vo sinh nam- male infertility

2011 VÔ SINH NAM

LÊ ĐĂNG KHOA DƯƠNG QUANG HUY

PHÒNG KHÁM NAM HỌC KHOA HIẾM MUỘN - BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG

Phòng khám Nam học Khoa Hiếm muộn bệnh viện Hùng Vương

VÔ SINH NAM

Mục lục Lời mở ñầu

03

Giới thiệu

04

Những ñiều cần biết

04

Tìm hiểu cơ quan sinh sản

06

Các yếu tố ảnh hưởng khả năng thụ thai

08

Khảo sát khả năng sinh sản

12

Điều trị ngoại khoa

21

Điều trị nội khoa

25

Kỹ thuật hỗ trợ sinh sản

26

Kết luận

31

Mục lục

32

www.ivfhungvuong.com.vn

2

Phòng khám Nam học Khoa Hiếm muộn bệnh viện Hùng Vương

Lời mở ñầu “Vô sinh nam” là cuốn sách giới thiệu về cơ quan sinh sản ở người và các yếu tố ảnh hưởng lên khả năng có thai cũng như trả lời một số câu hỏi thường gặp về sự thụ tinh ở nam giới. Đồng thời xua tan những ñồn ñoán không ñúng về vô sinh nam. Ngoài ra, cuốn sách này giúp ñộc giả khái quát hoá những phương pháp ñiều trị hiện nay như ñiều trị nội khoa, can thiệp ngoại khoa và các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản khác. Hi vọng sau khi ñọc xong cuốn sách này sẽ giúp bạn mạnh dạn ñối ñầu với những khó khăn hiện tại và sẵn sàng thảo luận, trao ñổi với bác sĩ ñiều trị của mình về vấn ñề hiếm muộn của bản thân. Phòng khám Nam học-Khoa hiếm muộn bệnh viện Hùng Vương rất hân hạnh khi giới thiệu ñến bạn ñọc những thông tin giá trị và hữu ích thông qua cuốn sách này. Mong rằng sẽ phần nào hỗ trợ cho gia ñình nhỏ bé của bạn trong hành trình ñi tìm con.

BS.Nguyễn Văn Trương Giám ñốc bệnh viện Hùng Vương

www.ivfhungvuong.com.vn

3

Phòng khám Nam học Khoa Hiếm muộn bệnh viện Hùng Vương

Giới thiệu Không thể thụ thai thường gây thắc mắc cho hầu hết các cặp vợ chồng. Những người này không có tiền sử y khoa nào ñáng lo ngại có liên quan ñến khả năng sinh sản. Hầu hết ñều nghĩ rằng khi ngưng dùng thuốc ngừa thai hoặc không sử dụng biện pháp ngừa thai nào thì ngay sau ñó sẽ có thai. Mặc dù ñiều này ñúng và không khó khăn gì với nhiều cặp vợ chồng nhưng số khác thì không ñơn giản như vậy. Hiện nay gặp khó khăn trong việc thụ thai ảnh hưởng ñến khoảng 1 trên 12 cặp vợ chồng (tương ñương 8% dân số). Vô sinh là tình trạng một cặp vợ chồng không thể có thai sau 1 năm sống chung liên tục, giao hợp bình thường và không áp dụng biện pháp tránh thai (WHO 2000). Vô sinh có thể ñược phân thành hai loại: + Vô sinh nguyên phát là trường hợp một cặp vợ chồng chưa từng có thai. + Vô sinh thứ phát là trường hợp cặp vợ chồng ñã có thai ít nhất một lần.

Những ñiều cần biết Trước kia, người ta cho rằng nguyên nhân vô sinh là do từ phía người phụ nữ. Tuy nhiên trong thực tế nguyên nhân là từ hai phía là ngang bằng nhau. Nguồn gốc gây vô sinh: + + + +

Nguyên nhân do nữ : Nguyên nhân do nam: Nguyên nhân có cả ở nam lẫn nữ: Không tìm thấy nguyên nhân:

30-40% các trường hợp. 30% các trường hợp. 20% các trường hợp. 10-15% các trường hợp.

Khả năng sinh sản cao nhất ở nam và nữ là ở ñộ tuổi 24, sau ñộ tuổi này thì tỉ lệ có thai giảm dần theo tuổi của cả 2 giới. Cơ hội ñể một cặp vợ chồng bình thường có thai trong mỗi tháng là 20-25%, sau 6 tháng là 75% và 90% cho cả năm (Spira, 1986). Tỉ lệ có thai ñối với các cặp vợ chồng vô sinh là 1-3% mỗi tháng (trừ các trường hợp vô tinh). Có rất nhiều nguyên nhân gây vô sinh: nội tiết, chấn thương, giảm sinh tinh, tắc nghẽn ñường dẫn tinh, dị tật bẩm sinh… ñều ảnh hưởng số lượng, chất lượng tinh trùng. Tiền sử bệnh tật, nhiễm trùng ñường sinh dục, thuốc… cũng ảnh hưởng tới khả năng sinh sản.

www.ivfhungvuong.com.vn

4

Phòng khám Nam học Khoa Hiếm muộn bệnh viện Hùng Vương

Bất cứ lí do gì, khi ñối mặt với khó khăn này không dễ dàng chút nào. Rất nhiều quí ông nghĩ rằng vô sinh là biểu hiện của sự yếu kém và có cảm giác thiếu “bản lĩnh”. Một số cảm thấy bị mất ñi bản lĩnh, sự mạnh mẽ của ñàn ông. Đây là ñiều rất ñỗi bình thường. Mấu chốt ñể giải quyết vấn ñề là sự chia sẻ. Cho dù nguyên nhân vô sinh xuất phát từ nam hay nữ, các cặp vợ chồng nên chia sẻ và cùng nhau vượt qua thử thách. Bởi vì hiện nay có nhiều lựa chọn trong ñiều trị vô sinh nam (từ ñiều trị nội cho ñến các can thiệp ngoại khoa khác). Tỉ lệ thành công ngày càng ñược nâng lên rõ rệt. Phân loại nguyên nhân vô sinh (khảo sát trên 2122 bệnh nhân-Campbell Walsh Urology, 9th Ed) Nguyên nhân

Số bệnh nhân

Tỉ lệ (%)

Giãn tĩnh mạch thừng tinh

806

38

Tự phát

482

23

Tắc nghẽn

271

13

Bình thường

197

9

Tinh hoàn ẩn

73

3

Suy tinh hoàn

54

3

Kháng thể kháng tinh trùng

42

2

Rối loạn xuất tinh

49

2

Gonadotoxin

43

2

Nội tiết

25

1

Mủ máu trong tinh dịch

22

1

Di truyền

11

0.5

Xoắn tinh hoàn

11

0.5

Rối loạn cương

8

0.4

Ung thư tinh hoàn

9

0.4

Bất thường cấu trúc tinh trùng

7

0.3

Viêm tinh hoàn

7

0.3

Bệnh hệ thống

4

0.2

Lỗ tiểu ñóng thấp

1

0.05

www.ivfhungvuong.com.vn

5

Phòng khám Nam học Khoa Hiếm muộn bệnh viện Hùng Vương

Tìm hiểu cơ quan sinh sản Cơ quan sinh dục nam Cơ quan sinh dục nam bao gồm cơ quan sinh dục trong và ngoài. Tinh hoàn là cơ quan sản xuất ra tinh trùng và hóc-môn sinh dục nam giới (testosterone). Trong mỗi tinh hoàn có các ống sinh tinh xoắn. Các ống sinh tinh này chứa 2 loại tế bào: tế bào mầm (tinh trùng chưa trưởng thành) và tế bào Sertoli. Nằm chen giữa các ống sinh tinh xoắn là tế bào Leydig. Tế bào Sertoli nuôi dưỡng tế bào mầm, trong khi Leydig có trách nhiệm sản xuất testosterone (rất cần thiết cho quá trình sinh tinh). Dưới ảnh hưởng của tế bào Leydig và Sertoli, tế bào mầm phát triển thành tinh trùng trưởng thành. Quá trình này diễn ra liên tục và ñòi hỏi từ 72-74 ngày. Trong ñó 50 ngày lưu lại trong tinh hoàn và thời gian còn lại nằm trong hệ thống ống tuyến sinh dục (mào tinh, ống dẫn tinh, túi tinh…). Khi trưởng thành, tinh trùng di chuyển từ tinh hoàn ñi qua hệ thống ống mào tinh ngoằn ngoèo (mào tinh là cơ quan nuôi dưỡng tinh trùng phát triển). Mặc dù lúc này tinh trùng ñã có ñuôi nhưng ñể có thể di chuyển bình thường chúng cần 18-24 giờ. Chúng cần thêm 14 ngày ñể di chuyển qua mào tinh. Từ mào tinh, tinh trùng ñi qua ống dẫn tinh ñể vào túi tinh (một cơ quan sản xuất phần lớn các thành phần có trong tinh dịch).

