Guia De Practica Clinica

El asma en atención primaria

Guía de práctica clínica basada en la evidencia

El asma en atención primaria

AUTORES Grupo de trabajo sobre Patología Respiratoria de la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria

COORDINADOR Pablo J. Martín Olmedo MIEMBROS Vicente A. Corral Aliseda Esperanza García Martí Miguel Guillén Rodríguez Antonio J. Madueño Caro Pedro Schwartz Calero Miguel Solís de Dios

© SAMFYC (Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria) Edita:

SAMFYC c/ Arriola 4, bajo D 18001 - Granada Tfno: (958) 80 42 01 - Fax: (958) 80 42 02

I.S.B.N.: 84-8144Depóstio Legal: Gr- -01 Printed in Spain

Reservados todos los derechos. Queda prohibida la reproducción parcial o total de esta obra.

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ÍNDICE

1.

Introducción ............................................................................. 7

2.

Definición ................................................................................ 11

3.

Diagnóstico del asma ............................................................ 13

4.

Clasificación ........................................................................... 37

5.

Tratamiento del asma ........................................................... 41

6.

Control de desencadenantes y factores ambientales ........ 55

7.

Sistemas de inhalación ......................................................... 67

8.

La educación del paciente asmático .................................... 85

9.

Las crisis asmáticas en atención primaria ......................... 99

10.

Asma en situaciones especiales ......................................... 115

11.

Organización de los cuidados al paciente asmático en atención primaria ........................................................... 133

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Introducción PREVALENCIA En los últimos años pocas entidades nosológicas han supuesto un problema de salud pública equiparable al del asma bronquial. Según datos publicados recientemente por la OMS, se estima que a nivel mundial la enfermedad podría estar afectando a entre 100 y 150 millones de personas y ocasionar una mortalidad directa anual a 2 millones de personas. En la actualidad disponemos de datos de dos grandes estudios, el European Community Respiratory Health Survey (ECRHS), que estudia población adulta joven, y el International Study on Asthma and Allaergies in Children (ISAAC), que estudia a niños. Ambos estudios ponen de manifiesto una gran variabilidad en la distribución espacial del asma. En Europa por ejemplo y según los datos del ECRHS, encontramos una prevalencia de asma -autodeclaración de ataques de asma o tomar medicación antiasmáticaen el año previo de un 8% en Reino Unido, un 5% en Irlanda o un 2% en Grecia, mientras que en Australia y Nueva Zelanda esta cifra alcanza el 11%1,2. En España, a través del Estudio Europeo del Asma3, disponemos de datos de prevalencia de asma en cinco provincias españolas en adultos entre 20 y 44 años, considerándose asma a la asociación de síntomas relacionados con asma e hiperreactiviadad bronquial. Las cifras van desde un 1% en Huelva, 1,1% en Galdakao, 1,7% en Oviedo, 3,5% en Barcelona a un 4,7% en Albacete. Si consideramos sólo la prevalencia de síntomas relacionados con asma obtenemos cifras entre un 4,9% en Galdakao a un 14,6% en Huelva. Dentro del estudio ISAAC, en España se estudiaron 9 áreas (Almería y Cádiz entre ellas) y se pone también de manifiesto la variabilidad geográfica, con unas cifras globales en torno al 7% de síntomas relacionados con asma. Las prevalencias más bajas se dieron en Almería, Castellón y Valencia y las más altas en Bilbao, Barcelona y Bahía de Cádiz4. Otro estudio llevado a cabo en la ciudad de Huelva nos habla de una prevalencia del 11,6% de síntomas sugestivos de asma en niños entre 6º y 8º de EGB5.

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EL ASMA EN ATENCION PRIMARIA La trascendencia de esta patología sobre el primer nivel asistencial viene determinada por varios factores entre los que sin duda destaca su elevada prevalencia, la cronicidad de su evolución y su gran variabilidad tanto entre los distintos pacientes como en un mismo individuo. Por su condición de cronicidad, el asma requiere generalmente asistencia médica continuada. Por lo tanto los médicos de atención primaria ocupamos un lugar idóneo tanto para la detección temprana de la enfermedad como para ofrecer un tratamiento y seguimiento adecuados a los pacientes. Para ello, deberemos estar familiarizados con la enfermedad y quizá diseñar programas específicos para su manejo correcto desde nuestros centros de trabajo. Estos programas deberán contemplar por supuesto un nivel óptimo de comunicación con el nivel especializado para conseguir un flujo bidireccional de pacientes y un mejor control de los mismos.

LA GUÍA Para conseguir el objetivo de un mejor conocimiento y manejo del asma por los médicos de atención primaria, el grupo de trabajo sobre Aparato Respiratorio de SAMFYC ha elaborado la presente guía. En esta guía somos los médicos de atención primaria los que pretendemos responder a las principales cuestiones sobre el manejo de esta patología en nuestro medio, que como sabemos no tiene las mismas condiciones de trabajo que el nivel especializado. Hemos pretendido basarnos en las mejores evidencias disponibles. No hemos seguido una metodología de medicina basada en la evidencia propiamente dicha, sino que hemos buscado “la medicina basada en la evidencia” elaborada por grupos de trabajo de reconocido prestigio, así como los consensos internacionales sobre asma que actualmente gozan de un mayor reconocimiento.

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Estas han sido nuestras principales fuentes: • British Thoracic Society Guidelines • The National Asthma Education Program. Expert panel report guidelines for the diagnosis and management of asthma. National Heart, Lung, and Blood Institute. • Global Strategy for Asthma Management and Prevention NHLBI/WHO Workshop Report. National Institute of Heath 1995 (GINA) • Pocket Guide for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma. National Heart, Lung and Blood Institutes. World Health Organization. 1998. (GINA) • The Cochrane Library • Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Primary Care Management of asthma. December 1998. Royal College of Physicians (SIGN) • Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Emergency Management of Acute Asthma. June 1999. Royal College of Physicians (SIGN) • Naberan Toña K. y Grupo de trabajo de asma de la semFYC. Manejo del asma en atención primaria. 1996 • North of England Evidence Based Guideline Development Project. The Primary Care Management of Asthma in Adults. Centre for Health Services Research. • Guidelines for the emergency management of asthma in adults. Canadian Medical Association Journal Los grados de recomendación que aparecen en el texto (Grado A, B o C) están basados en distintos niveles de evidencia: El (Grado A) significa que las recomendación está basada en meta-análisis o en ensayos clínicos randomizados y controlados. El (Grado B) significa que la recomendación está basada en ensayos clínicos bien diseñados y controlados, aunque no randomizados. El (Grado C) significa que la afirmación se ha obtenido de un consenso de expertos de reconocido prestigio. Los niveles de evidencia o grados de recomendación son los que los autores de las distintas guías asignaron a cada una de las aseveraciones. La fuente viene especificada mediante superíndices. En caso de no especificar ningún grado de recomendación se tratará de aseveraciones basadas en bibliografía consultada por los

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autores de la presente guía pero que no están basadas en una metodología estricta de búsqueda de medicina basada en la evidencia. Cada capítulo comienza con un cuadro donde se recogen los puntos clave de ese capítulo y a su vez todos tienen tablas y anexos para realizar una consulta rápida de los principales aspectos de la guía. En los capítulos en los que se especifican dosis para tratamientos, los autores han realizado los mayores esfuerzos para consensuar los valores recomendados, no obstante existe la posibilidad de error, por lo que se recomienda consultar otras fuentes. Es nuestro más sincero deseo que esta guía te ayude en tu labor diaria. Esta guía estará disponible “on line” en la página web del grupo de respiratorio SAMFYC.

BIBLIOGRAFÍA 1. Burney PG, Luczynska C, Chinn S, Jarvis D. The European Community Respiratory Health Survey.Eur Respir J. 1994 May;7:954-60. 2. Variations in the prevalence of respiratory symptoms, self-reported asthma attacks, and use of asthma medication in the European Community Respiratory Health Survey (ECRHS). Eur Respir J, 1996 ;9:687-95. 3. Grupo Español del Estudio Europeo del Asma. Estudio Europeo del Asma. Prevalencia de hiperreactiviadad bronquial y asma en adultos de cinco áreas españolas. Med Clin (Barc) 1996; 106: 761-767. 4. Aguinaga Ontoso I, Arnedo Pena A, Bellido J, Guillen Grima F, Suarez Varela MM. The prevalence of asthma-related symptoms in 13-14-year-old children from 9 Spanish populations. The Spanish Group of the ISAAC Study (International Study of Asthma and Allergies in Childhood). Med Clin (Barc) 1999 13;112:171-175. 5. Pereira Vega A, Maldonado Pérez JA, Sánchez Ramos JL, Grávalos Guzmán J, Pujol de la Llave E, Gómez Entrena M. Síntomas respiratorios en población infantil. Arch Bronconeumol 1995; 31: 383-388.

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DEFINICIÓN

El asma es una enfermedad crónica de las vías respiratorias. Las vías respiratorias se ven afectadas por una inflamación crónica, lo que hace que presenten hiperrespuesta ante una gran variedad de estímulos y/o factores desencadenantes. Al presentarse estos estímulos se produce aumento de la inflamación, dando lugar a broncoconstricción y aumento en la producción de moco. Esta situación origina una obstrucción del flujo aéreo que es variable y reversible. Del mismo modo la clínica será variable e incluso, a veces, inexistente.

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DIAGNÓSTICO DEL ASMA El asma es una enfermedad infradiagnosticada. La presencia de determinados síntomas y signos, así como una historia clínica dirigida, nos pondrán ante la sospecha: - Disnea. - Pitos. - Tos. - Opresión torácica. La confirmación del diagnóstico requiere pruebas de función respiratoria que evidencien obstrucción, variabilidad en dicha obstrucción y reversibilidad de la misma. La medición del Flujo Espiratorio Máximo (FEM) con el medidor de pico flujo (Peak flow) es una técnica muy útil para la confirmación del diagnóstico de asma en atención primaria . Un 15 % de mejora en los valores del FEM tras la administración de un beta 2 agonista o tras la administración de una pauta de corticoides orales es evidencia de asma. Un 15 % de reducción en los valores del FEM tras la realización de un ejercicio moderado o intenso sería indicativo de Asma. Un 20 % de reducción sería evidencia positiva. Una variabilidad en el FEM por encima del 20% en el periodo de observación es significativa de diagnóstico de asma. La Espirometría Forzada nos permite un estudio mas completo y detallado de la función pulmonar. Debemos utilizarla siempre que sea posible. El cociente FEV1 /FVC es el parámetro más sensible para medir la obstrucción. Se admiten como no patológicas las cifras superiores al 70%. Si detectamos mediante la espirometría un patrón obstructivo, debemos investigar la existencia de reversibilidad, para ello practicaremos una prueba broncodilatadora (PBD). La PBD se considera positiva para valores > 12 % siempre que el incremento suponga al menos 200 ml en valores absolutos.

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La inespecificidad y variabilidad de sus síntomas son motivo de que el asma sea una enfermedad infradiagnosticada y que en ocasiones su sospecha y diagnóstico sean dificultosos. No existe un patrón estándar para el diagnóstico.1 Debemos basar el mismo fundamentalmente en: • Presencia de signos y síntomas guía • Historia clínica • Exploración física • Pruebas funcionales respiratorias

SÍNTOMAS GUÍA Tos: en particular si ésta es de predominio nocturno. Suele ser de carácter seco e irritativa. Sibilancias: su presencia obliga a sospechar la enfermedad, al ser el síntoma más característico de Asma. Disnea: de presentación episódica y variable. Opresión torácica: difícil de definir por el paciente. Estos síntomas pueden presentarse aislados o formando varias combinaciones. Pueden no estar presentes en el momento de la consulta. Es característico del Asma que se produzca un empeoramiento nocturno y en las primeras horas de la mañana. También es característico del asma la presentación de la sintomatología de forma episódica y variable con fases en las que el paciente permanece asintomático. Los síntomas pueden ser desencadenados o agravados en presencia de una serie de estímulos (polvo doméstico, animales, salidas al campo, humo de tabaco, polución ambiental, ambientes cargados, cambios estacionales, cambios de residencia…).

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HISTORIA CLÍNICA Si uno o varios de los síntomas anteriores está presente deberíamos realizar una Historia Clínica detallada. Son de gran utilidad una serie de preguntas clave (tabla 1) que nos pueden orientar hacia una posible asma si la respuesta a alguna de ellas es afirmativa. Completaríamos nuestra historia clínica con una anamnesis personal y familiar (tabla 2).

Tabla 1. Preguntas clave.

• ¿Ha tenido alguna/s veces “pitos” en el pecho?. • ¿Ha tenido tos, en particular por las noches? • ¿Ha presentado tos, pitos, dificultad al respirar en algunas épocas del año o en contacto con animales o plantas o con el humo del tabaco o en su trabajo? • ¿Ha tenido tos, pitos dificultad al respirar después de hacer ejercicios moderados/intensos? • ¿Ha padecido resfriados que le duraran mas de 10 días o que le hayan “bajado al pecho?” • ¿Ha utilizado medicamentos (inhaladores) que le aliviaran estos síntomas? • ¿Tiene algún familiar afecto de Asma o de alergia? (Recomendaciones del II Informe del grupo de Expertos. 1997.)7

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Tabla 2. Anamnesis personal y familiar.

I. Historia de la enfermedad: Edad de inicio de los síntomas. Ritmo, frecuencia y gravedad de los síntomas. Limitación de la actividad diaria. Ingresos o visitas a Urgencias. Impacto en la familia y en el paciente. II. Antecedentes Personales: 1. Patología asociada: Rinitis, Conjuntivitis, Dermatitis Atópica, Sinusitis. 2. Atopia: El 25% de los atópicos desarrollan Asma y el 75% de los asmáticos son atópicos. 3. Alergia conocida y documentada a: - Alergenos domésticos: Hongos, ácaros, epitelios de animales. - Alergenos Ambientales: Pólenes, hongos - Alergenos Ocupacionales: numerosos y variados 4. Intolerancia a AAS, Aines. 5. Tabaco. III. Antecedentes Familiares de Asma y /o de Alergias. IV. Situación familiar y de la vivienda. ¿ Animales domésticos en la casa? ¿ Usa moquetas, alfombras, aire acondicionado? ¿ Fuman en casa? ¿ Su vivienda está bien ventilada, soleada? V. Anamnesis de la ocupación laboral. ¿ Cuál es su trabajo? ¿ Qué sustancias emplean en su lugar de trabajo?

