Medizinische Psychologie und Soziologie, 3. Auflage

Springer-Lehrbuch

Hermann Faller Hermann Lang

Medizinische Psychologie und Soziologie Unter Mitarbeit von Stefan Brunnhuber, Matthias Jelitte, Karin Meng, Silke Neuderth, Andrea Reusch, Matthias Richard, Marion Schowalter, Rolf Verres, Heiner Vogel, Tewes Wischmann 3., vollständig neu bearbeitete Auflage Mit 27 Abbildungen und 11 Tabellen

123

Professor Dr. Dr. Hermann Faller Professor Dr. Dr. Hermann Lang Universität Würzburg Institut für Psychotherapie und Medizinische Psychologie Klinikstraße 3 97070 Würzburg [email protected]

ISBN-13 978-3-642-12583- 6 Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. SpringerMedizin Springer-Verlag GmbH ein Unternehmen von Springer Science+Business Media springer.de © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1998, 2006, 2010 Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürfen. Planung: Christine Trotta, Heidelberg Projektmanagement: Dorothee Kammel, Heidelberg Lektorat: Dorothee Kammel, Heidelberg Umschlaggestaltung & Design: deblik Berlin Titelbild: © SPL/Agentur Focus Satz: Fotosatz-Service Köhler GmbH – Reinhold Schöberl, Würzburg Druck- und Bindearbeiten: Stürtz GmbH, Würzburg Ordernumber 12610358 Gedruckt auf säurefreiem Papier.

15/2117 rd – 5 4 3 2 1 0

Vorwort zur 3. Auflage Wir danken allen Leserinnen und Lesern für die sehr positive Aufnahme unseres Lehrbuchs, die eine 3. Auflage erforderlich gemacht hat. Die 3. Auflage wurde vollständig überarbeitet und aktualisiert. Der Überarbeitung lag die Revision des Gegenstandskatalogs durch das IMPP zugrunde. Wir haben den Aufbau des Lehrbuchs an die vom neuen GK vorgegebene Struktur angepasst, alle neuen Gegenstände aufgenommen (sofern sie nicht schon vorher Bestandteil des Buches gewesen sind) und Überschneidungen und Redundanzen entfernt. In das Lehrbuch gingen die vieljährigen Erfahrungen als Hochschullehrer für Medizinische Psychologie und Soziologie an der Universität Würzburg ein, für die wir den Studierenden zu großem Dank verpflichtet sind. Ohne diese Lehrerfahrung wäre das Buch nicht denkbar. Das Fach Medizinische Psychologie und Soziologie vermittelt den angehenden Ärztinnen und Ärzten das Wissen, das sie für den Umgang mit ihren Patienten brauchen. Körperlich Kranke wollen natürlich in erster Linie wieder gesund werden. Aber sie haben auch noch darüber hinausgehende Bedürfnisse: Sie wollen Informationen über ihre Krankheit. Sie wollen immer häufiger bei medizinischen Entscheidungen beteiligt werden. Und sie benötigen in manchen Fällen auch psychische Unterstützung, um ihre Krankheit emotional zu bewältigen. Um diese Bedürfnisse zu erfüllen, brauchen Ärzte und Ärztinnen Kenntnisse und Kompetenzen aus der Medizinischen Psychologie und Soziologie. Das Fach, von dem dieses Lehrbuch handelt, ist also von unmittelbar praktischem Nutzen. Weitere wichtige Themenfelder der Medizinischen Psychologie und Soziologie betreffen die Mitarbeit des Patienten bei der medizinischen Behandlung, die Verarbeitung eingreifender Therapiemaßnahmen wie z.B. einer Transplantation, die Motivation zu einem gesundheitsförderlichen Lebensstil bei Gesunden wie auch chronisch Kranken oder die Wirkungsweise unterschiedlicher Formen der Psychotherapie. Sie spielt sowohl in der Prävention wie auch der Akutmedizin und Rehabilitation eine wichtige Rolle. Ziel unseres Buches ist es, die klinischen Bezüge der Medizinischen Psychologie herauszustellen. Das Buch richtet sich ausdrücklich an Einsteiger in die Medizinische Psychologie und Soziologie. Es verwendet eine klare und einfache Sprache. Nichts wird vorausgesetzt. Jeder neue Begriff wird sofort erläutert, sobald er zum ersten Mal auftaucht, wenn möglich auch mit einem Beispiel. Das Buch ist zudem besonders leserfreundlich gestaltet. Eine klare Gliederung mit vielen Hervorhebungen und Merksätzen erlaubt es, den Stoff »häppchenweise« zu konsumieren, und erleichtert die spätere Wiederholung oder das Nachschlagen. Wir haben auch die 3. Auflage unseres Lehrbuchs wieder mit vielen Beispielen aus dem ärztlichen Alltag angereichert, die die klinische Relevanz der vorgestellten psychologischen Inhalte illustrieren. Das Buch ist voll von Tipps für den praktischen Umgang mit Patienten, z. B. Formulierungsvorschlägen für das ärztliche Gespräch. Es wurde von Experten verfasst, die nicht nur eine jahrelange Erfahrung im Unterricht in Medizinischer Psychologie und Soziologie mitbringen, sondern auch über praktische, klinische Erfahrung als Arzt, Psychologe und Psychotherapeut im Umgang mit Patienten verfügen. Dieser doppelte Erfahrungshintergrund stellt sicher, dass das Lehrbuch Medizinische Psychologie und Soziologie für die spätere Ärztin und den späteren Arzt im beruflichen Alltag in Praxis oder Klinik von Nutzen ist. Es wendet sich ebenfalls an den bereits ausgebildeten Arzt und andere Berufsgruppen, die im medizinischen und psychosozialen Feld wichtige Funktionen übernehmen, wie Psychologen, Sozialarbeiter, Pflegekräfte usw.

VI

Vorwort zur 3. Auflage

Wir wünschen allen Leserinnen und Lesern der 3. Auflage des Lehrbuchs Medizinische Psychologie und Soziologie viel Spaß beim Lesen und viel Erfolg im Studium. Verbesserungsvorschläge sind uns jederzeit sehr willkommen, wird werden sie bei der nächsten Auflage berücksichtigen. Wir danken den Koautorinnen und Koautoren, die Beiträge zu denjenigen Themen (mit)verfasst haben, für die sie eine hervorragende Expertise besitzen: Dr. Dr. Stefan Brunnhuber (Kap. 8.3), Dipl.-Psych. Matthias Jelitte (Kap. 11.2.3), Dr. Karin Meng (Kap. 7.1), Dr. Silke Neuderth (Kap. 7.1, 8.4 und 9.4), Dipl.-Psych. Andrea Reusch (Kap. 10.3.2), Dr. Matthias Richard (Kap. 7.2 und 8.2), Dr. Marion Schowalter (Kap. 4.7 und 4.8), Prof. Dr. Rolf Verres (Kap. 8.7), Dr. Heiner Vogel (Kap. 5.1, 10.6 und 11.2.1) und PD Dr. Tewes Wischmann (Kap. 8.5). Schließlich danken wir Frau Christine Trotta und Frau Dorothee Kammel vom Springer-Verlag für die angenehme Zusammenarbeit. Hermann Faller Hermann Lang

VII

Biographie Faller, Hermann. Prof. Dr. med. Dr. phil. Dipl.-Psych. Studium der Medizin und Psychologie in Heidelberg. Promotion in Medizin in Heidelberg, in Psychologie in Freiburg. Habilitation in Würzburg. Klinische Tätigkeit in Innerer Medizin, Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapie. Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Psychoanalytiker (DGPT). Seit 2000 Stiftungsprofessur für Rehabilitationswissenschaften. Ab 2004 Vorstand (komm.) des Instituts für Psychotherapie und Medizinische Psychologie der Universität Würzburg. Ehem. 2. Vorsitzender der Deutschen Gesellschaft für Medizinische Psychologie. Erhielt für seine psychoonkologischen Forschungen den im Jahr 2003 erstmals verliehenen Julius-Springer-PsychotherapiePreis.

Lang, Hermann. Prof. Dr. med. Dr. phil. Studium der Medizin, Psychologie und Philosophie in Heidelberg und Paris. 1972 und 1976 Promotion zum Dr. phil. und Dr. med. Ausbildung zum Psychiater, Facharzt für Psychotherapeutische Medizin und Psychoanalytiker (DGPT) in Heidelberg, Paris und Straßburg. 1979 Habilitation. Von 1980 bis 1989 Ärztlicher Direktor der Abteilung Psychotherapie und Medizinische Psychologie an der Psychosomatischen Klinik der Universität Heidelberg. Von 1990 bis 2004 Vorstand des Instituts für Psychotherapie und Medizinischen Psychologie der Universität Würzburg.

Medizinische Psychologie und Soziologie

Kapitelübersicht: Was erwartet mich in dem Kapitel?

Leitsystem: Schneller Überblick über die Kapitel und den Anhang. Wo finde ich was?

Einleitung: Kurzer Einstieg ins Thema

Inhaltliche Struktur: Klare Gliederung durch alle Kapitel

Schlüsselbegriffe sind fett hervorgehoben

Klinik-Boxen: Anschauliche Beispiele aus der Klinik

Verweise auf Abbildungen und Übersichten: Deutlich herausgestellt und leicht zu finden

Übersichten: Wichtige Fakten für die Prüfung

Prüfungsrelevante Klinikbegriffe nach GK werden durch den blauen Äskulapstab markiert

Navigation: Seitenzahl und Kapitelnummer für die schnelle Orientierung

Tabelle: Elementare Inhalte klar dargestellt

Merke: Die must-haves für die Prüfung

Lernziele: Entscheidende Schlagworte noch einmal zusammengefasst

Vertiefen: Weiterführende Literatur zum Vertiefen, vom Autor kommentiert

Exkurs: Interessante Zusatzinfos zu ausgewählten Themen

Abbildungen: Veranschaulichen komplexe Sachverhalte

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XI

Inhaltsverzeichnis I Entstehung und Verlauf von Krankheiten 1

Bezugssysteme von Gesundheit und Krankheit . . . . . . . . . . . . . . . . .

3

1.1

Gesundheit und Krankheit . . . . . . . . . . . . . . H. Faller Die betroffene Person . . . . . . . . . . . . . . . . . . . H. Faller Die Medizin als Wissens- und Handlungssystem . H. Faller Die Gesellschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . H. Faller

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

11

2

Gesundheits- und Krankheitsmodelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

14

2.1

Verhaltensmodelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . H. Faller Psychobiologische Modelle . . . . . . . . . . . . . . . H. Faller Psychodynamische Modelle . . . . . . . . . . . . . . H. Faller, H. Lang Sozialpsychologische Modelle . . . . . . . . . . . . . H. Faller Soziologische Modelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . H. Faller

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

14

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

23

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

31

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

40

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

45

1.2 1.3 1.4

2.2 2.3 2.4 2.5

3

Methodische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

50

3.1

Hypothesenbildung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . H. Faller Operationalisierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . H. Faller Testdiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . H. Faller Untersuchungsplanung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . H. Faller Sozialwissenschaftliche Methoden der Datengewinnung H. Faller Psychobiologische Methoden der Datengewinnung . . . H. Faller Datenauswertung und -interpretation . . . . . . . . . . . . H. Faller Ergebnisbewertung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . H. Faller

. . . . . . . . . . . . . . .

50

. . . . . . . . . . . . . . .

56

. . . . . . . . . . . . . . .

59

. . . . . . . . . . . . . . .

64

. . . . . . . . . . . . . . .

75

. . . . . . . . . . . . . . .

78

. . . . . . . . . . . . . . .

81

. . . . . . . . . . . . . . .

90

3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8

XII

Inhaltsverzeichnis

4

Theoretische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

95

4.1

Psychobiologische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . H. Faller Lernen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . H. Faller Kognition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . H. Faller Emotion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . H. Faller Motivation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . H. Faller Persönlichkeit und Verhaltensstile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . H. Faller Entwicklung und primäre Sozialisation (Kindheit) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Schowalter Entwicklung und Sozialisation im Lebenslauf (Adoleszenz, mittleres Erwachsenenalter, Senium) und sekundäre Sozialisation . . . . . . . . . . . . . . . M. Schowalter Soziodemographische Determinanten des Lebenslaufs . . . . . . . . . . . . . . . . H. Faller Sozialstrukturelle Determinanten des Lebenslaufs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . H. Faller

95

4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8

4.9 4.10

108 113 124 137 148 158

168 177 186

II Ärztliches Handeln 5

Arzt-Patient-Beziehung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

193

5.1

Ärztliche Berufstätigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . H. Faller, H. Vogel Arztrolle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . H. Faller Krankenrolle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . H. Faller Kommunikation und Interaktion . . . . . . . . . . . . . . . H. Faller Besonderheiten der Kommunikation und Kooperation H. Faller

. . . . . . . . . . . . . . . .

193

. . . . . . . . . . . . . . . .

196

. . . . . . . . . . . . . . . .

200

. . . . . . . . . . . . . . . .

202

. . . . . . . . . . . . . . . .

211

5.2 5.3 5.4 5.5

6

Untersuchung und Gespräch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

218

6.1

Erstkontakt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . H. Faller Exploration und Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . H. Faller Körperliche Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . H. Faller

218

6.2 6.3

221 227

XIII Inhaltsverzeichnis

7

Urteilsbildung und Entscheidung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

229

7.1

Grundlagen der diagnostischen Entscheidung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . K. Meng, S. Neuderth, H. Faller Urteilsqualität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Richard, H. Faller

229

7.2

232

8

Interventionsformen und besondere medizinische Situationen . . . . .

237

8.1

Ärztliche Beratung und Patientenschulung . . . . . . . . . H. Faller Psychotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Richard, H. Faller Intensiv- und Notfallmedizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . H. Faller, S. Brunnhuber Transplantationsmedizin und Onkologie . . . . . . . . . . . S. Neuderth, H. Faller Humangenetische Beratung und Reproduktionsmedizin H. Faller, T. Wischmann Sexualmedizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . H. Lang, H. Faller Tod und Sterben, Trauer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . R. Verres

. . . . . . . . . . . . . . .

237

. . . . . . . . . . . . . . .

243

. . . . . . . . . . . . . . .

256

. . . . . . . . . . . . . . .

260

. . . . . . . . . . . . . . .

268

. . . . . . . . . . . . . . .

274

. . . . . . . . . . . . . . .

283

8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 8.7

9

Patient und Gesundheitssystem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

290

9.1

Stadien des Hilfesuchens . . . . . . . . . . . . . . H. Faller Bedarf und Nachfrage . . . . . . . . . . . . . . . . H. Faller Patientenkarrieren im Versorgungssystem . . . H. Faller Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen S. Neuderth

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

290

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

296

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

299

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

303

9.2 9.3 9.4

III Förderung und Erhaltung von Gesundheit 10

Förderung und Erhaltung von Gesundheit: Prävention . . . . . . . . . . . .

311

10.1

Präventionsbegriff . . . . . . . . . . . . . . . . H. Faller Modelle gesundheitsrelevanten Verhaltens H. Faller Primäre Prävention . . . . . . . . . . . . . . . . H. Faller, A. Reusch Sekundäre Prävention . . . . . . . . . . . . . . H. Faller

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

311

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

313

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

318

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

321

10.2 10.3 10.4

XIV

Inhaltsverzeichnis

10.5 10.6

Tertiäre Prävention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . H. Faller Rehabilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . H. Faller, H. Vogel

328 331

11

Förderung und Erhaltung von Gesundheit: Maßnahmen . . . . . . . . . .

338

11.1

Gesundheitserziehung und Gesundheitsförderung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . H. Faller Rehabilitation, Selbsthilfe und Pflege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . H. Vogel, M. Jelitte, H. Faller

338

11.2

342

A Anhang A1 A2

Literaturverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

349 355

I

Entstehung und Verlauf von Krankheiten 1 Bezugssyteme von Gesundheit und Krankheit 2 Gesundheits- und Krankheitsmodelle 3 Methodische Grundlagen

– 50

4 Theoretische Grundlagen

– 95

– 14

–3

1 1 Bezugssysteme von Gesundheit und Krankheit 1.1

Gesundheit und Krankheit

–3

1.2

Die betroffene Person – 6

1.3

Die Medizin als Wissens- und Handlungssystem – 8

1.4

Die Gesellschaft – 11

> > Einleitung

Für den Patienten stellt sich Kranksein eher als Kontinuum dar: Er kann sich mehr oder weniger

1.1

Gesundheit und Krankheit

wohl, leichter oder schwerer krank fühlen. Doch auch in der Medizin sind dichotome Entscheidungen nicht immer einfach zu fällen. Insbesondere bei psychischen Störungen ist Krankheit oft nicht etwas qualitativ anderes als Gesundheit, sondern eher die extreme Ausprägung einer quantitativen Dimension: Menschen können je nach ihrer Persönlichkeit beispielsweise mehr oder weniger ängstlich sein. Ab einer bestimmten Anzahl und Intensität der Symptome handelt es sich aber nicht mehr um »normale« Ängstlichkeit, sondern eine »krankhafte« Angststörung.

1.1.1

Gesundheit und Krankheit als Dichotomie vs. Kontinuum

1.1.2

Je nach Bezugssystem können Gesundheit und Krankheit unterschiedliche Bedeutungen besitzen. Die betroffene Person bemerkt an Störungen ihres Wohlbefindens und an Beschwerden, dass sie krank ist. In der Medizin ist es das Ziel, eine Diagnose zu stellen, die wiederum die Grundlage der Behandlung ist. Für die Gesellschaft stellt Krankheit eine Abweichung von sozialen Normen dar: Ein Kranker kann bestimmte Rollen nicht mehr erfüllen, er ist beispielsweise arbeitsunfähig.

Wenn ein Patient mit bestimmten Beschwerden in die Sprechstunde kommt, ist es das Ziel des Arztes, eine Diagnose zu stellen. Er muss herausfinden, woran der Patient leidet. Erst dann kann er ihn angemessen behandeln. Die Diagnosestellung ist eine dichotome Entscheidung: Eine Krankheit liegt vor oder sie liegt nicht vor. Festgelegte diagnostische Kriterien, z. B. bestimmte organische Befunde, helfen dem Arzt, diese Entscheidung zu treffen.

Definitionen von Gesundheit

Die Definition von Gesundheit richtet sich nach dem jeweiligen Bezugssystem. In der Medizin ist Gesundheit die Abwesenheit von Krankheit (dichotomes Modell). Aus Sicht der Person umfasst Gesundheit subjektives Wohlbefinden, Handlungsvermögen, Funktionsfähigkeit im Alltag, Lebensqualität. Aus Sicht der Gesellschaft ist die Erfüllung sozialer Rollen ein zentrales Merkmal von Gesundheit.

4

1

Kapitel 1 · Bezugssysteme von Gesundheit und Krankheit

Klinik

WHO-Definition Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat Gesundheit »als Zustand des vollkommenen körperlichen, seelischen und sozialen Wohlbefindens und nicht einfach die Abwesenheit von Krankheit« definiert. Diese Definition ist zwar gut gemeint: Sie will darauf hinweisen, dass Gesundheit nicht nur eine körperliche Dimension aufweist. Aber sie ist utopisch und auch empirisch nicht haltbar: Gesundheit heißt keineswegs völliges Wohlbefinden oder auch nur Abwesenheit

1.1.3

Krankheit als Normabweichung

Je nach Bezugsystem (Biomedizin, Person, Gesellschaft), kann Krankheit als Abweichung von biologischen, verhaltensmäßigen oder sozialen Normen definiert werden. Normbegriff in Bezug auf Krankheit 4 Idealnorm. Ein Sollwert, der wünschenswert erscheint (z. B. die WHO-Definition der Gesundheit). 4 Funktionale Norm. Zustand, der mit Funktionsfähigkeit einhergeht. Beispiel: In Klassifikationssystemen für psychische Störungen wird ein Symptom dann als krankhaft bewertet, wenn es die Fähigkeit der betroffenen Person, ihren Alltag zu bewältigen, beeinträchtigt (7 Kap. 1.3.2). 4 Statistische Norm. Wenn ein individueller Wert so extrem ausfällt, dass er nur selten vorkommt (z. B. nur bei 5% der untersuchten Patienten), wird er als pathologisch gewertet. Nachteile: Alle Krankheiten haben dieselbe Häufigkeit (hier: 5 %). Wenn man nur ausreichend viele Untersuchungen durchführt, findet man auch bei Gesunden einen pathologischen Wert. 4 Diagnostische Norm. Ein diagnostischer Test kann normal ausfallen (»negativ«) oder nicht (»positiv«). Hier wird als Kriterium angelegt, dass mit einer hohen Wahr-

6

von Beschwerden. Viele epidemiologische Untersuchungen haben gezeigt, dass mehr als 80% der befragten Mitglieder der gesunden Allgemeinbevölkerung in der vorausgegangenen Woche mindestens ein belastendes körperliches Symptom, wie z. B. Rückenschmerzen oder Kopfschmerzen, hatten. Körperliche Beschwerden sind auch bei Gesunden häufig. Sie sind meist harmlos und gehen von alleine wieder vorbei, ohne dass sich die betroffene Person deshalb als krank definiert oder einen Arzt aufsucht.

scheinlichkeit die gesuchte Krankheit vorliegt, wenn der Test positiv ausfällt. Wie diese Wahrscheinlichkeit berechnet wird, wird in Kap. 3.2 gezeigt. 4 Therapeutische Norm. Normale Werte erfordern keine Behandlung, nicht normale Werte schon. Blutdruckwerte werden beispielsweise dann nicht mehr als normal bewertet, wenn durch eine Therapie das erhöhte Risiko für Folgeerkrankungen wie Herzinfarkt und Schlaganfall vermindert werden kann. Studien zeigten, dass dies schon bei Werten der Fall ist, die früher noch als normal galten; deshalb wurden die Obergrenzen für normalen Blutdruck in den letzten Jahren immer weiter nach unten verschoben.

1.1.4

Biopsychosoziales Krankheitsmodell

Der modernen Medizin liegt ein biopsychosoziales Krankheitsmodell zugrunde. Damit ist gemeint, dass biologische (z. B. Gene), psychische (z. B. Stress) und soziale Faktoren (z. B. Schichtzugehörigkeit) die Entstehung einer Krankheit fördern können, und dass Krankheiten wiederum Auswirkungen auf biologischer, psychischer (z. B. Depression) und sozialer Ebene (z. B. Erwerbsunfähigkeit) haben können.

5 1.1 · Gesundheit und Krankheit

1.1.5

Begriffsklärungen

Zentrale Begriffe bei Entstehung und Verlauf von Krankheiten Ätiologie. Krankheitsursachen/Risikofaktoren. Beispiel: Bluthochdruck (Hypertonie) ist eine der Krankheitsursachen des Herzinfarkts. Pathogenese. Prozess der Krankheitsentstehung. Vereinfachtes Beispiel: Bluthochdruck führt zu Verengung (Atherosklerose) der Herzkranzgefäße (koronare Herzkrankheit). Beim vollständigen Verschluss eines verengten Herzkranzgefäßes durch ein Blutgerinnsel (Thrombus) kommt es zum Herzinfarkt. Chronifizierung. Übergang in eine chronische (dauerhafte) Krankheit. Beispiel: chronische Rückenschmerzen. Im Unterschied zu akuten Schmerzen lassen sich bei chronischen Rückenschmerzen meist keine organischen Ursachen finden. Remission. Rückbildung von Krankheitszeichen. Beispiele: Rückgang der Entzündungszeichen bei einer chronisch-rezidivierenden rheumatischen Erkrankung; Verschwinden eines Tumors nach erfolgreicher Therapie. Rezidiv. Rückfall im Heilungsprozess. Beispiele: Wiederauftreten eines Tumors viele Jahre nach der erfolgreichen Primärbehandlung; erneuter Herzinfarkt.

! Ein Risikofaktor ist ein Merkmal, dessen Vorhandensein mit einem erhöhten Risiko für eine Krankheit einhergeht. Beispiel: Bluthochdruck ist ein Risikofaktor des Herzinfarkts. »Risikofaktor« ist der Oberbegriff für »Risikoindikator« und »kausaler Risikofaktor«. Risikoindikator vs. kausaler Risikofaktor. Ein Risi-

kofaktor für eine Erkrankung kann eine Vorhersage in Bezug auf das Krankheitsrisiko erlauben, ohne

1

dass er dieses Risiko selbst kausal beeinflussen muss. Analog kann ein prognostischer Faktor im Krankheitsverlauf die Prognose vorhersagen, ohne sie kausal zu bestimmen. Beispiel: Alkoholabhängige haben ein erhöhtes Risiko für Lungenkrebs. Alkoholmissbrauch ist also ein Risikofaktor für Lungenkrebs. Aber es ist nicht der Alkohol, der Lungenkrebs verursacht. Die Ursache für die Risikoerhöhung ist etwas anderes: Alkoholiker sind oft auch starke Raucher, und Rauchen verursacht Lungenkrebs. Rauchen ist also ein kausaler Risikofaktor für Lungenkrebs. Dass Alkoholmissbrauch ein Risikofaktor für Lungenkrebs ist, liegt also daran, dass Alkoholmissbrauch oft gemeinsam mit Rauchen vorkommt. Alkoholmissbrauch ist kein kausaler Risikofaktor; für sich genommen, also ohne die Koppelung mit Rauchen, würde er das Lungenkrebsrisiko nicht erhöhen. Einen Risikofaktor, der nicht kausal ist, aber gleichwohl ein erhöhtes Risiko anzeigt, nennt man einen Risikoindikator (engl. marker). ! Ein kausaler Risikofaktor trägt ursächlich zu einem erhöhten Krankheitsrisiko bei. Ein Risikoindikator zeigt lediglich ein erhöhtes Krankheitsrisiko an, hat aber keinen ursächlichen Einfluss auf die Krankheitsentstehung. Protektive Faktoren sind Schutzfaktoren, die mit einem geringeren Risiko für eine Krankheit einhergehen. Beispiel: Körperliche Aktivität und gesunde Ernährung vermindern das Risiko eines Herzinfarkts. ! Resilienz bedeutet Widerstandsfähigkeit. Resilienz ist ein psychologischer Schutzfaktor, der bewirkt, dass trotz ungünstiger Lebensbedingungen keine psychische Störung oder körperliche Erkrankung auftritt. Wodurch Resilienz entsteht, ist noch weitgehend ungeklärt. Das Vorhandensein einer zuverlässigen Bezugsperson spielt aber wohl eine wichtige Rolle.

1

6

Kapitel 1 · Bezugssysteme von Gesundheit und Krankheit

1.2

Die betroffene Person

1.2.1

Subjektives Befinden und Erleben

Wohlbefinden. Ein wichtiges Kennzeichen von Gesundheit (health) aus der Sicht der betroffenen Person ist das Wohlbefinden. Sich krank fühlen heißt, sich nicht wohl fühlen. Viele Menschen machen Kranksein (illness) aber zudem an einer Einschränkung ihres Handlungsvermögens fest: Wenn die Beschwerden so stark sind, dass ich nicht zur Arbeit gehen kann, dann definiere ich mich als krank. Mit einem leichten Schnupfen gehe ich noch in die Uni, mit Fieber aber nicht mehr. Die zunehmende Beeinträchtigung von Wohlbefinden und Handlungsvermögen vom Schnupfen über den grippalen Infekt mit Hals- und Kopfschmerzen bis zur richtigen Grippe mit hohem Fieber ist ein Beispiel für das Kontinuum von gesund bis krank (7 Kap. 1.1.1). Symptomwahrnehmung. Menschen unterschei-

den sich darin, wie leicht sie Störungen ihres Wohlbefindens wahrnehmen, eine Körperempfindung als Beschwerdesymptomatik oder Krankheitszeichen erleben. Hierbei spielen emotionale und kognitive Einflüsse eine Rolle. Als »Kognitionen« werden Gedanken im weitesten Sinne bezeichnet: Interpretationen, Bewertungen, Ursachenvorstellungen etc. Erst durch die bewusste Wahrnehmung einer körperlichen Empfindung und ihre Interpretation als mögliches Zeichen einer Krankheit entsteht für die betroffene Person ein Anlass, zum Arzt zu gehen. Vergleicht man Menschen, die wegen bestimmter körperlicher Beschwerden zum Arzt gegangen sind (Patienten), mit Menschen, die die gleichen Beschwerden haben, aber deswegen keinen Arzt aufsuchten, so finden sich zwei Unterschiede: 1. Die Patienten sind psychisch stärker belastet (ängstlich, depressiv). 2. Die Patienten interpretieren ihre Beschwerden häufiger als Anzeichen einer schweren Krankheit (z. B. Krebs). Emotionale (Angst, Depressivität) und kognitive (Krankheitsinterpretation) Einflüsse tragen also

dazu bei, ob eine Person Symptome wahrnimmt, sich als krank erlebt und zum Arzt geht. Eine Depression geht mit erhöhter Wahrnehmung körperlicher Beschwerden unterschiedlicher Lokalisation einher. Zugleich interpretieren die Betroffenen ihre psychischen Beschwerden wie Niedergeschlagenheit, Energiemangel und Verlust der Lebensfreude oft nicht als Zeichen einer Krankheit, die man behandeln kann, sondern stellen an sich den Anspruch, es alleine zu schaffen. Der Arzt muss den Betroffenen deshalb zunächst vermitteln, dass ihre Beschwerden Ausdruck einer Depression sind. Hypochondrie ist eine psychische Störung, bei der die betroffene Person fest davon überzeugt ist, an einer bestimmten Krankheit (z. B. Krebs oder AIDS) zu leiden, auch wenn sich dafür keine Anzeichen finden lassen. Die somatoforme Störung wird in Kap. 1.3.3 behandelt. Schmerz ist das Paradebeispiel für ein subjektives Symptom, das einem Außenstehenden nicht zugänglich ist (7 Kap. 2.2.2).

1.2.2

Körperwahrnehmung

Die Körperwahrnehmung kann danach differenziert werden, worauf sie sich richtet: ! 4 Interozeption: Wahrnehmung von Vorgängen und Zuständen innerhalb des eigenen Körpers (Oberbegriff). 4 Propriozeption: Lage- und Bewegungswahrnehmung des Körpers im Raum. Die Propriozeption erfolgt meist unbewusst. Sie stellt über Reflexe und unbewusste Ausgleichsbewegungen sicher, dass wir bei Änderungen der Körperhaltung nicht das Gleichgewicht verlieren. 4 Viszerozeption: Wahrnehmung der inneren Organe. Menschen sind nicht besonders gut in der Wahrnehmung ihrer inneren Körperfunktionen. Beispiel: Subjektiv eingeschätzter und objektiv gemessener Blutdruck stimmen nicht überein. 4 Nozizeption: Schmerzwahrnehmung (7 Kap. 2.2.2).

7 1.2 · Die betroffene Person

1.2.3

Subjektive Gesundheit, gesundheitsbezogene Lebensqualität

Unter der gesundheitsbezogenen Lebensqualität wird die subjektive Einschätzung des eigenen Gesundheitszustands (subjektive Gesundheit) verstanden. Die Verbesserung der Lebensqualität des Patienten ist ein wichtiges Ziel der medizinischen Behandlung. Deshalb wird die gesundheitsbezogene Lebensqualität in jüngster Zeit zunehmend als Kriterium des Therapieerfolgs herangezogen, zusätzlich zu biomedizinischen Kriterien wie Normalisierung pathologischer Befunde oder Überlebenszeit. Objektive Befunde und subjektives Erleben stehen nicht notwendigerweise in einem engen Zusammenhang. Umso wichtiger ist es, die subjektive Sicht der betroffenen Person zu berücksichtigen. Dies gilt insbesondere bei chronischen Krankheiten, wo das Behandlungsziel meist nicht die Heilung sein kann, sondern der Betroffene lernen muss, mit seiner Krankheit zu leben. Gerade chronische Krankheiten bringen eine Reihe von Einschränkungen der Lebensqualität mit sich. Dazu gehören andauernde körperliche Beschwerden (z. B. Fatigue, d. h. chronische Müdigkeit), Einschränkungen von Alltagsaktivitäten (z. B. Gehen, Treppensteigen, Heben und Tragen), emotionale Belastungen (Depression, Angst) und verminderte berufliche Leistungsfähigkeit. ! Die gesundheitsbezogene Lebensqualität setzt sich aus vier Kerndimensionen zusammen: 4 körperliche Beschwerden (z. B. Schmerz, Fatigue), 4 psychisches Befinden (z. B. Depression, Angst), 4 Funktionszustand (z. B. Fähigkeit, Treppen zu steigen), 4 soziale Rollen (z. B. berufliche Leistungsfähigkeit). Messinstrumente. Obwohl die Beurteilung des eigenen Gesundheitszustands etwas sehr Subjektives ist, lässt sich das Ergebnis dieser Beurteilung objektiv erfassen. Es existieren Fragebögen, mit denen die Beeinträchtigung der Lebensqualität gemessen werden kann. Ein internationales Standardinstrument zur Messung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität

1

ist die Short Form 36 (SF-36). Der SF-36 ist ein generischer (krankheitsübergreifender) Fragebogen. Er ist so allgemein angelegt, dass er bei den unterschiedlichsten Krankheitsbildern und auch bei Gesunden eingesetzt werden kann. Daneben gibt es eine große Zahl von krankheitsspezifischen Fragebögen, die nur jeweils bei einer bestimmten Krankheit verwendet werden. Während generische Fragebögen einen Vergleich der Lebensqualität zwischen verschiedenen Krankheiten ermöglichen, sind krankheitsspezifische meist detaillierter und genauer auf die konkrete Situation bei einer bestimmten Krankheit zugeschnitten und deshalb oft besser in der Lage, Veränderungen im Verlauf der Krankheit oder der Behandlung abzubilden (Änderungssensitivität). Die vom Patienten beurteilte Lebensqualität stimmt nicht unbedingt mit objektiven Indikatoren der Krankheitsschwere überein. Dennoch enthält sie wichtige Information, die durch medizinische Befunde nicht ausreichend erfasst wird. Dies kann man daran ablesen, dass die subjektive Gesundheitseinschätzung durch den Betroffenen vorhersagekräftig für die Mortalität ist, und zwar auch bei Kontrolle der medizinischen Prognosefaktoren. Dies wurde sowohl in der gesunden Allgemeinbevölkerung als auch bei Krebskranken nachgewiesen.

1.2.4

Subjektive Krankheitstheorien

Nicht nur der Arzt, der eine Diagnose stellt, auch die Patienten selbst entwickeln Vorstellungen von ihrer Krankheit. Diese Vorstellungen nennt man subjektive Krankheitstheorien: subjektiv, weil es sich um persönliche Modelle handelt, im Unterschied zu den objektiven Modellen der Wissenschaft; Theorien, weil sie durchaus komplex sein können, wenn auch nicht so widerspruchsfrei und konsistent wie wissenschaftliche Theorien. Oft werden sie vom Patienten auch nicht direkt ausgesprochen, sind also implizit und müssen vom Arzt erfragt werden. Auch sind sie von Emotionen sowie den Bedürfnissen in der jeweiligen Situation beeinflusst und können sich dementsprechend schnell ändern. Subjektive Krankheitstheorien spielen, wie schon weiter oben erwähnt, bei der Interpretation von Beschwerden eine Rolle: »Was bedeutet dieses Ziehen im Brustkorb? Könnte es das Anzeichen

8

1

Kapitel 1 · Bezugssysteme von Gesundheit und Krankheit

eines Herzinfarkts sein?« Sie gehen jedoch noch darüber hinaus: Komponenten einer subjektiven Krankheitstheorie 4 Ursachen: »Woher kommt meine Erkrankung?« Die Ursachenzuschreibung wird auch Kausalattribution oder Laienätiologie genannt. 4 Krankheitsbild: »Woran leide ich eigentlich?« »Welche Symptome gehören zu dieser Krankheit?« 4 Verlauf: »Verläuft diese Krankheit akut oder chronisch?« 4 Behandlung: »Was wird mir am besten helfen?« 4 Auswirkungen: »Wird diese Krankheit bleibende Schäden hinterlassen?« »Werde ich wieder in meinen Beruf zurückkehren können?«

Auswirkungen subjektiver Krankheitstheorien Obwohl subjektive Krankheitstheorien oft nicht mit den wissenschaftlichen Theorien der Medizin übereinstimmen, sind sie dennoch wichtig für die medizinische Behandlung und die Arzt-Patient-Beziehung: 4 Sie beeinflussen die Mitarbeit bei der Behandlung (Compliance, 7 Kap. 5.5.2), weil ein Patient nur dann den Empfehlungen des Arztes folgt, wenn sie auch aus seiner eigenen Sicht plausibel sind. 4 Sie beeinflussen das emotionale Befinden. Beispiel: Krebskranke, die eine psychosomatische Krankheitstheorie haben und sich selbst eine Mitschuld an der Entstehung des Tumors zuschreiben, sind depressiver als diejenigen, die das nicht tun. 4 Sie sagen die berufliche Wiedereingliederung voraus. Die vom Patienten abgegebene prognostische Einschätzung, ob er nach Abschluss der Rehabilitation in der Lage sein werde, seine Arbeit wieder aufzunehmen oder nicht, sagt die tatsächliche Wiederaufnahme der beruflichen Tätigkeit am besten vorher, und zwar unabhängig von der Krankheitsschwere (die ebenfalls prognostisch bedeutsam ist).

1.3

Die Medizin als Wissensund Handlungssystem

1.3.1

Medizinische Befunderhebung und Diagnose

Informationsquellen. Wenn ein Patient zum ers-

ten Mal in die Sprechstunde kommt, muss der Arzt Befunde erheben und eine Diagnose stellen. Hierfür hat er mehrere Informationsquellen zur Verfügung: Er befragt den Patienten nach seinen Beschwerden (Exploration) und erhebt die Vorgeschichte der Krankheit (Anamnese; zur Gesprächsführung 7 Kap. 6.2). Gleichzeitig achtet er auf das Verhalten des Patienten, beobachtet z. B., ob ein Patient mit chronischen Rückenschmerzen den Schmerz eher nüchtern oder dramatisch schildert (Verhaltensbeobachtung). Anschließend führt er eine körperliche Untersuchung durch. Er prüft z. B. bei einem Rückenschmerzpatienten die Reflexe am Bein, um festzustellen, ob neurologische Ausfälle vorhanden sind, die eine gezielte Therapie erfordern. In den meisten Fällen lässt sich eine Diagnose allein auf der Basis von Befragung, Anamneseerhebung und körperlicher Untersuchung stellen. Manchmal sind aber weitere Tests (z. B. Laboruntersuchungen) notwendig. Insbesondere bildgebende (z. B. CT, MRT, PET; 7 Kap. 3.6.3) und endoskopische Verfahren haben in den letzten Jahren eine immer größere Bedeutung gewonnen, weil sie sehr detaillierte Informationen über Organstrukturen und -funktionen liefern.

1.3.2

Grundzüge von Klassifikationssystemen

Zur Diagnosestellung benutzt der Arzt ein Klassifikationssystem, in dem alle verfügbaren Diagnosen zusammengestellt sind. ! Die zwei wichtigsten Klassifikationssysteme sind: 4 äICD-10 (Internationale Klassifikation der Krankheiten, 10. Version; International Classification of Diseases, herausgegeben von der WHO). 6

9 1.3 · Die Medizin als Wissens- und Handlungssystem

4

äDSM-IV (Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen, 4. Version; Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, herausgegeben von der American Psychiatric Association).

Die ICD-10 erfasst in 21 Kapiteln körperliche und psychische (Kapitel F) Krankheiten. Die ICD-10 hat drei Achsen (1. Diagnosen; 2. psychosoziale Funktionsfähigkeit; 3. Belastungsfaktoren). Sie ist in Deutschland für die Dokumentation von Diagnosen verbindlich. Das DSM-IV wurde für psychische Störungen entwickelt und wird vor allem in wissenschaftlichen Untersuchungen eingesetzt. Beide Diagnosesysteme stimmen bei der Einteilung psychischer Störungen allerdings weitgehend überein. Das DSM-IV ist ebenfalls multiaxial angelegt und erlaubt neben der Diagnose einer psychischen Störung (z. B. Angststörung) auf einer zweiten Diagnoseachse auch die Kodierung einer eventuell zusätzlich vorliegenden Persönlichkeitsstörung (z. B. vermeidend-selbstunsichere Persönlichkeitsstörung). Drei weitere Achsen dienen der Verschlüsselung medizinischer Einflussfaktoren (z. B. Erkrankungen des Kreislaufsystems), von psychosozialen

Problemen im Umfeld (z. B. berufliche Probleme) sowie des Funktionsniveaus des Patienten (Leistungsfähigkeit im Alltag). In Ergänzung zu ICD bzw. DSM wird in der medizinischen Rehabilitation die ICF (Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit) eingesetzt, um die Folgen einer Krankheit für die Ausübung von Alltagsaktivitäten und die Teilhabe an Beruf und Gesellschaft zu beurteilen (7 Kap. 10.5.1). Operationale, kriterienorientierte Diagnostik. In diesen Systemen werden Diagnosen operational

definiert, d. h., es ist sehr genau festgelegt, welche Kriterien erfüllt sein müssen, damit eine Diagnose vergeben werden kann. Die Kriterien betreffen z. B. die Dauer (z. B. »mindestens 2 Wochen«), Häufigkeit (z. B. »fast jeden Tag«), Intensität (»so stark, dass Funktionsbereiche im Alltagsleben beeinträchtigt sind«) und Anzahl (z. B. »von den folgenden 8 Symptomen müssen mindestens 5 vorhanden sein«) der Symptome. Mit dieser kriterienorientierten Diagnostik lässt sich eine bessere Übereinstimmung unterschiedlicher Beurteiler (höhere Interrater-Reliabilität) erzielen als mit der traditionellen, »intuitiven« klinischen Diagnostik.

Klinik

Depression Wenn bei einem Patienten eine bestimmte Zahl von depressiven Symptomen vorliegt und auch weitere Kriterien, wie Dauer und Intensität der Symptome sowie Beeinträchtigung im Alltag, erfüllt sind, wird die Diagnose einer depressiven Episode gestellt. Ob diese depressive Episode eher durch biologische Faktoren oder durch psychosoziale Einflüsse oder durch eine Kombination von beidem zustande kommt, ist dafür unerheblich. Früher hat man bei der Diagnose einer Depression zwei Formen unterschieden: die durch Umweltbelastungen ausgelöste neurotische Depression, die mit Psychotherapie behandelt wurde, und die biologisch bedingte endogene Depression, die durch Medikamente behandelt wurde. Diese Unterscheidung wurde inzwischen aufgegeben. Hierfür gab es zwei Gründe:

1

1. Umweltstress spielt auch bei den früher als endogen bezeichneten Depressionen eine Rolle, und genetische Faktoren sowie eine Störung des Serotoninstoffwechsels sind auch bei den für neurotisch gehaltenen Depressionen bedeutsam. 2. Auch »neurotische« Depressionen sprechen auf antidepressive Medikamente an, und auch bei »endogenen« Depressionen hilft Psychotherapie. Die ätiologische Einteilung war also wissenschaftlich nicht begründet und bewirkte zudem, dass den betroffenen Patienten manchmal eine wirksame Therapie vorenthalten wurde. Deshalb wird eine Depression heutzutage allein aufgrund der vorhandenden Symptome diagnostiziert. Hierzu wird ein strukturiertes klinisches Interview durchgeführt.

10

1

Kapitel 1 · Bezugssysteme von Gesundheit und Krankheit

Vorteile von Klassifikationssystemen. Klassifi-

kationssysteme erleichtern die Therapieplanung, insofern für viele Diagnosen Therapieempfehlungen (Leitlinien) existieren, die auf dem aktuellen Stand der Forschung basieren (evidenzbasierte Medizin, 7 3.8.3). Da sie eine Verschlüsselung (Kodierung) der Diagnosen erlauben, erleichtern sie die Dokumentation. Eine klare, eindeutige Diagnose ist auch für die Kommunikation zwischen den in den Behandlungsprozess einbezogenen Ärzten (z. B. Allgemeinarzt und Facharzt) unbedingt notwendig. Diagnosesysteme müssen jedoch kontinuierlich weiterentwickelt werden, wenn sich neue Ergebnisse der Forschung zeigen. Deshalb liegen sie in inzwischen mehrfach revidierten Versionen vor.

1.3.3

Konvergenz und Divergenz von subjektivem Befinden und medizinischem Befund

Subjektives Befinden (illness) und objektiver Befund (disease) stimmen manchmal nicht überein. Beispiel: Menschen mit Bluthochdruck haben meist keine Beschwerden; sie fühlen sich gesund, obwohl sie aus medizinischer Sicht krank sind (»gesunde Kranke«). Umgekehrt kann ein Mensch körperliche

Beschwerden haben, ohne dass ein pathologischer Befund vorliegt (»kranke Gesunde«) ! Unter Somatisierung versteht man die Angabe körperlicher Beschwerden, für die sich keine ausreichende körperliche Erklärung finden lässt, die hingegen Ausdruck von psychischem Stress sind.

Im Vorfeld der Beschwerden findet man bei genauem Nachfragen belastende Lebensereignisse oder chronischen psychischen Stress. Infolgedessen sind die betroffenen Personen emotional belastet, ängstlich oder depressiv. Sie nehmen diese Belastung jedoch nicht bewusst wahr, sondern bringen sie in Form körperlicher Beschwerden zum Ausdruck. Dass man unter Stress anfälliger dafür ist, sich auch körperlich unwohl zu fühlen, ist normal; bei manchen Menschen verfestigen sich die Beschwerden jedoch, und sie sind davon überzeugt, an einer organischen Krankheit zu leiden, auch wenn sich kein organischer Befund finden lässt. Dann spricht man von einer Somatisierungsstörung. Das in der Klinikbox dargestellte Beschwerdebild erfüllt die diagnostischen Kriterien für eine ä Somatisierungsstörung nach ICD-10: 1. mindestens 2 Jahre anhaltende multiple und unterschiedliche körperliche Symptome, für die

Klinik

Somatisierungsstörung (somatoforme Störung) Eine 28-jährige Sekretärin kommt mit seit mehreren Wochen bestehenden Oberbauchbeschwerden in die Sprechstunde. Sie klagt über Übelkeit, Aufstoßen, Völlegefühl und Magenschmerzen. Zeitweise kommen auch Blähungen sowie Durchfall und Verstopfung im Wechsel hinzu. Anamnestisch berichtet sie über Herzschmerzen, Herzrasen und anfallsweise Atemnot vor 2 Jahren. Sie leide auch seit vielen Jahren an Kopf- und Rückenschmerzen sowie Menstruationsbeschwerden wechselnder Stärke. Die Patientin fühlt sich durch ihre Beschwerden im Alltag sehr beeinträchtigt und war schon häufig arbeitsunfähig. In jüngster Zeit macht sie sich auch Sorgen, ob hinter den Beschwerden

nicht eine schwere Krankheit steht. Auf Befragen gibt sie an, oft ängstlich und niedergeschlagen zu sein. Sie leide darunter, dass sie von ihrem Chef nicht die Anerkennung erhalte, die ihr zustehe. Vor zwei Jahren, als die Herzbeschwerden auftraten, habe sie eine schwere Partnerschaftskrise durchlebt, die zur Trennung führte. Zusammenhänge zwischen ihrer Lebenssituation und den Beschwerden weist die Patientin zurück. Die körperliche Untersuchung und die sicherheitshalber durchgeführte Gastroskopie (Magenspiegelung) erbringen keinen pathologischen Befund (wie auch schon entsprechende Untersuchungen in der Vergangenheit). Obwohl der Arzt versucht, der Patientin den negativen Befund vorsichtig nahe zu bringen, reagiert sie ärgerlich und weigert sich, seine Beruhigung zu akzeptieren.

11 1.4 · Die Gesellschaft

keine ausreichende somatische Erklärung gefunden wurde; 2. hartnäckige Weigerung, die Versicherung anzunehmen, dass keine körperliche Erklärung zu finden ist; 3. Beeinträchtigung familiärer und sozialer Funktionen durch die Symptome. Die Somatisierungsstörung gehört in die Oberkategorie der somatoformen Störungen. »Somatoform« werden diese Störungen genannt, weil sie wie eine somatische Erkrankung aussehen können, ohne dass sich aber eine organische Ursache finden lässt. Typisch für die Somatisierungsstörung sind viele und wechselnde Symptome sowie ein chronischer Verlauf mit Arztwechseln und wiederholten Untersuchungen, die keinen organischen Befund ergeben. Die Patienten sind in ihrer Lebensqualität stark beeinträchtigt, häufig arbeitsunfähig und werden teilweise frühberentet. Manchmal findet sich infolge der vielen Untersuchungen auch einmal per Zufall ein auffälliger Wert, der die Beschwerden aber nicht wirklich erklären kann. Man muss sich dann davor hüten, den Patienten, die sehr von einer organischen Verursachung ihrer Beschwerden überzeugt sind, eine Pseudodiagnose zu geben, weil dadurch ihre organbezogene subjektive Krankheitstheorie noch verstärkt würde (iatrogene Fixierung). Hilfreich ist es hingegen, die Patienten regelmäßig zum Gespräch einzubestellen und Schritt für Schritt ein psychosomatisches Krankheitsverständnis zu wecken. Auf diese Weise können die Patienten einen Zusammenhang zwischen ihrer Lebenssituation, belastenden Emotionen und den körperlichen Beschwerden entdecken. Dabei könnte man etwa folgende Frage stellen: »Manchmal haben Menschen solche Beschwerden oder Probleme, weil sie sich wegen irgend etwas Sorgen machen. Ist in der letzten Zeit irgendetwas vorgefallen, was Ihnen Sorgen bereitet?«

1.4

Die Gesellschaft

1.4.1

Soziale Normen und rechtliche Regelungen

1

Aus medizinsoziologischer Sicht ist Kranksein (sickness) eine Abweichung von der Norm des Gesundseins (Devianz). Ein Kranker kann die an einen Gesunden gerichteten Rollenerwartungen nicht erfüllen. Er ist nicht in der Lage, seine Arbeit auszuüben. Damit Kranke keine negativen Sanktionen wegen dieser Rollenabweichung erfahren, gibt es rechtliche Regelungen, die ihren Zustand legitimieren: Wenn ein Mensch akut erkrankt ist, kann die Arbeitsunfähigkeit vom Arzt bescheinigt werden (»Krankschreibung«). Als Kranker muss er dann nicht zur Arbeit gehen und erhält Lohnfortzahlung vom Arbeitgeber und später Krankengeld von der Krankenkasse (zur Krankenrolle 7 Kap. 5.3). Wenn ein Mensch dauerhaft krankheitsbedingt erwerbsunfähig ist, kann er auf der Basis eines sozialmedizinischen Gutachtens frühberentet werden. Zuvor sollten jedoch die Möglichkeiten der medizinischen Rehabilitation ausgeschöpft werden (»Reha vor Rente«). Für die Festlegung des Grades der Pflegebedürftigkeit (Pflegestufen) im Rahmen der Pflegeversicherung ist ebenfalls ein ärztliches Gutachten erforderlich (7 Kap. 11.2). Auch die Kosten für eine medizinische Rehabilitationsmaßnahme oder eine Psychotherapie werden erst nach einem ärztlichen Gutachten übernommen. Die ärztliche Beurteilung in einem Gutachten kann für den Patienten also gravierende Folgen haben. Der Arzt steht dabei im Spannungsfeld zwischen seinem medizinischen Wissen, den Interessen des Patienten und den juristischen und gesellschaftlichen Vorgaben. Soziokulturelle Bewertungen. Gesellschaftliche

Wertvorstellungen beeinflussen auf subtile Weise Kranksein und Krankheit. Einige Beispiele: Essstörungen wie die Bulimie werden in jüngster Zeit immer häufiger diagnostiziert. Ob es sich dabei um eine reale Zunahme dieser Störungsbilder handelt oder eher um eine größere Aufmerksamkeit bei Betroffenen und Ärzten (»Modekrankheiten«), ist noch unklar. Schlank und fit zu sein sind gegenwärtig zentrale Idealvorstellungen junger Frauen.

12

1

Kapitel 1 · Bezugssysteme von Gesundheit und Krankheit

Diäten und das Essverhalten nehmen in Zeitschriften für Frauen viel Raum ein. Die Mehrzahl der Schülerinnen hat deshalb schon einmal eine Diät ausprobiert. Die Gewichtsabnahme nach einer Diät stellt aber den wichtigsten Auslöser für eine Essstörung dar. Geschlechtsspezifische Unterschiede bezüglich Gesundheit und Krankheit werden ausführlich in Kap. 4.9.6 behandelt.

1.4.2

Stigmatisierung und Diskriminierung psychisch Kranker und Behinderter

Stigmatisierung. Das Verhalten von Menschen

mit schweren psychischen Störungen wie einer akuten Psychose, bei der die Realitätsprüfung außer Kraft gesetzt ist, wird von anderen Menschen manchmal als unberechenbar und bedrohlich erlebt. Wenn ein Kranker während des akuten Schubs einer paranoid-halluzinatorischen Schizophrenie Stimmen hört, die sein Handeln kommentieren und ihm Befehle erteilen, oder den Wahn entwickelt, vom Geheimdienst verfolgt zu werden, können seine Handlungen von der Umgebung oft nicht mehr nachvollzogen werden. Möglicherweise verkennt er sein Gegenüber als Geheimagent und greift ihn unvermittelt an. Obwohl es sich bei den bizarren Gewalttaten, über die in den Medien berichtet wird, um Einzelfälle handelt und Gewaltverbrechen bei psychisch Kranken nicht wesentlich häufiger vorkommen als bei Gesunden, verzerren sie doch das Bild des psychisch Kranken in der Öffentlichkeit. Es wird mit einem negativen Stereotyp (Vorurteil) Klinik Labeling-Ansatz. Der Labeling-Ansatz (label = Etikett) versuchte, die Entstehung und Aufrechterhaltung psychischer Störungen damit zu erklären, dass die Etikettierung als »psychisch krank« die Störung erst erzeuge. Sein Verdienst besteht darin, auf Stigmatisierungsprozesse hinzuweisen, die zu einer Verfestigung und Chronifizierung beitragen können (sekundäre Devianz; 7 Kap. 10.6.2). Er überzieht sein Argument jedoch, insofern er biologische Bedingungen psychischer Störungen und das Leiden der Be-

verknüpft. Ein Stigma ist entstanden: »Psychisch Kranke sind gefährlich!« Zwar lassen sich solche Gewalttaten oft nicht vorhersehen, sie wären aber meist zu verhindern, wenn der Betroffene angemessen psychiatrisch behandelt würde. Die Stigmatisierung betrifft nicht nur die Kranken selbst, sondern auch die Institutionen, in denen sie behandelt werden. In vielen Filmen werden psychiatrische Kliniken noch immer wie die Irrenanstalten der Vergangenheit dargestellt, in denen die Kranken verwahrt wurden. Die großen psychiatrischen Landeskrankenhäuser »auf der grünen Wiese« haben ihre Bettenzahlen in den letzten Jahrzehnten jedoch drastisch reduziert und umfangreiche therapeutische Angebote eingeführt. Insbesondere die medikamentöse Therapie (Neuroleptika), mit der psychotische Symptome wie Wahn und Halluzinationen unterdrückt werden können, hat die Abkehr von der Verwahrpsychiatrie ermöglicht. Hinzu kommen neuere Ansätze wie wohnortnahe ambulante Therapieangebote, betreute Wohngemeinschaften, Tageskliniken und psychiatrische Abteilungen an allgemeinen Krankenhäusern, die der Stigmatisierung psychisch Kranker entgegenzuwirken versuchen. Sogenannte Awareness- oder Antistigma-Programme wie z.B. das Kompetenznetz Schizophrenie oder das Kompetenznetz Depression (7 Kap. 11.1.3) versuchen, durch Öffentlichkeitsarbeit das Bewusstsein für eine psychische Krankheit in der Allgemeinbevölkerung zu fördern und Vorurteilen entgegenzuwirken. Diskriminierung. Psychisch Kranke, aber auch

körperlich Behinderte (7 Kap. 10.6.2) stoßen noch

troffenen nicht ausreichend berücksichtigt. In seiner modifizierten Form behauptet der Etikettierungsansatz heute nur noch, dass Stigmatisierung den Verlauf einer psychischen Störung ungünstig beeinflusst, vor allem wenn die Betroffenen das Stigma selbst übernehmen. Aus Scham und Schuldgefühlen heraus versuchen sie, die Erkrankung geheim zu halten, ziehen sich von anderen Menschen zurück und begeben sich dadurch der Möglichkeit, Hilfe und Unterstützung in Anspruch zu nehmen.

13 1.4 · Die Gesellschaft

immer auf gesellschaftliche Ablehnung und Benachteiligung. Sie können Schwierigkeiten haben, einen Arbeitsplatz oder eine Wohnung zu finden. In milderer Form kommen Stigmatisierung und Diskriminierung auch bei einer Depression vor, die einen Gesunden nicht so fremdartig anmuten wie eine Psychose. Aus Angst vor Stigmatisierung wenden sich die Betroffenen zu spät an einen Arzt oder Psychotherapeuten, oder sie präsentieren statt ihrer psychischen Probleme zunächst körperliche Beschwerden, was es dem Arzt erschwert, die korrekte Diagnose zu stellen. Psychische Störungen wie Depression und Angststörung werden deshalb in der Primärversorgung nur in der Hälfte der Fälle erkannt. Die oben erwähnten Kompetenznetze versuchen, diese Defizite auszugleichen. Eines ihrer Ziele ist es, Wissen und Kompetenz bei den Ärzten in der Primärversorgung zu verbessern, damit psychische Störungen in höherem Maße erkannt und angemessen behandelt werden. v Lernziele Gesundheit und Krankheit als Dichotomie vs. Kontinuum; Normbegriffe, WHO-Definition der Gesundheit, biopsychosoziales Krankheitsmodell; Risikofaktor (kausal vs. nicht kausal), Schutzfaktor, Resilienz; Interozeption, Propriozeption, Viszerozeption, Nozizeption; gesundheitsbezogene Lebensqualität (Kerndimensionen); subjektive Krankheitstheorie; multiaxiale Klassifikationssysteme (ICD-10, DSM-IV); Somatisierung, iatrogene Fixierung; Stigmatisierung, Diskriminierung.

Ì Vertiefen Flick U (Hrsg) (1998) Wann fühlen wir uns gesund? Subjektive Vorstellungen von Gesundheit und Krankheit. Juventa, Weinheim (Sammelband mit interessanten Beiträgen zum Gesundheitserleben aus Sicht der Patienten) Kraemer HC, Lowe KK, Kupfer DJ (2005) To your health: How to understand what research tells us about risk. Oxford University Press, New York (erklärt auf verständliche Weise das Risikofaktorenmodell) Myrtek M (1998) Gesunde Kranke – kranke Gesunde. Psychophysiologie des Krankheitsverhaltens. Bern, Huber (Einführung in die Konzepte Krankheitsverhalten, Somatisierung, Interozeption)

1

2 2 Gesundheits- und Krankheitsmodelle 2.1

Verhaltensmodelle

– 14

2.2

Psychobiologische Modelle – 23

2.3

Psychodynamische Modelle – 31

2.4

Sozialpsychologische Modelle – 40

2.5

Soziologische Modelle

– 45

Verhaltensmodelle

> > Einleitung

2.1

Im folgenden Kapitel werden unterschiedliche theoretische Modelle von Gesundheit und Krankheit vorgestellt: Verhaltensmodelle, psychobiologische Modelle, psychodynamische Modelle, sozialpsychologische Modelle und soziologische Modelle. Diese Einteilung reflektiert die bis in die jüngste Vergangenheit und zum Teil auch heute noch vorherrschende Zersplitterung der Wissenschaft. Sie ist aber nur noch aus didaktischen Gründen zu rechtfertigen. Gesundheit und Krankheit sind so komplexe Phänomene, dass es nicht angemessen ist, sie nur unter dem Blickwinkel eines einzelnen Modells zu betrachten. Die Ergebnisse der verschiedenen Perspektiven werden heutzutage in zunehmendem Maße miteinander verknüpft. In Studien, die sich auf dem aktuellen Stand der Wissenschaft befinden, werden biologische und psychologische Einflüsse gleichzeitig analysiert. Dies geschieht z. B. in verhaltensgenetischen Untersuchungen, in denen sowohl die Gene wie auch elterliches Verhalten erfasst werden, um das Zusammenwirken von Anlage und Umwelt bei der Persönlichkeitsentwicklung aufzuklären.

Das menschliche Verhalten spielt eine wichtige Rolle bei der Entstehung und Bewältigung von Krankheiten. Diejenigen Verhaltensweisen, die sich auf die menschliche Gesundheit auswirken, werden Gesundheitsverhalten genannt. Ein Beispiel für ein günstiges Gesundheitsverhalten ist körperliche Aktivität. Sie schützt vor der Entstehung von Herzerkrankungen und Krebs. Beispiele für ungünstiges, riskantes Gesundheitsverhalten sind Zigarettenrauchen, ungesunde Ernährung und Bewegungsmangel. Diese Verhaltensweisen sind Risikofaktoren für die Entstehung von Herzkrankheiten und Krebs. Das Verhalten eines Menschen, der schon an einer Krankheit leidet, wird als Krankheitsverhalten bezeichnet. Ein Beispiel für ein günstiges Krankheitsverhalten ist die Mitarbeit bei der medizinischen Therapie, z. B. regelmäßige Medikamenteneinnahme (Compliance, 7 Kap. 5.5.2). Aus den Verhaltensmodellen, die im Folgenden vorgestellt werden, lassen sich Strategien ableiten, wie man das Gesundheits- und Krankheitsverhalten in eine günstige Richtung lenken kann.

15 2.1 · Verhaltensmodelle

2.1.1

Lerntheoretische und kognitionstheoretische Grundlagen

Verhaltensmodelle basieren auf der Lerntheorie. Zunächst dominierte hier der Behaviorismus, der nur beobachtbares Verhalten als Gegenstand der Psychologie akzeptierte und die Betrachtung von inneren Prozessen (Introspektion) als unwissenschaftlich ablehnte. Die menschliche Psyche wurde als »black box« betrachtet, in die man nicht hineinsehen kann. Verhalten wurde allein durch Umweltbedingungen zu erklären versucht. Während diese radikale Perspektive damals einen Fortschritt gegenüber einer rein spekulativen Psychologie darstellte und viele (tier-)experimentelle Untersuchungen anregte, schoss sie doch über das Ziel hinaus und schränkte die Erkenntnismöglichkeiten der Psychologie unnötig ein. In der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts hat deshalb die sog. »kognitive Wende« stattgefunden. Kognitionen, d. h. Gedanken, Bewertungen, Erwartungen, Ziele etc., werden heute als wichtige verhaltenssteuernde Faktoren angesehen. Die Lerntheorie hat gerade den weiteren Schritt vollzogen, auch unbewusste Lernprozesse anzuerkennen, so dass möglicherweise in nicht allzu ferner Zukunft lerntheoretische und psychodynamische Modelle miteinander kombiniert werden können. In diesem Abschnitt werden die Lerntheorien kurz im Überblick dargestellt. Ergänzungen folgen in Kap. 4.2. ! Die Lerntheorien werden unterschieden in 4 respondentes Modell (klassische Konditionierung), 4 operantes Modell (operante Konditionierung), 4 kognitives Modell (Lernen durch Eigensteuerung, Lernen durch Einsicht). Respondentes Modell

Das respondente Modell betrifft Verhalten, das durch einen Reiz ausgelöst wird: Das Verhalten stellt die Antwort (response) auf den Reiz dar, daher der Name respondent. Synonym ist der Begriff klassische Konditionierung. Begründer dieses Modells ist der russische Physiologe Iwan Pawlow. Im Rahmen seiner Experimente zum Speichelfluss bei

2

Hunden stellte er eher beiläufig fest, dass bei den Versuchstieren schon dann Speichelfluss auftrat, wenn sie den Raum betraten, in dem sie üblicherweise gefüttert wurden, oder Tierpfleger sahen, der ihnen das Futter brachte, oder ihn auch nur kommen hörten. Der Klang seiner Schritte war zu einem Signal dafür geworden, dass es bald Futter gab. Pawlow führte eine Serie von Experimenten durch, in denen als Signalreiz beispielsweise ein Glockenton verwandt wurde: Regelmäßig kurz vor der Fütterung wurde eine Glocke geläutet. Nach einigen Versuchsdurchgängen löste alleine der Glockenton Speichelfluss aus. Grundlage der klassischen Konditionierung ist ein angeborener Reflex. Dieser besteht aus einem unkonditionierten Reiz (unconditioned stimulus, UCS) und einer unkonditionierten Reaktion (UCR): Futter (UCS) löst Speichel (UCR) aus. Nimmt man nun einen neutralen Reiz wie einen Glockenton (der zunächst nur eine Orientierungsreaktion, z. B. ein neugieriges Ohrenaufstellen, provoziert) und setzt ihn mehrfach kurz vor der Futtergabe ein (Koppelung mit dem UCS), so wird der neutrale Reiz zum konditionierten Reiz (CS). Er wirkt wie ein Signal für den darauf folgenden UCS und ist schließlich auch alleine in der Lage, Speichelfluss auszulösen, selbst wenn danach gar kein Futter gegeben wird. Eine konditionierte Reaktion (CR) ist entstanden. ! Bei der klassischen Konditionierung werden zwei Reize miteinander verknüpft, ein unkonditionierter Reiz (UCS, z. B. Futter) und ein konditionierter Reiz (CS, z. B. Glocke). Nach mehrfacher Präsentation des CS kurz vor dem UCS ist auch der CS in der Lage, eine Reaktion (konditionierte Reaktion, z. B. Speichel) auszulösen. Evolutionärer Sinn. Bei der klassischen Konditionierung wird eine Assoziation zwischen UCS und CS gelernt. Das Individuum entwickelt die Erwartung, dass nach dem CS der UCS eintreten wird. Klassische Konditionierung ermöglicht dem Organismus eine sinnvolle Repräsentation seiner Umwelt. Er bildet stabile Erwartungen aus, z. B. darüber, an welcher Stelle (CS) Nahrung (UCS) zu finden ist oder aber ein Feind lauert (UCS), dem er besser nicht begegnet. Wenn auf Dauer der UCS

16

2

Kapitel 2 · Gesundheits- und Krankheitsmodelle

nicht mehr auf den CS folgt, also diese Erwartung nicht mehr gerechtfertigt ist, wird die konditionierte Reaktion wieder gelöscht (Extinktion). Dabei verschwindet die Verbindung von UCS und CS aber nicht völlig, sondern wird lediglich gehemmt. Löschung bedeutet also das Lernen einer Hemmung. Gelöschte Reaktionen können nämlich später wieder erneut auftreten (spontane Erholung). Entstehung einer Phobie. Berühmt geworden ist ein (aus heutiger Sicht ethisch fragwürdiges) Experiment des amerikanischen Begründers des Behaviorismus John B. Watson aus dem Jahr 1920: Einem kleinen Jungen (»der kleine Albert«) wurde eine Ratte gezeigt. Immer wenn er seine Hand nach ihr ausstreckte, schlugen die Experimentatoren hinter seinem Rücken auf eine Eisenstange und erzeugten dadurch lauten Lärm. Albert zuckte zurück und weinte. Nach fünf Durchgängen genügte schon der Anblick der Ratte, Angst auszulösen, ohne dass erneut Lärm gemacht werden musste. Lärm ist für Kinder ein unkonditionierter Angstreiz. Durch die Koppelung mit der Ratte wurde eine konditionierte Angstreaktion auf die Ratte erzeugt: Eine Rattenphobie war entstanden. Um die Reaktion wieder zu löschen, müsste der kleine Albert sich mit der Ratte konfrontieren, ohne dass Lärm erschallt, so dass er die Erfahrung machen kann, dass nichts Schlimmes passiert, wenn er die Ratte sieht. Versuche anderer Forscher, in den folgenden Jahren diese Studie zu wiederholen, schlugen allerKlinik ä Konditionierung bei Chemotherapie Die Chemotherapie mit Zytostatika ist ein bewährtes Verfahren zur Behandlung von Krebskrankheiten. Zytostatika töten schnellwachsende Krebszellen ab. Sie werden nicht nur bei fortgeschrittenen Tumoren eingesetzt, die schon Metastasen gebildet haben, sondern auch als zusätzliche (adjuvante) Maßnahme, z. B. nach einer Operation bei Brustkrebs, um die Gefahr eines Rezidivs zu verringern. Meist erfolgt die Chemotherapie in mehreren Zyklen, zwischen denen die Patienten nach Hause entlassen werden. Viele gebräuchliche Zytostatika haben als Nebenwirkung starke Übelkeit, die direkt im Gehirn ausgelöst wird. Chemo-

dings fehl. Heute wird die klassische Konditionierung eines zuvor neutralen Reizes deshalb von manchen Forschern nicht mehr als notwendige Entstehungsbedingung einer Phobie betrachtet. Die meisten Menschen, die eine Phobie entwickeln, haben keine traumatischen Erfahrungen mit dem Objekt ihrer Furcht gemacht. Was als Furchtobjekt ausgewählt wird, hängt vielmehr von einer biologischen Bereitschaft des Reizes ab (preparedness). Dadurch erklärt sich, dass es zwar viele Schlangenphobiker, aber keine Steckdosenphobiker gibt: Vor Schlangen Angst zu entwickeln, erhöhte während der Evolution die Überlebenschancen. Steckdosen, von denen in unserer Umgebung für Kinder viel größere Gefahr ausgeht, gibt es noch nicht lange genug, als dass sie evolutionäre Folgen hinterlassen konnten. Watson hat in seinem Experiment mit dem kleinen Albert unabsichtlich einen biologisch vorbereiteten Reiz als CS gewählt (ein kleines behaartes Tier). Möglicherweise sind die Replikationsversuche deshalb fehlgeschlagen, weil die Forscher andere, biologisch sinnlose Reize als CS auswählten. Immunkonditionierung. Zytostatika beeinträch-

tigen die Immunabwehr (deshalb werden sie auch bei Transplantationen eingesetzt, um Abstoßungsreaktionen zu verhindern). Ganz analog zur konditionierten Übelkeit (7 Klinikbox) hat man bei Chemotherapiepatienten auch eine konditionierte Abschwächung der Immunabwehr festgestellt. Im-

therapeutisch behandelte Patienten entwickeln diese Übelkeit im Laufe der Zeit manchmal schon beim Anblick der Klinik oder dem Geruch der Station, wenn sie zu einem erneuten Zyklus aufgenommen werden. Selbst die Farbe der Zytostatikalösung oder die Erwartung (Antizipation), am nächsten Tag wieder in die Klinik gehen zu müssen, können Übelkeit auslösen. Diese antizipatorische Übelkeit (Nausea) lässt sich mit der klassischen Konditionierung erklären: All diejenigen Bedingungen, die während der Chemotherapie zugegen waren, können zum konditionierten Stimulus werden. Mittels Entspannungsverfahren (7 Kap. 8.2.5) lässt sich die konditionierte Übelkeit abmildern.

