Принципы рациональной антибактериальной терапии внебольничных инфекций Учебно-методическое пособие для студентов по специальности «Фармация»(040500)

М И Н И СТ Е РСТ В О О БРА ЗО В А Н И Я РО ССИ Й СК О Й Ф Е Д Е РА Ц И И В О РО Н Е Ж СК И Й ГО СУ Д А РСТ В Е Н Н Ы Й У Н И В Е РСИ Т Е Т

ПРИ Н Ц И ПЫ РА Ц И О Н А ЛЬН О Й А Н Т И БА К Т Е РИ А ЛЬН О Й Т Е РА ПИ И В Н Е БО ЛЬН И ЧН Ы Х И Н Ф Е К Ц И Й У чеб но-методическоепособ иедлястудентов по спец иа льности «Ф а р ма ц ия»(040500)

В О РО Н Е Ж 2003

2

У твер ж дено на учно-методическим советом ф а р ма ц евтического ф а культета 14.05.03 пр отокол № 7

Соста витель Чеснокова И .В .

У чеб но-методическоепособ иеподготовлено на ка ф едр еэкспер имента льной и клинической ф а р ма кологи ф а р ма ц евтического ф а культета В ор онеж ского госуда р ственного универ ситета . Рекомендуетсядлястудентов 3 кур са дневной ф ор мы об учениявы сш его пр оф ессиона льного об р а з ова нияпо спец иа льности «Ф а р ма ц ия»

3

СО Д Е РЖ А Н И Е

В ведени е ...................................................................................................................... 4 П р ави л а п р о ведени я анти бактер и ал ьно й тер ап и и .............................................. 6 О со бенно сти анти м и кр о бно й тер ап и и у р азл и чных катего р и й п аци енто в.... 11 И нфекци и дыхател ьныхп утей .............................................................................. 15 И нфекци и м о чевыво дящи х п утей ......................................................................... 19 Кл асси фи каци я хи м и о тер ап евти чески х п р еп ар ато в ......................................... 21 Л и тер атур а................................................................................................................ 26

4

В ведени е И нф екц ионно-воспа лительны е з а б олева ния, вы з ва нны е условнопа тогенны ми микр оор га низ ма ми, встр еча ютсяв повседневной пр а ктикевр а чей б ольш инства спец иа льностей и являютсяна иб олее ча сты м пока з а нием для на з на чения а нтиб а ктер иа льной тер а пии. Больш а я ча сть этих инф екц ий встр еча етсяв а мб ула тор ной пр а ктике, т.е. относитсяк внеб ольничны м. В связи с этим воз р а ста ет их з на чение не только в медиц инском, но и в ф а р ма коэкономическом а спекте (стоимость пр оводимой тер а пии), а та кж е во влиянии на эпидемиологию микр об ной р ез истентности (ка к р ез ульта тш ир окого, иногда чр ез мер ного использ ова нияа нтиб а ктер иа льны х пр епа р а тов). Совр еменна я ф а р ма котер а пия имеет в своем а р сена ле доста точное количество а нтиб а ктер иа льны х пр епа р а тов, котор оепостоянно пополняется, но в некотор ы х р уководства х и инстр укц иях да ются нечеткие ф ор мулир овки пока з а ний для на з на чения отдельны х пр епа р а тов, кр оме того, постоянно меняютсяпр едста вленияо ф а р ма кодина мических эф ф екта х а нтиб иотиков, в том числе и поб очны х. Н ер едко вр а ча ми допуска ютсясущ ественны е ош иб ки пр и пр оведении а нтимикр об ной тер а пии, основны ми из котор ы х являются: на з на чение пр епа р а та б ез учета спектр а его а нтиб а ктер иа льной а ктивности и да нны х об эф ф ективности пр и конкр етном инф екц ионном пр оц ессе; ча ста ясмена а нтиб иотиков в пр оц есселечения; на з на чение а нтиб иотиков в комплексе с ниста тином у па ц иентов б ез иммунодеф иц ита ; на з на чение двух пр епа р а тов, ока з ы ва ющ их однона пр а вленное токсическое дей ствие (неф р отоксичность, ототоксичность, ней р отоксичность и т.д.); пр одолж ение а нтиб иотикотер а пии пр и сохр а нении отдельны х ла б ор а тор ны х пр из на ков об остр ения(повы ш ение СО Э ) вплоть до их полного исчез новения. Пер ечисленны евы ш етенденц ии з а ста вляютстр емитьсяк да льней ш ей оптимиз а ц ии и р а ц иона лиз а ц ии а нтиб а ктер иа льной тер а пии внеб ольничны х инф екц ий . И сход я и з об щ и х п ри нци п ов ант и б акт е ри альной т е рап и и , вы б ор ант и б и от и ков д ля ле че ни я вне б ольни чны х и нфе кци и д олж е н основы ват ься на уче т е сле д ующ и х факт оров: • ур овень пр ир одной а ктивности а нтиб иотиков в отнош ении на иб олее вер оятны х воз б удителей ; • учетр егиона льны х тенденц ий а нтиб иотикор ез истентности; • воз мож ное влияние ш ир окого пр имененияа нтиб иотиков на селекц ию р ез истентны х ш та ммов; • да нны е о клинической эф ф ективности а нтиб иотиков с поз иц ий дока з а тельной медиц ины ; • степень тяж ести б олез ни и скор ости р а з витияосновны х симптомов;

5

• на личие а нтиб а ктер иа льной тер а пии в а на мнез е в пр едш ествующ ие 4 – 6 недель; • эф ф ективности на з на ченной тер а пии в пер вы е3 суток; • ф а р ма кокинетические, ф а р ма кодина мические и токсикологические свой ства а нтиб а ктер иа льны х пр епа р а тов; • стоимость лечения.

6

П р ави л а п р о ведени я анти бактер и ал ьно й тер ап и и Ант и б акт е ри альная т е рап и я в б ольши нст ве случае в п ровод и т ся в 2 эт ап а: 1 эт ап – до вы явления воз б удителя – эмпир ическа я а нтиб а ктер иа льна я тер а пия. Н а этом эта певы б ор пр епа р а та опр еделяетсяпр едста влениями вр а ча о воз мож ной этиологии инф екц ии (да нны е эпидемиологического а на мнез а , сведенияо на иб олееча сты х воз б удителях пр и да нной ноз оф ор ме). У па ц иентов с нетяж елы ми ф ор ма ми инф екц ии, а нтиб а ктер иа льна я тер а пия котор ы х пр оводитсяа мб ула тор но, мож но этим эта пом огр а ничиться. А деква тны й ур овень ста ц иона р ного леченияне мож ет б ы ть достигнут пр и отсутствии микр об иологической диа гностики. После опр еделениявоз б удителя (об ы чно на 3 – 4 сутки лечения) на чина ется 2 эт ап . Последующ а я смена а нтиб а ктер иа льного пр епа р а та пока з а на только в случа е клинической неэф ф ективности пр еды дущ ей тер а пии, или когда р ез ульта т микр об иологического исследова нияпоз воляет об основа ть вы б ор пр епа р а та с меньш им числом неж ела тельны х эф ф ектов или б олееуз ким спектр ом дей ствия. К ли ни ко- фармакологи че ское об основани е вы б ора ант и б акт е ри ального п ре п арат а основы ва етсяна следующ их кр итер иях: 1.Д ока з а нной клинической эф ф ективности а нтиб а ктер иа льного пр епа р а та по отнош ению к на иб олееча сты м воз б удителям да нной ноз оф ор мы . 2.Способ ности пр епа р а та пр оника ть и на ка плива тьсяв пор а ж енны х ор га на х и тка нях. 3.О б ла да ть минимумом поб очны х эф ф ектов в тер а певтических доз а х. 4.И меть оптима льноесоотнош ениестоимость/эф ф ект. Пр и тяж елы х б а ктер иа льны х инф екц иях, у б ольны х с вр ож денны м или пр иоб р етенны м иммунодеф иц итом, в случа е б а ктер иологически дока з а нной полиэтиологичности инф екц ионного пр оц есса воз ника ет необ ходимость в одновр еменном на з на чении ср а з у двух а нтиб а ктер иа льны х пр епа р а тов. Т а кое на з на чение долж но пр оводиться с учетом воз мож ны х р ез ульта тов вз а имодей ствияпр епа р а тов.