www.ivfhungvuong.com.vn

6

Phòng khám Nam học Khoa Hiếm muộn bệnh viện Hùng Vương

Chức năng của hóc-môn Ở nam giới, sản xuất hóc-môn sinh dục ñóng vai trò khá quan trọng ñối với khả năng sinh sản của mỗi cá thể. Hóc-môn do tuyến yên tiết ra ảnh hưởng tới quá trình sinh tinh. Tuyến yên tiết ra follicle stimulating hormone (FSH) và luteinizing hormone (LH). FSH kích thích tinh hoàn sản xuất tinh trùng. LH kích thích sản sinh ra testosterone, một loại hóc-môn giúp duy trì sinh tinh cũng như các ñặc tính sinh dục ở nam giới. Tinh trùng trưởng thành như thế nào? Quá trình phát triển của tinh trùng bắt ñầu từ sự phân chia tế bào mầm và phải trải qua nhiều giai ñoạn. Cuối cùng chúng có hình dạng con nòng nọc với cái ñuôi hình roi giúp chúng di chuyển trong cơ quan sinh dục nữ. Chuyện gì xảy ra sau ñó? Tinh trùng sẽ nằm ở mào tinh cho tới khi người ñàn ông xuất tinh. Khi xuất tinh, tinh trùng kết hợp với dịch trong túi tinh, tiền liệt tuyến tạo nên tinh dịch. Tinh dịch ñược tống xuất ra khỏi niệu ñạo vào trong âm ñạo người phụ nữ. Tại thời ñiểm xuất tinh, tinh dịch có dạng gel và hoá lỏng trong 5-30 phút. Nhờ quá trình này mà tinh trùng dễ dàng di chuyển trong cơ quan sinh dục nữ ñến gặp trứng. Trứng và tinh trùng Mỗi tháng, từ buồng trứng của người phụ nữ sẽ có một trứng trưởng thành. Khoảng giữa chu kì kinh, trứng rụng và di chuyển xuống tử cung qua một trong hai vòi trứng. Sự thụ tinh thường xảy ra ở ñoạn cuối vòi trứng (gần tử cung). Ở ñiều kiện tốt nhất, trung bình mỗi tháng chỉ khoảng 25% cơ hội ñể xảy ra hiện tượng thụ tinh. Nếu không xảy ra hiện tượng thụ tinh (thụ thai),người phụ nữ sẽ có kinh trở lại và bắt ñầu lại một chu kì kinh nguyệt mới. Thông thường, hàng triệu tinh trùng ñược phóng thích vào âm ñạo. Tuy nhiên, khi bơi qua một ñoạn ñường dài bao gồm cổ tử cung, tử cung và ống dẫn trứng, một số lượng lớn tinh trùng bị loại khỏi cuộc ñua. Chỉ khoảng vài trăm “tinh binh” có thể tiếp cận ñược tới trứng. Tinh trùng phải có khả năng xuyên thủng qua lớp “vỏ trứng” và thụ tinh. Mặc dù có rất nhiều “ứng cử viên” nhưng chỉ duy nhất một “tinh binh” ñược thụ tinh thành công. Tinh trùng có thể sống 2-3 ngày trong cơ quan sinh dục nữ. Trong khi ñó, sau khi trứng rụng, thời gian cần thiết trứng có thể thụ tinh với tinh trùng chỉ khoảng 12-24 giờ.

www.ivfhungvuong.com.vn

7

Phòng khám Nam học Khoa Hiếm muộn bệnh viện Hùng Vương

Hiện nay có nhiều yếu tố ñể ñánh giá khả năng thụ tinh của tinh trùng: -Thể tích tinh dịch. -Mật ñộ và số lượng tinh trùng. -Độ di ñộng của tinh trùng. -Hình dạng tinh trùng.

Các yếu tố ảnh hưởng khả năng thụ thai Sức khoẻ toàn diện của một người ñàn ông ảnh hưởng rõ rệt lên khả năng sinh sản của anh ta. Đây là ñiều rất quan trọng ñối với cặp vợ chồng ñang muốn có con. Có nhiều yếu tố ảnh hưởng tới khả năng có thai, bao gồm: a-Hút thuốc lá có làm ảnh hưởng khả năng sinh sản của nam giới không? Nghiên cứu về ảnh hưởng của thuốc lá lên chất lượng tinh dịch thì không rõ ràng lắm. Tuy nhiên, thường thì ñàn ông ñược khuyên nên bỏ thuốc lá nếu muốn có con. Một số nghiên cứu gần ñây cho thấy có vài loại thương tổn sơ sinh ñã ñược ñược phát hiện ở những ñứa trẻ có cha nghiện thuốc lá.

www.ivfhungvuong.com.vn

8

Phòng khám Nam học Khoa Hiếm muộn bệnh viện Hùng Vương

b-Rượu có làm ảnh hưởng khả năng sinh sản? Uống rượu vừa phải (1 hay 2 ly/ngày) không làm ảnh hưởng ñến sự sản sinh tinh trùng. Tuy nhiên, uống nhiều rượu có thể gây ra những tổn thương ở gan, ñiều ñó có thể làm ảnh hưởng ñến toàn bộ sức khỏe hay chức năng sinh sản. c-Những bệnh lây truyền qua ñường tình dục sẽ có ảnh hưởng khả năng sinh sản như thế nào? Bệnh lây truyền qua ñường tình dục, ví dụ như lậu, có thể tổn thương mào tinh, ngăn không cho tinh trùng trong tinh hoàn xuất tinh ra ngoài. Trong khi Herpes sinh dục không làm ảnh hưởng sự sản sinh hay vận chuyển tinh trùng nhưng lại là một vấn ñề khi lây nhiễm cho người vợ, ñặc biệt là khi cặp vợ chồng ñó muốn có con. Người ñản ông khi phát hiện có bệnh lây truyền qua ñường tình dục nên ñiều trị ngay. Điều này có thể ngăn ngừa việc lây bệnh cho bạn tình và giảm khả năng bị tắc nghẽn trong ñường sinh dục. Quan hệ tình dục an toàn bằng việc sử dụng bao cao su thường ñược khuyên dùng khi chưa lập gia ñình hoặc chưa muốn có con. Cả 2 người nên ñi kiểm tra bệnh lây truyền qua ñường tình dục trước khi muốn có gia ñình. Việc này có thể ngăn ngừa bệnh lây lan cho bạn tình hay ñứa con. Có những cuộc tranh cãi ñang diễn ra về ảnh hưởng của kiểu dáng quần lót lên sự sinh sản của tinh trùng. d-Có phải là kiểu quần lót thật sự ảnh hưởng ñến khả năng sinh sản? Quần soọc rộng (mát hơn) hay quần lót chật (ấm hơn) tốt hơn, ñiều ñó vẫn chưa rõ ràng. Một số nghiên cứu ñề nghị rằng mặc quần lót chật có thể làm giảm số lượng tinh trùng, mặc dù những nghiên cứu khác chưa tìm thấy bằng chứng cho việc này. Bác sĩ thường khuyên bệnh nhân nên giảm việc tạo ra stress nhiệt lên sự sinh sản tinh trùng bằng cách tránh mặc quần áo chật. e-Spa và xông hơi ảnh hưởng khả năng sinh sản như thế nào? Người ta thường khuyên rằng ñàn ông nên tránh spa, xông hơi và tắm nước nóng nếu muốn có con. Làm tăng nhiệt ñộ cơ thể, ñặc biệt là nhiệt ñộ khu vực chung quanh tinh hoàn có thể làm giảm sự sản sinh tinh trùng. Tinh trùng cần 1 môi trường mát hơn ñể phát triển.

www.ivfhungvuong.com.vn

9

Phòng khám Nam học Khoa Hiếm muộn bệnh viện Hùng Vương

f-Môi trường làm việc thế nào ảnh hường khả năng sinh sản? Mặc dù không có bằng chứng rõ ràng về môi trường làm việc cụ thể ảnh hưởng ñến khả năng sinh sản nhưng người ta thường khuyên những cặp vợ chồng muốn có con nên tránh tiếp xúc với bất cứ hóa chất gây hại nào. Thuốc trừ sâu, kim loại nặng, hóa chất ñộc hại và phóng xạ có thể ảnh hưởng chất lượng và số lượng tinh trùng ñược sản sinh. g-Thuốc và dược phẩm có ảnh hưởng khả năng sinh sản không? Androgen (steroid ñồng hóa) ñể tạo dáng cho cơ thể hay vì mục ñích thể thao làm giảm sự sản sinh tinh trùng. Androgen có thể gây hại cho sức khỏe của nam giới có mức testosterone bình thường. Những thuốc này nên ñược dừng ngay lập tức nếu một cặp vợ chồng muốn có con. Sử dụng dược phẩm bất hợp pháp, ví dụ như cần sa có thể ảnh hưởng khả năng sinh sản. Có một vài bằng chứng về tác hại trên chức năng của tinh hoàn ở một số người ñàn ông, vì vậy nam giới nên ñược khuyến cáo tránh dùng các loại dược phẩm này. h-Chất bôi trơn âm ñạo ảnh hưởng khả năng có thai như thế nào? Có nhiều chất bôi trơn âm ñạo có tác dụng giết chết tinh trùng. Nếu một cặp vợ chồng muốn có con thì không nên dùng chất bôi trơn âm ñạo trong thời gian có khả năng mang thai trong chu kỳ kinh của người phụ nữ. i-Tuổi tác có quan trọng khi muốn có con không? Mọi người vẫn biết là khả năng có thai sẽ giảm khi người phụ nữ lớn tuổi. Điều này có thể ñúng khi người phụ nữ sử dụng thủ thuật IVF. Khi người phụ nữ quá 35 tuổi, khả năng mang thai thành công sẽ giảm xuống, dù là vấn ñề vô sinh là do người ñàn ông. Những nghiên cứu mới ñã cho thấy khả năng sinh sản của người ñàn ông sẽ giảm xuống khi người ñàn ông lớn tuổi. Có thể 1 cặp vợ chồng sẽ mất nhiều thời gian ñể có con 1 khi người ñàn ông hơn 45 tuổi. Số lượng tinh dịch ñược xuất ra ngoài và sự di chuyển của tinh trùng cũng có thể giảm khi người ñàn ông lớn tuổi.

