Vo sinh nu

   2011  VÔ SINH NỮ  

BS.CKII.LÝ THÁI LỘC

Khoa Hiếm muộn  BV Hùng Vương  

Vô sinh nữ-Lý Thái Lộc 2011 

VÔ SINH NỮ

www.ivfhungvuong.com.vn 

Page 2 

Vô sinh nữ-Lý Thái Lộc 2011  1- Vô sinh hiếm muộn là gì: Một đôi vợ chồng bình thường, không có bất cứ bất thường nào về chức năng sinh sản, với tần suất giao hợp khoảng 10 lần / tháng, xác suất có thai cho một chu kỳ kinh là vào khoảng 15-20%. Người ta ước tính với tần suất giao hợp như vậy trong vòng một năm, xác suất có thai cho cặp vợ chồng đó là vào khỏang 85-90% ( hay nói cách khác 100 cặp vợ chồng giao hợp đều đặn trong vòng một năm theo những điều kiện trên thì có khỏang 85-90 cặp có thai). Số 10-15 cặp còn lại được gọi là chậm con ( hay Hiếm muộn). Như vậy, tất cả những cặp vợ chồng, có giao hợp đều đặn, sau một năm nếu không có thai đều nên đi khám chuyên khoa Hiếm Muộn, khảo sát chức năng sinh sản, tìm nguyên nhân chậm con để có những phương pháp điều trị thích hợp. Tuy nhiên đối với những bệnh nhân nữ lớn tuổi ( >35 tuổi), và đặc biệt là những bệnh nhân >40 tuổi thì thời gian này nên ngắn hơn 1 năm ( có thể 6- 8 tháng mà không có thai là đã phải đi khám) , bởi vì người ta thấy rằng chức năng sinh sản ở người phụ nữ bắt đầu giảm sút sau tuổi 35, đặc biệt là sau 40 tuổi thì chức năng này giảm trầm trọng. 1. Điều kiện để có sự thụ tinh, thụ thai: Để có đây: -

được sự thụ tinh, thụ thai bình thường cần có những điều kiện cần thiết sau Chức năng tình dục bình thường. Tinh trùng bình thường, có khả năng thụ tinh với trứng. Ống sinh sản của người phụ nữ bình thường, không bị tắc nghẽn. Không có tổn thương của vòi trứng, tử cung ( u xơ TC, polype lòng TC…) Trứng rụng bình thường, chức năng của trứng đủ tốt để có thể thụ tinh với tinh trùng. Không có những bệnh lý ở vùng chậu, có thể ảnh hưởng tới khả năng rụng trứng, thụ tinh và thụ thai.

www.ivfhungvuong.com.vn 

Page 3 

Vô sinh nữ-Lý Thái Lộc 2011 

Sau giao hợp tinh trùng di chuyển vào âm đạo, qua màng nhầy để đi vào lòng TC. Trứng rụng từ BT sẽ theo vòi trứng vào lòng TC để gặp tinh trùng. Tòan bộ ống sinh sản nữ phải được thông suốt để không gây cản trở cho quá trình này.

Sự thụ tinh của trứng và tinh trùng: Một tinh trùng xuyên qua lớp vỏ của trứng để thụ tinh. 2. Bilan vô sinh cho một cặp vợ chồng Hiếm muộn gồm những gì? Trước khi vào chương trình điều trị chính thức, bệnh nhân cần phải được tư vấn rõ ràng, chi tiết về các thăm dò khảo sát chức năng sinh sản. Tòan bộ quá trình thăm dò đó, thông thường kéo dài vào khỏang một chu kỳ kinh. Bác sĩ sẽ tiến hành những thăm dò cho cả chồng lẫn vợ theo chi tiết dưới đây:

www.ivfhungvuong.com.vn 

Page 4 

Vô sinh nữ-Lý Thái Lộc 2011  1/ Thăm dò cho vợ: -

Vào ngày kinh thứ 1-5: Định lượng nội tiết cơ bản nhằm để phát hiện những rối loạn Nội Tiết ( nếu có ), và đánh giá dự trữ BT.

