Zarys kariologii

AUTORZY prof. dr hab. med. Danuta Piątowska *

dr n. med. Małgorzata Paul-Stalmaszczyk *

dr n. med. Stefania Brauman-Furmanek *

dr n. med. Piotr Ciesielski *

dr n. med. Franciszek Szatko *

lek. stom. Ewa Malenta-Markiewicz *

lek. med., lek. stom. Jarosław Cynkier *

lek. stom. Maciej Kuźmiński *

lek. stom. Dariusz Borczyk

ZARYS KARIOLOGII pod redakcją prof. dr hab. med. Danuty Piątowskiej

MED TOUR PRESS INTERNATIONAL Wydawnictwo Medyczne

REDAKTOR NACZELNY: dr n. med. Juliusz Minakowski

RECENZENT: prof. dr hab. Janina Stopa

REDAKCJA I KOREKTA: mgr Jadwiga Z. Zawadzka

REDAKTOR TECHNICZNY: Maciej Wołujewicz

PROJEKT OKŁADKI I STRON TYTUŁOWYCH: Maciej Wołujewicz

FOTOGRAFIA NA OKŁADCE: Poldent Sp. z o.o.

WYKONANIE RYCIN NA KOMPUTERZE: Sławomir Kolinka

© Copyright by Med Tour Press International Wydawnictwo Medyczne Warszawa 2002

ISBN 83-87717-15-0

SKŁAD I ŁAMANIE: EGRAF, ul. Wolska 45 DRUK I OPRAWA: Oficyna Drukarska WiP, Mszczonów

PRZEDMOWA Minęły już ponad trzy lata od ukazania się na rynku wydawniczym „Kompen­ dium próchnicy zębów". W tym czasie nie zmieniła się etiologia próchnicy, lecz zmieniła się jej „filozofia". Obecnie rezygnuje się z leczenia wyłącznie objawowego na rzecz postępowania przyczynowego. Tendencja taka ma także swoje podłoże ekonomiczne, ponieważ znacznie taniej jest zapobiegać niż leczyć. Sytuacja ta oznacza również zmianę dotychczasowego sposobu myślenia stomatologów i pacjentów. Ci ostatni muszą zdawać sobie sprawę z odpowiedzialności za stan swojego uzębienia, a stomatolodzy powinni uświadamiać pacjentom, że przestrzegając zasad profilaktyki nie są nieuchron­ nie skazani na utratę zębów. W krajach rozwiniętych, gdzie znacznie zmniejszyła się zapadalność na próchnicę, lekarze dentyści wspólnie z pacjen­ tami zapobiegają tej społecznej chorobie. W obecnej książce profilaktyce próchnicy poświęcono bardzo obszerny rozdział uwzględniający najnowsze techniki lakowania, lakierowania i metody PRR (ang. preventive resin restoration). Poszerzono również znacznie rozdział dotyczący epidemiologii próchnicy, dodając do niego ważniejsze wyniki badań socjomedycznych dotyczących tej choroby. Zwiększono także zakres wiedzy zawartej w rozdziale 8. Próchnica wtórna, zwracając uwagę na fakt, że naprawa wypełnienia jest — w porównaniu z jego wymianą — metodą znacznie bardziej oszczędzającą ząb. W rozdziale 12. Leczenie próchnicy zębów zawarto, po raz pierwszy, obszerny podrozdział dotyczący zasad opracowania ubytków pod wypełnienia adhezyjne. Do zespołu autorów dołączyli: dr n. med. Franciszek Szatko — wybitny specjalista w dziedzinie medycyny społecznej i organizacji ochrony zdrowia i lek. stom. Dariusz Borczyk — autor wielu prac z zakresu próchnicy wtórnej. „Zarys kariologii", podobnie jak „Kompendium próchnicy", adresowany jest do studentów, lekarzy specjalizujących się i lekarzy ogólnie prak­ tykujących, którzy pragną uzupełnić stan swojej wiedzy. Jako redaktor naukowy książki pragnę podziękować Autorom za trud włożony w obecną pracę, Wydawnictwu za zachętę do jej wykonania, a Czytelników gorąco proszę o wszelkie uwagi krytyczne. Łódź, lipiec 2002

Prof. dr hab. Danuta Piątowska

SPIS TREŚCI

1. Etiologia próchnicy zębów — Danuta Piątowska 1.1. Rola bakterii w powstawaniu próchnicy 1.2. Rola węglowodanów w powstawaniu próchnicy 1.3. Rola morfologii i budowy chemicznej twardych tkanek zęba w powstawaniu próchnicy 1.4. Rola czasu w powstawaniu próchnicy 2. Socjoepidemiologiczne badania próchnicy — Franciszek Szatko, Danuta Piątowska 2.1. Dynamika próchnicy zębów 2.2. Ważniejsze wyniki badań socjomedycznych dotyczących próchnicy 3. Diagnostyka procesu 3.1. Rozpoznawanie 3.2. Rozpoznawanie na powierzchni 3.3. Rozpoznawanie nych

próchnicowego — Piotr Ciesielski . . . ognisk próchnicy ognisk próchnicy w szczelinach i bruzdach żującej zębów ognisk próchnicy na powierzchniach stycz­

11 12 13 15 17 18 21 26 33 33 35 37

4. Podział kliniczny próchnicy zębów — Danuta Piątowska . . .

44

5. Próchnica szkliwa — Danuta Piątowska 5.1. Warstwy ogniska próchnicowego w szkliwie

49 50

6. Próchnica zębiny — Danuta Piątowska, Dariusz Borczyk . . . 6.1. Rodzaje zębiny 6.2. Warstwy ogniska próchnicowego w zębinie

55 56 61

7. Próchnica cementu korzeniowego — Stefania Brauman-Furmanek 7.1. Etiologia próchnicy cementu korzeniowego 7.2. Obraz kliniczny i mikroskopowy 7.3. Profilaktyka i leczenie

65 65 67 68

8. Próchnica wtórna — Danuta Piątowska, Dariusz Borczyk 8.1. Diagnostyka próchnicy wtórnej 8.2. Zapobieganie próchnicy wtórnej 8.3. Leczenie próchnicy wtórnej

...

9. Rola śliny w procesie próchnicowym — Małgorzata Paul-Stalmaszczyk 9.1. Składniki organiczne śliny 9.2. Składniki nieorganiczne śliny 9.3. Funkcje śliny 9.4. Testy ślinowe 9.5. Zaburzenia w wydzielaniu śliny 10. Profilaktyka próchnicy — Małgorzata Pauł-Stalmaszczyk 10.1. Higiena jamy ustnej 10.2. Dieta 10.3. Fluor

71 72 77 78 83 84 87 88 90 91

...

93 93 111 114

10.4. Zabezpieczanie powierzchni zębów warstwami izolacyjnymi

125

11. Narzędzia stomatologiczne — Maciej Kuźmiński 11.1. Narzędzia diagnostyczne 11.2. Narzędzia do opracowania twardych tkanek zęba 11.3. Narzędzia do odtwarzania brakujących ścian zęba . . . . 11.4. Narzędzia do izolowania zębów od śliny i osuszania pola operacyjnego 11.5. Narzędzia do zarabiania materiałów do wypełnień . . . . 11.6. Narzędzia do wypełniania ubytków 11.7. Narzędzia do opracowania wypełnień 11.8. Inne narzędzia 12. Leczenie próchnicy zębów — Ewa Malenta-Markiewicz, Dariusz Borczyk 12.1. Zatrzymanie procesu próchnicowego 12.2. Remineralizacja szkliwa lub cementu korzeniowego . . . 12.3. Klasyfikacja ubytków próchnicowych 12.4. Opracowanie ubytków pod amalgamat 12.5. Opracowanie ubytków pod wypełnienia adhezyjne . . . .

138 138 140 146 155 164 165 166 168

174 174 176 178 180 187

13. Wypełnianie ubytków — Jarosław Cynkier 13.1. Materiały do wypełnień 13.2. Technika wypełniania

200 200 211

14. Ubytki niepróchnicowego pochodzenia — Stefania Brauman-Furmanek 243 14.1. Atrycja 243 14.2. Erozja 245 14.3. Abrazja 250 Skorowidz

261

Danuta Piątowska

1. ETIOLOGIA PRÓCHNICY ZĘBÓW Próchnica zębów jest chorobą twardych tkanek zęba, takich jak szkliwo, zębina i cement korzeniowy. Próchnicę charakteryzuje demineralizacja części nie­ organicznych zęba, po której następuje rozkład części organicznych. Nieleczona prowadzi do stanów zapalnych miazgi i tkanek okołowierzcholkowych. Z drugiej strony, wcześnie wykryta, może ulec zatrzymaniu na skutek procesów remineralizacyjnych. Głównym czynnikiem etiologicznym próchnicy zębów są bakterie płytki nazębnej. Bakterie są zdolne do fermentacji węglowodanów, takich jak sacharoza i glukoza, co w konsekwencji prowadzi do produkcji kwasów

Ryc. 1.1. Schemat głównych czynników etiologicznych próchnicy (wg Konigd).

i obniżenia w ciągu 1-3 minut pH płytki poniżej 5. Powtarzające się w czasie spadki pH mogą doprowadzić do demineralizacji podatnych na próchnicę twardych tkanek zęba. Nałożenie się na siebie 4 czynników (ryc. 1.1) może wg Kóniga (1987) zapoczątkować proces próchnicowy. Płytka nazębna składa się głównie z bakterii i ich produktów. Ściśle przylega do powierzchni zębów. Zgodnie z wynikami badań in vivo i in vitro płytka nazębna tworzy się już w kilka minut po oczyszczeniu zębów. Na powierzchni szkliwa, będącego w kontakcie ze śliną, odkłada się najpierw bezbakteryjna, amorficzna błonka, zwana błonką nabytą. Błonka nabyta składa się głównie z glikoprotein pochodzenia ślinowego. Jest silnie zespolona z powierzchnią zęba. Dzięki wyjątkowej przyczepności, czyli adherencji do twardych tkanek jest w stanie „wychwycić" i „przyczepić" do swojej powierzchni bakterie. Mikroorganizmami, które początkowo zasiedlają błonkę nabytą, są ziarniaki. Większość z nich to paciorkowce, lecz tylko 2% stanowi S. mutans. W ciągu kilku dni błonka nabyta staje się dojrzałą płytką nazębna. Dojrzała płytka nazębna składa się z mieszanej flory bakteryjnej wchodzącej w skład licznych małych ekosystemów, w której w różnych miejscach zęba przeważają różne rodzaje bakterii. Tak różnorodny skład płytki nazębnej wyjaśnia fakt, dlaczego w jednych miejscach występuje próchnica, a tuż obok, w tej samej jamie ustnej, są powierzchnie wolne od próchnicy.

1.1. Rola bakterii w powstawaniu próchnicy W latach pięćdziesiątych Orłand, Keys i wsp. w swoich pionierskich doświadczeniach na szczurach wykazali, że bakterie są niezbędne do po­ wstania próchnicy zębów. Badacze ci przez 150 dni karmili jałowe szczury (ang. germ-free) dietą próchnicotwórczą, stwierdzając brak próchnicy nawet w obrazie mikroskopowym. Odwrotnie, u wszystkich szczurów hodowanych w warunkach niejałowych i karmionych tą samą dietą próchnicotwórczą pojawiły się ubytki próchnicowe. W 1960 roku Keys „zakaził" jałowe szczury szczepem paciorkowców i stwierdził, że bakterie dostały się następnie do miotu, który stał się wrażliwy na próchnicę. W ten sposób autor ten udowodnił, że próchnica jest chorobą zakaźną i może być przenoszona z matki na potomstwo.

Dalsze badania przeprowadzone na zwierzętach jałowych udowodniły, że bakteriami odgrywającymi najbardziej znaczącą rolę w powstawaniu próch­ nicy są szczepy Streptococcus mutans, niektóre szczepy Lactobacillus i Actinomyces. Doświadczalnie wykazano, że Streptococcus mutans i Lactobacillus acidophilus są próchnicotwórcze, ponieważ są zdolne do szybkiej produkcji kwasów z węglowodanów, a ponadto mają właściwość syntezy z diety lepkich, zewnątrzkomórkowych polisacharydów, które ułatwiają przyczepianie się tych bakterii do powierzchni zębów. Polisacharydy glukan i fruktan, będące głównie polimerami glukozy, stanowią matrycę (ang. matrix) płytki nazębnej. Są lepkie i mają konsystencję żelatyny. Dzięki tym właściwościom ułatwiają zlepianie się bakterii i tworzenie nowych warstw płytki nazębnej.

1.2. Rola węglowodanów w powstawaniu próchnicy Wiemy już, że węglowodany są niezbędne w diecie do zapoczątkowania przez bakterie demineralizacji twardych tkanek zęba. Pokarmy i napoje zawierające dużo cukru powodują szybki spadek pH płytki nazębnej do poziomu, który może spowodować demineralizację szkliwa. Płytka pozostaje „kwaśna" przez okres 30-60 minut, a następnie jej pH wraca do poziomu pH 6,5, co związane jest z procesem wymywania kwasów z płytki przez ślinę i jej działaniem buforowym. Stąd wniosek, że częste spożywanie cukrów, szczególnie przy zmniejszonej ilości śliny, może utrzymywać pH płytki nazębnej na poziomie 5,0 (tzw. pH krytyczne), co w konsekwencji doprowadza do demineralizacji twardych tkanek zęba. Bezpośrednią zależność zmniejszania pH płytki nazębnej od koncentracji kwasu i stanu twardych tkanek zęba wykazał w 1944 roku w swym klasycznym doświadczeniu Stephan. Jak wynika z tego doświadczenia (ryc. 1.2), najniższe wartości pH płytki nazębnej występują po płukaniu 10% sacharozą „aktyw­ nych" ubytków próchnicowych, wyższe w próchnicy zatrzymanej, a najwyż­ sze na powierzchni zdrowego szkliwa. Wypływa stąd wniosek, że niewłaściwa dieta w postaci nadmiernego i częstego spożywania węglowodanów jest najbardziej szkodliwa dla osób z „aktywnym" procesem próchnicowym. Ponadto w 1985 roku zostało udowodnione przez Mundorffa i wsp., że

10

20

40

60

czas (min) Ryc. 1.2. Krzywe Stephana — wykresy pH otrzymane po płukaniu jamy ustnej sacharozą przez 14-latków ze zdrowymi zębami, próchnicą przewlekłą i próchnicą aktywną (za zgodą prof. O. Fejerskova: Textbook of Clinical Cariology, Munksgaard, Copenhagen 1996).

pokarmy zwykle uważane za „bezpieczne dla zębów", takie jak musli, banany, rodzynki, frytki mogą także przyczyniać się do rozwoju próchnicy. Mimo że wszystkie węglowodany ulegające fermentacji mają swój udział w rozwoju próchnicy, z przeprowadzonych w ostatnich latach badań porów­ nujących zdolność poszczególnych pokarmów do wywoływania próchnicy wynika, że zdolność do jej powstania nie zależy wyłącznie od zawartości węglowodanów w diecie. Trzeba także wziąć pod uwagę wpływ innych czynników, takich jak częstotliwość przyjmowania pokarmów oraz czas ich przebywania w jamie ustnej. Synteza zewnątrzkomórkowych polisacharydów przez bakterie próchnicotwórcze przebiega najszybciej w przypadku sacharozy. Stąd wniosek, że sacharoza stanowi najlepszy substrat dla bakterii. Potencjał próchnicotwórczy innych cukrów, takich jak glukoza, fruktoza, maltoza, laktoza, jest słabszy. Najmniej szkodliwa jest skrobia, ponieważ nie jest całkowicie rozkładana w jamie ustnej.

1.3. Rola morfologii i budowy chemicznej twardych tkanek zęba w powstawaniu próchnicy Ze względu na fakt, że płytka bakteryjna jest głównym „sprawcą" próchnicy, wszystkie miejsca na powierzchni zębów, w których płytka gromadzi się często i obficie, są miejscami narażonymi na próchnicę. Do miejsc takich należą: 1. Dołki i bruzdy na powierzchniach żujących zębów trzonowych i przedtrzonowych, powierzchniach policzkowych i językowych trzonowców oraz powierzchniach językowych siekaczy (ki. I wg Blacka). 2. Powierzchnie styczne wszystkich zębów (ki. II, III i IV wg Blacka) (ryc. 1.3). 3. Powierzchnie szkliwa w okolicy przyszyjkowej wszystkich zębów (ki. V wg Blacka) (ryc. 1.4). (C^Odkryte powierzchnie cementu korzeniowego u pacjentów z chorobami przyzębia. ,5. Powierzchnie zębów przylegających do ruchomych i stałych uzupełnień protetycznych. 6. Brzegi ubytków próchnicowych wypełnionych z niedomiarem lub nadmiarem (wypełnienia nawisające). Odporność tkanek zęba na próchnicę zależy także od ilościowego stosunku związków organicznych do nieorganicznych. Szkliwo składa się z 96% związków nieorganicznych, głównie fosforanu wapnia w postaci dwuhydroksyapatytu Ca10(PO4)6(OH)2 oraz 4% substancji organicznych i wody. W zębinie ta sama część nieorganiczna wynosi 45%, a organiczna wraz z wodą 55%. W cemencie korzeniowym substancje nieorganiczne stanowią 45-50%, natomiast organiczne (wraz z wodą) 50-55%. Liczne badania naukowe wykazały, że zęby mające prawidłową budowę oraz właściwy stopień mineralizacji są bardziej odporne na próchnicę. Struktura twardych i miękkich tkanek zęba kształtuje się podczas odontogenezy, która rozpoczyna się w pierwszych tygodniach życia płodowego, a kończy około 12-13 roku życia (bez uwzględnienia odontogenezy zębów mądrości). Dostarczenie organizmowi w tym okresie życia wszystkich potrzebnych składników budulcowych, takich jak białka, witaminy A, C, D3,

Ryc. 1.3. Próchnica powierzchni stycznych zębów przednich.

Ryc. 1.4. Próchnica ostra (aktywna) w okolicy przyszyjkowej zębów przednich.

wapń, fosfor, pierwiastki śladowe, stanowi warunek powstania prawidłowej struktury zęba. Z pierwiastków śladowych na największą uwagę zasługuje fluor. Jego znaczenie dla zapobiegania próchnicy odkryto przypadkowo w Ameryce Północnej w 1910 roku. Badania prowadzone od tego czasu zarówno w Stanach, jak i w Europie, pozwoliły na określenie tzw. optymalnego poziomu fluoru w wodzie pitnej, przy którym uzębienie cechuje się odpornością na próchnicę, bez występowania szkliwa plamkowego. Wynosi on 0,8-1,0 mg fluoru na 1 litr wody. Optymalne stężenie fluoru w środowisku (woda, powietrze, gleba) oraz w twardych tkankach zęba i ślinie w wyniku działania różnych mechanizmów wywiera wpływ przeciwpróchnicowy (patrz roz­ dział 10. Profilaktyka próchnicy — Fluor, str. 114).

1.4. Rola czasu w powstawaniu próchnicy Potencjalna zdolność pokarmów i napojów do wywoływania próchnicy ma także związek z czasem, przez jaki utrzymują się one w jamie ustnej. Pokarmy przebywające dłużej w jamie ustnej uważane są za bardziej niebezpieczne. Badania przeprowadzone w 1991 roku przez Bibby'ego wskazują, że w przeci­ wieństwie do powszechnej opinii pokarmy „lepkie", takie jak czekolada, są usuwane ze śliną szybciej niż chleb czy rodzynki. Można to wytłumaczyć faktem, że czekolada zawiera rozpuszczalne cukry, które są wymywane przez ślinę szybciej niż chleb, który nie rozdrabnia się tak łatwo. Ponadto badania, w których oceniano wpływ pokarmów na pH szkliwa wykazały, że płyny uważane za szybko wy my walne z jamy ustnej w rzeczywistości powodują utrzymywanie się niskiego pH przez długi czas. Szczególnie niebezpieczne dla zębów są „soft drinki", takie jak coca-cola, Fanta, Sprite itp. W procesie próchnicowym występują zmienione okresy destrukcji i na­ prawy twardych tkanek zęba. Przy obecności wystarczającej ilości śliny próchnica rozwija się w ciągu kilku miesięcy, kilku lat lub wcale. Odwrotnie, jeśli wystąpi kserostomia, np. w przypadku naświetlania gruczołów ślinowych z powodu choroby nowotworowej, proces próchnicowy postępuje bardzo szybko. Piśmiennictwo — patrz rozdział 6, str. 64.

Franciszek Szatko, Danuta Piątowska

2. SOCJOEPIDEMIOLOGICZNE BADANIA PRÓCHNICY Podstawowym źródłem informacji o zapadalności na próchnicę zębów i jej przebiegu są wyniki badań klinicznych prowadzone co kilka-kilkanaście lat na dobranych losowo osobach w następujących — wg kryteriów Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) — grupach i przedziałach wiekowych: 6, 12, 18, od 35 do 44 oraz od 65 do 74 lat. Standardy wiekowe stosowane w epidemiologicznych badaniach jamy ustnej wynikają z fizjologicznych przemian, jakie następują po sobie w ukła­ dzie stomatognatycznym jednostki. Zarówno wyniki badań epidemiologicz­ nych respektujące standardy wiekowe, jak i ujednolicone techniki badań klinicznych umożliwiają prowadzenie okresowej analizy dynamiki zapadalno­ ści i przebiegu próchnicy w dowolnej zbiorowości, jaką może być: klasa szkolna, populacja na obszarze województwa czy kraju lub zbiorowość w układzie międzynarodowym. Wyniki badań prowadzone na dużych populacjach, określające stan i potrze­ by zdrowotne w zakresie jamy ustnej, dają odpowiedzi na pytania o dużej użyteczności praktycznej, np.: • jakie jest w danej populacji zapotrzebowanie na określonego rodzaju opiekę stomatologiczną? • jaką rangę ważności powinno się nadać w ramach szkolenia przedi podyplomowego np. leczeniu endodontycznemu w sytuacji tak dużego zapotrzebowania, jakie obserwujemy w populacji polskiej? • jakie działania profilaktyczne (programy zdrowotne), powodujące spek­ takularne zmniejszenie zapadalności na próchnicę obserwowane w kra­ jach rozwiniętych, mogą być przyjęte w Polsce? Cywilizacyjny charakter próchnicy zębów upoważnia do skorzystania z uniwersalnego schematu analizy przyczynowo-skutkowej stosowanej do oceny takich schorzeń społecznych, jak: choroba niedokrwienna serca, nowotwory, alergie, cukrzyca insulinoniezależna itd. (ryc. 2.1). Wyniki badań socjoepidemiologicznych wskazują, że zapadalność i prze­ bieg próchnicy aż w około 70% są determinowane przez czynniki bądź

Styl życia (wzorce zachowań w odniesieniu do narządu żucia)

35%

Ryc. 2.1. Zespól uwarunkowań stanu zdrowia człowieka w odniesieniu do próchnicy zębów (na podstawie: Blum HL: Planing for health development and application of social change theory. Humań Sciences Press N. J., Lalond 1978).

zjawiska o charakterze pozamedycznym, jak styl życia i uwarunkowania środowiskowe (ryc. 2.1). Informacje prezentowane na rycinie 2.1 wskazują na konkretne procedury profilaktyczne i motywacyjne, jakie należy zastosować u danego pacjenta biorąc pod uwagę, z jednej strony, postrzegany stan zdrowia jego uzębienia, a z drugiej —jego wykształcenie (poziom świadomości zdrowotnej), środowi­ sko bytowania (miasto lub wieś), pozycję ekonomiczną, dotychczasowe postawy i wzorce zachowań zdrowotnych. Wpływ działalności leczniczej świadczonej przez stomatologa — gdy już wystąpią nieodwracalne zmiany — wśród wszystkich czynników warun­ kujących powstanie i przebieg próchnicy jest szacowany zaledwie na kilkanaś­ cie (ok. 15%) procent (ryc. 2.1). Jeszcze mniejszy udział utożsamiany jest z czynnikami genetycznymi wpływającymi na próchnicę. Może o tym świadczyć bardzo zmienny obraz kliniczny uzębienia (polepszenie lub pogorszenie), jaki obserwuje się w czasie zaledwie jednego pokolenia, któremu przyszło żyć w nowych uwarun­ kowaniach społeczno-ekonomicznych i kulturowych, np. zapadalność na próchnicę emigrantów i ich dzieci z krajów afrykańskich, azjatyckich czy Ameryki Południowej w zetknięciu z niekorzystnymi elementami zachodnio­ europejskiego stylu życia gwałtownie się zwiększa w bardzo krótkim czasie. WHO określiła dla krajów europejskich następujące cele zdrowotne, jakie miały być osiągnięte do minionego 2000 roku: — 50% dzieci 6-letnich powinno być wolnych od próchnicy, — wartość wskaźnika PUWZ w grupie uczniów 12-letnich powinna być mniejsza niż 3,

— co najmniej 85% młodzieży w 18 roku życia powinno mieć pełne uzębienie naturalne, — o 50% powinien być zredukowany odsetek osób bezzębnych w prze­ dziale wiekowym od 35 do 44 lat (podstawa szacunku 1982 rok), — o 25% powinien być zredukowany odsetek osób bezzębnych w wieku od 65 do 74 lat. Z wielkim niepokojem należy zauważyć, że w polskim modelu opieki stomatologicznej żaden z wymienionych celów nie został osiągnięty, a cele odnoszące się do dzieci 6-letnich zostały zrealizowane zaledwie w 12%. Ten obraz epidemiologiczny potwierdza wcześniej prezentowane twier­ dzenie, że nie liczba stomatologów decyduje w głównej mierze o po­ strzeganych efektach zdrowotnych (Polska ma jeden z wyższych wskaźników nasycenia stomatologami 4,7 stom./10000 ludności), ale szeroko rozumiane uwarunkowania społeczne, ekonomiczne, organizacyjne i kulturowe (ryc.2.1). W celu zobrazowania stanu i potrzeb zdrowotnych stwierdzanych w badaniu klinicznym epidemiologia stomatologiczna posługuje się ujednoliconymi w skali światowej wskaźnikami o charakterze ilościowym. Wskaźnik PUWZ (DMFT) określa liczbę zębów stałych dotkniętych próchnicą (P), poprawnie wypełnionych (W) i usuniętych z powodu próchnicy (U). Sumaryczna wartość wskaźnika PUWZ określa zapadalność na próchnicę (intensywność próchnicy) w odniesieniu do populacji jednorodnej wiekowo lub jednostki. Dalsza analiza struktury poszczególnych elementów tego rodzaju wskaźnika czy pochodnego — odnoszącego się do liczby powierzchni dotkniętych próchnicą (PUWP) — dostarcza informacji o losach poszczegól­ nych zębów dotkniętych próchnicą: ząb wypełniony, z aktywną próchnicą, usunięty. Wartości zaś ilorazu poszczególnych składowych nazy­ wane wskaźnikiem efektywności leczenia — mogą być wykorzystane m.in. do oceny pracy indywidualnego stomatologa sprawującego opiekę nad określoną populacją, np. dzieci w konkretnej szkole, i porównania efektów jego leczenia z wynikami osiągniętymi przez innych stomatologów. Wysoki wskaźnik ekstrakcji zębów w populacji dzieci i młodzieży szkolnej w wyniku nie­ pomyślnego leczenia U/W endodontycznego jest jednoznacznie złym mier­ nikiem kwalifikacji zawodowych stomatologa.

2.1. Dynamika próchnicy zębów Wyniki badań epidemiologicznych pokazują, że do piątej dekady minionego wieku najlepszy stan zdrowotny jamy ustnej obserwowano wśród ludności zamieszkującej głównie kraje Azji, Afryki i Ameryki Południowej (ryc. 2.2). Natomiast stan zdrowotny jamy ustnej mieszkańców tych krajów, które przeżywały okres rozwoju cywilizacyjnego zapoczątkowany w II połowie XIX wieku (większość krajów europejskich, Kanada, USA), systematycznie się pogarszał, aby osiągnąć najniższy poziom w latach 40.-60. XX wieku. Odpowiedzią na ten stan rzeczy było podejmowanie i konsekwentna realizacja przez te kraje programów profilaktycznych i leczniczych, które w ciągu kilku dziesięcioleci dowiodły swojej skuteczności. Kraje, które w latach 40.-50. ubiegłego stulecia można było określić jako intensywnie rozwijające się, a które współcześnie są określane jako wysoko rozwinięte, do końca XX wieku osiągnęły kilku-, a nawet kilkunastokrotnie lepszy stan zdrowotny jamy ustnej w porównaniu z tym, jaki obserwujemy w grupie państw rozwijających się oraz państw Europy Środkowej i Wschodniej (ryc. 2.2).

Kraje Europy Środkowej Polska Kraje rozwijające się Kraje rozwinięte XIX W. 1920

1930

1950

1960

1970

1980

1992

2000 Lata

Ryc. 2.2. Szacunkowa dynamika zapadalności na próchnicę wśród 12-letnich uczniów w ciągu XX wieku. (Na podstawie F. Szatko: Społeczne uwarunkowania stanu zdrowotnego jamy ustnej 2001).

2.1.1. Stan i dynamika próchnicy zębów w społeczeństwie polskim Korzystając z przedstawionych na wstępie ujednoliconych technik w Polsce przeprowadzono stomatologiczne badania socjoepidemiologiczne na dużych

(po około 1000 osób w każdym przedziale wiekowym) losowo dobranych próbach. Badania wykonywano w latach: • 1979 — pierwszy etap międzynarodowych badań porównawczych nad systemami opieki stomatologicznej. W badaniach uczestniczyło 9 krajów. Patronat — Kwatera Główna WHO. • 1989 — drugi etap międzynarodowych badań porównawczych nad efektywnością opieki stomatologicznej. W badaniach prowadzonych również pod patronatem WHO uczestniczyło 7 krajów. • 1990 — Krajowe Badanie Rozpoznawcze w Zakresie Jamy Ustnej, prowadzone na zlecenie ówczesnego Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej. • 1997-2002 — w ramach Ogólnokrajowego Monitoringu Stanu Zdrowot­ nego Jamy Ustnej i Jego Uwarunkowań prowadzone są badania w po­ szczególnych kategoriach wiekowych wg obowiązującego w krajach Unii Europejskiej programu ORATEL (Telematic System for Quality Assurance in Orał Health Care). Cel monitoringu jest utożsamiany z odpowiedzią na pytania: • jaki jest stan zdrowotny jamy ustnej społeczeństwa polskiego? • jakie są przyczyny stwierdzonego w badaniu klinicznym niezadowalają­ cego stanu zdrowotnego jamy ustnej w poszczególnych kategoriach wiekowych? • jakie należy podjąć działania usprawniające w obecnie funkcjonującym w Polsce systemie opieki stomatologicznej?

Intensywność próchnicy w grupie dzieci 6-letnich Badania dzieci 6-letnich prowadzono w Polsce m.in. w latach 1997, 1999 i 2001 na próbach losowych z poszczególnych województw (ryc. 2.3). Jak wynika z wykresu, wartość podstawowego wskaźnika stosowanego do oceny intensywności próchnicy w tym przedziale wieku, tj. odsetek dzieci wolnych od próchnicy, utrzymuje się na bardzo niskim poziomie (średnia wartość procentowa dla kraju 12,1%). Zgodnie z przyjętą definicją za wolne od próchnicy uważa się takie dziecko, które nie ma ani jednego zęba z aktywną próchnicą, zęba usuniętego z powodu próchnicy ani nawet poprawnie wypełnionego ubytku próchnicowego. Wskaźnik ten informuje o zapadalności na próchnicę. Należy zauważyć, że cel zdrowotny określony przez WHO dla tej grupy wiekowej na 2000 rok (50% dzieci wolnych od próchnicy) w polskiej populacji dzieci przedszkolnych jest realizowany w alarmująco niskim odsetku.

25 i

Ryc. 2.3. Odsetki dzieci 6-letnich wolnych od próchnicy w poszczególnych województwach przy średniej wartości procentowej dla kraju 12,1.

Próchnica zębów w grupie dzieci 12-letnich Największe zainteresowanie epidemiologów zajmujących się problematyką próchnicy koncentruje się na grupie dzieci 12-letnich. Z informacji prezen­ towanych w tabeli 2.1 oraz na rycinie 2.2 wynika, że zapadalność na próchnicę wśród polskich dzieci 12-letnich systematycznie — aczkolwiek bardzo powoli, nieporównywalnie wolniej niż w krajach rozwiniętych — obniża się. Analiza dynamiki tak ważnej składowej wskaźnika PUWZ, jaką jest liczba zębów wypełnionych (W), wskazuje, że od kilkudziesięciu lat wartość ta utrzymuje się na jednakowo niskim poziomie (w grupie dzieci 12-letnich nie więcej niż 57% zębów dotkniętych próchnicą jest poprawnie wypełnio­ Tabela 2.1 nych, bez objawów próchnicy wtór­ Średnie wartości wskaźnika PUWZ u dzieci z uwzględnieniem miejsca zamiesz­ nej). Wśród rówieśników z krajów 12-letnich kania i płci w latach 1997-2001 rozwiniętych wartość wskaźnika le­ PUWZ czenia zachowawczego oscyluje 1997 1999 2000 2001 wokół 90%. Miasto 3,7 4,0 3,7 3,6 Niską skuteczność opieki nad 4,2 Wieś 4,0 4,0 4,1 dziećmi w polskim systemie opieki Chłopcy 3,8 3,7 3,6 3,6 stomatologicznej potwierdza rów­ 4,2 Dziewczynki 4,3 4,0 4,0 nież wykres zamieszczony na ryci­ 4,0 Ogółem 4,0 3,8 3,8 nie 2.4, z którego wynika, że zaled-

wie u 43-48% dzieci 12-letnich liczba zębów dotkniętych próchnicą i jej skutkami nie przekroczyła wartości 3. Porównując te informacje z założeniami celu zdrowotnego przyjętego przez WHO na rok 2000 dla dzieci 12-letnich (wartość wskaźnika PUWZ nie większa niż 3) można stwierdzić, że tylko mniej niż połowa polskich dzieci spełnia to kryterium zdrowotne.

Próchnica zębów w populacji młodzieży 18-letniej Wyniki badań epidemiologicznych młodzieży 18-letniej wskazują, że statystyczny przedstawiciel tej grupy wiekowej ma ponad 7 zębów (7,3) zaatakowanych próchnicą (tab. 2.2). Około 38% tej populacji młodzieży ma już usunięty z powodu próch­ nicy co najmniej jeden ząb Tabela 2.2 Średnie wartości wskaźnika PUWZ i jego składowych stały. Odsetek ten jest po­ u młodzieży w wieku 18 lat z uwzględnieniem płci nad dwukrotnie wyższy od i miejsca zamieszkania. Wskaźnik leczenia próchnicy przyjętego przez WHO do w procentach. Rok badania 2001 osiągnięcia w 2000 roku. PUWZ PZ UZ wz PW+ U Równie niekorzystna jest sytuacja w zakresie lecze­ 0,5 Mężczyźni 6,9 2,3 64,0 4,1 nia próchnicy — tylko 7,7 0,5 Kobiety 71,0 2,1 5,1 68% spośród zaatakowa­ Miasto 0,4 7,3 5,0 72,0 1,9 nych próchnicą zębów zo­ Małe 0,6 miasto/wieś 7,4 2,5 4,3 63,0 stało poprawnie wyleczo­ Ogółem 0,5 7,3 2,2 4,6 68,0 nych.

Próchnica zębów wśród osób w wieku od 35 do 44 lat Jak wynika z tabeli 2.3, u statystycznego Polaka w tym przedziale wieku stwierdza się ponad 19 zębów Tabela 2.3 dotkniętych próchnicą lub/i Średnie wartości wskaźnika PUWZ i jego składowych w grupie wiekowej od 35 do 44 lat z uwzględnieniem płci jej skutkami. Sumaryczna wa­ rtość wskaźnika PUWZ w tej i miejsca zamieszkania. Wskaźnik leczenia próchnicy w procentach. Rok badania 1998 grupie wiekowej wynosi 19,2 (tab. 2.3). PUWZ PZ UZ wz Oprócz zapadalności na 19,2 2,5 9,2 7,5 75,0 Miasto próchnicę równie niepokojący 67,2 Małe miasto 18,3 2,8 9,6 5,9 jest fakt, że statystycznemu 10,8 Wieś 19,5 3,3 5,4 62,0 Polakowi na przełomie Mężczyźni 4,7 60,0 17,0 9,2 3,1 3 i 4 dekady życia z powodu 10,4 73,2 Kobiety 20,3 2,6 7,3 próchnicy usunięto aż 10 zę­ 19,2 2,9 10,0 6,3 69,2 Ogółem bów, a niemal 3 dalsze zęby mają ubytek z aktywną próchnicą. Bezzębie stwierdzono u 1,6% badanej populacji (2,8% w środowisku wiejskim i 0,3% w środowisku miejskim).

Stan uzębienia u osób w wieku emerytalnym od 65 do 74 lat Ostatnie wyniki badań epidemiologicznych w grupie emerytalnej pochodzą z 1998 roku. W tym przedziale wiekowym stwierdzono bezzębie u 34,7% osób (tab. 2.4). Tabela 2.4 Drugim elementem stanu zdrowia Liczebność i odsetek osób bezzębnych na pod­ jamy ustnej osób w wieku emery­ stawie środowiska zamieszkania i płci (przedział talnym jest utrzymanie funkcji żu­ wiekowy od 65 do 74 lat). Rok badania 1998 cia. W opisanych badaniach przyję­ Liczba Osoby bezzębne to, że funkcja żucia jest zachowana osób zbadanych n % wtedy, gdy u badanej osoby stwier­ Miasto 255 82 32,2 dza się kontakt zwarciowy co naj­ 186 58 31,2 Małe miasto mniej 20 przeciwstawnych — natu­ Wieś 257 102 39,7 ralnych lub sztucznych — zębów. 298 94 31,5 Mężczyźni Zgodnie z tą definicją funkcja żucia 400 148 37,0 Kobiety była zachowana u 70,1% badanej Ogoleni 242 34,7 698 populacji.

Uzupełnieniem obrazu klinicznego uzębienia osób w wieku emerytalnym jest średnia liczba zachowanych zębów naturalnych. W polskiej populacji osób w tym wieku przyjmuje ona wartość 4,9. Wyniki podobnych badań prowadzo­ nych np. na terytorium Stanów Zjednoczonych oscylują wokół liczby 16, a w Japonii 12. * Dane epidemiologiczne pozyskane podczas badań prowadzonych w Polsce upoważniają do wyciągnięcia dodatkowych wniosków: • zapadalność na próchnicę kobiet/dziewcząt jest wyższa niż u mężczyzn, • kobiety charakteryzują się pozytywniejszymi niż mężczyźni/chłopcy wzorcami zachowań zdrowotnych (większa zgłaszalność do stomatologa, zdecydowanie większy odsetek zębów wypełnionych, ewidentnie mniej­ sza liczba zębów usuniętych, lepsza higiena jamy ustnej), • intensywność próchnicy i jej dalsze losy (wypełnienie ubytku, usunięcie zęba) są silnie determinowane przez czynniki środowiska zamieszkania. Natężenie takich negatywnych wskaźników, jak liczba usuniętych zębów, liczba zębów z czynną próchnicą czy wskaźnik leczenia, jest istotnie większe w środowisku wiejskim, • kondycja zdrowotna narządu żucia, określana w głównej mierze przez próchnicę zębów, społeczeństwa polskiego we wszystkich grupach wiekowych utrzymuje się od wielu lat na niemal jednakowo niskim lub bardzo niskim poziomie.

2.2. Ważniejsze wyniki badań socjomedycznych dotyczących próchnicy Wyniki badań socjomedycznych objaśniają związki przyczynowo-skutkowe pomiędzy występowaniem próchnicy a wieloma czynnikami społecznymi, ekonomicznymi, organizacyjnymi i kulturowymi przyczyniającymi się do jej powstania i przebiegu. Zjawisko zapadalności na próchnicę charakteryzuje się dużą zmiennością. Polskie dzieci w wieku 6-7 lat mają średnio 5,4 zęba dotkniętego próchnicą lub jej skutkami (jest to wartość wskaźnika PUW + puw), podczas gdy u ich

rówieśników z krajów skandynawskich bądź z innych krajów rozwiniętych cywilizacyjnie obserwuje się średnio zaledwie 1-2 zęby dotknięte tą patologią. Na szczególną uwagę zasługuje fakt, że w krajach, w których zapadalność na próchnicę, np. w grupie dzieci 12-letnich, jest teraz bardzo niska — na poziomie 1-2 zębów, przed 20-40 laty była ona równie wysoka jak obecnie w Polsce, a nawet wyższa. W 1973 roku w Norwegii wskaźnik PUW dla dzieci w wieku 12 lat wynosił aż 8,4 zęba, obecnie kształtuje się na poziomie 1,8 zęba. Retrospektywna analiza dynamiki stanu zdrowotnego jamy ustnej wykazuje, iż dynamika ta ma różny przebieg w zależności od stopnia rozwoju cywiliza­ cyjnego danego kraju. Przy zastosowaniu podziału na trzy kategorie krajów: rozwinięte, rozwijające się i kategorię pośrednią, do której również należy Polska, mamy do czynienia z różnicami w dynamice stanu zdrowotnego jamy ustnej, które ilustruje rycina 2.5.

Ryc. 2.5. Dynamika zapadalności na próchnicę wśród uczniów 12-letnich w krajach reprezen­ tujących trzy kategorie rozwoju cywilizacyjnego (kraj rozwinięty cywilizacyjnie, kraj pobudzony gospodarczo i kraj rozwijający się).

Typowy dla krajów rozwijających się obraz pogarszania się stanu zdrowot­ nego jamy ustnej występuje w większości krajów Azji, Afryki i Ameryki Południowej. Przykładowo wskaźnik PUWZ dla 12-letnich uczniów w Chinach w 1982 roku wynosił 0,7, a w 1990 roku już 1,2; w Republice Środkowej Afryki w 1974 roku PUWZ wynosił 0,2, a w 1996 5,0 zębów. W krajach pobudzonych gospodarczo — grupie usytuowanej umownie pomiędzy krajami rozwijającymi się a rozwiniętymi — do których oprócz Polski można zaliczyć większość krajów Europy Środkowej (Czechy, Słowa­ cję, Węgry, Bułgarię), stan zdrowotny jamy ustnej od kilkunastu lat utrzymuje się, według kryteriów WHO, na zdecydowanie niezadowalającym poziomie. W Polsce w ciągu ostatnich 20 lat daje się zaobserwować tendencja niewielkiego, aczkolwiek systematycznego zmniejszania się zapadalności na próchnicę zębów. Jest to jednak tendencja bardzo słaba: w ciągu jednego dziesięciolecia zapadalność mierzona wskaźnikiem PUWZ w grupie uczniów 12-letnich zmniejsza się zaledwie o 1 ząb.

Rozwój gospodarczy, jaki dokonywał się przed kilkudziesięcioma laty w obecnie rozwiniętych krajach, wpłynął m.in. na gwałtowny wzrost zapadal­ ności na próchnicę, powodując np. w grupie uczniów 12-letnich przekroczenie wartości PUW o 7 zębów. Reagując na tę sytuację, począwszy od lat sześćdziesiątych XX wieku w krajach rozwiniętych cywilizacyjnie wdrożono szereg programów prozdrowotnych, skutecznie ograniczających zapadalność i łagodzących przebieg procesu próchnicy. Większość z nich po kolejnych modyfikacjach funkcjonuje do dnia dzisiejszego: • fluorkowanie wody pitnej (USA, Kanada, Niemcy, Austria, Nowa Zelandia), • suplementacja związkami fluoru produktów spożywczych: soli kuchen­ nej, mleka, pieczywa, wody mineralnej, soków (Francja, Szwajcaria, Austria, Czechy), • podawanie preparatów fluoru w ramach tzw. metody tabletkowej (Niem­ cy, Hiszpania), • lakowanie i lakierowanie zębów (wszystkie kraje rozwinięte), • pełna dostępność past zawierających związki fluoru i preparatów kariostatycznych oraz urządzeń do utrzymania higieny jamy ustnej, • wprowadzanie substytutów cukru, np. ksylitolu (kraje skandynawskie, USA, Kanada), • objęcie dzieci i młodzieży do 16-18 roku życia kompleksowymi działaniami profilaktyczno-leczniczymi w zakresie stomatologii, charak­ terystycznymi dla grup szczególnej troski (wszystkie kraje rozwinięte). W sferze organizacyjnej i edukacyjnej stomatologiczne programy pro­ zdrowotne zostały zorientowane przede wszystkim na racjonalne wykorzy­ stanie zasobów osobowych, na przykład włączanie prostych, choć czasochłon­ nych zabiegów stomatologicznych do obowiązków pielęgniarki dentystycznej (Nowa Zelandia, Australia), oraz na okresową kontrolę stanu zdrowotnego jamy ustnej, połączoną z przekazywaniem pacjentom racjonalnych wzorów zachowań zdrowotnych — przypominanie o terminie wizyty kontrolnej (recall system — w krajach skandynawskich). W polskim systemie opieki stomatologicznej działania profilaktyczne nie mają ogólnokrajowego charakteru zinstytucjonalizowanych wieloletnich pro­ gramów, lecz są przedsięwzięciami krótkoterminowymi i funkcjonującymi dzięki osobistemu, doraźnemu zaangażowaniu pojedynczych osób (akcje). Zdecydowana poprawa stanu zdrowotnego jamy ustnej nastąpiła w krajach, w których wydatki na służbę zdrowia wynosiły 8-10% produktu krajowego brutto (PKB). W Polsce i krajach Europy Środkowej, gdzie stan zdrowotny jamy ustnej utrzymuje się na niskim poziomie, wydatki te stanowią zaledwie 3,5-4,5% PKB. Programy prozdrowotne ukierunkowane na poprawę stanu

zdrowotnego jamy ustnej były i są konsekwentnie realizowane i udoskonalane tylko w krajach o wysokim poziomie rozwoju ekonomicznego, gdzie wydatki na służbę zdrowia zawierały się w granicach 600-2000 USD na osobę rocznie. W Polsce wydatki te szacuje się na około 145 USD na osobę rocznie, z czego zaledwie 2-5% jest przeznaczane na publiczny sektor opieki stomatologicznej. Ekonomiczne bariery osiągalności usług stomatologicznych w Polsce ujawniają się z dużym natężeniem nawet w grupach dzieci i młodzieży. W krajach rozwiniętych dzieci i młodzież do 16-18 roku życia objęte są ustawowo (jako grupy szczególnej troski) bezpłatną opieką stomatologiczną realizowaną przez sektor publiczny. Jeśli korzystają oni z sektora prywatnego, otrzymują pełną rekompensatę (częściową w przypadku ponadstandardowych usług ortodontycznych). Jak pokazały wyniki monitoringu przeprowadzonego w Polsce w minionym dziesięcioleciu, bariery dostępności usług w sektorze publicznym spowodowały (wymusiły) w przypadku ponad 40% dzieci korzystanie z pełnopłatnych usług w sektorze prywatnym. Stan zdrowotny jamy ustnej u osób ze środowiska wiejskiego jest o wiele gorszy od obserwowanego w środowisku miejskim (wskaźnik leczenia próchnicy w grupie osób w wieku od 35 do 44 lat wśród mieszkańców dużego miasta wynosi 37%, a na wsi zaledwie 12%). Prawidłowość ta szczególnie wyraźnie ujawniła się w Polsce, gdzie środowisko miejskie (zwłaszcza wiel­ komiejskie) bardzo różni się od wiejskiego. W krajach rozwiniętych (w USA, Norwegii, Nowej Zelandii itp.) uwarunkowania środowiskowe stanu zdrowia jamy ustnej nie są tak silne jak w Polsce lub nie występują w ogóle, między innymi dzięki ujednoliconemu systemowi ubezpieczeń zdrowotnych (w tym stomatologicznych) i podobnemu stylowi życia mieszkańców miast i wsi. Oprócz uwarunkowań systemowych i środowiskowych stan zdrowotny jamy ustnej ma również uwarunkowania jednostkowe. W licznych badaniach stwierdzono silne związki pomiędzy cechami osób badanych a określonymi parametrami stanu zdrowotnego jamy ustnej (wykształcenie, zgłaszalność na badania okresowe, posiadanie „swojego" stomatologa, płeć). Powstanie, a zwłaszcza przebieg większości schorzeń cywilizacyjnych, nawet o tak różnych etiologiach jak choroba niedokrwienna serca, nowotwory czy próchnica zębów, są uwarunkowane współwystępowaniem kilkunastu lub kilkudziesięciu czynników usposabiających. Większość z tych czynników rozpatrywana pojedynczo nie wykazuje silnego i bezpośredniego wpływu na stan zdrowotny jamy ustnej, ale już równoległe wystąpienie dwóch czynników negatywnych (np. niska świadomość zdrowotna jednostki + bariera ekonomi­ czna) bardzo wyraźnie koreluje z takimi negatywnymi zachowaniami, jak niewykonywanie podstawowych zabiegów związanych z utrzymaniem higieny jamy ustnej, nieracjonalne korzystanie z opieki stomatologicznej (odkładanie,

unikanie wizyt u dentysty) czy lęk przed wizytą stomatologiczną, a w konsek­ wencji — z większą zapadalnością na próchnicę. Jeśli na tę niekorzystną sytuację indywidualną nałożą się dodatkowo negatywne czynniki systemowe i środowiskowe (brak fluorkowania wody pitnej, niskie — niemal zerowe stężenie związków fluoru w wodzie, brak programu fluoryzacji zębów na poziomie przedszkola, szkoły podstawowej i średniej, ograniczenie działalno­ ści stomatologów jedynie do funkcji leczniczych z pominięciem profilaktyki, brak systemu ubezpieczeń zdrowotnych w zakresie stomatologii itd.), to skutkiem takiego synergicznego oddziaływania negatywnych czynników są zdecydowanie złe parametry charakteryzujące stan zdrowotny jamy ustnej. Stan zdrowotny jamy ustnej stwierdzany w badaniach epidemiologicznych, w szczególności zaś w I i II etapie Ogólnopolskiego Monitoringu Stanu Zdrowotnego Jamy Ustnej i Jego Uwarunkowań w latach 1997-2001, jest wypadkową istniejących lub/i pojawiających się zjawisk o charakterze zarówno pozytywnym, jak i negatywnym. Do zjawisk pozytywnie warun­ kujących w ostatnim dziesięcioleciu stan zdrowotny jamy ustnej trzeba zaliczyć: • pełną dostępność na rynku (nie należy utożsamiać jej z pełną osiągalnością dla każdej jednostki) past, preparatów kariostatycznych, nici dentys­ tycznych i innych akcesoriów niezbędnych do utrzymania higieny jamy ustnej, • gwałtowny rozwój sektora prywatnego, w ramach którego osoby w lepszej sytuacji materialnej (około 40% społeczeństwa) mogą otrzymać usługi stomatologiczne w pełnym zakresie, • systematyczną poprawę w dziedzinie realizowania prozdrowotnych wzo­ rów zachowań, związanych zarówno z problematyką stomatologiczną (w 1987 roku 42% uczniów czyściło zęby co najmniej dwa razy dziennie, a w 2000 roku — ponad 64%), jak i ze stylem życia w ogóle (mniejsza konsumpcja tłuszczów nasyconych, mocnych alkoholi, ograniczenie palenia tytoniu). Posiadanie zdrowego i estetycznego uzębienia staje się dla coraz większego odsetka społeczeństwa polskiego jedną z pod­ stawowych norm pożądanego statusu społecznego i kulturowego, • pozytywny wpływ wolnego rynku na styl pracy stomatologów, którzy zaczynają spełniać oczekiwania pacjenta i zaspokajać potrzeby stomato­ logiczne nie tylko w zakresie działań naprawczych, ale również profilak­ tycznych. W grupie zjawisk negatywnie oddziałujących na kondycję zdrowotną jamy ustnej znalazły się: • niski status ekonomiczny, który dla około 60% społeczeństwa ogranicza do minimum osiągalność usług świadczonych przez sektor prywatny,

• drastycznie ograniczany ilościowo i jakościowo zestaw usług świad­ czonych przez sektor publiczny, w tym również dla dzieci i młodzieży (limity kas chorych). Niemal całkowite zaniechanie zorganizowanych działań profilaktyczno-leczniczych w zakresie stomatologii, które wyni­ kają z definicji grup szczególnej troski (dzieci i młodzież do 18 roku życia oraz kobiety w ciąży), • typowe dla krajów o niskim poziomie rozwoju cywilizacyjnego trak­ towanie problematyki stomatologicznej jako marginalnej w zestawieniu z innymi ważnymi problemami zdrowotnymi (choroby układu krążenia, nowotwory itd.), • brak racjonalnych, tzn. opartych na rachunku ekonomicznym, długolet­ nich i sprawdzonych pod względem skuteczności, powszechnych pro­ gramów stomatologicznych, • tylko bardzo nieliczny odsetek stomatologów (około 17%) poza działal­ nością leczniczą podejmuje również działania profilaktyczne. Bilans skutków zdrowotnych wynikających z tych pozytywnych i negatyw­ nych zjawisk jest bliski zeru. Jak stwierdzono podczas drugiej fazy monitorin­ gu, stan uzębienia 12-latków poprawia się bardzo wolno, natomiast w grupie 6-latków, niestety, ulega pogorszeniu. Biorąc pod uwagę wyniki badań I i II etapu monitoringu, w lipcu 2001 roku przyjęto nowelizację ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, m.in. nakładającą na publiczny sektor opieki stomatologicznej obowiązek zapewnienia dzieciom i młodzieży do 18 roku życia oraz kobietom w ciąży zorganizowanych procedur profilaktyczno-leczniczych charakterystycznych dla grupy szczególnej troski1.

Piśmiennictwo 1. Arnljot H, Barmes D, Cohen L, Hunter P, Ship I i wsp.: Ora] health care systems. An international collaborative study. Report. London 1985. — 2. Bołtacz-Rzepkowska E: Częstość, jakość i potrzeby leczenia endodontycznego wśród dorosłej ludności regionu łódzkiego. Czas Stomatl998;LI,(2), 103-7. — 3.

ChenM, Andersen RM, Barmes DE, Leclerca M-H,Lyttle CS:

Comparing orał health care systems — a second international collaborative study. WHO — Geneva,Universityof Chicago 1997. — 4. Global goals for orał health in the year 2000 WHO — Regional Office for Europę 1991. Report. — 5. Jańczuk Z: Stan narządu żucia polskiej populacji. Raport. Szczecin 1990. — 6. Kunzel W: Systemie use of fluoride-other methods: salt, 1 W art. 31 b nowe brzmienie otrzymały pkt. 3 i 4: kasy chorych zostały zobowiązane do: „prowadzenia badań profilaktycznych, w tym promocji zdrowia oraz profilaktyki stomatologicznej dzieci i młodzieży do 18 roku życia" oraz do prowadzenia badań profilaktycznych, w tym profilaktyki stomatologicznej u kobiet w ciąży.

sugar, milk, etc. Caries Research 1993; 27(Suppl.l), 16-22. — 7. Ktinzel W: Trends in coronal caries prevalence in Eastern Europę; Poland, Hungary, Czech Republic, Slovak Republic, Romania, Bułgaria and the former states of the USRR. Intern Dent J 1996 46 (Suppl. 1): 204-10. — 8. SzaJ&oF: Prace nad poprawą zdrowia jamy ustnej i rozwojem opieki stomatologi­ cznej w Polsce. Społeczno-ekonomiczne i organizacyjne uwarunkowania stanu zdrowotnego jamy ustnej polskiego społeczeństwa. Czas Stomat 1999; LII, 8, 546-54. — 9. Szatko F: Społeczne uwarunkowania stanu zdrowotnego jamy ustnej. Akademia Medyczna, Łódź 2001. — 10. Szatko F, Boczkowski A: Skuteczność systemu opieki stomatologicznej w Polsce. Studium monograficzne dla studiów przed- i podyplomowych z zakresu zdrowia publicznego. Instytut Medycyny Pracy, Łódź 1995. 11. Wierzbicka M, Szatko F, Radziejewska M, Rucińska K, Zawadziński M: Ogólnokrajowy Monitoring Zdrowia Jamy Ustnej i Jego Uwarunkowań (drugi etap — 1999 rok). Dzieci w wieku 6 i 12 lat. Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej, Warszawa, Instytut Stomatologii Akademii Medycznej w Warszawie, Katedra Higieny i Epidemiologii Akademii Medycznej w Łodzi, 1999. Raport. — 12. Wierzbicka M, Szatko F, Rucińska K, Zawadziński M: Ogólnokrajowy Monitoring Zdrowia Jamy Ustnej i Jego Uwarunkowań. Polska 2000. Dzieci w wieku 6, 11 i 12 lat. Ministerstwo Zdrowia, Warszawa, Instytut Stomatologii Akademii Medycznej w War­ szawie, Katedra Higieny i Epidemiologii Akademii Medycznej w Łodzi, 2000. Raport. — 13. Wierzbicka M, Szatko F, Ruciriska-Szysz K, Zawadziński M: Ogólnokrajowy Monitoring Zdrowia Jamy Ustnej i Jego Uwarunkowń — Polska 2001. Ministerstwo Zdrowia, Zakład Stomatologii Zachowawczej Akademii Medycznej w Warszawie, Katedra Higieny i Epidemiologii w Łodzi, 2001. Raport.

Piotr Ciesielski

3. DIAGNOSTYKA PROCESU PRÓCHNICOWEGO Wykrycie próchnicy w jej początkowej fazie rozwoju ma podstawowe znaczenie dla ustalenia prawidłowego planu i sposobu leczenia. Wczesna diagnoza uszkodzenia próchnicowego jest bardzo istotna, ponieważ dalszy rozwój tej choroby może ulec modyfikacji na skutek postępowania zapobiega­ wczego. Rozpoznanie próchnicy w stadium, kiedy jest ona widoczna w postaci plamy, umożliwia zahamowanie jej rozwoju przez zmianę diety, poprawę higieny jamy ustnej oraz stosowanie profilaktyki fluorowej. Jest to zgodne z obowiązującymi w chwili obecnej tendencjami, których celem jest ograni­ czenie „chirurgicznego" leczenia ubytków próchnicowych w postaci maszy­ nowego ich opracowania i późniejszego wypełniania. Niezbędne staje się więc ustalenie przez stomatologa „punktu krytycznego", w którym nie można już liczyć na zahamowanie procesu chorobowego. Od tego momentu jedynym właściwym sposobem postępowania będzie usunięcie uszkodzonych tkanek zęba i zastąpienie ich materiałem wypełniającym.

3.1. Rozpoznawanie ognisk próchnicy Rozpoznanie próchnicy w gabinecie stomatologicznym wymaga przede wszystkim dobrego oświetlenia, właściwego oczyszczenia i osuszenia zębów. W przypadku obecności złogów nazębnych przed postawieniem ostatecznej diagnozy należy wykonać zabieg profesjonalnego ich usunięcia. Zęby należy następnie dokładnie osuszyć strumieniem powietrza. Suszenie spowoduje zwiększenie różnicy między współczynnikami załamywania światła dla tkanek zdrowych i zmienionych przez próchnicę, a to z kolei ułatwi zlokalizowanie ubytków. Wykrywanie ognisk próchnicowych napotyka różnego stopnia trudności, co jest przede wszystkim związane z umiejscowieniem tych ostatnich. Ogniska próchnicowe najczęściej występują na powierzchniach

stycznych oraz w naturalnych szczelinach, bruzdach i dołkach. Mogą również występować na powierzchniach gładkich, zwłaszcza u osób podatnych na próchnicę. Próchnicę czystych, gładkich powierzchni można rozpoznać „gołym okiem" już na etapie plamy próchnicowej (macula cariosd). Ma ona zabarwienie kredowobiałe, brązowe, a nawet czarne. Charakteryzuje się gładką, twardą powierzchnią. W przypadku zaawansowanego procesu choro­ bowego w obrębie ogniska próchnicowego dochodzi do zwiększenia porowa­ tości tkanek, odczuwanej podczas delikatnego badania zgłębnikiem jako „haczenie". Należy pamiętać, że zniszczenie podczas zgłębnikowania zewnę­ trznej, tzw. powierzchownej warstwy plamy próchnicowej (patrz rozdział 5. Próchnica szkliwa) może prowadzić do szybszego rozwoju próchnicy i unie­ możliwiać remineralizację plamy. Z tego też powodu wielu klinicystów do oceny porowatości ogniska próchnicowego zaleca użycie małego wydrążacza. Innym sposobem umożliwiającym rozpoznanie wczesnych zmian próch­ nicowych jest barwienie tkanek, które uległy procesowi demineralizacji. Do tego celu może być wykorzystany 0,1% roztwór czerwieni metylowej, który po dokładnym usunięciu złogów nazębnych nanosi się na zęby. Następnie pacjent płucze jamę ustną 1% roztworem glukozy. Ponowne naniesienie barwnika ujawnia czerwono zabarwione miejsca, odpowiadające ogniskom próch­ nicowym. Poprzedzające badanie usunięcie złogów nazębnych jest czynnością bezwzględnie konieczną, ponieważ ulegają one również wybarwieniu. Rozpoznanie próchnicy cementu korzeniowego (caries cementi) zlokalizo­ wanej na powierzchni przedsionkowej lub językowej korzenia nie nastręcza z reguły wielu trudności. Ogniska próchnicowe występują w tej okolicy w postaci ograniczonego obszaru usytuowanego na obnażonym korzeniu poniżej szyjki zęba. W zależności od charakteru procesu — ostry lub przewlekły — mają zabarwienie od żółtego przez brązowe do czarnego. W przypadku próchnicy przebiegającej w sposób ostry konsystencja tkanek w obrębie ogniska jest miękka, natomiast dla próchnicy przewlekłej charak­ terystyczna jest twarda powierzchnia cementu. W miarę postępu choroby dochodzi do łączenia się pojedynczych ognisk próchnicowych i otaczania próchnicą całego korzenia. Może to w końcowym etapie doprowadzić do odłamania korony zęba. Do rozpoznawania próchnicy korzenia na powierzch­ niach stycznych pomocne jest wykorzystywanie metod radiologicznych (zdjęcia skrzydłowo-zgryzowe i radiowizjografia — RYG).

3.2. Rozpoznawanie ognisk próchnicy w szczelinach i bruzdach na powierzchni żującej zębów O ile wczesne fazy rozwoju próchnicy są łatwo wykrywalne na powierzchniach czystych i gładkich, to rozpoznanie tego procesu w zagłębieniach powierzchni żującej zębów bocznych może nastręczać duże trudności, gdyż na powierzchni żującej zębów trzonowych i przedtrzonowych bruzda, która w badaniu klinicznym wydaje się wolna od próchnicy, w badaniu histologicznym często wykazuje ślady procesu chorobowego. Podstawowym czynnikiem utrudniającym rozpoznanie próchnicy w obrębie bruzd jest fakt, że rozpoczyna się ona zwykle na bocznych ścianach bruzdy. Jedynie w bruzdach szerokich punktem wyjścia próchnicy jest jej dno. Z tego też względu badaniem wzrokiem można rozpoznać tylko 12% przypadków próchnicy bruzd przy nie naruszonej ciągłości powierzchni szkliwa. Użycie szkieł powiększających dwukrotnie zwiększa trafność podejmowanych decyzji (Lussi 1995). Wykorzystywanie ostrego zgłębnika do oceny stanu bruzd spotyka się z krytyką ze strony wielu klinicystów. Zwracają oni uwagę na możliwość przeniesienia drobnoustrojów próchnicotwórczych z bruzdy objętej procesem chorobowym do bruzdy zdrowej. Użycie zgłębnika może również doprowa­ dzić do uszkodzenia powierzchownej warstwy szkliwa w przypadku próchnicy początkowej, co będzie się manifestować znacznie szybszym rozwojem próchnicy. Uczucie „haczenia" zgłębnika, mające świadczyć o zajęciu tkanek przez proces próchnicowy, nie jest równoznaczne z obecnością ubytku. Zaczepianie się narzędzia może być spowodowane przez blokowanie się końca zgłębnika w ujściu bruzdy. Należy bowiem pamiętać o różnym kształcie anatomicznym bruzd i szczelin zlokalizowanych na powierzchni żującej zębów bocznych (patrz rozdział 10. Profilaktyka próchnicy). Z tych też powodów proponuje się wykorzystanie zgłębnika podczas badania wyłącznie do usuwania resztek pokarmowych z tej okolicy. Dzięki temu możliwe staje się uwidocznienie zmiany zabarwienia szkliwa (np. kredowobiałe lub niebieskoszare) lub przerwania jego ciągłości, które mogą świadczyć o rozwoju procesu próchnicowego. Wiadomo również, że dla próchnicy powierzchni żującej charakterystyczne jest występowanie małej zmiany w obrębie szkliwa z towa­ rzyszącą jej rozległą próchnicą zębiny. Pojawiają się więc sugestie mówiące o konieczności rutynowego wykonywania bocznych zdjęć skrzydłowo-zgryzo-

wych przy ocenie stanu powierzchni żującej zębów. Według Lussiego (1995) odsetek trafnych rozpoznań wzrasta wówczas do około 50%. Należy jednak pamiętać, że badaniem tym można wykryć tylko taki proces próchnicowy powierzchni żującej, który swoim zasięgiem objął już zębinę. Metoda ta nie może być więc pomocna przy ujawnianiu początkowych stadiów próchnicy zlokalizowanych jedynie w szkliwie. Zdjęcia skrzydłowo-zgryzowe mogą być natomiast bardzo przydatne w wykrywaniu próchnicy powierzchni żującej zębów mających naturalne matowe, białoszare szkliwo, w przypadku których badanie wzrokiem jest często mało skuteczne, albowiem takie zabarwienie tkanek zęba utrudnia obiektywną ocenę stanu bruzd. Alternatywę dla tradycyjnych zdjęć rtg stanowi radiowizjografia (RVG). Wykazano, że skuteczność tej metody w wykrywaniu ognisk próchnicy zlokalizowanych na powierzchniach żujących zębów bocznych jest zbliżona do tej, j aką osiąga się przy wykorzystaniu zdjęć skrzydłowo-zgryzowych. RVG jednak, w odróżnieniu od tych ostatnich, znacznie ogranicza dawkę promienio­ wania konieczną do wykonania badania. Dodatkową zaletą radiowizjografii jest również fakt „zapisywania" obrazu w postaci cyfrowej. Dzięki temu może on zostać, w zależności od potrzeb, przetworzony. Do najczęściej wykorzys­ tywanych funkcji zaliczamy wzmocnienie lub osłabienie kontrastu, powięk­ szanie lub zmniejszanie obrazu, pomiar odległości czy też wzmocnienie brzeżne. Innymi metodami rozpoznawania próchnicy powierzchni żującej są: pomiar oporu elektrycznego twardych tkanek zęba oraz ocena fluorescencji szkliwa i zębiny wzbudzonej przez promieniowanie laserowe (ang. Laser Induced Fluoresscence — LIF). W przypadku pierwszego z tych sposobów do oceny stanu szkliwa i zębiny wykorzystuje się różnice w oporności tkanek zdrowych i zmienionych przez proces próchnicowy. W przypadku obecności szkliwa lub zębiny, które uległy procesowi demineralizacji, następuje zmniejszenie wartości oporu elektrycz­ nego w porównaniu z tkankami zdrowymi. Jest to spowodowane głównie przez zwiększenie ilości wody w tkankach zajętych przez próchnicę. Urządzenie DIAGNOdent firmy KaVo, służące do oceny stanu twardych tkanek zęba wykorzystuje promieniowanie laserowe z zakresu podczerwieni o długości 655 nanometrów (nm). Światło emitowane przez laser jest absor­ bowane zarówno przez składniki organiczne, jak i nieorganiczne szkliwa i zębiny. W zależności od stanu naświetlanej tkanki (zdrowa czy też objęta przez proces próchnicowy) dochodzi do wzbudzenia fluorescencji o różnym stopniu natężenia. Istnieją również sugestie mówiące o tym, że zmiana fluorescencji w ognisku próchnicowym nie jest spowodowana przez proces demineralizacji, lecz przez metabolity bakterii próchnicotwórczych. Wynik

badania jest przedstawiany w postaci liczbowej na monitorze urządzenia. W zależności od jego wartości mamy do czynienia z tkanką zdrową, próchnicą szkliwa czy też ubytkiem, który swoim zasięgiem obejmuje już zębinę. Warunkiem koniecznym do wykonania tego badania jest odpowiednie przygo­ towanie zęba, polegające na profesjonalnym oczyszczeniu jego powierzchni. Obie wyżej wymienione metody oceny stanu powierzchni żującej charak­ teryzują się dużą czułością, krótkim czasem badania (kilkanaście sekund) oraz możliwością porównywania wyników uzyskiwanych w określonych odstępach czasu. To z kolei pozwala ocenić dynamikę procesu próchnicowego.