Guía Semfyc1996

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EXPLORACIÓN FÍSICA En toda historia clínica de un paciente asmático debería figurar: • Peso y talla: importantes para el cálculo de los valores teóricos del FEM y pruebas funcionales. • Auscultación pulmonar: de gran valor la presencia de sibilancias, pero que en otras muchas ocasiones será normal. • Auscultación cardiaca: nos permitirá descartar otras patologías. • Exploración de piel y mucosas: importante la presencia de dermatitis. • Exploración de fosas nasales. Descartar la presencia de poliposis nasal, rinitis. Una vez que hemos llegado a una sospecha de asma a través de los síntomas, las preguntas clave y una anamnesis detallada, debemos intentar la confirmación diagnóstica mediante pruebas funcionales respiratorias que demuestren obstrucción de las vías aéreas, reversibilidad de esa obstrucción y variabilidad de la misma.

PRUEBAS FUNCIONALES RESPIRATORIAS

EL MEDIDOR DE FLUJO ESPIRATORIO MÁXIMO La medición del Flujo Espiratorio Máximo (FEM) con el medidor de pico flujo (Peak flow) es una técnica muy útil para la confirmación del diagnóstico de asma en Atención Primaria (Grado B) 9 Debemos tener precaución en la interpretación de los resultados del FEM que deberán ser usados en conjunto con el resto de datos clínicos (Grado C)9 Para un óptimo aprovechamiento de las posibilidades que nos brinda este instrumento es fundamental conocer bien su funcionamiento, errores más frecuentes derivados de su manejo, sus ventajas y limitaciones (anexos 1 y 2). Disponemos de tablas donde figuran los valores estándar del FEM en adultos y niños. Estos valores están calculados según sexo, edad y talla. (anexo 3). No obstante se recomienda calcular para cada paciente su mejor valor personal, que puede ser distinto del que le asignan las tablas (anexo 4) (Grado C)9 18

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Debemos estandarizar para su práctica un solo modelo de Peak Flow meter (Grado C)9. Para aquellos pacientes incapaces de usar el Peak Flow Meter, la respuesta sintomática al tratamiento puede ser usada para confirmar el diagnóstico (Grado C)9. Medición inicial del FEM Una medición aislada del FEM que nos reporte valores por debajo del teórico del paciente puede sugerir el diagnóstico de asma que deberá ser confirmado mediante la demostración de Reversibilidad y/o Variabilidad. Medición de la Reversibilidad Un 15 % de mejora en los valores del FEM tras la administración de un beta 2 agonista (400-600 microgramos de salbutamol o 500-1000 microgramos de terbutalina preferiblemente mediante el uso de una cámara espaciadora) o tras la administración de una pauta de corticoides orales es evidencia de asma. (Grado B) 9 Medición de la Variabilidad Deberemos pedir al paciente el registro dos veces al día (mañana y tarde) del FEM durante al menos dos semanas. La forma de cálculo sería:

FEM mayor – FEM menor

x 100

(FEM mayor + FEM menor)/2 Una variabilidad por encima del 20 % en el periodo de observación es significativa de diagnóstico de asma, 9. Respuesta al ejercicio Un 15 % de reducción en los valores del FEM tras la realización de un ejercicio moderado o intenso sería indicativo de Asma. Un 20 % de reducción sería evidencia positiva. (Grado B)9 Para la realización del ejercicio podemos seguir las mismas recomendaciones que para el test de carrera libre (ver más adelante).

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LA ESPIROMETRÍA FORZADA (Anexos 5 y 6) Nos permite un estudio mas completo y detallado de la función pulmonar, y debemos utilizarla siempre que sea posible. Mediante la realización de la misma vamos a poder registrar el máximo volumen de aire que puede mover un sujeto desde una inspiración máxima hasta una exhalación completa. Las principales medidas que aporta la espirometría son: • La capacidad vital forzada (FVC): máximo volumen de aire espirado, con el máximo esfuerzo posible, partiendo de una inspiración máxima. • Volumen máximo espirado en el primer segundo de la espiración forzada (FEV1 o VEMS): es el volumen que se expulsa en el primer segundo de una espiración forzada partiendo de una inspiración máxima. • Relación FEV1 /FVC: expresa el porcentaje de la capacidad vital forzada que se expulsa en el primer segundo de la misma. Según los valores de estos parámetros que se obtengan en la espirometría hablaremos de uno u otro “patrón espirométrico” (tabla 3)

Tabla 3. Patrones espirométricos que debemos tener en consideración

PATRÓN

FEV1

FVC

FEV1/FVC*

Obstructivo

< 80 %

Normal

< 70 %

Restrictivo

<80 %

↓

Normal

Mixto

< 80 %

↓

↓

Espirometría. J.E. Cimas, J. Pérez. Sesiones Clínicas10. C@p. Semfyc

Los valores teóricos de normalidad de estos parámetros están reflejados en tablas y generalmente están incluidos en el software de los espirómetros que se usan en la actualidad. Estos valores varían en función de la edad, sexo y talla.

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Los valores de FEV1 y FVC deben estar comprendidos entre el 120% y 80% de los teóricos. En cuanto a los valores del cociente FEV1 /FVC, en la espirometría debe tomarse el valor medido y no el porcentaje del teórico. Se admiten como no patológicas las cifras superiores al 70%. Es el parámetro más sensible para medir la obstrucción (Grado C)10,11. El parámetro típico del Asma seria el Obstructivo, aunque un patrón obstructivo no es exclusivo del asma y una espirometría normal no descarta el diagnóstico de asma. Estudio de la Reversibilidad: Prueba Broncodilatadora (PBD) Si detectamos mediante la espirometría un patrón obstructivo, debemos investigar la existencia de reversibilidad, para ello practicaremos una prueba broncodilatadora. Practicaríamos una Espirometría basal al paciente; a continuación le suministraríamos 2-3 “puffs” con un beta2 agonista (400 microgramos de salbutamol o 500-1000 microgramos de terbutalina preferiblemente con cámara espaciadora), y tras 15 minutos repetiríamos la espirometría. El parámetro a valorar seria el FEV1 previo y el FEV1 posterior a la inhalación. PBD: FEV1post—FEV1pre

x 100

(FEV1post+FEV1pre)/2 La PBD se considera positiva para valores > 12 % siempre que el incremento suponga al menos 200 ml en valores absolutos. Esto es así para evitar errores en los casos con valores basales de FEV1 muy bajos en los que un mínimo incremento supondría un % elevado (Grado C)10,11. Una PBD negativa no excluiría el diagnóstico de asma (Grado C)10,11. La reversibilidad también puede ser demostrada al repetir la espirometría después de 1-2 semanas en tratamiento con corticoides orales (Grado C)10.

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Estudio de la hiperreactividad bronquial (HRB) La hiperreactividad bronquial es característica del asma, y aunque no es exclusiva de esta enfermedad, su presencia en un contexto clínico compatible nos sugerirá el diagnóstico. Podemos demostrar hiperreactividad de forma inespecífica: - Test de carrera libre. - Tests de provocación bronquial inespecíficos (Metacolina, Histamina). También podemos buscar la hiperrespuesta de forma específica: - Tests de provocación bronquial específicos. (tabla 4) Tanto los test de provocación bronquial inespecíficos como los de provocación específica deben practicarse en un laboratorio de pruebas funcionales para lo que el paciente será derivado al segundo nivel. En atención primaria podemos practicar el test de carrera libre en pacientes jóvenes (tabla 5).

Tabla 4. Pruebas de provocación bronquial.

• Inhalación de alergénos específicos o sustancias inespecíficas (histamina, metacolina). • Deberán realizarse en el nivel especializado. • Estarían justificadas ante la sospecha de un asma ocupacional o en sujetos en los que aún presentando una espirometría y PBD normales persista la duda de diagnóstico de asma. • Esta evaluación podría ayudar a establecer correlación entre los síntomas y gravedad de la hiperreactividad bronquial.4

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Tabla 5. Test de carrera libre.

• Una vez realizada una espirometría en reposo el paciente debe correr de forma intensa durante 6-8 minutos. Para saber si el paciente ha realizado el esfuerzo suficiente tendremos en cuenta la frecuencia cardiaca, que deberá alcanzar el 80% de su valor teórico máximo (220 – edad). • Inmediatamente después de finalizado el ejercicio se realizará otra espirometría y se repetirá cada 5 minutos hasta los 20-30 minutos. • La prueba resulta positiva si se obtiene un descenso del FEV1 superior al 15% en comparación con el basal. • El FEV1 puede volver a los niveles basales mediante la inhalación de un Beta-2 de vida media corta. • Esta prueba está indicada en niños y adultos jóvenes. En adultos es más recomendable realizarla en tapiz rodante con monitorización de constantes cardiopulmonares. Modificada de “Manejo del asma en atención primaria”. Naberan K y Grupo de Asma de la semFYC.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS No son necesarias para poder realizar un diagnóstico de Asma, pero pueden ser útiles para una mejor valoración del paciente. • Hemograma: nos puede orientar la presencia de un hematocrito elevado la posibilidad de una EPOC. • Radiología: la Radiografía de tórax nos puede resultar de utilidad para descartar otros procesos; la Radiografía de senos igualmente puede ser útil para la comprobación de patología sinusal añadida. • Pruebas cutáneas: Deben ser consideradas en la evaluación de pacientes con asma.5Las mas comúnmente realizadas son el Pric test por su fácil técnica y bajo coste. Nos proporcionan información útil para reforzar las medidas de evitación de desencadenantes alérgicos y argumentos en el proceso educativo de los

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pacientes asmáticos. La positividad del paciente al alergéno no debe suponer necesariamente la prescripción de inmunoterapia específica.4 • Determinación de las Ig E totales: una elevación nos orientaría hacia la presencia de una atopia, pero su determinación sistemática no está justificada. • La cuantificación de IgE específica (RAST) puede ser útil cuando estamos interesados en conocer las posibles alergias del paciente y el paciente ha recibido medicación sintomática que pueda alterar el resultado de las pruebas cutáneas o los test cutáneos están contraindicados. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Existen múltiples procesos que pueden cursar con síntomas que podrían asemejarse a los presentados en un paciente asmático, una buena historia clínica y el apoyo de pruebas funcionales pueden descartar los mismos (Tabla 6)

Tabla 6. Diagnóstico Diferencial.

• EPOC • Laringitis, Traqueitis, Bronquitis • Bronquiectasias • Insuficiencia Cardiaca congestiva • Cáncer de pulmón y Cáncer laríngeo • Reflujo gastroesofágico • Rinorrea posterior • Toses psicógenas • Fármacos (IECA, beta bloqueantes) (Guía SEMFyC)

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Sin embargo el que puede plantearnos con mas frecuencia problemas en el diagnóstico sería la Enfermedad Pulmonar obstructiva crónica, debido sobre todo a que en algunos pacientes ambas entidades coexisten. (Tabla 7)

Tabla 7. Características diferenciales entre asma y EPOC

Diagnóstico

ASMA

EPOC

Edad

mas frecuente ↓ 40 años

mas incidencia en ↑ 40 años

Sexo

Indistinto

Predominio hombre

A. Familiares

Historia de alergias y asma

no frecuente

A. Personales

Historia de alergia y crisis de disnea con tos

Tabaquismo

Enfermedades asociadas conjuntivitis

Rinitis, dermatitis,

En general, ninguna

Síntomas

Tos, disnea, escasa expectoración

Tos, expectoración, disnea, cianosis

Variabilidad síntomas

Muy variable

Poco variable

Exploración Física

Sibilancias o roncus espiratorios y/o inspiratorios localizados o difusos

Estertores gruesos y sibilancias diseminadas. Disminución m.v. (enfisema)

Laboratorio

IgE elevadas frecuente Eosinofilia

Frecuente la poliglobulia

RX de Tórax

Normal o insuflación insuflado, poca vascularización (enfisema)

Hipervascularizado. Muy

PBD

Muy positiva

Negativa o poco positiva

Respuesta a los corticoides

Muy buena Inhalados y oral

Variable (test previo) oral. Inhalados: no definitivo aún

Pronóstico

Bueno en general

Regular/Malo si no deja de fumar

PBD: Prueba Broncodilatadora

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Anexo 1 PEAK FLOW METER. (MEDIDOR DE PICO FLUJO) FEM. TÉCNICA DE MANEJO

* Posición de pie. * Colocar el indicador a cero. * Sujetar bien el medidor, sin estorbar la ranura con los dedos * Inspirar profundamente. * Colocar el medidor en los labios cerrando bien alrededor. * No toser ni dejar que la lengua cierre la boquilla. * Sostener el medidor en posición horizontal y soplar fuerte y rápido. * Repetir la maniobra dos veces mas y anotar el mejor valor de las tres. * El registro en domicilio se realizará habitualmente 2 veces al día ( mañana y tarde). Errores Frecuentes en el Manejo: * Mala posición del paciente. * No poner el indicador del FEM a cero. * No soplar correctamente. * Toser mientras se sopla. * Obstaculizar el desplazamiento del indicador (con los dedos). * Problemas técnicos del medidor(muelle en mal estado, etc). Valores de Normalidad: Se determinan por la talla edad y sexo. (V. Anexo 4), pero es recomendable tener como valor de referencia, el mejor obtenido por el paciente. (Anexo 3).