www.ivfhungvuong.com.vn

10

Phòng khám Nam học Khoa Hiếm muộn bệnh viện Hùng Vương

Chú ý Nếu bạn ñang mong con và có bất cứ ñiểm nào dưới ñây thì bạn nên ñến gặp bác sĩ nam học • Tiền sử mắc các bệnh lây qua ñường tình dục. • Tiền sử lạm dụng thuốc lá, rượu, ma tuý. • Phẫu thuật niệu khoa. • Quai bị. • Triệt sản. • Viêm tiền liệt tuyến. • Rối loạn tình dục

www.ivfhungvuong.com.vn

11

Phòng khám Nam học Khoa Hiếm muộn bệnh viện Hùng Vương

Khảo sát khả năng sinh sản Khi một cặp vợ chồng không thể có thai sau 1 năm sống chung liên tục, giao hợp bình thường và không áp dụng biện pháp tránh thai (WHO 2000) thì nên ñi khám hiếm muộn. Càng khảo sát sớm, càng ñiều trị dễ dàng hơn và ñạt kết quả tốt hơn. Cơ bản gồm có 3 phần chính: •

Bệnh sử

•

Khám

•

Xét nghiệm

a-Bệnh sử Thông qua buổi tư vấn, bác sĩ ñiều trị sẽ tìm hiểu về bệnh sử của bạn. Đặc biệt chú ý tới các vấn ñề có thể ảnh hưởng tới khả năng sinh sản của bạn như: thời gian, tần suất giao hợp; thói quen, hành vi trong sinh hoạt tình dục; những can thiệp hoặc ñiều trị vô sinh trước ñó; có con (có thai) với bạn tình/vợ trước ñó… Các bệnh lý: tiểu ñường, nhiễm trùng, sốt… cũng ñược lưu tâm tới. Bệnh sử ñược khai thác từ lúc nhỏ cho tới lúc trưởng thành với những bất thường về cơ thể học (tinh hoàn lạc chỗ, chấn thường bộ phận sinh dục…) cho tới các nguy cơ khác (môi trường làm việc, sử dụng thuốc kích thích…). b-Khám Đây là khâu rất quan trọng bởi vì bất cứ một bất thường nào cũng là dấu hiệu gợi ý quí giá và góp phần vào chẩn ñoán của bác sĩ ñiều trị. Khám tổng quát: • Thể trạng. • Các cơ quan: tim mạch, hô hấp, tiêu hóa… • Các ñặc ñiểm nam tính thứ phát: hệ thống lông tóc, cơ bắp, nữ hóa tuyến vú… • Khám tâm thần (nếu có). Khám sinh dục: • Hệ thống lông mu • Khám dương vật: o Kích thước o Da quy ñầu. o Lỗ tiểu ñóng thấp o Cong dương vật quá mức.

www.ivfhungvuong.com.vn

12

Phòng khám Nam học Khoa Hiếm muộn bệnh viện Hùng Vương

• Khám bìu: o Hệ thống cơ bám da bìu. o Kích thước của tinh hoàn, mật ñộ. o Sờ nắn cẩn thận mào tinh có thể xác ñịnh ñược ñầu, thân và ñuôi mào tinh. Có tắc hay không? o Sờ nắn ống dẫn tinh ñể ñảm bảo là nó có tồn tại hay bị teo (bất sản). o Thăm khám thừng tinh giúp xác ñịnh tình trạng giãn tĩnh mạch thừng tinh, ñánh giá mức ñộ giãn. Khám trực tràng: tiền liệt tuyến và túi tinh hai bên. c-Xét nghiệm
Tinh dịch ñồ Tinh dịch ñồ là gì? Tinh dịch ñồ (hay phân tích tinh dịch) là một xét nghiệm tinh dịch tươi vừa ñược xuất tinh, thường ñược thu thập bằng cách tự kích thích bằng tay (thủ dâm). Nó là một phần thiết yếu, ñơn giản, rẻ tiền của các xét nghiệm dành cho nam giới. Một kiểm tra phân tích tinh dịch có tinh trùng ñang hiện diện và giúp xác ñịnh nếu có một vấn ñề với số lượng hoặc chất lượng của tinh trùng. Số lượng, hình dạng và chuyển ñộng của tinh trùng ñược ño ñạc dưới kính hiển vi. Người ñàn ông nên làm xét nghiệm phân tích tinh dịch ở ñâu? Thiết bị ñặc biệt và chuyên biệt là cần thiết ñể phân tích tinh dịch chính xác. Do ñó xét nghiệm nên diễn ra tại phòng thí nghiệm chuyên biệt mà phương pháp sử dụng ñược sự công nhận của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) Tinh dịch ñược thu thập ñể làm xét nghiệm như thế nào? Đánh giá của tinh dịch phải ñược thực hiện trên một mẫu tinh dịch tươi vừa xuất tinh (trong vòng một giờ sau khi ñược xuất ra). Để xét nghiệm, một mẫu tinh dịch tốt nhất là mẫu ñược lấy bằng cách tự kích thích. Đây là cách thu nhận ñược ưa chuộng. Việc cho tinh dịch ñược thực hiện trong một phòng riêng của khoa Hiếm muộn. Điều quan trọng là mẫu tinh dịch không bị thất thoát. Vì tinh trùng hầu hết có ở giọt tinh dịch ñầu tiên nên việc làm mất phần xuất tinh ñầu tiên có thể làm giảm số lượng tinh trùng. Người ñàn ông không có quan hệ tình dục hay thủ dâm 3-5 ngày trước khi xét nghiệm cũng rất quan trọng, vì xuất tinh thường xuyên có thể giảm số tinh trùng. Khoảng thời gian giữa các lần xuất tinh quá dài cũng có thể giảm chất lượng tinh trùng.

www.ivfhungvuong.com.vn

13

Phòng khám Nam học Khoa Hiếm muộn bệnh viện Hùng Vương

Chất lượng tinh dịch của một người có thể khác nhau ñáng kể giữa các mẫu, ngay cả ở nam giới có khả năng sinh sản. Việc ñếm tinh trùng có thể bị ảnh hưởng bởi bệnh tật. Sốt và nhiễm trùng có thể làm giảm tinh trùng trong vài tháng. Cần có ít nhất hai lần phân tích tinh dịch ñể kiểm tra khả năng sinh sản chính xác. Những xét nghiệm này phải cách nhau ít nhất sáu tuần. Xét nghiệm tinh dịch bao gồm những gì? Một số vấn ñề ñược ghi lại trong một xét nghiệm tinh dịch, bao gồm: - thể tích tinh dịch - số lượng tinh trùng - khả năng di chuyển (tính di ñộng) - hình dạng của tinh trùng (hình thái). Tỷ lệ tinh trùng sống cũng ñược thông báo, cùng với: - ñộ pH - bạch cầu - kháng thể kháng tinh trùng

Một phân tích tinh dịch sẽ bao gồm các xét nghiệm: Thể tích tinh dịch Tinh dịch là một hỗn hợp chất lỏng từ một số bộ phận cơ thể của ñường sinh sản nam. Bình thưởng tinh hoàn góp phần sản xuất chỉ 5% số lượng tinh dịch và tất cả tinh trùng. Hầu hết các tinh dịch ñược sản xuất bởi các tuyến sinh dục phụ, cụ thể là các túi tinh, dịch niệu ñạo và tuyến tiền liệt… Đo lượng tinh dịch ñược xuất tinh ñược xem như một phần của xét nghiệm phân tích tinh dịch. Đàn ông thường xuất tinh 2-5 ml tinh dịch. Số lượng tinh trùng Thường ñược gọi là ñếm tinh trùng. Việc ñếm số lượng tinh trùng trong một ñơn vị thế tích tinh dịch ñược xuất tinh là một phần của các phân tích tinh dịch. Mật ñộ tinh trùng là số lượng tinh trùng trong 1 millilitre (ml) của tinh dịch.