7

Т абл . № 1. В заи м о действи я м ежду о сно вным и гр уп п ам и анти бактер и ал ьных п р еп ар ато в Гр уп п ы п р еп ар ато в и о тдел ьные п р еп ар аты, вступ аю щи е во Резул ьтат взаи м о действи я взаи м о действи е Пениц иллины + а миногликоз иды В з а имна яина ктива ц ияпр и смеш ива нии, синер гиз м пр и р а з дельном пр именении Пениц иллины + тетр а ц иклины Сниж ение эф ф ективности пениц иллина , а нта гониз м пр и совместном пр именении Пениц иллины + сульф а нила миды О сла б лениеб а ктер иц идного эф ф екта пениц иллина Пениц иллины + неомиц ин У меньш ение вса сы ва ния ф еноксиметилпениц иллина Ц еф а лоспор ины + а мингликоз иды , Повы ш ениер иска неф р отоксичного дей ствия гликопептиды Ц еф ота ксим + а з лоц иллин Повы ш ениер иска неф р отоксичного дей ствия К а р б а пенемы + пениц иллины ш ир окого спектр а дей ствия А нта гониз м пр и совместном пр именении К а р б а пенемы + ц еф а лоспор ины К а р б а пенемы + а з тр еона м К а р б а пенемы + хлор а мф еникол А миногликоз иды + а миногликоз иды Повы ш ение р иска ото- и неф р отоксичности, (совместное или последова тельное нер вно-мы ш ечной б лока ды пр именение) А миногликоз иды + гликопептиды Повы ш ениер иска ото- и неф р отоксичности А миногликоз иды + ц еф а лоспор ины , Пр и смеш ива нии ина ктива ц ия а мингликоз идов, пениц иллины пр и р а з дельном введении синер гиз м А миногликоз иды + ц еф а лоспор ины , Повы ш ениер иска неф р отоксичности а мф отер иц ин В нор ф локса ц ин + нитр оф ур а нтоин О сла б лениеэф ф екта нор ф локса ц ина М а кр олиды + линкоз а миды А нта гониз м пр и совместном пр именении, осла б лениедей ствиялинкоз а мидов М а кр олиды + хлор а мф еникол О сла б лениеэф ф екта ма кр олидов К ла р итр омиц ин + р иф а мпиц ин, У меньш ение конц ентр а ц ии кла р итр омиц ина в р иф а б утин сы вор откекр ови Т етр а ц иклины + ц еф а лоспор ины А нта гониз м пр и совместном пр именении Линкоз а миды + хлор а мф еникол О сла б лениедей ствиялинкоз а мидов Полимиксины , + гликопептиды Повы ш ениер иска ото- и неф р отоксичности Полимиксины + а мингликоз иды , Повы ш ение р иска ото- и неф р отоксичности и ка пр еомиц ин нер вно-мы ш ечной б лока ды Сульф а нила миды , ко-тр имокса з ол + О сла б ление б а ктер иц идного эф ф екта пениц иллины пениц иллинов Сульф а нила миды , ко-тр имокса з ол + У силениевы веденияко-тр има кса з ола р иф а мпиц ин, р иф а б утин Х лор а мф еникол + ц еф а лоспор ины , А нта гониз м а з тр еона м Ф уз идиева я кислота + пениц иллины , О сла б ление б а ктер иц идного дей ствияэтих гр упп ц еф а лоспор ины а нтиб иотиков Н а лидиксова якислота + нитр оф ур а ны О сла б лениеэф ф екта на лидиксовой кислоты

8

К а к из вестно, к основны м способ а м введенияа нтимикр об ны х пр епа р а тов относятся пер ор а льны й и па р ентер а льны й . К па р ентер а льному об ы чно пр иб ега ют пр и невоз мож ности пр иема пр епа р а та внутр ь (низ ка я б иодоступность, з а б олева ния ж елудочно-киш ечного тр а кта , неж ела тельны й р ез ульта т ф а р ма кокинетического вз а имодей ствияс др угими лека р ственны ми ср едства ми, котор ы е па ц иент пр инима ет per os), а та кж е пр и б олее тяж елом течении инф екц ионно-воспа лительного пр оц есса . В последнем случа е ц елесооб р а з но пр именять ст уп е нчат ую ант и б акт е ри альную т е рап и ю. Пр инц ип ступенча той а нтиб а ктер иа льной тер а пии подр а з умева ет пер еход с па р ентер а льного на пер ор а льны й пр ием пр епа р а та . В России та кой вид тер а пии б ы л пр именен впер вы е в педиа тр ической пр а ктике, где инъ екц ионны й способ введениялека р ственны х ср едств неявляетсяпр едпочтительны м. В р а вной мер е это относится и к па ц иента м пож илого воз р а ста . В на стоящ ее вр емя об основа ны медиц инские, психологические и экономические а спекты ступенча той тер а пии: • уменьш ениеколичества ослож нений (ф леб иты , гема томы ); • увеличение моб ильности б ольного и об еспечение его б ольш ей комф ор тности; • б олеер а нняявы писка из ста ц иона р а и пер евод на а мб ула тор ны й р еж им; • сниж ениер иска ноз окомиа льны х инф екц ий ; • уменьш ение з а тр а т ф ина нсовы х и р а б очего вр емени ср еднего медпер сона ла . Ра з р а б ота ны стр огие кри т е ри и дляп е ре ход а с 1 ст уп е ни (па р ентер а льное введение) на 2 ст уп е нь (пер ор а льны й пр ием): 1. О тсутствие ф а ктор ов р иска неб ла гопр иятного течения инф екц ионно-воспа лительного пр оц есса . 2. О тсутствиелихор а дки (t<37,5°С). 3. У меньш ение вы р а ж енности клинических симптомов на ф оне па р ентер а льной тер а пии. 4. Ста б ильность состоянияпа ц иента (гемодина мика , ды ха ние). 5. У лучш ениела б ор а тор ны х пока з а телей . 6. В оз мож ность пр иема пр епа р а та внутр ь и согла сие б ольного на та кой пр ием. 7. Н а личие лека р ственного пр епа р а та , отвеча ющ его условиям а деква тной з а мены (сходны й спектр а нтиб а ктер иа льной а ктивности, вы сока яб иодоступность, доста точны е конц ентр а ц ии в кр ови и тка нях, удоб ны й р еж им доз ир ова ния). Н а иб олее ц елесооб р а з ны м пр и пр оведении ступенча той тер а пии является пер еход от па р ентер а льны х к пер ор а льны м ф ор ма м одного и того ж е а нтиб а ктер иа льного пр епа р а та . О дна ко пр и этом на до учиты ва ть, что пр и р а з личны х способ а х введения пр епа р а т мож ет об ла да ть р а з личной б иодоступностью. В ча стности, это относитсяк а мпиц иллину, окса ц иллину, эр итр омиц ину, ц еф ур оксиму, ц ипр оф локса ц ину, коа моксикла ву. В этом случа е необ ходимо ма невр ир ова ть доз ой . Пр и уменьш ении б иодоступности пр епа р а та нуж но увеличить его доз удляподдер ж а ниянеоб ходимого ур овняконц ентр а ц и

