Intraoperatives Durchleuchten in Unfallchirurgie und Orthopädie

Hans Beck ] Intraoperatives Durchleuchten in Unfallchirurgie und Orthopådie

Hans Beck

Intraoperatives Durchleuchten in Unfallchirurgie und Orthopådie Mit einem Geleitwort von

B. Jurowich

Mit 109 vierfarbigen Abbildungen

Hans Beck Ræntgenassistent Klinikum Nçrnberg Sçd Breslauer Straûe 201, 90471 Nçrnberg

Dr. med. Bernt Jurowich Chirurg / Unfallchirurg Leitender Oberarzt Klinik fçr Unfall- und Orthopådische Chirurgie Klinikum Nçrnberg Sçd Breslauer Straûe 201, 90471 Nçrnberg

ISBN 3-7985-1476-3 Steinkopff Verlag Darmstadt Bibliografische Information Der Deutschen Bibliothek Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet çber abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschçtzt. Die dadurch begrçndeten Rechte, insbesondere die der Ûbersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfåltigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfåltigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulåssig. Sie ist grundsåtzlich vergçtungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Steinkopff Verlag Darmstadt ein Unternehmen von Springer Science+Business Media www.steinkopff.springer.de ° Steinkopff Verlag Darmstadt 2006 Printed in Germany Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wåren und daher von jedermann benutzt werden dçrften. Produkthaftung: Fçr Angaben çber Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewåhr çbernommen werden. Derartige Angaben mçssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit çberprçft werden. Herstellung: Klemens Schwind Umschlaggestaltung: Erich Kirchner, Heidelberg Satz: K+V Fotosatz GmbH, Beerfelden Druck und Bindung: Universitåtsdruckerei Stçrtz GmbH, Wçrzburg SPIN 10982266

105/7231-5 4 3 2 1 0 ± Gedruckt auf såurefreiem Papier

Geleitwort

Das intraoperative Durchleuchten ist aus der modernen Unfallchirurgie und der operativen Orthopådie nicht mehr wegzudenken. Durch die ståndige Reduzierung der Invasivitåt der Eingriffe in Unfallchirurgie und Orthopådie kommt dem C-BogenEinsatz eine immer græûere Bedeutung zu. Dementsprechend wurden in der Entwicklung der C-Bægen in den letzten Jahren deutliche Verbesserungen erzielt, die sich auf Bildqualitåt, Bedienbarkeit und Reduzierung der Strahlenbelastung auswirken. Inzwischen ist es sogar mæglich, 3-dimensionale Bildgebung durch ein mobiles Ræntgengeråt zu erzielen. Die Geråte sind leichter und leichtgångiger geworden. Die Strahlenbelastung wird ohne Qualitåtsverlust durch ¹pulsierende Bildgebungª, Standbild und Einblendungsmæglichkeiten etc. reduziert. Voraussetzung fçr eine optimale Darstellung der gewçnschten Region ist allerdings, dass der Ræntgenassistent sich mit dem Geråt auskennt und weiû, wann und vor allem wo welche Einstellung notwendig ist. Der Autor dieses Buches, Hans Beck, ist seit vielen Jahren im OP-Bereich des Klinikums Nçrnberg fçr die C-Bogen-Bedienung verantwortlich und hat seine umfassenden Kenntnisse und Erfahrungen in diesem Buch zusammengestellt. Die çbersichtliche Gliederung, der einheitliche Aufbau und die anschauliche Darstellung jeder Einstellung in speziell dafçr aufgenommenen Fotos ermæglichen sowohl die intensive Beschåftigung mit den Einstelltechniken als auch den schnellen Zugriff kurz vor der Operation. So wird das Buch auch dazu beitragen, die håufig vorhandene Schwellenangst vor dem Bedienen des C-Bogens abzubauen. Auf die Darstellung der 3-dimensionalen Bildgebung hat der Autor bewusst verzichtet, da die Basiseinstellungen zur Erlangung 3-dimensionaler Schnittbilder mit denen in der einfachen Ræntgendarstellung identisch sind. Allen Anwendern soll noch einmal ans Herz gelegt werden, dass bei der C-BogenBedienung auch der Strahlenschutz nicht vernachlåssigt werden darf: Die Strahlungszeit muss so kurz wie irgend mæglich gehalten werden. Die technischen Mæglichkeiten der Strahlenreduzierung mçssen konsequent genutzt werden. Die Schutzkleidung muss korrekt getragen werden. Das OP-Team muss darauf hingewiesen werden, wann der C-Bogen Ræntgenstrahlen abgibt, um im Rahmen des OP-Ablaufes alle Mæglichkeiten der Vergræûerung des Abstandes zur Strahlenquelle zu nutzen. Der C-Bogen sollte aus hygienischen Grçnden so wenig wie mæglich bewegt werden, wenn notwendig, dann nur langsam. Ein Kontakt mit dem Operationsgebiet muss vermieden werden. Die Bedienung des C-Bogens ist unverzichtbarer Teil der operativen Therapie, da die qualitativ hohe Bildgebung einen wesentlichen Anteil am Operationsergebnis hat und letztlich dem Patienten zugute kommt. In diesem Sinne wçnsche ich diesem praxisnahen Arbeitsbuch eine weite Verbreitung in den OP-Sålen der Unfallchirurgen und Orthopåden. Nçrnberg, im Mårz 2006

Bernt Jurowich

Vorwort

In meiner jahrzehntelangen Arbeit als Ræntgenassistent konnten in der tåglichen Zusammenarbeit mit dem OP-Team Standardeinstellungen und Einstellungskonzepte fçr die håufigsten Eingriffe in Unfallchirurgie und Orthopådie entwickelt werden, die jetzt in diesem Buch zusammengestellt wurden. Im allgemeinen Teil des Buches wird kurz auf die Geråtetechnik und Sicherheitshinweise, auf Hygiene und Strahlenschutz eingegangen. Der spezielle Teil befasst sich mit den C-Bogen-Anwendungen bei Eingriffen an Wirbelsåule, Becken, oberer und unterer Extremitåt. Alle im Buch aufgefçhrten Operationslagerungen, C-Bogen-Einstellungen und die jeweilige Position von Operateur und Ræntgenassistenz haben sich in der Praxis bewåhrt. Die Erfahrung hat gezeigt, dass diese Einstellungen auch fçr unterschiedliche Extensionstischsysteme anwendbar sind. Es ist zu empfehlen, dass die Lagerung des Patienten und die Platzierung des C-Bogens mit Monitor in einer Hand liegen. Mein Anliegen ist es, mit diesem Buch meinen Kollegen und dem gesamten OPTeam einen Leitfaden zum intraoperativen Durchleuchten an die Hand zu geben, der kurz und prågnant das Wichtigste in Wort und Bild enthålt. Bei meinem Vorhaben, dieses Arbeitsbuch zu schreiben, bin ich in vielfåltiger Weise unterstçtzt worden: Besonderer Dank gilt der Firma Siemens, mit deren Unterstçtzung alle C-BogenEinstellungen speziell fçr dieses Buch fotografiert wurden. Fachliche Beratung bei der Ûberarbeitung habe ich aus der Nçrnberger Unfallchirurgie erhalten. Dafçr bedanke ich mich bei den Herren Dr. med. Hans Ulrich Neglein und Dr. med. Christian Rapke, Herrn Chefarzt Priv.-Doz. Dr. med. Hans-Werner Stedtfeld und Herrn Dr. med. Bernt Jurowich. Herrn Dr. Jurowich danke ich auûerdem fçr das Geleitwort zu diesem Buch. Ich freue mich, dass ich dieses Werk im Steinkopff Verlag publizieren kann und bedanke mich fçr die eingehende Beratung, die ansprechende Umsetzung und die hervorragende Ausstattung. Nçrnberg, im Mårz 2006

Hans Beck

Inhaltsverzeichnis

TEIL 1 Einfçhrung in die Geråtetechnik und Sicherheitshinweise . . . . .

1

1 Der mobile chirurgische Bildverstårker (C-Bogen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3

Einfçhrung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3

Handhabung des Durchleuchtungsgeråtes

3

Durchleuchtung . . . . . . . . . . . . . . . . . . Streustrahlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5 5

Manuelle Durchleuchtung . . . . . . . . . . .

5

Bildeinblendung . . . . . . . . . . . . . . . . . .

TEIL 2 Anwendung

.................

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1 Wirbelsåule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Halswirbelsåule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ± Bandscheibenoperation oder Plattenosteosynthese . . . . . . . . . ± Densverschraubung . . . . . . . . . . . . . .

20

Brustwirbelsåule . . . . . . . . . . . . . . . . . . ± Fixateur interne . . . . . . . . . . . . . . . . ± Bandscheibenoperation . . . . . . . . . . .

24 24 24

6

Digitale Einzelbildtechnik (Bildspeicheraufnahmen) . . . . . . . . . . .

Lendenwirbelsåule . . . . . . . . . . . . . . . . . ± Fixateur interne . . . . . . . . . . . . . . . .

26 26

6

Bandscheibenoperation . . . . . . . . . . . . .

28

Anfertigen von Ræ-Folien mit dem Durchleuchtungsgeråt (C-Bogen) . . . . .

6

Rasterkassette . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7

Entwicklungsmaschine . . . . . . . . . . . . .

7

2 C-Bogen und Strahlenschutz im OP . . .

9

Messungen fçr das OP-Personal . . . . . .

9

Auswertung und Auswirkung der Messungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

9

Strahlenschutz des Patienten . . . . . . . .

12

Durchleuchtung am Armtisch . . . . . . . .

13

3 Hygiene im OP-Saal . . . . . . . . . . . . . . .

15

4 Durchleuchten . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

17

Lagerung des Patienten . . . . . . . . . . . . Wichtige Grundregeln fçr den Durchleuchter . . . . . . . . . . . . . Platzierung des Durchleuchtungsgeråtes

17

Seitliche Durchleuchtung . . . . . . . . . . .

18

Sterilitåt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

18

17 17

20 22

2 Becken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Symphysensprengung . . . . . . . . . . . . . . Acetabulumfraktur . . . . . . . . . . . . . . . .

30 32

3 Obere Extremitåt . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Humeruskopf- und Humerushalsfraktur . ± Spickung, Verplattung oder Verschraubung . . . . . . . . . . . . . ± Proximaler Humerusnagel (PH-Nagel) Proximale Humerusfraktur . . . . . . . . . . ± Bçndelnagelung in Bauchlage; aufsteigend . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Humerusschaftfraktur . . . . . . . . . . . . . . ± Humerusschaft und distale Humerusschaftfraktur Bçndel- oder Verriegelungsnagel in Rçckenlage oder Beach-ChairLagerung; absteigend (C-Bogen auf OP-Seite) . . . . . . . . . . .

34 34 36 38 38 40

40

X

]

Inhaltsverzeichnis

± Mittlere und distale Humerusschaftfraktur Bçndel- oder Verriegelungsnagel (C-Bogen auf Gegenseite) . . . . . . . . .

42

Ellenbogen in Bauchlage . . . . . . . . . . . .

44

Unterarm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ± Distaler Unterarm im Aushang . . . . . ± Distaler Unterarm auf dem Armtisch .

46 46 48

4 Untere Extremitåt . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Hçftgelenknahe Frakturen . . . . . . . . . . . ± Marknagel mit Hçftkomponente in Extension . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ± Marknagel mit Hçftkomponente ohne Extension . . . . . . . . . . . . . . . . . ± Dynamische Hçftschraube, Kondylenplatte oder DCS-Plattensystem in Extension . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ± Dynamische Hçftschraube, Kondylenplatte oder DCS-System ohne Extension . . . . . . . . . . . . . . . . . ± Marknagel oder dynamische Hçftschrauben in alternativer Extensionslagerung bei Patienten mit Osteoporose . . . . . . . . . . . . . . . . Femurschaft- und proximale Femurfrakturen (Endernagel oder Intramedschiene) Femurschaftfraktur . . . . . . . . . . . . . . . . ± Verriegelungsnagel in Extension . . . .

50 50 54 56 58

60 62 64 64

± Verriegelungsnagel ohne Extension . . Femurschaft und distale Fraktur (Verschraubung, Verplattung oder Fixateur externe) . . . . . . . . . . . . . Distaler Femur (retrograder Verriegelungsnagel) . . . Kniegelenk und proximaler Unterschenkel . . . . . ± Verschraubung, Verplattung, Zuggurtung oder Fixateur externe ± Arthroskopisch gestçtzte Osteosynthese des Tibiakopfes . . .

68 70

..

72

..

76

..

76

..

78

Tibiaschaftfraktur oder distale Tibiafraktur . . . . . . . . . . . . ± Verriegelungsnagel in Extension . . . . ± Verriegelungsnagel ohne Extension

80 80 84

Distaler Unterschenkel oder Sprunggelenk . . . . . . . . . . . . . . . . ± Verplattung, Verschraubung oder Fixateur externe . . . . . . . . . . . .

86 86

Vorfuû oder Mittelfuû . . . . . . . . . . . . . ± Spickung, Verschraubung oder Verplattung . . . . . . . . . . . . . . .

88

Calcaneus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ± Schraub- und Plattenosteosynthese . .

90 90

Sachverzeichnis

....................

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92

1

Der mobile chirurgische Bildverstårker (C-Bogen)

Einfçhrung Fçr den Einsatz im Operationssaal haben sich fahrbare Ræntendurchleuchtungseinheiten, so genannte C-Bægen bewåhrt. Im Allgemeinen sind diese Anlagen mit zwei Monitoren ausgestattet. Der erste Monitor zeigt immer das aktuelle Durchleuchtungsbild (Live-Monitor). Der zweite Monitor wird als Referenzbildmonitor genutzt und dient zur Wiedergabe von Bildern, die als Referenzbilder gespeichert wurden. Der Digitalbildspeicher liefert einerseits am Monitor ein Bild zur sofortigen Betrachtung und verkçrzt andererseits durch das Halten des letzten Durchleuchtungsbildes (LIHFunktion, ¹last image holdª) die Durchleuchtungszeiten. Die eigentliche Durchleuchtungseinheit gliedert sich auf in: ] Durchleuchtungsgeråt (Schaltgeråt), ] Verlångerungsarm (Såule mit Querarm fçr Horizontalbewegungen) und ] C-Bogen mit Bildverstårker und Ræntgenstrahler. Die Bedienung des Geråtes sollte von der Seite aus erfolgen. Am gçnstigsten ist die Position des Durchleuchters zwischen Geråt und Operationsfeld. Die Durchleuchtungsgeråte sind so gebaut, dass man sie von såmtlichen Seiten aus bedienen kann (siehe auch Abschnitt ¹Strahlenschutzª, S. 9).

Handhabung des Durchleuchtungsgeråtes Bevor man das Durchleuchtungsgeråt in den OP-Saal fåhrt, sollte man sich mit der Art und Methode der Operation vertraut machen: ] Von welcher Seite wird operiert? ] Wo steht die Anåsthesie? ] Stimmen Lagerung und Durchleuchtung çberein? ] Wo steht der Monitor? Operateur und Durchleuchter sollen einen freien Blick zum Durchleuchtungsbild haben. Nachdem diese Fragen geklårt sind, die Kontrolldurchleuchtung vollzogen und der Patient steril abgedeckt ist, wird der Bildverstårker steril bezogen und in Richung OPFeld gefahren. Nach der Aufforderung durch den Operateur zur Durchleuchtung das Geråt bis auf etwa 5 cm vor dem Durchleuchtungsfeld halten, den Lenkhebel waagrecht stellen und mit dem Verlångerungsarm ausgleichen (Abb. 1.1±1.5). Der Durchleuchter steht neben dem Geråt (siehe ¹Auswertung und Auswirkung der Messungenª, S. 9).

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]

1 Der mobile chirurgische Bildverstårker (C-Bogen)

Abb. 1.1±1.5. C-Bogen-Positionen Abb. 1.1. a.-p.

Abb. 1.3. Schråg

Abb. 1.2. p.-a.

Abb. 1.4. Seitlich

Manuelle Durchleuchtung

]

Streustrahlung

Abb. 1.5. Horizontal

Streustrahlung tritt stets auf, wenn ein Stoff von Durchleuchtungsstrahlung getroffen wird. Ein Teil der vom Strahler (Brennfleck) ausgehenden Primårstrahlung, åndert hierbei seine ursprçngliche Richtung und wird gestreut. Die Streustrahlen sind fçr die Bildgebung unerwçnscht. Sie verschlechtern die Bildqualitåt, indem sie eine Vermehrung des nicht bildgebenden Grauschleiers auf dem Schwårzungskontrast entwickeln. Aus diesem Grund werden besondere Maûnahmen ergriffen, um den Anteil der Streustrahlung zu verringern (siehe ¹Bildeinblendungª, S. 6). Dabei verlangt speziell die manuelle Durchleuchtung etwas Erfahrung mit dem Durchleuchtungsgeråt.

Durchleuchtung Beim Durchleuchten soll mæglichst die Intervall-Impulsdurchleuchtung benutzt werden. Beim gepulsten Betrieb werden Bildserien mit Ræntgenstrahlen von bis zu 6 Bildern/s gefertigt. Die Pulsdauer variiert zwischen 200 ms bis çber 600 ms, das sind bei 6 Bildern/s = 170 ms/Bild. Die Vorteile der Methode sind, dass die kurzen Einzelpulse eine hohe Dosis aufweisen kænnen und die Ræhrenbelastung geringer ist als bei einer kontinuierlichen Strahlung. Dabei ist der Anteil des Bildrauschens gering; gleiches gilt fçr die Strahlenbelastung. Somit entstehen schårfere und kontrastreichere Bilder als bei der normalen Durchleuchtungstechnik. Alternativ kann die Einzelbildtechnik (Schnappschusstechnik) angewendet werden. Bei dieser Technik gibt es beim Auslæsen der Strahlung nur jeweils ein Bild, das jedoch auch kontrastreicher ist, als das konventionelle Durchleuchtungsbild bei kontinuierlicher Strahlung. Der Nachteil bei beiden Durchleuchtungsarten ist, dass das Objekt unter der Durchleuchtung nicht bewegt werden kann.

Manuelle Durchleuchtung Unter manueller Durchleuchtung versteht man die Durchleuchtung ohne automatische Dosisleistungsregelung. Die manuelle Durchleuchtung ist erforderlich ] bei zu starker Streustrahlung im Strahlenbild, ] bei Durchleuchtungen, wenn im Durchleuchtungsfeld viel Metall vorhanden ist, ] wenn es beim Durchleuchtungsobjekt leicht zum Ûberstrahlen kommt, ] bei Extremitåtendurchleuchtungen, wenn der Operateur sie zur Orientierung bewegt oder ] wenn ein besseres Durchleuchtungsbild erreicht werden soll.

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1 Der mobile chirurgische Bildverstårker (C-Bogen)

Bildeinblendung Das aus der Durchleuchtungsræhre austretende Strahlenbçndel soll auf die Græûe des Durchleuchtungsbildformates eingeblendet werden. Die Einblendung ist dann optimal, wenn eine unbelichtete Randzone auf dem Monitor zu sehen ist. Die Einblendung erfolgt durch die feststehende Iristiefenblende und Blendenplatten fçr die laterale Einblendung. Einblendung beim Durchleuchtungsbild ist auf jeden Fall erforderlich. Vorteile: ] In erster Linie Strahlenschutz fçr alle; ] Ein besserer Kontrast und ein schårferes Bild: ] Die Ûberstrahlung von kleinen Knochen wird verringert. Das erste Bild dient zur Orientierungsdurchleuchtung. Dabei informiert man sich, ob das Objekt in der Mitte ist. Wenn ja, drçckt man vor der nåchsten Durchleuchtung kurz auf die Einblendungstaste. Die Einblendung muss wåhrend des Informationsdurchleuchtens erfolgen. Bei Einblenden unterscheidet man laterale und Irisblende: ] Laterale Einblendung wird z. B. bei Ræhrenknochen, distalem Unterarm, Finger usw. verwendet. ] Nicht das Drehen der Blende vergessen. ] Die Irisblende verwendet man bei kleineren Knochen, z. B. Patella usw.

