Pädiatrische Notfall- und Intensivmedizin. Kitteltaschenbuch, 4. Auflage

Thomas Nicolai

Pädiatrische Notfall- und Intensivmedizin Kitteltaschenbuch 4., komplett überarbeitete und aktualisierte Auflage

Thomas Nicolai

Pädiatrische Notfallund Intensivmedizin Kitteltaschenbuch 4., komplett überarbeitete und aktualisierte Auflage

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Prof. Dr. Thomas Nicolai Universitätsklinikum München Kliniken Innenstadt Kinderklinik Lindwurmstr. 4 80337 München

ISBN-13 978-3-642-20684-9 Springer Verlag Berlin Heidelberg New York Bibliografische Information Der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Springer Medizin Springer-Verlag GmbH – ein Unternehmen von Springer Science+Business Media springer.de © Springer-Verlag Heidelberg 1999, 2004, 2007, 2012 Printed in Germany Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen, Applikationsformen und Normwerte kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Planung: Dr. Christine Lerche, Heidelberg Projektmanagement: Claudia Bauer, Heidelberg Lektorat: Maria Schreier, Laumersheim Druck- und Bindearbeiten: Stürtz GmbH, Würzburg Layout und Umschlaggestaltung: deblik Berlin Satz: Fotosatz-Service Köhler GmbH – Reinhold Schöberl, Würzburg Coverabbildung: © photos.com (links), © Stephan Morrosch / fotolia.com (rechts) SPIN: 80028967 Gedruckt auf säurefreiem Papier

22/2126/cb – 5 4 3 2 1 0

V

Vorwort zur 4. Auflage Auch in der relativ kurzen Zeit seit der letzten Auflage haben sich wieder wichtige neue medizinische Erkenntnisse ergeben, wurden neue Methoden und Medikamente auch bei Kindern zur Anwendung gebracht oder sind in den Vordergrund getreten, sind neue Leitlinien entstanden. Diese Neuauflage wurde daher in allen Kapiteln umfassend auf den aktuellsten Stand gebracht, dabei wurden auch Anregungen von Anwendern der letzten Auflage berücksichtigt. Neue Kapitel sind insbesondere im Bereich der intensivmedizinischen Methoden entstanden: Die extrakorporalen Verfahren wie Dialyse, Hämofiltration und Plasmapherese wurden um praktische Handlungsanweisungen und verbesserte durchgerechnete Anwendungsbeispiele ergänzt. Kapitel zur Kühlung nach Reanimation und zur Durchführung der ECMO sind ebenfalls neu hinzugefügt worden. Das immer wichtigere Thema der nicht-invasiven Beatmung sowie des Übergangs von der Intensivtherapie zur Heimbeatmung wird in einem eigenen Abschnitt dargestellt. Besonders erfreulich ist, dass die Medikamentenliste wieder auf den allerneuesten Stand gebracht werden konnte, unter anderem wieder durch die bewährte Kooperation mit Frank Shann und die von ihm verfassten Tabellen des Royal Childrens Hospital in Melbourne. Die galenische Kompatibilitätsliste der Medikamente sowie die Dosierungen bei Nieren- und Leberinsuffizienz und verschiedenen Nierenersatzverfahren wurden erweitert und z.T. direkt in die Medikamententabelle eingefügt. In der Praxis der pädiatrischen Intensivmedizin sieht sich der Arzt nicht selten mit schwierigen Situationen konfrontiert, zu deren Bewältigung der kleinste gemeinsame Nenner an evidenzbasierten Empfehlungen der Literatur und der Leitlinien nicht ausreicht. Hier soll dieses Buch praktische Hilfe durch die Angabe konkreter Handlungsstrategien geben, die sich in der täglichen Erfahrung mit solchen Patienten bewährt haben. T. Nicolai

München 2011

VII

Danksagung Besonderer Dank gebührt meinen Lehrern in München: Frau Dr. I. Butenandt, Herrn Prof. R. Roos, Herrn Prof. K. Mantel sowie Prof. Dr. F. Shann am Royal Childrens Hospital in Melbourne und Dr. G. Barker am Hospital for Sick Children in Toronto. Für die Hilfe beim Korrekturlesen und viele kritische Hinweise möchte ich Herrn Dr. K. Reiter und Frau Dr. M. Bonfert von unserer Klinik besonders danken, ferner allen Mitarbeitern, die zu diesem Buch beigetragen haben. Thomas Nicolai

IX

Mitarbeiter Die Mitarbeiter an den verschiedenen Kapiteln sind jeweils im Inhaltsverzeichnis genannt: 4 Dr. v. Haunersches Kinderspital der Universität München: Kinderklinik: Dr. C. Bidlingmaier, Dr. W. Bonfig, Dr. K. Reiter, Dr. F. Hoffmann, Dr. C. Schön, Prof. Dr. T. Lang, Prof. Dr. A. Muntau, Dr. G. Münch, Dr. U. Graubner, Priv.-Doz. Dr. K. Kurnik, Prof. Dr. A. Roscher, Prof. Dr. H. Schmidt, Prof. Dr. F. Heinen, Prof. Dr. B. Belohradsky, Priv.-Doz. Dr. L. Weber, Dr. K. Krohn, Dr. A. Rack 4 Kinderchirurgische Klinik: Prof. Dr. H.-G. Dietz, Prof. Dr. R. Grantzow 4 Apotheke des Klinikums Innenstadt der LMU München: Dr. A. Pecar 4 Klinikum Großhadern der LMU München, Kardiologie: Priv.-Doz. Dr. R. Kotzlik, Priv.-Doz. Dr. R. DallaPozza Klinikum rechts der Isar der TU München, Prof. T. Zilker 4 Universitäts-Kinderklinik Leipzig: Prof. Dr. A. Merkenschlager 4 Kinderklinik an der Amsterdamerstraße, Köln Prof. Dr. M. Weiss 4 Medizinische Klinik des Klinikums Innenstadt der LMU München, Abteilung für Infektions- und Tropenmedizin: Dr. A. Marschang 4 Deutsches Herzzentrum München: Dr. H.-P. Lorenz, Dr. D. Balling 4 Kinderkrankenhaus St. Marien, Landshut: Dr. U. Hofmann (Chefarzt der Anästhesieabteilung) 4 Universitäts-Kinderklinik Heidelberg – Sektion Pädiatrische Nephrologie: Prof. Dr. B. Tönshoff 4 Universität Innsbruck – Clinical Research Center Salzburg: Dr. F. Lagler 4 Royal Childrens Hospital, Melbourne, Australien: Prof. Dr. F. Shann

XI

Inhaltsverzeichnis 1

Kardiozirkulatorische Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . Schock, Kreislaufinsuffizienz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kardiogener Schock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Myokarditis, Kardiomyopathie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pulmonale Hypertonie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hypertensive Krise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fallot-Krise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Herzrhythmusstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tachykardie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ventrikuläre Tachykardie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bradykardie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Postoperative Therapie bei kardiochirurgischen Eingriffen . Späte respiratorische Dekompensation bzw. Beatmungspflichtigkeit eines Kindes mit Fontan-Zirkulation . . . . . . .

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1 2 6 8 10 11 12 14 14 16 18 19

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2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.7.1 2.8 2.9 2.10 2.11

Respiratorische Erkrankungen . . . Dyspnoe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Apnoen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Krupp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Epiglottitis . . . . . . . . . . . . . . . . . Tracheitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fremdkörperaspiration . . . . . . . . . Asthmaanfall, Status asthmaticus . . Status asthmaticus . . . . . . . . . . . . . Bronchopulmonale Dysplasie (BPD) Bronchiolitis . . . . . . . . . . . . . . . . Schocklunge/ARDS . . . . . . . . . . . Pneumonie . . . . . . . . . . . . . . . . .

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27 28 30 31 34 37 39 41 43 47 48 52 61

3

Hepatische Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3.1 3.2 3.3 3.4

Akutes Leberversagen, hepatisches Koma . . . . . . . . . . . Reye-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ösophagusvarizenblutung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kurzprotokoll zur Betreuung lebertransplantierter Kinder während der Akutphase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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67 68 79 84

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88

1.1 1.1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.6.1 1.6.2 1.6.3 1.7 1.8

2

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XII

Inhaltsverzeichnis

4

Gerinnungsstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4.1 4.2 4.2.1 4.2.2 4.2.3 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.7.1 4.7.2 4.7.3 4.7.4 4.7.5

Differenzialdiagnostik von Gerinnungsstörungen . Therapie von Gerinnungsstörungen . . . . . . . . . . Hämophilie A/B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Von-Willebrand-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vitamin-K-Mangel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Verbrauchskoagulopathie . . . . . . . . . . . . . . . . . Hepatopathie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Idiopathische thrombopenische Purpura (ITP): Vorgehen nach Schweregrad der ITP . . . . . . . . . . Heparininduzierte Thrombopenie (HIT) . . . . . . . Embolien und Thrombosen . . . . . . . . . . . . . . . . Lungenembolie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Thrombosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sonderfall: Zerebrale Thromboembolien . . . . . . . . . Sekundärprophylaxe nach Akutbehandlung . . . . . . Primärprophylaxe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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91 92 93 93 95 96 96 97

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98 99 100 100 100 103 104 104

5

Renale Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5.1 5.2 5.3 5.4

Akutes Nierenversagen . . . . . . . . . . . . Hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS) Forcierte Diurese . . . . . . . . . . . . . . . . Nierentransplantation . . . . . . . . . . . .

105 106 114 117 120

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6

Störungen des Wasser- und Elektrolythaushalts . . . . . . . .

6.1 6.1.1 6.1.2 6.1.3 6.1.4 6.1.5 6.1.6 6.1.7 6.1.8 6.1.9 6.1.10 6.1.11 6.1.12 6.2 6.2.1

Elektrolytstörungen . . . . . . . . . Hyponatriämie . . . . . . . . . . . . . Hypernatriämie . . . . . . . . . . . . . Hypokaliämie . . . . . . . . . . . . . . Hyperkaliämie . . . . . . . . . . . . . Hypochlorämie . . . . . . . . . . . . . Hyperchlorämie . . . . . . . . . . . . Hypokalzämie . . . . . . . . . . . . . . Hyperkalzämie . . . . . . . . . . . . . Hypophosphatämie . . . . . . . . . . Hyperphosphatämie . . . . . . . . . Hypomagnesiämie . . . . . . . . . . Hypermagnesiämie . . . . . . . . . . Dehydratation . . . . . . . . . . . . . Hypernatriämische Dehydratation .

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131 132 132 135 136 137 140 141 141 142 144 144 145 145 146 149

XIII Inhaltsverzeichnis

7 7.1 7.2 7.3 7.3.1 7.3.2 7.4 7.5

8

Endokrinologische Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . Diabetische Ketoazidose (DKA) . . . . . . . . . . . . . . . . Addison-Krise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diabetes insipidus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diabetes insipidus neurohormonalis . . . . . . . . . . . . . . Diabetes insipidus renalis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Syndrom der inadäquaten ADH-Ausschüttung (SIADH) Hyperthyreote Krise (thyreotoxische Krise) . . . . . . . .

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155 156 161 164 164 164 167 169

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173

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8.2 8.3 8.4 8.5

Stoffwechselerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Basismaßnahmen bei Verdacht auf akute Manifestation eines Stoffwechseldefekts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hyperammonämie (NH3 >200 μmol/l) . . . . . . . . . . . . . Laktatazidose (Laktat >3 mmol/l) . . . . . . . . . . . . . . . . Hypoglykämie (Kinder <50 mg/dl) . . . . . . . . . . . . . . . Postmortale Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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174 175 178 180 182

9

Neurologische Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

9.1 9.2 9.3 9.3.1 9.3.2 9.3.3 9.3.4 9.4 9.5 9.6

Koma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fieberkrampf/Fieberanfall . . . . . . . . . . . Status epilepticus/Krampfanfall . . . . . . . Erstversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Weitere Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . Neugeborenenkrämpfe . . . . . . . . . . . . . Therapierefraktärer Status . . . . . . . . . . . Erhöhter intrakranieller Druck/Hirnödem Kriterien des Hirntods . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

185 186 191 194 195 196 198 199 200 205 208

8.1

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10

Infektiologische Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

10.1 10.1.1 10.1.2 10.2 10.3 10.4 10.5

Sepsis, septischer Schock Kreislaufinsuffizienz . . . . . Meningokokkensepsis . . . Meningitis . . . . . . . . . . Enzephalitis . . . . . . . . . Malaria . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . .

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209 210 211 217 217 223 228 233

XIV

Inhaltsverzeichnis

11

Vergiftungen, Ingestionsunfälle, allergische Reaktionen . .

11.1 11.1.1 11.1.2 11.1.3 11.1.4 11.1.5 11.2 11.3

Vergiftungen im Kindesalter . . . . . . . Maßnahmen zur primären Entgiftung . . Darmentleerung . . . . . . . . . . . . . . . . Entgiftung von Blut und Gewebe . . . . . Vergiftungen ohne Handlungsbedarf . . . Wichtigste bzw. häufigste Vergiftungen . Ösophagusverätzung . . . . . . . . . . . . Allergische Reaktion und Anaphylaxie

12

Überhitzung, Verbrennung, Unterkühlung, Ertrinkung . . .

12.1 12.2 12.3 12.3.1 12.3.2 12.4

Hitzschlag . . . . . . . . . . . . . . Maligne Hyperthermie . . . . . Verbrennung . . . . . . . . . . . . Verbrennungen >20% KOF . . . Infusionplan für Verbrennungen Unterkühlung, Ertrinkung . . .

13

Intensivtherapie bei chirurgischen Erkrankungen und Trauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

13.1 13.1.1 13.1.2 13.2 13.3 13.3.1 13.3.2 13.3.3 13.3.4 13.3.5 13.4

Prä- und postoperative Intensivtherapie Prä-/perioperative Therapie . . . . . . . . . . Postoperative Therapie . . . . . . . . . . . . . Elektrounfälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . Polytrauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schädel-Hirn-Trauma (SHT) . . . . . . . . . . Thoraxtrauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Abdomentrauma . . . . . . . . . . . . . . . . . Wirbelsäulen- und stammnahe Frakturen . Extremitätenfrakturen . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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14

Intensivmedizinische Techniken und Verfahren . . . . . . . .

14.1 14.2 14.3 14.3.1 14.3.2 14.3.3 14.3.4

Reanimation (CPR) . . . . . . . . . . . . . Analgosedierung . . . . . . . . . . . . . . Gefäßzugänge, Katheter . . . . . . . . . Zentraler Venenkatheter . . . . . . . . . . Pulmonaliskatheter . . . . . . . . . . . . . Arterienkatheter . . . . . . . . . . . . . . . Katheter bei Neugeborenen (NAK, NVK)

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235 236 236 239 239 240 241 247 249 253 254 254 257 265 270 271

275 276 276 277 280 282 285 286 288 290 290 290 291 293 300 310 310 310 311 312

XV Inhaltsverzeichnis

14.3.5 14.3.6 14.3.7 14.3.8 14.3.9 14.4 14.5 14.5.1 14.5.2 14.5.3 14.5.4 14.5.5 14.5.6 14.5.7 14.5.8 14.5.9 14.5.10 14.5.11 14.5.12 14.6 14.7 14.8 14.8.1 14.8.2 14.8.3 14.9 14.10 14.11 14.12 14.13

Bemerkungen zu allen Katheterarten . . . . . . . . . . . . . . Thoraxdrainagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Perikarddrainage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Externe Liquordrainage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Intraabdominelle Druckmessung (transvesikulär) . . . . . . Parenterale Ernährung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Beatmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Beatmungsformen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Volumenkontrollierte Beatmung (CMV, IMV) . . . . . . . . . Druckkontrollierte Beatmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Assistierte Beatmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Synchronisierte IMV (SIMV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Continuous Positive Airway Pressure-Beatmung . . . . . . . Steuerung der Beatmung (vereinfachte Darstellung) . . . . Sonderformen der Beatmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hochfrequenzbeatmung (HFV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . Stickstoffmonoxid- (NO-)Beatmung . . . . . . . . . . . . . . . Nicht-invasive Beatmung (NIV = Non-invasive Ventilation) Tracheotomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nierenersatzverfahren und verwandte Techniken . . . . Peritonealdialyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hämofiltration, Hämodiafiltration und Hämoperfusion Hämofiltration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hämodiafiltration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hämoperfusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Plasmapherese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pulmonale ECMO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kühlung nach Reanimation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Notfallkofferinhalt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

15

Medikamente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Medikamentenliste mit Dosierungen . . . . . . . . Mischbarkeit von Medikamenten und Lösungen bei parenteraler Applikation . . . . . . . . . . . . . . Medikamentengabe über die Ernährungssonde . Vorgehen bei Verletzung mit HIV-pos. Material . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

15.1 15.2 15.3 15.4 15.5

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

312 314 316 317 317 317 326 328 329 329 330 330 331 332 333 333 336 339 346 350 352 355 356 362 363 364 366 378 381 382

. . . . . . . . . . . . . . . .

383 384

. . . .

512 514 515 516

. . . .

. . . .

. . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . .

. . . .

XVI

Inhaltsverzeichnis

16

Tabellen und Formeln, Normalwerte . . . . . . . . . . . . . . . .

16.1 16.2 16.2.1 16.3 16.4 16.4.1 16.4.2 16.5 16.5.1 16.5.2 16.5.3 16.6 16.6.1 16.7

Kardiozirkulatorische Variablen, Blutdrucktabelle . . . . . . . Respiratorische Variablen, Beatmungsindizes . . . . . . . . . . ECMO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Glasgow Coma Scale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Elektrolyte und Volumina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Intravenöser Flüssigkeitsbedarf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Elektrolytgehalt von Körperflüssigkeiten (Angaben in mmol/l) . Laborwerte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Normalwerte: Blut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Normalwerte: Urin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Normalwerte: Liquor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Infektiologische Tabellen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antibiotika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

517 518 519 519 519 521 521 522 522 522 524 525 525 525 529

Stichwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

531

1

1

Kardiozirkulatorische Erkrankungen 1.1

Schock, Kreislaufinsuffizienz

–2

1.1.1

Kardiogener Schock

1.2

Myokarditis, Kardiomyopathie

1.3

Pulmonale Hypertonie

1.4

Hypertensive Krise

1.5

Fallot-Krise

1.6

Herzrhythmusstörungen

1.6.1

Tachykardie

1.6.2

Ventrikuläre Tachykardie

1.6.3

Bradykardie

1.7

Postoperative Therapie bei kardiochirurgischen Eingriffen – 19

1.8

Späte respiratorische Dekompensation bzw. Beatmungspflichtigkeit eines Kindes mit Fontan-Zirkulation – 23

–6

–8

– 10

– 11

– 12 – 14

– 14 – 16

– 18

T Nicolai, Pädiatrische Notfall- und Intensivmedizin, DOI 10.1007/978-3-642-20685-6B, © Springer-Verlag Heidelberg 2012

1

2

Kapitel 1 · Kardiozirkulatorische Erkrankungen

1.1

Schock, Kreislaufinsuffizienz

jDefinition Generalisierte Minderperfusion aller Gewebe im Vergleich zum Bedarf (Angebot < Nachfrage) jSymptome Tachykardie, niedriger Blutdruck, verlängerte Rekapillarisierungszeit, Unruhe (»the child is confused, but not perfused«), kalter Schweiß, Urinmenge vermindert. Sekundärfolgen sind Schockniere, ARDS, Multiorganversagen. jUrsachen 4 Hypovolämie (häufig bei Kindern!): 5 Absolut: Trauma, gastrointestinaler Flüssigkeitsverlust: GI-Blutung, Gastroenteritis, Ileus; innere Blutungen (Milzruptur), Kapillarleck (Verbrennung, nach Knochenmarktransplantation, Sepsis), Dehydratation 5 Relativ (venöses Pooling, arteriolärer Tonusverlust): Sepsis, Anaphylaxie, Addison, AGS, Salzverlustsyndrom 4 Septischer Schock: Meningokokkensepsis, gramnegative Sepsis (Neugeborene), Staphylokokken-Schock-Syndrom, SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) 4 Kardiogener Schock: Kardiomyopathie, Myokarditis, Herzfehler – besonders Neugeborene: alle Arten von LVOTO (Left Ventricular Outflow Tract Obstruction) inkl. hypoplastisches Linksherzsyndrom (HLH), Rhythmusstörung, pulmonalhypertensive Krise, Perikardtamponade, Spannungspneu, Überblähung bei Beatmung; besonders bei Neugeborenen, jungen Säuglingen: Aortenisthmusstenose, kritische Aortenstenose (großes Herz im RöTx), selten ALCAPA- (Atypical Left Coronary Artery from Pulmonal Artery-)Syndrom = BWG- (BlandWhite-Garland-)Syndrom (Infarkt-EKG beim Kind!) Diagnostik 4 Klinik: RR oben/unten, Amplitude? Herzfrequenz, Pulse an allen vier Extremitäten, Rekap-Zeit, Atemfrequenz, SpO2, Belüftung der Lungen bei Beatmung: ausreichende Exspirationszeit (besonders bei obstruktiven Lungenerkrankungen)? Hals6

3 1.1 · Schock, Kreislaufinsuffizienz

4

4 4

4 4

1

venenstauung? Lebergröße, Dehydratation?, Temperatur, Urinmenge Labor: Basislabor, CRP, BK, Elektrolyte, Laktat, Eiweiß, LDH, Quick, PTT, Fibrinogen, AT III, arterielle Blutgase, arterielle und zentralvenöse Sättigung (SaO2, SvO2), Amylase, Lipase, D-Dimere, GOT, GPT, CK, CK-MB, Troponin, Diff-BB EKG (z.B. SVT-Infarkt bei ALCAPA) Infektiologie: Suche nach Osteomyelitis, Otitis, innerer Blutung etc.; Urinstatus (Katheter): Stix, spezifisches Gewicht, Bakteriologie, Antigendirektnachweis (Latexagglutination); Stuhl: Virologie (Rota-, Norfolk-Viren), Bakteriologie etc. je nach Klinik Bildgebung: RöTx, UKG, Sono Abdomen, Abdomen-Leeraufnahme je nach Klinik Je nach Klinik: LP, Antigendirektnachweis (Latexagglutination) und Gram-Färbung, Cortisol, fT3, fT4, TSH, Hydroxyprogesteron, Pyruvat

Weitere Untersuchungen zur Infektionsquelle, Blutungsursache je nach Klinik

jIntensivstation kMonitoring Intensivmonitoring. RR alle 5–10 min (Normalwerte . Tab. 16.1) > CAVE RR bei nicht-invasiver Messung evtl. falsch-normal; deshalb möglichst Arterie (RR-Normalwerte . Tab. 16.1)

4 Neurostatus, GCS, Kapillarperfusion (Warm-Kalt-Grenze markieren), Rekap-Zeit: stündlich (normal: <3 sec) 4 ZVK → ZVD! 4 Blasenkatheter → Bilanz (Einfuhr, Ausfuhr, mind. 6-stündlich) 4 Magenablaufsonde → pH, Blut?

4

1

Kapitel 1 · Kardiozirkulatorische Erkrankungen

Therapie 4 Entscheidend ist die Korrektur der intravasalen Hypovolämie! 4 Rasch orientierendes UKG (Funktion, Stenosen, AV-Klappeninsuffizienz, Abschätzung des Drucks im RV über TI), aber Therapie nicht verzögern 4 Septischer Schock: 7 Kap. 10.1 4 Ursache rasch klären! 4 O2 Sonst fast immer: 4 Schocklagerung: i.v.-Zugang, evtl. intraossär 4 Volumengabe: NaCl 0,9% (je nach Indikation Albumin 5%, Serum, Blut, Ringer) Bei Verwendung von Plasmaexpandern kommt man bei Kindern rasch an eine Dosisgrenze, so dass oft Albumin unumgänglich wird. Bei großen Mengen (50 ml/kg und mehr) an Verdünnungseffekte denken, entsprechend evtl. FFP, Thrombozytenkonzentrate oder Albumin 20% geben – Menge: rasch 20 ml/kg als Bolus aus der Hand; evtl. nach 10– 20 min, evtl. auch mehrfach wdh., bis 60–100–150 ml/kg/h, je nach RR, Kapillarperfusion, HF! Anwärmen der i.v.-Flüssigkeit! 4 Ggf. Bicarbonat, Elektrolyte: Korrektur der Azidose, Blutzucker 4 Nach Kreislaufschock an Hypothermiebehandlung denken (7 Kap. 14, Techniken)! 4 Beatmung: nach klinischer Indikation, aber eher früh (Zwerchfellaktivität verbraucht viel O2 und HZV!). Indikationen: SaO2-Abfälle, persistierende Schockzeichen, Koma – im Schock meist indiziert! – Normo- oder mäßiges Hyperventilieren: pCO2 etwa 30–35 mmHg, Azidose/Elektrolyte korrigieren! 4 Herz groß im RöTx: dilatative Kardiomyopathie/Myokarditis → ungünstig Volumentherapie bei kardiogenem Schock, aber bei DD Perikardtamponade → Volumen indiziert und rasche Punktion! 4 Arrhythmie: wenn nicht durch Minderperfusion/O2-Mangel, Elektrolytstörung, Medikamente sekundär entstanden (7 Kap. 1.6, Herzrhythmusstörungen) – Bei breitem QRS und Tachykardie meist Kammerflattern: Defibrillation 1–5 J/kg 6

5 1.1 · Schock, Kreislaufinsuffizienz

1

– Bei Asystolie/Bradykardie nach Herz-OP trotz guter Beatmung: Isoprenalin (Isuprel) 0,1–1(–2) μg/kg/min, sonst Pacer (extern/ transvenös/intern) 4 Antibiotika: bei Sepsis rasch (7 Kap. 10.1) nach Kulturenabnahme Wenn nach Volumenloading und Korrektur einer Arrhythmie noch nicht stabil: 4 Dobutamin: 5–15(–20) μg/kg/min; manchmal Tachykardie, RR-Abfall → dann zusätzlich Volumen und/oder Noradrenalin 4 Milrinon: 0,3–1 μg/kg/min; bei schlechter Ventrikelfunktion und eher hohem peripheren Widerstand (Myokarditis) 4 Adrenalin (= Suprarenin): 0,05–0,1 μg/kg/min 4 Noradrenalin (= Arterenol): 0,05–1,0 μg/kg/min, z.B. bei septischem Schock; Oligurie ist keine Kontraindikation! 4 Alternativ Dopamin vasokonstriktiv ab 5–20 μg/kg/min 4 Arginin-Vasopressin (bei niedrigerem diastol. Blutdruck/Vasodilation nicht reagierend auf Noradrenalin): 0,0005–0,002 E/kg/min

> CAVE Wenn Herz groß, peripher kalt = Systemwiderstand hoch und wird durch Katecholamine noch weiter erhöht! Wenn möglich, Vor- und Nachtlastsenkung (Furosemid, Milrinon, Nitrate [ISD], s.u.)

jZusätzliche Maßnahmen 4 Antipyrese bei Temperatur >39,5°C: z.B. Paracetamol, Ibuprofen 4 Sedierung: Midazolam 0,1 mg/kg/h, Fentanyl 2–5 μg/kg/h, wenn intubiert 4 Furosemid: 1–3-mg/kg-Dosis bei Oligurie (Hypovolämie ausschließen (Leberdruckzeichen!), wenn RR und periphere Perfusion gut, Flüssigkeitsbolus ohne Effekt 4 Bei hohem Systemwiderstand: periphere Vasodilatation mit z.B. Nitraten (ISD: 0,5–1–2 μg/kg/min) oder Milrinon bei zusätzlicher schlechter Ventrikelfunktion > CAVE Volumen bereithalten (evtl. + Noradrenalin) wg. peripherer Vasodilatation!

6

1

Kapitel 1 · Kardiozirkulatorische Erkrankungen

4 Bei V.a. Protein-C-Mangel: 100 E/kg i.v. blind, dann nach Spiegel, sonst bei Schock keine nachgewiesene Wirkung 4 Ranitidin: wenn Magen-pH <4,5 → 4 mg/kg/Tag i.v. in 4 ED oder Omeprazol über Magensonde (CAVE: Long-QT) 4 EK: Ziel-Hb bei zyanotischem Herzfehler ca.13 g%; an Verdünnungseffekt nach Volumentherapie denken; sonst: Hb >7 g% 4 iNO bis 20 ppm: wenn pulmonale Hypertonie zu einem »low cardiac output« führt 4 OP: bei Blutungsschock, Milzruptur 4 Endoskopie: bei oberer GI-Blutung 4 Glukose: <10 Jahre: 6–8 mg/kg/min; >10 Jahre: 4–5 mg/kg/min; sonst nach BZ (keine Hyperglykämie) 4 Kalorien: <10 kg: 55–75 kcal/kg/Tag; >10 kg: 45–55 kcal/kg/Tag jSeltenere Ursachen einer generellen Minderperfusion Supraventrikuläre Tachykardie (SVT) als Schockursache selten! Wird von Kindern meist lange toleriert. Diagnostik: Adenosinbolus (7 Kap. 1.6, Herzrhythmusstörungen). DD: symptomatische Sinustachykardie bei Sepsis bzw. bei absolutem oder relativem Volumenmangel, Herzinsuffizienz. Hypertone Krise mit akuter linksventrikulärer Insuffizienz bei Neuroblastom, thyreotoxische Krise, Phäochromozytom. Akute Hypervolämie bei HUS. Addison-Krise. jSonstiges Protein C: bei V.a. Protein-C-Mangel 100 E/kg i.v. blind, dann nach Spiegel; Entzündungsmediator-Antagonisten, Antioxidanzien: nicht gesicherte Therapieverfahren jErfolgsmonitoring 4 Blutdruck, Herzfrequenz, Kältegrenze, Kapillarperfusion, Neurostatus, Anstieg der gemischtvenösen Sättigung, SaO2 4 BGA: metabolische Azidose und Laktat rückläufig 4 Nierenperfusion: Urinmenge >1 ml/kg/h

1.1.1

Kardiogener Schock

Arrhythmien, Hypoxie, Elektrolytstörungen beseitigen, arterielle Drucküberwachung, BGA und Laktat im Verlauf, rechtzeitig ZVK und Blasenkatheter legen (s.o.).

7 1.1 · Schock, Kreislaufinsuffizienz

1

Bestimmung des HZV, z.B. Pulmonaliskatheter (Swan-Ganz), Pulskonturanalyse (PiCCO®). Therapie 4 Beatmung allgemein: günstig zur Entlastung des linken Ventrikels, ungünstig für den rechten Ventrikel durch Erhöhung der RV-Afterload CAVE: Bei zu hohem PEEP (Erhöhung außerhalb der funktionellen Residualkapazität 7 Überbähung), besonders bei Patienten mit passivem diastolischen Lungenfluss, z.B. Fontan-Zirkulation! 4 Bei Lungenödem oder Fontan: Oberkörper des Pat. 30–45o hochlagern 4 Morphin: 0,1 mg/kg (0,05 mg/kg, wenn nicht beatmet) V.a. beim Absaugen o.Ä. (Auslöser von pulmonalhypertensiven Krisen) 4 Vorlast durch Furosemidgaben: 1–3(–5) mg/kg i.v. senken, ggf. als DTI 4 Neben den Katecholaminen (s.o.) auch an Vasodilatatoren (Nachlast) denken: z.B. bei überdehntem linken Ventrikel mit erhöhtem Wedge-Druck (Druck im linken Vorhof = Vorlast) >12 cmH2O, kühler Peripherie (erhöhter Systemwiderstand) und A.e. linksseitigen Stenose (z.B. Aortenisthmus-/Aortenklappenstenose: – Milrinon (Corotrop®): 0,3–1,0 μg/kg/min, ggf. mit Bolusgabe als Inodilatator – Sonst mit Nitraten: z.B. ISD (= Isosorbiddinitrat [Isoket®]) 10 ml=10 mg, 0,5–3 μg/kg/min – Medikamente vor Vasodilatatorengabe aufgezogen bereithalten!: Volumen, Vasopressoren wie Noradrenalin/Dopamin, evtl. auch Adrenalin 4 Auch an Levosimendan (Simdax®) 0,2–03 ug/kg/h denken (teuer); keine Daten aus der Pädiatrie vorliegend 4 Tachykardien/Rhythmusstörungen?: Amidarontherapie, Betablockertherapie 4 Rechtzeitig diskutieren, ob eine Hypothermiebehandlung sinnvoll und/oder ventrikuläres Unterstützungssystem infrage kommt (»assist device«/ECMO)

8

1

Kapitel 1 · Kardiozirkulatorische Erkrankungen

jBemerkungen Milrinon wirkt inotrop und hypotensiv durch Nachlastsenkung (= Inodilatator) → evtl. mit Suprarenin/Noradrenalin (Dopamin) kombinieren und Volumen bereithalten. Intubation/Beatmung → mittlerer intrathorakaler Druck wird erhöht → linksventrikuläre Auswurfleistung wird verbessert, ungünstig für den rechten Ventrikel durch Erhöhung der RV-Afterload (ZVD muss ansteigen). jSondersituationen/Komplikationen 4 Perikardtamponade: sofort unter Echo-Kontrolle → Drainieren (7 Kap. 14.3, Katheter) und Volumengabe 4 Infusoperikard: Diagnostik: Glukose im Punktat? Katheterlage, Röntgen mit KM? 4 Spannungspneu, Pneumoperikard: sofort großlumige Drainage, evtl. vor Röntgen 4 Aorten- oder Isthmusstenose beim Neugeborenen: 5 Prostaglandin (PG)E1 = Minprog®, alternativ auch PGE2 möglich): 0,01–0,1 μg/kg/min (= 10–100 ng/kg/min). Über Ductus arteriosus Botalli wird untere Körperhälfte perfundiert → Urinausscheidung steigt! Bei Prostaglandin NW (wie Fieber, Apnoen) beachten, Volumen und Beatmung bereithalten

1.2

Myokarditis, Kardiomyopathie

Warme, ruhige Umgebung, Stress reduzieren. Allgemeine Diagnostik und Therapie 7 Kap. 10.1 (Schock) und Kap. 1.1 (Kreislaufinsuffizienz). Therapie bei Myokarditis, dilatativer Kardiomyopathie (wie bei Schock/Präschock) 4 Katecholamine, Phosphodiesterasehemmer, Nitrate: 7 Kap. 1.1 (Dobutamin niedrig dosiert kann auch initial über peripheren Zugang gestartet werden) 4 Volumen: evtl. 3–5-ml/kg-Boli über 10 min; sehr vorsichtig bei dilatativer Kardiomyopathie! 4 Furosemid i.v. 4 Immunglobuline (IgG, z.B. Gammavenin): 1 g/kg/Tag für 2 Tage, möglicherweise Vorteil initial bei akuter Myokarditis

9 1.2 · Myokarditis, Kardiomyopathie

1

> CAVE Möglichst keine zu ausgeprägte Tachykardie erzeugen, deshalb mit β-Mimetika vorsichtig! Nachlast nicht erhöhen, deshalb mit α-Mimetika vorsichtig! Extrem vorsichtig bei der Sedierung (Vasodilatation mit Blutdruckabfall) Rechtzeitig: EKG-Monitoring, zentralvenöser Zugang, arterielle Blutdrucküberwachung, Blasenkatheter

jBemerkungen Antikoagulation bei EF <30%, wenn kein Blutungsrisiko (Heparin: 5.000– 10.000 E/m2/Tag, d.h. PTT-wirksam). ACE-Hemmung (Captopril: Zieldosis 2–3 mg/kg/d in 3 ED), Lisinopril: Zieldosis 0,2 mg/kg/d in 1 ED); langsam steigern (RR: überschießend senkend? → engmaschig kontrollieren). Betablockertherapie: Cavedilol 0,1–0,2 mg/kg/d in 2 ED. Evtl. Digitalis: keine Aufsättigung, mit Erhaltungsdosis beginnen, aber Vorsicht: Arrhythmien nehmen zu (Digitalisspiegel gerne unter 1,0 μg/l), Diuretika. Arrhythmien therapieren. EKG zur Klärung der Frage, ob primäre Rhythmusstörung; bei ST-Senkung/Infarktbild an Bland-Garland-WhiteSyndrom (ALCAPA, s.u.) denken. Bei totalem AV-Block transvenöser Pacer. Chronische Kardiomyopathie mit akuter Dekompensation: evtl. Intubation, Beatmung und Katecholamintherapie; rechtzeitig ECMO/»assist device« als »bridge for recovery« besprechen oder Herztransplantation. Nach Stabilisierung → besonders bei Säuglingen ist der »cardiac output« frequenzabhängig (Erfordernistachykardie). ! Bei Symptombild einer dilatativen Kardiomyopathie und bei Säuglingen immer auch eine kritische Aortenstenose und BlandGarland-White-Syndrom (ALCAPA) in der Differenzialdiagnostik der LV-Dysfunktion berücksichtigen Im Akutstadium einer viralen Myokarditis keine Steroidgabe

jSonderform: Hypertrophe Kardiomyopathie Propranolol, Volumen. Keine Adrenergika! Kein Digitalis, keine Nachlastsenker, Vorsicht bei Diuretika! Bei zusätzlicher subvalvulärer Aortenstenose an OP denken.

1

10

Kapitel 1 · Kardiozirkulatorische Erkrankungen

1.3

Pulmonale Hypertonie

Ruhige Umgebung, Stress reduzieren (v.a. beim Absaugen). Allgemeine Diagnostik und Therapie 7 Kap. 1.1 (Schock, Kreislaufinsuffizienz) Therapie 4 4 4 4

4 4 4 4

O2 -Vorlage: möglichst paO2 >100 mmHg, SaO2 >95% Morphin: 0,05–0,1-mg/kg-Dosis, ggf. auch Fentanyl Sedierung: z.B. Midazolam, Diazepam, Clonidin pH <7,4, metabolische Azidose? → Bicarbonat, evtl. bis pH = 7,5; oder, wenn beatmet, indirekt über Hyperventilation. Ziel: PCO2 30 (kurzfristig)–35 mmHg Vorsicht beim endotrachealen Absaugen: zuvor sedieren und 100% O2! Relaxierung erwägen Hypovolämie vermeiden: ZVD, besser PAP monitoren (UKG, Swan-Ganz-Katheter) Pulmonale Vasodilatation: – NO: bis 20(–40) ppm, 7 Kap. 14.5.9 (NO-Beatmung) – Iloprost- (Ilomedin®-)Inhalation: Ilomedin® 1 A = 0,5 ml = 50 μg Iloprost verdünnen mit 5 ml NaCl 0,9%, dann: 1 ml = 10 μg, davon 0,1 μg/kg ad 2 ml NaCl 0,9% alle 4 h über US-Vernebler (Partikelgröße ca. 2 ug, z.B. Aeroneb®-Inhaliergerät); allmählich steigern; kumulative Gesamtdosis 1 μg/kg/Tag, RR-Kontrolle (systemische Vasodilatation möglich)! – Sildenafil: 2 mg/kg/d in 3–4 ED – Erwägen: ISD, Isoket® 0,5–3 μg/kg/min i.v.; Nifedipin: 0,2–2 mg/ kg/d in 3 ED (CAVE: Arterielle Hypotension!), Inodilatoren wie Milrinon, Dobutamin – Versuchsweise Adenosin: 50–200 μg/kg/min i.v. – Evtl. Salbutamol p.i.: 7 Kap. 15.1, Medikamentenliste

jBemerkungen Längerfristige Therapie: Bosentan 2 mg/kg/d in 2 ED p.o. (Leberenzyme initial und alle 4 Wochen monitoren). Chronische Therapie mit Antikoagulation (Marcumar, Coumadin) bei primärer pulmonaler Hypertonie.

11 1.4 · Hypertensive Krise

1.4

1

Hypertensive Krise

Warme, ruhige Umgebung, Stress reduzieren. Klinische Diagnose anhand von Endorgansymptomen, z.B.: Enzephalopathie, Linksherzinsuffizienz, Lungenödem, Nierenversagen. Allgemeine Diagnostik und Therapie 7 Kap. 1.1 (Schock, Kreislaufinsuffizienz). Therapie Ziel: Mitteldruck um 20–25% senken bzw. auf 95. Perzentile in 3–4 Tagen, dabei in den ersten 24 h nicht mehr als 1/3 der angestrebten Senkung, d.h. keine abrupte RR-Senkung! Besser allmählich über mehrere Stunden. CAVE: RR-Senkung bei erhöhtem ICP, arterielle Drucküberwachung empfohlen! Orale Medikation, wenn keine Organdysfunktion durch Hypertonie, sonst: ABC, Monitor, i.v.-Zugang, evtl. Arterie legen: 4 Vasodilatatoren (s.o.), Sedierung (Midazolam), Schmerztherapie (Morphin) 4 Urapidil (Ebrantil®): 1–3 mg/kg/h initial, dann 0,2–3,3 mg/kg/h; Säuglinge: 2 mg/kg/h initial, dann 1 mg/kg/h (potenter AlphaRezeptorantagonist); Wirkeintritt in wenigen Minuten, Volumen bereithalten. Bei Erfolglosigkeit: 4 Nicardipin (Antagonil®): 1–3 μg/kg/min (Ca-Antagonist) i.v.; Wirkeintritt in ca. 15 min; Vorsicht bei Long-QT!, sonst auch Nifidipin (Adalat®) 4 Dihydralazin (Nepresol®): 0,2–0,8 mg/kg i.v., alle 4–6 h Ergänzende Medikation: 4 ACE-Hemmung: Captopril: 0,1–2 mg/kg/d in 3 ED p.o. (max. ED 50 mg); v.a. bei Neugeborenen mit geringer Dosis starten und nur langsam steigern, oder Enalapril (Xanef®): 0,2–2,0 mg/kg, 1–2 ED (max. 40 mg) täglich p.o. 4 Furosemid: 1–3(–5) mg/kg i.v., bes. wenn Flüssigkeitsüberladung vorliegt 6

12

1

Kapitel 1 · Kardiozirkulatorische Erkrankungen

Spezielle Situationen: 4 Phentolamin: bei Phäochromozytom: einmalig 0,1 mg/kg, dann 5–50 μg/kg/min i.v. 4 Bei Kokainintoxikation (7 Kap. 11.1), hypertensiver Krise und Thoraxschmerzen: keine Betablocker!

1.5

Fallot-Krise

jKlinik Typisch bei Fallot-Tetralogie (TOF), aber auch bei anderen komplexen Vitien mit Subpulmonalstenose und Ventrikelscheidewanddefekt: 4 Oft in Ruhe bei sonst guter Sättigung (sog. »pink Fallot«) oder bei bereits zyanotischen Patienten (»blue Fallot«); Anfälle meist aus dem Schlaf heraus, nach einer Mahlzeit und bei Aufregung, Pressen, Volumenmangel, warmem Bad 4 Klinik: Unruhe, Erregtheit, Hyperventilation, zunehmende Zyanose, Tachykardie, Verschwinden des Systolikums (fehlendes pulmonales Austreibungsgeräusch), Lethargie, fahlgraues Hautkolorit. Bewusstseinstrübung/-verlust, Krampfäquivalente mit spontanem Erwachen nach Sekunden bis Minuten (»... nach dem Weinen eingeschlafen«) 4 Dauer meist Sekunden bis wenige Minuten, aber auch letal bei prolongierter Krise jPathophysiologie Abnahme des pulmonalen Blutflusses durch: 1. Spasmus des rechtsventrikulären Infundibulums (Erhöhung des RVOT-Widerstands, Lungenhypoperfusion) 2. Tachykardie, Verminderung des venösen Rückflusses, d.h. der Vorlast 3. Abnahme des systemarteriellen Widerstands, d.h. der Nachlast (→ Zunahme des Rechts-Links-Shunts über den VSD)

13 1.5 · Fallot-Krise

1

Stufentherapie 1. Stufe: 4 Kind beruhigen, evtl. flach auf den Arm nehmen und Knie gegen Thorax (»Hockstellung«, »Klappmesser-Griff«) führen, um den Systemwiderstand zu erhöhen 4 O2-Vorlage; wenn kein Effekt: – Diazepam: 5–10 mg rektal, oder – Chloralhydrat: 1–2 Rektiolen 2. Stufe: 4 Morphin: 0,1 mg/kg s.c. oder 0,2 mg/kg p.o., Morphindosis ggf. wdh. (CAVE: Atmung) 4 i.v.-Zugang legen (kann alleine schon einen Anfall auslösen), Volumen: z.B. NaCl 0,9%: rasch 10–20 ml/kg (evtl. Albumin 5%), evtl. wiederholen! 4 Anfallsdauer >10 min: – Natriumbicarbonat: 1 mmol/ml (= 1 ml/kg), 1:1 verdünnen mit Aqua, über 30 min – Wenn Blutgase bekannt: 0,3×BE×kg (mmol/l) über 30 min, Dosis wdh. über 4 h – Evtl. Etilefrin (Effortil): 0,02–0,03 mg/kg/min 3. Stufe (7 prolongierter Anfall): 4 Esmolol (Brevibloc): 0,05–0,1 mg/kg langsam i.v., dann evtl. wdh. über 5 min, max. 1 mg 4 EK: 10 ml/kg erwägen, Beatmung vorbereiten 4 Narkose (Fentanyl, Midazolam, Relaxierung, 100% O2), führt aber auch zur peripheren Vasodilatation, daher Volumenbolus ggf. mit Noradrenalin gegensteuern (Erhöhung des Systemwiderstands) 4 Not-OP (Shunt oder Korrektur) einleiten

jWeiteres Vorgehen 4 Notfall-Therapiezettel ans Bett > CAVE Blutdruckabfall, EKG- und RR-Monitoring, Beatmungsbereitschaft! Ein Blausuchtsanfall reicht als OP-Indikation (Shunt, Korrektur, dringlich)!

1

14

Kapitel 1 · Kardiozirkulatorische Erkrankungen

1.6

Herzrhythmusstörungen

→ Stabile Perfusion? Ausreichender AZ? Oder dekompensiert → dringliche Therapie! Diagnostik 4 Frequenz, Rekap-Zeit, SaO2, Herzgröße, Bewusstseinslage, Temperatur, Lebergröße, Halsvenen, evtl. Warm-Kalt-Grenze bei Zentralisierung 4 Basislabor mit K+, Ca2+, Mg2+, Digitalis? (Medikamenten-/Drogenanamnese?) 4 EKG mit Brustwandableitungen, evtl. RöTx (ZVK-Lage?), UKG, ZVD, Arterie nach Indikation 4 Urinmenge, Bilanz

1.6.1

Tachykardie

! Immer zunächst an eine »Sinustachykardie« – eine sekundäre Tachykardie denken!

jUrsachen Fieber, Schmerzen, Stress, Volumenmangel, Medikamenteneffekt (Atropin, Adrenergika, Theophyllin). Elektrolytstörung, Azidose, Hypoxie, ZVK-Lage am Sinusknoten/Vorhof/Ventrikel? intrakardiale Raumforderung (z.B. Thromben, Tumoren), Krampfanfall. Therapie 4 Ursache beseitigen, Normothermie, Volumengabe probatorisch, sedieren (CAVE: Verstärkung der Hypovolämie!) 4 O2 hoch halten, evtl. → mäßige Hyperventilation, Alkalose!

jSupraventrikuläre Tachykardien Echte primäre supraventrikuläre Tachyarrhythmie: wird meist lange toleriert → keine übereilten Therapieentscheidungen! »Schmalkomplex«-Tachykardie – QRS-Breite normal → Elektrolytstörung, Azidose, Hypoxie, Volumenmangel beseitigen; p-Welle sichtbar

15 1.6 · Herzrhythmusstörungen

1

immer an QRS gekoppelt? Im Zweifel Versuch mit Adenosin (s.u.; kurzfristige Blockierung der AV-Überleitung unter laufendem EKG führt zur Demaskierung von Vorhofflattern). ! Alle therapeutischen Maßnahmen nur unter mitlaufendem EKG

Nie ambulant behandeln → Bradykardie, Asystolie nach Therapie möglich Beurteilung mit Vorstellung des EKGs durch einen Kinderkardiologen Therapie 4 Vagusmanöver; kooperatives Kind: Valsalva für 10–15 sec, sonst: 4 Eisbeutel (Plastiktüte mit ⁄ Anteil Eis und ⁄ Anteilen Wasser) auf Stirn und Gesicht, 10–20 sec 4 Rachenspatel, Magensonde; kein Bulbusdruck! Einseitiger Druck auf Carotis (nur vom Geübten), Thoraxkompression (Säuglinge) 4 Adenosin (Adrekar®): 0,1 mg/kg (max. 3 mg/ED) initial schneller i.v.-Bolus (nachspülen), dann bei Bedarf alle 2 min um 0,1 mg/kg (bei Erwachsenen Beginn mit 3 mg, falls kein Erfolg → dann auf 6–12 mg absolut) erhöhen, bis max. 0,3 mg/kg (max. 18 mg) 4 Kardioversion: 1–2(–5) J/kg, synchronisiert! Alternativ: transösophageale Schrittmacherüberstimulation (»overdrive pacing«) Kein Erfolg: 4 Esmolol (Brevibloc®): 0,5 mg/kg über 1 min, dann 50 μg/kg/min für 4 min; wenn keine Wirkung: wdh. 0,5 mg/kg, dann 50–200 μg/kg/min bis zu 48 h

> CAVE Verapamil kontraindiziert bei Kindern <12 Monate, nicht gemeinsam mit Betablockern!

jWeitere Maßnahmen 4 Adenosin: demaskiert evtl. Vorhofflattern/-flimmern auf, terminiert eine AV-Reentrytachykardie, wirkt auch bei manchen ventrikulären Arrhythmien. NW: Wärmegefühl, selten RR-Abfall, Asthmaanfall 4 ß-Blocker: Propanolol (Dociton®) 0,5–2 mg/kg/d in 3 ED 4 Digoxin bei Säuglingen: meist reicht es, mit Erhaltungsdosis zu beginnen

16

1

Kapitel 1 · Kardiozirkulatorische Erkrankungen

4 Amiodarone: 10 mg/kg/24 h i.v.; v.a. bei instabilen Patienten vorzugsweise einzusetzen 4 Andere Antiarryhtmika nach Rücksprache mit dem Kardiologen: Chinidin, Propafenon jSonderform: SVT mit verbreiterten QRS-Komplexen »Breitkomplex«-Tachykardien bei AV-Reentrytachykardien mit antidromer Reizleitung. Schwierig von ventrikulären Arrhythmien zu unterscheiden. Wird meist besser toleriert als ventrikuläre Tachykardie. Therapie s.o. jSonderformen mit abnormer P-QRS-Kopplung (Kardiologe!) 4 Ektope Vorhof-Foci mit wechselnder Überleitung (eine oder mehrere P-Morphologien, QRS-Komplexe schmal). Wenn HF >170/min → evtl. RR instabil! Kardioversion meist nicht erfolgreich, medikamentös schwierig zu therapieren 4 JET (junktionale ektope Tachykardie nach Herz-OP): QRS-Komplexe schmal, dissoziiert von P-Welle (Kammeraktion i.d.R. schneller als Vorhof). Wenn HF >170/min → evtl. RR instabil! Oft post-op; Therapie sehr schwierig, reagiert nicht auf Standardtherapie (s.u.) Therapie 4 4 4 4 4 4 4 4 4

1.6.2

Katecholamine reduzieren und abstellen! Intubation, Beatmung, Analgosedierung, Relaxierung Kühlen auf 34–35°C (Eisbeutel etc.), evtl. zusätzlich Amiodaron: reduziert die Frequenz Verschwindet meist nach 24–72 h → alle 12 h Wiedererwärmungsversuch! Digitalis, Propafenon, Magnesium (Kardiologe) K+ hoch normal halten (4,5–5,0 mmol/l) Kardioversion, meist nicht erfolgreich Evtl. schnelleres Vorhof-Pacing zur besseren Ventrikelfüllung (auch »inverses Pacing« mit speziellem Schrittmacher)

Ventrikuläre Tachykardie

QRS-Komplexe verbreitert! → wird rasch zum Notfall! Bei Kindern selten, z.B. postoperativ kardiochirurgisch oder Rhabdomyome (UKG), Williams-Beuren-Syndrom.

17 1.6 · Herzrhythmusstörungen

1

Therapie (immer unter ICU-Bedingungen) 4 Ursachen beseitigen: Elektrolyte, Stress etc. 4 Klärung der Herzfunktion 4 Auf eine Reanimation vorbereiten 4 Reduzierte Bewusstseinslage und RR vermindert → sofort: – Elektrische Kardioversion: 1–2(–5) J/kg, synchronisiert! Rasch steigern! Sonst: 4 Adenosin zur DD bei breiten QRS und stabilem Kreislauf (A.e. Reentrytachykardie) 4 Amiodaron: 5 mg/kg langsam i.v. über 20 min, dann Infusion – 10 mg/kg/d; oder 4 Lidocain: 1 mg/kg (0,1 ml/kg der 1%igen Lsg.) über 2 min, dann 15–50 μg/kg/min Weitere Therapie nach EKG (Kardiologe!)

jVentrikuläre Extrasystolen Behandlungsbedürftig, wenn: R auf T, jeweils >3 als Salven direkt hintereinander, multifokal, >3/min. Dokumentieren, ggf. Langzeit-EKG; Therapie mit Kardiologen besprechen, z.B. ß-Blocker. Torsade de Pointes = an- und abschwellende QRS-Amplitude. Ventrikuläre Tachykardie mit sich drehender elektrischer Achse bei Long-QT-Syndrom; angeboren (z.B. Romano-Ward-Syndrom; Klinik: unklare Synkopen, evtl. Schwerhörigkeit!), erworben meist durch Antiarrhythmika (Verapamil, Procainamid, Chinidin etc.). Prophylaxe: Propranolol oder antitachykarder Pacemaker (ICDSchrittmacher). Therapie 4 Hoch normale Kaliumwerte (ggf. Kaliumgabe durch Inzolen®) 4 Magnesiumsulfat: 20 mg/kg über 15–30 min, weiter mit 0,5 mg/kg/h Weitere Therapien mit dem Kardiologen besprechen (Dosen 7 Kap. 15.1, Medikamentenliste)

18

1

Kapitel 1 · Kardiozirkulatorische Erkrankungen

jKardioversion 4 Elektiv: mit Sedierung, Kurznarkose, z.B.: 5 Midazolam: 0,1 mg/kg mit Ketanest S (Anästhesist): 1–2 mg/kg i.v., oder 5 Propofol (Anästhesist): 1(–3) mg/kg 4 Intubation und Beatmung vorbereiten 4 Immer mitlaufendes EKG zur Dokumentation! 4 Ventrikuläre Tachykardie; synchronisiert, immer, außer bei Kammerflimmern: 2–3 J/kg, rasch bis 5 J/kg erhöhen, wenn kein Effekt > CAVE 1. Vor Kardioversion Überdigitalisierung als Ursache des Kammerflimmerns ausschließen! 2. Mittels transösophagealem UKG (TEE) Vorhofthromben ausschließen! 3. Paddelposition Apex–Basis. Bis 10 kg Kinder-, darüber Erwachsenenpaddel bzw. Defi-Platten. Elektrodengel! Genügend Abstand der Paddel voneinander! 4. Paddel nicht über implantiertem Schrittmacheraggregat, vermeiden! Anschließend SM-Kontrolle notwendig!

1.6.3

Bradykardie

jSinusbradykardie Meist sekundär: Unterkühlung (Hypothermiebehandlung), Elektrolytstörung, Azidose, Hypoxie, Vagusreiz (oft extrem bei Trisomie 21), Schilddrüse, Medikamente, Übersedierung jDifferenzialdiagnosen Sick-Sinus-Syndrom (Tachykardie-Bradykardie-Syndrom). Intermittierender Sinusarrest mit Ersatzrhythmus, SA-Block. jAV-Block Nur nach Klinik (z.B. Schwindel, Synkopen, Herzinsuffizienz) behandeln! kDefinition 4 AV-Block I: verzögerte Erregungsausbreitung – i.d.R. keine Klinik 4 AV-Block II:

19 1.7 · Postoperative Therapie

1

5 Mobitz Typ 1 = von Schlag zu Schlag zunehmende PQ-Zeit-Verlängerung, dann Block (= Wenckebach-Periodik) 5 Mobitz Typ 2 = ohne vorherige PQ-Zeit-Verlängerung einzelne nicht übergeleitete p-Wellen 4 AV-Block III: komplette Dissoziation von Vorhof und Kammererregung (»p läuft durch«) kUrsachen Angeboren, post-op nach Herzkorrektur, Myokarditis, Kardiomyopathien, toxisch (Medikamente), posttraumatisch u.v.m. Therapie 4 Ursache beseitigen Evtl. medikamentös (i.d.R. durch passagere Erhöhung der Kammerersatzfrequenz): 4 Atropin: 0,02 mg/kg (max. 0,6 mg) i.v. 4 Isoprenalin: 0,1–2 μg/kg/min 4 Evtl. Orciprenalin (Alupent), Adrenalin Sonst: 4 Antibradykarder Schrittmacher (transkutan, transösophageal, transvenös, permanent)

1.7

Postoperative Therapie bei kardiochirurgischen Eingriffen

jPrämedikation, präoperative Antibiotikagabe etc. 7 Kap. 13.1 (Prä- und postoperative Intensivtherapie)

jTransport bei intensivpflichtigem Patienten 4 Arzt und Schwester 4 O2-Flasche mit Beatmungssystem, Notintubationsset, Ambubeutel, Transportmonitor mit Pulsoxymetrie, EKG, RR (evtl. blutig gemessen) 4 Reanimationsmedikamente griffbereit. Ausreichende Zahl von Perfusoren (Katecholamine, Volumen) 4 Beatmungsgerät vor Ort immer aufgerüstet und an der Testlunge

20

1

Kapitel 1 · Kardiozirkulatorische Erkrankungen

jMonitoring 4 Intensivmonitoring und Kapillarperfusion, Neurostatus, zentrale Temperatur 4 Basislabor inkl. Gerinnung (Quick, TZ, PTT, AT III), Laktat, BGA 4 Urinmenge: Katheter (evtl. mit integrierter Temperaturmessung), spezifisches Gewicht, anfangs 1-, 2-, 4-stündlich Menge dokumentieren 4 Drainagen: bei Übernahme Menge am Auffanggefäß markieren, dann nach 2, 4, 12, 24 h weiter je nach Menge. Sog anschließen (Luft?) 4 RöTx, mit ZVK-Kontrolle, Tubuslage, Magensonde,Thoraxdrainage bei Aufnahme 4 Nach Herz-OP: 12-Kanal-EKG, externe/interne Schrittmachereinstellung prüfen kMonitoring, zusätzlich 4 ZVD, Arterie, Pulmonaliskatheter (bei prä-op bekannnter PH) oder LA-Katheter. Schrittmacher? etCO2. Leber-/Milzgröße, Aszites, periphere Perfusion, Warm-Kalt-Grenze, Pulsdifferenz oben/unten, Pulsdefizit 4 Blutabnahme für POCT (ACT, ROTEM®) und Basislabor innerhalb 10 min nach Ankunft auf Intensiv jPost-op. Probleme Myokardtrauma (Myokardinsuffizienz), Arrhythmien, Nachblutung Therapie Nachblutung (DD: chirurgische oder plasmatische Blutung?): 4 ACT?, Gerinnung?, Thrombozyten? Chirurgen informieren 4 Gerinnung (ggf. ROTEM®-Diagnostik) optimieren: Protamin, FFP, PPSB, Thrombozyten 4 Nachblutung >10 ml/kg/h: Pulsanstieg, RR-Abfall, ZVD-Abfall, Kapillarperfusion vermindert, Hk-Abfall → 4 Hypovolämie: 20 ml/kg »aus der Hand«, EK, FFP (Albumin 5%), ggf. wdh.? 4 Vor Wiederholung Perikardtamponade (UKG) ausschließen; falls ZVD hoch und weiter steigend, Drainage »melken« (Pulsus paradoxus → RR instabil). Pleuraergüsse? → ggf. RöTx Evtl. Thorax wieder eröffnen → Re-OP?

21 1.7 · Postoperative Therapie

1

! Immer: Hypoxie, CO2-Anstiege, Azidose, Schmerz, Stress vermeiden!

Ziel: Körpergewicht < prä-op-Wert: täglich H2O- und Volumenbilanz Therapie 4 Infusion: nach Herz-Lungen-Maschine: <0,5 m2KOF: 1.000 ml/m2; >0,5 m2KOF: 750 ml/m2; ohne Herz-Lungen-Maschine: 1.500 ml/m2 4 Bilanz: alle (4–)6–12 h, getrennt für Blutprodukte, Wasser 4 Ca2+, K+, Mg2+, Phosphat: mehr als Normalbedarf (7 Kap. 14.4, Parenterale Ernährung) 4 Parenterale Ernährung: unmittelbar post-op nicht sinnvoll (Start ab 3–7 Tage), wenn nicht vorher schon parenteral ernährt, dystroph (7 Kap. 14.4) 4 Versuch der enteralen Ernährung ab 1. post-op. Tag 4 Elektrolyte, Natriumbicarbonat, EK, TK, Albumin-5%-Boli je nach Indikation/Klinik/Labor 4 Erwärmen, Temperatur-Monitoring 4 Schmerztherapie: – Morphin: 0,05 mg/kg als ED – Fentanyl: 2 μg/kg/h – Piritramid (Dipidolor®): 0,05–0,1-mg/kg-Dosis, Grundanalgesie z.B. mit 0,02–0,1 mg/kg/h (7 Kap. 14.2, Analgesie) 4 Sedierung: Midazolam 0,1 mg/kg/h oder Einzelgaben; Propofol DTI-Aufwachphase gut zu steuern 4 Adrenergika: 7 Kap. 1.1 (Kreislaufinsuffizienz) 4 Antibiotika: 24 h perioperativ: Cephalosporin der 2. Generation 4 Diuretika: Furosemid 0,5–3 mg/kg als ED, ggf. Hydromedin 0,25– 1,5 mg/kg als ED 4 Volumengabe/-boli initial oft notwendig (Versuch, die Peripherie »aufzumachen«) 4 ZVD: nach Ventrikulotomie hoch halten (10–15 cmH2O) 4 Sauerstoffbedarf/Anämie: Ziel: Hk >30%, Säuglinge >40% (insbesondere, wenn zyanot. Vitium) 4 Arrhythmien rechtzeitig erkennen und EKG aufzeichnen: z.B. junktionale Tachykardie, JET, Kammertachykardie (7 Kap. 14.6, Arrhythmien), bei VES (ventrikuläre Extrasystolen) Kalium >4,5 halten 6

22

1

Kapitel 1 · Kardiozirkulatorische Erkrankungen

4 Rasche Extubation anstreben. Ausnahme: pulmonalhypertensive Krise zu befürchten (post VSD, AVSD, Truncus arteriosus): Stress vermeiden, evtl. – Relaxiert lassen: Vecuronium 0,1 mg/kg/h, pCO2 etwa 30– 35 mmHg – Vor Absaugen: 100% O2, pH >7,4, paO2 >100 mmHg, NO: 7 Kap. 14.5.7 4 Bei Nicht-Extubierbarkeit an Zwerchfellparese denken (Sono, Durchleuchtung), bei Stridor auch an Recurrensparese, Larynxstenose 4 Nierenversagen/»capillary leak«: frühzeitig Peritonealdialyse, Hämofiltration

jBesondere Probleme 4 Shunt-OP: 5 An Frühthrombose bei Säuglingen denken → Heparinisierung nach 12–24 h → PTT = 60–80 sec; möglichst kein Lasix, gute Hydrierung, evtl. Dilutieren bei sehr hohem Hk; nach Shunt: gelegentlich Bronchospasmus → Broncholyse 5 Zu großer Shunt: Herzinsuffizienzbehandlung bei weiter RR-Amplitude, bei älteren Kindern Gefahr des Lungenödems 5 Zu kleiner Shunt: post-op RR hoch halten (Arterenol: 0,02–0,2 μg/ kg/min, Dopamin: 3–5 μg/kg/min) 4 Pulmonalisbändelung: Rechtsherzversagen mit AV-Klappeninsuffizienz: Diuretika, evtl. Adrenergika. Beatmungsprobleme: Sättigung bei 80–85% halten, sonst Überperfusion. UKG: abgerutschtes Bändchen? 4 AVSD-Korrektur, Truncus arteriosus, seltener VSD: pulmonale hypertone Krisen: »low cardiac output« und Rechtherzsinsuffizienz: → Flüssigkeitsrestriktion, Diuretika (Dialyse → trocken fahren), evtl. NO und andere pulmonale Vasodilatatoren. Therapie 7 Kap. 1.3, 13.1, 14.5, 14.6 4 Fallot-Korrektur: Rechtsherzinsuffizienz → ZVD initial hoch (>10 cmH2O) halten durch Volumengaben; Noradrenalin, benötigt höhere Herzfrequenz wegen »steifem rechten Ventrikel« (RV-Hypertrophie) → aggressiv art. Hypertension bekämpfen (7 Kap. 1.1, Kreislaufinsuffizienz) 4 Koarktation: RR rechter Arm (Richtwert) und untere Extremität messen, aggressive Therapie der Hypertonie (Urapidil! 7 Kap. 1.4). Früh Paraplegie ausschließen (CAVE: Postkoarktationssyndrom)

23 1.8 · Späte respiratorische Dekompensation

1

4 Kritische Aortenklappenstenose des Neugeborenen/Säuglings: interventionell durch Ballonvalvuloplastie angehen. Vorab Rekompensation und PGE i.v. 4 TGA (art. Switch-OP = ASO): evtl. koronare Minderperfusion (EKG, UKG, CK, Troponin), post-op. Neo-Aorteninsuffizienz, Pulmonalstenose; CoA ausschließen 4 Totale Cavopulmonale Anastomose (TCPC, Fontan-OP): Ziel: ZVD meist bei 15–18 cmH2O postop. halten (ZVD~PAP>LAP). Volumentherapie, PEEP niedrig (2–4 mmHg), pCO2 ca. 40 mmHg, pO2 hoch halten, evtl. NO, Semi-Fowler-Lagerung (Oberkörper und Beine hochlagern). Wegen passivem diastolischen Lungenfluss möglichst bald triggern lassen und rasche Extubation (negativer intrathorakaler Druck) 4 Frühprobleme: Ergüsse: Pleura, Perikard, Aszites (tgl. Sonokontrollen), Thrombosen (Heparin post-op 12–24 h), Leberversagen, Zyanose 4 Spätprobleme: GI-Ödem/Eiweißverlustsyndrom, Thrombosen → Lungenembolie, Bronchitis plastica jWeitere Probleme 4 Chylothorax: trübserös-milchiger Pleuradrainageverlust (Lymphozyten, Triglyzeride messen) → MCT-Diät, evtl. parenterale Ernährung, evtl. Somatostatin. Viel Geduld! Unbedingt Hohlvenenthrombosen ausschließen 4 Hämolyse (7 Kap. 5.2): mäßig forcierte Diurese mit Osmodiuretikum und Furosemid. Bei Transfusionspflichtigkeit über mechanische Ursache (Re-OP) nachdenken 4 Postkardiotomiesyndrom: innerhalb 3–6 Wochen post-op: Fieber, Perikarditis, Perikarderguss (UKG) → Prednison 2 mg/kg/d oder Colchizin (CAVE: Ggf. Tamponade [Perikarddrainage])!

1.8

Späte respiratorische Dekompensation bzw. Beatmungspflichtigkeit eines Kindes mit Fontan-Zirkulation

jUrsachen Chronisches Lungenödem (Transsudation von eiweißhaltiger Flüssigkeit, teilweise wegen gestörter Drainage (ZVD sehr hoch, Ductus thoracicus transportiert weniger ab), manchmal mit Bildung von Bronchialausgüssen (Bronchitis plastica)

24

1

Kapitel 1 · Kardiozirkulatorische Erkrankungen

Therapie Initial: 4 Viel Volumen, am besten kolloidal (Albumin oder FFP). Ziel: periphere Perfusion normal halten, Ziel-ZVD z.B. >15 cmH2O 4 Diffizile Bilanz zwischen notwendig hohem ZVD und angestrebt knapper oder negativer Bilanz 4 Serumeiweiß hoch halten 4 Antikoagulation: Marcumar (INR >3); in akuter Situation manchmal Heparin wg. besserer Steuerbarkeit 4 Widerstand in der pulmonalen Zirkulation niedrig halten: O2, NO, inhalativ Iloprost oder evtl. i.v. Prostazyklin, Milrinon, mittelfristig Sildenafil, Bosentan; manchmal dann peripherer Vasokonstriktor (Noradrenalin) sinnvoll 4 Bronchitis plastica: Inhalation mit rtPA (5 mg, bis 4-stdl.) Beatmung, falls nicht zu umgehen: 4 Evtl. NIV-Beatmung erwägen Lungenperfusion erfolgt hauptsächlich in der Exspirationsphase, daher: – PEEP möglichst <5 cmH2O (aber manchmal bei manifestem Lungenödem/ARDS auch höhere Werte bis 10 cmH2O [und höher, zur Lungenrekrutierung] vorübergehend erforderlich) → Pat. benötigen dann höhere ZVDs (teils über 20 cmH2O) durch Volumengabe (fördert aber weitere Ergussneigung) – Ausreichend lange Exspirationszeiten (I:E = 1:3 und höher), eher niedrige Frequenz und Tidalvolumen 7–10 ml/kg, ggf. titrieren – Gut steuerbare (»flache«) Analgosedierung

! Triggern lassen, assistierte Beatmungsform forcieren (negativer intrapulmonaler Druck verbessert dramatisch die Lungenperfusion und konsekutiv den Blutdruck) Spontanatmung aggressiv forcieren Extubation trotz niedriger SaO2-Werte versuchen (Test: z.B. »CPAP-Versuch am Kuhn« zeigt raschen Anstieg von Sättigung und Blutdruck)

25 1.8 · Späte respiratorische Dekompensation

1

Therapie 4 Bei Anurie wg. schlechter renaler Perfusion (Mechanismus: niedrige Vorlast des »linken« Ventrikels → »low output«) → frühzeitige Hämofiltration zur Flüssigkeitsbilanzierung bei gleichzeitiger Eiweißzufuhr (z.B. FFP)

jWichtige Probleme, die spezifische Maßnahmen erfordern 4 Diastolische Dysfunktion (Steifigkeit) des Ventrikels: möglichst wenig Vasokonstriktion, ggf. Adrenalin, aber eher Dobutamin geben 4 Atelektasen aggressiv bekämpfen (Physiotherapie) 4 Selten bei Bronchitis plastica (daran denken, dann rtPA p.i., s.o.) 4 Ggf. bronchoskopische (starre Bronchoskopie) Extraktion der bronchialen Casts (nur mit erfahrenem Team; dabei ist das Risiko der starren Bronchoskopie mit Positiv-Druck-Beatmung und weiterer Verschlechterung des Durchflusses durch die Lunge nicht zu vernachlässigen, ggf. riskante Nachbeatmung erforderlich) 4 Fiberbronchoskopisch lokale rtPA-Gabe > CAVE Im Einzelfall rasche Dekompensation möglich (extrem hohe ZVDs, hohe Transaminasen, Blutdruck und Sättigung nicht zu halten) → Kardiologen hinzuziehen, ECMO erwägen

2

27

Respiratorische Erkrankungen 2.1

Dyspnoe

– 28

2.2

Apnoen

2.3

Krupp

2.4

Epiglottitis

2.5

Tracheitis

2.6

Fremdkörperaspiration

2.7

Asthmaanfall, Status asthmaticus

2.7.1

Status asthmaticus

2.8

Bronchopulmonale Dysplasie (BPD)

2.9

Bronchiolitis

– 30 – 31 – 34 – 37

– 41

– 43

– 47

– 48

2.10 Schocklunge/ARDS 2.11 Pneumonie

– 39

– 52

– 61

T Nicolai, Pädiatrische Notfall- und Intensivmedizin, DOI 10.1007/978-3-642-20685-6B, © Springer-Verlag Heidelberg 2012

28

Kapitel 2 · Respiratorische Erkrankungen

2.1

Dyspnoe

Anamnese (chronisch/akut)!

2

Diagnostik 4 SaO2, Blutgase 4 Atmung: Atemfrequenz, Lufteintritt, Atemtyp, Stridor, exspiratorisches Giemen, RGs basal, Dämpfung?, Husten, Speichelfluss, Nasengänge frei?, Einziehungen, Muskelkraft? 4 Neurostatus: GCS 4 Kreislauf: Perfusion, RR, Herzfrequenz, Pulse an allen Extremitäten, Warm-Kalt-Grenze? 4 Basislabor mit BK, Blutgasanalyse, Urinstatus 4 Bildgebung: RöTx, evtl. EKG, Herzecho, Thorax-CT, evtl. Sono Abdomen, Durchleuchtung: Zwerchfellfunktion?

jDifferenzialdiagnosen nach Symptomen und Befunden 1. Inspiratorischer Stridor: 5 Neugeborene: Choanalstenose, Larynxstenose, Trachealstenose, Sekret bei Ösophagusatresie 5 Sonst: FK supraglottisch, glottisch, tracheal (in- und exspiratorischer Stridor), nasal/pharyngeal. Krupp, Epiglottitis, Retropharyngealabszess, Tonsillen bei EBV, Tonsillenabszess, Diphtherie 5 Mental beeinträchtigtes oder muskelhypotones Kind: evtl. Pharynxinstabilität, Zunge/Unterkiefer? 2. Giemen, Überblähung: 5 Neugeborene: intrathorakale Stenose, Aspiration 5 Sonst: Bronchiolitis, Asthma, Fremdkörperaspiration, Gefäßfehlbildung (doppelte Aortenbogenanlage, Pulmonalisschlinge), Tracheal- oder Bronchusstenose, Asthma cardiale bei Überperfusion oder Lungenödem, Kardiomyopathie (Mitralinsuffizienz etc.) 3. Feuchte RGs, Dämpfung etc.: 5 Thorakale Raumforderung, Zwerchfellparese/-hernie, Aspiration, Pneumonie, Pleuraerguss, Empyem, Pneumothorax, Lungenödem, ARDS, IRDS, Kardiomyopathie, Rhythmusstörung 4. Dyspnoe als Symptom bei nicht primär respiratorischer Erkrankung: 5 Kreislaufversagen, Sepsis, Fieber, metabolische Azidose: z.B. Intoxikation, diabetische Ketoazidose, azidotische Stoffwechselkrise, psychogene Hyperventilationstetanie (respiratorische Alkalose), thyreotoxische Krise

29 2.1 · Dyspnoe

2

jDifferenzialdiagnosen nach Blutgasen 1. CO2 erhöht: 5 Meist obstruktive Ventilationsstörung oder Versagen der »Thoraxpumpe«, z.B. bei Zwerchfellparese, Skoliose, Rippenserienfraktur, Zwerchfellhernie, Myopathie, Guillain-Barré, Polio, abdominelle Organomegalie, Erguss. Oder nach Dekompensation und Erschöpfung bei allen Dyspnoeursachen 2. CO2 niedrig: 5 Evtl. kompensatorisch bei Oxygenierungsstörung (beginnendes ARDS, Lungenödem, interstitielle Pneumonie), Regulationsstörung (RETT-Syndrom, psychogene Hyperventilation, intrazerebrale Azidose, Schädigung des Atemzentrums) oder zur Kompensation von metabolischer Azidose, vermehrtem NH3-Anfall (Hyperammonämie) und Na+-Benzoatgabe, Leberversagen 3. BE <-3 (-5 bei Neugeborenen) = metabolische Azidose: 5 Kompensation meist nur teilweise, d.h. CO2 niedrig; Patient evtl. tachydyspnoisch, trotzdem pH <7,4 5 Viele Ursachen: Kreislaufversagen mit Laktatazidose, Hypoxie mit Laktatazidose, diabetisches Koma, Stoffwechselkrise mit Azidose, Hyperchlorämie, renaler Bicarbonatverlust 4. BE >+3 und PCO2 hoch: 5 Meist chronisch kompensierte respiratorische Störung oder hypochlorämische Alkalose bei CF etc. 5. Hypoxie und Dyspnoe, CO2 normal: 5 Interstitieller Prozess, Lungenödem, Pneumonie, Kreislaufversagen, kompensierte Obstruktion 6. Zyanose, aber keine Dyspnoe: 5 Shuntvitium, venoarterieller Shunt (persistierende linke obere Hohlvene, die in den linken Vorhof mündet, o.Ä.), Methämoglobinämie 7. CO2 hoch, aber keine adäquate Dyspnoe: 5 Chronische respiratorische Obstruktion (CF, BPD), chronisches Versagen der Thoraxpumpe. Muskelerkrankung, »rigid spine« etc., Regulationsstörung (Undine-Syndrom: lichtstarre Pupillen, Genetik!), Intoxikation (Opiate!)

2

30

Kapitel 2 · Respiratorische Erkrankungen

2.2

Apnoen

Klinisch relevant: Dauer >20 sec oder <20 sec und zusätzlich Bradykardie, Blässe, Tonusverlust oder Zyanose jDifferenzialdiagnosen nach Lokalisation der Störung 4 Zentral: 5 Fehlende Atemanstrengungen bei Unreife, Infektion, metabolischer Entgleisung, Anämie 5 Respiratorische Erschöpfung bei massiver Dyspnoe, Herz-Kreislauf-Stillstand 5 ZNS-Erkrankungen, intrakranielle Drucksteigerung, Krampfanfall, Schädel-Hirn-Trauma 5 Hypoxie, Hypoglykämie, Elektrolytentgleisung, Intoxikation, ALTE, gastroösophagealer Reflux 5 Atemregulationsstörung im Schlaf (Undine-Syndrom) 4 Peripher, obstruktiv, meist im Schlaf: 5 Tonsillenhypertrophie, Adenoide, Pierre-Robin-Syndrom, Larynx-/ Trachealstenose 5 Gastroösophagealer Reflux 5 Muskelhypotonie (Hypothyreoidismus, Muskelatrophie, -dystrophie) 5 Prader-Willi-Syndrom, Pickwick-Syndrom, Mukopolysaccharidose jDifferenzialdiagnosen nach Lebensalter 4 Neugeborenes/junger Säugling: 5 Hypoxie, Sepsis, Pneumonie, Vitien, Anämie, Hypovolämie, Hypoglykämie, Hypokalzämie, Elektrolytstörungen, Opiate, intrakranielle Blutung, Hirndrucksteigerung (Hydrozephalus, Meningitis), Erschöpfung bei Myopathie, Muskelatrophie, SMARD. Zwerchfellparese, Relaxatio diaphragmatica, Hernie. Unreife bei Frühgeborenen. Undine-Syndrom (evtl. sekundäres Undine). Reflektorisch beim Saugen, bei Stimulation des Pharynx, gastroösophagealer Reflux. Atemwegsobstruktion: Choanalatresie, Pierre-Robin-Syndrom 4 Älterer Säugling/Kleinkind: 5 SIDS, ALTE, Fremdkörperaspiration mit reflektorischem Laryngospasmus 4 Kleinkind/Vorschulkind: 5 Affektkrampf: nach Ärger oder Schmerz, mit Bewusstseinsverlust

31 2.3 · Krupp

2

Diagnostik 4 Intensivmonitoring 4 Episoden gut beobachten und dokumentieren (DD: zentral/obstruktiv, Mechanismus, Trigger, Krampfanfall), Racheninspektion, Nasengänge sondieren, Medikamentenanamnese) 4 Labor: Basislabor, evtl. CK, evtl. BK, Toxikologiescreening, Blutgase in kurzen zeitlichen Abständen kontrollieren 4 Apparative Verfahren: EKG, Polysomnographie, EEG, Schädel-Sono, CT, EMG, NLG 4 Später evtl. je nach Klinik: HNO-Konsil, Endoskopie, Refluxdiagnostik, evtl. Atemantrieb testen: O2 anbieten, so dass SaO2 normal, warten bis CO2 ansteigt und prüfen, ob dabei weiter Apnoe/ Bradypnoe zu beobachten ist 4 Bei V.a. Undine-Syndrom SOX-Gen sequenzieren

Therapie 4 Stimulation: Schaukelmatratze 4 Ursache behandeln: Anämie, Hypothermie, Infektion etc. 4 Intubation/Beatmung: Rachen-CPAP, Rachen-IMV vorher versuchen (»warme« O2-Brille?) 4 Koffeincitrat: Bolus 20 mg/kg p.o. (oder i.v. über 30 min) → 5–8(–10) mg/kg alle 24 h p.o./i.v. 4 Atemanaleptika: nach Rücksprache mit Spezialisten, z.B.: – Doxapram: 5 mg/kg i.v. über 1 h, dann 0,5–1,0 mg/kg/h für 1 h (max. Gesamtdosis 400 mg); nicht bei Ngb. 4 In Einzelfällen chronische nächtliche Maskenbeatmung erwägen 4 Undine-Syndrom: Tracheotomie, nächtliche Beatmung, Zwerchfellpacer

2.3

Krupp

jAllgemeines Bevorzugtes Alter: 6 Monate bis 3 Jahre, gehäuftes Auftreten von September bis März, meist nachts, oft Infekt vorausgehend. Entzündliche Stenose subglottisch/glottisch; Parainfluenza, RSV, Influenza, Rhino- evtl. auch Masernviren. Manchmal wechselnd über Tage

32

2

Kapitel 2 · Respiratorische Erkrankungen

jKlinik Guter AZ, bellender Husten, inspiratorischer Stridor (häufig nur bei Aufregung). Heiserkeit, evtl. Dyspnoe und Zyanose, Schnupfen, Temperatur meist <38°C, kein Speichelfluss, keine Schluckbeschwerden. Diagnostik

! Keine invasiven Maßnahmen! 4 Kurze klinische Untersuchung, keine Racheninspektion! (reflektorischer Herzstillstand), keine Injektionen 4 Kriterien: Stridor und Dyspnoe in Ruhe, nur bei Aufregung? Lufteintritt? Zyanose, Blässe? Klinisch respiratorische Erschöpfung? 4 Pulsoxymeter

jDifferenzialdiagnosen 4 Retropharyngealer Abszess: Mundgeruch, Halslymphknoten, Anginaanamnese (HNO-Konsil, CT, OP-Spaltung) 4 Epiglottitis: Schluckbeschwerden, Speichelfluss, hohes Fieber, reduzierter AZ, Impfanamnese HiB 4 An Diphtherie denken (Impf- und Reiseanamnese): süßlicher Geruch, reduzierter AZ, Abstrich → Direktfärbung, Mikroskopie 4 FK-Anamnese? 4 Allergieanamnese → Larynxödem? 4 C1-Esterase-Inhibitormangel? Therapie mit ACE-Hemmern? 5 → Manchmal Larynxödem! 4 Älteres Kind, Symptomatik halb Epiglottitis, halb Krupp, grobblasige RGs → Tracheitis (evtl. flexible Laryngoskopie über Nase bei kooperativem Kind → Eiter aus Trachea) Therapie Meist stationäre Aufnahme mit Mutter/Vater 4 Feuchte Luft (Fenster auf, Luftbefeuchtung, keinen Ultraschallvernebler aufs Kind richten!) 4 Prednison oder Prednisolon (z.B. Rectodelt): 50–100 mg rektal 4 Klysmacort: 100 mg; oder auch 6

33 2.3 · Krupp

2

4 Dexamethason oral (Saft 2 mg/5 ml), davon bis 3,3 kg: 1,25 ml, 3,4–6,7 kg: 2,5 ml, 6,8–10 kg: 3,75 ml, 10,1–13,3 kg: 5 ml, 13,4–16,7 kg: 6,25 ml, 16,8–20 kg: 7,5 ml, sonst 0,4 ml/kg 4 Ruhestridor, Ruhedyspnoe, Zyanose, Blässe, schlechter AZ: – O2: z.B. per Trichter, Nasenbrille – Adrenalin 1:1.000: 2–5 ml (Inhaliergerät bzw. -maske mit O2, 10 l/min) Effekt rasch, hält nur 2 h, nur symptomatisch, nie ohne gleichzeitiges Steroid! Auch wenn deutliche Besserung, nicht vor ca. 2 h nach letzter Adrenalininhalation nach Hause entlassen. Inhaliermaske, z.B. Baxter. Bei häufiger Wiederholung → Bedarf für Suprarenin und O2-Gabe: evtl. Blutgase 4 Weniger schwerer Verlauf, evtl. als Alternative zum systemischen Steroid: – Budesonid: 1- bis 3-mal 2–4 mg per Inhaliermaske mit Düsenvernebler. Problem: Maske muss dicht sitzen! 4 Entlassung: nur wenn Stridor/Dyspnoe verschwunden oder nur bei starker Aufregung/Belastung und kein Adrenalin für 2 h 4 Maskenbeatmung: bei sehr schwerer Symptomatik ohne Ansprechen auf medikamentöse Therapie: durchsichtige Maske, nach letzter Nahrungsaufnahme fragen, dicken, starren Absauger bereithalten. Intubationsbereitschaft! 4 Selten Intubation notwendig, falls doch: i.v.-Zugang 4 Narkose: Thiopental 5–7,5(–10) mg/kg i.v. (1 ml = 25 mg, d.h. 1–2 ml/5 kg) oder Propofol 1–3 mg/kg 4 Relaxierung: Succinylcholin 1–2 mg/kg (1 ml = 20 mg), Atracurium 0,3 mg/kg, Rocuronium 1 mg/kg oder Vecuronium 0,1 mg/kg 4 Tubus: 0,5 mm ID kleiner als altersentsprechend oder dünnwandig wie z.B. Rüsch Safety Clear- Tuben, ohne Block

jBemerkungen Succinylcholin bei Hypoxie und Hyperkapnie gefährlich, da Risiko von Bradykardie und Asystolie gesteigert. Dennoch wegen erwartbar erschwerter Intubation: meist Thiopental hoch dosieren (oder Succinylcholin), evtl. auch andere Relaxanzien mit Präkurarisierung verwenden, Tubus mit Mandrin. Orotracheale Intubation! Bei Versagen Nottracheotomiebesteck oder Koniotomie mit möglichst dickem Abocath (grau) oder ähnlichem Venenkatheter. Luer-Ansatz passt

34

2

Kapitel 2 · Respiratorische Erkrankungen

an 3,5-Tubus-Ansatzstück: Auf diese Weise kann zumindest vorübergehend oxygeniert werden. Heliox zur Reduktion des Atemwegswiderstands: zu wenig Daten nach aktueller Cochrane-Analyse bzw. in den verfügbaren kleinen Studien kein Effekt im Vergleich zu O2 (30% oder 100%) alleine. Falls verfügbar: kurzzeitiger Versuch zur Vermeidung der Intubation bis zum Wirken der Therapie mit Steroid und Adrenalin evtl. gerechtfertigt. DA Beclomethason mit Aerochamber: Kleine Studie bei mäßig schwerem ambulanten Krupp beschreibt Verbesserung nach 24 h (wohl wenig relevant für intensivpflichtigen Krupp). In anderen Gesundheitssystemen wird Dexamethason 0,6 mg/kg p.o. oder i.m. verwendet; Wirkung wohl identisch zu rektalem Steroid. Für die wiederholte Steroidgabe gibt es keine Evidenz. Dexamethason oral als Saft jetzt verfügbar, gute Alternative zur rektalen Gabe, aber CAVE: Bei Erbrechen nach Gabe oder bei sich stark gegen orale Gabe wehrendem Kleinkind → lieber rektal (nach-)geben. jExtubation 4 Tubusleck: bei Handbeatmung hörbar (bei ca. 20–25 cmH2O) 4 Extubation gescheitert, kein Leck nach mehreren Tagen 5 Endoskopie erwägen: dabei Steroidsalbe (z.B. Diprogenta) mit Stieltupfer lokal auf zurückgezogenen Tubus unmittelbar vor dem Larynx auftragen, (kleineren Tubus verwenden), diesen dann durch den Larynx vorschieben. Steroidsalbe dann alle 2 Tage in Kurznarkose mittels Laryngoskopspatel w.o. applizieren jKomplikationen Postintubationsgranulom mit subglottischer Stenose. Atelektasen, Pneumonien, Lungenödem nach Intubation. Bei asthmatischer Familienanamnese und Krupp entwickelt sich später bei 30% der Kinder Asthma

2.4

Epiglottitis

jAllgemeines Bevorzugtes Alter 3–7 Jahre, hoch akutes Krankheitsbild. Seit HiB-Impfung sehr selten. Intensivbehandlung (da sonst Letalität: 5–12%!), plötzlicher Atemstillstand möglich. Praktisch nur bei nicht HiB-Geimpften

35 2.4 · Epiglottitis

2

jKlinik Schock, toxisches Aussehen; sitzende, vornübergebeugte Haltung. Fieber oft >39°C, kein Husten, leise, kloßige Sprache, Schluckschmerzen, Speichelfluss, Stridor oft leise, schlechter Lufteintritt. Kleinkinder oft atypisch. Impfanamnese bzgl. HiB. Letzte orale Nahrungs- oder Flüssigkeitsaufnahme? Kind isst, trinkt → eher keine Epiglottitis jDifferenzialdiagnosen 4 Krupp (s.o.) 4 Tracheitis: keine Schluckbeschwerden/Speichelfluss, keine Vorzugshaltung, aber krank, trachealer Husten, ältere Kinder als bei Krupp 4 Retropharyngealabszess: kein Husten, aber Schluckbeschwerden, Lymphknoten am Hals, manchmal Scheinmeningismus wegen Vorzugshaltung. Anamnestisch Tonsillitis vorausgehend, Verlauf weniger foudroyant 4 Fremdkörper in Larynx/Hypopharynx (Anamnese) 4 Diphtherie: sehr krank, süßlicher Geruch aus dem Mund. Reiseanamnese. Impfungen? Diagnostik initial 4 SaO2, Monitor

Therapie 4 O2 sofort (z.B. die Mutter Schlauch/Maske halten lassen)! 4 Nicht hinlegen, sitzen lassen (Epiglottis fällt zurück)! 4 Bei Ateminsuffizienz: sofortige Maskenbeatmung, Anästhesisten holen, Narkosevorbereitung 4 Keine Spatelinspektion! 4 Röntgenaufnahmen des Thorax sind in diesem Notfall weder indiziert noch diagnostisch hilfreich! 4 Sämtliche invasive Maßnahmen (i.v.-Zugang, Laryngoskopie, Labor, LP) in Gasnarkose! 4 Masken-Sevofluran-Narkose einleiten (Eingriffsraum, im Sitzen, Eltern dabei!) 4 Kind ist eingeschlafen → Eltern vor die Tür 4 i.v.-Zugang: in flacher Maskennarkose 4 Thiopental: 5–10 mg/kg (1–2 ml/5 kg) oder Propofol 1–3 mg/kg 6

36

2

Kapitel 2 · Respiratorische Erkrankungen

4 Succinylcholin: 1–2 mg/kg (wegen zu erwartend erschwerter Intubation) oder Atracurium 0,3 mg/kg 4 Larynxinspektion: stimmt Diagnose? Evtl. mehr Perilaryngitis als Epiglottitis bei Kleinkindern 4 Intubation: orotracheal; Tubus 0,5 mm ID kleiner als altersentsprechend 4 Cefotaxim: 100(–200 bei Meningitis) mg/kg/Tag, mindestens 7 Tage i.v.

jBemerkungen Evtl. nasotracheale Umintubation. Handelt es sich beim Erreger um HiB ohne β-Lactamase → auf Ampicillin 100 mg/kg/Tag i.v. umsetzen, danach 5 Tage oral mit Clamoxyl. Bei β-Lactamase-Bildern → Cefotaxim sicherheitshalber für 10 Tage i.v., Ceftriaxon erwägen. Diagnostik nach Narkoseeinleitung/Intubation 4 4 4 4 4 4

Intensivmonitoring Basislabor, Blutkultur LP bei klinischem Verdacht auf Begleitmeningitis Antigennachweis (Latexagglutination auf HiB) in Liquor und Urin! RöTx (Tubuslage?, nicht selten Pneumonie) Täglich auf osteomyelitische Herde untersuchen

jZusätzlich beachten 4 Kind gut fixieren (Armschienen), um akzidentelle Extubation zu vermeiden 4 Tiefe Analgosedierung: Dormicum/Fentanyl 4 Beatmung: CPAP/Druckunterstützung 4 Bei septischem Schock 7 Kap. 10.1 jUmgebungsprophylaxe Alle Kleinkinder mit engem Kontakt, alle Haushaltsmitglieder, wenn 1 Hausbewohner <4 Jahre → Rifampicin 20 mg/kg/Tag für 4 Tage, max. 600 mg

37 2.5 · Tracheitis

2

> CAVE Nicht bei schwangeren Frauen! Stattdessen Ciprofloxacin oder Ceftriaxon 100 mg/kg i.m. mit Lidocain

jExtubation In der Regel nach 48 h. Danach Normalstation; Entlassung erst, wenn 24 h keine Symptome mehr aufgetreten waren jKomplikationen Atelektasen, Pneumonie, Lungenödem nach Intubation, ARDS, Sepsis mit DIC, Meningitis

2.5

Tracheitis

jAllgemeines Bevorzugtes Alter 4–10 Jahre. Leichte obere Atemwegsinfektion (Stunden bis Tage) vorausgehend jKlinik Inspiratorischer Stridor, bellender Husten, hohes Fieber, atemabhängiger Thoraxschmerz, keine Schluckbeschwerden. Toxisches Aussehen. Mischung aus Epiglottitis- und Kruppsymptomen. Atemwegsobstruktion mit Todesfolge möglich. Erreger: Staphylokokken, Haemophilus influenzae, Adenoviren u.a. jDifferenzialdiagnosen Epiglottitis, Krupp, Diphtherie, Fremdkörper, Retropharyngealabszess bedenken! Diagnostik 4 Intensivmonitoring 4 Blutbild: Granulozyten, Stäbe, CRP, BK (meist negativ) 4 Pharyngoskopie: flexibles Endoskop, durch die Nase (nur falls Diagnose unklar) Dazu Patient nüchtern lassen, Intubationsbereitschaft → Lokalanästhesie (Lidocain, max. 4 mg/kg, in 0,5-ml-Portionen mit jeweils 9 ml Luft 6

38

2

Kapitel 2 · Respiratorische Erkrankungen

über den Arbeitskanal des Endoskops in Nase und Pharynx), zusätzlich Sedierung (Diazepam, Midazolam 0,1–0,2 mg/kg). Diagnose bestätigt: Eiter aus dem Larynx bei unauffälligem Hypopharynx (DD: Retropharyngealabszess) und Larynx (DD: Epiglottitis/ Krupp), Tracheoskopie bei Fremdkörperverdacht!

Therapie 4 Evtl. O2 4 Versuch mit Adrenalin: 5 ml p.i. (7 Kap. 2.3, Krupp) 4 Cefotaxim oder Cefuroxim: 100 mg/kg i.v., bei positivem CRP → Verdacht auf bakterielle Infektion 4 Versuch mit Dornase-alpha (DNAse) (1 Amp. 2×/tgl. p.i. oder 1:10 verdünnt in den Tubus) zur Sekretverflüssigung gerechtfertigt 4 Gelegentlich Intubation nötig! Armschienen zur Fixierung (Sedierung, Armschienen 7 Kap. 2.4, Epiglottitis), Vermeiden von Tubusobstruktion durch Eiter (häufiges Absaugen, Anspülen mit NaCl 0,9%); Mikrobiologische Untersuchung des Trachealsekrets (GramFärbung, Kultur, Virologie)

> CAVE Tubusobstruktion → im Notfall endoskopische Mukusentfernung (evtl. Umintubation nötig)!

jExtubation Bei Tubusleck und wenn Trachealsekretmenge deutlich rückläufig bzw. Sekret deutlich weniger eitrig, manchmal erst nach etwa 1 Woche möglich jKomplikationen Postintubationsgranulome, Atelektasen, Pneumonie, Lungenödem, Sekretobstruktion. Bronchitis plastica mit gummiartigen Bronchialausgüssen, die evtl. endoskopisch extrahiert werden müssen. Toxic shock-Syndrom bei Infektion mit Staphylococcus aureus jGelegentliche Differenzialdiagnosen Bronchitis plastica, besonders bei Z.n. Herz-OP, Fontan, aber auch bei Adenovirusinfektion: plastikartige Ausgüsse des Bronchialbaums mit schwerer Obstruktion. Ggf. komplexe Therapie: Urokinase, MCT-Ernährung, Ductus thoracicus-Ligatur in der Literatur berichtet

39 2.6 · Fremdkörperaspiration

2.6

2

Fremdkörperaspiration

jAnamnese, Klinik Plötzliche Hustenattacke nach fraglicher Aspiration (meist Nüsse, Karotten, kleine Plastikteile), evtl. Zyanose, Atemnot. Oft gleichzeitig Infekt mit obstruierter Nasenatmung als begünstigender Faktor. Alter meist 1–4 Jahre. Bei verschleppter Diagnose: obstruktive Bronchitis, wiederholte Pneumonien, Abszess, chronischer Husten, Hämoptyse, respiratorische Insuffizienz. Verlegung nur mit Arztbegleitung wegen Gefahr der Dislokation bzw. akuter respiratorischer Verschlechterung! ! In- und exspiratoratorischer Stridor, Dyspnoe, flache Atmung,

schlechter Lufteintritt → Verdacht auf trachealen/laryngealen FK → Gefahr

jDifferenzialdiagnosen Asthma, Bronchiolitis, Bronchitis, Krupp, Epiglottitis, Tracheiitis, Diphtherie, ösophagealer FK Monitoring/Diagnostik 4 Anamnese, klinische Untersuchung, Narkose- und Endoskopieeinwilligung 4 Intensivmonitoring, Blutgase, RöTx (evtl. mit Hals) je nach Anamnese, bei akutem FK (= bei eindeutiger Akutanamnese + -klinik?) bzw. im Notfall nicht sinnvoll, außer bei Verdacht auf Pneu 4 Bei Dyspnoe oder Ateminsuffizienz: Anästhesie verständigen!

Therapie 4 Stationäre Aufnahme (bei Dyspnoe oder Verdacht auf laryngealen/ trachealen FK: Intensivstation) 4 Falls vertretbar, mit Endoskopie bis zur Nüchternheit warten 4 Bei Ateminsuffizienz: Intubationsbereitschaft, möglichst mit liegender Infusion, mit Anästhesisten: 4 Laryngoskopie: – Supraglottischen FK mit Magill-Zange entfernen – Kein laryngealer FK, Maskenatmung ineffektiv: Intubation; Fremdkörper evtl. tiefer schieben, evtl. eine Lunge beatmen → Bronchoskopie so rasch wie möglich! 6

40

2

Kapitel 2 · Respiratorische Erkrankungen

Bei Atemstillstand beim Säugling kein Heimlich-Handgriff, sondern Thoraxkompressionen wie bei CPR, dann beatmen; evtl. hohe Drücke notwendig, an Pneu denken!

> CAVE Laryngospasmus, Erbrechen, Bradykardie/Herzstillstand bei Laryngoskopie!

Sonst: 4 Bei Dyspnoe, drohender Ateminsuffizienz: Verdacht auf trachealen oder laryngealen FK (s.o.): Notfallendoskopie 4 Guter AZ, evtl. mäßige Dyspnoe bei Aufregung: 5 Kind nüchtern lassen → elektive FK-Extraktion baldmöglichst, aber unter optimalen personellen und technischen Bedingungen (ggf. bis zum nächsten Tag warten, wenn dann optimaler Zeitpunkt/ optimales Team vor Ort)! Nach schwierigen Extraktionen, besonders nach Notintubation, Beatmung mit hohen Drücken oder nach Entfernung von chronischem FK mit möglicher Perforation ! Nachüberwachung: einige Stunden Intensivstation, RöTx, Blutgase

Sonst i.d.R. noch eine Nacht Überwachung in der Klinik, außer bei problemlos extrahiertem frisch aspiriertem FK jenseits des 1. Lebensjahres. jBemerkungen 4 Meist keine Indikation zur endoskopischen Entfernung: Flüssigkeiten, Teigbrösel/Stücke (lösen sich auf, werden abgehustet) Kurzer Hinweis: Apfel mit und ohne Schale? Reis → quillt?!? 5 Puderaspiration: gründliche endoskopische Absaugung, bevor Puder quillt bei anamnestisch massiver Aspiration und Symptomen (keine Lavage!) 5 Fragliche Aspiration ohne Symptome und guter AZ: stationäre Überwachung über Nacht, Versuch der Inhalation von 8 Tr. Sultanol-Inhalationslsg. mit 2 ml NaCl 0,9% p.i., nach 20 min erneut auskultieren (DD: Asthma!). Dann Entscheidung, ob Bronchoskopie notwendig

2

41 2.7 · Asthmaanfall, Status asthmaticus

4 Chronische Aspiration von Nahrungsbestandteilen: bei gutem AZ evtl. antibiotische Vortherapie (z.B. Cefuroxim 100 mg/kg/Tag bzw. Cephalexin p.o.) und/oder Steroide erwägen, um Extraktion zu erleichtern: aber stationär und in ständiger Endoskopiebereitschaft, da FK-Dislokation möglich! Endoskopie dann nach 2–4 Tagen 4 Bei Dyspnoe oder akuter Pneumonie (also infolge des FK?): rasche Endoskopie (bei septischem Zustand zunächst stabilisieren)

Asthmaanfall, Status asthmaticus

2.7

! Frühzeitig aggressiv behandeln; fatale Asthmaverläufe bei zu zögerlicher Therapie

Zur Asthmaschweregradbeurteilung . Tab. 2.1 (Scarfone 1993). Die Zahlen in Klammern gelten ab dem 6. Lebensjahr. Punkte werden für jede der fünf Symptomkategorien einzeln vergeben und dann zum Gesamtscore addiert. Spätestens ab einem Gesamtscore über 10 sollte ein (meist oral oder rektal appliziertes) Steroid gegeben werden. jDefinition des Status asthmaticus Anhaltende oder progrediente Dyspnoe ohne Besserung trotz mehrfacher richtig dosierter Inhalation von β2-Mimetika

. Tab. 2.1 Schwere des Asthmaanfalls

Score

Atemfrequenz

Giemen

I:E

Atemhilfsmuskulatur

SaO2 (%)

0

<30(<20)/min

–

2:1

–

99–100

1

31–45(21–35)/min

Endexspiratorisch

1:1

+

96–98

2

46–60(36–50)/min

Ganze Exspiration

1:2

++

93–95

3

>60(>50)/min

I+E ohne Stethoskop

1:3

+++

<93

42

Kapitel 2 · Respiratorische Erkrankungen

Diagnostik

2

4 Pulsoxymetrie vor/nach Betamimetika-Inhalation 4 → Wenn 20 min nach Betamimetikainhalation SaO2 <91%: auf jeden Fall stationär! 4 Evtl. Basislabor, evtl. Theophyllinspiegel 4 RöTx nur zur Differenzialdiagnose/Komplikationserkennung bei V. a. Fremdkörper, Pneu, Tbc Meist chronisches Asthma vorbekannt! An Mykoplasmeninfektion denken: Kälteagglutinine, Serologie? Pertussis: Differenzialblutbild? Tbc: Mendel-Mantoux?

jDifferenzialdiagnosen Infektionen: bei zystischer Fibrose, Immundefizienzen, Bronchiektasie (z.B. angeboren, nach Pertussis), Alveolitis (Fieber, Leukozytose, feuchte RGs, Restriktion der VK), Fremdkörper (plötzlicher Beginn, Fieber, Progredienz, RöTx), bronchopulmonaler Dysplasie (Anamnese), Stenosen im Bereich des Bronchialbaums; auch Tumoren, bei Tbc, Herzinsuffizienz, α1-Antitrypsinmangel jMonitoring 4 Klinik, Intensivmonitoring 4 Blutgase 4 RöTx je nach Anamnese sinnvoll, besonders bei V.a. Pneu Therapie Initialtherapie (Notaufnahme): – Beruhigung des Kindes und der Eltern CAVE: Möglichst keine Sedierung wegen möglicher Atemdepression! – Sitzende Lagerung 4 Salbutamol p.i.: – Salbutamol 0,5%ig (1 ml = 20 Tr. = 5 mg), 8–10 Tr. (absolut) auf 2 ml NaCl 0,9% bzw. – 3×2–4 Hübe DA (DA = Dosieraerosol) (10 min Abstand) mit Inhalierhilfe 4 Prednison/Prednisolon: 1–2 mg/kg p.o. oder Supp. 100 mg 6

43 2.7 · Asthmaanfall, Status asthmaticus

2

4 O2: 1–2 l/min per Nasenbrille bei SaO2 <91% 4 Antibiotika nur bei eindeutigem Infektionsnachweis, bei Erythromycin wegen Mykoplasmen-/Pertussisverdacht. Erhöhung des Theophyllinspiegels durch Interferenz mit Abbau bedenken Nach 1–4 h: Entscheidung, ob stationäre Aufnahme Therapie auf Station: 4 Aufsetzen lassen, i.v.-Zugang 4 O2: 1–4 l/min über Maske, Inhalationsmaske (z.B. Kendall) 4 β-Mimetika p.i., z.B. Salbutamol 0,5%ig (1 ml = 5 mg): 10–20 Tr. (absolut) in 3 ml 0,9%igem NaCl, wdh., z.B. alle 30 min; oder – Fertiginhalat: 0,1–0,3-ml/kg-Dosis, wdh. nach 30–60 min; oder – DA mit Inhalierhilfe: / Hub/kg, max. 10 Hübe (einzeln einsprühen, Inhalierhilfe leeratmen lassen) 4 Bei Säuglingen: Versuch mit Adrenalin 1:1.000, 2–3 ml pur p.i. 4 Prednison: 1–2-mg/kg-Dosis, alle 6 h p.o. oder i.v. 4 Ipratropiumbromid (Atrovent, 1 ml = 20 Tr. = 0,25 mg): – 2 ml unverdünnt p.i. mit Düsenvernebler, 1-mal wdh. nach 20 min, dann alle 6 h 1–2 ml p.i.; oder – 2–4 Hübe alle 6 h mit Inhalierhilfe (DA nicht bei Soja- oder Erdnussallergie!) 4 Flüssigkeit: 80–100% des normalen Erhaltungsbedarfs; Änderungen je nach Klinik! Falls keine Besserung: nüchtern lassen! → Verlegung auf Intensivstation

2.7.1

Status asthmaticus

Therapie Versuch mit: 4 Dauerinhalation Salbutamol (Verneblermaske, Töpfchen immer wieder auffüllen, bis zu 8–16 ml = 40–80 mg/h beschrieben!) CAVE: Hypokaliämie möglich! 6

44

2

Kapitel 2 · Respiratorische Erkrankungen

4 Ipratropiumbromid (Atrovent, 1 ml = 20 Tr. = 0,25 mg): 2 ml unverdünnt p.i. mit Düsenvernebler mit Salbutamol; initial 3-mal im Abstand von 20 min (besonders bei sehr jungen Kindern versuchen!) 4 Theophyllin: 5–7 mg/kg i.v. im Bolus über 20 min (bei Vorbehandelten: 3–5 mg/kg) (Dosis = 0,5×kg×Serumspiegelanstieg), dann: 0,5–1,2 mg/kg/h im Dauertropf. Spiegel nach 2, 6, 12 h bestimmen, Zielspiegel 10–15 mg/dl (in Einzelfällen hilfreich, bes. wenn Inhalation nicht toleriert oder nicht effektiv möglich, evtl. auch bei Betamimetikaresistenz) 4 Terbutalin (Bricanyl): 0,01 ml/kg der 1-mg/ml-Lsg. s.c. als Alternative, wenn Inhalation nicht toleriert wird 4 Magnesiumsulfat: 50 mg/kg (max. 2,5 g) (0,1 ml/kg der 50%igen bzw. 0,5 ml/kg der 10%igen Mg-Sulfat-Lsg.) i.v. über 20 min. EKG beobachten, Stopp bei HF <100/min (oder Magnesiumchlorid 0,1–0,2 mmol/kg), danach alle 5 h, Zielspiegel: 1,5 mmol/l Selten: 4 Reproterol (Bronchospasmin): 1 μg/kg/min i.v. für 10 min, dann 0,2–2 μg/kg/min; oder 4 Fenoterol (Partusisten): 2 μg/kg/h i.v.; oder 4 Terbutalin: 10 μg/kg i.v. über 10 min, dann 0,3(–5) μg/kg/min i.v., langsam steigern!

> CAVE In 70% der Fälle Hypokaliämie bei Betamimetika i.v.!

jIntensivüberwachung und erweiterte Therapie 4 Salbutamol-Hochdosis-Dauerinhalation oder Betamimetikainfusion (s.o.) → Vorsicht: Hypokaliämie! (Kontrolle nach 30–60 min, durchschnittl. K-Abfall 0,5 mmol/l) 4 Evtl. Salbutamol unverdünnt inhalieren, solange Herzfrequenz <200/ min Manchmal irritiert die Dauerinhalation über Maske, dann evtl. i.v.Therapie erwägen 4 Bicarbonat: falls pH <7,1 und negativer BE <5 (Dosis: 0,3 ml×BE×kg) über 30 min 4 Sedierung: selten indiziert; manchmal 3–5 mg Diazepam hilfreich unter genauer Überwachung. Evtl. Midazolam 0,02–0,05 mg/kg 4 Ulkusprophylaxe: Omeprazol 1 mg/kg p.o./i.v. alle 12 h

45 2.7 · Asthmaanfall, Status asthmaticus

2

Folgende Versuche sind bei Therapieresistenz möglich (keine Standardtherapie!): 4 Adrenalin: Suprarenin 1:1.000, 2–3 ml pur p.i. 4 DNAse: z.B. 1 Amp. p.i. Vor Intubation (in Intubationsbereitschaft mit Anästhesist) evtl. Maskeneinleitung mit Sevofluran. Sevofluran: evtl. Dekompensation, Hypotonie. Heliox: in pädiatrischer Studie → geringer Effekt nachweisbar. Steroide: höhere Dosen ohne Effekt. jIntubation Intubationsindikation ist nicht allein von paCO2 abhängig, meist klinisch notwendig bei Erschöpfung, Bewusstseinseinschränkung. Versuch mit Maskenbeatmung (PEEP!) ist erlaubt, aber nur, wenn Erfahrung mit dieser Modalität besteht! Nasale Maske mit BIPAP wurde erfolgreich eingesetzt. Vor Einleitung der Intubation evtl. Volumengabe (z.B. Ringer, NaCl 0,9%, 5–10 ml/kgKG) indiziert, besonders wenn Patient dehydriert ist, um RR-Abfall vorzubeugen. 4 Ketamin S (bronchodilatierend): 1–2 mg/kg i.v. (vorher Atropin geben!); oder 4 Thiopental (CAVE: RR-Abfall): 5–7,5(–10) mg/kg i.v. (Trapanal 1 ml = 25 mg); oder 4 Propofol (bronchodilatierend): 1–3 mg/kg i.v. 4 Relaxation: Atracurium 0,5 mg/kg, Vecuronium: 0,1-mg/kg-Dosis, 1–10 μg/kg/min 4 Evtl. blockbaren Tubus wählen (wegen hoher Beatmungsdrücke) Beatmung möglichst mit Maschine (um unkontrollierte Spitzendrücke zu vermeiden): 4 Frequenz: langsam (z.B. 2/3 der altersentsprechenden Frequenz), lange Exspiration (z.B. I:E = 1:4) 4 PEEP: nur bei Spontanatmung/Entwöhnung, sonst PEEP = 0 4 Manchmal Relaxierung, manuelle Thoraxkompression im Exspirium 4 paCO2: bis etwa 100 mmHg akzeptabel, bei pH >7,1 5 Ziel: PIP <(35–)40 cmH2O, bei Kleinkindern auch etwas höher (Druckabfall über Tubus)

46

2

Kapitel 2 · Respiratorische Erkrankungen

Manchmal sind initial sehr hohe Drücke erforderlich, diese können jedoch durch Akzeptieren höherer pCO2-Werte rasch vermindert werden (permissive Hyperkapnie). Bei Blutdruckabfall nach Intubation/Beatmung: Oxygenierung gut? Pneu? Ausreichende Exspiration? Manuelle Thoraxkompression sinnvoll? → meist i.v.-Volumenloading erforderlich! Bei Beatmungsproblemen auch an Tubusobstruktion, Sekret denken. Ggf. Anspülen, Absaugen, manuelle Thoraxkompression, DNAse inhalieren (s.u.) i.tr., Bronchoskopie. Exspirationszeit zu kurz? Bei stark überblähtem Thorax und relaxiertem Patienten evtl. Beatmungsgerät diskonnektieren, manuelle Kompression des Thorax in Exspiration bis Thorax weniger überbläht → neuer Beatmungsversuch auf niedrigerem Volumenniveau. 4 Analgosedierung: z.B. mit Ketamin S: 1–2,5 mg/kg/h (Vor Intubation in Studie an Erwachsenen nicht effektiv, da nur niedrige Dosen ohne Dysphorie möglich waren.) Eine Studie zeigte bei etwa 50% der beatmeten Patienten eine Besserung, aber: in Studien kein Beweis für zusätzlichen Effekt bei max. β-Mimetikagabe. Problem: Hypersekretion! 4 +/oder Midazolam + Opiat 4 Oft zumindest anfangs Relaxierung erforderlich: Atracurium, Vecuronium > CAVE Pneugefahr, vor allem bei zu kurzer Exspirationszeit

jNicht eindeutig gesicherte Behandlungsformen bei verzweifelter Lage nach Intubation 4 DNAse: 2,5 mg verdünnt in 10 ml NaCl 0,9% intratracheal (Einzelfallbericht) 4 Narkosegasinhalation, Äther: bei längerer Inhalation schwere neuromuskuläre Nebenwirkungen möglich 4 Sevofluran etc.: nach Anwendungsende Wiederauftreten der Obstruktion 4 Relaxierung bei Beatmung: möglichst <48 h, nicht mit hoch dosierten Steroiden (>4×2 mg/kg Prednison) kombinieren, da Myopathien mit monatelanger Nachbeatmungspflichtigkeit beschrieben sind. Atracurium evtl. besser, aber wenig Erfahrung 4 Heliox: nach Cochrane-Analyse keine Empfehlung zur Verhinderung der Intubation 4 ECMO: 94% Survival, aber nicht klar, ob Benefit gegenüber guter Beatmung und konservativem Management

47 2.8 · Bronchopulmonale Dysplasie (BPD)

2

> CAVE Falls ZVK-Anlage notwendig: keine Punktion der A. subclavia wegen Pneugefahr! Weitere Diagnostik (im Verlauf) 4 Lungenfunktion oft schwierig CAVE: Spirometerasthma, d.h. verschlimmerte Obstruktion beim Atemstoßtest; Bronchospasmolysetest nur, wenn unklar; evtl. Peak flow als Verlaufsparameter 4 Bei spezieller Indikationsstellung (nach Besserung): Schweißtest, immunologische Untersuchungen, Alveolitis-Antikörper-Serologie, gastroösophagealer Refluxtest, Zilienuntersuchung, Bronchoskopie. Mykoplasmen, Pertussis, RAST

jNach Status asthmaticus unbedingt beachten Dauertherapie bei Asthma ändern, Complianceprobleme erkennen, psychosoziale Betreuung, da intensivpflichtiger Status = Indikator für Gefährdung durch »plötzlichen Asthmatod«! Nach Herz-OP bei DD auch an Bronchitis plastica denken. Therapie manchmal Bronchoskopie, sonst: 4 Urokinase 40.000 E in 3 ml NaCl 0,9%, alle 4 h inhalieren

2.8

Bronchopulmonale Dysplasie (BPD)

Diagnose aus der Anamnese, meist respiratorische Verschlechterung durch Virusinfekt jDiagnostik, Monitoring, Therapie 4 Wie bei Asthma (7 Kap. 2.7), aber folgende Besonderheiten beachten: 4 Neigung zum Lungenödem: evtl. Lasix nach RöTx, Klinik, Herzgröße 4 Superinfektionen, Abszesse → bei CRP-Erhöhung, Fieber: großzügige Indikation zu Antibiotikagabe 4 Oft auch Schleimhautschwellung: Versuch mit Suprarenin 1:1.000 pur p.i. 4 Nasale Obstruktion: abschwellende Medikamente, z.B. Otriven für Säuglinge 4 Neigung zu pulmonaler Hypertonie: wenn möglich, O2 großzügig (SaO2 >94%) vorlegen

48

2

Kapitel 2 · Respiratorische Erkrankungen

4 Pulmonale Hypertonie: 5 Entscheidender Risikofaktor für letale Verläufe → frühzeitig Echokardiographie, Lebergröße? 5 Therapie mit O2, NO, Prostazyklin p.i. (akut), chronisch dann Sildenafil, Bosentan. Antikoagulation diskutieren 4 Chronische Hyperkapnie tolerieren, zumindest wenn keine schwere pulmonale Hypertonie besteht; Intubationsindikation nicht nach CO2 alleine, eher nach Apnoen (v.a. bei Kindern >12 Monate!), Erschöpfung als Indikationsfaktor 4 Beatmung: permissive Hyperkapnie, nicht überblähen! Lange Exspirationszeit, z.B. Frequenz bei Säuglingen = 15/min, I:E = 1:4! 4 Bei chronischer Diuretikagabe: Elyte normalisieren: K+, Chlorid, Phosphat, Kalzium? 4 Nach RSV, Adenoviren, Pertussis, Mykoplasmeninfektion als Auslöser suchen. Refluxdiagnostik im Verlauf 4 Palivizumab (monoklonal, synthetisch) zur Prophylaxe: 15 mg/kg alle 30 Tage, Beginn (Okt/)Nov, 5 Gaben). Indiziert bei Frühgeborenen mit BPD in den ersten 2 Wintern; wenn Risikofaktoren vorliegen (wie persistierender O2-Bedarf), FG ≤ 28 JSW bis 6 Monate vor Beginn der RSV-Saison (s. DGPI-Handbuch 2010, GBA Beschluss 2008) sowie bei hämadynamisch relevanten Shunt-Vitien, pulm. Hypertonie, Stauung Nach Herz-OP bei DD auch an Bronchitis plastica denken. Therapie manchmal Bronchoskopie, sonst 4 Urokinase 40.000 E in 3 ml NaCl 0,9%, alle 4 h inhalieren

2.9

Bronchiolitis

jBeurteilung Bei Aufnahme klinische Einschätzung, Anhaltspunkte sind z.B.: 4 Atemfrequenz <60/min: Normalstation, Monitor 4 Atemfrequenz >60/min, aber pCO2 <60 mmHg: Normalstation, Pulsoxymeter, Monitor 4 Atemfrequenz >100/min oder pCO2 >60 mmHg: Intensivstation, Intubationsbereitschaft

49 2.9 · Bronchiolitis

2

Diagnostik 4 Klinisch: erschöpft, apathisch, blass-grau, dyspnoisch? Lufteintritt? Tachykardie, Exsikkose? Nasale Obstruktion? 4 SaO2, BGA (kapillär/arteriell), BB, Diff, CRP, Blutkultur, Elektrolyte 4 Rachensekret: RSV-Schnelltest; bei Neugeborenen <8 Wochen mit Konjunktivitis: Augenabstrich für Chlamydien, ansonsten auch an Adeno-, Parainfluenza- und Influenzavirus denken 4 RöTx meist indiziert, evtl. EKG, Herzecho, peribronchiale Infiltrate? Grad der Überblähung? Zwerchfellabflachung? Pneu? Trachealstenose, Aortenposition?

jDifferenzialdiagnosen Pertussis, Chlamydien (Neugeborene <8 Wochen: Konjunktivitis, Eosinophilie). CF, Trachealstenose und Infekt, Fremdkörper; bei Rezidiv: beginnendes Asthma, BPD bei ehemaligen Frühgeborenen, kardiale Stauung. Therapie 4 Ruhige Umgebung, Mutter! Kontrolle per Monitor, Pulsoxymetrie 4 Isolierung bzw. Kohortierung (bes. wenn RSV-Test positiv): Kittelpflege mit Mundschutz, nicht an eigene Schleimhaut (Auge, Nase) fassen, immer Handdesinfektion 4 O2: 1–2 l/min 100% per Nasenbrille (ergibt effektiv <50% O2), evtl. O2-Zelt/Inkubator 4 Nasentropfen: z.B. Otriven für Säuglinge, alle 4 h 1 Tr. pro Nasenloch, vorsichtig Nase/Rachen absaugen 4 Flüssigkeit: 80–100 ml/kg/Tag 2:1-Lösung i.v. Nüchtern lassen wegen Aspirationsgefahr: nur selten zurückhaltende Sondenernährung mit sehr dünner Sonde, wegen Behinderung der Nasenatmung; Neigung zu SIADH → Bilanzierung Versuche möglich mit: 4 Suprarenin: 5 ml unverdünnt p.i. (wie Krupp, bis zu alle 2–4 h) 4 Salbutamol: Sultanol-Inhalationslsg. (1 ml = 20 Tr. = 5 mg) 10 Tr. absolut auf 2 ml NaCl 0,9% (O2, 6–7 l/min → Verneblermaske, wdh. 6

50

2

Kapitel 2 · Respiratorische Erkrankungen

4 4 4

4

4

alle 2–4 h). Ca. 50% Responder, wenn kein Effekt der Adrenergika: wieder absetzen! Steroide: nicht wirksam NaCl 3% (oder 5%) 2 ml p.i. alle 4 h erwägen Antibiotika: nur bei dringendem Verdacht auf Superinfektion: z.B. Cefotaxim, bei Kindern <6 Wochen evtl. plus Ampicillin und Tobramycin, bei Verdacht auf Chlamydien (Konjunktivitis!) Erythromycin, Clarithromycin (CAVE: Interaktion mit Theophyllin) Physiotherapie mit Sekretdrainage, Exspirationshilfe: meist eher nicht oder nur extrem vorsichtig, da akute Verschlechterung/Erregung möglich; in Studien ohne Erfolg Sedierung: extrem vorsichtig, Gefahr des Atemstillstands, meist nur auf Intensiv und nur im Notfall: Chloralhydrat rektal, evtl. 5 mg Diazepam rektal, 0,25 mg/kg Diazepam i.v., 5 mg/kg Luminal i.v.

Bei respiratorischer Insuffizienz und steigenden pCO2-Werten: 4 Absolutwert pCO2 nicht so wichtig, permissive Hyperkapnie, ab 70–80 mmHg jedoch oft Zeichen der Erschöpfung, persistierend SaO2 <89% trotz O2, Apnoen (Alarmzeichen, allerdings bei jungen Sgl. manchmal einziges Symptom der RSV-Infektion, auch ohne resp. Insuffizienz): 4 Nüchtern lassen! Magensonde hochhängen, offen mit Spritzenkörper als Reservoir 4 Rachen-CPAP: – Tubus 3,5–4,0: Spitze hinter Gaumensegel (Larynxspatel!), Schliff nach vorne – Einstellung: CPAP, Flow 5–8 l/min, 100% O2 initial, PEEP 5–10 cmH2 O – Evtl. auch mit Rachenbeatmung möglich, PIP bis 15, Frequenz nicht zu hoch, z.B. 40/min, I-Zeit <0,4 sec Falls dennoch keine Stabilisierung (sehr selten und unangenehm): 4 Intubation: blockbaren Tubus erwägen 4 Beatmung: CPAP, aber manchmal Beatmung mit hohen Spitzendrücken und manueller exspiratorischer Thoraxkompression nötig Bei DD Asthma (d.h. bereits vorbestehende und oder wiederholte Obstruktion) oder BPD 7 Kap. 2.7 6

51 2.9 · Bronchiolitis

2

Nicht sicher erwiesene Effektivität im Intensivbereich: 4 NaCl 3% oder 5% p.i. alle 4 Stunden: – Wirksamkeit bei prähospitaler Anwendung: Verminderung des Hospitalisierungsrisikos, bei geringem/mittleren Schweregrad Verkürzung des Krankenhausaufenthalts – Intensivsetting: Indikation unklar, da die meisten Studien keinen Akuteffekt zeigen. NW: Erbrechen, Diarrhoe – Inhalation von Dornase-alpha (DNAse): in einer Studie Verbesserung des Röntgenbilds, aber kein klinischer Effekt. – Heliox: umständlich, geringer positiver Effekt in der 1. Stunde nachweisbar, keine Effekte auf Intubation, Intensivzeit, Entlassung → nicht indiziert. – Ribavirininhalation: praktisch verlassen, evtl. parenteral bei Kindern nach KMT oder onkologischen Kindern in der KMAplasie.

jProbleme und Komplikationen 4 Protrahierter Verlauf: bis 20% persistierendes Giemen, Überblähung, Hyperkapnie, evtl. Monate! 4 Bei ungewissem Verlauf oder vorbestehendem chronischen Stridor/ Dyspnoe an Trachealstenose (doppelter Aortenbogen, Pulmonalisschlinge, bronchogene Zyste etc.) denken → Endoskopie erwägen 4 Lobärkollaps: evtl. für Wochen, RöTx, Versuch mit DNAse p.i. gerechtfertigt 4 Pneumothorax: meist nur bei Beatmung 4 Apnoe: ohne Vorboten; bei kleinen Säuglingen → immer stationäre Aufnahme! DD: Pertussis 4 Beatmungspflichtigkeit: ca. 7%; nie nur wegen Hyperkapnie, meist Hypoxie, Dyspnoe bzw. Erschöpfung, Tachykardie, Zentralisation, Apnoe mit Bradykardie, Indikationsfaktoren. Beatmungsdauer im Durchschnitt 5 Tage 4 Ziel-SaO2: traditionell meist >90% (nach anderen Empfehlungen: 92% im Schlaf, 94% im Wachzustand), aber Benefit nicht belegt Beziehung zu Asthma: RSV-Bronchiolitis ↔ Asthma: 30–50%. Lange Persistenz abnormer Lungenfunktionsbefunde ist Risikofaktor, aber unklar, in welcher Richtung die Kausalität besteht.

52

Kapitel 2 · Respiratorische Erkrankungen

Zilien: bis zu 1 Jahr massiv verändert → keine Diagnostik für Kartagener-Syndrom möglich.

2

jProphylaxe Palivizumab (monoklonal, synthetisch) zur Prophylaxe möglich (15 mg/kg alle 30 Tage; Beginn [Okt/]Nov, 5 Gaben). Indiziert bei Frühgeborenen mit Therapie-pflichtiger BPD in den ersten 2 Wintern; wenn Risikofaktoren (wie persistierender O2-Bedarf) bis 6 Monate vor Beginn der PSV-Saison vorliegen (s. DGPI-Handbuch 2010). Indiziert auch bei zu Beginn der RSV-Saison hämodynamisch noch relevanten angeborenen Vitien sowie bei pulmonaler Hypertonie/pulmonalvenöser Stauung. Kinder <6 Monate zu Beginn der RSV-Saison: Indikation bei Fgb. ≤28 SSW sowie bei Fgb. 29–35 SSW + Risikofaktor (wie Kinderkrippenbesuch (selbst oder Geschwister), schwere neurologische Erkrankung, Entlassung aus der Neonatologie direkt während RSV-Saison.

2.10

Schocklunge/ARDS

jAllgemeines Häufigkeit: 9 pro 1.000 Intensivpatienten. Ursache: Schädigung der alveolokapillären Membran. Mortalität: früher 50–60%, in neueren Serien bei Kindern 7–22%. jUrsachen einer primären Lungenschädigung 4 Infektion: Sepsis, Pneumonie 4 Inhalation: NO2, Cl2, SO2, NH3, Phosgen, Rauch, O2 4 Aspiration: von Magensaft (pH <2,5), Wasser beim Ertrinken, Kohlenwasserstoffe 4 Embolien: Luft, Amnionflüssigkeit, Lungenkontusion, Strahlungsschädigung jUrsachen einer sekundären Lungenschädigung 4 Schock: Sepsis, Trauma, Polytrauma, Verbrennung, Schädelverletzungen. DIC, Polytransfusion, Bypass, Pankreatitis 4 Stoffwechselprobleme: Dialyse, Urämie, diabetische Ketoazidose 4 Medikamente: Heroin, Barbiturate, Salizylate, Paraquat

53 2.10 · Schocklunge/ARDS

2

jStadieneinteilung 1. Akutstadium: Zeit der Noxeneinwirkung, Symptome: pCO2↓ bei normalem O2 2. Latenzperiode: Dauer 6–48 h; Symptome: oft scheinbar keine, manchmal weiterhin Hyperventilation, retikuläre Zeichnung im RöTx 3. Akutes respiratorisches Versagen: Dauer 1–3(–10) Tage. Symptome: O2↓ trotz Zufuhr (Shunt), Tachydyspnoe, diffuse Infiltrate im RöTx, Lungencompliance↓ 4. Chronisches Stadium: kann Monate dauern. Symptome: wie oben, CO2↑. Oft lange Beatmung jDiagnose 4 Akute Ateminsuffizienz mit hohem O2-Bedarf/Hypoxie und zusätzlicher Tachypnoe. Keine Obstruktion, nicht muskulär bedingt, keine andere Ursache ersichtlich (Pneumonie, Lungenödem durch Herzinsufflzienz, Überwässerung, Surfactantmangel) 4 Zusätzlich typisches Röntgenbild mit streifigen, teils grobkörnigen alveolären Verdichtungen meist beider Lungen mit einer gewissen Inhomogenität, Herz nicht vergrößert, Luftbronchogramm über die Lappenbronchien hinaus, keine typischen Kerley-Lines 4 Akutes Lungenversagen, akute Lungeninsuffizienz: PaO2/FiO2 <300 mmHg, ARDS: PaO2/FiO2 <200 mmHg Diagnostik 4 Intensivmonitoring! 4 Blutgase (pCO2↓) Basislabor, CRP, Blutkultur tgl. aus ZVK, evtl. Methämoglobin bei hoch dosierter NO-Inhalation 4 Rachensekret: RSV-Schnelltest oder PCR, Influenza-PCR 4 Serologie: Mykoplasmen, Legionellen, Influenza 4 Je nach Expositions-/Risikoanamnese: bei Rauchgasinhalation, Inhalationstrauma bei Brand, Kohlenwasserstoffingestion? → CO-Hb-Kontrolle 4 RöTx, Herzecho 4 Falls beatmungspflichtig: 4 ZVK! Arterie wenn möglich, zumindest initial 4 Bei relaxiertem Patienten Pupillomotorik als neurologische Zeichen regelmäßig prüfen 6

54

2

Kapitel 2 · Respiratorische Erkrankungen

4 Trachealsekret tgl. bakteriologisch untersuchen, evtl. BAL (bronchoskopisch oder mit End hole-Katheter), auch Tbc, Pneumozystis, Legionellen, Viren 4 Bakteriologie: ein Organismus in der BAL >104 CFU/ml → relevant

jDifferenzialdiagnosen Lungenödem, Pneumonie, Aspiration, Atemregulationsstörung/Muskelerkrankung mit Hypoventilation Therapie 4 Beatmung: – O2: bis 50% atoxisch, bis 100%, falls nötig – Tubus: z.B. um 0,5 mm ID größer als sonst wählen (ab 7 mm ID geblockten Tubus), wenn schwerer ARDS-Verlauf zu erwarten (Grund: bei höheren Beatmungsdrücken, sonst Tubusleck mit PEEP-Verlust zu erwarten = Erschweren der ARDS-Therapie) – Analgosedierung: z.B. Fentanyl- und Midazolamdauerinfusion und Fentanylboli vor Manipulationen CAVE: Thoraxrigidität, nicht >5 μg/kg! – Druckkontrollierte Beatmung: Frequenz nicht zu niedrig wählen, I:E = 1:2 initial – PEEP: 5–10–20 cmH2O, in 2-cm-Schritten, Effekt evtl. verzögert (30 min) 4 Absaugen: Präoxygenierung, geschlossenes Absaugsystem 4 Recruitmentmanöver erwägen (45 cmH2O für 30 sec); nur wenn Desaturierung anders nicht zu therapieren (meist kein Dauereffekt, aber akute SaO2-Verbesserung → dann PEEP erhöhen) PEEP: Initial sind evtl. sehr hohe Drücke notwendig, um überhaupt eine Oxygenierung zu ermöglichen. Falls es nach Intubation »nicht zu oxygenieren« geht und kein sonstiger Grund vorliegt (z.B. Pneumothorax, Fehlintubation, Tubusobstruktion), ist manchmal initial ein PEEP bis zu 18 cmH2O oder mehr erforderlich. Probleme: RR↓, CO2↑, wenn PEEP zu hoch, dann evtl. auch O2↓, Selbsttriggerung der Maschine; wenn exspiratorischer Druck durch 6

2

55 2.10 · Schocklunge/ARDS

Leck unter eingestellten PEEP minus Triggerschwelle absinkt → Trigger tiefer stellen! (geblockten Tubus erwägen). 4 PEEP titrieren: – SaO2 >90%: 1–2 cm höhere/tiefere Werte versuchen, etwa 30 min warten, exspiratorisches Tidalvolumen ablesen: bester PEEP = größtes Tidalvolumen bei gleichem ∆p = Pplat-PEEP, wenn SaO2 >90% – FiO2 = 0,6, erreichbar durch PEEP bei gutem RR? – Over-PEEP (überblähter RöTx, verminderter venöser Rückstrom, wenn nach zunehmendem Hochdrehen der Beatmung die Oxygenierung immer schwieriger wird): PEEP um 5 cmH2O senken → 5–15 min warten, ob Oxygenierung besser – Evtl. (Obstruktionssymptome/Thorax senkt sich nicht vollst. vor nächster Inspiration) I:E verkürzen, Frequenz vermindern, dann 5–15 min warten, ob Oxygenierung besser Bester PEEP: Definition nicht ganz klar; nach dem Konzept der offenen Lunge müsste man so lange steigern, wie noch atelektatische Lungenbezirke durch höheren PEEP rekrutierbar sind → schwer praktikabel. Oft als Ziel: FiO2 <0,6

jZiel und Steuerung der Beatmung 4 Oxygenierung: paO2 >50 mmHg, SaO2 >85% (bei stark erhöhtem pCO2 trotz gutem pO2 evtl. erniedrigt durch Verschiebung der O2-Bindungskurve), mittels FiO2 und PEEP steuern. Evtl. DO berechnen (Formel 7 Kap. 16) 4 Typische SaO2- und PEEP-Kombinationen (ARDS-net-Protokoll): FiO2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

PEEP

5

5–8

8–10

10

10–14

14

14–18

18–24 cmH2O

4 Beatmungseinstellung mit einer dieser Kombinationen beginnen, dann anpassen (ggf. eher höhere PEEP-Werte) 4 Blockbaren Tubus erwägen 4 Tidalvolumenbegrenzung (exspiratorisch abgelesen, außer bei großem Leck) etwa 5–7 ml/kg. pCO2 mittels Frequenz oder vorsichtiger Tidalvolumenerhöhung steuern

56

2

Kapitel 2 · Respiratorische Erkrankungen

4 Plateau möglichst <35 cmH2O, (Servo = insp. hold anwählen, Druck ablesen), bei steifer Thoraxwand durch Ödeme, Aszites, Organomegalie, Tuben <4,0 mm ID: auch höhere Drücke 4 Tidalvolumenbegrenzung bedeutet oft permissive Hyperkapnie (CO2 bis 80 mmHg, evtl. bis ca. 120 mmHg erlaubt, wenn pH >7,20 und pCO2 im Steady State, d.h. nicht weiter ansteigend) ! Deutlicher Effekt auf die Mortalität durch entsprechendes Beatmungsregime?!? > CAVE Atelektasenbildung bei Hypoventilation. Bei permissiver Hyperkapnie mit pCO2 >60 mmHg oft Relaxierung nötig!

4 Nach Diskonnektion Blähung mit 35 cmH2O über 20–40 sec erwägen 4 Frequenz anfangs eher hoch, z.B. ähnlich wie Spontanatmung vor Intubation, dabei auf ausreichende Ausatmungszeit achten (Thorax muss expiratorische Ruhelage vor Beginn der nächsten Inspiration ereicht haben: Thoraxexkursion beobachten, evtl. Handbeatmung mit dazwischengeschaltetem Manometer benutzen und dann mit der Maschine »nachahmen«). I-Zeit bei Frequenz 40/min z.B. typischerweise initial 0,4–0,5 sec, evtl. verlängern 4 Engmaschige Überwachung, da evtl. bei kleinsten Manipulationen plötzlich nur noch Totraumventilation wegen Leck o.Ä. (exspiratorischer Tidalvolumenabfall als Warnzeichen, z.B. <4 ml/kg) mit raschem CO2-Anstieg trotz unveränderter SaO2, pH- und RR-Abfall als Folge! 4 Blutgase anfangs alle 15–30 min bis stabil, dann klinisch entscheiden, jedoch nicht seltener als alle 3 h 4 RöTx häufig nötig zum Ausschluss von Komplikationen, Verlaufskontrolle, Belüftungssituation 4 Relaxierung: wenn Dyssynchronie trotz effektiver Beatmung, Analgosedierung und gute Triggereinstellung: 5 Vecuronium: 0,1 mg/kg als Bolus, dann 0,1–0,3 mg/kg/h, je nach Wirkung! 4 Inverse Ratio: nicht mehr empfohlen wg. lokaler Überblähung und NW 4 Oszillation: als Ultima Ratio (s.u.), Versuch >10 kg SensorMedics (7 Kap. 14.5.8, Hochfrequenzbeatmung) 4 Obstruktion, d.h. verlängertes Exspirium: Beatmung anpassen, Inhalation mit: 5 Salbutamol: 10-Tr.-Lsg. auf 2 ml NaCl 0,9% im geschlossenen System (z.B. Servo-Inhalierkammer)

57 2.10 · Schocklunge/ARDS

2

Nach Relaxierung oft deutlich höhere Beatmungseinstellung nötig, am Bett bleiben, bis Effekt sichtbar! Güte der Analgosedierung durch sekundäre Zeichen überwachen: Tachykardie, RR-Anstieg, Tränen bei Manipulationen → Analgosedierung ist ungenügend. Flow-Bett zur Dekubitusprophylaxe oder ähnliche Maßnahmen 4 Bauchlage

5 Alle 6–12 h wechselnd oder dauernd 5 Wenn technisch ohne Gefährdung des Kindes möglich 5 Wirkt umso besser, je größer das Kind ist 5 Gefährliches Manöver! Mindestens 4 Personen nötig wegen Gefahr der Extubation, Kreislaufinstabilität etc. Präoxygenierung! 5 Bauch muss frei hängen, Becken, Thorax und Stirn mit Polstern (Schaumstoff, Dekubitus!) unterstützen. Im Flow-Bett oft schwierig 5 Effekt genau dokumentieren: vorher Sättigung, paO2, paCO2 und Beatmungseinstellung, ebenso 10 min, 30 min, 1 h nach Umlagern. Nicht bei Organomegalie, Aszites! Versuch wohl indiziert, wenn PEEP >12 cmH2O, FiO2 >0,6. 70–80% Responder, bei einzelnen Patienten »Wunderheilung« 4 Surfactant: Calfactant 80 ml/m2, nach 12 h wdh. Erste Hinweise auf Wirksamkeit, aber extrem teuer und schwierig zu applizieren (akute Atemwegsobstruktion beim Instillieren, Tidalvolumenabfall: unbedingt am Patienten bleiben, bis NW abgeklungen, ggf. vorübergehend Drücke erhöhen!) 4 NO-Inhalation: 10–15 ppm. Effekt genau dokumentieren: vorher Sättigung, paO2, paCO2 und Beatmungseinstellung, ebenso 10 min, 30 min, 1 h nach NO-Beginn (7 Kap. 14.5.9, NO-Beatmung). Ca. 60–80% Responder, Effekt aber transient für 24–48 h, keine Beeinflussung des Outcome. CAVE: Nierenfunktionsstörung. Prinzipiell nicht empfohlen, aber ggf. nützlich als »letzte Rettung«, wenn Oxygenierung nicht mehr anders zu gewährleisten oder eine erhebliche sekundäre pulmonale Hypertonie vorliegt 5 Falls effektiv, nach 20–30 min Versuch einer Dosisreduktion auf 5–10 ppm 5 Täglich einmal ausstellen (am Bett bleiben!), Effekt auf SaO2 und möglichst Blutgase dokumentieren, wenn Effekt (z.B. SaO2-Abfall um >2%), wieder anstellen. Effekt auf Outcome nicht gesichert, aber oft akut deutliche O2-Bedarfsverminderung, Spitzendruckreduktion, besserer RR

58

Kapitel 2 · Respiratorische Erkrankungen

5 Therapiestudien wegen mangelndem Effekt abgebrochen. Nach längerer Therapie ausschleichen wegen supprimierter endogener NO-Synthetase

2

jEntwöhnungsstrategie 4 FiO2 <0,6 anstreben; dann sehr langsam 4 PEEP: um 1–2 cmH2O/24 h reduzieren Ziel-SaO2: traditionell meist >90%, aber nicht belegt; besonders im Verlauf bei gutem Kreislauf und ohne pulmonale Hypertonie ggf. auch niedriger akzeptabel: z.B. 85% meist unproblematisch 4 Plateaudruck: evtl. gleichzeitig vermindert, wenn noch >30 cmH2O, sonst belassen (dadurch größere Tidalvolumina und weniger Hyperkapnie möglich) 4 Derelaxierung: Versuch ab PEEP <10 cmH2O, PaCO2 <50 mmHg, besonders wenn Atelektasen/Sekretproblem, dann: 4 Druckkontrolle und Druckunterstützung → CPAP und Druckunterstützung → Extubation jAllgemeine Therapie 4 Flüssigkeit: 5 80% des Normalbedarfs, aber nur wenn RR gut 4 Evtl. Albumin + Lasixboli, um Serumalbumin zu normalisieren, bei Vermeidung einer zu positiven Bilanz 4 Hb: 7(–10) g/dl, im Weaning ggf. höhere Werte anstreben (keine guten Daten) 4 RR↓ wegen PEEP: 5–10 ml/kg Ringer o.Ä, evtl. Albumin, EK in 15– 20 min 4 Lasix: bei Ödemen: 0,5–1-mg/kg-Dosis, Dauerinfusion 10 mg/kg/Tag bis möglichst »Trockengewicht« erreicht, da dies die Prognose entscheidend beeinflusst! Herzgröße im RöTx. ZVD manchmal schwer zu interpretieren wegen hohem PEEP 4 Keine typische Physiotherapie! Sekretmobilisation, wenn Sekret vorhanden; sonstige Maßnahmen soweit toleriert 4 Ulkusprophylaxe: Omeprazol 4 Parenterale Ernährung: 5 Glukose: 10 mg/kg/min 5 Eiweiß: 1–3 g/kg 5 Kein Fett, wenn Triglyzeride >150 mg% 5 Kalorien: Säuglinge >60 kcal/kg, ansonsten 35–40 kcal/kg

59 2.10 · Schocklunge/ARDS

2

jMedikamente Ziel: Herzindex >4,5 l/min/m2 4 Kreislauftherapie wie bei sonstigem Schock/Kreislaufinsuffizienz 4 Bei Blutdruckproblemen und pulmonaler Hypertonie, Rechtsherzinsuffizienz: NO, inhaliertes Prostazyklin überlegen 4 Volumengaben vorsichtig titrieren 4 Dobutamin: 5–10–15(–20) μg/kg/min 4 Noradrenalin: 0,05–1,5 μg/kg/min 4 Bei refraktärem peripherem Widerstandsverlust: Vasopressin 0,0003– 0,002 E/kg/min erwägen 4 Milrinon (senkt pulmonalen Widerstand und wirkt inotrop, jedoch meist Kombination mit Volumen und Noradrenalin erforderlich) 4 Evtl. Suprarenin 4 Evtl. Levosimendan bei Rechtsherzversagen jInfektionen

4 Primär häufig als ARDS-Auslöser: je nach Kontext behandeln (Sepsis,

Urosepsis, Meningokokken, Pilze bei Immunsuppression, ZVK), streuende Katheter evtl. entfernen 4 Sekundärinfektionen, Bronchopneumonie: großzügige Indikationsstellung für Antibiotika bei geringstem Verdacht (Fieber, CRP-Anstieg, gelbliches Sekret, Granulozyten im Ausstrich) 5 Therapie: – Ceftazidim: 100 mg/kg und – Teicoplanin: 250 mg/m2KOF in 30 min. i. v., dann 125 mg/ m2KOF/Tag; oder 10 mg/kg alle 12 h für 3 Gaben, dann alle 24 h bzw. nach Bakteriologie 5 Katheterbedingt bzw. Pleuradrainagen: Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Pseudomonas 5 Ältere Patienten: Sinusitis mit Streuung, dann oraler Tubus 5 Lemierre-Syndrom (multifokale Pneumonie/ARDS nach Racheninfekt durch infizierten Jugularisthrombus, Anaerobier): Clindamycin jNeuere Therapien, meist umstritten 4 NO (s.o.) 4 Bauchlage (s.o.) 4 Surfactant (s.o.): z.B. auch Alveofact 4 ml/kg (= 200 mg/kg), Calfactant (80 ml/m2KOF, s.o.), evtl. Tubusobstruktion bei der Applikation, dann

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2

4

4 4

4 4

4 4 4

Kapitel 2 · Respiratorische Erkrankungen

in mehreren kleineren Portionen. Sehr teuer bei größeren Kindern, Effekt dokumentieren wie bei NO (s.o.) Versuch indiziert, wenn trotz optimierter Therapie Oxygenierungsprobleme. Wiederholung evtl. nötig/sinnvoll Vasodilatatoren: Prostazyklin, Prostaglandin E1 o.Ä.: oft Hypoxie, RR-Abfall. Keine Wirkung auf Outcome, daher prinzipiell nicht empfohlen, außer bei nachgewiesener limitierender pulmonaler Hypertonie mit Rechtsherzinsuffizienz → dann inhalativ ECMO, ECCO2: bisher Einzelfallentscheidung, kein Prognoseverbesserungsnachweis in Studiensituation, aber als Ultima Ratio manchmal einzige Möglichkeit Steroide: Effekte auf Mortalität bei früher Therapie und hohen Dosen/ Stoßtherapie eher ungünstig 5 Manchmal ist bei Sepsis Hydrokortison in Stressdosis sinnvoll, wenn therapieresistenter Schock 5 Neuere Diskussion, ob eine relativ früh (z.B. 1. Woche der Erkrankung) begonnene Prednison-1mg/kg/24 h-Dauerinfusion über mehrere Wochen (3–4, mit Ausschleichen über 1 Woche) bei Erwachsenen nach Metaanalyse doch eine Verbesserung bringt (in etwa = Stressdosis Hydrokortison), dennoch umstritten; bei Kindern keine Daten 5 Bei Patienten nach KMT und nicht-infektiöser Lungenerkrankung ggf. Versuch indiziert, hier auch Berichte über Wirksamkeit von Etanercept + Steroid 5 Chronisches ARDS: späte Therapie, niedrige Dosen: evtl. Verkürzung der Beatmungsdauer, aber sonstige Outcomeeffekte noch unklar, daher nicht routinemäßig empfohlen Immunonutrition bisher nicht empfohlen Hochfrequenzbeatmung, Oszillation (Mitteldruck um 5 cmH2O höher als bei CMV wählen): als Rescue-Versuch in einigen Studien bei anders kaum zu oxygenierenden Patienten mit Überleben assoziiert, aber keine wirklich überzeugenden Daten (Metaanalyse fragwürdig). Nur bei eigener Erfahrung mit dem Verfahren gefahrlos möglich Lisophyllin, Ketokonazol, Ibuprofen, Acetylcystein: kein Effekt in großen kontrollierten Studien, daher nicht indiziert. Laufende Sudien: PAI-Inhibitoren, ACE-Hemmer High Flow Nasale O2-Therapie: nicht empfohlen, da sehr instabile CPAP-Level und kein Effekt NIV (nicht-invasive Beatmung): beim ARDS vermutlich wenig sinnvoll, da in Studien dadurchkeine Intubationen vermieden wurden,

61 2.11 · Pneumonie

2

sondern nur ein aufschiebender Effekt auftrat → d.h., die Intubation ist dann in einer noch kritischeren respiratorischen Situation erforderlich, mit erhöhtem Eingriffsrisiko jKomplikationen 4 Pneumothorax, pulmonal-interstitielles Emphysem, Pneumoperikard, Katheterkomplikationen 4 Sepsis, Bronchopneumonie, Pleuritis, Sinusitis 4 DIC 4 Pulmonale Hypertonie 4 Rechtsherzinsuffizienz: Hypoxie, PEEP und Hypovolämie 4 Linksherzinsuffizienz: Interdependenz, Hypovolämie, Hypoxie und Hypotonie 4 Multiorganversagen: Nierenversagen, Leberversagen durch Überdruckbeatmung

2.11

Pneumonie

jPneumonie als Primärerkrankung, die der Intensivtherapie bedarf Entscheidend ist die situationsgerechte antimikrobielle Therapie bzw. die Beseitigung bestehender Risikofaktoren (streuender Katheter, aspirierter Fremdkörper, Hypogammaglobulinämie etc.) bei gleichzeitiger Sicherstellung des Gasaustauschs kUrsachen 1. Vorher gesundes Kind 4 Bronchopneumonie mit/ohne obstruktive Komponente: z.B. im Säuglings-/Kleinkindalter vorherrschende Form; je nach Alter Pneumokokken, Hämophilus, Staphylokokken, Pertussis. Therapie: Cefuroxim, Cefotaxim + Aminoglykosid, ggf. + Makrolid. Säugling <6 Wochen: B-Streptokokken, gramnegative Erreger, Chlamydien (Therapie: Cefotaxim + Ampicillin, ggf. Makrolid bei Chlamydien). Bei entsprechender lokaler Situation auch an multiresistente Keime wie MRSA oder Pneumokokken denken (Vancomycin)! 4 Lobär- oder Segmentpneumonie: eher Schul-/Kleinkindalter, immer auch an Fremdkörperaspiration denken: Pneumokokken, Staphylokokken, Hämophilus. Therapie: z.B. Cefuroxim, Cefotaxim + Aminoglykosid

62

2

Kapitel 2 · Respiratorische Erkrankungen

4 Abszedierende Pneumonie: wie Lobärpneumonie, aber besonders durch Staphylokokken. Oft fulminanter Verlauf in wenigen Stunden! Therapie: staphylokokkenwirksam (Cefuroxim, Augmentan + Aminoglykosid oder /+ Clindamycin etc.) 4 Multifokale abszedierende Pneumonie: selten; an hämatogenen Fokus (Herz), mit Anaerobiern infizierten Jugularisthrombus bei LemierreSyndrom denken (Therapie: Clindamycin oder Penicillin + Metronidazol; dauert Wochen!), ZVK 4 Interstitielle Pneumonie, atypische Pneumonie: Viren (bei Influenza virustatische Therapie mit Oseltamivir für 10 Tage erwägen, bes. wenn Symptomatik erst kurz (<2 Tage) besteht), Mykoplasmen (PCR), Legionellen (Antigennachweis im Urin, PCR in Sputum und BAL), Chlamydien (PCR, Psittakose). Therapie: Erythromycin (ggf. + Rifampicin), Clarithromycin, Azithromycin. Bei immunologischen Formen (Alveolitis, Farmerlunge) Therapie: Steroide 4 SARS-atypische Pneumonie durch Coronavirus: Kinder scheinen selten betroffen, wie schwere Influenza. Lymphopenie. DD auch Mykoplasmen (Coombs-Test), Influenza A/B, RSV, Urin auf Legionellen, Pneumokokken. Diagnostik aus Rachenspülwasser/Trachealsekret, Stuhl, Serum mittels RT-PCR, z.B. Bernhard Nocht Institut Hamburg, Virologie Marburg, Hamburg, RKI Berlin. Therapie: symptomatisch, Verlauf teilweise wie ARDS. Internetseiten des RKI (www.rki.de) und des CDC (www.cdc.gov) beachten 4 Influenza-Pandemieerreger: bisher Verläufe meist wie bei der saisonalen Influenza, aber akut bis zum ARDS, RKI Homepage beachten, da jederzeit Virulenz/Stammänderungen auftreten können 4 hMPV ahnlich wie RSV, relevant auch nach LTx und KMT, Bocavirus: unklare Relevanz 4 Tbc: z.B. bei unilateraler Hilusschwellung bedenken 2. Immunsupprimiertes/defizientes Kind 4 Therapie meist Ceftazidim + Aminoglykosid, evtl. Bactrim und/oder Antimykotikum bedenken 4 Onkologische Grunderkrankung (oft gramnegative Erreger, Staphylococcus aureus, Candida, Aspergillen, Katheter!) 4 Immunsuppression bei rheumatologischer Grunderkrankung, nach Organ-, Knochenmarktransplantation: Erreger wie bei onkolog. Grunderkrankungen, aber auch CMV (PCR in Blut und BAL). Therapie: Ganciclovir + CMV-IgG, nach KMT auch CMV-spezifische T-Zellen. VZV, HHV-6, RSV, Parainfluenza, Bocaviren, Enteroviren, hMPV

63 2.11 · Pneumonie

2

4 Hier bei bestimmten Viren auch Infusion virusspezifischer Lymphozyten möglich. Bei Legionellen, Chlamydien, Mykoplasmen: Erythromycin + Rifampicin 4 Immundefekte (SCID → oft gramnegative Keime, chronische Granulomatose → Staphylokokken, Aspergillen!), bei Pneumozystis Bactrim + Steroide (Prednisolon 5 mg/kg/Tag, mindestens 5 Tage, schwere Formen evtl. 21 Tage, ausschleichend – Datenlage bzgl. Dauer und Dosis jedoch unbefriedigend), wie Immunsupprimierte 5 HIV (immer an Pneumozystis denken, breit auch gramnegativ behandeln). Häufig atypische Erreger, gelegentlich Tbc 5 Asplenie: fulminante Pneumokokkenerkrankung! 3. Pulmonale Vorerkrankung 4 CF: Pseudomonas → Ceftazidim + Aminoglykosid, Meropenem Tuberkulose (Epituberkulose, z.B. durch Pneumokokken?) 4 BPD: Viren (RSV etc.), bakterielle Superinfektion (staphylo-, pneumokokkenwirksam behandeln) 4 Asthma: fast nie bakterielle Superinfektion (trotz Fieber und Leukozytose!), gelegentlich bronchopulmonale Aspergillose 4 Seltene pulmonale Erkrankungen: 5 Ziliendefekt (wie CF behandeln) 5 Lungenhistiozytose (spezielle Therapie) 5 Alveolarproteinose (bakterielle Superinfektion, Nocardien, Pneumozysten) 5 Lungenhämosiderose (Steroide!) 5 Morbus Wegener (Blutungen, Rundherde, hohe Entzündungszeichen, auch schwerste Tracheitis → massive Immunsuppression nötig 5 Lungen- oder bronchogene Zysten, zystisch-adenomatoide Malformation, Sequester, Scimitar-Syndrom: Sekundärinfektion, auch hämatogen möglich 4. Andere Vorerkrankung (neurologisch etc.) 4 Aspiration (Cefuroxim, evtl. + Clindamycin, Augmentan) 4 Minderbelüftung, mangelnder Hustenstoß bei Myopathien, Muskelatrophie (Cefuroxim, evtl. Ceftazidim) 4 Neurologisch bedingte Skoliosen, Zwerchfellparesen 4 Sichelzellanämie: an Sequestrationskrise, DD: an Pneumokokkeninfektion denken (Cefotaxim), dann PaO2 hoch halten, Azidose bekämpfen, Opiate zur Analgesie, Austauschtransfusion

64

2

Kapitel 2 · Respiratorische Erkrankungen

jPneumonie im Rahmen eines Intensivaufenthalts wegen einer primär anderen Erkrankung (nosokomiale Pneumonie) 4 Oft gramnegative Erreger (Ceftazidim + Aminoglykosid), nicht-typisierbarer Hämophilus, Staph. epi. (Meropenem + Teicoplanin/Vancomycin), Staph. aureus. Risikofaktoren wie Katheter, Tubus etc. möglichst entfernen Wegen häufig bereits erfolgter Vortherapie mit Antibiotika aus anderer Indikation und lokal unterschiedlicher Erregersituation muss die Therapieentscheidung lokal und individuell getroffen werden. kBemerkungen Je nach klinischem Zustand/fehlender Besserung auf Antibiose auch an neuere Erreger wie MRSA oder PVL-Staphylokokken denken! Makrolidwirkung bei Mykoplasmen nicht gut gesichert. Schwerste Verläufe von Mykoplasmen (Bronchiolitis obliterans, ARDS), aber auch anderen Erregern (Adenoviren) besonders bei Kindern mit Trisomie 21 und anderen chromosomalen Aberrationen möglich. jKlinik 4 Pneumonie wird eher gesehen als gehört: Tachypnoe, Hypoxie, Nasenflügeln, Bauchschmerzen bei basaler Pneumonie 4 Echte Atemnot deutet eher auf obstruktive Erkrankung hin (Asthma, Bronchiolitis) 4 Husten initial meist nur bei Bronchopneumonie Monitoring, Diagnostik 4 SaO2, wenn erniedrigt oder normal bei gleichzeitiger O2-Gabe: auch Blutgase 4 Herzfrequenz Atemfrequenz 4 Klinischer Zustand entscheidend: Kind erschöpft sich zunehmend, braucht mehr O2, Atemfrequenz und/oder Herzfrequenz steigen zusehends an (trotz Fiebersenkung) → höchste Gefahr, nicht zu spät intubieren! Auf jeden Fall bei SaO2<90% trotz adäquater O2-Vorlage 4 Manchmal Versuch mit nicht-invasiver Beatmung erfolgreich (7 Kap. 14, Techniken) 4 Immer an Erguss denken: Atemgeräusch laut und seitengleich? 6

65 2.11 · Pneumonie

2

4 RöTx (auch Thorax-Ultraschalluntersuchung sehr hilfreich) 4 Blutkultur aerob/anaerob, Coombs-Test bei Verdacht auf Mykoplasmen (60% pos.) 4 Rachensekret: nur sinnvoll für Virologie, bakt. Diagnostik nur bei CF, sonst keine Korrelation zum Erreger der Pneumonie, Urinkultur bei Neugeborenen 4 Nach Intubation: bronchoalveoläre Lavage, bes. bei Verdacht auf Pneumozystis oder atypische Erreger

Therapie 4 4 4 4 4 4 4

4 4 4 4

Antimikrobielle Therapie (je nach Verdacht, s.o.) O2 Bilanzieren (CAVE: Lungenödem, SIADH!) Nüchtern lassen, i.v.-Zugang Fiebersenkung Bei parenteraler Ernährung: keine exzessiven Glukosemengen wg. CO2-Produktion Pleuraerguss: diagnostisch punktieren? (z.B. Ketanestkurzsedierung + LA) oder bei drohender Ateminsuffizienz mit Katheter drainieren (z.B. dünner Cook-Katheter) – Kann rasch auftreten und zu fulminanter Ateminsuffizienz führen! – Bei Empyem (Pleurasekret: Gesamteiweiß >50% Serumgesamteiweiß, LDH >60% Serum-LDH, LDH >100 E/l, pH <7,2, Glukose <40 mg/dl): Spülung mit Urokinase (40.000 E in 40 ml [<10 kg: 10.000 E in 10 ml], 1 ml/kg 2-mal tgl. instillieren, Katheter abklemmen für 4 h, Lagerung je nach Sono/RöTx, dann abziehen, Sog für 8 h auf -20 cmH2O, wieder anlegen). VATS meist nicht notwendig, in der Literatur klein Hinweis auf positiven Effekt Pleuritische Schmerzen: Piritramidboli o.Ä. Bei drohender Ateminsuffizienz rechtzeitig intubieren! Bei septischem Verlauf rasch intubieren (ARDS-Gefahr)! Beatmung meist mit relativ hoher Frequenz, niedrigem Tidalvolumen (PIP <35 cmH2O), bei interstitieller Pneumonie bzw. Pneumozystis oft hoher PEEP nötig

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2

Kapitel 2 · Respiratorische Erkrankungen

jWeitere Maßnahmen An Ursachen denken: Katheter entfernen/sanieren, bronchialen Fremdkörper nach Stabilisierung der Kreislaufsituation entfernen 4 Große Atelektasen: evtl. lokale Instillation (per Bronchoskopie) oder Inhalation von DNAse (2,5 mg), bei neuromuskulären Grunderkrankungen und nicht intubierten Patienten: Start mit ¼ der Dosis wegen abrupter Mobilisation des Sekrets. Zumindest bei intubierten CF-Patienten und lobärer Pneumonie auch lokale Applikation von Tobramycin (vorher Analgosedierung, evtl. + kurze Relaxierung wegen Reizung erforderlich) erwägen. Atelektasen bei CF durch Schleimobstruktion: evtl. hypertone Kochsalzlösung p.i., Mannitol p.i. (Erw. 330 mg) 4 Pyothorax: dicken Pleurakatheter legen (meist chirurgisch, thorakoskopisch), Pleuradekortikation nicht mehr indiziert Therapie bei schwerem Verlauf oft wie bei ARDS (7 Kap. 2.10)

67

3

Hepatische Erkrankungen 3.1

Akutes Leberversagen, hepatisches Koma – 68

3.2

Reye-Syndrom

3.3

Ösophagusvarizenblutung

3.4

Kurzprotokoll zur Betreuung lebertransplantierter Kinder während der Akutphase – 88

– 79 – 84

T Nicolai, Pädiatrische Notfall- und Intensivmedizin, DOI 10.1007/978-3-642-20685-6B, © Springer-Verlag Heidelberg 2012

3

68

Kapitel 3 · Hepatische Erkrankungen

3.1

Akutes Leberversagen, hepatisches Koma

jDefinition Allgemein: Gerinnungsstörung mit INR >1,5, mentale Auffälligkeit bei Lebererkrankung mit <26 Wochen Dauer. Fulminantes Leberversagen: lebensbedrohliche Synthesestörung der Leber mit Enzephalopathie bei vormals gesunden Patienten. Abstand Ikterus-Enzephalopathie <8 Wochen. Subfulminantes Leberversagen: wie oben, jedoch Abstand IkterusEnzephalopathie >8 Wochen. DD: akute Dekompensation bei bestehender Lebererkrankung: völlig andere Ausgangssituation und Prognose. jÄtiologie 1. Neugeborene: 5 Infektionen: HBV (vertikale Infektion), HHV-6, schwerste Sepsis, ECHO-, Adeno-, Parvo-, Herpes-Viren, CMV, EBV etc. 5 Metabolisch: Fruktoseintoleranz, Galaktosämie, Tyrosinämie, neonatale Hämochromatose, Zellweger-Syndrom 5 Sonstiges: schwere kardiale Dekompensation, Ischämie, Hypoxie/ Asphyxie, Myokarditis 2. Alle Altersstufen älter als Neugeborene: 5 Infektionen: NANB, HAV, HBV, HHV-6, schwerste Sepsis, ECHO-, Adeno-, Parvoviren 5 Intoxikation: Valproat, INH, Paracetamol, Knollenblätterpilz (Amanita phalloides), Kupfer, Amphotericin 5 Sonstiges: Myokarditis, Asphyxie, maligne Erkrankung, maligne Hyperthermie, (α1-Antitrypsinmangel) jBesondere Fälle 4 <2 Jahre: Fruktoseintoleranz, Tyrosinämie 4 2–10 Jahre: Morbus Wilson, Budd-Chiari-Syndrom 4 10–18 Jahre: Salizylate, FeSO4, Lösungsmittel, Schnüffelstoffe, Schwangerschaftsfettleber jKlinik Vormals gesundes Kind. Prodromalsymptome: Myalgien, Infekt der oberen Luftwege, Fieber, Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe. Erstsymptom oft Ikterus, selten Blutung, Lethargie, Verwirrtheit, Halluzinationen. Immer auch Enzephalopathie (Stadien . Tab. 3.1)

69 3.1 · Akutes Leberversagen, hepatisches Koma

3

. Tab. 3.1 Stadien der Enzephalopathie

Stadium

Klinisches Bild

Stadium I

Verlangsamung, gestörter Schlaf-Wach-Rhythmus, beim Säugling Schreiattacken EEG: geringfügige Veränderungen

Stadium II

Verwirrtheitszustände, inadäquates Verhalten (läppisch/ aggressiv), Zittrigkeit, schläfrig, durch Ansprache erweckbar, Stimmungsschwankungen EEG: allgemeine Verlangsamung

Stadium III

Sehr schläfrig, durch Ansprache nicht mehr, aber durch taktile Reize noch erweckbar, schwer verwirrt, desorientiert, Hyperreflexie, positiver Babinski-Reflex EEG: schwerste Verlangsamung

Stadium IV

Bewusstlos, Dezerebration/Dekortikation, keine Anwort auf Schmerzreize EEG: δ-Wellen, Amplitudenabfall

jLabor In der Regel hohe Transaminasen, Bilirubin, Ammoniak, Gerinnungsstörung, Elektrolytstörung, Hypoglykämie, respiratorische Alkalose bis metabolische Azidose, Hypoxämie, Kreatinin-/Harnstoffanstieg, Thrombopenie, Anämie, Leukozytose (Stress, sekundäre bakterielle Infektion) oder Leukopenie (aplastische Anämie). Hypalbuminämie: V.a. chronische Lebererkrankung → Immer Intensivstation! ! Patienten immer als infektiös ansehen: Handschuhe, Blutproben fürs Labor speziell kennzeichnen (= roter Punkt), Schwangere müssen Kontakt zu Patienten vermeiden Initiale Notfalldiagnostik, Monitoring 4 Neurostatus, Glasgow Coma Scale (GCS), Grad der hepatischen Enzephalopathie (stündlich wdh.) 4 Intensivmonitoring, RR alle 10 min, BZ, Blutgase sofort 6

70

3

Kapitel 3 · Hepatische Erkrankungen

4 Labor: minimal (Notfall): Basislabor, Albumin, Blutgruppe (wichtig!), Transaminasen, Bilirubin, NH3, BK 4 Anamnese: Medikamente (auch im Haushalt), andere Kinder mit unklarer Erkrankung verstorben, Herkunft der Familie, Pilzgericht, Infekt, Durchfallerkrankung oder Gelbsucht in der Umgebung, Kupfer im Trinkwasser

Therapie Initiale Stabilisierung: 4 Gute Oxygenierung (O2-Gabe?)! 4 Beatmung: bei Erschöpfung, Desaturierungen, pCO2-Anstieg, GCS ≤8, Koma Grad III–IV 4 Infusion legen, möglichst auch ZVK (möglichst gestochen, nicht geschnitten) 4 Hypoglykämie: sofort 2,5 ml/kg Glukose 20% i.v. Arterie (Blutungsgefahr) erwägen. Erythrozytenkonzentrate auf Abruf, Thrombozytenkonzentrate zurücklegen lassen. 4 Infusion bis zum Erhalt der ersten Laborwerte (auch für den Transport des Patienten in die Klinik ratsam!): – Glukose 10%: 50 ml/kg/Tag; mit – NaCl: 1 mmol/kg/Tag, KCl: 2 mmol/kg/Tag 4 Bei arterieller Hypotonie meist Volumenproblem, dann: – Hb <12 g% → 10 ml/kg Erykonzentrat – Albumin <2,5 g% → Humanalbumin salzarm 20% 5 ml/kg – Evtl. Vasopressoren (Dopamin, Arterenol), Dobutamin (7 Kap. 1.1) 4 Blasenkatheter, 6-stündlich bilanzieren, Magenablaufsonde, nüchtern lassen 4 6-stündlich Magenlavage mit NaCl 0,9%, mit Klysma abführen 4 Bei Knollenblätterpilzvergiftung: Silibinin 5 mg/kg über 1 h, dann 20 mg/kg über 24 h (evtl. Penicillin G (300.000–1 Mio E/kg/Tag) 4 Andere Intoxikationen (z.B. Paracetamol), Therapie 7 Kap. 11.1 Weiterführende Diagnostik nach initialer Stabilisierung abnehmen: 4 Basislabor, Albumin, Cholesterin-TG, Bili gesamt und konjugiert, GOT, GPT, γGT, AP, GLDH, LDH, LAP, Immunglobuline, Serum6

71 3.1 · Akutes Leberversagen, hepatisches Koma

4 4 4

4

4 4

elektrophorese, Gerinnung einschließlich Faktoren VII, V, AT III, D-Dimere, Fibrinogen-Monomere, Transferrin, Eisen, Ferritin, Coeruloplasmin, Kupfer in Serum und Urin, α1-Antitrypsin, Amylase, arterielle Blutgase, AFP Genügend Restserum einfrieren! Serologie: Hepatitissuchprogramm, CMV, EBV, Parvo-B19, HHV-6, Adeno-, Coxsackie-, ECHO-Viren, Röteln, HSV Antigensuche: – Urin: CMV Early Antigen – Serum: PCR bzgl. CMV und EBV, HBV-DNS und HCV-RNS, ANA, Ak gegen glatte Muskulatur, LKM-Ak (Liver-Kidney-Microsomal Antibodies) – Stuhl: HAV-Direktnachweis Toxikologie: – Urin: Paracetamol, hepatotoxische Substanzen einschließlich chlorierter Kohlenwasserstoffe – Sammelurin (6 h reichen aus): Cu2+ (evtl. Spot-Urin) Stoffwechsel: Urin- und Serumaminosäuren, Reduktionsprobe, Galaktosämiescreening Bakteriologie: Stuhl bakteriologisch und virologisch untersuchen; Urin bakteriologisch, mehrere Blutkulturen An 3 aufeinanderfolgenden Tagen HAV-, HBV- und HCV-Direktnachweis wiederholen

! LP vermeiden 4 Bildgebung: – RöTx in einer Ebene (Ausschluss Lungenödem) – SonoAbdomen (Frage nach Aszites, Doppler-Sonographie der Lebergefäße) 4 Sonstiges: – EKG und Echokardiographie – EEG – Augenhintergrund, ophthalmologisches Konsil

3

72

3

Kapitel 3 · Hepatische Erkrankungen

jWeiteres Monitoring 4 RR, Puls, Atmung, Sättigung: kontinuierlich 4 In den ersten 24 h: 5 Stündlich: GCS, BZ und Blutgase 5 Alle 4 h: Elektrolyte, BB, Gerinnung, Harnstoff, Kreatinin, NH3 5 Alle 12 h: Diff-BB, CRP 4 Nach Stabilisierung: 5 Alle 6 h: GCS, Blutgase, BZ, BB, Gerinnung, Elektrolyte, Harnstoff, Kreatinin, NH3 5 Alle 24 h: GOT, GPT, AP, γGT, Bilirubin, Cholesterin, TG, CRP, Diff-BB, D-Dimere, Fibrinogen-Monomere, Blutkulturen 5 Meist RöTx, EEG (falls möglich), Augenhintergrund 4 Prognostische Indizes (7 Kap. 4.1, 4.2, Gerinnungsstörungen): Cholinesterase bei fulminantem Leberversagen nicht geeignet, nach FFP nicht sinnvoll Therapieresistente Hypoglykämie, rasche neurologische Verschlechterung: sehr ungünstig Faktor V <20% → sofortige Transplantation indiziert Rascher Anstieg von Faktor VII ohne FFP-Gabe → Erholung! Weitere Therapie Immer: 4 Infusion: Glukose 10% (Blutglukose >65 mg/dl halten), Protein vorsichtig 1(–1,5) g/kg/Tag 4 Volumen: möglichst 30–50 ml/kg/Tag (RR, Ausscheidung kontrollieren!) 4 Zusätzlich Elektrolyte: K+ >3 mmol/l halten, (Hypokaliämie → intrazelluläre Azidose, extrazelluläre Alkalose → NH3 vermehrt im Serum → kann Blut-Hirn-Schranke überwinden, wird dann in Hirnzellen zu NH4 → keine Rückdiffusion → Enzephalopathie!) Kalium als Kaliumphosphat, wenn Phospat niedrig (häufig!). Ca2+, Mg2+, Na niedrig (ADH-Exzess)? 4 Darmdekontamination: Neomycin 100 mg/kg p.o. in 4–6 ED täglich, wenn Lactuloseapplikation nicht möglich/toleriert 4 Lactulose: 0,3–0,4 ml/kg verdünnt auf 10 ml NaCl 0,9% rektal (wdh. bis Darm entleert, dann alle 6 h), evtl. auch p.o. (→ 2–4 Stühle/Tag). Effekt: Kolon-pH <5, dadurch NH3 aus Serum nach Diffusion in den Darm zu NH4 gewandelt → nicht reabsorbierbar, ausgeschieden 6

73 3.1 · Akutes Leberversagen, hepatisches Koma

3

4 Vitamin K: 1 mg/Lebensjahr/Tag (max. 10 mg) i.v. für 3 Tage, dann alle 48 h 4 Omeprazol: 1 mg/kg alle 12 h. Magen-pH >4! 4 Acarbose: 1–4-mg/kg-Dosis (Erw. 50–200 mg) alle 8 h p.o. Bei spezifischen Indikationen: 4 Katecholamine bei arterieller Hypotonie: Dopamin, Dobutamin, Arterenol 4 FFP, PPSB, aktivierter FVII (NovoSeven) bei akuter Blutung und Quick-Wert <20% (Therapie s.u.) 4 Thrombozytenkonzentrat: bei Thrombozyten <20.000/μl (evtl auch <10.000) oder akuter Blutung und Thrombozyten <50.000/μl 4 Erythrozytenkonzentrat: bei Hb <10 g% oder Hb <12 g% und arterieller Hypotonie 4 Antibiotika bei klinischem Verdacht auf Infektion: Cefotaxim, Ampicillin, und Metronidazol. Aminoglykoside möglichst meiden 4 Alternative: Meropenem, Vancomycin 4 Antivirale Therapie: bei entsprechendem Virusnachweis (HSV, CMV) Aciclovir oder Ganciclovir, bei Hepatitis B Lamivudin 4 Autoimmunhepatitis: Prednison 1 mg/kg/Tag 4 Antimykotika: bei Candidanachweis Itraconazol p.o., Fluconazol i.v. Erythrozytenkonzentrate gefiltert, Thrombozytenkonzentrate möglichst vom Zellseparator, volumeneingeschränkt und gefiltert! Wenn Urinausscheidung <1 ml/kg/h: 4 RR normalisieren! 4 Albumin <2,5 g%?: ersetzen, dann Lasix (1–3 mg/kg alle 4–6 h) 4 Sonst: 4 i.v.-Flüssigkeit: 60–80 ml/kg/Tag (zusätzlich evtl. EK 10 ml/kg); Ziel: ZVD = 3–10 cmH2O 4 Zusätzlich Lasix: 1–2(–10) mg/kg/Tag Bei Urinausscheidung <1 ml/kg/h und erfolgloser konservativer Therapie (Lasix, Flüssigkeit) meist Indikation zur Hämofiltration gegeben. Sofortige Anmeldung zur Transplantation bei: Verdacht auf Morbus Wilson (AP, HSRE sehr niedrig, Hämolyse), unklarer Virushepatitis, Hepatitis B, Knollenblätterpilzintoxikation.