17 2.1 · Verhaltensmodelle

munkonditionierung wurde experimentell in Tierversuchen ausführlich untersucht: Ratten, die zunächst ein Zytostatikum gemeinsam mit einer Zuckerlösung zugeführt bekamen, zeigten nach mehrfacher Koppelung schließlich auch allein auf die Gabe der Zuckerlösung eine Verminderung von Immunzellen. In einem Experiment mit Menschen hat man die klassische Konditionierung genutzt, um die Immunabwehr zu stärken. Die Versuchspersonen erhielten Adrenalin, das einen kurzfristigen Anstieg der Immunabwehr bewirkt, gemeinsam mit einem Brausebonbon. Nach mehrmaliger gekoppelter Gabe war auch das Brausebonbon für sich genommen in der Lage, den Effekt auszulösen. Allerdings war der Effekt nicht sehr groß und nur kurzfristig vorhanden, so dass unklar bleibt, ob er klinisch von Bedeutung ist. Denkbar, wenn auch bisher nur im Tierexperiment untersucht, ist auch, Konditionierung einzusetzen, um die Abstoßungsreaktion gegenüber Transplantaten abzuschwächen oder Autoimmunerkrankungen wie die rheumatoide Arthritis günstig zu beeinflussen. Operantes Modell Das Modell der operanten Konditionierung wurde

von dem amerikanischen Psychologen Burrhus F. Skinner begründet. Er untersuchte die Konsequen-

zen, die auf ein Verhalten folgen, also von diesem bewirkt werden (daher der Name: operantes Verhalten), und stellte fest, dass die Wahrscheinlichkeit eines Verhaltens steigt (Verstärkung), wenn auf das Verhalten eine angenehme Konsequenz folgt. Tauben, Skinners Versuchstiere, pickten auf eine Scheibe, oder Ratten drückten einen Hebel, wenn sie danach eine Futterpille erhielten. Sie lernten aber auch, einem unangenehmen Elektroschock zu entgehen, indem sie einen Hebel drückten oder den Käfig wechselten. Die Wahrscheinlichkeit eines Verhaltens steigt also nicht nur, wenn es durch eine angenehme Konsequenz belohnt wird (positive Verstärkung), sondern auch dann, wenn dadurch etwas Unangenehmes beseitigt wird (negative Verstärkung). Negative Verstärkung muss von Bestrafung unterschieden werden. Bestrafung verringert die Wahrscheinlichkeit eines Verhaltens, negative Verstärkung erhöht sie.

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! Im Modell der operanten Konditionierung steigt die Wahrscheinlichkeit eines Verhaltens, wenn diesem eine angenehme Konsequenz folgt (positive Verstärkung) oder wenn durch das Verhalten eine unangenehme Konsequenz vermieden wird (negative Verstärkung). Vermeidungsverhalten. Negative

Verstärkung spielt bei der Aufrechterhaltung einer Phobie eine wichtige Rolle. Eine Person, die an einer Agoraphobie (Angst vor öffentlichen Plätzen) leidet, befürchtet z. B., dass sie auf der Straße ohnmächtig werden könnte. Sie verlässt deshalb ihr Haus nicht mehr ohne Begleitung. Dieses Vermeidungsverhalten führt dazu, dass sie die Angst nicht mehr spürt (eine unangenehme Konsequenz bleibt aus), und wird dadurch aufrechterhalten (negative Verstärkung). Der Preis, den sie dafür zahlt, ist aber eine starke Einengung ihres Bewegungsspielraums. Um die Angst zu löschen, wäre es erforderlich, dass sie sich der angstauslösenden Situation aussetzt (Reizkonfrontation, Exposition), so dass sie die Erfahrung machen kann, dass das befürchtete Ereignis, ohnmächtig zu werden, gar nicht eintritt (7 Kap. 8.2.2). Auch beim Schmerzverhalten spielt negative Verstärkung eine Rolle: Schmerzkranke nehmen Medikamente oder schonen sich, weil dann der Schmerz nachlässt.

! Vermeidungsverhalten wird durch negative Verstärkung aufrechterhalten. Kognitives Modell

Das kognitive Modell schreibt Kognitionen (Gedanken, d. h. Bewertungen, Interpretationen, Erwartungen, Ziele etc.) eine große Bedeutung für die Erklärung des Verhaltens zu. Kognitionen spielen bei der Depression eine wichtige Rolle. Typische Symptome einer äDepression 4 4 4 4 6

niedergeschlagene Stimmung Verlust von Antrieb und Energie Verlust von Lebensfreude und Interessen körperliche Beschwerden: Konzentrationsstörung, motorische Hemmung, Müdigkeit,

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Kapitel 2 · Gesundheits- und Krankheitsmodelle

2.1.2

2

Schlafstörung, Appetitlosigkeit, Gewichtsabnahme, Schmerzen unterschiedlicher Lokalisation 4 kognitive Symptome: negatives Bild von sich selbst, der Welt und der Zukunft (kognitive Triade), Pessimismus, Sinnlosigkeitsgefühle, Schuldgefühle, Selbstmordgedanken (Suizidalität)

Welche davon finden Sie im Fallbeispiel in der Klinikbox? Kognitive Verhaltenstherapie. Das kognitive Mo-

dell nimmt an, dass irrationale, automatisch ablaufende Gedanken die depressive Stimmung aufrechterhalten. Daraus folgt, dass man in der Psychotherapie diese Gedanken verändern muss.

Komponenten der kognitiven Verhaltenstherapie einer Depression (7 Kap. 8.2.2) 4 Infragestellung verzerrter, irrationaler Kognitionen (z. B. »Ich werde es nie schaffen, eine Freundin zu finden«) im Dialog zwischen Patient und Therapeut (sokratischer Dialog); 4 schrittweiser Aufbau angenehmer Aktivitäten, um den Verstärkerverlust zu kompensieren (z. B. Anregung, wieder einmal auszugehen); 4 Training sozialer Kompetenzen im Rollenspiel (z. B. Wie spreche ich jemanden an, der mir gefällt?).

Klinik Depression Ein 20-jähriger Student kommt in die Sprechstunde. Er sitzt vornüber gebeugt auf dem Stuhl, den Blick zum Boden gerichtet, und spricht mit leiser, monotoner Stimme: »Ich bin völlig niedergeschlagen und ohne Energie. Nichts macht mir mehr Freude. Sogar mich mit meinen Freunden zu treffen, habe ich keine Lust mehr. Morgens ist es am Schlimmsten: Der Tag kommt mir dann wie

Verhaltensanalytisches Genesemodell

Entstehung und Aufrechterhaltung. In einer Ver-

haltensanalyse werden diejenigen Bedingungen beschrieben, die für die Entstehung und Aufrechterhaltung eines Verhaltens verantwortlich sind. Psychische Probleme wie z. B. eine Depression werden dabei als depressives Verhalten aufgefasst. Rückzug von anderen Menschen ist ein Beispiel für ein bei depressiven Menschen häufig auftretendes Verhalten. Diejenigen Faktoren, die bei der Entstehung des depressiven Verhaltens eine Rolle spielten, müssen nun nicht unbedingt dieselben sein wie diejenigen, die aktuell dafür sorgen, dass das Verhalten aufrechterhalten wird. Für die Entstehung kann beispielsweise ein Verlusterlebnis wie die Trennung vom Beziehungspartner verantwortlich sein. Für die gegenwärtige Aufrechterhaltung spielen aber möglicherweise rückzugsförderliche Kognitionen (»Es wird mir sowieso keine Freude machen, neue Kontakte aufzunehmen.«) eine Rolle. Zusätzlich können noch Bedingungen unterschieden werden, die dazu beitragen, dass ein Individuum besonders anfällig dafür ist, eine Depression zu entwickeln, wie genetische Faktoren oder die individuelle Lerngeschichte, die sich in bestimmten Einstellungen und Wertvorstellungen niederschlägt (»Wenn es einem schlecht geht, ist es am besten, man zieht sich zurück. Hilfe kann man sowieso keine erwarten.«). Wenn eine derartige Prädisposition besteht, ist das Risiko erhöht, unter belastenden Lebensbedingungen mit einer Depression zu reagieren. Diese Hintergrundbedingungen werden in der vertikalen Verhaltensanalyse erfasst, in Ergänzung zur horizontalen Verhaltens-

ein riesiger Berg vor, den ich nicht bewältigen kann. Schon der Gedanke, aufzustehen und mich anzuziehen, ist mir zu viel. Am liebsten würde ich im Bett bleiben. Ich fühle mich als völliger Versager. Manchmal hatte ich auch schon den Gedanken, gar nicht mehr auf der Welt sein zu wollen. Alles ist grau in grau, und nichts wird sich jemals daran ändern.«

19 2.1 · Verhaltensmodelle

analyse, die die aktuell wirksamen aufrechterhaltenden Bedingungen beschreibt. SORKC-Modell. Für die horizontale Verhaltensanalyse benutzt man das SORKC-Modell (Verhaltensgleichung). Das Wort »SORKC« setzt sich aus den Anfangsbuchstaben von Stimulus (S), Organismus (O), Reaktion (R), Kontingenz (K) und Konsequenz (C) zusammen. Auf diesen 5 Ebenen werden das problematische Verhalten und die Bedingungen, die es steuern, beschrieben. Als Beispiel soll ein Patient mit ä chronischen Rückenschmerzen dienen: Das SORKC-Modell der Verhaltensanalyse 4 Stimulus (S): Die Schmerzen treten immer dann auf, wenn der Patient eine Auseinandersetzung mit einem Arbeitskollegen hat (auslösender Reiz). Besonders stark werden die Schmerzen erlebt, wenn seine Ehefrau anwesend ist (diskriminativer Reiz, SD). 4 Organismus (O): Die Rückenschmerzen treten vor allem dann auf, wenn der Patient schon vorher innerlich angespannt ist, was sich auch in einer Muskelverspannung äußert. Die Schmerzen werden durch negative Gedanken gefördert (»Meine Beschwerden werden immer schlimmer! Gegen meinen Kollegen komme ich niemals an! Schlussendlich verliere ich noch meinen Arbeitsplatz!«). Nicht nur körperliche, sondern auch kognitive Einflüsse werden zu den Organismusvariablen gerechnet. 4 Reaktion (R): Unter Reaktion wird die Schmerzsymptomatik selbst beschrieben, und zwar auf sensorischer, vegetativer, emotionaler, kognitiver und motorischer Ebene (7 Kap. 2.2.2). 4 Kontingenz (K): Unter Kontingenz versteht man das Koppelungsverhältnis von Reaktion und Konsequenz. Die Ehefrau tröstet den Patienten jedes Mal, wenn er seine Schmerzen äußert (kontinuierliche Ver6

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stärkung). Der Hausarzt schreibt ihn jedoch nicht immer krank (intermittierende Verstärkung). 4 Konsequenz (C): Wenn der Patient seine Schmerzen seiner Frau gegenüber zum Ausdruck bringt, tröstet sie ihn (positive Konsequenz). Sein Arzt schreibt ihn krank, so dass er nicht zur Arbeit gehen muss und dadurch auch nicht mit dem schwierigen Kollegen konfrontiert wird (Wegfall einer negativen Konsequenz). Kurzfristig hat der Schmerz für den Patienten also angenehme Konsequenzen. Langfristig aber führt die körperliche Schonung zu einem Verlust an Fitness, die ihn schmerzanfälliger macht.

Das SORKC-Modell ist ein einfaches Schema, das der ersten Orientierung dienen kann. In der modernen Verhaltenstherapie bezieht man auch komplexere Wechselwirkungen und Rückkopplungen ein, die über das lineare SORKC-Modell hinausgehen. ä Panikstörung. Eine Panikstörung ist durch plötzliche, auf den ersten Blick ohne äußeren Anlass auftretende Angstanfälle (Panikattacke) gekennzeichnet. Die Anfälle gehen mit sehr intensiv erlebten körperlichen Beschwerden einher: Herzklopfen oder Herzrasen, Schwindel oder Benommenheit, Atemnot, aber auch Schweißausbrüche, Brustschmerzen, Übelkeit, Zittern, Hitze- und Kältegefühl, Taubheitsgefühle u.a. Die Betroffenen befürchten, ohnmächtig oder hilflos zu werden oder gar zu sterben. Auch zwischen den Anfällen sind sie ständig in Sorge vor neuen Anfällen (»Angst vor der Angst«) und deren Folgen; sie befürchten z. B., infolge der Angst einen Herzinfarkt zu erleiden. Wenn die Anfälle schon einmal in der Öffentlichkeit aufgetreten sind, versuchen sie, diese Orte zu vermeiden. Dann liegt zusätzlich zur Panikstörung eine Agoraphobie (Angst vor öffentlichen Plätzen) vor. Panikpatienten nehmen ihre Körperempfindungen besonders stark war, »bemerken« z. B. einen starken Pulsanstieg, auch wenn der Puls objektiv

Entstehung einer

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Kapitel 2 · Gesundheits- und Krankheitsmodelle

Komponenten der kognitiven Verhaltenstherapie bei Panikstörung

2

. Abb. 2.1. Teufelskreis der Angst

nur wenig schneller ist, und interpretieren die Empfindung in übertriebener Weise als bedrohlich. Es kommt dann zu einem Teufelskreis, in dem sich kognitive Faktoren (Interpretation von Körperempfindungen als bedrohlich) und physiologische Faktoren (Herzklopfen als körperliche Begleiterscheinung der Angst; 7 Aktivierung, Kap. 4.1.7) gegenseitig aufschaukeln (. Abb. 2.1).

2.1.3

Verhaltensmedizinische Ansätze

Verhaltensmedizin ist die Anwendung der Verhaltenstherapie in der Medizin. Verhaltenstherapie ist diejenige Psychotherapieform, die auf den Lerntheorien beruht (7 Kap. 8.2.2). Sie analysiert die funktionellen Zusammenhänge eines Verhaltens mit den unmittelbar vorausgehenden und nachfolgenden Bedingungen, also den auslösenden Reizen und den Konsequenzen (SORKC-Modell). Die kognitive Verhaltenstherapie der Depression wurde oben beschrieben.

4 Informationsvermittlung: Gemeinsam mit dem Patienten wird herausgearbeitet, welche Rolle seine Wahrnehmungen und Kognitionen beim Angstanfall spielen. Das Teufelskreismodell von . Abb. 2.1 wird auf diese Weise individuell auf den Patienten zugeschnitten. 4 Kognitive Therapie: Der Patient lernt im Dialog mit dem Therapeuten, seine Fehlinterpretationen körperlicher Empfindungen als Anzeichen einer bedrohlichen Krankheit infrage zu stellen und aufzugeben. 4 Konfrontation mit angstauslösenden Reizen: Durch »Verhaltensexperimente«, wie z. B. schnelles Treppensteigen oder absichtliches Hyperventilieren, setzen sich die Patienten den körperlichen Symptomen (Herzklopfen, Atemnot) aus und machen damit die Erfahrung, dass nichts Schlimmes dabei passiert.

Stressmanagement. Kognitive Faktoren spielen

auch bei der Stressbewältigung eine wichtige Rolle. In Programmen zum Stressmanagement, wie dem Stressimpfungstraining von Meichenbaum, lernen die Patienten, dysfunktionale automatische Gedanken, die die Belastung noch vergrößern (»Niemals werde ich das schaffen!«), infrage zu stellen und durch förderliche Selbstinstruktionen zu ersetzen (kognitive Umstrukturierung). Anstatt zu denken »Die Ereignisse überschwemmen mich!«, sagen sie zu sich selbst: »Immer mit der Ruhe! Eins nach dem anderen!« Wenn man die Situation als Herausforderung betrachtet, die man Schritt für Schritt bewältigen kann, sind Überforderungsgefühle weniger wahrscheinlich. Die Patienten werden zudem angeleitet, Strategien der systematischen Problemlösung einzusetzen, Handlungsalternativen abzuwägen, die beste Lösung auszuwählen und ihre Wirksamkeit zu überprüfen. Weitere verhaltensmedizinische Einsatzgebiete sind Schmerzbewältigung (z. B. Biofeedback, 7 Kap. 2.2.2) und Patientenschulungen (7 Kap. 8.1.3).

21 2.1 · Verhaltensmodelle

2.1.4

Verhaltensgenetik

Die Verhaltensgenetik untersucht genetische Einflüsse auf das Verhalten. Dabei benutzt sie Korrelationen zwischen Personen unterschiedlichen Verwandtschaftsgrads und damit unterschiedlicher genetischer Ähnlichkeit (z. B. sind eineiige Zwillinge 100 % genetisch ähnlich, zweieiige Zwillinge/ Geschwister 50 %, Adoptivgeschwister 0 %). Eine Zwillingsstudie erlaubt es, aus der größeren psychischen Ähnlichkeit eineiiger im Vergleich zu zweieiigen Zwillingen die Erblichkeit zu schätzen. Besonders interessant sind auch Korrelationen zwischen getrennt aufgewachsenen eineiigen Zwillingen, deren Ähnlichkeit nicht auf gemeinsame Umwelterfahrungen zurückgehen kann. Getrennt aufgewachsene Zwillinge korrelieren in Persönlichkeitsmerkmalen genauso hoch miteinander wie gemeinsam aufgewachsene, was für eine geringe Bedeutung der gemeinsamen Umwelt spricht. In einer Adoptionsstudie vergleicht man die Ähnlichkeit von leiblichen und Adoptivgeschwistern, die in derselben Umwelt aufgewachsen, genetisch einander aber nicht ähnlich sind. Adoptivgeschwister korrelieren in Persönlichkeitsmerkmalen nicht miteinander, wohl aber mit ihren biologischen Eltern, was ebenfalls für die geringe Bedeutung der gemeinsamen Umwelt spricht. Die besten Schätzungen der einzelnen Anteile von Anlage und Umwelt erbringen Kombinationsstudien, in denen Menschen unterschiedlicher genetischer Ähnlichkeit und unterschiedlicher Umwelt gemeinsam analysiert werden. Einflussfaktoren in der Verhaltensgenetik 4 genetische Faktoren, 4 gemeinsame (geteilte) Umwelteinflüsse, 4 individuelle (nichtgeteilte) Umwelteinflüsse.

Während die gemeinsame Umwelt zu einer größeren Ähnlichkeit zwischen den Mitgliedern einer Familie beiträgt, bewirken individuelle, nichtgeteilte Umwelteinflüsse, dass die Mitglieder einer Familie einander unähnlich werden. Nichtgeteilte Umwelteinflüsse kommen auch dadurch zustande, dass ein und dasselbe Ereignis (z. B. die Scheidung der Eltern) von den Mitgliedern einer Familie un-

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terschiedlich verarbeitet wird. Unter nichtgeteilter Umwelt werden nicht nur psychosoziale Einflüsse gefasst, sondern auch Einflüsse der physikalischen Umwelt (z. B. während der Schwangerschaft) und des Messfehlers (Abweichungen durch ungenaue Messungen des psychischen Merkmals). Die Verhaltensgenetik hat für alle bisher untersuchten psychischen Merkmale mehr oder minder starke genetische Einflüsse gefunden. ! Genetischer Einfluss bei psychischen Störungen: 4 starker Einfluss bei Autismus, Schizophrenie, bipolarer affektiver Störung (manisch-depressiver Erkrankung) und Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung 4 mittelgroßer Einfluss bei Depression, Angststörungen und Substanzmissbrauch/-abhängigkeit

Gene wirken aber nicht nur bei psychischen Störungen, sondern auch bei normalen Persönlichkeitsmerkmalen (7 Kap. 4.6). Vom Gen zum Verhalten ist es ein weiter Weg. Gene determinieren nicht einzelne Verhaltensweisen. Sie beeinflussen jedoch die Entwicklung neuronaler Schaltkreise, welche wiederum in Wechselwirkung mit der Umwelt das Verhalten beeinflussen. Genwirkungen lassen sich deshalb in der Funktion neuronaler Schaltkreise viel leichter nachweisen als im Verhalten selbst. Beispiel: Ängstliche oder ärgerliche Gesichter lösen eine Amygdala-Aktivierung aus. Diese Aktivierung fällt bei Trägern des kurzen Allels (s-Allel) des Serotonintransporter-Gens, welches einen Risikofaktor für Angst und Depression darstellt, höher aus. Wie kommt dies zustande? Das s-Allel des Serotonintransporter-Gens scheint sich ungünstig auf die Entwicklung eines Schaltkreises zwischen Amygdala und anteriorem zingulärem Cortex auszuwirken, der für die Regulation von Angst von Bedeutung ist. Dieser Schaltkreis ist bei Trägern des kurzen Allels anatomisch weniger gut ausgebildet und funktional weniger aktiv, wie Bildgebungsstudien zeigen. Die verminderte Aktivität steht wiederum mit Ängstlichkeit als Persönlichkeitsmerkmal in Zusammenhang. Die geringe Verfügbarkeit von Serotonin bei den s-Allel-Trägern während der Gehirnentwicklung resultiert also in

22

2

Kapitel 2 · Gesundheits- und Krankheitsmodelle

einer suboptimalen Ausbildung dieses neuronalen Systems. Träger des s-Allels weisen auch eine geringere Bindungskapazität eines Serotoninrezeptors auf, gemessen mit radioaktiven Liganden im PET (7 Kap. 3.6.3). Erklärung: Das Serotonintransporter-Defizit führt während der Gehirnentwicklung zu einer erhöhten Serotoninkonzentration im synaptischen Spalt. Infolgedessen wird der entsprechende Rezeptor kompensatorisch herunterreguliert. Im Erwachsenenalter ist dadurch die Serotoninwirkung vermindert. ! Von Gen-Umwelt-Interaktion spricht man, wenn die Wirkung eines Gens davon abhängt, ob eine spezifische Umweltbedingung vorliegt oder nicht. Oder umgekehrt, wenn eine bestimmte (z. B. schädliche) Umweltbedingung nur dann wirksam wird, wenn auch eine genetische Disposition (Vulnerabilität) besteht.

Beispiele: Adoptionsstudien zeigten, dass die Häufigkeit antisozialen Verhaltens bei nach der Geburt von ihren Müttern getrennten und in Adoptivfamilien aufgenommenen Kindern nur dann erhöht war, wenn sowohl ein biologisches Risiko (antisoziales Verhalten der leiblichen Mutter) als auch ein Umweltrisiko (Probleme in der Adoptivfamilie) bestanden, nicht aber, wenn nur einer der beiden Risikofaktoren vorlag. Eine molekulargenetische Untersuchung konnte demonstrieren, dass das Risiko antisozialen Verhaltens im Erwachsenenalter bei Menschen, die in ihrer Kindheit misshandelt worden waren, dann stark erhöht war, wenn sie eine wenig effiziente Form des Monoaminoxidase-A-Gens trugen. Die Aufgabe des vom MAOA-Gens kodierten Enzyms besteht darin, Neurotransmitter wie Noradrenalin, Serotonin und Dopamin zu metabolisieren und deren Funktion zu regulieren. Ein voll funktionsfähiges Gen stellte einen Schutzfaktor gegenüber der Entwicklung antisozialen Verhaltens dar. In einer ähnlichen Studie zeigte sich, dass der Einfluss belastender Lebensereignisse auf die Entstehung einer Depression vom Serotonintransporter-Gen abhing (7 Kap. 4.1.6). Menschen, die ein oder zwei kurze Allele dieses Gens (mit geringerer Transkriptionseffizienz) trugen, hatten nach belas-

tenden Lebensereignissen mehr depressive Symptome, waren stärker suizidgefährdet und entwickelten häufiger eine ausgeprägte Depression als Menschen mit zwei langen Allelen; letztere waren vor den negativen Auswirkungen der Lebensereignisse geschützt. Dieser Zusammenhang konnte in mehreren anderen, wenn auch nicht in allen Studien bestätigt werden. Träger der beiden kurzen Allele reagieren aber nicht nur verstärkt auf negative Einflüsse der Umgebung (belastende Lebensereignisse, ungünstige Familienumwelt), sonder auch auf positive: Wenn sie in einer freundlichen, versorgenden Familie aufwachsen, haben sie weniger depressive Symptome als Träger des langen Allels, und sie profitieren auch im Erwachsenenalter von emotionaler Unterstützung. Das kurze Allel scheint also Menschen generell empfindlicher für den Einfluss der sozialen Umgebung zu machen, im Guten wie im Schlechten. Eine vergleichbare Interaktion fand sich in einer Studie, in der eine Risikoerhöhung für das Auftreten einer Depression nach einem belastenden Lebensereignis nur bei den Trägern eines bestimmten Allels des Dopamin-Rezeptors D2 auftrat, nicht aber bei denjenigen Personen, die dieses Allel nicht trugen. ! Gene und Umwelterfahrungen wirken bei der Entstehung psychischer Störungen zusammen. Gen-Umwelt-Korrelation. Gen-Umwelt-Korrela-

tion bedeutet gemeinsames Auftreten bestimmter Gene und bestimmter Umweltfaktoren. Entstehung einer Gen-Umwelt-Korrelation 4 aktiv, d. h. selbst hergestellt oder ausgewählt. Menschen suchen sich ihre Umwelt aus, gestalten und verändern sie. Sie tun dies auch auf der Basis genetisch verankerter Persönlichkeitsmerkmale und Vorlieben. Beispiel: Ein Kind sucht sich die Spielgefährten, die zu seinem Temperament passen. Dies führt zu einer Stabilisierung der Persönlichkeitsentwicklung im Laufe des Lebens; 6

23 2.2 · Psychobiologische Modelle

2

Ì Vertiefen 4 evokativ oder reaktiv, d. h. vom Kind ausgelöst. Die Umwelt reagiert auf genetisch beeinflusste Persönlichkeitsmerkmale. Beispiel: Das Verhalten des Kindes löst ein komplementäres elterliches Verhalten aus: Liebenswürdige Kinder erfahren mehr Wärme und Zuwendung, schwierige Kinder mehr negative Reaktionen; 4 passiv, d. h. von außen bewirkt. Eine passive Korrelation kommt ohne Zutun des Genträgers und ohne Reaktion der Umwelt zustande, sondern einfach deshalb, weil Eltern und ihre Kinder zum Teil dieselben Gene haben. Beispiel: Intelligente Eltern schaffen für ihre Kinder eine anregende Lernumwelt und haben zugleich eher (genetisch vermittelt) intelligente Kinder. Deshalb korreliert die Zahl der Bücher in einem Haushalt auch dann mit der Intelligenz der Kinder, wenn diese Bücher überhaupt nicht gelesen werden.

Aus einer Korrelation zwischen Umweltfaktoren und Verhaltensweisen darf deshalb nicht vorschnell auf einen kausalen Einfluss der Umwelt geschlossen werden, wie es in der Entwicklungspsychologie und Sozialisationsforschung früher häufig getan wurde. Vielmehr kann diese Korrelation genetisch vermittelt sein. v Lernziele Klassische Konditionierung, preparedness, Extinktion (Löschung), antizipatorische Übelkeit, Immunkonditionierung; operante Konditionierung, positive und negative Verstärkung, Vermeidungsverhalten, Bestrafung; kognitives Modell, Symptome der Depression, kognitive Therapie der Depression und der Panikstörung; Verhaltensanalyse (SORKC-Modell); Verhaltensgenetik, GenUmwelt-Interaktion, Gen-Umwelt-Korrelation.

Ehlert U (Hrsg) (2002) Verhaltensmedizin. Springer, Berlin (Überblick über Anwendungsgebiete der Verhaltenstherapie in der Medizin) Lefrancois G (2006) Psychologie des Lernens. 4. Aufl. Springer, Berlin (klassisches Lehrbuch) Margraf J, Schneider S (Hrsg) (2008) Lehrbuch der Verhaltenstherapie. 3. Aufl. Springer, Berlin (hervorragende, praxisorientierte Darstellung) Plomin R, DeFries JC, McClearn GE, McGuffin P (2008) Behavioral Genetics. 5th ed. Basingstoke, Palgrave Macmillan (didaktisch gut aufgebautes Lehrbuch) Stockhorst U, Klosterhalfen S (2005) Lernpsychologische Aspekte in der Psychoneuroimmunologie (PNI). Psychother Psych Med 55: 5–19 (Forschungsübersicht)

2.2

Psychobiologische Modelle

2.2.1

Emotion, Stress und Krankheit

! Stress ist die Reaktion eines Individuums auf eine belastende Situation. Der Belastungsfaktor, der diese Stressreaktion auslöst, wird Stressor genannt. Stress tritt auf, wenn die Anforderungen der Umwelt die Bewältigungsmöglichkeiten des Individuums übersteigen.

Unter Stress geht das harmonische Gleichgewicht zwischen Individuum und Umwelt (Homöostase) verloren. Der Begriff Homöostase geht auf Walter Cannon zurück, der Begriff Stress auf Hans Selye. Er beschrieb Stress als unspezifische Antwort des Organismus auf eine Störung der Homöostase (allgemeines Adaptationssyndrom), die in 3 Phasen verläuft: ! Das Allgemeine Adaptationssyndrom besteht aus drei Phasen: 4 Alarmphase: Stimulierung des sympathischen Nervensystems. Mobilisierung von adrenocorticotropem Hormon (ACTH) in der Hypophyse 4 Widerstandsphase: Cortisolausschüttung als Folge der ACTH-Ausschüttung 4 Erschöpfungsphase: Dekompensation der Stressreaktion bei chronischem Stress

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Kapitel 2 · Gesundheits- und Krankheitsmodelle

Spezifische Reaktionen. Allerdings müssen nach

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heutigem Kenntnisstand unterschiedliche Stressoren keineswegs immer zu den gleichen Reaktionen führen. Im Stressmodell von Henry werden spezifische Reaktionen je nach Stresssituation beschrieben: Furcht (Flucht) geht mit Adrenalinanstieg, Ärger (Kampf) mit Noradrenalin- und Testosteronanstieg, Depression (Kontrollverlust, Unterordnung) mit Cortisolanstieg und Testosteronabfall einher (stimulusspezifische Reaktion). Umgekehrt besitzt ungefähr ein Drittel der Menschen die Neigung, auf unterschiedliche Stressoren immer auf die gleiche Art und Weise zu reagieren (individualspezifische Reaktion). Beispiel: Der eine bekommt bei Aufregung immer kalte Hände und Herzklopfen, der andere muss auf die Toilette. Allostase. Im Unterschied zu homöostatischen Systemen des inneren Milieus (z. B. ph-Wert des Bluts), die einen festen Sollwert haben und in engen Grenzen reguliert werden, erlauben allostatische Systeme eine Sollwertverschiebung, d. h. eine Regulation innerhalb eines breiteren Korridors, und dadurch eine bessere Umweltanpassung unter Stress (Homöostase-Allostase-Modell). Reaktionen, die ursprünglich zur Bewältigung von Stress dienten, können jedoch überschießen oder chronisch werden. Dann ist es nicht der Stress selbst, sondern der gegenregulatorische Mechanismus, der eine Schädigung bewirkt (allostatische Belastung). Akuter Stress ist nicht generell schädlich. Er versetzt den Organismus in die Lage, einen Stressor zu bewältigen. Schädlich ist erst eine Stressreaktion, die zu lange oder zu häufig auftritt (wie bei chronischen Stressoren) oder für die keine physiologische Notwendigkeit besteht (wie bei psychosozialen Stressoren, die nicht durch Kampf oder Flucht bewältigt werden können). Es kann dann zu einer Fehlregulation allostatischer Systeme kommen (z. B. chronische Überproduktion von Stressbotenstoffen wie Cortisol und Noradrenalin und Herunterregulation ihrer Rezeptoren), die zu Krankheiten führen können (z. B. Bluthochdruck als Risikofaktor für koronare Herzkrankheit und Schlaganfall). Subjektive Bewertung und Disposition. Ob eine

Situation zum Stressor wird, hängt maßgeblich von der subjektiven Bewertung und den Bewältigungs-

möglichkeiten des Individuums ab. Ein und dieselbe Situation kann von dem einen Menschen als Herausforderung, die er sich zu bewältigen zutraut, von einem anderen hingegen als Bedrohung, der er hilflos ausgeliefert ist, interpretiert werden. Nur im zweiten Fall entsteht Stress. Ob Stress schließlich zu Krankheit führt, hängt darüber hinaus von der Disposition des Individuums ab (Stress-Vulnerabilitäts-Modell; syn. Stress-Diathese-Modell; Beispiel: Zusammenwirken von belastenden Lebensereignissen und der genetischen Anlage bei der Entstehung einer Depression, 7 Kap. 2.1.4). Physiologische Pfade. Die Stressreaktion stellt

eine ehemals evolutionär sinnvolle Reaktion auf Bedrohung dar, indem sie die physiologischen Voraussetzungen für Kampf oder Flucht schafft. Dies geschieht über zwei Wege: 4 das Hypothalamus-Sympathikus-Nebennierenmark-System, 4 die Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse. Hypothalamus-Sympathikus-NebennierenmarkSystem. Der Sympathikus ist eines der beiden

Hauptbestandteile des vegetativen Nervensystems. Er steuert diejenigen Prozesse, die eine Aktivierung (7 Kap. 4.1.7) des Organismus bewirken. (Der andere Hauptbestandteil ist der Parasympathikus oder Vagus, der Erholungsprozesse steuert.) Aktivierung bedeutet psychophysische Erregung und Bereitstellung von Energie. Die Wirkungen des Sympathikus auf den Organismus werden durch Adrenalin und Noradrenalin (Katecholamine) vermittelt, die im Nebennierenmark gebildet werden: Herzfrequenz und Blutdruck steigen an, die Muskeldurchblutung wird gefördert, als Energiequelle wird Glucose bereitgestellt. Diese Reaktion geschieht sehr schnell (innerhalb von Sekunden), die nachfolgend dargestellte zweite Achse braucht länger (mehrere Minuten) bis zur Aktivierung. Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse. Der Hypothalamus, der Eingangssig-

nale von der Amygdala (Angstzentrum) erhält, bewirkt durch Abgabe von Corticotropin-ReleasingHormon (CRH) die Sekretion von adrenocorticotropem Hormon (ACTH) aus der Hypophyse ins Blut,

25 2.2 · Psychobiologische Modelle

Klinik Sympathikusaktivierung und ä HerzKreislauf-Risiko Körperlich gesunde Menschen, die an einer Depression leiden, haben im Vergleich zu Nichtdepressiven ein zweimal so hohes Risiko für die Entwicklung einer koronaren Herzkrankheit. Bei Menschen, die schon einen Herzinfarkt erlitten haben, besteht bei Vorliegen einer Depression ebenso ein ca. doppelt so hohes Risiko, an einem erneuten Infarkt zu versterben. Wenngleich es noch nicht völlig geklärt ist, ob Depression einen kausalen Risikofaktor darstellt oder lediglich einen Risikoindikator, der zwar das Eintreffen eines Krankheitsereignisses voraussagen lässt, es aber nicht ursächlich beeinflusst, so sind doch mehrere biologische Mechanismen plausibel, die den Einfluss einer Depression auf die koronare Herzkrankheit vermitteln könnten: Sympathikusaktivierung. Bei einer Depression ist das sympathoadrenerge System überaktiv, mit Zunahme von Herzfrequenz, Blutdruck und Kontraktilität (erhöhte kardiovaskuläre Reaktivität), was wiederum Endothelschädigungen und Atherosklerose (Arteriosklerose) begünstigt. Aktivierung des Hypothalamus-HypophysenNebennierenrinden-Systems. Depression und Stress gehen mit einer erhöhten Sekretion von Cortisol einher. Cortisol ist wiederum ein Risikofaktor für Hypertonus, Hyperlipidämie und Atherosklerose. Verminderte Herzfrequenzvariabilität. Diese ist Ausdruck des erhöhten sympathischen und des reduzierten vagalen Tonus und stellt einen Risikofaktor für Herzrhythmusstörungen und den plötzlichen Herztod dar. Stressbedingte Ischämie. Stress kann durch die Steigerung von Herzfrequenz und Kontraktilität unmittelbar einen Sauerstoffmangel (Ischämie) im Herzmuskel bewirken. Dieser Mechanismus ist

vermutlich für die erhöhte Herzinfarktrate während aufregenden Fußballspielen verantwortlich. Während der Fußballweltmeisterschaft 2006 traten mehr als doppelt so viele Infarkte auf wie in den Vergleichszeiträumen der Vorjahre, und zwar genau zu den Zeiten, wenn die deutsche Mannschaft wichtige Spiele absolvierte. Blutgerinnung und Plättchenaggregation. Stress und Depression gehen mit einer Aktivierung der Blutgerinnung und der Thrombozyten, die Serotoninrezeptoren tragen, einher. Dies fördert die Bildung von Thromben in verengten Herzkranzgefäßen, mit der Folge eines Herzinfarkts. Immunsystem und Entzündung. Bei einer Depression werden entzündungsfördernde (proinflammatorische) Zytokine (Interleukine) gebildet, die sowohl bei der Entstehung einer Depression als auch bei der koronaren Herzkrankheit eine Rolle spielen können. Auch das C-reaktive Protein, das eine Entzündung anzeigt, ist bei einer Depression erhöht. Allerdings scheint der Zusammenhang zwischen Depression und Entzündungsindikatoren großenteils genetisch vermittelt zu sein. Endotheliale Dysfunktion. Die Gefäßdilatation infolge Sauerstoffmangels ist bei Depression gestört. Dies stellt wiederum einen Risikofaktor für die Atherosklerose dar. Gesundheitsverhalten und Compliance. Zusätzlich zu den biologischen Mechanismen kann eine Depression auf der Ebene des Verhaltens zur Entwicklung bzw. Verschlimmerung einer koronaren Herzkrankheit beitragen. Depressive Menschen weisen häufiger die klassischen Risikofaktoren einer koronaren Herzkrankheit, wie Bewegungsmangel und Übergewicht, auf. Sie setzen Empfehlungen zum Gesundheitsverhalten, z. B. körperlich aktiver zu werden, seltener in die Tat um und halten sich weniger an die verordnete Medikation (geringere Compliance).

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Kapitel 2 · Gesundheits- und Krankheitsmodelle

das wiederum die Nebennierenrinde zur Bildung von Cortisol anregt. Cortisol dient ebenfalls der Bereitstellung von Glucose, es hemmt die Fettsynthese sowie Entzündungsprozesse, aber auch die Immunabwehr. Corticoide werden bei Organtransplantationen gegeben, um eine Immunsuppression zu bewirken und dadurch eine Abstoßung des transplantierten Organs zu verhindern. Cortisol spielt auch bei der Steuerung von Emotionen eine Rolle. Hohe Dosen bewirken eine Depression. Chronischer Stress und Cortisol. Zur Wirkung

von chronischem Stress auf die Cortisolausschüttung gibt es widersprüchliche Forschungsergebnisse. Diese Widersprüche lassen sich jedoch zu einem guten Teil auflösen, wenn man Eigenschaften des Stressors (kontrollierbar vs. unkontrollierbar; körperliche vs. psychische Gefahr) berücksichtigt. Generell geht chronischer Stress mit geringen Cortisolkonzentrationen am Morgen, aber höheren Konzentrationen am Nachmittag und Abend einher, so dass der Tagesrhythmus abgeflacht ist. Insgesamt ist die Cortisolausschüttung erhöht. Auch der Zeitverlauf spielt eine Rolle: Unmittelbar nach dem Eintritt des Stressors findet man erhöhte Werte; je mehr Zeit vergeht, umso stärker fallen diese wieder ab, und zwar bis unter die Normalwerte. Psychoneuroimmunologie. Dieses Forschungsgebiet untersucht Zusammenhänge zwischen Stress bzw. Emotionen, dem Gehirn und dem ImmunsysKlinik Beeinträchtigung der Gedächtnisbildung Lang dauernde Cortisolüberproduktion führt zu einer Atrophie des Hippocampus, einer für die Gedächtnisbildung wichtigen Hirnstruktur im limbischen System. Dies ließ sich im Tierexperiment zeigen. Der Befund fand sich auch bei Depressiven und bei Vietnam-Veteranen, die an einer äposttraumatischen Belastungsstörung (post-traumatic stress disorder, PTSD) litten. Bei der PTSD gelingt die Stressbewältigung nicht. Es drängen sich noch lange nach einem traumatischen Erlebnis intensive Bilder der traumatischen Situation auf (flashbacks), obwohl (oder wahrscheinlich: gerade weil) die Patienten versuchen, alle Gedanken oder

tem. Das Immunsystem setzt sich aus der zellulären unspezifischen Immunabwehr (z. B. natürliche Killerzellen) und der zellulären spezifischen Immunabwehr (T-Lymphozyten: T-Helfer-Zellen, T-Suppressor-Zellen, zytotoxische T-Zellen) sowie der unspezifischen (z. B. Komplementsystem) und spezifischen (Antikörper) humoralen Immunabwehr zusammen. Die anatomischen und zellbiologischen Voraussetzungen der Zusammenhänge zwischen Psyche bzw. Gehirn und Immunsystem sind dadurch gegeben, dass lymphatische Organe innerviert sind und Lymphozyten Rezeptoren für Neurotransmitter tragen. Umgekehrt produzieren Immunzellen Botenstoffe, die Zytokine (Interleukine, Interferone und Tumornekrosefaktoren), die nicht nur die Kommunikation innerhalb des Immunsystems bewerkstelligen, sondern auch psychische Effekte haben. Eine Aktivierung des Immunsystems macht sich in Veränderungen des Befindens deutlich, die sich als Krankheitsverhalten wie z. B. bei einem grippalen Infekt äußern: reduzierte Aktivität, sozialer Rückzug, vermehrte Schmerzempfindlichkeit, Appetitlosigkeit und Depressivität. Stress und Immunantwort. ! Akuter Stress verbessert die Immunantwort, während chronischer Stress sie hemmt.

Der Anstieg der unspezifischen Immunantwort bei akutem Stress ist evolutionär sinnvoll, weil dadurch die Heilung einer Wunde, z. B. bei einem Angriff,

Situationen zu vermeiden, die sie an die erlebte Situation erinnern. Die Betroffenen fühlen sich einerseits emotional abgestumpft, andererseits leiden sie an physiologischen Stresssymptomen. Nach neueren Untersuchungen ist es allerdings unklar, ob das verminderte Hippocampusvolumen tatsächlich eine Folge der posttraumatischen Belastungsstörung ist. Vergleicht man traumatisierte Vietnamveteranen mit ihren eineiigen Zwillingen, die zu Hause geblieben waren und nicht traumatisiert wurden, so zeigen diese ebenfalls einen kleineren Hippocampus. Dies spricht dafür, dass die Verkleinerung schon vorher bestand und lediglich das Risiko erhöht, eine PTSD zu entwickeln.

27 2.2 · Psychobiologische Modelle

gefördert würde. Bei akuten, zeitlich begrenzten Laborstressoren, wie z. B. vor Zuhörern eine Rede halten, steigt die Zahl der natürlichen Killerzellen an. Prüfungsstress geht mit einer Verschiebung von der zellulären hin zur humoralen Immunantwort und einer verlängerten Wundheilung einher. Verlusterlebnisse wie der Verlust des Partners führen zu einer verminderten Zahl von natürlichen Killerzellen. ! Chronische Stressoren, die als unkontrollierbar erlebt werden, wie die Betreuung eines an M. Alzheimer erkrankten Angehörigen, sind mit einer globalen Immunsuppression verbunden.

Die schädliche Wirkung von chronischen Stressoren auf das Immunsystem wird wahrscheinlich über eine zu lange anhaltende Sekretion von Cortisol vermittelt, die zu einer Herunterregulation von zellulären Cortisolrezeptoren führt. Dadurch wird die Fähigkeit der Zelle eingeschränkt, auf entzündungsfördernde Zytokine (z. B. Interleukin 6) zu reagieren. In Tiermodellen konnte gezeigt werden, dass chronischer Stress negative Auswirkungen auf Immunparameter hat und die Tumorentstehung und -progression fördert. Alte Menschen und Kranke sind anfälliger für die Wirkungen von Stress auf das Immunsystem. Umgekehrt können Optimismus, eine gute Bewältigungsfähigkeit und emotionale Unterstützung durch andere Menschen die schädliche Wirkung abschwächen. Die stressmindernde Wirkung von sozialer Unterstützung wird durch Oxytocin vermittelt (7 Kap. 4.4.5).

2.2.2

Schmerz

Neurobiologie. Die neuronale Grundlage des Schmerzerlebens stellt das Schmerznetzwerk dar. Dabei kann man ein laterales Schmerzsystem und ein mediales Schmerzsystem unterscheiden. Das laterale Schmerzsystem besteht aus lateralen Kerngruppen des Thalamus sowie dem primären und sekundären sensorischen Cortex; es ist für die sensorisch-diskriminative Komponente zuständig. Das mediale Schmerzsystem, das aus medialen thalamischen Strukturen, dem zingulären Cortex, dem präfrontalen Cortex, dem nucleus accumbens und

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der Amygdala besteht, repräsentiert die affektivmotivationale Komponente. Ein äußerer Schmerzreiz oder ein im Gehirn generierter Schmerz gehen mit einer Aktivierung derselben Hirnregionen einher. Das Gefühl »Schmerz« kann also auch rein zerebral entstehen. Akuter und chronischer Schmerz. Die physiolo-

gische Grundlage des Schmerzes ist das nozizeptive System. Mit Nozizeption wird die Aktivität dieses Systems beschrieben. Schmerz ist die einzige Sinnesempfindung, die fast immer mit einem negativen Affekt einhergeht: Schmerz wird vom Betroffenen als quälend oder angsterregend erlebt. ! Akuter Schmerz weist meist auf eine Gewebeschädigung durch einen noxischen Reiz hin (Schutzfunktion des Schmerzes). Bei ächronischem Schmerz gilt das nicht mehr. Hier lässt sich oft keine Gewebeschädigung feststellen. Chronische Schmerzen ohne organische Krankheit können zu einem eigenständigen Störungsbild werden (somatoforme Schmerzstörung) und stellen ein großes Problem in der medizinischen Versorgung dar. Schmerzmessung. In der experimentellen Schmerzforschung werden Schmerzschwellen bestimmt. ! Die Wahrnehmungsschwelle ist diejenige Reizintensität, bei der der Proband angibt, dass ein Reiz (z. B. kaltes Wasser) schmerzhaft sei. Die Toleranzschwelle ist diejenige Reizintensität, bei der der Schmerz unerträglich wird (und der Proband seine Hand aus dem kalten Wasser zieht).

Die Einschätzung des Schmerzes durch den Betroffenen nennt man subjektive Algesimetrie (subjektive Schmerzmessung). Hierfür gibt es Fragebögen. Für die Beurteilung der Schmerzstärke wird häufig eine visuelle Analogskala verwandt. Dies ist eine 10 cm lange Linie, deren Endpunkte mit Worten beschrieben sind: Am linken Ende steht »kein Schmerz«, am rechten Ende »stärkster vorstellbarer Schmerz«. Der Betroffene soll nun sein aktuelles Schmerzempfinden auf diesem Kontinuum einordnen und ein Kreuz an der entsprechenden Stelle

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Kapitel 2 · Gesundheits- und Krankheitsmodelle

machen. Die Schmerzstärke kann dann einfach quantifiziert werden, indem man die Strecke vom linken Ende bis zum Kreuz abmisst. Neuerdings werden jedoch eher numerische Skalen verwandt (Likert-Skala; 7 Kap. 3.2.2). Eine gute Möglichkeit, Auskunft über auslösende und aufrecht erhaltende Faktoren des Schmerzes zu gewinnen, ist ein Schmerztagebuch, das vom Patienten geführt wird. Der am weitesten verbreite Fragebogen zur Erfassung der Schmerzempfindung ist der McGillSchmerzfragebogen, der sowohl die sensorischdiskriminative als auch die affektiv-motivationale und die kognitiv-evaluative Dimension erfragt. Komponenten des Schmerzes 4 sensorische Komponente: Wahrnehmung des Schmerzes, seiner Qualität (z. B. »stechend«, »brennend«), Lokalisation (z. B. »oberflächlich«, »tief«) und Stärke 4 affektive Komponente: emotionale Färbung (»quälend«, »fürchterlich«, »unerträglich«) 4 kognitive Komponente: gedankliche Interpretation (»Das Herz kann es nicht sein, weil …«) 4 vegetative Komponente: körperliche Begleiterscheinungen (z. B. Übelkeit; Herzfrequenzanstieg) 4 motorische Komponente: Gesichtsausdruck, Schonverhalten

Gate-Control-Modell. Schmerz wird nicht einfach

von der Peripherie ins Gehirn geleitet, sondern zugleich von absteigenden Fasern moduliert. Grundannahme der Gate-Control-Theorie ist, dass schon auf der Ebene des Rückenmarks efferente Regulationsmechanismen (eine Art von »Türsteher«) existieren, die darüber entscheiden, ob Schmerzsignale ins Gehirn weitergeleitet werden oder nicht. Ein absteigendes Schmerzhemmsystem kann das »Tor« im Rückenmark öffnen oder schließen. Diese Grundannahme hat sich empirisch bestätigt, auch wenn Details des Modells heute nicht mehr gültig sind. Eine aktive Schmerzhemmung wird auch durch endogene Opiate (Endorphine) bewirkt, die an Opiatrezeptoren binden, wo sie die Freisetzung

von schmerzfördernden Neurotransmittern unterdrücken. Angst und Depression verstärken die Schmerzwahrnehmung, Ablenkung und eine optimistische Einstellung vermindern sie. Empathie. Bei einem Menschen, der beobachtet, wie eine nahestehende Person Schmerzen erleidet, und sich in deren Erleben einfühlt (Empathie), sind die selben Netzwerke aktiviert, so als würde er den Schmerz auch selbst spüren. Interessant ist nun, dass nicht das ganze Netzwerk aktiv ist, sondern nur ein Teil davon, und zwar der mediale Anteil, der den emotionalen Aspekt des Schmerzerlebens vermittelt. Um sich in einen anderen Menschen hineinversetzen zu können, ist offenbar der affektive Gehalt des Schmerzes wichtiger als der sensorische. Dabei fand sich sogar ein direkter Zusammenhang zwischen der Stärke der Aktivierung der entsprechenden Hirnregionen und den interindividuellen Unterschieden in der Empathie. Menschen, die ein größeres Einfühlungsvermögen aufwiesen, zeigten auch eine stärkere Aktivität. Empathie hat sich also vermutlich aus einem System entwickelt, das unsere inneren körperlichen Zustände und Gefühle repräsentiert. Ähnlich ist es auch bei der Wahrnehmung von Gefühlen bei anderen Menschen. Wenn wir den emotionalen Gesichtsausdruck eines anderen Menschen (z. B. Freude oder Trauer) sehen, werden die dem jeweiligen Gefühl zugrunde liegenden Hirnregionen auch bei uns selbst aktiviert, mit den entsprechenden vegetativen und körperlichen Begleiterscheinungen (7 Kap. 4.4). Diese »emotionale Ansteckung« geschieht ganz automatisch, ohne dass eine bewusste Absicht oder Anstrengung dafür erforderlich wäre. Schmerzgedächtnis. Schmerzerfahrungen können zu »Erinnerungen« auf kortikalen und subkortikalen Ebenen führen. Starke Schmerzen, die nicht ausreichend behandelt werden, können Spuren im Zentralnervensystem hinterlassen. Neuronale plastische Veränderungen auf kortikaler und subkortikaler Ebene (v. a. im Rückenmark) bewirken eine erhöhten Schmerzsensibilität: Nozizeptive Nervenzellen werden empfindlicher für Schmerzreize. Dann lösen auch harmlose, normalerweise nicht schmerzhafte Reize Schmerzen aus. Auf diese Weise

29 2.2 · Psychobiologische Modelle

entstehen chronische Schmerzen, die im Unterschied zu akuten Schmerzen kein Signal für eine Gewebeschädigung sind. Der zugrunde liegende Mechanismus wird Langzeitpotenzierung genannt (7 Kap. 4.2.1). Die synaptische Übertragung wird dabei verstärkt (potenziert). Die synaptischen Veränderungen gleichen denjenigen, die man bei der Gedächtnisbildung im Hippocampus findet (deshalb »Schmerzgedächtnis«). Normalerweise beugt die körpereigene Schmerzabwehr (endogene Opioide) der Entstehung des Schmerzgedächtnisses vor. Bei Operationen kann man durch präventive Schmerzausschaltung (Analgesie) z. B. mit Leitungsblockaden eine Langzeitpotenzierung verhindern. Ein schon entstandenes Schmerzgedächtnis lässt sich pharmakologisch nicht löschen. Was teilweise hilft, sind Gegenstimulationsverfahren (transkutane elektrische Nervenstimulation, TENS; Elektroakupunktur) und psychologische Verfahren (s. u.). Die Sensibilisierung der Schmerzwahrnehmung bei Schmerzkranken lässt sich physiologisch durch evozierte Potentiale und bildgebende Verfahren nachweisen. Auch der Einfluss von operanten Lernvorgängen lässt sich objektivieren: Wenn der Partner anwesend ist, der den Kranken üblicherweise tröstet, sinkt die Schmerzschwelle, der Gesichtsausdruck wird gequälter, die evozierten Potentiale zeigen eine intensivere Reaktion an, die aktivierten Hirnareale sind in bildgebenden Verfahren ausgedehnter (und zwar schon vor der bewussten Schmerzwahrnehmung). Bei der operanten Verhaltenstherapie lernen die Partner deshalb, auf Schmerzen nicht mehr mit Zuwendung zu reagieren, um das Schmerzverhalten nicht zu verstärken. Auch der Plazeboeffekt, d. h. die Schmerzlinderung allein infolge der Erwartung, dass ein Mittel hilft, auch wenn es pharmakologisch unwirksam ist, lässt sich objektivieren. Diese Erwartung aktiviert das körpereigene Opioidsystem. Umgekehrt lässt sich der Plazeboeffekt aufheben, wenn man das Opioidsystem mit dem Opiatantagonisten Naloxon blockiert. Bei plazebobedingter Schmerzlinderung finden sich in bildgebenden Verfahren auch entsprechende Hirnaktivitätsänderungen, die auf eine veränderte Schmerzinterpretation hindeuten. Allerdings ist nur ein Teil der Schmerzpatienten für Plazeboeffekte empfänglich (zum Plazeboeffekt 7 Kap. 6.2.6).

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Phantomschmerzen sind auf die Reorganisation von Hirnarealen zurückzuführen. Die kortikalen Projektionsgebiete des amputierten Glieds, die keinen Input mehr erhalten, werden von anderen Projektionen sozusagen mitbenutzt. Da der kortikale Ort aber festlegt, wo die Reize räumlich wahrgenommen werden, empfindet der Betroffene die Schmerzen als aus dem amputierten Glied kommend, auch wenn dies gar nicht mehr vorhanden ist. Phantomschmerzen lassen sich durch konsequente Analgesie vor der Amputation verhindern oder abschwächen. Eine Prothese, die den Stumpf elektrisch stimuliert, macht die kortikale Reorganisation wieder rückgängig und vermindert die Phantomschmerzen. Eine weitere Behandlungsmöglichkeit, die ebenfalls die neuronale Plastizität benutzt, ist die Spiegeltherapie (7 Kap. 4.2.1).

ä Phantomschmerzen.

Als chronische Schmerzen werden Schmerzen mit einer Dauer von mehr als 6 Monaten bezeichnet. Hier findet sich, wie erwähnt, häufig keine organische Ursache, die die Schmerzen erklären könnte. Die häufigsten chronischen Schmerzen sind chronische Rückenschmerzen sowie Kopfschmerzen (Migräne und Spannungskopfschmerz). Das verhaltensmedizinische Schmerzmodell unterscheidet prädisponierende, auslösende und aufrecht erhaltende Faktoren des Schmerzes. Prädisponierend sind eine genetische Disposition, frühe mit Schmerz verbundene Erlebnisse (z. B. schmerzhafte medizinische Untersuchungen), eine Überlastung von Körperregionen (z. B. der Muskulatur des Nackens, der Schulter und des Rückens bei Computerarbeit) und Modelllernen (z. B. bei Kindern, deren Eltern ebenfalls an Schmerzen leiden). Die auslösenden Faktoren umfassen akute und chronische Stresssituationen mit Erhöhung der Muskelspannung, was zu einem Circulus vitiosus von Stress und Muskelspannung führen kann. Außerdem spielen Fehlinterpretationen von Körperwahrnehmungen als Schmerz eine Rolle sowie eine Kausalattribution der Schmerzen als Zeichen einer körperlichen Krankheit, ähnlich wie bei der Somatisierungsstörung. Zu den aufrecht erhaltenen Faktoren gehören operante Konditionierung (z. B. Zuwendung durch den Ehepartner für Schmerzäußerungen) und dysfunktionale Kognitionen (z. B. Katastrophisieren) sowie maladap-

ä Chronische Schmerzen.

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Kapitel 2 · Gesundheits- und Krankheitsmodelle

tives Schmerzverhalten (z. B. Angst-Vermeidungs-

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Strategie oder Durchhaltestrategie), die weiter unten am Beispiel der chronischen Rückenschmerzen beschrieben werden. ä Chronische

Rückenschmerzen. Chronische

Rückenschmerzen sind die häufigste Ursache von Arbeitsunfähigkeit, stationärer Krankenhausbehandlung, medizinischer Rehabilitation und Frühberentung. Meist findet man keine organischen Veränderungen an der Wirbelsäule, die die Schmerzen erklären würden. Menschen, die chronische Rückenschmerzen entwickeln, reagieren in Stresssituationen bevorzugt mit einer Verkrampfung der Rückenmuskulatur (individualspezifische Reaktion). Infolge der eintretenden Schmerzen verkrampft sich die Muskulatur zusätzlich, so dass ein Teufelskreis entsteht. Die Betroffenen schonen sich aus Angst, durch körperliche Aktivität ihrem Rücken zu schaden, immer mehr und vermeiden körperliche Anstrengungen (Angst-VermeidungsStrategie), was zwar kurzfristig zur Entlastung führt (negative Verstärkung des Vermeidungsverhaltens), langfristig aber zu einer Zunahme der Schmerzen. Wenn sie sich einmal körperlich anstrengen und dabei Schmerzen verspüren, entwickeln sie oft starke Befürchtungen, dass sich ihr Gesundheitszustand immer mehr verschlechtern wird (»katastrophisierende Gedanken«). Kommt infolge des sozialen Rückzugs und der Aufgabe von Aktivitäten noch eine Depression hinzu, ist das Chronifizierungsrisiko der Rückenschmerzen noch größer. Den Gegenpol stellen Schmerzpatienten dar, die auf Schmerzen mit Durchhalteappellen reagieren und sich immer weiter körperlich anstrengen, auch auf die Gefahr hin, sich zu überfordern. Diese Durchhaltestrategie erhöht ebenfalls das Chronifizierungsrisiko. Die wichtigste Therapie besteht in körperlicher Aktivität trotz Schmerzen. Dies gilt auch bei akuten Rückenschmerzen, bei denen Bettruhe auf das absolut Notwendige begrenzt werden sollte. In der Rehabilitation kommen ein gezieltes Funktionstraining (functional restoration), Üben arbeitsplatzbezogener Tätigkeiten (work hardening) und verhaltensmedizinische Verfahren wie Stressbewältigungstraining und Patientenschulungen zum Einsatz.

! Die wichtigste Behandlungsmaßnahme bei chronischen Rückenschmerzen besteht in körperlicher Aktivität.

Eine ausschließlich medikamentöse Behandlung stößt bei chronischen Schmerzen an ihre Grenze, zumal Schmerzmittel auf Dauer selbst schmerzauslösend wirken können. Deshalb ist ein multimodales Vorgehen angezeigt, in welchem auch psychologische Behandlungsverfahren ihren Platz haben. Verhaltensmedizin. Verhaltensmedizinische The-

rapiebausteine sind Stressbewältigungstrainings, Entspannungsmethoden (7 Kap. 8.2.5), Biofeedback sowie Schmerzbewältigungsstrategien. Dabei lernen die Patienten z. B., ihre Aufmerksamkeit von den Schmerzen abzulenken oder sich in Gedanken an einen besonders schönen Ort zu versetzen, wo sie sich früher einmal sehr wohl fühlten (geleitete Imagination). Biofeedback dient dazu, üblicherweise automatisch ablaufende körperliche Regulationsvorgänge – Muskelspannung, Herzfrequenz, Blutdruck, Körpertemperatur oder Gehirnströme – vermehrt unter bewusste und aktive Kontrolle zu bekommen. Um diese Kontrolle zu ermöglichen, werden die jeweiligen Vorgänge gemessen und in optische oder akustische Signale umgewandelt, so dass die Patienten unmittelbar sehen oder hören können, wenn sich beispielsweise der Muskeltonus verändert. Mit der Aufforderung, das optische Signal auf einem Bildschirm nicht über eine angezeigte Schwelle gelangen zu lassen, können sie lernen, den Muskeltonus (oder andere o. g. Vorgänge) aktiv zu beeinflussen und zu steuern. Das Erlernen der nötigen »inneren Einstellungsprozesse« erfolgt dabei über operante Konditionierung, auch wenn noch nicht völlig geklärt ist, wodurch Biofeedback wirkt. Die Veränderung der körperlichen Vorgänge ist meist die Folge von Entspannungszuständen. Biofeedback ist somit eine Form des Lernens, die Körperwahrnehmung, Entspannung und Selbstkontrolle schult. Auch die schmerzevozierten Potentiale (und damit die Schmerzwahrnehmung) lassen sich durch Biofeedback beeinflussen. Bei Migräne lernen die Patienten, die Blutgefäße des Gehirns, die im Migräneanfall erweitert sind, wieder zu verengen, entweder direkt über einen Sensor, der über der Schlä-

31 2.3 · Psychodynamische Modelle

fenarterie angebracht ist, oder indirekt, indem sie lernen, eine Erwärmung der Hand zu bewirken, die eine Verengung der Kopfgefäße nach sich zieht. Hierzu wird ihnen über einen Temperaturfühler die Hauttemperatur der Hand zurückgemeldet. Die anfangs hohen Erwartungen, mit Hilfe von Biofeedback ein so großes Maß an Kontrolle über die körperlichen Vorgänge zu ermöglichen, dass z. B. Medikamente gegen Schmerzen oder Bluthochdruck überflüssig würden, sind jedoch enttäuscht worden. So ist es zwar möglich, die genannten Körperfunktionen willentlich zu beeinflussen, jedoch nicht in dem Ausmaß, wie ursprünglich erhofft. Dennoch ist Biofeedback eine fruchtbare adjuvante Intervention bei vielen Beschwerden wie z. B. Migräne, Spannungskopfschmerz, Schlafstörungen, Bluthochdruck und Lähmungen (z. B. nach Schlaganfall). v Lernziele Stress, Stressor, allgemeines Adaptationssyndrom; Homöostase, Allostase; stimulusspezifische Reaktion, individualspezifische Reaktion; StressDiathese-Modell = Stress-Vulnerabilitäts-Modell; Stress und Immunsystem; Schmerz: akut vs. chronisch, Schwellen, Messung, Komponenten, Schmerzgedächtnis, Langzeitpotenzierung, operante Schmerztherapie, Chronifizierungsfaktoren.

Ì Vertiefen Birbaumer N, Schmidt RF (2005) Biologische Psychologie, 6. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg New York (umfassendes, grundlegendes Werk) Schandry R (2006) Biologische Psychologie, 2. Aufl. Beltz, Weinheim (gut verständliche Einführung) Segerstrom SC, Miller GE (2004) Psychological stress and the human immune system: A meta-analytic study of 30 years of inquiry. Psychological Bulletin 130:601–630 (umfassende Übersicht über die Forschung)

2.3

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Psychodynamische Modelle

! Psychodynamische, d. h. an der Psychoanalyse orientierte Modelle, nehmen an, dass unbewusste Konflikte und Beziehungsmuster, die ihre Wurzeln bereits in der Kindheit haben können, psychischen Störungen zugrunde liegen.