Digitale Einzelbildtechnik (Bildspeicheraufnahmen) Der Bildspeicher ermæglicht die elektronische Speicherung von beliebig langen Bildablåufen und von Einzelbildern. Die Einzelbildspeicherung des Durchleuchtungsbildes ermæglicht in vielen Fållen die dosissparende Senkung der Durchleuchtungszeiten.

Wåhrend der Reposition und intraoperativ kænnen jeweils aktuelle Speicheraufnahmen von Frakturen festgehalten werden. Eine Zweiebenen-Technik erreicht man durch die Verwendung von zwei Fernsehmonitoren. Dabei wird das Speicherbild der einen Ebene dem Durchleuchtungsbild der anderen Ebene gegençbergestellt. Beim Bildspeichern sind folgende Punkte zu beachten: ] Beim normalen Durchleuchten sucht man die korrekte Position aus; ] Das Durchleuchtungsgeråt wird von Permanent- auf Intervalldurchleuchtung umgeschaltet; ] Der Bildverstårker wird mæglichst nahe an das Objekt herangefahren.

Anfertigen von Ræ-Folien mit dem Durchleuchtungsgeråt (C-Bogen) Hierbei ist zu beachten, dass der Bildverstårker mit der Kassette so nahe wie mæglich an das Operationsfeld herangefçhrt wird. Je nåher der Bildverstårker am Operationsfeld ist, um so græûer, schårfer und kontrastreicher ist das Bild. Anwendung: ] Nach dem Verbinden oder Abdecken des Operationsfeldes erst das Bildverstårkergehåuse çber das Operationsfeld fahren; ] Wåhrend des Durchleuchtens zentriert man den Bildausschnitt auf das Objekt, das zu ræntgen ist; ] Durchleuchtungsgeråt fixieren; ] Nachdem die Kassette in die Halterung eingeschoben ist, das Bildverstårkergehåuse so nahe wie mæglich an das Objekt fahren; ] Auslæseknopf betåtigen.

Entwicklungsmaschine

Rasterkassette Beim intraoperativen Ræntgen mit dem C-Bogen empfiehlt es sich, eine Rasterkassette zu verwenden. Das wichtigste und wirkungsvollste Mittel zur Verminderung der Streustrahlung ist der Streustrahlungsraster. Der Effekt des Rasters beruht auf seiner Richtwirkung. Die unter anderem Winkel als die Primårstrahlung auftreffende Streustrahlung wird von den Rasterlamellen weitgehend absorbiert. Die in Richtung der Lamellen verlaufende Primårstrahlung passiert in hohem Maûe den Raster. Dadurch sind die Aufnahmen schårfer und kontrastreicher.

]

Streustrahlungsraster werden zwischen Patient und Film angebracht. Sie sollen mæglichst viel von der im Objekt entstehenden Streustrahlung absorbieren. Die Primårstrahlung wird dabei gleichzeitig, in allerdings geringem Maûe, vermindert.

Entwicklungsmaschine In Abhångigkeit von der Nutzungsfrequenz des C-Bogens bzw. der Entwicklungsmaschine im OP ist das Alter der verwendeten Chemikalien zu beachten. Regelmåûige Wartung und Pflege wird dringend empfohlen.

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2

C-Bogen und Strahlenschutz im OP

Messungen fçr das OP-Personal Messungen der Schwåchung von Streustrahlung bei Phantom mit dem Durchmesser von ca. 10 cm: ] Bei 52 kV und 0,54 mA; ] Dosisleistung (DL) in 1 m Abstand: ca. 6 lSv/h, Es gilt annåhernd das 1/r2-Gesetz; ] Schwåchungsfaktoren mit Bleischçrzen fçr 0,35 mm Pb: 300 (0,3%), fçr 0,50 mm Pb: 1000 (1,0%). Messungen mit Durchmesser von ca. 20 cm: ] Bei 70 kV und 2,7 mA; ] Schwåchungsfaktoren mit Bleischçrzen fçr 0,35 mm Pb: 150 (0,7%), fçr 0,50 mm Pb: 300 (0,3%). Beispiel fçr die Berechnung der Dosisleistung bei 70 kV in 2 m Abstand mit 0,35 mm Bleischçrze: ] DL = 500 lSv/h/150 : 4 = 0,8 lSv/h; ] Die natçrliche Umgebungsstrahlung betrågt ca. 0,1 lSv/h. Die Formel fçr den Abfall der Dosisleistung (DL) mit zunehmenden Abstand (r) lautet: ] DL (r) = DL (1 m) ´ (1 m/r)2 ] DL (r) = DL (lSv/h im Abstand r) ] DL (1 m) = DL (lSv/h in 1 m Abstand) ] r = Abstand (m). Dies bedeutet, dass die Dosisleistung unabhångig von der Strahlenqualitåt stark mit

zunehmenden Abstand abnimmt, z. B. nimmt die Dosisleistung bei 25 cm Abstand von 800 lSv/h auf ca. 6 lSv/h in 3 m Abstand ab. Dies entspricht einer Senkung der Dosisleistung um den Faktor 144. Die Abhångigkeit der Dosisleistung vom Abstand zur Strahlenquelle (bezogen auf 1 m = 1), z. B. zum Patient, kann folgendermaûen angegeben werden: ] Abstand in cm 10 25 50 100 200 400 ] rel. Dosisleistung 100 16 4 1 0,25 0,06

Auswertung und Auswirkung der Messungen Der Durchleuchter steht çberwiegend neben dem Geråt und dem zu operierenden Kærperteil. Dadurch hat er ein besseres Blickfeld zum Bildverstårkergehåuse und dem Operationsfeld sowie zum Operateur.

] Beachte: Weniger Orientierungsdurchleuchtung bedeutet geringere Durchleuchtungszeit und somit weniger Strahlenexposition fçr Patient und Personal. In Deutschland belåuft sich die natçrliche Strahlenexposition im Mittel auf ca. 2 mSv pro Jahr. Bei 5 Minuten Durchleuchtungszeit pro Tag und ca. 200 Arbeitstagen pro Jahr ergibt sich eine Durchleuchtungszeit von ca. 17 Stunden pro Jahr. Zur Einschåtzung der Dosiswerte sei bemerkt, dass die Dosisleistung der natçrli-

10

]

2 C-Bogen und Strahlenschutz im OP

Durchleuchtungswerte von intraoperativen Durchleuchtungen Lfd. Nr.

Datum OPSaal

Operateur

Name d. Patienten/ Station

SchwangerOperiertes schaft Kærperteil wenn ja, Monat

OP-Art

Auswertung und Auswirkung der Messungen

Geråt

Durchleuchtung KV

mA

min

Dosisflåchenprodukt

OP-Zeit von/bis

Ræntgenaufnahmen KV

mA

sec

Kassettenformat

Anzahl der Hz Ræntgen- o. gespeicherten Aufnahme

]

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]

2 C-Bogen und Strahlenschutz im OP

chen Umgebungsstrahlung ca. 0,05 lSv/h betrågt. Das entspricht der natçrlichen Strahlenexposition. Die Messungen mit einem Beckenphantom haben ergeben: ] Strahlengang vertikal ohne Bleischçrze Ortsdosis hinter dem Durchleuchtungsgeråt: 0,33 lSv/min bzw. 0,33 mSv/a; Ortsdosis neben dem Durchleuchtungsgeråt: 0,78 lSv/min bzw. 0,78 mSv/a. ] Dazu sind noch die Messungen hinter der Bleischçrze zu erwåhnen; Die Strahlung betrågt neben oder hinter dem Durchleuchtungsgeråt: ] 0,01 lSv/min bzw. 0,01 mSv/a. Bei diesen Durchleuchtungswerten sollte man aber nicht den Operateur vergessen. Die Durchleuchtungswerte fçr den Operateur ohne Bleischçrze sind im vertikalen Strahlengang: ] 18,2 lSv/min bzw. 18,6 mSv/a. Hinter der Bleischçrze sind die Werte: ] 0,04 lSv/min bzw. 0,04 mSv/a. Man sieht aus den Messungen, dass es irrelevant ist, ob der Durchleuchter vor oder hinter dem Durchleuchtungsgeråt steht, wenn man bedenkt, dass der zulåssige Grenzwert 50 mSv/a betrågt. Die Streustrahlung ist fçr den Durchleuchter so gering, dass man sich bedenkenlos mit Schçrze neben dem Durchleuchtungsgeråt platzieren kann.

Der Vorteil hierbei ist, dass durch die gute Einsicht des Operationsfeldes eine kçrzere Durchleuchtungszeit mæglich ist. Daraus ergibt sich eine geringere Strahlenbelastung fçr Patienten, Operateur und Durchleuchter.

Strahlenschutz des Patienten Zum Strahlenschutz des Patienten werden Bleigummiabdeckungen mit einem Gleichwert von 0,4 mmPb verwendet. Der Schwåchungsfaktor von 0,4 mmPb betrågt: ] bei 52 kV ca. 3000 und ] bei 70 kV ca. 120. Die Abdeckungen, wie Gonadenbecher und Ovarienschutz, mçssen sorgfåltig angelegt werden. Die Schutzwirkung der Gonadenabdeckung ist stark vom Operationsfeld und der Operationsart abhångig. Nach Beendigung der Operation mçssen die Durchleuchtungswerte und -zeiten dokumentiert werden (Abb. 1.6). Folgende Werte mçssen dokumentiert werden: ] bei Durchleuchtung Angaben von kV, mA und Durchleuchtungszeit sowie Dosisflåchenprodukt; ] bei Ræntgenaufnahmen mit dem C-Bogen Angaben von kV, mA und Anzahl der Aufnahmen mit Empfindlichkeitsgrad der Folie.

Durchleuchtung am Armtisch

Durchleuchtung am Armtisch Bei Messungen mit automatischer Dosisleistungsregelung stellen sich beim Bildverstårker (Durchmesser 23 cm) folgende Werte ein: ] Strahler (DL-Ræhre) unter Tisch 46 kV 0,8 mA ] Strahler (DL-Ræhre) çber Tisch 43 kV 0,7 mA Die Untertischanordnung des Strahlers liefert im Vergleich zur Obertischanordnung die ca. 1,5fache Ortsdosisleistung. Auch dieses Ergebnis låsst sich nicht ohne weiteres verallgemeinern. Hier kann z. B. die Lage des Messortes relativ zum Bildverstårker eine Rolle spielen. Dieser lag bei der Untertischanordnung etwa in Hæhe der Dosimetersonde und hat dadurch eigene Streustrahlungsanteile beigetragen.

]

Vorteile der Untertisch- gegençber der Ûbertischanordnung sind: ] Der Abstand des Strahlers vom Kopf des Operateurs ist græûer und damit der Einfluss der Gehåusedurchlassstrahlung geringer. ] Die Hånde des Operateurs sind, falls sie in den Nutzstrahl gelangen sollten, in geringerem Maû der ungeschwåchten Nutzstrahlung ausgesetzt, weil sich zwischen Hand und Strahlenquelle noch der Patient befindet. Damit ist es unerheblich, wie der C-Bogen steht. Andererseits sollte man beachten, dass bei Ûbertischanordnung des Strahlers, der Operateur mehr Platz hat, der Bildverstårker nåher am Objekt ist und dadurch auch weniger kV und mA benætigt werden (s. o.).

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3

Hygiene im OP-Saal

Zur Wischdesinfektion im OP sollte ein in der DGHM gelistetes Desinfektionsmittel verwendet werden: ] Ræntgengeråt, Bleischçrzen und Bleiabdeckungen nach jeder OP wischdesinfizieren; ] Nicht benutzte Geråte, Bleischçrzen und Bleiabdeckungen einmal wæchentlich reinigen; ] Bleischçrzen und Bleiabdeckungen zum Trocknen aufhången; ] Den Monitor des Durchleuchtungsgeråtes nur mit Glasreiniger putzen (sonst Grauschleier bei Bildern); ] Ræntgengeråte zum Staubschutz mit Tçchern abdecken.

] Beachte: Ræntgengeråte nicht zu feucht abwischen, da sonst die Gefahr eines Kurzschlusses besteht.

Bei Operationen von Patienten mit infektiæsen Erkrankungen, nach denen eine Scheuer-Wischdesinfektion notwendig ist, mçssen das Ræntgengeråt, bençtzte Bleischçrzen und Bleiabdeckungen nach der Desinfektion fçr die Dauer der Einwirkzeit im Raum bleiben. Vorbereitung des Durchleuchtungsgeråtes zur OP: ] Bildverstårker oder C-Bogen erst steril beziehen, wenn der Patient desinfiziert und steril abgedeckt ist; ] Den C-Bogen so aufstellen, dass er nicht stært und nicht unsteril wird; ] In den meisten Fållen gençgt es, nur den Bildverstårker steril zu beziehen; ] Bei Operationen, bei denen das OP-Team in Kontakt mit dem C-Bogen kommt, z. B. Wirbelsåulen- und Oberarmoperationen, ist dieser komplett mit Hilfe des OPTeams steril zu beziehen.

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Durchleuchten

Lagerung des Patienten Das Wichtigste beim Durchleuchten wåhrend einer Operation sind die Wahrung der Sterilitåt und das Beachten des Strahlenschutzes. Das heiût, so wenig durchleuchten wie mæglich! Dazu sind folgende Punkte bereits beim Lagern des Patienten zu beachten: ] Wie muss der Patient fçr die Operation gelagert werden, ] Lagerung des Patienten mit Strahlenschutz ] Optimale OP-Feld-Einstellung fçr den Operateur, ] Platzierung des Patienten zur Anåsthesie, ] Wie kommt man mit dem C-Bogen zum Operationsfeld.

Wichtige Grundregeln fçr den Durchleuchter Folgende Ûberlegungen und Vorbereitungen sind vor dem Eingriff zu machen: ] Von welcher Seite wird operiert? ] Wo steht die Anåsthesie? ] Wie komme ich am besten mit dem C-Bogen zum Patienten? ] Wo stelle ich den Bildmonitor auf, damit der Operateur und der Durchleuchter diesen gut sehen kænnen? ] Es ist zu empfehlen, sich vor dem sterilen Abdecken die erforderlichen Durchleuchtungspositionen probeweise einzustellen.

Hierbei merkt man auch, ob Lagerung und Durchleuchten zueinander passen. ] Verstelle ich mit dem C-Bogen die OPLampe? ] Ist der Dosiszåhler auf NULL gestellt? ] Entspricht die Monitorwiedergabe der Lagerungsposition des Patienten? Bei der Durchleuchtung erfolgt je nach Fraktur und Lokalisation evtl. bereits die Reposition der Fraktur durch den Operateur. Sind diese Vorbereitungen abgeschlossen und ist der Patient steril abgedeckt, kann der C-Bogen, wenn erforderlich, auch bezogen werden.

Platzierung des Durchleuchtungsgeråtes Beim Heranfahren des Geråtes an den Patienten zum Durchleuchten, sollte immer mit Hilfe des Operateurs und Assistenten die Durchleuchtungsræhre unter die sterile Patientenabdeckung gefahren werden. Mit eingefahrenem Verlångerungsarm wird das gesamte Durchleuchtungsgeråt einige Zentimeter (5±10 cm) vor dem Operationsfeld platziert. Die noch fehlenden Zentimeter werden mit dem jetzt ausgefahrenen Verlångerungsarm çberbrçckt. Hierdurch gewinnt man in der horizontalen Ebene zusåtzlich Spielraum bei der Einstellung des C-Bogens.

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]

4 Durchleuchten

Seitliche Durchleuchtung Beim Schwenken des C-Bogens muss auf die Repositionszangen und Instrumentiertische geachtet werden. Das OP-Team sollte auf das Schwenken oder Schrågstellen des C-Bogens aufmerksam gemacht werden. Das Ziel einer rationellen Durchleuchtung låsst sich erreichen, indem Hæhe und horizontale Tiefe des C-Bogens derart eingestellt und belassen werden, dass die p.-a.- bzw. a.-p.- und die seitliche Einstellung lediglich durch Schwenken des C-Bogens um 908 erreicht werden kann. Durch die Verminderung zahlreicher Orientierungsdurchleuchtungen wird die Strahlenbelastung erheblich vermindert.

] Platzierung: Verståndigung mit den instrumentierenden Pflegekråften und Lagerungspflegern, wie der Patient gelagert wird oder ist.

Der Durchleuchter steht meist neben dem Geråt. Dadurch hat er einen besseren Ûberblick zum Operationsfeld und benætigt somit eine kçrzere Orientierungsdurchleuchtung (Zur Vermeidung von Streustrahlung, siehe ¹Strahlenschutzª. S. 9).

Sterilitåt Das Bildverstårkergehåuse oder, wenn erforderlich, den C-Bogen erst beziehen, wenn der Operateur die Durchleuchtung benætigt. Nach jeder Durchleuchtung das Geråt, wenn mæglich, nicht aus dem sterilen Bereich fahren, sondern so stehen lassen, dass sich der C-Bogen noch im sterilen Bereich befindet, aber den Operateur und die Assistenten nicht behindert. Aus hygienischen Grçnden çberflçssige Bewegungen mit dem C-Bogen vermeiden (Staubaufwirbelungen).

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Wirbelsåule

Halswirbelsåule ] Bandscheibenoperation oder Plattenosteosynthese ] Erlåuterung: Hautschnitt erfolgt am Hals von ventral oder dorsal. Beim Zugang von vorne wird mit dem Bohrer nach Entfernung der Bandscheibe der Knochen abgefråst und in diesen Knochendefekt ein Knochendçbel eingesetzt, der in der Regel vom Beckenkamm entnommen worden ist. Angewendet wird dieses Operationsverfahren beim Bandscheibenprolaps im HWS-Bereich. ] Lagerung: Der Patient liegt in Bauch- oder Rçckenlage, je nach dem, welcher Zugang gewåhlt wurde. Beim Lagern ist darauf zu achten, dass die Schultern nach unten gezogen und mit Mullbinden oder Mådchenfångern fixiert sind. Zu beachten ist auch bei der Lagerung die Kopfhalterung und die Anåsthesie, damit der C-Bogen ohne Anstoûen durchzuschwenken ist. ] Sterilitåt: Steriles Beziehen oder Abdecken des C-Bogens ist nur erforderlich, falls intraoperativ durchleuchtet werden soll. ] Durchleuchtung: Dargestellt werden HWK 1 bis evtl. BWK 1. Die seitliche Durchleuchtung ist die Grundeinstellung. Der C-Bogen muss in 908-Stellung geschwenkt werden. Durchleuchtet wird der Patient vor dem sterilen Abdecken! Falls wåh-

rend der OP eine Durchleuchtung erforderlich ist, bleibt der C-Bogen in der 908-Einstellung. Er muss dann unter Mithilfe der Operateurs steril abgedeckt werden oder der Patient wird fçr eine einmalige kurze Durchleuchtung zusåtzlich mit einem groûen sterilen Tuch abgedeckt (Abb. 1.1).