74

Kapitel 3 · Hepatische Erkrankungen

jBemerkungen Evtl. Phenytoin zur Prophylaxe subklinischer Krampfanfälle, Effekt auf Überleben nicht gesichert. Magen-/Darmblutung: Blut möglichst über Sonde absaugen, spülen. Bei Dekompensation einer chronischen Lebererkrankung immer nach Ursache suchen: Infektion, Elektrolytentgleisung etc.

3

! Als Brücke zur Transplantation: Bei schwerem Verlauf und HU-gelistetem Patienten: Entgiftung der wasserlöslichen und eiweißgebundenen Toxine über Hämodiafiltration plus MARS-System (zusätzlicher Albumin-/Aktivkohleadsorptionskreislauf) erwägen (extrakorporale Methoden 7 Kap. 13)

jKomplikationen und ihre Therapie 4 Enzephalopathie (auch bei normalem NH3 möglich!): 5 Proteinrestriktion auf 0,8–1 g/kg/Tag 4 Ab Enzephalopathie Stadium III: 5 Flumazenil: evtl. 5 μg/kg i.v., wdh. bis insgesamt 40 μg/kg, dann 2–10 μg/kg/h i.v. (Benzodiazepin-Rezeptorantagonist, nur symptomatischer Effekt), Effekt auf das Überleben nicht eindeutig belegt 4 Hirnödem: 5 Prophylaxe: frühe Flüssigkeitsrestriktion, aber nur, solange RR normal, Ausscheidung >1 ml/kg/h 5 Hirndrucksonde (parenchymatös) ab Enzephalopathie III hilfreich, aber nicht zwingend indiziert, zur Installation aktivierten Faktor VII erwägen. Falls keine Hirndrucksonde: stündl. auf Einklemmungszeichen achten 5 Diagnose: CT z.A. einer Blutung, Sonographie bei Säuglingen; vor allem Klinik: Pupillenweite/Reflexe/Differenz 5 Bei plötzlichen Änderungen: sofort Mannitol, Hyperventilationsversuch; weiter s.u. 4 Ab Koma Stadium III: Hirndruckmessung erwägen

75 3.1 · Akutes Leberversagen, hepatisches Koma

3

Therapie (7 Kap. 9.4, Hirndruck) Hirndruck: 4 Ziel: ICP <30 mmHg bzw. CPP >50 mmHg 4 Oberkörper 45° hochlagern; nicht, wenn CPP dabei auf <50 mmHg fällt 4 Mannitol: bei akuter Druckkrise, dann alle 4–6 h (nachweislich prognostisch wirksames Verfahren!), Osmolarität <320 mosmol/l halten 4 Thiopental: 5–10 mg/kg, wenn Einklemmungszeichen oder ICP-Anstieg trotz Mannitol 4 Hyperventilation: pCO2 25–30 mmHg nur bei akuter Krise mit Einklemmungszeichen 4 Kalium normal halten! 4 Nicht wirksam: Steroide 4 Häufigste Todesursache, prognostisch ungünstigster Faktor für Transplantation 4 Koma Stadium IV → immer auch Hirnödem (spätestens nach 24 h) Therapieversuche, wenn Enzephalopathie und ICP-Erhöhung weiterhin bedrohlich oder zunehmend: 4 Ornithin-Aspartat (20 g/Tag i.v. über 4 h für 7 Tage bei Erwachsenen) 4 Na-Benzoat: (5 g alle 12 h bei Erwachsenen): Wirkung vergleichbar mit Lactulose 4 Flumazenil: evtl. 5 μg/kg i.v., wdh. bis insgesamt 40 μg/kg, dann 2–10 μg/kg/h i.v. (Benzodiazepin-Rezeptorantagonist, nur symptomatischer Effekt). Effekt auf das Überleben nicht eindeutig belegt → indiziert, wenn vor Koma Benzodiazepine gegeben wurden 4 NaCl 3%: 5–10 ml/kg über 30 min (Serumosmolariät <360 mosmol/l!), bei Mannitol-resistenter ICP-Erhöhung (→ Na im Serum 145–155(–165] mmol/l) 4 Mäßige Hypothermie (32–34°C) bei therapieresistentem Hirndruck/Einklemmungszeichen 6

76

3

Kapitel 3 · Hepatische Erkrankungen

Therapieversuche mit noch ungesicherter Wirkung bei hepatischer Enzephalopathie: 4 Enterococcus faecium SF68 (saueres Kolonmilieu) 4 Gerinnungsstörung: – Keine Faktorenkonzentrate! – Quick-Wert >20%: meist keine Therapie nötig, evtl. FFP – Quick-Wert <20%: Substitution selten erforderlich, keine Laborkosmetik, Eiweißbelastung! Wenn Substitution (z.B. ausgeprägte Blutung) notwendig: – AT III 30 E/kg, danach PPSB 30 E/kg, evtl. FFP (s.o.) – Thrombozyten >50.000/μl halten – Aktivierter F VII (40 μg/kg) bei Blutungen und vor invasiven Eingriffen sehr wirksam – Blutung durch FFP nicht beherrschbar bzw. Oligurie und Volumenprobleme: Austauschtransfusion mit doppeltem Blutvolumen, Plasmapherese mit FFP als Ersatz Ursachen: Synthesestörung Faktor II, V, VII, IX, X und fibrinolytische Faktoren, Thrombopenie, DIC Prognose: – PTT-Verlängerung: sensitiv, Quick-Wert-Abfall: prognostisch ungünstig – Faktor VII: reagiert am schnellsten auf Verschlechterung/Verbesserung – Faktor V niedrig: schlechte Prognose! 4 Hypoglykämie: Ziel: BZ 40–60 mg/dl; nicht >70 mg/dl, da sonst Insulinsekretion stimuliert wird Therapie: – Glukose 10% meist ausreichend, BZ-Kontrollen alle 2 h – Fehlende Glukosesynthese, mangelnder Glykogenabbau, Hyperinsulinämie, vermehrter Verbrauch von Glukose 4 Elektrolytstörungen: – Hyponatriämie → verminderte Wasserausscheidung, SIADH – Hypernatriämie → iatrogen – Hypokaliämie → sekundärer Hyperaldosteronismus, verminderte Zufuhr, Erbrechen, unbedingt behandeln! – Hyperkaliämie → massiver Leberzellzerfall 6

77 3.1 · Akutes Leberversagen, hepatisches Koma

4

4

4

4

6

3

– Blutgase: respiratorische Alkalose → Hyperventilation (Anfangsstadium) – Metabolische Alkalose → Diuretikatherapie und Hypokaliämie – Metabolische Azidose → Laktat und freie Fettsäuren → Therapie: je nach Mechanismus, z.B. Hyponatriämie durch SIADH → Flüssigkeitsrestriktion (7 Kap. 6.1, Elektrolytstörungen; Kap. 7.4, SIADH) Niereninsuffizienz: Therapie: – Erhöhung der Flüssigkeitszufuhr – NaCl 0,9%: 10 ml/kg in 60 min (Testdosis), möglichst ZVD-Monitoring Ziel: (3–)10 cmH2O – Lasix: 1–3 mg/kg, falls RR normal – In 50%: Hämofiltration, Hämodialyse notwendig – ZVD >10 cmH2O → Gefahr der renalen venösen Abflussbehinderung – Vermindertes intravasales Volumen → Azotämie, Oligurie, hepatorenales Syndrom: Na+-Retention (Urin-Na+ <20 mmol/l) + GFR >3 ml/min + Oligurie + normales Urinsediment. Doppler Nierenarterien: diastolischer Rückfluss. Flüssigkeitsbolus → Ausscheidung – Akute Tubulusnekrose: Urinsediment bzw. Stix pathologisch, reagiert nicht auf Flüssigkeit. Kaliumverlust häufig (Hyperaldosteronismus und ADH-like Activity) Aszites: – Probleme: Eiweißverlust (Albumin ersetzen), Risiko einer spontanen bakteriellen Peritonitis Pankreatitis: – Selten relevant, meist Begleiterscheinung. Valproatintoxikation: häufig Pankreatitis mit Störung des Ca2+-Haushalts Kardiovaskuläre Komplikationen: – Koma Stadium III–IV: meist RR-Abfall, warmer Schock, häufig kein Ansprechen auf Flüssigkeitsgaben oder Katecholamine – Gefahr: zentrale Bradykardien, selten echte Herzrhythmusstörungen

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3

Kapitel 3 · Hepatische Erkrankungen

4 Respiratorische Komplikationen: – Koma Grad II–III: Hyperventilation mit respiratorischer Alkalose – Koma Grad III–IV: Hypoventilation, Hypoxie, Hyperkapnie – Intrapulmonaler Shunt (durch NO-Überproduktion, evtl. durch nicht abgebaute Endotoxine, VIP): O2-Sättigung schlecht trotz 100% O2-Atmung, mechanischer Beatmung und relativ unauffälligem RöTx Therapie: O2, evtl. Versuch mit Gyrasehemmern zur intestinalen Dekontamination/Endotoxinverminderung (Einzelfallbericht) – Lungenödem: meist mäßig → Diuretika – Pulmonale Sekundärinfektionen (Staphylokokken, gramnegative Keime) 4 Infektionen: – Bei 50%: schwere bakterielle oder mykotische Infektionen – Häufigste Erreger: Staphylokokken, Streptokokken. Spontane bakterielle Peritonitis: Enterobakter, E. coli, Enterokokken, sonstige gramnegative Keime. Candidasepsis!

jBemerkungen Verschlimmerung der Leberzellnekrosen: Endotoxine, TNF-α. Regeneration: EGF, TGF-α, hHGF 4 Virale Genese: 5 NANB: 25–40% der fulminanten Leberversagen im Kindesalter, Prognose schlecht (1–5% Spontanheilung) 5 HAV: 2–8% der Fälle (22–43% Spontanheilung) 5 HBV: 2–5% bei Kindern (17% Spontanheilung, Erwachsene) 5 HCV: bei Kindern kein fulminanter Verlauf bekannt 5 HEV: nicht bei Kindern, jedoch bei Schwangeren im 3. Trimenon hohes Risiko (11–33%) 5 Sonstige: CMV, EBV, HHV-6, Parvo-, Paramyxo-, Adeno-, Togaviren; sehr selten 4 Toxine und Medikamente: 5 Paracetamol (Überdosis), chlorierte Kohlenwasserstoffe (CHCl3), Knollenblätterpilz, Salizylate, 2-Nitropropan, organische Lösungsmittel, INH, Propylthiouracil, Valproat, Halothan, Amiodaron, nichtsteroidale Antiphlogistika, Tetrazykline, Kokain

79 3.2 · Reye-Syndrom

3

4 Stoftwechselerkrankungen: 5 Eigentlich kein fulminantes Leberversagen, da vorgeschädigte Leber, aber: keine Spontanheilung. Fruktoseintoleranz, Tyrosinämie, Galaktosämie, kongenitale Hämochromatose, Gallensäurestoffwechselstörung (D4-3-oxosteroid-5β-Reduktase-Mangel), α1-Antitrypsinmangel, Zellweger-Syndrom, Alpers-Krankheit, Morbus Wilson 4 Enzephalopathie: 5 Ätiologie: GABA, endogene benzodiazepinartige Substanzen, Ammoniak, Aminosäuren, Mercaptane, Phenole, Fettsäuren 5 Schlechte Prognose: Stadium IV oder rasches Erreichen von Stadium III 5 Sedierung (z.B. bei Beatmung): Midazolam, Opiate

3.2

Reye-Syndrom

jDefinition Akute, nicht-entzündliche Enzephalopathie (<9 Zellen/μl in der Lumbalpunktion), fettige Degeneration der Leber, GOT, GPT und NH3 erhöht (mindestens einer der 3 Werte > 3-Faches des Normwerts). Bilirubin anfangs normal

jÄtiologie 4 Alter <2 Jahre: episodisch, ohne Infekt; wahrscheinlich Stoffwechselstörung 4 5–12 Jahre: oft nach Infekt, Windpocken, Influenza, Aspirin-assoziiert 4 Altersgruppe dazwischen: beide Formen jKlinik Biphasischer Verlauf. 3–6 Tage vor Enzephalopathie im Rahmen eines viralen Infekts Erbrechen (nüchtern, ohne Übelkeit) → Bewusstseinsstörungen, Krampfanfälle → zunehmende Agitiertheit → Koma mit Tachypnoe und Extensionshaltung der Extremitäten jStadieneinteilung Hierzu . Tab. 3.2 > CAVE Säuglinge fallen u.U. nur durch schwere Hypoglykämien, Anfälle und Tachypnoe auf

80

Kapitel 3 · Hepatische Erkrankungen

. Tab. 3.2 Stadieneinteilung der Enzephalopathie nach Huttenlocher Stadium I

Erbrechen, Lethargie, Apathie, plötzlich keine Angst vor Blutentnahme Normale Reflexe und Schmerzreaktion, Muskeltonus der unteren Extremität↑ GCS >8

Stadium II

Zunehmende Somnolenz, unterbrochen von läppischem/ inadäquatem Verhalten GCS >8, Tachykardie, Tachypnoe Agitiertes Koma (ohne Kontaktaufnahme zur Umwelt) Zuletzt keine gezielte Schmerzreaktion mehr GCS = 6–8

Stadium III

Koma, Opisthotonus, Dekortikationshaltung (gestreckte Haltung der Extremitäten, Muskeltonus↑, fest zusammengepresste Kiefer) Tachykardie, Tachypnoe Verzögerte Lichtreaktion der Pupillen Noch kein Papillenödem GCS = 5

Stadium IV

Ateminsuffizienz, Hirnödem, neurogenes Lungenödem, Lungenblutung, Hyperpyrexie, bei Säuglingen auch Krampfanfälle GCS = 4

Stadium V

Fixierte, nicht mehr reagierende Pupillen, fehlende okulozerebrale Reflexe, fehlender eigener Atemantrieb GCS = 3

3

Diagnostik Initial: 4 Monitoring: Intensivmonitoring und neurologischer Status (Stadien s.o.), Hirndruckzeichen, Pupillen, Augenhintergrund, GCS alle 2–3 h 4 Labor: Basislabor, Blutgruppe, BZ (oft erniedrigt), Gerinnung (PTT↑), (Hyperkaliämie), CK (↑), NH3 (3-fach↑) bei zunehmendem Koma (anfangs normal), GOT, GPT (mind. 3-fach↑), γGT und AP normal, Amylase, Lipase, Bilirubin (anfangs normal, in Stadium III–IV↑), freie Fettsäuren, Osmolarität, Urinstatus (Keton negativ) 6

81 3.2 · Reye-Syndrom

3

4 Ein MCAD-Defekt muss ausgeschlossen werden (selektives Stoffwechselscreening) 4 Urin: toxikologisches Screening 4 Säuglinge: Schädelsonographie, evtl. zerebrale Blutflussmessungen erwägen

jDifferenzialdiagnosen Wie bei Leberkoma bedenken: toxischer Leberzellschaden (Aflatoxin, Insektizide, Valproat, Salizylate, Paracetamol), Enzephalitis, Fruktoseintoleranz, fulminantes Leberversagen (meist Bilirubin↑↑, Gerinnung↓↓), Harnstoffzyklusdefekte, Organoacidurien, MCAD-Defekt, Carnitinmangel, Pyruvatstoffwechselstörung (Atmungskettenenzyme), Intoxikation (Kupfer?). Verdächtig sind: unklare Todesfälle bei Kindern in der Familie, Entwicklungsverzögerung, wiederholte ähnliche Attacken, Fehlen des Infekts in der Anamnese, metabolische Azidose. Therapie 4 Intensivstation 4 Oberkörper 30° hochlagern, Kopf in Mittelstellung. Pat. nüchtern lassen, Bilanz! 4 i.v.-Zugang: evtl. ZVK, falls hochprozentige Glukoseinfusion nötig oder Hirndrucktherapie 4 GCS <8: Intubation, Beatmung 4 Hirndruck: bei Einklemmungszeichen → sofortige Therapie!!! (s.u.) 4 Glukoseinfusion: 15- bis 20%ige Glukoselsg. (auch für Transport raten!) mit 40 mmol NaCl, 30 mmol KCl, 10 mmol-Glycerolphosphat/l-Lsg. Ziel: BZ >150–200 mg% (↓Proteolyse, Lipolyse, Hirnödem) 4 Evtl. Glycerolphosphat nach Labor 4 Infusionsmenge: 60–70% des Normalbedarfs CAVE: Dehydratation ebenso gefährlich wie Überwässerung! → RR normal halten! 4 Vitaminsubstitution: z.B. Soluvit 1 ml/kg/Tag 4 Gerinnung: Vitamin K 0,1 mg/kg/Tag langsam als i.v.-Infusion 4 Therapie wie bei hepatischem Koma (7 Kap. 3.1) 6

82

3

Kapitel 3 · Hepatische Erkrankungen

4 Darmdekontamination (7 Kap. 3.1): 4 Neomycin 100 mg/kg in 4–6 ED p.o. 4 Lactulose 0,5 ml/kg in 10 ml 0,9% NaCl stdl. über Sonde, bis Stuhl abgesetzt wird; dann 0,25 ml alle 6 h 4 Carnitin: solange DD Carnitinmangel (absolut/relativ): 20–35 mg/kg alle 6 h 4 Kontrolle: alle 4–6 h: BZ, GOT, GPT, γGT, GLDH, BB, Gerinnung, Elektrolyte, Harnstoff, Kreatinin, Blutgase, Ammoniak

Zusätzliche Diagnostik Nach Klinik: 4 Hepatitisscreening, Virusserologien, Pyruvat/Laktat (↑), Serum-/ Urinaminosäuren↑ (außer L-Zitrullin), organische Säuren im Urin (Serum), Carnitin im Serum Urin und Serum einfrieren für Virologie, Toxikologie 4 LP bei Verdacht auf Meningitis, Enzephalitis (Fieber, Meningismus, fokale neurologische Zeichen) – vorher Hirndruck ausschließen: Klinik, CT/Augenhintergrund 4 cCT: DD und Frage nach Hirnödem 4 EEG: Enzephalopathiemuster 4 Leberbiopsie erwägen (2–3 Stanzen) für Elektronen-, Lichtmikroskopie, Enzymdiagnostik 4 Hautbiopsie: Fibroblastenkultur

jBemerkungen Lichtmikroskopisch u.U. normal. Beweis: Lipidhistochemie → panlobuläre mikrovesikuläre Steatose. Charakteristische Elektronenmikroskopie: Proliferation von ER und Peroxisomen, vergröberte/vergrößerte Mitochondrien. Therapie bei Hirndruck 4 Meist ab Stadium II, GCS <8 4 Stadium II (GCS 6–8) – Magenablaufsonde, Blasenkatheter, ZVK, evtl. Arterie, Intubation ab GCS <8 6

83 3.2 · Reye-Syndrom

3

– Mannitol: 0,25–0,5 g/kg alle 4–6 h, bis Serumosmolarität 300–315 mosmol/l 4 Stadium III (GCS = 5) – Intubation: Thiopental 5 mg/kg i.v., Succinylcholin 1 mg/kg i.v. – Beatmung: PEEP so niedrig wie möglich halten, möglichst FIO2 <0,6, Sättigung >95% – Sedierung: Midazolam – Relaxierung: falls nötig (Unruhe, Interferenz mit Beatmung, Pressen) – Vecuronium: 0,1 mg/kg/h, nach Bedarf anpassen, zusätzlich Dauer-EEG (aEEG) – Krampfanfälle: aggressiv therapieren! (Midazolam, Phenytoin) – Parenchymatöse Hirndruckmessung evtl. CPP <50 mmHg 4 Therapie (7 Kap. 9.4, Hirndruck): Lagerung, Sedierung vor Maßnahmen etc.: – Mannitol 0,25–0,5 g/kg i.v. in 20 min, evtl. wiederholen – Lasix 0,5–2 mg/kg i.v. – Hyperventilation: bei akuten Krisen. Ziel: pCO2 30 mmHg – Vasopressoren: um CPP >50 mmHg zu halten – Wenn CPP <50 mmHg trotz Osmolarität >320 mosmol/l → evtl. Thiopentalnarkose (Bolus 2–5 mg/kg, danach 1–5 mg/kg/h)

> CAVE RR-Abfall!

! CPP = ICP - MAD (7 Kap. 9.4, Hirndrucktherapie) jPrognose Gut: Bei rechtzeitiger Therapie, Beherrschung von Komplikationen (Hypoglykämie, RR-Probleme, Hirndruck). Ungünstig: Kind <1 Jahr, rasche Progredienz zu EP Grad IV, NH3 > 6-Faches der Norm, GOT-/GPT-Quotient <1, massive EEG-Veränderungen. jBemerkungen 4 Mechanismus: Stopp der Fettsäureoxidation durch Schädigung der Mitochondrien; die entstehenden Zwischenprodukte hemmen Harnstoffzyklus, Ketogenese, Glukoneogenese und Zitronensäurezyklus und bewirken dadurch die klinischen Symptome

84

Kapitel 3 · Hepatische Erkrankungen

4 Ursache der mitochondrialen Schädigung unklar. Hypothese aus Tiermodellen: Virusinfekt schädigt transient Kupffer-Zellen → verminderter Endotoxinabbau. Kombination Endotoxin und Aspirin → TNF(und IL-1-)Ausschüttung (aus Makrophagen) → mitochondriale Schädigung

3

3.3

Ösophagusvarizenblutung

jÄtiologie Portale Hypertension infolge Pfortaderthrombose (NEC, Peritonitis, NVK) oder Leberfibrose/-zirrhose; Gerinnungsstörung? Akute Druckerhöhung durch Infektion und Leberzellschwellung wird neuerdings angenommen jKlinik Leichte bis mittelschwere Blutung: Teerstühle. Schwerste Blutung bzw. Varizen: Bluterbrechen Diagnostik 4 Anamnese: Menge des erbrochenen Bluts (Beginn der Symptomatik), zugrunde liegende Erkrankung, Teerstühle? CAVE: Bei Lebererkrankung Thrombopenie und Gerinnungsstörung! 4 RR und Puls (Schockzeichen?), Sättigung: kontinuierlich 4 Labor: BB, Gerinnung, Blutgruppe, Kreuzprobe; bei stabilem Kind: Ammoniak, Leberwerte

Therapie 4 Genügend EKs kreuzen lassen! Evtl. TK 4 Großlumiger i.v.-Zugang 4 Schocktherapie mit Bolusgaben von 10–20 ml/kg NaCl 0,9% oder Kolloid (FFP, PPSB, Albumin 5%) → bis RR stabil, Zentralisation überwunden 4 Intubation erwägen 4 TK: wenn Thrombozyten <50.000/μl 4 AT III: 30 E/kg, danach 4 PPSB: 30 E/kg, evtl. FFP FFP (10 ml/kg): evtl., wenn Quick-Wert <40% 6

85 3.3 · Ösophagusvarizenblutung

3

4 FVIIa (NovoSeven) 80 μg/kg erwägen 4 EK sobald verfügbar 4 Octreotid i.v. (Sandostatin, zugelassen ab 16 Jahren, nicht in G 5% auflösen) – Dosierung Erwachsene: – Sofort 50 μg als Bolus (langsam i.v.) CAVE: Blutdruck – Dann 50 μg/h als Dauerinfusion (sollte nicht länger als 1 min unterbrochen werden!) – Dosierung Kinder: – 3,5 μg/kg als Einmalgabe, dann selbige Dosis pro Stunde – Überwachung: Mögliche Nebenwirkung bei insulinpflichtigen Diabetikern: Hypoglykämie! Unter Therapie regelmäßige BZ-Kontrollen bei allen Patienten, außerdem Elektrolyte und harnpflichtige Substanzen – Bei Wiederholungsbehandlung → Sensibilisierungsrisiko 4 Omeprazol/Pantozol: Eher ja CAVE: Nebenwirkungen bei Leberinsuffizienz! (Dosis gering, z.B. 2×40 mg i.v.); Omeprazoldosis für Kinder: 1-mg/kg-Dosis 1- bis 2-mal/Tag (effektive Dosen zwischen 0,3 und 3,3 mg/kg/Tag sind berichtet worden) 4 Endoskopie – mit Bandligaturen (Ösophagus) bzw. – Okklusionstherapie mit Histoacryl (Fundus) – Stellenwert der Sklerosierung: nur wenn Ligatur unmöglich (z.B. Narben nach mehreren Bandligaturen) Endoskopische Kontrolle ca. alle 12 Tage bis »eradiziert« bzw. eher längere Pausen, da jedes Mal Narkose nötig, aber in Absprache mit Endoskopiker CAVE: Zu hohe Volumengabe erhöht den portalen Druck, besondere Vorsicht bei Adrenergika! 4 Gerinnung: Ziel: Quick-Wert >50%. Quick-Wert und AT-III-Spiegel sollen etwa gleich hoch sein 4 Sobald Kind stabil → sofortige Endoskopie. Vorher: genug EKs kreuzen! Gerinnung kontrolliert! 6

86

3

Kapitel 3 · Hepatische Erkrankungen

4 Vasopressin nur, falls kein Octreotid verfügbar: 20–40 E/1,73 m2KOF in Glukose 5% i.v. über 20 min, dann 0,1 E/1,73 m2KOF/min, allmählich bis 0,4 E/1,73 m2KOF/min erhöhen; mit Nitroglycerin kombinieren, um systemische Vasokonstriktion zu vermeiden. Insgesamt schlechter als Octreotid oder Somatostatin 4 Sengstaken-Blakemore-Sonde: nur im äußersten Notfall, d.h. weitergehende, massive (schalenweise) Hämatemesis mit RR-Abfall trotz Transfusion, Tachykardie. Technik: s.u., meist erst nach Intubation 4 Leberinsuffizienz: Lactulose rektal (7 Kap. 3.1, Leberkoma), Neomycin 1 g über Sonde; NH3 messen 4 Antibiotika bei Verdacht auf Infektion oder prophylaktisch (Gyrasehemmer) 4 Evtl. Prophylaxe durch β-Blocker (Effektivität bei Kindern nicht gesichert)

jDifferenzialdiagnosen bei Nachblutungen nach Sklerosierung 4 Gerinnungsproblem (häufig): Blutung aus Stichkanälen → korrigieren 4 Ulzerationen: RöTx und erneute Gastroskopie 4 Perforation mit Mediastinitis: Blutung mit Fieber jEinlegen der Sengstaken-Blakemore-Sonde Möglichst vermeiden, da sie nur kurz liegen bleiben darf, danach erneute Blutungen auftreten können und Schleimhautnekrosen eine reale Gefahr darstellen! 4 Intubation meist erforderlich 4 Größen bereitlegen: 2 Blasenspritzen à 50 ml, 100 ml NaCl 0,9%, Solutrast 1 Amp., Gummiballon und Manometer von Blutdruckmessgerät (Schlauch abziehen, muss an Ösophagusballonanschluss der Sengstaken-Blakemore-Sonde passen), Xylocain-Gel oder Glandosane-Spray 1. Sonde mit Xylo-Gel gleitfähig machen, Ballons auf Dichtigkeit prüfen 2. Strecke zwischen Nase-Fundus ausmessen 3. Wenn möglich, nasal vorschieben 4. Als Erstes den Magenballon mit 100 ml NaCl und 2 ml Solutrast auffüllen 5. Zurückziehen bis federnder Widerstand

87 3.3 · Ösophagusvarizenblutung

3

6. Magen über Abflusskanal entleeren (»Lumen«) 7. Zweiten Ballon auf 40–60 mmHg aufblasen 8. Abflussbeutel am Ablasskanal befestigen und mit 100–250 ml Wasser füllen (dient als Gewicht, um Zurückrutschen der Sonde in den Magen zu verhindern), über Sandsack etc. führen und herabhängen lassen 9. Alle 12 h ösophagealen Ballon entlasten; bei erneuter Blutung (in 60%!), Ösophagusballon wieder aufblasen, so rasch wie möglich endoskopieren und sklerosieren (in 30% Schleimhautnekrosen durch Sengstaken-Blakemore-Sonde!). Wenn keine Blutung → entfernen, endoskopieren. Sonde darf max. insgesamt 24 h liegen jBemerkungen 4 Ursache finden, Grundkrankheit therapieren 4 Rezidivprophylaxe: 5 Wiederholte Unterspritzung, Gummibandligaturen oder Nadolol (1–5 mg/kg/Tag p.o.) + Isosorbid-Mononitrat (p.o.: 0,5–1,0-mg/kgDosis (max. 40 mg) alle 6 h oder Infusion (Isoket pro Inf.): 0,6– 2 μg/kg/min) oder Octreotid 4 Symptomatisch: wiederholte Sklerosierung, TIPS, portokavaler Shunt, Lebertransplantation jSonderfall: Varizenblutung bei CF-Patienten 4 Prophylaktische antibiotische Therapie verringert Mortalität, z.B. mit Ceftazidim und Tobramycin (wenn möglich nach Antibiogramm aus der Akte) 4 Bekannte Varizen nach Blutung: 5 Nach Eradikation regelmäßige Endoskopie (nach 3, dann) alle 6 Monate 5 Bandligatur bei Varizenrezidiv, auch ohne erneute Blutung 5 Antibiose nach Antibiogramm oder empirisch 4 Bekannte Varizen ohne bisherige Blutung: 5 Keine prophylaktische Endoskopie, keine β-Blocker bei CF 5 Falls doch Endoskopie: Trend zur prophylaktischen Ligatur, v.a. wenn Red Signs, Varizengröße >5 mm, erkennbar sind bzw. Leberzirrhose Child C vorliegt

3

88

Kapitel 3 · Hepatische Erkrankungen

3.4

Kurzprotokoll zur Betreuung lebertransplantierter Kinder während der Akutphase

jMonitoring 4 Intensivüberwachung und symptomatische Therapie 4 Ziel: guter RR ohne Einbrüche (Leberarterie!), Oxygenierung und Kontrolle von Hypoglykämien, Gerinnungsstörungen jTypische Probleme 4 Primäres Transplantatversagen, hyperakute Abstoßung: Hypoglykämie, Gerinnung bleibt schlecht, Bilirubin hoch 4 Respiratorische Insuffizienz: Erguss rechts, pulmonale Hypertonie, Infektion 4 Nierenversagen: hepatorenales Syndrom, Hypovolämie, Hypalbuminämie 4 Mangelnde Galleproduktion (T-Drain): Organfunktion schlecht, Perfusion schlecht, Obstruktion der Gallenwege 4 Abstoßung: γGT- und Transaminasenanstieg, Fieber, Funktionsverschlechterung 4 Infektion: Peritonitis, Cholangitis (CRP, Fieber) 4 Gefäßproblerne: AZ-Verschlechterung, Funktionsverschlechterung, Transaminasen jTypische Untersuchungsmethoden Labor (s.u.), Sonographie mit Leberarterien- bzw. Pfortader-Doppleraufnahmen, Gallenwegsdarstellung, Biopsie, Angiographie der Leberarterie, explorative Relaparotomie ! Sämtliche diagnostischen Möglichkeiten müssen jederzeit verfügbar sein

jFlüssigkeitssubstitution und Medikation 4 Infusion: 5 Glukose 10%: 100–150% des Normalbedarfs, Ausscheidung und RR anpassen 5 Elektrolyte: nach Werten; Urinproduktion <1,5 ml/kg/h → Vorsicht mit Kalium! 5 Natriumbicarbonat i.v.: bei metabolischer Azidose 5 In den ersten 3 Tagen keine Aminosäuren, kein Intralipid

89 3.4 · Kurzprotokoll zur Betreuung

3

4 Enterale Ernährung: Voraussetzung: ausreichende Galleproduktion bei T-Drain, Abfall des Serumbilirubins und der Transaminasen (frühestens ab Tag 3 postop). Vorsichtig mit altersentsprechender Flüssigkost beginnen (bei größeren Kindern z.B. Survimed oder Fresubin) 4 Medikamente: 5 Ciclosporin A: 1 mg/kg/Tag als Dauerinfusion ab Tag 1, je nach Serumspiegel bis zu 3 mg/kg/Tag. Bei Kreatinin-Clearance-Abfall, RR-Krisen: Ciclosporin A reduzieren. Spiegel täglich bestimmen! Ziel: monoklonal 140–220 ng/ml, Tdx 300–500 ng/ml EDTA-Blut Ciclosporin A i.v. geben, solange keine ausreichende Galleproduktion bzw. kein Abfall des Serumbilirubins in den ersten 3 Tagen Bei Besserung der Cholestaseparameter und guter Galleproduktion bei liegendem T-Drain → Ciclosporin A oral: ⅔ der i.v.-Dosis, ⅓ p.o. Bei niedrigem Spiegel → orale Gabe steigern bzw. langsam auf oral umstellen (oral meist 3- bis 7-Faches der i.v.-Dosis) 5 Tacrolimus: Startdosis 0,1 mg/kg alle 12 h über Magensonde ab Tag 1 nach LTx oral. Täglich Spiegel bestimmen 5 Ziel: Tag 1 bis Monat 3: 8–10 ng/ml; ab 3. Monat: 5–8 ng/ml CAVE: Bei positiver EBV-PCR Tacrolimus reduzieren, ggf. durch Ciclosporin A ersetzen! 5 Prednisolon: Beginn >30 kg: Tag 0: 300 mg/m2KOF, Tag 1: 10 mg/kg, Tag 2: 8 mg/kg,Tag 3: 6 mg/kg, Tag 4: 4 mg/kg, Tag 5: 2 mg/kg, Tag 6: 1 mg/kg, Tag 7: 0,3 mg/kg, danach Erhaltung mit 1–2 mg/kg/Tag 5 Alternativ zu einer hoch dosierten Kortisontherapie kann eine Induktion mit einem IL-2-R-Antikörper erwogen werden 5 Azathioprin: nur bei Patienten mit Autoimmunhepatitis und der Gefahr eines Rezidivs im Transplantat. Evtl. 2 mg/kg i.v., nur bei Leukozyten >5.000/μl, Thrombozyten >70.000/μl 5 Mycophenolat-Mofetil: bei vorhergehendem Transplantatversagen infolge einer Abstoßung oder bei Rezidiv einer Autoimmunhepatitis 5 ATG: im Kindesalter nicht üblich, LPD-Gefahr (»lymphoproliferative disease«) 5 Heparin: 100 E/kg/h oder 50 E/kg/h Tag 1 post-op (falls keine Blutung), dann PTT von 50 sec einstellen 5 AT III: Zielspiegel 75–100%, mit 20 E/kg/Tag substituieren 5 Dopamin: vor Tx eingeschränkte Nierenfunktion → 5 Tage post-op mit 2–5 μg/kg/min

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3

Kapitel 3 · Hepatische Erkrankungen

5 Aspirin: ab Tag 8 post-op bei Thrombozyten >100.000/μl: ASS 23 mg/kg/Tag, je nach Thrombozyten mit Dipyridamol 5–7 mg/kg kombinieren 4 Antibiotika: 5 Meropenem: 40 mg/kg/Tag bis Tag 4 post-op und bei negativen Entzündungszeichen 5 CMV-Prophylaxe: – Thrombozyten >80.000/μl → Ganciclovir ab Tag 3 i.v. bis Tag 10; dann Aciclovir 30 mg/kg p.o. oder Ganciclovir weiter per os – Sonst: Acyclovir 30 mg/kg in 4 ED ab Tag 3; bei Reaktivierung: 1-mal/Woche 2 ml/kg CMV-Ig und Ganciclovir 2×5 mg/kg 5 Bei Transplantation wegen Hepatitis B: Prohylaxe mit Immunglobulinen und Lamivudin 5 Candidaprophylaxe: Nystatin, besser Itraconazol (Sempera) p.o. CAVE: Toxische Ciclosporin-A-/FK-Spiegel unter Sempera → Dosis anpassen! 5 Analgesie: Piritramid i.v. 5 Sedierung: Midazolam i.v. (CAVE: Möglichst nicht sedieren!) 5 Magenschutz: Omeprazol 1 mg/kg alle 12 h i.v., evtl. zusätzlich Trigastril-Gel 5 Darmdekontamination: i.d.R. nicht notwendig 5 Darmmotilität: Tag 2–3: Mikroklist jBemerkungen Indikationen zur Lebertransplantation (Anteil an Lebertransplantationen): Gallengangsatresie (50–52%), metabolische Erkrankungen (19%), α1-Antitrypsinmangel (13%), Tyrosinämie (2%), Gykogenosen (1%), Morbus Wilson (2%), Hypercholesterinämie (<1%), familiäre Hämochromatose (<1%), Zirrhosen unbekannter Ätiologie (5%), neonatale Hepatitis (2%), familiäre Cholestase (4%), Gallengangshypoplasie (6%), chronisch aktive Hepatitis (3%), fulminantes Leberversagen (3%), Lebertumoren (4%)

4

91

Gerinnungsstörungen 4.1

Differenzialdiagnostik von Gerinnungsstörungen

– 92

4.2

Therapie von Gerinnungsstörungen

– 93

4.2.1

Hämophilie A/B

4.2.2

Von-Willebrand-Syndrom

4.2.3

Vitamin-K-Mangel

4.3

Verbrauchskoagulopathie

4.4

Hepatopathie

4.5

Idiopathische thrombopenische Purpura (ITP): Vorgehen nach Schweregrad der ITP – 98

4.6

Heparininduzierte Thrombopenie (HIT)

– 93 – 95

– 96

– 96

– 97

4.7

Embolien und Thrombosen

4.7.1

Lungenembolie

4.7.2

Thrombosen

4.7.3

Sonderfall: Zerebrale Thromboembolien

– 99

– 100

– 100

– 100 – 103

4.7.4

Sekundärprophylaxe nach Akutbehandlung

4.7.5

Primärprophylaxe

– 104

– 104

T Nicolai, Pädiatrische Notfall- und Intensivmedizin, DOI 10.1007/978-3-642-20685-6B, © Springer-Verlag Heidelberg 2012

92

Kapitel 4 · Gerinnungsstörungen

4.1

Differenzialdiagnostik von Gerinnungsstörungen Diagnostik 4 Screeningtests: Quick-Wert, PTT, Fibrinogen (FBG), Antithrombin (AT), Thrombozytenzahl 4 Normwerte für Frühgeborene (30.–36. SSW): Quick-Wert 35–115%, PTT 53 sec (Variationsbreite 27–79 sec), AT 38% (Variationsbreite 14–62%) 4 Normwerte für Neugeborene: Quick-Wert 50–95%, PTT 42 sec (Variationsbreite 31–54 sec), AT 63% (Variationsbreite 39–87%)

4

jErweiterte Diagnostik/häufige Befundkonstellationen Hierzu . Tab. 4.1 . Tab. 4.1 Erweiterte Diagnostik/häufige Befundkonstellationen bei Gerinnungsstörungen

Laborbefund

Weiterführende Diagnostik

Quick↓

Faktor VII, X

PTT↑

F VIII, IX, XI, XII, »Lupus-PTT«*; von-Willebrand-Diagnostik: F VIII, F VIII assoz. AG, Ristocetin-Kofaktor, Blutungszeit

Quick↓ und PTT↑

F II, V, X (kein Vitamin-K-Mangel), F II, VII, IX, X (Vitamin-K-Mangel) → bei Verdacht auf Lupus-Inhibitor: F VII, VIII, IX, XI, XII

Quick↓, PTT↑ und FBG↓

Fibrinogenmangel (z.B. A-/Hypofibrinogenämie) FBG nach Clauss

Quick↓, PTT↑, FBG↓, AT↓, Thrombozyten↓, D-Dimere↑

DIC

*

»Lupusempfindliche« PTT ist kürzer als die »normale« PTT bei Vorliegen eines Lupus-Inhibitors (Antiphospholipid-Antikörper-Syndrom), wird als Ratio angegeben; beim Lupus-Inhibitor meist keine Klinik, beim AntiphospholipidAntikörper-Syndrom Thrombosen (7 Kap. 4.7.2, Thrombosen)

93 4.2 · Therapie von Gerinnungsstörungen

4

jZusätzliche Diagnostik

4 Blutungen mit normalen Screeningtests: F XIII, von-Willebrand-

Syndrom (Willebrand-Antigen, Ristocetin-Kofaktor, Multimere, ggf. Kollagenbindungskapazität, ggf. Faktor-VIII-Bindungskapazität), In vitro-Blutungszeit PFA, ROTEM 4 Petechien: Thrombozytenzahl, Thrombopathie: Ausstrich, PFA, Multiplate-Diagnostik, Price-Jones-Kurve, ggf. Blutungszeit, Durchflusszytometrie 4 Thrombosen (Thrombophiliediagnostik): AT, Protein C und S, »Lupus-Inhibitor empfindliche PTT-Ratio« (Citratblut), LP(a), FBG nach Clauss, Nüchtern-Homocystein (EDTA-Blut auf Eis), F VIII, Plasminogen, Molekularbiologie (EDTA-Blut, Unterschrift der Eltern!): Faktor-V-Leiden, F-II-Mutation (PTM). Ein Familienscreening ist sinnvoll, wenn ein erstgradiger Verwandter im Alter <25 Jahre eine Thrombose hatte 4 PTT↑ → u.a. Antiphospholipid-Antikörper-Syndrom: CardiolipinIgG/-IgM, β2-Glykoprotein-IgG/-IgM, ANA, Anti-DNA (Serum); F VIII, IX, XI, XII, »Lupus-Inhibitor empfindliche PTT-Ratio« (Zitratblut), von-Willebrand-Syndrom (Diagnostik s.o.)

Therapie von Gerinnungsstörungen

4.2

Therapie allgemein Werden Gerinnungspräparate verabreicht → Chargennummer + Uhrzeit dokumentieren! Nie Blutprodukte/Faktoren/Konzentrate über Bakterien/Partikelfilter laufen lassen! Transfusionsgesetz beachten!

4.2.1

Hämophilie A/B

Nur PTT↑. Schweregrad: Einteilung nach Aktivität von F VIII/IX: 4 Schwer: Aktivität <1%, PTT 70–90 sec 4 Mittel: Aktivität >1–5%, PTT etwa 60 sec 4 Leicht: Aktivität >5–25%, PTT 35–50 sec 4 Subhämophilie: Aktivität >25–50%

94

Kapitel 4 · Gerinnungsstörungen

Minirin = Desmopressin 0,2–0,4 μg/kg in 50 ml NaCl 0,9% über 30 min,

evtl. nach 12 h wdh., wirkt nur bei Subhämophilie A und evtl. bei leichter Hämophilie A > CAVE Kontraindiziert bei Kindern <3 Jahre; Tachyphylaxie, wirkt nur bis zu 3 Gaben, Gefahr der Elektrolytverschiebungen, Hyponatriämie durch Wasserretention, Anurie

4

! Nie thrombozytenaggregationshemmende Medikamente verabreichen (Acetylsalicylsäure etc.) Therapie Bei lebensbedrohlichen Blutungen und Operationen: 4 F-VIII/IX-Konzentrat: – Initial: 80–100 E/kg, bei OP: Substitution 1 h prä-op, PTT-Kontrolle (mit F VIII/IX) 30 min nach Gabe, OP nur bei normaler PTT! – Dann: 40–50 E/kg alle 8 h bei Hämophilie A bzw. alle 8–12 h bei Hämophilie B 4 Alternative (nur nach Rücksprache mit Hämostaseologie): Aufsättigung 50–100 E/kg F VIII bzw. F IX, dann Dauerinfusion 2–5 E/kg/h. Unbedingt: 24-stündliche PTT- und F-VIII/-IX-Kontrolle! Bei Gelenk-, Weichteil- und Schleimhautblutungen: 4 F-VIII/IX-Konzentrat: 30–50(–100) E/kg alle 8–12–24 h 4 Mundbodenblutung lebensbedrohlich, Therapie s.o. 4 Bei kleineren Schleimhautblutungen: Cyklokapron oral, ggf. lokal Bei Hemmkörperhämophilie A mit akuter Blutung: 4 Faktor VIII wirkungslos 4 NovoSeven (rF VIIa): 90 –150–270 μg/kg) alle 2 h 4 2. Wahl: FEIBA (Baxter): initial 50–100 E/kg, dann alle 12 h wdh. 4 3. Wahl (selten): Plasmapherese unter gleichzeitiger F-VIII-Substitution 4 Dauertherapie bei Hemmkörperhämophilie (»Immuntoleranztherapie«): 100–200 E/kg/Tag F-VIII-Konzentrat in 2 ED, bis Hemmkörper nicht mehr nachweisbar 6

95 4.2 · Therapie von Gerinnungsstörungen

4

Bei Hemmkörperhämophilie B mit akuter Blutung: 4 NovoSeven (rF VIIa): 90 –150–270 μg/kg) alle 2 h CAVE: Bei FIX-Gabe Gefahr der Anaphylaxie! Lebensbedrohliche Situation, Kontakt mit Hämostaseologie!

4.2.2

Von-Willebrand-Syndrom

Nie thrombozytenaggregationshemmende Medikamente (Acetylsalicylsäure etc.)! Therapie Bei Schleimhautblutungen: 4 Cyklokapron (Tranexamsäure): 10–20 mg/kg alle 6–8 h p.o., ggf. auch lokal i.v.-Lsg. tupfen oder als Mundspülung CAVE: Kontraindiziert bei Hämaturie! Bei sonstigen Blutungen/Operation: 4 Typ I, Typ IIa, c: Minirin (Desmopressin): 0,2–0,4 μg/kg über 30 min in 50 ml NaCl 0,9% i.v.; oder z.B. Haemate HS: ca. 20–50 E/kg i.v., evtl. alle 12 h 4 Typ IIb, III: Minirin kontraindiziert! Haemate HS: ca. 20–50 E/kg i.v., evtl. alle 12 h Haemate HS = Faktor VIII + von-Willebrand-Faktor (1:2,5) PTT oft normal. Diagnose: Willebrand-Antigen, Ristocetin-Kofaktor, Multimere, ggf. Kollagenbindungskapazität, ggf. Faktor-VIII-Bindungskapazität, In vitro-Blutungszeit PFA. Bei Persistenz von Schleimhautblutungen: Therapie wie bei sonstigen Blutungen. CAVE: Bei Minirin: Vorsicht wegen Hyponatriämie, Krampfanfällen, allergischen Reaktionen, Oligo-/Anurie! Kontraindiziert <3 Jahre! Wirkt wegen ausgeprägter Tachyphylaxie nur etwa 3 Gaben!

96

Kapitel 4 · Gerinnungsstörungen

4.2.3

Vitamin-K-Mangel

Vor allem bei voll gestillten Kindern, Quick-Wert↓↓, PTT↑ (FBG nach Clauss und Thrombozyten im Normbereich), Cholestase prädisponierend Therapie 4 Quick-Wert >30%: 1 mg/kg Vitamin K (Konakion MM) p.o. 4 Quick-Wert <30%: 0,5–1 mg/kg Vitamin K i.v., max. 40 mg Anstieg des Quick-Werts rasch bzw. nach 1–3 h, Normalisierung nach 12–24 h

4

Bei lebensbedrohlichen Blutungen, Hirnblutungen: 4 PPSB: 30–40 E/kg 1 E/kg PPSB erhöht Quick-Wert um 1–2% PPSB: Prothrombinkomplex, Faktoren II, VII, IX, X. AT muss nicht verabreicht werden, gilt nur bei Patienten mit Leberschaden

4.3

Verbrauchskoagulopathie

jLabor Thrombopenie, Quick-Wert↓, PTT↑, FBG↓, AT↓, Protein C, Protein S↓, D-Dimere↑, pathologisches ROTEM (insb. Zeichen der Hyperfibrinolyse) ! Werden Gerinnungspräparate gegeben? → Chargennummer dokumentieren Nie Blutprodukte/Faktoren über Bakterien/Partikelfilter laufen lassen! Therapie 4 Behandlung der Grundkrankheit 4 AT: 50 E/kg, dann nach Spiegel Ziel: AT mindestens 80% 6

97 4.4 · Hepatopathie

4

Bei Blutung präoperativ (ZVK etc.), Quick-Wert ab ≤20–25%, FBG <60–80 mg/dl: 4 FFP: 10–20 ml/kg, Infusionsdauer <2 h 4 Ggf. Fibrinogenkonzentrat: 20–40 E/kgKG 4 TK: ab Thrombozyten <20.000/μl, bei schwerkranken Kindern ab 30.000 bis 50.000/μl, bei OP: Ziel >80.000/μl

> CAVE Bei Heparinisierung: Blutungsrisiko steigt! → besser keine Heparinisierung

jBemerkungen FFP: noch potenzielles Infektionsrisiko, eher kein virusinaktiviertes FFP, da die Aktivität der Gerinnungsfaktoren durch die Inaktivierung reduziert sein kann. 1 ml FFP/kg erhöht Faktorengehalt um 1% (aber Vorsicht bei DIC: HWZ der Faktoren↓↓!). Bei Meningokokkensepsis, erniedrigtem Protein-C-Spiegel: Substitution mit Protein-C-Konzentrat (nach Rücksprache mit Hämostaseologe, ist nicht für diese Indikation zugelassen). Dosierung: 50–100 E/kg 2- bis 3-mal tgl. unter täglicher Spiegelkontrolle. Bei Hyperfibrinolyse: ggf. Tranexamsäure (Cyklokapron) + ggf. Fibrinogenkonzentrat. Bei Schleimhautblutungen: Faktor-XIII-Konzentrat erwägen.

4.4

Hepatopathie

Quick-Wert etwa <20–25% oder Blutung Therapie 4 Möglichst keine Faktorenkonzentrate, möglichst kein FFP! 4 Quick-Wert >20%: meist keine Therapie nötig, evtl. FFP (aber meist kein ausreichender Quick-Wert-Anstieg): 10 ml/kg FFP (Einlaufzeit max. 2 h). Kann ggf. wiederholt werden 6

98

Kapitel 4 · Gerinnungsstörungen

4 Quick-Wert <20%: Substitution selten erforderlich, keine Laborkosmetik, Eiweißbelastung! 4 Wenn Substitution (z.B. bei ausgeprägter Blutung oder prä-op): – AT: 30–50 E/kg, danach PPSB 30–50 E/kg, evtl. FFP 4 Thrombozyten >50.000/μl halten Wenn Blutung durch FFP nicht beherrschbar bzw. Oligurie und Volumenprobleme: Austauschtransfusion mit doppeltem Blutvolumen, Plasmapherese mit FFP als Ersatz

4

Bei Ösophagusvarizenblutung (7 Kap. 3.3): 4 AT: 30–50 E/kg; danach 4 PPSB: 30–50 E/kg, evtl. FFP (Dosis wie bei Hepathopathie, s.o.) 4 Evtl. NovoSeven 90–150 μg/kg 4 Evtl. TK 4 Ziel: Quick-Wert >50%; Quick-Wert und AT-Spiegel sollen etwa gleich hoch sein 4 Sklerosierung!

4.5

Idiopathische thrombopenische Purpura (ITP): Vorgehen nach Schweregrad der ITP

Therapieentscheidung nach Ausmaß der Blutungsneigung ohne Berücksichtigung der Thrombozytenzahl: 1. Leicht: Petechien, Hämatome, keine Schleimhautblutung 5 Keine Therapie, nur klinische Überwachung, Aufklärung 2. Moderat: Schleimhautblutung, sistiert spontan oder auf Druck 5 Meist keine Therapie 5 Evtl. bei subjektiv beeinträchtigender Blutung: Prednison 2 mg/kg/ Tag für 3–4 Tage p.o. 3. Schwer: anhaltende Schleimhautblutung 5 Prednison: 2 mg/kg/Tag für 4 Tage p.o. oder 5 Dexamethason: 0,7 mg/kg/Tag für 4 Tage oder 5 Immunglobuline: 0,8 g/kg/Tag, evtl. 0,25–0,4 g/kg/Tag für 2 Tage

99 4.6 · Heparininduzierte Thrombopenie (HIT)

4

4. Lebensbedrohlich: nachgewiesene intrakranielle oder sonstige innere Blutung 5 Immunglobuline: 0,8 g/kg/Tag 5 Methylprednisolon: 30 mg/kg i.v. über 30 min 5 Zusätzlich Thrombozytenkonzentrat 5 Evtl. Operation jBemerkungen Gefahr einer Hirnblutung bei ITP <0,1%. Chronisch therapierefraktäre ITP mit ständigen signifikanten Blutungsepisoden profitieren von einer Splenektomie (möglichst frühestens nach 12 Monaten, vorher Pneumokokkenimpfung, nachher Penicillinprophylaxe). Falls nicht ausreichend effizient, Nebenmilzen suchen, entfernen. Refraktäre Fälle wurden mit Rituximab, anti Rho(D)-AG, Danazol, Interferon, Azathioprin behandelt; neuere Optionen sind Romiplostin und Eltrombopag (keine pädiatrischen Daten oder Zulassung!).

4.6

Heparininduzierte Thrombopenie (HIT)

4 HIT I: pharmakologischer Heparineffekt: vermehrte Thrombozytenaggregation, Abfall der Thrombozyten auf etwa 100.000–150.000/μl, bei 10–30% der Patienten, kein Absetzen von Heparin notwendig 4 HIT II: immunologisch bedingt, Thrombozyten <50.000–100.000/μl (bzw. <50% Ausgangswert) nach 3–22 Behandlungstagen, bei Reexposition auch früher (IgG-Antikörper gegen Komplex aus Heparin und PF4), bei 0,5–5% der erwachsenen Patienten. → Selten Blutungen, eher DIC, Verdacht auf Thromboembolien ! Heparin beim geringsten Verdacht sofort absetzen, darf auch zukünftig nur in Ausnahmesituationen nach Rücksprache mit dem Hämostaseologen kurzfristig gegeben werden! > CAVE Heparin in Gerinnungsprodukten! Keine niedermolekularen Heparine geben → stattdessen z.B.

4 Danaparoid (Orgaran/Heparinoid): Bolus 30 E/kg, Erhaltungsdosis 1,0–2,0(–10) E/kg. Kontrolle über speziellen Anti-Xa-Spiegel (4 h nach Gabe: 0,4–0,8 E/ml). Bei Kindern nicht zugelassen

100

Kapitel 4 · Gerinnungsstörungen

4 Lepirudin (Refludan/rekombinantes Hirudin): 0,4-mg/kg-Bolus, dann 0,15 mg/kg/h, steigern bis 0,7 mg/kg/h, bis PTT 45–80 sec je nach Indikation (Erw.-Dosis, bei Kindern nicht zugelassen); oder 4 Argatroban (Arixtra): Beginn mit 0,25–0,75–1–2 μg/kg/min; Ziel: PTT 50–80 sec. Bei Kindern nicht zugelassen 4 Später ggf. Vitamin-K-Anatgonisten (Marcumar/Coumadin)

4

> CAVE Cumarinnekrose bei niedrigem Protein C oder S (sinkt bei Einsatz von Vitamin-K-Antagonisten), daher langsam einschleichen!

4 Notwendigkeit der Antikoagulation überdenken; bei echter HIT II muss zunächst weiter antikoaguliert werden

4.7

Embolien und Thrombosen

4.7.1

Lungenembolie

Diagnostik 4 EKG, Echokardiographie, RöTx, Lungenperfusionsszintigraphie bei normalem RöTx, CT, Pulmonalisangiographie, Spiral-CT, D-Dimere

Therapie 4 Leichte Form: O2, Morphin, Vollheparinisierung, niedermolekulare Heparine (NMH) 4 Schwere Form: Beatmung, Vollheparinisierung, evtl. lokale (seltener systemische) Lyse, NMH

4.7.2

Thrombosen

Diagnostik 4 Doppler-/Duplex-Sonographie, Phlebo-/Arteriographie, MR-CT-Angio

101 4.7 · Embolien und Thrombosen

4

! Bei allen arteriellen Thrombosen sofortiges gefäßchirurgisches Konsil! Diagnostik 4 Immer nach prädisponierenden Erkrankungen suchen: Raumforderung (Sonographie, CT, NMR), nephrotisches Syndrom, eiweißverlierende Enteropathie 4 Thrombusalter <10 Tage: Erwägen einer Lyse systemisch oder lokal (pädiatrischer Gerinnungsspezialist unumgänglich!) Frühgeborene und bei Tumoren: relative Kontraindikation für Lyse

jProzedere Strenge Indikationsstellung zur Lysetherapie: nur bei lebensbedrohlichen Thrombosen oder drohendem Organverlust, also z.B. fulminanter Lungenembolie (auch bei dadurch bedingter Reanimation). Sonst zunehmend Einsatz von niedermolekularem Heparin oder Vollheparinisierung. 4 Entscheidung der Therapie: bei Lyse immer → Intensivstation 4 Labor vor Therapie/Lyse: Thrombozyten, Quick-Wert, PTT, FBG, AT, Plasminogen, D-Dimere. Erwünscht: Protein C, Protein S, Thrombophiliegenetik 4 Labor unter Lyse alle 4–8–12 h, bei Therapie mit Heparin/NMH seltener: Hb, Thrombozyten, FBG, AT, Quick-Wert, PTT, D-Dimere, Thrombusgröße (z.B. sonographisch kontrollieren) 4 Evtl. täglich: Plasminogen, evtl. mittels FFP ersetzen jVollheparinisierung 4 Bolus 50 E/kg Heparin i.v. über 10 min, dann Erhaltungsdosis: 5 20–30 E/kg/h Heparin bei Kindern <1 Jahr 5 20–25 E/kg/h bei Kindern >1 Jahr (= 300–500–800 E/kg/Tag) 4 Ziel: PTT 60–85 sec, bis zu 4-mal am Tag kontrollieren! 4 AT bei mind. 60–80% halten jNiedermolekulare Heparine (Therapie) ! Unterschrift der Eltern, da nicht zugelassen bei Kindern! 4 Erwünschter Anti-Xa-Spiegel 4 h nach der 2.–3. Gabe (>3 Jahre) bzw. 2 h nach der 2.–3. Gabe (<3 Jahre): 0,4–0,8 E/ml (therapeutisch), 0,2–0,4 E/ml (prophylaktisch); Monitoring erforderlich!

102

Kapitel 4 · Gerinnungsstörungen

4 Enoxaparin (Clexane/110 Anti-Xa-Einheiten/ml): 2-mal 1–1,5 (max. 2,0) mg/kg/Tag s.c. in der Akutphase, dann 1-mal tgl. 4 Dalteparin (Fragmin): 1-mal tgl. 100–150–200 (bei Ngb. mehr) E/kg/ Tag s.c. 4 Dosisanpassung bei zu niedrigen/hohen Anti-Xa-Spiegeln um etwa 10–25%-Gabe, Kontrolle 4 h nach der ersten geänderten Gabe, bei Kindern unter 3 Jahren nach 2 h

4

jMedikamente bei Lyse 4 Alteplase = r-tPA = Actilyse (aufgelöste Alteplase kann portionsweise eingefroren werden). Unterschrift der Eltern, da nicht zugelassen bei Kindern 5 Systemisch: Bolus 0,1–0,2 mg/kg über 2 min, dann 0,5–1–2–2,4 mg/ kg/Tag 5 Lokal: 0,5 mg/kg über 1 h, evtl. wdh., oder 0,2 mg/kg/h i.v./i.a. für 6–12 h (wenn kein Erfolg → länger) > CAVE Ergibt hohe Tagesdosis – erhöhtes Blutungsrisiko bei Dosen >2,5 mg/kg/Tag, Dosisreduktion bei Leber- oder Niereninsuffizienz 5 Fibrinogen → 100 mg/dl halten (→ evtl. FFP) 5 Bei niedrigem Plasminogen → evtl. FFP

4 Urokinase: 5 Systemisch: Bolus 4.400 E/kg/20 min, dann 4.400 E/kg/h 5 Lokal: 200–500–1.000 E/kg über 1 h, evtl. wiederholen 4 Zusätzlich Heparin: 100–200 E/kg/Tag, wenn PTT nicht >50 sec bei Alteplase, 60–80 sec bei Urokinase 4 AT: Spiegel >80% halten 4 Dauer der Lyse: max. 6(–10) Tage; regelmäßig Indikation prüfen Wenn keine Thrombusverkleinerung nach 48–72 h → Indikation überprüfen, ebenso, wenn Fibrinogen <100 mg/dl → Lyse stoppen, Vollheparinisierung Bei Frühgeborenen gibt es wenige Erfahrungen mit der Lyse von Thromben (Thrombusalter >10 Tage oder Kontraindikationen für Lyse s.u.)

103 4.7 · Embolien und Thrombosen

4.7.3

4

Sonderfall: Zerebrale Thromboembolien

Hirninfarkt: nach radiologischem Ausschluss einer Hämorraghie (CT, MR-Angiographie), bei Verschluss großer Gefäße (z.B. A. basilaris) sofort neurochirurgisches Konsil Diagnostik 4 Doppler-Sonographie 4 CT, NMR mit NMR-Angiographie. Quelle der Embolie? (Vitium, Endokarditis, Thrombus) 4 Evtl. Angiographie

Therapie Bei arteriellem Verschluss: 4 Innerhalb der ersten 3(–6) h (!) nach dem akuten Ereignis evtl.: – Lyse (einzelne Berichte bei Kindern >10 Jahren) → dann Heparin/NMH; ansonsten: 4 Acetylsalicylsäure: 5 mg/kg/Tag Bei Sinusvenenthrombose: 4 Strenge Vollheparinisierung, rasch Umstellung auf NMH, wenn keine Begleitblutung, bei Kindern >1 Monat auch bei kleinen Begleitblutungen Heparinisierung überlegen Bei Säuglingen wenig Erfahrung. Blutungsgefahr immer bedenken! Bei Säuglingen NMH/Heparinisierung erwägen

> CAVE Lyse kontraindiziert bei Endokarditis, relativ bei Tumoren und bei Frühgeborenen Therapie Keine Hyperglykämie, Blutdruck eher hoch normal halten (aber Vorsicht bei Lyse!).

104

Kapitel 4 · Gerinnungsstörungen

jZusätzlich beachten 4 Hk: 30–38% halten, evtl. 4 Volumenexpansion bis Normovolämie 4 Bei Einklemmung: Hirndrucktherapie, evtl. OP, Dekompression? 4 Gerinnungsspezialisten zu jedem Einzelfall befragen

4.7.4

4

Sekundärprophylaxe nach Akutbehandlung

4 Venöse Thrombose: 1. niedermolekulares Heparin oder 2. Marcumar 4 Arterielle Thrombose: 1. niedermolekulares Heparin, 2. ASS, 3. Marcumar 4 Dauer: 3–6–12 Monate; bei nachgewiesener angeborener homozygoter Thrombophilie oder schwerer unklarer Thrombose/Lungenembolie evtl. auf Dauer jDosierung der niedermolekularen Heparine bei Prophylaxe ! Unterschrift der Eltern, da nicht zugelassen bei Kindern! 4 Erwünschter Anti-Xa-Spiegel 4 h (>3 Jahre) bzw. 2 h (<2 Jahre) nach der 2.–3. Gabe: 0,2–0,4 E/ml; Monitoring nach Dosisfindung nicht unbedingt erforderlich! 4 Dalteparin (Fragmin): 1-mal 50–100 (bei Ngb. mehr) E/kg/Tag s.c. 4 Enoxaparin (Clexane): 1-mal 1–1,5 (max. 2,0) mg/kg/Tag s.c.

4.7.5

Primärprophylaxe

Prophylaxe bei Jugendlichen (Pubertätszeichen ab Tanner 2, Adipositas) wie bei Erwachsenen. Ansonsten bei Immobilisation nur in Ausnahmesituationen (z.B. Herzfehler, Z.n. Thrombose, bekannte Thrombophilie). Immer individuell entscheiden.

105

5

Renale Erkrankungen 5.1

Akutes Nierenversagen

– 106

5.2

Hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS)

5.3

Forcierte Diurese

5.4

Nierentransplantation

– 114

– 117 – 120

T Nicolai, Pädiatrische Notfall- und Intensivmedizin, DOI 10.1007/978-3-642-20685-6B, © Springer-Verlag Heidelberg 2012

106

Kapitel 5 · Renale Erkrankungen

5.1

Akutes Nierenversagen

jDifferenzialdiagnosen 4 Nicht-oligurisch: bei Kindern relativ häufig und nur anhand des Anstiegs von Kreatinin und Harnstoff zu diagnostizieren 4 Oligurisch: DD prärenales, intrarenales und postrenales Nierenversagen. Prä- und postrenale ANV sind meist oligurisch; unbehandelt gehen sie in ein intrarenales Nierenversagen über

5

jÄtiologie 4 Prärenal: renaler Perfusiondruck erniedrigt (häufig!) 5 Intravasale Hypovolämie (z.B. Dehydratation, auch im Ödemstatus bei nephrotischem Syndrom oder »capillary leak«), Herzinsuffizienz, Schock, Infektion, Kapillarleck; Blutverlust, Drainagen. Intraabdomineller Druck akut >20 cmH2O (z.B. nach Verschluss Bauchwanddefekt, intraabdominelle Blutung) 5 Zustand nach Verbrennung vor <48 h → meist Hypovolämie, Na+Mangel → Intravasalvolumen korrigieren 4 Intrarenal: 5 Vaskulär/glomerulär: Schock, Sepsis, DIC, Glomerulonephritiden, HUS 5 Tubulär: nephrotoxische Medikamente, Sepsis – Hinweise: blutige Diarrhoe → wahrscheinlich HUS; Hämaturie → z.B. GN – Zustand nach Verbrennung vor >48 h → Eiweißmangel, Hypernatriämie → Versuch mit Diuretikum. Häufiger Sepsis: Volumen, Perfusionsdruck? Nach Zeichen eines vorbestehenden chronischen NV (Osteodystrophie, Wachstumsverzögerung, Dystrophie) suchen! – Nierenvenenthrombose, Infiltration bei Leukämie, Tumorlysesyndrom, nephrotoxische Medikamente (Ciclosporin) 4 Postrenal: bei Kindern sehr seltene Ursache eines ANV 5 Evtl. Obstruktion (Opiate), posteriore Urethralklappen

107 5.1 · Akutes Nierenversagen

5

Diagnostik 4 Verdacht auf ANV bei Kreatinin-, Harnstoffanstieg oder Oligurie (<0,8 ml/kg/h), aber kein ANV, wenn Urin bei Oligurie konzentriert werden kann und Harnstoff, Kreatinin normal: z.B. ADH-Effekt (physiologisch oder pathologisch möglich) 4 Kreatinin-Clearance/1,73 m2KOF = 0,55 (Säuglinge = 0,45; männliche Jugendliche 0,7) ×Größe [cm]/Kreatinin [mg/dl] Näherungsformel gilt aber nur im Steady State, und wenn das Serumkreatinin mit der Methode nach Jaffe bestimmt wurde. Bei enzymatischer Kreatininbestimmung ist der Korrekturfaktor immer 0,41 4 Blasenpalpation und Ultraschall (postrenales ANV ausschließen) 4 RR, Herzfrequenz, Rekap-Zeit, feuchte Schleimhäute? 4 Ödeme, Organsystemfunktionen 4 Evtl. Augenhintergrund (chron. Hypertension?) 4 Doppler-Sonographie: Nierenarterien, -venen 4 Spontanurinprobe: Urinstatus, Na+, Osmolalität, Kreatinin 4 Labor: Basislabor mit Osmolalität, Albumin, Harnsäure, PO4, LDH, Haptoglobin, C3, C4, Quick-Wert, PTT 4 Evtl. RöTx: Herzgröße? ZVD? 4 Außerdem evtl. ANAs: – Anti-ds-DNA-Ak, Anti-GBM-Ak, ANCA, ASL, Coombs-Test, Retikulozyten

jDifferenzierung: Prä-/intrarenales ANV 4 Labordiagnostik (falls genug Zeit und Labor schnell verfügbar); gilt nicht unter Diuretikagabe und nicht bei postrenalem ANV 4 Na: fraktionelle Na+-Exkretion = (100×Na+Urin×KreaPlasma/ [KreaUrin×Na+Plasma]) 4 FENa >3% → intrarenal; <1,5% → prärenal 4 Verhältnis Urinosmolalität/Plasmaosmolalität <1,1 → intrarenal 4 Bestimmung von Na+Urin: 5 <20 (bei Neugeborenen <40) mmol/l → prärenal; >40 mmol/l → renal 4 Spezifisches Gewicht: 5 >1.020 (bei Neugeborenen >1.015) → prärenal; <1.010 → intrarenal; >1.020: ADH-Effekt?

108

5

Kapitel 5 · Renale Erkrankungen

Und/oder: 4 Diagnostischer Volumenbolus: a) Klinisch Eu- bis Hypervolämie (keine Tachykardie, RR und RekapZeit gut, RöTx: großes Herz, evtl. hoher ZVD, passender Hk, Eiweißverlauf?! Passende mögliche Ursache? Post-/intrarenal?) → Evtl. Lasix, Hydromedinversuch (s.u.) erwägen, kein Volumenbolus! → sonst: b) NaCl 0,9%: 10 ml/kg i.v. über 30 min – Diurese vorhanden → Infusion steigern, zusätzlich Furosemid 3×1 mg/kg/Tag oder mehr – Falls RR/Perfusion schlecht, je nach Volumenstatus (ZVD, Herzgröße) weitere Volumengabe – Volumenexpansion und/oder Adrenergika bis Perfusion gut ! Bedenken: GFR = MAD × const. (oft) Bei mangelnder Ausscheidung trotz normaler Perfusion und normalem Intravasalvolumen → Verdacht auf intrarenales ANV. Nur wenn Volumen sicher ausreichend, Versuch mit: 4 Furosemid: 2 mg/kg 4 Falls kein Erfolg, evtl. wdh. bis 10 mg/kg (Gesamtdosis/Tag) 4 Falls Erfolg, bis zu 10 mg/kg/Tag als Dauerinfusion 4 Ethacrynsäure: 1 mg/kg i.v. über 20 min erwägen 4 Dobutamin: 5–15 μg/kg/min, wenn HZV vermindert, bis RR/Perfusion gut (evtl. + Vasopressor) Therapieversager mit Lasix: bei schlechter renaler Perfusion (Lasix wird nicht ausgeschieden, hohe Blutspiegel, kann aber nicht von luminal her wirken), viel Eiweiß im Urin bindet Lasix, organische Säuren blockieren Exkretion. Therapie 4 Bei fehlendem Ansprechen auf Volumengabe/Furosemidversuch → 4 Überlegen: Welche lebensbedrohlichen Folgen liegen vor? Dehydratation (bei polyurischem ANV), Hyperkaliämie mit Arrhythmie, Azidose, Hypokalzämie? Sepsis, GI-Blutung, hypertone Krise, Lungenödem/Hirnödem, Herzversagen (bei Überwässerung) 4 Therapieprioritäten differenzieren und entsprechend festlegen

109 5.1 · Akutes Nierenversagen

5

jMonitoring 4 Intensivmonitoring 4 ZVK häufig indiziert (parenterale Ernährung): ZVD falls möglich, evtl. Herzecho oder RöTx: Herzgröße? 4 Bilanz 1- bis 2-mal/Tag 4 Gewicht 1- bis 2-mal/Tag 4 Spontanurinprobe: Na+, Osmolalität, Kreatinin, spezifisches Gewicht, Stix und Mikroskopie täglich 4 Basislabor mit Osmolalität, Albumin, Harnsäure, Phosphat: mindestens täglich 4 Bei ANV pro Tag rechnerisch zu erwarten: Anstieg von Kreatinin um 0,5 mg%, Harnstoff um 20–40 mg%, K+ um 0,3–0,5 mmol/l, Bicarbonat sinkt um 2 mmol (viele Ausnahmen, z.B. Hyperkatabolie, Tumorlysesyndrom). K+ steigt um 0,5 mmol/l je pH-Abfall um 0,1 jZufuhr 4 Flüssigkeit, Kalorien, Elektrolyte Ziel: Gewicht mindestens konstant, aber Abnahme von 0,5–1%/Tag durch Katabolie einkalkulieren, sonst wird Hypervolämie übersehen! 4 Wassermenge/Tag = Urinausscheidung in den letzen 24 h, zusätzlich Perspiratio (300–500 ml/m2KOF/Tag = etwa Perspiratio insensibilis: Säuglinge ca. 40 ml/kg/Tag, Kind ca. 20 ml/kg/Tag; intestinale Verluste: 5–10 ml/kg/Tag) 5 Aber: intravasale Hypovolämie (ZVD) immer korrigieren, Volumenbolus mit: 5 NaCl 0,9%: 10 ml/kg, selten EK (Vorsicht, enthält K+) 4 Glukose: 4–10 mg/kg/min, oral, i.v.; Glukose 33%, wenn ZVK (oft schwierig wg. Volumenproblemen → Indikation f. Nierenersatzverf.) 4 Eiweiß: p.o. oder als Aminosäuren i.v.: 0,6–1,5 g/kg/Tag 4 Na+: Zufuhr = Menge im Urin der letzten 24 h 4 Abfall des Serum-Na+ → Überwässerung oder Verlust? 4 Hyponatriämie und Hypovolämie → Korrektur von 50% des Defizits als: 5 NaCl 5,85%, verd. 1:1 mit Aqua 4 Na+ <120 mmol/l mit Hypervolämie → Filtration/Dialyse 4 K+: Stopp, wenn abnorm, Korrektur s.u. 4 Ca2+: Bei Hypokalzämie wegen Hyperphosphatämie keine Ca-Gabe, außer bei Tetanie, Hypokalzämie s.u. 4 Falls Na+ hoch und schwere Azidose → Dialyse

110

Kapitel 5 · Renale Erkrankungen

4 Kalziumcarbonat: 100–150 mg/kg/Tag, wenn Phosphat hoch → phosphatarme Diät 4 Omeprazol: 2 mg/kg in 2–3 ED oder Ranitidin: 1 mg/kg alle 8–12 h (bis 6 mg/kg/Tag) (wenn Magensaft-pH <4,5) bzw. Cimetidin 3-mal 10 mg/kg Bei Hyperkatabolie 30% weniger Wasserbedarf durch endogene Produktion (3 ml/g abgebautes Eiweiß). Bei ANV kein Trometamol (TRIS, THAM). Ethacrynsäure, Lasix: bei Anurie trotz Therapieversuch (s.o.) wieder absetzen!

5

! Ernährung, enteral-parenteral: Ziel sind 60–80 kcal/kg/Tag Therapie bei postrenalem ANV 4 Blasenkatheter 4 Evtl. Versuch mit Doryl bei Harnverhalt (Carbachol, Kinder, Säuglinge bis 0,5–1 mg s.c., i.m., Säuglinge nur i.m.), Opiate absetzen? 4 Chirurgisches Vorgehen notwendig? 4 Bei Erythrozyturie, Leukozyturie → intra-/postrenale Ursache?, Hämoglobinurie → Hämolyse?

jKomplikationen 4 Lungenödem: falls Sättigungsabfälle bzw. Erschöpfung, feuchte RGs und Orthopnoe → Intubation 5 Beatmung: mit PEEP 5–10 cmH2O, O2 5 Flüssigkeitsentfernung: Lasix etc., Filtration, Dialyse 5 Evtl. Nitroglyzerin (Erhöhung der venösen Kapazität) 4 Arterielle Hypertonie: 5 Aggressiv therapieren! Überwässerung vermeiden (RR-Normalwerte . Tab. 16.1) 5 Notfallbehandlung bei Enzephalopathie, beginnendem Lungenödem durch Linksherzinsuffizienz (RöTx, RGs), RR diastolisch >120 mmHg (bzw. nach Alter) 5 Hypertone Krise: Ziel: in 2–3 h Senkung des diastolischen Drucks unter 100 mmHg bzw. des MAD um 25%; Vorsicht besonders bei lange vorbestehender Hypertonie (zerebrale Perfusion)! Alternativ: MAD, auf 95. Perzentile in 3–4 Tagen, dabei in den ersten 24 h nicht mehr als ⅓ der angestrebten Senkung

111 5.1 · Akutes Nierenversagen

5

– Nifedipin (Adalat): 0,25–1 mg/kg (2–10 mg) sublingual, 0,5– 1 μg/kg/min i.v. – Labetalol: 0,1 mg/kg i.v., wdh. alle 10 min, bis 1–2 mg/kg oder 0,4–1(–3) μg/kg/h i.v. > CAVE Vorsicht mit Betablockern und Hypervolämie (Herzinsuffizienz = Kontraindikation wegen der negativen Inotropie)

– Furosemid: 1–2 mg/kg i.v., falls nicht ohnehin therapierefraktäre Anurie – Urapidil (Ebrantil): 1–14 mg/kg/h initial, dann 0,2–3,3 mg/kg/h; Säuglinge: 2 mg/kg/h initial, dann 1 mg/kg/h – Nicardipin: 0,4–0,8-mg/kg-Dosis (max. 40 mg) alle 8 h p.o., 1–3 μg/kg/min i.v. Wirkdauer 2–4 h > CAVE Vorsicht bei Long-QT

– Dihydralazin: 0,2–0,8 mg/kg i.v., p.o. – Natriumnitroprussid: 0,5–8 μg/kg/min, gefährlich bei NI, äußerster Notfall, Zyanid monitoren – Captopril p.o., Enalapril auch i.v.; Vorsicht: Kreatinin und K+ können steigen → nicht bei bilateraler Nierenarterienstenose – Adalat retard: gleiche Dosis 2- bis 4-mal/Tag bei persistierend hohem RR 4 Elektrolytstörungen: 7 Kap. 6.1 jHyperkaliämie ! Wenn K+ >7 mmol/l → Dialyse. Rasch handeln ab 6 mmol/l, auch unter diesem Wert bei raschem Anstieg Ab 7,5 mmol/l akute Gefahr des therapierefraktären Herzstillstands! (7 Therapiekasten auf S. 112) Wert sofort kontrollieren (ungestaut, evtl. arteriell, rasch ins Labor), EKG EKG: QRS-Verbreiterung, hohe T-Wellen → Alarm

112

Kapitel 5 · Renale Erkrankungen

Therapie Hyperkaliämie Im Notfall (gleichzeitig Dialyse vorbereiten!): 4 Kalziumgluconat 10%: 0,25–0,5 ml/kg i.v. über 10 min, evtl. 2-mal wdh. EKG beobachten, Stopp ab Frequenz <100/min 4 Salbutamol: 0,5–1-ml-Inhalationslsg. auf 3 ml verdünnt, als Dauerinhalation oder i.v.-Infusion, 7 Kap. 6.1 (Elektrolytstörungen) und 6.1.4 (Hyperkaliämie) 4 Natriumbicarbonat: 3 mmol/kg 1:1 verd. mit Aqua peripher i.v., zentral unverdünnt über 20 min (senkt K+ um 2–3 mmol/l)

5

Oder, wenn weniger eilig: 4 Glukose 10% und 50 mmol Natriumbicarbonat/l: davon 40 ml/kg über 4 h), aber: CAVE: Vorsicht, wenn überwässert! 4 Insulin/Glukose: 1 E auf 4 g Glukose, ab 10 kg mit 0,1–0,3 E/kg/h für 2 h 4 Serum-K+ nach 15–30 min(–1 h) kontrollieren 4 Insulin/Glukose wirkt 2–4 h, spätestens dann: – Resonium: 2 g/kg in 50–100 ml Sorbitol rektal, 1 g/kg oral; und/ oder – Diurese, falls möglich mit Lasix intensivieren, Nierenersatzverfahren (7 Kap. 14.7.1, Hämofiltration; Kap. 14.6, Peritonealdialyse) 1 g Resonium entfernt 1 mmol K+, liefert aber 1 mmol Na+ dafür!

5 Hypokalzämie 5 Bei Hyperphosphatämie: keine Ca-Gabe i.v., außer bei schwerer klinischer Symptomatik, z.B. Krampfanfällen, schmerzhaften Tetanieattacken, ausgeprägten EKG-Veränderungen (7 Kap. 6.1, Elektrolytstörungen, und Kap. 6.1.7, Hypokalzämie) – Kalziumgluconat 10%: 0,5–1 ml/kg langsam i.v.; EKG beobachten, Stopp ab Herzfrequenz <100/min jNierenersatzverfahren Peritonealdialyse meist ausreichend, gelegentlich Hämofiltration oder -diafiltration notwendig kIndikationen 4 Harnstoff >100–200(–300) mg/dl 4 Hyperkaliämie >6,5 mmol/l trotz konservativer Therapie

113 5.1 · Akutes Nierenversagen

5

4 Nicht beherrschbare Elektrolytstörung, Azidose pH <7,2 und Na+ hoch und/oder Hypervolämie 4 Hypokalzämie mit Tetanie und therapieresistenter Hyperphosphatämie 4 Phosphat dauernd >3 mmol/l trotz konservativer Therapie 4 Unbeherrschbare Hypervolämie mit beginnendem Lungenödem, Rechtsherzinsuffizienz, Hypertonie, Hirnödem 4 Sonderindikationen: bei HUS mit Oligurie früh (Harnstoff >100– 200 mg/dl), Intoxikationen 4 In letzter Zeit mehr Daten für frühe Hämofiltration bei Anurie und Multiorganversagen: Flüssigkeitseinlagerung >20% KG führt zu nahezu 9-facher Mortalität, daher Hämofiltration bei 10-20% Gewichtszunahme jBemerkungen > CAVE Manche Medikamente enthalten K+, z.B. Penicillin i.v. (1,7 mmol K+/Mega) → nicht geben! EK (30 mmol K+/l) → enge Indikation

4 Rapid progressive Glomerulonephritis → Plasmapherese früh erwägen 4 Peritonealdialyse meist einfachstes Verfahren. Bei Kreislaufinsuffizienz Hämofiltration, auch gut zum raschen Wasserentzug, der mit PD manchmal langsam/wenig effektiv sein kann 4 PD-Kontraindikationen: schlechte Peritonealperfusion (Schock etc.), voroperierter Bauch, akutes Abdomen 4 Medikamentendosierungen anpassen! 7 Medikamentenliste in Kap. 15.1 4 Bei hohem Risiko eines Tumorlysesyndroms: vor Beginn der Chemotherapie wässern 2- (bis 5-)mal Normalbedarf, Allopurinol 2–5-mg/ kg-Dosis alle 8 h und Alkalisieren des Urins (50–70 mmol Natriumbicarbonat/l-Infusion) oder Uratoxidase 50–100 E/kg/Tag i.m., i.v. prophylaktisches Resonium A erwägen (6 h vor Chemo beginnen)! 4 Rasburicase = Uratoxidase 4 Neugeborene: Elektrolyte, Kreatinin, Harnstoff in den ersten 24 h = mütterliche Werte. ANV: Oligurie >48 h (die nicht auf 20 ml/kg NaCl 0,9% + Lasix 1–2 mg/kg anspricht), Kreatinin >1,1 mg/dl oder steigend und Harnstoff >50 mg/dl persistierend über 48–72 h. Meist Zustand nach perinataler Asphyxie etc. (manchmal polyzystische Nieren, Nierenagenesie). Therapie meist konservativ möglich 4 Hepatorenales Syndrom: Hypovolämie unbedingt vermeiden, Versuch mit Dopamin, Lasix

114

Kapitel 5 · Renale Erkrankungen

4 Polytrauma + ANV: postrenale Ursache oder renale Verletzung ausschließen (Bildgebung). Blutdruck, Perfusion gut? → Volumenbolus! Sonst Management wie oben 5.2

Hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS)

jDefinition Mikroangiopathische hämolytische Anämie, Thrombozytopenie, akute Niereninsuffizienz

5

jÄtiologie Meist Verotoxin bildende E. coli O157:H7 (EHEC, selten Pneumokokken, aber auch Shigellen, Salmonellen, Viren etc. ) → endotheliale Schädigung → Thrombozytenaktivierung → Mikrothrombenbildung. Klassisches HUS nach gastrointestinalem Infekt (D+), v.a. im Sommer, meist 1.–5. Lebensjahr, oft Kontakt zu Landwirtschaft, Rindern, eigene Trinkwasserversorgung. Atypisches HUS ohne vorausgehende Diarrhoe (D-). Fließender Übergang zur thrombotisch-thrombozytopenischen Purpura Moschkowitz. Selten: nach KMT, Graft-versus-Host-Reaktion, medikamentös (ATG, Ciclosporin A u.a.). jKlinik Gastrointestinales Prodromalstadium (Stunden bis Tage, manchmal blutige Diarrhoe), scheinbare Besserung, dann Anämie, Oligurie/Anurie, Ödeme, Bluthochdruck, Azidose, Enzephalopathie/Krampfanfälle, Blutungsneigung ! Im BB: Anämie, Thrombozytopenie, im Ausstrich Eierschalen, Hämolysezeichen Diagnostik 4 Labor: Basislabor, Blutausstrich (Eierschale), indirektes Bilirubin, LDH, Haptoglobin, Harnsäure, Lipase, Gerinnung 4 Urin (falls vorhanden): Status mit Mikroskopie 4 Apparative Untersuchungen: evtl. EKG, UKG, CT, NMR, EEG 4 Erreger- und Toxinnachweis: Stuhl, Serum: Serologie 4 Ältere Kinder und fehlenden Prodromi: ADAMTS13, Vitamin B12, Komplementanalyse (C3, C4, CH50, APH50), Faktor H und I, MCP zur DD atypisches HUS/TTP. Evtl. molekulargenetische Analysen

115 5.2 · Hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS)

5

jDifferenzialdiagnosen Zum Beispiel unerkannte ALL und Steroidgabe → Tumorlysesyndrom, DIC jMonitoring 4 Intensivmonitoring, RR alle 15–30 min 4 Basislabor: mindestens alle 4–6 h 4 Blasenkatheter initial: Bilanz alle 4–6 h Therapie 4 Flüssigkeitsbilanzierung: Einfuhr = Urinmenge + 10 ml/kg/24 h (leicht negative Bilanz) 4 Lasix: 1 mg/kg/Tag, dann Versuch mit 5–10 mg/kg/Tag! Kein Erfolg → absetzen 4 Hyperkaliämie: Therapie 7 Kap. 6.1, Elektrolytstörungen, bzw. Kap. 6.1.4, Hyperkaliämie; Insulin/Glukose, Resonium etc. 4 Hb <6 g/dl: evtl. EK-Transfusion 5–10 ml/kg über 4–8 h 4 Arterielle Hypertonie: Nifedipin 0,25–0,5 (max. bis 1)-mg/kg-Dosis p.o., 0,5–1 μg/kg/min i.v. (7 Kap. 1.4, Hypertone Krise), frühzeitig aggressiv therapieren 4 Krampfanfälle: Diazepam, Midazolam, Phenobarbital. Hirnödem?, CT? 4 GCS <8: Intubation, Beatmung (auch bei Säuglingen und Peritonealdialyse) 4 Hirndruck: Hirnödemtherapie 7 Kap. 9.4

! Frühzeitiger Beginn der Dialysetherapie Therapie 4 TTP: FFP (Krypopräzipitat-frei)

jIndikationen zur Dialyse 4 Harnstoff >200 mg/dl 4 Unkontrollierbare Hyperkaliämie, Azidose, Hyperphosphatämie 4 Massive Überwässerung 4 Schwere neurologische Symptome 4 Anurie (<0,3 ml/kg/h), Oligurie trotz Lasixversuch → dann i.d.R. → 5 Peritonealdialyse: Durchführung 7 eigenes Schema, 7 Kap. 14.6

116

Kapitel 5 · Renale Erkrankungen

jHäufigste Probleme bei der Behandlung mit Peritonealdialyse 4 Hyperglykämien (Dialyselösung!), Bilanzierungsprobleme, Elektrolytschwankungen 4 Kreislaufbelastung durch Volumenschwankungen, bei Säuglingen: gelegentlich Apnoen/Bradykardien (oft Intubation), Peritonitisgefahr! 4 Undichtigkeit der Eintrittsstelle des Tenckhoff-Katheters 4 Katheter fördert schlecht, Fehllage

5

jWeitere Behandlungsmaßnahmen Therapieversuche mit Immunsuppressiva, γ-Globulinen, Antioxydanzien (Vitamin E), Fibrinolytika (Streptokinase, Urokinase), Antikoagulanzien (Heparin), Thrombozytenaggregationshemmern (ASS, Dipyramidol) sowie Plasmapherese mit oder ohne FFP-Gabe zeigten bisher keinen sicheren positiven Einfluss auf den Krankheitsverlauf. Plasmapherese wird aber von manchen Zentren bei neurologischer Beteiligung mit Krampfanfällen und Vigilanzstörungen durchgeführt. Bei der schweren, potenziell rezidivierenden D(-)-Variante, besonders bei älteren Patienten → DD: TTP, Gabe von FFP 10–20 ml/kg/Tag über mehrere Tage. Plasmapherese bei Oligurie oder Hypervolämie durch FFP. Bei TTP: Plasmapherese + Kryopräzipitat-freies FFP wirksam. Bei der D(-)-Variante erste Erfolge mit Eculizumab (monoklonaler C5-Antikörper). Gabe von rekombinantem Faktor H in Erprobung. Eine antibiotische Therapie beeinflusst den Verlauf nicht günstig; es wird eher eine Zunahme der Toxinfreisetzung spekuliert und somit eine Zunahme der systemischem Symptome. > CAVE Keine Thrombozytengaben, außer bei Blutung

jHerkunft der Keime Überlegen, ob andere Kinder in der Familie gefährdet sind (z.B. bei Rohmilchverzehr, Tierkontakt: Stuhluntersuchung) ! Meldepflicht bei EHEC jKomplikationen Fließender Übergang zur TTP möglich, Multiorganversagen, Darmnekrose, Hirnbeteiligung

117 5.3 · Forcierte Diurese

5

> CAVE Hypovolämie bei Kolitis/massiver Diarrhoe, hier hoher Flüssigkeitsbedarf (keine Restriktion, sonst sekundäres Nierenversagen durch Hypovolämie!)

jPrognose Bei klassischem HUS in etwa 85% restitutio ad integrum. Spätfolgen: chronisches Nierenversagen (4–10%), weiter bestehender Hypertonus (5%), neurologische Folgen (5%), Mortalität ca. 4%. Bei atypischem HUS höhere Mortalität und Prognose deutlich schlechter.

5.3

Forcierte Diurese

jPrinzip Erhöhung der Diurese durch massive Zufuhr von Wasser und Elektrolyten (plus evtl. Lasix) → vermehrte renale Elimination von Elektrolyten, toxischen Substanzen (evtl. gleichzeitig Urin alkalisieren), Verhinderung des Ausfallens von harnpflichtigen Substanzen in der Niere durch Auswascheffekt. jIndikationen 4 Intoxikationen mit nierengängigen Toxinen: z.B. Paraquat, INH 4 Myoglobinurie (Crush-Syndrom, Hitzschlag, Infektionen, angeborene Muskelerkrankungen) 4 Hämoglobinurie bei massiver Hämolyse (Transfusionszwischenfall), beginnendes akutes Nierenversagen (akute Harnsäurenephropathie), Tumorlysesyndrom, schwere hämorrhagische Zystitis (durch Endoxan) 4 Hyperkalzämie, Hypermagnesiämie, Hyperphosphatämie jKontraindikationen 1. Oligoanurie (<0,5 ml/kg/h) trotz ausreichendem Intravasalvolumen und gutem RR! 2. Hyperhydration und/oder intravaskuläre Hypervolämie 3. Herzfehler mit erhöhter Lungendurchblutung, Herzinsuffizienz jeder Ätiologie, Lungenödem, ARDS, erhöhter Hirndruck 4. Hyponatriämie (<130 mmol/l), Hypernatriämie (>150 mmol/l): meist langsamer Ausgleich vor forcierter Diurese nötig 5. Frühgeborene

118

Kapitel 5 · Renale Erkrankungen

Bei 1. und 2.: Versuch mit Furosemid 1 mg/kg i.v. Initiale Diagnostik 4 4 4 4 4

5

Gewicht Blasenkatheter Aktueller RöTx: Herzgröße, Lungenödem? Basislabor mit Phosphat, Mg2+, Eiweiß/Albumin Urinstatus

jMonitoring 4 Intensivmonitoring, RR anfangs stündlich 4 Bilanz: stündlich (Ziel: keine Gewichtszunahme) 4 Basislabor: 4-stündlich sowie vor jeder Steigerung der Infusionsmenge 4 Urin-pH: jede Portion bzw. initial stündlich 4 Gewicht, RöTx: täglich (evtl. 2-mal tgl.), begründete Ausnahmen möglich 4 ZVD: ZVK, mindestens stündlich messen jInfusionslösung 4 NaCl 0,9% + Aqua bidest. im Verhältnis 2:1 (ergibt 100 mmol/l Na+) 4 Kalium: 5 Initial: 5-mmol/l-Infusion. Bei normaler Nierenfunktion, nicht bei Hyperkaliämie oder hohem Kaliumanfall (Tumorlysesyndrom, Rhabdomyolyse). Über 20 mmol K+/l nicht über Infusomat infundieren, Perfusor! Bei Hypokaliämie s.u. (Risiken) 5 Später: nach Kaliumwerten erhöhen, bis 50 mmol/l gelegentlich nötig 4 Kalzium: je nach Laborwerten, wenn Phosphat normal und keine Tumorlyse, Hämolyse 4 Natriumbicarbonat: bei Indikation zur Urinalkalinisierung (Harnsäure, Aspirinintoxikation; CAVE: Nicht mit Ca2+ in einer Infusion!) 5 Initial 40–75-mmol/l-Infusion, Na2+ einrechnen, Gesamtlösung wieder auf 100 mmol Na2+/l mit Aqua verdünnen; dann nach Urin-pH 4 Glukose: evtl. normale Menge p.o. oder getrennte Infusion, 4–6 g/kg/ Tag 4 Infusionsmenge: Beginn mit 2- bis 3-mal Normalbedarf, dann wenn nötig steigern, stündlich adjustieren auf = Urinmenge der letzten Stunde

119 5.3 · Forcierte Diurese

5

4 Wenn <80% der letzten Einfuhr/h ausgeschieden: 4 Lasix: 1–10 mg/kg/Tag erwägen ! Prinzip der Bilanzierung: Einfuhr stündlich = Ausfuhr; Gewicht konstant

jInfusionsgeschwindigkeit (s.o.) Beginn mit 2,5 l/m2KOF/24 h, bei nicht ausreichendem Effekt → schrittweises Steigern auf bis zu 10 l/m2KOF/24 h, in Ausnahmefällen auch darüber möglich (oft mit Lasix). Bei Hyponatriämie, besonders nach Lasix und bei sehr hohen Umsätzen möglich, zusätzlichen NaCl-Bedarf ausrechnen. Beispiel Flüssigkeitsbilanz der letzten 2 h ausgeglichen oder negativ, Na+-Abfall um 5 mmol/h → Bedarf 0,6×5×kg/h, um weiteres Absinken zu verhindern → im Perfusor über die nächste Stunde dazulaufen lassen → erneute Elektrolytkontrolle nach 1 h

> CAVE aber: DD: Verdünnungshyponatriämie

jRisiken Hyperhydration mit Lungenödem, Herzinsuffizienz, Hirnödem, schwerwiegende Entgleisungen des Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalts. > CAVE Hypokaliämie vor allem zu Beginn sowie bei Besserung der Grunderkrankung: dann Urinalkalisierung unmöglich → K+ zugeben (7 Kap. 6.1, Elektrolytstörung bzw. Kap. 6.1.3, Hypokaliämie)

Todesfälle innerhalb weniger Stunden möglich (Überwässerung, wenn nicht stündlich bilanziert wird und ein akutes Nierenversagen eintritt). Beispiel Tumorlysesyndrom: 4 Gewicht 10 kg 4 Problem: Harnstoff 140 mg/dl, K+ 7 mmol/l, Phosphat erhöht, Harnsäure 9,5 mg/dl, Ausscheidung 250 ml/24 h, Kreatinin 1,1 mg%

120

Kapitel 5 · Renale Erkrankungen

4 Plan: 1. K+ akut gesenkt durch Lasix, Glukose/Insulin, Salbutamol, Natriumbicarbonat, Resonium (7 Kap. 6.1, Elektrolytstörung; Kap. 6.1.4, Hyperkaliämie), dann: 2. Forcierte Diurese: Infusionsmenge = 6 ml/kg/h, entsprechend einer Zieldiuresemenge von 6 ml/kg/h, Zusammensetzung s.o. Urin alkalisieren wegen Harnsäure, Lasix evtl. erforderlich

5.4

5

Nierentransplantation

Schema des Transplantationszentrums Heidelberg (. Tab. 5.1, mit freundlicher Erlaubnis von Prof. Burkhard Tönshoff, Universitäts-Kinderklinik – Sektion Pädiatrische Nephrologie): Möglichst RR <90. Perzentile, aber keine Hypotonie zulassen, gute Hydrierung anstreben. Polyurie normal → sorgfältig Hypovolämie vermeiden! Tubulusnekrose durch Ischämiezeit nicht selten jTherapie kFlüssigkeitsmanagement 4 Einfuhr = Ausfuhr + Perspiratio insensibilis (= 400 ml/m2/Tag) 4 Initial bei Polyurie stündliche Bilanzierung. Serumchemie 3-mal/Tag. Gewicht 2-mal/Tag 4 Bei Polyurie: Substitution mit 2/3 Ringer (Na 147 mmol/l, K 4 mmol/l, ca 2 mmol/l, Cl 156 mmol/l), 1/3 Glukose 5% 4 Bei Oligurie (<1 ml/kgKG/h): Substitution mit 2/3 NaCl 0.9%, 1/3 Glukose 5% 4 Bei metabolischer Azidose: Ringer-Laktat-Lsg. (Na 130, K 5,4, Ca 1,85, Cl 112, Laktat 27 mmol/l) 4 Ersatz von Drainageflüssigkeit mit Ringer zu Albumin 5% = 1:1 4 ZVD: 3–7 mmHg 4 Systolischer RR 100–140 mmHg 4 Hb >8 g%; bei Bedarf Transfusion von CMV-negativem Blut mit Leukozytenfilter 4 Gesamteiweiß >50 g/l, Albumin >30 g/l 4 Gewicht 5–10% über Dialyse-»Trockengewicht« CAVE: Viele Pat sind vor Tx überwässert! 4 Bei fehlender TPL-Funktion: Doppler-Sonographie innerhalb der ersten Stunde (Gefäßthrombosen?) 4 Bei primärer TPL-Dysfunktion: tägliche Doppler-Sonographie

121 5.4 · Nierentransplantation

5

. Tab. 5.1 Schema des Transplantationszentrums Heidelberg Monitoring (1. Woche) Blutdruck, Puls

2-stündlich

Einfuhr/Ausfuhr/Bilanz

1- bis 6-stündlich

Gewicht (ggf. Bettenwaage), Temperatur

2-mal/Tag

Blutentnahmen BB mit Diff, Kreatinin, Urea, Na, K, Cl, Ca, Mg, P

2-mal/Tag

Eiweiß, Blutgase, CsA-Spiegel 24-h-Urin: Eiweiß, Na, K, Ca, CR- u. Harnstoff-Clearance, Morgenurin: Albustix, Sangur

1-mal/Tag

Glukose, HSRE, GOT, GPT, GGT, AP, Bili, Cholesterin, Triglyzeride, PTH, 25-OH-D-Virologie (CMV, EBV)

1-mal/Woche

LDH

An Tag 1 nach TPL

Tacrolimus-Talspiegel

12 Std. nach Gabe

Urinstatus/-kultur

2-mal/Woche

Sono Niere + Doppler-Sonographie Harnblase

1-mal/Woche

Nierenszintigraphie

Bei ATN 1- bis 2-mal/ Woche

Entfernung von Single-J- und Zystofix-Katheter Single-J ex

Tag 7 nachTx

Zystofix ex

Tag 11: nach Sonokontrolle Blasentraining, dann nach 2–3 Tagen

kSonderfall: Kind <6 Jahre mit Erwachsenenniere (Spenderalter >15 Jahre)

1. Unmittelbar vor Eröffnung der Anastomose: 5 ZVD mit NaCl 0,9% und ggf. Albumin 5%: 10 ml/kgKG auf >7 mmHg <10 mmHg CAVE: Kontraindikation: Patienten mit vorbestehender Kardiomyopathie! 5 Furosemid: 2 mg/kgKG langsam i.v.

122

Kapitel 5 · Renale Erkrankungen

2. Nach Eröffnung der Anastomose: 5 2/3 Ringer, 1/3 Glukose 5%: initial 100 ml/m2/h, dann je nach Diurese. Bei primärer NTx-Funktionsaufnahme bis zu 7.000 ml/m²KOF/ Tag (bis 70% des Körpergewichts)!

5

5 Nach 48 h meist »physiologische« Antidiurese (infolge Adaptation der Erwachsenenniere an den kindlichen Organismus) 5 Bei fehlendem Anstieg des ZVDs und/oder systol. Blutdruck <100 mmHg: 5 Albumin 5% 1 g/kgKG über 2 h (bis zu 4 g/kgKG pro Tag) 5 ZVD in den ersten 24 h: 5–7 (max. 10) mmHg, im weiteren Verlauf 5–7 mmHg, systol. Blutdruck >100 mmHg, MAP >80 mmHg 5 Bei niedrigem Blutdruck trotz hohem ZVD: Noradrenalin 0,1 μg/ kgKG/min → anpassen kBegleitmedikation 4 Furosemid: 2–5 mg/kg/Tag als Dauerinfusion, evtl. nach ca. 1–3 Tagen Dosisred. + Umsetzen auf p.o. 5 Bei Verwandtenspende und sofortiger Funktionsaufnahme: 1–2 mg/ kg/Tag 5 Absetzen bei Anurie >24 h, Polyuirie 4 Diltiazem: 1 mg/kg/Tag oral in 2 ED bzw. i.v. als Perfusor. Bei guter Nierenfunktion und fehlender Hypertonie nach 10 Tagen absetzen CAVE: Tacrolimus- bzw. Ciclosporinbedarf erhöht sich beim Absetzen von Diltiazem um ca. 30% 4 Heparin 100(–200) E/kg/Tag i.v. oder Fragmin 70 E/kg/Tag s.c. über 7(–14) Tage. Thrombinzeit erhöht → Dosisreduktion 4 Bei ungünstigen Gefäßverhältnissen (Spenderalter <10 Jahre oder Gewicht des Empfängers <15 kg, Mehrgefäßversorgung des Transplantats, ungünstige Anastomosenverhältnisse, anamnestische Thromboseneigung, Thrombophilie): 5 Heparin 200–400 E/kg/Tag (je nach Blutungsrisiko, Rücksprache mit Operateur) 5 Nach ca. 7 Tagen Umstellung auf Enoxaparin-Natrium (Clexane®): 0,5–1 mg/kg/d in 1 Dosis s.c. Anti-Xa-Spiegelmonitoring nicht erforderlich (ggf. Anti-Xa-Zielspiegel 4 h nach Gabe: 0,2–0,4 E/ml). Bei Kreatinin-Clearance <30 ml/min pro 1,73 m2KOF: 50% der Dosis 5 Bemerkung: Bei Nierenarterienstenose oder kleinlumigen Polgefäßen: niedrigdosiertes ASS (1–2 mg/kgKG) 3 Wochen nach NTx erwägen

123 5.4 · Nierentransplantation

5

4 Ranitidin: 2 mg/kg/Tag p.o. in 2–3 ED, max. 300 mg/Tag (1 Tabl. = 150 oder 300 mg). Bei i.v.-Therapie: 1 mg/kg/Tag in 2–3 ED. Bei GFR <30 ml/min/1,73m2KOF Halbierung der Dosis (max. 150 mg/Tag oral), nach 2 Wochen bei Symptomfreiheit absetzen 4 Ceftriaxon: 50 mg/kg/Tag i.v. eine ED perioperativ, ggf. bis zur Drainagenentfernung, dabei Dosisanpassung ab GFR <10 ml/min pro 1,73 m2KOF auf 50% 4 CandioHermal Susp.: 1 Woche post-op bzw. bei antibiotischer Therapie 4 CMV-Immunprophylaxe 4 PjP-Prophylaxe (6 Monate, auch nach jeder akuten Abstoßungstherapie wieder 6 Monate, nach Rituximab 6 Monate) jBasisimmunsuppression Tacrolimus 1. Kapseln (Dosierung 0,5, 1 und 5 mg):

4 4 4 4

Kinder <40 kgKG: 0,3 mg/kgKG/Tag p.o. in 2 ED Kinder >40 kgKG: 0,2 mg/kgKG/Tag p.o. in 2 ED Beginn: innerhalb 6 h nach OP Dosisanpassung: nach Vollblut-Talspiegeln 12 h nach Einnahme unmittelbar vor der morgendlichen Gabe 4 Zielbereiche: 5 Tag 0–21: 8–12 ng/ml 5 Ab Tag 22: 8–10 ng/ml 5 Ab Monat 6: 5–10 ng/ml (abhängig von der Gesamtimmunsuppression und dem individuellen Risiko) 5 Ab Monat 12: 3–8 ng/ml 4 Dosisanpassung in 25%-Schritten, max. 2×/Woche (lange HWZ von ~16 h) 4 Bei Nierenlebendspende: 5 Tacrolimus 5 Tage vor NTx beginnen (Dosierung s.o.). Spiegelkontrolle prä-op; zur OP sollte ein Blutspiegel von ca. 8–12 ng/ml eingestellt sein 2. Saft für Kleinkinder: 4 Modigraf® 0,2 mg und 1 mg zur Herstellung einer Suspension. In mind. 2 ml max. 50 ml Flüssigkeit lösen (anschließend Gefäß ausspülen und Spülflüssigkeit auch sondieren) 3. Über Sonde (alle 12 h): 4 Kapseln in 2 ml heißer Flüssigkeit in Spritze lösen, etwas abgekühlt sondieren. 5 ml warme Flüssigkeit hinterhersondieren CAVE: Keine PVC-haltigen Materialien verwenden!

124

Kapitel 5 · Renale Erkrankungen

4. Tacrolimus i.v.: 4 Nur in Ausnahmefällen, falls orale Therapie auch per Magensonde nicht möglich: 0,06-mg/kg/Tag-Dauerinfusion über 24 h; Blutspiegel 10–25 ng/ml 4 Prämedikation bei i.v.-Gabe (Prävention einer anaphylaktischen Reaktion): Clemastin 0,04 mg/kg + Ranitidin 1 mg/kg 30 min vorher > CAVE Keine i.v.-Gabe von Tacrolimus >3 Tage wegen erhöhtem PTLDRisiko!

5

4 Frequenz der Spiegelbestimmungen: 5 In der 1. Woche nach NTx: 1×/Tag 5 2./3. Woche: jeden 2. Tag 5 Monat 2 bis 6: 1×/Woche 5 >6 Monate: 2×/Woche 4 Tipps: 5 Nach i.v.-Gabe erste orale Dosis 12 h nach Absetzen der Infusion 5 Falls erneute i.v.-Therapie erforderlich, sollten 20% der vorherigen p.o.-Dosis verabreicht werden 5 Halbwertszeit ca. 16–43 h, abhängig vom Anteil der ungebundenen Fraktion 5 Dosisänderungen i.d.R. in 25%-Schritten 5 Ein Steady State« stellt sich erst nach ca. 2–3 Tagen ein, daher nicht mehr als 2 Dosisänderungen/Woche 5 Bei Leberinsuffizienz → Dosisreduktion 5 Pharmaka, die den Tacrolimus-Blutspiegel erhöhen: Diltiazem, Clotrimazol, Fluconazol, Ketoconazol, Danazol, Amoxicillin, Macrolide (außer Roxythromycin), Imipenem, Ibuprofen u.a. 5 Pharmaka, die den Spiegel erniedrigen: Rifampicin, Carbamazepin, Phenobarbital, Phenytoin u.a. 4 Häufige NW: Metabolische Azidose, Diabetes mellitus (dosisabhängig, i.d.R. reversibel), Hyperkaliämie, Hypomagnesiämie, Hyperurikämie, Knochenschmerzen, Nierenfunktionseinschränkung, Hypertonie, neurologische Komplikationen, gastrointestinale Beschwerden, Blutbildveränderungen CAVE: Vorsicht bei EBV-seronegativen Kindern <5 Jahre + EBV-positiver Spenderniere → Serokonversion → dann PTLD-Risiko erhöht 4 Kontraindikation: Diabetes mellitus Typ I (evtl. auch II) bei erstgradigen Verwandten

125 5.4 · Nierentransplantation

5

Mycophenolatmofetil (CellCept®)

Oral oder i.v.: 4 Bei Komedikation mit Tacrolimus: 5 Innerhalb von 6 h post-op bis Tag 14: 1.200 mg/m2KOF/Tag in 2 Dosen p.o. 5 Ab Tag 15 post-op: 600(–900) mg/m2KOF/Tag in 2 Dosen 4 Bei Komedikation mit Cyclosporin: 5 Innerhalb von 6 h post-op bis Tag 14:1.800 mg/m2KOF/Tag in 2 Dosen p.o. (max. 3 g/Tag) 5 Ab Tag 15 post-op: 1.200 mg/m2KOF/Tag in 2 Dosen (max. 2 g/Tag) 4 Bei Nierenlebendspende: 5 5 Tage vor NTx beginnen, Dosierung s.o. 4 MMF-Suspension: 5 Falls Dosisabweichung ±10% der erwünschten Dosis bei Verwendung der 250-mg-Kapseln → Suspension verwenden 5 Gabe: nüchtern → 1 h nach Einnahme Essen wieder erlaubt Cave:

Leukopenie <4.000/μl oder Neutropenie <1.600/μl → Dosis 50% Leukopenie <2.000/μl oder Neutropenie <1.300/μl → Pause Diarrhoe >3 Tage ohne andere Ursache → Tagesdosis in 3–4 ED und/oder Dosisred. auf 50% 5 Relative Kontraindikationen für MMF: 1. Serologischer Hinweis für HIV, Hepatitis B- oder C-Infektion 2. Pat. mit schwerer systemischer Infektion 3. Leukopenie <2.500/μl oder Anämie <5 g/dl 5 Talspiegel: bis 21. Tag 2-mal/Woche, dann alle 1–2 Wochen 5 Zielspiegel: 12-h-MPA-Talspiegel von 1,5–4 mg/l (EMIT-Assay) Methylprednisolon (Urbason®)

4 Tag 0:

300 mg/m2 als Kurzinfusion über 30 min, mind. 1 h vor Reperfusion 4 Tag 1: 48 mg/m2 p.o. in 2 ED 4 Tag 2–7: 32 mg/m2 p.o. in 2 ED 4 Woche 2: 24 mg/m2 p.o. in 1 ED 4 Woche 3–4: 16 mg/m2 p.o. in 1 ED 4 Woche 5–6: 8 mg/m2 p.o. in 1 ED 4 Ab Woche 7: 3 mg/m2 p.o. in 1 ED, bei nicht erhöhtem immunologischen Risiko i.d.R. max. 5 mg tgl.

126

Kapitel 5 · Renale Erkrankungen

Tipp: jeweils auf praktikable Tablettengröße auf- bzw. abrunden Ciclosporin A (Sandimmun Optoral®)

5

Bei Kontraindikation für Tacrolimus (z.B. familiärer Diabetes mellitus Typ I): 4 Tag 0: 500 mg/m2KOF/Tag p.o. in 2 ED, Beginn 6 h nach OP. Bei i.v.Gabe 30% der oralen ED 4 Ab Tag 1: 300 mg/m2KOF/Tag in 2 ED p.o. 4 Tägliche Kontrolle der Ciclosporin-A-Talspiegel: 12 h nach Einnahme unmittelbar vor der morgendlichen Gabe 4 Zielbereich (EMIT-Assay): Monat 0–3: 120–200 ng/ml; ab Monat 4: 80–160 ng/ml 4 2×/Woche Kontrolle des CyA-2-h-Spiegels (2 h nach Einnahme) 4 Zielbereich 2-h-Spiegel (= C2-Spiegel, besser!): 5 Bis 4. Woche: 800–1.400 ng/ml 5 Bis 6. Monat: 800–1.200 ng/ml 5 7.–12. Monat: 600–1.000 ng/ml 5 Nach dem 12. Monat: 400–800 ng/ml Bei Verwandtentransplantation von Nieren: Ciclosporin 300 mg/m2KOF/ Tag p.o. in 2 ED über 3 Tage vor NTPL. Spiegelkontrolle prä-op, zur OP Blutspiegel von ca. 160 ng/ml. Cave: Medikamenteninteraktionen (bes. Erythromycin, Phenobarbital etc.)! Weitere Medikamente

4 Azathioprin (2 mg/kg/Tag) bei MMF-Unverträglichkeit 4 Everolimus (frühestens 4 Wochen nach Tx) 4 Sirolimus (Einsparung von Calzineurininhibitoren [CNI], Umstellung erst 12 Monate nach Tx bei NW der CNI) jKomplikation: Abstoßungsverdacht kDiagnostik 4 Klinik: Rückgang der Urinproduktion, plötzliche Gewichtszunahme, Fieber, Blutdruckanstieg, Schmerzen am Transplantat 4 Labor: Serumkreatinin- und Harnstoffanstieg, Abfall der KreatininClearance, Zunahme der Proteinurie, Hämaturie

127 5.4 · Nierentransplantation

5

jVorgehen 1. Bei signifikantem Anstieg des Serumkreatinins (>25%) → sofortige Kontrolle

2. Klinische Abstoßungszeichen überprüfen (s.o.) 3. Doppler-Sonographie innerhalb der nächsten 2 h 4. Zur DD akute tubuläre Nekrose → Nierenszintigraphie (TcMAG) baldmöglichst 5. Urinstatus/-kultur 6. CMV-Diagnostik (CMV IgG, IgM; CMV DNA mittels qualitativer PCR im Blut; CMV pp65-Antigen in Leukozyten) 7. Bei Fieber: Suche nach anderen Infektionen (Diff-BB, CRP, Blutkultur, RöTx), insbesondere Candida, Aspergillus, Kryptokokken, Pneumocystis carinii, Listerien, Legionellen, Herpes simplex, Herpes zoster, EBV kDifferenzialdiagnosen 4 Arterielle oder venöse Thrombose am Transplantat (bes. bei Kleinkindern und schwierigen Gefäßverhältnissen) 4 Prärenales Nierenversagen bei Hypovolämie (ZVD?, Blutdruck?) 4 Obstruktive Harntransportstörung 4 Harnwegsinfektion 4 Andere bakterielle oder virale Infektionen > CAVE Bestehende/neu auftretende Anurie oder signifikante Reduktion der Diurese → Gefäßproblem oder Harnabflussstörung sofort ausschließen

kWeiterhin Verdacht auf Abstoßung Transplantatbiopsie, evtl. nach Therapiebeginn jTherapie der akuten Anstoßung Bei interstitieller Rejektion: Methylprednisolonstoß über 4 Tage (400–200– 200–100 mg/m2KOF/Tag als Kurzinfusion über 15 min) + Lasix 1 mg/kg i.v. unmittelbar danach. Orales Methylprednisolon am Tag nach Stoßende erhöhen: Woche 1: 16 mg/m2KOF/Tag, Woche 2: 12 mg/m2KOF/Tag; Woche 3: 8 mg/m2KOF/Tag, Woche 4: 3 mg/m2KOF/Tag, i.d.R. max. 5 mg/Tag. Bei fehlendem oder ungenügendem Abfall des Scr (Scr ≥50% des Ausgangswerts) am 4.–6. Tag nach Beginn des Methylprednisolonstoßes = steroidresistente Abstoßung: erneute Transplantatbiopsie.

128

Kapitel 5 · Renale Erkrankungen

jTherapie bei vaskulärer und/oder steroidresistenter Rejektion kSteroidresistente Abstoßung unter Cyclosporintherapie 4 Umsetzen der Immunsuppression von Ciclosporin A auf Tacrolimus (Prograf, FK 506): 5 Beginn 12 h nach letzter Ciclosporin-A-Gabe 5 Tag 1: Tacrolimus p.o. 10 mg/m2/Tag (oder 0,3 mg/kg/Tag) in 2 ED 5 Tag 2: Tacrolimus p.o. 7,5 mg/m2/Tag (oder 0.23 mg/kg/Tag) in 2 ED 4 Weitere Dosierungen nach Spiegel: Vollblut-Talspiegel (12 h nach p.o.-Einnahme): 10–15 ng/ml in den ersten 4 Wochen nach Rejektion, 3–8 ng/ml im Langzeitverlauf

5

kSteroidresistente Abstoßung unter Tacrolimustherapie 4 ATG (Antithymozytenglobulin): 1. Dosis auf Intensivstation (Anaphylaxie!) 4 Dosierungsempfehlung: 5 Startdosierung: 1,5 mg/kg Thymoglobulin® 5 Folgedosierung: über 3–5 Tage an alternierenden Tagen verabreichen Dosierung beibehalten, wenn

4 Gesamtlymphozyten >100/μl <300/μl oder 4 CD3+ bzw. Cd2+ >10/μl < 50/μl

Dosierung reduzieren, wenn

4 4 4 4

Dosierung aussetzen, wenn

4 Leukozyten unter 2.000/μl 4 Thrombozyten unter 50.000/μl

Dosierung erhöhen (z.B. 2 mg/kg), wenn

4 Gesamtlymphozyten >300/μl oder 4 CD3+ bzw. Cd2+ >50/μl

Leukozyten zwischen 2.000 und 3.000/μl Thrombozyten zwischen 50.000 und 75.000/μl Gesamtlymphozyten <100/μl oder CD3+ bzw. Cd2+ <10/μl

5 Max. Dosis: ATG 8 mg/kgKG 4 Komedikation: 1. 1 h vor ATG: Antihistaminikum (Tavegil 0,04 mg/kgKG i.v.) 2. 30 min vorher: Methylprednisolon 200 mg/m2KOF 3. 30 min vorher: Ranitidin 1 mg/kg als KIysma 4. 30 min vorher: Perfalgan: >3 Monate und <10 kgKG: 7,5 mg, 10–50 kgKG: 15 mg, >50 kgKG: 1 mg

129 5.4 · Nierentransplantation

5

jTherapie der chronischen humoralen Rejektion 4 IgG i.v. (IVIG): 4×1 g/kg, 1×/Woche 4 Rituximab (Mabthera®): 1×375 mg/m2KOF, 1 Woche nach 4. IVIGGabe 4 45 min vor Rituxim: Antihistaminikum, Paracetamol 4 Infusionsgeschwindigkeit: 5 ml/h, dann alle 30 min um 5 ml/h steigern, auf max. 40 ml/h 4 CMV-Prophylaxe: außer bei CMV-negativem Spender + CMV-negativem Empfänger Prophylaxe mit Valganciclovir p.o. (Einzeldosis/Tag [mg/d] = 7×Körperoberfläche [m2]×Kreatinin-Clearance nach Schwartz [ml/min·1,73 m2]) 24-h-Talspiegel: ≤1,2 μg/ml über 100 Tage (ebenso nach Abstoßungstherapie für 3 Monate, nach ATG 6 Monate) 4 EBV-Prophylaxe (Spender + Empfänger): Cytotect 2 ml/kg innerhalb 72 h nach Tx, dann Valganciclovir wie bei CMV jTypische Probleme 4 Diurese nimmt ab: Hypovolämie, Gefäßthrombose, Tacrolimustoxizität, akute Tubulusnekrose (Konservierungsschaden), akute Abstoßung, Uretherobstruktion mit Urinombildung 4 Initial (<48 h): OP-technische Probleme (Nierenarterie: Szinti, Doppler, DSA; Abflussproblem → Sono), Thrombosen, besonders bei vorbestehender Thrombophilie 4 Hyperakute Abstoßung (Schmerzen, rascher Funktionsverlust mit Kreatinin- und Harnstoffanstieg) 4 Tubulusnekrose 4 4–10 Tage: Harnwegsobstruktion (Sono etc.), Ciclosporintoxizität → Spiegel! Wenn Verdacht → reduzieren, Steroidbolus. Wenn keine Besserung: Biopsie (DD: Abstoßung) 4 Später: Abstoßung (Therapie s.o.), Tacrolimus-/Ciclosporintoxizität, Nierenarterienstenose (Doppler, DSA, Angioplastie, Fibrinolyse), Harnwegsobstruktion, Nephritis

6

131

Störungen des Wasserund Elektrolythaushalts 6.1

Elektrolytstörungen

6.1.1

Hyponatriämie

– 132

6.1.2

Hypernatriämie

– 135

6.1.3

Hypokaliämie

– 136

6.1.4

Hyperkaliämie

– 137

– 132

6.1.5

Hypochlorämie

– 140

6.1.6

Hyperchlorämie

– 141

6.1.7

Hypokalzämie

– 141

6.1.8

Hyperkalzämie

– 142

6.1.9

Hypophosphatämie

– 144

6.1.10 Hyperphosphatämie

– 144

6.1.11 Hypomagnesiämie

– 145

6.1.12 Hypermagnesiämie

– 145

6.2

Dehydratation

6.2.1

Hypernatriämische Dehydratation

– 146 – 149

T Nicolai, Pädiatrische Notfall- und Intensivmedizin, DOI 10.1007/978-3-642-20685-6B, © Springer-Verlag Heidelberg 2012

132

Kapitel 6 · Störungen des Wasser- und Elektrolythaushalts

6.1

Elektrolytstörungen

6.1.1

Hyponatriämie

> CAVE Gefahr ab Na+ <125 mmol/l; auch durch begleitende Hyperkaliämie (AGS, Addison)!

6

Essenzielle Unterscheidung (Anamnese, Gewichtsverlauf, Untersuchungsbefund): 1. Volumenstatus (wichtig für DD und Therapie): 5 Mit Dehydratation → Therapie: nach Schema Dehydratation (7 Kap. 6.2) 5 Normaler Hydrationszustand 5 Mit Ödemen und Gewichtszunahme 2. Akut (<48 h) oder chronisch: davon abhängig schneller oder langsamer Ausgleich jÄtiologie 1. Natriumverlust/-mangel (Gewichtsabnahme, Dehydratation): 5 Renal: z.B. Tubulopathie, Diuretika, Addison, AGS (Hyperkaliämie!) 5 Extrarenal: z.B. Diarrhoe, Erbrechen, CF (Hypochlorämie), zu geringe Na+-Zufuhr: z.B. rasch wachsende Frühgeborene 2. Wasserretention/-intoxikation (Gewichtszunahme, Ödeme): 5 Durch Infusion (CAVE: Hypotone Flüssigkeiten in Situationen mit erhöhtem ADH, z.B. post-op, post-Trauma, Schmerz/Stress: besser isotone Lösungen in ersten 24 h), SIADH, akutes Nierenversagen (z.B. HUS), nephrotisches Syndrom, Herzinsuffizienz, Leberzirrhose, Beatmung, Medikamente (über erhöhtes ADH oder erhöhte ADH-Wirkung): DDAVP, Cyclophosphamid, Vincristin, Prostaglandinsynthesehemmer. Ernährungsfehler bei Neugeborenen/ Säuglingen 3. Verdünnung: 5 Bei Hyperglykämie, Mannitol, Ethanol/Methanol, anderen Intoxikationen 4. Pseudohyponatriämie (abhängig von Messmethodik für Na!): 5 Hyperlipidämie: Na+ sinkt um 0,002×Triglyzeridspiegel [mg/dl] 5 Hyperglykämie: Na+ sinkt um 1,6 mmol/l pro 100 mg/dl BZ, d.h.

133 6.1 · Elektrolytstörungen

6

5 wahres Na+ = gemessenes Na+ + Triglyzeride [mgdl] × 0,0021 + 0,3×(Glukose [mg/dl]/18 - 5,5) 5 Hyperproteinämie: Na+ sinkt um 0,25×(Eiweiß - 8) Einheiten: Na+ [mmol/l], Eiweiß [g/dl], Glukose [mg/dl] Diagnostik 4 Anamnese! 4 Gewicht mit Verlauf 4 RR, Herzfrequenz, Ödeme? Basislabor mit Blutfetten, Albumin, Osmolarität 4 Urinmenge/-status, Elektrolyte (2–6 h sammeln) Natriumdefizit [mmol] = (135 - Serum-Na+)×0,6×kg (Gewicht vor Erkrankung); gilt nicht bei Hyperhydration

jDifferenzialdiagnosen 4 Na+-Mangel/-Verlust: K+ evtl. hoch, Eiweiß, Harnstoff, Hk hoch oder ansteigend. Bei renalem Verlust Urin-Na-Konzentration >20 mmol/l, extrarenal <20 mmol/l 4 Überwässerung (SIADH, iatrogen): Harnstoff niedrig, K+ niedrig, Eiweiß niedrig; Urin: spezifisches Gewicht hoch (SIADH) oder niedrig (Wasserintoxikation) Berechnung der osmotischen Lücke: Serumosmolalität - (2×SerumNa++Harnstoff/6,1+BZ/18). Harnstoff in mg/dl, Glukose in mg/dl, Na+ in mmol/l. Normal 8–10<mosmol/l. Osmotische Lücke >10 mosmol/l → Hyponatriämie durch Verdünnung: z.B. Mannitol, Äthanol, Methanol, Propylenglykol u.a.

134

Kapitel 6 · Störungen des Wasser- und Elektrolythaushalts

Therapie Bei Schock: 4 NaCl 0,9%: 10–20 ml/kg rasch i.v., evtl. wdh. bis RR, Perfusion normalisiert

6

Bei ZNS-Symptomen: 4 Koma, Krampfanfälle: relativ schneller Hyponatriämieausgleich bis 125 mmol/l mit 3% NaCl – NaCl 5,85% (= 1 mmol/ml), 1:1 mit Aqua verdünnen – 1,2 ml/kg NaCl 3% heben den Serumspiegel um 1 mmol/l (1 g NaCl = 17,1 mmol Na+) – Geschwindigkeit: bei akuter Hyponatriämie mit schweren neurologischen Symptomen: Serum-Na um 5 mmol/l (bis max. 125 mmol/l) über 1 h heben. Sobald klinisch vertretbar, auf langsameres Tempo reduzieren 4 Ohne schwere neurologische Symptome: Hebung um 0,5 mmol/l/h (maximal!)

! Gesamtmenge: 1,2×(125 - gemessenes Serum-Na+)×kg, dann STOPP 4 d.h. Infusionsdauer in h: Gesamtmenge/Geschwindigkeit 4 Na+-Kontrolle nach 30, 60, 120 min

! STOPP bei Serum-Na+ 125 mmol/l Dann langsamer Ausgleich des Rests über 24 h, nicht mehr mit NaCl 3%! Pontine Myelinolyse ist bei schnellem Ausgleich beschrieben. Risikosituation: Hyponatriämie >48 h, Na+ <110 mmol/l, Hypokaliämie. An Myelinolyse denken, wenn bei Natriumerhöhung neurolog. Verschlechterung: z.B. Vigilanzverschlechterung, Krampfanfälle, auch fokale Zeichen. Dann Serum-Na erneut senken und langsameren Anstieg erlauben, Myelinolyse kann reversibel sein! Weitergehende Verluste, z.B. bei renalem Salzverlust oder Diarrhoe bedenken. Kein Schock und/oder ZNS-Symptome:

! Bei chronischer Hyponatriämie: sehr langsames Anheben des Serum-Na+ um <8 mmol/l/Tag 6

135 6.1 · Elektrolytstörungen

1.

2.

3.

6.1.2

6

Hyponatriämie mit Dehydratation Wenn Dehydratation als Mechanismus im Vordergrund (Diarrhoe etc.) → Vorgehen 7 Kap. 6.2 (Dehydratation), d.h. initial etwas rascherer Ausgleich, sonst langsamer Defizitausgleich (Defizitberechnung s.o.) über mind. 24 h Erhaltungsbedarf/Tag (kann evtl. auch oral gegeben/sondiert werden): Menge und Elektrolytlösung (1:1, 2:1 je nach Alter, 7 Kap. 14.4, Parenterale Ernährung): ... ml + Na+-Defizit [mmol] (- wegen Schock bereits gegebener Menge): ... ml NaCl 5,85% + Wasserdefizit (= Gewichtsverlust, evtl. geschätzt): ... ml Glukose 5% + Persistierende Verluste/24 h (Urin, Stuhl wiegen oder geschätzt): ... ml (Lösung nach Verlust, Elektrolytgehalt der Flüssigkeiten; 7 Kap. 16.4.2) = Gesamtmenge: ... ml/24 h Hyponatriämie mit normalem Körperwasser Erhaltungsbedarf/Tag (Menge und Elektrolytlösung 7 Kap. 14.4): ... ml/24 h + Na+-Defizit [mmol] (- bereits gegebene Menge, s.o.): ... ml NaCl 5,85%/24 h Hyponatriämie mit Hyperhydratation Behandlung der Grunderkrankung, z.B.: Akutes Nierenversagen (7 Kap. 5.1) SIADH: Wasserrestriktion, evtl. Lasix und Volumenzufuhr: Perspiratio und Urinvolumen als 0,9% NaCl-Lsg. (7 Kap. 7.4, SIADH) Wasserintoxikation: Therapie wie bei SIADH

Hypernatriämie

7 Kap. 6.2.1, Hypernatriämische Dehydratation, dort auch Information zur

Salzintoxikation

6

136

Kapitel 6 · Störungen des Wasser- und Elektrolythaushalts

6.1.3

Hypokaliämie

jÄtiologie 4 Medikamente: Diuretika, Insulin, Aminoglykoside, Amphotericin B 4 Renal: z.B. Fanconi, Zustand nach ANV, Bartter-Syndrom (niedriges Chlorid), renal-tubuläre Azidose (kommt auch mit Hyperkaliämie vor), hohes Plasmarenin 4 Mangelnde Zufuhr 4 Gastrointestinale Verluste: Pylorusstenose, Erbrechen, Diarrhoe, NEC, Laxantienabusus 4 Sonstiges: diabetische Ketoazidose (unter Therapie), Cushing, primärer Hyperaldosteronismus (endokrine Ursache sehr selten), Infusionsfehler oder Fehler bei Dialyseverfahren 4 Alkalose: → immer Hypokaliämie durch Shift von extrazellulär nach intrazellulär (d.h. kein Kaliummangel!) jKlinik Paralytischer Ileus, Muskelschwäche, Parästhesien, Vorhof- und Kammerextrasystolen, erhöhte Digitalistoxizität! Polyurie (bei subakutem bis chronischem Kaliummangel). EKG: niedrige T-Wellen, U-Welle, Extrasystolen. Diagnostik 4 Intensivmonitoring und Extremitätenableitungs-EKG (angeschlossen lassen) 4 Basislabor mit Mg2+ 4 Urinstatus mit Elektrolyten, Kreatinin (Urinprobe, kein Sammelurin) 4 Renaler K+-Verlust, wenn bei Hypokaliämie Urinkalium >15 mmol/l, fraktionelle Kaliumausscheidung (100×KUrin×KreaPlasma/ [KreaUrin×K+Plasma]) >30% oder Urinnatrium/-kalium-Quotient <1 ohne ANV 4 Defizitberechnung: völlig unzuverlässig

137 6.1 · Elektrolytstörungen

6

Therapie Bei schwerer Hypokaliämie (<2,5 mmol/l) und weiterem Abfallen und/oder Arrhythmien: 4 KCl i.v. 4 Max. Geschwindigkeit: 0,5(–1) mmol/kg/h 4 Kaliumkonzentration der Infusionslösung (peripher) unbedingt <40 mmol/l! 4 Infusionsschlauch mit rotem Etikett markieren! 4 Erste Serumkontrolle nach spätestens 1 h, Blut nicht aus dem Infusionsschlauch oder nahe an der Infusionsstelle abnehmen! Seltene Ausnahmen mit höherem Bedarf: diabetische Ketoazidose, schwere renale Verluste z.B. bei Amphotericin-B-Toxizität, schwerer Verbrennung → dann höhere Konzentration, aber nur über Perfusor, Dosis bis 2 mmol/kg/h. Bei Ketoazidose evtl. teilweise als K+-Phosphat, bei Azidose auch als K+-Bicarbonat (p.o.). Periphere Inf. schmerzhaft/unmöglich ab 40(–80) mmol/l, d.h. (1:12,5–)1:25 verd. mit Aqua. ZVK max. 100(–300) mmol/l = (1:3–)1:10 mit Aqua Sonst: 4 Über 1–2 Tage normalisieren: 2- oder 3-mal Normalbedarf an K+/ Tag, möglichst p.o., evtl. i.v. 4 Oral, z.B. mit Kalinor Brause, aber Vorsicht: Resorption in wenigen Minuten → evtl. akute Hyperkaliämie. Besser: kleine, häufige Dosen oder Retard-Kapseln

6.1.4

Hyperkaliämie

jÄtiologie »Gequetschte« Abnahme, Nierenversagen, Kalium sparende Diuretika, Succinylcholin, Digitalisüberdosierung, zu hohe Zufuhr, altes EK, Morbus Addison, AGS (bei Neugeborenen/Säuglingen daran denken; meist Na+ niedrig), Hypoaldosteronismus, Pseudohypoaldosteronismus, renal-tubuläre Azidose Typ IV, Diabetes mellitus, obstruktive Uropathie. Zellzerfallsyndrome: Hämolyse, Tumor/Leukämietherapie, Rhabdomyolyse, Verbrennung. Metabolische Azidose: Anstieg von Kalium um 0,2–0,4 mmol/l pro pH-Abfall um 0,1. Ileus

138

Kapitel 6 · Störungen des Wasser- und Elektrolythaushalts

jSymptome Kardiale Zeichen, insbesondere bei K+ >7,0 mmol/l möglich. EKG: spitzgipflige, hohe T-Wellen, verlängerte PQ-Zeit; breite Kammerkomplexe, in sinusartige Wellen übergehend (kann wie ventrikulärer Rhythmus aussehen), dann Kammerflimmern oder Asystolie. Aggravierung durch Hypokalzämie. Muskelschwäche, Parästhesien, schlaffe Paresen. Diagnostik

6

4 Sofort Kontrolle, ob Wert richtig! → ungestaute, evtl. arterielle Abnahme, rasch ins Labor 4 Basislabor 4 Urinstatus und Sammelurin auf Elektrolyte/Kreatinin (2–6 h) 4 EKG

! EKG: QT-Verbreiterung, hohe T-Wellen → Alarm! Ab 7,5 mmol/l akute Gefahr des therapierefraktären Herzstillstands, evtl. auch ohne Vorwarnzeichen im EKG

Therapie

> CAVE Wenn >7 mmol/l und ANV, Dialyse vorbereiten (7 Kap. 5.1, 14.6, 14.7) Rasch handeln ab 6 mmol/l, auch darunter bei raschem Anstieg! Zufuhr stoppen! Bei K+ >7,5 mmol/l: 1. Notfalltherapie bei EKG-Zeichen, Wirkungseintritt innerhalb von Minuten: – Kalziumgluconat 10%: 0,25–0,5 ml/kg i.v. über 10(–30) min, evtl. 2-mal wdh. unter EKG-Beobachtung, STOPP bei Verschwinden der Veränderungen oder Herzfrequenz <100/min

> CAVE Infusion nicht para, genau beobachten (evtl. auswickeln), sonst Nekrosen 6

139 6.1 · Elektrolytstörungen

2.