2.3.1

Psychoanalytische Entwicklungspsychologie

Das Bild des Säuglings im Wandel. In der psycho-

analytischen Entwicklungspsychologie spielt die frühe Kindheit eine große Rolle. Das Erleben des Säuglings und kleinen Kindes wurde anhand der Köperorgane, auf die sich, so die Theorie Freuds, die sexuelle Lust des Kindes richte, in Phasen eingeteilt (Stadienmodell: orale, anale, phallische Phase; s. u.). Im Zentrum der frühkindlichen Entwicklung stand die Bewältigung des Ödipuskomplexes. Diese theoretischen Annahmen waren jedoch retrospektiv aus pathologischen Phänomenen bei erwachsenen Patienten entwickelt und sozusagen auf die normale Kindheitsentwicklung zurückdatiert worden. Als man in jüngerer Zeit dazu überging, Säuglinge direkt zu beobachten, wandelte sich das Bild des Kindes vollständig. Es wurde klar, dass Säuglinge nicht von unerträglichen Triebspannungen beherrscht sind, sondern differenzierte Emotionen empfinden und aktiv mit ihren primären Bezugspersonen interagieren, bei denen sie auf ein intuitives Elternverhalten treffen. Sie sind zu komplexen Wahrnehmungs- und kognitiven Leistungen in der Lage und erforschen früh ihre Umwelt, um eigene Wirkungen auf diese zu erkunden. Beispiel: Verbindet man den Fuß eines Säuglings durch einen Faden mit einem Mobile, so erkennt er bald, dass er dieses selbst in Bewegung setzen kann, und wiederholt diesen Effekt immer wieder: Neugier und Funktionslust statt sexueller Lust. Situationen hoher Spannung, gesteuert von »Trieben«, »Versagungen« und »Verführungen« sind nicht das Normale, sondern entstehen dann, wenn Eltern aufgrund eigener unbewältigter Konflikte oder psychischer Belastungen nicht in der Lage sind, den Bedürfnissen ihrer Kinder gerecht zu werden. In moderner psy-

32

2

Kapitel 2 · Gesundheits- und Krankheitsmodelle

choanalytischer Sichtweise spielt die kindliche Sexualität keine so große Rolle mehr; andere Bedürfnisse, wie diejenigen nach Bindung und Kommunikation, aber auch Exploration sind wichtiger. Beispiel: Der Säugling nimmt in der »oralen Phase« nicht deswegen Dinge in den Mund, weil er sich dadurch sexuelle Lust verschaffen will, sondern um ihre Beschaffenheit herauszufinden. Implizite Beziehungsmuster. Im Zentrum der psychoanalytischen Theorie stehen unbewusste intrapsychische Konflikte, die das Erleben und Ver-

halten bestimmen. Innere Konflikte entstammen jedoch den interpersonellen Erfahrungen, die ein Mensch im Verlaufe seiner Entwicklung gemacht hat. Diese Erfahrungen schlagen sich in Verhaltensund Erlebensmustern nieder, die nicht bewusst, sondern implizit und im prozeduralen Gedächtnis repräsentiert sind (implizites Beziehungswissen). Dieses implizite Wissen enthält z. B. Annahmen darüber, wie man seine Gefühle ausdrücken darf und seine Ziele verfolgen kann, oder Erwartungen, wie andere reagieren werden, wenn man sich ihnen gegenüber auf eine bestimmte Art oder Weise verhält. Beispiel einer auf Video aufgezeichneten Interaktionssequenz: Ein 18 Monate alter Junge sitzt zusammen mit seiner depressiven Mutter auf dem Sofa. Er trinkt sein Fläschchen, die Mutter raucht eine Zigarette und starrt ins Leere. Nachdem er ausgetrunken hat, hüpft er auf dem Sofa auf und ab, ohne dass seine Mutter reagiert. In dem Augenblick aber, in dem er zu ihr hinüber krabbelt, schimpft sie: »Ich hatte dir doch gesagt, du sollst nicht auf dem Sofa hüpfen!« In dieser Sequenz wird deutlich, dass ihr Schimpfen nicht durch das vorherige Hüpfen, sondern durch seine Annäherung ausgelöst wurde. Wenn sich derartige Erlebnisse wiederholen, erwirbt das Kind ein implizites Beziehungswissen derart, dass Ausdruck von Nähe wahrscheinlich mit Zurückweisung beantwortet wird. Es wird deshalb Nähewünsche unterdrücken, um Zurückweisungen zu verhindern. In einer späteren Szene sieht man, wie der Kleine auf seine Mutter zuläuft und die Hand nach ihr ausstreckt; doch kurz bevor er sie berührt, zieht er die Hand wieder zurück. Er würde gerne mit der Mutter Kontakt aufnehmen, lässt es aber dann doch lieber bleiben. Es entwickelt einen Konflikt zwischen Nähewünschen

und ihrer Abwehr. Die Abwehr von Nähebedürfnissen dient der Bewältigung realer Erfahrungen. Auf deren Basis entstehen unbewusste Beziehungsschemata, wie sie auch von der Bindungstheorie beschrieben werden (7 Kap. 4.7.3). Affektregulation. Wie gelingt es Säuglingen, ihre

Gefühle zu regulieren? Um dies zu lernen, benötigen sie die einfühlsame Reaktion eines Gegenübers, der primären Bezugsperson, üblicherweise der Mutter. Deren Aufgabe ist es, die vom Kind zum Ausdruck gebrachten Gefühle zu reflektieren (Affektspiegelung), und zwar in einer markierten, übertriebenen Weise, so dass das Kind merkt, dass es sich nicht um den eigenen Affekt der Mutter, sondern um seinen von der Mutter wahrgenommenen und zurückgespiegelten Affekt handelt (»als-obAffekt«). Das Kind sieht sozusagen im Gesicht der Mutter seinen eigenen Zustand. Beispiel: Wenn es sich weh getan hat, wird die Mutter den Schmerz in ihrem eigenen Gesicht etwas dramatisiert darstellen und danach beruhigend und tröstend zum Kind sprechen, wodurch sich dessen Schmerz abmildert. Dies geschieht zunächst ganz automatisch; später kann das Kind diese Strategie auch bewusst einsetzen, nachdem es die Fähigkeit zum symbolischen Denken entwickelt hat: Es bildet dann eine Repräsentation, d. h. eine Vorstellung des Gefühls, welche es ihm ermöglicht, gezielt Bewältigungsstrategien anzuwenden oder sich von dem Gefühl zu distanzieren. Eine ähnliche Rolle kann das Spielen einnehmen, in welchem das Kind beispielsweise so tut, als ob sein Teddybär sich weh getan hat, ihn tröstet und das schmerzliche Gefühl auf diese Weise verarbeitet. Mentalisierung. Wenn die Mutter die kindlichen

Gefühle auf einfühlsame Weise widerspiegelt und feinfühlig, prompt und angemessen auf die kindlichen Bedürfnisse reagiert, entwickelt das Kind die Vorstellung, dass es selbst, aber auch andere Menschen Wesen mit geistigen Zuständen, Wünschen, Bedürfnissen und Absichten sind. Diesen Prozess nennt man Mentalisierung, sein Ergebnis eine theory of mind. In Abhängigkeit vom Ausmaß der mütterlichen Feinfühligkeit kann dieser Mentalisierungsprozess mehr oder weniger gut gelingen. Wenn eine Mutter die Kontaktwünsche ihres Kin-

33 2.3 · Psychodynamische Modelle

des zurückweist, es zu sehr kontrolliert, aber auch überstimuliert, wenn sie infolge eigener konflikthafter Einstellungen dem Kind nicht gerecht wird, am extremsten aber bei sexuellem oder aggressivem Missbrauch, kann das Kind diese Fähigkeit, sich in andere hineinzuversetzen, nicht ausreichend erwerben. Dies scheint bei der Borderline-Persönlichkeitsstörung der Fall zu sein.

2.3.2

Die traditionellen Stadien der psychosexuellen Entwicklung

Das traditionelle Stadienmodell der psychosexuellen Entwicklung geht auf Sigmund Freud, den Begründer der Psychoanalyse zurück. Erik H. Erikson erweiterte das Modell über die Kindheit hinaus in das Erwachsenenalter. Die Information über die

2

kindliche Entwicklung gewann Freud, wie erwähnt, aus den Erinnerungen seiner Patienten. Im Stadienmodell der psychosexuellen Entwicklung werden typische Phasen beschrieben, die, wenn sie gestört werden, zu einer späteren neurotischen Erkrankung disponieren können. Diese Phasen sind nach den Organsystemen bezeichnet, die in der jeweiligen Zeit eine wichtige Rolle spielen. In den Bezeichnungen der Phasen kommt zum Ausdruck, dass die psychische und sexuelle Entwicklung in engem Zusammenhang mit der körperlichen Entwicklung stehen. Einen Überblick über die Stadien der psychosexuellen Entwicklung gibt . Tab. 2.1. Oral-sensorische Phase. Das Neugeborene ist angewiesen auf Wärme, Hautkontakt und Nahrungsaufnahme. In der Bezeichnung dieser Phase kommt zum Ausdruck, dass der Mund und die Haut wich-

. Tab. 2.1. Stadien der psychosexuellen Entwicklung (n. Freud, Erikson)

Lebensalter in Jahren

Psychosexuelle Phasen

Umkreis der Beziehungspersonen

Psychosexuelle Modalitäten

Psychosoziale Krisen

bis 1½

Oral-sensorische Phase

Mutter (Vater)

Empfangen und (sich-) einverleiben, atmosphärisches Fühlen, Hören, Sehen, Riechen

Urvertrauen vs. Urmisstrauen

1½ bis 3

Anal-muskuläre Phase

Eltern

Festhalten und hergeben, Trotz – Fügsamkeit

Autonomie vs. Scham und Zweifel

3 bis 5 (6)

Phallisch-ödipale Phase

Familie

Vergleichen und konkurrieren, Geschlechtsrollenfindung

Initiative vs. Schuldgefühl

6 bis 10

Latenzphase

Wohngegend, Schule

Etwas »Richtiges« machen, etwas mit anderen zusammen machen

Leistung vs. Minderwertigkeitsgefühl

10 bis 18 (20)

Pubertät und Adoleszenz

»Eigene« Gruppen, »die Anderen«, Führer – Vorbilder

Wer bin ich? (Wer bin ich nicht?); das Ich in der Gemeinschaft

Identität vs. Identitätsdiffusion

20 bis 40

Frühes Erwachsenenalter – Genitalität

Freunde, sexuelle Partner, Rivalen, Mitarbeiter

Sich im anderen verlieren und finden

Intimität vs. Isolierung

40 bis 60

Mittleres Erwachsenenalter

Gemeinsame Arbeit, Zusammenleben in der Ehe

Schaffen, versorgen

Generativität vs. Stagnation

über 60

Spätes Erwachsenenalter

»Die Menschheit«, »Menschen meiner Art«

Sein, was man geworden ist; wissen, dass man einmal nicht mehr sein wird

Integrität vs. Verzweiflung

34

2

Kapitel 2 · Gesundheits- und Krankheitsmodelle

tige Medien der frühen Umweltkommunikation des Säuglings sind. Gestillt und gefüttert werden, getragen und gehalten werden führen zu einem Urgefühl von Geborgensein und Versorgung, das als Urvertrauen bezeichnet wird. Bildet sich dieses Gefühl der Sicherheit nicht angemessen aus, können z. B. Dispositionen für eine spätere Depression oder auch eine Störung des zwischenmenschlichen Kontakts resultieren. Anal-muskuläre Phase. Diese Phase hat ihren Na-

men daher, dass nun Reinlichkeitserziehung und motorische Expansion bedeutsam werden. Zum einen gewinnt das Kind Kontrolle über die Ausscheidungsfunktionen, zum zweiten kann es sich von seinen Eltern weg bewegen und dadurch Autonomie erlangen. Zugleich aber können Scham und Zweifel auftreten, weil die ersten Versuche der Verselbständigung wortwörtlich »in die Hose gehen« können. Übermäßige Einschränkungen der autonomen Regungen des Kindes durch die Eltern können mit Trotz und Rebellion beantwortet werden. Phallisch-ödipale Phase. In der ödipalen Phase

treten die eigentlichen Sexualorgane in den Vordergrund. Freud hat zwar auch die bisherigen Phasen als psychosexuelle Stadien verstanden, dabei aber den Begriff der Sexualität weit über die übliche Definition hinaus auf jegliche lustvolle Empfindung ausgedehnt. In der ödipalen Phase verspürt der kleine Junge eine heftige Zuneigung zu seiner Mutter, das kleine Mädchen zu seinem Vater (»Wenn ich groß bin, heirate ich dich!«). Das jeweils gleichgeschlechtliche Elternteil wird dadurch zum Rivalen, den man verdrängen möchte. Dies führt zu einem inneren Konflikt, weil der kleine Junge den Vater (analog das kleine Mädchen seine Mutter) nicht nur loswerden will, sondern ihn (bzw. sie) zugleich auch gerne hat. Konkurrenzerleben und Phantasien der Rivalität verursachen Schuldgefühle. Sexualstörungen z. B., wie Verlust des Interesses an der Sexualität oder erektile Dysfunktion, können hier eine Wurzel haben. Latenzphase. Nach der ödipalen Phase ist nach Freud die frühkindliche Sexualentwicklung abgeschlossen, und das Sexuelle tritt in die Latenz zurück. Nun werden Gleichaltrige (die peer group)

wichtiger. In der Schule geht es um Leistung und Kompetenz. Auf der anderen Seite können Minderwertigkeitsgefühle auftreten, wenn sich ein Kind den Leistungsanforderungen nicht gewachsen fühlt. Pubertät und Adoleszenz. In der Pubertät werden

durch die körperliche Entwicklung (hormonelle Veränderungen, Auftreten der sekundären Geschlechtsmerkmale) zum einen die ödipalen Strebungen der Kindheit wiederbelebt, zum anderen geht es um eine Ablösung aus dem familiären Kontext und die Hinwendung zu anderen Menschen. Die eigene Identität im Vergleich zu anderen bildet sich aus. Dass diese Anforderungen nicht von allen Heranwachsenden gleich gut bewältigt werden, zeigen Störungen wie die Pubertätsmagersucht (Anorexia nervosa), bei der die Annahme der weiblichen Identität einschließlich der Körpermerkmale ein wichtiges Thema sein kann. Kritik. Kritisch zur psychosexuellen Stadienlehre ist anzumerken, dass sie das Konflikthafte und potenziell Pathologische in den Vordergrund stellt, weil sie ja auf der Basis von Patientenberichten gewonnen wurde. Außerdem weiß man heute aufgrund von Längsschnittuntersuchungen, dass die Erinnerungen Erwachsener an ihre Kindheit nur sehr schwach mit damals tatsächlich vorgefallenen Ereignissen zusammenhängen. Die beschriebenen Phasen sollte man auch nicht streng voneinander abgrenzen, sondern eher als Entwicklungsthemen betrachten, die mehr oder weniger stark während der gesamten Biographie eine Rolle spielen können.

Sexueller und aggressiver Missbrauch von Kindern ist viel häufiger, als man früher annahm. Missbrauch stellt ein Trauma dar, das Langzeitfolgen wie z. B. eine psychische Störung hervorrufen kann. Mit der psychologischen Behandlung von Traumaopfern befasst sich die Psychotraumatologie. Ein Trauma ist definiert als ein Lebensereignis, auf welches fast alle Menschen mit starker psychischer Belastung reagieren würden. Dazu gehören neben kindlichem Missbrauch auch andere aggressive oder sexuelle Gewalterfahrungen wie Vergewaltigung, Entführung, Geiselnahme, Kriegserlebnisse, Folter, aber auch Naturkatastrophen oder schwere Unfälle. Auch die Diagnose einer le-

ä Psychotraumatologie.

35 2.3 · Psychodynamische Modelle

bensbedrohlichen Krankheit wird manchmal als Trauma erlebt, sofern damit intensive Furcht, Entsetzen oder Hilflosigkeit einhergehen. Die psychische Belastung bildet sich zwar mit der Zeit oft wieder zurück; aber bei einem Teil der Betroffenen entwickelt sich eine posttraumatische Belastungsstörung. Risikofaktoren sind neben der Art und Schwere des Traumas vorbestehende oder wiederholte Traumatisierungen und die Vermeidung, sich mit dem Trauma auseinanderzusetzen. Denn dann kann das Trauma nicht im Gedächtnis abgespeichert werden und drängt sich dem Erleben immer wieder unverarbeitet auf, als würde es jeweils erneut durchlebt werden (Intrusionen, flash backs). In der Therapie lernen die Betroffenen zuerst Strategien anzuwenden, um sich gegen das Eindringen der Traumabilder zu schützen (Stabilisierung). Danach konfrontieren sie sich vorsichtig und schrittweise mit der traumatischen Erfahrung (Exposition), um sie auf diese Weise in das autobiographische Gedächtnis zu integrieren.

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ideale Vorstellung von sich selbst, der man nachstrebt (Ich-Ideal). Ich. Das Ich vermittelt zwischen Es und Über-Ich.

Es berücksichtigt die Forderungen der Realität und versucht einen Kompromiss zu erzielen zwischen den Triebbedürfnissen des Es auf der einen Seite und den moralischen Ver- und Geboten des ÜberIchs auf der anderen Seite. Es kann entweder einen Triebimpuls akzeptieren und seine Befriedigung ermöglichen und dies lustvoll genießen, aber auch auf die Erfüllung eines Triebwunsches bewusst verzichten oder ihn schließlich unbewusst abwehren (s.u.). Das Ich vertritt das Realitätsprinzip, während das Es vom Lustprinzip regiert wird. Da das Ich in einem Spannungsverhältnis zwischen unterschiedlich wirkenden Kräften aus dem Es und dem Über-Ich steht und es zu entsprechenden Konflikten zwischen Über-Ich und Es kommen kann, spricht man von Psychodynamik. Topographisches Modell. Neben dem Instanzen-

2.3.3

Drei-Instanzen-Modell, Triebmodell

Das psychoanalytische Strukturmodell der Persönlichkeit unterscheidet drei Instanzen: Es, Ich und Über-Ich. Es. Das Es ist die Quelle der Wünsche, Antriebe

und Begierden. Diese unbewussten Impulse, die unwillkürlich aus der Tiefe (deshalb Tiefenpsychologie) auftauchen, wurden früher als »Triebe« bezeichnet. Die Psychoanalyse hat sich vor allem mit dem Sexualtrieb und dem Aggressionstrieb beschäftigt. Diese Triebe drängen auf Befriedigung, stoßen aber auch auf Widerstand und Verbote. Über-Ich. Das Über-Ich vertritt die verinnerlichten Normen der sozialen Umwelt und deren moralische Forderungen. Es ist eine warnende Instanz, die wir als die »Stimme des Gewissens« kennen. Während ursprünglich die elterlichen Verbote und Gebote die triebhaften Bedürfnisse einschränkten, wird diese Aufgabe im Laufe der Entwicklung zunehmend von der inneren moralischen Instanz des Über-Ichs übernommen. Das Über-Ich umfasst auch eine

modell gibt es noch das topographische Modell. Es unterscheidet drei Bereiche, die sich mit den drei Instanzen Ich, Es und Über-Ich überschneiden: 4 das Bewusste, 4 das Vorbewusste, 4 das Unbewusste. Diejenigen psychischen Inhalte, zu denen wir im aktuellen Erleben Zugang haben, werden als das Bewusste bezeichnet. Das Vorbewusste ist uns zwar aktuell nicht bewusst, kann aber ohne größeren Aufwand bewusst gemacht werden; es ist bewusstseinsfähig. Das Unbewusste, das nach Freud den größten Teil des Seeelenlebens ausmacht, wird hingegen nur sehr selten bewusst. Es setzt dem Bewusstwerden oft sogar einen Widerstand entgegen. Die Bewusstmachung erfordert deshalb bestimmte therapeutische Techniken wie die freie Assoziation (7 Kap. 8.2.1). Während das Es vollständig dem Unbewussten zugeordnet wird, haben Ich und Über-Ich sowohl bewusste als auch vor- und unbewusste Anteile. Die Abwehr als eine Funktion des Ichs erfolgt beispielsweise gleichwohl unbewusst (s. u.). Das Geniale an Freuds Theorie ist die große Bedeutung, die dem Unbewussten für das Erleben und Verhalten des Menschen zugeschrieben wird. Diese

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2

Kapitel 2 · Gesundheits- und Krankheitsmodelle

Entdeckung wurde durch die neuen Ergebnisse der Hirnforschung voll bestätigt. Neurowissenschaftler bezeichnen heute wie schon damals Freud das bewusste Erleben im Alltag als die »Spitze des Eisbergs«, unter der die allermeisten kognitiven und Wahrnehmungsprozesse unbewusst ablaufen. Allerdings ist das Unbewusste, wie es von den Neurowissenschaften beschrieben wird, nicht aus neurotischen Motiven verdrängt worden, sondern stellt ein sehr adaptives Verhaltenssteuerungssystem dar (7 Kap. 4.3.1).

zeichnet. Hier geht es um zwischenmenschliche Beziehungsmuster, die das Erleben und Verhalten steuern. Psychische Störungen entstehen, wenn diese Muster dysfunktional sind.

2.3.5

Abwehrmechanismen

7 Psychodynamische Persönlichkeitsmodelle

werden in Kap. 4.6.2 dargestellt.

2.3.4

Trieb-, Ich-, Selbst- und Objekt-psychologische Modelle

Die Psychoanalyse ist keine einheitliche Theorie. Vielmehr finden sich unter dem Oberbegriff »psychoanalytisch« viele unterschiedliche, teilweise heterogene Modelle. Die vier Modelle der Psychoanalyse 4 Trieb-psychologisches Modell: Dieses frühe Modell stellt den Konflikt zwischen einem Triebwunsch und der Abwehr in den Vordergrund. Psychische Störungen entstehen demnach durch ein Übermaß an Triebunterdrückung. 4 Ich-psychologisches Modell: Hier steht die Rolle des Ich im Vordergrund, das die Funktionen der Emotionsregulation und Realitätsanpassung ausübt. Psychische Störungen entstehen, wenn das Ich zu schwach ist, diese Aufgaben zu leisten. 4 Selbst-psychologisches Modell: Im Zentrum dieses Modells stehen Selbstbild und Selbstwertgefühl. Psychische Störungen entstehen, wenn ein Mensch keine kohärente Identität und kein ausreichendes Selbstwertgefühl ausbilden kann (narzisstische Störung). 4 Objekt-psychologisches Modell: Als Objekte werden in der psychoanalytischen Terminologie die anderen Menschen be6

! Eine Möglichkeit des Ichs, mit unbewussten Triebregungen, inneren Konflikten oder unerträglichen Gefühlen umzugehen, ist die Abwehr. Abwehrvorgänge halten diese unangenehmen Zustände vom bewussten Erleben fern, und der Mensch weiß in der Regel gar nicht, dass er sich solcher Mechanismen bedient, weil auch die Abwehr selbst unbewusst erfolgt.

Abwehrvorgänge können bei der Entstehung psychischer Symptome eine Rolle spielen. Sie sind jedoch nicht per se pathologisch, sondern kommen auch im normalen Alltagsleben (sog. Freudsche Fehlleistungen wie Versprecher) oder bei der psychischen Bewältigung schwerer körperlicher Erkrankungen vor. Man unterscheidet eine ganze Reihe von Abwehrmechanismen je nach der Art und Weise, wie unerwünschte Motive oder Gefühle verarbeitet werden (. Tab. 2.2). Verdrängung. Verdrängung ist der Prototyp eines Abwehrmechanismus. Verdrängen heißt Vergessen aufgrund unbewusster Motive. Beispiel: »Das habe ich getan, sagt mein Gedächtnis. Das kann ich nicht getan haben, sagt mein Stolz. Und bleibt unerbittlich. Endlich gibt das Gedächtnis nach« (Nietzsche). Verschiebung. Eine Emotion, die zu äußern einem Angst macht, wie z. B. Wut auf den Chef, der einen gerade kritisiert hat, gegen den man sich aber nicht zur Wehr setzen kann, wird auf ein weniger gefährliches Objekt, wie z. B. die eigene Frau, die sich das eher gefallen lässt, verschoben. Verleugnung. Verleugnung bedeutet das NichtWahrhaben-Wollen einer bedrohlichen Informa-

37 2.3 · Psychodynamische Modelle

2

. Tab. 2.2. Abwehrmechanismen Verdrängung

Ausschaltung bestimmter verpönter Motive und Konflikte aus dem bewussten Erleben

Verschiebung

Verlagerung einer Emotion (z.B. Angst, Wut) von einem bedrohlichen auf ein ungefährliches Objekt (»Prügelknabe«, ein Objekt als Ersatz für ein anderes Objekt)

Verleugnung

Abwehr der Realität von traumatisierenden Wahrnehmungen – der Gegenstand einer bedrohlichen Wahrnehmung wird als nicht existent angesehen (»Kopf-in-den-Sand-Stecken«)

Projektion

Verlagerung eigener abgewehrter Wünsche, Impulse, Ängste, Schwächen und Schuldgefühle in den anderen (»Sündenbock« = Adressat einer Projektion, dient zur Entlastung von Selbstvorwürfen)

Spaltung

Widersprüchliche Aspekte bzw. Gefühlszustände – z. B. Wahrnehmen von Gut und Böse bei sich oder beim anderen – werden so auseinander gehalten, als beträfen sie verschiedene Personen

Identifikation

Unbewusste Übernahme von Einstellungen, Verhaltensweisen und Wertmaßstäben einer anderen Person oder Gruppe

Reaktionsbildung

Aktivierung des entgegengesetzten Impulses (statt Hass übertriebene Freundlichkeit; Überkompensation)

Rationalisierung

Falsche Begründung eines bestimmten Sachverhalts (»Pseudoerklärung«)

Isolierung

Künstliches Abtrennen der Gefühle vom gedanklichen Inhalt

Ungeschehenmachen

Vorausgegangenes nichtakzeptables Handeln soll durch nachfolgendes Handeln aufgehoben werden

Sublimierung

Ablenkung sexueller Triebenergie auf ein nichtsexuelles, kulturell oder sozial wertvolles Ziel

tion. Sie findet sich häufig nach der Mitteilung einer schwerwiegenden Diagnose. Beispiel: Ein Patient, der gerade von seinem Stationsarzt erfahren hat, dass er an einer unheilbaren Krebskrankheit leidet, beschwert sich kurze Zeit später gegenüber der Stationsschwester: »In diesem Krankenhaus bekommt man ja eh nicht gesagt, was man hat.« Verleugnung richtet sich also eher nach außen, gegen die bedrohliche Realität, Verdrängung mehr nach innen, gegen unbewusste Triebwünsche. Verleugnung ist kein Alles-oder-Nichts-Phänomen. Auch wenn ein Kranker in einem Augenblick sich so verhält, als wisse er überhaupt nicht, dass er an Krebs erkrankt ist, kann er in einer anderen Situation, in der er sich emotional unterstützt fühlt, durchaus die Information aus dem Unbewussten »hervorholen«. Verleugnung kann als eine Art Notfall- oder Schutzmechanismus verstanden werden, der verhindert, dass der Betroffene von Angst oder Verzweiflung überschwemmt wird. In einer Situation, in der er sich sicher fühlt, kann er die Verleug-

nung dann schrittweise wieder zurücknehmen und sich mit der bedrohlichen Realität auseinandersetzen. Kurzfristig kann Verleugnung deshalb ganz hilfreich sein. Langfristig kann sie aber dazu führen, dass die Patienten notwendige diagnostische und therapeutische Maßnahmen unterlassen und sich dadurch selbst gefährden. ! Verleugnungsprozessen kann man als Ärztin oder Arzt am besten vorbeugen, indem man Informationen schrittweise vermittelt und sich am Informationsbedürfnis des Patienten und seinen Verarbeitungsmöglichkeiten orientiert, um ihn nicht emotional zu überfordern. Projektion. Eigene Wünsche, Impulse oder Affekte,

die ich mir selbst nicht eingestehen kann, werden anderen zugeschrieben. Man sieht »den Splitter im Auge des anderen, aber nicht den Balken im eigenen Auge«. Der andere fungiert als »Sündenbock« für die eigenen uneingestandenen Schwächen. Beispiel:

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2

Kapitel 2 · Gesundheits- und Krankheitsmodelle

Eine Patientin, die voll uneingestandener Wut auf ihre Arbeitskollegen ist, beklagt sich, von ihnen gemobbt zu werden. Sie nimmt ihre eigene Aggressivität nicht wahr, ist aber sehr empfindlich für vermeintliche Aggressivität der anderen. Spaltung. Bei der Spaltung werden widersprüch-

liche Impulse, die eigentlich miteinander unvereinbar sein müssten, abwechselnd ausgelebt. Die Umwelt (oder auch die eigene Person) wird entweder schwarz oder weiß wahrgenommen, nicht aber im realistischeren Grauton. Beispiele: Eine Patientin mit Borderline-Persönlichkeitsstörung, die ihren Partner bis gestern noch für ihre letzte Hoffnung und den einzigen Retter aus ihrem Elend wahrgenommen hat, ist aufgrund einer geringfügigen Enttäuschung nun der festen Meinung, dass er von Grund auf böse und schuld an ihrem Unglück sei. – Ein Patient mit einer narzisstischen Persönlichkeitsstruktur schwankt vom einen Augenblick zum anderen zwischen Größenideen (»Ich bin der Größte!«) und Minderwertigkeitsgefühlen (»Ich bin ein Nichts!«). Spaltungsvorgänge findet man auch bei Patienten, die das Behandlungsteam in die Guten und die Bösen aufteilen, beispielsweise den Stationsarzt idealisieren und die Stationsschwester verteufeln. Identifikation. Um Gefühle von Minderwertigkeit

abzuwehren, kann man versuchen, sich mit einer berühmten Person zu identifizieren und so sein zu wollen wie diese. Beispiel: Jugendliche, die sich in einer Identitätskrise befinden und sich anziehen wie ihr bewunderter Star. Als Identifikation mit dem Aggressor bezeichnet man eine Abwehrform, bei der man sich aus der Rolle des Opfers in die Rolle des Täters begibt. Dann ist man nicht länger hilflos ausgeliefert, sondern selbst derjenige, der andere angreift. Auf diese Weise versuchen Kinder manchmal, Kränkungen zu verarbeiten, indem sie das, was sie erlebt haben, nun ihren Geschwistern oder Stofftieren zufügen. Reaktionsbildung. Bei der Reaktionsbildung wird eine Gegenreaktion aktiviert. Anstelle von Aggressivität, die nicht erlaubt ist, zeigt der Betroffene übertriebene Friedfertigkeit. Die dadurch abgewehrte Aggressivität wird jedoch für die Umgebung gleich-

wohl untergründig spürbar, die Freundlichkeit wirkt gezwungen und unecht. Rationalisierung. Diese Abwehrform ist in den

Alltagssprachgebrauch übergegangen. Man versteht darunter eine Pseudoerklärung, die anstelle der wahren Motive vorgeschoben wird. Beispiel: Ein Patient mit Lungenkrebs, der an einem Rezidiv leidet, macht andere, weniger bedrohliche Gründe für seinen Husten verantwortlich, z. B. einen grippalen Infekt. Isolierung. Hier werden die mit einem Gedan-

keninhalt normalerweise einhergehenden Gefühle nicht wahrgenommen. Man spricht deshalb auch von Isolierung vom Affekt. Beispiel: Ein lebensbedrohlich Erkrankter redet ohne jede gefühlsmäßige Beteiligung über seine Krankheit, so als ginge es um eine andere Person, nicht aber um ihn selbst. Ungeschehenmachen. Es werden Handlungen

unternommen, die eine frühere, aber inakzeptable Handlung unwirksam und rückgängig machen sollen. Beispiele: Ein Patient mit einer Zwangsneurose entwickelt einen Waschzwang, um sich von unbewussten Schuldgefühlen rein zu waschen. Ein Patient nach Herzinfarkt unternimmt Kraftproben, um sich zu beweisen, dass er noch »ganz der Alte« ist. Sublimierung. Hierunter verstand Freud, dass sexuelle Triebenergie in einen anderen »Aggregatszustand« überführt und beispielsweise in wissenschaftliche oder künstlerische Leistungen umgesetzt wird. Solche Leistungen kann man selbstverständlich auch aus anderen Gründen als Abwehrprozessen erbringen. Konversion. Unter Konversion verstand Freud die Umwandlung von psychischen Vorgängen in körperliche Innervationen. Unter einer Konversionsneurose wurde demnach eine Störung verstanden, bei der körperliche Beschwerden auftreten, die als symbolischer Ausdruck eines unbewussten Konflikts erklärbar sind. Zwei Beispiele: Ein Dirigent hat den unbewussten Impuls, seinen Rivalen anzugreifen. Da dieser Impuls inakzeptabel ist, entwickelt er stattdessen eine Lähmung des rechten Arms. –

39 2.3 · Psychodynamische Modelle

Ein Angestellter, der auf eine höhere Position befördert wurde, der er sich unbewusst nicht gewachsen fühlt, entwickelt Schwindelgefühle und Standunsicherheit. Konversionssymptome treten meist in den Bereichen der Motorik, Sensibilität und Sinneswahrnehmung auf: funktionelle Lähmungen, psychogene Anfälle, die klar von epileptischen Anfällen unterschieden werden können, Sensibilitätsstörungen oder psychogene Sehstörungen. Dabei findet man keinen organischen Befund, der die subjektiven Ausfälle erklären könnte. Heutzutage wird der Begriff Konversionsstörung auf somatoforme (funktionelle) Störungen im Bereich der Neurologie angewendet, ohne dass man die ursprüngliche Theorie einer Umwandlung unbewusster Phantasien in symbolische körperliche Beschwerden aufrechterhält. Im ICD-10 werden Konversionsstörungen auch als dissoziative Störungen bezeichnet. Im Begriff Dissoziation kommt zum Ausdruck, dass die Betroffenen kein Wissen davon haben, dass sie ihre Beschwerden durch unbewusste Prozesse selbst erzeugen. Eine dissoziative Störung muss von einer Simulation, d. h. dem bewussten Vortäuschen der Beschwerden, abgegrenzt werden.

2.3.6

Primärer und sekundärer Krankheitsgewinn

Psychische Symptome verursachen Leid. Auf der anderen Seite gehen sie auch mit einer Entlastung für den Kranken einher: Die Konfliktspannung wird durch die Abwehrprozesse abgemildert, und der Betroffene spürt den Konflikt nicht mehr so sehr wie zuvor. Diese innerpsychische Entlastung durch die Krankheit bezeichnet man als primären Krankheitsgewinn. Beispiel: Der oben erwähnte Dirigent mit der Konversionsstörung kann nun in seiner unbewussten Phantasie nicht mehr in die Situation geraten, seinen Rivalen anzugreifen, da er ja gelähmt ist. Das nimmt Druck von ihm. ! Als sekundären Krankheitsgewinn bezeichnet man die äußeren Vorteile, die ein Kranker aus seiner Krankheit zieht. Er kann unbeabsichtigt, aber auch bewusst sein.

2

Beispiel: Unser Dirigent muss aufgrund seiner Lähmung nicht zur Arbeit gehen und sich damit auch der unangenehmen Konkurrenzsituation am Arbeitsplatz nicht aussetzen. Häufige Formen des sekundären Krankheitsgewinns sind Zuwendung durch den Ehepartner (7 Kap. 2.2.2, chronische Rückenschmerzen) sowie Entlastung von Verpflichtungen zu Hause oder bei der Arbeit (Krankschreibung, Frühberentung). Bei manchen Kranken kann der Wunsch, für einen Unfall entschädigt zu werden oder wegen einer chronischen Krankheit eine Rente zu bekommen (ä Rentenbegehren), so übermächtig werden, dass alle Behandlungsversuche fehlschlagen.

2.3.7

Struktur und Konflikt

In der multiaxialen Operationalisierten Psychodynamischen Diagnostik, die im Rahmen der psychoanalytisch orientierten Psychotherapieverfahren (7 Kap. 8.2.1) eingesetzt wird, unterscheidet man zwischen den Achsen Struktur und Konflikt. Weitere drei Achsen betreffen Krankheitserleben und Behandlungsvoraussetzungen, Beziehungsmuster und die ICD-Diagnose. Struktur. Unter der Achse Struktur wird beurteilt,

wie gut das Ich seine Funktionen erfüllt. Zu den IchFunktionen gehören eine differenzierte, ganzheitliche und realistische Wahrnehmung von sich selbst und anderen Menschen, die Regulierung von Impulse und Affekten, die Kommunikation mit anderen Menschen und das Eingehen stabiler Beziehungen. Wenn diese Funktionen nicht gut erfüllt werden, liegt eine gering integrierte Ich-Struktur vor. Dies ist z. B. bei der Borderline-Persönlichkeitsstörung der Fall. Konflikt. Unter der Achse Konflikt wird beurteilt,

wie gut es einem Menschen gelingt, einander widerstrebende Bedürfnisse unter einen Hut zu bringen. Ein Konfliktthema lautet beispielsweise »Individuation versus Abhängigkeit«. Hier geht es um Bedürfnisse nach Nähe und Zusammensein einerseits, Alleinsein und Distanz andererseits. Manche Menschen können diese beiden Bedürfnisse nicht miteinander in Einklang bringen und entscheiden

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Kapitel 2 · Gesundheits- und Krankheitsmodelle

sich einseitig für einen der beiden Pole. Die einen streben enge, harmonische Beziehungen um jeden Preis an; die anderen können sich aus Angst, vereinnahmt zu werden, überhaupt nicht auf eine Beziehung einlassen und kämpfen andauernd um ihre Eigenständigkeit. In der OPD wird eine ganze Reihe weitere Konfliktthemen beschrieben, z. B. Unterwerfung versus Kontrolle oder Versorgung versus Autarkie. v Lernziele Psychodynamik, unbewusster Konflikt, implizites Beziehungswissen; Affektspiegelung, Mentalisierung, theory of mind; Stadien der psychosexuellen Entwicklung: orale, anale, ödipale Phase; Psychotraumatologie; Trieb-, Ich-, Selbst, Objektpsychologische Modelle; Abwehrmechanismen: Verdrängung, Verschiebung, Verleugnung, Projektion, Spaltung, Reaktionsbildung, Rationalisierung, Isolierung, Ungeschehenmachen, Sublimierung, Konversion; sekundärer Krankheitsgewinn.

Ì Vertiefen Dornes M (2001) Der kompetente Säugling. Fischer, Frankfurt (gut lesbare Einführung in die Säuglingsforschung) Dornes M (2008) Die Seele des Kindes. Fischer, Frankfurt (sehr verständlich geschriebene Einführung in die psychoanalytische Entwicklungspsychologie) Mertens W (2008) Psychoanalyse. Beck, München (gut verständliche Einführung einschließlich neuerer Entwicklungen)

2.4

Sozialpsychologische Modelle

2.4.1

Psychosoziale Einflüsse auf Gesundheit und Krankheit

Soziale Rollen, Normen und Einstellungen können – vermittelt über das Gesundheitsverhalten – die Gesundheit beeinflussen. ! Unter einer sozialen Rolle versteht man die Gesamtheit der Verhaltenserwartungen, die an den Inhaber einer bestimmten Position im Netzwerk der sozialen Beziehungen gerichtet werden.

Soziale Rollen führen zu einer gewissen Berechenbarkeit des Verhaltens von Menschen in sozialen Situationen. So kann sich ein Patient normalerweise

darauf verlassen, dass er vom Arzt eine Diagnose mitgeteilt bekommt und eine angemessene Behandlung erhält. Jeder Mensch ist Inhaber mehrerer Rollen, mit denen er unterschiedlich stark identifiziert ist (Rollenidentifikation) oder zu denen er auch Distanz hält (Rollendistanz). Rollen legen das Verhalten nicht hundertprozentig fest, sondern lassen einen Spielraum für flexibles Verhalten in unterschiedlichen Situationen. Dies kann bis zu einem Konflikt zwischen unterschiedlichen Rollenerwartungen gehen. Bestehen unterschiedliche Erwartungen innerhalb einer Rolle, spricht man von einem Intrarollenkonflikt. Beispiel: Ein Arzt möchte einerseits seinem Patienten die optimale und notfalls auch kostspielige Therapie zukommen lassen, andererseits sieht er sich durch die Krankenkassen unter Kostendruck gesetzt und möchte deshalb möglichst preiswerte Medikamente verordnen. Wenn konflikthafte Erwartungen zwischen verschiedenen Rollen bestehen, die ein und dieselbe Person innehat, spricht man von einem Interrollenkonflikt. Beispiel: Eine Krankenhausärztin, die zugleich Mutter eines kleinen Kindes ist, sieht auf der einen Seite die Erwartung an sich gerichtet, auf der Station Überstunden zu machen, um neu aufgenommene Patienten zu versorgen, und muss andererseits ihre Tochter vom Kindergarten abholen. Der Konflikt resultiert hier also aus schwer zu vereinbarenden Anforderungen aus der Rolle als Ärztin und der Rolle als Mutter. Arbeitslosigkeit bedeutet den Verlust einer zentralen sozialen Rolle. Sie bringt nicht nur finanzielle Einbußen mit sich, sondern auch den Verlust der wichtigsten Quelle sozialer Anerkennung, den Verlust einer sinnvollen Tätigkeit und eines strukturierten Tagesablaufs. Arbeitslose leiden an verminderten Selbstwertgefühl, Resignation und Rückzugstendenzen. Sie tragen ein erhöhtes Krankheits- und Sterberisiko. Schlafstörungen, depressive Störungen und Angsterkrankungen sind häufig. Die Inanspruchnahme des medizinischen Versorgungssystems ist erhöht. Am stärksten belastet sind Langzeitarbeitslose. Ob Arbeitslosigkeit krank macht oder Krankheit zu Arbeitslosigkeit führt, lässt sich wissenschaftlich bis heute nicht abschließend beantworten. Für die Kausalitätshypothese spricht, dass eine Wiederaufnahme der Arbeit auch mit

41 2.4 · Sozialpsychologische Modelle

einer Verbesserung des seelischen Befindens einhergeht. Für die Selektionshypothese spricht, dass ein Drittel aller Kündigungen krankheitsbedingt erfolgt. Wahrscheinlich spielen beide Mechanismen eine Rolle. Soziale Normen. Soziale Normen sind Regeln, die sich auf das Verhalten aller Menschen in der Gesellschaft beziehen. Verhalten, das von der Norm abweicht, wird negativ sanktioniert, um der Norm Geltung zu verschaffen. Normen unterscheiden sich im Grad ihrer Formalisierung und im Ausmaß der Sanktionen. Normen können auch das Gesundheitsverhalten betreffen. Beispiel: Mit der »SaferSex«-Kampagne im Rahmen der HIV-Prävention wird versucht, eine Verhaltensnorm zu verändern. Es wird angestrebt, dass die Benutzung eines Kondoms zur Norm beim Geschlechtsverkehr wird. Durch die Änderung der Einstellungen in der Öffentlichkeit sollen solche Verhaltensänderungen gefördert werden. lÜberlegenheit sanktionierender Institutionen. In public-goods-Experimenten erhalten die Mitspieler ein bestimmtes Vermögen und entscheiden dann, wie viel sie davon in einen »öffentlichen Topf« geben, von dem alle profitieren. Manche Mitspieler investieren viel, in der Erwartung, dass andere ihrem Beispiel folgen und dadurch der Nutzen für alle am größten wird. Manche hingegen investieren gar nichts und partizipieren lediglich vom öffentlichen Gut (sog. free rider, »Schwarzfahrer«). Wie kann man verhindern, dass wenige Free-Rider alle anderen entmutigen zu kooperieren, so dass das Ausmaß der Investition in das öffentliche Gut auf Null sinkt? Ein Experiment: Die Mitspieler konnten wählen, ob sie einer Institution beitreten wollen, in der es keine Sanktionen gab, oder aber einer anderen, in der unkooperatives Verhalten sanktioniert werden konnte. Jeder erhielt dann 20 Geldeinheiten und konnte davon so viel er wollte in das öffentliche Gut einbringen. Jedes Gruppenmitglied profitierte gleichermaßen vom öffentlichen Gut, unabhängig vom eigenen Beitrag. Diese Spielanordnung stellt natürlich eine Versuchung dar, selbst nichts abzugeben, aber von den Beiträgen der anderen zu profitieren. Dies führte dazu, dass die Kooperation in der sanktionsfreien Gruppe bald gegen Null ging. In der anderen Gruppe bestand für jeden die Möglichkeit, »Schwarzfahrer« zu bestrafen. Jede Bestrafung kostete das bestrafte Gruppenmitglied drei Geldeinheiten, war allerdings auch für denjenigen, der die Sanktion ausübte, mit einem Verlust von einer Geldeinheit verbunden. Bestrafung führte also auch für den, der bestrafte, zunächst zu einem Nachteil. Auch wenn nur wenige Teilnehmer unter Inkauf-

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nahme dieses Nachteils für die Einhaltung der Kooperationsnorm sorgten, führte dies binnen kurzem in der sanktionierenden Gruppe zu einem Anstieg der Kooperation, so dass bald über 90 % der Mitspieler hohe Beiträge oder gar ihr ganzes Vermögen investierten (und damit letztlich auch den höchsten Nutzen für sich selbst zogen). Zu Beginn des Spiels hatten sich zwei Drittel der Teilnehmer für die sanktionsfreie Gruppe entschieden, nur ein Drittel für die sanktionierende. Die Teilnehmer hatten jedoch nach jeder Spielrunde die Möglichkeit, in die andere Gruppe zu wechseln. Von Runde zu Runde wechselten immer mehr Teilnehmer in die sanktionierende Gruppe. Diese »Abstimmung mit den Füßen« demonstrierte klar die Überlegenheit einer sanktionierenden Institution, weil eine wechselseitige Kooperation, die auch für jeden einzelnen den Nutzen maximierte, nur dort realisiert wurde (Gürerk et al. 2006).

Einstellungen. Unter einer Einstellung versteht man die Bewertung eines konkreten Objekts, z. B. eines bestimmten Gesundheits- oder Sexualverhaltens. Die Psychologie versucht seit langem herauszufinden, auf welche Weise Einstellungen und Verhalten am besten verändert werden können. Ein wesentliches Ergebnis ist, dass die Änderung von Einstellungen oft nicht ausreicht, auch das Verhalten zu verändern. Zwischen Einstellungen und Verhalten besteht nur ein schwacher Zusammenhang. Die effektivste Methode einer Einstellungsänderung ist ironischerweise, zunächst das Verhalten zu ändern. Die Einstellungsänderung folgt dann der Verhaltensänderung nach (7 Kap. 10.4.2).

2.4.2

Psychische Risikound Schutzfaktoren

In sozialpsychologischen Modellen werden psychische Risiko- und Schutzfaktoren im Hinblick auf die Krankheitsentstehung untersucht. Als Risikofaktoren gelten beispielsweise belastende Lebensereignisse, insbesondere Verlusterlebnisse, mangelnde soziale Integration, erlernte Hilflosigkeit und Depression (7 4.4.5). Daneben hat die Gesundheitspsychologie unter unterschiedlichen Bezeichnungen eine Reihe einander ähnlicher Konzepte als sog. Schutzfaktoren beschrieben, die der Entstehung von Krankheiten entgegenwirken sollen.

42

Kapitel 2 · Gesundheits- und Krankheitsmodelle

Schutzfaktoren

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4 Internale Kontrollüberzeugung: Überzeugung, durch das eigene Verhalten den Gesundheitszustand positiv beeinflussen zu können. 4 Selbstwirksamkeit: Überzeugung, ein bestimmtes gesundheitsförderliches Verhalten auch unter widrigen Umständen ausführen zu können (Kompetenzerwartung). 4 Dispositioneller Optimismus: Zuversicht, Probleme bewältigen zu können, im Sinne eines Persönlichkeitsmerkmals. 4 Hardiness (Robustheit): das Gefühl, seine Umwelt kontrollieren zu können; Veränderungen als Chance sehen. 4 Kohärenzsinn (Sense of coherence): Gefühl, dass die Ereignisse des Lebens erklärbar sind (Verstehbarkeit), bewältigt werden können (Bewältigbarkeit) und sich die Bewältigung auch lohnt (Sinnhaftigkeit) (Salutogenese; 7 Exkurs).

Kritik. Bei diesen sog. Schutzfaktoren stellt sich

zunächst die Frage, ob es sich jeweils um eigenständige Konstrukte handelt oder diese Eigenschaften nicht vielmehr einen breiten Überlappungsbereich aufweisen. Zum zweiten stellt sich die Frage, ob es sich um von der Gesundheit unabhängige Faktoren handelt, die die Gesundheit beeinflussen, oder eher um Bestandteile der (psychischen) Gesundheit. Dies ist insbesondere dann nicht zu klären, wenn im Rahmen einer Querschnittsstudie zu ein und demselben Messzeitpunkt ein Zusammenhang zwischen einem sog. Schutzfaktor und der psychischen Gesundheit festgestellt wird. Dann lässt sich nicht klären, was Ursache und was Folge ist, ob Optimismus zu Wohlbefinden führt oder Wohlbefinden zu Optimismus oder beides Teilkomponenten psychischer Gesundheit sind. Günstiger als beim Konzept der Salutogenese (7 Exkurs) sieht die Forschungslage bei internaler Kontrollüberzeugung, dispositionellem Optimismus und Selbstwirksamkeit aus. Hier existieren Längsschnittuntersuchungen, die zeigen, dass eine hohe Ausprägung auf den genannten Variablen förderlich für eine aktive Krankheitsbewältigung und

das Gesundheitsverhalten ist. Teilweise ließen sich sogar positive Effekte in Bezug auf den körperlichen Krankheitsverlauf, z. B. die Rekonvaleszenz nach Operationen, nachweisen. lSalutogenese. Das Modell der Salutogenese geht auf den amerikanisch-israelischen Medizinsoziologen Aaron Antonovsky zurück. Er sieht Krankheit und Gesundheit als zwei Pole einer Dimension und versucht, Faktoren zu identifizieren, die ein Individuum in Richtung auf den Pol Gesundheit bewegen, d. h. der Gesundheitsförderung (statt der Vermeidung von Krankheit) dienen. Als gesundheitsförderlichen Faktor hat Antonovsky das sog. Kohärenzgefühl (sense of coherence), d. h. ein Gefühl von Stimmigkeit, beschrieben. Es setzt sich aus drei Komponenten zusammen: 4 dem Gefühl, dass die Anforderungen des Lebens nicht willkürlich und zufällig, sondern vorhersehbar und erklärbar sind (Verstehbarkeit); 4 dem Gefühl, dass ausreichende Ressourcen zur Verfügung stehen, diesen Anforderungen gerecht zu werden und die Schwierigkeiten zu lösen (Bewältigbarkeit); 4 dem Gefühl, dass es sich auch lohnt, sich zu engagieren und Energie zu investieren (Sinnhaftigkeit). In den vorliegenden Studien fanden sich positive Korrelationen mit psychischer Gesundheit sowie negative Zusammenhänge mit Ängstlichkeit und Depressivität oder Stress. Aber diese Zusammenhänge gehen lediglich auf Querschnittsstudien zurück, so dass die Frage von Ursache oder Folge offen bleiben muss. Mit körperlichen Erkrankungen oder auch dem Gesundheitsverhalten konnten bisher nur wenige und zudem inkonsistente Zusammenhänge gefunden werden. Deshalb muss das Modell gegenwärtig als noch nicht ausreichend überprüft angesehen werden, so dass vor unrealistischen Erwartungen gewarnt wird. Gegenwärtig scheint es keinen Vorteil gegenüber den etablierten Konzepten, wie Ängstlichkeit und Depression, aufzuweisen. Das Konzept wird allerdings oft in einem ideologischen, gesundheitspolitischen Kontext verwendet, um Maßnahmen zur Gesundheitsförderung zu begründen.

2.4.3

Soziale Unterstützung

! Soziale Unterstützung (syn. sozialer Rückhalt) ist die hilfreiche Interaktion mit einem anderen Menschen bei der Bewältigung eines Problems.

43 2.4 · Sozialpsychologische Modelle

Komponenten der sozialen Unterstützung 4 emotionale Unterstützung: verständnisvolle Zuwendung, Trost, Ermutigung; 4 instrumentelle Unterstützung: praktische Hilfe, finanzielle Unterstützung, Hilfe bei täglichen Arbeiten; 4 informationelle Unterstützung: Informationsvermittlung, Rat, Anleitung; 4 Bewertungsunterstützung: Übereinstimmung in Wertvorstellungen und Meinungen.

Oft wird nur die vom Betroffenen wahrgenommene Unterstützung erforscht, also sein persönliches Erleben, wie gut er sich von anderen Menschen unterstützt fühlt, nicht die tatsächlich erhaltene Unterstützung. Wahrgenommene Unterstützung ist aber auch von der Bewertung durch die jeweilige Person abhängig. Bei depressiven Menschen ist beispielsweise das Gefühl, gemocht zu werden, geringer ausgeprägt als bei Gesunden. Wahrgenommene Unterstützung ist eine relativ stabile Erwartung, ein Persönlichkeitsmerkmal. Wahrgenommene und erhaltene Unterstützung überlappen sich kaum. Soziale Integration. Von der funktionellen sozia-

len Unterstützung lässt sich die soziale Integration abgrenzen, d. h. die Integration in ein Netzwerk von sozialen Beziehungen (strukturelle Unterstützung). Sie hat eine Verhaltenskomponente – das aktive Engagement in einem breiten Spektrum sozialer Aktivitäten und Beziehungen – und eine kognitive Komponente – ein Gefühl der Zugehörigkeit und Identifikation mit sozialen Rollen. Gegenpol ist die soziale Isolation. Geschlechtsunterschiede. Schon kleine Mädchen

haben mehr Freundinnen als Jungen Freunde. Frauen haben zeitlebens engere und größere soziale Netzwerke. Sie bieten anderen mehr Unterstützung an und erhalten auch selbst mehr Hilfe. Sowohl Frauen als auch Männer profitieren mehr von weiblicher Unterstützung als von männlicher. Frauen zeigen ihre emotionale Zuwendung mehr als Männer. Möglicherweise trägt die bessere Verfügbarkeit des Hormons Oxytocin zur besseren sozialen Ein-

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bindung von Frauen bei. Oxytocin hat die Funktion, die Mutter-Kind-Beziehung zu fördern (7 Kap. 4.4.5). In der Evolution hat sich dies als förderlich dafür erwiesen, dass Mütter ihren Nachwuchs besser vor Gefahren schützen können. Die Mutter-Kind-Beziehung ist aber das Modell für andere enge zwischenmenschliche Beziehungen, die aus ihr hervorgehen. Gesundheitsförderliche Effekte. Soziale Unter-

stützung und soziale Integration wirken gesundheitsförderlich und schützen vor Krankheit. Auch bei schon bestehender Krankheit fördern sie einen günstigen Verlauf. So hatten beispielsweise Herzinfarktpatienten nach einer Bypass-Operation einen schnelleren Genesungsverlauf, wenn sie soziale Unterstützung erfuhren (Besuche vom Ehepartner). Soziale Unterstützung fördert die Immunabwehr und die Wundheilung. Das Mortalitätsrisiko bei einer koronaren Herzkrankheit ist geringer bei gut unterstützten Patienten. Hier können zwei Wirkmechanismen unterschieden werden: das StressPuffer-Modell und das Haupteffekt-Modell. ! Das Stress-Puffer-Modell besagt, dass die Wirkungen von Stress durch soziale Unterstützung abgemildert (abgepuffert) werden.

Stress ist nicht mehr so schlimm, wenn man überzeugt ist, dass es jemanden gibt, der einen bei der Bewältigung der Belastung hilft. Die belastende Situation erscheint weniger schwierig zu bewältigen, emotionale und physiologische Reaktionen sind abgeschwächt. Beispiel: In einer Längsschnittuntersuchung mit gesunden schwedischen Männern im Alter von 50 Jahren oder älter besaßen diejenigen Studienteilnehmer, die im Jahr zuvor viele belastende Lebensereignisse erlitten hatten, in der Folgezeit ein höheres Risiko zu versterben. Dieses Risiko war jedoch bei denjenigen Männern abgeschwächt, die ein hohes Maß an emotionaler Unterstützung zur Verfügung hatten. Hier handelt es sich um einen typischen Interaktionseffekt (7 Kap. 3.4.1): Der Zusammenhang zwischen Stress und Krankheit wird durch das Vorhandensein eines dritten Faktors, nämlich die soziale Unterstützung, abgeschwächt. Der Stress-Puffer-Effekt wird möglicherweise über verminderte negative Emotionen vermittelt. Negative Emotionen wie Angst und Depression wer-

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Kapitel 2 · Gesundheits- und Krankheitsmodelle

den durch emotionale Zuwendung abgeschwächt. Dadurch vermindern sich entzündungsfördernde Botenstoffe (inflammatorische Zytokine), während stressmildernde Peptidhormone wie Oxytocin und Endorphine ansteigen. ! Das Haupteffektmodell besagt, dass soziale Unterstützung generell günstig ist, unabhängig davon, ob sich jemand in Stress befindet oder nicht.

Das Haupteffektmodell scheint insbesondere für die soziale Integration zu gelten. Eine große Zahl von Studien hat in konsistenter Weise den Zusammenhang zwischen guter sozialer Integration und Gesundheit bestätigt. Gesunde Erwachsene, die sozial besser integriert sind, d. h. verheiratet sind, in Familien leben oder viele Freunde haben, haben eine geringere Sterblichkeit. Dies gilt auch in Bezug auf die Sterblichkeit in Folge spezifischer Erkrankungen, wie Herzerkrankungen und Krebs, ebenso wie für die Anfälligkeit für virale Infekte oder auch den kognitiven Abbau im Alter. Wie groß das Netzwerk ist, spielt dabei eine geringere Rolle. Vielmehr ist es wichtig, wie sehr man sich verbunden fühlt, also qualitative Kriterien. Diese Wirkung wird wahrscheinlich über das Gesundheitsverhalten vermittelt. Menschen, die in einem sozialen Netzwerk verbunden sind, stehen unter stärkerer sozialer Kontrolle im Hinblick auf normgerechtes Gesundheitsverhalten. Die Bezugsgruppe, in die man eingebunden ist, gibt einem eine Norm vor, wie man sich verhalten soll, um »dazu zu gehören« bzw. anerkannt zu werden (soziale Regulation). Die wichtigste Bezugsgruppe ist zumeist die Familie. Die Ehefrau sorgt beispielsweise dafür, dass ihr Mann nicht so viel raucht und trinkt, sich gesund ernährt und Sport treibt. Am wichtigsten scheint dabei zu sein, dass sie ihn ermutigt und ihm versichert, dass sie es ihm zutraut, ein bestimmtes Gesundheitsverhalten (z. B. regelmäßig joggen zu gehen) auszuüben. Dadurch wird seine Selbstwirksamkeit gestärkt, und es fällt ihm leichter, mit dem Laufen anzufangen. Wenn er einmal damit begonnen hat, würde ohne den kontinuierlichen Ansporn womöglich das Risiko steigen, dass er seine sportliche Aktivität wieder aufgibt und in eine passive Lebensweise zurückfällt. So aber entwickelt er ein Gefühl der Verantwortung für sich selbst und seine Familie.

Umgekehrt sind Verlusterlebnisse, Einsamkeit oder konflikthafte soziale Beziehungen mit einem erhöhten Krankheitsrisiko verbunden. Geringe soziale Unterstützung und Integration begünstigen die Entwicklung einer Depression. Diese ist selbst wiederum ein Risikofaktor für die koronare Herzkrankheit. Interventionsstudien. Wenn soziale Integration

gesundheitsfördernd ist, liegt es nahe, sie gezielt zu verbessern. Dies scheint aber nicht so einfach zu sein. Mehrere Interventionsstudien mit Herzinfarktpatienten oder Brustkrebspatientinnen, die das Ziel hatten, die soziale Integration zu verbessern, konnten keinen Effekt im Hinblick auf eine verlängerte Überlebenszeit finden. In einer Studie mit Brustkrebspatientinnen wirkte sich eine psychoedukative Intervention (Patientenschulung) günstig auf das emotionale Befinden aus, nicht jedoch emotionale Unterstützung durch Mitpatientinnen (peers). Ganz im Gegenteil, Frauen, die schon ein gut funktionierendes Netzwerk besaßen und ausreichend emotional unterstützt wurden, ging es sogar schlechter, wenn sie an der Peer-support-Gruppe teilnahmen. Ihr natürliches Netzwerk scheint durch die Intervention labilisiert statt gestärkt worden zu sein. Erfolgreicher waren Paarprogramme, in denen krebskranke Frauen und ihre Partner lernten, auf hilfreiche Weise miteinander zu kommunizieren und sich gegenseitig emotional zu unterstützen. Als Folge davon verbesserten sich nicht nur die Partnerbeziehung, sondern auch das emotionale Befinden und die Krankheitsbewältigung. Vielleicht lässt sich das Ausmaß sozialer Unterstützung und Integration auch deshalb nur begrenzt von außen verändern, weil es teilweise von der Persönlichkeit abhängt und damit auch genetisch bedingt ist. Wie Zwillingsstudien zeigen, finden sich für sämtliche Dimensionen der Unterstützung und Integration substanzielle genetische Einflüsse. v Lernziele Rolle, Norm, Einstellung; Intra- und Interrollenkonflikt, Schutzfaktoren: internale Kontrollüberzeugung, Selbstwirksamkeit, Optimismus, Hardiness, Kohärenzsinn; soziale Unterstützung, soziale Integration; Stress-Puffer-Modell, Haupteffektmodell.

45 2.5 · Soziologische Modelle

Ì Vertiefen Cohen S (2004) Social relationships and health. American Psychologist 59: 676–684 (Übersicht über den Stand des Wissens) Knoll N, Scholz U, Rieckmann N (2005) Einführung in die Gesundheitspsychologie. Reinhardt, München (guter Einstieg in die Thematik)

2.5

Soziologische Modelle

2.5.1

Einflüsse der gesellschaftlichen Opportunitätsstruktur

Soziologische Modelle befassen sich mit dem Einfluss von Merkmalen der Sozialstruktur auf Gesundheit und Krankheit. Innerhalb einer Gesellschaft sind die Chancen, z. B. für Bildung als Voraussetzung des Gesundheitsverhaltens, ungleich verteilt. Der Zugang zu den gesellschaftlichen Ressourcen, wie Bildung, Arbeit und soziale Integration, wird als soziale Opportunitätsstruktur bezeichnet. Der wichtigste zusammenfassende Indikator der Opportunitätsstruktur ist die soziale Schichtung. ! Die soziale Schicht (syn. sozioökonomischer Status) wird anhand von drei Merkmalen bestimmt (sog. meritokratische Triade): 4 Bildung 4 Beruf 4 Einkommen

Im Begriff »meritokratisch« wird zum Ausdruck gebracht, dass der soziale Status durch Leistung »verdient« wurde. Gesundheitliche Ungleichheit. Der sozioökono-

mische Status (SES) steht mit der Sterblichkeit (Mortalität) und der Krankheitshäufigkeit (Morbidität) in Zusammenhang. Beispiele: Erwachsene ohne Abitur haben eine kürzere Lebenserwartung als Erwachsene mit Abitur. Die Differenz beträgt bei Männern 3 Jahre und bei Frauen 4 Jahre. Zwar steigt die Lebenserwartung auch in den unteren Schichten, aber nicht so schnell wie in den oberen Schichten, so dass der Unterschied größer wird. Säuglingsund Kindersterblichkeit sind in der Unterschicht höher, stationäre Behandlungen wegen Infektionskrankheiten dauern bei Unterschichtkindern län-

2

ger, ihr Zahnstatus ist schlechter. Menschen mit Haupt- oder Realschulabschluss erleiden häufiger einen Herzinfarkt als Abiturienten. Für viele andere Krankheiten ließ sich eine solche soziale Ungleichheit ebenfalls belegen. Auch psychische Störungen, wie Angststörungen, Depression, Substanzmissbrauch und Persönlichkeitsstörungen, sind bei Personen mit niedrigerem sozialen Status häufiger. Die wenigen Ausnahmen von diesem Muster sind Brustkrebs, Asthma, Allergien und Neurodermitis sowie riskanter Alkoholkonsum bei Frauen, die in den höheren Schichten häufiger vorkommen. Meist findet sich ein sozialer Gradient mit linear abgestuften Risiken je nach den Schichtstufen. Dieser soziale Gradient zeigt sich während der ganzen Lebensspanne, nimmt im Alter jedoch ab. Schon die Schichtzugehörigkeit als Kind sagt gesundheitliche Unterschiede im Erwachsenenalter voraus. Die mit niedriger Schicht verbundenen gesundheitlichen Risikofaktoren werden also schon sehr früh angelegt. Selbst ein überwiegend genetisch beeinflusstes Merkmal wie die Körpergröße zeigt einen Schichtgradienten. Männer der Unterschicht sind 5 cm kleiner als Männer der Oberschicht. Bei Frauen beträgt der Unterschied 3,5 cm. Erklärungsmodelle. In der Soziologie werden

hauptsächlich zwei Erklärungsmodelle diskutiert: soziale Verursachung (schlagwortartig formuliert: »Armut macht krank.«) und sozialer Abstieg

(schlagwortartig: »Krankheit macht arm.«). Für das Modell des sozialen Abstiegs, auch Drift-Hypothese genannt, finden sich Hinweise bei psychischen Störungen, wie der Schizophrenie (7 Kap. 4.10.4) oder bei Menschen, die aufgrund ihrer Krankheit den Arbeitsplatz verloren haben. Häufiger wird jedoch das Modell der sozialen Verursachung für relevant erachtet. Als Einflussfaktoren werden sowohl materielle Lebensbedingungen als auch kulturelle Faktoren genannt, die in den unteren sozialen Schichten ungünstiger sind:

46

Kapitel 2 · Gesundheits- und Krankheitsmodelle

Krankheitsförderliche Faktoren bei niedrigerem sozialem Status

2

4 unhygienische oder beengte Wohnverhältnisse, Lärm, Luftverschmutzung; diese mit ungünstigen Lebensverhältnissen verbundene Benachteiligung wird strukturelle Deprivation genannt; 4 physische und psychische Arbeitsbelastungen: schwere körperliche Arbeit, Lärm, Eintönigkeit, geringe Möglichkeit des Mitentscheidens, weniger Anerkennung (7 Anforderungs-Kontrollmodell, Gratifikationskrisenmodell, Kap. 4.8.3); 4 ungünstiges Gesundheitsverhalten: Zigarettenrauchen, ungesunde Ernährung, geringere körperliche Aktivität, deshalb größere Verbreitung der Risikofaktoren für Krankheiten; 4 ungünstiges Krankheitsverhalten: geringeres Wissen, seltenere Teilnahme an Früherkennungsuntersuchungen, geringere Inanspruchnahme medizinischer Leistungen; 4 psychosoziale Risikofaktoren: mehr Stress (höhere Sekretion von Adrenalin, Noradrenalin, Cortisol), geringere Stressbewältigungsressourcen, weniger unterstützende soziale Netzwerke, mehr negative Emotionen (Angst, Depression).

Starkes Übergewicht (Adipositas) kommt bei Menschen mit geringerer Bildung häufiger vor. Auch das Zigarettenrauchen ist in den unteren Schichten deutlich stärker verbreitet. Rauchen wiederum ist der wichtigste einzelne Risikofaktor für die Entstehung einer Vielzahl von Krankheiten, insbesondere von Herz-Kreislauf-Krankheiten (Herzinfarkt, Schlaganfall) und Krebserkrankungen (Lungenkrebs, viele andere Tumorarten). In der Pathogenese der koronaren Herzkrankheit spielen entzündliche Prozesse eine Rolle. In der unteren Schicht finden sich höhere Werte für Entzündungsindikatoren (Interleukin 6, C-reaktives Protein). Dies könnte zur Risikoerhöhung beitragen. Schon im Kindesalter zeigt sich eine entzündungsförderliche Genexpression. Der sozioökonomische Status im Kindesalter sagt die Gesundheit im Erwachsenenalter voraus

(auch bei Kontrolle für den SES im Erwachsenenalter). Einflussfaktoren des SES scheinen also schon in der Kindheit wirksam zu sein. Auch Persönlichkeitseigenschaften können eine Rolle als Verursacher spielen. Gewissenhaftigkeit ist neben Intelligenz der beste Prädiktor des Bildungsniveaus, aber auch des Gesundheitsverhaltens. Niedriger SES und ungünstiges Gesundheitsverhalten könnten die gemeinsame Folge einer niedrigen Ausprägung dieses Persönlichkeitsmerkmals sein. Gesundheitspolitische Maßnahmen versuchen, gesundheitliche Chancengleichheit herbeizuführen. Sie sind jedoch bisher nicht sehr erfolgreich gewesen (7 Kap. 11.1.4).