] a.-p./p.-a.-Durchleuchtung: Bei dieser Durchleuchtungseinstellung ist es von Vorteil, wenn die Kopfschale bis an den Rand der Halterung ausgezogen ist um eine Ûberlagerung von Halterung bei der Darstellung der HWS zu vermeiden. Der C-Bogen steht exakt senkrecht zur Kæperachse des Patienten, da dann auch ohne Bewegung des Geråtes die seitliche Einstellung mæglich ist. Der Bildverstårker ist nahe an den Hals zu platzieren. Auûerdem empfielt sich die Verwendung der Einzelschusstechnik (Abb. 1.2). ] Seitliche Durchleuchtung: Beim Heranfahren des C-Bogens an den Patienten ist dieser bereits um 908 geschwenkt. Das Bild am Monitor ist so zu drehen, dass die Darstellung der Patientenlagerung entspricht. Bei den Wirbeln 5 bis 7 oder BWK 1 ist es zum Teil erforderlich, die Schultern bei der Durchleuchtung nach unten zu ziehen, um die Wirbel besser zu sichten. Falls dies nicht mæglich ist, sollte man mit manueller Durchleuchtungseinstellung die kV um 1 bis 3 Stufen hæher stellen (siehe S. 3 f.) (Abb. 1.3). ] Ræntgen: Ræntgen oder Speichern der Aufnahmen mit dem C-Bogen a.-p. oder seitlich.

Halswirbelsåule

Abb. 1.1. HWS: Ûbersicht. Der Lenkhebel am Durchleuchtungsgeråt ist quer arretiert, so dass nur noch nach rechts oder links gefahren werden kann (siehe auch ¹Handhabung des Durchleuchtungsgeråtesª, S. 3).

]

Abb. 1.2. HWS: a.-p.-Einstellung. Durch die ganz nach rechts geschobene Kopfschale ist die Metallschiene nicht im Strahlengang.

Position ] Operateur: rechts am Patienten ] Durchleuchter: links am Durchleuchtungsgeråt

Abb. 1.3. HWS: seitliche Einstellung. Der Bildverstårker sollte nahe an der Patientenschulter stehen, damit græûere Abschnitte der HWS abgebildet werden kænnen.

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]

1 Wirbelsåule

] Densverschraubung ] Erlåuterung: Bei bestimmten Densfrakturen empfiehlt sich eine Verschraubung mit zwei Schrauben. Nach der Reposition sowie Abdeckung und Freilegung der oberen Halswirbelsåule wird mit K-Dråhten der Wirbelkærper und Dens vorgebohrt. Nachdem die zwei K-Dråhte platziert sind, wird nach der Drahtentfernung die Fraktur mit zwei Schrauben verbunden. ] Lagerung: Die Operation erfolgt in Rçckenlage. Der Kopf wird in die Kopfschale gelegt. Die Schale wird aus der Zentralachse des Tisches etwa 2±3 cm zur zu operierenden Seite geschoben, so dass der Dens ræntgenologisch auch a.-p. gut zu sehen ist. Danach den Kopf des Patienten fixieren. ] Sterilitåt: Die zwei C-Bægen bleiben nach der Einstellungsdurchleuchtung stehen und werden mit dem Patienten steril abgedeckt. ] Durchleuchtung: Bei dieser Operation werden zwei C-Bægen benætigt, die aber gleich nach der Repositionsdurchleuchtung in der Einstellung bleiben und nicht mehr veråndert werden. Ein C-Bogen muss so platziert werden, dass der Dens seitlich gut dargestellt wird; daher steht er auf der dem Operateur gegençberliegenden Seite. Das Bildverstårkergehåuse ist nahe an der Schulter des Patienten. Der C-Bogen fçr die p.-a.-Einstel-

lung kommt vom Kopf kranial, so dass der Dens in der p.-a.-Position zu sehen ist. Der Mund muss geæffnet werden. In den Mund kann man Mullbinden neben dem Tubus legen. Es empfiehlt sich, die Durchleuchtungsautomatik auf Einzelbild umzuschalten (siehe ¹Digitale Einzelbildtechnikª, S. 6). Die Monitore mçssen gut einsehbar fçr Operateur und Durchleuchter sein (Abb. 1.4).

] p.-a.-Durchleuchtung: Bei der p.-a.-Durchleuchtung ist es von Vorteil, wenn der Mund des Patienten weit geæffnet ist. Der Bildverstårker steht orthograd zum Kopf des Patienten; dazu muss meist der C-Bogen unter Durchleuchtung eingestellt werden und nach kranial oder kaudal geschwenkt werden (Abb. 1.5) ] Seitliche Durchleuchtung: Bei dieser Durchleuchtung wird der C-Bogen fçr die seitliche Einstellung unter dem Patienten durchgeschwenkt. Der C-Bogen selbst wird nach oben unter den Kopf des Patienten geschwenkt, so dass er im Radius des C-Bogens der p.-a.-Einstellung steht. Danach den Bildverstårker exakt auf Hæhe des offenen Mundes einstellen (Hæhe zur Densprojektion) (siehe Abb. 1.5). ] Ræntgen: Ræ-Bild anfertigen oder speichern der Aufnahmen mit dem C-Bogen p.-a. und seitlich.

Halswirbelsåule

]

] Densverschraubung

Abb. 1.4. Dens: Ûbersicht.

Position ] Operateur: rechts am Patienten ] Durchleuchter: links am p.-a. Durchleuchtungsgeråt Somit hat man einen freien Blick zum Monitor

Abb. 1.5. Dens: p.-a. und seitliche Einstellung. Bei beiden Einstellungen ist der Bildverstårker nahe am Patienten.

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]

1 Wirbelsåule

Brustwirbelsåule ] Fixateur interne

von der seitlichen zur a.-p.-Einstellung nur schwenken muss (s. Abb. 1.9, 1.10).

] Ræntgen: Ræntgen oder Speichern der Aufnahmen mit dem C-Bogen a.-p. und seitlich.

] Erlåuterung: Der Fixateur interne dient der Stabilisierung der Wirbelsåule bei Fraktur, Tumoren oder Entzçndungen. Der frakturierte Wirbelkærper und evtl. vorhandene Luxationen werden reponiert und aufgerichtet. Bei Wirbelsåulenfrakturen, Tumoren und Entzçndungen wird nach Tumorexstirpation und Sanierung der Entzçndung des Wirbels mit einem Fixateur interne stabilisiert. Der Fixateur wird an dem benachbarten, gesunden Wirbelkærper montiert. In Abhångigkeit von der Frakturart ist evtl. auch eine Stabilisierung von ventral erforderlich.

] Erlåuterung: Damit der Operateur eine bessere Orientierung hat, wird die defekte Bandscheibe per Durchleuchtung mit einer langen Kançle markiert und so die OP-Etage bestimmt.

] Lagerung: Der Patient liegt in Bauchlage auf dem OP-Tisch. Beide Arme vor den Kopf, so dass die Unterarme auf dem OPTisch aufliegen; Thorax und Becken sind unterpolstert. Den Patienten so lagern, dass das OP-Feld gut zu durchleuchten ist und keine Schrågstellung vom C-Bogen erforderlich ist.

] Sterilitåt: Bei der Bandscheibendurchleuchtung ist es nicht erforderlich den C-Bogen steril zu beziehen. Vor der OP den Operateur fragen, ob er auch wåhrend der OP eine Durchleuchtung benætigt. Falls ja, ist der C-Bogen dann mit dem Patienten steril abzudecken.

] Sterilitåt: Der C-Bogen wird im Winkel von 908 unter dem OP-Tisch steril bezogen und abgedeckt. Auf gute Beweglichkeit des C-Bogens ist zu achten. ] Durchleuchtung: Die seitliche C-BogenEinstellung ist die Grundeinstellung. Sie bleibt bestehen, da wåhrend der OP immer wieder seitlich durchleuchtet werden muss. Der C-Bogen wird nur nach kranial oder kaudal gefahren, so dass der Operateur und der Assistent nicht gestært werden. Das Bild muss auf dem Monitor der Anatomie entsprechend eingestellt werden (s. Abb. 1.8, S. 17). ] a.-p.- und seitliche Durchleuchtung: Der C-Bogen muss so platziert werden, dass man

] Bandscheibenoperation

] Lagerung: Der Patient liegt in Knie- und Ellenbogenlage auf dem OP-Tisch. Bei Bauchlage muss Thorax und Becken unterpolstert werden.

] Durchleuchtung: Der C-Bogen muss horizontal gestellt werden. Er wird vom Fuû des Patienten aus bis zum OP-Feld vorgefahren. Ist dies nicht mæglich, wie z. B. bei der Bauchlage, so kann der C-Bogen im Winkel von 908 unter dem OP-Tisch durchgeschwenkt werden. Man versucht das Bildverstårkergehåuse so nahe wie mæglich an den Patienten zu bringen. Ein angelagertes Silikonkissen kann evtl. vorhandene Differenzen der Strahlentransparenz (thorakolumbaler Ûbergang) vermindern. Das Bild auf dem Monitor der Anatomie entsprechend einstellen (Abb. 1.6 und 1.7). ] Ræntgen: Ræntgen oder Speichern der Aufnahmen mit dem C-Bogen seitlich.

Brustwirbelsåule

]

] BWS, Bandscheibe

Abb. 1.6. BWS: Ûbersicht. Der Lenkhebel am Durchleuchtungsgeråt ist quer arretiert, so dass nur noch nach rechts oder links gefahren werden kann.

Position ] Operateur: rechts am Patienten ] Durchleuchter: rechts am Durchleuchtungsgeråt

Abb. 1.7. BWS: seitliche Einstellung. Die Arme sind nach kranial gelagert, um Platz fçr den C-Bogen zu bekommen. Der Bildverstårker ist nahe am Patienten.

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]

1 Wirbelsåule

Lendenwirbelsåule ] Fixateur interne ] Erlåuterung: Der Fixateur interne dient der Stabilisierung der Wirbelsåule bei Frakturen, Tumoren oder Entzçndungen. Der frakturierte Wirbelkærper und evtl. vorhandene Luxationen werden reponiert und aufgerichtet. Bei Wirbelsåulentumoren und -entzçndungen wird nach Tumorexstirpation und Sanierung der Entzçndung der Wirbelsåule mit Fixateur interne stabilisiert. Der Fixateur wird in dem benachbarten, gesunden Wirbelkærper montiert; in Abhångigkeit von der Fraktur ist evtl. auch eine Stabilisierung von ventral erforderlich. ] Lagerung: Der Patient liegt in Bauchlage auf dem OP-Tisch. Beide Arme vor den Kopf, die Unterarme auf den Armlehnen. Thorax und Becken sind unterpolstert. Den Patienten so lagern, dass das OP-Feld nicht çber die Hydrauliksåule des OP-Tisches zu

liegen kommt um eine Schrågstellung des C-Bogens zu vermeiden.

] Sterilitåt: Der C-Bogen wird im Winkel von 908 unter dem OP-Tisch steril bezogen und mit dem Patienten abgedeckt. Auf gute Beweglichkeit des C-Bogens ist zu achten. ] Durchleuchtung: Die seitliche C-BogenEinstellung ist die Grundeinstellung und bleibt bestehen, da wåhrend der OP immer wieder seitlich durchleuchtet werden muss. Der C-Bogen wird nur nach kranial oder kaudal gefahren, so dass der Operateur und Assistent nicht gestært werden. Das Bild auf dem Monitor der Anatomie entsprechend einstellen (Abb. 1.8). ] a.-p.- und seitliche Durchleuchtung: Den C-Bogen so platzieren, dass man von der seitlichen zur a.-p.-Einstellung nur schwenken muss (Abb. 1.9 und 1.10). ] Ræntgen: Ræntgen oder Speichern der Aufnahmen mit dem C-Bogen a.-p. und seitlich.

Lendenwirbelsåule

]

] LWS, Fixateur interne

Abb. 1.8. LWS: Ûbersicht. Dargestellt ist die Warteposition des C-Bogens. Bei einer BWS-OP mçssen die Arme noch weiter nach kranial gelagert werden, um diese Stellung zu erreichen. Der Lenkhebel am Durchleuchtungsgeråt ist quer arretiert, so dass nur noch nach rechts oder links gefahren werden kann.

Abb. 1.9. LWS: Seitliche Einstellung.

Position ] Operateur: rechts am Patienten ] Durchleuchter: links am Durchleuchtungsgeråt

Abb. 1.10. LWS: a.-p.-Einstellung. Zur a.-p.-Durchleuchtung wird nur der Verlångerungsarm des Geråtes zu Hilfe genommen.

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]

1 Wirbelsåule

Bandscheibenoperation ] Erlåuterung: Zur besseren Orientierung des Operateurs, wird die prolabierte Bandscheibe per Durchleuchtung mit einer langen Kançle markiert und so die OP-Etage bestimmt. ] Lagerung: Knie-, Ellenbogenlage auf dem OP-Tisch. ] Sterilitåt: Bei der Bandscheibendurchleuchtung ist es nicht erforderlich den C-Bogen steril zu beziehen.

] Durchleuchtung: Der C-Bogen muss horizontal gestellt werden. Er wird vom Fuû des Patienten aus bis zum OP-Feld vorgefahren. Das Bild auf dem Monitor sollte der Anatomie entsprechend eingestellt sein (Abb. 1.11 und 1.12). ] Ræntgen: Ræntgen oder speichern der Aufnahmen mit dem C-Bogen seitlich.

Bandscheibenoperation

]

] LWS, Bandscheibe

Abb. 1.11. LWS: Ûbersicht. Der Lenkhebel am Durchleuchtungsgeråt ist quer arretiert, so dass nur noch nach rechts oder links gefahren werden kann.

Position ] Operateur: rechts am Patienten ] Durchleuchter: rechts am Durchleuchtungsgeråt

Abb. 1.12. LWS: seitliche Einstellung. Um den gewçnschten Wirbelkærper einzustellen, muss man vom Kreuzbein nach kranial fahren.

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Becken

Symphysensprengung ] Erlåuterung: Bei der Symphysensprengung wird meistens eine Plattenstabilisierung angewendet. ] Lagerung: Das Wichtigste bei dieser Lagerung ist, dass das zu operierende Kærperteil nicht çber der OP-Tischsåule gelagert ist; dazu muss man, wenn erforderlich, den OPTisch auf Thoraxtisch umbauen. ] Sterilitåt: Es ist ausreichend das Bildverstårkergehåuse steril zu beziehen. Bei diesen Operationen ist meist nur eine Kontrolldurchleuchtung erforderlich, deshalb das Bildverstårkergehåuse erst nach Aufforderung des Operateurs beziehen. ] Durchleuchtung: Der C-Bogen steht auf der gegençberliegenden Seite des Operateurs.

Danach Probedurchleuchtung p.-a. mit Schwenken des Bogens sowie Durchleuchtung nach kranial und kaudal. Nochmals prçfen, ob der Patient nicht zu weit çber der OP-Tischsåule liegt (Abb. 2.1).

] p.-a.-Durchleuchtung: Bei dieser OP wird çberwiegend nur p.-a. durchleuchtet. Auf Wunsch des Operateurs mit dem C-Bogen kranial oder kaudal sehr langsam wåhrend der Durchleuchtung schwenken (inlet, outlet). Hierbei unbedingt den Lenkhebel vom Durchleuchtungsgeråt waagerecht stellen, so dass man ohne Unterbrechung schwenken kann und das Durchleuchtungsziel nicht verliert (Abb. 2.2 und 2.3). ] Ræntgen: Ræntgen oder Speichern der Aufnahmen mit dem C-Bogen Symphysenbereich p.-a.

Symphysensprengung

]

] Becken, Symphyse

Abb. 2.1. Symphyse: Ûbersicht. Der Lenkhebel am Durchleuchtungsgeråt ist quer arretiert, so dass nur noch nach rechts oder links gefahren werden kann.

Abb. 2.2. Symphyse: p.-a.-Einstellung. Durch die richtige Lagerung (leichte Ûberstreckung der Hçfte) des Patienten kann man den C-Bogen nach kranial und zurçck schwenken.

Position ] Operateur: links am Patienten ] Durchleuchter: links am Durchleuchtungsgeråt

Abb. 2.3. Symphyse: schråge Einstellung.

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]

2 Becken

Acetabulumfraktur ] Erlåuterung: Bei Acetabulum- oder Beckenfrakturen wird meist eine Platten- oder Schraubenosteosynthese angewendet. ] Lagerung: Der Patient liegt auf der gesunden Seite. Becken und Brustkorb sollten nach Mæglichkeit in 908-Seitenlage gelagert werden. Die Arme werden kopfwårts aus dem OP-Feld gelagert. Die Seitlagerung wird durch Rçckenstçtzen und ventral durch eine Symphysenstçtze stabilisiert. Diese muss sehr weit nach unten an der Symphyse angebracht werden. ] Sterilitåt: Bei dieser OP wird nicht gleich durchleuchtet, deshalb das Bildverstårkergehåuse erst nach Aufforderung durch den Operateur beziehen. ] Durchleuchtung: Dargestellt wird das Acetabulum. Die Einstellungen p.-a. und seitlich sind auf die Patientenachse zu beziehen, da er in Seitenlage auf dem OP-Tisch liegt. Auch bei dieser OP muss eine Probedurchleuchtung vollzogen werden (Abb. 2.4).

] p.-a.-Durchleuchtung: Beim Platzieren des Durchleuchtungsgeråtes zur p.-a.-Durchleuchtung sollte der C-Bogen langsam unter dem OP-Tisch durchgeschwenkt werden. Dabei den Verlångerungsarm und die Hæhenverstellung zu Hilfe nehmen. Da der C-Bogen bei dieser Einstellung sehr hoch ist, auch auf die Abdeckung achten. Dies ist auch zu beachten, wenn man den C-Bogen langsam nach oben und zurçck schwenkt, damit der Operateur gut einsehen kann (Abb. 2.5). ] Seitliche Durchleuchtung: Auch bei der seitlichen Aufnahme beim Schwenken den Verlångerungsarm sowie auch die Hæhenverstellung zu Hilfe nehmen. Unbedingt auf die Instrumente achten. Bei guter Einstellung des C-Bogens kann man diesen nach vorne und hinten sowie auch kranial und kaudal schwenken (Abb. 2.6). ] Ræntgen: Ræntgen oder speichern der Aufnahmen mit dem C-Bogen p.-a. und seitlich sowie Schrågeinstellung.

Acetabulumfraktur

]

] Becken, Acetabulum

Abb. 2.4. Acetabulum: Ûbersicht. Der Lenkhebel am Durchleuchtungsgeråt ist quer arretiert, so dass nur noch nach rechts oder links gefahren werden kann.

Abb. 2.5. Acetabulum: p.-a.-Einstellung. Der Bildverstårker ist nahe an den Patienten geschoben. Hierbei auf die Symphysenstçtze achten.

Position ] Operateur: dorsal am Patienten ] Durchleuchter: links am Durchleuchtungsgeråt

Abb. 2.6. Acetabulum: seitliche Einstellung. Der Bildverstårker ist etwa 5±108 nach vorne gekippt.

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3

Obere Extremitåt

Humeruskopfund Humerushalsfraktur ] Spickung, Verplattung oder Verschraubung ] Erlåuterung: Gebrochen ist entweder der Humeruskopf, der Humerushals oder beides. Die anzuwendende Osteosynthese richtet sich nach dem jeweiligen Frakturtyp. Die subkapitale (Hals-) Fraktur kann meist geschlossen eingerichtet und mittels eingebrachten Kirschner-Dråhten oder auch durch einen Humerusnagel stabilisiert werden. Bei Trçmmer- und/oder Kopffrakturen wird in der Regel eine Plattenosteosynthese oder Zuggurtung angewendet. ] Lagerung: Die Lagerung des Patienten erfolgt wie auf einem Liegestuhl (beach chair) mit 308 erhæhtem Oberkærper und, um einem Abrutschen vorzubeugen, mit 208 angehobenem Beinhalter des OP-Tisches. Das Becken ist unterpolstert. Der Oberarm ist im Schultergelenk frei beweglich, mæglichst weit seitlich neben dem OP-Tisch. Der Unterarm liegt auf dem distal fixierten Armaufleger parallel zur Kærperachse. Der Kopf liegt fixiert in einer Kopfschale mit Blickrichtung und Kopfneigung zur gesunden Schulter. Bei dieser Operation ist ein umgebauter OP-Tisch (Herz- oder Thoraxtisch) erforderlich. ] Sterilitåt: Das Bildverstårkergehåuse wird erst auf Anweisung des Operateurs steril bezogen.

