Schizophrenie: Die Krankheit verstehen, behandeln, bewältigen

Asmus Finzen Schizophrenie Die Krankheit verstehen, behandeln, bewältigen

Asmus Finzen, Jahrgang 1940, Professor der Psychiatrie, engagiert sich seit mehr als vier Jahrzehnten für Menschen, die an schizophrenen Psychosen erkranken. Als Klinikleiter war er sowohl in Deutschland (Wunstorf) als auch stellvertretend in der Schweiz (Basel) tätig. Seine zahlreichen Veröffentlichungen in Fach- und Tagespresse fanden ein breites Echo. Seit seiner Emeritierung setzt er sich verstärkt für Patientenrechte, für gleichberechtigte Patient-TherapeutBeziehungen sowie gegen Vorurteile, Diskriminierung und Stigmatisierung psychisch Kranker ein. Weitere Informationen finden Sie unter www.asmus.finzen.ch.

Asmus Finzen

Schizophrenie Die Krankheit verstehen, behandeln, bewältigen

Asmus Finzen Schizophrenie Die Krankheit verstehen, behandeln, bewältigen 1. Auflage 2011 ISBN-Print: 978-3-88414-522-7 ISBN-PDF: 978-3-88414-749-8 Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.ddb.de abrufbar. Weitere Bücher zum Umgang mit psychischen Störungen unter: www.psychiatrie-verlag.de © Psychiatrie Verlag GmbH, Bonn 2011 Alle Rechte vorbehalten. Kein Teil des Werkes darf ohne Zustimmung des Verlags vervielfältigt, digitalisiert oder verbreitet werden. Lektorat: Uwe Britten, textprojekte, Geisfeld Umschlaggestaltung: GRAFIKSCHMITZ, Köln unter Verwendung eines Fotos von photocase.de Typografiekonzeption: Iga Bielejec, Nierstein Satz: Psychiatrie Verlag, Bonn Druck und Bindung: Bercker Graphischer Betrieb GmbH & Co. KG, Kevelaer

Vorwort

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Eine Geschichte

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Kindheit und Schulzeit

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Rückzug und erste Krise

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Erleichterung und Ratlosigkeit

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Ausbruch und Zusammenbruch

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Das Leben danach

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Die Krankheit

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Das zentrale schizophrene Syndrom

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Schizophrenie als Metapher

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Die zweite Krankheit

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Die schizophrene Erkrankung: eine Katastrophe für die ganze Familie

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Stigma und Schuldzuweisung

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Die Identität der Eltern und die Rolle der Kinder

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Die Familienkatastrophe »Schizophrenie«

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Das Leid der Kinder

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Wenn Eltern psychisch erkranken

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Schweigen und Schuldgefühl

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Wie kann Hilfe aussehen?

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Niemand hat Schuld

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Was haben wir falsch gemacht?

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Unbekannte Ursachen – erhöhte Verletzlichkeit

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Entwicklungskrisen sind unvermeidbar

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Was können wir tun?

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Jenseits der Schuld: Verantwortung

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Im Vorfeld der Psychose: Frühintervention – Vorstellungen und Wirklichkeit

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Unspezifische Symptome

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Ratlosigkeit und Unverständnis

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Überempfindlichkeit und Verletzlichkeit

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Bewältigungsversuche im Vorfeld

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Das Dilemma der Frühintervention

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Wenn die Krankheit »ausbricht«: Symptome und Zeichen

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Symptome – die Systematik Bleulers

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Die »zusätzlichen« Symptome

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Was nicht gestört ist: die »intakten Funktionen«

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Die Krankheit erhält ihren Namen – die Diagnose und was sie bedeutet

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Blinde Flecken und Verdrängung

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Diagnosekriterien

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Engagement, Wissen und Erfahrung

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Der Name der Krankheit

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Der lange Weg des Leidens: Verlauf und Prognose

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Psychosen bei Kindern und Jugendlichen

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Krankheitsphasen

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Die beginnende Schizophrenie

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»Offenbarung« und »Ausbruch«

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Die aktive Phase

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Die Konsolidierung

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Verlauf und Prognose

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Erleben und Miterleben

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»Die Gedanken werden handgreiflich« – Erfahrungsberichte

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Menschen in der Psychose zuhören

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Ursachen und Anlässe I: soziale und psychologische Aspekte

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Psychische Erkrankung als Verhaltensstörung

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Labeling: die Etikettierungstheorie

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Soziale Schicht und psychische Krankheit

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»Life-Events«: die Rolle lebensverändernder Ereignisse

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Schizophrenie und Familie

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Psychologische und psychodynamische Aspekte

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Ursachen und Anlässe II: biologische Aspekte und Vulnerabilität

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Veränderungen der Gehirnstruktur

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Störungen der Gehirnentwicklung

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Biochemie und Neurobiologie

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Genetische Aspekte

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Vulnerabilität: Die Ursachen sind nicht bekannt

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Behandlungsgrundsätze

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Wege der Behandlung

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Behandlung individualisieren

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Wider das Verzagen: die Haltung der Angehörigen

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Über Behandlung verhandeln

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Die akute Psychose

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Medikamentenbehandlung bei akuten Krisen

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Zuwendung

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Frühes Einbeziehen der Kranken – vertrauensvolle Beziehungen entwickeln

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Zeit und Geduld

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Die Erfahrung der Krise

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Psychoinformation und Psychoedukation

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Psychotherapie

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Milieutherapie

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Die Zeit der Krise – die Angehörigen

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Wenn es losgeht

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Und immer wieder: die Frage nach der Schuld

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Angehörige brauchen Verständnis

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Angehörige brauchen Informationen

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Zukunftsperspektiven

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Der steinige Weg zur Wiederherstellung

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Anfängliche Schwierigkeiten

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Regression und Aktivierung

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Kontinuierlich Geduld zeigen

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»Woodshedding«

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Zeit für Psychotherapie

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Rückfallvermeidung und Wiedererkrankung – eine Herausforderung

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Prophylaxe von Anfang an

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Vorbehalte gegen Medikamente

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Anzeichen eines Rückfalls

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Wiederaufnahme der Neuroleptikatherapie

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Diätetik des Lebens

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Langfristige Strategien

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Selbsthilfe

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Familienklima und Rückfallrisiko

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Wenn die Krankheit andauert – »Therapieresistenz«

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Fortbestehen »produktiver« Symptome

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Fortbestehen negativer Symptome

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Fehlende Kooperation

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Mangelnde »Krankheitseinsicht«

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Störungen des Handelns und Wollens

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Der »Drehtüreffekt«

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Doppelerkrankung Psychose und Abhängigkeit

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Was lässt sich tun?

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Rehabilitation und psychosoziale Hilfen

205

Grundlagen der Rehabilitation bei psychischen Störungen

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Berufliche Rehabilitation – was ist zu tun?

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Psychosoziale Rehabilitation

208

Hilfen im Alltag

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Risiken: Suizidalität, Gewalt, Verweigerung und Zwang

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Suizid und Suizidgefährdung

211

Gewalt

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Wenn Kranke Medikamente ablehnen

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Zwangsbehandlung

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Mit den Kranken leben

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Akzeptieren, was ist

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Auf sich achten

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Angehörigenselbsthilfe

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Das Zusammenleben verändert alle Beteiligten

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Angehörige als Experten

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Nachwort: Was mir zu sagen noch wichtig ist

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Literatur

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Internet-Adressen

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Stichwortverzeichnis

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Vorwort

»Wenn Sie nicht wissen, was Schizophrenie ist, seien Sie froh.« Motto einer britischen Angehörigenvereinigung »Dem Schizophrenen bleibt das Gesunde erhalten.« Eugen Bleuler

Die Schizophrenie ist die schillerndste aller psychischen Störungen. Sie kann leicht sein oder schwer. Sie kann akut und dramatisch verlaufen oder schleichend und für Außenstehende kaum wahrnehmbar. Sie kann kurze Zeit andauern oder ein ganzes Leben. Sie kann einmalig auftreten. Sie kann in längeren oder kürzeren Abständen wiederkehren. Sie kann ausheilen oder zu Invalidität führen. Sie trifft Jugendliche im Prozess des Erwachsenwerdens oder in der beruflichen Entwicklung. Sie trifft Frauen und Männer, die mitten im Leben stehen, und solche an der Schwelle des Alters. Weil die Schizophrenien, die Psychosen aus dem schizophrenen Formenkreis, so vielfältig in ihren Erscheinungsformen sind, sind sie auch für mit der Krankheit Vertraute oft nur schwer greifbar. Unerfahrene – das sind auch Kranke am Beginn ihres Leidens, Angehörige, Freunde und junge Berufskollegen sowie die breite Öffentlichkeit – stehen der Krankheit eher ratlos und sogar (ver)zweifelnd gegenüber. Wo viel Unklarheit besteht, müssen Vorurteile Platz greifen. Diese versteigen sich vom Mythos der Unheilbarkeit bis zur Unterstellung, die Schizophrenie gebe es gar nicht. Sie sei eine Erfindung der Psychiater, »ein von Eugen Bleuler erfundenes Wort«, wie Thomas Szasz 1976 schrieb. Leider trifft das nicht zu. Bleuler hat zwar das Wort erfunden, nicht aber das Leiden, für das es steht. Doch bei alldem gilt: Psychische Krankheiten sind behandelbar, auch die Psychosen aus dem schizophrenen Formenkreis, schizophreniforme, schizotype und wahnhafte Störungen. Die größten Hindernisse für eine erfolgreiche Therapie sind nicht die begrenzten Möglichkeiten der Medizin und der Psychotherapie: Oft dauert es (zu) lange, bis psychotisches Erleben und Verhalten als Krankheit erkannt wird. Ebenso oft

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Vorwort

finden die Betroffenen erst spät angemessene Hilfe. Schließlich erweisen sich Vorurteile und Stigmatisierung als Behandlungshindernisse ersten Ranges. Alles dies macht es schwer, angemessen mit der Krankheit umzugehen – und, wenn sie anhält, mit ihr zu leben. »If you don’t know Schizophrenia, you’re lucky«, mahnt die englische National Schizophrenia Fellowship; und in Österreich wird die Frage gestellt: »Gehören Sie auch zu den 80 Prozent der Österreicher, die nicht wissen wollen, was Schizophrenie ist?« Dieses Buch wendet sich an alle, die das wissen sollten: die Kranken, ihre Angehörigen und Freunde, ihre Nachbarn und Kollegen; an alle, die beruflich mit psychisch Kranken zu tun haben; an Verantwortliche im Gemeinwesen und in der Politik – und schließlich an eine aufgeklärte Öffentlichkeit. Es will helfen, Wege zu suchen, die Krankheit, wo immer möglich, zu überwinden oder, wenn das nicht möglich ist, ihre Auswirkungen zu begrenzen, und wenn es sein muss, mit ihr zu leben. Es will die Kranken und ihre Angehörigen ermutigen, Hilfe zu suchen und Geduld und Hoffnung zu bewahren. Es appelliert an die Behandelnden, nicht vorschnell vor der Krankheit und ihren Folgen zu kapitulieren. Es setzt auf das Zusammenwirken von Kranken, Angehörigen und Behandelnden, auf den »Trialog« zwischen den Beteiligten, aber auch auf die Unterstützung durch die Gemeinschaft der Gesunden, der nicht Betroffenen. Psychosen aus dem schizophrenen Formenkreis gehören zu den wenigen Krankheiten, bei denen die Diagnose wenig über die Prognose, über den Krankheitsausgang aussagt. Eine Besserung, ja eine weitgehende Wiederherstellung ist auch nach Jahren möglich, selbst wenn der Verlauf sich zunächst ungünstig anlässt. Das verlangt von allen Beteiligten nicht nur einen langen Atem. Es erfordert auch langfristige Behandlungsstrategien: Beharrlichkeit, Geduld, die Bereitschaft zu Neuanfängen und die Gewährleistung einer langfristigen Kontinuität der Behandlung. Bereits die erste psychotische Krise ist ein so dramatisches Geschehen, dass es nicht nur um Behandlung geht, sondern zugleich um die Bewältigung der Erkrankung, um das Leben mit der Krankheit und ihren Auswirkungen. Das geht aber nur, wenn Angehörige und Betroffene von Anfang an einbezogen werden. Und wenn sie dabei die Hilfe erfahren, die sie benötigen. Diese Grundüberzeugung ist der Leitgedanke meiner Überlegungen. Ich leite dieses Buch mit der authentischen Lebens- und Krankheitsgeschichte eines jungen Mannes ein, um dann die zentrale Symptomatik

Vorwort

schizophrener Psychosen und ihre sozialen Folgen zu beschreiben. Ich versuche zu zeigen, was es für eine Familie bedeutet, wenn eines ihrer Mitglieder krank wird. Ich stelle klar, dass niemand daran schuld ist. Ich befasse mich mit den Geschehnissen im Vorfeld der Psychose. Erst danach wende ich mich den medizinischen Abläufen und der Therapie zu: Diagnose, Frühintervention, Akutbehandlung, Wiederherstellung, Wiedererkrankung, Rehabilitation – und schließlich der Frage, was zu tun ist, wenn die Krankheit andauert. Schon von Anfang an bedeutet die Erkrankung, dass man lernen muss, »mit ihr zu leben«, ihre Auswirkungen zu bewältigen, und zwar auch für Partner und Angehörige. In allen Darstellungen des Krankheitsverlaufs versuche ich ihre Situation einzubringen, ihren Umgang und ihre Auseinandersetzungen mit der Krankheit sowie deren Folgen für ihr eigenes Leben. Ich frage, was man tun kann, wenn scheinbar nichts mehr geht. Ich zeige, wie wichtig es für die Mitbetroffenen ist, auf sich und ihre Kräfte zu achten. Dies ist in einem gewissen Sinn ein persönliches Buch geworden. Es vermittelt die Essenz meiner Erfahrungen aus vier Jahrzehnten der Arbeit und des Lebens mit psychosekranken Menschen. Und es ist, zugegeben, lang geworden. Aber es muss nicht von Anfang bis Ende gelesen werden, jeder kann sich die Abschnitte heraussuchen, die ihn besonders interessieren und die er für hilfreich hält. Asmus Finzen Oberhofen Thunersee, im Frühjahr 2011

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Eine Geschichte

»Vor dem Ausbruch der Psychose findet man meist Änderungen im gewohnten Wesen. Die späteren Kranken werden empfindsamer und zurückgezogener, geben persönliche Beziehungen und Interessen auf.« Manfred Bleuler

Patienten sind Menschen. Die Krankheit ist Teil ihrer Biografie. Aber sie sind nicht nur Kranke. Sie haben ein Leben jenseits der Krankheit – davor, danach, daneben. Das ist eine Binsenweisheit, dennoch tun gerade psychiatrisch Tätige gelegentlich gut daran, sich das in Erinnerung zu rufen, begegnen wir ihnen doch in der besonderen Situation ihrer Erkrankung in aller Regel zum ersten Mal. In gesunden Tagen haben wir sie nicht gekannt. Wir fragen dann im sogenannten Anamnesegespräch nach dem Vorleben. Aber wir tun das unter dem Blickwinkel der besonderen Patient-Therapeut-Beziehung. So wird das Vorleben zur Kankheitsvorgeschichte, eben zur Anamnese. Über das frühere – das gesunde, das normale – Leben erhalten wir nur indirekte Informationen, sei es von den Kranken selbst, sei es von ihren Angehörigen oder von Dritten. Auch bei der Entstehung der Krankheit waren wir nicht dabei. Das Bild, das wir uns davon machen, entbehrt des eigenen Augenscheins. Das gilt nicht nur für den Einzelfall. Das Bild der Psychiatrie von der beginnenden Psychose beruht in erster Linie auf Erzählungen und nicht auf Beobachtungen. Ob es nun durch gezielte Befragung, durch Exploration, zustande kommt oder ob es sich im Laufe einer Psychotherapie allmählich entwickelt: In jedem Fall geschieht es unter dem Blickwinkel und dem Einfluss der inzwischen erfahrenen Erkrankung. Bevor ich mich dem Versuch zuwende, die Psychosen aus dem schizophrenen Formenkreis wissenschaftlich authentisch und zugleich verständlich darzustellen, will ich eine Geschichte erzählen. Es ist die Lebens- und Leidensgeschichte von Holger Andresen. Holger ist der Sohn eines Freundes. Ich kenne ihn seit seiner Kindheit. Ich habe ihn als Schuljungen, als Zivildienstleistenden und als jungen Studenten immer wieder aus der Nähe erlebt. Ich war dabei, als er in eine Krise geriet,

Kindheit und Schulzeit

als er schließlich erkrankte. Ich habe ihn als Freund begleitet, nicht als Arzt. Aber weil ich Psychiater bin, habe ich seine Entwicklung in die Krankheit natürlich auch mit den Augen des Psychiaters gesehen. Holgers Geschichte ist »wahr«. Sie ist es in dem Sinn, dass ich sie so erlebt habe. Zugleich ist sie »erdichtet«: Die handelnden Personen sind andere als im wirklichen Leben. Auch der Rahmen und die Schauplätze sind – selbstverständlich! – verändert.

Kindheit und Schulzeit Holger war ein freundliches, ein strahlendes, ein liebes Kind. Mit gro­ ßen, offenen Augen und unbezwingbarer Neugier eroberte er die Welt für sich. Er lernte früh laufen und sprechen. Seine beiden älteren Geschwister nahmen ihn dabei fürsorglich unter ihre Fittiche. Selbstverständlich gab es Reibereien und Rivalitäten zwischen ihnen, wie immer unter Geschwistern. Die Eltern kamen offensichtlich gut miteinander klar, obwohl die Mutter von der Ausschließlichkeit des Lebens mit drei kleinen Kindern zeitweise recht genervt war. Der Vater, ein gefragter Anwalt, kam während der Woche abends meist spät nach Hause. Aber am Wochenende war er fast immer da und verfügbar. Als Holger mit drei Jahren in den Kindergarten kam, seine Schwester eingeschult wurde und sein Bruder die dritte Klasse erreicht hatte, ergriff die Mutter die Gelegenheit, zunächst stundenweise, dann halbtags in ihren Beruf als Psychologin in eine Beratungsstelle zurückzukehren. Der Lebensstil der Familie war mehr oder weniger konventionell: Haus am Stadtrand, Mittelklasseauto, Sommerurlaub in Dänemark, gelegentliche Theater- und Konzertbesuche, Einladungen von Freunden, Bekannten und Nachbarn und entsprechende Gegenbesuche. Holgers Grundschuljahre und die ersten Jahre im Gymnasium verliefen unspektakulär. Er war von Anfang an ein ausgezeichneter Schüler. Scheinbar mühelos heimste er eine gute Note nach der anderen ein. Daneben nahm er seit dem sechsten Lebensjahr Klavierunterricht. Er spielte Handball in der Schulmannschaft und später im Verein – vorzugsweise im Tor. Seine freie Zeit verbrachte er zu Hause mit Lesen und Musikhören – viel Klassik – oder mit seinen beiden Freunden. Die drei

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Eine Geschichte

hatten sich in der ersten Grundschulklasse kennengelernt und bildeten seither eine verschworene Gemeinschaft, die sich mehr oder weniger selbst genügte. Seine beiden älteren Geschwister entwickelten sich sichtbar anders als er. Sein Bruder war schon früh überwiegend aushäusig. Er war entweder auf dem Sportplatz oder mit seinen vielen Freunden – und bald auch mit Freundinnen – unterwegs. Er bastelte an Stereoanlagen, an Mofas und später an Motorrädern herum. Die Schule nahm er von der leichten Seite. Immerhin schaffte er mit zwanzig Jahren ohne »Ehrenrunde« das Abitur mit gerade noch ausreichendem Notendurchschnitt. Nach Ableistung des Wehrdienstes begann er, wie er es gewünscht hatte, ein Betriebswirtschaftsstudium an einer entfernten Universität. Seine Schwester hatte viel Ähnlichkeit mit ihrem älteren Bruder. Sie verbrachte ihre Zeit, wann immer möglich, mit lauter Musik und Freunden in Discos und bei Konzerten. Die Schule besuchte sie eher widerwillig. Aber im zweiten Anlauf brachte sie es schließlich doch zum angestrebten Abschluss.

Rückzug und erste Krise Als Holger sechzehn Jahre alt war, verließ sein älterer Bruder das Elternhaus. Der Auszug hinterließ für Holger eine unerwartet schmerzliche Lücke. Des Bruders Lockerheit und Unbekümmertheit fehlten ihm. Seine eigenen ernsthaften Züge traten in der Folgezeit immer stärker in den Vordergrund. Er wandte sich verstärkt klassischer Musik zu und ging abends selten aus dem Haus. Er kehrte nach dem Handballtraining direkt aus seinem Tor nach Hause zurück. Und während seine Kameraden sich mit den Mädchen aus der Klasse in der »Milchbar« trafen, las er Dostojewski. Die anderen begannen ihn deswegen zu necken. Sie verstanden nicht, dass er sich daraufhin noch mehr zurückzog. Sie sagten, er sei einfach zu empfindlich. Manchmal hatten wir den Eindruck, er versuchte damit, möglichen Kränkungen und Verletzungen aus dem Weg zu gehen. Aber ich würde lügen, wenn ich behauptete, irgendjemand sei darüber besorgt oder beunruhigt gewesen. Er machte in seiner pubertären Entwicklung kaum Anstalten, sich vom Elternhaus zu lösen. Nur gelegent-

Rückzug und erste Krise

lich kam es zu unvermittelten, heftigen Auseinandersetzungen mit dem Vater. Kurz vor dem Ende des vorletzten Schuljahres, er war mittlerweile fast neunzehn, geriet er ohne sichtbaren äußeren Anlass in eine Krise. Ganz unvermittelt wollte er nicht mehr zur Schule gehen. Auch das Training stellte er ein. Er überwarf sich aus für uns unverständlichen Gründen mit seinem Klavierlehrer. Er stand zu Hause stundenlang vor dem Spiegel und betrachtete sein Gesicht. Er mochte nicht mehr vor die Tür treten, und zwar ohne dass er einen Grund dafür nennen konnte oder wollte. Er kam morgens nicht aus dem Bett. Er suchte die Schule verspätet auf. Manchmal kam er gar nicht dort an. Seine beunruhigten Eltern spürten, dass er Angst vor etwas hatte. Sie konnten nicht begreifen, warum und was es war. Seine überragenden Leistungen blieben, wie in all den Jahren zuvor, ungefährdet. Auch über Konflikte oder konkrete Schwierigkeiten mit Lehrern oder Mitschülern berichtete er nicht. Die Eltern reagierten verständnislos und ungehalten auf seine Veränderung. Sie hielten ihm vor, er möge sich gefälligst zusammennehmen. Jeder habe mal ein Tief. Er könne wenige Wochen vor dem Ende des vorletzten Schuljahres nicht sein Abitur riskieren. Das Aufstehen und der Gang zur Schule wurden zum allmorgendlichen Kampf zwischen seiner Mutter und ihm. Eine Woche lang quälte er sich aus dem Haus. Dann verweigerte er sich gänzlich. Er würde nicht mehr gehen, erklärte er. Seine Eltern waren ratlos und außer sich zugleich. In dieser Situation rief Holger mich an. Ich arbeitete damals in einer kleinen Universitätsstadt in Süddeutschland. Ich hatte ihn seit den vergangenen Sommerferien, die er überwiegend bei uns verbracht hatte, nicht mehr gesehen. Ich fiel aus allen Wolken, als er mitten in der Schulzeit fragte, ob er kommen dürfe. Er habe sich mit den Eltern zerstritten. Er könne nicht mehr zur Schule; er könne aber auch nicht im Haus bleiben. Bei der Ankunft wirkte er verängstigt und ratlos. Er erzählte, die Reise sei schrecklich gewesen. Die Leute hätten ihn alle angestarrt. Sie seien so merkwürdig gewesen. Er bat mich, einen Umweg zu machen, damit wir nicht zu vielen Menschen begegneten. Er habe das Gefühl, sie kämen ihm einfach zu nahe. Überhaupt werde ihm alles zu viel, zu laut und zu grell. Er fühle sich von innen durch seine Gedanken und von außen durch die Menschen bedrängt.

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Eine Geschichte

Wir versuchten ihm zu helfen, zunächst einmal zur Ruhe zu kommen. Er tat sich schwer damit. Er war hin- und hergerissen. Dass er nicht zur Schule konnte, bedrückte ihn, obwohl er froh war, nicht gehen zu müssen. Er hatte Schuldgefühle. Er dürfe nicht klein beigeben. Er habe letztlich keinen Grund für seine Angst und seine innere Aufgeregtheit. Immerhin konnte er schlafen. Ich konnte mir in den nächsten Tagen viel Zeit für ihn freihalten. Wir unternahmen lange Wanderungen durch die einsamen Wälder außerhalb der Stadt. Es beruhigte ihn sichtlich, dass uns kaum jemand begegnete. Die Stille tat ihm wohl. In der Stadt sei in den letzten Wochen alles so laut gewesen. Auch die grellen Farben und die bunten Lichter an den Abenden seien regelrecht auf ihn eingestürmt. Ein flegelhafter Radfahrer, der unvermittelt auftauchte und ihn fast umfuhr, erschreckte ihn über die Maßen. Ich konnte ihm nicht begreiflich machen, dass das sicher nicht mit Absicht geschehen sei. Er brach in Tränen aus und schluchzte, so etwas sei in den letzten Wochen immer wieder passiert: Er werde gerempelt, Autos kämen auf ihn zu, alte Frauen starrten ihn an, Jugendliche riefen ihm Unverschämtheiten nach. Er begreife das alles nicht mehr. In der Schule sei das alles besonders schlimm. Seit die Klasse im vergangenen Jahr neu zusammengesetzt worden sei, habe sich alles zum Schlechteren verändert. Es herrsche ein fürchterliches Klima. Fast alle hätten etwas gegen ihn. Sie tuschelten und redeten hinter seinem Rücken über ihn. Wenn seine beiden Freunde nicht wären, hätte er schon vor Monaten nicht gewusst, was er tun solle. Manchmal sei er in letzter Zeit nicht so sicher, ob die beiden nicht auch von den anderen beeinflusst würden. Seine Eltern seien in dieser Situation wenig hilfreich. Sie sagten ihm, er bilde sich das alles ein. Manchmal denke er, sie stünden auf der anderen Seite. Das könne ja wohl nicht sein. Aber sie würden ihm einfach nicht glauben.

Erleichterung und Ratlosigkeit Die Tage vergingen. Die langen Spaziergänge und die Ruhe zeigten allmählich Wirkung. Holger fasste wieder Mut. Er ließ sich nicht mehr durch jede unverhoffte Begegnung aus dem Gleichgewicht bringen. Er

Erleichterung und Ratlosigkeit

überzeugte sich in langen Telefonaten, dass seine Eltern doch auf seiner Seite standen. Er zwang sich, unter Leute zu gehen. Er ging allein ins Kino, in Cafés und in Kneipen. Er ließ die abendlichen Lichter von Schaufenstern und Reklame auf sich wirken. Schließlich beschloss er zurückzufahren. Er müsse sich dem stellen. Er müsse lernen, die Abneigung und Gehässigkeit der anderen in der Schule auszuhalten. Vielleicht habe er sich manches ja doch eingebildet. Vielleicht sei es gar nicht so schlimm, wenn er stärker wäre und sich besser auf die anderen einstellen könne. Er werde jedenfalls nicht klein beigeben. Erleichterung bei den Eltern und bei mir trat ein, aber auch ein beträchtlicher Rest an Ratlosigkeit. War er einfach nur erschöpft und übermäßig gestresst? War das Klima in der Klasse wirklich so böswillig? Reagierte er überempfindlich, wie das seit Jahren viele behaupteten? Hörte er irgendwie »das Gras wachsen«? Hatte er irgendwelche Probleme, von denen die Eltern und ich nichts wussten? Täuschte die scheinbar so heile Familienwelt über versteckte Konflikte hinweg? Wir bekamen es nicht heraus. Holger zeigte keine Neigung, darüber zu diskutieren. Internat und Psychotherapie wurden zum Thema. Holger blockte beides mit Nachdruck ab. Psychotherapie sei keine Lösung für die Art, wie die anderen mit ihm umgingen. Im Übrigen müsse er sich durchbeißen und das könne er am besten zu Hause. Dort fühle er sich doch noch am sichersten. Nach den Sommerferien nahm er die Schule wieder auf. Mithilfe eines Tranquilizers überwand er die Angst der ersten Tage. Er schaffte es. Aber seine Schulleistungen ließen nach. Wir führten das auf die fehlenden Wochen vor den Ferien zurück. Allein, er erholte sich nicht. Es schien, als seien seine frühere Arbeitskraft und seine Leistungsmotiva­ tion wie weggeblasen. Er konnte sich nicht konzentrieren. Er zehrte von dem in den zwölf Jahren angehäuften Wissen. Um alles Neue machte er einen Bogen. Wenn Neues gefordert wurde, kam er nicht mit. In Chemie und Physik musste er erstmals in seiner Schulkarriere Nachhilfe­ unterricht nehmen, um mit Mühe den Anschluss zu erreichen. Holger schien das wenig zu kümmern. Ihm sei sein soziales Leben wichtiger als seine Leistungen. Aber für uns Außenstehende tat sich auf der sozialen Seite nicht mehr als früher, eher weniger. Er spielte wieder Klavier, stand wieder im Tor, ging zu Schulveranstaltungen. Ansonsten aber verkroch er sich in seinem Zimmer. Er las auch kaum noch. Er

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Eine Geschichte

hörte keine Musik mehr. Wenn er überhaupt etwas tat zu Hause, so saß er vor dem Fernseher. Auf unser Zureden suchte er schließlich doch eine Psychotherapeutin auf. Nach drei Sitzungen brach er das Unternehmen allerdings wieder ab. Die Frau habe ihm lauter Fragen über Dinge gestellt, die sie nichts angingen. Sie sei ihm keine Hilfe. Immerhin, er wirkte jetzt entspannter. In den Telefonaten beklagte er sich nicht mehr über die vielsagenden Blicke und das gehässige Getuschel der anderen. Er schien in die Klassengemeinschaft zurückgefunden zu haben und absolvierte schließlich das Abitur mit leidlich gutem Notendurchschnitt.

Ausbruch und Zusammenbruch Nach den Prüfungen wollte er unbedingt von zu Hause weg. Er erlebte die Beziehung zu seinen Eltern seit der Krise als angespannt. Sie hinderten ihn daran, selbstständig zu werden. Sein Ersatzdienst war ihm willkommene Gelegenheit auszuziehen. Er stellte den Antrag, in meine Stadt versetzt zu werden, um nicht ganz allein zu sein. Er wurde als Pfleghelfer in einer Privatklinik eingesetzt, tat sich allerdings schwer in der neuen Umgebung. Das Leid der Kranken bedrückte ihn. Er fand überhaupt keinen Anschluss und hatte Mühe mit dem breiten schwäbischen Dialekt. Auch zu mir kam er nur selten: Er müsse lernen, selbstständig zu leben und sich nicht ständig anzulehnen. Er belegte Volkshochschulkurse, brach sie jedoch nach kurzer Zeit wieder ab. Die Leute seien so unfreundlich zu ihm. Bald beklagte er, wie sich die Kolleginnen und Kollegen und die Vorgesetzten im Krankenhaus über ihn lustig machten, über ihn tuschelten, ja laut über ihn redeten. Auf seine Nase hätten sie es besonders abgesehen. Er höre immer wieder, wie sie sagten: »Hat der eine hässliche Nase!«, »Hat der einen Zinken!«. Sie sei ja auch groß, aber so mit ihm umzugehen, sei gemein. Wenn er mich besuchte, stand er ständig vor dem Spiegel und betrachtete und betastete seine Nase. An keiner spiegelnden Glasfläche konnte er vorbeigehen, ohne nach seiner Nase zu schauen. Wenn er etwas Geld verdiente, würde er sie sich operieren lassen, meinte er. Sie war keineswegs groß und hässlich, diese Nase. Zwanzig Jahre war er mit ihr

Ausbruch und Zusammenbruch

zufrieden gewesen – und jetzt dieses Theater! Ich spürte, dass ich zunehmend gereizt reagierte. Aber ich half ihm damit nicht: »Wozu hat man denn Freunde, wenn die einem nicht glauben!«, rief er eines Abends verzweifelt aus und knallte die Tür hinter sich zu. Er beantragte die Versetzung in eine andere Klinikabteilung und war erleichtert, als er dort anfangen konnte. Der Betrieb war weniger hektisch, die Leute waren freundlich. Alles schien in Ordnung. Aber nach zwei Wochen ging es abermals los: Getuschel, übles Gerede. Es wurde sogar noch schlimmer. Es ging jetzt nicht nur um die Nase, sondern um das ganze Gesicht, das hässlich sei. Sein ganzer Körper sei verwachsen. Auch die Leute auf den Straßen sähen ihn wieder so eigenartig an. Auch sie redeten über ihn. Er sei ganz sicher. Er bilde sich das nicht ein. Schließlich habe er Ohren. Er begann, sich über das unverschämte Verhalten der Menschen aufzuregen. Er empörte sich. Wenn dies so weitergehe, würde er die Verantwortlichen ansprechen und zur Rechenschaft ziehen. So könne man nicht mit ihm umgehen. Im Übrigen, und das sei ja wohl das Letzte, habe bei seinem vorigen Besuch auch einer meiner Gäste so über ihn geredet. Am Tag darauf kam er in Panik zu uns. Er halte es nicht mehr aus: Jetzt befassten sie sich schon im Radio mit ihm. Und gerade habe sich jemand im Fernsehen über seine große Nase aufgehalten. Alles habe sich gegen ihn verschworen. Selbst das Diktiergerät, mit dem er versuchte habe, das Gerede über ihn aufzuzeichnen, werde gestört. Es sei nichts darauf. Meine Versuche, ihm das auszureden, waren vergebens. Ich schlug ihm vor, er möge sich beurlauben lassen und schleunigst nach Hause zu den Eltern zurückkehren. Nein, er müsse das aushalten. Er sei ohnehin verurteilt; er würde alle mit ins Unglück ziehen. Er dürfe nicht heim. Kaum zu Hause in seiner Wohnung, rief er mich an, jetzt in Panik. Sein ganzer Körper stehe unter Strahlen. In seinem Kopf finde eine Sendung statt. Die Sprecher sagten, seine Mutter habe Krebs; sein Vater sei schon tot und wir würden auch sterben. Er sei verurteilt. Es sei alles hoffnungslos. Ich möchte bitte sofort zu ihm kommen und ihm helfen. Als ich zu ihm kam, war er gequält von Angst und Verzweiflung. Ich solle ihm helfen zu sterben, damit dies aufhöre. Er kam in die Klinik, in der Hoffnung, dort den Tod zu finden. Panik und Angst machten jede Auseinandersetzung mit ihm unmöglich. Auf die Injektion von Haloperidol und Valium reagierte er mit Entspannung und schließlich mit Schlaf. Am nächsten Morgen stand ihm die

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Eine Geschichte

Erinnerung an die entsetzlichen Erlebnisse des Vorabends noch in den Augen: Nur das nicht wieder, gebt mir was dagegen! Das konnte er immerhin äußern. Wir spürten, dass ganz Verschiedenes mit ihm und in ihm geschah, zu dem wir keinen Zugang hatten, von dem wir ausgeschlossen waren. Er konnte uns auch nicht einbeziehen, weil er fest davon überzeugt war, dass wir alle seine Gedanken lesen könnten, dass wir alles hörten, was auch er hörte. Innerhalb weniger Tage wurde er ruhig, fast gelassen. Er erzählte uns von den eigenen Gedanken, die vor wenigen Tagen noch schrecklich laut gewesen waren, und von den Stimmen, die ständig in ihm sprachen. Sie waren nicht mehr so schrill und bedrohlich. Er fand sie unterhaltsam: »So bin ich nie allein«, meinte er eines Tages. Als sie leiser wurden und schließlich verschwanden, bedauerte er das. Fast gleichzeitig ließ seine Geräuschempfindlichkeit nach. Auch das Getuschel und die beziehungsreichen Blicke der Mitmenschen, die er in der Klinik im Übrigen nicht wahrgenommen hatte, spürte er bei seinen Spaziergängen außerhalb der Station bald nicht mehr. Stattdessen litt er an Medikamentennebenwirkungen: Er verspürte ein heftiges Ziehen in den Muskeln und erlebte seine Beweglichkeit als eingeschränkt. Zugleich konnte er seine Füße nicht stillhalten. Er war müde und gleichgültig und konnte sich nicht konzentrieren. Mit den Therapeuten begann er über die Dosierung zu verhandeln und setzte mit unserer Unterstützung eine rasche Reduktion durch, wenig später gegen unseren Rat auch seine Entlassung.