www.ivfhungvuong.com.vn

14

Phòng khám Nam học Khoa Hiếm muộn bệnh viện Hùng Vương

Tính di ñộng của tinh trùng Khả năng của tinh trùng bơi hoặc di chuyển về phía trước. Số lượng tinh trùng di chuyển so với tinh trùng không di ñộng ñược ghi nhận theo tỷ lệ phần trăm của tổng số tinh trùng. Hình thái tinh trùng Một ñánh giá về hình dạng của tinh trùng và các tính năng vật lý. Số lượng tinh trùng có hình dạng bất thường ñược so sánh với số lượng tinh trùng bình thường. Điều này ñược ghi lại theo một tỷ lệ phần trăm trên tổng số tinh trùng thu thập. Tinh trùng có thể có bất thường ở phần ñầu hoặc ñuôi, mà ảnh hưởng ñến sự di ñộng và khả năng ñể bám dính vào trứng. Khi kiểm tra bằng cách sử dụng ñúng phương pháp của WHO, kết quả hình thái này có thể ñưa ra một dấu hiệu tốt về khả năng thụ tinh của tinh trùng của với trứng trong môi trường xét nghiệm. Không giống như tinh trùng từ các loài khác, ở loài người thường sản xuất một số lượng lớn tinh trùng hình dạng bất thường (lên ñến 86-95 %). Trong những trường hợp rất hiếm hoi, các tinh trùng của một số nam giới ñều có ñầu tròn (globozoospermia) và những người ñàn ông này sẽ không làm người nữ thụ thai ñược. pH tinh dịch Độ pH ñược ño ñể xác ñịnh xem tinh dịch có tính axít hay kiềm. Tinh dịch thường hơi kiềm. Tinh dịch bị axit hóa kết hợp với một số lượng tinh dịch thấp có thể có nghĩa là có một tắc nghẽn có thể có trong các ống dẫn tinh hoặc thậm chí bất sản ống dẫn tinh/túi tinh. Bạch cầu Thường ñược tìm thấy trong tinh dịch. Số lượng lớn bạch cầu trong tinh dịch có thể là dấu hiệu của một nhiễm trùng ñường sinh dục. Tuy nhiên, nó cũng có thể xảy ra mà không rõ nguyên nhân. Đánh giá các kháng thể kháng tinh trùng trong tinh dịch Đây là một xét nghiệm quan trọng, thường ñược thực hiện tại các phòng thí nghiệm chuyên biệt sử dụng những phương pháp ñược Tổ chức Y tế Thế giới công nhận. Kháng thể kháng tinh trùng có thể xảy ra ở một số nam giới khi hệ thống miễn dịch coi tinh trùng của chính mình là một tác nhân lạ và sản xuất kháng thể chống lại. Kháng thể kháng tinh trùng ở nam giới thường xảy ra sau khi cắt ống dẫn tinh. Kháng thể bám dính vào thân tinh trùng sẽ làm giảm chuyển ñộng của tinh trùng. Tinh trùng bị dính thành www.ivfhungvuong.com.vn

15

Phòng khám Nam học Khoa Hiếm muộn bệnh viện Hùng Vương

cụm, làm cho nó khó khăn ñể ñi qua các chất nhầy ở cổ tử cung một người phụ nữ. Ngoài ra, trong quá trình thụ tinh, tinh trùng và trứng nhận ra nhau bằng các chất trên bề mặt (thụ thể). Nếu kháng thể bị dính với tinh trùng, các thụ thể ñược bao phủ bởi các kháng thể và ngăn cản các tinh trùng bám vào trứng.

Một kết quả phân tích tinh dịch bình thường là gì? Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) 1999 và 2010 ñã công bố các chỉ số sau ñây: THÔNG SỐ

WHO 1999

WHO 2010

Thời gian ly giải

≤ 30 phút

15- 60 phút

Thể tích tinh dịch

≥ 2,0 ml

≥ 1,5 ml

Độ pH

≥ 7,2 - 8

≥ 7,2

Mật ñộ tinh trùng

≥ 20 x 106/ ml

≥ 15 x 106/ ml

Độ di ñộng

(a+b) ≥ 50%

(a+b) ≥ 32%

a ≥ 25%

(a+b+c) ≥ 40%

Hình thái bình thường

≥ 15%

≥ 4%

Tính chất sống

≥ 75% tinh trùng sống

≥ 58% tinh trùng sống

Bạch cầu

< 1 triệu tế bào/ ml

Việc ño lường tất cả các phần của mẫu tinh dịch cho bác sĩ một số gợi ý về mức ñộ khả năng sinh sản. Một số lượng tinh trùng thấp không phải lúc nào cũng có nghĩa là không có cơ hội thụ thai. Một số ñàn ông với một số tinh trùng thấp nhưng với khả năng chuyển ñộng và hình dạng tinh trùng bình thường vẫn có thể thụ thai. Bác sĩ ñánh giá cẩn thận các kết quả của xét nghiệm tinh trùng và các liên kết những kết quả này ñến yếu tố quan trọng khác như khoảng thời gian mà các cặp vợ chồng ñã cố gắng ñể có thai. Nói chung, các cặp vợ chồng ñã không thể có thai trong ba năm trở lên có rất ít (nhỏ hơn 10%) cơ hội có thai xảy ra trong vòng 12 tháng sau mà không cần sự can thiệp của y học.

www.ivfhungvuong.com.vn

16

Phòng khám Nam học Khoa Hiếm muộn bệnh viện Hùng Vương

Những xét nghiệm nào khác ñược thực hiện như một phần của phân tích tinh dịch? Đôi khi, nam giới có thể cần phải cung cấp một mẫu nước tiểu sau khi xuất tinh, nếu bác sĩ nghĩ rằng có một vấn ñề xuất tinh (xuất tinh ngược). Nước tiểu ñược kiểm tra có tinh trùng hay không.
Định lượng nội tiết Tinh hoàn tiết ra testosterone cần thiết ñể sản xuất tinh trùng. Testosterone ñược sản xuất bởi những tế bào ñặc biệt trong tinh hoàn gọi là tế bào Leydig khi bị hormon tuyến yên là LH kích thích. Thêm vào ñó, sản xuất tinh trùng cần có hormon tuyến yên khác, gọi là FSH. Hormon nào ñược xét nghiệm? Testosterone và hormon tuyến yên (FSH và LH) ñược tiết vào máu và có thể dễ ñịnh lượng khi kiểm tra các mẫu máu nếu những vấn ñề hormon là nguyên nhân vô sinh. Kết hợp với những kết quả phân tích tinh dịch, những chẩn ñoán sau có thể nghĩ tới trong trường hợp có liên quan ñến nguyên nhân vô sinh nam do hormon. Số lượng tinh trùng

FSH

LH

Testosterone

Thấp hoặc không có

Rất thấp

Rất thấp

Rất thấp

Những vấn ñề tuyến yên có thể là nguyên nhân giảm sản xuất FSH và LH, gây ra tình trạng testosterone thấp và vô sinh

Thấp hoặc không có

Rất cao

Rất cao

Thấp hoặc bình thường

FSH và LH ở mức cao, có thể làm cho mức testosteron từ thấp ñến bình thường, gây ra vấn ñế ở tinh hoàn

Thấp hoặc không có

Rất cao

Bình thường

Bình thường

Đối với nhiều người ñàn ông vô sinh, tế bào sản xuất testosterone (tế bào Leydig) ở tinh hoàn có thể hoạt ñộng bình thường và chỉ có vấn ñề ở ống sinh tinh. Cơ thể sẽ tiết ra nhiều FSH hơn ñể ñáp ứng với tình trạng này.