] Durchleuchtung: Dargestellt werden Humeruskopf und Humerusschaft. Dazu muss das Durchleuchtungsgeråt von der Kopfseite des Patienten an die Schulter herangefahren werden und steht parallel zur Långsachse des Patienten. Der C-Bogen ist etwas nach vorne und schråg nach innen gekippt. Hierdurch wird vermieden, dass Metallteile des OP-Tisches in den Strahlengang kommen. Der Monitor steht auf der Gegenseite auf Hæhe des Kopfes des Patienten (Abb. 3.1). ] p.-a.-Durchleuchtung: Beim Heranfahren des C-Bogens an die Schulter muss die Durchleuchtungsræhre vorsichtig unter der sterilen Patientenabdeckung platziert werden. Der Durchleuchter steht auf der Seite des Operateurs. Das Geråt steht dazu schråg von der Innenseite des Tisches zur Schulter, so dass zur Einstellung nur noch nach rechts oder links gefahren werden muss (Abb. 3.2). ] Axiale Durchleuchtung: Wichtig ist, dass die Armlehne des Unterarmes wåhrend der Operation fuûwårts geschwenkt werden kann. Der Arm wird vom Operateur abgespreizt und der C-Bogen unter dem Arm geschwenkt. Bei der axialen Einstellung muss der Humeruskopf zu durchleuchten sein. Dazu das Geråt so schråg platzieren und fçr die p.-a.-Einstellung belassen (Abb. 3.3). ] Ræntgen: Ræntgen und speichern der Aufnahmen mit dem C-Bogen p.-a. und axial.

Humeruskopf- und Humerushalsfraktur

]

] Obere Extremitåten, Humeruskopf

Abb. 3.1. Humeruskopf: Ûbersicht. Der Lenkhebel am Durchleuchtungsgeråt ist quer arretiert, so dass nur noch nach rechts oder links gefahren werden kann.

Abb. 3.2. Humeruskopf: p.-a. Bei richtiger (kærpernaher) Positionierung des Bildverstårkers ist der gesamte proximale Humerus zu sehen.

Position ] Operateur: links am Patienten ] Durchleuchter: links am Durchleuchtungsgeråt

Abb. 3.3. Humeruskopf: axial.

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]

3 Obere Extremitåt

] Proximaler Humerusnagel (PH-Nagel) ] Erlåuterung: Gebrochen ist entweder der Humeruskopf, der Humerushals oder beides. Die subkapitale Halsfraktur oder Kopffraktur kann meist geschlossen eingerichtet und mittels eingebrachtem PH-Nagel stabilisiert werden. ] Lagerung: Die Lagerung des Patienten erfolgt wie auf einem Liegestuhl (beach chair) mit 308 erhæhtem Oberkærper und, um einem Abrutschen vorzubeugen, mit 208 angehobenem Beinteil des OP-Tisches. Das Becken ist unterpolstert. Der Oberarm ist im Schultergelenk frei beweglich, mæglichst weit seitlich neben dem OP-Tisch. Der Unterarm liegt auf dem distal fixierten Armaufleger. Der Kopf liegt fixiert in einer Kopfschale mit Blickrichtung und Kopfneigung zur gesunden Schulter. Bei dieser Operationsart ist ein umgebauter OP-Tisch (Thoraxtisch) von Vorteil.

Fçr diese Einstellung muss der Bildverstårker vom Kopf des Patienten aus im Winkel von 308 zur Kærperachse nach lateral çber den Humeruskopf gestellt und schråg nach innen gekippt werden. Hierdurch wird vermieden, dass Metallteile des OP-Tisches in den Strahlengang kommen. Der Monitor steht am Kopf des Patienten (Abb. 3.4).

] p.-a.-Durchleuchtung: Grundeinstellung des Geråtes und C-Bogens wie oben unter Durchleuchtung beschrieben. Der Bildverstårker wird bis zum Anschlag nach vorne gekippt. Der C-Bogen selbst etwa 158 kranial geschwenkt (Abb. 3.5).

] Sterilitåt: Bei der Operationsart wird auch der halbe C-Bogen vom Bildverstårker aus bezogen.

] Y-Einstellung oder dorso-ventrale Durchleuchtung: Mit dieser Durchleuchtung bleibt der C-Bogen wie bei der axialen Einstellung. Er wird nur in die Horizontale geschwenkt. Die Durchleuchtungsræhre ist dorsal vom Patienten unter der Abdeckung. Der C-Bogen wird nur noch nach oben oder unten eingestellt und mit dem Verlångerungsarm zum oder vom Patienten gefahren (Abb. 3.6).

] Durchleuchtung: Dargestellt werden Humeruskopf und proximaler Humerusschaft.

] Ræntgen: Ræntgen und speichern der Aufnahmen mit dem C-Bogen axial und p.-a.

Humeruskopf- und Humerushalsfraktur

]

] Proximaler Humerusnagel (PH)

Abb. 3.4. Ûbersichtsaufnahme. Der Lenkhebel am Durchleuchtungsgeråt ist quer arretiert, so dass nur noch nach rechts oder links gefahren werden kann.

Abb. 3.5. p.-a.-Einstellung. Hierbei ist auf den Kopf des Patienten zu achten. Man sieht, wie der C-Bogen nach vorne und kopfwårts gekippt ist.

Position ] Operateur: links am Patienten ] Durchleuchter: links am Durchleuchtungsgeråt

Abb. 3.6. Dorso-ventrale Einstellung. Bei korrekter Lagerung und C-Bogen-Positionierung ist nur der Bogen zu drehen (hier von der Gegenseite, d. h. rechter Schulter, dargestellt).

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]

3 Obere Extremitåt

Proximale Humerusfraktur ] Bçndelnagelung in Bauchlage (aufsteigend) ] Erlåuterung: Das Operationsfeld bei dieser Bçndelnagelung ist der Ellbogen. Von hier werden etwa 3±5 Drahtstifte durch die Markhæhle çber die Fraktur bis zum Humeruskopf vorgetrieben. ] Lagerung: Der Patient liegt in Bauchlage auf dem OP-Tisch. Durch ein kleines Tischchen, das an den OP-Tisch angeschraubt wurde, hångt der Unterarm vom Ellbogen aus nach unten. Der betroffene Arm wird im Schulter- und Ellbogengelenk frei beweglich und ist mit der Schulter auûerhalb des OPTisches. ] Sterilitåt: Der C-Bogen muss von Beginn an steril bezogen sein. ] Durchleuchtung: Dargestellt werden Ellbogen, Humeruskopf und Schaft mit Frakturbereich. Der Instrumenteur muss vor der OP darauf hingewiesen werden, dass der C-Bogen vom Kopf aus an das OP-Feld herangefahren wird. Der Operateur wird aufgefordert, die sterile Abdeckung hochzuheben, damit die Durchleuchtungsræhre sicher unter die Abdeckung gebracht werden kann.

Es ist vorteilhaft, den C-Bogen in 908-Stellung zur Långsachse des Oberarmes zu platzieren. Fçr die a.-p.-Durchleuchtung im Humeruskopfbereich wird der C-Bogen mit dem Bildverstårkerteil zur Patientenseite gekippt. Durch bequemes Abfahren des Humerusschaftes ist sowohl die Schulter als auch der Ellbogen gut einsehbar. Der Monitor steht am Fuûende des Patienten (Abb. 3.7).

] a.-p.-Durchleuchtung: Der Durchleuchter steht neben dem Operateur. Beim Abfahren des Oberarmes ist es vorteilhaft auf manuelle Durchleuchtung umzuschalten, um einen guten Kontrast zu bewahren (s. S. 5). Die Hæhe des C-Bogens ist fçr die seitliche Einstellung bei der a.-p.-Durchleuchtung nicht zu veråndern (Abb. 3.8). ] Seitliche Durchleuchtung: Beim Schwenken des C-Bogens zur seitlichen Aufnahme besteht die Gefahr, das OP-Feld unsteril zu machen. Operateur und Assistent werden aufgefordert, auf die sterile Abdeckung zu achten. Bei der seitlichen Einstellung auf manuelle Durchleuchtungseinstellung åndern. Damit wird eine gute Kontrastierung erreicht (Abb. 3.9). ] Ræntgen: Ræntgen oder speichern der Aufnahmen mit dem C-Bogen a.-p., p.-a. und seitlich.

Proximale Humerusfraktur

]

] Humerusnagel in Bauchlage

Abb. 3.7. Humerus: Ûbersicht. Der Lenkhebel am Durchleuchtungsgeråt ist quer arretiert, so dass nur noch nach rechts oder links gefahren werden kann.

Abb. 3.8. Humerus: p.-a.

Position ] Operateur:

evtl. orthograd zum Oberarm des Patienten ] Durchleuchter: hinter dem Durchleuchtungsgeråt ] Monitor: am Fuûende des Patienten

Abb. 3.9. Humerus: seitlich. Bei der seitlichen Durchleuchtung sollte zur Ausschnittsverånderung nur der Verlångerungsarm zu Hilfe genommen und nicht das Geråt verschoben werden.

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]

3 Obere Extremitåt

Humerusschaftfraktur ] Humerusschaft und distale Humerusfraktur Bçndel- oder Verriegelungsnagel in Rçckenlage oder Beach-Chair-Lagerung; absteigend (C-Bogen auf OP-Seite) ] Erlåuterung: Die Schulter ist das OP-Feld. Bçndelnågel werden vom proximalen Humerusschaft eingegeben, der Verriegelungsnagel vom hæchsten Punkt der Kalotte aus. ] Lagerung: Die Lagerung des Patienten erfolgt wie auf einem Liegestuhl (beach-chair) mit 308 erhæhtem Oberkærper und, um einem Abrutschen vorzubeugen, mit 208 angehobenem Beinteil des OP-Tisches. Das Becken ist unterpolstert. Der Oberarm ist im Schultergelenk frei beweglich, mæglichst weit neben dem OP-Tisch. Der Unterarm wird auf einen distal fixierten Armhalter gelegt. Der Kopf liegt in der Kopfschale mit Blickrichtung und Kopfdrehung zur gesunden Schulter. ] Sterilitåt: Der C-Bogen steht zwischen Operateur und Assistent und muss ab Beginn der Operation komplett steril bezogen sein. ] Durchleuchtung: Dargestellt werden Humeruskopf, distaler Humerus und Humerusschaft mit Fraktur. Der Durchleuchter sollte sich mit der instrumentierenden Pflegekraft verståndigen,

dass der C-Bogen von der OP-Seite her an den Patienten herangefçhrt wird. Der Bildverstårker ist nach vorne gekippt und schråg senkrecht zur Långsachse des Oberarmes eingestellt. Hierdurch wird verhindert, dass Metallteile des OP-Tisches stærend in das Durchleuchtungsgebiet geraten (Abb. 3.10).

] p.-a.-Durchleuchtung: Der C-Bogen ist bei dieser Osteosynthese ståndig in Betrieb. Es ist darauf zu achten, dass die Durchleuchtungsræhre unter der sterilen Patientenabdeckung ist und bleibt. Das Geråt ist so einzustellen, dass nur noch nach links oder rechts gefahren werden muss. Man sollte die Durchleuchtung auf manuell umschalten, um einen besseren Kontrast zu erreichen. Bei dieser OP-Technik bleibt der C-Bogen in der p.-a.-Position. Die seitliche Durchleuchtungseinstellung wird durch Drehen und Abspreizen des Armes erreicht (Aufgabe des Assistenten) (Abb. 3.11). ] Verriegelungsdurchleuchtung: Fçr die distale Verriegelung muss zur Durchleuchtung der C-Bogen auf die 08-Einstellung zurçckgeschwenkt werden, so dass der Bildverstårker direkt orthograd çber dem distalen Oberarm steht! Der C-Bogen wird soweit wie mæglich deckenwårts gefahren um gençgend Platz fçr das Instrumentarium wåhrend der Verriegelung zu bekommen (Abb. 3.12). ] Ræntgen: Ræntgen und speichern der Aufnahmen mit dem C-Bogen ist nicht erforderlich.

Humerusschaftfraktur

]

] Intramedullåre Osteosynthese, absteigend

Abb. 3.10. Humerusnagel: Ûbersicht. Der Lenkhebel am Durchleuchtungsgeråt ist quer arretiert, so dass nur noch nach rechts oder links gefahren werden kann.

Abb. 3.11. Humerusnagel: p.-a. Man sieht, wie weit der Bildverstårker nach vorne gekippt sein sollte.

Position ] Operateur: çberwiegend an der Schulter ] Assistent: am Ellenbogen, (der C-Bogen ist daher zwischen den beiden positioniert) ] Durchleuchter: hinter dem Durchleuchtungsgeråt ] Monitor: am Fuûende des Patienten

Abb. 3.12. Humerusnagel: Verriegelungseinstellung. Das Ellenbogengelenk sollte gestreckt und nach ventral gelagert werden. Der Bildverstårker steht orthograd çber dem distalen Oberarm.

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]

3 Obere Extremitåt

] Mittlere und distale Humerusschaftfraktur Bçndel- oder Verriegelungsnagel (C-Bogen auf Gegenseite) ] Erlåuterung: Die Schulter ist das OP-Feld. Bçndelnågel werden vom proximalen Humerusschaft eingegeben, der Verriegelungsnagel vom hæchsten Punkt der Kalotte aus. ] Lagerung: Bei dieser Operation liegt der Patient auf dem Thoraxtisch. Die Lagerung des Patienten erfolgt wie auf einem Liegestuhl mit 308 erhæhtem Oberkærper (beach chair) und, um einem Abrutschen vorzubeugen, mit 208 angehobenem Beinteil des OP-Tisches. Die Kniee sind unterpolstert. Der Oberarm ist im Schultergelenk frei beweglich, mæglichst weit neben dem OP-Tisch. Der Kopf liegt in einer speziellen Halterung mit Blickrichtung und Kopfneigung zur gesunden Schulter. Bei der antegraden (absteigenden) Nagelung ergeben sich kleine Ønderungen. Der Thorax ist nur etwa 208 erhæht. Unter dem Thorax ist ein Brett so platziert, dass auch der zu operierende Oberarm bequem aufliegt. Das Brett gibt festen Halt bei der distalen Verriegelung. Der Armaufleger bei dieser Lagerung ist nicht erforderlich.

Bei dieser OP-Art gibt es nur eine Durchleuchtungseinstellung. Es ist erforderlich, vor dem sterilen Abdecken eine Probedurchleuchtung zu vollziehen. Vielleicht muss der Patient noch ein wenig nach auûen gelagert werden, um vom Humeruskopf bis zum Ellbogen problemlos zu durchleuchten. Der Patient liegt direkt in der Mitte des C-Bogens. Den Bildverstårker etwa 10±158 nach medial schwenken, um auch mit groûer Sicherheit nicht auf Metall zu kommen. Der Monitor steht an den Fçûen des Patienten (Abb. 3.13).

] p.-a.-Durchleuchtung: Beim Platzieren des C-Bogens auf den Thorax und Kopf des Patienten achten. Das Geråt so einstellen, dass der Verlångerungsarm noch gençgend Spielraum hat. Das Geråt steht so, dass man problemlos die Långsachse des Oberarmes abfahren kann und nur mit Hilfe des Verlångerungsarmes vom C-Bogen die Verånderung vom Oberarm durch den Operateur ausgleichen kann (Abb. 3.14).

] Sterilitåt: Es ist ausreichend, wenn das Bildverstårkergehåuse steril bezogen ist.

] Verriegelungsdurchleuchtung: Fçr die distale Verriegelung muss zur Durchleuchtung der C-Bogen auf die 08-Einstellung zurçckgeschwenkt werden, so dass der Bildverstårker direkt orthograd çber dem distalen Oberarm steht! Der C-Bogen wird soweit wie mæglich deckenwårts gefahren um gençgend Platz fçr das Instrumentarium wåhrend der Verriegelung zu bekommen (Abb. 3.15).

] Durchleuchtung: Dargestellt werden Humeruskopf, distaler Humerus und Humerusschaft mit Fraktur.

] Ræntgen: Ræntgen und Speichern der Aufnahmen mit dem C-Bogen ist nicht erforderlich.

Humerusschaftfraktur

]

] Humerusnagel (C-Bogen gegençber)

Abb. 3.13. Humerusnagel: Ûbersicht. Der Lenkhebel am Durchleuchtungsgeråt ist quer arretiert, so dass nur noch nach rechts oder links gefahren werden kann.

Abb. 3.14. Humerusnagel: p.-a. Der Bildverstårker sollte etwas zum Durchleuchter gekippt sein.

Position ] Operateur: links am Patienten ] Durchleuchter: links am Durchleuchtungsgeråt

Abb. 3.15. Humerusnagel: distale Verriegelung. Der Bildverstårker steht orthograd çber dem distalen Humerus, der C-Bogen ist maximal hoch gefahren.

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]

3 Obere Extremitåt

Ellenbogen in Bauchlage ] Erlåuterung: Das Ellbogengelenk ist ein zusammengesetztes Gelenk. Das OP-Feld ist der gelenkbildende Anteil des distalen Oberarmes und der beiden ebenfalls gelenkbildenden proximalen Unterarmknochen (Ulna, Radius). Frakturen in diesem Bereich kænnen verschiedene knæcherne Strukturen betreffen, z. B. distaler Humerus, Radiuskæpfchen, Olecranonfrakturen oder Bandstrukturen des Ellbogens. ] Lagerung: Die Operation erfolgt entweder in Bauch- oder Rçckenlage. Bei der Bauchlage wird an der Seite des zu operierenden Ellbogens ein kleines Tischchen angeschraubt. Der Unterarm hångt frei beweglich 908 nach unten und ist vom Ellbogen bis zur Schulter frei. In Rçckenlage wird der gebeugte Arm dem Patienten auf den Bauch gelegt und vom Assistenten gehalten. ] Sterilitåt: Nach Aufforderung wird das Bildverstårkergehåuse steril bezogen. ] Durchleuchtung: Dargestellt wird der Ellbogenbereich. Wegen der Breite des Geråtes hat es sich bewåhrt, das Durchleuchtungsgeråt von kopfwårts kommend in einen Win-

kel von 908 zur Långsachse des Oberarmknochens zu platzieren. Beim Einfahren des C-Bogens ist darauf zu achten, dass die Durchleuchtungsræhre unter der sterilen Patientenabdeckung entlang gefçhrt wird (Abb. 3.16).

] a.-p./p.-a.-Durchleuchtung: Beim Platzieren des Geråtes bei Bauch- oder Rçckenlage einige Zentimeter Abstand halten, um einen besseren Spielraum mit dem C-Bogen zu erreichen. Wegen der kleinen Knochenanteile im Strahlengang hat sich bewåhrt, mit manueller Durchleuchtungseinstellung zu arbeiten (Abb. 3.17). ] Seitliche Durchleuchtung: Beim Schwenken des C-Bogens zur seitlichen Aufnahme besteht die Gefahr, das OP-Feld unsteril zu machen. Operateur und Assistent dazu auffordern, auf die Abdeckung zu achten. Beim Schwenken des C-Bogens die Abdeckung hoch halten. Da das zu durchleuchtende Objekt klein ist, empfiehlt es sich, das Durchleuchtungsbild einzublenden. Dadurch wird eine gçnstigere Kontrastierung erreicht (Abb. 3.18). ] Ræntgen: Ræntgen und Speichern der Aufnahmen mit dem C-Bogen a.-p., p.-a. und seitlich.

Ellenbogen in Bauchlage

]

] Ellenbogen

Abb. 3.16. Ellenbogen: Ûbersicht. Der Lenkhebel am Durchleuchtungsgeråt ist quer arretiert, so dass nur noch nach rechts oder links gefahren werden kann.