2.5.2

Einflüsse ökonomischer und ökologischer Umweltfaktoren

Soziologische Modelle betrachten nicht nur die soziale Ungleichheit innerhalb einer Gesellschaft, sondern vergleichen auch unterschiedliche Gesellschaften miteinander, um Hinweise auf ökonomische und ökologische Umwelteinflüsse zu erhalten. Gesellschaften unterscheiden sich im Hinblick auf das Ausmaß der Industrialisierung (Industrievs. Entwicklungsländer), Urbanisierung (Anteil der Bevölkerung, der in Städten vs. auf dem Land lebt) und der Teilnahme an den Welthandelsbeziehungen (Globalisierung). Industrialisierung. Sowohl innerhalb der Indus-

trieländer als auch weltweit lässt sich in den letzten Jahrzehnten eine Zunahme des Wohlstands konstatieren. So hat sich im 20. Jahrhundert der durchschnittliche Lebensstandard in Westeuropa zumindest verzehnfacht. In der Bundesrepublik Deutschland als Beispiel für ein Industrieland kann dies daran illustriert werden, wie lange ein Arbeiter im produzierenden Gewerbe durchschnittlich arbeiten muss, um ein bestimmtes Produkt erwerben zu können. Um eine Waschmaschine zu kaufen, musste ein Arbeiter im Jahr 2000 60 Stunden arbeiten, im Jahr 1960 waren dazu noch 793 Stunden erforderlich. Analog erforderten die Anschaffungskosten für ein Fernsehgerät im Jahr 2000 24 Stunden Arbeit, 1960 noch 289 Stunden. Auch die Kosten für Nahrungsmittel sanken relativ: Für einen Liter

47 2.5 · Soziologische Modelle

Milch waren im Jahr 2000 2,4 Minuten Arbeitszeit aufzuwenden (1960 15 Minuten), für ein Kilogramm Brot 5 Minuten (1960 17 Minuten). Sehr stark sanken insbesondere die Kosten für Mobilität (z. B. Flugreisen) oder Kommunikation (z. B. Telefongespräche). Die Zunahme des Wohlstands hat eine größere individuelle Freiheit mit sich gebracht. Dies zeigt sich in folgenden Punkten: Folgen des Wohlstands für die Lebensgestaltung 4 Eigener Haushalt. Menschen leben seltener in einer Großfamilie zusammen. Sie entziehen sich dadurch der sozialen Kontrolle und der Notwendigkeit, auf andere Rücksicht zu nehmen. Dies geht nur, weil das günstigere Wirtschaften, das eine Großfamilie erlaubt, heutzutage nicht mehr ins Gewicht fällt. 4 Arbeitszeitverkürzung. Die effektive Jahresarbeitszeit hat sich in den letzten 100 Jahren halbiert. Dadurch bleibt mehr Zeit für die individuelle Lebensgestaltung. 4 Wahl des Wohnorts. Individuelle Mobilität und Freiheit bei der Wahl des Wohnorts haben zugenommen (zu nachteiligen Folgen der Mobilität auf die Familiengründung 7 Kap. 4.9.4). 4 Emanzipation der Frau. Die Freiheiten von Frauen hinsichtlich Berufstätigkeit, Wahl des Partners, Reversibilität der Partnerwahl (Scheidung) als Folge der finanziellen Unabhängigkeit haben zugenommen.

Zeitbudget. Generell kann eine Zunahme der Frei-

zeit konstatiert werden, die sich von 1900 bis heute verdoppelt hat, und dies auch noch vor dem Hintergrund einer Zunahme der Lebenszeit um mehr als die Hälfte. Während der Anteil der Arbeitszeit von 34 % auf 9 % zurückging und der Anteil für die Befriedigung der Grundbedürfnisse (Essen, Schlafen) mit 41 % bzw. 40 % konstant blieb, stieg der Anteil der Freizeit von 25 % auf 51 % an.

2

d. h. rund ein Sechstel der Erdbevölkerung, in extremer Armut. 1981 waren es noch 1,5 Mrd. gewesen. 93 % der extrem Armen leben in Ostasien, Südasien und Afrika südlich der Sahara. In Südund Ostasien hat die extreme Armut in absoluten Zahlen abgenommen, in Schwarzafrika zugenommen. Der prozentuale Anteil der Bevölkerung mit extremer Armut ist in Afrika leicht angestiegen, in Ost- und Südasien deutlich zurückgegangen. Vor der industriellen Revolution kämpften die Menschen weltweit mit Armut und Hunger. Ob Länder ihren Wohlstand in den letzten 200 Jahren vervielfachen konnten, wie in den westlichen Industrienationen, oder in der Wohlstandsentwicklung zurückblieben, ist eine Folge des durchschnittlichen Wirtschaftswachstums über viele Jahre. Einer der Gründe, weshalb die armen Länder kein ausreichendes Wirtschaftswachstum erzielen, sondern teilweise nicht einmal die unterste Stufe der Leiter zu wirtschaftlicher Entwicklung und technischem Fortschritt erklimmen können, sind Infektionskrankheiten, wie Malaria und Aids. Diese könnten mit etwas mehr Hilfe durch die entwickelten Länder erfolgreich bekämpft werden. Weitere Gründe von Armut sind geographische Nachteile (z. B. fehlende Häfen), fehlende Infrastruktur (z. B. Trinkwasser, Elektrizität, Straßen), politische Fehlentwicklungen (z. B. Korruption), Handelsschranken, Überschuldung, zu wenig Finanzmittel (z. B. für den Kauf von Dünger), eine zu hohe Geburtenziffer (demographische Falle), fehlende Schulbildungsangebote, fehlende Gesundheitsversorgung, Diskriminierung der Frauen oder ethnischer Minderheiten, Kriege und Bürgerkriege. Der wichtigste Grund ist das Versagen der Regierung, das sich in Korruption und fehlender Rechtsstaatlichkeit äußert. Nur 5 % der knapp 50 Länder Schwarzafrikas sind liberale Demokratien. Die klassische Entwicklungshilfe ist insbesondere deshalb gescheitert, weil den Empfängerländern die Institutionen fehlen, die dafür sorgen, dass die Gelder zweckentsprechend verwendet werden. Stattdessen fließt der größte Teil auf Privatkonten der herrschenden Elite. Urbanisierung. Während in den Industrieländern

Extreme Armut. Als extreme Armut wird ein Ein-

kommen von weniger als 1 Dollar pro Tag und Kopf bezeichnet. Im Jahr 2001 lebten 1,1 Mrd. Menschen,

die Kernstädte schon wieder schrumpfen, nimmt in den Entwicklungsländern die Migration vom Land in die großen Städte immer mehr zu. Megastädte

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2

Kapitel 2 · Gesundheits- und Krankheitsmodelle

entstehen, der Anteil der Weltbevölkerung, der in Städten lebt, wächst. Menschen flüchten vom Land wegen zu geringer Erträge der Landwirtschaft, Umweltzerstörung oder vor Bürgerkriegen. Sie erhoffen sich vom Leben in der Stadt bessere Arbeitsmöglichkeiten, Zugang zu Bildung, Wohnung und Gesundheitsversorgung und bessere Infrastruktur. Diese Hoffnungen erfüllen sich nicht für alle. In Schwarzafrika, Mittel- und Südasien leben 50 % der Stadtbewohner in Slums, in Südamerika 30 %. Pilotprojekte streben an, die Wohnungssituation zu verbessern. Slumbewohner erhalten Grundeigentum als Anreiz, angemessene Wohnungen zu bauen. Zugleich soll eine funktionierende Infrastruktur geschaffen werden. Insgesamt geht Urbanisierung mit wirtschaftlicher Entwicklung, Zunahme des durchschnittlichen Pro-Kopf-Einkommens und Abnahme der Geburtenrate einher (7 Kap. 4.9.4). Globalisierung. Als Ursache des zunehmenden Wohlstands wird die Steigerung der Produktivität in Folge von internationaler Arbeitsteilung angesehen. Länder können sich auf diejenigen Produkte spezialisieren, die sie besonders gut und kostengünstig herstellen können. Beide Partner eines Handelsaustausches profitieren davon. Für Industrieländer bedeutet dies die Chance, sach- und humankapitalintensive Produkte zu exportieren und lohnintensiv hergestellte Produkte billiger zu erwerben, die in ehemaligen Entwicklungsländern kostengünstiger hergestellt werden können. Damit einher geht jedoch auch das Risiko, dass ineffiziente Arbeitsplätze, bei denen die Lohnkosten die Produktivität übersteigen, verloren gehen. Für die Entwicklungsländer bedeutet Globalisierung vor allem Abbau der Handelsbeschränkungen, Öffnung der Märkte der Industrienationen für die Produkte der Entwicklungsländer und Investitionen internationaler Unternehmen, die vor Ort Arbeitsplätze schaffen. Für alle Nationen bedeutet Globalisierung potentiell die Förderung von Demokratie und der universellen Geltung der Menschenrechte. Es lässt sich empirisch zeigen, dass der Wohlstand eines Landes, gemessen am Bruttoinlandsprodukt pro Person, umso größer ist, je größer die wirtschaftliche Freiheit in diesem Land ist, gemessen an Indikatoren wie dem geringen Einfluss des Staates auf die Wirtschaft, freien Außenhandelsbezie-

hungen, einer stabilen Währung, Rechtssicherheit, Schutz des Eigentums und einer niedrigen Regulierungsdichte, z. B. am Arbeitsmarkt. Entwicklung hat auch psychologische Auswirkungen. Je höher der Entwicklungsstand einer Gesellschaft, gemessen an Lebensstandard, Bildungsniveau und Lebenserwartung, desto zufriedener und glücklicher sind die Menschen und desto geringer ist die Selbstmordrate. Damit muss die weit verbreitete These, dass die Modernisierung der Gesellschaft Unglück und Unzufriedenheit mit sich bringt, in Frage gestellt werden. Einflussfaktoren gesellschaftlicher Strukturen auf Gesundheit 4 das Ausmaß der Einkommensungleichheit (Gini-Koeffizient) innerhalb einer Gesellschaft (je geringer, desto günstiger); neuere Studien auf breiterer Datenbasis konnten diesen Zusammenhang allerdings nicht bestätigen; wenn überhaupt vorhanden, ist der Effekt sehr klein; 4 das Ausmaß der gegenseitigen Verbundenheit der Mitglieder einer Gesellschaft (soziale Kohäsion) 4 das Ausmaß des Vertrauens, das man seiner gesellschaftlichen Umwelt entgegenbringt (soziales Kapital).

Lebenserwartung. Infolge der Verbesserung der Lebens- und Ernährungsbedingungen (ausreichende Ernährung, sauberes Trinkwasser, hygienische Wohnungen) ist es in den letzten hundert Jahren zu einer kontinuierlichen Zunahme der Lebenserwartung gekommen (7 Kap. 4.9). Noch immer besteht jedoch eine starke Diskrepanz zwischen der Lebenserwartung in Industrieländern und in Entwicklungsländern. Auch die Körpergröße, ein stark genetisch bedingtes Merkmal, nahm in den vergangenen Jahrzehnten kontinuierlich zu, wahrscheinlich als Folge verbesserter Ernährungsbedingungen. Selbst in einem so kurzen Zeitraum wie zehn Jahren konnte ein derartiger Effekt nachgewiesen werden: Rekruten aus der ehemaligen DDR erreichten binnen zehn Jahren nach der Wende die Größe ihrer westdeutschen Altersgenossen, denen sie zuvor körpergrößenmäßig um 2 cm unterlegen waren.

49 2.5 · Soziologische Modelle

Wohlstandskrankheiten. Mit der Industrialisierung und den damit einhergehenden verbesserten Lebensbedingungen nahmen insbesondere Infektionskrankheiten stark ab. Die Industrialisierung hat jedoch ihren Preis: die sog. Wohlstandskrankheiten, die durch das Gesundheitsverhalten mitbedingt sind. Hier sind vor allem Herz-Kreislauf-Erkrankungen anzuführen. Risikofaktoren der koronaren Herzkrankheit und des Schlaganfalls sind Zigarettenrauchen, arterielle Hypertonie (Bluthochdruck), Hypercholesterinämie (erhöhte Blutfettwerte), Hyperglykämie (Diabetes mellitus) und Hyperurikämie (erhöhte Blutharnstoffwerte). Diese Risikofaktoren sind ganz überwiegend vom Verhalten abhängig (Zigarettenrauchen, zu wenig körperliche Aktivität, Über- und Fehlernährung). Dass Übergewicht eine Folge des Lebensstils ist, lässt sich anhand einer Studie mit Immigranten zeigen. Einwanderer in die USA im ersten Jahr nach der Einwanderung waren zu 8 % übergewichtig, im Unterschied zu 22 % der Amerikaner. Aber nach 15 Jahren waren die Einwanderer inzwischen fast genauso häufig übergewichtig (19 %) wie die Einheimischen. Soziale Instabilität. Eine soziologische Theorie besagt, dass soziale Instabilität (Anomie) die Suizidrate fördert (Emile Durkheim). Ein Beispiel ist der

Verlauf der Suizidrate des russischen Bevölkerungsanteils in Estland während des Unabhängigkeitsprozesses. Während die russischen Einwohner Estlands zu Zeiten der Sowjetunion, als sie noch privilegiert waren, eine niedrigere Suizidrate aufwiesen als die Esten, stieg die Suizidrate während des Verlusts ihrer privilegierten Position auf Werte über diejenigen der Esten (und auch der Russen in Russland). Soziale Veränderungen sind jedoch nicht per se negativ. So konnte in den neuen Bundesländern, wo sich nach der Wende erhebliche soziale Veränderungen – zwar meist positiver, aber z. T. auch negativer Art, wie Anstieg der Arbeitslosigkeit – vollzogen, eine Abnahme der Suizidrate festgestellt werden. Suizide erfolgen oft im Rahmen einer psychischen Störung, insbesondere einer Depression. Durch die bessere Erkennung und Behandlung einer Depression kann dementsprechend die Suizidrate gesenkt werden. Dies ist wahrscheinlich der Grund dafür, dass in der ehemaligen DDR nach der

2

Wende die Suizidrate abnahm und auf das niedrigere Niveau der alten Bundesrepublik fiel. In der DDR durfte zuvor über Depression und Suizid nicht gesprochen werden, weil es nicht mit der sozialistischen Ideologie vereinbar war. Nachdem dieses Tabu aufgebrochen worden war, konnten entsprechende diagnostische und therapeutische Maßnahmen eingeleitet werden, mit dem Ergebnis einer besseren Behandlung der Depression und einer niedrigeren Suizidrate. Gegenwärtig ist die Prävalenz psychischer Störungen in Ost- und Westdeutschland gleich hoch. Dies spricht gegen starke regionale oder gesellschaftliche Einflüsse auf psychische Störungen. Die Schizophrenie tritt beispielsweise weltweit in allen untersuchten Ländern mit einer ungefähr gleich hohen Lebenszeitprävalenz von 1 % auf, was gegen einen starken ökonomischen oder ökologischen Einfluss spricht. v Lernziele Gesellschaftliche Opportunitätsstruktur, soziale Schichtung (3 Indikatoren), gesundheitliche Ungleichheit zuungunsten unterer Schichten (Ausnahmen!), sozialer Gradient; soziale Verursachung, materielle Benachteiligung, Stress, Gesundheits- und Krankheitsverhalten; sozialer Abstieg (Drift-Hypothese); soziale Kohäsion, soziales Kapital.

Ì Vertiefen Mielck A (2000) Soziale Ungleichheit und Gesundheit. Huber, Bern (zusammenfassende Darstellung der empirischen Befunde zur Schichtabhängigkeit von Gesundheitsindikatoren) Schwartz FW, Badura B, Busse R, Leidl R, Raspe H, Siegrist J, Walter U (Hrsg) (2003) Das Public Health-Buch. Gesundheit und Gesundheitswesen. 2. Aufl. Urban & Fischer, München (umfassendes Handbuch) Siegrist J (2005) Medizinische Soziologie, 6. Aufl. Urban & Fischer, München (viele Beispiele zu sozialer Ungleichheit und Krankheit)

3 3 Methodische Grundlagen 3.1

Hypothesenbildung

– 50

3.2

Operationalisierung

– 56

3.3

Testdiagnostik

3.4

Untersuchungsplanung

3.5

Sozialwissenschaftliche Methoden der Datengewinnung

3.6

Psychobiologische Methoden der Datengewinnung

3.7

Datenauswertung und -interpretation

3.8

Ergebnisbewertung

– 59 – 64 – 75

– 78

– 81

– 90

> > Einleitung

3.1

Hypothesenbildung

Medizin und Psychologie gewinnen ihre Erkenntnisse durch empirische Forschung, d.h. durch systematische Untersuchung des jeweiligen Forschungsgegenstands (empirisch = auf Erfahrung beruhend). Damit empirische Untersuchungen aussagekräftig sind, müssen sie eine Reihe von Regeln befolgen. Von der Formulierung der Fragestellung und Hypothesen über die Auswahl des Untersuchungsplans (Forschungsdesigns) und der Messinstrumente, die Durchführung der Studie und die statistische Auswertung der Daten müssen an vielen Punkten wichtige Entscheidungen getroffen werden, die festlegen, welche Schlussfolgerungen aus den Ergebnissen einer Studie gezogen werden können. Das folgende Kapitel soll einen ersten Einstieg in die Forschungsmethodik ermöglichen. Nicht nur, wenn Sie selbst eine Untersuchung planen, z. B. im Rahmen einer Doktorarbeit, sondern auch wenn Sie den Bericht über eine Studie in einer wissenschaftlichen Zeitschrift lesen, benötigen Sie grundlegende Kenntnisse der Forschungsmethodik, um die Aussagekraft der Studie beurteilen zu können.

3.1.1

Theorie, Hypothese, Konstrukt

Theorie und Hypothese. Wenn man ein Forschungsprojekt plant, legt man zunächst die Fragestellung fest und formuliert die Forschungshypothese. Hierzu ist es erforderlich, die bisherige Forschung möglichst vollständig zur Kenntnis zu nehmen. In vielen Bereichen der Medizin und Psychologie gibt es schon einen umfangreichen Forschungsbestand, auf dessen Grundlage Theorien über den Sachverhalt, der erforscht werden soll, entwickelt wurden. Theorien haben die Funktion, Sachverhalte zu beschreiben, zu erklären und vorherzusagen. Sie bestehen aus einzelnen Bausteinen sowie aus Aussagen über deren Zusammenhang. Beispiel: Das Risikofaktorenmodell der koronaren Herzkrankheit (KHK) sagt voraus, dass die Wahrscheinlichkeit, dass sich eine KHK entwickelt, erhöht ist, wenn bestimmte Risikofaktoren vorliegen, wie arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus, Hypercholesterinämie und Zigarettenrauchen. Aus einer Theorie lassen sich Hypothesen für zukünftige Forschungen ableiten. Eine Hypothese ist eine Erwartung, deren Wahrheitsgehalt in der geplanten Studie überprüft werden soll. Hypothe-

51 3.1 · Hypothesenbildung

sen müssen deshalb so formuliert werden, dass sie prinzipiell prüfbar sind. Eine denkbare Hypothese, die aus dem Risikofaktorenmodell abgeleitet werden könnte, wäre: Eine Intervention zur Veränderung des Lebensstils vermindert die Rezidivrate eines Herzinfarkts. In diese Hypothese fließt Wissen aus dem Risikofaktorenmodell ein: Wenn verhaltensabhängige Risikofaktoren die Entstehung einer koronaren Herzkrankheit fördern, so fördern diese möglicherweise auch das Risiko für einen erneuten Herzinfarkt (Reinfarkt, Infarktrezidiv) bei schon bestehender KHK. Wenn dies der Fall wäre, so müsste sich durch eine Intervention, die diese Risikofaktoren vermindert, die Häufigkeit von Herzinfarktrezidiven vermindern lassen. Diese Hypothese kann dann in einer empirischen Studie überprüft werden. Konstrukt. Die Bausteine einer Theorie – in un-

serem Beispiel das Vorliegen von Risikofaktoren und der Eintritt eines Herzinfarkts – sind in der Medizin meist relativ leicht zu fassen. Anders ist es in der Psychologie. Dort sind die Bausteine der Theorie oft weniger gut greifbar, sondern theoretische (hypothetische) Konstrukte. ! Ein Konstrukt ist ein theoretisches Konzept, das selbst nicht direkt beobachtet werden kann, sondern aus seinen Indikatoren erschlossen wird. Indikatoren wiederum sind Merkmale, die der Beobachtung oder Messung zugänglich sind.

Das klassische Beispiel für ein Konstrukt ist die Intelligenz. Sie lässt sich nicht direkt beobachten, sondern wird aus der Leistung einer Person im Intelligenztest erschlossen. Man muss sich deshalb davor hüten, von Konstrukten so zu sprechen, als handle es sich um real existierende Dinge. Was sich hinter dem Namen eines Konstrukts verbirgt, wird erst deutlich, wenn man berücksichtigt, auf welche Weise es erfasst wird (Operationalisierung, 7 Kap. 3.2). Prüfung der Wirksamkeit einer Intervention. Eine wichtige Fragestellung in der Medizin ist diejenige, ob eine medizinische Maßnahme, z. B. ein neues Medikament, wirksam ist. Hier geht es um die Prüfung einer kausalen Hypothese: Lassen sich die festgestellten Effekte – z. B. eine verminderte Sterb-

3

lichkeit (Mortalität), eine geringere Rezidivhäufigkeit (Morbidität) oder eine verbesserte Lebensqualität – kausal auf das Medikament zurückführen? Eine sichere Antwort auf diese Frage kann man nur mit einem bestimmten Studientyp gewinnen: der experimentellen Studie. Prototyp des Experiments in der klinischen Forschung ist die randomisierte kontrollierte Studie. Sie wird in Kap. 3.4.3 ausführlich vorgestellt. Mittels einer gut geplanten und durchgeführten experimentellen Studie lassen sich konkurrierende Erklärungen für die festgestellten Effekte weitgehend ausschließen. Deterministische Hypothese. Man unterscheidet

deterministische von probabilistischen Hypothesen. Deterministische Hypothesen, wie sie in der Physik formuliert werden können, behaupten einen Zusammenhang zwischen zwei Merkmalen, der in allen Fällen gilt, also mit hundertprozentiger Sicherheit eintritt. Beispiel: Wenn ein reiner Spiegel einen Lichtstrahl reflektiert, dann ist der Einfallswinkel gleich dem Ausfallswinkel. In Medizin und Psychologie kann man häufig keine deterministischen Zusammenhänge behaupten. Das liegt daran, dass die Prozesse der Krankheitsentstehung sehr komplex sind, d. h. eine große Zahl von Ursachenfaktoren (multifaktorielle Verursachung) und auch der Zufall eine Rolle spielen. Dementsprechend sind die Hypothesen hier nicht deterministisch, sondern probabilistisch. Probabilistische Hypothese. Eine probabilistische

Hypothese hat den Charakter einer Wahrscheinlichkeitsaussage. Sie behauptet beispielsweise: Wenn der Risikofaktor Hypertonie vorliegt, dann ist die Wahrscheinlichkeit für das Eintreten eines Herzinfarkts erhöht. Um wie viel das Risiko im Vergleich zu einer Person ohne Hypertonie erhöht ist, kann quantifiziert werden, aber nur für die Gesamtgruppe der Menschen mit hohem Blutdruck. Für das einzelne Individuum ist keine sichere Aussage möglich. Ein Mensch mit Hypertonie trägt zwar generell ein erhöhtes Risiko; ob er im Einzelfall aber erkrankt oder gesund bleibt, kann man nicht sicher vorhersagen. Umgekehrt kann auch ein Mensch mit normalem Blutdruck einen Herzinfarkt bekommen.

3

52

Kapitel 3 · Methodische Grundlagen

3.1.2

Statistische Hypothesenprüfung

Null- und Alternativhypothese. Die Hypothese, in der das erwartete Ergebnis einer Studie formuliert wird, nennt man Forschungshypothese. In einer Forschungshypothese wird meist ein Zusammenhang zwischen zwei Sachverhalten bzw. der Effekt einer Intervention behauptet. Beispiel: »Eine Intervention zur Lebensstiländerung bei koronarer Herzkrankheit (KHK) senkt das Risiko eines Infarktrezidivs.« Die Forschungshypothese wird auch als Alternativhypothese (H1) bezeichnet. Sie stellt eine Alternative zum bisherigen Wissensstand dar. In ihr wird eine Annahme formuliert, die einen Zusammenhang oder den Effekt einer Intervention betrifft, der neu ist, den bisherigen Kenntnisstand erweitern würde und in einer Studie geprüft werden muss. Zu jeder Alternativhypothese lässt sich eine komplementäre Nullhypothese (H0) formulieren, die den bisherigen Wissensstand (kein Zusammenhang, kein Effekt) wiedergibt. Die Nullhypothese behauptet also das Gegenteil der Forschungshypothese. Beispiel: »Eine Intervention zur Lebensstiländerung bei koronarer Herzkrankheit senkt das Risiko eines Infarktrezidivs nicht.« Nullhypothese und Alternativhypothese decken alle möglichen Fälle ab, dazwischen gibt es nichts. Die Alternativhypothese formuliert, dass ein Effekt vorhanden ist, während die Nullhypothese behauptet, dass dies nicht der Fall ist. Statistische Hypothesenprüfung. Das Hypothe-

senpaar von Null- und Alternativhypothese ist das wichtigste Werkzeug, um das Ergebnis einer Studie gegen den Zufall zu prüfen. Die statistische Prüfung erlaubt zu entscheiden, ob am Ergebnis einer Studie »etwas dran ist« oder nicht. Dabei geht man folgendermaßen vor: Die inhaltlichen Hypothesen H1 und H0 werden in statistische Hypothesen H1 und H0 umgewandelt, in denen klar festgelegt wird, wie man das Zutreffen der Alternativhypothese beurteilen will (z. B. Festlegung der Stichprobenkennwerte, wie Häufigkeit eines Infarktrezidivs, und der statistischen Tests). Stichprobenkennwerte und Populationsparameter. Für die statistische Prüfung ist die Unter-

scheidung zwischen Stichprobenkennwerten und Populationskennwerten (Populationsparametern) zentral. Stichprobenkennwerte beziehen sich lediglich auf die untersuchte Stichprobe, d.h. die jeweilige Patientengruppe, die an der Studie teilnimmt (z. B. KHK-Patienten einer Klinik), Populationsparameter auf die Population (Grundgesamtheit), aus der die Stichprobe stammt (z. B. alle KHK-Patienten in Deutschland). Kurz gesagt: Die Population ist die eigentliche Wirklichkeit, die »Welt draußen«, die Stichprobe ein kleiner Ausschnitt daraus, den ich untersuche. Stichprobenkennwerte weichen immer mehr oder weniger stark vom »wahren« Wert ab, wie er in der Population gilt. Der »Trick« bei der statistischen Hypothesenprüfung ist nun folgender: Man muss die Population gar nicht kennen, aus der die Stichprobe stammt, die man untersucht hat. Man kann trotzdem mittels der Wahrscheinlichkeitstheorie genau bestimmen, mit welcher Wahrscheinlichkeit bestimmte Stichprobenkennwerte auftreten können, wenn diese Stichproben zufällig aus einer Population gezogen werden, in der ein bestimmter »wahrer« Wert gilt. Statistischer Test und p-Wert. Zurück zu unserem Beispiel mit der Lebensstilintervention. Als Untersuchungsplan haben wir eine randomisierte kontrollierte Studie gewählt (7 Kap. 3.4.3). In der Interventionsgruppe wurde die Intervention durchgeführt, in der Kontrollgruppe nicht. Wir nehmen nun zunächst probehalber an, dass die Nullhypothese gilt, also die zu prüfende Intervention keinen Effekt im Hinblick auf eine Senkung des Infarktrisikos besitzt. Unter dieser Annahme entstammen beide Stichproben auch nach der Intervention aus derselben Population mit identischem Infarktrisiko (die Intervention bringt ja nichts, so die H0). Doch auch wenn beide Stichproben aus derselben Population stammen, kann es durch die Zufälligkeiten der Stichprobenauswahl (sog. Stichprobenfehler) zu Abweichungen in den Stichprobenkennwerten, also in unserem Beispiel der Infarkthäufigkeiten, kommen. Zieht man aus einer Population theoretisch unendlich viele gleich große Stichproben und berechnet für jede Stichprobe einen Kennwert (z. B. die Häufigkeit eines Ereignisses), so verteilen sich diese Stichprobenkennwerte in bekannter Weise um den zugehörigen Populationsparameter. Eine solche

53 3.1 · Hypothesenbildung

theoretische (d.h. mathematisch ableitbare) Stichprobenkennwerteverteilung aller möglichen Stichprobenergebnisse ermöglicht es, die Wahrscheinlichkeit für ein einzelnes Stichprobenergebnis einzuschätzen. Geringe Abweichungen des Einzelergebnisses einer Stichprobe vom Populationsparameter sind relativ häufig zu erwarten, größere Abweichungen seltener. Ein statistischer Test macht nun Folgendes: Er berechnet die Wahrscheinlichkeit, mit der das Ergebnis (Infarkthäufigkeit) in der Interventionsgruppe auftreten kann, wenn in der gesamten Population der Wert der Kontrollgruppe gilt (H0 = kein Effekt). Mit anderen Worten: Er berechnet, mit welcher Wahrscheinlichkeit der Unterschied zwischen der Interventions- und der Kontrollgruppe durch den Zufall der Stichprobenziehung zustande kommen kann, ohne dass die Intervention einen Effekt hatte (H0). Der statistische Test errechnet einen Wert p (probability), der angibt, wie groß die Wahrscheinlichkeit ist, dass das Studienergebnis zufallsbedingt ist: Der p-Wert ist die Wahrscheinlichkeit des Kennwerts (Infarkthäufigkeit) unserer Interventionsgruppe, unter der Annahme, dass die Nullhypothese zutrifft. Angenommen, der p-Wert sei in unserem Beispiel 2 %. D. h., in 2 % aller Stichprobenziehungen würde der Wert zufälligerweise auftreten, wenn Interventionsgruppe und Kontrollgruppe aus derselben Population gezogen würden. Hier kommt nun eine wissenschaftliche Konvention ins Spiel: Die Wissenschaft hat sich darauf verständigt, die Nullhypothese aufzugeben, wenn diese Wahrscheinlichkeit p kleiner als 5 % ist. Wenn ein Ergebnis bei Gültigkeit der Nullhypothese also eine relativ kleine Wahrscheinlichkeit hat, hält man es für gerechtfertigt, die Nullhypothese aufzugeben und folgerichtig die Alternativhypothese anzunehmen. Dies ist eine Entscheidung des Forschers. Er ist sozusagen bereit, ein gewisses Restrisiko, nämlich

die Irrtumswahrscheinlichkeit von 5 %, in Kauf zu nehmen, wenn er bei p<0,05 entscheidet, die Nullhypothese aufzugeben. Er könnte sich ja auch geirrt haben. Das gefundene Ergebnis kann ja durchaus auch vorkommen, wenn die Nullhypothese zutrifft, wenn auch eher selten, nämlich in maximal 5 % der Hypothesenprüfungen. Wenn er also eine ganze Reihe von Studien durchführen würde, so würde er auf lange Sicht in 5 % der Fälle fälschlicherweise die Nullhypothese verwerfen und die Alternativhypothese annehmen, obwohl in der Population (»in der Realität«) die Alternativhypothese gar nicht zutrifft, sondern die Nullhypothese. Fehler 1. Art. Diese Fehlentscheidung, die Alterna-

tivhypothese fälschlicherweise anzunehmen, nennt man Fehler 1. Art und das entsprechende Risiko das α-Fehlerrisiko (. Tab. 3.1). α und p dürfen nicht miteinander verwechselt werden. Das α-Niveau bestimmt die Irrtumswahrscheinlichkeit: In 5 % der geprüften Hypothesen bin ich bereit, mich zu irren, wenn ich die Nullhypothese ablehne. p hingegen ist eine Eigenschaft der Daten, die ich erhoben habe, nämlich ihre Wahrscheinlichkeit unter der Annahme der Gültigkeit der Nullhypothese. Ein p-Wert von 5 % oder kleiner heißt nicht, dass die Nullhypothese nur noch eine Wahrscheinlichkeit von 5 % hat. Die Nullhypothese gilt entweder oder sie gilt nicht. Nur wissen wir das nicht. Wir wissen jedoch, wie wahrscheinlich unser Ergebnis wäre, wenn die Nullhypothese gilt. ! Der p-Wert bezeichnet die Wahrscheinlichkeit eines Studienergebnisses (»der Daten«) unter der Annahme, dass die Nullhypothese in der Population (»der Realität«) zutrifft. Kurz gesagt: p gibt an, mit welcher Wahrscheinlichkeit das Studienergebnis durch Zufall zustande gekommen sein kann.

. Tab. 3.1. Fehlerarten und -risiken bei statistischen Entscheidungen Aufgrund der Stichprobenergebnisse entscheide ich mich für …

3

In der Population gilt … H0

H1

H0

Richtige Entscheidung

Fehler 2. Art, β-Fehlerrisiko

H1

Fehler 1. Art, α-Fehlerrisiko

Richtige Entscheidung

54

Kapitel 3 · Methodische Grundlagen

3

. Abb. 3.1. Stichprobenkennwerteverteilung mit Annahme- und Ablehnungsbereich der Nullhypothese (H0) bei zweiseitigem Test

und Lebensqualität, berufliche Wiedereingliederung, zukünftige Krankenhausbehandlungen, Kosten und vieles mehr. Der Forderung, nur 1 bis 2 Hypothesen zu testen, kommt man dann dadurch nach, dass man 1 bis 2 primäre Zielgrößen (primary outcomes) auswählt, z. B. Mortalität und Lebensqualität. Alle weiteren Zielkriterien werden dann als sekundäre, weniger wichtige Zielgrößen definiert. Ob die Maßnahme erfolgreich war oder nicht, wird dann an den primären Zielgrößen festgemacht. Die sekundären Zielgrößen werden entweder mittels α-Adjustierung oder explorativ (7 Exkurs) ausgewertet. α-Adjustierung. Wenn man mehrere Hypothesen

Wenn das empirische p kleiner als ist das a priori festgelegte α (p<0,05), so wird das Studienergebnis als statistisch signifikant bezeichnet. Die Nullhypothese gilt als falsifiziert, die Forschungshypothese wird angenommen. Der Name »Nullhypothese« kann deshalb auch damit begründet werden, dass es das Ziel der Forschung ist, sie zu widerlegen, zu »nullifizieren«. Im umgekehrten Fall (p≥0,05) ist das Ergebnis statistisch nicht signifikant, und die Nullhypothese wird beibehalten. . Abb. 3.1 zeigt dies graphisch für einen zweiseitigen Test. Zweiseitiger Test heißt, dass eine Abweichung des empirischen Werts nach zwei Seiten (höher oder niedriger) geprüft wird. Deshalb verteilt sich α zur Hälfte auf das obere und zur Hälfte auf das untere Ende der Wahrscheinlichkeitsverteilung der Stichprobenkennwerte. Durch die Festsetzung des α-Niveaus auf 5 % nimmt man also in Kauf, sich bei 5 von 100 Hypothesenprüfungen zu irren und fälschlicherweise die Alternativhypothese anzunehmen. Mit anderen Worten: Jedes zwanzigste signifikante Ergebnis ist ein Zufallsbefund ohne Bedeutung. Deshalb muss man mit der Hypothesenprüfung sparsam umgehen, sonst hebelt man die Logik der Signifikanztestung aus. Man sollte pro Studie nur 1 bis 2 Hypothesen testen.

prüft, z. B. die Wirksamkeit einer Maßnahme auf mehreren Ergebniskriterien untersucht (multiple Testungen), dann sollte man α entsprechend anpassen. Man dividiert α durch die Zahl der Testungen und prüft beispielsweise bei 5 Testungen jede einzelne Hypothese statt auf dem 5 %-Niveau auf dem 1 %-Niveau. Damit hat man das α-Niveau von 5 % für die gesamte Studie beibehalten. Diese Methode der α-Adjustierung wird Bonferroni-Korrektur genannt.

Primäre und sekundäre Zielgrößen. Wenn man die Wirksamkeit einer Behandlungsmaßnahme prüft, interessiert man sich oft für ein breites Spektrum von Erfolgskriterien, z. B. die Verringerung von Mortalität und Rezidivrate, kardiovaskuläre Risikofaktoren, Besserung von subjektiven Beschwerden

Fehler 2. Art. Man kann sich allerdings auch in der umgekehrten Richtung irren und die Nullhypothese fälschlicherweise beibehalten, obwohl in der Population die Forschungshypothese gilt. In unserem Beispiel könnte es passieren, dass das Studienergebnis zwar nicht signifikant ausgefallen ist,

lExplorative Datenanalyse. Eine Alternative zur bisher beschriebenen hypothesenprüfenden (konfirmatorischen) Vorgehensweise stellt die explorative Datenanalyse dar. Explorativ heißt erkundend. Man kann dabei so viele statistische Tests durchführen, wie man will, nur haben sie keine hypothesenprüfende Aussagekraft mehr. Man testet ein Ergebnis nicht mehr gegen den Zufall, sondern »schaut mal, was in den Daten drinsteckt«, ohne Gewähr dafür, »dass etwas dran ist«, wenn man etwas findet. Wird ein Ergebnis bei multiplen Testungen signifikant, bedeutet das erst einmal nicht viel. Dieser Fund muss in einer neuen Studie überprüft werden, dann aber hypothesengeleitet. Hypothesenprüfende und explorative Auswertungen müssen streng auseinandergehalten werden. Es ist eine Unsitte, die Daten auf Signifikanzen zu durchforsten (fishing for significants) und dann nur die signifikanten Befunde darzustellen. Damit führt man die Logik des Signifikanztests ad absurdum und produziert Zufallsbefunde, die in nachfolgenden Studien meist nicht bestätigt werden.

55 3.1 · Hypothesenbildung

in der Wirklichkeit, also der Population, aber tatsächlich ein Interventionseffekt vorhanden ist. Dies kommt vor allem bei kleinen Stichproben vor, deren Kennwerte sehr breit schwanken (großer Stichprobenfehler), so dass erst sehr große Unterschiede zwischen der Interventionsgruppe und der Kontrollgruppe signifikant werden. Man hätte dann einen Fehler 2. Art begangen, und das entsprechende Fehlerrisiko ist das β-Fehlerrisiko (. Tab. 3.1). Teststärke (power). Das β-Fehlerrisiko ist, wie ge-

sagt, vor allem bei kleinen Stichproben sehr hoch. Die Kennwerte kleiner Stichproben stellen wegen des großen Stichprobenfehlers nur sehr ungenaue Schätzungen des Populationsparameters dar. Angenommen, in der Population gilt die Alternativhypothese, d. h., es besteht in Wirklichkeit ein Effekt der Intervention im Hinblick auf eine Senkung des Infarktrisikos. Übersetzt in die statistische Denkweise, würde dies bedeuten, dass die Interventionsgruppe und die Kontrollgruppe nicht mehr aus derselben Population stammen, sondern aus verschiedenen Populationen: die Kontrollgruppe aus einer Population mit einem höheren Infarktrisiko, die Interventionsgruppe aus einer Population mit einem geringeren Infarktrisiko. Auch hier kann man wieder vorab berechnen, wie die Risikowerte in Stichproben aus den jeweiligen Populationen ausfallen würden und mit welcher Wahrscheinlichkeit bestimmte Risikowerte »per Zufall« auftreten können. Diese Verteilungen der Stichprobenkennwerte überlappen sich bei kleinen Stichproben sehr stark, so dass die Gefahr groß ist, dass man per Zufall mit der Interventionsgruppe eine Stichprobe gezogen hat, die noch innerhalb des 95 %-Annahmebereichs der Nullhypothese liegt. Um den β-Fehler zu vermindern, muss man deshalb möglichst große Stichproben anstreben. Vor jeder wissenschaftlichen Studie sollte deshalb eine Fallzahlberechnung durchgeführt werden, die festlegt, wie groß meine Stichprobe sein muss, damit ich den β-Fehler reduziere. Konventionsgemäß wird das β-Fehlerrisiko auf 20 % festgesetzt. Dies ist viermal so hoch wie das α-Fehlerrisiko, das ja auf 5 % festgesetzt wird. Man ist also eher bereit, in Richtung des Fehlers 2. Art zu irren, bleibt also lieber bei der Nullhypothese, sozusagen dem Bewährten, weil jede Neuerung mit Aufwand,

3

Kosten und Risiken verbunden ist. Wenn das β-Fehlerrisiko auf 20 %, also 0,2, festgelegt wurde, so beträgt die Chance, einen Effekt, der in der Population existiert, auch durch ein signifikantes Stichprobenergebnis zu entdecken, 1 – 0,2 = 0,8. Diese Chance wird als Teststärke (power) bezeichnet. Ein Synonym für Fallzahlschätzung ist deshalb Poweranalyse. Um die Fallzahl berechnen zu können, setze ich also das α-Fehlerrisiko auf 5 % und die Power auf 80 % fest. Als drittes Bestimmungsstück brauche ich noch eine Schätzung der Größe des erwarteten Unterschieds zwischen der Interventionsgruppe und der Kontrollgruppe (Effektstärke, 7 Kap. 3.7.3), vorgenommen auf der Basis der bisherigen Forschung oder meiner klinischen Erfahrung, wie groß ein Unterschied sein sollte, damit es sich lohnt, dafür eine Intervention durchzuführen. Mit diesen drei Angaben kann ich dann die erforderliche Stichprobengröße (Fallzahl) berechnen.

3.1.3

Falsifikationsprinzip

Wenn das Ergebnis einer Studie nicht signifikant ausfällt, wird die Nullhypothese vorläufig beibehalten. Sie ist damit keineswegs bestätigt, da ja in Zukunft Studien denkbar sind, die sie widerlegen. Ein signifikantes Ergebnis bedeutet umgekehrt, dass die Alternativhypothese vorläufig angenommen wird, damit ist aber ebenfalls keineswegs gesagt, dass sie endgültig bestätigt oder gar bewiesen wäre. Theorien können grundsätzlich gar nicht bestätigt werden, weil nie ausgeschlossen werden kann, dass in Zukunft Fälle auftreten, die in Widerspruch zu ihnen stehen. Sie können aber falsifiziert werden. Falsifikation einer Theorie geschieht durch Falsifikation der Forschungshypothese, die aus der Theorie abgeleitet wurde. Man versucht dann jedoch häufig, die Theorie »zu retten«, indem man ihren Geltungsbereich etwas einschränkt und den nicht zu ihr passenden Fall ausgrenzt (Exhaustion). ! Eine gute Theorie ist eine Theorie, die möglichst wenig in Widerspruch zu empirischen Untersuchungen steht und wenige Einschränkungen ihres Geltungsbereichs hinnehmen musste.

56

3

Kapitel 3 · Methodische Grundlagen

Während in der Forschungspraxis der Wissenschaftsprozess als Anhäufung von Wissen (kumulatives Wissen) aufgefasst werden kann, das in Übersichtsarbeiten und Metaanalysen zusammengefasst wird (7 Kap. 3.8.2), gilt wissenschaftstheoretisch das Falsifikationsprinzip. Theorien werden auf den Prüfstand gestellt, indem man Hypothesen aus ihnen ableitet, die prinzipiell widerlegbar (falsifizierbar) sind.

3.1.4

Induktives versus deduktives Vorgehen

Die bisher beschriebene Forschungsstrategie ist deduktiv, insofern aus existierenden Theorien Hypothesen abgeleitet und geprüft werden. Es gibt jedoch auch Situationen, in denen keine ausgearbeiteten Theorien oder umfangreiche Forschungsergebnisse vorliegen, so dass man erst einmal darauf angewiesen ist, aus dem Gegenstand der Forschung heraus induktiv Hypothesen zu entwickeln. Beispiel: Ein neues molekulargenetisches Testverfahren bietet die Chance, das Brustkrebsrisiko bei Frauen aus Hochrisikofamilien zu bestimmen. Man will nun herausfinden, welche Einstellungen gegenüber diesem Verfahren die potentiellen Inanspruchnehmerinnen besitzen: Welche Erwartungen, welche Befürchtungen sind damit verknüpft? Da dieser Gentest innovativ ist, kann nur begrenzt auf frühere Forschungsergebnisse zurückgegriffen werden. In diesem Fall ist es sinnvoll, zunächst ohne Hypothesen mit einer offenen, qualitativen Befragungsmethode an den Gegenstand heranzugehen (7 Kap. 3.7.7). Eine solche Studie hat explorativen Charakter, sie dient nicht der Prüfung von vorher formulierten Hypothesen, sondern der Hypothesengenerierung. Die neu gewonnenen Hypothesen können dann in zukünftigen, hypothesengeleiteten Studien überprüft werden. v Lernziele Theorie, Hypothese, Konstrukt; kausale Hypothese; deterministische vs. probabilistische Hypothese; statistische Hypothesenprüfung: Null- und Alternativhypothese, Stichprobenkennwert vs. Populationsparameter, statistischer Test, p-Wert, 6

Fehler 1. Art, α-Fehlerrisiko, statistische Signifikanz, primäre und sekundäre Zielgrößen, Fehler 2. Art, β-Fehlerrisiko, Teststärke (power); induktives vs. deduktives Vorgehen.

Ì Vertiefen Bortz J, Döring N (2006) Forschungsmethoden und Evaluation. 4. Aufl. Springer, Berlin (grundlegendes Werk, in dem alle relevanten Aspekte der Forschungsmethodik gut verständlich dargestellt werden)

3.2

Operationalisierung

3.2.1

Variablen

Variablen und Operationalisierung. In Forschungshypothesen werden Zusammenhänge zwischen Variablen postuliert. Variablen sind Merkmale, die unterschiedliche Ausprägungen haben können. Beispiele: Geschlecht mit den Ausprägungen männlich und weiblich. Arterieller Blutdruck mit den unterschiedlichen Blutdruckwerten. Depressivität mit den möglichen Werten auf einer Fragebogenskala. Die Zuordnung von Zahlen zu einzelnen Merkmalsausprägungen nennt man Messung. Theoretische Konstrukte, wie Intelligenz, Depressivität oder Ängstlichkeit, lassen sich, wie in Kap. 3.1.1 gesagt, nicht direkt messen. Man kann jedoch Indikatoren der Intelligenz, der Depressivität oder Ängstlichkeit angeben, die beobachtbare Variablen darstellen und über die das Konstrukt operationalisiert wird. ! Operationalisierung bedeutet Angabe des Messverfahrens, das man zur Erfassung eines Konstrukts verwendet.

Wenngleich man in der Wissenschaft wie auch im Alltagsleben meist ein mehr oder weniger genaues Verständnis davon hat, was man mit Intelligenz oder Depressivität meint, so genügt dies nicht für eine präzise Hypothesenformulierung. Hierfür ist es erforderlich, klar zu benennen, was in einer Studie unter Depressivität verstanden wird. Um eine Variable präzise zu bestimmen, muss ich das Messverfahren angeben, mit dem ich sie erfassen will, z. B. eine Fragebogenskala wie das Beck-Depressions-Inventar (BDI).

57 3.2 · Operationalisierung

3.2.2

Skalierung und Indexbildung

Skalierung. Die wichtigste Operationalisierungs-

methode in der Psychologie ist der Fragebogen (wenn dieser normiert ist, wird er auch Test genannt, 7 Kap. 3.3). Ein Fragebogen zur Messung der Depressivität besteht aus einer bestimmten Zahl einzelner Fragen (Items). Eine solche Frage, auf welcher der Proband ein Merkmal einschätzen soll, wird Ratingskala (Beurteilungsskala) genannt. Aus mehreren Einzelfragen wird ein Summenwert gebildet (Summenskala). Da schon die einzelnen Fragen mehrstufig zu beantworten sind, ergeben sich dadurch kontinuierliche Variablen, die einen breiten Wertebereich abdecken. ! Das am meisten verbreitete Antwortmodell ist eine mehrstufige Skala, deren Stufen mit Worten beschrieben (verbal verankert) sind. (Likert-Skala; numerische Ratingskala). Beispiel: 1 = nicht, 2 = wenig, 3 = mittelmäßig, 4 = ziemlich, 5 = stark.

Die Likert-Technik ist beispielsweise bei Fragebögen zur Erfassung der Lebensqualität sehr verbreitet, aber auch bei Fragebögen zur Messung von Depressivität und Ängstlichkeit. Fragebogenskalen erbringen ein quantitatives Maß für die Ausprägung eines Merkmals, z. B. der Lebensqualität oder Depressivität. Häufig wird auch ein Schwellenwert angegeben (Cut-off-Wert), ab dem ein individuelles Testergebnis als auffällig angesehen wird. Diese Cut-off-Werte sind jedoch oft nicht sehr aussagekräftig. Man kann deshalb aufgrund von Fragebogenangaben allein nie die Diagnose einer psychischen Störung stellen. Hierfür sind strukturierte diagnostische Interviews nach ICD-10 oder DSM-IV erforderlich (7 Kap. 1.3.2). Das Antwortmodell der visuellen Analogskala (VAS) wurde schon im Kontext der Schmerzmessung vorgestellt (7 Kap. 2.2.2). Die bisherigen Antwortmodelle waren absolute Beurteilungsskalen. Wenn der Proband zwei oder mehrere Personen/Gegenstände vergleichend beurteilen soll (Paarvergleich; Rangreihenvergleich), spricht man von einer relativen Beurteilungsskala. Beispiel: Jedes Teammitglied soll die anderen Teammitglieder in eine Rangreihe nach ihrer Beliebtheit bringen.

3

Indexbildung. Analog zur Bildung einer Sum-

menskala aus den Antworten auf einzelne mehrstufige Fragen gibt es die Möglichkeit der Indexbildung. Ein Index ist die Summe aus (gewichteten) Einzelwerten. Dabei wird immer dann, wenn ein bestimmter Sachverhalt vorliegt (z. B. ein medizinischer Befund in einer Checkliste), ein Punkt vergeben und aus den Punkten eine Summe gebildet. Beispiel: Im Barthel-Index werden Aktivitäten des Alltagslebens, zu deren Bewältigung ein Patient in der Lage ist, erhoben und mit Punkten bewertet. Je nach Bedeutung der einzelnen Punkte für das zu erfassende Merkmal können diese mit Gewichtungsfaktoren multipliziert werden, so dass sie stärker in den Gesamtwert eingehen. In der Soziologie werden Indizes der sozialen Schicht berechnet, indem den einzelnen Schichtindikatoren, wie Schulbildung, Stellung im Beruf und Einkommenskategorien, Punkte zugeordnet werden, die zu einer Gesamtpunktzahl verrechnet werden. Schichtindizes sind robuster und zuverlässiger als Einzelindikatoren; sie geben ein zusammenfassendes Bild des sozialen Status wieder. Mittels Einzelindikatoren lässt sich aber die soziale Position eines Menschen differenzierter beschreiben; die Einzelindikatoren können nämlich auch widersprüchlich ausfallen (Statusinkonsistenz, 7 Kap. 4.10.3), was in einem zusammenfassenden Index nicht mehr sichtbar wäre.

3.2.3

Skalenniveaus

Die unterschiedlichen Skalierungen können hierarchisch geordnet werden (. Tab. 3.2). Je höher das Skalenniveau, desto anspruchsvollere mathematische Operationen sind möglich. Nominalskala. Das einfachste Skalenniveau ist die Nominalskala oder Kategorialskala. Sie klassifiziert Objekte nach Gleichheit und Verschiedenheit. Beispiele: Das Merkmal Geschlecht mit den beiden Kategorien »Männer« und »Frauen«. – Personen werden nach ihrem Familienstand in die Kategorien ledig, verheiratet, geschieden oder verwitwet klassifiziert. – Ein Patient mit belastungsabhängigem Brustschmerz (Angina pectoris) aufgrund einer Verengung der Herzkranzgefäße wird in die diag-

58

Kapitel 3 · Methodische Grundlagen

. Tab. 3.2. Die 4 Skalenniveaus

3

Skalenniveau

Aussage

Beispiele

Nominalskala

gleich/verschieden

Geschlecht, Familienstand, Diagnosen

Ordinalskala = Rangskala

größer/kleiner

Schulnoten, Sozialstatus, Ratingskala, Likert-Skala

Intervallskala

gleiche Differenzen

Temperatur in °C, Persönlichkeitstest, Intelligenztest

Rationalskala = Verhältnisskala

gleiche Verhältnisse

Temperatur in Kelvin, MKS-System, Laborwerte, Reaktionszeit

nostische Kategorie »koronare Herzkrankheit« eingeordnet und erhält die entsprechende ICD-10-Ziffer. Diese Ziffer ist jedoch lediglich zur Identifikation der diagnostischen Kategorie vorgesehen. Man kann nicht damit rechnen. Die wichtigste mathematische Operation auf der Ebene der Nominalskala ist die Angabe der Häufigkeit, mit der eine Kategorie vorkommt. Die häufigste Kategorie wird als Modalwert oder Modus bezeichnet.

die einzelnen Fragen, aus denen der Summenwert gebildet wird, gleich schwierig sind, so dass also jemand, der beispielsweise einen Punkt mehr auf einer Intelligenzskala hat, auch eine gleich schwierige Aufgabe mehr gelöst hat. Die Intervallskala erlaubt die Bestimmung des arithmetischen Mittelwerts (Summe der einzelnen Werte dividiert durch die Stichprobengröße) als Kennwert der Lage der Verteilung.

Ordinalskala = Rangskala. Die Ordinalskala oder

! Intelligenztests und Persönlichkeitstests haben maximal Intervallskalenniveau

Rangskala ordnet Objekte in größere und kleinere. Beispiele: Schulnoten, sozialer Status, eine mehrstufige Rating-Skala (Einschätzungsskala), ein Likert-skaliertes Item eines Fragebogens. Wenn man den fünf Antwortstufen von »nicht« bis »sehr« Ziffern zuordnet, so wird hierdurch lediglich eine Rangreihe ausgedrückt. Es ist jedoch nicht gesagt, dass die Abstände zwischen den fünf Stufen im Erleben des Befragten auch gleich groß sind. Wird ein Merkmal auf dem Niveau der Ordinalskala gemessen, so kann man den Mittelpunkt der Stichprobenverteilung mit dem Median beschreiben. Man sortiert dazu die Stichprobe in eine Rangreihe nach den individuellen Werten, der Median ist dann derjenige Wert, der die Stichprobe in zwei gleich große Hälften einteilt. 50 % der Personen liegen unterhalb, 50 % oberhalb des Medians. Intervallskala. Bei einer Intervallskala ist die Vo-

raussetzung gleicher Abstände zwischen den Skalenpunkten gegeben. Dies gilt z. B. für die Temperaturskala in Celsius oder auch für Summenskalen bei psychologischen Variablen, z. B. bei der Messung des emotionalen Befindens (Depressivität, Ängstlichkeit) oder von Persönlichkeitsmerkmalen und Intelligenzfaktoren. Voraussetzung dafür ist, dass

Rationalskala = Verhältnisskala. Die Rationalskala oder Verhältnisskala erfordert zusätzlich einen absoluten Nullpunkt. Erst dann ist es möglich, Verhältnisse oder Quotienten zu bilden. Dies gilt für die Temperaturskala in Kelvin oder das Meter-Kilogramm-Sekunde-System, auf dem Laborwerte basieren. Für psychologische Merkmale im engeren Sinn trifft dies nicht zu. Eine Ausnahme ist die Messung der Reaktionszeit, z. B. in Untersuchungen zur Informationsverarbeitung. Daten, die auf höherem Niveau erhoben wurden, können vereinfacht werden, so dass weniger anspruchsvolle Auswertungsmethoden möglich werden. (Umgekehrt geht das natürlich nicht.) Mit dieser Vereinfachung geht jedoch ein Informationsverlust einher. Beispiel: Intervalldaten, wie sie ein Angstfragebogen liefert, können durch Aufteilung der Stichprobe am Median (median-split) in Nominaldaten überführt werden: hohe Angst vs. niedrige Angst. Diese Information ist jedoch viel gröber im Vergleich zur feinen Abstufung einer kontinuierlichen Variablen. Wegen des Informationsverlusts sollte man derartige Vereinfachungen vermeiden.

59 3.3 · Testdiagnostik

v Lernziele Variable, Operationalisierung; Likert-Skala, visuelle Analogskala; Schichtindex vs. Einzelindikatoren; Skalenniveaus: Nominal-, Ordinal-, Intervall-, Rationalskala.

Ì Vertiefen Bortz J, Döring N (2006) Forschungsmethoden und Evaluation. 4. Aufl. Springer, Berlin (grundlegendes Werk, in dem alle relevanten Aspekte der Forschungsmethodik gut verständlich dargestellt werden)

3.3

Testdiagnostik

3.3.1

Testkonstruktion, Itemselektion, Skalenbildung

3

! Für die Itemanalyse sind zwei Kriterien besonders wichtig: 4 Schwierigkeit, 4 Trennschärfe. Schwierigkeit. Meist wird eine mittlere Schwie-

rigkeit der Items angestrebt. Aufgaben eines Intelligenztests, die so leicht sind, dass sie von allen Probanden gelöst werden, sind sinnlos, weil sich darin keine interindividuellen Unterschiede abbilden können. Dasselbe trifft für Items zu, die so schwer sind, dass niemand sie lösen kann. Analog gilt bei Tests zur Erfassung von Persönlichkeitsmerkmalen oder anderen Konstrukten: Items, die alle Menschen bejahen oder verneinen, sind wenig aussagekräftig. Trennschärfe. Items sind vor allem dann gut ge-

Itemanalyse. Die wichtigste Untersuchungsme-

thode in der Medizinischen Psychologie ist der Fragebogen oder Test. Ein Test setzt sich aus einer bestimmten Zahl von einzelnen Fragen zusammen (Items, engl. Einzelteil), die zu einer oder mehreren Summenskalen verrechnet werden. Nachdem der Testkonstrukteur eine Sammlung von Fragen angelegt hat, in denen das zu untersuchende Merkmal zum Ausdruck kommen könnte, und diese Fragen auf Verständlichkeit geprüft hat, führt er eine Itemanalyse durch.

eignet, wenn sie Menschen, die eine hohe Ausprägung eines Merkmals besitzen, von denjenigen trennen, die eine niedrige Ausprägung aufweisen. Die Trennschärfe lässt sich anhand des Zusammenhangs (Korrelation) zwischen der einzelnen Frage und dem Gesamtwert einer Skala bestimmen. Je höher die Trennschärfe, d.h. je stärker die Einzelfrage mit dem Skalenwert korreliert, umso besser kann sie Menschen mit hoher bzw. niedriger Ausprägung des Merkmals voneinander unterscheiden.

Klinik

Beschwerdefragebögen Beispiele für in der Medizin häufig verwandte Instrumente sind Beschwerdefragebögen (z. B. Freiburger Beschwerdeliste, Gießener Beschwerdebogen), auf denen die befragten Patienten die Intensität körperlicher Symptome einschätzen können. Weit verbreitet sind auch Fragebögen zur Selbsteinschätzung des emotionalen Befindens. Beispiele: Beck-Depressions-Inventar (BDI) mit 21 Items und einem Summenwert; Hospital Anxiety and Depression Scale, deutsche Version (HADS-D) mit 14 Items; 7 werden zu einem Angstwert und 7 zu einem Depressivitätswert verrechnet. In Psychotherapie und Psychiatrie ist die Symptom-Checkliste-90-R (SCL-90-R) ver-

breitet, deren 90 Items zu 9 Skalen sowie einem Gesamtsummenwert (GSI) aggregiert werden. Diverse Kurzformen der SCL-90-R existieren ebenfalls (z. B. Brief Symptom Inventory, BSI, mit 53 Items). Eine sehr viel versprechende Neuentwicklung ist der Gesundheitsfragebogen für Patienten (Patient Health Questionnaire; PHQ), der nicht nur die Selbsteinschätzung der Intensität von psychischen Beschwerden erlaubt, sondern auch die Verdachtsdiagnose auf das Vorliegen einer psychischen Störung. Er setzt sich aus einzelnen Bausteinen (Modulen) zusammen, die Depression, Angststörungen, somatoforme Störungen, Essstörungen und Alkoholmissbrauch erfassen.

60

Kapitel 3 · Methodische Grundlagen

3.3.2

Gütekriterien

Gütekriterien für Tests

3

4 Objektivität: Unabhängigkeit von der Person des Untersuchers; 4 Reliabilität: Genauigkeit, Zuverlässigkeit, Reproduzierbarkeit (»Wie präzise misst das Instrument?«); 4 Validität: Gültigkeit, inhaltliche Bedeutung (»Was misst das Instrument?«).

Die Gütekriterien bauen hierarchisch aufeinander auf. Objektivität ist Voraussetzung für Reliabilität, diese wiederum ist Voraussetzung für Validität. Die Gütekriterien werden oft auch Testgütekriterien genannt, weil sie im Kontext der Testtheorie entwickelt wurden. Sie gelten aber nicht nur für Tests, sondern jede Form von Messung, und zwar nicht nur in der Psychologie, sondern auch in der Medizin im Allgemeinen.

lProjektive Tests. Die mangelnde Objektivität hat dazu geführt, dass projektive Tests (z. B. der Rohrschach-Tintenklecks-Test) heute kaum mehr durchgeführt werden. Der Spielraum für Interpretationen bei der Auswertung ist zu groß, so dass das Testergebnis oft mehr von der Person des Auswerters als von der Person, die getestet wurde, abhing.

Reliabilität. Reliabilität ist die Genauigkeit und

Zuverlässigkeit der Messung. Ein Test misst präzise, wenn die Ergebnisse bei unterschiedlichen Messungen in unterschiedlichen Situationen gleich ausfallen (Reproduzierbarkeit). Die Reliabilität wird beeinträchtigt, wenn beispielsweise mangelnde Konzentration oder Ablenkung durch situative Faktoren zu einer Verfälschung des Testergebnisses führen. Die Reliabilität von Tests kann man sich analog zur Situation bei der Längenmessung vorstellen: Ein Maßstab zur Längenmessung ist dann nicht reliabel, wenn er sich beispielsweise unter Hitze verformt und infolgedessen je nach Umgebungstemperatur unterschiedliche Messergebnisse produziert. Die Reliabilität von Laboruntersuchungen wäre beispielsweise durch ungenaues Arbeiten der Laboranten beeinträchtigt.

Objektivität. Objektivität ist definiert als Unab-

hängigkeit des Testergebnisses von der Person, die den Test durchführt. Sie wird durch eindeutige, standardisierte Instruktionen und streng formalisierte Auswertungs- und Interpretationsprozeduren gefördert. Inzwischen gibt es Tests, die der Befragte am Computer selbst durchführt (z. B. mittels eines Touch-Screens), und die Auswertung wird automatisch von einem Computerprogramm vorgenommen. Die Objektivität wird geprüft, indem man den Test durch zwei unterschiedliche Testleiter durchführen lässt und die Testergebnisse des einen Durchgangs mit denjenigen des anderen Durchgangs vergleicht. Ein guter Test sollte perfekt objektiv sein, d.h. beide Untersucher sollten zum selben Ergebnis kommen. Bei der Übereinstimmung zwischen Fremdbeurteilungen (z. B. zwei Expertenurteile über die Symptomatik des Patienten) spricht man von der Interrater-Reliabilität (Beurteilerübereinstimmung; 7 Kap. 7.2.1). Damit ist ausgedrückt, dass die Objektivität ein grundlegender Aspekt der Reliabilität ist.

Bestimmung der Reliabilität. Zur Bestimmung

der Reliabilität gibt es mehrere Vorgehensweisen. Die wichtigste ist die Retest-Reliabilität (Testwiederholungsreliabilität). Dabei führt man den Test bei derselben Untersuchungsgruppe im Abstand von beispielsweise einer Woche noch einmal durch und korreliert die beiden Messreihen miteinander. Ein guter Test sollte eine hohe Korrelation von mindestens 0,8 erbringen. Voraussetzung der RetestReliabilität ist natürlich, dass das Merkmal, das von dem Test gemessen wird, in diesem Zeitraum konstant geblieben ist (Stabilität). Je nach Merkmalsstabilität kann man den Zeitraum unterschiedlich lang wählen. Bei Persönlichkeitsfragebögen, die mittelfristig stabile Merkmale messen, kann der Zeitraum durchaus länger sein (z. B. 4 Wochen), bei Befindlichkeitsmerkmalen, die binnen kurzem schwanken können, muss er entsprechend kürzer sein, oder aber eine Bestimmung der Retest-Reliabilität ist sogar überhaupt nicht sinnvoll, wenn das Merkmal instabil ist. Falls eine Wiederholungstestung nicht möglich ist, kommen andere Reliabilitätsbestimmungen in Betracht. Bei der Paralleltestreliabilität werden

61 3.3 · Testdiagnostik

zwei Versionen des Tests miteinander korreliert (sofern es zwei Versionen gibt). Bei der Testhalbierungsreliabilität (Split-half-Reliabilität) wird ein Test/eine Unterskala in zwei Hälften eingeteilt, und die beiden Hälften werden miteinander korreliert. Die interne Konsistenz beschreibt die Korrelation zwischen allen möglichen Halbierungen einer Summenskala. Sie wird mit dem Kennwert Cronbachs α bestimmt. Je höher Cronbachs α, desto homogener die Items eines Tests/einer Skala. Große Homogenität fördert die Reliabilität. Validität. Ein Test ist valide, wenn er dasjenige

Merkmal, das er messen soll, auch tatsächlich misst. Zu diesem Zweck muss man das Testergebnis mit einem Außenkriterium korrelieren, in dem das Merkmal möglichst gut zum Ausdruck kommt. Für die Validität gibt es in der Regel nicht, wie bei Objektivität und Reliabilität, einen einzigen Koeffizienten, der die Validität quantifiziert. Vielmehr gibt es unterschiedliche Strategien, und erst aus dem Gesamtbild der geprüften Zusammenhänge kann man die Validität eines Tests beurteilen. Aspekte der Validität 4 kriteriumsbezogene Validität: Korrelation des Testergebnisses mit einem Referenzstandard (Goldstandard), 4 Konstruktvalidität: Korrelationen mit anderen Indikatoren des Konstrukts, 4 diskriminative Validität (known-groups validity): Unterscheidung von Patientengruppen, 4 Änderungssensitivität: Abbildung von Verlaufsänderungen.

Kriteriumsbezogene Validität. Die wichtigste Me-

thode zur Bestimmung der Validität besteht darin, das Testergebnis mit einem Referenzstandard in Beziehung zu setzen. Man kann beispielsweise ein Screening-Verfahren für koronare Herzkrankheit, wie das Belastungs-EKG, mit dem Befund der Koronarangiographie in Beziehung setzen oder das Ergebnis einer Mammographie als Screening für Brustkrebs mit dem pathologischen Befund der Biopsie. In der Psychologie ist es oft nicht so einfach, einen Goldstandard zu finden. Für einen Fragebo-

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gen, der emotionale Belastung misst, wie Ängstlichkeit oder Depressivität, wird meist als Referenzstandard ein strukturiertes klinisches Interview herangezogen. Wenn das Kriterium in der Gegenwart liegt, spricht man von konkurrenter Validität, wenn es in der Zukunft liegt, wie beispielsweise das Kriterium Berufserfolg, das durch einen Berufseignungstest vorhergesagt werden soll, von prädiktiver oder prognostischer Validität. Sensitivität, Spezifität, positiver und negativer Vorhersagewert, die weitere Aspekte der Kriteriumsvalidität darstellen, werden in Kap. 10.4.4 behandelt. Konstruktvalidität. Wenn es kein Außenkriterium

gibt, kann man Validität auch dadurch bestimmen, dass man einen neuen Test mit schon existierenden Tests korreliert, die dasselbe Konstrukt (Merkmal) messen, also beispielsweise ein Kurzverfahren zur Erfassung der Depressivität mit einem schon etablierten längeren Depressionstest. Wenn man Indikatoren desselben Konstrukts oder von miteinander eng verwandten Konstrukten auswählt und dementsprechend hohe Korrelationen erwartet, spricht man von konvergenter Validität. Wenn man im Unterschied dazu die Unabhängigkeit des Konstrukts prüfen und z. B. ausschließen will, dass ein Intelligenztest weniger Intelligenz als vielmehr Prüfungsangst misst, so würde man den Intelligenztest mit einem Ängstlichkeitsfragebogen korrelieren. Dann würde man natürlich keine hohe Korrelation, sondern eine niedrige oder eine Nullkorrelation erwarten (diskriminante bzw. divergente Validität). Diskriminative Validität (known-groups validity).

Hier schaut man, ob sich klinisch unterschiedliche Gruppen auch im Test unterscheiden. Beispielsweise sollten bei einem Test zur Erfassung der Depressivität Patienten, die mit einer akuten Depression in einer Klinik behandelt werden, höhere Wert haben als Angehörige der gesunden Allgemeinbevölkerung oder Patienten, die wegen einer organischen Krankheit im Krankenhaus sind. Analog sollten Patientengruppen mit unterschiedlicher Schwere einer chronischen Erkrankung auch unterschiedliche Werte in einem Lebensqualitätsfragebogen aufweisen.