3.3. Rozpoznawanie ognisk próchnicy na powierzchniach stycznych Postawienie prawidłowego rozpoznania w przypadku wczesnego stadium próchnicy powierzchni stycznych sprawia niejednokrotnie wiele trudności. Jest to spowodowane głównie ograniczoną widocznością uwarunkowaną przez obecność sąsiedniego zęba. W badaniu wzrokiem ubytek zlokalizowany na powierzchni stycznej zęba jest rozpoznawany najczęściej w momencie, kiedy proces próchnicowy jest już zaawansowany i dociera do zębiny. Ubytek jest wtedy widoczny jako białoszary obszar przeświecający przez warstwę szkliwa od strony powierzchni żującej lub językowej czy też przedsionkowej (ryc. 3.1). Załamanie się szkliwa spowodowane brakiem podparcia przez zębinę jest

Ryc. 3.1. Zmiana zabarwienia tkanek zębów na powierzchni językowej świadcząca o obecności ubytków.

charakterystyczne dla zaawansowanych procesów próchnicowych toczących się w zębinie. Dotyczy to ubytków zlokalizowanych zarówno na powierzch­ niach stycznych, jak i na powierzchniach żujących. W celu stwierdzenia, czy w obrębie powierzchni stycznej znajduje się ubytek, można posłużyć się małym zakrzywionym zgłębnikiem Briaulta (ryc. 3.2). Jednakże ze względu na uwarunkowanie anatomiczne tej okolicy

Ryc. 3.2. Zgłębnik Briaulta.

(wąskie przestrzenie międzyzębowe), badanie to sprawia niejednokrotnie wiele trudności. Z tego też powodu zasadnicze znaczenie w diagnostyce próchnicy powierzchni stycznych mają metody radiologiczne, tj. zdjęcia skrzydłowo-zgryzowe i RVG. Wykonanie dwóch zdjęć skrzydłowo-zgryzowych pozwala na ocenę zarówno powierzchni żujących, jak i stycznych wszystkich zębów bocznych. Radiologicznie w szkliwie i zębinie można zaobserwować dwa rodzaje przejaśnień. Przejaśnienie szkliwa wskazuje na jego próchnicowe uszkodzenie i pozwala na postawienie rozpoznania, zanim na powierzchni zęba pojawi się ubytek tkanki. Należy również pamiętać o tym, że bardzo często te sytuacje, w których przejaśnienie w obrębie szkliwa sięga już do granicy szkliwno-zębinowej, w warunkach klinicznych nie manifestują się powstaniem ubytku. W tym stadium możliwe jest jeszcze zapobieganie dalszemu rozwojowi choroby przez zastosowanie odpowiednich działań profilaktycznych. Ponadto wykonywanie zdjęć rtg w określonych odstępach czasu pozwala na stwier-

dzenie, czy uszkodzenie pozostało na tym samym etapie, czy też się powiększyło. Przejaśnienie, obejmujące swoim zasięgiem zębinę, ma kształt stożka skierowanego podstawą do szkliwa. Często na radiogramie nie towarzyszy mu przejaśnienie szkliwa, ponieważ wiązka promieniowania może zostać po­ chłonięta przez obecną po obu stronach uszkodzenia dużą ilość zdrowego szkliwa. Innym sposobem, przydatnym do oceny stanu powierzchni stycznych, jest podświetlenie zęba światłem widzialnym. W warunkach klinicznych najproś­ ciej można wykonać ten zabieg kierując na zęby za pomocą lusterka światło lampy unitu stomatologicznego. Zmiana próchnicowa uwidacznia się wtedy jako zaciemnienie określonego obszaru zęba. Ze względu na warunki anatomi­ czne sposób ten jest stosowany głównie do wykrywania próchnicy w zębach przednich. W chwili obecnej z dużym powodzeniem w metodzie tej, zwanej również diafanoskopią (ang. transilumination), można wykorzystać światło lamp do utwardzania wypełnień (ang. fiberoptiktransilumination — FOTI). W tym wypadku należy pamiętać o wyłączeniu oświetlenia z reflektora stomatologicznego i prostopadłym, w stosunku do powierzchni zębów, ustawieniu światłowodu lampy. W przypadku zdrowego zęba z żywą miazgą jego zarys jest jednolicie wysycony. Obecność ogniska próchnicowego manifestuje się natomiast wyraźnym zaciemnieniem na pewnym obszarze. Oprócz konwencjonalnych lamp polimeryzacyjnych w metodzie tej mogą być wykorzystywane inne mocniejsze źródła światła, np. Combi Light System — Lercher. W tym przypadku możliwe jest skupienie wiązki światła na małej powierzchni. Pozwala to uniknąć zjawiska „olśnienia" (oślepienia) oraz umożliwia ocenę najdrobniejszych szczegółów badanej tkanki. Metoda transiluminacji jest szczególnie przydatna w przypadkach badania pacjentów ze stłoczeniem zębów (nakładanie się obrazów fotografowanych zębów przy vvvkonywaniu rtg lub RVG) oraz u kobiet w ciąży, u których należy ograniczać wvkc;iywanie zdjęć rtg. Pomocne przy stwierdzaniu próchnicy powierzchni stycznych może być ównież rozdzielanie (rozsuwanie) zębów. Technika ta została zapożyczona z ortodoncji. Pomiędzy badane zęby wprowadza się separator ortodontyczny na okres kilku dni. Po upływie tego czasu zęby zostają rozsunięte, a ich powierzchnie styczne stają się bardziej dostępne badaniu wzrokiem i zgłęb­ nikiem (ryc. 3.3) Prawdopodobieństwo prawidłowej oceny stanu powierzchni stycznych zębów może zostać zwiększone przez wykorzystanie silikonowej masy do wycisków protetycznych. Niewielką ilość masy o płynnej konsystencji należy wstrzyknąć między zęby. Po związaniu materiału usuwa się go zgłębnikiem

Ryc. 3.3. Separator ortodontyczny wprowadzony na 48 godzin do przestrzeni międzyzębowej. Widoczny proces próchnicowy na powierzchni stycznej dalszej zęba 24.

Ryc. 3.4. Masa wyciskowa o płynnej konsystencji wprowadzona do przestrzeni międzyzębowej. Uwypuklenie masy świadczy o obecności ubytku próchnicowego na powierzchni stycznej zęba.

i bada w celu stwierdzenia braku lub obecności ubytku, który manifestuje się uwypukleniem masy wyciskowej (ryc. 3.4). Do oceny stanu powierzchni stycznej można wykorzystać także nitkę dentystyczną. Postrzępienie nitki po wyjęciu z przestrzeni międzyzębowej może świadczyć o obecności ubytku próchnicowego na powierzchni stycznej zęba. Należy jednak pamiętać, że podobny efekt zostanie osiągnięty przy istniejącym w tej okolicy nawisie wypełnienia lub złogach nazębnych. Ocena ryzyka powstania ubytku próchnicowego u pacjenta (Caries Risk Assesment — CRA) (tab. 3.1) stanowi bardzo złożone zagadnienie. Wiadomo,

Tabela 3.1 Ocena ryzyka powstawania próchnicy (wg Kidd)

Wysokie

Niskie

Wykształcenie i świadomość społeczna niski poziom wiedzy na temat chorób zębów, nieregularność wizyt u stomatologa, małe po­ trzeby dotyczące stanu uzębienia, częste wy­ stępowanie próchnicy u rodzeństwa

docenienie roli i znaczenia higieny jamy ust­ nej, regularne wizyty u stomatologa, wysoki poziom potrzeb dotyczących stanu uzębienia, rzadkie występowanie próchnicy u rodzeństwa

Ogólny stan zdrowia pacjenta średni lub zły stan zdrowia, upośledzenie fizyczne lub psychiczne, choroby przebiegają­ ce ze zmniejszonym wydzielaniem śliny

brak problemów zdrowotnych, dobry stan zdrowia fizycznego i psychicznego, prawid­ łowe wydzielanie śliny

Nawyki żywieniowe dieta bogata w węglowodany

dieta uboga w węglowodany Fluoryzacja

stosowanie past do zębów bez fluoru, picie wody nie fluoryzowanej, niestosowanie sub­ stancji uzupełniających fluor

stosowanie past do zębów z fluorem, picie wody fluoryzowanej, stosowanie substancji uzupełniających fluor (np. płyny, lakiery, żele)

Higiena jamy ustnej rzadkie i nieprawidłowe mycie zębów, obfite złogi nazębne

codzienne, minimum dwukrotne, prawidłowe szczotkowanie zębów

Ślina zmniejszone wydzielanie śliny, słabe działanie buforujące, wysokie stężenie S. mutans i Lactobacillus (rola testów ślinowych)

prawidłowe wydzielanie śliny, wysokie dzia­ łanie buforujące, niskie stężenie S. mutans i Lactobacillus

Objawy kliniczne nowe ogniska próchnicowe, przedwczesne usu­ nięcie zęba z powodu próchnicy, próchnica lub wypełnienia w zębach przednich, duża liczba wypełnień, rozwój próchnicy wtórnej, aparaty ortodontyczne, zwłaszcza stałe, brak lakowa­ nia zagłębień na powierzchniach żujących

brak nowych ognisk próchnicy, brak ekstrakcji z powodu próchnicy, zdrowe zęby przednie, mała liczba wypełnień, brak próchnicy wtór­ nej, brak aparatów ortodontycznych, zalako­ wane szczeliny i bruzdy na powierzchniach żujących

że próchnica nie powinna być postrzegana wyłącznie przez pryzmat demineralizacji twardych tkanek zęba. Jest to proces o zmiennej dynamice, toczący się w kilku fazach — aktywności, spowolnienia lub remineralizacji. W przypadku wczesnego rozpoznania choroby lekarz dzięki wdrożeniu odpowiedniego postępowania może zahamować rozwój próchnicy. Aby było to możliwe, należy uwzględnić wiele czynników. W celu ustalenia stopnia ryzyka rozwoju próchnicy należy wziąć pod uwagę wszystkie dostępne informacje pochodzące z wywiadu, badania przedmioto­ wego i badań dodatkowych. Prawdopodobieństwo wystąpienia zmian próch­ nicowych w przypadku obecności pojedynczych, negatywnych czynników jest trudne do oszacowania. Należy bowiem pamiętać, że proces próchnicowy ma złożony charakter, a jego przebieg może ulegać różnym modyfikacjom. Najpewniejszym pojedynczym czynnikiem ryzyka, który może świadczyć z dużym prawdopodobieństwem o pojawieniu się kolejnych ubytków, jest stwierdzenie nowego, aktywnego ogniska próchnicowego. Ryzyko rozwoju próchnicy (CRA) u każdego pacjenta wzrasta wraz ze zwiększeniem się liczby negatywnych czynników (patrz tab. 3.1). Z tego też powodu wydaje się, że należy zmienić powszechnie stosowany u wszystkich pacjentów zabiegowy schemat leczenia próchnicy i jej następstw, a większą uwagę poświęcić metodom profilaktycznym. Również dlatego ogromnego znaczenia nabiera powszechne określanie ryzyka rozwoju próchnicy i uświadomienie każdego pacjenta o stopniu zagrożenia próchnicą i jego roli w indywidualnym zapobieganiu chorobie.

Piśmiennictwo 1. Htilsmann M, Planert J: Złożone interdyscyplinarne leczenie skomplikowanych urazów zębów przednich: Opis przypadku. Quintessence 1996; 4, 273-9. — 2. Jańczuk Z, Szymaniak E: Próchnica zębów. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1994. — 3. Kidd EAM, Joyston-Bechal S: Essentials of Dental Caries. The Disease and Its Managment. Oxford University Press, Oxford-New York-Toronto 1997. — 4. Lussi A, Firestone A, Schoenenberg V, HotzP, Stich H: In vivo Diagnosis of Fissure Caries Using a New Electrical Resistance Monitor. Caries Res 1995; 29, 81-7. — 5. Lussi A, Hotz P, Stich H: Die Fissurenkaries. Schweiz Monatsschr Zahnraed 1995; 9, 1165-71. — 6. Mielczarek A, Wiewiór P, Wierzbicka M: Fotoluminescencja w nowoczesnej diagnostyce wczesnych zmian próchnicowych. Doniesienie wstępne. Stom Współcz 1998; 3, 179-83. — 7. Ostrowska-Suliborska B: Skuteczność diagnostyczna badań radiologicznych w rozpoznawaniu i ocenie zmian morfologicznych twardych tkanek zęba. Praca doktorska AM, Łódź 1997. — 8. Pin Ford TR: Odbudowa zębów. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1994. — 9. Rimmer PA, Pitts NB: Temporary selective tooth separation as

a diagnostic aid in generał dental practice. Brit Den J 1990; 169, 87-92. — 10. Shi XQ, Tranaeus S, Angmar-Mansson B: Comparison of QLF and DIAGNOdent for ąuantification of smooth surface caries. Caries Res 2001; 35, 21-6. 11. Shi XQ, Welander V, Augmar-Mansson B: Occlusal caries detection with KaVo DIAGNO­ dent and radiography: An in vitro comparison. Caries Res 2000; 34, 151-8. — 12. Thun-Szretter K: Badania rentgenowskie w próchnicy zębów uwzględniające wewnątrzustne systemy radiografii cyfrowej — przegląd piśmiennictwa. — 13. Thylstrup A, Fejerskov O: Textbook of Clinical Cariology. Munskagaard, Copenhagen 1994.

Danuta Piątowska

4. PODZIAŁ KLINICZNY PRÓCHNICY ZĘBÓW Z anatomicznego punktu widzenia próchnicę można podzielić na: 1) próchnicę szkliwa (caries enameli), 2) próchnicę zębiny (caries dentini), 3) próchnicę cementu korzeniowego albo próchnicę korzenia {caries cementi s. caries radicis dentis). Ten podział morfologiczny ma znaczenie historyczne, ponieważ w obecnym stanie wiedzy wiadomo, że ognisko próchnicowe nie dotyczy tylko jednej tkanki, lecz raczej zespołu tkanek. Można go jednak wykorzystać do celów dydaktycznych, ponieważ sprawia, że opis zmian patologicznych w po­ szczególnych tkankach staje się bardziej przejrzysty. Ze względu na umiejscowienie rozróżnia się: 1) próchnicę dołków i bruzd, 2) próchnicę powierzchni gładkich. Ze względu na przebieg wyodrębnia się: 1) próchnicę ostrą (caries acuta) albo wilgotną (caries humida), 2) próchnicę przewlekłą (caries chronica) albo suchą (caries sicca), 3) próchnicę zatrzymaną (caries stationaria), 4) próchnicę kwitnącą (caries fłorida). v Ze względu na sposób szerzenia się ogniska próchnicowego wyróżnia się: 1) próchnicę podminowującą szkliwo (caries subruenś), 2) próchnicę okrężną (caries circularis). Próchnica ostra występuje najczęściej u osób młodych, u których słabo zmineralizowane szkliwo, jak i zębina o szerokich kanalikach stwarzają dogodne warunki do szybkiego szerzenia się procesu próchnicowego. Tej postaci próchnicy towarzyszy często nadwrażliwość zębiny oraz znaczna bolesność na nawiercanie w czasie opracowywania ubytku. Próchnica przewlekła występuje przeważnie u osób dorosłych i starszych. Przebiega wolno na skutek fizjologicznego zwężenia światła kanalików zębinowych oraz odkładania się pod zębiną pierwotną zębiny wtórnej, która sprzyja spowolnieniu przebiegu procesu próchnicowego.

Skłonność do próchnicy jest ściśle związana z umiejscowieniem ubytków próchnicowych, a więc przy skłonności umiarkowanej obserwujemy próchnicę w dołkach i bruzdach trzonowców oraz w okolicy przy szyjkowej, przy skłonności średniej stwierdza się próchnicę również na powierzchniach stycznych zębów trzonowych i przedtrzonowych, a przy dużej skłonności procesowi próchnicowemu ulegają także zęby przednie, które są zazwyczaj wolne od próchnicy. Niekiedy, z niewyjaśnionych przyczyn, przewlekły proces próchnicowy ulega zatrzymaniu nawet na wiele lat. Jest to tzw. próchnica zatrzymana. Często spostrzega się zahamowanie procesu próchnicowego na powierzchni stycznej, po usunięciu sąsiedniego zęba (ryc. 4.1) na skutek lepszego oczysz­ czania szczoteczką i śliną.

Ryc. 4.1. Próchnica zatrzymana na powierzchni zęba 16.

Próchnicą kwitnącą nazywamy nagłą, szybką destrukcję wielu zębów. Przyczyny próchnicy kwitnącej mogą być miejscowe, np. zła higiena, jedzenie słodyczy i picie słodkich napojów pomiędzy posiłkami, łub ogólne, związane ze znacznym zmniejszeniem ilości śliny w jamie ustnej (kserostomia). Ubytki są rozległe i występują często w obrębie szyjek zębów (ryc. 4.2). Zębina próchnicowa ma zabarwienie mleczne lub ciemne i może być wrażliwa na bodźce mechaniczne, termiczne i chemiczne. Próchnica butelkowa jest szczególnym rodzajem próchnicy kwitnącej. Dotyczy uzębienia mlecznego niemowląt i dzieci w wieku przedszkolnym. Spotyka się ją u dzieci, które zasypiają z butelką słodkiego napoju lub mleka w buzi lub u dzieci, którym matki w celu uspokojenia podają smoczki zanurzone w słodkim syropie. Próchnicę butelkową można też niekiedy stwierdzić u dzieci, które są zbyt długo karmione piersią (Kidd i wsp. 1997).

Próchnicy butelkowej sprzyja, poza słodkimi napojami, zmniejszenie wy­ dzielania śliny w nocy. Klinicznie próchnica butelkowa charakteryzuje się zniszczeniem czterech górnych siekaczy mlecznych (ryc. 4.3).

Ryc. 4.2. Próchnica kwitnąca u 23-letniej kobiety.

Ryc. 4.3. Próchnica butelkowa zębów mlecznych. Zwraca uwagę całkowite zniszczenie koron siekaczy górnych.

Przez próchnicę okrężną rozumiemy taki rodzaj próchnicy, który zaatako­ wał więcej niż jedną powierzchnię zęba. Ubytki umiejscawiają się zwykle w części przyszyjkowej zęba i obejmują koronę zęba na kształt pierścienia. Próchnicę okrężną spotyka się głównie u pacjentów, którzy w dzieciństwie chorowali na krzywicę. Specjalnym rodzajem próchnicy jest próchnica wtórna (caries secundaria). Jest ona wynikiem błędów jatrogennych popełnionych przez lekarza podczas

opracowywania lub wypełniania ubytku. Próchnica wtórna powstaje wokół wypełnienia lub pod nim (ryc. 4.4) w wyniku gromadzenia się płytki nazębnej lub mikroprzecieku. Nie bez znaczenia dla pojawienia się tego rodzaju próchnicy jest rodzaj i jakość materiału wypełniającego (patrz rozdział 8. Próchnica wtórna).

Ryc. 4.4. Próchnica wtórna pod wypełnieniami w zębach 27 i 28.

Przeciwieństwem próchnicy wtórnej jest próchnica pierwotna (caries primaria), która jest zawsze samoistnym procesem próchnicowym. W piś­ miennictwie polskim próchnicę pierwotną dzielimy na: 1) próchnicę początkową (caries incipiens). Obrazem klinicznym jest biała lub brunatna plama próchnicowa (macula cariosa). Ubytku tkanek twardych nie stwierdza się; 2) próchnicę powierzchowną (caries superficialis). Ognisko próchnicowe obejmuje wyłącznie szkliwo; 3) próchnicę średnią (caries media). Ognisko próchnicowe obejmuje szkliwo i część zębiny; 4) próchnicę głęboką (caries profunda). Ognisko próchnicowe obejmuje szkliwo i znaczną część zębiny. Dno ubytku jest cienkie, twarde lub zdemineralizowane; 5) próchnicę głęboką z obnażeniem miazgi (caries profunda et denudatio pulpae). Ognisko próchnicowe dotarło do miazgi, ale nie ma jeszcze klinicznych oznak zapalenia, np. bólu samoistnego. Z dotychczasowych badań naukowych wynika, że nawet w przypadkach początkowego ogniska próchnicowego w miazdze obserwuje się niewielkie zmiany zapalne, które nasilają się w miarę pogłębiania ubytku. Problem

lekarza stomatologa polega na tym, że badaniem klinicznym nie można ustalić stopnia tych zmian, czyli obrazu histopatologicznego miazgi. Pozostaje więc ocena stanu „zdrowia" miazgi na podstawie wywiadu i badań dodatkowych. Przyjęto, że miazga jest klinicznie zdrowa, jeżeli pacjent nie skarżył się i nie skarży się na bóle samoistne, a reakcja miazgi na bodźce termiczne (ciepło, zimno) jest prawidłowa. Przez prawidłową reakcję rozumie się wystąpienie ostrego bólu pod wpływem działania bodźca i ustąpienie tego bólu po kilku sekundach od jego usunięcia. Do nietypowej postaci próchnicy zalicza się próchnicę zębów pozbawionych żywej miazgi. Próchnica nietypowa (caries atypica) w obrazie histopatologicznym charakteryzuje się brakiem warstw obronnej i sklerotycznej, będących wyni­ kiem funkcji obronnej odontoblastów (patrz rozdział 6. Próchnica zębiny). Wyodrębnienie próchnicy nietypowej ma także pewne uzasadnienie kliniczne związane z leczeniem, ponieważ ze względu na brak miazgi nie trzeba w ubytku zakładać podkładu.

Piśmiennictwo — patrz rozdział 6, str. 64.

Danuta Piątowska

5. PRÓCHNICA SZKLIWA Szkliwo jest najbardziej zmineralizowaną tkanką ustroju. Udział komponentu mineralnego w składzie chemicznym szkliwa dochodzi do 96%. Szkliwo zbudowane jest z kryształów hydroksyapatytu ułożonych bardzo ciasno w pewnym określonym porządku. Pomimo ciasnego ułożenia kryształów hydroksyapatytu istnieją pomiędzy nimi wąskie przestrzenie wypełnione wodą i materiałem organicznym. Kwasy produkowane przez płytkę nazębną usuwają związki mineralne z powierzchni kryształów. Prowadzi to do „skurczenia" się kryształów i poszerzenia przestrzeni między nimi. Szkliwo staje się bardziej porowate, co jest widoczne klinicznie w postaci białej lub ciemnej plamy próchnicowej. Jeśli plama uwidacznia się dopiero po osuszeniu powierzchni

Ryc. 5.1. Mikroradiogram szlifu ogniska próchnicowego w szkliwie (za zgodą prof. O. Fejerskova: Textbook of Clinical Cariology, Munksgaard, Copenhagen 1996).

zęba strumieniem powietrza, zmiany w szkliwie są niewielkie, jeśli — prze­ ciwnie — plama próchnicowa widoczna jest bez suszenia, porowatość szkliwa jest znaczna. Plama taka jest twarda, a ubytek szkliwa niewykrywalny zgłębnikiem. Niekiedy plama próchnicowa ma brązowe zabarwienie ze względu na przebarwienia pochodzące z nikotyny, kawy, herbaty itp. barw­ ników. Plama próchnicowa nie zawiera bakterii. Zarówno biała, jak i ciemna plama próchnicowa może istnieć przez całe lata pod warunkiem, że nie powstanie płytka nazębna. Tak więc próchnica nie jest procesem nieuniknionym i zabiegi profilaktyczne polegające głównie na usuwaniu płytki nazębnej mogą doprowadzić do zatrzymania próchnicy, a nawet spowodować częściowe restitutio ad integrum poprzez odkładanie się związków mineralnych w ubytku. Badania kliniczne wykazały, że już po tygodniu swobodnego odkładania się płytki nazębnej powstające w szkliwie zmiany są widoczne w skaningowym mikroskopie elektronowym. Po 14 dniach zmiany w szkliwie są widoczne makroskopowo po osuszeniu jego powierzchni, a po 4 tygodniach odkładania się płytki zmiany będą widoczne bez osuszenia powierzchni. W mikroskopie świetlnym powstające w szkliwie wczesne zmiany o charak­ terze demineralizacji zwracają uwagę kształtem stożka, którego wierzchołek zwrócony jest do połączenia szkliwno-zębinowego (ryc. 5.1). Taki, a nie inny kształt jest z kolei uwarunkowany przebiegiem pryzmatów szkliwnych.

5.1. Warstwy ogniska próchnicowego w szkliwie We wczesnej zmianie próchnicowej szkliwa można wyróżnić cztery warstwy {Kidd i wsp. 1997; ryc. 5.2): 1) warstwę powierzchowną, 2) warstwę centralną stanowiącą główną „masę" uszkodzenia, 3) warstwę ciemną, 4) warstwę przezroczystą. Warstwa powierzchowna (ryc. 5.3), o grubości 20-50 |0.m, przykrywa zdemineralizowaną warstwę centralną i wydaje się niezmieniona przez proces próchnicowy. Objętość porów w tej warstwie stanowi około 1%. Warstwa ta była przedmiotem zainteresowania wielu badaczy i doczekała się wielu

warstwa powierzchowna warstwa centralna warstwa ciemna warstwa przezroczysta warstwa pustych kanalików warstwa sklerotyczna warstwa zdrowej zębiny warstwa obronna

Ryc. 5.2. Schemat warstw wczesnej zmiany próchnicowej w szkliwie i zębinie.

Ryc. 5.3. Mikroradiogram szlifu ogniska próchnicowego w szkliwie: 1 — warstwa powierzchow­ na, 2 — warstwa centralna (za zgodą prof. O. Fejerskova: Textbook of Clinical Cariology, Munksgaard, Copenhagen 1996).

hipotez. Najbardziej prawdopodobna z nich zakłada, że wówczas gdy pH płytki nazębnej spada poniżej 5.5, hydroksyapatyty szkliwa ulegają rozpuszczeniu, a ich miejsce zajmują fluoroapatyty szkliwa. Ten naprzemienny proces demineralizacji i remineralizacji, z przewagą tej ostatniej, jest przyczyną istnienia warstwy powierzchownej. Warstwa centralna (ryc. 5.3) to najszersza warstwa wczesnej zmiany próchnicy szkliwa. Występuje w niej znaczny ubytek związków mineralnych, od 5% na obwodzie do 25% lub więcej w centrum zmiany. Warstwa centralna może być jasna, gdy szlif badany jest w chinolinie, lub ciemna — gdy jest badany z immersją wodną. Ciemne zabarwienie bierze się stąd, że cząsteczki wody, które wchodzą do porów, mają inny współczynnik załamania światła aniżeli szkliwo (Kidd i wsp. 1997). Warstwa ciemna (ryc. 5.4) jest bardziej porowata aniżeli warstwa prze­ zroczysta. Pory tej warstwy są różnej wielkości: małe i duże. W pory o małej średnicy nie może wniknąć chinolina. Pozostają one puste, a właściwie wypełnione powietrzem, co powoduje ciemne zabarwienie warstwy. Warstwa ciemna, jak wynika z ostatnich badań, jest warstwą, w której przebiegają głównie procesy remineralizacji. Dowodem na to są podłużne szlify zębów z zatrzymaną próchnicą, gdzie warstwa ciemna jest szeroka i dobrze rozwinięta (ryc. 5.5). Warstwa przezroczysta (ryc. 5.4) nie występuje w każdej plamie próch­ nicowej, ale jeżeli już jest, to graniczy ze zdrowym szkliwem. Widoczna jest

Ryc. 5.4. Szlify małego ogniska próchnicowego badane w mikroskopie polaryzacyjnym po zatopieniu w chinolinie: 1 — warstwa powierzchowna, 2 — warstwa centralna, 3 — warstwa ciemna, 4 — warstwa przezroczysta (za zgodą prof. O. Fejerskova: Textbook of Clinical Cariology, Munksgaard, Copenhagen 1996).

Ryc. 5.5. Podłużny szlif zatrzymanej próchnicy szkliwa badany w mikroskopie polaryzacyjnym po zatopiniu w chinolinie. Zwraca uwagę szeroka warstwa ciemna (za zgodą prof. E. Kidd: Essential of Dental Caries. Oxford University Press, Oxford-New York-Toronto 1997).

wyłącznie po zatopieniu szlifu zęba w chinolinie, ponieważ chinolina ma ten sam współczynnik załamania światła (1,62) co szkliwo. Warstwa przezroczys­ ta jest bezstrukturalna i bardziej porowata na skutek demineralizacji aniżeli zdrowe szkliwo. Utrata części mineralnej wynosi w tej warstwie około 1% i dotyczy głównie magnezu i węglanu. Wczesna zmiana próchnicowa, czyli plama próchnicowa jest zatem w róż­ nym stopniu zdemineralizowana. W warstwie centralnej występuje znaczny ubytek związków mineralnych, a warstwa powierzchowna jest z kolei prawie niezmieniona. Zjawisko to, nazwane w piśmiennictwie „podpowierzchniową demineralizacją" (Fejerskov i Thylstrup 1996), ma duże znaczenie praktyczne. Badając zgłębnikiem plamę próchnicową należy unikać silnego nacisku, aby nie uszkodzić cienkiej warstwy powierzchownej i nie stworzyć w ten sposób drogi wejścia dla bakterii z jamy ustnej w głąb słabiej zmineralizowanej warstwy centralnej. Cechy histologiczne ogniska próchnicowego szczelin, bruzd i dołków na powierzchniach żujących zębów są podobne do opisanych dla powierzchni

Ryc. 5.6. Schemat rozwoju próchnicy (od A do F) w szczelinie powierzchni żującej: 1 — warstwa sklerotyczna, 2 — warstwa demineralizacji, 3 — warstwa inwazji bakteryjnej i rozpadu (za zgodą prof. O. Fejerskova: Textbook of Clinical Cariology, Munksgaard, Copenhagen 1996).

gładkich. Ognisko próchnicowe w kształcie stożka szerzy się wzdłuż ścian szczeliny (ryc. 5.6) w kierunku połączenia szkliwno-zębinowego. Po prze­ rwaniu tego połączenia jego rozwój w zębinie jest znacznie szybszy.

Piśmiennictwo — patrz rozdział 6, str. 64.

Danuta Piątowska, Dariusz Borczyk

6. PRÓCHNICA ZĘBINY Zębina zbudowana jest z trzech składników zwykle znajdowanych w tkance łącznej: komórek (odontoblasty), matrycy fibrynowej (włókna kolagenowe Ebnera) i substancji podstawowej (polisacharydy związane z proteinami). Zębina jest zmineralizowana, co oznacza, że kryształy hydroksyapatytów są obecne w matrycy fibrynowej i w substancji podstawowej. Z chemicznego punktu widzenia zębina składa się z: 45% substancji nieorganicznej oraz 55% substancji organicznej i wody. Pod względem morfologicznym jest zbudowana z kanalików zębinowych {canaliculi dentales), zębiny okołokanalikowej (dentinum peritubulare) i zębiny międzykanalikowej {dentinum intertubulare). Liczba kanalików zębinowych na milimetr kwadratowy jest 4 - 5 razy większa w zębinie sąsiadującej z miazgą niż w zębinie obwodowej. W okolicy połączenia szkliwno-zębinowego gęstość kanalików staje się jednak ponownie nieznacznie większa w stosunku do reszty zębiny obwodowej, ponieważ końcowe części kanalików zębinowych dzielą się tutaj na 2 - 3 krótkie odgałęzienia. Większa gęstość kanalików sprawia, że ta część zębiny jest równie wrażliwa na bodźce mechaniczne i termiczne jak zębina sąsiadująca z miazgą. Płyn wypełniający kanaliki zębinowe znajduje się pod niewielkim, lecz stałym ciśnieniem pochodzącym od miazgi. Ciśnienie śródmiazgowe wynosi 25-30 mm Hg lub 30-40 cm H 2 0 . Zębina otaczająca miazgę jest określana jako zębina okołomiazgowa (ang. circumpulpal dentine). Natomiast najbardziej zewnętrzna warstwa zębiny koronowej, bezpośrednio sąsiadująca z połączeniem szkliwno-zębinowym, zwana jest zębina płaszczową (ang. mantle dentin). Warstwa ta różni się od poprzedniej zawartością włókien Korffa, które przebiegają prostopadle do połączenia szkliwno-zębinowego. Obecność spiralnych włókien Korffa w tzw. zębinie płaszczowej sprawia, że jest ona w mniejszym stopniu zmineralizowa­ na. Ten ostatni fakt może sprzyjać szerzeniu się próchnicy wzdłuż połączenia szkliwno-zębinowego.

6.1. Rodzaje zębiny W czasie odontogenezy, czyli rozwoju narządu zębowego, wytwarza się zębina pierwotna, zwana też zębiną pierwszorzędową. Ma typową budowę kanalikową z wypustkami odontoblastów wewnątrz kanalików zębinowych. W koronie zęba jej tworzenie kończy się po zakończeniu procesu wyrzynania się, a w korzeniu — wraz z całkowitym uformowaniem jego wierzchołka. W późniejszym okresie pod sklepieniem i na dnie komory oraz w kanałach korzeniowych następuje stałe narastanie nowych warstw zębiny, tzw. zębiny wtórnej (dentinum secundarium), co stopniowo doprowadza do zmniejszenia, a niekiedy nawet do całkowitego zamknięcia jamy zęba. Ma to również swoje implikacje kliniczne, ponieważ obliteracja jam zębowych znacznie utrudnia leczenie endodontyczne. Zębina wtórna, w przeciwieństwie do pierwotnej, ma mniej regularną budowę i jest w większym stopniu zmineralizowana. Klinicznie cechuje ją barwa jasno- lub nawet ciemnobrązowa, a połyskliwość i twardość jest taka sama lub większa od zębiny pierwotnej. Zębina wtórna tworzy się tak długo, jak długo jest zachowana żywotność miazgi. Można ją spotkać zarówno w zębach mlecznych, jak i stałych. Zębinę wtórną można podzielić na dwa typy: • fizjologiczny, • patologiczny. Typ fizjologiczny zębiny wtórnej (zębina drugorzędowa) występuje w zę­ bach, których tkanki twarde nie wykazują procesów chorobowych. Drugi typ zębiny wtórnej — typ patologiczny (zębina trzeciorzędowa) powstaje pod wpływem szkodliwych bodźców, głównie pochodzenia zewnątrzustrojowego. Do bodźców tych zaliczamy: próchnicę szkliwa i zębiny, ubytki niepróchnicowego pochodzenia, starcia patologiczne zębów, urazy zębów, głównie przewlekłe, oraz drażniące działanie leków i materiałów wypełniających. Zębina wtórna patologiczna ma bardziej nieregularną budowę aniżeli zębina wtórna fizjologiczna. W porównaniu z tą ostatnią zawiera mniejszą liczbę kanalików i wykazuje większą nieregularność ich przebiegu. Zębina wtórna patologiczna w piśmiennictwie polskim (Szymaniak 1994) nosi też nazwę zębiny obronnej (dentinum reactionarum). Szczególnym rodzajem zębiny wtórnej patologicznej jest zębina reparacyjna (dentinum reparativum), zwana również naprawczą. Tworzy się wówczas, gdy na miazgę działają leki i materiały wypełniające, stosowane w przykryciu bezpośrednim lub pośrednim miazgi.

Tworzenie zębiny reparacyjnej podejmują zarówno jibroblasty, jak i odontoblasty, z tym że pierwsze rozpoczynają działalność fibroblasty. Wytwarzają one zębinę włóknistą, bezkanalikową. Po fibroblastach funkcję zębinotwórczą podejmują odontoblasty. Powstająca zębina kanalikowa jest nieregularna i ma małą liczbę kanalików. W niektórych przypadkach obserwuje się nawet brak kanalików, w innych — kanaliki są puste (bez wypustek Tomesa), tzw. kanaliki martwe. Zębina reparacyjna, odkładająca się po przykryciu bezpośrednim miazgi, nosi nazwę mostu zębinowego. Ostatnio w piśmiennictwie światowym pisze się nie o zębinie, ale o kom­ pleksie miazgowo-zębinowym. Spowodowane to jest faktem, że zębina zawiera liczne kanaliki zębinowe, w których znajdują się wypustki odontoblastów — komórek wyścielających jamę zęba. Kanaliki zębinowe, poza wypust­ kami odontoblastów, są wypełnione włóknami nerwowymi pochodzenia miazgowego oraz płynem tkankowym służącym do odżywiania zębiny. W przemianie materii w zębinie czynny udział biorą wypustki Tomesa będące, poprzez odontoblasty, w ścisłym kontakcie z miazgą. Wrażliwość zębiny na dotyk, ciepło, zimno, bodźce chemiczne wskazuje, że włókna Tomesa przewodzą bodźce czuciowe do miazgi. Według Pashleya (1986) zawarty w kanalikach płyn tkankowy, którego ruch może odbywać się w kierunku do i od miazgi, jest również odpowiedzialny za wrażliwość zębiny (teoria hydrodynamiczna nadwrażliwości zębiny). Kompleks miazgowo-zębinowy, podobnie jak inne tkanki ustroju, wykazuje pewne mechanizmy obronne, a więc stan zębiny i miazgi będzie zależał od równowagi pomiędzy czynnikami patogennymi a reakcjami obronnymi. Do czynników patogennych działających na miazgę zaliczamy: • bakterie ogniska próchnicowego, • czynniki mechaniczne — opracowanie ubytku, uraz, złamanie zęba, starcie patologiczne, • czynniki chemiczne — toksyczny wpływ materiałów wypełniających, duża ilość kwasów w diecie, przesuszenie zębiny w czasie opracowywa­ nia ubytku, • czynniki termiczne — ciepło wywołane tarciem nieodpowiednich wierteł (tępe, zbyt duże), przewodnictwo cieplne rozległych wypełnień amal­ gamatowych, szlifowanie zębów pod korony protetyczne itp. W odpowiedzi na wymienione czynniki patogenne kompleks miazgowo-zębinowy reaguje: 1) zwapnieniem kanalików zębinowych w postaci warstwy przezroczystej, 2) wytworzeniem na granicy z miazgą, warstwy zębiny obronnej, 3) zapaleniem miazgi (pulpitis). Zwapnienie kanalików zębinowych jest procesem, w którym związki

mineralne są odkładane w świetle kanalików zębinowych. Powstająca warstwa przezroczysta (ryc. 6.1) jest często obserwowana na obwodzie ogniska próchnicowego. W przypadku wczesnej zmiany próchnicowej znajduje się pomiędzy warstwą pustych kanalików a warstwą zębiny pierwotnej (ryc. 5.2). W ognisku próchnicowym zmiany zaawansowanej leży pomiędzy warstwą demineralizacji (nieznacznego odwapnienia) a warstwą zdrowej zębiny pier­ wotnej (ryc. 6.2). Zębina sklerotyczna jest bardziej homogenna, przepuszcza

Ryc. 6.1. Mikroradiogram granicy pomiędzy zębiną sklerotyczną (ZS) a zębiną normalną (ZN) (za zgodą prof. O. Fejerskova).

warstwa rozpadu zębiny warstwa penetracji bakterii warstwa demineralizacji zębina sklerotyczna warstwa zdrowej zębiny warstwa obronna

Ryc. 6.2. Schemat warstw zaawansowanej zmiany próchnicowej w szkliwie i zębinie.

więcej światła i dlatego nazywana jest również „warstwą przezroczystą". Zębina sklerotyczna pełni także funkcję ochronną, ponieważ jest mniej przepuszczalna dla kwasów i toksyn bakteryjnych aniżeli zębina fizjologiczna. Warunkiem powstania, pod wpływem czynników patogennych, zębiny sklero­ tycznej jest istnienie żywych odontoblastów. Zębina obronna tworzy się na granicy z miazgą (ryc. 6.2). Powinno się ją różnicować z zębina pierwotną, która powstaje przed wyrżnięciem zęba i z zębina wtórną fizjologiczną, która tworzy się przez całe życie. Wiadomo obecnie, że już plama próchnicowa w szkliwie powoduje powstanie w zębinie warstwy obronnej (ryc. 5.2). Dzieje się tak dlatego, że szkliwo zmienione przez próchnicę jest bardziej porowate i bodźce chemiczne w postaci kwasów czy enzymów mogą przenikać do zębiny, powodując odpowiedź kompleksu miazgowo-zębinowego w postaci zębiny obronnej. Zębina obronna, jak już wspomniano, powstaje w odpowiedzi na szkodliwy bodziec, który często znajduje się daleko od miejsca tworzenia się tej warstwy. W ubytkach przyszyjkowych jest ona wytwarzana doszczytowo w stosunku do lokalizacji ubytku. Wynika to z przebiegu kanalików zębinowych. Dlatego w trakcie opracowywania ubytków klasy V łatwo jest doprowadzić do obnażenia miazgi, mimo że doszło do odłożenia zębiny wtórnej {Kidd i Joyston-Bechal 1997). Kanaliki zębiny obronnej są nieregularne, niekiedy bardzo nieliczne, o różnym stopniu mineralizacji. W przypadku bardzo silnych bodźców patogennych może dojść do obumarcia odontoblastów i braku zębiny obronnej. Zdarza się jednak, że inne komórki miazgi różnicują się i tworzą silnie zmineralizowaną, bezkanalikową zębinę obronną. Zdaniem niektórych autorów (Kidd 1997, Fejerskov 1994) ważną rolę w tworzeniu przez odontoblasty zębiny obronnej odgrywa pęczek naczyniowo-nerwowy, stąd tworzenie się tej zębiny może przebiegać szybciej u osób młodych aniżeli u starszych. Tworzenie się zębiny obronnej zależy także od rodzaju procesu próchnicowego. Próchnica przewlekła powoduje powstawanie grubszej warstwy zębiny obronnej. W przypadku próchnicy ostrej tworzenie się zębiny obronnej może być zaburzone lub nawet zatrzymane. Natomiast w pewnych drastycznych przypadkach, np. po urazie, może dojść do zamknięcia przez zębinę obronną całej jamy zęba (ryc. 6.3). Zębina obronna pełni ważną funkcję ochronną dla odontoblastów i innych komórek miazgi przed działaniem szkodliwych czynników. Dlatego jej istnienie, a zwłaszcza jej grubość ma pierwszorzędne znaczenie przy opraco­ waniu ubytków próchnicowych. Zapalenie miazgi (pulpitis) jest typową reakcją bogato unaczynionej tkanki łącznej na szkodliwe bodźce. Jeśli bodźce są szczególnie silne i nagłe, rozwija

Ryc. 6.3. Zamknięcie przez zębinę obronną jamy zęba 21 (stan po 20 latach od replantacji).

się zapalenie ostre (pulpińs acuta). Jeśli bodźce są słabe i rozciągnięte w czasie, rozwija się zapalenie przewlekłe {pulpińs chronica). W przypadkach zapaleń miazgi ostrych i przewlekłych zaostrzonych, zwłaszcza tam, gdzie mamy do czynienia z tzw. próchnicowym obnażeniem miazgi, prawie nigdy nie dochodzi do wygojenia miazgi i zmieniona zapalnie tkanka musi być usunięta (Kidd 1997). Badania histopatologiczne ostrych zapaleń miazgi wykazały przewagę odczynu naczyniowego nad odczynem komórkowym. Naczynia krwionośne ulegają rozszerzeniu (przekrwienie miazgi), pojawia się wysięk, który w póź­ niejszej fazie zapalenia powoduje zwolnienie przepływu krwi i jej zastój. W odczynie komórkowym przeważają granulocyty obojętnochłonne. Wysięk powoduje ból samoistny, uciskając na zakończenia nerwowe. W zapaleniach przewlekłych przeważają komórki zapalenia przewlekłego, takie jak: komórki plazmatyczne, limfocyty, makrofagi i monocyty. Z biegiem czasu zwiększa się ilość kolagenu, co prowadzi do zwłóknienia miazgi. Boli samoistnych brak (poza okresami zaostrzeń). Reakcja miazgi na bodźce termiczne (ciepło, zimno) i mechaniczne (nawiercanie ubytku) jest osłabiona. Następstwem nieleczonych zapaleń miazgi jest obumarcie miazgi (mart­ wica). Martwa miazga ulega następnie skolonizowaniu przez bakterie, głównie

beztlenowe (pałeczki Gram-ujemne, pałeczki Gram-dodatnie i ziarenkowce Gram-dodatnie. Pojawia się zgorzel miazgi o charakterystycznym gnilnym zapachu. Nieleczone zapalenia miazgi oraz zgorzel są następnie powodem ostrych lub przewlekłych zapaleń tkanek okołowierzchołkowych (periodontitis acuta, periodontitis chronica).

6.2. Warstwy ogniska próchnicowego w zębinie Warstwy ogniska próchnicowego w zębinie są różne w zależności od stopnia zaawansowania procesu próchnicowego w zębie. W przypadku próchnicy początkowej (plama próchnicowa) w zębinie można wyróżnić następujące cztery warstwy, licząc od strony miazgi (Kidd i wsp. 1997): 1) warstwę zębiny obronnej, 2) warstwę zdrowej zębiny pierwotnej, 3) warstwę sklerotyczną (przezroczystą), 4) warstwę pustych kanalików. Warstwy od 1 do 3 zostały omówione w podrozdziale 6.1. Rodzaje zębiny. Warstwa pustych kanalików (ang. dead tracts) jest wynikiem istnienia warstwy przezroczystej. Warstwa przezroczysta powoduje bowiem „odcięcie" wypustek odontoblastów od miazgi i powstanie in vivo martwych kanalików wypełnionych gazami, płynem lub resztkami komórkowymi. Te same kanaliki in vitro są wypełnione powietrzem, co w mikroskopie świetlnym daje ciemną strefę. W zaawansowanej zmianie próchnicowej można wyróżnić 6 warstw, licząc od strony miazgi {Kidd i wsp. 1997; ryc. 6.2): 1) warstwę zębiny obronnej, 2) warstwę zdrowej zębiny pierwotnej, 3) warstwę sklerotyczną (przezroczystą), 4) warstwę demineralizacji (nieznacznego odwapnienia), 5) warstwę penetracji bakterii, 6) warstwę inwazji bakteryjnej i rozpadu zębiny. Warstwy od 1 do 3 zostały omówione w podrozdziale 6.1. Rodzaje zębiny. Należy jedynie dodać, że obecność warstwy zdrowej zębiny pierwotnej zależy od głębokości ubytku i aktywności procesu próchnicowego. W próchnicy o ostrym przebiegu, w ubytkach głębokich warstwa ta może wcale nie występować. Natomiast im ubytek płytszy, a proces bardziej przewlekły, tym

grubsza jest warstwa zdrowej zębiny pierwotnej. Warstwa demineralizacji (nieznacznego odwapnienia) zębiny nie zawiera bakterii (Thylstrup, Fejerskov 1996, Kidd i wsp. 1997). Obecność tej warstwy jest skutkiem oddziaływania kwasów produkowanych przez bakterie próchnicotwórcze i ubytku związków mineralnych. Istnienie warstwy demineralizacji ma duże znaczenie praktycz­ ne, ponieważ warstwa ta stanowi granicę, do której należy opracowywać ognisko próchnicowe. Dochodzi w niej do zmniejszenia grubości zębiny okołokanalikowej. W zębinie międzykanalikowej zmniejsza się z kolei gęstość kryształów hydroksyapatytów, pozostałe kryształy ulegają zaś częściowemu rozpuszczeniu i skróceniu. Odsłania to włókna kolagenowe, które w wyżej leżących warstwach zostają poddane proteolizie bakteryjnej. Powierzchownie w stosunku do warstwy demineralizacji leży warstwa penetracji bakterii nazwana tak ze względu na penetrowanie jej kanalików zębinowych przez mikroorganizmy (ryc. 6.4). W warstwie tej kanaliki przy­ jmują formę owalną lub poligonalną. Znajdujące się w nich wypustki zębinowe odontoblastów ulegają martwicy. W związku z całkowitym zniszczeniem zębiny okołokanalikowej wydzielane przez bakterie enzymy proteolityczne

Ryc. 6.4. Preparat histologiczny zaawansowanego ogniska próchnicowego w zębinie. Zwracają uwagę grona komórek bakteryjnych w kanalikach zębinowych (za zgodą prof. O. Fejerskova: Textbook of Clinical Cariology, Munksgaard, Copenhagen 1996).

dostają się z kanalików do zębiny międzykanalikowej, gdzie niszczą jej macierz organiczną. Następną warstwą jest warstwa rozpadu zębiny i inwazji bakteryjnej. Warstwa ta powstaje w wyniku degradacji organicznych i nieorganicznych części zębiny. W części wewnętrznej tej warstwy defragmentacja zębiny ma charakter zatokowy, a działanie mikroorganizmów przypomina histologicznie działanie komórek żernych w przebiegu procesów resorpcyjnych. W warstwie tej nie obserwuje się budowy kanalikowej zębiny. Zewnętrzny fragment warstwy całkowitego rozpadu nie ma już jakiejkolwiek architektury tkanki, stanowi bowiem bezpostaciową masę zawierającą liczne bakterie i produkty rozpadu zębiny. Warstwę tę daje się łatwo usunąć ekskawatorem. W warstwie rozpadu ogniska próchnicowego populacja bakterii jest miesza­ na, zawiera bakterie bezwzględnie beztlenowe, przede wszystkim z rodzaju Lactobacillus, który jest uważany za główny drobnoustrój uczestniczący w rozpadzie zębiny. Paciorkowce występują rzadko, a jeżeli są spotykane, to głównie S. mutans i jest on wtedy reprezentowany bardzo licznie. Wynika stąd, że skład flory bakteryjnej ogniska próchnicowego w zębinie jest różny od składu bakteryjnego płytki nazębnej. W przypadku bardzo szybko postępującego rozwoju próchnicy w komplek­ sie miazgowo-zębinowym nie dochodzi do powstania typowych warstw ogniska próchnicowego. Następuje wtedy obumarcie odontoblastów z ich wypustkami i powstanie pustych kanalików (ang. dead tracts) na całej grubości zębiny (Thylstrup i Fejerskov 1996). Stwarza to dobre warunki do dalszej inwazji bakterii oraz szkodliwego działania produktów ich metabolizmu na miazgę (Ingłe i Bakłand 1994). Fusayama i inni autorzy japońscy upraszczają zagadnienie budowy ogniska próchnicowego, dzieląc zębinę próchnicową na dwie strefy: zewnętrzną i wewnętrzną. Zębina próchnicowa zewnętrzna jest martwa, zakażona i znisz­ czona w sposób nieodwracalny. Kolagen w tej warstwie traci swoją strukturę chemiczną. W odróżnieniu od niej zębina próchnicowa wewnętrzna jest żywa (pozostają żywe wypustki odontoblastów), nie zakażona oraz częściowo zdemineralizowana. Częściowa demineralizacja tej warstwy może ulec od­ wróceniu, a jej warunkiem jest zachowanie włókien kolagenowych z mostkami poprzecznymi pomiędzy cząsteczkami kolagenu. W badaniach klinicznych udowodniono, że po usunięciu zębiny próchnicowej zewnętrznej zębina próchnicowa wewnętrzna może ulec remineralizacji w ciągu trzech miesięcy. Na podziale zębiny próchnicowej na zewnętrzną i wewnętrzną opiera się zasada działania barwników wykrywających próchnicę. Zwolennicy barw­ ników uważają, że glikol propylenu, główny składnik wykrywaczy próchnicy, penetruje do nieodwracalnie zniszczonego kolagenu, nie przenikając do zębiny

próchnicowej wewnętrznej. Również chemomechaniczne metody usuwania zębiny próchnicowej opierają się na rozpuszczaniu zębiny próchnicowej zewnętrznej, z pozostawieniem zębiny próchnicowej wewnętrznej (patrz rozdział 12. Leczenie próchnicy zębów). Istnienie ogniska próchnicowego nawet w zębinie nie oznacza, że proces ten będzie się równomiernie rozwijał. Próchnica bowiem może przebiegać „skokowo" lub w ogóle ulec zatrzymaniu. Zadaniem lekarza stomatologa jest więc wyjaśnienie pacjentowi, w jaki sposób wykonując zabiegi higieniczne można zatrzymać postęp próchnicy w jamie ustnej.

Piśmiennictwo 1. Borczyk D, Piątowska D, Klimek L: Mikrotwardość zębiny próchnicowej — badania laboratoryjne. Czas Stomat (w druku). — 2. Fusayama T: Intratubular crystal deposition and remineralization of carious dentin. JBiol Buccale 1991; 19,3,255-62. — 3. Ingle J, BaklandL: Endodontics. Williams & Wilkins, Baltimore 1994. — 4. Jańczuk Z: Stomatologia zachowawcza. Zarys kliniczny. PZWL, Warszawa 1995. — 5. Jańczuk Z, Szymaniak E: Próchnica zębów. PZWL, Warszawa 1994. — 6. Ketterl W: Stomatologia praktyczna 3. Stomatologia zachowawcza 2. Urban & Partner, Wrocław 1995. — 7. Kidd EA M, Joyston-Bechal S: Essentials of dental caries. The disease and its management. Oxford University Press, Oxford-New York-Toronto 1997. — 8. Kónig KG: Atiologie der Karies, insbesondere die rolle von Zuckern. Dtsch Zahnarzfl Z

1987; 42, Spec. Iss.

1/87, 20. — 9. Królikowska-Prasal J, Czerny K, Majewska T:

Histomorfologia narządu zębowego. Wyd. „Delfin" Lublin 1993. — 10. Kruś S: Patomorfologia dla stomatologów. Med. Tour Press Intern Wyd. Medyczne, Warszawa 1997. 11. Marsh P, Martin M: Mikrobiologia jamy ustnej. PWN, Warszawa 1994. — 12. ObersztynA: Próchnica zębów i jej zapobieganie. PZWL, Warszawa 1982. — 13. Ogawa K, Yomashita Y, Ighijo T, Fusayama T: The ultrastructure and hardness of the transparent layer of human carious dentin. J Dent Res 1983; 62, 1,7-10. — 14. Pashley D H: Sensitivity of dentin to chemical stimuli. Endod Dent Traumatol 1986; 2, 130-7. — 1 5 . Pashley D H: The effects of acid etching on the pulpodentin complex. Operative Dentistry 1992; 17, 229-42. — 16. Stephan RM: Intraoral hydrogen-ion concentrations associated with dental caries activity. J Dent Res 1944; 23, 257-66. — 17. Thylstrup A, Fejerskov O: Textbook of clinical cariology. Clinical and pathological features of dental caries. Rozdz. 6. Munksgaard, Copenhagen 1996. — 18. Thylstrup A, Fejerskov O: Textbook of cariology. Rozdz. 11. Pathology of dental caries. Munksgaard, Copenhagen 1986.

Stefania Brauman-Furmanek

7. PRÓCHNICA CEMENTU KORZENIOWEGO Rozwój medycyny współczesnej, szeroko stosowana profilaktyka, udos­ konalenie metod diagnostycznych i leczniczych spowodowały, że coraz więcej ludzi starszych posiada i chce zachować własne uzębienie. W tej grupie pacjentów charakterystyczną zmianą twardych tkanek zęba, oprócz ubytków niepróchnicowego pochodzenia, jest próchnica cementu korzeniowego (caries cementi), zwana również próchnicą korzenia (caries radicis dentis). Występowanie próchnicy cementu korzeniowego zwiększa się z wiekiem — u pacjentów w wieku od 50 do 54 lat występuje w 44%, natomiast w wieku od 75 do 79 lat już w 70%.

7.1. Etiologia próchnicy cementu korzeniowego Etiologia próchnicy cementu korzeniowego jest podobna do etiologii próch­ nicy szkliwa. Jej powstawanie warunkują następujące czynniki: • obnażona powierzchnia korzenia zęba, • mikroflora kwasotwórcza (wysokie miana Streptococcus mutans i Lactobacillus acidophiłus), • nieodpowiednia dieta (częste spożywanie fermentujących węglowo­ danów), • wysoki indeks płytki nazębnej, • niski stopień wydzielania śliny (kserostomia), • niska zawartość fluoru w cemencie i zębinie korzeniowej. Proces próchnicowy korzenia zęba związany jest z recesją dziąsła, często przy zachowanej prawidłowej głębokości kieszonek. Recesja dziąsła z kolei ściśle wiąże się z wiekiem i chorobami przyzębia. Próchnica korzenia

najczęściej rozpoczyna się w okolicy połączeniu cementowo-szkliwnego (ang. cemento-enamel junction — CEJ). Odsłonięty cement i zębina, które są mniej zmineralizowane niż szkliwo, szybciej ulegają szkodliwym wpływom środo­ wiska jamy ustnej. Cement korzeniowy składa się w 47% z części nieorganicznej i w 33% z części organicznej (Wefel 1994), szkliwo natomiast zawiera dwukrotnie więcej części nieorganicznej (96%). W badaniach in vitro wykazano, że ubytek próchnicowy korzenia jest dwukrotnie głębszy niż ubytek w szkliwie, jeżeli obie te tkanki znajdują się w takim samym środowisku demineralizującym. Krytyczne pH, przy którym zębina korzeniowa może być rozpuszczona, wynosi 6,0-6,5 i jest znacznie wyższe niż krytyczne pH szkliwa (5,2-5,7). Świeżo obnażona powierzchnia korzenia ma ponadto niższe stężenie fluoru niż powierzchnia szkliwa, która przez kilka lat była wystawiona na miejscowe działanie fluorków. Badania zwierząt doświadczalnych dotyczące mikrobiologii próchnicy na powierzchni korzenia, prowadzone w latach 1970-1975 (cyt. Bowden 1990), podkreślały decydujący wpływ wielopostaciowych Gram-dodatnich pałeczek, szczególnie Actincomyces viscosus, Actincomyces naeslundii, na zapocząt­ kowanie próchnicy cementu korzeniowego. Z próchnicą korzenia są skojarzone wysoce kwasotwórcze mikroorganizmy, takie jak Streptococcus mutans i Lactobacillus acidophilus, lecz w wielu przypadkach znaczącą rolę mogą odgrywać inne bakterie, takie jak Actinomyces. Zdaniem Bowdena (1990) i Eliassona (1992) nie ma znamiennej różnicy pomiędzy mikroflorą powierzchni korzenia a mikroflorą próchnicy szkliwa, jednak ilość bakterii potrzebna do wywołania próchnicy korzenia jest mniejsza w porównaniu ze szkliwem. Ponadto Streptococcus mutans jest skojarzony z wczesną demineralizacją cementu korzeniowego, podczas gdy Lactobacillus acidophilus odpowiada raczej za postęp zmian w postaci pogłębiania ubytku. Stałym składnikiem płytki nazębnej cementu są także bakterie z rodzaju Actincomyces, którym towarzyszą zwykle paciorkowce z gatunku Strepto­ coccus mutans lub Streptococcus sanguis. Szybsze tworzenie się płytki bakteryjnej na powierzchni cementu związane jest z budową tej tkanki. Cement, który jest mniej gładki od szkliwa, sprzyja kolonizacji drobno­ ustrojów, a jego mniejsza twardość sprawia, że jest bardziej wrażliwy na obniżenia pH środowiska. Częste spożywanie węglowodanów jest ważnym czynnikiem przyśpieszają­ cym próchnicę korzenia, a funkcja skrobi może być bardziej istotna w po­ wstawaniu próchnicy korzenia niż próchnicy szkliwa. Nie bez znaczenia jest również zmniejszone wydzielanie śliny u osób

w podeszłym wieku. Stwierdzono wyraźną korelację pomiędzy niskim stopniem wydzielania śliny i małą zdolnością bufurową śliny a próchnicą korzenia.

7.2. Obraz kliniczny i mikroskopowy Próchnica korzeni zębów może być aktywna, zatrzymana lub wolno po­ stępująca (Kidd 1997). W próchnicy korzeni rzadko spotyka się typowe, drążące w głąb ubytki próchnicowe, ubytki te często szerzą się obwodowe Najgłębsze ubytki w korzeniu nie przekraczają w zasadzie 1 mm. W próchnicy korzenia wyróżniamy stadium aktywne i nieaktywne. Aktywne zmiany próchnicowe korzenia charakteryzują się lekkim przebarwieniem tkanek (żółte, jasnobrązowe) oraz miękką i chropowatą powierzchnią. Natomiast nieaktywne zmiany próchnicowe są ciemnobrązowe z twardą, gładką powierz­ chnią (ryc. 7.1). Niektórzy autorzy są zdania, że przejście zmiany aktywnej

Ryc. 7.1. Próchnica cementu korzeniowego w zębach 32, 33, 34.

w nieaktywną powstaje na skutek powtórnej remineralizacji powierzchownej warstwy cementu. Utwardzenie tej powierzchni powstaje po odpowiednio przeprowadzonej profilaktyce, stosowaniu fluorków i działaniu remineralizującym śliny. Remineralizacja początkowych zmian w korzeniu jest bardziej skuteczna przy wyższych stężeniach fluoru, ponieważ fluor hamuje wzrost Streptococcus mutans.

Warstwy wczesnej zmiany w cemencie korzeniowym i zębinie są podobne do opisanych w rozdziałach 5. Próchnica szkliwa i 6. Próchnica zębiny. W badaniach mikroradiograficznych we wczesnej zmianie próchnicowej cementu obserwuje się bowiem warstwę demineralizacji przykrytą warstwą powierzchowną, która jest bardziej zmineralizowana aniżeli sąsiadujący, zdrowy cement korzeniowy. Opisana warstwa hipermineralizacji występuje wyłącznie w przypadku recesji dziąsła i obnażenia korzenia zęba. Wypływa stąd wniosek, że ślina musi być źródłem związków mineralnych dla ob­ nażonego cementu korzeniowego. W zębinie korzeniowej odpowiadającej zmianie próchnicowej cementu występuje wyraźna warstwa sklerotyczna, a na granicy z miazgą — warstwa obronna. Procesy próchnicowe na powierzchni szkliwa i cementu korzeniowego przebiegają w podobny sposób — najpierw ulegają destrukcji kryształy hydroksyapatytu, a następnie bakterie penetrują w głąb zębiny. Powierzchnia cementu, podobnie jak powierzchnia szkliwa we wczesnej zmianie próch­ nicowej, jest bardzo wrażliwa na uszkodzenia mechaniczne. Stąd konieczność zaniechania zgłębnikowania i skalingu w przypadku zmian próchnicowych, które mogą ulec remineralizacji i zatrzymaniu.

7.3. Profilaktyka i leczenie Podstawą profilaktyki próchnicy korzenia jest instruktaż higieny jamy ustnej, odpowiednia dieta i indywidualnie opracowany program fluorkowy. U osób starszych obnażone korzenie, braki zębowe, uzupełnienia protetycz­ ne oraz zaniedbania higieniczne sprzyjają powstawaniu płytki nazębnej. Zachowanie właściwej higieny jamy ustnej u osób starszych bywa trudne, a niekiedy niemożliwe do wykonania szczególnie wtedy, kiedy pacjenci są niepełnosprawni. W takich przypadkach stomatolog powinien sam wykonać profesjonalne zabiegi higieniczne albo powierzyć utrzymanie właściwej higieny jamy ustnej osobom, które opiekują się chorym. Pacjentom z wysokimi poziomami Streptococcus mutans i Lactobacillus acidophilus, po zebraniu dokładnego wywiadu, udziela się porad dietetycz­ nych. Jeżeli sugerowane zmiany diety nie powodują obniżenia poziomu drobnoustrojów, do leczenia włącza się płukanki z chlorheksydyną. Przy zaburzeniach wydzielania śliny doradza się pacjentom dietę, która wymaga długiego żucia. Niekiedy zaleca się preparaty, które powodują

zwiększone wydzielanie śliny, takie jak bezcukrowa guma do żucia z ksylitolem. Można również przepisać sztuczną ślinę. Profilaktyka fluorkowa odgrywa znaczącą rolę w redukcji próchnicy cementu korzeniowego. Ostatnie badania epidemiologiczne wykazały po zastosowaniu profilaktyki fluorkowej redukcję próchnicy cementu od 50 do 67% (Wefel 1994). Oprócz past i żeli z fluorem zaleca się pacjentom codzienne używanie płukanek fluorkowych i regularne stosowanie lakierów w gabinetach stomatologicznych. Przy zaawansowanej próchnicy korzenia niektórzy auto­ rzy proponują stosowanie preparatów fluoru na przemian z preparatami chlorheksydyny. W tej grupie pacjentów preparaty fluorkowe należy stosować cztery razy w ciągu roku. W 1985 roku Biłlings i współpracownicy podali klasyfikację próchnicy korzenia wraz ze wskazaniami do leczenia: • stopień I — przebarwienie obnażonego korzenia bez obecności ubytku, należy zastosować preparaty fluorkowe; • stopień II — powierzchowne uszkodzenie cementu, ubytek o głębokości mniejszej niż 0,5 mm, wymaga wygładzenia, wypolerowania i miejsco­ wego stosowania preparatów fluorkowych; • stopień III — ubytek powyżej 0,5 mm głębokości. Należy opracować ubytek i wypełnić materiałem szklano-jonomerowym. Miejscowo stosuje się preparaty fluorkowe; • stopień IV — głębokie uszkodzenie korzenia, ubytek drążący do miazgi. Wskazane opracowanie ubytku, zastosowanie podkładu i rekonstrukcja ce­ mentem szklano-jonomerowym oraz miejscowo preparaty fluorkowe. U pacjentów z dużym ryzykiem próchnicy i dużą ilością ubytków w korzeniu wskazane są wypełnienia szklano-jonomerowe zarówno do wypełnień czaso­ wych, jak i ostatecznych. W tej grupie przeciwwskazane są wypełnienia z materiałów złożonych i wypełnienia „kanapkowe". Kontrolne badania pacjentów z próchnicą cementu korzeniowego powinny być częstsze niż u ludzi młodych. Postępowanie z pacjentami w wieku podeszłym, z dużym ryzykiem próchnicy jest trudne, żmudne i wymaga wysokich kwalifikacji lekarza.

Piśmiennictwo 1. Beck J: The Epidemiology of Root Surface. Caries J Dent Res 1990; 69(5), 1216-21. — 2. Beighton D, Lynch E, Heath MR: A microbiological study of primary root-caries lesions with diffrent treatraent needs. J Dent Res 1993; 72(3), 623-9. — 3. Beighton D, Lynch E: Comparison of selected microflora of plaque and underlying carious dentine associated with

primary root caries lesions. Caries Res 1995; 29(2), 154-8. — 4. Bowden GH, Ekstrand J, McNaughton B, Challacombe SJ: Association of selected bacteria with the lesions of root surface caries. Orał Microbiol Immunol 1990; 5(6), 346-51. — 5. Bowden GH: Microbiology of root surface caries in humans. J Den Res 1990; 69(5), 1205-10. — 6. Eliasson S, Krasse B, SoremarkR: Root caries. Swed Dent J 1992; 16,21-5 (Board of the Telander Foundation). — 7. Faine MP, Allender D, Baab D, Persson R, Lamont RJ: Dietary and salivary factors associated with root caries. Spec Care Dentist 1992; 12(4), 177-82. — 8. HerczeghA: Microbiology of root surface caries. Fogorv — Sz. 1993; 86(10), 333-7. — 9. HuntRJ, EldrigeJB, BeckJD: Effect ofresidence in fluoridated community on the incidence of coronal and root caries in an older adult population. J Publ Health Dent 1989; 49, 138-41. — 10. Jensen ME, Kohout F: The effect of a fluoridated dentifrice on root and coronal caries in an older adult population. J Am Dent Assoc 1988; 117, 829-32. 11. Kidd EA, Joyston-Bechal S: Essentials of dental caries. The Disease and Its Manage­ ment. Oxford University Press, Oxford- New York-Toronto 1997.— 12. McGuireS: Areview of the impact of fluoride on adult caries. J Clin Dent 1993; 1, 11-3. — 13. Nyvad B, Kilian M: Microflora associated with experimental root surface caries in humans. Infect Immun 1990; 58(6), 1628-33. — 14. Ravald N, Birkhed D: Factors associated with active and inactive root caries in patients with periodontal disease. Caries Res 1991; 25(5), 377-84. — 15. Ravald N, Birkhed D: Predictton of root caries in periodontally treated patients maintained with different fluoride programmes. Caries Res 1992; 26(6), 450-8. — 16. Risheim H, Arneberg P, Birkhed D: Orał sugar clearance and root caries prevalance in rheumatic patients with dry mouth symptoms. Caries Res 1992; 26(6), 439-44. — 17. Schupbach P, Osterwalder V, Guggenheim B: Humań root caries: microbiota in plaąue covering sound, carious and arrested carious root surface. Caries Res 1995; 29(5), 382-95. — 18. Van-Houte J, Jordan HV, Laraway R, Kent R, Soparkar PM, Depaola PF: Association of the microbial flora of dental plaąue and saliva with human root-surface caries. J Dent Res 1990; 69(8), 1463-8. — 19. Wefel J: Root caries histopathology and chemistry. Am J Dent 1994; 7,261 - 5 . — 20. Whelton BP, Holland TJ, 0'M?nullane DM: The prevalance of root surface caries amongst Jrish adults. Gerodontology 1993; 10(2), 72-5. 21. Zambon JJ, Kasprzak SA: The microbiology and histopatology of human root caries. Am J Dent 1995; 8(6),323-8.