Guía semfyc, 1996

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Anexo 2. PEAK FLOW METER. VENTAJAS E INCONVENIENTES12,13 Ventajas: • Instrumento de fácil manejo, transportable y relativo bajo coste. • Sus valores se correlacionan bien con el FEV1. • Es de utilidad para el diagnóstico: - En Asma inducida por el ejercicio (obtener mediciones en el lugar que se realiza - Asma ocupacional (mediciones en el lugar de trabajo que demuestren la obstrucción). - Identificar factores de riesgo, alergénos ambientales y ocupacionales. • Permite la comprobación de la Variabilidad de la obstrucción. • Permite la Monitorización del paciente y facilita el automanejo del proceso asmático: En Casa: - Detecta empeoramientos en pacientes que perciben peor su sintomatología. - Sirve de guía para una mayor compenetración con la medicación prescrita. En la Sala de Urgencias: - Nos permite valorar con objetividad la necesidad de hospitalización. - Valoración de la severidad del ataque asmático. - Valoración de la respuesta al tratamiento. - Predecir aquellos pacientes que sufrirán recaídas tras el alta. Inconvenientes: • Es efuerzo-dependiente. Depende de una buena técnica de realización, por lo que en niños pequeños y ancianos puede ser menos valorable. 27

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• Una lectura ocasional del FEM no identifica un broncoespasmo intermitente. • No mide función de las vías de pequeño calibre. • Se hace necesario la limpieza rutinaria de las boquillas o el uso de desechables. • Un mal funcionamiento puede no ser reconocido. • Mediciones incorrectas puede favorecer la sobremedicación. • La sobrevaloración puede llevar al retraso en la busqueda de ayuda médica. • Puede contribuir al incumplimiento. • Contaminación del instrumento. • Descalibración del instrumento. • La no estandarización de un modelo dificulta su utilización práctica. • Su coste puede representar un problema para el paciente

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Anexo 3. Valores de normalidad del flujo espiratorio máximo. Valores teóricos del FEM, en función de la edad, para hombres (-) y mujeres (-) con una altura de 150(A), 165(B) y 180(C) cm 6

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Anexo 4 DETERMINACION DEL MEJOR FEM PERSONAL

El mejor FEM de cada paciente se determinará midiendo el FEM dos veces al día (mañana y tarde) durante un periodo de 2 a 3 semanas en el que el paciente se encuentra estable y asintomático. El mejor valor personal generalmente se obtiene por las tardes después de que el efecto máximo del broncodilatador haya estabilizado al paciente. En algunos casos, para obtener el mejor FEM personal, puede ser necesaria la administración de corticoides orales (Quackenbooss et al. 1991) durante una o dos semanas. El mejor valor personal debe evaluarse periódicamente para detectar progresión de la enfermedad en niños y adultos, así como adaptarlo al crecimiento del niño. Ocasionalmente, un valor del FEM puede resultar marcadamente superior al resto. Esto puede ser debido a mala técnica (el paciente tose, o escupa) o a otras razones no identificadas. Tener precaución al determinar el mejor valor cuando se observe un registro por encima de los otros. Los niños con asma moderada o grave deben monitorizar cada 6 meses para determinar los cambios en el mejor FEM que suceden durante el crecimiento. Recomendaciones del II Informe del grupo de Expertos. 1997.

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Anexo 5 INSTRUCCIONES PARA UNA CORRECTA REALIZACIÓN DE LA ESPIROMETRÍA10 Al Paciente: • No utilice medicación broncodilatadora en las horas previas ( 6 h para los beta2 de corta; 12 h para los beta2 de larga duración y teofilinas retard. • No fumar ni beber bebidas con cafeína. • Explicar la razón de la prueba. Técnica para una correcta realización: • Posición sentada. • Ropa sin ajuste. • Pinza nasal colocada para evitar escapes de aire, aunque si no se dispone de ella también puede realizarse la prueba. • Uso de boquilla desechable. Realizar un mínimo de 3 y un máximo de 9 maniobras. Por encima de esa cifra el agotamiento del paciente hace que no se obtenga mejoría en el trazado. Forma de realización: • Realizar una inspiración máxima, de forma relajada. • Colocar la boquilla entre los labios, con la boca libre de obstáculos, cerrando estos perfectamente sobre aquella.. • Indicar con una orden tajante y enérgica que el paciente inicie la espiración forzada. • Durante la espiración forzada, se le animará al paciente con energía e insistencia para que siga soplando todo lo que pueda, para obtener el máximo esfuerzo del paciente y evitar la interrupción temprana de la maniobra. • La prolongación de la espiración forzada será como mínimo de 6 segundos. • Se repetirá la maniobra como mínimo tres veces, siempre que las curvas obtenidas sean satisfactorias. De no ser así, repetir la maniobra hasta conseguir las mismas, con un máximo de nueve maniobras.

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Anexo 6. ESPIROMETRÍA. VENTAJAS E INCONVENIENTES10,14 Ventajas: • Prueba insustituible para el diagnóstico del asma. • Permite mediciones del FEV1 y de la FVC, constituyendo el mejor método para la valoración de la obstrucción al flujo aéreo y su mejora tras la administración del broncodilatador ( Reversibilidad). • Proporciona mayor sensibilidad y reproductibilidad en las mediciones que el FEM, recogida gráfica, mejor medición de los volumenes expiratorios y de la obstrucción usando el cociente FEV1/FVC. • Por tanto, permite un estudio mas completo y detallado de la función pulmonar y la realización de diagnóstico diferencial. Inconvenientes: Técnica: - Es esfuerzo-dependiente. Requiere claras instrucciones y cooperación por parte del paciente. - No realizable en niños de menos de 5 años. - Requiere aparataje e instalación en un lugar adecuado - Personal sanitario motivado y adecuadamente instruido en el manejo de la técnica. - No todos los Centros de Salud disponen de él. - Control periodico para evitar contaminación. Requiere calibración periodica. Utilidad Clínica: - No permite una monitorización del paciente en domicilio. - No permite la demostración de la Variabilidad.

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ALGORITMO DIAGNÓSTICO 1

PBD: Prueba broncodilatadora. RDFEM: Registro domiciliario del FEM. FEM: Flujo Espiratorio Máximo.

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ALGORITMO DIAGNÓSTICO 2

PBD: Prueba broncodilatadora. RDFEM: Registro domiciliario del FEM. FEM: Flujo Espiratorio Máximo.

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BIBLIOGRAFÍA 1. Pride NB. Asthma. Definition and clinical spectrum. Br Med Bull 1992; 48:1-9. 2. Higgins BG, Britton Jr ,ChinnS, JonesTD, JenkinsonD, Burney PG, Tattersfield AE. The distribution of peak expiratory flow variability in population sample. AM Rev Respir Dis 1991;140: 1368-72. 3. Quackenboss JJ, Lebowitz MD, Krzyzanowski M. The normal range of diurnal changes in peak expiratory flow rates. Relationship to symptoms and respiratory disease. AM Rev Respir Dis 1991; 143: 323-30. 4. Conference canadienne de consensus sur l’asthme. Resume des recommandations. Canadian Respiratory Journal 1996;3:101-14. 5. Asthma Management. Handbook 1998. 6. Nunn AJ, Gregg J. New regression equations for predicting peak expiratory flow in adults. BMJ 1989;298:1068-70. 7. Recomendaciones del II Informe del grupo de expertos de expertos. Criterios para el Diagnostico y tratamiento del Asma. National Heart, Lung and Blood Institute. NIH Publication Nº97-4051A. May 1997. 8. Pocket Guide for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma. National Heart, Lung and Blood Institutes. World Health Organization. 1998. 9. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Primary Care Management of asthma. December 1998. Royal College of Physicians. 10.Cimas JE. Pérez J. Espirometría. Sesiones Clínicas. Página Web del Centro de atención Primaria [http://www.cap-semfyc.com/Cap.htm]. \z “../gif/altura.gif” 11.Naberan Toña K. y Grupo de trabajo de asma de la semFYC. Manejo del asma en atención primaria. Aten Primaria 1998;21:557-584 12.The Thoracic Society of Australia and New Zealand. Peak flow meter use in asthma management. MJA 1996;164:727-730. 13.Prasoon Jain MD, Mani S. Kavuru, MD. A practical guide for peak expiratory flow monitoring in asthma patients. Cleve Clin J Med. 1997 ;64:195-202.

14. AARC Clinical Practice Guideline. Spirometry, .Respir Care 1996;41:629636.

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CLASIFICACION

CLASIFICACIÓN DEL ASMA POR NIVELES DE GRAVEDAD. GINA 1998 Síntomas

Escalón 1 (intermitente)

Escalón 2 (persistente leve)

Escalón 3

Síntomas nocturnos

Función pulmonar

Menos de una vez por Dos veces al mes o me- FEM y/o FEV1 ≥ 80% semana. Asintomático nos. del teórico. Variabilientre las crisis. dad £ 20%. Más de una vez por se- Más de dos veces al FEM y/o FEV1 ≥ 80% mana, pero no diarios. mes pero no todas las del teórico. Variabilisemanas. dad 20-30%.

moderada)

Todos los días. Los Todas las semanas al FEM y/o FEV1 60-80% del teórico. Variabilisíntomas afectan la ac- menos una noche. dad > 30%. tividad normal diaria.

Escalón 4

Síntomas continuos.

(persistente

(persistente grave)

Diarios

FEM y/o FEV1 £ 60% del teórico. Variabilidad > 30%.

Pocket Guide for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma. National Heart, Lung and Blood Institutes. World Health Organization. 1998.

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Una vez que tenemos diagnosticado a un paciente de asma es fundamental clasificarlo según la gravedad que presente, ya que de esto dependerá el tratamiento. Se trata de algo muy subjetivo y que el profesional suele hacer de forma intuitiva y sin atender de forma exhaustiva las tablas que existen al respecto. No obstante es recomendable seguir alguna de estas tablas para así poder unificar criterios. Uno solo de los criterios basta para incluir al individuo en un escalón determinado. Si hay varias opciones se incluirá al paciente en el escalón de mayor gravedad. En cualquiera de los escalones se pueden presentar exacerbaciones graves.

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TRATAMIENTO DEL ASMA

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TRATAMIENTO DEL ASMA Con el tratamiento a largo plazo o de mantenimiento se debe conseguir tener al paciente sin síntomas, capaz de llevar a cabo una vida sin limitaciones físicas y con los mínimos efectos secundarios a la medicación. En el tratamiento a largo plazo están incluidos además del tratamiento farmacológico, las medidas para evitar desencadenantes y la educación sanitaria. Las pautas farmacológicas deben adaptarse al nivel de gravedad de la enfermedad y el tratamiento debe modificarse de forma escalonada. Para controlar la sintomatología es preferible establecer el control lo antes posible mediante una terapia agresiva, bien con un pulso corto de corticoides orales o mediante dosis de corticoides inhalados más altas de las que el supuesto nivel de gravedad del paciente requieren y luego disminuir escalonadamente. La Inmunoterapia sólo está indicada en caso de: asmático leve o moderado con sensibilización a un sólo alergeno en el que las medidas de control ambiental y el tratamiento farmacológico adecuado no consiguen controlar los síntomas. Los pacientes que requieran usar agonistas beta-2 de vida media corta más de una vez al día deberían tomar medicación antiinflamatoria de forma regular. Si los síntomas no se controlan con dosis estándar de corticoides inhalados (equivalente a 800 mcg de Beclometasona) deben usarse dosis superiores, hasta el equivalente a 2000 mcg de Beclometasona o superiores. Los Beta-2 de vida larga pueden evitar una subida en las dosis de corticoides inhalados y mejorar el control del asma nocturno y del inducido por ejercicio. Para conseguir disminuir las dosis de corticoides inhalados también podemos añadir un antagonista de los receptores de los leukotrienos, así como para el control del asma inducido por el ejercicio. Las pautas cortas de corticoides orales (3 a 10 días de tratamiento) son muy efectivas para conseguir el control rápido en las exacerbaciones. 41

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LOS OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

1-3

(Grado C)

• Reducir al mínimo los síntomas, tanto diurnos como nocturnos. • Reducir al mínimo la necesidad de medicación broncodilatadora de rescate. • Conseguir que las limitaciones de la actividad cotidiana sean mínimas o inexistentes. • Evitar que se produzcan crisis. • Conseguir unos valores de FEM lo más altos posibles (por encima del 80% de su teórico). • Conseguir la mínima variabilidad en el FEM (menor del 20%). • Evitar al máximo los efectos indeseables derivados de la medicación. La propuesta para el tratamiento global del asma incluye medidas de control ambiental y de evitación de desencadenantes, tratamiento farmacológico y educación al paciente asmático3. Por tanto deberemos2,3 (Grado C): • Identificar factores desencadenantes tanto específicos como inespecíficos y recomendar medidas para evitarlos. • Seleccionar fármacos adecuados a la severidad del proceso para el manejo del asma a largo plazo. • Monitorización de la evolución de la enfermedad a través de los síntomas y/o de parámetros que reflejen función pulmonar (Espirometrias o peak-flow). • Modificaciones en el tratamiento de mantenimiento en función de los cambios observados en esa monitorización. • Comprobación periódica de la adherencia y técnica inhalatoria. • Tratar las crisis agudas y exacerbaciones. • Dar educación sanitaria al paciente asmático.

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MEDIDAS DE EVITACION Recomendables a cualquier paciente asmático han de ser: • No fumar y evitar la exposición al humo de otros fumadores • Evitar la exposición al polvo doméstico y otros irritantes como lacas, insecticidas, pinturas, colonias, humos, etc • Evitar tener animales domésticos en el hogar • Evitar la administración de fármacos que pueden producir asma (Ver capítulo de factores desencadenantes)

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Los fármacos de los que depende el control del asma pueden dividirse en dos categorías fundamentales3: • Medicamentos preventivos a largo plazo, sobre todo agentes antiinflamatorios. Son la pieza fundamental en el control de esta enfermedad. • Medicamentos broncodilatadores cuya función es tratar síntomas, y que pueden ser de acción rápida o “de rescate”, o de vida media larga, que actúan algo más lentamente pero cuyos efectos duran más. La vía inhalatoria es de elección si la disponibilidad del principio activo lo permite. (ver capitulo de sistemas de inhalación) CORTICOIDES Son los antiinflamatorios más potentes y actualmente constituyen la base del tratamiento de fondo del asma.(Grado A) 1, 2 y 6. No tienen poder broncodilatador inmediato. En la mayoría de los casos usaremos corticoides inhalados, aunque algunos pacientes requerirán ciclos cortos de corticoides orales o incluso tomar corticoides orales de forma continuada para el control de sus síntomas. CROMOGLICATO SÓDICO Y NEDOCROMIL SÓDICO Antiinflamatorios de menor potencia que los corticoides, con efectos secundarios casi inexistentes. Su única vía de administración es la inhalada. 44