Abb. 3.17. Ellenbogen: p.-a. Beim Wechsel von seitlicher zu a.-p.-Position sollte die Hæhe des Bildverstårkers nicht veråndert werden.

Position ] Operateur:

çberwiegend orthograd zum Oberarm des Patienten ] Durchleuchter: hinter dem Durchleuchtungsgeråt ] Monitor: am Fuûende des Patienten

Abb. 3.18. Ellenbogen: seitliche Einstellung. Der Bildverstårker wird nur nach vorne geschoben, die Hæhenstellung bleibt unveråndert.

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]

3 Obere Extremitåt

Unterarm ] Distaler Unterarm im Aushang ] Erlåuterung: Hierbei handelt es sich um distale Radiusfrakturen mit Beteiligung des Handgelenkes. Ist die Ulna ebenfalls frakturiert, spricht man von der distalen Unterarmfraktur. Sollte die Fraktur wiederholt dislozieren oder aufgrund des Frakturbildes dislokationsgefåhrdet sein, entschlieût man sich zum operativen Eingriff. Meist kann man bei dieser Operationsart geschlossen reponieren. ] Lagerung: Der Arm wird vom Operateur an mehreren Fingern der betroffenen Hand mit abduziertem Schultergelenk und 908 gebeugtem Ellbogengelenk aufgehångt. Diese Aufhångung muss hoch genug sein, um beim Schwenken des C-Bogens Kopf und Thorax des Patienten nicht zu verletzen.

] Sterilitåt: Der C-Bogen muss komplett steril bezogen werden. ] Durchleuchtung: Dargestellt wird der distale Unterarm. Der C-Bogen wird fçr die a.-p.-, p.-a.- und seitliche Durchleuchtungsebene horizontal çber den Patienten gedreht. Das zu operierende Handgelenk muss sich hierbei in der Mitte des C-Bogens befinden. Zur eigentlichen Durchleuchtung wird das Bildverstårkergehåuse so nahe wie mæglich an die Fraktur herangebracht, um ein mæglichst scharfes und kontrastreiches Bild zu erhalten. Es ist ebenfalls empfehlenswert das Durchleuchtungsfeld seitlich einzublenden (Abb. 3.19, 3.20 und 3.21). ] Ræntgen: Ræntgen und Speichern der Aufnahmen mit dem C-Bogen p.-a., a.-p. und seitlich.

Unterarm

]

] Unterarm im Aushang

Abb. 3.19. Handgelenk: Ûbersicht. Der Lenkhebel am Durchleuchtungsgeråt ist quer arretiert, so dass nur noch nach rechts oder links gefahren werden kann.

Abb. 3.20. Handgelenk: p.-a. Der C-Bogen wird zwischen p.-a. und seitlich nur mit Hilfe des Verlångerungsarms geschwenkt.

Position ] Operateur: variabel ] Durchleuchter: hinter dem Durchleuchtungsgeråt ] Monitor: am vorher vereinbarten Platz

Abb. 3.21. Handgelenk: seitlich.

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]

3 Obere Extremitåt

] Distaler Unterarm auf dem Armtisch ] Erlåuterung: Osteosynthesematerialien sind Platten, Schrauben, Kirschner-Dråhte und Fixateur externe. ] Lagerung: Auf dem Armtisch wird die obere Extremitåt vom Kærper abduziert gelagert. Der Beistelltisch ist am OP-Tisch befestigt. Beide mçssen in die entsprechende Hæhe eingestellt werden, damit der C-Bogen unter den Armtisch gefahren werden kann. Auch diese Lagerung muss vor dem sterilen Abdecken vom Operateur çberprçft werden. ] Sterilitåt: Es wird lediglich die Bildræhre nach Aufforderung durch den Operateur steril bezogen. ] Durchleuchtung: Dargestellt wird der distale Unterarm oder die Hand. Zum Durchleuchten wird der C-Bogen um 1808 gedreht, so dass die Bildræhre nach oben, das Bildverstårkergehåuse nach unten zeigt. Anschlieûend wird das Verstårkergehåuse unter dem Beistelltisch, nahe an die Unterseite des Ti-

sches hochgefahren. Hiermit werden ein græûeres Blickfeld und mehr Bewegungsfreiheit fçr den Operateur geschaffen. Ebenso ist die Strahlenbelastung so erheblich niedriger (siehe ¹Strahlenschutzª, S. 9 sowie ¹Durchleuchtung am Armtischª, S. 12) (Abb. 3.22).

] a.-p.-, p.-a.- und seitliche Durchleuchtung: Das Durchleuchtungsgeråt wird gegençber dem Operateur platziert. Wåhrend der gesamten Operation wird der C-Bogen in der oben erwåhnten Stellung belassen. Die Ebene a.-p., p.-a. oder seitlich wird mittels Drehung des Armes durch den Operateur erzielt. Auch hier ist es sinnvoll, das Durchleuchtungsgeråt rechtwinklig zur Långsachse des Unterarmes zu stellen. Dadurch kann bequem nach proximal und distal abgefahren werden und somit das gesamte OP-Feld eingesehen werden (Abb. 3.23). ] Ræntgen: Ræntgen und Speichern der Aufnahmen mit dem C-Bogen a.-p., p.-a. und seitlich.

Unterarm

]

] Unterarm auf dem Armtisch

Abb. 3.22. Unterarm: Ûbersicht. Der Lenkhebel am Durchleuchtungsgeråt ist quer arretiert, so dass nur noch nach rechts oder links gefahren werden kann.

Position ] Operateur: sitzt kaudal vom Unterarm ] Durchleuchter: kranial links vom Durchleuchtungsgeråt

Abb. 3.23. Unterarm: a.-p./p.-a. und seitlich. Der Bildverstårker ist mæglichst nahe am Unterarm, aber noch frei beweglich.

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4

Untere Extremitåt

Hçftgelenknahe Frakturen ] Marknagel mit Hçftkomponente in Extension ] Erlåuterung: Nagelimplantate mit Hçftkomponente gibt es in unterschiedlich langen Ausfçhrungen. Der Operateur steht seitlich auûen neben dem verletzten Bein (Oberschenkel). Der Trochanter major ist die Eintrittsstelle fçr den Nagel. Nach dem Aufbohren der Markhæhle wird mit der Ziellehre proximal die Tragschraube implantiert und der Nagel distal verriegelt. ] Lagerung: Die Lagerung erfolgt auf dem Extensionstisch mit Zug çber Zugspindelaggregat und Fuûmanschette (Lederschuh). Das zu operierende Bein ist adduziert und meist leicht nach innen rotiert, so dass der Trochanter gut zu erreichen ist. Das andere Bein wird abgespreizt. Beim langen Nagelimplantat ist es erforderlich, das gesunde Bein in einen Beinoder Armhalter zu legen, nach auûen zu rotieren und zu fixieren, um distal frei Hand verriegeln zu kænnen, da es fçr lange Marknågel keine distalen Standardzielgeråte gibt. ] Sterilitåt: Es gençgt das Bildverstårkergehåuse steril zu beziehen. Dies geschieht nach Aufforderung durch den Operateur.

] Durchleuchtung: Dargestellt werden Trochantermassiv, Hçftgelenk, Femurschaft und Fraktur. Durch die Adduktion des zu operierenden Beines kann der Platz fçr das Durchleuchtungsgeråt sehr eingeschrånkt sein. Aus diesem Grund sollte vor der Reposition das gesunde Bein mæglichst weit abgespreizt werden. Dies ist erforderlich, da bei der Repositionsdurchleuchtung die vier Durchleuchtungspunkte erreicht werden sollten, ohne dass die Position des Schaltgeråtes veråndert werden muss. Die vier Durchleuchtungspunkte sollten lediglich durch Rechts- oder Linksfahren bzw. durch Schwenken des C-Bogens erreicht werden kænnen (Abb. 4.1). ] p.-a.-Durchleuchtung: Beim Platzieren des C-Bogens çber dem OP-Feld muss auf angebrachte Repositionszangen geachtet werden. Man fåhrt mit dem C-Bogen den Femurschaft entlang nach distal (fuûwårts), bis zur erwarteten Lage des distalen Nagelendes. Um das Hçftgelenk und das Trochantermassiv durchleuchten zu kænnen, muss der C-Bogen anschlieûend nach medial zurçckgezogen und der Verlångerungsarm des C-Bogens kopfwårts geschwenkt werden. Hiermit ist jetzt das ganze Durchleuchtungsfeld abgedeckt, ohne dass man das Schaltgeråt von der Ausgangsposition veråndern muss (Abb. 4.2).

Hçftgelenknahe Frakturen

]

] Femur: Marknagel in Extension

Abb. 4.1. Marknagel: Ûbersicht. Der Lenkhebel vom Durchleuchtungsgeråt ist waagrecht gestellt, so dass nur noch nach rechts oder links gefahren werden muss.

Position ] Durchleuchter: rechts am Durchleuchtungsgeråt ] Monitor: sichtbar gegençber dem Operateur

Abb. 4.2. Marknagel Hçftgelenk: p.-a. Zur p.-a.-Einstellung ist der Bildverstårker so nahe wie mæglich am Patienten, dies entspricht etwa der Hæhe fçr die axiale Einstellung.

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]

4 Untere Extremitåt

] Axiale und seitliche Durchleuchtung: Bei diesem Osteosyntheseverfahren wird çberwiegend axial durchleuchtet. Fçr die seitliche Durchleuchtung (distale Verriegelung der kurzen Någel) reicht es aus, den C-Bogen zu schwenken. Falls der C-Bogen aus der axialen in die seitliche Durchleuchtungsposition gebracht werden soll (Repositon von Schaftfrakturen, Darstellung der Nagelfçhrung und distale Freihandverriegelung), ist folgendes zu beachten: Um die Sterilitåt der Abdeckung und der Instrumente zu wahren, muss der Umweg çber die p.-a.-Position gemacht werden. Das Geråt wird rechtwinklig zur Beinachse eingestellt auf der darzustellenden Oberschenkelhæhe. Diese Position des C-Bogens soll auch fçr die p.-a.-Einstellung belassen werden, um sich nicht ståndig neu orientieren zu mçssen. Erst danach Schwenken des C-Bogens in die Horizontale. Die Einstellungen am Durchleuchtungsgeråt sollten nicht veråndert werden. Zur Darstellung des Fe-

murschaftes in a.-p. und seitlicher Position ist meist nur das Schwenken des C-Bogens unter Zuhilfenahme des Verlångerungsarmes nætig (Abb. 4.3 und 4.4).

] Verriegelungsdurchleuchtung bei langem Nagel: Diese Einstellung wird nur fçr die distale Verriegelung langer Marknågel benætigt. Der C-Bogen steht horizontal und senkrecht zur Beinachse, das Bildverstårkergehåuse kurz vor dem distalen Femur. Es werden die zwei distalen Læcher am Monitor rund dargestellt. Haben die Læcher eine (vertikale) Eiform, sollte man das Durchleuchtungsgeråt ein wenig kopf- oder fuûwårts schwenken. Haben die Læcher jedoch eine (horizontale) Ellipsenform, muss der OPTisch ein wenig unter Durchleuchtung nach rechts oder links gekippt werden (Abb. 4.5). ] Ræntgen: Ræntgen und Speichern mit dem C-Bogen, Hçftgelenk p.-a. und axial, Femurschaft p.-a. und seitlich.

Hçftgelenknahe Frakturen

Abb. 4.3. Hçftgelenk, axial. Bei der axialen Einstellung ist es von Vorteil, wenn nach dem Schwenken des C-Bogens der Bildverstårker mit dem Verlångerungsarm nach vorne geschoben wird.

Abb. 4.4. Marknagel, seitlich. Bei der seitlichen Durchleuchtung des Femurschaftes sollte der Oberschenkel mittig im C-Bogen sein.

]

Abb. 4.5. Distale Verriegelung bei langem Nagel. Der Bildverstårker ist, nachdem die Læcher am Monitor rund zu sehen sind, ganz nach vorne geschoben, um dem Operateur Platz zu machen.

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]

4 Untere Extremitåt

] Marknagel mit Hçftkomponente ohne Extension ] Erlåuterung: Die Nagelimplantate gibt es in unterschiedlich langen Ausfçhrungen. Der Operateur steht seitlich auûen, neben dem zu operierenden Oberschenkel. Der Trochanter major ist die Eintrittsstelle fçr den Nagel. Nach dem Aufbohren der Markhæhle wird mit der Ziellehre proximal die Tragschraube implantiert und der Nagel distal verriegelt. Lange Någel werden distal mittels Handtechnik verriegelt. Die Lage des Oberschenkels muss eine exakte runde Darstellung der Verriegelungslæcher ermæglichen. ] Lagerung: Das Becken und der Oberschenkel mçssen auf der zu operierenden Seite seitlich etwa 20±308 hoch gelagert werden, vom Hçftgelenk bis zum Fuû in einer Ebene. Dazu wird der Unterschenkel bis zum distalen Oberschenkel mit Polsterkissen und weiter çber das Hçftgelenk mit groûen OPTçchern gelagert, welche am OP-Tisch fixiert werden. Das gesunde Bein wird mit dem Teil des OP-Tisches ein wenig nach unten gekippt und fixiert. ] Sterilitåt: Es ist ausreichend, wenn der Bildverstårker steril bezogen wird. ] Durchleuchtung: Dargestellt werden Trochantermassiv, Frakturstelle, Femurschaft und Kniegelenk. Der C-Bogen steht auf Hæhe des Kniegelenks schråg zum OP-Feld und Operateur. Bei der Operationsart ist es von Vorteil, wenn man das Durchleuchtungsgeråt so platziert, dass man beim Abfahren des Oberschenkels nur den Verlångerungsarm zu Hilfe nimmt. Das Schaltgeråt sollte nicht von seiner Position abweichen bis der Fçhrungsdraht im Markraum ist. Hçftgelenk p.-a. und axial ist die Grundeinstellung. Eine Kontrolldurchleuchtung ist erforderlich, damit man merkt, ob man die vier Durchleuchtungspunkte erreicht, ohne das Durchleuchtungsgeråt aus der Linie zu bringen, und man nur nach rechts und links fahren muss (Abb. 4.6).

] p.-a.-Durchleuchtung: Mit der p.-a.-Durchleuchtung fåhrt man vom Hçft- bis zum Kniegelenk in einer Position, nur mit Hilfe des Verlångerungsarmes des C-Bogens. Wenn es die Operation erlaubt und keine Repositionszangen angebracht sind, sollte man die Hæhe des C-Bogens von der axialen oder seitlichen Einstellung belassen, um somit Einstellungsdurchleuchtungszeiten zu vermeiden (Abb. 4.7). ] Axiale Durchleuchtung: Bei der axialen Einstellung muss erst zur Hçfte gefahren werden und dann den C-Bogen 70±808 schwenken. Bei schlanken Patienten klappt dies auch mit 908. Bei allen Einstellungen kann es nætig sein, den C-Bogen ein wenig zur Decke hochzufahren. Bei kontrastarmem Bild den Bildverstårker mit dem Verlångerungsarm nach vorne zum Hçftgelenk schieben. Auch bei dieser Einstellung beim Zurçckschwenken auf die Instrumente achten (Abb. 4.8). ] Seitliche Durchleuchtung: Fçr Någel mit normaler Långe benætigt man nur ab und zu eine Schwenkung des C-Bogens fçr die seitliche Durchleuchtung. Bei langen Någeln ist die seitliche Durchleuchtung vom Trochanter ausgehend bis zum Kniegelenk nætig. ] Verriegelungsdurchleuchtung bei langem Nagel: Diese Einstellung wird nur fçr die distale Verriegelung langer Marknågel benætigt. Der C-Bogen steht horizontal und senkrecht zur Beinachse, das Bildverstårkergehåuse kurz vor dem distalen Femur. Es werden die distalen Læcher am Monitor rund dargestellt. Haben die Læcher eine Eiform, sollte man das Durchleuchtungsgeråt ein wenig kopf- oder fuûwårts schwenken. Haben die Læcher jedoch eine Ellipsenform, muss der Assistent das Bein unter Durchleuchtung etwas nach rechts oder links drehen bzw. den Tisch kippen. Der Assistent muss die Rotation des Beines exakt beibehalten (Abb. 4.9). ] Ræntgen: Ræntgen und speichern der Aufnahmen mit dem C-Bogen-Hçftgelenk p.-a. und axial.

Hçftgelenknahe Frakturen

]

] Marknagel ohne Extension

Abb. 4.6. Marknagel, Ûbersicht. Der Lenkhebel vom Durchleuchtungsgeråt ist waagrecht gestellt, so dass man nur noch nach rechts oder links fahren muss.

Abb. 4.8. Hçftgelenk, axial. Gut zu erkennen ist die 10±208-Einstellung des C-Bogens. Durch das Heranschieben des Bildverstårkers an das Hçftgelenk mit dem Verlångerungsarm hat man ein græûeres Blickfeld!

Position ] Durchleuchter: links am Durchleuchtungsgeråt ] Monitor: am Fuûende des Patienten

Abb. 4.7. Hçftgelenk, p.-a. Das Durchleuchtungsgeråt steht schråg zum Patienten. Der Bildverstårker ist so niedrig wie mæglich çber das OP-Feld zu halten. Die Hæhe der axialen Einstellung nicht veråndern.

Abb. 4.9. Distale Verriegelung bei langem Marknagel. Auf dem Bild sieht man, der Bildverstårker ist nahe am Femur, der Operateur hat gençgend Platz.

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]

4 Untere Extremitåt

] Dynamische Hçftschraube, Kondylenplatte oder DCS-Plattensystem in Extension

gen wird so platziert, dass das ganze Durchleuchtungsfeld mit dem proximalen Femur abgedeckt ist (Abb. 4.10).

] Erlåuterung: Bei diesem Osteosyntheseverfahren wird unter Extension eine geschlossene oder offene Reposition der betroffenen Extremitåt durchgefçhrt. Bei obigen Implantaten wird von lateral operiert.

] p.-a.-Durchleuchtung: Beim Heranfahren des C-Bogens an das OP-Feld muss auch auf die Repositonszangen geachtet werden. Fçr die p.-a.-Durchleuchtung das Durchleuchtungsgeråt so einstellen, dass nur nach rechts oder links gefahren werden muss (Abb. 4.11).

] Lagerung: Der Patient liegt mit gespreizten Beinen auf dem Extensionstisch. Die Beine werden am Zugspindelaggregat in den Extensionsschuh (Fuûmanschette) fixiert. ] Sterilitåt: Hier muss lediglich das Bildverstårkergehåuse steril bezogen werden (nach Aufforderung des Operateurs). ] Durchleuchtung: Dargestellt werden Hçftgelenk, Frakturstelle und Femur proximal bis Schaft. Man fåhrt bis auf wenige Zentimeter an das OP-Feld heran und verlångert den C-Bogen mit dem Verlångerungsarm, so dass das Bildverstårkergehåuse çber dem OP-Feld steht und man gençgend Spielraum hat um nur nach rechts oder links zu fahren. Die Einstellungen sind p.-a. und axial. Der C-Bo-

] Axiale Durchleuchtung: Die axiale Einstellung ist die Aufnahme des Hçftkopfes. Bei der seitlichen C-Bogen-Einstellung das Durchleuchtungsgeråt so platzieren, dass man bequem vom Hçftkopf bis zum proximalen Femur fahren kann. Von der axialen zur seitlichen Positionsdurchleuchtung muss der C-Bogen erst in die p.-a.-Position dann in die seitliche Einstellung gebracht werden; wegen den sterilen Abdeckungen des Patienten und der Instrumententische das Durchleuchtungsgeråt auf keinen Fall veråndern. Wenn nætig, mit dem C-Bogen seitlich schwenken (Abb. 4.12 und 4.13). ] Ræntgen: Ræntgen und Speichern der Aufnahmen mit dem C-Bogen Hçftgelenk p.-a. und seitlich.