Danuta Piątowska, Dariusz Borczyk

8. PRÓCHNICA WTÓRNA Próchnica wtórna (caries secundaria) występuje wokół wypełnienia lub pod nim. Do jej powstania dochodzi często w wyniku błędów popełnionych przez lekarza w czasie opracowywania i wypełniania ubytków lub na skutek użycia do wypełnienia materiałów złej jakości. Próchnicę wtórną wywołują te same bakterie, co próchnicę pierwotną. Są to głównie S. mutans oraz bakterie z rodzaju Lactobacillus i Actinomyces. Wypływa stąd wniosek, że w zapobieganiu próchnicy wtórnej będą skuteczne te same związki co stosowane w profilaktyce próchnicy pierwotnej, a więc głównie fluor i chlorheksydyna. W obrazie mikroskopowym próchnica wtórna składa się z dwóch składo­ wych: zewnętrznej i wewnętrznej (ryc. 8.1).

Ryc. 8.1. Schematyczny podział próchnicy wtórnej.

Próchnica wtórna zewnętrzna (powierzchowna) (ang. outer = surface lesion) rozwija się tuż pod powierzchnią zęba, natomiast próchnica wtórna wewnętrzna (ścienna) (ang. inner = wali lesion) rozwija się wzdłuż ściany wypełnienia. Próchnica wtórna zewnętrzna jest następstwem działania bakterii płytki nazębnej, nie rozstrzygnięto jednak patomechanizmu powstania próch­ nicy wtórnej wewnętrznej. Uważa się, że jest ona albo następstwem mikroprzecieku bakteryjnego, albo niezależną od mikroprzecieku i wynikającą z przebiegu pryzmatów szkliwa kontynuacją próchnicy wtórnej zewnętrznej. Należy podkreślić, że sam mikroprzeciek (bez płytki nazębnej) nie jest w stanie wywołać próchnicy wtórnej (Mjor i Toffenetti 2000). Udowodniono ponadto, że próchnica wtórna wewnętrzna nie rozwija się w warunkach in vivo bez próchnicy wtórnej zewnętrznej. Wypływa stąd wniosek, że w zapobieganiu próchnicy wtórnej największe znaczenie ma usunięcie płytki nazębnej. Próchnicę wtórną dzielimy także na aktywną (ang. active secondary caries) i zatrzymaną (ang. arrested secondary caries). Według najnowszych po­ glądów wskazaniem do wymiany lub naprawy wypełnienia jest jedynie próchnica wtórna aktywna, ponieważ dochodzi w jej przebiegu do znacznego zakażenia zębiny. Zębina próchnicowa w próchnicy aktywnej jest miękka i wilgotna (niezależnie od zabarwienia). Niestety, określenie jednoznacznych kryteriów diagnostycznych tego typu próchnicy jest bardzo trudne.

8.1. Diagnostyka próchnicy wtórnej Diagnostyka próchnicy wtórnej jest równie trudna jak próchnicy pierwotnej. Do pomocy potrzebne jest: dobre światło, „dobre oko" i dobry rtg skrzydłowo-zgryzowy (ryc. 8.2). Potrzebna jest wnikliwa analiza zdjęcia rentgeno­ wskiego, ponieważ istnieje prawdopodobieństwo pomyłek diagnostycznych. Za próchnicę wtórną mogą być mylnie uznane pęcherze powietrza pod wypełnieniem lub nie dający cienia podkład. Ponadto ząb musi być wolny od osadów i osuszony. Ostry zgłębnik powinien służyć wyłącznie do usuwania z powierzchni stycznych płytki nazębnej, a nie do wykrywania próchnicy. Objawami próchnicy wtórnej są: • plama próchnicowa wokół wypełnienia, • szczelina brzeżna, • przebarwienie tkanek zęba wokół wypełnienia, • przebarwienie brzegów wypełnienia (brązowa obwódka wokół wypeł­ nienia),

Ryc. 8.2. Rtg skrzydłowozgryzowy zębów bocznych strony prawej szczęki i żuchwy. Na powierzchni stycznej dalszej zęba 15 widoczna próchnica wtórna.

• otwarty ubytek z odsłoniętą zębiną próchnicową, • miękki i wilgotny cement korzeniowy. U pacjentów wykazujących dużą skłonność do próchnicy już w kilka tygodni od założenia wypełnienia można zobserwować zmiany demineralizacyjne w postaci zmętnienia szkliwa (plama próchnicowa). Szczególny problem stwarza diagnostyka próchnicy wtórnej wokół wypeł­ nień i pod wypełnieniami amalgamatowymi. Stan wypełnień, tak jak na rycinie 8.3, był dotychczas wskazaniem do ich wymiany na nowe. Ostatnie badania in vitro wykazały jednak brak korelacji pomiędzy występowaniem próchnicy wtórnej a brakiem styczności brzeżnej (Kidd 1997). Natomiast

Ryc. 8.3. Stare wypełnienia amalgamatowe. Widoczny brak szczelności brzeżnej.

badania in vivo zależności pomiędzy szerokością szpary brzeżnej (ang. ditch) a próchnicą zębiny wykazały, że próchnica występowała tylko tam, gdzie szpara była na tyle szeroka (ponad 0,4 mm), aby pomieścić czubek zgłębnika periodontologicznego (ryc. 8.4). Wypływa stąd wniosek, że szparę brzeżną należy poszerzyć i sprawdzić, czy istnieje w tym miejscu aktywna próchnica wtórna (zębina będzie miękka). Jeśli nie — szparę można wypełnić amal­ gamatem lub płynnym materiałem złożonym, np. Tetric Flow. W przypadku istnienia próchnicy aktywnej należy wymienić całe wypełnienie (Wilson i Burkę 1998). Przebarwienia zębów powstające wokół wypełnień amalgamatowych są również bardzo trudne do interpretacji. Są trzy różne przyczyny przebarwieni • zębina próchnicowa, • produkty korozji amalgamatu przebarwiające zębinę na ciemno, • odbicia światła od amalgamatu. Zdaniem Kiddi Beighton (1996) przebarwienie wokół wypełnienia z amal­ gamatu nie jest bezwględnym wskazaniem do wymiany wypełnienia, pod warunkiem że nie stwierdza się aktywnego ubytku próchnicowego, a szerokość szpary brzeżnej jest mniejsza niż 0,4 mm. W przypadku wypełniania ubytków materiałami złożonymi również po­ wstaje szczelina brzeżna, ponieważ materiały te kurczą się w czasie poli­ meryzacji. Szczelina brzeżna pojawia się najczęściej na powierzchniach stycznych w okolicy przydziąsłowej (ryc. 8.5). Dlaczego tak się dzieje? Głównie dlatego, że brzeg przydziąsłowy ubytku posiada tylko cienką warstwę szkliwa lub jest jej całkowicie pozbawiony. Powoduje to, że w czasie polimeryzacji następuje skurcz materiału złożonego i jego oderwanie się w kierunku silniejszego połączenia ze szkliwem. Zdaniem wielu badaczy powstaniu szczeliny brzeżnej i mikroprzeciekowi nie mogą zapobiec ani systemy łączące do zębiny, ani cementy szklano-jonomerowe (tzw. technika kanapkowa). Poprawić szczelność może tylko warstwowa kondensacja mate­ riałów złożonych i stosowanie płynnych materiałów złożonych (patrz roz­ dział 13. Wypełnianie ubytków). Przebarwienia wokół wypełnień z materiałów złożonych również nie są bezwzględnym wskazaniem do ich wymiany. Brązowa obwódka wokół wypełnienia może, ale nie musi świadczyć o istniejącym mikroprzecieku i próchnicy wtórnej wewnętrznej. W tym przypadku autorzy Kidd, Beighton (1996) oraz Mjór i Quist (1997) zalecają zabiegi profilaktyczne. Oczywiście pacjent ma prawo zażądać wymiany wypełnienia ze względów estetycznych. Natomiast w sytuacji istnienia pod wypełnieniem z materiału złożonego próchnicy aktywnej (rezultat mikroprzecieku) lub próchnicy pozostawionej wcześniej przez innego lekarza konieczna jest wymiana wypełnienia.

Ryc. 8.4. Różnica między końcem zwykłego zgłębnika a zgłębnika periodontologicznego (a). W miejscu gdzie stwierdzono szczelinę o średnicy przekraczającej 0,4 mm (b), po otwarciu ubytku występowała próchnica wtórna aktywna (c) (wg Borczyka i Plucińs­ kiego 2001).

Ryc. 8.5. Przydziąsłowa szczelina brzeżna na powierzchni stycznej dalszej zęba 36. Brak punktu stycznego pomiędzy zębami 36 i 37. Nawis wypełnienia od strony stycznej bliższej zęba 36.

Najpewniejszym kryterium rozpoznawania próchnicy wtórnej jest obecność otwartego ubytku z odsłoniętą zębiną próchnicową. Jest on zawsze wskaza­ niem do wymiany lub naprawy wypełnienia. W przypadku próchnicy wtórnej w obrębie cementu korzeniowego (brzegi dodziąsłowe ubytku) o jej postaci aktywnej, która jest wskazaniem do interwencji, świadczy miękki i wilgotny cement korzeniowy. W diagnostyce próchnicy wtórnej można również posłużyć się transiluminacją. Jest ona szczególnie pomocna w zębach przednich. Można również wykorzystać ocenę fluorescencji tkanek zęba wzbudzonej przez promienio­ wanie laserowe. Metoda ta umożliwia, przez porównywanie wyników, monitorowanie rozwoju próchnicy w określonym przedziale czasu. Jest też pomocna w diagnozowaniu próchnicy w trudno dostępnych miejscach, np. na powierzchniach stycznych zębów bocznych. Jej wadą jest możliwość uzys­ kania wyników fałszywie dodatnich pod wpływem przebarwienia brzegu wypełnienia barwnikami pochodzącymi ze śliny oraz wysoki koszt aparatury. Badania Kidd, Mjór (1997) i innych autorów wykazały, że najczęstszą przyczyną wymiany wypełnień, zarówno amalgamatowych, jak i kompozyto­ wych, jest próchnica wtórna. Wiadomo powszechnie, że poważną wadą amalgamatów (poza nieodpo­ wiednią barwą) jest brak przylegania do tkanek zęba. Natomiast ciekawy jest fakt, że chociaż świeżo skondensowany amalgamat wykazuje mikroprzeciek, to jednak z biegiem czasu jego szczelność poprawia się na skutek pojawienia się produktów korozji, które uszczelniają szparę brzeżną między wypełnieniem a zębem (Kidd 1997). Pomimo tego zjawiska próchnica wtórna znacznie

częściej występuje wokół wypełnień amalgamatowych aniżeli kompozyto­ wych (Kidd, Mjor 1997). Szczególnie często obserwuje się próchnicę wtórną na powierzchniach stycznych, czyli tam gdzie płytka nazębna jest bardzo trudna do usunięcia (ryc. 4.2). Wielu autorów uważa, że szczelność amal­ gamatów może poprawić stosowanie systemów wiążących, tj. Amalgambond Plus (patrz rozdział 13. Wypełnianie ubytków).

8.2. Zapobieganie próchnicy wtórnej Cementy szklano-jonomerowe zawierają i uwalniają fluor. Mogą również wchłaniać i magazynować fluor z jamy ustnej. Biorąc pod uwagę fakt, że fluor hamuje rozwój próchnicy, należałoby się spodziewać, że wokół wypełnień szklano-jonomerowych nie będzie powstawała próchnica wtórna. Tymczasem Mjor (1996) wykazał, że 50% wypełnień z cementów szklano-jonomerowych (wykonanych w Szwecji) jest wymienianych właśnie z powodu próchnicy wtórnej. Zdaniem tego badacza cementy szklano-jonomerowe nie zapobiegają próchnicy wtórnej. Ciekawe badania in vitro przeprowadzili badacze japońscy Nagamine i wsp. (1997) wywołując sztuczną próchnicę w zębach wypełnionych klasycznymi cementami szklano-jonomerowymi, cementami modyfikowanymi żywicą i materiałami złożonymi. Autorzy pracy stwierdzają, że nie ma wystar­ czających dowodów na to, że uwalniany fluor redukuje próchnicę wtórną. Jak się wydaje, powyższy problem wymaga dalszych wnikliwych badań, zarówno in vivo, jak i in vitro. W zapobieganiu próchnicy wtórnej duże znaczenie ma dokładność lekarza w opracowywaniu i wypełnianiu ubytku. Zapobiega to powstawaniu miejsc, w których gromadzi się płytka nazębna. Dotyczy to w szczególności tych okolic zęba, w których najczęściej rozwija się próchnica wtórna, a więc brzegów dodziąsłowych ubytków klasy II. Należy pamiętać o właściwym opracowaniu brzegów ubytku (np. zukośnieniu szkliwa), prawidłowym założe­ niu kształtki i klina (udowodniono, że rodzaj paska — metalowy czy poliestrowy — nie wpływa na szczelność wypełnień) oraz ścisłym stosowaniu się do zaleceń dotyczących wytrawiania i zakładania systemów wiążących. Nie bez znaczenia pozostaje także warstwowa odbudowa zęba, dokładna konden­ sacja materiału i stosowanie płynnych kompozytów (udowodniono, że zapew­ niają najlepszą szczelność na ścianie dodziąsłowej ubytku). Ostatnią fazą wypełniania ubytku jest wykończenie wypełnienia. Bardzo ważne oczywiście

na tym etapie jest wypolerowanie wypełnienia. Chropowata powierzchnia bowiem ułatwia gromadzenie się płytki nazębnej na wypełnieniu, co sprzyja powstawaniu próchnicy wtórnej. Mikroprzeciekowi i próchnicy wtórnej poświęcono w ciągu ostatnich 25 lat bardzo wiele prac naukowych. Były to badania z użyciem: barwników, izotopów radioaktywnych, sprężonego powietrza, bakterii i mikroskopu skaningowego. Z badań tych można wyciągnąć jeden wniosek, że wszystkie wypełnienia są nieszczelne (w sensie mikroprzecieku) z tym jednak za­ strzeżeniem, że jedne więcej, a drugie mniej. Wypływa stąd kolejny bardzo ważny wniosek, że wypełnienie jako takie nie zabezpiecza przed próchnicą wtórną. Konieczne staje się więc połączenie leczenia z profilaktyką. Ta ostatnia cześć zapobiegania nawrotowi choroby, jaką jest próchnica, zależy głównie od pacjenta i rolą lekarza jest umotywowanie pacjenta do skrupulat­ nego przestrzegania zasad higieny jamy ustnej.

8.3. Leczenie próchnicy wtórnej Postępowanie w przypadku leczenia próchnicy wtórnej może być dwojakie: naprawa wypełnienia lub wymiana. Decyzja o naprawie lub wymianie wypełnienia powinna być podjęta indywidualnie w odniesieniu do każdego zęba i oparta na takich czynnikach, jak: zasięg i lokalizacja ogniska próchnicy, klasa i stan istniejącego wypeł­ nienia oraz wielkość tej części wypełnienia, która została „podminowana" próchnicą. Udowodniono, iż podjęcie błędnej decyzji o naprawie wypełnienia w przypadkach, kiedy bardziej wskazana jest jego wymiana, doprowadza do większej utraty tkanek zęba niż przy wymianie wypełnienia na początku leczenia. Należy pamiętać, iż wartości sił adhezji łączących starą i nową część wypełnienia nie osiągają nigdy wartości sił kohezji jednolitego wypełnienia. Dlatego też nie poleca się wykonywania napraw w miejscach, gdzie dwuczęś­ ciowe wypełnienie narażone jest na pęknięcie. Dotyczy to np. wypełnień klasy II z włączeniem bruzdy na powierzchni zgryzowej. Wąskie połączenie (tzw. cieśń) pomiędzy częścią wypełnienia znajdującą się na powierzchni stycznej a „jaskółczym ogonem" na powierzchni zgryzowej jest miejscem narażonym na pęknięcie podczas działania sił żucia. Nie została także rozstrzygnięta kwestia, czy w naprawie wypełnienia lepiej jest zastosować ten sam, czy inny rodzaj materiału. Część autorów uważa, że

najlepsze połączenie uzyska się ponownie stosując ten sam materiał. Wynika to z faktu, że stosuje się materiał o takim samym składzie chemicznym. Należy pamiętać, że do roku od założenia wypełnienia wypełnienie kompozytowe ulega przebarwieniu i konieczne może się okazać dobranie ciemniejszego (niż pierwotnie dobrany) koloru wypełnienia. W piśmiennictwie przeważa pogląd, że materiałami z wyboru przy wykony­ waniu napraw są kompozyty hybrydowe. Wynika to z ich dobrych właściwości mechanicznych. Dostęp do ogniska próchnicy wtórnej powinien być wykonany od strony wypełnienia, a nie wzdłuż granicy wypełnienia z tkankami zęba. Przy wykonywaniu napraw poleca się poprawę retencji „doklejonej" części wypełnienia. Odbywa się to oczywiście jedynie kosztem istniejącego wypeł­ nienia, a nie zdrowych tkanek zęba. Wynika to z faktu, iż połączenie dwóch części wypełnienia ma miejsce tylko na drodze fizycznej (makro- i mikroretencja) i nie jest już możliwe wytworzenie nowych wiązań chemicznych. Schropowacenie odsłoniętej powierzchni starego wypełnienia prowadzi do uzyskania retencji nowego fragmentu. Dotyczy to zarówno naprawy wypełnień amalgamatowych, jak i kompozytowych. Poleca się stosować, w przypadku wypełnień amalgamatowych, kamienie diamentowe o grubej ziarnistości. Służą one do wytworzenia zagłębień, w które wniknie nowy materiał. W naprawach kompozytowych należy stosować kamienie o średniej ziarnisto­ ści, które nie doprowadzają do utraty zbyt dużego fragmentu kompozytu (schropowacenie diamentem uzupełni piaskowanie i techniki adhezyjne). W naprawach wypełnień klasy IV poleca się wykonanie szerokiego (2-3 mm szerokości i 0,2-0,3 mm głębokości) stopnia na powierzchni przedsionkowej. W tym celu stosuje się wiertła typu chamfer lub płomyki diamentowe (ryc. 8.5). Poprawia się dzięki temu nie tylko trwałość odbudowy, ale także efekt estetyczny. W niektórych sytuacjach przeprowadza się, oprócz naprawy brzegów wypełnienia, odświeżenie powierzchni (ang. resurfacing) (ryc. 8.6). Polega ono na usunięciu powierzchownej części naprawianego wypełnienia. Od­ świeżenie powierzchni daje lepszy efekt estetyczny oraz — w przypadku startych powierzchni — wprowadzenie materiału bardziej odpornego na siły żucia. Odpowiednią powierzchnię pod uzyskanie satysfakcjonującego połączenia pomiędzy starą a nową częścią wypełnienia zapewnia także zastosowanie techniki strumieniowo-ściernej. W tej technice stosuje się cząsteczki tlenku glinu o średnicy 50 jam przez 2 sekundy. Wytrawianie 32-38% kwasem ortofosforowym w naprawie wypełnień kompozytowych przeprowadza się rutynowo. Część autorów poleca stosować 6-10% kwas fluorowodorowy, przeważa jednak pogląd, że nie jest to konieczne, a może doprowadzić do

Ryc. 8.6. Wykonanie stopnia na powierzchni przedsionkowej w naprawie wypełnienia klasy IV (a) znacznie poprawia efekt estetyczny (b).

zniszczenia struktury kompozytu. Nie należy wytrawiać starych cementów szklano-jonomerowych kwasem poliakrylowym (kwas poliakrylowy jest wykorzystywany w kondycjonowaniu zębiny przed wypełnieniem ubytku cementem szklano-jonomerowym), doprowadza on bowiem do niszczenia cząsteczek szkła. W naprawach wypełnień z kompozytów hybrydowych siłę wiązania pomiędzy starą a nową częścią wypełnienia można zwiększyć pokrywając naprawiane wypełnienie silanem. W naprawach wypełnień z mikrowypełniaczem polecane jest założenie np. Special Bond II. System wiążący nakłada się równocześnie na naprawiane wypełnienie i tkanki zęba. W systemach wieloskładnikowych nie ma potrzeby nakładania na wypełnienie primera, wystarczy sama żywica łącząca. W naprawach wypełnień amalgamatowych szczególnie polecany jest Amalgambond i Amalgambond Plus. Wypełnienie ubytku przeprowadza się zgodnie z obowiązującymi zasadami. W przypadku powstania niedomiarów, niedokładności lub nierówności na brzegach wypełnienia można je na tym etapie uzupełnić stosując kompozyty o płynnej konsystencji, np. Tetric Flow. Usuwanie wypełnienia powinno być przeprowadzane od środka wypełnienia w stronę jego granicy z tkankami zęba. Niewskazane jest natomiast nawier­ canie wzdłuż linii kontaktu wypełnienia ze szkliwem i zębiną. Ściany ubytku

Ryc. 8.7. Starte wypełnienie z próchnicą wtórną (a) po odświeżeniu powierzchni (b) i odbudowie (c) (wg Borczyka i Plucińskiego 2001).

należy opracować na końcu, usuwając jedynie próchnicę wtórną aktywną. Przyjmując proponowaną kolejność postępowania oszczędza się tkanki zęba oraz doprowadza do uzyskania lepszej widoczności granicy tkanek zęba z wypełnieniem. W przypadku wypełnień amalgamatowych niektórzy autorzy polecają usuwać wypełnienie narzędziami ręcznymi po uprzednim rozdzieleniu na fragmenty za pomocą wiertła. W ten sposób unika się opracowywania granicy wypełnienia (poza fragmentem z próchnicą wtórną aktywną), co jest szczegól­ nie korzystne w związku z nasyceniem tkanek zęba produktami korozji amalgamatu, które wykazują właściwości kariostatyczne.

Piśmiennictwo 1. Borczyk D: Secondary caries: new approach to its management. A literaturę review with case reports. University of Miskolc, Innovation and Technology Transfer Centrę, 2001; 1-7. — 2. Borczyk D, Piątowska D: Morfologia i etiopatogeneza próchnicy wtórnej. Czas Stomat 2000; 7,1,12-8. — 3. BorczykD, Piątowska D: Diagnostyka próchnicy wtórnej. Stomat Współcz 2000; 7,2, 8-12. — 4. Collins CY, Bryant RW, Hodge KL: A clinical evaluation of posterior composite resin restorations: 8-year findings. J Dent 1998; 26(4), 311-7. — 5. Dionysopoulos P, Kotsansos N, Papadogiannis Y, Konstaninidis A: Artificial secondary caries around two new F-containing restoratives. Oper Dent 1998; 32(2), 81-6. — 6. Kidd EAM, Toffenetti F, Mjor JA: Secondary caries. Int Dent J 1992; 42, 127-38. — 7. Kidd EAM, Beighton D: Prediction of secondary caries around tooth-colored restorations: a clinical and microbiological study. J Dent Res 1996; 75(12), 1942-6. — 9. Kidd EAM, Joyston-Bechal S, Beighton D: Microbiological validation of assessments of caries activity during cavity preparation. Caries Res 1993; 27,402-8. — 10. Mjor JA: The location of clinically diagnosed secondary caries. Quintessence Int 1998; 29(5), 313-7. 11. Mjor JA: The reasons for replacment of the age of failed restorations in generał dental practice. Acta Odont Scand 1997; 55(1), 58-63. — 12. Mjor JA: Glass-ionomer cement restorations and secondary caries: A preliminary report. Quintessence Int 1996; 27, 171-4. — 13. MjorlA, Toffenetti F: Secondary caries: A literaturę review with case reports. Quintessence Int 2000; 31, 3, 165-79. — 14. Mjor JA, Quist V: Marginal failures of amalgam and composite restorations. J Dent 1997; 25(1), 25-30. — 15. Nagamine M, Itota, Torii Y, Irie M, Staninec M, lnoue K: Effect of resin-modified glass-ionomer cements on secondary caries. Am J Dent 1997; 10(4), 173-8. — 16. Pereira PN, Inkoshi S, Tagami J: In vitro secondary caries inhibition around fluoride releasing materials. J Dent 1998; 26(5-6), 505-10. — 17. Piątowska D, Borczyk D: Zapobieganie próchnicy wtórnej. Stomat Współcz 2000; 7,4,18-21. — 18. Pimenta LA, Fontana UF, Cury JA, Serra MC, Elderton RJ: Inhibition of demineralisation in vitro around amalgam restorations. Quintessence Int 1998; 29, 6, 363-7. — 19. Thylstrup A: How should we manage initial and secondary caries? Quintessence Int 1998; 29,9,594-8. — 20. Wilson NHF, Burkę FJT: When should we restore lesions of secondary caries and with what materials. Quintessence Int 1998; 29, 9, 598-600.

Małgorzata Paul-Stalmaszczyk

9. ROLA ŚLINY W PROCESIE PRÓCHNICOWYM Ślina jest wydzieliną kilku dużych i wielu małych gruczołów ślinowych. Duże gruczoły to parzyste ślinianki przyuszne, podjęzykowe i podżuchwowe. Drobne zaś umiejscowione są w błonie śluzowej policzków, warg, podniebienia, języka i gardła. 90% śliny jest wytworem dużych gruczołów ślinowych, reszta pochodzi z tysięcy drobnych gruczołów, odpowiedzialnych także za utrzymanie stałej wilgotności w jamie ustnej i gardle w okresach między posiłkami i nocą. Ślina znajdująca się w jamie ustnej jest śliną mieszaną, zawierającą poza właściwą wydzieliną gruczołów także płyn dziąsłowy, resztki pokarmowe, złuszczone komórki nabłonka, bakterie i ich metabolity. U zdrowej osoby liczba bakterii waha się od 108 do 109 w jednym mililitrze śliny. Ślina pochodząca ze ślinianek przyusznych i językowych jest bardziej płynna, wodnista, lekka i przejrzysta, gdyż produkują ją komórki surowicze. Treść wydzieliny pochodzącej ze ślinianek podniebiennych i nasady języka jest gęsta, śluzowa i lepka. Natomiast pozostałe ślinianki, tj. podżuchwowe, podjęzykowe, wargowe i policzkowe, wydzielają ślinę surowiczo-śluzową, ponieważ są zbudowane z obu rodzajów komórek wydzielniczych. Mieszanie śliny w jamie ustnej odbywa się w czasie żucia, poruszania językiem, ruchów mimicznych i ruchów warg. Stymulacja wydzielania śliny odbywa się na drodze nerwowej, za pośrednic­ twem licznych zakończeń nerwowych układu współczulnego i przywspółczulnego znajdujących się na powierzchni komórek ślinowych. Ilość wydzielanej śliny zależy od stopnia stymulacji. Intensywne pobudzenie chemiczno-mechaniczne podczas przyjmowania pokarmów powoduje wydzielanie z trzech par dużych gruczołów około 1,5 do 2,3 ml/min. Prawidłowe wydzielanie w czasie między posiłkami (tzw. ślina spoczynkowa) określa się u osób dorosłych na 0,3 do 0,5 ml/min. Podczas ośmiogodzinnego snu wydzielanie śliny jest najmniejsze i wynosi nawet do 0,05 ml/min. Dziennie dorosły człowiek wytwarza od 1 do 1,5 1 śliny. Ślina stymulowana w 50% składa się z wydzieliny przyusznic i dlatego jest bardziej płynna. Ślina spoczynkowa w 65% pochodzi ze ślinianek podżuch-

wowych i podjęzykowych oraz małych gruczołów i dlatego jest bardziej gęsta. Przepływ śliny w jamie ustnej jest różny w różnych miejscach, zarówno pod względem ilości, jak i składu. Istnieją „drogi główne" przepływu śliny, gdzie zaznacza się szybki i obfity przepływ, oraz „boczne ścieżki", gdzie śliny jest mniej i przepływa ona wolniej. Wiąże się to głównie z obecnością ujść przewodów wyprowadzających ślinianek. Wydzielina ślinianek podżuchwowych i podjęzykowych dominuje na dnie jamy ustnej i powierzchniach językowych zębów żuchwy. Wydzielina przyusznic i małych gruczołów ślinowych policzków obmywa przedsionek jamy ustnej, zwłaszcza w jego tylnej części. Przykładem „bocznej ścieżki" przepływu śliny są powierzchnie wargowe siekaczy szczęki, gdzie przepływ jest mniejszy i wolniejszy. Innym czynnikiem wpływającym na przepływ śliny jest napięcie mięśni. Zmniejszenie, wraz z wiekiem, napięcia mięśni twarzy, a zwłaszcza poli­ czków, sprzyja spływaniu i gromadzeniu śliny poniżej szyjek zębów dolnych, co w połączeniu z obniżeniem brzegu dziąsła powoduje zwiększone narażenie tych miejsc na demineralizację. Budowa anatomiczna zębów oraz ich ustawienie w łuku zębowym i wzglę­ dem siebie także wpływają na cyrkulację śliny. Z powierzchni gładkich ślina łatwiej spływa, usuwając zanieczyszczenia, niż z zagłębień, bruzd, rowków oraz przestrzeni stycznych. W związku z powyższym płytka nazębna tworzy się i jest bardziej próchnicotwórcza tam, gdzie szybkość przepływu oraz ilość śliny jest mniejsza. W skład śliny właściwej, poza wodą (99%), wchodzą składniki organiczne i nieorganiczne, które warunkują jej właściwości. Nie można podać stałych wartości poszczególnych składników śliny, gdyż zależą one od wielu czyn­ ników, m.in. wieku pacjenta, stanu zdrowia, przyjmowanych leków, pory dnia, roku i rodzaju pobudzenia (mechaniczne, chemiczne, psychoneurologiczne).

9.1. Składniki organiczne śliny Do składników organicznych śliny zaliczamy: • białka — immunoglobuliny, albuminy, glikoproteiny, enzymy, • niebiałkowe substancje azotowe — mocznik, kwas moczowy, amino­ kwasy, kreatyninę, • bezazotowe substancje organiczne — węglowodany, • lipidy — wolne kwasy tłuszczowe, cholesterol, lecytynę i fosfolipidy, • hormony — steroidy.

9.1.1. Białka Immunoglobuliny Największe znaczenie przypisuje się immunoglobulinom klasy A, M i G. W ślinie najwyższe stężenie osiąga IgA określana jako immunoglobulina A wydzielnicza (ang. secretive IgA). Jest produkowana w komórkach plazmatycznych nabłonka wydzielniczego ślinianek i zdrowego nabłonka błony śluzowej jamy ustnej. IgA wydzielnicza wpływa na fagocytozę paciorkowców przez leukocyty. IgM wydzielana jest częściowo przez ślinian­ kę przyuszną, częściowo zaś pochodzi z płynu tkankowego. Natomiast IgG dociera do śliny z kieszonki dziąsłowej i z przestrzeni międzykomórkowych przez błonę śluzową objętą stanem zapalnym. IgA i IgG mają zdolność aglutynacji paciorkowców Streptococcus mutans, ułatwiając tym samym ich usuwanie z jamy ustnej wraz z połykaną śliną. Wszystkie immunoglobuliny śliny wiążą determinanty antygenowe bakterii jamy ustnej, zwłaszcza te odpowiedzialne za ich adhezję do tkanek. Wpływają zatem na ograniczenie przylegania bakterii do nabłonka policzków i szkliwa zębów.

Glikoproteiny Glikoproteiny (mucyny) są to białka połączone z cząsteczkami węglowoda­ nów. Mają duży wpływ na konsystencję śliny. Im więcej glikoprotein w objętości śliny, tym bardziej jest ona gęsta i lepka. Z glikoprotein na powierzchni zęba wytrąca się tzw. błonka nabyta, stanowiąca pierwszą warstwę płytki nazębnej. Z drugiej strony obecność glikoprotein w ślinie umożliwa uformowanie i połknięcie kęsa pokarmowego oraz chroni tkanki miękkie jamy ustnej przed mechanicznymi podrażnieniami, np. w czasie żucia. Glikoproteiny o dużej masie cząsteczkowej (aglutyniny) mogą wybiórczo aglutynować paciorkowce próchnicotwórcze, tworząc łatwiejsze do prze­ łknięcia agregacje.

Inne białka Odkryte ostatnio w ślinie peptydy o dużej zawartości histydyny wykazały w warunkach laboratoryjnych zdolności bakteriostatyczne i bakteriobójcze

w stosunku do Streptococcus mutans i Candida albicans. Ślina zawiera także prolinę i tyrozynę, które tworząc kompleksy z jonami wapnia i fosforu zapobiegają precypitacji składników mineralnych w zagłębieniach i wokół szyjek zębów.

Enzymy Lizozym to najbardziej znany enzym śliny, pochodzący z dużych gruczołów ślinowych, płynu dziąsłowego oraz strawionych leukocytów. Jest najsilniej działającym enzymem, uszkadzającym błonę komórkową paciorkowca Strep­ tococcus mutans i ziarniaka Neisseria. Efektem tego działania jest liza komórek bakteryjnych. Laktoferryna to glikoproteina zaliczana do enzymów, mająca zdolność chelatacji (sekwestracji) jonów żelazawych. Działa bakteriostatycznie na bakterie, które wykorzystują żelazo w cyklu metabolicznym. Także wolna od żelaza laktoferryna, tzw. apolaktoferryna może być w środowisku tlenowym bakteriobójcza dla Streptococcus mutans. Peroksydaza ślinowa (sialoperoksydaza) jest enzymem aktywnym w śro­ dowisku bogatym w tlen (w jamie ustnej konieczna jest obecność H 2 0 2 ). Wskutek jej działania dochodzi do powstania toksycznego podcyjanitu lub kwasu podcyjanowego, który blokuje metabolizm (głównie glikolizę) bakterii, zwłaszcza pałeczek Lactobacillus acidophilus. Amylaza rozpoczyna proces trawienny w jamie ustnej poprzez rozkład skrobi na cukry — maltotriozę, maltozę i glukozę, co tłumaczy pewną kariogenność skrobi.

9.1.2. Niebiałkowe substancje azotowe (mocznik i amoniak) Mocznik może być produktem metabolizmu gruczołów ślinowych lub po­ chodzić z surowicy. Ma istotne znaczenie w działaniu układu buforowego w ślinie, gdyż z jego rozkładu pochodzi amoniak, który wiąże nadmiar jonów wodorowych. Amoniak może także pochodzić z dezaminacji aminokwasów.

9.1.3. Węglowodany Występują w ślinie w ilościach śladowych. Większość węglowodanów ślinowych wiąże się z białkami tworząc glikoproteiny. Czasem większe stężenia stwierdza się u cukrzyków (węglowodany pochodzące z krwi).

9.1.4. Lipidy Występują w małym stężeniu w wydzielinie gruczołów ślinowych, ale mogą też pochodzić z błon komórkowych ślinianek. Ich rola nie jest dostatecznie poznana.

9.1.5. Hormony (steroidy, hormony płciowe) Ich obecność i stężenie w ślinie zależą od stężenia we krwi.

9.2. Składniki nieorganiczne śliny Zawartość składników nieorganicznych w ślinie nie jest stała. Pochodzą one głównie z krwi (z wyjątkiem wodorowęglanu) i występują w postaci jonowej. Kationy: • sodowy (Na+), potasowy (K+), wapniowy (Ca+2), magnezowy (Mg+2). Aniony: • chlorkowy (Cl"), fluorkowy (F"), jodowy (J"), wodorowęglanowy (HCO3-), fosforanowe (P0 4 ' 3 , HP(V 2 , H 2 P0 4 "). Kationy • Na+ — ilość jonów sodowych jest niska w ślinie spoczynkowej i wzrasta w ślinie stymulowanej. Wraz z jonami K+ biorą udział w transporcie związków aktywnych przez błony komórkowe. Obecność jonów sodu w hydroksyapatytach wpływa na zwiększenie rozpuszczalności szkliwa w kwasach. Jest osmoregulatorem.

• K+ — ilość w ślinie stymulowanej jest stalą. Wraz z jonami Na+ biorą udział w transporcie związków aktywnych przez błony komórkowe. • Ca+2 — ilość w ślinie stymulowanej nie zmienia się. Występuje w ślinie w tej samej postaci, co w apatycie. Stanowi budulec tkanek twardych, bierze udział w dojrzewaniu szkliwa i remineralizacji początkowych uszkodzeń. Jest aktywatorem niektórych enzymów śliny. • Mg+2 — bierze udział w tworzeniu struktury zębów, jest aktywatorem niektórych enzymów. Zawartość magnezu w hydroksyapatycie zwiększa rozpuszczalność szkliwa w kwasach. Aniony • Cl" — jest osmoregulatorem. Aktywuje enzym a-amylazę. • F~ — wpływa na strukturę i procesy remineralizacyjne szkliwa, działa przeciwbakteryjnie. • J" — odgrywa rolę w mechanizmach obronnych, głównie przez obecność w systemie peroksydazy. • HC0 3 " — ilość wzrasta w ślinie pobudzonej, tworzy najważniejszy w ślinie system buforowy wodorowęglan/kwas węglowy. • P0 4 " 3 , HP04~"2, H 2 P0 4 — fosforany stanowią ważny składnik mineralny śliny, występują w tej samej postaci w szkliwie (głównie P0 4 " 3 ), dzięki czemu biorą udział w dojrzewaniu szkliwa i remineralizacji począt­ kowych uszkodzeń. Tworzą układ buforowy fosforan/kwas fosforowy. Dużą rolę przypisuje się fosforanom w tworzeniu kamienia nazębnego.

9.3. Funkcje śliny Ślina spełnia następujące funkcje: • ochronną, • obronną, • buforową, • odżywczą, • trawienną, • wydalniczą. Funkcję ochronną ślina spełnia głównie dzięki płynnej konsystencji i zawartości glikoprotein. Wydzielina śluzowa, zwłaszcza drobnych gruczołów rozsianych w całej błonie śluzowej jamy ustnej i na języku, pokrywa cienką, galaretowatą warstwą wszystkie struktury, zarówno miękkie (błona śluzowa,

dziąsła), jak i twarde (zęby), chroniąc je przed wysuszeniem oraz zranieniem w czasie żucia. Ponadto ślina zwilża pokarm i umożliwia żucie, a zawartość śluzowa ułatwia uformowanie i przełknięcie kęsa pokarmowego. Dzięki ślinie możliwe jest także mechaniczne oczyszczanie jamy ustnej z resztek pokar­ mowych, złuszczonego nabłonka i bakterii poprzez ich połykanie. Funkcja obronna polega głównie na ograniczeniu kolonizacji bakterii na powierzchni błony śluzowej i zębach. Funkcja ta związana jest z antybakteryjną działalnością enzymów: lizozymu, laktoferryny i sialoperoksydazy, oraz zdolnością niektórych glikoprotein, zwanych aglutyninami, do tworzenia agregacji bakterii, co umożliwia ich połykanie i ogranicza infekcje. Niebagate­ lną rolę w spełnianiu funkcji obronnej odgrywają zawarte w ślinie immunoglobuliny, które ograniczają przyczepianie się bakterii do błony śluzowej jamy ustnej, indukują aglutynację oraz hamują działanie enzymów odgrywających istotną rolę w metabolizmie bakterii. Specyficzne mechanizmy obronne wiążą się z obecnością w ślinie przeciwciał oraz leukocytów. Funkcję buforową spełniają w ślinie dwa układy, które utrzymują równo­ wagę kwasowo-zasadową poprzez neutralizację kwasów organicznych zawar­ tych w pokarmach oraz produkowanych przez bakterie próchnicotwórcze. Układem o podstawowej roli jest system buforowy — kwas węglo­ wy/wodorowęglan, który działa według wzoru: C0 2 +H 2 0 <-> H 2 C0 3 <-> HCO3- + H+ W środowisku kwaśnym wodorowęglan (HC03~) wiąże jony H+. Dopóki występująw ślinie jony wodorowęglanowe, pH nie ulega zmianie. Równowaga tego układu jest zachowana dzięki przesunięciu na lewą stronę wzoru, co prowadzi do uwolnienia C0 2 w postaci gazu. Przejście od formy rozpuszczal­ nej (HCO3") do gazowej (C02) jest istotą tego systemu. Jony fosoranowe tworzą drugi układ buforowy — kwas fosforowy/fosforan, działający według reakcji: H 2 P0 4 - <-> HP0 4 " 2 + H+ Nadmiar jonów wodorowych może być wiązany przez amoniak pochodzący z rozkładu mocznika lub z dezaminacji aminokwasów. Funkcja „odżywcza" dotyczy głównie składników mineralnych śliny, zwłaszcza wapnia, fosforanów i fluoru, które biorą udział w dojrzewaniu szkliwa, hamowaniu demineralizacji oraz umożliwiają remineralizację począt­ kowych uszkodzeń. Stwierdzenie faktu, że jony wapnia oraz fosforany występują w ślinie w tej samej postaci co w apatycie, usprawiedliwia określenie, że „ślina jest tym dla zębów, czym krew dla tkanek" (Moss 1994). Utrzymanie równowagi mineralnej pomiędzy hydroksyapatytem a śliną ma

istotne znaczenie dla kondycji szkliwa. Przy pH 5,5 ślina stanowi roztwór nasycony jonów wapniowych i fosforanowych, dzięki czemu jony te wędru­ ją do hydroksyapatytów. Przy spadku pH ślina staje się roztworem nienasyco­ nym tych jonów, co wywołuje ich wędrówkę w kierunku przeciwnym, z hydroksyapatytów do śliny. Efektem jest demineralizacja szkliwa. Szkliwo tak długo pozostaje w stanie niezmienionym, jak długo te dwa procesy są w równowadze. Podczas zjawiska posteruptywnego dojrzewania szkliwa dochodzi ponadto do uwalniania z hydroksyapatytów jonów zwiększających jego rozpuszczalność w kwasach — są to pierwotne zanieczyszczenia szkliwa, takie jak magnez, sód i węglany. Wiązanie jonów wapnia, fosforu oraz fluoru powoduje tworzenie fluoroapatytów odpornych na kwasy w miejsce pierwo­ tnych hydroksyapatytów. Na podobnej zasadzie odbywa się proces remineralizacji powierzchownych uszkodzeń szkliwa (próchnica początkowa). Spadek stężenia jonów wapnia i fosforu w warstwie zdemineralizowanej uruchamia procesy powodujące przepływ jonów od nasyconej śliny do miejsca uszkodze­ nia. Warunkiem prawidłowego przebiegu tego procesu jest pH śliny nie niższe niż 5,5. Jeżeli pH jest niższe, dochodzi do utraty znacznej ilości składników mineralnych, co powoduje wypadanie z pryzmatów szkliwa cząsteczek hydroksyapatytów i w konsekwencji powstanie ubytku. Towarzysząca temu zjawisku inwazja bakteryjna sprawia, że proces destrukcji szkliwa staje się nieodwracalny. Funkcję trawienną spełnia obecna w ślinie amylaza. Enzym produkowany jest w śliniankach przyusznych i rozkłada w jamie ustnej nierozpuszczalne wielocukry. Funkcja wydalnicza polega na usuwaniu przez ślinę substancji organicz­ nych, takich jak mocznik, kwas moczowy, substancji nieorganicznych, jonów metali ciężkich (rtęć, ołów, bizmut) oraz niektórych substancji egzogennych (np. leków, alkoholu).

9.4. Testy ślinowe Ilość wydzielanej śliny, jej zdolności buforowe oraz zawartość bakterii próchnicotwórczych to wskaźniki pomocne w określaniu stopnia ryzyka próchnicy. Badanie tych parametrów, określanych jako „testy ślinowe", pozwala na uzyskanie pełnego obrazu stanu jamy ustnej, a co za tym idzie, ułatwia diagnozowanie i umożliwia podjęcie właściwych działań profilaktyczno-leczniczych.

Do testów ślinowych zaliczamy: • badanie ilości wydzielanej śliny spoczynkowej i stymulowanej, • badanie pojemności buforowej za pomocą testu Dentobuff, • badanie zawartości drobnoustrojów w ślinie za pomocą testów Dentocult. Dentocult LB pozwala określić w ślinie ilość drobnoustrojów Lactobacillus acidophilus. Dentocult SM pozwala określić w ślinie ilość drobnoustrojów Streptococcus mutans.

9.5. Zaburzenia w wydzielaniu śliny Wśród zaburzeń wydzielania śliny największe znaczenie mają te, które wpływają na zmniejszenie wydzielania, powodując suchość jamy ustnej, czyli kserostomię. Głównymi przyczynami kserostomii są: • wiek — dotyczy głównie kobiet w wieku 50-70 lat, w okresie menopauzy lub po menopauzie, • leki — przeciwdepresyjne, antycholinoergiczne, antyarytmiczne, hor­ monalne i inne, • narkotyki — morfina i inne, • promieniowanie rtg — naświetlania z powodu nowotworów tworzoczaszki i szyi, • choroby gruczołów ślinowych — guzy, kamica, choroby miąższu (zespół Sjógrena), • utrata wody z ustroju — odwodnienie na skutek biegunek, torsji, gorączki krwotoków, • stresy psychiczne — sialopoenia. Głównym efektem zmniejszonego wydzielania śliny jest wzrost podatności błony śluzowej jamy ustnej na urazy i infekcje. Zmniejszonemu wydzielaniu śliny towarzyszą objawy zanikowe błony śluzowej jamy ustnej. Głównym objawem jest reakcja bólowa na drażniące pokarmy (owoce, alkohol, gorące ujpoje, tytoń). Wrażliwość smakowa jest ograniczona, a żucie i przełykanie utrudnione, zwłaszcza jeśli pokarm jest suchy. Pojawia się nadwrażliwość zębów na zmianę temperatur. Jeśli stan ten trwa dłużej, dochodzi do wzrostu zaawansowania procesów próchnicowych. Wielu pacjentów noszących prote­ zy może mieć problemy, gdyż brak śliny powoduje utratę przyczepności płyty protezy do dziąseł i podniebienia. Brak działania antybakteryjnego śliny wpływa na zwiększenie odkładania płytki nazębnej, co powoduje zapalenia

dziąseł. Często dochodzi do zakażeń grzybami z gatunku Candida albicans. Konsekwencją utrzymującej się suchości w związku z utratą ochronnej roli śliny jest rozwój próchnicy, która ma charakter ostry i atakuje wiele zębów i powierzchni jednocześnie, przez co jest trudna do zahamowania i leczenia. Brak śliny wpływa też na ograniczenie możliwości remineralizacji począt­ kowych uszkodzeń, stąd ostry i wielokierunkowy charakter tego procesu.

Piśmiennictwo 1. Jańczuk Z, Szymaniak E: Próchnica zębów, Biblioteka Stomatologa. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1994. — 2. Kidd EAM, Joyston-Bechal S: Essentials of Dental Caries, Oxford University Press, Oxford-New York-Toronto 1997. — 3. Marsh P, Martin M: Mikrobiologia jamy ustnej, Wyd. Naukowe PWN, Warszawa 1994. — 4. Mitchell L i Mitchell DA: Oksfordzki podręcznik stomatologii klinicznej, Wyd. Naukowe PWN, Warszawa 1995. — 5. Moss S: Rola śliny w utrzymaniu zdrowia jamy ustnej, Stom Wspólcz 1994, 2, 154-8. — 6. Thylstrup A, Fejerskov O: Textbook of Clinical Cariology. Munksgaard, Copenhagen 1996. — 7. Wincewicz-Pietrzykowska A, Farbiszewski R: Ślina — rola biologiczna, skład i mechanizm wydzielania. Cz.I. Czas Stom 1984 (37) 6, 411-5. Cz.II. Czas Stom 1984 (37) 8, 581-7.

Małgorzata Paul-Stalmaszczyk

10. PROFILAKTYKA PRÓCHNICY Najskuteczniejszym sposobem zwalczania choroby jest jej zapobieganie, czyli profilaktyka. Profilaktyka obejmuje wszelką działalność zmierzającą do unikania zjawisk niekorzystnych dla człowieka. Uszkodzenie i utrata uzębienia z powodu próchnicy powodują zaburzenia ogólnoustrojowe, szczególnie w funkcjonowaniu układu pokarmowego, jak również narażają pacjenta na stresy związane z bólem, pogorszeniem wyglądu i mowy. Nie można również zapominać o ekonomicznej stronie zagadnienia — niebagatelnych nakładach finansowych, których wymaga leczenie stomato­ logiczne. Obecnie zapobiega się próchnicy poprzez: • utrzymanie właściwej higieny jamy ustnej, • przestrzeganie odpowiedniej diety, • wykorzystywanie kariostatycznego działania związków fluoru, • zabezpieczenie powierzchni zębów warstwami izolacyjnymi (lakowanie, poszerzone lakowanie i technika PRR).

10.1. Higiena jamy ustnej Głównym celem zabiegów higienicznych w jamie ustnej jest usunięcie płytki nazębnej, głównego czynnika w etiopatogenezie próchnicy. Zabiegi higienicz­ ne w jamie ustnej obejmują szczotkowanie zębów i zabiegi dodatkowe. Szczotkowanie powinno odbywać się po każdym posiłku, odpowiednią dla każdego pacjenta metodą, za pomocą właściwej szczoteczki i pasty. Zabiegi dodatkowe mają na celu usunięcie płytki nazębnej i resztek pokarmowych z miejsc trudno dostępnych szczotkowaniu i obejmują: • oczyszczanie przestrzeni międzyzębowych i powierzchni stycznych zębów za pomocą nici, taśm, wykałaczek i specjalnych szczoteczek międzyzębowych,

• czyszczenie aparatów ortodontycznych i stałych uzupełnień protetycznych, • irygacje wodne oczyszczające zęby i masujące dziąsła, • stosowanie płukanek zawierających środki hamujące powstawanie płytki nazębnej (np. chlorheksydyna, triclosan, sangwinaryna), • stosowanie gumy do żucia bez cukru jako pomocniczego środka higieni­ cznego.

10.1.1. Szczotkowanie zębów Celem szczotkowania zębów jest usunięcie resztek pokarmowych, płytki nazębnej i innych osadów, a także masaż dziąseł. Zalecane obecnie metody szczotkowania zębów charakteryzują się tym, że uwzględniając anatomię i fizjologię narządu żucia pozwalają na skuteczne oczyszczenie powierzchni zębów z osadów, przede wszystkim z chorobotwórczej płytki nazębnej i resztek pokarmowych. Trzeba jednak pamiętać, że efekt szczotkowania zależy głównie od dokładności i precyzji, z jaką pacjent będzie ten zabieg wykonywał, oraz od jakości używanej do tego celu szczoteczki, a w mniejszym stopniu od zastosowanej pasty. Istnieje kilka podstawowych zasad szczotkowania zębów, niezależnych od stosowanej metody: • zęby należy szczotkować około 3 minut, przynajmniej dwa razy dziennie, po posiłkach rannym i wieczornym, • rączkę szczoteczki należy uchwycić całą dłonią tak, aby kciuk przy­ trzymywał rączkę i był wysunięty w kierunku włosia (ryc. 10.1),

Ryc. 10.1. Prawidłowy uchwyt szczoteczki.

• uchwyt powinien być dość mocny, ale nie na tyle, by wywoływać uczucie zmęczenia dłoni i nadgarstka, • szczotkowanie powierzchni zgryzowych powinno być jednakowe we wszystkich metodach i polegać na szorowaniu tych powierzchni włosiem szczoteczki położonym prostopadle do powierzchni zgryzowych, • współczesne techniki szczotkowania zalecają czyszczenie jednorazowo jednego łuku zębowego, co pozwala na większą koncentrację i dokład­ niejsze ruchy o mniejszej rozległości, • koncentrację ułatwia liczenie; w metodach okrężnych zaleca się liczenie w poszczególnych partiach uzębienia do pięciu, a w wibracyjnych do dziesięciu, • należy przyjąć odpowiednią i zawsze tę samą kolejność szczotkowania poszczególnych partii uzębienia. W przeciwnym razie łatwo pominąć pojedyncze zęby lub grupy zębów, które pozostają niedoczyszczone. Istnieją różne sposoby nauczenia się odpowiedniej kolejności czyszczenia w zależności od wskazań: • większość pacjentów powinna rozpoczynać szczotkowanie od tego obszaru, którego czyszczenie jest najłatwiejsze (np. u osób praworęcz­ nych lewy górny łuk), wtedy nabiera odpowiedniego rytmu i rozluźnia mięśnie, • osoby z nasiloną próchnicą powinny rozpoczynać szczotkowanie od miejsc szczególnie zaatakowanych przez próchnicę i pokrytych w naj­ większym stopniu płytką nazębną; na początku szczotkowania włosie szczotki jest twardsze i bardziej sprężyste, co zwiększa efektywność zabiegu. W miarę czyszczenia włosie szczotki mięknie, • pacjentom z nasiloną próchnicą powierzchni zgryzowych zaleca się rozpoczęcie czyszczenia od tych powierzchni; twardsza szczotka lepiej oczyszcza bruzdy i zagłębienia anatomiczne. Ta kolejność szczotkowania jest zalecana również w przypadkach stanów zapalnych dziąseł, gdyż w momencie czyszczenia okolic przydziąsłowych włosie szczotki jest już bardziej miękkie, • osobom, u których płytka nazębna najintensywniej gromadzi się przydziąsłowo, lub jeśli istnieją wskazania do jednoczesnego ze szczot­ kowaniem masażu dziąseł, zaleca się rozpoczęcie czyszczenia od powie­ rzchni przy dziąsło wej. Należy podkreślić, że niedokładne szczotkowanie powoduje pozostawienie płytki nazębnej i resztek pokarmowych, a niewłaściwa technika prowadzi do uszkodzenia tkanek miękkich, zwłaszcza dziąseł, w postaci mikrozranień (gingivitis traumatica), obnażenia korzeni na skutek recesji dziąsła oraz patologicznych starć szkliwa i zębiny.

Nową szczoteczkę powinno się przed użyciem zdezynfekować, myjąc ją w wodzie z mydłem i umieszczając na 12 do 24 godzin w 3% wodzie utlenionej. Po tym czasie należy ją dokładnie wypłukać i wysuszyć, stawiając włosiem do góry, tak aby woda spłynęła po rączce. Nie należy przykrywać włosia ani zamykać szczoteczki w opakowaniu, ponieważ jej właściwości czyszczące są w dużej mierze zależne od stanu suchości włosia. Niektórzy słusznie zachęcają do posiadania dwóch szczotek, których używa się wymien­ nie. Szczotkę powinno się zmieniać co 2-3 miesiące. Zauważalnym efektem zużycia szczotki jest rozchodzenie się włosia na boki. Wybór odpowiedniej szczoteczki zależy od: wieku pacjenta, stanu dziąseł, anatomii zębów i ich ustawienia, higieny ogólnej oraz motywacji pacjenta i jego sprawności. Jak dowiodły liczne badania, najlepsze są szczotki z włosia syntetycznego (nylon, perlon), które jest trwalsze od naturalnego, nie chłonie wody i które można odpowiednio opracować (ryc. 10.2). Każdy włos w szczo-

Ryc. 10.2. Schemat szczoteczki z nieopracowanym (po lewej) i opracowanym włosiem.

teczce jest w procesie produkcyjnym odpowiednio polerowany i gładzony. Obecnie zaleca się stosowanie wyłącznie szczotek z włosiem, którego czubek jest opracowany „na okrągło" i idealnie wypolerowany. Tylko tak opracowane włosie zapewnia odpowiednie czyszczenie, bez uszkodzenia tkanek miękkich i szkliwa. W zależności od twardości włosia rozróżnia się szczotki miękkie, średniomiękkie i twarde. Najczęściej zaleca się stosowanie szczoteczek miękkich i średniomiękkich, gdyż efekt oczyszczający uzyskuje się stosowaniem odpowiedniej metody, a nie twardością szczoteczki. W każdej szczoteczce włosie ułożone jest w kępkach (pęczkach), w kilku rzędach. Na główce szczoteczki mieści się po kilka lub kilkanaście pęczków włosia, które ma około 1 cm wysokości. Między pęczkami musi być wolna przestrzeń, aby woda mogła swobodnie przepływać oczyszczając ją i aby ułatwiać susze­ nie. Obecnie preferuje się szczoteczki o małej główce (2-2,5 cm dla dzie­ ci, 2,5-3 cm dla dorosłych), z dużą liczbą pęczków (ok. 10) w rzędzie. Są to tak zwane szczoteczki wielopęczkowe (ang. multitufted) (ryc. 10.3). Układ

Ryc. 10.3. Szczoteczki: konwencjonalna (u góry) i „wielopęczkowa" (u dołu).

włosia może być różny, np. w szczoteczkach wielopęczkowych jest ono równo przycięte, pęczki mogą być też ułożone piramidalnie w celu lepszego oczyszczania powierzchni zgryzowych (ryc. 10.4). W niektórych szczotecz­ kach włosie w pęczkach jest ułożone w kształcie odwróconej litery V (ryc. 10.5). Do oczyszczania zębów nad i pod stałymi aparatami ortodon­ tycznymi służą szczoteczki, których włosie w środkowym rzędzie jest

Ryc. 10.4. Szczoteczka do oczyszczania powierzchni zgryzowych (z włosiem przyciętym piramidalnie).

Ryc. 10.5. Szczoteczka z włosiem w kształcie odwróconej litery V.

najniższe, a w zewnętrznych najwyższe (ryc. 10.6). Połączenie rączki z główką szczoteczki powinno być przewężone, a w miejscu oparcia kciuka powinny być poprzeczne nacięcia lub gumowa powłoczka stabilizująca palec w czasie szczotkowania. Niektóre szczoteczki mają w miejscu przewężenia amortyza­ cję w postaci falistego wygięcia. Ma to zapobiegać wywieraniu zbyt dużego nacisku w czasie szczotkowania oraz ułatwiać dotarcie do trudno dostępnych miejsc. Średnia długość rączek waha się od 11 do 17 cm. Różne są też kszatłty rączek: od prostych, poprzez lekko wygięte, aż po podwójnie wygięte (ryc. 10.7). Istnieją szczoteczki o specjalnym przeznaczeniu: • do czyszczenia protez ruchomych (krótka gruba rączka, włosie z obu stron) (ryc. 10.8), • do czyszczenia przestrzeni międzyzębowych i przęseł mostów (ryc. 10.8),

Ryc. 10.6. Szczoteczka do oczyszczania uzębienia ze stałymi aparatami ortodontycznymi.

Ryc. 10.7. Różne kształty rączek do szczoteczek.

Ryc. 10.8. Szczoteczki (od lewej): do czyszczenia powierzchni zgryzowej trzonowców, do czyszczenia przestrzeni międzyzębowych i przęseł mostów (w środku) i do czyszczenia protez ruchomych. • jednopęczkowe, do czyszczenia powierzchni zgryzowej trzonowców (ryc. 10.8), • z indykatorem, włosie zabarwione na niebiesko blednie w miarę używania szczotki, dzięki czemu pacjent wie, kiedy powinien ją zmienić, • z dwoma rodzajami włosia: zewnętrzne miękkie masujące dziąsła, wewnętrzne twardsze do oczyszczania zębów, • z amortyzacją poszczególnych pęczków (każdy pęczek osadzony jest na maleńkiej sprężynce), szczególnie wskazane dla osób wywierających wyjąt­ kowo duże siły podczas czyszczenia zębów. Szczoteczki elektryczne zaczęto wprowadzać w 1959 roku jako zabawkę mającą zachęcić dzieci do czyszczenia zębów, później stwierdzono jednak ich korzystny wpływ na „kontrolę płytki" (ang. plaąue control). Z niektórych badań wynika nawet, że mają one większą skuteczność niż szczoteczki klasyczne i wywierają dzięki masażowi korzystny wpływ na dziąsła. Szczote­ czki te mają mniejsze główki i dłuższe, ale grubsze rączki. Mogą być zasilane z sieci, z baterii lub na zasadzie indukcji magnetycznej. Główki tych szczoteczek mają mało pęczków, włosie musi być bardziej elastyczne. Wykonują one różne ruchy: posuwisto-zwrotne (tłokowe), wibrujące, łukowa­ te, rotacyjne, oscylująco-obrotowe. W najnowszych szczoteczkach każdy pęczek wiruje samodzielnie. Obecnie zaleca się następujące metody szczotkowania zębów: • wymiatania, inaczej obrotowa (ang. roli, rolling-stroke, press-role), • wibracyjne: Stillmana, Chartersa, Bassa, Bassa zmodyfikowana, • okrężno-szorująca (ang. circular-scrub, multitufted).

Metoda wymiatania (ryc. 10.9) polega na ułożeniu szczotki pod kątem 45° na granicy dziąsła i zęba, włosiem skierowanym dodziąsłowo. Następnie wykonuje się ruch wymiatający, przesuwając włosie po powierzchni zębów w kierunku brzegów siecznych lub powierzchni zgryzowych. W czasie tej czynności część włosia powinna wniknąć w przestrzenie międzyzębowe, co

Ryc. 10.9. Schemat ułożenia szczoteczki do metody „wymiatającej" (roli).

pozwala na jednoczesne ich oczyszczenie. Ruchy te należy powtórzyć 4-6 razy w jednym odcinku obejmującym 2 lub 3 zęby. W ten sposób szczotkuje się zarówno powierzchnie przedsionkowe, jak i językowe zębów szczęki i żuch­ wy. W obrębie zębów przednich od strony językowej stosujemy także ruchy wymiatające, z tym że szczotka powinna być ustawiona pionowo, obejmując jednorazowo jeden ząb. Powierzchnie zgryzowe, tak jak we wszystkich pozostałych metodach, czyści się stosując ruchy szorujące. Jeżeli szczoteczkę umieścimy głębiej na dziąśle, to jest w okolicy sklepienia lub dna przedsionka, to podczas jej przesuwania w kierunku zęba wykonuje się masaż dziąsła, a końcowym etapem tego ruchu jest oczyszczenie zęba. Najkorzystniejszy efekt metoda ta daje wówczas, gdy w fazie masażu stosuje się zmienny nacisk na szczoteczkę. Powoduje to poprawę ukrwienia dziąseł. Poza tym nacisk na szczoteczkę w fazie oczyszczania ułatwia wnikanie włosia w przestrzenie międzyzębowe, co poprawia efektywność szczotkowania. Metoda ta jest dość prosta i w związku z tym może być polecana dla ogółu pacjentów, w tym również dla dzieci. Metoda Stillmana (ryc. 10.10) jest w zasadzie modyfikacją metody wymiatania, ponieważ włosie szczotki umieszcza się tak samo. Istotną różnicę

Ryc. 10.10. Schemat ruchów szczoteczki w metodzie Stillmana.

stanowią ruchy poprzeczne (wibracje) nakładające się na ruch wymiatania. Wibracja powinna być mocna, ale o niewielkiej amplitudzie. W jednym odcinku uzębienia wykonuje się 10 ruchów. Zęby przednie od strony językowej czyści się szczoteczką ustawioną pionowo. Zmodyfikowana metoda Stillmana uwzględnia masaż dziąseł, w którym stosuje się takie same ruchy wibracyjne. Wskazaniem do zastosowania tej metody są łagodne stany zanikowe dziąseł i brodawek międzyzębowych. Metoda Chartersa (ryc. 10.11) wymaga odwrotnego niż w metodach poprzednich ułożenia szczoteczki, która spoczywa na granicy dziąsła i zęba pod kątem 45°, ale włosie zwrócone jest w kierunku powierzchni zgryzowej i wnika w przestrzenie międzyzębowe. Szczotkę przyciska się do dziąsła i wykonuje łagodne, precyzyjne ruchy drgająco-okrężne, licząc do 10 w każdym odcinku uzębienia (ryc. 10.12). Jednocześnie zmienia się nacisk szczotki pozwalając, aby krew ponownie napłynęła do dziąsła. Metoda ta jest trudna do wykonania, zwłaszcza od strony językowej. Nieprawidłowe wykona­ nie może wywierać szkodliwy wpływ na dziąsła, szczególnie w przypadkach znacznych pojedynczych obnażeń szyjek zębów, co ogranicza jej stosowanie. W metodzie Bassa (ryc. 10.13) szczotkę należy umieścić przydziąsłowo pod kątem 45°, włosiem skierowanym do dziąsła i przycisnąć ją tak, aby włosie wniknęło w kieszonkę dziąsłową. Następnie należy wykonywać ruchy wib­ rujące do przodu i tyłu, bez odrywania szczotki i usuwania włosia z kieszonki. Ruchy powinny być dość energiczne, ale o małej amplitudzie. W każdym odcinku uzębienia wykonuje się do 10 takich ruchów. Podobnie czyści się powierzchnie językowe (ryc. 10.14).

Ryc. 10.11. Schemat ułożenia szczoteczki do metody Chartersa.

kkjŁ^i

Ryc. 10.12. Schemat ruchów szczoteczki w metodzie Chartersa.

101

Ryc. 10.13. Schemat ułożenia szczoteczki do metody Bassa.

Ryc. 10.14. Schemat ruchów szczoteczki w metodzie Bassa.

Zmodyfikowana metoda Bassa (ryc. 10.15) polega na tym, że szczoteczka obejmuje jednocześnie również część powierzchni zgryzowej. Należy dodać, że powierzchnie styczne zębów są w tej metodzie słabo oczyszczane i dlatego należy ją koniecznie uzupełniać dodatkowym zabiegiem higienicznym, jakim jest usuwanie z tych powierzchni płytki nazębnej za pomocą nici dentystycz­ nych. Metoda Bassa jest trudna do wykonania, wymaga wysokiej motywacji, koncentracji i dobrej koordynacji manualnej. Dobrze wykonywana doskonale likwiduje płytkę przydziąsłową i stymuluje dziąsło brzeżne. Metodę tę poleca się pacjentom z chorobami przyzębia, zwłaszcza w przypadkach zapaleń dziąseł i łagodnych stanów zanikowych, a także po zabiegach chirurgicznych

Ryc. 10.15. Schemat ułożenia szczoteczki do metody zmodyfikowanej Bassa.

na przyzębiu. Szczególnie dobre efekty metoda ta przynosi u pacjentów z dużą skłonnością do odkładania płytki nazębnej w okolicy przydziąsłowej. Jedną z nowszych jest metoda okrężno-szorująca (ang. multitufted) (ryc. 10.16). Szczoteczkę umieszcza się pod kątem prostym do powierzchni zębów w okolicy przydziąsłowej. Powoli, lekko dociskając wykonuje się bardzo małe ruchy okrężne licząc do 5, po czym powoli przesuwa się szczoteczkę na następną partię zębów, tak aby oba ruchy, okrężny i przesuwa-

Ryc. 10.16. Schemat ruchów szczoteczki w metodzie okrężno-szorującej (multitufted).

jacy (szorujący), nakładały się. Ważne jest, aby czynności te były wykonywane precyzyjnie. Zęby przednie od strony językowej czyści się stosując ruch rotacyjny szczoteczką ustawioną pionowo. Amerykańscy dentyści zalecają technikę „multitufted", z tą różnicą że szczoteczka ustawiona jest pod kątem 45°, włosiem skierowanym dodziąsłowo. Metodę tę zaleca się pacjentom ze zdrowym przyzębiem, zwłaszcza dzieciom i młodzieży. Dobór metody szczotkowania zębów u danego pacjenta zależy od podatno­ ści na próchnicę, stanu przyzębia, sprawności manualnej, motywacji i poziomu intelektualnego. Lekarz zalecający określoną metodę powinien pamiętać o konieczności kontroli opanowania techniki przez pacjenta, gdyż tylko prawidłowe wykonanie gwarantuje skuteczność każdej z metod.

10.1.2. Pasty do zębów We współczesnej profilaktyce stomatologicznej, podkreślającej głównie zna­ czenie właściwej higieny jamy ustnej, ważnym zagadnieniem stały się skład i właściwości past do zębów. Wymagania stawiane pastom do zębów: 1. Właściwości oczyszczające powierzchnię zębów z osadów i złogów. 2. Zwiększenie odporności zębów na próchnicę. 3. Korzystny wpływ na dziąsła.

4. Przeciwdziałanie lub ograniczenie odkładania miękkich i twardych złogów nazębnych. 5. Brak szkodliwego działania na szkliwo i błonę śluzową jamy ustnej. 6. Odpowiedni smak i zapach. Produkowane na świecie pasty z punktu widzenia fizykochemicznego są układami dwufazowymi, tworzącymi rodzaj zawiesiny (suspensio). Fazę rozproszoną stanowią ciała stałe o odpowiednim stopniu twardości i rozdrob­ nienia. Fazą rozpraszającą są wodne roztwory wielowodorowych alkoholi, np. gliceryna, sorbitol. Taki układ nie jest zbyt stały i dlatego wymaga za­ stosowania dodatkowej stabilizacji za pomocą substancji żelujących. Surowce używane do produkcji past do zębów można podzielić na następujące grupy: • środki ścierne i polerujące, • środki powierzchniowo czynne — pieniące, • zagęstniki (substancje żelujące), • środki zapobiegające wysychaniu, • środki smakowo-zapachowe, • substancje biologicznie czynne, • środki wybielające, • fluor (patrz podrozdział 10.3), • inne środki. Środki ścierne i polerujące stanowią główny składnik past (wagowo 25-60%), a od ich rodzaju, kształtu i wielkości cząstek zależą zdolności czyszczące i polerujące pasty. Do najczęściej używanych środków ściernych należą uwodniony fosforan dwuwapniowy (CaHP04 • H 2 0), żele krzemion­ kowe, krzemiany sodowo-glinowe i sproszkowane tworzywa sztuczne. Uwod­ niony fosforan dwuwapniowy ma dobre właściwości polerujące, nie reaguje z fluorem, nie zmienia smaku i działa stabilizująco na niektóre substancje aromatyzujące. Może przechodzić w formę bezwodną powodując twardnienie pasty. Aby temu przeciwdziałać, konieczne jest dodawanie do past odpowied­ nich stabilizatorów (związki glinu). Żele krzemionkowe mają dobre właściwo­ ści ścierne, nie reagują z fluorem, a dzięki odpowiedniemu współczynnikowi załamania światła mogą służyć do otrzymywania przezroczystych past. Sproszkowane, syntetyczne żywice, takie jak polistyren, polietylmetakrylan, polietylakrylat, poliwinylacetat, charakteryzują się czystymi chemicznie okrą­ głymi cząstkami o średnicy 10-20 jim. Mają średnią ścieralność i są kompatybilne ze związkami fluoru. Używane do niedawna węglany wapnia są coraz rzadziej stosowane w pastach do zębów jako środek ścierny, gdyż wchodzą w reakcję z fluorem tworząc nierozpuszczalny fluorek wapnia (CaF), nie mają właściwości polerujących i mają nieprzyjemny smak.