9

в кр ови и тка нях. В та б л. № 2 пр едста влены р екоменда ц ии по а деква тному подб ор у доз пр и пр оведении ступенча той тер а пии отдельны ми а нтиб а ктер иа льны ми пр епа р а та ми с учетом их б иодоступности пр и пр иеме внутр ь. В пр оц ессе леченияс ц елью оц енки состоянияпа ц иента и эф ф ективности тер а пии ц елесооб р а з но осущ ествлять следующ иеисследова ния: 1)тер мометр ию – сниж ение темпер а тур ы тела пр оисходитчер ез 2-3 суток а деква тной а нтиб а ктер иа льной тер а пии; 2)об щ ий а на лиз кр ови – на 2-3 день а деква тной а нтиб а ктер иа льной тер а пии сниж а етсяколичество лей коц итов; 3)б иохимический а на лиз кр ови – контр оль чер ез неделю отна ча ла лечения (эф ф ективна я тер а пия пр иводит к сниж ению содер ж а ния в сы вор отке кр ови ма р кер ов воспа ления); 4)др угие спец иа льны е ла б ор а тор ны е и инстр умента льны е исследова нияв з а висимости от ха р а ктер а и лока лиз а ц ии инф екц ионно-воспа лительного пр оц есса . Е сли по ука з а нны м па р а метр а м нет полож ительной дина мики в течение 48– 72 ч а нтиб а ктер иа льной тер а пии, то необ ходима з а мена а нтиб а ктер иа льного пр епа р а та . О сновны м кр итер ием отмены а нтиб иотика является полож ительна я дина мика клинических и основны х ( но не всех!) ла б ор а тор ны х и инстр умента льны х симптомов вплоть до их полного исчез новения.

10

Т абл . № 2. А декватный р ежи м дози р о вани я анти бактер и ал ьных п р еп ар ато в п р и ступ енчато й тер ап и и Гр уп п а,п р еп ар ат F*(%) п ар ентер ал ьно Пениц иллины : а мпиц иллин 35– 40 2-6г/сутв 4 р а з а а моксиц иллин коа моксикла в а мпиц иллин/ сульб а кта м

75-93 74-92 -

внутр ь

п р и м ечани я

нер екомендуется

непр именяется** 1,2г 3 р а з а /сутки

1,5-3г/сутв 3 р а з а 625мг 3 р а з а /сутки

750 мг 4р а з а /сутки

375мг р а з а /сутки

т.к. подб ор эквива лентной доз ы з а тр уднен нез а висимо отпищ и до или во вр емяеды

2

Ц еф а лоспор ины : ц еф ур оксим ц ипр оф локса ц ин

37-52 70-80

750мг 3 р а з а /сутки 0,2-0,4г/сут в2р а з а

500мг 2 р а з а /сутки 0,5 г 2 р а з а /сутки

М а кр олиды : эр итр омиц ин спир а миц ин кла р итр омиц ин

30-65 30-40 50-55

300мг 3 р а з а /сутки 1,5млн.М Е 3 р /сут 0,5г 2 р а з а /сутки

500мг 4 р а з а /сутки 3млн.М Е 2 р а з а /сут 0,5г 2 р а з а /сутки

стр ого до еды нез а висимо отпищ и нез а висимо отпищ и

Т етр а ц иклины : доксиц иклин

60-90

0.1г 2 р а з а /сутки

0,1г 2 р а з а /сутки

нез а висимо от пищ и

Ф тор хинолоны : левоф локса ц ин оф локса ц ин Линкоса миды : клинда миц ин

95-100 0,5г 2 р а з а /сутки 95-100 0,2-0,4г/сутки ( в 1 – 2 введения) 90

0,3-0,9г 3р а з а /сутк

пищ а повы ш а ет б иодоступность до еды

нез а висимо отпищ и 0,5г 2 р а з а /сутки з а висимо от 0,2-0,4г 2 не пр иема пищ и р а з а /сутки 0,15-0,6г 4р а з а /сут

Н ез а висимо отпищ и

* F – б иодоступность пр и пр иемевнутр ь ** - пр и отсутствии ф ор м пр епа р а та дляпр иема внутр ь, а та кж е в случа е низ кой б иодоступности пер ор а льны х ф ор м, пр и пер еходе ко 2 ступни з а мена мож ет пр оиз водиться др угими пр епа р а та ми да нной гр уппы или б лиз кими по спектр у а нтиб а ктер иа льной эф ф ективности и по клинической а ктивности пр епа р а та ми др угих гр упп (на пр имер , амп и ци лли н –амокси ци лли н).

11

О со бенно сти анти м и кр о бно й тер ап и и у р азл и чных катего р и й п аци енто в О пр еделенны е слож ности воз ника ют пр и пр оведении а нтимикр об ной тер а пии в р а з личны х воз р а стны х гр уппа х (удетей и пож илы х людей ), а та кж ев пер иод б ер еменности и ла кта ц ии. Назначе ни е п ре п арат ов ант и ми кроб ного д е йст ви я да леко не всегда клинически опр а вда но у п ож и лы х п аци е нт ов и ча сто осущ ествляется б ез учета воз р а стны х из менений в стр уктур е и ф ункц ии р а з личны х тка ней и ор га нов, пр еж де всего в почка х и печени. Пр и пр оведении а нтиб а ктер иа льной тер а пии необ ходимо учиты ва ть р яд особ енностей да нного воз р а стного контингента : - на личиемнож ественной сочета нной па тологии; - хр онический ха р а ктер многих з а б олева ний ; - ча сто ла тентноетечениеинф екц ионно-воспа лительны х пр оц ессов; - особ енности психосоц иа льного ста туса ; - б олееча стоепр оявлениепоб очного дей ствиялека р ств; - вы нуж денна яполипр а гма з ия. О соб енности ф а р ма кокинетики пож илого воз р а ста тр еб уют пр едпочтительного на з на чения а нтимикр об ны х пр епа р а тов, мета б олиз ир ующ ихся в печени (ма кр олиды , метр онида з ол) или имеющ их двой ной путь элимина ц ии (ц еф тр иа ксон, ц еф опер а з он). Пр едпочтение ц елесооб р а з но отда ва ть пр епа р а та м, на з на ча емы м не б олее 2 р а з в сутки и имеющ им вы сокую б иодоступность (а моксикла в, доксиц иклин). Без опа сность а нтимикр об ной тер а пии в пож илом воз р а сте мож ет б ы ть достигнута пр и соб людении следующ их р екоменда ц ий : 1) из б ега ть на з на чения пр епа р а тов с вы р а ж енны м неф р отоксическим дей ствием (а мингликоз идов, вы соких доз ц еф а лоспор инов); 2) уменьш а ть доз у а нтиб иотиков пр и сниж ении почечного клир енса , а та кж еупа ц иентов с деф иц итом ма ссы тела ; 3) ча щ е использ ова ть ступенча тую тер а пию (пер еключение с па р ентер а льного пути введенияпр епа р а та на пер ор а льны й ); 4) на з на ча ть а нтиб а ктер иа льны й пр епа р а т пр и на личии соответствующ их пока з а ний ; 5) по воз мож ности из б ега ть на з на ченияа мингликоз идов, а мф отер иц ина В , ва нкомиц ина . А нтиб иотики относятсяк лека р ственны м пр епа р а та м, тр еб ующ им кор р екц ии р еж има на з на ченияулиц пож илого воз р а ста . Рекоменда ц ии по р а ц иона льномудоз ир ова нию на иб олееча сто на з на ча емы х гр упп а нтиб а ктер иа льны х пр епа р а тов пр едста влены в та б лиц е№ 3.