Das Leben danach Die Therapeuten stellten damals die Diagnose einer paranoiden Psychose – eine Psychose aus dem schizophrenen Formenkreis. Holger und seine Eltern hatten große Mühe, diese Diagnose zu akzeptieren, die ihnen wie ein gewaltiger Einbruch in ihr Leben erschien. Dass er sich so rasch wieder gefangen hatte, schien die Experten zudem Lügen zu strafen. Schon nach drei Wochen hatte er aus dem Krankenhaus entlassen werden können. Nur widerwillig ließ er sich überreden, die Medikamente weiterhin einzunehmen. Sie machten ihn müde und unkonzentriert; und wenn er sie einnehme, sei das ein Zeichen dafür, dass er krank sei. Im

Das Leben danach

Übrigen seien die Nebenwirkungen schlimmer als die positiven Wirkungen. Immerhin, ein Gutes hatte die Diagnose: Sie befreite ihn von der Beendigung des Zivildienstes. Er konnte vorzeitig sein Studium aufnehmen und trat in die Fußstapfen seines älteren Bruders und studierte Betriebswirtschaft. Inzwischen sind mehr als zwanzig Jahre vergangen. Holger weiß heute, dass er mit der Bürde einer schweren psychischen Störung leben muss. Er hat anfangs bittere Erfahrungen gemacht. Schon drei Monate nach der Entlassung hatte er die Medikamente abgesetzt, weil ihn die Nebenwirkungen beeinträchtigten. Sechs Wochen später war er wieder in der Klinik, diesmal für wesentlich längere Zeit. Eine Rehabilitations­ behandlung in der Tagesklinik hatte sich angeschlossen. Die Wiederaufnahme des Studiums scheiterte. In dieser Situation fand er eine Teilzeitarbeit in einem Archiv und eine Psychotherapeutin, die ihm half, seine vielfältigen Lebensprobleme zu verarbeiten, die Krankheit zu begreifen, seine Fähigkeiten und seine Belastbarkeit auszuprobieren und aus allem das Beste zu machen. Dabei kam ihm seine alte Beharrlichkeit und Zielstrebigkeit zustatten. Er lernte, seine Medikation jenseits einer niedrigen Basisdosierung, je nach Belastung, selbst zu regulieren. Er knüpfte an alte Freundschaften und Bekanntschaften wieder an. Nach Abschluss der Psychotherapie fühlte er sich stark genug, um eine Ausbildung als Verwaltungsangestellter zu beginnen und drei Jahre später abzuschließen. Mittlerweile hat er über zehn Jahre lang keinen Rückfall mehr gehabt, aber er erlebt sich selbst immer noch als verletzlich und begrenzt belastbar. Vor einiger Zeit schrieb er mir, er sei guten Mutes, obwohl er keine Arbeit finde. Er erhalte jetzt Hartz IV, sodass er wenigstens nicht von seinen Eltern abhängig sei. Privat habe er nicht so Erfreuliches zu vermelden. Seine Freundschaft mit einer Kollegin, die in letzter Zeit ohnehin etwas abgekühlt sei, sei nun wohl endgültig vorbei. Sie habe Kinderwünsche und unternehme gern lange Reisen. In beiden Punkten könne er ihre Erwartungen nicht erfüllen. Außerdem habe sie etwas gegen seine »gesundheitliche Vergangenheit«. Holger hat sich »gefangen«. Er lebt selbstständig in einer kleinen Wohnung und nimmt jeden Aushilfsjob an. Aber die Krankheit hat Spuren hinterlassen, sie hat seinen Lebensweg bis heute geprägt. Er weiß, er muss sie auch für die Zukunft in Rechnung stellen. Er hat gelernt, mit

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Eine Geschichte

ihr zu leben und seine Lebensziele darauf einzustellen – das mag man als traurig ansehen, aber alle Beteiligten wissen, dass es auch schlimmer hätte kommen können. Für mich ist in den ganzen zwanzig Jahren die Frage offengeblieben, ob ich die Krise schon früher als beginnende Psychose hätte erkennen müssen, ob meine abwartende Haltung richtig war oder ob ich schon früher hätte intervenieren müssen – letzten Endes, ob der Krankheitsverlauf bei einem früheren Eingreifen vielleicht milder ausgefallen wäre.

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Die Krankheit

»Schizophrenie ist ein von Eugen Bleuler erfundenes Wort.« Thomas Szasz »Schizophrenie (griech.) von E. Bleuler eingeführter Name für die bis dahin nach E. Kraepelin Dementia Praecox genannte Gruppe verschiedenartiger, in ihrem Wesen noch wenig erforschter Krankheitszustände. Die meisten Erkrankungen heilen nach wenigen ›Schüben‹ aus.« Brockhaus Lexikon 1992

Die Schizophrenie ist eine unverstandene psychische Störung. »Schizophrenie« steht für ein Leiden, das Angst macht. Sie ist zudem die schillerndste aller psychischen Störungen. Schizophrenie ist gleichwohl – entgegen einem weitverbreiteten Vorurteil – eine zwar ernste, aber gut behandelbare Krankheit. Die Schizophrenie ist nicht selten. Sie ist so häufig wie die insulinpflichtige Zuckerkrankheit. Jeder Hundertste von uns erkrankt daran. In jeder Nachbarschaft gibt es jemanden, der daran leidet.

Das zentrale schizophrene Syndrom Jenseits aller Vielfalt, der ich in späteren Kapiteln nachgehen werde, gibt es Krankheitserfahrungen, die ein »zentrales schizophrenes Syndrom« (Wing) abbilden, das bei Kranken überall in der Welt anzutreffen ist. Es ist gekennzeichnet durch das Erleben der Eingebung von Gedanken, der Gedankenübertragung und des Gedankenentzugs, durch Stimmen, die der oder die Betroffene über sich sprechen hört oder die seine Handlungen und Gedanken begleiten, durch die veränderte Wahrnehmung seiner physischen Umgebung. So kann beispielsweise die ganze Welt in einen so intensiven persönlichen Bezug zu ihm treten, dass sich jedes Geschehen speziell auf ihn zu beziehen scheint und eine besondere Mitteilung an ihn enthält.

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Die Krankheit

Es ist leicht einzusehen, dass die davon Betroffenen alle geläufigen Erklärungen ihres kulturellen Hintergrunds abrufen, um diese Störung zu erklären: etwa Hypnose, Telepathie, Radiowellen oder Besessenheit. Mit einiger Fantasie kann man sich vorstellen, was sich zu Beginn einer schizophrenen Psychose abspielt, und verstehen, weshalb Angst, Panik und Niedergeschlagenheit so häufig sind, warum das Urteilsvermögen so oft beeinträchtigt ist. Menschen, die unerschütterlich von der Wirklichkeit dessen, was sie sehen und hören, überzeugt sind, haben aus Sicht der Mitmenschen »Wahnideen«. Sie erleben, dass andere ihnen zu nahetreten, sie bedrohen; sie fühlen sich verfolgt. Die Außenwelt nimmt das als »Verfolgungswahn« wahr. Andere Kranke isolieren sich. Ihre eigenen Gefühle werden ihnen fremd. Sie brechen ihre sozialen Kontakte ab. Sie verlieren ihren Antrieb. Sie kommen nicht mehr aus dem Bett. Sie vernachlässigen sich. Sie können gleichsam nicht mehr wollen. Sie kommen ihren persönlichen und sozialen Verpflichtungen nicht mehr nach. In der Folge geraten sie in vielfältige Schwierigkeiten. Das Erleben, insbesondere aber das Verhalten der Erkrankten sind für andere oft nicht nachvollziehbar. Es leuchtet ein, dass eine Verständigung zwischen verschiedenen Wahrnehmungswelten nur schwer möglich ist, manchmal sogar unmöglich. Vor allem solange die Krankheit nicht als solche erkannt ist, reagieren Mitmenschen mit Unverständnis. Sie erwarten, dass die anderen – die Kranken – die Regeln des üblichen mitmenschlichen Umgangs einhalten, dass sie sich »normal« verhalten. Sie kommen gar nicht auf den Gedanken, sie könnten es mit psychisch gestörten, verstörten Menschen zu tun haben. Sie verstehen deren Angst und Schreckhaftigkeit nicht und reagieren mit Gereiztheit, wenn sie mit ihrem Wunsch nach früher üblicher Nähe und sozialem und emotionalem Umgang zurückgewiesen werden. Auch das Gefühlsleben der Kranken ist oft gestört, ohne dass die Menschen aus ihrer Umgebung dies wissen können. Im Alltag gehen langwierige Leidensphasen dem Begreifen voraus, dass eine Krankheit vorliegt: heftige Konflikte zwischen den Kranken und ihren Angehörigen, Abbrüche von Freundschaften, sozialer Rückzug, Ausschluss aus Vereinigungen und Gruppen, in denen sie lange gelebt haben, Berufs- und Wohnungsverlust, wenn nicht gar Verwahrlosung. Dem Scheitern der normalen psychologischen Bewältigungsversuche folgt die krisenhafte Zuspitzung, der psychische Zusammenbruch, der

Schizophrenie als Metapher

die Diagnose und die psychiatrische Behandlung oft erst möglich macht (Häfner 2005, 2010). Aber mit der Therapie ist es nicht getan, denn die Schizophrenie ist eine Krankheit, die den Kern der Persönlichkeit berührt und das psycho­ soziale Beziehungsgeflecht verändert. Unabhängig vom weiteren Verlauf muss das Psychoseerleben reflektiert und bewältigt werden. Und die Verwerfungen im sozialen Netzwerk müssen überwunden werden – in der Familie, im Freundeskreis, in Ausbilddung und Beruf. Dabei bedarf der Genesende jenseits der Therapie auch der Unterstützung durch die Gemeinschaft der Gesunden.

Schizophrenie als Metapher Schizophrenie ist nicht nur eine Krankheit; sie ist zugleich eine Metapher. Sie ist ein Symbolbegriff und steht im sprachlichen Gebrauch für alles mögliche andere – und nichts davon ist gut. Das Wort »Schizophrenie« wird somit zu einer Metapher der Diffamierung, des Vorurteils und der Diskriminierung. Seine metaphorische Verwendung hat entscheidenden Anteil an der Stigmatisierung, der Beschädigung der Identität der von der Krankheit Betroffenen. Und das hat verheerende Folgen: »Jeder, der mit Psychosekranken und ihren Angehörigen zu tun hat, weiß, welchen Schrecken die bloße Erwähnung des Wortes ›Schizophrenie‹ hervorruft. Er hat gelernt, es nur sehr vorsichtig oder überhaupt nicht zu verwenden. Offenbar hat der Begriff«, so der Wiener Psychiater Heinz Katschnig (1989), »ein Eigenleben entwickelt, das der heutigen Realität der Krankheit Schizophrenie in keiner Weise entspricht.« Das ist nicht das Ergebnis eines Versagens der Psychiatrie im Umgang mit ihrer zentralen Krankheit, sondern eine direkte Folge der Instrumentalisierung des Begriffs als Metapher der Diffamierung. Als solche hat sie nichts mit jener Krankheit zu tun, deren besonderes Kennzeichen darin liegt, dass »das Gesunde dem Schizophrenen erhalten bleibt« (E. Bleuler 1911/1988). Schizophrenie als Metapher wird ausschließlich abwertend gebraucht. Sie nährt Vorstellungen von Unberechenbarkeit und Gewalttätigkeit, von unverständlichem, bizarrem oder widersinnigem Verhalten und Denken. Ob Teenager etwas »schizo« finden oder

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ob politisch Tätige das Handeln des Gegners als »schizophren« brandmarken, macht da keinen Unterschied. Das Wort »schizophren« eignet sich hervorragend zur diffamierenden Verkürzung. Was hilft es da, wenn der englische Sozialpsychiater John Wing mahnt, Schizophrenie habe nichts mit Gewalttätigkeiten bei Fußballspielen zu tun oder mit dem Verhalten gestresster Politiker, mit Drogenabhängigkeit oder Kriminalität, mit der Kreativität von Künstlern oder nicht nachvollziehbaren Umtrieben von Wirtschaftsmanagern und Generälen: »Es ist nicht einmal richtig, dass alle Menschen mit der Diagnose Schizophrenie ›verrückt‹ sind; sie können aus der Sicht des Laien vollkommen gesund sein« (Wing 1978/2010, S. 133). Dieser Missbrauch des Wortes »Schizophrenie« leitet sich von vagen, vorurteilsbehafteten Vorstellungen von der Krankheit Schizophrenie ab. Aber diese prägen das Bild der Allgemeinheit von der Krankheit und den daran Erkrankten. Wen kann es da wundern, dass die Diagnose Angst und Schrecken und heftige Abwehr auslöst? Man will sie nicht wahrhaben. Schizophrenie ist deshalb keine Krankheit wie andere. Sie ist eine »verrufene« Krankheit (Sontag 1978).

Die zweite Krankheit Zum Leiden an der Krankheit, ihren Symptomen und sozialen Folgen kommt das Leiden an Vorurteilen, Diskriminierung und Schuldzuweisung, am Stigma der Krankheit Schizophrenie, das auf diese Weise zu einer zweiten Krankheit wird, die um alles in der Welt verborgen werden muss. Deshalb wird immer wieder gefordert, die Medizin möge den Schizophreniebegriff aufgeben. Leider zeigt die Erfahrung, dass solche Unternehmungen regelmäßig scheitern. Aber nichts spricht dagegen, im Alltag den weniger belasteten – wenngleich ungenaueren – Begriff der Psychose zu verwenden. Wer versucht, Schizophreniekranke und ihre Angehörigen zu verstehen und ihnen zu helfen, wird mit Betroffenheit feststellen, in wie schrecklicher Weise das Bild der Allgemeinheit von der Krankheit ihr Leiden verstärkt. Es verzerrt die Selbstwahrnehmung der Kranken und ihrer Angehörigen, untergräbt ihr Selbstbewusstsein und prägt den Umgang der Gesunden mit ihnen in fataler Weise. So bleibt es nicht aus, dass

Die zweite Krankheit

die Diagnose Schizophrenie von allen Betroffenen und Mitbetroffenen in doppelter Weise als Katastrophe erlebt wird. Daraus folgt, dass sich alle Ansätze zur Bewältigung der Schizophrenie nicht auf die Behandlung der Krankheit selbst beschränken dürfen. Sie müssen den Betroffenen – den Kranken wie den Angehörigen – zugleich dabei helfen, die verletzenden und ungerechten Folgen von Diskriminierung und Stigmatisierung zu überwinden (Finzen 2003, 2010 a). Ich werde in den folgenden Kapiteln versuchen, dieser doppelten Aufgabe gerecht zu werden. Dabei wende ich mich zunächst den psychosozialen Auswirkungen des Einbruchs der Krankheit in die Lebenswelt der Betroffenen zu. Erst danach werde ich mich mit dem Verlauf der Krankheit und dem Umgang mit ihr beschäftigen. Ich beginne mit der Darstellung der Folgen des Einbruchs der Psychose für das Erleben und das Zusammenleben aller Beteiligten – auch weil deren Bewältigung darüber entscheidet, welche menschliche Unterstützung die Kranken in ihrem Leben mit der Krankheit und bei ihrer Bewältigung erfahren werden.

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Die schizophrene Erkrankung: eine Katastrophe für die ganze Familie

Die Erkenntnis, dass ein Familienmitglied an einer Schizophrenie erkrankt ist, wird von Angehörigen einhellig als Katastrophe erlebt, als eine Katastrophe, die alles verändert. Wenn nichts mehr ist, wie es war ..., hieß der Titel eines sehr erfolgreichen Buches, in dem Angehörige psychisch Kranker über ihre erschütternden, bedrückenden Erfahrungen und über demütigende Erlebnisse berichten. Aus diesem Buch resultierte in den Achtziger- und Neunzigerjahren viel Ermutigung, nicht zuletzt für die Selbstorganisation der Angehörigen. Heute ist der Angehörigenverband längst professionell organisiert und eine verlässliche Anlaufstelle.

Stigma und Schuldzuweisung Was ist es, das die Erkrankung eines Angehörigen für den Rest der Familie zur Katastrophe macht? Ich bin überzeugt davon, dass das viel mit zwei sozialen Faktoren zu tun hat, die mit dem Krankheitsgeschehen selbst gar nicht zwingend verknüpft sind: mit der Stigmatisierung der Kranken und der Schuldzuweisung an die Angehörigen. Wir alle leben in der Gewissheit, dass wir am Ende sterben müssen. Wir alle wissen, dass wir mit großer Wahrscheinlichkeit an einer Herzkreislauferkrankung oder an Krebs sterben werden und dass es vielfältige andere Krankheiten gibt, die vielen von uns Schmerzen und Leid, Einschränkungen und Verlust an Lebensqualität bringen können. Dennoch lassen wir das Wissen darum in gesunden Tagen nicht allzu nah an uns herankommen. Wir tun meistens so, als gehe uns das alles nichts an. Wahrscheinlich müssen wir das tun, um nicht aus beständiger Angst vor kommendem körperlichem Leiden unsere psychische Gesundheit zu verlieren. Psychische Krankheit allerdings liegt uns noch ferner als körperliche. Sie geht uns in unserem Selbstverständnis nun wirklich gar nichts mehr

Stigma und Schuldzuweisung

an. Das ist rational schwer verständlich, weil psychische Krankheiten ja keineswegs selten sind: Jeder Hundertste von uns erkrankt im Lauf seines Lebens an einer Psychose. Die phasisch verlaufenden Depressionen und die manisch-depressive Krankheit sind annähernd ebenso häufig. Und zwischen fünfzehn und zwanzig Prozent der Bevölkerung befinden sich zu jedem gegebenen Zeitpunkt wegen Störungen der psychischen Befindlichkeit in ärztlicher – meist in hausärztlicher – Behandlung. Aber schwere psychische Störungen haben einen völlig anderen gesellschaftlichen Stellenwert. Schizophreniekranke sind stigmatisiert. Sie gehören nicht zu uns. Dennoch wird an ihnen deutlich, wie unmittelbar stigmatisierte Menschen unserer Mitte entstammen und wie unverschuldet das geschieht. Ihre Angehörigen sind diejenigen von uns, die sich in nächster Nähe dieses gesellschaftlichen »Unfallortes« aufhalten. Sie sind Zeugen und Mitbetroffene zugleich. Oft benötigen sie lange Zeit, um zu erfassen, was sich da vor ihren Augen inmitten ihrer Familie zuträgt. Sie erleben Rat- und Hilflosigkeit. Die Stigmatisierung der Kranken trifft auch sie. Aber nicht nur das; sie müssen erfahren, dass sie, die Eltern, für die Krankheit ihres Kindes verantwortlich gemacht werden: falsche Erziehung, mieses Familienklima ... Wenn wir die Statistik betrachten, dürften schizophrene Psychosen eigentlich niemandem fremd sein. Die Erfahrung von Schizophrenie in der Familie, in der Nachbarschaft, im Bekannten- und Freundeskreis oder an der Arbeitsstelle müsste uns vertraut sein. Wenn einer von hundert im Lauf seines Lebens an Schizophrenie erkrankt und einer von zweihundert aktuell krank ist, dann müsste bei zwei Eltern mit durchschnittlich zwei Kindern in jeder 25. Familie ein Krankheitsfall auftreten – zählen wir die Großeltern hinzu, in jeder zwölften. So darf man natürlich nicht rechnen, schon deswegen nicht, weil es – leider – familiäre Häufungen gibt. Dennoch, wenn schon nicht in der Familie, im Freundes- und Bekanntenkreis oder in der Nachbarschaft, so müsste doch jeder von uns hier und da einem Schizophreniekranken begegnen. Wenn das nicht der Fall ist, so kann das nur einen Grund haben: Stigmatisierung und Diffamierung, Ausgrenzung und Zurückweisung sind auch heute noch so gewaltig, dass die meisten Familien die Krankheit ihres Angehörigen sorgsam verstecken. Und das erschwert die Bewältigung des gemeinsamen Schicksals ungemein.

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Die schizophrene Erkrankung: eine Katastrophe für die ganze Familie

Die Identität der Eltern und die Rolle der Kinder Wie kommt es nun, dass eine andauernde oder sogar invalidisierende Krankheit der Kinder – auch und besonders der heranwachsenden Kinder – die Eltern mit der gleichen Wucht trifft wie eine eigene schwere Erkrankung? Wie kommt es, dass viele Eltern größere Schwierigkeiten haben, die psychische Krankheit eines Kindes zu bewältigen und zu integrieren als ein eigenes Leiden? Wie kommt es, dass viele Eltern die schizophrene Störung ihres Kindes als nachhaltige Verletzung, als Beschädigung oder gar Zerstörung ihrer eigenen Identität erleben? Um das zu verstehen, müssen wir uns ins Gedächtnis rufen, welche Rolle Kinder für unser emotionales, soziales und materielles Leben spielen – zumal wenn wir uns entschieden haben, selbst welche zu bekommen und aufzuziehen. Kinder werden für Jahrzehnte zum Lebensmittelpunkt der Eltern. Sie stiften Sinn und können geradezu zu einer Begründung des Daseins werden. Die triviale Tatsache, dass Eltern die materiellen Belastungen und die Einschränkungen, die mit dem Aufziehen von Kindern zwangsläufig verbunden sind, bereitwillig auf sich nehmen, mag deren große Bedeutung für die Elternidentität unterstreichen. Vielfältige Fantasien, Hoffnungen, Ängste, Wünsche, Frustrationen und Tröstungen sind mit den Kindern verbunden. Sie sollen es einmal besser haben als man selbst. Sie sollen realisieren können, was einem selbst versagt geblieben ist. Sie entwickeln zu Mutter und Vater eine eigenständige emotionale Beziehung, die heutzutage in vielen Fällen stabiler ist als die Beziehung des jeweiligen Elternteils zum Partner. Sie vermitteln zuverlässige emotionale Befriedigung. Das klingt nun alles sehr technisch, aber es ist keineswegs so gemeint. Diese Beschreibung der Rolle und Funktion von Kindern im Leben der Eltern mag genügen, um anzudeuten, was alles geschehen kann, wenn die Hoffnungen und Wünsche enttäuscht werden, wenn sich die Zukunftsfantasien als falsch erweisen, wenn mit dem Heranwachsen der Kinder stattdessen die Ängste in den Vordergrund treten und plötzlich alles anders kommt, als man es sich über zwei Jahrzehnte oder noch länger vorgestellt hat. Alles das sitzt sehr tief. Es ist völlig unmöglich, sich von heute auf morgen umzustellen, sich darauf einzustellen, dass die Zukunft möglicherweise keine Erfüllung von Hoffnungen und

Die Familienkatastrophe »Schizophrenie«

Wünschen für das Kind bringen wird, dass dessen Eigenständigkeit als Erwachsener bedroht ist und dass die emotionale und materielle Fürsorgeverpflichtung der Eltern in eine ungewisse Zukunft hinein andauern wird. Nimmt man alles dies zusammen, dann kann man sich leichter vorstellen, dass die Erkrankung eines Familienangehörigen an einer schizophrenen Psychose mit einer weniger günstigen Verlaufsform dazu führt, dass »nichts mehr ist, wie es war«.

Die Familienkatastrophe »Schizophrenie« Ich will der Familienkatastrophe namens Schizophrenie anhand von sechs Teilaspekten nachgehen. Ich nenne sie: 1. die große Kränkung, 2. die Bedrohung des Familienzusammenhalts, 3. der Verlust der Selbstverständlichkeit, 4. die Ungewissheit des Ausgangs und des Verlaufs, 5. die Veränderung der eigenen Biografie, 6. die Frage danach, was nach dem eigenem Tod wird. Jeder dieser Problemkreise für sich allein macht eine Bürde aus, die zu bewältigen Beharrlichkeit, Geduld und Kraft verlangt. Alle zusammen machen sie die dritte Krankheit aus: das Leiden der Angehörigen unter der schizophrenen Psychose eines Familienmitglieds, zu dessen Bewältigung sie Anspruch auf Hilfe und Unterstützung haben.

Die große Kränkung Wenn uns ein unerwarteter Schicksalsschlag trifft, reagieren wir, wie Soziologie und Sozialpsychologie herausgefunden haben, nach einem bestimmten, mehr oder weniger vorhersagbaren Muster. Das gilt unabhängig davon, ob wir einen vertrauten Menschen durch Tod oder durch Trennung verlieren, ob wir selbst krank werden, ob wir unsere Arbeit und unser Vermögen verlieren oder ob ein Familienmitglied eine schwere Behinderung entwickelt. In einer ersten Phase neigen wir zur Verleugnung. Wir wollen nicht, dass das wahr ist. Wir bestreiten es einfach. Wir stecken den Kopf in

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den Sand. Andere beten. Oft ist es ein Gemisch von alledem, was unsere Gefühle und unser Handeln bzw. unser Nichthandeln bestimmt. »Um Himmels Willen nur keine Schizophrenie« ist die stereotype Reaktion von Angehörigen, die ihr Kind oder ihren Partner erstmals in die psychiatrische Klinik bringen müssen: »Schizophrenie? Was bedeutet dieses Wort? Ich verstand es nicht, ich glaubte es nicht«, berichtet Nancy Schiller im Buch ihrer Tochter Wahnsinn im Kopf (Schiller 2008), als sie das erste Mal mit der Diagnose konfrontiert wurde. Auf die Verleugnung folgen Zorn, Verzweiflung, Kränkung und das Rechten, warum ausgerechnet uns dieses Unglück geschehen ist. Dazu gehört fast automatisch die Suche nach dem Schuldigen, fast immer auch nach der eigenen Schuld. Marvin Schiller, der Vater der schizophreniekranken Lori und selbst Psychologe, steht für unzählige Eltern: » Als ich Psychologie studiert hatte, führte man alle psychischen Krankheiten, auch die ernstesten, auf eine Ursache zurück: auf Fehler in der Erziehung. Alles wurde darauf zurückgeführt, wie man aufgewachsen war [...] Alle glaubten, dass die Ursachen für psychische Störungen in den frühkindlichen Erfahrungen des Betroffenen zu suchen seien. Ein Patient mit ernsthaften psychischen Problemen war demnach in frühen Jahren einem unerträglichen Druck, inneren Widersprüchen oder destruktiven Verhaltensweisen der Eltern ausgesetzt gewesen. Meiner Ausbildung zufolge war ich also an Loris Krankheit schuld, wenn sie wirklich ernsthaft psychisch gestört war. Das konnte und wollte ich nicht glauben. Also weigerte ich mich einfach zu sehen, dass Lori tatsächlich krank war. « An diesem Beispiel wird auch deutlich, dass die Phase der Verleugnung und die des Rechtens ineinander übergehen können, ja dass sie sich vermischen. Andere Eltern suchen die Schuld in ihrer Verzweiflung an allen möglichen Orten: im Mangel an Vitamin C, wie der amerikanische Chemie-Nobelpreisträger Linus Pauling das propagiert hat; im Mangel an Spurenelementen oder in Fehlernährung, wie die orthomolekulare Psychiatrie das tut, oder – häufig – im Missbrauch von Drogen, insbesondere von Cannabis und LSD. Sie schlagen in Lexika nach, die auch heute noch eher zweifelhafte Auskunft geben. Sie suchen Hilfe an vernünftigen und unvernünftigen Orten. Ihre ersten Begegnungen mit Psychiatern und Psychopharmaka sind oft wenig ermutigend. Die Schwierigkeiten der Medikamenten­

Die Familienkatastrophe »Schizophrenie«

behandlung können sie nicht verstehen, weil man sie ihnen nicht erklärt. Und ich kenne viele Beispiele, wo sie dann auf Heilpraktiker und Naturheiler, auf Handauflegerinnen und Wahrsagerinnen ausweichen. Der Einbruch der Krankheit des Kindes in das eigene Leben wird auch als Grenzverletzung, als Beschädigung der eigenen Identität schmerzlich empfunden und erlebt. Diese Phase bietet nur selten günstige Voraussetzungen für eine vernünftige, zielgerichtete Auseinandersetzung mit der Krankheit und deren Auswirkungen auf das eigene Dasein. Fast regelmäßig schließt sich eine Zeit der Resignation, der depressiven Verstimmung, der stillen Verzweiflung an. Immer wieder bricht Angst über die Angehörigen herein. Ihnen wird zunehmend bewusst, dass die Welt der Familie nicht mehr in Ordnung ist, dass nichts mehr so sein wird, wie es einmal war. Schuldzuweisungen von Dritten treten hinzu. Die Familie isoliert sich regelmäßig. Freunde und Bekannte ziehen sich zurück. Das gilt unabhängig davon, ob die Angehörigen sich entschließen, mit Freunden, Bekannten und Nachbarn über die Krankheit des Familienmitgliedes zu sprechen oder darüber zu schweigen. Schweigen ist immer noch die häufigere Reaktion. Ich zitiere noch einmal das Beispiel der Familie Schiller: » Vor allem durfte, wenn Lori geholfen werden sollte, nichts von diesem Zwischenfall bekannt werden. Als Psychologe wusste ich, dass man sie sonst für lange Zeit, wenn nicht für immer, für psychisch gestört brandmarken würde. Ich wollte nicht, dass meine Tochter [...] stigmatisiert wurde. Ich glaubte, dass die Gefahr vorbei sei und sie jetzt das Krankenhaus verlassen könne. Aber das Krankenhauspersonal wollte sie nicht gehen lassen [...]. Sie wollten Lori für einige Tage zur Beobachtung auf der psychiatrischen Station behalten. Doch das kam für uns überhaupt nicht in Frage. Ich wollte nicht, dass in Loris Akten irgendetwas stand, was ihr in ihrem späteren Leben einmal Schwierigkeiten bereiten konnte. « Die Krankheit zu verstecken ist nicht nur ein Merkmal der Phase der Verleugnung. Sie setzt sich in der Phase der Resignation fort und verstärkt auf diese Weise die Ängste, die Vereinsamung und Hilflosigkeit der Angehörigen. Erst danach kommt es günstigenfalls zu einer Phase der konstruktiven Auseinandersetzung mit der Krankheit des Familienmitglieds und den Folgen. Die Familie stellt sich darauf ein.

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Sie sucht gezielt und rational nach Hilfen, lässt sich beraten, schließt sich Selbsthilfevereinigungen an und versucht das Beste aus der neuen Situation zu machen. Aber das ist nicht einfach, vor allem dann nicht, wenn der Kranke selbst andere Vorstellungen davon hat, was für ihn gut und richtig ist, als die Familie oder auch seine Therapeutinnen und Therapeuten. Fast regelmäßig entstehen dann unterschiedliche Auffassungen darüber, was nun zu tun sei. Spätestens dann ist der Zusammenhalt der Familie bedroht.

Die Bedrohung des Familienzusammenhalts Bei einer körperlichen Krankheit wissen wir in der Regel, was wir zu tun haben. Wir gehen zum Arzt. Der untersucht uns, stellt eine Diagnose und gibt einem kompetenten Rat. Eine Behandlung wird eingeleitet, wenn dies erforderlich ist. Die Kranken und ihre Angehörigen können und müssen sich dann auf die Folgen der Erkrankung einstellen. Anders als bei psychischen Störungen gibt es bei körperlichen Krankheiten in der Regel keine schwer überwindlichen Verständnisschwierigkeiten. Vor allem herrscht bei körperlichen Leiden meist Übereinstimmung, was zu tun ist. Bei psychischen Störungen ist das anders. Oft sind sie über längere Zeit nicht eindeutig abgrenzbar und diagnostizierbar. Selbst wenn das der Fall ist, stimmen die Vorstellungen von Fachleuten und Laien über Art, Ursachen und Behandlungsnotwendigkeit nur begrenzt überein. Dazu kommen Vorurteile und Stigmatisierung und die Angst, die Psychiatrisierung der Kranken könne mehr schaden als ihr psychisches Leiden selbst. Diese Differenz in der Wahrnehmung und der Beurteilung der Krankheit besteht nicht nur zwischen Fachleuten und Angehörigen, sondern auch zwischen Fachleuten und Kranken. Die besondere Art ihrer Störung macht es ihnen oft über längere Zeit nicht möglich, zu verstehen und zu akzeptieren, dass das, was sie erleiden, eine »Krankheit« ist und damit medizinischen Hilfen zugänglich. Etwas anderes kommt hinzu. Der Einordnung der Störung als Krankheit ist oft eine lange Zeit der psychischen und psychosozialen Veränderung vorausgegangen, die sowohl die Kranken wie die Angehörigen erlebt und erfahren haben, die sie aber alle nicht als Krankheit erkennen und erklären konnten. In der Anfangsphase ist es für alle Beteiligten schwer zu begreifen, dass sie es mit einem ernsten, von Chronifizierung

Die Familienkatastrophe »Schizophrenie«

bedrohten »medizinischen« Leiden zu tun haben und nicht mit einer »normalen« Störung des Familienzusammenhangs oder mutwilligem sozialem Fehlverhalten. Solche Fehleinschätzungen sind besonders häufig, wenn die Erkrankung zum ersten Mal in der Spätpubertät auftritt, wo Ablösungskonflikte zwischen Kindern und Eltern ohnehin an der Tagesordnung sind. Der Versuch, das krankhaft gestörte Verhalten in normalen Kategorien zu erklären und zu bewältigen, ist zum Scheitern verurteilt. Er führt zu heftigen, emotional aufgeladenen Auseinandersetzungen in der Familie. Er endet nicht selten mit dem Ausschluss des später als schizophren diagnostizierten Familienmitglieds. Günstigenfalls folgen auf das Scheitern der normalen Bewältigungsversuche die Diagnose und die psychiatrische Behandlung. Allzu häufig werden aber Hilfserklärungen herangezogen, etwa der Missbrauch von Cannabis, Halluzinogenen oder anderen Drogen. Dabei wird in der Regel übersehen, dass der Drogenmissbrauch ebenso wie der übermäßige Genuss von Alkohol auch ein Zeichen der beginnenden schizophrenen Störung sein kann, beispielsweise in Form eines untauglichen »Selbstbehandlungsversuchs«. Es gehört nicht viel Fantasie dazu, sich vorzustellen, dass Vater, Mutter und Geschwister im Verlauf der Störung zu ganz unterschiedlichen Auffassungen davon gelangen können, was denn nun zu tun sei. Die Mutter beispielsweise ist für Verständnis, Toleranz und Entgegenkommen, der Vater für eine klare und konsequente Linie. Die Geschwister meinen, beide Eltern hätten Unrecht. Das gilt in der Vorphase, in der sich noch kein Familienmitglied darüber klar ist, dass man es mit einer psychischen Krankheit zu tun hat. Das gilt oft aber auch noch nach der psychiatrischen Diagnose. Es gilt insbesondere dann, wenn eine Behandlung gegen den Willen des Erkrankten notwendig ist. Lori Schillers Bruder berichtet nach der Krankenhauseinweisung seiner Schwester: » Ich drehte durch, als meine Eltern mir erzählten, was sie getan hatten. Ich stand da in der Küche, und meine Hände zitterten vor Wut. ›Das ist nicht zu glauben!‹, schrie ich meine Eltern an. ›Das könnt ihr nicht machen. So könnt ihr eure Tochter doch nicht behandeln [...]. Ihr könnt nur nicht mit ihr umgehen. Ihr tut, was das Beste für euch ist.‹ [...] Ich glaubte damals wirklich, dass sie sie loswerden wollten [...]. Ich wusste, wie die Leute hier unangenehme Dinge vertuschten, wie Scheidungen, drogenabhängige Kinder oder Kündigungen. Dass meine Eltern Lori in

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eine psychiatrische Klinik steckten, kam mir genauso verlogen vor. Es war etwas, worüber man sich nur flüsternd unterhielt. « Wenn die Krankheit bekannt und innerhalb der Familie als solche anerkannt ist, bestehen häufig dennoch erhebliche Differenzen über den richtigen Weg des Umgangs mit den Kranken. Ist eine psychiatrische Behandlung wirklich notwendig oder nicht? Soll man es vielleicht nicht doch lieber mit einem Heilpraktiker versuchen? Darf man gar eine Behandlung gegen den Willen des Kranken veranlassen? Oder: Muss man es vielleicht sogar? Nicht wenige Familien zerbrechen über den Differenzen und den Belastungen, die die psychische Krankheit eines Familienmitglieds mit sich bringt. Immer wieder bleibt am Ende die Mutter mit dem schizophrenen Kind – das längst kein »Kind« mehr ist – allein zurück, um sich am Ende vorwerfen lassen zu müssen, sie sei überängstlich oder überfürsorglich.