Środki powierzchniowo czynne, pieniące (detergenty) stanowią wagowo 1-2% masy pasty, zmniejszają napięcie powierzchniowe, co ułatwia oczysz­ czanie powierzchni zęba, nadająpaście właściwości myjące. Stosowane kiedyś mydła zostały całkowicie zastąpione środkami syntetycznymi, takimi jak laurylosiarczan sodu i N-łauroilosarkozynian sodowy. Pierwszy z nich otrzy­ mywany jest na drodze chemicznej z syntezy oleju kokosowego z olejem z ziaren palmowych. Substancja ta spełnia całkowicie wymagania, nie jest toksyczna, nie ma smaku ani zapachu i nie wchodzi w reakcje z innymi składnikami pasty. N-lauroilosarkozynian sodowy, wprowadzony przez firmę Colgate, oprócz wyżej wymienionych zalet, posiada zdolność hamowania enzymów bakteryjnych zawartych w płytce nazębnej. Zagęstniki (substancje żelujące) są to rozpuszczalne w wodzie środki chemiczne umożliwiające uzyskanie i utrzymanie specyficznej półpłynnej konsystencji pasty. Najczęściej używanymi substancjami konsystencjotwórczymi są pochodne celulozy, alginiany i karaginiany pochodzące z morskiego wodorostu Chondrus chrispus lub modyfikowane skrobie. Środki zapobiegające wysychaniu (humektanty) są dodawane w ilościach 10-30% wagowo w stosunku do masy pasty. Są to środki higroskopijne, chłonące wodę z powietrza i tym samym zapobiegające wysychaniu. Najczęściej używane humektanty to gliceryna i sorbitol (patrz także podrozdział 10.2.1). Środki smakowo-zapachowe mają na celu wywołanie uczucia świeżości i złagodzenie smaku. Są to substancje syntetyczne oraz składniki pochodzenia naturalnego. Najczęściej stosowane są kompozycje miętowe o różnych modyfikacjach: anyżowych, tymiankowych, goździkowych (olejki). Do past dodaje się również niewielkie ilości syntetycznych środków słodzących, np. aspartam, cyklamat. Właściwości słodzące posiada także sorbitol. Substancje biologicznie czynne to najczęściej wyciągi z ziół oraz sole. Stosowane w pastach wyciągi z ziół mają działanie przeciwzapalne (rumianek, szałwia, tymianek), ściągające (tymianek, szałwia, tanina), wzmacniające {mirra, echinacea). Dodanie sody oczyszczonej powoduje wzrost alkalizacji środowiska jamy ustnej. Sole lecznicze (bocheńska, iwonicka, ciechocińska) lub sole morskie mogą być również dodawane do past w celu wzmocnienia tkanek przyzębia. Substancje wybielające są to najczęściej substancje utleniające, dodawane w celu uzyskania efektu estetycznego. Są to chlorany, nadborany, nadtlenki i inne preparaty zawierające stabilizowaną wodę utlenioną, enzymy (Citroxain), pochodne kumaryny. Te ostatnie dają efekt fluoryzowania w niebies­ kim zakresie widma, powodując tzw. wybielanie optyczne. Inne środki dodawane do past mają za zadanie zmniejszenie nadwrażliwo­ ści szyjek zębowych, przeciwdziałanie odkładaniu kamienia nazębnego oraz

dodatkowe działanie przeciwbakteryjne. W celu zmniejszenia nadwrażliwości szyjek zębowych stosuje się związki strontu (octan strontu, chlorek strontu), chlorek potasowy i hydroksyapatyt. Składnikiem działającym przeciw od­ kładaniu kamienia nazębnego są pirofosforany. Badania potwierdziły, iż hamują one procesy krystalizacyjne w ślinie, prowadzące do powstawania kamienia nazębnego. W celu zwiększenia działania przeciwbakteryjnego dodaje się do past triclosan, sangwinarynę, chlorheksydynę.

10.1.3. Dodatkowe zabiegi higieniczne Czyszczenie przestrzeni międzyzębowych Za pomocą szczotkowania można oczyścić 3 z 5 powierzchni zębów. Do usunięcia resztek pokarmowych z przestrzeni międzyzębowych i płytki nazębnej z powierzchni stycznych zębów służą nici dentystyczne (ryc. 10.17). Są one cienkie, najczęściej płaskie w przekroju, składające się z kilku nitek połączonych ze sobą. Mogą być nici woskowane, przesycone środkami bakteriobójczymi, fluorem, środkami zapachowymi (mięta). Dawniej używano nici jedwabnych, obecnie produkuje się je z tworzyw sztucznych. Codzienne stosowanie nici dentystycznych redukuje płytkę na powierzchniach stycznych o 50%. Nici rozpina się między palcami lub umieszcza w specjalnym trzymadełku. Kawałek nici używany jednorazowo powinien być odpowiednio długi, aby każdą powierzchnię oczyszczać nieużywanym fragmentem oraz aby nie przenosić płytki nazębnej z zęba na ząb. Nitkę wprowadzamy delikatnie

Ryc. 10.17. Taśmy (tape) i nici (floss) dentystyczne do czyszczenia przestrzeni międzyzębowych

w przestrzeń między zębową, mocniej uciskając tylko w momencie przejścia przez punkt styczny, następnie przesuwamy ją głębiej zachowując kontakt z powierzchnią, którą chcemy oczyścić. Następnie przesuwamy w kierunku przedsionkowo-językowym i jednocześnie ku górze, po czym bez usuwania nitki z przestrzeni międzyzębowej umieszczamy jej świeży odcinek na sąsiedniej powierzchni stycznej (ryc. 10.18). Podczas nitkowania zwracamy uwagę na to, aby nie uszkodzić brodawki dziąsłowej wypełniającej przestrzeń międzyzębową. Do oczyszczania większych powierzchni służą taśmy dentys­ tyczne, które tym różnią się od nici, że są szersze. Tę metodę higieniczną zaleca się jako dodatkowy, ale niezbędny zabieg uzupełniający szczotkowanie.

Ryc. 10.18. Schemat sposobu oczyszczania nicią przestrzeni międzyzębowych.

Do oczyszczania przestrzeni międzyzębowych oraz usuwania płytki z po­ wierzchni stycznych mogą również służyć wykałaczki. Stosowane są raczej tylko u dorosłych, zwłaszcza w przypadkach powiększonych przestrzeni międzyzębowych (diastem) lub zaniku brodawek dziąsłowych. Najczęściej zaleca się wykałaczki drewniane, w przekroju trójkątne, o zaokrąglonych krawędziach. Przesuwane lekko w przestrzeni międzyzębowej usuwają resztki pokarmowe, oczyszczają powierzchnie styczne zębów i masują dziąsła. Drewno wykałaczek może być nasączone środkami zapachowymi i fluorem. Bywają także wykałaczki plastikowe, wykonane z odpowiednio miękkiego tworzywa, które można doginać w zależności od kształtu przestrzeni między­ zębowej. Do czyszczenia dużych przestrzeni międzyzębowych oraz miejsc retencyj­ nych w okolicy przęseł mostów służą specjalne szczoteczki międzyzębowe zawierające jeden pęczek włosia ułożonego luźno lub skręconego na kształt szczotki do butelek.

Płukanie jamy ustnej Niedocenioną, choć łatwą metodą higieniczną jest płukanie jamy ustnej. Energiczne płukanie wodą po posiłku prowadzi do usunięcia resztek pokar­ mowych, zmniejszenia ilości flory bakteryjnej, zobojętnienia kwaśnego środowiska jamy ustnej. Krótkie płukanie po posiłku usuwa niemal połowę resztek pokarmowych, a dłuższe może nawet spowodować całkowite rozpusz­ czenie cukru zalegającego w jamie ustnej. Formą płukania są irygacje polegające na stosowaniu środków płuczących pod zwiększonym ciśnieniem. Do irygacji służą specjalne urządzenia, tzw. irygatory wodne. Wytwarzają one podciśnienie w płynie zgromadzonym w odpowiednim zbiorniku. Płyn ten wydostając się przez odpowiednią końcówkę powoduje oczyszczenie przestrzeni międzyzębowych, powierzchni zębów i masaż dziąseł. Do irygacji można użyć również specjalnych ustników przypominających perforowane łyżki wyciskowe. Tego typu irygacje stosuje się w leczeniu uzdrowiskowym przewlekłych chorób przyzębia, wykorzys­ tując do płukania solanki lub borowiny. Poza wodą do płukanek i irygacji można stosować roztwory środków chemicznych hamujących tworzenie płytki bakteryjnej, a także solanki, borowiny, roztwory wyciągów z ziół itp. Do najczęściej stosowanych w płukankach należą środki antyseptyczne, takie jak: • chlorheksydyna, • triclosan, • sangwinaryna, • inne, np. sole metali, cetylopirydyna, heksetydyna, enzymy. Wymienione środki powinny spełniać następujące wymagania: szerokie spektrum działania antybakteryjnego, stabilność chemiczna (nieuleganie reak­ cjom w środowisku jamy ustnej), długie utrzymywanie się w jamie ustnej i brak efektów ubocznych. Najbardziej popularnym środkiem chemicznym jest chlorheksydyna. Bada­ nia wykazały znaczną zdolność wiązania chlorheksydyny przez płytkę nazębną, co prowadzi do oddzielenia płytki od powierzchni zęba i zahamowania wzrostu paciorkowców ją tworzących. Dzięki specyficznej interakcji między chlorhek­ sydyna a błoną śluzową jamy ustnej preparat dość długo utrzymuje się w jamie ustnej (6-8 godzin po jednorazowej aplikacji), co wpływa na zwiększenie jego antybakteryjnego działania. Niestety, pewne działania uboczne, takie jak żółtobrązowe przebarwienia wypełnień i uzupełnień protetycznych oraz gorzki smak, ograniczają stosowanie chlorheksydyny. Z tego względu chlorheksydynę jako środek hamujący tworzenie płytki nazębnej stosuje się:

• u pacjentów po radioterapii w obrębie twarzoczaszki, • u pacjentów z unieruchomionymi szczękami (po urazach, w leczeniu stawów skroniowo-żuchwowych), • u epileptyków cierpiących na hydantoinowy przerost dziąseł, • u dzieci upośledzonych psychicznie i ruchowo oraz osób niepełnospraw­ nych, • u pacjentów ze zmniejszonym wydzielaniem śliny, • u pacjentów ze szczególnie nasiloną próchnicą, gdy zawodzą inne metody higieniczne (np. u narkomanów). Chlorheksydynę można stosować w postaci roztworów wodnych (w stężeniu 0,1%, 0,2% lub 0,02%), w żelu lub paście (w stężeniu 0,5-1%) lub w postaci tabletek do ssania (w stężeniu 0,4%). Do płukania stosuje się 0,2% roztwór wodny chlorheksydyny w ilości 10 ml dwa razy dziennie. Do irygacji używa się 0,02% roztworu w ilości 400 ml dziennie. Można także stosować gotowe preparaty w aerozolu do rozpylania w jamie ustnej (np. szwajcarski Eludrił 0,05%). Żele lub pasty mogą być stosowane do szczotkowania, najlepsze efekty daje jednak metoda stosowania 1% żelu w indywidualnym aplikatorze. Lakier zawierający chlorheksydynę (Cervitec®) był także z powodzeniem stosowany w celu zabezpieczenia głębokich bruzd i szczelin w świeżo wyrżniętych zębach trzonowych. Reasumując, chlorheksydyna może spełniać funkcję wspomagającą w profilaktyce próchnicy, zwłaszcza w przypadkach, w których zawodzą konwencjonalne metody higieniczne. Stosowanie chlor­ heksydyny musi być jednak kontrolowane przez stomatologa ze względu na możliwość wystąpienia skutków ubocznych. Triclosan należy do związków fenolowych. Jest po chlorheksydynie najczęściej stosowanym środkiem antyseptycznym. Działa antybakteryjnie, przeciwzapalnie na tkanki przyzębia (prawdopodobnie hamuje syntezę prostaglandyn) oraz wykazuje pewne działanie przeciwbólowe. Jego zaletą jest retencja w jamie ustnej, związana prawdopodobnie z powinowactwem do składników osłonki nabytej. Stosowanie płukanki zawierającej 0,03% roztwór triclosanu skutecznie redukuje płytkę nazębną, szczególnie na powierzchniach trudno dostępnych. Z tego też względu triclosan znalazł zastosowanie jako dodatek do past do zębów. Sangwinaryna jest alkaloidem, wyciągiem z kłączy krwawnika kanadyjs­ kiego {Sanguinaria canadensiś). Stosowana w lecznictwie amerykańskim od ponad 100 lat, głównie jako środek wykrztuśny, przeciwprzeziębieniowy oraz do opatrywania ran. Hamuje odkładanie płytki nazębnej, działa antyseptycznie hamując rozwój paciorkowców. Zmniejsza przykry zapach z ust wiążąc lotne związki siarki. Wykazuje redukcję płytki i działanie przeciwzapalne w choro-

bach dziąseł. Najczęściej stosowana w stężeniu 0,01-0,03% jako dodatek do płukanek wieloskładnikowych. Wśród soli metali na specjalną uwagę zasługują sole cynku, które hamują rozwój płytki nazębnej, działają przeciwzapalnie, redukują przykry zapach z ust i są wolno usuwane z jamy ustnej. Stosowanie płukanek zawierających sole metali obniża stężenie lotnych związków siarki o około 70%. Cetylopirydyna i heksetydyna wykazują retencję w jamie ustnej, niską redukcję płytki i aktywność przeciwbakteryjną zbliżoną do chlorheksydyny. Najczęściej wchodzą w skład płukanek wieloskładnikowych.

m

Żucie gumy bez cukru jako dodatkowy zabieg higieniczny W ostatnich latach do roli środka higienicznego zaliczono gumę do żucia zawierającą zamiast cukru środki ograniczające przyrost płytki nazębnej. Głównymi składnikami takich gum do żucia (lub tabletek do ssania) są ksylitol lub sorbitol (patrz podrozdział 10.2. Dieta). Są to substytuty cukru wykazujące jednocześnie pewne działanie antybakteryjne. Fińskie badania z użyciem gumy do żucia zawierającej ksylitol oraz małe ilości sorbitolu, przeprowadzone w latach siedemdziesiątych na małej grupie dzieci szkolnych, wykazały 82% redukcję próchnicy. Dzieciom tym podawano gumę do żucia 4 razy dziennie pomiędzy posiłkami. Podobne badania przeprowadzone w innych krajach przyniosły redukcję próchnicy w granicach 37-79%. Badania mikrobiologiczne wykazały istotny wpływ ksylitolu zawartego w gumach do żucia na opóźnienie rozwoju drobnoustrojów tworzących płyt­ kę nazębną. Ponadto stwierdzono pobudzający wpływ żucia gumy z ksylitolem na wydzielanie śliny zawierającej większe stężenie jonów wodorowęglanowych, ważnego czynnika buforowego podwyższającego pH śliny. Wy­ dzielana w tych warunkach ślina zawiera więcej enzymu laktoperoksydazy, naturalnego czynnika obronnego, oraz wyższe stężenie jonów wapniowych, co może mieć potencjalny wpływ na zwiększenie zdolności remineralizacyjnych szkliwa. Gumę do żucia zawierającą ksylitol lub sorbitol można zalecać pacjentom do stosowania po posiłkach, w sytuacji gdy nie ma możliwości szczotkowania zębów. Higieniczne żucie gumy powinno trwać nie dłużej niż 5-10 minut, aby nie powodować wytworzenia nawyku, który może okazać się niekorzystny dla funkcjonowania układu stomatognatycznego (uszkodzenia stawów skroniowo-żuchwowych, przerost mięśni żwaczowych). Żucie gumy nie może zastępować szczotkowania zębów rano i wieczorem. Korzystny

wpływ na redukcję próchnicy oraz pobudzenie wydzielania śliny sprawiają, że stosowanie gumy do żucia bez cukru powinno być zalecane pacjentom z zaburzeniami wydzielania śliny na skutek chorób ślinianek i po radioterapii. U tych pacjentów żucie powoduje stymulację ślinianek poprawiając tym samym stopień wilgotności w jamie ustnej.

10.2. Dieta Dieta może wpływać na stan uzębienia w dwojaki sposób. Rodzaj diety kobiety w ciąży, zawartość w niej białka, witamin i mikroelementów stymuluje właściwy rozwój i mineralizację zawiązków zębów u płodu. Podobnie właściwe odżywianie niemowląt i małych dzieci, bogate w pełnowartościowe białka i aminokwasy, w składniki mineralne, takie jak fosfor i wapń, oraz w witaminy A, E i D, wpływa na prawidłowe kształtowanie zawiązków zębów. W bezpośredni sposób decyduje to o jakości tkanek twardych, strukturze i formie, zmniejszając podatność zębów na próchnicę po ich wyrżnięciu. Niedobory witamin, głównie witaminy D, wpływają na zaburzenia mineraliza­ cji, prowadząc w drastycznych przypadkach do hipoplazji szkliwa. Ponadto niedostateczna podaż białek w okresie rozwoju organizmu może wpłynąć na niedorozwój ślinianek, czego efektem będzie zmniejszone wydzielanie śliny i co się z tym wiąże, ograniczenie jej ochronnego działania na uzębienie. Z drugiej strony to właśnie dieta jest źródłem węglowodanów, których niekorzystny wpływ na rozwój próchnicy został bezspornie udowodniony. Do niedawna wzrost dobrobytu społeczeństw wpływał na zwiększenie zapadalności na próchnicę przez wzrost spożycia wysoko przetworzonych produktów spożywczych. Najbardziej cenione wysokoenergetyczne produkty spożywcze zawierają oprócz protein i kwasów tłuszczowych duży procent rafinowanych węglowodanów. Obecnie notuje się spadek zachorowalności na próchnicę w krajach Europy Zachodniej i USA, mimo że spożycie węg­ lowodanów nie uległo zmianie. Wskazuje to na złożoną naturę procesu próchnicowego oraz na to, że kariogenność niektórych pokarmów może być modyfikowana przez inne czynniki. Wzrasta świadomość zdrowotna społe­ czeństw, a wraz z nią zwiększa się ilość i jakość zabiegów higienicznych w jamie ustnej. Przynoszą także efekty wieloletnie działania profilaktyczne związane głównie z szerokim stosowaniem związków fluoru. Na spożycie cukru mają wpływ uwarunkowania kulturowe i socjalne. Cukier stanowi około 70% spożywanych pokarmów i jest uważany za głównego

dostarczyciela energii niezbędnej do życia. Głównym źródłem węglowodanów w diecie są skrobia i sacharoza. Skrobia jest wielocukrem ulegającym hydrolizie do cukrów prostych pod wpływem amylazy ślinowej. Jest ona jednak stosunkowo mało próchnicotwórcza, gdyż dzięki dużej masie cząstecz­ kowej gromadzi się na powierzchni płytki nie dyfundując w jej głęb­ sze warstwy. Spośród produktów zawierających skrobię najmniej próchnicotwórcze jest pożywienie naturalne i gruboziarniste, np. warzywa i chleb razowy. Dłuższe zaleganie skrobi w jamie ustnej może powodować wzrost jej kariogenności dzięki rozkładowi na cukry proste. Do najbardziej próchnicotwórczych należy dwucukier sacharoza, który w jamie ustnej ulega rozkładowi na glukozę i fruktozę. Te właśnie cukry proste stanowią pod­ stawowy substrat dla funkcjonowania bakterii próchnicotwórczych, dyfun­ dując w głąb płytki nazębnej, gdzie ulegają fermentacji bakteryjnej (glikolizie) do kwasów. Próchnicotwórczość środków spożywczych zależy nie tylko od zawartości cukrów prostych, ale także od ich konsystencji oraz częstotliwości i pory ich przyjmowania. Tworzenie wykazów pokarmów uważanych za mniej lub bardziej próchnicotwórcze zostało uznane za bezcelowe. Większe znaczenie ma częstość przyjmowania między głównymi posiłkami przekąsek zawierają­ cych cukier oraz długość pozostawania ich w jamie ustnej niż ich ilość i jakość. Trudności w porównywaniu produktów żywnościowych pod względem ich kariogenności wynikają z faktu, że na potencjał próchnicotwórczy pożywienia wpływa wiele czynników. Oprócz zawartości cukrów ważne są: ilość śliny stymulowana przez dany pokarm, zawartość naturalnych buforów w pokarmie, zawartość kwasów i szybkość, z jaką opuszcza on jamę ustną. Produktem wbrew oczekiwaniom stosunkowo mało próchnicotwórczym jest karmel. Dzięki temu, że bardzo dobrze rozpuszcza się w ślinie, szybko opuszcza jamę ustną. Natomiast składniki np. chipsów ziemniaczanych słabo rozpuszczają się w ślinie i zalegają w jamie ustnej na tyle długo, że zawarta w nich skrobia ulega rozkładowi do cukrów prostych stając się potencjalnym czynnikiem kariogennym. Jest wiele produktów spożywczych, o których nie myśli się jako o zawierających cukier, chociaż ten „ukryty cukier'jest również kariogenny. Należą do nich np. płatki śniadaniowe, chrupki, suchary, jogurty owocowe, smakowe produkty dla dzieci oraz napoje i leki (głównie syropy). Z punktu widzenia profilaktyki próchnicy ważna jest analiza diety danego pacjenta pod kątem ilości i częstości spożywanych węglowodanów oraz ich konsystencji. Analiza taka opiera się najczęściej na ankiecie, którą pacjent wypełnia przez kilka dni. Wnioski powinny sugerować zmianę niekorzystnych nawyków, takich jak częste pojadanie, picie słodkich napojów przed snem itp., ograniczenie ilościowe spożywanych produktów na rzecz produktów działaj ą-

cych oczyszcząjąco na powierzchnie zębów (owoce, warzywa, orze hy) oraz stosowanie produktów zawierających substytuty cukru.

10.2.1. Substytuty cukru Do zamienników cukru nie ulegających fermentacji w jamie ustnej, będących jednocześnie źródłem energii należą alkohole wielowodorotlenowe, tak zwane poliole. Są to produkty naturalne, takie jak ksylitol, sorbitol i mannitol. Występują one między innymi: • ksylitol — w malinach, truskawkach, borówkach, czarnych porzeczkach, żurawinach, śliwkach, bananach, kalafiorze, • sorbitol — w suszonych śliwkach, soku z jabłek, czereśniach, owocach jarzębiny. Właściwości ksylitolu są następujące: słodki smak (zbliżony do cukru, ale bez posmaku) przy kaloryczności mniejszej od cukru o 40% (2,4 kcal/g), dobra rozpuszczalność w wodzie, umiarkowana higroskopijność. Ma on specyficzną cechę absorbowania ciepła w trakcie rozpuszczania w jamie ustnej, co daje wrażenie miłego chłodu. Najważniejszą jego cechą jest nieuleganie fermen­ tacji. Ksylitol po spożyciu, w postaci nie zmienionej, trafia do jelita cienkiego, jest metabolizowany w 80% w wątrobie, w 10% w nerkach i w 10% w innych narządach, bez udziału insuliny. Końcowymi produktami rozkładu są glikogen i triozy. Sorbitol jest bardzo dobrze rozpuszczalny w wodzie, wykazuje wysoką higroskopijność, absorbuje ciepło w trakcie rozpuszczania i obniża tem­ peraturę zamarzania roztworu. Wykorzystywany jest w przemyśle spożyw­ czym i farmaceutycznym ze względu na słodki smak, stabilizację wilgotności, wzmocnienie aromatu, intensyfikację koloru i zapobieganie krystalizacji. W 1972 roku powstał w Finlandii program badania substytutów cukrów pod kątem ich przydatności w profilaktyce próchnicy, znany pod nazwą Turku Sugar Studies. W badaniach skoncentrowano się na zastąpieniu cu­ kru ksylitolem, przy nie zmienionych innych składnikach diety. Po dwóch latach uzyskano znaczną redukcję próchnicy wynoszącą 85% u osób spo­ żywających ksylitol zamiast cukru. Prowadzone równocześnie badania mi­ krobiologiczne wykazały istotny wpływ ksylitolu na opóźnienie wzrostu drobnoustrojów tworzących płytkę nazębną. Ma to niewątpliwy związek z brakiem możliwości fermentacji ksylitolu przez bakterie próchnicotwórcze, które w związku z tym nie mogą go wykorzystać jako substratu w swoich procesach metabolicznych. Stąd też obserwowane obniżenie kwasu mleko-

wego w płytce nazębnej i ślinie. Mechanizmy tego procesu nie są jeszcze dokładnie poznane. Dzięki powyższym właściwościom ksylitol i sorbitol są dobrymi sub­ stytutami cukru, stosowanymi z powodzeniem w produktach spożywczych (guma do żucia, czekolada, cukierki, produkty dla diabetyków) i farmaceutycz­ nych (syropy, pasty, tabletki). Inne zamienniki cukru to „słodziki", które poza słodkim smakiem nie mają właściwości odżywczych. Można wśród nich wyróżnić: • słodziki syntetyczne: sacharyna, cyclamat, aspartam, acesulfam, aldoxime, dulcin, • słodziki naturalne: monellin, miraculin, głycyrrhizin. Do najczęściej używanych słodzików należy aspartam. Jest około 200 razy słodszy niż sacharoza, dlatego można go stosować w małych ilościach. Jest przeciwwskazany u chorych na fenyloketonurię, natomiast słodzenie aspartamem zaleca się diabetykom. Słodziki mogą wy woły wać uczulenia, co może mieć znaczenie u alergików. Należy również zwracać uwagę na dopuszczalną dawkę, gdyż jej prze­ kroczenie może powodować niekorzystne objawy uboczne (np. biegunkę). W praktyce są to rzadkie przypadki, gdyż ilości słodzików stosowane w różnych produktach są bardzo niskie.

10.3. Fluor Fluor, tak jak chlor, brom i jod, należy do grupy fluorowców. Jest pierwiast­ kiem występującym najczęściej w związkach jako fluorek, gdyż łatwo wchodzi w reakcje. W naturze w stanie wolnym nie występuje. Najważniejsze minerały zawierające fluor to fluoryt, apatyt i kriolit. Występuje też w roślinach (w liściach brzozy) i w organizmach zwierzęcych (w kościach i szkliwie zębów). Historia zastosowania fluoru w profilaktyce próchnicy rozpoczęła się na początku XX wieku. W 1901 roku dentysta amerykański, dr F. McKay praktykujący w Colorado Springs, zaobserwował u swoich pacjentów zmiany na szkliwie. Nazwał je „szkliwem plamkowym'' (ang. mottled enamel) i opisał jako białe, żółte lub brązowe plamki na powierzchni zęba. Dopiero w latach trzydziestych przyczynę tych zmian oraz wiążący się z nimi wzrost odporności na próchnicę zaczęto kojarzyć z dużą (powyżej 2 mg/l) zawartością fluoru w wodzie pitnej. Pierwsze dane epidemiologiczne pochodzące z badań przeprowadzonych w 20 dużych miastach USA na dzieciach 12- i 14-letnich

opublikowali w 1942 roku H. T. Dean i współpracownicy. Stwierdzono wówczas 50% redukcję próchnicy u młodzieży spożywającej wodę zawierają­ cą fluor. Odkrycie tej zależności zapoczątkowało nową erę w profilaktyce próchnicy. Do dziś obowiązuje określona wówczas norma optymalnej dawki fluoru w wodzie, która dla klimatu umiarkowanego wynosi 1,0-1,2 ppm (pars per million). Jest to stężenie pozwalające na maksymalne zahamowanie powstawania próchnicy przy jednoczesnym ograniczeniu do minimum ryzyka powstania szkliwa plamkowego. Dalsze badania i obserwacje potwierdziły, że profilaktyczne działanie fluorków na szkliwo ogranicza się do wąskiego zakresu dawek, tzn. że zwiększanie podaży nie tylko nie zwiększa efektu kariostatycznego, ale wręcz powoduje ryzyko fluorozy.

10.3.1. Działanie fluoru Obecność fluoru w niskich stężeniach (poniżej 100 ppm) w ślinie lub płynie tkankowym powoduje powstawanie w szkliwie fluoroapatytów w miejsce hydroksyapatytów. Zjawisko to ilustruje poniższy wzór: Ca10(PO4)6(OH)2 + 2F- -> Ca10(PO4)6F2 + 20H~ Tak wzmocnione szkliwo wykazuje większą odporność na działanie kwasów produkowanych przez bytujące w płytce nazębnej bakterie próchnicotwórcze. Sposób dystrybucji fluoru do szkliwa zależy od wysokości jego stężenia w środowisku bezpośrednio otaczającym ząb. Fluor w wyższych stężeniach (powyżej 100 ppm) powoduje powstawanie na powierzchni szkliwa warstwy nierozpuszczalnego fluorku wapnia (CaF2), który staje się rezer­ wuarem fluoru na wiele tygodni. Zjawisko to przedstawia poniższy wzór: Ca10(PO4)6(OH)2 + 20P -> <- 10CaF2 + 6P0 43 " + 20H" Spadek pH w otoczeniu zęba przyspiesza uwalnianie jonu fluorkowego z fluorku wapnia i wbudowywanie go w siatkę krystaliczną apatytów. Niska podaż fluoru (poniżej 50 ppm) oraz pH bliskie neutralnego powodują zahamowanie procesu wychwytywania fluoru przez szkliwo. Reasumując, powstanie fluoroapatytu albo fluorku wapnia zależy od stężenia jonów fluorkowych i poziomu pH w otaczającym środowisku. Poza funkcjami wzmacniającymi szkliwo fluor ma także pewne działanie bakteriostatyczne. Poprzez blokowanie enzymów ważnych dla życia komórki bakteryjnej powoduje zahamowanie wzrostu płytki nazębnej oraz, co się z tym wiąże, spadek jej kariogenności. Niskie stężenia fluoru (2-10 ppm) mogą

hamować enzymy paciorkowców próchnicotwórczych, biorące udział w pro­ cesach tworzenia kwasów oraz transportu i magazynowania glukozy i jej analogów. Wysokie stężenia (powyżej 1% F) stosowane w miejscowej aplikacji wykazują toksyczność dla bakterii Streptococcus mutans. Fluor może wpływać na szkliwo w trzech okresach: 1) przed wyrżnięciem, w okresie formowania szkliwa, 2) po wyrżnięciu, w okresie dojrzewania szkliwa, 3) w trakcie procesu próchnicowego. Przed wyrżnięciem zęba jedyną rolę może odgrywać fluor dostarczany drogą endogenną. Jeśli w płynie tkankowym otaczającym ząb znajduje się fluor w niskich stężeniach, to w formującym się szkliwie dochodzi do wbudowywa­ nia fluoru w siatkę krystaliczną apatytów w głębszych warstwach szkliwa. Po okresie mineralizacji, ale przed wyrżnięciem, kontakt szkliwa z fluorem powoduje powstanie fluoroapatytów w jego powierzchownej warstwie. W tej fazie rozwoju zęba efekt działania fluoru na jego morfologię jest nadal przedmiotem badań. Zwłaszcza wpływ fluoru na budowę szkliwa w zębach bocznych w postaci obniżenia guzków i spłycenia bruzd, obserwowany u zwierząt, jest kontrowersyjny w odniesieniu do ludzi i poglądy na tę kwestię ciągle ulegają zmianie. Po wyrżnięciu zęba występuje zjawisko posteruptywnego dojrzewania szkliwa. Polega ono na uwalnianiu jonów zwiększających rozpuszczalność szkliwa w kwasach (magnez, sód, węglany) i wiązaniu jonów zwiększających jego mineralizację i odporność na kwasy. Poza fluorem są to jony fosforanowe i wapniowe, które zawiera ślina. Za pełną dojrzałość szkliwa, związaną z maksymalną odpornością na czynniki próchnicotwórcze, uważa się moment, w którym w 30 (im warstwie szkliwa stężenie fluoru osiąga 1000 ppm (= 0,1% F). Ma to miejsce około 25 roku życia. Podaż fluoru podczas procesu próchnicowego może wpływać na jego odwrócenie lub zahamowanie. Spadek pH w obszarze zainicjowanej demineralizacji powoduje w tym miejscu zwiększoną absorpcję fluoru przez szkliwo. W przypadku próchnicy początkowej, gdzie następuje jedynie pewna dezinteg­ racja powierzchownej warstwy szkliwa na skutek utraty jonów, zastosowanie preparatów fluorkowych bezpośrednio na szkliwo powoduje remineralizację, czyli ponowne utwardzenie szkliwa przez tworzenie fluoroapatytów w miejscu uszkodzonych hydroksyapatytów. Zahamowanie procesu próchnicowego przez fluor dotyczy także powstałych już ubytków w szkliwie. Utraty tkanek nie da się w tym wypadku odwrócić, ale można doprowadzić do zatrzymania procesu. Stała podaż fluoru może zahamować powiększanie się ubytku nawet na wiele lat, pod warunkiem jednak jednoczesnego wyeliminowania czynników kariogennych.

Fluor może docierać do szkliwa dwiema drogami: • endogenną, • egzogenną.

10.3.2. Fluoryzacja endogenna O fluoryzacji endogennej mówimy wówczas, gdy fluor dostarczany jest stale w odpowiedniej (optymalnej) ilości do wnętrza organizmu. Taki fluor jest najlepiej przyswajalny. Źródłem fluoru endogennego może być woda pitna, sól spożywcza, mleko lub tabletki. Spożycie fluoru prowadzi do jego szybkiego wchłaniania, głównie w żołąd­ ku, ale także w jelicie. Osocze krwi wykazuje obecność fluoru już w 30 minut po jego spożyciu. Drogą krwi fluor dostaje się do wielu narządów i tkanek. Głównym biorcą tego pierwiastka są w organizmie tkanki zmineralizowane, a więc kości i zęby. U dorosłych około 50% wchłoniętego fluoru pobierają kości, u dzieci ilość ta sięga nawet 80%. Pewna część fluoru trafia z krwią do ślinianek, skąd ze śliną dostaje się do jamy ustnej i zostaje ponownie połknięta wchodząc w układ wtórnego obiegu, tzw. recyklingu. Nie stwierdzono wpływu fluoru pobieranego endogennie w dawce optymalnej na wzrost zachorowalno­ ści na nowotwory, wady wrodzone, zespół Downa, fluorozę kości szkieletu oraz na redukcję osteoporozy. Ten rodzaj fluoryzacji wpływa głównie na kształtowanie szkliwa zębów niewyrżniętych.

Fluorkowanie wody pitnej Jest to najbardziej popularna forma fluoryzacji endogennej. Optymalna ilość fluoru w wodzie została ustalona na 0,5-1 mg fluoru na litr. Jest to stężenie całkowicie bezpieczne, a jednocześnie najbardziej korzystne dla procesów mineralizacji szkliwa w zębach niewyrżniętych. Bierna forma przyjmowania jest ogromną zaletą tej metody, zapewniającą stały, optymalny, bez udziału osoby zainteresowanej i lekarza, pobór mikroelementu niezbędnego dla właściwego kształtowania szkliwa zębów. W krajach, w których fluorkowanie wody pitnej zostało wprowadzone na szeroką skalę (USA, Kanada, Nowa Zelandia, Australia, Singapur), obserwuje się redukcję próchnicy 40-49% w zębach mlecznych i 50-59% w zębach stałych. W Polsce fluorkowanie wody było prowadzone w kilku miastach (Wrocław, Szczecin, Bydgoszcz.

Białystok). Obecnie, ze względów głównie ekonomicznych (wysokie koszty) i technicznych (zły stan wodociągów), wodę fluorkuje się tylko w części Wrocławia. W kilku miastach (Tczew, Nowe Miasto) woda zawiera naturalną, optymalną ilość fluoru i notuje się tam znaczną (50-60%) redukcję próchnicy. Przeszkodą we wprowadzeniu fluorkowania wody w Polsce jest nadal słaby stan techniczny sieci wodociągowej oraz brak wodociągów w wielu miejs­ cowościach, a przede wszystkim na wsi. Także wysokie wymogi techniczne stawiane urządzeniom dozującym fluor, konieczność monitorowania ilości fluoru w wodzie oraz przeprowadzania badań epidemiologicznych ludności poddanej fluorkowaniu uniemożliwiają stosowanie tej metody na szeroką skalę. Ostatnie badania przeprowadzone w Irlandii wskazują na istotny spadek zachorowalności na próchnicę korzeni u osób powyżej 60 roku życia na terenach objętych fluorkowaniem wody pitnej w porównaniu z osobami zamieszkującymi obszary nie objęte fluorkowaniem wody.

Fluorkowanie soli spożywczej Metodą fluoryzacji endogennej o wysokiej skuteczności, tanią i prostą do wprowadzenia, jest fluorkowanie soli kuchennej. Zaletą tej metody jest to, że nie wymaga ona zaplecza technicznego oraz zapewnia możliwość swobodnej decyzji co do jej stosowania, podobnie jak w przypadku soli jodowanej. Wadą jest stosunkowo zróżnicowane spożycie soli przez różne osoby i małe spożycie soli przez dzieci roczne oraz dwuletnie, kiedy fluor endogenny ma największe znaczenie. Ta metoda fluorkowania wymaga także ustalenia optymalnej dawki fluoru na 1 kg soli spożywczej, określonej na podstawie przeciętnego spożycia soli w danej społeczności. Najczęściej stosuje się 250 mg fluoru na 1 kg soli. Obecnie w Polsce, wzorem Szwajcarii, Francji i Niemiec, rozważa się możliwość wprowadzenia tej właśnie metody profilaktycznej do powszech­ nego stosowania.

Fluorkowanie innych środków spożywczych W różnych krajach rozważana jest możliwość rezygnacji z fluorkowania wody pitnej na rzecz innych środków spożywczych. Prowadzone są badania nad fluorkowaniem mleka i cukru. Ich efekty nie są jeszcze dokładnie znane.

Fluorkowanie tabletkowe Czynną metodą fluoryzacji endogennej jest podawanie tabletek z NaF. Ten rodzaj profilaktyki powoduje redukcję próchnicy w granicach 40% pod warunkiem systematycznego stosowania (ok. 200 dni w roku) przez wiele lat (do ok. 12 roku życia). Ostatnio, w związku z coraz częściej stwierdza­ nymi przypadkami łagodnej fluorozy u dzieci, które były poddane tej for­ mie fluoryzacji, eksperci WHO sugerują ograniczenie jej stosowania jako metody powszechnej. Głównymi wskazaniami do podawania tabletek z fluo­ rem są duża frekwencja i intensywność próchnicy w zębach mlecznych i stałych przy jednoczesnym braku lub niskim stężeniu (poniżej 0,3 ppm) fluoru w wodzie. Jeśli woda zawiera więcej (powyżej 0,3 ppm) fluoru, nie należy stosować żadnej dodatkowej metody fluoryzacji. Przy powyższym zastrzeże­ niu, w przypadkach zwiększonego ryzyka próchnicy, można podawać dzie­ ciom tabletki: • od 6 miesięcy do 3 roku życia — 0,25 mg F (0,5 mg NaF) dziennie, • powyżej 3 roku życia — 0,5 mg F (1 mg NaF) dziennie. Na obszarach ze średnią lub niską zachorowalnością na próchnicę należy rozważyć wskazania i tylko w indywidualnych przypadkach zlecać tabletki w ilości: • powyżej 3 roku życia — 0,5 mg F (1 mg NaF) dziennie. Tabletki powinny być rozpuszczane w ustach, najlepiej w ciągu dnia i nie wtedy gdy była używana pasta z fluorem, aby nie spowodować kumulowania dawek dostarczanych do organizmu dziecka. Dzieci poddane fluorkowaniu tabletkowemu powinny być wnikliwie kontrolowane pod kątem ewentualnego spożycia pasty do zębów podczas szczotkowania. Ponieważ większość past zawiera fluor, ich spożycie może spowodować zwiększone wchłonięcie fluoru, co może prowadzić do fluorozy. Zaleca się, aby ilość pasty przeznaczonej do jednorazowego użycia dla dzieci nie przekraczała wielkości ziarna zielonego groszku. Po wyrżnięciu wszystkich zębów, około 12 roku życia, tabletki jeśli są ssane, działają tylko miejscowo. W Polsce dostępne są tabletki Natrium fluoratum 0,5 mg, tabletki do ssania 1 mg NaF i Zymafluor®'w tabletkach 0,25 mg, 1 mg oraz krople 0,114%. Jedna tabletka Zymafluor 0,25 mg zawiera 0,55 mg fluorku sodu, co odpowiada 0,25 mg fluoru, jedna tabletka Zymafluor 1 mg zawiera 2,20 mg fluorku sodu, co odpowiada 1 mg fluoru, cztery krople Zymafluor 0,114% zawierają 0,55 mg fluorku sodu, co odpowiada 0,25 mg fluoru.

10.3.3. Fluoryzacja egzogenna (kontaktowa) Ten rodzaj fluoryzacji polega na bezpośrednim kontakcie szkliwa zębów wyrżniętych ze środkami zawierającymi fluor, takimi jak płukanki, pasty do zębów, żele i lakiery. Preparaty te różnią się między sobą postacią, konsysten­ cją, sposobem aplikacji i stężeniem zawartego w nich fluoru, od niskiego w płukankach, do wysokiego w lakierach. Obecnie — w związku z coraz większym zanieczyszczeniem środowiska, zwłaszcza gleby i powietrza, oraz zwiększeniem ryzyka fluorozy — coraz większą wagę przywiązuje się do metod fluoryzacji kontaktowej. Większość stosowanych obecnie preparatów zawiera fluorek sodu (NaF), monofluorofosforan sodu (MFP) lub mieszankę tych związków, część prepara­ tów zawiera organiczne związki fluoru — aminofluorki.

Preparaty do częstego stosowania (małe stężenia fluoru) Pasty do zębów Pasty do zębów są najbardziej popularną i powszechną formą dostarczania fluoru. Prawdopodobnie dzięki temu, że większość past na świecie (ok. 90%) zawiera fluor, w wielu krajach nastąpił spadek zachorowalności na próchnicę. Badania nad pastami z fluorem trwają od 1945 roku. Korzystny efekt kariostatyczny past jest lepiej widoczny w badaniach długoletnich. Jest to najprostszy i najlepszy sposób na systematyczne i w odpowiedniej dawce dostarczanie fluoru. Każdy, kto myje zęby, ma codziennie kontakt z fluorem. Zawartość czystego fluoru w pastach waha się od 525 ppm do 1450 ppm. Zawartość poniżej 500 ppm nie wykazuje działania kariostatycznego. Dzieci poniżej 5 roku życia powinny używać past zawierających 500-600 ppm fluoru, ponieważ nie potrafią dokładnie płukać i wypluwać. Użycie pasty dla dorosłych zawierającej od 1000 do 1400 ppm fluoru może spowodować połknięcie przez dziecko fluoru w ilości około 0,5 mg. Dlatego czyszczenie zębów przez małe dzieci powinno być nadzorowane przez rodziców, a ilość pasty jednorazowo użytej nie może przekraczać wielkości ziarnka groszku. Opiekunowie muszą także czuwać nad wypluwaniem zawartości jamy ustnej w czasie szczotkowania. Te uwagi nabierają większego znaczenia, jeśli dieta zawiera inne źródła fluoru. Nie poleca się stosowania u dzieci past o smakach

przypominających słodycze, owoce itp., gdyż zwiększa to prawdopodobieńst­ wo ich połknięcia. Dzieci powyżej 8 roku życia mogą używać past dla dorosłych z dużą za­ wartością fluoru, pod warunkiem że nie pobierają tabletek z fluorem. W przypad­ ku fluorkowania tabletkowego należy używać past z niską zawartością fluoru.

Płukanki Płukanki są cennym środkiem zapobiegawczym u pacjentów powyżej 6 roku życia z wysokim ryzykiem próchnicy, mieszkających na terenach z niską zawartością fluoru w wodzie. Płukanki są polecane zwłaszcza dla osób noszących aparaty ortodontyczne, w przypadkach odsłoniętych i nadwrażliwych szyjek zębów, u pacjentów po radioterapii i cierpiących na suchość jamy ustnej z różnych przyczyn. Przepisanie tej formy profilaktyki powinien poprzedzić wywiad dotyczący diety, higieny jamy ustnej oraz innych form fluoryzacji. Nie zaleca się płukanek dzieciom, które biorą tabletki do ssania z fluorem, oraz dzieciom małym (poniżej 6 roku życia) ze względu na możliwość połykania płynu. Stężenie płukanek zależy od częstości stosowania. • Do codziennego użytku zaleca się roztwory 0,05% NaF w ilości 10 ml jednorazowo. • Do użycia raz na dwa tygodnie zaleca się roztwory o stężeniu 0,2% NaF (w szczególnych przypadkach raz na tydzień). Najbardziej wskazane są płukanki do codziennego stosowania, gdyż łatwiej przyzwyczaić się do tej formy profilaktyki i czynność płukania staje się nawykiem. Wiele gotowych płukanek zawiera alkohol jako środek stabilizujący, w stężeniu 4-27%. Dla dzieci i osób z suchością jamy ustnej polecane są płukanki z małą zawartością alkoholu, gdyż wyższe stężenia mogą powodować podrażnienia błony śluzowej jamy ustnej. Niektóre płukanki występują w handlu w postaci koncentratów do sporządzania roztworów; preparaty te mogą być niebezpieczne, dlatego trzeba je chronić przed dziećmi.

Preparaty do stosowania okresowego (wysokie stężenia fluoru) Do preparatów o wysokim stężeniu fluoru należą lakiery i żele fluorowe. Ich aplikację wykonuje lekarz w gabinecie stomatologicznym. Wskazaniem do ich

stosowania jest wysokie ryzyko próchnicy u dzieci powyżej 6 roku życia i u dorosłych ze względu na złe nawyki dietetyczne, chorobę, noszenie aparatów ortodontycznych lub ruchomych protez, obnażenie szyjek zębów, obecność próchnicy początkowej. Dotyczy to głównie pacjentów, którzy z różnych przyczyn nie chcą lub nie mogą używać płukanek.

Lakiery Pierwszym lakierem fluorkowym wprowadzonym w 1961 roku był Duraphat®. Jest to roztwór alkoholowy żywicy naturalnej, kalafonii, zawierający 5% NaF (20 mg/ml F). Jest to środek bezpieczny mimo wysokiego stężenia fluoru, gdyż szybko wiąże i dobrze przylega do powierzchni zęba, uwalniając małe ilości fluoru. Lekarz nakłada go pędzelkiem lub aplikatorem na oczyszczone i suche zęby. Preparat toleruje nieznaczną wilgoć. Jest chętnie stosowany, gdyż wystarczy niewielka ilość naniesiona w miejscach szczególnie narażonych na próchnicę. Dzięki żółtawemu zabarwieniu dobrze widać pokryte nim miejsca, choć nie wszystkim pacjentom to odpowiada. Drugim lakierem jest FluorProtector®, składający się z żywicy poliuretano­ wej i 1% difluorosilanu. Roztwór ma kwaśny odczyn, co sprzyja remineralizacji. Nakłada się go pędzelkiem na oczyszczone z płytki nazębnej i osuszone zęby. Twardnieje w środowisku wilgotnym tworząc na powierzchni zęba przezroczystą błonkę. Inny lakier, Durafluor® zawiera 5% NaF z ksylitolem. Zaletą lakierów fluorkowych jest fakt długiego utrzymywania się na powierzchni zęba i długotrwałego uwalniania fluoru bezpośrednio do szkliwa. Wysokie stężenia fluorku powodują powstawanie stabilnej rezerwy fluoru. Tylko wyjątkowo można stosować lakiery u dzieci poniżej 6 roku życia, chroniąc pacjenta przed możliwością połknięcia preparatu. W tym wypadku wyjątkowo należy zalecić po zabiegu wypłukanie ust wodą.

Żele fluorkowe Wskazania do ich stosowania są podobne, z tym że aplikacja u dzieci do 16 roku życia musi być specjalnie nadzorowana. W tej grupie wiekowej żele aplikuje się specjalną gąbką lub wacikiem bezpośrednio na miejsca szczegól­ nie narażone na próchnicę lub za pomocą aplikatorów na całe uzębienie. Aplikatory mają formę łyżki wyciskowej, do której wyciska się żel w ilości nie większej niż 2 ml na jedną aplikację. W czasie zabiegu pacjent musi być

pochylony, a ślina odsysana ślinociągiem. W przeciwnym razie żel może zostać połknięty w ilości od 20 do 75%, co może być ilością toksyczną. Po zabiegu jamę ustną należy dokładnie wypłukać. Niektóre żele mogą być stosowane w domu jako preparaty do dodatkowego szczotkowania, nie częściej jednak niż raz na dwa tygodnie. W Polsce są dostępne preparaty Fluoro-żel, zawierający 2% F, lub żele z aminofluorkami — Fluormex-żel® i Elmex-żel®.

10.3.4. Toksykologia fluoru Fluor jest pierwiastkiem o małym zakresie dawki terapeutycznej. Oznacza to realne niebezpieczeństwo przedawkowania. Problem ten stał się w ostatnich latach zauważalny, gdyż wzrosła podaż fluoru na skutek zanieczyszczenia gleby i powietrza oraz ilość zawarta w różnych produktach, zarówno spożywczych (guma do żucia, słodycze i inne), jak i higienicznych (pasty do zębów, płyny do płukania itp). Nadmiar fluoru prowadzi do zahamowania aktywności wielu układów enzymatycznych (m.in. fosfataz i esteraz) wskutek łączenia się z Ca, Mg, Fe, Zn i Cu. Ponadto hamuje przemianę węglowodanów w cyklu Krebsa oraz pobieranie jodu i syntezę tyroksyny.

Fluoroza Pierwszą oznaką nadmiernej dawki fluoru w czasie formowania się zębów jest wyrżnięcie się zębów ze szkliwem plamkowym, zwanym inaczej fluoroza. Intensywność zmian zależy od ilości pobranego fluoru, okresu narażenia i indywidualnych czynników, takich jak masa ciała. W celu stwierdzenia wczesnej fazy fluorozy zęby muszą być oczyszczone, wysuszone i zbadane przy dobrym oświetleniu. W łagodnej fluorozie wy­ stępują utrata połysku oraz nieprzejrzyste białe plamki (płatki, smugi). Z estetycznego punktu widzenia dla wielu rodziców ten typ przebarwień nie stanowi problemu. Trudno odróżnić przypadki łagodnej fluorozy od innych nieprzejrzystości szkliwa spowodowanych infekcjami w dzieciństwie, przy­ czynami genetycznymi lub urazami. Ostra fluoroza charakteryzuje się wy­ stępowaniem hipoplastycznego szkliwa, które w drastycznych przypadkach może ulegać odkruszaniu. Mechanizm fluorozy nie jest w pełni poznany; uważa się, że fluor wpływa na

tych powierzchni ze względu na obecność szczelin i bruzd o skomplikowanym przebiegu, wąskich i często krętych sprzyja zaleganiu drobnoustrojów, które kolonizują bruzdę już w czasie wyrzynania zęba. Brak możliwości opłukiwania śliną, która ma zdolności buforowe, powoduje długotrwałe utrzymywanie się środowiska kwaśnego, które wraz z zalegającą w bruździe płytką sprzyja niekontrolowanemu rozwojowi próchnicy. W przypadku próchnicy powierz­ chni gładkich rutynowe zabiegi profilaktyczne, takie jak: stosowanie od­ powiedniej higieny, przestrzeganie właściwej diety z ograniczeniem spożycia węglowodanów oraz stosowanie związków fluoru przynoszą pożądane efekty w postaci zmniejszenia zapadalności na próchnicę. Anatomia powierzchni zgryzowych utrudnia i często wręcz uniemożliwia właściwe oczyszczenie za pomocą szczoteczki tych powierzchni (ryc. 10.19). Włosie szczotki ma zazwyczaj większą średnicę (0,15-0,25 mm) niż średnica bruzdy (ok. 0,1 mm). Również ślina, a wraz z nią związki fluoru z tych samych przyczyn nie docierają do wnętrza bruzdy, uniemożliwiając samooczyszczanie i wzmac­ nianie szkliwa oraz remineralizację początkowych stadiów próchnicy.

Ryc. 10.19. Przekrój typowej bruzdy (wg Newbrun 1978).

Pod względem zawartości mikrobiologicznej bruzdy mogą znacznie różnić się między sobą. Głównie zasiedlone są przez gatunki Gram-dodatnie, zwłaszcza paciorkowce zdolne do wytwarzania wielocukrów zewnątrzkomórkowych, ale izoluje się także beztlenowce, takie jak Veillonella i Propionibacterium spp. Głębsze rejony bruzd chętniej są zasiedlane przez gatunki Lactobacillus spp i paciorkowce zmienne. Czynniki ostatecznie określające skład mikroflory w bruździe nie są znane, ale wydaje się, że wielką rolę odgrywa tu stopień dostępności pożywienia wraz ze śliną w głębszych częściach bruzdy.

Dużym problemem związanym z budową anatomiczną powierzchni zgryzowych jest rozpoznawanie na nich wczesnych stadiów próchnicy. Trudnościom diagnostycznym, zwłaszcza w przypadku próchnicy początkowej, sprzyja fakt, że rozpoczyna się ona na bocznych ściankach bruzd, przez co jest nieuchwytna w badaniu lusterkiem i zgłębnikiem, a nawet za pomocą zdjęć zgryzowych. W bruzdach szerokich próchnica rozpoczyna się na ich dnie, a w wąskich — na bokach, szczególnie w okolicach przewężeń, co wiąże się z zaleganiem w tych miejscach płytki nazębnej i trudnościami w oczyszczaniu. Wielu autorów ostrzega przed stosowaniem ostrego zgłębnika w czasie badania bruzd, istnieje bowiem realna możliwość przeniesienia infekcji z bruzdy zaatakowanej próchnicą do zdrowej, a nawet zniszczenia powierz­ chownej warstwy szkliwa otaczającego bruzdę. Nadal jednak zgłębnikowanie dostarcza najwięcej informacji o stanie bruzd, a silne „haczenie" może świadczyć o rozwijającej się próchnicy. Powszechne stosowanie związków fluoru w profilaktyce próchnicy nie przyniosło w przypadku próchnicy bruzd równie dobrych efektów jak na gładkich powierzchniach zębów, gdzie uzyskano tą drogą 50-60% redukcję próchnicy. Wprawdzie istnieje jedno-, dwuletnie opóźnienie w wystąpieniu próchnicy powierzchni zgryzowych, ale badania wykazały, że raz powstałe ognisko próchnicowe w bruździe nigdy nie ulega remineralizacji. Intensyw­ ność próchnicy bruzd na powierzchniach zgryzowych zębów szóstych jest niezależna od stosowanego na danym obszarze kraju modelu profilaktyki fluorkowej (endo- czy egzogenna). Badania polskich dzieci wykazały, że w grupie wiekowej 5-6 lat próchnicę zębów trzonowych notuje się w 11% przypadków, a w wieku 12 lat odsetek ten wzrasta do 90%. Wobec powyższych faktów wydaje się niezbędne odrębne postępowanie profilaktyczne w odniesieniu do próchnicy powierzchni zgryzowych. Już na początku lat dwudziestych Hyatt zaproponował technikę, zwaną „profilaktycz­ ną odontotomią", która polegała na opracowaniu zdrowych bruzd i szczelin aż do rozmiarów umożliwiających ich wypełnienie amalgamatem. Sposób ten nie spotkał się jednak z aprobatą ogółu lekarzy, gdyż powodował nieuzasadnioną i nadmierną utratę zdrowych tkanek. W 1942 roku Klein i Knutson impre­ gnowali szkliwo bruzd amoniakalnym roztworem azotanu srebra, a w 1950 Ast i wsp. zastosowali w tym celu chlorek cynku i żelazocyjanek potasu. Oba badania nie przyniosły spodziewanych efektów. Boedecker poszerzał i opraco­ wywał bruzdy bez wypełniania w celu uniemożliwienia zalegania płytki bakteryjnej i resztek pokarmowych, ale zdaniem Simonsena również i ten sposób nie gwarantował, że powstałe miejsca nie będą podatne na próchnicę. Najlepszą metodą zabezpieczenia bruzd przed próchnicą okazało się pokrywanie ich żywicami w celu oddzielenia wnętrza bruzdy od kariogennego

środowiska jamy ustnej. Zastosowanie żywic epoksydowych nie przyniosło spodziewanych efektów profilaktycznych, ponieważ żywice bardzo krótko utrzymywały się na powierzchniach bruzd. W latach sześćdziesiątych pode­ jmowano próby stosowania żywic cyjanoakrylowych, ale okazało się, że zachodzące już po wypełnieniu bruzd specyficzne reakcje chemiczne do­ prowadzały do ich degradacji z uwolnieniem pewnych ilości toksycznych pochodnych formaldehydu. Prawdziwą rewolucją w technice pokrywania powierzchni żywicami stało się wykorzystanie kwasu fosforowego do trawienia powierzchni szkliwa przed wypełnieniem. W 1955 roku Buonocore sugerując się przemysłowym wyko­ rzystaniem metody trawienia kwasem powierzchni metali, które miały być pokryte żywicami, zastosował 85% kwas fosforowy na szkliwo zęba, uzys­ kując jego lepsze połączenie z żywicą. W 1964 roku Sifoerstone ustalił, że optymalny efekt osiąga się trawiąc szkliwo 30% kwasem fosforowym przez 60 sekund. Powstałe w ten sposób mikroszczeliny osiągają głębokość 20 um, która jest wystarczająca do uzyskania silnego wiązania z żywicą. Dalsze obserwacje wytrawionego szkliwa wykazały, że uzyskany efekt trawienia zależy również od stopnia rozpuszczalności nieorganicznych składników szkliwa w kwasie oraz różnic w budowie histologicznej szkliwa w różnych miejscach korony zęba. Makroskopowo powierzchnia wytrawionego szkliwa staje się matowobiała, szorstka, a w mikroskopie skanningowym przypomina plaster miodu z widoczną centralną częścią pryzmatów i wytrawioną substan­ cją okołopryzmatyczną. Wytrawianie szkliwa kwasem nieorganicznym uznano za metodę bezpiecz­ ną. Szkliwo poddane zabiegowi wytrawiania i wystawione na działanie śliny ulega remineralizacji po upływie 48 do 368 godzin. Szybkość, z jaką następuje remineralizacja szkliwa, zależy od wieku. U dzieci proces ten przebiega szybciej (48-96 godzin) niż u dorosłych (96-368 godzin). Obecnie uważa się, że czas trawienia niezbędny do uzyskania mikroretencji w szkliwie nie powinien przekraczać 30 sekund. Materiały do uszczelniania bruzd dzieli się na następujące grupy: • cyjanoakrylany, • poliuretany, • żywice typu BIS-GMA, • cementy szklano-jonomerowe. Cyjanoakrylany nie znalazły szerszego zastosowania w lakowaniu. Poli­ uretany natomiast w połączeniu z fluorem stanowią formę lakieru stosowanego do pokrywania powierzchni gładkich zębów. Żywice typu BIS-GMA, czyli właściwe uszczelniacze, zwane też lakami szczelinowymi lub wypełniaczami bruzd, zostały opracowane w 1963 roku

przez Bowena. Składają się one, podobnie jak materiały kompozycyjne, w 70-75% z części nieorganicznej (najczęściej są to cząsteczki kwarcu) i w 25-30% z części organicznej, której podstawowym składnikiem jest żywica powstała z reakcji dwufenolu A z metakrylem glicydylu. Stosowane bywają również same żywice (bez wypełniaczy), ale są one wtedy mniej odporne na działanie sił żucia, łatwo ulegają odkształceniom, wykazują większy skurcz polimeryzacyjny i wyższą absorpcję wody. Najczęściej jednak stosuje się żywice z wypełniaczami, które są w zasadzie materiałem złożonym, ale o płynnej konsystencji, która umożliwia lepsze zapłynięcie w głąb bruzdy. Żywice typu BIS-GMA można podzielić na chemoutwardzalne i światłoutwardzalne oraz na przezroczyste lub zabarwione: białe, żółte, pomarań­ czowe. Laki przezroczyste pozwalają zauważyć ewentualny proces próch­ nicowy toczący się pod nimi, natomiast zabarwione ułatwiają obserwację szczelności laku. Utrata laku na obwodzie, niebezpieczna w związku z moż­ liwością rozwoju próchnicy, jest łatwiej zauważalna nawet przez rodziców. Wybór rodzaju laku zależy od osobistych preferencji lekarza. Przedstawicielami laków światłoutwardzalnych są: Alpha-Seal, Espe-717, Estilux-Glaze, Helioseal, Nuva-Seal, TP-2206, Saga-Sealant. Do żywic poli­ meryzowanych chemicznie należą: Adaptic-Glaze, Concise BWSS, Contact-Resin, Delton, Epoxylite 9075, Evicrol-Fissur, Kerr, Lumicon, Oralin. Na rynku dostępne są uszczelniacze zawierające fluor w postaci szkła fluoro­ krzemowego (Helioseal F) lub fluorku sodu (Fluoroshield, Fissurit F, Ultraseal XT) dodanych do żywicy w procesie produkcji. Dodanie fluoru ma wzmocnić profilaktyczne działanie laku przez dodatkowe wzmocnienie szkliwa na ściankach bruzdy. Inną grupę uszczelniaczy stanowią cementy szklano-jonomerowe (np. Fuji III), które mają tę zaletę, że nie wymagają trawienia kwasem powierzchni szkliwa przed aplikacją, mają zdolność tworzenia silnych wiązań ze szkliwem, a także uwalniają fluor. Badania wykazały, że mimo słabszej retencji (utrzymanie laku w 16% po 36 miesiącach) efekt kariostatyczny był za­ chowany prawdopodobnie dzięki obecności resztek materiału w głębi bruzd oraz dzięki działaniu fluoru zawartego w tym materiale. Pojawiły się również doniesienia o zastosowaniu cermetów (ang. glass-ionomer-silver-cermet), np. Ketac-Silver, jako uszczelniaczy bruzd. Są to materiały podobne do cementów szklano-jonomerowych, z tym że szkło uwalniające jony zostało stopione z bardzo drobno zmielonym srebrem, dzięki czemu wykazuje większą niż w macierzystym materiale odporność na ścieranie przy nie zmienionej wytrzymałości. Miarą efektu profilaktycznego zabiegu uszczelniania bruzd, czyli skutecz­ ności lakowania jest stopień redukcji próchnicy na powierzchniach zgryzo-

wych. W licznych badaniach klinicznych wykazano, że największy stopień redukcji próchnicy osiąga się w ciągu dwóch pierwszych lat po lakowaniu i według różnych autorów wynosi on od 70 do 99%. W kolejnych latach redukcja próchnicy systematycznie spada, osiągając po pięciu latach wartości od 43 do 64%. Dalekie od oczekiwań wyniki badań lakowania zębów u dzieci polskich są w głównej mierze skutkiem niezachowania rygorów w metodyce pracy (wilgotność), nieprzestrzegania badań kontrolnych w celu ewentualnego dolakowania, złej diagnozy (zalakowana próchnica). Skuteczność lakowania zależy od wielu czynników, wśród których wymie­ nia się: technikę wykonania zabiegu, przygotowanie i odpowiedzialność osoby wykonującej zabieg oraz czynniki miejscowe, takie jak warunki anatomiczne, stopień wyrżnięcia zęba, rodzaj zgryzu, wilgotność w polu zabiegu oraz rodzaj zastosowanego uszczelniacza. Wskazania do lakowania. Wskazania do lakowania należy rozważać indywidualnie, biorąc pod uwagę stopień ryzyka próchnicy, w tym stan uzębienia mlecznego, zwyczaje żywieniowe, nawyki higieniczne i ewentualne rokowanie co do poprawy stanu jamy ustnej w tym zakresie. Są to: • całkowicie wyrżnięte zęby trzonowe stałe u dzieci z wysokim ryzykiem próchnicy (próchnica zębów mlecznych, niedostateczna higiena, złe nawyki żywieniowe), • zęby trzonowe i przedtrzonowe z głębokimi, trudnymi do oczyszczenia bruzdami, stwarzającymi ryzyko próchnicy, • zęby przedtrzonowe i trzonowe u dzieci niepełnosprawnych (trudności w utrzymaniu właściwej higieny). Technika zabiegu. Zęby przed lakowaniem należy oczyścić pumeksem z wodą i szczoteczką, a potem samą szczoteczką i wodą w celu wypłukania resztek pumeksu. Następnie lakowany ząb izoluje się od śliny, najlepiej za pomocą koferdamu. Bruzdy pokrywa się 37% kwasem fosforowym w postaci żelu na 30 sekund, po czym dokładnie wypłukuje i osusza. Lak do wnętrza bruzdy wprowadza się powoli i dokładnie, używając do tego celu aplikatora w formie strzykawki lub pędzelka (ryc. 10.20). Po naniesieniu laku dobrze jest dodatkowo przesunąć w bruździe kilka razy czubek zgłębnika w celu usunięcia pęcherzyków powietrza i umożliwienia wpłynięcia laku w głąb bruzdy. Po aplikacji lak polimeryzuje się za pomocą światła halogenowego przez czas sugerowany przez producenta (ok. 40 sekund). Następnie sprawdzamy zgłębnikiem, czy lak dobrze przylega do szkliwa, po czym usuwamy nadmiary i dostosowujemy do zwarcia (ryc. 10.21). Laki z cementów szklano-jonomerowych nie wymagają wytrawiania, lecz jedynie oczyszczenia szczoteczką i ewentualnego zastosowania „cleansera" przed aplikacją. Dlatego są zalecane do stosowania u młodszych dzieci,

Ryc. 10.20. Wytrawianie bruzd w zębie trzonowym.

Ryc. 10.21. Bruzdy wypełnione lakiem w zębie trzonowym.

u których trzeba ograniczyć czas zabiegu i występują trudności w zachowaniu suchości. Niektórzy traktują takie lakowanie jako czasowe. Po pewnym czasie cement zastępuje się klasycznym lakiem z żywicy.

10.4.2. Lakowanie poszerzone (inwazyjne) Badania in vitro potwierdzają lepszą retencję laku po uprzednim otwarciu bruzd, a nawet zmniejszenie mikroprzecieku na granicy laku i szkliwa dzięki mechanicznemu opracowaniu szkliwa wewnątrz bruzdy (enameloplastyka). Wskazania • słaba retencja laku w bruzdach zębów bocznych (wielokrotne wypadanie laku w całości lub odkruszenia laku na obwodzie bruzd), • niepewny diagnostycznie stan bruzd („haczenie", przebarwienia o nie­ znanym pochodzeniu, utrata połysku), • ryzyko słabej retencji laku założonego w sposób konwencjonalny, zwłaszcza u dzieci niepełnosprawnych.

Metodyka zabiegu. Zabieg polega na otwarciu bruzd przed lakowaniem wiertłem diamentowym o kształcie płomyka lub kuleczki o najmniejszym rozmiarze (0,01) i średniodrobnym nasypie (ryc. 10.22). Wycięta wiertłem zostaje tylko część szkliwa na ściankach bruzdy (ryc. 10.23). Jeśli proces próchnicowy nie rozszerza się na głębsze warstwy szkliwa, tak przygotowa­ ne bruzdy lakujemy (ryc. 10.24). Technika zabiegu nie odbiega w tej części od opisanego powyżej schematu. Takie przygotowanie bruzdy poprawia retencję laku.

Ryc. 10.22. Płomyk diamentowy do otwierania bruzd.

Ryc. 10.23. Schemat sposobu opracowania bruzd.

Ryc. 10.24. „Otwarte" bruzdy w zębie trzonowym.

10.4.3. Technika PRR Nazwa techniki PRR (ang. preventive resin restoration) nie ma polskiego odpowiednika i często bywa mylona z lakowaniem poszerzonym. Metoda ta, wprowadzona w latach siedemdziesiątych przez Simonsena, nosi znamiona działania zapobiegawczo-leczniczego. Łączy ona metodykę lakowania z oszczędnym opracowaniem ogniska próchnicowego.

Ryc. 10.25. Ząb trzonowy z widoczną próchnicą w bruździe na powierzchni zgryzowej.

Ryc. 10.26. Ognisko próchnicowe na powierzchni zgryzowej po opracowaniu.

Ryc. 10.27. Ubytek z założonym podkładem.

Ryc. 10.28. Wytrawianie ubytku.