-

Xét nghiệm tìm bệnh nhiễm trùng: HIV, giang mai, viêm gan siêu vi B, viêm gan siêu vi C…

-

Vào ngày kinh thứ 7: Chụp X-quang vòi trứng có cản quang để xác định sự thông thương của 2 vòi trứng, tìm bệnh lý vòi trứng, bệnh lý của buồng TC ( nếu có ). Từ ngày kinh thứ 10-14: Siêu âm nang nõan khỏang 2 lần để xác định sự phát triển của nang noãn tự nhiên, chất lượng của những nang noãn này cho sự thụ tinh.

-

-

Ngày kinh thứ 21: Xét nghiệm Progesterone để khẳng định lại chức năng của nang noãn.

2/ Thăm dò cho chồng: -

Xét nghiệm tinh trùng đồ: Xác định khả năng thụ thai của tinh trùng. Nếu có bất thường thì xác định độ nặng nhẹ. Trong trường hợp có bất thường tinh trùng, cần những xét nghiệm chuyên sâu hơn như: Siêu âm tinh hoàn; siêu âm tiền liệt tuyến, túi tinh; định lượng nội tiết cho chồng… Khám lâm sàng cho bệnh nhân nam trong những trường hợp bất thường.

Trên đây là một bilan thăm dò đầy đủ cho một trường hợp Hiếm Muộn, Tuy nhiên đối với những bệnh nhân ở tỉnh xa thì bilan này có thể tinh giản hơn, để tạo thuận tiện cho các bệnh nhân ở xa. Sau khi thực hiện bilan, bác sĩ điều trị sẽ cho bệnh nhân biết nguyên nhân gây chậm con là gì, trong những nguyên nhân thường gặp sau: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Vô sinh do yếu tố nam, với nhiều mức độ khác nhau: nhẹ, vừa , nặng. Vô sinh do không rụng trứng. Vô sinh do tắc vòi trứng, một hoặc 2 bên. Vô sinh do lạc tuyến vùng chậu, nhiều mức độ khác nhau. Do yếu tố tại Cổ TC. Do dính vùng chậu. Vô sinh không rõ nguyên nhân.

www.ivfhungvuong.com.vn 

Page 5 

Vô sinh nữ-Lý Thái Lộc 2011  Tùy theo từng nguyên nhân gây bệnh, tùy theo sự hiện hữu của một hay nhiều nguyên nhân mà bác sĩ điều trị sẽ có những hướng điều trị thích hợp. Xin lưu ý: Bệnh nhân cần đi khám đúng hẹn của bác sĩ điều trị để có thể đạt được hiệu quả thành công tối ưu. 3. Các phương pháp điều trị Hiếm Muộn: 1/ Bơm tinh trùng vào buồng TC ( intrauterine insemination: IUI ) Trong trường hợp giao hợp bình thường , tinh trùng sẽ tích tụ ở cùng đồ sau của người phụ nữ, và sau đó di chuyển từ từ vào trong lòng TC, vòi trứng và sau đó gặp trứng tại đoạn xa. Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng: 1 giờ sau khi xuất tinh, chỉ có 0,1% tinh trùng ở cùng đồ sau là hiện diện ở ống cổ tử cung. Ngòai ra, số lượng tinh trùng di chuyển đến được vòi trứng cũng tỉ lệ thuận với số tinh trùng xuất tinh. Phương pháp IUI dựa trên nguyên lý như sau: Nếu tình trạng hiếm muộn có liên quan tới sự giảm số lượng tinh trùng di động khi xuất tinh, hoặc trong những trường hợp giảm chất lượng chất nhầy cổ tử cung (CTC ), hoặc trong những trường hợp môi trường trong ổ bụng không thuận lợi; và nếu như sự thụ tinh có liên quan đến số lượng tinh trùng chất lượng tốt đến được vòi trứng ; thì IUI là một phương pháp đề xuất để khắc phục những tình trạng trên, trong đó một nguyên tắc cốt lõi là làm tăng nồng độ tinh trùng di động tốt từ tinh trùng xuất tinh. Trong trường hợp IUI, mẫu tinh trùng sẽ được lấy ra ngòai, sau đó xử lý trong phòng lab, nhằm chọn lọc những tinh trùng tốt nhất, di động nhiều nhất, sau đó cô đặc trong một thể tích dung dịch rất nhỏ. Qua một ống IUI đặc biệt, tinh trùng này ( sau lọc rửa) sẽ được bơm sâu vào trong lòng TC , gần vị trí của trứng rụng. 1. -