6

Ohne EKG-Zeichen, Arrhythmien bzw. nach und während Kalziumgabe: – Salbutamol: 0,5 (<25 kgKG)–1 (>25 kgKG) ml-Inhalationslsg. auf 3 ml verdünnt, Dauerinhalation. Salbutamoleffekt nach 30 min, Senkung des Serum-K+ um etwa 0,5–1 mmol/l – Natriumbicarbonat: 3 mmol/kg 1:1 verd. mit Aqua peripher i.v., zentral unverdünnt über 20 min (senkt K+ rasch um 2–3 mmol/l)

Oder, wenn weniger eilig: 4 Glukose 10% + 50 mmol Natriumbicarbonat/l → davon 40 ml/kg über 4 h (evtl. zusätzlich Lasix; Vorsicht, wenn überwässert und ANV) 4 Insulin/Glukose: 1 E auf 5 g Glukose, ab 10 kgKG mit 0,1–0,3 E/kg/h (d.h. bei peripherer Infusion 10 E Insulin auf 500 ml Glukose 10% mischen, davon 5–15 ml/kg/h; über ZVK 50 ml Glukose 50% mit 5 E Insulin, davon 1–3 ml/kg/h) für 2 h. Nicht oder nur mit großer Vorsicht bei Säuglingen <10 kg! 4 Blutglukose kontrollieren! 4 Lasix: 1 mg/kg 4 Serum-K+ nach 15–30 min (–1 h) kontrollieren Bei K+ <7,5 mmol/l: 4 Initiale Therapie meist wie bei 2., mit Insulin/Glukose, Natriumbicarbonat, Lasix etc., besonders wenn weiterer Anstieg zu befürchten. Bei EKG-Zeichen → Therapie wie oben! 4 Notfalltherapie wirkt 2–4 h, spätestens dann: 4 Resonium A: 2 g/kg in 50–100 ml Glukose 10% oder Aqua rektal und 1 g/kg oral, alle 6 h Und/oder: Diurese falls möglich mit Lasix intensivieren (7 Kap. 5.3, Forcierte Diurese), Nierenersatzverfahren (7 Kap. 14.6, Hämofiltration; Kap. 14.7, Peritonealdialyse) 1 g Resonium entfernt 1 mmol K+ – liefert aber 1 mmol Na+ dafür! Evtl. Mikroklist o.Ä. nötig Nierenersatzverfahren haben einen langen organisatorischen Vorlauf, deshalb früh Indikation überlegen: 6

140

Kapitel 6 · Störungen des Wasser- und Elektrolythaushalts

4 Vorbestehende Niereninsuffizienz oder zu erwartendes Nierenversagen, z.B. Schock, Rhabdomyolyse, Tumorlyse 4 Massiver Kaliumanfall: Zelllysesyndrome Differenzialindikation: 4 Kontinuierliche Hämofiltration (besser Hämodiafiltration) in Schnelligkeit und Effektivität der Peritonealdialyse unterlegen: Indikation praktisch nur bei bestehender Niereninsuffizienz mit allmählichem Kaliumanstieg oder Unmöglichkeit einer Peritonealdialyse 4 Goldstandard ist die Hämodialyse. Durch frühen Beginn der konservativen Maßnahmen inkl. forcierter Diurese lässt sich diese jedoch meist vermeiden

6 6.1.5

Hypochlorämie

Chlorid <95 mmol/l. Häufig Alkalose jDifferenzialdiagnosen 4 Pylorusstenose (Verlust von Cl und H+) 4 Hyperaldosteronismus 4 Furosemid-induziert 4 Chloriddiarrhoe, Laxantienabusus, Bartter-Syndrom 4 Bei CF! Diagnostik 4 Basislabor 4 Urin (Urinchlorid >20 mmol/l bei renalen Verlusten), Elyte

Therapie 4 Defizitberechnung: Cl--Defizit [mmol] = 0,6×kg×(100 - Serum-Cl-) 4 Langsam korrigieren, z.B. in 24 h 4 NaCl 0,9% (1 ml = 0,15 mmol Cl-), Menge: normaler Tagesbedarf an Flüssigkeit 4 Falls (selten!) therapierefraktär (bei extremer Kaliumverarmung): 6

141 6.1 · Elektrolytstörungen

6

Zufuhr großer Kaliummengen über mehrere Tage, dann Cl--Anstieg. Evtl. Arginin-HCl 2 mmol/kg/Tag p.o./i.v. bei schwerer Alkalose

6.1.6

Hyperchlorämie

Selten, meist mit Hypernatriämie, häufig Azidose. Therapie 7 Kap. 6.1.2 jDifferenzialdiagnosen 4 Meist iatrogen durch NaCl-0,9%-Lsg. 4 Laborproblem: Bromid als Cl– mitgemessen

6.1.7

Hypokalzämie

jDefinition Bei Frühgeborenen <1,75 mmol/l, bei Neugeborenen <1,9 mmol/l, bei Kindern <2 mmol/l; ionisiert ! »Pseudohypokalzämie«: niedriges Serumalbumin Korrektur Ca2+ (korr. [mmol/l]) = Ca2+ (gemessen [mmol/l]) – (Albumin [g/dl]/4)+1. Besser: ionisiertes Ca direkt messen

jÄtiologie 4 Neonatale Formen: Hypoparathyreoidismus (idiopathisch, transient, DiGeorge-Syndrom), Rotaenteritis 4 Pseudohypoparathyreoidismus, pluriglanduläre Syndrome, Hypo-/ Hypermagnesiämie 4 Schwere Verbrennung, Pankreatitis, Niereninsuffizienz, Vitamin-DMangel, Hyperphosphatämie, ACD-Bluttransfusion, Austauschtransfusion 4 Medikamente: Furosemid, Theophyllin, Glukokortikoide, Phenytoin, Cisplatin jSymptome Tetanie, Pfötchenstellung, positives Chvostek-Zeichen, Hyperreflexie, Muskelschwäche/-krämpfe, Tremor, tonisch-klonische Krampfanfälle, er-

142

Kapitel 6 · Störungen des Wasser- und Elektrolythaushalts

niedrigte Myokardkontraktilität, Hypotension, Sinusbradykardie, Asystolie, Laryngospasmus. EKG: QT-Verlängerung Therapie Schnelle i.v.-Gabe von Kalzium ist riskant (Bradykardie, Asystolie) und darf nur unter EKG-Monitoring erfolgen. Sicherer Venenzugang! Notfall: bei EKG-Veränderungen, Krampfanfall (selten nötig): 4 Kalziumgluconat 10%: 0,25–0,5 ml/kg i.v. über 10 min, evtl. 2-mal wdh. EKG beobachten, STOPP ab Herzfrequenz <100/min Sonst: 4 Kalziumgluconat 10% verd.: 10 ml + 40 ml 0,9% NaCl, davon (1–) 2,5 ml/kg/h 4 Ca2+-Kontrolle: nach 2–4 h → Infusionsgeschwindigkeit anpassen

6

> CAVE Infusion nicht para! → genau beobachten (evtl. auswickeln), sonst Nekrosen Keine oder nur äußerst vorsichtige i.v.-Gabe bei Digitalisierung! Kalzium i.v. bei Hyperphosphatämie nur im Notfall, da Ausfällung von Kalziumphosphat in Geweben möglich, geringe Effektivität → daher, wenn möglich, primär Behandlung der Hyperphosphatämie!

6.1.8

Hyperkalzämie

Kalzium (gesamt) >2,75 mmol/l, (ionisiert) >1,3 mmol/l jÄtiologie Überhöhte Zufuhr, niedrige Phosphatzufuhr, Thiaziddiuretika, Vitamin-Aund -D-Intoxikation, Hyperparathyreoidismus, Immobilisierung, Neoplasien (Phäochromozytom, Knochenmetastasen, MEN), Morbus Addison, Hypothyreose oder Hyperthyreose, Milch-Alkali-Syndrom, familiäre hypokalziurische Hyperkalzämie, Williams-Beuren-Syndrom, granulomatöse Erkrankungen, Osteopetrose (nach KMT), Glykogenosen, Hypophosphatasie jSymptome Oft symptomlos. Appetitlosigkeit, Übelkeit, Polyurie, Nephrolithiasis, arterieller Hypertonus, Lethargie bis Koma

143 6.1 · Elektrolytstörungen

6

Diagnostik 4 Basislabor mit Phosphat, AP, T3, T4, TSH, evtl. Parathormon, Vitamin D, Urinstatus 4 EKG, RöTx etc. je nach Differenzialdiagnose – EKG: kurze QT-Zeit, Sinusbradykardie, AV-Block, ventrikuläre Tachykardie

Therapie Kalziumwerte unter 3,7 mmol/l gelten nicht als akut lebensbedrohlich 4 Zufuhr stoppen: Ca2+ (inkl. p.o., z.B. Milch!), Vitamin D, Thiaziddiuretika, kalziumhaltige Antacida CAVE: Digitalistoxizität (Digitalisdosis reduzieren, stoppen) 4 NaCl 0,9%: 10 ml/kg über 30–60 min, dann weiter als Infusion 4 150–250% des normalen Tagesbedarfs an Flüssigkeit über 24 h 4 Furosemid: 1 mg/kg i.v. als ED (evtl. 4-stündlich wdh., K+-Kontrolle!) 4 Prednison: 2 mg/kg/Tag (hemmt Osteoklasten und intestinale Absorption) Bei Erfolglosigkeit o.g. Maßnahmen: 4 Bisphosphonate (Etidronat): 5–20 mg/kg alle 24 h p.o., 2 h vorher und nachher nüchtern (effektiv, aber protrahiert) oder Pamidronat: 0,5–1 mg/kg 1-mal/Woche 4 Calcitonin: 4–8 E/kg/Tag als DTI oder i.m., s.c. in 2–4 ED (wenig effektiv) 4 Evtl. Austauschtransfusion bei kleinen Säuglingen erwägen! 4 Dialyse mit Ca2+-freier Lösung 4 Evtl. Indometacin: 1 mg/kg/Tag bei malignitätsassoziierter Hyperkalzämie 4 Propranolol bei Hyperthyreose (7 Kap. 7.5). 4 Biphosphonat hemmt Osteoklasten In der Literatur finden noch Erwähnung: 4 Phosphatgabe p.o./i.v.: führt zu Kalziumphosphatausfällung in Geweben (Niere), damit verzweifelte Maßnahme, besser als Einlauf 4 Mithramycin: äußerst toxisch, nie bei Verdacht auf Hyperparathyreoidismus

144

Kapitel 6 · Störungen des Wasser- und Elektrolythaushalts

6.1.9

Hypophosphatämie

Evtl. Sepsiszeichen, wenn akut; bei Refeeding-Syndrom. Meist keine Notfalltherapie nötig, obwohl erschwerte O2-Abgabe im Gewebe, evtl.: 4 KCl durch Kaliumphosphat ersetzen (7 Kap. 7.1, Diabetische Ketoazidose) Bei Phosphat <0,32 mmol/l: 4 Phosphatsubstitution: 0,15–0,33-mmol/kg-Dosis über mind. 6 h, separat von Ca2+-haltigen Infusionen

6

6.1.10

Hyperphosphatämie

jÄtiologie Nierenversagen, Zelllysesyndrome: Rhabdomyolyse, Leukämietherapie, schwere Verbrennung, Hämolyse, maligne Hyperthermie, Hypoparathyreoidismus, Pseudohypoparathyreoidismus, überhöhte Zufuhr jSymptome Indirekt: Hypokalzämiesymptome, Weichteilverkalkung ab Ca2+ [mmol/l] ×PO2–4[mmol/l] >5 → sekundäres Nierenversagen durch intrarenale Kalziumpräzipitate Therapie 4 Zufuhr stoppen: nur Tee/Glukose p.o., Vitamin D absetzen 4 Bei Tumorlyse: wässern 4 Kalziumcarbonat: 100–150 mg/kg/Tag p.o.; wenn Phosphat hoch oder keine phosphatfreie Diät möglich (meist) 4 Furosemid: bis 10 mg/kg/Tag als Dauerinfusion (Elektrolytkontrollen z.B. 2- bis 4-stündlich, bis stabil) bei ANV Ca2+-Gabe i.v. nur bei schweren Hypokalzämiesymptomen (EKG!, ZNS), dann 10 mg/kg Kalziumgluconat langsam i.v. (7 Kap. 6.1.7, Hypokalzämie), evtl. wiederholen. Nierenersatzverfahren: Effektivität Hämodialyse (Hämodiafiltration) > Peritonealdialyse >> Hämofiltration (d.h., Letztere ist bei rasch progredienter Hyperphosphatämie unzureichend).

145 6.1 · Elektrolytstörungen

6.1.11

6

Hypomagnesiämie

Mg <0,7 mmol/l jSymptome Wie Hypokalzämie (letztere meist begleitend, da Mg2+-Mangel PTH-Funktion stört) Diagnostik 4 Basislabor mit Mg2+, Phosphat, AP 4 Diuresemenge 4 EKG

Therapie 4 Mg-Aspartat: (Magnesiocard 1 ml = 0,3 mmol) 0,5–1 mmol/kg/Tag i.v. oder 4 Magnesiumsulfat 50%: 0,1–0,2 ml/kg alle 12–24 h i.m. bzw. langsam i.v. (s.u.) (= 48 mg Mg2+/ml, 1 ml = 2 mmol) Evtl., wenn Symptome trotz Ca2+-Gabe bei Mg <0,4 mmol/l: 0,25 mmol/ kg (in Glukose 5%) über 3 h i.v. EGK-Kontrolle! Frequenz <100, Blockbilder → STOPP

6.1.12

Hypermagnesiämie

Mg >1 mmol/l jSymptome Schwäche, Lähmung, EKG-Veränderungen ab 7,5 mg% = 3 mmol/l Diagnostik Wie Hypomagnesiämie (s.o., 7 Kap. 6.1.11)

Therapie 4 Kalziumgluconat: wie bei Hypokalzämie (7 Kap. 6.1.7)

146

Kapitel 6 · Störungen des Wasser- und Elektrolythaushalts

6.2

Dehydratation

jDiagnose Anamnese, Gewichtsverlust, klinische Zeichen (. Tab. 6.1). Bei hypernatriämischer Dehydratation wird klinisch das Ausmaß der Dehydratation häufig unterschätzt! Diagnostik Bei Aufnahme: 4 Gewicht, RR, Herzfrequenz, Perfusion = Rekap-Zeit, Neurostatus, GCS (7 Kap. 16.3) 4 Basislabor mit Laktat, Albumin 4 Urinstatus (Beutel kleben, evtl. Katheter) mit Elektrolyten, Kreatinin

6

Typisch: Hk, Eiweiß, Harnstoff erhöht. Hohes spezifisches Gewicht des Urins, außer bei Diabetes insipidus oder renalem Salzverlustsyndrom. Azidose bei schlechter peripherer Hämodynamik. Defizit berechnen: = Gewichtsabnahme (wenn bekannt) oder klinisches Ausmaß der Dehydratation (s.o.)×Gewicht. Schock: Peripherie kalt, Rekapillarisierungszeit >3 sec, RR < Norm 2 SD (. Tab. 6.1), Tachykardie.

. Tab. 6.1 Ausmaß der Dehydratation und die entsprechenden klinischen Zeichen

Klinische Zeichen

Dehydratation (%KG)

Erhöhte Herzfrequenz, trockene Schleimhäute, kaum Tränenfluss, spezifisches Gewicht im Urin>1.030

5% (Säuglinge) bzw. 3% (bei Adoleszenten)

Reduzierter Hautturgor, Oligurie, halonierte Augen, eingesunkene Fontanelle

10% (Säuglinge) bzw. 6% (bei Adoleszenten)

Schockzeichen

15% (Säuglinge) bzw. 9% (bei Adoleszenten)

147 6.2 · Dehydratation

6

Therapie Bei Na+ >150 mmol/l: 7 Kap. 6.2.1 (Hypernatriämische Dehydratation) Bei Schock: 4 NaCl 0,9%: 10–20 ml/kg »aus der Hand«, evtl. wdh. (bis 60 ml/kg in erster Stunde), ab 2./3. Gabe kolloidale Lösung anstelle von NaCl erwägen: – Albumin 5%: bis Schock durchbrochen 4 Wenn nach 60–70 ml/kg weiter Schock: RöTx (Herzgröße?); ZVD, Arterie überlegen 4 Alternativ als Infusion auch Ringer-Lsg. bzw. HÄS (max. 20 ml/kg) möglich Rehydratation: nach Schockbeseitigung bzw. wenn initial kein Schock vorliegt 4 Bei Dehydratation <10%, Normonatriämie und fehlendem Erbrechen: immer Versuch mit oraler Rehydration, z.B.: – Orale Rehydrationslösung: mind. 40 ml/kg über 4 h, evtl. über Magensonde. Einzelportionen 5 ml in 1–2-min-Abstand. Bei weitergehendem Erbrechen: 10 ml/kg/h – Orale Rehydrationslösung mit 60 mmol/l Na+, bei Cholera Elotrans mit 90 mmol/l 4 Auch bei Dehydratation >10% kann eine orale Rehydratation nach Schockbeseitigung gelingen. Bei Erbrechen nachfüttern/nachsondieren Ansonsten manchmal i.v.-Rehydratation notwendig: 1. Bei Normonatriämie (130–150 mmol/l), Kind stabil: 4 Lösung (CAVE: Hypotone Lösungen: Hyponatriämierisiko!): – Säugling: mind. 2:1-Lösung (Glukose 5%, NaCl 0,3%) – Sonst: 1:1-Lösung (Glukose 5%, NaCl 0,45%) oder NaCl 0,9%/ Glukose 5%-Lsg. – Zur Rehydratation sind in jedem Lebensalter isotone Lösungen (hinsichtlich Elektrolytgehalt) mit ausreichendem Glukosezusatz (5% <1 Jahr, später auch 2,5%) geeignet – KCl: mit Beginn der Diurese zugeben (1–2 mmol/kg/Tag): Zugabe von 20-mmol/l-Infusionslösung 6

148

6

Kapitel 6 · Störungen des Wasser- und Elektrolythaushalts

4 Menge – Erste 6 h: – 1/4 des gesamten täglichen Erhaltungsbedarfs ... ml – 50% Defizit über 6 h + ... ml – Geschätzte weitere Verluste über 6 h + ... ml – Menge für 6 h = ... ml – → Geschwindigkeit /6 = ... ml/h – Nächste 18 h: – 3/4 des gesamten täglichen Erhaltungsbedarfs ... ml – 50% Defizit + ... ml – Geschätzte weitere Verluste über 18 h + ... ml – Menge für 18 h = ... ml – → Geschwindigkeit /18 = ... ml/h 2. Bei Hyponatriämie <130 mmol/l, Kind stabil: 4 Lösung: – NaCl-0,9%-/Glukose-5%-Lsg. oder andere isotone Lösungen (hinsichtlich Elektrolytgehalt) mit ausreichendem Glukosezusatz (5% <1 Jahr, später auch 2,5%) – Geschwindigkeiten etc. wie oben

! 7 Kap. 6.1.1 (Elektrolytstörung), insbesondere wenn Dehydratation nicht primärer Mechanismus der Hyponatriämie!

jKontrollen 4 Urinausscheidung stündlich, bis Diurese >0,5 ml/kg/h, dann 4-stdl. 4 Blutgase und Serumelektrolyte, Harnstoff, Kreatinin nach 2–4 h, wenn initial auffällig jSpezielle Situationen, die eine Therapieänderung nötig machen Hyponatriämie, Hypernatriämie: 4 Renale Erkrankung (Anamnese, Hämaturie/Proteinurie, spezifisches Gewicht <1.020, hohes Kreatinin), Herzinsuffizienz, hypokaliämische Alkalose (z.B. Pylorusstenose), hyperkaliämische Azidose (z.B. AGS), Diabetes mellitus (7 Kap. 7.1, Diabetische Ketoazidose; 7 Kap. 6.1, Elektrolytstörung; 7 Kap. 5.1, Akutes Nierenversagen; 7 Kap. 6.2.1)

149 6.2 · Dehydratation

6.2.1

6

Hypernatriämische Dehydratation

jDefinition Dehydratation und Na+ >150 mmol/l (Osmolarität >300 mosmol/l) jPrinzipien Wasserverlust > Natriumverlust. Hyperosmolalität des Extrazellulärraums → Flüssigkeitsverschiebung von intrazellulär nach extrazellulär. Relativ gut erhaltene Hämodynamik → Dehydratation wird unterschätzt! Zellschrumpfung, zerebral intrazelluläre Hyperosmolalität als Gegenregulation (z.B. intrazelluläre Zunahme von Taurin) → ! Bei Zufuhr hypoosmolarer Lösungen oder freiem Wasser: Hirnödem, intrakranielle Blutung

jÄtiologie »Säuglingstoxikose«: Gastroenteritis, Fieber, Fehlernährung mit angedickter Nahrung bei Erbrechen. Verbrennung, Diabetes insipidus, unzureichende Wasserzufuhr: Schmerzen (z.B. Stomatitis aphthosa), beeinträchtigtes Durstgefühl (ZNS-Prozesse) jKlinik Dehydratationszeichen relativ gering ausgeprägt (teigige Haut), Irritabilität, schrilles Schreien, Krampfanfälle Diagnostik 4 Gewicht (anamnestisches Vorgewicht beachten) 4 Basislabor 4 Urin (Beutel kleben oder Blasenkatheter): Urinstatus mit Na+, Cl–, K+, Osmolarität, Kreatinin 4 Stuhl: bakteriologische/virologische Untersuchung Berechnete Osmolarität = 2×(Na++K+)+Harnstoff/6+BZ/18. Harnstoff in mg/dl, BZ/Blutglukose in mg/dl. Häufig Hypokalzämie, Hyperglykämie; Anionenlücke, Ketone im Urin bei massiver Azidose, evtl. Urin-/Plasmaaminosäuren und organische Säuren.

150

Kapitel 6 · Störungen des Wasser- und Elektrolythaushalts

jZu erwartendes Defizit 4 Wasser: 120–170 ml/kg 4 Na+: 2–5 mmol/kg 4 K+: 2–5 mmol/kg Zusammensetzung der verwendeten Lösungen (2:1, 1:1) 7 Kap. 14.4 (Parenterale Ernährung) Therapie

6

4 Aggressive Fiebersenkung (physikalisch, Paracetamol, Novalgin) 4 Bei Na+ >180 mmol/l: Einzelne Autoren berichten von Wirksamkeit der Peritonealdialyse mit CAPD2 (15 g/l Glukose) zusätzlich zu den weiter unten genannten Maßnahmen. Besonders wirksam bei Salzintoxikation, dann evtl. elektroytfreie Lsg. mit 80 g/l Glukose verwenden! Bei erhaltener Diurese ist jedoch eine bilanzierte i.v.-Flüssigkeitsgabe plus Lasix ebenfalls effektiv Bei Salzintoxikation (7 Bemerkungen) 4 Phase I: Schnelle Rehydratation bei Schock – NaCl 0,9%: 20–40 ml/kg i.v. in 20–40 min, (bis 60 ml/kg in erster Stunde); evtl.: – Albumin 5%: 10–20 ml/kg über 5–10 min – Bei mangelhaftem Ansprechen: Dobutrex und Dopamin, RöTx (Herzgröße), ZVD-Messung überlegen – Ohne Schock, aber Dehydratation >10% In erster Stunde: Ringer-Laktat-Lsg. 20 ml/kg über 60 min 4 Phase II: Langsame Rehydratation (48 h) nach Phase I oder initial (wenn kein Schock oder Dehydratation >10%) – Versuch mit oraler Rehydratationslösung mit 60 mmol/l Na+, (bei Cholera Elotrans mit 90 mmol/l) ist meist sicherer als eine i.v.-Rehydratation und sollte, wenn möglich, immer einer i.v.-Rehydratation vorgezogen werden – CAVE: Kontraindikationenen: Bewusstseinseinschränkungen, schweres Erbrechen! – i.v.-Rehydrierung: – 2.–4. Stunde: bei hypertoner u. isotoner Dehydratation: Infusion einer Lsg. mit ¾ der aktuellen Serum-Na+-Konzentration 6

151 6.2 · Dehydratation

6

– Infusionraten: Säuglinge 20 ml/kg/h, Kleinkinder 16 ml/kg/h, Schulkinder 12 ml/kg/h Glukose. Kalzium und Kalium werden nach Bedarf zugesetzt, z.B.: + 20 ml Kalziumgluconat 10% pro Liter + 40 mmol Kaliumzusatz primär nur bei K+ <4,0 mmol/l und Kreatinin normal, sonst erst nach Beginn der Urinproduktion (evtl. Sono Blase, Blasenkatheter) zusetzen 4 Gesamtzufuhr/24 h: – Erhaltung: auf 75% reduzieren (ADH hoch), z.B. 75 ml/kg/Tag = ... ml/24 h – Defizit: – Geschätzt/berechnet (wie oben), davon 50%/24 h = + ... ml/24 h – Stuhl, evtl. Erbrechen, Fieber: +10 ml/kg/°C >37,8° = + ... ml/24 h – Minus 50% der bereits in Phase I gegebenen Menge = - ... ml – Gesamt = ... ml/24 h – → Geschwindigkeit /24 = ... ml/h

! Azidoseausgleich senkt Kalium! 4 Ab 5. Stunde: Halbierung der Infusionsraten, Reduktion der Na-Konzentration je nach Werten

! Für zweite 24-h-Periode neu berechnen! Anpassungen der Infusion je nach Elektrolyt- und Gewichtsverlust bzw. weitergehenden Verlusten sind häufig nötig, d.h., ausreichend häufige Elektrolytkontrollen sind entscheidend! In schwierigen Fällen ist die häufige Messung der Urinelektrolyte sinnvoll, um die Infusion daran auszurichten: bei zu raschem Na-Abfall → Gabe einer höheren Na-Konzentration als im Urin + bei schlechter Gewichtszunahme → Verhältnis Infusionsmenge zu Urinvolumen beachten. Azidoseausgleich gelingt meist durch ausreichende Rehydrierung, Bicarbonatgabe nur in seltenen Ausnahmefällen sinnvoll (bei pH <7,1, nicht tolerabler Atemarbeit, Herzinsuffizienz erwägen).

jMonitoring 4 Intensivmonitoring, RR alle 5–10 min, Perfusion, SaO2, Warm-KaltGrenze markieren, GCS (Vigilanzminderung, die sich nicht bessert: Hirnödem? Sinusvenenthrombose?)

152

Kapitel 6 · Störungen des Wasser- und Elektrolythaushalts

4 Elektrolyte, Blutgase, BZ initial alle 30–60 min 4 Evtl. Blasenkatheter, Bilanz, Stuhlmenge wiegen, Urinelektrolyte 4 Gewicht alle 12 h

6

jTherapieänderungen 4 Initial steigendes Serum-Na+: 5 Keine. Problem ist beschrieben, Mechanismus unklar. Na+-Kontrolle nach 1–2 h. Evtl. weitergehender Wasserverlust → Ersetzen bzw. Übergang auf 2:1-, 4:1-Lsg., wenn nach 2 h nicht fallend 4 Weiterhin Anurie >4 h trotz Rehydratation: 5 Blasenkatheter, Sonographie der Nieren (Morphologie, Pyelon, Nierenvenenthrombose) und Blase 5 Fragen: Wurde Defizit unterschätzt, geplante Menge wirklich gegeben, weitergehende Verluste unterschätzt? → Nachrechnen! Klinischer Status: Rekap-Zeit, RR, evtl. RöTx (Herzgröße?). Meist zuwenig Volumen verabreicht! 5 Akute Tubulusnekrose mit Nierenversagen? (klinisch rehydriert, aber Anurie/Oligurie, hoher RR, großer Herzschatten, Urin-Stix pathol.). Bei minimaler Urinproduktion ist Diagnostik möglich: Urinnatrium, Osmolarität, spezifisches Gewicht, Zylinder. Bei HUS: BB, Ausstrich, Thrombopenie, Hb-Abfall? Kreatinin? 5 → Falls unklar → Volumengabe: – NaCl 0,9%: 20 ml/kg über 30 min, anschließend – Furosemid: 1 mg/kg i.v. ! Strengste Elektrolytkontrolle. 1 h nach Furosemidgabe müssen aktuelle Elektrolyte bekannt sein > CAVE Natriumsturz!

4 Zu schnelle Senkung des Serumnatriums (>10 mmol/l/24 h) 5 Infusion langsamer stellen, evtl: 5 Defizit = ΔNa+ = Serum-Na+ - gewünschter Na+-Wert 5 Ausgleich mit NaCl 5,85%: ΔNa+ (max. 8 mmol/l)×0,6×kg über z.B. 3–4 h ausgleichen > CAVE Zunächst nicht um mehr als 2 mmol/l/h anheben, evtl. wdh.

153 6.2 · Dehydratation

6

jKomplikationen 4 Volumenüberladung: Ödeme, Herzversagen 4 Hypokalzämie/-kaliämie: renale Tubulusnekrose, Diabetes insipidus renalis 4 Krampfanfälle: 5 Diazepam: 0,25–0,5 mg/kg i.v. 5 Bei zu raschem Na-Abfall: NaCl 3% (= 1:1 mit Aqua verdünntes NaCl 5,85%) 3–5 ml/kg rasch i.v. 5 Evtl. Mannitol: 0,5 g/kg über 30 min i.v. jBemerkungen 4 Rechnerisch würde zur Rehydratation eine 4:1-Lsg. in den o.g. Infusionsgeschwindigkeiten zu einem Na+-Abfall um etwa 10 mmol/l/24 h führen, wäre also adäquat. Da jedoch bei wiederhergestelltem Intravasalvolumen und sehr hohen Na+-Werten eine erhöhte Na+-Ausscheidung als Korrekturmechanismus eintritt, ist der Na+-Bedarf in der Erhaltungsinfusion erhöht (da bei Wasserrestriktion eine erneute Hypovolämie bzw. ein Anstieg der harnpflichtigen Substanzen zu befürchten wäre) 4 Das Ausmaß ist nicht genau vorhersehbar, ebenso wenig die Variationsbreite der weitergehenden Verluste ! Daher: häufige Elektrolytkontrollen und Bilanzen, Gewichtsverlauf

4 Salzintoxikation: 5 Therapie wie oben, evtl. bei sehr hohen Na+-Werten mit Peritonealdialyse (7 Kap. 14.6), sonst evtl. auch mit Lasix kombinieren. Entscheidend ist die Dauer der hohen Na+-Werte vor Therapie, bei kurzer Dauer (z.B. 1 h) evtl. auch raschere Senkung bis auf Werte um 165 mmol/l erlaubt. Wenn es die Klinik erlaubt, erfolgt eine langsame Senkung wie oben durch Infusion des Erhaltungsbedarfs, evtl. als isotone oder halbisotone Lösung – ein Defizit an Körperwasser besteht nicht

7

155

Endokrinologische Störungen 7.1

Diabetische Ketoazidose (DKA)

– 156

7.2

Addison-Krise

7.3

Diabetes insipidus

7.3.1

Diabetes insipidus neurohormonalis

7.3.2

Diabetes insipidus renalis

7.4

Syndrom der inadäquaten ADH-Ausschüttung (SIADH) – 167

7.5

Hyperthyreote Krise (thyreotoxische Krise) – 169

– 161 – 164 – 164

– 164

T Nicolai, Pädiatrische Notfall- und Intensivmedizin, DOI 10.1007/978-3-642-20685-6B, © Springer-Verlag Heidelberg 2012

156

Kapitel 7 · Endokrinologische Störungen

7.1

Diabetische Ketoazidose (DKA)

jDefinition Hyperglykämie (BZ >200 mg/dl) mit Ketose (Ketonkörper im Serum/ Urin), pH <7,3 und Bicarbonat <15 mmol/l jEinteilung 4 Milde DKA: pH <7,3, Bicarbonat <15 mmol/l 4 Mittelschwere DKA: pH <7,2, Bicarbonat <10 mmol/l 4 Schwere DKA: pH <7,1, Bicarbonat <5 mmol/l

7

jPathophysiologie Insulinmangel → Hyperglykämie und Ketogenese. Hauptproblem ist jedoch die intravasale Hypovolämie durch osmotische Diurese. Verlust an Körpergewicht → isotone Dehydratation → Ersatz! Chronische hyperosmolare Dehydratation → Wasser-, NaCl- und K+Verlust, intrazelluläre Hyperosmolarität → Gefahr in der Rehydratationsphase (Komplikationen s.u.). Diagnostik 4 Initiale Untersuchung: Dehydratationsgrad, RR, Mikrozirkulation, Neurostatus mit GCS 4 Blutabnahme: BZ, Blutgase, Hk, Elektrolyte mit Phosphat, Magnesium, Kreatinin, Ketonkörper, Laktat, Osmolarität Zusätzlich zur Diagnosesicherung: HbA1c, Inselzell-Ak, Insulin-Ak, Insulin-Tyrosinkinase-Ak, Glutamatdecarboxylase-Ak, Insulin, CPeptid-Screening auf assoziierte Autoimmunerkrankungen: Zöliakie (t-Transglutaminase-IgA-Ak + IgA-Bestimmung), HashimotoThyreoiditis (TSH, fT3/fT4, Threoglobulin-Ak, mikrosomale AntiTPO-Ak) 4 Urin: Glukose, Ketonkörper (in jeder Urinportion) Eine Urinprobe asservieren (Toxikologie, Organoacidurien?) 4 Evtl. zur Koma-DD: NH3, Toxikologie, GOT, GPT, Gerinnung, BK 4 EEG?, CT?, EKG? Bei bekanntem Diabetes: DD Hypoglykämie: d.h. → beim geringsten Zweifel bei Koma 2,5 ml/kg Glukose 20% rasch i.v.

157 7.1 · Diabetische Ketoazidose (DKA)

7

Therapie Intensivstation, wenn: 4 Kind <2 Jahre oder 4 Glukose >1.000 mg/dl oder 4 Bewusstseinsstörung oder 4 pH <7,0 oder 4 Schock

! ABC-Regel! Ab GCS <8 → Intubation (ebenso bei schwerem, nicht rasch korrigierbarem Schock und/oder drohender bzw. vorliegender/n Erschöpfung/Desaturierungen) Zur Intubation z.B. Fentanyl und evtl. Succinylcholin (nach Präkurarisierung ab Schulkindalter) oder Ketamin; Trapanal nicht ungefährlich wegen RR-Abfall 1. Stabilisierungsphase: nur bei (Koma oder) Schock: – Ziel: Kreislauf stabilisieren (innerhalb von max. 30–60 min) – 0,9% NaCl: 20 ml/kg als Bolus, evtl. mehrmals wiederholen bis RR und Mikrozirkulation normalisiert – Bei weiter bestehendem manifesten Kreislaufschock (selten nötig): – 5% Humanalbumin: 10–20 ml/kg rasch (»aus der Hand«) i.v. – Blasenkatheter selten nötig (CAVE: Schocknieren), Magenablaufsonde, EKG etc. Ansonsten bzw. nach Bolus wie oben: während Bedarf etc. für die nächsten Stunden errechnet und Labor etc. abgenommen wird: – NaCl 0,9%: 10 ml/kg über 1 h – Azidose: Die Gabe von Bicarbonat ist nicht mehr empfohlen wegen der Gefahr des Hirnödems. Es wird nur noch gepuffert, falls im Rahmen einer Reanimationssituation der pH für die Katecholaminwirkung optimiert werden muss 2. Rehydratationsphase (über 48 h): Insulininfusion = 1 ml Altinsulin (40 E/ml) + 39 ml NaCl 0,9% oder 1 ml Altinsulin (100 E/ml) + 99 ml NaCl 0,9% (1 ml = 1 E Insulin) – Ziel: Senkung des BZ um max. 100 mg/dl/h oder Halbierung in 4 h 6

158

Kapitel 7 · Endokrinologische Störungen

– Bei BZ >300 mg/dl: Altinsulin 0,05–0,1 E/kg/h i.v. – BZ-Abfall <50 mg/dl/h: Insulinzufuhr erhöhen, bis BZ 50–100 mg/dl/h sinkt – BZ-Abfall >100 mg/dl/h: Insulinzufuhr reduzieren – BZ <300 mg/dl: weiter 0,05–0,1 E/kg/h i.v. + zusätzliche Glukosegabe, bis pH um 0,3 angestiegen, Bicarbonat >5 mmol/l oder keine Anionenlücke mehr besteht

! Jeweils über Perfusor, ohne Filter! Insulinsystem vorher mit 50 ml der Insulinlösung durchspritzen!

7

4 Rehydratation Bei RR-Abfall zusätzliche Volumengabe: NaCl 0,9% 5–10–20 ml/kg als Bypass über 20 min Gesamtflüssigkeitsmenge nicht über 3.600 ml/m2/24 h (Hirnödemgefahr!) – Erste 8 h: – BZ >300 mg/dl → Infusionslösung NaCl 0,9% – BZ <300 mg/dl → Infusionslösung NaCl 0,45%, Glukose 2,5% (NaCl 0,9% und Glukose 5% 1:1) Erhaltungsbedarf/Tag×0,33 = ... ml + 25% des Defizits (10–15% des KG) = ... ml Gesamtmenge für 8 h = ... ml/8 = ... ml/h – Nächste 16 h: – 2:1-Lsg. (NaCl 0,3%, Glukose 5%) Erhaltungsbedarf/Tag×0,66 = ... ml + 25% des Defizits (10–15% des KG = ... ml Gesamtmenge für 16 h = ... ml/16 = ... ml/h – Nächste 24 h: – 4:1-Lsg. (NaCl 0,18%, Glukose 5%) Erhaltungsbedarf/Tag = ... ml + 50% des Defizits (10–15% des KG) = ... ml Gesamtmenge für 24 h = ... ml/24 = ... ml/h – Mit Kalium 2–4 mmol/kg/d nur, wenn Urinausscheidung vorhanden und Serum-K+ <5,5 mmol/l – Als KCl 7,45% (1 ml = 1 mmol) 6

159 7.1 · Diabetische Ketoazidose (DKA)

7

– Kontrollen – Erste Stunde ½-stündlich, dann stündlich: Blutglukose, K+ bis stabil, Blutgase, GCS, RR, Puls, Atmung, Urinausscheidung – Alle 4 h: Na+, K+, Cl-, Ca2+, Phosphat, Osmolarität, Harnstoff, Kreatinin, Hk. Urin: Glukose, Ketonkörper, Osmolarität (spezifisches Gewicht) 3. Übergang auf orale Ernährung/Insulin – Meist nach 24–36 h: – Patient wach, stabil, keine Ketoazidose, hat Appetit, Tee vertragen, Darmgeräusche vorhanden? Einlauf erforderlich? Kapillarperfusion gut? BZ <250 mg/dl? – Gabe oraler Kohlenhydrate, postprandial i.v.-Bolus von 1,0– 1,5 E/KE 4. Übergang auf s.c.-Insulin zu einer Hauptmahlzeit – Glukoselösung mit Beginn der Mahlzeit ausstellen – Insulininfusion noch 30 min weiterlaufen lassen – Vor Beginn der Mahlzeit: s.c.-Injektion (Altinsulin + Basalinsulin)

jBesonderheiten Nach Stabilisierungsphase: Erstgespräch mit dem künftigen Diabetes-Betreuungsteam! 4 Azidoseausgleich: Bicarbonat nicht mehr empfohlen! Kein Benefit und erhöhte Gefahr für das Hirnödem. Flüssigkeits- und Insulinzufuhr korrigieren die Azidose. Nur bei Reanimation, falls pH für Katecholaminwirkung optimiert werden muss 4 Kein Glukoseabfall (<10% in der ersten Stunde): 5 Fehlerhafte Applikation (Filter im System, Schläuche nicht mit Insulinlösung durchgespritzt, Insulin verfallen, Ampulle >2 Wochen geöffnet)? Wenn nicht: Insulinbolus mit 0,1 E/kg i.v. sowie Verdoppelung der Insulindosis (Perfusor) alle 2 h 4 Hirnödem/-Prävention: 5 BZ-Abfall <50% in 4 h bzw. max. 100 mg%/h halten. Osmolarität = Glukose [mg%]/18+(Harnstoff [mg%]/6)+2×(Na++K+). Nach Möglichkeit Gesamtflüssigkeitsmenge nicht über 3.600 ml/m2/ 24 h!

160

7

Kapitel 7 · Endokrinologische Störungen

5 Statistische Risikofaktoren für das Hirnödem: Auftreten 4–12 h nach Therapiebeginn Alter <5 Jahre Lange vorangehende Symptomdauer Schwere der Azidose (pCO2↓, Bicarbonat↓) Ausgeprägte Dehydratation – hypovolämischer Schock Hohe Harnstoffwerte Bicarbonattherapie Übermäßige Volumentherapie 5 Bei V.a. Hirnödem frühzeitige Mannitolgabe: 0,25–1 g/kg über 20 min i.v., ggf. Wiederholung nach 2 h 4 Hypokaliämie: 5 Zusätzliche Substitution bzw. Reduktion nach Bedarf 4 Hypokalzämie/Hypomagnesiämie: 5 Substitution nur nach Bedarf; nicht über gleichen Zugang mit Kaliumphosphat applizieren 4 Hypophosphatämie: 5 Substitution sehr zurückhaltend, da klinischer Benefit (trotz positivem Effekt auf O2-Abgabe) nicht erwiesen. Ab Phosphat <0,5 mmol/l: z.B. evtl. Kalium als 1:1-Mischung von KCl und Kaliumphosphat, 10–40-mmol/l-Infusionslsg. > CAVE Hypokalzämie, Hypomagnesiämie mit Tetanie

4 Hyponatriämie: 5 Nur scheinbar, durch Hyperlipidämie und Hyperglykämie vorgetäuscht Wahres Na+ = gemessenes Na+×(1+Triglyzeride [mg/dl]× 0,0021 – 0,006)+0,3×(Glukose [mg/dl]/18 - 5,5) 4 Ursachen der Ketoazidose: 5 Erstmanifestation eines Diabetes, Infektion (Pneumonie, HWI, Meningitis, Enzephalitis, Abszess etc.), Trauma, fehlende Insulininjektionen. Bei Kleinkindern, besonders bei Fieber Sepsis, Meningitis bedenken → antibiotische Therapie großzügig. Wegen Hirndruckgefahr keine LP, lieber initial (blind) in Meningitisdosis therapieren 4 Sonderfall: non-ketotisches hyperosmolares hyperglykämisches Koma (selten, z.B. nach neurochirurgischen Eingriffen und Wassermangel). Behandlung ähnlich wie oben, aber nur 0,05 E/kg/h Insulin (oder weniger) und Schocktherapie, dann Osmolarität langsam absenken!

161 7.2 · Addison-Krise

7

jKomplikationen 4 Koma: DD Hirninfarkt durch Hyperviskosität, sekundäres Hirnödem bei Rehydratation und raschem Abfall der Osmolarität Normal: nach Rehydratation rasches Erwachen des komatösen Patienten. Falls weiterhin bestehendes oder sich verschlimmerndes Koma trotz metabolischer Normalisierung → CT → evtl. Hirndruckmessung und Therapie bei massivem Hirnödem (7 Kap. 9.4) 4 Sehstörung (transient) ist normal 4 Leukämoide Reaktion, ARDS jDifferenzialdiagnosen Auch an Reye-Syndrom, Fettstoffwechselstörung, Zytochrom-C-OxidaseDefekt, Intoxikation und sonstige Stoffwechselkrankheiten denken

7.2

Addison-Krise

Meist bei primärer NNR-Insuffizienz 4 Neugeborene, junger Säugling: Aplasie/Hypoplasie, chromosomale NNR-Hypoplasie, NNR-Blutung (geburtstraumatisch), AGS (DD: Pylorusstenose: Alkalose, Hypokaliämie) 4 Jedes Alter: Waterhouse-Friedrichsen-Syndrom, Autoimmunadrenalitis oder Polyendokrinopathie (20% manifestieren sich als Krise), AGS bei Infekt 4 Seltener: Sepsis (meist Pseudomonas), Blutungskrankheiten, (NN-Venenthrombose, Antikoagulantien), Infektionen (Tbc, Pilze, HIV, Lues connata), Tumoren, operative NN-Entfernung, peroxisomale Erkrankungen 4 Sekundär und tertiär: Hypophysen-/Hypothalamusinsuffizienz, Craniopharyngeom, Sarkoidose, Amyloidose, Hämochromatose, Adrenoleukodystrophie 4 Iatrogen: Absetzen von Steroiden, inadäquate Substitution 4 Medikamentös: Heparin, Ketokonazol, Busulfan, Rifampicin, Methadon, IL-3, Etomidate, Thyroxin, Phenytoin, Phenobarbital, Cotrimoxazol jSymptome Schwäche, Müdigkeit, Erbrechen, kolikartige Bauchschmerzen (Pseudoperitonitis), Fieber, Exsikkose, Gewichtsverlust, Zyanose, Hypotonie, ver-

162

Kapitel 7 · Endokrinologische Störungen

minderte Körpertemperatur, Tachykardie, Einschränkung der Nierenfunktion, Salzhunger, selten Hypoglykämien. Chronisch: Hyperpigmentation (primäre Form), verminderte Geschlechtsbehaarung bei Frauen. jLabordiagnostik 4 Basislabor: 5 Erniedrigt: Na+, Cl-, BZ, MCV, Neutrophile 5 Erhöht: K+, Ca2+, Hst, Krea, Lymphozyten, Eosinophile 5 Blutgase: metabolische Azidose 5 Serum asservieren für: Plasmacortisol, 17-OHP, Aldosteron, ACTH, PRA (EDTA auf Eis), TSH, Wachstumshormon, Autoantikörper jMonitoring 4 Intensivmonitoring, Kapillarperfusion, Neurostatus 4 Anfangs stündlich BZ, Elektrolyte

7

Therapie Akutphase: 1. Stabilisierung (rasch): 4 i.v.-Zugang 4 2,5 ml/kg Glukose 20% i.v., außer, wenn BZ normal 4 Bei Schock, Zentralisierung: zügige Kreislaufstabilisierung (mit 0,9% NaCl, 20 ml/kg als Bolus, evtl. mehrmals wiederholt bis RR und Mikrozirkulation normalisiert) 4 Bei weiterhin bestehendem manifestem Kreislaufschock: 5% Humanalbumin (10–20 ml/kg) rasch (»aus der Hand«) i.v. 2. Rehydratation 4 NaCl 0,9% mit 50 ml Glukose 50%/500-ml-Infusionslösung über 24 h: 4 Volumen: – 2-mal normaler Erhaltungsbedarf/Tag = ... ml 4 Mit Prednison: 5–10 mg/kg i.v. oder 4 Hydrokortison von Pfizer, nicht von Hoechst, da Letzteres 50% Alkohol enthält. Bei anhaltendem Schock müssen diese Dosen bis zum 5-Fachen gesteigert werden! Monitoring!: 100–200 mg/m2 i.v. 6

163 7.2 · Addison-Krise

7

Nach der Akutphase: 3. Steroidsubstitution 4 Hydrokortison: 30–45 mg/m2/Tag i.v. in 4 ED, bis zur Überwindung der Krise

jProbleme 4 Hyperkaliämie (>6 mmol/l): 5 EKG: zumindest wenn Rhythmusstörung/EKG-Veränderungen → 5 Glukose/Insulin, Kalziumgluconat i.v., Resonium-A-Einläufe, Natriumbicarbonat (7 Kap. 6.1.4, Elektrolytstörungen) 5 Sonst reichen oft Rehydratation und Glukosegabe zur Korrektur Diagnostik 4 Aus Serum, das vor Akutphasentherapie abgenommen wurde: ACTH, Cortisol 4 ACTH-Test, kann schon in der Rehydratationsphase (vor Hydrokortisongabe!) durchgeführt werden: 250 μg/m2 (max. 250 μg) ACTH (Synacthen) i.v., Plasmacortisol vorher und 60 min nachher (normal: Cortisol >20 μg/dl bzw. Verdoppelung des Serumspiegels), CRH-Test (1 μg/kg i.v. → ACTH-Anstieg nach 15 und 30 min) 4 Sonographie/NMR von NNR, Uterus, Ovarien Wenn Kind klinisch stabil: Ausschleichen der Steroide von der o.g. Dosis über 3–5(–7) Tage auf Dauertherapiedosen

jDauertherapie 4 Hydrokortison: 6–12 mg/m2/Tag in 3 ED p.o. (50% der Dosis morgens, 25% mittags, 25% abends), 10–20 mg/m2/Tag bei AGS 4 Fludrokortison: 0,05–0,1 mg//Tag in 2 ED p.o., Säuglinge bis 0,15 mg/ Tag 4 Stressdosen: 5 Hydrokortison verdrei- bis verfünffachen oder 5 100–200 mg/m2/Tag Hydrokortison in 4 ED i.v. oder Dauerinfusion 5 Beginn: z.B. 1 Tag vor OP, post-op über 1 Woche auf Erhaltungsdosis; ausschleichen, sobald Patient stabil

164

Kapitel 7 · Endokrinologische Störungen

! Notfallausweis über Cortisolabhängigkeit! kKontrollen der Dauertherapie 4 Cushing-Zeichen, Hautpigmentierung, Längenwachstum, Gewichtszunahme, Knochenalter 1-mal jährlich 4 Bei 11-Hydroxylasemangel: Normalisierung des RR (evtl. Dexamethason statt Hydrokortison) 4 Na+ und K+ im Normbereich 4 Biochemische Kontrollen alle 6–12 Monate: Na, K, Cl, PRA, 17-OHP, Androstendion, Urinsteroide 4 Sonographie von NNR, Uterus, Ovarien

7

7.3

Diabetes insipidus

7.3.1

Diabetes insipidus neurohormonalis

jÄtiologie 4 Säuglinge: intrakranielle Defekte (septooptische Dysplasie, Holoprosenzephalie, Wolfram-Syndrom), Trauma, Ischämie, Hirntod, Infektion (Meningitis, Listerien), Tumoren (s.u.) 4 Idiopathisch: 25% der Fälle (in 60% mit anderen Autoimmunerkrankungen vergesellschaftet) 4 >2 Jahre: autosomal-dominant vererbt (postnatale Degeneration der Neurohypophyse), Hirntumoren (Craniopharyngiome, Germinome, große Hypophysenadenome) 4 Allgemein: Operation im Hypophysenbereich (sehr häufig, meist transient), Histiozytose, Meningitis, Tuberkulose; Schädel-Hirn-Trauma (oft transitorisch), Hirndruck, Autoimmunhypophysitis, Sarkoidose, vaskulärer Insult; posthypoxisch oder bei globalem schweren SHT

7.3.2

Diabetes insipidus renalis

jUrsachen X-chromosomal-rezessiv vererbt oder polyurisches Nierenversagen: Niere spricht nicht auf ADH an, hoher ADH-Spiegel

165 7.3 · Diabetes insipidus

7

jSymptome Polyurie, heller Harn, Polydipsie, trockene Haut, Gewichtsabnahme. Säuglinge: Fieber (hypertone Dehydratation), Unruhe, Krampfanfälle, Koma Diagnostik 4 Serum: Osmolarität >295 mosmol/l, Anstieg von Na+, Hk, Eiweiß (dabei keine Hyperglykämie, Mannitol, Glycerol, KM-Gabe als Erklärung) 4 Urin: spezifisches Gewicht <1.005 (bzw. Osmolarität <300 mosmol/l) 4 Gewicht: anamnestisch Gewichtsverlust? 4 Minirinversuch (s.u.) 4 Bestimmung von ADH im Serum 4 NMR Schädel

jDifferenzialdiagnosen 4 Habituelle Polydipsie (Na+ im unteren Normbereich) 4 Induzierte Polyurie (Mannit, Glukose, Glycerol), dabei Urinosmolarität = in etwa Serumosmolarität 4 Polyurische Phase beim akuten Nierenversagen: typisch dann fraktionale Na+-Exkretion = (100×NaUrin×KreaPlasma/(KreaUrin×NaPlasma)) >1% 4 Nierenschaden, z.B. durch Hypokaliämie, Hyperkalzämie, psychogene Polyurie 4 Wasserintoxikation (Zufuhr i.v., oral nur Wasser bei Na+-Verlusten, z.B. Diarrhoe/Erbrechen) 4 Diuretikaabusus (bei Anorexie) 4 Zerebrales Salzverlustsyndrom (z.B. bei Hirnfehlbildungen, Z.n. neurochir. OP) jMonitoring 4 Intensivmonitoring 4 Elektrolyte, Glukose, Osmolalität in Plasma und Urin; anfangs 2stündlich 4 Ein-/Ausfuhr-Bilanz: stündlich, evtl. Blasenkatheter 4 Gewicht: 1- bis 2-mal täglich

166

Kapitel 7 · Endokrinologische Störungen

Therapie Bei Schock: 4 NaCl 0,9%: 20 ml/kg über 20 min, wdh., bis Pat. kardiozirkulatorisch stabil 4 Möglichst kein Humanalbumin Danach: 4 Infusion mit spezieller Lösung (oder gelegentlich orale Flüssigkeitsgabe): NaCl 0,45%/Glukose 5% 1:1 gemischt 4 Geschwindigkeit/h: Urinmenge der letzten Stunde, bei starker Dehydratation: +10%

> CAVE Hyperglykämie! Ziel: langsame Korrektur der Hypernatriämie (7 Kap. 6.1.2)

7

Bei zentralem Diabetes insipidus: 4 Minirin parenteral (4 μg/ml): 0,4–0,1 μg s.c., i.m., i.v. 4 Wenn Patient stabil → Übergang auf: 4 Minirin (DDAVP = Desmopressin) Nasal (0,1 ml = 10 μg) 5–10 μg (0,05–0,1-ml-Lsg. d. Rhinyle) alle 12–24 h 4 Bedarf übersteigt selten 20 μg/Tag in 2 ED Dosierspray: 1 Hub = 10 μg; Einmalpipette (Rhinette) = 20 μg, 1 Tbl. = 0,1 oder 0,2 mg. Bei renalem Diabetes insipidus: Hydrochlorothiazid (Esidrix).

jDiagnosesicherung 4 Durstversuch (CAVE: Nicht bei Säuglingen!): 5 Nicht im Akutstadium! Nur wenn Na+ <150 mmol/l. 7 h Dauer (bzw. Abbruch, wenn Urinmenge >5–10%KG) Diagnostisch, wenn spezifisches Gewicht des Urins <1.015 bleibt: 4 Minirinversuch: 5 Elektrolyte, Plasma-/Urinosmolalität vor Testbeginn abnehmen 5 5 μg nasal oder 0,5(–1) μg s.c. 5 Stündlich Ein-/Ausfuhr-Bilanz 5 4-stündlich Elektrolyte, Plasma-/Urinosmolalität bestimmen

167 7.4 · Syndrom der ADH-Ausschüttung

7

! Wasserintoxikation bei Säuglingen möglich! jBemerkungen 4 Die Differenzialdiagnose zwischen renalem und hypophysärem Problem kann gelegentlich initial schwierig sein (dann ADH-Bestimmung während des Durstversuchs hilfreich) 4 Therapieprinzip aber zunächst symptomatisch und unabhängig von der Ursache: Bei Polyurie, Hyposthenurie, Hypovolämie und hohem Serumnatrium → rasche Korrektur des Intravasalvolumens durch isotones NaCl, dann 1:1-Ersatz des stündlichen Urinvolumens durch Na+arme Lsg. mit Osmolarität >200 mosmol/l 4 Bei großem Volumenumsatz manchmal Hyperglykämie → mehr Polyurie → evtl. Insulin 4 Desmopressin nicht unverdünnt i.v. geben! 4 DDAVP (Minirin): wegen langer HWZ insbesondere bei instabilen Patienten, SHT, post-op neurochirurgischen Patienten evtl. problematisch; notfalls dann bei übermäßigem Effekt Lasix + NaCl wie bei SIADH (s.u.)

7.4

Syndrom der inadäquaten ADH-Ausschüttung (SIADH)

jUrsachen Meningitis, Enzephalitis, Hirnabszess, Sepsis, Hirntumoren, neurochirurgische Eingriffe, Schädel-Hirn-Trauma, intrazerebrale Blutungen, Guillain-Barré-Syndrom bzw. Infekte, schweres Asthma, Pneumothorax, Verbrennungen, Malaria, Zytostatika (Vincristin, Endoxan), Morphin jSymptome Lethargie, Schläfrigkeit, Krämpfe, Oligurie/Anurie, Gewichtszunahme. Typische diagnostische Konstellation: Oligurie, spezifisches Gewicht des Urins >1.020, Na+ <135 mmol/l, Serumosmolarität <270 mosmol/l, Gewichtszunahme, evtl. Ödeme und kein erkennbarer Salzverlust, keine Wasserintoxikation. jDifferenzialdiagnosen Addison-Krise, Herzinsuffizienz, Hypoproteinämie, CF und Salzverlust, renal-tubuläre Azidose, Diarrhoe, Wasserintoxikation

168

Kapitel 7 · Endokrinologische Störungen

Therapie 4 Therapie des Grundleidens 4 Korrektur der Wasser-/Elektrolytstörung a) Nur bei Krampfanfall, Koma: – Falls Na+ <125 mval/l, schneller Natriumausgleich bis 125 mval/l – Natriumbedarf: – ΔNa+ = 0,6×kg×(125 - aktuelles Na+) = ... mmol – Lösung: – NaCl 5,85% + Aqua 1:1 (0,5 mmol Na+/ml), davon – Menge: – ΔNa+×2 = ... ml – davon 50% in 30 min – restliche 50% in 3 h i.v. – Conivaptan hydrochlorid (Vaprisol) → Aquarese durch Vasopressin-Rezeptor- (V1-)Blockung Vorsicht, Natrium nicht zu rasch erhöhen (pontine Myelolyse)!

7

> CAVE 1.000 mosmol/l → reizt manchmal → nicht paravasal! RR-Anstieg, Hypervolämie → Therapie mit Lasix und NaCl (s.u.) b) Sonst bzw. danach → Flüssigkeitsrestriktion: – Erhaltung mit altersentsprechender Infusionslösung: – In den ersten 4–6 h: 25% des normalen Bedarfs – Danach: 50(–75)% des normalen Bedarfs Falls erforderlich (z.B. bei RR-Instabilität, schlechter renaler Funktion): – Lasix: 0,05 mg/kg/h i.v. – Zusätzlich NaCl 0,9% i.v: ml/h-Urinproduktion/h - reduzierte Erhaltungsinfusion/h – Reduzierte Menge an Erhaltungsinfusion s.o., 25–50% des normalen Erhaltungsbedarfs – Zusätzlich KCl nach Bedarf

jBemerkungen 4 Meist durch Flüssigkeitsrestriktion alleine zu beherrschen 4 Prophylaktische Flüssigkeitsrestriktion nach neurochirurgischen Eingriffen, Meningitis, Enzephalitis, posttraumatisch, posthypoxisch etc.

169 7.5 · Hyperthyreote Krise

7

4 Probleme wie sekundäre Hirnödemverschlechterung, respiratorische Verschlechterung etc. möglich

7.5

Hyperthyreote Krise (thyreotoxische Krise)

jDefinition Lebensbedrohlicher Verlauf einer Hyperthyreose jUrsachen 4 Konnatal: Bei Morbus Basedow der Mutter (transplazentare Übertragung von stimulierenden TSH-Rezeptor-Antikörpern), Thyreostatikatherapie der Mutter verzögert Symptome um 1–2 Wochen. Klinisch wie Sepsis, Morphinentzug, Herzinsuffizienz, Gedeihstörung 4 Später: Schilddrüsenoperationen, Infekte, Hashimoto-Thyreoiditis, Morbus Basedow, plötzliches Absetzen von Thyreostatika, jodhaltige Medikamente: Kontrast-, Desinfektionsmittel, Amiodaron jSymptome 4 Vorgeschichte: Struma, Tachykardie, Unruhe, Konzentrationsstörungen, Schlafstörungen, Exophthalmus (bei etwa 60%), Tremor, Gewichtsverlust, Hitzeunverträglichkeit, feuchte Haut, Schwitzen, Diarrhoe, Haarausfall, beschleunigtes Wachstum, Übelkeit, Erbrechen, Oligomenorrhoe. Hinweis auch: Polyendokrinopathie, Trisomie 21, nephrotisches Syndrom, Diabetes 4 Akut: Hohes Fieber, heiße, trockene Haut, Schwächegefühl, Verwirrtheit, pathologische Fraktur, Tachyarrhythmie (supraventrikuläre Tachykardie), Übelkeit, Erbrechen, Hepatomegalie, Hypertonie, bei zunehmender Herzinsuffizienz, Hypotonie, Schock, Tachypnoe bzw. Insuffizienz, Dehydratation, Tremor, Unruhe, Psychose, Koma

170

Kapitel 7 · Endokrinologische Störungen

Diagnostik 4 Basislabor mit fT4, fT3 (selten allein) erhöht, TSH (erniedrigt), Ca2+ (erhöht), Cholesterin (erniedrigt), Gerinnung, BK, Urintoxikologie 4 EKG, RR (hohe Amplitude), RöTx, Herzecho (erhöhtes Herzzeitvolumen) 4 Sonographie: Schilddrüse bei Morbus Basedow vergrößert, inhomogen, vermehrt durchblutet

jDifferenzialdiagnosen Volumenmangel, Sepsis, Myokarditis, Addison-Krise, Intoxikation (Anticholinergika), Elektrolytstörung, Azidose, diabetisches Koma, Anämie, maligne Hyperthermie (pCO2 hoch)

7

jMonitoring Intensivmonitoring, RR alle 10 min Therapie Neonatal: 4 Carbimazol: 0,5-0,75 mg/kg/Tag in 2 ED, dann reduzieren nach Wirkung; oder 4 Propylthiouracil: 10 mg/kg/Tag in 2 ED p.o., nach Wirkung reduzieren, + Lugolsche Lösung (5% KJ): 1–3 Tropfen/Tag; oder 4 Iopanoic Acid (Rö-Kontrastmittel Cistobil (Import Schweiz, Italien, UK)): 500 mg p.o. jeden 3. Tag + Propranolol: 1–2 mg/kg/Tag, dann nach Wirkung anpassen + Prednison: 2 mg/kgKG/Tag Sonst: 4 GCS <8, Ateminsuffizienz→ Intubation 4 GCS >7: – O2-Vorlage – i.v.-Zugang, Arterie erwägen, Defi ans Bett, evtl. Pacer bereitlegen – Schocktherapie: – 20 ml/kg NaCl 0,9% i.v., evtl. wdh. bis Volumenmangel behoben 6

171 7.5 · Hyperthyreote Krise

7

– Evtl. Albumin 5%, HÄS (CAVE: Hypertonie, kardiale Dekompensation!) – Fiebersenkung: – Paracetamol: rektal, oral (CAVE: Aspirin kontraindiziert!), Eisbeutel, Kühlmatte – Propranolol: 0,01 mg/kg über 3 min i.v., alle 10 min wdh., bis Besserung der Tachykardie (Gesamtdosis max. 5 mg), dann weiter mit 4×1 mg/kg/Tag p.o. – Thiamazol: 1 mg/kg i.v., dann nach 1–2 h 2–3 mg/kg/Tag als Dauerinfusion Oder: – Propylthiouracil: 4×5–8-mg/kg-Dosis p.o. bzw. über Magensonde – Evtl. 1 h später: – Dexamethason: 0,1 mg/kg alle 6 h i.v. (Hemmung der Konversion T4 → T3) – Flüssigkeit: i.v.; oral oft 200% des Normalbedarfs nötig Bei Bradykardie nach Propranolol: 4 Atropin: 0,02 mg/kg (1 ml = 0,5 mg), Orciprenalin (Alupent, 1 ml = 500 μg) 3–7 μg/kg langsam i.v. oder 0,1–0,5 μg/kg/min als Dauerinfusion, evtl. wdh. 4 Besser auch: Isoprenalin = Isuprel (Import Sanofi-Winthrop, Brüssel): 0,1–2 μg/kg/min, wenn kein Erfolg und Pat. kreislaufinsuffizient → Pacer.

jWeitere Maßnahmen 4 Manchmal Sedierung notwendig (Diazepam, Luminal, Haloperidol) 4 Digitalisierung erlaubt jBemerkungen 4 Besserung/Stabilisierung meist innerhalb 24 h 4 Bei therapieresistentem Schock, Koma: Elimination der Hormone mittels Plasmapherese? 4 Sepsis als Komplikation möglich jSpätere Diagnostik 4 TRH-Test bei grenzwertigem TSH (kein Anstieg von TSH), SD-Ak 4 Szintigraphie (zum Ausschluss einer Autonomie)

172

Kapitel 7 · Endokrinologische Störungen

jDauertherapie 4 Thyreostatika: z.B. Methimazol 0,3–1 mg/kg (max. 60 mg) tgl. p.o., bis 0,1–0,5 mg/kg (max. 30 mg) tgl. reduzieren 4 Evtl. Propranolol zur Therapie der Tachykardie: 1 mg/kg/Tag p.o. 4 Bei Struma: subtotale Thyreoidektomie, L-Thyroxin 4 Ophthalmologische Kontrolle bei endokriner Orbitopathie

7

8

173

Stoffwechselerkrankungen 8.1

Basismaßnahmen bei Verdacht auf akute Manifestation eines Stoffwechseldefekts – 174

8.2

Hyperammonämie (NH3 >200 μmol/l)

8.3

Laktatazidose (Laktat >3 mmol/l)

8.4

Hypoglykämie (Kinder <50 mg/dl)

8.5

Postmortale Diagnostik

– 175

– 178 – 180

– 182

T Nicolai, Pädiatrische Notfall- und Intensivmedizin, DOI 10.1007/978-3-642-20685-6B, © Springer-Verlag Heidelberg 2012

174

Kapitel 8 · Stoffwechselerkrankungen

8.1

Basismaßnahmen bei Verdacht auf akute Manifestation eines Stoffwechseldefekts

Angeborene Stoffwechseldefekte können sich in jedem Alter (bevorzugt Neugeborenen-/Säuglingsalter) manifestieren. Die klinische Symptomatik kann sehr unspezifisch sein und beispielsweise einer Sepsis, einer zentralnervösen Blutung/Infektion oder einer kardialen Dekompensation ähneln. Eine rasche Diagnosestellung ist entscheidend. Primärdiagnostik ist daher bei allen Patienten, die mit einer raschen klinischen Verschlechterung ohne bekannte Grunderkrankung auffällig werden, obligatorisch. Primärdiagnostik 4 Routinelabor inkl. Laktat, Ammoniak und Urin-Ketostix 4 Asservierung und gekühlte Lagerung von: 2 ml Serum, 2 ml EDTAPlasma, 1 ml Na-Fluorid-Plasma, Neugeborenen-Screening-Karte, 5 ml Urin

! Sprechen klinischer Verlauf und/oder Primärdiagnostik für das

8

Vorliegen eines Stoffwechseldefekts, so muss die erweiterte Stoffwechseldiagnostik (ggf. aus dem asservierten Material) sofort veranlasst werden Erweiterte Stoffwechseldiagnostik 4 Carnitin/Acylcarnitine (Li-Heparinat/Neugeborenen-ScreeningKarte), Plasmaaminosäuren (EDTA), freie Fettsäuren und 3-Hydroxybutyrat (NaF) 4 Urin: org. Säuren, Aminosäuren, Orotsäure

Anhand der folgenden metabolischen Leitsymptome lassen sich die wichtigen lebensbedrohlichen Stoffwechselerkrankungen in Gruppen einteilen, die ein spezifisches Vorgehen erlauben Stoffwechselerkrankung

Metabolische Leitsymptome

Hyperammonämie

NH3 >200 μmol/ (7 Kap. 8.2)

Laktatazidose

Laktat >3 mmol/l (7 Kap. 8.3)

Hypoglykämie

BZ <50 mg/dl (7 Kap. 8.4)

175 8.2 · Hyperammonämie (NH3 >200 μmol/l)

8.2

8

Hyperammonämie (NH3 >200 μmol/l)

Norm 1. Lebenswoche: <150 μmol/l (260 μg/dl); dann 25–50 μmol/l (43– 86 μg/dl) . Abb. 8.1 zeigt schematisch den Harnstoffzyklus und alternative Stoffwechselwege zur Stickstoffausscheidung

. Abb. 8.1 Harnstoffzyklus und alternative Stoffwechselwege zur Stickstoffausscheidung. 1 Carbamylphosphatsynthetase, 2 Ornithincarbamyltransferase, 3 Argininosuccinatsynthetase, 4 Argininonsuccinatlyase, 5 Arginase, 6 N-Acethylglutamatsynthetase, CoA Koenyzm A (aus Leonard 1995)

176

Kapitel 8 · Stoffwechselerkrankungen

jDifferenzialdiagnosen 4 Angeboren: Harnstoffzyklusdefekte, organische Acidurien, Störungen der Fettsäurenoxidation, Transportdefekte: lysinurische Proteinintoleranz, HHH-Syndrom (Hyperammonämie, Hyperornithinämie, Homocitrullinurie) 4 Erworben: transitorische Hyperammonämie des Neugeborenen, ReyeSyndrom, Leberinsuffizienz verschiedener Ätiologie, Valproattherapie, Infektion mit Urease-positiven Bakterien, Chemotherapie (Asparaginase), schwere Systemerkrankungen des Neugeborenen Zu Differenzialdiagnosen des hyperammonämischen Komas nach biochemischen Kriterien . Tab. 8.1 . Tab. 8.1 Differenzialdiagnosen des hyperammonämischen Komas nach biochemischen Kriterien

Organische Acidurie

8

Ammoniak i.S. Anionenlücke Harnstoff Leberenzyme Orotsäure Abnorme OS Citrullin Gly/Ala-Ratio

↑↑↑ ↑↑(⊥) ⊥ (↑) ⊥ ↑↑ ⊥ ↑↑

CPS-Mangel, NAGS-Mangel ↑↑↑ ⊥(↑) ↓ ↑↑ ⊥ ⊥ ↓ ⊥(↓)

NAGSMangel ↑↑↑ ⊥(↑) ↓ ↑↑ ↑↑ ⊥ ↓ ⊥(↓)

AS, ALMangel, THAN ↑↑↑ ⊥(↑) ↓ ↑(⊥) ↑↑ ⊥ ⊥↑↑ ⊥(↓)

Diagnostik 4 Artefakt ausschließen (NH3 immer gekühlt abnehmen!) 4 Primärdiagnostik und erweiterte Stoffwechseldiagnostik, falls noch nicht erfolgt (7 Kap. 8.1)

177 8.2 · Hyperammonämie (NH3 >200 μmol/l)

8

Therapie

! Hauptziel: Anabolisierung! (130 kcal/kg/Tag anstreben!) Exogene Proteinzufuhr stoppen! Alle Berechnungen von 2. Person überprüfen lassen, da ein Rechen-/ Übertragungsfehler größte Risiken birgt. 4 Glukose: G10%: 25–30 ml/kg i.v. über 90 min (= 28–33 mg/kg/min Glukose; 190 kcal/kg/d; 480 ml/kg/d); anschließend 20 mg/kg/min Glukose über 24 h 4 Insulin bei BZ >300 mg/dl (kontrolliert!): initial 0,1 E/kg/h, dann nach BZ 4 Lipid: 0,5 g/kg/d, langsam auf 2 g/kg/d steigern 4 Carnitin: 50 mg/kg i.v. in 1 h, dann 250–300 mg/kg ad 30 ml/kg G10% in 24 h 4 Altersentsprechende Elektrolytzufuhr 4 Forcierte Diurese (7 Kap. 5.3): Furosemid 1–10 mg/kg/Tag 4 Natriumbicarbonat: langsamer Azidoseausgleich bei pH <7,3 4 Evtl. Zofran (Ondansetron) 0,15 mg/kg i.v. in ersten 15 min als Antiemetikum 4 Evtl. Darmdekontamination mit Colistin, Neomycin oder Metronidazol p.o. 4 Krampfanfälle aggressiv therapieren: z.B. Diazepam, Midazolam

Notfalltherapie in dieser Form nicht länger als 48 h, dann in Abhängigkeit von der Diagnose definitive Therapie einleiten! Hierzu Rücksprache mit Stoffwechselabteilung. Wenn NH3 nicht innerhalb von 8 h signifikant absinkt bzw. >300 μmol/l → > CAVE Hirnödem! → Hämofiltration/Hämodialyse

Bei gesichertem Harnstoffzyklusdefekt: 4 10% L-Arginin-HCl: 2–4 mmol/kg über 1 h i.v., dann 2 mmol/kg/d; Feinregulierung in Stufen von 0,5 mmol/kg/d (Arginin-HCl: 1 Amp. = 20 ml; 1 ml = 1 mmol; 1 mmol = 175 mg; 1 Btl. = 10 mmol = 1,74 g) 4 Natriumbenzoat (p.o./i.v.) und Phenylbutyrat (p.o.): 250 mg/kg in 30 ml Glukose 10% über 90 min i.v., dann 250–500-mg/kg/dDauerinfusion (in 10% Glukose lösen) (Natriumbenzoat: 1 g = 160 mg Na+)

178

Kapitel 8 · Stoffwechselerkrankungen

4 Evtl. Citrullin: nach Plasmaaminosäuren Beginn mit 100–200 mg/ kg/d ! Therapie kann sich schwierig gestalten, z.B.: 4 NH3-Anstieg durch: 5 Zu hohe Eiweißzufuhr → Systemüberlastung 5 Zu geringe Eiweißzufuhr → Mobilisierung körpereigener Proteine 5 Zu wenig Glukose → Katabolie 4 Laktatazidose durch: 5 Zu viel Glukose → Insulinresistenz 5 Zu viel Natriumbenzoat: Symptome wie Hyperammonämie 4 Entscheidung über Therapiefortführung: Prognose schlecht, wenn NH3 im Blut länger als 3 Tage >400 μmol/l, Koma >3–4 Tage, Hirndruckerhöhung

8

jMonitoring 4 Intensivüberwachung 4 Neurostatus, GCS stündlich 4 Blutgase, Elektrolyte, Blutzucker, Ammoniak im Plasma: anfangs alle 1–2 h, Aminosäuren quantitativ im Plasma 4 Harnstoffzyklusdefekte: Benzoat im Plasma

8.3

Laktatazidose (Laktat >3 mmol/l)

Norm: 0,8–1,8 mmol/l jDifferenzialdiagnosen 4 Primäre Laktatazidose: Organoazidopathien, Pyruvatdehydrogenase- (PDH-)Mangel, Atmungskettendefekte, Störungen der Glukoneogenese, Fettsäureoxidationsstörung 4 Sekundäre Laktatazidose: Ischämie, Hypoxie, Anämie, Schock, Z.n. Reanimation, angeborenes Herzvitium, Leberversagen, Sepsis, zerebraler Krampfanfall, adrenogenitales Syndrom

179 8.3 · Laktatazidose (Laktat >3 mmol/l)

Diagnostik 4 Artefakt ausschließen

! (Laktat immer als 1. Röhrchen, ungestaute Abnahme!) 4 Primärdiagnostik und erweiterte Stoffwechseldiagnostik, falls noch nicht erfolgt (7 Kap. 8.1) 4 Infusion von 6 mg/kg/min Glukose + Laktatkontrolle nach 30 min: → Laktatabfall spricht für Organoazidopathie, Harnstoffzyklusdefekt oder Fettsäureoxidationsstörung → Steigerung auf bis zu 14 mg/kg/min Glukose → Laktatanstieg spricht für PDH- oder Atmungskettendefekt → Reduktion auf 3 mg/kg/min Glukose

Therapie 4 Allgemein: – Anabolisierung anstreben (100 kcal/kg/d) – Pufferung mit Natriumbicarbonat 4 Organoazidopathie und Harnstoffzyklusdefekt: s. Hyperammonämie (7 Kap. 8.2) 4 Bei V.a. Fettsäureoxidationsstörung: Glukose 20% 1–2 ml/kg als Bolus, anschließend 7–10 mg/kg/min Glukose, Fettzufuhr senken, Proteinzufuhr steigern 4 Bei V.a. PDH-/Atmungskettendefekt protein- und lipidreich (je 2–4 g/kg/d), kohlenhydratarm (3–4 mg/kg/min) 4 Ex juvantibus: Biotin (20 mg), Thiamin (100 mg/d), Riboflavin (100 mg/d), Carnitin (100 mg/kg/d)

> CAVE Carnitin: bei Carnitin-Palmitoyl-Transferase-I-Mangel und Störung der Oxidation langkettiger Fettsäuren kontraindiziert, bei anderen Fettsäureoxidationsstörungen nur bei Carnitinmangel indiziert!

! Valproat, Barbiturate, Tetrazykline, Chloramphenicol bei Hyperlaktatämie meiden

8

180

Kapitel 8 · Stoffwechselerkrankungen

8.4

Hypoglykämie (Kinder <50 mg/dl)

jDifferenzialdiagnosen 4 Reduziertes Glukoseangebot: Störungen der Glukoneogenese, Glykogenosen, Fettsäureoxidationsstörungen, Aminoazidopathien, Organoazidopathien, Galaktosämie, hereditäre Fruktoseintoleranz, Ketolysedefekt 4 Hyperinsulinismus: bei Ngb.: SGA, maternaler Diabetes mellitus, maternale Medikamente (Thiazide, Sulfonamide, β-Mimetika, Tokolytika, Diazoxid, Antidiabetika), Polyglobulie, Wiedemann-Beckwith-Syndrom, kongenitaler Hyperinsulinismus, Adenom, persistierender Hyperinsulinismus 4 Endokrin: Wachstumshormonmangel, ACTH-Mangel, Glukagonmangel, Hypothyreose 4 Nicht-metabolisch: Sepsis, Polyglobulie, Leberversagen, Hypothermie, zyanotische Herzvitien, Asphyxie 4 Iatrogen: zu viel Insulin, Infusionsstopp, bei Säuglingen zu lange Nüchternphasen Diagnostik

8

4 Artefakt ausschließen

! Entscheidend ist, die Diagnostik vor der Therapie durchzuführen 4 Primärdiagnostik, erweiterte Stoffwechseldiagnostik, Insulin und C-Peptid (Serum), Galaktosämiediagnostik (Neugeborenen-Screening-Karte) aus asservierten Proben (7 Kap. 8.1) 4 Außerdem Glukagon, TSH, T3, T4, evtl. Toxine Die Diagnosefindung bei Stoffwechseldefekten, deren metabolisches Leitsymptom eine Hypoglykämie (ohne ausgeprägte Laktatazidose oder Hyperammonämie) ist, kann schwierig sein. Eine grobe Einteilung ist anhand des Algorithmus in . Tab. 8.2 möglich

Therapie 4 i.v.-Zugang, dabei Primär- und erweiterte Stoffwechseldiagnostik (s.o.) 4 Patient asymptomatisch: – Glukose 10%: 8 mg/kg/min infundieren 6

8

181 8.4 · Hypoglykämie (Kinder <50 mg/dl)

4 Patient symptomatisch: – Glukose 20%: 2 ml/kg als Bolus (oder Glukose 50%: 1 ml/kg) möglichst in großkalibrige Vene, oder 4 ml/kg Glukose 10%; danach – Glukose 10%: 8 mg/kg/min – Evtl. Glukagon (1 E = 1 mg): 50 μg/kg (max. 1 mg) i.v., s.c., i.m. (wenn Glukose i.v. nicht möglich) → BZ-Anstieg 50 mg/dl nach 15 min, für 30–60 min, 10–50-μg/kg/h-Dauerinfusion

jTherapie bei kongenitalem Hyperinsulinismus 4 Hochdosierte Glukoseinfusion (15–20 mg/kg×min) 4 Notfalltherapie, wenn trotz hoher i.v.-Glukosezufuhr keine Stabilisierung der Blutglukosekonzentration gelingt: kontinuierliche intravenöse Infusion von Glukagon (5–10 μg/kg×h) oder kontinuierliche intravenöse Infusion von Somatostatin (1–5 μg/kg×h) 4 Orale Glukosezufuhr: häufige, kleine Mahlzeiten mit definierter Kohlenhydratmenge unter Verwendung von Oligosacchariden (Maltodextrin®) oder Glukosepolymer (Dextroneonat®), ggf. Dauersondierung 4 Diazoxid: 15 mg/kg×Tag in 3 Einzeldosen p.o., Austestung über einen Zeitraum von mindestens 5 Tagen; eine Kombination mit Hydrochlorothiazid (2 mg/kg×Tag p.o.) wird empfohlen

. Tab. 8.2 Differenzialdiagnostik Hypoglykämie

BZ <50 mg/dl Freie Fettsäuren >1,0 mmol/l

Freie Fettsäuren <1,0 mmol/l

3-HydroxybuttersäureFFS-Ratio >1

3-HydroxybuttersäureFFS-Ratio < 1

Glukoneogenesestörung

Fettsäureoxydationsstörung

Ketolysedefekt

Ketogenestörung

Glykogenosen 0, III, IV, VI)

Carnitinmangel Reye-Syndrom Glykogenose I

Hyperinsulinismus

182

Kapitel 8 · Stoffwechselerkrankungen

4 Bei Diazoxidresistenz: Octreotid 3–20 μg/kg×Tag in 4–6 Einzeldosen s.c. oder kontinuierlich s.c. 4 Nifedipin: 0,5–2 mg/kg×Tag 4 Glukagon: 30–100 μg/kg (maximal 1 mg) i.v., i.m. oder s.c. oder als Dauerinfusion (1–10 μg/kg×h) 4 Bei Versagen diätetischer und medikamentöser Therapieversuche ist eine operative Pankreasteilresektion nach sorgfältiger präoperativer Klassifikation der vorliegenden Erkrankungsform (diffus oder fokal) dringend erforderlich > CAVE Glukokortikoide sind bei persistierendem kongenitalen Hyperinsulinismus unwirksam und nicht indiziert!

4 Diabetes: Ursache der Fehldosierung eruieren etc. → Diabetesberatung! 4 V.a. Galaktosämie: galaktosefreie Diät + an Sepsisgefahr denken!

8.5

8

Postmortale Diagnostik

Die postmortale Diagnostik ist bei Patienten mit V.a. eine kongenitale Erkrankung unklarer Genese dringend indiziert. Sie stellt u.U. die einzige Grundlage für eine genetische Beratung der Eltern dar. Postmortale Diagnostik 4 sollte nur mit Einwilligung der Eltern erfolgen (rechtzeitig daran denken!) 4 muss sorgfältig und rechtzeitig (<1 h post mortem) durchgeführt werden 4 ersetzt nicht die Obduktion 4 kann bei moribunden Patienten sekundär verändert sein (. Tab. 8.3)

183 8.5 · Postmortale Diagnostik

8

. Tab. 8.3 Postmortale Diagnostik

Material

Menge

Lagerung

Untersuchung

NeugeborenenScreening-Karte

3–6 Felder

Raumtemperatur

HochrisikoScreening

Plasma

5 ml

–20°C

Asservierung

EDTA-Blut

5 ml

Raumtemperatur

DNA-Präparation

Heparin-Blut

5–10 ml

–20°C (abgesert!)

Asservierung

Urin

5–10 ml

–0°C

Asservierung

Liquor

1–2 ml

–80°C

Asservierung

Kulturmedium bei RT

Fibroblastenkultur

Fibroblasten Muskel

Je 5 Biopsate

Je 2- bis 3-mal Flüssigstickstoff

Asservierung 80°

Leber

(∅ mind. 0,5 cm)

Je 1-mal Formaldehyd 10%

Lichtmikroskopie

Je 1-mal Glutaraldehyd 3%

Elektronenmikroskopie

Je 1-mal nativ (NaCl 0,9%)

Immunhistochemie

Niere

9

185

Neurologische Erkrankungen 9.1

Koma

– 186

9.2

Fieberkrampf/Fieberanfall

9.3

Status epilepticus/Krampfanfall

9.3.1

Erstversorgung

9.3.2

Weitere Therapie

– 191 – 194

– 195 – 196

9.3.3

Neugeborenenkrämpfe

9.3.4

Therapierefraktärer Status

– 198

9.4

Erhöhter intrakranieller Druck/ Hirnödem – 200

9.5

Kriterien des Hirntods

9.6

Literatur

– 199

– 205

– 208

T Nicolai, Pädiatrische Notfall- und Intensivmedizin, DOI 10.1007/978-3-642-20685-6B, © Springer-Verlag Heidelberg 2012

186

Kapitel 9 · Neurologische Erkrankungen

9.1

Koma

jVorgehen bei tief bewusstlosem Patient Vitalfunktionen prüfen: Reanimation notwendig? Glasgow Coma Scale (. Tab. 9.1): 4 Koma ab GCS ≤7 4 Grenzbereich bei GCS = 8 4 Kein Koma ab GCS ≥9 Koma = fehlende Erweckbarkeit (Reiter et al. 2009; Stöhr 1990); bei Einschätzung der Komatiefe besser pessimistisch vorgehen (Kirkham 2001) ! Intubation zwingend notwendig bei GCS <8! Sonderfälle (evtl. GCS nicht beurteilbar): bei Augenverletzungen, nach Stromunfällen, bei Locked-in-Syndrom, psychiatrischen Störungen: akinetischem Mutismus, Katatonie, während zerebralem Krampfanfall Rasch wechselnder GCS bei Intoxikationen mit trizyklischen Antidepressiva

9

jAnamnese Wann, wo gefunden, wie bewusstlos geworden (paroxysmal, allmählich), offensichtliche Ursachen wie Trauma, Diabetiker (dann meist Hypoglykämie), Intoxikation/Alkohol. Zustand nach zerebralem Krampfanfall (= postiktaler Schlaf, u.U. sehr tief!)? V.a. Gewalttat/Schütteltrauma bei Säuglingen → Kindesmisshandlung?, Suizid?, Zimmerbrand (CO, Cyanid), Hypoxie (plötzlicher Kindstod) ! Bei jedem Patienten mit Koma wird so lange notfallmäßig weiteruntersucht, bis die Ursache gefunden ist!

–

–

Befolgt Aufforderung <24 Monate: gezieltes Greifen

Augen öffnen

Verbale Antwort

Motorik (Schmerzreiz)

6

Punkte

. Tab. 9.1 Glasgow Coma Scale

Ungezielte Flexion (OE und UE)

Gezielte Abwehr

Ungezielte Flexion der OE, Streckung der UE

Unpassende Worte <24 Monate: nur zeitweise erweckbar, trinkt nicht, isst nicht

Verwirrt <24 Monate: fixiert inkonstant

Orientiert <24 Monate: fixiert konstant

3 (Laute) Ansprache

4 Spontan

–

5

Extension (OE und UE)

Nur Laute <24 Monate: motorisch unruhig, jedoch nicht erweckbar

Schmerz

2

Keine

Keine <24 Monate: keinerlei Reaktion auf verbale/ akustische Stimuli

Nicht

1

9.1 · Koma

187

9

188

Kapitel 9 · Neurologische Erkrankungen

Zur GCS: 4 Modifikation der verbalen Skala bei Säuglingen und Kleinkindern 4 Säugling <(6–)9 LM kann Schmerz nicht exakt lokalisieren (Kirkham 2001) GCS

Qualität

5 4 3 2 1

Säuglinge: Plappern, Lautieren; Kleinkinder: Wörter, Sätze Irritables Weinen Schreit auf Schmerzreiz Stöhnt auf Schmerzreiz Keine Schmerzreaktion

(nach Tatman et al. 1997)

9

jNeurologische Untersuchung 4 Hirnnerven: Fixation (Taschenspiegel, das eigene Gesicht ist jenseits des Kleinkindalters ein maximaler Reiz!) Pupillenreaktion und -größe, seitengleich? Kornealreflex (Watte immer von der Innen- zur Außenseite, nie von vorne), okulozephaler Reflex (CAVE: HWS-Trauma möglich? → dann kalorische Testung!), Schluck-/Würgereflex; Verlauf dokumentieren 4 Motorik: Symmetrische/asymmetrische Bewegung, Paresen, MER (BSR, PSR, ASR), Bauchhautreflexe, Babinski (lateraler Fußrand von unten/außen im Bogen nach oben/vorne/innen), Glasgow Coma Scale 4 Meningismus? Bei Verdacht auf Hirndruck mit Hirnstammeinklemmung (seitendifferente Pupillen, einseitig lichtstarre Pupille → DD: Augenverletzung, vorbestehend, Mydriatikum, Status epilepticus, postiktal, Z.n. Hochspannungsverletzung, Migräneanfall mit homolateral abnorm weiter Pupille: ! Sofort Versuch, ICP zu senken (7 Kap. 9.4, Hirndruck): Mannitol und Trapanal, RR stabilisieren! Sofort Bildgebung organisieren, i.d.R. cCT, bei offener Fontanelle erst Ultraschall, dann cCT!

Falls chirurgisch angehbare Ursache (Blutung, Tumor, Abszess) denkbar, Chirurgen/Neurochirurgen informieren. Rasch handeln, da 4-Stunden-Grenze für chirurgische Entlastung bei Hirnstammkompression zu beachten ist!

189 9.1 · Koma

9

jSonstiger Status 4 RR, Herzfrequenz, SaO2, Temperatur 4 Haut: Rekap-Zeit (<3 sec), Exsikkose?, Verletzungen (besonders Schädel, Blutung aus Ohr/Nase, Liquorrhoe Ohr/Nase), Blutungen, Zyanose, Ikterus, Einstichstellen (Diabetes, Drogen) 4 Geruch: Aceton (diabetisches Koma), Foetor hepaticus, Harngeruch (urämisches Koma), Alkohol etc. 4 Augenhintergrund (möglichst ohne Mydriatikum!): Netzhautblutungen (CAVE: Kindesmisshandlung), STP 4 Abdomen: Organomegalie, Invaginationswalze bei Säuglingen (kann als Koma imponieren) jLabor 4 Sofort Blutgase und kapilläre Glukose 5 Bei Hypoglykämie: sofort: Glukose 50% 1 ml/kg oder Glukose 20% 2,5 ml/kg i.v. 4 V.a. Infektion: Antibiotika und Virustatika, BK, LP erst nach cCT/Augenhintergrund, außer bei V.a. Meningitis (Fieber, meningitische Zeichen: Kernig, Brudzinski) ohne Hirndruckzeichen (LP dann auch ohne cCT), Urin-Stix, Bakteriologie und spezifisches Gewicht. Wenn V.a. bakt. Meningitis und Hirndruck → Antibiotikagabe vor cCT und LP, wenn sonst Beginn der Antibiotikagabe verzögert würde 4 Sonstige »internistische« Ursachen: Elektrolyte, Glukose, Blutgase, Transaminasen, NH3 (Reye-Syndrom, hyperammonämischer Stoffwechseldefekt bei Neugeborenen/Säuglingen 7 Kap. 7.3), Hst, Kreatinin, Laktat, BB (Bleivergiftung → basophile Tüpfelung), CPK, Gerinnung und D-Dimere, Schilddrüsenwerte 4 Intoxikation: toxikologische Untersuchung (Blut, Urin, Magensaft) auf Opiate (stecknadelkopfgroße Pupillen?), Benzodiazepine, Barbiturate, Alkohol, VPA: je nach Wahrscheinlichkeit/klinischer Konsequenz notfallmäßig nach vorheriger Ankündigung an die Toxikologie 4 Bei möglicher Rauchgasinhalation: CO-Hb, an Cyanid denken (7 Kap. 11.1, Vergiftungen) 4 Sonstiges je nach Ergebnis der obigen Untersuchungen: AS im Plasma, Trockenblutkarte, AS und organische Säuren im Urin (bei V.a. Stoffwechselerkrankung). Serum asservieren für Bakteriologie, Antigene, Virustiter

190

Kapitel 9 · Neurologische Erkrankungen

jApparative Untersuchungen 4 Bildgebung sofort bei fokaler Neurologie, V.a. Einklemmung 4 cCT mit KM, NMR, Säuglinge: Sono, Doppler 4 EEG, evtl. a-EEG kontinuierlich EEG bei V.a. weiterbestehenden Status epilepticus, evtl. hilfreich bei oder z.A. von Intoxikationen durch Barbiturate oder Benzodiazepine (Betaaktivität), bei Opiaten normal oder verlangsamt (enge Pupillen). Bei Neugeborenen an Stoffwechselkoma denken (7 Kap. 8). Bei disparaten Befunden (insbesondere bei Nicht-Wirksamkeit hoher Dosen von Benzodiazepinen in der Rettungskette) auch an Hyperventilationstetanie, hysterischen Anfall (Konversion, histrionische Persönlichkeitsstörung), akinetischen Mutismus, Katatonie denken, aber: > CAVE Ausschlussdiagnose!

Evtl. in Rückenlage Arm über Gesicht hochhalten, loslassen → bei hyst. Anfall fällt der Arm (immer) neben das Gesicht.

9

jSonderfälle 1. Diabetisches Koma: Sehr tiefe Atmung, Abdominalschmerzen, Acetongeruch, Exsikkose, Tachykardie, Hypotonie, weite Pupillen, Reflexabschwächung. Anamnese! Diagnose: Urinzucker, BZ, metabolische Azidose, Ketonkörper 2. Hypoglykämisches Koma: Blässe, schweißige Haut, Tachykardie, Hypotonie, gesteigerte Reflexe, Krampfanfälle.Einstichstellen, Notfallausweis, Anamnese. Therapie 7 Kap. 8.4, Hypoglykämie

3. Hepatisches Koma: Labor: NH3. Therapie 7 Kap. 3.1 4. Urämisches Koma: Labor! Selten bei Kindern 5. Hypophysäres Koma: Selten, aber einige Besonderheiten: sekundäre Hypothyreose → Bradykardie, Hypothermie, Hypoventilation, trockene, pastöse Haut. Sekundärer Hypokortisolismus → Hypotonie, Hypoglykämie, Exsikkose. Therapie 7 Kap. 6.2 und 8.4 6. Addison-Krise: Schwäche, Erbrechen, Exsikkose, Zyanose, Hypotonie, kalte Haut, Hyperpigmentation, Hypoglykämie, Tachykardie, kolikartige Bauchschmerzen, Einschränkung der Nierenfunktion. Labor: Na+, Cl-, MCV,

191 9.2 · Fieberkrampf/Fieberanfall

7.

8.

9.

10. 11.

9.2

9

BZ, Plasmakortisol vermindert; K+, Ca2+, Hk erhöht; Azotämie, metabolische Azidose. Bei Neugeborenen: AGS mit Salzverlust. Virilisierung? 7 Kap. 7.4 Thyreotoxische Krise: Warme Haut, Tachykardie, Fieber, Schwirren über der Schilddrüse, Erbrechen, Durchfall, Gewichtsabnahme, große RR-Amplitude, Exsikkose. Labor: T3, T4, AP, harnpflichtige Substanzen erhöht; Na+, Cholesterin erniedrigt. Therapie 7 Kap. 7.7 Hypothyreotisches Koma (Myxödem): Selten Struma, Makroglossie, pastöse Haut, prall-elastisches Ödem, Bradykardie, Hypothermie, Perikarderguss. Labor: T3, T4, Na+, K+ erniedrigt, Cholesterin erhöht bzw. Azidose Primär zerebrales Koma: SHT, zerebrovaskuläre Insulte, Sinusvenenthrombose (oft onkologische Kinder/Chemotherapie, Otitis media/Mastoiditis, Thrombophilie), Subarachnoidalblutung, intrakranielle Blutung, postischämisch-hypoxisch, Intoxikation (häufig!), Epilepsie: Status oder postiktal, Infektion (Meningitis, Enzephalitis, Sepsis). EEG! Bildgebung, LP Sonstige: hypertone Krise, Wasserintoxikation mit Hirnödem bei HUS, SIADH (7 Kap. 1.4,9.4, 5.2, 7.6). Sepsis, Invagination bedenken Koma bei Hashimoto-Thyreoiditis und anderen immunvermittelten Enzephalitiden

Fieberkrampf/Fieberanfall

Häufigster Notfall bei Kindern, häufigste Einsatzindikation des Notarztes bei Kleinkindern (Großstadt) jDefinition Ausschlussdiagnose. Der klinische Verlauf ist entscheidend für die Arbeitshypothese »Fieberkrampf« – das Kind erholt sich nach dem Anfall rasch! Gesundes Kind ohne Vorerkrankung und ohne Entwicklungsauffälligkeiten (Fieberkrampf gilt also nicht für Kinder, bei denen zuvor afebriler Anfall aufgetreten ist). Mit Fieber (>38,5°C) assoziiert, ohne andere definierbare Ursache.

192

Kapitel 9 · Neurologische Erkrankungen

jSymptomatik Meist bilateraler klonischer oder tonisch-klonischer Anfall. Alter: 5 Monate bis 5 Jahre. Status epilepticus möglich (15%), prolongierte epileptische Anfälle meist vor 18. Lebensmonat, 20–30% HHV-6. Komplizierter Fieberkrampf. Dauer >15 min, fokale Zeichen im oder nach Anfall (z.B. Todd-Parese), Anfallsrezidiv(e) während derselben Fieberepisode. jDifferenzialdiagnosen Meningitis, Enzephalitis (mit oralen Antibiotika »anbehandelte« Kinder können einen oligosymptomatischen Verlauf einer Meningitis zeigen, z.B. »nur« Fieber und Anfall). Beginn komplexer Epilepsiesyndrome (Dravet-Syndrom [Genetik, z.B. SCN1A], NMDA-Rezeptor-Ak-positive epileptische Enzephalopathien). Schädel-Hirn-Trauma, Medikamentennebenwirkungen, Intoxikation (z.B. trizyklische Antidepressiva), zerebrale Hypoxie oder Ischämie, subakute/chronische Hirnerkrankung (CAVE: Hirntumor!), Epilepsie.

9

> CAVE Wenn ein Kind nach dem Fieberkrampf tief schläft, muss engmaschig überwacht und entschieden werden: Ist dieser Schlaf der erwartete postiktale (Erholungs-)Schlaf oder das beginnende Koma bei z.B. Meninigitis oder anderer Pathologie mit Hirndruck?

! Fokaler Krampfanfall mit Fieber beim Kleinkind → bis zum Beweis des Gegenteils als Herpes-Enzephalitis mit Acyclovir behandeln Diagnostik 4 Basislabor, evtl. Toxikologie (auch Urin) meist verzichtbar! 4 LP: notwendig bei Meningismus. Dringend empfohlen bei Kindern <1 Jahr, bei lange anhaltender Schläfrigkeit; empfohlen bei Fieberkrampf 12–18 Lebensmonate; sonst fakultativ bei kompliziertem Fieberkrampf und antibiotisch anbehandelten Kindern 4 EEG bei V.a. Enzephalitis, bei kompliziertem Fieberkrampf fakultativ nach Entfieberung 4 cCT, NMR bei V.a. Tumor, Blutung, Schädel-Hirn-Trauma

193 9.2 · Fieberkrampf/Fieberanfall

9

jEEG Nur eine echte Indikation: bei V.a. Enzephalitis: dann möglichst bald nach stationärer Aufnahme. Fakultativ bei kompliziertem Fieberkrampf nach Entfieberung. EEG nach erstem unkomplizierten Fieberkrampf ohne verlässlichen prognostischen Wert bzgl. Fieberkrampfrezidiv oder Epilepsie. EEG kann aber für das Gesamtsetting von Aufklärung und Kontrolle ein gutes Steuerungsinstrument sein Therapie 4 Anfallsunterbrechung, falls Anfall >2 min (7 Kap. 9.3.1, Erstversorgung bei Status epilepticus/Krampfanfall) 4 Diazepam: 5–10 mg rektal (0,5–0,7 mg/kg rektal) oder 0,25– 0,5 mg/kg i.v. (Diazepamrektiolen: 5 mg <15 kg, 10 mg >15 kg); für rektales Diazepam existiert Evidenz Ib, mehrere randomisierte, kontrollierte Studien (Dieckmann 1994): keine präklinische Intubation notwendig bei Dosis 0,2–0,6 mg/kg 4 Für nasales bzw. buccales Midazolam liegt ebenfalls eine randomisierte, kontrollierte Studie vor (Lancet 1999): Dosis: nasal 0,2, buccal 0,2–0,5 mg/kg (Problem: muss aufgezogen werden, i.v.-Lösung). Buccolam (buccales Midazolam): Zulassung steht bevor (s.u. Status epilepticus) 4 Evtl. Tavor sublingual (Expidet): 1 mg/2,5 mg (nicht zugelassen für diese Indikation; aus eigener Erfahrung bei Epilepsiepatienten wirksam, langsamerer Wirkungseintritt als bei Midazolam)

jWeitere Maßnahmen Keine antikonvulsive Dauerprophylaxe, nur in speziell begründeten Einzelfällen Diazepamprophylaxe für die ersten 48 Stunden (nicht länger) während Infekten: z.B. Indikationsprüfung nach rasch und häufig rezidivierenden Fieberkrämpfen, bei komplexen Fieberkrämpfen, positiver Fieberkrampf-Familienanamnese, Kind <1 Jahr (Säugling 5 mg, Kleinkind 10 mg) (0,5 mg/kg rektal alle 12 h oder 0,33 mg/kg alle 8 h oral). Bei Fieber kann auch die frühzeitige Antipyretikagabe nicht (!) das Rezidiv eines Fieberanfalls verhindern! jBemerkungen 4 Inzidenz: 2–4% aller Kinder 4 Wiederholungsrisiko etwa 30%; erhöht bei positiver Fieberkrampf-Familienanamnese, bei erstem Anfall im Alter <12 Monate, kurzer Fieberdauer vor Anfall, niedriger Temperatur bei Anfall

194

Kapitel 9 · Neurologische Erkrankungen

4 Risiko einer Hirnschädigung: kein erhöhtes Risiko für Verletzung, Tod, mentale Retardation oder Zerebralparese bei oder durch Fieberkrampf. Aber: Status epilepticus kann schwere Schäden hinterlassen; bei adäquater Behandlung kein erhöhtes Risiko neurologischer Folgeschäden 4 Risiko einer späteren Epilepsie etwa 2%, also nur geringfügig erhöht gegenüber Kindern ohne Fieberkrampf. Höheres Risiko: 1. Komplizierter Fieberkrampf 2. Epilepsie in der Familie 3. Vorbestehende neurologische Erkrankung oder Entwicklungsverzögerung 1. + 2. + 3. → Risiko etwa 10% Die wichtigste Maßnahme nach einem Fieberanfall ist die Aufkärung der Eltern!

9.3

9

Status epilepticus/Krampfanfall

jDefinition Status epilepticus: Anfall länger als 30 min oder rezidivierend ohne zwischenzeitliche Bewusstseinsaufklarung. Derzeit in Diskussion: Dauer länger als 5 Minuten jEinteilung Besser wäre, da pragmatischer: 1. Konvulsiver Status a) Generalisiert: konvulsiver SE = tonisch-klonisch = Grand-Mal-Status: tonisch, klonisch, myoklonisch; häufigste Form des SE

Ursachen: ZNS-Infektionen, ZNS-Tumoren, Dehydratation, Intoxikationen, Traumen, metabolische Entgleisung, neonatale Asphyxie, Enzephalopathie, Fehlbildung des ZNS, Fieberkrämpfe, idiopathische Epilepsie (auslösende Faktoren: Schlafentzug, Infekte, Entzug von Antiepileptika) b) Fokal: einfach-fokaler Status (Jackson-Anfälle, Epilepsia partialis continua) 2. Nicht-konvulsiver Status a) Generalisert: nicht-konvulsiver SE = Absence-Status (z.B. bei Len-

nox-Gastaut-Syndrom oder myoklonisch-astatischen Anfällen) Symptome: beeinträchtigtes Bewusstsein, motorische Phänomene wie Flattern mit den Augenlidern möglich

195 9.3 · Status epilepticus/Krampfanfall

9

b) Fokal: komplex-partieller SE: automatisierte Handlungen, Bewusst-

seinseinengung, sinnlose Handlungen. EEG: fokale Veränderungen

9.3.1

Erstversorgung

! Keine Therapie bei einzelnem epileptischen Anfall <2 min → Erste Maßnahme: Blick auf die Uhr

ABC-Richtlinien: Atemwege frei? (Absaugen? Option: Wendel-Tubus, Intubation bei krampfendem Kind nicht praktikabel) Spontanatmung ausreichend? (O2-Gabe bei Zyanose bzw. pulsoxymetrisch niedrigem SaO2) Kreislauf stabil? ! Patient bergen (weg von Gefahrenquellen). Weiche Kopfunterlage; abwarten, bis spontanes Sistieren des Anfalls: dann stabile Seitenlagerung. Kein Zungenkeil (Verletzungsgefahr!); nicht versuchen, den Patient zu fixieren

Medikamentöse Intervention bei prolongiertem Krampfanfall länger als 2 min. Apnoen nach Diazepam (insbes. bei i.v.-Gabe) möglich. jMonitoring Intensivmonitoring, kapillärer BZ sofort (Hypoglykämie?); insbesondere beim jungen Säugling auch Kalzium und Magnesium; Bestimmung von Prolaktin und CK in Einzelfällen bei DD psychogener Anfall Therapie 4 ABC-Richtlinien, O2 bei Hypoxie, Glukose messen → Glukose 20% i.v. 2,5 ml/kg bei Hypoglykämie 4 Ohne i.v.-Zugang: – Diazepam (Effekt nach 1–2 min): – Neugeborene: ½ Rektiole à 5 mg – <15 kg: Rektiole à 5 mg – >15 kg: Rektiole à 10 mg – Schulkinder : 10–20 mg 6

196

Kapitel 9 · Neurologische Erkrankungen

– Midazolam (5 mg/ml): – Buccal: 0,5 mg/kg (Buccolam 2,5; 5; 7,5; 10 mg) – Nasal: 0,3 mg/kg – Lorazepam buccal (Tavor Expidet): 1 mg (nicht zugelassen für diese Indikation, aber wirksam und oft praktischer als rektale Applikation: 5–10 kg: ½, ab 10 kg 1 Plättchen) 4 Mit i.v.-Zugang (bzw. i.o.): – Midazolam: 0,1 mg/kg i.v. über 2 min oder – Lorazepam: 0,05–0,2 mg/kg über 2 min oder – Diazepam: 0,25(–0,5) mg/kg oder – Clonazepam: 0,02 mg/kg i.v. Ggf. Dosis wdh., ab 3. Dosis → Risiko der Ateminsuffizienz – Chloralhydrat: 100 mg/kg als Rektiole – Bei Fieber: Antipyrese

9

jDifferenzialdiagnosen Unklare therapierefraktäre Krampfanfälle (1. DD im Schulalter: psychogen), aber auch an metabolische Enzephalopathie denken (Vitamin-B6Abhängigkeit, Harnstoffzyklusdefekt, Amino- und Organoacidurien, Purin-/Pyrimidinstoffwechselstörungen, mitochondriale Erkrankungen, Gangliosidosen, Biotinidasemangel, non-ketotische Hyperglyzinäme, Molybdän-Kofaktor-Mangel, Kreatinstoffwechselstörung, Glukosetransporterdefekt). Auch denken an: kardiogenes Ereignis wie Long-QT-Syndrom ! Fokaler Krampfanfall + Fieber = Herpesenzephalitis, bis zum Beweis des Gegenteils = sofortiger Therapiestart mit Acyclovir

9.3.2

Weitere Therapie

jMonitoring 4 Wie oben, zusätzlich: 4 Basislabor mit Gerinnung, NH3, Leberwerte (CAVE: Hepatisches Koma bei Valproat!), evtl. Toxikologie, Medikamentenspiegel bei bekannter Medikation; bei Fieber: BK; an metabolische Enzephalopathoie denken (7 Kap. 9.3.1) 4 Evtl. Blasenkatheter, Urinstatus und toxikologisches Screening 4 Magenablaufsonde

197 9.3 · Status epilepticus/Krampfanfall

9

4 Bilanz alle 2–4 h (SIADH!) 4 LP? 4 cCT erwägen Therapie 4 4 4 4

ABC-Richtlinien, O2 bei Hypoxie; Antipyrese falls erforderlich i.v.-Zugang, evtl. Medikamente auch intraossär! Glukose 20%: 2,5 ml/kg i.v. bei Hypoglykämie Kalziumgluconat 10% (bei Hypokalzämie): 0,5(–2) ml/kg langsam i.v. unter EKG-Überwachung, Stopp bei Frequenzabfall 4 Anfallstherapie (s.o.) 4 Phenytoin (s.u.) evtl. nach Sistieren 4 Infusion mit 1:1-Lsg.: 60% des Normalbedarfs, aber mehr bei Dehydratation; Elektrolyte, Bicarbonat nach Bedarf

! Wiederauftreten des Anfalls nach 15 min möglich (HWZ im Gehirn kurz) Alternative antiepileptische Medikation bei Weiterbestehen oder Wiederauftreten des Krampfanfalls/Status (meist auf Intensivstation): 4 Midazolam: 0,15 mg/kg (max. 5 mg) als Bolus i.v., dann 0,1–0,4-mg/ kg/h-Dauertropf (hoch titrieren, evtl. Intubation, Beatmung nötig). Oder 4 Lorazepam (Tavor pro Inj.) (danach kein Phenytoin, Phenobarbital nötig, da Effekt für 12–24 h, nicht bei Lennox-Gastaut-Syndrom): 0,05–0,2 mg/kg (max. 4 mg) i.v. über 1–2 min, evtl. wdh. Bemerkung: Wie Diazepam durch Flumazenil (= Anexate) zu antagonisieren. Midazolamdauerinfusion nach 12 h ohne Krampfanfall alle 15 min um 0,05 mg/kg/h reduzierend ausschleichen. Anfall lässt sich dennoch nicht unterbrechen: 4 Phenobarbital: 15–20 mg/kg i.v. oder 4 Phenytoin: 15 mg/kg (nicht schneller als 1 mg/kg/min als KI.) CAVE: Bradykardie, RR-Abfall, unter Monitoring 4 Levetiracetam: 20 mg/kg, <5 mg/kg/min als Kurzinfusion 4 Valproat: 20 mg/kg <5 mg/kg/min als Kurzinfusion 6

198

Kapitel 9 · Neurologische Erkrankungen

Ultima Ratio: Phenobarbital schrittweise erhöhen (in 10–20-mg/kgKGSchritten) oder auch Thiopentalkoma: 3–5 mg/kg, dann DTI 5 mg/kg/h. EEG-Ziel: Burst Suppression. NW: Hypotension. Intubation notwendig, Immunsuppression

j(Differenzialdiagnosen) Sonderfälle Tonischer Anfall: Benzodiazepine (Diazepam und Clonazepam) können evtl. tonische Anfälle auslösen/verstärken → Therapie: mit Phenobarbital (oder Phenytoin). Bei Säuglingen (7 auch Kap. 9.3.3) Vitamin B6 versuchen: 50–100 mg absolut pro Tag, manchmal über 2 Wochen nötig. Zur Diagnostik: während Krampfanfall 100 mg i.v. unter laufendem EEG (CAVE: Apnoe).

9.3.3

9

Neugeborenenkrämpfe

jTherapie 4 Hypoglykämie: 10% Glukose, 2-ml/kg-Bolus, evtl. DTI bis zu 8 mg/kg/ min 4 Hypokalzämie: Kalziumglukonat 100 mg/kg über 10 min, Monitoring!, kann nach 10 min wiederholt werden // Kalziumchlorid: 10 mg/kg 4 Hypomagnesiämie? 4 Pyridoxin-abhängige Anfälle: 100 mg i.v. (CAVE: Apnoe) ABC!! Kurze, seltene Anfälle eher nicht behandeln, insbesondere wenn Folge behandelbarer Ursache

4 Phenobarbital: 10 mg/kg, mehrfach alle 5 min wdh., bis 40 mg/kg; wenn erfolglos: 4 Phenytoin: 10 mg/kg, wdh. nach 15 min, evtl. Diazepam 0,2–0,5 mg/kg > CAVE Vorsicht mit Phenytoin bei Neugeborenen, Frühgeborenen: Kreislaufreaktion

4 Auch möglich: Benzodiazepine

199 9.3 · Status epilepticus/Krampfanfall

9.3.4

9

Therapierefraktärer Status

jWeitere Medikamente, bei Erfolglosigkeit erwägen 4 Clonazepam 0,01–0,07 mg/kg i.v. (evtl. wdh.); Infusion: 0,1–0,2 mg/kg über 6 h (Überprüfen!) 4 Phenobarbital: Wiederholungen bis zu sehr hohen Spiegeln möglich (z.B. >100μg/ml bis zu >200μg/ml) CAVE: Ateminsuffizienz, Kreislauf, RR! (Vorteil: Phenobarbital ist auch in exzessiv hohen Dosen nicht (hirn)gewebetoxisch) 4 Lidocain: 1–2 mg/kg i.v., dann evtl. 3–5 mg/kg/h 4 Bei weiterer Therapieresistenz evtl.: 5 Clomethiazol (-edisilat 0,8%): 1–2 ml/kg (8–16 mg/kg) über 15 min, dann 0,5–1,0 ml/kg/h (4–8 mg/kg/h) i.v. 5 Propofol: 2 mg/kg, dann 5–10 mg/kg/h CAVE: Metabolische Azidose, Hypotension, evtl. wie bei Thiopentalintubation etc. 4 Thiopentalnarkose (Intubation, Beatmung, Vasopressoren, meist Arterie, ZVK notwendig; EEG: bis keine Anfallszeichen mehr oder Burst Suppression) 4 Isoflurannarkose 4 Paraldehyd: 0,3 mg/kg rektal, 1:10 verdünnt, evtl. alle 2–4 h, max. 6×/24 h (Import) jSonstiges Phenytoin: Kontraindikation SA- und AV-Block, Porphyrie. 1 Amp. = 5 ml = 250 mg (Injektionslösung). Phenobarbital: 1 Amp. = 1 ml = 200 mg. Manchmal Erfolg bei sehr hohen Spiegeln (bis 120 mg/ml und mehr) → Intubation, Beatmung oft erforderlich. Benzodiazepine: NW addieren sich! Antidot Flumazenil. Clonazepam: rasche Wirkung. Lidocain: keine Erfahrung bei Kindern. Hirnödemtherapie bei nicht durchbrechbarem Status zusätzlich bedenken; 7 Kap. 9.4 (Hirndruckerhöhung: Mannitol). Clomethiazol: wenig pädiatrische Erfahrung.

200

Kapitel 9 · Neurologische Erkrankungen

Weitere Diagnostik 4 Anamnese und Status: Kindesmisshandlung (SAB, Subduralhämatom), Invagination, Intoxikation, Zeichen für Hirndruck (Augenhintergrund, cCT) 4 LP: bei jedem febrilen Krampfanfall (s.o.), insbesondere beim ersten Mal 4 CAVE: Zuvor Ausschluss von Hirndruck, d.h. Stauungspapille/cCT), hämorrhagische Diathese, Thrombopenie <20.000? 4 Klinische Hinweise auf Hirndruck: 4. Fokale Zeichen, insbesondere Pupillendifferenz 5. Stauungspapille 6. Kein Aufklaren nach dem Anfall 7. Abnorme Atemmuster 4 Notfall-cCT: V.a. Hirndruck, Tumor, Blutung, Sinusvenenthrombose 4 Pharmokokinetik der verwendeten Antiepileptika: 7 Medikamentenliste in Kap. 15.1

jZusätzliche Angaben Hierzu . Tab. 9.2

9

9.4

Erhöhter intrakranieller Druck/Hirnödem

jTherapieziel Zerebraler Perfusionsdruck (CPP) >50 mmHg. Zerebraler Perfusionsdruck = mittlerer arterieller Druck - intrakranieller Druck. Mechanismus des Hirndruckanstiegs meist: MAD vermindert, Ischämie intrazerebrale Vasodilatation → intrazerebrale Blutmenge vergrößert → Hirndruck steigt → Cushing-Reflex → RR-Anstieg → intrazerebrale Gefäße enggestellt → Hirndruckwelle ebbt ab. Der arterielle Druckdom sollte zur Abschätzung des CPP auf Höhe der Schädelbasis angebracht werden. jNotfalltherapie bei drohender Einklemmung Neu aufgetretene Pupillendifferenz, einseitig fehlende Lichtreaktion, plötzliche Bradykardie mit arterieller Hypertonie: meist vorher schon wegen GCS <8 intubiert, beatmet; ansonsten: spätestens jetzt (Thiopental; CAVE: RR hoch normal halten wegen CPP = MAP - ICP)

201 9.4 · Erhöhter intrakranieller Druck/Hirnödem

9

. Tab. 9.2 Antiepileptische Medikamente: Zusätzliche Angaben

Medikament

Indikation

Empfohlene Dosis

Nebenwirkungen

Carbamazepin

Fokale Anfälle, generalisierte Anfälle

10–20 mg/ kgKG/Tag

Ataxie, Ausschläge, Doppelbilder, Flüssigkeitsretention, Leukopenie, Hepatosplenomegalie, Fieber

Clonazepam

Alle Formen

0,1–0,2 mg/ kgKG/Tag

Müdigkeit, Hypotonie, bronchiale Hypersekretion

Diazepam

Alle Formen

0,25–1,5 mg/ kgKG/Tag

Hypotonie, Müdigkeit, Atemdepression

Ethosuximid

Absencen

20–30 mg/ kgKG/Tag

Gastrische Beschwerden, Schluckauf, Sehstörungen, Allergie

20-40 mg/ kg/Tag

Akute psychiatrische Auffälligkeiten einschließlich Suizidalität

Levetirazepam Lorazepam

Notfall

0,05–0,1 –0,2) mg/kg/ KG, buccal oder i.v.

Adverse Reaktionen mit akuten psychotisch agitierten Verhaltensstörungen

Midazolam

Status epilepticus

0,2(–0,3) mg/ kg/ED

Wie Diazepam, insbesondere Apnoen: Vorsicht: Wirkungseintritt nach 5 min, Kumulation

Nitrazepam

Myoklonische Epilepsie

0,25–1 mg/ kgKG/Tag

Hypotonie, Müdigkeit, Speichelfluss

Phenobarbital

Generalisierte Anfälle

5–10 mg/ kgKG/Tag (und höhere Dosierungen)

Müdigkeit, kognitive Störungen, Ausschläge

Phenytoin

Generalisierte Anfälle, fokale Anfälle

5–10 mg/ kgKG/Tag

Zahnfleischhypertrophie, Hirsutismus, Ataxie, Hepatopathie, Nystagmus, Neuropathie, IgA-Abfall, Choreoathetose

Valproinsäure

Alle Formen

20–60 mg/ kgKG/Tag

Gastrointestinale Störungen, Gewichtszunahme, Alopezie, Gerinnungsstörungen, Anämie, Hepatopathie, Pankreatitis

202

Kapitel 9 · Neurologische Erkrankungen

4 Hyperventilation: paCO2 30 mmHg, nur kurz auch niedriger, Messung über etCO2, arterielle Blutgase, manuelle Beatmung am wirkungsvollsten 4 Mannit: 0,2–0,5 g/kg (1–2,5 ml/kg der 20%igen Lsg.) i.v. über 10– 20 min (nur in einem Behandlungsplan für Stunden, nicht über Tage wirksam CAVE: Rebound 4 Wichtig: Sedierung ausreichend?, Lagerung mit Oberkörper 30° angehoben, Mittelstellung?, Venöser Abfluss aus dem Kopf unbehindert? 4 Keine Wirkung trotz ausreichender Sedierung, Schmerztherapie: 5 Thiopental: 1–5 mg/kg i.v. (RR↓, Volumen, Katecholamine aufgezogen bereithalten) 4 O2, Volumen: Ziel: SaO2 (>95%), RR hoch normal!, Hb normal. Weiteres siehe unten Nie längerfristig PaCO2 <25 mmHg (Ischämie!); weniger etablierte Verfahren: Glycerol, Tris-Puffer (s.u.) Diagnostik Ursache der drohenden Einklemmung? Insbesondere bei einseitiger Symptomatik

9

> CAVE An neurochirurgischen Notfall denken: Tumor/Hirnblutung, akuter Hydrozephalus, Obstruktion einer ggf bestehenden Ventrikeldrainage. Zeitrahmen bis zur chirurgischen Entlastung max. 4 h! Sonst meist sinnlos 4 Notfall-cCT: evtl., aber dadurch keine Zeit verlieren! 4 EEG: Status epilepticus bei relaxiertem, komatösem Patienten? 4 Intrakranielle Druckmessung bei: – Schädel-Hirn-Trauma, Enzephalitis, evtl. Reye-Syndrom – Entsprechende klinische Merkmale: GCS <8, ungezielte Schmerzabwehr, Bulbusdivergenz/schwimmende Bulbi, Pupillenstörung, Atemstörung, gestörte Hirnstammreflexe – Umstritten: Z.n. zerebraler Hypoxie, Hyperammonämie, nicht bei Ertrinkung

203 9.4 · Erhöhter intrakranieller Druck/Hirnödem

9

jMonitoring 4 Intensivmonitoring, zusätzlich RR kontinuierlich, meist arteriell (aber: Minimal Handling!) 4 Neurostatus: GCS, Pupillen stündlich 4 ICP: wenn indiziert → kontinuierlich 4 EtCO2 4 ZVK: (meist) möglichst nicht in Jugularvenen, evtl. aus der Leiste → ZVD stündlich 4 Elektrolyte, BZ, Serumosmolität: mindestens alle 4–6 h ! Keine Hyperglykämie zulassen! Keine Hypoglykämie zulassen 4 4 4 4

Blasenkatheter immer, da ICP bei voller Blase reflektorisch steigt Bilanz: alle 4–6 h (SIADH?) Magenablaufsonde Säuglinge: Hirnperfusion im Doppler-Sonogramm 2-mal/Tag, sonst evtl. transtemporale Doppler-Sonographie 4 Relaxierter Patient: häufiges oder am besten kontinuierliches EEG 4 NIRS: Absolutwerte weniger wichtig, eher zur Erkennung von Änderungen bei Therapiemaßnahmen jAllgemeine Therapie Entscheidend: zerebralen Perfusionsdruck gut halten (>50 mmHg, evtl. >70 mmHg) → RR normal! 4 RR normal: Dobutamin, Arterenol, besser als »Flüssigkeitsstoß« 4 Infusion knapp (aber nicht auf Kosten des Blutdrucks): 70–80% des Erhaltungsbedarfs/Tag als NaCl 0,9% Ringer-Lsg. oder 1:1-Lsg. Mehr, falls RR zu niedrig! Keine hypoosmolare Lsg.! Hb >10 g% 4 Serumosmolalität: 300–310(<320) mosmol/l; Mannitol, z.B. 0,25 g/kg alle 4 h! 4 Serumnatrium normal halten! 4 Normoglykämie 4 Lagerung achsengerade (keine Seitwärtsneigung des Kopfes), Oberkörper 30° (eher nicht höher, max. 45° hoch), nur wenn Intravasalvolumen ausreichend (CAVE: RR-Abfall!) 4 Antipyrese: Paracetamol, evtl. Metamizol = Novalgin, Ibuprofen; strikt Normothermie anstreben (zukünftig evtl. Hypothermie, bislang noch nicht ausreichende Evidenz) 4 Beatmung: pCO2 30–35 mmHg, SaO2 >95%, PaO2 90–100 mmHg, wenig PEEP 4 Krampfanfälle: aggressiv therapieren: Midazolam, Phenytoin

204

Kapitel 9 · Neurologische Erkrankungen

4 Minimal Handling: vor Maßnahmen Midazolam 0,1–0,2 mg/kg i.v., evtl. Fentanyl 1–5 μg/kg oder Lidocain 1 mg/kg (Ziel: Vermeiden von Husten und Pressen, z.B. beim Absaugen), evtl. Relaxierung nötig 4 Urinausscheidung >1 ml/kg/h; ZVD normal halten 4 Omeprazol: 1 mg/kg alle 24 h, Magen pH >4,5 4 Kontrollierte Hypothermie (in der Pädiatrie noch nicht Standard, bei Erwachsenen nach kurzem Herzstillstand und Reanimation [beobachteter Herzstillstand mit Reanimation nach 5–10 min] sinnvoll) Kühlmatten etc. → Kerntemperatur 34°C 4 Bicarbonat: möglichst vermeiden (paradoxe ZNS-Azidose) 4 Lund-Konzept (bei Trauma): in der Reperfusionsphase perifokales Ödem vermeiden, d.h., keinen überhöhten Blut-/Perfusionsdruck erlauben, keine Hypalbuminämie, Hyponatriämie

9

jSpezielle Therapiemaßnahmen 4 Hyperventilation: Notfalltherapie bei plötzlichem ICP-Anstieg (s.o.), danach wieder langsame Reduktion 4 Mannitol: 0,25–0,5-g/kg-Dosis über 10–30 min. i.v., Wirkdauer 4–6 h; mit minimaler effektiver Dosis arbeiten, Kontrolle der Serumosmolalität (≤320 mosmol/l), nicht >72 h Therapiedauer; durch diuretische Wirkung entstehende zusätzliche Flüssigkeitsverluste durch NaCl 0,9% ersetzen 4 Hypertone NaCl-Lösung (nicht Standard): NaCl 3% so titrieren, dass 5 Na+ (145–)155(–165) mmol/l im Serum: 5–10 ml/g über 30 min 4 Furosemid: 0,5–1(–2)-mg/kg-Dosis, nur wenn RR gut und Mannit nicht mehr wirksam. Elektrolytkontrollen! Effekt nach 30 min 4 Dexamethason: 1 mg/kg/Tag. Indikation nur bei fokalem Hirnödem, z.B. Tumor, Granulom, Abszess 4 TRIS (Trometamol): evtl. als Versuch, nicht erwiesen; außer bei Dauerhyperventilation nicht indiziert 4 Wenn CPP <50 trotz max. Therapie: 5 Evtl. Thiopentalnarkose: Bolus 2–5 mg/kg → 1–5 mg/kg/h CAVE: RR-Abfall → Arterenol! 4 Subarachnoidalblutung (z.B. bei Aneurysma) und Hirndruck: 5 Nimodipin: 10–15 μg/kg/h für 2 h, dann 10–45 μg/kg/h bei V.a. Vasospasmus erwägen 4 Chirurgische Dekompression: Indikation nicht zu spät stellen, wirksam nach Schädel-Hirn-Trauma, Raumforderung. Nicht sinnvoll bei posthypoxischem Hirnödem

205 9.5 · Kriterien des Hirntods

9

Intraventrikuläre Ableitung zur Messung und Liquorableitung: Effektivität noch nicht konklusiv beurteilbar

9.5

Kriterien des Hirntods

jAllgemeines Auf der Homepage der Deutschen Ärztekammer/Deutsches Ärzteblatt gibt es eine (jeweils aktualisierte) Leitlinie zu diesem Thema (s.a. Kieslich et al. 2009) 1. Hirntod kann klinisch mit der notwendigen Sicherheit erkannt werden (Ausnahme primär infratentorielle Hirnschädigung, hier apparative Zusatzdiagnostik: EEG oder zerebrale Zirkulationsmessung) 2. Apparativ-technische Untersuchungen können die klinische Erkennung des Hirntods ergänzen; bei Kindern <2 Jahre und bei primär infratentoriellen Hirnschädigungen sind sie zum Nachweis der Irreversibilität notwendig. Bei Kindern nach dem vollendeten 2. Lebensjahr und Jugendlichen werden sie meistens eingesetzt, sind aber nicht zwingend zur Hirntoddiagnostik 3. Hirntod bedeutet, dass die Gesamtfunktion von Großhirn, Kleinhirn und Hirnstamm unwiederbringlich erloschen ist. Ein anenzephales Neugeborenes ist in Deutschland nicht von vorneherein als hirntot einzustufen! 4. Hirntod bedeutet den Tod des Menschen, unabhängig von einer maschinell aufrechterhaltenen Herz-Kreislauf-Funktion jSeltene Ausnahmesituation Bei der sehr seltenen primären infratentoriellen Hirnschädigung (z.B. ausgedehnter Hirnstamminfarkt) reicht die ausschließlich klinische Beurteilung nicht aus; hier kann – trotz Ausfalls aller Hirnstammfunktionen – zunächst noch Großhirntätigkeit bestehen. Hier ist immer der Nachweis elektrozerebraler Stille oder des zerebralen Zirkulationsstillstands notwendig. – Im Kindesalter extrem selten jVoraussetzungen der Diagnose »Hirntod« 1. Akute Hirnschädigung, Ursache muss klar diagnostizierbar sein 2. Vorübergehender oder nur scheinbarer Funktionsausfall des Gehirns muss ausgeschlossen sein, d.h.: Intoxikationen (z.B. Barbiturate etc.), neuromuskuläre Blockade, Unterkühlung (z.B. nach Ertrinkung), Kreislaufschock, endokrines Koma (z.B. Hypothyreose), metabolisches

206

Kapitel 9 · Neurologische Erkrankungen

Koma (z.B. Koma diabeticum). RR und Körpertemperatur normal. Keine Hirnstammmeningitis/Enzephalitis 1. + 2. erfüllt → dann Prüfung: Symptome des Hirntods jSymptome des Hirntods 1. Bewusstlosigkeit, keine Spontanmotorik, evtl. spinale Reflexe auslösbar 2. Lichtstarre, mindestens mittelweite Pupillen (CAVE: Mydriatikum, systemische Gabe höchster Mengen Katecholamine (Reanimation?)?) 3. Kein okulozephaler Reflex (Kopf passiv drehen → Augen starr in Orbitahöhle mitbewegt) 4. Kein Kornealreflex 5. Keine Reaktion auf Schmerzreize im Trigeminusgebiet 6. Kein Pharyngealreflex ! Wichtig: Reaktion auf Absaugen im Rachen? 7. Keine Spontanatmung, nachgewiesen durch den obligaten Apnoetest (erst, wenn die übrigen Symptome des Hirntods vorliegen. Prinzip: apnoische Oxygenierung): Diskonnektion vom Beatmungsgerät, 100% O2 durch Absaugsonde in den Endotrachealtubus (1–3 l/min) → keine Atemanstrengung (evtl. Wattebausch am Tubus) trotz CO2 >60 mmHg

9

jBeobachtungszeit 4 Neugeborene <7 Tage, >37 SSW: 72 h 4 Säuglinge + Kleinkinder bis vollendetes 2. Lebensjahr: 24 h (zu jedem klinischen Untersuchungszeitpunkt auch EEG, FAEP oder Doppler durchführen) 4 Kinder >2. Lebensjahr: 5 12 h bei primärer Hirnschädigung (z.B. Schädel-Hirn-Trauma). Bei Nulllinien-EEG bei Kindern >2 Jahre sofortige Hirntodfeststellung möglich 5 72 h nach sekundärer Hirnschädigung (z.B. zerebrale Hypoxie nach kardialem Kreislaufstillstand) jWer untersucht und stellt Hirntod fest? ! Zwei voneinander unabhängige Untersucher müssen feststellen, dass die Symptome des Hirntods bestehen. Bei Transplantation müssen beide Untersucher unabhängig vom Transplantations6

207 9.5 · Kriterien des Hirntods

9

team sein (Interessenkonflikt). Beide Ärzte müssen über mehrjährige Erfahrung in der Intensivtherapie von schwer hirngeschädigten Patienten verfügen (keiner muss notwendigerweise Facharzt für Neurologie sein)

jApparativ-technische Methoden 4 EEG: 30 min kontinuierlich, >8 Kopfhautelektroden (technische Richtlinien der Deutschen EEG-Gesellschaft, bei Säugling schwierig anwendbar) → während der gesamten Ableitungszeit »elektrozerebrale Inaktivität (EZI)«, dabei Kerntemperatur >32,3°C. Sedativa, Barbiturate: subtherapeutische Spiegel; bei therapeutischen Spiegeln keine Diagnose eines Hirntods stellen! 4 Alle klinischen Kriterien erfüllt und EZI: 5 Kinder > vollendetes 2. Lebensjahr: Hirntod ohne weitere Beobachtungszeit diagnostizierbar. Häufig wird aber dennoch eine Beobachtungszeit von 24 h eingehalten 5 Neugeborene: 2 EEGs mit EZI, Abstand >72 h 5 Säuglinge und Kleinkinder bis zum vollendeten 2. Lebensjahr: 2-mal EZI im Abstand >24 h Evozierte Potenziale, Doppler-Sonographie, zerebrale Perfusionsszintigraphie, beidseitige Karotis-Angiographie: von der Erfahrung mit der jeweiligen Technik abhängig, keine sichere Todesfeststellung durch apparative Verfahren alleine möglich ! Todeszeitpunkt ist der Zeitpunkt, zu dem die Diagnose »Hirntod« gestellt werden kann (s.o.). Für die festgelegten Beobachtungszeiten gibt es bei Kindern wenig Daten

jBemerkungen Die Hirntodfeststellung ist für die Organexplantation zwingend notwendig. Ob eine maximale Intensivtherapie bei schwerster neurologischer Schädigung ohne Aussicht auf Besserung oder bei infauster Gesamtprognose weiterhin sinnvoll bzw. zwingend ist, hängt nicht von einer formalen Feststellung des Hirntods ab. Hilfestellung gibt die Deutsche Stiftung für Organtransplantation (DSO: http://www.dso.de/, hier auch Richtlinien sehr genau angegeben, Kontaktmöglichkeiten, geben auch Hilfestellung bei Hirntoddiagnostik).

208

Kapitel 9 · Neurologische Erkrankungen

9.6

Literatur

Dieckmann RA (1994) Rectal diazepam for prehospital pediatric status epilepticus. Ann Emerg Med 23:216-224 Kieslich A et al. (2009) Hirntod. In: Heinen F et al. (Hrsg) Pädiatrische Neurologie. Kohlhammer, Stuttgart Kirkham FJ (2001) Non-traumatic coma in children. Arch Dis Child 85:303-312 Reiter K et al. (2009) Koma. In: Heinen F et al. (Hrsg) Pädiatrische Neurologie. Kohlhammer, Stuttgart Stöhr M et al. (Hrsg) (1990) Neurologische Syndrome in der Intensivmedizin. Kohlhammer Stuttgart Tatmann A et al. (1997) Development of a modified pediatric coma scale in intensive care clinical practice. Arch Dis Child 77(6): 519-521

9

209

10

Infektiologische Erkrankungen 10.1 Sepsis, septischer Schock 10.1.1 Kreislaufinsuffizienz

– 211

10.1.2 Meningokokkensepsis

10.2 Meningitis

10.5 Literatur

– 217

– 217

10.3 Enzephalitis 10.4 Malaria

– 210

– 223

– 228 – 233

T Nicolai, Pädiatrische Notfall- und Intensivmedizin, DOI 10.1007/978-3-642-20685-6B, © Springer-Verlag Heidelberg 2012

210

Kapitel 10 · Infektiologische Erkrankungen

10.1

Sepsis, septischer Schock

jDefinition Sytemische Reaktion des Körpers auf generalisierte Infektionen (Bakteriämie, Fungämie, Virämie, Parasitämie oder schwere Organinfektion). Klinisch nicht zu unterscheiden von SER = SIRS (systemische entzündliche Reaktion), z.B. durch Trauma, Verbrennung u.a. Schweregrad: SIRS, Sepsis, schwere Sepsis, septischer Schock, Multiorganversagen. jKlinik Allgemeine Symptome: hohes intermittierendes Fieber (>38,5°C), oder Hypothermie (<36°C), Tachykardie (bei Säuglingen auch Bradykardie) und Tachypnoe bis zur Hyperventilation, bei Neugeborenen Rekap-Zeit → 2 sec, Apnoen, Hypothermie, arterielle Hypotonie und Oligo- bis Anurie, grau-blasses Hautkolorit als Zeichen der peripheren Vasokonstriktion, Krampfanfälle, schwer beeinträchtigter AZ, Hepatosplenomegalie. Leukozytose bzw. Leukopenie, pathologische Linksverschiebung (>10% unreife Neutrophile). Nicht wegdrückbares Exanthem = petechiale Blutungen.

10

jErreger bei septischem Schock Prinzipiell alle Keime. Typisch schwere Verläufe bei gramnegativen Erregern, Staphylokokken, Pneumokokken, Meningokokken 4 Neugeborene Tag 1–5: B-Streptokokken (bis 6 Wochen), E. coli und andere gramnegative Keime, Enterokokken, Listerien, Herpes simplex 4 Intensivstation: gramnegative Erreger wie Pseudomonas, Serratien, Enterobakter sowie Staphylococcus epidermidis (ZVK etc.), MRSA; nosokomial erworbene Keime oft multiresistent! Pilzinfektionen? 4 Urosepsis: E. coli (zunehmende Resistenzraten!), Klebsiellen u.a. 4 Katheter-assoziierte Infektion: Staphylococcus epidermidis, Pseudomonas, Candida albicans Typische Initialtherapie je nach Erkrankung bzw. bei bekanntem oder vermutetem Erreger ohne Resistenztestung: 7 Infektiologische Tabellen (7 Kap. 16.6). Wenn Infektionsbeginn <3(–5) Tage nach Krankenhauseinweisung → Antibiose für nosokomiale Erreger wählen (lokale Situation, gramnegative und multiresistente Keime bedenken!).

211 10.1 · Sepsis, septischer Schock

10

jSonderformen/Differenzialdiagnosen 4 TSS (Toxic shock-Syndrom): lokale Staphylokokkeninfektion (oder Streptokokkeninfektion) → Toxinwirkung. Lokal Staphylokokken nachweisbar, BK-negativ, Toxine (TSST1, Staphylokokkenenterotoxin B oder C) bzw. Antikörper dagegen im Serum. Fieber, Exanthem, beginnendes Multiorganversagen: Therapie Clindamycin + Vancomycin, sonst wie jeder sept. Schock (s.u.) + polyvalente Immunglobuline (1 g/kg i.v. an Tag 1, dann 500 mg/kg/Tag i.v. für 2[–4] weitere Tage). Lokale Sanierung, z.B. Abszessdrainage!

4 SSSS (Staphylococcal Scalded Skin Syndrome): Konjunktivitis, Pharyngitis mit Staphylokokken → exfoliative Hauterscheinungen wie Verbrennung, positiver Tzanck-Test, Nikolski-Phänomen. Therapie supportiv wie bei Verbrennung, antibiotisch wie TSS. DD: medikamentenbedingtes Stevens-Johnsons-Syndrom → Steroidtherapie! 4 Pseudomonassepsis mit lividen Hautveränderungen = Ecthyma gangraenosum 4 Hypoplast. Linksherz bei Neugeborenen 4 In Häufigkeit unterschätzt: Makrophagenaktivierung (HLH: Zytopenie, sehr hohes Ferritin, niedriges Fibrinogen), sek. TTP (Multiorganversagen und persist. Thrombopenie: Plasmapherese erwägen) 4 Lemierre-Syndrom: Jugendliche nach Angina tonsillaris → AZ-Verschlechterung, Sepsis, multifokale hämatogene Pneumonie durch Streuung von infektiösem Jugularisthrombus. Therapie: Antibiotika, die gegen anaerobe Fusobakterien wirken, Clindamycin oder Cefotaxim + Metronidazol (Wochen!) 4 Malaria: Anamnese! jKomplikationen ARDS, DIC, Nierenversagen, Leberversagen, Hämorrhagischer SchockEnzephalopathie-Syndrom. Therapie: 7 Kap. 2.10, 3.1, 4.3, 5.1, 10.1

10.1.1

Kreislaufinsuffizienz

4 »Warme« Phase, hyperdyname Phase (nicht häufig oder sehr kurz): Warme, evtl. rötliche Extremitäten, Blutdruckamplitude eher hoch (MAD aber evtl. niedrig), wach bis verwirrter Zustand, verminderte Urinproduktion. Herzzeitvolumen erhöht, peripherer Widerstand niedrig, Hyperventilation, evtl. respiratorische Alkalose

212

Kapitel 10 · Infektiologische Erkrankungen

4 Zentralisationsphase: Kühle Extremitäten, Haut blass-zyanotisch, kühl, Bewusstseinstrübung, kleine Blutdruckamplitude, Hypotonie, Koma, Oligurie, Hypoxämie, Laktatazidose, reduzierte Mikrozirkulation, intravasale Gerinnung mit Verbrauchskoagulopathie, reduzierter venöser Rückstrom, Verminderung des Herzzeitvolumens, hohe arteriovenöse Sauerstoffdifferenz Diagnostik 4 Basislabor mit CRP, IL-6, Laktat, Albumin, LDH, Quick, PTT, Fibrinogen, D-Dimere (Fibrinogen-Spaltprodukte), AT III, evtl. NH3, BK, in besonderen Fällen universelle PCR (besonders empirisch antibiotisch vorbehandelte onkologische/immunsupprimierte Patienten) 4 LP nach Klinik: Zellzahl, Eiweiß, Glukose, Laktat, Latexagglutination bzw. Gegenstromelektrophorese, Gram-Färbung 4 RöTx 4 Abdomen-Sono, Abdomen-Leeraufname, Herzecho nach Klinik 4 Suche nach Organbefund (Osteomyelitis, Endokarditis, Otitis etc.) 4 Urin: Status, Bakteriologie, Antigendirektnachweis, spezifisches Gewicht. Stuhl: Bakteriologie etc., je nach Klinik Andere Untersuchungen zur Infektionsquelle je nach Klinik, ggf. zur Vorbereitung einer chirurgischen Sanierung

10 jIntensivstation kMonitoring 4 Intensivmonitoring 4 RR alle 5–10 min: möglichst Arterie, RR-Normalwerte: . Tabelle in Kap. 16; Kapillarperfusion (Grenze warm-kalt markieren), Rekap-Zeit: stündlich (normal <2 sec) 4 Neurostatus, GCS 4 ZVK → ZVD! 4 SVC-SvO2 (Ziel: >70%) oder 4 gemischtvenöse SvO2 (Ziel: >65%) 4 Laktat 4 Blasenkatheter → Bilanz, (bei obstruktivem Ileus Magenablaufsonde) → pH 4 UKG oft hilfreich

213 10.1 · Sepsis, septischer Schock

10

4 Ungesichert (wenige pädiatrische Daten): PICCO®, Pulskontur, Pulswellenanalyse mit Herzzeitvolumen, extravaskulärem Lungenwasser. Eher später im Verlauf (z.B. ARDS + Kreislaufinstabilität) von Interesse Therapie 4 Beatmung: nach klinischer Indikation, aber eher früh! (SaO2-Abfälle, persistierende Schockzeichen, Koma, im Schock meist indiziert!) SaO2 >92% halten, (bei Schocklunge auch niedriger, dann aber mittels UKG pulmonale Hypertension ausschließen!), Beatmung nach ARDS-Kriterien (Tidalvolumenbegrenzung 7 Kap. 2.10, ARDS): erst wenn ARDS vorliegt

! Entscheidend ist die frühe Korrektur der intravasalen Hypovolämie! (Early Goal-directed Therapy) Ggf. hierzu intraossären Zugang etablieren, im Schock keine Zeit mit langer Venensuche verlieren! Beim Kind als Zielvariable vor allem auch klinische Kreislaufparameter verwenden (Rekap-Zeit <2 sec, Wachheit/ Neurostatus, Warm-Kalt-Grenze, Urinproduktion, Laktatdynamik 4 Volumengabe: NaCl 0,9% Ringer-Lsg. (evtl. Albumin 5%, evtl. Blut bei Hb <8) Ziel: Rekap-Zeit <2 sec, RR normal 4 Menge: rasch 20 ml/kg als Bolus »aus der Hand«, oft sofort mehrfach wdh., bis initial 60 ml/kg, oft bis 60–100–200 ml/kg/h je nach RR, Kapillarperfusion, HF! Volumenüberladung → akute Lebervergrößerung, feinblasige RGs, zunehmender O2-Bedarf Ziel klinisch gutes Intravasalvolumen (ZVD 8–12[–15] cmH2O), bei unklarer Volumensituation evtl. RöTx: Herz/Mediastinalgröße?, UKG 4 Antibiotika: rasch (<1 h nach Schockdiagnose!), z.B. gramnegativ wirksames Cephalosporin und Aminoglykosid. bzw. nach Ursache (s.u.) Penicillin G oder Cefotaxim bei Meningokokken 4 V.a. Kathetersepsis: Antibiotika über alle Schenkel im Wechsel oder als Dauerinfusion laufen lassen. Evtl. Katheter entfernen, wenn keine Besserung nach 48 h individuell entscheiden (7 Kap. 14.3, Ka6

214

Kapitel 10 · Infektiologische Erkrankungen

4 4 4 4

4

10

theter!) ZVK bei Candida fast nie sanierbar. Andere chirurgisch sanierbare Sepsisursachen suchen! Bei Neugeborenen und Herpessepsis: Aciclovir, (ab Alter 28 Tage: Hochdosis Aciclovir) für 21 Tage Monitoring und Labor im Verlauf: Steigendes Laktat: zu schlechte Organperfusion Zentralvenöse Sättigung (obere Hohlvene) <70%, gemischtvenöse SvO2 <65%, sehr guter Parameter für zu niedriges DO2: Verlauf vor allem im Gefolge von Maßnahmen (Volumengabe, Adrenergika), zur Erfolgskontrolle wichtiger als Absolutwert Bicarbonat, Elektrolyte, Glukose: Korrektur der Azidose fast nie sinnvoll (außer evtl.: schwere pulmonale Hypertonie), entgleiste Elektrolyte normalisieren, Hypoglykämie korrigieren (z.B. 100– 180 mg/dl)

Wenn nach Volumenloading (-gabe oder -ausgleich) noch nicht stabil: 4 Noradrenalin: 0,05–1,5 μg/kg/min bei eher warmer/offener Peripherie (Vorsicht, wenn Herz groß, Peripherie kalt); Oligurie = keine Kontraindikation 4 Evtl. bes. bei kalter Peripherie → Hinweis auf myokardiale Depression: Dobutamin: 5–15(–20) μg/kg/min → manchmal Tachykardie, RR-Abfall → dann zusätzlich Dopamin oder Noradrenalin, Volumen 4 Gute Erfahrung mit: Nor + Dobutamin. Alternativ: Supra (dafür gibt es zumindest eine Erw.-Studie: NA + Dobu = Supra im sept. Schock) 4 Suprarenin: 0,1–2 μg/kg/min (bei kalter oder warmer Peripherie) 4 Bei stabilem Kreislauf Hb >7 g/dl ausreichend. Transfusion erwägen bei persist. niedriger ScvO2 4 Hydrokortison in Stressdosis-Dauerinfusion (äquivalent zu Hydrokortison 3–5 mg/kg/24 h oder 60 mg/m2), wenn Patient nach den o.g. Maßnahmen nicht stabil wird bzw. bei Risiko für NNR-Insuffizienz 4 Normaler Blutdruck, peripher kalt, SVC-SvO2 <70%, gemischtvenöse SvO2 <65%: – Evtl. Milrinon 0,5–0,75(–1) μg/kg/min bei schlechter Ventrikelfunktion und eher hohem peripherem Widerstand (Myokarditis, sept. Schock) (separate Leitung) 6

215 10.1 · Sepsis, septischer Schock

10

CAVE: Volumen bereithalten, evtl. + Noradrenalin wg. peripherer Vasodilatation, HWZ 15 h Sonstige Therapiemöglichkeiten bei persistierendem Schock: 4 Dopamin: wenn Peripherie warm und RR schlecht, Herz nicht groß, ZVD <12 cmH2O: 5–15–25 μg/kg/min (nur zentralvenös). Alphaeffekt ab etwa 10–15 μg/kg/min (kleines Herz + ZVD <12: mehr Volumen.): in den amerikanischen Leitlinien noch empfohlen, nach unseren Erfahrungen besser: Noradrenalin oder Adrenalin 4 Evtl. Levosimendan 0,2 μg/kg/min i.v. Indikation wie Milrinon, zu erwägen bei Rechtsherzversagen, pulmonaler Widerstandserhöhung, oder wenn trotz Adrenergika und Volumen kühl, Herz groß. Allerdings bisher keine offizielle Empfehlung 4 Evtl. bei Hypotension trotz Volumen und Adrenergika, besonders wenn eine periphere Vasodilatation besteht 4 Terlipressin 20 mcg/kg, gefolgt von 5 mcg/kg/h als Dauerinfusion 4 Arginin-Vasopressin (Vasodilatation reagiert nicht auf Noradrenalin): 0,0003–0,002 E/kg/min Tipp: senkt pulmonalen Widerstand Supportive Therapie: 4 Antipyrese: bei Temperatur >38,5°C, z.B. Paracetamol oder Ibuprofen 4 Sedierung: Fentanyl 3–5 μg/kg/h und Midazolam 0,1 mg/kg/h, wenn intubiert 4 EK: Ziel-Hb >7 g/dl, ggf. bei persistierender Laktaterhöhung und/ oder Zeichen der Gewebshypoxie höher erwägen 4 Glukose: 4–5 mg/kg/min, nach BZ (möglichst keine Hyperglykämie) – Bei Erwachsenen möglichst <180 mg/dL halten, dazu ggf Insulindauertropf notwendig, – Bei Kindern keine Daten, vor allem: CAVE: Keine Hypoglykämien induzieren! 4 AT III: bei V.a. DIC (Therapie 7 Kap. 4.3, Verbrauchskoagulopathie) 100 E/kg blind, dann nach Spiegel, Protein C, Drotrecogin-α 7 Bemerkungen 4 Thrombozyten, FFP (7 DIC in Kap. 4.3, Verbrauchskoagulopathie) 6

216

Kapitel 10 · Infektiologische Erkrankungen

4 Thromboseprophylaxe (Heparin) ab Pubertät (wenn Gerinnung u. Thrombozyten o.k.) 4 Lasix: 1-mg/kg-Dosis bei Oligurie, aber nur, wenn sicher nicht hypovolämisch! D.h. ZVD hoch, RR und periphere Perfusion gut, Flüssigkeitsbolus ohne Effekt 4 Hämofiltration/Dialyse nur selten früh erforderlich 4 Omeprazol: Magen pH <4,5 → 1(–2) mg/kg/Tag in 2 ED über 30 min als KI. (<3 LM: von 0,5 mg/kg bis ggf. 2 mg/kg/Tag hochtasten); allerdings gibt es keine pädiatrischen Daten 4 Kalorien: <10 kg: 55–75 kcal/kg/Tag, >10 kg: 45–55 kcal/kg/Tag; hauptsächlich bei prolongiertem Verlauf von Bedeutung, initial nicht sinnvoll (kein Fett bei Sepsis initial)

! Wenn Volumen- und Katecholamin-refraktärer Schock mit weiterer Verschlechterung → ECMO erwägen

Sobald als möglich (24–72 h): orale Zufuhr, z.B. Glukose 5%, 1 ml/kg alle 4 h, dann isoosmolares Hydrolysat, sonst bzw. zusätzlich parenterale Ernährung aufbauen, dabei Lipide nur nach Besserung, und wenn Triglyzeride <180 mg/dl. Protrahiert schlechte Kapillarperfusion oder Relaxierung: Dekubitusprophylaxe! RR-Tabelle: 7 bei Normalwerten nach der Medikamententabelle in 7 Kap. 16.1.

10 jBemerkungen 4 Aggressive Volumengabe in den ersten 60 min senkt Mortalität 4 Kortikosteroide in Hochdosis verlassen (außer bei H.-infl.-Meningitis) → in Stressdosis als Dauerinfusion (äquivalent zu Hydrokortison 3– 5 mg/kg/24 h oder 60 mg/m2); bei Meningitis: Dexamethason 0,8 mg/ kg/Tag in 2 ED für 2 Tage (bei Kindern über 6 Wochen), Beginn direkt vor Antibiotikagabe (ebenfalls nicht unumstritten, Effekt auf Hörstörungen, nur bei H. infl.) 4 Drotrecogin-α (24 μg/kg/h für 96 h) (aktiviertes Protein C) bei Erwachsenen mit septischem Schock zugelassen. Indikation: bei Kindern in großer Studie erfolglos, mehr Blutungen, nicht zulässig! 4 Protein C (nicht-aktiviert): vielversprechend bei Meningokokken 4 Selen: widersprüchliche Studienergebnisse, Gabe von normalen Substitutionsdosen als Bolusdosis akzeptabel

217 10.2 · Meningitis

10

4 Antibiotika je nach vermuteter Infektionsquelle, 7 Tabelle in Kap. 16.6; Änderungen nach BK-Ergebnis, Antibiogramm. Initial zwei Antibiotika kombinieren. Stationseigene Resistenzlage bedenken! 4 Krampfanfälle aggressiv therapieren; Dormicum oder Levetiracetam als Prophylaxe beim relaxierten Patienten mit ZNS-Infektion erwägen 4 Gabe von G-CSF = Filgastrim (Neupogen) bei Granulopenie (immunsupprimierter Patient) erwägen 4 SaO2-Zielwerte sind nicht durch Studien belegt

10.1.2

Meningokokkensepsis

Oft sehr große Volumenmengen erforderlich! Antibiotika so früh wie möglich! LP vor Stabilisierung entbehrlich, nicht bei Thrombozyten <60.000 wegen Gefahr des spinalen Hämatoms. Hydrokortison-Stressdosis), Thrombozyten >20.000/μl halten, Quick >20% (Therapie 7 DIC in Kap. 4.3, Verbrauchskoagulopathie) Hb >7 g%. Evtl. AT3, Protein C. Expositionsprophylaxe für Geschwisterkinder und eng in Kontakt stehende (direkter Kontakt) Personen mit Rifampicin 10 mg/kg/Tag für 2 Tage (Kinder <1 LM), sonst 20 mg/kg/Tag (max. 1.200 mg/Tag) in 2 ED für 2 Tage, oder ggf. Ciprofloxacin (ab 18 Jahre: 1×500 mg p.o.), oder ggf. (z.B. bei Schwangeren) Ceftriaxon (>12 Jahre: 1×250 mg i.m., <12 Jahre: 1×125 mg i.m.). ! Meldepflicht nach Infektionsschutzgesetz (IfSG) beachten! Bei katastrophalem Verlauf und massiver Thrombosierung/Ischämie einer Extremität: Lyse mit rtPA (gefährlich!) diskutieren, oder Prostacyclin.

10.2

Meningitis

jÄtiologie Häufigere Erreger: 4 Bakterien: Neugeborene: B-Streptokokken, E. coli, seltener andere gramnegative Bakterien, Listerien Ältere Kinder (>6 Wochen): Pneumokokken, Haemophilus, Meningokokken, Staphylokokken (Borrelia burgdorferi, Mycoplasma pneumoniae)

218

Kapitel 10 · Infektiologische Erkrankungen

4 Viren: Mumps, Enteroviren 4 Seltener: Parasiten: Malaria; Viren: Herpesviren (HSV, CMV, EBV), Enteroviren (Polio, Coxsackie A, B, ECHO), Enteroviren (z.B. Enterovirus 70 = akute epidemische Konjunktivitis mit Meningitis, Hirnnervenparese), FSME, Masern, Röteln, Adenovirus (wie Enzephalitiden) jSchlüsselsymptome Meningismus, Opisthotonus, Fieber, Lichtscheu, Berührungsempfindlichkeit, Bewusstseinsstörung, Krampfanfälle (fokal oder (sekundär) generalisiert) ! Antibiotikaapplikation <30 min nach Vorstellung des Patienten! Diagnostik

10

4 Anamnese: Infektionsherd wie Otitis/Mastoiditis/Sinusitis, früheres Schädel-Hirn-Trauma) Immundefekt? Cochleaimplantat (Risiko: Pneumokokkenmeningitis) HiB, Pneumokokkenimpfstatus? 4 Neurostatus (einschließlich Hirnnnerven, Abducensparese?), GCS, Pupillenreaktion dokumentieren, Hautblutungen? Kopfumfang. Sakralgrübchen/Sinus? 4 Basislabor mit Quick, PTT, evtl. D-Dimere, evtl. T-Antigen (bei Hämolyse und Pneumokokken), Blutkultur 2-mal; evtl. bei wenig Zellen in der LP → Serologie: Mykoplasmen, Borrelien, Mumps-IgM 4 Fundoskopie vor LP : Stauungspapille? Blutungen? (DD: Sinusvenenthrombose, Misshandlung) Falls klinisch Hinweis auf Hirndruck (Erbrechen, Bradykardie, Blutdruckamplitude, fokale Zeichen/Paresen, Hirnnervenparesen, fokaler Krampfanfall, Koma, ventrikuloperitonealer Shunt, Cochleaimplantat etc.) → BK, Antibiotika, dann Bildgebung = CT → erst dann evtl. LP 4 LP: Zellzahl/Zytologie, Eiweiß, Glukose, bakteriologische Kultur (aerob und anaerob), Methylenblau-, Gram-Färbung, Antigendirektnachweis (Latexagglutination; Meningokokken, Pneumokokken, Haemophilus infl. spp.), evtl. Ziehl-Neelsen-Färbung bei V.a. Tbc, evtl. Rest einfrieren → autochthone Antikörper, ggf. HerpesPCR bei V.a. beg. Enzephalitis 4 Urin: Status (Hämoglobin?), Kultur, Antigendirektnachweis (Latexagglutination) 6

219 10.2 · Meningitis

10

4 Schädelsonographie (solange Fontanelle offen): Hygrom, Abszess, evtl. Doppler-Sonographie (ACA, A. pericallosa) 4 cCT oder NMR (nur gelegentlich! Notfallindikation, nach Klinik): zur DD bei fokalen Symptomen oder Koma: Tumor, Hirnabszess?