Wskazania • małe ogniska próchnicowe na powierzchniach zgryzowych, • obecność ogniska próchnicowego w bruździe, stwierdzona podczas jej otwierania w metodzie lakowania poszerzonego. Metodyka. Technika ta jest prosta w wykonaniu i polega na usunięciu małym wiertłem wyłącznie tkanek zmienionych próchnicowo. Rozległość i głębokość opracowania zależy od rozległości i głębokości ogniska próch­ nicowego. Powstały ubytek wypełnia się materiałem złożonym z ewentualnym

Ryc. 10.29. Ząb po założeniu wypełnienia.

Ryc. 10.30. Wytrawianie powierzchni wypełnienia wraz z pozostałymi bruzdami.

zastosowaniem podkładu w przypadku głęboko drążącej próchnicy. Następnie, zarówno wypełnienie, jak i wytrawione uprzednio pozostałe bruzdy pokrywa się lakiem szczelinowym. Metoda ta może być łączona z poszerzonym lakowaniem, jeśli wymaga tego stan bruzd. W przypadku obecności kilku małych ognisk należy rozważyć możliwość zastosowania poszerzonego lakowania z opracowaniem próchnicy i wypełnieniem całości materiałem złożonym typu flow. Modyfikacje metody PRR pozwalają na oszczędne opracowanie małych ubytków na powierzchniach zgryzowych zębów bocz­ nych, a tym samym na jak najdłuższe zachowanie struktury tkanek twardych.

Ryc. 10.27. Ubytek z założonym podkładem.

Ryc. 10.28. Wytrawianie ubytku.

Wskazania • małe ogniska próchnicowe na powierzchniach zgryzowych, • obecność ogniska próchnicowego w bruździe, stwierdzona podczas jej otwierania w metodzie lakowania poszerzonego. Metodyka. Technika ta jest prosta w wykonaniu i polega na usunięciu małym wiertłem wyłącznie tkanek zmienionych próchnicowo. Rozległość i głębokość opracowania zależy od rozległości i głębokości ogniska próch­ nicowego. Powstały ubytek wypełnia się materiałem złożonym z ewentualnym

Ryc. 10.29. Ząb po założeniu wypełnienia.

Ryc. 10.30. Wytrawianie powierzchni wypełnienia wraz z pozostałymi bruzdami.

zastosowaniem podkładu w przypadku głęboko drążącej próchnicy. Następnie, zarówno wypełnienie, jak i wytrawione uprzednio pozostałe bruzdy pokrywa się lakiem szczelinowym. Metoda ta może być łączona z poszerzonym lakowaniem, jeśli wymaga tego stan bruzd. W przypadku obecności kilku małych ognisk należy rozważyć możliwość zastosowania poszerzonego lakowania z opracowaniem próchnicy i wypełnieniem całości materiałem złożonym typu flow. Modyfikacje metody PRR pozwalają na oszczędne opracowanie małych ubytków na powierzchniach zgryzowych zębów bocz­ nych, a tym samym na jak najdłuższe zachowanie struktury tkanek twardych.

Ryc. 10.31. Ząb po wytrawieniu.

Ryc. 10.32. Bruzdy i powierzchnia wypełnienia pokryte lakiem szczelinowym.

Piśmiennictwo 1. Bar A: Caries revention with xylitol. A review of the scientific evidence. World Review of Nutrition and Dietetics, 1988; 55, 1. — 2. Craene de, GP, Martens C, DermautR: The invasive pit-and-fissure sealing techniąue in pediatrie dentistry: an SEM study of a preventive restoration. J Dent Child 1988; 55, 2, 34-42. — 3. Einwag J: Langzeiterfahrungen mit einer modifizierten Technik der Fissurenversiegelung. Dtsch Zahnarztl Z 1989; 44, 2, 110-2. — 4. Ekstrand J, Fejerskov O, Siherstone LM: Fluoride in dentistry, Munksgaard, Copenhagen 1988. — 5. Eks-

trand K, Qvist V, Thylstrup A: Light microscope study of the effect of probing in occlusal surfaces. Caries Res 1987; 21, 368-74. — 6. Elderton RJ: Assessment and clinical management of early caries in young adults: invasive versus non-invasive methods. Brit Dent J 1985; 158, 440-4. — 7. Felden EG, Feldens CA, de Araujo FB, Souza MA: Invasive technique of pit and fissure sealants in primary molars: a SEM study. J Clin Pediatr Dent 1994; 18: 3, 187-90. — 8. Grenby TH: Update on low-calorie sweeteners to benefit dental health. Int Dent J 1991; 41, 217-24. — 9. Jańczuk Z, Szymaniak E: Próchnica zębów. Biblioteka Stomatologa. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1994. — 10. Kiinzel W: Systemie use of fluoride — other methods: Salt, sugar, milk etc. Caries Res 1993: 27, Supp 1, 16-22. 11. Kalfas S: Sorbitol and dental plaąue. Aspects of caries-related microbiological and biochemical factors, Swedish Dent J 1989; Supp. 63. — 12. Kidd EAM, Joyston-Bechal S: Essentials of Dental Caries. Oxford University Press, Oxford-New York-Toronto 1997. — 13. Larsen MJ, Jensen J: On the properties of fluoride solutions used for topical treatement and mouth rinse. Caries Res 1986; 20,56-64. — 14. McGuire S: A review of the impact of fluoride on adult caries. J Clin Dent 1993; IV, 1, 11-3. — 15. Mdkinen KK: Sweeteners and prevention of dental caries. Spec. ref. to xylitol, Orał Health 1988; 78, 957. — 16. Marsh P, Martin M: Mikrobiologia jamy ustnej, Wyd. Naukowe PWN, Warszawa 1994. — 17. Marzec-Koronczewska Z: O próbach zastosowania ksylitolu w profilaktyce próchnicy i chorób przyzębia, Czas Stom 1986; 39, 9, 596-602. — 18. Mitchell L, Mitchell DA: Oksfordzki podręcznik stomatologii klinicznej. Wyd. Naukowe PWN, Warszawa 1995.— 19. MurrayJJ, Rugg-Gunn A, Jenkins GN: Fluorides in caries prevention, 3rd ed., Butterworth-Heinemann, London 1991. — 20. Murray JJ: The prevention of dental disease. 2nd ed. Oxford University Press, Oxford-New York-Toronto 1989. 21. Oliveby A, Lagerlof F, Ekstrand J, Dawes C: Studies on fluoride concentrations in human submandibular/sublingual saliva and their relation to flow ratę and plasma fluoride levels. J Dent Res 1989; 68, 146-9. — 22. Paul-Stalmaszczyk M: Współczesne zasady i metody szczotkowania zębów, Czas Stom 1992; XLV, 11-12, 557-61. — 23. Paul-Stalmaszczyk M: Zastosowanie chlorheksydyny w zapobieganiu próchnicy, Czas Stom 1992; XLV, 6-7, 321-3. — 24. PaulStalmaszczyk M: Guma do żucia bez cukru — nowy środek w profilaktyce próchnicy. Mag Stom 1994; 5, 24-5. — 25. Paul-Stalmaszczyk M: Rodzaje bruzd na powierzchniach zgryzowych zębów bocznych — badania w SEM. Czas Stom 1997; L, 3,155-9. — 26. Powell KR, Craig GG: An in vitro investigation of the penetrating efficacy of BIS-GMA resin pit and fissure coatings, J Dent Res 1978; 57,691-5. — 27. Scheinin A, Mdkinen KK (red.): Turku sugar studies I-XXII, Acta Odontol Scand 1975; 33, supp. 70. — 28. Stephen KW: Fluoride toothpastes, rinses and tablets. Adv Dent Res 1994; 8,185-9. — 29. Taylor CL, Gwinnett AJ: A study of the penetration of sealants into pits and fissures. J Am Dent Ass 1973; 87, 1181-8. — 30. Thylstrup A, Fejerskov O: Textbook of Clinical Cariology. Munksgaard, Copenhagen 1996. 31. WHO Expert Committee on Orał Health Status and Fluoride Use: Fluoride and orał health. WHO Technical Report Series, 1994; 846.

Maciej Kuźmiński

11.

NARZĘDZIA STOMATOLOGICZNE

Ze względu na przeznaczenie narzędzia stomatologiczne dzielimy na: 1) diagnostyczne, 2) do opracowania twardych tkanek zęba, 3) do odtwarzania brakujących ścian zęba, 4) do izolowania zębów od śliny oraz osuszania pola operacyjnego, 5) do zarabiania materiałów do wypełnień, 6) do wypełniania ubytków, 7) do opracowywania wypełnień, 8) inne narzędzia. Ręczne narzędzia stomatologiczne są zbudowane z trzonka i części pracującej. Trzonki powinny być grube i najlepiej puste w środku (lekkie), aby było wygodnie je trzymać. Niektóre firmy produkują narzędzia o trzonkach wykonanych z antypoślizgowych tworzyw.

11.1. Narzędzia diagnostyczne Lusterko dentystyczne pozwala na oglądanie powierzchni niewidocznych w widzeniu bezpośrednim. Może być także wykorzystane do skierowania snopu światła na powierzchnię zęba lub odciągania tkanek miękkich. Powierz­ chnia lusterka może być płaska lub powiększająca, w obu przypadkach powstający obraz jest odwrócony. Lusterko może być ustawione do rękojeści pod kątem od 135 do 165°. Pierwsze jest używane najczęściej do pracy przy pacjencie siedzącym, drugie — przy leżącym. Lusterka mogą występować w różnych rozmiarach (najczęściej o średnicy 20, 22, 24 mm). W lusterkach większych mamy większe pole widzenia. Mniejsze łatwiej jest umieścić w jamie ustnej. Z tego ostatniego powodu produkowane są też bardzo małe lusterka ergonomiczne.

Tradycyjne lusterka posiadają warstwę odbijającą obraz po wewnętrznej stronie szkła. Innym rozwiązaniem jest umieszczenie refleksyjnej warstwy rodu na powierzchni szkła (ryc. 11.1). Obraz w tych lusterkach jest wyraźniej­ szy, lecz są one bardziej podatne na uszkodzenia mechaniczne. Lusterko wprowadzone do jamy ustnej może ulegać zaparowaniu. Można temu zapobiec przez rozgrzanie jego powierzchni o policzek pacjenta lub wcześniejsze pokrycie lusterka specjalnym płynem. Płyn ten zmniejszając napięcie powierzchniowe powoduje, że woda używana do chłodzenia zęba tworzy na nim cienką warstwę nie utrudniającą widzenia. Zabrudzenie lusterka

Ryc. 11.1. Schematy budowy lusterek z warstwą odbijającą na spodniej stronie lusterka (7) i z warstwą odbijającą na wierzchu szkła (2). Literą a oznaczono warstwę odbijającą, b — obudowę części lustrzanej, c — uszczelniającą warstwę silikonu.

Ryc. 11.2. Uniwersalne zgłębniki do wykrywania próchnicy (a, b). Zgłębnik do wykrywania próchnicy na powierzchniach stycznych i do badania powierzchni korzenia zęba (c).

można też zmniejszyć trzymając je jak najbliżej główki kątnicy i jak najdalej od pola operacyjnego. Zgłębnik używany jest do badania powierzchni zęba, powierzchni wypeł­ nienia oraz badania twardości zębiny (ryc. 11.2). Błędem jest używanie zgłębnika do usuwania wypełnień czasowych, ponieważ ulega on stępieniu i niszczeniu. Intensywne zgłębnikowanie nie jest konieczne do wykrycia ognisk próchnicy początkowej, gdyż może doprowadzić do uszkodzenia szkliwa i samego narzędzia. Specjalne haczykowate zgłębniki oraz zgłębniki spiralne mogą być używane do wykrywania próchnicy na powierzchniach stycznych. Zgłębnik z kulistym końcem i zaznaczoną skalą milimetrową jest używany do pomiaru głębokości kieszonek. Szczypczyki dentystyczne (pesety) służą do przenoszenia wałków ligniny, tamponów, wacików itp. Istnieją pesety diagnostyczne z mechanizmem zatrzaskowym, wygodniejsze wówczas, gdy musimy jakiś przedmiot trzymać w nich dłużej. Specjalne pesety z częścią pracującą w postaci podkowy lub połowy podkowy służą do trzymania folii lub kalki zgryzowej. Dostępne są także pesety do zakładania drewnianych klinów międzyzębowych. Umoż­ liwiają one pewny chwyt klina i jego łatwe wprowadzenie. Lampy do prześwietlania (transluminacji) zębów światłem zimnym są pomocne przy diagnozowaniu próchnicy na powierzchniach stycznych. Mogą one być osobnymi urządzeniami lub stanowić opcję w urządzeniach do polimeryzacji wypełnień.

11.2. Narzędzia do opracowania twardych tkanek zęba 11.2.1. Narzędzia maszynowe Stosuje się do nich klasyczny już podział na instrumenty szybko- i wolno­ obrotowe. Do instrumentów szybkoobrotowych należy turbina powietrzna, która jest zawsze kątnicą. Końcówka turbinowa pracuje z prędkością od 250 000 do 450 000 obr./min (ryc. 11.3). Do instrumentów wolnoobrotowych należą mikrosilniki napędzające kątnicę lub prostnicę. Maksymalna prędkość wynosi 40 000 obr./min w mikrosilnikach elektrycznych i 20 000 obr./min w mikrosilnikach pneumatycznych. W obu typach urządzeń istnieje możliwość

zmiany kierunku pracy wiertła. W większości mikrosilników moment obro­ towy spada znacznie poniżej 1000 obr./min. W takim przypadku obciążenie wiertła powoduje zatrzymanie mikrosilnika. Zabiegi wymagające użycia mniejszych obrotów muszą być wykonane końcówkami zwalniającymi. Na mikrosilnik mogą być też nasadzane końcó­ wki lub główki przyspieszające. Osiągają one prędkość do 200 000 obr./min i są w gruncie rzeczy instrumentami szybkoobrotowymi. Zaletą końcówki przyspieszającej w porównaniu z turbinową jest większa moc i mniejsza traumatyczność dla miazgi. Końcówki mogą być wyposażone w światłowody oświetlające pole pracy. Wszystkie nowoczesne końcówki można sterylizować w autoklawach bez większego uszczerbku dla ich trwałości. Instrumentów szybkoobrotowych używa się do otwierania ubytków, nada­ wania ubytkom zarysu oraz opracowywania zębów pod wkłady koronowe. Można je także wykorzystywać do opracowywania wypełnień. Wiertło jest w nich mocowane na zasadzie wcisku (tarcia), za pomocą kluczyka lub coraz częściej chwytane i uwalniane przez szczęki odchylane przyciskiem (ang. push button). Wiertło i tkanki skrawane muszą być chłodzone podczas pracy (ryc. 11.3). Najlepiej jeśli odbywa się to przynajmniej trzema dyszami

Ryc. 11.3. Trzypunktowe chłodzenie aerozolem wodnym oraz źródło światła w końcówce turbinowej.

z różnych kierunków. Wiertła do końcówki turbinowej i przyspieszającej na mikrosilnik mają zwykle 19 mm długości, a ich trzonek ma 1,6 mm średnicy. Instrumenty wolnoobrotowe są wykorzystywane do opracowywania zębiny, a zwłaszcza do usuwania zębiny próchnicowej, wygładzania brzegów szkliwa, opracowywania i polerowania wypełnień. Trzonki wierteł używanych do kątnic wolnoobrotowych mają średnicę 2,35 mm i najczęściej długość 22 mm.

Oznaczenia wierteł

Ryc. 11.4. Wiertła różyczkowe o standardowej długości i przedłużonym trzonku. Tabela 11.1 Kolor pierścienia

Rozmiar ziarna w \im

Numer wg ISO

Przeznaczenie

Czarny

180

544

usuwanie starych wypełnień i koron

Zielony

135

534

usuwanie wypełnień i tkanek zęba

Niebieski

100-120

524

uniwersalne

Czerwony

50

514

końcowe opracowanie tkanek i począt­ kowe wypełnień

Żółty

30

504

opracowanie wypełnień

Biały lub różowy

15

494

opracowanie wypełnień z mikrowypełniaczem

Znajomość tej numeracji ułatwia wybór właściwego wiertła u sprzedawcy i jest jedyną możliwością trafnego zakupu z katalogu. Wiertła są zaopatrzone dodatkowo w kolorowe paski oznaczające grubość ziarna (tab. 11.1). Wiertła zużywają się najmniej wtedy, kiedy w poszczególnych fazach pracy stosujemy odpowiednie ziarnistości. Wypełnienie kompozytowe powinniśmy opracowywać kolejno wiertłami z nasypem: drobnym, bardzo drobnym, superdrobnym (paski: czerwony, żółty, biały). Jeżeli zaczniemy od średniej ziarnistości, na wypełnieniu powstaną rysy, które później trudno będzie usunąć. Stare uzupełnienia najlepiej usuwać diamentem o grubej ziarnistości (zielony pasek). Odpowiednie dobranie ziarnistości daje nam oprócz tego najmniej jatrogenną pracę i najlepsze efekty. Każde wiertło, nie tylko zresztą diamentowe, ma określoną maksymalną prędkość obrotową. Wielkość ta maleje ze wzrostem średnicy wiertła. Na żywotność wiertła wpływa w dużym stopniu siła nacisku wiertła na ząb. Dla końcówek turbinowych powinna ona wynosić od 20 do 50 g, dla konwencjonalnych do 500 g.

Budowa wierteł i ich przeznaczenie Część pracująca wiertła powinna mieć zaokrąglone kształty, aby nie wycinała rowków w tkance oraz jej nie podminowywała. Ponadto na kantach wiertła szybko powstawałyby ubytki nasypu. Do opracowania żywych zębów nie powinno się używać wierteł szybkoob­ rotowych o średnicy większej niż 1,6 mm, ponieważ tylko do tej wielkości chłodzenie z turbiny jest skuteczne. Przy wiertłach o większej średnicy polecane jest dodatkowe chłodzenie przez asystę. Maszynowe, obrotowe narzędzia stomatologiczne, posiadające liczne ostrza w postaci podłużnych nacięć na części pracującej, nazywane są frezami. Ich część pracująca może być wykonana ze stali nierdzewnej lub węglika wolframowego. Te ostatnie są bardzo odporne na stępienie, a więc tym samym wytwarzają podczas pracy mniej ciepła. Frezy stomatologiczne, nazywane powszechnie wiertłami, produkowane są w kilku podstawowych kształtach. Najczęściej używanym wiertłem jest wiertło różyczkowe. Występuje ono w rozmiarach od 004 do 027. Służy głównie do usuwania zębiny próchnicowej. Najmniejsze różyczki mogą być używane do wykonywania zagłębień retencyj­ nych. Budowa różyczki pozwala na pracę zarówno powierzchnią boczną, jak i czołową, chociaż ta pierwsza jest nieznacznie bardziej efektywna. Szczelinowiec jest walcem o nacięciach na swoich bocznych powierzchniach. Są to jego powierzchnie pracujące. Występuje w rozmiarach od 008 do 015. Gruszka jest

podłużnym wiertłem rozszerzającym się ku końcowi, łączy w sobie zalety różyczki i szczelinowca. Nie nadaje się jednak do opracowania granicy szkliwno-zębinowej. Występuje w rozmiarach od 008 do 012. Odwrotny stożek, którego część pracująca jest szersza na końcu, służy najczęściej do wykonywania zagłębień retencyjnych. Występuje w rozmiarach od 006 do 018. Ponieważ wiertło to stwarza duże zagrożenie dla miazgi, obecnie jest rzadko używane. Opisane cztery typy wierteł są wykorzystywane prawie wyłącznie na końcówkach wolnoobrotowych.

11.2.2. Narzędzia ręczne do opracowywania twardych tkanek zęba Do usuwania rozmiękłej, próchnicowo zmienionej zębiny są używane ekskawatory (wydrążacze). Mają one kształt łopatek lub łyżeczek z ostrymi brzegami. Na jednym trzonku są zazwyczaj dwie części pracujące, aby zapewnić możliwość pracy w prawą i lewą stronę. Praca tymi narzędziami jest mniej bolesna i mniej traumatyczna dla miazgi niż narzędziami mechanicz­ nymi. Ekskawator wprowadza się między twardą a rozmiękłą zębinę, którą wyłuszcza się jednym ruchem. Ważne jest, aby ekskawatory były ostre. Do opracowania brzegów szkliwa mogą być używane dłutka szkliwne. Odcina się nimi niepodparte pryzmaty szkliwa. Ich zaletą jest łatwe opracowa­ nie ściany dodziąsłowej ubytku oraz krawędzi styczno-przedsionkowej i styczno-językowej bez narażenia sąsiedniego zęba na uszkodzenie. Za pomocą narzędzi ręcznych można całkowicie opracować ubytek. Wyjątkiem są te ubytki, do których dostępu broni niezniszczone jeszcze szkliwo. Ułatwieniem jest stosowanie preparatów, które wybiórczo rozpusz­ czają zdemineralizowaną zębinę. Należą do nich Carisolv™ i CX Solution. Przygotowaną w ten sposób zębinę usuwa się wykonując ruchy skrobania. Do opracowywania ubytków używane są zestawy ekskawatorów i dłutek szkliwnych. Część wydrążaczy z tych zestawów ma klasyczny wygląd, inne mają łyżeczkę zagiętą pod kątem prostym do uchwytu, czyli o potrójnie zagiętej części precyzyjnej (ryc. 11.5). Umożliwia to łatwe usunięcie próchnicy z pogranicza szkliwa i zębiny. Praca ekskawatorami, w przeciwieństwie do pracy narzędziami maszynowymi, nie powoduje nacisku na ścianę dokomorową, gdyż siła działa równolegle do niej. Narzędzia te możemy trzymać uchwytem pisarskim lub pełną dłonią, gdy wymagane jest przyłożenie większej siły.

Ryc. 11.5. Ekskawatory o potrójnie zagiętej części pracującej.

Ćwieki okołomiazgowe są stosowane w celu polepszenia utrzymania wypełnienia (ryc. 11.6). Są używane do wypełnień amalgamatowych od­ budowujących guzki oraz niekiedy w przypadku wypełnień kompozyto­ wych. Ćwieki okołomiazgowe powodują powstanie niekorzystnych naprężeń w tkankach zęba, a nieumiejętnie wprowadzane mogą powodować uszko­ dzenia miazgi lub twardych tkanek zęba (patrz rozdział 13. Wypełnianie ubytków).

Ryc. 11.6. Ćwieki okołomiazgowe: a — wiertło do preparacji otworu, b — ćwiek samoobcinający się w przewężeniu, c — klucz do maszynowego wkręcania ćwieka.

11.2.3. Urządzenia do usuwania próchnicy techniką strumieniowo-ścierną W metodzie abrazyjno-powietrznej wykorzystuje się urządzenia usuwające twarde tkanki zęba przez strumień powietrza niosący drobiny materiału ściernego (A1203). Urządzenia te możemy podzielić na dołączane do unitu i wolno stojące. Urządzenia strumieniowo-ścierne są szczególnie przydatne do bardzo oszczędnego opracowania ubytków klasy I, ale mogą być używane także w innych klasach ubytków. Zaletą tych urządzeń jest bezbolesność zabiegów w obrębie zębiny, wadą—wysoka cena urządzenia i obecność drobin materiału ściernego w ustach pacjenta, w powietrzu i dookoła stanowiska pracy.

11.3. Narzędzia do odtwarzania brakujących ścian zęba Do odtwarzania brakujących ścian zęba służą kształtki (formówki). Kształtki są używane w celu: 1) odtworzenia kształtu zęba, 2) odtworzenia odpowiedniego punktu stycznego, 3) zabezpieczenia przed powstaniem nawisu materiału wypełniającego, 4) umożliwienia odpowiedniej kondensacji materiałów, 5) zabezpieczenia przed wilgocią. Kształtki dzielimy na proste i złożone. Do prostych zaliczamy paski poliestrowe dostępne w różnych szerokościach i grubościach. Są one używane przy wypełnianiu ubytków klasy III i IV. Powinny być dociśnięte przy brzegu dodziąsłowym za pomocą klina przepuszczającego światło. Innym rodzajem formówki prostej jest matryca poliestrowa w kształcie korony zęba. Tego typu kształtek używa się najczęściej przy wypełnianiu ubytków klasy IV i rozleg­ łych odbudowach głównie zębów przednich. Matryce poliestrowe należy przyciąć zgodnie z przebiegiem dziąsła i uszczelnić transparentnymi klinami. W narożnikach siecznych lub na szczytach guzków kształtki powinno się ostrym zgłębnikiem wykonać otwory, zapobiegające powstawaniu pęcherzy­ ków powietrza. Kształtki złożone składają się z paska i napinacza. Paski mają grubość 30-50 p.m i są wykonane z nierdzewnej stali lub poliestru. Mają one łukowaty

kształt, aby po założeniu były węższe przy dziąśle i rozszerzały się przy powierzchni zgryzowej. Przy wypełnianiu zębów światłoutwardzalnymi mate­ riałami kompozytowymi zawsze, jeśli to możliwe, powinno się używać pasków poliestrowych, ponieważ pozwalają korzystnie ukierunkować skurcz kom­ pozytu. Dodatkową ich zaletą jest możliwość wizualnej kontroli obecności pęcherzyków powietrza na ścianie dodziąsłowej. Przy wypełnianiu zębów amalgamatem konieczne jest użycie paska metalowego, aby mógł sprostać siłom wywieranym w trakcie kondensacji amalgamatu. Za pomocą paska metalowego łatwiej jest odbudować punkt styczny w dużych ubytkach oraz w trudnych przypadkach uzyskać utrzymanie kształtki na zębie. Kształtki celuloidowe trudno jest też założyć w przypadku ubytków drążących pod dziąsło. Kształtki można podzielić na obejmujące cały obwód zęba i te, których pasek znajduje się tylko na jednej powierzchni stycznej. Ta ostatnia, nazywana też kształtką jednościenną lub formówką Ivorego, służy do wypełniania ubytków obejmujących tylko jedną powierzchnię styczną (ryc. 11.7). Kształtki złożone, których pasek obejmuje cały obwód zęba, nazywamy pierścieniowymi. Stosuje się do nich różne kształty pasków w zależności od ilości utraconych tkanek zęba i umiejscowienia ubytków. Najlepsze z nich to te, w których szczelina do wprowadzania paska jest przy dziąśle wąska, a rozszerza się w kierunku powierzchni zgryzowej. Pomaga to uzyskać anatomiczny kształt wypełnienia. Są one nazywane kształtkami Nystroma. Przykładem jest para napinaczy firm Dentatus oraz Sword. Napinacz nr I można zakładać od przedsionka do 2 i 4 ćwiartki, a nr II do 1 i 3 ćwiartki

Ryc. 11.7. Prawy i lewy napinacz Nystroma (a), Tofflemire (b) i Ivorego (c).

(ryc. 11.7). Innym przykładem napinacza jest napinacz Tofflemire. Napinacz kształtek pierścieniowych zakładamy zwykle od przedsionka, co pozwala na jego łatwe ułożenie wzdłuż wyrostka zębodołowego. Gdy twarde tkanki zęba od strony przedsionkowej są zniszczone, napinacz należy założyć od strony językowej. Innym rodzajem kształtki złożonej jest Polodent System. Składa się on z krótkich wyprofilowanych pasków metalowych i pierścienia służącego do ich utrzymania między zębami. Zaletą tej kształtki jest szybkość aplikacji, nawet przy jednoczesnej odbudowie kilku sąsiednich zębów, oraz ułatwienie od­ budowy punktu stycznego przez lekkie rozepchnięcie zębów przez pierścień (ryc. 11.8).

Ryc. 11.8. Kształtka Polodent System.

Specyficznym rodzajem formówki pierścieniowej jest kształtka pierścienio­ wa samozaciskowa (Have-Neos). Składa się ona z kształtki poliestrowej, której końce wprowadzone są w aluminiową blaszkę. Jej ściśnięcie powoduje dopasowanie kształtki (ryc. 11.9). Ciekawym rodzajem napinacza do pasków poliestrowych jest Matrix Retainer firmy Polydentia. Jest to bębenek, na który nakręcamy pasek (ryc. 11.10). Napinacz ten jest wykonany z tworzywa przepuszczającego światło. Podobnym rozwiązaniem jest system Hawe SuperMat, w którym do nawijania paska na podobne, lecz mniejsze bębenki służy specjalny rodzaj klucza (ryc. 11.11). Za pomocą klucza zaciskamy też formówki z systemu Auto Matrix firmy DeTrey. Dodatkową ich zaletą, oprócz wyeliminowania napinacza w jamie ustnej, jest łatwość założenia na zęby o znacznym stopniu zniszczenia. Czasami w rozległych ubytkach założenie formówki z napinaczem staje się niemożliwe. Należy wówczas dopasować pierścień miedziany lub ortodon-

Ryc. 11.9. Chwilowe rozepchnięcie zębów klinem ułatwia założenie kształtki złożonej samoza­ ciskowej (a). Sposób zakładania kształtki (b).

tyczny. Pierścień miedziany dobrze jest przed dostosowywaniem wyżarzyć nad płomieniem palnika gazowego, aby stał się bardziej miękki i łatwiejszy w obróbce. Docinamy go za pomocą nożyczek do blachy i krawędzie wygładzamy kamieniem karborundowym. Do wypełniania ubytków klasy V są używane różne kształtki, zarówno proste, jak i złożone. Najczęściej używane są czapeczki poliestrowe lub

Ryc. 11.10. Kształtka złożona — Matrix Retainer — wykonana z przeziernego tworzywa, co ułatwia kierunkową polimeryzację.

Ryc. 11.11. Hawe Super Mat (a). Klucz do napinania bębenków (b).

metalowe, które przykłada się od strony dziąsła do wypełnianego zęba, a następnie polimeryzuje (ryc. 11.12). Innym rodzajem kształtki prostej używanym w klasie V jest pasek poliestrowy obejmujący ząb od strony ubytku w taki sposób, że jego brzeg znajduje się w kieszonce dziąsłowej, zabez-

Ryc. 11.12. Sposób przykładania czapeczki poliestrowej (a). Naświetlanie wypełnienia przez uchwyt prostopadle do powierzchi zęba (£>).

pieczając ją przed nadmiarem materiału. Firma Vivadent produkująca takie paski zaleca wprowadzenie w przestrzenie międzyzębowe klinów, uszczel­ nienie paska od strony zewnętrznej bondem i spolimeryzowanie. Firma Polydentia produkuje kształtki (Cervical Former) w postaci celuloidowej łuski, która jest wkładana jednym końcem do metalowej rurki. Drugim końcem łuski po nałożeniu materiału do ubytku dociskamy go do zęba (ryc. 11.13).

Ryc. 11.13. Formówka Cervical Former (a) i sposób jej zakładania (b).

Do wypełniania ubytków klasy V, których krawędź dodziąsłowa znajduje się poniżej brzegu dziąsła, najlepiej nadają się kształtki złożone z napinacza i specjalnych metalowych pasków (ryc. 11.14). Paski w postaci ostrego łuku przylegają do zęba w okolicy dodziąsłowej i odstają na dozgryzowej, co pozwala na swobodne wypełnienie ubytku.

Ryc. 11.14. Paski metalowe do wypełniania ubytków klasy V są używane z klasycznym napinaczem pierścieniowym. Różny kształt pasków pozwala na uzyskanie innego odchylenia paska od zęba.

Po założeniu każdej z kształtek odbudowującej ubytek na powierzchni stycznej obowiązuje uszczelnienie jej brzegu dodziąsłowego za pomocą klinów międzyzębowych. Kliny te mają przekrój trójkątny (ryc. 11.15) dostosowany do anatomii przestrzeni międzyzębowych. Klin nie powinien swoją górną krawędzią wystawać zbyt wysoko do przestrzeni międzyzębowej, ponieważ prowadzi to do poszerzenia niszy międzyzębowej i utrudnia odtworzenie punktu stycznego. Do kształtek poliestrowych powinno się używać klinów plastikowych przewodzących lub przepuszczających światło. Natomiast gdy stosuje się paski metalowe, należy stosować kliny drewniane (ryc. 11.15&). Zaletą tych ostatnich jest możliwość takiego przycięcia, aby dokładnie przylegały do zęba oraz to, że dociskają kształtkę na całej swojej długości, a nie punktowo jak twarde kliny plastikowe. Kliny te nie mają również tendencji do wysuwania się z przestrzeni międzyzębowej, co jest charakterystyczne dla klinów plastikowych. Kliny drewniane ponadto, po nasiąknięciu śliną, powiększają swoją objętość, przez co dodatkowo dociskają kształtkę do zęba i separują zęby. Czasem (ryc. 11.15a), gdy po włożeniu do przestrzeni międzyzębowej jednego klina pasek nie przylega dokładnie do zęba, korzystne jest włożenie od drugiej strony dodatkowego klina. Założenie

Ryc. 11.15. Klin w przestrzeni międzyzębowej uszczelnia i stabilizuje pasek oraz rozsuwa zęby (a). Kliny drewniane (b).

klina hamtrje też ewentualne krwawienia z dziąsła przy brzegu dodziąsłowym ubytku. Podociśnięciu paska klinem, w przypadkach gdy pasek nie przylega do sąsiedniego zęba w miejscu punktu stycznego, należy nieco poluzować napinacz. Paski muszą być konturowane. Czynność ta polega na ukształtowaniu paska za pomocą dużego upychadła w taki sposób, aby odtwarzał on punkt stycz­ ny w odległości około 0,5-1 mm od krawędzi brzeżnej. Dodatkowo podczas

Ryc. 11.16. Paski z wyprofilowanym punktem stycznym ułatwiają pracę.

tej czynności miejscowo zmniejszamy grubość paska, co daje ściślejszy punkt styczny. Niektóre paski, np. firmy Dentatus, są wykonane z bardzo miękkiej stali walcowanej na zimno, która nie jest nierdzewna. Zaletą tych pasków jest duża podatność na konturowanie. Dostępne są także paski z już wykształconym punktem stycznym (Have-Neos) (ryc. 11.16). Pasek powinien być na tyle szeroki, aby schodził 0,5-1 mm poniżej brzegu dodziąsłowego ubytku i tyle samo wystawał powyżej listwy brzeżnej. Pasek wystający za wysoko ponad krawędź brzeżną utrudnia odtworzenie punktu stycznego i zasłania ubytek.

11.4. Narzędzia do izolowania zębów od śliny i osuszania pola operacyjnego 11.4.1. Koferdam i jego zastosowanie Koferdam jest najdoskonalszym ze znanych dotychczas środków zapew­ niających suchość pola operacyjnego. Ma następujące zalety: • zabezpiecza pacjenta i lekarza przed zakażeniem zabiegowym,

• zabezpiecza pacjenta przed przypadkową aspiracją narzędzi, • zabezpk .za błonę śluzową przed podrażnieniem przez substancje używa­ ne w trakcie zabiegu, • zabezpiecza błonę śluzową przed zranieniem, • zabezpiecza zęby przed dostępem śliny, • poprawia widoczność, • chroni lusterko przed parowaniem, • skraca i usprawnia zabieg — nie ma konieczności wymiany wałków. W skład zestawu koferdamu wchodzą: guma, klamry, ramka, dziurkacz oraz kleszcze do nakładania klamer (ryc. 11.17).

Ryc. 11.17. Zestaw do zakładania koferdamu: guma, klamry, ramka, dziurkacz, kleszcze oraz szablon do umiejscawiania otworów w gumie.

Z wielu dostępnych kolorów gumy przy opracowaniu i wypełnianiu ubytków najlepsze są ciemne kolory. Poprawiają one widoczność w obrębie jamy zęba przez zapewnienie kontrastu pomiędzy jasnymi tkankami zęba a ciemnym kolorem gumy. Wybierając grubość należy pamiętać o tym, że im guma jest grubsza, tym szczelniej przylega do zęba. Z drugiej strony cieńsze gumy łatwiej jest założyć i wywierają one mniejszą siłę ściągającą klamrę z zęba. Wadą ich jest jednak to, że można je łatwiej uszkodzić. Z doświadczeń autora wynika, że guma gruba i bardzo gruba są najbardziej przydatne. W stomatologii używa się gum w dwóch rozmiarach: 5 i 6 cali (12,7 i 15,24 cm). Mniejsze gumy są używane w pedodoncji i przy leczeniu przednich zębów u osób dorosłych.

Następnym elementem koferdamu jest ramka występująca w dwóch roz­ miarach. Ramki mogą być wykonane z metalu lub tworzywa. Te pierwsze zakła­ da się na gumę, drugie pod gumę. Jest to podyktowane różną budową zaczepów do rozpinania gumy. Na niektórych ramkach znajdują się dodatkowo uchwyty służące do umieszczenia końców nici użytych do mocowania koferdamu. Elementami utrzymującymi gumę na zębach są klamry. Każda klamra składa się z łuku i szczęk. Może też posiadać skrzydełka (ryc. 11.18). Wyróżniamy klamry do dolnych i górnych trzonowców, przedtrzonowców i siekaczy. Te ostatnie najczęściej posiadają szczęki połączone dwoma łukami i są nazywane klamrami motylkowymi (ryc. 11.19). W większości przypad-

Ryc. 11.18. Klamra bezskrzydełkowa i ze skrzydełkami.

Ryc. 11.19. Klamra motylkowa ze skrzydełkami i bez skrzydełek.

ków wystarczają standardowe klamry o szczękach nie schodzących nisko pod dziąsło. "W przypadku zębów bardziej zniszczonych lub nie do końca wyrżniętych konieczne jest użycie klamer o szczękach schodzących poniżej brzegu dziąsła, tzw. agresywnych (ryc. 11.20). Do utrzymania koferdamu mogą służyć także lateksowe wężyki, nici lub taśmy dentystyczne, a także kliny międzyzębowe, napinacze formówek oraz tymczasowo przyklejone do zęba zaczepy wykonane z kompozytu.

Ryc. 11.20. Klamra o szczękach agresywnych (a) i płaskich (b).

Przy zakładaniu koferdamu konieczne są także dziurkacz oraz kleszcze do nakładania klamer. Przydatne są również nakładacz, którym odwracamy gumę w kierunku dna kieszonki dziąsłowej, a także upychadło kulkowe. Dziurkacz służy do wycięcia w gumie otworów dla zębów. W zależności od producenta można nim wykonać 7 do 6 różnych rozmiarów otworów. Najmniejsze wybiera się dla siekaczy dolnych, większe odpowiednio dla siekaczy górnych, kłów, przedtrzonowców i trzonowców. Największy otwór wycina się dla zębów, na które guma będzie zakładana razem z klamrą (patrz metody zakładania koferdamu). Wraz ze wzrostem średnicy otworu pogarsza się szczelność gumy, a jej założenie nie staje się przez to łatwiejsze. Odległości między zębami można zaznaczyć na gumie używając specjalnych szablonów, stempli lub, co jest najdokładniejsze, odwzorowując ułożenie zębów przez przyłożenie gumy do łuków zębowych. Przed założeniem koferdamu należy sprawdzić przestrzenie międzyzębowe za pomocą nici dentystycznej. Ewentualne przeszkody, takie jak kamień lub nawisające wypełnienia, należy usunąć. Wyróżnia się trzy metody zakładania koferdamu. W każdej z nich, jeżeli jest to pierwsze założenie koferdamu na dany ząb, należy przymierzyć klamrę. Jest ona prawidłowo dopasowana, jeśli po naciśnięciu na łuk nie zmienia swego położenia. Klamra musi przylegać do zęba w czterech punktach poniżej największej jego wypukłości. Numer klamry, dla usprawnienia

następnej wizyty, należy zapisać w karcie. Przed przymierzeniem klamry powinno się do jej łuku przymocować nić dentystyczną, aby uchronić pacjen­ ta przed aspiracją. Nić ta powinna pozostać na klamrze także w trakcie zakładania koferdamu.

Metoda zakładania gumy nałożonej na klamrę W metodzie tej powinno się używać klamry ze skrzydełkami. W razie jej braku można gumę rozciągnąć na łuku klamry bezskrzydełkowej. Zaletą tej metody jest jej szybkość, wadą utrudniona widoczność. Kolejność postępowania jest następująca: • zaznaczenie na gumie otworów dla zębów, • rozpięcie gumy na ramce, • wycięcie otworu i przełożenie przez niego skrzydełek klamry, • rozciągnięcie klamry za pomocą kleszczy (ryc. 11.21),

Ryc. 11.21. Koferdam gotowy QO założenia.

• założenie klamry wraz z gumą i ramką na ząb tak, aby szczęki klamry dotykały do niego w czterech punktach w pobliżu brzegu dziąsła; klamrę umieszczamy na zębie najpierw od strony językowej, później przedsion­ kowej, • zdjęcie gumy ze skrzydełek (ryc. 11.22), • przeciągnięcie gumy przez punkty styczne za pomocą nici dentystycznej.

Ryc. 11.22. Klamra po założeniu na ząb i zsunięciu gumy ze skrzydełek.

Metoda polegająca na założeniu najpierw klamry, a potem gumy Kolejność postępowania jest następująca: • założenie klamry, • zaznaczenie na gumie otworów dla zębów, • wycięcie otworu w gumie i przeciągnięcie gumy przez klamrę, • przeciągnięcie gumy przez punkty styczne za pomocą nici dentystycznej.

Metoda polegająca na założeniu najpierw gumy, a później klamry Metoda ta jest stosowana przy izolacji kilku przednich zębów jednocześnie i w przypadku izolacji pojedynczego zęba z użyciem klamry motylkowej. Przeprowadzając zabieg na przednich zębach, zakłada się koferdam od kła do kła (ryc. 11.23). Lecząc zęby boczne, umieszcza się klamrę na zębie

Ryc. 11.23. Koferdam stabilizowany wężykami gumowymi na zębach przednich przed odwróceniem gumy.

położonym dystalnie od opracowywanego, a gumę zakłada się do przeciwleg­ łej jedynki. Gdy leczony ząb jest ostatnim w łuku, mogą pojawić się trudności przy założeniu na niego kształtki pierścieniowej z napinaczem i klamry. Pomaga wtedy takie zmodyfikowanie klamry za pomocą wiertła diamen­ towego na turbinę lub protetycznego frezu do metalu, aby napinacz nie przeszkadzał w jej założeniu (ryc. 11.24). Koferdam można zakładać również na mniejszą liczbę zębów niż przed­ stawiono powyżej. W przypadku ubytku pierwszej klasy wystarczy aplikacja na

Ryc. 11.24. Wycięcie zagłębienia w szczęce klamry umożliwia jej założenie na ząb z kształtką pierścieniową.

leczony ząb, a w ubytkach klasy II, III i IV (wg Blacka) na ząb opracowywan) i dwa sąsiadujące z ubytkiem od strony bliższej i dalszej. Postępowanie takie przyspiesza zakładanie koferdamu, lecz musimy wtedy bardziej uważać, aby nit uszkodzić gumy podczas pracy. Przy zakładaniu gumy na ząb, łatwiej ją będzie wprowadzić po naciągnięciu i wsunięciu między zęby jak ostrze noża. Po założeniu koferdamu należy odwrócić brzegi gumy do kieszonki dziąsłowej. Można to wykonać za pomocą nakładacza i sprężonego powietrza (ryc. 11.25). Na powierzchniach stycznych najlepiej odwraca gumę nitka dentystyczna. Nitka może też być używana do uszczelnienia gumy wokół zęba przez jego obwiązanie w okolicy szyjki. Jeżeli przeciek mimo to występuje, można go zlikwidować uszczelniając za pomocą specjalnie do tego prze­ znaczonych materiałów lub na przykład Cavitu. Jeżeli zostało za mało twardych tkanek zęba, aby w prosty sposób założyć koferdam, to można: • wybrać klamrę schodzącą niżej pod dziąsło, • zastosować ogólną izolację pola zakładając koferdam na dwa sąsiadujące zęby, • nałożyć klamrę na dziąsło, • przeprowadzić gingiwektomię lub zabieg płatowy. Podobny problem napotyka się przy wypełnianiu ubytków klasy V. W tym przypadku należy wybrać specjalną motylkową klamrę schodzącą 0,5 mm, a najlepiej 1 mm poniżej dodziąsłowej krawędzi ubytku. Gdy klamra jest niestabilna, można jej łuki przymocować do sąsiednich zębów za pomocą masy wyciskowej o dużej prężności (ryc. 11.26). Klamra musi być utrzymywana w pożądanej pozycji, dopóki masa nie stwardnieje.

Ryc. 11.25. Do odwracania brzegu gumy do kieszonki dziąsłowej używamy nakładacza i nici dentystycznych oraz sprężonego powietrza.

Ryc. 11.26. Klamra założona do wypełniania ubytku klasy V, stabilizowana masą wyciskową.

Klamrę powinno się ostrożnie zakładać na ząb z zacementowaną koroną porcelanową, ponieważ korona może zostać uszkodzona. Jeżeli odizolowanie takiego zęba jest konieczne, to powinno się użyć alternatywnych metod umocowania gumy, wymienionych wyżej lub zastosować ogólną izolację pola zabiegowego. Ta ostatnia metoda polega na wycięciu w gumie podłużnego otworu na kilka zębów jednocześnie. Można też założyć klamrę na ząb przez gumę bez wycinania w niej otworu. W przypadku leczenia zębów będących składowymi mostu lub zębów zszynowanych metodą z wyboru jest również ogólna izolacja pola.

11.4.2. Dmuchawka, ssak i ślinociąg Dmuchawka wodno-powietrzna jest urządzeniem dostarczającym wodę, sprężone powietrze i ich mieszaninę do pola operacyjnego. Jest ona też nazywana strzykawką trójfunkcyjną. Udoskonaloną wersją jest strzykawka sześciofunkcyjna, która może podgrzewać wodę i powietrze. Dmuchawka może też posiadać źródło światła. Ssak usuwa wodę, ślinę i resztki materiałów z pola operacyjnego oraz służy do odciągania tkanek. Ssak najczęściej jest trzymany po przeciwnej stronie opracowywanego zęba niż pracująca końcówka. W pozycji leżącej ssak powinien być ustawiony o 1 ząb bardziej dystalnie. Ślina i nieuchwycona wcześniej woda powinny być wyciągane z trójkąta zatrzonowcowego. Ślinociąg można dogiąć haczykowato tak, aby spoczywał w najgłębszym miejscu jamy ustnej. Służy on do odciągania śliny i wody. W wersji zwanej

Ryc. 11.27. Ślinociąg u leżącego pacjenta powinien spoczywać w trójkącie zatrzonowcowym.

hygoformic (ang. swegopter) może być używany do odciągnięcia języka. Ślinociąg może mieć napęd powietrzny lub wodny. W pozycji leżącej pacjenta powinien być zakładany do trójkąta zatrzonowcowego (ryc. 11.27), w siedzą­ cej — do dna jamy ustnej. Z reguły ślinociąg jest zakładany po stronie przeciwnej niż opracowywany ząb. Osobom praworęcznym najwygodniej jest umieścić go po lewej stronie.

11.5. Narzędzia do zarabiania materiałów do wypełnień Szpatułki (łopatki) stomatologiczne są narzędziami o szerokim, tępym ostrzu, często dwustronnym. Służą do zarabiania materiałów. Narzędzia te mogą być wykonane ze stali nierdzewnej lub tworzywa. Tych ostatnich poleca się używać do zarabiania kompozytów z makrowypełniaczem i cementów szklano-j onomerowych. Materiały mogą być zarabiane na niewchłaniającym wody papierze, dostarczanym przez producentów materiałów lub na płytkach szklanych. Te ostatnie mają najczęściej jedną stronę gładką, a drugą chropowatą, na której łatwiej zarabia się materiały, takie jak tlenek cynku z eugenolem lub fleczer. Zaletą płytek szklanych jest możliwość ich sterylizacji, a także schładzania w celu spowolnienia procesów wiązania na przykład cementów szklano-jonomerowych, wadą — pracochłonne czyszczenie.

Wstrząsarki są urządzeniami do zarabiania materiałów kapsułkowanych. Najczęściej są to amalgamaty lub cementy szklano-jonomerowe. Materiały kapsułkowane mają fabrycznie dobrane proporcje składników, a przez to dobre właściwości fizyczne. W przypadku amalgamatów bardzo ważne jest też mniejsze narażenie personelu na pary rtęci. Przed zarabianiem składniki zawarte w kapsułkach łączy się przez zgniecenie przegrody pomiędzy nimi. W nie­ których kapsułkach odbywa się to samoczynnie podczas wstrząsania. Następnie umieszcza się kapsułkę we wstrząsarce, którą włącza się na odpowiedni czas. Cementy szklano-jonomerowe zarabiane we wstrząsarkach są aplikowane bezpośrednio z kapsułek do ubytku przez odpowiednie końcówki.

11.6. Narzędzia do wypełniania ubytków Nakładacze są instrumentami z tępą, spłaszczoną częścią pracującą, która jest zagięta przez krawędź lub powierzchnię. Są używane do nakładania do ubytku plastycznych materiałów wypełnieniowych oraz do kształtowania wypeł­ nienia. Do kompozytów z makrowypełniaczem korzystnie jest używać narzędzi stalowych pokrytych azotkiem tytanu. Duże cząstki wypełniacza mogłyby spowodować ścieranie się zwykłych narzędzi stalowych i przebar­ wianie kompozytu. Narzędzia służące do nakładania i kondensacji kom­ pozytów mają z nimi tak krótki kontakt, że zjawisko to praktycznie nie występuje. Kompozyty z mikrowypełniaczem, w tym materiały mikrohybrydowe nie ścierają narzędzi stalowych. Do narzędzi pokrytych azotkiem tytanu mniej przyklejają się materiały podczas pracy, jednak w przypadku użycia narzędzi stalowych praca nowoczesnymi kompozytami także nie nastręcza kłopotów. Do przenoszenia amalgamatu do ubytku służą nakładacze, pistolety, tłocznie. Działanie tych ostatnich polega na wepchnięciu materiału do krótkiej rurki zakończonej tłoczkiem i uwolnieniu zawartości po przeniesieniu do ubytku. Pistolety do amalgamatu mogą być wykonane z metalu lub tworzywa. Takie same pistolety używane są do przenoszenia twardych kondensowalnych kompozytów. Materiały zarabiane ręcznie, takie jak: cementy szklano-jonomerowe, kompozyty chemoutwardzalne, najłatwiej przenosi się i wstrzykuje do ubyt­ ków ze specjalnych końcówek z tłoczkiem osadzanych w pistolecie do kompiul.

Upychadła są narzędziami służącymi do kondensacji materiałów wypełnieniowych w ubytku. Małe rozmiary są na ogół używane do nakładania podkładów. Najczęściej stosuje się upychadła o kulistej części pracującej. Do kształtowania powierzchni kompozytów może być używany specjalny rodzaj narzędzi ułatwiający kształtowanie bruzd i guzków. Upychadła do amalgamatu mogą mieć końcówkę gruszkowatą, walcowatą, trapezowatą lub romboidalną. Upychadła gruszkowate mają zaokrąglone końce, nadające się do kondensacji amalgamatu w okolicach krawędzi ścian ubytku. Podczas dalszej kondensacji używa się upychadeł o zakończeniach płaskich. Do kondensacji amalgamatu można również używać upychadeł maszynowych na końcówkę wolnoobrotową, szybkoobrotową oraz upychadeł ultradźwiękowych. Te ostatnie nie są specjalnie polecane, gdyż powodują wzrost temperatury, a przez to parowanie rtęci.

11.7. Narzędzia do opracowania wypełnień Karwery są narzędziami do odcięcia nadmiaru amalgamatu przy brzegach wypełnienia oraz modelowania powierzchni zgryzowej przed jego stward­ nieniem. Mają one ostro zakończone części pracujące. Najczęściej używane kształty to Cleoid, Dyscoid i Warda2 (ryc. 11.28). Narzędziami Cleoid i Dyscoid zaokrągla się guzki, rzeźbi bruzdy i listewki brzeżne. Instrumentu

Ryc. 11.28. Karwery: Warda 2 (a), Cleoid (b), Dyscoid (c).

Warda 2 używa się do odsłonięcia zarysu. Prowadzi się go wzdłuż pobrzeża wypełnienia tak, aby część końcówki pracującej spoczywała na szkliwie, a pozostała część odcinała amalgamat. Frezy służą do wykańczania opracowanych ubytków i wygładzania wypeł­ nień. Mają one więcej nacięć niż wiertła do opracowywania ubytków. Frezy posiadające 12 nacięć nazywane są finkami, a frezy z 32 nacięciami — polirami. Frezy są produkowane na końcówki wolno- i szybkoobrotowe. Takie same zastosowanie mają kamienie Arkansas i one także są dostępne w wersji na mikrosilnik i turbinę. Do opracowania powierzchni stycznych mogą służyć specjalne pilniczki zakładane na końcówkę, która zmienia ruch obrotowy na posuwisto-zwrotny (końcówka typu Eva). Plastikowe lub papierowe krążki do polerowania składają się z części pracującej pokrytej nasypem, osadzanej na metalowym mandrylu. W celu uzyskania gładkiej powierzchni zaleca się kolejne użycie 3 lub 4 krążków z nasypem o coraz mniejszym ziarnie. Producenci polecają pracę krążkami bez chłodzenia, dopuszczając obecność wody przy krążkach z najgrubszym nasypem. Używając krążków należy pamiętać, aby nie przegrzać miazgi. Trzeba w tym celu stosować prędkość poniżej 20 000 obr./min, a w razie dłuższej pracy schładzać ząb ze strzykawki wodno-powietrznej. Gumki do polerowania wypełnień są wykonane z silikonowej matrycy z zatopionym w nich materiałem ściernym. Mogą być przeznaczone do opracowania kompozytów, amalgamatów i innych metali lub porcelany. Spotyka się też zestawy uniwersalne. Do polerowania używa się kolejno gumek o różnej ziarnistości, od najgrubszych do najdrobniejszych (ryc. 11.29).

Ryc. 11.29. Gumki polerskie występują w dwu lub większej liczbie ziarnistości. Mogą być przeznaczone do polerowania kompozytu, amalgamatu lub być uniwersalne.

Szczotki są produkowane tylko w wersji na mikrosilnik. Mogą mieć kształt kubka, płomyka lub dysku. Ich włosie jest zazwyczaj nylonowe. Paski ścierne do opracowania powierzchni stycznych są produkowane w kilku ziarnistościach, których kolejne użycie daje gładką powierzchnię (ryc. 11.30). Ich szerokość powinna być tak dobrana, aby pasek mieścił się

Ryc. 11.30. Paski ścierne z nasypem różnej ziarnistości. Ich wolny od nasypu środek umożliwia przesunięcie paska przez punkt styczny.

swobodnie na wysokość niszy międzyzębowej. Tylko wtedy nie kaleczy on dziąsła i nie niszczy punktu stycznego. Dla jego ochrony większość pasków ma w swojej środkowej części odcinek bez nasypu. Paski bez tego odcinka powinny być wprowadzane pomiędzy zęby jak w ucho igielne. Mogą one być wykonane z tworzywa lub metalu.

11.8. Inne narzędzia W stomatologii stosowane są specjalistyczne strzykawki, zwane karpulami (ryc. 11.31). Do znieczuleń używa się igieł o długości 15-40 mm i grubości najczęściej 0,3-0,4 mm. Igieł dłuższych używa się do znieczuleń przewodo­ wych, a krótszych — do nasiękowych. Wyróżniamy strzykawki samoaspirujące, gdzie ujemne ciśnienie jest wytwarzane dzięki cofnięciu się sprężys­ tego tłoka oraz strzykawki z możliwością aspiracji. Według doświadczeń autora pewniejsze w użyciu są te ostatnie, zwłaszcza jeśli posiadają uchwyty pozwalające bez dodatkowych manipulacji palcami wykonywać ruchy tłokiem w obydwu kierunkach.

Ryc. 11.31. Różne rodzaje karpul. Po lewej karpula samoaspirująca.

Strzykawki ciśnieniowe do iniekcji śródwięzadłowych, takie jak Paroject (ryc. 11.32), Citoject i Ligmaject, służą do podania środka znieczulającego do szpary ozębnej. Do znieczuleń tych używane są krótkie igły o długości 8 mm, ewentualnie 10 lub 12 mm. Mała długość chroni igłę przed jej zgięciem i zapewnia lepszą precyzję zabiegu. Dawka znieczulenia dla zębów jedno-

Ryc. 11.32. Strzykawka Paroject.

korzeniowych wynosi średnio 0,18 ml, co odpowiada trzem naciśnięciom dźwigni strzykawki. Z powodu małej ilości podawanego znieczulenia i ze względu na to, że cała jego objętość dostaje się od razu do kości, zaleca się używanie znieczuleń ze środkiem naczyniozwężającym, najlepiej z mepiwakainą lub artykainą. Jeżeli użycie środków zwężających naczynia jest nie­ wskazane, dobrym znieczuleniem jest 3% czysta mepiwakaina, która sama też ma właściwości naczyniozwężające. Metoda ta wywołuje u części pacjentów czasowe dolegliwości pozabiegowe w postaci bólu na nagryzanie lub uczucie wysadzenia zęba z zębodołu. Może być jednak alternatywą dla znieczulenia przewodowego w żuchwie. Ciśnieniowe strzykawki bezigłowe (ryc. 11.33) pozwalają na wprowadza­ nie znieczulenia wąskim strumieniem i pod dużym ciśnieniem wprost do części jamistej kości. Zaletą tej metody jest mała ilość znieczulenia (0,3 ml) wystarczająca do uzyskania natychmiastowego znieczulenia w prostych

Ryc. 11.33. Strzykawka bezigłowa Inject.

zabiegach stomatologicznych. Ponieważ znieczulenie dostaje się wprost do kości i ma małą objętość, pacjent nie doświadcza uczucia rozprężania tkanek miękkich, charakterystycznego dla znieczulenia nasiękowego. Pozytywne psychologiczne znaczenie ma też brak igły. Z drugiej jednak strony moment wprowadzania płynu może być nieprzyjemny dla pacjenta. Z powodu małej ilości środka znieczulającego analgezja trwa średnio 15-30 minut, jeżeli użyto preparatu ze środkiem naczyniozwężającym. Niektóre strzykawki bezigłowe przypominają budową kątnicę i umożliwiają wykonanie znieczulenia w ob­ rębie całych łuków zębowych. Użycie innych strzykawek ciśnieniowych, o bardziej prostej budowie, zmusza do przyłożenia ich prostopadle do błony

śluzowej. Zazwyczaj nie jest wtedy możliwe znieczulenie drugiego i trzeciego zęba trzonowego. Trudno jest też wykonać znieczulenie od strony pod­ niebienia. Zaletą tych ostatnich jest niska cena. Tacki stomatologiczne służą do przechowywania i dostarczania odpowied­ niego zestawu narzędzi w pobliże pola operacyjnego. Najbardziej godne polecenia są tacki z ramkami do układania narzędzi. Pomagają one zachować porządek i sprzyjają ergonomicznej pracy. Tacki te występują w dwóch rozmiarach 18 x 14 cm i 18 x 28 cm i mogą być zaopatrzone w pokrywki (ryc. 11.34). Najczęściej są wykonane z metalu, rzadziej z tworzywa. Ponieważ

Ryc. 11.34. Duża tacka stomatologiczna ze stojakiem pozwala zachować porządek.

narzędzia są sterylizowane razem z tacką, niektóre z nich są perforowane w celu ułatwienia dostępu pary. Tacki powinny być w różnych kolorach, aby bez otwierania można było odróżnić zawarte w nich odmienne zestawy narzędzi. Przed sterylizacją mogą być zapakowane w specjalny papier lub rękaw foliowy i dzięki temu przechowywane w stanie sterylnym. Oprócz podstawowego zestawu narzędzi mogą się w nich znajdować stojaki na wiertła oraz pojemniki na inne narzędzia i materiały. Istnieją specjalne zestawy tacek przeznaczone do ich zmywania wraz z zawartymi w nich narzędziami w zmywarkach automatycznych.

Lampy do polimeryzacji kompozytów Lampy halogenowe są urządzeniami, w których źródłem światła o długości fal 390-510 nm, co odpowiada światłu niebieskiemu, jest żarówka halogeno­ wa. Intensywność światła wynosi od 400 do 950 mW/cm2. Im większe jest natężenie lampy, tym pełniejsza i szybsza jest polimeryzacja kompozytu. Z drugiej strony, ze wzrostem natężenia światła zwiększa się szybkość skurczu kompozytu. Gwałtowny skurcz powoduje powstanie naprężeń w obrębie wypełnienia i na jego obwodzie. W związku z tym skonstruowano lampy, które początkowo świecą światłem o mniejszym natężeniu, później wzrastającym do maksymalnego. Uważa się, że pozwala to na częściową likwidację naprężeń w plastycznym jeszcze materiale, a w końcu na spolimeryzowanie, w normal­ nym stopniu, przez pełne natężenie światła. Światłowody „turbo", które skupiają światło lampy, pozwalają na zwiększenie mocy do około 1130 mW/cm2. Pozwala to na skrócenie czasu polimeryzacji warstwy materia­ łu kompozycyjnego z 40 do 20 lub nawet 10 sekund. Co ciekawe, czas ten wystarcza do spolimeryzowania materiału nawet z włączoną funkcją łagod­ nego startu, czyli z rosnącym natężeniem światła od 0 przez pierwsze 10 sekund i przy maksymalnym natężeniu 1130 mW/cm2 przez drugie 10 se­ kund. Lampa plazmowa jest innym rodzajem lampy do polimeryzacji materiałów światłoutwardzalnych. Źródłem światła w tym urządzeniu jest łuk plazmowy. Lampy plazmowe można podzielić na lampy o wąskim spektrum 430-500 nm i szerokim spektrum 370-510 nm. Lampy te mogą w kilka sekund całkowicie spolimeryzować większość materiałów kompozycyjnych. Lampy plazmowe, zwłaszcza o wąskim spektrum, mogą nie utwardzać niektórych materiałów kompozycyjnych w czasie zalecanym przez producenta. Konieczne jest wtedy wydłużenie czasu polimeryzacji. Problem ten wynika z braku pełnej korelacji między fotoinicjatorem (najczęściej jest to kamforochinon) zawartym w mate­ riałach kompozycyjnych i widmem światła lamp. Według producentów lampa ta skraca czas naświetlania do 1 -2 sekund. Laser argonowy jest również używany do polimeryzacji kompozytów. Z powodu jego wąskiego spektrum długości fal, 480-490 nm, standardowy czas zalecany przez producenta lampy może się okazać za krótki dla niektórych materiałów. Lampy diodowe (LED) są urządzeniami, których technologia oparta jest na diodach emitujących światło. Zaletą są małe wymiary urządzenia, a zwłaszcza części lampy trzymanej przez stomatologa. Pozwala to na łatwe montowanie jej w unicie lub wyprodukowanie wygodnych wersji bezprzewodowych. Światło przez nie wysyłane jest całkowicie pozbawione podczerwieni, a przez

to nie zagraża miazdze (na którą wpływa tylko ciepło uwolnione z materiału w trakcie samego procesu polimeryzacji). Dają one jednak światło o stosun­ kowo małym natężeniu — około 290 mW/cm2. Małą moc ma zrekompensować wąskie spektrum, 460-490 nm, przypadające dokładnie na środek krzywej absorpcji kamforochinonu, który jest najczęstszym fotoinicjatorem materiałów kompozytowych. Lampy te polimeryzują wolno lub niecałkowicie, zwłaszcza jeżeli w kompozycie zastosowano inny fotoinicjator.

Piśmiennictwo 1. Ketterl W: Stomatologia zachowawcza. Urban & Partner, Wrocław 1994. — 2. Ford PTR: Odbudowa zębów. PZWL, Warszawa 1994. — 3. Marshall K: Rubber dam. Brit Dent J 1998; 14, 184, 218-9. — 3. Svec TA, Powers JM, Ladd GD: Hardness and stress corrosłon of rubber dam clamps. J Endodod 1997; 23, 3, 397-8. — 4. Liebenberg W: Rozszerzone zastosowanie koferdamu: odmienne sposoby postępowania. Część II. Quint 1995; 3, 5, 333-43. — 5. Lieben­ berg W: Rozszerzone zastosowanie koferdamu: odmienne sposoby postępowania. Część I. Quint 1995; 3,4,265-73. — 6. Kontakiotis E: A novel rubber dam system for the simultaneous isolation of teeth and gingival tissues. Quint Int 1995; 26, 6, 395-8. — 7. Liebenberg W: Secondary retention of rubber dam: effective control and access considerations. Quint Int 1995; 26,4,243-52. — 8. Liebenberg W: Rozszerzone zastosowanie koferdamu: odmienne sposoby postępowania. Część III. Quint 1995; 3, 6, 389-96. — 9. Kleinrok M: Znieczulenie śródwięzadłowe zębów. Zakład Wydawniczo-Poligraficzny Politechniki Lubelskiej, Lublin 1992. — 10. Kryst L: Znieczulenia miejscowe w stomatologii. Ariel, Warszawa 1997.

Ewa Malenta-Markiewicz, Dariusz Borczyk

12. LECZENIE PRÓCHNICY ZĘBÓW 12.1. Zatrzymanie procesu próchnicowego W leczeniu próchnicy zębów istotne jest stwierdzenie, że próchnica nie jest chorobą polegającą na ciągłej demineralizacji twardych tkanek zęba, lecz stanem, w którym zachodzi równowaga pomiędzy procesami demineralizacji i remineralizacji. Świadczy o tym budowa ogniska próchnicowego w szkliwie, zębinie i cemencie korzeniowym, gdzie stwierdza się obecność warstwy powierzchownej w próchnicy szkliwa czy sklerotycznej w próchnicy zębiny. Podejście do leczenia próchnicy uległo radykalnej zmianie w latach dziewięćdziesiątych. Obecnie uważa się, że opracowywanie i wypełnianie ubytków stanowi ostateczną formę walki z tą chorobą. Największy nacisk kładzie się na zatrzymanie procesu próchnicowego, co można osiągnąć przez eliminację płytki nazębnej — głównego czynnika etiologicznego próchnicy, zarówno pierwotnej, jak i wtórnej. Jeżeli pacjent nie będzie dbał o higienę jamy ustnej, wówczas żadne zabiegi lecznicze prowadzone w gabinecie stomatologi­ cznym nie uchronią go od próchnicy. Wypełnianie ubytków próchnicowych u pacjentów nie dbających o higienę jamy ustnej Kidd i Joyston-Bechal (1997) porównują do odbudowy domu w trakcie pożaru. Pierwszym etapem leczenia próchnicy jest instruktaż higieny jamy ustnej i umotywowanie pacjenta. To pacjent w głównej mierze odpowiada za powodzenie leczenia. Należy mu również uświadomić, że wizyty polegające na kontroli płytki nazębnej i zabiegach profilaktycznych są tak samo istotne (a może nawet istotniejsze) jak te, podczas których zakłada się wypełnienia. Zakładanie wypełnień nie leczy bowiem próchnicy, a jedynie zapobiega jej powikłaniom. Na pierwszej wizycie, oprócz instruktażu dotyczącego higieny jamy ustnej, diety kariostatycznej i wizyt kontrolnych, usuwa się złogi nazębne. Jest to konieczne, gdyż żadne zabiegi profilaktyczne i rygory dietetyczne nie

doprowadzą — w obecności złogów nazębnych — do zahamowania procesu próchnicowego. Fluoryzację kontaktową należy przeprowadzić na drugiej lub kolejnej wizycie, tzn. dopiero po sprawdzeniu, że pacjent skutecznie eliminuje płytkę nazębną. Druga wizyta powinna mieć miejsce po upływie jednego lub dwóch tygodni. Niezwykle ważne jest także wyodrębnienie pacjentów o zwiększonym ryzyku próchnicy. Udowodniono, że 60% ubytków próchnicowych dotyczy 20% populacji (Powell 1998). Wypływa stąd wniosek, że jest grupa pacjentów wymagająca wdrożenia szczególnie intensywnego leczenia. Można ich wyse­ lekcjonować biorąc pod uwagę czynniki ryzyka próchnicy (patrz rozdział 3. Diagnostyka procesu próchnicowego), a w szczególności aktualny stan uzębienia. Poza rutynowym instruktażem i intensywnymi zabiegami profilak­ tycznymi (patrz rozdział 10. Profilaktyka próchnicy) u pacjentów zwięk­ szonego ryzyka stosuje się: 1) testy bakteriologiczne na Streptococcus mutans, 2) testy ślinowe (w przypadku kserostomii), 3) płukankę z chlorheksydyną (0,2% roztwór 2 razy dziennie przez 3-4 tygodnie, seria płukanek powtarzana co 6 miesięcy lub — u pacjentów nie rokujących zatrzymania skłonności do próchnicy, np. po zabiegach na gruczołach ślinowych — stałe stosowanie 0,02% roztworu 2 razy dziennie), 4) u pacjentów zwiększonego ryzyka zęby zaatakowane próchnicą należy zabezpieczyć czasowymi wypełnieniami z ce­ mentów szklano-jonomerowych, a ostateczną odbudowę zaplanować na okres po zatrzymaniu postępu próchnicy. Po trzech miesiącach od wdrożonego leczenia należy wykonać testy ślinowe i jeżeli poziom Streptococcus mutans nie przekracza 10000/ml, świadczy to o ustabilizowaniu choroby. Pacjenci zwiększonego ryzyka muszą być kontrolowani co 3 miesiące, w odróżnieniu od większości pacjentów, którzy powinni zgłaszać się na wizyty kontrolne co pół roku (Kidd i Joyston-Bechal 1997, Mount i Ngo 2000). Największym dylematem, z jakim styka się lekarz stomatolog w planowaniu leczenia, jest określenie, kiedy leczyć „chirurgicznie", tzn. opracować i wypełnić ubytek, a kiedy zaplanować zabiegi zachowawcze, bez ingerencji w tkanki zęba. Aby rozstrzygnąć ten problem, należy uświadomić sobie, po co opracowujemy ubytek? Opracowanie ubytku chroni ząb przed dalszym postępem infekcji bakteryj­ nej. W nie leczonym ubytku bakterie oddziałują na miazgę przez produkty metabolizmu i doprowadzają do zmian zapalnych. Opracowanie i wypełnienie ubytku chroni więc ząb przed powikłaniami próchnicy. Z podjęciem decyzji co do opracowania ubytku wiąże się także interpretacja zdjęć rtg (patrz rozdział 3. Diagnostyka procesu próchnicowego), a w szczegól­ ności przejaśnienia w obrębie zębiny, które świadczą o demineralizacji tkanki. Nie wykazano korelacji pomiędzy obecnością przejaśnień w zębinie a obec-

nością ubytku próchnicowego (Liebenberg 1996). Przy braku ubytku próch­ nicowego przejaśnienie może dochodzić nawet do połowy grubości zębiny (Mount i Ngo 2000). W przypadku przejaśnienia na rtg zębiny od strony zgryzowej należy zawsze opracować i wypełnić ubytek. W przejaśnieniu zębiny od strony stycznej można zaniechać opracowania ubytku jedynie w sytuacji, gdy dotyczy ono zewnętrznej części zębiny (tuż pod połączeniem szkliwno-zębinowym), a pacjent wykazuje niewielką podatność na próchnicę (Kidd i Joyston-Bechal 1997). Ważne jest wtedy określenie dynamiki zmiany, a więc stwierdzenie, czy ulega zatrzymaniu czy progresji (Thylstrup i Fejerskov 1994). Leczenie próchnicy ma na celu również przywrócenie estetyki, stąd pacjent ma prawo zażądać opracowania ogniska próchnicy zatrzymanej czy też wymiany przebarwionego wypełnienia. Odbudowa zębów przywraca także upośledzoną przez próchnicę funkcję narządu żucia.