Không có

Bình thường

Bình thường

Bình thường

Tắc nghẽn ống dẫn tinh (làm tinh trùng không thể ra ngoài)

www.ivfhungvuong.com.vn

17

Phòng khám Nam học Khoa Hiếm muộn bệnh viện Hùng Vương


Kiểm tra di truyền Những xét nghiệm di truyền nào có thể ñược thực hiện? Nhiễm sắc thể ñược tìm thấy trong từng tế bào của cơ thể con người. Nhiễm sắc thể mang các vật liệu di truyền xác ñịnh sự tăng trưởng và phát triển của tất cả các ñặc tính con người bao gồm cả màu tóc, màu mắt, chiều cao và giới tính. Mỗi tế bào trong cơ thể thường có 23 cặp nhiễm sắc thể (tổng số là 46). Trong số 23 cặp nhiễm sắc thể, có một cặp nhiễm sắc thể quy ñịnh giới tính của một người. Nhiễm sắc thể ở người ñàn ông là 46XY. Một nhiễm sắc thể giới tính ñược thừa hưởng từ người mẹ và một nhiễm sắc thể giới tính từ người cha. Phụ nữ luôn cho một nhiễm sắc thể X, nhưng nam giới có thể cho một nhiễm sắc thể X hoặc một nhiễm sắc thể Y. Những biến ñổi nhiễm sắc thể có thể dẫn ñến sản xuất tinh trùng kém. Đôi khi người ñàn ông khỏe mạnh nhưng có tình trạng sản xuất rất ít tinh trùng có thể có rối loạn di truyền hoặc có các bất thường về số lượng nhiễm sắc thể mà không hay biết gì trước ñây. Xét nghiệm karyotype là gì? Một xét nghiệm máu ñược gọi là biện pháp karyotype ñược dùng ñể ñếm số lượng và cấu trúc của nhiễm sắc thể trong mỗi tế bào. Nguyên nhân gây vô sinh do rối loạn di truyền thường gặp là Hội chứng Klinefelter. Đàn ông bị bệnh này có thêm một nhiễm sắc thể X (47XXY). Nhiễm sắc thể Y có thể ñược kiểm tra cho những phần bị thiếu ? Một xét nghiệm máu ñược gọi là xét nghiệm mất ñoạn nhiễm sắc thể Y có thể ñược thực hiện bởi một số phòng thí nghiệm chuyên biệt tại Việt Nam. Xét nghiệm mất ñoạn nhiễm sắc thể Y sẽ kiểm tra nếu vật liệu di truyền quan trọng giữ vai trò ñiều khiển sản xuất tinh trùng, thiếu mất nhiễm sắc thể giới tính nam (Y nhiễm sắc thể). Vấn ñề này xảy ra ở khoảng 1 phần 20 người ñàn ông có số lượng tinh trùng thấp. Không thể sửa những sai lệch gen này, vì mỗi bé trai chỉ nhận ñược bản sao của nhiễm sắc thể Y từ người cha. Những bé trai sinh ra nhờ kỹ thuật hỗ trợ sinh sản có thể bị di truyền loại vô sinh này.

www.ivfhungvuong.com.vn

18

Phòng khám Nam học Khoa Hiếm muộn bệnh viện Hùng Vương

Những xét nghiệm di truyền nào khác có thể ñược thực hiện? Nguyên nhân hiếm gặp gây vô sinh do di truyền thường ñược chẩn ñoán sau khi bác sĩ khám lâm sàng. Xét nghiệm di truyền chuyên biệt cần ñược các cặp vợ chồng xem xét trước khi tiến hành những kỹ thuật trợ giúp sinh sản vì vấn ñề vô sinh nam. Đặc biệt là nếu có một nguy cơ di truyền cho trẻ em, chẳng hạn như xơ nang. Đối với bệnh nhân không có ống dẫn tinh bẩm sinh có thể tìm thấy ñột biến gen gây xơ nang ở cả nam và nữ. Trong tương lai có thể có nhiều gen khác có liên quan ñến vô sinh nam sẽ ñược khám phá và những xét nghiệm tìm những vấn ñề này cũng sẽ phát triển.
Sinh thiết tinh hoàn Những mẫu mô tinh hoàn ñôi khi ñược lấy ra từ tinh hoàn ñể thử nghiệm. Quá trình này ñược thực hiện dưới gây mê toàn thân, hoặc gây tê tại chỗ. Người ta sẽ lấy ra một mảnh mô tinh hoàn, khoảng một nửa kích thước của một ñầu diêm. Các mẫu tế bào này sau ñó ñược kiểm tra dưới kính hiển vi ñể xem có bất kỳ sự phát triển nào của tinh trùng hay không. Sinh thiết tinh hoàn là khá an toàn nhưng nhiễm trùng và chảy máu ñôi khi có thể xảy ra. Những vấn ñề này nói chung sẽ ổn ñịnh trong một vài ngày. Ở nam giới không có tinh trùng (azoospermia), kiểm tra này có thể giúp xác ñịnh liệu một tắc nghẽn ở ñường sinh sản là vấn ñề, hoặc ñó là do tinh trùng không ñược sản xuất. Ở nam giới với những vấn ñề nghiêm trọng trong việc sản xuất tinh trùng, kiểm tra này cũng có thể xác ñịnh các khu vực nào của tinh hoàn ñang sản xuất tinh trùng, và trong trường hợp này tinh trùng từ các mô sinh thiết có thể ñược sử dụng trong ñiều trị vô sinh. Thậm chí chỉ cần một vài tinh trùng bình thường tìm thấy trong các tế bào sinh thiết có thể ñược sử dụng trong kỹ thuật hỗ trợ sinh sản ñược gọi là tiêm tinh trùng vào trong bào tương (ICSI), khi mà một tinh trùng duy nhất ñược tiêm vào trứng bằng cách ñâm kim vào vỏ trứng. Có hai loại sinh thiết tinh hoàn, sinh thiết kim nhỏ hoặc làm sinh thiết mở. Sinh thiết kim nhỏ Một kỹ thuật có thể ñược thực hiện dưới gây tê tại chỗ có liên quan ñến việc ñâm kim nhỏ vào tinh hoàn ñể lấy một mẫu mô khoảng một nửa kích thước của một ñầu diêm.

www.ivfhungvuong.com.vn

19

Phòng khám Nam học Khoa Hiếm muộn bệnh viện Hùng Vương

Sinh thiết mở Liên quan ñến việc lấy ra một mảnh mô lớn hơn về kích thước sau khi cắt qua da và lớp bao dày phủ bên ngoài của tinh hoàn. Kỹ thuật này ñược thực hiện trong khi người ñàn ông ñược gây mê toàn thân/gây tê tuỷ sống.
Xét nghiệm nước tiểu Xét nghiệm nước tiểu ñôi khi ñược thực hiện ñể kiểm tra những trường hợp xuất tinh ngược, tinh dịch có thể chảy ngược vào bàng quang trong thời ñiểm cực khoái nhiều hơn là xuất tinh theo ñường dương vật. Đối với một số người ñàn ông bị xuất tinh ngược, tinh trùng sẽ ñược dội rửa từ bàng quang ra ngoài khi ñi tiểu ngay sau xuất tinh. Xét nghiệm nước tiểu có thể ñược thực hiện thường quy khi lượng tinh dịch ñược xuất tinh (thể tích xuất tinh) thấp dưới 0,5 ml hoặc không có tinh dịch. Việc kiểm tra xuất tinh ngược ñòi hỏi người ñàn ông tiểu vào một lọ nhỏ ngay sau khi xuất tinh. Nước tiểu sẽ ñược kiểm tra, nếu có sự hiện diện tinh trùng thì ñó là do xuất tinh ngược dòng. Những tinh trùng này có thể ñược thu thập và tái sử dụng trong những kỹ thuật hỗ trợ sinh sản nếu vấn ñề xuất tinh ngược không ñược giải quyết. Trong trường hợp cần thu thập tinh trùng cho kỹ thuật hỗ trợ sinh sản thì trước khi làm xét nghiệm, cần có sự tư vấn của bác sĩ trong việc trung tính hóa nước tiểu vì nếu môi trường nước tiểu có tính acid sẽ ảnh hưởng không tốt ñến tinh trùng.

www.ivfhungvuong.com.vn

20

Phòng khám Nam học Khoa Hiếm muộn bệnh viện Hùng Vương

Điều trị ngoại khoa Phẫu thuật trong ñiều trị vô sinh nam nhằm mục ñích làm gia tăng quá trình sản xuất tinh trùng cũng như gia tăng khả năng thụ tinh của tinh trùng từ tinh hoàn hoặc mào tinh với trứng. Khi xác ñịnh có bế tắc, phẫu thuật có thể giúp tái lập lưu thông ñường ñi của tinh trùng. Một số phẫu thuật khác như phục hồi tĩnh mạch tinh giãn giúp cải thiện quá trình sản sinh tinh trùng. Tùy vào tình trạng của mỗi bệnh nhân mà các bác sĩ sẽ tư vấn về ñiều trị cụ thể. Trong ñó một số phẫu thuật còn giúp chẩn ñoán và ñưa ra hướng ñiều trị tiếp theo nếu tìm thấy nguyên nhân sau phẫu thuật. Phẫu thuật trong vô sinh nam có thể phân làm 2 nhóm: • Nhóm phẫu thuật phục vụ cho chẩn ñoán. • Nhóm phẫu thuật phục vụ cho ñiều trị. 1. Nhóm phẫu thuật phục vụ cho chẩn ñoán.
Chụp ống dẫn tinh: Chụp ống dẫn tinh là một kĩ thuật dùng tia X ñể ñánh giá sự thông thương của hệ thống ống dẫn tinh. Phương pháp này thường ñược áp dụng cho bệnh nhân vô tinh (không có tinh trùng trong tinh dịch). Kĩ thuật này ñược tiến hành trong phòng mổ và thường ñược kết hợp với kĩ thuật vi phẫu phục hồi nếu xác ñịnh ñược chỗ bế tắc. Tuy nhiên kĩ thuật này hiện nay ít ñược áp dụng do tính xâm lấn và hiệu quả chẩn ñoán không cao.