! LP ist meist ohne vorherige Bildgebung erlaubt, obwohl ein leicht erhöhter Hirndruck bei der Meningitis die Regel ist. Bildgebung erforderlich, falls ein fokales Geschehen (z.B. Hirnabszess) klinisch möglich ist oder Hinweise auf extrem erhöhten Hirndruck bestehen. Dann: sofort BK, Antibiotika beginnen, dann cCT mit KM, ggf. LP danach. Einklemmung auch bei normalem CT und Fundus möglich → nach Klinik (RR-Amplitude, Bradykardie, Erbrechen = Hirndruckzeichen) entscheiden Antibiotische Therapie keinesfalls durch Bildgebung (oder ander Diagnostik) verzögern Intensivüberwachung nach AZ und GCS, besonders bei jungen Säuglingen > CAVE Differenziere den benignen Schlaf von dem malignen (progredienten) Hirndruck! LP nicht bei massiver Gerinnungsstörung, Thrombozyten <60.000/μl (→ spinales subdurales Hämatom) → vorher korrigieren, nicht bei schon schlechtem AZ = Hinweisen auf relevanten Hirndruck (s.o.)

jMonitoring 4 Intensivmonitoring, RR mind. alle 20 min 4 Neurostatus, GCS, Pupillen stündlich 4 Urin: Bilanzierung, spezifisches Gewicht alle 6 h 4 Serumelektrolyte, Osmolarität! alle (6–)12 h initial 4 Gewicht täglich, Kopfumfang bei Säuglingen täglich

220

Kapitel 10 · Infektiologische Erkrankungen

Therapie

10

4 GCS <8 → Intubation, Beatmung Ziel: paO2 und pCO2 normal; i.v.-Zugang 4 Schock: Therapie wie bei Sepsis 4 Cefotaxim: rasch beginnen (<30 min nach Präsentation!)! 200 mg/ kg/Tag – Falls Patient aus Ländern mit resistenten Pneumokokkenstämmen: + Vancomycin erwägen 4 Neugeborene <6–8 Wochen: – Zusätzlich Ampicillin: 300 mg/kg/Tag – Zusätzlich Tobramycin: altersabhängige Dosis, . Medikamententabelle in Kap. 15.1 4 Dexamethason: 0,4 mg/kg alle 12 h für 2 Tage erwägen (bei Hämophilus), nicht bei Früh-/Neugeborenen 4 Flüssigkeitszufuhr: 80% des Normalbedarfs, nicht zu viel freies Wasser (SIADH häufig!) Bilanz: Ziel: Gewicht konstant! 4 Hypoglykämie: korrigieren (0,25 g/kgKG Glukose i.v.) 4 Krampfanfälle: Diazepam, bei häufigeren Wdh.: Prophylaxe z.B. mit Phenytoin, Levitirazetam 4 Fieber >38,5°C: strikte Antipyrese mit Ibuprofen, Paracetamol, Metamizol 4 Sedierung: nur soweit nötig (Neurostatus bester Parameter für Verlauf ) 4 Hirndruck: Prinzipien 7 Kap. 9.8.4 (Hirndruck); nur bei drohender Einklemmung 4 Volumenrestriktion prophylaktisch (nicht auf Kosten des RR!) 4 Evtl. Diuretikatherapie CAVE: RR↓! Primär wichtig ist die couragierte Volumengabe zum Erhalt des RR! Der Nutzen einer Hirndrucktherapie wird kontrovers diskutiert. Die Messung ist sehr problematisch, da die Sonde in infiziertem Gebiet zu liegen käme. Der Hirndruck ist jedoch erhöht, und eine Hirnstammeinklemmung muss mit den üblichen Methoden (7 Kap. 9.4, Hirndruck) vermieden werden. Ansonsten muss der Perfusiondruck erhalten werden, d.h.: RR-Abfälle nicht tolerieren, evtl. Adrenergika; Volumen unbedingt ausreichend! 6

221 10.2 · Meningitis

10

Therapiedauer 4 Meningokokken: 4–7 Tage 4 Haemophilus, Pneumokokken, B-Streptokokken, E. coli: etwa 7–10 Tage, je nach Verlauf 3–4 Tage über Entfieberung hinaus, oft 3–4 Wochen; Neugeborene: mind. 14 Tage (phasenweise subfebrile bis febrile Temperaturen bei Pneumokokkeninfekten auch noch nach suffizienter Antibiotikatherapie möglich)

! Meldepflicht nach IfSG beachten, Umgebungsprophylaxe (Meningokokken) beachten Kinder- bzw. Hausarzt informieren

jUmgebungsprophylaxe 4 Haemophilus influenzae: alle Kinder <6 Jahre aus Wohngemeinschaft und Indexpatient nach Therapieabschluss: Rifampicin für 4 Tage 4 Meningokokken: Rifampicin für alle Mitglieder der Wohngemeinschaft für 2 Tage. Dosis: Kinder <1 Monat: 10 mg/kg/Tag in 2 ED; Kinder >1 Monat: 20 mg/kg/Tag in 2 ED; Erwachsene: 1.200 mg/Tag in 2 ED > CAVE Schwangerschaft, Ikterus, Kontrazeptiva (7 Beipackzettel)

Alternativen: Ceftriaxon: Kinder <12 Jahre: 125 mg i.m., einmalige Gabe; >12 Jahre, Erwachsene: 250 mg i.m., einmalige Gabe; oder (nur Erwachsene): Ciprofloxazin 500 mg p.o., einmalige Gabe jDifferenzialdiagnosen 4 Infektiös: 5 Tuberkulöse Meningitis (CT: basale Meningitis, Liquorglukose niedrig, Lymphozyten, Liquorausstrich färben + PCR, im RöTx evtl. miliare Zeichnung, Mendel-Mantoux-Tuberkulinprobe oft negativ! Quantiferon-Test) 5 Malaria, Herpesenzephalitis, Leptospiren, Borrelien, Mykoplasmen, Toxoplasmen, Lues 5 Hirnabszess (evtl. nur Liquoreiweiß hoch, manchmal fokale Neurologie. CT!), Therapie bei ernstlichem Verdacht auch ohne Erregernachweis beginnen! 5 Bei onkologischen Pat. und Immundefekten auch seltene Erreger, manchmal Hirnbiopsie/Meningealbiopsie sinnvoll

222

Kapitel 10 · Infektiologische Erkrankungen

4 Primäre Hirnerkrankungen: 5 Raumforderung (CT), vaskulärer Insult (Ischämie, Sinusvenenthrombose: Gerinnungsstatus, D-Dimere, NMR-Angiographie), subarachnoidale Blutung (bei Angiom), Meningosis bei Malignomen (Medulloblastom), selten bizarre neurologische med. NW bei Cyclosporin. Autoimmunologische Syndrome wie hämphagozytierende Lymphohistiozytose, Hashimoto-Thyroiditis-assoziierte Hirnerkrankung, zerebrale Vaskulitis

10

jBemerkungen 4 Bei fehlender klinischer Besserung nach 24 h evtl. LP wiederholen, CT oder NMR bei V.a. Komplikationen; CRP-Verlauf? 4 Fieber für 7 Tage: normal! Erneutes Auffiebern (nach 24 h ohne Fieber) oder Fieber >7 Tage: nach Ursache suchen (subduraler Erguss, Abszessbildung, Mastoiditis, Medikamentenapplikationsfehler?); evtl. re-LP, CT oder NMR! Sekundäre Infektionsfoci: Osteomyelitis, Arthritis, nosokomiale Infektion: ZVK, HWI, Pneumonie 4 Mangelnde klinische Besserung (Wachheitszustand, Meningismus): Re-LP nach 24–36 h, Differenzialdiagnosen, CT erwägen 4 Fisteln, Liquorrhoe aus der Nase (Nasensekret → Glukoseteststreifen, allerdings oft falsch-positiv) 4 Wiederholte Infektion mit Meningokokken (selten!): Komplementdefekt → CH50, AP50? 4 Gramnegative Bakterien jenseits der Neugeborenenperiode: Fistel im Sakralbereich? 4 Antibiotika nach bakteriologischem Ergebnis evtl. ändern: z.B. bei BStreptokokken Cefotaxim und Tobramycin belassen; bei Haemophilus, Pneumokokken, Meningokokken, E. coli: mit Cefotaxim weiter 4 T-Zelldefizienz: Pneumokokken, Listerien 4 Neutropenie: Pneumokokken, Staph. aureus (Cefotaxim + Vancomycin + Aminoglykosid) 4 Bisher treten in Deutschland wenige Cefotaxim-resistente Pneumokokken auf. Bei Häufung oder erhöhtem individuellen Risiko, z.B. nach Urlaub in Südeuropa: Vancomycin zugeben; dabei ist Dexamethason umstritten, da dadurch evtl. Liquorspiegel von Vancomycin niedriger 4 Gehörprüfung nach 4 Wochen, neurologische Nachuntersuchungen

223 10.3 · Enzephalitis

10.3

10

Enzephalitis

jDefinition Entzündung des Hirngewebes durch infektiöse oder parainfektiöse Prozesse jÄtiologie 4 Häufigere Erreger: 5 Viren: Herpesviren (HSV, CMV, EBV), Enteroviren (Polio, Coxsackie A, B, ECHO) (z.B. Enterovirus 70 = akute epidemische Konjunktivitis mit Meningitis, Hirnnervenparese), FSME, Masern, Mumps, Röteln, Adenovirus 5 Bakterien: Borrelia burgdorferi, Mycoplasma pneumoniae, Listerien 5 Parasiten: Malaria 4

Seltenere Erreger: 5 Viren: Influenza A, lymphozytäre Choriomeningits (Arenavirus, selten: enzephalitisches Bild), Rabies 5 Bakterien: Katzenkratzkrankheit, Mycobacterium tuberculosis, Leptospiren, Treponema pallidum, Listeria monocytogenes (immunsupprimierter Patient), Legionellen, Brucellose (selten Meningoenzephalitis) 5 Parasiten: Toxoplasma gondii (immunsupprimierter Patient), Amöben 5 Pilze: Cryptococcus neoformans (immunsupprimierter Patient), Candida, Aspergillen

jKlinik Prodromi: Kopfschmerz, Fieber, Nackensteife, Lichtscheu, Erbrechen, Reizbarkeit, Somnolenz jSchlüsselsymptome Bewusstseinsstörung, Verhaltensstörung, Persönlichkeitsveränderung, Krampfanfälle (fokal oder generalisiert), Fieber; evtl. Hemiplegie, Aphasie, SIADH. Ansonsten je nach Areal: Kortex → Desorientiertheit, Verhaltensänderung. Basalganglien → Bewegungsstörung (EPMS). Hirnstamm → Hirnnervendysfunktion. Rückenmark → schlaffe Paraplegie = Myelitis (DD: GBS). Ataxie. > CAVE Fokaler Krampfanfall + Fieber immer wie Herpesenzephalitis behandeln, bis Beweis des Gegenteils

224

Kapitel 10 · Infektiologische Erkrankungen

Diagnostik 4 Anamnese: Begleiterkrankung: Diarrhoe → Enteroviren; Zeckenbiss → Borreliose, FSME; Tierbiss → Rabies; Reise → Malaria (Malaria kann bis zu einem Jahr (!) nach Reise in ein Malariagebiet auftreten) und Arboviren; Exanthem → Masern, Varizellen, Enteroviren 4 cCT oder NMR (Notfallindikation, nach Klinik): zur DD bei fokalen Symptomen oder Koma: Tumor, Hirnabszess? 4 Fundoskopie vor LP: Stauungspapille? Blutungen? (Sinusvenenthrombose, Misshandlung) 4 LP: möglichst Liquoröffnungsdruck (steriles Schläuchchen anschließen, Luer-Lock-kompatibel) 4 Neurostatus, GCS, Pupillenreaktion dokumentieren 4 Basislabor und Blutkultur, evtl. Kälteagglutinine, Albumin, IgG, IgA, IgM, Ammoniak, Laktat (bei Azidose), Aminosäuren, organische Säuren 4 Serologie: HSV-IgM und -IgG, Mykoplasmen, Borrelien, Mumps-IgM 4 Liquor (mindestens): Zellzahl/Zytologie, Eiweiß, Albumin, IgG, IgA, IgM, Glukose, bakteriologische Kultur, Gram-Färbung, Latexagglutination (Meningokokken, Pneumokokken, Haemophilus); HSV-PCR 4 HSV-IgM und -IgG, evtl. Suche nach oligoklonalen IgG-Banden, Borrelienantikörper in Liquor und Serum 4 Evtl. Borrelien-PCR (nur 10% sensitiv), Mykoplasmen-PCR aus respiratorischen Sekreten 4 Restliquor bei -20°C einfrieren

10

Häufig Zellzahl nur mäßig erhöht (<100/μl), Protein <120 mg/dl oder Normalwerte, Glukose Blut-Liquor-Ratio unauffällig. Bei Sonderfällen: oligoklonale Banden (immer Serum-Liquor-Paar); Antikörperbestimmung → Serum-/Liquor-IgG-Quotient (autochthone Antikörperproduktion?). Nach Rücksprache mit dem jeweiligen infektiologischen Labor (abhängig von Ausstattung): DNS-Hybridisierung, PCR, Viruskultur; Tb-Kultur, Quantiferon-Test, Mikroskopie auf säurefeste Stäbchen; statt Latexagglutination evtl. andere Schnelltests. Serumuntersuchungen: 4 Serologie: Antikörpertiter (s.o.), je nach Verdacht (immer initial Serum-Liquor-Paar bilden), häufige Erreger s.o.

! Untersuchungen nach 2 Wochen wiederholen 6

225 10.3 · Enzephalitis

10

Sonstiges: 4 Bei Malariaverdacht: dicker Tropfen (bzw. konventioneller Ausstrich) 4 Intermittierende oder späte Manifestation einer Amino-/Organazidurie? Porphyrie? 4 Toxikologie (Urin, Serum): Schlafmittel, Salizylate, trizyklische Antidepressiva, Opiate; Blei: Liquor mit hohem Protein und wenigen/ keinen Zellen, Erythrozyten mit basophilen Tüpfeln, Δ-Aminolävulinsäure im Urin; CO-Hb 4 Haut: Mendel-Mantoux GT 10 (Intrakutantest), evtl. Material aus Bläschen (Bläscheninhalt); Rabies: Hautbiopsie 4 Elektiv: cCT/NMR: MR 2–3 Tage, CT 4–5 Tage nach Beginn der neurologischen Symptome NMR (T1, T2, FLAIR (Ödemdarstellung) und je nach Fragestellung weitere Sequenzen mit KM, in der T2-Gewichtung: entzündliche Veränderungen signalintensiv; im cCT hypodense Areale; Herde in der Temporal- und Inselregion: HSV 4 Stuhl: Virusisolierung (Enteroviren) 4 Urin: Status; Toxikologie. An SIADH denken! Virusisolierung im Urin: Early Antigen CMV 4 EEG, EKG, evtl. Herzecho 4 EEG: Unspezifisch verlangsamt; unilaterale Verlangsamung/lateralisierte Entladungen/massive Veränderungen bei mäßiger Klinik → Herpes simplex (PLEDS: periodische lateralisierte epileptiforme Entladungen [»discharges«]); normales EEG schließt (beginnende) Enzephalitis nicht aus. Periodische Entladungen (bei HSV »typischerweise« asymmetrisch: Foci von Spikes vor langsamem Hintergrund, SSPE bilateral symmetrisch: »pseudo-periodische« EEGKomplexe). EKG: Begleitmyokarditis (u.a. bei Enteroviren)?

! Intensivüberwachung bei begründetem V.a. Enzephalitis, da rasche Progredienz möglich. Entscheidend sind die allgemeinen Prinzipien (ABC-Regeln) der Intensivtherapie mit Überwachung bzw. Optimierung von Ventilation/Oxygenierung und Hämodynamik zur Vermeidung sekundärer Hirnschädigungen

226

Kapitel 10 · Infektiologische Erkrankungen

jMonitoring 4 Intensivmonitoring, RR mind. alle 20 min 4 Neurostatus: GCS, Pupillen: stündlich 4 Urin: evtl. Blasenkatheter, Bilanzierung, spezifisches Gewicht mind. alle 6 h 4 Basislabor und Osmolarität alle 6–12 h initial Therapie 4 GCS <8 → Intubation, Beatmung Ziel: paO2 und pCO2 normal

! Verboten: paCO2 <30–35 mmHg (Gefahr zerebraler Ischämie)!

4 4 4

4 4

10

4

4

4 4 4

6

Außer: Hyperventilation bei Einklemmung bis Mannit/Trapanal zur Hand RR hoch normal halten, evtl. Dopamin, Arterenol p.i. Bei GCS <8 → epidurale Drucksonde rechts Sedierung: nur soweit nötig (Neurostatus bester Parameter für Verlauf ) mit Midazolam, evtl. Fentanyl; bei Hirndruck bzw. -sonde jedoch erforderlich (7 Kap. 9.4) Relaxierung: nur Einzelgaben nach Bedarf, evtl. Dauer-EEG zur Krampferkennung! Hirndrucktherapie: Prinzipien 7 Kap. 9.4 (Hirndruck) a) Volumenrestriktion (nicht auf Kosten des RR!) b) Diuretikatherapie (CAVE: RR!) c) Mannit, NaCl 3%, Thiopental Aciclovir 3 Monate–12 Jahre: 1.500 mg/m2 KOF/Tag in 3 ED: 30 mg/ kg/Tag bis zum Ausschluss einer Herpesenzephalitis; bei HSV: 14 Tage, VZV: 50 mg/kg/Tag. Neugeborene ab 28 Tage und HSV 15– 20 mg/kg alle 8 h für 21 Tage. Leukopenie monitoren Krampfanfälle: Initial Midazolam (auch DTI) oder Lorazepam; u.U. neben Benzodiazepinen weiteres Antikonvulsivum (individuelle Entscheidung nach Situation, z.B. Levetirazetam, Phenobarbital etc.) Fieber >38,5°C: strikte Antipyrese mit Paracetamol, Ibuprofen oder Metamizol Cefotaxim: 200 mg/kg/Tag bei V.a. bakterielle Infektion Bei Hirnabszess und unbekanntem Erreger: Penicillin G 6×50.000 E/ kg/Tag und Chloramphenicol 4×25 mg/kg/Tag und/oder Metronidazol 20–30 mg/kg/Tag

227 10.3 · Enzephalitis

10

Keine eindeutigen ätiologischen Hinweise: intravenöse Antibiose → absetzen erst (!) nach Ausschluss bakterieller oder HSV-Infektion. Wirksamkeit von Interferon-β nicht erwiesen.

> CAVE SIADH! meist Bilanz ± 0 anzustreben. Therapie 7 Kap. 7.4. ICP-Monitoring bei GCS >8 → meist Analgetika nötig → aber möglichst vermeiden, da Vigilanz bester neurologischer Überwachungsparameter! Bei akuter disseminierter Enzephalomyelitis (ADEM; NMR-Befund!): Methylprednisolon 1 g/Tag für 3 Tage, dann für 11 Tage 1 mg/kg/Tag p.o., dann langsam ausschleichen

jDifferenzialdiagnosen 4 Infektiös: 5 Bakterielle Meningitis: Therapie (s.o.): seltenere Erreger, Pilze etc.: 7 DGPI-Handbuch (2003); Mykoplasmen: Doxycyclin 4×1 mg/kg/Tag 5 Virale Meningitis: Fieber, Kopfschmerzen, Erbrechen, Nackensteife; Liquor: lymphozytäre Pleozytose, geringe/keine Proteinerhöhung, normale Glukose, autochthone γ-Globulinvermehrung und Nachweis oligoklonaler Banden möglich; initial: polymorphonukleäre Leukozyten möglich → rascher Wechsel zu Lymphozytose; Bewusstseinsstörungen, Delirium (Anfälle selten bei viraler Meningitis). EEG: diffuse Verlangsamung 5 Tuberkulöse Meningitis: CT: basale Meningitis, Liquorglukose niedrig, Lymphozyten, Liquorausstrich färben! RöTx evtl. miliare Zeichnung. Mendel-Mantoux-Test oft negativ! 5 Hirnabszess: evtl. nur Liquoreiweiß hoch, manchmal fokale Neurologie; CT! 5 Chronische Enzephalitis: Subakute sklerosierende Panenzephalitis; häufigste chronische Enzephalitis: nach Maserninfektion fragen (evtl. auch nach Masernimpfung möglich). HIV-Infektion. CMV, Influenza, VZV, Lassa-Fieber: antivirale Therapeutika 7 z.B. DGPI-Handbuch (2003)

228

10

Kapitel 10 · Infektiologische Erkrankungen

4 Metabolisch: Reye-Syndrom, hepatisches Koma, Hypoglykämie, diabetisches Koma, Urämie (Serumwerte), systemischer Carnitinmangel, atypische PKU (Tetrahydrobiopterin geben [2 mg/kg i.v., 20 mg/kg täglich p.o.], manchmal cholinerge Krise, dann Biperiden), Late-onset-Glutaracidurie Typ II, MCAD-, LCAD-Defekt, Elektronen-Transfer-FlavoproteinDehydrogenase-Defekt, akute Nebenniereninsuffizienz (Na+ niedrig, RR, Glukose) 4 Toxisch: Medikamente (s.o.), Blei-Enzephalopathie, CO-Vergiftung 4 Primäre Hirnerkrankungen: Nonkonvulsiver Status epilepticus (notfallmäßiges EEG, sehr selten, evtl. bei Patienten mit Lennox-Gastaut-Syndrom), Raumforderung der hinteren Schädelgrube (CT), vaskulärer Insult (Ischämie, Sinusvenenthrombose: Gerinnungsstatus, D-Dimere, NMR-Angiographie) 4 Andere: Hämorrhagischer Schock-Enzephalopathie-Syndrom, Invagination (Kleinkind). Kollagenose (Lupus erythematodes, Periarteriitis nodosa), rheumatische Erkrankung (juvenile idiopathische Arthritis, Purpura Schönlein-Henoch, Kawasaki-Syndrom). Demyelinisierende Erkrankung (Multiple Sklerose), Leigh-, MELAS-Syndrom, hämophagozytierende Syndrome (virusinduziert oder familiär: Hepatosplenomegalie, Anämie; bei Patienten mit rheumatischen Erkrankungen → Diagnose: KM-Punktion), Trauma (»battered child«), Kardiomyopathie mit Thromben und Embolien

10.4

Malaria

jEpidemiologie Die Malaria tropica (Plasmodium falciparum, meist Afrika) ist potenziell lebensbedrohlich. Inkubationszeit 1–2(–6) Wochen jKlinik Häufig unspezifische grippeähnliche Symptome (Fieber, Schüttelfrost, Kopf- und Gliederschmerzen, Durchfall etc.) > CAVE Schwere und komplizierte Malaria → Intensivstation!

229 10.4 · Malaria

10

! Ursache: Praktisch immer Infektion mit Plasmodium falciparum. Meist zu späte Therapie

kKriterien (mindestens eins erfüllt für schwere/komplizierte Malaria) 1. Intensivindikation wg. lebensbedrohlicher Malaria: Bewusstseinstrübung, Koma, sichtbarer Ikterus, extreme Schwäche, Krampfanfälle, resp. Insuffizienz, unregelmäßige Atmung, Hypoxie (Lungenödem), Hypoglykämie <40 mg/dl, Hyperkaliämie >5,5 mmol/ l, Azidose mit BE<8 mmol/l, Dehydratation, Kreislaufkollaps, Schock, Spontanblutungen (DIC), Hämoglobinurie (WHO-Kriterien) 2. Bedrohlich, Wachstationindikation: Bilirubin >3 mg/dl, Transaminasen > 3×-Norm, Nierenfunktionsstörung: Kreatinin >2,5 mg/dl, Anämie Hb <10 g/dl, Hyperparasitämie >5% der Erythrozyten, Sichelzellanämie Diagnostik Daran denken! Anamnese (Reiseland, Symptombeginn, durchgeführte Chemoprophylaxe). Schwere virale und bakterielle Infektionen nach Tropenaufenthalt differenzialdiagnostisch erwägen. 4 Basislabor + LDH, Haptoglobin, indir. Bilirubin, GOT, GPT; Gerinnung: Quick, PTT, Fibrinogen, AT III 4 Urinstatus 4 Direkter Erregernachweis im Blutausstrich oder im »dicken Tropfen« mit %-Angabe 4 RöTx, Sono Abdomen (Organgröße) Typisch für schwere Malaria: Thrombopenie <50.000/μl, LDH >400 U/l, Hypoglykämie Erregerdiagnostik: 4 Negativ: weiterhin Malariaverdacht → Wiederholungsuntersuchung alle (6)–12–24 h 4 Positiv: Artdiagnostik (Mischinfektionen), Quantifizierung (% parasitierter Erythrozyten)

jMonitoring 4 Intensivmonitoring 4 Neurostatus: GCS anfangs stündlich, dann alle 4 h für 48 h

230

4 4 4 4 4 4

Kapitel 10 · Infektiologische Erkrankungen

Basislabor: alle (2–4–)6 h Urinstatus: alle 4 h für 48 h, dann alle 12 h Gerinnung, LDH: alle 12–24 h Ausstrich: mit Parasitenzählung alle 6 h für 48 h, dann alle 12 h Bilanz: alle 4–6 h, evtl. Blasenkatheter. Gewicht tgl. Koma, schwere Hypotension o.Ä.: ZVD, arterieller Zugang Therapie

! Therapiebeginn so rasch wie möglich, nicht durch komplizierte Diagnostik verzögern

10

Malaria-Chemotherapeutika: Sofortige Rücksprache mit einem tropenmedizinischem Institut wegen rasch wechselnder Resistenzlage der Malariaerreger! Internetseiten des Robert Koch Instituts (www.rki. de) und des TropNet (www.tropnet.net) sowie www.dtg.org, www.who. int/topics/malaria/en/ sind sehr hilfreich. Möglichst orale Therapie; nicht bei Koma, komplizierter Malaria, gastrointestinalen Symptomen. Therapie der komplizierten Malaria: 4 GCS <8: Intubation, Beatmung 4 RR-Probleme: supportive Intensivtherapie, ZVK, bei Schock: Volumenbolus 20–40 ml/kg NaCl 0,9% oder Albumin 5% 4 Hypoglykämien: erkennen, beheben Antiparasitäre Therapie: Komplizierte Malaria (M. tropica) (= Plasmodium falciparum), Kriterien (s.o.) = Intensiv- und Wachstationindikation 4 Chinin – i.v.: (Chinindihydrochlorid) – Initial1: 20 mg/kg über 2-4 h i.v. in Glukose 5% (EKG-Kontrolle kontinuierlich!, BZ-Kontrolle! Urinstix) – Dann: 10 mg/kg über 2–4 h i.v. in Glukose 5%, dann dieselbe Dosis: – Kinder <2 Jahre: alle 12 h – Kinder >2 Jahre: alle 8 h – Bis orale Medikation möglich, dann oral: ab dem 3. Tag 5–7 mg/ kg 3×/Tag für insgesamt 7–10 Tage 1

6

Keine Loading Dose, wenn Mefloquin in den letzten 12 h vor Beginn der Chinintherapie genommen wurde

231 10.4 · Malaria

10

– + Clindamycin 20–30 mg/kg/Tag in 2–3 ED i.v. (möglichst nicht bei Ngb./Fgb.), oder oral – (oder ab 8 Jahre: Doxycyclin 3 mg/kg/Tag i.v.oder p.o.) 4 Alternativ statt Chinin: – Artesunat 2,4 mg/kg i.v. als Loading Dose, dann 1,2 mg/kg nach 12 h, dieselbe Dosis nach wiederum 12 h, dann alle 24 h für 6 Tage 4 Bei Chinin-resistenter Falciparum-Malaria: – Artesunat wie oben + Mefloquin oder Tetrazyklin Sonst Therapie der unkomplizierten Malaria: 1. Unkomplizierte M. tropica, wenn Chloroquinresistenz möglich: – Atovaquon/Proguanil (Malarone): 5-8 kg: 2 Tbl. Malarone junior, 9-11 kg: 3 Tbl Malarone junior, 11–20 kg: 1 Tbl. Malarone, 21-30 kg: 2 Tbl. Malarone/Tag, 31-40 kg: 3 Tbl. Malarone/Tag, >40 kg: 4 Tbl. Malarone/Tag als Einzelgabe über 3 Tage; oder – Artemether-Lumefantrin (Riamet): 5–14 kg: 1-Tbl.-Dosis; 15–24 kg: 2-Tbl.-Dosis, 25–34 kg: 3-Tbl.-Dosis, ab 35 kg: 4-Tbl.Dosis. Initial 1 Dosis, wdh. nach 8 h, dann nach jeweils 12 h für 2 Tage (insges. 6 Dosen in 3 Tagen); oder – Mefloquin (nur oral, ab 3. LM + 5 kg) (unkompl M tropica, M tertiana): 15 mg/kg als Einzeldosis, nach 6 h 10 mg/kg 2. Unkomplizierte Malaria aus Gebieten ohne Chloroquinresistenz: – Chloroquin (Malaria, die in Gebieten ohne Chloroquinresistenz erworben wurde): Initial 10 mg/kg, dann 5 mg/kg nach 6, 24 und 48 h – Artemisinin: 25 mg/kg/Tag für 5 Tage oder für 3 Tage in Kombination mit 15–25 mg/kg Mefloquin, bei Mefloquinresistenz evtl. + Clindamycin Sonstige Therapie: 4 Antipyrese: Paracetamol ab 39°C 4 Krampfanfälle: aggressive Therapie: Midazolam, Phenytoin 4 Strenge Flüssigkeitsbilanzierung (initial stündlich, dann alle 4 h für 48 h, leicht negativ) 4 ZVD: <8 cmH2O 4 Austauschtransfusion: bei schweren Fällen, hoher Parasitämie erwägen, z.B. 1 ml/kg/min Blutentnahme (z.B. umgedrehte Infusionspumpe) bei gleichzeitiger Infusion von EK + FFP in gleichem Tempo

232

Kapitel 10 · Infektiologische Erkrankungen

Schwere Malaria tropica: Chinin, bei V.a. relative Resistenz + Doxycyclin Sonst: Malaria tropica: Malarone oder Riamet oder Mefloquin Malaria tertiana (Plasmodium ovale, malariae, vivax): meist Chloroquin ausreichend, oder Mefloquin Plasmodium vivax und ovale: >1 LJ: danach Primaquin 0,5 mg/kg/ Tag p.o. für 2 Wochen als Rezidivprophylaxe (vorher G6PD-Mangel ausschließen)

! Hämodialyse, Hämofiltration, PEEP-Beatmung: Indikation rechtzeitig stellen

10

jBemerkungen 4 Hauptgefahr: Überwässerung, Lungenödem, Hirnödem Routinegabe von Antibiotika ohne Vorteil. In fortgeschrittenen Fällen ist eine gramnegative Sepsis (Darmkeime!) allerdings eine bekannte Komplikation → BK, Therapie: Ceftazidim + Aminoglykosid + evtl. Metronidazol oder Meropenem Bei zerebraler Malaria gilt die Gabe von Kortikoiden als kontraindiziert. Kein Heparin. Bei schweren Fällen mit extremer Parasitenzahl: Austauschtransfusion mit 30 ml/kg EK, dabei Parasitenzählung alle 30 min (mögliches Verfahren, umstritten) 4 Therapiekontrolle: Aufklaren, klinische Besserung. Normalisierung von LDH, Thrombozyten und Gerinnung, nachlassende Fieberschübe (aber: Fieberschübe bis 4 Tage nach Therapiebeginn normal, Parasitenzahl kann vorübergehend noch ansteigen, bis zum 5. Tag noch Parasiten nachweisbar → keine Therapieänderung nötig. Milzgröße, Anämie können trotz effektiver Therapie weiter zunehmen) jPrognose Die Infektion mit Plasmodium falciparum ist vollständig ausheilbar. Die meisten Organkomplikationen sind voll reversibel. Nach zerebraler Malaria sind neurologische Residuen möglich. Bei Infektionen mit Erregern der Malaria tertiana (Plasmodium vivax und Plasmodium ovale) sind persistierende Leberformen bekannt, die eine Nachbehandlung mit Primaquine erfordern

233 10.5 · Literatur

10.5

10

Literatur

DGPI-Handbuch (2009) Infektionen bei Kindern und Jugendlichen, 5. Aufl. Deutsche Gesellschaft für pädiatrische Infektiologie (Hrsg). Thieme, Stuttgart Maitland K et al. (2005) Management of severe malaria in children. BMJ 331:337341

11

235

Vergiftungen, Ingestionsunfälle, allergische Reaktionen 11.1 Vergiftungen im Kindesalter

– 236

11.1.1 Maßnahmen zur primären Entgiftung 11.1.2 Darmentleerung

– 236

– 239

11.1.3 Entgiftung von Blut und Gewebe

– 239

11.1.4 Vergiftungen ohne Handlungsbedarf 11.1.5 Wichtigste bzw. häufigste Vergiftungen

11.2 Ösophagusverätzung

– 240 – 241

– 247

11.3 Allergische Reaktion und Anaphylaxie

– 249

T Nicolai, Pädiatrische Notfall- und Intensivmedizin, DOI 10.1007/978-3-642-20685-6B, © Springer-Verlag Heidelberg 2012

236

Kapitel 11 · Vergiftungen, Ingestionsunfälle, allergische Reaktionen

11.1

Vergiftungen im Kindesalter

jAnamnese Auskünfte meist von Angehörigen, bei Jugendlichen meist durch Freunde. Schulkameraden. Umstände, in denen der Patient aufgefunden wurde: Alter, Gewicht 4 Wer? Ungefähre Uhrzeit 4 Wann? Alle fraglichen Substanzen/Behälter mitbringen lassen/ 4 Was? Asservate (u.a. Erbrochenes), insbesondere bei Pilzen zur Bestimmung durch Pilzexperten oder Bestimmungsbuch (oft schwierig), Sporenbestimmung 4 Wieviel? Geschätzte Maximalmenge Oral, inhalativ, kutan, intravenös 4 Wie? 4 Weshalb? Akzidentell, suizidal, Drogenkonsum ! Bei gefährlichen oder unklaren Vergiftungen: therapeutischen Rat einholen bei einer der Giftnotrufzentralen (jeweils aktuellste Informationen erhältlich), z.B.: Berlin Tel. 030-3023022 München Tel. 089-19240 Bonn Tel. 0228-2873211 Wien Tel. 01-4064-343 Erfurt Tel. 0361-730730 Zürich Tel. 01-251-5151 Freiburg Tel. 0761-1924 Internet: www.giftnotruf.de Göttingen Tel. 0551-19240 www.toxinfo.org Homburg Tel. 06841-19240 Mainz Tel. 06131-19240

11

jStatus 4 Puls, Blutdruck, Atemfrequenz, Bewusstseinslage ! Erhaltung der Vitalfunktionen hat Vorrang vor Giftentfernung 4 Atemwege frei? 4 Spontanatmung ausreichend? 4 Kreislaufsituation: Puls, Blutdruck, Rekap-Zeit <3 sec?

11.1.1

Maßnahmen zur primären Entgiftung

4 Haut: Entfernen benetzter Kleidungsstücke, Reinigung mit fließendem Wasser und Seife. Über die Haut können lipophile Substanzen aufgenommen werden (organische Lösungsmittel, E 605 u.Ä.)

237 11.1 · Vergiftungen im Kindesalter

11

4 Auge: Erstversorgung: Säure, Laugen, Kalk: intensiv sofort mit fließendem Wasser spülen; bei Blepharospasmus evtl. Lokalanästhetikum (einige Tropfen 2%iges Lidocain); ausreichend ektropionieren! Dann muss jede Augenverletzung dem Augenarzt vorgestellt werden 4 Magen-Darm-Trakt: Physiologische Resorptionszeit von 1–2–4 h kann bei Vergiftungen verlängert sein (Rücksprache mit Giftnotrufzentrale) 5 Entfernung »nach oben«: Erbrechen, Magenspülung, Gastroskopie, oft reicht jedoch Kohlegabe allein aus. Fast nie indiziert! 5 Entfernung »nach unten«: Einläufe, Laxantien: sehr umstrittene Wirksamkeit! Fast nie indiziert! Wenn Giftentfernung (indiziert selten, meist nur in der 1. Stunde nach Ingestion erfolgversprechend, noch später bei Anticholinergika, Carbamazepin etc! → Rücksprache mit Giftnotrufzentrale, s.o.) jAuslösen von Erbrechen Wirksamkeit nicht erwiesen! jMagenspülung Nur noch sehr selten indiziert: 1. Bewusstseinsgetrübter Patient (Magenspülung nach Intubation!) 2. Substanzen, die häufig Krämpfe auslösen können (erst nach antikonvulsiver Therapie Magenspülung) 3. Besonders gefährliche Substanzen (z.B. Chemikalien, Herbizide, Schwermetalle) 4. Organische Lösungsmittel: Magenspülung kontraindiziert! jKontraindikationen Nach Ingestion ätzender Substanzen und V.a. Perforation; instabile Vitalfunktionen (erst ausreichende Stabilisierung!) jTechnik 4 Magenspülung ohne Intubationsschutz möglich? → Husten- und Schluckreflexe sowie Atmung müssen völlig ungestört sein und keine Verschlechterung in den folgenden 30–60 min zu erwarten 4 Sonst: Intubation (Ileuseinleitung, falls nicht nüchtern) 4 Lagerung: Links-Seiten- und Kopftieflagerung, manchmal Bauchlage 4 Magenschlauch: Kleinfingerdicke des Patienten

238

Kapitel 11 · Vergiftungen, Ingestionsunfälle, allergische Reaktionen

4 Einzelspülungen: 0,9%ige NaCl-Lösung, körperwarm 4 10 ml/kg, ab 6. Lebensjahr mit 5 ml/kg; bis abfließende Flüssigkeit klar zurückkommt 4 Nach Spülung → Instillation von Aktivkohle 4 Herausziehen: dabei Magenschlauch abklemmen! 4 Magenverweilsonde legen Aus Rückfluss muss Probe asserviert werden. Spülvorgang durch »Kneten des Magens« unterstützen. Später Kohle nachsondieren. Forcierte obere Darmspülung mit Golitelylösung (9 Monate–5 Jahre: 500 ml/h, darüber 100 ml/h per Sonde – z.B. bei Ingestion von Eisentabletten in großer Zahl. jGabe von Aktivkohle 4 Aktivkohle: 1 g/kg p.o. bzw. 10-facher Überschuss der aufgenommenen Dosis 4 Adsorbiert nahezu alle fett- oder wasserlöslichen Substanzen 4 Wiederholte Aktivkohlegabe: bei besonders schweren Vergiftungen evtl. indiziert (Giftzentrale!): Alle 2–4 h von vorheriger Kohlegabe im Magen verbliebene Reste absaugen, dann »neue Kohle« nachgeben. Bei Therapie über Tage: Hypochlorämie möglich, deshalb Kohle aufschwemmen mit NaCl 0,9% oder Vollelektrolytlösung ! Kohle jedoch wirkungslos bei anorganischen Säuren und Laugen sowie Schwermetallen (hier kontraindiziert: behindert diagnostische und evtl. operative Maßnahmen)

11

4 Ileus möglich, Perforation möglich 4 In der Praxis nicht ohne Probleme: 5 Wird oft nicht genommen/getrunken (trotz Mischung mit Schokoladensoße etc) 5 Beim Sondieren: Aspirationsgefahr (ARDS beschrieben!) Evtl. ersetzbar durch Cholestyramin (sekundäre Giftelimination durch Unterbrechung des enterohepatischen Kreislaufs)

239 11.1 · Vergiftungen im Kindesalter

11.1.2

11

Darmentleerung

jFast nie indiziert! 4 Wenn, dann früher Einsatz sinnvoll; anticholinerge Wirkungen der toxischen Substanzen (Carbamezepin etc.) verhindern eine Wirksamkeit der Laxantien 4 Kontraindiziert bei Vergiftungen mit Hemmung der Magen-DarmPeristaltik, Antidottherapie mit hemmender Wirkung auf MagenDarm-Peristaltik (z.B. Alkylphosphatintoxikation) > CAVE Bei Exsikkose und Elektrolytstörungen. Glaubersalz = Natriumsulfat 0,5 g/kg p.o., evtl. stündlich wiederholen, mit Aktivkohlegabe kombinieren. Bei Säuglingen kein Glaubersalz geben Falls Darmgeräusche vorhanden, evtl. nicht erforderlich, oder lieber milderes Laxans (Sorbitol), Einlauf, Mikroklist

11.1.3

Entgiftung von Blut und Gewebe

jEnterale Entfernung bereits resorbierter Gifte (sekundäre Giftentfernung) Manche resorbierten Stoffe werden in den Magen-Darm-Trakt ausgeschieden; sie können dort gebunden werden: 4 Aktivkohle: trizyklische Antidepressiva, Herzglykoside, Theophyllin, Alkylphosphate 4 Colestyramin: Digitoxin 4 Eisen(III)hexacyanoferrat(II): Thallium, Cäsium jKontraindikationen Verätzungen oder andere Läsionen des oberen GI-Trakts jAlkalische Diurese Erhöhung der renalen Ausscheidung durch eine Verminderung der tubulären Rückresorption. Technik 7 Kap. 5.3, Forcierte Diurese. Kommt in Betracht bei Salizylaten, Phenobarbital. jHämodialyse Kommt in Betracht bei: Alkoholen, Äthylenglykol, Lithium, Salizylaten. Technik 7 Kap. 14.7.1, Hämofiltration

240

Kapitel 11 · Vergiftungen, Ingestionsunfälle, allergische Reaktionen

jHämoperfusion Kommt in Betracht bei Theophyllin, Phenobarbital, Barbital, Meprobamat ! Absolute Indikation: gesicherte orale Aufnahme von Paraquat jHyperventilation paCO2 25–30 mmHg. Kommt in Betracht bei Tetrachlormethan, Dichlorethan, Trichlorethan, Chloroform, Rhythmusstörungen bei Intoxikation.

11.1.4

Vergiftungen ohne Handlungsbedarf

Primäre Giftentfernung nicht erforderlich bei: 4 ASS: <75 mg/kg 4 Paracetamol: < 3-fache Einzeldosis (altersbezogen) 4 Kodeinphosphat: <2 mg/kg

11

jZigaretteningestion 4 Keine Giftentfernung: 5 6–9 Monate: <⅓ Zigarette 5 9–12 Monate: ⅓ Zigarette oder ½ Kippe 5 1–5 Jahre: ½ Zigarette oder 1 Kippe 5 6–12 Jahre: ¾ Zigarette oder 2 Kippen 5 Über 12 Jahre: bis zu 1 Zigarette oder 2 Kippen 4 Nur Kohlegabe: 5 6–9 Monate: >⅓ Zigarette oder ½ Kippe 5 9–12 Monate: ⅓–¾ Zigarette oder ½–1 Kippe 5 1–5 Jahre: ½–1 Zigarette oder 1–2 Kippen 5 6–12 Jahre: ¾–1½ Zigaretten oder 2–3 Kippen 5 Über 12 Jahre: 1–2 Zigaretten oder 2–3 Kippen Wegen der kurzen HWZ primäre Giftentfernung nach >2 h nicht sinnvoll, in der Praxis so gut wie nie relevante Intoxikationssymptome, so gut wie nie Maßnahmen zur Entgiftung erforderlich. Symptommaximum bei Nikotin 2–3(–4) h nach Ingestion.

241 11.1 · Vergiftungen im Kindesalter

11.1.5

11

Wichtigste bzw. häufigste Vergiftungen

jNikotin 4 S. oben, nur extrem selten Maßnahmen nötig! 4 Bei Symptomen (Blässe, Tachykardie, Schwitzen usw.) und <1 h seit Ingestion eher Magenspülung als Apomorphin 4 Sonst: Ipecac (wenn keine Symptome, aber Mengengrenzen für Kohlegabe überschritten und <1 h seit Ingestion) jAlkohol 4 Bei wachem, nur angeheitertem Kind: Abziehen des Mageninhalts mittels Sonde 4 Bei bewusstlosem Patienten: Venenkatheter, BZ, Labor abnehmen 4 GCS <8 → Intubation, Crash-Einleitung ohne Zwischenbeatmung! 4 Wichtig: Nach Zeichen einer (Sturz-)Verletzung am Kopf suchen wegen der entscheidenden DD intrakranielle Blutung → bei Hinweis dann sofort cCT 4 Magenentleerung bei tiefer Bewusstlosigkeit nach Intubation, vorher immer Atropin 4 Häufig Hypoglykämie (messen!) und Exsikkose: 50% Glukose: 2 ml/kg rasch einlaufen lassen/spritzen, dann 4 Infusion: 0,3–0,45% NaCl und 5% Glukose + 5–10 mval KCl/500 ml 4 Geschwindigkeit: 8–10 ml/kg/h über 4–6 h, dann 3–4 ml/kg/h 4 Blutglukose monitoren, bei Hyperglykämie Glukosemenge reduzieren! Wenn nach Glukosegabe erneute Bewusstlosigkeit und niedriger Glukosespiegel innerhalb 1 h, Glukosegabe mit 2 ml/kg wiederholen. Eine forcierte Diurese im formalen Sinne ist nicht indiziert, jedoch sind die Patienten oft dehydriert. Die hochprozentige Glukosegabe ist nicht allgemein üblich, führt nach unserer Erfahrung aber oft zum vorübergehenden Erwachen der Kinder. Wenn Kind aufwacht: Neurostatus erheben, so dass fokal-neurologische Zeichen bzw. Seitendifferenzen als Hinweis auf DD intrakranielle Hämorrhagie erhoben werden können! Extremfall: Beatmung, evtl. Hämodialyse (extrem selten notwendig). Bei Erwachsenen raschere Metabolisierung und Ausscheidung von Alkohol, schnellere Recovery durch Metadoxin (300 mg i.v., Import Italien), aber bisher nicht in Leitlinien empfohlen. Für Kinder keine Dosisangaben oder Zulassung.

242

Kapitel 11 · Vergiftungen, Ingestionsunfälle, allergische Reaktionen

jParacetamol 4 Therapie nötig ab 150 mg/kg Paracetamol, ab 100 mg/kg bei Früh-/ Neugeborenen, exsikkierten/dehydrierten Kleinkindern, oder wenn gleichzeitig Antiepileptika, Barbiturate, Rifampicin eingenommen wurden. Kohlegabe bis 4 h nach Ingestion, Erbrechen induzieren oder Magenspülung nur wenn <1 h nach Ingestion vieler Tabletten Ab 250 mg/kg treten oft Leberschäden auf. Im Zweifelsfall Spiegelbestimmungen 4 h post ingestionem. Selten Intensivpflichtig! 4 Antidot: Acetylcystein (= Fluimucil) 5 In 15 min 150 mg/kg in 5% Glukose i.v., dann nach 4 h 50 mg/kg, nach 16 h 100 mg/kg i.v.; oder 5 140 mg/kg p.o. initial, dann 70 mg/kg p.o. alle 4 h, insgesamt 17 Gaben Nach 16 h Paracetamol-Spiegelbestimmung ! Acetylcystein: Vorsicht bei der i.v.-Gabe, Todesfall bei Kleinkind bekannt > CAVE Weiteres Vorgehen je nach Leberwerten, bei Abfall der Gerinnungsfaktoren und wenn arterieller pH <7,3 → Verlegung in ein Zentrum mit Möglichkeit zur Lebertransplantation

jBenzodiazepine Therapie meist nur supportiv, evtl. Flumazenil (Dosis . Tab. 11.1)

11

. Tab. 11.1 Wichtigste Antidota, Dosisangaben, Indikationen und Bemerkungen

Antidota

Bemerkungen

Anticholinum (Physostigmin) 1 ml = 0,4 mg Physostigminsalizylat Beginn mit 0,2 mg i.m./i.v., Wiederholung alle 5 min, bis Gesamtdosis 2 mg erreicht ist, oder solange die Symptome weiterbestehen

Evtl. bei Vergiftungen mit Alkohol, Atropin, Antihistaminika, Anti-Parkinson-Mittel, Spasmolytika, Benzodiazepine, Psychopharmaka (s.u.), Biperiden

6

243 11.1 · Vergiftungen im Kindesalter

11

. Tab. 11.1 (Fortsetzung)

Antidota

Bemerkungen

Atropin 1 ml = 10 mg Atropinsulfat initial 0,1 mg/kgKG i.v., anschließend nach Bedarf (4–200 mg/h) im Dauertropf unter Intensivüberwachung. Es können 500 mg Atropin und mehr in 24 h erforderlich sein

Bei Vergiftungen mit Phosphorsäureestern (Alkylphosphaten), Kontakt-, Fraß- und Inhalationsgiften

4-DMAP 5 ml = 0,25 g DMAP 3–4 mg/kgKG i.v. sofort, dann 50–100 mg Natriumthiosulfat/kgKG (s.o.)

Bei Vergiftung mit Zyaniden, Blausäuren, Schwefelwasserstoff und Rauchgasen bei Kunststoff- oder Schwelbränden

Toluidinblau 10 ml = 0,3 g Toluidinblau 2–4 mg/ kgKG streng intravenös. Wiederholung nach 30 min

Bei Vergiftungen mit Methämoglobinbildern jegl. Genese. Nitrate, Nitrite, Amine. Auch bei Säuglingen verwendbar. Nach Überdosierung von 4-DMAP

Natriumthiosulfat 50–100 mg/kgKG i.v.

Bei Vergiftungen mit Blausäuren, Zyaniden, Rauchgas, Stickstoff-lostDämpfen (Chlor/Brom/Jod)

Digitalisantidot 70 mg binden etwa 1 mg Digoxin Dosierung in mg: Digoxinmenge (in mg, oral)×55 oder = Serumspiegel (in nmol/l) ×0,3×kgKG über 15–30 min i.v. oder/ und Phenytoin: 5 mg/kgKG i.v. Kalium: 0,5 mmol/kgKG/h i.v. (Keine Glukose infundieren!) über 30 min

Bei Digitalisintoxikation ab 0,3 mg/ kgKG p.o. oder >6,4 nmol/l im Serum, zumindest wenn bedrohliche Arrhythmien, die auf Phenytoin trotz normalisiertem K+ nicht ansprechen oder Hyperkaliämie und Arrhythmien

Lorfan/Narcan Lorfan 0,2 mg/kgKG i.v., Narcan 0,1 mg/kgKG i.v.

Bei Morphin-/Opiatvergiftungen, insbesondere kodeinhaltige Hustensäfte

Biperiden (Akineton) 0,05–0,1 mg/kgKG (max. 5 mg) langsam i.v. alle 6 h

Bei zentralen cholinergen Effekten (Psychopharmaka, Haloperidol etc.)

244

Kapitel 11 · Vergiftungen, Ingestionsunfälle, allergische Reaktionen

jAspirin 4 Toxisch ab 75–100 mg/kg 4 Ab 75 mg/kg (Säuglinge/Kleinkinder) bzw. 100–200 mg/kg: Kohlegabe und Überwachung für mindestens 6 h 4 Ab 200–300 mg/kg: auch noch bis nach 3 h nach Ingestion primäre Giftentfernung (s.o.) + Kohle + Glaubersalz! Max. Spiegel nach 6 h Probleme: metabolische Azidose (oxydative Phosphorylierung entkoppelt) bzw. Alkalose (zentrale Stimulation). Hyponatriämie (= SIADH), Erregtheit, Koma, Tachykardie 4 Therapie: alkalische Diurese bzw. Hämodialyse jÄthylenglykol (Frostschutzmittel) Therapie 4 Äthanol: 600 mg/kg p.o., i.v., dann 110 mg/kg/h i.v. oder 450 mg/kg alle 4 h p.o., Blutspiegel 100 mg/dl (1‰); oder 4 Fomepizol: 15 mg/kg in 100 ml Glukose 5% über 30 min, dann 10 mg/kg alle 12 h für 48 h, dann 15 mg/kg alle 12 h (wegen Zytochrom-P-450-Induktion), bis Äthylenglykol <20 mg/dl. Bei gleichzeitiger Hämodialyse alle 4 h geben (Fomepizol sehr teuer) 4 Oft große Mengen Bicarbonat zur Korrektur der Azidose nötig 4 Hämodialyse: ab 0,5 ml/kg oder Spiegel >0,5g/l oder bei massiver Azidose

11

j4-Hydroxybutansäure GHB (Gamma-Hydroxybuttersäure) = K.O.-Tropfen Gefährlich: 4 Wirkung: rasch, unvorhersehbar, wie Alkohol, aber kürzer und schneller (»fast in, fast out«) 4 Hauptproblem: Apnoen, Koma 4 Therapie: symptomatisch = Beatmung, Intubation! jTrizyklische Antidepressiva Häufig gerade bei Jugendlichen, Suizidversuchen. Sehr unangenehmes Mischbild aus Agitation, tiefem Koma, Krampfanfällen, Hypertonie (initial), Tachykardie (typisch), Hypotonie und Arrhythmien (teilweise durch Hypoxie, Azidose)!

245 11.1 · Vergiftungen im Kindesalter

11

Diagnostik initial 4 Neurostatus! ABC-Regel! 4 EKG: QRS-Verbreiterung

jMonitoring 4 EKG (Elektroden dranlassen oder Dauerregistrierung), Atmung, SaO2 dauernd 4 RR alle 10 min initial, Neurostatus 4 Elektrolyte alle 2–4 h, Blutgase initial mindestens stündlich Therapie Intensivstation, bis 24 h wach und keine Arrhythmien. GCS <8: Intubation; Beatmung: keine respiratorische Azidose, evtl. Hyperventilation. 4 Hypoxie unbedingt vermeiden! 4 RR normal halten! – 1–2 ml/kg Natriumbicarbonat; evtl. vorsichtige (5-ml/kg-)Bolusgabe von NaCl 0,9%, mehrfach wdh., bis Na hoch normal – Wenn kein Effekt: Noradrenalin oder Dopamin 4 Elektrolytstörungen, Azidose: Korrektur 4 Arrhythmien: Natriumbicarbonat (2-ml/kg-Dosis), pH 7,4–7,5, zusätzlich O2, Elektrolytstörungen beheben, Na+ hoch halten = hoch normale Werte. Falls kein Effekt: Lidocain, Phenytoin, Defibrillation, Magnesium, Overdrive-Pacing etc. (7 Kap. 1.6, Rhythmusstörungen) 4 Krampfanfälle: Diazepam, Midazolam, dann Phenytoinprophylaxe 4 Magenspülung: bis 12 h nach Einnahme 4 Kohle: mehrfach nachsondieren, zusätzlich Glaubersalz (s.o.)

! Kein Physostigmin (Asystolie), kein Chinidin, Disopyramid, Procainamid (kontraindiziert). Keine Betablocker. Trizyklische Antidepressiva führen zu Noradrenalinverarmung präsynaptisch, dadurch RR-Abfall. Therapie s.o.

jKokain Probleme: Hypertension, Arrhythmien, Krampfanfälle, Hyperthermie (evtl. maligne), Verwirrtheit, Hirnblutungen, Angina pectoris, Herzinfarkt

246

Kapitel 11 · Vergiftungen, Ingestionsunfälle, allergische Reaktionen

Therapie

Supportiv: 4 Krampfanfälle: Benzodiazepine, Phenytoin, Phenobarbital 4 Hypertension: Benzodiazepine, Nifedipin, Phentolamin, Nitroprussid, Urapidil 4 Hyperthermie: passive Kühlung; Volumengabe rasch, da meist massiv dehydriert! Evtl. Dantrolen 4 Erregtheit: Benzodiazepine, keine Phenothiazide!

> CAVE Bei Hypertonie + Thoraxschmerzen keine selektiven β-Blocker, da Infarktgefahr durch Blockierung der dilatativen Wirkung der β-Aktivität an den Koronarien bei ungebremster αAktivität durch Kokain

jDigoxin Primäre Giftentfernung bis zu 4 h nach Einnahme. Probleme: Arrhythmien, Hyperkaliämie (typisch, direkt spiegelabhängig), Übelkeit, Verwirrtheit. ! Intensivmedizinisches Monitoring einschließlich EKG-Gerät (angeschlossen lassen)

Elektrolyte, Blutgase, Digoxinspiegel. Therapie

11

4 Arrhythmien – Digitalis-Antikörper 40–80 mg über 30 min, dann 80 mg über 8 h i.v. – . Antidot-Tabelle 11.1 (80 mg binden 1 mg Digoxin), ab 65, 10-ng/ml-Spiegel bzw. 0,3-mg/kg-p.o.-Dosis, oder bei rasch ansteigendem – Kalium >5–6 mmol/l Zur Überbrückung bis zur Gabe: – Ventrikulär: Phenytoin (VES), Lidocain, (Tachykardie) – Bradykardie: Atropin, Schrittmacher 4 Hypokaliämie: KCl 0,5 mmol/kg i.v. über 30 min 4 Hyperkaliämie korreliert direkt mit Digitalisspiegel, d.h. Hyperkaliämie = Alarmzeichen!

247 11.2 · Ösophagusverätzung

11

4 Lokalanästhetika, z.B.: 5 Akzidentelle i.v.-Injektion beim Zahnarzt 5 Lipidrescue-Therapie mit Intralipid 10% 1 g/kg jWichtigste Antidota, Dosisangaben, Indikationen und Bemerkungen (. Tab. 11.1) Weitere Antidota: 7 Medikamentenliste: 4 Bleivergiftung: DMPS 4 Quecksilber: DMPS 4 Isoniazid: Pyridoxin 4 CO: O2, Hyperbarer O2. Hauptsächlich supportive Intensivmaßnahmen!

11.2

Ösophagusverätzung

jUrsachen 4 Ingestion von Säuren oder Laugen: 5 Laugen: Ammoniak, Bleichmittel, Waschmittel, Geschirrspülreiniger, Natronlauge, Batterien (Knopfbatterien), Rohrreiniger 5 Säuren: Schwefelsäure, HCI, Toilettenreiniger (Domestos etc.), Algenentferner jGradeinteilung Grad

Endoskopisches Bild

0 1 2a 2b 3a 3b

Normale Mukosa Ödem und Rötung Erosionen und oberflächliche Ulzerationen, weiße Membranen 2a plus tiefe oder zirkuläre Ulzerationen Multiple Ulzerationen und Nekrosen Extensive Nekrosen

Häufig wird auch die ähnliche Einteilung nach Cadranel verwendet. Bei Cadranel ist Grad 2 immer nicht zirkulär (2a kurzstreckig, 2b langstreckig) und Grad 3 immer zirkulär (3a kurzstreckig, 3b langstreckig)

248

Kapitel 11 · Vergiftungen, Ingestionsunfälle, allergische Reaktionen

Diagnostik 4 Ingestierte Lösung mitbringen lassen. pH messen! Zeitpunkt/Menge der Ingestion? 4 Ätzspuren im Mundbereich/Lippen? Hauterosionen Gesicht/Hals? Speichelfluss? Falls ja: Gastroenterologie/Chirurgie und evtl. Giftzentrale anrufen 4 Bei fehlenden Symptomen und Ätzspuren im Mund ist eine Endoskopie nicht zwingend Dringender Verdacht einer Verätzung: 4 Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD), nach 6–24 h: Diagnostik, Erfassung des Schweregrads, Therapiefestlegung 4 Evtl.: RöTx, um Aspiration auszuschließen, Rö Abdomen a.-p. und Links-Seitenlage mit horizontalem Strahlengang, um Perforation auszuschließen

Therapie 4 Initial: nüchtern lassen; kein Wasser, keine Milch trinken lassen

! Erbrechen auslösende Medikamente und Trinken großer Volumina auf jeden Fall vermeiden 4 i.v.-Zugang, ausreichend Flüssigkeit i.v. 4 Analgesie

11

Nach Endoskopie: 4 Wenn o.B. → alles absetzen, oral ernähren 4 Grad 1: – Keine Kortikosteroide, kein Omeprazol, keine Antibiotika. Kost: flüssig/breiig bis keine Beschwerden. Keine stationäre Aufnahme 4 Grad 2: – Unter endoskopischer Sicht vorsichtig weiche Silikonsonde legen – Omeprazol: 2 mg/kg i.v. in 2 Dosen – Ohne Magenulzera: enterale Ernährung per Sonde – Mit Magenulzera: nüchtern, parenterale Ernährung 6

249 11.3 · Allergische Reaktion und Anaphylaxie

11

4 Grad 3: – Unter Sicht Silikonsonde legen – Omeprazol: 2 mg/kg i.v. in 2 Dosen – Dexamethason: 1 mg/kg für 3 Tage, dann bis Tag 10 ausschleichen – Cefuroxim: 100 mg/kg/Tag (oder Ampicillin 50-100 mg/kg/Tag) i.v. für (5–)10 Tage bzw. bei Mediastinitis 4 Grad 3 und/oder Magenbeteiligung: – Nüchtern lassen, parenteral ernähren bis Magen abgeheilt; bei Lauge meist ZVK, da dies oft Wochen dauert! 4 Kontrolle nur bei Grad 2 und 3: – Grad 2: evtl. klinische Kontrolle nach 4 Wochen – Grad 3: nach 30 Tagen erst Kontrastschluck, dann ÖGD

> CAVE Bei ausgedehnten drittgradigen Nekrosen: Gefahr der Perforation, daher vorsichtig weiche Silikonsonde unter endoskopischer Sicht legen

! Bei Fieber, Unruhe und klinischer Verschlechterung an Perforation denken (Mediastinitis, perforiertes Ulkus)

11.3

Allergische Reaktion und Anaphylaxie

jAllgemeines Systemische IgE-vermittelte allergische Reaktion (Histamin, Leukotriene, ECP, Bradykinin etc.). Antigen oral, Inhalation oder Injektion. Häufige Antigene: Desensibilisierungs-Antigen-Extrakte, Antibiotika, jodhaltige Kontrastmittel, Insektengifte, Nahrungsmittel (Eier, Milch, Nüsse), Insulin, γ-Globulin, Impfstoffe, Pollen/Tierhaare jBeschwerden/Befunde Angst, Rhinorrhoe, Niesen, Tachypnoe, Einziehungen, Zyanose. Obere Atemwege: Stridor, Larynxödem, Atemwegsverlegung. Untere Atemwege: Husten, Giemen. Systemische Reaktion: Hypotension, Schock. Thoraxschmerzen sekundär durch Myokardischämie, Rhythmusstörungen mit Synkope. Urtikaria, Juckreiz, Erythem, Übelkeit, Erbrechen, Bauchkrämpfe, Durchfall.

250

Kapitel 11 · Vergiftungen, Ingestionsunfälle, allergische Reaktionen

Prinzip: Urtikaria allein ist keine Allgemeinreaktion. Schock, Schockfragmente (Krampfanfall, Hypotension etc.) oder Atemnot = gelten als Allgemeinreaktion → Indikation zur sofortigen Adrenalingabe. ! Notfalltherapie bei Kreislaufreaktion oder Atemnot = Adrenalin (i.m., i.v.) rechtzeitig geben, nicht zu lange zögern! → Sonst erhöhte Mortalität!

jMonitoring 4 Intensivmonitoring, RR alle 3–5 min 4 Wachheit, GCS? 4 Evtl. Basislabor Therapie

11

4 Zunächst: Stoppen der Allergenzufuhr, hinlegen! 4 Eupnoe, RR stabil: – i.v.-Zugang legen! 4 Dyspnoe – O2, evtl. Intubation – Adrenalin (s.u. Dosis wie bei Schock), i.m., i.v., auch s.c. möglich – Bronchospasmus: – Bronchodilatation: Sultanol 10 Tr. auf 2 ml NaCl 0,9% p.i. – Evtl. Theophyllin: 5–7 mg/kg i.v. – Inspiratorischer Stridor: Suprarenin (Adrenalin) unverdünnt, 3 ml per inhalationem 4 Hypotension – Trendelenburg-Lagerung – Adrenalin (s.u.) – NaCl 0,9% Ringer-Lsg.: 20 ml/kg i.v. rasch; Infusion rasch laufen lassen, bis RR stabil, Kapillarperfusion gut, evtl. wdh.

! Bei Schock: – Adrenalin: 1. Unverdünntes Suprarenin: (1:1.000), 0,01 mg/kg = 0,01 ml/kg i.m.; <6 Jahre: 150 mcg, 6–12 Jahre: 300 mcg, >12 Jahre: 500 mcg, jeweils i.m. bis zu 3 Dosen im 20-min-Abstand, wenn nötig 6

251 11.3 · Allergische Reaktion und Anaphylaxie

11

2. Evtl. auch (0,5–)1(–2) mcg/kg (Erw. 50 mcg) i.v.-Bolus (d.h. 1:10 verd., 0,05–0,1–0,2 ml/10 kg langsam i.v.), wdh. alle 5–10 min, danach bei Bedarf: 0,05–1,5-μg/kg/min-Dauerinfusion i.v. CAVE: Stenokardie bei i.v.-Gabe (nach RR, Kopfschmerz titrieren)! – Volumen: – NaCl 0,9% Ringer-Lsg.: Dosis wie oben – Evtl. Albumin 5%: 20 ml/kg (»aus der Hand«!) i.v. – Wdh. bis 100 ml/kg, bis RR im Normbereich – Atropin: 0,02 mg/kg bei Bradykardie trotz Adrenalin, Volumen und guter SaO2 – Evtl. bei Vasomotorenlähmung trotz Adrenalin: Noradrenalin (Arterenol): 0,1–0,5 μg/kg/min – RöTx, ZVD, Arterie erwägen, aber dadurch Therapie nicht verzögern! Weitere Therapie: – Dimetindenmaleat (Fenistiltropfen im Mund behalten lassen, rasche Resorption, Wirkung wie i.v.): 0,02–0,04 mg/kg p.o. (oder 20 Tr. absolut); oder – 0,05–0,1 mg/kg i.v. (1 ml= 1 mg) langsam über 1 min (keine Wirkung auf Schock oder Prognose) – Prednison: 4×2 mg/kg/Tag i.v., p.o.; keine Wirkung auf Schock, nur zur Verhinderung biphasischer Reaktionen

jBemerkungen Volumenzufuhr und Adrenalin sofort = entscheidende Therapiemaßnahme. Atmung, Oxygenierung sichern! Intubation bei Quincke-Ödem

oder Insektenstich im Mund evtl. extrem erschwert → möglichst vorher Adrenalin lokal/p.i., O2 über Maske/Rachentubus, kleineren Tubus, Tracheotomiebereitschaft. Besonders bei Insektengiftallergie: Bradykardie (relativ), Besserung des RR erst nach Atropin. Patienten mit Betablockertherapie: evtl. resistent gegenüber Adrenergika, dann Glukagon 0,01–0,03 mg/kg. Vasopressin (0,4 E/kg) bei Adrenalinresistenz erwägen. Testung von IgE-Ak gegen z.B. Bienengift: erst 6 Wochen nach Anaphylaxie sinnvoll (evtl. Ak-Verbrauch). Unklar, ob Anaphylaxie oder Synkope o.Ä.: Plasmatryptase↑ → Anaphylaxie.

252

Kapitel 11 · Vergiftungen, Ingestionsunfälle, allergische Reaktionen

Probenentnahmen: 1-mal direkt nach Initialtherapie, dann 1 h später, dann 6–24 h nach der Reaktion. Selten: nach 1 Woche Kontrolle → Tryptase erhöht (>20 mg/dl) → V.a. Mastozytose (ältere Kinder, unklarer Schock, fehlende Sensibilisierung). Wichtig: Allergen identifizieren, Notfallausweis!

11

253

12

Überhitzung, Verbrennung, Unterkühlung, Ertrinkung 12.1 Hitzschlag

– 254

12.2 Maligne Hyperthermie 12.3 Verbrennung

– 254

– 257

12.3.1 Verbrennungen >20% KOF

– 265

12.3.2 Infusionplan für Verbrennungen

12.4 Unterkühlung, Ertrinkung

– 270

– 271

T Nicolai, Pädiatrische Notfall- und Intensivmedizin, DOI 10.1007/978-3-642-20685-6B, © Springer-Verlag Heidelberg 2012

254

Kapitel 12 · Überhitzung, Verbrennung, Unterkühlung, Ertrinkung

12.1

Hitzschlag

jMechanismen Externe Überhitzung und Anstrengung. Nichts oder nur salzarme Flüssigkeit getrunken? Im Sommer im geschlossenen Auto zurückgelassener Säugling! → Hyper-/hypotone Dehydratation, Hirnödem, schwerste ZNS-Schäden, Multiorganversagen. Diagnostik 4 Intensivmonitoring, Neurostatus 4 Basislabor, CK, PTT, Quick-Wert, evtl. Myoglobin 4 Dehydratation (prozentual) abschätzen

Therapie 4 Leichtere Überhitzung (wach, RR stabil, Temperatur <41°C): – Entkleiden, kühle Umgebung, kühle, salzreiche Flüssigkeiten (z.B. Vollelektrolytlösung) 4 Hitzschlag (Temperaturen >41˚C): – Reanimation, Intubation bei GCS <8, Oxygenierung entscheidend! – Schocktherapie: NaCl-0,9% Ringer-Lsg. 10–20 ml/kg rasch i.v., evtl wdh. – Entkleiden, externe Kühlung (Kühlmatte wie zur Kühlung nach Reanimation, kühle Raumtemperatur bzw. mit Eisbeutel kühlen, mit kühlem/lauem Wassernebel besprühen + Ventilator auf Kind richten, Eisbeutel) – Infusion (kühl): NaCl 0,9% oder je nach Na+-Entgleisung (7 Kap. 6.2, Dehydratation)

12

Therapie der Komplikationen: 7 entsprechende Kapitel (Kap. 2.10, ARDS; Kap. 5.1, Nierenversagen; Kap. 9.4, Hirnödem). Möglichst keine α-Adrenergika, da Hitzeabgabe vermindert

12.2

Maligne Hyperthermie

Entkopplung der oxidativen Phosphorylierung (genetisch: familiär (Ryanodin-Rezeptor-Mutationen), auch bei Duchenne-Muskeldystrophie, Myo-

255 12.2 · Maligne Hyperthermie

12

pathien) unter Zufuhr von Narkosemitteln (Succinylcholin bzw. depolarisierende Muskelrelaxanzien, Narkosegase außer N2O, Phenothiazine) jDifferenzialdiagnosen 4 Hyperthermie: Sepsis, thyreotoxische Krise, Myolyse: dann aber CO2 normal. Phäochromozytom, Karzinoid (CO2 hoch), passive Überwärmung 4 CO2-Anstieg: Beatmungsprobleme, Leck, Bronchospasmus, Sekretobstruktion, Pneumothorax? Diagnostik 4 Klinik: Kieferklemme, Rigor der Muskulatur, Verfärbung des CO2-Absorbers, VES, Tachykardie 4 Endtidales CO2↑, Temperatur↑? RR↑ 4 Labor: Blutgase -> metabolische Azidose, CO2↑, CK↑↑? Elektrolyte: Hyperkaliämie, Quick-Wert, PTT → DIC, Myoglobin, Kreatinin, Harnstoff 4 Urin: Stix/Farbe: Myoglobinurie 4 EKG 4 ZVD, Arterie, Blasenkatheter, Magenablaufsonde, zunächst intubiert lassen

! Typisch: plötzlicher CO2-Anstieg, der durch manuelle Hyperventilation nicht zu beherrschen ist; Myoglobinurie Differenzialdiagnosen bedenken

Therapie

! Sofortige Beendigung der OP und Narkose, Wechsel der Narkoseschläuche und Geräte Falls Narkose noch weitergeführt werden muss: Barbiturate, Propofol, Opiate, Ketamin 4 Beatmung: kräftige Hyperventilation mit 100% O2 4 Dantrolen: sofort: 2,5 mg/kg i.v.; alle 5 min wdh. bis max. 10 mg/kg, evtl. alle 10–15 h wdh., danach 1–2 mg/kg p.o. alle 6 h für 72 h 4 Procainamid: bis 15 mg/kg langsam i.v. bei Arrhythmien oder schwerem Verlauf 6

256

Kapitel 12 · Überhitzung, Verbrennung, Unterkühlung, Ertrinkung

4 Kühlung: extern mit Kühlmatte, Eisbeutel, Infusionen kühlen (s.o. für Hitzschlag) 4 Natriumbicarbonat: 0,3×BE×kg 1:1 mit Aqua, i.v. (Natriumbicarbonat 1 molare Lsg.: ml = mmol) 4 Infusion: NaCl 0,9% oder 1:1-Lsg. → Urin >1 ml/kg; evtl. Lasix, wenn ZVD gut 4 Hyperkaliämie: NaCl, Lasix, Glukose, evtl. Insulin, Resonium, kein Kalzium Dantrolenwirkung nach 6–20 min,CO2-Normalisierung, Temperaturabfall, Rigor löst sich. NW: Übelkeit, Muskelschwäche.

Intensivmedizinische Überwachung für 48–72 h. > CAVE Wiederauftreten nach 4–8(–24) h möglich → 10 mg/kg Dantrolen i.v. Muskelödem: Flüssigkeitsbedarf extrem, wie bei Verbrennung Hypertonie: Dihydralazin, Nitrate, Natriumnitroprussid, vorrangig aber Dantrolengabe 10 mg/kg

! Nie mehr Triggersubstanzen, einschließlich Neuroleptika

Endgültige Diagnosesicherung durch Muskelbiopsie mit Halothanexpositionstest. Verdacht bei 10-fachem Anstieg der CPK bei unklarer Klinik. Familienuntersuchung genetisch (RYR1-Gen-Analyse) nach Rücksprache mit Zentrum.

12

jManagement künftiger Narkosen 4 Stationäre Aufnahme 4 Dantrolen: 4,8 mg/kg p.o. alle 6 h für 48 h prä-op oder 2,5 mg/kg direkt prä-op i.v. 4 Gute Prämedikation: Midazolam, Opiate 4 Narkose mit nicht triggernden Substanzen: Opiate, Propofol, Barbiturate, nicht depolarisierendes Relaxans, Lachgas. Lokalanästhetika 4 Monitoring: endtidales CO2, Temperatur, Herzfrequenz! 4 Post-op: stationär auf Wachstation für 48–72 h 4 Nicht aufstehen für 24 h, wenn Dantrolen p.o. für 48 h prä-op

257 12.3 · Verbrennung

12

Kontaktaufnahme mit Referenzzentrum, z.B.:

Hotline MH-Notfälle, Klinik für Anästhesie und operative Intensivmedizin, Klinikum Heilbronn Muskelzentrum Ruhrgebiet, Berufsgenossenschaftliches Universitätsklinikum Bergmannsheil, Bochum Abteilung für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin, Krankenhaus Hannover Nordstadt Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin, Krankenhaus Köln-Merheim/51109 Köln Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie, Universität Leipzig Klinik für Anästhesiologie, Johannes-Gutenberg-Universität, Mainz Insitut für Angewandte Physiologie, Muskelzentrum der Universität Ulm Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie, Universität Würzburg, MHAmbulanz

12.3

Verbrennung

jAllgemeines 4 Tiefe: 1. Grad: Epidermis. Rötung, trocken, schmerzhaft, Schuppung nach 5–10 Tagen 2. Grad: Epidermis und Dermis (Korium): 5 oberflächlich 5 tief: Blasen, schmerzhaft 3. Grad: Epidermis, Dermis, subdermales Fett: weiß-grau, trocken (verkohlt = viertgradig), schmerzarm 4 Fernwirkung: 5 Toxische/vasoaktive Substanzen: generalisiertes Ödem, selten Myokarddepression 4 Enorm großer Flüssigkeitsverlust: 5 Exsudation 0,7 ml/%/kg/24 h: Wasser, Elektrolyte wie Serum, 4– 5 g% Eiweiß; Ödeme: 2 ml/%/kg/12–18 h: Wasser, Elektrolyte wie Serum, Eiweiß 34,5 g%; erhöhte Verdunstung 1,5 ml (0,7–2,6 ml)/%/ kg/24 h: Wasser; Gesamtverlust: 3,4–5,3 ml/%/kg/24 h 4 Stresshormone: Tachykardie, RR↑, Fieber, Stoffwechsel↑ 4 Infektanfälligkeit: Haut fehlt, Immunsuppression, Immunglobuline↓, Granulopenie

258

Kapitel 12 · Überhitzung, Verbrennung, Unterkühlung, Ertrinkung

4 Blutbild: HK↑, später↓, Leukozyten↓, später↑, mit Linksverschiebung, Thrombozyten↓, später↑ 4 Stoffwechselveränderungen: Kalorienverluste: Eiweißverluste über die Haut und allgemeine Katabolie → Harnstoff, Kreatinin↑, Azidose, Glukose↑, Gewicht↓ jVorgehen 4 Prinzip: 5 Vitalfunktionen, Kreislauf normalisieren, Schmerztherapie 5 Dann Wundreinigung/-versorgung, zirkuläre tiefe Areale am Thorax und Extremitäten einschneiden (Escharotomie) 5 Beteiligung der Atemwege, Inhalation: Intubation, beatmen für 48 h 5 Ödembildung → Flüssigkeitstherapie engmaschig, um Niereninsuffizienz zu verhindern, dann Ausschwemmphase 5 Immer an Sepsis denken, relativ frühzeitig Areale Grad 2b und 3 exzidieren, transplantieren. Frühzeitig ernähren, Physiotherapie, psychologische Betreuung

12

Bei Anmeldung einer frischen Verbrennung von Rettungsleitstelle oder anderem Krankenhaus: telefonisch klären/beraten: 4 Alter, Gewicht 4 Verbrennungsausdehnung, Mechanismus sowie Zeitpunkt, AZ 4 Bereits getroffene Maßnahmen wie Intubation etc. 4 Begleitverletzungen, mögliche CO- oder Zyanidinhalation? Inhalationstrauma möglich: bei Bränden (Patient bewusstlos in brennendem Zimmer und Ruß in Mund/Rachen) oder Explosion? 4 Ausdehnung: 5 >5% → Kinderklinik (Säuglinge, Verbrennung Grad 3 auch <5%) 5 10% (15%) → Verbrennungszentrum! 4 Vitalfunktionen: Intubation, Beatmung, Reanimation? 4 Hitzeeinwirkung: rasche Beseitigung 4 Kaltes Wasser bei kleineren Verbrennungen (bis etwa 10% KOF, kaltes Leitungswasser, innerhalb 20 min nach Verbrennung sinnvoll, Dauer 10–20 min), Entfernung der Kleidung jSchmerzstillung (wichtig!) 4 Kein Opiat verfügbar oder kleine Verbrennung: 5 Ibuprofen: 20–30 mg p.o., Supp.; oder 5 Paracetamol: 125–250–1.000-mg-Supp. je nach Alter, (auch i.v., verfügbar); oder

259 12.3 · Verbrennung

12

5 Metamizol (Novalgin): 10–20-mg/kg-Dosis i.v., p.o. 4 Größere Verbrennung, kein Opiat verfügbar: 5 Ketanest S (25-mg/ml-Lösung) : 5 mg/kg p.o., rektal (nicht bei Säuglingen), 2 mg/kg intranasal, z.B. mit Mucosal Atomization Device. Meist + Midazolam (s.u.) 4 Sonst (größere Verbrennung und/oder Opiat verfügbar): 5 Ketanest S: 0,5 mg/kg i.v. (oder nasal, rektal; s.o.); oder 5 Piritramid (Dipidolor): 0,1-mg/kg-Dosis i.v.; oder 5 Fentanyl: 1,5 mg/kg i.n. (3–7 Jahre: 20 μg, 8–14 Jahre: 40 μg); oder 5 Evtl. Pethidin (Dolantin): 1(–2) mg/kg i.v. oder oral (Vorsicht bei Säuglingen: Atemdepression) 4 Meist zusätzlich: 5 Midazolam (Dormicum): 0,1–0,2 (evtl. –0,5) mg/kg i.v./i.m.; 0,5 mg/kg p.o., intranasal 0,2–0,4 mg/kg; dabei die 5-mg/ml-i.v.Lsg. verwenden, rektal (0,2–0,4 mg/kg); oder 5 Evtl. Reserve: Levopromazin (Neurocil): 1 mg/kg > CAVE Effekt bei i.v.-Gabe von Midazolam erst nach 2–5 min, nicht zu früh nachdosieren, da Kumulation und Atemstillstand möglich Bei Opiaten, Dormicum: CAVE: Atemdepression, nie unbeobachtet lassen!

jInfusion Wenn Transportzeit ab Unfallzeitpunkt <1 h: nicht unbedingt nötig, lieber rascher Transport. Wenn >5% KOF und längere Transporte: periphere Infusion: 4 Ziel: Verhinderung von Kreislaufschock und sekundärer Niereninsuffizienz 4 Bei Ferntransporten Lsg. und Menge wie unter Therapie (erste 24 h, s.u.) berechnen 4 Vollelektrolytlösung, NaCl 0,9% oder Ringer-Lsg.: 20 ml/kg/h 4 Lokale Versorgung: sauberes Abdecken mit Metalline, warm halten jBei Ankunft in der Klinik Falls zentralisiert, Schock, RR↓ oder nicht messbar (fast immer Hypovolämie): 4 NaCl 0,9%, VEL: 20 ml/kg; wdh. bis kein Schock mehr, peripher warm (evtl. Humanalbumin 5%)

260

Kapitel 12 · Überhitzung, Verbrennung, Unterkühlung, Ertrinkung

4 Inhalationstrauma, GCS <8 (AVPU = P oder U) → Intubation, Beatmung 4 Verdacht auf CO-Vergiftung (bewusstlos!): Intubation. CO-Hb messen, da SaO2 und PaO2 immer normal, trotz hoher CO-Hb-Spiegel! 100% O2 für einige Stunden. Überdruckkammer selten indiziert (lt. Cochrane bei Kindern nicht indiziert, kurze HWZ des CO-Hb, ca. 1,5 h bei 100% O2, in Überdruckkammer 0,5 h, lange Transportzeit; meist bei Feuerwehr, über Leitstelle organisieren); 100% O2, evtl. Transfusion bis Hk 45% bzw. Austauschtransfusion, Kreislaufstabilisierung, Azidoseausgleich, hyperbare Oxygenierung nach Stabilisierung und o.g. Maßnahmen überlegen 4 Elektive Intubation, Beatmung: Gesicht, Hals großflächig/zirkulär betroffen, Mundschleimhaut betroffen → bei Narkose zur Wundversorgung intubieren 4 Tubus bei Gesichtsverbrennung etwas tiefer als normal (Vorsicht, durch Wundsekret Gefahr des Lösens der Tubusklebung, → z.B. tangential Sicherheitsnadel durchstechen, mit Bändchen um Hinterkopf fixieren) 4 Bei Rauchgasinhalation/Inhalationsverbrennung: evtl. endoskopisches Absaugen von Schleimhautfetzen, oft Bronchospasmen (Therapie wie Asthma, manchmal Adrenalin wie bei Krupp), Effekt von inhalativen Steroiden unklar, prophylaktische Gabe von systemischen Steroiden wegen Infektionsgefahr abzulehnen. Sekundäre Pneumonien häufig→ vorbestehende Atemwegsinfektion, gelbes Sekret, Infiltrate → z.B. rasch Cefuroxim i.v. Diagnostik

12

4 AZ, Intensivmonitoring 4 Gewicht 4 Basislabor mit Gerinnung, AT III, Blutgruppe, evtl. CO-Hb, Methämoglobin, Zyanid 4 ZVK ab etwa 20% überlegen, besonders bei Flammenverbrennungen 4 Magenablaufsonde ab ca. 20% KOF 4 Blasenkatheter? Arterie, falls sonst RR wegen Extremitätenverbrennung nicht messbar 6

261 12.3 · Verbrennung

12

Abschätzen der Ausdehnung der Verbrennung (. Abb. 12.1): 4 Neunerregel: – Erwachsene: Kopf 9%, Rumpf 4×9%, Arme je 9%, Beine je 2×9% – Kinder: pro Lebensjahr <10 Jahre: Kopf 1% mehr, Beine 1% weniger 4 Handflächenregel: Handfläche einschließlich der Finger: etwa 1% der KOF

Therapie Infusion: Ab etwa 10% KOF nach folgendem Schema, sonst meist oral mit zusätzlicher Erhaltungsinfusion nach Elektrolyten variieren. Prinzip: Effektivität wird mittels der Urinausscheidung »gemessen«, deshalb → möglichst kein Lasix o.Ä. in den ersten 48 h, um »Messinstrument (für die intravasale Füllung) Niere« nicht zu verfälschen Bei Erstversorgung gleich ausrechnen und beginnen: 4 Erste 24 h nach Verbrennungszeitpunkt: – Infusionslösung: NaCl 0,9% + Glukose 5% 1:1: 500 ml Natriumbicarbonat 8,4%: 15 ml – Sobald normale Urinausscheidung, zusätzlich: KCl 7,45%: 5–10 mmol (= ml) pro 500 ml (= 2–4 mmol Kalium/ kg/24 h) – Ersatzweise: Ringerlösung und Glukose 5% 1:1 mit Bicarbonat und Kalium wie oben – Gesamtmenge in den ersten 24 h: – Erhaltungsbedarf: (bis 10 kg: 100 ml/kg; bis 20 kg: 80 ml/kg; bis 40 kg: 60 ml/kg) A= ml – Zusätzlicher Bedarf: 5 ml×kg×% verbrannte KOF: B= ml – Infusionsgeschwindigkeit: Erste 4 h: A/24 h+B/12 h = ml/h Zweite 4 h: A/24 h+B/24 h = ml/h Nächste 16 h: A/24 h+B/32 h = ml/h 6

262

Kapitel 12 · Überhitzung, Verbrennung, Unterkühlung, Ertrinkung

12

. Abb. 12.1 a, b Verbrennungsausdehnung in Prozent der Körperoberfläche (% KOF). a 0–8 Jahre, b 9–15 Jahre

Verbrennungsausdehnung in % der KOF

263 12.3 · Verbrennung

. Abb. 12.1 b

Verbrennungsausdehnung in % der KOF

12

264

Kapitel 12 · Überhitzung, Verbrennung, Unterkühlung, Ertrinkung

– Bei Oligurie (<1 ml/kg/h, Säuglinge 1,5–2 ml/kg/h): mehr Flüssigkeit, besonders wenn der Hk hoch ist, fast nie Lasix: Geschwindigkeit in 10- bis 20%-Schritten steigern (Schock, RR nicht messbar, Zentralisation: Bisekobolus wie oben). Falls RR↓ und Herz groß im RöTx (manchmal bes. bei Sgl., toxische myokardiale Depression): Dobutamin versuchen. Andere Ursachen wie Sepsis, postrenale Obstruktion, Perikarderguss, Katheterfehllage, Rechenfehler etc. bedenken 4 Infusion für die zweiten 24 h: – Infusionslösung: NaCl 0,9% + Glukose 5% = 1:2: 500 ml Humanalbumin 20%: 50 ml KCl 7,45% (2–4 mmol/kg/24 h): 10–15 mmol/500 ml

! Bei Problemen mit der Tropfkammer des Infusomaten: Humanalbumin am besten nicht zumischen, sondern im Perfusor parallel laufen lassen, Geschwindigkeit simultan mit der Hauptinfusion ändern. Natriumbicarbonat nicht mehr notwendig

12

– Gesamtmenge am 2. Tag: Physiologischer Bedarf wie oben A = ml Zusätzlicher Bedarf: 3 ml/kg/% verbrannter KOF B = ml Infusionsgeschwindigkeit: (A+B)/24 h = ml/h – Bei Oligurie <1 ml/kg/h: Vorgehen wie am Tag 1, kein Lasix! 4 Infusion für die dritten 24 h – Infusionslösung: NaCl 0,9% + Glukose 5% = 1:4: 500 ml Humanalbumin 20% (nur bei niedrigem Gesamteiweiß): 50 ml KCl 7,45% (3–4 mmol/kg/24 h): 10–15 ml – Gesamtmenge am 3. Tag: Physiologischer Bedarf wie oben A = ml Zusätzlicher Bedarf: 1 ml/kg/% verbrannter KOF B = ml Infusionsgeschwindigkeit: (A+B)/24 h = ml/h – Bei Oligurie (<1 ml/kg/h): Kind darf nicht weiter zunehmen! Bei Hypernatriämie evtl. zusätzlich 5% Glukose, bei Hypoproteinämie evtl. mehr Albumin 20%, jetzt evtl. auch Lasix 5 mg

265 12.3 · Verbrennung

12

jBemerkungen 4 Während der ersten 24–48 h nach einer Verbrennung drohen v.a. Hypovolämie und Hyponatriämie! 4 Nach den ersten 36–72 h drohen v.a. Hypervolämie und Hypernatriämie! 4 Hypokaliämien sind häufiger als Hyperkaliämien! 4 Änderungen des Infusionsprogramms sind die Regel 4 Häufige Kontrollen sind daher unumgänglich! jKomplikationen 4 Wundinfektion, Sepsis 4 Herzinsuffizienz mit Lungenödem (besonders bei Säuglingen, große Verbrennungen, CO-Intoxikationen) 4 Respiratorische Insuffizienz (Schocklunge, Sespis) 4 Hirnödem (bei Hypoosmolarität) 4 Magen-Darm-Blutungen (Stress), paralytischer Ileus 4 Niereninsuffizienz (Schockniere bei Hypovolämie) jWundreinigung/Erstversorgung 4 Wundversorgung nicht erste Priorität, aber innerhalb 8 h nach Verbrennung 4 Tetanusimpfung simultan, falls kein Impfschutz besteht Tetanusimpfstoff immer, außer: mindestens 3 Impfungen und letzte Impfung vor <10 Jahren (bei sauberen, geringfügigen Wunden), sonst <5 Jahre. Tetanusimmunglobulin nicht bei sauberen, geringfügigen Wunden; ansonsten: bei unklarem Impfstatus oder <2 Impfungen sowie bei 2 Impfungen und erster Wundversorgung >24 h nach Unfall (DGPI-Empfehlung) 4 Narkose: (z.B. Ketanest, Inhalationsnarkose) nötig bei größeren Flächen, kleinen Kindern; evtl. ZVK legen 4 Wundabstriche: bei verschmutzten Wunden

4 Wundreinigung:

5 Blasenreste entfernen 5 Octenisept- oder Lavaseptlösung (schmerzlos) 5 Geschlossene Blasen an Hand und Fuß werden nicht primär eröffnet, ggf. durch sterile Punktion entlastet 4 Escharotomie: Inzision (durch Chirurgen) bei tiefen zirkulären Extremitätenverbrennungen und Durchblutungsstörungen/drohendem Kompartmentsyndrom, Pulsoximeter distal davon, evtl. Kompartmentdruck messen

266

Kapitel 12 · Überhitzung, Verbrennung, Unterkühlung, Ertrinkung

4 Narkose: ab Verbrennungszeitpunkt Nüchternzeit nicht weiterzählen, meist Ileuseinleitung; Kind sicher (vor Unfall) nüchtern und >12 Monate: Ketamin (Ketanest S): 0,5–2 mg/kg i.v. initial, nach Effekt alle 10–15 min 1–2 mg/kg nachgeben > CAVE Vollnarkose → nur durch Anästhesisten. Ideal beim Verbandwechsel im späteren Verlauf Beim Kind keine Verbandwechsel oder schmerzhafte Maßnahmen an der Wunde ohne Analgesie oder Narkose, möglichst auch mit Induktion retrograder Amnesie Möglicht schmerzhafte Maßnahmen nicht im Bett/Zimmer des Patienten, sondern im Eingriffsraum/OP (psychisch wichtig: »sichere schmerzfreie Zone Bett«) Ketanest S sehr einfach und wirksam Succinylcholin (Lysthenon) ggf. zur Intubation in den ersten 48 h nach Verbrennung erlaubt, später kontraindiziert (über Monate bis 1 Jahr)

4 Intubation: post-op belassen (3 Tage) bei großflächigen Verbrennungen/Verbrühungen im Hals-, Gesichtsbereich (Schwellung → extrem erschwerte Intubation), Inhalationstrauma Tubusfixierung: Sicherheitsnadel tangential durch Tubus stechen, Bändchen um den Kopf 4 Bei Inhalationstrauma evtl. bronchoskopische Detritusabsaugung

12

jMonitoring auf der Station (ab etwa 20% verbrannter KOF) 4 Intensivmonitoring, Pulsoxymetrie, evtl. end-exspiratorisches CO2, Temperatur 4 Ausscheidung (Ziel in den ersten 48 h: 1–2 ml/kg/h, später auch mehr); ab etwa 20%: Blasenkatheter und stündl. Kontrolle, sonst nach Portionen pro vergangener Stunden 4 Urin: spezifisches Gewicht, Stix 4 Labor: 2- bis 4-mal tgl. initial: Hb, Hk, Thrombozyten, Leukozyten, Gerinnung, AT III, Gesamteiweiß, Albumin, Elektrolyte, BZ, CRP, BK, Blutgase; täglich Gammaglobulin 4 Gewicht: täglich messen, zusätzlich Bilanzierung 4 ZVD: Verlauf wichtiger als Absolutwert, meist eher niedrig 4 RöTx: oft täglich erforderlich → Herzgröße?

267 12.3 · Verbrennung

12

Unruhe des Kindes, höherer Sauerstoffbedarf: kann auf Schocklunge und/ oder Infektion hindeuten. Mäßige Hyperventilation kann normal sein. Tag 1–2 meist Leukopenie (auch Leukozytose möglich), später ist Leukopenie eher Hinweis auf eine Sepsis ! Anhaltend oder mehrfach Temperaturen >39°C ohne äußere Überwärmung, gelbes Trachealsekret bei Intubierten, zunehmender O2-Bedarf → Verdacht auf Sepsis! Initial (z.B. bei Intubierten) Cefuroxim, Cefotaxim. Diagnostik

12.3.1

Verbrennungen >20% KOF

Grenze variable, bei Spl. evtl. schon bei (5–)10%. jZusatzmaßnahmen 4 Tag 1: 5 Milch oder Sondernahrung: 8×10–20 ml, frühzeitig beginnen 5 Nystatin: 1 ml/kg/Tag in 3–4 ED p.o. 5 Analgosedierung: 7 Kap. 14.2, meist: 5 Midazolam/Fentanyl (bei Intubierten) oder 5 Piritramid + Midazolam 5 Omeprazol: 1 mg/kg/12 h i.v./p.o., wenn Milch nicht vertragen → Magensaft pH >4,5 halten 5 Evtl. (selten erforderlich!) Reserve: Dolantin [Pethidin]: 1 mg/kg, und Neurocil (Levopromazin): 1 mg/kg im Wechsel alle 2–4–6 h 4 Tage 2 und 3: 5 Immunglobuline: 6–8 ml/kg, Einlaufgeschwindigkeit 2 ml/min, täglich Spiegel (>600 mg/dl) 5 AT III: Nach Spiegel bis 70% oder blind: 20–30 E/kg/Tag in 1 ED 10–15% Gewichtszunahme erlaubt, aber nicht mehr. Ab Tag 3 werden nicht selten Transfusionen erforderlich, Hk >30%. Vermutlich Hb > 7 g/dl ausreichend. Analgosedierung wie oben, evtl. allmählich reduzieren/auf Einzelgaben umstellen. Später: Substitution von Vitaminen und Zink! Abführen, wenn kein Stuhl >3 Tage.

268

Kapitel 12 · Überhitzung, Verbrennung, Unterkühlung, Ertrinkung

jWundversorgung nach Reinigung (s.o.) kKleine Verbrennungswunden (2–5%), sicher oberflächlich kGrad 2 (2a) Glatte Stellen ohne Gelenke: mit Varihesive extradünn (evtl. auch Opsite) abkleben; 5 Tage belassen, oft kontrollieren: mäßige Flüssigkeitsansammlung ist normal. Bei Ablösung, Undichtigkeit, Eiterbildung und Rötung: Folie abziehen. Vorteil: Keine Verbandwechsel nötig, keine Schmerzen, sehr gute Heilungstendenz, wenig Infektionsgefahr. Biobrane, Suprathel u.Ä. können bis zum Abschluss der Heilung auf der Wunde belassen werden, dadurch kaum Analgesie/Sedierung bei Wechsel der darüberliegenden Verbandsschichten nötig; sehr teuer. kGrößere Verbrühungen/Verbrennungen, Grad 2 a) Geschlossene Wundbehandlung (ebenso kleine Verbrennungen, die nicht abgeklebt werden können): 5 Urgotül, Varihesive ultradünn (Mepithel); kann bis 4–5 Tage belassen werden Verbandwechsel (VW): saubere Wunde, Erstversorgung <8 h nach Unfall: erster VW i.d.R. erst nach 3 Tagen, danach alle 4 Tage, bei Infektionen auch häufiger; Analgesie! Gelegentlich verwendete Salben bei geschlossener Wundbehandlung, nur bei Infektionszeichen an der Wunde: 5 Evtl. Lavasept-Gel 5 Evtl. Polyvidon-Jodsalbe (z.B. Betaisodona-Salbe): breites Wirkungsspektrum, auch gegen Pseudomonas und Pilze, gutes Eindringen. Nachteil: kann Schmerzen verursachen, Jodresorption, wirkt nur Stunden b) Offene Wundbehandlung:

12

5 Evtl. ab 20% KOF und schwer kranker Patient nach initialer Wundreinigung wie oben, dabei Analgosedierung! Patient isolieren, sterile Kleidung des Pflegepersonals, Mundschutz, Handschuhe! 5 Kind in gewärmtes Zimmer (30°C), Flow-Bett oder Schaumstoffauflagen 5 Lavasept, Octenidin, PVP-Jod 1:10, mehrmals täglich tupfen/sprühen → Schorf 5 Flow-Bett: → Trocknungsschorf, Flüssigkeitsbedarf↑ um 1–2 ml/ kg/% KOF, Steuerung nach Urinausscheidung, Hypothermie! Vorteil: Patient kann gut beobachtet werden, Frühnekrektomien möglich. Nachteil: tiefe Sedierung meist erforderlich, Infektionsgefahr, Temperatur-/Flüssigkeitsprobleme beim Flow-Bett. Selten indiziert

269 12.3 · Verbrennung

12

c) Andere Wundbehandlungsmethoden:

5 Chirurgische Therapie (Chirurgen immer von Anfang an hinzuziehen!): – Nekrosektomie bei Verbrennungen Grad 3 und Verkohlungen: Verbrennungsareale 3. Grades entfernen. Unterscheidung 2. oder 3. Grad oft erst nach 5–7 Tagen möglich; 3. Grad 60–80%: evtl. Frühnekrektomien, Deckung durch Spenderhaut erwägen. Kann extrem bluten, DIC! – Frühexzision: Vorgehen: Wundexzision <72 h nach Unfall (mit Frühtransplantation) CAVE: Nie bei Verbrühungen! Vorteil nur bei drittgradigen Flammenverbrennungen großer Ausdehnung (>50% KOF). Alle anderen Fälle sollten 8–12 Tage beobachtet werden, bevor eine Exzision durchgeführt wird, da erst dann oft die wahre Ausdehnung der tiefen Verbrennungsareale erkannt werden kann (sonst zu viel exzidiert) und eine Demarkation stattgefunden hat 5 Hauttransplantation: bei Verbrühungen Grad 2b häufig, bei Grad 3 immer nötig. Voraussetzung: gut granulierter sauberer Wundgrund 5 Verschorfung: nicht mehr indiziert jSonstiges Frühzeitige Physiotherapie bei Gelenkbeteiligung, besonders Finger von Anfang an lagern (Orangengriff) und bewegen, dabei ggf. Analgesie zur Physiotherapie notwendig; psychologische und psychosoziale Betreuung, auch der Eltern! Begleitverletzungen chirurgisch versorgen. Bei Augenbeteiligung rasch augenärztliches Konsil, antibiotische Augensalbe. Vorbestehende Antibiotikatherapie (z.B. wegen Angina, Harnwegsinfekt) weiterführen. An Kindesmisshandlung oder Vernachlässigung denken. Bei CO-Intoxikation manchmal neurologische Spätfolgen (auch bei rechtzeitiger Reoxygenierung), da auch mitochondriale (Cytochrom-) Inaktivierung durch CO. Neurostatus, Rehabilitation rechtzeitig einleiten! kHochspannungsunfall »S-Bahn-Surfer« etc. oft mit Sturz, z.B. vom Eisenbahnwaggon: an tiefe, unerwartete Knochennekrosen und Kompartmentsyndrom denken! Myokardnarben, Arrhythmien, Hirnödem (evtl. CT, a-EEG, ICP monitoren),

270

Kapitel 12 · Überhitzung, Verbrennung, Unterkühlung, Ertrinkung

Nervenverletzungen (z.B. lichtstarre Pupillen), innere Organverletzungen ohne äußere Anzeichen, Wirbelfrakturen → evtl. ausgiebige Röntgendiagnostik erforderlich jNachversorgung 6 Wochen, nachdem Wunden geschlossen: Kontrolltermin bei allen transplantierten und bei allen 2b-Wunden vereinbaren. Narben mit Anzeichen der hypertrophen Keloidbildung: Kompressionsanzug/Verband anmessen lassen (Rezept ausstellen: Kompressionsanzug nach Maß, 2 Stück. Diagnose: Keloidbildung nach Verbrennung). Silikonkissen anpassen. Silikonauflagen! Mindestens 1–2 Jahre rund um die Uhr tragen, alle 6 Monate neue Anpassung: Kompression der gefährdeten Stellen (Kontrolle durch den Arzt). Erneute Blasenbildung und Hautablösung möglich. Immer Pflegesalbe (z.B. Bepanthen) unter Anzug. Narben im Gesicht: durchsichtige Plastikformteile (Uvex-Maske). Sekundäre Korrekturoperationen erst etwa 2 Jahre nach Verbrennung/Verbrühung sinnvoll, außer bei funktionellen Behinderungen (Hand, Hals, große Gelenke).

12.3.2

12

Infusionplan für Verbrennungen

Name: Gewicht:

Alter: Kg

Unfalltag: Unfallzeit: Verbrannte KOF in %:

Urinmenge:

1–2 ml/kg/h

= ml/h

k1. Tag (= 24 h vom Unfallzeitpunkt!) vom ..., ... bis ... Uhr 4 Bei Schock: Humanserum 5% (Biseko): 20–40 ml/kg rasch, je nach Ansprechen 5 Natriumbicarbonat 8,4% (1 ml = 1 mmol): halbes Defizit 4 Falls kein Schock: 5 Grundlösung: NaCl 0,9% + Glukose 5% = 1:1 + 15 ml Natriumbicarbonat 8,4%/500 ml

Erhaltungsbedarf: ... ml×kg Zusätzlicher Bedarf: 5 ml×kg×... % KOF Menge/24 h Menge für die ersten 4 h (... bis ... Uhr) (1/6 Erhaltung + 1/3 zusätzl. Bedarf )

Menge pro Zeitraum

Infusionsgeschwindigkeit

= ... ml = ... ml = ... ml

= ... ml/h

= ... ml

= ... ml/h

12

271 12.4 · Unterkühlung, Ertrinkung

Menge für die zweiten 4 h (... bis ... Uhr) (1/6 Erhaltung + 1/6 zusätzl. Bedarf ) = ... ml Menge für die letzten 16 h (... bis ... Uhr) (2/3 Erhaltung + 1/2 zusätzl. Bedarf) = ... ml

= ... ml/h = ... ml/h

! Kalium: 2–4 mmol/kg/24 h sobald Urinausscheidung ausreichend, früh zugeben

k2. Tag vom ..., ... bis ... Uhr 4 Grundlösung: NaCl 0,9% + Glukose 5% = 1:2 + 50 ml Humanalbumin 20%/500 ml (wenn >15% KOF) Erhaltungsbedarf: ... ml×kg = ... ml Zusätzlicher Bedarf: 3 ml×kg×% KOF = ... ml Menge/24 h = ... ml = ... ml/h k3. Tag vom ..., ... bis ... Uhr 4 Grundlösung: NaCl 0,9% + Glukose 5% = 1:4 + 50 ml Humanalbumin 20%/500 ml (nach Gesamteiweiß) Erhaltungsbedarf: ... ml×... kg = ... ml Zusätzlicher Bedarf: 1 ml×kg×% KOF = ... ml Menge/24 h = ... ml

= ... ml/h

Infusionsmenge: muss mindestens alle 3–4 h kontrolliert werden, evtl. stündlich! Ist abhängig von Urinmenge, spezifischem Gewicht, Hk, Serumelektrolyten, Osmolarität, ZVD > CAVE Der Hk sinkt bei schweren Verbrennungen am 2.–3. Tag durch Erythrozytenverluste ab (Ziel: meist Hb >7g/dl)! Ab 3.–4. Tag Rückresorption der Ödeme, dann bei Oligurie evtl. niedrig dosiert Lasix

! Änderungen des Infusionsplans sind die Regel

12.4

Unterkühlung, Ertrinkung

Meist: Ertrinken oder Beinahe-Ertrinken in kaltem Wasser. Bei <28°C Kerntemperatur: schwerste Herzrhythmusstörungen möglich

272

Kapitel 12 · Überhitzung, Verbrennung, Unterkühlung, Ertrinkung

jMonitoring 4 Intensivminitoring, RR (möglichst Arterie) 4 Neurostatus, GCS, Pupillomotorik 4 Meist ZVK → ZVD 4 Basislabor mit Gerinnung, LDH, bakteriologische Untersuchung des Trachealsekrets, Urinmenge 4 RöTx Therapie

12

4 Generell: supportiv und Erwärmung 4 Reanimation: fortführen, bis Kerntemperatur >35°C oder Erfolg 4 Intubation, Beatmung: GCS <8, SaO2? Hyperkapnie? Respiratorische Insuffizienz, Schutzreflexe? 4 O2 4 pH <7,25 (nicht temperaturkorrigiert, d.h., wie im Blutgasanalysator gemessen): Pufferung mit Natriumbicarbonat 0,3×BE×kg 4 Hypoglykämie: 2,5 ml/kg Glukose 20% 4 Infusion: normaler Erhaltungsbedarf, Magenablaufsonde, Blasenkatheter legen 4 Kerntemperatur >32°C: → passive oder aktive externe Erwärmung: – Wärmematten, Wärmestrahler; nur Rumpf – Extremitäten warm einpacken, nicht aktiv erwärmen! 4 Kerntemperatur ≤32°C: → externe und interne Erwärmung, d.h., wie oben, jedoch zusätzlich: – Wärmematten (Gerät wie zur Hypothermieinduktion nach Reanimation am wirksamsten), Wärmegebläse (z.B. aus OP); Rumpf! – Infusion vorwärmen: über (möglichst hoch durchsatzfähigem) Infusionswärmer geben (43°C) – Beatmung: Befeuchtertemperatur 42–46°C einstellen – Evtl. (bes. bei sehr tiefer Körpertemperatur und Kreislaufstillstand): ECMO zur raschen Erwärmung bei gleichzeitiger Kreislaufunterstützung (VA-ECMO) → sehr erfolgreich vor allem bei extremer Unterkühlung (Winter, Gletscherunfälle) bei Verfügbarkeit, aber in anderen Fällen keine allzu langen Transportwege in Kauf nehmen in Einzelfällen prologierte Hypothermie unter ECMO zur Neuroprotektion als erfolgreich beschrieben

273 12.4 · Unterkühlung, Ertrinkung

12

jProbleme 4 Hypovolämien: bei Erwärmung (Gefäßbett erweitert) 4 Zu rascher Temperaturanstieg → Hyperthermie (unbedingt vermeiden, neurologisch ungünstig!!, z.B. aktiv kühlen) 4 Bei Schock: NaCl 0,9%, evtl. Biseko, Humanalbumin etc. mit 43°C 4 Sonst: 4:1-Lösung (Glukose 5% in 0,2% NaCl) 43°C 4 Rhythmusstörungen: <28°C: (besonders bei Manipulationen) 5 Vorhofdysrhythmien: meist kein Problem, Bradykardie bei Hypothermie physiologisch 5 Kammerflimmern: Reanimation; Defibrillation versuchen, aber meist nur erfolgreich, wenn >30°C, Medikamente meist ohne Erfolg (evtl. Bretylium 5–10 mg/kg)! 4 DIC: AT III und FFP, Thrombozyten 4 Hypo- und Hyperglykämien: Korrektur. Insbesondere nach Reanimation auch keine Hyperglykämien dulden 4 Hypoxiefolgen: Hirnödem, ARDS, Schocknieren, Multiorganversagen 4 Oligurie/Polyurie: meist Perfusions-/RR-Problem, teilweise durch Hämolyse 4 Stix pathologisch → forcierte Diurese 4 Tubulusnekrose → Polyurie, Nierenversagen → Flüssigkeit ersetzen! ZVD! 4 ARDS: PEEP-Beatmung. Surfactantsubstitution erwägen 4 Sepsis: bei Verdacht → Antibiotika! 4 Bei Ertrinkung z.B. in Seen/Schwimmbädern auch Aspirationspneumonie durch gramnegative Keime, Algen etc. möglich → rechtzeitige Diagnostik aus Sekret/abgesaugtem Material ! Nicht indiziert: Hirndruckmessung, massive Hirnödemtherapie, Steroide, kontrollierte Hypothermie

jBemerkungen Je nach Anamnese auch an Schädel- oder Wirbelsäulenverletzung denken. Maximale Überlebenszeit bei Eiswasserertrinkung ohne Hirnschaden bisher 66 min. Kindesmisshandlung, Vernachlässigung? Koma nach Ertrinkung >24 h → meist aussichtslose Prognose.

13

275

Intensivtherapie bei chirurgischen Erkrankungen und Trauma 13.1 Prä- und postoperative Intensivtherapie – 276 13.1.1 Prä-/perioperative Therapie 13.1.2 Postoperative Therapie

13.2 Elektrounfälle 13.3 Polytrauma

– 277

– 280

– 282

13.3.1 Schädel-Hirn-Trauma (SHT) 13.3.2 Thoraxtrauma

– 276

– 285

– 286

13.3.3 Abdomentrauma

– 288

13.3.4 Wirbelsäulen- und stammnahe Frakturen 13.3.5 Extremitätenfrakturen

13.4 Literatur

– 290

– 290

– 290

T Nicolai, Pädiatrische Notfall- und Intensivmedizin, DOI 10.1007/978-3-642-20685-6B, © Springer-Verlag Heidelberg 2012

276

Kapitel 13 · Intensivtherapie bei chirurgischen Erkrankungen und Trauma

13.1

Prä- und postoperative Intensivtherapie

13.1.1

Prä-/perioperative Therapie

Bei elektiven Eingriffen ein Muss >24 h vor OP: Aufklärung, Einwilligung in Narkose und OP durch beide Eltern. Prämedikationsvisite und Anmeldung für OP-Plan. Je nach Umfang des geplanten Eingriffs wird präoperativ nachfolgende Diagnostik durchgeführt Diagnostik 4 RR, Herzfrequenz, Gewicht, Größe, Ausscheidung, Urinstatus; Säuglinge: RR an allen vier Extremitäten, Kopfumfang 4 Basislabor mit Gerinnung, Blutgruppe, Kreuzblut und Konservenanforderung 4 Evtl. nach Indikation: EKG, Herzecho, RöTx 4 Weiteres je nach Grunderkrankung

jVorgehen 4 Instabiles Kind: kardiozirkulatorisch/respiratorisch stabilisieren! 4 EKs: kreuzen lassen, evtl. → 4 TK/Gerinnungspräparate: bestellen, in OP mitgeben 4 Wichtige Befunde: z.B. Bildgebung (Röntgen, CT etc.) unbedingt in OP mitgeben 4 Präoperative Nahrungskarenz: 5 Säuglinge: 4 h Nahrung (Muttermilch oder Fertigmilch), 2 h klare Flüssigkeit 5 Ältere Kinder: 6 h Nahrung, 2 h klare Flüssigkeit 5 Falls längere Nahrungskarenz notwendig → Infusion

13

jPerioperative Antibiotikagabe 4 Gesamtdauer 24 h, Beginn 30–60 min (–2 h) vor OP, Einmalgabe: 5 Vitien mit Endokarditisrisiko: Amoxycillin 50 mg/kg i.v., 60 min vor OP und evtl. nach 6 h 25 mg/kg 5 OP im Nieren-/Blasenbereich: Cefuroxim, evtl. zusätzlich Aminoglykosid 4 Je nach OP: 5 Herz-OP, Liquordrainagen (Cefuroxim) 5 Kolon- und Rektumchirurgie (Cefotaxim und Metronidazol oder Ampicillin/Sulbactam oder Amoxycillin/Clavulansäure, jeweils in Kombination mit Metronidazol)

277 13.1 · Prä- und postoperative Intensivtherapie

13

5 Appendizitis perforata, OP bei penetrierendem Abdominaltrauma: Cefotaxim und Metronidazol 5 Knochenchirurgie mit Implantation von Fremdmaterial, offene Frakturen, Nieren-OP und retroperitoneale Eingriffe: Cefuroxim 5 Lebertransplantation: Meropenem (ggf. kalkuliert oder nach bekanntem Antibiogramm); die Trockensubstanz wird in den OP mitgegeben. Keimbesiedelung des Patienten bekannt?) jPrämedikation 4 Oral: Midazolam 13 mg/m2 KOF oder 0,5 mg/kg, Atropin 0,05 mg/kg 4 Rektal: Midazolam 0,5 mg/kg 4 Intranasal: Midazolam 0,2–0,4 mg/kg, dabei die 5 mg/ml-i.v.-Lsg. verwenden (15 mg/3 ml-Ampulle) 4 i.m.: Atropin 0,02 mg/kg, Midazolam 0,05–0,1 mg/kg 4 i.v.: Atropin 0,02 mg/kg, Midazolam 0,035 mg/kg (evtl. wdh. bis 0,2 mg/kg) jIntraoperative Flüssigkeitsgabe Meist werden etwa 4–10(–15) ml/kg/h Flüssigkeit infundiert (i.d.R. wird Ringerlösung verwendet + ggf. Elektrolyte und Glukose; keine hypotonen Lösungen). Leichte OP: nach Aufwachen, wenn die Kinder gut wach sind, erhalten sie zunächst Tee. Wird dies gut vertragen → leichte Nahrung an Tag 2.

13.1.2

Postoperative Therapie

Transport, wenn Patient intensivpflichtig: 4 Arzt und Schwester als Begleitung 4 O2-Flasche mit Beatmungssystem, Notintubationsset, Ambubeutel 4 Pulsoxymetrie, EKG, RR-Messgerät (evtl. blutig gemessen) jMonitoring 4 Intensivmonitoring, evtl. Beatmung 4 Neurostatus 4 Basislabor mit Gerinnung 4 Urinmenge, Katheter, spezifisches Gewicht, anfangs 1-, 2-, 4-stündlich Menge messen und bilanzieren

278

Kapitel 13 · Intensivtherapie bei chirurgischen Erkrankungen und Trauma

4 Drainagen: an Auffanggefäß Menge bei Übernahme markieren, dann nach 2, 4, 12, 24 h, je nach Fördermenge 4 RöTx: wenn intubiert, zusätzlich ZVK-Kontrolle (ggf. mit KM), Thoraxdrainage Therapie 4 Nachblutung? Wenn mehr als 10 ml/kg/h und Pulsanstieg, RR-Abfall, Kapillarperfusion vermindert, Hk-Abfall → – Hypovolämie: 20 ml/kg NaCl 0,9% »aus der Hand«; bei Persistenz: 10-20 ml/kgKG EK, Albumin 5%, evtl. wdh? Operative Revision? 4 Schmerztherapie: Piritramid (Dipidolor) (0,05–)0,1-mg/kg-Dosis, Grundanalgesie z.B. mit 0,02–(0,1) mg/kg/h (7 Kap. 14.2, Analgesie) 4 Parenterale Ernährung: am ersten post-op. Tag (POT) wird mit einer Basislösung und einem Glukosegehalt von 7,5% parenteral ernährt; vom 2.–4. POT wird die Glukosezufuhr auf 10% gesteigert, ab dem 4/5. Tag auf 20% Glukose gesteigert., wenn nicht vorher schon parenteral ernährt, dystroph (7 Kap. 14.4, Parenterale Ernährung)

13

jBesonderheiten kNach abdominellen Eingriffen 4 Palpation, Auskultation, Darmgeräusche? 4 Säuglinge oder große Eingriffe: 12–24 h nachbeatmen, um eine ausreichende Schmerztherapie durchführen zu können; Husten vermeiden etc. 4 Infusion: 150% des Normalbedarfs für 12–36 h, mit doppelter Na+Konzentration wie sonst, z.B. Kleinkind: NaCl 0,9% mit 5% Glukose. (statt 2:1-Lsg.), Säuglinge 2:1 (statt 4:1-Lsg., Zusammensetzung 7 Kap. 14.4, Parenterale Ernährung), jeweils zusätzlich 20 mmol KCl/l. Danach (bei guter Diurese etc.): Normalbedarf 4 Redon-Saugdrainagen: nur im Subkutangewebe, Unterdruckflaschen (nicht öffnen, belassen bis <1 ml/kg/24 h) 4 Aszites, Sekret im Drain (ersetzen mit Albumin 5%, je nach ZVD oder Klinik; evtl. AT III): Zellzahl, Diff-BB, Bilirubinkristalle bei NEC, Peritonitis wegen der Frage nach Reperforation 4 Magenablaufsonde: Menge, Farbe dokumentieren; Sog (z.B. bei Pankreatitis) nur, wenn Doppellumen; 1:1-Lsg. + 10 mmol KCl/l → Magenablauf 1:1 ersetzen

279 13.1 · Prä- und postoperative Intensivtherapie

13

4 Nahrungskarenz: 24–72 h; wenn kein galliger Reflux, DG vorhanden: 4 Glukose 5% oder Tee: 1 ml/kg in Sonde, 2 h lang abklemmen oder über Niveau hängen; wenn Magenrest >1–2 ml/kg oder gallig (DD: Sonde im Duodenum), keine DG, kein Stuhl → weiter Nahrungskarenz. Sonst langsamer oraler Nahrungsaufbau 4 PEG-Anlage: 12 h nüchtern, dann Glukose 5% 5 ml/kg alle 4 h für 12 h, dann normale Sondenkost, normale Menge 4 Hypovolämie vermeiden, sonst Gefahr der Niereninsuffizienz! > CAVE Volumenverluste in den 3. Raum, extrem hohe Perspiratio bei Peritonitis

kThorakale Eingriffe 4 Rasche Extubation anstreben, Mobilisation 4 RöTx: Pneu?, Erguss?, Drainagenposition?, ZVK? 4 Infusion: normaler Bedarf, mit 20 mmol K+/l als KCl 4 Lokalanästhesie: Interkostalkatheter, Bupivacain 0,25% 0,2–0,4 mg/kg alle 4–6 h. Pleurakatheter: gleiche Dosis, aber Dauerperfusor 4 Thoraxdrainagen: Sog 8-10 cmH2O 4 Wenn Indikation für Drain wegen Pneu, Empyem oder Erguss besteht: wird keine Luft, Sekret <1 ml/kg/24 h bzw. <10 ml insgesamt mehr gefördert → 4 h abklemmen, RöTx/Sonographie → keine Reakkumulation mehr? → Drainage ziehen 4 Drain nur post-op (zur Sicherheit): wenn keine Luft, kaum Sekret nach 4–8 h mehr gefördert wird → abklemmen, nach 4 h Kontrolle, dann ziehen 4 Nahrungskarenz: 24 h, danach schrittweiser oraler Nahrungsaufbau jNeurochirurgische Eingriffe Diagnostik 4 Neurostatus, Glasgow Coma Scale (GCS), Pupillenweite/Reaktion: anfangs stündlich 4 Urinmenge, spezifisches Gewicht, Bilanz, Serumelektrolyte häufig: Na+, Urinosmolarität 4 Hirndruckzeichen? Gewicht täglich (nicht bei SHT: Minimal Handling)

280

Kapitel 13 · Intensivtherapie bei chirurgischen Erkrankungen und Trauma

Therapie 4 Infusion: 80–100% des Normalbedarfs 4 Plötzlich auftretende Paresen: Vasospasmus, Blutung, Einklemmung → CT, NMR 4 Vasospasmus: Nimodipin 10–15 μg/kg/h (max. 1 mg/h) i.v. für 2 h, dann 10–45 μg/kg/h 4 SIADH: antizipieren, Wasserrestriktion 4 ADH-Mangel: 7 Kap. 7.3 (Diabetes insipidus) 4 Krampfanfälle: aggressiv therapieren, 7 Kap. 9.3.1 4 Hirnödem: aggressiv therapieren, 7 Kap. 9.4 4 Perifokales, nicht traumatisches Hirnödem: Dexamethason 0,1– 0,25-mg/kg-Dosis alle 6 h p.o. oder i.v., zusätzlich Ulkusprophylaxe 4 Externe Liquorableitung: Reservoir auf gewünschtes Druckniveau über Gehörgang hängen (z.B. 7–10 cm), gut fixieren, Liquormenge täglich messen, Druck über arteriellen Druckdom messen. Fördermenge extrem variabel in Abhängigkeit der zugrunde liegenden Erkrankung; Richtwert: 0,5–1 ml/kgKG/h 4 Es kann auch die Indikation zur Anlage einer zusätzlichen parenchymatösen Hirndrucksonde gestellt werden

jKomplikationen Meningitis, Shuntdysfunktion, Blutung, Überdrainage, Hirndruckmessung nach Klinik!

13

jRespiratorische Nachsorge 4 Thoraxphysiotherapie, Umlagerungen, Sekretdrainage. Atemgymnastik (Wegblasen von Federn, Atemtrainer) 4 Zur Extubation bei Intubation über mehr als 48 h und zu erwartenden Problemen: 0,5 mg/kg Dexamethason alle 6 h für 36 h, Beginn 6–12 h vor Extubation; bei Postextubationsstridor: Adrenalin 1:1.000, 2–5 ml unverdünnt inhalieren lassen

13.2

Elektrounfälle

Stationäre Aufnahme, wenn anamnestisch Bewusstseinsverlust, äußere Stromeintrittsmarken sichtbar → dann 24 Stunden stationäre Überwachung (EKG!)

281 13.2 · Elektrounfälle

13

jKomplikationen Bei Hochspannungsverletzungen häufig, bei Steckdosenunfällen selten: Arrhythmien, Atemstillstand (Muskelspasmus), Verbrennungen (oft tiefer als zu sehen), myokardiale Narben, Myolyse. Sekundärschäden, besonders bei Wegschleudern/Absturz vom Eisenbahnwagen/Strommast etc. Diagnostik 4 Intensivmonitoring, EKG (QT-Verlängerung?), GCS, Neurologie, Stromeintrittsmarken 4 Basislabor mit LDH, Haptoglobin, Urinstatus 4 Bildgebung nach Verletzungsmuster, HWS-Immobilisierung? RöTx, evtl. Blasenkatheter 4 Serum hämolytisch aussehend? Evtl. Myoglobin/Hb im Serum bestimmen

Therapie 4 Schutz der Helfer, Unterbrechung des Stromflusses, Sekundärschäden? Defibrillator bereithalten! 4 Reanimation 4 GCS ≤8 → Intubation 4 Kreislaufstillstand (meist Kammerflimmern) → – Defibrillation: 4 J/kg, keine Eskalation mehr (waches Kind → Kurznarkose) 4 Nach 3. Schock: Suprarenin und Amiodarone 5 mg/kg (weiteres Vorgehen 7 Kap. 14, Techniken, Reanimation) 4 Bei Asystolie: Adrenalin (Suprarenin) 4 Bei VES/degenerierenden Rhythmen: evtl. Xylocain 1 mg/kg i.v. (0,1 ml/kg der 1%igen Lsg.) als Bolus, dann 15–50 μg/kg/min

! Günstige Prognose! Deshalb Reanimation und Therapie auch bei mangelndem initialem Erfolg weiterführen Hochspannungsunfälle: bizarre Neurologie, Sehnervenschäden → Kriterien des Hirntods bzw. ZNS-Schädigung (weite, lichtstarre Pupillen etc.) nicht anwendbar. Häufig Sekundärschäden durch Verletzung beim Herabfallen von Masten, Eisenbahnwaggons etc. → chir. Diagnostik, CT, evtl. Hirndrucksonde. 6

282

Kapitel 13 · Intensivtherapie bei chirurgischen Erkrankungen und Trauma

An Wirbelsäulenverletzung etc. denken, HWS-Immobilisation, Trauma-CT-Spirale! 4 Evtl. bei refraktären VT: 7 Kap. 1.6.1 (Rhythmusstörungen) 4 Myolyse: Urinstix! – Volumengaben: bis Urinfluss >1 ml/kg/h, evtl. große Mengen bei Muskelödemen! Herzgröße im RöTx, ZVD normal halten – Forcierte Diurese: 5–10 ml/kg/h (7 Kap. 5.3) bei schwerer Myolyse (blutiger Urin) – Bei Crush-Niere: 7 Kap. 5.1 (Niereninsuffizienz), evtl. Peritonealdialyse 4 Lokaltherapie der Verbrennungen: 7 Kap. 12.3 (Verbrennungen)

13.3

Polytrauma

jDefinition 4 Verletzungen von mehreren Körperregionen und sekundäre systemische Funktionsstörung (verschiedene Scores werden vorgeschlagen: Pediatric Trauma Score [PTS]) 4 Lebensgefahr entweder primär durch Schwere der Einzelverletzung oder durch Summe der Verletzungen und sekundäres Multiorganversagen Therapie

13

Allgemein: Prinzipiell 4 Phasen: 4 Stabilisierungsphase, ggf. Reanimation präklinisch 4 Notfalldiagnostik und lebensrettende Früh-OP 4 Intensivstation: weitere Stabilisierung, Diagnostik 4 Eingriffe mit aufgeschobener Dringlichkeit

jReanimationsphase Beginn: Unfallort. Ziel: gesicherter Gasaustausch, stabile Herz-KreislaufSituation

283 13.3 · Polytrauma

13

Diagnostik Diagnostik 1 Atmung, Kreislauf, Neurostatus, Schmerzreaktion, Pupillenweite/Reaktion/Differenz, grobes Verletzungsmuster (A, B, C, D) Maßnahmen: 4 Bei Kreislaufstillstand: Reanimation 4 Bei Koma (GCS <9), drohender oder manifester Ateminsuffizienz, Rippenserienfraktur, Mittelgesichtsfraktur, erloschenen Schutzreflexen: orotracheale Intubation: – Extension/Fixierung HWS während Intubation und danach: durch Zervikalstütze und/oder Vakuummatratze – Patient tief bewusstlos: keine Medikamente zur Intubation nötig – Patient wach: Midazolam 0,1 mg/kg, Thiopental 5–10 mg/kg (CAVE: Kreislaufdepression) – Evtl. zusätzlich Succinylcholin: 1–2 mg/kg; oder – Ketamin S: 2 mg/kg i.v. (oder 3,5–5 mg/kg i.m.); oder – Fentanyl: 0,005 mg/kg – Säuglinge: Morphin 0,1 mg/kg und Diazepam 1 mg/kg 4 Bei Spannungspneumothorax: Drainage (Technik s.u.) 4 Bei Blutung aus großem Gefäß: Kompressionsverband bzw. proximal abklemmen 4 Bei Hypovolämie: große, evtl. mehrere Zugänge (Säugling, Kleinkind: z.B. intraossär) → rasche Infusion, wiederholt 20 ml/kg NaCl 0,9% oder Ringer-Lsg. bis Zirkulation stabil. Falls nach mehrfachen Wdh. nicht stabil: HÄS, Blut, Albumin 5%. Wenn der Patient beatmet wird, aber der Kreislauf dennoch nicht zu stabilisieren ist: meist weiterhin nicht korrigierter Volumenmangel → nochmals Volumenbolus! Diagnostik 2 Patient von Kopf bis Fuß kurz untersuchen → Verletzungsmuster. Transport: rasch, aber nicht ohne Sicherung einer ausreichenden Oxygenierung. HWS fixieren → »stiff neck«. Falls keine passende Größe, kann auch eine ausreichende Sicherheit durch Anmodellierung der Vakuummatratze erfolgen. Nach Klinikaufnahme: 4 Stabilisierung: wie oben fortfahren 4 ZVK, Magensonde, Blasenkatheter, arterieller Zugang, bildgebende Diagnostik (Ultraschall Abdomen, CT); Hirndrucksonde nach Klinik

284

Kapitel 13 · Intensivtherapie bei chirurgischen Erkrankungen und Trauma

! Wenn trotz massiver Volumen-/Blutgabe nicht zu stabilisieren

→ seltene Ursache: Massenblutung intraabdominell (oder evtl. intrathorakal) → nur Abdomen-Sonographie, RöTx und evtl. CT, dann ohne weitere Diagnostik → Notfall-OP

jNotfalldiagnostik und lebensrettende Früh-OP kNotfalldiagnostik 4 Dauer möglichst <30–60 min 4 Abdominelle Sonographie (FAST: 4 Längsschnitte zum Nachweis intraabdomineller freier Flüssigkeit), bei Säuglingen Schädelsonographie 4 Röntgen: Thorax, Abdomen-Leeraufnahme (linke Seitenlage), Beckenübersicht, Wirbelsäule in 2 Ebenen → Wirbelsäulen-CT nach Befund 4 Bei Bewusstlosigkeit (GCS <10) und/oder SHT: Ganzkörper-CT + kraniales CT innerhalb von 30 min. Einseitig weite Pupille, progrediente Einklemmung, d.h. Streckkrämpfe etc.: CT wie oben, gleichzeitig Hirndrucktherapie (evtl. Trapanal, Lasix [7 Kap. 9.4, Hirndruck], MAD >70– 80 mmHg) 4 Therapieplanung nach Verletzungsmuster kLebensrettende Früh-OP Indikationen: epi- und subdurale raumfordernde Hämatome mit einem Mittellinienshift >5 mm (OP innerhalb 60 min), Sinusblutung, thorakale/ intraabdominelle Gefäßblutungen (Leberruptur), die konservativ nicht beherrschbar sind, drohender oder vorhandener Querschnitt. Extremitätenverletzungen mit arteriellen Blutungen, offene Frakturen, drohendes Kompartmentsyndrom, instabile WS-Frakturen

13

kBemerkungen 4 Schädel-Hirn-Trauma mit Kontusionsherden im CT: Steroide erwägen (Benefit nicht gesichert) 4 Verdacht auf beginnendes Hirnödem/Hirndruck (CT), GCS ≤8: Hirndruckmessung parenchymatös, intraventrikulär 4 Spinales Trauma: innerhalb von 8 h: Methylprednisolon 30 mg/kg i.v. über 15 min, dann 45 min Pause, danach 5,4 mg/kg/h für 23 h 4 Subarachnoidalblutung (analog zu Aneurysmablutung) und Hirndruck: bei Verdacht auf Vasospasmus: Nimodipin 10–15 μg/kg/h für 2 h, dann 10–45 μg/kg/h erwägen. RR gut überwachen! 4 Versorgung von Frakturen (besonders periphere geschlossene): aufgeschobene Dringlichkeit, aber: Fixateur externe ohne genaue anato-

285 13.3 · Polytrauma

13

mische Stellungskorrrektur im Schockraum oder auf Intensivstation fast immer initial möglich. Bei instabilen Patienten ist eine Abwägung der Gefährdung durch operative Eingriffe gegenüber der Dringlichkeit der Versorgung nicht immer einfach kIntensivstation: weitere Stabilisierung, Diagnostik > CAVE Sekundäre Schockfolgen, ARDS, Schocknieren, Hirnödem, Multiorganversagen. Hypo- und Hyperglykämie vermeiden

kEingriffe mit aufgeschobener Dringlichkeit Keine hyper- oder hypotonen Lösungen zum Volumenersatz verwenden. Hypertone Lsg. bei SHT sind in Diskussion

13.3.1

Schädel-Hirn-Trauma (SHT)

In 60–80% beim Polytrauma, Häufigkeitsgipfel 8–10 Jahre (AWMF-Leitlinie 2011) jVorgehen am Unfallort Glasgow Coma Scale, Pupillenstatus, Schmerzreaktion, da Medikation zur Intubation: evtl. Neurostatus auf Stunden maskiert! Kreislaufstabilisierung, perforierende/penetrierende Schädelverletzungen steril abdecken Danach 4 RR stabil, im Normbereich (arterielle Nadel) halten, manchmal Adre-

nergika (Arterenol, Suprarenin, Dobutamin), manchmal Volumen (7 Kap. 9.4, Hirndruck) erforderlich. Hypertonie mit Betablocker, Clonidin normalisieren 4 cCT-Indikation großzügig (immer bei bewusstlosem Patienten, auch bei erheblichem Trauma, z.B. Unfall mit Pkw, fokalen oder Hirndruckzeichen) 4 GCS <9 → Intubation, Hirndruckmessung. Hirnperfusionsdruck >50 mmHg (auch bei Säuglingen), bei Kleinkindern >60, bei Schulkindern >70 mmHg halten Hirnperfusionsdruck = CPP = MAD - ICP

286

Kapitel 13 · Intensivtherapie bei chirurgischen Erkrankungen und Trauma

Therapie 7 Kap. 9.4 (Hirndrucktherapie) 4 Steroide: s.o. 4 RR/Perfusionsdruck gut halten! (RR = normale Werte anstreben, geht vor Flüssigkeitsrestriktion; dennoch frühzeitig an Katecholamine denken) 4 CPP >40 mmHg (vermutlich besser >50–65, jedoch nicht über 70 mmHg anheben!) 4 Urin: Ausscheidung >0,5 ml/kg/h, keine Positivbilanz 4 Mannitol, Lasix, Vasopressoren etc.: 7 Kap. 9.4 (Hirndrucktherapie). Hypertones NaCl derzeit noch nicht abschließend zu bewerten 4 Bei drohender Einklemmung: Akuttherapie s.o. (Phase 2) bzw. 7 Kap. 9.4 (Hirndruck) 4 Intraventrikuläre Drainage: evtl. Liquor ablassen. In Extremfällen beschrieben: über LP Liquor ablassen bei Einklemmungszeichen trotz maximaler Therapie (Balduin 1991); nur wenn kein Liquorstopp am Tentorium vorliegt. Dekompressive Kraniektomie (Kalottenteilresektion) nach neueren Daten sinnvoll, wenn therapieresistenter ICP >30 mmHg über 30–60 Minuten und gravierende neurologische Symptome (nach derzeitiger Leitlinie als Therapie nicht abschließend beurteilbar). Nicht, wenn lichtstarre weite Pupillen >1–2 h 4 Beatmung: Indikation großzügig (GCS <9)! SaO2 (90–)95–100%, paCO2 35–40 mmHg 4 Glukose 100–150 mg/dl 4 Normothermie, ggf. auch milde Hypothermie 4 Keine Steroide 4 Relevante intrakranielle Blutungen im CT → rasch OP! 4 Bei GCS >8: häufige Beobachtung, stündlich Neurostatus, Pupillenreaktion. Flüssigkeitsrestriktion auf etwa 2/3 des normalen Erhaltungsbedarfs für mindestens 24 h, nur bei guter Zirkulation!

13 13.3.2

Thoraxtrauma

20% der Polytraumen. Letalität 15%. Gefahr bei: knöchernen Thoraxverletzungen, Organverletzungen, Zwerchfellrupturen (meist links, rechts Schutz durch die Leber).

287 13.3 · Polytrauma

13

Sofortige Notfallthorakotomie nach Trauma: beim Kind praktisch nie indiziert, nur bei Gefäßverletzungen. Entlastung des Spannungs- oder Hämatopneumothorax bei klinischem Bild des instabilen Thorax, insbesondere beim beatmeten Patienten. Diagnostik 4 Leitsymptom: veränderte Atmung, seitendifferenter Auskultationsbefund, Dyspnoe, Nasenflügeln, Einziehungen → sofort Palpation, Perkussion, Auskultation 4 Fremdkörper in Nase, Rachen? Halsvenenstauung? Hautemphysem, paradoxe Atmung → Gefahr! 4 RöTx (Lungenkontusion eher unterschätzt), evtl. CT

Therapie 4 Ateminsuffizienz: drohend/vorhanden → früh intubieren, O2, beatmen 4 Spannungspneumothorax (Dyspnoe, Zyanose, fehlendes Atemgeräusch); am Unfallort: – Thoraxdrainage: beim Spannungspneumothorax insbesondere präklinisch Anlage einer Entlastung im 2. ICR medioklavikulär (Monaldi, wenn sicher nur Luft zu erwarten: hypersonorer Klopfschall bei aufgehobenem Atemgeräusch und überblähtem Thorax bzw. Röntgenbefund). Sonst 4.–5. ICR, mittlere oder hintere Axillarlinie, Rippenoberrand → Drainagesystem, perforierter Fingerling – Größe: Neugeborene: 8–10 Fr, Säuglinge: 12–16 Fr, Kinder: 20–28 Fr, Erwachsene: 28–42 Fr 4 Indikationen für Thoraxdrainage: – Spannungspneu, traumatischer Pneu, Pneu mit respiratorischer Einschränkung, beatmungspflichtiger Pneu, Begleithämatothorax, größer werdender Pneu unter konservativer Therapie – Massiver Hämatothorax: am Unfallort drainieren (4. ICR mittlere Axillarlinie; wenn möglich sonographisch kontrolliert) 4 Lungenkontusionen, O2-Abfälle: frühzeitig intubieren/beatmen, nicht überhydrieren! 4 Lungenrupturen, Tracheal- und Bronchialrupturen: symptomatische Therapie (Intubation, Pleuradrainagen, Schocktherapie). 6

288

Kapitel 13 · Intensivtherapie bei chirurgischen Erkrankungen und Trauma

4 4 4 4 4

4 4 4

13.3.3

Falls große Fistel, die trotz mehrerer Thoraxdrainagen und Sog in Spontanatmung (intubiert!) nicht zu stabilisieren ist → Versuch mit Hochfrequenzbeatmung, evtl. Notfallbronchoskopie und OP zum Verschluss eines rupturierten Atemwegs Weitergehende Blutung aus Thoraxdrain >100 ml/h → Thorakotomie Hautemphysem: keine Therapie Mediastinalemphysem: evtl. kollare Entlastung, Antibiotika Ösophagusrupturen: (Mediastinalemphysem, stärkste retrosternale Schmerzen, Schock) Magensonde gefährlich! Perikardtamponade: Einflussstauung, Hypotonie, fehlende Herztöne: Volumengabe (20 ml/kg); Diagnose Herzecho: Perikardpunktion von rechts subxiphoidal, 45° in Richtung linke Schulter, 14-G-Venenkatheter. Meist chirurgische Exploration erforderlich. Primäre Herzverletzungen sehr selten Stickstoffmonoxid (NO) bei Lungenversagen und pulmonaler Hypertonie manchmal hilfreich, aber keine Routineempfehlung Einseitige Lungenkontusion: gesunde Seite nach unten lagern, evtl. zweilumigen Tubus erwägen (>4,5 mmID) RöTx sollte sich nach 72 h bessern, sonst Infektion, ARDS?

Abdomentrauma

40% bei Polytrauma. Abdominalorgane im Kindesalter sehr gefährdet: größere parenchymatöse Organe, die noch nicht vom knöchernen Thorax geschützt sind, dünne Bauchdecken. Häufigkeit: Milz > Niere > Leber.

13

jKlinik Initial Blutung → Schock, später Peritonitis

289 13.3 · Polytrauma

13

Diagnostik 4 Sonographie (freie Flüssigkeit [Blut!], parenchymatöse Organe) 4 Röntgen: Abdomenübersicht und in linker Seitanlage 4 CT mit KM. Niere: evtl. Notfallausscheidungsurographie, Angiographie 4 Blutung oder Ureterabriss: evtl. dennoch Urin o.B. 4 Labor: Blutbild, Amylase, Lipase, Gerinnung, Kreuzprobe, Urinstatus! Transaminasen

Therapie 4 Bei Milzverletzungen: strenges Monitoring (Intensivstation!), OP-Bereitschaft → zuwarten, Hb kann auf 7–8 g% sinken. Bleibt bzw. wird der Patient instabil (<10%) → Laparatomie 4 Leberverletzungen: wie bei Milzverletzungen, auf Intensivstation zuwarten, sonst OP (10%) 4 Niere: Kapselhämatome, Parenchymeinrisse: beobachten 4 Abrisse des Gefäßstiels und des Ureters: sofort OP (Rekonstruktion, JJ-Anlage) 4 Blasenrupturen äußerst selten; Urethraabrisse bei Beckenfraktur/ Pfählungsverletzung → kein Blasenkatheter (falls primäre Anlage nicht gelingt, an Urethraruptur denken, dann suprapubischer Katheter)! 4 Leberzertrümmerungen mit Cava-Verletzungen → sehr schlechte Prognose, sofortige Laparotomie, ggf. »packing« 4 Zwerchfellrupturen: Ateminsuffizienz, Einklemmung 4 Seltener: Verletzungen des Magen-Darm-Trakts (Magenruptur, Jejunalruptur → OP, Duodenalblutung mit Obstruktion → konservatives Management; an Pankreasverletzung denken), evtl. kombiniert mit spinalem Trauma (Sitzgurtsyndrom) 4 Pankreasverletzungen (nach Sturz in den Fahrradlenker, Klinik oft verzögert): OP in 50% nötig (Fistel, Pseudozyste, duodenale Obstruktion: CT) 4 Keine Verletzung im US erkennbar; stabil, aber Transaminasen stark erhöht (GPT >250, GOT >450) → CT-Indikation

290

Kapitel 13 · Intensivtherapie bei chirurgischen Erkrankungen und Trauma

13.3.4

Wirbelsäulen- und stammnahe Frakturen

Wirbelsäulenverletzungen: 10–15% bei Polytrauma 4 Daran denken: »stiff-neck«, Transport auf der Vakuummatratze 4 Instabile Wirbelsäule: rasche OP 4 Rippen, Klavikula; selbst die Rippenserienfraktur wird relativ gut toleriert 4 Beckenfrakturen: mögliche Begleitverletzungen insbesondere der Harnröhre? Anlage eines Fixateur externe. Großer Blutverlust → dann OP und Stabilisierung mittels Fixateur externe, sonst selten operative Konsequenzen. Urethra- und Blasenverletzung?

13.3.5

Extremitätenfrakturen

80% der Polytraumen. In Phase 3 sollten insbesondere Schaftfrakturen der langen Röhrenknochen mittels ESIN übungsstabil versorgt werden. Größere operative Eingriffe insbesondere bei gelenknahen Frakturen können bis etwa 7–10 Tage nach dem Unfall warten. Solche Frakturen werden zunächst in einer Gipsschiene ruhiggestellt bis zur endgültigen Versorgung. Bei Abtrennung ganzer Gliedmaßen: in der 3. Phase des Managements replantieren

13.4

Literatur

Balduin HZ (1991) Preliminary experience with controlled external lumbar drainage in diffuse pediatric head injury. Pediatr Neurosurg 17:115 AWMF-Leitlinie (2011) Schädel-Hirn-Trauma im Kindesalter. AWMF Register 024/018, S2k

13

14

291

Intensivmedizinische Techniken und Verfahren 14.1

Reanimation (CPR)

– 293

14.2

Analgosedierung

14.3

Gefäßzugänge, Katheter

14.3.1

Zentraler Venenkatheter

14.3.2

Pulmonaliskatheter

14.3.3

Arterienkatheter

14.3.4

Katheter bei Neugeborenen (NAK, NVK)

– 300 – 310

– 310

– 310

– 311

14.3.5

Bemerkungen zu allen Katheterarten

14.3.6

Thoraxdrainagen

– 314

14.3.7

Perikarddrainage

– 316

14.3.8

Externe Liquordrainage

14.3.9

– 312

– 317

Intraabdominelle Druckmessung (transvesikulär)

– 317

14.4

Parenterale Ernährung

14.5

Beatmung

– 317

– 326

14.5.1

Beatmungsformen

14.5.2

Volumenkontrollierte Beatmung

14.5.3

Druckkontrollierte Beatmung

(CMV, IMV)

– 328

– 329

14.5.4

Assistierte Beatmung

14.5.5

Synchronisierte IMV (SIMV)

14.5.6

– 312

– 329

– 330 – 330

Continuous Positive Airway PressureBeatmung

– 331

T Nicolai, Pädiatrische Notfall- und Intensivmedizin, DOI 10.1007/978-3-642-20685-6B, © Springer-Verlag Heidelberg 2012

14.5.7

Steuerung der Beatmung (vereinfachte Darstellung)

– 332

14.5.8

Sonderformen der Beatmung

14.5.9

Hochfrequenzbeatmung (HFV)

– 333 – 333

14.5.10

Stickstoffmonoxid- (NO-)Beatmung

14.5.11

Nicht-invasive Beatmung (NIV = Non-invasive Ventilation)

– 336

– 339

14.5.12

Tracheotomie

– 346

14.6

Nierenersatzverfahren und verwandte Techniken – 350

14.7

Peritonealdialyse

14.8

Hämofiltration, Hämodiafiltration und Hämoperfusion – 355

14.8.1

Hämofiltration

14.8.2

Hämodiafiltration

14.8.3

Hämoperfusion

14.9

Plasmapherese

14.10

Pulmonale ECMO

14.11

Kühlung nach Reanimation

14.12

Notfallkofferinhalt

14.13

Literatur

– 352

– 356 – 362 – 363

– 382

– 364 – 366

– 381

– 378

293 14.1 · Reanimation (CPR)

14.1

14

Reanimation (CPR)

Entscheidend: Der zuerst anwesende Arzt übernimmt zunächst das Kommando und teilt Aufgaben zu, soweit Hilfspersonen vorhanden sind. Ablauf mit Uhrzeiten protokollieren! Dann übernimmt Intensiv-Team die Regie. Falls nur 1 Helfer anwesend: »phone fast« d.h., erst 5 initiale Atemspenden und 1 min Basismaßnahmen, dann Hilferuf. Bei 2 Helfern übernimmt einer CPR, der andere holt sofort Hilfe. »Phone first« (d.h. Defibrillator anfordern als erste Maßnahme) nur bei Kindern mit plötzlichem, beobachtetem Kollaps, Z.n. Elektrounfall, Z.n. Herz-OP, Jugendliche (ab Pubertätszeichen!) (weil dann Kammmerflimmern wahrscheinlich und Defibrillator absolut entscheidend für den Erfolg). Das praktische Vorgehen bei Wiederbelebungsmaßnahmen gliedert sich nach folgendem ABC-Algorithmus: A = Airway = Atemwege freimachen und freihalten B = Breathing = Atmung überprüfen, ggf. beatmen C = Circulation = Kreislauf überprüfen und ggf. wiederherstellen Das ABC-Schema wird sukzessive abgearbeitet. Maßnahmen werden eingeleitet und deren Erfolg überprüft, bevor der nächste Beurteilungsschritt erfolgt. Der Algorithmus zu den Basismaßnahmen ist im Innencover des Buchs bildhaft dargestellt.. jBasisreanimation Patient bewusstlos, keine Reaktion auf Schmerzreize kA Atemwege 4 Bei Säuglingen: Kopf in Neutralposition (evt. Unterpolsterung der Schultern zur Stabilisierung), Kinn anheben 4 Bei Kindern: Kopf leicht überstrecken (je älter, desto mehr überstrecken), Kinn anheben oder Esmach-Handgriff 4 Sichtbaren Fremdkörper entfernen, ggf. Mundraum absaugen 4 Ausreichende Spontanatmung? (sicherstes Zeichen: sichtbare Thorxexkursion am entkleideten Oberkörper, beim Sgl. auch Abdomen) 4 Falls keine Spontanatmung oder Schnappatmung oder Unsicherheit → sofortiger Beginn mit 5× Maskenbeatmung

4 Ggf. Freihalten der Atemwege durch nasopharyngeale Wendl-Tuben oder oropharyngeale Guedel-Tuben (wenn bewusstlos, Größe: von Schneidezähnen bis Kieferwinkel) 4 Bei Beatmeten immer V.a. Tubusdislokation, Tubusobstruktion, Pneu!

294

Kapitel 14 · Intensivmedizinische Techniken und Verfahren

kB Beatmung 4 Beatmung mit Maske und Beatmungsbeutel über gut abgedichtete Gesichtsmaske 4 5 initiale Beatmungen! (Inspirationsdauer 1–1,5 sec) 4 Bei Problemen mit Maskenbeatmung: Repositionierung des Kopfes, 2-Personen-Technik (eine Person hält Maske mit 2 Händen, eine zweite Person komprimiert den Beutel), Guedel-Tubus, Larynxmaske 4 Auf Lebenszeichen wie Husten, Würgen oder Bewegungen achten → wenn nicht vorhanden → direkt weiter mit Herzdruckmassage kC Kreislauf 4 Indikation zur Herzdruckmassage bei Fehlen von Lebenszeichen 4 Puls auch von Profis innerhalb von max. 10 sec schwierig zu identifizieren → fakultativ möglich (<1. LJ: A. brachialis + A. femoralis, >1. LJ: A. carotis communis + A. femoralis) 4 Druckpunkt: untere Sternumhälfte ca. 1 Querfinger über Proc. xiphoideus 4 Säuglinge: thoraxumgreifende Technik (Zangengriff)/2-Finger-Technik 4 Ansonsten: Handballentechnik 4 Frequenz: 100–120/min (= ca. 2/sec) 4 Drucktiefe: je nach Alter 4– (Säuglinge) 5 cm (>1. LJ) 4 Auf vollständige Entlastung des Thorax achten 4 Unterbrechungen der Herzdruckmassage minimieren! 4 Kein Druck auf Rippen des Kindes 4 Häufiger Wechsel bei Herzdruckmassage, um Übermüdung mit insuffizienter Kompression zu vermeiden 4 Lautes Zählen zur Koordination der Herzdruckmassgen 4 Verhältnis: 15× Herzdruckmassage : 2 Beatmungen ! Häufigste Fehler:

14

Zu später Reanimationsbeginn: keine Schmerzreaktion → ABC! Zu langsame Frequenz der Thoraxkompression, zu häufige Unterbrechungen der Thoraxkompressionen, Desorganisation durch fehlende »Kommandoübernahme« Kompression der Halsweichteile mit den Fingern bei der Maskenbeatmung Kind beatmet, bradykard auf Intensivstation: medikamentöse Therapieversuche bei Bradykardie statt Beseitigung der Tubus6

295 14.1 · Reanimation (CPR)

14

fehllage, der akzidentellen Extubation, der Tubusobstruktion, des Spannungspneus oder der Hypoventilation bei respiratorischer Verschlechterung oder Überblähung

jErweiterte Reanimationsmaßnahmen kRhythmusanalyse (über EKG-Elektroden oder Defi-Paddles) 4 Nicht defibrillierbare Rhythmusstörungen (Asystolie, pulslose elektrische Aktivität): 5 Häufigste Rhythmusstörung bei Kindern, repetitive Gaben von Adrenalin 1:10.000 0,1 ml/kg i.v. (=0,01 mg/kg) 5 Es sollte immer auch an die Beseitigung reversibler Ursachen wie Hypoxie, Hypovolämie, Hypothermie, Hypo-/Hyperkaliämie, Herzbeuteltamponade, Intoxikationen, Thrombembolie (Lungenembolie) und Spannungspneumothorax gedacht werden 4 Defibrillierbare Rhythmusstörungen (Kammerflimmern, pulslose ventrikuläre Tachykardie): 5 Bei Kindern deutlich seltener, ohne Zeitverzögerung sofortige Defibrillation einmalig mit 4 J/kg mit sofortiger Fortführung der CPR für 2 min kDefibrillation 4 Bis 10 kg: Kinderelektroden verwenden; >10 kg: Erwachsenenelektroden 4 Selbstklebende Elektroden oder Gel-Pads bevorzugen 4 Falls Hard-Paddles: Elektrodengel → Schutz der Helfer vor Stromschlag! 4 Herzdruckmassage bis zum Laden des Defibrillators fortführen, max. Unterbrechung der Herzdruckmassage für 5 sec 4 Positionierung der Paddles in anterolateraler Position (unterhalb rechter Klavikula und linke Axilla); falls Paddles zu groß, anteroposteriore Position 4 Einzelschock mit 4 J/kg; falls erfolglos, weitere Versuche mit 4 J/kg (monophasisch oder biphasisch) 4 Nach Schockabgabe sofortige Fortführung der CPR für 2 min, erst dann erneute Rhythmus-/Pulskontrolle 4 Nach 3. und 5. Schock: Suprarenin 0,01 mg/kg und Amiodaron 5 mg/ kg im Bolus 4 Kammerflimmern bei Kindern unter 8 Jahren selten (Herz-OP, Intoxikation mit trizyklischen Antidepressiva, schwerste Hyperkaliämie, Hypokalzämie, Elektrounfälle, Hypothermie <30°C). Bei Jugendlichen

296

Kapitel 14 · Intensivmedizinische Techniken und Verfahren

zunehmende Häufigkeit, deshalb Frühdefibrillation erwägen, automatische Defibrillatoren sind ab >1. LJ zugelassen, aber auch bei Kindern <1. LJ anwenbar kIntubation 4 Orotracheal mit Führungsdraht, sofortige auskultatorische Kontrolle der Tubuslage 4 Beatmung mit 100% O2 am Beatmungsbeutel (am besten ohne Überdrucksicherheitsventile, aber mit Reservoir). Korrekte Beatmung = ausreichende Thoraxexkursion ! Fehlt diese, so ist das Kind nicht beatmet, und die Fehlerursache muss unmittelbar beseitigt werden (Tubusdislokation, Pneumothorax etc.). Wenn möglich, exspiratorisches CO2 monitoren: kein CO2 → Fehlintubation oder Kreislaufstillstand. Häufigster Fehler: Fehlintubation, aber nicht erkannt/geglaubt und nicht zur Maskenbeatmung zurückgekehrt!