12

Т абл . № 3. Ко р р екци я р ежи м о в назначени я о сно вных гр уп п анти бактер и ал ьных п р еп ар ато в у п о жи л ых Гр уп п ы п р еп ар ато в А мингликоз иды

М а кр олиды Пениц иллины Т етр а ц иклины (доксиц иклин) Ф тор хинолоны ц еф а лоспор ины

О со бенно сти Ко р р екци я р ежи м о в фар м ако ки нети ки назначени я У величение Сmax и Т ½ Сниж ение доз и кор р екц ия вследствие сниж енияпочечного интер ва лов доз ир ова ния в клир енса соответствии с клир енсом кр еа тинина У величение Сmax в 1,5 р а з а , У величение интер ва лов увеличениеТ 1/2 в 2 р а з а доз ир ова ния У величение Т 1/2 у лиц ста р ш е У величение интер ва лов 70 лет вследствие сниж ения доз ир ова ния почечного клир енса на 50% Сущ ественно неиз меняется К ор р екц ия только пр и тяж елой Х ПН В оз мож но сниж ение Пр и сниж ении клир енса почечного клир енса а деква тноесниж ениедоз ы У величение интер ва лов У величениеТ 1/2 улиц ста р ш е доз ир ова ния пр и сниж ении 70 летвследствиесниж ения клир енса кр еа тинина менее почечного клир енса почти на 50мл/мин, сниж ение доз на ½ для 50%; ц еф а клор а ,ц еф р а дина ,ц еф отета на В оз мож но из менение вса сы ва ния

П ри ме не ни е ант и ми кроб ны х п ре п арат ов п ри б е ре ме ност и и груд ном вскармли вани и долж но б а з ир ова ться на об щ их пр инц ипа х лека р ственной тер а пии в этом пер иодес учетом влиянияна сокр а тительную а ктивность ма тки и р а з витиеплода . Ра ц иона льноеиспольз ова ниеа нтиб иотиков пр едпола га ет: 1) на з на чениепр епа р а тов только по стр огим пока з а ниям; 2) учиты ва ть ср ок б ер еменности, особ енно стр огий контр оль до 5 месяц а б ер еменности (з а вер ш ениеэмб р иогенез а ); 3) на з на ча ть пр епа р а ты только с уста новленной б ез опа сностью пр и б ер еменности и ла кта ц ии и из вестны ми путями мета б олиз ма ; 4) пр оводить в пр оц ессе лечения постоянны й контр оль з а состоянием ма тер и и плода . У ста новленны ев на стоящ еевр емяда нны ео влиянии а нтимикр об ны х хими опр епа р а тов на плод и вы делении их с гр удны м молоком пр едста влены в та б л. № 4.

13

Т абл и ца № 4. П р и м енени е о сно вных гр уп п анти м и кр о бных п р еп ар ато в п р и бер ем енно сти и л актаци и Гр уп п ы п р еп ар ато в Пениц иллины

Реко м ендаци и п о назначени ю

С б енз илпениц иллин остор ож ностью

Ц еф а лоспор ины

С остор ож ностью

К а р б а пенемы

С остор ож ностью, ж ела тельно из б ега ть на з на чения С остор ож ностью

М оноб а кта мы

М а кр олиды (з а искл. кла р итр омиц ина )

Кл ар и тр о м и ци н

А м и нгл и ко зи ды

Т етр аци кл и ны

В л и яни е на п л о ди то нус м атки Пр оходят чер ез пла ц енту, нет сведений о неб ла гопр иятном влиянии на плод, клир енс пр и б ер еменности увеличен. На р а нних ср ока х повы ш а ет ма точны й тонус, что увеличива ет угр оз у спонта нны х а б ор тов

Зап р ещено

Пр оника ют в гр удное молоко, вы з ы ва я у р еб енка сенсиб илиз а ц ию, ка ндидоз и кож ную сы пь

Пр оника ютв гр удное Пр оходят чер ез пла ц енту. молоко, воз мож но О тр иц а тельного влияния р а з витиеур еб енка на плод невы явлено ка ндидоз а , сы пи и сенсиб илиз а ц ии Е сть да нны е о Н етда нны х о тер а тогенном дей ствии у б ез опа сности ж ивотны х. И сследова ний у пр имененияпр и ла кта ц ии человека непр оведено

Пр оходит чер ез пла ц енту. К онтр олир уемы х исследова ний у человека непр оведено А деква тны е С остор ож ностью; контр олир уемы е пр именяютсядля исследова нияу ж енщ ин не пр оводились. лечения О тр иц а тельного дей ствия хла мидиоз а , на плод невы явлено токсопла з моз а Без опа сность пр именения Зап р ещено пр и б ер еменности не опр еделена . Е сть да нны е об эмб р иотоксическом дей ствии у ж ивотны х

Зап р ещено пр и б ер емености, с остор ож ностью пр и ла кта ц ии

В ыдел ени е с гр удным м о л о ко м

Пр оника ет в гр удное молоко в низ ких конц ентр а ц иях Пр оника ют в гр удное молоко. О тр иц а тельного дей ствияна р еб енка не вы явлено Пр оника ет в гр удное молоко в вы соких конц ентр а ц иях

Пр оника ют в гр удное молоко в низ ких Пр оходят чер ез пла ц енту, конц ентр а ц иях, влияя вы сокий р иск ото- и на микр оф лор у неф р отоксичности киш ечника

Пр оходят чер ез пла ц енту, на ка плива ясь в костях и з уб ны х з а ча тка х плода , на р уш а я их минер а лиз а ц ию. В ы сокий

Пр оника ют в гр удное молоко, на р уш а я р ост костей и з уб ов, ка ндидоз , ф отосенсиб илиз а ц ию

14

Хи но л о ны, фто р хи но л о ны

Зап р ещено

р иск гепа тотоксичности А деква тны х контр олир уемы х исследова ний у человека не пр оведено. В ы сокий р иск а р тр отоксичности

Пр оника ют в гр удное молоко, вы сокий р иск а р тр отоксичности

Пр оника ютв гр удное Пр оходят чер ез пла ц енту, молоко, вы з ы ва я ока з ы ва я неб ла гопр иятное из менениекиш ечной дей ствиена плод микр оф лор ы и сенсиб илиз а ц ию Пр оходят чер ез пла ц енту в Пр оника ют в гр удное Л и нко зам и ды вы соких конц ентр а ц иях, молоко, вы з ы ва я воз мож на кумуляц ия в из менение киш ечной печени плода микр оф лор ы и сенсеб илиз а ц ию Ни тр о и м и дазо л ы Зап р ещено в 1 Пр оходят чер ез пла ц енту, Пр оника ют в гр удное ока з ы ва я повр еж да ющ ее молоко, дей ствие на тр и м естр е, во 2 и 3 с дей ствие на плод в 1 р еб енка неиз учено тр иместр е остор ож ностью А деква тны е А деква тны е С Н итр оф ур а ны стр огоконтр олир уемы е стр огоконтр олир уемы е остор ож ностью у исследова нияучеловека не исследова ния человека непр оведены пр оведены Ни фур о ксази д, Н етда нны х Н етда нны х фур ази ди н Зап р ещено Бы стр о пр оходит чер ез Пр оника ет в гр удное Ра з витие пла ц енту. Ра з витие «сер ого молоко. Хл о р ам фени ко л Зап р ещено синдр ома » или угнетение «сер ого синдр ома » костного моз га Пр оходят чер ез пла ц енту. Пр оника ют в гр удное С Сульф а нила миды В оз мож на А нома лии р а з вития, молоко. остор ож ностью а немия, ж елтуха , ж елтуха , пр и деф иц ите Гл-6-Ф Д ГГ – пор а ж ениемоз га плода гемолитическа я а немия Гл и ко п еп ти ды

Зап р ещено пр именяются только по ж из ненны м пока з а ниям Зап р ещено

Ко -тр и м о ксазо л Зап р ещено

Риск а нома лий , з а медление Ж елтуха , р оста плода , гемолитическа я а немия

15

И нфекци и дыхател ьных п утей Я вляютсяса мы ми ча сты ми инф екц ионны ми з а б олева ниями. И х этиология непоср едственно связа на с нор ма льной микр оф лор ой вер хних отделов ды ха тельны х путей (полости носа , р та , р ото- и носоглотки), а та кж е с па тогенной микр оф лор ой . Т абл . № 5 . Наи бо л ее значи м ые во збуди тел и внебо л ьни чных и нфекци и дыхател ьных п утей ноз оф ор ма