Sinh thiết tinh hoàn: Xem lại thảo luận ở mục “khảo sát khả năng sinh sản” trong phần “sinh thiết tinh hoàn”.

www.ivfhungvuong.com.vn

21

Phòng khám Nam học Khoa Hiếm muộn bệnh viện Hùng Vương

2. Nhóm phẫu thuật phục vụ cho ñiều trị.
Phục hồi hệ thống tĩnh mạch tinh giãn. Giãn tĩnh mạch thừng tinh là một trong những nguyên nhân phổ biến làm giảm chất lượng tinh trùng. Có khoảng 15% nam giới trong dân số chung có giãn tĩnh mạch thừng tinh, tỉ lệ này là 35-40% trong dân số vô sinh nam nguyên phát và 69-81% vô sinh nam thứ phát bị bệnh này. Đây là nguyên nhân vô sinh ở nam giới có thể ñiều trị ñược bằng phẫu thuật. Phẫu thuật tái tạo hệ thống tĩnh mạch giãn ñược khuyên nên tiến hành trên những bệnh nhân vô sinh nam mà có bất thường về tinh dịch ñồ nhưng không thể lý giải ñược bởi các nguyên nhân khác. Thêm vào ñó, sự xuất hiện của ñau tức bìu và teo tinh hoàn trong giãn tĩnh mạch thừng tinh cũng là các chỉ ñịnh cho phẫu thuật. Biến chứng sau phẫu thuật rất hiếm và tỉ lệ thành công của phẫu thuật trong việc nâng chất lượng tinh dịch lên ñược báo cáo là từ 51% ñến 78%. Tỉ lệ có thai trung bình sau phẫu thuật phục hồi tĩnh mạch tinh giãn là từ 24% ñến 53%.
Nối ống dẫn tinh với ống dẫn tinh Trong những năm gần ñây, các kĩ thuật vi phẫu tỏ ra có hiệu quả trong việc phục hồi sự thông thương của ống dẫn tinh sau triệt sản. Đây là một phẫu thuật nhanh, thường ngắn hơn 2 giờ. Việc phẫu thuật phục hồi sự thông thương khi ống dẫn tinh bị tắc nghẽn như trong trường hợp nhiễm trùng cũng tỏ ra hiệu quả trong việc duy trì khả năng sinh sản.

TƯƠNG QUAN GIỮA KHẢ NĂNG CÓ THAI VÀ THỜI GIAN TỪ LÚC TRIỆT SẢN CHO ĐẾN KHI NỐI ỐNG DẪN TINH Thời gian triệt sản

Tỉ lệ thông thương

Tỉ lệ có thai

< 3 năm

97%

76%

3-8 năm

88%

53%

9-14 năm

79%

44%

≥ 15 năm

71%

30%

www.ivfhungvuong.com.vn

22

Phòng khám Nam học Khoa Hiếm muộn bệnh viện Hùng Vương

Bệnh nhân ñược nối ống dẫn tinh phải nằm ñiều trị nội trú tại bệnh viện. Sau phẫu thuật bệnh nhân sẽ ñược cho thuốc giảm ñau và kháng sinh. Sau vài ngày bệnh nhân có thể ñi làm lại bình thường. Bệnh nhân ñược khuyên nên mặc thêm quần lót giúp nâng bìu và kiêng không xuất tinh hay làm việc nặng trong thời gian 2 tuần. Chăm sóc hậu phẫu bao gồm theo dõi sự lành vết mổ, sau 6-8 tuần và hàng tháng bệnh nhân cần làm tinh dịch ñồ ñể khảo sát sự cải thiện về mật ñộ và ñộ di ñộng của tinh trùng. Tỉ lệ có thai sau phẫu thuật nối ống dẫn tinh do triệt sản phụ thuộc vào: thời gian triệt sản, chất lượng dịch tiết ra từ ống dẫn tinh vào thời ñiểm tiến hành phẫu thuật, và các yếu tố khác từ vợ. Tùy vào thời gian triệt sản mà tỉ lệ có thai có thể ñạt ñến 76%.


Nối ống dẫn tinh với mào tinh Kĩ thuật nối ống dẫn tinh mào tinh (tạo ra sự lưu thông mới giữa ống dẫn tinh và mào tinh) có nét giống với kĩ thuật nối ống dẫn tinh với ống dẫn tinh. Phẫu thuật này thường tiến hành phổ biến khi không thấy dịch tiết hay chất lượng dịch tiết kém tại thời ñiểm cắt nối ống dẫn tinh sau triệt sản. Do kĩ thuật này có ñộ khó cao nên tỉ lệ có thai của phương pháp này thấp hơn so với kĩ thuật nối ống dẫn tinh thông thường. Tuy nhiên, tỉ lệ có thai sau phẫu thuật này cũng ñạt khoảng 30%. Theo dõi sau phẫu thuật cũng tương tự như nối ống dẫn tinh.

www.ivfhungvuong.com.vn

23

Phòng khám Nam học Khoa Hiếm muộn bệnh viện Hùng Vương


Vi phẫu thuật trích tinh trùng từ mào tinh (MESA)

Khi tinh trùng không thể xuất ra ngoài do tắc nghẽn ñường ñi mà không thể phục hồi ñược, thì tinh trùng sẽ ñược trích ra trực tiếp từ mào tinh bằng kĩ thuật vi phẫu. Đối với trường hợp bất sản ống dẫn tinh 2 bên hay bất sản túi tinh, nối ống dẫn tinh thất bại hay nối ống dẫn tinh với mào tinh thất bại thì có thể áp dụng kĩ thuật này. Được tiến hành ở bệnh viện, MESA có thể cung cấp tinh trùng cho qui trình thụ tinh trong ống nghiệm (IVF). Tinh trùng trích ra từ mào tinh thường chưa hoàn thiện khả năng di ñộng, do ñó, khả năng di chuyển và thụ tinh trong cơ quan sinh sản nữ là không tốt mà cần nhờ các kĩ thuật tiên tiến hơn ñó là cho trứng và tinh trùng tiếp xúc trực tiếp với nhau. Nếu MESA ñược tiến hành với sự phối hợp của IVF thì nên tiến hành xung quanh thời ñiểm chọc hút trứng của người vợ. Tinh trùng từ mào tinh cũng có thể ñược ñưa trực tiếp vào trứng qua kĩ thuật ICSI.
Phẫu thuật trong tắc nghẽn ống phóng tinh. Nếu tắc nghẽn ống phóng tinh ñược chẩn ñoán xác ñịnh, thì có thể ñiều trị bằng một phẫu thuật kéo dài 30 phút. Phương pháp này tiếp cận theo ñường niệu ñạo, là con ñường dẫn nước tiểu từ bàng quang ra ñầu dương vật và dẫn tinh dịch từ tiền liệt tuyến ra ngoài vào thời ñiểm xuất tinh khi giao hợp. Tuy nhiên, bệnh nhân bị tắc nghẽn ống phóng tinh thường có tắc nghẽn mào tinh do hậu quả của gia tăng áp lực trong một thời gian dài. Do ñó, thường cần phải làm thêm phẫu thuật nối ống dẫn tinh mào tinh.