4 Bei Säuglingen sehr praktisch: Rachenbeatmung über durch ein Nasenloch nach pharyngeal vorgeschobenen Tubus, Mund und andere Nase zuhalten 4 Alternative: Larynxmaske (besonders bei schwierigem Atemweg [Pierre-Robin o.Ä.]) CAVE: Kein Aspirationsschutz! 4 Legen einer Magenablaufsonde nach Intubation 4 Verdacht auf Pneumothorax: »blinde« Pleuradrainage im 4.–5. ICR, mittlere oder hintere Axillarlinie (evtl. Monaldi-Saugdrainage: 2. ICR medioklavikulär, wenn sicher nur Luft), am oberen Rippenrand, ggf. im Notfall graue 16-G-Abbocath verwenden

14

kZugang und Medikamente 4 Max. 1 min bis zum erfolgreichen Zugang 4 Periphervenöser Gefäßzugang ausreichend, bei schwierigen Venenverhältnissen oder Kreislaufstillstand meist am besten sofort 4 Anlage eines i.o.-Zugangs: 5 Cook: 14 oder 16 G, mediale Tibiafläche, etwa 2 Querfinger unterhalb der Tuberositas, Widerstandsverlust nach Durchtreten durch Kortikalis, Nadel erscheint fixiert 5 Alternativ in allen Altersstufen und bei Erwachsenen: EZ-IOKnochenbohrmaschine: 15-mm-Nadel 3–39 kg, ab 40 kg 25-mmNadel)

297 14.1 · Reanimation (CPR)

14

4 Bei i.o.-Zugang nach jeder Medikamentengabe mit 3–10 ml NaCl 0,9% nachspülen 4 Adrenalin 1 mg ad 10 ml NaCl 0,9% verdünnen → 0,1 ml/kg pro Einzelgabe = 0,01 mg/kg, repetitiv alle 3–5 min bis zur Wiederherstellung eines Kreislaufs 4 Kammerflimmern/pulslose ventrikuläre Tachykardie: Amiodaron 5 mg/kg als Bolus nach 3. und 5. Defibrillation kAlternative Zugangswege 4 Intratracheal (primär nicht mehr empfohlen, Sondersituationen): Suprarenin 1:1000 (d.h. pur; entspricht der 10-fachen Konzentration der i.v.-Lsg.): 0,1 ml/kg, eingespült mit 3–5 ml NaCl 0,9%, über Absaugkatheter durch Tubus tief instilliert, dann kräftig beatmen. Intratracheale Medikamentengabe auch möglich für Lidocain, Atropin, Naloxon 4 Neugeborene: Nabelvene. ZVK nicht erforderlich; falls versucht, am besten V. femoralis ! Reanimation für Gefäßzugang nur kurz unterbrechen kSonstige Medikamente 4 Atropin: kein Medikament der kardiopulmonalen Reanimation, bei vagal bedingter Bradykardie 0,02 mg/kg (mind. 0,1 mg!) 4 Kalzium: nur bei Hyperkaliämie (7 Kap. 6.1.4) oder Intoxikation mit Kalziumantagonisten 4 Bicarbonat: 1 ml/kg der 1-molaren Lösung (Nabic 8,4%) mit gleicher Menge Aqua verdünnt. Umstritten bzw. verlassen (paradoxe intrazelluläre Azidose etc.) außer bei Hyperkaliämie und Intoxikation mit trizyklischen Antidepressiva. Pufferung nach Base-Excess bei längerer Reanimation zu erwägen ! Niemals Katecholamine und Bicarbonat gleichzeitig über denselben Zugang geben; falls nur 1 Zugang vorhanden, gut spülen. Adrenalin wird durch Bicarbonat inaktiviert

4 Lidocain: weniger effektiv als Amiodaron bei Kammerflimmern/ pulsloser ventrikulärer Tachykardie, kann im Gegensatz zu Amiodaron intratracheal appliziert werden. Dosis: 1 mg/kg i.v. oder 2–3 mg/ kg e.t. 4 Magnesium: kein Routineeinsatz, nur bei dokumentierter Hypomagnesiämie oder Torsade de Pointes-Tachykardie 20–25 mg/kg i.v.

298

Kapitel 14 · Intensivmedizinische Techniken und Verfahren

kVolumen, Glukose 4 Relative Hypovolämie, z.B. bei Sepsis, Trauma, Verbrennung: 4 Nach Adrenalingabe »aus der Hand« rasche Volumengabe von 20(– 40) ml/kg, z.B. NaCl 0,9% Ringer-Lsg., Vollelektrolytlösung oder evtl. (besondere Indikation) isoosmolares Eiweiß (Albumin 5%). Bei Blutungen laufenden Verlust weiter ersetzen, bei septischem Schock und nur vorübergehendem Volumeneffekt evtl. wiederholte Gaben bis 150 ml/kg nötig! Vorsicht mit kaliumhaltigen Lösungen, solange die Diurese nicht eingesetzt hat (Schocknieren, Hyperkaliämie). Sobald möglich, Evaluierung des Flüssigkeitsstatus mit Röntgenbild (Herzgröße), Herzecho, ZVD 4 Glukose nur bei nachgewiesener Hypoglykämie (2 ml/kg Glukose 10%) oder bekanntem Glukose-abhängigen Stoffwechseldefekt (dann mindestens 7 mg/kg/min als DT = 0,6 ml/kg/h einer Glukose-10%-Lösung. Diese Patienten besitzen meist ein Notfallschema mit exakten Dosierrichtlinien) kSchrittmacher Extern: (Schrittmacherfunktion des Defi), transösophageal. Intern: bei schwerer primärer Bradykardie, z.B. nach Herz-OP und plötzlicher Asystolie, AV-Block III. Grades. Vorheriger Therapieversuch mit Atropin 0,02 mg/ kg i.v. (mindestens aber 0,1 mg) und Adrenalin möglich Diagnostik 4 Basislabor (auch aus intraossärem Zugang): mindestens Blutgase, Elektrolyte, Hb, Blutzucker, Kreuzprobe 4 Arterielle Druckmessung

14

In der Regel erst nach Wiederherstellung eines Kreislaufs: 4 EKG: Elektrolytstörung, Rhythmusstörungen, Myokardischämie 4 RöTx: Tubuslage, Herzgröße, Pneu, Perikardtamponade 4 Neurologische Untersuchung (während der Reanimation wenig hilfreich). Pupillen eng und Lichtreflex vorhanden: eher günstige Prognose, aber nicht sicher! 4 Herzecho (Volumenstatus, Kontraktilität, Perikarderguss)

! Niemals Verzögerung von Reanimationsmaßnahmen durch Diagnostik

299 14.1 · Reanimation (CPR)

14

jBesondere Hinweise kBeatmung 4 Inspiration langsam, gleichmäßig, Dauer 1–1,5 sec. Ungeblockte Tuben bis 5,5 mm ID oder 8–10 Jahre. Normokapnie und Sättigungen zwischen 95% und 99% anstreben. Stets zumindest auskultatorische Kontrolle der Tubuslage, zur Sicherung endtidale CO2-Messung sobald möglich RöTx 4 Bronchiolitis, BPD, Asthma: Überblähung durch Beatmung, Effekt wie Spannungspneumothorax. Therapie: lange Expirationszeit (z.B. I:E = 1:5), Beatmungsfrequenz sehr langsam (z.B. 15/min), manuelle Thoraxkompression, 20 ml/kg Volumen i.v. Nicht reflexartig bei Beatmungsproblemen mit immer höheren Frequenzen beatmen, sonst Verschlechterung der Überblähung und Sättigungsabfall! 4 Posttraumatische Reanimation: Spannungspneumothorax? (kein Atemgeräusch, Halsvenenstauung, Distension des Abdomens, Beatmung unmöglich, obwohl Tubuslage korrekt) → Thoraxdrainage (notfalls Kanülenpunktion) 4 Massives Lungenödem: maschinelle Beatmung mit hohem PEEP, Furosemid erwägen, sobald Kreislauf wiederhergestellt kVerdacht auf Ersticken 4 Mund- und Rachenraum von sichtbaren Fremdkörpern befreien. Bei Säuglingen: 5× Back-blows (Schläge mit der flachen Hand zwischen die Schulterblätter), gefolgt von 5× Thoraxkompressionen. Bei Kindern >1. Lebensjahr: 5× Back-blows gefolgt von 5 abdominellen Kompressionen (Heimlich-Manöver; CAVE: Verletzung Oberbauchorgane!) 4 Fremdkörper in Trachea/Bronchien: kräftige Beatmung; Tubus tiefer schieben, bis FK in die Tiefe disloziert und die andere Lungenseite zu beatmen ist, sobald der Tubus wieder in die Trachea zurückgezogen wurde kThoraxkompression 4 Stets auf harter Unterlage, Kompressionstiefe ⅓ des a.-p.-Thoraxdurchmessers, Kompressionsphase/Reexpansionsphase etwa 1:1. Bewusstes Loslassen des Thorax, um eine Koronarperfusion in der »Diastole« zu ermöglichen. Spontane Kreislauffunktion hängt vom koronaren Perfusionsdruck ab! 4 Säuglinge: Thorax mit beiden Händen umfassen, mit übereinandergelegten Daumen Kompression der unteren Sternumhälfte (ca. 1 Querfinger oberhalb des Xiphoidwinkels)

300

Kapitel 14 · Intensivmedizinische Techniken und Verfahren

4 Kleinkinder: Kompression der unteren Sternumhälfte mit einem Handballen oder mit beiden Händen jBemerkungen, Tipps, Sonderfälle 4 Elektromechanische Dissoziation = elektrische Herzaktivität ohne fühlbaren Puls (selten): Hypovolämie (z.B. bei sept. Schock), Spannungspneu, Perikardtamponade, Hypothermie, Elektrolytstörung, Intoxikation. Thoraxkompressionen durchführen, bis ausreichender Blutdruck nach Beseitigung der Ursache wiederhergestellt 4 Neue Therapieoption: Arginin-Vasopressin (Pitressin) bei katecholaminrefraktärem Kreislaufversagen oder Asystolie. Pädiatrische Daten fehlen, bisher keine offizielle Empfehlung, Erwachsenenreanimationsdosis: 40 E im Bolus i.v. 4 Beendigung einer Reanimation: wenn trotz optimal durchgeführter Reanimation nach ca. 20–25 min keine spontane EKG-Aktivität und kein spontaner Kreislauf vorhanden ist, ist ein Abbruch der Maßnahmen meist gerechtfertigt Ausnahmen: Patient hypotherm (Ertrinkung, Unterkühlung im Freien, Barbituratintoxikation); dann Reanimation, bis Patient wieder erwärmt ist (rasches Erwärmen auf 32°C, dann langsame, passive Wiedererwärmung, Kammerflimmern nicht übersehen). Nicht, wenn Hypothermie durch biologischen Tod sekundär (manche SIDS-Patienten) entstanden ist Die amerikanischen PALS-Leitlinien beginnen mit 15 (2 Helfer)/30 (1 Helfer) Herzdruckmassagen (Leitlinien 2010; www.grc-org.de)

14.2

Analgosedierung

Ziel: Ruhigstellung, Anxiolyse und Analgesie zur Durchführung von notwendigen Untersuchungen und Therapiemaßnahmen bei Intensivpatienten auf der Intensivstation sowie außerhalb (CT, NMR etc.); . Tab. 14.1–14.3

14

> CAVE Auch eine geplante leichte Sedierung kann unbemerkt zu einer tiefen Sedierung werden und damit zu einem Verlust der Schutzreflexe und der Atemwegskontrolle führen

301 14.2 · Analgosedierung

14

. Tab. 14.1 Formen der Sedierung* Leichte Sedierung

Schutzreflexe erhalten; der Patient hat volle Atemwegskontrolle und ist prompt durch äußere Reize zu zielgerichtetem Handeln erweckbar

Tiefe Sedierung

Teilweiser oder vollständiger Verlust der Schutzreflexe sowie der Atemwegskontrolle; kein zielgerichtetes Handeln auf äußere Reize mehr möglich

Anästhesie

Verlust der Schutzreflexe einschließlich Atemwegskontrolle und Unfähigkeit, auf äußere Reize zu reagieren

* Die Übergänge zwischen leichter und tiefer Sedierung sowie Narkose sind fließend und abhängig von Dosierung, Gesundheitszustand und persönlicher Empfindlichkeit des Patienten

Häufigste Probleme: obstruktive Apnoen (Zunge fällt nach hinten durch medikamentenbedinge Muskelrelaxation und Verminderung des Atemantriebs) jSedierung Darf außerhalb der Intensivstation darf nur vom Erfahrenen durchgeführt werden: 4 Sicherung der Atemwege und Therapie von Komplikationen muss beherrscht werden 4 Nüchternheit: wie zu einer Allgemeinnarkose 4 Venöser Zugang (immer) 4 Überwachung: Pulsoxymetrie, EKG-Monitor, evtl. RR 4 Medikamentendosen: Titrieren nach Wirkung (möglichst i.v.), nicht mit zu geringer Dosis beginnen Mit »normalen« Dosierungen kein ausreichender Erfolg → anderes Medikament oder Narkose erwägen. Erst Schmerzen, dann Unruhe therapieren. Je besser die eingesetzten Substanzen gekannt werden, desto sicherer lässt sich die Sedierung durchführen (. Tab. 14.4).

14

Remifentanyl

+

Langzeitbeatmung

?

+

Anxiolyse

–

+

Analgesie 0,2–0,6 mg/kg/h 2–10 μg/kg/h 0,5–2 μg/kg/h Initial: 10–20 mg/kg Erhaltung: 3–5 mg/kg/Tag 0,5–2(–5) μg/kg/h, <12 kg: 1 μg/g/h 2–5 mg/kg

Dosis (i.v.)

GABA (Somsanit)

Dexmedetomidin

0,5–1 mg/kg i.v. über 15 min, dann 0,7 μg/kg/h 50 mg/kg initial, dann 10–20 mg/kg/h

Dosisanpassung nach Wirkung und Gewöhnung!

(+) Clonidin (+) Barbiturat (z.B. Thiopental als Bolus bei pflegerischen Maßnahmen)

Midazolam + Fentanyl oder (statt Fentanyl): Sufentanyl (+) Phenobarbital

Substanz

Eine Muskelrelaxation ist nur dann indiziert, wenn bei ausreichender Analgesie und Sedierung eine adäquate Ventilation nicht möglich ist. + Kombination mit ...; (+) Kombination mit … (und/oder)

+

Sedierung

Erwünschte Wirkung

Langzeitbeatmung SHT

Indikation

. Tab. 14.2 Indikationen zur Analgosedierung: Beatmeter Patient

302 Kapitel 14 · Intensivmedizinische Techniken und Verfahren

+

+

+

Nicht schmerzhafter Eingriff

Tiefschlaf erwünscht (z.B. CT, NMR)

Kooperation des Kindes erwünscht

+

+

+

Anxiolyse +

Analgesie

Midazolam oral, rektal, i.v., intrasanal

Neuroleptikum (Promethazin, Chlorprothixen) oder Chloralhydratrektiole oder Diazepam oral, rektal, i.v. oder Propofol in niedriger Dosis, γ-Aminobuttersäure (Somsanit) i.v.

Midazolam oral, rektal, i.v. oder Chloralhydratrektiole

Midazolam (Diazepam) oral, rektal, i.v., intranasal + Analgetikum (Ibuprofen, Paracetamol, Diclofenac, Metamizol, Opioide, Clonidin) S-Ketamin + Midazolam (oder Diazepam) Propofol + Midazolam 1. oder 2. oder 3. + Lokal-/Regionalanästhesie Analgesie (w.o.) + Neuroleptikum (wenig gebräuchlich): Promethazin oral/i.v. Chlorprothixen oral/i.v.

Substanz (Dosierungen . Tab. 14.4)

303

Lässt sich mit normalen Dosierungen der gewünschte Erfolg nicht erzielen, so muss eine Narkose erwogen werden. Je höher die Dosierungen und je mehr Medikamente zum Einsatz kommen, desto größer die Gefahr von unerwünschten Nebenwirkungen

+

Sedierung

Erwünschte Wirkung

Schmerzhafter Eingriff (Sedierung nach OP, Verbandswechsel nach Verbrennung usw.)

Indikation

. Tab. 14.3 Indikationen zur Analgosedierung: Nicht beatmeter Patient und Sedierung außerhalb der Intensivstation

14.2 · Analgosedierung

14

304

Kapitel 14 · Intensivmedizinische Techniken und Verfahren

. Tab. 14.4. Charakterisierung einzelner Analgetika und Sedativa

14

Substanz

Wirkung

Nebenwirkung

Dosierung [pro kg]

Midazolam (Dormicum)

Sedierung, Anxiolyse, Amnesie, zentrale Muskelrelaxierung, Antikonvulsivum, keine Analgesie

Atemdepression CAVE: obstruktive Apnoen, Auslösung eines zentral- anticholinergen Syndroms, paradoxe Reaktion

Oral/rektal (p.r.) 0,5–0,7 mg (–1 mg) i.v. 0,05–0,2 mg i.n. 0,2 mg

Diazepam

Siehe oben. Anxiolyse schwächer als Midazolam, Sedierung stärker

Siehe oben. Venenreizung, Kumulation, paradoxe Reaktion

Oral/rektal 0,5– 1 mg i.v. 0,2–0,5 mg

Promethazin (Atosil)

Neuroleptikum, schwaches Sedativum, antiemetische Wirkung

Mundtrockenheit, Cholestase, Hypotonie, extrapyramidal-motorische Störungen Säuglinge: kontraindiziert

Oral/i.v. 0,5–1 mg

Chlorprothixen (z.B. Truxal)

Neuroleptikum, starkes Sedativum, antiemetisch

Wie Promethazin

Oral/i.v. 1–1,5 mg

Levopromethazin (Neurocil)

Wie Chlorprothixen

Wie Promethazin

Oral/i.v. 1 mg

Thiopental (Trapanal)

Narkotikum, keine Analgesie, Antikonvulsivum

Hypotension, Laryngo-, Bronchospasmus

2–5 mg

Methohexital (Brevimytal)

Wie Thiopental

Wie Thiopental

i.v. 1–2 mg Rektal 25 mg

Phenobarbital (Luminal)

Wie Thiopental

Wie Thiopental

5–10 mg

305 14.2 · Analgosedierung

14

Wirkungseintritt [min]

Wirkungsmaximum [min]

Wirkdauer

HWZ [h]

Kommentar

10–15

15–20

45–90 min

1,5–2,5

1–3

2–5

Myoklonien bei Neugeborenen, nicht bei Myasthenia gravis, nicht bei akuter intermitt. Porphyrie

15–30

30–60

4–6 h

24–57

2–5

15–30

Nicht bei Myasthenia gravis, nicht bei akuter intermitt. Porphyrie

Oral 60–120 i.v. 5–7

Oral 90–150 i.v. 30

6–12 h

8–12?

Angstzustände vor allem bei Unterdosierung

Oral 60–120 i.v. 3–5

Oral 90–150 i.v. 30

6–12 h

8–12

Wie Promethazin

Oral 60–120 i.v. 3–5

Oral 90–150 i.v. 30

6–12 h

8–12?

Wie Promethazin

<0,5

Sofort

20–30 min

3–8

Nicht bei Porphyrie, Hyperalgesie, Enzyminduktion

i.v. <0,5 Rektal 5–10

i.v. sofort Rektal 15

20–30 min

3,5–6

Wie Thiopental

<1

1–2

10–18 h

37–<150

Wie Thiopental

306

Kapitel 14 · Intensivmedizinische Techniken und Verfahren

. Tab. 14.4 (Fortsetzung)

14

Substanz

Wirkung

Nebenwirkung

Dosierung [pro kg]

Propofol*

Wie Thiopental

Injektionsschmerz, Vasodilatation, Apnoe, Bradykardie, selten Herzstillstand

2–3 mg

Etomidat (Hypnomidate)

Hypnotikum, geringe Wirkung auf Atmung und Kreislauf

Myokloni, Hemmung der Kortisolsynthese

0,2–0,3 mg

S-Ketamin

Dissoziative Anästhesie, Analgesie

Hypersalivation, ICP↑ und IOP↑ beim nichtbeatmeten Patienten

i.v. 0,25–1 mg i.m. 1–3 mg p.r. 2,5–5 mg

γ-AminoButtersäure (Somsanit)

Hypnotikum, Hirndrucksenkung, keine Atemdepression

Keine Analgesie, geringer RR-Anstieg, Myokloni, Hypernatriämie bei NI

Initial: 50 mg, dann 10 mg/ kgKG/h

Paracetamol

Schwaches Analgetikum

Leberschäden bei Intoxikation

20–30 mg

Metamizol (z.B. Novalgin)

Starkes Analgetikum, Antipyretikum

Blutdruckabfall, Agranulozytose

Oral/i.v. 10 mg

Diclofenac (z.B. Voltaren)

Analgesie, Antiphlogistikum

Clonidin

Sedierung, Analgesie, Potenzierung anderer Analgetika, Antihypertenivum

Rektal 1–2 mg Bradykardie, Hypotonie, Mundtrockenheit

0,5–4 μg

307 14.2 · Analgosedierung

14

Wirkungseintritt [min]

Wirkungsmaximum [min]

Wirkdauer

HWZ [h]

Kommentar

Sofort

Sofort

10–20 min

1

Keine Langzeitsedierung, nicht bei Allergie auf Sojaoder Hühner-EW

0,5

1

3–5 min

0,5

Kurze Eingriffe bei instabilem Kreislauf

0,5 3–5

2 10–15

5–10 min 15–20 min

0,5–2

Atropingabe! Kombination mit Benzodiazepin, halbe Dosierung wie Ketamin!

2–5

10–15

20–30 min

0,5

Zur Anästhesie und Dauersedierung auf der Intensivstation

20–30

30–60

4–6 h

1–3

Antidot bei Intoxikation: ACC

Oral 15 i.v. 2

60–120 5–10

4–6 h

3–7

Gutes Analgetikum, Nebenwirkungen nicht häufiger als bei anderen Nichtopioidanalgetika

15–30

60–90

6–8 h

2–3

10–20

45–60

6–8 h

7–10

Adjuvans zur Entwöhnung vom Respirator, Entzugsmedikament

308

Kapitel 14 · Intensivmedizinische Techniken und Verfahren

. Tab. 14.4 (Fortsetzung)

Substanz

Wirkung

Nebenwirkung

Dosierung [pro kg]

Fentanyl

Analgesie, Sedierung, Euphorie

Atemdepression, Erbrechen, Obstipation und Harnverhalt, Pruritus

i.v. 1 (0,5–5) μg i.n. 1,5 μg 3–7 J: 20 μg absolut 4–14 J: 40 μg absolut

Alfentanil

Wie Fentanyl

Wie Fentanyl

10–50 μg

Sufentanil

Wie Fentanyl

Wie Fentanyl

0,5 μg

Morphin

Wie Fentanyl

Wie Fentanyl, Histaminausschüttung

0,2 mg

Piritramid (Dipidolor)

Analgesie, Sedierung, Euphorie

Atemdepression (gering), Erbrechen, Obstipation und Harnverhalt, Pruritus

0,075–0,2 mg

Naloxon (Narcanti)

Opiatantagonist

Hypertonie, Arrhythmie

1–5 μg

Physostigmin (Anticholium)

Cholinesterasehemmung, cholinerge Wirkung

Bradykardie, Salivation und gesteigerte Bronchosekretion, Schweißausbruch, Hyperperistaltik, Miosis, Krämpfe

0,03 mg

Flumazenil (Anexate)

Benzodiazepinantagonist

Bradykardie, Angst, Unruhe, Tremor, Nausea und Erbrechen

0,01–0,025 mg

Antagonisten

14

* Propofol → Vorsicht: Azidose, Myolyse (idiosynkratisch und therapierefraktär/letal) schon nach 2–6 h beschrieben, myokardiale Depression. Separat von sonstigen Infusionen! Nicht als Dauersedativum. Warnhinweis: nicht zur Sedierung <16 J!

309 14.2 · Analgosedierung

14

Wirkungseintritt [min]

Wirkungsmaximum [min]

Wirkdauer

HWZ [h]

Kommentar

0,5

1

20–30 min

2–3 verlängert bei NG

RR-Abfall durch Stressreduktion

<0,5

<1

20–30 min

0,5–2

RR-Abfall durch Stressreduktion

<0,5

1

10–20 min

1,5–3 NG 2,5–20

RR-Abfall durch Stressreduktion

1

30

3–5 h

3,5

RR-Abfall durch Stressreduktion

2

7

6h

4–6

RR-Abfall durch Stressreduktion

1–2

2–3

60 min

1–1,5

Entzugserscheinungen bei Überdosierung, Titrieren bis Atemdepression beseitigt

3–8

5–10

30 min

0,5–1

Zentral-anticholinerges Syndrom, Durchgangssyndrom nach Langzeitsedierung, geringe therapeutische Breite

1–2

5–20

45–90 min

1

Bis zur gewünschten Wirkung titrieren

310

Kapitel 14 · Intensivmedizinische Techniken und Verfahren

14.3

Gefäßzugänge, Katheter

14.3.1

Zentraler Venenkatheter

jGröße Benennung nach Außendurchmesser: Fr = French = 3×mm

G = Gauge = 20 - 20×log (Durchmesser)

0,32 mm = 1 Fr = 30 G

1 mm = 3 Fr = 20 G

1,3 mm = 4 Fr = 18 G

1,6 mm = 5 Fr = 16 G

2 mm = 6 Fr = 14 G

2,7 mm = 8 Fr = 12 G

Infusionstherapie

Hämofiltration

Neugeborene

4 Fr

5 Fr, evtl. 2-lumiger ECMO-Katheter

>5 kg

5–5,5 Fr

7 Fr

Kinder

7 Fr

8,5 Fr

Jugendliche

11 Fr

11 Fr

4 mm = 12 Fr = 8 G

jTypische Katheter

Länge vorher mit Maßband abmessen. Mehrlumige (2–3-Lumen)-Katheter je nach Indikation, meist mindestens 2 Lumen sinnvoll für Dauerinfusion und Medikamentengabe. Hämofiltration: großen, kurzen Katheter (z.B. Sheldon) wählen. Füllvolumina meist 2–4 ml. Generell günstig: V. femoralis, V. jugularis interna, evtl. V. jugularis externa, selten V. subclavia.

14.3.2

14

Pulmonaliskatheter

Seltene Indikation: nur wenn rechts- und linksventrikuläre Funktion unterschiedlich und kreislaufinsuffizient; sonst genügen ZVD, Klinik und Herzecho (ggf. TEE). Bestimmte Vitien, Kardiomyopathie, evtl. ARDS. Technik wie bei Erwachsenen, max. für 3–4 Tage.

311 14.3 · Gefäßzugänge, Katheter

14

jTechnik Zugang aus Femoralis oder rechter Jugularis interna. Wie ZVK, aber große Schleuse. Ballon in RA aufblasen, unter Kontrolle der Druckkurve einschwemmen, wedgen, Ballon leeren, RöTx a.-p. und seitlich (Katheter muss unter RA-Level liegen). Wedgepressure in Exspiration messen, PEEP kein Problem jNormalwerte ZVD: 4–8(–12) cmH2O, RV: 12–30/0–8 cmH2O, Pulmonalis: 12–30/ 5–15 cmH2O, Wedge-Mitteldruck: 6–12(–18) cmH2O. Zentralvenöser O2: 35–45 mmHg Cardiac Index (CI) = Herzminutenvolumen/KOF (m2), normal 2,5– 4 l/min/m2 Systemischer Widerstand: (MAP - ZVD) [mmHg]×80/CI; normal 800– 21.500 dynes×sec×cm-5 Pulmonalarterieller Widerstand: (mittlerer Pulmonalisdruck-Wedge [mmHg])×80/CI; normal 150–240 dynes×sec×cm-5

14.3.3

Arterienkatheter

Bei Säuglingen Abbocath gelb (24 G), bei größeren Kindern Seldinger-Sets besser (Vygon Leadercath 20 G); kann bei Kleinkindern auch über blauen Abbocath (22 G) geseldingert werden, statt über die deutlich größere Orginalnadel) 4 A. radialis: Handgelenk leicht überstreckt fixieren, Einstich in Höhe der proximalen Hautfalte am Handgelenk, Lokalanästhesie und Sedierung! Einstichwinkel etwa 20° 4 A. femoralis: wie ZVK-Punktion (s.o.), aber Einstich direkt über palpierter Arterie 1 cm distal des Leistenbands, 30°, hat nicht mehr Komplikationen als Radialis 4 Arterie spülen: 50 E Heparin ad 50 ml NaCl 0,9% mit 3 ml/h über Perfusor 4 Immer periphere Durchblutung überprüfen, evtl. Pulsoxymeter distal 4 Starre Schläuche verwenden, sonst keine valide Druckmessung möglich!

312

Kapitel 14 · Intensivmedizinische Techniken und Verfahren

14.3.4

Katheter bei Neugeborenen (NAK, NVK)

Zum Beispiel Argyle-Katheter, auch Doppellumenkatheter möglich: 4 NVK: Notfallzugang in der 1. LW bei kritisch kranken Neugeborenen, zur Austauschtransfusion. Spezielle Nabelkatheter verwenden (es gibt, falls erforderlich, auch dreilumige Nabelkatheter). 3,5–5 Fr Länge (Neugeborene 3,5 kg) etwa 9 cm ab Nabelring/Bauchwand (2 kg: ca. 7 cm). Spitze 1 cm unter Zwerchfell. Röntgenkontrolle! Lage rechts in der Pfortader → nur NaCl 0,9% oder Blut geben, sonst evtl. später Pfortaderthrombose! Bei Fehllage: zweiten NVK neben liegenden schieben; letzterer blockiert dann Via falsa. Nicht > länger als unbedingt nötig liegen lassen, minimale Spülung mit 0,5 ml/h isotone Lsg. 4 Nabelarterienkatheter: zur RR-Messung, Blutabnahme bei instabilen Neugeborenen, Frühgeborenen spezielle Nabelkatheter verwenden. 2,5–3,5(–5) Fr Länge (Neugeborene 3,5 kg) etwa 10 cm ab Nabelring/ Bauchwand (2 kg: etwa 8 cm). Zwei Engstellen zu überwinden: Nabelbändchen und auf Blasenhöhe, langsam vorschieben. Nur NaCl 0,9% (mind. 0,3 ml/h 0,9% NaCl mit Heparin 1 E/ml und evtl. Heparin erlaubt. Röntgenkontrolle! Spitze: Unterkante LWK 3, nicht oberhalb der Nierenarterienabgänge. Meist nicht >1 Woche liegen lassen. Perfusion der Zehen und Beine häufig prüfen

14.3.5

14

Bemerkungen zu allen Katheterarten

4 Blutabnahmen aus Katheter: vorher gut spülen, 2–5 ml Blut abziehen; Spritze wechseln, Material gewinnen, erste Spritze bei kleinen Kindern evtl. wieder zurückgeben. Problematisch: Kalium und Gerinnung, wenn Kalium bzw. Heparin in der Infusion sind 4 Infusionen über Bakterien-/Partikelfilter, außer bei Blutprodukten. Vorsicht bei fettlöslichen Substanzen (Diazemuls) und Insulin 4 Blutprodukte können über ZVK gegeben werden, es besteht aber die Gefahr der Thrombosierung → nach Einlaufen sofort gut spülen, keine zu geringe Einlaufgeschwindikeit. Über Silastikkatheter kein EK, TK! > CAVE Luftembolien, besonders bei Neugeborenen und arteriellen Zugängen; hier sind auch kleinste Luftblasen problematisch

313 14.3 · Gefäßzugänge, Katheter

14

jVerdacht auf Katheterinfektion Blutkulturen aus allen Lumina und peripher gestochen. Versuch der antibiotischen Sanierung ist erlaubt bei unverzichtbarem Katheter. Antibiotika je nach lokaler Resistenzlage. Staphylococcus epidermidis als häufigsten Verursacher stets miterfassen, bis zum Erhalt der Kultur, z.B. Vancomycin und Ceftazidim. Evtl. kontinuierliche Antibiotikumgabe über 24 h, dabei täglich Lumenwechsel oder Aufteilen der Dosis. Evtl. Block mit 70% Alkohol für 24 h (zur Keimabtötung, um besiedelten Katheter zu erhalten). Evtl. Katheter über Seldinger-Draht wechseln, Spitze steril in Bakteriologieröhrchen. Neuen Katheter nur belassen, wenn Spitze des alten und BK steril und klinische Besserung, sonst entfernen: 4 Erwiesene Kathetersepsis und keine Besserung nach 24–48 h → entfernen (dabei aber individuell entscheiden) Vor Legen eines neuen Katheters möglichst Intervall >24 h (und Zeichen der klinischen Besserung) abwarten jProphylaxe Sterile Technik beim Legen, Pflegeprotokoll einhalten, möglichst wenig an Eintrittsstelle manipulieren. Regelmäßige prophylaktische Katheterwechsel in Seldinger-Technik nutzlos. Kathetersepsis meist erst nach >3 Tagen. Empfehlungen, den Katheter alle 7–10 Tage an anderer Stelle zu stechen sind meist nicht praktikabel. jRekanalisierungsversuch bei obstruiertem Lumen Am Katheter nach Abknickung oder Verdrillung suchen (häufig) 1. Urokinase 2 ml (5.000 E/ml) über 30–60 min belassen → abziehen 2. Alteplase: Katheterblockade: 0,5 mg/2 ml (<10 kg), 2 mg/2 ml (>10 kg) pro Lumen, für 2 h belassen, abziehen, mit NaCl 0,9% spülen, evtl. nach 24 h wdh. 3. Bei Kristallausfällung: 70% Alkohol, 2–3 ml (max. 0,5 ml/kg) 4. Bei Versagen: Argininhydrochlorid (2 ml) oder HCl 0,1 N, bis 3 ml (bis 1 ml bei 1–3 kg) Mit 1-ml-Spritze katheternah durch Druck- und Absaugversuche einspülen, wenn keine Duchgängigkeit erreichbar, 1 h belassen. Lösungen anschließend abziehen! jSpätere Komplikationen Symptomatische Thrombosierung mit ZVK-Verschluss, Sepsis, Extravasation, Leck, Dislokation, Thrombophlebitis

314

Kapitel 14 · Intensivmedizinische Techniken und Verfahren

jLysieren eines Thrombus Frischer großer Thrombus (<10 Tage) in großem Gefäß bzw. mit Obstruktion: lokale Lyse über den liegenden ZVK erwägen. Sonst Vollheparinisierung oder niedermolekulares Heparin, 7 Kap. 4.2 (Therapie von Gerinnungsstörungen) und 7 Kap. 4.5.2 (Thrombosen) jEntfernung des ZVK Täglich über Indikation nachdenken, Katheterspitze nach dem Ziehen bakteriologisch untersuchen lassen

14.3.6

Thoraxdrainagen

jIndikationen Spannungspneu, traumatischer Pneu, Pneu mit respiratorischer Einschränkung (evtl. Versuch mit O2, wenn kein Spannungseffekt und einmaliges Ereignis als Ursache), beatmungspflichtiger Pneu, Begleithämatothorax, größer werdender Pneu unter konservativer Therapie, Erguss, Chylothorax, Pleuritis, Pyothorax, maligner Erguss, post-op. Hersteller: Argyle, Neugeborene: Fa. Hell (Diespeck), interner Katheter in Nadel: Plastimed (Saarbrücken). jMonitoring 4 RöTx vorher 4 SaO2-Ton laut stellen 4 RR, alle 3–5 min 4 EKG-Atemmonitor 4 Blutgase

14

jTechnik 4 Intubation und Beatmung vorbereiten. Drainagesystem vorbereiten 4 Strikte aseptische Technik (Mundschutz, Handschuhe, steriler Kittel, Hautdesinfektion, Abklebetücher) 4 Analgosedierung: bei nicht-intubierten Patienten z.B. Midazolam 0,1 mg/kg und Kestanest S 0,3 mg/kg, bei beatmeten Patienten: Opiat (z.B. Fentanyl) und Midazolam oder Propofol 4 Lokalanästhesie: Lidocain 2%ig 4 Lage: 4–5. ICR, mittlere oder hintere Axillarlinie, immer am Rippenoberrand! (evtl. Monaldi-Saugdrainage: 2. ICR medioklavikulär, wenn sicher nur Luft)

315 14.3 · Gefäßzugänge, Katheter

14

4 Größe: Neugeborene 10–12 Fr, Säuglinge 14–20 Fr, Kinder 20–28 Fr, Adolezente 28–42 Fr 4 Hautinzision: mit Skalpell, Schere oder Kornzange vorpräparieren bis einschließlich Pleura 4 Einführen: nach Pleuradurchtritt Mandrin 0,5–1 cm zurückziehen, Schlauch dann so weit vorschieben, dass alle lateralen Öffnungen intrathorakal! 4 Drainagesystem anschließen, Sog meist 5–10 cmH2O, RöTx: Lagekontrolle Falls sicher nur Luft oder seröse Flüssigkeit (d.h. kein Blut oder Eiter), atraumatischere Punktion mit Pneumocath-Kathetern, die ohne Haut-

schnitt über eine spitze Spezialkanüle vorgeschoben werden können (verschiedene Größen verfügbar), erwägen. Positionierung nach dorsal jedoch schwierig. Wegen dünnem Lumen bei Hämatothorax oder Pleuraempyem ungeeignet. Gute Option bei nicht-beatmeten kooperativen Patienten, da dann Lokalanästhesie ausreicht und keine Narkose erforderlich ist jKomplikationen Blutung aus Interkostalarterie (gefährlich! → strikt am Rippenoberrand eingehen), Organperforation (beim Einlegen mit Finger an Thoraxwand abstützen). Evtl. Mandrin entfernen, vorbiegen, mit Silikon einsprühen, wieder einschieben → erlaubt bessere Führung nach ventral oben jBei Transport oder Problemen 4 Patient spontanatmend: immer sicherstellen, dass Drain entweder an Wasserschloss/Drainage oder abgeklemmt! 4 Patient beatmet: Drain entweder an Wasserschloss/Drainage oder offen! jEntfernung Wenn Luftleck, Pleuritis/Erguss Indikation war: Drainage fördert nicht mehr → 24 h abklemmen → Klinik bleibt gut → Kontroll-RöTx oder Sonographie → wenn kein erneuter Erguss bzw. Pneu → entfernen, sonst erneut öffnen. Postoperativ gelegt bei Thorakotomie, ohne Luftleck etc.: nach 8–24 h nachprüfen: Drainage fördert nicht → abklemmen, nach einigen Stunden kontrollieren, dann ziehen.

316

Kapitel 14 · Intensivmedizinische Techniken und Verfahren

jHinweis: Pleuraempyem Definition: Gesamteiweiß >50% Serum-Gesamteiweiß, LDH >60% SerumLDH, LDH >1.000 E/l, pH <7,2, Glukose <40 mg/dl 4 Spülung mit Urokinase: 40.000 E in 40 ml (<10 kg: 10.000 E in 10 ml), 1 ml/kg 2×/Tag instillieren, Katheter abklemmen für 4 h, Lagerung je nach Sono/RöTx, dann abziehen, Sog für 8 h auf -20 cmH2O, wieder anlegen)

14.3.7

Perikarddrainage

Diagnostik 4 ZVK, RöTx, Herzecho: großer Erguss? 4 Bei Tamponade und RR-Instabilität: 10–20 ml/kg NaCl 0,9% rasch, evtl. wdh. Schock durch Anheben der Vorlast (Volumengabe) (evtl. plus Noradrenalin) meist beherrschbar!

14

jPerikardiozentese 18-G-Metall-LP-Nadel im äußersten Notfall. Spezielles Seldinger-Set zur Perikarddrainage benutzen! Drei-Wege-Hahn, Spritze. Alligatorklemme an Nadelbasis, eine EKG-Ableitung an Ableitung V, andere Ableitungen normal an Extremitäten → Verletzungsstrom, oder: Steuerung durch Sonographie. Chirurgische Desinfektion, sterile Kautelen: Kittel, Handschuhe, Mundschutz, Haube 4 Lokalanästhesie: Lidocain 4 Stichrichtung: 5 Subxiphoidregion: links kopfwärts und 30–40° zur Haut nach dorsal 5 Richtung: Spitze der linken Skapula (bzw. linke Mamille) 4 Durchtritt durch Perikard: ausgeprägte Veränderung des Kammerkomplexes 4 Aspiration von etwas Erguss → Einlegen eines Seldinger-Drahts → Perikarddrainage 4 Definitive Versorgung: chirurgisch

317 14.4 · Parenterale Ernährung

14.3.8

14

Externe Liquordrainage

4 Drucknullpunkt: Ebene des Gehörgangs 4 Abtropfpunkt: 7–10 cmH2O darüber (je nach Indikation!) ! Steril! Täglich Liquor zytologisch und bakteriologisch untersuchen

14.3.9

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

Intraabdominelle Druckmessung (transvesikulär)

Indikation: bei V.a. abdominelles Kompartmentsyndrom Vorbereitung: Blasenkatheter legen Oberkörper flach lagern Sterile Handschuhe, steriles Abdecktuch Tannenbaum, Leitung, Luer-Lock-Verbindung, 3-Wege-Hahn Spritze mit NaCI 0,9% (für Kinder: 1 ml/kglKG, mind. 3 ml; Erw.: 25 ml), Maßband, 2 Personen Vorgehen: Blase entleeren, Blasenkatheterschlauch abklemmen Unter sterilen Bedingungen Tannenbaum, Luer-Lock-Verbindung, 3Wege-Hahn und Leitung an Blasenkatheter anschließen; entsprechende Menge (s.o.) NaCl 0,9% in Blase füllen Leitung senkrecht nach oben halten (CAVE: 3-Wege-Hahn muss auf Nullniveau sein) Etwa eine Minute warten, bis sich der Wasserstand eingependelt hat (pendelt bei Ex-/lnspiration) Mit Maßband die Höhe des Wasserstands messen (in cmH2O; = intraabdomineller Druck in cmH20) Alternativ: z.B. Fertigset AbViserdevice von WolfeTory Medical Normwerte: bei Kindern <10 mmHg bzw. 13,6 cmH20 Interventionsindikation hängt von vielen klinischen Parametern ab, also Absolutwert weniger wichtig als Verlauf (Ejike al. 2008)

14.4

Parenterale Ernährung

jNormale Verluste 4 Perspiratio insensibilis: Säuglinge etwa 40 ml/kg/Tag, Kind etwa 20 ml/ kg/Tag

318

Kapitel 14 · Intensivmedizinische Techniken und Verfahren

4 Renale Mindestausscheidung: Früh-/Neugeborene 3–4 ml/kg/h, Säuglinge etwa 2 ml/kg/h, älteres Kind etwa 1–1,5 ml/kg/h 4 Intestinale Verluste: 5–10 ml/kg/Tag 4 Perspiratio sensibilis (Schwitzen): normalerweise zu vernachlässigen jBedarf (. Tab. 14.5) Verdoppelung des Geburtsgewichts mit 6 Monaten (7,5±1,5 kg), Verdreifachung mit 1 Jahr (10–1,5 kg). Gewichtskontrolle während der ersten 3– 4 Monate wöchentlich, dann einmal monatlich. Zur parenteralen Ernährung des Frühgeborenen Einzelheiten in Neonatologiebüchern/Skripten heranziehen! Neugeborene/Frühgeborene: 10–15% Gewichtsabnahme bis etwa 5. Lebenstag kKontrollen 4 BZ, BZ-Tagesprofil: nach Klinik 4 Mindestens wöchentlich: BB, Elektrolyte, Phosphat, Mg2+, Blutgase, Cholesterin, Triglyzeride, Transaminasen, AP, Bilirubin, PTT, QuickWert, Ammoniak, Eiweiß, Kreatinin, Harnstoff 4 Monatlich: Selen, Kupfer, Eisen, Zink 4 Urin: Bilanz, Glukose, Ketonkörper; spezifisches Gewicht täglich 4 Gewicht täglich kFlüssigkeitsmenge Frühgeborene: 1. Tag 60 ml/kg, allmählich um 15 ml/kg/Tag steigern auf 130 ml/kg/Tag 1. Trimenon: 140-160 ml/kg/Tag 2. Trimenon: 120–150 ml/kg/Tag 3. Trimenon: 110–140 ml/kg/Tag 4. Trimenon: 100 ml/kg/Tag Bis 20 kg: 80 ml/kg/Tag Bis 40 kg: 60 ml/kg/Tag Erwachsene: 20–30 ml/kg Verwendete Lösungen: . Tab. 14.6

14

jErhaltungsinfusion Anwendungsgebiete: bei kranken Kindern ohne Dehydratation oder Überwässerung und ohne pathologische weitergehende Verluste (z.B. Diabetes insipidus, Gastroenteritis, Drainagen), wenn mehr als 50% des täglichen Flüssigkeitsbedarfs intravenös gegeben werden müssen. Gilt nicht für Neugeborene.

80–90 kcal/kgKG/Tag

80 ml/kgKG/Tag

60 ml/kgKG/Tag

20–30 ml/kgKG

Bis 20 kg KG

Bis 40 kg KG

Erwachsene

100 ml/kgKG/Tag

100 ml/kgKG/Tag

4. Trimester

Bis 10 kg KG

90–100 kcal/kgKG/Tag

110–140 ml/kgKG/Tag

3. Trimester

100–120 kcal/kgKG/Tag

35–40 kcal/kgKG/Tag

55–75 kcal/kgKG/Tag

70–90 kcal/kgKG/Tag

100–110 kcal/kgKG/Tag

130–150 ml/kgKG/Tag

100–120 kcal/kgKG/Tag

120–150 ml/kgKG/Tag

130 ml/kgKG/Tag

Fgb.

1. Trimester

60 ml/kgKG (>2.500 g) bis 80 ml/ kgKG (<2.500 g), danach tgl. um 15 ml/kgKG/Tag steigern (bis: wie folgend)

Ngb., 1. Lebenstag

Kalorienbedarf

2. Trimester

Wasserbedarf

Alter

. Tab. 14.5 Bedarf

300 g/Monat

400–500 g/Monat

600–700 g/Monat

800–900 g/Monat

Zunahme des KG

14.4 · Parenterale Ernährung

319

14

320

Kapitel 14 · Intensivmedizinische Techniken und Verfahren

. Tab. 14.6 Verwendete Lösungen (Haunersche Kinderklinik, München)

Lösung

Na [mmol/l]

CI [mmol/l]

NaCl 0,9%

154

154

NaCI 0,45%, Glukose 2,5% (1:1; ½-isoton)

77

77

NaCI 0,3%, Glukose 5% (2:1; 1/3-isoton)

51

51

Geeignet zur Flüssigkeitszufuhr bei Kindern ohne Elektrolytstörung oder Dehydratation, aber Vorsicht bei Oligurie/Anurie: manchmal nicht erkannt (DD: SIADH, z.B. postoperativ, schmerzbedingt) → Elektrolyte engmaschig kontrollieren oder isotone Lösung verwenden

kPhysiologische Grundlagen 4 Der Wasser- und Elektrolytbedarf akut kranker Kinder ist niedriger als in der klassischen Formel nach Holliday angegeben. Dies liegt u.a. an: erniedrigtem Energieumsatz, Immobilität, Katabolismus, reduzierter Perspiratio 4 Bei akut kranken Kindern ist von einer erhöhten ADH-Sekretion aufgrund nicht-osmotischer Stimuli (z.B. Stress, Schmerzen, Übelkeit, Medikamente wie Opiate, nichtsteroidale Antiphlogistika) auszugehen. Dadurch ist die renale Ausscheidung elektrolytfreien Wassers eingeschränkt 4 Hypotone Infusionslösungen können daher zur Hyponatriämie führen. Die bedrohlichste Folge ist ein Hirnödem mit Einklemmung. Symptome, die ein Hirnödem anzeigen, sind meist Bewusstseinstrübung, Krampfanfälle, Kopfschmerzen und/oder Erbrechen. Die Entwicklung von ersten Symptomen bis zur Einklemmung kann fulminant erfolgen 4 Todesfälle durch Infusion hypotoner Lösungen sind beschrieben

4 Eine Hyponatriämie kann auch bei isotoner Infusion entstehen. Daher immer, wenn möglich, orale Zufuhr, Monitoring der Urinausscheidung – Elektrolytkontrollen

14

kPraktisches Vorgehen 4 Die sog. 4:1-Lösung sollte in keinem Lebensalter als Erhaltungsinfusion angewendet werden 4 Bei Erkrankungen mit hohem Risiko einer erhöhten ADH-Sekretion sollten nur isotone Lösungen gegeben werden. Zu diesen Erkrankungen gehören:

321 14.4 · Parenterale Ernährung

14

5 Alle akuten respiratorischen Erkrankungen (z.B. Pneumonie, Bronchiolitis) 5 Alle akuten neurologischen Erkrankungen (z.B. Enzephalitis, Meningitis, Krampfanfall) 5 Alle post-Operierten 5 Gastroenteritis 5 Alle schmerzhaften Erkrankungen 5 Bei Medikation mit ADH-erhöhenden Substanzen (z.B. Vincristin, Carbamazepin) 5 Wenn initiales Serumnatrium <138 mmol/l → Bei den erwähnten Erkrankungen sollten bzgl. Natriumgehalt plasmaisotone Lösungen verwendet werden. Bei Kindern bis zu einem Jahr sollte immer zusätzlich 5% Glukose gegeben werden: 5 NaCl 0,9% mit 5% Glukose; oder 5 NaCl 0,9% oder Ringer-Laktat (Alter >1 J) 4 Für andere Erkrankungen wird empfohlen: 5 Alter 0–1 Jahr: 2:1-Lösung 5 >1 Jahr: 1:1-Lösung mit 5% Glukose 5 Jugendliche: NaCl 0,9% mit 5% Glukose (Kalium und andere Elektrolyte je nach Werten und Nierenfunktion) Der intravenöse Flüssigkeitsbedarf (bei normalem Volumenzustand!) sollte mit 60–70% des Bedarfs nach Holliday (Holliday entspricht: 100 ml/ kg/d <10 kg; +50 ml/kg/d für kg 10–20 kg; +20 ml/kg/d für kg >20 kg) angesetzt werden kMonitoring 4 Bilanz nach 6–8 h (zumindest Urinvolumenbestimmung durch Schwester) 4 Na im Serum 6–8 h nach Beginn der Infusion, bei Natriumabfall >2 mmol/l auf isotone Lösung umstellen 4 Vorgehen bei pathologischen weitergehenden Verlusten: 5 Rücksprache mit Spezialabteilung (Gastroenterologie, Nephrologie)

322

Kapitel 14 · Intensivmedizinische Techniken und Verfahren

Erkrankung

Alter

Infusionslösung

Alle akuten, schweren respiratorischen Erkrankungen (z.B. Pneumonie, Bronchiolitis) Alle akuten neurologischen Erkrankungen (z.B. Enzephalitis, Meningitis, Krampfanfall) Post-op Gastroenteritis Alle schmerzhaften Erkrankungen Bei Medikation mit ADH-erhöhenden Substanzen (z.B. Vincristin, Carbamazepin) Wenn initiales Serumnatrium <138 mmol/l

<1 Jahr

NaCl 0,9% + Glukose 5%

<1 Jahr

NaCl 0,9% oder Ringer-Laktat

Andere Erkrankungen

>1 Jahr Jugendliche

2:1-Lösung 1:1-LösungNaCl 0,9% + Glukose 5%

kSonderfälle 4 Nierenversagen: 30% des Bedarfs zuzüglich Urinmenge 4 SIADH (z.B. neurochirurgischer Eingriff/ZNS-Trauma): 70% des Normalbedarfs 4 Heizstrahler oder Phototherapie: +50% 4 Fieber: +12% pro °C >37,5 C 4 Neugeborene: Flüssigkeitsmenge 2 ml/kg/h (1. Lebenstag), 2,5 ml/kg/ h (2. Lebenstag), 3–3,5 ml/kg/h (3. Lebenstag, dann allmählich bis 130 ml/kg/Tag steigern; gilt für das 1. Lebensjahr) 4 Nach Herz-OP: Flüssigkeitsmenge 2 ml/kg/h (3–6 kg), 1 ml/kg/h (7– 40 kg), 40 ml/h (über 40 kg) Angaben sind nur Anhaltszahlen und müssen nach individuellem Bedarf z.T. erheblich variiert werden TPN nach akutem Trauma ist erst nach einigen Tagen sinnvoll

14

jKalorienzufuhr 4 Glukose: 10–18 g/kg/Tag (5–10 mg/kg/min) (Minimum: verm. 4 mg/ kg/min; normal 6 mg/kg/min ab 10 kg, max. 15 g/kg/Tag; ab 30 kg max. 10 g/kg/Tag) 4 Aminosäuren: 1–2(–3) g/kg/Tag 4 Fett: 1–2(–3) g/kg/Tag, z.B. Olivenöl-basierte Lipidemulsion (Clinoleic) oder MCT-/LCT-Lipidemulsion: initial bei Säuglingen max. 3– 4 g/kg/Tag, bei Kindern max. 2–3 g/kg/Tag

323 14.4 · Parenterale Ernährung

14

kOrale Zufuhr nach Kalorienbedarf berücksichtigen 4 Glukose: Gesamtkonzentration: peripherer Tropf <12,5%, zentraler Katheter <25%(?). Zufuhr langsam steigern (1–2 mg/kg/min Änderung wird meist vertragen), um nötige Insulinausschüttung zu ermöglichen (Vermeidung von Hyperglykämien) und ausschleichen, da sonst Hypoglykämien auftreten können. Bei Glukose im Urin: Glukose reduzieren, falls keine Tubulopathie. 1 g Glukose = 4 kcal 4 Aminosäuren: Reduktion bei Cl↑ und metabolischer Azidose oder NH3↑, Cholestase. Aminovenös päd. nur bis 3 Jahre erforderlich, danach Erwachsenen-Lsg. (viel billiger!). AS-Analyse im Serum hilfreich bei langzeitiger parenteraler Ernährung. 1 g Eiweiß = 4 kcal 4 Fett: körpernah über 18–24 h. Evtl. Beginn mit 1 g/kg/Tag, tgl. um 1 g/kg steigern; oder Beginn mit Zieldosis und Lipidspiegel messen → anpassen. Vorsicht bei: Leber-, (Nieren-)Versagen, Thrombopenie, Gerinnungsstörung, Hyperbilirubinämie, Hyperlipidämie, schweren Infektionen, ARDS (Fett + Ca2+ + Heparin: unverträglich in der Infusion). Kontrollen: Triglyzeride <400 mg/dl bei Kindern und <250 mg/ dl bei Säuglingen unter laufender Infusion, Cholesterin <200 mg%, Leberwerte (erhöhte Werte häufig bei TPE). 1 g Fett = 10 kcal 4 Bei Langzeit-TPE: Fischöl-basierte oder SMOF-Fette verwenden. Infusionspausen/alternierende Gaben jeden 2. Tag, bei Fett/AS diskutieren jElektrolyte Na+: 2–4 mmol/kg/Tag (NaCl 5,85%: 1 ml = 1 mmol) K+: 1–3 mmol/kg/Tag (KCl 7,45%: 1 ml = 1 mmol) (Kaliumacetat 12,82%: 1–2 mmol/kg/Tag bei metabolischer Azidose) 4 Kalziumgluconat 10%: Kinder 1–2 ml/kg/Tag (0,2–0,5 mmol/kg/Tag), Neugeborene 0,8 mmol/kg 4 Magnesium: 0,2 mmol/kg/Tag, z.B. Magnesium-1-hydrogenglutamat 10%: 1–2 ml/kg/Tag 4 Phosphat: 0,2–0,5 mmol/kg/Tag, bei Frühgeborenen/Neugeborenen 0,51 mmol/kg/Tag, sonst Glycerophosphat-Natrium: 1–2 ml/kg/Tag (enthält 2 mmol Na+/ml). Kalziumphosphat kann ausfallen, Glucose1-Phosphat und Ca2+ aber nicht > CAVE Anurie: nur Ersatz der Perspiratio und Urinausscheidung (z.B. 20 oder 40 ml/kg/Tag, kein K+ zusetzen) 6

324

Kapitel 14 · Intensivmedizinische Techniken und Verfahren

Hyponatriämie: Defizit (Sollwert - Istwert)×kg×Faktor (Faktor: Fgb. = 0,5, Säuglinge = 0,4–0,35, Kinder = 0,35–0,25), Ausgleich i.d.R. in 4–5 h (CAVE: pontine Myelolyse); 7 Kap 6.1.1 (Hyponatriämie) Hypokaliämie: nicht mehr als (0,5–)1 mmol/kg/h. Konzentration peripher <40 mmol/l, zentral <100 mmol/l; 7 Kap. 6.1.3 (Hypokaliämie) Hypernatriämie: Wasserdefizit bei reinem Wassermangel in ml = 600×kg×(1 - (140/Na+)) langsam ausgleichen wegen Hirnödemgefahr; 7 Kap. 6.1.2 (Hypernatriämie)

14

jSpurenelemente 4 Spurenelementebedarf: 5 Chrom: 0,2 μg/kg/Tag, muss nicht extra supplementiert werden, da Ernährungslösungen kontaminiert sind 5 Eisen: 50–100 μg/kg/Tag ab dem 3. LM, Fgb. ab 2. LM oder 2 kg: 2oiiz700 μg/kg/Tag 5 Fluor: 500 μg/kg/Tag (Säuglinge) 5 Jod: 1,0 μg/kg/Tag 5 Kupfer: 20 μg/kg/Tag 5 Mangan: 1,0 μg/kg/Tag 5 Molybdän 0,25 μg/kg/Tag 5 Selen: 2,0 μg/kg/Tag 5 Zink: 50 μg/kg/Tag; 400 μg/kg/Tag für Frühgeborene, 250 μg/kg/ Tag für Säuglinge <3 Mo, 100 μg/kg danach bis 1 J, 50 μg/kg/Tag (max 5,0 mg/Tag) >1 J 4 Inzolen-Infantibus sine Na+, K+: 1 ml/kg/Tag (6.–14. Lebensjahr: 20 ml/Tag) 4 Peditrace: (meist 1 ml/kg/Tag) max. 15 ml; pro ml: Zink 3,82 μmol (250 μg), Kupfer 0,315 μmol (20 μg), Mangan 18,2 nmol (1 μg), Selen 25,3 nmol (2 μg), Fluor 3 μmol (57 μg), Jod 7,88 μmol (1 μg) 4 Zinkaspartat: 0,1–0,2 ml/kg/Tag (0,01 mmol/ml) 4 Fe3+: 10 mg/kg/Woche i.v., z.T. in Inzolen enthalten; nicht notwendig bei Bluttransfusionen 4 Inzolen: 10 ml: Magnesium 811,4 mg, Eisen 6,4 mg, Zink 4,9 mg, Kupfer 1,7 mg, Mangan 1,8 mg, Chromat 0,7 mg, Kobalt 1,0 mg, Fluorid 0,02 mg, Jodid 0,005 mg Kontraindikation: Cholestase (direktes Bilirubin >3 mg/dl), da Kupfer und Mangan über Galle ausgeschieden werden 4 Eisen: bei Frühgeborenen bis Ende 1. LJ: 2×2–3 Tr. Ferro 66/Tag

325 14.4 · Parenterale Ernährung

14

jVitamine 4 Mischungen 5 Soluvit-N: 1,0 ml/kg/Tag bei Neugeborenen, sonst max. 10 ml/Tag = alle wasserlöslichen Vitamine 5 MVI: 2 ml/kg/Tag (max. 5 ml) = wasserlösliche und fettlösliche Vitamine 5 Vitalipid: 1–4 ml/kg, max. 10 ml = alle fettlöslichen Vitamine 5 Multibionta-N: 1 ml/kg/Tag i.v. (Inhalt wie oral, aber ohne Vitamin D) p.o.: bis 2,5 kg 3×5 Tr./Tag (Vitamine A, D, E, B1, B2, B6, C, Pantothensäure, Nicotinamid) 4 Einzelvitamine 5 E-Mulsin (Vitamin E): bis 2,5 kg: 2 Tr./kg/Tag (1 Tr. = 2,1 E Vitamin E), max. 7 mg 5 Vitamin D 400 E/Tag: falls kein MVI oder Multibionta p.o., ab 14. LT, >2.500 g; Früh- und Mangelgeborene: 160 E/kg/Tag 5 Konakion (Vitamin K): 1 mg/kg/Woche (1 mg = 0,5 ml), falls kein Vitalipid, MVI 5 Folsäure: 56 μg/kg/Tag, max. 140 μg/Tag 5 Vitamin B12 und Kobalt: 0,3 μg/kg/Tag, max. 1 μg/Tag i.m. oder i.v., evtl. alle 3 Monate geben Soluvit = wasserlösliche Vitamine, 10 ml = B1 1,2 mg, B2 1,8 mg, B6 2 mg, Nicotinamid 10 mg, Pantothensäure 10 mg, Vitamin C 30 mg, Biotin 0,3 mg, Folsäure 0,2 mg, B12 2 μg. MVI: 5 ml enthalten Vitamin A 700 μg, D 400 I.E., K 200 μg, E 7 mg, B1 1,2 mg, B2 1,4 mg, B6 1 mg, B12 1 μg, C 80 mg, Folsäure 140 μg, Biotin 20 μg, Pantothensäure 5 mg, Nicotinamid 17 mg. Vitalipid: 10 ml enthalten Vitamin A 690 μg, D 400 E, E 6,4 mg, K 200 μg. Multibionta i.v.: 10 ml enthalten: Vitamin A 10.000 E, B 50 mg, B2 7,3 mg, Nicotinamid 100 mg, Dexpanthenol 25 mg, B6 15 mg, C 500 mg, E 5 mg. Multibionta p.o.: 1 ml (= 35 Tr.): Vitamin A 5.000 E, B1 2 mg, B2 0,8 mg, Nicotinamid 30 mg, Dexpanthenol 10 mg, B6 4 mg, C 100 mg, D3 1.000 E, E 4 mg. kVitaminbedarf Dosierung pro Kind – außer Frühgeborene! – und Tag (nach American Academy of Pediatrics) B1 1,2 mg B2 1,4 mg

326

Kapitel 14 · Intensivmedizinische Techniken und Verfahren

Nicotinamid B6 B12 Folsäure C Panthothensäure A D E K

14.5

17 mg 0,4 mg 1 μg 140 μg 80 mg 5 mg 700 μg 400 E 7m 200 μg

Beatmung

jIndikationen zur Beatmung 4 Respiratorische Insuffizienz, Schutz vor Aspiration, z.B.: Apnoe (Frühgeborene, Undine-Syndrom), obstruktive Atemwegserkrankungen, Myasthenie, Guillain-Barré-Syndrom, Querschnittslähmung, Lungenödem, Pneumonie, Schocklunge, Verletzungen der Thoraxwand (Verbrennungen, Trauma) ARDS, Surfactantmangel bei IRDS, GCS <8 4 Früh-/Neugeborene: unzureichende Spontanatmung, Apnoen (>3/h) über 20 sec und Stimulations- oder Beatmungsnotwendigkeit; Sauerstoffbedarf über 40%; Kreislaufschock. Zwerchfellhernie, manchmal extreme Frühgeburtlichkeit, Hydrops 4 Ältere Kinder: ausgeprägte Dyspnoe mit offensichtlicher klinischer Erschöpfung, Bradypnoe als Zeichen der klinischen Erschöpfung, sich rasch verschlechternde Blutgase (pCO2: ansteigend auf über 50– 60 mmHg); SaO2 <85% trotz maximalem O2 über Maske, Epiglottitis, Kreislaufschock, Hypoventilation oder Atemstillstand (z.B. nach Intoxikation), GCS <8 4 Auch an nicht-invasive Beatmung (Maske, Prongs) denken!

14

jIntubation 4 Notfallsituation: jeweils erfahrenster Arzt/Ärztin, orotracheal (außer evtl. Neugeborene) 4 Präoxygenierung: O2 in Spontanatmung, ggf. aktive Maskenbeatmung, evtl. mit Guedel-Tubus, Rachenbeatmung mit 100% O2 (bei nicht nüchternem Notfallpatienten nur, wenn sonst keine ausreichende Präoxygenierung möglich); CAVE: Bei Frühgeborenen!

327 14.5 · Beatmung

14

4 Kurznarkose: 5 Thiopental 5–7 mg/kg oder Propofol 2–3 mg/kg, evtl. 5 Muskelrelaxanzien; Succinylcholin 2 mg/kg (Kontraindikationen beachten + Atropin 0,02 mg/kg beim Kind <5 J) oder Rocuronium 1 mg/kg (Atracurium 0,3 mg/kg, Vecuronium 0,1 mg/kg) 5 Etomidate 0,3 mg/kg evtl. bei Schock, aber schlechteres Outcome in Studie mit sept. Schock 5 bei kardialer Dysfunktion, Schock etc.: Fentanyl vorgeben (1–2 μg/ kg), dann Propofol niedriger dosieren 5 Säuglinge <6 Monate: Thiopental, evtl. Diazepam 0,2–1 mg/kg, Morphin 0,1 mg/kg, Frühgeborene im Kreißsaal evtl. ohne Narkose, sonst Diazepam, Morphin oder Fentanyl 4 Absaugen 4 Larynxspatel: linke Hand, am Gaumendach entlang nach unten, Spitze meist unterhalb des Larynx, Zurückziehen bis Stimmlippen sichtbar 4 Tubus: rechte Hand, mit Führung 4 Kontrolle: beatmen, axillär beidseits abhören, SaO2 steigt, Thorax hebt sich, EtCO2; sonst: Larynx erneut einstellen: Tubuslage unklar? → rasche Extubation, Maskenbeatmung bzw. Rachenbeatmung! 4 RöTx: Tubusspitze projiziert sich auf 2. BWK 4 Notwendige Instrumente: O2, Larnyxspatel, Rachenabsauger, MagillZange, Endotrachealtubus (Größe = 4+(Alter/4) = ID [mm]), Maske zur Maskenbeatmung, Guedel-Tubus, Beutel zur Maskenbeatmung (Ambubeutel, Laerdal-Beutel, Kuhnsystem, Ulmer-System), Pflasterstreifen zur Tubusfixation; Stoffröllchen zur Fixation im Mund 4 Rachenbeatmung über transnasalen Tubus bei zugehaltenem Mund/ anderem Nasenloch statt Maskenbeatmung möglich 4 Früh- und Neugeborene: Tubusgrößen (ID in mm): bis 500 g: 2,0; bis 2.000 g; 2,5; bis 3.500 g: 3,0; darüber: 3,5. Nur so viel O2, bis Kind rosig (CAVE: ROP!) 4 Pierre-Robin-Sequenz oder ähnliche Intubationshindernisse: Versuch mit Larynxmaske! Größe 1: <5 kg, Größe 1½: 5–10 kg, Größe 2: 10– 20 kg, Größe 2½: 20–30 kg, Größe 3: 30–50 kg, Größe 4: 50–70 kg jProbleme 4 Fehlintubation → Tubus entfernen, erneute Maskenbeatmung 4 Tubus zu tief (Atemgeräusch einseitig oder Thoraxexkursion einseitig) 4 Tubus liegt zwischen Stimmbändern, lässt sich nicht vorschieben: Problem meist Stimmbandkommissur oder Ringknorpel → drehende Be-

328

Kapitel 14 · Intensivmedizinische Techniken und Verfahren

wegung, evtl. Druck von außen auf den Larynx, Veränderung der Kopfhaltung 4 DD bei Neugeborenen: Trachealstenose → kleineren Tubus versuchen, Nottracheotomie 4 Schweres SHT, instabiler Kreislauf, Beatmung → evtl. nach etwa 1 Woche tracheotomieren

14.5.1

Beatmungsformen

Medizinische Geräteverordnung (Med-GV), Geräteeinweisung! Immer Arzt anwesend, Pflegepersonal geschult etc.! jMonitoring 4 Intensivmonitoring, evtl. EtCO2, transkutanes pO2, pCO2 bei Frühgeborenen, Neugeborenen 4 Thoraxexkursion beobachten! 4 Diskonnektionsalarm, Alarmgrenzen am Beatmungsgerät sinnvoll einstellen 4 Blutgase: 15–20 min nach Beginn und jeder Änderung der Einstellung

14

jGefahren 4 Hypoventilation (Thorax hebt sich nicht, Azidose, Hypoxie), Diskonnektion, Obstruktion der Atemwege/Tubus Schutz: Thoraxexkursion beobachten, Alarme, atmet Patient gegen Maschine? 4 Überblähung (zu kurze Exspirationszeit) → Fassthorax, hohe Beatmungsdrücke oder sinkende Tidalvolumina, RR-Abfall, Schock, Pneu Schutz: Thoraxexkursion beobachten: Genug Zeit zur Exspiration? Trigger zu knapp eingestellt? 4 Austrocknung der Atemwege, Borkenbildung: immer Befeuchter verwenden, Temperatur 38°C (–40°C, z.B. bei Unterkühlung) einstellen, spülen, absaugen. Nicht über Tubusende hinaus absaugen! 4 Flexibles Endoskop sehr nützlich! ! Bei Problemen: Immer »an die Hand nehmen«, d.h. Handbeatmung, evtl. dabei Drücke/Frequenz messen, so am Gerät einstellen. Blutgase, Sättigung kontrollieren, erst bei guter Beatmung 6

329 14.5 · Beatmung

14

an Sedierung etc. als Ursache der Probleme denken. Bei Bradykardie, Hypoxie eines beatmeten Patienten immer als Erstes an Beatmungskomplikation, Diskonnektion, Fehleinstellung, Tubusobstruktion denken!

4 Atemspitzendruck sehr hoch (z.B. 40–50 cmH2O) → sofort Ursache suchen (geknickter Tubus, Tubusobstruktion, Fehlintubation, Pneumothorax, Fehlfunktion des Respirators) jPrinzip Vollkontrollierte Beatmung oder assistierte Beatmung. Patient wach? → möglichst assistierte Beatmung (Patient kann triggern)

14.5.2

Volumenkontrollierte Beatmung (CMV, IMV)

jIndikationen (eher selten) Narkose und Nachbeatmung, obstruktive Atemwegserkrankung 4 Atemzugvolumen: etwa 10–15 ml/kg (ARDS bis 7 ml/kg, 7 Kap. 2.10) 4 Frequenz: altersentsprechend, I:E = 1:2 4 AMV: 200 ml/kg 4 Spitzendruck: möglichst <35 cmH2O, Druckgrenze einstellen 4 PEEP: 2–4 cmH2O, je nach Indikation variieren 4 Trigger: Einstellung kontrollieren 4 O2: elektive Beatmung initial 40%, bei respiratorischer Insuffizienz 100%

14.5.3

Druckkontrollierte Beatmung

jIndikationen (meist) Neugeborene, ARDS, immer wenn Druckspitzen vermieden werden müssen 4 Spitzendruck: elektiv 15–20 cmH2O, Frühgeborene niedriger, Thorax muss sich normal heben 4 Frequenz: altersentsprechend, bei ARDS: eher höher, wie spontan vor Intubation. I:E = 1:2 4 PEEP, O2, Trigger: wie bei volumenkontrollierter Beatmung, exspiratorisches AMV bzw. Tidalvolumen beobachten; Frühgeborene nur so

330

Kapitel 14 · Intensivmedizinische Techniken und Verfahren

viel O2, bis rosig, SaO2 <95%, hier auch transkutane pO2, pCO2, Blutgase (ROP-Gefahr, SaO2 nach oben nicht sensitiv genug) 4 Prinzip: fixiertes inspiratorisches Druckniveau, geregelter (meist dezelerierender) Flow, Atemzugvolumen nicht festgelegt; Neugeborene: konstanter Flow mit Druckgrenze 4 Problem: bei wechselnden Obstruktionen oder Dagegenatmen rasch Hypoventilation möglich, aber auch Hyperventilation bei sich bessernder Compliance. Beim wachen Patienten wird echte druckkontrollierte Beatmung (mit dezelerierendem Flow) schlecht toleriert, anders hingegen die Flow-konstante, druckbegrenzte Neugeborenenbeatmung

14.5.4

Assistierte Beatmung

Voraussetzung: Patient wach genug, um selbst zu triggern + Beatmungsform zur Spontanatmung geeignet (je nach Patient und Krankheit: z.B. PEEP <10–12 cmH2O, PIP <25–30 cmH2O, evtl. auch FIO2 <0,6). > CAVE Trigger muss eingestellt sein und funktionieren

Trigger: Flow-gesteuert, druckgesteuert (misst im Beatmungsschlauch). Atemanstrengung beobachten, Triggersignal muss synchron sein.

14.5.5

14

Synchronisierte IMV (SIMV)

jIndikationen Entwöhnung von kontrollierter Beatmung, Beatmung beim wachen Patienten 4 Atemzug: Volumen, Dauer, Form (druckkontrolliert, volumenkontrolliert) festgelegt wie bei kontrollierter Beatmung 4 Frequenz: Mindestfrequenz an druckkontrollierten Atemzügen wird festgelegt. Frequenz initial wie bei kontrollierter Beatmung einstellen, dann verringern 4 Zusätzliche Atemzüge möglich, meist mit Druckunterstützung 4 Druckniveau: für Druckunterstützung festlegen, z.B. 8–10 cmH2O über PEEP 4 PEEP, O2, Trigger: wie oben; als neues Triggerverfahren wird derzeit die NAVA-Beatmung eingeführt (Trigger wird durch elektrisches »Sen-

331 14.5 · Beatmung

14

sen« der Zwerchfellaktivierung mittels speziellem Ösophaguskatheter ausgelöst. Vielversprechend, aber teilw. noch nicht störungsfrei, weil mehrere Elektroden die Signale aufnehmen und über Computeralgorithmen eine Separation von anderen physiologischen Signalen erfolgen und die momentan »beste« Elektrode ermittelt werden muss) 4 Ähnlich bzw. zwischen druckkontrollierter und CPAP anzusiedelnde Beatmungsform: BIPAP, bei Inspiration mit festgelegter Frequenz und Dauer (entweder z.B. über Inspirationsdauer und I:E oder über Inspirationsdauer und Frequenz) hohes Druckniveau (entspricht PIP bei druckkontrollierter Beatmung), bei Exspiration tiefes Druckniveau (entspricht PEEP bei druckkontrollierter Beatmung), wobei auf beiden Niveaus jeweils zusätzliche Spontanatemzüge (manchmal auch mit Druckunterstützung) möglich sind jProbleme Patient ist mit den eingestellten Atemzügen bzw. der Druckunterstützung nicht ausreichend beatmet → Hypoventilation → Tachypnoe mit kleinen Atemzugvolumina → zu wenig Zeit zur Exspiration → Überblähung, Hypoxie, Hyperkapnie! Schutz: exspiratorische Atemzugvolumina beobachten (>7–10 ml/kg), Frequenz?, Thoraxexkursion → genug Zeit zur Ausatmung? Abhilfe: kontrollierte Atemzüge vergrößern, Druckunterstützung hochnehmen bis Tidalvolumen und Frequenz normalisiert sind. Blutgase!

14.5.6

Continuous Positive Airway PressureBeatmung

Wie SIMV mit Mindestfrequenz 0, d.h. nur PEEP und Flow, möglichst immer mit Trigger und Druckunterstützung (>6–8 cmH2O), um Systemwiderstand des Beatmungsgeräts zu kompensieren, sonst anstrengender als gar keine Beatmung! Apnoen möglich, da keine Mindestfrequenz festgelegt, deshalb Monitoralarmgrenzen eng einstellen. Probleme sonst wie SIMV. Ziele der Beatmung meist: normale Blutgase; immer: ausreichende Oxygenierung! 4 Bei ARDS, CF, Asthma, BPD: auch erhöhte CO2-Werte müssen toleriert werden, wenn sonst Spitzendrücke zu hoch 4 Zyanotische Vitien: SaO2 wie vom Patient gewohnt halten 4 Obstruktive Erkrankungen: lange Exspirationszeiten!

332

Kapitel 14 · Intensivmedizinische Techniken und Verfahren

14.5.7

Steuerung der Beatmung1 (vereinfachte Darstellung)

4 CO2-Abatmung = alveoläre Ventilation (= AMV-physiologischer Totraum) 4 AMV = VT×f → PaCO2 wird über VT und f gesteuert 4 Druckgesteuert → VT = const.×(PIP - PEEP) (d.h. Erhöhung des PEEP bei gleichem PIP → CO2-Anstieg!) Eingestellt wird aber z.B. am Servo: Druck über PEEP, d.h. PIP = PEEP + Druckunterstützungsniveau 4 PaO2 = const. × mittlerer PalvO2 = const.×MAP×FIO2 4 MAP = relative Inspirationszeit (%) × inspiratorischer Druck + relative Exspirationszeit (%) × PEEP → PaO2 wird über FIO2 und PEEP (meist) gesteuert PEEP hat also (bei I:E <1) den meisten Einfluss auf MAP; letzterer lässt sich durch hohe mittlere Inspirationsdrücke (druckkontrollierte Beatmung) oder lange relative Inspirationszeit (= Inverse Ratio-Beatmung, 7 Kap. 2.10, ARDS) weiter erhöhen Thorax muss vor Beginn des nächsten Atemzugs wieder in Ruhelage sein, sonst inapparenter PEEP, MAD erhöht, AMV vermindert

14

jIndikation zur Extubation 4 Nach kurzfristiger Beatmung: wenn Indikation wegfällt (z.B. post-op, Schmerztherapie) 4 Nach längerfristiger Beatmung oder Beatmung wegen respiratorischer Erkrankung 5 CPAP oder »Befeuchternase« ohne wesentliche Erschöpfung >1 h (Säuglinge nicht länger!) 5 Druckunterstützung: 5–8 cmH2O, VT adäquat 5 GCS >8 5 Schutzreflexe vorhanden 5 Hustenstoß ausreichend und auslösbar 5 Epiglottitis, Verbrennung: nach 48 h und Abschwellen der Hals-/ Gesichtsweichteile 5 Relative Kontraindikation: extreme Hypersekretion! 1 AMV: Atemminutenvolumen, VT: Tidalvolumen, f: Frequenz, PIP: Spitzendruck, PEEP: endexspiratorischer Druck, MAP: mittlerer Atemwegsdruck, const.: Konstante, Palv: Alveolardruck, Pbarom: barometrischer Luftdruck

333 14.5 · Beatmung

14.5.8

14

Sonderformen der Beatmung

4 NO-Beatmung, Oszillation: 7 Kap. 14.5.8 4 Neugeborene, Säuglinge: Übergangsphase vor Intubation, nach Extubation: Rachen-CPAP oder Rachenbeatmung 5 Tubus bis hinter Gaumensegel schieben (initiale Kontrolle mit Larynxspatel). Hierbei muss jedoch der Tubus mindestens einmal pro Schicht gewechselt und der Rachen sorgfältig gereinigt werden. Rachentuben dürfen niemals angespült werden (Aspirationsgefahr!). Flow auf 4–6 l/min reduzieren. Die drohende Borkenbildung kann zur Obstruktion der Atemwege führen (Larynx inspizieren), Obstruktion ist nicht immer an Einziehungen zu erkennen 5 Indikation zur Rachenbeatmung: z.B. IRDS, BPD, Bronchiolitis, Apnoen 4 Nächtliche Maskenbeatmung: neuromuskuläre Erkrankungen, z.B. fortgeschrittene Muskeldystrophie → Pneumonieprophylaxe, nächtliche Schlafhypoventilation 4 Chest-Shell: ähnliche Indikation, keine Maske/Kanüle nötig, aber nicht bei Skoliose 4 Undine-Syndrom: Beatmung über Trachealkanüle oder Zwerchfellschrittmacher (mit Kanüle, wenn <8–10 Jahre)

14.5.9

Hochfrequenzbeatmung (HFV)

Frequenz >10 Hz und Tidalvolumen < Totraum. Beatmung »schwingt« um sehr hohen PEEP 4 Vorteile: Volutrauma klein (Tidalvolumina klein), Bezirke mit guter Compliance nicht überdehnt, solche mit schlechter Compliance ausreichend gedehnt; gute Oxygenierung durch hohen PEEP 4 Nachteile: manchmal CO2-Elimination unmöglich, Kreislaufinsuffizienz (hoher PEEP), Überblähung! jIndikationen 4 Neugeborene mit IRDS, evtl. ARDS Versagen konventioneller Beatmungstechniken bei Früh-, Neugeborenen oder kleinen Säuglingen, insbesondere wenn: 5 »Air leak« (interstitielles Emphysem, Pneumothorax, -mediastinum, -perikard)

334

Kapitel 14 · Intensivmedizinische Techniken und Verfahren

5 Beatmungsform, die ein baldiges »air leak« erwarten lässt (hoher Inflationsdruck) 5 Oxygenierungsprobleme bei mangelhafter Alveolenrekrutierung (hoher PEEP) kKeine Indikation Atemwegsobstruktionen. Probleme mit CO2-Elimination, besonders strenge Indikationsstellung bei frischer ICH. Trotzdem sind günstige Verläufe bei Zwerchfellhernie, Mekoniumaspiration, BPD und PFC-Syndrom beschrieben worden. jTechnische Voraussetzungen 4 Entsprechendes Beatmungsgerät, mit HFV-Modul 4 Relativ steife, kurze Beatmungsschläuche mit glatter Innenwand 4 Maximal gefülltes Befeuchtungssystem jVorbereitung des Patienten 4 Tubus tief genug, möglichst geringes Tubusleck, d.h. möglichst großen Tubus wählen 4 pO2, pCO2, SaO2, RR, HF → protokollieren, um den Erfolg bzw. Misserfolg zu verifizieren 4 Tiefe Sedierung bzw. Relaxierung nicht unbedingt nötig 4 Patient gut abgesaugt, möglichst geschlossenes Absaugsystem (Trach Care) verwenden jPraktisches Vorgehen kEinstellung 4 IMV-Frequenz auf die Hälfte reduzieren 4 Amplitude der HFV erhöhen, bis Thorax fühlbar vibriert 4 PEEP erhöhen: MAD 2–4 cmH2O höher als mit konventioneller Beatmung 4 Frequenz reduzieren bis IMV-Frequenz = 0 bzw. umschalten auf CPAP

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Manchmal ist es besser, eine minimale IMV-Frequenz zu belassen, z.B. 5/ min. Falls Beatmung mit HFV nicht möglich (Sättigungsabstürze, Bradykardien, Blutdruckprobleme): wieder auf alte IMV-Beatmungseinstellung zurückstellen. Ursache für Scheitern überlegen: falsche Indikation, technische Probleme (falsche Schläuche, zu niedriger PEEP), Kind hypovolämisch, Obstruktion, Pneumothorax?

335 14.5 · Beatmung

14

kBeatmung steuern Ausreichend Alveolen rekrutieren, sonst ist eine Ventilation nicht möglich. Erfahrungsgemäß ist der optimale PEEP 2–4 cm über dem vorher benötigten Atemmitteldruck (MAP): 4 O2 zu niedrig: PEEP erhöhen 4 CO2 zu hoch: Amplitude erhöhen (gleichzeitig genug PEEP!) Es ist wenig sinnvoll, sich nach den Absolutwerten der Amplitude zu richten, da sie sehr vielen Störfaktoren unterliegt. Die Energie der Oszillation vor allem klinisch beurteilen (Heftigkeit der Vibrationen). Eine Amplitude von über 35 cmH2O ist aber sicher sehr hoch 4 Absaugen: initial manchmal häufig nötig, da durch die Vibrationen Sekret gelockert wird (Trach Care verwenden) 4 RöTx: nach 1 h → 4 Zwerchfell unter 9. Rippe → PEEP reduzieren und kontrollieren jProbleme während der HFV-Beatmung Bei gravierenden Problemen (steiler SaO2-Abfall, Bradykardie) muss die HFV sofort beendet werden und konventionell oder mit Beutel beatmet werden: PEEP senken, Frequenz erhöhen, HFV aus 4 Pneumothorax: bei gefährdeten Lungen (Früh-, Neugeborene, Infektionen) treten auch häufiger Pneumothoraces auf. Typisch ist jedoch nicht der plötzlich eintretende Spannungspneu, sondern eine langsam zunehmende Luftansammlung (PIE) 4 Vor, während und nach stressbehafteten Prozeduren (Absaugen, Untersuchen etc.) kann es nötig sein, eine IMV-Frequenz von 10–20/ min einzustellen, damit das Kind stabil bleibt, oder Blähmanöver mit PEEP = 5 cmH2O für einige Sekunden 4 Oxygenierung gut, aber pCO2 steigt: 5 Amplitude erhöhen (nur zu gewissem Grad möglich) 5 Nicht genügend Alveolen rekrutiert (RöTx: Lunge schlecht belüftet), evtl. PEEP erhöhen 5 Zu weiches Schlauchsystem oder Innenwände nicht glatt, zu wenig Wasser im Topf 5 Tubusteilobstruktion, Schleimpfropf, Atelektase (Absaugen, Röntgen) → Absaugen 5 Tubus kürzen 5 Oszillationsenergie des Geräts reicht evtl. nicht aus 4 Oxygenierung schlecht:

5 PEEP erhöhen 5 Obstruktion, Schleim, Atelektase

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Kapitel 14 · Intensivmedizinische Techniken und Verfahren

4 Blutdruck sinkt allmählich, Urinproduktion sinkt:

5 PEEP zu hoch

jEntwöhnung 4 Entweder über konventionelle Beatmung 4 Oder direkt: Amplitude senken, so dass Kind mehr und mehr mitatmet FIO2 <0,3–0,4 → PEEP erniedrigen jIndikation bei älteren Patienten Rescue-Versuch bei ARDS-Patienten, die sich mit konventioneller Beatmung nicht oxygenieren lassen (nach Ausschöpfen von permissiver Hyperkapnie, druckkontrollierter Beatmung, hohem PEEP, Inverse Ratio, NO, Surfactant); evtl. bei großer bronchopleuraler Fistel. Voraussetzung: Gewicht <35 kg: Sensormedics 3100 A, >35 kg: 3100 B. 4 Sedierung: z.B. Fentanyl, Midazolam 4 Relaxierung: z.B. Pancuronium, Vecuronium 4 Einstellung: 5 FiO2: initial 1,0 5 Frequenz: bis 10 Hz (um 1–2 Hz reduzieren, wenn pCO2 nicht kontrollierbar trotz maximaler Amplitude) 5 MAP: 5–10 cmH2O höher als zuvor mit konventioneller Beatmung → in 1- bis 2-cmH2O-Schritten erhöhen, bis Zwerchfelle im RöTx auf Höhe 8. Rippe oder SaO2 >90% und FIO2 <0,5 5 Ti: 33% 5 Bias-Flow: >18 l/min 5 Amplitude: fühlbare Thoraxvibration, pCO2 soweit kontrollieren, dass pH >7,25 Entwöhnung über konservative Beatmung, wenn: MAP <12–14 cmH2O, FIO2 <0,45; Versuch, ob Beatmung mit PIP <35 cmH2O, Frequenz <30/min möglich → sonst weiter oszillieren

14.5.10

14

Stickstoffmonoxid- (NO-)Beatmung

jHintergrund NO ist ein potenter Vasodilatator und wirkt über eine Stimulation der Guanylatzyklase. NO ist ein Radikal und hat in vivo eine extrem kurze Halbwertszeit (Sekunden). Es wirkt daher nicht systemisch. Wie Sauerstoff wirkt es also nur in belüfteten Lungenabschnitten vasodilatierend und

337 14.5 · Beatmung

14

kann so ein – durch Vasokonstriktion hervorgerufenes – Ventilations-Perfusions-Missverhältnis verbessern jWichtige Vorbemerkung Zulassung für pulmonale Hypertonie beim Neugeborenen. Outcome-Studien beim ARDS und anderen nicht neonatalen Erkrankungen bisher ohne eindeutigen Effektnachweis bzw. nur transiente Wirksamkeit! Dennoch immer wieder in kritischen Situationen sehr hilfreich jIndikation 4 Klassische Indikationen: Primäre pulmonale Hypertonie des Neugeborenen, pulmonale Hypertonie nach Herzoperationen, ARDS mit Ventilations-Perfusions-Mismatch 4 Weitere Indikationen: Sekundäre pulmonale Hypertonie und RechtsLinks-Shunt mit Hypoxie oder kardialer Dekompensation. In der Erwachsenenmedizin hat sich die anfängliche Euphorie wieder etwas gelegt; bei Neugeborenen wird der Bedarf für ECMO-Therapie reduziert und die Oxygenierung verbessert jTechnische Voraussetzungen Zurzeit gibt es ein zugelassenes Applikationssystem (einschließlich Gas zur Behandlung der schweren respiratorischen Insuffizienz bei Neugeborenen über 35 Schwangerschaftswochen jVoraussetzungen vonseiten des Patienten 4 Ausreichende Ventilation!!, ein suboptimaler Blutdruck ist im Gegensatz zu systemischen Vasodilatatoren keine Kontraindikation, Aufklärung und schriftliche Einwilligung der Eltern 4 FIO2, MAP, SaO2, pO2, RR und NO, NO2 kontinuierlich protokollieren 4 Methämoglobin: Bestimmung ab Tag 2, wenn NO >10 ppm, dann täglich 4 Maximal tolerierbare Werte: NO2 <3 ppm, Methämoglobin <5% jPraktisches Vorgehen kTestdosis SaO2 und pO2 registrieren, am besten kontinuierlich

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Kapitel 14 · Intensivmedizinische Techniken und Verfahren

> CAVE Ab jetzt dürfen keine Maßnahmen mehr vorgenommen werden, welche die Oxygenierung beeinflussen können (Richten, Absaugen, Katecholaminveränderungen, Veränderung der Respiratoreinstellung etc.), da sonst keine Aussage mehr möglich ist!

NO ein: 10 ppm Nach 15 min → aus Nach 15 min → ein wie oben Wirkung ist nur dann gesichert, wenn Effekt (z.B. ΔtcpO2 >10%, SaO2-Anstieg 2%) wiederholt und reversibel. Wenn kein Effekt: 1. Dosis zu gering → dasselbe mit 20 ppm versuchen 2. Keine ausreichende alveoläre Ventilation → bei höherem PEEP bzw. besserer Ventilation wiederholen 3. Eine Absenkung des pulmonalen Widerstands trägt nicht zur Verminderung des V-P-Missverhältnisses bei (Diagnose überdenken) kDosisreduktion 4 Bei Therapie mit NO ständig überprüfen, ob noch wesentlicher Nutzen 4 Bei hoher Dosierung (20 ppm): 5 Alle 3 h Reduktion auf 10 (7–5–2) ppm 5 Wenn dabei SaO2-Abfall >2% → wieder für 6 h mit der letzten Dosis 4 Bei niedriger Dosierung (ab 10 ppm abwärts): 5 Alle 6 h Reduktion in 1-ppm-Schritten Meist zwischen 0 und 10 ppm Schwelle mit echtem Wirkungsabfall (z.B. bei 1 ppm)

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kDosiserhöhung Eine Dosiserhöhung ist in aller Regel nicht nötig. Bei jeder Dosiserhöhung nach dem initialen Testdosisverfahren vorgehen (s.o.)! Sonst wird oft im Zusammenhang mit pulmonaler Verschlechterung die Dosierung unkontrolliert erhöht und bleibt dann unnötigerweise hoch 4 Dosen über 10 ppm: 5 2. Tag, später nach Bedarf: Methämoglobin bestimmen (EDTARöhrchen) 4 Abschalten: meist spätestens ab FIO2 <0,4 4 Therapiedauer >48–72 h → manchmal Ausschleichen nötig (reduzieren um 1–5 ppm alle 12–24 h)

339 14.5 · Beatmung

14.5.11

14

Nicht-invasive Beatmung (NIV = Non-invasive Ventilation)

jVoraussetzungen für NIV 4 Wacher und kooperativer Patient, erhaltener Atemantrieb, erhaltene Schutzreflexe (Husten, Schlucken), dicht sitzende Nasen- oder Gesichtsmaske, hämodynamische Stabilität, adäquates Monitoring 4 Bei akuter resp. insuffizienz: Möglichkeit der Intubation und Wechsel auf invasive Beatmung möglich 4 Bei geplanter Heimbeatmung: Spontanatmung ohne NIV für wenigstens 15–30 min möglich jIndikationen 4 Akute respiratorische Insuffizienz: Beginnende ALI, Pneumonie mit beginnender resp. Insuffizienz oder drohender Erschöpfung, Atelektasen, Lungenödem, postoperative Phrenikusparese, Weaning nach Langzeitbeatmung 4 Chronisch respiratorische Insuffizienz: Nächtliche Hypoventilation (obstruktive Schlafapnoe), obstruktive Atemwegserkrankungen, zentrale Hypoventilationssyndrome, neuromuskuläre Erkrankungen (Duchenne, kongenitale Muskeldystrophie, SMA, Nemaline-Myopathie, andere Myopathien), Thoraxwanddeformitäten (Skoliose, FOP), Mukoviszidose (Brücke zur Lungentransplantation), Tracheomalazie, chronisch obstruktive Lungenerkrankungen, Lungenfibrose jKontraindikationen 4 Akute lebensbedrohliche Hypoxie (ARDS), hämodynamische Instabilität (hochdosierte Katecholamintherapie) Multiorganversagen, Notwendigkeit unphysiologischer Beatmungsmuster (ARDS mit sehr hohem PEEP). Herzrhythmusstörungen 4 Gastrointestinale Blutungen, evtl. nach chirurgischen Eingriffen an den oberen Luftwegen oder dem oberen GIT, Erbrechen 4 Unkooperativer Patient, Bewusstseinstrübung (Somnolenz, Koma), unzureichende Schutzreflexe (Aspirationsgefahr!), zerebrale Blutungen, Status epilepticus, starke Sekretretention in den Atemwegen, Notwendigkeit von häufigem Absaugen (relativ, an Hustenhilfsgerät denen)

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Kapitel 14 · Intensivmedizinische Techniken und Verfahren

jVor-/Nachteile der NIV kVorteile Nicht-invasiv, wird manchmal gut vom Patienten toleriert, Vermeidung von Intubation (Risiko der Verletzung von Stimmlippen, Kehlkopf, Trachealwand), weniger Aspirationsrisiko aus dem Oropharynx (damit weniger nosokomiale Pneumonien), kürzere Beatmungsdauer, Schluck- und Hustenreflex bleibt erhalten, keine oder nur geringe Sedierung erforderlich (kein Entzug!), Kommunkationsfähigkeit bleibt erhalten, orale Ernährung manchmal möglich, physiologische Atemluftbefeuchtung und -erwärmung, Lebensqualität kNachteile Hauptgefahr: bei akuter resp. Insuffizienz: zu langes Hinauszögern der

Intubation, bis diese dann nur noch unter stark erhöhtem Risiko möglich ist → kein falscher Ehrgeiz bei akutem Lungenversagen! Kooperation des Patienten erforderlich, Aspirationsgefahr, Druckstellen, Überempfindlichkeit im Bereich des Nasenrückens, langfristig Mittelgesichtshypoplasie möglich, okuläre Irritationen, Trockenheit von Nase und Mund, Leckage, Aerophagie (Überblähung des Magens und Regurgitationen), limitierte Beatmungseinstellungen (unphysiologische Beatmungsmuster nicht möglich), in der Initialphase hoher Zeitaufwand (ärztlich wie pflegerisch). jPraktische Durchführung kNIV zur Therapie einer akuten resp. Insuffizienz, Atelektasetherapie etc.

Liegen die o.g. Voraussetzungen vonseiten des Patienten vor? Keine Kontraindikation (s.o.)? NIV per se ist keine kausale Therapie, kauft nur Zeit bis zum Wirken einer solchen Therapie (z.B. Antibiose bei Pneumonie, Diuretika bei Lungenödem etc.) oder der spontanen Heilung (z.B. Bronchiolitis), deshalb: → Grunderkrankung: Diagnose? Therapie erforderlich/möglich und eingeleitet? → Indikationsstellung: rein klinisch (Erschöpfung, Apnoen, Hypo-

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xien), selten formal nach Blutgasanalysen. Bei akuter Verschlechterung einer chron. respiratorischen insuffizienz ist der akute Anteil am besten am azidotischen pH erkennbar, da der chron. erhöhte pCO2 durch metabolische Kompensation über die Niere (Bicarbonatretention) bis zur pH-Normalisierung ausgeglichen wird

341 14.5 · Beatmung

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kNIV zum Übergang auf Heimbeatmung/Weaning Diagnostik vor Beginn: außer bei akuter respiratorischer Insuffizienz oder weit fortgeschrittener chronischer respiratorischer Ateminsuffizienz: Sicherung der Diagnose der Grunderkrankung (Ausschluss: Stoffwechselstörung, Diabetes insipidus, zerebrale Raumforderungen oder arteriovenöse Malformationen): RöTx, EKG (evtl. Langzeit-EKG, bei mitochondrialen Myopahtien erhöhtes Risiko von ventrikulären Extrasystolen), Echokardiographie (pulmonale Hypertonie, Shuntvitium, Rechtsherzbelastung), Polysomnographie oder kontinuierliche Pulsoxymetrie (wegen nächtlicher Hypoxämien), kapilläre BGA nachts sowie an mehreren Tagen morgens nach dem Aufwachen (evtl. auch nach körperlicher Belastung). Symptome bei chronisch respiratorischer Insuffizienz (chronisch alveoläre Hypoventilation): Kopfschmerzen, Müdigkeit und Somnolenz, Antriebslosigkeit, Depression, Leistungsverlust in der Schule oder Ausbildung. jWelche Maske?/Auswahl der Beatmungsmaske Eine gut sitzende Beatmungsmaske trägt entscheidend zum Erfolg der NIV bei. Akutbeatmung in der Regel mit industriell hergestellten konfektionierten Nasen- oder Gesichtsmasken möglich. Für längerfristige Masken-/ Heimbeatmung individuell angefertigte Masken besser (Vorteil: keine Leckagen, keine Druckstellen/Ulzera, weniger Totraum, kein klaustrophobischer Effekt. Nachteil: Kosten pro Maske ca. 1.000 €, vorherige Kostenzusage durch Krankenkasse notwendig). Konfektionsmasken mit Gelpolstern erhöhen den Tragekomfort bei akuter NIV. Bei überwiegender Mundatmung eignet sich besser eine oronasale Maske (»fullface«/Gesichtsmaske). jBeatmungsform 4 Wenn Indikation nur Verbesserung der Oxygenierung (keine Hyperkapnie): CPAP (± Druckunterstützung) oft ausreichend Sonst: 4 Druckunterstützte Spontanatmung (PSV) als Ventilationshilfe bevorzugt. Patient kann Atemfrequenz, Atemzugvolumen und In-/Exspirationszeit selbst steuern 4 Proportionale Druckunterstützung (PPS): relativ neue Beatmungsform, bei den meisten Maschinen nicht verfügbar. Inspiratorische Druckunterstützung wird proportional der patienteneigenen Atemarbeit getrennt analysiert und appliziert nach resistiver (Flow-abhängig; Pat. will initial während der Rampenphase sofort mehr Druck/Flowangebot, um ausrei-

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Kapitel 14 · Intensivmedizinische Techniken und Verfahren

chenden Fluss zu erreichen = Flowassist) und kapazitiver Anforderung (Tidalvolumen-abhängig; Pat. will am Ende mehr Druck, um höheres Inspirationsvolumen zu erreichen = Volumeassist) verabreicht. Beginn und Ende der Druckunterstützung müssen nicht getriggert werden, dadurch keine Fehltriggerung oder Desynchronisation zwischen Patient und Maschine. Einstellung von Flowassist und Volumeassist 4 Druckkontrollierte Beatmung vor allem bei neuromuskulären Patienten, Hypoventilationssyndrom (Undine) jRespiratoreinstellung NIV (akut und chronisch) Kontrollierte Beatmung (APCV, PCV)/unterstützte Beatmung (PSV): 4 Druck über PEEP: 8–10 mbar, in 1–2-mbar-Schritten steigern (max. 25 mbar) 4 PEEP: 4–8 mbar (je nach Grunderkrankung) 4 Tidalvolumen: (7–)10 ml/kgKG 4 Atemfrequenz (altersentsprechend): knapp über Spontanatemfrequenz des Patienten (Overdrive), Reduktion der Atemfrequenz nach Stabilisierung je nach BGA 4 Einleitung von O2 (meist über speziellen O2-Adapter an der Beatmungsmaschine) je nach Bedarf. (meist an den Heimbeatmungsmaschinen maximal 40–50% FiO2 möglich) 4 Kontinuierliche oder intermittierende (meist nur nachts) Beatmung möglich

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jGeräte Zur Therapie der akuten resp. Insuffizienz eignen sich übliche Beatmungsgeräte, die einen entsprechenden Modus (mit Lecktoleranz ohne Daueralarm) anbieten Zur Therapie der chron. resp. Insuffizienz zuhause gibt es mittlerweile eine große Zahl verschiedenster Geräte, die sich in der genauen Einstellmodalität leider signifikant voneinander unterscheiden. Ihr Betrieb erfordert eine Geräteeinweisung, so dass manchmal bei stationärer Versorgung solcher Patienten (z.B. zur Überprüfung der Beatmungssituation) dann Schwierigkeiten auftreten. Bei eigenen Patienten sollte man sich daher auf einige wenige Geräte beschränken, für die dann auch das stationäre Personal eine Geräteeinweisung bekommen kann.

343 14.5 · Beatmung

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kZur Zeit typischerweise verwendete Beatmungsgeräte für NIV und Heimbeatmung

Geräte sind z.B.: 4 VS III oder VS Ultra, Elisée 150 (Fa. ResMed): Beatmungsgeräte für invasive und nicht-invasive Beatmung von Erwachsenen und Kindern (Atemzugvolumen mindestens 50 ml), nicht für Neugeborene vorgesehen. Es dürfen keine Schlauchsysteme verwendet werden, die einen Durchmesser von 10 mm haben. Für Einschlauch- und Doppelschlauchsystem einsetzbar. Druck über PEEP einzustellen. Touchscreen 4 Elisée: Akku-Laufzeit: Minimun 6 h (Li-Ion Akku; 14.4 V DC; 6.3 AH), 8 Beatmungsmodi (PCV, APCV (assistiert), SIMV (volumenkontrolliert intermittierend), VC, VAC (assistiert, volumenkontrolliert), PSIMV (intermittierend, druckkontrolliert), PSV, PS. Tv (druckunterstützt mit garantiertem Atemzugvolumen), Druck- und Flow-Trigger einstellbar 5 → Bei sehr empfindlicher Trigger- und oder Beatmungseinstellung bei z.B. kleinen Kindern/Säuglingen bevorzugtes Gerät 5 Tastensperre: »Schloss«-Taste auf Display 5 sec gedrückt halten → Entriegelung für 4 min (Schloss geöffnet auf Display) (8 sec = Entriegelung 60 min, 11 sec = unendlich entriegelt) 4 LegendAir (Fa. Airox): Beatmungsgeräte für invasive und nicht-invasive Beatmung von Erwachsenen und Kindern (Gewicht >5 kg). Für Einschlauch- und Doppelschlauchsystem einsetzbar. Druck inklusive PEEP einzustellen (= PIP) 5 Akku-Laufzeit: Minimum 4–6 h, 7 Betmungsmodi (PSV, PSV ST (Sicherheitsvolumen), PCV, ASSPCV, volumenkontrolliert, volumenunterstützt, SIMV), Trigger (»gemischt«, d.h. auf Druck- und Flusssignalen beruhend [1–5,1 ist am empfindlichsten]). 5 Tastensperre: Sperrung des Zugriffs auf die Einstellungen der Parameter → Tasten zur Versetzung des Cursors (= Plus-Minus-Taste) gleichzeitig 6 sec gedrückt halten, auf dem Bildschirm erscheint ein Schlüssel als Sperrsymbol 4 BiPAP Synchrony (Fa. Respironics): nur nicht-invasive Beatmung, für Patienten mit einem Körpergewicht von >30 kg, Bi-Level-Beatmung unterstützt die Atmung des Patienten durch Verabreichung von zwei Luftdruckniveaus (IPAP und EPAP) oder nur CPAP möglich. Nur Einschlauchsystem mit Ausatemvorrichtung oder Ausatemventil an der Beatmungsmaske. Alarme nur als Farbanzeige (rot, gelb, je nach Priorität) ohne Messwerte oder Anzeige des Alarms

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Kapitel 14 · Intensivmedizinische Techniken und Verfahren

kTipps zur Maschinenwahl Bei beatmungsabhängigen Patienten sollte ein Doppelschlauchsystem verwendet werden, damit eine Überwachung des ausgeatmeten Volumens (VTe) möglich ist. Bei dauerbeatmeten Patienten immer zweite Maschine als Ersatzmaschine verordnen. O2: 4 Nie mehr als 50% möglich oder zugelassen!: Messung des zugeführten Sauerstoffs meist über einen externen Sauerstoffsensor (wird mit einem T-Verbindungsstück auf dem Inspirationsanschluss befestigt) 4 Bei Elisée wird die Sauerstoffsättigung intern gemessen 4 Sauerstoff wird über eigenen Anschluss an der Rückseite der Geräte zugeführt jMonitoring Bis zur respiratorischen Stabilisierung bei akuter Ateminsuffzienz oder bei Ersteinstellung einer nicht-invasiven Maskenbeatmung als Heimbeatmung sollte die NIV auf Intensivstation erfolgen: 4 Pulsoxymetrie, EKG, Blutdruck, Atemfrequenz, regelmäßige Blutgasanalysen, Maschinenmonitoring 4 Diskonnektionsalarm, Alarmgrenzen am Beatmungsgerät einstellen, Apnoealarm 4 Bei Heimbeatmung: regelmäßige ambulante Kontrollen und stationäre Kontrolle der Beatmungseinstellung bei chronisch beatmeten Patienten. Zuhause kontinuierliche Überwachung während der Beatmungszeiten (Pulsoxymetrie, ambulanter Pflegedienst) jEffektivitätskontrolle Zunahme der alveolären Ventilation (pCO2↓), Zunahme der Oxygenierung (SaO2 >94%), Atemfrequenz↓, Tidalvolumen↑, Normalisierung des pH, normale Bewusstseinslage, subjektive Besserung

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jTypische Indikationen bei akuter Ateminsuffizienz kBeispiele 4 Bronchiolitis, Patient erheblich dyspnoisch, Desaturierungen trotz O2Zufuhr → Versuch mit Rachen-CPAP und PEEP 5–6 cmH2O erlaubt 4 Ausgeprägte Bronchopneumonie mit Atelektasenbildung und O2-Bedarf → Maskenbeatmung, z.B. intermittierend zur Atelektasetherapie? 4 Schwere Skoliose, bei akuter resp. Infektion Erschöpfung der Atemmuskulatur mit CO2-Anstieg oder subjektiver Dyspnoe bei sehr un-

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4

4

4

4

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günstiger Fehlstellung im Thoraxbereich → Maskenbeatmung evtl. zur akuten Überbrückung sinnvoll Akute Dekompensation einer chronischen Ateminsuffizienz: Jugendlicher mit CF, Infekt, dann vermehrte Dyspnoe, pCO2 80 mmmHg, pH 7,15 (an sich bekanntermaßen chronisch erhöhtes pCO2, aber akute Komponente am azidotischen pH erkennbar) → evtl. Maskenbeatmung erwägen Kind mit Muskeldystrophie, zunehmend schwere und häufige Pneumonien trotz des Einsatzes einer Hustenhilfe (In-/Exsufflator) → nächtliche Maskenbeatmung verhindert Mikroatelektasenbildung und erlaubt eine Erholung der Atemmuskulatur während der Nacht Kind mit CF und schwerer chron. resp. Insuffizienz, pCO2 über 90 mmHg, schwere chron. Dyspnoe, zur Lungentransplantation gelistet → Maskenbeatmung auf Wachstation als Brücke zur Transplantation Kind mit klinisch progredienter Myopathie, chron. resp. Insuffizienz mit pulmonaler Hypertonie → dauerhafte Maskenbeatmung

jProbleme, Komplikationen und Grenzen der NIV 4 Akute resp. Insuffizienz: 5 In 30–40% der akuten Fälle ist eine Intubation und invasive Beatmung dennoch notwendig 5 Kooperationsprobleme, zunehmende Bewusstseinseintrübung, Verlust der Schutzreflexe, fehlende Besserung der Hypoxie (SaO2 <85%) Anstieg pCO2 über Ausgangswert und Abfall des pH, nicht beherrschbare Maskenprobleme, Aspiration, Auftreten von Kontraindikationen (s.o.) 5 Maskenprobleme und Druckstellen s.u. 4 Chron. resp. Insuffizienz: 5 Nebenwirkungen, die den Langzeiterfolg gefährden: Atelektasen und Aspirationen, Schlafstörungen, GÖR, Druckstellen und Hautdefekte an Nasenrücken und Mittelgesicht (durch Versuch, vorhandene Leckage durch hohen Anpressdruck der Maske zu minimieren) → geeignete Maskenwahl, Akzeptanz kleinerer Leckagen, Optimierung der Beatmung, regelmäßige Beatmungskontrollen jTipps 4 Bei Undichtigkeiten oder Druckstellen an Problembereichen: Abdecken mit Stücken von Gelplatten (z.B. Varihesive), z.B. auch bei liegender Magensonde

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Kapitel 14 · Intensivmedizinische Techniken und Verfahren

4 Bei Beginn einer NIV zunächst Vorhalten der Maske mit der Hand, noch nicht mit Haltemütze oder Gurtbändern festmachen. Erst bei Akzeptanz des Patienten und Überwindung von Angst und Unsicherheit sollte die Maske fixiert werden 4 Bei Ersteinstellung NIV: zunächst Versuch mit druckunterstütztem Modus und niedrigstmöglicher Einstellung (wird vom Patienten besser toleriert) 4 Bei akuter Ateminsuffzienz: besser gleich mit druckkontrolliertem Modus beginnen 4 Kontrollierte Beatmung wird angestrebt. Bei getriggerter/druckunterstützter Beatmung kann meist keine Ruhigstellung der Atemmuskulatur erreicht werden (Effektivität der Muskelerholung bei getriggerter Beatmung ca. 40% weniger als bei kontrollierter) 4 Rascher Einstrom der Luft/Atemgas wird meist nicht toleriert: Inspirationsdauer verlängern, Rampe eher hoch wählen 4 Patient soll sich nicht an das Gerät adaptieren, sondern die Geräteeinstellung soll an die Bedürfnisse des Patienten angepasst werden 4 Erfolg oder Scheitern der NIV innerhalb der ersten 2 Stunden nach Beatmungsbeginn erkennbar

14.5.12

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Tracheotomie

jIndikationen 1. Atemwegsstenose 5 Selten: pharyngeal (z.B. Pierre-Robin-Syndrom, Verätzung des Pharynx) 5 Häufig: laryngeal (z.B. erworbene Intubationsstenose) 5 Proximale Trachea (z.B. ausgedehntes, stimmlippennahes subglottisches Hämangiom) 5 Distale Trachea: als Schienung bei Tracheomalazie Durch Einführung neuer Techniken Wandel der Indikationsstellungen (z.B. Laserchirurgie des subglottischen Hämangioms, krikotracheale Resektionsanastomose, Tracheasegmentresektion, Stents) 2. Langzeitbeatmung 5 z.B. Heimbeatmung bei Undine-Syndrom, neuromuskuläre Erkrankungen mit respiratorischer Insuffizienz, Zwerchfellschrittmacher bei kleinem Kind, BPD

347 14.5 · Beatmung

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jTechnik Plastische Tracheostomie: tracheokutane Haut-Schleimhaut-Nähte erzeugen tracheokutanen Kanal, laterale Stomanähte für 10 Tage post-op lang lassen; im Notfall: Hochziehen des Tracheallumens zur Rekanülierung. Perkutane Dilatationstracheotomie erst ab 12 Jahren zugelassen (wenn, dann unbedingt unter bronchoskopischer Sicht legen): wenige Indikationen, da bei Kindern meist nur bei Indikation zur chronischen Kanülenanlage eine solche überhaupt angelegt wird (im Gegensatz zu Erw., wo es häufig kurzzeitige Kanülenanlagen zur Beatmung für Tage/Wochen gibt). Dilatationstracheostoma für chron. Tracheotomie nicht geeignet (HautSchleimhaut-Naht fehlt, Via falsa möglich!) jPostoperatives Vorgehen 4 Patient jede Sekunde überwachen: Monitor (Hausalarm aktivieren) 4 RöTx: Lagekontrolle 4 Kanülenbändchen: nie locker! 4 Notfallutensilien am Bett: Schere, nächstkleinere Kanüle, Atemmaske und Beatmungsbeutel, Kanüle mit Trokar, kleiner fester Tubus mit Führung (z.B. Mallinckrodt) 4 Analgosedierung: in den ersten 2–5 Tagen 4 Cefuroxim: 100 mg/kg/Tag für 7 Tage p.o. (Clindamycin bei lokaler Infektion bzw. nach Antibiogramm) Nach unserer Erfahrung wird die Heilung durch staphylokokkenwirksame perioperative Antibiotikatherapie begünstigt, Studien hierzu liegen nicht vor 4 Erster Kanülenwechsel am 5. Tag: dabei Rolle unter Schultern, nächstkleinere Kanüle bereithalten, Monitor; O2, Notfallutensilien ! Nie alleine durchführen Seldinger-Technik über gleitfähig gemachten abgeschnittenen Absaugkatheter 4 Haltefäden: 10. Tag: auf Hautniveau kappen (= lang gelassene Fäden) 4 Pflegeutensilien: Absaugkatheter, nur bis distales Kanülenende eingehen, Länge markieren, NaCl 0,9% zum Anspülen, Kanülenbändchen, Tracheal- oder Schlitzkompressen (von verschiedenen Firmen angeboten) ! Nie ohne Monitoring/Beobachtung lassen (tödliche Kanülenzwischenfälle treten v.a. durch Selbstdekanülierung und Sekretobstruktion in der Klinik auf)

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Kapitel 14 · Intensivmedizinische Techniken und Verfahren

jFrühe postoperative Komplikationen Obstruktion durch Sekret, Hautemphysem, Pneumomediastinum, Dekanülierung und erschwerte Rekanülierung auf dem Transportweg jVoraussetzungen für die Entlassung eines Kindes mit Trachealkanüle nach Hause 4 Kanülenpflege trainiert (einschließlich Kanülenwechsel, Beseitigung einer Obstruktion, Training dauert meist einige Wochen); Reanimationsübungen an der Puppe 4 Notfallhilfe: Telefonnummer Notarzt, Telefonnummer Kinderarzt (langfristig informieren); alles muss mehrfach durchgesprochen und durchgespielt worden sein! 4 Überwachungsgeräte für zu Hause von Kasse übernommen, bereits angeliefert und Funktionsfähigkeit überprüft: 5 Absauggerät: 2 Geräte, eins davon netzunabhängig 5 Heimmonitor: Pulsoxymeter 5 Beatmungsbeutel (mit Maske, s.o.) 5 O2-Flasche: 5 l für Notfall 4 Verbrauchsmaterialien eingetroffen (auch darüber mit Kasse sprechen und Lieferanten wohnortnah suchen und informieren): Trachealkanülen, Kompressen, Absaugkatheter, »Feuchte Nasen«, Fingertips (für Absauger), NaCl 0,9% zum Anspülen, Einmalspritzen, 2. Kanülenbändchen, Einmal-Strauß-Kanülen 4 Personelle Voraussetzungen: es muss die Kostenübernahme für medizinisch ausgebildetes/gut angelerntes Personal (unbedingt Kinderkrankenpflege) beantragt werden): Dauer z.B. 7×8 h/Woche (7×10 h), bei maschineller Beatmung bis 7×18–24 h (zumindest über die ersten 3 Monate)

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kWeitere Voraussetzungen Kanülenmerkblatt (Erinnerungshilfe). Forensisches Problem: Eltern müssen bereit sein, die häusliche Betreuung hauptverantwortlich zu übernehmen und sollten dies – am besten schriftlich – dokumentieren. Entlassung von kontinuierlich beatmeten Patienten mit Trachealkanüle sollte nur von Kliniken vorbereitet werden, die darin über Erfahrung verfügen. jKomplikationen im weiteren Verlauf und ihre Therapie 4 Tracheostomagranulome auf Hautniveau: können Hindernis bei Kanülenwechsel darstellen; Behandlung mit Ätzstift meist erfolgreich

349 14.5 · Beatmung

14

4 Schleimhautulzera und Granulationen: durch Druck der Kanüle in ihrem konvexen Verlauf, Irritationen am distalen Kanülenende (relativ »scharfer Rand«) oder Absaugmanipulationen; hilfreich ist der vorübergehende Wechsel auf einen anderen Kanülentyp mit anders gefertigter Krümmung und anderer Lokalisation des Kanülenendes (nach Einlegen der Kanüle kann mit dem flexiblem Bronchoskop überprüft werden, ob das distale Ende außerhalb des entzündeten oder granulierenden Schleimhautareals liegt). Evtl. lokale antiphlogistische/antibiotische Salbenbehandlung (Diprogenta; vor Einsetzen auf die Kanüle außen aufbringen) 4 Infektionen: gesteigertes Risiko für Atemwegsinfektionen. Bakterielle Kolonisation ohne Symptome (z.B. Pseudomonas häufig und nicht therapiebedürftig. Bei entsprechender Klinik (gelbes, mitunter massiges oder blutig tingiertes, riechendes Trachealsekret): antibiotische Therapie, am besten nach Antibiogramm, regelmäßige Sekretabnahme und bakteriologische Untersuchung sinnvoll 4 Perichondritis, Knorpelnekrosen, Tracheomalazie, Tracheostomalappen: bei modernen Plastikkanülen seltene Komplikation; meist spontane Stabilisierung; falls bis zum Dekanülierungszeitpunkt keine Stabilisierung, ist im Extremfall eine Tracheateilresektion mit Resektion von Tracheostoma und malazischer Trachealwand indiziert 4 Inneres Stomagranulom: am Oberrand des Tracheostomas; vor einer möglichen Dekanülierung 2 Indikationen zur laserchirurgischen Abtragung: 5 Behinderung der Phonation 5 Probleme beim Kanülenwechsel 4 Kanülenverlegung durch Hautfalte: Aufsatz (»Schornstein«, z.B. Fa. Shiley) kBei geplanter Dekanülierung 4 Große Granulome laserchirurgisch abtragen, kleine Granulome bilden sich nach Dekanülierung spontan zurück 4 Trockene Schleimhaut: ungenügendes Anspülen (blutiges Trachealsekret, gehäufte Infektionen) → »Befeuchternase« und regelmäßiges Anspülen 4 Schrumpfen des Tracheostomas: problematisch, weil Kanülenwechsel behindert → konisches Silikonstück von distal über die Kanüle bis zum »Flansch« ziehen → Dehnungseffekt; Tracheostoma evtl. operativ erweitern 4 Arrosionsblutungen tracheanaher Gefäße: treten meist bei Verwendung von Metallkanülen (Silberkanülen, Tracheoflex Spiralkanülen) auf, sehr gefährlich!

350

Kapitel 14 · Intensivmedizinische Techniken und Verfahren

4 Akzidentelle Dekanülierung: Kanülenobstruktion/Sekretpfropf in der Trachea: schwerste Komplikation, Risiko des Erstickens oder hypoxisch-ischämischer Schädigungen; ein Kind mit Trachealkanüle darf zu keinem Zeitpunkt unbeaufsichtigt sein! jKontrollen und flankierende Maßnahmen 4 Regelmäßige Kontaktaufnahme: Infektionen?, Sekretbeschaffenheit?, Probleme bei Kanülenwechsel?, Stimmbildung?, Körperliche Belastbarkeit?, Bei Kanülenwechsel Inspiration über Tracheostoma/NasenRachen-Raum möglich?, Supportsystem der Eltern (häusliche Sitzwachen?, Überlastungen?), Komplikationen? 4 Halbjährliche klinisch-bronchologische Kontrolltermine (endoskopische Kontrollen sind ½- bis 1-jährlich notwendig; bei Frühgeborenen oder Säuglingen allerdings häufiger!) 4 Logopädische Betreuung wichtig; evtl. Vermittlung nonverbaler Kommunikationstechniken; evtl. Ess- und Schlucktherapie bei nicht selten begleitenden Essstörungen Nach unserer Erfahrung bieten Sprechkanülen keinen Vorteil, besser: jeweils kleinstmögliche Kanüle verschreiben, so dass Luft an der Kanüle vorbei nach kranial strömen kann. Sprechventil theoretisch gute Alternative, aber: Erstickungsgefahr, wenn Ventil sich mit Sekret verschließt 4 HNO-ärztliche Kontrollen: Mittelohrschwerhörigkeit durch Paukenerguss möglich

14.6

Nierenersatzverfahren und verwandte Techniken

jIndikationen Hierzu . Tab. 14.7

14

14

351 14.6 · Nierenersatzverfahren

. Tab. 14.7 Indikationen für Nierenersatzverfahren und verwandte Techniken

Peritonealdialyse (PD)

Hämofiltration (HF)

Hämodiafiltration (HD)

Überwässerung/ Lungenödem (bei ANV)

×

××

×

Oligurie/Ernährungsbedarf

××

×

Oligurie/Herzchirurgie (Low Output, Cap. Leak)

×

××

Hyperkaliämie

×

×

××

Metabolische Azidose Therapierefraktär

(×)

×

××

Refraktäre Hypernatriämie

×

×

××

Pruritus. Pleuritis, Perikarditis mit Perikarderguss

×

×

××

ZNS-Symptome

×

x

××

Hyperphosphatämie

×

×

××

Plasmapherese (PF)

1. Volumenüberladung

2. Elektrolytstörungen

3. Urämie

4. Toxine Vergiftungen (abhängig von Toxin)

×

Leberinsuffizienz Sepsis, MOF, Cap. Leak

××

×

×+PF? Mars?

×+HD? Mars?

××

5. Stoffwechselerkrankungen Hyperammoniämie, Hyperleukinämie

(×)

××

6. Immunologische Erkrankungen Atypisches HUS

×

Guillain-Barré-Syndrom

×

Goodpasture

××

× Mögliches Verfahren. ×× Bevorzugtes Verfahren. ? Relevanz umstritten

352

Kapitel 14 · Intensivmedizinische Techniken und Verfahren

14.7

Peritonealdialyse

4 Indikation: 7 Kap. 5.1 (Akutes Nierenversagen), 7 Kap: 11.1 (Vergiftungen), 7 Kap. 8.2 (Hyperammonämie) und 7 Kap. 5.2 (HUS) jVorbereitung 4 Kind nüchtern, RR? 4 BB, Thrombozyten, Elektrolyte, Eiweiß, Gerinnung, Ultraschall Blase (oder Katheter), 1 EK kreuzen 4 Säuglinge: Intubation, Beatmung 4 ZVK meist indiziert

14

jLegen des Katheters 4 Gestochener Katheter (hauptsächlich für kurzzeitige Anwendung): Blase muss sicher leer sein! Deshalb → Sonographie, Blasenkatheter, der anschließend wegen der Infektionsgefahr besser wieder entfernt wird. Großflächige Desinfektion des Abdomens, z.B. mit Alkohol, Octenidin (5 min Einwirkzeit) Einstichstelle: bei Neugeborenen und Säuglingen im linken oder rechten Unterbauch (zwischen mittlerem und unterem Drittel der Linie Nabel – Spina iliaca ant. = wie Lanz-Punkt). Bei älteren Kindern evtl. auch 1– 2 cm unterhalb oder oberhalb des Nabels in der Mittellinie, Lokalanästhesie. Vorfüllung der Bauchhöhle mit Dialysierlösung (30 ml/kg) über einen Venenkatheter oder eine stärkere Plastikkanüle; evtl. mit Stilett oder sehr schmalem Skalpell kleinen Hauteinstich/-schnitt (nicht größer als Katheter!). Senkrechtes Einstechen des Trokar-Katheters durch die Bauchdecke. Dann Trokar etwas zurückziehen und Katheter erst etwas nach links oben, dann Richtung Douglas schieben. Entfernung des Trokars und Anschluss des Katheters an Zwischenstück, Drei-Wege-Hahn und Auslaufkatheter. Anschluss des Einlaufs an den Drei-Wege-Hahn. Befestigung des Katheters (Tabaksbeutelnaht) Oder Cook-Set 4 Operativ: Für absehbare längere Dialyseindikation (HUS etc.) besser, da Tunnel subkutan, weniger Infektionsgefahr, bequemer, Patient besser mobilisierbar Wenn Dialyseindikation: Katheterlegen nicht verzögern Katheter: Tenckhoff-Katheter verschiedener Firmen, oft großer Katheter auch bei Säuglingen sinnvoll Perioperative Antibiotikatherapie: Cephalosporin der 1. Generation als Einzelgabe (z.B. Cefazolin)

353 14.7 · Peritonealdialyse

14

jMonitoring 4 Intensivmonitoring 4 Bauchumfang (insbesondere anfangs) 4 Dokumentation: jeder Einlauf-/Auslaufmenge 4 Bilanz: alle 6–12 h 4 Basislabor; bei Säuglingen: ZVD 4- bis 6-stündlich 4 Gewicht 24-stündlich 4 Immunglobuline, Gerinnung 4 Dialysat: Zytologie, Bakteriologie 24-stündlich jDurchführung der Dialyse Lösungen 7 Peritonealdialyselösungen weiter unten! 4 Einzelne Dialysemenge: 30–50 ml/kg. Zu Beginn 10 ml/kg, wenn möglich, langsam um 5–10 ml/kg/d steigern (Leckgefahr über Kathetereintrittsstelle) 4 Einlaufzeit: 10 min mit 30 min Verweilzeit 4 Auslaufzeit: 20 min Zeiten mit Wecker kontrollieren. Dialysezyklus von 1 h kann verkürzt werden. Indikation: Dialysat blutig (dann Heparin dem Dialysat zusetzen nach Anlage)/stark eiweißreich, Peritonitis, BZ hoch. Effektivitätsverlust unter 20 min Verweildauer. Lange Verweildauer (>1 h) steigert Ultrafiltration, kaum Entgiftungseffektivität: 4 Dialysatmenge nicht zu niedrig wählen! 4 Eiweißverlust ersetzen (alle 24–48 h, nach Labor) 4 Albumin: 1–2 g/kg i.v. 4 Immunglobuline: z.B. 0,5 g/kg i.v. jProbleme, Komplikationen 4 Ventilmechanismus bei verlegtem Katheter (Einlauf funktioniert, Auslauf nicht) → Kind umlagern, Katheter mit 20 ml NaCl 0,9% + 50 E Heparin → kraftvoll durchspülen, evtl. Katheter revidieren 4 Atemstillstand: bei Neugeborenen/kl. Säuglingen häufig, deshalb Intubation/Beatmung 4 Hyperglykämie: nur 5%ige Glukose infundieren, Insulin bis 0,1 E/kg/h i.v. (BZ-Kontrolle!, dann Dosis adjustieren), Dialyseglukose reduzieren? 4 Hypokaliämie: insbesondere bei kaliumfreier Dialysierlösung und zu seltenen Kontrollen: Kalium 2 mmol/l zusetzen bei Serumkalium <4,5; 4 mmol/l zusetzen bei Serumkalium <3,5

354

Kapitel 14 · Intensivmedizinische Techniken und Verfahren

4 Hypovolämie: bei zu raschem Volumenentzug → mehr Infusion; niedrigere Glukosekonzentration im Dialysat wählen; Schock → Albumin. Längere Verweilzeit, Dialysatmenge reduzieren 4 Peritonitis: antibiotische Therapie, i.d.R. bei Weiterführen der Dialyse, Antibiotika → nach Spiegel bzw. nach Kreatinin-Clearance reduzieren (7 bei Einzelmedikamenten 7 Medikamentenliste in Kap. 15) bzw. ins Dialysat geben jPeritonealdialyselösungen 4 Standardlösung: 5 Glukose 1,5%, Osmolalität 365 mosmol/l Physioneal (1,36%, Baxter), CAPD2 (Fresenius) = fast immer die zu verwendenden Lösungen, enthalten Kalzium, kein Kalium

Falls mehr Flüssigkeit entzogen werden muss, d.h. Bilanz über mehrere Zyklen positiv, aber kein Katheterproblem, oder wenn Kind überwässert ist: 4 Prinzip: Osmolarität der Dialyselösung mittels Glukosezusatz erhöhen 5 Glukose 3,0%, Osmolalität 448 mosmol/l 5 Obige Lösung (CAPD2) und 30 ml Glukose 50% pro Liter 4 Oder, wenn Bilanz noch negativer sein soll: 5 Glukose 3,5–4,5%, Osmolalität 476–530 mosmol/l 5 Obige Lösung (CAPD2) und 40–60 ml Glukose 50% pro Liter kZusätze zur Dialysierflüssigkeit 4 KCl 7,46%: 4 ml/l, falls Serumkalium normal 4 Heparin: 500–1.000 E/l, evtl. in ersten 24 h nach Legen des Katheters, und wenn Dialysat blutig 4 Vancomycin, LD 30 mg/kg für 6 h, dann 25 mg/l, + Ceftazidim LD 250 mg/l, dann 125 mg/l Erhalt Hämofiltration, Hämodiafiltration und -perfusion

14

14

355 14.8 · Hämofiltration, Hämodiafiltration

14.8

Hämofiltration, Hämodiafiltration und Hämoperfusion

jAllgemeines Verfahren

Art der Flüssigkeit

CVVH

Molekülaustausch

Substituat

CVVHD

Dialysat

CVVHDF

Dialysat

Konvektion Diffusion

Substituat

Diffusion

Konvektion

CVVH Kontinuierliche veno-venöse Hämofiltration. CVVHD Kont. veno-venöse Hämodialyse. CVVHDF Kont. veno-venöse Hämodiafiltration

jWahl des Filters Filteroberfläche = Körperoberfläche Gewicht/KOF

Filter*

Filtergröße

Füllvolumen

1,5–3 kg (0,1– 0,2 m2)

Minifilter plus

0,07 m2

15 ml

3–7 kg (0,2–0,4 m2)

HF 0.3

0,3 m2

28 ml

7–15 kg (0,4–0,6 m2)

HF 0.7

0,7 m2

52 ml

15–40 kg (0,6– 1,0 m2)

HF 1.2

1,2 m2

?

Min. Blutfluss

70 ml/min

*Baxter-Filter, nur als Beispiel. Plasmapherese: andere Filter verwenden!

jSystemvorfüllung Füllungsvolumen im Schlauchsystem: Kindersysteme ca. 80 ml, Erwach-

senensysteme ca. 150 ml 4 Standard: NaCl 0,9% 4 EK bei Säuglingen: Hb <8 g/dl 4 FFP: bei Plasmapherese, Gerinnungsstörung 4 HA 5%: bei Plasmapherese, niedrigem Gesamteiweiß, arterieller Hypotonie

356

Kapitel 14 · Intensivmedizinische Techniken und Verfahren

jFilter- und Systemwechsel Alle 60–72 h (so lange ist der Filter benutzbar), bei Filterleck früher, Anstieg des TMP (transmembranöser Druck), steigender Heparinbedarf. Postdilution: Zuführung des Substituats hinter dem Filter. Nachteil: stärkere Hämokonzentration im Filter. Prädilution: Zuführung des Substituats vor dem Filter. Nachteil: geringere Clearance. Gerinnungsmanagement bei allen extrakorporalen Verfahren: wie bei Hämofiltration beschrieben (s.u.).

14.8.1

Hämofiltration

jPrinzip Kontinuierliche Ultrafiltration des Plasmas in einem extrakorporalen Kreislauf. Filtrationsdruck über Pumpe (CVVH). Filtert wasserlösliche Substanzen bis etwa 30.000 D Molekulargewicht. jVorher immer Versuch mit Lasix (bis 10 mg/kg/Tag als Dauerinfusion, zuvor Bolus 2 mg/ kg, Etacrynsäure 1 mg/kg); vorher ausreichendes Intravasalvolumen sichern (Gewichtsverlauf, Schleimhäute, Herzfrequenz, periphere Durchblutung, ZVD, Herzgröße im RöTx); evtl. Volumenbolus 10 ml/kg über 15–30 min i.v. vor Lasixgabe jIndikationen 4 Oligurisches Nierenversagen: Überwässerung und/oder Elektrolytentgleisung, metabolische Azidose, nach Scheitern konservativer Therapie (7 Kap 5.1, ANV, und Kap. 6.1, Elektrolytstörungen) 4 Keine ausreichende Kalorienzufuhr, Antibiotikagabe wegen Volumeneinschränkung nicht möglich 4 Selten: Intoxikationen (Hämodialyse effektiver)

14

Es gibt auch eine Kombination mit einem zweiten Kreislauf zur Entfernung eiweißgebundener Toxine, insbesondere beim Leberversagen, hier evtl. als Brücke zur Transplantation (MARS-System). Das Verfahren ist im Prinzip mit der Hämodiafiltration identisch, der zweite gegenlaufende Kreislauf wird extern sekundär nach der Filtration angebracht. Indikation 7 Kap 3.1, Leberversagen

357 14.8 · Hämofiltration, Hämodiafiltration

14

jRelative Kontraindikationen 4 Erhaltene Nierenleistung, z.B. Urinproduktion >0,5 ml/kg/h 4 Hyperkataboles Nierenversagen (führt Grunderkrankung zu Zellzerfall?) 4 Bestehende Kontraindikationen gegen Heparinisierung: Gefahr der intrakraniellen Blutung, z.B. nach neurochirurgischer OP (dann Versuch ohne Antikoagulation oder regionale Antikoagulation: Citrat, Arzt am Bett!) ! Hämofiltration ist keine Notfallmaßnahme bei Hyperkaliämie, Hyperphosphatämie

jBenötigtes Material und Vorbereitung (je nach System) 4 ZVK doppellumig oder 2 ZVK (so großlumig und kurz wie möglich) 4 Hämofilter in altersadäquater Größe, Spülung i.d.R. mit NaCl 0,9% mit 5.000 E Heparin pro 1.000 ml (vgl. Herstellerangaben) 4 Schlauchsysteme für arteriellen (rot), venösen (blau), Ultrafiltrat- und evtl. Diafiltrationsschenkel, Konnektoren Filter–Gefäßkatheter 4 Heparinspritze und Zuleitung 4 Klemmen und Kompressen zur Schonung der Plastikschläuche 4 EK für Vorfüllung (Säuglinge) des extrakorporalen Kreislaufs oder Transfusion bei Blutverlust durch Clotting kreuzen Sterile Unterlagen, Handschuhe, Kittel. Mundschutz und Kopfhaube bei Zusammenbau und Vorfüllung des extrakorporalen Kreislaufs jMonitoring 4 Herzfrequenz, SaO2: kontinuierlich (Tachykardie bei Hypovolämie!) 4 RR: initial alle 2–5 min, dann alle 20 min (besser kontinuierliche arterielle Druckmessung) 4 Filtrationsgerätalarme: kontinuierlich 4 Bilanz: stündlich 4 Elektrolytkontrollen: anfangs stündlich, dann 2- bis 4-stündlich 4 ACT bei Heparinantikoagulation (schlechtere Alternative: PTT): initial stündlich, dann je nach Stabilität der Werte 4 Eiweiß, Albumin, IgG täglich 4 BB, BK, Thrombozyten: 1- bis 2-mal täglich, BK aus allen Kathetern bei Infektionsverdacht 4 Elektrolyte, Eiweiß, Harnstoff, Kreatinin täglich 4 Wachheitszustand, Pupillen, fokale Neurologie?

358

Kapitel 14 · Intensivmedizinische Techniken und Verfahren

jTechnik k1. Hämofiltrationsgerät Heutiger Standard sind Hämofiltrationsgeräte, die ein feedbackreguliertes Bilanzierungssystem, ein kontinuierliches Druckmonitoring in blutführenden Schenkeln, Ultrafiltratschenkel und zur Filterfunktionskontrolle sowie pädiatrische Schlauchsysteme haben. Vorteilhaft sind Geräte mit möglichst einfacher Bedienbarkeit, die sich selbst automatisch primen und klare Alarmmeldungen mit Hinweisen auf wahrscheinliche Fehlerursachen bieten k2. Zugang Ganz entscheidend für das Gelingen der Hämofiltration ist es, möglichst geringe Widerstände für den Zu- und Abfluss des Bluts zu gewährleisten: großlumige ZVK, Abknicken verhindern (Femoralis daher oft problematisch bei nicht tief sedierten Kindern). Zwei großlumige ZVK, möglichst V. jugularis interna, z.B. beide Vv. femorales mit kurzer Katheterlänge (meist in Narkose zu stechen oder chirurgisch): 4 Neugeborene: 4–6,5 Fr (evtl. zweilumige ECMO-Katheter), z.B. je ein 3 Fr in beide Vv. femorales 4 >5 kg: 7 Fr 4 Kind: 8,5–9 Fr 4 Jugendlicher: 11 Fr ECMO-Katheter zweilumig. Großes Lumen und kurzer Katheter besonders beim »venösen« (in den Patienten zurückführenden) Schenkel wichtig. 6,5-Fr-Doppellumen beim Neugeborenen erlauben einen Blutfluss von 25–40 ml/min, 8,5 Fr beim Kind einen Blutfluss von 30–60 ml/min, 11 Fr >10 Jahre einen Blutfluss von 50–100 ml/min. k3. Aufbau CVVH ! Einweisung durch Firma unerlässlich! Schulungsmaterial

14

4 Sicherstellen, dass bei Beginn der Filtration ausreichend (d.h. 10) Filter und Schlauchsysteme auf Lager sind 4 Immer: Primen des Systems mit NaCl 0,9% mit 5.000 E Heparin pro 1.000 ml (nicht nur Heparinisierung, sondern Auswaschen toxischer Chemikalien aus den Kapillaren)

359 14.8 · Hämofiltration, Hämodiafiltration

14

> CAVE Blut-Priming bei AN-69-Filtern (z.B. Prisma): Bradykinin Release Syndrome möglich (Hypersensitivitätsreaktion mit Hypotension, insbesondere unter Therapie mit ACE-Hemmern). Entweder EK auf Neutral-pH puffern oder besser: (jeweils einen 3-Wege-Hahn in venösen und arteriellen Schenkel einfügen; über patientennahen 3-Wege-Hahn) EK transfundieren, gleichzeitig Maschine mit zur Transfusionsgeschwindigkeit identischer Rate laufen lassen, aber durchgepumpte Priminglösung (über patientenfernen 3-Wege-Hahn) verwerfen, bis extrakorporaler Kreislauf vollständig mit Blut gefüllt ist

k4. Durchführung der Hämofiltration Beispielgerät: Aquarius 4 Blutfluss: 2–3, dann bis → 5(–10) ml/kg/min (langsam starten wg. Gefahr arterieller Hypotonie), Volumen bereithalten; bei Stabilität innerhalb von Minuten schrittweise auf Zielblutfluss steigern. CAVE: Für jeweiligen Filter empfohlene Blutflussraten müssen erreicht werden. Typische Blutflussraten nach dem Säuglingsalter: 60–100 ml/min; 7 Tabelle in Kap. 14.7

4 Filtrationsrate (Ultrafiltratrate) 20–40 ml/kg/h, Filtrationsfraktion

(Ultrafiltratrate/Blutfluss) <20%, sonst zu eingedickt, verstopft (Filtrationsrate wird automatisch vom Gerät zu 100% durch Substitutionslösung ersetzt) 4 Zufuhr vor oder nach dem Filter (Prä- oder Postdilution), meist Prädilution (senkt Viskosität im Filter – weniger Clotting – kaum relevante Reduktion der Effektivität der Blutreinigung) 4 Abnahmerate (Flüssigkeitsentzug) ca. 2–5% des Körpergewichts/d, abhängig von hämodynamischer Stabilität. Wird zusätzlich zur o.g. Filtrationsrate abfiltriert. Eingabe in ml/h und Gesamtmenge. Bei massiver Volumenüberladung initial hoher Entzug (2%KG/h), danach langsamer über die nächsten 24 h (Erzielung des Trockengewichts nach 24–48 h) Gesamtbilanz des Patienten: Zufuhr - Nettoentzug über Maschine Bilanz: Zufuhr: Ausfuhr:

(= Abnahmerate×Laufzeit) – Ausfuhr Medikamente, DTI, Perfusoren, TPN, Nahrung Stuhl, Magensaft, Wundsekrete, Drainagen, Resturin Perspiratio 10–15 ml/kg (keine Perspiratio bei intubierten Patienten)

360

Kapitel 14 · Intensivmedizinische Techniken und Verfahren

j5. Heparinisierung 4 Heparin: initial 20–50 E/kg i.v., dann 5–10 E/kg/h in zuführenden Schenkel (rot) Ziel: Werte post-filter: ACT 150–190 sec; PTT = 50–60 sec, erforderliche Heparindosis variiert 4 Kein Heparin, wenn systemische PTT >60 sec, Thrombopenie <50.000/ μl, Hämofiltration evtl. auch ohne Heparinisierung (bei hohen Flüssen, großen Kathetern, Gerinnungsstörung) Zum intermittierenden Abstöpseln der Katheter: Heparinblock 1.000 E/ml j6. Flüssigkeitssubstitution > CAVE Das Filtrat ist kein »Urin«, sondern Primärharn! Es sind große Filtratmengen erforderlich, um ausreichend Clearance für die harnpflichtigen Substanzen zu erzielen: typische Werte sind z.B. 10–50 ml/kg/h, extrem rasche Entwicklung einer Hypo- (oder Hyper)volämie, Schock und Elektrolytentgleisung bei Fehlsteuerung/technischen Problemen möglich!

! Kontrolle der Bilanz (Ultrafiltrat - Ersatzlösung) ist automatisiert durch Maschine

14

Bei Unterbrechungen der Hämofiltration sollte die zusätzliche Ernährung/ Flüssigkeitszufuhr reduziert/gestoppt werden, da der Patient dann wieder anurisch ist und sonst in die Hypervolämie getrieben wird. Hauptinfusion/ parenterale/enterale Ernährung in der Bilanz berücksichtigen 4 Typische Zusammensetzung der Ersatzlösung (bei normalen Serumelektrolyten): Na+ 140 mmol/l K+ 2–4 mmol/l Ca2+ 1,75 mmol/l Mg2+ 0,5 mmol/l Cl111,5 mmol/l 32 mmol/l HCO3– Laktat 3 mmol/l Glc 6,1 mmol/l Am besten werden industriell gefertigte bicarbonathaltige Lösungen verwendet. Sie sind bei verschiedenen Firmen erhältlich. Es stehen Lösungen mit

361 14.8 · Hämofiltration, Hämodiafiltration

14

unterschiedlichen Konzentrationen an K+ (je nach Serumkalium) und Ca2+ (z.B. Ca-frei bei Hyperkalziämie oder Citratantikoagulation) zur Verfügung. Laktathaltige Ersatzlösungen sollten im Kindesalter zurückhaltend verwendet werden, eine relative Kontraindikation sind Laktatazidose und Leberversagen. Zufuhr vor oder nach dem Filter (Prä- oder Postdilution), meist Prädilution (senkt Viskosität im Filter – weniger Clotting – kaum relevante Reduktion der Effektivität der Blutreinigung). Beispiel Kind (10 kg Körpergewicht) mit ARDS bei Sepsis, hoher PEEP (25 mmHg), Anurie, Nierenretentionswerte im Normbereich, keine Elektrolytprobleme, massive Flüssigkeitsüberladung: Bilanz/24 h (ohne Filtration) = +1.260 ml (= Infusion, Medikamente, orale Zufuhr minus Perspiratio, minus Urin) Gewünschte Minusbilanz/24 h = –500 ml → Flüssigkeit, die in 24 h entfernt werden muss (= Abnahme) = 1.760 ml → Abnahmerate: 1.760 ml/24 h = 70 ml/h Unabhängig davon werden Blutfluss und Filtrationsrate berechnet: Blutfluss: 5 ml/kg/min = 50 ml/min Filtrationsrate: 20 ml/kg/h = 200 ml/h Zusammensetzung der Ersatzlösung: 4 Albumin, Immunglobuline nach Labor 4 Nach Blutelektrolyten variieren! Diese Elektrolyte z.B. der Ernährungsinfusion zusetzen 4 Ernährung: doppelte Normaldosis für Aminosäuren, Spurenelemente und wasserlösliche Vitamine

jProbleme und deren Erkennung 4 Filter Clotting: an modernen Geräten Alarm des Transmembrandrucks und/oder des Druckabfalls über den Filter. Bei beginnender Verschlechterung dieser Werte hilft gelegentlich manuelles Spülen mit NaCl 0,9%. Filtrationsfraktion reduzieren? 4 Filterbruch: Filtrat rötlich gefärbt, Detektorenalarm im Ultrafiltratschenkel 4 Elektrolytentgleisung: initial 1- bis 2-stündliche Kontrollen 4 Hypotension: Herzfrequenz + RR, insbesondere beim Start: Volumen, evtl. Katecholamine bereithalten!

362

Kapitel 14 · Intensivmedizinische Techniken und Verfahren

jMedikamentendosierung 4 Nach Spiegel 4 Nach errechneter Filtrationsrate und »sieving coefficient« (SiC): 7 Medikamentenliste in Kap. 15

> CAVE Katecholamine werden ebenfalls gefiltert: meist deutliche Dosiserhöhung erforderlich!

14.8.2

Hämodiafiltration

Kombiniert Konvektion mit Diffusion → daher effektiver bezüglich Harnstoffentfernung, Elektrolytkorrektur, da sich auch nicht filtriertes Serum in den Kapillaren mit der Diafiltrationslösung (harnstofflos/-arm) äquilibrieren kann (Primärharn bei Filtration enthält Harnstoff etc. wie das Serum). Vorteil: Kombination aus hoher Clearance und geringer Kreislaufbelastung. jIndikationen Hohe Volumenüberladung bei kreislaufinstabilem Patient + ausgeprägte Urämie, Sepsis mit Organversagen (Perikarderguss, Ca hoch, Phosphat hoch), auch bei Hyperammoniämie

14

jTechnik Wie bei Filtration; zusätzlich wird gegen die Blutflussrichtung eine Spüllösung (Dialysat) durch den Filteraußenraum (Ultrafiltratseite) um die Kapillaren herum gepumpt, Abfluss reguliert. Kombination aus Hämofiltration und -dialyse 4 Spüllösung (Dialyselösung) muss physiologische Konzentration an Elektrolyten enthalten (Na, K, Mg, Ca, Cl, HCO3)! CAVE: Glukose je nach BZ (wird über Dialysat verloren!), z.B. Hospal, Fresenius CAVHD-Lösung. In der Regel mit Prä-/Postdilutionslösung identisch (siehe HF) jDurchführung der Hämodiafiltration 4 Blutfluss: 2–3–(5–10–15) ml/kg/min (langsam starten wg. Gefahr arterieller Hypotonie), Volumen bereithalten; bei Stabilität innerhalb von Minuten schrittweise auf Zielblutfluss steigern

363 14.8 · Hämofiltration, Hämodiafiltration

14

4 Filtrationsrate: 20–40 ml/kg/h (300–500 ml/kg/d), wird automatisch

durch Gerät ersetzt (Prä-/Postdilution), siehe HF 4 Dialysatfluss: 300 ml (Säuglinge) –1.500(–5.000) ml/h, i.d.R. 2- bis 3-

facher Blutfluss 4 Abnahmerate (Flüssigkeitsentzug): ca. 2–5% des Körpergewichts/d,

abhängig von hämodynamischer Stabilität, erhaltener Harnproduktion und gewünschter Gesamtbilanz. Wird zusätzlich zur Filtratleistung abfiltriert (wie bei HF). Eingabe in ml/h und Gesamtmenge Beispiel Patient 12 Jahre, 40 kg, nicht-oligurisches akutes Nierenversagen (toxisch durch Chemotherapie) mit Restdiurese (2 ml/kg/h), Hyperurikämie, Hyperphosphatämie, Kreatininanstieg: Blutfluss: 2–3 ml/kg/min = 100–150 ml/min Filtrationsrate: 20 ml/kg/h = 800 ml/h Dialysatfluss: 2–3 ml/kg/min×100 ml/min(×60) = 1.200–1.800 ml/h → Abnahmerate: = 0 ml/h, da ausreichende Restdiurese Monitoring und Komplikationen wie bei Hämofiltration

14.8.3

Hämoperfusion

jIndikation Sehr selten, keine wirklich gesicherte Indikation (auch wg. hoher Komplikationsrate). Rücksprache mit Giftnotruf jTechnik Wie Hämofiltration, aber über Kohlefilter, ohne Filtrat, d.h. auch ohne Ersatzbedarf! jFilter Hämoresin-Kinderkapseln (Braun Melsungen). Neuartige Adsorptionsmaterialien zur Hämoperfusion mit dtl. besserer Biokompatibilität im Vergleich zur Aktivkohle sind bereits verfügbar, jedoch liegen keinerlei pädiatrische Erfahrungen vor.

364

Kapitel 14 · Intensivmedizinische Techniken und Verfahren

14.9

Plasmapherese

jPrinzip Separation von Plasma und korpuskulären Blutbestandteilen. Ähnlich wie Hämofiltration, aber Substanzen bis Molekulargewicht von 3 Mio Dalton abgefiltert. CAVE: Gefahr der Volumenentgleisung, Gerinnungsstörung, humoralen Immundefizienz. Anwendung in Einzelzyklen, nicht kontinuierlich jIndikation Sehr streng zu stellen, da komplikationsträchtiges Verfahren (Hämodynamik, Koagulation, Infektion): Therapie der Wahl bei TTP, Hyperviskositätssyndrom, evtl. bei rapid progressiven Glomerulonephritiden (Goodpasture, SLE), Myasthenia gravis (Autoimmunform) mit Ateminsuffizienz, atypischem HUS (d.h. ohne Enteritis, Ersatzlösung, dann FFP). CAVE: Pneumokokken-assoziiertes HUS wegen Thomson-Fried.-Ag, Thyreotoxikose, catastrophic Antiphospholipid-AK-Syndrom mit Multiorganversagen, evtl. therapieresistente Autoimmunhämolysen. Wenige Daten zur Effektivität bei Kindern, Abwägung möglicher Benefit- vs. hohe Nebenwirkungsrate (inkl. Mortalität) unter Einbeziehung der lokalen Erfahrung und Expertise durchführen. jProbleme, Unterschiede zur HF Wie Hämofiltration, aber Substanzen bis Molekulargewicht von 3 Mio abgefiltert. CAVE: Gefahr der Volumenentgleisung, Gerinnungsstörung, humoralen Immundefizienz. Anwendung in Einzelzyklen, nicht kontinuierlich

14

jTechnik Therapieform TPE (»therapeutic plasma exchange«) → andere Filter als bei Filtration! (Plasmafilter hat größere Poren) 4 Doppellumiger ZVK, ZVD-Messung, Ausgangselektrolyte, Gerinnung, Immunglobuline CAVE: Alle erforderlichen serologischen Untersuchungen vorher abnehmen (EHEC-Ak, ANA etc.) 5 Das Schlauchsystem und den Filter insgesamt 4× mit NaCl 0,9% 1.000 ml spülen, im letzten Spülgang Heparin (5.000 I.E./l) zufügen 4 Plasmaersatzlösung: 5 Geht nach dem Filter zum System

365 14.9 · Plasmapherese

14

4 Bei Kindern unter 15 kg: extrakorporalen Kreislauf mit EK vorfüllen, sonst FFP (bei Gerinnungsstörung, vermehrter Blutungsneigung, atypischem HUS, TTP) oder HA 5% oder fertige Plasmaersatzlösungen 4 Heparinisierung wie bei Hämofiltration, ACT-Messung vor Filter, aber Zielbereich: 120–140 sec jDurchführung der Plasmapherese 4 Berechenen: Blutvolumen 60–80 ml/kgKG 4 Plasmavolumen: Blutvolumen – (Hkt × Blutvolumen) → Austausch von 150% des Plasmavolumens pro Sitzung 4 Blutfluss: 2–3(–5–10) ml/kg/min (langsam starten wg. Gefahr arterieller Hypotonie), Volumen bereithalten; bei Stabilität innerhalb von Minuten schrittweise auf Zielblutfluss steigern 4 Filtrationsrate: z.B. 1/5, max. 1/3 des Blutflusses, d.h. 0,5–1,0 ml/kg/ min bzw. 20(–50) ml/kg/h (wird 1:1 durch die Maschine mit Ersatzlösung FFP/Albumin etc. ersetzt) 4 Sitzungsdauer = Austauschplasmavolumen/Filtrationsrate

PS: Keine Abnahme einstellen, da ja 1:1-Austausch 4 Dauer der Plasmapherese: meist 2–3 Stunden geplant, errechnet sich

aus eingestellter Filtrationsrate und auszutauschendem Plasmavolumen automatisch Meist anfangs täglich für 3–5 Tage, dann alternierend alle 2 Tage erforderlich (Dauer je nach Erkrankung) Beispiel Kind 15 kg, atypisches HUS (Hkt 20%): Blutvolumen: 70 ml×15 kg = 1.050 ml Plasmavolumen: 1.050 ml – (20%×1.050 ml) = 1.050 – 210 ml = 830 ml Austauschvolumen: 1,5×830 ml = 1.245 ml (FFP) Blutfluss: 5 ml/kg = 45 ml/min Filtrationsrate: = 1/5 Blutfluss = 9 ml/min = 540 ml/h → Plasmapheresedauer: Austauschvolumen/Filtrationsrate 1.245 ml/(9 ml/min) = 138 min = 2 h 18 min

366

Kapitel 14 · Intensivmedizinische Techniken und Verfahren

4 Substitutionslösung: 5 100 ml Humanalbumin 20% + 300 ml FFP oder 5 100 ml Humanalbumin 20% + 300 ml Humanalbumin 5% + 600 ml Ringer-Laktat (oder VEL, d.h. Na+ 150 mmol/l, K+ 3 mmol/l, Ca2+ 2 mmol/l, Mg2+ 1 mmol/l) (bei »low volume«/seltener Pherese) 5 Menge = Filtratmenge 5 FFP: nach Gerinnung (Kontrolle nach 1 h) 5 Immunglobuline ersetzen nach Labor oder als Therapie je nach Grunderkrankung ! Arzt am Bett! Maschine muss mit kontinuierlichem Monitoring inkl. Bilanz und Drucküberwachung aller Leitungen ausgestattet sein

4 Bei schwerer Gerinnungsstörung oder bei HUS: FFP statt Albumin 5% 4 Bei schwerer Laktatazidose: laktatfreie Substitutionslösung: Albumin 40 g/l, Glukose 0,3%, Na+ 135 mmol/l, K+ 3,0 mmol/l, Ca2+ 1,8 mmol/ l, Mg2+ 0,7 mmol/l, Bicarbonat 28 mmol/l, Phosphat 1,0 mmol/l, Cl100 mmol/l, Acetat (in geringer Menge zur Stabilisierung) Meist täglich wiederholte Plasmapherese über 3–5 Tage erforderlich! jKomplikationen Wie Hämofiltration, aber häufiger Gerinnungsstörung (Verlust der Faktoren). Hämolyse bei zu hohem TMP bzw. zu hohem Filtratfluss, Thrombozytopenie, Hypogammaglobulinämie, Hypofibrinogenämie, Blutungen, Elimination von Medikamenten, allergische Reaktionen auf FFP. ! Sofortiger Abbruch der Plasmapherese bei blutigem Filtrat (Plasmawasser wird rot) = Filterleck!