12.2. Remineralizacja szkliwa lub cementu korzeniowego Metodę tę stosuje się wyłącznie w przypadku próchnicy początkowej {caries incipiens), przebiegającej w obrębie szkliwa oraz w pierwszym stopniu próchnicy korzenia. W poznaniu mechanizmu zatrzymania próchnicy początkowej duże znacze­ nie ma budowa wczesnych zmian demineralizacyjnych szkliwa i cementu korzeniowego (patrz rozdział 5. Próchnica szkliwa i rozdział 7. Próchnica cementu korzeniowego). Demineralizacja polega na zwiększeniu porowatości szkliwa w następstwie rozpuszczenia hydroksyapatytów przez kwasy produko­ wane przez bakterie (na tym etapie zmiana nie jest widoczna klinicznie). W warunkach wzrostu pH dochodzi do wytrącania fluoroapatytów w powierz­ chownej warstwie szkliwa, co prowadzi do wytworzenia warstwy powierz­ chownej plamy próchnicowej. Odgrywa ona bardzo ważną rolę ochronną, gdyż stanowi barierę dla przepływu kwasów do warstw głębiej leżących. Znisz­ czenie tej warstwy, np. poprzez zbyt agresywne zgłębnikowanie albo samo­ istne powstanie ubytku, doprowadza do zwiększenia wymiany jonów pomię­ dzy szkliwem a płytką nazębną i tym samym przyspiesza proces próchnicowy. W próchnicy cementu korzeniowego warstwa powierzchowna jest bardziej

porowata w porównaniu ze szkliwem, w związku z powyższym demineralizacja przebiega tutaj szybciej. Dalsze zwiększenie porowatości warstwy powierzchownej plamy próch­ nicowej powoduje powstanie plamy białej, która w przewlekłym przebiegu próchnicy ulega przebarwieniu do plamy brunatnej. Na tym etapie zmiana jest już widoczna klinicznie (patrz rozdział 4. Podział kliniczny próchnicy zębów). W ostatnich latach zmieniło się podejście do leczenia plamy próchnicowej. Uważa się, że nie ma możliwości remineralizacji zmiany, a więc jej powrotu do stanu wyjściowego, można jedynie zatrzymać proces próchnicowy. Dlatego określenie „remineralizacja" jest jedynie umowne i nie wyjaśnia mechanizmu zatrzymania próchnicy (Thylstrup i Fejerskov 1996). W leczeniu plamy kluczowe znaczenie ma eliminacja płytki nazębnej. Szczotkowanie zębów doprowadza do starcia chropowatej powierzchni plamy próchnicowej. Przy­ wraca to naturalny połysk zęba. Wewnątrz szkliwa pozostają porowate warstwy plamy próchnicowej, w których z czasem — przy udziale jonów pochodzących z wnętrza zęba — dochodzi do zmniejszenia porów. Po plamie próchnicowej pozostaje „blizna" z warstwą powierzchowną mniej podatną na działanie kwasów od zdrowego szkliwa (Thylstrup i Fejerskov 1994). Mechanizm zatrzymania plamy próchnicowej, opierający się na starciu powierzchownej warstwy szkliwa tłumaczy, dlaczego zastosowanie abrazji mechanicznej (krążek ścierny i gumka z pastą do polerowania kompozytów) jest polecane przez podręcznik stomatologii estetycznej {Miller i Castellanos 2000) do przyspieszenia eliminacji białej lub brunatnej plamy próchnicowej. Thylstrup i Fejerskov (1994) są zdania, że remineralizacja plamy próch­ nicowej przy udziale jonów pochodzących ze śliny nie jest możliwa. Zapobiegają jej bowiem znajdujące się w ślinie inhibitory enzymatyczne procesów precypitacji soli i powstawania kryształów na powierzchni szkliwa. Istnieje pogląd, że w leczeniu plamy próchnicowej lepsze jest stosowanie nisko- zamiast wysokoprocentowych związków fluoru (Silverstone 1988). Jednakże obserwacje kliniczne przemawiają za możliwością stosowania związków o zwiększonej zawartości fluoru (patrz rozdział 10. Profilaktyka próchnicy). Związki wysokoprocentowe dają CaCl2, który jest rezerwuarem fluoru. CaCl2 gromadzi się w porach warstwy powierzchownej szkliwa i jest uwalniany w warunkach spadku pH (Thylstrup i Fejerskov 1994). Powstanie ubytku próchnicowego (caries superficialis) doprowadza do takiego stadium próchnicy, w którym konieczne jest opracowanie i wypeł­ nienie ubytku. W przeciwnym razie ubytek stanowi miejsce retencji płytki nazębnej.

12.3. Klasyfikacja ubytków próchnicowych Miejsca podatne na rozwój próchnicy są ściśle związane z budową anatomicz­ ną zębów i zależą od warunków topograficznych łuków zębowych. Budowa anatomiczna pewnych grup zębów jest podobna, a wzajemny stosunek zębów u każdego człowieka prawie jednakowy, dlatego więc umiejscowienie ogniska próchnicowego w tych samych grupach zębów jest podobne. Jeśli istnieje pewna stałość w umiejscawianiu się objawów chorobowych, to i leczenie należy ująć w pewien system, a ubytki próchnicowe w pewne grupy, ściśle zależne od ich umiejscowienia. Dokonał tego amerykański dentysta Green V. Black (1836-1915) dzieląc ubytki próchnicowe na 5 klas, a opracowanie ogniska próchnicowego i wypełnienie ubytku twardych tkanek zęba na 10 faz. Klasyfikacja ubytków próchnicowych wg Blacka przedstawia się na­ stępująco: Klasa I — ubytki rozpoczynające się w zagłębieniach anatomicznych wszystkich zębów, a więc na powierzchniach zgryzowych zębów przedtrzonowych i trzonowych, na powierzchniach języ­ kowych zębów trzonowych górnych, na powierzchniach przed­ sionkowych zębów trzonowych dolnych i na powierzchniach językowych siekaczy górnych bocznych. Klasa II — ubytki rozpoczynające się na powierzchniach stycznych zębów przedtrzonowych i trzonowych. Klasa III — ubytki rozpoczynające się na powierzchniach stycznych zębów siecznych i kłów z zachowanym kątem siecznym. Klasa IV — ubytki rozpoczynające się na powierzchniach stycznych zębów siecznych i kłów, obejmujące również kąt sieczny. Klasa V — ubytki rozpoczynające się na 1/3 przy dziąsło wej powierzchni przedsionkowej lub językowej wszystkich zębów. Wyjątkowo ogniska próchnicowe spotyka się na brzegach siecznych, szczytach guzków, krawędziach styczno-przedsionkowych i styczno-językowych oraz w 2/3 dozgryzowych powierzchni przedsionkowych i językowych. Są to miejsca ulegające samooczyszczaniu, a powstanie próchnicy świadczy o bardzo dużej podatności pacjenta na tę chorobę. Dla tych ubytków w piśmiennictwie amerykańskim proponuje się klasę VI (Giłmore i wsp. 1977). Coraz większą popularność zyskuje w piśmiennictwie klasyfikacja podana przez Mounta i Hume'a (1998). Autorzy ci dzielą ubytki w zależności od miejsca występowania (miejsce 1 — zagłębienie anatomiczne, miejsce

2 — powierzchnia styczna, miejsce 3 — 1/3 przydziąslowa korony zęba lub próchnica cementu) oraz głębokości (stadium 1 — próchnica szkliwa i powie­ rzchownej warstwy zębiny, stadium 2 — dalsze zniszczenie zębiny, stadium 3 — ryzyko pęknięcia zęba, stadium 4 — utrata guzka). Na przykład ubytek typu #1.1 powinien być opracowany bardzo oszczędnie, z pozostawieniem nawisającego szkliwa i odbudowany za pomocą materiału plastycznego, a ubytek #2.4 może wymagać odbudowy protetycznej. Niewątpliwą przewagą tej klasyfikacji nad klasyfikacją Blacka jest fakt, iż opiera się ona na założeniu, że zarys ubytku jest podyktowany zasięgiem próchnicy i nie jest z góry narzucony przez klasę ubytku. Umożliwia także łatwą komputerową ar­ chiwizację danych. Klasyfikacja Blacka jest jednak znana wszystkim stomatologom od lat i głównie dlatego nadal obowiązuje. Wydaje się, że wprowadzenie nowej klasyfikacji nie jest konieczne; najważniejsze jest zrozumienie metodyki opracowywania ubytków pod kątem zastosowania klinicznego. Opracowanie ogniska próchnicowego i wypełnienie ubytku twardych tkanek zęba Black podzielił na następujące fazy: I — otwarcie ubytku, II — nadanie zarysu, III — usunięcie zębiny próchnicowej, IV — nadanie kształtu oporowego, V — opracowanie brzegów, VI — nadanie kształtu retencyjnego, VII — wybór i przygotowanie materiału, VIII — wymycie i osuszenie ubytku, IX — wypełnienie ubytku, X — opracowanie wypełnienia. Black wprowadził metodykę opracowywania ubytku na przełomie XIX i XX wieku. Była ona jak najbardziej aktualna, należy jednak pamiętać, iż w owym czasie wypełniano ubytki jedynie złotem i amalgamatem, nie znano również zasad profilaktyki próchnicy. Podział na fazy opracowywania ubyt­ ków wg Blacka może być przydatny w procesie dydaktycznym, ale dla lekarza praktyka wydaje się sztuczny. W praktyce bowiem często wykonuje się kilka faz jednocześnie, np. nadanie kształtu oporowego i retencyjnego pod wypeł­ nienia amalgamatowe. Pierwszym etapem leczenia jest oczywiście wybór materiału wypełniające­ go. Obecnie, poza amalgamatem, lekarz stomatolog ma do dyspozycji szereg materiałów adhezyjnych. Wybór materiału wypełniającego powinien być dokonany rozważnie z uwzględnieniem wielu czynników. Należy wziąć pod uwagę klasę ubytku, jego rozległość i głębokość, pochodzenie, lokalizację

względem szyjki zęba i kieszonki dziąslowej, widoczność zęba w łuku, warunki zgryzowe, wreszcie koszt odbudowy. Przed właściwym opracowaniem ubytku należy usunąć wszystkie złogi nazębne. Następnie w przypadku wypełnień estetycznych dobrać kolor wypełnienia do wilgotnego jeszcze zęba w świetle naturalnym i sztucznym (patrz rozdział 13. Wypełnianie ubytków). W kolejnym etapie izoluje się ząb od dostępu śliny za pomocą koferdamu, aczkolwiek czynność tę można wykonać dopiero przed wypełnieniem ubytku. Przed opracowaniem ubytku na powierzchni stycznej należy ochronić sąsiedni ząb za pomocą paska metalowego lub poprzez rozchylenie zębów drewnianym klinem. Klin uciskając na brodawkę międzyzębową, chroni ją również przed uszkodzeniem. Podczas opracowywania ściany dodziąsłowej może on ulec częściowemu ścięciu, przez co uzyskuje się kształt klina indywidualnie dopasowany do przestrzeni między zębowej. Tak dopasowany klin będzie również pomocny w czasie wypełniania ubytku. Czasami po odseparowaniu zębów na zębie sąsiednim widoczne jest przebarwienie lub plama próchnicowa. Należy taką powierzchnię wygładzić i zastosować preparat fluorkowy. Opracowanie ubytku przebiega inaczej przed zastosowaniem amalgamatu, a inaczej przed wypełnieniem ubytku materiałem adhezyjnym.

12.4. Opracowanie ubytków pod amalgamat 12.4.1. Otwarcie ubytku (dostęp do próchnicy) Otwarcie ubytku jest czynnością, której celem jest dotarcie do ogniska próchnicowego w zębinie. Wiadomo bowiem, że próchnica dotyczy przede wszystkim zębiny (jest słabiej zmineralizowana), a w mniejszym stopniu szkliwa (jest bardziej zmineralizowane). Otwarcie powinno być na tyle duże, by dawało dobrą widoczność wnętrza ubytku i możliwość swobodnego wprowadzania narzędzi. Na tym etapie leczenia należy także usunąć zdemineralizowane szkliwo (traci przezierność i jest kredowe).

Ubytki na powierzchniach gładkich na ogół nie wymagają otwarcia. Większy problem stanowią ubytki na powierzchniach żujących, szczególnie zębów młodych, a największy — ubytki klasy II na powierzchniach stycznych, które pod amalgamat należy otworzyć poprzez zniesienie zdrowej krawędzi styczno-zgryzowej (ryc. 12.1).

Ryc. 12.1. Otwarcie ubytku klasy II przez krawędź styczno-zgryzową.

Ubytki otwiera się narzędziami maszynowymi lub ręcznymi. Maszynowo otwiera się ubytki wiertarką turbinową. Narzędziami tnącymi szkliwo powinny być odpowiedniej wielkości kamienie diamentowe w kształcie kulki, walca lub płomyka. Ręcznie można otworzyć ubytek dłutem, naciskając pionowo ostrzem narzędzia na brzeg szkliwa. Siła nacisku dłuta potrzebna do odkruszenia nie podpartego szkliwa wynosi od kilkuset gramów do kilku kilogramów, a więc poniżej przeciętnego obciążenia, do jakiego jest przystosowana ozębna. Niewykonanie odpowiedniego otwarcia ubytku jest często przyczyną błęd­ nego dalszego postępowania, aż do przypadkowego obnażenia miazgi włącznie.

12.4.2. Zarys ubytku W zębie wypełnionym zarys ubytku pokrywa się z linią zetknięcia się brzegu szkliwa z materiałem wypełniającym. Zetknięcie to określa się jako styczność brzeżną. Znaczenie tej linii ma związek z próchnicą wtórną, która przeważnie zaczyna się w obrębie zarysu. Zgodnie z aktualnymi poglądami, ostateczny zarys ubytku powinien być wykonany dopiero po ustaleniu zasięgu ogniska próchnicowego. Tak więc po otwarciu ubytku przystępuje się do usunięcia próchnicy szerzącej się wzdłuż granicy szkliwno-zębinowej. Po osiągnięciu pod szkliwem zdrowej zębiny

przystępuje się do zniesienia nawisów szkliwa aż do osiągnięcia szkliwa podpartego zębiną. W ten sposób uzyskuje się ostateczny kształt zarysu ubytku. Aby zapobiec próchnicy wtórnej, Black polecał wykonanie tzw. po­ szerzenia zapobiegawczego. Poszerzenie zapobiegawcze polegało na włącze­ niu do ubytku miejsc podatnych na próchnicę. Obecnie, ze względu na zasadę maksymalnego oszczędzania zdrowych tkanek zęba (żaden materiał nie jest w stanie zastąpić tkanek zęba) oraz szeroką dostępność metod profilaktyki próchnicy, wykonanie poszerzenia zapobiegawczego jest ogólnie krytykowa­ ne (Shaw i Limanówska-Shaw 1994, Gainsford i Dunne 1996, Liebenberg 1996, Schwartz i wsp. 1996, Mount i Hume 1998, Nordbo i wsp. 1998, Mount i Ngo 2000). U pacjentów wykazujących podatność na próchnicę powierzchni zgryzowych można wypełnić ubytek amalgamatem, a następnie pokryć pozostałe bruz­ dy wraz z wypełnieniem lakiem szczelinowym (Schwartz i wsp. 1996) (patrz podrozdział 10.4.1. Lakowanie bruzd). Metoda ta okazała się bardziej skuteczna od poszerzenia zapobiegawczego (Mertz-Fairhurst i wsp. 1998). Wynika to z faktu, że wykonanie poszerzenia zapobiegawczego wydłuża zarys ubytku. Z pojęciem zarysu ubytku związana jest także kwestia wyprowadzenia zarysu ubytków klasy II do niszy międzyzębowych. Wydaje się, że minimalne wyprowadzenie do niszy, mniejsze niż szerokość zgłębnika, jest uzasadnione chociażby ze względu na możliwość opracowania brzegów ubytku i wypeł­ nienia (Gainsford i Dunne 1996).

12.4.3. Usunięcie zębiny próchnicowej Zębinę próchnicową usuwa się narzędziami maszynowymi lub ręcznymi. Maszynowo usuwa się zębinę wyłącznie za pomocą mikrosilnika wiertłem różyczkowym. Wiertło powinno być ostre i obracać się w odpowiednim kierunku, tzn. w prawo, zgodnie z ruchem wskazówek zegara. Rozmiar wiertła powinien być tak dobrany, aby obracało się ono w ubytku swobodnie i nie cięło kilku ścian równocześnie. Praca wiertła powinna odbywać się bez nacisku, z przerwami, z odpowiednią prędkością i chłodzeniem wodnym lub bez chłodzenia zależnie od prędkości obrotów. Chłodzenie wodą jest konieczne, albowiem zapobiega jatrogennym uszkodzeniom miazgi. Należy pamiętać, że temperatura krytyczna, powyżej której dochodzi do nieodwracalnych zmian w miazdze wynosi tylko 42°C. Praca turbiną (bez chłodzenia) podnosi temperaturę tkanek do 200°C. W wyniku przegrzania zębina ulega odwod­ nieniu, a odontoblasty zostają „wessane" do kanalików zębinowych.

Zębinę próchnicową usuwa się najpierw ze ścian bocznych (szczególnie z granicy szkliwno-zębinowej), potem ze ściany przydziąsłowej, a następnie z dna ubytku. Kolejność taka chroni przed obnażeniem miazgi, zanim zakażona zębina próchnicowa nie zostanie całkowicie usunięta. Pracując na dnie głębokiego ubytku należy zmienić wiertło na jałowe, zmniejszyć prędkość jego obrotów oraz nie używać zbyt małych wierteł, co ma na celu zapobieżenie obnażeniu i zakażeniu miazgi. W ubytkach głębokich, przy opracowywaniu ściany dokomorowej, obowiązuje praca bez dostępu śliny. W płytszych ubytkach usunięcie zębiny z granicy szkliwno-zębinowej jest jednocześnie związane z całkowitym jej usunięciem. W wyniku takiego postępowania zarys będzie zgodny z zasięgiem procesu próchnicowego. Zębina próchnicowa musi być całkowicie usunięta przed założeniem wypełnienia stałego. Klinicznym kryterium oceny zębiny w ubytku jest głównie stopień jej twardości i wilgotności. Zabarwienie zębiny ma drugorzęd­ ne znaczenie (Kidd i wsp. 1993). Stopień twardości i wilgotności ustała się zgłębnikiem. Klinicznie zdrowa zębina jest twarda i sucha, nie zarysowuje się i ma barwę od kości słoniowej poprzez miodową do ciemnobrązowej, a jej połysk i twardość mogą być takie same lub większe niż zębiny pierwotnej. Jest to na ogół zębina wtórna patologiczna (patrz rozdział 6. Próchnica zębiny). Na rynku stomatologicznym dostępne są barwniki wykrywające zębinę próchnicową zewnętrzną (patrz rozdział 6. Próchnica zębiny). Zasada ich działania opiera się na założeniu, że glikol propylenu — główny składnik barwników — penetruje do nieodwracalnie zniszczonego kolagenu. Z badań (Kidd i wsp. 1993) wynika jednak, że barwniki nie są dobrym kryterium wykrywania zębiny zakażonej, wybarwiają bowiem również zdrową zębinę w obrębie połączenia szkliwno-zębinowego i w pobliżu miazgi. Udowodniono ponadto, że nie wszystkie zakażone fragmenty zębiny są przez nie wybarwione.

12.4.4. Kształt oporowy Przez kształt oporowy rozumie się takie ukształtowanie ubytku, aby jego ściany, brzegi i założone wypełnienie mogły sprostać siłom żucia i nie ulegały odłamaniu lub odkruszeniu. Lekarz przystępujący do fazy nadania kształtu oporowego powinien pamiętać o tym, że: • wysokość ściany ubytku powinna być wprost proporcjonalna do jej grubości, • szkliwo powinno być podparte zębina,

• głębokość ubytku powinna być wprost proporcjonalna do jego rozległo­ ści, a grubość wypełnienia proporcjonalna do jego powierzchni, • należy wyeliminować ostre i proste kąty w miejscach przejścia jednej ściany ubytku w drugą. Pod wpływem sił żucia w wypełnieniu amalgamatowym i otaczających go tkankach powstają naprężenia wewnętrzne. Zagęszczenie tych naprężeń może doprowadzić do odłamania części wypełnienia lub ściany ubytku. Korzystny rozkład naprężeń uzyskuje się eliminując ostre i proste kąty w miejscach przejścia jednej ściany ubytku w drugą. Zasada ta dotyczy zarówno ścian bocznych, jak i dokomorowych, które powinny przechodzić jedna w drugą w sposób łagodny. Łagodne przejście ścian uzyskuje się przez zaokrąglenie kątów za pomocą niewielkiego wiertła różyczkowego lub szczelinowca z zaokrąglonym końcem. Likwidację kąta prostego pomiędzy ścianami dokomorowymi (poziomą i pionową) najlepiej przeprowadzić poprzez skośne ścięcie (ryc. 12.2).

Ryc. 12.2. Przejście ścian bocznych w dokomorowe i kąt pomiędzy ścianami dokomorowymi w ubytku klasy II: a — kąty proste (nieprawidłowe), b — kąty zaokrąglone i skośne ścięte (prawidłowe).

Najwięcej kontrowersji dotyczy miejsca styku wypełnienia z tkankami zęba. W celu uzyskania gładkiego przejścia przez styk powierzchni zęba z powierz­ chnią wypełnienia obie powierzchnie powinny tworzyć jedną płaszczyznę. Aby amalgamat i powierzchnia zęba leżały w jednej płaszczyźnie, kąt powierzchniowo-ubytkowy CSA (ang. cavo-surface-angle, czyli kąt utworzo­ ny między ścianą ubytku a powierzchnią zęba) powinien mieć maksymalnie 110°, co z kolei daje 70° kąt brzeżny amalgamatu AMA (ang. amalgammargin-angle, czyli kąt utworzony między ścianą ubytku a powierzchnią amalgamatu) (ryc. 12.3). Aby w miejscu styku nie odkruszyło się ani szkliwo, ani wypełnienie, suma obu kątów powinna wynosić 180°. Zwiększenie kąta AMA może doprowadzić do odkruszenia nie podpartych pryzmatów szkliwa,

Ryc. 12.3. Amalgamat i powierzchnia zęba leżą w jednej płaszczyźnie, kąt powierzchniowo-ubytkowy CSA może mieć maksymalnie 110°, co daje kąt brzeżny amalgamatu AMA 70°

natomiast zwiększenie kąta CSA może doprowadzić do osłabienia brzeżnej części wypełnienia. Przebieg ściany ubytku w obrębie szkliwa powinien być zgodny z przebie­ giem pryzmatów szkliwa, tzn. pod kątem prostym do powierzchni zęba. Ewentualną utratę kształtu retencyjnego w szkliwie można poprawić przez zbieżne ukształtowanie ścian ubytku w obrębie zębiny.

12.4.5. Kształt retencyjny Przez kształt retencyjny rozumie się takie ukształtowanie ubytku, aby założone do niego wypełnienie nie wypadało lub nie zostało wyważone w całości podczas żucia. Najlepsze warunki utrzymania wypełnienia stwarza lekko zbieżny układ ścian bocznych ubytku w kierunku wlotu. Kształt retencyjny ubytku jest dobry, gdy ściany boczne ubytku są prostopadłe do dna. Płaskie dno ubytku stawia opór podczas wyważania wypełnienia. Często jednak po usunięciu zębiny próchnicowej dno jest wklęsłe lub o różnych poziomach. W takich przypadkach płaskie dno uzyskuje się przez odpowiednie wyrów­ nanie podkładem. W ubytkach głębokich i rozległych, którym nie można nadać odpowiedniego kształtu retencyjnego, można wykonać specjalne zagłębienia retencyjne, które mają kształt dołków lub rowków. Zagłębienia retencyjne wykonuje się w zębinie w ścianach bocznych, w miejscach charakterystycznych dla każdej klasy ubytku, w odpowiedniej ojdległości od dna ubytku, przewidzianej na podkład. Czynność tę wykonuje się za pomocą mikrosilnika i odpowiednio dobranym wiertłem.

W przypadku ubytków klasy II poleca się wykonanie rowka na ścianie przedsionkowej i językowej za pomocą wiertła szczelinowego. Rowek powinien przebiegać od ściany dodziąsłowej w stronę powierzchni zgryzowej, nie może jednak podminowywać szkliwa. W miarę zbliżania się do powierz­ chni zgryzowej powinien być coraz płytszy i szerszy {Gainsford i Dunne 1996). W ubytkach klasy V Gainsfordi Dunne (1996) polecają wycięcie rowków za pomocą różyczki, a nie odwróconego stożka lub gwiazdki, gdyż łatwiejsza jest wtedy kondensacja amalgamatu. Obecnie uważa się, że wykonywanie zbyt małych rowków retencyjnych grozi brakiem możliwości ich wypełnienia przez amalgamat. Gromadzi się w nich płyn kanalikowy, który stwarza dogodne warunki dla rozwoju bakterii i korozji amalgamatu (Ben-Amar i wsp. 1995).

12.4.6. Opracowanie brzegów Podczas opracowywania ubytku narzędziami maszynowymi lub laserem dochodzi do uszkodzenia linii brzegowej szkliwa. Brzeg ubytku staje się nierówną, ząbkowaną linią, która spowodowana jest wyrwaniem pojedynczych pryzmatów szkliwa. Plastyczne materiały do wypełnień dają się docisnąć do takiego brzegu, jednakże po pewnym czasie odkruszają się osłabione pryzmaty szkliwa lub cienka warstwa materiału. Wokół wypełnienia tworzy się szczelina i powstaje mikroprzeciek. Aby temu zapobiec i uzyskać dobrą styczność brzeżną, czyli dobre przyleganie materiału do tkanek zęba, należy brzegom ubytku nadać linię łagodną oraz dokładnie je wygładzić. Opracowanie brzegów ubytku (gładzenie) wykonuje się mikrosilnikiem o obrotach 3000 obr./min (znakowany zielonym paskiem lub zieloną kropką) używając kamieni diamentowych grubo-, a potem drobnoziarnistych, o różnym kształcie i wielkości, oraz grubo- i drobnoziarnistych krążków ściernych. Ręcznie brzegi ubytku gładzi się paskami ściernymi grubo- i drobnoziarnis­ tymi. Brzegi ubytku można również opracować dłutem.

12.4.7. Wymycie i osuszenie ubytku Przed założeniem wypełnienia ubytek należy wypłukać i osuszyć. Przez płukanie usuwa się z ubytku opiłki zębiny, ślinę, ewentualnie krew i resztki

oleju. W przypadku próchnicy głębokiej należy przemywać ubytek jałowymi wacikami nasączonymi wodą destylowaną lub fizjologicznym roztworem soli o temperaturze 37°C. W przeszłości zalecano przemywanie ubytku środkami antyseptycznymi, ale obecnie panuje zgodna opinia, że działają one drażniąco na miazgę. Ubytek osusza się jałowymi wacikami. Przestrzega się przed osuszaniem ubytku sprężonym powietrzem. Osuszanie głębokich ubytków sprężonym powietrzem powoduje wessanie odontoblastów do kanalików zębinowych.

12.5. Opracowanie ubytków pod wypełnienia adhezyjne Opracowywanie ubytków pod wypełnienia adhezyjne różni się od opracowania pod amalgamat w związku z faktem, iż materiały adhezyjne utrzymują się w ubytku na zasadzie mikroretencji i nie ma potrzeby nadawania kształtu retencyjnego. Poza tym wypełnienia adhezyjne „przyklejając się" do tkanek zęba, wzmacniają je.

12.5.1. Opracowanie ubytków pod amalgamat adhezyjny Opracowanie ubytków pod amalgamat adhezyjny należy przeprowadzić w sposób oszczędzający tkanki zęba. Otwarcie ubytku musi być oszczędne. Zarys ubytku powinien być uzależniony tylko i wyłącznie od zasięgu ogniska próchnicowego. Nie ma potrzeby nadawania ubytkowi kształtu retencyjnego, a ponadto można pozostawić szkliwo nie podparte zdrową zębiną (Della Bona i Summitt 1999). Zastosowanie systemu wiążącego do amalgamatu wzmacnia osłabione guzki zęba nawet do 60% (Piło i wsp. 1998). W przypadku wątpliwości co do trwałości wypełnienia można wzmocnić guzki przez wypełnienie podcieni materiałem złożonym lub kompomerem (Franchi i wsp. 1996). Najbardziej polecanym systemem wiążącym do amalgamatów jest Amalgambond Plus. System ten sprawdza się również w odniesieniu do wypełnień kompozytowych, tak więc nie ma potrzeby stosowania dwóch rodzajów bondów (oddzielny do kompozytu i amalgamatu).

12.5.2. Opracowanie ubytków pod materiały złożone Otwarcie ubytku powinno być oszczędne i uwzględniać możliwość pozo­ stawienia szkliwa nie podpartego zębiną po usunięciu zębiny próchnicowej. Zasada ta dotyczy wszystkich klas. W opracowywaniu ubytków klasy II pod kompozyty należy rozważyć bardziej zachowawcze metody uzyskania dostępu do ogniska próchnicy. Rutynowo otwiera się ubytek przez zniesienie zdrowej krawędzi styczno-zgryzowej. Można jednak rozważyć zastosowanie metody tunelowej. Pole­ ga ona na wydrążeniu „tunelu" pod zdrową krawędzią styczno-zgryzową (ryc. 12.4). Z techniką tą związane jest jednak ryzyko odłamania się listewki

Ryc. 12.4. Otwarcie ubytku klasy II pod krawędzią styczno-zgryzową — metoda tunelowa.

brzeżnej mimo zastosowania materiału adhezyjnego (listewka nie może być zbyt cienka) (Liebenberg 1996). Innym problemem może być pozostawienie zębiny próchnicowej, szczególnie pod listewką szkliwną (Ratledge i wsp. 2001). Ognisko próchnicy nie może także sięgać głęboko dodziąsłowo. Należy tutaj pamiętać o usunięciu zdemineralizowanego szkliwa na powierzchni stycznej. Dawniej do wypełniania ubytków opracowanych metodą tunelową polecano cementy szklano-jonomerowe. Obecnie coraz większe zastosowanie znajdują w tej metodzie kompozyty typu „flow". Należy pamiętać, iż w wypełnianiu tego typu ubytków obowiązuje również założenie kształtki i klina (Miller i wsp. 2000). Opracowywanie ubytków metodą tunelową znajduje szczególne zastosowa­ nie w przypadku wymiany wypełnienia na powierzchni zgryzowej z jednoczes­ ną obecnością ogniska próchnicy od strony stycznej, ponieważ po usunięciu

wypełnienia na powierzchni zgryzowej uzyskuje się dobrą widoczność wnętrza ubytku {Miller i wsp. 2000). Inną metodą uzyskania dostępu do ogniska próchnicy jest otwarcie ubytku od strony przedsionkowej lub językowej. Opracowanie takie nosi nazwę dziurki od klucza (ang. keyhole) (Shaw i Limanowska-Shaw 1994). Można je wykorzystać w zębach wychylonych przedsionkowo lub językowo. Metoda ta niesie jednak niebezpieczeństwo pozostawienia zębiny próchnicowej na ścianie dokomorowej (Liebenberg 1996). Ponadto trudno jest odtworzyć punkt styczny i wypełnić ubytek sięgający głęboko poddziąsłowo. Opracowanie i wypełnianie jest zbliżone do ubytków klasy III. Otwarcie ubytków klasy III i IV odbywa się na ogół od strony językowej, aby przyszłe wypełnienie nie było zbyt widoczne. Czasami pozycja zęba lub ubytku wymusza na lekarzu otwarcie od strony przedsionkowej. Ubytki otwiera się kulką diamentową lub małą gruszką ustawioną prostopadle do powierzchni zęba. Należy pamiętać o oszczędnym otwarciu ubytku i pozo­ stawieniu jak największej ilości szkliwa (po usunięciu zębiny próchnicowej będzie mogło pozostać w ubytku). W opracowywaniu ubytków pod materiały złożone ważne jest unikanie geometrycznych kształtów ubytku i łagodne przechodzenie ścian jednych w drugie. Takie opracowanie jest wymuszone przez nieregularną budowę ogniska próchnicowego. Łagodne kąty między ścianami ułatwiaj ą kondensację materiału oraz eliminują naprężenia powstające podczas polimeryzacji i aktu żucia, zarówno w obrębie tkanek zęba, jak i w masie wypełnienia. W opracowywaniu ubytków pod materiały złożone można pozostawić szkliwo nie podparte zdrową zębiną, ponieważ doskonała adhezja kom­ pozytów do szkliwa wzmacnia je i zmniejsza ryzyko odłamania pryzmatów. W ubydcach klasy I usunięcie nie podpartego szkliwa może przesunąć zarys ubytku w stronę miejsc bardziej obciążonych zgryzowo (Shaw i LimanowskaShaw 1994). W ubytkach klasy II można pozostawić nie podparte szkliwo na ścianie dodziąsłowej (Summitt i wsp. 1994). W ubytkach klasy III i IV należy pozostawić takie szkliwo przede wszystkim ze względów estetycznych. Materiały złożone, jako najlepiej przylegające do tkanek zęba, mogą być wykorzystane nie tylko do podparcia podminowanego szkliwa, ale również do wzmocnienia osłabionych guzków zęba (ang. cusp reinforcement) (Krejci i wsp. 1994). Decyzję o pozostawieniu nie podpartego szkliwa lub guzków należy rozważyć indywidualnie, czasami konieczne jest usunięcie fragmentu nawisającego szkliwa lub podjęcie decyzji co do odbudowy protetycznej (Mount i Hume 1998). Osłabienie guzków, szczególnie zębów przedtrzonowych, może doprowadzić — w czasie polimeryzacji materiałów złożonych — do powstania naprężeń

w okolicy przyszyjkowej zębów, czyli tam, gdzie są one najcieńsze. Stąd istotne jest warstwowe wypełnianie ubytków z nakładaniem materiału oddzielnie na ścianę przedsionkową i językową (patrz rozdział 13. Wypełnianie ubytków). Przez wiele lat panował pogląd, że przed założeniem wypełnienia z materia­ łu złożonego należy schropowacić szkliwo. Obecnie uważa się, że nie jest to konieczne (schropowacenie szkliwa zwiększa jego powierzchnię w zupełnie innej skali niż wytrawianie), a nawet bywa szkodliwe, ponieważ sprzyja zamykaniu pęcherzy powietrza na brzegach wypełnienia, co zaburza z kolei polimeryzację i prowadzi do przebarwień brzeżnych (Schwartz i wsp. 1996, Dale i Aschheim 1998). Dlatego brzegi ubytku powinny być tylko wygładzone. Niezwykle ważnym etapem opracowywania ubytków pod kompozyty jest zukośnienie brzegu ubytku. Wynikają z tego następujące korzyści:

Ryc. 12.5. Ubytek klasy III. Zukośnienie szkliwa (strzałki) o szerokości i głębokości 0,5-1,0 mm (wg Borczyka i Plucińskiego 2001).

• zwiększa się efektywność wytrawiania, korzystny jest bowiem kierunek działania kwasu w stosunku do ułożenia pryzmatów (pryzmaty są „zaatakowane" od przodu, a nie z boku), • usuwa się powierzchowną warstwę szkliwa bezpryzmatycznego, • usuwa się powierzchowną warstwę szkliwa bogatego we fluoroapatyty,

• zwiększa się powierzchnia przylegania wypełnienia do tkanek zęba, • poprawia się efekt estetyczny (łagodne przejście wypełnienia w tkanki zęba). Rutynowo brzegi ubytku zukośnia się pod kątem 45° na szerokość i głębokość 0,5-1 mm. Należy posłużyć się płomykiem założonym na mikrosilnik lub —jeżeli wprowadzenie płomyka jest niemożliwe — kuleczką diamentową. Wyłączenie chłodzenia wodnego i zmniejszenie natężenia lampy unitu zwiększa widoczność zakresu zukośnienia.

Ryc. 12.6. Ubytek klasy I. Przebieg pryzmatów szkliwa (A) względem ściany ubytku (B), ustawionej równolegle do długiej osi zęba (wg Borczyka i Plucińskiego 2001).

Najwięcej kontrowersji dotyczy zukośniania brzegów szkliwa w ubytkach klasy I. Większość autorów (Nebot i wsp. 1990, Hannig i wsp. 1991, Schwartz i wsp. 1996, Dale i Aschheim 1998) nie poleca zukośniania brzegów ubytków klasy I. Wynika to z faktu, iż w tak obciążonym miejscu jak powierzchnia zgryzowa może dojść do odpryśniecią lub starcia fragmentu wypełnienia pokrywającego zukośnienie, poza tym zukośnienie niepotrzebnie zwiększa zarys ubytku do miejsc bardziej w zgryzie obciążonych. Przebieg ściany ubytku w obrębie szkliwa powinien być równoległy do długiej osi zęba (w amalgamatach powinien być zbieżny do zarysu). Powoduje to, w związku z nachyleniem guzków, efektywne działanie wytrawiacza na pryzmaty szkliwa. W klasie II poleca się opracowanie ubytku na kształt spodka (ang. saucer-shaped cavity) (ryc. 12.7) (Nordbo i wsp. 1993, 1998). Polega ono na zaokrągleniu wszystkich kątów w ubytku. Ponadto przejście ściany przedsion­ kowej i językowej z wnętrza ubytku na powierzchnię zęba powinno być

Ryc. 12.7. Zęby 24 i 25 z ubytkami klasy II w kształcie „spodka": a — przed opracowaniem, b — podczas opracowywania (wg Borczyka i Plucińskiego 2001).

zaokrąglone (i tym samym zukośnione). Takie opracowanie daje mniejsze naprężenia podczas polimeryzacji wypełnienia. Zukośnienie brzegu na ścianie dodziąsłowej ubytku może być wykonane tylko w sytuacjach, gdy pozostający fragment szkliwa jest na tyle duży, że zukośnienie nie przesunie zarysu do cementu korzeniowego. W przypadku małego pokładu szkliwa na ścianie dodziąsłowej lepsze jest jego pozostawienie bez zukośnienia, ponieważ adhezja kompozytów do szkliwa (mimo że w pobliżu szyjki jest ono bezpryzmatyczne) jest lepsza niż do cementu korzeniowego. W przypadku ubytków z brzegiem dodziąsłowym w obrębie cementu korzeniowego zukośnienie brzegu pogarsza szczelność wypełnienia. W zukośnieniu brzegów szkliwa można posłużyć się płomykiem diamen­ towym lub wiertłem typu „chamfer".

Ryc. 12.7. Zęby 24 i 25 z ubytkami klasy II w kształcie „spodka'': c — podczas opracowywania, d — po opracowaniu (wg Borczyka i Plucińskiego 2001).

W przypadku pozostawienia szkliwa nie podpartego zębiną na ścianie dodziąsłowej ubytku poleca się wykonanie tzw. zukośnienia wewnętrznego (ang. internal bevel). Udowodniono, że zwiększa ono szczelność wypełnienia (Holan i wsp. 1997). W sytuacji gdy brzeg dodziąsłowy ubytku zlokalizowany jest w cemen­ cie korzeniowym, należy wykonać w ścianie dodziąsłowej, w odległości 0,5-0,7 mm od powierzchni korzenia, rowek retencyjny {Ben Amar i wsp. 1988, Shahani i Menezes 1992, Coli i wsp. 1993, Summitt i wsp. 1994, Schwartz i wsp. 1996). Wykonywanie rowków retencyjnych podczas opracowywania ubytków pod materiały złożone jest sprzeczne z założeniami stomatologii adhezyjnej. Z badań wynika jednak, że — poza zwiększeniem retencji wypełnienia — prowadzi do zmniejszenia szczelin w trakcie polimery-

zacji materiału złożonego oraz daje większą odporność zęba na obciążenia mechaniczne. W ubytkach klasy V, które są ze wszystkich stron ograniczone szkliwem, wykonuje się zwykle zukośnienie brzegu dodziąsłowego i pozostałych brzegów ubytku. Zasady dotyczące ściany dodziąsłowej są takie same jak w klasie II. W sytuacji gdy ubytek jest ograniczony nie szkliwem, lecz cementem korzeniowym, ściana dodziąsłowa jest prostopadła do powierz­ chni zęba i można w niej wykonać zagłębienie retencyjne {Dale i Aschheim 1998). Zwiększa to utrzymanie wypełnienia oraz zapobiega przemieszczaniu materiału w trakcie polimeryzacji kompozytu. Na ścianie dozgryzowej należy wykonać wtedy szerokie zukośnienie szkliwa, tzw. piórka (ang. feather-edged cavities) (ryc. 12.8) (Van Meerbeek i wsp. 1993). Zukośnienie brzegów szkliwa na 2-3 mm zwiększa utrzymanie wypełnienia. W ubytkach abrazyjnych należy odsłonić kanaliki zębinowe poprzez „odświeżenie" powierzchni zębiny. Powierzchowna warstwa zębiny w ubytkach niepróchnicowego pochodzenia wykazuje nie tylko zamknięcie kanalików, ale

Ryc. 12.8. Ząb 15. Ubytek abrazyjny klasy V. Wykonanie szerokiego zukośnienia szkliwa (wg Borczyka i Plucińskiego 2001).

także hipermineralizację zębiny międzykanalikowej, w związku z czym zanie­ chanie jej opracowania uniemożliwia uzyskanie warstwy hybrydowej. W ubytkach klasy III i IV klasyczne zukośnienie brzegu wykonuje się na powierzchniach językowych. Użycie płomyka może się okazać trudne, w takich sytuacjach posługujemy się kulką diamentową na mikrosilnik. Zukośnienie szkliwa na powierzchni przedsionkowej wykonuje się za pomocą wiertła typu „chamfer" i dotyczy ono połowy grubości szkliwa. Przewaga takiego zukośnienia nad zukośnieniem typu „piórka" polega na tym, iż widoczna jest granica opracowania i tym samym unika się pokrycia materiałem wypeł­ niającym nie wytrawionego szkliwa. Udowodniono, że zwiększenie szerokości opracowania brzegu powyżej 1 mm nie zwiększa retencji wypełnienia (Aker i wsp. 1979). Oczywiście może być ono uzasadnione ze względów estetycznych. Warto tutaj pamiętać, iż szkliwo mniej przezierne wymaga węższego, a bardziej przezierne szerszego opracowania brzegów (Dale i wsp. 1998). Zukośnienie szkliwa na powierzchni przedsionkowej za pomocą wiertła typu „chamfer" można rozszerzyć w kierunku brzegu siecznego. Ponadto należy pamiętać o zaokrągleniu szkliwa w narożniku siecznym. Zaniechanie wykonania tej czynności grozi odłamaniem kąta siecznego. Poza tym zmniej­ sza się szczelność wypełnienia. Zukośnienie szkliwa można wykonać za pomocą płomyka lub krążka ściernego. Opracowanie brzegu dodziąsłowego ubytków klasy III jest takie samo jak w ubytkach klasy II. W przypadku lokalizacji brzegu dodziąsłowego poniżej szyjki zęba wykonuje się rowek retencyjny.

12.5.3. Opracowanie ubytków pod kompomery W związku z faktem, iż kompomery są pod względem składu chemicznego zbliżone do kompozytów, zasady opracowywania ubytków pod te materiały są takie same.

12.5.4. Opracowanie ubytków pod cementy szklano-jonomerowe Opracowanie ubytku pod cementy szklano-jonomerowe nie odbiega od zasad podanych dla kompozytów i kompomerów. Różnica polega na tym, że:

• zasady dotyczące pozostawienia szkliwa nie podpartego zębiną i osłabio­ nych guzków są bardziej rygorystyczne; wynika to z faktu, iż cementy szklano-jonomerowe w mniejszym stopniu wzmacniają ząb niż kom­ pozyty i kompomery (Krejci i wsp. 1994), • nie należy zukośniać brzegów ubytku, gdyż fragment wypełnienia szklano-jonomerowego ulegnie w tym miejscu odpryśnięciu. W piśmiennictwie istnieje (Mount i Ngo 2000) pogląd, iż podczas opracowy­ wania ubytku pod cementy szklano-jonomerowe można pozostawić zdemineralizowane szkliwo na brzegu ubytku (ulegnie remineralizacji przy udziale fluoru uwalnianego z materiału wypełniającego). Pogląd ten nie został jednak potwierdzony naukowo i wydaje się, że całe zdemineralizowane szkliwo na brzegach ubytku powinno być usunięte. Przy okazji omawiania zasad opracowywania ubytków pod wypełnienia szklano-jonomerowe należy wspomnieć o alternatywnych metodach usuwania zębiny próchnicowej. Technika ART (ang. atraumatic restorative treatment) polega na usunięciu zmienionej próchnicowo zębiny narzędziami ręcznymi, a następnie wypeł­ nieniu ubytku cementem szklano-jonomerowym. Technika ta została po raz pierwszy zastosowana na szeroką skalę w latach dziewięćdziesiątych w Af­ ryce, Tajlandii i Chinach. Do ręcznego usuwania zębiny próchnicowej w technice ART służą spec­ jalne wydrążacze (ekskawatory). Zębinę próchnicową usuwa się ostrym, podwójnie zagiętym wydrążaczem. Wydrążacz wciska się między szkliwo a zębinę i jednym zdecydowanym ruchem odłuszcza się całą rozmiękłą warstwę. Badania kontrolne przeprowadzone po 3 latach przez Frenckena i wsp. (1998) wykazały wyższość tradycyjnych wypełnień amalgamatowych nad techniką ART. Z drugiej strony autorzy podkreślają przydatność tej metody w warunkach polowych (brak prądu), niskie koszty leczenia, łatwość wykonywania zabiegu przez personel pomocniczy oraz minimalny dyskomfort dla pacjenta. Wadą tej metody jest możliwość pozostawienia zębiny próch­ nicowej. Chemomechaniczne usuwanie próchnicy — technika CMCR (ang. chemo mechanical caries removal) polega na zastosowaniu żelu na zębinę próchnicową i usuwaniu próchnicy narzędziami ręcznymi. Podstawowym składnikiem żelu jest podchloryn sodu, który rozpuszcza związki organiczne. Do podchlorynu dodane są związki zmniejszające jego szkodliwe działanie na miazgę (aminokwasy). Aminokwasy wchodzą w reakcję z podchlorynem, dając chloraminy. Te z kolei doprowadzają do chlorowania zdenaturowanego kolagenu zębiny próchnicowej zewnętrznej (patrz rozdział 6. Próchnica zębiny).

Żel o nazwie fabrycznej Carisolv zawiera trzy aminokwasy o różnych właściwościach elektrostatycznych (kwas glutaminowy, lizyna, leucyna), będące dzięki temu dobrymi nośnikami podchlorynu w zdegradowanej zębinie próchnicowej. Zwiększa się tym samym skuteczność usuwania próchnicy. Carisolv nie zmniejsza adhezji wypełnienia do tkanek zęba. CarisoW w ilości 3-4 kropli nanosi się na zębinę próchnicową i po upływie 10-15 s, kiedy żel zmieni barwę i z różowego stanie się mętny, zeskrobuje się próchnicę za pomocą specjalnych narzędzi. Narzędzia te mają różne kształty, a praca nimi nie jest taka sama jak ekskawatorami. Są one bowiem efektywne w zeskrobywaniu zębiny próchnicowej we wszystkich kierunkach. Zapobiega to usunięciu zębiny, która powinna pozostać w ubytku. CarisoW znajduje szczególne zastosowanie w stomatologii dziecięcej i w leczeniu osób niepełnosprawnych (zabieg bezbolesny, przebiegający w ciszy i bez drgań), w metodzie tunelowej (wybiórczo usuwa zębinę próchnicową) oraz w próchnicy korzeni pod stałymi uzupełnieniami protetycz­ nymi (zmniejszone ryzyko uszkodzenia korony). Ostatnio firma produkująca Carisolv wprowadziła specjalny mikrosilnik Carisolv Power Drive. Dołączone są do niego wiertła przypominające kształtem różyczki. Po wprowadzeniu żelu usuwa się zębinę próchnicową za pomocą wiertła obracającego się zgodnie z ruchem wskazówek zegara. Pod koniec zabiegu należy zmienić kierunek obrotów na przeciwny, co zmniejszy ryzyko nadmiernego opracowania ubytku. Techniką znajdującą coraz szersze zastosowanie w stomatologii zachowaw­ czej jest także abrazja powietrzna (ang. air-abrasion). W metodzie tej wykorzystuje się ścierniwo z tlenku glinu o ziarnistości 27-90 (im. Abrazja powietrzna znajduje zastosowanie szczególnie w opracowywaniu małych ubytków. W przypadku dużych efektywniejsze okazuje się opracowanie tradycyjne. Ponadto abrazja powietrzna znajduje zastosowanie w przygotowa­ niu zęba do lakowania bruzd i szczelin oraz w wymianach i naprawach wypełnień (patrz rozdział 8. Próchnica wtórna). Rutynowo stosowana nie jest traumatyzująca dla tkanek miękkich oraz nie jest groźna dla układu od­ dechowego pacjenta i lekarza, co nie zwalnia oczywiście tego ostatniego od obowiązku posługiwania się maską ochronną. Nie zastępuje wytrawiania tkanek zęba. Do usuwania zmienionych próchnicowo tkanek próbuje się stosować także techniki laserowe i ultradźwiękowe.

Piśmiennictwo I. AkerDA, Aker JR, Sorensen SE: Effect of method of tooth enamel preparation on the retentive strength of acid-etch composite resins. J Am Dent Assoc, 1979; 99, 185-9. — 2. Ben-Amar A, Cardash HS, Judes H: The sealing of the tooth/ /amalgam interface by corrosion products. J Orał Rehabil 1995; 22, 101-4. — 3. Ben Amar A, LibermanR, Nordenberg D, Metzger Z: The effect of retention grooves on gingival marginal leakage in Class II posterior composite resin restorations. J Orał Rehabil 1988; 15, 4, 325-31. — 4. Bergmann P, Noack MJ, Roulet JF: Der EinfluB der Kavitatenform auf das Randverhalten von Klasse-I-Kompositfiillungen. Dtsch Zahnarztl Z 1990; 45, 10, 663-6. — 5. Bruzda-Zwiech A, Pypeć LI: Ocena bolesności zabiegów maszynowego oraz chemomechanicznego usuwania zmienionych próchnicowo twardych zębów u dzieci. Przegl Stomat Wieku Rozw 2001,34,2, 22-5. — 6. Burkę FJT, Wilson NHF: When should we restore lesions of initial caries and with what materials? Quintessence Int 1998; 29, 10, 668-72. — 7. Christensen GJ: Air abrasion tooth cutting: state of the art 1998. J Am Dent Assoc 1998; 129, 484-5. — 8. Coli P, Blixt M, Brannstróm M: The effect of cervical grooves on the contraction gap in class 2 composites. Oper Dent 1993; Jan, 18:1, 33-6. — 9. Della Bona A, Summitt JB: Wpływ wiązania amalgamatu na kształt oporowy wypełnień amalgamatowych klasy II. Quintessence 1999; 7, 1, 39-45. — 10. Dale BG, Aschheim KW: Stomatologia estetyczna. Kliniczne zastosowanie technik i materiałów. Tom I. Wyd. Czelej, Lublin 1998. 11. Elderton RJ: Cavo surface angles, amalgam margin angles and occlusal cavity preparations. Brit Dent J 1984; 156, 319-24. — 12. Ericson D: Carisolv — aktualny stan wiedzy. Stomat Współcz 2000; 7, 6, 34-9. — 13. Franchi M, Paolo T, Mantanari G, Piattelli A: Wypełnienia złożone z materiału kompozytowego i amalgamatu. Quintessence 1996; 3, 3, 211-6. — 14. Frencken JE, Makoni F, Sithole WD, Hackenitz E: Three-year survival of onesurface ART restorations and glass-ionomer sealants in a school orał health programme in Zimbabwe. Caries Res 1998; 32,1,119-26. — 15. Futatsuki M, Nakata M: „In vitro" marginal leakage of class II composite resin restorations by thermal cycling. J Clin Pediatr Dent 1994; 18,3, 191-6. — 16. Gainsford ID, Dunne SM: Amalgamat srebra w praktyce klinicznej. Wyd. Kwintesencja, Warszawa 1996. — 17. Gilmore HW, Lund MR, Bales CDJ, Vernetti J: Operative dentistry. The CV Mosby Company, Saint Louis 1977. — 18. Hannig M, Weinle S, Albers HK: Der EinfluB modifizierter Praparationformen auf die Randąualitat von Kompositinlays aus SR-Isosit.DtschZahnarztlZ1991;46,9,609-ll. — 19. HolanG, EidelmanE, WrightGZ:The effect of internal bevel on marginal leakage at the approximal surface of Class 2 composite restorations.OperDentl997;22,5,217-21. — 20. Hugo B, Lussi A, HotzP: Die Preparation der Schmelzrandschragung bei Approximalen Kavitaten. Schweiz Monatsschr Zahnmed 1992; 102, 10, 1181-8. 21. JańczukZ, Szymaniak E: Próchnica zębów. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1994. — 22. Jańczuk Z: Stomatologia zachowawcza. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, War­ szawa 1995. — 23. Ketterl W: Stomatologia zachowawcza I. Urban & Partner, Wrocław 1994. — 24. Ketterl W: Stomatologia zachowawcza II. Urban & Partner, Wrocław 1995. — 25. Kidd EAM, Joyston-Bechal S: Essentials of Dental Caries. The Disease and its Management. Oxford University Press, Oxford-New York-Toronto 1997. — 26. Kidd EAM, Joyston-Bechal S, Beighton D: Microbiological validation of assessments of caries activity during cavity preparation. Caries Res 1993; 27, 402-8. — 27. Krejci I, Gebauer L, Hausler T, Lutz F: Kompomere

—

Amalgamtz fur Milchzahnkavitaten? Schweitz Monatsschr Zahnmed

1994;

104, 6,

724-30. — 28. Lehmann KM, Hellwig E: Propedeutyka Stomatologii Zachowawczej i Protetyki. Urban & Partner, Wrocław 1994. — 29. Liebenberg WH: Direct access to equivocal approximal carious lesions. Quintessence Int 1996; 27,607-17. — 30. Mertz-Fairhurst EJ, Curtis JW, Ergle JW, Rueggeberg FA, Adair SM: Ultraconservative and cariostatic sealed restorations: results at year 10. J Am Dent Assoc 1998; 129, 55-66. 31. Miller MB, Castellanos IR: Reality. The information source of esthetic dentistry. Reality Publishing Co, 2000, vol. 14. — 32. Mjor JA: Alternative surgical Techniąues in Operative Dentistry. Quintessence Int 1998; 29,9,600-2. — 33. Mount GJ, Hume WR: Nowa klasyfikacja ubytków. Quintessence 1998; 6, 2, 79-85. — 34. Mount GJ, Ngo H: Minimalna ingerencja: wczesne zmiany. Quintessence 2000; 8, 6, 355-66. — 35. Nebot D, Fortier JP, Goldberg M, Aldin P: Collage et prismes de 1'email: le „biseau" a-t-il encore un interet? Actual Odontostomatol Paris 1990; 44, 171, 379-91. — 36. Nordbo H, Leirskar J, Frithjof R, von der Fehr F: Saucer-shaped cavity preparations for composite resin restorations in class II carious lesions: Three-year results. J Prosthet Dent 1993; 69, 2, 155-9. — 37. NordboH, Leirskar J, Frithjof R, von der Fehr F: Saucer-shaped cavity preparations for posterior approximal resin composite restorations:Observationsupto lOyears.QuintessenceInt 1998;29,1,5-11. — 38. OpdamNJ, Roeters JJ, Kuijs R, Burgersdijk RC: Necessity of bevels for box only Class II composite restorations. J Prosthet Dent 1998; 80, 3, 274-9. — 39. Owens BM, Halter TK, Brown DM: Mikroleakage of tooth-colored restorations with a bevelled gingival margin. Quintessence Int 1998; 29, 6, 356-61. — 40. Piło R, Brosh T, Chweidan H: Cusp reinforcement by bonding of amalgam restorations. J Dent 1998; 26, 5-6, 467-72. 41. Pitt Ford TR: Odbudowa zębów. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1994. — 42. Ratledge DK, KiddEAM, Beighton D: A clinical and microbiological study of approximal carious lesions. Caries Res 2001; 35, 8-11. — 43. Schwartz RS, Summitt JB, Robbins JW, dos Santos J: Fundamentals of operative dentistry. A contemporary approach. Quintessehce Publishing Co, Inc, Warszawa 1996. — 44. Shahani DR, Menezes JM: The effect of retention grooves on posterior composite resin restorations: an in vitro microleakage study. Oper Dent 1992; Jul, 17:4, 156-64. — 45. Shaw G, Limanowska-Shaw H: Zachowawcze podejście do odbudowy zębów. Czas Stomat 1994; XLVII, 8, 519-25. — 46. Siherstone LM: Structural alterations of human dental enamel during incipient carious lesion development. Rowe NH, ed. Proceeding of Symposium on Incipient Caries of Enamel. U of Michigan, School of Dentistry, 1977; 3-49. — 47. Silverstone

LM:.

Remineralization

phenornena.

Caries

Res

1988;

11:

59-84. — 48. Summitt JB, Della Bona A, Burgess JO: The strength of Class II composite resin restorations

as

affected

by

preparation

design.

Quintessence

Int

1994;

Apr,

25:4,

251-7. — 49. Swift EJ, Perdigao J, Heymann HO: Wiązanie materiałów kompozytowych ze szkliwem i zębiną: Krótka historia oraz aktualne wyniki badań. Quintessence 1996; 4, 5, 307-23. — 50. Szymaniak E, Waszkiel D: Zasady Blacka w świetle współczesnej stomatologii. Mag Stomat 1995; 1, 27-31. 51. Thylstrup A, Fejerskov O: Textbook of clinical cariology. Clinical and pathological features of dental caries. Munksgaard, Copenhagen 1994. — 52. Van Meerbeek B, Braem M, Lambrechts P, Vatiherle G: Evaluation of two dentin adhesives in cervical lesions. J Prosthet Dent 1993; 70. — 53.

Weerheijm KL, deSoet JJ, vanAmerongen WE, de GraaffJ: Sealingof occlusal caries

lesions: an alternative for curative treatment? J Dent Child 1992; 59, 263-8.

Jarosław Cyn kier

13. WYPEŁNIANIE UBYTKÓW 13.1. Materiały do wypełnień 13.1.1. Materiały podkładowe Zakładanie podkładu ma na celu ochronę miazgi przed toksycznym wpływem materiałów wypełniających, ochronę przed wniknięciem drobnoustrojów, izolację termiczną, ochronę przed zjawiskiem perkolacji (ruch płynu kanaliko­ wego spowodowany zmianami objętości materiału wypełniającego pod wpły­ wem temperatury i elastycznego odkształcania w trakcie żucia). Ponadto materiał podkładowy sam w sobie nie może być toksyczny. Musi być także odporny na siły mechaniczne, tzn. odporny na ściskanie i na zginanie oraz odporny chemicznie (nierozpuszczalny w kwasach i płynach ustrojowych). Powinien być również biozgodny oraz mieć właściwości przeciwbakteryjne. Obecnie większość autorów uważa, że to mikroprzeciek bakteryjny między wypełnieniem a ścianą zęba, a nie toksyczność materiału jest przyczyną nadwrażliwości pozabiegowej lub powstającego pod wypełnieniem zapalenia miazgi (Snuggs i wsp. 1995, Swift i wsp. 1995). Najważniejszym zatem zadaniem wypełnienia, a w tym i podkładów, jest ochrona miazgi przed przenikaniem bakterii. Niektórzy autorzy sugerują, że podkład nie jest konieczny w celu ochrony miazgi przed szokiem termicznym, gdyż zębina jest dużo lepszym izolatorem (Pitt Ford 1994). Rola, jaką kiedyś przypisywano podkładom w utrzymaniu wypełnień (wyrównanie dna podkładem), w dobie czynników adhezyjnych traci również na znaczeniu. Dziś wymagania stawiane materiałom podkładowym dotyczą ich adhezji do zębiny, szczelności tego połączenia, działania przeciwbakteryjnego, odontotropowego, remineralizującego oraz łączenia się z materiałem wypełniającym. Obecnie stosuje się następujące materiały podkładowe: • cementy szklano-jonomerowe, • cementy tłenkowo-cynkowo-fosforanowe,

• cementy tlenkowo-cynkowo-eugenolowe, • cementy polikarboksylowe, • podkłady na bazie wodorotlenku wapnia.

Cementy szklano-jonomerowe (cem. sz-j) Cementy szklano-jonomerowe powstały pod koniec lat sześćdziesiątych z cementów karboksylowych i cementów krzemowych. Cementy sz-j pod­ kładowe wykazują gorsze właściwości mechaniczne niż cementy sz-j prze­ znaczone do wypełniania. Materiały podkładowe mają mniejszą odporność na nacisk i mniejszy moduł elastyczności niż cementy tlenkowo-cynkowo-fosforanowe. Niezaprzeczalną zaletą tych materiałów jest jednak adhezja do twardych tkanek zęba, uwalnianie jonów fluorkowych, jak również mała rozpuszczalność w wodzie. Zalecane jest stosowanie tych materiałów jako jedynego podkładu w ubytkach próchnicowych średniej głębokości u osób młodych i jako drugiego podkładu w ubytkach głębokich.

Cementy tlenkowo-cynkowo-fosforanowe Materiały te są, jak się wydaje, znów coraz bardziej popularne. Docenia się ich właściwości fizyczne, a ich toksyczność związana z niskim pH jest wątpliwa. Cementy te faktycznie mają bardzo kwaśny odczyn tuż po zarobieniu, ale po trzech dobach wzrasta on do obojętnego (pH 6,5). Jeżeli cement został prawidłowo zarobiony, tzn. nie za rzadko, nie powinien wykazywać toksyczno­ ści. Producenci nie polecają jednak stosowania tego typu materiałów jako jedynego podkładu w ubytkach bardzo głębokich. Materiały te cechują się bardzo dużą wytrzymałością na nacisk i największym modułem Younga spośród wszystkich rodzajów cementów podkładowych. Rozpuszczalność w wodzie cementów tlenkowo-cynkowo-fosforanowych również jest niewielka (mniejsza niż cementów polikarboksylowych i tlenkowo-cynkowo-eugenolowych).

Cementy tlenkowo-cynkowo-eugenolowe (ZOE) Cementy tlenkowo-cynkowo-eugenolowe dzięki właściwościom bakteriobój­ czym są materiałami szczelnymi biologicznie, ale założone głębiej niż 0,5 mm

od miazgi wywołująjej reakcję zapalną. Odporność na nacisk cementów ZOE jest niska, podobnie jak moduł elastyczności. Niewielka również jest odpor­ ność chemiczna i z tego powodu nie powinny być stosowane jako podkłady ostateczne i jedyne. Cementy etoksybenzoesowo-tlenkowo-cynkowo-eugenolowe (ZOE-EBA), np. IRM, mają lepsze właściwości mechaniczne i mniej rozpuszczają się w wodzie, lecz stosowane są głównie jako wypełnienia czasowe.

Cementy polikarboksylowe Pod względem wytrzymałości mechanicznej i wielkości modułu elastycz­ ności cementy te ustępują zarówno cementom szklano-jonomerowym, jak i tlenkowo-cynkowo-fosforanowym. Mała wytrzymałość na obciążenia jest przyczyną łamliwości i kruchości tych podkładów. Wykazują one również większą rozpuszczalność w wodzie niż cementy szklano-jonomerowe i tlenkowo-cynkowo-fosforanowe. Największą wadą tych materiałów jest duży skurcz podczas wiązania (nawet do 6,7% objętości). Uważane są jednak za mało toksyczne dla miazgi, mimo że pH w minutę po zarobieniu wynosi około 2,95.

Cementy wodorotlenkowo-wapniowe Zarówno klasyczne cementy wodorotlenkowo-wapniowe (chemoutwardzalne), jak i wzmocnione żywicami (światłoutwardzalne) mają najsłabsze właściwości mechaniczne ze wszystkich grup podkładów, również w najwięk­ szym stopniu rozpuszczają się w wodzie. Jedyną ich zaletą są właściwości przeciwbakteryjne i odon to tropowe. Należy jednak podkreślić, że cementy modyfikowane żywicami (światłoutwardzalne) mają prawie obojętne pH i bardzo niewielkie właściwości odontotropowe. W ubytkach głębokich zaleca się zatem stosowanie nietwardniejących past wodorotlenkowo-wapniowych jedynie punktowo, w najgłębszym miejscu i w bardzo cienkiej warstwie. Taki podkład zawsze należy zabezpieczyć odpornym mechanicznie i szczelnym drugim podkładem. Cementy światłoutwardzalne można stosować jako jedyny podkład tylko w przypadku głębokich i nierozległych ubytków w zębach przednich.

13.1.2. Czynniki łączące (ang. bonds) Metoda łączenia wypełnień kompozytowych ze szkliwem nie zmienia się od wielu lat. Już w 1955 roku Buonocore zaproponował wytrawianie szkliwa kwasem w celu poprawy adhezji. Od tego czasu zmieniały się jedynie rodzaje kwasów, ich stężenia i czas wytrawiania. Dużo większym problemem stało się uzyskanie silnego, trwałego i co najważniejsze szczelnego połączenia z zębiną. Wiąże się to z budową histologiczną zębiny oraz z powstawaniem podczas opracowywania ubytku warstwy mazistej, która pokrywa ujścia kanalików zębinowych. Obecnie są stosowane systemy III, IV i V generacji. Wieloskład­ nikowe systemy III generacji modyfikują warstwę mazistą lub wymagają jej usunięcia w celu lepszej penetracji żywicy do powierzchni zębiny (Joynt i wsp. 1991). Mimo dużej siły adhezji do zębiny, uzyskiwanej dzięki tym systemom, są one wypierane przez systemy łączące IV i V generacji. Przed zastosowaniem systemu łączącego IV i V generacji należy jednak całkowicie usunąć warstwę mazistą wytrawiając jednoczasowo szkliwo i zębinę. Zwiększenie siły wiąza­ nia żywicy z zębiną poprzez jej całkowite wytrawienie udowodnili po raz pierwszy w 1979 roku Fusayama i wsp. Od tego czasu wytrawianie zębiny stało się w Japonii powszechnie stosowane. Natomiast w Stanach Zjednoczonych i Europie Zachodniej technika „całkowitego wytrawiania" (ang. total-etch) zaczęła obowiązywać dopiero na początku lat dziewięćdziesiątych {Bertolotti 1991). Wytrawianie zębiny przez jej przygotowanie w technice All-Etch All-Bond usuwa warstwę mazistą wraz z korkami mazistymi. Wytrawienie zębiny powoduje również demineralizację zębiny okołokanalikowej i powierz­ chownej warstwy zębiny międzykanalikowej. W jej zewnętrznej części dochodzi do denaturacji kolagenu, poniżej powstaje warstwa „spłaszczonego" kolagenu oraz warstwa częściowo zdemineralizowanej zębiny. Żywica łącząca wnikając do kanalików zębinowych tworzy strefę kosmków oraz wnikając między włókna kolagenowe zewnętrznej zdemineralizowanej warstwy zębiny międzykanalikowej tworzy warstwę hybrydową o grubości od 2 do 8 pm. Warstwa hybrydowa ma decydujące znaczenie dla adhezji materiałów złożo­ nych. Kosmki wnikające w kanaliki zębinowe na głębokość 10-450 pm mają mniejsze znaczenie w adhezji. Stanowią jedynie około 30% siły wiązania. Dzieje się tak z powodu słabego przylegania kosmków do ścian zębiny kanalikowej, szczególnie w okolicy komory zęba. Warstwę hybrydową po raz pierwszy opisali Nakabayashi i wsp. w 1982 roku. Ma ona podstawowe znaczenie w zwiększaniu siły wiązania między ubytkiem a wypełnieniem.