Hçftgelenknahe Frakturen

]

] Dynamische Hçftschraube in Extension

Abb. 4.10. Dynamische Hçftschraube: Ûbersicht. Der Lenkhebel am Durchleuchtungsgeråt ist quer arretiert, so dass nur noch nach rechts oder links gefahren werden kann.

Abb. 4.12. Dynamische Hçftschraube: axial. Der Bildverstårker hat dieselbe Hæhe wie fçr die p.-a.-Durchleuchtung. Zur Vergræûerung des Blickfeldes mit Hilfe des Verlångerungsarmes den Bildverstårker nahe an die Hçfte schieben.

Position ] Operateur: links am Patienten ] Durchleuchter: rechts am Durchleuchtungsgeråt ] Monitor: gegençber dem Operateur

Abb. 4.11. Dynamische Hçftschraube: p.-a. Der Bildverstårker hat die Hæhe fçr die axiale Durchleuchtung.

Abb. 4.13. Dynamische Hçftschraube: seitlich. Der Oberschenkel befindet sich mittig im C-Bogen.

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]

4 Untere Extremitåt

] Dynamische Hçftschraube, Kondylenplatte oder DCS-System ohne Extension ] Erlåuterung: Der Patient liegt auf dem Rçcken, aber nicht auf dem Extensionstisch. Operiert wird von der Lateralseite des frakturierten Oberschenkels. Die Stabilisierung mit diesen Implantaten kann auch ohne Extensionstisch erfolgen. ] Lagerung: Das Becken und der Oberschenkel mçssen auf der zu operierenden Seite, seitlich, etwa 20±308 hoch gelagert werden; vom Hçftgelenk bis zum Fuû in einer Ebene. Dazu wird der Unterschenkel bis zum distalen Oberschenkel mit Polsterkissen und weiter bis çber das Hçftgelenk mit groûen OP-Tçchern gelagert. Polsterkissen und OPTçcher werden am OP-Tisch fixiert. Das gesunde Bein wird mit dem Teil des OP-Tisches ein wenig nach unten gekippt und fixiert. ] Sterilitåt: Es ist nur erforderlich, das Bildverstårkergehåuse steril zu beziehen, aber erst nach Aufforderung des Operateurs. ] Durchleuchtung: Dargestellt werden Hçftgelenk, Frakturstelle und Femurschaft. Die Durchleuchtungseinstellungen sind p.-a. und axial. Man steht an der Seite des nicht zu operierenden Beines schråg vom Kniegelenk zum OP-Feld. Zum besseren

Durchleuchten sollte man das Geråt so platzieren, dass das Bildverstårkergehåuse çber dem OP-Feld steht und man nur noch kranial oder kaudal zur schnelleren Orientierung fahren sollte (Abb. 4.14).

] p.-a.-Durchleuchtung: Beim Heranfahren des C-Bogens an das OP-Feld sowie beim Schwenken auf die Repositionszangen achten. Der Bildverstårker muss çber dem OPFeld stehen, so dass man den Hçftkopf und den proximalen Femur entsprechend justieren kann (Abb. 4.15). ] Axiale Durchleuchtung: Das Durchleuchtungsgeråt sollte fçr die axiale Einstellung nicht in der Schrågstellung veråndert werden. Zur axialen Einstellung nur den C-Bogen um 70±808 schwenken. Bei schlanken Patienten klappt dies auch mit 908. Bei allen Einstellungen kann es nætig sein, den C-Bogen ein wenig zur Decke hochzufahren. Bei kontrastarmem Bild den Bildverstårker mit dem Verlångerungsarm nach vorne zum Hçftgelenk schieben. Auch bei dieser Einstellung beim Zurçckschwenken auf die Instrumente achten (Abb. 4.16). ] Ræntgen: Ræntgen oder speichern der Aufnahmen mit dem C-Bogen p.-a. und axial. Proximaler Femur p.-a. und seitlich (leicht schråg).

Hçftgelenknahe Frakturen

]

] Dynamische Hçftschraube ohne Extension

Abb. 4.14. Dynamische Hçftschraube: Ûbersicht. Der Lenkhebel vom Durchleuchtungsgeråt ist waagrecht gestellt, so dass man nur noch nach rechts oder links fahren muss.

Abb. 4.15. Dynamisch Hçftschraube: p.-a. Auf dem Bild kann man die schråge Position des C-Bogens erkennen, die auch fçr die axiale Durchleuchtung erforderlich ist.

Position ] Durchleuchter: links vom Durchleuchtungsgeråt ] Monitor: am Fuûende des Patienten

Abb. 4.16. Dynamische Hçftschraube: axial. Gut zu sehen ist der 10±208 gehobene Bildverstårker. Die Hæhe vom C-Bogen auch bei der p.-a.-Einstellung fçr die axiale Durchleuchtung belassen!

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]

4 Untere Extremitåt

] Marknagel oder dynamische Hçftschrauben in alternativer Extensionslagerung bei Patienten mit Osteoporose ] Erlåuterung: Mit dieser Lagerung kann man mit kleinen Einschrånkungen såmtliche Marknågel und Hçftschrauben implantieren. Das gesunde Bein des Patienten wird jedoch nicht abgespreizt oder in eine Beinschale hochgelagert, sondern eng neben dem zu operierenden Bein parallel gefçhrt. Dadurch benætigt der Extensionstisch weniger Platz; beim Durchschwenken ist der Sichtwinkel jedoch durch das parallel gelagerte Bein nur geringfçgig verkleinert. Bei Patienten hohen Alters mit håufiger Einschrånkung der Hçftund/oder Kniegelenksbeweglichkeit, sowie håufig noch zusåtzlicher Osteoporose ist diese Lagerung deutlich schonender. ] Lagerung: Gelagert wird auf dem Extensionstisch! Beide Fçûe kommen in den Lederschuh vom Zugspindelaggregat. Vor dem Reponieren der Fraktur wird das gesunde Bein nach unten bis zum Anstoûen der Extensionsstange gelagert; somit ist das zu operierende Bein frei zum axialen Durchleuchten. ] Sterilitåt: Es reicht aus, wenn nach Aufforderung durch den Operateur der Bildverstårker steril bezogen wird. ] Durchleuchtung: Dargestellt werden Hçftgelenk und proximaler Oberschenkel. Das Durchleuchtungsgeråt steht auf der gesunden Seite schråg vom Kniegelenk aus zum Hçftgelenk. Bei dieser Lagerung ist es von Vorteil, wenn man das Durchleuchtungsgeråt so platziert, dass man beim Abfahren des Oberschenkels nur den Verlångerungsarm des Geråtes zu Hilfe nimmt. Bei der Repositionsdurchleuchtung darauf achten, ob man die Durchleuchtungspunkte gut erreichen kann und nur nach links oder rechts fahren muss (Abb. 4.17).

] p. -a.-Durchleuchtung: Bei der p.-a.-Durchleuchtung muss das Geråt so platziert sein, dass man den Trochanter major und den Hçftkopf in einer Einstellung sieht und fçr die Darstellung des Femurschaftes nur den Verlångerungsarm ein wenig vor oder zurçckziehen, bzw. nach links oder rechts fahren muss. Wenn beim Operieren keine Repositionszangen verwendet werden, sollte die Hæhe von der axialen Einstellung nicht veråndert werden (Abb. 4.18). ] Axiale und seitliche Durchleuchtung: Fçr die axiale Einstellung den C-Bogen nicht von der p.-a.-Platzierung veråndern, sondern nur den Verlångerungsarm zu Hilfe nehmen. Den C-Bogen auf etwa 10±208 zur Horizontalen schwenken. Beim Schwenken jedoch auf den gesunden Oberschenkel des Patienten achten. Die eingestellte Hæhe fçr die axiale Einstellung muss beim Wechsel zur p.a.-Durchleuchtung bei sinvoller Geråteplatzierung nicht veråndert werden (Abb. 4.19). ] Verriegelungsdurchleuchtung: Beim langen Marknagel, wenn proximal verriegelt ist, muss der C-Bogen exakt senkrecht zum distalen Oberschenkel stehen und das Bildverstårkergehåuse so nahe an den Oberschenkel gebracht werden, dass der Operateur gut an der anderen Seite des Oberschenkels die Læcher zum Verriegeln bohren kann, welche zuvor exakt rund mit dem C-Bogen am Monitor dargestellt wurden. Haben die Læcher am Monitor eine Eiform, sollte man das Durchleuchtungsgeråt ein wenig kopf- oder fuûwårts schwenken. Haben die dargestellten Læcher jedoch eine Ellipsenform, muss der OP-Tisch oder der Oberschenkel ein wenig unter Durchleuchtung nach rechts oder links gedreht werden. Eine Erleichterung fçr den Operateur ist es, wenn das Loch, das zu verriegeln ist, in der Mitte des Durchleuchtungsbildes erscheint. Bei der Einstellung der Læcher ist es unbedingt erforderlich, dass Operateur und Durchleuchter zusammenarbeiten (Abb. 4.20).

Hçftgelenknahe Frakturen

]

] Marknagel bei Patienten mit Osteoporose

Abb. 4.17. Ûbersicht. Der Lenkhebel am Durchleuchtungsgeråt ist waagrecht gestellt, so dass nur noch nach rechts oder links gefahren werden muss.

Abb. 4.19. Hçftgelenk: axial. Der Bildverstårker ist um 10±208 gehoben. Fçr ein græûeres Blickfeld muss nur der Bildverstårker mit dem Verlångerungsarm nach vorne geschoben werden.

Position Hçftverschraubung

Position Nagelung

] Durchleuchter: rechts am Durchleutungsgeråt ] Monitor: s. Abb. 4.17

] Durchleuchter: links am Durchleutungsgeråt ] Monitor: am Fuûende des Patienten

Abb. 4.18. Hçftgelenk: p.-a. Das Durchleuchtungsgeråt steht schråg zum Hçftgelenk, der Bildverstårker hat die Hæhe fçr die axiale Einstellung.

Abb. 4.20. Distale Verriegelung bei langem Nagel. Der Bildverstårker ist ganz nach vorne an das gesunde Bein geschoben. Damit hat der Operateur freien Raum zum Verriegeln.

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]

4 Untere Extremitåt

Femurschaft- und proximale Femurfrakturen (Endernagel oder Intramedschiene) ] Erlåuterung: Bei der Endernagelung wird von der Innenseite des Kniegelenkes operiert. Der Endernagel ist ein langer, dicker Drahtstift. Bei einer Femurfraktur werden meistens 4±5 Endernågel von suprakondylår medial aus nach oben çber die Fraktur bis in den Hçftkopf vorgeschlagen. Bei der Intramedschiene wird auch von suprakondylår medial und lateral zugegangen. ] Lagerung: Der Patient liegt in der Rçckenlage auf dem Extensionstisch. Die Lagerung erfolgt in Extension. Beide Beine werden gespreizt und am Zugspindelaggregat durch die Extensionsschuhe fixiert. ] Sterilitåt: Steril zu beziehen ist das Bildverstårkergehåuse, aber erst nach Aufforderung durch den Operateur. ] Durchleuchtung: Dargestellt werden Kniegelenk, Femurschaft und Hçftgelenk. Man steht an der Auûenseite des Oberschenkels. Der C-Bogen ist so einzustellen, dass man beim Reponieren nur noch das Geråt nach oben oder unten fahren muss. Bei der axialen Einstellung nur den C-Bogen von der

p.-a.-Einstellung veråndern, nicht das ganze Geråt (Abb. 4.21).

] p.-a.-Durchleuchtung: Durchleuchtet werden das Kniegelenk, die Frakturstelle und der Hçftkopf. Dabei wird der Weg des Endernagels beim Vorstoûen durch die Fraktur zum Hçftkopf verfolgt (Abb. 4.22 und 4.23). ] Seitliche Durchleuchtung: Durchleuchtet werden die Frakturstelle und vom Kniegelenk aus der Weg des Endernagels bis zur axialen Einstellung am Hçftgelenk. Zu beachten ist aber beim seitlichen Abfahren vom Femur die sterile Abdeckung des Patienten sowie die Postion von Ørzten und Instrumententischen. ] Axiale Durchleuchtung: Dies ist die seitliche Aufnahme des Hçftkopfes. Auch bei dieser Operationsart sollte das Durchleuchtungsgeråt nicht veråndert werden. Durch Verschieben des Bildverstårkers mit Hilfe des Verlångerungsarmes kann der Kontrast bzw. die Bildschårfe verbessert werden. Beim Zurçckschwenken zur p.-a.-Einstellung auf die Patientenabdeckung und Instrumententische achten (Abb. 4.24). ] Ræntgen: Ræntgen oder speichern der Aufnahmen mit dem C-Bogen Hçftgelenk p.-a. und axial, Kniegelenk p.-a.

Femurschaft- und proximale Femurfrakturen (Endernagel oder Intramedschiene)

]

] Endernagel

Abb. 4.21. Endernagel: Ûbersicht. Der Lenkhebel am Durchleuchtungsgeråt ist quer arretiert, so dass nur noch nach rechts oder links gefahren werden kann.

Abb. 4.23. Endernagel: Hçftgelenk p.-a. Durch Parallelfahren mit dem Geråt erreicht man das Hçftgelenk.

Position ] Operateur: medial vom Oberschenkel ] Durchleuchter: links am Durchleuchtungsgeråt ] Monitor: in Kopfhæhe des Patienten

Abb. 4.22. Endernagel: Kniegelenk p.-a. Das Durchleuchtungsgeråt steht schråg zur Beinachse, der Bildverstårker hat die Hæhe wie zur axialen Einstellung.

Abb. 4.24. Endernagel: Hçftgelenk axial. Zur besseren Bildqualitåt den Bildverstårker mit Hilfe des Verlångerungsarmes nach vorne schieben.

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]

4 Untere Extremitåt

Femurschaftfraktur ] Verriegelungsnagel in Extension ] Erlåuterung: Das OP-Feld reicht vom Trochanter major bis zum Kniegelenk. Nach dem Aufbohren der Markhæhle wird der Verriegelungsnagel eingefçhrt und sowohl am Trochantermassiv als auch distal verriegelt. ] Lagerung: Die Operation erfolgt auf dem Extensionstisch. Durch die suprakondylåre Extension (Steinmann-Nagel) wird der zu operierende Oberschenkel mittels Extensionsschuh am Zugsystem (Zugspindelapparat) fixiert. Das nicht zu operierende Bein wird mit dem Arm- oder Beinhalter hochgelagert und nach auûen rotiert.

] Sterilitåt: Nur das Bildverstårkergehåuse ist steril zu beziehen. Dies ist nach Aufforderung durch den Operateur zu erledigen. ] Durchleuchtung: Dargestellt werden Trochantermassiv, Femurschaft, Frakturstelle und Kniegelenk. Der C-Bogen steht an der Innenseite des Oberschenkels. Bei der Durchleuchtung sollte das Schaltgeråt derart platziert werden, dass nur noch nach kranial oder kaudal gefahren werden muss. Wenn die proximale Verriegelung vollzogen ist, muss noch am distalen Femur verriegelt werden. Dazu muss der C-Bogen genau seitlich eingestellt werden, so dass auf dem Bild am Monitor die zwei oder drei Læcher im Nagel sichtbar sind (Abb. 4.25). ] p.-a.-Durchleuchtung: Das Geråt muss so platziert und eingestellt werden, dass der Bohrer und die Någel gut zu verfolgen sind (Abb. 4.26).

Femurschaftfraktur

]

] Femurverriegelungsnagel in Extension

Abb. 4.25. Femurnagel: Ûbersicht. Der Lenkhebel am Durchleuchtungsgeråt ist quer arretiert, so dass nur noch nach rechts oder links gefahren werden kann.

Position ] Operateur: links am Patienten ] Durchleuchter: links am Durchleuchtungsgeråt ] Monitor: am Fuûende des Patienten

Abb. 4.26. Femurnagel: Hçftgelenk p.-a. Um den Oberschenkel in einem Zug abfahren zu kænnen, wird gleich bei der Platzierung des Bildverstårkers der Verlångerungsarm zu Hilfe genommen.

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]

4 Untere Extremitåt

] Axiale Durchleuchtung: Das Durchleuchtungsgeråt sollte nicht von der p.-a.-Einstellung veråndert werden sondern nur den C-Bogen in die erforderliche Richtung schwenken. Der Operateur benætigt die Einstellungen im Wechsel. Um die Sterilitåt der Abdeckung fçr den Patienten sowie die Instrumente zu wahren, muss vor dem seitlichen Schwenken des C-Bogens der Umweg çber die p.-a.-Position gemacht werden. Die Hæheneinstellung von der axialen oder auch seitlichen Position des C-Bogens soll auch fçr die p.-a.-Einstellung belassen werden, um sich nicht ståndig neuorientieren zu mçssen (Abb. 4.27). ] Seitliche Durchleuchtung: Seitlich durchleuchtet wird der Femurschaft, die Fraktur, der Frakturverlauf sowie das Kniegelenk. Vom Trochantermassiv ausgehend wird der Verlauf von Bohrer und Verriegelungsnagel verfolgt. Geachtet wird beim seitlichen Abfahren auf die sterile Abdeckung des Patienten, den Operateur, das Pflegepersonal und die Instrumententische (Abb. 4.28).

] Verriegelungsdurchleuchtung: Bei der distalen Verriegelung muss der C-Bogen seitlich zum distalen Femur stehen und das Bildverstårkergehåuse so nahe an den distalen Oberschenkel gebracht werden, dass der Operateur gut an der anderen Seite des Oberschenkels die Læcher bohren und verriegeln kann. Diese werden zuvor exakt rund mit dem C-Bogen am Monitor dargestellt. Haben die Læcher eine (vertikale) Eiform, sollte man das Durchleuchtungsgeråt ein wenig kopfoder fuûwårts schwenken. Haben die Læcher eine (horizontale) Ellipsenform, muss der OPTisch unter Durchleuchtung ein wenig nach rechts oder links gekippt werden. Bei der Einstellung der Læcher ist es unbedingt erforderlich, dass Operateur und Durchleuchter zusammenarbeiten (Abb. 4.29). ] Ræntgen: Ræntgen und Speichern der Aufnahmen mit dem C-Bogen ist nicht erforderlich.

Femurschaftfraktur

Abb. 4.27. Femurnagel: Hçftgelenk axial. Die Hæhe des Bildverstårkers nach dem Schwenken zur p.-a.-Durchleuchtung nicht veråndern. Fçr die Bildqualitåt den Verlångerungsarm zu Hilfe nehmen und den Bildverstårker nach vorne schieben. Das Geråt von der Platzierung nicht veråndern.

Abb. 4.28. Femurnagel: seitlich. Der Bildverstårker ist nahe am Femur zur besseren Bildqualitåt.

]

Abb. 4.29. Femurnagel: Verriegelungseinstellung. Der Bildverstårker ist ganz nach vorne geschoben nachdem die Nagelverriegelungslæcher am Monitor rund eingestellt sind.