Der Verlust der Selbstverständlichkeit Das Zusammenleben mit einem Schizophreniekranken verändert alle Beteiligten. Das gilt in besonderem Maße, solange die Kranken durch Merkmale des zentralen schizophrenen Syndroms verändert sind, wenn sie Stimmen hören, die die anderen Familienmitglieder nicht hören können, wenn sie Botschaften aus dem Radio oder Fernsehen aufnehmen und ihr Verhalten davon bestimmen lassen. Es gilt vor allem aber, wenn die emotionale und rationale Kommunikation mit den Angehörigen durch die wahnhafte Wahrnehmung der Beziehungen zur belebten und unbelebten Welt verändert ist. Die Angehörigen verzweifeln, weil sie das nicht verstehen, die Kranken, weil niemand sie versteht. »Was soll ich denn tun«, klagt eine junge schizophreniekranke Frau, »wenn nicht einmal meine Eltern mir glauben?« Die Veränderung in den Beziehungen endet nicht mit dem Abklingen der akuten Psychose. Einmal sensibilisiert, reagieren viele Angehörige überempfindlich und überängstlich. Sie hören gleichsam das Gras wachsen. Neigten sie vor der Diagnose der schizophrenen Störung dazu, krankhaftes Verhalten zu normalisieren, verkehren sich die Verhältnisse nun. Jede Schlafstörung, jede gereizte Reaktion, jeder Missmut, jede Erschöpfung, jede Fehlleistung wird nun zum möglichen Symptom,

Die Familienkatastrophe »Schizophrenie«

zum neuerlichen Anzeichen eines Rückfalls. Bald schon kann der Kranke kaum noch etwas tun, was nicht schon wieder als symptomatisch erscheint. Die Selbstverständlichkeit im Umgang mit dem anderen ist verschwunden. Die Ungewissheit hinsichtlich Ausgang und Verlauf ist allgegenwärtig.

Die Ungewissheit des Ausgangs Die Schizophrenie, ich wiederhole es noch einmal, ist eine ernste, in der Regel aber gut behandelbare Krankheit. Aber: Niemand weiß am Anfang, ob für den einzelnen Kranken in seiner jeweiligen Situation der Ernst (etwa die Gefahr der Chronifizierung) oder die gute Behandelbarkeit überwiegt. Am Beginn einer schizophrenen Psychose ist der Ausgang offen. Die Angst steht im Raum, dass es sich nicht um eine glimpfliche Verlaufsform handelt, nicht um eine einzelne Episode, die verschwindet und nie wiederkehrt, sondern um einen chronisch-rezidivierenden Verlauf, um eine invalidisierende Form. John Wing (1980) hat schon vor geraumer Zeit auf den Punkt gebracht, was die Angehörigen in besonderer Weise belastet: Das wechselnde Befinden und Verhalten psychotischer Personen scheint eines der größten Probleme für sie darzustellen. Die Eltern von geistig Behinderten wissen, wo sie stehen. Sie wissen, welche Entscheidungen sie ihren Kindern abnehmen müssen und was diese selbstständig bewältigen können. Die psychotisch Kranken dagegen mögen in der akuten Phase völlig unfähig sein, für sich selbst zu entscheiden und zu sorgen, in der Erholungsphase aber können sie wieder vollkommen selbstständig werden. Wenn sie dann nicht bereit oder in der Lage sind zu akzeptieren, dass ihre Angehörigen zwischenzeitlich für sie handeln mussten, kann das zu einer zusätzlichen Last werden. Verzweifelte Hilflosigkeit ist gelegentlich das Ergebnis. Dazu kommt die wechselnde Herausforderung durch die Krankheit. Einmal sollen die Angehörigen sich zurückhalten, sich nicht einmischen. Das andere Mal müssen sie unbedingt und entschieden eingreifen, um die soziale Existenz, manchmal sogar das Leben des erkrankten Familienmitglieds zu schützen. Vielen Angehörigen fällt es schwer, dieses Wechselbad an Anforderungen und Gefühlen zu bewältigen. »Einige lernen es, mit den Kranken nicht über den Wahn und seine Halluzinationen zu diskutieren. Andere lernen es nie. Einige lernen es, den

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Die schizophrene Erkrankung: eine Katastrophe für die ganze Familie

antriebsverminderten, sozial zurückgezogenen Behinderten zu aktivieren, ohne ihn zu quälen. Wieder andere drängen den Kranken durch unablässige Antreiberei aus der Familie. Andere verkraften das Gefühl nicht, für ihre Bemühungen Undank zu ernten oder die Dinge nur noch schlimmer zu machen, und ziehen sich selbst in Passivität zurück.« (Wing 1980) Das Einzige, was sicher ist, ist die Unsicherheit. An einem Tag freuen sie sich über eine Initiative des erkrankten Familienmitglieds. Am nächsten Tag schon kommt der Rückschlag – vielleicht kommt er aber auch nie. Das schizophreniekranke Kind beginnt eine Ausbildung und bricht sie wieder ab, beginnt ein Studium und bricht es wieder ab, bezieht eine eigene Wohnung und kehrt einen Monat später nach Hause zurück, ist dynamisch und optimistisch und wenige Tage später aus scheinbar nichtigem Anlass tief verstimmt; heute weltfremd und kurz danach realistisch und zugewandt. Und es ist keineswegs so, dass wenigstens diese Wechselhaftigkeit anhält. Oft gibt es lange Phasen von Stabilität – manchmal halten sie über Jahre, ja über Jahrzehnte. Angehörige, die ein Wechselbad an Hoffnung und Verzweiflung hinter sich gebracht haben, die immer wieder Fortschritte und Rückschläge in regellosen und nicht berechenbaren Abständen erlebt haben, können sich nie ganz sicher sein. Gelassenheit wird von ihnen verlangt, aber sie haben unterschwellig immer Angst.

Die Veränderung der eigenen Biografie Der übliche Lebenslauf von Eltern in unserer Gesellschaft lässt sich grob so beschreiben: Sie haben ein Kind und ziehen es auf, bis es herangewachsen ist und schließlich das Haus verlässt. Es wird selbstständig. Die Eltern freuen sich an ihm und manchmal haben sie auch Kummer. Allerdings sind sie nicht mehr für das Kind verantwortlich, wenn es erwachsen geworden ist. Haben die Eltern Glück und stimmen die Familienbeziehungen, erfahren sie von dem Kind im Alter Unterstützung und Zuwendung. Letzteres ist heute nicht mehr so selbstverständlich wie vor fünfzig Jahren, aber selbst wenn man sich von den Kindern verlassen fühlt, wenn man Undank spürt, muss man sich keine Sorgen mehr um sie machen. Bei Eltern von Schizophreniekranken ist das anders. Zu einem Zeitpunkt, zu dem andere Kinder das Haus verlassen, werden ihre Kinder erst recht unterstützungsbedürftig. Wenn sie noch im Teenageralter er-

Die Familienkatastrophe »Schizophrenie«

kranken, bereiten sie zunächst Schwierigkeiten, die als Erziehungsprob­ leme in Erscheinung treten. Sie fallen in ihrer psychischen Entwicklung und in ihrer Selbstständigkeit zurück. Sie finden nur mit Mühe oder gar nicht Anschluss an Gleichaltrige. Manchmal kehren sie ins Elternhaus zurück, nachdem sie bereits in eine eigene Wohnung oder in eine Wohngemeinschaft gezogen waren. Manche schaffen keine Berufsausbildung. Andere brechen ihr Studium ab. Viele verlieren ihre Arbeit. Manche werden früh invalidisiert, nicht wenige sogar bevor sie einen Rentenanspruch erworben haben. Die Biografie der Eltern nimmt nicht den üblichen Lauf. Die Abnabelung des kranken Kindes wird erschwert, hinausgezögert. Oft findet sie gar nicht statt. Die erwachsenen kranken oder behinderten Kinder bleiben der Mittelpunkt des Lebens ihrer Eltern. Und immer finden sich wohlmeinende Freunde, Nachbarn und Therapeuten, die dies den Eltern anlasten. Teilweise haben sie dabei gewiss auch nicht ganz Unrecht, aber das ist nur die eine Seite der Medaille. Stigmatisierung und soziale Isolierung, Hilflosigkeit und Unterstützungsbedürftigkeit sind ein starkes Band. So kommt es, dass nicht wenige Schizophreniekranke mit und bei ihren Eltern altern, sodass irgendwann die bange Frage unabweisbar ist: Was wird, wenn wir einmal nicht mehr leben?

Was wird nach dem eigenen Tod? Wenn die Schizophrenie einen chronischen Verlauf nimmt, wenn die Eltern über siebzig sind und die »Kinder« auf die fünfzig zugehen, dann spitzt sich die Frage »Was wird, wenn wir nicht mehr leben?« unerbittlich zu. Das ist keineswegs vorrangig eine Angelegenheit der Überfürsorglichkeit und Ängstlichkeit der Eltern. Die gesellschaftliche Fürsorge für Behinderte und chronisch Kranke ist nach wie vor mangelhaft. Der größte Teil an Pflege und Zuwendung, an sozialer und materieller Unterstützung insbesondere psychisch Behinderter wird von ihren Familien erbracht. Mit dem Altern der Eltern, mit deren eigener Pflegebedürftigkeit und endgültig mit deren Tod ändert sich nicht nur die psychosoziale Situation der Behinderten, sondern auch ihre wirtschaftliche Lage in drastischer Weise. Die meisten Eltern leisten finanzielle Unterstützung aus ihrem Ersparten oder ihrer Rente. Denoch gelingt es nur ausnahmsweise und den

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wenigen privilegierten Eltern chronisch psychisch Kranker, ein Vermögen anzusammeln, das auch die wirtschaftliche Zukunft ihrer Kinder sichert. Die allermeisten sind nach dem Tod ihrer Eltern auf Sozialhilfe angewiesen. Nur gelegentlich können sie auf tatkräftige Unterstützung ihrer gesunden Geschwister bauen und um die emotionale Zuwendung ist es oft auch nicht zum Besten bestellt. Die amerikanische Psychiaterin Sarah D. Atkinson (1994) hat im Rahmen einer wissenschaftlichen Untersuchung gezeigt, dass anhaltende Gefühle von Verlust und Trauer das Leben und Erleben von Eltern mit schizophreniekranken Kindern nachhaltig prägen. Sie zeigen ähnliche Reaktionen wie die Eltern, deren Kinder infolge von Krankheit oder Unfall sterben. Allerdings besteht zwischen diesen und den Eltern chronisch kranker Kinder ein entscheidender Unterschied: Während es den meisten Angehörigen gelingt, die emotionalen Folgen des Todes ihrer Kinder innerhalb der darauffolgenden fünf Jahre zu überwinden, bewältigen Eltern von chronisch psychisch Kranken ihre Trauer und ihr Verlusterleben selten vollständig. Vielmehr werden diese langfristig durch chronische Angst, wiederkehrende Schuldgefühle und dauernde Abhängigkeit ihrer erwachsenen Kinder kompliziert. Neben den konkreten Belastungen und Sorgen drängt sich lebenslang immer wieder die Frage auf, was aus dem Kind hätte werden können, wenn es nicht krank geworden wäre. Erst wenn man begriffen hat, warum die schizophrene Erkrankung eines Angehörigen eine Katastrophe für die ganze Familie ist und warum es gar nicht anders sein kann, bestehen günstige Voraussetzungen für die Bewältigung dieser Katastrophe. Das gilt für die Hilfe wie für die Selbsthilfe. Man kann lernen, dass die schizophrene Psychose eine Krankheit ist, dass sie der Behandlung zugänglich ist, dass sie durch unvermeidbare, aber mutmaßlich unberechtigte Schuldgefühle und durch ungerechte gesellschaftliche Vorbehalte und Vorwürfe erschwert wird. Diesen Schuh muss man sich nicht anziehen. Das gilt für die Kranken wie für die Angehörigen. Aber fast immer bedarf es harter Arbeit, intensiven Nachdenkens und oft auch einer therapeutischen Reflexion, bis man das verinnerlicht hat.

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Das Leid der Kinder

Auch Kinder sind Angehörige. Mahnung an die Erwachsenen

Das Leid der Kinder Psychosekranker war lange ein weißer Fleck auf der Landkarte der Psychiatrie. Die Wissenschaft hat sich allzu lange vorrangig für ihr Risiko interessiert, selbst zu erkranken, und nicht für ihre Alltagsprobleme. Wenn man diese betrachtet, wird rasch sichtbar, dass die Ängste der Eltern, die Krankheit könnte öffentlich werden, wesentlich zum Leid der Kinder beiträgt, die regelmäßig ein Schweige­ gebot auferlegt bekommen, sogar gegenüber ihren engsten Freunden. Das kann nicht gut sein.

Wenn Eltern psychisch erkranken Wenn von Angehörigen psychisch Kranker die Rede ist, denken wir meist an Eltern, gelegentlich an Partner und Geschwister, selten an Kinder. Aber psychisch Kranke haben Kinder; und diese Kinder sind, insbesondere bei chronisch-rezidivierendem Krankheitsverlauf, von der psychischen Erkrankung ihrer Mutter oder ihres Vaters in einschneidender Weise mitbetroffen. Während es den Eltern und Partnern mittlerweile gelungen ist, sich Gehör zu verschaffen, ist es um die Kinder und ihr Schicksal still geblieben. Es entsteht der Eindruck, dass man in den Kliniken und während der ambulanten Betreuung die Augen vor diesem wichtigen Problem verschließt, dass die Therapeutinnen und Therapeuten einen ängstlichen, von Hilflosigkeit bestimmten Bogen um die Sorgen und Nöte der mitbetroffenen Kinder machen, die ja nicht ihre Patienten sind. Auch in Angehörigenvereinigungen und Selbsthilfegruppen sind heranwachsende und erwachsene Kinder psychisch Kranker nur selten anzutreffen, noch jüngere überhaupt nicht. Auch wissenschaftliche Literatur zu den Problemen, den Sorgen und der Lebenssituation der Kinder psychisch kranker Mütter und Väter war

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Das Leid der Kinder

bis vor wenigen Jahren kaum vorhanden. Die wenigen auffindbaren Beiträge entpuppten sich meist als Untersuchungen zur Genetik und zur Psychodynamik der Eltern-Kind-Beziehung unter diesen besonderen Voraussetzungen. Die konkrete Betroffenheit der Kinder geriet nur ausnahmsweise ins Blickfeld. Eine der frühen Ausnahmen stellt eine »vorwissenschaftliche Schätzung« von Klaus Ernst (1978) dar. Er befasste sich in einer heute noch lesenswerten Arbeit mit der »Belastung der Kinder hospitalisierungsbedürftiger psychisch Kranker«. Er schätzte, dass ein Drittel der Kinder durch die Krankheit der Eltern schwer belastet würden, die Hälfte mittelgradig und ein Fünftel »unerheblich«. Eine »durchschnittlich schwere Belastung« liegt im folgenden Beispiel vor: Y Beispiel Die

39-jährige Mutter eines 7-jährigen Mädchens macht innerhalb von acht Jahren fünf Krankenhausbehandlungen wegen ihrer schizophrenen Psychose durch. Die Krankenhausaufnahmen verzögern sich regelmäßig wegen des Widerstandes der Mutter. In solchen Zeiten verwahrlost der Haushalt mehrmals schwer. Die psychiatrische Nachbehandlung bricht die Patientin regelmäßig ab, sodass es rasch wieder zu Rückfällen kommt. Unter dem Einfluss verworrener Ideen zündet sie unter anderem die Wohnung an, zerschneidet die Kleidung des Ehemannes, uriniert dem Kind in die Spielsachen. Das Kind lebt überwiegend in Angst vor der Mutter, einmal wünscht es, sie möge tot sein. Die zwischenzeitlichen gesunden beziehungsweise symptomfreien Intervalle sind nur kurz.  ô Ernst fasst seine Beobachtungen zusammen: »Die mitgeteilten Erfahrungen liefern eine unter zahlreichen Illustrationen für die Verkehrtheit des Klischees, wonach die intolerante Öffentlichkeit ihre unbequemen Mitglieder in die psychiatrische Klinik abschiebe. Gequälte Familien sind keine Öffentlichkeit. Im Gegenteil werden Kinder auch heute noch von der (hiermit übermäßig toleranten) Öffentlichkeit als elterliches Eigentum betrachtet, das die Nachbarn nichts angeht. Die Verpflichtung zur Hilfeleistung entsteht nicht erst mit dem Nachweis der Pathogenität eines Leidens.« Wichtige Impulse für die weitere Auseinandersetzung mit dem Leid der Kinder psychosekranker Eltern vermittelte eine Untersuchung der Zürcher Sozialarbeiterinnen Yvonne Hänni und Margrit Wüthrich (1993): Wie erleben Kinder die psychische Erkrankung eines Eltern-

Schweigen und Schuldgefühl

teils? Sie zeigten, dass insbesondere bei der psychischen Erkrankung der Mutter die Kinder oft nicht die nötige Sicherheit und Fürsorge erhalten. Das Verhalten des erkrankten Elternteils verändert sich. Das hat zwangsläufig Auswirkungen auf die Entwicklung der Kinder, umso mehr, je schwerer die Erkrankung ist und je länger sie dauert. Wenn Kinder bei der Erkrankung und Unterbringung ihrer Eltern alleingelassen werden, entwickeln sie Ängste und Ratlosigkeit. Die Krankheit, unter der sie sich nichts vorstellen können, beschäftigt sie. Wenn ihre Fragen dazu nicht beantwortet werden, entwickeln sie Fantasien, die oft schlimmer sind als die Wirklichkeit.

Schweigen und Schuldgefühl Wenn professionelle Helferinnen und Helfer bei einer Klinikeinweisung eingreifen, steht die aktuelle Betreuungssituation im Mittelpunkt. Sie wird rasch und krisenhaft gelöst – oft durch »Fremdplatzierung«, also eine Unterbringung in einer Klinik. Damit ist der Auftrag der intervenierenden Behörde vorerst erledigt, obwohl die Leidensgeschichte der Kinder zu diesem Zeitpunkt oft erst beginnt und über Jahrzehnte andauern kann. Die Befunde der oben genannten Autorinnen über die Erfahrungen der Kinder sind leider auch heute noch charakteristisch: Fast ausnahmslos hatten sie mit ihrem besonderen Schicksal allein fertig werden müssen. Sie erlebten von klein auf, wie ihre Mütter aufgrund der Erkrankung im Mittelpunkt des Familiengeschehens standen und ihre eigenen Bedürfnisse zurücktreten mussten. Kaum jemand der Befragten hatte als Kind Menschen, mit denen er über seine Sorgen und Probleme hätten sprechen können. Im Gegenteil, in den Familien herrschte durchweg Schweigegebot. Die Eltern wünschten nicht – oder hielten es nicht aus –, dass über die Krankheit gesprochen wurde. Insbesondere durfte in der Regel nichts darüber nach außen treten. Auch die Lehrer wurden nur selten ins Bild gesetzt. Wenn die Kinder dennoch darüber sprachen, etwa weil sie meinten, ihren Freunden das ungewöhnliche Verhalten des kranken Elternteils erklären zu müssen, hatten sie durchweg Schuldgefühle. Eine Aufklärung über die Krankheit erfolgte durchweg nicht, weder durch den gesunden Elternteil noch durch irgendwelche Fachpersonen.

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Das Leid der Kinder

Die Kinder mussten früh Verantwortung übernehmen. Nicht selten mussten sie mit acht oder zehn Jahren die Aufrechterhaltung des Haushalts gewährleisten und einen Teil der Fürsorge für jüngere Geschwister übernehmen. Dennoch sahen die Kinder, die das unbeschadet überstanden haben, ihre Kindheit positiv – eben weil sie früh selbstständig geworden seien. Allerdings besteht Grund zu der Annahme, dass diese Kinder den Mangel an beschützender, verständnisvoller Fürsorge, der ihnen einen wichtigen Teil einer unbeschädigten Kindheitsentwicklung geraubt hat, mehr oder weniger bewusst verdrängten. Die befragten Kinder waren nach der Beurteilung der Untersucherinnen bemerkenswert stabil. Das sollte aber nicht darüber hinwegtäuschen, dass die wenigen vorliegenden Untersuchungen über die seelische Gesundheit von Kindern psychisch kranker Eltern darauf hinweisen, dass deren Risiko, selbst psychisch zu erkranken, mindestens doppelt so hoch liegt wie in der Durchschnittsbevölkerung. Und das ist keineswegs nur eine Frage von genetischer Belastung. Mittlerweile ist die Forschung (Remschmidt/Mattejat 1994; Sollberger 2000; Lenz 2005, 2008) zur psychosozialen Leidenssituation der Kinder psychisch kranker Eltern in Bewegung gekommen. Dabei werden zwei Aspekte, die schon Hänni und Wüthrich hervorgehoben haben, immer wieder sichtbar. Neben mangelnder beschützender und verständnisvoller Fürsorge müssen diese Kinder frühzeitig Aufgaben, Rollen und Verpflichtungen des erkrankten Elternteils übernehmen. Ebenso regelhaft waren sie durch Ängste der Eltern und deren Furcht vor Stigmatisierung in Freundeskreis und Schule isoliert und damit in ihrer Lebensentwicklung zusätzlich beeinträchtigt und belastet.

Wie kann Hilfe aussehen? Wie kann nun Abhilfe geschaffen werden? Es besteht Übereinstimmung darüber, dass der erste Schritt darin bestehen sollte, dass sich die Behandelnden dem sozialen Problem der Mitbetroffenheit aller Familienangehörigen zu stellen haben. Das gilt in besonderem Maße für die jüngeren Kinder. Die Betreuung außerhalb der Familie mag in der akuten Situation sinnvoll sein, auf die Dauer ist sie jedoch in den meisten Fällen keine

Wie kann Hilfe aussehen?

Lösung. Vielmehr sind Hilfeangebote dringlich, die mit der Aufklärung der mitbetroffenen Kinder beginnen und ihnen, wo immer dies möglich ist, helfen, gemeinsam mit dem gesunden Elternteil mit dem Leiden des Kranken leben zu lernen und dabei die eigenen Bedürfnisse nach Schutz, Fürsorge und einer unbeschädigten Kindheitsentwicklung nicht zurückzustellen. Das ist keine leichte Aufgabe. Das Heranwachsen in einer Familie mit einem psychisch kranken Vater oder einer kranken Mutter prägt das weitere Leben auf Dauer. Die Jugendlichen und jungen Erwachsenen, die über ihre Erfahrungen berichteten, tun sich auch heute noch schwer, sich abzugrenzen und ihr eigenes Leben zu leben. Sie haben Schuldgefühle, wenn sie sich vom Elternhaus lösen und versuchen, mit den realen Belastungen zurechtzukommen, die die chronische Erkrankung des Elternteils mit sich bringt. Erfahrungen in Selbsthilfegruppen sind zwiespältig. Sie scheinen nicht ganz selten dazu zu führen, das Ausmaß der schier unerträglichen Belas­ tung zunächst einmal »ungebremst« ins Bewusstsein zu rücken. Es ist gut möglich, dass der mittlerweile klassische Gedanke, von Krankheit Mitbetroffene zur gegenseitigen Unterstützung und Stärkung in Selbsthilfegruppen zusammenzufassen, bei jüngeren Kindern unter bestimmten Voraussetzungen verfehlt ist. Ich halte es für möglich, dass Kinder eher altersgerechte individuelle Unterstützung benötigen. Das kann, muss aber nicht immer eine Psychologin oder ein Sozialarbeiter sein: Es gibt ältere Geschwister, andere Verwandte, Freunde der Familie oder Eltern von Schulfreunden, die solche Aufgaben übernehmen können. Die Voraussetzung dafür ist aber, dass sie überhaupt von der Erkrankung wissen. Es gibt inzwischen auch altersgerechte und krankheitsspezifische Kinderbücher, die dabei helfen können (Boje 2004; Homeier 2006; Trostmann/Jahn 2010). Es lohnt sich, bei Angehörigen-Organisationen nachzufragen. Im Übrigen sei auf das mittlerweile klassische Buch von Fritz Mattejat und Beate Lisofsky Nicht von schlechten Eltern (2009) verwiesen. Erfahrungen aus den letzten Jahren zeigen aber, dass es sinnvoll ist, Heranwachsende und junge Erwachsene mit psychisch kranken Eltern zum Zusammenschluss in Selbsthilfegruppen zu motivieren. Sie leben in einer besonderen Problemsituation, für deren Lösung es keine Vorbilder oder Modelle gibt. Zu einem Zeitpunkt, zu dem sich andere Jugendliche von ihren Eltern lösen, bleiben sie an ihren kranken Vater

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oder ihre kranke Mutter gebunden. Die Umkehrung des Eltern-KindVerhältnisses, die sich in der Zeit ihres Heranwachsens allmählich vollzogen hat, löst sich nicht auf, weil sie nun erwachsen geworden sind und mit Recht den Anspruch stellen, nun auf eigenen Füßen zu stehen. Oft erwartet die kranke Mutter oder der kranke Vater insbesondere von der Tochter, dass sie im Haus bleibt und den Haushalt führt, wie sie das irgendwann in der Kindheit gelernt hat. Wenn sie dennoch auszieht, sind Schuldgefühle die Folge. Wenn sie bleibt, geschieht das nicht selten um den Preis der Verkümmerung der eigenen Entwicklung. Nicht wenige junge Erwachsene erleben die daraus resultierenden Belastungen, die über Jahrzehnte anhalten können, auf die Dauer als unerträglich. Hier können Rat und gegenseitige Unterstützung von Menschen mit ähnlichen Problemen von großem Nutzen sein.

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»Also, so wurde uns von mehreren Seiten erklärt, gebe es nur eine Erklärung, und das sei überhaupt die Erklärung für die rätselhafte Krankheit Schizophrenie: falsche Erziehung, mieses Familienklima.« Rose Maria Seelhorst

Eine schizophrene Psychose verändert das eigene Leben – das der Kranken und das der Angehörigen und Freunde. Das resultiert zum einen aus dem Leid der Krankheit selbst: andauernde Symptome und die Krankheitsfolgen. Da sind zum anderen Vorwürfe und Selbstvorwürfe. Die Kranken fragen sich zwangsläufig: »Warum ich?« Die Angehörigen, vor allem die Eltern, fragen sich ebenso zwangsläufig: »Was haben wir falsch gemacht?« Ist es richtig, dass man sich mit dieser Frage konfrontiert? Niemand macht in der Kindererziehung alles richtig, sicherlich finden sich immer ungünstige Faktoren in der eigenen Familiengeschichte. Aber es ist ebenso richtig, dass man es eben mit einer Krankheit zu tun hat, mit einer Krankheit, an der niemand »schuld« ist. Viel wichtiger ist es, sich zu fragen: Was kann ich tun? Was kann ich tun, um die Behandlung möglichst erfolgreich zu gestalten, um die Krankheit zu bewältigen und mit ihr leben zu lernen. Dies gilt für die Kranken ebenso wie für die Angehörigen.

Was haben wir falsch gemacht? Was haben wir falsch gemacht? Wer diese Frage stellt, hat beinahe schon verloren. Und doch bleibt sie niemandem erspart, der mit einer schizophrenen Erkrankung in der Familie konfrontiert wird. Schizophrenie ist eine jener Krankheiten, die irgendwie erklärungsbedürftig erscheinen, für die dann aber auch schnell ein Sündenbock herhalten muss, denn – so denken wir in westlichen Gesellschaften – jemand muss ja »schuld« sein. Und das sind – seit Frieda Fromm-Reichmann vor mehr als sechzig

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Jahren das Wort von der »schizophrenogenen Mutter« prägte – fast immer die Eltern. Damit wird diese Zuweisung unausweichlich auch zu ihrem Leiden. Es hat lange gedauert, bis die Fachwelt ihnen zuhilfe kam (mit dem Freispruch der Familie, Dörner u. a. 1983/2001). Stellvertretend für viele andere soll hier zunächst einmal eine Mutter zu Wort kommen. Rose Maria Seelhorst (1984) berichtet über die Zeit unmittelbar nach der Erkrankung ihres Sohnes: » Für uns blieb neben der Betreuung des Jungen im Krankenhaus und dem Versuch, die übrigen Kinder zu beruhigen, die böse Frage nach der Ursache der Krankheit. Die damals noch lebenden Großeltern wußten von keinem ähnlichen Fall in der Familie zu berichten. Also, so wurde uns von mehreren Seiten erklärt, es gebe nur eine Erklärung, und das sei überhaupt die Erklärung für die rätselhafte Krankheit Schizophrenie: falsche Erziehung, mieses Familienklima. « Wenn man erst einmal anfängt, darüber nachzudenken, was man alles falsch gemacht hat in der Erziehung seiner Kinder, kann man sich nur die Haare raufen. Eltern sind Menschen; und Menschen machen Fehler. Eltern sind Anfänger, wenn sie ihr erstes Kind bekommen; und Anfänger machen Fehler. Es hilft ihnen wenig, wenn sie die gut gemeinten Ratschläge von Großeltern, Freunden und Nachbarn beherzigen und sich alle jene Bücher über die richtige Kindererziehung zu Gemüte führen, derer sie habhaft werden können. Denn die Vorstellungen von der richtigen Kindererziehung sind keineswegs zeitlos. In zwanzig Jahren wird vieles als falsch gelten, was heute richtig ist. Und was ist mit all unseren Unzulänglichkeiten? Unserer gelegentlichen Trägheit? Unserer Unausgeglichenheit, unserer Neigung zu überschießenden Gefühlen, mit der eigenen depressiven Verstimmtheit? Wie ist das mit Partnerschaftsproblemen? Haben wir sie in der »richtigen« Art und Weise bewältigt? Was ist, wenn wir uns gar getrennt haben? Oder ist es schlimmer, wenn wir trotz Schwierigkeiten zusammengeblieben sind? War es richtig, beizeiten wieder arbeiten zu gehen und das Kind allein zu lassen? War es überfürsorglich, trotz Wunsches nach eigener Berufstätigkeit bis zur Einschulung des Kindes zu Hause zu bleiben? Hat der Babysitter, vor dem die Schwiegermutter immer gewarnt hat, vielleicht doch einen schlechten Einfluss ausgeübt? Wäre der Waldorf-Kindergarten nicht besser gewesen als der evangelische? Und überhaupt, wie ist es mit unseren eigenen Problemen? Sind wir nicht vielleicht gestörter in unserer Persönlichkeit, als wir das immer wahrhaben wollten?

Unbekannte Ursachen – erhöhte Verletzlichkeit

Fragen über Fragen, und alle gehen an der Sache vorbei. Selbstverständlich verhalten sich Eltern zuweilen falsch. Selbstverständlich unterlaufen ihnen Erziehungsfehler und Ungerechtigkeiten. Selbstverständlich gibt es Phasen von Überfürsorglichkeit – und von kühler Zurückhaltung. Selbstverständlich gibt es Familien, in denen ein mieses Klima herrscht, in denen es den Kindern oder den Eltern oder allen zusammen nicht gut geht. Ja sogar Familien, in denen Kinder misshandelt werden. Und doch: Keiner dieser einzelnen Faktoren löst die Erkrankung aus.

Unbekannte Ursachen – erhöhte Verletzlichkeit Nach dem derzeitigen Stand unseres Wissens gibt es keinen Anhaltspunkt dafür, dass die Schizophrenie durch Fehler in der Erziehung oder ein ungutes Familienmilieu verursacht wird. Ich werde dem derzeitigen Stand der Ursachenforschung später in zwei Kapiteln nachgehen. Hier nur so viel: Wir gehen heute davon aus, dass Menschen, die später an Schizophrenie erkranken, schon vorher verletzlicher als andere für Einwirkungen von innen und von außen sind. Dabei wirken biologische, psychologische und soziale Einflüsse zusammen. Im Zusammenspiel machen sie die erhöhte Verletzlichkeit – die »Vulnerabilität«, wie es in der Fachsprache heißt – aus, die wir heute als Grundbedingung für die Entstehung einer schizophrenen Psychose betrachten. Es gibt aber keinen fassbaren Einzelfaktor, der allein verantwortlich ist. Vieles spricht dafür, dass die Vulnerabilität individuell ist und dass jeder einzelne Mensch anderen Belastungen gegenüber verletzlich ist. Nun kann man argumentieren, das sei ja alles schön und gut, aber wenn es so ist, dass psychologische und soziale Faktoren für den Ausbruch der Erkrankung von Bedeutung seien, dann gehöre eben doch ein schlechtes Familienklima dazu, dann seien es eben doch gestörte Beziehungen zwischen Eltern und Kindern, die die Krankheit verursachen oder doch wenigstens auslösen. Wenn das so sei, dann müsse auch jemand verantwortlich sein. Das klingt zunächst plausibel, aber es ist dennoch nicht logisch und vernachlässigt ein paar epidemiologische Bedingungen. Die Ableitung der Erkrankung aus gestörten innerfamiliären Beziehungen hat die Tatsache zu berücksichtigen, dass die Schizophrenie

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weltweit in allen Kulturen etwa gleich häufig auftritt und dass dies, soweit nachweisbar, auch in vergangenen Jahrhunderten so gewesen ist. Weil das familiäre emotionale und soziale Gefüge in unterschiedlichen Kulturen und unterschiedlichen Zeiten extreme Unterschiede aufweist und immer wieder radikalen Wandlungen unterworfen ist, müsste auch die Schizophreniehäufigkeit unterschiedlich sein, wenn ein spezifisches Familienmilieu wirklich »schizophrenogen« wäre. Auch die gegenwärtige Soziologie hat keinen definierbaren Erziehungsstil und kein abgrenzbares Familienmilieu benennen können, in dem schizophrene Erkrankungen gehäuft auftreten. Richtig ist, dass wir in Familien mit schizophrenen Mitgliedern oft ein problematisches, gespanntes Milieu antreffen. Aber wen wundert das? Es wäre gleichsam nicht »normal«, wenn das Zusammenleben mit schizophrenen Angehörigen im Familienverbund die Beteiligten nicht belasten und verändern würde. Huhn oder Ei?