14.10

14

Pulmonale ECMO

jPrinzip Kontinuierliche Oxygenierung des Bluts in einem extrakorporalen Kreislauf, ggf. Sicherung eines adäquaten Herzzeitvolumens bei therapierefraktärem Kreislaufversagen. Entnahme venös über Pumpe, Rückführung nach venös (VV-ECMO) oder arteriell (VA-ECMO). Bei nicht kardiologischer Indikation (Lungen-

367 14.10 · Pulmonale ECMO

14

versagen) meist (und besser) VV-ECMO, außer bei kardialem Versagen (VA-ECMO umgeht die Lungenzirkulation und liefert auch den arteriellen Druck wie eine Herz-Lungen-Maschine). VA-ECMO hat höhere Komplikationsraten (arterielle Embolien, hoher Druck im System → Diskonnektionen/Lecks gefährlicher; bei ECMO-Unterbrechung droht nicht nur Oxygenierungsproblem, sondern auch Kreislaufversagen, eine Arterie wird evtl. langfristig geschädigt/geht zu). Wesentliche Unterschiede bei VA- und VV-ECMO: VA

VV

Höheres PO2

Niedrigeres PO2

Niedrige Perfusionsrate

Hohe Perfusionsrate

Bypass des Lungenkreislaufs

Unveränderter pulmonaler Blutfluss

Lungendruck wird erniedrigt

Erhöhtes mischvenöses PO2

Linkskardiale Unterstützung

Keine kardiale Unterstützung

jVorher immer Optimierung der Beatmung (7 Kap. 2.10, ARDS) einschließlich unkonventioneller Maßnahmen (NO, ggf. Surfactant, Bauchlage); Entwässerung ggf. mit Hämofiltration, ggf. sehr hohe PEEP-Level testen; Diagnose hinterfragen; Infektion (häufig) therapieren; ggf. Ergüsse, Pneumothorax, Tubuslage bedenken; Sekret mobilisieren, bei obstruktiver Ventilationsstörung Beatmungsstrategie anpassen, evtl. manuelle Thoraxkompression in der Exspiration versuchen. Manchmal Bronchoskopie sinnvoll, ggf. geblockte Tuben verwenden, um PEEP halten zu können. Patienten ggf. relaxieren, Sedierung optimieren; auf Lungenembolien achten. Bei Kreislaufversagen: Optimierung der Katecholamintherapie, Volumenstatus, aggressive Therapie von Herzrhythmusstörungen, ausführliche Echodiagnostik. Bei Reanimationssituation: rechtzeitig an Notfall-ECMO denken (100% Überleben bei ECMO nach 15 min Reanimation vs. 55% Überleben bei ECMO nach 42 min Reanimation). Aber: ECMO ist beim moribunden Patienten nicht Outcome verbessernd, also nicht zu lange mit Entscheidung zu ECMO oder Verlegung in ECMO-Zentrum warten.

368

Kapitel 14 · Intensivmedizinische Techniken und Verfahren

jIndikationen 4 Akutes Lungenversagen (lebensbedrohlich, reversibel, konservativ therapieresistent) 5 Oxygenierungsindex (MAP×FiO2×100/PaO2) >40 für >2 h 5 Baro-/Volutrauma evident 4 Therapierefraktäres Kreislaufversagen 5 Prolongierte Reanimation (>30 min) 4 Akutes Lungenversagen (lebensbedrohlich, vermutlich reversibel, konservativ optimal therapiert) 5 Oxygenierungsindex (MAP×FiO2×100/PaO2) >45 für >6 h 5 OI >35 für >12 h (Diskussion!!!) 5 PIP >35 cmH2O, >8 h (Diskussion!!!) 5 Baro-/Volutrauma evident 4 Akute Verschlechterung: PaO2 <30 sofortige Indikation, PaO2 <40 für 2h 4 pH <7,10 für >4 h 4 Kinder über 12 Jahre: Murray Lung Injury Score >3 (Gesamtpunktzahl/4) Murray Score: Punktetabelle, Score = Punkte/4

14

0 Punkte

1 Punkt

2 Punkte

3 Punkte

4 Punkte

RöTx: alveoläre Infiltrationsrate

Keine

1 Quadrant

2 Quadranten

3 Quadranten

4 Quadranten

Hypoxämie (FiO2 = 1,0 für 20 min →) PaO2/ FiO2 = PaO2

>300

225–299

175–224

100–174

<100

PEEP in cmH2O

<5

6–8

9–11

12–14

>14

Compliance = Vt/(PIP - PEEP) in ml/cmH2O

>80

60–79

40–59

20–39

<20

(nach Murray JF et al. 1988)

j(Relative) Kontraindikationen 4 Respiratorisches Grundproblem vermutlich nicht innerhalb 10–14 Tagen reversibel

369 14.10 · Pulmonale ECMO

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

14

Onkologische Erkrankungen Schwerer ZNS-Schaden, Asphyxie Schwere chromosomale Erkrankung (Trisomie 13, 18) Terminale Grunderkrankung Vorbestehende chronische schwere Lungenerkrankung (»acute on chronic«) Chronische myokardiale Dysfunktion Multiorganversagen (mind. 3 Organsysteme betroffen: z.B. Leber, Niere, Herz) Unkontrollierbare Blutungsneigung Antikoagulation unmöglich (z.B. wegen prä-OP) Intubation/Beatmung >10 Tage Resp. Azidose mit pH <7,0 trotz PIP >40 cmH2O, Laktat >135 mg/dl, Basendef. >30 PaO2/FiO2 <100 für >10 Tage Adrenalinbedarf >0,2 ug/kg/min → VA-ECMO? Schwere/irreversible ZNS-Schädigung Schwere Verbrennung Immunsuppression, Immundefekt, fortgeschrittenes AIDS Reanimation

jBenötigtes Material und Vorbereitung (je nach System) 4 ZVK doppellumig oder 2 ZVK (so großlumig und kurz wie möglich), Zulauf über die rechte Jugularis interna (Vorhof), Rückführung über Femoralis. Bei kleineren Kindern Doppellumenkatheter (12–18 Fr) in V. jugularis interna 4 Bei VA-ECMO: Platzierung der ECMO-Kanülen in V. jug. int. rechts und in Aorta aszendens durch Herzchirurgen 4 Bei Rea-ECMO: ECMO-Kanülen in V. jug. int. rechts und A. carotis rechts durch (Herz)Chirurgen einführen. Entnahme gleich wie bei VVECMO, arterielle Einspeisung in Katheter über A. carotis in Aorta 4 Oxygenator/Schlauchsyteme gewichtangepasst und vorgespült/vorgefüllt jMonitoring 4 Herzfrequenz, SaO2: kontinuierlich 4 RR: arteriell kontinuierlich 4 Gerätalarme: kontinuierlich 4 ZVD: stündlich 4 Arterielles Blutgas (mit Elektrolyten): stündlich

370

Kapitel 14 · Intensivmedizinische Techniken und Verfahren

4 Venöses Blutgas: 4-stündlich (SvO2 bei VV-ECMO sinnlos, bei VA >75%) 4 Wasserbilanz: stündlich 4 Volumenbilanz: stündlich (Drainagenverluste/Volumenzufuhr; CAVE: Innere Blutung!) 4 ACT: s.u. 4 BB, Thrombozyten, »große Gerinnung« (PTT, INR, Quick, Fibrinogen, D-Dimere): 1- bis 2-mal täglich 4 BK aus allen Kathetern bei Infektionsverdacht 4 Elektrolyte, Eiweiß, Harnstoff, Kreatinin, Albumin, IgG, CRP, IL-6, ggf. Procalcitonin: täglich. Bei kardialer ECMO: CK-MB, Troponin täglich 4 Wachheitszustand, Pupillen, fokale Neurologie? jTechnik k1. ECMO-Gerät k2. Zugang Ganz entscheidend für das Gelingen der ECMO ist es, möglichst geringe Widerstände für den Zu- und Abfluss des Bluts zu gewährleisten: großlumige ZVK, Abknicken verhindern VV-ECMO:

4 Bis 10(–20) kgKG: ECMO-Katheter/Kanülen zweilumig VV

VA

<3 kg

12 Fr Jugularis

8–10 Fr A. carotis, 8–10 Fr Jugularis

3–5 kg

12–15 Fr Jugularis

10–14 Fr A. carotis, 10–16 Fr Jugularis

5–10 kg

15–18 Fr Jugularis

12–16 Fr A. carotis, 14–17 Fr Jugularis

4 >10(–20) kgKG: zwei einlumige ZVK/Kanülen, möglichst V. jugu-

14

laris interna/V. femoralis (meist in Narkose zu stechen oder chirurgisch)

371 14.10 · Pulmonale ECMO

14

VV

VA

10–20 kg

18 Fr (Jugularis) +/V. femoralis

14–19 Fr A. carotis, 17–19 Fr Jugularis +/- Femoralis

20–30 kg

17–21 Fr Jugularis + 17–19 Fr Femoralis

17–21 Fr Femoralis, 19–23 Fr Jugularis + Femoralis

>30 kg

(17–)21–23 Fr Jugularis + 17–19 Fr Femoralis

21 Fr Femoralis, 21–28 Fr Jugularis + Femoralis

10 Fr (French) = 3,3 mm (lineare Beziehung)

4 VA-Schlauchsystem: ¼” bis ca. 5–10 kg, ⅜” bis ca.10–30 kg, ½« >30– 40 kg Kanülierung: Heparininfusion so aufziehen, dass 1 ml/h = 100 E/kg/Tag entspricht,

d.h. ca. 1 ml/h = 4 E/kg/h. Bolusgaben: Heparin 5.000 E/ml verwenden, aufziehen. 4 2 min vor der eigentlichen Kathetereinlage, aber nach Blutstillung im OP-Bereich: Heparin 100 E/kg (=0,02 ml/kg) als Bolus (möglichst zentral, mit 5 ml NaCl 0,9% nachspülen) 4 Dann oft 50 E/kg (=0,01 ml/kg) als 2. Bolus Ziel: ACT im ECMO-Kreislauf >800 sec 4 Nach 5–10 min Kontrolle, dann alle 20 min, bis ACT = 350 sec → Heparindauerinfusion starten: 25 E/kg/h (=6 ml/h); auf 50 E/kg/h (=10– 12 ml/h) erhöhen, falls ACT <250 sec 4 Weiter alle 15 min ACT, bis volle ECMO-Flussrate erreicht ist 4 Zielbereich danach: ACT = 170–200 sec (etwas zu lange ist weniger gefährlich als zu kurz!) → 4 ACT <160 sec (oder <180 sec bei weniger als 75% Flow) → Heparinbolus von 10–20 E/kg (0,002–0,004 ml/kg), dann Heparininfusion um 0,2 ml/h steigern, dann alle 15 min ACT bis >170 sec 4 Heparininfusion nur in Notfällen <0,8 ml/min 4 ACT-Zielbereich erhöhen (bis 250 sec): wenn Flow beim Weaning abnimmt, wenn Clots sichtbar sind 4 ACT-Zielbereich erniedrigen: wenn Flow >120% Soll oder klinische Blutung 4 Thrombozyten >30.000/μl ohne, >50.000/μl mit Blutungszeichen, EK je nach HK (optimal 35–50%) 4 Fibrinogen >100 mg/dl halten

372

Kapitel 14 · Intensivmedizinische Techniken und Verfahren

Perioperative Antibiose: Cefotaxim und Teicoplanin für ECMO-Dauer

oder je nach Risikoprofil und Vortherapie k3. Aufbau VV-ECMO ! Einweisung durch Firma unerlässlich! Schulungsmaterial 4 Sicherstellen, dass bei Beginn der ECMO ausreichend Oxygenatoren und Schlauchsysteme auf Lager sind 4 Oxigenatoren (Beispiele): Hilite LT 7000 für Adoleszente, LT 2400 für Kinder, LT 800 für Säuglinge Primen erfolgt erst kristallin und kurz vor dem Einsatz mit Blut: 4 Vorbereiten:

5 2 Liter Ringerlösung 5 1.000 I.E. Heparin 4 Später zum Blut zuführen: 5 60 ml Albumin 20% 5 3 ml TRIS-Puffer 5 3 ml Kalzium (Braun) 10% oder 5 ml Kalzium (Sandoz) 10%

4 Flüssigkeitsfüllung mit Ringerlösung:

14

5 2 Liter Ringerlösung mit 1.000 I.E. Vetren im Primingbeutel versetzen und den mit einer Klemme versehenen venösen Teil des ECMOKreislaufs in den Anstichdorn stecken 5 Klemme öffnen und einzelne Komponenten des Systems durch Schwerkraft langsam fluten, bis Clear-Prime am arteriellen Ende des Systems ankommt. Dabei Beklopfen und Hochlagern einzelner Abschnitte. Gleichzeitig Vorbereitung/Entlüftung des Druckabnehmers 5 Jetzt arterielles Ende mit Primingbeutel verbinden 5 Beginn der Zirkulation: Pumpe mit 100 ml/min laufen lassen und so die letzten Bläschen im Oxygenator sammeln und über 3-WegeHahn mit Spritze ablassen 5 Alle zuführenden Anschlüsse fluten, sobald der jeweilige Abschnitt erreicht ist. Abschluss der Entlüftung des gesamten Systems durch Zirkulation über Brücke

4 Zuführung des Humanalbumins:

5 Ringerlösung bis auf geringen Rest aus dem Primingbeutel entfernen. 60 ml Humanalbumin 20% in den Primingbeutel einfüllen und Flüssigkeit kreisen lassen

373 14.10 · Pulmonale ECMO

14

4 Blut-Primen: Vorbereitung in Blutbank: 5 500 ml Vollblut mit Hkt von ca. 45%: EK + FFP 5 1 TK Dann erst Füllung mit Vollblut: 5 Vor dem Einbringen des Bluts erneut Flüssigkeit im Primingbeutel bis auf geringen Spiegel reduzieren. Pumpe stoppen 5 Heizung auf 39,0°C anschalten und dabei die Flussrichtung kontrollieren (von unten nach oben) 5 Klemmen an venösen und arteriellen Schenkel knapp unterhalb des Primingbeutels setzen 5 Vollblut über Dornpass in den Primingbeutel füllen (bei Neonaten sind stets 2 EK notwendig), bis Primingbeutel ausreichend mit BlutPrime gefüllt ist 5 Klemme am venösen Schenkel knapp unterhalb des Primingbeutels öffnen, Brücke geschlossen halten 5 Klemme am arteriellen Ende vorsichtig öffnen, so dass Clear-Prime in Eimer ablaufen kann. Pumpe vorsichtig starten 5 Arteriellen Dorn in den Primingbeutel stecken, sobald Clear-Prime vollständig abgelaufen ist. Dazu Pumpe kurz ausstellen 5 Jetzt Pumpe wieder für 1–2 min vorsichtig laufen lassen. Über den Oxygenator 3 ml TRIS und 3 ml Kalzium Braun 10% zugeben. Jeweils frische Kanüle benutzen > CAVE Blut im rezikulierenden System: BGA-Kontrolle (Kalium, freies Kalzium und pH) nach wenigen Minuten aus dem Entlüftungsstutzen des Oxygenators, evtl. weitere Pufferung über denselben notwendig (Kalium: max. 6–7 mmol/l; VA-ECMO: 9– 10 mmol/l)

5 50 ml TK aufziehen und in Perfusor einspannen. Leitung an der letzten Zugangsmöglichkeit am ECMO-Kreislauf konnektieren jEinstellungen kBlutfluss 4 Ziel:

5 5 5 5

Säugling: 120–150 ml/kg/min >1. LJ: 100–120 ml/kg/min Erw.: 70–80 ml/kg/min, oder Nach KOF: CI = 3 l/min/m2

374

Kapitel 14 · Intensivmedizinische Techniken und Verfahren

4 Arteriellen Schenkel (Klemme sitzt proximal der Brücke) öffnen → Brücke (vorher offen, damit System rezirkulieren kann) abklemmen → venösen Schenkel (Klemme sitzt proximal der Brücke) öffnen 4 Stufenweiser Beginn, zügig steigern um jeweils max. 100 ml/min (langsam starten wg. Gefahr arterieller Hypotonie), Volumen bereithalten; bei Stabilität innerhalb von Minuten schrittweise auf Zielblutfluss steigern CAVE: Für jeweiligen Filter empfohlene Blutflussraten müssen erreicht werden! 4 Druckalarme bei Kreiselpumpe nicht notwendig, Fluss und Umdrehungszahl entscheidend 4 Flussalarme eng einstellen CAVE: Diskonnektion (Alarm hoher Fluss) oder Obstruktion (Alarm wenig Fluss) 4 PS: Brücke kann nach 6 h unter Erhöhung des Blutflusses geöffnet werden, um Koagelbildung zu vermeiden, muss aber bei Gabe von Gerinnungsprodukten/Thrombos wieder verschlossen sein kOxygenator 4 Min. und max. Gasfluss nach Herstellerinfo 4 FiO2 meist 50–60% 4 Ziel: pO2 hinter dem Oxygenator (2×/tgl. messen) 25–35 kpascal = 185–260 mmHg 4 Drücke vor und hinter Oxygenator kontinuierlich messen. Wenn vor Oxygenator >400 mmHg → Blutfluss reduzieren, Beatmung erhöhen, Kardiotechniker informieren 4 Druckdifferenz über Oxygenatormembran <150 mmHg

14

jProbleme Oxygenierung stabil, pCO2 steigt: Membran feucht → evtl. Oxygenator kurz durchblasen mit max. Flussrate für max. 1 min. FiO2 = 1,0, wenn pO2 <185 mmHg hinter Oxygenator, Gase post-Oxygenator nach 15 min kontrollieren. Patienten-pCO2 steigt, pO2/SaO2 fällt: Membran defekt/verbraucht → Kardiotechniker informieren, Gasfluss → max., FiO2 = 1,0, post-Oxygenator-Gase und Drücke alle 30 min kontrollieren → ggf. Beatmung erhöhen, Wechsel vorbereiten. Leicht serös-blutiges Sekret im Oxygenator ok, reines Blut nicht (Bruch). Thrombozahlen schwankend, Drücke vor Oxygenator schwanken: verdächtig auf beginnende Dysfunktion des Oxygenators. Bruch im Oxygenator sichtbar → auch ohne Leck: austauschen!

375 14.10 · Pulmonale ECMO

14

jKontrollen 4 Ständig arterieller RR, SaO2, zentralvenöse Sättigung 4 Nach Erreichen des vollen Flusses: RöTx, bei Problemen auch Doppler, UKG zur Kontrolle der Katheterflüsse/-position 4 Hypertonie: Adrenergika ausschleichen, ggf. Vasodilatatoren (Natrium-Nitroprussid, Nicardipin) 4 Hypotonie: Volumen (ZVD?, Fluss über ECMO bei konstanter Drehzahl erniedrigt?, »Flackern« der Flussanzeige?, »Vibrieren« der venösen Kanüle?), Lagerung? Wenn unwirksam → Diagnostik (UKG, Röntgen, Sepsiszeichen etc.?) kLaborkontrollen Blutabnahme vor Oxygenatoren (gemischtvenöse Sättigung) bzw. vor Heparinzuführungsschlauch: ACT etc. Sonst: Täglich: RöTx, Echo, ggf. Schädelsono jBeatmungseinstellung während ECMO 4 PIP: 20 cmH20 (max. 30 cmH2O) 4 PEEP: 10 cmH2O (–15 cmH2O) 4 Vt: 4–6 ml/kg 4 Frequenz: 10/min 4 Ti: 1 sec 4 FiO2: möglichst 0,21 Bei manifestem Pneu etc.: evtl. nur CPAP. Pulmonale Verschlechterung durch Pneumothorax oder Lungenblutung möglich. kBlutgasziele 4 pCO2 <55–65 mmHg; bei kardialer ECMO (pulmonaler Hypertonie) pCO2 35–45 mmHg 4 SaO2 >85%, bei kardialer ECMO je nach Herzfehler, bei pulmonaler Hypertonie 98–100% Keine Handbeatmung, außer bei Notfällen (s.o.), Absaugen je nach Sekret

376

Kapitel 14 · Intensivmedizinische Techniken und Verfahren

jKardiovaskuläres Management 4 Systemperfusion und intravaskuläres Volumen stabil halten! 4 Bei nachlassender Diurese stets an Volumenmangel denken (vibrierender venöser Schlauch?, inkonstanter Pumpenfluss?) → Überwachung von ZVD und MAP 4 Ggf. unterstützend Adrenalin oder Dopamin 4 Bei Säuglingen: Ein Ductus art. Botalli kann sich relevant wiedereröffnen! 4 Bei Problemen mit dem Fluss und hohem ZVD an Perikardtamponade denken! 4 Bludruck niedrig, Füllungsdrücke niedrig: Hypovolämie?, Blutung?, Venöse Kanüle liegt an? 4 Blutdruck niedrig, ZVD hoch: venöse Kanüle läuft schlecht, Pneumothorax?, Perikardtamponade? jManagement von Problemen anderer Organsysteme 4 Neurologische Probleme: je nach Vorgeschichte Schädigung durch Hypoxie und Azidose möglich → täglicher Schädelultraschall Bei Krampfanfällen: Luminal, Kinderneurologen involvieren, an stabiler ECMO ggf. auf Relaxierung verzichten 4 Renale Probleme: in den ersten 48 Stunden häufig Rückgang der Diurese durch Inflammationsreaktion (Fremdoberflächen) → ggf. Furosemid, Chlorothiazid, ggf. Hämofilter 4 Gastrointestinale Probleme: Stressulkus, Blutungen möglich → Prophylaxe mit Anacida, H2-Antagonisten 4 Hirnblutung: ECMO-Entwöhnung möglich? Blutdruck normalisieren, Gerinnung kontrollieren (Thrombos >100.000/μl, Antifibrinolyse? jInfektionskontrolle Konsequent aseptisches Arbeiten!!! Blutkulturen: 1-mal wöchentlich oder bei V.a. Sepsis sofort. Zu ECMO-Beginn: Cefazidim + Teicoplanin, Antibiose ggf. umstellen, je nach Befund und Resistenzbestimmung.

14

jSystembedingte Notfälle Blutung aus dem ECMO-Kreislauf, Katheterdislokation, Luft im Schlauchsystem, Stromausfall → wenn ECMO unterbrochen werden muss: 4 Hilfe holen (Kardiotechniker, ggf. auch Chirurg!) 4 Zu-/Abflüsse in umgekehrter Reihenfolge anklemmen (venös Klemme proximal der Brücke setzen → Brücke auf → arteriell Klemme proximal der Brücke setzen)

377 14.10 · Pulmonale ECMO

14

Wichtig: Diese Notmaßnahme muss jeder Arzt, der für einen Patienten an ECMO zuständig ist, beherrschen! 4 Maschinen-/Handbeatmung mit 100% O2, ggf. entsprechend Beatmungsgerät hochstellen Bei Katheterdislokation: ggf. lokale manuelle Kompression am Hals bis Blutung chirurgisch behoben! 4 Infusionen direkt an Patientenzugang umhängen, Heparin auf 0,2 ml/h reduzieren ACT (Soll: >180 sec) alle 15 min, Heparin adjustieren, manchmal Boli von 10–20 E/kg (0,4–0,8 ml) nötig CAVE: Bei kardialer ECMO ggf. Katecholamine hochstellen! 4 Problem beseitigen (z.B. Luft auf arterieller Seite des Oxygenators über die Brücke nach venös zur nächsten Entlüftungsstelle schieben/kneten, Katheter repositionieren (Chirurg), leckenden Kreislauf ersetzen) → ECMO wieder an Ausnahmen: Luft vor dem Oxygenator kann bei laufender ECMO an nächste Entnahmestelle geknetet/geschoben werden Herzrhythmusstörungen: bei kardialer ECMO kein akutes Problem, trotzdem aggressiv therapieren (Adenosin bei SVT, Amiodaron bei VT), da ansonsten kein Abgehen von ECMO möglich jECMO-Dauer Mindestens 3–5 Tage. Pneumothorax/interst. Emphysem braucht meist 2–3 Tage bis zum Verschwinden. Täglich RöTx, um Verbesserung zu erkennen, Lungenvolumen abzuschätzen. Bronchoskopie bei V.a. lokale Obstruktion, Blutung etc., ggf. Thorax-CT bei unklaren Verhältnissen (Atelektasen, Blutungen etc.). jEntwöhnung 4 RöTx wird besser, Lungencompliance bessert sich (Vt steigt bei gleichem PIP), Diurese kommt in Gang 4 Kardiale ECMO: kardiale Funktion bessert sich (pulsatile arterielle Druckkurve) 4 ECMO-Flussrate allmählich auf 50 ml/kg/min reduzieren 4 FiO2 am Oxygenator reduzieren, ausschalten 4 Ggf. Katecholamine hochstellen 4 Abgehen von ECMO: 5 Beatmung wieder auf Kind entsprechende Werte hochnehmen: Frequenz alters/erkrankungsgerecht, FiO2 0,6, Vt 5–7 ml/kg, PEEP nach Bedarf (SaO2 >88%)

378

Kapitel 14 · Intensivmedizinische Techniken und Verfahren

5 Manchmal Hochfrequenzbeatmung hilfreich 5 Dekanülierung durch Chirurgen jSedierung Gute Sedierung erforderlich, Fentanyl wird im Oxygenator gebunden, daher Midazolam + Morphin verwenden. Meist Relaxierung erforderlich → Vecuronium. jSupportive Therapie 4 Ernährung: möglichst über Magensonde, soweit toleriert 4 Hb: Transfusion so, dass Hb >13 g/dl 4 Thrombos >100.000/μl halten jBemerkungen, Tipps 4 Kapillarleck (meist) → Oligurie, manchmal ohne Ansprechen auf Lasix/Albumin 4 Nierenversagen → Hämofilter in den ECMO-Kreislauf einbauen (Flüssigkeitsmanagement 7 Kap. 14.8, Hämofiltration) 4 Infektion (schwer zu erkennen/auszuschließen): bei Verdacht Kulturen, dann breite Therapie gegen nosokomiale Infektionen bzw. je nach Risikoprofil und lokaler Resistenzlage. Oft Meropenem + Teicoplanin 4 Nach ECMO meist noch mehrwöchiger Sauerstoffbedarf 4 Neurologische und psychosoziale Defizite sind beschrieben: Langzeitbetreuung und Förderung! 4 ECMO-Teams müssen regelmäßig am Modell trainieren!

14.11

14

Kühlung nach Reanimation

jEinschlusskriterien 4 Alter: >38. SSW 4 Diagnose: Herzkreislaufstillstand mit Herzdruckmassage >3 min 4 Innerhalb der ersten 2 h nach Ereignis: Motorikantwort GCS <5 oder Augenöffnung nach GCS <3 (ohne Sedierung) jAusschlusskriterien 4 CPR-Dauer >45 min (außer vorbestehende Hypothermie, z.B. bei Z.n. Ertrinkung), Kühlungsbeginn >6 h nach ROSC, refraktärer hämorrhagischer Schock, traumatologische CPR, vermuteter Hirntod mit licht-

379 14.11 · Kühlung nach Reanimation

14

starren/weiten Pupillen, GCS 3 und keinerlei Hinweis auf Hirnstammfunktionen 4 Lebenserwartung <12 Monate, schwerste neurologische Beeinträchtigung vor Ereignis, septischer Schock als Arrestursache, Schwangerschaft jPraktische Durchführung kDiagnostik Bildgebung: cCT initial je nach Indikation jMonitoring 4 ZVK, Arterie (evtl. Picco®), rektale Temperatur, ggf. NIRS, SaO2-Stirnsensor, SaO2 zentralvenös kontinuierlich 4 BGA stündlich temperaturkorrigiert (alpha-stat, s.u.) mit BZ und Elektrolytmessung (CAVE: Hyperglykämie, Hypokaliämie!), ggf. InsulinDTI (Ziel-BZ 100–150 mg/dl), Kaliumsubstitution 4 Apparativ: kontinuierliches EEG, ggf. 1× EEG pro Tag kSedierung Fentanyl-DTI 2–3 μg/kg/h + Midazolam 0,1–0,2 mg/kg/h + Vecuroniumbolus 0,2 mg/kg + DTI 0,1(–0,2) mg/kg/h Abkühlungsphase:

4 Kühlmatte 4 Rektale Zieltemperatur 33°C (+1°C). Temperatursenkung so schnell wie möglich. Ziel: 1,5°C/h, mind. 1,0°C/h (ggf. bei einsetzender Diurese NaCl 0,9%-4°C-Bolusgabe 10 ml/kg, ansonsten Eispacks) 4 Elektrolyte im oberen Normwert halten (Mg >1,0 mmol/l, K >4 mmol/ l), Laktatanstieg häufig bis auf 5–6 mmol/l CAVE: »Kälte-induzierte Diurese«: bei MAD-Abfall Volumenbolus 10–20 ml/kg 4 Hyperglykämie → ggf. Insulin-DTI (Ziel: 100–150 mg/dl), Hypokaliämie → Kaliumsubstitution 4 Abbruchkriterien: therapieresistente Gerinnungsstörung, Rhythmusstörungen Erhaltungsphase:

4 Kühldauer 24(–72) h, BGA/BZ/Elyte alle 4 h, BB: Thrombopenie <50.000 oder vor Prozedur/OP → TK-Gabe CAVE: BGA-Werte Temperatur-korrigieren: pO2: -5 mmHg pro °C unter 37°C, pCO2: -2 mmHg pro °C unter 37°C, pH: +0,012 pro °C unter 37°C CAVE: Infektionen, Pneumonie, Hautschäden

380

Kapitel 14 · Intensivmedizinische Techniken und Verfahren

Wiedererwärmungsphase:

4 Langsames und kontrolliertes Erwärmen 0,25(–0,5)°C/h, Relaxierung bis Erreichen von 36°C CAVE: Hyperkaliämie, Elektrolystörungen, Hypoglykämie → rückläufiger Insulinbedarf! 4 Bis Tag 5 Normothermie anstreben, ggf. aggressive Fiebersenkung 4 cCT nach 48 h jRoutineuntersuchungen

14

Tag 1

Tag 2

Tag 3

Tag 4

BB, Elyte

4×

3×

3×

3×

Gerinnung

2×

2×

2×

2×

BGA

Alle 4 h

Mind. 4×

Mind. 3×

Mind. 3×

Pupillen

2-stündl.

4-stündl.

4-stündl.

4-stündl.

cCT

(×)

×

EKG

×

×

UKG

×

×

jNebenwirkungen, Tipps 4 Kardiovaskulär: Bradykardie, PR-Intervall verlängert, QTc-Verlängerung → QRS-Komplex, Arrhythmien bei Temperaturen <32°C 4 Elektrolytverschiebungen: initial Hypokaliämie, Hypomagnesiämie, in Aufwärmung Hyperkaliämie 4 Hyperglykämie mit Insulinbedarf in Kühlungsphase: bei Aufwärmung Gefahr der Hypoglykämie bei rückläufigem Insulinbedarf 4 Temperaturkorrigierte BGA-Werte beachten (alpha-stat-Methode) 4 Gerinnungsstörungen i.d.R. erst ab <33°C, Thrombozytenfunktionsstörungen ab <35°C 4 Infektionsneigung 4 Pharmakokinetik verschiedener Medikamente unter Hypothermie: manche Medikamente haben durch hypothermiebedingte P450-System-Alteration eine Wirkungsverlängerung/höhere Spiegel/längere Halbwertszeiten, z.B. Fentanyl, Midazolam, Vecuronium, Atracurium, Propofol (siehe z.B. Tortorici et al. 2007) 4 Dokumentation: beim Hypothermie/Rea-Register der DIVI melden!

381 14.2 · Notfallkofferinhalt

14.12

14

Notfallkofferinhalt

jInstrumentarium 4 Ambubeutel + O2-Schlauch + Reservoirbeutel 4 Masken, Größe 0, 1, 2, 3 4 O2-Flasche 2 l mit Druckminderer, Flowmeter, Absaugventil 4 Ampullensäge 4 Blasenkatheterspritze (zur Magenentleerung) 4 Butterfly (25 G oder 27 G) 4 Drei-Wege-Hahn (3×) 4 Einmalkanülen 4 Einmalskalpell 4 Einmalspritzen (1 ml–20 ml, je 2×) 4 Elastische Binden (4–6 cm) 4 Endotrachealtuben (2,5–6,0; orale Notfalltuben mit Mandrin) 4 Ersatzbatterien für Laryngoskopgriff 4 Guedel-Tuben (00, 0, 1, 2, 3, 4) 4 Larynxmasken (Größen 1; 1,5; 2; 2,5; 3) 4 Handschuhe (2×) 4 Infusionsbesteck (1×) 4 Intraossäre Nadel (2×) 4 Klemme 4 Kurze Infusionsleitungen (2×) 4 Laryngoskopgriff mit Batterie 4 Laryngoskopspatel (Säuglinge, Schulkinder, Kinder) 4 Magensonden (Charr 8, 12) 4 Magill-Zange 4 Pflaster (braun, schmal und breit) 4 Schere 4 Sekretfänger (oder oraler Absauger) 4 Stauschlauch 4 Stethoskop 4 Thoraxdrainage 4 Trachealabsaugsonden (Charr 6, 8, 10) 4 Tupfer 4 Verweilkanülen (20 G, 22 G, 24 G, je 3×) 4 Glucostix 4 MAD (= Mucosal Atomization Device, zur nasalen Medikamentenapplikation)

382

Kapitel 14 · Intensivmedizinische Techniken und Verfahren

jMedikamente 4 Aqua ad inj. (50 ml) 4 Atropinsulfat, 2 Amp. 4 Cordarex (Amiodarone) 3 ml = 150 mg, 1 Amp. 4 Cefotaxim 1 Amp. à 2 g Trockensubstanz 4 Diazepam 10 mg, 1 Amp. 4 Diazepam Rektiole (5 mg, 10 mg) 4 Midazolam 1 ml = 1 mg, 1 Amp. 4 Midazolam 1 ml = 5 mg, 1 Amp. 4 Fenistil-Lösung 4 Glukose 5% (250 ml) 4 Glukose 50% (100 ml) 4 Kalziumgluconat 10%, 1 Amp. 4 Ketanest S 1 ml = 5 mg, 1 Amp. 4 Ketanest S 1 ml = 25 mg, 1 Amp 4 Luminal 200 mg, 1 Amp. 4 NaCl 0,9%, 500 ml 4 Natriumbicarbonat 8,4%, 1 Amp. 4 Solu-Decortin 250 mg, 1 Amp. 4 Sultanol-Lsg. zur Inhalation 4 Rectodelt 100 mg, Supp. 4 Suprarenin 10 ml, 4 Amp. 4 Thiopental (Trapanal®) 1 Amp. 4 Xylocain 2%, 1 Amp.

14.13

14

Literatur

Ejike JC, Bahjri K, Mathur M (2008) What is the normal intra-abdominal pressure in critically ill children and how should we measure it? Crit Care Med 36(7): 2157-62 Murray JF et al. (1988) An expanded definition of the adult respiratory distress syndrome. Am Rev Respir Dis 138:720-723 PALS-Leitlinien (2010). www.grc-org.de Tortorici MA, Kochanek PM, Poloyac SM (2007) Effects of hypothermia on drug disposition, metabolism, and response: A focus of hypothermia-mediated alterations on the cytochrome P450 enzyme system. Crit Care Med 35(9):2196-204

15

383

Medikamente 15.1 Medikamentenliste mit Dosierungen

– 384

15.2 Mischbarkeit von Medikamenten und Lösungen bei parenteraler Applikation – 512 15.3 Medikamentengabe über die Ernährungssonde – 514 15.4 Vorgehen bei Verletzung mit HIV-pos. Material – 515 15.5 Literatur

– 516

T Nicolai, Pädiatrische Notfall- und Intensivmedizin, DOI 10.1007/978-3-642-20685-6B, © Springer-Verlag Heidelberg 2012

384

Kapitel 15 · Medikamente

15.1

Medikamentenliste mit Dosierungen

jAnmerkungen Alle Angaben entsprechen Erfahrungen aus der pädiatrischen Intensivmedizin. Sie sind ohne Anspruch auf Vollständigkeit und unverbindlich und besagen nichts über eine Zulassung der Arzneistoffe für bestimmte Anwendungen und Altersklassen (manchmal nur erlaubt, wenn keine Alternative, Einwilligung der Eltern); manche Dosen unterscheiden sich von den Herstellerempfehlungen. Nebenwirkungen und Indikationsspektren etc. wurden mit Absicht nicht in diese Tabelle aufgenommen. Angaben über die Dosen von Zytostatika geben nur den üblichen Bereich bei verschiedenen Therapieschemata an und können diese nicht ersetzen, jedoch zur groben Dosisüberprüfung herangezogen werden. Die Dosen entsprechen z.T. den Angaben in der neuesten Auflage (12-2010) des Hefts »Drug Doses« von Frank Shann (dem wir für die freundliche Erlaubnis zur Verwendung der Angaben und Hilfe bei der Abfassung dieses Kapitels danken), das die Erfahrungen der Intensivstation des Royal Childrens Hospital in Melbourne wiedergibt, erhältlich über: Resource Centre for Child Health and Safety, Royal Children‘s Hospital, Flemington Road Parkville VIC 3052 Australia (Fax 0061 3 9345 6120; Bestellungen per E-mail: [email protected]). Die Namen, Dosen und in Deutschland erhältlichen Konzentrationen und Zubereitungsformen etc. wurden in Zusammenarbeit mit Frau Dr. A. Pecar von der Apotheke des Klinikums Großhadern und nach den eigenen Erfahrungen angepasst bzw. verändert und erweitert; zusätzlich findet man Empfehlungen zur Therapie bei Dialyse und Hämofiltration (Sieving-Koeffizienten, SiC, werden im Medikamententeil angegeben) sowie Informationen zur Arzneimittelgabe über Sonde und eine Tabelle wechselseitiger Unverträglichkeiten (Inkompatibilitäten) von Medikamenten in der Infusion (nach der Medikamentenliste). Hinweise auf Kontraindikationen beim Long-QT-Syndrom (»Long-QT!«) finden sich bei den einzelnen Substanzen, Vorgehen nach Stichverletzungen mit HIV-positivem Material: am Ende des Kapitels.

15

jKonzentrationen 4 1/10 = 10% = 100 mg/ml 4 1/100 = 1% = 10 mg/ml 4 1/1.000 = 1 mg/ml 4 1/10.000 = 0,1 mg/ml Körperoberfläche (KOF in m2) = √(Länge [m]×Masse [kg]/3.600)

385 15.1 · Medikamentenliste mit Dosierungen

15

jAbkürzungen d Tag Dauerinf. Dauerinfusion ED Einzeldosis h Stunde Imp. Nur als Import in Deutschland Inf. Infusion J Jahr, Jahre LJ Lebensjahr Long-QT Verlängert QT, kann Torsade de Pointes verursachen LW Lebenswoche Max. Sp. Maximalspiegel Mo Monat, Monate ND Normaldosis NW Nebenwirkung Parent. Ern. Parenterale Ernährung PCA Postkonzeptionelles Alter Tal-Sp. Talspiegel tägl. Täglich wdh./Wdh. Wiederholen/Wiederholung Wo Woche(n) jDosisanpassungen NI = Niereninsuffizienz: 5 Grad 1 → Clearance 30–50 ml/min/1,73 m2 5 Grad 2 → 10–29 ml/min/1,73 m2 5 Grad 3 → <10 ml/min/1,73 m2 Dosis in % der Normaldosis (= % ND). Clearance, normal: 50–70–140 ml/min/1,73 m2. Wenn im Text nur als Zahl oder ml/min angegeben → auf 1,73 m2 standardisierte Clearance gemeint. Anpassungsdaten stammen i.d.R. aus Erfahrungen mit Erwachsenen CRRT = kontinuierliche Nierenersatztherapie (Continuous Renal Replacement Therapies) IHD = intermittierende Hämodialyse PD = Dosis bei Peritonealdialyse Intraperitoneal: LD = Loading Dose (mg/l) LI = Leberinsuffizienz

386

Kapitel 15 · Medikamente

Die Dosierungen zur Anpassung bei Niereninsuffzienz und Nierenersatzverfahren entsprechen den Angaben in der Literatur, insbesondere Aronoff (2007), Taketomo (2006), Daschner (2005) jFilter Aus infektionspräventiver Sicht: keine Empfehlung zum routinemäßigen Einsatz von Bakterienfiltern (0,2 μm). Der Einsatz von Bakterienfiltern und/oder Partikelfiltern (1,2 μm) kann die Phlebitisrate bei periphervenösen Verweilkanülen signifikant senken. Sollten Filter zum Einsatz kommen, gilt: Filter so patientennah wie möglich platzieren. Eine Infusion über Bakterienfilter ist bei folgenden Lösungen nicht möglich: Lipidinfusionen, Amphotericin B, Blutprodukten, Gerinnungsfaktoren, Immunglobulinen, Albuminlösungen unverdünnt. Partikelfilter lassen Lipidinfusionen und Amphotericin B passieren. (Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert Koch Insitut [2002] und des Centers for Desease Control and Prevention [2002]). jListe

4 Abacavir

8-mg/kg/Dosis (max. 300 mg) alle 12 h p.o. 4 Abacavir 600 mg + Lamivudin 300 mg (Kivexa)

>12 J bzw. >40 kg: 1 Tabl./Tag p.o. 4 Abacavir 300 mg + Lamivudin 150 mg + Zidovudin 300 mg (Trizivir)

>18 J: 1 Tabl. alle 12 h p.o. 4 Abarelix (Plenaxis)

Erw. (NICHT/kg): 1 Vial (enthält 100 mg) i.m. an den Tagen 1, 15 and 29, und anschließend alle 28 Tage 4 Abatacept (Orencia)

Juvenile idiopathische Arthritis: 10 mg/kg (6–17 J und <75 kg); 750 mg (75–100 kg); 1 g (>100 kg) i.v. über 30 min an Tag 1, nach 2 und 4 Wochen, anschließend alle 4 Wochen 4 Abciximab (ReoPro)

0,25 mg/kg i.v. 1×10 min vor Angioplastien, dann 0,2 μg/kg/min (max. 10 μg/min) i.v. für 12 h (Thrombozytenrezeptorantagonist) 4 Acarbose

15

1–4-mg/kg/Dosis (Erw. 50–200 mg) alle 8 h p.o. 4 Acebutolol

4–8-mg/kg/Dosis (Erw. 200–400 mg) alle 8–24 h p.o.

387 15.1 · Medikamentenliste mit Dosierungen

15

4 Aceclofenac

2-mg/kg/Dosis (Erw. 100 mg) alle 12 h p.o. 4 Acemetacin

1,2-mg/kg/Dosis (Erw. 60 mg) alle 8–12 h p.o. 4 Acetazolamid

Diurese: meist 5 mg/kg alle 24 h, evtl. 2–7,5-mg/kg/Dosis (Erw. 100– 350 mg) alle 8 h p.o., i.m., i.v. Bei Hydrozephalus: 8-mg/kg-ED alle 8 h, je nach Bedarf steigern bis max. 100 mg/kg/d (1 Mo–12 J) + Furosemid 0,25 mg/kg alle 6 h (Blutgase monitoren, Bicarbonat bei Bedarf). Hyperphosphatämie: 15 mg/kg alle 3–4 h. NI 2: alle 12 h, NI 3: meiden. LI: Vorsicht: Diamox pH 9! 4 Acetohydroxaminsäure

5-mg/kg/Dosis (Erw. 250 mg) alle 6–8 h p.o.; Imp. 4 Acetylcystein Paracetamolvergiftung (unabhängig von Verzögerung): initial.

150 mg/kg in Glukose 5% über 1 h, dann 50 mg/kg über 4 h, dann 100 mg/kg für 16 h; Gesamtdosis: 300 mg/kg Orales Schema (72 h): 140 mg/kg Loading Dose, dann 70 mg/kg alle 4 h (17 Dosen); Gesamtdosis 1.330 mg/kg; länger, wenn Enzephalopathie weiterbesteht. Kalium kontrollieren! Indikation wenn: Paracetamolspiegel >1.000 μmol/l (150 μg/ml) nach 4 h, >500 μmol/ml nach 8 h, >250 μmol/ml nach 12 h. Inhalation Säuglinge: 3–4×/Tag 1–2 ml einer 20%igen Lösung oder 2–4 ml einer 10%igen Lösung. Inhalation Kinder: 3–4×/Tag 3–5 ml einer 20%igen Lösung oder 6–10 ml einer 10%igen Lösung. Distales intestinales Obstruktionssyndrom (früher: Meconium-Ileus-Äquivalent): p.o.: <10 J: 3×/Tag (insges. 3 ED) 30 ml einer 10%igen Lösung mit 30 ml Saft verdünnt; >10 J: 3×/Tag (insges. 3 ED) 60 ml einer 10%igen Lösung mit 60 ml Saft verdünnt. Rektal unterschiedliche Dosierungsangaben: 100–300 ml einer 4–6%igen Lösung 2–4×/Tag oder 50 ml einer 20%igen Lösung 1–4×/Tag oder 5–30 ml einer 10– 20%igen Lösung 3–4×/Tag CF: 4–8-mg/kg/Dosis alle 8 h p.o. NI 3: 75% ND. pH 2,2 4 Acetylsalicylsäure 7 Aspirin

4 Aciclovir

Herpesenzephalitis, EBV: 500-mg/m2/Dosis (ab 3 Mo: 10–15 mg/kg, Erw.: 10 mg/kg) alle 8 h i.v. über 2 h. Varizellen: 50 mg/kg/Tag. Neugeborene: 20-mg/kg/Dosis i.v. über 2 h 1×/Tag (<30 Wo Gestationsalter), alle 18 h (30–32 Wo), alle 12 h (1. LW), alle 8 h (2–12 Wo). Ab Alter

388

Kapitel 15 · Medikamente

von 28 Tagen bei HSV-Sepsis oder Enzephalitis: 15–20 mg/kg alle 8 h (2 Wo, bei Herpesenzephalitis: 3 Wo + Liquor HSV-negativ!). Genitaler Herpes (NICHT pro kg): 200-mg-Dosis p.o. 5×/Tag für 10 Tage, dann 200-mg-Dosis 2–3×/Tag für 6 Monate, wenn nötig.Dermaler Herpes: 5-mg/kg/Dosis (>12 J), 250-mg/m2-Dosis (12 Wo–12 J) alle 8 h i.v. über 2 h Zoster (NICHT pro kg): 400-mg-Dosis (<2 J) oder 800-mg-Dosis (>2 J) p.o. 5×/Tag für 7 Tage. CMV-Prophylaxe: 10– 25 mg/kg alle 8 h p.o., i.v. 500 mg/m2 alle 8 h. Fieberbläschen: Creme 5×/Tag NI 1: 10-mg/kg/Dosis alle 12 h, NI 2: 10-mg/kg/Dosis alle 24 h, NI 3: 5-mg/kg/Dosis alle 24 h, IHD: 5-mg/kg/Dosis alle 24 h (nach der Dialyse), PD: 5-mg/kg/Dosis alle 24 h, CRRT: 10-mg/kg/Dosis alle 12 h. Hämodialysierbar, Intoxikation: Wässern, Kohle. i.v.: separat von sonstigen Infusionen! Peripher max. 7–10 mg/ml. pH 11,0 4 Acipimox

5-mg/kg/Dosis (Erw. 250 mg) alle 8–12 h p.o. (Lipidsenker) 4 Acitretin

0,5–1 mg/kg (Erw. 25–50 mg) tägl. p.o. (Psoriasis) 4 Acrivastin

0,15-mg/kg/Dosis (Erw. 8 mg) alle 8 h p.o.; Imp. 4 ACTH doppelt (s.h.) 7 Corticotrophin

4 Actilyse 7 Alteplase

4 Actinomycin D 7 Dactinomycin

4 ACTH 7 Corticotropin

4 Adalimumab

Erw. (NICHT pro kg): 40 mg alle 1–2 Wo. s.c. 4 Adefovir

Erw. (NICHT pro kg): 10 mg tägl. p.o. 4 Adenosin

15

0,1 mg/kg (Erw. 3 mg) 1× schneller i.v.-Bolus, alle 2 min um 0,05 mg/ kg (Erw. 3 mg) erhöhen bis max. 0,5 mg/kg (Erw. 18 mg). Bei Testung der Reaktivität bei pulmonalenr Hypertonie evtl. allmählich erhöhen bis 350-μg/kg/Dosis, möglichst ZVK, dann bei pulm. Hypertonie: 50(–200 ) μg/kg/min i.v. Nicht nach Herztransplantation. pH 6,1–6,6 4 Adrenalin 7 Epinephrin

389 15.1 · Medikamentenliste mit Dosierungen

15

4 Aethanol 7 Alkohol

4 Agalsidase beta

0,2–1 mg/kg alle 2 Wo. i.v. über 40 min. 1 mg/kg alle 2 Wo. i.v., initial max. 0,25 mg/min 4 Ajmalin

(Gilurytmal) 0,5 mg/kg langsam i.v., max. 8 mg/kg/Tag 4 Aktivkohle

Bei Vergiftung einmalig 1 g/kg, danach ggf. wenn Darmgeräusche vorhanden: 0,25-g/kg/Dosis stündlich über Magensonde. Als Laxativ (eher nicht bei Säuglingen) evtl. Glaubersalz (= Natriumsulfat 0,5 g/kg oder mildes Laxans) 4 Albendazol

20-mg/kg/Dosis (max. 400 mg), 1× bzw. alle 12 h für 3 Tage, dann wiederholt nach 3 Wo (Strongyloides, kutane Larva migrans, Taenia, H. nana, O. viverrini C. sinesis); alle 12 h für 3–10 Tage (Neurozystizerkose); alle 12 h für drei 28-Tage-Zyklen mit je 14 Tagen Abstand (Hydatiden) 4 Albumin

i.v. 5%: 10–20 ml/kg, 20%: 2–5 ml/kg (nur bei Flüssigkeitseinschränkung). Korrekturdosis (ml/kg) = 5× (angestrebter Anstieg g/l)/(% Albumin) 4 Aldactone

(Kaliumcanrenoat) i.v.: Säuglinge: initial 2–3 mg/kg/Tag, dann 1,5– 2 mg/kg/Tag. Ältere Kinder: initial 4–5 mg/kg/Tag, dann 2–3 mg/kg/ Tag in 1 ED. p.o.: 1–3 mg/kg/Tag (max. 200 mg) in 1–3 ED. Mit Triamteren additive Wirkung möglich. pH 10,5 4 Aldesleukin (synthetisches IL-2)

Malignome: Dauerinfusion weniger toxisch als Bolus: 3.000.000– 5.000.000 E/m2/Tag für 5 Tage; wenn vertragen, wdh. ×1–2 mit 5 Tagen Intervall 600.000 E/kg alle 8 h für insgesamt 14 ED, dann 9 Tage Pause, dann Therapie und Pause wdh. 4 Alefacept

Erw. (NICHT pro kg): 7.5 mg i.v., 15 mg i.m./Wo für 12 Wo. Imp. 4 Alemtuzumab

Erw. (NICHT pro kg): 3 mg/Tag i.v. über 2 h für 2–3 Tage, dann 10 mg/ Tag für 2–3 Tage, dann 30 mg × 3/Wo für bis zu 12 Wo. MS: 12 mg/Tag, dann für 3 Tage/Jahr

390

Kapitel 15 · Medikamente

4 Alendronat

0,5 mg/kg (max. 40 mg)/Tag. Erw. (NICHT pro kg): Osteoporose 5 mg/Tag (oder 35 mg retard 1×/Wo) p.o. (vorbeugend), Osteoporose 10 mg/Tag (oder 70 mg retard 1×/Wo) p.o. (therapeutisch), Paget 40 mg/Tag 4 Alfacalcidol

0,05 μg/kg/Tag (max. 1 μg) p.o. oder i.v. 4 Alfentanil

10 μg/kg i.v. oder i.m. 1×, dann 5 μg/kg nach Bedarf. OP (beatmet): 30–50 μg/kg i.v. über 5 min, dann 15 μg/kg nach Bedarf oder 0,5–1 μg/ kg/min. Intensivstation: 50–100 μg/kg i.v. über 10 min, dann 0,5–4 μg/ kg/min 4 Alfuzosin

0,05-mg/kg/Dosis (max. 2,5 mg) alle 6–12 h p.o. 4 Alginsäure

(Gaviscon) <1 J: 1–2 g Pulver mit Nahrung alle 4 h. 1–12 J: flüssig 5–10 ml oder ½ Beutel Granulat nach den Mahlzeiten. >12 J: flüssig 10–20 ml oder 1 Beutel Granulat nach den Mahlzeiten 4 Alglucerase

Initial 60 E/kg i.v. über 2 h alle 1–4 Wo je nach Wirkung, alle 3–6 Monate reduzieren 4 Alglucosidase alfa

20 mg/kg als i.v.-Infusion alle 2 Wo 4 Aliskiren

Erw. (NICHT pro kg): 150 mg (max. 300 mg)/Tag p.o. Aliskiren/ Hydrochlorothiazid 150/12,5, 150/25, 300/12,5, 300/25 (Erw. NICHT pro kg): 1 Tablette/Tag p.o. 4 Alkohol

600 mg/kg p.o., i.v., dann 110 mg/kg/h i.v. oder 450 mg/kg alle 4 h p.o. Blutspiegel 100 mg/dl (1‰). Obstruierter ZVK: 2–3 ml (max. 0,55 ml/kg) der 70%-Lsg. in Katheter geben, nach 30–60 min abziehen 4 Allopurinol

Gicht: 2–12-mg/kg/Dosis (max. 600 mg) tägl. p.o. Tumortherapie (Prophylaxe des Tumorlysesyndroms): 2,5–5-mg/kg/Dosis (max. 200 mg) alle 6 h p.o., evtl. i.v. NI 1: 50%, NI 2: 50%, NI 3: 30%, IHD: 30%, PD: 30%, CRRT: 50%

15

4 Almotriptan

Erw. (NICHT pro kg): 6,25–12,5 mg p.o., wdh. nach 2 h, falls erforderlich (max. 2 Dosen in 24 h)

391 15.1 · Medikamentenliste mit Dosierungen

15

4 Alosetron

Erw. (NICHT pro kg): 1 mg tägl. in 2 ED p.o.; erhöhen falls erforderlich nach 4 Wo bis zu 1 mg alle 12 h (Stopp, wenn kein Ansprechen nach 4 Wo). In Dt. nicht im Handel 4 Alpha-Antitrypsin 7 Alphaproteinaseinhibitor

4 Alphaproteinaseinhibitor

60 mg/kg 1×/Wo i.v. über 30 min 4 Alpha1-Tocopherol-Acetat

(1 mg = 1 E Vitamin E). Abetalipoproteinämie: 100 mg/kg (max. 4 g) tägl. p.o. (Neugeborene), 50–100 mg/kg täglich p.o. (1 Mo-18 J). Mukoviszidose: 50 mg tägl. p.o. (1 Mo-1 J); 100 mg tägl. p.o. (1–12 J.); 100–200 mg tägl. p.o. (12–18 J). Vitamin-E-Defizit: 10 mg/kg/d p.o. (Neugeborene), 2–10 mg/kg/d bis zu 20 mg/kg/d (1 Mo–18 J). Bedarf: Frühgeborene: 2,8–3,5 mg/kg/Tag i.v, Neugeborene: 2,8–3,5(–11) mg/ kg/Tag i.v. oder p.o. 4 Alprazolam

0,005–0,02-mg/kg/Dosis (Erw. 0,25–1 mg) alle 8 h p.o. 4 Alprenolol

1–4-mg/kg/Dosis (max. 200 mg) alle 6–12 h p.o. 4 Alprostadil

(Prostaglandin E1, PGE1, Minprog). 0,01–0,1 μg/kg/min (10–100 ng/ kg/min), SaO2 monitoren. PDA offenhalten mit 0,01 μg/kg/min (10– 60 ng/kg/min). <16 kg: 30 μg/kg in 50 ml physiologischer NaCl, davon 1 ml/h; >16 kg: 500 μg in (830/Gewicht in kg) ml physiologischem NaCl, davon 1 ml/h (z.B. 20-kg-Kind: 500 μg in 41,5 ml physiologischer NaCl mit 1 ml/h). Pulmonale Vasodilatation mit 0,1 μg/kg/min (100 ng/kg/min): 500 μg in 83 ml/kg physiologischer NaCl, davon 1 ml/h (5,0 μg/kg/min Nitroglycerin = 2,0 μg/kg/min Nitroprussid = 0,1 μg/kg/min PGE1). pH 4,5 4 Alteplase

(Rekombinanter Tissue Plasminogen Activator = rTPA = Actilyse). Systemische Lyse: Bolus 0,1–0,2 mg/kg über 20 min, dann 1,2–2,4 (–12) mg/kg/Tag. Lokale Lyse 0,5 mg/kg über 1 h i.v., i.a., evtl. wdh. Lokale i.v.-/i.a.-Inf.: 0,05 mg/kg/h. Dazu Heparin 10 E/kg/h, 7 Ziel: PTT nicht > 50 sec. Fibrinogen nicht <100 mg/dl → ggf. FFP geben. Einwilligung erforderlich, aufgelöstes Produkt kann in einzelnen Portionen ohne Aktivitätsverlust eingefroren werden. 0,2–0,5 mg/kg/h i.v. für 6–12 h (länger, wenn kein Erfolg); Fibrinogen >100 mg/dl halten. Katheterblockade: 0,5 mg/2 ml (<10 kg), 2 mg/2 ml (>10 kg) pro Lu-

392

Kapitel 15 · Medikamente

men, für 2 h belassen, abziehen, mit NaCl 0,9% spülen, evtl. nach 24 h wdh. pH 7,3 4 Aluminiumhydroxid

5–50-mg/kg/Dosis (Erw. 0,5–1 g) alle 6–8 h p.o. 4 Alvimopan

Erw. (NICHT/kg): 12 mg 1–5 h prä-op, dann alle 12 h ab dem 1. postop. Tag für 7 Tage. Imp. 4 Amantadin

4,4–8,8 mg/kg/Tag (max. 150 mg) in 1–2 ED p.o. Influenza-A-Prophylaxe: 50–100 mg tägl. (1–4 J), 100 mg tägl. (5–9 J), 100 mg alle 12 h (>9 J). Clearance 30–50 ml/h: 100 mg alle 24 h, Clearance 15–30 ml/h: alle 48 h, Clearance <15 ml/h: alle 7 Tage. Long-QT! 4 Ambrisentan

Erw. (NICHT/kg): 5 mg (max. 10 mg)/Tag p.o. 4 Amfepramon

6–12 J: 25 mg (NICHT pro kg) alle 12 h p.o., >12 J: 25 mg (NICHT pro kg) alle 6–8 h p.o. 4 Amifostin

Erw.: 910 mg/m2 i.v. über 15 min tägl. 30 min vor Chemotherapie. Bei schweren NW auf 740 mg/m2 reduzieren 4 Amikacin

1× tägliche Gabe i.v. (oder i.m.) 15 mg/kg/d in 1 ED (Früh- und Neugeborene >7 Tage), 15–20 mg/kg/d in 1 ED (4 Wo–12 J). Tal-Sp. <5 mg/l, Peak-Sp. 20–30 μg/ml. Peripher max. 5 mg/ml. NI: nach Spiegel, SiC 0,9. pH 4,2–4,8. 5–7,5 mg/kg. NI 1: alle 12–18 h, NI 2: alle 18–24 h, NI 3: alle 48–72 h, IHD: 5 mg/kg (nach Spiegel), PD: 5 mg/kg (nach Spiegel), CRRT: 7,5 mg/kg alle 12 h (Serumspiegel) 4 Amilorid

0,2-mg/kg/Dosis (max. 5 mg) alle 12 h p.o. 4 Aminobenzoat

(= Kaliumaminobenzoat, Potaba Glenwood). 50-mg/kg/Dosis (max. 3 g) alle 6 h p.o. bei Sklerodermie u.Ä. 4 Aminocapronsäure

100 mg/kg (max. 5 g) 1×, dann 30 mg/kg/h (max. 1,25 g/h), bis Blutung steht (max. 18 g/m2/Tag), p.o. oder i.v. Prophylaxe: 70-mg/kg/Dosis alle 6 h 4 Aminoglutethimid

15

Erw.: 250 mg (NICHT pro kg) tägl. p.o., über 4 Wo bis 250 mg alle 6 h erhöhen

393 15.1 · Medikamentenliste mit Dosierungen

15

4 Aminohippursäure (PAHA)

6–10 mg/kg 1×, dann 0,2–0,5 mg/kg/min i.v., ergibt 2 mg/100 ml im Plasma; Imp. 4 Aminolaevulinsäure

(Phototherapie). Erw.: 20%-Lsg.: auf Läsionen auftragen, am nächsten Tag beleuchten mit 400–450-nm-Blaulicht über 1.000 sec (10 J/cm2), nach 8 Wo. evtl. wdh. 4 Aminosalicylsäure

(= ASA, 4-ASA, PAS, nicht 5-ASA). 150–360 mg/kg/Tag in 3–4 ED p.o. 4 Amiodaron (Cordarex)

Kammerflimmern oder Kammertachykardie: 5 mg/kg i.v.bei Reanimation als Bolus, sonst über (5–)20 min. i.v.: 25 μg/kg/min für 4 h, dann 5–15 μg/kg/min (max. 1,2 g/24 h); Neugeborene: 2,5 mg/kg alle 6 h (über 1 h, verdünnt mit Glukose 5%). p.o.: 4-mg/kg/Dosis (max. 200 mg) alle 8 h für 1 Wo, alle 12 h für 1 Wo, dann alle 12–24 h; nach Beginn mit Tabletten die i.v.-Inf. über 5 Tage ausschleichen. Dosis von Digoxin und Marcumar reduzieren. Nicht bei Kokainintoxikation. i.v.-Lösung nicht mit Heparin kompatibel, Long-QT! LI: red. 4 Amitriptylin

Üblicherweise 0,5–1,0-mg/kg/Dosis (max. 25–50 mg) alle 8 h p.o. Enuresis: 1,0–1,5 mg/kg abends. Long-QT! 4 Amlodipin

0,05–0,2 mg/kg (Erw. 2,5–10 mg) tägl. p.o. 4 Amodiaquin

Behandlung: 10 mg/kg tägl. für 3 Tage p.o. Prophylaxe: 5 mg/kg 1× pro Woche; Imp. 4 Amoxapin

0,5–2-mg/kg/Dosis (max. 100 mg) alle 8 h p.o.; Imp. 4 Amoxicillin

15–25-mg/kg/Dosis (max. 1 g) alle 8 h i.v., i.m. oder p.o. Schwere Infektion: 50-mg/kg/Dosis (max. 2 g) i.v. alle 12 h (1. LW), alle 6 h (2–4 Wo), alle 4–6 h oder Dauerinf. (>4 Wo). Endokarditisprophylaxe: 50 mg/kg 1 h vor OP. NI 1: 100%, NI 2: 8–20-mg/kg/Dosis alle 12 h, NI 3: 8–20-mg/kg/Dosis alle 24 h, IHD: 8–20-mg/kg/Dosis 24 h nach Dialyse, PD: 8–20-mg/kg/Dosis alle 24 h, CRRT: nicht geben 4 Amoxicillin und Clavulansäure

Dosis wie für Amoxicillin 4 Amphetamin 7 Dexamphetamin

394

Kapitel 15 · Medikamente

4 Amphotericin B

Evtl. Testdosis 0,1 mg/kg i.v. über 1 h; Beginn mit 0,25 mg/kg (<3 Monate: 0,1 mg/kg) über 6 h/Tag, ansteigend um 0,25 mg/kg/Tag (schwere Infektion: 0,5 mg/kg/Tag) bis Enddosis 0,5–1,5 mg/kg (<3 Monate: bis1 mg/kg), i.v. über 6 h 1×/Tag erreicht ist. Gesamtdosis 30–35 mg/kg über 4–8 Wo. Blasenspülung: 25 μg/ml. NI 3: alle 24– 36 h. Separat von sonstigen Infusionen! Peripher max. 0,1 mg/ml, ZVK 0,5 mg/ml. Bei Fieberanstieg/Schüttelfrost: 5 mg Prednisolon oder 10 mg/kg Paracetamol oder Pethidin 0,5–1 mg/kg vor Inf. SiC 0,3. pH 7,2–8 4 Amphotericin, kolloidale Dispersion (Amphocil, Amphotec)

3–4 mg/kg/Tag (bis 6 mg/kg bei Aspergillen) i.v. mit 2,5 mg/kg/h. Imp. 4 Amphotericin, Lipidkomplex (Abelcet)

5 mg/kg/Tag über 2 h i.v., Therapiedauer 2–4 Wo 4 Amphotericin, liposomal

3–5(–15) mg/kg tägl. i.v. über 1–2 h, üblicherweise 2–4 Wo. pH 5–6 4 Ampicillin

10–25-mg/kg/Dosis alle 6 h i.v. über 10 min, i.m. oder p.o. Schwere Infektion: 50-mg/kg/Dosis (max. 2 g) i.v. alle 12 h (1. LW), alle 6 h (2–4 Wo), alle 3–6 h (d.h. bis 300 mg/kg/Tag, max. 12 g/Tag) oder Dauerinf. (>4 Wo). NI 2: alle 8–12 h oder 66% ND, NI 3: alle 12–24 h oder 33% ND, IHD: 35–50-mg/kg/Dosis alle 12 h, PD: 35–50-mg/kg/ Dosis alle 12 h, CRRT: 35–50-mg/kg/Dosis alle 6 h. Peripher max. 100 mg/ml. SiC 0.7. pH 9–10 4 Ampicillin 1 g und Sulbactam 0,5 g

Dosierung wie Ampicillin: 100–200 mg/kg/d alle 6 h; Frühgeborene <4–6 LW, Neugeborene <1. LW: 25 mg/kg Ampicillin alle 12 h. NI 1: 35–50-mg/kg/Dosis alle 8 h, NI 2: 35–50-mg/kg/Dosis alle 12 h, NI 3: 35–50-mg/kg/Dosis alle 24 h, IHD: 35–50-mg/kg/Dosis alle 24 h, PD: 35–50-mg/kg/Dosis alle 24 h, intraperitoneal:1 g/l LD, dann 100 mg/l Erhalt, CRRT:35–50-mg/kg/Dosis alle 8 h. pH 8–10 4 Amprenavir

Ab 4 J: Lsg. (max. 2,8 g/Tag): 22,5 mg/kg alle 12 h oder 17 mg/kg alle 8 h p.o.. Kaps. (max. 2,4 g/Tag): 20 mg/kg alle 12 h oder 15 mg/kg alle 8 h p.o. 4 Amrinon

15

<4 Wo: 4 mg/kg i.v. über 1 h, dann 3–5 μg/kg/min >4 Wo: 1–3 mg/kg i.v. über 1 h, dann 5–15 μg/kg/min. NI 1: 100%, NI 2: 50%, NI 3: 25% ND; IHD: 25%, PD: 25%, CRRT 100% (Serumspiegel, wenn möglich)

395 15.1 · Medikamentenliste mit Dosierungen

15

4 Amsacrin

150–450–600 mg/m2 i.v. über 2 h tägl. für 3–5 Tage 4 Anakinra

1 mg/kg/d s.c.; bei Bedarf 2 mg/kg/d s.c. (>1 J), Erw. (NICHT/kg) 100 mg/Tag s.c. 4 Ancestim (humaner Stammzellfaktor)

20 mcg/kg/Tag s.c. In Dt. nicht im Handel 4 Anidulafungin

2–4 mg/kg (max. 100–200 mg) i.v. an Tag 1, dann 1–2 mg/kg/Tag (max. 50–100 mg) 4 Anisindion

6 mg/kg (max. 300 mg) p.o. an Tag 1, 4 mg/kg (max. 200 mg) an Tag 2, 2 mg/kg (max. 100 mg) an Tag 3; danach 0,5–5 mg/kg/Tag (max. 25– 250 mg), je nach PTT. In Dt. nicht im Handel 4 Antimon

Natrium-Antimon-Gluconat, i.v., i.m.: 20 mg/kg/Tag für 28 Tage (Leishmaniose) 4 Anistreplase

Erw. (NICHT/kg): 30 E i.v. über 5 min 4 Antithrombin III (= AT)

Anzahl E = (gewünschter - aktueller Spiegel)×kg/1,4. 1.000 I.E. in 20 ml H2O mit NaCl 0.9% auf 50 ml auffüllen: 2,5 ml/kg/h (50 I.E./kg/ h) für 3 h, danach 0,3 ml/kg/h (6 I.E./kg/h). AT III nach 6 h messen, danach alle 8–12 h: <80% → Dosis um 30% erhöhen, >120% → Dosis um 30% vermindern. pH 7 4 Antithymozyten-(Lymphozyten)globulin (ATG) 7 Immunglobuline

4 Apomorphin

0,1 mg/kg s.c., mit Novadral (0,3 mg/kg Kleinkinder, 0,2 mg/kg Schulkinder) s.c. Bei Atemdepression: Naloxon 0,1 mg/kg, dann 0,01 mg/kg/ h-Inf. 0,02–0,08 mg/kg/h (max. 200 mg/Tag) s.c. 4 Apraclonidin

(1%) 1–2 Tr./Auge alle 12 h 4 Aprepitant

Erw. (NICHT pro kg): 125 mg p.o. 1 h vor Chemo, dann 80 mg an Tagen 2 und 3. In Kombination mit einem 5-HT3-Antagonisten und einem Kortikosteroid anwenden 4 Aprotinin

1 kiE = 140 ng = 0,00056 epu, 1 mg = 7.143 kiE. Testdosis 1,4 mg in ZVK 10 min vor Loading. 100.000–1,2 Mio kiE/m2 i.v. über 1 h, dann

396

Kapitel 15 · Medikamente

100.000–300.000 kiE/m2/h (max. 50.000 kiE/h). Blutungsprophylaxe: 4.000 kiE/kg langsam i.v., dann 2.000-kiE/kg/Dosis alle 6 h. O&GIBlutung (NICHT pro kg): 1.000.000 kiE über 30 min, dann 200.000 kiE/ h. Blutung an ECMO: 10.000 kiE/kg/h. NI 1: 100%, NI 2: 75%, NI 3: 50%, IHD: 50%, PD: 50%, CRRT: 100% (Monitoring: Gerinnung) 4 Arformoterol

NICHT/kg: 15 mcg in 2 ml alle12 h p.i. In Dt. nicht im Handel 4 Argatroban

Initialer Bolus 250 μg/kg ,dann Erhalt mit 2 μg/kg/min; anpassen zur Erhaltung einer aktivierten PTT×1,5–3 4 Arginin-HCI

In mg = BE×70×kg, in mmol: 0,5×KG×BE (davon jeweils die Hälfte geben, nur nach NaCl-/KCl-Optimierung) i.v. über 2 h- GH-Test: 500 mg/kg über 30 min. Harnstoffzyklusdefekt: 0,8 g/kg initial, dann 0,2–0,8-g/kg/Tag-Dauerinf. Max. Konzentration 100 mg/ml. Katheterobstruktion: 1 molares Arginin-HCL 1:10 verdünnen, davon 2 ml in Katheter, nach 30–60 min abziehen und Katheter mit 5 ml NaCl 0,9% durchspülen LI: meiden. pH 5–6,5 4 Arginin-Vasopressin 7 Vasopressin

4 Armodafinil

Erw. (NICHT/kg): 150 mg (max. 250 mg)/Tag p.o. In Dt. nicht im Handel 4 Arsenitrioxid

0,15 mg/kg/Tag i.v. bis zur Remission (max. 60 Dosen), 6 Wo Pause, dann 0,15 mg/kg/Tag für 25 Tage 4 Artemether

Ölige Lsg.: 3,2 mg/kg/Tag i.m. initial, dann 1,6 mg/kg/Tag bis p.o.-Therapie möglich. Imp. 4 Artemether 20 mg + Lumefantrin 120 mg

NICHT/kg: 1 Tbl. (10–14 kg), 2 Tbl. (15–24 kg), 3 Tbl. (25–34 kg), 4 Tbl. (>34 kg) mit fettreicher Nahrung (z.B. Milch) zu folgenden Zeitpunkten: 0 h, 8 h, 24 h, 36 h, 48 h und 60 h. Dosis nachgeben, wenn Erbrechen <1 h nach Gabe 4 Artemisinin

15

25 mg/kg p.o. an Tag 1, dann 12,5 mg/kg tägl. für 2 Tage (mit Mefloquin 15–25 mg/kg an Tag 2), oder für 4–6 Tage, wenn Mefloquinresistenz 4 Arterenol 7 Norepinephrin

397 15.1 · Medikamentenliste mit Dosierungen

15

4 Artesunat

p.o.: 5 mg/kg an Tag 1, dann 2,5 mg/kg tägl. für 2 Tage (mit Mefloquin 15–25 mg/kg an Tag 2), oder für 4–6 Tage bei Mefloquinresistenz. i.m. oder i.v. über 1–2 min: 2 mg/kg 1×, dann 1 mg/kg in 6 h. Wenn sehr hohe Parasitenzahl, dann 1 mg/kg tägl., bis orale Therapie möglich. Imp. (Thailand) 4 Artesunat + Mefloquin

p.o.: 2,5 mg/kg zu den Zeitpunkten 0, 12, 24 und 48 h (mit Mefloquin 15–25 mg/kg an Tag 2) und täglich für 2–4 Tage bei Mefloquinresistenz i.m. oder i.v. über 1–2 min: 2 mg/kg, dann 1 mg/kg in 6 h bei hoher Parasitenzahl, danach 2 mg/kg/Tag, bis p.o.-Therapie möglich ist 4 Ascorbinsäure

Skorbut: 100-mg-Dosis (NICHT pro kg) alle 8 h p.o, 10 Tage. Urinansäuerung: 10–30-mg/kg/Dosis alle 6 h 4 Asparaginase-L

Test 2–50 E intradermal. Übliche Dosis 6.000 E/m2 jeden 3. Tag für 9 Dosen i.v. über 4 h, i.m. oder s.c. 4 Aspirin

10–15-mg/kg/Dosis (Erw. 300–600 mg) alle 4–6 h p.o. Antithrombotisch: 2–5(–10) mg/kg tägl. Kawasaki-Syndrom: 25-mg/kg/Dosis alle 6 h für 14 Tage (Spiegel messen), dann 4 mg/kg tägl., mind. 7 Wo. Arthritis: 25-mg/kg/Dosis (max. 2 g) alle 6 h für 3 Tage, dann 15–20-mg/ kg/Dosis alle 6 h. Salicylatspiegel (Arthritis) 0,7–2,0 mmol/l (×13,81 = mg/100 ml), 150–300 μg/ml. Bei Intoxikation: Bicarbonat, Kohle. Wirkung auf Thrombozyten hält 8–10 Tage an, d.h., 10 Tage vor OP absetzen (auch Adenotomie, Tonsillektomie!). NI 2: Intervall verlängern, NI 3: meiden, IHD: nach der Dialyse geben, PD: meiden, CRRT: 100% ND (ggf. Spiegelmessung) 4 Astemizol

0,2 mg/kg (max. 10 mg) tägl. p.o. 4 Atazinavir (ATV)

Erw.: 300 mg/d in 1 ED bei gleichzeitiger Einnahme von 100 mg Ritonavir/d in 1 ED 4 Atazinavir + Ritonavir

ATV-Talspiegel ≥150 ng/ml 4 Atenolol

p.o.: 1–2-mg/kg/Dosis (max. 100 mg) alle 12–24 h i.v.: 0,05 mg/kg alle 5 min bis zur Wirkung (max. 4 Dosen), dann 0,1–0,2-mg/kg/Dosis (max. 10 mg) über 10 min alle 12–24 h. NI 1: max. 1 mg/kg alle 24 h, NI 2: 50% ND alle 48 h, NI 3: 50% ND alle 96 h, IHD: max. 1 mg/kg

398

Kapitel 15 · Medikamente

alle 48 h (an Tagen ohne Dialyse), PD: max. 1 mg/kg alle 48 h, CRRT: max. 1 mg/kg alle 24 h 4 Atomoxetin

0,5 mg/kg (>70 kgKG: max. 40 mg) tägl. p.o. für mindestens 7 Tage, danach erhöhen auf max. 1,2 mg/kg (>70 kg: max. 100 mg) als 1× tägl. Dosis oder auf 2 Dosen tägl. geteilt 4 Atorvastatin

Bei schwerer Dyslipidämie: 0,2 mg/kg/Tag (Erw. 10 mg), evtl. alle 4 Wo erhöhen bis max. 1,6 mg/kg/Tag (bis 80 mg/Tag [4–17 J]) 4 Atosiban

Erw. (NICHT pro kg): 6,75 mg i.v. über 1 min, dann 300 μg/min für 3 h, dann 100 μg/min für max. 45 h 4 Atovaquon (mikronisiert)

Pneumozystisprophylaxe: 1–3 Mo und >24 Mo: 30 mg/kg/Tag; 4– 24 Mo: 45 mg/kg (max. 1.500 mg) tägl. p.o. in 1 ED. Therapie PCPPneumonie: 40 mg/kg/Tag in 2 ED bei PCP, wenn Bactrim, Pentamidin unverträglich 4 Atovaquon 250 mg + Proguanil 100 mg (Malarone)

Malariabehandlung: 20 mg/kg Atovaquon (Erw. 1 g) tägl. für 3 Tage p.o.. Prophylaxe: 5 mg/kg Atovaquon (Erw. 250 mg) tägl. 4 Atovaquon 62,5 mg + Proguanil 25 mg (Malarone Junior)

Malariaprophylaxe: 5 mg/kg (Erw. 250 mg) tägl. p.o. 4 Atracurium

0,3–0,6 mg/kg 1×, dann 5–10 μg/kg/min i.v. 4 Atropin

0,02 mg/kg (max. 0,6 mg) i.v. oder i.m., dann 0,01-mg/kg/Dosis alle 4–6 h. Organophosphatvergiftung: 0,05 mg/kg i.v., dann 0,02–0,05mg/kg/Dosis alle 15–60 min, bis Atropineffekt (12–24 h fortsetzen). pH 3–6,5 4 Auranofin

Erw.: 6–9 mg (NICHT pro kg) tägl. p.o. Juvenile rheumatoide Arthritis: 0,1–0,2 mg/kg/Tag (max. 6 mg/Tag) in 2 ED p.o. 4 Aurothioglucose

0,25 mg/kg wöchentlich i.m., steigern auf 1 mg/kg (max. 40 mg) wöchentlich für 20 Wo, dann alle 1–4 Wo. Spiegel 1–3 μg/ml Gold 4 Autoplex 7 Faktor VIII

15

4 Azapropazon

10-mg/kg/Dosis (max. 600 mg) alle 12 h p.o. Gichtanfall: Tag 1 alle 6 h, Tag 2 alle 8 h, dann alle 12 h

399 15.1 · Medikamentenliste mit Dosierungen

15

4 Azatadin

0,02–0,04-mg/kg/Dosis (max. 2 mg) alle 12 h p.o.; Imp. 4 Azathioprin

1–3 mg/kg tägl. Bei Transplantation: 5 mg/kg initial an Tag 1, dann 1–4 mg/kg/Tag. NI 2: 75% ND, NI 3: 50% ND alle 24 h, IHD: 50% alle 24 h, PD: 50% alle 24 h, CRRT: 75% alle 24 h. Arthritis: Effekt nach 2–3 Monaten. pH 8–12 4 Azelastin

0,1% Spray >5 J: 0,15 ml pro Nase alle 12 h 4 Azidothymidin (AZT) 7 Zidovudin

4 Azithromycin

15 mg/kg (max. 500 mg) an Tag 1, dann 7,5 mg/kg (max. 250 mg) p.o. an Tagen 2–5, Gabe in 1 ED. Mycobacterium avium bovis, AIDS: 10– 40 mg/kg/Tag: z.B. 10–15 mg/kg/Tag bzw. 5–7,5 mg/kg/Tag in 1 ED. i.v.: an Tag 1: 15 mg/kg (max. 500 mg), dann 5 mg/kg/Tag (max. 200 mg) 4 Azlocillin

50-mg/kg/Dosis (max. 2 g) alle 8 h über 5–20 min i.v. Schwere Infektion: 100-mg/kg/Dosis (max. 5 g) alle 12 h (1. LW), alle 8 h oder Dauerinf. (>2 Wo) 4 Aztreonam

30-mg/kg/Dosis (max. 1 g) alle 8 h i.v. Schwere Infektion: 50-mg/kg/ Dosis (max. 2 g): alle 12 h (1. LW), alle 8 h (2–4 Wo.), alle 6 h (>4 Wo), Kurzinfusion über 20–60 min. NI 1: 100%, NI 2: 15–20-mg/kg/Dosis alle 8 h, NI 3: 7,5–10-mg/kg/Dosis alle 12 h, IHD: 7,5–10-mg/kg/Dosis alle 12 h, PD: 7,5–10-mg/kg/Dosis alle 12 h oder intraperitoneal: 1 g/l LD. dann 250 mg/l Erhalt; CRRT: 100% 4 Azyklovir 7 Aciclovir

4 Bacampicillin

15–25-mg/kg-/Dosis alle 8–12 h p.o. 4 Bacillus Calmette-Guerin (BCG) Suspension

Etwa 5×108 »colony forming units” (cfu)/Amp. Erw.: 1 Amp. (OncoTICE) oder 3 Amp. (ImmuCyst) in der Blase für 2 h belassen, jede Woche über 6 Wo, dann nach 3, 6, 12, 18 und 24 Mo 4 Baclofen

0,2-mg/kg/Dosis (max. 5 mg) alle 8 h p.o., alle 3 Tage um 0,1-mg/kg/ Dosis erhöhen. Effektive Dosis etwa 0,4–1-mg/kg/Dosis alle 8 h (<10 J: max. 0,65-mg/kg/Dosis alle 8 h, >10 J: max. 0,8-mg/kg/Dosis alle 8 h). Intrathekale Inf.: 2–20 μg/kg (max. 1.000 μg) pro Tag

400

Kapitel 15 · Medikamente

4 Bambuterol

0,2–0,4 mg/kg (max. 20 mg) tägl. abends p.o. 4 Basiliximab

12 mg/m2 (max. 20 mg) i.v. 2 h prä-op, nach 4 Tagen wiederholen 4 Beclomethason

Rotacaps oder Aerosol. (NICHT pro kg): 100–200 μg (<8 J), 150– 500 μg (>8 J) × 2–4/Tag. Nasal: Aerosol oder Spray (50-μg-Sprühstoß): 1 Sprühstoß alle 12 h (<12 J), 2 Sprühstöße alle 12 h (>12 J) 4 Bemiparin

OP (Erw. NICHT pro kg): 2.500 E (Orthopädie 3.500 E) s.c. 2 h prä-op oder 6 h post-op, dann tägl. für 7–10 Tage. DVT: 115 E/kg tägl. × 5– 9 Tage (oder bis p.o. antikoag.). Imp. 4 Benazepril

Üblicherweise 0,2–0,4-mg/kg/Dosis (max. 20 mg) 1–2 × p.o. tägl. 4 Bendrofluazide

0,1–0,2 mg/kg (max. 10 mg) tägl. p.o. 4 Benorylat

100-mg/kg/Dosis (<12 J: möglichst nicht, wird zu Aspirin hydrolisiert. Max. 1,5 g) alle 12 h p.o. Ziel: Salizylatspiegel 25–30 mg%. Imp. 4 Benperidol

5–15-μg/kg/Dosis (max. 1,5 mg) alle 12–24 h p.o. 4 Benserazid 7 Levodopa

4 Benzatropinmesilat

0,02 mg/kg 1× i.m. oder i.v., darf nach 15 min wiederholt werden; 0,02–0,1-mg/kg/Dosis (max. 6 mg) alle 12–24 h p.o. In Dt. nur Tablettenform erhältlich (Cogentinol) 4 Benzoat 7 Natriumbenzoat

4 Benzonatat

Erw.: 100-mg-Dosis (NICHT pro kg) alle 4–8 h p.o.; Imp. 4 Benzylbenzoat Lotion 25%

Scabies: vom Hals abwärts nach heißem Bad anwenden, nach 24 h abbaden, nach 5 Tagen wdh. Läuse: im infizierten Bereich anwenden, nach 24 h abwaschen; nach 7 Tagen wdh. 4 Bepridil

15

4–8 mg/kg/Tag (Erw. 200–400 mg) p.o., Erw.: 2 mg/kg i.v. Bei Arrhythmien initial 800 mg p.o., dann 500–600 mg/Tag. Imp.

401 15.1 · Medikamentenliste mit Dosierungen

15

4 Beractant

(Rindersurfactant, Survanta) 25-mg/ml-Lsg.: 4-ml/kg-ED intratracheal, insgesamt max. 4 ED innerhalb der ersten 48 h 4 Beraprost

p.o.: 0,5 μg/kg als Einzeldosis (i.v.-Zugang, Volumen bereit), steigern auf 1–2 μg/kg bei pulm. Hypertonie (1 Tbl. 20 μg). Imp. 4 Beta-Caroten

Porphyrie: 1–5 mg/kg (max. 300 mg) tägl. p.o. 4 Betahistin

0,15–0,3-mg/kg/Dosis (max. 16 mg) alle 8 h p.o. 4 Betamethason

0,01–0,2 mg/kg tägl. p.o. Betamethason hat keine Mineralokortikoidwirkung. 1 mg = 25 mg Hydrokortison bzgl. der Glukokortikoidwirkung 4 Betaxolol

Augentropfen 0,5%: (Erw.) 1–2 Tr./Auge alle 12 h 4 Bevacizumab

Erw.: 5 mg/kg i.v. alle 14 Tage 4 Bezafibrat

4-mg/kg/Dosis (max. 200 mg) alle 8 h p.o. mit Nahrung 4 Bicalutamid

Erw. (NICHT/kg): 50–150 mg/Tag p.o. 4 Bicarbonat

Unter 5 kg: Dosis [mmol] = BE×kg/4 langsam i.v.; >5 kg: Dosis [mmol]=BE×kg/6 langsam i.v. Diese Dosis korrigiert das halbe Basendefizit. Urinalkalisierung: 0,25 mmol/kg alle 6–12 h p.o.. pH 7–8,5. Peripher 1:2 (evtl. 1:1) mit Aqua verdünnen 4 Biotin

Therapie (NICHT pro kg): 5–20 mg tägl. i.v., i.m. oder p.o. Bedarf parent. Ern.: Frühgeborene 6 μg/kg/Tag, sonst 20 μg/Tag 4 Biperiden

0,02–0,04-mg/kg/Dosis (max. 2 mg) alle 8–12 h p.o. Langsam i.v., i.m.: 0,05–0,1 mg/kg (max. 5 mg) max. alle 6 h 4 Bisacodyl

(NICHT pro kg): <12 Mo: 2,5 mg rektal, 1–5 J: 5 mg rektal oder 5– 10 mg p.o., >5 J: 10 mg rektal oder 10–20 mg p.o. 4 Bisoprolol

0,1–0,4 mg/kg (Erw. max. 10 mg) tägl. p.o. NI 2: 66%, NI 3: 50%, IHD: 50%, PD: 50%, CRRT: 100% ND

402

Kapitel 15 · Medikamente

4 Bitolterol

Inhalationslsg. (0,2%): 1 ml verdünnt auf 4 ml alle 3–6 h (mild), 2 ml verdünnt auf 4 ml alle 1–2 h (mittelschwer), unverdünnt Dauerinhalation (schwer, auf der Intensivstation). Aerosol 370-μg-Hub: 1–2 Hübe alle 4–6 h >12 J, max. Tagesdosis 8 mg (intermittierende Inhalation) bzw. 14 mg (Dauerinhalation). Imp. 4 Bivalirudin

0,75–1 mg/kg i.v. einmalig, dann 1,75–2,5 mg/kg/h für 4 h, dann Stopp oder 1,75–2 mg/kg/h für 14–20 h. Erw.: 0,75-mg/kg-Bolus, dann 1,75 mg/kg/h bis 4 h nach dem Eingriff, wenn nötig, weiter mit 0,2 mg/ kg/h für bis zu 20 h 4 Bleomycin

10–20 E/m2 i.m., s.c. oder i.v. über 15 min 1–2×/Wo, max. Gesamtdosis 250 E/m2 4 Blut

4 ml/kg EK erhöhen das Hb um 1 g%. 1 Beutel = 300 ml. Separat von sonstigen Infusionen! Gewaschene EK: 24 h haltbar, nach Bestrahlung (3.000 Gy): 14 Tage haltbar 4 Bortezomib

Erw.: 1,3 mg/m2 an Tag 1, 4, 8, 11; dann 10 Tage Pause (21-Tage-Zyklus, meist 6 Zyklen). Stopp, wenn Toxizität auftritt, dann 1-mg/m2Dosis; Stopp, wenn erneut Toxizität, dann 0,7-mg/m2-Dosis 4 Bosentan

p.o.: 1-mg/kg/Dosis (Erw. bzw. ab 40 kg: 62,5 mg) alle 12 h über 1–4 Wo, dann 2-mg/kg/Dosis (Erw. bzw. ab 40 kg: 125 mg) alle 12 h. Tablette 62,5 mg viertelbar.10–20 kg: 31,25 mg alle 24 h für 4 Wo, dann 31,25 mg alle 12 h; 20–40 kg: 31,25 mg alle 12 h für 4 Wo, dann 62,5 mg alle 12 h; 40 kg: 62,5 mg alle 12 h für 4 Wo, dann 125 mg alle 12 h. i.v.: halbe Dosis 4 Botulinumtoxin A

(NICHT pro kg) 1,25–2,5 E/Injektionsstelle (max. 5 E) i.m. Gesamtdosis max. 200 E in 30 Tagen. Ösophagusachalasie: 100 E auf 4–6 Injektionsstellen verteilt 4 Botulinumtoxin B

Erw. (NICHT pro kg): übliche Gesamtdosis 2.500–10.000 E, alle 3– 4 Mo wdh., nach Bedarf 4 Bretylium

15

5–10 mg/kg i.v. über 1 h oder 5 mg/kg über 15 min, dann 5–50 μg/kg/ min 4 Brivudin

5 mg/kg alle 8 h (max. 2 g/Tag)

403 15.1 · Medikamentenliste mit Dosierungen

15

4 Bromazepam

0,05–0,25-mg/kg/Dosis alle 8 h p.o. 4 Bromhexin

0,3-mg/kg/Dosis (max. 16 mg) alle 8 h für 1 Wo, dann 0,15-mg/kg/ Dosis (max. 8 mg) alle 8 h 4 Bromocriptin

0,025-mg/kg/Dosis (max. 1,25 mg) alle 8–12 h, wöchentlich erhöhen bis 0,05–0,2-mg/kg/Dosis (max. 2,5–10 mg) alle 6–12 h p.o. Laktationshemmung: 2,5-mg-Dosis (NICHT pro kg) alle 12 h für 2 Wo 4 Brompheniramin

0,1–0,2-mg/kg/Dosis (max. 10 mg) alle 6–8 h p.o., s.c., i.m. oder langsam i.v. 4 Buclizin

0,25–1,0-mg/kg/Dosis (max. 50 mg) alle 8–24 h p.o. 4 Budesonid

Dosieraerosol (NICHT pro kg): <12 J: 50–200 μg alle 6–12 h, reduzieren auf 100–200 μg alle 12 h; >12 J: 100–600 μg alle 6–12 h, reduzieren auf 100–400 μg alle 12 h. Inhaliergerät (NICHT pro kg): <12 J: 0,5– 1 mg alle 12 h, reduzieren auf 0,25–0,5 mg alle 12 h; >12 J: 1–2 mg alle 12 h, reduzieren auf 0,5–1 mg alle 12 h. Krupp: 2 mg (NICHT pro kg) im Vernebler. Nasenspray oder Aerosol (NICHT pro kg): 100–200 μg/ Nasenloch tägl. 4 Bumetanid

p.o.: 15–25 μg/kg (max. 1 mg) tägl., kann bis auf 8-stündliche Gaben gesteigert werden. i.v.: 35–45 μg/kg alle 6–8 h (wie Lasix, Burinex; 1 ml = 0,5 mg) 4 Bupivacain

Max. Dosis: 2–3 mg/kg (0,4–0,6 ml/kg der 0,5%-Lsg.), mit Adrenalin max. Dosis: 3–4 mg/kg (0,6–0,8 ml/kg der 0,5%-Lsg.). Epidurale Inf.: 0,25 mg/kg/h. Interkostalkatheter 0,2–0,4 mg/kg (0,25%-Lsg.) alle 4– 6 h. Intrapleurale Gabe: Loading Dose 0,625 mg/kg, dann Dauerinfusion initial 1,25 mg/kg/h, allmählich vermindern auf 0,75 mg/kg/h 4 Buprenorphin

3–12-μg/kg/Dosis (max. 600 μg) alle 6–8 h sublingual, i.m. oder langsam i.v. 4 Bupropion

2–3-mg/kg/Dosis (max. 150 mg) alle 8–12 h p.o.; Imp. 4 Buscopan 7 Butylscopolamin

404

Kapitel 15 · Medikamente

4 Buserelin

LH-RH-Agonist. (Erw.) intranasal: 100-μg-Dosis (NICHT pro kg) alle 4 h oder 150 μg (NICHT pro kg) in jedes Nasenloch alle 8 h; s.c.: 0,5mg-Dosis (NICHT pro kg) alle 8 h 4 Buspiron

0,1-mg/kg/Dosis (max. 5 mg) alle 8 h p.o., steigern bis max. 0,4-mg/kg/ Dosis (max. 15 mg) alle 8–12 h 4 Busulfan

Induktion: 0,06 mg/kg (max. 4 mg) tägl. p.o., wenn Leukozyten >20.000/mm3 und Thrombozyten >100.000/mm3. Erhaltung: 0,01– 0,03 mg/kg (max. 2 mg) tägl. 4 Butorphanol

i.m.: 0,02–0,1-mg/kg/Dosis (max. 4 mg) alle 3–4 h. i.v.: 0,01–0,05 mg/ kg (max. 2 mg) alle 3–4 h. Imp. 4 Butylscopolamin

0,3–0,6-mg/kg/Dosis (max. 0,6 mg) alle 6 h (max. 1,5 mg/kg/Tag) i.m. oder i.v. 4 C1-Esterase-Inhibitor

1 E = Aktivität in 1 ml Plasma. 10–50 E/kg i.v. über 1 h 1× (Prophylaxe). Bei angioneurotischem Ödem: alle 12–24 h 500–1.000 E absolut. HWZ 64 h, meist einmalige Behandlung ausreichend 4 Cabazitaxel

25 mg/m2 i.v. über 1 h alle 3 Wo 4 Cabergolin

10 μg/kg/Woche (Erw. 0,5 mg) in 1–2 Dosen, evtl. monatlich um 10 μg/kg/Wo erhöhen bis 20 μg/kg/Wo (Erw. 1 mg) in 1–4 Dosen, max. 90 μg/kg/Wo (Erw. 4,5 mg) 4 Calcitonin

Hyperkalzämie: initial i.v. 4–10-E/kg/Dosis, 4 E/kg alle 12–24 h i.v., 4-E/kg/Dosis i.m. oder s.c., kann bis auf 8-E/kg/Dosis alle 6–12 h erhöht werden. Morbus Paget: 1,5–3 E/kg (max. 160 mg) 3×/Wo i.m. oder s.c. Osteogenesis imperfecta: 2 E/kg, 3×/Wo 4 Calcitriol (1,25-OH Vitamin D3)

Nierenversagen, Vitamin-D-resistente Rachitis: 0,02 μg/kg tägl. p.o., um 0,02 μg/kg alle 4–8 Wo erhöhen; Erhaltungsdosis 0,03–0,06 μg/kg/ Tag, max. 2 μg/Tag, je nach Serumkalzium 4 Calcium

15

(Als Carbonat, Laktat oder Phosphat). (NICHT pro kg): <3 J: 100 mg, 2–3×/Tag p.o.; 4–12 J: 300 mg, 2–3×/Tag; >12 J: 1.000 mg 1–2×/Tag

405 15.1 · Medikamentenliste mit Dosierungen

15

4 Calciumcarbonat

840 mg (NICHT pro kg) alle 8–12 h p.o. 4 Calciumchlorid

10% (0,7 mmol Ca2+/ml) 0,2–0,5 ml/kg (max. 10 ml) langsam i.v. 1×. Bedarf 2 ml/kg/Tag. Inotropie: 0,5–2 mmol/kg/Tag (0,03–1,2 ml/kg/ h). In Deutschland nicht erhältlich 4 Calciumfolinat 7 Folinsäure

4 Calciumgluconat

10% (0,22 mmol Ca2+/ml) 0,5 ml/kg (max. 20 ml) langsam i.v. 1×. Bedarf 5 ml/kg/Tag. Inotropie: 0,5–2 mmol/kg/Tag (0,1–0,4 ml/kg/h). 200 mg (= 2 ml) ersetzen das durch 100 ml transfundiertes EK gebundene Kalzium. In Deutschland: Calcium Braun 10% (Calciumsaccharat und -gluconat, 0,23 mmol Ca2+/ml) 4 Calfactant

35 mg/ml Phospholipide, 0,65 mg/ml Proteine: 1,5 ml/kg/Seite (re/li) intratracheal über 20–30 Atemzüge. Imp. 4 Canakinumab

2 mg/kg (15–40 kg), 150 mg (>40 kg) s.c. alle 8 Wo, falls kein Ansprechen nach 1 Wo: Initialdosis wiederholen, dann 4 mg/kg (15–40 kg), 300 mg (>40 kg) s.c. alle 8 Wo 4 Candesartan

0,1–0.3 mg/kg (Erw. 4–16 mg) tägl. p.o. 4 Cannabidiol 25 mg + delta-9-Tetrahydrocannabinol 27 mg pro 100μl-Sprühstoß

Über 2 Wo auf max. 12 Sprühstöße/Tag einschleichen. Effektbeurteilung nach 4 Wo. In Dt. nicht im Handel 4 Canrenoat 7 Aldactone

4 Capecitabin

Erw.: 1.250 mg/m2 alle 12 h p.o. für 2 Wo, dann 1 Wo. Pause; in 3-WoZyklen 4 Capreomycin

20 mg/kg (max. 1 g) i.m. an 2–7 Tagen/Wo 4 Captopril

0,1–1(–2)-mg/kg/Dosis (max. 50 mg) alle 8 h p.o. Neugeborene: 0,05– 0,5 mg/kg alle 8–24 h. NI 1: 75% ND, NI 2: 75% ND, NI 3: 50% ND alle 24 h, IHD: 50%, PD: 50%, CRRT: 75%

406

Kapitel 15 · Medikamente

4 Carbachol

0,06–0,125 mg s.c., i.m. alle 12–24 h, bei Harnverhalt 0,5–1 mg p.o. alle 8–24 h 4 Carbamazepin

2-mg/kg/Dosis alle 8 h p.o., kann über 2 Wo bis 5–10-mg/kg/Dosis (max. 500 mg) alle 8 h erhöht werden. Spiegel 20–50 μmol/l (×0,24 = μg/ml), d.h. 4–12 μg/ml. Max. Sp. 8,5–19 h, HWZ 8,5–19 h. NI 1+2: 100%, NI 3: 75%, IHD: 75%, PD: 75%, CRRT: 75% (Serumspiegel). Schwere LI: meiden. Selten: Fieber, Exanthem, Hepatosplenomegalie 4 Carbenicillin

25–125-mg/kg/Dosis (max. 5 g) alle 6 h i.m. oder i.v. Neugeborene <2 kg: initial 100 mg/kg, dann (1. LW) 75 mg/kg alle 8 h bzw. (>1. LW) 100 mg/kg alle 6 h. Neugeborene >2 kg: initial 100 mg/kg, dann (≤4 Tage alt) 75 mg/kg alle 6 h bzw. (>4 Tage alt) 100 mg/kg alle 6 h 4 Carbenoxolon

Erw.: 20–50 mg (NICHT pro kg) alle 6 h p.o. Mundgel 2% 4 Carbimazol

0,15–0,4-mg/k-Dosis (max. 15 mg) alle 8 h p.o. für 2 Wo, dann 0,1mg/kg/Dosis alle 8–12 h. Neugeborene: 2,5 mg alle 8 h, dann reduzieren nach Wirkung 4 Carbinoxamin

(NICHT pro kg): 2 mg (1–3 J), 2–4 mg (3–6 J), 48 mg (>6 J) alle 6–8 h p.o. 4 Carbocain 7 Mepivacain

4 Carbocystein

10–15-mg/kg/Dosis (max. 750 mg) alle 8 h p.o. 4 Carboplatin

400–1.600 mg/m2 i.v. über 60 min alle 4 Wo 4 Carboprost (PGF2-alpha)

Schwangerschaftsbeendigung: 250–500-μg-Dosis (NICHT pro kg) alle 1–4 h (max. gesamt 12 mg) i.m. Postpartale Blutung: 250-μg-Dosis (NICHT pro kg) alle 15–120 min i.m. (max. Gesamtdosis 12 mg); Imp. 4 Carbostesin 7 Bupivacain

4 Carisoprodol

7-mg/kg/Dosis (max. 350 mg) alle 6 h p.o.

15

4 Carmustin (BCNU)

100 mg/m2 i.v. über 2 h alle 6 Wo (reduzieren, wenn Leukozyten <3.000/mm3 oder Thrombozyten <75.000)

407 15.1 · Medikamentenliste mit Dosierungen

15

4 Carnitin

50 mg/kg als Loading Dose, dann 20–35-mg/kg/Dosis (max. 1 g) alle 8 h p.o. oder i.v., bis 300 mg/kg/Tag. Bei Stoffwechselstörung evtl. 10– 70 mg/kg alle 6 h 4 Carteolol

0,05–0,2 mg/kg (max. 10 mg) tägl. p.o. 4 Carvedilol

0,1 mg/kg (max. 3,125 mg) alle 12 h p.o.; je nach Toleranz alle 1–2 Wo um 0,1 mg/kg (max. 3,125 mg) bis max. 0,5–0,8 mg/kg (Erw. 25 mg) alle 12 h steigern 4 Caspofungin

Erw. (NICHT pro kg): 70 mg an Tag 1, dann 50 mg tägl. i.v. über 1 h. Bei Kindern: 1 mg/kg/Tag oder 70 mg/m2 (max. 70 mg) an Tag 1, dann 50 mg/m2 (normalerweise max. 50 mg, bei >80 kg bis zu 70 mg) tägl. i.v. über 1 h. NI: keine Dosisanpassung erforderlich. Nicht dialysierbar. Mittelschwere LI: halbe Dosis, schwere LI: nicht verwenden. Nicht mit Cyclosporin kombinieren! Päd. Dosis <12 J noch nicht ermittelt: bei 1 mg/kg: je kleiner die Kinder, desto niedriger die Plasmaspiegel im Vergleich zu Erw. 50 mg/m2: leicht erhöhte Serumspiegel im Vergleich

zu Erwachsenen. pH 6,6 4 Cefaclor

10–15-mg/kg/Dosis (max. 500 mg, <6 J: max. 300 mg) alle 8 h p.o.; NI 3: 50% ND, IHD: 50%, PD: 50%, CRRT: nein 4 Cefadroxil

15–25-mg/kg/Dosis (max. 1 g) alle 12 h p.o. ; NI 2: 15 mg/kg alle 24 h, NI 3: 25 mg/kg alle 36 h, IHD: 15 mg/kg alle 24 h, PD: 15 mg/kg alle 36 h, CRRT: nein 4 Cefepim

25-mg/kg/Dosis (max. 1 g) alle 12 h i.m., i.v. über 5 min. Schwere Infektion: 50-mg/kg/Dosis (max. 2 g) i.v. alle 8–12 h oder Dauerinf. NI 1: alle 24 h, NI 2: alle 24 h, NI 3: alle 48 h, IHD: alle 24 h, PD: alle 24 h; CRRT: alle 12 h ND 4 Cefibuten

9-mg/kg/Dosis alle 24 h p.o. 4 Cefixim

4–6-mg/kg/Dosis (max. 200 mg) alle 12 h p.o. oder 8 mg/kg tägl. in 1 ED. Kreatinin-Clearance <20 ml/h: 4 mg/kg/Tag

408

Kapitel 15 · Medikamente

4 Cefmenoxim

15–40-mg/kg/Dosis (max. 1 g) alle 8 h i.v. Säuglinge, Kleinkinder: 15–25 mg/kg alle 8 h; Frühgeborene, Neugeborene <1 Wo: 10–20 mg/ kg alle 8 h 4 Cefodizim

25-mg/kg/Dosis (max. 1 g) alle 12 h i.v. oder i.m.; Imp. 4 Cefonicid

15–50 mg/kg (max. 2 g) i.v. über 10 min oder i.m. tägl.; Imp. 4 Cefotaxim

100–200 mg/kg/Tag in 3 ED i.v. Schwere Infektion: 50-mg/kg/Dosis (max. 3 g) i.v. alle 12 h (Frühgeborene), alle 8 h (1. LW), alle 6 h (2– 4 Wo), alle 4–6 h oder Dauerinf. (>4 Wo). NI 1: 35–70-mg/kg/Dosis alle 8–12 h, NI 2: 35–70-mg/kg/Dosis alle 12 h, NI 3: 35–70-mg/kg/ Dosis alle 24 h, IHD 35–70-mg/kg/Dosis alle 24 h, PD 35–70-mg/kg/ Dosis alle 24 h, intraperitoneal: 500 mg/l LD, dann 125 mg/l Erhalt, CRRT 35–70-mg/kg/Dosis alle 12 h. Peripher max. 130 mg/ml. pH 4,5–6,5 4 Cefotetan

40–80 mg/kg/Tag in 2 ED. NI 1: 100%, NI 2: 20–40-mg/kg/Dosis alle 24 h, NI 3: 20–40-mg/kg/Dosis alle 48 h, IHD: 20–40-mg/kg/Dosis alle 48 h (an Tagen ohne IHD geben), PD 20–40-mg/kg/Dosis alle 48 h, CRRT: 20–40-mg/kg/Dosis alle 12 h 4 Cefotiam

50–100 mg/kg/Tag i.v. in 3 ED. Neugeborene, Frühgeborene <3 Tage alt: 20 mg/kg, danach 30 mg/kg alle 8 h. Schwere Infektion: 70-mg/kg/ Dosis (max. 3 g) alle 8–12 h oder Dauerinf. pH 5,6–7,2. NI 1: 25–50mg/kg/Dosis alle 12 h, NI 2: 25–50-mg/kg/Dosis alle 12 h, NI 3: 12,5– 25-mg/kg/Dosis alle 24 h, IHD: 12,5–25-mg/kg/Dosis alle 24 h, PD: 12,5–25-mg/kg/Dosis alle 24 h, CRRT: 20–40-mg/kg/Dosis alle 12 h 4 Cefoxitin

80–160 mg/kg/Tag in 4 ED. Neugeborene <4 Wo: 35-mg/kg/Dosis alle 8 h. NI 1: 20–40-mg/kg/Dosis alle 8 h, NI 2: 20–40-mg/kg/Dosis alle 12 h, NI 3: 20–40-mg/kg/Dosis alle 24 h, IHD: 20–40-mg/kg/Dosis alle 24 h, PD: 20–40-mg/kg/Dosis alle 24 h, CRRT: 20–40-mg/kg/Dosis alle 8 h. Imp. SiC 0,6 4 Cefpirom

25–40-mg/kg/Dosis (max. 2 g) alle 12 h p.o.; Imp.

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4 Cefpodoximproxetil

2,5–6-mg/kg/Dosis (max. 400 mg) alle 12 h p.o. NI 2: alle 24 h, NI 3 alle 48 h

409 15.1 · Medikamentenliste mit Dosierungen

15

4 Cefprozil

30 mg/kg/Tag in 2 ED. NI 1: 100%, NI 2: 7,5-mg/kg/Dosis alle 12 h, NI 3: 7,5-mg/kg/Dosis alle 12 h, IHD: 7,5-mg/kg/Dosis alle 12 h, 5mg/kg/Dosis nach Ende der Dialyse; PD: 7,5-mg/kg/Dosis alle 12 h, CRRT: nicht geben 4 Ceftazidim

100 mg/kg/Tag in 3 ED i.v. oder Dauerinf. (>4 Wo). NI 1: 50-mg/kg/ Dosis alle 12 h, NI 2: 50-mg/kg/Dosis alle 24 h, NI 3: 50-mg/kg/Dosis alle 48 h, IHD: 50-mg/kg/Dosis alle 48 h (an Tagen ohne IHD), PD: 50-mg/kg/Dosis alle 48 h, intraperitoneal: 250 mg/l LD, dann 125 mg/ l Erhalt; CRRT: 50 mg/kg alle 12 h. SiC 0,9. pH 5–7,5 4 Ceftibuten

10 mg/kg/Tag p.o. tägl. 4 Ceftizoxim

150–200 mg/kg/Tag i.v. in 3–4 ED. NI 1: 50-mg/kg/Dosis alle 8 h, NI 2: 50-mg/kg/Dosis alle 12 h, 50-mg/kg/Dosis alle 24 h, IHD: 50-mg/kg/ Dosis alle 24 h (nach der Dialyse), PD: 50-mg/kg/Dosis alle 24 h oder intraperitoneal: 250 mg/l LD, dann 125 mg/l Erhalt; CRRT: 50-mg/kg/ Dosis alle 8 h 4 Ceftriaxon

50–100 mg/kg/Tag in 1–2 ED. Hämophilus oder Meningokokkenprophylaxe: 125 mg (<15 J), 250 mg (Erw.) i.m. in 1% Lidocain 1×. NI 1+2: 100%, NI 3: alle Dosierungen alle 24 h, IHD: 50-mg/kg/Dosis alle 24 h, PD: 50-mg/kg/Dosis alle 24 h, CRRT: 50-mg/kg/Dosis alle 24 h. Obstruktion der Gallengänge! pH 6–8 4 Cefuroxim

100 mg/kg/Tag in 3 ED i.v. oder Dauerinf. (>2 Wo). NI 2: 50% ND, NI 3: 50% ND alle 24 h, IHD: 25–50-mg/kg/Dosis alle 24 h, PD: 25–50mg/kg/Dosis alle 24 h, intraperitoneal: 500 mg/l LD, dann 125 mg/l Erhalt, CRRT: 25–50 mg/kg alle 8 h. pH 6–6,5 4 Cefuroxim-Axetil

Nur p.o., nicht identisch mit Cefuroxim-Na (= i.v.- Präparation, andere Dosis!) 20–30 mg/kg/Tag p.o. in 2 ED. NI: ND, IHD: 15-mg/kg/Dosis alle 24 h, PD: 15-mg/kg/Dosis alle 24 h, CRRT: nicht geben 4 Celecoxib

Meist 2-mg/kg/Dosis (Erw. 100 mg) alle 12 h, max. 4-mg/kg/Dosis (Erw. 200 mg) alle 12 h p.o. 4 Celiprolol

5–10 mg/kg (max. 400 mg) tägl. p.o.

410

Kapitel 15 · Medikamente

4 Cephalexin

10–25-mg/kg/Dosis (max. 1 g) alle 6–12 h p.o. NI 1: 5–10-mg/kg/Dosis alle 8 h, NI 2: 5–10-mg/kg/Dosis alle 12 h, NI 3: 5–10-mg/kg/Dosis alle 24 h, IHD: 5–10-mg/kg/Dosis 24 h nach Dialyse, PD: 5–10-mg/kg/ Dosis alle 24 h, CRRT: nicht geben 4 Cephamandol

15–25-mg/kg/Dosis alle 6 h i.v. über 10 min oder i.m. Schwere Infektion: 25 (evtl. bis 40)-mg/kg/Dosis (max. 2 g) i.v. über 20 min alle 4 h oder Dauerinf. Säuglinge <1 Monat: nicht empfohlen, 1–3 Monate: 10 mg/kg alle 6 h 4 Cephazolin

25 mg/kg 1×, dann 10–15-mg/kg/Dosis alle 6 h i.v. oder i.m. Schwere Infektion: 25 (evtl. –50)-mg/kg/Dosis (max. 2 g) i.v. alle 6 h oder Dauerinf. 4 Cephradin

p.o.: 10–25-mg/kg/Dosis (max. 1 g) alle 6 h. i.m. oder i.v.: 25 (evtl. – 50)-mg/kg/Dosis (max. 1 g) alle 6 h. NI 1: 12,5–50-mg/kg/Dosis alle 12 h, NI 2: 12,5–50-mg/kg/Dosis alle 24 h, NI 3: 12,5–50-mg/kg/Dosis alle 36 h, IHD: 12,5–50-mg/kg/Dosis zu Beginn der Dialyse, dann 12 h und 36–48 h nach 1. Dosis; PD: 12,5–50-mg/kg/Dosis alle 36 h, CRRT: nicht geben. Imp. 4 Certolizumab

Erw. (NICHT/kg): initial 400 mg s.c. alle 2 Wo für 3 Dosen; Erhaltungsdosis 200 mg alle 2 Wo (falls Effekt) 4 Certoparin

Prophylaxe: 60 E/kg 1–2 h prä-op, dann 1× tägl. NI 3: 50% ND 4 Cetrorelix (GnRH-Antagonist)

Erw. (NICHT/kg): 0,25 mg s.c. an Tag 5 der Stimulation, danach täglich, solange hCG gegeben wird 4 Cetirizin

0,2-mg/kg/Dosis (max. 10 mg) alle 12–24 h p.o. NI 1: 100%, NI 2: 50%, NI 3: nicht empfohlen, IHD: 50%, PD: 50%, CRRT: nicht empfohlen 4 Cetuximab

Erw.: 400 mg/m2 i.v. über 2 h initial, dann 250 mg/m2 über 1 h, 1×/ Wo 4 Cevimelin

0,6-mg/kg/Dosis (Erw. 30 mg) alle 8 h p.o.; Imp.

15

4 Chenodeoxycholinsäure

5–10-mg/kg/Dosis alle 12 h p.o.

411 15.1 · Medikamentenliste mit Dosierungen

15

4 Chinidin (Base)

p.o.:10 mg/kg 1×, dann 6-mg/kg/Dosis (max. 333 mg) alle 4–6 h. i.v.: 6,3 mg/kg (10 mg/kg des Gluconats) i.v. über 2 h, dann 0,0125 mg/kg/ min. i.m.: 15 mg/kg 1×, dann 7,5-mg/kg/Dosis (max. 400 mg) alle 8 h. Achtung: 1 mg Base = 1,3 mg Chinidinhydrogensulfat (= in Deutschland einziges Präparat). Long-QT! 4 Chinin (Base)

p.o.: 8,3-mg/kg/Dosis (max. 500 mg) alle 8 h für 7–10 Tage. Parenteral: 16,7 mg/kg (20 mg/kg des Dihydrochlorids) i.v. über 4 h, oder i.m.: dann 8,3-mg/kg/Dosis alle 8 h i.v. über 2 h oder i.m. für 23 Tage: dann 8,3-mg/kg/Dosis alle 8 h p.o. für 5 Tage. 1 mg Base = 1,2 mg Bisulfat = 1,2 mg Dihydrochlorid = 1,2 mg Ethylcarbonat = 1,3 mg Hydrobromid = 1,2 mg Hydrochlorid = 1,2 mg Sulfat. i.v.-Lsg. in Deutschland: Dihydrochlorid. Long-QT! 4 Chloralhydrat

Hypnotisch: 50 mg/kg (max. 2 g) 1× (bis zu 100 mg/kg. max. 5 g, auf der Intensivstation). Sedierung für kleinen Eingriff: Neugeborene: 25 mg/kg 1× → nicht wdh.!, Ältere Kinder: 50–75(–100) mg/kg 30 min vor Eingriff p.o., rektal. Sonstige Sedierung: 6-mg/kg/Dosis alle 6 h p. o. NI 2+3: meiden. Long-QT! 4 Chlorambucil

0,1–0,2 mg/kg/Tag p.o. 4 Chloramphenicol

Schwere Infektion: 25-mg/kg/Dosis (max. 1 g) i.v. oder p.o. alle 6 h. Neugeborene: 20 mg/kg Loading Dose, weiter nach 12 h Pause: 1. LW: tägl.; ab 2. LW und <2.000 g: alle 24 h; ab 2. LW und >2.000 g: 50 mg alle 12 h. Serumspiegel 20–25 μg/ml, Spitzenspiegel <15 μg/ml, Tal-Sp. alle 2 Tage Retikulozyten. NI: ND. LI: reduzieren. Schwere LI: meiden. pH 6,4–7. Imp. 4 Chlordiazepoxid

0,1-mg/kg/Dosis alle 12 h p.o., kann bis max. 0,5-mg/kg/Dosis alle 6– 8 h gesteigert werden 4 Chlormezanon

5-mg/kg/Dosis (max. 200 mg) alle 6–8 h oder 10 mg/kg (max. 400 mg) abends p.o.; Imp. 4 Chlorophyll-Kupfer-Komplex

2-mg/kg/Dosis alle 8–24 h p.o.; Imp. 4 Chloroquin

Dosen in mg Base. Malariabehandlung: p.o.: 10 mg/kg, 6 h später 5 mg/kg, dann 6 mg/kg/Tag für 2 Tage. i.m.: 4-mg/kg/Dosis alle 12 h

412

Kapitel 15 · Medikamente

für 3 Tage. Prophylaxe: 5 mg/kg (max. 300 mg) p.o. 1×/Woche. Extraintestinale Amöbenruhr: 10 mg/kg/Tag für 2–3 Wo (max. insgesamt 300 mg/Tag). Lupus, rheumatoide Arthritis: 12 mg/kg (max. 600 mg) tägl., reduzieren bis 4–8 mg/kg (max. 400 mg) tägl. p.o. 4 Chlorothiazid

p.o.: <6 Mo: 15 mg/kg alle 12 h, >6 Mo: 5–20-mg/kg/Dosis (max. 1 g) alle 8–12(–24) h. i.v.: 1–4-mg/kg/Dosis (Säuglinge), 5–20-mg/kg/Dosis (>1 J), alle 12 h. NI 2+3: Gabe nicht empfohlen, IHD und PD: nicht empfohlen, CRRT: 100%. Imp. 4 Chlorpromazin

p.o. oder rektal: 0,5–2-mg/kg/Dosis (max. 100 mg) alle 68 h; bei Psychosen bis zu 20-mg/kg/Dosis alle 8 h. Langsam i.v. oder i.m.: 0,25–1-mg/ kg/Dosis (max. 50 mg) alle 6–8 h. Neugeborene bei Entzug von mütterlichem Heroin: 2–3 mg/kg/Tag in 4 ED für 4 Tage i.m., i.v. Long-QT! 4 Chlorprotixen (Truxal)

1 mg/kg alle 6–8 h. pH 3,7–4,3 4 Chlorthalidon

2 mg/kg (max. 100 mg) 3×/Woche p.o. 4 Chlorzoxazon

5(evtl. –15)-mg/kg/Dosis (max. 750 mg) alle 6–8 h p.o.; Imp. 4 Cholecalciferol

(Vitamin D3) 1 E = 1 E Ergocalciferol. 7 Vitamin D. Frühgeborene: 1.000 I.E./Tag p.o., Säuglinge: 500 I.E./Tag p.o. Vitamin-D-Mangel: 500–1.000 I.E./Tag. Malabsorption: 3.000–(5.000) I.E./Tag. Rachitis, Osteoporose: 1.000–5.000 I.E./Tag p.o. 4 Cholestyramin

50(–150)-mg/kg/Dosis (bis 250-mg/kg/Dosis bei familiärer Hypercholesterinämie) (max. 9 g) alle 6–8 h p.o. 4 Chorion-Gonadotrophin

Üblicherweise 100 E/kg (max. 5.000 E) i.m. 3×/Wo für 2–8 Wo. Nach FSH: 10.000 E (NICHT pro kg) i.m. 1×. Männer: 7.000 E (NICHT pro kg) i.m. 2×/Woche, mit 75 E FSH und 75 E LH i.m. 3×/Wo 4 Ciclesonid

DA, Inhalation (>12 J): 160(–320) μg abends, evtl. bis zu alle 12 h, auf 80 μg reduzieren, wenn möglich 4 Ciclosporin 7 Cyclosporin

15

4 Cidofovir

5 mg/kg über 1 h an Tag 0, Tag 7; dann alle 14 Tage (vorher Hydrierung, mit Probenezid oder evtl. mit Ranitidin, Lasix). Intraläsional:

413 15.1 · Medikamentenliste mit Dosierungen

15

3 mg/ml, bis zu 0,5 ml/kg, alle 2–6 Wo wdh. NI 1–3: vermeiden, IHD und PD: vermeiden, CRRT: vermeiden; wenn notwendig: 2 mg/kg 1×/ Wo. pH 7,4 4 Cilazapril

Üblicherweise 0,02–0,1 mg/kg (max. 5 mg) tägl. p.o. Renaler Hochdruck: 0,005–0,01 mg/kg tägl. p.o. 4 Cimetidin

p.o.: 6–8-mg/kg/Dosis (üblich: max. 200-mg-Dosis) alle 6 h. i.v.: 5–10– 15-mg/kg/Dosis alle 12 h (Neugeborene), alle 6 h (>4 Wo). GI-Blutung: Dauerinfusion. pH 4,5–6 4 Cinacalcet

Erw. (NICHT/kg) 30 mg/Tag p.o. alle 2–4 Wo (bis max. 180 mg), bis zur Kontrolle des Parathormonspiegels erhöhen. Parathyroidkarzinom: 30 mg alle 12 h, ggf. alle 2–4 Wo bis max. 90 mg alle 6 h erhöhen, bis der Kalziumspiegel normalisiert ist 4 Cinnarizin

0,3–0,6-mg/kg/Dosis alle 8 h p.o. Periphere Gefäßerkrankung: 1,5-mg/ kg/Dosis (max. 75 mg) alle 8 h p.o. 4 Cinoxacin

10-mg/kg/Dosis (max. 500 mg) alle 12 h p.o. (Gyrasehemmer) 4 Ciprofibrat

2–4 mg/kg (max. 200 mg) tägl. p.o.; Imp. 4 Ciprofloxacin

5–10-mg/kg/Dosis (Erw. 250–500-mg-Dosis) alle 12 h p.o., 4–7-mg/ kg/Dosis (Erw. 200–300-mg-Dosis) alle 12 h i.v. über 60 min. Schwere Infektion: 15-mg/kg/Dosis (max. 750 mg) alle 12 h p.o., 8-mg/kg/Dosis (max. 400 mg) alle 8 h i.v.; höhere Dosis gelegentlich indiziert. CF: p.o.: 20 mg/kg alle 12 h; i.v.: 10 mg/kg alle 8–15 h. Meningokokkenprophylaxe, nur Erw.: 15 mg/kg (max. 500 mg) 1× p.o. Theophyllindosis reduzieren. NI 2: 10–15-mg/kg/Dosis alle 18 h, NI 3: 10–15-mg/kg/Dosis alle 24 h, IHD: 10–15-mg/kg/Dosis alle 24 h nach Dialyse, PD: 10–15mg/kg/Dosis alle 24 h, intraperitoneal: 50 mg/l LD, 25 mg/l Erhalt; CRRT: 10–15-mg/kg/Dosis alle 12 h. Ciprobay pH 3,3–3,9. Peripher max. 2 mg/ml. SiC 0,8 4 Ciprofloxacin Augentropfen 0,3%

Korneale Ulzera: 2 Tr./15 min über 6 h, dann 2 Tr./30 min für 18 h (Tag 1), 2 Tr. stündlich (Tag 2), 2 Tr. alle 4 h (Tag 3–14). Konjunktivitis: 1–2 Tr. alle 4 h; wenn schwere Ausprägung: 1–2 Tr. alle 2 h im Wachzustand für 2 Tage, dann alle 6 h

414

Kapitel 15 · Medikamente

4 Cisatracurium

0,1–0,15 mg/kg i.v. 1×, dann 1–3(–10) μg/kg/min oder 0,03 mg/kg bei Bedarf 4 Cisplatin

60–100 mg/m2 i.v. über 6 h alle 3–4 Wo in 6 Zyklen. NI 1: 75%, NI 2: 75%, NI 3: 50%, IHD: 50% (nach Dialyse), PD: 50%, CRRT: 75% (Hersteller empfiehlt Normalisierung der Nierenfunktion vor Verabreichung von nächster Cisplatindosis!) 4 Citalopram

<11 J: initial 5–10 mg/d in 1 ED; langsam steigern alle 2 Wo nach Bedarf um 5 mg/d; Dosisbereich 10–40 mg/d (»obsessive compulsive disorder«) bzw. 20–60 mg/d (Depression). >12 J: initial 10–20 mg/d in 1 ED; langsam steigern alle 2 Wo nach Bedarf um 10 mg/d; Dosisbereich 10–40 mg/d (»obsessive compulsive disorder«) bzw. 20–60 mg/d (Depression) 4 Cladribin

Haarzellleukämie: 0,09 mg/kg/Tag für 7 Tage i.v.-Dauerinfusion. CML: 0,12 mg/kg/Tag über 2 h i.v. an Tagen 1–5 des 28-Tage-Zyklus, max 6 Zyklen. AML: <3 J: 0,3 mg/kg/d über 2 h für 5 Tage; >3 J: 9 mg/m2/d über 2 h für 5 Tage oder 8,9 mg/m2/d über 24 h für 5 Tage. NI 1: 50%, NI 2: 50%, NI 3: 30%, IHD: 30%, PD: keine Daten, CRRT: 50% 4 Citrullin

(Stimufor, Stimol) bis 170 mg/kg/Tag bei Harnstoffzyklusdefekt. Nach Plasmaaminosäuren steuern 4 Clarithromycin

7,5(–15)-mg/kg/Dosis; Säuglinge: 5-mg/kg/Dosis (max. 500 mg) alle 12 h p.o. NI 1: 50%, NI 2: 50%, NI 3: 30%, IHD: 30%, PD: keine Daten, CRRT: 50% 4 Clemastin

0,02–0,06-mg/kg/Dosis (max. 3 mg) alle 12 h p.o. 4 Clenbuterol

Erw. (NICHT/kg): 20 mcg (bis 40 mcg) alle 12 h p.o. Kinder: 8–1,5 μg/ kg/d als Clenbuterolhydrochlorid 4 Clevidipin

Erw. (NICHT/kg): 1 mg/h initial, dann alle 5 min erhöhen bis auf 4– 6 mg/h (max. 16 mg/h) i.v. 4 Clidinium

15

0,05–0,1-mg/kg/Dosis (max. 5 mg) alle 6–8 h p.o.; Imp.

415 15.1 · Medikamentenliste mit Dosierungen

15

4 Clindamycin

1. LW: 5-mg/kg-ED; <2.000 g: alle 12 h, >2.000 g: alle 8 h. Neugeborene >1. LW: 5-mg/kg-ED, <1.200 g: alle 12 h, 1.200–2.000 g: alle 8 h, >2.000 g alle 6 h. >1. LJ: 3–6-mg/kg/Dosis alle 6 h p.o., i.m. oder i.v. über 30 min. Schwere Infektion: 10(–20)-mg/kg/Dosis (max. 1 g) alle 6 h i.v. über 1 h. Akne-Lsg. 1%: alle 12 h. NI: ND. LI: reduzieren. Peripher max. 30 mg/min, 18 mg/ml. pH 6,5–7 4 Clobazam

0,1–0,4-mg/kg/Dosis (max. 20 mg) alle 8–12 h p.o. 4 Clodronsäure-Natrium

6 mg/kg (max. 300 mg) i.v. über 2 h tägl. für 7 Tage, dann 15–30-mg/ kg/Dosis (max. 1,6 g) alle 12 h p.o. 4 Clofarabin

52 mg/m2 i.v. über 2 h für 5 Tage, wdh. alle 2–6 Wo 4 Clofazimin

1–2 mg/kg (max. 100 mg) tägl. p.o. Lepra-Reaktion: bis zu 6 mg/kg (max. 300 mg) tägl. für max. 3 Mo; Imp. 4 Clofibrat

10-mg/kg/Dosis alle 8–12 h p.o. 4 Clomethiazol

i.v. (-edisilat 0,8%): 1–2 ml/kg (8–16 mg/kg) über 15 min, dann 0,5–1,0 ml/kg/h (4–8 mg/kg/h). p.o. (Kapsel 192 mg Base): Erw.: 2–4 Kaps. 1× (darf nach 1–2 h wiederholt werden), dann 12 Kaps. alle 8 h 4 Clomiphencitrat

Erw.: 50 mg (NICHT pro kg) tägl. für 5 Tage p.o., auf 100 mg tägl. für 5 Tage steigern, wenn kein Eisprung 4 Clomipramin

0,5–1-mg/kg/Dosis alle 8–12 h p.o. Long-QT! 4 Clonazepam

0,02-mg/kg/Dosis (max. 0,5 mg) alle 12 h p.o. Langsam (alle 3 Tage um 0,25–0,5 mg) auf 0,05-mg/kg/Dosis (max. 2 mg) alle 6–12 h steigern. Status (darf wiederholt werden, NICHT pro kg): Neugeborene 0,25 mg (wenn beatmet), dann 0,01 mg/kg alle 8 h, Kind 0,5 mg, Erwachsene 1 mg i.v. Sp. 0,02–0,075 μg/ml, max. Sp. 1–3 h. HWZ 20–30 h. pH 4– 4,6 4 Clonidin

Hypertonie: 1–5 μg/kg langsam i.v., 1–6-μg/kg/Dosis (max. 300 μg) alle 8–12 h p.o. Migräne: Beginn mit 0,5-μg/kg/Dosis alle 12 h p.o. Clonidin-Test (GH): 4 μg/kg. Therapie bei Entzugssymptomen: 20 μg/ kg/24 h i.v.-Dauerinfusion, evtl. steigern. Analgesie/Analgosedierung:

416

Kapitel 15 · Medikamente

2,5 mcg/kg als Prämedikation p.o. oder 0,3 mcg/kg/h i.v., beatmete Patienten 0,5 –2 mcg/kg/h (<12 kg: 1 mcg/kg/h, z.B.: 50 mcg/kg in 50 ml mit 1 ml/h; >12 kg: 25 mcg/kg in 50 ml mit 2 ml/h) + Midazolam 1 mcg/kg/min (3 mg/kg in 50 ml mit 1 ml/h). NI: ND. pH 5–7 4 Clopidogrel

0,2 mg/kg (Erw. 75 mg) 1× tägl. p.o.. (CYP-2C19-Slow Metabolizer brauchen höhere Dosen oder Prasugrel). Omeprazol kann Spiegel vermindern, aber ggf. Effekt nicht klinisch relevant 4 Clorazepat

0,3–2 mg/kg (max. 90 mg) tägl. abends p.o. oder 0,1–0,5-mg/kg/Dosis (max. 30 mg) alle 8 h 4 Clostridien-Antitoxin 7 Gasbrandantitoxin

4 Clotrimazol

Topisch: 1% Creme oder Lsg. alle 8–12 h. Vaginal (NICHT pro kg): 1% Creme oder 100 mg Vaginaltabletten tägl. für 6 Tage oder 2% Creme oder 500 mg Vaginaltabletten tägl. für 3 Tage 4 Cloxacillin

15-mg/kg/Dosis (max. 500 mg) alle 6 h p.o., i.m. oder i.v. Schwere Infektion: 25–50-mg/kg/Dosis (max. 2 g) i.v. alle 12 h (1. LW), alle 8 h (2–4 Wo), alle 4–6 h (>4 Wo) 4 Clozapin

0,5-mg/kg/Dosis alle 12 h p.o., über 7–14 Tage erhöhen auf 25-mg/kg/ Dosis (max. 300 mg) alle 8–12 h, später bis auf 2-mg/kg/Dosis alle 8– 12 h reduzieren 4 Cocain

Topisch: 1–3 mg/kg; Imp. 4 Codein

Analgesie: 0,5–1-mg/kg/Dosis alle 4 h p.o., i.m., s.c. Antitussiv: 0,25– 0,5-mg/kg/Dosis alle 6 h. NI 1: 75%, NI 2: 75% ND, NI 3: 50% ND, IHD:. 50%, PD: 50%, CRRT: 75%. LI: reduzieren 4 Codergocrinmesylat

Erw. (NICHT/kg): 3–4,5 mg/Tag vor dem Essen sublingual oder p.o.; 300 mcg/Tag s.c., i.m. oder per Infusion 4 Coenzym Q10 7 Ubidecarenon

4 Coffein

15

Halbe Coffeincitratdosis

417 15.1 · Medikamentenliste mit Dosierungen

15

4 Coffeincitrat

Initial 20 mg/kg p.o., i.v., dann 5(–10) mg/kg/Tag alle 24 h, Spiegel nach 72 h. Ziel: 10–20 μg/ml, reduzierte Dosis bei HF >190/min. Als reines Coffein: halbe Dosis 4 Colchicin

Akute Gicht: 0,02-mg/kg/Dosis (max. 1 mg) alle 2 h p.o. (max. 3 Dosen/Tag). Chronische Therapie (Gicht, Mittelmeerfieber): 0,01– 0,04 mg/kg (max. 2 mg) tägl. p.o. NI 3: 50% ND 4 Colesevelam

625-mg-Tbl. Erw. (NICHT/kg): 3 Tbl. alle 12 h p.o. bzw. 6 Tbl./Tag. Mit Statinen: 4–6 Tabl./Tag in 1–2 Dosen. Familiäre Hypercholesterolämie (heterozygot): Jungen und Mädchen nach Menarche: 10–17 Jahre: 1.875-g-Pulverpäckchen alle 12 h oder 375-g-Pulverpäckchen alle 24 h p.o. zur Mahlzeit 4 Colestipol Granulat

0,1–0,2-g/kg/Dosis (max. 10 g) alle 8 h p.o. 4 Colfosceril

(Exosurf Neonatal-)Lsg. 13,5 mg/ml. Prophylaxe: 5 ml/kg intratracheal über 5 min sofort nach Geburt, nach 12 h und 24 h falls noch beatmet. Therapie: 5 ml/kg intratracheal über 5 min, wdh. nach 12 h, wenn noch beatmet 4 Colistin

50.000 E/kg alle 8 h p.o. (Säuglinge). 1 mg = 30.000 E. Erw.: 3×2 Mega i.v. Solange Kreatinin <1,3 mg/dl inhalativ 4 Colon-Lavage-Lösung

(GoLYTELY) Mekonium-Ileus-Aquivalent bei CF, Vergiftungen: wenn Peristaltik↑: 30 ml/kg/h über Magensonde für 2–4 h, evtl. bis 48 h (bis rektal klare Flüssigkeit) 4 Corifollitropin alfa

Erw.: (NICHT/kg)100 mcg (≤60 kg), 150 mcg (>60 kg) s.c., GnRH an Tag 5–6, FSH für 6–18 Tage ab Tag 8 4 Corticorelin

1–2 μg/kg (max. 100 μg) i.v. 4 Corticotropin (ACTH)

1 E/kg (Erw. 40 E) i.m. tägl. = Tetracosadid, 1 E = 0,01 mg 4 Corticotropin Releasing Faktor oder Hormon (CRF, CRH) 7 Corticorelin

4 Cortisonazetat

Physiologischer Bedarf 0,2-mg/kg/Dosis alle 8 h p.o. 1 mg = Hydrokortison 1,25 mg bzgl. Mineralokortikoid- und Glukokortikoidwirkung

418

Kapitel 15 · Medikamente

4 Cosyntropin (ACTH-Untereinheit)

NICHT pro kg: <2 J: 0,125 mg, >2 J: 0,25–0,75 mg i.m., i.v. oder über 4–8 h als Infusion 4 Cotrimoxazol

(Trimethoprim 1 mg und Sulfamethoxazol 5 mg). TMP 1,5–3-mg/kg/ Dosis alle 12 h i.v. über 1 h oder p.o. Pneumozystis: TMP 15-20 mg/ kg/d i.v. oder p.o. in 3–4 ED. Bei Niereninsuffizienz: Dosisintervall = Serumkreatinin [mmol/l]×135 (max. 48 h); 1 h post-Inf. Serum-TMP 5–10 μg/ml, SMX 100–200 μg/ml; i.v.-Inf.: TMP max. 1,6 mg/ml in 5% Glukose. NI 2 (<30 ml/min/1,73 m2): 50%. NI 3: meiden. LI: ND. Kepinol pH 10, peripher 1 mg/ml Trimethoprim. SiC 0,9 4 Coumarin

p.o.: 1–8 mg/kg (max. 400 mg) tägl. Creme 100 mg/g: alle 8–12 h 4 Cromoglycinsäure

Inhalation (Intal): 1 Kaps. (20 mg) alle 6–8 h, 2-ml-Lsg. (20 mg) alle 6–8 h, Dosier-Aerosol 1–10 mg alle 6–8 h. Augentropfen (2%): 1–2 Tr. pro Auge alle 4–6 h p.o.: 5–10-mg/kg/Dosis (max. 200 mg) alle 6 h p.o. Nasal: 5 mg in jedes Nasenloch alle 6 h bzw. 1 Sprühstoß in jedes Nasenloch alle 6 h 4 Cryopräcipitat

(1 Beutel etwa 20–30 ml, Faktor VIII etwa 5 E/ml und 100-E-Beutel, Fibrinogen etwa 10 mg/ml und 200-mg-Beutel). Faktor VIII erniedrigt: 1 E/kg erhöht Aktivität um 2% (HWZ 12 h): meist 5 ml/kg oder 1 Beutel/4 kg alle 12 h i.v. für 1–2× (Muskel-, Gelenkblutung); 3–6× (Hüfte, Unterarm, retroperitoneal, Oropharynx); 7–14× (intrakranial). Fibrinogen niedrig: 5 ml/kg oder 1 Beutel/4 kg i.v. Nach Auftauen 6 h verwendbar, gepoolt: 4 h 4 Curosurf 7 auch Poractant intratracheal: 200 mg/kg 1×, dann bis zu 4 Dosen von 100 mg/kg alle 12 h, wenn nötig

4 Cyanocobalamin

(Vitamin B12) 20-μg/kg/Dosis i.m., s.c., tägl. für 7 Tage, dann wöchentlich (max. 250 μg/Tag, Behandlung), monatlich (Prophylaxe). Vorsicht bei Megaloblastenanämie mit i.v.-Gabe! Bei neurologischer Beteiligung: 100 μg/Tag für 15 Tage, dann 1×/Woche. Methylmalonazidurie: 1 mg/Tag. Bedarf bei parent. Ern.: 7 Vitamin B12 4 Cyclizin

15

1-mg/kg/Dosis (max. 50 mg) alle 8 h p.o., i.m. oder i.v.; Imp. 4 Cyclobenzaprin

0,2–0,4-mg/kg/Dosis (max. 20 mg) alle 8 h p.o.; Imp.

419 15.1 · Medikamentenliste mit Dosierungen

15

4 Cyclopenthiazid

5–10-μg/kg/Dosis (max. 500 μg) alle 12–24 h p.o.; Imp. 4 Cyclophosphamid

600 mg/m2 i.v. über 30 min tägl. für 3 Tage, dann 600 mg/m2 i.v. wöchentlich oder 10 mg/kg 2× wöchentlich (wenn Leukozyten >3.000/ mm3), NI 1: 100%, NI 2: 100%, NI 3: 75%, IHD: 50% (nach der Dialyse), PD: 75%, CRRT: 100% 4 Cycloserin

5–10-mg/kg/Dosis (max. 500 mg) alle 12 h p.o. Plasmakonzentration <30 μg/ml 4 Cyclosporin

(Deutsche Schreibweise: Ciclosporin) 1–3 μg/kg/min i.v. für 24–48 h, dann 5–8-mg/kg/Dosis alle 12 h, um 1-mg/kg/Dosis jeden Monat reduzieren bis auf 3–4-mg/kg/Dosis p.o. Tal-Sp. (12 h nach Gabe): Abbott TDx monoklonal (×2,5 = Spiegel, unspezifischer Test) aus Vollblut: 100–250 ng/ml (KMT), 300–400 ng/ml erste 3 Mo, dann 100– 300 ng/ml (Nierentransplantation), 200–250 ng/ml, erste 3 Monate, dann 100–125 ng/ml (Lebertransplantation), 100–400 ng/ml (Herz, Lungentransplantation). Nephrotisches Syndrom, JRA: 1,5–2,5 mg/kg alle 12 h, max. 4 mg/kg/Tag. SiC 0,6. pH 6–7 4 Cyproheptadin

0,1-mg/kg/Dosis alle 8–12 h p.o. 4 Cyproteronazetat

25–50-mg/m2-Dosis alle 8–12 h p.o. 4 Cysteamin

Initial 2,5-mg/kg/Dosis alle 6 h p.o., alle 3 Wo um 2,5-mg/kg/Dosis steigern. Effektive Dosis meist 15-mg/kg/Dosis (<50 kg) oder 1,3 g/m2/ Tag, besser bei älteren Kindern. Leukozytenzysteamin <1–2 nmol, Halbcystein/g Protein 5–6 h nach Gabe; Imp. 4 Cytarabin

Üblicherweise 100 mg/m2 tägl. für 10 Tage i.v. oder Dauerinf. Intrathekal: 30 mg/m2 alle 4 Tage, bis Liquor normal (in physiologischem NaCl lösen, nicht in Lösungsmittel!) 4 Cytomegalovirus Immunoglobulin 7 Immunglobulin CMV

4 Dabigatran

Erw. (NICHT/kg): 220 mg/Tag p.o. 4 Dacarbazin

250 mg/m2 i.v. tägl. für 5 Tage alle 3 Wo

420

Kapitel 15 · Medikamente

4 Daclizumab

1 mg/kg i.v. über 15 min alle 2 Wo, insges. 5 Dosen 4 Dactinomycin

400–600 μg/m2 i.v. tägl. für 5 Tage, nach 3–4 Wo wdh. 4 Dalteparin

Prophylaxe: 50-E/kg/Dosis s.c. 1–2 h vor OP, dann 1× tägl. Venenthrombose: 100-E/kg/Dosis alle 12 h s.c. oder i.v. über 12 h. Hämodialyse: 5–10 E/kg 1×, dann 4–5 E/kg/h i.v. (bei akutem Nierenversagen, Anti-Xa 0,2–0,4 E/ml); 30–40 E/kg 1×, dann 10–15 E/kg/h (bei chronischem Nierenversagen, Anti-Xa 0,5–1,0 E/ml). NI 3: 50% ND 4 Danaparoid

15 Anti-Xa-E/kg alle 12 h s.c. Heparin-induzierte Thrombozytopenie (HIT): 30 E/kg einmalig i.v., dann 1,2–4 E/kg/h zur Erhaltung, AntiXa-Spiegel: 0,4–0,8 E/ml. NI 3: 50% ND; Imp. 4 Danazol

2–4-mg/kg/Dosis (max. 200 mg) alle 6–12 h p.o. ITP: 10 mg/kg alle 8 h 4 Dantrolen

Hyperpyrexie: 1 mg/kg/min bis Wirkung (max. 10 mg/kg/Tag), dann 1–2-mg/kg/Dosis alle 6 h für 1–3 Tage i.v. oder p.o. Alternativ: 2,5 mg/ kg i.v., nach 45 min 10 mg/kg, wenn noch Residualsymptome. Spastik: 0,5–2-mg/kg/Dosis (max. 100 mg) alle 6 h p.o. 4 Dapson

1–2 mg/kg (max. 100 mg) tägl. p.o. Dermaler Herpes: 1–6 mg/kg (max. 300 mg) tägl.; 7 auch Pyrimethamin. PCP-Prophylaxe: 2 mg/kg/Tag 4 Daptomycin

4–6 mg/kg i.v. über 30 min alle 24 h (keine pädiatrische Angabe). NI 2: 4-mg/kg/Dosis alle 24 h, NI 3: 4-mg/kg/Dosis alle 48 h, IHD: 4-mg/kg/ Dosis alle 48 h (nach der Dialyse), PD: 4-mg/kg/Dosis alle 48 h, CRRT: 8-mg/kg/Dosis alle 48 h 4 Darbepoetin alpha

0,45 μ/kg wöchentlich, Dosis erhöhen oder vermindern, falls erforderlich (um 25% alle 4 Wo) 4 Darunavir (DRV)

Erw. (NICHT/kg): 600 mg alle12 h mit Nahrung p.o. 4 Darunavir + Ritonavir

15

20–29 kg: 375/50 mg alle 12 h mit Nahrung; 30–39 kg: 450/60 mg alle 12 h; ≥40 kg: 600/100 mg alle 12 h, ≥18 J: 800/100 mg (naïve) 600/100 mg (wiederholte Therapie) 1×/Tag mit Nahrung 4 Dasatinib

Erw. (NICHT/kg): 70(–100) mg alle 12 h p.o.

421 15.1 · Medikamentenliste mit Dosierungen

15

4 Daunorubicin

30 mg/m2 wöchentlich langsam i.v. oder 60–90 mg/m2 alle 3 Wo. Max. Gesamtdosis 500 mg/m2. NI 1: 100%, NI 2: 50%, NI 3: 50%, IHD: 50%, PD: 50%, CRRT: 100% 4 DDAVP 7 Desmopressin

4 Deferasirox

20 mg/kg (15–30 mg/kg) 1×/Tag p.o. 4 Deferoxamin

Als Antidot: 10–15 mg/kg/h i.v. für 12–24 h (max. 6 g/24 h); evtl. 1×5– 10 g (NICHT pro kg) p.o. Thalassämie (NICHT pro kg): 500 mg pro Konserve, plus 1–3 g in 5 ml s.c. über 10 h, 5–6 Nächte pro Woche 4 Deflazacort

0,1–1,5 mg/kg alle 24–48 h p.o. 1 mg Prednisolon = 1,2 mg Delflazacort (Glukokortikoidwirkung) 4 Degarelix

Erw. (NICHT/kg): 240 mg in 2 s.c.-Injektionen, dann 80 mg s.c. alle 4 Wo (GnrH-Rezeptorenblocker) 4 Delavirdin

Erw. (NICHT pro kg): 400 mg alle 8 h oder 600 mg alle 12 h p.o. 4 Demeclocyclin

>8 J: 3 mg/kg (Erw. 150 mg) alle 6 h oder 6 mg/kg (Erw. 300 mg) alle 12 h p.o. 4 Denileukin diftitox

Imp. 9–18 μg/kg tägl. i.v. über 15 min für 5 konsekutive Tage, alle 21 Tage 4 Denosumab

Erw. (NICHT/kg): 60 mg alle 6 Mo s.c., mit Kalzium 1.000 mg/Tag und mindestens 400 E Vitamin D/Tag (RANKL-Hemmer bei Osteoporose) 4 Deserpidin

0,005–0,02 mg/kg (max. 1 mg) tägl. p.o.; Imp. 4 Desipramin

0,5–1,0-mg/kg/Dosis (max. 50 mg) alle 8–12 h p.o. 4 Desmopressin (DDAVP = Minirin)

5–10 μg (0,05–0,1 ml) pro Dosis (NICHT pro kg) alle 12–24 h nasal. Faktor VIII niedrig: 0,3 μg/kg in 1 ml/kg NaCl 0,9% i.v. über 1 h alle 12–24 h, max. 6 Gaben (Tachyphylaxie!) i.v.-Lösung (4 μg/ml). Bei Diabetes insipidus: 0,1–0,4(–1) μg s.c., i.m., i.v. 2–4 μg/Tag in 2 ED i.v., s.c. (>12 J). Hämophilie, von Willebrand: 0.3 μg/kg (Erw. 20 μg) i.v. über 1 h alle 12–24 h. Dosis nasal zu i.v. = 10:1

422

Kapitel 15 · Medikamente

4 Dexamethason

0,1–0,25-mg/kg/Dosis alle 6 h p.o. oder i.v. BPD: 0,1-mg/kg/Dosis alle 6 h für 3 Tage, dann alle 8 h für 3 Tage, alle 12 h für 3 Tage, alle 24 h für 3 Tage, alle 48 h für 7 Tage. Krupp: 0,6 mg/kg (max. 12 mg) i.m. 1×, dann Prednisolon 1-mg/kg/Dosis alle 8–12 h p.o. Zur Extubation bei Intubation >48 h und erwarteten Problemen: 0,5 mg/kg alle 6 h für 36 h, Beginn 6–12 h vor Extubation. Meningitis: 0,15 mg/kg alle 6 h für 4 Tage oder 0,4 mg/kg alle 12 h für 2 Tage. Tumorschmerz: 6– 12 mg/m2/Tag initial. Augentropfen 0,1%: 1–2 Tr./Auge alle 3–8 h. Dexamethason hat keine Mineralokortikoidwirkung, 1 mg = 25 mg Hydrokortison Glukokortikoidwirkung. LI, NI. ND. Decadron pH 7–8 4 Dexamphetamin

0,2 mg/kg tägl. p.o., steigern, bis max. 0,6-mg/kg/Dosis (max. 30 mg) alle 12 h. Narkolepsie (>6 Jahre): mit 5 mg/Tag beginnen, um 5 mg/ Woche steigern, bis Effekt oder NW. Max. 60 mg/Tag; Imp. 4 Dexchlorpheniramin

0,0-mg/kg/Dosis (max. 2 mg) alle 6–8 h p.o. 4 Dexibuprofen

Erw. (NICHT/kg): 400 mg alle 12 h (max. 8 h) p.o. 4 Dexketoprofen

Erw. (NICHT/kg): 12,5 mg alle 4–6 h oder 25 mg alle 8 h (max. 75 mg/ Tag) p.o. 4 Dexlansoprazole

1–2 mg/kg/Tag (max. 30–60 mg) p.o. 4 Dexmedetomidin

Nur Intensivstation: 0,5–1 mcg/kg i.v. über 15 min, dann 0,2–0,7 mcg/ kg/h für max. 24 h (Einzelfallberichte: auch länger gegeben) 4 Dextran 1 (Promit)

0,3 ml/kg i.v. 1–2 min vor Dextran 40 oder Dextran 70; erneut, falls letzte Dextraninfusion >48 h zurückliegt 4 Dextran 40

Rheomakrodex. 10%-Lsg.: 10-ml/kg/Dosis (max. 20 ml/kg an Tag 1, dann 10 ml/kg/Tag) i.v. HWZ etwa 3 h 4 Dextran 70

6%-Lsg.: 10-ml/kg/Dosis (max. 20 ml/kg an Tag 1, dann 10 ml/kg/Tag) i.v. HWZ etwa 12 h

15

4 Dextromethorphan

0,2–0,4-mg/kg/Dosis alle 6–8 h p.o.