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Administrados profilácticamente pueden disminuir el broncoespasmo inducido por el ejercicio o por inhalación de aire seco y frío. Indicado en el tratamiento a largo plazo de asma leve o moderada como suplemento a un tratamiento con corticoides inhalados o como alternativa en aquellos pacientes que no toleran o no quieren tomar corticoides inhalados. El Nedocromil ha demostrado utilidad en la prevención del asma inducida por ejercicio, siendo este efecto más pronunciado en pacientes con broncoespasmo severo por esta causa4 (Grado A). Pueden indicarse en el asma persistente leve en niños, y como prevención del asma estacional3. ANTILEUKOTRIENOS Suponen una nueva familia terapéutica que ofrece la ventaja de ser una medicación de administración oral. Fármacos antiinflamatorios a través de un antagonismo eficaz con los receptores de los Leukotrienos (mediadores del proceso inflamatorio en el asma). Están indicados en el tratamiento de mantenimiento en casos de asma persistente leve y persistente moderada en adultos y niños mayores de seis años, especialmente en pacientes con intolerancia al ácido acetil salicílico. El añadir estos fármacos puede conseguir una reducción en las dosis de corticoides inhalados2,8 (Grado C) y proporcionar una protección significativa frente al asma inducida por ejercicio2,9. (Grado C) β-2 ADRENÉRGICOS DE ACCIÓN CORTA Broncodilatadores de vida media corta (4-6 horas). Son el tratamiento de elección para el alivio de los síntomas agudos (Grado A)1, 6. Constituyen el tratamiento de elección en la prevención del broncoespasmo inducido por el ejercicio1 (Grado A) β-2 ADRENÉRGICOS DE ACCIÓN PROLONGADA2,3,5,6 (Grado C) Broncodilatadores de acción prolongada. No deben utilizarse como fármacos de rescate. Están indicados como tratamiento adicional al tratamiento con corticoides inhalados para intentar evitar una subida de dosis de estos o para mejorar el control de aquellos pacientes que estuvieran tomando dosis altas de los mismos. 45

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También están indicados para prevenir los síntomas nocturnos y el asma de esfuerzo, pudiéndose administrar, en este caso, en monterapia antes de acostarse o antes de realizar el ejercicio respectivamente. ANTICOLINÉRGICOS (BROMURO DE IPRATROPIO) Broncodilatadores de menor potencia que los β-2 adrenérgicos con inicio de la acción más lenta. Constituyen una alternativa en los pacientes con intolerancia a los β-2 adrérgicos. Añadir anticolinérgicos inhalados a los Beta-2 inhalados, en niños con asma aguda, parece mejorar la función pulmonar y disminuir los ingresos hospitalarios sin incrementar los efectos secundarios (Grado A)7. TEOFILINAS DE LIBERACIÓN SOSTENIDA3 Con efecto broncodilatador ligero a moderado e incierto efecto antiinflamatorio . Debido a su estrecho margen terapeútico y numerosas interacciones farmacológicas, se recomienda la monitorización periódica de los niveles séricos. (Grado C) KETOTIFENO Medicación de administración oral. Se trata de un antihistamínico (anti H1). Tiene efecto inhibitorio de la respuesta alérgica. Su eficacia clínica no está suficientemente documentada, pero parece producir una leve mejoría de los síntomas sobre todo en niños jóvenes atópicos. Los beneficios se observan después de uno o dos meses de tratamiento10. INMUNOTERAPIA Puede reducir los síntomas del asma y el uso de medicación. La relevancia del beneficio comparado con otras terapias no es conocida11. Sus indicaciones son: asmático leve o moderado con sensibilización a un sólo alergeno demostrado por test inmunológicos o historia clínica, en el que las medidas de control ambiental y el tratamiento farmacológico adecuado no consiguen controlar los síntomas (Grado C)3. Puede ser considerada cuando no es posible evitar los alergenos desencadenantes y la medicación apropiada no controla los síntomas (Grado C)10. 46

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Consideraciones (Grado C)10: • Puede ocasionar efectos secundarios locales, como prurito, edema o urticaria, y reacciones adversas graves en algunos casos. • Debe ser administrada por profesionales de la salud especialmente entrenados y capaces de tratar una potencial reacción anafiláctica grave. • La inmunoterapia específica parece más eficaz en niños y adultos jóvenes que en pacientes de edad más avanzada. • Los pacientes con sensibilización a múltiples alergenos o con desencadenantes no alergénicos no se beneficiarían de la inmunoterapia específica. • Es importante considerar el coste.

ESTRATEGIA EN EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Las pautas farmacológicas deben adaptarse al nivel de gravedad de la enfermedad y el tratamiento debe modificarse de forma escalonada en función de la gravedad para conseguir un control óptimo con la menor medicación posible (Grado C)3,10. Se recomienda clasificar a los pacientes asmáticos según los grados de severidad clínica (Ver Clasificación). (tabla 1)

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Tabla 1. Clasificación del tratamiento escalonado GINA) 2

TRATAMIENTO EN ADULTOS Y NIÑOS MAYORES DE 5 AÑOS PREVENTIVOS A LARGO PLAZO

DE RESCATE

SEVERA PERSISTENTE

Medicación diariamente: • Corticoides inhalados, 800-2000 mcg o más* • Broncodilatadores de acción larga: beta 2 agonistas inhalados o en tabletas o solución y/o teofilinas de liberación sostenida • Corticoides orales a largo plazo.

Broncodilatadores de acción corta: beta 2 agonistas de acción corta a demanda de síntomas.

MODERADA PERSISTENTE

Medicación diaria: • Corticoides inhalados, ≥500 mcg* y si es necesario, • Broncodilatadores de larga acción: beta 2 agonistas inhalados u orales, teofilinas de liberación sostenida. • Considerar añadir anti-leukotrienos, especialmente en pacientes sensibles a la aspirina y para prevenir broncoespasmo inducido por ejercicio.

Broncodilatadores de acción corta a demanda de síntomas, no excediendo 3-4 veces al día.

LEVE PERSISTENTE

Medicación diaria: • Corticoides inhalados, 200-500 mcg*, o cromoglicatos o nedocromil o teofilinas de liberación sostenida. • Los anti-leukotrienos pueden ser considerados

Broncodilatadores de acción corta: beta 2 agonistas inhalados a demanda de síntomas, no excediendo de 3-4 veces al día

INTERMITENTE

No necesarios

Broncodilatadores de acción corta: beta 2 agonistas de acción corta a demanda de síntomas, menos de una vez en semana. La intensidad del tratamiento dependerá de la severidad del ataque beta-2 agonistas o cromoglicatos antes del ejercicio o exposición a alergenos

* Las dosis hacen referencia a Beclometasona. Se pueden usar otros corticoides a dosis equivalentes.

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Para conseguir controlar la sintomatología del paciente hay dos caminos 1. Comenzar el tratamiento en el nivel más apropiado para el nivel de gravedad mostrado por el paciente y subir escalonadamente si es necesario. 2. Establecer el control lo antes posible mediante una terapia agresiva, bien mediante un pulso corto con corticoides orales o mediante dosis de corticoides inhalados más altas de las que el supuesto nivel de gravedad del paciente requieren y luego disminuir escalonadamente. El segundo camino es preferible2,3,10. (Grado C) “Para los pacientes es mejor comenzar con dosis más altas de corticoides inhalados y disminuirlos progresivamente más tarde.” 6 (Grado C) Si no se alcanza y se mantiene el control de los síntomas deberá plantearse el subir un escalón el tratamiento, pero no sin antes comprobar que la técnica inhalatoria es correcta, hace el tratamiento y sigue las normas para evitación de desencadenantes. Si se mantiene el control de los síntomas durante un periodo superior a tres meses se puede plantear una reducción escalonada del tratamiento. El objetivo debe ser alcanzar el nivel mínimo de tratamiento para conseguir el control de los síntomas 2,3. (Grado C)

RECOMENDACIONES BASADAS EN LA EVIDENCIA • Los pacientes que requieran usar agonistas beta-2 inhalados más de una vez al día deberían tomar medicación preventiva de forma regular6. (Grado A) • Los pacientes que requieran usar agonistas beta-2 inhalados más de dos veces al día deberían ser tratados con corticoides inhalados1. (Grado A) • En pacientes que requieran usar beta-2 de corta más de dos o tres veces al día el añadir un corticoide inhalado mejora el FEM y los síntomas y reduce la necesidad de beta-21. (Grado A)

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• Los corticoides inhalados deberán ser usados con cámara espaciadora cuando se use un sistema de cartucho presurizado6. (Grado A) • Los pacientes que tomen corticoides inhalados deberán lavarse la boca y los dientes después del tratamiento 6. (Grado A) • Los corticoides inhalados son efectivos administrados en dos dosis diarias. Si los síntomas no se controlan, antes de aumentar la dosis se debe intentar repartir la misma dosis en cuatro tomas al día presurizado1. (Grado A) • Si los síntomas no se controlan con dosis estándar de corticoides inhalados (equivalente a 800 mcg de Beclometasona) deben usarse dosis superiores, hasta el equivalente a 2000 mcg de Beclometasona 1 o incluso superiores2 (Grado A) • Los Beta-2 de vida larga pueden evitar una subida en las dosis de corticoides inhalados y mejoran el control de los síntomas nocturnos y del asma inducida por ejercicio2,3,5,6. (Grado C) • Otra opción para conseguir disminuir las dosis de corticoides inhalados sería añadir al tratamiento un antagonista de los receptores de los leucotrienos2,8,9. (Grado C) • No hay diferencias clínicamente importantes entre la efectividad de los distintos preparados de corticoides inhalados que no puedan ser solucionados con ajustes de dosis1. (Grado A) • Las diferencias entre los distintos preparados en cuanto a la supresión del cortisol no están claras. 1. (Grado B) • Los beta-2 de vida media corta son broncodilatadores efectivos1. Son el tratamiento de elección para el tratamiento de los síntomas agudos y las crisis (en nebulizador o dando múltiples dosis con cámara espaciadora).6 (Grado A) • Las pautas cortas de corticoides orales (Figura 1) (3 a 10 días de tratamiento) son muy efectivas para conseguir el control rápido en las exacerbaciones2. (Grado C) • Estas pautas cortas son seguras y producen tasas muy bajas de sangrado gástrico. El mayor riesgo lo presentan aquellos con antecedentes de sangrado previo o anticoagulados1”. (Grado A)

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Figura 1. Ejemplos de pauta corta con corticoides orales.

0,5 mg/kg de Prednisolona ó 0,4 mg/kg de Metilprednisolona en dosis única matutina Pauta 1: mantener esa dosis 3-4 días y reducirla en una cuarta parte cada 3-4 días hasta finalizar Pauta 2: mantener la dosis sin reducirla hasta el control de los síntomas y suspenderla bruscamente, no excediendo el tiempo de tratamiento en 10-12 días. Modificada de “Manejo del asma en atención primaria”. Naberan K y Grupo de Asma de la semFYC.

• Los pacientes que requieran frecuentes pautas cortas de corticoides orales o cuyo asma no está controlada a pesar de dosis plenas de corticoides inhalados pueden requerir tratamiento continuado con corticoides orales. En estos casos se debe individualizar la dosis que será lo más baja posible preferiblemente a días alternos2,3,6. (Grado C).

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ANEXO 1. FARMACOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DEL ASMA. MEDICAMENTOS PREVENTIVOS A LARGO PLAZO NOMBRE

GENÉRICO

ACCIÓN

EFECTOS SECUNDARIOS

Corticosteroides: Adrenocorticoides Glucocorticoides

Inhalados: Beclometasona Budesonida Fluticasona Triancinolona

Agente antiinflamatorio

Inhalados: > 1mg. al día puede asociarse con piel delgada, hematoma fácil, supresión adrenal y cataratas. Retraso en el crecimiento puede ocurrir en niños.

Tabletas: usados a largo plazo, puede conducir a osteoporosis, hipertensión diabetes, cataratas, supresión adrenal, obesidad, adelgazamiento de la piel o pérdida de masa muscular. Considerar circunstancias que puedan empeorar por el uso de esteroides orales, p.e. herpes virus, varicela, tuberculosis, hipertensión.

Tabletas: Metilprednidolona Prednisolona Prednisona

Cromoglicato sódico

Inhalados

Agente antiinflamatorio

Mínimos efectos secundarios. Puede desencadenar tos tras la inhalación.

Nedocromil

Inhalados

Agente antiinflamatorio

No conocidos.

Antileukotrienos

Montelukast Zafirlukast

Agente antiinflamatorio Antagonista receptores leukotrienos

No se describen efectos adversos a las dosis recomendadas. Zafirlukast debe administrarse fuera de las comidas.

Beta-2 agonistas de larga duración

Inhalados: Formoterol Salmetrol

Broncodilatador

Los beta-2 agonistas inhalados tiene pocos y menos efectos secundarios que las tabletas.

Teofilinas de liberación sostenida

Tabletas o solución

Broncodilatador con incierto efecto antiinflamatorio

Náusea y vómitos son más comunes. Efectos serios ocurren en altas concentraciones séricas: taquicardia, arritmia.

Agente antialérgico

Puede causar sedación y ganancia de peso.

Ketotifeno

Modificado de GINA 1998

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ANEXO 2. FARMACOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DEL ASMA. MEDICAMENTOS DE ACCION RAPIDA O RESCATE NOMBRE

GENÉRICO

ACCIÓN

EFECTOS SECUNDARIOS

Beta-2 agosnistas de corta acción

Fenoterol Salbutamol Terbutalina

Broncodilatodor

Inhalados: los beta-2 agonistas tienen pocos, y menos que en tabletas o solución. Tabletas o solución: temblor, cefalea, e irritabilidad.

Anticolinérgicos

Bromuro de ipatropio

Broncodilatodor

Sequedad y mal sabor de boca.

Teofilinas de acción corta Aminofilina

Broncodilatodor

Náusea, vómito. A altas concentraciones séricas: taquicardia y arritmias.

Adrenalina/ epinefrina

Broncodilatodor

Similar, pero más significativos que los beta-2 agonistas. Además: convulsiones, fiebre y alucinaciones.

Modificado de GINA 1998

BIBLIOGRAFÍA 1. North of England Evidence Based Guideline Development Project. The Primary Care Management of Asthma in Adults. Centre for Health Services Research. 2. Pocket Guide for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma. National Heart, Lung and Blood Institutes. World Health Organization. 1998. 3. Naberan Toña KX y Grupo de Trabajo de la semFYC. Manejo del asma en Atención Primaria. Aten Primaria 1998: 21; 557-584. 4. Spooner CH, Saunders LD, Rowe BH. Nedocromil sodium for preventing exerciseinduced bronchoconstriction (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software. 5. Recomendaciones del II Informe del grupo de expertos. Criterios para el Diagnostico y tratamiento del Asma. National Heart, Lung and Blood Institute. NIH Publication Nº97-4051A. Mayo1997.