Entwicklungskrisen sind unvermeidbar Bei Befragungen von Familienangehörigen ist festgestellt worden, dass in Familien, in denen später jemand schizophren erkrankt, schon vor dem Ausbruch der Störung gehäuft Probleme bestanden haben. Dazu sind zwei Anmerkungen erforderlich: Zum einen müssen wir uns erinnern, dass in Familien mit schizophrenen Kindern gehäuft auch andere Personen, etwa ein Elternteil, an dieser Störung leiden. Zum anderen geht dem Ausbruch der Psychose oft eine lange Vorphase voraus, ein sogenanntes Prodromalstadium, in dem sich der später manifest Schizophrene schon anders verhält als in gesunden Zeiten: Er zieht sich zurück, ist verletzlicher, als Folge davon oft auch aggressiver in innerfamiliären Auseinandersetzungen. Ein solches Vorstadium kann Jahre andauern und bleibt nicht ohne Auswirkungen auf die Beziehungen der Familienmitglieder zueinander. Der englische Medizinsoziologe George Brown berichtete schon 1972 in einer Studie zur familiären Situation schizophrener Patienten über eine Befragung von Lehrern, die die späteren Kranken etwa fünf Jahre vor der Klinikaufnahme unterrichtet hatten: »Die Lehrer waren über das Ziel der Untersuchung nicht unterrichtet, und die Interviewer wuss-

Entwicklungskrisen sind unvermeidbar

ten bei der Befragung ebenfalls nicht, ob es sich um einen Patienten oder ein Kind aus der Kontrollgruppe handelte. Die Lehrer hatten bei den meisten Patienten mehrere Jahre vor Ausbruch der akuten Psychose Charaktereigentümlichkeiten bemerkt. Die auffälligsten Wesensmerkmale der präpsychotischen Kinder waren Scheu und soziale Zurückgezogenheit« (Brown/Birley 1972, S. 203). Aus solchen Befunden abzuleiten, dass es möglich sein müsste, gefährdete Kinder vor Stress und belastenden Lebensereignissen zu bewahren, um so den Ausbruch der Psychose zu verhindern – das wäre wohl nur eine neue Möglichkeit, sich Schuld aufzuladen. Das ist eben völlig unrealistisch, für die nicht gefährdeten Kinder vielleicht sogar gefährlich. Für sehr viele Heranwachsende ist die Pubertät eine krisengeschüttelte Zeit. Für alle ist sie eine schwierige Lebensphase, die durchgestanden und bewältigt werden muss – nicht nur von ihnen, auch von den Eltern und Geschwistern. Selbst geschulte Beobachter würden nur in seltenen Ausnahmefällen zwischen einer »normalen« und einer präpsychotischen Krise in der Pubertät unterscheiden können und die falsche Diagnose einer beginnenden Schizophrenie kann fatale Folgen haben. Zur gesunden Bewältigung dieser Lebensphase ist Auseinandersetzung unabdingbar. Eine künstliche Schonhaltung könnte sehr wohl andere negative Entwicklungen einleiten oder zumindest den Prozess der Ablösung von den Eltern und des Erwachsenwerdens verzögern. Hier scheint mir ein zentraler Schlüssel zum Verständnis der Rolle lebensverändernder Ereignisse beim Ausbruch schizophrener Psychosen zu liegen. Viele solche Ereignisse gehören unabdingbar zum Entwicklungsprozess einer gesunden Persönlichkeit. Die Ablösung von den Eltern, der Übergang von der Schule in den Beruf oder in die Universität, das Eingehen einer Partnerschaft und vieles andere mehr sind Entwicklungsschritte, die jeder durchmachen muss. Sie können nicht auf der Grundlage einer mehr oder weniger unspezifischen Theorie von der Psychoseauslösung vermieden werden. Um es abschließend noch einmal zu wiederholen: Die Suche nach einer individuellen, fassbaren Schuld führt zu nichts. Sie ist durch die heutige Vorstellung von der Entstehung schizophrener Psychosen nicht begründbar. An Schizophrenie ist niemand schuld. Die Suche nach dem Sündenbock, das Hin- und Herschieben des Schwarzen Peters erweist sich rasch als Hindernis bei der Bewältigung eines dramatischen lebensverändernden Ereignisses, das die psychotische Erkrankung eines Familienmit-

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glieds darstellt. Lähmung, Verleugnung, Depressivität, Zorn, Verzweiflung und Trauer und schließlich die Annahme der Herausforderung und der Beginn der Verarbeitung sind Phasen der Bewältigung wie bei anderen Lebenskrisen auch, für die Angehörigen wie für die Kranken selbst.

Was können wir tun? Ungezählte Male haben mir Eltern Schizophreniekranker diese Frage gestellt: »Was können wir tun?« Es ist eine simple Frage, auf die eine einfache Antwort nicht möglich ist. Sicher, ich kann ihnen raten, sich zunächst einmal zu fassen, sich in Geduld zu üben. Die meisten Eltern erleben die Diagnose als Schock. Sie müssen erst einmal wieder zu sich selbst finden. Dazu benötigen sie Hilfe vonseiten der Ärzte und der anderen Therapeutinnen ihres Kindes, das im Übrigen in der Regel erwachsen ist. Das macht es nicht leichter. Nur selten ist die Beziehung zu dem erkrankten erwachsenen oder heranwachsenden Kind in der Phase der beginnenden Schizophrenie spannungsfrei. Wenn die Diagnose einer Psychose aus dem schizophrenen Formenkreis gestellt wird, wenn die Eltern daran denken oder die Ärzte sie ihnen mitteilen, dann ist meist schon viel geschehen: häufig eine Klinikeinweisung unter mehr oder weniger dramatischen und erschreckenden Umständen, fast immer eine Phase der Veränderung des Verhaltens und Wesens des später als krank erkannten Kindes. Ebenfalls fast immer ist eine länger andauernde Zeit quälender Auseinandersetzungen mit den Eltern über jenes Verhalten vorausgegangen, das diese nicht verstehen und oft auch nicht billigen können. Dabei sollten die Angehörigen es nicht belassen. Sie sollten auf weitere Informationsquellen zurückgreifen. Zum einen sollten sie lesen. Der nächstliegende Ort, sich zu informieren, ist in aller Regel nicht das Konversationslexikon. Besser geeignet sind Bücher oder Broschüren, die sich speziell an Angehörige wenden oder doch so geschrieben sind, dass sie allgemein verständlich sind. Es gibt inzwischen eine ganze Reihe von Publikationen, die diese Anforderung erfüllen. Auch ein Blick ins Internet ist hilfreich, hier muss allerdings die Qualität der Informationen geprüft werden und ein Blick ins Impressum einer Internetseite ist oft ebenfalls sinnvoll.

Jenseits der Schuld: Verantwortung

Zum anderen ist die Kontaktaufnahme mit einer Selbsthilfegruppe beispielsweise in Rahmen einer Angehörigenorganisation hilfreich. Dies ist möglicherweise der fruchtbarste Weg, um zu Informationen zu gelangen. Anschriften örtlicher Selbsthilfegruppen vermittelt der Angehörigenverband Familien-Selbsthilfe Psychiatrie auf seinen Internetseiten. Bestätigt sich die Diagnose einer schizophrenen Psychose, ist der Anschluss an eine Selbsthilfegruppe, wenn irgend möglich, dringend geboten. Erfahrene Angehörige kennen sich in anderer Weise mit den Folgen der Erkrankung aus als Therapeuten. Sie können für den alltäglichen Umgang mit dem Kranken Ratschläge erteilen und Hilfe leisten. Die Angehörigenvereinigungen verfügen neben den Sozialdiensten der Kliniken auch über die solidesten Informationen darüber, an wen man sich bei konkreten wirtschaftlichen Schwierigkeiten wenden kann und wie dabei vorzugehen ist. Mitbetroffene Angehörige vermitteln auch konkrete Hilfen und moralische Unterstützung und weisen den Weg dorthin, wo Angehörige auch zu ihrem eigenen Recht kommen. Mit »Selbsthilfe« ist in diesem Sinn also auch ganz gezielte Hilfe für die Angehörigen selbst gemeint.

Jenseits der Schuld: Verantwortung Die schizophrene Erkrankung eines Kindes bedeutet, dass Eltern die Vorstellungen, die sie sich in zwanzig oder dreißig Jahren über den weiteren Lebenslauf des heranwachsenden oder erwachsenen Kindes gemacht haben, revidieren müssen. Vieles wird in Zukunft nicht mehr sein, wie es war oder erhofft wurde. Viele Hoffnungen werden nicht zu realisieren sein, zumindest nicht mit der gleichen Wahrscheinlichkeit wie vorher. Es ist nicht mehr sicher, dass der Heranwachsende seine Ausbildung, der Student sein Studium abschließen wird; und wenn er es dennoch schafft, spricht einiges dafür, dass er es nicht auf einen Spitzenjob, auf eine außerordentliche Karriere anlegt, sondern dass er sich allem voran einen Platz in seinem Beruf sucht, in dem er gut zurechtkommt, nicht überfordert wird und sich wohlfühlt. Dagegen ist ja auch nichts einzuwenden. Im Gegenteil! Zum ganz großen Sprung nach vorn kann er immer noch ansetzen, wenn die Gesundheit sich stabilisiert hat.

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Mit der Gründung einer eigenen Familie ist es ähnlich. Wenn er oder sie eine Partnerschaft eingeht, stellt sich die Frage nach Kindern mit aller Schärfe. Will das Paar die Gefahr in Kauf nehmen, dass ein eigenes Kind ebenfalls an Schizophrenie erkrankt (Erkrankungsrisiko bis zehn Prozent)? Will die Kranke einen Rückfall in der Schwangerschaft riskieren? Ist sie oder er stabil genug, um ein Kind in Geborgenheit und Freiheit aufzuziehen und ihm emotionale Stabilität zu vermitteln? Für die Eltern des Schizophreniekranken bedeuten negative Antworten auf diese Fragen unter Umständen den Verzicht auf die Vorstellung, jemals Enkel zu haben. Sie müssen lernen, damit umzugehen (vgl. Krumm 2010). Andere Veränderungen sind viel konkreter und viel einschneidender. Die schizophrene Erkrankung bei Heranwachsenden oder bei jungen Erwachsenen ist häufig mit einem Rückschritt in der persönlichen Entwicklung und Reife verbunden. Konkret bedeutet das häufig, dass der Jugendliche, der auf dem Sprung aus dem Elternhaus in die eigene Wohnung oder die Wohngemeinschaft war, diesen Schritt nicht vollzieht oder dass der junge Erwachsene, der schon selbstständig war, durch die einsetzende Erkrankung vorübergehend oder auf längere Zeit ins Elternhaus zurückkehrt. Konkret bedeutet das auch, dass wirtschaftliche Selbstständigkeit nicht oder nur mit Verzögerung eintritt. Das heißt, Eltern müssen ihre heranwachsenden oder erwachsenen Kinder über längere Zeit als geplant oder sogar auf Dauer finanziell unterstützen, da diese kein eigenes Einkommen oder keinen Anspruch auf eine eigene Rente haben. Bei einem beruflichen Scheitern oder bei Abbruch der Ausbildung kann es geschehen, dass die Kranken in den elterlichen Haushalt zurückkehren und dort bei entsprechender Symptomatik untätig herumsitzen und auf die eine oder andere Weise die Zeit totschlagen. Nicht ganz selten wird die chronische Erkrankung durch einen sekundären Alkoholmissbrauch oder durch Cannabismissbrauch kompliziert. Alles dies kann dann zu einer erheblichen Belastung im Zusammenleben führen.

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Im Vorfeld der Psychose: Frühintervention – Vorstellungen und Wirklichkeit

Verletzlichkeit ist keine Krankheit. Entwicklungskrisen gehören zum Leben.

Psychosen aus dem schizophrenen Formenkreis sollten so früh wie möglich behandelt werden, denn die Psychose verändert den Menschen, und zwar je länger sie anhält, desto mehr. Eine frühe Behandlung soll es den Kranken ermöglichen, ihr Leben ohne größere Beeinträchtigungen fortzusetzen. Gerade wenn die beginnende Psychose Heranwachsende trifft, ist die Gefahr groß, dass sie aus der Bahn geraten. Schulversagen, Abbruch der Lehre, Verlust der Beziehungen zu Gleichaltrigen, Verlust der Zukunftsperspektive, des Lebensplans – dies sind nur einige der Gefahren. Früherkennung und Frühintervention sind Schwerpunkte der gegenwärtigen Schizophrenieforschung; zum Stand der Wissenschaft informieren Häfner 2010 und die Webseite des »Kompetenznetzes Schizophrenie«.

Unspezifische Symptome Die Grunddevise für die Prävention von Psychosen muss lauten: Früh behandeln! Das ist allerdings leichter gesagt als getan. Man kann und darf nicht behandeln, bevor klar ist, dass eine Krankheit vorliegt, bevor die Diagnose einer psychischen Störung eindeutig zu stellen ist. Aber das ist in der Vorphase der Psychose sehr schwer. Die Wirklichkeit ist anders: Irgendwann bemerken die Betroffenen, ihre Angehörigen und Freunde, dass »irgendetwas nicht stimmt«. Mehr erst mal nicht. Nur aus der Rückschau lassen sich ein, zwei oder drei Jahre vor der akuten Krise, die schließlich in die Behandlung führt, Veränderungen und Zeichen erkennen, die als Frühsymptome einer schizophrenen Psychose interpretiert werden können. Dann erst erfährt man gar nicht sel-

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Im Vorfeld der Psychose: Frühintervention – Vorstellungen und Wirklichkeit

ten auch, dass die Kranken (oder ihre Angehörigen) in dieser Zeit Hilfe gesucht haben, dass sie zum Hausarzt oder zu einer psychologischen Beratung gegangen sind, weil es ihnen in der einen oder anderen Weise nicht gut ging. Sie haben den Arzt aufgesucht, weil sie sich, anders als in der Zeit zuvor, erschöpft, gereizt, verletzlich, krank gefühlt haben, weil sie unter Schlaflosigkeit gelitten oder weil sie einfach nur das Gefühl gehabt haben, mit ihnen stimme etwas nicht. Sie haben psychologische Hilfe gesucht, weil sie, anders als vorher, mit bestimmten Lebensprob­ lemen nicht mehr zurechtkamen, sei es in ihren Beziehungen, in der Schule oder im Beruf. Sie haben mit Symptomen, die wir als »unspezifisch« bezeichnen, professionelle Hilfe gesucht. Wir können getrost davon ausgehen, dass die Helferinnen und Helfer in dieser Situation in der Regel nicht einmal den Verdacht auf eine Erkrankung aus dem schizophrenen Formenkreis gehabt haben. Solche abgeschwächten Symptome sind allgegenwärtig. Es dürfte kaum jemanden geben, der sich in bestimmten Lebensphasen nicht ebenfalls damit herumschlagen musste. Unsere Alltagssprache verfügt über ausreichend Wörter und Begriffe, mit denen wir die Frühsymptome erklären können: von der Frühjahrsmüdigkeit bis zum Formtief, vom Stress bis zur Erschöpfung. Viele dieser Begriffe enthalten auch gleich eine Erklärung: Wer zu viel Stress hat oder erschöpft ist, hat sich übernommen, leidet unter den Folgen einer verschleppten Grippe, ist schlicht urlaubsreif. Auch vielfältige psychologische Erklärungen bieten sich an. Man ist im Beruf oder in der Familie überfordert; man ist unglücklich oder doch nicht wirklich glücklich in seinen partnerschaftlichen oder anderen zwischenmenschlichen Beziehungen. Man hat Zoff am Arbeitsplatz oder man wird gemobbt. Gelangt die Angelegenheit auf eine medizinische Ebene, so verfügen auch die Fachleute über viele Namen: die Neurasthenie oder die Psy­ chasthenie, das psychovegetative Syndrom, die psychovegetative Erschöpfung oder – das Modernste vom Modernen – das »chronic fatigue syndrome«. Im Allgemeinen bleibt es bei solchen Benennungen, weil die Lebenserfahrung ebenso wie die professionelle Erfahrung unterstellt, dass es sich um einen vorübergehenden Zustand handelt, der mehr oder weniger von allein wieder verschwindet. Meistens ist es ja auch so. Aber leider nicht immer.

Ratlosigkeit und Unverständnis

Ratlosigkeit und Unverständnis Alle die frühen Symptome können Vorboten, »Prodrome« einer beginnenden schizophrenen Psychose sein. Nur sind wir nicht berechtigt, sie von vornherein so zu interpretieren, weil sie auch der Ausdruck anderer Störungen oder belastender Lebenssituationen sein können – und weil sie statistisch eher das sind als Symptome einer beginnenden Psychose. Die Betroffenen sind meist ratlos. Sie spüren, dass sich etwas verändert. Aber sie können es nicht einordnen. Die Angehörigen erleben in der Zeit der Vorphase der beginnenden Psychose eine Veränderung ihrer Kinder oder Geschwister, die sie mit Ratlosigkeit, Unverständnis und gelegentlich auch mit Ärger erfüllt. Freunden geht es ähnlich, aber sie erleben das meist nicht in der gleichen Intensität wie die Angehörigen. Freundschaftliche Beziehungen sind besser dosierbar. Sie unterliegen zudem nicht den gleichen gesellschaftlichen Regeln wie die Beziehungen zwischen Eltern und Kindern. Eltern haben einen Erziehungsauftrag. Sie fühlen sich aufgerufen, ihre Kinder mit möglichst großen Zukunftschancen in das Erwachsenen­ leben zu entlassen. Die Erfüllung dieses Auftrags wird durch die Veränderungen, die mit der beginnenden Psychose einhergehen, infrage gestellt. Angehörige beobachten mit Besorgnis Veränderungen ihres Kindes auf der Gefühls- wie auf der Verhaltensebene, die sie in hohem Maße befremden. Kinder, die bis dahin ausgeglichen und freundlich gewesen sind, werden abrupt »frech« (so erleben es wenigstens die Eltern). Kinder, die gewissenhaft und sorgfältig gewesen sind, werden nachlässig und zeigen keine Ausdauer mehr. Sie kommen morgens nicht mehr aus dem Bett. Sie werden ungesellig und ziehen sich zurück. Sie werden laut und distanzlos oder so leise, dass sie gar nicht mehr in Erscheinung treten. Sie gehen nicht mehr zur Schule, in die Universität oder zur Arbeit. Sie vernachlässigen ihre Kleidung, im Extremfall ihre Körperpflege. Sie machen die Nacht zum Tag. Sie vernachlässigen ihre sozialen Beziehungen. Sie sind ziellos und umtriebig. Sie sind ängstlich. Sie haben das Gefühl, ihnen werde ständig Unrecht getan, sie würden beobachtet, fremdbestimmt kontrolliert oder gar verfolgt. Auch solche Symptome und Zeichen, die Fachpersonen alarmieren mögen, können normalpsychologisch interpretiert werden, und sie werden

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es auch. Sie werden das umso selbstverständlicher, je stärker sich solche Veränderungen in der Spätpubertät abspielen, in jener Entwicklungsphase, in der Jugendliche es ohnehin nicht leicht mit sich haben (und in der sie es anderen nicht leicht machen), in der die Ablösung vom Elternhaus ohnehin ansteht und in der Stimmungsschwankungen schließlich ebenso die Regel sind wie das Schwanken zwischen erwachsenen und recht kindlichen Formen des Verhaltens.

Überempfindlichkeit und Verletzlichkeit Wenn Eltern in dieser frühen Phase überhaupt reagieren, reagieren sie normalpsychologisch. Sie versuchen, auf das Verhalten einzuwirken. Oft reagieren sie mit Ärger. Nicht selten wird die Atmosphäre in der Familie entsprechend gespannt. Diese Spannung führt dazu, dass der Jugendliche den ohnehin fälligen Auszug vollzieht – und dann allein nicht zurechtkommt. Solche Spannungen können allerdings auch dazu beitragen, dass sich eine beginnende Psychose zu einer manifesten Krankheit auswächst. Fragt man die Betroffenen selbst, wie sie diese Zeit erlebt haben, erhält man häufig die Auskunft, ja, es habe sich etwas verändert. Die Beziehungen zu Eltern und Freunden werden als spannungsgeladen wahrgenommen. Konflikte haben meist zu Kummer und Leid geführt. Die eigene Verletzlichkeit wird ebenfalls wahrgenommen. Alle diese Veränderungen werden nicht nur registriert; die Betroffenen suchen auch nach Gründen dafür. Da ihre Art und Weise zu leben bis dahin funktioniert hat, suchen sie sie allerdings nur teilweise in sich selbst. Zum Teil glauben sie, sie in verändertem Verhalten anderer ausmachen zu können: Andere sind rücksichtslos oder gehen nicht auf sie ein. Andere meinen es nicht gut mit ihnen. Andere tuscheln ständig hinter ihrem Rücken (was sie sicher auch tun). Andere machen ihnen das Leben schwer, was vermutlich ebenfalls richtig ist, was aber auch in früheren Zeiten schon zutraf. Eine paranoid-ängstliche Interpretation dieser Situation ist häufig. Sie kann sich über das Wahnhafte zum manifesten Wahn steigern. Die Wahrnehmung der eigenen Verletzlichkeit schlägt sich dann in der Vermeidung von Situationen nieder, in der man verletzt werden könnte.

Bewältigungsversuche im Vorfeld

Sie ist nicht selten verbunden mit einer Überempfindlichkeit gegenüber Umwelt und Sinnesreizen überhaupt: Empfindlichkeit gegenüber Lärm, auch gegenüber lauter Musik, Empfindlichkeit gegenüber bestimmten Farben, besonders grellen Farben, Empfindlichkeit gegenüber persönlicher und körperlicher Nähe anderer Menschen, gegenüber Menschenansammlungen, mit einem Gefühl der Überwachheit und endlich mit einem beständigen Andrängen von Gedanken, die schwer zu kontrollieren und zu sortieren sind. Alles das sind Zeichen der beginnenden Psychose. Man könnte annehmen, wenn Angehörige, Freunde und Fachleute solche Veränderungen wahrnehmen, müsste es möglich sein, die Diagnose einer beginnenden Psychose frühzeitig, auf jeden Fall viel früher zu stellen, als das heute üblich ist. Ich habe Zweifel, dass dies im Alltag wirklich so sein kann. Grundlage für eine solche psychopathologische Interpretation ist nicht nur langjährige professionelle Erfahrung, sondern auch eine Bereitschaft, ungewöhnliches oder merkwürdiges Verhalten gegebenenfalls anders als normalpsychologisch zu interpretieren, die bei Angehörigen und Freunden gar nicht bestehen kann. Im Übrigen ist bekannt, dass Jugendliche im Laufe ihres Heranwachsens fast zur Hälfte Verhaltensmerkmale und Empfindungen zeigen, die wir unter anderen Bedingungen als Prodromalsymptome einer schizophrenen Psychose bezeichnen würden, wenn sie bei jemand auftreten, den wir später als schizophreniekrank diagnostizieren.

Bewältigungsversuche im Vorfeld Die Vorphase der Psychose ist für den weiteren Lebenslauf der Betroffenen von großer Bedeutung. In dieser Zeit erfahren und erleben sie ihre Beeinträchtigungen und ihre Verletzlichkeit, ohne dass sie als psychisch krank eingeordnet oder etikettiert werden. Sie werden mit einer neuen Lebenssituation bzw. einer neuen Selbstwahrnehmung konfrontiert, die von ihnen jenseits ihrer Ratlosigkeit verlangt, sich mit ihr auseinanderzusetzen. Sie müssen lernen, die neue Situation zu verstehen. Sie müssen Ansätze entwickeln, sie zu bewältigen – und sie tun dies auch. Das ist eine Chance, weil die »Kranken« hier das einsetzen, was sie im Lauf ihrer Sozialisation gelernt haben. Sie greifen auf ihre eigenen Res-

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sourcen zurück, ihre eigene Kreativität; und sie tun das, zunächst ohne zu wissen, dass sie es mit einer Krankheit zu tun haben, ohne die Folgen von Psychiatrisierung, diagnostischer Etikettierung und ohne die Last des Stigmas. Das ist gleichzeitig ein Risiko, auch weil sie das ohne Expertenhilfe tun müssen. Sie stochern gleichsam mit einer Stange im Nebel. Günstigenfalls lernen sie auf diese Weise den Umgang mit ihrer Verletzlichkeit. Sie lernen, Überforderungssituationen zu meiden oder Techniken anzuwenden, um diese zu bewältigen. Ungünstigenfalls fördern ihre Erklärungs- und Bewältigungsansätze eine paranoide Sichtund Erlebensweise der für sie veränderten Welt. Sie können somit zur Ausprägung des Vollbildes von Wahn- und Verfolgungssymptomatik beitragen. Die Vermeidung von belastenden Situationen kann zum totalen Rückzug aus der sozialen Welt und zum Abbruch zwischenmenschlicher Beziehungen führen. Verläuft diese Phase günstig, lernen die Betroffenen ein für ihre weitere Zukunft wichtiges Verhalten der Auseinandersetzung mit ihrer verminderten Leistungsfähigkeit, ohne dass sie von ihrer Krankheit wissen und ohne dass sie mit einer Diagnose belastet sind. Dies kann gerade bei solchen Betroffenen von Bedeutung sein, die bis dahin sowohl in intellektueller wie in psychosozialer Hinsicht ein mehr oder weniger unproblematisches Leben geführt haben – die in der Schule nie Schwierigkeiten hatten und die in Familie und Freundeskreis ohne größere Probleme zurechtgekommen sind. Sie lernen in dieser Vorphase der Krankheit, sich mit Problemen auseinanderzusetzen, die sie bis dahin nicht gekannt haben: Alleinsein auszuhalten, Niederlagen in der Schule oder im Beruf hinzunehmen, Konzentrationsstörungen auszuhalten und zu bewältigen, Leistungsdefizite zu überspielen und gegebenenfalls in einen geschützten Raum auszuweichen, in den sie niemand Einblick nehmen lassen. Es ist ein Unterschied, ob sie dies vor der Diagnose aus eigenem Antrieb und eigener Not heraus tun oder ob sie dies später unter der Wucht des Vollbildes der Psychose, der Diagnose, der Behandlung und deren Konsequenzen tun müssen. Die vorweggenommene Bewältigung im Prodromalstadium kann somit auch positiv gesehen werden. Auch wenn man die Vorstellung haben kann, es wäre dennoch besser gewesen, früher gezielt zu behandeln, sollte man diese Seite des vorweggenommenen konstruktiven Krankheitsverhaltens nicht übersehen. Das ist die optimistische Sichtweise. Die Wirklichkeit ist oft anders. Die Vorphase der schizophrenen Psychose kann auch zur Leidensge-

Das Dilemma der Frühintervention

schichte unablässigen Scheiterns werden, wenn die Versuche, die wahrgenommenen Veränderungen des Erlebens und Verhaltens zu meistern, misslingen. Das gilt vor allem, wenn Handeln und Wollen beeinträchtigt sind. Der Druck und das Unverständnis vonseiten der Familie, der Freunde und der Arbeitswelt können unerträglich werden. Gereiztheit, zunehmende Spannungen und der Abbruch wichtiger Beziehungen sind eher typisch als untypisch. Untaugliche Selbstbehandlungsversuche mit Psychostimulanzien, Cannabis oder Alkohol verschärfen die Krise. Das ist nicht selten der Zeitpunkt, zu dem angesichts des erlebten psychosozialen Drucks manifeste psychotische Symptome sichtbar werden, die dann günstigenfalls zur Diagnose und zur Behandlung führen.

Das Dilemma der Frühintervention Am Ende stehen wir bei der frühen Therapie vor einem Dilemma. Einerseits sind wir überzeugt davon, dass die Frühintervention bei schizophrenen Psychosen richtig und wichtig ist. Andererseits bestehen schier unüberwindliche Schwierigkeiten, die Diagnose im Vorfeld der beginnenden akuten Psychose zu stellen. Fast immer vergehen Jahre zwischen dem Einsetzen der ersten Veränderungen, die man im Nachhinein als Beginn der Erkrankung identifiziert, und der ersten gezielten Behandlung der psychotischen Störung. Daran werden die aktuellen Forschungen zur Frühdiagnose schizophrener Erkrankungen in absehbarer Zeit nichts ändern. Ihre Ergebnisse mögen aber geeignet sein, die Diagnose in Einzelfällen früher zu stellen als bislang. Im Übrigen ist offen, ob sich die Behandlung beim Verdacht auf eine beginnende Psychose ohne manifeste psychotische Symptome wesentlich anders gestalten sollte als der Umgang mit mutmaßlich gesunden Jugendlichen in der Phase des Erwachsenwerdens: Geduld, Verständnis, Unterstützung, Hilfe bei konkreten Schwierigkeiten sind in jedem Fall richtig und wichtig. Verständnisvolle psychotherapeutische Begleitung kann in kritischen Phasen sinnvoll sein. Neuroleptikabehandlung bei ungesicherter Diagnose und fehlenden eindeutigen psychotischen Symptomen kommt allenfalls zur Differenzialdiagnose in Betracht (wenn Neuroleptika helfen, dann macht das die Diagnose wahrscheinlicher). Als Therapie ist sie über die Maßen

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problematisch und entsprechend umstritten. Führt ihr versuchsweiser Einsatz zu einer deutlichen Verbesserung des Befindens und Verhaltens, kann dies eine wichtige Hilfe zur Diagnosesicherung bei unklaren Symp­tomen sein. Dann kann die weitere Neuroleptikabehandlung in möglichst niedriger Dosierung durchaus auch indiziert sein. Angehörige, die den Eindruck gewinnen, ihr Kind habe sich in einer Weise verändert, die normalpsychologisch nicht mehr zu erklären ist, sei geraten, sich zunächst vertrauensvoll an ihren Hausarzt zu wenden und sich gegebenenfalls von diesem an einen fachpsychiatrischen Dienst überweisen zu lassen. Dort können sie zunächst allein – ohne das Kind (den Heranwachsenden) schon der Belastung einer psychiatrischen Untersuchung aussetzen zu müssen – über die Art der Veränderungen und die Anzeichen berichten, die sie als möglicherweise krankhaft oder jedenfalls als nicht »normal« erleben.

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Wenn die Krankheit »ausbricht«: Symptome und Zeichen

Kranke haben Symptome. Symptome sind keine Krankheit. »Das schizophrene Leben ist gekennzeichnet durch Mangel an Einheitlichkeit und Ordnung aller psychischen Vorgänge.« Manfred Bleuler

»Ich habe oft das Gefühl gehabt, dass die Kranken nicht erklären können und die Gesunden nicht verstehen«, schreibt ein Arzt nach dem eigenen Durchleben einer schizophrenen Psychose. Das trifft es ziemlich genau. Auch wenn wir den Kranken genau zuhören, müssen wir als Fachleute ihre Erzählung abstrahieren und Symptome als Krankheitszeichen herausarbeiten, um schließlich zu erfahren, womit wir es zu tun haben. Das Erleben und die Erfahrungen der Betroffenen werden so zum »zentralen schizophrenen Syndrom«. Gute und böse Gefühle reichhaltiger Art, Übertragungen und Gegenübertragungen, Wahrnehmungen und Gedanken in unbegrenzter Vielfalt bleiben so auf der Strecke. Das ist bedauerlich. Es ist zugleich unvermeidlich, wenn wir jenseits der Fülle des Erlebens den systematischen Zugang zum Besonderen schizophrenen Fühlens und Denkens finden wollen. Denn ohne Sys­tematik wird es uns nicht gelingen, uns in der Fülle der möglichen psycho­ pathologischen Auffälligkeiten (etwa 300) zurechtzufinden. Entsprechend lang fällt dieses Kapitel aus. Es spricht nichts dagegen, sich beim Lesen zunächst auf jene Symptome zu konzentrieren, die einen gerade bewegen. Unter diesem Vorbehalt, dass der fachliche Blick immer fokussiert sein muss, will ich in diesem Kapitel die Zeichen und Symptome der Psychosen aus dem schizophrenen Formenkreis darstellen, wie wir Wissenschaftler und Therapeuten sie beobachtet und beschrieben haben. Ich orientiere mich vor allem an Eugen Bleulers hundert Jahre alter Erstbeschreibung der »Gruppe der Schizophrenien« aus dem Jahre 1911, an der Erstausgabe seines Lehrbuchs der Psychiatrie aus dem Jahre 1916

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sowie an dessen letzter Bearbeitung durch seinen Sohn Manfred Bleuler (E. Bleuler 1911/1988). Nirgendwo sonst werden die Symptome so eindrucksvoll beschrieben. Nirgendwo sonst werden auch die gesunden Anteile der von der Krankheit Betroffenen so nachdrücklich hervorgehoben. Und nirgendwo finden wir so viel Empathie für das Leiden der Kranken. Dafür gibt es Gründe. Eugen Bleuler hat als junger Arzt in der Rheinau nicht nur mit den Kranken gelebt. Er war auch mitbetroffener Angehöriger. Seine ältere Schwester erkrankte noch während seiner Schulzeit an einer Psychose. Vieles spricht dafür, dass ihre Krankheit seine Berufswahl und sein besonderes Interesse an dieser Krankheit bestimmt hat. Nach dem Tod der Eltern lebte die Schwester bis zu ihrem Tode fast dreißig Jahre mit und in seiner Familie. Er nahm Anteil. Bleuler wusste, wovon er schrieb. Es gibt vielfältige andere Ordnungssysteme der Symptome und Zeichen. Das wichtigste neben dem Bleulers ist das Kurt Schneiders. Da ich hier kein Lehrbuch der Psychiatrie verfasse, verzichte ich im Interesse der Verständlichkeit auf seine Darstellung. Fachpersonen seien zusätzlich auf eines der aktuellen Lehrbücher verwiesen, etwa: Berger 2009; Cullberg 2008; Tölle 2009.

Symptome – die Systematik Bleulers Die zusammenhängende systematische Darstellung der Krankheitssymptome ist unumgänglich. Sie bereitet mir dennoch Unbehagen: Die umfassende Aufzählung der Symptome verfälscht das Bild von der Krankheit. Die einen sind schwerwiegend, andere sind von geringer Bedeutung. Vor allem aber kommen sie nie alle gemeinsam bei einem Kranken zur gleichen Zeit vor. »All die angeführten Störungen können vom Maximum, das einer vollständigen Verwirrtheit entspricht, bis auf nahezu null schwanken« (E. Bleuler 1911/1988). Die Symptome – eine Übersicht • Grundsymptome

Formale Denkstörung: Zerfahrenheit (Denkdissoziation, zusammenhanglos, alogisch), Sperrung des Denkens oder Gedankenabreißen, gemachte Gedanken oder Gedankenentzug, Begriffszerfall, Kontaminationen (Begriffsverschiebung, Konkretismus, Symbolismus)

Symptome – die Systematik Bleulers

Störungen der Affektivität: inadäquate Affektivität (Parathymie: inadäquater Affekt in Bezug auf den Gedankeninhalt, Affekt bzw. Erleben entsprechen nicht dem Affektausdruck), Ambivalenz (beziehungsloses Nebeneinanderbestehen, unvereinbare Erlebnisqualitäten), Instabilität der Stimmungslage, mangelnder Kontakt, affektive Steifigkeit, Verflachung, Gefühlseinbrüche, Verlust der emotionalen Schwingungsfähigkeit, aber auch ekstatische Stimmung mit Glücksgefühl und Entrücktheit, Rat­losigkeit, erlebte Gefühlsverarmung, depressive Verstimmungen Ich-Störungen: Desintegration von Denken, Fühlen, Wollen, Handeln. Autismus (Rückzug aus der Wirklichkeit, überwiegendes Binnenleben; auch sekundär nach negativen Umwelterfahrungen), Entfremdungserlebnisse (Depersonalisation, Derealisation – eher unspezifisch!), Verlust der Meinhaftigkeit, häufig verbunden mit dem Erleben des von außen Gemachten und der Beeinflussung von Fühlen, Wollen und Denken • Akzessorische Symptome Wahn (Verfolgung, Beeinträchtigung, Vergiftung, aber auch Berufung und Größe) Halluzinationen (Stimmen) katatone Symptome (Störungen der Motorik und des Antriebs: Stupor, Katalepsie, psychomotorische Unruhe und katatone Erregungszustände, Bewegungsstereotypien, Negativismus und Befehlsautomatie) (Dilling und Reimer 1997).