воз б удители

О стр ы й р иносинусит

Streptococcus pneumoniae, Haemofilus influenzae, Moraxella catarrhalis в а ссоц иа ц ии с а на эр об а ми Streptococcus pyogenus, вир усы Т онз илоф а р ингит Streptococcus pneumoniae, Haemofilus influenzae, О стр ы й ср едний отит Moraxella catarrhalis О б остр ение хр онического Streptococcus pneumoniae, Haemofilus influenzae, Moraxella catarrhalis, упож илы х + Staphylococcus aureus, б р онхита Enterobacteriaceae Streptococcus pneumoniae, Haemofilus influenzae, Пневмония Mycoplasma pneumoniae, р еж е - Staphylococcus aureus, Legionella pneumoniae, Klebsiella pneumoniae

В р яде случа ев воз б удителями инф екц ий ды ха тельны х путей являются вир усы . В ир усную этиологию ча щ евсего имеют: • р инит- а нтиб а ктер иа льна ятер а пиянепока з а на ; • ф а р ингит - а нтиб иотики пока з а ны только пр и уста новленной б а ктер иа льной этиологии (β-гемолитический стр ептококк гр уппы А ); • ла р ингит– а нтиб а ктер иа льна ятер а пиянепока з а на ; • тр а хеит- а нтиб а ктер иа льна ятер а пиянепока з а на ; • остр ы й б р онхит – в контр олир уемы х исследова ниях не уста новлено пр еимущ ество а нтиб иотика по ср а внению с пла ц еб о; • О РВ И , гр ипп – а нтиб иотики не пр едотвр а щ а ют р а з витие б а ктер иа льны х ослож нений вир усны х б а ктер иа льны х инф екц ий . В последнем случа е на ф оне вир усного пор а ж ения воз мож но р а з витие б а ктер иа льного р иносинусита , что отмеча ется в 2% случа ев. Д ля вы б ор а пр а вильной та ктики лечения, сниж енияча стоты необ основа нного пр именения а нтимикр об ны х пр епа р а тов следует диф ф ер енц ир ова ть вир усны й и б а ктер иа льны й р иносинусит. О стр ы й б а ктер иа льны й р иносинусит (О БРС) – остр а я б а ктер иа льна я вир усна я инф екц ия, сопр овож да ющ а яся воспа лением слиз истой об олочки полости носа и пр ида точны х па з ух. О сновны екр итер ии, поз воляющ иеотлича ть О БРС отО РВ И : 1. Больш инство случа ев остр ого р иносинусита , диа гностир ова нного в а мб ула тор ны х условиях имеютвир усную этиологию.

16

2. Т ипичны ми пр оявлениями О РВ И являются р а з личны е комб ина ц ии следующ их симптомов: чиха нье, р инор р ея, з а лож енность носа , гипосмия/ а носмия, чувство тяж ести в лиц е, з а лож енность уш ей и б оль в гор ле, ка ш ель, миа лгия, повы ш ениетемпер а тур ы тела . 3. Пр и р а з витии О БРС имеют место следующ ие симптомы : з а лож енность носа ; гной ны е вы деленияиз носа и/или в р отоглотку; чувство тяж ести (да вления) в лиц е; б оль в лиц е с ир р а диа ц ией в з уб ы , уш и; б олез ненность пр и па льпа ц ии околоносовы х синусов; головна я б оль; з а лож енность носа , об щ еенедомога ние; повы ш ениетемпер а тур ы тела . 4. О пр исоединении б а ктер иа льной инф екц ии следует дума ть, если у па ц иента с О РВ И не исчез ли основны е симптомы чер ез 7 – 10 дней от на ча ла з а б олева нияили, если симптомы пр огр ессивно на р а ста ют. 5. Ц вет и ха р а ктер вы делений из носа не являются достовер ны ми кр итер иями б а ктер иа льной инф екц ии, та к ка к пр и О РВ И вы деления могут ста новиться слиз исто-гной ны ми з а счет пр исоединения ней тр оф илов. Н а иб олееча сты евоз б удители б а ктер иа льного р иносинусита ука з а ны в та б л. № 5. Ц елями а нтиб а ктер иа льной тер а пии пр и О БРС являются: • восста новление стер ильности синуса и нор ма лиз а ц иясостоянияслиз истой об олочки; • пр едотвр а щ ениер а з витияослож нений ; • пр едотвр а щ ениепер ехода б олез ни в хр оническую ф ор му. В ы б ир а ть а нтиб иотик для лечения О БРС следует с учетом нескольких ф а ктор ов. Д ля на ча льной тер а пии остр ого р иносинусита легкой степени тяж ести у па ц иентов, не получа вш их а нтиб иотики в пр едш ествующ ие 4- 6 недель, р екомендуется а моксиц иллин (в доз е 1,5 – 3,5 г/сут). Е сли в пр едш ествующ ий 4 – 6 недельны й пер иод а нтиб иотики уж е на з на ча лись, на чина ть тер а пию на до с а моксиц иллина /кла вула на та или ц еф ур оксима а ксетила . Пр и б олее тяж елом течении з а б олева ния па ц иента м, уж е подвер га вш имсяа нтиб а ктер иа льной тер а пии в ука з а нны еср оки, ц елесооб р а з но на з на чить а моксиц иллин/кла вула на т, левоф локса ц ин или моксиф локса ц ин (см. та б л. № 6). В на стоящ ее вр емя в ка честве основны х ср едств ста р товой тер а пии внеб ольничны х р еспир а тор ны х инф екц ий в а мб ула тор ны х условиях об ы чно пр именяютсяа минопениц иллины (в том числе з а щ ищ енны е), пер ор а льны е ц еф а лоспор ины 2-го поколения, ф тор хинолоны 2-го поколения. В ка честве пр епа р а тов р ез ер ва могутпр именятьсяи др угиеа нтиб иотики (см та б л. № 6). В а мб ула тор ной пр а ктике пр одолж а ют на з на ча ть р яд а нтиб а ктер иа льны х пр епа р а тов, эф ф ективность котор ы х по р яду пр ичин в на стоящ еу вр емя является кр а й не низ кой , их пр именение долж но б ы ть исключено. Э то следующ иепр епа р а ты : 1) гента миц ин – неа ктивен пр отив S.pneumoniae, токсичен; 2) а мпиокс – доз ы входящ их в его соста в а мпиц иллина и оксиц иллина сущ ественно ниж етер а певтических;

17

3) пер ор а льны е ц еф а лоспор ины 1-го поколения(ц еф а лексин, ц еф а др оксил) – неа ктивны по отнош ению к H.influenzae, 3-го поколения(ц еф тиб утен, ц еф иксим) – низ ка яа ктивность пр отив S.pneumoniae 4) ко-тр имокса з ол - р ост р ез истентности основны х воз б удителей р еспир а тор ны х инф екц ий к пр епа р а ту. Совр еменны е р екоменда ц ии по вы б ор у а нтиб а ктер иа льны х пр епа р а тов пр и тер а пии внеб ольничны х р еспир а тор ны х инф екц ий пр едста влены в та б л. № 6. Т абл и ца № 6. Раци о нал ьная анти бактер и ал ьная тер ап и я внебо л ьни чных р есп и р ато р ных и нфекци й

Забо л евани я

Стр ептококковы й ф а р ингит

О стр ы й отит

ср едний

Синусит

О б остр ение хр онического б р онхита

пневмония

П р еп ар аты выбо р а

А л ьтер нати вные п р еп ар аты

А моксиц иллин А моксиц иллин/кла вула на т Ц еф а др оксил Ц еф ур оксим а ксетил

Ф еноксиметилпениц иллин (у детей до 3-х лет) ма кр олиды , линкомиц ин, клинда миц ин (пр и а ллер гии к β-ла кта ма м) М а кр олиды А моксиц иллин А моксиц иллин/кла вула на т (только пр и а ллер гии к Ц еф ур оксим а ксетил β-ла кта ма м) Ц еф тр иа ксон