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6. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Primary Care Management of asthma. December 1998. Royal College of Physicians. 7. Plotnick LH, Ducharme FM. Combined inhaled anticholinergic agents and beta-2agonists for initial treatment of acute asthma in children (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2000. Oxford: Update Software. 8. Löfdahl CG, Reiss TF, Leff JA, Israel E, Noonan MJ, FinnAF, et al. Randomised, placebo controlled trial of effect of a leukotyriene receptor antagonist, montelukast, on tapering inhaled corticosteroids in asthmatic patients. BMJ 1999; 319:87-90. 9. Leff JA, Busse WW, Pearlman D, Bronsky EA, Kemp J, Hendels L, et al. Montelukast, a leukotriene-receptor antagonist, for the treatment of mild asthma and exercise-induced bronchoconstriction. N Engl J Med. 1998 16;339:147-52. 10.Global Strategy for Asthma Management and Prevention. NHLBI/WHO Workshop Report. NHLBI Publication Number 95-3659, 1995. 11.Abramson MJ, Puy RM, Weiner JM. Allergen immunotherapy for asthma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software.

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CONTROL DE DESENCADENANTES Y FACTORES AMBIENTALES La exposición de pacientes asmáticos a irritantes o alergenos a los que sean sensibles incrementa los síntomas y precipita exacerbaciones asmáticas. En pacientes con asma persistente, con medicación diaria, se debería: - Identificar exposición a alergenos. - Valorar sensibilidad a alergenos ambientales mediante la anamnesis del paciente. - Utilizar test cutáneos o in vitro para evaluar sensibilidad a alergenos domésticos. - Evaluar los resultados positivos de los test en el contexto de la historia médica del paciente. Los pacientes con asma deberían evitar: - Exposición a alergenos a los cuales sean sensibles. - Exposición a humo de tabaco. - El ejercicio cuando los niveles de polución aérea sean elevados. - Uso de beta-bloqueantes. - Comidas o medicamentos que contengan sulfitos o a las que sean alérgicos. Pacientes adultos con asma persistente severo, pólipos nasales o historia de sensibilidad a la aspirina o a anti-inflamatorios no esteroideos, se les aconsejará que eviten el uso de estos fármacos, para prevenir exacerbaciones severas o incluso fatales. Los pacientes que presenten rinitis, sinusitis y reflujo gastroesofágico deberían ser tratados de estas patologías. Los pacientes con asma persistente serán vacunados anualmente contra la gripe.

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INTRODUCCIÓN La morbilidad y mortalidad producidas por el asma han aumentado en las dos últimas décadas en todos los grupos de edad, pero fundamentalmente en niños que viven en medio urbano2. Las razones para esta tendencia son complejas pero incluirían el uso de medicación inapropiada, exposición incrementada a contaminantes domésticos y externos y exposición a alergenos ambientales2. La prevención del asma debe ser entendida tanto en términos de prevención de su aparición (primaria) como de las exacerbaciones (secundaria)3.

PREVENCIÓN PRIMARIA Las estrategias de prevención primaria se dirigen al control del medio ambiente para disminuir la probabilidad de que personas predispuestas genéticamente desarrollen la enfermedad3.

Prevención primaria del asma ocupacional mediante medidas de higiene en el trabajo1,3. Reducir la exposición a alergenos domésticos, particularmente ácaros, sobre todo en niños1,3. Prevención del tabaquismo pasivo, sobre todo en niños1,3.

No existen pruebas de que estas medidas puedan reducir la incidencia de asma excepto en el asma ocupacional, por lo que tendremos que basarnos en recomendaciones sustentadas en estudios observacionales y opiniones de expertos1,3. Un niño de alto riesgo puede ser definido como aquel que tiene uno o varios familiares atópicos3. En estudios de gemelos se ha enfatizado la importancia del control de la interacción del ambiente con factores genéticos3.

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MEDIO LABORAL Muchos agentes del medio laboral pueden originar asma7,8. Es fundamental la prevención de la exposición a estos agentes7. Los individuos atópicos podrían tener un riesgo significativamente más alto de desarrollar asma ocupacional si son expuestos a determinados sensibilizantes de alto peso molecular7. El tabaquismo también puede actuar como factor facilitador7. La prevención de la sensibilización mediante medidas de higiene en el trabajo es el objetivo más importante1,3. AMBIENTE DOMÉSTICO Los niños pequeños pasan la mayor parte de su tiempo en el domicilio. Nuevos métodos de construcción, materiales y mobiliario parecen haber incrementado la cantidad de alergenos, especialmente ácaros, a las que están expuestos los niños. El aumento de la prevalencia del asma infantil parece estar en relación con el grado de dicha exposición. Reducir la exposición a ácaros en niños podría ser una estrategia de prevención primaria de primer orden3. El uso de humidificadores ambientales debe ser desaconsejado por producir un ambiente favorable para la proliferación de ácaros y hongos1. TABAQUISMO En estudios transversales se ha encontrado un mayor riesgo de asma y de reagudizaciones asmáticas en niños y adolescentes que tengan uno o dos padres que fumen. En estudios longitudinales se han confirmado estos hallazgos e incluso algún estudio ha demostrado que existe una correlación entre el grado de exposición y el desarrollo de asma3. Por ello, es especialmente importante reducir el tabaquismo entre mujeres, sobre todo durante y justo después del embarazo, para intentar disminuir la prevalencia de asma3. En adultos, el tabaquismo activo está en relación con un aumento de los niveles totales de Ig E y, en ciertas situaciones, como en el medio laboral, fumar puede predisponer a sensibilizarse por agentes conocidos como factores de riesgo para el asma1,3.

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PREVENCIÓN SECUNDARIA

La identificación y control de desencadenantes del asma es un paso fundamental en el control de esta enfermedad1,2,3,4,5. El control de los alergenos ambientales es uno de los objetivos principales del tratamiento del asma1,2,3,4,5. Sin embargo no se ha demostrado que el control de los factores ambientales domésticos mejore la severidad del asma6.

La identificación y control de los alergenos ambientales es uno de los objetivos principales del tratamiento del asma, como se reconoce en prácticamente todas las guías disponibles actualmente1,2,3,4,5, aunque hasta ahora no se ha demostrado su eficacia sobre síntomas y función pulmonar6.

Tabla 1. Desencadenantes de asma 4

Alergenos inhalados Alergenos animales Ácaros del polvo doméstico Alergenos de cucaracha Hongos o mohos Alergenos ambientales Exposición laboral (ver tabla asma ocupacional) Irritantes Humo de tabaco Polucionantes e irritantes domésticos y ambientales

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Otros factores Rinitis y/o sinusitis Reflujo gastro-esofágico Sensibilidad al ácido acetilsalicílico, otros AINE’s y sulfitos Beta-bloqueantes tópicos y sistémicos Infecciones víricas respiratorias

RELACIÓN ENTRE ALERGÉNICOS AMBIENTALES Y ASMA Esta relación se basa en las siguientes evidencias2: • Entre el 60 y el 80% de los adultos y niños con asma presentan uno o más test cutáneos positivos a alergénicos ambientales. • Estudios de cambios bronquiales muestran que el asma agudo puede ser inducido en sujetos asmáticos sensibilizados por inhalación de alergénicos. • Las epidemias de asma se han asociado con niveles inusualmente elevados de alergenos aéreos. • La sensibilización con producción de anticuerpos IgE específicos, es un fuerte factor de riesgo para asma severo agudo, sobre todo cuando los sujetos sensibilizados se ven expuestos a dichos alergenos. • La severidad del asma crónico se correlaciona con el grado de sensibilización a alergenos domésticos. • Sin embargo, los síntomas asmáticos, el peak flow y la hiperreactividad bronquial no se ha demostrado que mejoren cuando el paciente evita los alergenos ambientales a los cuales es alérgico con medios físicos y químicos6.

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ALERGENOS DOMÉSTICOS La exposición a ácaros del polvo es mucho mayor en el dormitorio que en el resto de la casa. El método más efectivo para reducir sus niveles alergénicos son utilizar fundas impermeables y lavar con agua a más de 55º la ropa de cama al menos semanalmente1,2,3,4. Con ello se consiguen reducir la exposición unas 100-1000 veces en un mes y los niveles permanecerán bajos de 6 a 12 meses2. El lavado con agua fría reduce los alergenos pero los ácaros siguen presentes, y el nivel de alergenos se recupera en unas dos semanas2. Los acaricidas son poco efectivos en reducir el número de ácaros y la concentración de alergenos1. Cuando un gato se separa del domicilio, la concentración de alergenos decrece paulatinamente y a los seis meses se ha reducido en 100-1000 veces2. Se conoce menos sobre los alergenos de cucaracha. En un estudio, la eliminación de cucarachas de domicilios redujo en un 86% los niveles de alergenos2. El número de hongos en el domicilio puede reducirse manteniendo un nivel bajo de humedad (<50%) 2. También puede ser útil el uso de deshumidificadores, tanto para reducir los hongos2 como los ácaros1. ADHERENCIA A LAS MEDIDAS DE CONTROL AMBIENTAL Aunque las medidas de control ambiental vienen reflejadas en numerosas recomendaciones y guías, debe mejorarse la adherencia de los médicos y de los pacientes a las mismas2. Los pacientes a menudo dicen que las practican, pero la inspección de sus hogares revela que hay mucho menos adherencia que la que relatan2. OTROS DESENCADENANTES DE CRISIS ASMÁTICAS Hay pacientes asmáticos que pueden tener crisis de asma desencadenadas por medicamentos y por sustancias como sulfitos1,4. Los medicamentos más implicados en producir crisis asmáticas son el ácido acetilsalicílico, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE’s) y los beta-bloqueantes no selectivos, estos últimos administrados tanto oralmente como en colirios (para el glaucoma). Deberían ser evitados en pacientes con asma. Si tuvieran que ser utilizados, es esencial hacer un seguimiento estrecho al paciente1,3.

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Tabla 2. Control de alergenos más frecuentes que producen asma1,3,4

Ácaros del polvo doméstico Cubrir colchón y almohada con fundas impermeables al polvo Colchones y almohadas sintéticos, nunca de lana o plumas Lavar semanalmente la ropa de cama con agua a 60 ºC Evitar moquetas y alfombras así como paredes enteladas Evitar objetos que acumulen polvo (juguetes de trapo, peluches, libros, etc.) Limpiar el polvo con paño húmedo en ausencia del enfermo. No barrer, utilizar aspirador con microfiltro. Airear y ventilar el dormitorio con frecuencia. Intentar reducir la humedad interior a menos del 50%. Evitar los sistemas de calefacción y refrigeración por aire. Animales domésticos Separarlos del interior de los domicilios (es la mejor medida) o, si no es posible, lavarlos frecuentemente. Pólenes Evitar viajar en coche con las ventanillas abiertas o en moto en épocas de polinización Dormir con las ventanas cerradas No practicar deportes en sitios abiertos (campo, bosque, parques) Hongos Evitar visitar graneros, bodegas o sótanos Evitar humidificaciones y limpiar periódicamente los filtros de los acondicionadores de aire

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Si existen “manchas de humedad” (en paredes, elementos sanitarios del baño, cortinas de ducha, macetas) deberán sanearse adecuadamente Sustancias irritantes Evitar la exposición al humo del tabaco sobre todo en el ambiente familiar y laboral Evitar la exposición a insecticidas, pinturas y productos de limpieza de uso doméstico

Tabla 3. Fármacos que pueden desencadenar crisis asmáticas

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Reacciones de hipersensibilidad Antibióticos: • Penicilinas • Cefalosporinas • Tetraciclinas • Sulfamidas • Eritromicina Hierro-dextrano Carbamacepina Vacunas Extractos alergénicos Inhibición de la ciclo-oxigenasa Ácido acetisalicílico AINE’s Irritación de la vía aérea Propelentes de los inhaladores de los cartuchos presurizados Efecto farmacológico Beta-bloqueantes orales y en colirios* Parasimpaticomiméticos *En caso de ser indispensable se aconseja utilizar betaxolol.

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Los sulfitos son aditivos utilizados como conservantes y antioxidantes (E220 a E-227) de alimentos, bebidas o fármacos. Son una causa poco frecuente de crisis4. Tabla 4. Sustancias de uso habitual que pueden contener sulfitos1,4

Alimentos Cerveza y vino Frutos secos Bebidas cítricas Mariscos Patatas chips Alimentos precocinados Medicamentos Anestésicos locales Corticoides Gentamicina, tobramicina Algunos colirios

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SISTEMAS DE INHALACIÓN

La vía inhalatoria es la vía de elección para el tratamiento del asma por varias razones: - Se necesita menos cantidad de fármaco. - Se deposita el principio activo allí donde debe ejercer su acción. - Se evita casi totalmente el paso por vía sistémica con la consiguiente disminución de efectos secundarios. - Se consigue un efecto más potente y más rápido de la medicación en cuestión. Es fundamental conocer los distintos dispositivos para la administración de la medicación inhalada para poder adiestrar a nuestros pacientes en su uso Además este conocimiento nos permitirá elegir los dispositivos más adecuados para cada caso El manejo de los sistemas de inhalación por parte del personal sanitario es deficiente y debe mejorar

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Si bien la vía inhalada es la de elección para el tratamiento del asma (Grado A1), para administrar fármacos inhalados son necesarios dispositivos especiales que requieren de ciertas habilidades por parte de los pacientes. En la actualidad existe una amplia oferta de sistemas de inhalación, cada uno con características diferentes, lo que provoca que no solo los pacientes, sino los propios profesionales de la salud2 ., encontremos dificultades para el conocimiento de cada uno de estos sistemas. Por lo tanto es básico que los profesionales sanitarios nos formemos y actualicemos en los diferentes sistemas para la administración de los fármacos inhalados3 , ya que el adiestramiento de nuestros pacientes en el manejo de inhaladores es un aspecto básico de la educación al paciente asmático4. (Grado C). Es conveniente revisar cómo nuestros pacientes realizan la técnica inhalatoria, no solo en el momento de la prescripción , sino periódicamente a lo largo del seguimiento y cada vez que se presente un empeoramiento de la sintomatología4. (Grado C).