Eugen Bleuler unterscheidet zwischen Grundsymptomen, »akzessorischen«, also zusätzlichen Symptomen, sowie intakten Funktionen. Ich versuche, sie im Folgenden einigermaßen verständlich darzustellen, wobei die Einordnung einzelner Grundsymptome im Bleuler’schen Original bei den Denkstörungen und den Störungen des Ich-Erlebens in einzelnen Punkten von der oben wiedergegebenen Übersicht abweicht. Das macht deutlich, dass die Zuordnung zu den Grundsymptomen kein Naturgesetz ist.

Störungen des Denkens »Das Denken des Kranken erscheint oft unklar, manchmal bis zur Unverständlichkeit zerfahren. Es widerspiegelt seine Verfangenheit in eine imaginäre Welt von Vorstellungen, die seinem schwierigen Wesen besser entspricht als die wirkliche Welt. Neben krankhaftem Denken

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geht, oft versteckt, gesundes Denken und Urteilen weiter« (E. Bleuler 1911/1988). Hinter dem Begriff der formalen Störungen des Denkens oder des »Gedankenganges«, wie Bleuler sie nennt, verbergen sich zahlreiche Einzelsymptome, die teils schwerwiegend und »beeindruckend«, aber eher selten sind, etwa die Zerfahrenheit – der völlige Zerfall des logischen Denkens –, teils eher diskret, aber häufig zu finden.

Lockerung des Denkzusammenhangs, Ideenflucht, Zerfahrenheit Bei der Lockerung der Denkzusammenhänge geht die Logik der Gedanken teilweise verloren. Das Denken wird sprunghaft. Es wird »wild«, wie der französische Ethnologe Claude Lévi-Strauss (1968) das für das Denken primitiver Kulturen beschrieben hat. Gedanken und Worte folgen scheinbar zusammenhanglos aufeinander – zumindest äußerlich ähnlich der freien Assoziation. Nicht Logik bestimmt den Gedankenablauf, sondern assoziative Erinnerung, der gleiche Klang von Wort­ endungen etc. Bei der Ideenflucht jagt ein Gedanke den anderen. Der logische Zusammenhang ist gelockert, kann aber noch erkennbar vorhanden sein. Der Denkende kommt vom Hundertsten ins Tausendste; oft spricht er dabei wie ein Wasserfall. Das zerfahrene Denken lässt jeden Zusammenhang vermissen. Es ist »inkohärent« – also unzusammenhängend. Das kann so weit gehen, dass das einzelne gedachte, gesprochene oder geschriebene Wort zerfällt und für den Außenstehenden nicht mehr erkennbar ist. Die Beziehung der einzelnen Gedanken, Worte oder Sätze zueinander kann verloren gehen. Nebenassoziationen treten vor die Hauptgedanken, sodass ein Denkziel nicht mehr erreicht werden kann. Auch bei leichten Formen ist der Betroffene extrem ablenkbar. Bei schweren Formen spricht man von »Verworrenheit«, die aber nicht mit der Verwirrtheit des hirnorganisch Gestörten verwechselt werden sollte.

Symptome – die Systematik Bleulers

Begriffsverschiebungen, -verbindungen, -verdichtungen, -zerfall Begriffe können sich in ihrer Bedeutung verändern, verbinden oder verdichten (aus traurig und grausig wird »trausig«) oder sie können bei zerfahrenem Denken völlig zerfallen. Symbole und abstrakte Begriffe werden konkret verstanden. So sind die »vielen Köche, die den Brei verderben« für den Denkgestörten ganz konkret wirklich Köche, die nicht ordentlich kochen. Aber auch das Gegenteil ist möglich: dass nur noch Symbolik und nichts Konkretes, Reales mehr erfasst und verstanden wird. Bei Gesunden kommen solche Denkformen ansatzweise ebenfalls vor. Unter psychischem Stress, nach längerer Schlaflosigkeit, bei geteilter Aufmerksamkeit, im Halbschlaf, im Traum und in magisch geprägten Angstsituationen kommt es zu Störungen des »normalen« Gedankengangs: »So ist die Schizophrenie nicht durch eine ihr allein zugehörige, spezifische Denkform gekennzeichnet. Charakteristisch ist bloß, dass sich die Kranken auch dann im zerfahrenen Denken verlieren, wenn die momentane Lage jedem Gesunden ein erfahrungsgebundenes, logisches Denken aufzwingt. Gesunde können miteinander reden, sie passen sich im Verkehr untereinander an jene Denkgewohnheiten an, die menschliches Allgemeingut sind – der Schizophrene lässt im Verkehr mit Mitmenschen irrealen Vorstellungsabläufen freieres Spiel und wird dabei von persönlichen inneren Bedürfnissen beherrscht« (E. Bleuler 1911/1988).

Störungen des Gefühls »Im alltäglichen Umgang wirken die Kranken oft gefühlskalt oder sinnlos gereizt und reizbar, inadäquat zur Realität, steif und unnatürlich in ihren gefühlsmäßigen Äußerungen. Verborgen kommt ihnen ein reiches Gemütsleben zu, das aber eher als mit der Realität mit ihrer imaginären Vorstellungswelt Bezug hat. Oft sind ihre Gefühle für den Gesunden schon deshalb nicht einfühlbar, weil sich widersprechende Gefühle in ihrer Äußerung gegenseitig hemmen« (E. Bleuler 1911/1988). Die Psychosen aus dem schizophrenen Formenkreis gelten im allgemeinen Bewusstsein zu Unrecht als Störungen, die vorrangig das Denken – den Geist – betreffen. Die Einordnung der Störungen des Gefühls als

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Grundsymptom der Erkrankung ist eine der herausragenden Leistungen Eugen Bleulers. Ihre Bedeutung ist heute möglicherweise sogar noch größer als bei ihrer Erstbeschreibung vor achtzig Jahren. Denn abgesehen von der Angst sind die Störungen des Gefühls unseren zeitgemäßen Behandlungsverfahren, einschließlich der Pharmakotherapie, viel weniger zugänglich als die Störungen des Denkens, die auf den ersten Blick oft als viel bedrohlicher erscheinen als jene des Gefühls. Gefühle sind beim Schizophrenen quantitativ und qualitativ gestört. Wir begegnen der gehobenen Stimmungslage wie bei manisch Kranken, der gedrückten Stimmung wie bei Depressiven. Beides sind quantitative Stimmungsveränderungen, die wir gut nachempfinden können. Bei den qualitativen Störungen ist es anders. Die unangemessene Heiterkeit jugendlicher Schizophrener anlässlich ernster oder trauriger Situationen, die durch nichts zu erschüttern zu sein scheint, berührt uns merkwürdig. Für unser Gefühl, unsere Gegenübertragung, wie es psychoanalytisch heißen würde, stimmt da etwas nicht. Der »affektive Rapport«, die emotionale Beziehungsaufnahme zu diesen Menschen, gelingt nicht.

Affektive Schwingungsfähigkeit, affektive Verstimmung Die affektive Schwingungsfähigkeit ist bei vielen Menschen mit Psychosen eingeschränkt. Auch depressive Verstimmungszustände gehören zum Krankheitsbild der Schizophrenie. Sie kommen in der akuten Phase wie in der Phase der Besserung und im Langzeitverlauf immer wieder vor. An Ausmaß und Tiefe können sie einer Depression im Rahmen einer affektiven Psychose gleichkommen. Oft hat die depressive Verstimmung aber anderen Charakter. Sie kann eine Reaktion auf aktuelle Umstände sein, ebenso wie auf die psychischen und sozialen Folgen der Erkrankung. Naturgemäß ist sie häufig mit anderen schizophrenen Symptomen verbunden. Die depressive Verstimmung Schizophrener ist oft von Hilflosigkeit, Ratlosigkeit und Anlehnungsbedürftigkeit gekennzeichnet. Sie ist dann auch äußeren Einflüssen zugänglich. Die Kranken lassen sich aufmuntern, ermutigen oder aufheitern. Auch manische Zustände kommen vor. Häufiger aber ist jene gehobene Stimmungslage, die der klassischen »Hebephrenie« zugeordnet wird – einer jugendlichen Form der Psychosen aus dem schizophrenen Formenkreis, die eben durch diese affektive Störung gekennzeichnet ist.

Symptome – die Systematik Bleulers

Die Kranken sind gleichgültig, freundlich, oberflächlich heiter, situationsunangemessen fröhlich, distanzlos nett und unkritisch. Früher wurde für ein solches Verhalten das Wort »läppisch« gebraucht. Aber die Benutzung dieses Begriffs in der heutigen Psychiatrie ist unumgänglich wertend, weil er gleichbedeutend mit der Diagnose einer schizophrenen Psychose vom Typ der Hebephrenie geworden ist. Bei der Gefühlsqualität des »Läppischen« handelt es sich um eine qualitative Veränderung der Affektivität. Es sind nicht nur die gehobene Stimmung und die mangelnde Schwingungsfähigkeit, die auffallen. Es ist der fehlende Bezug zur Situation und zum Gegenüber, der irritiert. Das Gefühl ist stimmungsinkongruent; es ist nicht stimmig: »Die Einheit des Erlebens, die Zusammengehörigkeit von innerem Befinden und äußerem Gehabe, von Gefühl und Ausdruck, ist aufgehoben« (Tölle 1988, 2009). Es ist klar, dass dieses Symptom eine schwere Behinderung in sozialen Situationen bedingt. Die Kranken können aufgrund ihrer Affektlage nicht spüren, nicht aufnehmen, was die anderen ihnen gegenüber empfinden. Gleichzeitig lösen die Signale, die sie über ihre eigene Gefühls­ lage aussenden, bei den anderen Unverständnis, Unbehagen und am Ende Zurückweisung aus. Solche qualitativ und quantitativ veränderten Stimmungslagen sind – anders als bei der Manie oder der Depression – instabil. Sie können rasch und unvermutet umschlagen, gelegentlich mit, oft ohne äußeren Anlass. Weil sie von Außenstehenden nicht nachvollzogen werden können, verstärken sie die Kommunikationsschwierigkeiten zwischen den Kranken und ihrer Umwelt. Wegen der gestörten Stimmungslage – der Verstimmung – können beide Seiten einander nicht verstehen. Nicht selten verstärkt das die Gereiztheit des Kranken wie der Gesunden und führt auf diese Weise in einen schier ausweglosen Zirkel von Gefühlskonflikten. Solche Formen der Auseinandersetzung sind besonders häufig zwischen den Kranken und jenen Personen, die ihnen nahestehen, insbesondere zwischen Kranken und Eltern. Die Folge sind Ratlosigkeit, Resignation und nicht selten Verzweiflung.

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Angst Angst ist ein zentrales Symptom im Erleben schizophren Erkrankter. Die Veränderung des Denkens und der Wirklichkeitswahrnehmung durch den Wahn führt unweigerlich zu Angst; ebenso der Einbruch der Psychose in das Erleben und Fühlen. Vorher Vertrautes wird unbekannt und unheimlich. Früher selbstverständliche Beziehungen sind nicht mehr stimmig. Die Orientierung in der Welt ist von Grund auf gestört. Alles dies ist mit Angst verbunden, die sehr tief gehen, sehr elementar sein kann, die schlimmstenfalls Vernichtungsgefühle auslösen und die Kranken auf den Weg in den Suizid treiben kann. Auch wenn Angst bei Menschen an sich in vielen Situationen angemessen ist, kann sie bei Psychosekranken in einer für den Außenstehenden situationsunangemessenen Intensität auftreten. Die emotionale Belastbarkeit vieler Schizophrener ist vermindert. Sie sind über die Maßen sensibel und verletzlich.

Anhedonie Der Begriff der Anhedonie hat sich erst in den letzten Jahren eingebürgert. Für den anhedonischen Menschen gibt es weder das Gefühl des Glücks noch des Vergnügens noch der Zufriedenheit. Ohne dass äußere Gründe erkennbar sind, fühlt er sich leer, hoffnungslos und perspektiv­ los. Diese Symptomatik wird von vielen Schizophrenen als besonders quälend erlebt und kann zum Suizid führen.

»Inadäquate« Gefühlsreaktionen Situationsunangemessene Gefühlsreaktionen habe ich bereits im Zusammenhang mit der »läppischen« Euphorie des hebephren Gestörten angesprochen. Es gibt aber noch weitere Formen dieses Versagens der Fähigkeit, die eigenen privaten Erfahrungen und Empfindungen mit den üblichen Kommunikationsmitteln mitzuteilen und die Erfahrungen der anderen aufzunehmen. Man nennt diese Störung Parathymie. Es kann sein, dass ein Schizophrener, der anlässlich eines traurigen oder beängstigenden Themas in unangemessener Weise heiter erscheint, dabei selbst durchaus situationsangemessene Gefühle hat, diese jedoch nicht übermitteln kann.

Symptome – die Systematik Bleulers

Diese Störung des Gefühls kann zu einem emotionalen Gefängnis werden.

Störungen des Handelns, Wollens und Ich-Erlebens Es versteht sich von selbst, dass eine Krankheit, die das Fühlen und Denken verändert, Einfluss auf das Wollen, das Handeln und das Empfinden der eigenen Person haben muss. Ein Kennzeichen der Psychosen ist, dass sie außer durch Grundsymptome oft durch akzessorische Symp­tome bestimmt werden. Obwohl sie nicht Teil des »zentralen schizophrenen Syndroms« (Wing) sind, haben die Störungen des Wollens, des Handelns und des Ich-Erlebens schwerwiegende Auswirkungen auf den Alltag und die Alltagsbeziehungen der Erkrankten. Insbesondere für die Menschen in ihrer unmittelbaren Umgebung ist es wichtig, diese Störungen zu verstehen – für die Kranken selbst nicht zuletzt aus Gründen der Selbstachtung, für Angehörige und Freunde als Hilfe im Umgang mit den Kranken.

Ambivalenz und Nicht-wollen-Können Es ist eben nicht so, wie es noch in der letzten Auflage des Bleuler’schen Lehrbuchs heißt, dass ein großer Teil der Kranken an Willensschwäche leidet. Vielmehr sind das Wollen und das Wollen-Können selbst erkrankt. Soziale Verpflichtungen treten außer Kraft, weil sie nicht erkannt werden oder nicht als wichtig wahrgenommen werden, weil aufgrund der Erkrankung nichts mehr wichtig ist oder weil Ambivalenz besteht. Aufgaben werden nicht erfüllt, weil man ihnen affektiv gleichgültig gegenübersteht, weil die früher vorhandene Motivation daniederliegt, weil Zielvorstellungen nicht mehr ins Auge gefasst oder nicht mehr realisiert werden können. Wer das Abreißen oder den Entzug der eigenen Gedanken erlebt, kann weder wollen noch handeln. Wer Ambivalenz erlebt, ist im Denken und Handeln hin- und hergerissen. Dabei ist es wichtig hervorzuheben, dass sich die Ambivalenz bei Schizophrenen von jener bei Gesunden oder bei persönlichkeitsgestörten Menschen unterscheidet, bei denen der Ambivalenzkonflikt darin besteht, dass den Betroffenen nicht klar ist, für welches von zwei gegensätzlichen Gefühlen oder Strebungen sie sich »entscheiden« wollen. Bei der psychotischen Ambivalenz stehen die gegensätzlichen Ge-

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fühle und Strebungen weitgehend beziehungslos nebeneinander. Lachen und Weinen, Liebe und Hass, Wollen und Nicht-Wollen, Angst und Glück bestehen nebeneinander. Gleichzeitige Gefühle und Strebungen blockieren einander, ohne dass sich die Kranken dessen bewusst sind. Die Neurotiker erleben den Ambivalenzkonflikt. Die Psychosekranken jedoch können durch ihre Ambivalenz gelähmt sein, ohne dass sie sich eines Konfliktes bewusst sind. Allerdings kann die Lähmung zum Anlass von Hoffnungslosigkeit und Verzweiflung werden. Wer als Psychosekranker in seinen sozialen Funktionen versagt, dem nützt der gute Rat wenig, er möge sich doch zusammenreißen. Wenn er am Morgen nicht aus dem Bett kommt, weiß er möglicherweise, dass er aufstehen sollte, aber er kann nicht wollen. Letztlich fällt das morgendliche Aufstehen auch vielen Gesunden schwer genug. Für jeden, der nicht zur Arbeit erscheint, Verabredungen und Termine nicht einhält, gilt das Gleiche. Ein solches Versagen im Erfüllen von sozialen Aufgaben führt letztlich dazu, dass Menschen aus ihrem sozialen Gefüge und am Ende aus dem sozialen Netz fallen. Das Nicht-wollen-Können wird auch zum schwerwiegenden Behandlungs- und Rehabilitationshindernis. Die Kranken halten Behandlungsund Nachsorgetermine nicht ein. Sie brechen scheinbar die Behandlung ab. Aber dahinter steht kein Willensakt, denn sie können auch das nicht wollen. In dieser Situation muss das traditionelle Behandlungssystem versagen, in dem die Kranken aktiv den Arzt aufsuchen müssen, in dem es als standeswidrig gilt, wenn der Therapeut den Klienten ohne dessen klare Willensäußerung aufsucht. Schizophren Kranke mit einer Störung des Wollens und Handelns bedürfen aber der aufsuchenden Hilfe. Die Störung des Wollens und des Handelns erklärt auch die häufige Selbstvernachlässigung schizophrener Personen. Viele von ihnen hören auf, sich zu pflegen. Man muss sie auffordern, sich zu waschen, zu duschen, zu rasieren und die Wäsche zu wechseln. Sie vernachlässigen ihr Zimmer oder ihre Wohnung. Es ist gar nicht selten, dass sie im weiteren Verlauf die Wohnung verlieren, dass andere Abstand von ihnen halten, weil sie am Ende verwahrlost wirken und unangenehm riechen. Es ist leicht vorstellbar, dass die Störungen des Wollens und Handels aus solchen Gründen sekundär dann doch zu zentralen Symptomen der Psychosen aus dem schizophrenen Formenkreis werden, weil sie die Kranken am Ende aus allen sozialen Bezugssystemen hinauswerfen.

Symptome – die Systematik Bleulers

Störungen des Ich-Erlebens In enger Beziehung zum Wollen und Handeln steht das Erleben der eigenen Person. Die Krankheit bedingt, dass die Schizophrenen die Wahrnehmung der Außenwelt in ihrem Gedankengang und in ihren Gefühlen auf eine neue, ihnen fremde Art empfinden und verarbeiten. Gleichzeitig müssen sie neue, ihnen unheimliche Eindrücke und Binnenwahrnehmungen wie Wahn und Halluzinationen integrieren, die sie zudem noch als Außenreize wahrnehmen. So werden sie sich selbst in ihrer Krankheit fremd. Sie erleben das Gefühl der Depersonalisation. Dazu kommt der sogenannte Verlust der Ich-Grenzen. Die Gedanken breiten sich in der eigenen Wahrnehmung aus. Die Betroffenen sind davon überzeugt, dass sie die Gedanken anderer Menschen lesen können und dass andere Leute über ihre Gedanken informiert sind. Sie glauben, von anderen gesteuert oder ferngelenkt zu sein und andere steuern zu können. Sie verkennen andere Personen, indem sie einzelne Menschen mit oder ohne oberflächliche Ähnlichkeit miteinander verwechseln – im Extremfall sogar glauben, sie seien die anderen oder die anderen sie selbst.

Gedankendrängen, -eingebung und -entzug Das Gedankendrängen ist oft ein Frühsymptom. Dabei »fluten« die Gedanken an. Die Betroffenen können sie nicht kontrollieren und nicht unterdrücken. Es denkt in ihnen. Es bleibt kein Platz für das, was sie denken wollen. Gleichzeitig besteht oft eine auch subjektiv erlebte Überwachheit. Erleben sie zugleich, dass ihnen von außen Gedanken eingeflößt werden, von unbekannten Mächten, von fremden oder von bekannten Personen, haben wir es mit einer Gedankeneingebung zu tun. Tritt das Gegenteil ein, reißen die Gedanken mitten im Fluss ab – oft im Satz –, spricht man von Gedankenentzug oder von »Sperrung«. Wenn die Kranken dies äußeren Mächten zuschreiben, erleben sie dies als Gedankenentzug. Die beiden Symptome, das Gefühl des »Gemachten« der Gedanken und die Sperrung, gelten als wichtige Kriterien für die Diagnose der Erkrankung. Solche Erfahrungen ängstigen die Kranken. Es kommt zu merkwürdigen Verknüpfungen. Ein Mann beispielsweise gerät in panische Angst, als

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er im Verlauf seiner Psychose zu der Überzeugung gelangt, seine 14-jährige Tochter leide an einer Multiplen Sklerose, weil sie am Jahrestag des Todes seiner Mutter, die an dieser Krankheit gelitten hat, geboren wurde.

Das Verhältnis zur Wirklichkeit: der Autismus Der Begriff des Autismus ist für Außenstehende schwer verständlich. Er ist missverständlich geworden, zumal er zusätzlich mit dem Krankheitsbild des frühkindlichen Autismus besetzt ist. Dieser und der Autismus der Schizophrenen haben nichts miteinander gemein. An die Stelle des Wortes »Autismus« wird in neuerer Zeit deswegen häufiger »sozia­ ler Rückzug« gesetzt – eine Übersetzung des angelsächsischen »With­ drawal« –, aber das trifft es nicht ganz. »Die schwersten Schizophrenen, die gar keinen Verkehr mehr pflegen, leben in einer Welt für sich; sie haben sich mit ihren Wünschen, die sie als erfüllt betrachten, oder mit den Leiden ihrer Verfolgung in sich selbst verpuppt und beschränken den Kontakt mit der Außenwelt so weit als möglich. Diese Loslösung von der Wirklichkeit zusammen mit dem relativen und absoluten Überwiegen des Binnenlebens nennen wir Autismus.« Mit diesen Worten beginnt Eugen Bleuler (1911/1988) seine Beschreibung dieses zusammengesetzten Grundsymptoms. Sozialer Rückzug, emotionale Distanz, Kontaktunfähigkeit oder Kontaktunwille, IchVersunkenheit und Verlust der Realitätsbeziehungen sind Merkmale des Autismus. Der Kranke ist passiv und nimmt an dem, was in seiner Umgebung geschieht, keinen Anteil. Oft spricht er nichts (Mutismus), manchmal ist er bewegungsstarr (Stupor) oder er ist in seinem Wahnerleben gefangen, an dem die Außenwelt keinen Anteil haben kann. Den Inhalt autistischen Denkens und Fühlens bilden Wünsche und Befürchtungen. Dies kann unter Einbeziehung von Wahrnehmungen und Halluzinationen auch der Wunscherfüllung dienen und den Kranken eher zufällig von der Außenwelt abtrennen. Oft bestehen Autismus und Wirklichkeit nebeneinander. Wendet sich die Person der äußeren Realität zu, kann sie scharf und logisch denken und handeln. Sie wirkt für Außenstehende unauffällig. Fällt sie in den Autismus zurück, werden ihr Handeln und Denken unverständlich. Wenn beides nebeneinander auftritt, spricht man von »doppelter Buchführung« – ein Begriff, der im

Die »zusätzlichen« Symptome

Zusammenhang mit schizophrenen Kranken immer wieder gebraucht wird, wenn gesunde und gestörte Qualitäten gleichzeitig oder in raschem Wechsel nebeneinander auftreten.

Die »zusätzlichen« Symptome Wahn, Sinnestäuschungen und psychomotorische Erregungen stehen häufig im Mittelpunkt der Vorstellungen von den psychotischen Erkrankungen. Sie sind am eindrucksvollsten. Sie tragen am meisten dazu bei, dass das Verhalten von Kranken in ihrer unmittelbaren Umgebung schließlich als psychische Störung erkannt wird und nicht als mutwilliges abweichendes Sozialverhalten sanktioniert wird. Dennoch gelten diese Symptome schon in Eugen Bleulers Erstbeschreibung nur als zusätzliche und nicht als Grundsymptome. Das hängt zum einen damit zusammen, dass sie nicht auf die Psychosen aus dem schizophrenen Formenkreis begrenzt sind. Sie kommen auch bei anderen Störungen wie körperlich begründbaren Psychosen und zum Teil auch bei affektiven Psychosen vor. Zum anderen sind sie zum Teil eher Reaktionen auf das Krankheitsgeschehen, zum Teil sogar Bewältigungsversuche des Gehirns.

Wahn Der schizophrene Wahn entwickelt sich aus der krankheitsbedingten Störung der Beziehung zu sich selbst und der Veränderung der Beziehungen zur Außenwelt. Die Psychosekranken, die einen Wahn entwickeln, sind von Grund auf verunsichert. Ängstlich prüfen sie die eigene Realität und die Beziehung zur Realität der anderen. Sie können den Einfluss von sozialen Außenreizen auf sich selbst nur schwer abwehren. Sie reagieren verletzlich und überempfindlich auf das Verhalten anderer in der näheren, später auch in der ferneren Umgebung. Sie benötigen die Auseinandersetzung mit diesen aber zugleich zur Absicherung der eigenen inneren Realität. Sie beginnen ängstlich zu forschen, was die anderen wohl über sie denken. Oft gelingt es ihnen mit bemerkenswerter Sicherheit, deren Gedanken zu erraten oder doch wenigstens annähernd zu erraten. Jedes erahnte

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Gefühl von Ablehnung oder Zurückweisung bestärkt ihre Ängstlichkeit. Sie beginnen zu beobachten, was andere über sie reden. Weil dies für die Absicherung ihrer eigenen Ich-Identität und die Sicherung ihrer Ich-Grenzen so wichtig ist, beginnen sie zu denken, was die anderen reden und tuscheln. Für sie steht fest: Das Gerede hat mit ihnen zu tun – und in der näheren sozialen Umgebung ist das ja oft auch nicht falsch. Schließlich beginnen sie alles Gerede und Getuschel auf sich zu beziehen. Oft sind es bestimmte körperliche Eigenschaften und Unzulänglichkeiten, an denen sich ihre Ängstlichkeit festmacht. Das wird schon im Eingangsbeispiel dieses Buches deutlich. Schließlich beginnen sie zu »hören«, was die anderen über sie sagen, obwohl sie eigentlich nur ein Gemurmel wahrnehmen. In einem weiteren Schritt beziehen sie Inhalte aus dem Rundfunk, Fernsehen oder der Zeitung auf sich oder die Gespräche von wildfremden Menschen, die auf der Straße an ihnen vorbeigehen. Alles dies hat Einfluss auf ihr Verhalten. Sie müssen die aufgenommenen Eindrücke in ihr Leben integ­ rieren und versuchen, sie einzuordnen. Das geschieht nach affektiven Bedürfnissen: Der Größenwahn entspringt dem Bedürfnis, »mehr« zu sein, als sie sind. Der Verfolgungswahn hat seine Wurzeln im Gefühl, den eigenen Ansprüchen und jenen der anderen nicht zu genügen. Der Beziehungswahn entspringt etwa dem unerfüllten Wunsch nach einer Beziehung zu einem bestimmten anderen Menschen – meist einer aus der Ferne geliebten Person. Wahnideen bei Psychosekranken können sich systematisieren. Meist sind sie unlogisch, oft unzusammenhängend, gehören zu einem inneren Chaos. Sie stehen oft im engen Zusammenhang mit der Ausbreitung der eigenen Gedanken, mit der Unfähigkeit, sich abzugrenzen, mit Halluzinationen und Verkennungen. Der Wahn und die Bedrohung des Betroffenen können die Vernichtung ihm nahestehender Personen zum Inhalt haben. Krankheiten breiten sich im eigenen Körper oder in dem von Geschwistern und Eltern aus. Apparate, über die sie gesteuert worden sind, wurden bei ihnen oder anderen eingepflanzt. Wahnthemen sind von der Erlebniswelt der Betroffenen mitbestimmt. In der Gegenwart spielen Mikrofone, Funk- und Radiogeräte, Fernsehkameras, Videogeräte oder Strahlen eine zentrale Rolle. Spektakuläre Medienereignisse wie Wanderungen durch die Arktis oder Flüge ins Weltall werden zu Themen. Kriege oder andere beängstigende

Die »zusätzlichen« Symptome

Ereignisse werden bereits nach wenigen Tagen zu einem Wahnthema. Unter den Verfolgern sind Geheimdienste und Spione. In Hungerszeiten wird das mangelnde Essen zum Thema. Auch Wünsche, Gefühle und deren Abwehr können die Thematik bestimmen: Jemand, der im sozialen Status mehr sein will, als er ist, entwickelt einen Größenwahn; aus dem Gefühl der Unzulänglichkeit entspringt ein Schuldwahn, aus der gescheiterten Abwehr von Angst ein Verfolgungswahn. Für den »Wahnsinnigen« ist der Wahn Wirklichkeit. Für ihn besteht eine »Wahngewissheit«. Der Wahn lässt sich nicht wegdiskutieren. Der Versuch, das zu tun, kann sogar zu konflikthaften Auseinandersetzungen, zu Enttäuschungen oder zu Verzweiflung führen: »Es ist doch schlimm, wenn nicht einmal die eigenen Eltern einem glauben, was man erlebt«, sagte einmal ein jugendlicher Kranker resigniert.

Sinnestäuschungen Halluzinationen sind Sinneswahrnehmungen ohne äußeren Reiz. Wer halluziniert, hört, sieht, spürt, riecht, schmeckt Dinge, ohne dass in der äußeren Welt ein Gegenstand vorhanden wäre, an dem sich diese innere Wahrnehmung festmachen könnte. Illusionen – Verkennungen oder Fehlwahrnehmungen – beziehen sich zwar auf einen äußeren Reiz, der jedoch in seiner Bedeutung verkannt wird. Halluzinationen sind Sinnestäuschungen, die für den Halluzinierenden dennoch wirklich sind. Am häufigsten bei Psychosen aus dem schizophrenen Formenkreis sind akustische Halluzinationen. Sie bestehen aus Geräuschen wie Klopfen, Summen, Schritten und Ähnlichem. Häufig treten laute oder leise Stimmen auf, die meist in kurzen Sätzen oder auch nur in einzelnen Worten sprechen oder sich miteinander unterhalten. Sie können drohen oder freundlich sein. Sie können von überall herkommen. Oft werden sie mit dem Verfolger im Rahmen eines Wahns in Verbindung gebracht. Manchmal sind es Stimmen von Menschen aus der Umgebung. Manchmal werden die eigenen Gedanken laut. Gedanken-laut-Werden, Stimmen, die im Dialog über die Kranken reden, sowie Stimmen, die ihnen Befehle erteilen, gelten als besonders kennzeichnend für Psychosen aus dem schizophrenen Formenkreis. Halluzinationen sind meist mit Angst verbunden. Wenn sie freundlich sind, werden sie gelegentlich aber auch integriert. Manche Kranke berichten, dass sie ihre Stimmen interessant finden, dass sie ihnen gern

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zuhören. Sie würden sie unterhalten. Es würde ihnen leid tun, wenn sie verschwänden. Sofern Halluzinationen szenischen Charakter haben, wenn etwa ganze Gespräche mit reichhaltigen wirklichkeitsnahen Ausschmückungen geführt werden, dann spricht dies eher für das Vorliegen einer körperlich begründbaren Psychose.

Optische, geruchliche und geschmackliche Halluzinationen Optische, geruchliche und geschmackliche Halluzinationen sind seltener als die zuvor genannten. Sie sind aber von Bedeutung, weil sie oft mit Vergiftungsängsten im Zusammenhang stehen. Taktile Halluzinatio­nen dagegen sind häufig und vielfältig. Es gibt kein Körperorgan, das nicht betroffen sein kann. Die Körperhalluzinationen werden als von außen gemacht empfunden. Dadurch unterscheiden sie sich von den sogenannten Coenästhesien, die als von innen kommend erlebt werden. Halluzinationen unterscheiden sich von den äußeren Wahrnehmungen dadurch, dass die Betroffenen ihnen nicht ausweichen können: Man kann die Augen schließen, weghören, den Fernseher ausschalten oder den Raum verlassen, aber den Halluzinationen auszuweichen ist unmöglich. Sie sind gleichsam ständige Begleiter, die eine immerwährende Auseinandersetzung verlangen.

Katatone Symptome Die katatonen Symptome nehmen in Bleulers Erstbeschreibung einen breiten Raum ein. Sie sind heute, abgesehen vom Stupor (der Erstarrung) und den katatonen Erregungszuständen, von weit geringerer Bedeutung als früher – weil sich die meisten katatonen Symptome wegen der Möglichkeit der Frühbehandlung nur selten entwickeln. Katatone Symptome sind Störungen der Psychomotorik. Auf der einen Seite steht als Extrem der katatone Stupor, auf der anderen der katatone Erregungszustand. Der Stupor ist durch Bewegungslosigkeit charakterisiert. Die Kranken sprechen nicht und rühren sich nicht. Aber sie sind wach und ansprechbar. Sie nehmen das, was sich in ihrer Umgebung abspielt, mit besonderer Empfindlichkeit wahr. Sie können dies nachträglich auch berichten. Für die Kranken ist dieser Zustand oft mit großer Angst verbunden.

Was nicht gestört ist: die »intakten Funktionen«

Der katatone Erregungszustand führt zu kaum beherrschbarer psychomotorischer Unruhe. Oft ist er mit Aggressivität und zerstörerischen Impulsen verbunden. Angriffe auf Mitmenschen sind in solchen Situationen nicht selten. Bei katatonem Stupor wie bei katatoner Erregung kann es zu Körpersymptomen kommen. Die Herzfrequenz ist beschleunigt; die Temperatur kann erhöht sein. Der Erregungszustand kann mit einer Bewusstseinstrübung einhergehen, die sonst bei schizophrenen Psychosen nicht vorkommt. Die selten gewordene lebhafte oder »perniziöse« (bösartige) Katatonie war früher ein gefürchtetes Krankheitsbild. Sie führte nicht selten zum Tode. Wenn sie eintritt, gelingt es heute meist, sie unter intensivmedizinischen Bedingungen mit hoch dosierter Neuroleptikatherapie zu überwinden. Sie ist eine der wenigen Restindikationen für eine Elektrokrampftherapie geblieben.

Was nicht gestört ist: die »intakten Funktionen« Anders als bei körperlich begründbaren Psychosen sind die Wahrnehmung der Außenwelt, das Gedächtnis, die Orientierung in Raum und Zeit, das Bewusstsein, die Aufmerksamkeit und die zusammengesetzte Funktion der Intelligenz nicht direkt gestört. Die Kranken wissen, wer sie sind und wo sie sind. Sie sind »wach«. Ihr Bewusstsein ist ungetrübt. Sie können sich erinnern und sich neue Dinge merken. Sie können Aufgaben intellektuell erfassen und bewältigen. Sekundär allerdings können diese Leistungen durch Krankheitssymp­ tome beeinträchtigt werden oder zumindest als beeinträchtigt erscheinen. Krankheitsbedingte Gleichgültigkeit lenkt die Aufmerksamkeit ab und hindert die Kranken, neue Eindrücke aufzunehmen. Sinnestäuschungen und Verkennungen verfälschen die Wahrnehmung der äußeren Welt. Gelegentlich können sie auch Erinnerungen verändern. Im Hinblick auf die Wahrnehmung ist allerdings eine Einschränkung zu machen: Zum einen sind Halluzinationen und Verkennungen für die Kranken ebenso wirklich wie die allen Menschen zugänglichen Wahrnehmungen der äußeren Wirklichkeit, da sie nicht zwischen »wirklicher« Wirklichkeit und psychotischer »innerer« Wahrnehmung

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Wenn die Krankheit »ausbricht«: Symptome und Zeichen

unterscheiden können. Einzelne Autoren geben deshalb die klassische Unterscheidung zwischen ungestörter äußerer Wahrnehmung und gestörter innerer Wahrnehmung in Form von Halluzinationen und Verkennungen auf. Unabhängig davon gibt es bestimmte Veränderungen der äußeren Wahrnehmung, die eher als geringfügig erscheinen mögen, die aber dennoch der Beachtung bedürfen. So berichten Kranke mit Psychosen aus dem schizophrenen Formenkreis über Licht- und Farbüberempfindlichkeit, Veränderung der Wahrnehmung von Gesichtern und Figuren sowie Überempfindlichkeiten gegenüber Gehör-, Geschmacks- und Geruchswahrnehmungen. Das Zeiterleben kann sich verändern, das Erleben des Zeitflusses kann sich beschleunigen oder verkürzen. Ein Teil dieser Veränderungen lassen sich experimentell nachweisen und somit objektivieren. Die Überempfindlichkeit gegenüber akustischen Reizen – die Hyper­ akusis – ist im Übrigen ein wichtiges Frühsymptom, das zur Differenzialdiagnose herangezogen werden kann.