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]

4 Untere Extremitåt

] Verriegelungsnagel ohne Extension ] Erlåuterung: Das OP-Feld reicht vom Trochanter major bis zum Kniegelenk. Nach dem Aufbohren der Markhæhle wird der Verriegelungsnagel eingefçhrt und sowohl am Trochantermassiv als auch distal verriegelt (proximales Kniegelenk). ] Lagerung: Das Becken und der Oberschenkel mçssen auf der zu operierenden Seite seitlich etwa 20±308 hoch gelagert werden, und zwar vom Hçftgelenk bis zum Fuû in einer Ebene. Dazu wird der Unterschenkel bis zum distalen Oberschenkel mit Polsterkissen und weiter bis çber das Hçftgelenk mit OPTçchern gelagert. Diese werden am OP-Tisch fixiert. Das gesunde Bein wird mit dem betreffenden Beinteil des OP-Tisches ein wenig nach unten gekippt und ebenfalls fixiert. ] Sterilitåt: Es ist ausreichend, wenn der Bildverstårker steril bezogen wird. ] Durchleuchtung: Dargestellt werden Trochantermassiv, Frakturstelle, Femurschaft und Kniegelenk. Der C-Bogen steht auf Hæhe des Kniegelenkes schråg zum OP-Feld und Operateur. Bei dieser Operationsart ist es von Vorteil, wenn man das Durchleuchtungsgeråt so platziert, dass man beim Abfahren des Oberschenkels nur die Einstellung des Verlångerungsarmes veråndern muss. Das Schaltgeråt sollte, bis der Fçhrungsdraht im Markraum ist, nicht von seiner Position abweichen. Hçftgelenk p.-a. und seitlich ist die Grundeinstellung. Eine pråoperative Kontrolldurchleuchtung ist erforderlich, damit bemerkt wird, ob die vier Durchleuchtungspunkte erreicht werden, ohne das Geråt aus der Linie zu bringen und man nur nach rechts oder links fahren muss. ] p.-a.-Durchleuchtung: Das Geråt muss so platziert und eingestellt werden, dass der Bohrer und die Någel gut zu verfolgen sind. Die Hæhe des C-Bogens sollte so eingestellt sein, dass dies auch fçr die seitliche Durchleuchtung ausreichend ist, um zusåtzliche Einstellungsdurchleuchtungszeit zu vermeiden (Abb. 4.30).

] Axiale Durchleuchtung: Es muss zuerst zur Hçfte gefahren werden, danach den C-Bogen um 70±808 schwenken. Bei schlanken Patienten klappt dies auch mit 908. Bei allen Einstellungen kann es nætig sein, den C-Bogen ein wenig zur Decke hochzufahren. Bei kontrastarmem Bild den Bildverstårker mit dem Verlångerungsarm nach vorne zum Hçftgelenk schieben. Auch bei dieser Einstellung beim Zurçckschwenken auf die Instrumente achten. Bei der axialen Einstellung nicht das Schaltgeråt von der p.-a.-Einstellung veråndern; nur den C-Bogen in die erforderliche Richtung schwenken, denn der Operateur benætigt die Einstellung im Wechsel mit der p.-a.-Einstellung (Abb. 4.31). ] Seitliche Durchleuchtung: Den C-Bogen im Winkel von 70±908 einstellen. Seitlich durchleuchtet wird der Femurschaft sowie das Kniegelenk proximal. Vom Trochantermassiv ausgehend wird der Verlauf des Bohrers und des Verriegelungsnagels verfolgt. Beim seitlichen Abfahren auf die sterile Abdeckung des Patienten achten (Abb. 4.32). ] Verriegelungsdurchleuchtung: Bei der distalen Verriegelung muss der C-Bogen seitlich zum distalen Femur stehen und das Bildverstårkergehåuse so nahe an den distalen Oberschenkel gebracht werden, dass der Operateur gut an der anderen Seite des Oberschenkels die Læcher zum Verriegeln bohren kann, welche zuvor exakt rund mit dem C-Bogen am Monitor dargestellt wurden. Wenn die Læcher am Monitor eine (vertikale) Eiform haben, sollte man das Durchleuchtungsgeråt ein wenig kopf- oder fuûwårts schwenken. Haben die dargestellten Læcher jedoch eine (horizontale) Ellipsenform, muss der OP-Tisch oder der Oberschenkel unter Durchleuchtung ein wenig nach rechts oder links gedreht werden (Abb. 4.33). ] Ræntgen: Ræntgen oder Speichern der Aufnahmen mit dem C-Bogen ist normalerweise nicht erforderlich. Falls doch gewçnscht, dann Hçftgelenk p.-a. und axial, proximaler Femur mit Fraktur p.-a. und seitlich.

Femurschaftfraktur

]

] Femurverriegelungsnagel ohne Extension

Abb. 4.30. Femurnagel: Hçftgelenk p.-a.-Einstellung. Gezeigt wird die p.-a.-Einstellung des Trochanter major, und die schråge Platzierung des Geråtes. Der Lenkhebel am Durchleuchtungsgeråt ist quer arretiert, so dass nur noch nach rechts oder links gefahren werden kann.

Abb. 4.32. Femurnagel: seitliche Einstellung. Auch hier sieht man die 10±208-Kippung.

Position ] Operateur: links am Patienten ] Durchleuchter: links am Durchleuchtungsgeråt

Abb. 4.31. Femurnagel: Hçftgelenk axiale Einstellung. Der Bildverstårker ist etwa 10±208 angehoben. Zur besseren Bildqualitåt den Bildverstårker etwas mit dem Verlångerungsarm nach vorne schieben.

Abb. 4.33. Femurnagel: distale Verriegelungseinstellung. Der Bildverstårker ist nahe am gesunden Bein, somit hat der Operateur mehr Bewegungsfreiheit.

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]

4 Untere Extremitåt

Femurschaft und distale Fraktur (Verschraubung, Verplattung oder Fixateur externe) ] Erlåuterung: Alternativ zum Verriegelungsnagel kann bei bestimmten Indikationen eine Osteosynthese mit Schrauben, Platte oder Fixateur externe notwendig sein. Die Operation erfolgt von lateral. ] Lagerung: Bei dieser Operation sollte der zu operierende Femur nur mit einem groûen OP-Tuch etwas unterpolstert werden; seitlich etwa 20±308 vom Hçftgelenk bis zum Fuû in einer Ebene. Dazu wird der Unterschenkel bis zum distalen Oberschenkel mit einem Polsterkissen unterpolstert. ] Sterilitåt: Es reicht, wenn das Bildverstårkergehåuse steril bezogen wird. Bei dieser Operation wird nicht von Anfang an durchleuchtet. Bezogen wird nach Aufforderung durch den Operateur. ] Durchleuchtung: Dargestellt werden proximaler Femur, Femurschaft, distaler Femur und Kniegelenk. Das Schaltgeråt steht an der gegençberliegenden Seite des zu operierenden Beines im 908 Winkel der Långsachse des Patienten. Es sollte vor dem sterilen Abdecken geprçft

werden, ob durch den evtl. abgesenkten Beinausleger das Durchschwenken des C-Bogens zur seitlichen Durchleuchtung mæglich ist (Abb. 4.34).

] p.-a.-Durchleuchtung: Bei der p.-a. und seitlichen Einstellung wird jeweils senkrecht zum Femur durchleuchtet. Auf Operateur, Assistent und Repositionszangen achten. Nicht ganz nahe mit dem C-Bogen an das OP-Feld heranfahren. Ein paar Zentimeter durch den Verlångerungsarm des C-Bogens ausgleichen, damit man ein wenig Spielraum hat. Wenn die Ausgangsposition fçr die Durchleuchtung erreicht ist, sollte das Schaltgeråt nur noch nach kranial oder kaudal gefahren werden mçssen, also entlang der Schaftachse des zu operierenden Beines (Abb. 4.35). ] Seitliche Durchleuchtung: Bei schråger OPTisch-Lage kann es fçr die seitliche Durchleuchtung erforderlich sein, den Patienten mit dem gesamten OP-Tisch in der Långsachse zu kippen. Beim Zurçckschwenken in die p.-a.-Einstellung auf den Operateur, den Assistenten und die Repositionszangen achten (Abb. 4.36). ] Ræntgen: Ræntgen oder speichern der Aufnahmen mit dem C-Bogen ist nicht erforderlich.

Femurschaft und distale Fraktur (Verschraubung, Verplattung oder Fixateur externe)

]

] Distaler Femurschaft

Abb. 4.34. Ûbersicht. Der Lenkhebel vom Durchleuchtungsgeråt ist waagrecht gestellt, so dass man nur noch nach rechts oder links fahren muss.

Abb. 4.35. Distaler Femur: p.-a. Die Hæhe des C-Bogens von der seitlichen Durchleuchtung, wenn mæglich nicht fçr die p.a.-Einstellung veråndern.

Position ] Operateur: links am Patienten ] Durchleuchter: links am Durchleuchtungsgeråt

Abb. 4.36. Distaler Femur: seitlich. Wenn nætig, den Bildverstårker etwa 10±208 schwenken, um ein besseres Bild zu bekommen.

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]

4 Untere Extremitåt

Distaler Femur (retrograder Verriegelungsnagel) ] Erlåuterung: Bei dieser Operationsart wird von der mittleren Stelle der Area intercondylaris aus die Corticalis angekærnt und ein Fçhrungsdraht den Markraum entlang çber die Fraktur nach proximal geschoben. Nach dem Reponieren der Fraktur wird der Spongiosaraum in verschiedenen Durchmessern aufgebohrt. Danach wird der Nagel unter Durchleuchtung çber den Fçhrungsdraht eingebracht und verriegelt. ] Lagerung: Es gibt zwei Lagerungsmæglichkeiten. 1. Der Patient liegt auf dem Rçcken auf dem OP-Tisch. Das gesunde Bein kommt in einen Beinhalter und wird nach kranial gebeugt und nach lateral rotiert und fixiert. Der Fuûteil vom OP-Tisch (gesunde Seite) wird entfernt. Das zu operierende Bein wird mit Tçchern waagrecht gelagert, mit der Mæglichkeit der Kniebeugung, so dass

man gut zur seitlichen Durchleuchtungseinstellung schwenken kann. 2. Der Patient liegt in Rçckenlage auf dem OP-Tisch. Der zu operierende Oberschenkel wird in Knie- und Hçftbeugung gelagert. Das gesunde Bein wird mit dem OPTisch ein wenig nach unten gekippt und fixiert.

] Sterilitåt: Es ist ausreichend, wenn der Bildverstårker steril bezogen wird. Dies jedoch erst nach Aufforderung durch den Operateur. ] Durchleuchtung: Dargestellt werden Kniegelenk und Femurschaft. Hier wird vom Kniegelenk aus bis zum Femurschaft durchleuchtet. Der C-Bogen steht medialseitig des Operationsfeldes. Das Durchleuchtungsgeråt sollte senkrecht zur Långsachse stehen, da der Durchleuchter den Oberschenkel abfahren muss. Beim pråoperativen Kontrolldurchleuchten darauf achten, dass das gesunde Bein nicht stært (Abb. 4.37). Das dargestellte Kniegelenk darf seitlich keine Doppelkonturen zeigen.

Distaler Femur (retrograder Verriegelungsnagel)

] Retrograder Femurnagel

Position ] Operateur: links am Patienten ] Durchleuchter: rechts am Durchleutungsgeråt ] Monitor: in Hæhe des Patientenoberkærpers

a

b Abb. 4.37 a, b. Ûbersichtsaufnahme. Der Lenkhebel vom Durchleuchtungsgeråt ist waagrecht gestellt, so dass man nur noch nach rechts oder links fahren kann.

]

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]

4 Untere Extremitåt

] p.-a.-Durchleuchtung: Das Geråt muss so platziert und eingestellt werden, dass der Fçhrungsdraht und der Nagel gut zu verfolgen sind. Die Hæhe des C-Bogens sollte so eingestellt sein, dass dies auch fçr die seitliche Durchleuchtung ausreichend ist (Abb. 4.38). ] Seitliche Durchleuchtung: Es ist darauf zu achten, dass der C-Bogen exakt senkrecht

zur Långsachse des Oberschenkels steht. Der Operateur muss den Verlauf von Bohrer und Schrauben gut verfolgen kænnen (Abb. 4.39).

] Ræntgen: Ræntgen und Speichern der Aufnahmen mit dem C-Bogen distaler Femur mit Kniemassiv p.-a. und seitlich.

Distaler Femur (retrograder Verriegelungsnagel)

a

a

b

b

Abb. 4.38 a, b. Distaler Femur: p.-a. Zur Bestimmung des Eintrittsloches und zum Ankærnen interkondylår, muss der Bildverstårker etwa 4±108 nach kaudal geschwenkt werden. Im weiteren Verlauf steht der Bildverstårker orthograd çber dem Femur.

]

Abb. 4.39 a, b. Distaler Femur: seitlich. Bei der Lagerung in a ist das seitliche Durchleuchten des Femurschaftes etwas schwieriger, daher muss der Bildverstårker etwa 10±208 geschwenkt werden (b). Bei beiden Lagerungen ist der Bildverstårker zur seitlichen Einstellung nahe am Oberschenkel, damit der Operateur fçr die Instrumente Platz hat.

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]

4 Untere Extremitåt

Kniegelenk und proximaler Unterschenkel ] Verschraubung, Verplattung, Zuggurtung oder Fixateur externe ] Erlåuterung: Bei der Osteosynthese der proximalen Tibia bzw. des Tibiakopfes sind die o.g. Verfahren çber medial, lateral oder so genannte minimalinvasive Zugånge mæglich. ] Lagerung: Der zu operierende Unterschenkel wird mit dem Kniegelenk in leichter Beugestellung auf ein Polster (Quader) gelagert. Dadurch wird bei der Durchleuchtung eine gute seitliche Einstellung mæglich. Es ist auch darauf zu achten, dass sich die Lage des Polsters nicht veråndert. ] Sterilitåt: Es ist nur erforderlich, das Bildverstårkergehåuse steril zu beziehen. Bei dieser Operation ist meist erst nach Reposition und Osteosynthese eine Kontrolldurchleuchtung erforderlich. Das sterile Beziehen erfolgt somit erst nach Aufforderung durch den Operateur.

] Durchleuchtung: Dargestellt werden Kniegelenk, Frakturstelle und Unterschenkelschaft. Bei der Durchleuchtung muss auf die Repositionszangen geachtet werden. Durchleuchtet wird immer von der gegençberliegenden Seite, so dass der Operateur nicht behindert wird (Abb. 4.40). ] p.-a.-Durchleuchtung: Wåhrend des Heranfahrens zur p.-a.-Durchleuchtung soll der Operateur oder Assistent aufgefordert werden, die Patientenabdeckung hochzuheben, damit die Durchleuchtungsræhre unter der sterilen Abdeckung platziert werden kann. Mit dem C-Bogen nicht ganz zum OP-Feld heranfahren, sondern einige Zentimeter mit dem Verlångerungsarm ausgleichen, um etwas Spielraum zu erhalten (Abb. 4.41). ] Seitliche Durchleuchtung: Vor dem Schwenken des C-Bogens wird das OP-Team informiert. Beim Zurçckschwenken in die p.-a.Einstellung wird auf die Hæhe des C-Bogens geachtet, damit dieser nicht mit den Repositionszangen kollidiert (Abb. 4.42).

Kniegelenk und proximaler Unterschenkel

]

] Kniegelenk und Unterschenkel

Abb. 4.40. Distaler Femur: Ûbersicht. Der Lenkhebel am Durchleuchtungsgeråt ist quer arretiert, so dass nur noch nach rechts oder links gefahren werden muss. Position ] Operateur: links am Patienten ] Durchleuchter: links am Durchleuchtungsgeråt ] Monitor: am Fuûende des Patienten

Abb. 4.41. Distaler Femur: p.-a. Die Hæheneinstellung kann und sollte auch fçr die seitliche Projektion beibehalten werden.

Abb. 4.42. Distaler Femur: seitlich. Der Bildverstårker steht nahe am Bein, damit der Operateur Platz hat fçr die entsprechenden Instrumente. Das Vorschieben sollte nur mit dem Verlångerungsarm erfolgen.

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]

4 Untere Extremitåt

] Arthroskopisch gestçtzte Osteosynthese des Tibiakopfes

Einstellung nur zum Becken des Patienten (Abb. 4.43).

] Erlåuterung: Es ist bei Tibiakopffrakturen, insbesondere bei minimalinvasiver Verschraubung, vorteilhaft, vor oder/und nach der Osteosynthese das Kniegelenk zu arthroskopieren. Dabei ist bei der Lagerung des Patienten darauf zu achten, dass man mit dem C-Bogen eine gute Frakturdarstellung bei gleichzeitiger Wahrung der Sterilitåt erreicht.

] p.-a.-Durchleuchtung: Wåhrend des Heranfahrens zur p.-a.-Durchleuchtung soll der Operateur oder Assistent aufgefordert werden, die Patientenabdeckung hochzuheben, damit die Durchleuchtungsræhre unter der sterilen Abdeckung platziert werden kann. Mit dem C-Bogen nicht ganz zum OP-Feld heranfahren, sondern einige Zentimeter mit dem Verlångerungsarm ausgleichen, um etwas Spielraum zu erhalten. Zur p.-a.-Durchleuchtung den C-Bogen nach distal so kippen, dass der Bildverstårker orthograd zum Tibiakopf steht. Bei der p.-a.-Durchleuchtung kann es von Vorteil sein, wenn man mit Vergræûerung durchleuchtet (Abb. 4.44).

] Lagerung: Das gesunde Bein wird in einem Beinhalter in maximaler Beugung im Hçftgelenk und Auûenrotationsstellung hochgelagert. Das zu operierende Bein wird in der Arthroskopiehalterung mit hångendem Unterschenkel fixiert, Knie und Unterschenkel hången frei. Die Beinplatten vom OP-Tisch werden entfernt; dadurch hat der C-Bogen freien Platz! ] Sterilitåt: Der Bildverstårker wird steril bezogen. ] Durchleuchtung: Dargestellt werden Kniegelenk und Tibiakopf. Der C-Bogen kommt in diesem Fall von der zu operierenden Seite, da auf der Gegenseite der Monitor des Arthroskops steht! In der Zeit, wo der C-Bogen nicht benætigt wird, fåhrt man ihn in der gebrauchten

] Seitliche Durchleuchtung: Vor dem Schwenken des C-Bogens wird das OP-Team informiert. Beim seitlichen Durchleuchten darauf achten, dass die Durchleuchtungsræhre unter der Patientenabdeckung bleibt. Der C-Bogen sollte exakt zur Beinachse stehen; somit sind die Kondylen des Femur parallel çbereinander (Abb. 4.45). ] Ræntgen: Ræntgen und Speichern mit dem C-Bogen p.-a-. und seitlich.

Kniegelenk und proximaler Unterschenkel

] Arthroskopie

Abb. 4.43. Kniegelenk: Ûbersicht. Der Lenkhebel des Durchleuchtungsgeråts ist waagrecht gestellt, so dass man nur noch nach rechts oder links fahren muss.

Abb. 4.44. Kniegelenk: p.-a.

Position ] Operateur: medialseitig am Bein ] Durchleuchter: rechts am Durchleuchtungsgeråt ] Monitor: in Hæhe des Patientenoberkærpers

Abb. 4.45. Kniegelenk: seitlich.

]

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]

4 Untere Extremitåt

Tibiaschaftfraktur oder distale Tibiafraktur ] Verriegelungsnagel in Extension ] Erlåuterung: Das Implantat wird oberhalb des Tuberositas in die Markhæhle eingebracht und çber die Frakturstelle bis nahe an das obere Sprunggelenk vorgetrieben. Meist wird proximal und/oder distal quer verriegelt. ] Lagerung: Nach dem Anlegen einer Calcaneus-Extension (Steinmann-Nagel) wird dieser çber einen Extensionsbçgel am Zugspindelaggregat fixiert. Anschlieûend lagert man das gesunde Bein in maximaler Beugung und der Hçfte und des Knies nach auûen rotiert. Das Kniegelenk des frakturierten Unterschenkels liegt auf einem Holm in 908Beugung (Hçfte 908 gebeugt). ] Sterilitåt: Es reicht, den Bildverstårker steril zu beziehen. Bei dieser Operationsart ist der C-Bogen ab Operationsbeginn erforderlich.