www.ivfhungvuong.com.vn

24

Phòng khám Nam học Khoa Hiếm muộn bệnh viện Hùng Vương

Điều trị nội khoa Trong một số trường hợp rối loạn dẫn ñến vô sinh ở nam giới chúng ta có thể ñiều trị nội khoa bằng cách dùng thuốc. 1. Điều trị rối loạn nội tiết Bệnh nhân nam ñược phát hiện có rối loạn nội tiết trong quá trình khảo sát vô sinh có thể ñược ñiều trị bằng thuốc. Các rối loạn này bao gồm suy tuyến sinh dục do giảm nội tiết tố hướng sinh dục và tăng prolactin trong máu. hCG (human chorionic gonadotrophin) có thể dùng khởi ñầu cho ñiều trị, kết hợp với nội tiết hướng sinh dục ñối với bệnh nhân suy tuyến sinh dục do giảm nội tiết hướng sinh dục. Các nghiên cứu về ñiều trị của hCG và hMG (human menopausal gonadotrophin) trên những bệnh nhân giảm nội tiết hướng sinh dục (trong thời gian thích hợp từ 3 ñến 8 tháng) cho thấy có mật ñộ tinh trùng lên ñến 5-24 triệu/ml mỗi lần xuất tinh. Tỉ lệ có thai sau ñiều trị là 64 – 76%. Hầu hết các trường hợp ñược chẩn ñoán là tăng prolactin máu ñều không giải thích ñược và không rõ nguyên nhân. Điều trị chuyên biệt với Bromocriptine có thể ñược tiến hành trên những bệnh nhân này. Tuy nhiên, một khối u ở tuyến yên có thể dẫn ñến sự gia tăng của prolactine trong máu, do ñó không thể ñiều trị nếu chưa tiến hành chụp CT hay MRI vùng tuyến yên. 2. Điều trị kháng thể kháng tinh trùng Kháng thể kháng tinh trùng có thể khiến cho tinh trùng dù có mật ñộ tốt nhưng lại giảm khả năng di ñộng. Kháng thể kháng tinh trùng làm cho tinh trùng bị kết dính, chụm lại với nhau, từ ñó giảm khả năng di ñộng; ñồng thời giảm khả năng thụ tinh với trứng. Việc ñiều trị nội khoa với tình trạng này ñược báo cáo giúp gia tăng chất lượng tinh dịch với khả năng thành công có nhiều thay ñổi. Điều trị có thể dùng các nhóm Steroids cơ bản (prednisone), lọc rửa và bơm tinh trùng vào tử cung (IUI), hay thụ tinh trong ống nghiệm (IVF) ñặc biệt có thể kết hợp với tiêm tinh trùng vào bào tương trứng (ICSI). 3. Điều trị viêm nhiễm Vô sinh nam có thể gây ra do tình trạng viêm nhiễm ở các tuyến sinh dục (tiền liệt tuyến, túi tinh…). Một số vi khuẩn có thể gây ra tình trạng vô tinh do chúng tấn công vào tinh hoàn và/hoặc mào tinh gây ra vô sinh bế tắc từ sẹo viêm ñể lại. Trong một số trường hợp, viêm nhiễm do tác nhân cư trú tại tiền liệt tuyến hay túi tinh có thể không biểu hiện triệu chứng và bệnh nhân không hề hay biết. Các loại viêm nhiễm khác ñặc biệt là viêm tiền www.ivfhungvuong.com.vn

25

Phòng khám Nam học Khoa Hiếm muộn bệnh viện Hùng Vương

liệt tuyến có thể không biểu hiện ra ngoài nhưng lại làm giảm khả năng di ñộng của tinh trùng. Kháng sinh ñược sử dụng tốt nhất chỉ khi xác ñịnh ñược chính xác tác nhân chuyên biệt gây bệnh. 4. Điều trị bệnh nền Những bệnh nhân có ñái tháo ñường hay nạo hạch trong ñiều trị ung thư tinh hoàn thỉnh thoảng có xuất tinh ngược dòng. Sử dụng nhóm antihistamin hay ephedrine cho thấy có hiệu quả trong việc ñiều chỉnh lại hiện tượng xuất tinh ở những bệnh nhân này. 5. Điều trị thiểu tinh không rõ nguyên nhân Một số bệnh nhân vô sinh nam hoàn toàn bình thường về mặt hình thái học cơ quan sinh sản, khảo sát nội tiết tố cũng cho kết quả bình thường và không tìm thấy nguyên nhân dẫn ñến tinh dịch ñồ kém chất lượng. Những bệnh nhân này ñược xếp vào nhóm thiểu tinh không rõ nguyên nhân và có thể ñiều trị với thuốc. Thêm vào ñó có thể ñiều trị thuốc ñối với những bệnh nhân nhược tinh không rõ nguyên nhân, những bệnh nhân sau phẫu thuật ñiều trị giãn tĩnh mạch tinh hồi phục kém và những bệnh nhân sau phẫu thuật nối ống dẫn tinh có chất lượng tinh dịch kém mặc dù ñã có xuất hiện tình trùng trong tinh dịch xuất ra. Những bệnh nhân vô sinh không rõ nguyên nhân nên tham khảo các khả năng có thể ñiều trị với bác sĩ chuyên khoa vô sinh.

Kỹ thuật hỗ trợ sinh sản Kĩ thuật hỗ trợ sinh sản tạo ra một sự thay ñổi lớn ñối với các cặp vợ chồng vô sinh mà trước ñây việc cố gắng có con ñối với họ là không tưởng và kĩ thuật này ñã ñược ñem áp dụng cho nam giới kém ñáp ứng với ñiều trị nội ngoại khoa. Kĩ thuật hỗ trợ sinh sản bao gồm các phương pháp: • Bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI). • Thụ tinh với tinh trùng của người cho (DI). • Thụ tinh trong ống nghiệm (IVF). • Bơm tinh trùng vào bào tương của trứng (ICSI).

www.ivfhungvuong.com.vn

26

Phòng khám Nam học Khoa Hiếm muộn bệnh viện Hùng Vương

1.Bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI) Bơm tinh trùng vào buồng tử cung là một dạng thụ tinh nhân tạo với tinh trùng lấy từ chồng, bao gồm việc ñưa một lượng lớn các tinh trùng có khả năng di ñộng tiến tới (bằng lọc rửa và li tâm) vào trong tử cung của người vợ quanh thời ñiểm mà khả năng thu thai của người vợ là cao nhất (giữa chu kì). Phương pháp này giúp vượt qua các rào cản tự nhiên trong cơ quan sinh sản của phụ nữ, ñặc biệt là cổ tử cung, và ñược áp dụng ở các cặp vợ chồng có các yếu tố ảnh hưởng của cổ tử cung (viêm cổ tử cung, cổ tử cung hẹp, chất nhầy cổ tử cung không phù hợp), vô sinh không rõ nguyên nhân, yếu tố vô sinh từ nam giới hoặc vô sinh do tác nhân miễn dịch.

Bơm tinh trùng vào buồng tử cung có thể tiến hành trên lâm sàng mà không cần phương pháp vô cảm. Bác sĩ sẽ bơm trực tiếp tinh trùng vào cơ quan sinh sản của người vợ vào thời ñiểm trứng rụng, do ñó tinh trùng có thể tiến tới và thụ tinh với trứng. Thỉnh thoảng, có thể tiến hành bơm nhiều hơn một lần ở mỗi chu kì nhằm ñảm bảo trùng khớp với thời ñiểm trứng rụng. Tỉ lệ thành công của kĩ thuật này tại bệnh viện Hùng Vương là 18-20% cho mỗi chu kì bơm. Một số nguyên nhân khác có thể áp dụng IUI là: • Tinh trùng bị kết dính hay kết chụm lại với nhau. • Xuất tinh ngược dòng. • Rối loạn tình dục. • Kháng thể kháng tinh trùng từ phía vợ.

www.ivfhungvuong.com.vn

27

Phòng khám Nam học Khoa Hiếm muộn bệnh viện Hùng Vương

2.Thụ tinh với tinh trùng của người cho (DI) Nếu như nam giới có vấn ñề nghiêm trọng với tinh trùng hay không có tinh trùng thì có thể ñược bác sĩ tư vấn thụ tinh với tinh trùng của người cho. Cũng có thể áp dụng tinh trùng của người cho trong trường hợp người chồng có bất thường về di truyền. Một mẫu tươi của tinh dịch người cho có thể sử dụng ngay. Trước khi thụ tinh thì tinh trùng của người cho ñược ñông lạnh và trữ ít nhất là 6 tháng. Việc sàng lọc này giúp ngăn ngừa các bệnh lây truyền có thể xảy ra. Nếu ñược ñề nghị thụ tinh với tinh trùng của người cho thì bạn không nên hay không nhất thiết phải quyết ñịnh ngay tức khắc. Việc thụ tinh sử dụng tinh trùng người cho cần có thời gian bàn bạc kĩ lưỡng giữa hai vợ chồng. Một số nguyên nhân khác có thể áp dụng thụ tinh với tinh trùng của người cho: • Vô sinh do tác nhân miễn dịch • Rất ít hay không có tinh trùng • Rối loạn trong xuất tinh • Khiếm khuyết chức năng của tinh trùng • Bất thường di truyền

3.Thụ tinh trong ống nghiệm (IVF) Thụ tinh trong ống nghiệm khởi phát như là một phương pháp thay ñổi quá trình thụ tinh khi mà tinh trùng không thể ñến gặp trứng bằng con ñường thông thường (qua ống dẫn trứng) do sự bất thường không thể hồi phục của ống dẫn trứng. IVF ñược tiến hành bằng cách ñặt trứng và tinh trùng của một cặp vợ chồng gần nhau trong một ñĩa thí nghiệm (bên ngoài cơ thể) và sau ñó ñưa trứng ñã thụ tinh vào lại tử cung. IVF cũng trở thành một lựa chọn ñiều trị cho một số bệnh nhân nam. Phôi thụ tinh với tinh trùng từ nam giới có tinh dịch ñồ kém chất lượng cũng cho kết quả tốt như với tinh trùng từ nam giới có tinh dịch ñồ bình thường. Mặc dù tỉ lệ có thai hiện tại vào khoảng 35% (trên mỗi chu kì) ñối với các bệnh nhân tiến hành IVF, nhưng hi vọng tỉ lệ này sẽ tăng cao trong tương lai.