LOS SISTEMAS DE INHALACIÓN 1. Inhalador en cartucho presurizado (ICP) • Inhalador en cartucho presurizado solo • Inhalador en cartucho presurizado activado por la inspiración - Sistema Autohaler® - Inhalador activado por la inspiración de Olfex® • Inhalador en cartucho presurizado con cámara espaciadora - Con mascarilla - Sin mascarilla • Sistema JET® (Ribujet®)

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2. Inhaladores de polvo seco • Sistemas unidosis - Spinhaler® - Inhalator Ingelheim® - Inhalador Frenal® - Aerolizer® • Sistemas multidosis - Diskhaler® - Accuhaler® - Turbuhaler® - Easyhaler® 3. Nebulizadores • Tipo “jet” o con chorro de aire • Ultrasónicos

INHALADORES EN CARTUCHO PRESURIZADO (ICP)

INHALADORES EN CARTUCHOS PRESURIZADO ACTIVADOS MANUALMENTE Dispositivo que se compone de una cámara o depósito y de una válvula. En la cámara se aloja el fármaco micronizado en fase líquida junto con otros componentes y al presionarse la válvula se emite una dosis predeterminada del mismo, que es siempre la misma. Al ponerse en contacto con la temperatura y presión ambientales el fármaco pasa a fase gaseosa. Los otros componentes en los que se encuentra disuelto el principio activo son propelentes, conservantes y surfactantes entre otros. Estos componentes pueden ser responsables de tos, irritación faríngea e incluso de broncoconstricción. Hasta ahora los propelentes usados venían siendo clorofluorocarbonados, pero estos ya están siendo sustituidos por los hidrofluoroalkanos, menos perjudiciales para la capa de ozono. Este hecho es importante conocerlo para informar a nuestros pacientes de que pueden notar cambios en el sabor y una menor presión de salida del medicamento5 70

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Uso correcto6: 1. El paciente debe estar incorporado o semiincorporado para permitir la máxima expansión torácica. 2. El cartucho se sujeta entre los dedos pulgar e índice. Se destapa, se agita para obtener una mezcla homogénea de fármaco y propelentes, y se sitúa en posición vertical en forma de “L”. 3. Efectuar una espiración lenta y profunda. 4. Colocar la boquilla entre los dientes y sellar los labios alrededor de la misma. La lengua debe estar en el suelo del paladar para que no interfiera la salida del medicamento. 5. Comenzar la inspiración lentamente, y sin dejar de inspirar presionar el cartucho una sola vez y seguir inspirando lenta y profundamente. 6. Retirar el cartucho de la boca y aguantar la respiración durante unos 10 segundos 8. Si hubiera que administrar una o mas dosis del mismo u otro aerosol, esperar un mínimo de 30 segundos. Tapar el cartucho, y enjuagarse la boca Ventajas: • Son de pequeño tamaño y fácilmente transportables. • Dosificación muy exacta. • Percepción de la inhalación por el paciente lo que refuerza el efecto placebo. • No precisan flujos inspiratorios altos. • Se pueden acoplar a cámaras. • Son baratos. Inconvenientes: • Es difícil realizar la sincronización pulsación-inspiración. • Efecto freón-frio (detención de la inspiración al impactar los propelentes a baja temperatura en la orofaringe). • No ofrece control de dosis restantes.

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DISPOSITIVOS ACTIVADOS POR LA INSPIRACIÓN Se trata de también de cartuchos presurizados, pero en este caso la válvula no libera el fármaco mediante una presión, sino al iniciarse una corriente de aire inhalatoria en la boquilla. El error más frecuente que se comete con estos sistemas es detener la inspiración cuando el dispositivo se dispara, debido al sobresalto. Uso correcto 6 La técnica es idéntica a la del ICP pero no es necesario presionar el inhalador, sino solo iniciar la inspiración y seguir inspirando cuando el dispositivo de dispare. Actualmente hay dos sistemas comercializados en España: • Sistema Autohaler® (Beclometasona 100/250mgr/aplicación) 1. Retirar la tapa, agitarlo y colocarlo en posición vertical. 2. Para cargar el dispositivo debemos levantar la palanca superior. 3. Efectuar una espiración lenta y profunda. 4. Colocar la boquilla entre los dientes y sellar los labios alrededor de la misma. La lengua debe estar en el suelo del paladar para que no interfiera la salida del medicamento. 5. Inspirar lenta y profundamente por la boca y no detener la inhalación cuando el dispositivo se dispare. 6. Retirar el cartucho y retener el aire unos 10 segundos. 7. Volver a bajar la palanca y tapar el inhalador. • Inhalador activado por la inspiración de Olfex®. (Budesonida 50/200mgr/aplicación). 1. Agitarlo y colocarlo en posición vertical. 2. Para cargar el dispositivo debemos abrirlo tirando hacia debajo de la tapa. 3. Efectuar una espiración lenta y profunda. 4. Colocar la boquilla entre los dientes y sellar los labios alrededor de la misma. La lengua debe estar en el suelo del paladar para que no interfiera la salida del medicamento. 72

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5. Inspirar lenta y profundamente por la boca y no detener la inhalación cuando el dispositivo se dispare. 6. Retirar el cartucho y retener el aire unos 10 segundos. 7. Volver a subir la tapa del inhalador. INHALADOR EN CARTUCHO PRESURIZADO CON CÁMARA ESPACIADORA Las cámaras espaciadoras son dispositivos diseñados para mejorar el rendimiento de los ICP. Aumentan la distancia entre el cartucho presurizado y la boca del paciente, disminuyen la velocidad de las partículas y favorecen la evaporación de los propelentes. De esta forma disminuyen el impacto orofaríngeo, disminuyendo los efectos secundarios locales. Además con el uso de cámaras espaciadoras disminuye la biodisponibilidad sistémica y aumenta la distribución pulmonar de los fármacos7. Los volúmenes de las cámaras son diferentes en niños y adultos debido a que los parámetros ventilatorios son diferentes (frecuencia y volumen corriente). En adultos se recomiendan cámaras con un volumen en torno a 750 ml y en niños entorno a 250-300 ml. Deben llevar un sistema valvular para que sólo circule aire en la dirección de la inhalación, cerrándose cuando el individuo espira y desviando así el aire espirado fuera de la cámara. En situaciones de asma aguda son un tratamiento tan efectivo al menos como los nebulizadores8. (Grado A). Deben usarse cuando se hace tratamiento con corticoides inhalados mediante ICP para disminuir la posibilidad de candidiasis oral4. (Grado A). La absorción pulmonar de salbutamol con propelente no CFC es mayor utilizando cámaras de mayor volumen que con el MDI sólo. Esto no se ha demostrado para cámaras de pequeño volumen9-11. Uso correcto 6: 1. Para su correcta utilización el paciente debe estar incorporado o semiincorporado para permitir los movimientos respiratorios. 2. Agitar el inhalador y colocarlo en el orificio correspondiente de la cámara en posición vertical. 3. Exhalaπr el aire normalmente. 73

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4. Introducir la boquilla de la cámara entre los dientes y sellar los labios a su alrededor. 5. Presionar el inhalador una sola vez e inmediatamente iniciar una inspiración profunda. En caso de dificultad para realizar una sola maniobra de inspiración se pueden realizar cinco o seis respiraciones a través de la cámara. 6. Retener la respiración entre 5 y 10 segundos. 7. Esperar un minuto antes de repetir una nueva inhalación. Si activamos dos veces consecutivas el cartucho presurizado no conseguiremos más concentración de fármaco en los pulmones12 . Si esperamos más de uno o dos segundos entre la activación del cartucho presurizado y el inicio de la inhalación, perderemos casi todo el fármaco, que se adhiere por carga electrostática a las paredes de la cámara espaciadora13-15. Este efecto se retrasa algo más en las cámaras de metal por la menor carga electrostática16. Ventajas: • No es necesaria una coordinación tan exacta entre la activación del ICP y la inspiración. • Disminuyen el depósito orofaríngeo de fármaco disminuyendo la posibilidad de efectos secundarios locales (candidiasis tras el uso de corticoides inhalados). • Anulan el efecto freón-frio. • Aumentan la disponibilidad del fármaco en los pulmones. • Necesitan flujos inspiratorios aun menores que los ICP. • Son de elección para administrar medicación broncodilatadora en el tratamiento de la mayoría de las crisis (leves y moderadas). • Si les acoplamos una mascarilla podremos administrar fármacos inhalados a niños pequeños o pacientes inconscientes. Inconvenientes: • Poca manejabilidad debido a su tamaño. • Incompatibilidad entre las cámaras y los cartuchos presurizados. No todos los ICP se acoplan perfectamente a todas las cámaras.(ver tabla 1) 74

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Tabla 1. Características de las distintas cámaras espaciadoras.

Cámara (fabricante)

Volumen

Características

ICP adaptables

Aeroscopic® (Boehringer Ingelheim)

800 ml

• Plegable • Con mascarilla • Financiada

Todos

Ildor® (Fisons Ibérica)

800 ml

• Sin mascarilla • Financiada

Todos

Fisonair® (Fisons Rhone Poulenc)

800 ml

• Sin mascarilla • Financiada

Todos

Volumatic® (Glaxo Wellcome)

700 ml

• Sin mascarilla • Financiada

No todos**

Nebuhaler® (Astra-Zeneca)

750 ml

• Sin mascarilla • Financiada

Pueden entrar todos*

Inhalventus® (Aldo-Unión)

750 ml

• Sin mascarilla • Financiada

No todos**

Babyhaler® (Glaxo Wellcome)

350 ml

• Con mascarilla • No financiada

No todos**

Nebuchamber® (Astra-Zeneca)

250 ml

• Con mascarilla • Metálica • No financiada

Pueden entrar todos*

Aerochamber® (Trudell Palex)

145 ml

• Con mascarilla • No financiada

Todos

Konic® (Braun)

¿?

• Hinchable • No válvula • Dificultad para acoplar el ICP • Financiada

Según fabricante: todos.

Dynahaler® (Aldo Unión)

60 ml

• Sin mascarilla • No financiada

Según fabricante: todos.

Modificada de Dolores Fraga Fuentes. Guía para la administración de fármacos por vía inhalatoria.1999 Deposito legal M-45852-1999. ISBN: 84-920954-1-5 *Estas cámaras tienen un orificio de entrada mayor que el resto, por lo que todos los ICP del mercado pueden acoplarse, aunque no encajan perfectamente. **En estas cámaras no se acoplan todos los ICP por tener un orificio de entrada algo más estrecho y rígido.

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SISTEMA JET® (RIBUJET®) Se trata de un cartucho presurizado que lleva incorporado un espaciador circular de volumen muy pequeño. Parece reducir el impacto orofaríngeo del fármaco pero no tiene válvula. En la actualidad carecemos de estudios que ofrezcan datos contrastados sobre la cantidad de fármaco que llega a los pulmones con el uso de este sistema.

INHALADORES EN POLVO SECO Los inhaladores de polvo seco aparecen como alternativa a los ICP con la intención de solucionar los problemas de coordinación entre inhalación y activación del dispositivo. Estos sistemas contienen el principio activo en forma de polvo y el paciente debe simplemente realizar una inspiración profunda para inhalar el fármaco. SISTEMAS UNIDOSIS En los sistemas unidosis el fármaco viene en cápsulas que deben colocarse en un dispositivo y perforarse antes de su utilización. Necesitan de mayor flujo inspiratorio que los sistemas multidosis. En España estan comercializados los siguientes sistemas unidosis: Spinhaler®, Inhalator Ingelheim®, Inhalador Frenal® y Aerolizer® Uso correcto6: 1. Para su correcta utilización, tras adoptar postura incorporada o semiincorporada, se abre el inhalador levantando la boquilla. 2. Colocar la cápsula en el orificio previsto para ello y cerrar el inhalador. 3. Con la boquilla hacia arriba, se aprieta el pulsador hasta el fondo, rompiéndose así la cápsula y dejando lista la sustancia activa para ser inspirada. 4. Expulsar el aire por la boca manteniendo el inhalador apartado de la misma, pues si expiramos hacia el inhalador, expulsamos el polvo seco del dispositivo. 76

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5. Colocar la boquilla entre los dientes y sellar los labios a su alrededor. 6. Aspirar enérgica y profundamente, hasta lograr vaciar el contenido de la cápsula. Este sistema precisa de flujos inspiratorios altos para arrastrar el total de la medicación. 7. Levantar la boquilla y extraer la cápsula vacía. 8. Cerrar el inhalador y guardar en lugar seco. SISTEMAS MULTIDOSIS. Sistema Turbuhaler® Proporciona entre 100 y 200 dosis del fármaco que se encuentra micronizado en un depósito. Para cargar una dosis debe quitarse la tapa desenroscándola y girar la rosca inferior en sentido antihorario, para después girar en sentido horario hasta escuchar un “clik”. Mientras se realiza la carga el dispositivo debe sostenerse en posición vertical con la boquilla hacia arriba. Justo debajo de la boquilla, en un lateral, tiene una pequeña ventana donde puede verse una rueda que indica, al aparecer de color rojo, que solo quedan unas 20 dosis. Sistema Accuhaler® Este sistema ha venido a sustituir al sistema Diskhaler®. Proporciona 60 dosis y el fármaco se encuentra en blisters de aluminio que sólo se abren cuando van a ser inhalados. Dispone de un contador de dosis que va indicando las dosis que restan (ver tabla 2). Para cargar una dosis hay que abrir el sistema desplazando la carcasa externa sobre el cuerpo del dispositivo y posteriormente desplazar la palanca hasta escuchar un “clik”. Al volver a cerrar el dispositivo la palanca volverá a su posición inicial para la próxima inhalación. Easyhaler® De aparición muy reciente. Dispensa 200 dosis, el fármaco está en un depósito que está a la vista. Para cargar una dosis solo hay que apretar el pulsador hacia abajo hasta el “clik” y soltar. Lleva incorporado contador de dosis y viene con un pequeño estuche de plástico.

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Tabla 2. Comparación entre sistemas de polvo seco multidosis

Sistema Turbuhaler®

Sistema Accuhaler®

Al estar el fármaco en un depósito, es más sensible a la humedad, pudiendo apelmazarse.

El fármaco esta protegido individualmente en blisters de aluminio.

No lleva aditivos por lo que produce menor impactación faríngea.

Lleva aditivo por lo que provoca mayor impactación e irritación faríngeas.

Al no llevar aditivo el paciente no nota la inhalación y se pierde el efecto placebo.

El paciente nota la inhalación.