62

Kapitel 3 · Methodische Grundlagen

Änderungssensitivität. Damit ist gemeint, dass

3

der Test in der Lage ist, Veränderungen im Verlauf einer Erkrankung oder unter der Therapie abzubilden. Beispiele: Patienten, die wegen einer Depression erfolgreich behandelt wurden und deren Symptomatik abgeklungen ist, sollten auch in einem entsprechenden Test niedrigere Werte aufweisen als noch während des Akutstadiums. Patienten mit klinischer Besserung einer dekompensierten Herzinsuffizienz sollten auch in einem Lebensqualitätsfragebogen einen entsprechenden Anstieg der Werte aufweisen. Inhaltsvalidität, Augenscheinvalidität. Neben den

genannten Strategien der Validitätsbestimmung, die auf statistischen Verfahren beruhen und Kennwerte wie z. B. Korrelationskoeffizienten erbringen, gibt es noch einfachere, schwächere Bewertungskriterien, die eher Ermessenssache sind. Inhaltsvalidität ist dann gegeben, wenn ein Test alle relevanten Inhalte eines Konstrukts abdeckt. Beispiel: Ein Depressionsfragebogen enthält alle Symptome einer Depression. Von Augenscheinvalidität (face validity) spricht man, wenn es auf den ersten Blick so aussieht, als erfasse der Test das relevante Merkmal.

eines Werts bedeutet z. B., dass dieser Proband einen höheren Testwert hat als 90 % der Vergleichsgruppe. Die Rohwerte einer Person werden also in alters- und geschlechtsbezogene Standardwerte umgerechnet, in denen die Position einer Person innerhalb der Werteverteilung ihrer Bezugsgruppe zum Ausdruck kommt. Diese Standardwerte lassen sich dann wieder über unterschiedliche Altersund Geschlechtsgruppen hinweg miteinander vergleichen. Ökonomie. Ein Test, der in der klinischen Routine eingesetzt werden soll, muss ökonomisch sein, d.h. er darf weder für denjenigen, der den Test ausfüllt, noch denjenigen, der ihn auswertet, zuviel Aufwand erfordern. Tests sollten deshalb möglichst kurz sein und mit Computerprogrammen schnell ausgewertet werden können. Deshalb wurden von Lebensqualitätsfragebögen wie dem SF-36 Kurzformen wie der SF-12 entwickelt, die im klinischen Alltag schneller anzuwenden sind. Auch Befindensskalen zur Messung von Angst und Depressivität sind meist einigermaßen kurz. Auf der anderen Seite sind viele psychologische Verfahren wie z. B. Persönlichkeitstests zu umfangreich, als dass sie in der medizinischen Routine eingesetzt werden könnten.

Standardisierung/Normierung. Standardisierung

oder Normierung (Eichung) bedeutet, dass man an großen, repräsentativen Stichproben Normwerte für einen Test gewinnt. Dann kann man nämlich die individuellen Testwerte zu den Werten einer Vergleichsgruppe nach Alter und Geschlecht in Beziehung setzen. Man vergleicht nicht einfach die Rohwerte z. B. eines jungen Mannes mit denjenigen einer älteren Dame, was bei vielen Konstrukten unfair wäre, sondern nimmt Bezug auf den Durchschnittswert der jeweiligen Alters- und Geschlechtsgruppe. Der HAWIE, ein Intelligenztest, ist so normiert, dass der Mittelwert bei 100 liegt und eine Standardabweichung (SD) 15 Punkte beträgt. Das bedeutet, dass 68 % der Probanden zwischen den IQ-Werten 85 und 115 (± 1 SD) und 95 % zwischen 70 und 130 (± 2 SD) liegen. Andere Tests verwenden andere Skalierungen. Die Normierung anhand von Mittelwert und SD setzt die Normalverteilung der Daten voraus (Gauß-Glockenkurve). Wenn diese nicht gegeben ist, kann eine Normierung anhand der Prozentrangwerte erfolgen. Prozentrang 90

Testfairness Ein Test ist fair, wenn er Testpersonen, die einer bestimmten ethnischen, sozialen oder Geschlechtsgruppe angehören, nicht systematisch benachteiligt. Schon früh hatte man den Verdacht, dass Intelligenztest so beschaffen sind, dass sie Mittelund Oberschichtangehörige bevorzugen, weil sie auf elaborierter Sprache beruhen. Man hat deshalb versucht, sprachfreie Intelligenztests zu entwickeln (sog. culture-fair tests), die diesen Effekt in geringerem Maße haben sollten. Eine vollständige Chancengleichheit lässt sich aber damit nicht erreichen. Weiterhin ist es wichtig, ob der Einsatz eines Tests ethisch begründet werden kann (Testethik), zumal noch immer viele Mythen über die Eignung von Test, Menschen direkt in die Seele zu schauen, existieren.

3.3.3

Messfehler

Standardmessfehler. Der Verkürzung eines Tests,

wie man sie aus Gründen der Ökonomie anstrebt,

63 3.3 · Testdiagnostik

sind Grenzen gesetzt. Die Länge einer Skala, d.h. die Zahl der Items, die zum Skalenwert verrechnet werden, ist nämlich entscheidend für die Reliabilität. Das kann man sich leicht vor Augen führen: Wenn eine Skala aus nur 1 oder 2 Items besteht, so wirkt es sich massiv aus, wenn ich aus Versehen einmal falsch ankreuze. Wenn eine Skala jedoch aus 10 Items besteht, so fällt dieses Versehen schon sehr viel weniger ins Gewicht. Die Verlängerung einer Skala durch Hinzunehmen von Items ist deshalb die wichtigste Strategie, um den Standardmessfehler zu kontrollieren und die Reliabilität zu erhöhen. Hier ist der zufällige Fehler angesprochen, der die Reliabilität, also die Messgenauigkeit und Präzision des Instruments, vermindert. Mit Hilfe des Standardmessfehlers lässt sich ein Vertrauensbereich (Konfidenzintervall) berechnen, innerhalb dessen der wahre Wert einer individuellen Messung mit einer bestimmten Wahrscheinlichkeit liegt. Deshalb kann ein Unterschied zwischen zwei Testwerten – sei es zwischen zwei Personen, sei es zwischen zwei Zeitpunkten bei ein und derselben Person – erst dann als wahrer Unterschied (und nicht nur als Zufallsschwankung) interpretiert werden, wenn er eine bestimmte Größe übersteigt. Dem Messfehler, mit dem jede Einzelmessung behaftet ist, lässt sich auch durch Kontrolluntersuchungen oder Doppelbestimmungen entgegenwirken. Beispiel: Bei anthropometrischen Merkmalen wie Körpergröße, Gewicht oder Blutdruck erhält man verlässlichere Ergebnisse, wenn man sie mehrmals (statt nur einmal) bestimmt und die Messergebnisse mittelt. Neben dem zufälligen gibt es auch systematische Messfehler, die ein Ergebnis immer in eine bestimmte Richtung verzerren, wie die nachfolgenden Antworttendenzen oder die in Kap. 6.2.5 beschriebenen Beurteilerfehler. Antworttendenzen. Psychologische Fragebögen

sind vor allem zwei Antworttendenzen ausgesetzt, die Ergebnisse verfälschen können und damit die Validität beeinträchtigen: 4 Tendenz der sozialen Erwünschtheit, 4 Ja-sage-Tendenz (Aquieszenz). Soziale Erwünschtheit. Die Tendenz zur sozialen Erwünschtheit bewirkt, dass wir uns in Tests so dar-

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zustellen versuchen, wie wir es für wünschenswert erachten. Diese Tendenz wird vor allem in Situationen wirksam, in denen vom Testergebnis viel abhängt, wie z. B. bei einer Bewerbung. In Situationen, in denen Anonymität herrscht, ist die Tendenz hingegen geringer. Der Tendenz zur sozialen Erwünschtheit wird durch die Instruktion entgegengearbeitet, in der meist ein Satz vorkommt wie der folgende: »Bitte antworten Sie so, wie es für Sie persönlich zutrifft, und versuchen Sie nicht, einen günstigen Eindruck zu erwecken.« Persönlichkeitstests haben darüber hinaus oft eine sog. Lügenskala eingebaut, mit der versucht wird, den Grad der Offenheit, mit der ein Proband den Test beantwortet, abzuschätzen. Lügenskalen funktionieren so: Im Test sind kleine Fehler oder Schwächen vorgegeben, die man, wenn man offen antworten würde, bejahen würde. Beispiele: »Ich bin schon zu spät zu einer Verabredung gekommen«. »Wenn ich irgendwo zu Gast bin, ist mein Benehmen meist besser als zu Hause«. Wenn nun jemand versucht, auch bei diesen alltäglichen Fehlern oder Schwächen ein durchweg positives Bild zu produzieren, so wird ihm dies als Lüge ausgelegt. Das Testergebnis wird als wenig offen bewertet. Ja-sage-Tendenz (Aquieszenz). Menschen sagen im Allgemeinen lieber ja als nein. Sie kreuzen Antworten an, ohne dies wirklich zu meinen. Der Jasage-Tendenz arbeitet man dadurch entgegen, dass man die Hälfte der Testfragen negativ formuliert, so dass man »nein« sagen muss, wenn man »ja« meint. Das Problem dieser Kontrollstrategie ist allerdings, dass dadurch doppelte Verneinungen auftreten können, die von manchen Probanden nur schwer verstanden werden. v Lernziele Gütekriterien: Objektivität, Reliabilität, Validität; Interrater-Reliabilität; Retest-Reliabilität; Kriteriumsvalidität, Konstruktvalidität, Änderungssensitivität; Standardisierung/Normierung.

Ì Vertiefen Lienert GA, Raatz U (1998) Testaufbau und Testanalyse. 6. Aufl. Weinheim, Beltz, Psychologie-Verlags-Union (grundlegendes Werk zur Testkonstruktion) Rost J (2004) Lehrbuch Testtheorie – Testkonstruktion. 2. Aufl. Huber, Bern (übersichtliche, aktuelle Darstellung)

64

Kapitel 3 · Methodische Grundlagen

3.4

Untersuchungsplanung

3.4.1

Typen von Variablen

Unabhängige und abhängige Variablen. In kausa-

3

len Hypothesen unterscheidet man unabhängige und abhängige Variablen. ! Unabhängige Variablen sind die vermuteten Einflussfaktoren, abhängige Variablen die angestrebten Effekte. Kurz gesagt: Unabhängige Variablen sind die Ursachen, abhängige Variablen die Folgen.

In einem Experiment werden die Ausprägungen der unabhängigen Variable (z. B. Intervention vs. keine Intervention) vom Forscher aktiv variiert. Er führt in der Experimentalgruppe die zu prüfende Intervention durch, in der Kontrollgruppe nicht. Unter der Voraussetzung, dass zwischen beiden Gruppen alles andere gleich ist, können festgestellte Unterschiede zwischen beiden Gruppen auf dem Ergebniskriterium (abhängige Variable) dann der Intervention zugeschrieben werden. Unabhängige Variable ist in diesem Beispiel die Intervention (vorhanden oder nicht), abhängige Variable das Ergebniskriterium (z. B. die Häufigkeit von Herzinfarktrezidiven oder die Lebensqualität). Ob zwischen unabhängiger und abhängiger Variable tatsächlich ein Kausalzusammenhang besteht, kann man nur auf der Grundlage des jeweiligen Studiendesigns beurteilen. In einem Laborexperiment gelten die drei Kriterien Wilhelm Wundts: Willkürlichkeit, Variierbarkeit, Wiederholbarkeit. Damit ist angesprochen, dass der Forscher die völlige Kontrolle über die unabhängige Variable innehat. In Feldstudien »in der Welt außerhalb des Labors« kann diese Kontrolle eingeschränkt sein. Störvariable (confounder). Eine dritte Variablen-

gruppe neben unabhängigen und unabhängigen Variablen sind die Störvariablen (confounder; konfundierende Variablen). Damit sind Variablen gemeint, die ebenfalls das Ergebniskriterium beeinflussen können, in der Studie jedoch nicht im Zentrum des Interesses stehen. Wenn man die Störvariable nicht erfasst und kontrolliert, kann man zu falschen Schlussfolgerungen verleitet werden. Beispiel: In einer Längsschnittstudie zur Identifizierung von Risi-

kofaktoren für Lungenkrebs findet man einen Zusammenhang zwischen Alkoholkonsum und Lungenkrebshäufigkeit. Dieser Zusammenhang ist jedoch durch eine konfundierende Variable, nämlich Zigarettenrauchen, vorgetäuscht. Bezieht man den Raucherstatus mit ein, um den Confounder zu kontrollieren, z. B. durch Stratifizierung, d. h. getrennte Berechnung des Zusammenhangs zwischen Alkohol und Lungenkrebs einmal für Raucher und einmal für Nichtraucher, so lässt sich innerhalb der Gruppen der Raucher bzw. der Nichtraucher kein Effekt des Alkohols mehr nachweisen. Unabhängig vom Rauchen, bringt Alkoholkonsum also kein zusätzliches Lungenkrebsrisiko mit sich. Der ursprüngliche Zusammenhang kam dadurch zustande, dass Menschen, die rauchen, meist auch mehr Alkohol trinken. Alkoholkonsum ist also lediglich ein Indikator (marker) eines erhöhten Lungenkrebsrisikos, aber kein kausaler Risikofaktor (7 Kap. 1.1.1). Confounder spielen in nichtexperimentellen Studien (Fall-Kontroll-Studien, Längsschnitt- bzw. Kohortenstudien; 7 Kap. 3.4.4) eine wichtige Rolle. Sie können durch noch so ausgefeilte Messmethoden und statistische Prozeduren nie vollständig ausgeschlossen werden. Deshalb sind die Ergebnisse nichtexperimenteller Studien hinsichtlich kausaler Zusammenhänge immer mit einer großen Unsicherheit belastet. Mediator-Variable. Eine Mediatorvariable vermit-

telt (mediiert) die Wirkung der unabhängigen Variable auf die abhängige Variable. ! Eine Mediator-Variable ist ein Glied in einer kausalen Kette des Wirkmechanismus, ausgehend von der unabhängigen Variablen hin zur abhängigen Variablen.

Wenn beispielsweise eine Lebensstiländerung zunächst zu einer Blutdrucksenkung führt und infolgedessen die Infarkthäufigkeit zurückgeht, dann ist die Blutdrucksenkung ein Mediator: ohne Blutdrucksenkung auch kein vermindertes Infarktrisiko. Moderator-Variable. Von der Mediator-Variable

muss die Moderator-Variable abgegrenzt werden.

65 3.4 · Untersuchungsplanung

3

nahme entscheidet, und er kann jederzeit ohne Angabe von Gründen aus der Studie ausscheiden. Ob eine geplante Studie den ethischen Kriterien entspricht, die für die medizinische Forschung in der Deklaration von Helsinki und den Prinzipien der Good Clinical Practice niedergelegt sind, entscheidet vorab eine Ethikkommission.

3.4.3 . Abb. 3.2. Mediator- und Moderatorvariable. Mediatorvariablen vermitteln einen Effekt, Moderatorvariablen verändern ihn

! Eine Moderator-Variable ist eine dritte Variable, die auf den Zusammenhang zwischen der unabhängigen und der abhängigen Variable einen Einfluss ausübt.

Wenn beispielsweise ein Medikament bei Männern besser wirkt als bei Frauen, dann ist das Geschlecht eine Moderator-Variable der Medikamentenwirkung. In statistischer Terminologie spricht man von einem Interaktionseffekt. Die unabhängige Variable und die Moderator-Variable interagieren miteinander (zeigen eine Wechselwirkung) bei der Herbeiführung des Effekts auf der abhängigen Variable. . Abb. 3.2 stellt das Prinzip von Mediator- und Moderator-Variablen einander gegenüber.

3.4.2

Untersuchungspläne (Studiendesigns)

Im folgenden werden unterschiedliche Studientypen vorgestellt. Welcher Typ der richtige ist, hängt von der jeweiligen Fragestellung ab, die durch eine Studie beantwortet werden soll. Für alle Studien aber gilt gleichermaßen: Bevor ein Patient in eine Studie aufgenommen werden darf, muss er vollständig über deren Sinn und Zweck und das konkrete Vorgehen informiert worden sein. Nur dann kann er rechtsgültig in die Studienteilnahme einwilligen (informierte Einwilligung, informed consent). Weitere Voraussetzungen umfassen den Datenschutz und die absolute Freiwilligkeit; d. h. der Patient hat keinerlei Nachteile, wenn er sich gegen eine Teil-

Randomisierte kontrollierte Studie

Eine zentrale Fragestellung in der medizinischen Forschung lautet: Ist eine Behandlungsmaßnahme (Intervention) wirksam oder nicht (Evaluationsstudie)? Hier geht es um einen kausalen Zusammenhang: Ist die Intervention die Ursache des Behandlungsergebnisses? Der am besten geeignete Untersuchungsplan (design), um eine solche kausale Hypothese zu prüfen, ist die randomisierte kontrollierte Studie (randomized controlled trial, RCT; . Abb. 3.4). Sie ist der Prototyp einer experimentellen Studie. Kontrolliert heißt dieser Studienplan, weil neben der Experimentalgruppe (EG), in der die zu prüfende Intervention durchgeführt wird, eine Kontrollgruppe (KG) ohne diese Intervention parallel mitläuft. Bis auf die Intervention sind in beiden Gruppen dieselben Einflussfaktoren wirksam, d.h., alle Faktoren, die das Ergebnis neben der Intervention noch beeinflussen könnten, werden kontrolliert. Randomisiert heißt dieses Design, weil die Zuteilung der Studienteilnehmer entweder zur EG oder zur KG per Zufall erfolgt. Durch diese beiden Maßnahmen kann man ziemlich sicher sein, dass Unterschiede, die man zum Ende der Studie zwischen EG und KG findet, auf die Intervention zurückgehen. ! Die randomisierte kontrollierte Studie ist am besten geeignet, die Wirksamkeit einer Behandlungsmaßnahme zu prüfen. Einflussfaktoren auf das Studienergebnis. Die

Begründung für dieses methodische Vorgehen leuchtet unmittelbar ein, wenn man zum Vergleich einen weniger gut geeigneten Studienplan betrachtet, der früher häufig verwandt wurde, nämlich die sog. Vorher-Nachher-Studie oder Ein-Gruppen-

66

Kapitel 3 · Methodische Grundlagen

. Abb. 3.3. Randomisierte kontrollierte Studie

3

Prä-Post-Studie. Dieses Design ist dadurch charakterisiert, dass eine einzige Gruppe sowohl vor als auch nach einer Intervention getestet wird. Veränderungen zwischen Prä- und Postzeitpunkt wurden dann als Folge der durchgeführten Intervention interpretiert. Diese Interpretation ist aber in der Regel nicht korrekt. Es gibt nämlich eine ganze Reihe von alternativen Erklärungen, die in diesem Design nicht ausgeschlossen werden können. Veränderungen im Zeitverlauf können allein durch den natürlichen Krankheitsverlauf zustande kommen, wie er sich auch ohne spezifische Intervention ereignet hätte. Viele akute Krankheiten bessern sich nämlich auch von selbst, d. h. durch die natürlichen Regulationsmechanismen des Körpers (Spontanremission). Auch bei chronischen Krankheiten bilden sich akute Verschlimmerungen häufig von alleine wieder zurück. Ähnlich bei psychischer Belastung: Im Anschluss an die Diagnose einer schweren körperlichen Erkrankung ist die psychische Belastung oft stark ausgeprägt. Sie lässt aber in den meisten Fällen auch ohne spezielle Intervention nach. Eine andere Möglichkeit ist der Erwartungseffekt (Plazeboeffekt). Schon die Erwartung, eine Therapie zu erhalten, kann zur subjektiven Besserung der Beschwerden führen. Nicht auszuschließen sind weiterhin im selben Zeitraum durchgeführte andere Behandlungen, deren Wirkung bei diesem Studientyp nicht von der Wirkung der Intervention zu trennen ist. Schließlich gibt es das rein statistische Phänomen, dass extreme Messwerte bei einer nachfolgenden Messung sich wahrscheinlich

in Richtung auf Normalwerte bewegen, auch ohne dass eine Intervention durchgeführt wurde (statistische Regression zur Mitte). All diese Einflüsse können im Vorher-Nachher-Design nicht von denjenigen der Intervention getrennt werden, so dass es zur Wirksamkeitsprüfung einer Intervention nicht aussagekräftig ist. Man weiß letztlich nicht, worauf etwaige Verbesserungen zurückzuführen sind. Notwendigkeit der Kontrollgruppe. Die aufge-

zählten konkurrierenden Erklärungen können jedoch durch eine Kontrollgruppe und die Zufallszuteilung der Studienteilnehmer zur EG oder KG ausgeschlossen werden. Die Kontrollgruppe dient dazu, die o.g. Einflussfaktoren zu kontrollieren. Diese wirken nämlich sowohl in der EG als auch in der KG in gleicher Weise. Spontanremission, Plazeboeffekt, andere gleichzeitige Behandlungen sowie die statistische Regression zur Mitte sind sowohl in der EG als auch der KG vorhanden. Der einzige Unterschied zwischen den beiden Gruppen besteht in der zu prüfenden Intervention, die nur in der EG, nicht aber in der KG vorhanden ist. Wenn sich nun am Ende der Studie zwischen beiden Gruppen ein Unterschied zeigt, in der Weise, dass die Patienten in der EG ein besseres Ergebnis aufweisen als diejenigen in der KG, dann geht dieser Unterschied mit großer Wahrscheinlichkeit auf die ausschließlich in der EG eingesetzte Intervention zurück. Der Vergleich zwischen EG und KG ermöglicht es, den um die unspezifischen Einflussfaktoren bereinigten »Netto-Effekt« der Intervention zu bestimmen.

67 3.4 · Untersuchungsplanung

Strukturelle Äquivalenz von EG und KG. Eine zusätzliche Voraussetzung dafür, dass die kausale Interpretation korrekt ist, besteht jedoch darin, dass EG und KG einander strukturell äquivalent sind. Damit ist gemeint, dass sich beide Gruppen im Hinblick auf personenbezogene Faktoren, die das Ergebnis beeinflussen könnten, gleich zusammensetzen. Ein wichtiger personenbezogener Einflussfaktor ist das Alter. Viele Krankheiten verlaufen bei jüngeren Patienten günstiger als bei älteren. Wenn nun in der Interventionsgruppe (EG) mehr jüngere Patienten wären als in der KG, so könnte allein dadurch ein besseres Ergebnis in der Interventionsgruppe zustande kommen. Dieselbe Überlegung gilt für andere Faktoren, die das Behandlungsergebnis beeinflussen können, wie Geschlecht, soziale Schicht, Schweregrad der Erkrankung u. a. Sind in der einen Gruppe mehr leichte Fälle, so hat diese Gruppe von vornherein einen Vorteil, egal wie wirksam oder unwirksam die zu prüfende Intervention ist. Bei psychologischen Interventionen, die auf das Gesundheitsverhalten, den Lebensstil oder das psychische Befinden zielen, ist zudem die Motivation der Patienten ein wichtiger Einflussfaktor. Sie darf ebenfalls nicht ungleich zwischen den Gruppen verteilt sein, wenn man nicht Verzerrungen in Kauf nehmen will. Nun könnte man glauben, dass man diese Faktoren ja kennt und die beiden Untersuchungsgruppen nach diesen Merkmalen parallelisieren könnte. Diese Strategie hat jedoch enge Grenzen. Sie ist vor allem dann nicht anwendbar, wenn man die potentiellen Einflussfaktoren gar nicht alle kennt. Deshalb nutzt man das elegante Verfahren der Randomisierung, das nicht nur bekannte, sondern auch unbekannte personenbezogene Einflussfaktoren gleich auf EG und KG verteilt. Damit kann verhindert werden, dass zwei prognostisch ungleiche Gruppen entstehen (Selektionsfehler, selection bias). Man benutzt hierzu Zufallszahlen, die vom Computer ausgegeben oder Statistikbüchern entnommen werden. Beispielsweise kommen alle Patienten, denen eine gerade Zahl zugewiesen wurde, in die EG und diejenigen mit einer ungeraden Zahl in die KG. Wenn die Randomisierung korrekt durchgeführt wird, verteilen sich die personenbezogenen Merkmale, die das Ergebnis beeinflussen könnten, in gleicher Weise zwischen EG und KG,

3

eine ausreichende Größe der Stichprobe vorausgesetzt. ! Als Randomisierung wird ein definierter Zufallsprozess bezeichnet, der bewirkt, dass jedes Individuum, das an der Studie teilnimmt, die gleiche Chance hat, entweder in die EG oder in die KG zu gelangen. Dadurch wird die strukturelle Äquivalenz von EG und KG am besten hergestellt. lBlockrandomisierung und Cluster-Randomisierung. Bei sehr kleinen Stichproben kann es allerdings trotzdem zu Ungleichverteilungen kommen. Um diese Gefahr zu verringern, ist es sinnvoll, eine Stratifizierung (Schichtung) nach bekannten Einflussgrößen (z. B. Alter und Geschlecht) durchzuführen und innerhalb jedes Stratums getrennt zu randomisieren, d.h. mit je einer Randomisierungsliste für junge Männer, alte Männer, junge Frauen und alte Frauen. Da die Fallbesetzungen der Strata immer kleiner werden, je mehr derartige Variablen man berücksichtigt, ist es erforderlich, für einen Ausgleich der Fallzahlen zwischen EG und KG zu sorgen. Dies geschieht durch so genannte Blockrandomisierung, bei der innerhalb eines definierten Blocks (z. B. n=6) gewährleistet ist, dass gleich viele Patienten in die EG oder die KG gelangen. In manchen Studien, z. B. wenn man eine neue diagnostische Methode in Arztpraxen einführt, ist es sinnvoll, nicht einzelne Patienten, sondern ganze Praxen zu randomisieren. Die Randomisierung ganzer Gruppen von Personen nennt man Cluster-Randomisierung.

Unvorhersehbare Randomisierung. Straus et al.

(2005) haben in ihrem Lehrbuch Evidence-based Medicine Kriterien aufgestellt, anhand derer man die Qualität einer randomisierten, kontrollierten Studie bewerten kann. Ein wichtiges Kriterium ist, dass die Randomisierungsabfolge nicht vorhersehbar sein darf (concealed allocation). Dies kann durch räumliche Trennung sichergestellt werden (externe, zentrale Randomisierung). Wenn die Forscher selbst die Patienten randomisieren würden, gerieten sie allzu sehr in die Versuchung, von der Randomisierungsliste abzuweichen, z. B. mit der Begründung, einem besonders geeigneten Patienten die entsprechende Behandlung zukommen zu lassen. Wenn die Forscher wüssten, dass der nächste Studienteilnehmer in die EG kommt, würden sie vielleicht einen Patienten, der prognostisch ungünstige Merkmale aufweist, so über die Studie aufklären, dass er die Teilnahme verweigert. Dass so etwas auch in Wirklichkeit passiert, haben Analysen gezeigt: Studien,

68

3

Kapitel 3 · Methodische Grundlagen

die keine unvorhersehbare Randomisierung durchführten, produzierten fälschlich überhöhte Effekte der jeweiligen Intervention. Deshalb ist die Zuweisung nach dem Geburtsdatum oder dem Tag der stationären Aufnahme keine echte Randomisierung, weil sie vorhersehbar und manipulierbar ist. Vollständige Katamnese. Ein weiteres Kriterium betrifft die Länge und Vollständigkeit der Nachuntersuchung (Katamnese). Wenn erwartet wird, dass die Intervention nicht nur kurz-, sondern auch langfristige Veränderungen bewirkt, müssen entsprechende Follow-up-Messzeitpunkte angesetzt werden, z. B. nach einem Jahr. Gerade dann ist es wichtig, dafür zu sorgen, dass auch möglichst alle (mindestens 80 %) der Studienteilnehmer erreicht werden. Bei einer höheren Ausfallrate (drop-out) entsteht die Gefahr einer selektiven Verzerrung der Stichprobe, weil u. U. nur diejenigen Patienten nach einem Jahr noch antworten, die von der Behandlung profitiert haben, so dass der Behandlungseffekt überschätzt würde. Intention-to-treat-Auswertung. Damit ist gemeint, dass alle Patienten in derjenigen Gruppe analysiert werden, in die sie ursprünglich randomisiert worden waren. Selbst diejenigen Studienteilnehmer, die die Behandlung nicht vollständig erhalten haben, sollten dennoch in der Auswertung belassen werden. Der Abbruch der Behandlung ist nämlich möglicherweise kein Zufallsprodukt, sondern Ausdruck eines geringen Erfolgs der Intervention. Würde man Patienten mit unvollständiger Behandlung aus der Untersuchung ausschließen, so würde man die Stichprobe zugunsten erfolgreicher Teilnehmer verzerren und letztlich nur noch diejenigen Patienten auswerten, die mit gutem Erfolg behandelt wurden. Das Ergebnis wäre dann trivial: »Bei denjenigen Patienten, bei denen die Behandlung erfolgreich war, lässt sich ein guter Behandlungserfolg finden.« Das Intention-to-treat-Prinzip verhindert dieses zirkuläre Vorgehen. Es entspricht zudem eher der Situation in der Praxis, wo man auch nicht von vornherein wissen kann, ob die Behandlung bei einem bestimmten Patienten anspricht oder nicht. Doppelblindstudie. In einer Doppelblindstudie

wissen weder der Patient noch sein Arzt, ob der Pa-

tient in der EG oder der KG ist. Man lässt also beide im Unklaren darüber, wer die wirksame Substanz (Verum) erhält und wer das pharmakologisch unwirksame Plazebo. Damit sollen Fehlerquellen ausgeschlossen werden: auf Seiten der Patienten Erwartungseffekte wie der Plazeboeffekt und andere Versuchspersoneneffekte wie der HawthorneEffekt. Er ist nach einem Elektrizitätswerk benannt, in dem eine arbeitsmedizinische Studie stattfand, um herauszufinden, welche Beleuchtungsbedingungen optimal sind. Überraschenderweise war bei allen Arbeitern eine höhere Leistung zu verzeichnen, selbst bei schlechter Beleuchtung. Allein das Wissen, an einer Studie teilzunehmen, hatte das Verhalten verändert. Auf Seiten der Ärzte geht es um Versuchsleitereffekte, d.h. verzerrende Einflüsse des Experimentators. Der wichtigste ist der nach seinem Entdecker benannte Rosenthal-Effekt. Der Rosenthal-Effekt wurde in Experimenten zur Lernfähigkeit von Ratten entdeckt. Man ließ die Versuchsleiter glauben, dass ein bestimmter Rattenstamm besonders lernfähig sei (was in Wirklichkeit nicht zutraf). In den nachfolgenden Experimenten zeigten die vermeintlich lernfähigeren Ratten dann tatsächlich bessere Lernergebnisse. Analog machte man in einer Studie zur Schulleistung Lehrer glauben, dass bestimmte Schüler besonders intelligent seien (man meldete ihnen manipulierte Ergebnisse eines Intelligenztests zurück). Tatsächlich zeigten diese Schüler in den folgenden Wochen bessere Schulleistungen. Sie waren von ihren Lehrern unabsichtlich besonders gefördert worden. Bei Medikamenten ist das Doppelblindprinzip relativ leicht zu verwirklichen. Man kann Verum und Plazebo äußerlich und geschmacklich gleich gestalten. Bei psychosozialen Interventionen ist dies schon schwieriger. Man versucht jedoch auch hier, unspezifische Aufmerksamkeit oder Zuwendung als Kontrollbedingung zu realisieren, gegen die dann die spezifische Intervention geprüft wird. Eine dritte Möglichkeit der Verblindung (neben derjenigen von Studienteilnehmern und Behandlern) besteht darin, die Beurteiler, die das Behandlungsergebnis bewerten, über die Zugehörigkeit der beurteilten Patienten zu EG oder KG im Unklaren zu lassen (maskiertes Assessment), damit sie nicht unbewusst die Patienten der EG besser beurteilen.

69 3.4 · Untersuchungsplanung

3

Ausbalancieren. In manchen Experimenten wer-

den bei ein und derselben Versuchsperson mehrere Interventionen nacheinander geprüft. Die Wirkung einer Intervention kann dann von ihrer Position in der Reihenfolge abhängen. Um Reihenfolgeeffekte zu kontrollieren, variiert man die Reihenfolge: ABC, BAC, CAB etc. Dies nennt man Ausbalancieren. Zufällige und systematische Fehler. Zufällige Fehler (error) treten infolge von Ungenauigkeiten bei

der Durchführung einer Studie auf. Sie verzerren das Ergebnis nicht in eine bestimmte Richtung, weil sie sich gegenseitig ausmitteln, sondern machen es lediglich unpräzise (verminderte Reliabilität). Reliable Messinstrumente und große Stichproben wirken dem zufälligen Fehler entgegen. ! Systematische Fehler (bias) verfälschen das Studienergebnis in eine bestimmte Richtung (verminderte Validität).

Beispiele sind die oben genannten Einflussfaktoren, die eine Überschätzung des Interventionseffekts bewirken würden: Erwartungseffekte, ungleiche Verteilung von prognostischen Faktoren in EG und KG, Versuchsleitereffekte etc. Ob systematische Fehler auftreten oder nicht, hängt vom Studiendesign ab: In randomisierten, kontrollierten Studien werden systematische Fehler minimiert. In nichtexperimentellen Studien, wie sie im Folgenden dargestellt werden, hat man dagegen sehr viel weniger Kontrolle über verzerrende Einflussfaktoren und Störvariablen.

3.4.4

Nichtexperimentelle Studien

Quasiexperimentelle Studie. Als quasiexperimen-

telle Studien bezeichnet man Studien, bei denen die Kontrollgruppe nicht durch Randomisierung hergestellt wird. Stattdessen greift man auf eine schon vorhandene Vergleichsgruppe zurück. Dadurch kann man natürlich nie sicher sein, dass beide Gruppen tatsächlich strukturell gleich sind. EG und KG können sich in einer Vielzahl von Merkmalen unterscheiden, die den Behandlungserfolg verzerren können (Selektionsfehler). Deshalb ist die Aussagekraft quasiexperimenteller Studien in Bezug auf kausale Interpretationen geringer.

. Abb. 3.4. Hierarchie der Studiendesigns

Hierarchie der Studientypen. Unterhalb der expe-

rimentellen Studie ist noch eine Reihe von Studiendesigns angesiedelt, die eine geringere Sicherheit in Bezug auf Kausalinterpretationen bieten und deshalb für die Wirksamkeitsprüfung einer Intervention (Ergebnisevaluation) weniger in Frage kommen. Für andere Fragestellungen können sie aber durchaus die Methode der Wahl sein (. Abb. 3.4). Im Unterschied zum experimentellen Design (RCT) werden diese Designs als nichtexperimentelle, naturalistische oder Beobachtungsstudien bezeichnet. Damit ist ausgedrückt, dass lediglich Variablen beobachtet und erfasst werden, ohne dass eine experimentelle Intervention eingeführt wird. Querschnittsstudie. Die Querschnittsstudie (sur-

vey) ist das am wenigsten aufwendige Design. Sie hat ihren Namen daher, dass alle interessierenden Daten zu einem zeitlichen Querschnitt, d.h. einem einzigen Messzeitpunkt, erhoben werden. Sie dient der Beschreibung der Häufigkeit eines Merkmals (z. B. Prävalenz einer Krankheit) innerhalb einer Population. In einem Querschnittsdesign können darüber hinaus Zusammenhänge zwischen zwei oder mehr Merkmalen beschrieben werden. Korrelative Zusammenhänge dürfen aber nicht als kausale Einflüsse interpretiert werden. Zum einen ist eine Grundvoraussetzung der kausalen Wirkung nicht gegeben, nämlich dass die Ursache der Folge zeitlich vorausgehen muss, weil ja alle Variablen zum selben Messzeitpunkt erhoben wurden. Zum zweiten weiß man bei einer Korrelation zwischen zwei Variablen nie, worauf dieser Zusammenhang zurückgeht: Beeinflusst Variable X Variable Y oder

70

Kapitel 3 · Methodische Grundlagen

umgekehrt Variable Y Variable X, oder beeinflussen beide einander wechselseitig, oder sind sowohl X als auch Y von einer dritten Variable Z abhängig? Ein-Gruppen-Prä-Post-Studie. Auch diese Studie

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erlaubt, wie oben schon gesagt, keinen Kausalschluss von einer Intervention auf Veränderungen, weil neben der Intervention viele andere Einflussfaktoren wirksam sein können. Was man mit diesem Design allein tun kann, ist, Veränderungen zu beschreiben, die im Verlauf einer Intervention auftreten. ! Veränderungen, die im Verlauf einer Intervention auftreten, müssen nicht durch die Intervention verursacht sein. Zeitliche Koinzidenz muss nicht Kausalität heißen.

Im Vorfeld einer eigentlichen Ergebnisevaluation kann eine solche Studie beispielsweise durchgeführt werden, um zu prüfen, ob sich die Intervention überhaupt in der geplanten Form realisieren lässt und um erste Hinweise auf die Akzeptanz und Zufriedenheit bei den Patienten zu gewinnen. Fall-Kontroll-Studie. Bei einer Fall-Kontroll-Studie

werden »Fälle«, d. h. Patienten mit einer bestimmten Krankheit (z. B. Herzinfarktpatienten in einer Klinik), mit einer Gruppe von Kontrollen verglichen, die diese Krankheit nicht haben (Gesunde oder auch chirurgische Patienten einer Klinik). Beide Gruppen werden dann retrospektiv (rückblickend) danach befragt, ob in der Vergangenheit Risikofaktoren für die Erkrankung vorlagen (. Abb. 3.5). Man geht also vom Diagnosestatus (Herzinfarkt: ja oder nein) aus und schließt rückblickend auf den Expositionsstatus (Risikofaktor: ja oder nein). Die entsprechende Risikokennziffer ist die Odds Ratio. Dies ist der Quotient zwischen zwei Verhältnissen (odds), nämlich zwischen dem Verhältnis »Exponierte zu Nichtexponierten« unter den Fällen und dem Verhältnis »Exponierte zu Nichtexponierten« unter den Kontrollen (7 Kap. 3.7.4). Fehlerquellen. Fall-Kontroll-Studien sind für eine große Zahl von Fehlern anfällig. Die erste Fehlerquelle ist die Wahl der Kontrollgruppe (selection bias), denn allein dadurch kann man das Ergebnis schon ungewollt präjudizieren. Beispiel: In einer gastro-

. Abb. 3.5. Fall-Kontroll-Studie

enterologischen Klinik wurde eine Fall-KontrollStudie durchgeführt, um Risikofaktoren für Bauchspeicheldrüsenkrebs zu identifizieren. Als Kontrollen wurden Patienten der Klinik herangezogen, die an anderen Magen-Darm-Krankheiten litten. Bei dieser Studie stellte sich Kaffeegenuss als starker Risikofaktor für Bauchspeicheldrüsenkrebs heraus. Nachfolgende prospektive Studien (s. u.) konnten dies jedoch nicht bestätigen. Wie lässt sich das falsche Ergebnis der Fall-Kontroll-Studie erklären? Die Kontrollgruppe setzte sich aus Magen-Darm-Kranken zusammen, die von ihren Ärzten oft empfohlen bekommen hatten, auf Kaffee zu verzichten, oder dies aus eigenem Antrieb taten, weil sie Kaffee schlecht vertrugen. Deshalb war Kaffeekonsum in der Kontrollgruppe seltener als in der Fallgruppe, was sich in einer Assoziation von Kaffeegenuss und Krebsrisiko umsetzte. Eine andere Fehlerquelle ist die selektive Erinnerung (recall bias). Damit ist gemeint, dass Patienten, die an einer bestimmten Erkrankung leiden, nach einer Ursache für ihre Erkrankung suchen und deshalb ihre Vergangenheit genauer nach Risikofaktoren absuchen, als dies Menschen tun, die nicht an der entsprechenden Krankheit leiden. Auch dadurch kann es zu einer künstlichen Assoziation zwischen einem Risikofaktor und der Erkrankung kommen. Wegen dieser und anderer Fehlerquellen ist es deshalb schon häufig vorgekommen, dass Risikofaktoren, die in Fall-Kontroll-Studien identifi-

71 3.4 · Untersuchungsplanung

3

ziert worden waren, in besseren Studiendesigns, wie prospektiven Kohortenstudien oder randomisierten kontrollierten Studien, nicht bestätigt werden konnten. ! Fall-Kontroll-Studien gelten als Designs mit einer eher geringen Aussagekraft. Sie können nur erste Hinweise liefern, die nachfolgend überprüft werden müssen, bevor man weiterreichende Schlussfolgerungen daraus zieht. Längsschnittuntersuchung (syn. prospektive Kohortenstudie). Längsschnittuntersuchungen sind prospektiv (im Unterschied zu den retrospektiven

. Abb. 3.6. Längsschnittstudie (prospektive Kohortenstudie)

Fall-Kontroll-Studien). In Längsschnittstudien werden Untersuchungsgruppen über einen längeren Zeitraum beobachtet, um das Eintreten eines Krankheitsereignisses zu registrieren. Sie werden eingesetzt, um Risikofaktoren der Krankheitsentstehung oder, bei schon bestehender Erkrankung, prognostische Faktoren für den weiteren Verlauf der Erkrankung zu identifizieren. Bei Längsschnittuntersuchungen geht man von gesunden Probanden aus, die eine repräsentative Stichprobe aus der Population darstellen. Man erfasst bei ihnen die aktuell vorliegenden Risikofaktoren und verfolgt die Stichprobe dann über viele Jahre bis zum Eintreten der Erkrankung, um die es geht (. Abb. 3.6). Anschließend vergleicht man die Häufigkeit der Erkrankung (das Krankheitsrisiko) in derjenigen Gruppe der Untersuchungsteilnehmer, die einen Risikofaktor aufweist (den Exponierten), mit dem Krankheitsrisiko in der Gruppe der Nichtexponierten. Dividiert man die beiden Risiken durcheinander, so gewinnt man das relative Risiko. Das relative Risiko gibt an, um wie viel höher die Wahrscheinlichkeit ist, die betreffende Krankheit zu bekommen, wenn man den Risikofaktor trägt, als wenn man ihn nicht trägt (7 Kap. 3.7.4). Das relative Risiko gibt eine genauere Schätzung der Risikoerhöhung als die Odds Ratio, die man bei Fall-Kontroll-Studien berechnet. Ein weiterer wichtiger Unterschied zwischen prospektiver Kohortenstudie und retrospektiver Fall-Kontroll-Studie ist derjenige, dass man bei der Kohortenstudie vom Vorhandensein oder Nichtvorhandensein eines Risikofaktors (oder einer Inter-

vention) ausgeht und dann in die Zukunft schaut. Bei der Fall-Kontroll-Studie hingegen geht man vom Vorhandensein oder Nichtvorhandensein der Erkrankung aus und schaut dann in die Vergangenheit. Durch die prospektive Anlage der Kohortenstudie entgeht man dem recall bias. Man kann den Risikofaktor jeweils aktuell bestimmen und auch im Beobachtungszeitraum über viele Jahre immer wieder aktualisieren. Dadurch lassen sich auch bessere Analysen zum zeitlichen Zusammenhang zwischen Risikofaktor und Erkrankung durchführen. Man hat eine Reihe von Kriterien aufgestellt, die einen kausalen Zusammenhang zwischen Risikofaktor und Erkrankung nahe legen, wie z. B. eine Dosis-Wirkungs-Beziehung: Je stärker ausgeprägt der Risikofaktor, desto höher das Krankheitsrisiko (7 Kap. 3.7.6). Diese Kriterien können jedoch nicht darüber hinwegtäuschen, dass auch ein längsschnittlicher Zusammenhang lediglich ein korrelativer Zusammenhang ist. Deshalb können auch Längsschnittuntersuchungen kausale Zusammenhänge letztlich nicht beweisen. Auch zeitversetzte Zusammenhänge zwischen zwei Variablen können durch einen dritten Einflussfaktor (confounder) bedingt sein. Beispiel: In einer großen Kohortenstudie, der Nurses Health Study, hatte sich gezeigt, dass Frauen, die nach der Menopause Östrogene einnahmen, ein geringeres Herzinfarktrisiko aufwiesen. Daraufhin wurden (voreilig) vielen Frauen Östrogene verordnet, in der Annahme, damit ihr Herzinfarktrisiko zu senken. Erst viele Jahre später wurde

72

3

Kapitel 3 · Methodische Grundlagen

mittels einer randomisierten kontrollierten Studie, der Women’s Health Initiative, geprüft, ob die Hormongabe tatsächlich das Herzinfarktrisiko senkt: Das Gegenteil war der Fall. Frauen, die Östrogene erhielten, hatten im Vergleich zur Kontrollgruppe sogar mehr Herzinfarkte. Seitdem werden Östrogene sehr viel seltener an postmenopausale Frauen verschrieben. Wie kann man erklären, dass die beiden Studien zu gegensätzlichen Ergebnissen kamen? In der Kohortenstudie wurden wahrscheinlich konfundierende Faktoren nicht ausreichend kontrolliert, die für das geringere Herzinfarktrisiko verantwortlich waren. Frauen, die sich die Medikamente leisten konnten, hatten vielleicht mehr Einkommen zur Verfügung oder wiesen ein günstigeres Gesundheitsverhalten auf. Durch diese Störvariablen wurde das Herzinfarktrisiko (trotz Östrogeneinnahme) vermindert. Interne Validität. Bei einer Studie, die die Wirksamkeit einer Intervention prüft (Evaluation), wird die Sicherheit, mit der die gemessenen Effekte kausal auf die Intervention zurückgeführt werden

können, als interne Validität der Studie bezeichnet. Interne Validität heißt also soviel wie Aussagekraft der Studie (nicht zu verwechseln mit der Validität eines Messinstruments, die die Aussagekraft eines Messergebnisses meint; 7 Kap. 3.3.2). Je besser das Studiendesign und je korrekter die Durchführung der Studie, umso höher die interne Validität. ! Für Evaluationsfragestellungen weist die randomisierte kontrollierte Studie die höchste interne Validität auf.

Für andere Fragestellungen können jedoch auch die anderen genannten Studiendesigns intern valide sein. Externe Validität. Als Pendant der internen Validität wird häufig die externe Validität genannt. Damit ist die Generalisierbarkeit der Ergebnisse einer Studie gemeint, d.h. das Ausmaß, in dem diese auf andere Situationen (settings), Populationen (Patienten) oder Interventionen (Behandlungsmaßnahmen) übertragen werden können. Das Ausmaß der Generalisierbarkeit ist je nach Ähnlichkeit der Situation, auf die man verallgemeinern will, unterschiedlich

groß und daher meist Ermessenssache: Wie sehr ähnelt die Population, aus der die untersuchte Stichprobe stammt, denjenigen Patienten, auf die ich die Ergebnisse übertragen möchte, z. B. den Patienten meiner Praxis? Solange keine allzu großen Unterschiede bestehen, ist die Annahme gerechtfertigt, dass die Ergebnisse übertragbar sind. ! Die beiden parallel formulierten Begriffe interne und externe Validität legen das Missverständnis nahe, dass beide einander gleichrangig sind. Dies ist nicht der Fall. Vielmehr bauen sie aufeinander auf: Ohne interne Validität kann es auch keine externe Validität geben. Studienergebnisse, die auf einer methodisch fehlerhaften Studie beruhen, sind per se fehlerhaft und können auch nicht durch die Übertragung auf andere Situationen richtig werden. Efficacy und Effectiveness. Bei der Wirksamkeits-

prüfung einer Intervention geht man oft zweistufig vor. In der ersten Stufe wird die Wirksamkeit unter idealen Bedingungen (»Laborstudie«) geprüft: In einem Forschungszentrum wird die Intervention möglichst in Reinform durchgeführt (hohe Treatment-Integrität). Die in die Studie eingeschlossenen Patienten müssen definierten Ein- und Ausschlusskriterien genügen, um eine möglichst homogene Stichprobe zu gewinnen. Es wird versucht, sämtliche Einflussfaktoren möglichst gut zu kontrollieren, um eine hohe interne Validität der Studie zu erreichen. Nachdem in der ersten Stufe die Wirksamkeit unter idealen Bedingungen nachgewiesen wurde (efficacy), wird in der zweiten Stufe die Wirksamkeit unter Praxisbedingungen (»Feldstudie«) getestet (effectiveness). Praxisbedingungen bedeutet, dass die Patienten, die die Intervention erhalten, oft nicht homogen sind, dass sie an zusätzlichen Erkrankungen leiden (Komorbidität), dass die Intervention möglicherweise nicht so einheitlich und den Vorgaben im Handbuch (Manual) entsprechend umgesetzt wird. Durch die Prüfung der effectiveness erhöht man die Chance, dass die Intervention möglichst breit auf unterschiedliche settings, Patienten, Therapeuten etc. übertragen werden kann (hohe Generalisierbarkeit, externe Validität).

73 3.4 · Untersuchungsplanung

Der Unterschied zwischen explorativen und Hypothesen testenden Studien wurde schon in Kap. 3.1 dargestellt. Einzelfallstudie. Im Unterschied zur klassischen

»anekdotischen« Fallgeschichte, deren Darstellung oft sehr stark von der subjektiven Interpretation des Autors beeinflusst ist, gibt es auch methodengeleitete Einzelfallstudien, die innerhalb von Grenzen einen experimentellen Ansatz erlauben. Im ABAB-Design wird zunächst eine Baseline-Erhebung (A) über mehrere Tage vorgenommen. Dann wird die Intervention eingesetzt, um festzustellen, ob sich die Messwerte während der Interventionsphase (B) verändern. Im Anschluss daran wird die Intervention wieder abgesetzt und es wird geprüft, ob die Messwerte wieder auf die Werte der BaselinePhase zurückfallen (A). Dann folgt wieder die Intervention mit entsprechender Messwertregistrierung (B). Der Patient dient also gewissermaßen als seine eigene Kontrollgruppe. Solche systematischen Einzelfallstudien haben ebenfalls einen hohen Erkenntniswert. Die wissenschaftlich orientierte Therapie in der Praxis kann als systematischer Einzelfallversuch aufgefasst werden. Multizentrische Studie. Da die Stichprobener-

gebnisse umso präziser sind, je größer die Stichprobe ist, ist es in der Medizin häufig unumgänglich, dass mehrere Studienzentren oder Kliniken sich zu einem gemeinsamen Forschungsprojekt zusammenschließen (multizentrische Studie). Dies gilt insbesondere für seltene Erkrankungen und Behandlungsverfahren und betrifft randomisierte Studien ebenso wie prospektive Kohortenstudien. Multizentrische Studien sind mit einem großen logistischen Aufwand verbunden. Ihr Ertrag ist jedoch auch entsprechend größer. Sie erbringen verlässlichere und besser generalisierbare Ergebnisse als kleine Studien, in denen manchmal Zufallsbefunde produziert werden. Ökologische Studie. Ökologische Studien vergleichen größere Einheiten wie z. B. Stadtviertel, Regionen eines Landes oder unterschiedliche Länder miteinander. Sie basieren auf aggregierten Daten auf der Ebene dieser Einheiten (z. B. Mortalität in einem Land), nicht auf den Daten einzelner Perso-

3

nen. Sie erlauben es z. B., Zusammenhänge zwischen Merkmalen der untersuchten Einheiten (z. B. strukturelle Lebensbedingungen, Gesundheitssystem) und Krankheitshäufigkeiten oder der Mortalität zu untersuchen. Deskriptive und analytische Epidemiologie. Die deskriptive Epidemiologie beschreibt die gesund-

heitlichen Verhältnisse in bestimmten Populationen, indem sie z. B. die Häufigkeit von Krankheiten in einem Land ermittelt. Epidemiologische Untersuchungen, die die Ursachen von Krankheiten auf der Basis von naturalistischen Beobachtungsstudien (z. B. Längsschnittuntersuchungen) herauszufinden versuchen, werden als analytische Epidemiologie bezeichnet. Unter der interventionellen Epidemiologie werden manchmal experimentelle Studien eingeordnet, in denen eine Intervention durchgeführt wird, um z. B. einen Risikofaktor zu beeinflussen und damit der Entstehung von Krankheiten vorzubeugen.

3.4.5

Stichprobengewinnung

Bevor man eine Studie beginnt, muss man festlegen, auf welche Grundgesamtheit (Population) sich die Studie beziehen soll. Man legt genaue Ein- und Ausschlusskriterien fest, um die potentiellen Studienteilnehmer zu definieren. Dann rekrutiert man die Probanden. Dabei kann es sich um Patienten im Rahmen einer klinischen Studie handeln oder auch um Angehörige der Allgemeinbevölkerung bei einer epidemiologischen Untersuchung. Zufallsstichprobe. Das Ziel jeder Stichproben-

gewinnung ist es, die Population, aus der die Stichprobe stammt, möglichst genau wiederzugeben: Die Stichprobe soll repräsentativ sein. Um dies zu gewährleisten, ist es notwendig, dass jedes Mitglied der Population die gleiche Chance hat, in die Stichprobe aufgenommen zu werden. Man spricht dann von einer Zufallsstichprobe. Beim Mikrozensus wird beispielsweise eine Zufallsstichprobe von 1 % der Bevölkerung gezogen. Der Begriff Zufallsstichprobe muss abgegrenzt werden vom Begriff der Randomisierung (s. o.). Bei Letzterem geht es nicht um die Stichprobenziehung, sondern um die Zu-

74

Kapitel 3 · Methodische Grundlagen

weisung einer schon gezogenen Stichprobe in die Experimental- oder Kontrollgruppe. Konsekutive Stichprobe. Bei einer konsekutiven

3

Stichprobe werden alle Patienten, die die Einschlusskriterien erfüllen und während eines bestimmten Zeitraums in einer Klinik behandelt werden, nacheinander (konsekutiv) in die Stichprobe aufgenommen. Da dieses Vorgehen wenig Aufwand erfordert, ist es häufig anzutreffen. Klumpenstichprobe. Angenommen, man möchte eine Befragung von Patienten der Primärversorgung durchführen. Statt zufällig Patienten aus allen Hausarztpraxen einer Stadt auszuwählen, kann man auch zunächst aus allen Praxen eine Zufallsauswahl treffen und dann in den ausgewählten Praxen jeweils eine Vollerhebung durchführen. Dies vermindert den organisatorischen Aufwand. Dabei ist zu berücksichtigen, dass die Patienten einer Praxis sich in bestimmten Merkmalen (z. B. Wohngegend, soziale Schicht) ähnlich sind (Klumpeneffekt). Geschichtete Stichprobe. Bei einer geschichteten

Stichprobe erfolgt die Zufallsauswahl der Studienteilnehmer auf zwei oder mehr Ebenen. Beispiel: Zuerst wird aus allen Arztpraxen einer Stadt eine Zufallsauswahl gezogen (wie bei der Klumpenstichprobe); danach wird aus den ausgewählten Praxen wiederum eine Zufallsauswahl von Patienten gezogen. Die Klumpenstichprobe ist also der Spezialfall einer geschichteten Stichprobe mit Vollerhebung auf der 2. Stufe. Bei einer dreistufigen Stichprobenziehung könnte man z. B. noch eine zufällige Ziehung von Stadtvierteln vorausschalten. Geschichtete Stichproben vermindern den Organisationsaufwand. Quotenstichprobe. In der Meinungsforschung

wird wegen des geringeren Aufwands häufig die Quotenstichprobe eingesetzt. Dabei wird vom Zufallsprinzip abgewichen. Man gibt lediglich bestimmte Quoten vor, z. B. für Alter, Geschlecht oder sozialen Status, wie sie auch in der Population vorliegen, und überlässt es dann den Interviewern, wie sie diese Quoten auffüllen, d.h. wen sie konkret befragen. Dadurch sind Verzerrungseffekte möglich.

Ad hoc-Stichprobe (anfallende Stichprobe, convenience sample). Damit wird eine zwar verbrei-

tete, aber nicht zu empfehlende Stichprobengewinnung bezeichnet, bei der einfach diejenigen Personen in die Studie eingeschlossen werden, die gerade anwesend sind und auf die man Zugang hat. Dies ist sicherlich keine zufällige Auswahl, und man kann nicht sicher sagen, für welche Population eine solche Stichprobe repräsentativ ist. Die Gefahr von systematischen Verzerrungen ist groß. Stichprobengröße. Neben der Repräsentativität

ist die Größe der Stichprobe von entscheidender Bedeutung. Je größer die Stichprobe, umso präziser finden sich die Populationsverhältnisse auch in der Stichprobe wieder, d. h. desto genauer kann beispielsweise die Häufigkeit einer Krankheit in der Population durch den Häufigkeitswert, den die Stichprobe erbracht hat, geschätzt werden. Dies zeigt sich darin, dass das 95 %-Konfidenzintervall, d. h. derjenige Bereich, in dem der wahre Wert in der Population mit 95 %iger Sicherheit liegt, umso enger wird, je größer die Stichprobe ist.

3.4.6

Methodentriangulation

Unter Methodentriangulation versteht man die Kombination unterschiedlicher Forschungsmethoden, mit dem Ziel, ein vollständigeres, reichhaltigeres und möglichst auch valideres Bild des Untersuchungsgegenstands zu gewinnen. Man hofft, die Stärken unterschiedlicher Methoden zu nutzen und ihre jeweiligen Schwächen auszugleichen. Die Methodentriangulation wird häufig innerhalb der qualitativen Forschung verwandt (7 Kap. 3.7.7). Neuerdings werden aber auch qualitative Untersuchungen in Ergänzung zu randomisierten kontrollierten Studien eingesetzt. Man führt beispielsweise Interviews mit den Teilnehmern eines RCT durch und befragt sie danach, welche Bestandteile der Intervention aus ihrer Sicht besonders wirksam waren und welche nicht. Gerade bei Studien, deren Ergebnisse nicht so ausfielen wie erwartet, kann man durch solche Befragungen herausfinden, warum eine Intervention nicht so funktioniert hat wie geplant.

75 3.5 · Sozialwissenschaftliche Methoden der Datengewinnung

v Lernziele Unabhängige Variable, abhängige Variable, Störvariable (confounder), Mediator-Variable, Moderator-Variable; experimentelle vs. Beobachtungsstudien; randomisierte, kontrollierte Studie, unvorhersehbare Randomisierung, Intention to treat-Prinzip, Doppelblindstudie, Plazeboeffekt, Rosenthal-Effekt, zufällige und systematische Fehler; nicht-experimentelle Studien: Querschnittsstudie, Ein-Gruppen-Prä-Post-Studie, Fall-Kontroll-Studie, Längsschnitt- = prospektive Kohortenstudie; interne und externe Validität, efficacy und effectiveness. Stichprobenarten.

Ì Vertiefen Schulz KF, Altman DG, Moher D, fort he CONSORT Group (2010) CONSORT 2010 Statement: updated guidelines for reporting parallel group randomised trials. British Medical Journal 340:698-702 (international maßgebliche Checkliste für die Berichterstattung über randomisierte Studien) Moher D, Hopewell S, Schulz KF, Montori V, Gotzsche PC, Deveraux PJ, Elbourne D, Egger M, Altman DG (2010) CONSORT 2010 explanation and elaboration: updated guidelines for reporting parallel group randomised trials. British Medical Journal 340:c869 (gut verständliche Erläuterung und Illustration der im CONSORT-Statement aufgeführten Qualitätskriterien anhand von Beispielen)

3.5

Sozialwissenschaftliche Methoden der Datengewinnung

3.5.1

Individual- und Aggregatdaten

3

aggregierte Daten aus Wohnbezirken (z. B. Arbeitslosenquote), Regionen, Ländern etc. die Untersuchungseinheiten bilden, nennt man ökologische Studien.

3.5.2

Primär- und Sekundärdaten

Primärdaten sind Daten, die von einem Forschungs-

projekt oder auch im Rahmen einer Routineerhebung mit einer bestimmten Fragestellung erhoben werden. Wenn diese Daten später in einem neuen Forschungsprojekt benutzt werden, um eine ganz andere Fragstellung zu untersuchen, so nennt man sie Sekundärdaten. Sekundär deshalb, weil sie ursprünglich nicht zu diesem Zweck erhoben worden waren und jetzt für eine andere, zusätzliche Fragestellung zum zweiten Mal herangezogen werden. Beispiel: Daten eines Tumorregisters und Daten eines psychiatrischen Fallregisters, die primär jeweils für unterschiedliche Zwecke erfasst wurden, werden sekundär miteinander verknüpft, um Zusammenhänge zwischen psychischen Störungen und dem Krebsrisiko zu analysieren. ! Sekundäranalysen haben nur eine begrenzte Aussagekraft. Denn im Nachhinein ist es oft nicht möglich, alle interessierenden Störvariablen (confounder) zu berücksichtigen, weil diese bei der ursprünglichen Datenerhebung nicht adäquat erfasst wurden. Die Ergebnisse von Sekundärdatenanalysen sind deshalb mit großer Vorsicht zu interpretieren.

Individualdaten sind Daten, die bei einem einzelnen

Individuum erhoben wurden. Beispiel: das individuelle Testergebnis einer Person. Aggregatdaten sind Kennwerte, mit denen die Daten mehrerer Individuen zusammengefasst (aggregiert) wurden. Beispiel: der Mittelwert der Testergebnisse einer Stichprobe, die sich aus 100 Individuen zusammensetzt. Aus Aggregatdaten kann nicht mehr auf die Werte eines einzelnen Individuums zurückgeschlossen werden. Aggregatdaten können selbst wiederum Ausgangspunkt für Forschungsprojekte werden. Beispiel: Die Krankheitshäufigkeiten in unterschiedlichen Regionen werden miteinander verglichen, um Hinweise auf mögliche Risikofaktoren zu finden (z. B. Stadt- vs. Landbevölkerung). Studien, in denen

3.5.3

Fremd- und Selbstbeurteilung

Daten, die durch psychologische Tests und Fragebögen gewonnen werden, basieren meist auf der Selbstbeurteilung des Probanden. Er gibt über sich selbst, sein Befinden etc. Auskunft. Daneben können jedoch auch Fremdbeurteilungen durch externe Beobachter eingeholt werden. Beispielsweise können der behandelnde Arzt oder ein Angehöriger das Befinden des Patienten einschätzen. Oft stimmen Selbst- und Fremdbeurteilungen nur mäßig miteinander überein. Generell tendieren Menschen dazu, sich selbst günstiger darzustellen, als sie von

76

3

Kapitel 3 · Methodische Grundlagen

außen wahrgenommen werden. Dies gilt auch für die gesundheitsbezogene Lebensqualität, die von den Betroffenen meist höher beurteilt wird als von externen Beurteilern, wie dem behandelnden Arzt, der betreuenden Pflegekraft oder dem nächsten Angehörigen. Eine Ausnahme von dieser Regel stellt die Einschätzung der Intensität von Schmerzen dar. Schmerzen werden vom Betroffenen selbst meist stärker bewertet als von Außenstehenden. Generell gilt, dass die Übereinstimmung bei denjenigen Merkmalen höher ist, die man gut beobachten kann, wie z. B. Aktivitäten des täglichen Lebens, während sie geringer ist bei Merkmalen, die von außen nicht wahrgenommen werden können, wie z. B. Schmerzen oder das emotionale Befinden. Selbst- und Fremdeinschätzungsskalen werden als Rating-Skalen (to rate, engl. bewerten) zusammengefasst.

3.5.4

offenen Interview dar. Hier sind nicht nur die Themen, sondern auch die Frageformulierungen und sogar die Antwortmöglichkeiten im Voraus festgelegt. Das strukturierte Interview entspricht einem mündlichen Fragebogen. Vorteile: Jeder Befragte wird dasselbe gefragt, so dass leicht Auswertungen über die Gesamtgruppe der Befragten möglich sind. Die Auswertungen sind zudem ohne großen Aufwand in statistische Kennziffern zu überführen. Nachteil: Man muss schon sehr genau wissen, was man erfahren will, sonst läuft man Gefahr, wichtige Dinge nicht anzusprechen. Bei einem Forschungsgegenstand, über den noch wenig Vorwissen existiert, ist deshalb das vollstrukturierte Interview nicht angebracht. Strukturierte klinische Interviews nach ICD-10 oder DSM-IV werden in Psychotherapie, Psychosomatischer Medizin und Psychiatrie eingesetzt, um die Diagnose einer psychischen Störung zu stellen (7 Kap. 1.3.2).

Interviewformen Teilstrukturiertes (halbstandardisiertes) Interview.

Man unterscheidet drei Interviewformen: 4 offenes (qualitatives) Interview, 4 teilstrukturiertes (halbstandardisiertes) Interview, 4 strukturiertes (standardisiertes) Interview. Offenes (qualitatives) Interview. Das offene Interview beginnt mit einer offenen Frage. Beispiel: »Was geht Ihnen durch den Kopf, wenn Sie an Ihre Erkrankung denken?« Dadurch soll der Befragte angeregt werden, möglichst ohne Einschränkungen über seine Gedanken und Gefühle zu sprechen. Die Auswahl der Themen, die besprochen werden, wird ganz dem Befragten überlassen oder ergibt sich aus dem natürlichen Verlauf des Gesprächs. Das offene Interview hat folgende Vorteile: Die Themen des Interviews werden vom Befragten nach seiner persönlichen Präferenz ausgewählt, was der Mitarbeit und Offenheit förderlich ist. Man gewinnt dadurch reichhaltige und tiefe Information. Man nimmt jedoch auch Nachteile in Kauf: Weil jeder Befragte möglicherweise andere Themenschwerpunkte setzt, ist es schwierig, über den Einzelfall hinaus verallgemeinernde Auswertungen durchzuführen. Strukturiertes (standardisiertes) Interview. Das

strukturierte Interview stellt den Gegenpol zum

Das teilstrukturierte Interview versucht, die Vorteile der beiden anderen Verfahren miteinander zu kombinieren, ohne die Nachteile in Kauf zu nehmen. Wie beim offenen Interview beginnt es mit einer offenen Eingangsfrage, wodurch sich eine narrative (erzählende) Interviewpassage ergibt. Im Folgenden werden dann die in einem Interviewleitfaden vorgegebenen Themen angesprochen. Dabei können jedoch die Reihenfolge der Themen und auch die konkrete Wortwahl der Fragen an den Gesprächsverlauf angepasst werden. Vorteile: größere Flexibilität bei der Berücksichtigung der Themenschwerpunkte des Befragten. Zugleich hat man aber auch die Gewähr, dass alle Gesprächspartner zu denselben Themen befragt werden, so dass Auswertungen über den Einzelfall hinaus möglich sind. Nachteile: Die Auswertung ist sehr aufwendig. Die Äußerungen der Befragten müssen erst mittels qualitativer Auswertungsverfahren weiterverarbeitet werden (Inhaltsanalyse, 7 Kap. 3.7.7).

3.5.5

Interviewstile

Direktiver Stil. Beim direktiven Stil, der im strukturierten Interview angewandt wird, wird der Gang des Gesprächs vom Interviewer bestimmt. Merkmale

77 3.5 · Sozialwissenschaftliche Methoden der Datengewinnung

des direktiven Stils sind beispielsweise geschlossene Fragen, bei denen der Antwortende nur zwei (dichotome Frage) oder mehrere (polytome Frage, Katalogfrage) Antwortalternativen vorgelegt bekommt. Beispiel: »Ist Ihre Stimmung niedergeschlagen?« Antwortmöglichkeiten: »ja« oder »nein«. Nondirektiver Stil. Beim nondirektiven Stil nimmt der Interviewer hingegen seinen Einfluss zurück und erlaubt dem Gesprächspartner, den Gang des Gesprächs mitzubestimmen. Er bemüht sich, die Äußerungen des Gesprächspartners zu verstehen (Empathie), und meldet, was er verstanden hat, dem Befragten zurück, damit dieser ihn gegebenenfalls korrigieren kann. Eine charakteristische Technik des nondirektiven Interviewstils ist die offene Frage. Beispiel: »Wie ist Ihre Stimmung?« Die Antwortmöglichkeiten sind hier nicht von vornherein eingegrenzt. Die Interviewstile spielen auch bei der Anamneseerhebung eine Rolle (7 Kap. 6.2). Fragebogen und Testverfahren wurden schon in Kap. 3.3 behandelt.