423 15.1 · Medikamentenliste mit Dosierungen

15

4 Dextromoramid

0,1-mg/kg/Dosis alle 8 h, kann bis 0,5-mg/kg/Dosis (max. 20 mg) alle 8 h gesteigert werden; Imp. 4 Dezocin

i.m.: 0,2-mg/kg/Dosis (max. 10 mg) alle 3–6 h; i.v.: 0,1-mg/kg/Dosis alle 2–4 h; Imp. 4 Diazepam

0,2–0,4(–1)-mg/kg/Dosis i.v.; 0,2–0,5-mg/kg/Dosis alle 8–12 h p.o. oder rektal. Nicht peripher. i.v.-Dauerinf. (bindet an PVC), aber Diazemuls kann in eine Fett-Dauerinf. gemischt werden. Spiegel: 0,15– 0,25 μg/ml, max. Spiegel: 1–2 h. HWZ 10–20 h. NI: ND, LI: reduzieren. SiC 0,02. pH 4,7–8,5 4 Diazoxid

Hypertension: 1–3 mg/kg 1× per schnellem (<30 sec) i.v.-Bolus (CAVE: schwerer RR-Abfall), evtl. 1× bei Bedarf wdh., dann 2–5-mg/kg/Dosis i.v. alle 6 h. Hyperinsulinismus: 30–100-mg/m2-Dosis bzw. 35-mg/kg/ Dosis (Säuglinge), 1–3-mg/kg/Dosis (>1 J) alle 8 h p.o. 4 Dichlorphenamid

2–4 mg/kg (max. 200 mg) 1×, dann 2-mg/kg/Dosis (max. 100 mg) alle 12 h bis Wirkung, dann 0,5–1-mg/kg/Dosis (max. 50 mg) alle 8–24 h p.o. 4 Diclofenac

1-mg/kg/Dosis (max. 50 mg) alle 8–12 h p.o. Augentropfen 0,1%: präop 1–5 Tr. über 3 h, post-op 3 Tr. 1×, dann 1 Tr. alle 4–8 h. Gel: 2–4 g alle 6–8 h 4 Dicloxacillin

5–10-mg/kg/Dosis alle 6 h p.o. (in Deutschland i.m., i.v. nur als Imp.). Schwere Infektion: 25–50-mg/kg/Dosis (max. 2 g) i.v. alle 12 h (1. LW), alle 8 h (2–4. LW), alle 4–6 h oder Dauerinf. (>4. LW) 4 Dicobaltedetat

6 mg/kg (max. 300 mg) i.v. über 1–5 min, 2× wdh., wenn keine Wirkung; Imp. 4 Dicyclomin

0,5-mg/kg/Dosis (max. 15 mg) alle 6 h p.o.; Imp. 4 Didanosin

50–150-mg/m2-Dosis (max. 300 mg) alle 12 h p.o.; NI 1: 75-mg/m2Dosis alle 12 h, NI 2: 90-mg/m2-Dosis alle 24 h, NI 3: 75-mg/m2-Dosis alle 24 h, IHD: 75-mg/m2-Dosis alle 24 h(nach Dialyse), PD: 75-mg/ m2-Dosis alle 24 h, CRRT: 75-mg/m2-Dosis alle 12 h

424

Kapitel 15 · Medikamente

4 Dideoxycytidin (ddC) 7 Zalcitabin

4 Diethylcarbamazin

Filariasis, Onchozerkose, Loiasis: 2-mg/kg/Dosis alle 8 h p.o. für 3– 4 Wo. Askariden: 6–10-mg/kg/Dosis alle 8 h p.o., 7–10 Tage. Tropische Eosinophilie: 13 mg/kg tägl., 4–7 Tage; Imp. 4 Diflunisal

5–10-mg/kg/Dosis (max. 500 mg) alle 12 h p.o.; Imp. 4 Digitoxin

4-μg/kg/Dosis (max. 0,2 mg) alle 12 h p.o., für 4 Tage, dann 1–6 μg/kg (Erw. meist 0,15 mg, max. 0,3 mg) tägl. SiC 0,9 4 Digoxin

15 μg/kg 1× und 5 μg/kg nach 6 h, dann 5-μg/kg/Dosis (max. 200 μg i.v., 250 μg p.o.) alle 12 h langsam i.v. oder p.o. Spiegel: 0,5–2,5 nmol/l (nmol×0,78 = ng/ml). NI 1: 75% ND, NI 2: 50% oder alle 36 h, NI 3: 25% ND oder alle 48 h, IHD: 25% oder alle 48 h, PD: 25% oder alle 48 h, CRRT: 75% (Serumspiegel kontrollieren!), nicht dialysierbar. SiC 0,9. pH 6,4 4 Digoxin FAB Antikörper

i.v.-Dosis über 30 min (runden auf nächste 40 mg) = Serumdigoxin [nmol/l]×KG [kg]×0,3 oder p.o. eingenommene Menge in mg×55. Bei oraler Intoxikation ab >0,3 mg/kg oder ab Serumspiegel >6,4 nmol/l indiziert 4 Dihydralazin

0,2–0,8 mg/kg i.v., p.o. alle 4–6 h. Nepresol pH 2,9 4 Dihydroartemisinin 40 mg + Piperaquin 320 mg

p.o. täglich für 3 Tage: Dihydroartemisinin 2,5 mg/kg (Erw. 1,6 mg/kg) + Piperaquin 20 mg/kg (Erw. 12,8 mg/kg) 4 Dihydroergotaminmesylat

Erw. (NICHT/kg): 1 mg i.m., s.c. oder i.v., nach 1 h max. 2× wiederholen. Max. 6 mg/Wo 4 Dihydrocodein

0,5–2-mg/kg/Dosis alle 4–6 h p.o. 4 Dihydrotachysterol (1-OH Vitamin D2)

Nierenversagen, Vitamin-D-resistente Rachitis: 20 μg/kg tägl. p.o., erhöhen über 20 μg/kg alle 4–8 Wo, je nach Serumkalzium

15

4 Di-iodohydroxyquinolin (Synonyme: Diiodohydroxyquin, Iodoquinol)

10–13,3 mg/kg (Erw. 650 mg) alle 8 h p.o. für 20 Tage. Diloxanidfuroat: 10 mg/kg (Erw. 500 mg) alle 8 h p.o., 20–25 mg/kg/d

425 15.1 · Medikamentenliste mit Dosierungen

15

4 Diltiazem

1-mg/kg/Dosis alle 8 h, steigern bis max. 3-mg/kg/Dosis (max. 180 mg) alle 8 h p.o. 4 Dimenhydrinat

1–5-mg/kg/Dosis (max. 50 mg) alle 4–6 h p.o., i.m. oder i.v. 4 Dimeticon

Säuglingskoliken (NOT/kg): 42 mg (entspricht 0,6 ml Sab Simplex) mit der Nahrung (max. 6×/Tag) 4 Dimercaprol

Vorher Diphenhydramin. Urin alkalisieren! i.m.: Arsen-/Goldintoxikation: Mild: 2,5-mg/kg/Dosis: alle 6 h für 2 Tage, alle 12 h an Tag 3, dann alle 24 h für 10 Tage. Schwer: 3-mg/kg/Dosis alle 4 h für 2 Tage, alle 6 h an Tag 3, dann alle 12 h für 10 Tage. Quecksilberintoxikation: initial 5 mg/kg, dann 2,5 mg/kg alle 12–24 h für 10 Tage. Bleiintoxikation: schwer, Blutspiegel >70 μg/dl: 4-mg/kg/Dosis alle 4 h für 3–5 Tage, 2. Dosis: danach Ca-EDTA 50-mg/kg/Tag-Dauerinf. 4 Dimethylsulfoxid (DMSO)

50% 50 ml in Blase für 15 min, alle 2 Wo. Bei Paravasat von Anthracyclinen, Cisplatin, Carboplatin, Paclitaxel: 10%ige Salbe lokal auftragen, alle 3–5 h für 3–14 Tage 4 Dimetindenmaleat (Fenistil)

0,02–0,1-mg/kg/Dosis (max. 2 mg) alle 8 h p.o., 0,02–0,1 mg/kg i.v. über 30 sec–1 min 4 Dinoprost (Prostaglandin F2 alpha)

Extraamniotisch: 1 ml der Lsg. mit 250 μg/ml 1×, dann 3 ml alle 2 h. Intraamniotisch: 40 mg 1×, dann 10–40 mg nach 24 h, wenn nötig 4 Dinoproston (Prostaglandin E2)

Geburtseinleitung: 1 mg intravaginal, Dosis kann wiederholt werden: 1–2 mg nach 6 h (max. 60 μg/kg über 6 h). Ductus offenhalten: 25 μg/ kg stündlich (oft weniger nach 1 Wo) p.o. oder 0,003–0,01 μg/kg/min i.v. 4 Diphenhydramin

1–2-mg/kg/Dosis (max. 100 mg) alle 6–8 h p.o. 4 Diphtherie-Antitoxin (Pferd)

i.m. oder i.v.: 2.500 E (nasale Diphterie), 10.000 E (unilateral tonsillär), 20.000 E (bilateral tonsillär), 30.000 E (laryngeal), 50.000 E (jenseits der tonsillären Fossa) i.m. Cäsarenhals: 150.000 E. Dosiswiederholung kann erforderlich sein; 7 auch Immunglobulin, Diphtherie 4 Dipidolor 7 Piritramid

426

Kapitel 15 · Medikamente

4 Diprophyllin

15-mg/kg/Dosis alle 6 h p.o. oder i.m. 4 Dipyridamol

1–2-mg/kg/Dosis (max. 100 mg) alle 6–8 h p.o. 4 Dinatriumpamidronat (= Pamidronsäure)

0,3–1,5-mg/kg/Dosis (max. 90 mg) i.v. über 24 h, alle 2–3 Wo wdh. 4 Dirithromycin

Import 10 mg/kg (Erw. 500 mg) tägl. p.o. 4 Disopyramid

p.o.: Säuglinge 3–8 mg/kg, 1–4 J: 3–5 mg/kg, 4–12 J: 3–4 mg/kg, 12– 18 J: 2–4 mg/kg (max. 200 mg) ED alle 6 h; i.v.: 2 mg/kg (max. 150 mg) über 5 min, dann 0,4 mg/kg/h (max. 800 mg/Tag). Spiegel 3–5 μg/ml. NI 2: alle 8–12 h, NI 3: alle 24 h. Long-QT! 4 Distigmin

Neurogene Blase, Megakolon: 0,01 mg/kg i.m. tägl.; 0,1 mg/kg p.o. tägl. Myasthenia gravis: 0,1–0,2-mg/kg/Dosis alle 12–24 h (max. 20 mg tägl.) p.o. 4 Disulfiram

Erw. (NICHT pro kg): 500 mg p.o. tägl. für 1–2 Wo, dann 125–500 mg tägl. 4 DNAse 7 Dornase-alpha

4 Dobutamin

1–20 μg/kg/min i.v. pH 2,5–5,5. Wirkt nach 1–10 min, HWZ 2 min. pH 2,5–5,5 4 Docetaxel

Initial 75–100 mg/m2 über 1 h i.v., alle 3 Wo; Imp. 4 Docusat-Natrium

NICHT pro kg dosieren: 10–40 mg (<3 J), 20–60 mg (3–6 J) 40–120 mg (6–12 J), 50–200 mg (>12 J) tägl. p.o. Einlauf (5 ml 18% mit 155 ml Wasser): 30 ml (Neugeborene), 60 ml (1–12 Mo), 60–120 ml (>12 Mo) rektal 4 Dofetilid

10 mcg/kg (Erw. 500 mcg) alle12 h p.o.. NI oder verl. QTc: Dosis reduzieren 4 Dolantin 7 Pethidin

15

4 Dolasetron

Onkologie: 1,8 mg/kg (Erw. 100 mg) i.v., 30 min vor Chemo oder 4 mg/ kg (Erw. 200 mg) p.o. 1 h vor Chemo. Chirurgie: 1 mg/kg (Erw. 50 mg)

427 15.1 · Medikamentenliste mit Dosierungen

15

p.o. bei Narkoseeinleitung oder 0,25 mg/kg (Erw. 12,5 mg) i.v. postop 4 Domperidon

p.o.: 0,2–0,4-mg/kg/Dosis (max. 20 mg) alle 4–8 h. Rektal-Supp.: Erw. 30–60 mg (NICHT pro kg) alle 4–8 h 4 Donepezil

Erw. (NICHT/kg): 5 mg abends p.o., ggf. nach 1 Mo auf 10 mg erhöhen 4 Dopamin

1–20 μg/kg/min i.v. pH 2,5–4,5. Wirkt nach 5 min, HWZ 2 min, NI: länger. Alpha-adrenerge Wirkung ab 15 μg/kg/min. pH 3–5 4 Dopexamin

0,5–6 μg/kg/min i.v.-Inf. 4 Doripenem

10 mg/kg (Erw. 500 mg) alle 8 h i.v. 4 Dormicum 7 Midazolam

4 Dornase-alpha (Deoxyribonuclease, Pulmozyme)

NICHT pro kg dosieren. Säuglinge: 2,5 mg alle 24 h, 2,5 mg (max. 10 mg) tägl. (5–21 J), alle 12–24 h (>24 J) per Inhalation, Lsg. 1 mg/ml, pH 6,0 4 Doryl 7 Carbachol

4 Doxacurium

50–80 μg/kg 1×, dann 5–10-μg/kg/Dosis i.v.; Imp. 4 Doxapram

5 mg/kg i.v. über 1 h, dann 0,5–1,0 mg/kg/h für 1 h (max. Gesamtdosis 400 mg). Neugeborene: evtl. initial 1–2 mg/kg i.v., dann Dauerinf. 0,5–2,5 mg/kg/h, nach Effekt reduzieren! pH 3,5–5 4 Doxazosin

0,02–0,1 mg/kg (max. 4 mg) tägl. p.o. 4 Doxepin

0,2–2-mg/kg/Dosis (max. 100 mg) alle 8 h p.o. Long-QT! 4 Doxercalciferol

(1,25-OH D2 Analogon) anfangs 0,2 μg/kg (Erw. 10 μg) p.o. oder 0,08 μg/kg (Erw. 4 μg) i.v., 3×/Wo nach der Dialyse. Ziel: iPTH 150– 300 pg/ml im Blut 4 Doxorubicin

30 mg/m2 i.v. über 15 min wöchentlich oder 30 mg/m2 tägl. für 2– 3 Tage alle 3–4 Wo. Max. Gesamtdosis 480 mg/m2 (300 mg/m2 bei Mediastinalbestrahlung). Long-QT!

428

Kapitel 15 · Medikamente

4 Doxorubicin

Liposomalkarzinom: 50 mg/m2 i.v. alle 3 Wo. Kaposi: 20 mg/m2 i.v. alle 2 Wo 4 Doxycyclin

Über 8 J: 2-mg/kg/Dosis (max. 100 mg) alle 12 h für 2 Dosen, dann tägl. 1×. Bei Borreliose: 100-mg-Dosis (NICHT pro kg) alle 12 h für 14–21 Tage. NI 3: 1-mg/kg/Dosis alle 12 h, IHD: 1-mg/kg/Dosis alle 12 h, PD: 1-mg/kg/Dosis alle 12 h, CRRT: 100%. pH 5,1–6 4 Doxylamin

0,25–0,5-mg/kg/Dosis (max. 25 mg) alle 8 h p.o. Hypnotisch: 0,5– 1 mg/kg (max. 50 mg) 4 Dronabinol

Initial 5-mg/m2-Dosis alle 2–4 h (max. 4–6 Dosen pro Tag) p.o., langsam um 2,5-mg/m2-Dosis erhöhen, bis max. 15-mg/m2-Dosis alle 4 h 4 Dronedaron

8 mg/kg (Erw. 400 mg) alle 12 h p.o. 4 Droperidol

p.o.: 0,1–0,4-mg/kg/Dosis (max. 20 mg) alle 4–8 h i.m. oder langsam i.v.: 0,1–0,15-mg/kg/Dosis (max. 15 mg) alle 4–6 h. Long-QT! 4 Drotrecogin alpha

(Aktiviertes Protein C) 24 μg/kg/h über 96 h i.v. Kleiner chir. Eingriff: 2 h vorher Stopp, danach sofort weitergeben. Großer chir. Eingriff: 2 h vorher Stopp, ab 12 h nach OP wieder weitergeben, nicht bei Sepsis (Kinder) 4 Duloxetin

Erw. (NICHT/kg): 20-30 mg alle12 h oder 60 mg alle 24 h p.o. 4 Dydrogesteron

0,2-mg/kg/Dosis (max. 10 mg) alle 12–24 h p.o. 4 Ecallantid

0,6 mg/kg (Erw. NICHT/kg: 30 mg) s.c., bei Bedarf wdh. (hered. Angioödem) 4 Eculizumab

Erw.: 600 mg i.v. über 35 min 1×/Wo für 4 Wo, 900 mg in der nächsten Wo, dann 900 mg alle 2 Wo (paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie) 4 Edrophonium

15

Testdosis 40 μg/kg; wenn kein Effekt nach 45 sec: dann 160 μg/kg i.v. Säuglinge: 0,5-1 mg absolut. Gesamtdosis max. 5 mg (<34 kg), 10 mg (>34 kg). Atropin bereitlegen, 8 h vorher Anticholinergika absetzen; Imp.

429 15.1 · Medikamentenliste mit Dosierungen

15

4 EDTA 7 Natriumcalciumedetat

4 Efavirenz

350 mg/m2 (Erw. 600 mg) tägl. p.o. >3 J: 10–15 kg: 200 mg/Tag in 1 ED; 15–20 kg: 250 mg/Tag in 1 ED; 20–25 kg: 300 mg/Tag in 1 ED; 25– 32,5 kg: 350 mg/Tag in 1 ED; 32,5–40 kg: 400 mg/Tag in 1 ED; >40 kg: 600 mg/Tag in 1 ED 4 Eisen

Prophylaxe: 2 mg/kg/Tag elementares Eisen p.o., Behandlung: 6 mg/ kg/Tag elementares Eisen p.o. Fumarat 1 mg = 0,33 mg Eisen. Gluconat 1 mg = 0,12 mg Eisen. Sulphat (Trockensubstanz) 1 mg = 0,3 mg Eisen; z.B.: Ferro 66 Tr. (1 ml = 44 mg Fe). Therapie Säuglinge/Kleinkinder: 6–12 Tr. alle 12 h, Kinder: 17 Tr. alle 8 h. Prophylaxe bei Neugeborenen: 4 Tr. alle 24 h, Frühgeborene für 10 Monate, Reifgeborene für 6 Monate 4 EK 7 Blut

4 Eltrombopag

Erw. (NICHT/kg): 25–75 mg 1×/tägl. p.o. (ITP) 4 EMLA-Creme 7 Lidocain und Prilocain

4 Emtricitabin

>3 Mo: 6 mg/kg/Tag in 1 ED p.o., max. 240 mg/Tag. Erw.: (NICHT pro kg) 200 mg tägl. p.o. 4 Enalapril (Xanef)

0,2–1,0 mg/kg (max. 40 mg) tägl. p.o., 5–10-μg/kg/Dosis alle 8–24 h i.v. NI 1: 75%, NI 2: 75%, NI 3: 50% ND, IHD: 50%, PD: 50%, CRRT: 75% ND 4 Enalaprilat

0,025-mg/kg/Dosis (max. 1,25 mg) alle 6 h i.v., max. 0,1-mg/kg/Dosis (max. 5 mg) alle 6 h. NI 1: 75%, NI 2: 75%, NI 3: 50% ND, IHD: 50%, PD: 50%, CRRT: 75% ND 4 Enfuvirtid

≥6 J: 2 mg/kg (max. 90 mg) alle 12 h s.c. 4 Enoxacin

4–8-mg/kg/Dosis (max. 400 mg) alle 12 h p.o. 4 Enoxaparin

(1 mg = 100 E) Vorbeugung der tiefen Venenthrombose: 0,4–0,8-mg/ kg/Dosis (max. 40 mg) 2–12 h prä-op, dann tägl. s.c. Hämodialyse: 1 mg/kg in arteriellen Schenkel zu Beginn einer 4-h-Dialyse. NI3: 50%

430

Kapitel 15 · Medikamente

ND, IHD: 50%, PD: 50%, CRRT: 70% (Kontrolle Anti-Xa-Spiegel, Dosisanpassung) 4 Enoximone (Perfan)

i.v.: 5–20 μg/kg/min separat von sonstigen Infusionen! Evtl. Loading Dose 1 mg/kg über 2 min, dann 10 μg/kg/min 4 Entacapon

Erw. (Nicht/kg): 200 mg mit jeder L-Dopa/DDC-Inhibitor-Dosis (meist 800–1.400 mg/Tag, max 2.000 mg) p.o. bei Parkinson 4 Entecavir

Hepatitis B (Erw. NICHT pro kg): 0,5 mg tägl. p.o.; 1 mg tägl., wenn Lamivudin-resistent 4 Ephedrin

0,3–1-mg/kg/Dosis (max. 60 mg) alle 6–8 h p.o.; Imp. 4 Epinephrin (= Suprarenin)

Krupp: 1/1.000 max. 0,5-ml/kg/Dosis (max. 6 ml, Beginn mit z.B. 2 ml p.i., ggf. Verneblertopf nachfüllen), oder 1–2 ml mit Taschenvernebler (InfektoPharm®). Herzstillstand: 0,1 ml/kg, 1/10.000 verdünnt i.v., intraossär. Anaphylaxie: <6 J: 150 mcg, 6–12 J: 300 mcg, >12 J: 500 mcg, jeweils i.m.: bis zu 3 Dosen im 20-min-Abstand, wenn nötig. Evtl. auch i.v.: dann titrieren mittels Einzelgaben von 1 mcg/kg (Erw. 50 mcg) i.v., wdh. je nach Wirkung. Inf.: 0,1–2 μg/kg/min; pH 2,5–5 4 Epirubicin

Erw.: 75–90 mg/m2 i.v. über 10 min alle 3 Wo 4 Eplerenon

0,5–1 mg/kg (Erw. 25–50 mg/d) p.o. 4 Epoetin alpha, beta, delta, theta, zeta

20–50 E/kg 3×/Wo, bis max. 240 E/kg 1–3×/Wo s.c., i.v. steigern. Hb >10 g%: 20–100 E/kg 2–3×/Wo. pH 7 4 Epoprostenol (Prostazyklin, PGI2)

15

0,002–0,02 μg/kg/min i.v. Pulmonale Vasodilatation: 0,01 μg/kg/ min, evtl. allmählich weiter steigern, je nach Effekt/NW. Inhalativ: (1–)10–25 ng/kg/min für 15 min, evtl. alle 4 h; alternativ: 16–32 ng/ kg/min durch Dauerinf. von Prostazyklin (500 μg Flolan in 50 ml Glyzinpuffer pH 10) in den Ultraschallvernebler des Siemens Servo 300. Übliche verdünnte Prostazyklininfusionslsg. (50 ml Stammlösung + 300 ml NaCl 0,9%) enthalten 1.430 ng Epoprostenol/ml. 0,01 μg/kg/ min Epoprostenol = 5 μg/kg/min Nitroglyzerin = 2 μg/kg/min Natriumnitroprussid = 0,1 μg/kg/min PGE1. Bei chron. pulmonaler Hypertonie: i.v. 2 ng/kg/min, bis auf 40 ng/kg/min steigerbar. Muss alleine laufen!

431 15.1 · Medikamentenliste mit Dosierungen

15

4 Eprosartan

12 mg/kg (Erw. 600 mg) tägl.; erhöhen, falls erforderlich bis auf 6– 8 mg/kg (Erw. 300–400 mg) alle 12 h p.o. 4 Epsilonaminocapronsäure 7 Aminocapronsäure

4 Eptacog alpha (rekombinanter Faktor VIIa) 7 Faktor VIIa

4 Eptifibatide

Erw. (NICHT pro kg): 180 μg/kg i.v., dann 2 μg/kg/min für bis zu 72 h 4 Ergocalciferol 7 Vitamin D

4 Ergotamintartrat

>10 J (NICHT pro kg): 2 mg sublingual 1×, dann 1 mg/h (max. 6 mg/ Episode, 10 mg/Wo). Supp. (12 mg): 1×, evtl. 1× wdh. nach 1 h 4 Erlotinib

Erw. (NICHT/kg): 150 mg/Tag p.o.; auf100 mg, dann 50 mg/Tag je nach Bedarf reduzieren 4 Ertapenem

15 mg/kg alle 12 h (3 Mo–12 J); 1 g/d in 1 ED (13–17 J) i.v. über 30 min 4 Erythrozytenkonzentrat 7 Blut. 10 ml/kg erhöht Hb um 3 g%, Hk um 10%! Beutel enthält 250–

350 ml 4 Erythromycin

10-mg/kg/Dosis, bei schwerer Infektion 10–20-mg/kg/Dosis (Erw. 0,25–1 g) alle (6–)8 h p.o. oder langsam i.v. (max. 5 mg/kg/h). Säuglinge <3 Mo: 13 mg/kg alle 8 h Arrhythmien. Propulsiv: 1–3 mg/kg/ Dosis. NI 3: 10–17-mg/kg/Dosis alle 8 h, IHD: 10–17-mg/kg/Dosis alle 8 h, PD: 10–17-mg/kg/Dosis alle 8 h, CRRT: 100%. Peripher max. 5 mg/ml. Long-QT! pH 6,5–7,5 (Import aus Italien) 4 Erythropoietin 7 Epoetin

4 Escitalopram

Erw. (NICHT pro kg): 5 mg tägl. p.o.; falls erforderlich bis max. 20 mg tägl. erhöhen 4 Esketamin 7 Ketamin S

4 Eslicarbazepin

8 mg/kg (max. 400 mg) 1×/Tag p.o., nach 2 Wo bis auf 15 mg/kg (max. 800 mg) erhöhen; (max. 30 mg/kg [max. 1.200 mg]/Tag)

432

Kapitel 15 · Medikamente

4 Esmolol

0,5 mg/kg über 1 min, dann 50 μg/kg/min für 4 min; wenn keine Wirkung: wdh. 0,5 mg/kg, dann 50–200 μg/kg/min bis zu 48 h; Wirkdauer 10–30 min 4 Esomeprazol (Nexium)

0,4–0,8 mg/kg (Erw. 20–40 mg) tägl. p.o.. H. pylori (Erw. NICHT pro kg): 20 mg + Amoxicillin 1 g + Clarithromycin 500 mg alle 12 h p.o. für 7 Tage. Magensonde > Charr 8: Man kann Kügelchen (intakt lassen) aus Nexium® mups in Wasser geben, es entsteht milchige Suspension, sofort in die Magensonde applizieren. Magensonde ≤ Charr 5: Sonde kann verstopfen, Mupskügelchen mörsern (ein Teil der Wirkung geht durch den dann fehlenden Säureschutz verloren), entstehendes Pulver mit Wasser suspendieren, sofort applizieren. Jejunal- bzw. Duodenalsonde: Säureschutz nicht mehr wichtig, d.h., bei kleinen Sondendurchmessern Mupskügelchen mörsern 4 Estazolam

0,02–0,1 mg/kg (max. 4 mg) abends p.o.; Imp. 4 Estramustin

200-mg/m2-Dosis alle 8 h p.o. (keine Milch) 4 Etacrynsäure

i.v.: 0,5–1-mg/kg/Dosis (max. 50 mg) alle 12–24 h über 20 min p.o.: 1–4-mg/kg/Dosis (max. 200 mg) alle 12–24 h. NI 1+2: alle 8–12 h, NI 3: meiden, NI 1–3: 100% ND, PD: 100%, CRRT: 100%. Peripher max. 2 mg/ml. pH 6,3–7,7 (Import aus Italien) 4 Etanercept

0,4 mg/kg (max. 25 mg) 2×/Wo s.c. 4 Ethambutol

25 mg/kg 1×/Tag für 8 Wo, dann 15 mg/kg tägl. p.o. Intermittierend: 35 mg/kg 3×/Wo. NI 2: alle 24–36 h oder 15–25 mg/kg/Tag. NI 1: 100%, NI 2: 15–25-mg/kg/Dosis alle 36 h, NI 3: 15–25-mg/kg/Dosis alle 48 h, IHD: 15–25-mg/kg/Dosis alle 48 h, PD: 15–25-mg/kg/Dosis alle 48 h, CRRT: 100%. pH 6,3–6,7 4 Ethamsylat

12,5-mg/kg/Dosis (max. 500 mg) alle 6 h p.o., i.m., i.v. 4 Ethaverinhydrochlorid

2–4-mg/kg/Dosis (max. 200 mg); Imp. 4 Ethionamid

15

Tuberkulose: 15–20 mg/kg (max. 1 g) abends p.o. Lepra: 5–8 mg/kg (max. 375 mg) tägl.

433 15.1 · Medikamentenliste mit Dosierungen

15

4 Ethosuximid

10 mg/kg/Tag p.o., jede Woche um 50% erhöhen bis max. 40 mg/kg/ Tag. Spiegel 40–100 μg/ml, max. Spiegel 1–4 h, HWZ 30 h 4 Ethotoin

5-mg/kg/Dosis alle 6 h p.o. nach dem Essen, steigern bis max. 15-mg/ kg/Dosis (max. 750 mg) alle 6 h; Imp. 4 Ethylnoradrenalin

0,02–0,04 mg/kg i.m. oder s.c.; Imp. 4 Ethyloestrenol

0,1 mg/kg (max. 4 mg) tägl. p.o.; Imp. 4 Etidocaine

0,5%–1,5%. Max. 6 mg/kg (0,6 ml/kg der 1%igen Lsg.) parenteral oder 8 mg/kg (0,8 ml/kg der 1%igen Lsg.) mit Adrenalin 4 Etidronsäure

5–20 mg/kg/Tag p.o., nüchtern 2 h vor und nach Gabe, max. 6 Mo Therapiedauer 4 Etilefrin

0,02–0,03 mg/kg/min i.v. Long-QT! 4 Etomidat

0,3 mg/kg langsam i.v. Etomidat lipuro: separat von sonstigen Infusionen! 4 Etoposid

50–60 mg/m2 i.v. über 1 h tägl. für 5 Tage, nach 2–4 Wo wdh. Orale Dosis = 2–3× i.v.-Dosis. NI 1: 75%, NI 2: 75%, NI 3: 50%, IHD: 50%, PD: 50%, CRRT: 75% 4 Etoricoxib

Erw. (NICHT pro kg): 60–90 mg tägl. p.o.. Gicht: 120 mg tägl., max. 8 Tage 4 Etravirine (ETR)

4 mg/kg (Erw. 200 mg) alle 12 h p.o. nach Mahlzeit 4 Etretinat

0,25-mg/kg/Dosis alle 8–12 h p.o. für 2–4 Wo, dann alle 6 h für 6–8 Wo, dann alle 12 h; falls nötig Teratogen 4 Everolimus

Erw. (NICHT pro kg): 0,75 mg alle 12 h p.o. angepasst nach Tal-Sp. 3–8 ng/ml (chromatographischer Assay) 4 Exemestan

Erw. (NICHT/kg): 25 mg 1×/Tag p.o.

434

Kapitel 15 · Medikamente

4 Exenatide

Erw. (NICHT/kg): 5 mcg s.c. vor morgend-/abendlicher Mahlzeit, ggf. nach 1 Mo auf bis zu 10-mcg-Dosis erhöhen 4 Ezetimib

>10 J (NICHT/kg): 10 mg 1×/Tag p.o. 4 Ezetimib + Simvastatin (10/20, 10/40, 10 mg/80 mg)

Erw. (NICHT/kg): 10/20 mg 1×/Tag,falls erforderlich, Dosis nach 4 Wo erhöhen 4 Exosurf

13,5 mg/ml. Prophylaxe: 5 ml/kg intratracheal über 5 min sofort nach der Geburt, und mit 12 h und 24 h, wenn noch beatmet. Rescue: 5 ml/ kg intratracheal über 5 min, wdh. nach 12 h, wenn noch beatmet 4 Faktor VII

1 E/kg hebt Spiegel um 1–2%. HWZ 4 h, nicht über Filter 4 Faktor VIIa

(NovoSeven, NovoNordisk) 4.500 E/kg (90 μg/kg) alle 2 h bei Hemmkörperhämophilie, nicht über Filter. Nach Blustillung ggf. alle 3–6 h weiter. Auch bei unbeherrschbarer Blutung intraoperativ. Bei pulmonaler Hämorrhagie ultima ratio: 50 mcg/kg in 0,5–1,0 ml/kg 0,9% NaCl, bronchoskopisch je zur Hälfte in beide Hauptbronchien bzw. auf die Seite der Blutung. 4 Faktor VIII (Amp. 250 E) oder rAHF

Gelenkblutung: 20 E/kg, Psoas: 30 E/kg, zerebral: 50 E/kg. 2×Dosis in E/kg = %Anstieg im Serum, virusinaktiviert, HWZ 8 h, nicht über Filter 4 Faktor VIII, von-Willebrand-Faktor-Konzentrat (Haemate HS)

von-Willebrand-Typ IIb und III: bei Blutung, OP: 20–25 E/kg i.v., alle 12 h; bei Schleimhautblutungen: Ugurol (s.u.); bei Persistenz: Minirin (Typ I, Ha, c) oder Haemate wie oben nicht über Filter 4 Faktor VIII Inhibitorstabil Autoplex

Inf. max. 2 E/kg/min, initial 50–70 E/kg, alle 6 h wiederholen. Gelenkblutung: 50 E/kg alle 12 h, Schleimhaut: 50 E/kg alle 6 h, Weichteile: 100 E/kg alle 12 h, ZNS: 100 E/kg alle 6–12 h CAVE: DIC. FEIBA: initial 50–100 E/kg, dann wdh. wie Autoplex, nicht über Filter 4 Faktor IX

1 E/kg hebt Spiegel um 1–2%. HWZ 12 h, nicht über Filter 4 Faktor-IX-Komplex

15

(Faktor II, IX, X und etwas VII) 7 auch PPSB: 20–40–60 E/kg, dann 5–10-E/kg/Dosis alle 12 h i.v. Prophylaxe: 10–20 E/kg 1–2×/Wo. Faktor-VIII-Ak: 75 E/kg, bei Bedarf wdh. nach 12 h, nicht über Filter

435 15.1 · Medikamentenliste mit Dosierungen

15

4 Faktor XIII

Bis1 E/kg hebt Spiegel um 1–2%. HWZ 6 Tage. Nicht über Filter 4 Famciclovir

Herpes zoster: 5 mg/kg (max. 250 mg) alle 8 h p.o. für 7 Tage. Genitaler Herpes: 5-mg/kg/Dosis (max. 250 mg) alle 8 h p.o. für 5 Tage; Rückfall: 2,5-mg/kg/Dosis (max. 125 mg) alle 12 h für 5 Tage. NI und Nierenersatzverfahren: nur Angaben für Erwachsene 4 Famotidin

0,5–1,0-mg/kg/Dosis (max. 40 mg) alle 12–24 h p.o. 0,5-mg/kg/Dosis (max. 20 mg) alle 12 h langsam i.v. NI 1: 0,5 mg/kg/d alle 24 h, NI 2: 0,25 mg/kg/d alle 24 h, NI 3: 0,125 mg/kg/d alle 24 h, IHD: 0,125 mg/kg alle 24 h, PD: 0,125 mg/kg alle 24 h, CRRT: 0,5 mg/kg alle 24 h. SiC 0,7 4 Fasturtec 7 Rasburicase

4 FEIBA 7 Faktor VIII, inhibitorstabil

4 Felbamat

5-mg/kg/Dosis alle 6–8 h (max. 1.200 mg/Tag) p.o., über 2–3 Wo bis 15-mg/kg/Dosis alle 6–8 h (max. 3.600 mg/Tag) erhöhen. Spiegel 30– 100 μg/ml. Long-QT! LI und NI: meiden 4 Felodipin

0,05-mg/kg/Dosis (max. 2,5 mg) auf 0,2 (0,5)-mg/kg/Dosis (max. 10 mg) alle 12 h p.o. steigern 4 Fenbufen

10-mg/kg/Dosis (max. 450 mg) alle 12 h p.o.; Imp. 4 Fenistil 7 Dimetindenmaleat

4 Fenofibrat

2-mg/kg/Dosis (max. 100 mg) alle 6–12 h p.o. 4 Fenoldopam

0,1 μg/kg/min, alle 15 min anpassen bis 0,5–1,4 μg/kg/min 4 Fenoprofen

4-mg/kg/Dosis (max. 200 mg) alle 6–8 h p.o., kann allmählich bis 12mg/kg/Dosis (max. 800 mg) erhöht werden; Imp. 4 Fenoterol

p.o.: 0,1-mg/kg/Dosis alle 6 h Inhalationslsg. 1 mg/ml: 0,5 ml-Dosis verdünnt auf 2 ml alle 3–6 h (mild), 1,0 ml-Dosis verdünnt auf 2 ml alle 1–2 h (mittel), unverdünnt ohne Pause wiederholt (schwer, auf der Intensivstation). Aerosol (200 μg/Sprühstoß): 1–2 Sprühstöße alle 4–8 h

436

Kapitel 15 · Medikamente

4 Fentanyl

1–4-μg/kg/Dosis (max. 200 μg) i.m. oder i.v.; Inf. 2–4 μg/kg/h; beatmet: 5–10 μg/kg 1× oder 50 μg/kg i.v. über 1 h; Inf. 5–10 μg/kg/h (Amp. 50 μg/ml mit 0,1–0,2 ml/kg/h). Intranasal: 1,5 mcg/kg möglichst über MADNI 1:75% ND, NI 2: 75% ND, NI 3: 50% ND, IHD: 50%, PD: 50%, CRRT: 75%. pH 3,8–5,8 4 Fentanyl Durogesic Pflaster

Stationäre Einstellung erforderlich! Nur Tumorschmerz, nicht zerschneiden. Wirkungsbeginn: 12 h, 48–72 h belassen, nicht vorher wechseln! Dosis: Morphin p.o. (in mg/Tag)/100 = Fentanyl Durogesic (in mg/ Tag), Fentanyl i.v. 1:1. Pflastergröße: 2,5 mg, 5 mg, 7,5 mg, 10 mg entsprechen einer Releasedosis von 0,6, 1,2, 1,8, 2,4 mg/Tag entsprechend 25/50/75/100 μg/h Freisetzung. Nach Pflasterentfernung HWZ 18 h 4 Fexofenadin

(NICHT pro kg): 30 mg alle 12 h (6–11 J), 60 mg alle 12 h oder 180 mg tägl. (>11 J) p.o.. NI 1: 60 mg alle 24 h, NI 2: 60 mg alle 24 h, NI 3: 30 mg alle 24 h, IHD: 30 mg alle 24 h, PD: 30 mg alle 24 h, CRRT: nicht empfohlen 4 FFP, Fresh Frozen Plasma

Enthält alle Gerinnungsfaktoren, Inhibitoren und Aktivatoren im physiologischen Gleichgewicht, hoher Eiweißgehalt, viel Volumen, keine Virusinaktivierung, sofort nach dem Auftauen verwenden (Aktivitätsverlust!). Indikation: DIC, Faktor-V-, -F-, -XI-Mangel. 10–20 ml/kg i.v. nicht schneller als 1 ml/kg/min, sonst evtl. schwere Hypokalzämie. Inf.-Dauer <2 h, sonst Wirkungsverlust. 1 Beutel ist etwa 230 ml. Bei HUS, TTP: am besten Kryopräzipitat-frei 4 Filgrastim (GCSF)

Idiopathische oder zyklische Neutropenie: 5 μg/kg tägl. s.c. oder i.v. über 30 min. Kongenitale Neutropenie: 12 μg/kg tägl. s.c. oder i.v. über 1 h. Knochenmarktransplantation: 20–30 μg/kg tägl. i.v. über 4–24 h; reduzieren, wenn Neutrophile >1×109/l (1.000/μl). pH 4–6,1 4 Finasterid

Erw. (NICHT pro kg): 5 mg tägl. p.o. 4 Flavoxat

2–4-mg/kg/Dosis (max. 400 mg) alle 6–8 h p.o. 4 Flecainid

15

2-mg/kg/Dosis (max. 100 mg) alle 12 h p.o., i.v. über 30 min, kann über 2 Wo bis 4(–7)-mg/kg/Dosis (max. 200 mg) alle 12 h erhöht werden. NI: 50–75% ND. Long-QT! In 2 Quellen zu finden: 3–6(8) mg/kg/d in 3 ED (übliche wirksame Dosis)

437 15.1 · Medikamentenliste mit Dosierungen

15

4 Flolan 7 Epoprostenol

4 Floxuridin

(FUDR) 100–300 μg/kg/Tag als intraarterielle Dauerinfusion (400– 600 μg/kg/Tag in die A. hepatica). Stopp, wenn Leukozyten <3.500/ mm3 oder Thrombozyten <100.000/mm3; Imp. 4 Flucloxacillin

10-mg/kg/Dosis (max. 250 mg) alle 6 h p.o., i.m. oder i.v. Schwere Infektion: 25(–50)-mg/kg/Dosis (max. 2 g) i.v. alle 12 h (1. LW), alle 8 h (2–4 Wo), alle 4–6 h oder Dauerinfusion (>4 Wo). pH 6 4 Fluconazol

Neugeborene (1. LW): 6–10 mg/kg alle 48 h, 2. Wo–3 Mo: 6–10 mg/kg alle 24 h. Ältere Kinder: 4–8(–12) mg/kg (max. 400 mg) 1×, dann 2– 8(–12) mg/kg (max. 400 mg) tägl. p.o. oder i.v. NI 1: 1,5–6 mg/kg/d alle 24 h, NI 2: 1,5–6 mg/kg/d alle 24 h, NI 3: 1,5–6 mg/kg/d alle 48 h, IHD: 1,5–6-mg/kg/Dosis alle 48 h nach Dialyse, PD: 1,5–6-mg/kg/Dosis alle 48 h, CRRT: 6-mg/kg/Dosis alle 24 h. pH 5–7 4 Flucytosin (5-Fluorocytosin)

400–1.200-mg/m2-Dosis (25–40 mg/kg) (max. 2 g) alle 6–8 h i.v. über 30 min oder p.o. Spitzen-Sp. 25–100 μg/ml, Tal-Sp. <20 μg/ml (×7,75 = μmol/l). NI 1: 25–37,5-mg/kg/Dosis alle 8 h, NI 2: 25–37,5mg/kg/Dosis alle 12 h, NI 3: 25–37,5-mg/kg/Dosis alle 24 h, IHD: 25–37,5-mg/kg/Dosis alle 48 h (nach Dialyse), PD: 25–37,5-mg/kg/ Dosis alle 24 h, CRRT: 25–37,5-mg/kg/Dosis alle 8 h (Serumspiegel kontrollieren). pH 6,9–7,9 4 Fludarabin

25 mg/m2 tägl. 5× i.v. über 30 min, alle 28 Tage wdh. 4 Fludrokortison

0,05–0,2 mg (NICHT pro kg) tägl. p.o., 0,5–1 mg/m2/Tag i.v. Substitutionsdosis. Fludrokortison 1 mg = Hydrokortison 125 mg Mineralokortikoidwirkung, 10 mg Glukokortikoid 4 Flumazenil

5-10 μg/kg i.v., wdh. alle 60 sec, bis max. total 40 μg/kg (max. 2 mg), dann 2–10 μg/kg/h i.v. pH 3–5 4 Flunarizin

Migräne: 0,1–0,2 mg/kg (max. 10 mg) p.o. tägl. abends. Epilepsie: 0,4 mg/kg (max. 20 mg) tägl. abends 4 Flunisolid

Asthma (250-μg-Sprühstoß): 1–2 Sprühstöße alle 12 h. Nasal (25-μgSprühstoß): 1–2 Sprühstöße/Nasenloch alle 8–24 h

438

Kapitel 15 · Medikamente

4 Flunitrazepam

0,1–2-mg/kg/Dosis. Erw.: 0,5–2 mg (NICHT pro kg) abends p.o. 4 Fluorouracil

15 mg/kg (max. 1 g) i.v. über 4 h tägl., bis NW, dann 5–10 mg/kg wöchentlich; 7 Folsäure 4 Fluorid

Therapie bei Osteoporose: 0,1–0,2 mg/kg alle 8 h. Kariesprävention: >6 Mo–3 J: 0,25 mg/Tag, 3–6 J: 0,5 mg/Tag, 6–16 J: 1 mg/Tag 4 Fluoxetin

0,5 mg/kg (max. 20 mg) tägl., steigern bis max. 1,0-mg/kg/Dosis (max. 40 mg) alle 12 h p.o. Long-QT! 4 Flupenthixol

p.o.: 0,05–0,2-mg/kg/Dosis (max. 9 mg) alle 12 h. Depot i.m.: meist 0,4–0,8 mg/kg (bis zu 5 mg/kg, max. 300 mg) alle 2–4 Wo. (1 mg Flupenthixoldecorat = 0,625 mg Fluphenazindecanoat = 1,25 mg Haloperidol). Long-QT! 4 Fluphenazin

0,02–0,2-mg/kg/Dosis (max. 10 mg) alle 8–12 h p.o. 4 Flurazepam

Erw. (NICHT pro kg): 15–30 mg abends p.o. 4 Flurbiprofen

1–2-mg/kg/Dosis (max. 100 mg) alle 8 h p.o. oder rektal. Augentropfen 0,03%: 1 Tr./Auge alle 30 min 4 Fluspirilen

Wöchentlich i.m.: 0,02 mg/kg, auf 0,05–0,2 mg/kg steigern, gelegentlich 0,4 mg/kg (max. 20 mg) wöchentlich 4 Flutamid

Erw. (NICHT pro kg): 250 mg alle 8 h p.o. 4 Fluticason

Inhalation (NICHT pro kg): 50–100-μg-Dosis (Kind), 100–1.000-μg-Dosis (Erw.) alle 12 h; 0,05%ige Lsg.: 1–4 Sprühstöße/Nasenloch tägl. 4 Fluvastatin

0,4 mg/kg (Erw. 20 mg) abends p.o., bis 0,8 mg/kg erhöhen (Erw. 40– 80 mg), falls nötig. Retard: 80 mg abends 4 Fluvoxamin

2-mg/kg/Dosis (max. 100 mg) alle 8–24 h p.o. 4 Folsäure

15

Behandlung: 0,1–0,3 mg/kg (max. 15 mg) tägl. i.v., i.m. oder p.o. Schwangerschaft: 0,2–0,5 mg (NICHT pro kg) tägl. Bedarf bei parent. Ern.: Frühgeborene 56 μg/kg/Tag, sonst 140 μg/Tag

439 15.1 · Medikamentenliste mit Dosierungen

15

4 Folinsäure (Kalziumfolinat)

5–15 mg (NICHT pro kg) p.o. oder 1 mg i.m. oder i.v. tägl. Rescue: Beginn bis zu 24 h nach Methotrexat: 10–15-mg/m2-Dosis alle 6 h für 36–48 h i.v. Methotrexattoxizität: 100–1.000-mg/m2-Dosis alle 6 h i.v. Vor Fluorouracildosis von 370 mg/m2 200 mg/m2 i.v. tägl. 5×, alle 3– 4 Wo wdh. 4 Fomepizol

(Antidot gegen Methylenglykol) 15 mg/kg in 100 ml Glukose 5% über 30 min, dann 10 mg/kg alle 12 h für 48 h, dann 15 mg/kg alle 12 h (wegen P450-Induktion), bis Äthylenglykol <20 mg/dl. Hämodialyse: alle 4 h 4 Fomivirsen

Intravitreale Injektion (Erw., NICHT pro kg): neue Erkrankung: 365 μg/Auge/Wo × 3, dann alle 2 Wo. Vortherapiert: 330 μg/Auge einmalig in 2 Wo, dann alle 4 Wo. Imp. 4 Fondaparinux

Erw. (NICHT pro kg): 2.5 mg s.c. 6 h post-op, dann tägl. für 5–9 Tage 4 Formestan

Erw. (NICHT pro kg): 250 mg 2-wöchentlich tief i.m. 4 Formoterol

Kaps. 6 oder 12 μg (NICHT pro kg): >5 J: bis 12 μg alle 12 h 4 Fosamprenavir + Ritonavir

≥6 J: FPV 18 mg/kg (max. 700 mg) + RTV 3 mg/kg (max. 100 mg) alle 12 h p.o.. >18 J: FPV 1.400 mg + RTV 200 mg (FPV-naiv) 100 mg (sonst)/Tag 4 Fosaprepitant

Erw. (NICHT/kg): 115 mg Fosaprepitant i.v. über 30 min oder 125 mg Aprepitant p.o. 1 h vor Chemotherapie, weiter mit Aprepitant 80 mg an Tag 2 und Tag 3 p.o. 4 Foscarnet

20 mg/kg i.v. über 30 min, dann 200 mg/kg/Tag per Dauerinf. i.v. (weniger, wenn Kreatinin >1,3 mg/dl) oder 60-mg/kg/Dosis alle 8 h i.v. über 2 h. Dauertherapie: 90–120 mg/kg i.v. über 2 h tägl. NI 1: 60– 80 mg/kg alle 48 h, NI 2: 50–65 mg/kg alle 48 h, NI 3: nicht empfohlen, IHD und PD: nicht empfohlen, CRRT: 60–80 mg/kg alle 48 h. LongQT! pH 7,3–7,4 4 Fosfestrol

Erw. initial: 0,5 g (NICHT pro kg) i.v. über 1 h an Tag 1, dann 1,0 g für 5 Tage. Erhaltung: 120–240-mg-Dosis (NICHT pro kg) alle 8 h p.o., später reduzieren bis 120–240 mg tägl.

440

Kapitel 15 · Medikamente

4 Fosfomycin

50 mg/kg alle 12 h (<4 Wo), 80 mg/kg alle 8 h (>4 Wo–1 J), 30–100 mg/ kg alle 8 h (>12 Mo–12 J) i.v. über 30 min (max. 15 g/Tag). Peripher max. 50 mg/ml. NI reduzieren nach Tabelle. pH 7,6–7,7 4 Fosinopril

0,2–0,8 mg/kg (max. 40 mg) tägl. p.o. 4 Fosphenytoin

Dosierung in PE (Phenytoin-Einheiten, isomolar = äqivalente Dosen, ansonsten entsprechen 75 mg Fosphenytoin 50 mg Phenytoin) wie Phenytoin. Long-QT! 4 Fospropofol

Erw.: 6,5 mg/kg i.v., dann 1,6 mg/kg, nicht öfter als alle 4 min (0,3– 0,4 mg/kg/min) 4 Fotemustin

i.v. über 1 h oder i.a. über 4 h. i.v.: 100 mg/m2 wöchentl. ×3, 3–5 Wo Pause, dann alle 3 Wo. i.a.: 125 mg/m2/Tag für 3 Tage, dann alle 36 Tage. Imp. 4 Fragmin P 7 Heparin, niedermolekulares

4 Fresh Frozen Plasma 7 FFP

4 Frovatriptan

Erw. (NICHT/kg): 2,5 mg p.o. (max. 5 mg/Tag) 4 FSH

Erw.: initial 75 E (NICHT pro kg) i.m. tägl. für 9–12 Tage (Urinöstrogen messen und Dosis anpassen) 4 Furosemid

Üblicherweise 0,5–1,0-mg/kg/Dosis alle 6–12 h (Frühgeborene 1× tägl.) i.m., i.v. über 20 min (nicht schneller als 0,5 mg/kg/min i.v.) oder p.o. Bis zu 5-mg/kg/Dosis, 10 mg/kg/Tag in resistenten Fällen. i.v.-Inf.: 0,1–1,0 mg/kg/h. Lasix-Liquidum: enthält 50% Alkohol, nicht für Säuglinge, besser: verdünnte Ampullen-Lösung (wegen pH). NI: ND. Lasix pH 8–9,3 4 Fusidinsäure

6(–8)-mg/kg/Dosis (max. 500 mg) alle 8 h p.o. oder i.v. über 2–8 h. Spitzen-Sp. 30–200 μmol/l (×0,52 = μg/ml) 4 GABA

15

(Somsanit) initial 50 mg/kg, dann 10 mg/kg/h. NI 2–3: meiden 4 Gabapentin

5–15-mg/kg/Dosis (max. 800 mg) alle 8–24 h p.o.

441 15.1 · Medikamentenliste mit Dosierungen

15

Antikonvulsiv: 3–12 J: initial 10–15 mg/kg/d, verteilt auf 3 ED. Dosis hoch titrieren über 3 Tage, bis zur üblichen Dosierung von 40 mg/kg/d in 3 ED (3–4 J), 25–35 mg/kg/d in 3 ED (5–12 J). Dosierungen von bis zu 50 mg/kg/d werden als gut verträglich beschrieben. >12 J: initial 300 mg 3×/tägl., bei Bedarf Dosissteigerung. Übliche Dosierung: 900– 1.800 mg/d in 3 ED. Dosierungen von bis zu 2.400 mg/d werden als gut verträglich beschrieben, max. 3.600 mg/d. NI 1: 75% alle 12 h, NI 2: 75% alle 24 h, NI 3: 75% alle 48 h, IHD: 75% alle 48 h, Extragaben 4 h nach Dialyse; PD: 75% alle 48 h, CRRT: 75% alle 12 h (keine Angaben für Kinder <12 J). Prämedikation: 25 mg/kg (Erw. 1.200 mg) 1 h prä-op. Analgesie: 2 mg/ kg (Erw. 100 mg) alle 8 h, ggf. bis auf 15 mg/kg (Erw. 800 mg) oder höher steigern, je nach Verträglichkeit. Sp. 7–12 μg/ml; minimale effektive Serumkonzentration 2 μg/ml 4 Gadobutrol (KM für NMR)

0,1 mmol/kg i.v. 4 Galantamin

Erw. (NICHT/kg): 8 mg/d in 1 ED für 4 Wo, dann 8 mg alle 12 h, nach 4 Wo ggf. bis 8–12 mg alle 12 h p.o. erhöhen 4 Gallamin

1–2-mg/kg/Dosis (max. 100 mg) i.v. 4 Galliumnitrat

100–200 mg/m2/Tag für 5 Tage per Dauerinfusion i.v. 4 Gammaglobulin 7 Immunoglobulin

4 Gammahydroxybutyrat

40–100 mg/kg i.v. 1× 4 Gammalinolensäure

2–5 mg/kg (Erw. 120–240 mg) alle 12 h p.o. 4 Ganciclovir

CMV-Infektion: initial 10 mg/kg/Tag in 2 ED oder 7,5 mg/kg/Tag in 3 ED für 14–21 Tage, dann 5 mg/kg/Tag in 1 ED tägl. oder 6 mg/kg/Tag in 1 ED 5×/Wo. Prophylaxe nach Transplantation: initial 10 mg/kg/Tag in 2 ED oder 7,5 mg/kg/Tag in 3 ED für 7–14 Tage, dann 5 mg/kg/Tag in 1 ED tägl. oder 6 mg/kg/Tag in 1 ED 5×/Wo. Peripher max. 10 mg/ ml. NI 1: i.v. initial 2,5-mg/kg/Dosis alle 24 h, dann 1,25-mg/kg/Dosis alle 24 h, p.o. 100%; NI 2: i.v. initial 1,25-mg/kg/Dosis alle 24 h, dann 0,625-mg/kg/Dosis alle 24 h, p.o. 30-mg/kg/Dosis alle 12 h; NI 3: i.v. inital 1,25-mg/kg/Dosis 3×/Woche, dann 0,625-mg/kg/Dosis 3×/Woche, p.o. 30-mg/kg/Dosis alle 24 h; IHD: i.v. initial 1,25-mg/kg/Dosis

442

Kapitel 15 · Medikamente

3×/Woche, dann 0,625-mg/kg/Dosis 3×/Woche, p.o. 30-mg/kg/Dosis 3×/Woche (jeweils nach Dialyse); PD: i.v. initial 1,25-mg/kg/Dosis 3×/ Woche, dann 0,625 mg/kg/Woche, p.o. 30-mg/kg/Dosis 3×/Woche; CRRT: i.v. initial 2,5-mg/kg/Dosis alle 24 h, dann 1,25-mg/kg/Dosis alle 24 h, p.o. 100%. pH 11 4 Ganirelix

Erw. (NICHT/kg): 0,25 mg 1×/tägl. s.c. ab Tag 6 FSH bis zur Ovulation 4 Gasbrand- (Clostridien-)Antitoxin

Prophylaxe: 25.000 E i.m. oder i.v. Behandlung: 75.000–150.000 E i.v. über 1 h, 1–2× nach 8–12 h wdh. 100.000 E lokal i.m. zusätzlich bei schwerer Infektion. Polyvalentes Antitoxin (Bering): initial 40 ml, dann nach 2–3 h 20 ml langsam i.v. Anwärmen 4 Gaviscon 7 Alginsäure

4 GCSF 7 Filgastrim, Lenograstim

4 Gefitinib

Erw. (NICHT pro kg): 250 mg tägl. p.o.; Imp. 4 Gemcitabin

1.000 mg/m2 i.v. über 30 min wöchentlich für 3 Wo, Pause für 1 Wo, dann 4-Wo-Zyklus wdh. 4 Gemeprost (PGE1)

Cervixdilatation: 1 Pessar (1 mg) vaginal 3 h vor OP. Schwangerschaftsabbruch: 1 Pessar (1 mg) vaginal alle 3 h (max. 5 Pessare) 4 Gemfibrozil

10-mg/kg/Dosis (max. 600 mg) alle 12 h p.o. 4 Gemifloxacin

Erw. (NICHT pro kg): 320 mg tägl. p.o.; Imp. 4 Gemtuzumab

Ozogamicin 9 mg/m2 i.v. über 2 h, nach 14 Tagen wdh. Nur in Studien verfügbar 4 Gentamicin

15

i.v. oder i.m.: 1 Wo–10 J: 8 mg/kg an Tag 1, dann 6 mg/kg 1×/tägl.; >10 J: 7 mg/kg an Tag 1, dann 5 mg/kg (max. 240–360 mg) 1×/Tag. Neugeborene: 5-mg/kg/Dosis: <1.200 g alle 48 h (0.–7. Lebenstag), 36 h (8.–30. Lebenstag), 24 h (>30 Lebenstage); 1.200–2.500 g alle 36 h (0.–7. Lebenstag), 24 h (>7 Lebenstage); Reifgeborene alle 24 h (0.– 7. Lebenstag), dann wie bei 1 Wo–10 J. Tal-Sp. <1 mg/l. Peak bei Einmaldosierung 8 h nach Infusionsende: 1,5–6 mg/ml. Intrathekal: 1 mg/

443 15.1 · Medikamentenliste mit Dosierungen

15

Tag. NI: Dosis nach Spiegel! IHD: 2 mg/kg, dann Intervall je nach Serumspiegel; PD: 2 mg/kg, dann Intervall nach Serumspiegel; CRRT: 2–2,5 mg/kg/d, Serumspiegelkontrolle. SiC 0,8. pH 4,8 4 GHRH (Ferring)

1 μg/kg morgens nüchtern i.v. 4 Glatiramer

Erw. (NICHT/kg): bei MS: 20 mg 1×/Tag s.c. 4 Glibenclamid

Erw.: initial 2,5 mg (NICHT pro kg) tägl. p.o., max. 20 mg tägl. 4 Gliclazid

Erw.: initial 40 mg (NICHT pro kg) tägl. p.o., max. 160 mg alle 12 h 4 Glimepirid

Erw. (NICHT/kg): 1–4 mg (max. 6 mg) 1×/Tag p.o. 4 Glipizid

Erw.: initial 5 mg (NICHT pro kg) tägl. p.o., max. 20 mg alle 12 h 4 Gliquidon

0,25–1 mg/kg (Erw. 15–60 mg) alle 8–12 h p.o. 4 Glucagon

1 E = 1 mg. 0,03 E/kg (max. 2 mg) i.v. oder i.m. 1×, dann 10–50 μg/kg/ h (0,5 mg/kg in 50 ml mit 1–5 ml/h) i.v. Betablockerüberdosis: 0,1 mg/ kg i.v. einmalig, dann 0,07 mg/kg/h 4 Glucose

Hypoglykämie: 1 ml/kg 50% Glukose i.v., dann Inf. schneller stellen. Hyperkaliämie: 0,1 E/kg Insulin mit 2 ml/kg 50% Glukose i.v. Neugeborene: 6 g/kg/Tag (etwa 4 mg/kg/min) an Tag 1, auf 12 g/kg/Tag steigern (bis zu 18 g/kg/Tag bei Hypoglykämie). Infusionsgeschwindigkeit [ml/h] = (4,17×KG×g/kg/Tag)/%Glukose = (6×KG×mg/kg/min)/ %Glukose. Dosis [g/kg/Tag] = (ml/h×%Glukose)/(4,17×KG). Dosis [mg/kg/min] = (ml/h×%Glukose)/(6,0×KG). mg/kg/min = g/kg/ Tag/1,44. Peripher: bis 12% meist toleriert. pH 3,5–5,5 4 Glutamin

Alanyl- oder Glyzylglutamin, bei parent. Ern. (Erw.) 20 g/Tag 4 Glutaminsäure

10–20 mg/kg (max. 1 g) p.o. mit den Mahlzeiten 4 Glycerol

(Glycerosteril 10%) Bei Hirndruck: 0,25–0,5 g/kg, 1–8 ml/kg/h (max. 7 ml/kg/24 h), über ZVK geben 4 Glyceroltrinitrat

(= Nitroglycerin = Glycerylnitrat) Erw. (NICHT pro kg): sublingual: Tbl. 0,3–0,9-mg-Dosis (wirkt 30–60 min); sublinguales Aerosol 0,4–

444

Kapitel 15 · Medikamente

0,8-mg-Dosis; transdermal: 0,5–5 cm von 2% Salbe oder 5–15 mg Pflaster alle 8–12 h. i.v.: 7 Glycerylnitrat. Inf.: 1–10 μg/kg/min 4 Glycerlylnitrat

(= Nitroglycerin 1–10 μg/kg/min i.v., Polyethylenspritze und Schläuche, nicht PVC). Pulmonale Vasodilatation: 5 μg/kg/min Nitroglycerin = 2 μg/kg/min Natriumnitroprussid = 0,1 μg/kg/min PGEL. pH 3–6,5 4 Glycopyrroniumbromid

Reduziert Sekret, auch bei Bradykardie, wie Atropin: 4–8-μg/kg/Dosis (max. 400 μg) alle 6–8 h i.v. oder i.m.; mit 0,05 mg/kg Neostigmin: 10–15 μg/kg i.v. Anticholinerge Wirkung: 0,02–0,04-mg/kg/Dosis (max. 2 mg) alle 8 h p.o. 4 GMCSF 7 Sargramostim

4 Gold-Natrium-Thiomalat 7 Natriumaurothiomalat

4 Golimumab

Erw. (NICHT/kg): 50 mg 1×/Monat s.c. in Kombination mit Methotrexat 4 Gonadorelin (GnRH oder LHRH)

100-μg-Dosis (NICHT pro kg) i.v.; 7 Leuprorelin 4 Goserelin

Erw.: 3,6 mg (NICHT pro kg) s.c. alle 28 Tage 4 Granisetron

0,01–0,05 mg/kg (max. 3 mg) i.v. über 10 min; bis zu 3 Dosen/Tag, mit mindestens 10 min Abstand zwischen Dosen 4 Griseofulvin

10–20 mg/kg (max. 1 g) tägl. p.o. in 1–4 ED 4 Griseofulvin, mikronisiert (Fulcin®)

10 mg/kg/d in 1–2 ED 4 Guaifenesin

4–8-mg/kg/Dosis (max. 200–400 mg) alle 4 h p.o. 4 Guanabenz

0,1-mg/kg/Dosis (max. 4 mg) alle 12 h p.o., steigern bis max. 0,6-mg/ kg/Dosis (max. 32 mg) alle 12 h; Imp. 4 Guanadrel

0,1-mg/kg/Dosis (max. 5 mg) alle 12 h p.o., steigern bis max. 0,5-mg/ kg/Dosis (max. 25 mg) alle 8–12 h; Imp.

15

4 Guanethidin

0,2 mg/kg (max. 10 mg) tägl. p.o., steigern auf 0,5–6 mg/kg (max. 300 mg) tägl. Regionale Sympathikusblockade (Erw. in Deutschland

445 15.1 · Medikamentenliste mit Dosierungen

15

nur als Imp.): Manschette aufblasen auf 55 mmHg > systolischer Blutdruck, 10–20 mg in 10–25 ml physiologischer NaCl (Arm) oder 15– 30 mg in 15–50 ml (Bein) i.v., 10–20 min warten, Manschette über 5 min ablassen, 7 Tage zwischen Injektionen (max. 12/Jahr) 4 Guanfazin

0,02 mg/kg (max. 1 mg) tägl. p.o., erhöhen über mehrere Wo bis max. 0,06 mg/kg (max. 3 mg) tägl. 4 Haemaccel

10–20 ml/kg (darf wiederholt werden) HWZ 2 h 4 Haemate HS 7 Faktor VIII, von-Willebrand-Faktor

4 Halofantrin

8(–10)-mg/kg/Dosis (max. 500 mg) alle 6 h für 3 Dosen p.o., nach 1 Wo wdh. Long-QT! 4 Haloperidol

Initial 0,01–0,025 mg/kg (max. 0,5 mg) alle 12 h, auf bis zu 0,05(–0,1)mg/kg/Dosis alle 12 h i.v. oder p.o. erhöhen. Selten bis zu 2-mg/kg/ Dosis (max. 100 mg) alle 12 h. NI: ND. Long-QT! 4 HCI

Auf 150 mmol/l verdünnen, i.v. nur in ZVK erlaubt! Dosis [ml] = BE×kg×2,2 (davon die Hälfte geben). Maximale Infusionsgeschwindigkeit = 1,33 ml/kg/h. Geblockter ZVK: 1,5 ml/Lumen, über 2–4 h belassen, dann abziehen 4 Hemin

1–3-mg/kg/Dosis alle 12–24 h i.v. über 30 min 4 Heparin

1 mg = 100 E. Low-dose: 75 E/kg i.v. 1×, dann (5–)10(–15) E/kg/h i.v. (500 E/kg in 50 ml mit 1 ml/h = 10 E/kg/h); PTT unverändert, z.B. Prophylaxe nach/unter Lyse. Vollheparinisierung: 200 E/kg 1×, dann 15–30 E/kg/h; PTT 60–80 sec, z.B. Thrombose bei Kontraindikation für Lyse. ECMO, Hämofiltration etc.: 10–20 E/kg/h prä-Filter, 2–5 E/ kg/h post-Filter. AT III >80% halten, an HIT denken (7 Kap. 4, Gerinnungsstörungen). Heparinblock: 100 u/ml. NI 3: 50%, IHD: 50%, PD: 50%, CRRT: Messung von PTT oder ACT und entsprechende Dosisanpassung. pH 5–7 ! Keine PVC-haltigen Materialien im Infusionssystem verwenden (Adsorption von Heparin bis zu 25%); Perfusorspritzen enthalten kein PVC. Heparin sinkt in Infusionslösungen ab, deshalb nicht in Mischbeutel zuspritzen, Perfusorspritzen horizontal einspannen

446

Kapitel 15 · Medikamente

4 Heparin, niedrigmolekulares 7 Certoparin, Dalteparin, Danaparoid, Enoxaparin, Nadroparin. Fragmin P (Dalteparin). Fertgspritze 2.500 E Anti-Xa Forte: Fertigspritze = 5.000 E,

Ampullen 1 ml = 10.000 E. Prophylaxe: 80–100 E/kg/Tag s.c.. Therapie: 100–150 E/kg/Tag s.c.; Anti-Xa-Sp.: Ziel: 4 h nach Gabe: 0,3–0,7 E/ ml oder i.v. über 12 h. Hämodialyse: 5–10 E/kg einmalig, dann 4–5 E/ kg/h i.v. (bei akutem Nierenversagen, Anti-Xa 0,2–0,4 E/ml); 30–40 E/ kg einmalig, dann 10–15 E/kg/h (bei chronischem Nierenversagen, Anti-Xa 0,5–1,0 E/ml). NI 3: 50% ND, PTT unverändert, HIT II = Kontraindikation. Schriftliches Einverständnis erforderlich! NI 3: 50% ND 4 Histrelin

Üblicherweise 10 μg/kg tägl. s.c. 4 Hyaluronidase

Lokalanästhesie: 50-E/ml-Lsg. 4 Hydralazin

0,1–0,2 mg/kg (max. 10 mg) 1× i.v. oder i.m., dann 4–6 μg/kg/min (max. 300 μg/min) i.v.; p.o.: 0,2-mg/kg/Dosis alle 12 h, langsam auf 1mg/kg/Dosis steigern (max. 50 mg). NI 3: alle 12–24 h, IHD: alle 12– 24 h, PD: alle 12–24 h, CRRT: alle 8 h 4 Hydrochlorothiazid

1–1,6-mg/kg/Dosis (max. 50 mg) alle 12–24 h p.o. NI 1: 100%, NI 2: meiden, NI 3: meiden, IDH: nicht empfohlen, PD: nicht empfohlen, CRRT: 100% 4 Hydrocodon

0,1–0,2-mg/kg/Dosis (max. 10 mg) alle 4–6 h p.o. 4 Hydrocortisonhydrogensuccinat

(Hydrokortison). 2–4-mg/kg/Dosis alle 3–6 h i.m. oder i.v. Physiologische Dosis: 0,2-mg/kg/Dosis (3–5-mg/m2-Dosis) alle 8 h i.m. oder i.v.; p.o.-Stressdosis = 100–200 mg/m2/Tag in 3 ED oder als Dauerinf. oder 1 mg/kg alle 6 h i.m., i.v.; Beginn: z.B. 1 Tag vor OP, post-op über 1 Wo auf Erhaltung ausschleichen, sobald Patient stabil. Hydrokortison von Pharmacia/Upjohn bei i.v.-Anwendung (weniger Volumen, kein Alkohol, von Hoechst: 50% Alkohol) 4 Hydroflumethiazide

0,5(–2)-mg/kg/Dosis (max. 100 mg) alle 12–48 h p.o. 4 Hydromedin

15

7 Ethacrynsäure

4 Hydromorphon

5–8 μg/kg/h i.v., 1,5-μg/kg/Dosis alle 3–4 h

447 15.1 · Medikamentenliste mit Dosierungen

15

4 Hydrotalcit

20-mg/kg/Dosis alle 6 h p.o. 4 Hydroxocobalamin (Vitamin B12)

20-μg/kg/Dosis i.m. tägl. für 7 Tage, dann wöchentlich (Behandlung), alle 2–3 Monate (Prophylaxe). i.v.: gefährlich bei megaloblastärer Anämie. Homozystinurie, Methylmalonazidurie: 1 mg tägl. i.m. für 5– 7 Tage, je nach Ansprechen; Erhaltungsdosis 1 mg 1–2×/Wo 4 Hydroxyapatit

20–40-mg/kg/Dosis alle 8 h p.o. vor den Mahlzeiten; Imp. 4 Hydroxychloroquin

10 mg/kg tägl. für 3 Tage p.o. Prophylaxe: 5 mg/kg (max. 300 mg) 1×/ Wo p.o. Rheumatoide Arthritis: 3–5 mg/kg/Tag in 1–2 ED, max. 7 mg/ kg/Tag, max. 400 mg/Tag 4 Hydroxyzin

0,5–2,0-mg/kg/Dosis (max. 100 mg) alle 6–8 h p.o. 4 Hyoscin transdermal 1,5 mg

>10 J: 1 Patch alle 72 h 4 Ibandronat

Erw. (NICHT pro kg): Hyperlkalzämie: 2–4 mg i.v. über 2 h, 1×. Osteoporose: 2,5 mg tägl. p.o. oder 150 mg jeden Monat 4 Ibopamin

1,5–3 mg/kg alle 8 h p.o. 4 Ibritumomab

Erw. (NICHT/kg): Zunächst zur Dosimetrie (nach Rituximab): 5,5 mCi des In-111 markierten Ibritumomab über 10 min i.v. Danach Y-90 Ibritumomab je nach Dosimetrieergebnis und Thrombozahl 4 Ibuprofen

(2,5–)10-mg/kg/Dosis (max. 600 mg) alle 6–8 h p.o. oder rektal. CF: 20–30 mg/kg alle 12 h. Arthritis: 30–50 mg/kg/Tag in 4 ED. PDA verschließen bei Neugeborenen: 10 mg/kg i.v., dann 5 mg/kg nach 24 und 48 h i.v. über 15 min. Nicht mit Paracetamol kombinieren. pH 7,8–8,2 4 Ibutilid

0,017 mg/kg (max. 1 mg) i.v. über 10 min, nach 10 min evtl. 1× wdh. Long-QT! Imp. 4 Icatibant (C1-Esteraseinhibitormangel, Bradykinin-Rezeptorantagonist)

Erw. (NICHT/kg): 30 mg s.c. 4 Idarubicin

12 mg/m2 i.v. über 15 min tägl. für 3 Tage. NI 1: 75%, NI 2: 75%, NI 3: 75%, IHD: 75%, PD: 75%, CRRT: 75%

448

Kapitel 15 · Medikamente

4 Idebenon

Erw. (NICHT/kg): 30 mg alle 8 h p.o. 4 Idursulfase (Mukopolysaccharidase II)

0,5 mg/kg 1×/Wo über 1–3 h i.v. 4 Ifosfamid

Üblicherweise 1,2–2,0 g/m2 i.v. über 4 h tägl. für 5 Tage, oder 5–6 g/m2 (max. 10 g) i.v. über 24 h 1×. Alle 2–4 Wo wdh. NI 3: 75%, IHD: 1 g/m2, 6–8 h vor der Dialyse; PD: keine Daten, CRRT: 100% 4 Ilomedin

1 Amp = 0,5 ml = 50 μg Iloprost (Verdünnen mit 5 ml NaCl 0,9%, dann: 1 ml = 10 μg). Inhalativ: 0,1 μg/kg pro Inhal, 6×/Tag über Inhaliergerät NebuTec (53820 Eisenfeld). Kumulative Gesamtdosis: 1 μg/ kg/Tag; i.v.: 0,5–2 ng/kg/min 4 Iloperidon

Erw. (NICHT/kg): 1 mg alle12 h p.o., bis auf 6–12 mg alle 12 h erhöhen 4 Iloprost 7 Ilomedin

4 IL-11 7 Oprelvekin

4 Imatinib-Mesylat

Erw. (NICHT pro kg): 400 mg/Tag (chronische Phase CML), 600 mg/ Tag (Blastenkrise) oder 400-mg-Dosis alle 12 h (resistente Blastenkrise) p.o. 4 Imidapril

0,1 mg/kg/Tag (Erw. 5 mg) p.o., evtl. bis 0,2–0,3 mg/kg/Tag (Erw. 10– 40 mg) erhöhen 4 Imiglucerase

Zum Beispiel 60 E/kg alle 1–2 Wo über 2 h, alle 3–6 Mo reduzieren. Dosis extrem variabel (2,5 E alle 2 Tage bis 60 E/kg 1×/Wo! Max. 120 E/ kg) 4 Imipenem/Cilastatin

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15-mg/kg/Dosis (max. 500 mg) alle 6 h i.v. über 30 min. Schwere Infektion: 25-mg/kg/Dosis i.v. über 1 h (max. 1 g) alle 12 h (1. LW), alle 8 h (2–4 Wo), alle 6–8 h oder Dauerinf. (> 4 Wo). NI 1: 7–13-mg/kg/ Dosis alle 8 h, NI 2: 7,5–12,5-mg/kg/Dosis alle 12 h, NI 3: 7,5–12,5mg/kg/Dosis alle 24 h, IHD: 7,5–12,5-mg/kg/Dosis alle 24 h nach Dialyse, PD: 7,5–12,5-mg/kg/Dosis alle 24 h oder intraperitoneal: LD 500 mg/l, Erhalt 200 mg/l; CRRT: 7–13-mg/kg/Dosis alle 8 h. Peripher max. 7 mg/ml. SiC 1. pH 6,5–7,5

449 15.1 · Medikamentenliste mit Dosierungen

15

4 Imipramin

Initial 1,5 mg/kg/Tag in 1–4 ED. Alle 3 Tage um 1 mg/kg/Tag steigern bis 3,5 mg/kg/Tag, selten (Vorsicht) bis 5 mg/kg/Tag. Enuresis: ab 6 J 25 mg abends; wenn kein Effekt, nach 1 Wo um 25 mg/kg steigern, max. 50 mg/kg/Tag (<12 J), 75 mg/kg (>12 J). Long-QT! 4 Immunglobulin, CMV

100–200 mg/kg i.v. über 2 h. Transplantation: tägl. für die ersten 3 Tage, wöchentlich 6×, monatlich 6× 4 Immunglobulin, Diphterie

250 E i.m. 1× 4 Immunglobulin, Hepatitis B

400 E i.m. innerhalb 5 Tagen nach Stichverletzung, nach 30 Tagen wdh.; 100 E i.m. innerhalb 24 h nach Geburt bei jedem Neugeborenem einer HbSAg-positiven Mutter

4 Immunglobulin, Lymphozyten (Anti-Thymozyten-Globulin, vom Pferd)

10 mg/kg in NaCl 0,9% über 4 h tägl. für 3–5 Tage i.v. 4 Immunglobulin

Hypogammaglobulinämie: 4–16 ml/kg der 5%igen Lsg. (400–800 mg/ kg) i.v. über 4 h, dann 4–8 ml/kg (200–400 mg/kg) monatlich; oder 0,6 ml/kg der 16%-Lsg. (z.B. Beriglobin) (100 mg/kg) alle 2–4 Wo i.m. Kawasaki-Syndrom, ITP, Myasthenia gravis, Still-Syndrom: 35 ml/kg der 6%-Lsg. (2 g/kg) i.v. über 10 h 1×; dann, wenn nötig, 15 ml/kg (900 mg/kg) i.v. über 4 h jeden Monat. Guillain-Barré-Syndrom: 0,4 g/ kg/Tag für 5 Tage oder 1 g/kg/Tag für 2 Tage. Prävention Hepatitis A: 0,1 ml/kg (16 mg/kg) i.m. Prävention Masern: 0,2 ml/kg (32 mg/kg) i.m. (bei Immundefekt/-suppression am nächsten Tag wdh.). ITP: 800 mg/kg 1×, evtl. wdh. an Tag 2; wenn Thrombozyten <30.000 nach 3 Tagen, evtl. wdh. pH 4–4,3 4 Immunglobulin M 7 Pentaglobin

4 Immunglobulin, Tollwut (Berirab, Tollwutglobulin Merieux)

20 E (0,133 ml)/kg i.m. 1× (davon die Hälfte um die Wunde infiltrieren), mit Tollwutimpfstoff 4 Immunglobulin, Rh Rhesogam, Partobulin

(1.000 E/ml). 1–2 ml i.m. innerhalb 72 h von Exposition. Große Transfusion von Rh-unverträglichem Blut: 100 E (20 μg) pro ml Rh-positive Erthrozyten fraktioniert über mehrere Tage. (Mütterliches Serum sollte 24–48 h nach Injektion anti-D-positiv werden)

450

Kapitel 15 · Medikamente

4 Immunglobulin, RSV

= Palivizumab (monoklonal) 15 mg/kg alle 30 Tage 4 Immunglobulin, RSV

(Polyklonal) 750 mg/kg 1×/Mo i.v. (50 mg/ml: 1,5 ml/kg/h für 15 min, 3 ml/kg/h für 15 min, dann 6 ml/kg/h) 4 Immunoglobulin, Tetanus

i.m.: 250–500 E (1–2 Amp.). i.v.-Lösung: 4.000 E (100 ml) mit 0,04 ml/ kg/min für 30 min, dann 0,075 ml/kg/min 4 Immunoglobulin, Zoster

Windpockenprävention bei Immunsuppression/-defekt: 0,4–1,2 ml/kg (max. 6 ml) i.m. 4 Indacaterol

Erw. (NICHT/kg): 120-mcg-Kapsel (max. 300 mcg) 1×/Tag. mit Spezialinhalator 4 Indapamid

Erw.: 2,5 mg (NICHT pro kg) tägl. p.o. Long-QT! 4 Indinavir

>28 Tage alt: 16-mg/kg/Dosis (max. 800 mg) (oder 500 mg/m2) alle 8 h p.o.; 4–17 J: 500 mg/m2KOF alle 8 h, max. 800 mg alle 8 h 4 Indocyanin-Grün

0,1 mg/kg (max. 5 mg) i.v. Pulsion-Monitor (PICCO®): 0,1–0,25– 0,5 mg/kg. Leberfunktion: 0,25–0,5 mg/kg

4 Indomethacin

PDA: 0,1 mg/kg tägl. für 6 Tage p.o. oder i.v. in physiologischem NaCl über 1 h (0,13 mg/kg tägl., wenn >14 Tage) oder 0,2 mg/kg alle 12 h für 3 Dosen. Arthritis: 0,5–1-mg/kg/Dosis (max. 50 mg) alle 6–8 h p.o. oder rektal. pH 6,5–7,5 4 Indoramin

0,5–1,5-mg/kg/Dosis (max. 75 mg) alle 8–12 h p.o. 4 Infliximab

3 mg/kg bei Arthritis (mit Methotrexat). Bei Crohn: 5 mg/kg i.v. über 2 h, dann (bei Wirkung) nach 2 Wo, weitere 6 Wo, danach 5–10 mg/kg alle 8 Wo 4 Influenza-A- und B-Impfstoff (Influsplit)

Inaktiviert. 0,25 ml 1× (<4 J), 0,5 ml wdh. nach 4–6 Wo (4–6 J), 0,5 ml 1× (>6 J) s.c., einmalig und 4 Wo später (2. Dosis) 4 Inosin-Pranobex

15

Herpes: 20-mg/kg/Dosis (max. 1 g) alle 6–8 h p.o. SSPE: 10–15-mg/kg/ Dosis alle 4 h p.o.; Imp.

451 15.1 · Medikamentenliste mit Dosierungen

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4 Inosiplex 7 Inosin pranobex. Imp.

4 Inositolnicotinat

20-mg/kg/Dosis (max. 1 g) alle 6–8 h p.o. 4 Insulin

Altinsulin: 0,05–0,2 E/kg nach Bedarf oder 0,1 E/kg/h, später 1 E/10 g Glukose i.v. Besonders bei Neugeborenen/Kleinkindern und Dauerinf.: System mit 20 E Altinsulin in 50 ml Glukoselösung 5% durchspülen (5–30 min, um Plastikoberflächen zu »sättigen«), dann mit Insulinlösung für Pat. füllen, dann verwenden. Zur Behandlung der Hyperkaliämie: 0,1 E/kg Insulin und 2 ml/kg 50% Glukose i.v. Bei parent. Ern.: evtl. 5–25 E/250 g Glukose s.c. Insulin Lispro: Wirkungseintritt nach 10–15 min, Wirkungsmaximum 1 h, Wirkdauer 2–5 h Altinsulin: Wirkungseintritt 30–60 min, Wirkungsmaximum 4 h, Wirkdauer 6–8 h Isophan-Insulin: Wirkungseintritt 2–4 h, Wirkungsmaximum 4–12 h, Wirkdauer 18–24 h Zink- (Lente-)Insulin: Wirkungseintritt: 2–3 h, Wirkungsmaximum 7–15 h, Wirkdauer 24 h Zink-Insulin kristallin (Ultralente): Wirkungseintritt 4–6 h, Wirkungsmaximum 10–30 h, Wirkdauer 24–36 h Protamin-Zink-Insulin: Wirkungseintritt 4–8 h, Wirkungsmaximum: 15–20 h, Wirkungdauer 24–36 h NI 2: 75% ND, NI 3: 50% ND. pH 7,1–7,3 4 Insulin (Exubera, Inhalierbares Pulver, derzeit nicht erhältlich)

Initial 30–39 kg: 1 mg, 40–59 kg: 2 mg, 60–79 kg: 3 mg, 80–99 kg: 4 mg, 10 min vor der Mahlzeit 4 Interferon Alpha-2a, rekombinant

1.700.000 E/m2 (max. 3 Mio. E) s.c. oder i.m. tägl. für 16–24 Wo, dann 3×/Wo, z.B. auch bei pulmonaler Hämangiomatose als Versuch. Hep. B, C: 3–6 Mio. E/m2 3×/Wo s.c. oder i.m., für 4–6 Mo; bei Hep. B manchmal höhere Dosen erforderlich 4 Interferon Alpha-2b, rekombinant

(Hämangiom, Leukämie): 2 Mio. E/m2 s.c. 3×/Wo. Kondylomata: 1 Mio. E in jede Läsion (max. 5) 3×/Wo für 5 Wo. Hepatitis B: 200.000 E/kg (Erw. 10 Mio E) 3×/Wo s.c., i.m. für 4 Mo. Hepatitis C: 60.000 E/kg (Erw. 3 Mio. E) 3×/Wo s.c. oder i.m. plus Ribavirin 1.000 mg (1.200 mg bei >75 kg) 1×/Tag p.o., für 24–48 Wo

452

Kapitel 15 · Medikamente

4 Interferon Alpha-n3

Erw.: 250.000 E in die Warzenbasis injizieren (max. 10 Dosen pro Sitzung) 2×/Wo für max. 8 Wo. Imp. 4 Interferon Alfacon-1

Erw. (NICHT pro kg): Hepatitis C: meist 9 μg (bei NW 7,5 μg) 3×/Wo s.c. für 24 Wo. Bei Relaps: 15 μg 3×/Wo s.c. für 6 Mo. Nur in Studien verfügbar 4 Interferon Beta-1a

Multiple Sklerose, bei Erw.: 30 μg i.m. 1×/Wo 4 Interferon Beta-1b

Multiple Sklerose, bei Erw.: 0,25 mg (8.000.000 E) s.c. jeden 2. Tag 4 Interferon Gamma-1b

1,5-μg/kg/Dosis (≤0,5 m2KOF) oder 50 μg/m2 (>0,5 m2KOF) 3×/Wo s.c. 4 Interleukin-2

Tumoren: i.v.-Dauerinf., weniger toxisch als Bolus: 3–5 Mio. E/m2/Tag für 5 Tage, 1–2× wdh., wenn vertragen (5 Tage zwischen Zyklen) 4 Iobenguan (Jod 123)

5,8 mCi per m2 i.v. über 2 min 4 Ipratropium

Inhalationslsg. (250 μg/ml): 0,25–1,0 ml verdünnt auf 4 ml alle 4–6 h. Schwerer Asthmaanfall: evtl. 250 μg alle 20 min für 3 Dosen. Aerosol 20-μg-Sprühstoß: 2–4 Sprühstöße alle 6–8 h; 0,01-mg/kg/Dosis i.v. (Indikation: Hypersekretion, Itrop®) 4 Irbesartan

3 mg/kg (Erw. 150 mg) tägl. p.o., erhöhen auf 6 mg/kg (Erw. 300 mg) tägl., falls erforderlich 4 Irinotecan

350 mg/m2 i.v. über 90 min alle 3 Wo; falls Toxizität, vermindern auf 250–300 mg/m2 alle 3 Wo 4 Isocarboxazid

Erw. (NICHT/kg): 10 mg alle 12 h p.o., über 1 Wo auf 20 mg alle 12 h erhöhen; dann ggf. über 2 Wo bis max. 30 mg alle 12 h erhöhen 4 Isoetharin

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Inhaltionslösung (1%): 0,5 ml verdünnt auf 4 ml alle 3–6 h (mild); 1,0 ml verdünnt auf 4 ml alle 1–2 h (mittel); unverdünnt dauerinhalieren (schwer, auf der Intensivstation). Aerosol 340-μg-Sprühstoß: 1– 2 Sprühstöße alle 4–6 h. Imp. 4 Isoket 7 Isosorbiddinitrat

453 15.1 · Medikamentenliste mit Dosierungen

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4 Isomethepten

2,5 mg/kg (max. 130 mg) 1×, dann 1,5 mg/kg (max. 65 mg) stündlich bis max. 7 mg/kg (max. 325 mg) innerhalb 12 h p.o. Imp. 4 Isoniazid

10 mg/kg (max. 300 mg) tägl. p.o., i.m. oder i.v. Tuberkulöse Meningitis: 15–20 mg/kg (max. 500 mg) tägl. NI 3: 50% ND. pH 6,2–7,4 4 Isoprenalin

(Isuprel®, Sanofi, Brüssel) 0,1–2,0 μg/kg/min; <33 kg: 0,3 mg/kg in 50 ml mit 1 ml/h = 0,1 μg/kg/min; >33 kg: 0,1 μg/kg/min durch 1/5.000- (0,2-mg/ml-)Lsg. = 0,03×kg = ml/h. Imp. Long-QT!

4 Isosorbiddinitrat

(z.B. Isoket) sublingual: 0,1–0,2-mg/kg/Dosis (max. 10 mg) alle 2 h oder nach Bedarf. p.o.: 0,5–1,0-mg/kg/Dosis (max. 40 mg) alle 6 h oder nach Bedarf. Retardtabletten: Erw. 1–2 Tbl. (NICHT pro kg) tägl.; i. v.-Inf. (Isoket pro Inf.): 0,6–2 μg/kg/min 4 Isotretinoin

Erw.: 0,5–1,0 mg/kg tägl. p.o. für 2–4 Wo, wenn möglich, bis 0,1– 0,2 mg/kg tägl. reduzieren, für 15–20 Wo. Gel 0,05%: über Nacht sparsam anwenden 4 Isoxsuprin

0,2–0,5-mg/kg/Dosis (max. 20 mg) alle 6–12 h p.o.; Imp. 4 Isradipin

0,05-mg/kg/Dosis alle 12 h p.o., kann nach 2–4 Wo allmählich bis 0,1–0,2-mg/kg/Dosis (max. 10 mg) alle 12 h erhöht werden. LongQT! 4 Itraconazol

2–4-mg/kg/Dosis (max. 200 mg) alle 12–24 h p.o. nach Nahrung. NI meist ND erlaubt 4 Ivabradine

0,1 mg/kg (Erw. 5 mg) alle 12 h p.o., Dosisbereich: 0,05–0,15 mg/kg (Erw. 2,5–7,5 mg) alle 12 h 4 Ivermectin

0,2–0,4 mg/kg/d in 1 ED p.o. p.o.; bei Kopfläusen nach 7–10 Tagen wiederholen. Bei 15–24 kg: 3 mg, 25–25 kg: 6 mg, 36–50 kg: 9 mg, 50–65 kg: 12 mg 4 Josamycin

10–25-mg/kg/Dosis (max. 750 mg) alle 8–12 h p.o. 4 Kalium (Kaliumchlorid)

Max. i.v. 0,4(–1) mmol/kg/h (max. 40 mmol/h). Max. p.o.: 1-mmol/kg/ Dosis (<5 J), 0,5-mmol/kg/Dosis (>5 J). Bedarf 2–4 mmol/kg/Tag. 1 g

454

Kapitel 15 · Medikamente

KCl = 13,3 mmol K+, 7,5% KCl = 1 mmol/ml. Periphere Inf. schmerzhaft/unmöglich ab 40(–80) mmol/l, d.h. 1: 12,5–1:25 verd. mit Aqua. ZVK max. 100(–300) mmol/l = (1:3–)1:10 verd. mit Aqua. pH 4,5–7,5 4 Kaliumcanrenoat 7 Aldactone

4 Kanamycin

Täglich Einmaldosis i.v. oder i.m.: 7,5 mg/kg (<30 Wo Gestationsalter), 10 mg/kg (30–35 Wo Gestationsalter), 15 mg/kg (1. LW), 22,5 mg/kg (1 Wo–10 J), 18 mg/kg (>10 J, max. 1,5 g). Tal-Sp. <5 mg/l; Imp. 4 Ketamin-S (Esketamin)

Narkose: initial: 1–2 mg/kg, dann Wiederholungsdosen alle 5–15 min: 0,5–1 mg/kg i.v., 2,5–5 mg/kg i.m. Inf.: Anästhesie 5–10 μg/kg/min. Tiefe Analgosedierung: 2,0 mg/kg nasal der 25 mg/ml Lsg., 5 mg/kg rektal oder i.v. initial 0,25–0,5 mg/kg; bei Bedarf alle 10–15 min 0,25– 0,5 mg/kg oder Dauerinf. 0,2–1,5 mg/kg/h oder 2 μg/kg/min. Bei intubierten Patienten: initial 0,25 mg/kg, dann 0,2–0,5(–1,5) mg/kg/h. pH 3,5–5,5 4 Ketanserin

i.v.: 0,5–5 mcg/kg/min (max. 150 mg/Tag). p.o.: 0,5 mg/kg (max. 20 mg), bis max. 1 mg/kg (max. 40 mg) alle 12 h steigerbar. Imp. 4 Ketoconazol

5-mg/kg/Dosis (max. 200 mg) alle 12–24 h p.o. 4 Ketoprofen

1–2-mg/kg/Dosis (max. 50–100 mg) alle 8–12 h p.o., i.m., rektal. (Max. 4 mg/kg bzw. 200 mg/24 h.) Retardform (Erw.): 200 mg (NICHT pro kg) tägl. 4 Ketotifen

Kind >2 J: 1-mg-Dosis (NICHT pro kg) alle 12 h p.o. mit Nahrung. Erw.: 1–2-mg-Dosis (NICHT pro kg) alle 12 h p.o. mit Nahrung 4 Kohle

Wenn Darmgeräusche vorhanden: Ultracarbon 0,25-g/kg/Dosis stündlich über Magensonde 4 Laxativ

Sorbitol 1 g/kg (1,4 ml/kg 70%ig) 1× per Sonde, evtl. 1× wdh., nicht bei Fruktoseintoleranz. Kind >1 J: evtl. Natriumsulfat 0,5 g/kg 4 Labetalol

15

1–2-mg/kg/Dosis (max. 100 mg) alle 12 h p.o., kann wöchentlich bis max. 10-mg/kg/Dosis (max. 600 mg) alle 6 h erhöht werden. Hypertensive Krise: 0,1 mg/kg i.v., alle 10 min wdh., bis max. 1–2 mg/kg. Gesamtdosis i.v. 0,4–1(–3) mg/kg/h. i.v.-Wirkdauer 3–6 h. Imp.

455 15.1 · Medikamentenliste mit Dosierungen

15

4 Lacidipin

0,04–0,12 mg/kg (max. 6 mg) tägl. p.o. mit Nahrung. Imp. 4 Lacosamide

1 mg/kg (Erw. 50 mg) alle 12 h, ggf. in Wochenschritten bis auf 2– 4 mg/kg (Erw. 100–200 mg) alle 12 h i.v. über 1 h oder p.o. steigerbar 4 Lactulose

66% (Bifiteral). Laxativ: 5–10 ml (0,3–0,5-ml/kg/Dosis) alle 12–24 h p.o. Leberkoma: 0,3–0,4-ml/kg/Dosis auf 10 ml NaCl 0,9% wiederholt rektal, bis Darm entleert, dann alle 6–8 h; oder 0,8-ml/kg/Dosis p.o. jede Stunde, bis Darm entleert, dann alle 6 h 4 Lamivudin

Neugeborene <30 Tage: 2 mg/kg alle 12 h p.o., Kind >3 Monate: 4 mg/ kg alle 12 h p.o., Erw. <50 kg: 2 mg/kg alle 12 h p.o., Erw. >50 kg: 150 mg alle 12 h oder 300 mg tägl. p.o.. Hepatitis B: 3–4 mg/kg (max. 100 mg) tägl. p.o.. NI 1: 4-mg/kg/Dosis alle 24 h, NI 2: 2-mg/kg/ Dosis alle 24 h, NI 3: 1-mg/kg/Dosis alle 24 h, IHD: 1-mg/kg/Dosis alle 24 h, PD: 1-mg/kg/Dosis alle 24 h, CRRT: 4-mg/kg/Dosis alle 24 h 4 Lamotrigin

0,5 mg/kg p.o. tägl. für 2 Wo, dann 1 mg/kg tägl. 2 Wo, dann 1–6-mg/ kg/Dosis (max. 200 mg) alle 12 h (Dosis verdoppeln, wenn gleichzeitig Carbamazepin, Phenobarbital, Phenytoin oder Primidon; Dosis halbieren, wenn gleichzeitig Valproat). NI 1: 100%, NI 2: 100%, NI 3: 50%, IHD: 50%, PD: 50%, CRRT: keine Angaben. Sp. 0,5–5,5 μg/ml 4 Lanreotid (lang wirksames Octreotid)

Erw. (NICHT/kg): 60 mg Lanreotid alle 28 Tage. Nach 3 Monaten ggf. bis 120 mg Lanreotid alle 28 Tage erhöhen 4 Lansoprazol

0,3–0,6 mg/kg (Erw. 15–36 mg) tägl. p.o. 4 Lapatinib

Erw. (NICHT/kg): p.o. 1.250 mg/d in 1 ED in Kombination mit Capecitabin, 1.500 mg/d in 1 ED in Kombination mit einem AromataseInhibitor 4 Laronidase (Mukopolysaccharidosen)

0,58 mg/kg i.v. 1×/Wo 4 Laropiprant + Nicotinsäure

Erw. (NICHT/kg): 20 mg/1 g-Tbl.: 1 Tbl./Tag p.o., bis auf 2 Tbl./Tag nach 4 Wo erhöhbar 4 Lasix 7 Furosemid

456

Kapitel 15 · Medikamente

4 Lecithin 7 Phosphatidylcholin

4 Leflunomide (Arthritis)

Erw. (NICHT/kg): 100 mg 1×/Tag für 3 Dosen, dann 10–20 mg 1×/Tag p.o. 4 Lenalidomide (myelodysplast. Syndrom)

Erw. (Nicht/kg): 25 mg 1×/Tag p.o. 4 Lenograstim (rHuG-CSF)

150 μg/m2 tägl. s.c. oder i.v. über 30 min; Leukozyten bei 5.000–10.000/ mm3 halten. pH 6,5 4 Lepirudin

(Refludan) 0,2-mg/kg-Bolus, dann 0,1 mg/kg/h, steigern bis 0,7 mg/ kg/h bis PTT 45–80 sec, je nach Indikation 4 Lercanidipin

0,2 mg/kg (Erw. 10 mg) 1×/Tag p.o., bis auf 0,4 mg/kg (Erw. 20 mg)/ Tag steigerbar 4 Leuprorelin (GnRH oder LHRH)

Erw.: 7,5 mg (NICHT pro kg) Depot monatlich i.m. 4 Levamisol

Anthelmintikum: 3 mg/kg (max. 150 mg) p.o. 1× (Ascaris), bei Hakenwürmern nach in 1 Wo wdh. Kolon-, Adenokarzinom (mit 5-Fluorouracil 450 mg/m2 i.v. wöchentlich): 1 mg/kg (max. 50 mg) alle 8 h p.o. für 3 Tage alle 2 Wo 4 Levetiracetam

>4 J: 10 mg/kg (Erw. 500 mg) 12 h p.o., erhöhen alle 2–4 Wo zu max. 30 mg/kg (Erw. 1.500 mg) 12 h; falls erforderlich, parenteral: 20 mg/kg i.v. (in 20–100 ml verdünnen, über 10 min als Kurzinfusion). NI 1: 50%, NI 2: 50%, NI 3: 50%, IHD: 50% alle 24 h, Extradosis nach der Dialyse; PD: 50%, CRRT: 50% 4 Levodopa + Benserazid

(4:1; 100 mg L. + 25 mg B. oder 50 mg L. und 12,5 mg B.) Erw. (NICHT pro kg) unretardiert: initial 100 mg Levodopa/Tag in 2–4 ED, dann jeden 3.–7. Tag steigern um 50–100 mg Levodopa, max. 800 mg Levodopa/Tag 4 Levodopa + Carbidopa

15

(4:1; 100 mg L. + 25 mg C. oder 200 mg L. und 50 mg C.) Erw. (NICHT pro kg) unretardiert: initial 50–150 mg Levodopa/Tag in 2–4 ED, dann jeden 3.–7. Tag steigern um 50–100 mg Levodopa, max. 700 mg Levodopa/Tag

457 15.1 · Medikamentenliste mit Dosierungen

15

4 Levofloxacin

5–10 mg/kg/Tag (Erw. 250–500 mg) alle 24 h p.o. oder i.v. über 1 h. NI 1: 100%, NI 2: 5–10-mg/kg/Dosis alle 24 h, NI 3: 5–10-mg/kg/Dosis alle 48 h, IHD: 5–10-mg/kg/Dosis alle 48 h, PD: 5–10-mg/kg/Dosis alle 48 h, CRRT: 10-mg/kg/Dosis alle 24 h. Long-QT! 4 Levomepromazin

(Neurocil) 0,25–1 mg/kg alle 6–8 h p.o., i.v., i.m. pH 4,2–4,6 4 Levopromazin 7 Levomepromazin

4 Levorphanol

0,03–0,1-mg/kg/Dosis alle 12–24 h p.o. oder s.c.; Imp. 4 Levosimendan

Initial 12–24 μg/kg über 10 min, anschließend 0,1 μg/kg/min. Je nach Hämodynamik nach 30–60 min weiter mit 0,05–0,2 μg/kg/min. Therapiedauer 24 h i.v. via ZVK oder peripher i.v.; nur mit Furosemid kompatibel; Imp. 4 Lidocain

i.v.: 1 mg/kg 1× (0,1 ml/kg der 1%igen Lsg.) über 2 min, dann 15– 50 μg/kg/min. Intratracheal: 1 mg/kg, evtl. wdh. 2× in je 10 min Abstand. Nervenblockade: ohne Adrenalin max. 4 mg/kg (0,4 ml/kg von 1%), mit Adrenalin 7 mg/kg (0,7 ml/kg von 1%). Topisch: max. 3– 4 mg/kg (Xylocain Pumpspray: etwa 10-mg-Sprühstoß). SiC 0,2 4 Lidocain

2,5% + Prilocain 2,5% (EMLA-Creme) 25 mg pro Fertigpflaster, 1,5 g/10 cm2: Okklusionsverband für 1–3 h 4 Lincomycin

10-mg/kg/Dosis (max. 600 mg) alle 8 h p.o., i.m. oder i.v. über 1 h. Schwere Infektion: bis zu 20-mg/kg/Dosis (max. 1,2 g) i.v. über 2 h alle 6h 4 Lindan, Creme oder Lotion 0,3%

Scabies: nur vom Hals abwärts anwenden. Säuglinge, Kleinkinder bis 3 J: siehe Anwendungsbeschränkungen im Waschzettel: 1. Tag: untere Körperhälfte, nach 3 h abwaschen; 2. Tag: obere Hälfte, wie oben. 3. Tag wie Tag 1; 4. Tag wie Tag 2. Kinder 3–10 J: 1. Tag ganzen Körper ab Hals einreiben, nach 3 h abwaschen; Tag 2 wie Tag 1. Jugendliche >10 J: 3 Abende ganzen Körper, jeweils am Morgen abwaschen. Läuse: Gel nach Kopfwaschen ins feuchte Haar, 3 Tage belassen, abwaschen 4 Linezolid

10 mg/kg alle 8–12 h (Kind), <5 J: 10-mg/kg/Dosis alle 8 h, 5–11 J: 10mg/kg/Dosis alle 12 h oder 400–600 mg alle 12 h (Erw.), i.v. über 0,5–

458

Kapitel 15 · Medikamente

2 h oder p.o. (Vancomycin-resistente Enterokokken). IHD: 10-mg/kg/ Dosis alle 12 h für jedes Alter, PD: 10-mg/kg/Dosis alle 12 h für jedes Alter, CRRT: 100% 4 Liothyronin (T3)

p.o.: 0,2-μg/kg/Dosis (max. 10 μg) alle 8 h, kann bis 0,4-μg/kg/Dosis (max. 20 μg) alle 8 h gesteigert werden; i.v.: 0,1–0,4-μg/kg/Dosis (max. 20 μg) alle 8–12 h 4 Lipid 20%

1–3 g/kg/Tag i.v. (ml/h = g/kg/Tag×kg×0,21) 4 Liraglutid (Glukagonantagonist)

Erw. (NICHT/kg): 0,6 mg 1×/Tag s.c. für 1 Wo, dann 1,2–1,8 mg 1×/ Tag 4 Lisdexamphetamin

(NICHT/kg) 6–12 J: 30 mg 1×/Tag p.o., über 2–3 Wo auf max. 70 mg/ Tag steigerbar 4 Lisinopril

0,1 mg/kg tägl. p.o., kann über 4–6 Wo bis 0,2–0,4 mg/kg (max. 20 mg) tägl. erhöht werden. NI 1: 50%, NI 2: 50%, NI 3: 25%, IHD: 25%, PD: 25%, CRRT: 50% 4 Lithium

5–20-mg/kg/Dosis alle 12–24 h. Tal-Sp. 0,8–1,6 mmol/l (>2 mmol/l toxisch) 4 Lofexidin

2–8-μg/kg/Dosis (Erw. 100–400 μg) alle 6–12 h p.o.; Imp. 4 Lomefloxacin

8 mg/kg (max. 400 mg) tägl. p.o.; Imp. 4 Lomustin (CCNU)

100–130 mg/m2 p.o. alle 6 Wo 4 Loperamid

0,05–0,1-mg/kg/Dosis (max. 2 mg) alle 8–12 h p.o. 4 Lopinavir 133,3 mg + Ritonavir 33,3 mg

>2 J: 230/57,5 mg/m2 (max. 400/100 mg) alle 12 h p.o.; mit Nevirapin oder Efavirenz 300/75 mg/m2 (max. 533/133 mg) alle 12 h 4 Loprazolam

Erw. (NICHT/kg): 1 mg (max. 2 mg) vor dem Schlafen, p.o. 4 Loratadin

0,2 mg/kg (max. 10 mg) tägl. p.o.

15

4 Lorazepam

Akut: 0,05–0,2 mg/kg (max. 10 mg) i.v. über 2 min. Dauertherapie: 0,02–0,06-mg/kg/Dosis (max. 3 mg) alle 8–24 h p.o. Buccal: (Tavor

459 15.1 · Medikamentenliste mit Dosierungen

15

expidet) 1 mg (Erw. 2,5 mg). Sublingual: 0,1 mg/kg der i.v.-Lsg. zur Terapie des Krampfanfalls noch nicht offiziell zugelassen. pH 6,8–8,4 4 Losartan

0,5–2 mg/kg (Erw. 25–100 mg) tägl. p.o. 4 Lovastatin

0,4–0,8-mg/kg/Dosis (max. 40 mg) alle 12–24 h p.o. 4 Loxapin

0,2–1-mg/kg/Dosis (max. 60 mg) alle 6–12 h p.o. oder i.m.; Imp. 4 Lubiproston (Obstipation)

Erw. (NICHT/kg): 8–24 mcg alle 12 h p.o. mit Nahrung 4 Lypressin (8-L-Lysinvasopressin)

1 Sprühstoß (5 E) in 1 Nasenloch alle 68 h, kann bis 1 Sprühstoß in beide Nasenlöcher alle 6–8 h gesteigert werden 4 Lysurid

Migräne: 0,5-μg/kg/Dosis (max. 25 μg) alle 8 h p.o. Parkinsonsyndrom: Erw. (NICHT pro kg): 0,2 mg tägl., um 0,2 mg tägl. jede Woche erhöhen bis max. 1,6-mg-Dosis alle 8 h p.o. 4 Macrogol 3.350, 105 g/l

2–11 J: 6,563 g in 60 ml Wasser, >11 J: 13,125 g in 125 ml Wasser: 1 Säckchen tägl. p.o., falls erforderlich, auf 2–3×/Tag erhöhen. Fäkalimpaktion: >2 J: ein 13,125-g-Säckchen in 125 ml Wasser per 5 kg (Erw. 8 Säckchen) über <6 h einnehmen (max. 3 Tage Therapie). Darmspülung: 25–40 ml/kg/h, bis Rektalflüssigkeit klar ist. Erw.: 20– 30 ml/min bis max. 4 l oder bis Rektalflüssigkeit klar ist 4 Magnesiumaspartat

1 ml–0,3 mmol, 0,5–1 ml/kg/Tag i.v. 4 Magnesiumchlorid

0,48 g/5 ml (1 mmol Mg2+/ml). 0,4-mmol (0,4-ml)/kg/Dosis alle 12 h langsam i.v. Myokardinfarkt (NICHT pro kg): 5 mmol/h i.v. für 8 h, dann 1 mmol/h für 24–48 h. Torsade de Pointes, Asthma: 50 mg/kg i. v. über 10 min (CAVE: Bradykardie). Nicht in Deutschland, nur Imp. 4 Magnesiumhydroxid

Antacidum: 10–40-mg/kg/Dosis (max. 2 g) alle 6 h p.o. Laxativ: 50– 100 mg/kg (max. 5 g) p.o. 4 Magnesiumsulfat

Mangel: 50%iges Magnesiumsulfat (2 mmol Mg2+/ml) 0,2-ml/kg/Dosis (max. 10 ml) alle 12 h i.m., langsam i.v. Asthma: 25–40 mg/kg (max. 2 g) i.v. (0,05 ml/kg der 50%igen bzw. 0,25 ml/kg der 10%igen MgSO4Lsg.) über 30 min 1×. Infarkt (NICHT pro kg): 5 mmol/h i.v. für 6 h, dann 1,0 mmol/h für 24–48 h. Digoxintachyarrhythmie: 50% MgSO4

460

Kapitel 15 · Medikamente

0,1 ml/kg (max. 5 ml) i.v. über 10 min, dann 0,4 ml/kg (max. 20 ml) über 6 h, dann 0,8 ml/kg (max. 40 ml) über 18 h i.v. (Serum-Mg2+ 1,5–2,0 mmol/l). Pulmonale Hypertonie bei Neugeborenen (PFC): Serumspiegel 3–4 mmol/l. Laxativ: 0,5-g/kg/Dosis (max. 15 g) als 10%Lsg. alle 8 h für 2 Tage p.o. 4 Mannitol

0,25–0,5-g/kg/Dosis i.v. über 5 min (1,25–2,5 ml/kg der 20%igen Lsg.) alle 2–4 h nach Bedarf, solange Serumosmolalität <320–330 mmol/l. Evtl. 1 g/kg über 30 min. Inhalation bei Atelektase: 330 mg (NICHT pro kg, Gesamtdosis für Erw.) 4 Maprotilin

0,15–1-mg/kg/Dosis (max. 50 mg) alle 8–24 h p.o. Long-QT! 4 Maraviroc (MVC)

≥16 J: 150 mg (mit starken CYP3A-Inhibitoren, Proteaseinhibitoren), 300 mg (mit Tipranavir oder Ritonavir), 600 mg (mit CYP3A-Induktoren inkl. Efavirenz) alle 12 h p.o.. Resistentes HIV-1: Talspiegel >50 ng/ml 4 Marcumar 7 Phenprocoumon

4 Mazindol

Erw.: 0,5 mg (NICHT pro kg) tägl. p.o., kann gesteigert werden bis 1– 3 mg tägl.; Imp. 4 Mebendazol

100-mg-Dosis (NICHT pro kg) alle 12 h für 3 Tage. Enterobiasis: 100 mg 1× (NICHT pro kg), nach 2–4 Wo wdh. 4 Mebeverin

(135-mg-Tbl., Duspatal) Erw.: 1–3 Tbl. (NICHT pro kg) tägl. p.o. 4 Mebhydrolin

1–2-mg/kg/Dosis (max. 100 mg) alle 8–12 h p.o.; Imp. 4 Mecamylamin

0,05-mg/kg/Dosis (max. 2,5 mg) alle 12 h p.o., kann bis max. 0,5-mg/ kg/Dosis (max. 25 mg) alle 6 h p.o. gesteigert werden; Imp. 4 Meclozin

0,5–1,0-mg/kg/Dosis (max. 50 mg) alle 12–24 h p.o. 4 Medroxyprogesteron

Erw. (NICHT pro kg): 5 mg tägl. für 5–10 Tage pro Monat p.o.; Onko: 0,5 g tägl. i.m. oder p.o. für 4 Wo, dann 1 g wöchentlich

15

4 Mefenaminsäure

10-mg/kg/Dosis (max. 500 mg) alle 8 h p.o.

461 15.1 · Medikamentenliste mit Dosierungen

15

4 Mefloquin

15 mg/kg (max. 750 mg) 1×, dann 10 mg/kg (max. 500 mg) nach 6–8 h. Prophylaxe: 5 mg/kg (max. 250 mg) 1×/Wo. Long-QT! 4 Mefrusid

0,5–1 mg/kg (bis zu 2 mg/kg für 3 Tage) tägl. für 10–14 Tage, dann 0,5–1 mg/kg (max. 50 mg) alle 2–3 Tage 4 Megestrolazetat

80 mg pro Dosis (NICHT pro kg) alle 12 h p.o. 4 Melatonin

0,1 mg/kg (max. 5 mg) abends p.o.; Imp. 4 Meloxicam

0,15–0,3 mg/kg (Erw. 7,5–15 mg) p.o., rektal 4 Melphalan

6 mg/m2 tägl. für 4–6 Tage, alle 6 Wo wdh. 4 Menotrophin (FSH- + LH-Aktivität)

Weibl.: 75+75 E oder 150+150 E (NICHT pro kg) i.m. tägl. für 9– 12 Tage, bis Östrogenspiegelanstieg, dann HCG. Männl.: 75+75 E (NICHT pro kg) i.m. 2–3×/Wo mit HCG 7.000 E i.m. 2×/Wo 4 Mepivacain

Max. Dosis 5–7 mg/kg 4 Meprobarnat

5–10-mg/kg/Dosis (max. 800 mg) alle 8–12 h p.o. 4 Meptazinol

4-mg/kg/Dosis (max. 200 mg) alle 3–6 h p.o. 4 Mequitazin

0,1-mg/kg/Dosis (max. 5 mg) alle 12 h p.o. 4 Mercaptopurin (6-MP)

75–100 mg/m2 tägl. p.o.; NI 1–3: alle 48 h; IHD, PD und CRRT: alle 48 h 4 Meropenem

>3 Mo: 20-mg/kg/Dosis i.v. über 5–30 min alle 8 h. Schwere Infektion, Meningitis: 40-mg/kg/Dosis i.v. über 5–30 min alle 8 h. NI 1: 20–40mg/kg/Dosis alle 12 h, NI 2: 10–20-mg/kg/Dosis alle 12 h, NI 3: 10– 20-mg/kg/Dosis alle 24 h, IHD: 10–20-mg/kg/Dosis alle 24 h (nach Dialyse), PD: 10–20-mg/kg/Dosis alle 24 h, CRRT: 20–40-mg/kg/Dosis alle 12 h. Meronem pH 7,3–8,3. Peripher max. 50 mg/ml 4 Mesalazin

10–15-mg/kg/Dosis (max. 0,8 g) alle 8 h p.o. Suppositorium: 5–10 mg/ kg (max. 500 mg) alle 8 h. Einlauf: 20 mg/kg (max. 1 g) abends

462

Kapitel 15 · Medikamente

4 Mesna

20(–40)% der Cyclophosphamid- oder Ifosfamiddosis i.v. über 30 min zur Stunde 0, 4 und 8. Inhaliergerät: 0,6–1,2-g-Dosis (NICHT pro kg) alle 4–6 h 4 Mesoridazin

0,25–3-mg/kg/Dosis (max. 150 mg) alle 8 h p.o., 0,5-mg/kg/Dosis (max. 75 mg) alle 8 h i.m. Long-QT! 4 Mesterolon

0,5-mg/kg/Dosis (max. 25 mg) alle 6–12 h p.o. 4 Metadoxin

Erw.: 300 mg i.v.; Imp. 4 Metamizol

10 mg/kg p.o., i.v. alle 4–6 h. SiC 0,4. pH 6,5–8 4 Metaraminol

i.v.: 0,01 mg/kg 1× (wdh. nach Bedarf), dann 0,1–1,0 μg/kg/min, Dosis nach RR titrieren. s.c.: 0,1 mg/kg. Imp. (bei Mittelmeerfieberdiagnostik obsolet) 4 Metformin

Erw.: initial 500 mg (NICHT pro kg) alle 8–24 h p.o., max. 1 g pro Dosis alle 8 h 4 Methadon

Üblicherweise 0,1–0,2-mg/kg/Dosis (max. 10 mg) alle 6–12 h p.o., s.c. oder i.m.; NI 1: alle 6–8 h, NI 2: alle 8–12 h, NI 3: alle 12–24 h, IHD: alle 12–24 h, PD: alle 12–24 h, CRRT alle 8–12 h, nach 4–5 Dosen Intervall auf 8–24 h ausweiten 4 Methdilazin

0,1–0,3-mg/kg/Dosis (max. 16 mg) alle 12–24 h p.o., Imp. 4 Methionin

50-mg/kg/Dosis (max. 2,5 g) p.o. alle 4 h für 4 Dosen 4 Methocarbamol

p.o.: (15–)30-mg/kg/Dosis (max. 1,5 g) alle 6 h für 3 Tage, dann 15–20mg/kg/Dosis (max. 1 g) alle 6–8 h i.v. über 5–10 min oder i.m.: 15-mg/ kg/Dosis (max. 750 mg) alle 6 h (Tetanus) 4 Methohexital

1–2-mg/kg/Dosis (max. 120 mg) langsam i.v., rektal 25 mg/kg 4 Methoin

15

1 mg/kg tägl. p.o., kann um 1 mg/kg pro Woche bis max. 10 mg/kg (max. 600 mg) tägl. erhöht werden; Imp.

463 15.1 · Medikamentenliste mit Dosierungen

15

4 Methotrexat

Leukämie: üblicherweise 3,3 mg/m2 i.v. tägl. für 4–6 Wo; dann 2,5 mg/ kg i.v. alle 2 Wo, oder 30 mg/m2 p.o. oder i.m. 2×/Wo; höhere Dosis mit Leukovorin-Rescue. Intrathekal: 12 mg/m2 wöchentlich für 2 Wo, dann monatlich. Erw. mit Psoriasis: 0,2–0,5 mg/kg wöchentlich p.o., i. v. oder i.m. bis Wirkung, dann reduzieren. Arthritis: 5–20 mg/m2 1×/ Wo p.o., s.c., i.v., i.m. NI 1: 50%, NI 2: 50%, NI 3: 30%, IHD und PD: 30%, CRRT: 50% (Serumspiegel!), Reduktion bei CreaCl 60–80: 25%, CreaCl 51–60: 33% 4 Methotrimeprazin 7 Levopromazin

4 Methoxamin

0,1–0,4 mg/kg (max. 20 mg) i.m. oder 0,1–0,2 mg/kg (max. 10 mg) i.v. über 5–10 min (mindestens 15 min Abstand zwischen Dosen); Imp. 4 Methylzellulose

Obstipation: 30–60-mg/kg/Dosis (max. 3 g) mit mindestens 300 ml Flüssigkeit alle 12 h p.o. 4 Methylcystein

4-mg/kg/Dosis (max. 200 mg) alle 6–12 h p.o.; Imp. 4 Methyldopa

3-mg/kg/Dosis alle 8 h p.o., kann bis max. 15-mg/kg/Dosis (max. 750 mg) gesteigert werden 4 Methylenblau

Methämoglobin <40% und Symptome: p.o., MetHb 40–60%: i.v., MetHb >60%: Austauschtransfusion, 1–2(–4)-mg/kg/Dosis i.v. über 5 min, p.o. Angeborener NADH-Reduktasemangel: 1,5–5 mg/kg/Tag p.o. und 5–8 mg/kg/24 h Vitamin C. Septischer Schock: 2 mg/kg über 15 min i.v., dann 0,25–25 mg/kg/h 4 Methylergometrin

Erw.: 200 μg (NICHT pro kg) i.m., i.v. über 5 min, oder p.o.; darf nach 2 h wiederholt werden, dann alle 4–6 h 4 Methylnatrexon

0,15 mg/kg (Erw. 12 mg) jeden 2. Tag s.c., 8 mg (38–61 kg), 12 mg (>62 kg) jeden 2. Tag s.c. 4 Methylphenidat

Hyperaktivität: 0,25 mg/kg tägl. p.o., kann bis max. 2 mg/kg tägl. gesteigert werden. Narkolepsie: 0,1–0,4 mg/kg pro Dosis (max. 20 mg) alle 8 h p.o.

464

Kapitel 15 · Medikamente

4 Methylprednisolon

Asthma: 0,5–2-mg/kg/Dosis alle 6 h p.o., i.v. oder i.m. an Tag 1, alle 12 h an Tag 2, dann 1 mg/kg tägl., reduzieren, bis minimale effektive Dosis. Schwerer Krupp: 4 mg/kg i.v. 1×, dann 1-mg/kg/Dosis alle 12 h. Schwere Sepsis vor Antibiotika (bzw. innerhalb von 4 h): 30 mg/kg i.v. 1×. Rückenmarkstrauma (innerhalb 8 h): 30 mg/kg 1×, dann 5 mg/kg/ h für 2 Tage. ITP: 30 mg/kg/Tag für 3 Tage. Methylprednison: 1 mg = Hydrokortison 5 mg (Glukokortikoidwirkung) bzw. 0,5 mg Mineralokortikoid. NI: ND. pH 7–8 4 Methyltestosteron

2,5–12,5 mg/Tag (NICHT pro kg) buccal 4 Methysergid

0,02-mg/kg/Dosis (max. 1 mg) alle 12 h p.o., steigern bis max. 0,04mg/kg/Dosis (max. 2 mg) alle 8 h p.o. für 3–6 Mo 4 Metoclopramid

0,1–0,2-mg/kg/Dosis (max. 15 mg) alle 6 h i.v., i.m. oder p.o. 0,2–0,4mg/kg/Dosis (max. 20 mg) alle 8 h rektal. Duodenalsondenlegung 0,1–0,5 mg/kg (max. 5 mg) i.v. NI 1: 75%, NI 2: 50% ND, NI 3: 25%, IHD: 25%, PD: 25%, CRRT: 75%. pH 4,5–6,5 4 Metocurin-Jodid

Intensivstation: 0,4 mg/kg i.v. nach Bedarf. OP: 0,1–0,4 mg/kg 1×, dann 0,01–0,02-mg/kg/Dosis. Imp. 4 Metolazon

0,1–0,2 mg/kg (max. 10 mg) tägl. p.o. Bis zu 0,5 mg/kg (max. 30 mg) tägl. kurzzeitig. Kombination mit Schleifendiuretika! 4 Metoprolol

i.v.: 0,1 mg/kg (max. 5 mg) über 5 min, wdh. alle 5 min bis max. 3 Dosen, dann 1–5 μg/kg/min. p.o.: 1–2-mg/kg/Dosis (max. 100 mg) alle 6–12 h. NI: ND 4 Metronidazol

15 mg/kg 1×, dann 7,5-mg/kg/Dosis (max. 800 mg) alle 12 h (Neugeborene; erste Erhaltungdosis 48 h nach Aufsättigungsdosis bei Frühgeborenen, nach 24 h bei reifen Neugeborenen), alle 8 h (>4 Wo) i.v. über 60 min, rektal oder p.o. Spiegel 60–300 μmol/ml (×0,17 = μg/ml). Schwere Infektion (Anaerobier): alle 6 h (>1 J). NI 3: 4-mg/kg/Dosis alle 6 h, IHD: 4-mg/kg/Dosis alle 6 h, PD: 4-mg/kg/Dosis alle 6 h, CRRT: 100%, schwere LI: reduzieren, max. 25 mg/min i.v. SiC 0,8. pH 4–7

15

4 Metyrapone

Diagnostisch: 15-mg/kg/Dosis (Minimum 250 mg) alle 4 h × 6 Dosen, p.o. Cushing: 1–20-mg/kg/Dosis (max. 1 g) alle 4 h. Imp.

465 15.1 · Medikamentenliste mit Dosierungen

15

4 Mexiletin

i.v.-Inf.: 2–5 mg/kg (max. 250 mg) über 15 min, dann 5–20 μg/kg/ min (max. 250 mg/h). p.o.: 8 mg/kg (max. 400 mg) 1×, dann 4–8-mg/ kg/Dosis (max. 400 mg) alle 8 h, Beginn 2 h nach Aufsättigungsdosis 4 Mezlocillin

75-mg/kg/Dosis alle 12 h (Frühgeborene und Neugeborene <3 kg), alle 8 h (Säuglinge >3 kg bis 14 J) i.m. oder i.v. über 5 min. Schwere Infektion: 60-mg/kg/Dosis (max. 3 g) alle 4 h. Peritonealdialyse: 100– 200 mg/l Dialyselösung. Clearance bei Peritonealdialyse 15%/Tag, SiC 0,8. pH 4,5–8 4 Mianserin

1 mg/kg/ED (Erw. 10–40 mg) alle 8 h p.o. 4 Micafungin

Säuglinge: 10 mg/kg, Kinder: 8 mg/kg, (Erw. 150 mg) 1×/Tag. i.v. über 1 h; max. Therapie: invasive Candidose: 2 mg/kg/d in 1 ED (Erw. 100 mg), ösophageale Candidose: 3 mg/kg/d in 1 ED (Erw. 150 mg), bei Bedarf auf 4 mg/kg/d erhöhen. Teilweise deutlich höhere Dosierungen in Studien (8–15 mg/kg/d). Prophylaxe: 1 mg/kg (Erw. 50 mg) tägl. i.v. über 1 h 4 Miconazol

7,5–15-mg/kg/Dosis (max. 1,2 g) alle 8 h i.v. über 1 h 4 Midazolam

Sedierung: 0,1–0,2 mg/kg i.v. oder i.m.; bis zu 0,5 mg/kg bei Kindern. Effekt: nach 3–5 min. Evtl. Apnoe. Anästhesie: 0,5 mg/kg, dann 2 μg/ kg/min (3 mg/kg in 50 ml mit 2 ml/h) i.v.; Dauerinfusion bei Status epilepticus 0,1–0,4 mg/kg/h. Prämedikation: 13 mg/m2 oder 0,5 mg/kg p.o. (Effekt nach 10–15 min), 0,05–0,1 mg/kg i.m., 0,035 mg/kg (evtl. wdh. bis 0,2 mg/kg) i.v. Sedierung intranasal: 0,2–0,4 mg/kg in 0,1 ml/ kg NaCl; buccal, rektal: 0,5 mg/kg (Buccolam 5 kg: 2,5 mg, 10 kg: 5 mg, 20 kg: 7,5 mg, 30 kg: 10 mg). NI 1: 100%, NI 2: 75%, NI 3: 50% ND, IHD: 50%, PD: 50%, CRRT: 100% (nach Effekt titrieren), schwere LI: reduzieren. Dormicum pH 3–4,2 4 Mifamurtid

2 mg/m2 i.v. 2×/Wo für 12 Wo, dann wöchentlich für 24 Wo 4 Miglitol (Diabetes)

Erw. (NICHT/kg): 25 mg alle 8–24 h, dann über 3–6 Monate auf die Erhaltungsdosis = 50 mg (max. 100 mg) alle 8 h p.o. steigern. 50 mg alle 8 h, nach 4–12 Wochen evtl. auf 100 mg alle 8 h steigern

466

Kapitel 15 · Medikamente

4 Miglustat (Morbus Gaucher Typ 1)

Initial 100 mg alle 8 h oder: ⅓ der vollen Dosis in der 1. Wo, ½ Dosis in der 1. Wo, dann je nach Verträglichkeit die volle Dosis: 110 mg/m2 (Erw. 200 mg) alle 8 h p.o.. Eine vorübergehende Dosisreduktion auf 100 mg 1- oder 2×/Tag kann bei einigen Patienten aufgrund von Durchfall erforderlich sein 4 Milnacipran

0,25 mg/kg (Erw. 12,5 mg) 1×/Tag p.o., dann über 7 Tage auf 1 mg/kg (Erw. 50 mg) alle 12 h steigern 4 Milrinon

50–75 μg/kg i.v. über 10 min, dann 0,375–0,25–0,75–1 μg/kg/min (max. 1,13 mg/kg/Tag). NI 1: 0,33–0,43 μg/kg/min, NI 2: 0,23–0,33 μg/ kg/min, NI 3: 0,2 μg/kg/min, IHD: 0,2 μg/kg/min, PD: 0,2 μg/kg/min, CRRT: 0,33–0,43 μg/kg/min 4 Minirin 7 Desmopressin

4 Minocyclin

>8 J: 4 mg/kg (max. 200 mg) 1×, dann 2-mg/kg/Dosis (max. 100 mg) alle 12 h p.o. oder i.v. über 1 h 4 Minoxidil

0,1 mg/kg (max. 5 mg) tägl., bis max. 0,5-mg/kg/Dosis (max. 25 mg) alle 12–24 h p.o. steigern. Männl. Alopezie: 2%ige Lsg. 1 ml alle 12 h auf trockene Kopfhaut 4 Minprog 7 Alprostadil

4 Misoprostol (PGE1)

5-μg/kg/Dosis (max. 200 μg) alle 4–6 h p.o. 4 Mitomycin

2 mg/m2 i.v. tägl. für 10 Tage; wdh. nur, wenn Leukozyten >3.000/mm3 und Thrombozyten >75.000 4 Mitotan

Erw.: initial 2–3 g/d. Nach 2 Mo (kumulative Dosis 200 g) oder bei Toxizität kann die Dosis auf 1–2 g pro Tag reduziert werden. Kinder, Jugendliche: initial 1,5–3,5 g/m2/d, Reduktion nach 2–3 Mo je nach Mitotanspiegel im Plasma 4 Mitoxantron

15

Mammakarzinom oder Lymphom: 10–14 mg/m2 i.v. über 10 min alle 3 Wo. Leukämie: 10–12 mg/m2 i.v. über 10 min tägl. für 3–5 Tage. MS: 12 mg/m2 i.v. alle 3 Mo

467 15.1 · Medikamentenliste mit Dosierungen

15

4 Mivacurium

200–500 μg/kg 1×, dann 100-μg/kg/Dosis i.v.; Inf.: 5–15 μg/kg/min 4 Moclobemid

2–3-mg/kg/Dosis (max. 150 mg) alle 6–12 h p.o. 4 Modafinil

2–4 mg/kg (Erw. 100–200 mg) alle 12 h p.o.. Erw. (NICHT pro kg): 200 mg morgens (obstr. Schlafapnoesyndrom) p.o. 4 Moexipril

0,15–0,2-mg/kg/Dosis (Erw. 7,5–10 mg) alle 8–24 h p.o. Long-QT! 4 Molgramostim

5–10 μg/kg tägl. s.c. oder i.v. über 6 h 4 Molindone

0,1–0,3-mg/kg/Dosis (max. 75 mg) alle 8 h p.o. 4 Mometason

Allergische Rhinitis: 50 mcg DA. Erw.: 2 Hübe/Nase/Tag. Asthma (Erw.): 200–400 μg/d in 1–2 ED 4 Montelukast

NICHT pro kg: 4 mg (2–5 J), 5 mg (6–14 J), 10 mg (>14 J) abends, p.o. 4 Moricizin

Initial 200 mg/m2/d in 3 ED, alle 2–3 Tage steigern um 100 mg/m2/d auf max. 600 mg/m2/d in 3 ED 4 Moroctogog alpha

Rekombinanter (rDNA) Faktor VIII, 7 Faktor VIII 4 Morphin

0,1–0,2-mg/kg/Dosis (<3 Mo: 0,05–0,1 mg/kg) i.v., 0,2-mg/kg/Dosis i.m. (HWZ 2–4 h). Inf.: 1 mg/kg in 50 ml Glukose 5% mit 0,5–3 ml/h (10–60 μg/kg/h). PCA: 20-μg/kg-Boli (1 ml bei 1 mg/kg in 50 ml) mit 5 min Sperrzeit + 5 μg/kg/h bei Kindern. p.o.: parenterale Dosis verdoppeln. Retard: 0,6-mg/kg/Dosis alle 12 h, alle 48 h bei Bedarf erhöhen. NI 1: 75%, NI 2: 75% ND, NI 3: 50% ND, IHD: 50%, PD: 50%, CRRT: 75% (titrieren nach Effekt). pH 2,5–6 4 Moxifloxacin

5 mg/kg/Tag in 1 ED i.v., p.o. (Erw. 400 mg) p.o. Long-QT! 4 Moxonidin

Erw. (NICHT pro kg): 0,2–0,4 mg/Tag 4 Muromonab-CD3 (Orthoclone OKT3)

0,1 mg/kg (max. 5 mg) tägl. für 10–14 Tage i.v. über 1 min 4 Mustin HCl

0,1 mg/kg i.v. tägl. für 3–4 Tage. Hodgkin: 6 mg/m2 i.v.; Imp.

468

Kapitel 15 · Medikamente

4 Mycophenolatmofetil

600-mg/m2-Dosis alle 12 h p.o. oder über 2 h i.v., 8–30 mg/kg/ED alle 12 h p.o. NI 1: 100%, NI 2: nicht mehr als 600 mg/m2/d, NI 3: nicht mehr als 600 mg/m2/d, IHD: nicht mehr als 600 mg/m2/d, PD: nicht mehr als 600 mg/m2/d, CRRT: 100% (Spiegelkontrollen!) 4 Mykophenolat 7 Mycophenolatmofetil

4 Nabilon

0,02–0,04-mg/kg/Dosis (max. 2 mg) alle 12 h p.o.; Imp. 4 Nabumeton

10–20-mg/kg/Dosis (max. 1 g) alle 12–24 h p.o. 4 Nadolol

1–5 mg/kg (max. 240 mg) tägl. p.o. 4 Nadroparin

Venenthrombose: 90 Anti-Xa-E/kg alle 12 h s.c. Prophylaxe: prä-op 2.850 Anti-Xa-E (Erw. NICHT pro kg) tägl. s.c. Orthopädische Eingriffe: 40 Anti-Xa-E/kg tägl. (Beginn 12 h vor OP) s.c., dann 55 AntiXa-E/kg tägl. Hämodialyse: 65 Anti-Xa-E/kg in den arteriellen Schenkel zu Beginn der 4-h-Dialyse. NI 3: 50% ND 4 Nafarelin (LHRH)

Erw.: 200 μg (NICHT pro kg), d.h. 1 Sprühstoß in 1 Nasenloch, alle 12 h 4 Nafcillin

p.o.: 15–30-mg/kg/Dosis alle 6 h. Schwere Infektion (langsam i.v., i.m.): 40-mg/kg/Dosis (max. 2 g) alle 12 h (1. LW), alle 8 h (2. LW), alle 6 h oder DauerInf. (>2 Wo). NI 1: 100%, NI 2: Dosisanpassung nur bei NI + LI: 9–25-mg/kg/Dosis alle 6 h, NI 3: Dosisanpassung nur bei NI + LI: 7,5–15-mg/kg/Dosis alle 6 h, IHD: Dosisanpassung nur bei NI + LI: 7,5–15-mg/kg/Dosis alle 6 h, PD: Dosisanpassung nur bei NI + LI: 7,5–15-mg/kg/Dosis alle 6 h, CRRT: 100%. Nicht dialysierbar. Imp., in Deutschland nur veterinärmedizinische Präparate 4 Naftidrofuryl

2–4-mg/kg/Dosis (max. 200 mg) alle 8 h (p.o.) oder alle 12 h (i.m., i.v. oder i.a. über 2 h) 4 Nalbuphin

0,2–0,5-mg/kg/Dosis (max. 20–30 mg) alle 3–6 h s.c., i.m. oder i.v. Anästhesie: 0,3–1,0 mg/kg i.v. über 15 min, dann 0,2–0,5 mg/kg alle 30 min

15

4 Nalidixinsäure

15-mg/kg/Dosis (max. 1 g) alle 6 h p.o., nach 2 Wo bis 7,5-mg/kg/Dosis alle 6 h reduzieren; Imp.

469 15.1 · Medikamentenliste mit Dosierungen

15

4 Nalmefen

Opiatintoxikation: 0,007 mg/kg i.v. 1×, dann 0,0014 mg/kg nach 2– 5 min (nach 15 min, wenn s.c., i.m.), falls erforderlich. HWZ 10 h; Imp. 4 Naloxon

Opiatintoxikation (einschl. Neugeborene): 0,01 mg/kg (max. 2 mg) 1× i.v., i.m., s.c. oder intratracheal, dann 0,01 mg/kg/h i.v. Post-op: 0,002mg/kg/Dosis alle 2 min wdh., dann 0,01 mg/kg/h (0,2 μg/kg/min) i.v. NI: ND. pH 3–4 4 Naltrexon

0,5–1 mg/kg (Erw. 25–50 mg) tägl. p.o. 4 Nandrolon

Anämie: 1–4 mg/kg (max. 200 mg) wöchentlich i.m. Osteoporose (Erw.): 50 mg alle 3 Wo. i.m. 4 Naproxen

5–10-mg/kg/Dosis (max. 500 mg) alle 12–24 h p.o. 4 Naratriptan (Migräne)

0,05 mg/kg (Erw. 2,5 mg), nach 4 h bei Bedarf wiederholen. Angaben zu Dosis/kg waren nicht zu finden 4 Natalizumab (MS, Crohn)

Erw. (NICHT/kg): 300 mg über 1 h i.v., alle 4 Wo 4 Nateglinid

Erw. (NICHT/kg): 60–120 mg alle 8 h p.o. 4 Nebivolol

0,1 mg/kg (Erw. 5 mg) 1×/Tag p.o., kann bis max 1 mg/kg/Tag (Erw. 40 mg) gesteigert werden 4 Natrium

Defizit: um Serum-Na+ um 2 mmol/h zu erhöhen (Maximalgeschwindigkeit). Infusionsgeschwindigkeit [ml/h] = 8×Gewicht [kg]/% der NaCl-Inf.-Lsg. Infusionsdauer =(140 - Serum-Na+)/2. Tagesbedarf 26 mmol/kg. NaCl: Molekulargewicht = 58,45, 1 g NaCl = 17,1 mmol Na+, NaCl 20% = 3,4 mmol/ml 4 Natriumnitroprussid 7 Nitroprussid

4 Natriumaurothiomalat

0,25 mg/kg wöchentlich i.m., steigern auf 1 mg/kg (max. 50 mg) wöchentlich für 10 Wo, dann alle 2–6 Wo i.m., dann alle 1–4 Wo 4 Natriumbenzoat

250 mg/kg in 30 ml Glukose 10% über 1 h i.v., dann 250–500 mg/kg/ Tag Dauerinf. (s.o., in 10% Glukose lösen) i.v.

470

Kapitel 15 · Medikamente

4 Natriumcalciumedetat (EDTA)

30–40-mg/kg/Dosis alle 12 h i.m., i.v. über 1 h. oder als Dauerinf, für 5 Tage 4 Natriumfluorid

(NICHT pro kg) <2 J: 0,55 mg p.o. tägl., 2–4 J: 1,1 mg, >4 J: 2,2 mg. Osteoporose, Morbus Paget, Knochenmetastasen: Erw. 20–40-mg-Dosis (NICHT pro kg) alle 8–12 h 4 Natriumsulfat

Bei Intoxikation als Glaubersalz: 0,5 g/kg p.o. 4 Natriumthiosulfat

2,5 ml/kg (max. 125 ml) 10%-Lsg. i.v. über 10 min 4 Nedocromil

Inhalation: 4-mg-Dosis (NICHT pro kg) alle 6–12 h 4 Nefopam

p.o.: 0,5–2-mg/kg/Dosis (max. 90 mg) alle 8 h i.m.: 0,4 mg/kg (max. 20 mg) 1×, darf nach 6 h wiederholt werden 4 Nelarabin

Kinder: 650 mg/m2 über 1 h i.v. 1×/Tag, täglich für 5 Tage, alle 21 Tage wiederholen Erw.: 1.500 mg/m2 über 2 h i.v. an den Tagen 1, 3 und 5; alle 21 Tage wiederholen 4 Nelfinavir

40 mg/kg/ED alle 12 h (Neugeborene), 25–35 mg/kg/ED alle 8 h (Kinder) 4 Neomycin

12,5–25-mg/kg/Dosis (max. 1 g) alle 6 h p.o. Blasenspülung: 40– 2.000 mg/l 4 Neostigmin

p.o.: 1-mg/kg/Dosis alle 8 h (max. 10 mg/Tag) i.v., i.m.: 0,01–0,05-mg/ kg/Dosis alle 3–4 h (max. 20 mg/Tag). Relaxanzienantagonisierung: 0,025–0,1-mg/kg/Dosis i.v.; Antagonisierung cholinerger NW: Atropin 25 μg/kg. Mögliche Verdünnung: Neostigmin (2,5 mg/ml) 0,5 ml + Atropin (0,6 mg/ml) 0,5 ml + physiologisches NaCl 0,5 ml, davon 0,1 ml/kg i.v. pH 5–6,5 4 Nesiritin

2 μg/kg i.v., dann 0,01 μg/kg/min (0,005–0,03 μg/kg/min); Imp. 4 Netilmicin

15

i.v. oder i.m.: Loading Dose 5 mg/kg, dann 3,5 mg/kg alle 24 h (<30 Wo Gestationsalter), alle 18 h (30–37 Wo Gestationsalter), alle 12 h (sonst). Tal-Sp. <2,0 mg/l, Peak 5–10 mg/l. Intrathekal: 1 mg/Tag. NI: Dosis nach Spiegel! pH 3,5–6

471 15.1 · Medikamentenliste mit Dosierungen

15

4 Neupogen 7 Filgastrim

4 Neurocil 7 Levomepromazin

4 Nevirapin

<8 J: 200 mg/m2 (max. 200 mg) 1×/Tag p.o. für 2 Wo, dann alle 12 h, wenn kein Ausschlag auftritt. ≥8 J: 120–150 mg/m2 (max. 200 mg) 1×/ Tag p.o. für 2 Wo, dann alle 12 h, wenn kein Ausschlag auftritt. Talspiegel >3.000 ng/ml; Imp. 4 Nexium 7 Esomeprazol

4 Niacin

Bedarf bei parent. Ern.: Frühgeborene 6,8 mg/kg/Tag, sonst 17 mg/Tag (NICHT pro kg). Hyperlipoproteinämie: 3 mg/kg alle 8 h, allmählich erhöhen, max. Dosis 2,2 g/Tag wurde berichtet. Pellagra: 50–100 mg alle 8 h 4 Nicardipin

0,4–0,8-mg/kg/Dosis (max. 40 mg) alle 8 h p.o., 1–3 μg/kg/min i.v. Wirkdauer 2–4 h. Long-QT! 4 Nicorandil

0,1–0,6-mg/kg/Dosis (Erw. 5–30 mg) alle 12 h p.o.; Imp. 4 Niclosamid

Rinderbandwurm, Schweinebandwurm, Fischbandwurm: ab 6 J und Erw:: 2 g als Einmalgabe; 2–6 J: 1 g als Einmalgabe; <2 J: 0,5 g als Einmalgabe. Zwergbandwurm: ab 6 J und Erw.: 1. Tag: 2 g, 2.–7. Tag: 1 g pro Tag; 2–6 J: 1. Tag: 1 g; 2.–7. Tag: 0,5 g pro Tag 4 Nicotinsäure

Hypercholesterinämie und Hypertriglyceridämie: 5-mg/kg/Dosis (max. 200 mg) alle 8 h, allmählich bis 20–30-mg/kg/Dosis (max. 2 g) alle 8 h p.o. erhöhen. Imp., in Deutschland nur als Kombination 4 Nicoumalon

0,2 mg/kg (max. 10 mg) an Tag 1, 0,12 mg/kg (max. 6 mg) an Tag 2, dann 0,02–0,25 mg/kg (max. 12 mg) tägl. p.o. Meist 2–2,5 mg zur Prophylaxe, 2–3 mg zur Behandlung 4 Nifedipin

Kaps. 0,25–0,5 mg/kg (max. 20 mg) alle 6–8 h; Tabl. 0,5–1,0-mg/kg/ Dosis (max. 40 mg) alle 12 h p.o. oder sublingual; 0,5–1 μg/kg/min i.v. NI: ND. Adalat pH 4,5–7,5 4 Nilotinib

Erw. (NICHT/kg): 300 mg alle 12 h p.o.

472

Kapitel 15 · Medikamente

4 Nimodipin

10–15 μg/kg/h (max. 1 mg/h) i.v. für 2 h, dann 10–45 μg/kg/h 4 Nisoldipin Retard

0,2 mg/kg (max. 10 mg) tägl. p.o., bis 0,4–0,8 mg (max. 40 mg) erhöhbar 4 Nitazoxanid

100 mg (12–47 Mo), 200 mg (4–11 J), 500 mg (>11 J) alle 12 h für 3 Tage p.o. 4 Nitisinone (Tyrosinämie I)

1 mg/kg alle 12 h p.o. 4 Nitrazepam

Epilepsie: 0,125–0,5-mg/kg/Dosis alle 12 h p.o.; hypnotisch: (NICHT pro kg): 2–5 mg 4 Nitric oxide

(NO) 5–40 ppm (gelegentlich bis zu 80 ppm). 0,1 l/min von 1.000 ppm zu 10 l/min Atemgas ergibt 10 ppm 4 Nitrofurantoin

1,5-mg/kg/Dosis (max. 100 mg) alle 6 h p.o. Prophylaxe: 1–2,5 mg/kg abends 4 Nitroglycerin 7 Gylcerylnitrat

4 Nitroprussid

0,5–10 μg/kg/min; wenn für >24 h, max. 4 μg/kg/min, max. gesamt 70 mg/kg bei normaler Nierenfunktion (oder Natriumthiozyanate <1.725 μmol/l×0,058 = mg/l). Pulmonale Vasodilatation: 5 μg/kg/min oder 1 mg auf 4 ml verdünnen, alle 4 h p.i. Nitroglycerin = 2 μg/kg/min Nitroprussid = 0,1 μg/kg/min PGE1 4 Nizatidin

3-5-mg/kg/Dosis (max. 150 mg) alle 12 h p.o. für max. 8 Wo, dann tägl. 4 NO 7 Nitric oxide

4 Nonacog alpha

Rekombinanter Faktor IX, 7 Faktor IX 4 Noradrenalin 7 Norepinephrin

4 Norepinephrin

= Arterenol. i.v.-Inf.: 0,05–0,5 μg/kg/min. Arterenol pH 3–6,5 4 Norethisteron

15

Kontrazeption: 350 μg tägl., Beginn 1. Tag des Zyklus. Menorrhagie: 10 mg alle 3 h, bis Blutung stistiert, dann 5 mg alle 6 h für 1 Wo, dann 5 mg alle 8 h für 2 Wo

473 15.1 · Medikamentenliste mit Dosierungen

15

4 Norfloxacin

10-mg/kg/Dosis (max. 400 mg) alle 12 h p.o. 4 Nortriptylin

0,5–1,5-mg/kg/Dosis (max. 75 mg) alle 8 h p.o. 4 Noscapin

(NICHT/kg): 6 mg (6 Mo–3 J), 12 mg (3–12 J), 24 mg (>12 J), bis zu 6×/Tag p.o. 4 NovoSeven

(NovoNordisk) 7 Faktor VIIa 4 NTBC

(Nitro-trifluoromethylbenzoyl Cyclohexanedione; Nitisinone) 0,5mg/kg/Dosis alle 12 h p.o.; Imp. 4 Nystatin

500.000 E (1 Tbl.) alle 6–8 h p.o. Neugeborene: 100.000 E (1 ml) alle 8 h, Säuglinge: 200.000 E alle 6 h. Prophylaxe: 50.000 E (0,5 ml) alle 12 h. Bei NEC: p.o. verdünnte Amp.-Lsg., nicht Fertigpräparate (Osmolarität)! Topisch: 100.000 E/g als Gel, Creme oder Salbe alle 12 h. Vaginal: 100.000 E alle 12–24 h 4 Obidoxim

4 mg/kg (Erw. 250 mg) langsam i.v., dann 0,6 mg/kg/h (Erw. 30 mg/h) 4 Octocog alpha 7 Faktor VIII

4 Octreotid

1-μg/kg/Dosis alle 12–24 h s.c., kann bis 4(–12)-μg/kg/Dosis (max. 250 μg) alle 8 h gesteigert werden (etwa um 0,3-μg/kg/Dosis alle 3 Tage); i.v.: 1–10 μg/kg alle 12 h, evtl. 1–3(–5) μg/kg/h, z.B. zur Chylusreduktion. Long-QT! 4 Ofatumumab

Erw. (NICHT/kg): 300 mg i.v., dann 2 g 1×/Wo für 7 Wo, dann 2 g alle 4 Wo für 4 Wo 4 Ofloxacin

5-mg/kg/Dosis (max. 200 mg) alle 8–12 h p.o. oder 10-mg/kg/Dosis alle 12 h p.o. oder i.v. über 1 h. NI 1: 7,5-mg/kg/Dosis alle 24 h, NI 2: 7,5-mg/kg/Dosis alle 24 h, NI 3: 7,5-mg/kg/Dosis alle 48 h, IHD: 7,5mg/kg/Dosis alle 48 h, PD: 7,5-mg/kg/Dosis alle 48 h, CRRT: 7,5-mg/ kg/Dosis alle 24 h 4 OKT3 7 Muromonab-CD3

4 Olanazapin

Erw. (NICHT pro kg): 5–10 mg tägl. p.o., evtl. bis 20 mg/Tag steigern

474

Kapitel 15 · Medikamente

4 Olmesartan

0,4–0,8 mg/kg/Tag (Erw. 20–40 mg) p.o. 4 Olpadronat

5–10 mg/Tag p.o. (1–6 J); Imp. 4 Olsalazin

250-mg-Kaps.: 1–3 Kaps. (NICHT pro kg) alle 6–12 h p.o. 4 Omalizumab

(NICHT pro kg) 75–375 mg s.c. alle 2–4 Wo, je nach Körpergewicht und Serum-IgE; Tabelle in der Packung 4 Omeprazol

0,5–1 mg/kg/Tag in 1 ED. Zollinger Ellison: 1,0 mg/kg (max. 60 mg) alle 24 h p.o., auf bis zu 3,5 mg/kg/Tag erhöhen. i.v.: 2 mg/kg (max. 80 mg) 1×, dann 1 mg/kg (max. 40 mg) alle 8–12 h. Helicobacter: 1 mg/kg/Tag (Erw. 40 mg) alle 24 h mit Metronidazol 8-mg/kg/Dosis (max. 400 mg) alle 8 h und Amoxycillin 10-mg/kg/Dosis (Erw. 500 mg) alle 8 h p.o. für 2 Wo i.v. Antra pH 9. Magensonde ≥ Charr 8: man kann Kügelchen (intakt lassen) aus Antra® mups in Wasser geben, es entsteht milchige Suspension, sofort in die Magensonde applizieren. Magensonde ≤ Charr 5: Sonde kann verstopfen, Mupskügelchen mörsern (ein Teil der Wirkung geht durch den dann fehlenden Säureschutz verloren), entstehendes Pulver mit Wasser suspendieren, sofort applizieren. Der Überzug bei Antra® mups löst sich schlechter auf als bei Nexium® mups, bei kleinen Sonden evtl. Nexium® mups vorziehen. Jejunal- bzw. Duodenalsonde: Säureschutz nicht mehr wichtig, d.h., bei kleinen Sondendurchmessern Mupskügelchen mörsern 4 Ondansetron

i.v.: Prophylaxe 0,15 mg/kg (max. 4 mg); Behandlung 0,2 mg/kg (max. 8 mg) über 5 min; Inf. 0,25–0,5 μg/kg/min. p.o.: 0,1–0,2-mg/kg/Dosis (meist max. 8 mg) alle 8–12 h. pH 3,5 4 Oprelvekin

(IL-11) 2 mg/m2/Tag (max. 50 μg/kg/Tag) s.c.; Imp. 4 Orciprenalin

3–7 μg/kg langsam i.v. Bradykardie: 0,1–0,5 μg/kg/min p.o.: 0,25–0,5mg/kg/Dosis (max. 20 mg) alle 6 h. Long-QT! 4 Orlistat

3 mg/kg (Erw. 120 mg) mit jeder Fett enthaltenden Mahlzeit (max. 3 Dosen/Tag)

15

4 Ornipressin

i.v.: 0,1 E/kg/h (max. 6 E/h) für max. 4 h, dann 0,03 E/kg/h (max. 1,5 E/ h) s.c.: 5 E in 30 ml physiologischer NaCl, max. Gesamtdosis 0,1 E/kg

475 15.1 · Medikamentenliste mit Dosierungen

15

4 Orphenadrin

1–2-mg/kg/Dosis (max. 100 mg) alle 8 h p.o. 4 Oseltamivir

p.o.: <15 kg: 2 mg/kg/ED (max. 30 mg) alle 12 h für 5 Tage; 15–23 kg: 45 mg/ED alle 12 h für 5 Tage; 23–40 kg: 60 mg/ED alle 12 h für 5 Tage; >40 kg: 75 mg/ED alle 12 h für 5 Tage 4 Oxacillin

p.o.: 15–25-mg/kg/Dosis alle 6 h; 20 mg/kg alle 12 h (Neugeborene <3 kg, Frühgeborene), alle 8 h (Säuglinge 3–5 kg), alle 6 h (1–6 J) bzw. 25 mg/kg alle 6 h. Schwerste Infektionen (i.v., i.m.): bis 40-mg/kg/Dosis (max. 2 g) alle 12 h (1. LW), alle 8 h (2. LW), alle 6 h oder Dauerinf. (>2 Wo). CAVE: Frühgeborene, Neugeborene SiC 0,02. pH 4,5–8,5 4 Oxaliplatin

Erw.: 85 mg/m2 alle 2 Wo über 2–6 h i.v. vor 5-Fluorouracil 4 Oxandrolon

0,05–0,1-mg/kg/Dosis (max. 5 mg) alle 6–12 h p.o.; Imp. 4 Oxcarbazepin

Anfangs 4–5-mg/kg/Dosis (max. 300 mg) alle 12 h p.o.; wöchentlich um max. 5-mg/kg/Dosis (max. 300 mg) bis auf 15-mg/kg/Dosis (Erw. 750 mg) erhöhen, max. 23-mg/kg/Dosis (Erw. 1.200 mg). NI 1: 100%, NI 2: 50%, NI 3: 50%, IHD: 50%, PD: 50%, CRRT: 50% 4 Oxaprozin

Meist 20 mg/kg (max. 1.200 mg), Dosis 10–26 mg/kg (max. 1.800 mg), 1×/Tag p.o.. In Dt. nicht im Handel 4 Oxazepam

0,2–0,5-mg/kg/Dosis (max. 30 mg) alle 6–8 h p.o. SiC 0,1 4 Oxitropiumbromid

Inhalation: 200-μg-Dosis (NICHT pro kg) alle 8–12 h 4 Oxprenolol

0,5–2-mg/kg/Dosis (max. 120 mg) alle 8–12 h p.o. 4 Oxybutynin

(NICHT pro kg) 5–12 J: 5-mg-Dosis alle 8–12 h p.o., >12 J: 5-mg-Dosis alle 6–8 h 4 Oxycodon

0,1–0,2-mg/kg/Dosis (max. 10 mg) alle 4–6 h p.o. NI 1: 75%, NI 2: 75%, NI 3: 50%, IHD: 50%, PD: 50%, CRRT: keine Angaben 4 Oxymetholon

1–2-mg/kg/Dosis alle 12–24 h p.o.; Imp.