Aby warstwa hybrydowa spełniała swoją funkcję, nie należy zbyt długo wytrawiać zębiny (maks. 15 s) oraz zanadto jej nie przesuszać, ponieważ zbytnie osuszenie wytrawionej powierzchni zębiny może spowodować zapad­ nięcie sieci włókien kolagenowych, co z kolei może ograniczyć prawidłową penetrację primera. Optymalnie wysuszona zębina powinna lekko „połys­ kiwać". Systemy IV generacji to zazwyczaj zestawy dwóch buteleczek (primer i bond). W celu ułatwienia pracy i skrócenia czasu aplikacji stworzono systemy „jednobuteleczkowe", zwane systemami V generacji. W tym systemie czynnik łączący jest nakładany dwukrotnie lub jednokrotnie. Niektóre systemy łączące IV i V generacji, poza silnym chemicznym i mikromechanicznym łączeniem z zębiną, przez uwalnianie fluoru zabezpieczają chemicznie okolicę połączenia materiału z zębem. W celu poprawy właściwości fizycznych systemu łączące­ go zaczęto dodawać do niego fazę nieorganiczną (wypełniacz). Od dłuższego już czasu wiele problemów nastręcza suszenie zębiny po wytrawianiu. Wytrawiona zębina po spłukaniu wytrawiacza nie powinna być przesuszona, gdyż warstwa włókien kolagenowych, będąca zrębem dla warstwy hybrydowej, zapada się utrudniając nasączenie jej hydrofilnym primerem (osłabia to w znacznym stopniu siłę adhezji). Z kolei na zbyt mokrej zębinie powstaje zjawisko emulgacji żywicy, co również jest bardzo niekorzys­ tne. Producenci zalecają delikatne wydmuchanie wody z ubytku lub wytarcie watką — tak aby zębina była lekko błyszcząca, ale nie mokra — i osuszenie szkliwa. Jest to bardzo mało precyzyjna wskazówka, prawie niemożliwa do wykonania. Rozwiązaniem tego problemu są systemy łączące nie wymagające tradycyjnego wytrawiania i spłukiwania wytrawiacza. Jeden z nich (Etch&Prime 3,0) zawiera monomer pirofosforanu, który wytrawia szkliwo i usuwa warstwę mazistą. Podczas polimeryzacji pirofosforan zostaje wbudo­ wany w sieć polimerów i kończy swoje działanie. Inny to NRC™ będący równocześnie kondycjonerem (modyfikuje — częściowo rozpuszcza — warst­ wę mazistą, lecz nie usuwa jej całkowicie) i primerem. Zawiera on kwas maleinowy (posiadający podwójne wiązania, które biorą udział w reakcji polimeryzacji) i kwas itakonowy o cechach primera. Jak pokazują badania siły wiązania przeprowadzone przez CRA, siła wiązania niektórych systemów VI generacji, zarówno do zębiny, jak i do szkliwa, jest większa niż systemów wykorzystujących wytrawianie kwasem ortofosforowym. Brak konieczności wypłukiwania wytrawiacza w znacznym stopniu usprawnia proces łączenia wypełnienia z zębem. Wiele z obecnie stosowanych systemów adhezyjnych może być stosowanych do łączenia z tkankami zęba nie tylko materiałów złożonych, ale także kompomerów i amalgamatów. Ponadto systemy te łączą się z metalem i ceramiką.

13.1.3. Materiały wypełniające Amalgamaty Amalgamaty są to stopy rtęci z metalami. W Europie i Ameryce mają zastosowanie w stomatologii już od prawie dwóch wieków. Do dzisiejszych czasów przetrwała opinia, że są to najlepsze materiały do bezpośredniego wypełniania ubytków w zębach bocznych. Amalgamaty konwencjonalne (niskomiedziowe) zawierają 65% srebra, 29% cyny i 6% miedzi. W czasie wiązania amalgamatu konwencjonalnego powstaje faza gamma-2 (Sn8Hg) odpowiedzialna za korozję, kurczliwość, a co za tym idzie nieszczelność i próchnicę wtórną. Zwiększenie ilości miedzi (do ok. 12%) zarówno w amalgamatach wysokosrebrowych (do 70% srebra), jak i w niskosrebrowych (59-60% srebra) poprawiło znacznie właściwości mechaniczne. Amalgamaty te mogą zawierać fazę gamma-2 tylko przejściowo. Amalgamaty wysokomiedziowe (20-30% miedzi, 41-50% srebra) nie zawierają w ogóle fazy gamma-2, mają najlepsze właściwości mechaniczne, są odporne na korozję, mają wysoką odporność na nacisk. Amalgamaty wysokomiedziowe mogą być obciążane już po 10-15 minutach. Największą zaletą amalgamatu jest jego niska ścieralność, czyli odporność na czynniki mechaniczne. W przypadku wypełnień amalgamatowych często spotykanym powikłaniem są pęknięcia, a nawet odłamania ścian zębów. Do powikłania tego dochodzi wskutek wtórnej rozszerzalności spowodowanej zawilgoceniem zęba w czasie wypełniania. W amalgamacie zawierającym cynk dochodzi do reakcji z wodą, podczas której uwalnia się cząsteczkowy wodór powodujący pęcznienie materiału oraz jego porowacenie. Zmniejszenie zawartości cynku zmniejsza wrażliwość na wodę, ale jednocześnie pogarsza elastyczność i przyleganie brzeżne amalgamatu. Większość amalgamatów wysokomiedziowych zawiera tylko śladowe ilości cynku. Niektóre amalgamaty uwalniają jony fluorkowe (zawierają w swoim składzie fluorek cynowy), dzięki czemu zmniejsza się ryzyko powstania próchnicy wtórnej. Wadą amalgamatu jest konieczność retencyjnego opracowania ubytku, co często wiąże się z usunięciem zdrowych tkanek zęba. Nowoczesne systemy łączące umożliwiają wypełnianie ubytków amalgamatem techniką adhezyjną. Można wówczas zrezygnować z kształtu retencyjnego. Systemy łączące ponadto zwiększają odporność na złamanie zębów wypełnianych amalgamatem (w stosunku do zębów z wypełnieniami amalgamatowymi bez zastosowania systemów łączących).

Wskazaniem do stosowania amalgamatów są ubytki klasy I i II, przy czym szerokość ubytku w wymiarze przedsionkowo-językowym nie powinna przekraczać polowy odległości między szczytami guzków przedsionkowych i językowych. Stosowanie amalgamatów w rozleglej szych ubytkach może grozić odkruszeniem zęba. Amalgamat można stosować również w niewidocz­ nych ubytkach klasy V. Przeciwwskazaniem do wypełnień amalgamatowych jest bezpośrednia styczność z metalowymi wkładami lub koronami, ponieważ dochodzi wów­ czas do zwiększonego uwalniania rtęci na skutek procesu korozji elektrogalwanicznej. Największe stężenie par rtęci powstaje podczas usuwania wypełnienia amalgamatowego. Zabieg taki należy koniecznie wykonywać w koferdamie, obficie spłukując ząb wodą i używać ssaka. Należy również wyposażyć unit w filtry zatrzymujące amalgamat, aby nie dostał się do wody i gleby. Gabinet stomatologiczny powinien być ponadto dobrze wentylowany. Uwalnianie rtęci przez amalgamaty jest związane z fazą korozji — fazą gamma-2, bogatą w cynę. Z drugiej strony, produkty korozji hamują jednak rozwój próchnicy wtórnej, mają właściwości bakteriobójcze oraz wypełniają szczelinę brzeżną zmniejszając mikroprzeciek (Kidd 1997). Mimo to należy ograniczać ob­ ciążanie organizmu rtęcią, stosując do wypełnień amalgamaty bez fazy gamma-2 (Non Gamma 2 — N-G-2). Obciążenie organizmu rtęcią pochodzącą z wypełnień amalgamatowych nie stanowi ryzyka zatrucia tym metalem. Mimo że ilość doustnie przyjmowanej rtęci z wypełnień amalgamatowych, nawet o dużych powierzchniach, nie jest niebezpieczna, nie powinno się stosować amalgamatu u kobiet w ciąży ani u pacjentów z chorobami nerek. Nowoczesne amalgamaty są kapsułkowane lub tabletkowane. Dzięki takiej postaci prepara­ tu ogranicza się skażenie środowiska podczas zarabiania materiału, zmniejsza zagrożenie dla personelu gabinetu stomatologicznego i unika błędów w propor­ cjach rtęci i opiłków.

Materiały złożone Materiały złożone zbudowane są z fazy organicznej (matrycy), nieorganicz­ nej (wypełniacza) i substancji wiążącej. Materiały te ze względu na sposób polimeryzacji dzielimy na chemoutwardzalne (wymagają zmieszania dwóch past) lub światloutwardzalne. Najczęściej stosowany podział materiałów zło­ żonych na makrocząsteczkowe, mikrocząsteczkowe i hybrydowe oparty jest na wielkości cząsteczek wypełniacza. Obecnie stosowane są głównie mate-

riały mikrocząsteczkowe o wielkości cząsteczek wypełniacza 0,007-0,06 u.m i materiały hybrydowe z wypełniaczem wielkości 0,04-10 \im. Spośród materiałów hybrydowych najlepszymi właściwościami odznaczają się mikrohybrydy z wypełniaczem o wielkości < 1 (im. Materiały złożone hybrydowe cechują się wytrzymałością na ściskanie, na rozciąganie oraz twardością zbliżoną do amalgamatów. Wadą materiałów złożonych jest skurcz polimeryzacyjny (1,5-4%), który może osłabić siły adhezyjne nawet o 30% (mini­ malna wielkość siły wiązania materiału wypełniającego do powierzchni zęba, niezbędna do skompensowania siły skurczu wewnętrznego podczas poli­ meryzacji, wynosi 17-20 MPa). Do powstania nieszczelności brzeżnej może dojść, gdy siły polimeryzacyjne przewyższą adhezję do tkanek oraz elastycz­ ność materiału i połączenia materiału z tkankami zęba. W celu zmniejszenia ryzyka powstania mikroprzecieku należy stosować odpowiednie techniki polimeryzacji. Materiał złożony należy polimeryzować warstwami nie grub­ szymi niż 2 mm, mimo że głębokość polimeryzacji niektórych materiałów sięga nawet do 5 mm. Stwierdzono, że w przypadku polimeryzowania grubszych warstw polimeryzacja nie przebiega jednocześnie w całej warstwie. Powierzchowna część materiału staje się sztywna, natomiast część głębiej położona jest jeszcze „płynna". Podczas dalszej polimeryzacji kurcząca się głębiej położona warstwa nie ma możliwości zrekompensowania zmniejszenia objętości przez odkształcenie wolnej powierzchni. Dochodzi wówczas do powstania dużego napięcia wewnętrznego przenoszonego na połączenie wypełnienia z zębem. Może to być przyczyną powstawania nieszczelności wypełnienia. Na jakość wypełnienia (Jeg° szczelność) ma również wpływ sposób polimeryzacji. Najnowsze badania podważają słuszność teorii kierunkowego skurczu polimeryzacyjnego. Zaproponowana przez Lutza metoda naświetlania wypełnienia ubytku klasy II z trzech stron (od dodziąsłowej przez klin przezierny, od przedsionkowej i językowej) jest zalecana, ale nie z powodu kierunkowości skurczu polimeryzacyjnego, lecz z powodu zmniejszenia natężenia światła. Polimeryzacja światłem o zmniejszonym natężeniu prze­ dłuża stan żelu kompozytu, w którym materiał może kompensować skurcz. Producenci lamp polimeryzacyjnyeh proponują lampy z tzw. soft start, czyli takie, które w początkowych 10 sekundach polimeryzują światłem o małym natężeniu, wzrastającym następnie do normalnej dużej wartości. Polimeryza­ cja taką lampą ma poprawić szczelność wypełnień i adaptację brzeżną. Do niedawna materiałami złożonymi można było jedynie wypełniać ubytki, których brzeg znajdował się w szkliwie. Współczesne systemy łączące zapewniają jednak na tyle duże siły adhezji do zębiny, że ograniczenie to traci na aktualności.

Materiały złożone mikrohybrydowe i mikrocząsteczkowe pozwalają uzys­ kać bardzo dobry efekt kosmetyczny wypełnień w zębach przednich dzięki dobrej polerowalności, możliwości doboru koloru i przezierności. Materiały te są również coraz powszechniej stosowane do wypełniania ubytków w zębach bocznych. Zaleca się, aby bezpośrednie wypełnienia kompozytowe zakładać w ubytkach klasy II, których rozmiar mieści się w granicach od 1/3 do 1/2 odległości między szczytami guzków. W przypadku jednak, kiedy szkliwo brzegu przydziąsłowego ma szerokość mniejszą niż 0,5 mm lub wysokość mniejszą niż 1 mm, powinno się wykonać wypełnienie pośrednie z materiału złożonego, czyli wkład. Dzięki stosowaniu techniki adhezyjnej ząb wypełniony materiałem złożo­ nym jest bardziej wytrzymały (odporny na złamania) niż wypełniony amal­ gamatem. Niektórzy autorzy uważają nawet, że odporność na ścieranie niektórych mikrohybrydowych materiałów złożonych jest wyższa niż amal­ gamatu. Wysoki moduł elastyczności materiałów złożonych umożliwia nie­ przestrzeganie zasad kształtu oporowego dotyczącego ubytku (zachowanie proporcji głębokości ubytku do jego rozległości). Od niedawna istnieją na rynku materiały złożone światłoutwardzalne przeznaczone wyłącznie do wypełniania ubytków w zębach bocznych. Materiały te charakteryzują się dużą gęstością i twardością przed polimeryza­ cją, dzięki czemu dużo łatwiej i precyzyjniej można odbudować punkt styczny oraz ukształtować powierzchnię zgryzową. Najważniejszą jednak zaletą tych materiałów jest ich mała ścieralność (np. SureFil™ wykazuje mniejszą ścieralność od niektórych amalgamatów) (Dentsply Caulk-Surefil — technical manuał). Materiały te kondensuje się w ubytku podobnie jak amalgamat. Materiały tego typu z powodu swojej dużej gęstości stwarzają jednak więcej problemów z prawidłowym, szczelnym wypełnieniem (adaptacją brzeżną). Mimo stosowania płynnych materiałów złożonych jako „linera" wypełnienia te wykazywały w wielu badaniach większą nieszczelność niż wypełnienia z materiałów o średniej gęstości. Nie wszystkie materiały „kondensowalne" charakteryzują się lepszymi właściwościami fizycznymi od materiałów hyb­ rydowych, wykazują podobny lub większy skurcz polimeryzacyjny, gorzej polerowalną powierzchnię. Nie zawsze zatem zwiększona gęstość materiału idzie w parze z lepszymi właściwościami materiału, decydującymi o jego przydatności klinicznej. Tak jak większość produkowanych dziś materiałów złożonych i te „kondensowalne" również uwalniają jony fluorkowe. Poziom jonów fluorkowych uwalnianych z materiałów złożonych wydaje się wystar­ czający do długotrwałego zabezpieczenia zębów wypełnionych przed próch­ nicą wtórną, może się również przyczynić do zahamowania demineralizacji oraz pobudzenia procesu remineralizacji w przypadku próchnicy początkowej.

Chemiczne zabezpieczenie zęba przed próchnicą wtórną nabiera szczególnego znaczenia w przypadkach ubytków klasy II, których brzeg przydziąsłowy znajduje się poniżej szyjki zęba. Wyprodukowano materiał złożony (Ariston firmy Vivadent), który uwalnia nie tylko jony fluorkowe, ale również wapniowe i hydroksylowe. Uwalnianie jonów OH" znacząco wzrasta, gdy wartość pH śliny w jamie ustnej obniża się, nie dopuszczając tym samym do przekroczenia wartości krytycznej pH i zapoczątkowania procesu próchnicowego. Coraz szersze zastosowanie znajdują kompozyty płynne (ang. flow). Materiałami tymi można wypełniać nieduże ubytki klasy I, III i V, ubytki klasy II otwierane od strony niszy (jak na przykład systemem SONICSYSmicro). Wykorzystuje się je również do naprawy i uszczelniania starych wypeł­ nień, zarówno kompozytowych, jak i amalgamatowych, oraz do poszerzonego lakowania bruzd. Ze względu na swoje właściwości fizyczne (mała gęstość i niski moduł elastyczności) coraz powszechniej są stosowane w celu wyścielenia ubytku, zwłaszcza jeśli jest wypełniany materiałem „kondensowalnym". Materiały typu „flow" poprawiają wówczas adaptację brzeżną wypełnień, wewnętrzną adaptację wypełnień oraz według niektórych autorów zmniejszają mikroprzeciek na ścianie dodziąsłowej w ubytkach klasy II.

Kompomery Materiały te zwane są również „materiałami złożonymi modyfikowanymi polikwasem". Nazwa ta określa ich pochodzenie, gdyż około 80% ich zawartości stanowi składnik żywiczy, a 20% szklano-jonomerowy. Łączą zatem w sobie cechy materiałów złożonych i szklano-jonomerowych. Charak­ teryzują się dobrą estetyką, co zawdzięczają komponentowi żywiczemu, uwalniają jony fluorkowe w większym stopniu niż materiały złożone i są bardziej od nich biozgodne. Najnowsze kompomery mają poprawione właś­ ciwości fizyczne (wytrzymałość mechaniczną i odporność na ścieranie), dzięki czemu można je stosować również w ubytkach zębów bocznych. Najczęściej stosuje się je jednak w ubytkach klasy V, III i w niezbyt rozległych ubytkach klasy I oraz w ubytkach niepróchnicowego pochodzenia.

Cementy szklano-jonomerowe Cementy szklano-jonomerowe składają się z płynu i proszku. W konwen­ cjonalnych cementach szklano-jonomerowych w skład proszku wchodzi szkło

glinowo-fluorowo-krzemowe, a płyn stanowi wodny roztwór kwasu polikarboksylowego (kwas poliakrylowy i jego kopolimery z kwasami itakonowymi i maleinowymi). W nowszych, zarabianych z wodą chemoutwardzalnych cementach kwas poliakrylowy jest sproszkowany (wysuszony w próżni). Dodanie do płynu metakrylanu hydroksyetylu (HEMA) poprawiło właściwości mechaniczne tych cementów, zwiększyło walory estetyczne, a jednocześnie nie spowodowało zmniejszenia uwalniania jonów fluorkowych. Cementy te nazywa się cementami szkłano-jonomerowymi modyfikowanymi żywicą lub niesłusznie cementami światłoutwardzalnymi (zachodzi w nich poza poli­ meryzacją pod wpływem światła klasyczna reakcja kwas-zasada między kwasem poliakrylowym a szkłem). Wskazaniami do stosowania cementów szklano-jonomerowych są ubytki przyszyjkowe, próchnica korzenia oraz wypełnienia czasowe. Materiały te są również stosowane w metodzie kanap­ kowej i tunelowej. Przeciwwskazaniem do stosowania cementów szklano-jonomerowych w ubytkach klasy V jest intensywne szczotkowanie zębów przez pacjenta, co powoduje szybkie starcie wypełnienia, oraz oddychanie przez usta, które w zębach przednich może doprowadzić do degradacji powierzchniowej materiału. Materiały te można również stosować w niewiel­ kich, nie poddawanych obciążeniom zgryzowym, ubytkach w zębach bocz­ nych. Główną zaletą cementów szklano-jonomerowych jest: uwalnianie jonów fluorkowych, adhezja do twardych tkanek zęba, szczelność połączenia z zębiną, rozszerzalność termiczna zbliżona do zębiny i szkliwa, hydrofilność. Materiały te są jednak bardzo mało odporne na ścieranie i zginanie, są bardzo kruche oraz mało estetyczne. Mimo że cementy sz-j nie dają się dobrze wypolerować, nie stwierdzono zwiększonego odkładania się płytki nazębnej na tych wypełnieniach (Ketterl 1994). Jony fluorkowe uwalniane z wypełnień szklano-jonomerowych hamują powstawanie i rozwój ubytków próchnico­ wych w szkliwie otaczającym wypełnienie, nawet w warunkach wysokiego zagrożenia próchnicą. Cementy sz-j nie tylko uwalniają jony fluorkowe, ale również je wchłaniają, np. z pasty do zębów, magazynują i uwalniają przy spadku pH w jamie ustnej (Forsten 1995). W celu poprawy właściwości mechanicznych stworzono cementy cermetowe przez wtopienie cząsteczek metalu (srebra) do konwencjonalnego cementu sz-j. Cementy cermetowe charakteryzują się większą odpornością na ścieranie oraz mniejszą wrażliwością na wilgoć. Ze względu na kolor stosowane są tylko w niewidocznych ubytkach przydziąsłowych zębów bocznych oraz w metodzie tunelowej.

13.2. Technika wypełniania 13.2.1. Ubytki klasy I według Blacka Ubytki klasy I według Blacka można wypełniać amalgamatem, materiałem złożonym lub kompomerem.

Wypełnianie ubytków klasy I amalgamatem Wbrew powszechnym opiniom amalgamaty są materiałami wrażliwymi na wilgoć, stąd konieczność stosowania koferdamu lub wałków. W zależności od głębokości ubytku należy zastosować jeden lub dwa podkłady. W przypadku głębokiego ubytku należy zastosować, jako pierwszy, podkład twardniejący na bazie Ca(OH)2, drugi szklano-jonomerowy bądź pierwszy z cementu tlenkowo-cynkowo-eugenolowego, drugi z cementu tlenkowo-cynkowo-fosforanowego lub jeden z cementu tlenkowo-cynkowo-eugenolowego. Przy wypełnianiu ubytku średniej głębokości wystarczy jeden podkład z cementu szklano-jonomerowego, cementu tlenkowo-cynkowo-eugenolowego lub tlenkowo-cynkowo-fosforanowego. Podkład zakłada się tylko na ścianę dokomorową kształtując płaską powierzchnię. Niektórzy autorzy polecają nałożenie dwóch warstw lakieru kopalowego (są to żywice naturalne w rozpuszczalnikach organicznych) na podkład. Redukuje to mikroprzeciek do momentu wypełnienia szczeliny brzeżnej produktami korozji. W związku z rozwojem technik adhezyjnych w stomatologii powstały również systemy łączące tkanki zęba z amalgamatem. Stosowanie techniki adhezyjnej przy wypełnianiu amalgamatem pozwala na oszczędniejsze opra­ cowanie zęba, ponieważ nie są wymagane zagłębienia retencyjne. Poza tym korony zębów odbudowywane amalgamatem z użyciem czynników adhezyj­ nych są bardziej odporne na złamania. Żywice adhezyjne (Ali Bond 2, Amalgambond, Panavia) zmniejszają mikroprzeciek brzeżny wypełnień amal­ gamatowych, co ogranicza możliwość powstawania próchnicy wtórnej na obrzeżach wypełnienia. Amalgambond łączy się z kolagenem, penetrując do kanalików zębinowych. Zęby wypełnione amalgamatem i Amałgambondem wykazują o około 70% większą odporność na złamania niż wypełnione samym amalgamatem. Podczas wypełniania ubytków głębokich z zastosowaniem

żywicy Amalgambond najgłębsze miejsce pokrywa się podkładem wodorotlenkowo-wapniowym i cementem szklano-jonomerowym; w ubytkach śred­ niej głębokości na ściany ubytku nakłada się tyko Amalgambond. Przygotowany zgodnie z zaleceniami producenta amalgamat umieszcza się w metalowym, gładkim zasobniku, skąd pistoletem przenosi się go małymi porcjami do ubytku. Do kondensacji amalgamatu należy dobrać odpowiednio małe upychadło, tak aby można było swobodnie kondensować materiał we wszystkie kąty i narożniki ubytku. Pierwsza warstwa materiału powinna być bardzo cienka i szczególnie dokładnie skondensowana w dno i ewentualne zagłębienia retencyjne. Prawidłowa kondensacja wpływa na ekspansję mate­ riału, końcowe twardnienie, resztkową zawartość rtęci oraz przyleganie do ścian ubytku. Natomiast kondensacja ultradźwiękowa, powodująca wzrost stężenia par rtęci, nie powinna być stosowana. Następną warstwę również nakłada się nie grubszą niż 1 mm (powinna być płaska). Należy starać się nakładać materiał cienkimi warstwami i kondensować małym upychadłem, aby wyeliminować porowatość materiału. Pierwsze porcje materiału upycha się upychadłem groszkowatym, a nie upychadłem o ostrych brzegach, gdyż takie mogłoby spowodować zamknięcie pęcherzyków powietrza w kątach i narożnikach ubytku (efekt sferoidalny). Następne warstwy upycha się płaskim upychadłem do amalgamatu. Ostatnią warstwę należy wypełnić z niewielkim nadmiarem. Trzeba przy tym pamiętać, że kondensowanie musi zakończyć się w okresie plastyczności materiału. Podczas upychania nie wolno mieszać nowej porcji materiału z nadmiarem, który wydostaje się z ubytku po kondensacji poprzedniej warstwy. Nadmiary te zawierają duże stężenia rtęci i z tego powodu za każdym razem powinny być usuwane. Polecana jest kondensacja ręczna (opisana wyżej) lub pneumatyczna (Speedomatic). Zaleta­ mi kondensacji pneumatycznej są: równomierność nacisku przez cały czas pracy, możliwość regulowania stopnia nacisku, szybkie twardnienie materiału i dobra twardość końcowa. Opracowanie powierzchni zgryzowej wypełnienia należy rozpocząć, gdy materiał traci swą plastyczność (mniej więcej po 4 min), co oznacza, że rozpoczyna się proces krystalizacji. Do odcięcia nadmiarów i odsłonięcia zarysu najlepiej nadają się narzędzia ręczne typu karwer Warda nr 2 lub karwer Hollenbacha, ewentualnie ostry nakładacz, szpatułka lub mały skalpel. Duże nadmiary odcina się zsuwając narzędzie w kierunku od szkliwa do amal­ gamatu. Uniknie się dzięki temu ewentualnego usunięcia zbyt dużej ilości amalgamatu. Cały zarys odsłania się prowadząc nakładacz wzdłuż zarysu, opierając jednocześnie brzeg narzędzia na szkliwie. W ten sposób modeluje się od razu powierzchnie guzków i bruzdy. Ostateczny kształt bruzd najlepiej „rzeźbić" małym ekskawatorem. Kolejnym etapem leczenia jest dopasowanie

wypełnienia do zgryzu i nadanie mu kształtu anatomicznego. Pacjent powinien delikatnie zagryźć i utrzymać takie zwarcie bez wywierania nacisku. Należy ocenić odległości między zębami. Przedwczesny kontakt będzie widoczny w postaci błyszczącej plamki. Można też użyć kalki. Zgryz należy sprawdzić również w ruchu bocznym i doprzednim. Przedwczesne kontakty likwiduje się tak jak wcześniej widoczne nadmiary materiału. Po stwierdzeniu dobrego dopasowania wypełnienia w zgryzie należy ostatecznie ukształtować powierzchnię wypełnienia, czyli nadać jej właściwy kształt anatomiczny. Nie należy przesadnie głęboko rzeźbić bruzd, gdyż później trudno je będzie wypolerować, a to będzie sprzyjało odkładaniu się płytki nazębnej. W czasie tego etapu pracy należy chronić wypełnienie przed dostępem wilgoci. Ostatnim etapem na pierwszej wizycie jest wstępne wygładzenie wypełnienia. Wykonuje się je kulką waty nasączoną spirytusem lub ręcznym gładzikiem. Niektórzy autorzy polecają używanie gładzików na kątnicę wolnoobrotową z chłodzeniem, gładząc w kierunku od wypełnienia do szkliwa. Wstępne wygładzenie jest nieodzownym zabiegiem, gdy ubytek wypełniamy amalgamatem N-G-2 (bez fazy gamma-2). Wypełnienie amalgamatowe można polerować dopiero na następnej wizycie (po 24-48 godzinach). Polerowanie zmniejsza odkładanie się płytki nazębnej na wypełnieniu, a powtarzane co roku przedłuża trwałość wypełnienia. Przed przystąpieniem do polerowania należy sprawdzić punkt styczny, szczelność brzeżną, kształt wypełnienia i dopasowanie do zwarcia. Powierzchnię zgryzową opracowuje się stępionym wiertłem do wykańczania (finirem) lub kamie­ niem Arkansas w celu usunięcia szorstkości pozostałych po rzeźbieniu. Wiertło powinno być cały czas w ruchu, tak aby się nie zagłębiało i nie tworzyło falistości na powierzchni. Następnie wypełnienie poleruje się gumkami, paskami i krążkami, np. Sof Lex. Pracując gumkami nie powinno się przekraczać 4000-6000 obr./min, gdyż wyższe obroty mogą spowodować przegrzanie amalgamatu, z którego przy temperaturze przekraczającej 65°C uwalnia się wolna rtęć. Ostateczne polerowanie wykonuje się szczoteczką i kątnicą wolnoobrotową z niskimi obrotami (ok. 3000/min) z użyciem pasty zarobionej z pumeksu z gliceryną, a na koniec pastą z ZnO i alkoholu lub gotową pastą do polerowania. Powierzchnia wypełnienia powinna być gładka i lśniąca, Porowatość wypełnienia i niemożność idealnego wypolerowania świadczy o wadliwej kondensacji i kwalifikuje wypełnienie do wymiany. Ubytki złożone klasy I wypełnia się zawsze w kształtce pierścieniowej. Napinacz kształtki powinien znajdować się na powierzchni wolnej od ubytku. Pasek kształtki zwykle nie przylega dokładnie do powierzchni bocznych zęba z powodu ich dużych wypukłości. Aby nie powstały duże nawisy amalgamatu, należy między ząb a pasek kształtki wsunąć pasek metalowy o długości około

3/4 cm. Pasek ten musi być wsunięty poniżej brzegu przydziąsłowego. Następnie należy dokręcić napinacz, a między dwa metalowe paski wsunąć klin. Kondensację amalgamatu rozpoczyna się od części przydziąsłowej ubytku, mocno upychając małe porcje materiału tylko w tej części ubytku, aż do wysokości poziomej ściany dokomorowej. W części przydziąsłowej ubytku między paskiem kształtki a brzegiem przydziąsłowym oraz brzegami bliższym i dalszym tworzą się ostre kąty i narożniki. Szczególnie w te miejsca należy mocno i dokładnie skondensować pierwszą porcję materiału. Dalsze wypeł­ nianie odbywa się jak w ubytku prostym klasy I. Po wypełnieniu (z nadmiarem) całego ubytku odcina się sierpowatym karwerem lub zgłębnikiem nadmiar amalgamatu w obrębie krawędzi przedsionkowo-zgryzowej (lub językowo-zgryzowej). Dalsze etapy opracowywania wypełnienia przebiegają jak wyżej.

Wypełnianie ubytków klasy I materiałami złożonymi Kolor wypełnienia dobiera się na podstawie kolornika danego materiału, gdyż mimo starań producentów materiałów złożonych, dążących do ujednolicenia kolorów kompozytów z kolornikiem Vita®, każdy materiał ma inną kolorys­ tykę. Dopasowywanie koloru należy przeprowadzić porównując zwilżony klucz kolorów ze zwilżonym zębem w świetle sztucznym i dziennym. W zębach bocznych stosuje się zazwyczaj materiały bardziej przezierne (szkli wne). Wypełnianie ubytków klasy I materiałem złożonym powinno odbywać się w koferdamie. Założenie koferdamu nie tylko ułatwia wypełnianie, ale ma również wpływ na siłę wiązania kompozytu z tkankami zęba. Z prze­ prowadzonych badań wynika, że mimo starannego odizolowania zęba wałkami ligniny siła wiązania tego samego materiału była niższa niż po założeniu koferdamu (Swift i wsp. 1996). W przypadku wypełniania ubytku materiałem złożonym stosowanie pod­ kładu zależy nie tylko od głębokości ubytku, ale także od stosowanego systemu łączącego i interakcji kompozytu z materiałem podkładowym. Powszechnie znany jest fakt, że eugenol zawarty w cemencie tlenkowo-cynkowo-eugenolowym utrudnia polimeryzację kompozytu oraz powoduje jego przebarwienie. Ukazały się jednak prace, z których wynika, że również wodorotlenek wapnia może hamować polimeryzację materiałów złożonych (Suliborski 1997). Przyjętym i obowiązującym jak dotychczas schematem postępowania jest

zakladanie w ubytkach głębokich cienkiej warstwy podkładu pa bazie Ca(OH)2 i przykrycie go cementem szklano-jonomerowy m lub cynkowo-fosforanowym. W ubytkach średniej głębokości w zębach niedojrzałych można zastosować podkład szklano-jonomerowy. Zdaniem wielu autorów zarówno w próchnicy średniej, jak i głębokiej można zrezygnować w ogóle z podkładu, zakładając jedynie podkład szklano-jonomerowy w ubytkach głębokich w zębach młodych pacjentów. Wytrawianie szkliwa ma na celu stworzenie mikroretencji na powierzchni zęba dla żywicy kompozytowej. Podczas wytrawiania szkliwa dochodzi do rozpuszczenia powierzchownej warstwy szkliwa o grubości około 10 u.m oraz wytworzenia warstwy porowatości sięgającej od 5 do 50 pim w głąb szkliwa. Wzór rozpuszczonej powierzchni ma najczęściej charakter plastra miodu — typ I. Do powstania takiego wzoru dochodzi, gdy rozpuszczeniu ulegają rdzenie pryzmatów, z pozostawieniem prawie nienaruszonego obrzeża. Gdy zostają rozpuszczone brzegi pryzmatów, a rdzeń pozostaje nienaruszony, powstaje wzór szyszki — typ II. Typ III (bez regularnego wzoru trawienia) powstaje, gdy wytrawia się warstwę apryzmatyczną szkliwa. Jest to powierz­ chowna warstwa szkliwa, w której pryzmaty ułożone są nieregularnie. Typ III (najmniej korzystny) występuje również po trawieniu szkliwa w okolicy szyjki zęba. Obecnie praktycznie jedynym kwasem stosowanym do wytrawiania szkliwa i zębiny jest kwas ortofosforowy w stężeniu 37%. Wytrawianie słabszymi kwasami (10% maleinowy, 10% fosforowy) nie daje takich samych sił wiązania oraz powoduje pęknięcia szkliwa równoległe do powierzchni łączenia. Jak wynika z wielu badań, wytrzymałość połączenia i mikroprzeciek po wytrawianiu przez 15 s kwasem ortofosforowym 37% są takie same jak po 60 s. Stąd wniosek, że 15-sekundowy czas wytrawiania zarówno szkliwa, jak i zębiny jest wystarczający (Gilpatrick i wsp., 1991). Po wypłukaniu wytrawiacza i osuszeniu ubytku należy zastosować system łączący. Bardzo istotne jest przestrzeganie zaleceń producentów dotyczących sposobu aplikacji, czasu suszenia oraz naświetlania w celu zapewnienia najlepszego połączenia wypełnienia z zębem. Ubytek klasy I wypełnia się warstwami poza przypadkami, kiedy nałożenie warstw oddzielnie na stoki guzków językowych i przedsionkowych jest niemożliwe ze względu na mały rozmiar ubytku. Kiedy ubytek jest bardzo mały, można zastosować płynny kompozyt (o mniejszej zawartości wypeł­ niacza), aby materiał zapłynął w miejsca trudno dostępne. W przypadku większych ubytków pierwszą cienką (około 1 mm) warstwę rozprowadza się na dnie ubytku, upychając materiał dokładnie w kąty ubytku oraz na­ prowadzając go delikatnie na ściany nośne, ale tak aby nie sięgał szkliwa.

Kolejne warstwy nakłada się skośnie na ściany boczne, naświetlając każdą warstwę oddzielnie (ryc. 13.1). Wysokość warstw nie powinna przekraczać 2 mm. Przy kondensacji materiału w ubytku nie należy używać bardzo małych upychadeł (poza rozprowadzaniem materiału w kątach i narożnikach), aby nie zamknąć pęcherzyków powietrza.

Ryc. 13.1. Sposób układania warstw materiału złożonego w ubytku klasy I.

Bardzo wygodnie wypełnia się ubytek używając kompiuli. Należy zwrócić uwagę na to, żeby jej koniec był zanurzony w materiale w czasie wyciskania, gdyż inaczej między warstwami materiału pozostaną puste przestrzenie. Kompiule ułatwiają również wprowadzanie materiału do małych szczelinowa­ tych ubytków. Stosowanie kompiul zwiększa także higienę pracy — są to opakowania jednorazowe, które nie powinny być używane dla kilku pacjentów, nawet jeśli pozostał w nich jeszcze materiał. Utwardzając oddzielnie stoki guzków przedsionkowych i językowych zapewnia się lepszy rozkład naprężeń wewnętrznych podczas polimeryzacji oraz zapobiega się odrywaniu pryz­ matów szkliwnych od brzegu ubytku. Modelując ostatnie warstwy na powierz­ chni zgryzowej należy za pomocą nakładacza „naciągać" materiał kom­ pozycyjny na stoki guzków. W ten sposób tworzy się gładkie przechodzenie wypełnienia w ząb. Niewielkie bruzdki na stokach guzków modeluje się upychadłami do kompozytów starając się naśladować anatomiczne nierówno­ ści, zagłębienia i wypukłości guzków. Podczas polimeryzacji na powierzchni materiału tworzy się warstwa gorzej spolimeryzowana z dużą zawartością monomerów resztkowych. Przyczyną jest tlen z powietrza, który działa hamująco na procesy polimeryzacyjne. Z tego powodu należy wykonywać wypełnienia z niewielkim nadmiarem, aby można było tę wierzchnią warstwę

zeszlifować podczas opracowywania wypełnienia. W czasie polimeryzacji należy pamiętać o ochronie oczu okularami z filtrem pomarańczowym, gdyż światło lampy polimeryzacyjnej może nieodwracalnie uszkodzić siatkówkę doprowadzając do degeneracji plamki żółtej. Wskazane jest, aby okulary ochronne i lampa były tej samej produkcji. Kompozyty światłoutwardzalne można opracowywać tuż po spolimeryzowaniu. Opracowywanie rozpoczynamy od dopasowania wypełnienia w zwar­ ciu. Pacjent powinien delikatnie zagryźć kalkę. Po dokonaniu ewentualnej korekty finirami, diamentami do opracowywania kompozytów o ziarnistości 30 (im lub kamieniami Arkansas nadaje się ostateczny kształt bruzd i następnie wygładza diamentami o ziarnistości 15 |xm. Wypełnienie poleruje się gumkami (krążki ścierne są nieprzydatne do klasy I). Używając gumek ściernych należy polerować bardzo delikatnie. Polerowanie „na sucho" powinno zwiększyć odporność i twardość materiału (przy niewielkim wzroście temperatury w powierzchownej warstwie materiału dochodzi do poprawy polimeryzacji). Przegrzanie może natomiast spowodować uwypuklenie brzegu wypełnienia, pod którym osadza się pył powstały przy opracowywaniu, co objawia się białawym brzegiem wypełnienia. Jeśli zbyt mocno rozgrzeją się powierzchow­ ne warstwy materiału, to niewidoczna granica wypełnienia zaznaczy się tak, jakby wypełnienie się oddzieliło od szkliwa i leżało na nim jak łuska. Dlatego bezpieczniej jest polerować materiały złożone „na mokro" lub „na sucho", bardzo delikatnie dotykając, bez dociskania, gumkę do wypełnienia. Gumki stosuje się w kolejności od bardziej do najmniej ściernych. Po zakończonym polerowaniu należy wykonać „rebonding", czyli ponownie spolimeryzować na wypełnieniu warstwę żywicy i ewentualnie kompozyt płynny przeznaczony do naprawy wypełnień lub uszczelniania bruzd. Przed tym zabiegiem brzeg wypełnienia i szkliwo wytrawia się przez 10 s. „Rebonding" zmniejsza szparę brzeżną powstałą na skutek skurczu polimeryzacyjnego oraz zwiększa odpor­ ność na ścieranie przez likwidację powierzchownych mikropęknięć lub porów powstałych w czasie polimeryzacji. Ubytek złożony klasy I wypełniamy bez kształtki, ponieważ materiały złożone nie wymagają kondensacji. Rozpoczynamy od wypełniania ubytku na powierzchni bocznej (przedsionkowej lub językowej). W celu zmniejszenia napięcia wewnętrznego kompozytu tę część ubytku wypełniamy warstwami. Skośne warstwy nakładamy na przemian na ścianę bliższą i dalszą, aż odbudujemy całą powierzchnię boczną zęba (ryc. 13.2). Resztę ubytku wypełniamy tak jak ubytek prosty klasy I. W przypadku kiedy część boczna ubytku złożonego jest tak wąska, że nie można jej wypełnić warstwami skośnymi, wypełniamy warstwami poziomymi (łącząc brzeg bliższy i dalszy jedną porcją materiału) lub wypełniamy tę część płynnym kompozytem.

Ryc. 13.2. Sposób wypełniania ubytku złożonego klasy I.

Opracowanie wypełnienia wykonuje się zgodnie z zasadami podanymi w opisie ubytku prostego. Powierzchnie boczne wypełnienia można opracowy­ wać „na sucho" krążkami ściernymi.

Wypełnianie ubytków klasy I kompomerami W sytuacjach kiedy założenie koferdamu, wytrawienie i wypłukanie są utrudnione (trudno dostępny ząb lub nie współpracujący pacjent), założenie wypełnienia z kompomeru jest dużo łatwiejsze i szybsze niż z kompozytu. Nie oznacza to jednak, że podczas wypełniania możemy dopuścić do zawilgocenia ubytku. Wytrzymałość kompomerów jest wystarczająca w ubytkach nie obciążanych, ale są podejmowane również próby stosowania tych materiałów w dużych ubytkach podlegających dużym obciążeniom. We wskazaniach do stosowania najnowszych kompomerów znajdują się już ubytki wszystkich klas. Dużą zaletą kompomerów jest uwalnianie dużych ilości jonów fluorkowych. Mimo że większość producentów kompomerów nie zaleca wytrawiania szkliwa, wielu klinicystów wykonuje ten zabieg w celu zwiększenia siły wiązania materiału ze szkliwem. Traci się jednak wtedy tę zaletę, jaką jest oszczędność czasu, a proces wypełniania kompomerem przestaje się różnić od wypełniania kompozytem, zwłaszcza że stosuje się jednakowe systemy łączące. Kiedy coraz więcej kompozytów uwalnia jony fluorkowe, różnice między tymi dwiema grupami materiałów bardzo się zacierają.

Przy wypełnianiu ubytków kompomerami stosowane są zazwyczaj systemy łączące „jednobuteleczkowe" V generacji. Postępuje się zgodnie z zalecenia­ mi producenta nakładając czynnik łączący na szkliwo i zębinę. Następnie należy odczekać 20-30 s i naświetlić (10-20 s). W zależności od systemu nakłada się drugą warstwę (rozdmuchuje i naświetla od razu) lub nie. Sposób wypełniania kompomerem jest taki sam jak kompozytem (skośne warstwy naprzemiennie na ścianę przedsionkową i językową, wypełnianie z niewielkim nadmiarem). Opracowanie wypełnienia również nie odbiega od zasad opisanych wyżej dla wypełnień kompozytowych.

13.2.2. Ubytki klasy II według Blacka Wypełnianie ubytków klasy II amalgamatem W ubytkach klasy II według Blacka MO i OD stosuje się kształtki złożone pierścieniowe (wielościenne) lub jednościenne, w ubytkach MOD — pierś­ cieniowe. Pasek kształtki powinien znajdować się co najmniej 0,5 mm poniżej brzegu przydziąsłowego oraz wystawać o 0,5 mm powyżej krawędzi brzeżnej. Następnie należy docisnąć pasek klinem bez względu na subiektywną ocenę przylegania paska do zęba. Brzeg klina nie może znajdować się ponad brzegiem przydziąsłowym, gdyż spowodowałoby to wgniecenie przyszłej powierzchni stycznej (ryc. 13.3) Prawidłowe założenie klina zapewnia ścisłe przyleganie paska do zęba, co z kolei zapobiega wtłoczeniu podczas konden-

Ryc. 13.3. Dopasowanie kształtki i klina.

sacji materiału wypełniającego do przestrzeni międzyzębowej. Ponadto klin zapewni suchość w ubytku, a także rozsunie zęby (w granicach ruchomości fizjologicznej), co ułatwi odbudowę punktu stycznego. Dobór odpowiedniej wielkości klina jest bardzo ważny. Nie może on zbyt łatwo wchodzić w przestrzeń międzyzębową—ma rozsunąć zęby co najmniej o grubość paska metalowego, ale nie powinien też być zbyt gruby, ponieważ nie będzie dociskał paska na całej długości brzegu przydziąsłowego. Z powodu wypukłości powierzchni stycznej najlepiej stosować paski wypukłe (fabrycznie przygoto­ wane) lub wyprofilować pasek prosty, np. przez przeciągnięcie paska (jak wstążki) na zaokrąglonym uchwycie pincety lub przez uwypuklenie go dużym upychadłem kulkowym lub nakładaczem. W celu poprawienia kontaktu można również poluzować kształtkę, ale dopiero po zaklinowaniu paska. Punkt styczny znajduje się zazwyczaj około 1 mm poniżej listwy brzeżnej. W przedtrzonowcach jest punktowy i mały, w trzonowcach ma 2-3 mm szerokości i 1 mm wysokości. Jeśli nie będzie odbudowany punkt styczny, to już w ciągu paru miesięcy może dojść do powstania stanu zapalnego dziąsła, kieszonki patologicznej oraz próchnicy. Jeszcze przed rozpoczęciem zakładania materia­ łu warto wsunąć za pasek oprócz klina nitkę dentystyczną. Po zakończeniu wypełniania i usunięciu kształtki oraz klina nitką tą można sprawdzić gładkość przechodzenia wypełnienia w ząb i ewentualnie usunąć nawis przydziąsłowy. Wypełnianie należy rozpocząć od części stycznej ubytku, kondensując amalgamat w kąty i narożniki. Szczególną uwagę należy zwrócić na wypełnienie tych właśnie kątów mocno kondensując materiał upychadłem o podstawie trapezoidalnej lub romboidalnej, ewentualnie małym upychadłem gruszkowatym. Dopiero kiedy poziom materiału w tej części ubytku zrówna się ze ścianą dokomorową poziomą, można nałożyć kolejną porcję amalgamatu do całego ubytku. Podczas wypełniania ubytku klasy II obowiązują te same zasady co przy wypeł­ nianiu klasy I (wypełnianie małymi porcjami, mocne kondensowanie małymi upychadłami, wypełnienie z nadmiarem). Odsłaniając zarys i usuwając nadmiary należy szczególną uwagę zwrócić na krawędź styczno-zgryzową. Nadmiary z tej okolicy usuwa się zgłębnikiem lub lepiej sierpowatym karwerem. Należy przy tym pamiętać, że krawędzie w zębach sąsiednich są na podobnej wysokości — przyspieszy to nam dopasowywanie do zgryzu. Odsłonięcie zarysu i modelo­ wanie powierzchni zgryzowej wykonuje się przed zdjęciem kształtki. Kształtkę należy rozkręcić i usunąć klin. Pasek wyciągnąć delikatnie przechylając na boki. Podczas pierwszego sprawdzenia wypełnienia w zgryzie należy zachować szczególną ostrożność, gdyż zbyt wysokie wypełnienie może się odkruszyć. Ostateczne ukształtowanie powierzchni zgryzowej, wygładzenie tej powie­ rzchni i wypolerowanie wypełnienia (po 24 godzinach) wykonuje się jak w klasie I.

Powierzchnię styczną poleruje się pastą polerowniczą (np. z ZnO z al­ koholem) na paskach ściernych drobnoziarnistych lub cienkim pasku poliest­ rowym. Brzegi wypełnienia można polerować delikatnymi krążkami polerowniczymi. Powierzchnię styczną można również polerować pilniczkami i gładzi­ kami używając kątnicy oscylacyjnej (Profin, Eva).

Wypełnianie ubytków klasy II materiałami złożonymi W związku z ciągłym postępem w łączeniu materiałów z tkankami zęba i wzrostem sił łączenia kompozytów z zębiną pozostawia się coraz większą ilość zębiny nie pokrytej podkładem lub w niektórych przypadkach (próchnica powierzchowna, średnia) w ogóle rezygnuje się z podkładu. Ubytki klasy II należy zawsze wypełniać w kształtce. Wobec możliwości lepszego dotarcia światła lampy polimeryzacyjnej od strony przedsionkowej i językowej najlepiej byłoby założyć na kształtkę pierścieniową wyprofilowa­ ny pasek poliestrowy oraz klin przezierny. Często jednak zdarza się, że pasek poliestrowy zbyt mocno opina ząb, uniemożliwiając właściwe odbudowanie punktu stycznego lub po prostu nie udaje się go wsunąć między zęby. Wówczas należy założyć pasek metalowy, który jest lepiej wyprofilowany, można go dodatkowo dogiąć, uwypuklić, oraz lepiej utrzymuje kształt zęba. Pasek metalowy jest szczególnie przydatny, gdy brzeg przydziąsłowy znajduje się głęboko poddziąsłowo. Zawsze pasek kształtki dociskamy klinem — przeziernym, gdy stosowany jest pasek poliestrowy; drewnianym — gdy metalowy. Zasady zakładania kształtki oraz klinów zostały opisane w części poświęconej wypełnianiu ubytków klasy II amalgamatem. Po wytrawieniu szkliwa lub szkliwa i zębiny oraz nałożeniu, zgodnie z zaleceniami producenta, czynników łączących należy przystąpić do wypeł­ niania ubytku. 1. Wypełnianie w kształtce z paskiem poliestrowym. Wypełnianie rozpoczyna się od bardzo dokładnego rozprowadzenia materiału na ścianie przydziąsłowej. Cienką (maks. 1 mm), płaską warstwę upychamy małym upychadłem kulkowym lub gruszkowatym dokładnie w kąt liniowy utworzony przez brzeg przydziąsłowy i pasek kształtki. Warstwę tę naświetla się przez klin przezierny oraz od powierzchni zgryzowej w czasie zalecanym przez producenta (zazwyczaj po 40 s). Następną warstwę nakłada się skośnie na ścianie bocznej ubytku dokładnie upychając w kierunku kąta przy dziąsło wo-przedsionkowego (lub -językowego) i kąta styczno-przedsionkowego (lub

-językowego). Najpierw naświetla się ścianę ubytku, na której znajduje się ta warstwa materiału (przez 40 s), a następnie powierzchnię zgryzową również przez 40 s. Takie dwuetapowe naświetlanie (od powierzchni zgryzowej i przez klin czy przez ścianę zęba) można zastąpić polimeryzacją „soft start" naświetlając tylko od strony zgryzowej. Następną warstwę należy nałożyć na przeciwległą ścianę ubytku, również skośnie i naświetlać według tego samego schematu (ryc. 13.4). Jeżeli jest założony napinacz metalowy, a ubytek

Ryc. 13.4. Wypełnienie ubytku klasy II materiałem złożonym z paskiem poliestrowym.

znajduje się na powierzchni bliższej, to nie można naświetlić od powierzchni, do której przylega napinacz (zazwyczaj przedsionkowej). Wszystkie warstwy nie powinny być wyższe niż 2 mm. Nakłada się kolejne warstwy, aż do osiągnięcia wysokości listwy brzeżnej i brzegu ubytku na powierzchni zgryzowej. Pozostałą część ubytku wypełnia się w jak klasie I. Innym spo­ sobem wypełniania jest układanie warstw tylko skośnie bez pierwszej warstwy płasko leżącej na ścianie dodziąsłowej. Kolejne warstwy materiału poli­ meryzuje się według opisanego wyżej schematu. Po wypełnieniu całego ubytku, nie wyciągając klina, należy odkręcić napinacz i naświetlić dodatkowo wypełnienie od strony napinacza. Następnie wyciąga się pasek. Klin należy chwilowo pozostawić w celu łatwiejszego opracowania krawędzi styczno-zgryzowej. 2. Wypełnienie w kształtce z paskiem metalowym. W tym przypadku nie można naświetlać przez ściany zęba i dlatego warstwy powinny być naprawdę cienkie. Pierwszą cienką warstwę układa się poziomo na ścianie dodziąsłowej (tak jak w przypadku wypełniania z paskiem poliestrowym) lub upycha się w kąty między paskiem a ścianami ubytku (zarówno przy dziąsło wą, jak i bocznymi) rozprowadzając bardzo cienko (nawet mniej niż 0,5 mm) wzdłuż brzegu ubytku do około połowy wysokości ścian bocznych (ryc. 13.5). Naświetla się tylko od powierzchni zgryzowej. Pierwszą głęboko leżącą warstwę można naświetlać dłużej niż podaje producent. Następne warstwy układa się skośnie, tak jak przy pasku poliestrowym. Gdy ubytek jest całkowicie wypełniony, rozkręca się napinacz i delikatnie usuwa pasek nie

Ryc. 13.5. Wypełnienie ubytku klasy II materiałem złożonym z paskiem metalowym.

wyciągając klina. Jeśli istnieje konieczność wysunięcia go w celu zdjęcia paska, to należy wsunąć go ponownie. Ułatwi to opracowanie krawędzi styczno-zgryzowej (zęby są rozepchnięte przez klin). Po wyciągnięciu klina dziąsło zazwyczaj krwawi, co również utrudnia opracowanie wypełnienia. Krawędzie oraz listwę brzeżną na powierzchni zgryzowej opracowuje się krążkami ściernymi. Powierzchnię styczną można opracować paskami ścier­ nymi lub pilnikami oscylacyjnymi (np. Profin, Eva), zwracając uwagę, aby nie uszkodzić punktu stycznego. Powierzchnię zgryzową opracowuje się tak jak wypełnienie klasy I. Opracowanie wypełnienia powinien zakończyć „rebonding".

Inne metody Pomimo ciągłego udoskonalania czynników adhezyjnych stosowanie materia­ łów kompozytowych w ubytkach nie otoczonych szkliwem jest wciąż kontrowersyjne ze względu na mikroprzeciek między kompozytem a zębiną. Za powikłanie to jest odpowiedzialny skurcz polimeryzacyjny, którego wartość jest zbyt duża w stosunku do sił adhezji do zębiny. Kiedy brzeg przydziąsłowy ubytku znajduje się poniżej granicy szkliwno-cementowej, powinno się zastosować wkłady lub przy niezbyt dużej rozległości ubytku wypełnienie amalgamatowe. Prace badawcze, których wyniki mają umożliwić stosowanie systemów adhezyjnych w ubytkach klasy II z brzegiem poniżej granicy szkli wno-cementowej, prowadzone są w różnych kierunkach. Jedne zajmują się opracowaniem bardziej skutecznych systemów łączących z zębiną,

poprawą elastyczności połączenia, kolejne zmniejszeniem skurczu przez zmniejszenie masy materiału polimeryzowanego w zębie (metoda kanapkowa, beta-kwarcowe wkłady szklano-ceramiczne, półpośrednio i pośrednio wyko­ nane wkłady) lub przez zmianę budowy matrycy materiału złożonego (wydłużenie łańcuchów monomeru), jeszcze inne — chemicznym zabez­ pieczeniem szczeliny brzeżnej przed rozwojem w niej bakterii i powstaniem próchnicy wtórnej (materiały uwalniające jony OH", F", Ca2+, np. Ariston). Do rozwiązania wymienionych problemów w 1985 roku McLean zaproponował tzw. metodę kanapkową (ang. sandwich techniąue).

Metoda „kanapkowa" Metoda ta polega na zastosowaniu materiału szklano-jonomerowego w celu odbudowy części zębinowej ubytku, a kompozytowego do odbudowy części szkliwnej („kanapka zamknięta"). Początkowo metoda ta dotyczyła wyłącznie ubytków klasy V, III i IV, lecz wkrótce postanowiono wypróbować ją również w ubytkach klasy II. W kla­ sie II z brzegiem przydziąsłowym poniżej granicy szkliwno-cementowej stosuje się cement szklano-jonomerowy modyfikowany żywicą na ścianę przydziąsłową oraz na ściany dokomorowe. Grubość warstwy cementu powinna być większa niż 1 mm, lecz należy również pamiętać, aby grubość pokrywającej warstwy kompozytu wynosiła co najmniej 1,5 mm. Po opraco­ waniu ubytku jak dla wypełnienia kompozytowego (brzegu znajdującego się w cemencie lub zębinie nie zukośnia się), założeniu koferdamu, kształtki, zaklinowaniu jej i założeniu podkładu przygotowuje się zębinę do wypełnienia cementem szklano-jonomerowym, nakładając na nią, w zależności od zaleceń producenta, primer lub wytrawiacz. Cement szklano-jonomerowy wprowadza się z kaniuli założonej do pistoletu, pamiętając o tym, aby jej koniec był zanurzony w materiale podczas dozowania. Materiał dodatkowo upycha się w ubytku używając lekko zwilżonego upychadła lub małej zwilżonej gąbki. Nakładaczem wykonuje się zukośnienie brzegu przydziąsłowego wypełnienia o wysokości około 0,5 mm (ryc. 13.6). Następnie polimeryzuje się wypeł­ nienie. Po zdjęciu kształtki i oczyszczeniu szkliwa można poprawić wcześniej opisane zukośnienie. Szkliwo i zębinę oczyszcza się nie tylko z cementu, ale i z primera. W zależności od stosowanego systemu łączącego wytrawia się szkliwo lub szkliwo i zębinę. Cementu szklano-jonomerowego modyfikowa­ nego żywicą nie powinno się wytrawiać ani opracowywać mechanicznie, gdyż zmniejsza to wytrzymałość połączenia z kompozytem. Po wypłukaniu wytrawiacza i osuszeniu ubytku stosuje się czynnik łączący, tym razem również

I I materiał złożony Ryc. 13.6. Wypełnienie kanapkowe ubytku klasy II.

na cement szklano-jonomerowy. Dalsze etapy pracy są takie jak przy wypełnianiu samym kompozytem. Przy wypełnianiu należy pamiętać o tym, że punkt styczny wypełnienia powinien zostać odbudowany z kompozytu.

Metoda tunelowa Metoda ta jest dość trudna do wykonania. Z badań wynika, że podczas opracowywania „tunelu" dochodzi do nadmiernego opracowania ściany dokomorowej (podczas tradycyjnego opracowania takiego samego ubytku jego dno znajdowało się o około 0,8 mm dalej od komory). Przeprowadzono testy wytrzymałościowe badając zęby zdrowe, opracowa­ ne metodą tunelową i wypełnione cermetem oraz opracowane tradycyjnie (ubytek II MO) i wypełnione kompozytem. Okazało się, że sztywność guzków w zębach z wypełnieniem tunelowym była o 19% mniejsza niż w zębie zdrowym, podczas gdy w zębie z wypełnieniem II MO była mniejsza od zęba zdrowego tylko o 1%. Zęby wypełnione metodą tunelową mają zmniejszoną odporność na złamanie o 56% w stosunku do zębów zdrowych. Wypełnienia kompozytowe w ubytkach klasy II MOD (przy tradycyjnym opracowaniu) zmniejszają tę odporność zaledwie o 12%. W doświadczalnie opracowywa­ nych ubytkach średnia grubość zębiny pod listewką brzeżną wynosiła zaledwie 0,54 mm. Zatem metoda tunelowa jest trudna do wykonania, ryzykowna i korzystna jedynie wówczas, gdy „tunele" są bardzo wąskie. Najlepszym materiałem do wypełniania ubytków tunelowych są cermety, które mają

wszystkie zalety cementów szklano-jonomerowych (adhezję do twardych tkanek zęba, uwalnianie jonów fluorkowych), ale są bardziej wytrzymałe mechanicznie. Opracowany i przygotowany do wypełnienia ubytek wypełnia się cermetem w całości. Po spolimeryzowaniu można usunąć około 1-1,5 mm wypełnienia cermetowego i zastąpić je materiałem kompozytowym. Jeżeli wypełnia się ubytek tunelowy cementem szklano-jonomerowym modyfikowanym żywicą, należy zastosować pasek poliestrowy i przezierny klin. Wypełnienie naświetla się przez klin, z obu stron stycznych oraz od powierzchni zgryzowej.

Beta-kwarcowe

wkłady

szklano-ceramiczne

Gotowe wkłady ceramiczne (ryc. 13.7) mogą być stosowane podczas wypeł­ niania ubytków klasy I, II, a nawet IV. Spełniają one funkcję dużych wy­ pełniaczy (megafillers). Wypełniając rozległy ubytek należy założyć kilka wkładów, zmniejszając tym samym masę materiału złożonego i co za tym idzie redukując skurcz polimeryzacyjny (nawet o 50-75%). Użycie takich wkładów zwiększa szczelność wypełnienia, zwłaszcza jeśli brzeg dodziąsłowy znajduje się poniżej CEJ. Wkłady te dzięki swojej budowie wzmacniają wypełnienia, zmniejszają ich zużycie i ułatwiają uzyskanie punktu stycznego. Próbą wykorzystania idei „megafillerów" jest spolimeryzowanie kulek z kompozytu, z którego wykonuje się wypełnienie. Okazało się jednak, że wypełnienia wykonane z takimi kulkami wykazują mniejszą szczelność niż wykonane metodą warstwową.

Ryc. 13.7. Beta-kwarcowe wkłady ceramiczne.

Ryc. 13.8. Dopasowane wkłady w ubytku klasy II.

Przygotowanie ubytku do założenia beta-kwarcowych wkładów ceramicz­ nych nie odbiega od klasycznego opracowania ubytku do wypełnienia z materiału złożonego. Po założeniu kształtki należy dopasować jak największe wkłady. Ubytek wypełnia się niewielką ilością materiału złożonego i dociska wkładem (ryc. 13.8). Podczas polimeryzacji materiału złożonego powinno się dociskać wkład w kierunku punktu stycznego. Wypełnienie takie opracowuje się tak jak wypełnienie z materiału złożonego.

System Sonicsys System Sonicsys jest kolejnym etapem w metodyce wypełniania ubytków klasy II zbliżającym wypełnienia wykonane metodą bezpośrednią do wkła­ dów. Ubytek opracowuje się skalerem ultradźwiękowym, którego końcówki są wymienne, mają różne kształty i różną wielkość (ryc. 13.9). Kształt końcówek jest zbliżony do zarysu ubytku klasy II przygotowanego do wypełnienia wkładem. Nasyp diamentowy znajduje się po stronie wewnętrznej ubytku, aby nie uszkodzić zęba sąsiedniego (ryc. 13.10). Do tak opracowanego ubytku dopasowuje się fabryczny wkład ceramiczny wykonany w takim samym kształcie i wielkości jak końcówka skalera (ryc. 13.11). Wkład cementuje się metodą adhezyjną używając płynnego kompozytu światłoutwardzalnego, np. Tetric Flow.

Ryc. 13.9. System SONICSYS® approx — końcówki skalera oraz wkłady.

Ryc. 13.10. Opracowywanie ubytku klasy II.

Ryc. 13.11. Dopasowany wkład (kolor czerwony).

System Cerec-2 System Cerec-2 umożliwia bezpośrednie przygotowanie i osadzenie wypełnień ceramicznych w czasie jednej wizyty. Wypełnienie jest projektowane przez komputer na podstawie zdjęcia zęba wykonanego specjalną kamerą, a następ­ nie automatycznie wycinane z bloczka ceramicznego.

Urządzenie to umożliwia wykonanie wkładów, nakładów, nadkładów, koron oraz licówek. Zakres wskazań dla wypełnień ceramicznych frezowanych maszynowo pokrywa się ze wskazaniami innych systemów wypełnień kos­ metycznych. Wskazaniem do wkładów Cerec powinny być przede wszystkim nie spełniające swojej funkcji średnie i duże wypełnienia amalgamatowe w trzonowcach i przedtrzonowcach wypełniające ubytki, których brzegi, także styczne, znajdują się w obrębie szkliwa. Przy osłabionych guzkach, zwłaszcza w zębach pozbawionych żywej miazgi, odbudowa techniką adhezyjną powo­ duje podwyższenie oporności twardych tkanek na złamania. Technika postępowania. Po oczyszczeniu zęba z osadów pastą bez fluoru, usunięciu starego wypełnienia oraz próchnicy należy przystąpić do tworzenia kształtu ubytku umożliwiającego wprowadzenie wypełnienia. Przewagą anali­ zy komputerowej zdjęcia zęba nad odwzorowaniem wyciskiem jest brak konieczności likwidowania podcieni. Miejsca te nie powinny być zaznaczane podczas pomiaru ubytku, ponieważ będą wypełnione kompozytem mocują­ cym. Przygotowanie powierzchni stycznych również jest dużo bardziej oszczędne niż w przypadku opracowania pod wkłady lane. Brzegi ubytku przygotowuje się pilnikami oscylacyjnymi (np. Profin, Eva) lub diamentami w kształcie płomyka, ścinając szkliwo ukośnie pod kątem 30-45°. Po całkowitym opracowaniu ubytku i zabezpieczeniu podkładami należy przygotowany ząb oraz zęby sąsiednie pokryć wodnym roztworem polisorbatu (Cerec Liquid) i proszkiem dwudenku tytanu (Cerec Powder). Nad przygoto­ wanymi w ten sposób zębami umieszcza się kamerę (ryc. 13.12). Po wykonaniu zdjęcia pomiarowego ząb jest oczyszczany sprayem wodnym. Następnie lekarz oznacza punkty na obrazie zęba leczonego — na brzegach ubytku i na dnie oraz zaznacza przebieg przyszłej bruzdy. Komputer analizując uzyskane dane sam projektuje wypełnienie (ryc. 13.13). Po doborze koloru (lekarz ma do wyboru kolory: Al; A2; A3,5; B4) urządzenie skrawające wykonuje wkład. Bloczek ceramiczny jest wycinany za pomocą tarczy szlifierskiej oraz walca diamen­ towego (ryc. 13.14). Przed przymiarką wypełnienia zaleca się poszerzenie przestrzeni międzyzębowych przez zastosowanie klinów. Do mocowania uzupełnień stosuje się kompozyty światłoutwardzalne lub o podwójnym wiązaniu (chemo- i światłoutwardzalne) po wcześniejszym przygotowaniu powierzchni ubytku (wytrawienie, pokrycie czynnikami łączącymi) i wewnęt­ rznej powierzchni wypełnienia ceramicznego (wytrawienie, pokrycie silanem i czynnikiem łączącym). Do usunięcia dużych nadmiarów kompozytu powinny być używane tylko drobnoziarniste diamenty (ziarno maks. 40 p.m), a do ostatecznego opracowa­ nia diamenty o ziarnistości 15 nm i krążki polerownicze. Szczególnej staranności wymaga kontrola powierzchni stycznych. Nadmiary występujące

Ryc. 13.12. Wykonywanie zdjęcia leczonych zębów.

Ryc. 13.13. Projektowanie uzupełnienia.

Ryc. 13.14. Faza wycinania uzupełnienia z bloczka ceramicznego.

na tych powierzchniach przylegają najczęściej do szkliwa nie wytrawionego i dlatego łatwo odrywają się, tworząc miejsca retencyjne dla bakterii. Do usunięcia tych nadmiarów niezbędne są pilniki oscylacyjne (np. Profin, Eva), a do wygładzenia paski ścierne.