3.5.6

Systematische und teilnehmende Beobachtung

Was ein Mensch über seine Einstellungen und Motive sagt und wie er sich in einer konkreten Situation verhält, stimmt oft nicht miteinander überein. So mag sich jemand für sehr friedfertig halten und gleichwohl gegenüber anderen Menschen aggressiv auftreten, ohne dies zu merken. Eine weitere wichtige Quelle der Datengewinnung ist deshalb die direkte Beobachtung des Verhaltens. Systematische Beobachtung. Systematische Be-

obachtungen sind Beobachtungen anhand festgelegter Regeln. Die Beobachtungseinheiten und die möglichen Kategorien des beobachteten Verhaltens werden vorher genau definiert, so dass eine möglichst große Beobachterübereinstimmung erzielt wird. Die Qualität von Beobachtungen kann auch dadurch erhöht werden, dass das zu beobachtende Verhalten auf Tonband oder Video aufgenommen wird, so dass ein- und dieselbe Sequenz von mehreren Beobachtern beurteilt werden kann. Wichtig

3

ist, die Beobachter zu trainieren. Dies gilt auch für Expertenurteile, damit diese eine hohe InterraterÜbereinstimmung erzielen. Beispiele für systematische Beobachtungen: Gesichtsausdruck bei primären Emotionen (7 Kap. 4.4.2), Beobachtung der Eltern-Kind-Interaktion im Rahmen entwicklungspsychologischer Untersuchungen, Videoanalyse der Partnerinteraktion bei Paarkonflikten, Therapeut-Patient-Interaktion in der Psychotherapieprozessforschung, Analyse der Arzt-PatientInteraktion im Krankenhaus mittels Videokamera. Teilnehmende Beobachtung. Teilnehmende Be-

obachtung bedeutet, dass sich der Beobachter in die Situation, die er beobachtet, hineinbegibt. Dies kann dann notwendig werden, wenn eine offene Beobachtung den natürlichen Ablauf der Situation stören und das beobachtete Verhalten verfälschen würde. Beispiel: Ein Soziologe lässt sich als Patient in ein psychiatrisches Krankenhaus aufnehmen. Teilnehmende Beobachtung kann nicht so standardisiert sein wie eine systematische Beobachtung. In der Regel werden erst nachträglich Notizen angefertigt.

3.5.7

Tagebuchverfahren

In Tagebuchverfahren berichten Menschen über Ereignisse und Erlebnisse in ihrem Alltag. Im Unterschied zu traditionellen Fragebögen, in denen man sein Erleben und Verhalten rückblickend über einen größeren Zeitraum (z. B. 2 Wochen) beurteilen soll, beziehen sich Tagebücher auf die aktuelle Situation, so dass Erinnerungsfehler (recall bias) vermindert werden. Der Tagebucheintrag erfolgt zudem im natürlichen Kontext des Alltagslebens (ecological momentary assessment). Am häufigsten werden für den jeweiligen Tagebucheintrag feste Zeitpunkte vorgegeben, z. B. jeden Abend. Beispiel: Studierende sollen in den Wochen vor einem Examen täglich ihr Stresslevel bewerten. Eine höhere ökologische Validität wird erreicht, wenn der Eintrag auf ein Erinnerungssignal (z. B. eine SMS) hin vorgenommen werden soll; dieses Signal kann zufällig über den Tag verstreut gesandt werden, so dass tatsächlich das aktuelle, spontane Erleben erfasst wird. Eine retrospektive,

78

3

Kapitel 3 · Methodische Grundlagen

zusammenfassende Bewertung des ganzen Tags, wie beim abendlichen Eintragen, ist dann nicht nötig. Zusammenfassende Bewertungen z. B. des Stresserlebens werden nämlich meist von dessen höchsten Niveau beeinflusst und geben nicht unbedingt den durchschnittlichen Wert akkurat wieder. Eine andere Methode, die v.a. bei relativ seltenen Ereignissen verwandt wird, besteht darin, den Tagebucheintrag immer dann vorzunehmen, wenn dieses Ereignis, z. B. ein Streit mit dem Partner bei einer Untersuchung von Paarkonflikten, eintritt. Ein Nachteil von Tagebuchverfahren ist der hohe Aufwand für die Befragten, die ein Tagebuch mit sich führen und ggf. zu jeder Zeit damit rechnen müssen, einen Eintrag zu machen. Um diesen Aufwand zu reduzieren, werden zunehmend IT-Techniken eingesetzt, z. B. Handheld Computer oder Personal Digital Assistants (PDAs). Paper-und-Bleistift-Tagebücher werden dadurch überflüssig. Wenn man mittels eines Tagebuchs von einer Person viele Messwerte über die Zeit erhoben hat, lässt sich die zeitliche Abfolge von Ereignissen (z. B. Stressor) und Befinden (z. B. Stresserleben) detailliert beschreiben. Doch selbst wenn sich das Erleben regelmäßig infolge des Stressors verändert, muss man mit kausalen Schlussfolgerungen vorsichtig sein, wenn es sich um eine reine Beobachtungsstudie, keine experimentelle Studie handelt. v Lernziele Individualdaten, Aggregatdaten, ökologische Studien; Primär- und Sekundärdaten; direktiver und nondirektiver Interviewstil, geschlossene und offene Frage.

Ì Vertiefen Bortz J, Döring N (2006) Forschungsmethoden und Evaluation. 4. Aufl. Springer, Berlin (sehr anschauliche Darstellung von Methoden der Datengewinnung mit vielen Beispielen)

3.6

Psychobiologische Methoden der Datengewinnung

3.6.1

Elektrophysiologische Parameter

Elektrodermale Aktivität (EDA). Die EDA ist ein

Indikator für Aktivierung und Stress (7 Kap. 4.1.7). Mittels Elektroden, die an der Handoberfläche angebracht werden, misst man die Leitfähigkeit der Haut und deren spontane Schwankungen (Spontanfluktuation). Elektromyogramm (EMG). Mit dem EMG misst man z. B. im Rahmen von Stressexperimenten die elektrische Muskelaktivität als Zeichen der Muskelanspannung, die ebenfalls ein Aktivierungsindikator ist. Elektroenzephalogramm (EEG). Mit dem EEG lässt sich die Gehirnaktivität darstellen (7 Kap. 4.1.7). Hierbei wird mit einer großen Zahl von Elektroden, die auf der Kopfhaut angebracht werden, die Aktivität großer Netzwerke gemessen. Aktivitätsänderungen können in Echtzeit, d.h. im Millisekundenbereich, registriert werden, aber die räumliche Auflösung ist schlecht, weil sich elektrische Potentiale im Gehirn ungehindert ausbreiten, so dass man nicht mehr gut nachvollziehen kann, woher ein Signal kommt. Das von äußeren Reizen unbeeinflusste EEG wird Spontan-EEG genannt. Es zeigt den Wachheitsgrad bzw. die Schlafstadien an (Schlaflabor). Ereigniskorrelierte (evozierte) Potentiale (EP).

EPs zeigen die Reaktion der Hirnaktivität auf Ereignisse an. Ereignisse können sensorischer (Lichtblitz, Ton), motorischer (z. B. Heben eines Fingers) oder erlebnisbezogener (emotional bedeutsame Ereignisse) Natur sein. ! Präsentiert man einer Person akustische, visuelle oder taktile Reize, so treten spezifische evozierte Potentiale (ereigniskorrelierte Potentiale) auf, die sich aus dem EEG durch Mittelungsprozesse herausfiltern lassen. Sie spiegeln die Verarbeitung der wahrgenommenen Reize wider.

Der Mittelungsprozess ist notwendig, weil die einzelnen Potentiale sehr schwach sind und im

79 3.6 · Psychobiologische Methoden der Datengewinnung

»Grundrauschen« des EEG untergehen (geringes signal-to-noise-Verhältnis). Durch mehrfache Wiederholung und Mittelung der Einzelmessungen tritt das Signal hervor, weil sich das zufällige Rauschen aufhebt. ! Man unterscheidet exogene (frühe) Potentiale, die die sensorische Reizanalyse abbilden und innerhalb von 200ms nach Reizdarbietung auftreten, und endogene Potentiale, die die psychische Verarbeitung der Reize widerspiegeln und zwischen 200 und 500ms gemessen werden können.

Eine frühe, negative Potentialänderung ist N170. Sie tritt nach 170 ms auf, wenn ein Gesicht oder ein Körper präsentiert wird. Daraus lässt sich schließen, dass bestimmte Neuronen bei der Wahrnehmung von Gesichtern bzw. Körpern aktiv sind, ohne dass es dazu einer kognitiven Verarbeitung (top-downVerarbeitung) bedarf. Gesichter zeigen Emotionen an (z. B. Angst); Körperhaltung oder –bewegungen zeigen an, wie ein Mensch auf diese Emotion reagiert (z. B. Weglaufen). Solche spezialisierten Neuronen haben sich deshalb herausgebildet, weil es evolutionär von Vorteil ist, früh zu erkennen, wenn eine Gefahr droht. Noch früher, nach 100ms, tritt eine Reaktion auf (erhöhte P1-Komponente), wenn die Körperhaltung nicht zum Gesichtsausdruck passt, also eine Inkongruenz besteht. Bedeutsam ist auch das als P300 bezeichnete, nach 300ms auftretende, positive Potential. P300 zeigt die kortikale Verarbeitung emotional bedeutsamer Reize an. Beispiel: Bei Patienten mit einer Panikstörung ist P300 nach einem angstrelevanten Reiz (z. B. dem Bild einer medizinischen Notfallsituation) besonderes stark ausgeprägt, ein Hinweis auf die intensive Verarbeitung des Reizes. Langsame Hirnpotentiale. Langsame Hirnpotentiale treten bei der Vorbereitung einer motorischen Reaktion (Bereitschaftspotential) oder eines Informationsverarbeitungsprozesses (kontingente negative Variation, CNV) auf. Schon etwa 1000 ms vor einer Handlung tritt ein Bereitschaftspotential auf, das die Handlungsabsicht anzeigt. Dieses ist schon etwa eine halbe Sekunde früher messbar, bevor die betreffende Person den bewussten Entschluss zur Handlung fasst.

3

Wenn eine Versuchsperson nach einem 1. Ankündigungsreiz aufmerksam einen 2. Reiz erwartet, auf den sie in bestimmter Weise reagieren soll (imperativer Reiz), z. B. auf ein durch den 1. Reiz angekündigtes akustisches Signal (2. Reiz) hin einen Knopf drücken, lässt sich eine langsame Negativierung des Potentials messen (kontingente negative Variation, Erwartungswelle). Die CNV misst die Erwartung des 2. Reizes und die Vorbereitung darauf, nach dem 2. Reiz eine Handlung auszuführen. Einzelzellableitung. Mittels einer Mikroelektrode

lassen sich die Aktionspotenziale einzelner Neurone ableiten. Dies ist eine invasive Methode, die deshalb in der Regel nur im Tierexperiment eingesetzt wird. Die Rate der Aktionspotenziale pro Zeit gibt die Aktivität des Neurons wieder. Durch Einzelzellableitungen hat man beispielsweise herausgefunden, dass bestimmte Neuronen nur auf Gesichter reagieren, andere wiederum auf die Position eines Gesichts, z. B. den nach unten gewandten Blick. Man kann auch prüfen, ob mehrere Neuronen gleichzeitig aktiv sind, wie es bei der Gesichtswahrnehmung der Fall ist. Magnetenzephalographie (MEG). Die MEG ist

eine nichtinvasive Technik zur Erfassung der elektrischen Aktivität des Gehirns. Sie misst die kleinen magnetischen Felder, die in Neuronen entstehen. Ihre zeitliche Auflösung ist so hoch wie diejenige des EEG, die räumliche Auflösung aber besser. Allerdings kann man mit der MEG nur kortikale Regionen darstellen, weniger gut subkortikale. Transkranielle Magnetstimulation (TMS). Bei der

TMS appliziert man ein Magnetfeld auf die Oberfläche des Kopfes. Damit kann man Areale des Cortex kurzfristig und reversibel elektrisch stimulieren und ihre Aktivität dadurch hemmen, was Aufschluss über die Funktion des Areals gibt. Da durch TMS die entsprechende Hirnregion für kurze Zeit »ausgeschaltet« wird, spricht man auch von einer »virtuellen Läsion«. Herzfrequenzvariabilität. Die Herzfrequenz ist ein Indikator der psychophysiologischen Aktivierung. Die Herzfrequenzvariabilität, d. h. die Variabilität des Abstands zwischen zwei

Herzfrequenz,

80

3

Kapitel 3 · Methodische Grundlagen

Pulsschlägen (bzw. zwei R-Zacken im EKG) ist ein Indikator für das Verhältnis von sympathischer und parasympathischer Aktivität. Eine eingeschränkte Variabilität, die sich z. B. bei einer Depression (infolge des Überwiegens der sympathischen Aktivität) findet, ist ein kardiovaskulärer Risikofaktor.

3.6.2

Endokrine und immunologische Parameter

Endokrine Parameter werden insbesondere in der Stressforschung untersucht. Ein wichtiger Indikator von Stress ist die Cortisolausschüttung. Cortisol lässt sich einfach aus einer Speichelprobe bestimmen. In der experimentellen Stressforschung wird Stress in standardisierten Versuchsbedingungen erzeugt. Die Probanden müssen beispielsweise vor Publikum eine kleine Rede halten oder laut kopfrechnen. Vor und nach diesem Laborstress kann man Cortisol bestimmen, um die Stressintensität zu untersuchen. Als weitere hormonelle Stressindikatoren werden Adrenalin und Noradrenalin herangezogen. Auch immunologische Parameter wie z. B. Immunglobulin A, lassen sich im Speichel bestimmen. Weitere immunologische Variablen wurden in Kap. 2.2.1 beschrieben.

3.6.3

Bildgebende Verfahren der Hirnforschung und Psychobiologie

Psychische Funktionen und Aktivitäten, wie z. B. Kognitionen und Emotionen, lassen sich aufgrund der rasanten Entwicklung der Hirnforschung inzwischen relativ genau der Aktivität bestimmter Hirnregionen zuordnen. Hierzu wesentlich beigetragen haben die funktionellen bildgebenden Verfahren. Funktionell heißen sie, weil sie nicht nur die physikalische Struktur des Gehirns, sondern auch seine dynamische Funktion messen und graphisch in Form von farbigen Bildern darstellen können. Sie basieren auf dem gesteigerten Stoffwechsel der Neuronen, der Ausdruck ihrer erhöhten Aktivität ist. Strukturelle bildgebende Verfahren wie CT und MRT geben hingegen ein statisches Bild des

Gehirns. Mittels MRT lässt sich das Volumen der grauen und weißen Substanz in jeder beliebigen Volumeneinheit (Voxel, analog zu Pixel) messen (voxel-based morphometry). So lässt sich bei manchen psychischen Störungen ein reduziertes Volumen bestimmter Hirnstrukturen (z. B. des Hippocampus) nachweisen. Funktionelle Kernspintomographie (fMRT). Die

fMRT, die heute am häufigsten angewandt wird (keine Radioaktivität erforderlich!), basiert auf einem magnetischen Signal, das Protonen abgeben, wenn sie einem starken Magnetfeld ausgesetzt und durch Radiofrequenzimpulse kurz aus ihrer Orientierung im Magnetfeld ausgelenkt werden. Sie benutzt als Indikator die Sauerstoffsättigung des Hämoglobins (blood oxygen level-dependent = BOLD-Signal), die den regionalen Blutfluss je nach der neuronalen Aktivität einer Hirnregion widerspiegelt. Dadurch kann jedoch nicht die absolute Durchblutungsstärke gemessen werden, sondern immer nur diejenige in Relation zu einem Vergleichszustand. Wenn man die neuronalen Korrelate einer bestimmten kognitiven Aktivität untersuchen will, muss man also eine Kontrollbedingung zum Vergleich heranziehen, in der die zu untersuchende kognitive Aktivität nicht enthalten ist, aber alle anderen unspezifischen Gehirnaktivitäten, die nicht im Zentrum des Interesses der Studie stehen. Durch die Subtraktion der beiden Bilder kann dann diejenige Hirnregion identifiziert werden, deren Aktivität spezifisch für diese kognitive Leistung ist. Die zeitliche Auflösung der fMRT beträgt infolge der etwas trägen Reaktion der Durchblutung auf eine kognitive Aktivität 1-4 Sekunden, die räumliche Auflösung ca. 1 mm. Positronen-Emissions-Tomographie (PET). PET verwendet zur Bestimmung des Gehirnstoffwechsels radioaktiv markierte Substanzen (Wasser, Sauerstoff, Glucose). Durch radioaktiv markierte Liganden können außerdem Rezeptorverteilungen dargestellt werden. PET eignet sich auch für die Darstellung von Neurotransmitterwirkungen und Medikamenteneffekten, weil auch Neurotransmitter oder Pharmaka als radioaktive Tracer eingesetzt werden können. Die zeitliche Auflösung ist mit ca. 30 Sekunden schlechter als beim fMRT, weil die

81 3.7 · Datenauswertung und -interpretation

Verteilung der Tracer eine längere zeitliche Dynamik besitzt. Auch die räumliche Auflösung (10 mm) ist nicht ganz so gut wie beim fMRT. Nahinfrarot-Magnetspektroskopie (NIRS). NIRS

basiert auf der unterschiedlichen Absorption von nahinfrarotem Licht durch oxygeniertes und desoxygeniertes Hämoglobin und misst die Durchblutung von Hirnarealen (analog zum BOLD-Signal im fMRT). Sie liegt hinsichtlich der zeitlichen (100 Millisekunden) und räumlichen (1 cm) Auflösung zwischen fMRT und EEG. Ihr Vorteil besteht im geringeren apparativen Aufwand, ihr Nachteil darin, dass nur kortikale Strukturen erfasst werden.

3

Ì Vertiefen Förstl H, Hautzinger M, Roth G (Hrsg) (2006) Neurobiologie psychischer Störungen. Springer, Berlin (enthält eine sehr anschauliche Darstellung neurobiologischer Untersuchungsverfahren)

3.7

Datenauswertung und -interpretation

3.7.1

Quantitative Auswertungsverfahren

Ziele quantitativer Auswertungsverfahren

Im Vergleich mit den elektrophysiologischen Verfahren besitzen die bildgebenden Verfahren eine bessere räumliche, jedoch schlechtere zeitliche Auflösung. Wegen der unterschiedlichen Vor- und Nachteile der genannten Methoden ist es sinnvoll, mehrere Verfahren miteinander zu kombinieren, wenn man die Repräsentation psychischer Funktionen im Gehirn untersucht. Lassen sich mit bildgebenden Verfahren »Gedanken lesen«? Kann man anhand der Aktivitätsmuster erkennen, was eine Person denkt? So weit sind wir noch nicht (und werden wir vielleicht auch nie kommen). Auf einer sehr basalen Ebene ist dies allerdings möglich. Aufgrund der regionalen Hirnaktivität lässt sich mit großer Genauigkeit vorhersagen, welches Objekt (aus einer von 8 Kategorien, wie z. B. Gesichter, Häuser, Katzen etc.) eine Person gerade wahrnimmt. Dies gilt auch für die bloße gedankliche Vorstellung dieses Objekts ohne reales Bild. v Lernziele Elektrodermale Aktivität, Elektromyogramm (EMG), Elektroenzephalogramm (EEG), SpontanEEG vs. evozierte (ereigniskorrelierte) Potentiale, exogene vs. endogene Potentiale, P300, langsame Potentiale, Bereitschaftspotential, kontingente negative Variation, Magnetenzephalographie, transkranielle Magnetstimulation; Herzfrequenzvariabilität; funktionelle Kernspintomographie (fMRT), Positronen-Emissionstomographie (PET).

4 die individuellen Daten (Werte einzelner Personen) einer Stichprobe zusammenzufassen und in wenigen Kennwerten zu repräsentieren (deskriptive Statistik) und 4 aus diesen Stichprobenkennwerten Schlussfolgerungen für deren Allgemeingültigkeit in der Population (Grundgesamtheit), aus der die Stichprobe stammt, zu ziehen (Inferenzstatistik).

Deskriptive Statistik dient also allein der Beschreibung der jeweiligen Stichprobe, ohne dass man daraus weitergehende Schlussfolgerungen zieht. Mit den Verteilungskennwerten der deskriptiven Statistik versuche ich lediglich darzustellen, wie die Verhältnisse in der von mir untersuchten Patientengruppe beschaffen sind. Mit der Inferenzstatistik gehe ich einen Schritt weiter. Ich möchte wissen, wie denn die Verhältnisse in der Realität jenseits meiner Stichprobe beschaffen sind. Ich benutze die Stichprobendaten, um Forschungshypothesen zu prüfen, die für die Population gelten, aus der meine Stichprobe stammt (zur Logik der Hypothesentestung 7 Kap. 3.1). Dazu ziehe ich statistische Tests heran.

3.7.2

Deskriptive Statistik

Angenommen, ich messe bei 100 Herzinfarktpatienten die Depressivität mit einem Fragebogen. Für jeden Patienten erhalte ich eine Zahl, welche die Stärke der Depressivität angibt. Die Werte der

82

3

Kapitel 3 · Methodische Grundlagen

100 Patienten verteilen sich über einen bestimmten Bereich. Wie kann ich diese Verteilung am besten charakterisieren, so dass ich nicht mehr alle 100 Werte aufführen muss? Wie kann ich die individuellen Werte in möglichst wenigen Kennwerten so zusammenfassen, dass die Stichprobe gut beschrieben wird? Hier unterscheidet man zwei Arten von Kennwerten, Kennwerte der Lage (zentralen Tendenz) einer Verteilung (Wo liegt der Mittelpunkt der Daten?) und solche der Variabilität (Wie stark streuen die Daten um ihren Mittelpunkt?). Welche Kennwerte hierbei jeweils angemessen sind, hängt vom Skalenniveau der Variablen ab (7 Kap. 3.2.3). Bei der deskriptiven Statistik wird zunächst einmal jede Variable für sich genommen dargestellt (univariate Analyse). Zentrale Tendenz. Liegen die Daten auf dem Niveau einer Nominalskala (Kategorien), ist der Modalwert oder Modus, d. h. diejenige Kategorie, die am häufigsten vorkommt, das angemessene Maß der zentralen Tendenz. Bei einer Ordinalskala ist es der Median (Md), d. h. derjenige Wert, der die Stichprobe in zwei gleich große Hälften teilt. Die Werte der einen Hälfte liegen unter, diejenigen der anderen Hälfte über dem Median. Bei einer Intervallskala wird der arithmetische Mittelwert (M) berechnet (Summe der einzelnen Messwerte, dividiert durch die Zahl der Messwerte). In Medizin und Psychologie stellt sich bei kontinuierlichen Variablen meist die Frage, ob der Median oder der arithmetische Mittelwert angemessen ist. Neben dem Skalenniveau spielt dabei auch die Art der Verteilung der Daten eine Rolle. Wenn die Daten normalverteilt sind (Gauß-Glockenkurve), dann ist der Mittelwert angemessen. Wenn nicht, ist der Median besser geeignet. Beispiel: Bei der Messung der Depressivität in einer Stichprobe von Patienten mit Herzinfarkt findet sich eine linkssteile, rechtsschiefe Verteilung: Die allermeisten Patienten liegen im linken Skalenbereich, d. h., sie haben keine oder nur eine geringe Depressivität (linkssteil). Nur wenige zeigen höhere oder gar extreme Werte (rechtsschief). Hier wäre der Median der angemessene Kennwert. Der Mittelwert ist sehr anfällig für Extremwerte (»Ausreißer«), die ihn in ihre Richtung verzerren, der Median hingegen nicht.

Variabilität. Wie weit schwanken die Daten um

den Mittelwert? Bei intervallskalierten, normalverteilten Daten wird hierfür die Streuung berechnet. Die Streuung (s) (syn. Standardabweichung, SD) ist die Quadratwurzel aus der Varianz. Die Varianz wiederum wird folgendermaßen berechnet: Man bildet für jeden individuellen Wert die Differenz zum Mittelwert. Damit positive und negative Abweichungen sich nicht gegenseitig aufheben, wird diese Differenz quadriert. Die Abweichungsquadrate werden dann aufsummiert. Um wieder einen Durchschnittswert zu gewinnen, dividiert man diese Summe durch die Zahl der Messwerte (genauer gesagt: n–1). Kennt man die Verteilung der Daten (Normalverteilung), den Mittelwert und die Streuung, so kann man die Wahrscheinlichkeit individueller Werte bestimmen: Innerhalb eines Bereichs M±1 SD liegen 68 % der Werte, innerhalb eines Bereichs M±2 SD 95,5 %. Bei nicht normalverteilten oder ordinalskalierten Daten gibt man den Interquartilbereich an. Das ist derjenige Bereich, in dem die mittleren 50 % der Stichprobe liegen. Außerdem ist die Angabe des Bereichs (der Spannweite) sinnvoll (niedrigster bis höchster Wert).

3.7.3

Inferenzstatistik

Mittels der Inferenzstatistik werden Schlussfolgerungen (Inferenzen) von den Daten meiner Stichprobe auf die Verhältnisse in der Population gezogen, aus der die Stichprobe stammt (»die Realität«). Mittels eines statistischen Tests prüfe ich, ob meine Forschungshypothese zutrifft oder nicht (7 Kap. 3.1.2). Dabei kann man Zusammenhangshypothesen und Unterschiedshypothesen unterscheiden. Diese Gegenüberstellung ist jedoch nur didaktisch, nicht absolut. Viele Fragestellungen lassen sich sowohl als Zusammenhangshypothese als auch als Unterschiedshypothese formulieren. Beispiel: Die Frage, ob ein Zusammenhang zwischen dem Geschlecht und der Häufigkeit einer Depression besteht, ist gleichbedeutend mit der Frage, ob sich Männer und Frauen in der Häufigkeit einer Depression unterscheiden. Zusammenhangshypothesen. In einer Zusammenhangshypothese wird ein Zusammenhang zwi-

83 3.7 · Datenauswertung und -interpretation

schen zwei Variablen geprüft (bivariate Analyse). Beispiel: Die gesundheitsbezogene Lebensqualität von Herzinfarktpatienten hängt mit ihrer Depressivität zusammen: je höher die Depressivität, desto geringer die Lebensqualität. Sind beide Variablen kontinuierlich (z. B. zwei Fragebogenskalen), so wird die Stärke des Zusammenhangs zwischen beiden Variablen mit einem Korrelationskoeffizienten bestimmt. Wenn beide Variablen normalverteilt und intervallskaliert sind, ist dies der Produkt-Moment-Korrelationskoeffizient (r) nach Pearson. Ist dies nicht der Fall, kommen Rangkorrelationskoeffizienten zum Einsatz, z. B. derjenige nach Spearman. Korrelationskoeffizienten können Werte zwischen r = +1 und r = –1 annehmen. r = +1 bedeutet perfekter linearer Zusammenhang: Je größer der Wert der einen Variable, desto größer derjenige der zweiten Variable. Ein Koeffizient von r = 0 hingegen beinhaltet, dass zwischen den beiden Variablen kein Zusammenhang besteht. Die eine Variable variiert vollkommen unabhängig von der anderen. Ein Wert von r = –1 wiederum bedeutet einen perfekten negativen linearen Zusammenhang, die beiden Variablen sind also umgekehrt proportional: Je höher der Wert der einen, desto niedriger der Wert der anderen. In der Psychologie liegen Korrelationskoeffizienten meist nicht bei +1 oder –1, auch starke Zusammenhänge erreichen selten höhere Werte als z. B. 0,6. Es hat sich deshalb die Konvention eingebürgert, bei r = 0,5 von einem starken Zusammenhang zu sprechen, bei r = 0,3 von einem mittleren und bei r = 0,1 von einem schwachen Zusammenhang. Quadriert man den Wert des Korrelationskoeffizienten, so erhält man ein Maß für die gemeinsame Varianz der beiden Variablen. Beispiel: Zwei Variablen korrelieren mit r = 0,3 miteinander. Das Quadrat von 0,3 ist 0,09, d.h. 9 %. 9 % der Varianz der einen Variablen wird also durch die andere Variable »determiniert«, 91 % der Varianz ist davon unabhängig. Für Korrelationskoeffizienten bzw. Regressionskoeffizienten (s. u.) lässt sich ein statistischer Test durchführen, der prüft, ob die Koeffizienten von Null verschieden sind. Ebenso wichtig wie die Frage der Signifikanz ist jedoch die Höhe des Koeffizienten, da dieser die Stärke des Zusammenhangs zwischen zwei Variablen zum Ausdruck bringt (Effektstärke, s. u.).

3

! Aus einer Korrelation lässt sich keine Kausalität ableiten. Man kann aufgrund des reinen Zahlenwerts nicht aussagen, ob Variable X Variable Y beeinflusst oder umgekehrt oder ob eine Wechselwirkung zwischen beiden Variablen vorliegt oder ob beide Variablen von einer dritten Variable Z beeinflusst werden.

Beispiel für die Wirkung einer Drittvariablen: Bei Kindern korreliert die Körpergröße mit dem Wortschatz. Wodurch kommt diese Korrelation zustande? Die dritte Variable, die die beiden anderen beeinflusst, ist das Alter. Korrelationen dürfen nicht kausal fehlinterpretiert werden. Ob ein Zusammenhang zwischen zwei Variablen kausaler Natur ist, lässt sich nicht anhand des Zahlenwerts feststellen, sondern allein aufgrund des Untersuchungsdesigns (7 Kap. 3.4). Studien, die lediglich Zusammenhänge zwischen Variablen untersuchen, werden auch korrelative Studien (im Unterschied zu experimentellen Studien) genannt. Heute wird hierfür jedoch meist der Begriff naturalistische oder Beobachtungsstudien verwandt. Die Verteilung zweier dichotomer Variablen, die jeweils nur zwei Ausprägungen haben können, kann man in einer Kreuztabelle oder Vier-FelderTafel darstellen. In den vier Feldern der Kreuztabelle werden die Häufigkeiten der vier Kombinationsmöglichkeiten der beiden Variablenausprägungen dargestellt. Beispiel: Geschlecht (männlich vs. weiblich) × Raucherstatus (Nichtraucher vs. Raucher). Ob ein Zusammenhang zwischen den beiden Variablen besteht, prüft der Chi2-Test. Er vergleicht die empirischen Häufigkeiten in den vier Zellen der Vier-Felder-Tafel mit den durch Zufall zu erwartenden Häufigkeiten. Handelt es sich nicht um dichotome, sondern um polytome Variablen, also Variablen mit mehr als zwei Kategorien, so ergibt sich entsprechend eine Mehrfeldertafel. Multivariable Analyse. In einer multivariablen Analyse prüft man den Zusammenhang zwischen mehreren unabhängigen Variablen und einer ab-

hängigen Variablen. Beispiel: Die Lebensqualität von Herzinfarktpatienten (abhängige Variable, Kriterium) soll durch folgende unabhängige Variablen (Prädiktoren) vorhergesagt werden: Depressivität,

84

3

Kapitel 3 · Methodische Grundlagen

Schweregrad der koronaren Herzkrankheit, Alter, Geschlecht. Dies leistet eine multiple Regressionsanalyse. Mit ihr kann man herausfinden, wie wichtig eine unabhängige Variable zur Vorhersage der abhängigen Variablen ist, wobei der Beitrag der anderen Prädiktoren herausgerechnet wird. Man gewinnt also denjenigen Vorhersagebeitrag einer Variablen, der unabhängig von den anderen Variablen ist. Man kann auf diese Weise confounder (7 Kap. 3.4.1) statistisch kontrollieren. Prädiktoren, deren Vorhersagekraft allein auf dem Zusammenhang mit einer Drittvariablen beruht, verlieren in der multiplen Regressionsanalyse ihre Vorhersagekraft. Wenn eine Variable trotz Adjustierung (Kontrolle) für mögliche confounder ihre Vorhersagekraft behält, ist damit aber noch lange nicht gesagt, dass sie ein kausaler Einflussfaktor ist. Erstens hat man den confounder vielleicht nicht gut genug gemessen. Zweitens hat man vielleicht nicht alle wichtigen confounder berücksichtigt. Und drittens handelt es sich noch immer lediglich um einen korrelativen Zusammenhang. Wenn man bei der multiplen Regressionsanalyse von Vorhersagekraft oder Einfluss spricht, so ist damit nur die mathematische Vorhersage angesprochen. Auch für Regressionen gilt wie schon bei Korrelationen, dass aus einem Zusammenhang zwischen einem Prädiktor und einem Kriterium nicht abgeleitet werden kann, dass der Prädiktor das Kriterium kausal beeinflusst. Auch hier gilt, dass eine kausale Wirkung lediglich durch ein experimentelles Design nachgewiesen werden kann. Eine Erweiterung der multiplen Regressionsanalyse unter Einbezug mehrerer Variablen stellen lineare Strukturgleichungsmodelle und Pfadanalysen dar. Sie ermöglichen es, den Einfluss (im statistischen Sinn, s. o.) mehrerer unabhängiger Variablen auf mehrere abhängige Variablen zu modellieren. Damit kann man prüfen, ob der Zusammenhang zwischen den Variablen mit bestimmten kausalen Modellen vereinbar ist, und wenn das nicht der Fall ist, das Modell widerlegen. Die Annahme der Kausalität ist jedoch eine rein theoretische Annahme, die durch das Modell nicht bewiesen werden kann.

! Kausale Zusammenhänge lassen sich nicht rein statistisch durch Berechnungen, sondern lediglich auf der Grundlage des angemessenen Designs (experimentelle Studie) nachweisen. Unterschiedshypothesen. Der häufigste Fall bei

experimentellen Studien ist derjenige, dass zwei Gruppen, die Experimentalgruppe und die Kontrollgruppe, auf einer kontinuierlichen abhängigen Variable verglichen werden. Beispiel: Ein psychotherapeutisches Verfahren (Intervention) soll in Bezug auf seine Wirksamkeit bei Depression überprüft werden. Als abhängige Variable wird ein Depressionsfragebogen, wie z. B. das Beck-Depressions-Inventar (BDI), verwendet. Der entscheidende statistische Test in dieser Situation ist der Vergleich der Mittelwerte zwischen EG und KG nach dem Ende der Intervention. Dieser Test prüft, wie schon in Kap. 3.1.2 ausgeführt, ob ein etwaiger Mittelwertsunterschied so groß ist, dass er bei Gültigkeit der Nullhypothese nur sehr selten auftreten würde. Hier kommt der t-Test zur Anwendung (im englischsprachigen Raum auch als Student’s t-Test bezeichnet, weil er unter dem Pseudonym »Student« publiziert wurde). Fällt der t-Test signifikant aus (p<0,05), so nehmen wir an, dass der Mittelwertsunterschied nicht zufallsbedingt ist, sondern einem tatsächlichen Unterschied entspricht, d.h. dass die Psychotherapie wirksam war. Die Berechtigung, von Wirksamkeit zu sprechen, speist sich natürlich aus dem experimentellen Design. Der statistische Test kann lediglich prüfen, ob signifikante Unterschiede bestehen, nicht aber, wodurch diese entstanden sind. Man kann auch gleichzeitig Unterschiede sowohl zwischen EG und KG als auch z. B. zwischen Männern und Frauen als einer weiteren Variablen prüfen. Da hier zwei Ursachenfaktoren einbezogen werden, spricht man von einem zweifaktoriellen Design. Der geeignete statistische Test heißt Varianzanalyse. Diese prüft folgende Hypothesen: 4 Die Depressivität ist in der KG höher als in der EG (Haupteffekt der Intervention). 4 Die Depressivität ist bei Frauen höher als bei Männern (Haupteffekt des Geschlechts). 4 Die Intervention wirkt bei Frauen besser als bei Männern (Interaktionseffekt).

85 3.7 · Datenauswertung und -interpretation

3

. Tab. 3.3. Statistische Tests für die Prüfung von Unterschiedshypothesen

2 Gruppen

mehr als 2 Gruppen

unabhängige Stichproben

abhängige (gepaarte) Stichproben

unabhängige Stichproben

abhängige Stichproben

Parametrisch

t-Test

t-Test für abhängige (gepaarte) Stichproben

Varianzanalyse

Varianzanalyse mit Messwiederholung

Nonparametrisch

Mann-Whitney-U-Test (syn. Wilcoxon-Rangsummentest)

Wilcoxon-VorzeichenRangtest

Kruskal-Wallis-Test

Friedman-Rangvarianzanalyse

Der Interaktionseffekt gibt darüber Auskunft, ob der Zusammenhang zwischen der unabhängigen Variablen (Intervention) und der abhängigen Variablen (Depressivität) durch eine dritte Variable (Geschlecht) beeinflusst wird. Wenn dies der Fall ist, dann ist das Geschlecht eine Moderatorvariable (7 Kap. 3.4.1). Die Varianzanalyse hat ein weiteres Einsatzgebiet: der Vergleich von mehr als zwei Gruppen. Weitere Tests für Unterschiedsprüfungen sind in . Tab. 3.3 aufgeführt. Ist die Variable intervallskaliert und sind die Daten normalverteilt, werden parametrische Tests verwandt, ansonsten nonparametrische Tests. Wenn die beiden Gruppen, die man vergleicht, verschiedene Personen umfassen, handelt es sich um unabhängige Stichproben. Werden dagegen ein und dieselben Personen zweimal untersucht, z. B. vor und nach einer Behandlung, so sind es abhängige (gepaarte) Stichproben. Abhängig nennt man sie, weil die beiden Messwerte meist miteinander korreliert sind. Effektstärke. Die Signifikanzprüfung ist nur ein erster Schritt zur Beurteilung der inhaltlichen Bedeutung eines Ergebnisses. Im zweiten Schritt geht es darum, etwas über die Größe eines Mittelwertsunterschieds, d. h. die Stärke des Effekts der Intervention, zu erfahren. ! Unter Effektstärke versteht man die Größe des durch eine Intervention hervorgerufenen Unterschieds zwischen Interventionsgruppe und Kontrollgruppe auf einem Zielkriterium.

Das gebräuchlichste Maß der Effektstärke ist Cohen’s d. Cohen’s d ist definiert als Mittelwertsunterschied in Einheiten der Standardabweichung.

(Wenn die Standardabweichung in EG und KG nicht gleich ist, verwendet man die sog. gepoolte Standardabweichung, Formel bei Cohen 1988.) Indem man den Mittelwertsunterschied durch die Standardabweichung dividiert, wird er unabhängig von der jeweiligen Skalierung des Messinstruments. Man kann dann über unterschiedliche Messinstrumente hinweg die Effektstärken vergleichen. Für die Beurteilung der Effektstärke hat sich folgende Konvention eingebürgert: 4 d = 0,2 kleiner Effekt, 4 d = 0,5 mittlerer Effekt, 4 d = 0,8 großer Effekt. Beispiel: Die Effektstärke von Psychotherapie im Vergleich zu keiner Behandlung beträgt d = 0,7. Es handelt sich um einen mittelgroßen bis großen Effekt. Es gibt noch eine ganze Reihe weiterer Effektstärkemaße. Auch der Korrelationskoeffizient ist ein solches. Er gibt die Stärke des Zusammenhangs zwischen zwei Variablen an. Konfidenzintervall. Die Effektstärke, die man aus

einer Studie gewinnt, stellt immer nur eine mehr oder weniger präzise Schätzung des wahren Effekts dar, wie er in der Population herrscht. Deshalb ist es wichtig, zusätzlich zur Effektstärke auch den Vertrauensbereich anzugeben, in dem der wahre Wert mit einer bestimmten Wahrscheinlichkeit liegt. ! Das 95 %-Konfidenzintervall (95 %-KI) beschreibt, vereinfacht gesagt, denjenigen Bereich, in dem der Populationswert mit 95 %iger Sicherheit liegt.

Genauer: Wenn eine Studie sehr oft wiederholt und jedes Mal ein 95 %-KI berechnet würde, würden

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3

Kapitel 3 · Methodische Grundlagen

95 % dieser KI den wahren Wert einschließen; zur Berechnung 7 Altman et al. (2000). Das 95 %Konfidenzintervall erlaubt es zudem, die klinische Bedeutung eines Mittelwertsunterschieds zu beurteilen. In kleinen Studien kann es nämlich durchaus vorkommen, dass das 95 %-Konfidenzintervall sehr breit ist und sowohl große, klinisch bedeutsame Effekte einschließt als auch kleine, wenig relevante Effekte. In dieser Situation ist es notwendig, eine größere Studie durchzuführen, die eine präzisere Effektschätzung ermöglicht, so dass das Konfidenzintervall kleiner würde. Wenn die Werte der abhängigen Variable allgemein verständlich sind, wie z. B. der arterielle Blutdruck in mmHg, so kann man auch die unmittelbaren Mittelwertsunterschiede ohne vorherige Division durch die Standardabweichung zur Beurteilung der Effektstärke heranziehen. Beispiel: Eine Behandlungsmaßnahme hat einen Unterschied zwischen EG und KG beim diastolischen Blutdruck von 5 mmHg erbracht. Dies ist ein klinisch bedeutsamer Unterschied. Das 95 %-KI reich reicht von 1 mmHg bis 9 mmHg. Es umfasst also einen Bereich, der auf der einen Seite noch größere Blutdruckunterschiede einschließt, auf der anderen Seite aber auch sehr kleine Unterschiede, deren klinische Relevanz in Frage gestellt werden könnte. Das 95 %-KI enthält auch die Information, ob ein Ergebnis statistisch signifikant ist oder nicht. Wenn das 95 %-KI von d nämlich den Wert 0 einschließt, d. h. kein Unterschied zwischen dem Mittelwert der EG und demjenigen der KG besteht, so heißt dies, dass das Ergebnis nicht signifikant ist. Dass der Wert 0 im 95 %-KI liegt, impliziert, dass das Ergebnis der Studie auch mit einem fehlenden Effekt der Intervention vereinbar ist. Dennoch bringt das 95 %-KI mehr Information als der reine Signifikanztest, weil es auch Informationen über die Größe eines etwaigen Effekts enthält. Kleine Studien verfehlen nämlich häufig wegen ihrer zu geringen Teststärke (power) die Signifikanz, obwohl möglicherweise durchaus ein klinisch bedeutsamer Effekt vorhanden ist, wie man dem Konfidenzintervall entnehmen kann, wenn dieses auch große Effekte einschließt (aber »leider« eben auch den Wert Null). Was kann man in einer solchen Situation tun? Die Lösung besteht darin, noch einmal eine größere, d. h. hinsichtlich der Fallzahl ausreichend dimen-

sionierte Studie durchzuführen, die dann ein engeres Konfidenzintervall erbringt, so dass der Wert Null möglicherweise außerhalb des Intervalls zu liegen kommt, was mit statistischer Signifikanz identisch ist. Eine zweite, allerdings nicht unproblematische Möglichkeit besteht darin, die Effekte aus kleinen Stichproben in einer Metaanalyse zusammenzufassen und quantitativ zu integrieren (7 Kap. 3.8.2). Nicht unproblematisch ist diese Lösung, weil kleine Studien oft nur dann publiziert werden, wenn sie signifikante Ergebnisse erbracht haben (publication bias; 7 Kap. 3.8.2). Die Effekte sind dann entsprechend groß, sonst wären sie ja nicht signifikant geworden. Solche »Zufallstreffer« lassen sich in großen Studien oft nicht wiederholen.

3.7.4

Risikokennwerte

Absolutes Risiko. Das absolute Risiko ist die Wahrscheinlichkeit, mit der eine Erkrankung auftritt. Beispiel: Von 100 fünfzigjährigen Männern, die einen niedrigen Cholesterinwert haben, erleiden in den nächsten zehn Jahren vier einen Herzinfarkt. Das absolute Risiko beträgt also 4 %. Relatives Risiko. Das relative Risiko gibt an, um wie viel größer das Krankheitsrisiko ist, wenn ein Risikofaktor vorliegt, als wenn er nicht vorliegt. Beispiel: Von 100 fünfzigjährigen Männern mit niedrigem Cholesterinwert erleiden vier einen Herzinfarkt, von 100 Männern mit hohem Cholesterinwert jedoch sechs. Das relative Risiko ist das Risiko in der exponierten Gruppe (hohes Cholesterin) im Vergleich zum Risiko in der nichtexponierten Gruppe (niedriges Cholesterin). Man dividiert also 6 % durch 4 % = 1,5. Das relative Risiko für einen Herzinfarkt, das mit einem erhöhten Cholesterinspiegel einhergeht, beträgt demnach 1,5. Prozentual ausgedrückt: Das Herzinfarktrisiko steigt um 50 %. Relative Risikoreduktion. In Studien, in denen durch eine Intervention das Krankheitsrisiko gesenkt werden soll, wird oft die relative Risikoreduktion (RRR) angegeben. Wir greifen auf das obige Beispiel Herzinfarktrisiko infolge erhöhten Cholesterins zurück. Durch eine Intervention zur Senkung des Cholesterinspiegels kann das Risiko in der Behandlungs-

87 3.7 · Datenauswertung und -interpretation

gruppe von 6 % auf 4 % verringert werden. Bei der RRR wird die Risikoreduktion am Risiko der unbehandelten Kontrollgruppe (6 %) relativiert. Man bildet also zunächst die Differenz zwischen beiden Risikowerten (6 %–4 %) und teilt diese danach durch 6 %. (6 % – 4 %) : 6 % = 1/3 = 33 %. Die RRR für einen Herzinfarkt infolge der Senkung des Cholesterinspiegels beträgt also 33 %. Ein Nachteil dieser Ziffer ist jedoch, dass sie ebenso hoch ausfällt, wenn das Risiko statt von 6 % auf 4 % von 6‰ auf 4‰ oder von 6 pro 10.000 auf 4 pro 10.000 reduziert würde. Immer würde eine RRR von 33 % resultieren. Die RRR ist deshalb nicht sehr aussagekräftig und führt eher zur Überschätzung des Nutzens einer Maßnahme. Gerade aus letzterem Grund wird sie aber oft in Berichten angegeben, wenn es darum geht, die Öffentlichkeit oder Patienten zu beeindrucken. Da dies jedoch eher zur Verwirrung beiträgt, sollte stattdessen besser die absolute Risikoreduktion angegeben werden. Absolute Risikoreduktion. Die absolute Risiko-

reduktion (ARR) ist einfach die Differenz zwischen EG und KG, in unserem Beispiel also 6 % – 4 % = 2 %. Die Ziffer 2 % wirkt natürlich längst nicht so eindrucksvoll wie 33 %. Sie kommt aber der Realität deutlich näher: 2 von 100 Männern, die regelmäßig das cholesterinsenkende Medikament nehmen, können vor einem Herzinfarkt bewahrt werden.

3.7.5

Ein einfaches Maß zur Beurteilung des Nutzens einer Intervention

Number needed to treat (NNT). Ein anschauliches Maß für den Nutzen einer Intervention stellt die

number needed to treat dar. Damit ist die Anzahl von Patienten gemeint, die man behandeln muss, um ein einziges unerwünschtes Ereignis (in unserem Beispiel einen Herzinfarkt) zu verhindern. Die number needed to treat stellt den Kehrwert der absoluten Risikoreduktion dar. In unserem Beispiel gilt: NNT = 1/ARR = 1 dividiert durch 2 % = 50. Man muss also 50 Männer über 10 Jahre mit dem cholesterinsenkenden Medikament behandeln, um bei einem von ihnen in dieser Zeit einen Herzinfarkt zu verhindern. Dies leuchtet unmittelbar ein, wenn wir uns noch einmal die ARR von 2 % ansehen. Wenn durch die Behandlung von 100 Männern das Risiko, einen Herzinfarkt zu erleiden, bei 2 von ihnen vermieden wird, so muss man 50 Menschen behandeln, um bei einem einzigen einen Herzinfarkt zu vermeiden. Je wirksamer eine Behandlung ist, umso geringer ist die number needed to treat, d. h. umso weniger Patienten muss man einer Maßnahme unterziehen, um bei einem von ihnen ein unerwünschtes Ereignis, wie eine Erkrankung oder den Tod, zu verhindern. Die number needed to treat hängt sehr von der Zielgruppe ab, auf die eine Präventionsmaßnahme gerichtet ist (. Tab. 3.4). In der primären Prävention, wo die Zielgruppe die gesunde Allgemeinbevölkerung darstellt, ist das Risiko für eine koronare Herzkrankheit eher niedrig. In einer Interventionsstudie, in der ein Medikament (Statin) zur Senkung des Cholesterinspiegels gegeben wurde, konnte das absolute Risiko von 1,7 % in der Plazebo-Kontrollgruppe auf 1,2 % in der Behandlungsgruppe, d.h. um 0,5 % gesenkt werden. Entsprechend beträgt die number needed to treat 200. 200 Patienten müssen das Medikament nehmen, damit bei einem von ihnen ein kardialer Todesfall vermieden wird.

Klinik

Tipp für die Praxis Wie kann man die Risikoreduktion einem Patienten vermitteln, so dass er sie erstens nachvollziehen kann und zweitens auch etwas über die Unsicherheit erfährt, die mit jeder individuellen Vorhersage verbunden ist? Hier ein Formulierungsvorschlag: »Wenn 100 Personen wie Sie in den nächsten zehn Jahren keine Behandlung des Cholesterinspiegels erhalten, werden 94 überleben und 6 sterben. Ob Sie einer der 94 oder

3

einer der 6 sind, kann man im voraus nicht wissen. Wenn 100 Leute wie Sie jedoch jeden Tag für die nächsten zehn Jahre ein Medikament nehmen, werden 96 überleben und 4 sterben. Wiederum weiß ich nicht, ob Sie einer der 96 oder einer der 4 sein werden.« Auf der Basis dieser verständlichen und realistischen Risikokommunikation kann der Patient selbst mitentscheiden, ob er das Medikament nehmen will oder nicht.

88

Kapitel 3 · Methodische Grundlagen

. Tab. 3.4. Risikoreduktion und number needed to treat in Primär- und Sekundärprävention (n. Skolbekken 1998)

3

Kardiale Todesfälle mit Statin

Kardiale Todesfälle ohne Statin

Absolute Risikoreduktion (ARR)

Relative Risikoreduktion (RRR)

Number needed to treat (NNT = 1/ARR)

Primärprävention (WOSCOPS-Studie)

1,2%

1,7%

1,7% – 1,2% = 0,5%

(1,7% – 1,2%)/1,7% = 29%

1/0,5% = 200

Sekundärprävention (4S-Studie)

5,0%

8,5%

8,5% – 5,0% = 3,5%

(8,5% – 5,0%)/8,5% = 41%

1/3,5% = 29

Anders in der sekundären Prävention, wo das Risiko eines erneuten Infarkts von vornherein höher ist und dementsprechend auch größere absolute Risikoreduktionen erzielt werden können. In einer Studie zur Verhinderung eines Infarktrezidivs bei Patienten mit schon bestehender koronarer Herzkrankheit konnte durch ein Statin das absolute Risiko der kardialen Sterblichkeit von 8,5 % in der Plazebo-Kontrollgruppe auf 5,0 % in der Interventionsgruppe, d. h. um 3,5 % vermindert werden. Die number needed to treat betrug hier 29, war also deutlich geringer. Nur 29 Patienten müssen das Medikament nehmen, damit einer von ihnen vor dem Herztod gerettet wird.

3.7.6

Weitere Risikokennwerte

Odds Ratio. Die odds ratio (Chancenverhältnis) ist

ein Näherungsmaß für das relative Risiko. Sie berechnet sich als Quotient zweier odds (Chancen). Ein odd ist selbst schon ein Quotient zwischen einer Wahrscheinlichkeit (p) und ihrer Gegenwahrscheinlichkeit (1-p). Beispiel Lungenkrebsmortalität: Odds in der Gruppe der Exponierten (Raucher) = Risiko : Gegenrisiko = 140 : 99.860. Odds in der Gruppe der Nichtexponierten (Nichtraucher) = 10 : 99.990. Odds ratio = Quotient der beiden odds = 14. Die odds ratio wird meist verwandt, wenn man kein relatives Risiko berechnen kann, weil Angaben zur Inzidenz oder Prävalenz fehlen. Wichtigstes Anwendungsgebiet sind Fall-Kontroll-Studien, weil man dort keine zufälligen Stichproben aus der Population zieht, aus denen man Inzidenzschätzungen gewinnen kann, sondern mit vorhandenen Fällen einer Erkrankung vorliebnimmt und diese mit einer Gruppe von Gesunden, den Kontrollen, vergleicht

(7 Kap. 3.4.4). Hier berechnet man die odds ratio in umgekehrter Richtung, nicht vom Expositionsstatus hin auf das Krankheitsrisiko, sondern vom Krankheitsstatus hin auf das Expositionsrisiko. Man bildet also das Verhältnis aus Rauchern zu Nichtrauchern in der erkrankten Gruppe und Rauchern zu Nichtrauchern in der Kontrollgruppe. Attributables Risiko. Das attributable Risiko ist derjenige Anteil des Risikos, der einem Risikofaktor zugeschrieben (attribuiert) werden kann. Es berechnet sich als Differenz der Krankheitshäufigkeit bei den Exponierten und den Nichtexponierten. Beispiel: Die jährliche Mortalität an Lungenkrebs beträgt bei Nichtrauchern 10 von 100.000 und bei Rauchern 140 von 100.000. Das attributable Risiko ist dann 140/100.000 – 10/100.000 = 130/100.000. Rechnerisch entspricht es der absoluten Risikoreduktion in einer Interventionsstudie. Attributable Fraktion. Die attributable Fraktion

beschreibt denjenigen Anteil der Krankheitshäufigkeit in der exponierten Gruppe, der durch den Risikofaktor bedingt ist. Man dividiert hierzu das attributable Risiko, also die Risikodifferenz, durch das Risiko bei den Exponierten. Im Beispiel der Lungenkrebsmortalität: (140/100.000 – 10/100.000) : 140/ 100.000 = 93 %. 93 % der Lungenkrebstodesfälle bei Rauchern gehen also auf das Rauchen zurück. Bevölkerungsbezogenes attributables Risiko.

Damit wird die Bedeutung eines Risikofaktors für die Krankheitsentstehung in der Bevölkerung insgesamt berechnet. Er ergibt sich als Differenz der Erkrankungshäufigkeit in der Gesamtbevölkerung und der Erkrankungshäufigkeit bei den Nichtexponierten dividiert durch die Erkrankungshäufigkeit

89 3.7 · Datenauswertung und -interpretation

in der Gesamtbevölkerung. Analog geht die Berechnung für die Sterblichkeit. Beträgt die Lungenkrebsmortalität in der männlichen Gesamtbevölkerung 90 von 100.000, diejenige bei den Nichtexponierten 10 von 100.000, so resultiert ein bevölkerungsbezogenes attributables Risiko von (90 – 10) : 90 = 0,89, d.h. 89 % der Todesfälle an Lungenkrebs bei allen Männern gehen auf das Rauchen zurück.

3

4 Biologische Plausibilität: Der Zusammenhang sollte nach unserem gegenwärtigen Wissen biologisch sinnvoll sein. 4 Dosis-Wirkungs-Beziehung: Je stärker der Risikofaktor ausgeprägt ist, umso höher sollte das Erkrankungsrisiko sein (z. B. steigt das Lungenkrebsrisiko linear mit den Jahren, die jemand geraucht hat).

Kriterien für das Vorliegen einer kausalen Beziehung zwischen Risikofaktor und Krankheit. In

der Epidemiologie werden zur Identifizierung von Risikofaktoren oft Längsschnittuntersuchungen (prospektive Kohortenstudien) durchgeführt, um Zusammenhänge zwischen einem Risikofaktor und dem Auftreten einer Krankheit zu finden. Dieses Design erlaubt letztlich keinen sicheren Nachweis kausaler Beziehungen. Hierfür wären Interventionsstudien notwendig (7 Kap. 3.4.3). Gleichwohl hat man Kriterien definiert, die kausale Beziehungen wahrscheinlich machen. Diese Kriterien sind jedoch lediglich als mehr oder weniger plausible Hinweise zu sehen, nicht als Beweise. Hinweise auf eine kausale Beziehung zwischen Risikofaktor und Krankheit in nicht-experimentellen Studien 4 Temporale Abfolge: Die Ursache muss der Wirkung vorausgehen. Dies ist ein notwendiges Kriterium. 4 Stärke der Beziehung: Stärkere Zusammenhänge sprechen eher für Kausalität, schwächere Zusammenhänge können leichter durch methodische Fehler erzeugt werden. 4 Konsistenz der Beziehung: Wenn ein Zusammenhang in mehreren unterschiedlichen Studien festgestellt wurde, ist er verlässlicher. 4 Spezifität der Beziehung: Ein Risikofaktor steht nur mit einer einzigen Krankheit in Zusammenhang. Dieses Kriterium ist eher schwach. Zigarettenrauchen erhöht z. B. unspezifisch das Risiko für viele Krankheiten, ohne dass dies gegen Kausalität spräche. 6

Als bestes Kriterium gilt jedoch die experimentelle Evidenz. Diese gewinnt man allerdings nicht aus Längsschnittstudien, sondern aus randomisierten, kontrollierten Interventionsstudien. Wenn man zeigen kann, dass das Krankheitsrisiko sinkt, wenn man den Risikofaktor eliminiert, so liegt der stärkste Beleg für Kausalität vor.

3.7.7

Qualitative Auswertungsverfahren

Qualitative Auswertungsverfahren erbringen Ergebnisse, die nicht von vornherein als Zahlenwerte vorliegen, wie z. B. Patientenäußerungen in offenen Interviews. Es gibt insbesondere im Bereich der Soziologie eine qualitative Forschungstradition, die diese Daten nicht weiter statistisch verarbeitet, sondern so, wie sie sind, interpretiert. Es spricht jedoch prinzipiell nichts dagegen, beispielsweise Patientenäußerungen aus Interviews in Kategorien einzuordnen und diese nominalskalierten Daten quantitativ auszuwerten. Insofern besteht zwischen qualitativen und quantitativen Verfahren kein prinzipieller Unterschied. Qualitative Datenerhebung, sofern sie den Gütekriterien Objektivität, Reliabilität und Validität genügt, gehört ebenfalls zur empirischen Forschung. Inhaltsanalyse. Das am häufigsten in der quali-

tativen Forschung verwandte Verfahren ist die Inhaltsanalyse. Dabei werden auf der Grundlage von Interviewäußerungen, die auf Tonband aufgezeichnet und transkribiert wurden, Auswertungskategorien entwickelt, anhand derer sich das Textmaterial strukturieren und zusammenfassen lässt. Der erste Schritt der Inhaltsanalyse ist dabei induk-

90

3

Kapitel 3 · Methodische Grundlagen

tiv: Man versucht, aus den Interviewtexten heraus Kategorien zu finden, die die Äußerungen der Befragten möglichst gut wiedergeben, so dass keine wesentliche Information verloren geht. In einem zweiten Durchlauf wird dann dieses Kategoriensystem an anderen Interviewtexten erprobt und gegebenenfalls modifiziert, wenn neue Inhalte auftauchen, die mit der ersten Version des Kategoriensystems noch nicht gut erfasst werden können. Jede Kategorie des Systems wird genau definiert, mit Ankerbeispielen illustriert und bei Zweifelsfällen anhand genauer Kodierregeln beschrieben. Wenn das Kategoriensystem inhaltlich fertig ist, wird es im Hinblick auf seine Messgenauigkeit überprüft. Zunächst findet eine Schulung der Kodierer statt. Nach Abschluss dieses Rater-Trainings kodieren z. B. zwei Kodierer unabhängig voneinander dieselben Interviews, und man prüft ihre Übereinstimmung (Interrater-Reliabilität; Cohen’s Kappa, 7 Kap. 7.2.1).

v Lernziele

3.8

Ergebnisbewertung

Weitere Verfahren. Gruppendiskussionen, wie z. B. die sog. Fokusgruppe, werden eingesetzt, um ein Thema explorativ zu untersuchen, über das noch wenig Information existiert. Zu einer Fokusgruppe können beispielsweise betroffene Patienten eingeladen werden, um Verbesserungsmöglichkeiten der Versorgung im Krankenhaus herauszufinden oder ihre Bedürfnisse nach psychosozialer Unterstützung zu erfahren. Bei der Soziometrie werden z. B. die Mitglieder eines Stationsteams gebeten, aus ihrer Gruppe denjenigen auszuwählen, mit dem sie am liebsten zusammenarbeiten, und denjenigen, mit dem sie dies am wenigsten gerne tun. Auf diese Weise lässt sich die informelle Struktur der Gruppe in Erfahrung bringen. Als Dokumentenanalyse bezeichnet man die Untersuchung von schon existierenden Materialien, wie z. B. Archivmaterial, Briefen, Krankenakten etc. Vorteil der Dokumentenanalyse ist, dass die Datenerhebung nicht reaktiv ist, d. h. die Daten nicht durch den Erhebungsprozess selbst beeinflusst werden, wie z. B. bei Fragebogenuntersuchungen oder Interviews. Andererseits ist man aber auf diejenige Information angewiesen, die in den Dokumenten enthalten ist, da keine Neuerhebung stattfindet. Dies schränkt die Aussagekraft von Dokumentenanalysen ein.

3.8.1

Replizierbarkeit, Generalisierbarkeit, Kreuzvalidierung

Deskriptive Statistik, Kennwerte der Lage (zentralen Tendenz): Mittelwert, Median, Modalwert; Kennwerte der Variabilität: Streuung (Standardabweichung), Varianz, Interquartilbereich, Spannweite (Bereich); Inferenzstatistik, Zusammenhangsprüfungen: Korrelation, multiple Regression; Unterschiedsprüfungen: t-Test, Varianzanalyse; Effektstärke, Cohen’s d, 95 %-Konfidenzintervall; absolutes und relatives Risiko, absolute und relative Risikoreduktion, number needed to treat; odds ratio, attributables Risiko; qualitative Verfahren.

Ì Vertiefen Bortz J (2004) Statistik für Human- und Sozialwissenschaftler, 6. Aufl. Springer, Berlin (gut verständliche, umfassende Darstellung)

Keine Studie ist perfekt. Auch wenn man sich bemüht, eine Studie sorgfältig zu planen und korrekt durchzuführen, kann man doch nie hundertprozentig sicher sein, dass einem nicht Fehler unterlaufen sind. In nichtrandomisierten Evaluationsstudien können beispielsweise unentdeckte Störvariablen (confounder) wirksam gewesen sein, die das Ergebnis zugunsten der geprüften Intervention verzerren, oder in einer randomisierten Studie herrschten besonders günstige Bedingungen zugunsten der Intervention, die nur in dieser einen Situation wirksam waren. Ein anderer Grund dafür, einem einmaligen Forschungsergebnis zu misstrauen, liegt in der Logik des Signifikanztests. Wie in Kap. 3.1.2 ausgeführt, nehme ich bei der Festlegung der Irrtumswahrscheinlichkeit auf 5 % in Kauf, mich in 5 % meiner Hypothesenprüfungen zu irren, d. h. die Alternativhypothese fälschlicherweise anzunehmen, obwohl in der Realität die Nullhypothese zutrifft. Leider kann ich nie sicher sein, ob mein signifikantes Ergebnis nicht gerade eines von diesen 5 von 100 ist, es sich also bei dem festgestellten Effekt lediglich um einen Zufallsbefund handelt.

91 3.8 · Ergebnisbewertung

Aus diesen Gründen gilt in der Forschung: »Einmal ist keinmal.« Erst wenn ein Ergebnis von einer anderen Forschergruppe bestätigt wurde (Replikation), hat man mehr Vertrauen in den Sachverhalt. Replizierbarkeit ist ein wichtiges Kriterium für die Verlässlichkeit von Forschungsergebnissen. Dies gilt umso mehr für nichtexperimentelle Studien, in denen beispielsweise versucht wird, den Krankheitsverlauf durch prognostische Faktoren vorherzusagen. Wegen der Anfälligkeit dieses Studiendesigns für unentdeckte Einflussfaktoren und der Abhängigkeit von Regressionsmodellen von der jeweiligen Stichprobe geht man oft folgendermaßen vor: Man entwickelt das prognostische Modell anhand einer Stichprobe und überprüft es dann anhand einer neuen, davon unabhängigen Stichprobe. Dieses Vorgehen nennt man Kreuzvalidierung. Replikation eines Studienergebnisses in einer anderen Stichprobe und einem anderen Setting (andere Klinik etc.) erhöht seine Generalisierbarkeit (externe Validität; 7 Kap. 3.4.4).

3.8.2

Metaanalyse

Der Nachweis eines Interventionseffekts ist umso glaubwürdiger, je häufiger er in randomisierten Studien erbracht wurde. Liegen in einem Forschungsfeld mehrere Studien vor, so können diese in einer Metaanalyse quantitativ zusammengefasst werden. ! Eine Metaanalyse ist die quantitative Zusammenfassung der Ergebnisse einzelner Studien.

Im Unterschied zu einer traditionellen (narrativen) Literaturübersicht, in dem der Autor eher unsystematisch und anhand seiner persönlichen Überzeugungen die Forschungsliteratur bewertet, geht man in einer Metaanalyse systematisch vor (systematisches Review). Man recherchiert zunächst anhand definierter Stichworte möglichst vollständig die internationale Literatur. Danach bewertet man die Studien systematisch nach ihrer methodischen Qualität und schließt nur diejenigen Studien ein, die ein Mindestmaß an Qualität aufweisen. Dies kann z. B. bedeuten, dass man nur randomisierte Studien in die Übersicht aufnimmt und lediglich

3

dann auf Studien geringerer Qualität ausweicht, wenn keine randomisierten Studien vorliegen. Nachdem man die Studien identifiziert und eingeschlossen hat, fasst man ihre Ergebnisse sowohl inhaltlich als auch quantitativ zusammen. Dies bedeutet, aus jeder Studie hinsichtlich vergleichbarer Ergebniskriterien die jeweilige Effektstärke (z. B. Cohen’s d) zu entnehmen. Aus den Effektstärken der einzelnen Studien kann dann eine Gesamteffektstärke berechnet werden, wobei die Einzelwerte je nach Stichprobengröße der ursprünglichen Studie gewichtet werden. Die Gesamteffektstärke stellt ein verlässlicheres Maß dar als die jeweiligen Einzeleffektstärken, weil sie auf sehr viel größeren Fallzahlen basiert. In Sensitivitätsanalysen prüft man anschließend, ob sich die Effekte ändern, wenn man zusätzliche Kriterien heranzieht, wie z. B. die methodische Qualität. Man vergleicht also den Effekt, den alle Studien gebracht haben, mit demjenigen, den die methodisch besseren Studien gebracht haben. Ist der Effekt in den besseren Studien kleiner, so kann man daraus schließen, dass die schlechteren Studien infolge systematischer Fehler künstlich überhöhte Effekte produziert haben. Publication bias. Metaanalysen können auch Hin-

weise auf einen publication bias aufdecken. Damit ist gemeint, dass Studien mit positivem Ergebnis bevorzugt publiziert werden. Hinweise darauf gewinnt man, wenn in einem Forschungsfeld viele kleine Studien mit großen Effekten vorliegen, während die großen Studien nur kleine oder sogar Nulleffekte erbrachten. Die Kennwerte kleiner Stichproben weichen allein zufallsbedingt mehr oder weniger stark vom wahren Wert ab, wie er in der Population gilt, aus dem die Stichprobe stammt (Stichprobenfehler). Diese Abweichungen müssten aber in beide Richtungen zu finden sein, noch oben und nach unten. Wenn nun die Größe des Effekts in den veröffentlichten Studien umgekehrt proportional zur Größe der Stichprobe ist (je kleiner die Stichprobe, desto größer der Effekt), kann man annehmen, dass es sich hier um Zufallsabweichungen handelt und die per Zufall ebenfalls zu erwartenden Studien mit negativem Effekt lediglich nicht publiziert wurden, weil ihr Ergebnis nicht zu den Theorien der Forscher passt.

92

3

Kapitel 3 · Methodische Grundlagen

Inhaltliche/klinische Bedeutsamkeit. Metaanalysen machen auch Aussagen darüber, ob der von den Einzelstudien erbrachte Effekt insgesamt so groß ist, dass er inhaltlich oder klinisch bedeutsam ist. Kleine Effekte, die in großen Studien durchaus signifikant werden können, besitzen oft keine Relevanz für den klinischen Alltag. Große Effekte sind eher klinisch bedeutsam. Was inhaltlich bedeutsam ist, hängt aber auch von der jeweiligen Situation ab, z. B. vom Krankheitsbild, um das es geht. Bei einer sehr weit verbreiteten Krankheit wie der arteriellen Hypertonie, die einen Risikofaktor für koronare Herzkrankheit und Schlaganfall darstellt, können auch kleine Blutdruckunterschiede praktisch sehr relevant sein. Es gibt auch statistische Verfahren, um die klinische Bedeutsamkeit zu quantifizieren. Diese orientieren sich beispielsweise daran, wie viele Patienten nach der Behandlung Normalwerte aufweisen, also nicht mehr in die Kategorie einer klinischen Störung fallen. Um die klinische Bedeutsamkeit beurteilen zu können, benötigt man die Effektstärke. Ob ein Ergebnis statistisch signifikant ist oder nicht, sagt über die Größe des Effekts und dessen klinische Bedeutsamkeit noch nichts aus.

3.8.3

Evidenzbasierte Medizin

! Evidenzbasierte Medizin (evidence-based medicine) ist eine Bewegung, die sich in den vergangenen Jahren über die ganze Medizin hinweg ausgebreitet hat und inzwischen allgemein als Standard akzeptiert wird. Ihr Ziel ist es, nur noch Behandlungsmaßnahmen anzuwenden, für deren Wirksamkeit ausreichende empirische Evidenz existiert.