476

Kapitel 15 · Medikamente

4 Oxymorphon

Üblicherweise 0,02–0,03-mg/kg/Dosis (max. 1,5 mg) alle 46 h i.m. oder s.c. Langsam i.v.: 0,01-mg/kg/Dosis (max. 0,5 mg) alle 4–6 h. Rektal: 0,1 mg/kg (max. 5 mg) alle 4–6 h; Imp. 4 Oxytetracyclin

>8 Jahre: 5–8 mg/kg alle 6 h p.o. 4 Oxytocin

Wehen: 1–4 mE/min (NICHT pro kg) i.v., kann bis 20 mE/min gesteigert werden. Laktation: 1 Sprühstoß (4 E) 5 min vor dem Stillen in jedes Nasenloch 4 Paclitaxel

100–250 mg/m2 i.v. über 24 h alle 3 Wo, insgesamt 3–6 Dosen 4 Palifermin

60 μg/kg i.v. tägl. für 3 Tage vor Chemo und für 3 Tage danach 4 Palivizumab

15 mg/kg i.m. 1×/Monat. pH 6,0 4 Paliperidon (3 mg, 6 mg, 9 mg retard)

Erw. (NICHT/kg): meist 6 mg 1×/Tag p.o., kann alle 5–7 Tage um 3 mg gesteigert werden; 234 mg i.m., 156 mg nach 1 Wo, dann 117 mg 1×/ Mo. In Dt. nur p.o. im Handel 4 Palonosetron

Erw.: 0,25 mg i.v. 30 min vor Chemo 4 Pamidronsäure

Osteogenesis imperfecta, Osteoporose: 3–7 mg/kg tägl. p.o., 1,0 mg/kg (Erw. 15–90 mg) i.v. über 4 h tägl., 3× alle 4 Mo oder 1× alle 3–4 Wo. Hyperkalzämie: 0,5–1 mg/kg/ED, frühestens nach 7 Tagen wdh. 4 Pancuronium

Intensivstation: 0,1–0,15 mg/kg i.v. nach Bedarf. OP: 0,1 mg/kg i.v., dann 0,02 mg/kg nach Bedarf. Inf.: 0,25–0,75 μg/kg/min. Neugeborene <4 Wo: Dosis reduzieren. NI 1: 50%, NI 2: 50% ND, NI 3: meiden, IHD + PD: meiden, CRRT: 50%. pH 4 4 Panitumumab (Anti-EGF)

6 mg/kg über 1–2 h i.v., alle 14 Tage 4 Pantoprazol

0,8 mg/kg (max. 40 mg) tägl. p.o. Zollinger Ellison: Dosis titrieren bis Magensäure <10 mmol/l 4 Pantothensäure

15

Bedarf bei parent. Ern.: Frühgeborene 2 mg/kg/Tag, sonst 5 mg/Tag (NICHT pro kg)

477 15.1 · Medikamentenliste mit Dosierungen

15

4 Paracetamol

p.o.: 10–15 (Initialdosis 20)-mg/kg/Dosis alle 4 h; max. Tagesdosen: 350 mg (<7 kg), 500 mg (7–10 kg), 750 mg (10–15 kg), 1.000 mg (15– 22 kg), 1.500 mg (22–30 kg), 2.000 mg (30–40 kg), 4 g (>40 kg). Rektal: 20–30 (Initialdosis 40)-mg/kg/Dosis alle 6 h (max. 5 g/Tag). Wirkspiegel erst nach 2 h. i.v.-Perfalgan), Einzeldosis 10 mg/kg i.v. über 15 min, Wdh. frühestens nach 4 h. Gesamtdosis max. 60 mg/kg/Tag. Überdosis: 7 Acetylcystein. Toxische Spiegel: ab 200 μg/ml 4 h, 50 μg/ml 12 h nach Einnahme. NI 2 und 3: Intervall verlängern 4 Paraffin

Flüssig: 1,5–5 ml/kg/Tag in 2 ED p.o. 4 Paraldehyd

Rektal oder Magensonde 10%ig: 0,3-ml/kg/Dosis verdünnt 1:20 mit NaCl 0,9%; Imp. 4 Parecoxib

Erw. (NICHT pro kg): 40 mg einmalig i.m. oder i.v., dann 20–40 mg alle 6–12 h; max. 80 mg/Tag 4 Paricalcitol

0,04–0,1 μg/kg 2- bis 3×/Wo i.v. während Dialyse; falls erforderlich alle 2–4 Wo erhöhen, bis auf max. 0,24 μg/kg 4 Paromomycin (Humatin)

8–12 mg/kg alle 8 h (max. 4 g/Tag) 4 Paroxetin

0,4–1,0 mg/kg (max. 50 mg) tägl. p.o. Long-QT! 4 Pazopanib

Erw. (NICHT/kg): 800 mg (400 mg bei NW) 1×/Tag p.o. 4 Pegademase

10 μg/kg i.m. 1×/Wo, erhöhen bis 20 μg/kg/Wo; Imp. 4 Pegaspargase

82,5 E/kg (<0,6 m2) oder 2.500 E/m2 (>0,6 m2) i.m. oder i.v. über 2 h, alle 14 Tage 4 Pegfilgrastim

>44 kg: 6 mg s.c. 24 h nach Chemotherapie 4 Peginterferon alpha-2a

Hepatitis C: Erw. (NICHT pro kg): 180 μg/Wo s.c., plus Ribavirin 1.000 mg (1.200 mg, wenn >75 kg) tägl. p.o., für 48 Wo 4 Peginterferon alpha-2b

0,5–1,0 μg/kg wöchentlich für 6–12 Mo s.c.; Erw. 1,5 μg/kg wöchentlich

478

Kapitel 15 · Medikamente

4 Pegvisomant

Erw.: 40 mg s.c. einmalig, dann 10 mg tägl., alle 4–6 Wo erhöhen um 5 mg, je nach Serum IGF-1, (max. Erhaltungsdosis 30 mg/Tag) 4 Pemolin

>6 J: Beginn mit 36,5 mg tägl., dann (Effekt meist ab 60 mg/Tag) 20– 110 mg (NICHT pro kg) tägl. p.o. 4 Penbutolol

0,5–1,5 mg/kg (max. 80 mg) tägl. p.o. 4 Pentaglobin

Bei V.a. gramnegative Sepsis: Versuch mit 400 mg/kg/Tag für 5 Tage, enthält 20% IgM, 80% IgG 4 Penicillamin

5–10-mg/kg/Dosis alle 5 h (max. 2 g/Tag) p.o. Morbus Wilson: 10 mg alle 12 h, Kupferausscheidung >1 mg/Tag. Zystinurie: 8 mg/kg alle 6 h (max. 4 g/Tag, Zystinausscheidung <100–200 mg/Tag). Juvenile Arthritis: 5 mg/kg/Tag für 2 Mo, dann 10 mg/kg/Tag für 4 Mo 4 Penicillin (Benzathin)

20 mg/kg = 25.000 E/kg (max. 900 mg) i.m. 1×. Geschlechtskrankheiten: 40 mg/kg = 50.000 E/kg (max. 1,8 g) 1×. Streptokokkenprophylaxe: 20 mg/kg = 25.000 E/kg (max. 900 mg) i.m. alle 3–4 Wo oder 10 mg/kg = 12.500 E/kg i.m. alle 2 Wo 4 Penicillin (Benzyl = Penicillin G)

50.000-E/kg/Dosis alle 4–6 h. Schwere Infektion: 100.000-E/kg/Dosis (max. 3 g) i.v. über 5 min alle 12 h (1. LW), alle 6 h (2–4 Wo), alle 4 h oder Dauerinf. (>4 Wo). NI 1: alle 8 h, NI 2: 8–12 h, NI 3: 12–18 h. Peripher: max. 150.000 E/ml, ZVK: 1 Mega/ml. SiC 0,7 4 Penicillin (Procain)

25–50 mg/kg (max. 1,2–2,4 g) alle 12–24 h i.m. ED: 100 mg/kg (max. 4,8 g) 4 Penicilloylpolylysin (Prepen, 0,00006 molar)

Scratch: 1 Tr. Intradermal: 0,01–0,02 ml (NICHT pro kg); Imp. 4 Pentaerithrityltetranitrat

0,2–1,0-mg/kg/Dosis (max. 60 mg) alle 6–8 h p.o. 4 Pentagastrin

6 μg/kg s.c. oder 0,6 μg/kg/h i.v.; Imp. 4 Pentaglobin

400 mg/kg/Tag über 4 h i.v., für 5 Tage

15

4 Pentamidin

2–4 mg/kg der Base i.v. über 2 h oder i.m. tägl. für 10–14 Tage (1 mg Base = 1,5 mg Mesylat = 1,74 mg Isethionat). Inhalation: 8-mg/kg/Do-

479 15.1 · Medikamentenliste mit Dosierungen

15

sis (<5 J), 300-mg-Dosis (>5 J) alle 3 Wo. Leishmanien: systemisch: 2–4 mg/kg Isoethionat alle 24 h für 2 Wo oder 3×/Wo für 5–25 Wo. Kutan: 2–4 mg/kg Isethionat 2×/Wo, bis abgeheilt. NI 1: 100%, NI 2: 4-mg/kg/Dosis alle 36 h, NI 3: 4-mg/kg/Dosis alle 48 h, IHD: 4-mg/kg/ Dosis alle 48 h, nach Dialyse am Tag der Dialyse; PD: 4-mg/kg/Dosis alle 48 h, CRRT: 100%. Long-QT! 4 Pentazocin

p.o.: 0,5–2,0-mg/kg/Dosis (max. 100 mg) alle 3–4 h s.c., i.m. oder langsam i.v. 0,5–1,0-mg/kg/Dosis (max. 60 mg) alle 3–4 h. Rektal: 1,0-mg/ kg/Dosis (max. 50 mg) alle 6–12 h 4 Pentobarbital

0,5–1,0-mg/kg/Dosis (max. 60 mg) alle 6–8 h p.o., i.m., langsam i.v. Hypnotisch: 2–4(–6) mg/kg (max. 200 mg) in 1–2-mg/kg-Schritten nach Effekt. Status epilepticus: (Neugeborene) 10 mg/kg über 1 h i.v., dann 1 mg/kg/h. Serumspiegel 10 μg/ml 4 Pentostatin

4 mg/m2 i.v. wöchentlich 4 Pentoxiphyllin

p.o.: 20 mg/kg/Tag in 3 ED (max. 3×400 mg/Tag). Kawasaki-Syndrom: i.v. 5 mg/kg/h über 6 h (pulmonale Hypertonie). NI: ND 4 Pergolid

Morbus Parkinson: 1 μg/kg (max. 50 μg) tägl., erhöhen bis max. 25μg/kg/Dosis (max. 2 mg) alle 8 h p.o. Hyperprolaktinämie: 0,5–3 μg/kg tägl. 4 Perhexilin

2 mg/kg/Tag (max. 100 mg) p.o.; alle 2–4 Wo anpassen bis zu max. 6– 8 mg/kg/Tag (max. 300–400 mg); Plasmaspiegel 150–600 μg/l. Erw.: 100–200 mg/Tag in 2 ED, max. 300 mg/Tag 4 Pericyazin (Periciazin)

0,15–2-mg/kg/Dosis (Erw. 7,5–100 mg) alle 12 h p.o. 10 kg: 0,5 mg/ Tag; 15 kg: 1,5 mg/Tag; 20 kg: 2,5 mg/Tag; 25 kg: 3,5 mg/Tag; 30 kg: 4,5 mg/Tag; max. 10 mg/Tag 4 Perindopril

0,05–0,15 mg/kg (max. 8 mg) tägl. p.o. 4 Perphenazin

0,1–0,3-mg/kg/Dosis (max. 20 mg) alle 8–12 h p.o. 4 Pethidin

0,5–1,0-mg/kg/Dosis i.v., 0,5–2-mg/kg/Dosis i.m. (HWZ 2–4 h). Inf.: 5 mg/kg in 50 ml mit 1–3 ml/h (100–300 μg/kg/h). p.o.: Tropfenlsg. 0,6–1,2-mg/kg/Dosis. 1 ml = 20 Tr. = 50 mg. pH 4,6–5,6

480

Kapitel 15 · Medikamente

4 Phenacemid

10–20 mg/kg (Erw. 0,5–1 g) alle 8 h p.o.. In Dt. nicht im Handel 4 Phenazopyridin

4-mg/kg/Dosis (max. 200 mg) alle 8 h p.o. für 2 Tage 4 Phenindamin

0,5–1 mg/kg (Erw. 25–50 mg) alle 8–12 h p.o. 4 Phenindion

2 mg/kg (Erw. 100 mg) alle 12 h an Tag 1, 1 mg/kg (Erw. 50 mg) alle 12 h an Tag 2, dann 0,25–1 mg/kg (Erw. 12,5–50 mg) alle 12 h p.o.. INR zur Prophylaxe: 2–2,5, Therapie: 2–3. In Dt. nicht im Handel 4 Pheniramin

0,5–1-mg/kg/Dosis (max. 50 mg) alle 6 h p.o. 4 Phenobarbital

Aufsättigungsdosis in Notfall: 20–30 mg/kg i.m. oder i.v. über 30 min 1×. Beatmet: wiederholt Dosen von 10–15 mg/kg bis zu 100 mg/kg in 24 h (Vorsicht: RR-Abfall!). Erhaltung: 5 mg/kg (max. 300 mg) tägl. i.v., i.m. oder p.o. Max. Sp. 20–30(–60) μg/ml. Max. Sp. 2–10 h, HWZ 37– 73 h. NI 1: 100%, NI 2: 100%, NI 3: 50% alle 24 h, IHD: 100%, zusätzliche Gabe während und nach der Dialyse (je nach Bedarf des Patienten); PD: 40–50%, wird durch die PD entfernt; CRRT: 10-mg/kg/Dosis alle 8 h; alle 6 h, falls höhere Spiegel erwünscht sind (Spiegelkontrollen!). LI: reduzieren. Luminal pH 8,5–9,5. SiC 0,8 4 Phenprocoumon

(Marcumar) Ziel: Quick-Wert 25–30%. Interaktionen: Quick-Wert steigt bei: Carbamazepin, Barbituraten, Digitalis, Steroiden. QuickWert fällt bei Lokalanästhetika, bestimmten Nahrungsmitteln. Bei Blutungen: Vitamin K i.v., PPSB 4 Phenolphthalein

0,5–5 mg/kg (max. 270 mg) abends p.o. 4 Phenoxybenzamin

0,2–1 mg/kg (max. 50 mg) alle 12–24 h p.o. Herz-OP: 1 mg/kg i.v. über 1 h 1×, dann 0,5-mg/kg/Dosis alle 6–12 h i.v. über 1 h oder p.o. 4 Phenoxymethyl-Penicillin (Penicillin V)

7,5–15 mg/kg = 10.000–25.000 E/kg (max. 500 mg) alle 6 h p.o. Prophylaxe: 12,5 mg/kg = 20.000 E/kg alle 12 h p.o. 4 Phentolamin

15

0,1 mg/kg 1×, dann 5–50 μg/kg/min i.v., evtl. 1 mg absolut 1 h vor OP i.v., i.m. Wirkdauer 3–10 min

481 15.1 · Medikamentenliste mit Dosierungen

15

4 Phenylbutazon

Initial 2-mg/kg/Dosis (max. 100 mg) alle 4 h, reduzieren bis 1–2-mg/ kg/Dosis (max. 100 mg) alle 6–8 h p.o. 4 Phenylephrin

i.v.: 2–10 μg/kg 1× (max. 500 μg), dann 1–5 μg/kg/min s.c. oder i.m.: 0,1–0,2 mg/kg (max. 10 mg). p.o.: 0,2-mg/kg/Dosis (max. 10 mg) alle 6–8 h. In Deutschland nur Augentropfen, Dragees; sonst Imp. 4 Phenylpropanolamin

0,5-mg/kg/Dosis (max. 25 mg) alle 6–8 h p.o. 4 Phenytoin

Aufsättigungsdosis in Notfall: 15–20 mg/kg (max. 1,5 g) i.v. über 1 h. Erhaltung: p.o. oder i.v.: 2-mg/kg/Dosis alle 12 h (Frühgeborene), 4mg/kg/Dosis alle 12 h (1. LW), alle 8 h (2. LW), alle 6 h (3–12 Wo), alle 8 h (1–2 J), alle 8–12 h (3–12 J); 2-mg/kg/Dosis (max. 100 mg) alle 6– 12 h (>12 J). Spiegel 16–20 μg/ml, max. Sp. 4–12 h, HWZ 20 h. NI: ND. i.v.: separat von sonstigen Infusionen, insbesondere Glukose! Peripher max. 3 mg/ml, d.h. Inf.-Konzentration verwenden. Nicht schneller als 0,5–1 mg/kg/min, HF monitoren. Stopp, wenn HF um 10/min sinkt! SiC 0,4. pH 10,8–12 4 Pholcodin (statt Codein)

0,1–0,2 mg/kg (Erw. 5–15 mg) alle 6–12 h p.o. 4 Phosphat, Kalium (1 mmol/ml)

0,1–1,5 mmol/kg/Tag (max. 20 mmol/Tag) i.v., 2–3 mmol/kg/Tag p.o. Inf. In Notfall: wenn Serum-PO3-4 0,5–1 mg/dl: 0,15–0,25 mmol/kg über 4–6 h. Wenn PO3-4 <0,5 mg/dl: 0,25–0,35 mmol/kg über 6 h i.v.; Imp.

4 Phosphat, Natrium- (Reducto 613 mg Phosphat/Tbl., Ossofortin 153 mg/Tbl.)

0,5–1 g (NICHT pro kg) alle 8 h p.o. Amp.: 1 ml = 1 mmol Na+, 0,6 mmol Phosphat. Dosis 7 Phosphat, Kalium 4 Phosphatidylcholin (= Lecithin)

Üblicherweise 60 mg/kg (max. 3 g) tägl. p.o. 4 Phosphocysteamin

10 mg/kg alle 6 h p.o., alle 2 Wo um 2,5-mg/kg/Dosis bis auf 10–20 mg/ kg alle 6 h erhöhen 4 Physostigmin

0,02 mg/kg (max. 1 mg) i.v. alle 5 min bis Wirkung (max. 0,1 mg/kg), dann 0,5–2,0 μg/kg/min 4 Phytomenadion (Vitamin K1)

0,3 mg/kg (max. 10 mg), i.m. oder i.v. über 1 h. Parent. Ern.: Frühgeborene 100 μg/kg/Tag, Neugeborene 200 μg/kg/Tag. Prophylaxe bei

482

Kapitel 15 · Medikamente

Neugeborenen (NICHT pro kg): 1 mg i.m. bei Geburt oder 2 mg p.o. oder 0,1 mg i.m. bei Geburt, nach 1 Wo, 34 Wo, (U1, U2, U3); bei Frühgeborenen, Risikoneugeborenen: 1×/Wo. Bei Blutung: 0,5–5 mg + FFP 4 Picibanil (OK-432)

1 klinische Einheit = 0,1 mg. 1 mg in den Tumor 1–2 Wo prä-op, dann 0,5 mg/2 Wo. ID für 1 J post-op 4 Pilocarpin

0,1-mg/kg/Dosis (Erw. 5 mg) alle 4–8 h p.o. 4 Pimozid

0,04–0,4 mg/kg (max. 10 mg) tägl. p.o. Long-QT! 4 Pindolol

0,3-mg/kg/Dosis (max. 15 mg) alle 8–24 h p.o. 4 Pipamperon

Erw. (NICHT/kg): 40 mg (max. 120 mg) alle 8 h p.o.. <14 J: initial 1 mg/kg/Tag, um 1 mg/kg/Tag bis zur optimalen Dosis steigern (meist 2–4 mg/kg/Tag, ggf. bis zu 6 mg/kg in 3 ED) 4 Pipecuronium

20–85 μg/kg i.v. 1×, dann 5–25 μg/kg nach Bedarf 4 Piperacillin

50-mg/kg/Dosis i.v. über 5 min alle 8 h (Neugeborene <2.000 g oder <7 Tage), 100-mg/kg/Dosis i.v. über 5 min alle 8 h (Neugeborene >2.000 g und >7 Tage); sonst 50–100 mg/kg alle 8 h. NI 1: 50–75-mg/ kg/Dosis alle 8 h, NI 2: 50–75-mg/kg/Dosis alle 12 h, NI 3: 50–75-mg/ kg/Dosis alle 12 h, IHD: 50–75-mg/kg/Dosis alle 12 h, PD: 50–75-mg/ kg/Dosis alle 12 h, intraperitoneal: keine LD, Erhalt 250 mg/l; CRRT: 50–75-mg/kg/Dosis alle 8 h. LI: HWZ verlängern. pH 5,5–7,5 4 Piperazin

75 mg/kg (max. 4 g) p.o. tägl. für 2 Tage (Ascaris), 7 Tage (Oxyuren); Imp. 4 Piracetam

15-mg/kg/Dosis (max. 800 mg) alle 8 h p.o., i.m. oder i.v. 4 Pirbuterol

Inhalation: 0,2–0,4-mg-Dosis (NICHT pro kg) alle 4–6 h 4 Pirenzepin

0,1–0,2 mg/kg/Tag alle 12 h p.o. 4 Piritramid

15

0,1 mg/kg i.v. Dipidolor pH 2,8–4,8. Plasma HWZ 8 h, Effekt 4–6 h 4 Piroxicam

0,2–0,4 mg/kg (max. 20 mg) tägl. p.o.

483 15.1 · Medikamentenliste mit Dosierungen

15

4 Pitavastatin

Erw. (NICHT/kg): 2 mg (max. 4 mg) 1×/Tag p.o. 4 Pitressin 7 Vasopressin

4 Pizotifen

(NICHT pro kg) 1–3 mg tägl. p.o., meist 0,5 mg morgens, 1 mg abends 4 Pleconaril

(Picorna-, Enteroviren) 5 mg/kg alle 8-12 h; Imp. 4 Plerixafor

0,24 mg/kg (max. 40 mg) 1×/Tag s.c., für bis zu 4 Tage 4 Plicamycin

Hodentumor: 25–30 μg/kg tägl. für 8–10 Tage i.v. über 6 h, monatlich wdh. wenn Wirkung. Hyperkaliämie: 25 μg/kg tägl. für 3–4 Tage, dann 1–3×/Wo; Imp. 4 Polymyxin B

20 mg/kg/Tag (Säuglinge), 150 mg/kg/Tag (1–2 J), 225 mg/Tag (NICHT pro kg, 2–5 J), 400 mg/Tag (NICHT pro kg, >6 J), in 4 ED; Darmdekontamination 4 Polythiazid

0,02–0,1-mg/kg/Dosis (max. 4 mg) tägl. p.o.; Imp. 4 Poractant alpha

Porcine Surfactant, Curosurf). Intratracheal: 200 mg/kg initial, dann evtl. bis zu 4 Dosen à 100 mg/kg alle 12 h 4 Porfimer

Erw.: 2 mg/kg i.v., dann 630-nm-Laserlicht 40–50 h und 96–120 h später; max. 3 Behandlungen, Mindestabstand 30 Tage. Imp. 4 Posaconazol

Invasive Infektion: 150 mg/m2 (max. 200 mg) alle 6 h oder 300 mg/ m2 (max. 400 mg) alle 12 h p.o. mit fetthaltiger Mahlzeit. Orale Candidiasis (Erw. NICHT/kg): 200 mg initial, dann 100 mg 1×/Tag. Prophylaxe: 230 mg/m2 (max. 300 mg) alle 12 h mit fetthaltiger Mahlzeit 4 PPSB

(Faktor II, VII, IX, X). 20–40 E/kg, vorher 20–40 E. AT geben! Vorsicht: Thrombosen! Virusinaktiviert. Indikation: Hepatopathie, Vitamin-KMangel, Marcumar und Blutung, angeborener FII-Mangel. pH 7,0 4 Pralatrexat

30 mg/m2 i.v. 1×/Wo für 6 Wo, dann 1 Wo Pause. In Dt. nicht im Handel

484

Kapitel 15 · Medikamente

4 Pralidoxim

25–50 mg/kg (max. 2 g) über 30 min, dann bis zu 10-20 mg/kg/h (max. 1–2 g/Tag); Imp. 4 Pramipexol

Erw. (NICHT pro kg): 0,125 mg alle 8 h, um 0,125–0,25 mg alle 5– 7 Tage auf 0,5–1,5 mg alle 8 h p.o. erhöhen 4 Pramlintin

Vermindert Insulindosis über 50% initial. (Erw. NICHT pro kg) Typ1-Diabetes: 15 μg s.c. vor den Mahlzeiten (4×/Tag), wenn vertragen, erhöhen bis auf 30–60-μg-Dosis. Typ-2-Diabetes: 60 μg s.c. vor den Mahlzeiten (4×/Tag); wenn vertragen, auf 90–120-μg-Dosis erhöhen. Imp. 4 Prasugrel

Erw. (NICHT/kg): 60 mg Loading Dose, dann 5 mg (<60 kg), 10 mg (≥60 kg) 1×/Tag p.o. 4 Pravastatin

0,2–0,4 mg/kg (max. 20 mg) abends p.o. 4 Praziquantel

20-mg/kg/Dosis alle 4 h für 3 Dosen p.o. 4 Prazosin

Initial 5 μg/kg alle 6 h, steigern auf 6–25 μg/kg alle 6 h (max. 0,4 mg/ kg/Tag) 4 Prednisolon

Asthma: 0,5–2-mg/kg/Dosis alle 6 h für 24 h, alle 12 h für die nächsten 24 h, dann 1 mg/kg tägl. Schwerer Krupp: 4 mg/kg 1×, dann 1-mg/kg/ Dosis alle 8–12 h p.o. ITP: 2–10 mg/kg/Tag über 37 Tage. Prednisolon 1 mg = Hydrokortison 0,8 mg in Mineralokortikoidwirkung, 4 mg in Glukokortikoid. NI: ND. pH 7–8 4 Pregabalin

Erw. (NICHT/kg): 50 mg alle 8 h p.o., ggf. allmählich bis auf max. 200 mg alle 8 h erhöhen 4 Pridopidin (Morbus Huntington)

Erw. (NICHT/kg): 45 mg alle12 h p.o. 4 Prilocain

Max. Dosis 6 mg/kg (0,6 ml/kg der 1%igen Lsg.). Mit Adrenalin max. Dosis 9 mg/kg (0,9 ml/kg der 1%igen Lsg.) 4 Primaquin

15

0,3 mg/kg (max. 15 mg) tägl. für 14–21 Tage p.o. Gametozyten: 0,7 mg/ kg (max. 45 mg) 1×; Imp.

485 15.1 · Medikamentenliste mit Dosierungen

15

4 Primidon

5–15-mg/kg/Dosis (max. 750 mg) alle 12 h p.o. Spiegel 5–12 μg/ml, max. Sp. 0,5–4 h, HWZ 5–12 h. NI 2: alle 8–12 h, NI 3: alle 12–24 h 4 Probenicid

25 mg/kg (max. 1 g) 1×, dann 10-mg/kg/Dosis (max. 500 mg) alle 6 h p.o. Ähnlicher Mechanismus an der Niere auch durch Ranitidin, Furosemid 4 Probucol

10-mg/kg/Dosis (max. 500 mg) alle 12 h p.o. Long-QT! 4 Procainamid

0,4 mg/kg/min für max. 25 min, dann 20–80 μg/kg/min, 28 mg/kg alle 4 h p.o. 15–50 mg/kg/d in 4–6 ED. In Deutschland nur p.o. QRS monitoren. Long-QT! NI 1: p.o. alle 6–12 h, i.v. DTI 100%; NI 2: p.o. alle 6–12 h, i.v. DTI 100%; NI 3: p.o. alle 8–24 h, i.v.: LD 12 mg/kg, dann DTI; IHD: p.o. alle 8–24 h, nach Dialyse geben, i.v.: LD 12 mg/kg, dann DTI; PD: p.o. alle 12–24 h, i.v.: LD 12 mg/kg, dann DTI; CRRT: p.o. alle 6–12 h, i.v. 100% DTI. SiC 0,9 4 Procain

Max. Dosis 20 mg/kg (1 ml/kg der 2%igen Lsg.) 4 Procarbazin

1 mg/kg tägl. p.o., über 4–6 Tage bis 4–6 mg/kg (max. 300 mg) tägl. erhöhen, bis Remission eintritt, dann 1–2 mg/kg tägl. Stoppen, solange Leukozyten <3.000/mm3 oder Thrombozyten <80.000/mm3 4 Procyclidin

0,05–0,2-mg/kg/Dosis (max. 10 mg) alle 6–8 h p.o. 4 Progesteron

Prämenstruelles Syndrom (Erw.): 200–400-mg-Dosis (NICHT pro kg) vaginal oder rektal alle 12–24 h (2. Zyklushälfte). Blutung: 5–10 mg/ Tag (NICHT pro kg) i.m. für 5–10 Tage vor Menses. Wehenhemmung: 25–100 mg (NICHT pro kg) i.m. alle 2–4 Tage 4 Proguanil

3,5 mg/kg (Erw. 200 mg) tägl., p.o. nach Nahrung 4 Promazin

p.o.: 2–4-mg/kg/Dosis (max. 200 mg) alle 6 h i.m. 0,7-mg/kg/Dosis (max. 50 mg) alle 6–8 h 4 Promethazin

(Atosil) Antihistaminikum, Antiemetikum: 0,2–0,5-mg/kg/Dosis (max. 25 mg) alle 6–8 h i.v., i.m. oder p.o. Sedierung, hypnotisch: 0,5– 1,5-mg/kg/Dosis (max. 100 mg). pH 4,5–5,5

486

Kapitel 15 · Medikamente

4 Propacetamol

i.v.: 1 g = 0,5 g Paracetamol 4 Propafenon

p.o.: 3–5-mg/kg/Dosis (max. 300 mg) alle 8 h i.v., 1–2 mg/kg über 15 min, dann 10–20 μg/kg/min 4 Propanthelinbromid

0,3–0,6-mg/kg/Dosis (max. 30 mg) alle 6 h p.o. 4 Propiverin

0,8 mg/kg/d p.o. in 2–3 ED 4 Propofol

1–3 mg/kg 1×, dann 4–12 mg/kg/h i.v. oder 20(–66) μg/kg/min, max. 4 mg/kg/h (Sedierung), 100–300 μg/kg/min (Narkose) bzw. 6–8 mg/ kg/h. Vorsicht: Azidose, Myolyse idiosynkratisch schon nach 2–6 h beschrieben, myokardiale Depression. Separat von sonstigen Infusionen! Nicht als Dauersedativum, Zinkmangel. Warnhinweis: nicht zur Sedierung <16 J. pH 7,5–8,5 4 Propranolol

i.v.: 0,02 mg/kg. Testdosis, dann 0,1 mg/kg (max. 5 mg) über 10 min (1–3× nach Bedarf wdh.), dann 0,1–0,3-mg/kg/Dosis alle 3 h. p.o.: 0,2–0,5-mg/kg/Dosis alle 6–12 h; wenn nötig, langsam (1 mg/kg/Tag) bis max. 1,5-mg/kg/Dosis (max. 80 mg) alle 6–12 h steigern (z.B. Fallotkrisen, hier bei sek. Resistenz evtl. bis 15 mg/kg/Tag). NI: ND 4 Propylthiouracil

50-mg/m2-Dosis alle 8 h p.o., nach Wirkung reduzieren 4 Proscillaridin

10–15-μg/kg/Dosis (max. 500–750 μg) alle 8–12 h p.o. 4 Prostaglandin 7 Alprostadil (PGE1), Carboprost (15-MePGF2-α), Dinoprost (PGF2-

α), Dinoprostol (PGE2), Epoprostenol (PG12, Prostazyklin), Gemeprost (PGE1-Analog) und Misoprostol (PGE1-Analog) 4 Prostazyklin 7 Epoprostenol

4 Protamin

1 mg/100 E Heparin (oder 1 mg pro 25 ml Maschinenblut) i.v. 1×, nachfolgende Dosis 1 mg/kg (max. 50 mg). Heparin 1 mg = 100 E (HWZ 1–2 h). Heparingabe vor >2 h: 0,25 mg Protamin neutralisieren 100 E Heparin. Heparin-HWZ: 90 min

15

4 Protein C, aktiviertes 7 Drotrecogin alpha

487 15.1 · Medikamentenliste mit Dosierungen

15

4 Prothionamid

Tbl.: 15–20 mg/kg (max. 1 g) abends p.o. Lepra: 5–8 mg/kg (max. 375 mg) tägl. 4 Prothrombin (Faktor II, IX und X; 250 E/10 ml)

1 ml/kg langsam i.v. 1×/Tag. Vorsicht: Thrombosen bei akutem Leberausfall! 4 Protirelin (TRH)

200 μg (NICHT pro kg) i.v. 1×l 4 Prucaloprid (Cisaprid-artig, aber keine Rhythmusstörungen)

Erw. (NICHT/kg): 1–2 mg 1×/Tag p.o. 4 Pseudoephedrin

1-mg/kg/Dosis (max. 60 mg) alle 6 h p.o. 4 Pulmozyme 7 DNAse

4 Pumactant (ALEC)

Frühgeborene (NICHT pro kg): 100 mg in 1 ml NaCl 0,9% via Katheter, mit 2 ml Luft leeren. Wdh. nach 1 h und 24 h. Prophylaxe bei unintubierten Frühgeborenen: 100 mg in den Pharynx. Imp. 4 Pyrantel

10 mg/kg 1× p.o. Necator: 20 mg/kg tägl. für 2 Tage. Enterobius: 10 mg/ kg alle 2 Wo für 3 Dosen 4 Pyrazinamid

20–35-mg/kg/Dosis (max. 3 g) tägl. p.o. oder 50 mg/kg (max. 3 g) 2×/ Wo. NI 1: 100%, NI 2: 40 mg 3× /Wo, NI 3: 40 mg 3×/Wo, IHD: 40 mg 3×/Wo, PD: 40 mg 3×/Wo, CRRT: vermeiden bei CreaCl <30 ml/min/ 1,73m2 4 Pyridostigmin

1–3-mg/kg/Dosis (max. 200 mg) alle 4–12 h p.o. Retardtabletten (Mestinon) 180 mg: Erw. 1–3 Tbl. (NICHT pro kg) alle 12–24 h. 1 mg i.v., i.m. oder s.c. = 30 mg p.o. (10–20% Bioverfügbarkeit der Retardpräparate) 4 Pyridoxin

Mit Isoniazid: 5–10 mg tägl. (NICHT pro kg) i.v. oder p.o. Neonatale B6-abhängige Krampfanfälle: 50–100 mg tägl. (NICHT pro kg) i.v. oder p.o., zur Diagnostik 100 mg während Krampfanfall mit laufendem EEG. Sideroblastenanämie: 2–8 mg/kg (max. 400 mg) tägl. i.v. oder p.o. 4 Pyrimethamin

Toxoplasmose: 1 mg/kg alle 12 h für 3 Tage, dann alle 24 h für 4 Wo mit Sulfadiazin kombiniert. Malaria (mit Chinin und Sulfadiazin): 6,25 mg/

488

Kapitel 15 · Medikamente

Tag (<10 kg), 12,5 mg/Tag (10–20 kg), 25 mg/Tag (20–40 kg), 25 mg alle 12 h (>40 kg) für 3 Tage 4 Quazepam

0,15–0,6 mg/kg (max. 15–30 mg) abends p.o., Erw: 7,5–30 mg p.o. Imp. 4 Quetiapin

Erw. (NICHT pro kg): alle 12 h p.o.: 25 mg an Tag 1, 50 mg an Tag 2, 100 mg an Tag 3, 150 mg an Tag 4, danach 150–250 mg (75–400 mg) alle 12 h. Long-QT! Erw.: 50–800 mg/Tag. Imp. 4 Quinapril

0,2–0,8 mg/kg (max. 40 mg) tägl. p.o. 4 Quinupristin

+ Dalfopristin (Synercid i.v.): 7,5-mg/kg/Dosis alle 8 h i.v. über 1 h 4 Rabeprazol

0,4 mg/kg/Tag (max. 20 mg) p.o. Helicobacter pylori (Erw.): 20 mg + Clarithromycin 0,5 g + Amoxicillin 1 g alle 12 h für 1 Wo. Erw.: 20 mg/ Tag in 1 ED 4 Rabies Impfstoff

Inaktiviert (Aventis Pasteur MSD) 1 ml i.m. initial, 7 Tage danach, und 28 Tage später und nach 1 Jahr. Nach Biss: wenn immun, 1 ml i.m. an Tag 0 und Tag 3; wenn nicht immun, 1 ml i.m. an Tag 0, 3, 7, 14, 30 und 90, mit Immunoglobulin 4 Raloxifen

1 mg/kg/Tag (max. 60 mg) p.o. 4 Raltegravir (RAL)

8 mg/kg (Erw. 400 mg, max. 600 mg) alle 12 h p.o. 4 Raltitrexed

Initial 3 mg/m2 i.v. über 15 min alle 3 Wo; Imp. 4 Ramipril

0,05 mg/kg (max. 2,5 mg) p.o. tägl., kann über 4–6 Wo bis 0,1–0,2 mg/ kg (max. 10 mg) tägl. erhöht werden. NI 1: 100%, NI 2: 50%, NI 3: 30%, IHD: 30%, PD: 30%, CRRT: 100% 4 Ranitidin

15

i.v.: 1-mg/kg/Dosis über >5 min (besser: Kurzinfusion) alle 68 h oder 2 μg/kg/min; p.o.: 2-mg/kg/Dosis (max. 150 mg) alle 12 h oder 4 mg/ kg (max. 300 mg) abends. p.o.: 2–6 mg/kg/d 8–12 h; i.v.: 2–4 mg/kg/d 6–24 h. NI 1: p.o. 2-mg/kg/Dosis alle 12 h, i.v. 1-mg/kg/Dosis alle 12 h; NI 2: p.o. 1-mg/kg/Dosis alle 12 h, i.v. 0,5-mg/kg/Dosis alle 12 h; NI 3: p.o. 1-mg/kg/Dosis alle 24 h, i.v. 0,5-mg/kg/Dosis alle 24 h; IHD: p.o. 1-mg/kg/Dosis alle 24 h, i.v. 0,5-mg/kg/Dosis alle 24 h; PD: p.o. 1-mg/

489 15.1 · Medikamentenliste mit Dosierungen

15

kg/Dosis alle 24 h, i.v. 0,5-mg/kg/Dosis alle 24 h; CRRT: p.o. 2-mg/kg/ Dosis alle 12 h, i.v. 1-mg/kg/Dosis alle 12 h. Max. Konzentration 2,5 mg/ml. Manchmal Protein falsch-positiv (Urin-Stix). SiC 0,8. pH 4,5–6,5 4 Ranolazin

10 mg/kg (Erw. 500 mg) alle 12 h, kann ggf. bis auf 20 mg/kg (Erw. 1 g) alle 12 h p.o. gesteigert werden 4 Rapacuronium

Initial 2 mg/kg (Kind), 1,5 mg/kg (Erw.); Erhaltung 33–50% der Initialdosis. Imp. 4 Rasagilin

Erw. (NICHT/kg): 0.5–1 mg 1×/Tag p.o. 4 Rasburicase

(Fasturtec). 0,2 mg/kg/Tag 4 Razoxan

2-mg/kg/Dosis (max. 125 mg) alle 8–24 h p.o. oder 7,5–15 mg/kg (max. 750 mg) tägl. für 2–3 Tage, alle 1–4 Wo. Kaposi, Leukämie: max. 0,33-g/m2-Dosis alle 8 h p.o.; Imp. 4 Reboxetin

Erw. (NICHT pro kg): 2–4-mg-Dosis alle 12 h p.o., evtl. allmählich bis max. (10-mg-Dosis) 12 mg/Tag alle 12 h erhöhen 4 Refludan

(Hoechst) 7 Lepirudin 4 Remifentanil

1 μg/kg i.v. über 30 sec, dann 0,05–0,2(–1) μg/kg/min. (Narkose) Beatmet: 1 μg/kg, dann 0,03–0,1 μg/kg/min (0,4–6 μg/kg/Std.) 4 Remodulin 7 Treprostinil

4 Repaglinid

Erw. (NICHT/kg): vor den Mahlzeiten, p.o.: initial 0,5 mg, dann alle 1–2 Wo, bis 4 mg (max. 16 mg/d) steigern 4 Reproterol

Aerosol 0,5-mg-Sprühstoß: 1–2 Sprühstöße alle 3–8 h 4 Reserpin

0,005–0,01-mg/kg/Dosis (max. 0,5 mg) alle 12–24 h p.o. 4 Resonium

0,3–0,6-g/kg/Dosis alle 6 h p.o. (mit Lactulose), rektal 4 Reteplase

Erw. (NICHT pro kg) bei Herzinfarkt: Heparin 5.000 E i.v. + Aspirin 250–350 mg p.o.; dann Reteplase 10 E i.v. über 2 min, 2. Dosis 30 min

490

Kapitel 15 · Medikamente

später; danach Heparin 1.000 E/h für 24–72 h und Aspirin 75–150 mg/ Tag bis zur Entlassung 4 Retigabin

Erw. (NICHT/kg): 200–400 mg alle 8 h p.o. 4 Reviparin

Kind >2 Mo: 100 E/kg alle 12 h s.c. 4 rF VIIa 7 Faktor VII

4 Rheomakrodex 7 Dextran 40

4 Ribavirin

Inhalalation (Spezialvernebler SPAG2): 20 mg/ml (6 g auf 300 ml Aqua) mit 25 ml/h (190 μg/l Gas) für 12–18 h/Tag für 3–7 Tage oder 2 g über 2 h alle 8 h (60 mg/ml, d.h. 6 g auf 100 ml Aqua); wenn nicht beatmet; p.o. 5–15-mg/kg/Dosis alle 8–12 h. Hämorrhagisches Fieber (HFRS): initial 30 mg/kg/Tag in 3 ED, dann 15 mg/kg/Tag in 3 ED i.v. Hepatitis C: 7 Interferon Alpha-2b 4 Riboflavin

5–10 mg tägl. (NICHT pro kg) p.o. Organoazidose: 50–300 mg (NICHT pro kg) tägl. p.o., i.m. oder i.v. 4 Rifabutin

3–5(–12) mg/kg (max. 600 mg) tägl. p.o. 4 Rifampicin

10–15 mg/kg (max. 600 mg) tägl. p.o. nüchtern oder i.v. über 3 h. Prophylaxe (Meningokokken, Hämophilus): 10 mg/kg tägl. (Neugeborene), 20 mg/kg (max. 600 mg) tägl. (>4 Wo), Erw. 1.200 mg/Tag in 2 ED p.o. für 4 Tage (Hämophilus) bzw. 2 Tage (Meningokokken). NI 2: 50–100% ND, NI 3: 50% ND. pH 8–8,8 4 Rifapentin

Meist 10–15 mg/kg (max. 600 mg) 2×/Wo für 2 Mo, danach wöchentlich für 4 Mo <45 kg: 450 mg; >45 kg: 600 mg 2×/Wo; Imp. 4 Rifaximin

Erw. (NICHT/kg): 200 mg alle 8 h p.o. für 3 Tage 4 Rilonacept (IL-1 Inhibitor, bei CAPS)

Erw. (NICHT/kg): 320 mg, dann 160 mg 1×/Wo s.c. Loading Dose 4,4 mg/ kg s.c. (max. 320 mg), danach 2,2 mg/kg (max 160 mg) s.c. 1×/Wo 4 Riluzol

15

1 mg/kg (Erw. 50 mg) alle 12 h p.o. 4 Rimantadin

5-mg/kg/Dosis (max. 100 mg) alle 24 h p.o.; Imp.

491 15.1 · Medikamentenliste mit Dosierungen

15

4 Risedronat

Osteoporose: 0,1 mg/kg/Tag (max. 5 mg) p.o. Paget’s disease: 0,5 mg/ kg/Tag (max. 30 mg) p.o.. Osteoporose: Erw. 5 mg/Tag p.o.; Paget’s disease: Erw. 30 mg/Tag p.o. für 2 Mo 4 Risperidon

0,02-mg/kg/Dosis (max. 1 mg) alle 12 h, um 0,02–0,15-mg/kg/Dosis (max. 8 mg, meist 2–4 mg) alle 12 h p.o. steigern. Long-QT! 4 Ritodrin

Wehenhemmung: 0,05–0,45 mg/min (NICHT pro kg) i.v.; p.o. 10–20mg-Dosis (NICHT pro kg) alle 4–6 h 4 Ritonavir

12-mg/kg/Dosis (max. 600 mg) alle 12 h p.o. 4 Rituximab

Leukämie: 260–370 mg/m2 als Infusion 1×/Wo, 4×. (Erw.) 375 mg/m2 als Infusion, 1×/Wo, 4×. CLL: 375 mg/m2 an Tag 0, dann 500 mg/m2 jeweils an Tag 1 jedes Chemotherapiezyklus über insgesamt 6 Zyklen. Rheumatoide Arthritis (Erw. NICHT/kg): 1 g i.v., nach 2 Wo 1× wiederholen 4 Rivaroxaban (oraler Faktor Xa Inhibitor) Erw. (NICHT/kg): 10 mg 1×/Tag p.o. 4 Rivastigmin

Erw. (NICHT pro kg): initial 1,5 mg alle 12 h alle 2 Wo., bis zu max. 6 mg alle 12 h p.o. steigern 4 Rizatriptan (Migräne)

Erw. (NICHT/kg): 10 mg p.o., nach 2 h 1× wiederholbar 4 Rocuronium

0,45–1,2 mg/kg i.v. 1×, dann 0,1–0,2 mg/kg 4 Roflumilast

Erw. (NICHT/kg): 500 mcg 1×/Tag p.o. 4 Romidepsin

14 mg/m2 über 4 h i.v. an Tag 1, 8 und 15 eines 28-Tage-Zyklus. In Dt. nicht im Handel 4 Romiplostim

1–10 mcg/kg s.c. 1×/Wo 4 Ropinirole

Erw. (NICHT/kg): p.o.: 0,25 mg 1×/Tag für 2 Tage, 0,5 mg für 5 Tage, dann 1 mg 1×/Tag; im Wochenrhythmus bis 4 mg 1×/Tag steigerbar 4 Ropivacain

4–5 mg/kg (max. 250 mg). Postoperative Infektionen: 0,25–0,4 mg/kg/ h (max. 20 mg/h)

492

Kapitel 15 · Medikamente

4 Rosuvastatin

5–10 mg tägl. p.o.; falls erforderlich, bis 20 mg erhöhen, dann bis 40 mg in 4-wöchigen Intervallen 4 Roxithromycin

2,5–3,5-mg/kg/Dosis (max. 150 mg) alle 12 h p.o. vor den Mahlzeiten 4 rtPA 7 Alteplase

4 Rufinamid

10 mg/kg (Erw. 400 mg) 1×/Tag p.o.,über 1–2 Wo auf 45 mg/kg (Erw. 2.400–3.200 mg) steigern. Niedrigere Dosis bei + Valproat 4 Rupatadin

Erw. (NICHT/kg): 10 mg 1×/Tag p.o. 4 Salbutamol

0,1–0,15-mg/kg/Dosis (max. 4 mg) alle 6 h p.o. Inhalation: mild, Inhalationslsg. (5 mg/ml, 0,5%) 0,5-ml-Dosis verdünnt auf 4 ml, oder Fertiginhalat Forte 2,5 mg/2,5 ml alle 3–8 h; mittelschwer: 0,5% Lsg. 1-mlDosis verdünnt auf 4 ml alle 1–2 h; schwer (auf Intensivstation): 0,5% Lsg. unverdünnt dauerinhalieren. Aerosol 100-μg-Sprühstoß: 1– 2 Sprühstöße alle 4–6 h. Rotahaler: 200–400 μg alle 6–8 h i.m. oder s.c.: 10–20 μg/kg (max. 500 μg). i.v.: Kind 1–5 μg/kg/min (1 μg/kg/min: 1mg/ml-Lsg. = 0,06×kg = ml/h); evtl. 15 μg/kg in 15 min i.v. bei schwerem Asthma ohne Reaktion auf wiederholte Inhalation. Hyperkaliämie: <25 kg: 0,5 ml, >25 kg: 1 ml der 0,5%igen Inhalationslsg. auf 4 ml NaCl 0,9% p.i.; i.v. 4 μg/kg in 5 ml Aqua über 20 min 4 Salcatonin

Hyperkalzämie: 4-E/kg/Dosis alle 12–24 h i.m., s.c., oder i.v. über 6– 12 h. Morbus Paget: Erw. 50–100 E/Tag. Knochenschmerzen bei Malignomen: 4-E/kg/Dosis (max. 200 E) bis zu 4×/Tag 4 Salmeterol

Aerosol oder Diskhaler (NICHT pro kg): 50–100 mg alle 12 h 4 Samarium-153

Erw.: 1,0 mCi/kg i.v. über 1 min. In Dt nicht im Handel 4 Sapropterin

10 mg/kg (max. 20 mg/kg) 1×/Tag p.o. 4 Saquinavir

12-mg/kg/Dosis (max. 600 mg) alle 8 h p.o. Talspiegel ≥100–250 ng/ ml: Long-QT!

15

4 Sargramostim (GM-CSF, Leukomax)

3–5 μg/kg tägl. s.c. oder i.v. über 6 h: Leukozyten 5:000–10.000/mm3 halten

493 15.1 · Medikamentenliste mit Dosierungen

15

4 Saxagliptin

Erw. (NICHT pro kg): 5 mg 1×/Tag p.o. 4 Scopolaminhydrobromid

0,15 mg/kg in 4 ED p.o; prä-op: 6-μg/kg/Dosis i.m., i.v., s.c. 4 Secretin

(1 Amp. = 100.000 E) 1.000–2.000 E/kg langsam i.v. 4 Selegilin

Erw. (NICHT pro kg): 10 mg jeden Morgen p.o. 4 Selen

(Selenase) Erw.: 100–200 μg (max. 500 μg)/Tag, Frühgeborene, Neugeborene: 2 μg/kg/Tag 4 Sempera 7 Itraconazol

4 Sermorelin (GHRH)

1 mcg/kg nüchtern, morgends. In Dt. nicht im Handel 4 Sertindol

Erw.: 4 mg 1×/Tag, dann bis 12–24 mg 1×/Tag steigern, p.o. 4 Sertralin

0,5 mg/kg. >6 J: 25 mg/Tag (Erw. 25 mg) tägl. p.o., falls erforderlich, auf 1–2 mg/kg (Erw. 50–100 mg) tägl. erhöhen; evtl. 3–4 mg/kg (Erw. 150–200 mg) tägl. 4 Sevelamer

20–40-mg/kg/Dosis (Erw. max. 800–1.600 mg) alle 8 h p.o, je nach Serumphosphatspiegel 4 Sibutramin

Erw. (NICHT pro kg): meist 10 mg/Tag (5–15 mg) p.o. 4 Sildenafil

Sexuelle Dysfunktion (Erw.): 25–100 mg (NICHT pro kg) 1 h vor sexueller Aktivität (max. 1×/Tag). Pulmonale Hypertension: 0,3-mg/kg/ Dosis, bis max. 2–3-mg/kg/Dosis erhöhbar, jeweils alle 3–6 h p.o. 1 Stunde vor Beendigung der NO-Therapie: 0,4 mg/kg p.o. 4 Silibinin

5 mg/kg über 1 h, dann 20 mg/kg über 24 h 4 Simvastatin

Initial 0,2 mg/kg (max. 10 mg) tägl., kann alle 4 Wo. bis max. 1 mg/kg (max. 40 mg) tägl. p.o. erhöht werden 4 Sincalid

Kontraktion der Gallenblase: 0,02 mcg/kg über 1 min i.v., dann ggf. 0,04 mcg/kg nach 15 min; oder 0,1 mcg/kg i.m.;. Pankreastest: 0,25 u/kg Secretin über 60 min i.v. + Sincalid 0,02-mcg/kg i.v.-Infu-

494

Kapitel 15 · Medikamente

sion während der 2. 30 min der Secretininfusion. In Dt. nicht im Handel 4 Sirolimus

3 mg/m2 (max. 6 mg) initial, dann 1 mg/m2 (max. 2 mg) 1×/Tag p.o. 4 Solifenacin

Erw. (NICHT pro kg): 5–10 mg 1×/Tag p.o. 4 Somatorelin

Diagnostisch: 1 mcg/kg i.v. Therapie: 30 mcg/kg 1×/Tag s.c., vor dem Schlafen 4 Somatostatin 7 Octreotid

4 Somatrem

4 E/m2 an 3 Tagen/Wo. i.m.; Imp. Wachstumshormondefizit: 0,3 mg/ kg/Wo (!) verteilt auf tägliche Gaben. Turner-Syndrom: 0,375 mg/kg/ Wo (!) verteilt auf 3–7 ED 4 Somatropin

2–3 E/m2 an 5–7 Tagen/Wo. s.c. oder 4–6 E/m2 an 3 Tagen/Wo i.m. 4 Sorafenib

Erw. (NICHT pro kg): 400 mg alle12 h (oder alle 24–48 h. Erw. (NICHT pro kg): p.o. 4 Sorbitol

Nicht bei Säuglingen und Kleinkindern! Lsg. p.o. 1,5–2 ml/kg (max. 150 ml). Vorsicht: Kontraindikation bei Fruktoseintoleranz, rektal Klysma → induzierte Diarrhoe 4 Sotalol

i.v.: 0,5–2-mg/kg/Dosis (max. 100 mg) über 10 min alle 6 h; p.o.: 14mg/kg/Dosis (max. 200 mg) alle 8 h. NI 2: 30–50% ND, NI 3: 25% ND. Long-QT! 4 Sparfloxacin

10 mg/kg (Erw. max. 400 mg in 1 ED) initial, dann 5 mg/kg/Tag (Erw. max. 200 mg in 1 ED) p.o. Long QT! Imp. 4 Spectinomycin

40–80 mg/kg (max. 4 g) i.m. 1× 4 Spironolacton 7 Aldactone

4 Stavudin (d4 T)

15

0,5 mg/kg (<14 Tage alt), 1 mg/kg (<30 kg), 30 mg (30–59 kg), 40 mg (≥60 kg) alle 12 h p.o.. Retard: Erw. (NICHT pro kg): 75 mg (<60 kg), 100 mg (≥60 kg) 1×/Tag p.o.. Erw. (NICHT pro kg): 30 mg (<60 kg), 40 mg (>60 kg) alle 12 h p.o..

495 15.1 · Medikamentenliste mit Dosierungen

15

NI 1: <30 kg: 0,5-mg/kg/Dosis alle 12 h; 30–59 kg: 15 mg alle 12 h. NI 2: <30 kg: 0,25-mg/kg/Dosis alle 24 h; 30–59 kg: 7,5 mg alle 24 h. NI 3: <30 kg: 0,25-mg/kg/Dosis alle 24 h; 30–59 kg: 7,5 mg alle 24 h. IHD: <30 kg: 0,25-mg/kg/Dosis alle 24 h; 30–59 kg: 7,5 mg alle 24 h (nach der Dialyse). PD: <30 kg: 0,25-mg/kg/Dosis alle 24 h; 30–59 kg: 7,5 mg alle 24 h. CRRT: <30 kg: 0,5-mg/kg/Dosis alle 12 h; 30–59 kg: 15 mg alle 12 h 4 Streptokinase

Selten indiziert, besser Urokinase, Alteplase. Kurzzeitig (Herzinfarkt): 30.000 E/kg (max. 1.500.000 E) i.v. über 60 min; wdh. wenn Rezidiv <5 Tage. Dauerinf. (tiefe Venenthrombose, Lungenembolie, art. Thrombose): 5.000 E/kg (max. 250.000 E) i.v. über 30 min, dann 2.000 E/kg/h (max. 100.000 E/h). Heparin und Aspirin stoppen, wenn PTT noch < 2×Normwert nach 4 h, dann zusätzlich 10.000 E/kg (max. 500.000 E) i.v. über 30 min. Streptokinase stoppen, wenn PTT >5×Normwert, dann 1.000 E/kg/h. Lokale Inf.: 50 E/kg/h (gleichzeitig Heparin 10–15 E/kg/h). Blockierten ZVK durchgängig machen: 10.000–25.000 E in 2 ml in den Schlauch/Kanüle für 2 h, dann abziehen, evtl. 1× wdh. NI: ND 4 Streptomycin

i.m.: Neugeborene: 10–20 mg/kg, Säuglinge: 20–30 mg/kg (max. 1 g) tägl., >1. LJ: 20–40 mg/kg, jeweils alle 24 h. NI 1: 7,5-mg/kg/Dosis alle 24 h, NI 2: 7,5-mg/kg/Dosis alle 48 h, NI 3: 7,5-mg/kg/Dosis alle 72– 96 h, IHD: 7,5-mg/kg/Dosis alle 72–96 h, PD: 7,5-mg/kg/Dosis alle 72–96 h, CRRT: 7,5-mg/kg/Dosis alle 24 h. Serumspiegel kontrollieren 4 Streptozocin

1,0–1,5 g/m2 wöchentlich i.v. 4 Succimer

350 mg/m2 alle 8 h für 5 Tage, dann alle 12 h für 14 Tage p.o. 4 Succinylcholin 7 Suxamethoniumchlorid

4 Sucralfat

1-g-Beutel (NICHT pro kg): 0–2 J: ¼ Beutel alle 6 h, 3–12 J: ½ Beutel alle 6 h, >12 J: 1 Beutel alle 6 h p.o. 4 Sufentanil

2 μg/kg langsam i.v.; dann so infundieren, dass Gesamtdosis = 1 μg/kg/ h erwartete OP-Zeit. Sedierung 0,5(–1–2) μg/kg/Std. 4 Sugammadex

2–4 mg/kg, 16 mg/kg zur sofortigen Antagonisierung von Rocuronium (aber nicht Vecuronium)

496

Kapitel 15 · Medikamente

4 Sulbactam 7 Ampicillin und Sulbactam. 25–40-mg/kg/Dosis Sulbactamanteil alle 12 h (Neugeborene 1. LW, Frühgeborene 4. LW: 25 mg/kg/24 h)

4 Sulfadiazin

Konnatale Toxoplasmose: 25 mg/kg alle 6 h p.o. und Pyrimethamin 1 mg/kg/Tag und Folsäure 5 mg alle 3 Tage für 6 Monate. >1 J, Toxoplasmose: 50 mg/kg alle 6 h mit Pyrimethamin 2 mg/kg/Tag für 3 Tage, dann 1 mg/kg/Tag und Folsäure 4 Sulfamethizol

10-mg/kg/Dosis (max. 1 g) alle 6 h p.o. 4 Sulfamethoxazol 7 Cotrimoxazol

4 Sulfasalazin

>2 J: aktive Erkrankung: 10–15-mg/kg/Dosis (max. 1 g) alle 6 h p.o. Remission: 5–7,5-mg/kg/Dosis (max. 0,5 g) alle 6 h 4 Sulfisoxazol

4.–8. LW: 25 mg/kg alle 6 h; >2 Mo: 75 mg/kg (max. 4 g) 1×, dann 35mg/kg/Dosis (max. 1,5 g) alle 4–6 h p.o. 4 Sulindac

4-mg/kg/Dosis (max. 200 mg) alle 12 h p.o.; Imp. 4 Sulphafurazol 7 Sulfisoxazol

4 Sulpirid

4-mg/kg/Dosis (max. 200 mg) alle 12 h, langsam steigern auf 424-mg/ kg/Dosis (max. 1,2 g) alle 12 h p.o. 4 Sultamicillin

25-mg/kg/Dosis alle 12 h p.o. 4 Sultiam

1-mg/kg/Dosis alle 8–12 h p.o., kann gesteigert werden bis 5-mg/kg/ Dosis (max. 200 mg) alle 8 h 4 Sumatriptan

p.o.: 1–2 mg/kg (Erw. 50–100 mg) 1-, evtl. 2× wdh.; s.c.: 0,12 mg/kg (max. 8 mg) 1×, evtl. nach 1 h 1× wdh. Long-QT! 4 Sunitinib

Erw. (NICHT pro kg): 50 mg (37,5–87,5 mg) 1×/Tag p.o. für 4 Wo, dann 2 Wo Pause 4 Suprarenin

15

7 Epinephrin

497 15.1 · Medikamentenliste mit Dosierungen

15

4 Surfactant 7 Beractant (Survanta), Calfactant (Infasurf ), Colfosceril (Exosurf ), Poractant (Curosurf ), Pumactant (ALEC)

4 Survanta

25-mg/ml-Lsg.: 4 ml/kg intratracheal 4× in 48 h (jede Dosis in 4 Teilen) 4 Suxamethoniumchlorid

i.v.: Neugeborene: 3-mg/kg/Dosis, Kind: 2-mg/kg/Dosis, Erw.: 1-mg/ kg/Dosis; i.m.: doppelte i.v.-Dosis. NI: ND, schwere LI: reduzieren 4 Tacrin

0,5–2-mg/kg/Dosis (max. 120 mg) alle 3 h i.v. 4 Tacrolimus

(FK 506). Post-Transplantation: i.v.-Inf.: 2 mg/m2/Tag oder 0,05– 0,15 mg/kg/Tag als Dauerinf. p.o.: 3-mg/m2-Dosis oder 0,15-mg/kg/ Dosis alle 12 h. Tal-Sp. im Plasma 0,4–1,2 ng/ml, Vollblut-Sp. 10– 20 ng/ml. Therapie von Autoimmunerkrankungen evtl. niedrigere Spiegel, max. Infusionskonzentration 0,02 mg/ml (verdünnen mit 0,9% NaCl oder 5% Glukose). Long-QT! Patienten mit NI oder LI sollten die niedrigste Dosierung des Dosierungsbereichs erhalten, Spiegelkontrollen! 4 Tadalafil

Erw. (NICHT pro kg): pulmonale Hypertension: 40 mg 1×/Tag 4 Tamoxifen

Erw.: 20 mg tägl. (NICHT pro kg), auf 40 mg tägl. steigern, wenn keine Wirkung nach 1 Monat. Long-QT! 4 Tamsulosin

Erw.: 400 μg p.o. nach dem Frühstück 4 Tapentadol

1–6-mg/kg- (Erw. 50–100 mg) Retardtbl. alle 12 h p.o. 4 Tazobactam

Mit Piperacillin; Dosis wie für Piperacillin 4 Tegaserod

Erw. (NICHT pro kg): 6 mg alle 12 h über 4–12 Wo p.o. 4 Teicoplanin

250 mg/m2 (oder 20 mg/kg; 16 mg/kg <3 Mo) i.v. über 30 min, 1×, dann 125 mg/m2 (oder 10 mg/kg; 8 mg/kg, <3 Mo) i.v. oder i.m. tägl. Schwere Infektion: 250 mg/m2 alle 12 h für 3 Dosen, dann 250 mg/m2 i.v. oder i.m. tägl. Nicht dialysierbar! pH 7,2–7,8 Tag 1: 10 mg/kg/d alle 12 h, dann 6–10 mg/kg/d alle 24 h. NI 1: 1–4mg/kg/Dosis alle 24 h, NI 2: 1–4-mg/kg/Dosis alle 24 h, NI 3: 1-mg/

498

Kapitel 15 · Medikamente

kg/Dosis alle 24 h, IHD: 1-mg/kg/Dosis alle 24 h (nach Dialyse), PD: 1-mg/kg/Dosis alle 24 h oder intraperitoneal: LD 400 mg/l, Erhalt 20 mg/l; CRRT: 1–4-mg/kg/Dosis alle 24 h (Serumspiegel) 4 Telavancin (MRSA)

10 mg/kg über 1 h i.v., 1×/Tag 4 Telbivudin (Hepatitis B)

Erw. (NICHT pro kg): 600 mg 1×/Tag p.o. 4 Telithromycin

Erw. (NICHT pro kg): 800 mg 1×/Tag p.o. 4 Telmisartan

1 mg/kg/Tag (Erw. 20–40 mg), evtl. steigern bis auf 2 mg/kg (Erw. max. 80 mg) p.o. 4 Temazepam

Erw. (NICHT pro kg): 10–30 mg abends, p.o. 4 Temocillin

25–50 mg/kg (Erw. 1–2 g) alle 12 h i.v. oder i.m. In Dt. nicht im Handel 4 Temozolomid

200 mg/m2 1×/Tag p.o. für 5 Tage in einem 28-Tage-Zyklus (150 mg/ m2, wenn vorher bereits Chemo) 4 Temsirolimus

Erw. (NICHT pro kg): 25 mg über 1 h i.v., 1×/Wo 4 Tenecteplase

1 mg = 200 E. Herzinfarkt (Erw.): 100 E/kg (max. 10.000 E) i.v. über 10 sec initial; zusätzlich Aspirin 150–325 mg/Tag und Heparin, so dass APTT 50–75 sec 4 Teniposid

100–150 mg/m2 i.v. über 1 h wöchentlich 4 Tenofovir TDF

1 Tbl. Viread 245 mg enthält Tenofovir disoproxil fumarat 299,75 mg → entspricht Tenofovir disoproxil 245 mg → entspricht Tenofovir 135,47 mg. <35 kg: 8–10 mg/kg 1×/Tag p.o.; ≥35 kg: 300 mg 1×/Tag p.o. 4 Tenoxicam

0,2–0,4 mg/kg (max. 20 mg) tägl. p.o. 4 Tensilon 7 Edrophonium

4 Terazosin

15

0,02 mg/kg Testdosis, dann 0,04–0,4 mg/kg (max. 20 mg) tägl. p.o. 4 Terbinafin

5 mg/kg (max. 250 mg) tägl. p.o.

499 15.1 · Medikamentenliste mit Dosierungen

15

4 Terbutalin

p.o.: 0,05–0,1-mg/kg/Dosis (max. 5 mg) alle 6 h; s.c.: 5–10-μg/kg/Dosis (max. 500 μg); i.v.: 5 μg/kg 1× über 10 min, dann 1–10 μg/kg/h. Inhalation – mild: Inhalationslsg. (1% = 10 mg/ml) 0,25-ml-Dosis verdünnt auf 4 ml alle 3–6 h; mittel: 0,5 ml von 1% verdünnt auf 4 ml alle 1–2 h; schwer (Intensivstation): unverdünnte Dauerinhalation. Aerosol 250μg-Sprühstoß: 1–2 Sprühstöße alle 4–6 h 4 Terfenadin

1-mg/kg/Dosis (max. 60 mg) alle 12 h p.o. 4 Teriparatid (Osteogenesis imperfecta)

Erw. (NICHT pro kg): 20 mcg s.c. 1×/Tag 4 Terlipressin

0,02–0,04-mg/kg/Dosis (max. 2 mg) i.v., dann 0,02–0,04-mg/kg/Dosis alle 4–6 h für max. 72 h. Wirkungseintritt langsam, lange Nachwirkung, kann lokale Nekrosen hervorrufen 4 Testolacton

5–10-mg/kg/Dosis (max. 250 mg) alle 6 h p.o. 4 Testosteron

Enanthat p.o. Pubertätsauslösung: 40–50-mg/m2-Dosis jeden Monat für 6 Mo. Wachstumsstopp: 100 mg/m2 alle 30 Tage. Bei Substitution nach Pubertät: 100 mg/m2 alle 2 Wo. Testosteron-Sp. <16 J: 5–10 nmol/ l, >16 J: 10–30 nmol/l 4 Tetrabenazin (Chorea)

Erw. (NICHT pro kg): von 25 mg alle 8 h p.o. ggf. alle 3 oder 4 Tage um 25 mg/Tag steigern (max. 200 mg/Tag). Spätdyskinesien: Erw.:12,5 mg/ Tag, dann steigern 4 Tetracosactid (Synacthen)

600 μg/m2 (max. 1 mg) i.m., alle 1–7 Tage 4 Tetrazyclin

>8 J: 250–500-mg-Dosis (NICHT pro kg) oder 5–7-mg/kg/Dosis alle 6 h p.o., i.v. 4 Tetrahydrobiopterin

Synthesestörung: 20 mg/kg tägl. p.o. Regenerationsstörung: 5-mg/kg/ Dosis alle 6 h p.o. Test: 20 mg/kg p.o., 2 mg/kg i.v. 4 Thalidomid

4-mg/kg/Dosis (Erw. 200 mg) alle 12 h p.o., über 24 Wo. bis 0,5–1-mg/ kg/Dosis (Erw. 25–50 mg) alle 12 h reduzieren. Aphten bei AIDS, chron. GvHD. Plasmaspiegel >5 μg/ml 4 THAM 7 Trometamol

500

Kapitel 15 · Medikamente

4 Theophyllin

Aufsättigungsdosis: 8 mg/kg (max. 500 mg), bei Frühgeborenen-Apnoen 5 mg/kg p.o. Erhaltung: 1. LW: 1–2-mg/kg/Dosis alle 8 h; 3 Wo– 12 Mo (0,1×Alter in Wochen) + 3-mg/kg/Dosis alle 8 h; 1–9 J: 4-mg/ kg/Dosis alle 4–6 h oder 10-mg/kg/Dosis Retard alle 12 h; 10–16 J oder Erw. (Raucher): 3-mg/kg/Dosis alle 4–6 h oder 7-mg/kg/Dosis alle 12 h (Retardform); Erw. (Nichtaucher): 3-mg/kg/Dosis alle 6–8 h. Serumspiegel: Neugeborene 10–15 μg/ml. Asthma 10–20 μg/ml (micromol/l×0,18 = mcg/ml). NI: ND. LI: reduzieren. pH 9. SiC 0,9 4 Thiabendazol

25-mg/kg/Dosis (max. 1,5 g) alle 12 h p.o. für 3 Tage 4 Thiamazol (Favistan)

0,3–1 mg/kg (max. 60 mg) tägl. p.o., bis 0,1–0,5 mg/kg (max. 30 mg) tägl. reduzieren. Akut: 1 mg/kg i.v., dann 23 mg/kg/Tag als Dauerinfusion 4 Thiamin

Beriberi: 1–2 mg/kg i.v., i.m. oder p.o. tägl. 4 Thiethylperazin

>10 kg: 0,2-mg/kg/Dosis (max. 10 mg) alle 8–24 h p.o., i.m. 4 Thiopental

3–5(–7) mg/kg langsam 1× (Vorsicht: RR-Abfall, insbesondere bei Säuglingen), dann 1–5 mg/kg/h i.v. Spiegel 40–50 μg/ml. pH 10–11 4 Thioridazin

0,5–1(–3)-mg/kg/Dosis (max. 150 mg) alle 6–8 h p.o., i.m. Long-QT! 4 Thiotepa

10–14 mg/m2 i.v., alle 1–4 Wo 4 Thiothixen

<12 J: 0,08 mg/kg alle 8 h p.o.; >12 J: initial 2-mg-Dosis (NICHT pro kg) alle 8 h p.o.; langsam auf 2–20 mg pro Dosis steigern; Imp. 4 Threonin

15–30-mg/kg/Dosis alle 8 h p.o. 4 Thrombinkleber

10.000 E Thrombin in 9 ml mit 1 ml 10% Kalziumchlorid in Spritze 1, 10 ml Kryoprezipitat in Spritze 2: zusammen in Blutungsquelle injizieren 4 Thrombokonzentrat

15

1 TK/10 kg erhöht Thrombozyten um etwa 25.000/μl, Abfall etwa 20%/24 h. Thrombozytenfilter verwenden. Thrombozyten >50.000 halten prä-op, bei Blutung, Neugeborenen, plasmatischer Gerinnungsstörung, Sepsis; sonst >5.000–20.000. Halten 5 Tage auf Rüttler, 4 h gepoolt

501 15.1 · Medikamentenliste mit Dosierungen

15

4 Thyrotropin alfa (TSH)

Erw. (NICHT pro kg): 0,9 mg i.m., alle 24 h 2 Dosen 4 Thyroxin

Säuglinge: 25 μg tägl. (NICHT pro kg), allmählich auf 3–5 μg/kg/Tag p.o. steigern. Erw.: 100–200 μg tägl. (NICHT pro kg) 4 Tiagabin

0,1 mg/kg (Erw. 5 mg) alle 12 h p.o., wöchentlich um 0,1–0,2 mg/kg (Erw. 5–10 mg) alle 8 h erhöhen; 0,2–0,3 mg/kg (Erw. 10–15 mg) alle 8 h bei Komedikation mit Carbamazepin, Phenobarbital, Phenytoin, Primidon Partielle Anfälle:12–18 J: 4 mg/Tag ggf. um 4 mg ab der 2. Wo steigern, in wöchentlichen Abständen bis max. 32 mg/Tag steigern. 0,25 (mg/kg/ Tag) in 3 ED ggf. alle 4 Wo auf 0,5, 1,0, 1,5 mg/kg/Tag erhöhen 4 Tiaprofensäure

2–4-mg/kg/Dosis (max. 200 mg) alle 8 h p.o. 4 Ticarcillin

50-mg/kg/Dosis (max. 3 g) i.v. alle 6–8 h (1. LW), alle 4–6 h oder Dauerinf. (>2 Wo). NI 1: 100%, NI 2: 50–75-mg/kg/Dosis alle 8 h, NI 3: 50– 75-mg/kg/Dosis alle 12 h, IHD: 50–75-mg/kg/Dosis alle 12 h, PD: 50–75-mg/kg/Dosis alle 12 h, CRRT: 50–75-mg/kg/Dosis alle 8 h. Imp. 4 Ticlopidin

5-mg/kg/Dosis (max. 250 mg) alle 12 h p.o. 4 Tigecyclin

2 mg/kg (Erw. 100 mg) i.v. einmalig über 1 h, dann 1 mg/kg (Erw. 50 mg) i.v. über 30 min alle 12 h 4 Tilactase

200-E-Tr.: 5–15 Tr./l 24 h zur Milch hinzufügen. 3.300-E-Tbl.: 1–3 Tbl. mit Mahlzeiten p.o. 4 Tiludronat (Morbus Paget)

Erw.: 400 mg 1×/Tag für 12 Wo p.o.. In Dt. nicht mehr im Handel 4 Timolol

0,1-mg/kg/Dosis (max. 5 mg) alle 8–12 h, bis max. 0,3-mg/kg/Dosis (max. 15 mg), alle 8 h steigern 4 Tinidazol

Giardiasis 50 mg/kg (max. 2 g) 1×, wdh. nach 48 h. Amöbenruhr: 50 mg/kg (max. 2 g) tägl. für 3 Tage 4 Tinzaparin-Natrium

(1 mg = 75 Anti-Xa-E). 50 E/kg s.c. 2 h vor OP, dann tägl. für 7–10 Tage. Therapie: 175 u/kg 1×/Tag s.c.für mindestens 6 Tage

502

Kapitel 15 · Medikamente

4 Tioguanin

200 mg/m2 1×/Tag p.o. für 5–20 Tage 4 Tiopronin

3–10-mg/kg/Dosis (max. 500 mg) alle 6–8 h p.o. 4 Tiotropiumbromid

Erw. (NICHT pro kg): 18-μg-Kaps. tägl. per Inhaler 4 Tipranavir (TPV) kombiniert mit Ritonavir

Resistentes HIV-1: Talspiegel ≥20,500 ng/ml: 2–12 J: 375 mg pro m2 (+ 150 mg Ritonavir/m2 alle 12 h (max. 500 mg Tipranavir/200 mg Ritonavir) 4 Tirilazad

1,5-mg/kg/Dosis alle 6 h i.v. über 30 min. Erw.: 2–6 mg/kg/Tag. Imp. 4 Tirofiban

0,4 μg/kg/min für 30 min, dann 0,1 μg/kg/min für 2–5 Tage; + Heparin, bis aPTT 2× normal 4 Tizanidin

0,01 mg/kg (Erw. 0,5 mg) alle 8 h, allmählich auf 0,1–0,25 mg/kg (Erw. 6–12 mg) alle 8 h p.o. erhöhen. Erwachsenendosis 2–4 mg alle 8 h, max. 36 mg/Tag 4 Tobramycin

i.v. oder i.m.: Neugeborene Loading Dose 5 mg/kg (über 30 Min.), dann 3,5 mg/kg alle 24 h <30 Wo Gestationsalter), alle 18 h (30–37 Wo Gestationsalter), alle 12 h (sonst). Tal-Sp. <2,0 mg/l, Peak 5–10 mg/l jenseits Ngb-Alter 5 mg/kg über 30 min alle 24 Std. Spiegel: Abnahme 8 Std. nach Infustionsbeginn, Soll: 1,5–6 mg/l. Inhalativ: 2×2 mg/kg/ Tag (CF: 80 mg auf 4 ml verdünnt alle 12 h oder TOBI 300 mg alle 12 h). NI: Dosis nach Spiegel! Peripher max. 40 mg/ml. pH 3–6,5 4 Tocainide

5–10-mg/kg/Dosis (max. 400–800 mg) alle 8–12 h i.v. über 30 min oder p.o. 4 Tocilizumab (IL-6 Rezeptorantagonist)

Rheuma: 4 mg/kg (–8 mg/kg) über 1 h i.v., alle 4 Wo 4 Tocopherol 7 α-Tocopherolacetat und Vitamin E

4 Tolazemid

2–5-mg/kg/Dosis (max. 250 mg) alle 6–24 h p.o. Imp. 4 Tolazolin

15

Neugeborene:1–2 mg/kg langsam 1× (Vorsicht: RR-Abfall), dann 2– 6 μg/kg/min (0,12–0,36 mg/kg/h) i.v. CAVE: 1–2 mg/kg/h sind zu hoch dosiert (Pediatrics 1986; 77: 307)

503 15.1 · Medikamentenliste mit Dosierungen

15

4 Tolbutamid

Erw.: initial 1 g (NICHT pro kg) alle 12 h p.o., dann oft reduzierbar bis 0,5–1 g tägl. 4 Tolcapon

Erw. (NICHT pro kg): 100 mg alle 8 h p.o.; wenn kein Effekt, bis auf 200 mg alle 8 h steigern. GOT/GPT kontrollieren; Imp. 4 Tolmetin

5–10-mg/kg/Dosis (max. 400–600 mg) alle 8 h p.o. Imp. 4 Tolterodin

0,05 mg/kg (Erw. 2 mg) alle12 h p.o.. Retard (Erw.) 2–4 mg 1×/Tag p. o.. Finde keine Dosis pro kg. 4 Tolvaptan

Erw. (NICHT pro kg): 15 mg (max. 60 mg) 1×/Tag p.o. 4 Topiramat

1-mg/kg/Dosis (max. 50 mg) alle 12–24 h p.o., allmählich auf 4–10mg/kg/Dosis (max. 500 mg) alle 12 h steigern. NI 1: 50%, NI 2: 50%, NI 3: 25%, IHD: 25%, zusätzliche Gabe nach Dialyse; PD: 25%, CRRT: 50% 4 Topotecan

0,75–2 mg/m2/Tag i.v. über 30 min für 5 Tage, alle 3 Wo wdh. für mindestens 4 Zyklen. NI 1: 75%, NI 2: 50% oder 0,75-mg/m2-Dosis, NI 3: 25%, IHD: 0,75 mg/m2, PD: keine Angaben, CRRT: 50% oder Reduktion auf 0,75-mg/m2-Dosis 4 Torasemid

0,1–1,0 mg/kg (max. 50 mg) tägl. p.o. oder i.v. Evtl. bis zu 4 mg/kg tägl. bei Nierenversagen 4 Tornalat 7 Bitolterol

4 tPA 7 Alteplase

4 Trabectedin

Prämedikation mit Dexamethason 0,4 mg/kg (max. 20 mg) i.v. Sarkom: 1,5 mg/m2 über 24 h i.v. alle 3 Wo. Ovaria-Ca: 1,1 mg/m2 i.V. über 3 h alle 3 Wo 4 Tramadol

0,2–1,0-mg/kg/Dosis (max. 100 mg) alle 4–6 h (max. 400 mg/Tag) p.o., i.v. pH 6,5 4 Trandolapril

0,01–0,1 mg/kg (max. 4 mg) tägl. p.o.

504

Kapitel 15 · Medikamente

4 Tranexamsäure

10(–25)-mg/kg/Dosis (max. 1,5 g) alle 6–8 h p.o.; i.v.: 10–15-mg/kg/ Dosis (max. 1 g) alle 8 h. NI 1: 50% ND, NI 2: 25%, NI 3: 10% 4 Tranylcypromin

0,2-mg/kg/Dosis (max. 10 mg) alle 8–12 h p.o. 4 Trastuzumab

Erw.: 4 mg/kg über 90 min i.v. als Loading Dose, dann 2 mg/kg über 30 min 1×/Wo 4 Trazodon

Initial 0,5–1 mg/kg alle 8 h, alle 2–3 Tage allmählich erhöhen, bis max. 1–4-mg/kg/Dosis alle 8 h p.o. 4 Treprostinil

(Remodulin) Erw.-Startdosis = maximal 50% der aktuellen Epoprostenoldosis (meist ≤5 ng/kg/min) für mind. 6 h. Epoprostenol wird in Schritten von max. 2 ng/kg/min reduziert. Nach vollständigem Wechsel Treprostinil 3–65 ng/kg/min. Imp. 4 Triamcinolon

Gelenk, Sehne: 2,5–15 mg (NICHT pro kg) Einmaldosis i.m.: 0,05– 0,2 mg/kg alle 1–7 Tage. Triamcinolon hat keine Mineralokortikoidwirkung, 1 mg = 5 mg Hydrokortison, Glukokortikoidwirkung 4 Triamcinolon-Hexacetonid

In art. Knie 1 mg/kg, max. 3×/Jahr. >12 J: (NICHT pro kg) 10 mg in kleine Gelenke (Finger, Zeh), 20 mg in mittelgroße Gelenke (Schulter, Ellenbogen), 20–40 mg in große Gelenke (Knie, Hüfte) 4 Triamteren

2-mg/kg/Dosis (max. 100 mg) alle 8–24 h p.o. 4 Triazolam

Erw.: 0,125–0,5 mg (NICHT pro kg) abends, p.o., evtl. 0,02 mg/kg zur Sedierung. Bei Kindern nicht zugelassen 4 Trientin

10-mg/kg/Dosis bzw. (NICHT pro kg) 500–750 mg/Tag in 2–4 ED; <12 J: max. 1.500 mg/Tag. Imp. 4 Trifluoperazin

0,02–0,2-mg/kg/Dosis (max. 10 mg, gelegentlich 20 mg) alle 12 h p.o. 4 Trihexyphenidyl

Initial 0,02-mg/kg/Dosis (max. 15 mg) alle 8 h, erhöhen bis zu 0,1–0,3mg/kg/Dosis (max. 5 mg) alle 8 h tägl. p.o.

15

4 Trilostan

0,5–4-mg/kg/Dosis (max. 240 mg) alle 6 h p.o.; Imp.

505 15.1 · Medikamentenliste mit Dosierungen

15

4 Trimeprazin

Antihist.: 0,1–0,5-mg/kg/Dosis (max. 2,5–25 mg) alle 6 h p.o., max. 1 mg/kg/Tag. Sedativ: 0,5–1 mg/kg i.m. Prämedikation vor OP: 2– 4 mg/kg p.o. 4 Trimethobenzamid

5-mg/kg/Dosis (max. 250 mg) alle 6–8 h p.o., i.m. oder rektal; Imp. 4 Trimethoprim

3–4-mg/kg/Dosis (max. 150 mg) alle 12 h, oder 6–8(–10) mg/kg (max. 300 mg) tägl. p.o. oder i.v. über 60 min in 2 Dosen. PCP-Therapie: 15–20 mg/kg/d in 2 ED. Langzeittherapie bis 2 mg/kg/Tag. NI 1: 5–7,5mg/kg/Dosis alle 8 h, NI 2: 5–10-mg/kg/Dosis alle 12 h, NI 3: nicht empfohlen, sonst 5–10-mg/kg/Dosis alle 24 h; IHD: nicht empfohlen, sonst 5–10-mg/kg/Dosis alle 24 h; PD: nicht empfohlen, sonst 5–10mg/kg/Dosis alle 24 h; intraperitoneal: LD 320/1.600 mg/l (TMP/ SMZ), Erhalt 80/400 mg/l; CRRT: 5-mg/kg/Dosis alle 8 h. Peripher max. 1 mg/ml. Long-QT! 4 Trimetrexat

45 mg/m2/Tag i.v. über 90 min für 21 Tage; mit Folsäure: 20-mg/m2Dosis i.v. über 10 min alle 6 h für 24 Tage. Imp. 4 Trimipramin

1–2-mg/kg/Dosis (max. 100 mg) alle 8–24 h p.o. 4 Trioxysalen

Erw.: 5–10 mg (NICHT pro kg) tägl. 2 h vor UV-Bestrahlung; Imp. 4 Tripelennamin

1,25-mg/kg/Dosis (max. 75 mg) alle 6 h p.o. 4 Trikaliumdizitratobismuthat (Wismuth-subcitrat)

50-mg/kg/Dosis (max. 240 mg) alle 12 h p.o., 30 min vor der Mahlzeit. Helicobacter pylori (>5 J): 25-mg/kg/Dosis alle 6 h p.o. für 2–4 Wo, mit Metronidazol und (wenn >7 J): Tetrazyklin. Keine Milch! 4 Triprolidin

2,5 mg + Pseudoephedrin 60 mg (Actifed). 10 ml Sirup = 1 Tbl. (NICHT pro kg): 2,5 ml (<2 J), 2,5–5 ml (2–5 J), 0,5 Tbl. (6–12 J), 1 Tbl. (>12 J), alle 6–8 h p.o. 4 Triptorelin (LHRH)

Erw. (NICHT pro kg): 4,2 mg i.m. alle 28 Tage 4 Troleandomycin

6–10 mg/kg alle 6 h p.o. Schwerstes Asthma: 14 mg/kg/Tag wurden in Versuchen gegeben

506

Kapitel 15 · Medikamente

4 Trometamol (THAM, TRIS)

Menge in ml der 0,3-molaren Lsg. (18 g/500 ml) = kg×BE (davon die Hälfte, möglichst nur ZVK, peripher 1:10 mit Aqua verdünnen) i.v., über 30–60 min oder Dauerinf. Azidoseausgleich von ACD-Blut: 14– 70 ml pro 500 ml Blut. pH 11 4 Tropisetron

0,1 mg/kg (max. 5 mg) langsam i.v. kurz vor Chemotherapie, dann p.o. (1 h vor Frühstück) für 5 Tage 4 Trovafloxacin

3 mg/kg/Tag in 1 ED i.v., p.o. für 5 Tage. Imp. (USA). Rückruf in Europa 1999 wegen schwerer Leberschäden 4 Truxal 7 Chlorprotixen

4 Tryptophan

Erw.: 1–2-g-Dosis alle 8 h p.o. 4 Tulobuterol

0,04-mg/kg/Dosis (max. 2 mg) alle 8–12 h p.o. 4 Ubidecarenon (= Coenzym Q)

1–3 mg/kg (Erw. 50–150 mg) alle 12 h p.o., max. 200 mg/d (Neugeborene), 300 mg/d (1 Mo–18 J) 4 Ugurol 7 Tranexamsäure

4 Urapidil

1–14 mg/kg/h initial, dann 0,2–3,3 mg/kg/h. Säuglinge: 2 mg/kg/h initial, dann 1 mg/kg/h. Ggf. langsam 1 mg/kg i.v. Ebrantil pH 5,6–6,5 4 Uratoxidase

50–100 E/kg/Tag i.m., i.v. 4 Urikase 7 Uratoxidase

4 Urokinase

15

Systemische Lyse: 4.400 E/kg i.v. über 10 min, dann 4.400 E/kg/h für 12 h. Lokale Lyse: 200–500 E/kg über 1 h (immer: Beginn mit Heparin 3–4 h später, PTT 60 sec. Fibrinogen <100 mg% → FFP). ZVK verstopft: 5.000–25.000 E (NICHT pro kg) in 2–3 ml physiologischer NaCl für 2–4 h in den blockierten Schenkel (Vorsicht: Katheterfüllvolumen auf Packung oder Katheteransatz ablesen, nicht mehr einspritzen, sonst systemische Wirkung) dann abziehen. Empyem: 2 ml/kg der 1.500-E/ml-Lsg., rechte/linke Seite, Kopf hoch/tief je 30 min lagern, dann abziehen. Wenn weiter verstopft: Inf. von 200 E/kg/h für 48 h (kein Effekt auf Gerinnungsparameter). Perikarderguss: 10.000 E/ml,

507 15.1 · Medikamentenliste mit Dosierungen

15

1 ml/kg (max. 20 ml), 1 h abklemmen, dann abziehen. Plast. Bronchitis: 40.000 E auf 3 ml NaCl 0,9%, alle 4 h p.i. NI: ND 4 Ursodeoxycholsäure

5–10-mg/kg/Dosis (max. 400 mg) alle 12 h p.o. CF: 10 mg/kg alle 6–8 h 4 Ustekinumab (Anti-IL12, IL-23, Psoriasis)

Erw. (NICHT pro kg): 45 mg (90 mg bei >100 kg) initial, nach 4 Wo, dann alle 12 Wo s.c. 4 Valaciclovir

20-mg/kg/Dosis (Erw. 1 g) alle 8 h p.o. NI 1: 20-mg/kg/Dosis alle 12 h, NI 2: 20-mg/kg/Dosis alle 24 h, NI 3: 10-mg/kg/Dosis alle 24 h, IHD: 10-mg/kg/Dosis alle 24 h (nach Dialyse), PD: 10-mg/kg/Dosis alle 24 h, CRRT: keine Angaben 4 Valdecoxib

Erw. (NICHT pro kg): 10 mg/Tag (Arthritis), 20 mg alle 12 h (Dysmenorrhoe) p.o. 4 Valganciclovir

Erw. (NICHT pro kg): 900 mg alle 12 h p.o. mit Nahrung für 21 Tage, dann 900 mg tägl. 4 Valproat

Initial 5-mg/kg/Dosis alle 8 h, dann allmählich steigern (wöchentlich) bis 5–15-mg/kg/Dosis (manchmal max. 100 mg/kg/Tag bei Enzyminduktion nötig, d.h. Kombinationstherapie) alle 8–12 h p.o. Valproat i.v.: 10–20 mg/kg i.v. Spiegel 50–150 μg/ml (hauptsächlich zur Compliancekontrolle), max. Sp. 1–3 h, HWZ 7–15 h. NI: ND, LI: meiden. pH 7,5 4 Valsartan

0,8–3 mg/kg (Erw. 40–1–60 mg) tägl. p.o.. Die Dosierungen unterscheiden sich je nach Indikation: CHF, Hypertonie oder Myokardinfarkt 4 Vancomycin

15-mg/kg/Dosis (max. 500 mg) i.v. über 1 h: Frühgeborene <30. SSW: alle 24 h, 30–37. SSW: alle 18 h, >37. SSW: alle 12 h. Säuglinge, Kleinkinder: 10 mg/kg alle 6 h. Meningitis: 20 mg/kg alle 8 h (> 3 Mo). Spitzen-Sp. 20–40 mg/l, Tal-Sp. 5–10 mg/l., bei schwerer Infektion 10–15 mg/l p.o.: 5–10 mg/kg pro Dosis alle 6 h (keine systemische Wirkung! Indikation: Clostridienenterokolitis). Intraventrikulär: Trockensubstanz in NaCl 0,9% lösen, Konzentration 5 mg/ml, Neugeborene: 5– 10 mg pro Dosis (NICHT pro kg), Kinder: 5–20-mg-Dosis (NICHT pro kg) alle 48 h. Ziel: Tal-Sp. 10–20 μg/ml. NI 1: 10-mg/kg/Dosis alle 12 h, NI 2: 10-mg/kg/Dosis alle 18–24 h, Ni 3: 10-mg/kg/Dosis, Intervall nach Serumspiegel; IHD: 10-mg/kg/Dosis, Intervall nach Serumspiegel;

508

Kapitel 15 · Medikamente

PD: 10-mg/kg/Dosis, Intervall nach Serumspiegel; intraperitoneal: LD 500 mg/l, Erhalt 30 mg/l; CRRT: 10-mg/kg/Dosis alle 12–24 h (Serumspiegel!). pH 3. Peripher max. 5 mg/ml, ZVK max. 10 mg/ml. SiC 0,8 4 Vardenafil

(NICHT pro kg): 10 mg (Range 5–20 mg) p.o., max. 1×/Tag 4 Vasopressin

Wässrige Lsg.: 1–2 E in 1 l Infusionsflüssigkeit, Urinauscheidung + 10% i.v. ersetzen, oder 2–10 E i.m. oder s.c. alle 8 h. Hirntod: 0,0003 E/ kg/min (1 E/kg in 50 ml mit 1 ml/h) + Adrenalin 0,1–0,2 μg/kg/min. Ölige Lösung: 2,5–5 E (NICHT pro kg) i.m. alle 2–4 Tage. GI-Blutung (wässrige Lsg.): 0,4 E/min i.v. bei Erw., 0,1 E/min lokal i.a. bei Erw. Ösophagusvarizenblutung: 20–40 E/1,73 m2 in Glukose 5% über 20 min, dann 0,1–0,4 E/1,73 m2/min. Reanimation: Arginin-Vasopressin 0,4 E/kg pro Dosis, bei Ineffiktivität von Adrenalin möglich, wdh. nach 5 min. Bei Schock und Vasodilatation: 0,0003–0,002 E/kg/ min 4 Vecuronium

Intensivstation: 0,1 mg/kg nach Bedarf; OP: 0,1 mg/kg 1×, dann 1– 10 μg/kg/min i.v. NI: ND. Norcuron pH 4 4 Velaglucerase alpha (Gaucher Typ 1)

60 u/kg, i.v.-Infusion, alle 2 Wo 4 Venlafaxin

0,5-mg/kg/Dosis (max. 25 mg) alle 8 h p.o., bis max. 2,5-mg/kg/Dosis (max. 125 mg), alle 8 h steigern, wenn nötig. Long-QT! 4 Verapamil

i.v.: 0,1–0,2 mg/kg (max. 10 mg) über 10 min, dann 5 μg/kg/min p.o.: 1–3-mg/kg/Dosis (max. 120 mg) alle 8–12 h. Extreme Vorsicht bei Kindern: mit Betablockern kontraindiziert, unter 1 J kontraindiziert wegen irreversibler Entkopplung 4 Verteporfin

Erw.: 6 mg/m2 über 10 min i.v.; 15 min nach Beginn der Infusion 689nm-Diodenlaserlicht 600 mW/cm2 für 83 sec 4 Vidarabin

i.v.-Inf.: 10 mg/kg/Tag für 5–10 Tage (Varicella zoster), 15 mg/kg/Tag für 10 Tage (Herpesenzephalitis). In Deutschland nur als Externa, sonst Imp. 4 Vigabatrin

15

Initial 40 mg/kg (max. 2 g) tägl. p.o., kann bis 80–150 mg/kg (max. 3 g) tägl. (in 1–2 Dosen) gesteigert werden. NI 2: 50% ND, NI 3: 25% ND

509 15.1 · Medikamentenliste mit Dosierungen

15

4 Viloxazin

2–5 mg/kg (max. 250 mg) morgens und 1–2 mg/kg (max. 150 mg) mittags p.o. 4 Vinblastin

6,5 mg/m2 i.v. über 1 min alle 1–4 Wo. 4 Vincristin

1,5 mg/m2 wöchentlich i.v. über 1 min 4 Vindesin

3–4 mg/m2 i.v., alle 7–10 Tage, wenn Leukozyten >2.500/mm3 4 Vinorelbin

30 mg/m2 i.v. über 10 min, wöchentlich 4 Vitalipid

Vitamine A, E, D, K: 1 ml/kg/Tag (max. 10 ml) 4 Vitaminmischpräparat

Soluvit 1 ml/kg/Tag = wasserlösliche Vitamine; Vitalipid 1 ml/kg/Tag = fettlösliche Vitamine 4 Vitamin A

Hohes Risiko (NICHT pro kg): 100.000 E (<8 kg), 200.000 E (>8 kg) p.o. oder i.m. alle 4–6 Mo. Schwerste Masern oder Masern bei Immundefekt: 100.000 E (NICHT pro kg)/Tag (<1 J), 200.000 E (NICHT pro kg)/Tag (>1 J) für 2 Tage. >10.000 E tägl. evtl. teratogen. Bedarf bei parent. Ern.: Frühgeborene: 500 μg/kg/Tag, Neugeborene: 700 μg/Tag. Bedarf p.o.: Säuglinge <6 Mo: 1.500 E/Tag, 6 Monate–3 J: 2.000 E/Tag, 4–6 J: 2.500 E/Tag, 7–10 J: 3.500 E/Tag, >10 J: 5.000 E 4 Vitamin B1 7 Thiamin. Bedarf bei parent. Ern.: Frühgeborene 0,35 mg/kg/Tag,

sonst 1,2 mg/Tag 4 Vitamin B2

Bedarf bei parent. Ern.: Frühgeborene 0,15 mg/kg/Tag, sonst 1,4 mg/ Tag 4 Vitamin B6

Bedarf bei parent. Ern.: Frühgeborene 0,18 mg/kg/Tag, sonst 1 mg/Tag. Krampfanfälle: initial Neugeborene: 10–100 mg i.v., bei Bedarf wdh., Erhaltungstherapie bei Ansprechen mit 50–100 mg/Tag p.o. Kinder >1 Mo: initial 50–100 mg/Tag, bei Ansprechen Erhaltungstherapie 20–50 mg 1–2×/Tag p.o., max. 30 mg/kg (max. 1 g/Tag; 10–15 mg/kg tägl. i.v. oder p.o.) 4 Vitamin B12 7 Hydroxycobalamin. Bedarf bei parent. Ern.: Frühgeborene 0,3 μg/kg/

Tag, sonst 1 μg/Tag

510

Kapitel 15 · Medikamente

4 Vitamin C 7 Ascorbinsäure. Bedarf bei parent. Ern.: Frühgeborene 27,5 mg/kg/

Tag, sonst 80 mg/Tag 4 Vitamin D

Rachitis: Ergocalciferol (D2) 10–250 μg (400–10.000 E) tägl. (NICHT pro kg) für 30 Tage p.o.; Calcifediol (25-OH D3) 1–2 μg/kg tägl. p.o. Renale Rachitis oder Hypoparathyreoidismus: Calcitriol (1,25-OH D3), Beginn mit 0,01 μg/kg tägl.; Dihydrotachysterol (1-OH D2) 20 μg/ kg/Tag; Ergocalciferol (D2) 50.000–300.000 E/Tag (NICHT pro kg). Normalbedarf bei parent. Ern.: Frühgeborene 160 E/kg/Tag, sonst 400 E/Tag 4 Vitamin E

(Tocopherol) Bedarf bei parent. Ern.: Frühgeborene 2,8 E/kg/Tag, Neugeborene 7 E/Tag, Erw. 30 E/Tag. CF: 100–400 E/Tag, Thalassämie: 750 E/Tag 4 Vitamin K1 7 Phytomenadion. Bedarf bei parent. Ern.: Frühgeborene 100 μg/kg/

Tag, sonst 200 μg/Tag. Säuglinge: Konakion MM p.o. bei U1, 2, 3 je 2 mg absolut oder 100–200 μg/kg Vitamin K i.m., s.c. nach Geburt. Sonst Konakion N 0,5–1 mg/kg p.o., i.v.; bei Hepatopathie 1 mg/kg/ Wo, selten Anaphylaxie 4 Vollblut

8 ml/kg erhöhen Hb um 1 g%. 1 Beutel = etwa 400 ml 4 Voriconazol

(Auch Non-albicans-Candida, Aspergillus, Cryptococcus, Blastomyces). 7 mg/kg p.o., i.v. alle 12 h, max. 200 mg/ED 4 Warfarin

(Coumadin-Tbl.). 0,2 mg/kg (max. 10 mg) 1×0,2 mg/kg (max. 10 mg) am nächsten Tag, falls INR <1,3, dann 0,05–0,2 mg/kg (max. 10 mg) tägl. p.o. INR meist 2–2,5 für Prophylaxe, 2–3 für Behandlung. Vorsicht: Medikamenteninteraktionen! 4 Xamoterol

4-mg/kg/Dosis (max. 200 mg) alle 12–24 h p.o. Imp. 4 Xanef 7 Enalapril

4 Xipamid

0,035–0,75(–1,5) mg/kg (max. 80 mg) tägl. p.o.

15

4 Xylocain 7 Lidocain

511 15.1 · Medikamentenliste mit Dosierungen

15

4 Xylometazolin

<6 J: 0,05% 1 Tr. oder Sprühstoß alle 8–12 h; 6–12 J: 0,05% 2–3 Tr. oder Sprühstöße alle 8–12 h; >12 J: 0,1% 2–3 Tr. oder Sprühstöße alle 6–12 h 4 Xylose

500 mg/kg (max. 25 g) als 5–10%ige Lsg. in Wasser 4 Yohimbin

0,05–0,1-mg/kg/Dosis (max. 5,4 mg) alle 8 h p.o. 4 Zafirlukast

0,25–1-mg/kg/Dosis (max. 20–40 mg) alle 12 h p.o.; 5–11 J: 10 mg alle 12 h; >12 J: 20 mg alle 12 h; Imp. 4 Zalcitabin

0,005–0,015-mg/kg/Dosis (max. 0,75 mg) alle 8 h p.o. NI 1: 0,01-mg/ kg/Dosis alle 12 h, NI 2: 0,01-mg/kg/Dosis alle 24 h, NI 3: 0,01-mg/kg/ Dosis alle 24 h, IHD: 0,01-mg/kg/Dosis alle 24 h (nach Hämodialyse), PD: 0,01-mg/kg/Dosis alle 24 h, CRRT: 0,01-mg/kg/Dosis alle 12 h 4 Zaleplon

Erw. (NICHT pro kg): 10 mg (5–20 mg) vor dem Schlafen p.o.. In Dt. nicht mehr im Handel 4 Zanamivir

Erw. (NICHT pro kg): 10 mg alle 12 h für 5 Tage p.i. 4 Zidovudin

(AZT). Neugeborene <2 Wo: 2 mg/kg, Neugeborene 2–4 Wo: 3 mg/kg alle 6 h p.o. Kinder: 90–180-mg/m2-Dosis (max. 150-mg-Dosis) alle 6 h p.o., alle 8 h i.v. Erw.: meist 200-mg-Dosis (NICHT pro kg) alle 8 h p.o. oder 150-mg-Dosis (NICHT pro kg) alle 8 h langsam i.v. Neugeborene: 1,5 mg/kg; Kinder 3 Mo–12 J: 0,5–1,8-mg/kg/h-Dauerinf. oder 80–160-mg/m2-Dosis (max. 150-mg-Dosis) alle 6 h langsam i.v. Max. Konzentration 4 mg/ml, verdünnen mit 0,9% NaCl oder 5% Glukose. NI 3: 50% alle 8 h, außer bei DTI; IHD: 50% alle 8 h, außer DTI; PD: 50% alle 8 h, außer DTI; CRRT: 100%. pH 5,5 4 Zileuton

Erw. (NICHT pro kg): 600 mg alle 6 h p.o. Imp. 4 Zinkaspartat

0,5 ml/kg i.v. alle 24 h p.o. Bedarf an elementarem Zink bei parent. Ern.: >4 Wo: 0,4 mg/kg/Tag (Frühgeborene), 0,25 mg/kg/Tag (Neugeborene <3 Mo), 0,1 mg/kg (>3 Mo). Zinkspiegel 11–22 μmol/l (0,7– 1,4mg/l) 4 Ziprasidon

Erw. (NICHT pro kg): 20-mg-Dosis alle 12 h, evtl. steigern bis max. 80-mg-Dosis alle 12 h p.o. Long-QT!

512

Kapitel 15 · Medikamente

4 Zoledronsäure

Erw. (NICHT pro kg): Hyperkalzämie: 4 mg i.v. über 15 min, 8 mg bei Relaps nach 1 Wo oder darüber. Keine pädiatrischen Daten, weit bessere Datenlage bei Pamidronsäure 4 Zolmitriptan

0,05–0,1 mg/kg (max. 2,5–5 mg) p.o., evtl. danach alle 2 h; max. 0,3 mg/ kg (max. 10 mg) pro 24 h. Long-QT! 4 Zolpidem

0,1–0,4-mg/kg/Dosis (max. 5–20 mg) abends p.o. 4 Zonisamid

2-mg/kg/Dosis (max. 100 mg) 1×/Tag p.o., nach 2 Wo alle auf 12 h steigern, dann 3-mg/kg/Dosis (max. 150 mg) alle 12 h, dann 4-mg/kg/ Dosis (max. 200 mg) alle 12 h; selten bis zu 6-mg/kg/Dosis (max. 300 mg) alle 12 h. Spiegel 20–30 mg/l; Imp. 4 Zopiclon

0,1–0,3 mg/kg (max. 15 mg) abends p.o. 4 Zotepin

0,5 mg/kg (Erw. 25 mg) alle 8 h p.o., alle 4 Tage bis auf 0,5–2 mg/kg alle 8 h erhöhen, falls erforderlich 4 Zuclopenthixol

0,4–3,0 mg/kg (max. 150 mg) tägl. p.o.

15.2

Mischbarkeit von Medikamenten und Lösungen bei parenteraler Applikation

jKompatibilität von Arzneimitteln und Ernährungsinfusion bzw. mit Fettemulsion kKombination mit der Ernährungsinfusion – ohne Heparinzusatz – möglich (Y-Stück oder patientennahes Spritzen in den Infusionsschlauch)

15

4 4 4 4 4 4 4 4 4

Cefotaxim (Claforan) Ceftazidim (Fortum) Cefuroxim (Zinacef) Cimetidin (Tagamet) Clindamycin (Sobelin) Dobutamin Dopamin Erythromycin (Erythrocin) Fentanyl

513 15.2 · Mischbarkeit von Medikamenten

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

15

Fettemulsion Fluconazol Gentamicin (Refobacin) Granisetron Heparin Imipenem Insulin Meropenem Metronidazol Morphin Noradrenalin / Norepinephrin (Arterenol) Penicillin G Pethidin Piperacillin Ranitidin Tobramycin (Gernebcin) Vancomycin

kKombination mit Fettemulsion und einer Ernährungsinfusion ohne Heparin (Y-Stück) möglich

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

Cefotaxim Ceftazidim Cefuroxim Cimetidin (Tagamet) Ciprofloxacin Clindamycin (Sobelin) Dobutamin Erythromycin Fentanyl Fluconazol Furosemid Gentamicin Granisetron Imipenem Insulin Meropenem Metronidazol Noradrenalin / Norepinephrin (Arterenol) Penicillin G Pethidin

514

4 4 4 4

Kapitel 15 · Medikamente

Piperacillin Ranitidin Tobramycin Vancomycin

15.3

Medikamentengabe über die Ernährungssonde

jAllgemein Je nach Position der Sonde werden bei der Arzneimitteltherapie unterschiedliche Osmolaritäten toleriert (Duodenum max. 500–600 mOsmol/l; Magen max. 1.000 mOsmol/l) jArzneimittel 4 Magensaftresistente Tabletten können nur bei einer Duodenalsonde zermörsert und appliziert werden (Omeprazol ist säurelabil und ist über die Magensonde unwirksam) 4 Retardarzneimittel können nur in Ausnahmefällen zerkleinert und über die Sonde gegeben werden; sehr sorgfältiges Spülen der Sonde ist notwendig, weil besonders die Hilfsstoffe der Retardarzneimittel zum Quellen neigen 4 Kapseln: Der Inhalt von Hartgelatinekapseln (ohne Retardeffekt) kann in 10–15 ml Wasser aufgenommen und über die Sonde verabreicht werden. Enthält die Kapsel Retardpellets, können diese bei ausreichendem Sondendurchmesser appliziert werden 4 Weichgelatinekapseln anstechen, Inhalt evtl. mit Spritze oder die ganze Kapsel in warmem Wasser lösen jZumischung zur Sondennahrung Arzneimittel dürfen grundsätzlich nicht zur Sondennahrung gegeben werden, da die Hersteller keine Aussagen zur Kompatibilität machen können, und da Sondennahrungen komplex zusammengesetzte Emulsionen sind. Werden Arzneimittel mit pH-Werten
15

jEmpfehlungen 4 Vor und nach der Applikation mit Arzneimitteln Sonde mit 5–10 ml Wasser spülen

515 15.4 · Vorgehen bei Verletzung

15

4 Jedes Arzneimittel separat applizieren, bei mehreren Arzneimitteln zwischendurch Sonde mit mind. 3–5 ml Wasser spülen 4 Arzneimittellösungen mit extrem sauren oder basischen pH-Werten ausreichend verdünnen 4 Stark konzentrierte Arzneimittellösungen ausreichend verdünnen (Osmolarität s.o.) > CAVE 4 Bei lichtempfindlichen Arzneistoffen: nicht zermörsern (Nifedipin) 4 Bei stark sauren oder basischen Arzneistoffen 4 Bei Arzneistoffen, die auf die Schleimhaut irritierend wirken (NSAR, Clindamycin, Kalium, Eisen, Chloralhydrat, Theophyllin) 4 Diarrhoen bei Sondenpatienten werden vor allem verursacht durch: Antibiotika, Lactulose, Sorbitol (in vielen Säften enthalten), hyperosmolare Lösungen (Probst 1997)

15.4

Vorgehen bei Verletzung mit HIV-pos. Material

1. Evtl. FK entfernen, Blutung anregen durch Auspressen (1–2 min) 2. Wunde spreizen, 3 min alkoholische Desinfektion 3. Wenn Pat. positiv oder sehr wahrscheinlich positiv: möglichst innerhalb von 30 min Retrovir 250 mg + Epivir 150 mg + Viracept 1.250 mg, alles p.o. 4. Schleimhautkontakt mit Urin oder Speichel (= Flüssigkeit mit niedriger Viruslast): keine Prophylaxe 5. D-Arzt-Verfahren 6. Standardkombinationen zur HIV-PEP (nach RKI-Empfehlungen 2008) Kombinationspartner

6

Lopinavir in Fixkom- Zidovudin bination mit Ritona- (Retrovir® vir (Kaletra® 2×250 mg) 2×400/100 mg)

Tenofovir (Viread® 1×300 mg)

Efavirenz* (Sustiva®/ Stocrin® 1×600 mg)

516

Kapitel 15 · Medikamente

Tenofovir + Emtricitabin (Truvada® 1×300/200 mg)

Wahrscheinlicher Vorteil: rascher Wirkungseintritt

Möglich

Nicht innvoll

Möglich

Zidovudin + Lamivudin (Combivir® 2×300/150 mg)

Möglich

Nicht sinnvoll

Möglich

Möglich

*Nicht in der Schwangerschaft

7. Kindertagesdosen: Retrovir 2×180 mg/m2, Epivir 2×4 mg/kg, Indinavir 3×500 mg/m2, Viracept 2×55 mg/kg Aktuelle Hinweise, Spezialfragen unter www.rki.de, unter Postexpositionsprophylaxe HIV

15.5

Literatur

Aronoff GM (2007) Drug prescribing in renal failure, 5th ed. American College of Physicians, Philadelphia, USA Centers for Desease Control and Prevention (2002) Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections. Morbidity and Mortality. Weekly Report 51. No. RR-10: 1-29 Daschner M (2005) Drug dosage in children with reduced renal function. Pediatr Nephrol 20(12):1675-86 Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert Koch Insitut (2002) Prävention Gefäßkatheter-assoziierter Infektionen. Bundesgesundheitsblatt-Gesundheitsforschung-Gesundheitsschutz 45:907-924. www. rki.de Probst W (1997) Arzneimitteltherapie bei Patienten mit Ernährungssonde. PZ Prisma 4:31-41 Shann F (2010) Drug Doses. Heft 12. Resource Centre for Child Health and Safety, Royal Children‘s Hospital, Flemington Road Parkville VIC 3052 Australia (Bestellungen per E-mail: [email protected]) Taketomo CK (2006) Pediatric Dosage Handbook, 13th ed. Williams & Wilkins, Philadelphia, USA

15

517

16

Tabellen und Formeln, Normalwerte 16.1 Kardiozirkulatorische Variablen, Blutdrucktabelle – 518 16.2 Respiratorische Variablen, Beatmungsindizes – 519 16.2.1 ECMO

– 519

16.3 Glasgow Coma Scale

– 519

16.4 Elektrolyte und Volumina 16.4.1 Intravenöser Flüssigkeitsbedarf

– 521 – 521

16.4.2 Elektrolytgehalt von Körperflüssigkeiten (Angaben in mmol/l)

16.5 Laborwerte

– 522

– 522

16.5.1 Normalwerte: Blut

– 522

16.5.2 Normalwerte: Urin

– 524

16.5.3 Normalwerte: Liquor

– 525

16.6 Infektiologische Tabellen 16.6.1 Antibiotika

– 525

16.7 Literatur

– 529

– 525

T Nicolai, Pädiatrische Notfall- und Intensivmedizin, DOI 10.1007/978-3-642-20685-6B, © Springer-Verlag Heidelberg 2012

518

Kapitel 16 · Tabellen und Formeln, Normalwerte

16.1

Kardiozirkulatorische Variablen, Blutdrucktabelle

16 4 4 4 4 4 4 4 4 4

Körperoberfläche (KOF, in m2) = √(Länge [cm]×Masse [kg]/3.600) Cardiac Index (CI): = CO/KO (Normal 3,5–5,5 l/min/m2) Ejektionsfraktion (EF): normal 55–75% (LV), 50–60% (RV) Verkürzungsfraktion (FS): normal 28–45% (LV) O2-Verbrauch (VO2): = CI×Hb [g/l]×1,34×((SaO2 - SvO2)/100) (Normal Säuglinge 160–180 ml/min/m2, Kind 100–130 ml/min/m2, Erwachsene 120–150 ml/min/m2). Umrechnung: Hb 10 g% = 100 g/l Verhältnis: pulmonaler Blutfluss/Systemblutfluss (Qp/Qs): = (SaO2 - SvO2)/(SpvO2 - SpaO2) (normal 1,0) Pulmonal-vaskulärer Widerstandsindex (PVRI): =79,9×(MPAP - LAP)/ CI (normal 80–240 dyn-sec/cm5/m2) QT-Intervall: Formel nach Bazett: QTc=QT gemessen/ √(R – R – Abstand)(normal: 0–6 Monate <0,49 sec, >6 Monate <0,425 sec) Schlagvolumenindex: SI = CI/Herzfrequenz (normal 30–60 ml/m2)

. Tab. 16.1 Blutdruck, 5. und 95. Perzentile

Diast. RR [mmHg]

MAD

Syst. RR [mmHg]

Herzfrequenz [l/min]

Ngb.

30–48 (60)

40–60 (70)

50–83 (90)

95–145

3 Mon

37–60 (80)

45–75 (85)

80–110 (115)

110–175

6 Mon

43–63 (82)

50–90

80–110 (118)

110–175

1–3 J

46–79 (85)

50–100

80–113 (120)

80–140

4–6 J

47–79 (85)

55–95

80–115 (124)

75–130

7–10 J

52–83 (87)

60–90

83–122 (130)

70–120

11–13 J

58–88 (92)

65–95

95–136 (142)

60–100

14–16 J

55–77 (100)

100–127 (150)

Manchmal individuell höherer MAD zur Diurese erforderlich (nach Task Force Report 1987, Nadas 1993, Steward 1995, Versmold 1981). Jeweils Mittelwert + SD, z.T. interpoliert. In Klammern: deutlich erhöhte Werte mit Therapiebedarf (»severe hypertension« nach Task Force Report 1987)

519 16.3 · Glasgow Coma Scale

16

4 Schlagvolumen (SV): = CO/Herzfrequenz (normal 50–80 ml) 4 Systemisch-vaskulärer Widerstandsindex (SVRI: = 79,9×(MAP - CVP)/ CI (normal 800–1.600 dyn-sec/cm5/m2) Blutdruck, 5. und 95. Perzentile: . Tab. 16.1

16.2

Respiratorische Variablen, Beatmungsindizes

4 AaDO2: = pAO2 - paO2 = [(Pbarom - 47)×FIO2] - (paCO2/0,8) - paO2; z.B. = (716×FIO2) - (paCO2/0,8) - paO2 (Kind <10 mmHg, Erwachsene <15 mmHg) 4 MAP: = [(PIP×IT) + (PEEP×({60/Frequenz} - IT)]/(60/Frequenz) oder am Beatmungsgerät direkt ablesen 4 PIP: = inspiratorischer Pausendruck, IT = Inspirationszeit in Sekunden 4 DO2 = O2-Delivery = 10×CO×(1,34×Hb×SaO2+0,003×paO2) 4 Oxygenierungsindex (OI): = MAP×FIO2/paO2 4 Ventilationsindex (VI): = pCO2×Frequenz×PIP/1.000

16.2.1

ECMO

jIndikationen (präduktale Gase) 4 Neugeborene OI >O,4 oder VI >90 4 Zwerchfellhernie OI >0,3 oder VI >70 (pO2 nie >70 mmHg: sehr schlechte Prognose) 4 Kind OI >0,45 oder VI >80

16.3

Glasgow Coma Scale

Hierzu . Tab. 16.2 ! Intubation zwingend notwendig bei GCS <8! Sonderfälle (evtl. GCS nicht beurteilbar) bei Augenverletzungen, nach Stromunfällen während Krampfanfall. Rasch wechselnder GCS bei bestimmten Intoxikationen, insbesondere trizyklischen Antidepressiva.

4

16

Kg

ml/h

24

6

32

8

40

10

. Tab. 16.3 Intravenöser Flüssigkeitsbedarf

45

12 50

14

Koma ab GCS ≤7, Grenzbereich bei GCS = 8, kein Koma ab GCS 9

55

16 60

18

65

20

Normale Flexion

Gezielte Abwehr

Motorik (Schmerzreiz)

Befolgt Aufforderung

Verwirrt

Orientiert

Verbale Antwort

4 Spontan

5

Augenöffnen

6

70

30

80

40

Abnorme Flexion

Unpass. Worte

Ansprache

3

90

50

95

60

Extension

Nur Laute

Schmerz

2

100

70

Keine

Keine

Nicht

1

16

Punkte

. Tab. 16.2 Glasgow Coma Scale

520 Kapitel 16 · Tabellen und Formeln, Normalwerte

521 16.4 · Elektrolyte und Volumina

16

jAVPU Vereinfachter Score, statt GCS: 4 A = Augen geöffnet, spricht, blickt auf Gegenstände 4 V = Verbale oder motorische Reaktion auf verbalen Stimulus 4 P = Pain, d.h. Reaktion auf Schmerzreize (motorisch, verbal) 4 U = Unreactive → Intubation bei P und U

16.4

Elektrolyte und Volumina

4 Anionenlücke: = Na+-(Bicarbonat + Cl-); normal <12 mmol/l 4 Anurie (nicht katabol): Harnstoff steigt um 20–30 mg/dl/Tag, Kreatinin steigt 0,6–1,1 mg/dl/Tag 4 Bicarbonat unter 5 kg: Defizit [mmol] = BE×kg/2 (davon 50%) langsam i.v. Über 5 kg: Defizit [mmol] = BE×kg/3 (davon 50%) langsam i.v. 4 Blutvolumen = 85 ml/kg bei Neugeborenen, 65 ml/kg bei Erwachsenen 4 Chloriddefizit: in [ml] der 20%igen NaCl = kg×0,2×(104 - Serum-Cl-) 4 Extrazellulärflüssigkeit: Neugeborene 400 ml/kg, >1 Jahr 250 ml/kg 4 Osmolalität im Serum = 2 Na+[mmol/l] + Glukose [mg/dl]/18 + Harnstoff [mg/dl]/6; normal 270–295 mosmol/l 4 Natriumdefizit: in ml 5,85% NaCl = kg×0,65×(140 - Serum-Na+) 4 Urinmenge >0,5–1,0 ml/kg/h, Säuglinge 2 ml/kg/h 4 Wasserdefizit bei Eindickung in [ml] = 600×kg×(1 - 140/Natrium)

16.4.1

Intravenöser Flüssigkeitsbedarf

Hierzu . Tab. 16.3 jSonderfälle 4 Nierenversagen: nur 30% des Bedarfs zuzüglich der Urinmenge 4 ADH-Überschuss, z.B. Neurochirurgie/ZNS-Trauma: 70% des Normalbedarfs 4 Neugeborene, Frühgeborene: +30% 4 Heizstrahler oder Phototherapie: +50% 4 Fieber: +12% pro°C

522

16

Kapitel 16 · Tabellen und Formeln, Normalwerte

4 Neugeborene 2 ml/kg/h (1. Lebenstag), 3 ml/kg/h (2. Lebenstag), 4 ml/ kg/h (3. Lebenstag bis 12 Monate) 4 Nach Herz-OP: 2 ml/kg/h (3–6 kg), 1 ml/kg/h (7–40 kg), 40 ml/h (über 40 kg)

16.4.2

4 4 4 4 4 4

Elektrolytgehalt von Körperflüssigkeiten (Angaben in mmol/l)

Magen (Na+ 50, K+ 10, Cl- 150) Pankreas (Na+ 140, K+ 5, Cl- 100, Bicarbonat 100) Ileuminhalt (Na+ 130, K+ 15, Cl- 120, Bicarbonat 30) Stuhl bei Diarrhoe (Na+ 50, K+ 35, Cl- 40, Bicarbonat 50) Galle (Na+ 130, K+ 5, Cl- 100, Bicarbonat 40) Schweiß (Na+ 50, K+ 5, Cl- 55)

16.5

Laborwerte

Die folgenden Normalwerte entsprechen den laborinternen Normalwerten des Dr. v. Haunerschen Kinderspitals, einige können methodenabhängig in anderen Labors differieren.

16.5.1

Normalwerte: Blut

4 ACTH (8-Uhr-Wert): <20 pmol/l 4 Albumin: (<1 Jahr): 2,5–4,5, (>1 Jahr): 3,3–5,5 g/100 ml 4 Ammoniak: <80 μmol/l, Neugeborene <110 μmol/l, abklärungsbedürftig ab 100 μmol/l (150 μmol/l bei Neugeborenen), (×1,703 = μg/ 100 ml) 4 Amylase: <1 Jahr: 10–60 U/l, ab 1 Jahr: 30–100 U/l 4 AP (0–2 Jahre): <1 Monat: <600 E/l, dann 1. Lebensjahr: 115–500 EA, 1–5 Jahre: 130–420 E/l, danach männliche Kinder: 160–700 EA, weibliche Kinder: 125–500 E/l 4 AT III: <1 Monat: 30–50%, 1–3 Monate: 40–100%, danach 80–120% 4 Basendefizit: -4 bis +3 mmol/l, bis 3 Monate: bis -6 mmol/l 4 Bicarbonat: 18–25 mmol/l 4 Bilirubin ges. (>1 Monat): <1,3 mg/100 ml (μmol/l×0,0585 = mg/ 100 ml)

523 16.5 · Laborwerte

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

16

Blei: 0,2–1,2 μmol/l (×20,72 = μg/100 ml) Coeruloplasmin: 25–81 mg/100 ml, <1 Monat: 4–20 mg/100 ml Kalzium, ionisiert: 1,2–1,3 mmol/l (×4,008 = mg/100 ml) Kalzium, gesamt: <1 Monat: 1,8–2,7 mmol/l, ab 1 Monat: 2,2–2,7 mmol/ l (×4,008 = mg/100 ml) CO-Hb: <5% Chlorid: 95–110 mmol/l Chlorid, Schweiß (<12 Jahre): <60 mmol/l, Vorsicht bei Atopie! Cholesterin: >1 Jahr: 120–209 mg/100 ml (3,1–5,4 mmol/l) Cholinesterase: <3 Monate: 1.250–4.000 E, sonst 3.000–6.000 E/l Cortisol: 150–600 nmol/l Kreatinkinase (CK): <1 Monat: 50–200 U/l, sonst 17–136 U/l Cyanid: <8 μmol/ml, >40 μmol/l: letal (×0,026 = μg/ml) C3: <1 Jahr: 60–187 mg/100 ml, 1–5 Jahre: 80–181 mg/100 ml, danach 93–203 mg/100 ml C4: <5 Jahre: 10–55 mg/100 ml, danach 20–60 mg/100 ml EBK: 45–72 μmol/l (×5,585 = μg/100 ml) Eisen: <3 Monate: 20–200 μg/100 ml, <5 Jahre: 22–135 μg/100 ml, sonst 30–155 μg/100 ml (μmol/l×5,585 = μg/100 ml) Eiweiß: <1 Jahr: 5,4–7,0 g/100 ml, 1–5 Jahre: 5,5–7,7 g/100 ml, später: 6–8 g/100 ml Ferritin: <1 Monat: 15–50 μg/100 ml, 1–3 Monate: 5–36 μg/100 ml, 3–12 Monate: 1,5–12 μg/100 ml, sonst: 2,4–13 μg/100 ml Fibrinogen: 150–350 mg/100 ml (Spaltprodukte <10 mg/l) Freie Fettsäuren: 0,1–0,6 mmol/l FT4: Erwachsene: 9–26 pmol/l FT4-Index: >4 Monate: 60–155% γ-GT: <1 Woche: <250 E/l, <4 Wo: <100 E/l, 1–3 Monate: <75 E/l, 3– 12 Monate: <15 E/l, 1–5 J: <25 E/l, später: <30 E/l Glukose: <1 Monat: 30–70 mg/100 ml, >1 Monat: 40–105 mg/100 ml (mmol/l×18,02 = mg/100 ml) GPT: <4 Wochen: <27 IU/l, sonst 0–23 IU/l GOT: <1 Monat: <35 IU/l, <1 Jahr: <27 IU/l, sonst: <22 IU/l Insulin, nüchtern: 3–26 mE/l Haptoglobin: 1–3 Monate: >25 mg/100 ml, dann: >43 mg/100 ml Harnsäure: <1 Monat: 2–7 mg/100 ml, <1 Jahr: 1–5 mg/100 ml, 1– 5 Jahre: 2,6–6,2 mg/100 ml, dann: männliche Kinder: 3–7,8 mg/100 ml, weibliche Kinder 2,7–6,7 mg/ 100 ml (mmol/l×16,81 = mg/100 ml) Harnstoff >1 Monat: 12–40 mg/100 ml (mmol/l×6,006 = mg/100 ml) Kalium: >1 Jahr: 3,5–5,0 mmol/l

524

16

Kapitel 16 · Tabellen und Formeln, Normalwerte

4 Koproporphyrin: <0,3 μmol/l (×654 = μg/l) 4 Kreatinin: <1 Woche: <1,2 mg/100 ml, <1 Jahr:<0,6 mg/100 ml, sonst <1 mg/100 ml (mmol/l×11,3 = mg/100 ml) 4 Kupfer: <1 Jahr: 40–80 μg/100 ml, sonst: 66–136 μg/100 ml (μmol/ l×6,354 = μg/100 ml) 4 Laktat (venös): <3 Monate: 4–25 mg/100 ml, sonst: 5–18 mg/100 ml (mmol/l×8,904 = mg/100 ml) 4 LAP: 8–22 E/l 4 LDH: <1 Woche: <1.500 E/l, <1 Monat: <900 E/l, 1–3 Monate: 215– 500 E/l, 3–12 Monate: 200–400 E/l, 1–5 Jahre: 150–350 E/l, dann 140– 300 E/l 4 Lipase: 0–160 E/l 4 Magnesium: 0,65–1,05 mmol/l (×2,432 = mg/100 ml) 4 Methämoglobin: <2% total 4 Osmolalität: 270–305 mmol/kg (= mosm/l) 4 Phosphat 3,0–5,7 mg/dl (×0,32 = mmol/l) 4 Phosphor, anorganisch: <1 Woche: 1,5–2,6 mmol/l, <1 Monat: 1,5– 2,3 mmol/l, (1–12 Monate: 1,2–2,1 mmol/l, 1–5 Jahre: 1,2–1,9 mmol/l, dann 1–1,9 mmol/l 4 PRA: 1–4 ng/ml/h 4 Prothrombin-Zeit (PT): 9–14 sec 4 Protoporphyrin: 0,3–1,0 μmol/l (×56,2 = μg/100 ml) 4 PTT: <1 Monat: 35–65 sec, 1–3 Monate: 30–50 sec, danach: 30–40 sec 4 Pyruvat:<0,1 mmol/1 (×8,702 = mg/100 ml) 4 Quick: <1 Monat: 45–85%, danach 70–120% 4 Saure Phosphatase: 0–0,8 E/l 4 Stabkernige: <15% (Neugeborene <20%) 4 Thyroxin: >1 Jahr: 70–155 nmol/1 (×0,078 = μg/100 ml) 4 Triglyzeride. 0,9–2,0 mmol/l (×88 = mg/100 ml) 4 TSH: >14 Tage: <5 nmol/l 4 T3: Erwachsene 1,0–2,7 nmol/l 4 Vitamin D (25-OH-D3): 28–165 nmol/l 4 Zink: 11–22 μmol/l (×6,538 = μg/100 ml)

16.5.2

Normalwerte: Urin

4 Adrenalin: 1–6 Jahre: <0,05 μmol/Tag 4 Delta-Aminolävulinsäure: <40 μmol/l (×0,13 = mg/l) 4 Amylase: 50–500 E

525 16.6 · Infektiologische Tabellen

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

16

Kalzium: <0,12 mmol/kg/Tag (×40,08 = mg/kg/Tag) Kalzium/Kreatinin-Ratio: <0,7 mmol/mmol Kreatinin-Clearance: 1,4–2,4 ml/sec/1,73 m2 Dopamin: 1–6 Jahre: 0,11–1,16 μmol/Tag Dopamin: 1–6 Jahre: <1,1 μmol/mmol Kreatinin 5-Hydroxyindolessigsäure: <0,05 mmol/Tag (×0,19 = mg/Tag) Homovanillinsäure (HVA): 1–6 Jahre: <17 μmol/Tag Homovanillinsäure (HVA): 1–6 Jahre: 3–16 μmol/mmol Kreatinin Koproporphyrin: <0,3 μmol/l (×654 = μg/l) Kupfer: <0,3 μmol/Tag (×63,5 = μg/Tag) Laktat/Kreatinin: <1 Monat: 0,031–0,239 mg/mg, >1 Monat: 0,022– 0,175 mg/mg MHMA, VMA oder HMMA: 1–6 Jahre: <12 μmol/Tag Osmolalität: 50–1.400 mmol/kg (×1 = mosm/kg H2O) Oxalat: <0,6 mmol/Tag (×90 = mg/Tag) Phosphatindex: <12 Jahre: -0,2 bis +0,04 Porphobilinogen: <9 μmol/l (×0,23 = mg/l) Protein: <4 mg/h/m2 Uroporphyrin: <0,05 μmol/l (×830 = μg/l)

16.5.3

Normalwerte: Liquor

4 Glukose: >45 mg/100 ml (60% Blutglukose) 4 Eiweiß: <1 Woche: 40–120 mg/100 ml, <1 Monat: 20–80 mg/100 ml, danach 15–40 mg/100 ml 4 Zellen: <1 Woche: <20/μl, <1 Monat: <5/μl, danach: <3/μl

16.6

Infektiologische Tabellen

16.6.1

Antibiotika

jTypische Initialtherapie bei schweren Infektionen 4 Nosokomiale Sepsis auf der Intensivstation: Ceftazidim + Tobramycin (Netilmycin), evtl. zusätzlich Ampicillin bzw. je nach lokal bekanntem(r) Keim/Resistenzsituation 4 Meningitis (nicht bei Neugeborenen): Cefotaxim (200 mg/kg/Tag), Neugeborene: Cefotaxim 200 mg/kg/Tag + Ampicillin 300–400 mg/kg/Tag + Aminoglykosid

526

16

Kapitel 16 · Tabellen und Formeln, Normalwerte

4 Kathetersepsis: Vancomycin oder Teicoplanin + Ceftazidim, Säuglinge <6 Wochen: Cefotaxim + Ampicillin + Tobramycin (oder Ceftazidim + Ampicillin + Netilmicin) 4 Peritonitis: Ceftazidim oder Cefotaxim (+ Ampicillin) (+ Tobramycin) + Metronidazol, oder Imipenem, Meropenem 4 Septische Pneumonie: Von außerhalb d. Klinik: Cefuroxim oder Ampicillin/Sulbactam, evtl. Clindamycin (Staph. aureus). Nosokomial: Cefotaxim (oder Cefuroxim) (+ Tobramycin) oder Ceftazidim + Teicoplanin. Aspiration: Cefuroxim oder Amoxycillin/Clavulansäure (+ Clindamycin). Pneumonie mit großem Erguss: Cefotaxim + evtl. Vancomycin. Multifokale Pneumonie bei Lemierre-Syndrom: Clindamycin (oder Cefuroxim + Metronidazol), Wochen! 4 Urosepsis: Ceftazidim + Aminoglykosid od. Ampicillin + Aminoglykosid 4 Osteomyelitis: Clindamycin 40 mg/kg/d + Cefotaxim 200 mg/kg/d, mind. 3 Wochen; bei WS-Beteiligung 6 Wochen (Cefuroxim 150–200 mg/kg/d); ggf. zusätzlich chirurgische Drainage, bei Arthritis immer 4 Tierbiss: Amoxycillin/Clavulansäure p.o. bzw. Ampicillin/Sulbactam i.v. 4 Meningokokkensepsis: Cefotaxim 200 mg/kg/Tag (+ Ampicillin + Tobramycin, wenn <6 Wochen und solange nur klinische Diagnose ohne Keimnachweis), Penicillin 500.000 I.E./kg/Tag bei nachgewiesener Empfindlichkeit 4 Schwere Staphylokokkeninfektion/TSS: Cefuroxim od. Flucloxacillin, ggf. + Rifampicin oder Clindamycin oder Fosfomycin oder Aminoglykosid (Vancomycin, wenn Methicillinresistenz nachgewiesen) 4 Periorbitale Phlegmone: Wie Meningitis, zusätzlich Clindamycin (oder Flucloxacillin) Spiegelt die lokalen Verhältnisse wieder, kann lokal anders sein und ändert sich ständig!

527 16.6 · Infektiologische Tabellen

16

jWenn Keim, aber keine Resistenz bekannt! Danach umstellen! Nosokomial: lokal unterschiedlich! 4 Acinetobacter: Meropenem oder Ciprofloxacin ± Amikacin (Reserve Tigecyclin und Colistin) 4 Actinomyces: Ampicillin oder Penicillin 4 Katzenkratzkrankheit: 5 Bartonellen: (nur bei prolongierter/disseminierter Infektion) Azithromycin oder Doxycyclin + Rifampicin 5 Afipia felis: Ciprofloxacin oder Cotrimoxazol 4 Bacillus anthracis (Anthrax): Ciprofloxacin oder Doxicyclin 4 Bacteroides: Metronidazol oder Clindamycin oder Meropenem 4 Bordetella pertussis: Clarithromycin, Erythromycin, <1 LM: Azithromycin. (Cotrimoxazol) 4 Borrelia burgdorferi (Lyme disease): Ceftriaxon, Cefotaxim, (Doxycyclin, Amoxixillin, Cefuroxim) 4 Brucellose: Doxicyclin + Gentamycin/Rifampicin oder evtl. Cotrimoxazol + Rifampicin (< 9 J) 4 Campylobacter jejuni: Erythromycin, Sepsis: Gentamycin, Meningitis: Meropenem 4 Chlamydia pneumoniae: Clarithromycin oder Erythromycin oder Azithromycin, Doxicyclin 4 Chlamydia psittaci (Psittakose, Ornithose): Tetracyclin oder Makrolid 4 Chlamydia trachomatis: Azithromycin, Erythromycin 4 Clostridium perfringens: Penicillin G (1. Wahl) oder Clindamycin, Metronidazol, Teicoplanin, Meropenem 4 Clostridium difficile: Vancomycin oder Metronidazol p.o., Botulismus: Vancomycin p.o. 4 Corynebacterien: Penicillin, Erythromycin. JK-Gruppe: Vancomycin 4 Enterobacter: Imipenem, Meropenem oder (Mezlo- oder Azlo- oder Piperacillin), zusätzlich Amikacin oder Ciprofloxacin 4 Entrococcus faecalis: Ampicillin + Gentamycin; E. faecium: Vancomycin, manchmal multiresistent (dann Synercid), evtl. Linezolid 4 Escherichia coli: Cefotaxim ± Gentamycin 4 Fusobakterien: Penicillin, Clindamycin, Metronidazol 4 Haemophilus influenzae: Schwere Infektion: Cefotaxim 150–200 mg/ kg×d 4 Helicobacter pylori: Clarithromycin oder Metronidazol + Amoxicillin + Omeprazol 4 Klebsiella pneumoniae: Cefotaxim ± Gentamycin

528

16

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

Kapitel 16 · Tabellen und Formeln, Normalwerte

Legionellen: Erythromycin/Azithromycin/Clarithromycin + Rifampicin Leptospiren: Penicillin Listeria monocytogenes: Ampicillin ± Gentamycin Meningokokken: initial Cefotaxim (evtl. Penicillin G) Morganella morganii: Cefotaxim ± Gentamycin, Imipenem, Meropenem Moraxella catarrhalis: orale Cephalosporine oder Amoxicillin/Clavulansäure Mycobacterium avium, kansasii, intracellulare: Clarithromycin ± Rifampicin (Rifabutin) ± Ethambutol; je nach Testung! Mycobacterium fortuitum: nach Resistenz, sonst wie Tbc ± Clarithromycin. Streptomycin, Tigecyclin Mycobacterium tuberculosis: Isoniazid + Rifampicin + Pyrazinamid ± Streptomycin ± Ethambutol Mycoplasma pneumoniae: Erythromycin oder Clarithromycin oder Azithromycin Neisseria gonorrhoeae: Ceftriaxon, Cefixim Neisseria meningitidis: Cefotaxim, Penicillin Nocardia: Imipenem + Amikacin Pneumokokken: Cefotaxim, Penicillin Proteus: Cefotaxim ± Gentamycin Pseudomonas aeruginosa: Ceftazidim + Tobramycin; Urin: Ciprofloxacin, oder Ceftazidim + Tobramycin Burkholderia cepacia, maltoph: Cotrimoxazol, Ceftazidim, Meropenem Salmonellen: Cefotaxim oder Ceftriaxon; Sanierung von Ausscheidern: Ciprofloxacin Serratia: Cefotaxim ± Gentamycin Shigellen: Ampicillin oder Cotrimoxazol oder Ciprofloxacin, oder Ceftriaxon Staphylococcus: Cefuroxim ± Gentamycin; Resistenz: Vancomycin ± Gentamycin und/oder Rifampicin oder Fosfomycin (viel Na+), Flucloxacillin (nicht Neugeborene), Linezolid Streptokokken: Penicillin. S. viridans: Penicillin ± Gentamycin; BStreptokokken (Neugeborene): Cefotaxim oder Ampicillin, + Aminoglykosid Treponema pallidum (Syphilis): Penicillin Ureaplasma urealyticum: Erythromycin Vibrio cholerae (Cholera): Azithromycin oder Erythromycin oder Ciprofloxacin

529 16.7 · Literatur

16

4 Stenotrophpmonas maltophilia: Cotrimoxazol 4 Yersinia enterocolitica: Cefotaxim ± Tobramycin, Cotrimoxazol jViren (teilweise nur experimentell) HSV, VZV

Aciclovir, Famciclovir, Valaciclovir, Brivudin, (Ganciclovir, Cidofovir, Foscarnet)

CMV

Ganciclovir, Valganciclovir, (Foscarnet, Cidofovir)

RSV

Ribavirin

HIV

Lamivudin + Zidovudin + Lopinavir/r Lamivudin + Abacavir + Lopinavir/r Lamivudin + Zidovudin + Nevirapin

EBV

Evtl. Cidofovir

Picornaviren

Pleconaril

Influenza

Amantadin (>5 J), Zanamivir (>5 J), Oseltamivir (>1 J zugel., >3 Mo Dosierungsempfehlung)

Adeno

Ribavirin, Cidofovir, (Adefovir, Interferon-beta)

Papilloma

Cidofovir, Larynx topisch: Interferon

Hepatitis B

Interferon-alpha, Lamivudin, Famciclovir, Adefovir, Entecavir, Telbivudin, Tenofovir etc.

Hepatitis C

Interferon-alpha + Ribavirin

16.7

Literatur

DGPI-Handbuch (2009) 5. Auflage, Thieme, Stuttgart Milatovic D, Braveny I (1995) Infektionen. MVV, München Sanford JP et al. (2000) Guide to antimicrobial therapy. Antimicrobial Therapy Inc. Vienna, USA Nadas A (1993) Pediatric Cardiology. Saunders, Philadelphia, USA Shann F (2011) Drug doses. RCH, Parkville, Victoria 3052, Australia Thalhammer F, Grabein B (2008) Kompendium der antimikrobiellen Therapie. Arcis, München Red Book (2009) American Academy of Pediatrics. www.rki.de Steward DJ (1995) Manual of Pediatric Anaesthesia. Churchill Livingstone, Edinburgh Versmold HT (1981) Aortic blood pressure in children. Pediatrics 67:607-613 Task Force Report on blood pressure control (1987) Pediatrics 79:1-25

Stichwortverzeichnis

T Nicolai, Pädiatrische Notfall- und Intensivmedizin, DOI 10.1007/978-3-642-20685-6, © Springer-Verlag Heidelberg 2012

532

Stichwortverzeichnis

A Abdomentrauma 288 abdominelle Eingriffe 278 Absence-Status 194 Acetylcystein 242 Addison-Krise 161, 190 Adenosin 10, 15 Adrenalin 5 Affektkrampf 30 Aktivkohle 238 akutes Leberversagen 68 akutes Nierenversagen 106 ALCAPA-Syndrom 2 Alfentanil 308 alkalische Diurese 239 Alkohol 241 allergische Reaktion 249 Alteplase 313 Alteplase = r-tPA 102 alveoläre Ventilation 332 Amiodarone 16 Anabolisierung 177 Analgosedierung 300 Anaphylaxie 249 Anionenlücke 521 Anlage eines i.o.-Zugangs 296 Antibiotika 525 Antidota 243 Anurie 323 Aorten- oder Isthmusstenose 8 Aortenklappenstenose 23 Aortenstenose, kritische 9 Apnoe 30, 51 – obs tuktiv 30 – zentral 30 Argatroban 100 Arginin-Vasopressin 5, 215 Argininhydrochlorid 313 Arterienkatheter 311 Aspirin 244 assistierte Beatmung 330 Asthmaanfall 41 Asystolie 295

Atelektasen 66 Atemanaleptika 31 Äthylenglykol 244 Atropin 243 Ausdehnung der Verbrennung 261 Austauschtransfusion 231, 260 AV-Block 18 AVSD-Korrektur 22

B Bandligaturen (Ösophagus) 85 Basisimmunsuppression 123 Basisreanimation 293 Beatmung 326 Beatmungsform 328 Beatmungsgeräte für NIV und Heimbeatmung 343 Beatmungsindizes 519 Benzodiazepine 242 Betablockertherapie 251 BiPAP Synchrony 343 Biperiden (Akineton) 243 Bisphosphonate 143 Blähung 56 Bland-Garland-White-Syndrom (ALCAPA) 9 Blasenruptur 289 Blut-Primen 373 Blutdrucktabelle 518 Blutgase 29 Breitkomplex-Tachykardien 16 Bronchialruptur 287 Bronchiolitis 48 Bronchitis plastica 25, 38, 47, 48 Bronchopneumonie 61 Bronchopulmonale Dysplasie (BPD) 47

C Cardiac Index 518 Carnitinmangel 228

533 Stichwortverzeichnis

Chest-Shell 333 chirurgische Dekompression 204 Chlorprothixen 304 Chloriddefizit 521 Cholinesterase 72 Chylothorax 23 Clonidin 306 CO-Vergiftung 260 Colestyramin 239 Combivir 516 Continuous Positive Airway PressureBeatmung 331 Cortisolabhängigkeit 164 CPAP 341

D Danaparoid 99 Dantrolen 255 Darmentleerung 239 Defibrillation 281, 295 Dehydratation 146 Dekanülierung 349 Diabetes insipidus 164 – neurohormonalis 164 – renalis 164 diabetische Ketoazidose (DKA) 156 Diagnostik 1 283 Diagnostik 2 283 Dialyse, Indikationen 115 diastolische Dysfunktion 25 Diazepam 304 DIC 211 Diclofenac 306 Digitalisantidot 243 Digoxin 246 4-DMAP 243 DMPS 247 Dravet-Syndrom 192 Drotrecogin 216 druckkontrollierte Beatmung 329 Dyspnoe 28

A–F

E ECMO 46, 60, 272 ECCO2 60 ECMO-Dauer 377 Ecthyma gangraenosum 211 Eculizumab 116 EEG 193 EHEC 116 Ejektionsfraktion (EF) 518 elektiver Eingriff 276 Elektrolyte 323, 521 Elektrolytgehalt von Körperflüssigkeiten 522 Elektrounfälle 280 Embolie 100 Emtricitabin 516 Entfernung des ZVK 314 Entgiftung – primäre 236 – von Blut und Gewebe 239 Entwöhnungsstrategie 58 Enzephalitis 223 – chronische 227 Enzephalopathie 69, 75, 80 – Syndrom 211 EPAP 343 Epiglottitis 34 Ersticken 299 Ertrinkung 271, 273 Ethacrynsäure 108 Etomidat 306 Expositionsprophylaxe 217 externe Liquordrainage 317 Extrasystolen, ventrikuläre 17 extravaskuläres Lungenwasser 213 Extrazellulärflüssigkeit 521 Extremitätenfraktur 290

F Fallot-Korrektur 22 Fallot-Krise 12

534

Stichwortverzeichnis

Fallot-Tetralogie (TOF) 12 Fehlintubation 327 Fenoterol 44 Fentanyl 302, 308 Fieberkrampf/Fieberanfall 191 Filterbruch 361 Filter Clotting 361 Fludrokortison 163 Flumazenil 308 Flüssigkeitsrestriktion 168 Fontan-Zirkulation 23 forcierte Diurese 117 Fremdkörperaspiration 39 Frühexzision 269 Frühgeborene 92

G Gamma-Amino-Buttersäure(Somsanit) 306 Gefäßzugänge 310 Gerinnungsstörungen 92 geschlossene Wundbehandlung 268 Giemen 28 Giftnotrufzentralen 236 Glasgow Coma Scale 186, 519 Glomerulonephritiden 106 Glukagon 251 Glutaracidurie Typ II 228 Gradeinteilung 247 Grand-Mal-Status 194

H habituelle Polydipsie 165 Hämodiafiltration 355, 362 – plus MARS-System 74 Hämofiltration 112, 355, 356 hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS) 106, 113, 114 Hämoperfusion 240, 355, 363 Hämophilie A/B 93 hämorrhagischer Schock 211

hämphagozytierende Lymphohistiozytose 222 Harnstoffzyklusdefekt 177 Hashimoto-Thyroiditis-assoziierte Hirnerkrankung 222 Hauttransplantation 269 Heimbeatmung 339 Heliox 46 Heparininduzierte Thrombopenie (HIT) 99 – HIT I 99 – HIT II 99 hepatische Enzephalopathie 76 hepatisches Koma 68 Hepatopathie 97 hepatorenales Syndrom 113 Herpesenzephalitis 221 Herzrhythmusstörung 14 High Flow Nasale O2-Therapie 60 Hirnabszess 227 Hirnblutung bei ITP 99 Hirndruck 75 Hirndrucktherapie 226 Hirnödem 200 Hirntod 205 Hitzschlag 254 HIV-PEP 515 hMPV 62 Hochfrequenzbeatmung 60, 333 Hochspannungsunfall 269 Hydrokortison 163 4-Hydroxybutansäure GHB (Gamma-Hydroxybuttersäure) = K.O.-Tropfen 244 Hyperammonämie 175 Hyperchlorämie 141 Hyperhydratation 135 Hyperhydration 119 Hyperkaliämie 137 Hyperkalzämie 142 Hyperkapnie – chronische 48 – permissive 56 Hypermagnesiämie 145

535 Stichwortverzeichnis

Hypernatriämie 135 hypernatriämische Dehydratation 149 Hyperphosphatämie 111, 144 hyperthyreote Krise 169 hypertone NaCl-Lösung 204 Hypertonie, arterielle 110 Hypertonie, pulmonale 10, 48 Hyperventilation 202, 204 Hypochlorämie 140 Hypoglykämie 180 Hypokaliämie 136, 137 Hypokalzämie 111, 141 Hypokalzämie, Pseudohypokalzämie 141 Hypomagnesiämie 145 Hyponatriämie 132 – chronische 134 Hypophosphatämie 144 Hypothermiebehandlung 4 Hypovolämie, intravasale 4

I idiopathische thrombopenische Purpura (ITP) 98 Iloprost- (Ilomedin-)Inhalation 10 Immundefekte 63 IMV 329 Indikationen 519 infektiologische Tabellen 525 Influenza-Pandemieerreger 62 Infusionplan für Verbrennungen 270 Infusoperikard 8 Inhalationsverbrennung 260 inspiratorischer Stridor 28 intraabdominelle Druckmessung 317 intraoperative Flüssigkeitsgabe 277 intrarenal 106 Intratracheal 297 intravasalen Hypovolämie (Early Goal-directed Therapy) 213 intravenöser Flüssigkeitsbedarf 521

F–K

Intubation 326 Inverse Ratio 56 IPAP 343 ISD 5 Isosorbiddinitrat 7 isotone Lösungen 320

J JET (junktionale ektope Tachykardie) 16

K Kammerflimmern 295 Kapselhämatom 289 Kardiomyopathie 8 Kardiomyopathie, hypertrophe 9 Kardiomyopathie/Myokarditis, dilatative 4 kardiovaskuläre Komplikationen 77 kardiovaskuläres Management 376 Kardioversion 15, 18 kardiozirkulatorische Variablen 518 katecholamin-refraktärer Schock 216 Katheter 310 Katheter-assoziierte Infektion 210 Katheter bei Neugeborenen (NAK, NVK) 312 Katheterinfektion 313 Knochenbohrmaschine 296 Koarktation 22 Kokain 245 Koma 186 – diabetisches 190 – hepatisches 190 – hypoglykämisches 190 – hypophysäres 190 – hypothyreotisches 191 – primär zerebrales 191 – urämisches 190 Komplementdefekt 222

536

Stichwortverzeichnis

kongenitalen Hyperinsulinismus 181, 182 kontrollierte Hypothermie 204 Körperoberfläche 518 Krise, hypertensive 11 Krupp 31 Kryopräzipitat-freies FFP 116 Kühlung nach Reanimation 378

L Laborwerte 522 Laktatazidose 178 Lamivudin 516 Larynxmaske 296, 327 Lebertransplantation 90 lebertransplantierter Kinder 88 Leberverletzung 289 Leberzertrümmerung 289 LegendAir 343 Lemierre-Syndrom 59, 211 Lepirudin 100 Levopromethazin 304 Levosimendan 7, 59, 215 Lobär- oder Segmentpneumonie 61 Lobärkollaps 51 Long-QT-Syndrom 17 Lopinavir in Fixkombination mit Ritonavir (Kaletra) 515 Lorfan/Narcan 243 Lund-Konzept 204 Lungenkontusion 287 Lungenruptur 287 LVOTO 2 Lyse 101, 102 Lysieren eines Thrombus 314

M Magenruptur 289 Magenspülung 237 Magnesiumsulfat 44

Makrophagenaktivierung 211 Malaria 228 – schwere/komplizierte 229 – schwere/tropica 230, 232 – unkomplizierte 231 maligne Hyperthermie 254 Mannit 202 Mannitol 204 MAP 519 Mastozytose 252 MCAD-Defekt 81 Mediastinalemphysem 288 Medikamentengabe über die Ernährungssonde 514 MELAS-Syndrom 228 Meningitis – bakterielle 217, 227 – tuberkulöse 221, 227 – virale 218, 227 Meningokokkensepsis 217 Metamizol 306 Methohexital 304 Midazolam 302, 304 Mischbarkeit von Lösungen bei parenteraler Applikation 512 Milrinon 5, 7, 59, 214 Milzverletzung 289 Minirinversuch 166 Mischbarkeit von Medikamenten 512 Morphin 308 MRSA 210 Mukoviszidose 339 Multiorganversagen 113, 210 Murray Score 368 Mycophenolatmofetil 125 Myokarditis 8 – virale 9 Myokardtrauma 20

537 Stichwortverzeichnis

K–P

N

O

Nabelvene 297 Nachblutung 20, 278 nächtliche Hypoventilation 339 nächtliche Maskenbeatmung 333 Naloxon 308 Natriumdefizit 521 Natriumsturz 152 Natriumthiosulfat 243 Natriumverlust 132 Nekrosektomie 269 Neugeborenenkrämpfe 198 neurochirurgische Eingriffe 279 neurologische Untersuchung 188 neuromuskuläre Erkrankung 339 Nicht-invasive Beatmung (NIV = Noninvasive Ventilation) 339 niedermolekulare Heparine 101 Nierenersatzverfahren 112 Nierenersatzverfahren und verwandte Techniken 350 Nierentransplantation 120 – Abstoßungsverdacht 126 – chronische humorale Rejektion 129 – steroidresistente Rejektion 128 – Therapie der akuten Anstoßung 127 – steroidresistente Abstoßung 128 – vaskuläre Rejektion 128 – Verwandtentransplantation 126 Nierenversagen, Komplikationen 110 Nikotin 241 NIV (nicht-invasive Beatmung) 60 NO-Inhalation 57 Noradrenalin 5 Normalwerte: Blut 522 Normalwerte: Liquor 525 Normalwerte: Urin 524 Notfalldiagnostik 284 Notfallthorakotomie 287

O2-Verbrauch (VO2) 518 offene Wundbehandlung 268 Okklusionstherapie 85 oligoklonale Banden 224 Osmolalität im Serum 521 osmotische Lücke 133 Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD) 248 Ösophagusruptur 288 Ösophagusvarizenblutung 84 Ösophagusverätzung 247 Oszillation 56 Oxygenator 374 Oxygenierungsindex (OI) 519

P Palivizumab 48, 52 Pankreasverletzung 289 Pankreatitis 77 Paracetamol 242, 306 Parenchymeinriss 289 parenterale Ernährung 317 PEEP 332 Perikarddrainage 316 Perikardiozentese 316 Perikardtamponade 8, 288 perioperative Antibiotikagabe 276 Peritonealdialyse 112, 113, 116, 352 Peritonealdialyselösung 354 Pertussis 49 Petechien 93 Phenobarbital 304 Physostigmin 308 PICCO 7, 213 Pierre-Robin-Sequenz 327 Piritramid 308 Plasmaexpandern 4 Plasmapherese 113, 116, 364 Plasmatryptase 251 Plasminogen 101

538

Stichwortverzeichnis

PLEDS: periodische lateralisierte epileptiforme Entladungen 225 Pneumonie 61 – abszedierende 62 – interstitielle 62 – multifokale abszedierende 62 – SARS-atypische 62 Pneumoperikard 8 Polytrauma 282 Polytrauma + ANV 113 Polytrauma: lebensrettende Früh-OP 284 Postdilution 361 Postkardiotomiesyndrom 23 postmortale Diagnostik 182, 183 postoperative Therapie 277 Postrenal 106 posttraumatische Reanimation 299 PPS 341 Prä- und postoperative Intensivtherapie 276 Prädilution 361 Prämedikation 277 Prärenal 106 Promethazin 304 Prophylaxe 313 Propofol 306 Protein-C-Mangel 6 Protein C 215, 216 Pseudohyponatriämie 132 PSV 341 Puderaspiration 40 Pulmonal-vaskulärer Widerstandsindex (PVRI) 518 pulmonale ECMO 366 pulmonaler Blutfluss 518 Pulmonalisbändelung 22 Pulmonaliskatheter 7, 310 Pulskontur 213 pulslose elektrische Aktivität 295 Pulswellenanalyse 213 Pyothorax 66 Pyridoxin 247

Q QT-Intervall 518

R Rachenbeatmung 296, 333 rapid progressive Glomerulonephritis 113 Rauchgasinhalation 260 Reanimation (CPR) 293 Reanimationsphase 282 Referenzzentrum 257 Refraktäre Fälle 99 Rehydratation 147 Rekapillarisierungszeit 2 Remifentanil 302 Reproterol 44 Respiratoreinstellung NIV 342 respiratorische Komplikation 78 respiratorische Nachsorge 280 respiratorische Variable 519 Retropharyngealer Abszess 32 Reye-Syndrom 79, 228

S »Schmalkomplex«-Tachykardie 14 »Sinustachykardie« 14 S-Ketamin 306 Schädel-Hirn-Trauma (SHT) 285 Schaukelmatratze 31 Schlagvolumen 519 Schlagvolumenindex 518 Schock 2 – Ursachen 6 – kardiogener 2, 6 – septischer 2 Schocklagerung 4 Schocklunge 52 Schrittmacher 298 Sedierung 301

539 Stichwortverzeichnis

sekundäre Giftentfernung 239 Seldinger-Technik 347 Sengstaken-Blakemore-Sonde 86 Sepsis 210 – septischer Schock 210 SER 210 Sevofluran 45, 46 Shunt-OP 22 SIADH 220 Sichelzellanämie 63 Sick-Sinus 18 sieving coefficient (SiC) 362 Sildenafil 10 Sinusbradykardie 18 Sinusvenenthrombose 222 SIRS 210 Sklerosierung 85 Spannungspneumothorax 287 Spurenelemente 324 Spurenelemente, Bedarf 324 SSSS (Staphylococcal Scalded Skin Syndrome) 211 stammnahe Fraktur 290 Staphylokokkenenterotoxin B oder C 211 Status asthmaticus 41, 43 Status epilepticus/Krampfanfall 194 Steuerung der Beatmung 332 Stickstoffmonoxid- (NO-)Beatmung 336 Stoffwechseldefekt 174 Stressdosen 163 Subarachnoidalblutung 204 Subpulmonalstenose 12 Sufentanil 308 supraglottische FK 39 Surfactant 57 synchronisierte IMV (SIMV) 330 Syndrom der inadäquaten ADH-Ausschüttung (SIADH) 167 systembedingte Notfälle 376 Systemblutfluss 518 systemisch-vaskulärer Widerstandsindex 519

P–U

T Tachykardie 14 – supraventrikuläre 14 – ventrikuläre 16 Tacrolimus 123, 124 TCPC, Fontan-OP 23 Tenofovir 516 Terbutalin 44 TGA 23 therapierefraktärer Status 199 Thiopental 304 thorakaler Eingriff 279 Thoraxdrainage 314 Thoraxkompression 299 Thoraxtrauma 286 Thrombophiliediagnostik 93 Thrombose 100 thyreotoxische Krise 169, 191 Tidalvolumenbegrenzung 56 Toluidinblau 243 Torsade de Pointes 17 Trachealruptur 287 Tracheitis 37 Tracheotomie 346 Triggersubstanz 256 trizyklische Antidepressiva 244 Truvada 516 TSS (Toxic shock-Syndrom) 211 TTP 115, 116 Tumorlysesyndrom 113, 119

U Überdigitalisierung 18 Überdruckkammer 260 Überwässerung 133 Umgebungsprophylaxe 221 Undine-Syndrom 31, 333 Unterkühlung 271 Urokinase 102, 313 Urosepsis 210

540

Stichwortverzeichnis

V

Z

Vagusmanöver 15 Varizenblutung bei CF-Patienten 87 Vasodilatatoren 60 Vasopressin 59, 86, 251 Ventilationsindex (VI) 519 Verapamil 15 Verbrauchskoagulopathie 96 Verbrennung 257 – Grad 2 268 – >20% KOF 267 Verbrennungsausdehnung in % der KOF 262, 263 Verbrühungen 268 Verdünnungshyponatriämie 119 Vergiftungen 236 – ohne Handlungsbedarf 240 Verkürzungsfraktion (FS) 518 Verletzung mit HIV-pos. Material 515 Verschorfung 269 Viren 529 Vitamin-K-Mangel 96 Vitamine 325 Volumengabe 4 volumenkontrollierte Beatmung 329 Volumenloading 5, 214 Volumina 521 Von-Willebrand-Syndrom 95 Vorhofthromben 18 VS III, VS Ultra 343

zentraler Venenkatheter 310 zentrales Hypoventilationssyndrom 339 zerebrales Salzverlustsyndrom 165 zerebrale Thromboembolien 103 zerebrale Vaskulitis 222 Zidovudin 516 Zwerchfellruptur 289 Zwerchfellschrittmacher 333

W Wasserdefizit 521 Wasserintoxikation 132, 167 Wasserretention 132 Weaning 58 Wirbelsäulenfraktur 290 Wundbehandlungsmethoden 269