www.ivfhungvuong.com.vn

28

Phòng khám Nam học Khoa Hiếm muộn bệnh viện Hùng Vương

4.Bơm tinh trùng vào bào tương của trứng (ICSI) Trong khoảng vài thập niên gần ñây, sự phát triển tột bật của kĩ thuật hỗ trợ sinh sản giúp chúng ta có thể thao tác chuyên biệt trên các giao tử. Phương pháp này bao gồm các bước cơ bản trong IVF kết hợp với các kĩ thuật giúp tăng cơ hội thụ tinh của trứng và tinh trùng, ñặc biệt là với những nam giới có tinh trùng ít hay với các cặp vợ chồng vô sinh từng thất bại với IVF thường qui. Khởi sinh tại Bỉ, ICSI là một kĩ thuật vi thao tác tiên tiến nhất và hứa hẹn như là một phương pháp ñiều trị mới dành cho vô sinh nam. Những kĩ thuật này bao gồm việc tiêm một tinh trùng duy nhất vào bào tương của trứng mà không cần trải qua quá trình tinh trùng phải tự bơi trong hệ thống sinh sản của nữ giới ñể ñến gặp trứng; cũng như phải thâm nhập vào trứng như trong tự nhiên. Người vợ cần ñược kích thích buồng trứng và thu nhận trứng trước khi chuẩn bị ICSI và chuyển phôi. ICSI giúp cho nam giới có tinh trùng yếu và ít có thêm cơ hội có con. Tinh trùng sử dụng trong ICSI có thể lấy từ phương pháp thủ dâm hay trích từ tinh hoàn.

www.ivfhungvuong.com.vn

29

Phòng khám Nam học Khoa Hiếm muộn bệnh viện Hùng Vương

Nếu sử dụng tinh trùng từ tinh hoàn thì tinh trùng non sẽ ñược lấy qua một kim nhỏ. Mặc dù những tinh trùng non này chưa hoàn thiện về khả năng di ñộng nhưng chúng vẫn có chất liệu di truyền ñầy ñủ. Phương pháp này ñược áp dụng cho nam giới ñã triệt sản hay có rối loạn về cơ chế thần kinh dẫn ñến không thể xuất tinh. Mỗi tinh trùng ñược chọn lựa sẽ ñược bơm trực tiếp vào trong một trứng. Các trứng ñã thụ tinh sau ñó sẽ ñược chuyển vào trong tử cung của người vợ, tương tự như trong chu kì IVF. Tỉ lệ thành công của phương pháp ICSI, một kĩ thuật vi thao tác tinh vi hiệu quả nhất, ban ñầu vào khoảng 26% cho mỗi chu kì. Và tỉ lệ này gia tăng theo kinh nghiệm, ñặc biệt là ở các trung tâm lớn như bệnh viện Hùng Vương có thể ñạt ñến 45%.

www.ivfhungvuong.com.vn

30

Phòng khám Nam học Khoa Hiếm muộn bệnh viện Hùng Vương

KẾT LUẬN Mặc dù có nhiều phương pháp hiệu quả ñể ñiều trị, tình trạng vô sinh có thể ảnh hưởng nhiều ñến cảm xúc cũng như mối quan hệ bền chặt của một cặp vợ chồng. Tình trạng vô sinh có thể khiến nam giới mặc cảm và cảm thấy không kiểm soát ñược ñời sống của bản thân. Khi trải qua vấn ñề này, một số người có thể dằn vặt về bản thân, ñời sống tình dục và cảm xúc bị suy sụp. Hơn thế nữa, họ có thể mất khả năng kiểm soát các khủng hoảng của bản thân. Do ñó, người bạn ñời cần chú ý nhiều hơn, bằng nhiều cách khác nhau và ñó cũng là cách ñể giúp thắt chặt mối quan hệ vợ chồng. Vô sinh là một vấn ñề nhạy cảm, người thầy thuốc cần chú ý ñến cảm xúc của bệnh nhân, ñồng cảm và thấu hiểu ñể có thể giúp họ giảm bớt áp lực cũng như nỗi thất vọng. Các cặp vợ chồng vô sinh cần phải chia sẽ lẫn nhau và không nên ngần ngại tìm kiếm sự hỗ trợ từ bên ngoài. Khoa Hiếm Muộn bệnh viện Hùng Vương sẵn sàng hỗ trợ, chia sẽ và tạo cơ hội cho các cặp vợ chồng hiếm muộn ñạt ñược ý nguyện. Mặc dù ñiều trị vô sinh là một quá trình ñầy căng thẳng, nhưng một ñiều quan trọng là không ai muốn bị kết luận là ñáp ứng kém với ñiều trị. Mọi người ñều có quyền hy vọng. Có khoảng 65% cặp vợ chồng tìm kiếm sự hỗ trợ của y học, chỉ mong ñạt ñược ý nguyện có con thông qua các phương pháp ñiều trị hiện có. Tới một thời ñiểm nào ñó các cặp vợ chồng sẽ kết thúc quá trình ñiều trị. Nếu kết quả ñiều trị không thành công, một số cặp vợ chồng sẽ chọn giải pháp xin con nuôi ñể bù ñắp tình cảm thiếu hụt trong gia ñình. Một số khác sẽ tìm kiếm cho mình một mục tiêu theo ñuổi khác như một lối thoát. Việc thành công trong cuộc sống có lẽ là lựa chọn tốt nhất giúp họ vượt qua trở ngại vô sinh và dần chấp nhận sự thật. Vấn ñề vô sinh là một kinh nghiệm cần chia sẻ, do ñó các cặp vợ chồng có thể ñối mặt với thử thách một cách thành công bằng cách chung tay vượt qua khó khăn. Giá trị tồn tại về mặt cảm xúc, tinh thần và thể chất của các cặp vợ chồng vô sinh là kết quả của một mối quan hệ bền chặt. Không ít nam giới sau khi trải qua quá trình ñiều trị vô sinh càng thấy tình cảm vợ chồng của gia ñình họ thêm gần gủi và keo sơn hơn bao giờ hết.

www.ivfhungvuong.com.vn

31

Phòng khám Nam học Khoa Hiếm muộn bệnh viện Hùng Vương

Chú giải Sự kết dính: Xảy ra khi tinh trùng tụ lại với nhau thành từng nhóm, có thể do ñáp ứng miễn dịch từ chồng hay vợ hoặc không rõ nguyên nhân trong một số trường hợp. Sự kết dính chỉ có thể nhận biết dưới kính hiển vi. Nhược tinh: Là tình trạng tinh trùng di ñộng kém hay bơi chậm hơn tiêu chuẩn bình thường. Vô tinh: Là tình trạng trong tinh dịch xuất ra không tìm thấy tinh trùng. Nó có thể do bế tắc ñường ñi của tinh trùng hay do quá trình sản sinh tình trùng tại tinh hoàn bất thường. Phì ñại tuyến thượng thận bẩm sinh: Là tình trạng từ khi mới sinh ñã thiếu hụt men cần thiết cho tuyến thượng thận. Do ñó các sản phẩm bình thường của tuyến thượng thận không ñược sản xuất, ñồng thời cơ thể cố gắng kích thích tuyến này khiến nó phì ñại. Tinh hoàn ẩn Xảy ra khi hai tinh hoàn không nằm trong bìu. Nó có thể nằm trên bẹn hay trong ổ bụng. Xuất tinh ra máu: Là tình trạng xuất hiện máu bên trong mẫu tinh dịch xuất ra, có thể quan sát bằng mắt thường. Vô sinh không rõ nguyên nhân: Xảy ra khi không tìm thấy bất cứ nguyên nhân gây vô sinh nào ở cả chồng và vợ mà vẫn không thể có thai. Bất lực: Hoàn toàn không có hoặc ít có khả năng ñạt ñược sự cương cứng của dương vật.

www.ivfhungvuong.com.vn

32

Phòng khám Nam học Khoa Hiếm muộn bệnh viện Hùng Vương

Thiểu tinh: Là tình trạng mật ñộ tinh trùng trong mẫu tinh dịch xuất ra thấp hơn tiêu chuẩn bình thường ( ≥ 20x106 tinh trùng/ml). Xuất tinh ngược dòng: Tinh dịch ñi ngược vào bàng quang thay vì xuất ra bên ngoài cơ thể. Xoắn tinh hoàn: Là tình trạng tinh hoàn tự xoay quanh trục từ ñó làm tắc nghẽn nguồn máu nuôi dưỡng, thường gặp ở tuổi dậy thì. Phẫu thuật cấp cứu tháo xoắn càng nhanh càng tốt cho việc bảo tồn tinh hoàn. Thường biểu hiện bởi ñau tinh hoàn một cách ñột ngột và cực ñộ. Giãn tĩnh mạch tinh: Là tình trạng giãn và gấp cuộn của các tĩnh mạch nuôi dưỡng tinh hoàn. Dòng chảy của máu trong các tĩnh mạch này bất thường, thay vì ñổ về tim sẽ trào ngược về tinh hoàn. Giãn tĩnh mạch tinh sẽ làm tăng nhiệt ñộ ở tinh hoàn và ñược cho là tác nhân giảm sinh tinh.

www.ivfhungvuong.com.vn

33