А моксиц иллин (пр и нетяж елом течении), ма кр олиды (удетей пр и а ллер гии к β- ла кта ма м), Д оксиц иклин( увз р ослы х пр и а ллер гии к βла кта ма м) А моксиц иллин/кла вула на т А моксиц иллин (пр и Ц еф ур оксим а ксетил нетяж елом течении), Левоф локса ц ин Д оксиц иклин (пр и М оксиф локса ц ин непер еносимости β– ла кта мов), ма кр олиды (пр и легком течении и непер еносимости βла кта мов А моксиц иллин М а кр олиды (пр и легком А моксиц иллин/кла вула на т течении и подоз р ении на Ц еф ур оксим а ксетил а типичную этиолгию), Левоф локса ц ин Д оксиц иклин (пр и М оксиф локса ц ин а типичной этиологии и непер еносимости β– ла кта мов) А моксиц иллин/кла вула на т Ц еф ур оксим а ксетил Левоф локса ц ин М оксиф локса ц ин

Реко м енду ем ая дл и тел ьно сть тер ап и и (дни )

10

7

10 - 14

7 – 10*

5 – 7**

18

* пока з а на эф ф ективность ф тор хинолонов 2-го поколения (левоф локса ц ин, моксиф локса ц ин) пр и 5-дневны х кур са х; ** - об ы чно р екомендуется пр одолж а ть а нтиб а ктер иа льную тер а пию 3-4 дня после нор ма лиз а ц ии темпер а тур ы . Пр и ста ф илококковой этиологии длительность а нтиб а ктер иа льной тер а пии – 2-3 недели, пр и а типичной (микопла з менна я, хла мидий на я пневмония) - 14 дней .

19

И нфекци и м о чевыво дящи хп утей Д а нна я гр уппа инф екц ий доста точно ча сто встр еча ется в а мб ула тор ной пр а ктике. К ли ни че ская д и агност и ка и нфе кци й М В П не п ре д ст авля е т особ ы х слож ност е й п ри нали чи и характ е рны х си мп т омов: оз ноб ы , гипер тер мия, диз ур ия, б оли в поясниц еи вниз уж ивота , ха р а ктер ны еиз менения в а на лиз е мочи (лей коц итур ия, б а ктер иур ия). Ба ктер иур иямож етвы являтьсяи пр и отсутствии всех вы ш епер ечисленны х симптомов, та к на з ы ва ема я б е сси мп т омная б акт е ри ури я . О на диа гностир уетсяв случа евы явленияв двух пр об а х мочи, полученны х с интер ва лом 3 – 7 дней , б а ктер иур ии в количестве1 млн. микр об ны х тел в 1 мл мочи. О стр ы е инф екц ии мочевы водящ их путей (ц истит, пиелонеф р ит) в 90% случа ев вы з ы ва ются киш ечной па лочкой , воз б удителями хр онической инф екц ии об ы чно б ы ва ют др угие энтер об а ктер ии и гр а мполож ительны е микр оор га низ мы . Следова тельно, в а мб ула тор ной пр а ктике тер а пию остр ы х инф екц ий мочевы водящ их (М В П) путей мож но пр оводить, основы ва ясь на да нны х по чувствительности киш ечной па лочки к р а з личны м а нтиб а ктер иа льны м пр епа р а та м, з а исключением особ ы х клинических ситуа ц ий (б ер еменны еж енщ ины , р ец идивир ующ а яинф екц ия). Пр еж де всего следует вы делить а нтиб а ктер иа льны е ср едства , пр именение котор ы х в а мб ула тор ной тер а пии инф екц ий М В П нец елесооб р а з но в основном из -з а вы сокой р ез истентности к ним киш ечной па лочки: 1) а мпиц иллин, а моксиц иллин, а мпиокс; 2) ц еф а лоспор ины 1-го поколения(ц еф а з олин, ц еф а лексин, ц еф р а дин); 3) нитр оксолин; 5) хлор а мф еникол; 6) сульф а нила миды , ко-тр има кса з ол; 7) а мингликоз иды . Д а льней ш ий вы б ор пр епа р а та опр еделяется лока лиз а ц ией инф екц ии и особ енностями еетечения( см та б л. № 7).

20

Т абл и ца № 7. Раци о нал ьная анти бактер и ал ьная тер ап и я и нфекци й М В П в ам бул ато р ных усл о ви ях Забо л евани е

О стр ы й ц истит

П р еп ар аты выбо р а

А л ьтер нати вные п р еп ар аты

Д л и тел ьно сть тер ап и и (дни )

Н ор ф локса ц ин ко-тр имокса з ол а моксиц иллин/кла вула на т ц еф ур оксим а ксетил

Левоф локса ц ин, оф локса ц ин 3 Ломеф локса ц ин Ф ур а гин, ф ур а донин 5* Н а лидиксова якислота 1 Ф осф омиц ин тр омета мол Рец идивир уюН ор ф локса ц ин А моксиц иллин/кла вула на т щ ий Левоф локса ц ин, О ф локса ц ин Ц еф ур оксим а ксетил Ломеф локса ц ин ц истит 7 О стр ы й ц истит А моксиц иллин/кла вула на т 7 уб ер еменны х** Ц еф ур оксим а ксетил Ф ур а гин, ф ур а донин 1 Ф осф омиц ин тр омета мол Ф ур а гин Бессимптомна я А моксиц иллин/кла вула на т Т р иметопр им б а ктер иур ия Ц еф ур оксим а ксетил 3-5 Н а лидиксова якислота *** Н ор ф локса ц ин *** Пипемидиева якислота *** К о-тр имокса з ол**** Н ор ф локса ц ин Пиелонеф р ит 10-14 Левоф локса ц ин, О ф локса ц ин Ц еф ур оксим а ксетил остр ы й и (пр и ц еф тиб утен об остр ение Ломеф локса ц ин остр ом) хр онического А моксиц иллин/кла вула на т Д оксиц иклин,эр итр омиц ин К ла р итр омиц ин,мидека ми У р етр ит 7 а з итр омиц ин ц ин негонококкоРокситр омиц ин,спир а мивы й ц ин Левоф локса ц ин, оф локса ц ин * - ц елесооб р а з но пр оведение 7-дневны х кур сов пр и на личии ф а ктор ов р иска : воз р а ст ста р ш е 65 лет, са ха р ны й диа б ет; ** - об яза тельно микр об иологическа ядиа гностика ; *** - непр именяетсяу б ер еменны х и лиц молож е16 лет; **** - непр именяетсяв последнем тр иместр еб ер еменности.

21

Кл асси фи каци я хи м и о тер ап евти чески х п р еп ар ато в По гр упповой пр ина длеж ности 1. А нти бактер и ал ьные ср едства А .А нти би о ти ки 1. β-л актам ные (РА ЗРУ Ш А Ю Т С Я М И КРО О РГА НИ ЗМ А М И , пр одуц ир ующ ими βла кта ма з у\пениц иллина з у, на пр ., ста ф илококка ми). П ени ци л л и ны: П рирод н ы е– б енз илпениц иллин (ка лиева я, на тр иева я, новока инова ясоли), б енз а тин б енз илпениц иллин (б иц иллин) - пр олонгир ова нны й пениц иллин. П ол у син т ет ическиепен ицил л ин азоу ст оичивы епен ицил л ин ы (а нтиста ф илококковы епениц иллины ) – клокса ц иллин, окса ц иллин. П ол у син т ет ическиепен ицил л ин ы с расширен н ы м спект ром акт ивн ост и – а моксиц иллин, а мпиц иллин, ка р б ениц иллин. А н т исин егн ойн ы е пен ицил лин ы – а з лоц иллин, пипер а ц иллин Комбин ирован н ы епрепарат ы пен ицил л ин овс ин гибит орами β-л акт амаз – а мпиц иллин + окса ц иллин = а мпиокс, а моксиц иллин + кла вула нова я кислота = а моксикла в, тика р ц иллин + кла вула нова якислота = тиментин. Пр и на з на чении пениц иллинов вер оятна пер екр естна я а ллер гия, ка к внутр игр уппова я, та к и к ц еф а лоспор ина м, пениц илла мину. Э то основной поб очны й эф ф ект, в ц елом ма ло токсичны , на з на ча ютсяпр и б ер еменности. В нутр ь лучш е пр инима ть на тощ а к, воз мож ен а септический некр оз пр и в\м введении б ольш их доз ка лиевой соли б енз илпениц иллина . Ц ефал о сп о р и ны: 1 п околе ни е - парен т ерал ьн ы е – ц еф а з олин; перорал ьн ы е– ц еф а лексин, ц еф а др оксил; 2 п околе ни е –парен т ерал ьн ы е– ц еф ур оксим, ц еф окситин; ц еф ур оксим а ксетил, ц еф а клор ; перорал ьн ы е 3 п околе ни е- парен т ерал ьн ы е - ц еф ота ксим, ц еф тр иа ксон, ц еф опер а з он, ц еф та з идим; перорал ьн ы е– ц еф иксим, ц еф подоксим, ц еф тиб утен; 4 п околе ни е – парен т ерал ьн ы е– ц еф епим, ц еф пир ом. Поб очное дей ствие: а ллер гич. р еа кц ии, угнетение б елого р остка кр ови, сниж ение свер ты ва емости, лихор а дка , диспепсии, диа р ея, воз мож но неф р отоксическоедей ствие. Кар бап енем ы (имеют са мы й ш ир окий спектр а ктивности ср еди βла кта мов): И мипенем (тиена м), мер опенем Э то пр епа р а ты гр уппы р ез ер ва . Поб очны еэф ф екты : а ллер гическиер еа кц ии вплоть до а на ф ила ктич.ш ока , судор оги, диа р ея, тр омб оф леб ит, тр а нз итор ное на р уш ениеф ункц ии почек и печени. М о но бактам ы: А з тр еона м.