] Durchleuchtung: Dargestellt werden Tibiakopfmassiv, oberes Sprunggelenk, Tibiaschaft und Frakturstelle. Man durchleuchtet von der Auûenseite des Unterschenkels aus. Der Operateur steht auf der gegençberliegenden Innenseite. In beiden Durchleuchtungsebenen liegt der Strahlengang senkrecht zur Långsachse des Unterschenkels (Abb. 4.46). ] p.-a.-Durchleuchtung: Die p.-a.-Durchleuchtung muss stets senkrecht zum Unterschenkel eingestellt werden, um die Bohrung und den Nagel gut mit dem C-Bogen verfolgen zu kænnen. Die Hæhe des C-Bogens sollte derart ausgerichtet sein, dass lediglich durch Schwenken des C-Bogens ohne weitere Korrekturen in die seitliche Durchleuchtung gewechselt werden kann (Abb. 4.47 und 4.48).

Tibiaschaftfraktur oder distale Tibiafraktur

]

] Tibianagel in Extension

Abb. 4.46. Tibianagel: Ûbersicht. Der Lenkhebel am Durchleuchtungsgeråt ist quer arretiert, so dass nur noch nach rechts oder links gefahren werden kann.

Abb. 4.47. Tibianagel: p.-a. proximal. Zur Bestimmung der Eintrittsebene ist es oftmals nætig, den C-Bogen zu kippen.

Position ] Operateur: medial am Unterschenkel ] Durchleuchter: rechts am Durchleuchtungsgeråt ] Monitor: im Bereich des zu operierenden Fuûes

Abb. 4.48. Tibianagel: p.-a. distal. Zur orthograden Einstellung der Tibia und der distalen Gelenkflåche muss der C-Bogen gekippt werden.

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]

4 Untere Extremitåt

] Seitliche Durchleuchtung: Man beachte hier den lagerungsbedingten Hæhenunterschied von proximal nach distal der Tibia, welche eine Hæhenkorrektur bei seitlichem Abfahren erforderlich macht. Hierbei muss insbesondere auch auf die sterile Abdeckung des Patienten sowie auf den Operateur und die Instrumententische geachtet werden (Abb. 4.49). ] Verriegelungsdurchleuchtung: Fçr die distale Verriegelung muss der C-Bogen seitlich zum Unterschenkel stehen und so eingestellt sein, dass die zwei oder drei Læcher gut und exakt am Monitor zu sehen sind. Dazu sollte der C-Bogen mit dem Bildverstårkergehåuse so nahe wie mæglich an den Unterschenkel herangefahren werden. Nachdem der Operateur die Verriegelungsbohrlæcher markiert und den Bohrer angesetzt hat, wird vor dem eigentlichen Bohrvorgang etwas geschwenkt. Dadurch gibt man dem Operateur ausrei-

chend Bewegungsfreiraum. Haben die am Monitor dargestellten Læcher eine Eiform, sollte man das Durchleuchtungsgeråt ein wenig kopf- oder fuûwårts schwenken. Haben die Læcher eine Ellipsenform, muss der OPTisch ein wenig unter Durchleuchtung nach rechts oder links gekippt werden. Bei der Einstellung der Læcher ist es unbedingt erforderlich, dass der Operateur und der Durchleuchter zusammenarbeiten. Dem Operateur wird die Arbeit und Ûbersicht erleichtert, wenn im Bildausschnitt die Bohrung, çber die verriegelt werden soll, mæglichst mittig zu sehen ist und die Nagelrichtung auf dem Monitor der Wirklichkeit entspricht (Abb. 4.50).

] Ræntgen: Ræntgen oder speichern der Aufnahmen mit dem C-Bogen ist nicht erforderlich.

Tibiaschaftfraktur oder distale Tibiafraktur

Abb. 4.49. Tibianagel: seitlich. Der Unterschenkel sollte mittig im C-Bogen platziert sein, damit rasch auf p.-a. geschwenkt werden kann.

]

Abb. 4.50. Tibianagel: distale Verriegelung. Der Bildverstårker sollte nahe lateral am Unterschenkel stehen, damit medial Platz fçr die Instrumente des Operateurs bleibt.

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]

4 Untere Extremitåt

] Verriegelungsnagel ohne Extension ] Erlåuterung: Das Implantat wird oberhalb des Tuberositas tibiae in die Markhæhle eingebracht und çber die Frakturstelle bis nahe an das obere Sprunggelenk vorgetrieben und meist proximal und/oder distal quer verriegelt. ] Lagerung: Der Patient wird auf dem Rçcken gelagert. Das gesunde Bein wird auf einem Beinhalter gelagert und nach lateral und kranial rotiert und fixiert. Der Fuûteil dieser Seite wird vom OP-Tisch entfernt. Der zu operierende Unterschenkel ist so auf ein Polster gelagert, dass man diesen mit dem Fuûteil vom OP-Tisch nach unten klappen kann. ] Sterilitåt: Nur das Bildverstårkergehåuse ist steril zu beziehen. Dies geschieht erst nach Aufforderung des Operateurs. ] Durchleuchtung: Dargestellt werden proximaler Unterschenkel, Unterschenkelschaft, Frakturstelle und Sprunggelenkmassiv. Der Durchleuchter steht mit dem C-Bogen an der Auûenseite des zu operierenden Unterschenkels. Zu beachten ist, dass man den Unterschenkel auch p.-a. durchleuchten kann, wenn er nach unten geklappt ist. Es wird vom Tibiakopf bis zum Sprunggelenk durchleuchtet. Den Bildverstårker immer senkrecht zur Långsachse des Unterschenkels platzieren. Der Monitor steht an den Fçûen des Patienten (Abb. 4.51). ] p.-a.-Durchleuchtung: Es ist zu beachten, dass man beim waagrechten sowie beim gebeugten Unterschenkel den Bildverstårker immer senkrecht zur Långsachse des Unterschenkels einstellt (Abb. 4.52). Zum Schwen-

ken des C-Bogens von der seitlichen zur p.a.-Einstellung die Hæhe des Bildverstårkers nicht veråndern, denn bei der seitlichen Durchleuchtung wçrde man wieder eine Einstellungsdurchleuchtung benætigen (Strahlenschutz).

] Seitliche Durchleuchtung: Es ist zu beachten, dass vorher auf das Schwenken des C-Bogens aufmerksam gemacht wird. Beim seitlichen Durchleuchten im gebeugten Knie sollte der Operateur den Unterschenkel etwas anheben, da durch die tiefere Lagerung durch die Unterschenkel mit dem Tischteil der Spielraum fçr den C-Bogen zu eng ist (Abb. 4.53). ] Verriegelungsdurchleuchtung: Verriegelt wird der distale Nagel. Beim Verriegeln ist der Unterschenkel waagrecht auf dem Lagerungspolster. Der Assistent hålt den Unterschenkel so, dass die zwei oder drei Læcher am Monitor zu sehen sind. Haben die Læcher eine Eiform, sollte man das Durchleuchtungsgeråt noch ein wenig kopf- oder fuûwårts schwenken. Sollten die Læcher eine Ellipsenform haben, ist der OP-Tisch oder der Unterschenkel etwas nach rechts oder links zu kippen oder zu drehen. Bei der Einstellung zum Verriegeln ist es erforderlich, das Bildverstårkergehåuse so nahe wie mæglich an den Unterschenkel zu schieben, so dass der Operateur Platz zum Verriegeln hat. Dem Operateur wird die Arbeit und Ûbersicht erleichtert, wenn im Bildausschnitt die Bohrung, çber die verriegelt werden soll, mæglichst mittig zu sehen ist (Abb. 4.54). ] Ræntgen: Ræntgen oder speichern der Aufnahmen mit dem C-Bogen ist nicht erforderlich.

Tibiaschaftfraktur oder distale Tibiafraktur

]

] Tibianagel ohne Extension

Abb. 4.51. Ûbersicht. Der Lenkhebel am Durchleuchtungsgeråt ist quer arretiert, so dass nur noch nach rechts oder links gefahren werden kann. Zur Bestimmung der Eintrittsebene ist es oftmals nætig, den C-Bogen zu kippen.

Abb. 4.53. Tibia: seitlich. Der Unterschenkel sollte in der Mitte des C-Bogens bleiben, um rasch in die p.-a±Position schwenken zu kænnen.

Position ] Operateur: medialseitig am Unterschenkel ] Durchleuchter: links am Durchleuchtungsgeråt ] Monitor: im Bereich des zu operierenden Unterschenkels gegençber Operateur

Abb. 4.52. Tibia: p.-a. Der Bildverstårker sollte orthograd zum Unterschenkel stehen.

Abb. 4.54. Distale Verriegelung. Der Bildverstårker sollte nahe lateral am Unterschenkel stehen, damit medial Platz fçr die Instrumente des Operateurs bleibt.

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]

4 Untere Extremitåt

Distaler Unterschenkel oder Sprunggelenk ] Verplattung, Verschraubung oder Fixateur externe ] Erlåuterung: Frakturen des distalen Unterschenkels oder des oberen Sprunggelenkes werden mittels Platten, Schrauben, Zuggurtung oder Fixateur-externe (oft in Verbindung mit Schraubenosteosynthesen) versorgt. Je nach Fraktur oder Osteosynthese sind dabei mediale, laterale oder ventrale Zugånge nætig. ] Lagerung: Bei Unterschenkel- oder Sprunggelenksfrakturen ist zu beachten, dass das OP-Feld durch ein Polsterkissen (Quader) hæher liegt als das andere Bein. Der Abstand vom Bildverstårkergehåuse zum OP-Feld sollte wegen besserer Kontrastschårfe und dem græûeren Bildausschnitt nicht zu groû sein. ] Sterilitåt: Es wird lediglich das Bildverstårkergehåuse steril bezogen. Das Durchleuchtungsgeråt sollte in den Durchleuchtungspausen kranial zum Patienten gefahren

werden, um den C-Bogen damit im sterilen (grçnen) Bereich abzustellen.

] Durchleuchtung: Dargestellt werden Unterschenkelschaft, Sprunggelenksmassiv und Frakturstelle. Beim Abfahren des distalen Unterschenkels auf Repositionszangen und sterile Abdeckungen achten (Abb. 4.55). ] p.-a.-Durchleuchtung: Nicht ganz mit dem C-Bogen zum OP-Feld fahren sondern den Verlångerungsarm mit benutzen. Die Hæhe der seitlichen Durchleuchtung sollte man fçr die p.-a.-Einstellung nicht veråndern. Das OP-Team vorher auf das Schwenken des C-Bogens hinweisen (Abb. 4.56). ] Seitliche Durchleuchtung: Durch die in der Regel niedrige Hæhe des OP-Tisches bei diesen Eingriffen, muss sowohl auf den C-Bogen (schwenken), die Patientenabdeckungen und auf die Repositonszangen geachtet werden (Abb. 4.57). ] Ræntgen: Ræntgen oder speichern der Aufnahmen mit dem C- Bogen p.-a. und seitlich.

Distaler Unterschenkel oder Sprunggelenk

]

] Sprunggelenk

Abb. 4.55. Ûbersicht. Der Lenkhebel am Durchleuchtungsgeråt ist quer arretiert, so dass nur noch nach rechts oder links gefahren werden kann.

Abb. 4.56. Sprunggelenk: p.-a. Die Hæheneinstellung sollte fçr den Wechsel p.-a.-seitliche Einstellung nicht veråndert werden.

Position ] Operateur: links am Patienten ] Durchleuchter: links am Durchleuchtungsgeråt ] Monitor: am Fuûende des Patienten

Abb. 4.57. Sprunggelenk: seitlich. Der Bildverstårker ist mit Hilfe des Verlångerungsarmes ganz nach vorne geschoben.

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]

4 Untere Extremitåt

Vorfuû oder Mittelfuû ] Spickung, Verschraubung oder Verplattung ] Erlåuterung: Zur Anwendung kommen Minimalosteosynthesen (Schrauben, Dråhte); seltener Verplattungen. ] Lagerung: Der zu operierende Fuû sollte auf einem Polster (Quader) erhæht gelagert werden, um die seitliche und schråge Durchleuchtung nicht zu behindern. Fçr die a.-p.- oder p.a.-Einstellung ist es von Vorteil, wenn der Fuû ein wenig çber den OP-Tisch und dem Polster liegt. ] Sterilitåt: Bei dieser Operation muss die Durchleuchtungsræhre steril bezogen werden. Das Bildverstårkergehåuse ist unter die sterile Patientenabdeckung zu fahren.

] Durchleuchtung: Dargestellt wird der Fuû. Es hat sich bewåhrt, den C-Bogen um die Långsachse des Verlångerungsarmes um 1808 zu schwenken, so dass jetzt die Durchleuchtungsræhre zur Decke und das Bildverstårkergehåuse Richtung Fuûboden ausgerichtet ist. Beim Fuû ist darauf zu achten, dass der C-Bogen gleich in die Ebene parallel zum zu operierenden Fuû zu stehen kommt. Es muss gençgend Platz zum Schwenken des C-Bogens vorhanden sein. Bei dieser OP-Durchleuchtung muss eingeblendet werden. Der Operateur steht am Fuûende des OP-Tisches (Abb. 4.58). ] a.-p.-, schråge und seitliche Durchleuchtung: Der C-Bogen wird in 908 zur Långsachse des Patienten, wie auch in 908 zur Långsachse des Mittelfuûes in Stellung gebracht. Mit dem Bildverstårkergehåuse mæglichst dicht an der Fuûsohle. Es ist von Vorteil, den C-Bogen derart zu justieren, dass ein Wechseln der Durchleuchtungsebene durch ein einfaches Schwenken erreicht werden kann. Vorher auf das Schwenken des C-Bogens aufmerksam machen (Abb. 4.59). ] Ræntgen: Ræntgen und Speichern der Aufnahmen mit dem C-Bogen a.-p., seitlich und schråg.

Abb. 4.58. Fuû: Ûbersicht. Der Lenkhebel am Durchleuchtungsgeråt ist quer arretiert, so dass nur noch nach rechts oder links gefahren werden kann.

Position ] Operateur:

fuûsohlenseitig oder medial am Patienten ] Durchleuchter: rechts am Durchleuchtungsgeråt ] Monitor: in Kopfhæhe des Patienten Abb. 4.59 a±e. a Fuû: a.-p.

Vorfuû oder Mittelfuû

] Fuû

Abb. 4.59 b Fuû: p.-a.

Abb. 4.59 d Fuû: schråg II.

Abb. 4.59 c Fuû: schråg I.

Abb. 4.59 e Fuû: seitlich.

]

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]

4 Untere Extremitåt

Calcaneus ] Schraub- und Plattenosteosynthese

ckung achten. Die Durchleuchtungsræhre sollte nur unter der Abdeckung bleiben (Abb. 4.60).

] Erlåuterung: Bei diesen Frakturen gibt es verschiedene Operationsverfahren. Die håufigste Operationsart ist die Plattenosteosynthese.

] a.-p.-Durchleuchtung: Den C-Bogen zum Sprunggelenk des Patienten fahren. Danach den C-Bogen noch etwa um 208 kippen. Auf den Instrumententisch ist dabei zu achten (Abb. 4.61).

] Lagerung: Den Patienten kann man in drei verschiedenen Positionen lagern. Eine Lagerung ist die Bauchlage. Dabei çberragen die Fçûe das OP-Tisch-Ende. Alternativ sind auch Seit- oder Rçckenlage mæglich. Unterpolstert werden Thorax und Becken. Der zu operierende Fuû wird mit einem Polsterkissen (Quader) hoch gelagert, so dass man problemlos seitlich durchleuchten kann.

] Seitliche Durchleuchtung: Den Bildverstårker, wenn es die Operation erlaubt, so nahe wie mæglich an den Calcaneus vorschieben, damit der Operateur mehr Platz hat. Das Bild auf dem Monitor einstellen. Sollte fçr die seitliche Einstellung långere Zeit benætigt werden, wird die Durchleuchtungsræhre zusåtzlich mit einem OP-Tuch abgedeckt (Abb. 4.62).

] Sterilitåt: Erst nach Aufforderung durch den Operateur den Bildverstårker steril beziehen. ] Durchleuchtung: Dargestellt werden Mittelfuû und Fersenbein. Bei dieser Operation sollte man unbedingt nach der Lagerung eine Probedurchleuchtung der axialen Einstellung vollziehen, damit man vor der Operation merkt, ob der Patient noch weiter fuûwårts gelagert werden muss. Der C-Bogen steht auf der gegençberliegenden Seite des Operateurs. Der Monitor steht gut einsehbar fçr den Operateur und Durchleuchter. Das Bild am Monitor der Anatomie entsprechend einstellen. Beim Schwenken des C-Bogens fçr alle drei Einstellungen auf die sterile Patientenabde-

] Axiale Durchleuchtung: Man fåhrt zum Sprunggelenk. Fçr ein gutes Durchleuchtungsbild wird die Hilfe des Operateurs benætigt. Den C-Bogen kranial kippen, so dass er fast horizontal çber dem Unterschenkel steht. Die Durchleuchtungsræhre ist unter der Patientenabdeckung. Es ist von Vorteil, wenn der Operateur den Unterschenkel ein wenig hoch hålt und den Fuû in Dorsalflexion drçcken kann. Auch auf den Unterschenkel des Patienten achten, damit das Bildverstårkergehåuse nicht auf den Unterschenkel drçckt (Abb. 4.63). ] Ræntgen: Ræntgen oder Speichern der Aufnahmen mit dem C-Bogen a.-p., seitlich und axial.

Calcaneus

] Calcaneus

Abb. 4.60. Calcaneus: Ûbersicht. Der Lenkhebel am Durchleuchtungsgeråt ist quer arretiert, so dass nur noch nach rechts oder links gefahren werden kann.

Abb. 4.62. Calcaneus: seitlich.

Position ] Operateur: rechts am Patienten ] Durchleuchter: rechts am Durchleuchtungsgeråt ] Monitor: in Kopfhæhe des Patienten

Abb. 4.61. Calcaneus: a.-p.

Abb. 4.63. Calcaneus: axial.

]

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Sachverzeichnis

A Acetabulumfraktur Arthroskopie 79

32

B Bandscheibenoperation 20, 24, 28 Bildeinblendung 6 C-Bogen 3 ff Brustwirbelsåule 24 Bçndelnagel 42 Bçndelnagelung 38

R

Hçftschraube, dynamische 56, 58 Humerusfraktur, proximale 38 Humerushalsfraktur 34 Humeruskopffraktur 34 Humerusnagel, proximaler 36 Humerusschaftfraktur 40 ± distale 42 ± mittlere 42 Hygiene 15

Rasterkassette 7

I

C Calcaneus

H

Intramedschiene

90

K

D Densverschraubung 22 Desinfektionsmittel 15 Durchleuchtung 5 Durchleuchtungseinheit 3 E Einzelspeicherung 6 Ellenbogen 44 Endernagel 62 Entwicklungsmaschine

62

Kniegelenk 76 Kondylenplatte 56, 58 L Lendenwirbelsåule

F Femurfrakturen, proximale 62 Femurschaft 70 Femurschaftfrakturen 62, 64 Fixateur externe 24, 70, 76 Fixateur interne 26 Frakturen, hçftgelenknahe 50

Strahlenschutz 9 Streustrahlung 5 Symphysensprengung 30 T Tibianagel 85 Tibiaschaftfraktur

80

U Ûbertischanordnung 13 Unterarm 46 Unterschenkel 76 Untertischanordnung 12 V

26

M

7

S

Marknagel 50 Mittelfuû 88 O Osteoporose 60 P Plattenosteosynthese 20 DCS-Plattensystem 56, 58

Verplattung 70, 76 Verriegelungsnagel 40, 42, 68 Verschraubung 70, 76 Vorfuû 88 W Wischdesinfektion 15 Z Zuggurtung 76