13.2.3. Ubytki klasy III według Blacka Wypełnianie ubytków klasy III według Blacka materiałami złożonymi i kompomerami Kolor wypełnienia należy koniecznie dobrać przed założeniem koferdamu, który będzie zmieniał kolor zęba. Porównuje się barwę wilgotnego kolornika z wilgotnym zębem w świetle sztucznym i dziennym. Jeżeli ubytek został otwarty od powierzchni przedsionkowej lub zniszczone są obie krawędzie: styczno-językowa i styczno-przedsionkowa, należy kolor i przezierność

dobierać jak w ubytkach klasy IV. Założenie podkładu, jego wielkość i rodzaj zależą od głębokości ubytku. W ubytkach płytkich i średnich można zrezyg­ nować z podkładu. Kształtkę prostą w postaci paska poliestrowego należy wsunąć między zęby tak, aby bez uszkodzenia dziąsła można ją było wprowadzić w kieszonkę dziąsłową. Tak założony pasek dociska się klinem, najlepiej przezroczystym. Klin wprowadza się od strony szerszej niszy międzyzębowej. Wytrawienie, wypłukanie i założenie czynników wiążących powinno być zgodne z zaleceniami producenta. W przypadku ubytku otwartego od powierzchni językowej (brzeg przedsion­ kowy nie przekracza krawędzi przedsionkowo-stycznej) wprowadza się niewielką ilość materiału do ubytku od strony językowej i rozprowadza go na ścianie przedsionkowej ubytku, kondensując szczególnie dokładnie w kąt utworzony przez pasek i brzeg przedsionkowy. Następnie napina się pasek palcami i naświetla powierzchnię przedsionkową zęba. Kolejną warstwę kondensuje się dokładnie tak, aby nie zamknąć pęcherzyków powietrza w materiale. Następnie dociska się pasek do powierzchni językowej zęba palcem lub dużym upychadłem kulkowym i naświetla. Można również cienkim nakładaczem wymodelować listwę brzeżną, napiąć pasek od przedsionka i naświetlić od strony języka. Jeżeli brzeg przydziąsłowy znajduje się głęboko poddziąsłowo i uda się założyć klin przezroczysty, to pierwszą warstwę nakłada się na ścianę przydziąsłową i naświetla przez klin. W przypadku ubytku otwartego od powierzchni przedsionkowej najpierw dokładnie upycha się materiał na ścianę językową i naświetla od powierzchni językowej, a po wypełnieniu całego ubytku napina się pasek na powierzchni przedsionkowej i ponownie naświetla. W celu poprawienia estetyki wypeł­ nienia można warstwę językową założyć z mniej przeziernego (opakerowego) materiału hybrydowego, a warstwę przedsionkową z materiału z mikrowypełniaczem, bardziej przeziernego, imitującego szkliwo (jeżeli zęby pacjenta nie sązbyt mało przezierne). Dzięki zastosowaniu materiału z mikrowypełniaczem można uzyskać gładszą powierzchnię wypełnienia. W przypadku gdy ubytek jest otwarty od strony przedsionkowej i językowej, proponuje się odbudować najpierw ścianę językową. Jeżeli ubytek nie jest zbyt rozległy, można go wypełnić jedną porcją materiału, dociskając pasek z obu stron zęba. Do opracowania nadmiarów wypełnienia, które utworzyły się podczas dociskania paska, używa się opisanych wcześniej narzędzi ręcznych lub bardzo ostrożnie finirów o gładkim, nie tnącym końcu i diamentów o drobnym (30 |^m) i bardzo drobnym (15 |0,m) nasypie. Jeśli krawędź językowo-styczna wymaga opracowania, używa się krążków ściernych. Kształt listwy brzeżnej można poprawić dużym diamentem do opracowywania kompozytu w kształcie

płomyka. Powierzchnię językową ostatecznie poleruje się bardzo drobnymi kamieniami diamentowymi (15 |j,m) i gumkami ściernymi. Powierzchnię przedsionkową opracowuje się krążkami ściernymi zaczynając od najbardziej ściernych, a kończąc na najdelikatniejszych. Należy pamiętać jednak o tym, że polerowaniem nie uzyska się takiej gładkości powierzchni, jaka powstaje po naświetleniu materiału pod paskiem poliestrowym. Tak utwardzany materiał jest nie tylko bardzo gładki, ale i pełniej spolimeryzowany, gdyż pasek chroni kompozyt przed dostępem tlenu.

Wypełnianie ubytków klasy III cementami szklano-jonomerowymi Cementy szklano-jonomerowe są rzadko stosowane w widocznych ubytkach klasy III ze względu na niedostateczną estetykę, spowodowaną złą polerowalnością i małą przeziernością materiału. Wskazaniem do stosowania cementów szklano-jonomerowych są ubytki otwarte od powierzchni językowej (nie przekraczające krawędzi styczno-przedsionkowych) i ubytki, w których brzeg przydziąsłowy znajduje się poniżej szyjki zęba. Ponadto z cementów szklano-jonomerowych można wykonać wypełnienia tymczasowe. Dobranie koloru, dopasowanie paska poliestrowego, założenie podkładu nie odbiega od zaleceń dla wypełniania materiałami złożonymi i kompomerami. Przed wypełnieniem, zgodnie z zaleceniami producenta, wytrawia się zębinę kwasem poliakrylowym przez 10 s, spłukuje, delikatnie osusza lub nakłada primer. Stosując materiały kapsułkowane unika się możliwości popełnienia błędu podczas zarabiania materiału (zła proporcja płynu do proszku ma wpływ na właściwości mechaniczne cementu). Po wymieszaniu materiału we wstrząsarce aplikuje się cement bezpośrednio do ubytku, dociska pasek i naświetla wypełnienie po 40 s ze strony przedsion­ kowej i językowej. Opracowanie wypełnienia w przypadku cementów tradycyjnych odbywa się dwuetapowo. Na pierwszej wizycie usuwa się jedynie, szczególnie w okolicy przy dziąsło wej, duże nadmiary materiału. Wykonuje się to „na sucho" ostrym narzędziem ręcznym (karwerem, skalpelem), odcinając materiał w kierunku od wypełnienia do zęba. Następnie pokrywa się całe wypełnienie żywicą światłoutwardzalną (bondem) i naświetla. Niektórzy producenci tradycyjnych cementów szklano-jonomerowych polecają ostateczne opracowanie już kilka­ naście minut po wypełnieniu. Tak wczesne opracowanie ze sprayem wodnym powoduje erozję matrycy cementu i wypłukiwanie cząsteczek szkła. Z kolei

opracowywanie na sucho powoduje odwodnienie cementu, co w efekcie prowadzi do zmatowienia, zmętnienia i popękania cementu. Jeśli jest koniecz­ ność wczesnego opracowania wypełnienia, to poleca się pokrycie wypełnienia żywicą światłoutwardzalną (bondem) i opracowanie bez sprayu wodnego krążkami ściernymi, a następnie naświetlenie. Tradycyjny cement szklano-jonomerowy „dojrzewa" w jamie ustnej przez kilka dni od założenia, dlatego najlepiej byłoby polerować go ostatecznie po tygodniu. Wypełnienia z cemen­ tów szklano-jonomerowych modyfikowanych żywicą można opracować na tej samej wizycie już po kilku minutach. Kształt wypełnienia nadaje się finirami i kamieniami diamentowymi o ziarnistości 15 (0,m na kątnicę turbinową ze sprayem wodnym. Poleruje się na mokro gumkami i krążkami ściernymi o coraz mniejszej ziarnistości. Po wygładzeniu wypełnienia ponownie po­ krywa się je żywicą światłoutwardzalną i naświetla.

13.2.4. Ubytki klasy IV według Blacka Wypełnianie ubytków klasy IV materiałami złożonymi W zębach przednich należy zwrócić uwagę nie tylko na kolor materiału, ale także na jego przezierność, zwłaszcza w ubytkach ze zniszczonymi krawędzia­ mi styczno-językową i styczno-przedsionkową. Zastosowanie zbyt przeziernego materiału spowoduje, że wypełnienie będzie wydawało się szare. Z kolei wypełnienie z materiałów nieprzeziernych (zębinowych) w zębach startych, z małą ilością zębiny lub z grubą warstwą bardzo przeziernego szkliwa, będzie bardzo odgraniczone. Powinno się zwrócić również uwagę na przezierność brzegu siecznego. W zębach naturalnych zębina ma przezierność około 30%, a brzeg sieczny aż 58%, czyli prawie dwukrotnie większą. Po założeniu koferdamu należy dopasować kształtkę poliestrową w postaci korony. Kształtka ta musi być tak dobrana rozmiarem, aby sięgała około 1 mm poniżej brzegu przydziąsłowego oraz opierała się o brzeg sieczny. Kształt tej korony powinien zapewniać odbudowę punktu stycznego oraz być podobny do zęba jednoimiennego po przeciwnej stronie. W trakcie wypełniania korony materiałem kompozytowym często dochodzi bowiem do zamknięcia pęcherzy­ ków powietrza wewnątrz kształtki. Aby temu zapobiec, zaleca się wykonanie na powierzchni językowej kształtki małego otworu. Otwór ten należy wykonać

przedziurawiając kształtkę ostrym zgłębnikiem od wnętrza kształtki na zewnątrz tak, aby nie powstało wgłębienie tej powierzchni. W celu zapobieże­ nia wtłoczeniu materiału do kieszonki dziąsłowej wprowadza się do niej nitkę retrakcyjną. Założenie podkładu, wytrawienie szkliwa i (ewentualnie) zębiny oraz założenie czynników wiążących nie odbiega od zaleceń dla klasy III. Aby uniknąć powstania pęcherzyków powietrza w wypełnieniu klasy IV, można częściowo odbudować ubytek „z ręki". Do tego celu stosuje się kompozyt „zębinowy" lub cement szklano-jonomerowy „światłoutwardzalny". W ten sposób uzupełnia się tylko część brakującej zębiny. Jeżeli ząb ma przezierny brzeg sieczny, należy użyć specjalnego kompozytu do odbudowy tej części zęba. Pozostałą część kształtki należy wypełnić pamiętając o zasa­ dzie, że materiał „zębinowy" nakłada się od strony językowej, a przezierny („szkliwny") od przedsionkowej. Nadmiar materiału początkowo będzie wypływał przed kształtką, ale w miarę zbliżania się do szyjki zęba powinien wydostawać się już tylko przez wykonany uprzednio otwór w kształtce. Gdy korona wsunie się poniżej brzegu przydziąsłowego i oprze o brzeg sieczny, wówczas nakładaczem lub zgłębnikiem usuwa się nadmiary materiału. Kształtkę dociska się dodatkowo klinem i naświetla się materiał z obu stron. Zdarzają się jednak przypadki, kiedy nie można dopasować korony poliest­ rowej na skutek zbyt głęboko poddziąsłowo przebiegającego brzegu ubytku lub bardzo stłoczonych zębów. Należy wówczas założyć pasek poliestrowy, zaklinować go i wypełniać ubytek warstwami. Jest to metoda bardziej czasochłonna i trudniejsza, a efekt kosmetyczny gorszy. Podczas wypełniania należy bardzo dokładnie utrzymywać pasek, nie naciągając go zbyt mocno, aby odtworzyć kształt anatomiczny, lekką wypukłość krawędzi i odbudować punkt styczny. Pierwszą warstwę materiału powinno się kłaść na ścianę przydziąsłową, a kolejną na powierzchnię przedsionkową. Powierzchnię językową można odbudować dociskając pasek do istniejącej już powierzchni przedsionkowej. W przypadku rozległych ubytków klasy IV, dużych złamań korony istnieją wątpliwości, czy wypełnienie kompozytowe utrzyma się i podoła obciąże­ niom. Niektórzy autorzy proponują wówczas, w celu zwiększenia retencji, stosowanie ćwieków okołomiazgowych. Ryzyko związane ze stosowaniem ćwieków (zranienie miazgi, odłamanie szkliwa, pęknięcia w zębinie spowodo­ wane dużymi naprężeniami wewnętrznymi) jest jednak większe aniżeli korzyści. Ćwieki okołomiazgowe poprawiają utrzymanie całego wypełnienia, jednak nie zmniejszają obciążeń i dochodzi do zerwania połączenia adhezyjnego pomiędzy zębiną a wypełnieniem. Wówczas wypełnienie utrzymuje się w ubytku, a w szczelinie brzeżnej powstaje próchnica wtórna. Wypełnienie opracowuje się krążkami ściernymi, nadmiary przydziąsłowe

narzędziami ręcznymi, finirami, diamentami do opracowywania kompozytów, ewentualnie kamieniami Arkansas.

Wypełnianie ubytków klasy IV metodą kanapkową Metoda ta jest dużo bardziej pracochłonna niż wypełnienie kompozytem, lecz jej zwolennicy zwracają uwagę na korzyści związane z dobrą adhezją cementu szklano-jonomerowego do zębiny, uwalnianie F" oraz dobrą estetykę wypełnień. Po przygotowaniu ubytku do wypełnienia należy wytrawić zębinę kwasem poliakrylowym lub pokryć primerem. Następnie trzeba wypełnić ubytek tak, aby cement szklano-jonomerowy odbudowywał całą brakującą zębinę. Po spolimeryzowaniu (stosuje się tylko cementy „światłoutwardzalne") opraco­ wuje się brzegi ubytku w ten sposób, aby szkliwo zostało całkowicie odsłonięte. Jeśli jednak na brzegu przydziąsłowym występują miejscowe braki szkliwa lub jest ono osłabione, należy pozostawić na ścianie przydziąslowej warstwę cementu szklano-jonomerowego o grubości co najmniej 1 mm. Taki sposób wypełniania, w którym cement nie jest w całości pokryty kompozytem, nazywa się potocznie „kanapką otwartą". Brzeg warstwy cementu zukośnia się w sposób podobny jak szkliwo. Następnie wytrawia się szkliwo (bez wytrawiania cementu szklano-jonomerowego), spłukuje się i osusza. Czynnik łączący stosuje się na szkliwo i cement. Kompozyt nakłada się warstwami i naświetla, tak jak to zostało opisane wyżej.

13.2.5. Ubytki klasy V według Blacka Wypełnianie ubytków klasy V Wybór materiału do wypełnienia ubytku tej klasy zależy od kilku czynników: 1) lokalizacji (bierze się pod uwagę estetykę wypełnienia — w zębach przednich należy stosować kompozyty, kompomery lub metodę kanap­ kową, w zębach bocznych możemy stosować również cementy szklano-jonomerowe, cermety, amalgamat); 2) ograniczenia ubytku szkliwem (gdy brak szkliwa na brzegu przydziąs­ łowym, lepiej zastosować amalgamat, metodę kanapkową, kompomer, cement szklano-jonomerowy niż kompozyt);

3) utrzymania suchości ubytku (gdy nie można idealnie odizolować ubytku od środowiska jamy ustnej, najlepiej wypełnić ubytek cementem szklano-jonomerowym lub cermetem). Na decyzję lekarza powinien mieć również wpływ fakt uwalniania jonów fluoru przez materiał wypełniający. Z wielu prac wynika, że żaden materiał nie zapewnia szczelności, gdy brzeg ubytku znajduje się poniżej szyjki anatomicznej. Ważne jest zatem działanie przeciwbakteryjne i przeciwpróchnicowe jonów fluorkowych. Jeżeli ubytek jest otoczony szkliwem, to najlepszą szczelność zapewnia kompozyt.

1. Wypełnianie ubytków klasy V amalgamatem Podczas wypełniania ubytków klasy V obowiązują wszystkie zasady opisane w części dotyczącej wypełniania ubytków klasy I. Pierwsze porcje należy kondensować w kąty i narożniki. W sytuacji kiedy brzeg lub kąt przydziąsłowy znajdują się blisko dziąsła, należy zastosować aktywną klamrę do koferdamu i odbudowywać ubytek „z ręki" lub zastosować kształtkę pierścieniową z paskiem do klasy V. Podczas wypełniania należy zadbać o wypukłość wypełnienia. Bardzo ważną czynnością jest odsłonięcie zarysu i usunięcie nadmiarów, szczególnie z brzegu przydziąsłowego.

2. Wypełnianie ubytków klasy V kompozytem Brzeg przydziąsłowy ubytków klasy V często znajduje się bardzo blisko szyjki klinicznej zęba, a nawet poniżej jej. Konieczne jest wtedy założenie koferdamu z aktywną klamrą i dodatkowo założenie nitki retrakcyjnej do kieszonki dziąsłowej. Kształtka powinna odwzorowywać wypukły kształt korony i za­ chodzić co najmniej 0,5 mm poza brzegi ubytku. Istnieją dwa rodzaje kształtek dla ubytków klasy V: przezroczyste do wypełniania materiałami światłoutwardzalnymi i metalowe do wypełniania materiałami chemoutwardzalnymi. Możliwe jest również wykonanie wypełnienia „z wolnej ręki". Ze względu na niewielki bezwzględny rozmiar ubytków podkłady stosuje się jedynie w przypadku leczenia próchnicy głębokiej. Wytrawianie i założenie czynników wiążących odbywa się zgodnie z zaleceniami producenta. Największą szczelność wypełnień uzyskuje się stosując przezroczyste kształtki do klasy V. Po wypełnieniu ubytku w całości dociska się kształtkę (dopasowaną pod względem wielkości oraz wypukłości), usuwa wydostające

się spodniej nadmiary, następnie wywierając nacisk naświetla. W metodzie tej można również stosować materiały chemoutwardzalne, wówczas możemy użyć kształtki metalowej. Łatwiej jest dopasować jej wypukłość i wielkość, trudniej ją jednak dociskać. Nadmiary materiału, które wypłynęły spod kształtki, zbiera się przed spolimeryzowaniem nakładaczem lub zgłębnikiem. Kiedy ubytek jest większy od kształtki, materiał kompozytowy nakłada się skośnymi warstwami, najpierw do części dozgryzowej, następnie przydziąsłowej, naświetlając każdą warstwę oddzielnie. Powierzchnię wypełnienia modeluje się „z ręki". W sytuacjach kiedy z powodu głęboko poddziąsłowo przebiegającego brzegu ubytku wypełnienie z ręki jest trudne, należy posłużyć się kształtką pierścieniową z paskiem do klasy V. Wówczas rozpoczyna się wypełnianie od dokładnego upchnięcia materiału w bardzo cienkiej warstwie (maks. 1 mm) w kąt utworzony między paskiem a brzegiem dodziąsłowym. Nadmiary wypełnienia usuwa się finirami i delikatnymi diamentami do opracowania kompozytów (15 p,m). Szczególną uwagę należy zwrócić na opracowanie brzegu przydziąsłowego — nie wolno pozostawić żadnych nadmiarów, ale też nie wolno uszkodzić cementu korzeniowego. Wypełnienie poleruje się krążkami ściernymi, np. Sof-Lex o małej średnicy lub gumkami do polerowania materiałów złożonych. Z powodu trudności z uzyskaniem idealnego odizolowania zęba „rebonding" jest szczególnie zalecany. Wypełnienie należy skontrolować po paru tygodniach, gdyż często dochodzi do pęcznienia materiału i powstawania nawisów.

3. Wypełnianie ubytków klasy V kompomerem Główną zaletą kompomerów jest uwalnianie jonów fluorkowych (wciąż większe niż z kompozytów) oraz brak konieczności wytrawiania szkliwa. Coraz częściej jednak mówi się o lepszej szczelności tych wypełnień po wytrawianiu. Zatem technika wypełniania kompomerem stała się taka sama jak technika wypełniania kompozytem.

4. Wypełnianie ubytków klasy V cementem szklano-jonomerowym W głębokich ubytkach należy założyć podkład na bazie Ca(OH)2. Większość producentów poleca przed wypełnieniem ubytku klasy V tradycyjnym cemen-

tem szklano-jonomerowym usunięcie warstwy mazistej przez wytrawienie zębiny 10-20% kwasem poliakrylowym lub przed wypełnieniem ubytku cementem szklano-jonomerowym modyfikowanym żywicą — przygotowanie zębiny primerem. Ubytki klasy V nie są zazwyczaj tak głębokie, aby trzeba je było wypełniać warstwami. Po wypełnieniu ubytku (najlepiej, używając aplikatorów i pis­ toletu) przyciska się do wypełnienia wcześniej dopasowaną kształtkę. Po spolimeryzowaniu materiału (w przypadku cementów tradycyjnych po 5-10 min, a w przypadku cementów modyfikowanych po naświetleniu) można zdjąć kształtkę. Cementy podwójnie utwardzane (modyfikowane żywicą) naświetla się dwukrotnie przez 20 s, przed zdjęciem i po zdjęciu kształtki. Wypełnienia z cementów szklano-jonomerowych modyfikowanych żywicą można opracować zaraz po spolimeryzowaniu. Używa się do tego celu finirów, diamentów do opracowania kompozytów, krążków ściernych i gumek.

5. Wypełnianie ubytków klasy V metodą „kanapkową" Poprawa jakości wypełnień z cementów szklano-jonomerowych modyfikowa­ nych żywicą (produkowane obecnie dają się wystarczająco dobrze polerować), poprawa adhezji do zębiny czynników łączących oraz stosowanie estetycznych kompomerów spowodowały, że metoda „kanapkowa" jest coraz rzadziej stosowana. Po przygotowaniu zęba do wypełniania, dobraniu koloru, założeniu koferdamu wypełnia się ubytek w całości cementem szklano-jonomerowym. Kiedy materiał jest spolimeryzowany, opracowuje się szkliwo i usuwa część cementu, tak aby powstało miejsce na warstwę kompozytu. W części ubytku otoczonej szkliwem cement szklano-jonomerowy powinien dochodzić jedynie do połą­ czenia szkliwno-zębinowego, natomiast w części przydziąsłowej wypełnienia — aż do brzegu ubytku. Zamiast wypełniać w całości ubytek, a potem usuwać część cementu, można od razu tak wypełnić ubytek cementem szklano-jonomerowym, aby nie przykrywał szkliwa. Następnie należy oczyszczone, zukośnione szkliwo wytrawić, wytrawiacz wypłukać, lekko wysuszyć (wy­ dmuchać wodę z ubytku) i nałożyć czynniki łączące na szkliwo i cement. Siła połączenia kompozytu z cementem szklano-jonomerowm jest tak duża, że podczas polimeryzacji dużej masy kompozytu może dojść do pęknięć kohezyjnych w cemencie i dlatego warstwa cementu szklano-jonomerowego powinna być gruba, a kompozytu cienka (należy odbudowywać jedynie

I

I cement szklano-jonomerowy

materia) złożony Ryc. 13.15. Wypełnienie kanapkowe ubytku klasy V.

szkliwo). Dobry efekt kosmetyczny zapewnia warstwa kompozytu o minimal­ nej grubości 1 mm. W części przydziąsłowej ubytku grubość warstwy kompozytu powinna być coraz mniejsza (ryc. 13.15). Wypełnienie „kanap­ kowe" opracowuje się tak jak wypełnienia kompozytowe. Na zakończenie opisu tej metody trzeba podkreślić, że wypełnienia wykonane techniką kanapkową są według niektórych autorów mniej trwałe od wypełnień z samych cementów szklano-jonomerowych.

13.2.6. Rozległe ubytki pozaklasowe Odbudowy amalgamatowe z ćwiekami okołomiazgowymi jako dodatkowymi elementami retencyjnymi są traktowane jako czasowe odbudowy zębów żywych przed wykonaniem korony protetycznej. Przeciwwskazaniem do dłuższego utrzymywania takiej odbudowy w zębie są parafunkcje, jak np. bruksizm. Zęby takie nie mogą być filarami mostów ani nie mogą się na nich opierać stabilizatory protez. Ćwieki okołomiazgowe są obecnie rzadko stosowane ze względu na możliwość wystąpienia wielu powikłań, zarówno wczesnych (np. zranienie miazgi, perforacja), jak i odległych w czasie (pęknięcia zębiny). Jeśli jednak decydujemy się na odbudowę amalgamatem za pomocą ćwieków okołomiazgowych, muszą nas obowiązywać pewne zasady. Zasady lokalizacji i mocowania ćwieków okołomiazgowych: • przed mocowaniem ćwieków należy wykonać zdjęcie skrzydłowo-zgryzowe, • ćwiek należy umocować pośrodku pomiędzy ścianą komory a zewnętrzną powierzchnią zęba,

• ścianka zęba w miejscu wkręcenia ćwieka okołomiazgowego musi mieć grubość co najmniej trzy razy większą od średnicy ćwieka, • ścianka zęba cieńsza niż 2 mm dyskwalifikuje stosowanie ćwieków okołomiazgowych, • nie wolno stosować ćwieków okołomiazgowych do odbudowy ubytków klasy II w dolnych siekaczach, w górnych siekaczach bocznych i górnych przedtrzonowcach, • zbyt wiele ćwieków wprowadzonych do zębiny może osłabić wypełnienie i powodować mikropęknięcia, • ćwieki nie powinny stanowić jedynej retencji, • należy ograniczać liczbę ćwieków — obowiązuje zasada: jeden ćwiek w miejsce utraconego jednego guzka (maks. 3 ćwieki), • powierzchnia zębiny, w którą się wkręca ćwiek, powinna być płaska i prostopadła do długiej osi zęba, • nad ćwiekiem musi być warstwa amalgamatu o grubości co najmniej 2 mm, • ćwiek należy wkręcać równolegle do zewnętrznej powierzchni zęba. W celu uniknięcia perforacji możemy wprowadzić do kieszonki dziąsłowej ćwiek gutaperkowy, a wkręcany ćwiek okołomiazgowy wprowa­ dzać równolegle do niego.

Piśmiennictwo 1. Bertolotti RL: Total-etch — Therational dentin bonding protocol. JEsthet Dent. 1991; 3, 1-6. — 2. Choi KK, Ferracane JL, Hilton 77, Charlton D: Properties of packable dental composites. J Esthet Dent 2000; 12(4), 216-26 — 3. CynkierJ, Ciesielski P: Wypełnienia ceramiczne formowane komputerowo — ocena systemu CEREC-2. Stomatologia Współczesna. 1998; 5, 326-30. — 4. Dentsply Caulk — Surefilt™ Technical Manuał. — 5. Dubielecka-Kittel M: Chemiczne opracowanie zębiny. Stomatologia Współczesna Suplement 2/1997; 8-12. — 6. Ford Pitt TR: Odbudowa zębów. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1994. — 7. Forsten L: Uwalnianie fluoru z glass-jonomerów. Stomatologia Współczesna 1995; 3,219-25. — 8. Fusayama T, Nakamura M, Kurosaki N, Iwaku M: Nonpressure adhesion of new adhesive restorative resin. J Dent Res. 1979; 58, 1364-70. — 9. GilpatrickRO, Kapłani, RoachD: Mikroprzeciek wypełnień z materiałów kompozytowych w zależności od czasu wytrawiania. Quintessence 1996; 5, 339-42. — 10. Hahn W: Materiały stomatologiczne do wypełnień ubytków twardych tkanek zęba. Sanmedica 1997. 11. HannigM, Bott B: In-vitro pulp chamber temperaturę rise during composite resin polymerization with various light-curing sources. Dent Mater, 1999 Jul; 15(4), 275-81. — 12. Jańczuk Z, Szymaniak E: Próchnica zębów. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. 1994. — 13. Jodkowska E: Cementy szkło-jonomerowe w stomatologii zachowawczej. MedTour Press

International. 1994. — 14. Jodkowska E: Materiały złożone i pośrednie systemy wiążące w odtwarzaniu ubytków w zębach bocznych. Med Tour Press International. 1993. —15. Joynt RB, Davis EL, Wieczkowski G, Yu Xy: Dentin bonding agents and the smear layer. Oper Dent. 1991; 16, 186-91. — 16. Kanca III J: Metoda łączenia wypełnień z tkankami zęba za pomocą kwasu fosforowegojako kondycjonera szkliwno-zębinowego. Quintessence 1994; 5,291-26. —17. Ketterl W: Stomatologia zachowawcza I, Urban & Partner. 1994. — 18. KiddEA, Joyston-Bechal S: Essentials of Dental caries. The Disease and Its Management. Oxford University Press 1997; Oxford-New York-Toronto. — 19. Kochańska B, WąsekA, KręglewskaB: Współczesne po­ glądy dotyczące problemów związanych z wytrawianiem zębiny. Czasopismo Stomatologiczne 1997; 10,663-68. — 20. Leemiloj C, Cochran MA, Matis BA, Moore BK, Platt JA: Microleakage of posterior packable resin composites with and without flowable liners. Oper-Dent. 2001 May-Jun; 26(3), 302-7. 21. Modelska D, Milewski G: Badania morfologii zębów dla potrzeb prawidłowego opracowa­ nia ubytków oraz lokalizacji ćwieków okołomiazgowych. Stomatologia Współczesna 1996; 2, 96-9. — 22. Mount GJ: Kliniczne stosowanie współczesnych cementów glass-jonomerowych. Quintessence 1994; 5, 319-27. — 23. Papaj, CainC, MesserHH, Wilson PF: Wypełnienia wykonane metodą tunelową a wypełnienia klasy II wykonane w zębach z małymi ubytkami próchnicowymi na powierzchniach stycznych. Porównanie wytrzymałości zębów. Quintessence 1993; 5, 355-9. — 24. Payne JH 4th: The marginal seal of Class II restorations: flowable composite resin compared to injectable glass ionomer. J Clin Pediatr Dent 1999 Win; 23(2), 123-30. — 25. Rada RE: Wykonane metodą bezpośrednią wypełnienia kompozytowe z betakwarcowymi wkładami szkło-ceramicznymi. Quintessence 1994; 11,727-32. — 26. Snuggs HM, Cox CF, Powell CS, White KC: Gojenie miazgi i tworzenie mostu zębinowego w środowisku kwaśnym. Quintessence 1995; 6, 375-84. — 27. Suliborski S, Biskubski T, Górecka V: Próby zastosowania materiału kompozytowego Tetric i systemu wiążącego Syntac do pokrycia bezpośredniego miazgi — doniesienie kliniczne. Stomatologia Współczesna 1997; 4, 277-82. — 28. Swift EJJr, Perdigao J, Heymann HO: Wiązanie materiałów kompozytowych ze szkliwem i zębiną: Krótka historia oraz aktualne wyniki badań. Quintessence 1996; 5, 307-23. — 29. Tung FF, Estafan D, Scherer W: Microleakage of a condensable resin composite: an in vitro investigation. Quintessence-Int. 2000 Jun; 31(6), 430-4. — 30. WagnerL: Piąta generacja materiałów łączących z zębiną. Stomatologia Współczesna Suplement 2/1997: 13-16. 31. Wagner L, Trykowski J, Wróblewski W, Brzózka L: Uwalnianie jonów fluorkowych z mate­ riałów złożonych. Stomatologia Współczesna 1996; 2, 138-40. — 32. White KC, CoxCF, Kanca III J, Dixon DL, Farmer JB, Snuggs HM: Reakcja miazgi na żywice wiążące nakładane na żywą, wytrawioną kwasem zębinę: wilgotna kontra sucha aplikacja primera. Quintessence 1995; 8, 559-68. — 33. Yoshikawa T, Burrow M, Tagami J: Alight curing method for improving marginal sealing and cavity adaptation of resin composite restoratin. Dent. Mater. 2001; 17, 4, 359-663.

Stefania Brauman-Furmanek

14. UBYTKI NIEPRÓCHNICOWEGO POCHODZENIA Podstawową chorobą doprowadzającą do utraty twardych tkanek zęba jest próchnica. Obserwuje się jednak coraz częstsze przypadki ubytku tych tkanek na drodze procesów niepróchnicowych. Ubytki niepróchnicowego pochodze­ nia dzielimy na trzy grupy: 1) atrycja — ścieranie (ang. attrition), 2) erozja (ang. erosion), 3) abrazja (ang. abrasion).

14.1. Atrycja Atrycja (ścieranie) jest to stopniowa utrata twardych tkanek zęba w wyniku naturalnego żucia. Atrycja obejmuje zawsze płaszczyzny czynnościowe, a więc powierzchnie żujące i brzegi sieczne wszystkich zębów szczęki i żuchwy. W siekaczach przednich górnych ścierają się powierzchnie języko­ we, a w dolnych — wargowe. W przedtrzonowcach i trzonowcach większemu starciu ulegają guzki podniebienne zębów górnych i guzki policzkowe zębów dolnych.

14.1.1. Etiologia Ścieranie się zębów wynika z ich zużycia w procesie starzenia się i jest zjawiskiem fizjologicznym. Obserwuje się je głównie w uzębieniu stałym, jedynie wyjątkowo może występować także w uzębieniu mlecznym. Poza opisanym wyżej fizjologicznym ścieraniem zębów spotyka się również ścieranie zębów patologiczne spowodowane: bruksizmem, kontaktami przed-

wczesnymi, wadami zgryzu, nieprawidłową budową zębów i gruboziarnistym pożywieniem. Patologiczna atrycja może dotyczyć zębów pojedynczych albo grupy zębów. Zjawisko atrycji zostało potwierdzone w badaniach doświad­ czalnych na zwierzętach i w badaniach antropologicznych.

14.1.2. Obraz kliniczny Powierzchnie żujące i brzegi sieczne zębów są starte, gładkie, lśniące, twarde, z cienką warstwą szkliwa na obwodzie. W części centralnej jest widoczna starta zębina o różnym zabarwieniu od żółtego do ciemnobrązowego w zależności od wieku pacjenta i spożywanych pokarmów (ryc. 14.1).

Ryc. 14.1. Atrycja — starcie patologiczne brzegów siecznych i powierzchni zgryzowych zębów 44-35. Zwraca uwagę centralnie ciemniejsze zabarwienie zębiny.

14.1.3. Profilaktyka i leczenie W ramach profilaktyki schorzenia należy przede wszystkim wyeliminować parafunkcje zębowe, wady zgryzu lub przeciążenia zgryzowe. Na podstawie wywiadu i obrazu klinicznego ważne jest ustalenie, czy proces ścierania postępuje i prowadzi do dalszego zużycia zębów czy też nie. Na tym etapie konieczne jest wykonanie modeli diagnostycznych szczęk i fotografii w celu monitorowania ścierania się zębów. Wskazania do leczenia obejmują przypadki, gdy wygląd zębów nie satysfakcjonuje pacjenta, występuje wrażliwość zębów na bodźce mechanicz-

ne, termiczne i chemiczne oraz pojawiają się problemy innej natury, takie jak np. trudności w utrzymywaniu uzupełnień protetycznych. Poprawę wyglądu koron klinicznych i zmniejszenie wrażliwości zębów można uzyskać wykonując wypełnienia z cementów szklano-jonomerowych, materiałów złożonych lub kompomerów. W przypadku ciągłego postępu procesu ścierania lepszym rozwiązaniem są korony protetyczne. Jeżeli mamy do czynienia z bardzo nasilonym starciem patologicznym, przed wykonaniem uzupełnień protetycznych może być konieczne podniesienie wysokości zwar­ cia. Indywidualną tolerancję pacjenta na taki zabieg powinno się sprawdzić wcześniej, używając szyny akrylowej. Większość pacjentów dobrze toleruje podwyższenie zwarcia nie przekraczające 5 mm. U niektórych pacjentów mogą zaistnieć wskazania do wykonania protez nakładkowych, jednak z punktu widzenia estetyki są one mało zadowalające.

14.2. Erozja Erozja jest to utrata twardych tkanek zęba na drodze procesów chemicznych bez udziału drobnoustrojów. W starszej terminologii nosiła nazwę nadżerek nietypowych.

14.2.1. Etiologia Etiologia ubytków erozyjnych jest złożona. Oprócz bezspornego czynnika kwasowego pochodzenia niebakteryjnego dużą rolę odgrywają czynniki mechaniczne, zmiany ilościowe i jakościowe śliny oraz podatność tkanek zęba na wymienione czynniki. Czynniki chemiczne ze względu na pochodzenie dzielimy na: • zewnętrzne — kwasy znajdujące się w powietrzu (przemysłowe, zawodowe) — kwasowe pokarmy i napoje, — chlorowana woda w basenach kąpielowych, — leki stosowane przy niedokwaśności żołądka; • wewnętrzne (spowodowane częstymi wymiotami) — w zaburzeniach żołądkowo-jelitowych, — u kobiet w ciąży,

— u alkoholików, — w chorobach ogólnoustroj owych, np. w przypadku jadłowstrętu psychicznego (anorexia nervosa) i żarłoczności {bulimia); • zaburzenia w ilości i jakości wydzielanej śliny; • idiopatyczne (niskie pH śliny). Kwasy prowadzące do powstawania ubytków erozyjnych charakteryzują się pH poniżej 4,5 (pH coca-coli 2,6). Kwasy te powodują rozpuszczanie całej powierzchownej warstwy szkliwa, a więc rozpuszczeniu ulegają nie tylko hydroksyapatyty, ale również fluoroapatyty. Jest to czynnik różnicujący z kwasami powstającymi na skutek metabolizmu glukozy w procesie próch­ nicowym, w którym odczyn pH jest wyższy (ok. pH 4,5), dzięki czemu fluoroapatyty są dłużej chronione. Mannenberg w 1961 roku opisał dwie fazy erozyjne w szkliwie: 1) aktywną, która charakteryzuje się typowym obrazem przypominającym — na skutek rozpuszczenia pryzmatów szkliwa i zachowania wystającej ponad powierzchnię substancji międzypryzmatycznej — „plaster mio­ du". Obraz kliniczny przedstawia się jako ubytek o jasnym zabarwieniu i cienkich brzegach; 2) bierną, w której pryzmaty są mniej widoczne. Obraz kliniczny przed­ stawia się jako ciemnożółta lub brązowa zmiana otoczona grubymi brzegami. Aktywna erozja szkliwa jest bardziej powszechna u kobiet niż u mężczyzn. Ponadto częściej występuje u ludzi młodych w wieku 20-30 lat. Erozja zębiny dotyczy głównie zębiny międzykanalikowej z odwapnieniem zębiny okołokanalikowej. Demineralizacja podpowierzchniowej zębiny nigdy nie przekracza 100 \xm głębokości, a więc wynosi dużo mniej niż w przypadku ubytku próchnicowego. Obnażenia kanalików zębinowych w erozyjnych ubytkach są często przyczyną występowania nadwrażliwości na bodźce mechaniczne, chemiczne i termiczne. Niekiedy jednak tego typu ubytki charakteryzują się brakiem wrażliwości na skutek odkładania się zębiny wtórnej patologicznej. U osób narażonych na kwasy zawarte w powietrzu (np. u pracowników fabryk baterii, pracowników galwanizacji, chemików i pracowników drukarni) ubytki erozyjne powstają na 1/3 lub 1/2 wargowej powierzchni siekaczy (niekiedy na kłach). Ubytki erozyjne pochodzenia przemysłowego nigdy nie występują przy szyjce zęba. Niekiedy obserwuje się tego typu ubytki od powierzchni podniebiennej, np. u zawodowych kiperów wina. Ubytki erozyjne najczęściej są spowodowane spożywaniem kwasowych pokarmów i napojów. Typ pożywienia lub napoju i sposób, w jaki jest spożywany, może warunkować umiejscowienie nadżerek. Świeże owoce

częściej mogą powodować ubytki erozyjne na zębach przednich, podczas gdy soki owocowe i inne napoje kwasowe są przyczyną ubytków erozyjnych na zębach przedtrzonowych i trzonowych. W wyniku eksperymentalnych badań na zwierzętach szkodliwe działanie soków uszeregowano w następującej kolejności: sok cytrynowy, sok grapefruitowy, jabłkowy, pomarańczowy, ananasowy, śliwkowy i pomidorowy. Również pokarmy zawierające kwas cytrynowy mogą powodować ubytki erozyjne, ponieważ jony cytrynianu łączą się z wapniem szkliwa i zębiny tworząc rozpuszczalny cytrynian wapnia. Z drugiej strony, kwas cytrynowy powoduje zwiększone wydzielanie śliny, lecz nie jest ono na ogół wystar­ czające, aby całkowicie zbuforować erozyjne działanie kwasu w jamie ustnej. Wykazano, że bardziej istotna niż pH jest miareczkowana kwasowość napoju, którą określa ilość dodanej zasady, wymagana do doprowadzenia danego roztworu do odczynu obojętnego, pH > 7,5. Świadczy ona o ilości dostępnego kwasu i jego sile, a zatem określa potencjał erozyjny danego produktu. W tabeli 14.1 zestawiono pH, miareczkowaną kwasowość i potencjał erozyjny wybranych napojów. Tabela 14.1 pH, miareczkowana kwasowość i potencjał erozyjny wybranych napojów (wg L. Shaw, AJ. Smith: Brit Dent J 1998; 186,3, 115-8) Napój

pH

Miareczkowana Potencjał erozyjny kwasowość

Cola

2,5

0,7

średni

Pomarańczowy gazowany

2,9

2,0

średni

Sok grapefruitowy

3,2

9,3

wysoki

Sok jabłkowy

3,3

4,5

wysoki

Białe wino

3,7

2,2

średni

Sok pomarańczowy 3,8

4,5

wysoki

Piwo gorzkie

3,9

0,6

niski

Woda gazowana

5,3

0,1

niski

W badaniach na szczurach wykazano, że soki owocowe są bardziej niszczące dla szkliwa niż świeże owoce. Wartość pH poszczególnych pokarmów kwasowych nie jest wprost proporcjonalna do ilości wytworzonej erozji, ponieważ kwasowość pokarmu działa szkodliwie w połączeniu z innymi komponentami pokarmowymi. Badania Kaczmarek (1999) wykazały, że pH dostępnych na rynku polskim

herbat owocowych wynosi około 3 (np. aronii, hibiskusa, czarnej porzeczki, maliny i innych), a więc picie ich w większych ilościach może sprzyjać powstawaniu i powiększaniu ubytków erozyjnych. Obecnie uważa się, że o powstawaniu nadżerek szkliwa decyduje nie ilość spożytych kwasów, ale częstość ich konsumpcji. Jednorazowe spożycie nawet dużej ilości kwaśnych pokarmów nie działa szkodliwie, ponieważ zawarty w nich kwas zostanie w krótkim czasie zneutralizowany przez ślinę (Waszkiel 2000). Ubytki erozyjne umieszczone na powierzchniach językowych zębów mogą być w schorzeniach żołądkowo-jelitowych spowodowane cofaniem się zawar­ tości żołądka lub wymiotami. Zęby przednie szczęki są częściej dotknięte nadżerkami niż zęby żuchwy. Większość tego typu ubytków pojawia się u pacjentów, którzy skarżą się na wymioty od ponad 10 lat. Zaawansowane zmiany erozyjne stwierdzono po doustnym przyjmowaniu leków zawierających: żelazo, roztwory HC1, kwas askorbinowy i kwas acetylosalicylanowy. Działanie śliny ma również swój udział w powstawaniu ubytków erozyj­ nych. Ślina wypłukuje i buforuje na powierzchni zęba demineralizujące kwasy. Zmniejszone wydzielanie śliny może być czynnikiem zapoczątkowującym erozję zębową. Osoby z małym wydzielaniem śliny są pięciokrotnie częściej narażone na ryzyko powstawania ubytków erozyjnych. U osób cierpiących na cukrzycę, anoreksję i bulimię ślina może mieć niższą zdolność buforowania i remineralizacji. Wysoka zawartość mucyny może zapobiegać precypitacji fosforanu wapnia i w ten sposób hamować proces remineralizacji. Ogólnie jednak wpływ wapnia i fosforu w ślinie na proces powstawania ubytków erozyjnych nie jest dokładnie poznany.

14.2.2. Obraz kliniczny Ubytki erozyjne najczęściej powstają na powierzchniach przedsionkowych przednich zębów szczęki, później na powierzchniach przedsionkowych przed­ nich zębów żuchwy i powierzchniach przedsionkowych przedtrzonowców. Rzadko występują na trzonowcach. Niekiedy tego typu ubytki pojawiają się na powierzchniach językowych, zwłaszcza zębów przednich. Ubytki erozyjne, zwane dawniej nadżerkami nietypowymi, mają postać płaskich ubytków szkliwa lub półkolistych wgłębień rozszerzających się ku obwodowi, lecz nigdy nie obejmują brzegu siecznego i powierzchni stycznej. Również przyszyjkowo pozostaje zawsze zdrowy rąbek szkliwa jako wynik

Ryc. 14.2. Typowe nadżerki w zębach 13-23

buforowej zdolności płynu z rowka dziąsłowego, obmywającego tę okolicę. Powierzchnia ubytku erozyjnego zawsze jest gładka, lśniąca, twarda. Ze względu na obraz kliniczny ubytki erozycjne dzielimy na trzy klasy: 1) powierzchowne — ograniczone tylko do szkliwa, 2) umiejscowione — obejmujące nie więcej niż 1/3 grubości zębiny, 3) uogólnione — obejmujące ponad 1/3 grubości zębiny (ryc. 14.2).

14.2.3. Profilaktyka i leczenie Przed podjęciem jakichkolwiek kroków profilaktycznych czy leczniczych najważniejszą sprawą jest zbadanie pacjenta i dokładne zebranie wywiadu ogólnego i stomatologicznego. W wywiadzie ogólnym uwzględniamy zawód pacjenta, warunki jego pracy i styl życia, przyzwyczajenia, obecne i przebyte choroby oraz przyjmowane leki. Uwzględniamy również wywiad dietetyczny. Poleca się rejestrację wszystkich przyjmowanych posiłków w ciągu pięciu kolejnych dni oraz pomiary wydzielania śliny (spoczynkowej i stymulowanej). Niezbędne jest również określenie pH śliny. W wywiadzie stomatologicznym uwzględniamy częstość i sposób szczotkowania zębów. W profilaktyce nadżerek nietypowych powinniśmy uwzględnić: • ograniczenie spożywania kwasowych pokarmów (o pH poniżej 4,5), • unikanie szczotkowania zębów bezpośrednio po spożyciu tych pokar­ mów, • stosowanie preparatów fluoru,

• informowanie pacjentów o niekorzystnym wpływie nadmiernego i zbyt częstego spożywania soków owocowych, świeżych owoców, jogurtów, kwaśnych przetworów owocowych, cukierków owocowych, coca-coli i napojów gazowanych. Pacjentom tym zaleca się picie soków przez słomkę i spożywanie pokarmów pokrojonych. W celach profilaktycznych po spożyciu kwaśnych pokarmów zaleca się płukanie jamy ustnej wodą, mlekiem, płukanką fluorową lub roztworem sody (na 1/2 szklanki przegotowanej wody 1 łyżeczka od herbaty sody oczyszczonej — NaHC0 3 ). Na zakończenie posiłku zalecane jest spożycie obojętnego pożywienia, np. żółtego sera, a nie owoców. Pacjenci z ubytkami erozyjnymi powinni szczotkować zęby po upływie 30-60 minut od spożycia kwaśnych pokarmów. Jest to czas potrzebny do zbuforowania pH szkliwa przez ślinę. Zaleca się im także używanie miękkich szczotek i mało abrazyjnych past do zębów, najlepiej z dużą zawartością fluoru. Pomiędzy posiłkami korzystne jest żucie bezcukrowych gum do żucia zawierających fluor lub wodorowęglan sodu, mocznik lub inne substancje buforujące. Wypełnianie ubytków erozyjnych cementami szklano-jonomerowymi, kompomerami lub materiałami złożonymi przebiega w sposób typowy dla ubytków klasy V (patrz rozdział 13. Wypełnianie ubytków).

14.3. Abrazja Abrazja jest to ścieranie twardych tkanek zęba pod wpływem fizycznych czynników zewnętrznych. Największą grupę w abrazjach stanowią ubytki, zwane dawniej klinowymi (ang. toothbrush abrasion). Do grupy tej należą również uszkodzenia twardych tkanek zęba w postaci abrazji klamrowej (ang. clasp abrasion), nawykowej (ang. habitual abrasion), zawodowej (ang. occupational abrasion) i rytualnej (ang. ritual abrasion). Ubytki abrazyjne są najczęściej spotykanym typem abrazji. Umiejscawiają się w okolicy przyszyjkowej na powierzchni wargowej i policzkowej siekaczy, kłów, przedtrzonowców i trzonowców. Występują z częstością od 5,3 do 85%, średnio 40% w populacji.

14.3.1. Etiologia Za główną przyczynę ubytków abrazyjnych uważa się nadmierne i nieprawid­ łowe szczotkowanie zębów (ruchami poziomymi) przy zastosowaniu nie­ odpowiednich środków czyszczących. Potwierdzają to badania kliniczne i epidemiologiczne, w których wykazano względnie wysokie występowanie ubytków abrazyjnych u osób z dobrą higieną jamy ustnej lub przyzwyczajenia­ mi do częstego szczotkowania zębów. U osób praworęcznych zmiany częściej zlokalizowane są po stronie lewej, a u leworęcznych — po prawej. Ubytki abrazyjne częściej występują u mężczyzn niż u kobiet. Częstość występowania ubytków abrazyjnych wzrasta wraz z wiekiem. Również z wiekiem wzrasta odsetek pacjentów z głębszymi ubytkami abrazyjnymi. Kolejność szczotkowania zębów także wpływa na umiejscowienie zmian. Więcej ubytków występuje w kwadrantach szczotkowanych w pierwszej kolejności. Jest to związane z większą siłą stosowaną podczas pierwszej fazy mycia zębów oraz sztywnością włosia. W miarę szczotkowania nacisk maleje i zmniejsza się sztywność włosia szczoteczki, ulegają także rozcieńczeniu środki do czyszczenia zębów. Suma czynników, takich jak: wiek, technika szczotkowania, czas szczotkowania, sztywność włosia i indywidualne nawyki może wpływać na wielkość siły zastosowanej w czasie szczotkowania zębów. Zarówno badania in vitro, jak in vivo sugerują, że abrazyjne środki do czyszczenia zębów muszą być obecne w pastach dla znamiennego pojawienia się abrazji szyjkowej. Badania in vivo nad ścieralnością zębiny wykazały, że przeciętny stopień utraty zębiny różni się znacznie i wynosi od 1 Jim dziennie do 1 \im tygodniowo. Ponadto stwierdzono, że ilość zastosowanego środka do czysz­ czenia zębów, stopień jego ślinowego rozcieńczenia i technika szczotkowania oraz zastosowana siła wpływają na ilość wytworzonej abrazji. Wydaje się natomiast, że stopień abrazyjności współczesnych środków do czyszczenia zębów nie odgrywa istotnej roli w postępie ubytków abrazyjnych. Należy podkreślić, że etiologia ubytków abrazyjnych jest złożona. Oprócz niewątpliwego czynnika mechanicznego bardzo ważną rolę odgrywają czyn­ niki chemiczne, które demineralizują tkanki zęba i ułatwiają mechaniczną abrazję, tym bardziej że w okolicy szyjki zęba zarówno cement korzeniowy, jak i szkliwo są bardzo cienkie. Czynniki mechaniczne najprawdopodobniej odpowiadają za zarys ubytku i dynamizm procesu powstawania ubytków przyszyjkowych, lecz nie są odpowiedzialne za zapoczątkowanie tych zmian. W etiologii ubytków przyszyjkowych coraz częściej zwraca się uwagę na niezrównoważone siły działające w okolicy szyjek zębów (ryc. 14.3).

Model etiologii naprężenia rozciągającego ubytków w szyjce zęba. SHy boczne wywołują rozciąganie i ściskanie szyjki, jak wskazują strzałki. Powiększony fragment przedstawia przerwanie wiązania chemicznego między krysz­ tałami hydroksyapatytu szkliwa i zębiny. Małe molekuły wchodzą w mikroszczeliny i uniemożliwiają ponowne ustalenie wiązań chemicznych. Przerwana struktura zęba jest bardziej podatna na zniszczenie z powodu abrazji, ściskania i rozpuszczania chemicznego. (Lee, Eakle. J. Prosthet. Dent 1984; 54; 375 ryo. 1)

Ryc. 14.3. Schemat naprężeń.

Zębina jest bardziej niż szkliwo wytrzymała na duże odkształcenia ze względu na jej większą elastyczność. Szkliwo jest twarde, a więc nie odkształca się, lecz ulega odłamaniu. Jego zdolność do przetrwania stresu napięciowego zależy głównie od kierunku sił w odniesieniu do ułożenia pryzmatów. Kiedy zgryz jest idealny, siły żucia są kierowane wzdłuż osi zęba. Siły te są rozproszone i tylko minimalnie odkształcają kryształy hydroksyapatytów szkliwa i zębiny. Kiedy zgryz jest nieprawidłowy, wytwarzają się siły boczne, które mogą powodować „zgięcie" zęba i tworzyć dwa typy stresu: • stres ściskający, który jest skierowany głównie na bok, w stronę, na którą ząb jest wygięty, • stres rozciągliwy — jest to siła napięcia, która działa na bok z dala od kierunku wygięcia. Szkliwo i zębina mają dużą odporność na ściskanie, natomiast odporność struktury zęba na siły rozciągania jest ograniczona. Siła ta może być tak duża, że spowoduje przerwanie wiązań chemicznych pomiędzy kryształami hydroksyapatytów i powstanie małych przestrzeni, wypełnionych wodą i materiałem organicznym podobnym do protein. Przez te przestrzenie mogą przechodzić płyny i małe jony, które uniemożliwiają powtórne ustalenie chemicznych

powiązań między strukturami krystalicznymi. Przerwana w ten sposób struktura krystaliczna staje się bardziej podatna na czynniki chemiczne i mechaniczne. Teoria ta dobrze tłumaczy przypadki występowania w okolicy poddziąsłowej ubytków abrazyjnych w pojedynczym zębie. Ten typ abrazji Grippo (1992) wy odrębni!, jako oddzielną grupę ubytków niepróchnicowego pochodzenia, noszącą nazwę zgięcia zęba (ang. abfraction) (ryc. 14.4).

Ryc. 14.4. Typowy ubytek stresowy (ang. abfraction) w pojedynczym zębie 45, umiejscowiony częściowo poddziąsłowo.

Ryc. 14.5. Obraz okolicy przyszyjkowej z SEM; zwraca uwagę brak kontaktu między szkliwem a cementem. SZ — szkliwo, c — cement, z — zębina. Pow. 100x.

Ostatnio autorzy zajmujący się problemami ubytków abrazyjnych coraz częściej podkreślają silny związek przyczynowy pomiędzy występowaniem uszkodzeń przyszyjkowych a zaburzeniami zwarcia, parafunkcjami oraz nadmierną pobudliwością pacjentów. Tylko nieliczni autorzy utrzymują, że nieprawidłowe szczotkowanie zębów, nawet silnie ściernymi środkami, nie jest bezwzględnym warunkiem powstawania ubytków klinowych. Ich zdaniem najistotniejszym czynnikiem, w przypadku abrazji tego typu, jest niekorzystne ułożenie szkliwa i cementu w obrębie szyjki zęba. W okolicy szyjki zęba kontaktują się ze sobą trzy tkanki: szkliwo, cement i zębina. W zdecydowanej większości przypadków (ok. 60%) cement zachodzi na szkliwo. Znacznie rzadziej, gdyż w około 30% przypadków, cement styka się ze szkliwem. Natomiast sporadycznie — w około 10% przypadków między cementem a szkliwem pozostaje odsłonięta zębina. Ta ostatnia sytuacja może sprzyjać powstawaniu ubytków klinowych (ryc. 14.5).

14.3.2. Obraz kliniczny Ubytek abrazyjny występuje zawsze w okolicy szyjki zęba, czyli w okolicy połączenia cementu ze szkliwem (ang. cemento-enamel junction — CEJ). Często ubytkom tym towarzyszą festony McColla (ryc. 14.6). Ubytek abrazyj­ ny jest zawsze związany z recesją dziąsła i obnażeniem korzenia zęba. Obnażenie korzenia zęba na długość 1 mm jest przez wielu autorów uważane za krytyczne, gdyż dopiero począwszy od tej wielkości odsłonięcia

Ryc. 14.6. Festony McColla towarzyszące początkowym ubytkom abrazyjnym w okolicy zębów 44-33.

mogą występować w korzeniu ubytki abrazyjne. Obraz kliniczny ubytku abrazyjnego jest bardzo charakterystyczny (ryc. 14.7) Ma on na przekroju podłużnym kształt klina, wytworzonego przez dwie płaszczyzny zbiegające się pod kątem od 45 do 67°. Płaszczyzny te są gładkie, lśniące, jakby wypolerowa­ ne. Jedna z płaszczyzn, bliższa brzegu siecznego, jest niemal prostopadła do długiej osi zęba. Płaszczyzna skierowana w stronę korzenia zęba jest natomiast bardziej skośna. W badaniach mikroskopowych powierzchnia ubytku nie jest gładka, lecz posiada poziome i skośne rysy oraz różnej głębokości dołki (ryc. 14.8).

Ryc. 14.7. Typowy obraz ubytków abrazyjnych w okolicy zębów 43-33.

Ryc. 14.8. Powierzchnia zębiny ubytku abrazyjnego z widocznymi rysami. Obraz SEM pow. 30x.

W początkowej fazie ubytek abrazyjny jest obserwowany w postaci rysy, którą można dostrzec wyłącznie przy odpowiednim oświetleniu i osuszeniu. W mia­ rę upływu czasu ubytek pogłębia się doprowadzając niekiedy do zapalenia miazgi lub jej obumarcia. W krańcowych przypadkach może dojść do odłamania korony zęba. W rozwoju ubytku abrazyjnego niektórzy autorzy wyróżniają dwie fazy: • aktywną — charakteryzującą się szybką utratą tkanek zęba w połączeniu z dużą wrażliwością na bodźce, zwłaszcza mechaniczne i chemiczne, • pasywną— charakteryzującą się powolnym pogłębianiem ubytku z bra­ kiem wrażliwości na bodźce.

14.3.3. Profilaktyka i leczenie Przed podjęciem decyzji o wypełnieniu ubytków abrazyjnych należy, w miarę możliwości, ustalić główny czynnik etiologiczny choroby. Dlatego też bardzo ważnym elementem jest badanie przedmiotowe, czyli wywiad, który uwzglę­ dni parafunkcje, nałogi oraz oceni stan psychiczny pacjenta. W wywiadzie stomatologicznym szczególną uwagę zwraca się na dotychczas przeprowadza­ ne przez pacjenta zabiegi higieniczne i sposób, w jaki szczotkuje on zęby. Ważne jest, aby lekarz wiedział, jak długo, jaką szczotką (twardą, średniotwardą, miękką), jaką pastą i w jakiej ilości oraz od jakiej grupy zębów pacjent rozpoczyna proces szczotkowania. Ze względu na przypisywanie coraz większej roli stresowi, jakiemu mogą być poddawane zęby w okolicy szyjki, należy bardzo dokładnie przeanalizo­ wać zgryz nie tylko klinicznie, ale również po wykonaniu modeli w artykulatorze. Celem tych badań jest eliminacja parafunkcji, przeciążeń i ewen­ tualne leczenie zaburzeń stawu skroniowo-żuchwowego. Profilaktyka ubytków klinowych opiera się głównie na pouczeniu pacjenta o prawidłowym szczotkowaniu zębów. Zaleca się pacjentom stosowanie szczoteczki średniotwardej lub miękkiej. Szczotkowanie powinno się rozpo­ czynać zawsze od powierzchni językowych zębów dolnych i powierzchni podniebiennych zębów górnych, a następnie powinny być czyszczone powie­ rzchnie przedsionkowe i żujące. Najlepszą metodą szczotkowania jest metoda roli, a niekiedy metoda Stillmana z użyciem małej ilości pasty do zębów, nie przekraczającej 1 cm. Należy przestrzec pacjentów przed stosowaniem pod­ czas szczotkowania ruchów poziomych oraz stosowaniem past abrazyjnych i wybielających, np. dla palaczy.

Wspomagającym urządzeniem do utrzymania właściwej higieny jamy ustnej, oprócz nitek dentystycznych i wykałczek, jest irygator, który nie tylko ułatwia oczyszczanie przestrzeni międzyzębowych, ale jednocześnie masuje dziąsła. Urządzenie to ma zastosownie zwłaszcza u osób niepełnosprawnych i starszych. W profilaktyce ubytków abrazyjnych bardzo ważną rolę odgrywają prepara­ ty fluoru w postaci past, płukanek, żeli lub lakierów. Preparaty te najczęściej stosujemy w ubytkach abrazyjnych aktywnych, czyli takich, z którymi pacjenci zgłaszają się do stomatologa z powodu nadwrażliwości na bodźce mechanicz­ ne, termiczne i chemiczne. Po zabiegach profilaktycznych należy podjąć decyzję, czy ubytki abrazyjne wypełniać, czy też nie? Decydującym czynnikiem jest wielkość ubytku, ewentualne dolegliwości bólowe i nie satysfakcjonujący pacjenta wygląd zębów. Ubytek abrazyjny przed wypełnieniem powinien być nie tylko oczyszczony szczoteczką i pumeksem, ale również opracowany mechanicznie. Usunięcie mechaniczne zewnętrznej warstwy zębiny, charakteryzującej się zobliterowaniem kanalików zębinowych, ułatwia proces wytrawiania zębiny i zwiększa mikroretencję. Spotyka się jednak przypadki, w których mimo wytrawienia szkliwa i zębiny oraz zastosowania systemów wiążących wypełnienie kilkakrotnie wypada. Należy wówczas poprawić kształt retencyjny ubytku przez opracowanie brzegu dodziąsłowego w postaci stopnia o szerokości od 0,5 do 1 mm i odpowiednie ukształtowanie ścian bocznych. Wybór materiału do ostatecznego wypełnienia zależy od głównego czynnika etiologicznego i wielkości ubytku. W typowych ubytkach abrazyjnych, które są najczęściej wynikiem nadmiernego szczotkowania, stosujemy materiały twar­ de, odporne na ścieranie, takie jak mikrohybrydy i kompomery. Natomiast w przypadku ubytków abrazyjnych, które są wynikiem stresu w okolicy szyjki zęba, po zlikwidowaniu przyczyn należy zastosować materiał charakteryzują­ cy się większą elastycznością, np. z mikrowypełniaczem. Niektórzy autorzy zalecają w tych ostatnich przypadkach stosowanie dodatkowej warstwy żywic w celu zwiększenia elastyczności przyszłego wypełnienia (ryc. 14.9). W małych i średnich ubytkach abrazyjnych zaleca się stosowanie cementów szklano-jonomerowych lub kompomerów. Natomiast w przypadkach głębo­ kich ubytków abrazyjnych część autorów poleca stosowanie metody „kanap­ kowej" jako metody w największym stopniu ograniczającej mikroprzeciek w okolicy przydziąsłowej (patrz rozdział 13. Wypełnianie ubytków). Największą trudnością techniczną przy wypełnianiu ubytków abrazyjnych jest odizolowanie ubytku od wilgoci. Suchość w ubytku możemy osiągnąć

Schematyczny obraz przemieszczenia wypełnienia szyjki przy zgięciu zęba spowodowanego naprężeniem rozciągającym i ściskającym. EF — ekscentryczna siła zgryzowa, CR — wypełnienie w szyjce, CS — siła ściskająca,

TS — naprężenie rozciągające, CF — siła centryczna, LD — deformacja boczna

(z Heymann i współ. J. Am. Dent. Assoc. 1993; 122; 44, ryc. 1) Ryc. 14.9. Schemat sił działających na wypełnienie.

Tabela 14.2 Cechy charakterystyczne ubytków przyszyjkowych (wg Levitch i wsp.) Erozja

Abrazja

Zgięcie zęba Abfraction

Umiejcowienie

językowe lub przedsionkowe (kilka zębów)

przedsionkowe (kilka zębów) naddziąsłowe

przedsionkowe (pojedyncze zęby) część lub cały ubytek pod dziąsłem

Kształt

półokrągłe, nieckowate, w kształcie litery U

w kształcie klina, dołka lub rysy

pojedynczy w kształcie klina

Brzegi

gładkie

ostre

ostre

Powierzchnie szkliwa

gładka, lśniąca, wypolerowana

gładka, niekiedy z rysami

chropowata, początkowe stadia mogą mieć wygląd pofałdowany

przez założenie, po uprzednim wykonaniu znieczulenia, koferdamu z użyciem aktywnych klamer i nitki retrakcyjnej. Ważnym punktem podczas wypełniania ubytków abrazyjnych jest odbudowa kształtu anatomicznego zęba z uwzględ­ nieniem wypukłości przyszyjkowej, co ma bardzo duże znaczenie w ochronie dziąsła brzeżnego podczas aktu żucia.

Po uwzględnieniu powyższych uwag poszczególne fazy wypełniania ubytków abrazyjnych są takie same jak w przypadku ubytków klasy V (patrz rozdział 13. Wypełnianie ubytków).

Piśmiennictwo 1. Bader J, McClure F, Scurria M, Shugars D, Heymann H: Case-control study of non-courious cervical lesions. Common Dent Orał Epidemiol 1996; 24: 286-91. — 2. Bader J, Levitch L, Shugars D, Heymann H, McClure F: How dentists classifed and treated non-carious cerivical lesions. J Am Dent Ass 1993; 124: 46-51. — 3. Bergstórm J, Eliasson S: Cervical abrasion in relation to toothbrushing and periodontal health. Scand J Dent Res 1988; 96: 405-11. — 4. Bevenius J, L'Estrange P, Karlsson S, Carlsson GE: Idiopathic cervical lesions: in vivo investigation by orał microendoscopy and scanning electron microscopy. A pilot study. J Rehabil 1993; 20: 1-9. — 5. Bevenius J, Lindskog S, Hultenby K: The amelocemental junction in young premolar teeth. A replica study by scanning electron microscopy. Acta Odontol Scand 1993; 51: 135-42. — 6. Braem M, Lambrechts P, Vanherłe G: Stress-induced cervical lesions. J Prosthet Dent 1992; 67:718-22. — 7. Frank R, Haag R, Hemmerle J: Role des facturs mecaniąues dans le developpement des lacunes cuneiformes cervicales. Rev Mens Suisse Odonto-Stomatol 1989; 99: 21-9. — 8. Graehn G: Saureerosion der Zahnhartsubstanzen. 1. Mitteilung: Einflus von Speichel, Medikamenten. Nahrungssauren und mechanischen Belastungen. Dtsch Stomatol 1991; 41: 494-9. — 9. Graehn G, Berndt CH, Staege B: Zur Epidemiologie keilformiger Defekte. Dtsch Stomatol 1991; 41:210-3. — 10. GrippoJ: Noncarious cervical lesions: the decision to ignore on restore. J Esthet Dent 1992; 4 Suppl: 55-64. 11. Grossman ES, Hargreaves JA: Variable cementoenamel junction in one person. J Prosthet Dent 1991; 65: 93-7. — 12. Jarvinen V, Rytomaa I, Heinonen O: Risk factors in dental erosion. J Dent Res 1991; 70: 942-7. — 13. Jaenisch A, Jaenisch U, Graehn G: Rasterelektronenmikroskopische Untersuchung der Oberflache keilformiger Defekte an extrahirten Zahnen und unter in-vivo-Bedingungen. Zahn-Mund-Kieferheilkd 1989; 77: 549-54. — 14. Imfeld T: Dental erosion.Definition,classificationandlinks.EurJOrałSci 1996; 104:151-5.—15. KaczmarekU: Stomatologia zachowawcza. W: Gabinet stomatologiczny w praktyce pod red. Z. Jańczuka. Verlag Dashofer, Warszawa 2001. — 16. Knocht A, Simon G, Person P, Denepitiya JL: Gingival recession in relation to history of hard toothbrush use. J Periodontol 1993; 64(9): 900-5. — 17. Kuroiwa M, Kodaka T, Kuroiwa M: Microstructural changes of human enamel surfaces by brushing with and without dentifrice containing abrasive. Caries Res. 1993; 27:1-8. —18. Lee W, Eakle W: Possible role of tensile stress in the etiology of cervical erosive lesions of teeth. J Prosthet Dent 1984; 52: 374-80. — 19. Lee W, Eakle W: Stress-induced cervical lesions: Review of advances in the past 10 years. J Prosthet Dent 1996; 75: 487-94. — 20. Levitch L, Bader J, Shugars D, Heyman H: Non-carious cervical lesions. J Dent 1994; 22: 195-207. 21. Lussi A, Schaffher M, Hotz P, Suter P: Epidemiology and risk factors of wedge-shaped defects in Swiss population. Schweiz MonatsschrZahnmed 1993; 103:276-80. — 22. MaasMC: A scanning electron-microscopic study of in vitro abrasion of mamalian tooth enamel under

compressive loads. Arch Orał Biol 1994; 39(1): 1-11. —23. MairLH: Wearin dentistry-current terminology. J Dent 1992; 20: 140-44. — 24. Meyer G, Dawid E, Schwartz P: Zur Pathomorphologie keilformiger Defekte. Dtsch Zahnart Z 1991; 46: 629-32. — 25. Ott RW, Neudert Th, Raab WH, Boegershausen HM: Einflusse der Zahnputztechnik auf die Entstehung keilformiger Defekte Dtsch Stomatol 1991; 41: 436-65. — 26. Smith BGN: Toothwear: Aetiology and diagnosis. Dental Update 1989; 10: 204-12. — 27. Spranger H: Badanie przyczyn powstania ubytków klinowych w okolicach przyszyjkowych zębów. Quintessence 1997; 1: 35-40. —28. Vijay K, Goel PhD, Satisch C, Khera, Jeffrey L, Ralston, Kuany H: Stress at the dentinoenamel junction of human teeth-a finite investigation. J Prosthet Dent 1991; 66: 451-9. — 29. Waszkiel D: Nadżerki nietypowe szkliwa. Rozprawa habilitacyjna, Białystok 2000. — 30. Wierzbicka M: Ubytki twardych tkanek zęba pochodzenia niepróchnicowego. Czas Stomat 1997; 9: 594-6. 31. Zurcher D, HolzJ: Lacunes cuneiformes cervicales et hypersensibilite dentinaire-etude histologiąue et au meb. Rev Mens Suisse Odontostomatol 1990; 100: 937-47.