Chỉ định: Vô sinh do yếu tố nam, nhẹ. Vô sinh do CTC. Vô sinh do không rụng trứng. Dính vùng chậu nhẹ. Lạc tuyến vùng chậu nhẹ. Vô sinh không rõ nguyên nhân.

2. Thực hiện : - Theo dõi quá trình phát triển của nang noãn. Sau khi nang noãn trưởng thành, dùng thuốc gây rụng trứng và thực hiện IUI 36 giờ sau đó.

www.ivfhungvuong.com.vn 

Page 6 

Vô sinh nữ-Lý Thái Lộc 2011 

Kỹ thuật IUI: Tinh trùng sau khi được cô đạc và xử lý được cho vào ống syringe và nối với ống IUI đặc biệt để bơm vào lòng TC. Hình nhỏ: Quá trình thụ tinh xảy ra tại vòi trứng.

Sau khi bơm tinh trùng, tinh trùng hiện diện ở lòng TC và nhanh chóng đi ra vòi trứng 2 bên để gặp trứng tại đoạn xa.

www.ivfhungvuong.com.vn 

Page 7 

Vô sinh nữ-Lý Thái Lộc 2011  3. Kết quả: - Tỉ lệ thành công cho một chu kỳ IUI là vào khỏang 18-20%. Tỉ lệ này thay đổi tùy theo tuổi người vợ, nguyên nhân vô sinh, thời gian vô sinh. Người ta nhận thấy xác suất thành công cộng dồn sau 3 chu kỳ IUI là vào khỏang 40%. - Để làm tối ưu hóa kết quả của IUI, đa số các tác giả đều nhận thấy tỉ lệ thành công của IUI tăng lên nếu như có kết hợp với kích thích buồng trứng, nhằm làm tăng số lượng trứng tốt, sẵn sàng cho sự thụ tinh. - Những nghiên cứu gần đây cho thấy, gần như tất cả số trường hợp thành công với IUI là trong vòng 3- 4 chu kỳ IUI đầu tiên. Những chu kỳ thành công sau 4 chu kỳ hầu như rất hiếm. Do đó sau khi thực hiện IUI 3-4 chu kỳ mà thất bại thì nên chuyển sang phương pháp điều trị khác ( thụ tinh trong ống nghiệm : IVF). 2/ Thụ tinh trong ống nghiệm ( In vitro Fertilization : IVF): Kể từ ca thụ tinh trong ống nghiệm đầu tiên thành công vào năm 1978 tại Anh, phương pháp này đã phát triển nhanh chóng. Chỉ định cổ điển của IVF là nguyên nhân do tổn thương vòi trứng 2 bên. Tuy nhiên, phương pháp này dần dần có những chỉ định rộng rãi hơn, thực hiện trên các nguyên nhân trầm trọng khác mà phương pháp IUI không thể giải quyết được. 1. -

Chỉ định: Vô sinh do tắc vòi trứng 2 bên. Vô sinh do yếu tố nam nặng, thất bại với IUI. Vô sinh do dính vùng chậu nặng. Vô sinh do lạc tuyến vùng chậu nặng. Vô sinh không rõ nguyên nhân, sau IUI 3-4 chu kỳ thất bại.