Die Geschichte der Medizin ist voll von Therapien, die über viele Jahrzehnte aus dem Glauben heraus angewandt wurden, dass sie wirkten (z. B. Aderlass), bei denen sich aber bei systematischen Prüfungen herausstellte, dass dies nicht der Fall war oder sie sogar Schaden zufügten. Auch in jüngerer Zeit gibt es hierfür viele Beispiele. So hat man in der Kardiologie Medikamente zur Behandlung von Herzrhythmusstörungen eingesetzt, die zwar den Herzrhythmus normalisierten, das Risiko, am plötzlichen

Herztod zu sterben, jedoch erhöhten. Oder man verordnete Frauen in den Wechseljahren Östrogene, um das Herzinfarktrisiko zu senken, erhöhte es dadurch jedoch eher. Auch in anderen Fällen erschienen Therapien zunächst biologisch plausibel, zeigten jedoch bei systematischer Überprüfung nicht den gewünschten Nutzen für die Patienten. Deshalb werden zunehmend medizinische Maßnahmen einer systematischen Wirksamkeitsprüfung mittels randomisierter kontrollierter Studien (RCT) unterzogen. Die höchste Stufe der Evidenz ist eine Metaanalyse über mehrere gute RCT. Danach folgen methodisch weniger hochwertige Studien. Auf der untersten Stufe ist das Expertenwissen angesiedelt, das früher die Medizin maßgeblich bestimmte, heute aber auf den Prüfstand der wissenschaftlichen Forschung gestellt wird. Inzwischen gibt es in vielen Bereichen der Medizin eine große Zahl von RCT, die in Metaanalysen quantitativ zusammengefasst werden. Diese Metaanalysen, die kontinuierlich aktualisiert werden, bilden die Grundlage der evidenzbasierten Medizin. Sie erscheinen sowohl in international renommierten wissenschaftlichen Zeitschriften als auch in der Datenbank der Cochrane Collaboration. Dies ist eine nichtkommerzielle Organisation, die Metaanalysen zu allen Bereichen der Medizin anfertigt und sie im Internet zugänglich macht (www.cochrane.org). Evidenzbasierte Medizin ist jedoch nicht nur Anwendung wissenschaftlich überprüfter Behandlungsmaßnahmen, sondern auch Einbezug der klinischen Erfahrung (Expertise) des Arztes und Berücksichtigung der Präferenz des Patienten. Therapieempfehlungen. Liegt bei einer bestimmten Indikation (Krankheit) für bestimmte Behandlungsformen ausreichende Evidenz vor, so kann auf dieser Grundlage eine Leitlinie (guideline) erstellt werden. Eine Leitlinie ist eine Empfehlung, wie man üblicherweise ein bestimmtes Krankheitsbild behandeln sollte. Von diesen Therapieempfehlungen kann man im Einzelfall selbstverständlich begründet abweichen, wenn die individuelle Situation dies erfordert. Leitlinien werden von den medizinischen Fachgesellschaften unter Beteiligung der maßgeblichen Experten entwickelt. Da Leitlinien den aktuellen Stand des Wissens widerspiegeln sollten, müssen sie regelmäßig aktualisiert werden. Empi-

93 3.8 · Ergebnisbewertung

rische Studien zeigen, dass Patienten, die nach Leitlinien behandelt werden, davon profitieren. Leider werden längst nicht alle Patienten nach Leitlinien behandelt.

3.8.4

Kosten-Nutzen-Bewertung

Kosten. In den letzten Jahren ist häufig von einer

»Kostenexplosion« im Gesundheitssystem die Rede gewesen. Damit ist gemeint, dass die Kosten für medizinische Leistungen immer mehr steigen. Es handelt sich jedoch nicht eigentlich um eine Kostenexplosion, sondern um eine Leistungsexplosion: Neue Behandlungsverfahren wurden eingeführt, die Indikationen für existierende Verfahren wurden erweitert. Beispiel: Immer ältere Menschen profitieren von kardiologischen (PCI = perkutane Koronarintervention, d.h. Ballonerweiterung der Herzkranzgefäße und Einbringen eines Stent = Gefäßstütze) und kardiochirurgischen Behandlungen (BypassOperation). Zugleich stellt sich das Problem, wie die knappen Ressourcen eingesetzt werden sollen (Ressourcenallokation). Die Gesundheitsökonomie versucht, hierfür empirische Evidenz zu liefern. Sie ermittelt die Kosten medizinischer Maßnahmen, so dass deren Effizienz beurteilt werden kann. ! Effizienz ist definiert als das Verhältnis von Wirksamkeit und Kosten, während Effektivität lediglich die Wirksamkeit bezeichnet.

An Kosten unterscheidet man zunächst direkte Kosten, die durch die Behandlung selbst hervorgerufen werden. Hierunter fallen einerseits medizinische Kosten für ambulante und stationäre ärztliche Diagnostik und Therapie, Medikamente, Heilund Hilfsmittel und andererseits nichtmedizinische Kosten wie Fahrtkosten. Indirekte Kosten entstehen durch den mittelbar durch die Krankheit hervorgerufenen Produktivitätsausfall (Arbeitsunfähigkeit, Frühberentung). Als intangible Kosten werden »psychologische« Kosten wie Schmerz und reduzierte Lebensqualität bezeichnet, die sich nicht so einfach in Geld ausdrücken lassen. Studientypen. In der Gesundheitsökonomie gibt es unterschiedliche Studientypen. Kosten-Nutzen-

3

Analysen versuchen, sowohl die Kosten als auch

den Nutzen einer Maßnahme monetär zu bewerten, d. h. in Geld auszudrücken. Hierzu ist es erforderlich, den subjektiven Gesundheitszustand in Geldeinheiten umzurechnen, was naturgemäß schwierig ist. Eine Strategie besteht darin, Menschen zu fragen, wie viel Geld sie auszugeben bereit wären, um einen bestimmten Gesundheitszustand (z. B. Schmerzverminderung, Heilung, Lebensrettung) zu erreichen (Zahlungsbereitschaft, willingness to pay). Kosten-Effektivitäts-Analysen (Kosten-Wirksamkeits-Analysen) erfassen lediglich die monetären Kosten einer Behandlungsmaßnahme, während der erzielte Nutzen nicht in Geld ausgedrückt wird. Dadurch kann man beispielsweise feststellen, was es kostet, in einer bestimmten Population den Blutdruck um 10 mmHg zu senken oder das Rezidivrisiko eines Herzinfarkts um einen bestimmten Prozentsatz zu vermindern oder durch Impfungen den Ausbruch von Infektionskrankheiten zu verhüten etc. Nachdem man weiß, was man mit einem bestimmten finanziellen Betrag erreichen kann, stellt sich anschließend die Werturteilsfrage, wofür man das Geld ausgeben will. Soll man es eher in die Breite investieren, um für viele Menschen einen eher geringen Effekt zu erzielen, wie z. B. in Präventionsprogrammen? Oder soll man es für hoch belastete Patienten einsetzen, um für wenige einen großen Effekt zu erzielen, z. B. für die Transplantationsmedizin? Eine Erweiterung der Kosten-Effektivitäts-Analyse ist die Kosten-Nutzwert-Analyse. Dabei werden unterschiedliche Behandlungsergebnisse dadurch vergleichbar gemacht, dass man sie auf einen gemeinsamen Nutzwertmaßstab bezieht: sog. qualitätsadjustierte Lebensjahre (quality-adjusted life years, QALYs). Man berechnet sie, indem man die Lebenszeit mit der jeweiligen Lebensqualität gewichtet: Jahre, die man in vollem Wohlbefinden verbringt, erhalten den Gewichtungsfaktor 1, Jahre mit verminderter Lebensqualität entsprechend verminderte Gewichte. Kosten-Nutzwert-Analysen erbringen also »Kosten pro gewonnenem qualitätskorrigiertem Lebensjahr«. Der Nutzwert, den ein bestimmtes Maß an Lebensqualität für das Individuum mit sich bringt, wird oft von Gesunden beurteilt. Solche Bewertungen können sich jedoch radikal ändern, wenn man krank wird. Gleichwohl

94

3

Kapitel 3 · Methodische Grundlagen

ist es positiv zu sehen, dass der subjektive Nutzen aus Sicht der Patienten in die Therapieerfolgsbewertung einbezogen wird. Während man früher die Wirksamkeit beispielsweise von Chemotherapie bei Krebserkrankungen ausschließlich am Gewinn an Überlebenszeit maß, zieht man heute auch die Lebensqualität während der gewonnenen Lebenszeit heran.

3.8.5

Ethische Konsequenzen, Werturteilsproblematik

3.8.6

Formative und summative Evaluation

Evaluation befasst sich mit der Bewertung von Maßnahmen. Man unterscheidet zwischen formativer und summativer Evaluation. Im Zuge der formativen Evaluation wird eine Intervention entwickelt und kontinuierlich verbessert. Wenn sie dann fertig ist, wird sie in der summativen Evaluation mittels einer randomisierten kontrollierten Studie auf ihre Wirksamkeit geprüft. v Lernziele

Wissenschaftliche Untersuchungen können Evidenz dafür erbringen, ob eine medizinische Maßnahme wirksam und effizient ist. Sie können jedoch die Entscheidung nicht ersetzen, wofür die begrenzten Ressourcen im Gesundheitssystem eingesetzt werden sollen. Hier müssen Werturteilsentscheidungen gefällt werden, die nur durch demokratisch legitimierte Gremien getroffen werden dürfen. Diese Entscheidungen haben insbesondere dann eine gravierende Tragweite, wenn medizinische Maßnahmen priorisiert oder sogar rationiert werden müssen (7 Kap. 9.3.3). Werturteile, die gefällt werden müssen, folgen ethischen Überlegungen. Dabei können Positionen unterschieden werden, die vom Erreichen eines Ziels (teleologische Ethik) bzw. dem gesellschaftlichen Nutzen einer Maßnahme und den Präferenzen der Menschen ausgehen (Utilitarismus), solche, die allgemeingültige Werte und Prinzipien zugrunde legen (deontologische Ethik, z. B. Kants kategorischer Imperativ), solche, die sich am subjektiven Bedarf an Gesundheitsgütern für die Lebensgestaltung orientieren (Sozialethik), und schließlich solche, die die Autonomie des Einzelnen und dessen Schutz gegen Eingriffe des Staates betonen (libertäre Ethik). Wichtig ist auch die Unterscheidung von Verantwortungsethik und Gesinnungsethik. Ein Vertreter der Verantwortungsethik beurteilt eine Handlung nach ihren Ergebnissen, ein Vertreter der Gesinnungsethik nach ihren Motiven (Hauptsache »gut gemeint«). Je nach ethischer Position fallen Entscheidungen und Güterabwägungen unterschiedlich aus.

Replikation, Kreuzvalidierung; Metaanalyse, publication bias; klinische Bedeutsamkeit; evidenzbasierte Medizin, Leitlinien; Effizienz, Effektivität; direkte und indirekte Kosten, qualitätsadjustierte Lebensjahre; formative und summative Evaluation.

Ì Vertiefen Straus SE, Richardson WS, Glasziou P, Haynes RB (2005) Evidence-based medicine. 3rd ed. Churchill Livingstone, Edinburgh (grundlegendes Werk, das eine gut verständliche Einführung in die Prinzipien der evidenzbasierten Medizin bietet)

4 4 Theoretische Grundlagen 4.1

Psychobiologische Grundlagen

– 95

4.2

Lernen

4.3

Kognition

4.4

Emotion

4.5

Motivation

4.6

Persönlichkeit und Verhaltensstile

4.7

Entwicklung und primäre Sozialisation (Kindheit)

4.8

Entwicklung und Sozialisation im Lebenslauf (Adoleszenz, mittleres Erwachsenenalter, Senium) und sekundäre Sozialisation – 168

4.9

Soziodemographische Determinanten des Lebenslaufs

– 108 – 113 – 124 – 137 – 148

4.10 Sozialstrukturelle Determinanten des Lebenslaufs

> > Einleitung Psychische Funktionen, wie Lernen, Kognition, Emotion und Motivation, sowie Strukturen, wie die menschliche Persönlichkeit und deren Entwicklung im Lebenslauf, sind Gegenstand des folgenden Kapitels. Biologische, psychologische und soziale Faktoren wirken hier meist zusammen. Nur einen einzelnen Faktor zu betrachten, ergäbe ein unvollständiges Bild.

4.1

Psychobiologische Grundlagen

4.1.1

Repräsentation psychischer Funktionen im Gehirn

! Beim Zustandekommen psychischer Funktionen wie Denken, Fühlen und Handeln wirken meist mehrere Hirnregionen zusammen. Psychische Funktionen basieren auf der Aktivität von mehreren Schaltkreisen, die wiederum zu größeren neuronalen Netzwerken organisiert sind.

– 158

– 177

– 186

Handlungsplanung. Beispielhaft soll dieses Zusammenspiel für die Entstehung einer Handlung beschrieben werden (orientiert an Roth 2007). Limbisches System, Großhirnrinde und Basalganglien spielen bei der neuronalen Planung und Ausführung einer Handlung eine wichtige Rolle. Das limbische System ist zentral an der Verarbeitung von Emotionen beteiligt. Es liegt am inneren Rand der Großhirnrinde und umschließt wie ein Saum den Hirnstamm (limbus, lat. Saum). Es unterzieht unsere Wahrnehmungen einer emotionalen Analyse, generiert Wünsche und Bedürfnisse und hat die emotionale Bewertung der Folgen unseres Handelns zur Aufgabe: Es beurteilt, was wir tun, nach »gut« oder »schlecht« und steuert demgemäß unser Verhalten, ohne dass uns das bewusst wird. Letztlich entscheidet es darüber, was getan wird und was nicht. Die bewusste Handlungsplanung und Handlungsvorbereitung geschieht im präfrontalen Cortex. Die Überprüfung der längerfristigen Folgen unseres Handelns, die Berücksichtigung sozialer Erwartungen und Regeln und die Kontrolle impulsiv-

96

4

Kapitel 4 · Theoretische Grundlagen

egoistischen Verhaltens finden im orbitalen Teil des präfrontalen Cortex statt. Dessen Feinstruktur wird erst in der Pubertät ausgebildet. Erst dann lernen Kinder, ihr impulsives Verhalten zu zügeln, also ruhig zu bleiben, wo das limbische System spontan »Draufhauen!« oder »Abhauen!« sagen würde. Hier schlägt sich die Wirkung von Erziehung und Sozialisation nieder (7 Kap. 4.7). Unser Handeln wird also dadurch »vernünftig«, dass die Großhirnrinde eingreift. Handlungsplanungen werden aber erst dann ausgeführt, wenn auch das limbische System seine Zustimmung gegeben hat, d.h. wenn sie auch emotional akzeptabel sind. Bewegungen müssen vor ihrer Ausführung mehrere Schleifen durch die Basalganglien durchlaufen, damit sich ein ausreichend starkes Bereitschaftspotential aufbaut (7 Kap. 3.6.1). Die endgültige Freischaltung von Bewegungsmustern in den Basalganglien geschieht durch den Neurotransmitter Dopamin. Die Ausschüttung von Dopamin wird wiederum vom limbischen System kontrolliert. Amygdala und Hippocampus, zwei Zentren des limbischen Systems, prüfen, welche Vorerfahrungen mit einer Handlung vorliegen. Sind diese positiv, wird Dopamin ausgeschüttet. Im Verlauf von mehreren Probedurchläufen wird das Bereitschaftspotential immer größer, bis es zur Auslösung der Handlung ausreicht. Klinik ä Parkinson-Syndrom Ein Mangel an Dopamin liegt dem Morbus Parkinson zugrunde. Parkinson-Patienten fehlt die Möglichkeit, den Willen, eine Bewegung zu starten, in die Tat umzusetzen. Ihre Bereitschaftspotentiale sind wegen des Dopaminmangels zu schwach. Dieses Defizit kann durch L-Dopa-Gabe ausgeglichen werden.

Lokalisation. Die folgende Übersicht gibt eine

grobe Orientierung über die Lokalisation psychischer Funktionen im Gehirn. Dabei ist der Hinweis vom Beginn des Kapitels wichtig, dass psychische Funktionen nicht in einer einzigen Region zu lokalisieren sind, sondern auf dem Zusammenwirken mehrerer Netzwerke basieren. Umgekehrt können dieselben Netzwerke bei unterschiedlichen Funktionen beteiligt sein. Beispiel: Dieselben Hirn-

Lokalisation psychischer Funktionen 4 Hypothalamus: Modulation des autonomen Nervensystems und der körperinternen Homöostase, durch enge Verbindungen mit dem limbischen System auch an der Steuerung von Lernen, Emotion und nichthomöostatischen Motiven (Sexualität, Aggression) beteiligt, Steuerung hormoneller Funktionen (über die Hypophyse); 4 Thalamus: Weiterleitung sensorischer Afferenzen zur Großhirnrinde (»Tor zum Cortex«), Steuerung der Aufmerksamkeit, über Verbindungen zu Basalganglien und limbischem System an der Handlungsplanung beteiligt; 4 limbisches System: an der Steuerung aller Verhaltens- und Denkprozesse beteiligt. Amygdala: unbewusste emotionale Bewertung von Informationen (insbesondere Gesichtswahrnehmung) und Handlungen; Emotionsverarbeitung. Lateraler Kern: Input von Sinnesinformation; zentraler Kern: Auslösung von physiologischen (Hypothalamus) und Verhaltensreaktionen (zentrales Höhlengrau). Hippocampus: Organisator des deklarativen Gedächtnisses, Vergleich ankommender mit gespeicherter Information, Speichern neuer Erfahrungen, Konsolidierung; kontextuelles Lernen; räumliches Gedächtnis. 4 Basalganglien: Bewegungsplanung und -ausführung, Motivation und Antrieb, Aufmerksamkeit, Gedächtnis (für Handlungen); 4 Kleinhirn: Gleichgewicht, Steuerung der Feinmotorik. Lernen, Gedächtnis; 4 Großhirnrinde: bewusstes Erleben. Primärsensorischer Cortex: Sinneswahrnehmung. Motorischer Cortex: Bewegungssteuerung. Assoziativer Cortex: polysensorische Informationsverarbeitung, Speichern von Wissen und Fertigkeiten. Frontallappen: Handlungssteuerung, Handlungsplanung, Antizipation von Handlungsfolgen (präfrontaler Cortex); 6

97 4.1 · Psychobiologische Grundlagen

Sprechen (Broca-Areal). Temporallappen: Hören, Verstehen akustischer Information, Sprachverständnis, Sprachproduktion (Wernicke-Areal), visuelles Erkennen (Störung: Agnosie). Parietallappen: sensorische Repräsentation des Körpers, räumliche Funktionen (Wahrnehmung und Bewegung; Störung von Handlungsabfolgen: Apraxie); Aufmerksamkeit. Okzipitallappen: visuelle Informationsverarbeitung.

strukturen im prämotorischen Cortex, die bei der Vorbereitung einer Handlung aktiv sind, sind auch aktiv, wenn man sich eine Handlung nur vorstellt, ohne sie ausführen zu wollen, ja, sogar, wenn man diese Handlung bei einem anderen Menschen beobachtet (»Spiegelneurone«). Spiegelneurone reagieren auf zielgerichtetes Verhalten, und zwar jeweils spezifisch auf eine bestimmte Bewegung.

4.1.2

Funktionen der Amygdala

Die Amygdala besitzt wichtige Funktionen bei der Emotionswahrnehmung. In der Amygdala lassen sich ein lateraler und ein zentraler Kern unterscheiden. Der laterale Kern nimmt Information aus der Außenwelt auf, die er direkt vom Thalamus unter Umgehung des Cortex erhält. Er scannt diese Information bezüglich Gefahr und aktiviert, wenn er eine Gefahrenquelle identifiziert hat, den zentralen Kern. Von diesem gehen Verbindungen zum Hypothalamus aus, in dem physiologische Veränderungen vorbereitet werden. Zugleich aktiviert der zentrale Nucleus auch das zentrale Höhlengrau, das Verhaltensreaktionen, wie z. B. das Erstarren, auslöst. Im Rahmen der Furchtkonditionierung, wenn eine ursprünglich neutrale Sinnesinformation zu einem Gefahrsignal wird (z. B. das Geräusch beim Herannahen eines Raubtiers), werden diese Verbindungen verstärkt (Aktivierung von Synapsen und Synapsenneubildung). Auf diese Weise wird ein bisher neutraler Reiz in die Lage versetzt, physiologische und Handlungsreaktionen auszulösen, die es dem Organismus ermöglichen, der Gefahr zu entkommen.

4

Funktionen der Amygdala 4 Erleben von Emotionen (insbes. Angst). Die Amygdala ist diejenige Hirnregion, die für das Erleben von Emotionen, insbesondere Angst, zentral ist. Patienten mit Schädigung der Amygdala sind nicht mehr in der Lage, Angst zu erleben. Sie wissen wohl verstandesmäßig, dass eine Situation gefährlich ist, spüren dies aber nicht mehr. 4 Wahrnehmung des Gesichtsausdrucks anderer Menschen. Wenn man einem Menschen Bilder ängstlicher oder ärgerlicher Gesichter zeigt, wird dadurch regelmäßig eine Amygdalaaktivierung ausgelöst. Selbst wenn man die Gesichter nur so kurz Zeit (wenige ms) präsentiert, dass sie nicht bewusst wahrgenommen werden können, löst dies eine Amygdalaaktivierung aus. 4 Furchtkonditionierung. Die klassische Konditionierung (7 Kap. 2.1) von Furchtreaktionen findet ebenfalls in der Amygdala statt, wo als Folge davon die impliziten (unbewussten) Erinnerungen an Angst auslösende Situationen gespeichert werden. 4 Markierung deklarativer Erinnerungen. Die Amygdala übt jedoch auch Einfluss auf die vom Hippocampus gesteuerte Speicherung von deklarativen (bewussten) Erinnerungen aus; sie markiert emotional bedeutsame Erinnerungen, die daraufhin besser gespeichert werden und leichter abgerufen werden können. 4 Aufmerksamkeitslenkung. Aus den vielen in jeder Sekunde auf uns einströmenden Informationseinheiten wählt die Amygdala diejenigen aus, die emotional bedeutsam sind, und verarbeitet sie in intensiverer Weise, so dass sie in den Fokus der Aufmerksamkeit und damit der bewussten Wahrnehmung geraten.

Angstregulation. Wie wird Angst reguliert? Hier-

bei spielen zwei Hirnstrukturen eine wichtige Rolle, der anteriore zinguläre Cortex und der präfrontale Cortex. Zunächst zum anterioren zingulären Cor-

98

Kapitel 4 · Theoretische Grundlagen

tex (ACC, anteriorer gyrus cinguli): Eine Aktivie-

4

rung der Amygdala bei Angst (und anderen negativen Emotionen) führt zu einer Aktivierung des subgenualen ACC. Dieser aktiviert wiederum den supragenualen ACC, welcher die Amygdala hemmt. Auf diese Weise wird ein negatives Feedback ausgeübt und Angst herunterreguliert. Bei Menschen, die das kurze Allel des Serotonintransporter-Gens besitzen, ist dieser Schaltkreis anatomisch weniger gut ausgebildet und auch funktionell weniger aktiv. Dies ist eine Folge des Serotoninmangels bei der Entwicklung dieses Schaltkreises. Ein zweiter regulativer Schaltkreis verläuft über den präfrontalen Cortex (PFC). Angststimuli erreichen parallel sowohl die Amygdala als auch den präfrontalen Cortex, letzteren jedoch mit etwas Verzögerung. Hier kommt es zu einer Aktivierung im rechten ventrolateralen PFC. Dieser aktiviert wiederum den medialen PFC, der schließlich die Amydalaaktivität hemmt. Der Schaltkreis ist beispielsweise aktiv, wenn Versuchspersonen ein Bild mit einem ärgerlichen Gesichtsausdruck gezeigt bekommen und die Aufgabe haben, diesem Gesichtsausdruck eine verbale Bezeichnung (Ärger) zuzuordnen. Vermittelt über den PFC, reduziert sich durch die Benennung des Gefühls mit Worten die Aktivität der Amygdala. Ein Wirkprinzip vieler Psychotherapieverfahren, nämlich Gefühle in Worte zu fassen, hat hierin seine neurobiologische Grundlage. Auch eine Depression geht mit einer erhöhten Amygdalaaktivität auf emotionale Stimuli einher. Depressive neigen dazu, sich selbst, die Zukunft und die Welt negativ zu sehen (sog. kognitive Triade; 7 Kap. 2.1.1). Sie zeigen diesen »negativen bias« auch, wenn man ihnen Bilder präsentiert, und bewerten emotional neutrale Bilder eher negativ. Diese Verzerrung fällt umso stärker aus, je aktiver die Amygdala ist. Durch eine medikamentöse antidepressive Behandlung lässt sich der negative bias reduzieren, und parallel dazu nimmt die Amygdalaaktivität ab. Dass letzteres nicht nur die Folge der Abnahme der depressiven Stimmung ist, kann man daran erkennen, dass dieser Effekt auch bei Gesunden auftritt, ohne dass sich deren Stimmung ändert. Neuronaler Code. Sowohl auf molekularer und zellulärer Ebene (z. B. Neurotransmitter, Synapsen) als auch auf der Ebene der beteiligten Hirnstruktu-

ren lassen sich viele psychischen Funktionen inzwischen beschreiben. Noch ungeklärt ist aber der neuronale Code, der den im Gehirn verarbeiteten Informationen zugrunde liegt. Dies gilt insbesondere für das sog. Bindungsproblem: Psychische Funktionen wie Wahrnehmung und Handlungsplanung basieren auf dem Zusammenspiel mehrerer parallel ablaufender Prozesse. Auf welche Weise diese integriert werden, ist noch unklar. Die zeitliche Synchronisation entsprechender Aktivitätsmuster könnte hierfür bedeutsam sein.

4.1.3

Lateralisation, Hemisphärendominanz

Psychische Funktionen werden von den beiden Hirnhälften meist nicht symmetrisch ausgeübt, die beiden Hemisphären haben sich vielmehr schwerpunktmäßig spezialisiert (Lateralisation). Dies ist auch anatomisch nachweisbar. Da die Sprache in der linken Hirnhälfte lokalisiert ist und die meisten Menschen Rechtshänder sind, wurde früher die linke Hemisphäre (die ja die rechte Körperhälfte steuert) als die überlegene betrachtet (Hemisphärendominanz). Aber auch die rechte Hirnhälfte hat außer der Steuerung der linken Körperhälfte ihre speziellen Aufgaben (7 Übersicht). Bei manchen Menschen ist der linke präfrontale Cortex stärker aktiviert; sie erleben mehr positive Gefühle, setzen sich Annäherungsziele. Bei anderen ist der rechte präfrontale Cortex stärker aktiv; sie empfinden mehr negative Gefühle, sind zur Depression prädisponiert und versuchen eher, unan-

Zuordnung von psychischen Funktionen zu den Hemisphären 4 linkes Gehirn: Sprache, sprachlich-sequenzielles Denken, neutrale und positive Emotionen, Welt- und Allgemeinwissen; 4 rechtes Gehirn: räumliche Wahrnehmung, visuell-räumliches Denken, musikalische Leistungen, Gesichter erkennen; Wahrnehmung und Verarbeitung von Emotionen (v. a. negative Stimmungen wie Depression). Episodisches, affektgeladenes Gedächtnis.

99 4.1 · Psychobiologische Grundlagen

genehme Situationen zu vermeiden (Vermeidungsziele). Dieser Unterschied ist ein stabiles Persönlichkeitsmerkmal. Durch Psychotherapie oder Pharmakotherapie lassen sich die rechts-präfrontalen Überaktivitäten bei einer Depression vermindern. lLinkshändigkeit. Auch bei Linkshändern ist die Sprache meist links lokalisiert. Linkshändigkeit, sofern sie genetisch bedingt ist (im Unterschied zu kompensatorischer Linkshändigkeit bei perinatalen Schädigungen der linken Hemisphäre), geht mit einer größeren musikalischen und künstlerischen Begabung (Lokalisation in der rechten Hemisphäre!), aber auch einer Anfälligkeit für immunologische Störungen (Allergien) einher. Intelligenzunterschiede bestehen nicht.

4.1.4

Neuronale Plastizität, Regeneration

! Unter neuronaler Plastizität versteht man die Fähigkeit des Gehirns zu strukturellen Veränderungen, insbesondere die Neubildung von Verbindungen (Synapsen) zwischen Nervenzellen. Neuronale Plastizität ist eine Grundlage von Lernen und Gedächtnis.

Gedächtnisinhalte (Engramme) entstehen zunächst durch kreisende Erregungen miteinander verbundener Zellen (reverberatorischer Kreisverband). Bei

Klinik

Split brain Die isolierte Arbeitsweise einer Hemisphäre lässt sich gut bei Split-brain-Patienten studieren. Bei diesen wurde der Balken, die Verbindung zwischen den beiden Hirnhälften, durchtrennt (Kommissurektomie), meist deshalb, weil nur auf diese Weise eine schwere Epilepsie in den Griff zu bekommen war. Infolge der teilweisen Kreuzung der Sehnerven gelangen visuelle Reize, die man dem rechten Gesichtsfeld präsentiert, in die linke Gehirnhälfte (und umgekehrt); die rechte Hälfte weiß bei Split-brain-Patienten jedoch nicht, was die linke sieht (und umgekehrt), weil die Verbindung ja durchtrennt ist. Zeigt man nun dem linken Gesichtsfeld, d. h. der rechten Gehirnhälfte ein Objekt, so kann das Individuum nicht sagen, was es gesehen hat, weil das Sprachzentrum ja links sitzt; es reagiert aber auf der Handlungsebene auf das Gesehene, kann beispielsweise auf Aufforderung ein ähnliches Objekt auswählen. In einem Experiment wurde einem Splitbrain-Patienten im linken Gesichtsfeld (also der rechten Hirnhälfte) eine Schneeszene präsentiert. Obwohl der Proband nicht angeben konnte, was er gesehen hatte, gelang es ihm ohne weiteres, mit der linken Hand (die ja von der rechten Gehirnhälfte gesteuert wird) aus vier Kärtchen (Schaufel, Schraubenzieher, Dosenöffner, Säge) das passende Gerät (Schaufel, zum Schneeschippen) auszuwählen. Interessant wurde es, als man dem rechten und dem linken Hirn unter-

4

schiedliche Dinge präsentierte: Das rechte Hirn bekam wieder die Schneeszene gezeigt, das linke eine Hühnerkralle. Daraufhin wählte der Proband mit der rechten Hand das zu einer Hühnerkralle passende Huhn aus, und mit der linken wieder die Schneeschaufel. So weit, so gut. Danach gefragt, warum er die Schneeschaufel ausgewählt habe, antwortete er jedoch: »Um den Hühnerstall sauberzumachen!« Er war also um eine Begründung nicht verlegen und hatte nicht den geringsten Zweifel, dass dies auch die zutreffende Erklärung seines Verhaltens war. Eine derartige erfundene, aber nicht zutreffende Erklärung, von deren Wahrheitsgehalt der Betroffene jedoch überzeugt ist, nennt man eine Konfabulation. Man findet sie regelmäßig bei Gedächtnisstörungen, wenn sich die Betroffenen nicht mehr an die wirklichen Ursachen ihres Verhaltens erinnern (Korsakoff-Syndrom). Aber auch im Alltag »konfabulieren« wir wohl häufig eine Erklärung für unser Verhalten, wenn uns die wahren Motive unbekannt sind. Dies gilt insbesondere für Emotionen, die subkortikal generiert werden und sich in beiden Hemisphären auswirken. Zeigt man Split-brain-Patienten emotional bedeutungsvolle Wörter so, dass diese nur von der rechten Hemisphäre wahrgenommen werden können, so kann die linke Hemisphäre dennoch eine emotionale Bewertung des Reizes nach »gut« oder »schlecht« abgeben, obwohl sie den Inhalt der Wörter nicht angeben kann. Der emotionale Gehalt hat sich subkortikal von rechts nach links ausgebreitet.

100

4

Kapitel 4 · Theoretische Grundlagen

der Konsolidierung der Gedächtnisinhalte kommt es kurzfristig zur funktionellen Verstärkung vorhandener Verbindungen, indem Auflageflächen vergrößert und zusätzliche Rezeptormoleküle eingebaut werden, sowie zur Aktivierung vorher stiller Synapsen und schließlich zu synaptischen Neubildungen und synaptischem Wachstum (sprouting; Sprossung). So weisen professionelle Violinspieler, die schon als Kind Geigespielen gelernt haben, eine Vergrößerung derjenigen Hirnregionen auf, die für die Finger der linken Hand verantwortlich sind. Londoner Taxifahrer haben einen vergrößerten Hippocampus, die Hirnstruktur, die u.a. für die Langzeitspeicherung räumlicher Repräsentationen der Umwelt zuständig ist. Auch die Regeneration von Hirnfunktionen, die aufgrund von Krankheiten oder Verletzungen verlorengegangen sind, basiert auf neuronaler Plastizität. Nach dem Tod einer Nervenzelle kommt es entlang des degenerierten Axons zu einem kollateralen Sprossen, das mit der Erholung einer Verhaltensfunktion einhergeht. Selbst die Bildung neuer Neurone im erwachsenen Gehirn (adulte Neurogenese), die früher als ausgeschlossen galt, wird heute für sehr wahrscheinlich gehalten. Sie wurde insbesondere im Hippocampus nachgewiesen. Plastizität besteht allerdings vornehmlich in Kindheit und Jugend bis zur Pubertät. So können blind geborene Kinder, deren Hornhauttrübung erst im Erwachsenenalter operativ beseitigt wird, kein vollständiges Sehvermögen mehr erlangen, weil die dafür notwendigen Hirnstrukturen sich mangels Stimulation nicht adäquat entwickeln konnten. ! Die Plastizität nimmt im späteren Alter deutlich ab. Deshalb ist es wichtig, die frühen Entwicklungsjahre so intensiv wie möglich für das Lernen und die Entwicklung von Begabungen zu nutzen. Epigenetik. Die Steuerung der Genaktivität durch Umwelterfahrungen nennt man Epigenetik. Die

wichtigsten epigenetischen Mechanismen, die die Aktivität eines Gens regulieren, sind die Methylierung der DNA und die Modifikation von Histonproteinen. Sie beeinflussen die Transkription (Ab-

lesung) eines Gens. Frühe Umwelterfahrungen können auf diese Weise lang anhaltende Wirklungen auf physiologische Prozesse und das Verhalten ausüben. Beispiel: Rattenbabies, die von ihren Müttern gut versorgt werden, erfahren dadurch eine genetische Programmierung, die sie lebenslang vor Stress schützt (7 Kap. 4.7). Die DNA-Methylierung kann auch vererbt werden, so dass erworbene Eigenschaften an die Nachkommen weitergegeben werden können.

4.1.5

Neurotransmitter, Neuropeptide und Verhalten

! Bei der Steuerung des Verhaltens spielen Signalübertragungsstoffe, sog. Neurotransmitter, eine wichtige Rolle. Im Gehirn finden sich ausgedehnte Transmitternetze. Ein und derselbe Transmitter entfaltet je nach Rezeptortyp unterschiedliche Wirkungen an einer Nervenzelle. Über seine Funktion entscheidet der Schaltkreis, in welchem er wirksam ist. Ein und derselbe Transmitter kann deshalb bei vielen unterschiedlichen Funktionen beteiligt sein.

Ungefähr 40 unterschiedliche Neurotransmitter wurden bisher identifiziert. GABA, eine Aminosäure (Gamma-Amino-Buttersäure), spielt neben Serotonin eine Rolle bei der Panikstörung. GABA ist der wichtigste inhibitorische Transmitter. Bei einem Panikanfall ist seine dämpfende Aktivität zu gering ausgeprägt. Benzodiazepine, die zur kurzfristigen Angstlösung eingesetzt werden (Anxiolytika), wirken über GABA-Rezeptoren (bei Langzeitgabe Vorsicht: Abhängigkeitsgefahr!). Ein GABA-Mangel liegt auch bei der Chorea Huntington vor, einer erblichen neurologischen Erkrankung, die durch unkontrollierte Bewegungen gekennzeichnet ist. Acetylcholin, das meist erregend wirkt, hat eine wichtige Bedeutung für kognitive Funktionen wie Lernen, Gedächtnis, Aufmerksamkeit und Bewusstsein. Bei einer Demenz (Alzheimer-Erkrankung) besteht ein Acetylcholin-Defizit. Neurotransmitter werden von Neuromodulatoren abgegrenzt. Als Neurotransmitter werden Substanzen wie GABA oder Glutamat eingeordnet, die

101 4.1 · Psychobiologische Grundlagen

sehr schnell und kurz (Millisekunden) wirken. Unter Neuromodulatoren fasst man hingegen Neuropeptide, Amine und Hormone, die langsamer und länger wirken und eher unspezifische aktivierende oder hemmende Wirkungen entfalten. Beispiele sind Endorphine, Monoamine (Serotonin, Dopamin, Adrenalin, Noradrenalin) oder Oxytocin. Serotonin (5-Hydroxy-Tryptamin, 5-HT) entsteht aus der Aminosäure L-Tryptophan. Eine tryptophanarme Diät löst bei disponierten Personen depressive Symptome aus. Gebildet wird Serotonin in den Raphekernen des Hirnstamms. Serotonerge

Axone erstrecken sich aber über das gesamte Gehirn und erreichen u.a. den Hypothalamus, das limbische System, den Neocortex und insbesondere das Frontalhirn. Es existieren zahlreiche Serotonin-Rezeptortypen mit komplexen Wirkungen. Generell fördert Serotonin das Wohlbefinden, dämpft Stress und Aggression. Serotonin wirkt auch bei der Regulation des Schlafs, des Schmerzempfindens und des Essverhaltens mit. Es spielt eine wichtige Rolle bei psychischen Störungen wie der Depression, aber auch der Angst- und Zwangsstörung.

Klinik

Neurobiologie der Depression Um die Entstehung einer Depression zu erklären, werden zwei Hypothesen herangezogen: die Monoamin-Hypothese und die NeurotrophinHypothese (Hamann et al. 2010). Monoamin-Hypothese. Die derzeit am häufigsten eingesetzten Medikamente zur Behandlung einer Depression (Antidepressiva) sind Pharmaka, die die Wiederaufnahme von Monoaminen (Serotonin, Noradrenalin, Dopamin) aus dem synaptischen Spalt in das präsynaptische Neuron hemmen, so dass die Monoamine länger im synaptischen Spalt verbleiben und ihre Wirkung entfalten. Dies kann beispielsweise durch die Blockade des entsprechenden Transporters geschehen. Allerdings kann die Wiederaufnahmehemmung der Monoamine nicht der alleinige Wirkmechanismus sein, weil die Blockade sehr schnell erfolgt, die therapeutische Wirkung aber erst nach ca. zwei Wochen eintritt. Deshalb werden auch längerfristige strukturelle Veränderungen, z. B. eine verminderte Expression postsynaptischer Rezeptoren, angenommen (neuronale Plastizität). Neurotrophin-Hypothese. Auch ein Mangel an neurotrophen Faktoren (z. B. brain derived neurotrophic factor) und ein stressbedingter Anstieg von Glukokortikoiden mit einer Schädigung hippokampaler Neurone werden als mögliche Wirkfaktoren diskutiert. Eine Volumenminderung des Hippocampus bei Depression ist nachgewiesen. Im Tiermodell (Maus) fördern umgekehrt antidepressive Pharmaka, aber auch anregende

4

Umweltbedingungen die Neurogenese im Hippocampus, vermittelt über den Transkriptionsfaktor CREB (cAMP response element binding protein) und neurotrophe Faktoren. Ein CREB-Anstieg lässt sich beim Menschen aber auch nach Psychotherapie nachweisen. Auch wenn die Befunde noch nicht einheitlich sind, gibt es doch Hinweise darauf, dass Pharmakotherapie und Psychotherapie ähnliche neurobiologische Wirkungen entfalten. Genetische Disposition. Auf der Basis von Zwillingsstudien kann die Erblichkeit bei Depression mit 37% berechnet werden. Welche Gene im Einzelnen beteiligt sind, ist noch unklar; Gene des Monoaminstoffwechsels sind in erster Linie Kandidaten. Das Serotonintransportergen gehört dazu. Es entfaltet seine Wirkung aber auch in Interaktion mit der Umwelt: Belastende Lebensereignisse können eine Depression auslösen, und sie tun dies insbesondere dann, wenn eine genetische Disposition besteht. Bildgebung. Bei einer Depression ist die Aktivität der Amygdala erhöht. Diese Aktivität korreliert mit der Tendenz, Wahrnehmungen negativ zu bewerten. Unter antidepressiver Behandlung reduziert sich die Amygdala-Aktivierung, und zugleich nimmt die negative Verzerrung emotionaler Wahrnehmungsinhalte ab. Selbst bei Gesunden, bei denen Antidepressiva keine Stimmungsveränderung bewirken, beeinflussen sie gleichwohl die Amgydalaktivierung und die negative Bewertung emotionaler Stimuli. Dies spricht dafür, dass die Amygdalaaktivierung ursächlich an der Depressionsentstehung beteiligt ist.

102

Kapitel 4 · Theoretische Grundlagen

ä Schizophrenie. Eine Überaktivität des Neurotransmitters Dopamin im mesolimbischen System spielt wahrscheinlich bei der Schizophrenie eine Rolle. Die Schizophrenie ist eine schwere psychische Störung (Psychose), die während einer akuten Episode mit Einschränkung des Realitätsbezugs, Sinnestäuschungen und Wahnvorstellungen einhergeht. Dopaminagonisten wie Kokain und Amphetamine können auch beim Gesunden schizophrenieartige Symptome auslösen. Die bei einer Schizophrenie wirksamen Medikamente, Neuroleptika, sind Dopaminantagonisten. Sie blockieren den D2-Dopaminrezeptor. Dadurch ergeben sich aber auch motorische Nebenwirkungen, wie Bewegungsstörungen (Dyskinesien), Zittern (Tremor) und Muskelstarre (Rigor), die einem Parkinson-Syndrom ähneln. Möglicherweise spielt eine zu große Zahl an D2-Dopaminrezeptoren eine Rolle als Risikofaktor der Schizophrenie.

Dopamin und

4

4.1.6

Genetische Einflüsse auf das Verhalten

Die Verhaltensgenetik hat für alle bisher untersuchten psychischen Eigenschaften Einflüsse der Gene festgestellt (7 Kap. 2.1). Bei der ä Schizophrenie sinkt das Erkrankungsrisiko mit abnehmendem Verwandtschaftsgrad linear ab, und dies unabhängig davon, ob ein Individuum in seiner Herkunftsfamilie oder in einer Adoptivfamilie aufwächst. Daraus kann man schließen, dass genetische Einflüsse von großer Bedeutung sind. Umfangreiche Forschung hat erbracht, dass 80% der Varianz (Unterschiedlichkeit) der Menschen hinsichtlich des Auftretens einer Schizophrenie sich durch den Einfluss von Genen erklären lässt. Dabei ist es unwahrscheinlich, dass ein einzelnes Gen für die Krankheit verantwortlich ist; vielmehr wirken vermutlich mehrere Gene sowie prä-, peri- und postnatale Umwelteinflüsse zusammen. Es wird jedoch nur die Vulnerabilität für die Erkrankung vererbt, nicht die Erkrankung selbst. Die Krankheit selbst hat eine Prävalenz von 1% in allen untersuchten Populationen, die Disposition ist aber möglicherweise bei 10% der Bevölkerung vorhanden. Sie besteht wahrscheinlich in einer Störung der Aufmerksamkeitssteuerung und Informationsverarbeitung. Diese

kann durch ereigniskorrelierte Potentiale (Amplitudenverminderung und Latenzverzögerung der P300-Komponente) objektiviert werden. Ob diese Disposition jemals manifest wird, hängt wiederum von Umweltfaktoren, z. B. belastenden Lebensereignissen, ab (Diathese-Stress-Modell). Ein Risikofaktor für ein Rezidiv der Erkrankung liegt in der Familienumwelt: Ein überfürsorgliches Verhalten mit viel emotionaler Einmischung und Kritik (expressed emotion) erhöht die Rückfallgefahr. Auch für die Alkoholabhängigkeit, und zwar bei Männern mehr als bei Frauen, sind Gene von Bedeutung, wenn auch nicht so sehr wie bei der Schizophrenie. Möglicherweise spielen ein Gen für den Dopaminrezeptor D4 und ein GABA-RezeptorGen als Risikofaktoren eine Rolle. ! Multifaktorielle Krankheitsentstehung. Genwirkungen auf Verhalten sind nicht deterministisch; d.h. dass jemand, der ein bestimmtes Gen besitzt, nicht unausweichlich das entsprechende psychische Merkmal oder eine psychische Störung entwickeln wird. Die meisten Genwirkungen sind probabilistisch und multifaktoriell: Das Vorhandensein eines Gens erhöht lediglich die Wahrscheinlichkeit, ein bestimmtes Merkmal zu entwickeln. Meist sind darüber hinaus sehr viele Gene beteiligt, so dass der Einfluss eines einzelnen Gens für sich genommen nur gering ist.

Es gibt auch keinen festen Wert der Erblichkeit für ein psychisches Merkmal; die Höhe der Erblichkeit hängt vielmehr von der untersuchten Population und deren Umweltbedingungen ab. Ein Beispiel dafür ist die Erblichkeit des Tabakkonsums von Frauen: In der Vergangenheit, als die Umwelt noch restriktiver hinsichtlich des Rauchens bei Frauen war, spielte die Erblichkeit keine große Rolle, sondern eher die Umwelt, d. h. der Zugang zu Zigaretten. Heutzutage sind Zigaretten für Frauen frei zugänglich, so dass die Umwelt keinen Unterschied mehr macht und dafür die Gene einen größeren Einfluss darauf ausüben, ob eine Frau raucht oder nicht. Eine hohe Erblichkeit bedeutet auch keineswegs, dass Umweltinterventionen nutzlos sind (Beispiel: Diät bei Phenylketonurie). Gentherapie ist auf der anderen Seite schwierig, weil praktisch alle Menschen

103 4.1 · Psychobiologische Grundlagen

Risikogene in sich tragen. Dadurch sind auch einem Screening auf diese Gene Grenzen gesetzt.

4.1.7

Aktivations- und Bewusstseinszustände

Psychische Erregung oder Anspannung wird als Aktivierung (Aktivation) bezeichnet. Sie geht mit physiologischen Veränderungen einher. Physiologische Indikatoren der Aktivierung 4 4 4 4

4 4 4 4

Anstieg der Herzfrequenz, Anstieg der Atemfrequenz, vermindertes Fingerpulsvolumen, verminderter Hautwiderstand, Anstieg der Hautleitfähigkeit (psychogalvanische Reaktion), Zunahme der Spontanfluktuation der Hautleitfähigkeit, Anstieg der Muskelspannung, Anstieg der Lidschlagfrequenz, β-Wellen im Elektroenzephalogramm (α-Blockade, EEG-Desynchronisation).

4

Polygraph. Ein Gerät, das diese Indikatoren misst, nennt man Polygraph. In den USA wird er als »Lügendetektor« eingesetzt. Da man über Indikatoren

der unspezifischen Aktivation jedoch nur die Aufregung eines Menschen, nicht den Wahrheitsgehalt seiner Aussagen zu fassen bekommt, hängt die Aussagekraft eines Lügendetektortests im Wesentlichen von der geschickten Fragetechnik ab. Yerkes-Dodson-Regel. Die Yerkes-Dodson-Regel

beschreibt den Zusammenhang zwischen Aktivierung und Leistung. Sie sagt aus, dass die Leistung bei einem mittleren Aktivierungsniveau optimal ist. Bei zu niedriger, aber auch zu hoher Aktivierung fällt die Leistung wieder ab. Der Zusammenhang ist also kurvilinear, der Graph sieht aus wie ein auf dem Kopf stehendes »U« (umgekehrt u-förmige Kurve). Der optimale Aktivierungsgrad verschiebt sich allerdings je nach Aufgabenschwierigkeit: Bei schwierigen Aufgaben ist eine geringere Aktivierung besser, bei leichteren eine höhere. Bewusstseinsgrad. Anhand der EEG-Frequenz

lässt sich der Bewusstseinsgrad beurteilen. Je höher die Frequenz, desto höher der Wachheitsgrad (. Abb. 4.1).

. Abb. 4.1. Die häufigsten Arten rhythmischer Aktivität im Spontan-EEG

104

Kapitel 4 · Theoretische Grundlagen

EEG und Bewusstseinsgrad

4

4 Alpha- (α-)Wellen (8–12 Hz): entspannter Wachzustand, 4 Beta- (β-)Wellen (13–30 Hz): Aufmerksamkeit, Aktivation, 4 Theta- (θ-)Wellen (4–7 Hz): Ermüdung, Einschlafen, 4 Delta- (δ-)Wellen (0,5–3 Hz): Tiefschlaf, Bewusstlosigkeit.

! Eine Orientierungsreaktion tritt auf, wenn ein neuer, unerwarteter Reiz ins Wahrnehmungsfeld kommt (»Was ist das?«). Orientierungsreaktion. Die Orientierungsreak-

tion besteht aus Veränderungen in den Sinnesorganen (Erniedrigung der Reizschwelle für die entsprechende Sinnesmodalität, Erhöhung der Reizschwelle für andere Sinnesmodalitäten), der Muskulatur (Anstieg des Tonus, Hinwendebewegung), im ZNS (β-EEG; α-Blockade) und vegetativen Nervensystem (Zunahme der Hautleitfähigkeit; Vasokonstriktion in der Peripherie, Vasodilatation im Kopf; sofort Herzfrequenzabfall, danach Herzfrequenzanstieg). Ihre Intensität ist proportional zum Ausmaß der Neuheit des Reizes, also seiner Nichtübereinstimmung mit den erwarteten, gespeicherten Mustern. Nach Wiederholung des neuen Reizes nimmt ihre Intensität ab und bleibt schließlich aus (Habituation). Habituation wird von Adaptation (Erhöhung der Reizschwelle) abgehoben. Die Orientierungsreaktion wird von der Defensivreaktion (z. B. Wegziehen der Hand von einer heißen Herdplatte) und dem Schreckreflex (Startle-Reflex, Blinkreflex; Blinzeln bei plötzlichen lauten Geräuschen) unterschieden. Chronobiologie. Der Schlaf-Wach-Rhythmus ist einer von vielen zirkadianen Rhythmen (zirkadian

= »ungefähr ein Tag«), die von der Chronobiologie untersucht werden: Gene werden zu bestimmten Zeiten an- und abgeschaltet, Enzyme aktiviert oder deaktiviert; endokrine Systeme wie z. B. die Cortisolsekretion unterliegen ebenso einem Tagesrhythmus wie die Leistungsfähigkeit (Minimum der Aufmerksamkeit am Nachmittag: Siesta!), Schmerz-

empfinden, Körpertemperatur oder Medikamentenwirkungen. Das zentrale Steuerungszentrum für diese zirkadianen Rhythmen, die »biologische Uhr«, befindet sich im Nucleus suprachiasmaticus. Er erhält über die Sehnerven Lichtinformation und passt den inneren Rhythmus an den äußeren Zeitgeber an. Ohne äußeren Zeitgeber, z. B. in Isolationsexperimenten, werden die Rhythmen meist länger. Die zeitlichen Körpervorgänge werden u.a. durch den Signalstoff Melatonin gesteuert, der in der Epiphyse (Zirbeldrüse) gebildet wird, einem evolutionären Relikt, das bei niederen Wirbeltieren als drittes Auge Helligkeitsunterschiede wahrnimmt. Weiterhin spielt die Formatio reticularis (insbesondere der Locus coeruleus) eine wichtige Rolle bei der Regulation der Wachheit. Als Neurotransmitter sind Noradrenalin, Acetylcholin und Serotonin beteiligt. Schlafprobleme im Alter oder bei einer Depression können durch eine Störung dieser Steuerung erklärt werden. ! Regelmäßiger Schlaf ist für Immun- und endokrines System wichtig. Schicht- und Nachtarbeit, Jetlag oder früher Schulbeginn am Morgen bewirken eine Desynchronisation von innerem und sozialem Rhythmus, vermindern die Leistungsfähigkeit und erhöhen die Infekt- und Krankheitsanfälligkeit. Schlaf. Zwei Formen des Schlafs werden unterschieden, der REM-Schlaf und der Non-REM-Schlaf. Die Tiefe des Non-REM-Schlafs wird durch die Schlafstadien beschrieben, deren Einteilung anhand des EEG vorgenommen wird (. Abb. 4.2). Vom Wachzustand (W) wird manchmal noch eine Übergangsphase (A) abgegrenzt. Dann folgen die Schlafstadien 1 bis 4: Schlafstadien 4 Stadium 1: Einschlafphase. Niedrig-amplitudiges EEG, nur noch einzelne α- und β-Wellen. Theta-Wellen; 4 Stadium 2: Theta-Wellen. Schlafspindeln. K-Komplexe; 6

105 4.1 · Psychobiologische Grundlagen

4 Stadium 3: zusätzlich Delta-Wellen; 4 Stadium 4: mehr als 50% Delta-Wellen mit hoher Amplitude. Stadium 3 und 4 werden als Tiefschlaf oder slow-wave sleep zusammengefasst.

REM-Schlaf. Der REM-Schlaf hat seinen Namen von den dabei auftretenden raschen Augenbewegungen (rapid eye movements). Das EEG ist relativ hochfrequent, niedrig-amplitudig, desynchron und ähnelt Schlafstadium 1. Die Muskulatur ist jedoch vollständig entspannt (atonisch). Wegen der Diskrepanz zwischen relativ »wachem« EEG einerseits, aber hoher Weckschwelle und tief entspannter Muskulatur andererseits wird er auch paradoxer Schlaf genannt. Vereinzelt kommt es zu Muskelzuckungen. Auch Herz- und Atemfrequenz steigen zeitweise an und sind sehr wechselhaft. Erektionen beim Mann bzw. eine vermehrte vaginale Durchblutung bei der Frau treten – unabhängig vom Trauminhalt – auf. Weckt man einen Menschen während des REM-Schlafs, berichtet er meist einen sehr bildhaften Traum. Auch in den anderen Schlaf-

4

phasen kommen jedoch Träume vor. Dass diese oft nicht so lebhaft und bizarr sind wie REM-Träume, liegt möglicherweise daran, dass sie kürzer sind und nicht so gut erinnert werden. Noch immer gibt es keine klare Theorie über die neurologischen Grundlagen des Träumens. Manche Wissenschaftler glauben, dass der REM-Schlaf eine besondere Art des Bewusstseins darstellt, die sich evolutionsgeschichtlich aus einer Zeit erhalten hat, bevor sich das rational arbeitende Wachbewusstsein herausgebildet hat. Zeitliche Abfolge. Jede Nacht wird die charakteris-

tische Abfolge von Stadium 1 bis Stadium 4, dann wieder zurück über Stadium 2 in die REM-Phase (oder ein kurzes Erwachen) und von der wieder abwärts in den Tiefschlaf etwa 5-mal durchlaufen. In der zweiten Nachthälfte wird das Tiefschlafstadium allerdings nicht mehr erreicht, und die REMPhasen werden gegen Morgen länger. Die meiste Zeit verbringt man in Stadium 2. Die Schlafdauer und der Anteil des REM-Schlafs nehmen im Laufe des Lebens ab. Der REM-Schlaf macht beim Erwachsenen etwa 20% des Schlafes einer Nacht aus (Säuglinge: mehr als 50%). Wie viel Schlaf ein

. Abb. 4.2. Einteilung der Schlafstadien. EOG = Elektrookulogramm, EMG = Elektromyogramm

106

Kapitel 4 · Theoretische Grundlagen

Mensch braucht, ist individuell sehr unterschiedlich. 7 bis 8 Stunden sind Durchschnitt. Funktion des Schlafs. Während man früher die

4

Funktion des Schlafs allein in der Erholung wichtiger Körperfunktionen sah (was allerdings nicht den Umstand erklärt, dass man dabei das Bewusstsein verliert), sieht man heute die Konsolidierung von Lernerfahrungen als wichtige Funktion. Die Überarbeitung und Speicherung von deklarativem Wissen (Faktenwissen) erfolgt wahrscheinlich im Tiefschlaf, diejenige von prozeduralem Wissen (Handlungsabfolgen) im REM-Schlaf. Möglicherweise werden zu diesem Zweck die tagsüber in der Großhirnrinde gespeicherten Informationen in den Hippocampus übertragen, der sie noch einmal »abspielt« und dabei überarbeitet. Zur endgültigen Speicherung werden sie danach erneut in der Großhirnrinde »abgelegt«. Wären wir währenddessen wach, würden wir dieses Abspielen wahrscheinlich als Halluzination erleben. Die Weiterverarbeitung von Gelerntem im Schlaf erklärt, warum einem manchmal die Lösung von Problemen »über Nacht« einfällt. Nach intensivem Nachdenken über ein Problem oder Lernen von neuem Stoff sollte man deshalb erst einmal »darüber schlafen«, um seine Leistung am nächsten Tag zu verbessern. Schlafentzug. Ein selektiver REM-Schlaf-Entzug führt zu Hyperaktivität und Reizbarkeit. In den Nächten nach einem selektiven REM-Entzug tritt eine kompensatorische REM-Erhöhung auf (REMrebound). Non-REM-Schlaf lässt sich nicht selektiv entziehen, weil REM-Schlaf »pur« nicht zu haben ist; Non-REM-Schlaf muss immer zuerst durchlaufen werden, bevor man wieder aus dem Tiefschlaf in den REM-Schlaf »auftaucht«. Totaler Schlafentzug führt zunächst zu Konzentrations- und Aufmerksamkeitsstörungen (Unfallgefahr!) und bei längerer Dauer zum »Durchsickern« von Mikroschlafepisoden in das Wachbewusstsein, die als Sinnestäuschungen erlebt werden. Bei einer Depression kann Schlafentzug allerdings eine (wenn auch meist kurzfristige) Besserung der Symptomatik bewirken. Im Erholungsschlaf nach Schlafentzug wird zunächst der Tiefschlaf, erst danach der REM-Schlaf nachgeholt, beides jedoch nicht proportional zur Dauer des Entzugs, sondern sehr viel kürzer.

Schlafstörungen. Schlafstörungen sind häufig.

Etwa 25 % der Erwachsenen leiden daran. Das Ausmaß einer Schlafstörung wird nicht nach der Qualität des Schlafs in der Nacht, sondern nach den Folgen eines nicht erholsamen Schlafs für die Leistungsfähigkeit am Tag bewertet (Schlafeffizienz). Nächtliche Schlaflosigkeit, Ein- und Durchschlafstörungen oder vorzeitiges morgendliches Erwachen werden als Insomnie bezeichnet. Eine Schlafstörung kommt häufig durch körperliche Anspannung und übertriebene Anstrengungen einzuschlafen zustande, verbunden mit der Sorge, dass zu wenig Schlaf die Leistung am folgenden Tag beeinträchtigt (psychophysiologische Insomnie). Manche Patienten haben die feste Überzeugung, nachts wach zu liegen, obwohl dies gar nicht der Fall ist (Fehlbeurteilung des Schlafzustandes). Schlafstörungen können auch die Folge von anderen körperlichen oder psychischen Erkrankungen (z. B. Depression) sein (sekundäre Insomnien). Hinzu kommen Atmungsstörungen, die den Schlaf beeinträchtigen (Schlafapnoe). Hypersomnie ist dagegen ein erhöhtes Schlafbedürfnis oder eine übermäßige Schläfrigkeit am Tage. Zu den Hypersomnien gehört die Narkolepsie, die durch eine exzessive Tagesschläfrigkeit und plötzlichen Tonusverlust der Streckmuskulatur mit der Gefahr eines Sturzes (Kataplexie) charakterisiert ist. Als Parasomnien fasst man Albträume, Pavor nocturnus (Erwachen aus dem Tiefschlaf mit starker Angst), Schlafwandeln, Um-sich-schlagen, Kopfschlagen, Zähneknirschen, Reden, Schreien und gewisse Formen des Einnässens zusammen. Bei der Anamneseerhebung prüft man, ob der nicht erholsame Schlaf durch das Verhalten des Betroffenen (mangelnde Schlafhygiene), eine fehlende Anpassung an den zirkadianen Rhythmus oder Einnahme von schlafstörenden Substanzen (Alkohol) bedingt oder aber Symptom einer anderen Erkrankung ist, die behandelt werden muss. Nur bei einem geringen Anteil liegen jedoch spezifische schlafmedizinische Erkrankungen vor, und nur selten ist eine Untersuchung im Schlaflabor (Polysomnographie) erforderlich. Zur Therapie können kurzfristig und vorübergehend schlafinduzierende Substanzen (z. B. Benzodiazepine) verwandt werden, wegen der Abhängigkeitsgefahr aber nicht länger als 3–4 Wochen. Wirksam ist auch eine kognitive Verhaltenstherapie von 4 bis 6 Sitzungen.

107 4.1 · Psychobiologische Grundlagen

Psychobiologische, -endokrinologische und -immunologische Zusammenhänge wurden in

Kap. 2. 2 imKontext des Stressmodells behandelt.

4.1.8

Gehirn und Verhalten

Psychische Funktionen wie Fühlen, Denken und Handeln basieren auf der Aktivität des Gehirns. Die Struktur und Funktion des Gehirns kann durch bildgebende Verfahren dargestellt werden (7 Kap. 3.6.3). Auch psychische Störungen wurden in einer großen Zahl von Studien erforscht. So konnte man beispielsweise zeigen, dass bei einem Schizophrenen, der Stimmen halluziniert, dieselben Hirnregionen aktiv sind, die auch beim Hören realer, äußerer Stimmen aktiv sind (linker Temporallappen). Formale Denkstörungen wie die Zerfahrenheit (Auflösung des logischen Zusammenhangs) gehen mit einer Minderaktivierung im Wernicke-Sprachareal einher. Hier finden sich auch strukturelle Defizite. Gedächtnisstörungen sind mit einer verminderten Aktivität und Struktur des Hippocampus verknüpft. Bildgebende Verfahren werden auch zunehmend in Forschungsstudien dazu genutzt, den Behandlungserfolg von medikamentöser Therapie oder Psychotherapie bei psychischen Störungen (Depression, Angststörung, Zwangsstörung) zu dokumentieren. Mit den Folgen von Hirnläsionen durch Unfälle oder Krankheiten und ihrer Behandlung befasst sich die Neuropsychologie. Freier Wille? Evozierte Potentiale und langsame Hirnpotentiale spiegeln Informationsverarbeitungsprozesse wider (7 Kap. 3.6.1). Das Bereitschaftspotential, das der Ausführung einer Handlung vorausgeht, lässt sich schon vor der bewussten Willensentscheidung zu dieser Handlung nachweisen; der bewusste Willensentschluss wird erst 300 bis 500 ms nach dem Beginn des Bereitschaftspotentials erlebt. Währenddessen wurde die Handlung schon unbewusst vorbereitet. Ebenso kann man aufgrund von in bildgebenden Verfahren dargestellten Aktivitätsmustern im präfrontalen und parietalen Cortex schon 10 Sekunden, bevor eine Person die bewusste Entscheidung trifft, eine bestimmte Handlung auszuführen (z. B. Knopfdrücken mit dem rechten oder dem linken Zeigefinger), voraussagen, welche Hand-

4

lung sie ausführen wird, lange bevor sie den willentlichen Entschluss dazu fasst. Der Willensakt steht am Abschluss eines unbewussten Entscheidungsprozesses und ist nicht seine Ursache; er ist eher als bewusste »Freigabe« der Ausführung einer zuvor schon vorbereiteten Handlung zu verstehen. Aus diesen Befunden haben Hirnforscher die Schlussfolgerung gezogen, dass die Empfindung eines bewussten Willens eine Illusion ist: Aus der regelmäßigen Abfolge von bewusster Handlungsabsicht und Handlung schließen wir darauf, dass die Absicht die Handlung verursache. Wahrscheinlich sind aber sowohl Absicht als auch Handlung Folgen eines zuvor ablaufenden unbewussten Prozesses. Das Gefühl des freien Willens wäre demnach lediglich die Zustimmung zu einer auf unbewusstem Weg vorbereiteten Handlung, die einen Probelauf absolviert hat und vor dem Hintergrund der bisherigen Lebenserfahrungen als sinnvoll bewertet wurde. Die Gedanken, die wir subjektiv als die Ursachen unserer Handlung wahrnehmen, wären dann eher als eine Art von »Preview« zu verstehen, eine Vorschau darauf, was wir demnächst tun werden. v Lernziele Psychische Funktionen von Hirnstrukturen, insbesondere Amygdala (lateraler und zentraler Kern), Hippocampus, kortikale Regionen; Emotionsregulation: Amygdala, anteriorer zingulärer Cortex, präfrontaler Cortex; Hemisphärenlateralisation, Konfabulation, neuronale Plastizität, Epigenetik, Neurotransmitter und -modulatoren (Serotonin, Noradrenalin, Dopamin); Aktivierung (Indikatoren), Yerkes-Dodson-Regel, Bewußtseinsgrad (EEG), Orientierungsreaktion, Habituation; Schlaf: Schlafstadien, REM-Schlaf, Schlafentzug, Schlafstörungen.

Ì Vertiefen Birbaumer N, Schmidt RF (2005) Biologische Psychologie, 6. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg New York (dokumentiert den Stand des Wissens in umfassender Weise) Roth G (2007) Aus Sicht des Gehirns. 4. Aufl. Suhrkamp, Frankfurt (stellt die Hirnforschung vor und zieht Konsequenzen für unser Menschenbild) Roth G (2009) Fühlen, Denken, Handeln. Wie das Gehirn unser Verhalten steuert. Suhrkamp, Frankfurt (ausführliche Darstellung der Ergebnisse der Hirnforschung) Schandry R (2006) Biologische Psychologie, 2. Aufl. Beltz, Weinheim (leicht verständliche, didaktisch gut aufbereitete Einführung, die sich auf das Wesentliche beschränkt)

108

Kapitel 4 · Theoretische Grundlagen

4.2

Lernen Formen des nichtassoziativen Lernens

! Lernen ist definiert als Erwerb von Wissen und Fertigkeiten.

4

4 Habituation: Die Reaktion wird bei wiederholter Darbietung eines Reizes immer schwächer. Habituation bedeutet, dass der Reiz als harmlos erkannt wird und ignoriert werden kann. 4 Dishabituation: Wenn der Habituationsvorgang durch einen neuen Reiz unterbrochen wird, steigt die Reaktion auf den ursprünglichen Reiz wieder etwas an. 4 Sensitivierung: In der Folge eines unangenehmen (aversiven) Reizes, z. B. eines lauten Geräuschs, nimmt auch die Reaktion auf einen schon mehrfach präsentierten »harmlosen« Reiz wieder zu, sogar noch über das Ausgangsniveau hinaus.

Einfache Inhalte und zwischenmenschliches, emotionales Verhalten werden meist unbewusst gelernt. Schwierigere Aufgaben, wie die komplexe Bedeutung eines Satzes zu erkennen oder komplizierte Bewegungsabläufe einzustudieren, erfordern Aufmerksamkeit und Bewusstsein. Emotionales Lernen geschieht meist nicht aufgrund einmaliger Erlebnisse, sondern infolge wiederholter Erfahrungen. Einmalige Erlebnisse hinterlassen nur dann ihre Spuren, wenn sie emotional sehr intensiv sind, wie z. B. traumatische Erfahrungen.