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Die Krankheit erhält ihren Namen – die Diagnose und was sie bedeutet

»Vor die Therapie haben die Götter die Diagnose gesetzt.« Alter Medizinerspruch »Die Diagnose ist in den ausgesprochenen Fällen von Schizophrenie sehr leicht, bietet aber in den wenig fortgeschrittenen Formen mehr praktische Schwierigkeiten als bei den meisten anderen Psychosen.« Eugen Bleuler

Wenn eine Diagnose gestellt wird, erhält die Krankheit einen Namen. Vielfältige Symptome mögen die Kranken plagen und ängstigen, aber bis zur Diagnose bleibt vieles unklar. Das diagnostische Ergebnis kann eine Entlastung bedeuten, es kann aber auch Angst und Unverständnis auslösen. Bei der Diagnose einer Psychose aus dem schizophrenen Formenkreis ist Letzteres leider oft der Fall. Ich erinnere mich an die Reaktion eines Vaters, selbst ein Arzt: »Bitte sagen Sie mir alles; aber sagen Sie mir nicht, mein Sohn ist schizophren. Das wäre das Ende.« Ich hielt dagegen, die Diagnose sei eine Chance für einen Neuanfang. Nach einer quälend langen Vorphase wisse man nun endlich, was das Problem sei. Endlich könne man anfangen, sich mit der Krankheit auseinanderzusetzen, sie zu behandeln und im familiären Kontext zu bewältigen. Allerdings konnte ich den Vater verstehen. Er hatte bis zuletzt gehofft, sein Sohn sei in eine Entwicklungskrise geraten, die ohne schwerwiegende Konsequenzen mit oder ohne Hilfe abklingen werde. Jetzt war er mit einer ernsten Krankheit konfrontiert, die wahrscheinlich auch sein eigenes weiteres Leben verändern würde. Weil eine Schizophrenie-Diagnose so einschneidende Auswirkungen hat, sollte sie erfahrenen Experten vorbehalten sein. Kranke und Angehörige können durch ihre Beobachtungen viel zur diagnostischen Absicherung beitragen und sollten aktiv mitarbeiten. Die Diagnostik ist ein Prozess und Ergebnis von Gesprächen. Selbst in Zeiten des Internets muss auch ein Arzt immer wieder nachfragen. Deshalb ist dieses Kapitel auch keine Anleitung zur Do-it-yourself-Diagnostik.

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Die Krankheit erhält ihren Namen – die Diagnose und was sie bedeutet

Es geht mir vielmehr darum, darzustellen, wie Diagnostik in der Psychiatrie heute praktiziert wird und welchen Stellenwert sie hat. Das ist nicht ganz einfach. Aus der klassischen Kunst der Diagnose ist in den vergangenen Jahrzehnten eine Technik geworden. Diese hat sich ihre eigene Sprache geschaffen, die nur schwer zu »verdolmetschen« ist.

Blinde Flecken und Verdrängung Die richtige Diagnose ist die Voraussetzung einer erfolgreichen Therapie. Das festzustellen, mag als eine Banalität erscheinen, aber aus dem psychiatrischen Alltag wissen wir, dass die Diagnose einer Psychose aus dem schizophrenen Formenkreis trotz erkennbarer Symptome oft spät, allzu oft gar nicht gestellt wird. Gelegentlich tritt sie hinter Symptomen anderer, gleichzeitig bestehender Störungen zurück. Dazu gehören Alkohol- und Drogenabhängigkeit. Gar nicht selten ist es bei Jugendlichen der Cannabismissbrauch, der als Erklärung für die wahrgenommenen psychotischen Symptome herhalten muss, während er in Wirklichkeit allenfalls auslösende Funktion hat, meist aber bereits Ausdruck eines untauglichen »Selbstbehandlungsversuchs« ist. Immer wieder blenden Therapeutinnen und Therapeuten Symptome schizophrener Psychosen aus; oder sie bagatellisieren sie, sodass andere Diagnosen gestellt werden können, die weniger gravierend erscheinen: Pubertäts- und Adoleszentenkrisen, abnorme Erlebnisreaktionen, Anpassungsstörungen oder, zunehmend beliebt, Persönlichkeitsstörungen vom Borderline-Typ. Nicht selten sind es Gegenübertragungsreaktio­ nen, die die Behandelnden angesichts ihres eigenen Schreckens vor der Krankheit daran hindern, den Kranken durch eine richtige und rechtzeitige Diagnosestellung gerecht zu werden. Niemand würde auf den Gedanken kommen, er täte seinen Patienten einen Gefallen, wenn er ein leukämisches Blutbild zu einer »grenzwertigen Leukozytose« (Vermehrung der weißen Blutkörperchen) herunterdiskutierte. Niemand würde sich in einem solchen Fall befriedigt zurücklehnen, um festzustellen, die Kriterien für das Vorliegen einer Leukämie seien nicht erfüllt. Man würde vielmehr nicht ruhen und so lange aufmerksam beobachten und nachuntersuchen, bis eine solche Krankheit definitiv ausgeschlossen oder bestätigt wäre. Ein solches Zu-

Diagnosekriterien

rücklehnen geschieht in der Psychiatrie leider immer wieder. Die Diag­ nosekriterien für eine schizophrene Psychose seien nicht erfüllt, die für eine Anpassungsstörung oder ein Borderline-Syndrom ließen sich nachweisen. Also liege keine schizophrene Psychose vor. Ein solches Verhalten hat nichts damit zu tun, schizophrene Psychosen entdramatisieren zu wollen. Das sollte deutlich voneinander unterschieden werden.

Diagnosekriterien Die modernen Klassifikationssysteme (ICD und DSM) kommen solchen Bedürfnissen leider eher entgegen. Sie begünstigen die Diagnose­stellung auf der Grundlage eines reduzierten psychopathologischen Befundes aufgrund weniger ausgewählter Symptome. Die Beachtung der biografischen Entwicklung – die wohlgemerkt von diesen Systemen auch gefordert wird – tritt allzu leicht in den Hintergrund. Die Veränderung des Erlebens und Verhaltens, der klassische »Knick in der Lebenslinie«, soziales Rückzugsverhalten und veränderte Reaktionen auf die Umgebung – alles das, was Angehörige in der Vorphase mit Sorge miterleben – werden allzu häufig nicht ausreichend wahrgenommen oder gewürdigt. Die Mitwirkung der Kranken selbst und ihrer Angehörigen wird oft sträflich vernachlässigt. Früher waren psychiatrische Diagnosen das Ergebnis einer klinischen Untersuchung, in die das Wissen und die Erfahrung des Untersuchers eingingen. Um die damit verbundenen subjektiven Aspekte auszuschließen und die internationale Vergleichbarkeit zu sichern, wurde der Ruf nach Standardisierung laut. Das Ergebnis waren »Diagnosekriterien«, festgeschrieben im Diagnostischen und Statistischen Manual (DSM-IV) der Amerikanischen Psychiatrischen Gesellschaft und in der Diagnosenklassifikation der WHO, der ICD-10 (von 1991). Beide Systeme sind Expertenübereinkünfte, keine Naturgesetze, sondern Beschreibungen, die dem derzeitigen Stand des Wissens entsprechen. Ein zentrales Merkmal der modernen Klassifikationssysteme ist es, dass die Diagnosen aufgrund eines Kriterienkataloges erstellt werden, in dem bestimmte Symptome vorgegeben sind. Die Diagnosestellung

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erfolgt durch Aufsummierung der bei den Kranken festgestellten Symp­ tome. Im DSM-IV (von 1996) heißt es beispielsweise: » Mindestens zwei der folgenden Merkmale, jedes bestehend für einen erheblichen Teil einer Zeitspanne von einem Monat (oder weniger, falls erfolgreich behandelt), müssen vorliegen: 1. Wahn, 2. Halluzinationen, 3. desorganisierte Sprechweise, 4. grob desorganisiertes Verhalten. « Im Zeitalter der Operationalisierung (eine begriffliche Vereinfachung zur Erfassung eines komplexen Sachverhalts und schnelleren Orientierung) mag das akzeptabel sein – zumindest auf den ersten Blick. Bei weiterem Nachdenken stellen sich Zweifel ein, denn Klassifikationen sind keine Diagnosen: »[...] letztere gehen vom einzelnen Patienten aus. Klassifikation ist bewusst reduktionistisch und dient statistischen und wissenschaftlichen Zwecken« (Heinrich 2000, S. 338). So reduzieren sie die 340 Symptome, die etwa im englischen Present State Examination aufgeführt sind, auf weniger als ein Dutzend. Damit sind Fehldiagnosen Tür und Tor geöffnet, denn reduktionistische Systeme führen zwangsläufig zu falsch positiven oder falsch negativen Ergebnissen: Im Interesse der naturwissenschaftlichen Forschung ist es wichtig, dass möglichst wenige falsch positive Diagnosen gestellt werden. Aus klinischer Sicht ist dies fatal, weil viele Kranke wegen »Nichterfüllung der Kriterien« nicht – oder nicht rechtzeitig – die Behandlung erfahren, die sie benötigen. Als Resümee ließe sich festhalten: Für die Wissenschaft und für die Sozialversicherungen ist es hilfreich, operationalisierte und in Klassifikationen zusammengefasste Diagnosesysteme aufzustellen; in der klinischen Praxis können solche Diagnosen für die Ausgangshypothese genutzt werden, müssen dann aber gründlicher untersucht und geprüft werden. Die folgende Grafik von Rainer Tölle (2009) macht deutlich, auf wie schwankendem Boden wir uns bei der Schizophreniediagnostik bewegen.

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Engagement, Wissen und Erfahrung

Abgrenzung der Schizophrenien (Tölle 1999, S. 210) Neurotische und Persönlichkeitsstörungen

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Gesunde

SCHIZOPHRENIEN

Affektive Psychosen

Organische Psychosen (Delir)

Engagement, Wissen und Erfahrung Für die Diagnosestellung genügt es mithin nicht, den Kriterienkatalog des DSM-IV oder der ICD-10 zu prüfen und abzuhaken. Der psycho­ pathologische Befund muss ergänzt und erweitert werden. Dazu gehört die sorgfältige Erhebung der Lebensgeschichte von Kindheit an. Wo immer möglich, gehört dazu auch die Befragung von Angehörigen und Freunden. Dabei ist nicht nur auf vorbestehende Störungen, Frühsymptome oder Prodromalsymptome zu achten, sondern auch auf einschneidende biografische Veränderungen oder auffallende Veränderungen im sozialen Verhalten im persönlichen und kulturellen Kontext. Die Bedeutung eines Symptoms ist nur zu ermessen, wenn die aktuelle Situation, der kulturelle Hintergrund und der Stellenwert des möglichen symptomatischen Verhaltens für die Person ausreichend berücksichtigt werden. Wenn ein Mensch schon immer so war, hat es eine andere Bedeutung, als wenn sich etwas als neues Verhalten zeigt. Die neuen Klassifikationssysteme mögen zu einer Vereinheitlichung psychiatrischer Diagnostik beigetragen haben. Dennoch bleibt die Dia-

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gnostik eine hohe Kunst, die umfängliches psychiatrisches Wissen und klinische Erfahrung voraussetzt. Die meisten psychiatrischen Symptome sind nicht objektivierbar – zumindest nicht im naturwissenschaftlichen Sinne. Sie werden durch Beobachtung von Verhalten oder aus den Mitteilungen der Kranken über ihr subjektives, ihr ureigenes Erleben abgeleitet. Wenn sie uns nichts mitteilen oder wenn wir ihr Verhalten falsch interpretieren, dann ist der Weg zur Fehldiagnose gebahnt. Auch deswegen sollten wir uns davor hüten, uns vorschnell festzulegen. Eine vorschnelle Schizophreniediagnose ist genauso schädlich wie eine verpasste. Entscheidend bleibt es, dass wir uns die Differenzialdiagnose (also die Frage danach, welche anderen Krankheiten auch infrage kommen) offenhalten, solange Ungewissheit besteht, um die Diagnose schließlich zu sichern, wenn die Befunde dazu ausreichen. Dabei helfen die neuen Klassifikationssysteme. Sie enthalten ein Zeitkriterium. Im DSM-IV beispielsweise darf die Diagnose erst gestellt werden, wenn die Symptome über sechs Monate bestanden haben. Die neuen Klassifikationssysteme haben die Häufigkeit der Schizo­ phreniediagnose in Ländern wie den USA und Russland (nicht aber in Eu­ropa) um fast die Hälfte reduziert. Damit wird aber nur auf den ersten Blick einer Stigmatisierung entgegengewirkt: Neben der Schizophrenie hat sich eine Art Pseudo-Diagnose breitgemacht: die sogenannten Schizophrenie-Spektrum-Störungen, zu denen die schizophreniformen Psychosen, die kurz dauernden episodischen Psychosen (in Skandinavien auch »reaktive Psychosen« genannt) und bestimmte Formen paranoider Syndrome gerechnet werden. Wichtig ist, dass Kranke mit solchen Störungen genauso konsequent behandelt werden wie jene, die die Kriterien für die Diagnose einer Schizophrenie erfüllen. Das gilt umso mehr, als die Diagnose in die eine oder andere Richtung zu Beginn der Erkrankung nicht sicher gestellt werden kann. Schon deshalb sollte man auf Untergruppen der Schizophrenien, die in vielen Lehrbüchern immer noch »mitgeschleppt« werden, ganz verzichten. Sie sind teilweise diskriminierend, wie etwa »Hebephrenie«. Vor allem aber haben ihre jeweiligen Merkmale im Verlauf der Krankheit keinen Bestand.

Der Name der Krankheit

Der Name der Krankheit Der Name der Krankheit, um die es hier geht, ist »Schizophrenie«. Richtiger wäre es eigentlich, von einer Krankheit aus der »Gruppe der Schizophrenien« zu sprechen. Das ist die ursprüngliche Bezeichnung, mit der Eugen Bleuler 1911 die frühere von Emil Kraepelin geprägte Diagnose »Dementia Praecox« abgelöst hat – auch mit dem Ziel, eine weniger abwertende Krankheitsbezeichnung zu schaffen. Im psychiatrischen Alltag redet man meist verkürzt von »schizophrenen Psychosen« oder einfach von »Psychosen aus dem schizophrenen Formenkreis«. Diese Vielfalt der Namensvarianten zeigt, wie schwer sich auch die Psychiatrie mit dieser Diagnose tut. Das hat zwei Gründe. Einerseits gilt heute als wahrscheinlich, dass es sich bei der Schizophrenie nicht um eine einheitliche Krankheit, sondern um eine Gruppe von Störungen handelt, in der jede einzelne Störung ähnliche Erscheinungsformen hat, aber nicht den gleichen neurobiologischen Hintergrund. Deshalb verzichte ich hier auch auf die Nennung von Untergruppen, die lediglich Beschreibungen von (Verlaufs-)Zuständen sind, aber keine Diagnosen eigener Art. Andererseits ist man sich auch in der Fachwelt bewusst, dass die Krankheitsbezeichnung »Schizophrenie« mit mannigfachen Vorurteilen belas­ tet ist. Deshalb wird nicht nur von Betroffenen und Mitbetroffenen, sondern auch von Fachleuten immer wieder gefordert, der Krankheit einen anderen Namen zu geben. Die Diskussion ist nicht abgeschlossen. Ich gebe aber zwei Dinge zu bedenken: Zum einen wird der neue, zunächst unbelastete Name erfahrungsgemäß eher früher als später von den Vorurteilen der Vergangenheit eingeholt. Zum anderen müssen Kranke und Angehörige wissen, mit welcher Krankheitsbezeichnung sie rechnen müssen, wenn ihnen Menschen begegnen, die voller Vorurteile sind. Im Alltag empfehle ich ihnen allerdings, von ihrer Krankheit, wenn überhaupt, schlicht als einer »Psychose« zu sprechen. Dass in den Fachgremien erwogen wird, den Begriff der Schizophrenie bei der nächsten Revision der Klassifikationssysteme zugunsten eines Bündels psychotischer Erkrankungen mit neuen Krankheitsbezeichnungen aufzugeben, ändert an diesen grundsätzlichen Überlegungen nichts.

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Der lange Weg des Leidens: Verlauf und Prognose

»Alle die verschiedenen Verlaufsweisen der Schizophrenie zu schildern, ist unmöglich. Am nächsten kommt man wohl der Wirklichkeit, wenn man sich klarmacht, dass ... die Krankheit zeitlich und qualitativ ziemlich regellos verlaufen kann; kontinuierliches Fortschreiten, Stillestehen, Schübe, Remissionen sind jederzeit möglich.« Eugen Bleuler

Der Verlauf der schizophrenen Psychosen ist so vielfältig wie ihr Erscheinungsbild. Sie beginnen am häufigsten im dritten Lebensjahrzehnt, bei Frauen ein paar Jahre später als bei Männern. Als Spätschizophrenien können sie aber auch noch nach dem vierzigsten oder dem fünfzigsten Lebensjahr auftreten.

Psychosen bei Kindern und Jugendlichen Schizophrene Psychosen bei Kindern sind selten. Den frühesten Formen begegnet man kaum vor dem achten oder neunten Lebensjahr. Mit Vorpubertät und Pubertät nimmt ihre Häufigkeit zu. Bei kindlichen Schizophrenien stehen Kontaktverlust und Sprachzerfall im Vordergrund. Es kommt aber auch zu Wahnbildungen und affektiven Veränderungen. »Dass es typische schizophrene Symptome bei noch kleineren Kindern nicht geben kann, ist einsehbar, wenn man sich vergegenwärtigt, dass Symptome wie Störungen des Denkens, des Sprechens, der Wahrnehmung und Affektivität eine entsprechende Entwicklung und Stabilität dieser Fähigkeiten voraussetzen, die im Allgemeinen erst etwa mit dem Einschulungsalter erreicht wird. Man muss daher für die Annahme einer kindlichen Schizophrenie fordern, dass bis zu diesem Zeitpunkt eine hinreichend normale, unauffällige Entwicklung stattgefunden hat, oder anders ausgedrückt, dass der Aufbau des Realitätsbezugs im Ganzen

Psychosen bei Kindern und Jugendlichen

unauffällig und normal verlaufen ist und erst danach plötzlich oder allmählich wieder in Verlust geraten ist. Da die schizophrene Psychose dieses Alters in der Regel subakut bis akut beginnt, ist der zeitliche Beginn als Knick in der Entwicklung zu erkennen. Dieser Entwicklungsknick lässt die kindlichen Schizophrenieformen leicht vom kindlichen Autismus (Autismus infantum) abgrenzen, der sich bei genauerer Anamneseerhebung stets bis zur Geburt oder zu den ersten zweieinhalb Lebensjahren zurückverfolgen lässt« (Tölle 1999, S. 204). So unterschiedlich wie der Zeitpunkt des Beginns kann auch die Anfangssymptomatik sein: akut und dramatisch, wie nach einem Blitzschlag aus heiterem Himmel, oder – häufiger – allmählich, unmerklich für den Kranken selbst und seine Umgebung. Erst nach Monaten und Jahren wird manchmal spürbar, dass sich etwas verändert hat, bis schließlich Krankheitssymptome sichtbar werden und oft noch viel später als solche erkannt werden. Gerade bei Jugendlichen ist das nicht selten der Fall. Der Übergang von »normalen« Entwicklungskrisen und zur beginnenden Schizophrenie ist oft fließend. Das bedeutet auch, dass man nicht allzu rasch mit der Verdachtsdiagnose einer Psychose bei der Hand sein darf – auch wenn man dadurch möglicherweise die Chance einer Frühbehandlung vergibt. »Jede puberale Symptomatik, die unter dem Bild des Leistungsnachlassens in Schule und Beruf oder in allgemeiner Missbefindlichkeit als ›Nervosität‹ in Erscheinung tritt, kann das erste Anzeichen einer beginnenden schizophrenen Erkrankung sein. Andererseits können gerade in diesem Alter auch schwere krisenhafte Verläufe mit charakteristischen Ich-Störungen wie Depersonalisation und Derealisation oder einer Zwangssymptomatik nach kurzer Frist wieder zurückgehen und einer unauffälligen Entwicklung Platz machen. ›In der Pubertät ist alles möglich‹ (Kretschmer), womit gemeint ist, dass jedes psychopathologische Symptom in dieser Altersphase mit jeder Art des weiteren Verlaufs verbunden sein kann. Auch wenn solche pseudoneurotischen Vorstadien der Schizophrenie in diesem Alter fast die Regel sind (nach K. Ernst bei 72 Prozent), kann umgekehrt nicht aus dem Auftreten einer solchen Symptomatik gefolgert werden, dass sie in eine Schizophrenie ausmünden muss. Diese verwirrende und beunruhigende Nähe üblichen pubertären Verhaltens zu schizophrener Symptomatik lässt sich einerseits durch den

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in diesem Alter noch nicht voll stabilisierten Realitätsbezug erklären, andererseits durch die phasenbedingte Ich-Schwäche, welche durch soziale Faktoren, wie verlängerte familiäre Abhängigkeit und soziale Unselbstständigkeit verstärkt wird. Dabei kommt eine besondere Bedeutung zunehmend häufig den Ablösungsproblemen zwischen Eltern und Kind zu. Die Bereitschaft zur Flucht aus der Realität zeigt sich in der alterstypischen Neigung zu radikalen Ideologien, zur Flucht in Drogen und so genannte Jugendreligionen oder zur Abspaltung inkompatibler Tendenzen als Borderline-Symptomatik« (Tölle 1999, S. 204). Ebenso vielfältig wie der Beginn kann der weitere Verlauf der Erkrankung sein. In Einzelfällen klingen die psychotischen Symptome mit oder ohne Behandlung nach wenigen Tagen ab, um nie wiederzukehren. Häufiger dauern sie in wechselnder Intensität und Ausgestaltung über Monate, manchmal über Jahre an, um dann ganz oder teilweise abzuklingen oder auszuheilen. Viele Kranke sind von Rückfällen bedroht, von einem sogenannten chronisch-rezidivierenden Verlauf der Störung. Bei manchen werden sie schließlich chronisch. Bei allen wird die durchlittene schizophrene Störung zu einem prägenden Faktor ihrer weiteren Biografie.

Krankheitsphasen Zum besseren Verständnis des Krankheitsverlaufs ist es zweckmäßig, ihn in einzelne Abschnitte zu gliedern und diese gesondert zu betrachten. Dabei sollte man sich aber bewusst sein, dass eine solche Trennung künstlich ist. Wir unterscheiden eine Vorphase – das sogenannte Prodromalstadium – vor Ausbruch der eigentlichen Krankheit, eine aktive Phase mit erkennbarer und abgrenzbarer Krankheitssymptomatik sowie die Phase der Konsolidierung oder – wenn diese ausbleibt – den Übergang in die Chronizität. Ich orientiere mich im Folgenden an Klaus Conrads klassischer Beschreibung der beginnenden Schizophrenie (1958/2011), in der er »eine Art Idealmodell des schizophrenen Schubes« darstellt: »Dieses Idealmodell sieht also, in Phasen zerlegt, folgendermaßen aus: Phase 1: Eine über Monate bis Jahre dauernde prodromale Trema-Phase. Phase 2: Akutes Einsetzen der apophänen Phase, unter Umständen in zwei Schritten, zunächst Apophänie des äußeren Raumes (abnormes

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Bedeutungsbewusstsein, Wahnwahrnehmungen usw.), später des Inneren Raumes (Gedankenausbreitung, Stimmen usw.). Phase 3: Mehr oder weniger rascher Zerfall des situativen Feldes in rein bildhaftes (traumartiges) Erleben, als apokalyptische Phase bezeichnet. Phase 4: ���������������������������������������������������������� Langsam einsetzende rückläufige Bewegung durch schrittweisen Abbau der Apophänie, die Phase der Konsolidierung, abschließend mit der kopernikanischen Wendung: völlige oder partielle Korrektur des Wahns. Die Rückkehr zum Gesunden muss nicht am Ausgangspunkt enden. Restsymptome mit Übergang in einen chronischen Verlauf können bestehen bleiben. Von diesem Idealmodell lassen sich nun Abwandlungen nach den verschiedensten Richtungen denken. Und zwar dadurch, dass sich eine Phase auf Kosten der anderen verkürzt oder verlängert, ������������������� eine also���������� gewissermaßen das Hauptgewicht in dem Geschehnisverlauf bekommt.«

Die beginnende Schizophrenie Die Vorzeichen: das Prodromalstadium Das Prodromalstadium dauert oft mehrere Jahre. Angesichts der Bedeutung, die das Erleben der Entwicklung in die Krankheit und deren spätere psychische Aufarbeitung hat, wird es von den meisten Autoren lieblos und undifferenziert behandelt. So heißt es in der internationalen Diagnoseklassifikation der WHO, der ICD-10: »Retrospektiv kann möglicherweise eine Prodromalphase identifiziert werden, in der Symptome und Verhaltensweisen wie Interessenverlust an der Arbeit, an sozialen Aktivitäten, am persönlichen Erscheinungsbild und an der Körperhygiene zusammen mit generalisierter Angst, leichter Depression und Selbstversunkenheit dem Auftreten psychotischer Symptome Wochen oder gar Monate vorausgehen können.« Diese Beschreibung ist nicht ganz falsch, aber sie unterschlägt, dass das Erleben der präschizophrenen Personen in dieser Zeit außerordentlich reichhaltig und spannungsreich ist. Nicht Verarmung des Denkens und Fühlens ist das wesentliche Kennzeichnen des Prodromalstadiums, sondern Gedankendrängen, Überwachheit und emotionale Empfindsamkeit und Verletzlichkeit, schließlich ein unspezifischer Druck. Conrad

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spricht in diesem Zusammenhang von »Trema« – ein Ausdruck, den er der Bühnensprache entlehnt: »Damit bezeichnet bekanntlich der Schauspieler den Spannungszustand, den er vor dem bevorstehenden Auftritt durchmacht. Jeder, der in ähnlicher Weise sich selbst zu exponieren hat, also auch der Virtuose, der Vortragende oder der Prüfungskandidat, kennt ihn. Der Ausdruck ›Lampenfieber‹ trifft zwei Seiten dieses Erlebens: das Gefühl des Fiebrigen und das ›Im-Lichte‹-Stehen, das von ›Lampen-angeleuchtet-undangestrahlt-Werden‹, das ja beim Schauspieler oder Virtuosen realiter, beim Prüfling nur im übertragenen Sinne stattfindet. Das Trema ist nicht immer identisch mit Angst. Freilich kann es durchaus bebende, quälende und kaum bezähmbare Angst sein. Aber die Spannung vor dem sportlichen Wettkampf, also dem ›Turnier‹, ist gleichfalls Trema und doch oft recht fern vor echter Angst, vielmehr kann die Freude überwiegen.« Für Conrad ist diese Phase mit »unsinnigen« oder »unverständlichen« Handlungen und initialen depressiven Verstimmungszuständen verbunden, mit Misstrauen, Wahnstimmung (»etwas ist mit mir los, ich weiß aber nicht was; sagt mir doch, was los ist ...«, so Karl Jaspers im Jahr 1946) und Reaktionen des Betroffenen auf eine Art und Weise, die zeigt, wie sich die Welt für ihn verändert. In seinem immer noch lesenswerten Beispiel »Der Fall Rainer als Schulfall eines schizophrenen Schubes« stellt Conrad eine solche Entwicklung in die Psychose eindrucksvoll dar. Ich werde mich im Folgenden in sehr verkürzter Form daran orientierten.

Druck und Anspannung: das Trema Rainer N. berichtet, er habe einige Jahre vor der Erkrankung vor dem Abitur die Schule verlassen und eine Ausbildung zum Finanzbeamten begonnen. Eigentlich habe er das Abitur machen wollen. Er habe jedoch unter dem Eindruck gestanden, die Eltern machten ihm zum Vorwurf, ihnen so lange »auf der Tasche zu liegen«. Heute bezweifle er, dass dies wirklich so gewesen sei, denn der Vater habe nie etwas Entsprechendes zu ihm gesagt. Aber damals habe er sich unter Druck gefühlt. Bald danach habe er diesen Schritt bereut, zumal ihm damit viele Möglichkeiten versperrt geblieben seien. Dies sei ihm besonders deutlich geworden, als ein Freund vor Kurzem Abitur gemacht habe.

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Bei einem Gespräch mit den Eltern stellt sich heraus, dass der rasche Entschluss des Sohnes, von der Schule abzugehen, in Wirklichkeit eine Enttäuschung für sie war. Sie hatten sich im Gegenteil gewünscht, er möge die höhere Schule abschließen. »Wir müssen uns vorstellen, dass der Junge damals unter einem unbestimmten Druck stand, für den er den Namen ›Vorwurf vonseiten der Eltern‹ erfand [...]. Das Erlebnis dieses Druckes war es also wohl, der sich in jener Periode bemerkbar zu machen begann [...]. So gab er sein ursprüngliches Ziel, das Abitur, auf und entschloss sich zu einer anderen Laufbahn. Diese Bahn – oder Richtungsänderung – wirkt wie ein erstes Unglückszeichen auf einem Weg in die Irre« (Conrad). Über die nächsten zwei Jahre ist nichts Besonderes bekannt. Aber dann wird Rainer N. zum Militär eingezogen und steht von Anfang an unter einer besonderen Anspannung. Viele Gedanken über die Gestaltung seiner Zukunft gehen ihm durch den Kopf. Dabei beschäftigt er sich immer wieder mit dem Wunsch, Offizier zu werden, was er sich dadurch verbaut hat, dass er die Schule nicht zu Ende geführt hat. Es erscheint ihm zunehmend, als liege etwas in der Luft. Er hat das Gefühl, es stehe vielleicht ein besonderer Einsatz bevor; es werden »Gerüchte laut«. Es wird »herumgesprochen«, so hintenherum. Es seien keine Namen genannt worden. Aber es scheine doch klar, dass er gemeint gewesen sei. Daraufhin sei er angefeindet worden; man sei neidisch auf ihn gewesen, habe ihm auch einmal feindselig gegenübergestanden. Die Dinge hätten eine besondere Bedeutung gewonnen und es seien ständig Anspielungen gemacht worden. Als Reaktion darauf habe er mit niemandem mehr gesprochen. Man habe ihn isoliert und sich wenig kameradschaftlich ihm gegenüber verhalten. Bald habe er Gesprächen entnommen, dass man etwas gegen ihn unternehmen würde. Er habe ständig gewisse Andeutungen vernommen. Er habe nachts verdächtige Beobachtungen gemacht und sei zunehmend misstrauischer geworden, weil alle Bescheid gewusst hätten, aber niemand ihn einbezogen habe. Es seien ständig und immer häufiger merkwürdige Dinge passiert. Man habe sich ihm in den Weg gestellt. Alles sei voller kleiner Gehässigkeiten gegen ihn gewesen. Das rieb ihn völlig auf, zumal sich sogar die besten Freunde allmählich von ihm absetzten und er sich ganz allein fühlte. Er fing schließlich vor Kummer darüber an zu weinen, so nahe sei es ihm gegangen, dass die gute Kameradschaft in Hass umgekippt sei.

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Er wurde immer aufgeregter, schaute ständig um sich, machte nachts immer wieder Licht, um sich zu vergewissern, dass er nicht angegriffen werde, nahm auffällige Gestalten und auffällige Geräusche wahr, wie beispielsweise im Automotor, die mit ihm zu tun gehabt hätten. Auch Beschriftungen wie Ortsschilder und Plakate bekamen besondere Bedeutung für ihn. Schließlich brachte man ihn in psychiatrische Behandlung: »Auf dem Weg dorthin nimmt er ein Ortsschild wahr: ›Gradigan‹ bedeutet, dass es nun ›gerade wieder bergan‹ gehe, auch sah er Wagen mit einer grünen Plane, was ihm wieder ›Hoffnungen‹ machen sollte. Nur ab und zu sah er noch ein paar schwarze Gestalten. Im Übrigen waren auch die Leute auf der Landstraße instruiert, sie sahen alle so sonderbar auf das Auto. Als seine Personalien aufgenommen wurden, hatte der Schreiber eine ›grüne‹ Unterlage, auch sah er ein grünes Karteiblatt, man wollte ihm ›Hoffnung‹ machen. Der aufnehmende Arzt hat dann dasselbe Aussehen wie sein Onkel, hat auch die gleiche Stimme. Es scheint ihm übernatürlich zuzugehen. Er weiß nun, die Dinge sind verändert, weil man ihn prüfen will. Als er sich zur körperlichen Untersuchung hinlegen muss, ist er überzeugt, dass er nun abgeschlachtet werden solle, weil der weiße Mantel des Arztes Blutflecken aufweist. Auch bei der Blutentnahme glaubt er, dies sei nun sein Ende. Dann brachte man ihn zurück ins Bett. Vorübergehend kam ihm der Gedanke, das Gebrüll, das er draußen hörte, deute an, er solle durch Hypnose in ein Tier verwandelt werden. Er merkte damals schon an der Gedankenübertragung, dass er unter Hypnose stand. Man wollte alles aus ihm herausziehen. Alle konnten seine Gedanken erkennen. Wenn er irgendetwas dachte, wurde ihm von den anderen angedeutet, dass man seine Gedanken erkenne. Er wartet weiterhin, dass ihm Fürchterliches geschehe« (Conrad). Zu Beginn besteht oft lediglich ein Gefühl von Anspannung und Druck. Die Empfindsamkeit für die tatsächlichen oder vermeintlichen Vorstellungen Dritter kann erhöht sein und in Verbindung mit einer vermehrten Ängstlichkeit Fehleinschätzungen der Wirklichkeit begünstigen. Geht die Entwicklung weiter, fängt die Wirklichkeit an, nicht mehr geheuer zu sein. Die alltägliche Realitätsprüfung gelingt nicht mehr. Hinter jedem Stein scheint jemand zu lauern. Jedes Getuschel hat seine Bedeutung. Jeder Buchstabe ist ein Zeichen. Schließlich gibt es nichts mehr ohne Bezug auf einen selbst. Es gelingt nicht mehr, sich abzugrenzen.