2. Thực hiện: 1. Kích thích BT ( bằng những phác đồ khác nhau tùy từng bệnh nhân cụ thể), nhằm mục đích tạo nhiều nang noãn, bên trong có chứa trứng. 2. Chọc hút trứng qua đường siêu âm trong âm đạo, lấy trứng từ trong nang noãn cho vào phòng labo. 3. Cho trứng và tinh trùng thụ tinh trong labo,hoặc dùng phương pháp ICSI ( intra cytoplasmic sperm injection: tiêm tinh trùng vào bào tương trứng). 4. Nuôi cấy phôi trong labo 2-3 ngày. 5. Chuyển phôi vào lòng TC bằng ống chuyển phôi đặc biệt .

www.ivfhungvuong.com.vn 

Page 8 

Vô sinh nữ-Lý Thái Lộc 2011  6. 2 tuần sau chuyển phôi, xét nghiệm máu định lượng β- HCG/máu để xác định có thai. 7. Các phôi còn dư sẽ được lưu trữ ( đông lạnh phôi ) tại bệnh viện trong nhiều năm. Nếu chu kỳ chuyển phôi đầu tiên thất bại, những chu kỳ sau, bệnh nhân sẽ được chuẩn bị nội mạc TC bằng thuốc, sau đó rã đông những phôi này để chuyển vào lòng TC. Thời gian lưu trữ có thể nhiều năm tùy theo từng trung tâm.

Kỹ thuật chọc hút trứng: Qua siêu âm đầu dò âm đạo, kim chọc hút trứng chọc vào trong nang noãn để hút trứng ra ngoài. Hình nhỏ góc trái: Hình ảnh thể hiện trên màn hình siêu âm.

www.ivfhungvuong.com.vn 

Page 9 

Vô sinh nữ-Lý Thái Lộc 2011 

Các giai đoạn của IVF: 1. Kích thích BT để tạo nhiều nang noãn. Bên trong nang noãn có chứa trứng. 2. Chọc hút trứng bằng kim. 3. Cho tinh trùng và trứng vào ống nghiệm. Hoặc thực hiện thủ thuật ICSI. 4. Nuôi cấy trong phòng labo trong 24 giờ. Xác định sự thụ tinh. 5. Nuôi cấy trong labo 24 giờ tiếp theo. Xác định sự phân chia của phôi . 6. Chuyển phôi vào lòng TC bằng ống chuyển phôi đặc biệt.

www.ivfhungvuong.com.vn 

Page 10 

Vô sinh nữ-Lý Thái Lộc 2011 

Kỹ thuật ICSI: Tinh trùng được cho vào kim tiêm trong phòng labo, chích trực tiếp vào trứng để có sự thụ tinh. 3. Kết quả: -

Cho một chu kỳ chuyển phôi tươi, tỉ lệ có thai chung là vào khoảng 40%. Xác suất này có thể thay đổi tùy theo tuổi, nguyên nhân hiếm muộn, thời gian hiếm muộn. Tuổi càng trẻ, thời gian hiếm muộn càng ngắn, nguyên nhân hiếm muộn không phải thuộc loại khó ( như lạc tuyến vùng chậu, những nguyên nhân tại ổ bụng, những nguyên nhân tại buồng TC) thì xác suất thành công càng cao.

-

Cho một chu kỳ chuyển phôi đông lạnh, tỉ lệ có thai là vào khỏang 38%, tùy theo chất lượng của nội mạc TC được chuẩn bị tốt hay không tốt.

4. Biến chứng: -

Đa thai: Là một trong những tình trạng thường gặp trong IVF, vì số phôi chuyển thường là 3 phôi. Trong những trường hợp có 3 thai trong TC, thủ thuật giảm phôi thai sẽ được tiến hành tại bệnh viện để giảm số thai xuống còn 2 thai.

-

Quá kích BT: Đây là dạng biến chứng đặc biệt trong IVF. Trong những trường hợp nặng, bệnh nhân cần nhập viện để có những phương pháp điều trị và theo dõi thích hợp.

www.ivfhungvuong.com.vn 

Page 11 

Vô sinh nữ-Lý Thái Lộc 2011  -

Nhiễm trùng, xuất huyết: Những biến chứng này thường rất hiếm xảy ra, nhưng luôn luôn cần phải nghĩ tới khi thực hiện bất cứ thủ thuật nào trong y khoa.

www.ivfhungvuong.com.vn 

Page 12