22

В водят только па р ентер а льно. М а лотоксичен и не да ет пер екр естной а ллер гии с пениц иллина ми, иногда гепа тотоксичен, могут б ы ть местны е ф леб иты . 2.А м и нгл и ко зи ды (а миноц иклитолы ) 1 п околе ни е – ка на миц ин, мономиц ин, неомиц ин, стр ептомиц ин; 2 п околе ни е – гента миц ин (гента ц икол), сиз омиц ин, тоб р а миц ин; 3 п околе ни е – а мика ц ин, нетилмиц ин, спектиномиц ин. Поб очное дей ствие: ней р о– и неф р отоксичное (з а искл. спектиномиц ина ), глухота , вестиб улярны е р а сстр ой ства , пр и в/в введении на р уш енияды ха ния вследствиенер вно-мы ш ечного б лока . 3.Т етр аци кл и ны: П рирод н ы е– окситетр а ц иклин, тетр а ц иклин. Син т ет ические- доксиц иклин (виб р а миц ин), мета ц иклин, миноц иклин. Н а ка плива ются в костях, вы з ы ва ют гипопла з ию з уб ны х тка ней . Н е на з на ча ются детям до 8 лет, б ер еменны м и кор мящ им и пр и почечной недоста точности, кр омедоксиц иклина . В са сы ва ниеуменьш а етсяпод влиянием пищ и, особ енно молочной и б ога той ж елез ом. 4.М акр о л и ды: П рирод н ы е– дж оз а миц ин, олеа ндомиц ин, эр итр омиц ин. П ол у син т ет ические – а з итр омиц ин (сума мед), р окситр омиц ин (р улид), кла р итр омиц ин (кла ц ид), спир а миц ин (р ова миц ин), мидека миц ин (ма кр опен). Х ор ош о пер еносятся, относительно ма лотоксичны , на з на ча ются пр и б ер еменности. Я вляются мощ ны ми ингиб итор а ми ц итохр ома Р-450 (на их ф оне повы ш а етсяэф ф ект пр епа р а тов, мета б олиз ир ующ ихсяв печени – теоф иллин, ва р ф а р ин, ц иклоспор ин). Х ор ош о вса сы ва ются пр и пр иеме внутр ь, не пр оника ютчер ез ГЭ Б. 5.Л и нко зам и ды (л и нко сам и ды): К линда миц ин, линкомиц ин. Близ ки к ма кр олида м, на иб олее а ктивны в щ елочной ср еде. М ож но на з на ча ть б ер еменны м. В оз мож но р а з витие диа р еи и псевдомемб р а ноз ного колита . К линда миц ин хор ош о вса сы ва етсяпр и пр иемевнутр ь (б иодоступность 90%) нез а висимо от пр иема пищ и. 6.А нти би о ти ки п еп ти дно й стр уктур ы Гл и ко п еп ти ды: В а нкомиц ин, р истомиц ин (невса сы ва етсяиз Ж К Т , вводитсятолько в\в). Поб очны е эф ф екты : ва нкомиц ин – неф р о- и ототоксичен, вы з ы ва ет ней тр опению, р истомиц ин - гепа тотоксичен. А нтиб иотики р ез ер ва , ва нкомиц ин дей ствуетна воз б удителядиф тер ии, сиб ир ской язвы , клостр идий . П о л и м и кси ны: Полимиксин В и колистин – пр епа р а ты р ез ер ва для лечения инф екц ий , вы з ва нны х синегной ной па лочкой , сепсиса , менингитов, пневмоний , инф екц ий мочевы водящ их путей . Полимиксин М – пр епа р а т дляместного пр имененияи введенияв оча ги инф екц ии.

23

7.Д р уги е анти би о ти ки : Х лор а мф еникол (левомиц итин, сукц ина тна тр ия, синтомиц ин). И спольз уется ка к пр епа р а т р ез ер ва для системного дей ствия. В ы з ы ва ет а пла стическую а немию, пр отивопока з а н пр и б ер еменности и кор млении гр удью. Ф уз идиева я кислота (ф уз идин на тр ия) - пр именяется внутр ь пр и ста ф илококковы х инф екц иях. ф уз а ф унж ин (б иопа р окс) - местно пр и инф екц иях вер хних ды ха тельны х путей и ЛО Р-ор га нов. Риф а мпиц ин - Д ей ствуетна воз б удителятуб ер кулез а . Б .С ул ьфани л ам и ды: корот когод ейст вия – нор сульф а з ол, стр ептоц ид, сульф а ц ил-на тр ий , (4 ч) сульф а димез ин; сред н ей прод ол ж ит ел ьн ост и д ейст вия – сульф а з ин, сульф а метокса з ол (6 – 8 ч); д л ит ел ьн огод ейст вия – сульф а пир ида з ин, сульф а диметоксин (10 – 12 ч); сверхд л ит ел ьн огод ейст вия – сульф а метоксипер а з ин, сульф а доксин (до 24 ч); комбин ирован н ы е прапарат ы - К о-тр имокса з ол (б а ктр им, б исептол), в соста в входяттр иметопр им и сульф а метокса з ол в соотнош ении 1:5. В .Хи но л о ны и фто р хи но л о ны: 1 п околе ни е (не фт ори рованны е ) - на лидиксова якислота ( невигр а мон, негр а м), пипемидова якислота , оксолиниева якислота ; 2 п околе ни е – ц ипр оф локса ц ин (ц ипр б а й ), оф локса ц ин (та р ивид); нор ф локса ц ин, (нолиц ин), пеф локса ц ин (а б а кта л), ломеф локса ц ин; 3 п околе ни е – левоф локса ц ин (та ва ник), спа р ф локса ц ин; 4 п околе ни е – моксиф локса ц ин (а велокс). О стор ож но с а нтиа р итмическими пр епа р а та ми Ιа , ΙΙ и ΙΙΙ кла ссов. Пр отивопока з а ны детям до 18 лет, б ер еменны м и пр и на р уш ении ф ункц ии почек и печени. Г. Ни тр о фур аны: нитр оф ур а нтоин ( ф ур а донин), ф ур а з олидон, ф ур а з идин. И спольз уютсяпр и инф екц иях мочевы водящ их путей . Пр отивопока з а ны пр и почечной и печеночной недоста точности, з а б олева ниях нер вной системы . Д . 8-о кси хи но л и ны: нитр оксолин, энтер оседив. Е . Ни тр о и м и дазо л ы: М етр онида з ол(метр огил, тр ихопол, эф лор а н), ор нида з ол, тинида з ол. А ктивны по отнош ению к а на эр об а м и пр остей ш им. Х ор ош о всы сы ва ютсяв Ж К Т . М етр онида з ол мож но вводить в\в. М ета б олиз ир уютсяв печени, вы водятсяс мочой .