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Wenn sich Mitreisende im Zug unterhalten, wenn das Bild im Fernseher gestört ist, wenn auf der Straße ein Auto entgegenkommt, jedes Mal gelingt es nicht mehr, sich durch reflektorische Überprüfung davon zu überzeugen: Dies hat nichts mit mir zu tun. Im Gegenteil, in der beginnenden Psychose wähnt der Betroffene, dass sich vieles, am Ende alles auf ihn bezieht, mit ihm zu tun hat. Im Wahn schließlich ist keine Distanzierung, keine Relativierung mehr möglich. Der Wahnkranke besitzt eine unerschütterliche Gewissheit. In dieser Gewissheit liegt das Wesen des Wahns. Klaus Conrad fasst seine Beobachtungen über »jenen seltsamen Zustand«, »der so überaus typisch dem Ausbruch des Wahns vorhergeht und den wir als das Trema bezeichnen«, wie folgt zusammen: »Die Kranken finden selbst oft nur schwer das passende Wort, das ihr Zumutesein auszudrücken vermag. Die einen umschreiben es als Druck oder Spannung, als Unruhe oder Angst, mitunter auch als freudiges Gehobensein wie in der Erwartung. Andere erleben es als Schuld und Versündigung, als stünde eine Strafe bevor oder als hätten sie ein Verbrechen begangen. Wieder andere fühlen sich nur gehemmt und mutlos, willenlos, preisgegeben und ohne Hoffnung, sodass sie sich auch hinsichtlich der immer bestehenden Suizidgefahr nicht von einem Endogen-Depressiven unterscheiden. Endlich leben andere in einer dumpfen Atmosphäre von Misstrauen gegenüber einer feindseligen sie umschließenden Welt. Immer wächst dieses Gestimmtsein aus der Gestimmtheit ihrer Grundpersönlichkeit heraus und nimmt auch die Inhalte aus der Thematik dieser Persönlichkeit. Immer kommt es bereits in dieser Phase, die kaum jemals schon als krankhafte Störung erkannt wird, zu einem Verlust der Freiheit. Der Kranke kann sich nicht mehr frei im Felde bewegen, er fühlt sich vielmehr von Barrieren umstellt, eingeengt und unfähig zu einer Kommunikation mit den anderen, von denen eine Kluft ihn zu trennen beginnt. Er fühlt sich zurückgeworfen in seine nur ihm eigene Welt, über die ›hinaus‹ – im Sinne von Binswanger – er nicht mehr sein kann. Es ist ein Zustand der Not, der unter gewissen Zusatzdrucken Notfalls-Reaktionen erforderlich macht, ein Zustand, der den ›Zufall‹ und ›Neutralität‹ ausschließt, weil das Hintergründige gleiche Bedeutung anzunehmen beginnt wie jeweils der Vordergrund.«

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»Offenbarung« und »Ausbruch« Irgendwann tritt die Krankheit in Erscheinung. Sie »bricht aus«; sie offenbart sich: Dem Außenstehenden fällt es plötzlich wie Schuppen von den Augen. Er begreift plötzlich, dass der andere, den er nicht mehr verstanden hat, in einem anderen Beziehungssystem lebt als er selbst. Klaus Conrad führt für dieses besondere Erlebnis des »abnormen Bedeutungsbewusstseins« und die Rolle der »Beziehungssetzung ohne Anlass« – Begriffe, die von Jaspers und Kolle verwendet werden – die Bezeichnung »Apophänie« ein. Er meint damit Erlebnisweisen, die auch als Wahnwahrnehmungen oder Wahnvorstellungen bezeichnet werden. Er leitet diesen Ausdruck aus Karl Jaspers’ Feststellung ab, dass das unmittelbar sich aufzwingende Wissen von Bedeutungen in der Art des Offenbarwerdens das wesentliche Kennzeichnen primären Wahnerlebens ist. Die Veränderungen, die mit Rainer N. vor sich gehen, sind dafür beispielhaft: »Worauf auch immer sein Blick fällt, dort scheint das Angetroffene in einer Beziehung zu ihm selbst zu stehen. Seine ›Welt‹ verwandelt sich in ein einziges Prüffeld, in dem man alles Erdenkliche ›hergerichtet‹, ›aufgebaut‹ und ›aufgestellt‹ und alles zu seiner ›Prüfung‹ ›vorbereitet‹ hat, wie die Kulissen eines seltsamen Theaters, ob es ihm ›auffalle‹, ob er es ›merke‹, wobei man ›sich bemühte‹, manches so ›unauffällig wie möglich‹ zu machen; auch macht man ›Finten‹ und ›Fehler‹, versucht ihn ›hineinzulegen‹, stellt sich ›überrascht‹, ›verheimlicht‹ ihm vieles, will es ihn ›nicht merken‹ lassen; die Menschen sind alle ›instruiert‹, haben alles ›verabredet‹, sind wegen ihm ›abkommandiert‹, sogar die Straßenpassanten sind in das Netz aufgenommen. Auf dem Höhepunkt der Störung geht von ihm selbst eine Art ›Bannkreis‹ aus, sodass alles, worauf sein Blick fällt, einen seltsam verzerrten Gesichtszug, so etwas Spannendes im Ausdruck erhält (Andeutung von Omnipotenzerleben)« (Conrad). Die Zeichen der Psychose, die Symptome breiten sich nun rasch aus. Sie sind unübersehbar. Dazu gehören die Wahnwahrnehmung ebenso wie Bekanntheits- und Entfremdungserlebnisse. Dazu gehört die Ausbreitung und das Lautwerden der eigenen Gedanken, gelegentlich die Veränderung der Zeitstruktur, häufiger des Denkgefüges und der Körperempfindungen. Die Kranken spüren elektrischen Strom, die Wirkung

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von Gift, sexuelle Belästigung. Mit ihnen wird etwas gemacht. Aber auch das Gegenteil kann eintreten, nämlich das Erlebnis der Omnipotenz: Ich kann fliegen; ich kann den Lauf der Sterne verändern, den Zug zum Entgleisen bringen, denen in der Hauptstadt zeigen, wo es langgeht. Alles dies ist Folge und Ausdruck jenes spezifisch schizophrenen Erlebens, Mittelpunkt der Welt geworden zu sein. Viele Kranke formulieren es klar und eindeutig: »Ich habe das Gefühl, als drehe sich alles um mich.« Auch wenn sie es nicht so ausdrücken, ist es oft unübersehbar, dass sie so empfinden. Nicht selten bringen sie damit ihre Umgebung in Verzweiflung, die versucht, ihnen genau dies auszureden. Die Formen der veränderten Wahrnehmung können unterschiedlich ausgeprägt sein. Klaus Conrad unterscheidet: »1. Der wahrgenommene Gegenstand zeigt dem Kranken an, dass er ihm gelte, aber der Kranke kann nicht sagen, inwiefern. 2. Der wahrgenommene Gegenstand zeigt ihm an, dass er ihm gelte, und er weiß auch sofort, inwiefern. 3. Der wahrgenommene Gegenstand bedeutet etwas ganz Bestimmtes.« Zu den Wahrnehmungsunterschieden bei Psychosekranken und Gesunden schreibt Conrad: »Draußen auf der Straße hören wir einen Ruf. Wir glauben, er gelte uns. Ein Blick aus dem Fenster belehrt uns, wir sind gar nicht gemeint, sondern ein anderer. Dieses: Ich bin gar nicht gemeint, heißt: Ich trete in diesem Augenblick gewissermaßen aus mir heraus, setze einen anderen an die eben von mir eingenommene Stelle, finde mich in einer Welt ›mit dem Anderen‹, besser: aus meiner nur mir eigenen Welt übergetreten in die Welt der anderen, um überhaupt dieses Erlebnis haben zu können: Das gilt nicht mir! Wir vollziehen diesen Wechsel des Bezugssystems (durch welchen jene akustische Gegebenheit – der Ruf – in einen anderen Bedeutungszusammenhang rückt und sich dadurch verwandelt) ohne die geringste Mühe tausendmal am Tag. Ständig kippen wir aus der einen in die andere Einstellung, ähnlich wie wir dies in der Auffassung der obigen Figur tun können und sogar müssen, da wir eine Einstellung allein gar nicht allzu lange beibehalten könnten. Ganz anders ein Kranker, dessen Bettnachbar schläft: Das Schnarchen ›gilt‹ ihm! Nun aber zeigt sich, dass er auf einmal jenen Überstieg nicht vollziehen kann, der notwendig ist, um sich des Irrtums belehren zu

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lassen. Wie gefangen scheint er in der einen Einstellung und kann nicht mehr heraus. Vielmehr werden andere Gegebenheiten des Feldes sofort in diesen Kreis hineingezogen. Nicht nur das Schnarchen, alles mögliche andere ›gilt‹ ihm auf einmal ebenso, bis er sich nicht mehr anders zu helfen weiß, als laut ›Ruhe‹ zu rufen.«

Die aktive Phase Die schizophrenen Psychosen können bei den Erscheinungsformen verharren, wie sie oben dargestellt worden sind. Diese Bilder bezeichnen wir als »paranoide Psychosen« oder Schizophrenien. Sie können aber auch weiter fortschreiten und zu einem völligen Zerfall der Persönlichkeit des Erkrankten führen. Die Denkzusammenhänge lockern sich oder lösen sich sogar auf. Die Sprache zerfällt, zuerst die Sätze, dann die Wörter. Die Kranken sind verworren, reden »unverständliches Zeug«, wie es oft in den Aufzeichnungen heißt. Manchmal sind sie sehr erregt, gespannt und aggressiv, greifen scheinbar unmotiviert Mitpatienten oder Therapeuten an. Wir tun uns schwer, Zugang zu ihnen zu finden. »Wir haben einen erregten oder apathischen Menschen vor uns, der unzusammenhängende, unverständliche oder auch überhaupt keine spontanen Äußerungen von sich gibt, der auf Fragen nicht sinnentsprechend antwortet, sodass man nicht einmal weiß, ob die Äußerung als Antwort auf die Frage zu verstehen ist oder vielleicht mit ihr nur zufällig koindiziert. Wir haben zu tun mit Menschen, teils in schwerster Angst, teils in rauschhaft erhobener Stimmung, die gänzlich unverständliche Handlungen begehen, die dennoch für den Kranken einen bestimmten, wenn auch vielleicht ›symbolischen‹ Sinn zu haben scheinen, den aber niemand verstehen kann; und die schließlich in seltsamer Weise motorisch erstarren, sodass es scheinen will, als wäre nun alles innere Leben erstorben, als würde überhaupt nichts mehr ›erlebt‹« (Conrad). Solche Verläufe können überaus schwer sein. Sie sind in früheren Zeiten mehr als nur gelegentlich in tödliche Katatonien gemündet. Auch heute noch können sie über Monate jedem therapeutischen Zugang widerstehen. Solche Zustände sind nicht nur für den Kranken, sondern auch für die Mitmenschen, insbesondere für die Betreuenden, nur schwer zu ertragen, bis die Kranken schließlich doch aus ihrer psychotischen Welt

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wieder heraustreten, zurückkehren in die Welt der »Normalen«. Conrad in seiner bilderreichen Sprache nennt diesen Zustand nicht ganz zu Unrecht die »apokalyptische« Phase der Psychose.

Die Konsolidierung Irgendwann beginnt sich der Zustand des psychosekranken Menschen zu konsolidieren. Der Schub klingt ab. Der natürliche Verlauf dieser Entwicklung ist heute kaum mehr zu beobachten, da fast alle Kranken mit Medikamenten behandelt werden. Meist macht sich zunächst eine Entspannung bemerkbar und die Angst nimmt ab. Zustände von Erregung, von Katatonie werden seltener und hören schließlich ganz auf. In Halluzinationen wahrgenommene Stimmen werden leiser. Die Symbolik der Bedeutungserlebnisse besteht zwar noch über einige Zeit fort, verliert aber an Aktualität. Manche Kranke fühlen sich beispielsweise weiterhin verfolgt; aber es regt sie nicht mehr auf. Einzelne beginnen, interessiert ihren Stimmen zuzuhören, und lassen sich von ihnen unterhalten. Gelegentlich bedauern sie es, wenn diese dann ganz verschwinden: Mit den Stimmen waren sie nie allein; jetzt fühlen sie sich einsam. Schließlich beginnen sie, sich von Wahnwahrnehmungen, Halluzinationen und Verfolgungserlebnissen zu distanzieren. Oft bleibt ein Rest dieser Symptome in Träumen vorhanden. Ansonsten gelingt den Betroffenen der »Überstieg« (Lempp) in die Welt der anderen wieder. Zunächst geschieht das nur teilweise und zeitweise, schließlich auf Dauer. Man kann beobachten, »wie sich entweder allmählich oder auch mitunter überraschend schnell, von einem Tag auf den anderen, die völlige Umstrukturierung einstellen kann, die kopernikanische Wendung: nicht er, der Kranke, steht in der Mitte des Weltgeschehens, sondern die Welt läuft wie bisher ihren Gang, und er ist nur ein kleiner unwichtiger Teil dieser Welt. Der Überstieg ist wieder möglich geworden [...]. Kaum ist es abgeklungen, kann man sich die frühere Sicht schon kaum mehr vorstellen; sie blasst ab, wird inaktuell« (Lempp 1973). Diese kopernikanische Wendung ist den Kranken keineswegs immer willkommen. Gelegentlich wird ein »eigentümlicher Widerstand« bemerkbar. Conrad beschreibt diesen bei einem seiner Patienten:

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»Wir hatten den Eindruck, er wolle sich gar nicht von der Idee trennen, im Mittelpunkt eines gewaltigen Beobachtungssystems gestanden zu haben. Er meinte einmal, ›stürzen Sie mich doch nicht noch einmal in diesen furchtbaren Zweifel! Entlassen Sie mich, und ich werde zeitlebens in dem schönen Wahn leben, dass mir eine Chance geboten wurde. Es ist doch das größte Erlebnis, das ich überhaupt hatte. Ich will diesen Gedanken gar nicht aufgeben [...]. Ich will mich nicht wieder in diesen furchtbaren Zweifel stürzen [...]‹« (Conrad). Der Überstieg aus der Psychose in die alltägliche, die »gesunde« Welt ist schmerzlich, weil sich der Kranke nun wieder mit der unfreundlichen, schier unerträglichen Wirklichkeit seines alltäglichen Lebens konfrontieren muss. Diese rückwirkende Verklärung des Zustands der Psychose, der man bei einigen Kranken begegnet, mag der Grund dafür sein, dass man immer wieder hört, man möge den Kranken doch so lassen, wie er sei, und ihn nicht mit einer Therapie und deren Nebenwirkungen quälen. Eine solche irrige Schlussfolgerung kann nur ziehen, wer den Kranken nicht durch den gesamten Verlauf der Psychose hindurch begleitet hat.

Restsymptome und Chronizität Es kommt vor, dass die Psychose nicht oder nicht vollständig abklingt. Ein Rest (»Residualzustand«) bleibt bestehen – oder der Zustand der mehr oder weniger aktiven Psychose chronifiziert sich. Restzustände zeichnen sich vor allem durch das Fortbestehen sogenannter negativer Krankheitssymptome aus: die Verminderung des Antriebs, die Beeinträchtigung des Willens. Bei Conrad wird das so beschrieben: »Es ist das Erlebnis der eigenen Entschlusskraft oder Willenskraft. Alles, was uns die Kranken erzählten, handelt von diesem Mangel an Spannkraft hinsichtlich der Fernziele, der großen Lebensplanung, des Berufsziels usw., wie auch hinsichtlich jeder kleinsten Tagesverrichtung. Schon bei dem Entschluss, sich in der nächsten Trafik eine Schachtel Zigaretten zu kaufen, wird er empfunden. In jeder Schilderung kehrte dieser erlebte Mangel an innerem Antrieb, an Entschlusskraft, an Konzentration, Interesse, Energie, an Durchschlagskraft wieder.« Der chronische Verlauf kann aber auch durch das Fortbestehen produktiver Krankheitssymptome gekennzeichnet sein: Verfolgungsideen, Wahnwahrnehmungen, Halluzinationen, psychomotorische Erregbarkeit und andauernde Angst.

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Bei der Chronifizierung solcher Symptome entsteht ein schweres Leiden mit begleitender depressiver Verstimmung, und das kann ständige Sui­ zidgefährdung nach sich ziehen. Demgegenüber ist die chronifizierte, krankhaft heitere »hebephrene« Gemütslage eher selten. Aber auch sie ist einer Behandlung nur schwer zugänglich.

Verlauf und Prognose Mit dem Abklingen der schizophrenen Episode ist die Psychose nur bei einem Teil der Erkrankten auf Dauer überwunden. Immerhin können wir davon ausgehen, dass fast ein Drittel der Betroffenen geheilt aus der Psychose hervorgeht. Dieser überraschend große Anteil ist seit den früheren Schätzungen Eugen Bleulers anlässlich seiner Beschreibung und Zusammenfassung der Gruppe der Schizophrenien gleich geblieben. Schon Nachuntersuchungen von Wilhelm Meyer-Gross in Heidelberg (zitiert nach Bumke 1932) und George W. Brown und John K. Wing in London (1974) stützten diese Beobachtung. Das bedeutet aber auch, dass zwei Drittel derjenigen, die eine Erkrankungsphase erlebt haben, früher oder später mit einem Rückfall rechnen müssen. Ein solcher kann nach Monaten, nach Jahren, vereinzelt auch nach Jahrzehnten auftreten. Er kann, wie die erste Episode, rasch wieder abklingen, sich über lange Zeit hinziehen oder in einen chronisch-rezidivierenden Verlauf übergehen. Die Vielfalt der möglichen Entwicklungen ist schier unbegrenzt. In früheren Jahrzehnten hat hinsichtlich des »natürlichen« Verlaufs der Psychosen aus dem schizophrenen Formenkreis eher Pessimismus vorgeherrscht. Das hat sich geändert, seit die Ergebnisse von drei bedeutenden Verlaufsstudien von Manfred Bleuler in Zürich (1972), Luc Ciompi und Christian Müller in Lausanne (1976) sowie Gerd Huber, Gisela Gross und Reinhold Schüttler in Bonn (1979) vorliegen. Alle zusammen haben sie über tausend Patienten über einen Zeitraum von 22 bis 37 Jahren nachuntersucht. Sie stimmen in ihren Ergebnissen und Schlussfolgerungen in bemerkenswerter Weise überein. Sie fanden, dass nach so langer Zeit ein Drittel der Kranken geheilt, ein Drittel deutlich gebessert und ein Drittel wegen der Auswirkung der Psychose invalide war. Fasst man Geheilte und deutlich

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Gebesserte zusammen, heißt das, dass der Verlauf bei zwei Dritteln sehr günstig oder günstig ausfiel. Dabei ist zu bedenken, dass Kranke, die anlässlich ihrer einmaligen schizophrenen Episode nicht zur Aufnahme in eine Klinik kamen, und solche, die wegen der günstigen Entwicklung ihrer ehemaligen psychotischen Episode in der Klinik nicht als schizophren diagnostiziert worden waren, in diesen Studien nicht erfasst und berücksichtigt werden konnten. Der Verlauf der Psychosen aus dem schizophrenen Formenkreis ist also mit hoher Wahrscheinlichkeit noch günstiger, als jene drei Langzeituntersuchungen das ohnehin schon nahelegen. Die Zürcher Daniel Hell und Margret Gestefeld (1988, S. 69 – 78) fassen die Ergebnisse der Studien von Bleuler sowie von Ciompi und Müller und ihre Schlussfolgerungen für den Verlauf zusammen: »Eine Nachuntersuchung von M. Bleuler (1972) an 208 schizophrenen Patienten über 22 Jahre hinweg ergab, dass die häufigste Verlaufsform einer schizophrenen Psychose (40 Prozent aller Schizophrenien) durch eine oder mehrere akute Phasen gekennzeichnet ist, die wieder abheilen. Fast ebenso häufig (nahezu 40 Prozent aller Fälle) treten wellenförmig verlaufende mittelschwere oder leicht chronische Psychosen auf. Weitaus seltener (8 Prozent der Fälle) kommt der unmittelbar zu schwerster chronischer Psychose führende Verlauf vor. Alle anderen Verlaufsformen sind verhältnismäßig selten; sie treten nur bei 11 Prozent aller Kranken auf. Nach Ciompi und Müller leben nach einer durchschnittlichen Beob­ achtungszeit von 37 Jahren 40 Prozent der 289 erfassten Patientinnen und Patienten in der eigenen Wohnung (bei ihrer Familie bzw. allein), 20 Prozent waren in öffentlichen Einrichtungen (vor allem Heimen) untergebracht, 40 Prozent verblieben im Krankenhaus. Obwohl die Patienten zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung im Durchschnitt 74 Jahre alt waren, standen 51 Prozent noch im Erwerbsleben, zwei Drittel davon waren teilzeit-, ein Drittel vollzeitbeschäftigt.« Luc Ciompi und Christian Müller haben aufgrund ihrer Befunde eine schematische Darstellung der verschiedenen Möglichkeiten von Verlauf und Langzeitentwicklung schizophrener Psychosen entwickelt: a) Krankheitsepisoden, die plötzlich beginnen, rasch wieder abklingen und sich nach einiger Zeit wiederholen, b) Störungen, die allmählich ihren Anfang nehmen und sich lange hinziehen, um dann in einen chronischen Verlauf überzugehen, und schließlich c) Mischformen und Va-

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rianten vielfältiger Art. Ciompi und Müller haben in diesem Schema auch dargestellt, wie häufig sie diese unterschiedlichen Verlaufstypen in ihrer Nachuntersuchung gefunden haben. Dazu ist anzumerken, dass diese Verlaufssystematik auch zukünftig so aussehen wird. In dieser Studie, wie in den beiden anderen Langzeituntersuchungen, wurden Kranke erfasst, deren Krankheitsbeginn zum Teil weit vor der Einführung der modernen psychiatrischen Behandlungsverfahren lag. Wir wissen bis heute nicht zuverlässig, in welcher Weise sich Frühbehandlung, Medikamentenwirkungen, psychotherapeutische und soziotherapeutische Begleitung und Rehabilitation auf den Langzeitverlauf auswirken. Solange sich die Psychiatrie um Schizophreniekranke bemüht, hat es nicht an Versuchen gefehlt, frühzeitig eine Prognose über den weiteren Verlauf zu stellen. Leider muss man feststellen, dass sichere Anzeichen, die frühzeitig auf einen günstigen oder ungünstigen Verlauf hindeuten, bis heute nicht bekannt sind. Daniel Hell und Margret Gestefeld haben einige allgemeine Anhaltspunkte zum Krankheitsverlauf zusammengetragen, die ich trotz der gebotenen Einschränkungen im Hinblick auf ihre Gültigkeit wiedergeben möchte: »Ein guter bisheriger Verlauf macht auch einen weiterhin guten Verlauf wahrscheinlich. Bei chronischen Verläufen ist auch nach Jahren und Jahrzehnten eine Besserung möglich, und Besserungstendenzen sind nicht auszuschließen.« Eher milde Verlaufsformen beobachten die Autoren gehäuft, wenn der Krankheitsbeginn akut war, • • wenn dieser im Rahmen einer Belastungssituation auftrat, • wenn er von Stimmungsschwankungen begleitet wurde, • wenn die frühere Persönlichkeit harmonisch und kontaktfähig war, • wenn die Kranken soziale Kontakte pflegten und dadurch menschliche Wärme erfahren konnten. »Hervorzuheben ist«, schreiben Hell und Gestefeld weiter, »neben den genannten Gesichtspunkten, • dass eine medikamentöse Therapie – eventuell über sehr lange Zeiträume hinweg – die Symptome und damit die Beeinträchtigung des schizophrenen Menschen lindern und das Risiko eines Wiederauftretens schizophrener Schübe deutlich zu senken vermag,

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Abbildung Seite 111 aus »Verstehen« Der lange Weg des Leidens: Verlauf und Prognose

Langzeitentwicklung der Schizophrenie Durchschnittliche Beobachtungsdauer 36,9 Jahre, n = 228, punktierte Linien = Varianten derselben Verlaufsform (nach Ciompi 1984; Tölle 1999) Beginn

Verlaufstypus

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• dass veränderte Therapiekonzepte, bei denen sich Patienten sowohl innerhalb als auch außerhalb der Klinik aktiver einbringen und mitgestalten können, die (Wieder-)Gestaltung des ›Alltags‹ erleichtern, dass nicht zuletzt zunehmendes Verständnis für psychische Krankheiten – • und damit auch Toleranz gegenüber dem psychisch Kranken selbst – allen Betroffenen hilft, miteinander umzugehen.

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Verlauf und Prognose

Dies alles hat dazu beigetragen, dass die noch vor dreißig Jahren beob­ achteten schweren Verlaufsformen mit komplizierten Wahnsystemen heute seltener geworden sind.« Psychosen aus dem schizophrenen Formenkreis sind tendenziell chronisch-rezidivierende Leiden. Allerdings werden bis zu einem Drittel der bekannten Ersterkrankten wieder gesund, ohne dass es zu einer Wiedererkrankung kommt. Wahrscheinlich sind es sogar viel mehr, denn längst nicht alle Menschen, die irgendwann in ihrem Leben schizophrene Symptome aufweisen, werden als krank diagnostiziert. Deshalb müssen wir uns hüten, von vornherein die Flinte ins Korn zu werfen; und wir müssen den Kranken und den Angehörigen das auch sagen. Selbst wenn eine vollständige Wiederherstellung ausbleibt, ist die Langzeitprognose bei den meisten Betroffenen nicht schlecht, wenn alle Chancen zur Behandlung und zur Rehabilitation genutzt werden. Das ist aus Langzeituntersuchungen bekannt, die schon vor der Entdeckung der antipsychotischen Medikamente durchgeführt wurden. Voraussetzung ist allerdings, dass Kranke, Angehörige und Therapeuten eine gemeinsame Basis für eine konsequente Therapie finden. Gleichwohl haben die Behandlungsmöglichkeiten auch heute noch ihre Grenzen. Durch diese vier Jahrzehnte alten Befunde ist der »Mythos der Unheilbarkeit« längst der Unhaltbarkeit überführt. Michaela Amering und Margit Schmolke (2010) betonen das mit Recht noch einmal, auch wenn man so mancher Überschwänglichkeit bei der Vorstellung ihres Recovery-Konzepts nicht folgen mag. Es sei daran erinnert, dass in der Psychosenbehandlung spätestens ab Bleuler immer wieder optimis­tische (zuletzt Laing 1965 oder auch Ciompi 1980) auf pessimistische Perio­ den folgten und umgekehrt – so wie die Behandlung seit zweihundert Jahren zwischen vorrangig sozialer und biologischer Orientierung pendelt (Finzen 1998).

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Erleben und Miterleben

»Ich habe oft das Gefühl, dass die Kranken nicht erklären können und die Gesunden nicht verstehen.« Ein psychosekranker Arzt

Psychoseerfahrene Personen werfen den Ärztinnen und Ärzten häufig vor, sie interessierten sich nicht für das, was sie in der Psychose erlebten. Sie hörten ihnen allenfalls zu, um ihre Symptome zu erfassen. Sie richteten ihre Aufmerksamkeit und Energie nur auf deren Beseitigung. Für sie dagegen sei das Erleben einer psychotisch veränderten Weltsicht mit all den vielfältigen, beunruhigenden, beängstigenden, fremden, faszinierenden Wahrnehmungen eine zentrale Erfahrung. Für Behandler sei es nur »Psychopathologie«. Solche Kritik ist nicht unberechtigt. Sie wird akzentuiert durch die zunächst überraschende Bemerkung der engagierten Fürsprecherin der Menschen, die eine Psychose durchlebt haben, der Hamburgerin Dorothea Buck: Das Elend des Nicht-zuhören-Könnens und -Wollens habe mit der Einführung der Neuroleptika begonnen. Vorher habe man ihr Zeit gelassen, sich mit ihrer Krankheit auseinanderzusetzen, sei man auf sie eingegangen, habe man ihr zugehört. Danach habe man nur noch versucht, die störenden Symptome ohne Verzug mit Medikamenten wegzudrücken. Tatsächlich gibt es in den Fünfzigerjahren, an der Schwelle zur Einführung der Neuroleptika, eine umfangreiche Literatur, die diesen subjektiven Eindruck stützt. Conrads Beginnende Schizophrenie gehört ebenso dazu wie Marguerite Sechehayes Tagebuch einer Schizophrenen« und die Schriften von Gaetano Benedetti, Christian Müller oder Walter Theodor Winkler. Es kann gut sein, dass die neue, faszinierende Möglichkeit, die Symptome der Psychose durch Medikamente zu beeinflussen und zum Teil sogar zum Verschwinden zu bringen, einem durch Übereifer begründeten therapeutischen Irrweg Vorschub geleistet hat. Dieser mag über lange Zeit umso konsequenter beschritten worden sein, als über Jahrzehnte die Warnung vor der – aufdeckenden – Psychotherapie bei

»Die Gedanken werden handgreiflich« – Erfahrungsberichte

Schizophrenie als apodiktische Lehrmeinung im Raum stand, zumal »aufdeckende« und »verstehende« Psychotherapien spätestens seit den Sechzigerjahren als gleichbedeutend galten. Zugleich waren stützende wie »zudeckende« Psychotherapieverfahren der allgemeinen Geringschätzung der Profession anheimgefallen. Deshalb konnte gelten: Man müsse das psychotische Erleben nicht verstehen, um den Psychosekranken zu helfen. Da zudem die absurde Regel galt, mit den Kranken nicht über psychotische Inhalte zu reden, konnte man dies auch als Aufforderung missverstehen, sich mit diesen Inhalten gar nicht erst zu befassen. Diese Haltung hat sich in den letzten Jahren glücklicherweise geändert. Dass die Psychosekranken selbst sich zunehmend zu Wort melden, dass sie sich in Selbsthilfegruppen zusammenschließen und Forderungen an die Helfenden richten, hat gewiss dazu beigetragen. Nun zeigt sich, wie schwierig es ist, das Erleben Psychosekranker aufzunehmen, zu verstehen und schließlich Dritten mitzuteilen. Der direkte Weg besteht darin, dass von Psychosen betroffene Menschen ihre eigenen Erfahrungen und Erlebnisse niederschreiben. Tatsächlich fehlt es nicht an solchen Erfahrungsberichten. Der bislang erfolgreichste Ort dafür sind die von Thomas Bock und Dorothea Buck initiierten Psychoseseminare, in denen Psychoseerfahrene, Angehörige und Therapeuten »untherapeutisch« miteinander reden und diskutieren (siehe dazu etwa die Neuausgabe des Buches Stimmenreich – Mitteilungen über den Wahnsinn, Bock u. a. 2007).

»Die Gedanken werden handgreiflich« – Erfahrungsberichte Daniel Paul Schrebers Denkwürdigkeiten eines Nervenkranken aus dem frühen 20. Jahrhundert (erstmals 1903) sind ein Klassiker, seit sie Freud zur psychoanalytischen Interpretation des »Falls Schreber« veranlasst haben. Klassiker sind auch die literarischen Umsetzungen von Hannah Green Ich hab dir nie einen Rosengarten versprochen und Sylvia Plaths Die Glasglocke. In jüngerer Zeit erschien unter anderem in deutscher Sprache Dorothea Sophie Buck-Zerchins Lebens- und Krankheitsbericht Auf der Spur des Morgensterns. Mary Barnes’ berühmte

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Erleben und Miterleben

Meine Reise durch den Wahn ist mithilfe ihres Psychiaters entstanden. Die Geschichte der Schizophrenie von Silvia Frumkin Ich bin nicht da, wo ihr mich sucht ist nicht von der Kranken selbst aufgezeichnet worden, sondern von der Journalistin Susan Sheehan, die dafür mit dem Pulitzerpreis ausgezeichnet wurde. Am stärkten beeindruckt hat mich Lori Schillers Buch Wahnsinn im Kopf, in dem ihre Angehörigen und ihre Therapeutin parallel zu ihr selbst über ihre recht unterschiedlichen Erfahrungen berichten. Neben den Kranken haben auch Angehörige versucht, das Erleben psychotischer Menschen verständlich zu machen. Sarah Anstadts Alle meine Freunde sind verrückt ist nur ein Beispiel von vielen. Besonders eindrucksvoll ist der von Heinz Deger-Erlenmaier herausgegebene Sammelband Wenn nichts mehr ist, wie es war (1994). Die Dolmetschversuche von Fachleuten habe ich bereits erwähnt. Dazu gehören in jüngerer Zeit auch Christian Scharfetters Schizophrene Menschen (1999), wenngleich dieser einen ganz anderen – psychopathologischen – Ansatz verfolgt. Den umfassendsten Beitrag zum Verständnis des Alltagslebens und zu den Erfahrungen Psychosekranker liefert wohl der von Heinz Katschnig herausgegebene Sammelband Die andere Seite der Schizophrenie (1977/1999), in dem Kranke und ihre Angehörigen ebenso zu Wort kommen wie Behandelnde, Betreuende und Krankheitstheoretiker. Die Literatur ist in doppelter Weise nicht an den schizophrenen Psychosen vorbeigegangen. Zum einen spiegeln Texte von Hölderlin, Lenz, Nerval oder Strindberg das Erleben eigener Psychose, ohne dass sie autobiografisch darüber berichten wollen. Zum anderen vermitteln Texte von Büchner (Lenz), Melville (Barthleby), Schnitzler (Flucht in die Finsternis) und in neuerer Zeit Erica Jong (Angst vorm Fliegen), Peter Handke (Die Angst des Tormanns beim Elfmeter) und Thomas Bernhard (Das Kalkwerk) eindrucksvolle Dokumente zum Psychoseerleben. Auch manches von dem, was uns »kafkaesk« erscheint, ist psychosenah oder spiegelt psychotisches Erleben. Christian Müller (1992) hat literarische Texte und Dokumente zur Darstellung schizophrener Psychosen und anderer psychischer Störungen gesammelt und sie unter dem Titel Die Gedanken werden handgreiflich veröffentlicht, sodass sie gut zugänglich geworden sind. Vielen dieser Versuche, Psychoseerleben verständlich zu machen, fehlt es an Authentizität. Das gilt auch für Texte von Psychosekranken selbst.

»Die Gedanken werden handgreiflich« – Erfahrungsberichte

Das hängt damit zusammen, dass sich Erleben und Leiden der Kranken mit jeder Phase des Ablaufs der Psychose verändern und dass das »wirkliche« Erleben rückblickend nur noch begrenzt wiedererlebt und nachempfunden werden kann. Mit dem Abklingen des psychotischen Erlebens und der Konsolidierung setzt ein Prozess der Distanzierung ein, der in erster Linie das Schreckliche des Psychoseerlebens in den Hintergrund zu drängen scheint. Was bleibt, ist oft das Faszinierende, Besondere, Interessante: »Wie übrigens nicht selten zu beobachten ist, wird die Qual der akuten Wahnkrankheit nach einer überstandenen Episode oft verdrängt, ja es entsteht das Gefühl einer besonders reichen und farbigen Erlebniswelt während der Psychose« (Müller 1992). So heißt es bei Nerval: »Bisweilen warf ich auf den Zustand, in dem ich mich befunden hatte, Blicke des Neides zurück, denn solange es angedauert hat, habe ich viele Stunden reinen Glücks genossen [...]. Denn niemals habe ich mich, was mich selbst betrifft, wohler gefühlt. Mitunter hielt ich meine Kraft und meine Fähigkeit für verdoppelt. Es schien mir, als wüsste ich und verstände ich alles; die Einbildungskraft brachte mir unendliche Wonnen. Soll man bedauern, sie verloren zu haben, wenn man das, was die Menschen Vernunft nennen, wiedererlangt hat?« (Birnbaum 1920). Dies schreibt Nerval über einen Zustand, den sein Freund Alexandre Dumas von der anderen Seite so erlebt hat: »Dann aber erfasst ihn plötzlich wieder eine tiefe Schwermut, eine unbezwingliche Melancholie, und wer alsdann seinen Worten lauscht, möge es nur versuchen, seine Tränen zurückzuhalten. Werther und René haben für ihren Schmerz keinen ergreifenderen Akzent, kein herzzerreißenderes Schluchzen, keine rührenderen Laute, keinen poetischeren Aufschrei gefunden als der unglückliche Gérard« (Birnbaum 1920). Nervals Stellungnahme zur abgelaufenen Psychose erinnert an die von Rainer N., die wir bei Conrad gefunden haben. Sie entspricht den Reaktionen zahlreicher Psychosekranker, die ich wenige Wochen zuvor in Angst und Zerrissenheit erlebt hatte. Eine solche positive Verklärung finden wir auch in Dorothea Bucks Aufzeichnung ihres Psychoseerlebens aus der Distanz von mehr als dreißig Jahren.