Uso correcto de los sistemas multidosis6: 1. Independientemente del dispositivo de que se trate y una vez que tenemos cargada correctamente la dosis, debemos realizar una espiración normal. 2. Colocar la boquilla del dispositivo entre los dientes y sellar los labios a su alrededor. 3. Inspirar profunda y sostenidamente. 4. Mantener la respiración entre 5-10 segundos antes de soltar el aire. 5. Si debe realizar más inhalaciones esperar al menos 30 segundos para la siguiente. Es importante recordar al paciente que coloque los dientes alrededor de la boquilla y no delante de esta, ya que de esta forma obstaculizan el paso del fármaco hacia la vía aérea. Ventajas: • No necesitan de coordinación entre pulsación e inspiración. • De pequeño tamaño y fácilmente transportables. • Control de las dosis restantes. Inconvenientes: • Necesitan de un flujo inspiratorio más elevado. 78

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NEBULIZADORES Dispositivos compuestos por un pequeño contenedor donde se aloja el fármaco que es convertido en pequeñas gotas por un chorro de oxigeno o aire o por un transductor piezoeléctrico de frecuencias ultrasónicas. Facilita el depósito de fármaco en la vía aérea sin necesidad de coordinación y con flujos muy bajos (0,2 l/seg) y están especialmente indicados en situaciones de asma aguda grave. Ventajas • Inhalación sin maniobras especiales. • Pueden conectarse a una fuente de oxígeno y circuitos de ventilación asistida. • Permiten administrar conjuntamente varios medicamentos. • Útiles en las crisis. Inconvenientes • Se administran grandes dosis de fármaco con gran variabilidad en la dosis inhalada. • Aumentan los efectos secundarios por aumentar la biodisponibilidad sistémica. • Precisan mucho tiempo de administración. • Requieren fuente de energía. • Dificiles de transportar. • Son caros. • Riesgo de contaminación. FACTORES QUE DETERMINAN UNA NEBULIZACIÓN EFECTIVA Tamaño de la partícula: El nebulizador debe conseguir como mínimo que el 50% de las partículas sean inferiores a 5mm Tiempo de administración: Puede determinar el cumplimiento, depende del caudal de gas suministrado, del volumen de llenado y de la marca.

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Volumen residual: Es el volumen que queda en el reservorio del nebulizador después de la nebulización. Suele estar entre 0,5-1,5 ml. Los nebulizadores con volumen residual mayor de 1 ml requieren volúmenes iniciales de 4 ml. Flujo de gas o presión de funcionamiento: La mayoría de los nebulizadores tipo yet trabajan a flujos de 6-10 l/min. Los ultrasónicos tienen un flujo más variable (2-20 l/min). Un flujo de gas entre 6-8 l/min es el que se utiliza habitualmente para nebulizar el 50% de las partículas a 2-5 mm de diámetro. Viscosidad: La salida del aerosol depende de su viscosidad. Cuanto mayor es la viscosidad menor es el ritmo de salida. Las soluciones de antibióticos son más viscosas que las de broncodilatadores o soluciones salinas. DIFERENTES TIPOS DE NEBULIZADORES Neumáticos de gran volumen: proporcionan un 100% de humedad y no precisa de la colaboración del paciente. Este vapor hay que manejarlo con cuidado en los lactantes, pues pueden producir sobrehidratación. Su reutilización favorece el crecimiento bacteriano. Hay que mantener los limites prefijados de agua, pues si no se producen irritaciones en la vía aérea. Neumático de pequeño volumen: se adaptan a la fisiología del paciente, permitiéndole inspirar y espirar por si mismos. Permite administrarse al paciente con ventilación mecánica, merced a un dispositivo para la nebulización, pues si el paciente no colabora la medicación no se distribuye uniformemente . Al disponer de un dispositivo acuoso, su no correcto mantenimiento favorece el crecimiento bacteriano. Ultrasónicos: proporcionan un 100% de humedad, fluidifica las secreciones y permite que el 90% de las partículas lleguen a vías aéreas inferiores. Al igual que en los anteriores, pueden favorecer el crecimiento bacteriano y producir sobrehidratación. Precisa de una fuente eléctrica. Su uso esta muy extendido a nivel hospitalario, pero su prescripción ambulatoria no esta justificada, ya que los ICP acoplados a cámaras espaciadoras parecen tener igual efectividad en el tratamiento del asma agudo en niños >s de 2 años con menos efectos secundarios y menor coste8. (Grado A)

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ELECCION DEL SISTEMA DE INHALACIÓN La elección del sistema de inhalación va a condicionar la adherencia del paciente al tratamiento, y hay que implicar a este en dicha elección3 siempre que sea posible mostrándole los distintos dispositivos disponibles . Para elegir el sistema de inhalación más conveniente no debemos olvidar contar con las preferencias del paciente. Para ello nos basaremos principalmente en dos aspectos, los derivados de las características del dispositivo y los que dependen del paciente (edad, grado de comprensión y de colaboración, nivel económico, experiencias previas, horarios de trabajo o escuela…) (tabla 2) Tabla 2. Elección del sistema de inhalación según edades.

SITUACIÓN

SISTEMA

Menores de 2 años

Cartucho presurizado + cámara con mascarilla o Nebulizador

De 2 a 4 años

Cartucho presurizado + cámara con o sin mascarilla o Nebulizador

De 5 a 9 años

Cartucho presurizado + cámara o Inhaladores de polvo seco

Más de 9 años

Inhaladores de polvo seco o Cartucho presurizado con o sin cámara

Ancianos o pacientes con mala técnica inhalatoria

Cartucho presurizado + cámara

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LA EDUCACIÓN DEL PACIENTE ASMÁTICO La educación al paciente asmático es uno de los pilares fundamentales para el control del asma. Un programa de educación a pacientes asmáticos que incluya un plan escrito de automanejo a medida de sus necesidades, junto con revisiones periódicas mejora la morbilidad de estos pacientes. Los programas educacionales que sólo incluyan información para el paciente no parecen influir sobre la morbilidad. La monitorización del paciente para el establecimiento de un plan de automanejo no es imprescindible hacerla mediante registro de FEM y puede hacerse también mediante registro de síntomas. Es necesario disponer de una relación de puntos clave sobre los que hay que educar al paciente asmático. La educación es un proceso progresivo y continuado. No se debe sobrecargar a los pacientes con un exceso de información de una sola vez. El papel del personal de enfermería es fundamental en la educación del paciente asmático. Es muy importante que los componentes del equipo de educadores (médicos y enfermeros) actualicen periódicamente sus conocimientos mediante la asistencia a cursos o la lectura crítica de la literatura.

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La educación del paciente asmático es uno de los pilares fundamentales para conseguir el control de esta enfermedad (grado C) 1-3.

CARACTERÍSTICAS FUNDAMENTALES • La educación del paciente asmático implica comprometer al paciente en el manejo de su propia enfermedad. Debemos procurar que el control del asma sea una responsabilidad compartida entre el paciente y el profesional de la salud. Para ello es fundamental conseguir una buena relación médico-paciente (Grado C) 2,3,13. • La educación debe ser un proceso interactivo y adaptado a la capacidad del paciente. No se les debe sobrecargar con un exceso de información de una sola vez, sino que la educación debe ser un proceso progresivo y continuado (Grado C) 13. En este sentido el médico de atención primaria está situado en un lugar preferente ya que cada visita es una oportunidad para la educación del paciente y de su familia. • Debemos utilizar un lenguaje sencillo y directo, con mensajes claros que se repitan constantemente (Grado C) 2,3,13. • No hay evidencias en la literatura de que la educación individual presente ventajas claras sobre la grupal ni viceversa4-6. La educación impartida en grupos tiene ciertas ventajas como el ahorro en personal y tiempo o dar a los pacientes la posibilidad de relacionarse entre sí. • Sin embargo, si el objetivo final del proceso educativo es un plan de automanejo personalizado, será necesario complementar la educación grupal con sesiones de educación individualizadas. • Los programas de educación para pacientes asmáticos que usan sólo información no parecen mejorar la morbilidad, mientras que aquellas intervenciones educativas que incluyen un plan de automanejo escrito y revisiones periódicas han conseguido disminuir los ingresos hospitalarios, las visitas a urgencias o las visitas no programadas al médico de cabecera (Grado A) 7,8. • Es necesario disponer de una relación de puntos clave sobre los que es necesario educar al paciente asmático (Grado A)12

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PUNTOS CLAVE

(Grado C)

3,13

1. EL CONCEPTO DE ASMA Es una enfermedad crónica. No se cura pero se controla. Es importante que el paciente comprenda que el asma es una condición que le acompañará siempre, pero que existen los medios para tenerla controlada y llevar una vida normal. El concepto de inflamación. Debemos esforzarnos especialmente en este punto, ya que si el paciente comprende que sus bronquios están inflamados y que por eso se estrechan, nos será más fácil conseguir que tome la medicación antiinflamatoria de forma regular y continuada. 2. LOS AGENTES DESENCADENANTES Específicos (alergenos). Inespecíficos (irritantes). Es fundamental que nos aseguremos de que los pacientes asmáticos comprenden que sus bronquios son más sensibles que los de otras personas a irritantes como el humo del tabaco, la contaminación, los ambientes cargados o los olores fuertes, como los que desprenden los productos de limpieza. Fármacos y alimentos. Deben evitar los medicamentos Betabloqueantes. Deben tener precaución también al tomar aspirina o derivados, aunque no debemos privar de los beneficios de estos fármacos a aquellos pacientes que nunca hayan presentado síntomas respiratorios relacionados con la toma de los mismos. Cómo evitarlos (Ver capítulo de factores desencadenantes) La importancia de evitarlos. No debemos obsesionar al paciente o los padres de un niño asmático con las medidas de evitación de desencadenantes. Sin embargo sí que se debe procurar que comprenda que la evitación de esos desencadenantes de una forma razonable es un complemento más de su tratamiento y que el hacerlo puede ayudarle a estar mejor e incluso a reducir parte de la medicación. 3. EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Diferencias entre medicación de rescate y de mantenimiento. El paciente debe saber diferenciar entre los medicamentos que le aliviarán rápi-

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damente los síntomas y los fármacos que debe tomar para controlar la inflamación de sus bronquios. Los efectos secundarios del tratamiento. Para que el paciente no reciba informaciones contradictorias sobre los efectos adversos de la medicación que está tomando, es necesario que su médico le informe sobre cuales son los posibles efectos secundarios y como evitarlos. 4. LA VÍA INHALADA La importancia de la vía inhalada. El paciente debe comprender este punto para así reforzar su adherencia a los tratamientos inhalados. Además debemos señalarle que de esa forma evitamos los efectos indeseables que se producirían si tomara la medicación vía sistémica. La importancia de hacerlo bien. El hacer mal la técnica inhalatoria es casi equivalente a no tomar la medicación. Mostrar las distintas posibilidades de sistemas de inhalación. Si hacemos que el paciente participe en la elección del sistema de inhalación, nos aseguraremos una mayor adherencia a los tratamientos inhalados. No obstante existen una serie de recomendaciones generales a la hora de elegir un sistema u otro (Ver capítulo de sistemas de inhalación). Adiestramiento mediante placebo del o los sistemas elegidos. Una vez que hemos llegado a un acuerdo en el sistema de inhalación debemos adiestrar al paciente en su uso lo más correctamente posible. Para ello utilizaremos placebos y además comprobaremos la técnica inhalatoria del paciente en cada visita, al menos al principio. 5. MONITORIZACIÓN DE SU ESTADO Esto le ayudará a saber como se encuentra en cada momento. Esta monitorización puede realizarse mediante síntomas, uso de la medicación de rescate y/o medidas domiciliarias de flujo máximo espiratorio. Según varios estudios la utilización de los medidores del FEM no parece ser indispensable para la monitorización de los pacientes asmáticos9-11. Pero si disponemos de un medidor de pico de flujo no debemos desaprovechar la oportunidad que nos brinda este sencillo instrumento para obtener una medida de la función pulmonar del paciente.

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La monitorización mediante registro del FEM es especialmente útil en aquellos asmáticos más severos y que tienen dificultad para reconocer sus empeoramientos. En estos pacientes debemos hacer el esfuerzo de adiestrarles en el manejo del medidor de pico de flujo (Ver capítulo de diagnóstico). 6) RECONOCIMIENTO DE SÍNTOMAS Y SIGNOS INDICATIVOS DE EMPEORAMIENTO Este es quizás el punto más importante dentro de la educación al paciente asmático debido a su trascendencia. Es muy importante que con cada paciente conozcamos la forma en que normalmente se presentan sus empeoramientos y la rapidez con que se instauran, para que de esta manera el propio paciente pueda tomar las medidas pertinentes (ver plan de automanejo). 7) ADIESTRAMIENTO PARA LAS SITUACIONES MÁS DIFÍCILES • Guardar la calma. • Usar medicación de rescate con cámara espaciadora. • Cómo obtener atención médica urgente (teléfono de contacto, qué servicios de urgencia son los más cercanos y cómo acceder de la forma más rápida a ellos) 8) ESCLARECER DUDAS, TEMORES Y MITOS SOBRE EL ASMA. El asma y el embarazo. (ver capítulo de situaciones especiales) El asma y el ejercicio. El ejercicio físico no está contraindicado en los asmáticos, sino que es especialmente importante para estos pacientes. Dudas y temores sobre la medicación. El asma está relacionada con problemas psicológicos. Explicar que el asma es un enfermedad física. El objetivo final de la educación será elaborar un plan escrito para que el paciente pueda participar en el control de su enfermedad. Este plan estará diseñado teniendo en cuenta las necesidades de cada sujeto.

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EL PLAN DE AUTOMANEJO

(Grado C)

3,13

Pacientes que más se beneficiarían de un plan de automanejo • Pacientes con asma moderada severa • Pacientes con un asma muy variable • Historia de visitas a urgencias o ingresos hospitalarios a causa de su asma. • Mala percepción de sus empeoramientos • Buena cooperación. Componentes de un plan de automanejo • Situación basal: - Qué medicación y a qué dosis debe tomar diariamente de tratamiento preventivo. - Qué desencadenantes debe evitar. - Qué medicación usar como rescate ante síntomas ocasionales. - Si debe tomar medicación broncodilatadora ante actividades extraordinarias y cual. - Cómo monitorizar su estado basal (síntomas o mediciones de FEM). • Actuación ante empeoramientos: - Cómo reconocer un empeoramiento (síntomas o registros de FEM). - Establecer una serie de niveles de gravedad y establecer cómo actuar en cada uno de ellos: Sistema de zonas (figura 1). Basándonos en este sistema de zonas podemos entregar al cada paciente una tarjeta de autocontrol con recomendaciones más concretas y específicamente adaptadas a su caso. Esta tarjeta puede basarse en síntomas y/o mediciones domiciliarias del Flujo espiratorio máximo (figura 2).

LAS FASES DEL PROCESO EDUCATIVO La educación debe ser entendida como un proceso continuado y progresivo, y debe estar presente en cada visita del paciente a nuestra consulta.