24

Поб очны еэф ф екты (пр и б ольш их доз а х): потемнениемочи, а на ф ила ктический ш ок, головокр уж ение, а та ксия, пр и длительном пр иемепер еф ер ические ней р опа тии, лей копения. 11. П р о ти во тубер кул езные ср едства: А . П р еп ар аты ги др ази да и зо ни ко ти но во й ки сл о ты: из ониа з ид, ф тива з ид и мета з ид меннеэф ф ективны , использ уютсяпр и непер еносимости из ониа з ида . Б . Ри фам п и ци ны: р иф а мпиц ин (см. А .7.), р иф а б утин (микоб утин) использ уетсядлялечениятуб ер кулез а уВ И Чинф иц ир ова нны х В .А м и нгл и ко зи ды: стр ептомиц ин, ка на миц ин, а мика ц ин ( см. А .2.) в комб ина ц ии с др . пр епа р а та ми Г.А нти би о ти ки др уги х гр уп п : ц иклосер ин (ка пр еомиц ин) Лека р ственно устой чивы й туб ер кулез в сочета нии сдр . пр епа р а та ми. Т оксичен по отнош ению к нер вной , кр оветвор ной система м, печени и почка м. Д . П р еп ар аты др уги х гр уп п : пир а з ина мид (исп. В комб ина ц ии с др .пр епа р а та ми), эта мб утол(тор моз итр а з витиер ез истентности к др угим пр епа р а та м) 111. П р о ти во гр и бко вые ср едства А . П о л и ено вые анти би о ти ки : а мф отер иц ин В ( пр именяетсяпр и глуб оких микоз а х, вы соко токсичен). ниста тин, на та миц ин ( а ктивны пр и ка ндидоз а х) Б . И м и дазо л ы (ингиб ир уютц итохр ом Р-450 гр иб ов, могутпер екр естно р еа гир ова ть с ц итохр омом человека ): кетокона з ол(микоз олон, низ ор а л) – пр именяетсятолько на р уж но, микона з ол, клотр има з ол – пр именяетсятолько на р уж но, из окона з ол. В . Т р и азо л ы: Ф лукона з ол (диф люка н) – всеф ор мы ка ндидоз а и др .микоз ы , ма лотоксичен. И нтр а кона з ол (ор унга л) – ш ир окий спектр дей ствия, хор ош о вса сы ва етсяиз Ж КТ , поб очноедей ствиена печень, почки, нер вную систему Г. П р еп ар аты др уги х гр уп п : Гр из еоф ульвин -дер ма томикоз ы , эпидер моф ития, пр именяетсявнутр ь. Т ер б ина ф ин (ла миз ил) – пр именяетсяместно и внутр ь, на ка плива етсяв кож е волоса х и ногтях. А мор олф ин (лоц ер ил) – в видела ка на носитсяна ногти пр и онихомикоз а х. Ц иклопир окс(б а тр а ф ен) – пр именяетсяместно пр и пор а ж ении кож и, ногтей , Слиз исты х. 1Y.П р о ти во ви р усные ср едства

25

А . Д л я п р о фи л акти ки и л ечени я гр и п п а: р има нтодин (р ема нта дин), интер ф ер оны . Б . Д л я л ечени я гер п ети чески х и нфекци й: а ц икловир (з овир а кс, медовир ), ва ла ц икловир (ва льтр екс), ф а мц икловир (ф а мвир ). В . Ц и то м егал о ви р усных и нфекци й: га нц икловир (ц имевен). Г. В И Ч -и нфекци и : з идовудин, ла мивудин, а б а ка вир , невир а пин, инда вир , р итона вир и др . По спектр уа нтиб а ктер иа льного дей ствия 1. У зко го сп ектр а действи я А. Угне т ающ и е грамп олож и т е льны е б акт е ри и грамот ри цат е льны е кокки : соли б енз илпениц иллина , б иц иллины , окса ц иллин, ма кр олиды , линкомиц ин, ф уз идин, ва нкомиц ин, р истомиц ин, ц еф а лоспор ины 1-го поколения. Б.Угне т ающ и е грамот ри цат е лны е б акт е ри и : полимиксины , а з тр еона м, ц еф а лоспор ины 3-го и 4-го поколений . 2. Ш и р о ко го сп ектр а действи я Де йст вуют од новре ме ннона грамп олож и т е льны е и грамот ри цат е льны е ми крооргани змы : а мпиц иллин, ка р б ениц иллин, ц еф а лоспор ины 2-го поколения, хлор а мф еникол, тетр а ц иклины , а мингликоз иды , р иф а миц ины , имепенем По меха низ муа нтиб а ктер иа льного дей ствия 1. Б актер и ци дные А. И нги б и т оры си нт е за кле т очной ст е нки : β-ла кта мны е а нтиб иотики, р истомиц ин, ц иклосер ин, б а ц итр а ц ин, ва нкомиц ин, р иф а мпиц ин. Пода вляюта ктивность ф ер ментов, уча ствующ их в синтез еклеточного ка р ка са , способ ствуюта ктива ц ии а утолиз а . Д ей ствуюттолько на делящ иесяклетки. Б. Нарушающ и е п рони цае мост ь ци т оп лазмат и че ской ме мб раны : полимиксины , полиеновы еа нтиб иотики. Д ей ствуютна делящ иесяи покоящ иесяклетки. 2. Б актер и ци дные и бактер и о стати чески е Н а р уш а ющ ие пр ониц а емость мемб р а ны и ингиб ир ующ ие синтез нуклеиновы х кислоти б елка : а мингликоз иды , гр а миц идин, хлор а мф еникол, ко-тр имокса з ол Д ей ствуютна делящ иесяи покоящ иесяклетки. 3.Б актер и о стати чески е п р еп ар аты И нги б и т оры си нт е за нукле и новы х ки слот и б е лка: Т етр а ц иклины , ма кр олиды , линкомиц ин, ф уз идин.

26

Л и тер атур а О сновна я 1. К укес В .Г. К линическа яф а р ма кология/ В .Г.К укес – М ., 2000. 2. О сновы клинической ф а р ма кологии и р а ц иона льной ф а р ма котер а пии: р уководство дляпр а ктикующ их вр а чей / Под об щ . р ед. Ю .Б. Белоусова , М .В . Леоновой . – М ., 2002.

1. 2. 3.

4.

Д ополнительна я В неб ольнична я пневмония у вз р ослы х: диа гностика , лечение пр оф ила ктика (пр а ктическиер екоменда ц ии). – М ., 2002. Пр а ктическое р уководство по а нтиинф екц ионной химиотер а пии/ Под р ед. Л.С. Стр а чунского, Ю .Б. Белоусова , С.Н . К оз лова . – М ., 2002. О стр ы й б а ктер иа льны й р иносинусит: совр еменны е подходы к диа гностике и а нтиб а ктер иа льной тер а пии в а мб ула тор ны х условиях/ А .А . Т а р а сов, Е .И . К а ма нин, А .И . К р юков и др . //К линическа я микр об иологияи а нтимикр об на яхимиотер а пия.- 2002.-Т .4, № 1, Я ковлев С.В .,. Ба ктер иа льны еинф екц ии в а мб ула тор ной пр а ктике: вы б ор оптима льного а нтиб а ктер иа льного пр а па р а та / С.В .Я ковлев, Л.И . Д вор ец кий , М .П. Сувор ова //– Consilium medicum.- 2002.-Т .4, № 1.

27

Соста витель Чеснокова И р ина В ла димир овна Реда ктор Т ихомир ова О .А .