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Erleben und Miterleben

Menschen in der Psychose zuhören Was können wir also tun, um das Erleben und die Erfahrungen in der Psychose in möglichst authentischer Weise zugänglich zu machen? Meine Antwort: Wir müssen sie alle beachten, die Berichte über das unmittelbare und mittelbare Erleben. Das hilft uns zu lernen, dem Menschen in der Psychose zuzuhören. Bei dem Versuch meiner Annäherung an das Erleben der Psychose stütze ich mich nur in zweiter Linie auf meine Erfahrungen als Arzt. Im Vordergrund stehen Beobachtungen und Erlebnisse aus meinem Leben als Mitmensch – als Kollege, als Freund, als Angehöriger.

Peter O. – die Flucht in den Urlaub Ich beginne mit der Darstellung meiner Begegnungen mit Peter O. – sieh­e das Vorwort zu Arietis Schizophrenie (1985/2008): Bei einem Familientreffen traf ich nach langen Jahren Peter O. wieder. Als Kinder hatten wir oft gemeinsam die Ferien auf unserem Bauernhof oder in den Wäldern hinter dem Haus seiner Eltern verbracht. Als Jugendliche waren wir einander fremd geworden. Zunächst führte ich das auf unsere unterschiedlichen beruflichen Wege zurück. Dann aber beobachtete ich bedrückt, wie verquer sich nach dem Tod des Vaters seine Beziehungen zu seiner Mutter und zu seinen Geschwistern entwickelten. Die andauernden Spannungen waren für Außenstehende offensichtlich. Der inzwischen zwanzigjährige Peter klagte darüber, dass sich seine Mutter in alles einmische, dass sie ihm ständig zu nahe trete. Zugleich aber klammerte er sich wie ein Kind an ihr fest. Wenig später hörte ich, dass er Rundfunk- und Fernsehsendungen auf sich bezog. Schließlich floh er vor seinen vermeintlichen Verfolgern nach Spanien. Er war schizophren. Der Rückführung in die Bundesrepublik folgte eine Serie von Krankenhausaufenthalten in damals noch recht unzulänglichen psychiatrischen Kliniken. Peter und seine Familie hatten große Mühe, zu begreifen, was da über sie hereingebrochen war. Endlich, im Gefolge einer zeitgemäßen Behandlung und unter unablässigen Bemühungen der Geschwister, die Mutter und den Sohn zu stützen, beruhigte sich die Erkrankung.

Menschen in der Psychose zuhören

Heute lebt Peter in einer eigenen Wohnung in der Nähe seiner Schwes­ ter. Bei unserem Wiedersehen habe ich den Eindruck, dass er nicht unglücklich ist. Er ist mit 45 Jahren berentet. Aber er ist nicht untätig. Er beschäftigt sich und lässt sich zur Hilfe in der weit verzweigten Familie motivieren. Er hat seine Intellektualität ebenso wenig eingebüßt wie seinen politischen Standpunkt, den er weniger versöhnlich vertritt als die meisten in der Familie. Gewiss sei nicht alles so, wie es sein könnte: Peter räumt ohne Weiteres ein, dass er zu viel wiege und dass er zu viel trinke. Aber das ist in unserer Gesellschaft ja noch nichts Ungewöhnliches. Niemand, der ihn nicht seit Langem gut kennt, käme auf den Gedanken, dass seine frühe Invalidität und die Beschränkung seiner sozialen Kontakte auf die Familie Spätfolgen einer weitgehend überwundenen schizophrenen Psychose sind. Was ich hier in nüchternen, distanzierenden Worten berichte, ist »im wirklichen Leben« mit viel Leid, Streit und Unverständnis einhergegangen. Anfangs hat keiner von uns begriffen, was sich da abgespielt hat, als es immer schwieriger wurde zwischen Peter und seiner Mutter und schließlich zwischen Peter und dem Rest der Welt. Auf den Gedanken, hier könnte sich eine Krankheit zusammenbrauen, ist über Jahre hinweg niemand von uns gekommen – am wenigsten Peter selbst. Er war sparsam in seinen Äußerungen. Er hatte nur wenige Bekannte an seiner Arbeitsstelle, und von diesen zog er sich allmählich immer weiter zurück. Schließlich übernahm er eine Tätigkeit im Außendienst, wo er auf sich allein gestellt arbeiten konnte und nur punktuell Kontakte mit anderen Menschen hatte. Sein Verhalten innerhalb der Familie entsprach im Grunde dem dort üblichen Muster. Sein verstorbener Vater, seine Mutter, seine Geschwis­ ter waren alle irgendwie akzentuierte Persönlichkeiten. Auch seine Beharrlichkeit, auf Dingen herumzureiten, die schließlich zur Penetranz wurde, fiel kaum auf. Die vorwurfsvolle Haltung, vor allem gegenüber der Mutter, die er verstärkt an den Tag legte, hatte in gewisser Weise auch schon immer bestanden. Deswegen bemerkte man auch nicht, wie er sich zunehmend bedroht fühlte. Er wurde nur »lästiger« in seiner Vorwurfshaltung: »Euch ist nichts recht, was ich tue; ihr seid nie zufrieden mit mir; ihr passt ständig auf mich auf; sogar nachts seid ihr hinter mir her; ich spüre eure Blicke sogar an der Arbeitsstelle; ihr redet über mich; ich höre, wie ihr über mich redet; die Kollegen reden ständig über mich;

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ich höre sie auch, wenn ich unterwegs bin; ich höre sie, wenn ich das Radio anmache; dort gibt es auch ständig Anspielungen auf mich; jetzt sprechen die mich schon in den Nachrichten an. Das Essen schmeckt so merkwürdig; in dem Essen ist etwas drin; ich kann das nicht mehr essen, es ist vergiftet.« Immer mehr Lebensbereiche wurden mit solchen Erlebnissen wie Einengung, Bedrohung und Verfolgung besetzt. Die geäußerten Reaktionen waren Angst, Verzweiflung, Wut: »Ich muss etwas dagegen unternehmen. Wenn der mich wieder bedroht, dann werde ich es ihm zeigen.« Schließlich ergriff er in völliger Verzweiflung die Gelegenheit eines Urlaubs zur Flucht. Was wir Angehörige und Freunde miterlebt hatten, war ein typisches Prodromalstadium, das sich über Jahre und in der verschärften Form über Monate hingezogen hatte. Es war offensichtlich, dass Peter sich unwohl, bedroht, verängstigt, verzweifelt fühlte. Wir haben in »normalen« Kategorien darauf reagiert. Wir haben versucht, ihm das auszureden, haben versucht, ihn zu beruhigen. Wir haben ihn schließlich beschimpft, er solle uns mit diesem Unsinn in Ruhe lassen. Wir haben ihm möglicherweise sogar im Zorn gesagt: »Du spinnst ja wohl!« Aber da war noch keiner von uns auf den Gedanken gekommen, hinter dem »normalen Spinnen« könnte sich eine krankhafte psychische Störung verbergen. Das kam erst, als sich während seines Urlaubs Wahnvorstellungen und Halluzinationen verstärkten, als er in schwere Angst und Erregung geriet und sein Denken und seine Wahrnehmung von der Wirklichkeit so weit entfernt waren, dass er sich nicht mehr zurechtfand und im Zustand totaler Verworrenheit bei der Polizei um Hilfe nachsuchte. Danach begann ein langer Weg durch die Psychose mit Fortschritten und vielen Rückschritten, schließlich mit der Beruhigung der Psychose und Konsolidierung, mit relativer Lebenszufriedenheit, allerdings im Zustand der Invalidisierung. Unser Zugang zur Erlebniswelt von Peter war begrenzt. Wir spürten stattdessen, was seine Reaktionen auf seine veränderte Welterfahrung bei uns selbst auslöste. Alles das hatte seinen Anfang genommen, lange bevor ich irgendetwas mit der Psychiatrie zu tun hatte. Aber es wäre falsch zu behaupten, ich hätte deshalb so wenig Zugang zum Erleben Peters gehabt. Gegen Ende meines ersten Jahres als psychiatrischer Assistenzarzt wiederholte sich die Geschichte in der Zusammenarbeit mit einer jungen Krankenschwes­ter.

Menschen in der Psychose zuhören

Maria K. – die »pubertäre« Kollegin Maria K. war damals 21 Jahre alt. Wenige Wochen vorher hatte sie ihr Examen als Kinderkrankenschwester gemacht. Es war nicht ganz klar, warum sie zu uns auf die psychiatrische Akutstation wechselte. Sie wolle zurzeit nicht mit Kindern arbeiten, berichtete sie. Dabei beließen wir es. Maria hatte hervorragende Beurteilungen. Die Stationsschwester und ihre Stellvertreterin setzten deswegen große Erwartungen in sie. Die Enttäuschung ließ nicht lange auf sich warten. Maria wirkte sehr kindlich und unselbstständig. Sie war langsam, geradezu aufreizend langsam. Sie brachte in der Arbeit und im Gespräch keine Initiative auf. Zugleich war sie »frech«, kam uns allen ständig zu nahe – auch körperlich. Immer wieder machte sie Bemerkungen, die etwas »daneben« waren. Dabei war sie – auch bei Vorhaltungen – fast immer unverständlich heiter. Irgendwie reagierte sie mit ihren Gefühlen nicht so, wie wir es erwarteten. Eine Nachfrage bei ihrer früheren Vorgesetzten ergab ein ganz anderes Bild: So kenne sie Maria gar nicht. Wir verstanden diese Auskunft nicht, aber wir mussten uns damit zufriedengeben. In den nächsten Wochen verschärfte sich die Situation. Maria und ihre Kolleginnen gerieten immer häufiger aneinander. Wir alle hatten ständig etwas an ihrer Arbeit auszusetzen. Sie machte unverständliche Fehler. Einmal trennte sie Infusionsschlauch und Nadel voneinander, um eine Infusion zu stoppen, sodass das Blut der Kranken auf den Boden tropfte und sich dort mit der ausströmenden Infusionsflüssigkeit mischte. Sie hatte keine Erklärung dafür. Spätestens zu diesem Zeitpunkt begannen wir Konsequenzen aus ihrer offensichtlich mangelnden Eignung zu ziehen. Wir betrieben ihre Versetzung in die Kinder- und Jugendpsychiatrie. Unsere rationale Überlegung war: Vielleicht ist sie mit Kindern besser. Aber in Wirklichkeit wollten wir sie schlicht loswerden. Sie spürte das offensichtlich auch. Sie kam morgens immer später zur Arbeit. Sie sei nicht aus dem Bett gekommen; sie habe keine Lust gehabt, gab sie zur Antwort. Die Versetzung erfolgte. Wenige Tage später erhielt ich einen Anruf: Wenn ich nicht sofort aufhörte, sie zu belästigen, Tag und Nacht Schweinereien zu ihr zu sagen und sie zu bedrohen, werde sie sich beim Direktor beschweren. Sie war außer sich vor Zorn und Angst. Sie befand sich offensichtlich in einem akut psychotischen Zustand.

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Wir hatten die Art und Weise, wie Maria uns begegnete, von Anfang an als befremdlich erlebt. Das Bild, das sie uns vermittelte, entsprach nicht jenem, das wir erwartet hatten. Was sie uns von sich vermittelte, war das Bild eines kindlichen, unanstelligen, »lahmen«, unangepassten und dazu noch »rotzfrechen« Teenagers. Was sie erlebte und was wir miterlebt hatten, ohne es zu begreifen, war eine beginnende Psychose vom jugendlichen, vom hebephrenen Typ. In den Monaten, die wir mit ihr zusammenarbeiteten, hatten wir mehrere Patientinnen mit der gleichen Krankheit auf der Station, dennoch ist keiner von uns auf den Gedanken gekommen, die Kollegin könnte krank sein. Es scheint so zu sein, dass wir Symptome nur dann wahrnehmen, wenn wir in psychopathologischen Bahnen denken. Normalerweise ist das Verhalten der Mitmenschen auch für uns Experten der Ausdruck von Kommunikation und Interaktion. Wir nehmen die Botschaft, »wie sie ist«. Wir klopfen sie nicht darauf ab, welche psychopathologischen Fragwürdigkeiten sich möglicherweise dahinter verbergen. Wenn wir abweichendes Verhalten oder abweichende Gefühle spüren, interpretieren wir sie selbst auf der psychiatrischen Station bei Mitarbeitern zunächst einmal nicht als Symptom einer psychischen Störung. Wir »normalisieren« sie. Unsere Kategorien sind »Frechheit«, »Faulheit«, »Aufdringlichkeit« und nicht: »inadäquates, läppisches Verhalten, Antriebsarmut oder Dis­ tanzlosigkeit«. Indem wir den Mitmenschen so erleben, versperren wir uns den Zugang zur krankhaften Veränderung seines Erlebens. Aber wenn wir erst einmal unsere Antennen als Fachleute für psychische Krankheit ausgefahren haben, entgeht uns natürlich auch ein Teil seines gesunden Erlebens, weil wir es nun ganz anders wahrnehmen – eben in psychopathologischen Kategorien. Ich habe eine ähnliche Entwicklung später als ärztlicher Direktor noch einmal bei einem Assistenzarzt miterlebt. Seine Entwicklung in die Psychose führte zu einem massiven Konflikt zwischen den Mitarbeitern, bevor sich die Krankheit schließlich manifestierte. Er erlebte sich in den Monaten der beginnenden Psychose zusammen mit einem Teil der jüngeren Ärztinnen und Ärzte als Führer der antiautoritären Reformbewegung in der Klinik, der das Erreichte gegen die Machtansprüche der technokratischen »Macher« schützen wollte. Der Ausgang des Konflikts wäre möglicherweise anders gewesen, wenn nicht anlässlich einer Kneipenauseinandersetzung – der Arzt löste eine Schlägerei aus, als er

Menschen in der Psychose zuhören

an den Tisch eines Wildfremden trat und dessen Bier austrank – der Ausbruch der akuten Psychose erfolgt wäre. Die Geschichten von Peter O. und Maria K. berichten mehr über das Miterleben der Psychose als über das Erleben. Wir haben nur indirekt durch das Zusammenarbeiten und das Zusammenleben mit ihnen Zugang zu ihnen gefunden. Wir haben erst sehr spät bemerkt, dass sich in ihnen etwas vollzog, was wir nicht verstanden. Was wir miterlebten, spiegelt sich in ihrem Verhalten und in der Art und Weise, wie sie mit uns umgingen. Im folgenden Text, der einer Rundfunksendung von Bettina Wenke (1992) entnommen ist, schildert eine junge Frau nach Ablauf einer psychotischen Episode, was sie erlebte und erfahren hat.

Eva N. – es blutete nicht »Im Vorfeld meiner akuten Psychose, auf Grund derer ich dann eingeliefert wurde in die Klinik, kommen eigentlich ganz viele Fäden zusammen, die ich hier gar nicht alle aufzählen kann. Ganz allgemein kam es zu einer sehr starken Umwertung aller Werte, und ich habe vor allem das Ziel von Einfachheit gesucht. An dem Tag meiner Erkrankung, am 13. März 1990, kam ich morgens in die Schule, hatte die ersten beiden Stunden Unterricht, hatte diese leise Verfolgungsangst, auch die starke Wahrnehmung von Bildern in der Werbung. An diesem Morgen war in meiner Klasse ein neuer Schüler mit dem Namen Holger Schwarz. Zu dem haben sie immer gesagt: »der Schwarze«. Plötzlich dachte ich, dass die Verfolger mir diesen Jungen in die Klasse gesetzt haben, damit ich irritiert werde, und es löste in mir solche Ängste aus, dass ich mir vorgenommen habe, jetzt am Nachmittag nach Z. zu fahren zu einem Therapeuten; dem wollte ich mich mit meiner Angst öffnen. Zu dem hatte ich Vertrauen. Ich hatte mir mittags schon eine Fahrkarte nach Z. gekauft und um 14.26 Uhr sollte mein Zug gehen. Ich ging ans Gleis und plötzlich hörte ich über mir ein Rauschen von diesen Anzeigen der Züge und ich guckte auf die Uhr und plötzlich war es halb elf. Ich bin unheimlich erschrocken. Ich dachte, jetzt lassen die mich nicht rausfahren aus Deutschland. Ich fühlte mich ja verfolgt, wie gesagt, und ich ging in der ganzen Bahnhofshalle herum, guckte alle Uhren an und guckte zwei- und dreimal

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hin und dachte: Das darf doch nicht wahr sein, alle Uhren waren auf halb elf. Und dann fühlte ich mich umzingelt, und in dem Moment wusste ich, ich soll mich umbringen. Mir bleibt keine andere Wahl. Ja, das ist vielleicht noch wichtig zu sagen: Ich hatte auch die Fantasie, dass ein Krieg ausbrechen würde. Ich dachte dann: Ich bin also ein Geheimnisträger, und ich kann es nur deutlich machen, dass da eine Katastrophe in Aussicht ist, wenn ich jetzt ein Zeichen setze, indem ich mich umbringe. Ich habe noch ein Teppichmesser aus der Schule von meinem Kunstunterricht in der Mappe gehabt und bin rausgegangen in den Park am Bahnhof, ein Stück spazieren gegangen. Es war ein schöner sonniger Märztag, und ich war noch so traurig. Ich dachte: Du bist eigentlich im Moment auf der Höhe deiner Entwicklung und jetzt sollst du sterben, und guckte so an mir runter. Ich fand mich hübsch. Dann aber dachte ich, ja, der Gehorsam ist jetzt wichtiger, und zwar wegen Gefühl von Opfer. Dann habe ich geschnitten, und das Merkwürdige war, es hat nicht geblutet. Ich habe an den Handgelenken geschnitten, am Hals, an beiden Achillessehnen und in der Kniekehle. Als ich dann sah, dass es nicht blutete, kam genauso wie die Überzeugung, ich solle sterben, die Überzeugung, ich solle leben. Und dann dachte ich: Das ist also ein deutliches Zeichen, dass ich noch eine Aufgabe habe. Ich sollte jetzt warten, wie diese Aufgabe aussieht. Dann habe ich Passanten gerufen. Ich hatte gar keine Schmerzen. Ich hatte nur diese Beruhigung. Ich habe einer höheren Kraft gehorcht, und was auch jetzt immer passieren wird, ist im Rahmen dieser höheren Kraft richtig.« Der Bericht von Eva N. spricht für sich selbst. Erstaunlich bleibt, wie wenig von der emotionalen Anspannung, von der Angst und dem Schrecken, den sie in der Psychose erlebt haben muss, in der Rückschau erhalten geblieben ist. Die Schilderung wirkt eher distanziert und interessiert als angstbesetzt. Die bisherigen Beispiele befassen sich mit der beginnenden schizophrenen Psychose, mit dem Prodromalstadium und dem Übergang in die Krankheit. Diese Phase wirkt in gleicher Weise befremdlich wie vertraut. Die »normalen« Erlebniskategorien sind graduell verändert, aber nicht aufgehoben. Erleben und Verhalten des Betroffenen sind zum Teil nachvollziehbar, zum Teil fremd. Das ändert sich, wenn die akute Psychose beginnt, wie das folgende Beispiel zeigt.

Menschen in der Psychose zuhören

Helmut H. – der Gegenpol Hitlers Der 39-jährige Forstbeamte Helmut H. wird an einem Samstag durch den Notarzt in die psychiatrische Klinik eingewiesen. Sein Verhalten ist seit zwei Tagen verändert. Er spricht ständig fremde Leute an. Er meint, wenn er ihre Stimmen höre, könne er auf ihre Sternkreiszeichen rückschließen und wisse über ihr künftiges Schicksal Bescheid. Er besteht gegenüber seiner Frau darauf, wegen unverhoffter großartiger Erkenntnisse und Einsichten vor einem Gremium auserlesener Menschen sprechen zu wollen. Seine Frau ist beunruhigt, weil er immer wieder in den Garten und in den Wald geht und die Bäume umarmt. Bei der Aufnahme ist er ängstlich gespannt. Es besteht ein ungebremster Rededrang bei verworrenem Denken. Er hört offensichtlich Stimmen, die ihn ängstigen. Er äußert Wahngedanken mit astrologischen und religiösen Inhalten. Wörtlich sagt er in einem Gespräch am Aufnahmetag: »Ich habe die Formel gefunden, und zwar am 22. Oktober 1944 um 15.00 Uhr. Ich bin nicht irre. Ich bin gläubig ... Plus – minus, plus – minus. Ich bin ein Arzt. Ich habe den Spannungskomplex der Ehe begriffen. Ich kann Ihnen helfen. Ich bin nicht Jesus. Ich brauche elf Leute dazu. Ich kenne die Interferenzformel. Ich brauche das harmonische Spannungsfeld. Ich habe die kosmische Energie abgeleitet in einen Baum. Die seelisch Kranken sind gesünder als die Normalen. Das werde ich beweisen. Ich habe den Durchblick. Jetzt geht es darum, dass ich meine Ansichten an die Öffentlichkeit bringe. Ich möchte ein Grundgesetz aufschreiben. Ich bin der Gegenpol Hitlers. Ich muss aggressiv sein. Ich kann alle in die Luft gehen lassen. Ich möchte Seelsorger werden.« Die Geschichte von Helmut K. endet tragisch. Der Unterbringungsrichter kommt zu dem Schluss, dass er es nicht mit einem kranken, sondern mit einem exzentrischen Menschen zu tun hat, der in keiner Weise gefährdet sei. Er ordnet die unverzügliche Entlassung an. Noch am gleichen Tag erschießt sich Helmut K. mit seiner Dienstwaffe in »seinem« Wald. Das Erleben einer Psychose stellt einen schwerwiegenden Einschnitt in die Biografie dar. Die Selbstverständlichkeit des Gefühls zur eigenen Gedankenwelt wird, manchmal in dramatischer Weise, infrage gestellt. Auf die Weise kann die Krankheit zur existenziellen Bedrohung werden. Das gilt für die Betroffenen, das gilt aber auch mit gewissen

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Einschränkungen für die mitbetroffenen Angehörigen und Freunde. Beispiele aus der Literatur, vor allem aber Krankengeschichten, wie sie hier dargestellt wurden, bekräftigen das. Das zu begreifen ist eine Grund­voraussetzung dafür, die Krankheit zu verstehen. Und nur wenn man sie halbwegs versteht, kann man sie bewältigen beziehungsweise bei ihrer Bewältigung helfen.

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Ursachen und Anlässe I: soziale und psychologische Aspekte

»Die Schizophrenieforschung hat dargetan, dass es mannigfache Einflüsse auf die Entstehung, die Symptomatologie und den Verlauf schizophrener Psychosen gibt.« Manfred Bleuler

»Woran liegt das? Woher kommt die Krankheit? Was ist ihre Ursache?« Diese besorgten Fragen stellen wohl alle Kranken, alle Familienangehörigen, Bekannten und Freunde. »Hätte ich anders leben können, um ihren Ausbruch zu verhindern? Wer ist schuld an der Krankheit?« Fragen wie diese gewinnen im weiteren Verlauf der Erkrankung oft an Bedeutung. Insbesondere die letzte hat in den vergangenen Jahrzehnten nicht selten dazu beigetragen, das weitere Zusammenleben vieler Kranker mit ihrer Familie zu belasten und zu vergiften. Bis heute weiß niemand, wie die Psychosen aus dem schizophrenen Formenkreis entstehen. Die Ursachen liegen trotz eindrucksvoller Fortschritte der Forschung immer noch weitgehend im Dunkeln. Es gibt eine Reihe von Vorstellungen, Theorien und Befunden. Sie münden nach dem heutigen Stand der Forschung alle in der Antwort: Menschen, die schizophren erkranken, sind empfindsamer gegenüber Innen- und Außenreizen. Sie sind verletzlicher als andere durch Belastungen aus der sozialen Umgebung, durch die psychischen Wirkungen körperlicher Erkrankungen und durch eigene innere Konflikte. Weniger robust zu sein als andere Menschen ist weder Schande noch Schwäche. Empfindsamkeit im Umgang mit Menschen und Dingen ist eine Chance zu vertieftem Erleben, zu intensiven Beziehungen und zu kreativer Lebensgestaltung. »Vulnerabilität« – auf Deutsch: »Verletzlichkeit« – ist das Schlüsselwort. In der Schizophrenieforschung der vergangenen Jahrzehnte hat es fast magische Bedeutung gewonnen – für biologisch orientierte Ärzte und Wissenschaftler ebenso wie für Psychologen und Sozialpsychiater. Vulnerabilität ist aber kein Zauberwort. Der Begriff verdeckt zugleich, dass wir über die Ursachen der schizo-

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Ursachen und Anlässe I: soziale und psychologische Aspekte

phrenen Psychosen immer noch zu wenig wissen. Er macht deutlich, dass wir lediglich Vorstellungen darüber haben, welche Faktoren bei der Auslösung eine Rolle spielen und auf den weiteren Verlauf einwirken können. Seit den Siebzigerjahren haben wir von der »multifaktoriellen Genese« – der vielfältigen Bedingtheit – gesprochen. Das war eine andere Umschreibung dafür, wie wenig wir wussten. Heute ist es die Vulnerabilität. Immerhin besteht Einigkeit darüber, dass es in besonderer Weise verletzliche Menschen sind, bei denen ein erhöhtes Erkrankungsrisiko besteht, was immer die Gründe dafür sein mögen. Eines aber ist ganz sicher: Es gibt niemanden, der schuld ist.

Psychische Erkrankung als Verhaltensstörung Psychische Krankheiten sind unabhängig von ihrem sonstigen Charakter (insbesondere von ihren Ursachen) immer auch Verhaltensstörungen (etwa Keupp 1972). Man kann sagen, dass sie in erster Linie aufgrund ihrer Verhaltensäquivalente erkannt und eingeordnet werden. Es fehlen objektiv messbare Kriterien – wie Temperaturanstieg, Veränderungen des Blutes oder der Zusammensetzung des Liquors im Gehirn. Dies hat zu Unsicherheit über die Definition und die Abgrenzung psychischer Krankheiten geführt. Ein beträchtlicher Teil psychiatrischer Forschung dient deshalb immer noch dem Bemühen um eine einheitliche und allgemein nachvollziehbare Klassifikation – ich bin im letzten Kapitel ausführlich darauf eingegangen. Symptome psychischer Erkrankungen sind Verhaltensformen oder Ausdrucksformen des Erlebens, die vom Üblichen abweichen. Sie verändern die Beziehungen zu anderen Menschen in einer Weise, die die Betroffenen nicht oder nur begrenzt kontrollieren können. Anderen erscheinen die Personen dann als antriebsgesteigert oder antriebsarm, als schweigsam, als verworren, wie in gehobener oder gedrückter Stimmung, als kontaktarm oder als aufdringlich. Keines dieser Verhaltensäquivalente psychischer Störungen ist für sich allein Ausdruck einer Krankheit. Es kommt vielmehr entscheidend darauf an, wie sich die Betroffenen früher verhalten haben und was sie dazu veranlasst hat, jetzt anders zu handeln. Natürlich ist nicht jede Verhaltensänderung, die von der

Labeling: die Etikettierungstheorie

Umwelt als »verrückt« bezeichnet wird, Ausdruck einer psychischen Störung, doch führen die Reaktionen der Gesellschaft auf abweichendes Sozialverhalten, das sich nicht einordnen lässt, eben leicht zu Misstrauen, Ablehnung und Aussonderung.

Labeling: die Etikettierungstheorie Der Labeling-Ansatz (Label = Etikett) ist eine jener frühen sozialpsychiatrischen Theorien, die Vorstellungen zur Entstehung psychischer Störungen formulieren. Er hat seinen Ursprung in der Soziologie abweichenden Verhaltens. In den Fünfzigerjahren spielte er in den Vereinigten Staaten eine zentrale Rolle bei der Erforschung von Jugendkriminalität. Die Theorie war folgende: Bestimmte Jugendliche aus sozialen Randgruppen oder aus der Unterschicht, die sich anders verhalten als ihre Altersgenossen aus der sozialen Mittelschicht, sind von Kindheit an bestimmten Vorurteilen ausgesetzt. Irgendwann beginnen sie, sich diesen Vorurteilen entsprechend zu verhalten. Sie ziehen umher, werfen Scheiben ein und brechen Autoantennen ab. Sie begehen kleinere Ladendiebstähle und sind gelegentlich in Raufereien verwickelt. Erst durch den Kontakt mit Polizei und Justiz bekommen sie ihr »Etikett«. Allmählich beginnen sie, sich selbst ebenso zu sehen wie die anderen. Damit ist der erste Schritt in der Karriere zum nunmehr tatsächlich kriminellen Jugendlichen getan. Der Labeling-Ansatz wurde schon bald auf die Psychiatrie übertragen. Ihre Theoretiker behaupteten letztlich eine Umkehrung der Chronologie: Nicht die Störung führe zum Etikett, sondern das Etikett zur Störung. Richtig ist daran gewiss, dass Etikettierung und Stigmatisierung eng miteinander verbunden sind und dass die Auswirkungen der Stigmatisierung einer zweiten Krankheit gleichkommen können. Allerdings fehlt der Nachweis, dass bei Menschen, die später »schizophren« genannt werden, zunächst eine unspezifische Form abweichenden Verhaltens besteht. Dadurch, dass sie mit der Psychiatrie in Berührung kommen, die die Verhaltensstörung zur Krankheit erklärt und als Schizophrenie benennt, verfestigt sich diese Form abweichenden Verhaltens aus Sicht der Labeling-Theoretiker in spezifischer Weise.

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Ursachen und Anlässe I: soziale und psychologische Aspekte

Durch die Reaktion der Mitmenschen und die Behandlung durch die Fachleute sieht sich der Schizophrene danach schließlich einem neuen Normengeflecht und neuen Verhaltenserwartungen gegenüber, die ihn fortan zwingen, die Rolle des Schizophrenen zu leben. Inzwischen besteht Übereinstimmung darüber, dass der Labeling-Ansatz in dieser Form zu einfach ist. Er reicht nicht aus, um die Entwicklung so komplexer Störungen wie Psychosen aus dem schizophrenen Formenkreis zu erklären. Allerdings besteht auch Einigkeit darüber, dass die Art und Weise des Umgangs der Umwelt mit den Kranken wesentlichen Einfluss auf den Krankheitsverlauf hat – auf die »Karriere«, die der Betroffene mit der Diagnose, dem Etikett »Geisteskrankheit« (Scheff 1972) beginnt. Dazu gehören auch die Stigmatisierung und die Belastung durch Vorurteile, die mit der Schizophreniediagnose immer noch verbunden sind. Während die Menschen aus dem jeweiligen sozialen Umfeld vor der Diag­nose dazu tendieren, Verhalten zu »normalisieren« – und sei es auch noch so verrückt –, neigen sie nach der Diagnose dazu, auch völlig unauffälliges Verhalten unter dem Blickwinkel zu betrachten, ob es nicht möglicherweise doch Ausdruck der Krankheit sein könnte. So kann dann beinahe alles zum Anzeichen eines Rückfalls werden. Solche Übersensibilität gegenüber scheinbaren Zeichen psychischer Störung führt zwangsläufig zu einer psychischen und sozialen Einengung bei genesenen psychisch Kranken. Die Besorgtheit oder die Ängstlichkeit der Umgebung erschwert die unbefangene Kontaktaufnahme und verkompliziert die zwischenmenschlichen Beziehungen. Das gilt umso mehr, als die in der Öffentlichkeit verbreiteten Vorstellungen und Vorurteile mit der Wirklichkeit psychischen Leidens oft nur wenig zu tun haben. Die durch die psychische Störung beschädigte Identität wird durch die sozialen Reaktionen zusätzlich beeinträchtigt. Der Weg zurück in die »normale« Umgebung wird erschwert. Sozialer Rückzug und soziale Isolierung sind oft die Folgen. Obwohl sich die Etikettierungstheorie als untauglich für die Erklärung der Entstehung psychischer Krankheiten erwiesen hat, ist sie für das Verständnis des weiteren Verlaufs, der Krankenkarriere, von großer Bedeutung, insbesondere wenn wir die Etikettierung als Stressfaktor begreifen.

Soziale Schicht und psychische Krankheit

Soziale Schicht und psychische Krankheit Ein anderer früher sozialpsychiatrischer Forschungsansatz untersuchte die Beziehung zwischen sozialer Schichtzugehörigkeit und psychischer Krankheit. August B. Hollingsheads und Fredrick C. Redlichs berühmte Studie Social Class and Mental Illness (1958) ist der Höhepunkt einer Literatur, die sich in den Fünfziger- und Sechzigerjahren um diese Thematik rankte. Ihre Thesen und Befunde sind vielfach missverstanden worden. Sie haben nicht bewiesen – und wollten das auch nicht –, dass die Zugehörigkeit zur Unterschicht ein erhöhtes Risiko bedingt, an Schizophrenie zu erkranken. Viel wichtiger wurde ihr Nachweis, dass soziale Faktoren, nämlich die Schichtzugehörigkeit, über den Zeitpunkt und die Art der Behandlung sowie den Verlauf und die Prognose der Krankheit mitbestimmen: Liegt die Ersterkrankungsrate (Inzidenz) in der Unterschicht um das Dreifache über der der Ober- und der Mittelschicht, so liegt die Stichtagshäufigkeit (Prävalenz) um das Neunfache darüber! Es liegen also große Unterschiede in der Erkennung und Behandlung von Psychosen vor, was in erheblichem Umfang auf die soziale Stellung der Betroffenen zurückgeht. Um die soziologische Ursachendiskussion ist es in jüngerer Zeit verhältnismäßig still geworden. Es besteht relative Einigkeit darüber, dass die erhöhte Ersterkrankungsrate in den schwachen sozialen Schichten eher Ergebnis einer sozialen Drift – eines sozialen Abstiegs in der Vorphase der Erkrankung – als von sozialem Stress ist. Da die Schizophrenie eine Krankheit mit einer Mehrgenerationenperspektive ist, kann sich auch der durch erhöhte Verwundbarkeit und verminderte soziale Durchsetzungsfähigkeit bedingte Abstieg schon in der Elternfamilie vollziehen. Im Übrigen hat sich gezeigt, dass ein Schichtunterschied nicht mehr nachzuweisen ist, wenn man nicht die Schichtzugehörigkeit der Kranken als Maßstab zugrunde legt, sondern die der Eltern (Kohn 1972; Bromet 1995). Dagegen sind die Befunde über den Einfluss sozialer Faktoren auf den Verlauf und die Prognose zum Ausgangspunkt der modernen praktischen Sozialpsychiatrie geworden. Hollingsheads und Redlichs Hoffnung auf einen »Fünf-Dollar-Psychotherapeuten« für alle Kranken ist eine Illusion geblieben. Aber die Erkenntnis hat sich durchgesetzt, dass

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Ursachen und Anlässe I: soziale und psychologische Aspekte

es notwendig ist, spezifische psychiatrische Dienste für solche Kranken zu schaffen, die nicht aus eigener Kraft den Weg in die Sprechstunde des niedergelassenen Therapeuten finden und die neben ärztlicher vielfältiger sozialer Unterstützung bedürfen.

»Life-Events«: die Rolle lebensverändernder Ereignisse Ein jüngerer Beitrag sozialpsychiatrischer Ursachenforschung besteht im »Life-Event«-Ansatz. Er ist vor allem von den Engländern George Brown und Jim Birley (1968) vorangetrieben worden. Dazu gehör