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Lo primero 1. Aceptar que se trata de una enfermedad crónica pero que se puede controlar. 2. El concepto de asma y de inflamación. 3. Diferencias entre medicación de rescate y de mantenimiento 4. Técnica inhalatoria. 5. Medidas generales de evitación. 6. Reconocimiento de una crisis. Después 1. Ampliar la información sobre el asma y la inflamación. 2. Reforzar la información sobre el tratamiento antiinflamatorio, como actúa y porque debe seguir tomándolo aunque no tenga síntomas. 3. Información sobre los posibles efectos secundarios de su tratamiento. 4. Información sobre agentes desencadenantes y cómo evitarlos. 5. Comprobación de la técnica inhalatoria. En las primeras visitas debe traer siempre consigo la medicación y los dispositivos de inhalación que está usando. Por último 1. Adiestramiento en cómo monitorizar su estado y en cómo reconocer los empeoramientos, bien basándose en síntomas o en registro domiciliario de FEM. 2. Enseñar el uso del medidor de FEM. (opcional) 3. Comenzar a hacer ensayos de automanejo introduciendo cambios en la medicación de mantenimiento en función de empeoramientos y con revisiones muy próximas. 4. Proporcionar la medicación (corticoides orales) y las instrucciones precisas sobre dosificación para usar en las exacerbaciones importantes. Objetivo final El objetivo ultimo de un programa de educación para pacientes asmáticos debe ser conseguir “el automanejo guiado”, es decir que el paciente sea capaz de reaccionar ante las previsibles variaciones en su sintomatología mediante ajustes en la medicación, previamente pactados con su terapeuta, y con revisiones y consultas periódicas con este. 92

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EL EQUIPO EDUCADOR

(Grado C)

12

.

EL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA Además de llevar a cabo una labor educativa en su propia consulta, sería deseable que en cada centro existiera un responsable de organizar la atención al paciente asmático. Entre sus responsabilidades figuraría como principal la de encargarse de la formación del personal de enfermería con el fin de implicarlos en el cuidado y educación de estos pacientes. Otras funciones serían las de control de calidad del cuidado al asmático según una tabla de indicadores o la de encargarse de la formación continuada de los profesionales en materia de asma. LA ENFERMERÍA DE ATENCIÓN PRIMARIA La implicación de las enfermeras y enfermeros en la educación del paciente asmático es fundamental debido a la frecuente falta de tiempo de los médicos y a que en muchas ocasiones son vistos por los pacientes como más cercanos y accesibles. Sin embargo no debemos esperar que el personal de enfermería asuma tal responsabilidad sin haber recibido la formación apropiada.

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Figura1. Sistema de zonas para el automanejo del asma por parte del paciente

ASMA CONTROLADA. SIN SÍNTOMAS. PROGRAMA DE MANTENIMIENTO. • Uso ocasional de la medicación de rescate • Puede realizar ejercicio físico de forma normal • No síntomas nocturnos que interfieran con el sueño • FEM por encima del 80% de su mejor valor Tratamiento: Seguir con el tratamiento de mantenimiento. APARECEN LOS SÍNTOMAS. ASMA DESCOMPENSADA. PROGRAMA DE INTERVENCIÓN • Uso casi a diario de la medicación de rescate • Síntomas cuando realiza ejercicio físico • Síntomas nocturnos que interfieren con el sueño (tos o pitos) • FEM por debajo del 80% de su mejor valor pero no por debajo del 60% Tratamiento: • Si no estaba tomando corticoides inhalados comenzar a tomarlos • Si los tomaba aumentar la dosis (normalmente al doble) • Usar un b-2 de acción corta o b-2 de acción larga por las noches o antes del ejercicio • Seguir la intervención hasta que desaparezcan los síntomas o se normalice el FEM. Consultar con el médico si no se soluciona en 4-5 días SÍNTOMAS SEVEROS. EXACERBACIÓN GRAVE. INTERVENCIÓN Y CONSULTAR CON EL MÉDICO •Empeoramiento diario progresivo •Encuentra menos alivio con la medicación de rescate •Síntomas con la mínima actividad física •FEM por debajo del 60% de su mejor valor Tratamiento: •Subir los corticoides inhalados al máximo establecido previamente •Comenzar a tomar corticoides orales •Contactar con el médico CRISIS GRAVE. SITUACIÓN DE EMERGENCIA .ACUDIR AL HOSPITAL •Síntomas en reposo •Síntomas severos (disnea importante, opresión torácica, disminución de los pitos) Acudir lo antes posible a un servicio de urgencias

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Figura 2. Tarjeta de autocontrol.

Asma controlado

Tratamiento programado. Evitar: En caso de asfixia o pitos tome:

Síntomas nocturnos dos días o más, aumento del uso de medicación de rescate o limitación de actividades.

Aumentar la dosis de:

Aumento de los síntomas y/o pobre respuesta al paso anterior.

Iniciar tratamiento con corticoides orales. Tomar: Contactar lo antes posible con su médico.

Síntomas severos o empeoramiento progresivo que no responde a los pasos anteriores.

Acudir a un servicio de urgencias o contactar urgentemente con su médico.

Mejor FEM del paciente:

Tratamiento programado.

Comenzar a tomar: Ante cualquier duda contactar con su médico.

Evitar: En caso de asfixia o pitos tome: FEM por debajo del 80 % del mejor FEM entre y

Aumentar la dosis de: Comenzar a tomar: Ante cualquier duda contactar con su médico.

FEM por debajo del 60% del mejor FEM entre y

Iniciar tratamiento con corticoides orales. Tomar: Contactar lo antes posible con su médico.

FEM por debajo de:

Acudir a un servicio de urgencias o contactar urgentemente con su médico.

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BIBLIOGRAFÍA 1. British Thoracic Society, British Paediatric Association, Research Unit of the Royal College of Physicians of London, King’s Fund Centre, National Asthma Campaign, Royal College of General Practitioners, General Practitioners in Asthma Group, British Assoc. of Accident and Emergency Medicine, and the British Paediatric Respiratory Group. Guidelines on the management of asthma. Thorax. 1993 ;48(2 Suppl):S1-24. 2. Sheffer AL, Taggart VS. The National Asthma Education Program. Expert panel report guidelines for the diagnosis and management of asthma. National Heart, Lung, and Blood Institute. Med Care 1993;31(3 Suppl):MS20-28 3. Sheffer AL. Global Strategy for Asthma Management and Prevention NHLBI/ WHO Workshop Report. National Institute of Heath, Bethesda Md. 1995, Publication No 95-3659. 4. Kotses H, Stout C, McConnaughy K, Winder JA, Creer TL. Evaluation of individualized asthma self-management programs. J Asthma 1996; 33: 113-118. 5. Wilson SR, Scamagas P, German DF, Hughes GW, Lulla S, Coss S et al. A controlled trial of two forms of self-management education for adults with asthma. Am J Med 1993; 94: 564-576. 6. Lahdensuo A et al Guided self-management of asthma. How to do it. BMJ 1999; 319: 759-760. 7. Gibson PG, Coughlan J, Wilson AJ, Hensley MJ, Abramson M, Bauman A, Walters EH. Self-management education and regular practitioner review for adults with asthma. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 1999. Oxford: Update Software. 8. Gibson PG, Coughlan J, Wilson AJ, Hensley MJ, Abramson M, Bauman A, Walters EH. Limited (information only) patient education programs for adults with asthma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 1999. Oxford: Update Software. 9. Charlton I, Charlton G, Broomfield J, Mullee MA. Evaluation of peak flow and symptoms only self-management plans for control of asthma in general practice. Br Med J 1990; 301: 1355-1359. 10. Cote J, Cartier A, Robichaud P, Boutin H, Malo JL, Rouleau M, et al. Influence on asthma morbidity of asthma education programs based on self-management plans following treatment optimization. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: 1509-1514.

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11. Turner MO, Taylor D, Bennett R, Fitzgerald JM. A randomized trial comparing peak esxpiratory flow and symptom self-management plans for patients with asthma attending a primary care clinic. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 540-546. 12. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Primary Care Management of asthma. December 1998. Royal College of Physicians. 13. Naberan Toña K. y Grupo de trabajo de asma de la semFYC. Manejo del asma en atención primaria. Aten Primaria 1998;21:557-584

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LAS CRISIS ASMÁTICAS EN ATENCIÓN PRIMARIA Nunca debemos subestimar la gravedad de una crisis asmática Es fundamental una valoración rápida y precisa Auscultación respiratoria Frecuencia respiratoria y cardiaca Dificultad en el habla

Dificultad respiratoria

Grado de agitación

Coloración de piel y mucosa

Nivel de conciencia

FEM

Lo más importante es que reconozcamos lo antes posible los ataques severos y los ataques con riesgo para la vida Los pilares básicos del tratamiento de la crisis en Atención Primaria son: Altas dosis de Beta2 agonistas (inhalados si es posible). Esteroides orales o parenterales. Oxigenoterapia. La administración de Beta 2 agonistas mediante cartucho presurizado más cámara espaciadora es equivalente a la administración mediante nebulizadores para el tratamiento de las crisis, siempre que estas no sean crisis con riesgo vital Los corticoides sistémicos deben administrarse en dosis adecuadas en las agudizaciones de asma. La vía oral es la recomendada para la mayoría de las ocasiones Anticolinérgicos: Deberán añadirse al tratamiento con beta2 agonistas en los casos de asma aguda que comprometan la vida y en aquellos casos de agudizaciones severas que tengan una respuesta menos satisfactoria

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La morbimortalidad y el número de ingresos por exacerbaciones de pacientes asmáticos no solo no han disminuido, sino que se han ido incrementando en los últimos años.1

DEFINICIÓN Podemos considerar a las crisis asmáticas como el empeoramiento o aparición de alguno o varios de los síntomas característicos del asma en un paciente que estaba estable o asintomático. Este empeoramiento puede tardar en instaurarse desde varios días a pocos minutos. Las manifestaciones clínicas se acompañarán indefectiblemente de un estrechamiento de las vías aéreas que puede ser objetivado mediante pruebas de función pulmonar (registro de FEM, espirometría)

DESENCADENANTES Existen diversas situaciones que pueden favorecer la aparición de las crisis asmáticas (Tabla 1)

Tabla 1. Situaciones favorecedoras de las crisis2

• Infecciones víricas • Tratamiento inadecuado y/o abandono de la medicación • Exposición a alergenos, domésticos y ambientales. • Toma de fármacos, alimentos o aditivos (Ver Desencadenantes). • Esfuerzo físico. • Otros factores ( RGE, emociones, embarazo, menstruación).

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VALORACIÓN CLINICA Nunca debemos subestimar la gravedad de un ataque. La mayoría de muertes por asma están asociadas a fracasos iniciales en el reconocimiento de la severidad del ataque.3 Un registro clínico adecuado de los signos y síntomas que presenta el paciente es fundamental para un manejo apropiado del asma agudizada. La valoración de la severidad de las crisis ha de ser rápida y precisa y para ello nos basaremos en criterios clínicos y funcionales. Deben ser valorados4: • Auscultación respiratoria • Pulso (Grado A) • Frecuencia respiratoria (Grado A) • Dificultad en el habla (Grado A) • Dificultad respiratoria (Grado A) • Grado de agitación (Grado A) • Nivel de conciencia (Grado A) • Coloración de piel y mucosas • FEM En numerosos estudios y Guías de manejo del asma5,6,7,8 el incremento del pulso y frecuencia respiratoria se correlaciona con el grado de severidad del ataque asmático. Una caída del pulso se considera como el evento que anuncia un riesgo inminente para la vida del paciente.9 A ser posible los pacientes con asma agudizada deben realizar un registro del FEM antes de comenzar el tratamiento, aunque no será un requisito a cumplir en los casos de compromiso vital para el enfermo. (Grado B4) Si disponemos de la Pulsioximetria, puede ser útil añadido a los datos clínicos porque nos puede permitir una monitorización continua. (Grado B4 ) La saturación de oxigeno en pacientes que presentan asma agudo severo será menor del 92 %.10,11..

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En función de esta valoración clínica estableceremos varios niveles de gravedad (Tabla 2)

Tabla 2. Severidad de las crisis. ASMA NO CONTROLADA MODERADA

LEVE SINTOMAS

Tos nocturna o diurna, sibilancias, disnea al ejercicio moderado o intenso, hablan sin dificultad.

Disnea de reposo, sibilancias, no completan frases

No hay alteraciones

Habitualmente agitado

CONSCIENCIA FRECUENCIA

ATAQUE SEVERO

ATAQUE DE RIESGO VITAL Cianosis

Confuso o comatoso

Puede estar Incrementada

Incrementada

RESPIRATORIA

>25/min adultos >40/m niños

USO MÚSCULOS

NO

NO

Habitual

Movimientos paradójicos torácicos

Moderadas

Abundantes

Abundantes y fuertes

Silencio Auscultatorio

ACCESORIOS SIBILANCIAS

USO DE BETA2

Uso incrementado pero con respuesta < 110/m

FRECUENCIA CARDIACA

Uso abusivo sin respuesta >110/min adultos >120/m niños

Bradicardia

FEM

> 75 %

75- 50 %

50-33 %

No registrable o < 33 %

SaO2 (aire ambiental) (Pulsioximetria)

> 95%

92-95%

< 92 %

< 92 %

Modificado de GINA 1998.12 Y (SIGN 1999)4

No obstante lo más importante es que reconozcamos lo antes posible los ataque severos (Tabla 3) y los ataques con riesgo para la vida (Tabla 4). Si alguna de éstas características clínicas se presentan, debemos considerarlo como un ataque severo y tomar las medidas terapéuticas oportunas. (Grado B 4)

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Tabla 4. Ataque de asma con riesgo vital.

• Los pacientes están agitados • Nivel de conciencia alterado • Fatiga, cianosis y bradicardia • La respiración es muy dificultosa y aparece el “silencio auscultatorio” • El FEM si es posible realizarlo puede estar por debajo del 33 %.

Si algunos de estos datos clínicos están presentes, debemos considerar un ataque agudizado de asma que compromete la vida del enfermo. (Grado B 4) Existen una serie de características que nos previenen sobre pacientes que presentan crisis más severas y con mayor frecuencia (tabla 5)

Tabla 5. Pacientes con mayor riesgo. • Ingresos hospitalarios o visitas a urgencias en los 12 meses previos. • Antecedentes de crisis severas. • Necesidad previa de ingreso en UCI o de ventilación asistida. • Reciente uso de corticoides orales. • Múltiples fármacos para su tratamiento. • Pacientes no cumplidores de la medicación habitual. • Nivel psicosocial bajo. • Abuso de beta2 agonista inhalados. Canadian Medical Journal 1996. Guidelines for the emergency management of asthma.13

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