4.2.1

Assoziatives und nichtassoziatives Lernen

Assoziatives Lernen. Assoziatives Lernen basiert auf der Verknüpfung (Assoziation) von Reizen oder Ereignissen. Zwei einfache Formen des assoziativen Lernens sind die klassische Konditionierung und die operante Konditionierung (7 Kap. 2.1). Bei der klassischen Konditionierung werden zunächst zwei Reize miteinander verknüpft: der unkonditionierte Reiz (UCS; z. B. Futter) und der konditionierte Reiz (CS; z. B. Glocke). Durch mehrmalige Koppelung des unkonditionierten und des konditionierten Reizes wird der konditionierte Reiz (CS) in die Lage versetzt, auch alleine eine Reaktion auszulösen (konditionierte Reaktion, CR). Bei der operanten Konditionierung werden ein Verhalten und eine Verhaltenskonsequenz (Belohung, Verstärker) miteinander verknüpft. Nichtassoziatives Lernen. Nichtassoziatives Ler-

nen geschieht ohne solche Verknüpfungen. Formen nichtassoziativen Lernens sind Habituation, Dishabituation und Sensitivierung. Sensitivierung hat einen biologischen Sinn. Beispiel: Wenn ein Tier seinem Fressfeind begegnet ist (aversiver Reiz), werden auch sonst harmlose Geräusche bedeutsam, denn sie könnten signalisieren, dass der Feind noch in der Nähe ist. In dieser Situation können viele Reize Gefahr bedeuten, deshalb

muss auf alles geachtet werden. Die Sensitivierung wird durch eine erhöhte Neurotransmitterausschüttung (Glutamat) vermittelt, so dass Aktionspotentiale leichter ausgelöst werden können. Neurobiologische Grundlagen. Lernen erfolgt auf

der Basis von Strukturveränderungen im Gehirn (7 Kap. 4.1). Obwohl die generelle Architektur des Gehirns genetisch vorgegeben ist, führen Lernerfahrungen (insbesondere während Kindheit und Jugend) zur Verstärkung der synaptischen Verbindungen zwischen den Nervenzellen. Vorgegebene Verbindungen können in Abhängigkeit von Lernprozessen stabilisiert oder aber auch aufgegeben werden. Generell werden kurzzeitige Effekte durch funktionelle, langfristige Effekte durch strukturelle Änderungen von Synapsen bewirkt (7 Kognition Kap. 4.3). Neurophysiologischer Ausgangspunkt des Lernens ist die Langzeitpotenzierung (7 Exkurs). lLangzeitpotenzierung. Eine hochfrequente elektrische Stimulierung von präsynaptischen Neuronen induziert eine mehrere Tage anhaltende Verstärkung der synaptischen Übertragung (Langzeitpotenzierung). Man nimmt an, dass bei Lernvorgängen ähnliche, wenn auch nicht so starke Stimulierungen stattfinden. Langzeitpotenzierung wurde vor allem im Hippocampus nachgewiesen, der für Lernen und Gedächtnis von großer Bedeutung ist. Sie wurde am umfassendsten am NMDA-Rezeptor untersucht, einem Rezeptor für Glutamat, den wichtigsten exzitatorischen

6

109 4.2 · Lernen

Neurotransmitter. Die volle Reaktion dieses Rezeptors verlangt, dass das postsynaptische Neuron bereits teilweise depolarisiert ist. Dies ist dann der Fall, wenn dieses Neuron schon durch einen anderen Stimulus aktiviert wurde, d.h. wenn zwei Stimuli zusammenkommen. Hiermit lässt sich die klassische Konditionierung erklären: Wenn konditionierter und unkonditionierter Stimulus ungefähr zeitgleich auf das postsynaptische Neuron weitergeleitet werden, so kann der konditionierte Stimulus das postsynaptische Neuron aktivieren, was er »aus eigener Kraft« nicht vermocht hätte. Durch das gleichzeitige Feuern der beiden präsynaptischen Neuronen wird die Verbindung zwischen ihnen und dem postsynaptischen Neuron verstärkt.

Das Ergebnis von Lernprozessen bildet sich im Gehirn ab. Beispiele: Das Training eines nach einem Schlaganfall gelähmten Arms unter gleichzeitiger Immobilisierung des gesunden Arms (ConstraintInduced Movement Therapy) führt zu einer Reorganisation des kortikalen Repräsentationsareals des gelähmten Arms. Die Funktion des gelähmten Arms kann damit langfristig verbessert werden. Eine kortikale Reorganisation zur Folge hat auch die Spiegeltherapie zur Verminderung des Phantomscherzes. Dabei platziert man vor dem Patienten einen Spiegel in der Weise, dass er das Spiegelbild des vorhandenen Arms genau an der Stelle sieht, wo der amputierte Arm zu sehen wäre. Das Gehirn lässt sich von dieser Illusion täuschen: Bewegungen und Empfindungen des gesunden Arms werden wahrgenommen, als gehörten sie zum Phantom. Der visuelle Input vom Phantom verdrängt nun den Input von anderen Körperregionen, welcher die Phantomschmerzen hervorgerufen hat (7 Kap. 2.2).

4.2.3

Lerntheorien

! Folgende Theorien des Lernens können unterschieden werden: 4 klassische Konditionierung, 4 operante Konditionierung, 4 Lernen durch Beobachtung (syn. Modelllernen; Imitationslernen), 4 Lernen durch Eigensteuerung, 4 Lernen durch Einsicht.

Klassische Konditionierung

Die Theorie der klassischen Konditionierung wurden unter der Überschrift »Respondentes Modell« schon in Kap. 2.1 dargestellt (Beispiele: Pawlowscher Hund, der kleine Albert). Als medizinische Anwendungen wurden die Entstehung einer Phobie, die antizipatorische Übelkeit bei einer Chemotherapie und die Konditionierung von Immunfunktionen beschrieben. Hier sollen noch einige Details ergänzt werden. Mit Reizgeneralisierung bezeichnet man das Phänomen, dass eine klassisch konditionierte Reaktion auch durch ähnliche, nicht völlig identische Reize ausgelöst werden kann (z. B. Töne unterschiedlicher Höhe). Werden die Reize jedoch zu unähnlich, funktioniert die konditionierte Reaktion nicht mehr (Reizdiskrimination). Wenn ein sprachlicher Begriff zum konditionierten Stimulus wird, nennt man dies semantische Konditionierung. Beispiel: Eine Patientin mit einer Rosenallergie bekommt allergische Symptome, wenn sie nur das Wort »Rose« hört. Man kann auch an einen schon konditionierten Reiz einen zweiten, neutralen Reiz anknüpfen, der dann ebenfalls zum konditionierten Reiz wird (Konditionierung höherer Ordnung). Wenn ein neutraler Reiz mehrfach ohne einen unkonditionierten Reiz präsentiert wurde, dann eignet er sich nicht mehr so gut für eine Konditionierung (latente Hemmung).

4.2.4 4.2.2

4

Operante Konditionierung

Die Theorie der operanten Konditionierung wurde als »operantes Modell« ebenfalls schon in Kap. 2.1 dargestellt. Synonyme für operante Konditionierung sind instrumentelle Konditionierung und Lernen am Erfolg. Grundgedanke der operanten Konditionierung ist, dass die Häufigkeit eines Verhaltens zunimmt (Verstärkung), wenn dem Verhalten eine angenehme Konsequenz nachfolgt (Effektgesetz des Lernens). Daher kommen auch die verschiedenen Bezeichnungen für dieses Modell: Das Verhalten übt eine Wirkung aus (operantes Verhalten), es ist ein Werkzeug (Instrument), um einen angenehmen Folgezustand (Erfolg) herzustellen.

110

Kapitel 4 · Theoretische Grundlagen

! Negative Verstärkung ist Häufigkeitszunahme eines Verhaltens (Verstärkung), aber nicht durch die Gabe einer angenehmen Konsequenz, sondern durch die Wegnahme einer unangenehmen Konsequenz.

4

Die Verhaltenskonsequenzen bei der operanten Konditionierung werden oft ebenfalls Reize genannt; diese »Verstärkerreize« dürfen nicht mit den Auslösereizen in der klassischen Konditionierung verwechselt werden. ! Negative Verstärkung ist die Grundlage des Vermeidungslernens: Vermeidungsverhalten wird dadurch negativ verstärkt, dass eine aversive Situation, in der man sich unwohl fühlen würde, gar nicht erst aufgesucht wird.

Beispiel: Ein Patient mit Agoraphobie (Angst vor offenen Plätzen und Straßen) geht nicht auf die Straße, um die angsterregende Situation zu vermeiden. Infolge dieses operant konditionierten Vermeidungsverhaltens kann er aber nicht die Erfahrung machen, dass nichts Schlimmes passieren würde, wenn er auf die Straße ginge. Seine klassisch konditionierte Angst kann deshalb nicht gelöscht werden. Hierzu wäre erforderlich, dass er sich mit der angstauslösenden Situation konfrontiert, sich ihr exponiert (Konfrontationstherapie bzw. Expositionstherapie; 7 Kap. 8.2.2). Bei Schmerzpatienten wird die Einnahme von Schmerzmitteln negativ verstärkt, weil dadurch der Schmerz, ein aversiver Zustand, beendet wird. Wichtige Begriffe. Wenn ein Organismus bei der operanten Konditionierung lernt, dass ein Verhalten nur in einer ganz bestimmten Situation belohnt wird, nicht jedoch in einer anderen, nennt man dies Reizdiskrimination. Der Hinweisreiz, der anzeigt, dass ein Verstärker zu erwarten ist, heißt diskriminativer Reiz (nicht zu verwechseln mit dem auslösenden Reiz in der klassischen Konditionierung). Reizgeneralisation bedeutet entsprechend, dass das Verhalten auch in anderen als der ursprünglichen Situation ausgeführt wird. Primäre Verstärker befriedigen elementare Bedürfnisse (z. B. Nahrung); sekundäre Verstärker haben ihre Ver-

stärkerqualität durch Koppelung mit primären Verstärkern gewonnen (z. B. Geld, soziale Anerkennung). Tokens sind Gutscheine oder Wertmarken, die beispielsweise bei Kindern als Verstärker eingesetzt werden. Time-out (Auszeit) wird die Strategie genannt, unerwünschtes Verhalten dadurch zu löschen, dass man es nicht beachtet. Beispiel: Ein hyperaktiver Junge, der häufig mit seinen Klassenkameraden streitet, wird vom Lehrer jeweils kurzzeitig in einen anderen Raum geschickt, sobald er einen Streit anfängt.

4.2.5

Determinanten der Konditionierungsstärke und -geschwindigkeit

Verstärkerpläne. Der Aufbau eines Verhaltens geschieht am schnellsten mit regelmäßiger, kontinuierlicher Verstärkung. Intermittierende Verstärkung bedeutet hingegen, dass ein Verhalten nicht

jedes Mal verstärkt wird, sondern nur unregelmäßig. Damit wird ein besonderes stabiles, löschungsresistentes Verhalten erzielt. Schnell und dauerhaft lernt man also durch eine Kombination von beiden Verstärkerplänen: zuerst kontinuierliche, dann intermittierende Verstärkung. Man kann ein erwünschtes Verhalten (z. B. Zimmer aufräumen bei einem Kind) auch dadurch verstärken, dass man es an ein häufig vorkommendes Verhalten (z. B. Fernsehen) koppelt (regelmäßig vor dem Fernsehen zuerst das Zimmer aufräumen); dies nennt man Premack-Prinzip. Ein anderes Beispiel: Ein depressiver Patient gibt sich jeden Morgen, wenn er in den Spiegel schaut, eine positive Selbstinstruktion: »Kopf hoch!« Auch der Appliktionszeitpunkt eines Verstärkers ist wichtig: Die Belohnung (oder Bestrafung) sollte möglichst unmittelbar auf das jeweilige Verhalten folgen, um wirksam zu sein. Verhalten wird von kurzfristigen Folgen gesteuert. Um komplexe Verhaltensweisen aufzubauen, haben sich folgende Strategien bewährt:

111 4.2 · Lernen

Operante Techniken des Verhaltensaufbaus 4 Chaining: das Verhalten in einfache Elemente aufspalten; das erste Element verstärken, bis es erlernt ist; dann mit dem zweiten Element fortfahren etc.; auf diese Weise alle Elemente aneinanderketten 4 Shaping: Verhalten verstärken, auch wenn es zunächst nur in die Richtung des gewünschten Verhaltens geht, so dass es stufenweise dem Zielverhalten immer ähnlicher wird 4 Prompting: Verhalten von außen anstoßen (z. B. die Hand führen)

4.2.6

Neurobiologische Grundlage der Verstärkung

Die Verstärkung von Verhalten hat ihre neurobiologische Grundlage in Belohnungssystemen im Gehirn (z. B. mediales Vorderhirnbündel, ventrales Tegmentum, n. accumbens). Diese Zentren vermitteln über die Ausschüttung von Dopamin positive Gefühle. Sie werden aktiv, wenn ein Organismus eine positive Konsequenz erwartet oder erhält. Bringt man bei Versuchstieren in die entsprechenden Regionen Mikroelektroden ein, so stimulieren sie sich selbst (intrakranielle Selbststimulation). Ob dopaminerge Neurone im ventralen Tegmentum feuern, hängt nicht nur davon ab, ob eine Belohnung eintrifft, sondern auch, ob eine solche erwartet wurde oder nicht. Wenn eine Belohnung eintritt, ohne dass sie erwartet wurde, feuern die Neuronen bei ihrem Eintreffen. Dies ist jedoch nicht der Fall, wenn eine Belohnung von vornherein erwartet wurde; dann feuern die Neuronen lediglich zu dem Zeitpunkt, als die Erwartung ausgelöst wurde (z. B. durch einen entsprechenden Hinweisreiz), nicht aber später, wenn die Belohnung dann erwartungsgemäß eintrifft. In diesem unterschiedlichen Muster spiegelt sich der hohe Anreizwert unverhoffter Belohnungen wieder. Diese stimulieren Neugier und Exploration, d.h. die Suche nach Situationen, die Belohnungen versprechen. Auch der Reiz, den Glücksspiele auf viele Menschen ausüben, lässt sich so erklären.

4

Die Fähigkeit, auf kurzfristige Belohnungen zu verzichten, sei es, weil egoistisches Verhalten die Rechte anderer Menschen beeinträchtigen würde, sei es wegen übergeordneter eigener langfristiger Ziele (Verstärkeraufschub), ist im Frontalhirn (orbitofrontaler Cortex) lokalisiert. Diese Fähigkeit ist u.a. dann gefragt, wenn man um des langfristigen Erhalts der eigenen Gesundheit willen auf kurzfristige Genüsse verzichten muss. Klinik

Kortikales Biofeedback Durch die visuelle Rückmeldung der EEG-Aktivität auf einem Bildschirm können Menschen lernen, ihre EEG-Aktivität zu verändern. Sie können lernen, einen bestimmten EEG-Rhythmus herzustellen oder ein bestimmtes Potential zu positivieren. Diese Fähigkeit macht man sich bei Patienten mit medikamentös schwer einstellbarer Epilepsie zunutze, die auf diese Weise anfallsförderliche EEG-Frequenzen vermindern können. Ein anderes Anwendungsfeld sind Kranke, die aufgrund einer Hirnstammläsion vollständig gelähmt sind und dadurch auch die Möglichkeit zu kommunizieren verloren haben (Locked-inSyndrom). Die Betroffenen können lernen, über operant beeinflusste Hirnpotentiale Buchstaben am Bildschirm auszuwählen, Wörter und Sätze zu bilden und so wieder mit ihrer Umwelt in Kontakt zu treten.

4.2.7

Lernen durch Beobachtung, Modelllernen

Lernen durch Beobachtung bedeutet, dass man ein

Verhalten dadurch lernen kann, dass man einen anderen Menschen beobachtet und dessen Verhalten übernimmt (imitiert; syn. Imitationslernen). Der andere, den man beobachtet, fungiert als Modell (syn. Lernen am Modell, Modelllernen). Beobachtungslernen spielt bei der Übernahme des zwischenmenschlichen und emotionalen Verhaltens zeitlebens eine große Rolle (Theorie des sozialen Lernens, Begründer: Albert Bandura): Kinder lernen von ihren Eltern, Jugendliche von Gleichaltrigen (peers), Assistenzärzte von Oberärzten etc.

112

4

Kapitel 4 · Theoretische Grundlagen

Experimentell ließ sich das Modelllernen z. B. in einer Studie demonstrieren, in der Kinder, die einen Film sahen, in dem ein Kind sich aggressiv gegenüber einer Spielzeugpuppe verhielt, später selbst aggressiver mit ihren Spielsachen umgingen. Das imitierte Verhalten muss nicht selbst verstärkt werden, es genügt, wenn das Modell vom Lernenden positiv bewertet (z.B. ein Jugendidol) oder für sein Verhalten belohnt wird (stellvertretende Verstärkung). Viele gesundheitsschädigende Verhaltensweisen werden von Modellen übernommen: z. B. Zigarettenrauchen bei Jugendlichen, die sich an den beliebtesten Mitgliedern ihrer peer group orientieren. Hier setzen Präventionsprogramme an, in denen gesundheitsförderliches Verhalten von Modellen mit hohem Prestige (z. B. Medienstars) propagiert wird. In der Medizin ist ein Zigaretten rauchender Arzt sicher kein gutes Modell in einem Raucherentwöhnungskurs. In der Verhaltenstherapie wird Modelllernen beim Rollenspiel z. B. im Rahmen der kognitiven Therapie einer Depression oder bei einem Selbstsicherheitstraining eingesetzt. Der Therapeut fungiert dabei als Modell. Er macht dem Patienten vor, wie man sich in einer bestimmten Situation sicher und kompetent verhält, und der Patient führt dann dieses Verhalten selbst aus, zunächst in der Therapiesituation, danach in der Realität. Preparedness. Allerdings lässt sich durch Beobachtung nicht jedes beliebige Verhalten erlernen; es muss vielmehr eine biologische Bereitschaft dafür bestehen (preparedness). So zeigten Rhesusaffen, die im Zoo aufwuchsen und noch nie in ihrem Leben mit einer Schlange konfrontiert waren, ängstliches Verhalten angesichts einer Schlange, nachdem sie ein Video gesehen hatten, in dem ein Artgenosse Angst vor einer Schlange zeigte. Wenn man in diesem Video die Schlange durch einen Hasen ersetzte, so dass es so aussah, als würde das Modell Angst vor dem Hasen haben, so führte dies beim Beobachter nicht zum Erlernen von Hasenangst. Für Angst vor Schlangen hat sich in der Evolution ein Verhaltensprogramm herausgebildet, das nur noch aktiviert werden musste, für Angst vor Hasen hingegen nicht.

4.2.8

Lernen durch Eigensteuerung

In den einfachen Lernmodellen wie klassischer und operanter Konditionierung und auch, wenngleich schon etwas weniger, beim Lernen durch Beobachtung spielt die Umwelt die wichtigste Rolle als Agent der Verhaltenssteuerung. Demgegenüber betont das Lernen durch Eigensteuerung die Fähigkeit des Menschen, sein Verhalten selbst zu steuern, indem er sich ein Ziel setzt und sich selbst belohnt, wenn er das Ziel erreicht hat. Diese Selbstverstärkung kann eine materielle Belohnung sein, wie Süßigkeiten, ins Kino gehen etc., die man sich gönnt, wenn man beispielsweise beim Lernen auf eine Prüfung das Pensum eines Tages geschafft hat; es kann aber auch einfach das angenehme Gefühl der Zufriedenheit sein. Da innere, kognitive Prozesse wie Ziele, Erwartungen und Bewertungen hierbei eine große Rolle spielen, kann dieses Lernmodell den kognitiven Modellen zugerechnet werden. In Kap. 2.1 waren als Anwendungsbeispiele die kognitive Verhaltenstherapie der Panikstörung und der Depression skizziert worden. Lernen durch Eigensteuerung findet auch in verhaltensmedizinischen Schulungsprogrammen statt, in denen Patienten lernen, eigenverantwortlich mit ihrer chronischen Krankheit umzugehen (Selbstmanagement; 7 Kap. 8.1.3).

4.2.9

Lernen durch Einsicht

Lernen durch Einsicht gehört ebenfalls zu den kognitiven Modellen. Hier geht es darum, die innere Struktur eines Problems zu erkennen und durch Nachdenken die Lösung zu finden, die sich dann mit einem »Aha-Erlebnis« einstellt. Lernen durch Einsicht ist Anwendung der fluiden Intelligenz (7 Kap. 4.3.6). Eine neue, komplexe Situation erfordert eine sinnvolle Lösung, die nicht allein durch einfache Strategien wie Versuch und Irrtum zu finden ist. Vielmehr ist ein Erkenntnisprozess notwendig, der eine neue Qualität des Verstehens mit sich bringt: Verständnis des Sinns statt bloßem Auswendiglernen. Dieser Suchprozess wird durch rigide Routinen eher behindert. Als negativer Transfer wird die Anwendung einer früher bewährten Problemlösungsstrategie auf eine neue Situation bezeichnet, für die sie nicht geeignet ist.

113 4.3 · Kognition

v Lernziele Assoziatives und nichtassoziatives Lernen; Habituation, Dishabituation, Sensitivierung; Langzeitpotenzierung; klassische Konditionierung, semantische Konditionierung, Konditionierung höherer Ordnung; operante Konditionierung, negative Verstärkung, kontinuierliche vs. intermittierende Verstärkung, Premack-Prinzip, Chaining, Shaping, Prompting, Reizgeneralisierung, Reizdiskrimination, Dopamin, Verstärkeraufschub; Lernen durch Beobachtung (Modelllernen), stellvertretende Verstärkung, preparedness; Lernen durch Eigensteuerung, Selbstverstärkung; Lernen durch Einsicht, negativer Transfer.

Ì Vertiefen Lefrancois G (2006) Psychologie des Lernens. 4. Aufl. Springer, Berlin (klassisches Lehrbuch) Margraf J, Schneider S (Hrsg) (2008) Lehrbuch der Verhaltenstherapie. 3. Aufl. Springer, Berlin (stellt die Anwendung der Lernpsychologie auf die Psychotherapie dar)

4.3

Kognition

! Kognition heißt, vereinfacht gesagt, Denken. Unter »Kognition« werden unterschiedliche gedankliche Informationsverarbeitungsprozesse zusammengefasst, wie Wahrnehmungen, Bewertungen, Interpretationen, Gedächtnis und andere intellektuelle Leistungen. Hierbei können unbewusste, automatische und bewusste, kontrollierte Prozesse unterschieden werden. Die Informationsverarbeitung erfolgt großenteils unbewusst und parallel.

4.3.1

Neuropsychobiologische Grundlagen der Informationsverarbeitung

Automatische Informationsverarbeitung. In je-

der Sekunde nimmt das menschliche Gehirn 11 Mio. Einheiten an Information auf, davon allein 10 Mio. Signale der Netzhaut. Das Gehirn ist jedoch nur in der Lage, maximal 4 Informationseinheiten pro Sekunde bewusst zu verarbeiten. Es wäre eine gigantische Verschwendung, wenn die übrigen Sig-

4

nale ungenutzt blieben. Dies ist aber nicht der Fall: Der Rest wird automatisch und unbewusst verarbeitet. Ein einfaches Beispiel ist die Abstimmung von Schrittgröße, Körperhaltung und Bewegungen beim Anstieg auf einen Hügel. All dies geschieht ohne bewusste Steuerung. Befragt man Personen hingegen nach ihrem bewussten Urteil über Länge und Steilheit der zu gehenden Strecke, so überschätzen sie üblicherweise die Steile und unterschätzen die Länge. Zum Glück hängt unsere Leistungsfähigkeit beim Abschätzen dieser Parameter beim Gehen nicht von unserem bewussten Urteil ab, sondern erfolgt sehr effizient unbewusst. Ein anderes Beispiel ist die Propriozeption: Ohne diese unbewusst ablaufende Sinnesempfindung würde die Abstimmung aller unserer Bewegungen und der Körperhaltung eine große, kontinuierliche Anstrengung und Konzentration erfordern, die es uns unmöglich machen würden, gleichzeitig mit dem Stehen oder Gehen noch irgendetwas anderes zu tun oder zu denken. Sobald eine Steuerung von Bewegungen auf Sicht nicht mehr möglich wäre, z. B. wenn wir das Licht ausschalten, würden wir rettungslos hinstürzen. So jedenfalls passiert es Patienten, bei denen wegen einer neurologischen Erkrankung die Propriozeption ausfällt. Aber nicht nur die Bewegungssteuerung erfolgt größtenteils automatisiert, sondern auch Situationsbewertungen, insbesondere Interaktionen mit anderen Personen. Diejenige Information, die nicht ins Bewusstsein vordringt, wird keinesfalls einfach ungeprüft ausgefiltert, sondern zuvor einer unbewussten Analyse unterzogen wird. Wie eine Internet-Suchmaschine, die Millionen von Dateien scannt, entscheidet diese Analyse darüber, ob ein Reiz weitergeleitet wird oder nicht. Schon im sensorischen Speicher (s. u.), der zwar viel Information enthält, sie aber nur für ganz kurze Zeit zur Verfügung hat, erfolgt die Mustererkennung der ankommenden Reize. Passt das Muster zu einem schon vorhandenen Schema, wird eine entsprechende Reaktion automatisch ausgelöst. Eine erste unbewusste emotionale Bewertung der Information wird zudem vom limbischen System durchgeführt. Aufmerksamkeit. Bewusste Informationsverarbei-

tung baut immer auf unbewusster Informationsverarbeitung auf. Sie setzt erst dann ein, wenn neue

114

Kapitel 4 · Theoretische Grundlagen

Klinik ä Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitäts-

Störung (ADHS)

4

Diese Störung tritt vor allem bei Jungen im Grundschulalter auf. Symptome sind: 4 mangelnde Aufmerksamkeit: Die Kinder sind unkonzentriert, machen viele Flüchtigkeitsfehler, bleiben nicht bei der Sache, hören nicht zu; 4 Hyperaktivität und Impulsivität: Sie zappeln herum, können nicht sitzen bleiben, laufen umher, sind immer auf Achse; sie platzen mit ihren Antworten heraus, unterbrechen andere und können nicht warten, bis sie an der Reihe sind. Wegen ihrer Lernschwierigkeiten brechen diese Kinder häufig die Schule ab. Schon im Säuglingsalter fielen sie oft als schwierige Babys (»Schreibabys«) auf. Die ADHS ist ein Risikofaktor für eine antisoziale Persönlichkeitsstörung im Erwachsenenalter. Oft schikanieren die Kinder ihre Umwelt und werden später gewalttätig. Genetische Faktoren (Erblichkeit 80%) sowie vorgeburtliche (Alkohol, Nikotin, Drogengebrauch der Mutter) und geburtliche Schädigungen wer-

oder komplexe Information auftritt, die neue oder komplexe Handlungspläne erfordert. Dann wird auf die ankommende Information kontrollierte Aufmerksamkeit gerichtet (im Gegensatz zur schon vorher vorhandenen automatischen Aufmerksamkeit). Das bewusste Aufmerksamkeitssystem erfordert Ressourcen, deren Kapazität begrenzt ist (limitiertes Kapazitäts-Kontroll-System, LCCS). Dieses System der Aufmerksamkeit ist sowohl für die Daueraufmerksamkeit (Vigilanz) wie auch für die nur auf bestimmte Reize gerichtete, selektive Aufmerksamkeit verantwortlich. Die bewusste Informationsverarbeitung erfolgt im Arbeitsgedächtnis (Kurzzeitgedächtnis; s. u.). Zudem erfolgen ständig Vergleiche mit den im Langzeitgedächtnis gespeicherten Erfahrungen. Die Instanzen, die über die Lenkung der Aufmerksamkeit entscheiden, liegen im präfrontalen Cortex und im Gyrus cinguli. Diese Hirnstrukturen erhalten Information aus dem inferiorparietalen Assoziationscortex, wo der Vergleich der

den als Ursache angesehen, aber auch das Erziehungsverhalten der Eltern spielt möglicherweise eine Rolle, 7 Kap. 4.7). Wahrscheinlich liegt eine Funktionsstörung in denjenigen Hirnregionen zugrunde, die für die Handlungskontrolle zuständig sind. Dort besteht eine Störung des Dopamin- und Serotoninstoffwechsels. Ein Überschuss an Dopamin ist für die Hyperaktivität verantwortlich, ein Mangel an Serotonin für die geringe Frustrationstoleranz und die Unfähigkeit, sich beruhigen zu lassen. Ein Allel des Dopamintransporter-Gens erhöht die Disposition, Symptome einer ADHS zu entwickeln. Wenn zusätzlich ungünstige familiäre Bedingungen vorliegen (die ebenfalls genetisch vermittelt sein können), zeigen die Träger dieses Allels mehr Symptome der Aufmerksamkeitsstörung und Impulsivität als die Träger anderer Allele dieses Gens. Die ADHS wird mit Stimulanzien (Methylphenidat) und Verhaltenstherapie unter Einbezug der Familie behandelt. Unter Stimulanzientherapie vermindert sich die Anzahl der Dopamintransporter im Striatum. Die Abgabe von Dopamin in den synaptischen Spalt wird reduziert, so dass sich der Dopaminstoffwechsel normalisiert.

ankommen Information mit schon vorhandenen Schemata erfolgt, und aus dem limbischen System, wo die ankommenden Reize nach ihrer emotionalen und motivationalen Bedeutung bewertet werden. Unbewusste Verhaltenssteuerung. Bewusste, kontrollierte kognitive Verarbeitung ist eine begrenzte Ressource, die nur wenn unbedingt notwendig eingesetzt wird. Dies gilt für schätzungsweise 5% der Entscheidungen, die wir im Laufe eines Tages treffen. Nicht nur in Gefahrsituationen, in denen Effizienz und Geschwindigkeit besonders wichtig sind, auch im Alltag nehmen wir kontinuierlich unbewusste Bewertungen der Situationen vor, in denen wir uns befinden, und diese Bewertungen steuern unser Handeln. Dieses unbewusste Bewertungssystem kann man mit der AutopilotFunktion eines Flugzeugs vergleichen. Es ermöglicht uns, effektiv die eingehende Information zu analysieren und unser Verhalten entsprechend an-

115 4.3 · Kognition

4

Klinik ä Hemineglekt

Eine Störung der räumlichen Aufmerksamkeit liegt wahrscheinlich einem Phänomen zugrunde, das man bei manchen Schlaganfallpatienten findet: Sie ignorieren die gelähmte Körperhälfte vollständig, so als wäre sie nicht mehr vorhanden. Da sich die Aufmerksamkeit nicht von der gesunden Körperseite löst und auf die gelähmte Seite richtet, wird diese auch nicht bewusst wahrgenommen. Ein solcher kontralateraler Neglekt

zupassen, ohne dass hierfür bewusste Überlegungen notwendig wären. Wir beobachten und bewerten zum Beispiel das Verhalten anderer Menschen kontinuierlich, gewinnen einen Eindruck von ihren Gefühlen und ihrer Persönlichkeit und orientieren unser eigenes Verhalten daran. Wie anstrengend es wäre, alle diese Bewertungen bewusst vorzunehmen, kann man aus den Berichten autistischer Menschen entnehmen, denen eine solche automatische Interpretation der Intentionen anderer Menschen nicht gelingt, so dass sie jede verbale und nonverbale Äußerung eines Gegenübers einer bewussten kognitiven Analyse unterziehen müssen. Unser automatischer erster Eindruck ist zudem meist genauer, als wenn wir lange überlegen würden. Auch die Verhaltenssteuerung muss nicht bewusst und absichtlich geleistet werden. Wenn ein globales Ziel, z. B. Leistung zu erbringen, erst einmal aktiviert ist, wird die Zielerreichung automatisch gesteuert. Dieses Phänomen lässt sich in Priming-Experimenten nachweisen, in denen bei den Versuchspersonen das Leistungsmotiv aktiviert wurde, ohne dass sie das merken konnten, mit der Folge, dass sie intensiver und ausdauernder an ihren Aufgaben arbeiteten. Die unbewussten, automatischen kognitiven Prozesse geschehen absichtslos, ohne Anstrengung, sehr schnell und mit großer Kapazität. Bewusste kognitive Prozesse setzen eine Absicht voraus, kosten Anstrengung und können stärker kontrolliert werden. Beide Prozesse finden im Arbeitsgedächtnis statt, das im präfrontalen Cortex lokalisiert ist. Exekutive Funktionen. Funktionen der Steuerung, Koordination und Kontrolle kognitiver Prozesse

tritt vor allem nach Läsionen des rechten unteren Parietallappens auf. Objekte, die auf der NeglektSeite dargeboten werden, werden zwar nicht bewusst wahrgenommen, unbewusst aber schon. Dies kann man daran ablesen, dass ähnliche Objekte, die anschließend auf der Nicht-Neglekt-Seite präsentiert werden, schneller erkannt werden. Die Wahrnehmungsleistung wurde also durch die vorangegangene, nicht bewusste Wahrnehmung gefördert (Priming).

werden als exekutive Funktionen bezeichnet. Diese kommen in neuen oder komplexen Situationen zum Einsatz, wenn Handlungsstrategien geplant, Entscheidungen getroffen, Fehler korrigiert oder habituelle Reaktionsweisen überwunden werden müssen. Die Leistung der exekutiven Funktionen kann mit Hilfe von Tests beurteilt werden, in denen derartige Situationen simuliert werden. Beispiele: Im »Tower of London«, der die Handlungsplanung erfasst, müssen die Probanden unterschiedliche Kugeln, die auf Stäben in mehreren Stapeln (Türmen) in einer bestimmten Weise aufgeschichtet sind, über

. Tab. 4.1. Bewusste und unbewusste kognitive Verarbeitung

Unbewusste kognitive Verarbeitung

Bewusste kognitive Verarbeitung

automatisch

kontrolliert, absichtlich

schnell

langsam

scannt und bewertet kontinuierlich die aus der Umgebung kommende Information

setzt nur dann ein, wenn neue Entscheidungen getroffen werden müssen

subliminale Wahrnehmung, Priming

erfordert Aufmerksamkeit

Handlungsroutinen

exekutive Funktionen, neue Handlungen

große Kapazität

begrenzte Ressourcen

ohne Anstrengung / mit Leichtigkeit

anstrengend

Lokalisation: Arbeitsgedächtnis (präfrontaler Cortex)

116

4

Kapitel 4 · Theoretische Grundlagen

möglichst wenige Zwischenschritte in eine vorgegebene neue Anordnung überführen. Beim »Wisconsin Card Sorting Test« müssen sie Spielkarten nach einem bestimmten Prinzip sortieren (entweder nach der Farbe, Form oder Anzahl der Symbole), wobei sich das Prinzip ohne ihr Wissen ändert und sie möglichst schnell ihre Strategie der Änderung anpassen müssen. Patienten mit einer Schädigung im dorsolateralen präfrontalen Cortex fällt es schwer, ihre Strategie umzustellen (Perseveration). Beim Stroop-Test werden den Probanden Wörter (z. B. das Wort »blau«) präsentiert, die in unterschiedlichen Farben (z. B. in rot) geschrieben sind, und sie müssen möglichst schnell die Druckfarbe (also rot) benennen, ohne sich vom Inhalt des Worts (also »blau«) ablenken zu lassen (Interferenz). Damit kann man prüfen, inwieweit es Probanden gelingt, hoch automatisierte Handlungen wie das Lesen zu unterdrücken (und stattdessen die Druckfarbe eines Wortes zu benennen). Die exekutiven Funktionen sind im lateralen präfrontalen Cortex (PFC) angesiedelt. Innerhalb des lateralen PFC und zwischen linker und rechter Hemisphäre gibt es eine gewisse funktionale Spezialisierung. So hat beispielsweise der linke dorsolaterale PFC eine besondere Bedeutung für die Auswahl von Handlungen. Bei der Entdeckung von Handlungskonflikten, Fehlern oder anderen negativen Konsequenzen ist der anteriore cinguläre Cortex beteiligt.

. Abb. 4.3. Patienten mit spezifischen Phobien wurden Bilder mit Bezug zu ihrer Phobie gezeigt oder Bilder mit Bezug auf eine andere Phobie oder Bilder mit neutralem Bezug. Auch wenn die Bilder nicht bewusst wahrnehmbar

Man darf sich den PFC jedoch nicht als eine Art von »Homunculus«, als kleinen Mann im Gehirn, vorstellen, der unser Handeln steuert. Welche Handlungen wir auswählen, hängt davon ab, welche Ziele gerade aktiviert sind, wie diese mit anderen, konkurrierenden Zielen interagieren, welche Motive am stärksten sind, welche Einflüsse Umweltanreize ausüben etc., und das alles vor dem Hintergrund der Persönlichkeit und Lerngeschichte. Dies ist ein Prozess von hoher Komplexität, an dem viele Hirnregionen und –netzwerke beteiligt sind. Subliminale Wahrnehmung. Die Wirkung der

subliminalen Wahrnehmung lässt sich experimentell nachweisen. In diesen Experimenten werden beispielsweise Wörter nur sehr kurz (wenige Millisekunden) präsentiert und danach durch andere Wörter überdeckt (maskiert), so dass sie nicht bewusst wahrgenommen werden. Eine Auswirkung auf das Verhalten haben sie trotzdem. Beispiele: Präsentiert man den Versuchspersonen subliminal den Begriff »höflich«, so trauen sie sich anschließend nicht, Menschen auf dem Flur in deren Unterhaltung zu unterbrechen, um ihnen eine Frage zu stellen. Wenn man subliminal das Wort »feindlich« präsentiert, wird das Verhalten anderer negativer bewertet. Präsentiert man subliminal »alt«, so gehen die Versuchspersonen anschließend langsamer und gebeugter über den Gang. Spinnenphobiker,

waren (kurze Darbietungszeit und Maskierung), zeigten sich bei den spezifischen Phobiebildern mehr spontane Hautleitfähigkeitsreaktionen. (Mod. nach Öhman u. Soares 1994)

117 4.3 · Kognition

denen man subliminal Bilder von Spinnen zeigt, reagieren mit physiologischen Angstindikatoren (Änderung der Hautleitfähigkeit), ohne dass sie den Grund dafür nennen können. Durch subliminal präsentierte ängstliche Gesichter lässt sich genauso eine Amygdalaaktivierung auslösen wie durch bewusst wahrgenommene Gesichter. Auch zum Nachweis rassistischer Stereotype und ihrer Verhaltensauswirkungen wurden Experimente mit subliminalen Reizen verwandt. Dass in Werbespots versteckte subliminale Botschaften das spontane Kaufverhalten beeinflussen, wurde zwar noch nicht nachgewiesen, ist aber durchaus denkbar. Primat des Affekts. Gefühle treten häufig schon vor der bewussten Wahrnehmung einer Situation auf. In einer Schrecksituation, wenn mir z. B. auf der Autobahn im Bereich einer Baustelle auf meiner Spur ein anderes Fahrzeug entgegenkommt, handele ich sofort und ziehe das Lenkrad nach rechts, möglichst ohne mit dem auf der rechten Spur fahrenden LKW zu kollidieren; erst nachher wird mir bewusst, in welcher Gefahr ich mich befand. Dieses Prinzip »erst handeln, dann denken« ist evolutionär sinnvoll, weil eine bewusste Analyse in dieser Situation zu lange dauern würde, als dass eine rechtzeitige Antwort auf die Gefahr möglich wäre. Sinnesreize werden deshalb schnell und direkt an Gehirnzentren weitergeleitet, die für die emotionale Bewertung zuständig sind (Amygdala) und kommen auf einem langsameren Weg erst etwas später im Großhirn an, wo die bewusste Verarbeitung stattfindet. Die Hirnzentren, die die emotionale Verarbeitung steuern, sind evolutionsgeschichtlich älter als diejenigen Zentren, die die kognitive Analyse durchführen (7 Kap. 4.4). Sie stellen ein »Frühwarnsystem« dar, das sofort vegetative und verhaltensmäßige Reaktionen auslöst, um Kampf oder Flucht zu ermöglichen (fight/flight). Obwohl die meisten Gefahrensituationen aus der Frühzeit des Menschen, wie Angriffe wilder Tiere, in der modernen Zivilisation nicht mehr vorkommen, hat sich doch dieses Frühwarnsystem erhalten. Wird es kontinuierlich aktiviert, wie unter chronischem Stress oder bei einer Depression, kann es schädliche körperliche Effekte haben und zur Entstehung von Krankheiten beitragen.

4

Biologische Grundlagen der Wahrnehmung. Im

visuellen System existieren multiple Hierarchien, durch welche Informationen in immer komplexerer und abstrakterer Form verarbeitet werden. Schon auf der Ebene der individuellen Nervenzelle gibt es Spezialisierungen: Manche Zellen sind auf bestimmte Reizeigenschaften spezialisiert wie z. B. Kanten, Balken oder Bewegungen in einer bestimmten Richtung. Es gibt aber auch Zellen, die auf komplexe Objekte wie Gesichter oder Hände reagieren. Wieder andere Zellen reagieren auf den Gesichtsausdruck. Je komplexer das Objekt, umso mehr Neuronen oder Neuronengruppen müssen zusammenwirken. Schon das neugeborene visuelle System enthält ein beachtliches Maß an Integration. Für die Aufrechterhaltung und Feinabstimmung dieser Ordnung sind aber visuelle Erfahrungen nötig. Im Laufe der Gehirnentwicklung werden viele Verbindungen, die angelegt sind, wieder aufgegeben, wenn sie nicht gebraucht werden, d.h. keine Stimulation erfahren; diejenigen neuronalen Netzwerke, die durch Umwelteindrücke stimuliert werden, werden hingegen verstärkt. Visuelle Information wird aus dem primären visuellen Cortex auf zwei Pfaden weitergeleitet: dem dorsalen und dem ventralen Pfad. Der dorsale Pfad läuft zum posterioren Parietalcortex, der ventrale zum inferotemporalen Cortex. Der dorsale Pfad leitet Information darüber weiter, »wo« sich ein Objekt befindet, der ventrale, um »was« für ein Objekt es sich handelt. Dementsprechend scheinen die beiden Pfade unterschiedliche Funktionen zu repräsentieren, nämlich Verhaltenskontrolle (wo-Pfad) und bewusste Wahrnehmung (was-Pfad). Personen mit einer bilateralen Läsion der ventralen Bahn haben keine bewusste Wahrnehmung von Objekten mehr, können aber mit den Objekten interagieren, z. B. gezielt nach ihnen greifen (obwohl sie bewusst nichts sehen). Umgekehrt können Personen mit einer Schädigung der dorsalen Bahn Objekte erkennen, aber nicht präzise danach greifen. Da der wo-Pfad Informationen darüber enthält, wie ich eine Handlung ausführen kann, wird er auch wiePfad genannt Eine Schädigung der ventralen Bahn in einer als fusiformes Gesichtsareal (fusiform face area) bezeichneten Region führt zu Prosopagnosie, der Unfähigkeit, unterschiedliche Gesichter zu erkennen.

118

4

Kapitel 4 · Theoretische Grundlagen

Unbewusst reagieren betroffene Personen jedoch durchaus, was man an der stärkeren physiologischen Reaktion bei vertrauten Gesichtern ablesen kann. Sie interagieren also mit den Gesichtern (dorsale Bahn), auch wenn das bewusste Erkennen (ventrale Bahn) nicht möglich ist. Eine zur fusiform face area analoge Region, die speziell bei der Wahrnehmung von Körpern aktiviert ist, liegt im lateralen Occipitalcortex (extrastriate body area). Wahrnehmung als aktiver Prozess. Die Wahrnehmung ist ein aktiver Prozess, keine bloße Widerspiegelung der Dinge in der Außenwelt. Die Zahl der Verbindungen der 1011 Hirnzellen untereinander ist 100.000-mal größer als die Zahl der Eingänge von außen. Dies deutet darauf hin, dass die Informationsvermittlung innerhalb des Gehirns eine viel größere Rolle spielt als der von den Sinneszellen geleistete Input. Die Ergebnisse des Wahrnehmungsprozesses stellen ausschnitthafte, vom Gehirn bearbeitete Repräsentationen der Welt dar: Der Wahrnehmungsprozess greift dasjenige heraus, was für das Überleben wichtig ist. Wahrnehmung muss nicht die Wirklichkeit objektiv wiedergeben; sie ist vielmehr dann »zutreffend«, wenn das aus ihr folgende Verhalten gegenüber der Umwelt angemessen ist. Weil sie sich über lange Zeit im Verlauf der Evolution herausgebildet hat, arbeitet sie so zuverlässig. Wahrnehmungsergebnisse sind also nicht direkte Folge der physikalischen Reize der Umgebung, sondern Ergebnis von Berechnungen in neuronalen Netzwerken. Da diese in verlässlicher Weise immer wieder zustande kommen, werden sie von uns jedoch für Eigenschaften der äußeren Wirklichkeit gehalten. Wahrnehmung als Hypothesenprüfung. Wahr-

nehmung ist, wie erwähnt, kein direktes Abbild der Wirklichkeit, sondern Hypothesenprüfung und Interpretation, die meist nicht bewusst verlaufen und willkürlich wenig veränderbar sind. Beispiel: Wir nehmen die Farbe einer Rose immer in gleicher Weise als »rot« wahr, obwohl die jeweiligen Wellenlängen ja nach der Helligkeit der Umgebung (z. B. im Tageslicht oder in der Abenddämmerung) sehr unterschiedlich sein können. Bewusste Wahrnehmung entsteht, wenn Wahrnehmungsinformation, die außerhalb der Großhirnrinde vorbereitet wurde,

in den assoziativen Arealen des Cortex mit Informationen des deklarativen Gedächtnisses verglichen und daraus ein sinnvoller Wahrnehmungsinhalt konstruiert wird. Anschließend werden Wahrnehmungsdetails hinzugenommen, ein Prozess, der verhältnismäßig lange dauert (300 ms bis zu 1 s bei komplexen Wahrnehmungen) und viel Energie braucht. Da sich Wahrnehmungsprozesse im individuellen Leben schon sehr früh ausbilden und verfestigen, sind sie wenig veränderbar.

4.3.2

Sprache

Die neuroanatomischen Grundlagen der Sprache haben sich vor etwa 100.000 Jahren herausgebildet. Schon bei Geburt ist der menschliche Organismus optimal darauf vorbereitet, Sprache zu erkennen. Säuglinge können z. B. schon früh Laute unterscheiden. Beim Spracherwerb wird die Grammatik nicht als Regelwerk gelernt, sondern vermittelt sich beiläufig. Da die Grundstrukturen aller (etwa 5000) Sprachen gleich sind (»Universalgrammatik«), liegt es nahe, dass ein kulturübergreifendes Programm zum Erwerb der Sprache existiert, das nur noch mit der jeweiligen Information gefüttert werden muss. Dieses Programm ist neuronal verankert und ermöglicht es dem Kind, sich Sprache automatisiert anzueignen. Sprachliche Kommunikation ist sequentiell, sie besteht in der Verwendung einer Folge von Zeichen. Dies unterscheidet sie von den Prozessen der Sinneswahrnehmung, bei denen viele Informationen (Form, Farbe, Bewegung, Intensität, Rhythmik etc.) gleichzeitig parallel verarbeitet werden. Deshalb gelingt es oft nicht, mit Sprache Wahrnehmungsund emotionale Inhalte ganzheitlich wiederzugeben. Sprachliche Kommunikation kann zu einer Verarmung der Ausdrucksmöglichkeiten führen. Sprachstörungen. Wenngleich es Hirnregionen gibt, die für manche Sprachfunktionen besonders wichtig sind, so wirken doch bei der Sprache wie auch bei anderen psychischen Funktionen mehrere Module zusammen. Die Sprachzentren sind bei den allermeisten Menschen in der linken Hemisphäre angesiedelt (7 Kap. 4.1.3). Das Broca-Areal im Frontallappen ist für die Sprachproduktion, das Wer-

119 4.3 · Kognition

nicke-Areal im oberen Temporallappen für das Sprachverständnis wichtig. Bei Läsionen dieser Regionen, am häufigsten durch einen Schlagfall im Versorgungsgebiet der A. cerebri media bedingt, treten Sprachstörungen (Aphasien) auf: Aphasien 4 Broca-Aphasie: Die Sprachproduktion ist gestört – kaum spontane Sprache, auf Aufforderung langsame, angestrengte Sprache, kurze Sätze, einfacher Satzbau. Phonematische Paraphasien (Auslassen oder Umstellen von Lauten, z. B. Beilstift statt Bleistift). Störung der Aussprache (Dysarthrie). Verständnis komplexer Sätze ebenfalls gestört 4 Wernicke-Aphasie: reichliche, unkontrollierte Sprachproduktion (Unterschied zur Broca-Aphasie!). Spontansprache flüssig, aber unverständlich infolge vieler phonematischer und semantischer Paraphasien (Verwendung eines zwar bedeutungsverwandten, im jeweiligen Kontext aber falschen Wortes, z. B. Mutter statt Frau) und Neologismen (Wortneubildungen). Satzbau ist gestört, Sprachverständnis erheblich beeinträchtigt 4 globale Aphasie: schwere, kombinierte Störung. Kaum Sprachproduktion, erheblich gestörtes Sprachverständnis 4 amnestische Aphasie: leichtere Sprachstörung, die durch Wortfindungsstörungen gekennzeichnet ist

Eine Aphasie wird meist von entsprechenden Störungen des Lesens (Alexie) und Schreibens (Agraphie) begleitet. Apraxie ist die Unfähigkeit, eine bestimmte Handlung auszuführen. Perseveration wird ein Symptom genannt, bei dem der Betroffene ein Wort oder eine Bewegung immer wieder wiederholt. Agnosie ist die Störung des Erkennens vertrauter Objekte, Prosopagnosie des Erkennens von Gesichtern. Die genaue Diagnostik der genannten kognitiven Funktionsstörungen mit Hilfe von Testbatterien ist Aufgabe der Neuropsychologie. Ein neuropsychologisches Training, durch das diese Störungen verbessert werden können, ist wichtiger Bestand-

4

teil der neurologischen Rehabilitation nach einem Schlaganfall oder einer Hirnverletzung.

4.3.3

Gedächtnis

Gedächtnis ist definiert als Speicherung von Gelerntem, um es wieder verwenden zu können. Nach der Dauer des Behaltens (Retention) unterscheidet man drei Speicher: Einteilung des Gedächtnisses nach der Zeitdauer des Behaltens 4 sensorisches Gedächtnis (sensorischer Speicher; Ultrakurzgedächtnis): speichert Sinnesinhalte für sehr kurze Zeit (ms) (Enkodierung). Visuelle Information: ikonischer Speicher (<1 s); akustische Information: echoischer Speicher (2 s). Lokalisation: präfrontaler Cortex, medialer Temporallappen (Hippocampus, parahippocampaler Cortex). 4 Kurzzeitgedächtnis: Arbeitsgedächtnis. Untereinheiten: phonologische Schleife (phonological loop): akustische Information; visuell-räumlicher Notizblock (visualspatial sketchpad): visuelle Information; episodischer Speicher (episodic buffer): Erlebnisse. Die in den Untereinheiten gespeicherte Information wird von der zentralen Exekutive verarbeitet. Kapazität (Gedächtnisspanne): 4 Informationseinheiten. Wiederholung erforderlich, Dauer der Retention ohne Wiederholung: 2 s. Lokalisation: präfrontaler Cortex. 4 Langzeitgedächtnis: Dauer und Kapazität unbegrenzt. Zunächst Zwischenspeicherung im Hippocampus (Langzeitpotenzierung, Konsolidierung). Bei Läsion des Hippocampus keine Speicherung neuer Information möglich (anterograde Amnesie). Endgültige Ablage im Assoziationscortex (synaptische Veränderungen).

Das Kurzzeitgedächtnis basiert auf der Stärkung bestehender Verbindungen zwischen Nervenzellen, also auf Veränderungen der Funktion von Synapsen.

120

Kapitel 4 · Theoretische Grundlagen

Diese wird durch die Bildung von cAMP als second messenger vermittelt, die mehrere Minuten anhält. cAMP wiederum aktiviert eine cAMP-abhängige Proteinkinase, die Proteine phosphoryliert und dadurch deren Aktivität erhöht (oder auch erniedrigt).

4

Speicherung. Um vom Arbeitsgedächtnis in den Langzeitspeicher zu gelangen, muss Material mehrfach wiederholt werden. Aber nicht nur die reine Häufigkeit der Wiederholung ist wichtig, sondern auch die Tiefe der Verarbeitung. Durch Vernetzung können Informationen besser gespeichert werden (elaboriertes Memorieren, z. B. Einbetten von Begriffen innerhalb eines theoretischen Kontexts statt bloßem Auswendiglernen; gedankliche Verbindung von Information mit einem bestimmten Ort, LociMethode; mit einer visuellen Vorstellung (imagery) oder von Namen mit Gesichtsmerkmalen der betreffenden Person). Den Prozess des Übergangs vom Kurzzeit- ins Langzeitgedächtnis nennt man Konsolidierung. Mehrfaches »Kreisen« der Information in neuronalen Netzen führt über Langzeitpotenzierung zu anatomischen Veränderungen, nämlich der Bildung neuer Synapsen. Hier wird also die neuronale Struktur verändert, nicht nur die Funktion. Diese Strukturänderung wird u.a. über Proteinkinase A vermittelt, die in den Zellkern wandert und dort CREB (cAMP response element-binding protein) aktiviert: Dieses bindet an der Promotorregion von Genen und bewirkt dadurch die Genexpression und Proteinsynthese. Dadurch werden die Gedächtnisinhalte verfestigt, wenn auch nicht völlig: Sie können lebenslang umgebaut werden. Abruf. Bei jedem Abruf erfolgt eine Neueinspeicherung (Re-Enkodierung), die die Speicherung einerseits verfestigt, andererseits aber im gegenwärtigen Kontext und mit neuem Wissen verändert, so dass sie nicht mehr die ursprüngliche Erinnerung darstellt. Auf diese Weise entsprechen unsere Erinnerungen schließlich mehr dem aktuellen Wunschbild als dem ursprünglich Erlebten. Im Extremfall werden Ereignisse »erinnert«, die gar nicht stattgefunden haben. Solche »falschen Erinnerungen« (false memories) können auch von außen induziert werden. Oft werden sie nachträglich mit Details ausgeschmückt, so dass sie sehr glaubwürdig wirken. Dies kommt bei Zeugenaussagen zu lange zurückliegenden Ereignis-

sen (z. B. sexueller Missbrauch in der Kindheit) zum Tragen. Suggestive Befragung, insbesondere bei Verwendung von Hypnose, kann dabei zu Erinnerungsverfälschungen führen, die, auch wenn sie sehr konkret ausgemalt werden, nicht der Wahrheit entsprechen müssen. Vergessen ist möglicherweise meist durch mangelnden Zugang zum gespeicherten Material bedingt, nicht durch dessen Verlust. ! Nach den gespeicherten Inhalten unterscheidet man deklaratives (explizites, bewusstes) und prozedurales (implizites, unbewusstes) Gedächtnis.

Auf ein separates implizites Gedächtnis stieß man, als man feststellte, dass Menschen mit einer Störung des deklarativen Gedächtnisses sich zwar nicht bewusst daran erinnern konnten, bestimmte Lernaufgaben schon einmal geübt zu haben, aber gleichwohl einen klaren Lernfortschritt zeigten. Ein erster Hinweis fand sich schon in einer Beobachtung eines französischen Arztes zu Beginn des 20. Jahrhunderts, der eine Patientin mit einer Hirnschädigung behandelte. Ihre Fähigkeit, neue Erinnerungen zu speichern, war verloren gegangen. Bei jeder Visite musste er sich ihr deshalb neu vorstellen, weil sie ihn nicht wiedererkannte. An einem Tag zuckte die Patientin beim Händeschütteln zurück: Der Arzt hatte eine Reißzwecke in der Handfläche verborgen gehalten, als er ihr guten Tag sagte. Am nächsten Tag konnte sie sich wie üblich nicht daran erinnern, ihn jemals gesehen zu haben. Aber sie weigerte sich, ihm die Hand zu geben. Offensichtlich hatte sich doch etwas in ihr Gedächtnis eingegraben, wenn auch nicht auf der deklarativen, sondern der Handlungsebene. Die beiden Formen des Gedächtnisses werden noch weiter untergliedert: Einteilung des Gedächtnisses nach den Gedächtnisinhalten deklaratives Gedächtnis: 4 episodisches (biographisches) Gedächtnis: Lebensereignisse (Hippocampus, Frontallappen) 4 semantisches Gedächtnis: Begriffe, Faktenwissen (Temporallappen) 6

121 4.3 · Kognition

prozedurales Gedächtnis: 4 Habit-Gedächtnis: Fertigkeiten (habits, skills) (Basalganglien, Kleinhirn, motorischer Cortex) 4 Priming-Gedächtnis (Bahnung): Lerneffekte durch frühere Konfrontation mit dem Lerngegenstand (Temporal- und Okzipitallappen)

Gedächtnisstörungen. Eine Gedächtnisstörung wird Amnesie genannt. Sie kann sich auf früher Gelerntes beziehen (retrograde Amnesie, z. B. nach Gehirnerschütterung) oder auf neue Information (anterograde Amnesie, bei Hippocampusläsion). Wenn ein Lernvorgang einen anderen Lernvorgang beeinträchtigt, nennt man das Interferenz. Zwei Formen werden unterschieden: Aktuell Gelerntes behindert die Reproduktion von früher Gelerntem (retroaktive Hemmung), aktuell Gelerntes behindert zukünftiges Lernen (proaktive Hemmung). Das Phänomen, dass ungelöste Aufgaben besonders leicht erinnert werden, heißt Zeigarnik-Effekt.

4.3.4

4

neue Information mehr speichern. Ihre zeitliche und räumliche Orientierung schwindet, sie verlaufen sich häufig, selbst innerhalb der eigenen Wohnung. Schließlich erkennen die Betroffenen ihre nächsten Angehörigen nicht mehr. Im fortgeschrittenen Stadium sind sie völlig unselbständig und benötigen kontinuierliche Betreuung. Zu den Störungen von Gedächtnis und Denkvermögen kommen Störungen der Impulskontrolle und des Sozialverhaltens hinzu. Die Pflege eines Alzheimer-Kranken stellt deshalb für die Angehörigen eine schwere Belastung dar. Demenzformen. Die häufigste Form ist die Alzhei-

mer-Krankheit (60%), gefolgt von der vaskulären Demenz und anderen Demenzformen. Im Gehirn von Alzheimer-Kranken findet man sog. Amyloidplaques (Verklumpungen von Proteinen), deren genaue Ursache noch nicht bekannt ist. Ein genetischer Risikofaktor ist das Apolipoprotein-E4-Allel, aber wahrscheinlich nur in Kombination mit verhaltensabhängigen Risikofaktoren wie mangelnder Bewegung und Fehlernährung. Die vaskuläre Demenz kommt durch eine Verminderung der Blutversorgung des Gehirns infolge von arteriosklerotischen Gefäßverengungen oder zahlreichen Mikrohirninfarkten zustande.

Demenz Therapie. Bisher gibt es noch keine wirksame The-

Die Demenz gehört zu den häufigsten Erkrankungen im Alter. Ihre Häufigkeit beträgt bei über 65-Jährigen im Mittel 7,2%. Sie ist jedoch stark altersabhängig und steigt von etwa einem Prozent bei den 65- bis 69-Jährigen auf etwa ein Drittel der über 90-Jährigen. In Deutschland gibt es derzeit etwa eine Million Demenzkranke. Ein erhöhtes Demenzrisiko haben Personen, die eine leichte kognitive Beeinträchtigung (mild cognitive impairment) aufweisen. Damit sind z. B. Gedächtnisprobleme gemeint, die über das altersentsprechend physiologische Maß hinausgehen. Sie kann durch neuropsychologische Testung näher charakterisiert werden und sollte abgeklärt werden, um ggf. frühzeitig mit einer Therapie zu beginnen. Symptome. Die Demenz ist durch den Abbau in-

tellektueller Fähigkeiten gekennzeichnet. Das Gedächtnis lässt nach, die Betroffenen können keine

rapie, die den fortschreitenden Abbauprozess bei einer Demenz aufhält. Allerdings lässt sich die Progression durch verschiedene medikamentöse und nichtmedikamentöse Maßnahmen verlangsamen (z. B. Acetylcholinesterasehemmer; körperliche und geistige Aktivität). Die Überlebenszeit beträgt durchschnittlich 5 bis 10 Jahre.

4.3.5

Denken

Grundelemente des Denkens sind Vorstellungen, Konzeptbildung und Problemlösung. Vorstellungen sind Bilder, aber auch abstrakte Bedeutungseinheiten (Propositionen). Schon die Vorstellung einer Situation kann die entsprechenden Gefühle einschließlich vegetativer Begleiterscheinungen oder elektromyographisch messbarer motorischer Reaktionen auslösen, ohne dass es dabei zu einer mani-

122

4

Kapitel 4 · Theoretische Grundlagen

festen Bewegung kommt. Vorstellungen beeinflussen die Wahrnehmung, ohne dass uns dies bewusst wird. Konzeptbildung heißt Gemeinsamkeiten von Objekten erkennen und Oberbegriffe bilden. Sie erfolgt über Prototypen (z. B. Schwalbe), die den Inhalt einer Kategorie (z. B. Vogel) besonderes gut darstellen. Schon unmittelbar nach der Geburt lernt der Säugling sehr schnell, Wahrnehmungsobjekte nach einfachen Kategorien, wie Form, Farbe etc., zu unterscheiden. Es existieren hierfür vorgefertigte neuronale Netzwerke, die nur noch darauf warten, informiert zu werden. Bei der Problemlösung müssen die problematische Ausgangssituation, der zu erreichende Zielzustand und die Handlungen (Operatoren), die zur Zielerreichung führen, analysiert werden. Charakteristisch für den Problemlöseprozess ist eine plötzliche Einsicht (»Aha«-Erlebnis). Heuristiken (Daumenregeln) werden häufiger verwendet als zeitaufwendige systematische Algorithmen (7 Kap. 7.2.3), vor allem, wenn das Problem nicht sehr klar definiert ist oder wichtige Information fehlt, wie dies bei diagnostischen Problemen in der Medizin häufig der Fall ist. Manchmal ist es geradezu notwendig, Strategien, die sich früher als hilfreich erwiesen haben, zu verlassen, um neue Lösungsmöglichkeiten zu finden. lZugänglichkeit. Gedanken kommen einem umso leichter in den Sinn, je zugänglicher sie sind. Ihre Zugänglichkeit ist umso größer, je stärker sie ins Auge springen und die Aufmerksamkeit auf sich ziehen (Salienz), sei es aus rein physikalischen Gründen (z. B. ihre Farbe) oder durch ihre emotionale Bedeutung. Auch der Kontext, in dem Information dargeboten wird, spielt eine Rolle. Durch unterschiedliche Einbettung der Information (framing) lassen sich Entscheidungen beeinflussen. Stellt man beispielsweise den Nutzen einer Behandlung dar, indem man die Überlebensrate angibt, fördert man die Entscheidung zugunsten dieser Behandlung, im Unterschied dazu, wenn man die (komplementäre) Sterblichkeitsrate angibt, wodurch sich die Präferenz vermindert (z. B. 90% Überlebensrate vs. 10% Sterblichkeitsrate infolge einer Operation). Generell neigen wir dazu, eher defensive Entscheidungen zu treffen und Verluste vermeiden zu wollen. Zeitlicher Kontext. Auch der zeitliche Kontext spielt bei Beurteilungen eine Rolle. Beispiel: Das Urteil von Koloskopiepatienten über die Schmerzhaftigkeit der Darmuntersuchung hängt davon ab, ob die Patienten unmittelbar vor dem Ende der Koloskopie viel Schmerz empfanden. Die Dauer der Proze-

6

dur spielt dagegen keine Rolle. Selbst bei längerer Dauer und starkem Schmerz irgendwann im Verlauf der Untersuchung fällt die globale Beurteilung der Schmerzhaftigkeit dann niedrig aus, wenn am Ende der Untersuchung nur geringe Schmerzen empfunden wurden.

4.3.6

Intelligenz

! Intelligenz kann als Fähigkeit zum Problemlösen definiert werden. Intelligenz ist ein theoretisches Konzept (hypothetisches Konstrukt), das aus der Leistung in Intelligenztests erschlossen wird.

Dass man den Kennwert dieser Fähigkeit als Intelligenzquotienten (IQ) bezeichnet, hat historische Gründe: Früher wurde Intelligenz als Quotient zwischen dem Intelligenzalter und dem Lebensalter mal 100 quantifiziert. Ein Kind, das die für die Altersgruppe der 10-Jährigen typischen Aufgaben löste, aber erst 8 Jahre alt war, hatte demnach einen IQ von 125. Heute bestimmt man den IQ anders: Man summiert die richtig gelösten Testaufgaben und schaut, wie weit die Summe positiv oder negativ vom Durchschnittswert der Altersgruppe abweicht (Abweichungs-IQ). Da die Testwerte normal verteilt sind, lässt sich über das Ausmaß der Abweichung auch die Position eines Individuums in seiner Referenzgruppe bestimmen. Bei einer positiven Abweichung um eine Standardabweichung (entspricht 15 Punkten im geläufigsten IQ-Test, dem HAWIE, bzw. 10 Punkten im IST) liegt der IQ höher als bei 84% der Referenzgruppe. Bei einer Abweichung um 2 Standardabweichungen beträgt der Prozentrangwert 98%. Intelligenz weist eine sehr hohe Stabilität auf. Die Korrelation (zur Erinnerung: r = 1 entspräche einem perfekten Zusammenhang) im Abstand von zehn Jahren beträgt r = 0,90, über 42 Jahre r = 0,77. Modelle zur Intelligenzstruktur 4 2-Faktoren-Modell (Spearman): Die Leistung bei einer Testaufgabe setzt sich aus einem gemeinsamen Intelligenzfaktor (g) und einem für die jeweilige Aufgabe spezifischen Faktor (s) zusammen. 6

123 4.3 · Kognition

4 Primärfaktorenmodell (Thurstone): Es gibt eine begrenzte Zahl von relativ unabhängigen Intelligenzfaktoren, die die Testleistung bestimmen.

Heute dominiert wieder die 2-Faktoren-Theorie. Ein Generalfaktor (g) wurde als stärkster Einflussfaktor auf die Leistung in unterschiedlichen Testaufgaben in vielen Studien bestätigt. Er ist am ehesten mit der Geschwindigkeit elementarer Informationsverarbeitungsprozesse und der Kapazität des Arbeitsgedächtnisses zu identifizieren und hat wohl eine neurobiologische Grundlage. lIntelligenztests. Der gebräuchlichste Intelligenztest ist der Hamburg-Wechsler-Intelligenztest für Erwachsene (HAWIE; eine Form für Kinder existiert ebenfalls: HAWIK). Er umfasst folgende Subtests: Allgemeinwissen, Zahlen nachsprechen, Wortschatztest, rechnerisches Denken, allgemeines Verständnis, Gemeinsamkeiten finden, Bilder ergänzen, Mosaiktest, Figuren legen und Zahl-Symbol-Test. Ein Verbalteil und ein nichtverbaler Teil werden unterschieden. Außerdem wird ein Gesamtwert berechnet (gemeinsamer Faktor).

Genetik. Intelligenz ist stark genetisch beeinflusst.

Adoptivgeschwister korrelieren mit ihren biologischen Eltern höher als mit ihren Adoptiveltern, und die Korrelation zwischen gemeinsam aufgewachsenen eineiigen Zwillingen ist nur unwesentlich höher als diejenige zwischen getrennt aufgewachsenen. Die Varianz (Unterschiedlichkeit) der Individuen einer Population hinsichtlich des IQ lässt sich zu 50% durch genetische Unterschiede erklären (für den g-Faktor sogar 80%). Dies gilt allerdings nur bis zur Adoleszenz. Im Erwachsenenalter steigt der genetische Einfluss immer mehr an und beträgt im Alter von 64 Jahren 82%. Dies zeigt sich auch darin, dass die Korrelation zwischen Adoptivgeschwistern nach der Adoleszenz gegen Null geht, obwohl sie in derselben Umwelt aufgewachsen sind. Der starke genetische Einfluss schließt aber nicht aus, dass Intelligenz gefördert werden kann. Im Unterschied zu Persönlichkeitsmerkmalen (7 Kap. 4.6) spielt bis zur Adoleszenz auch die von den Mitgliedern einer Familie geteilte (und nicht nur die individuelle) Umwelt eine Rolle. Der Anstieg des genetischen

4

Einflusses mit zunehmendem Alter kommt wahrscheinlich durch eine aktive Gen-Umwelt-Kovariation zustande (7 Kap. 2.1.4). Damit ist gemeint, dass Menschen immer mehr selbst bestimmen, in welcher Umwelt sie leben, während der Einfluss der Eltern zurückgeht. Menschen schaffen sich zunehmend die Umgebung, die ihren Begabungen förderlich ist. Für Umwelteinflüsse spricht auch die seit Jahrzehnten zu beobachtende Tendenz zu einem generellen Anstieg des IQ, der sich wahrscheinlich durch bessere Lebensverhältnisse für Schwangere und kleine Kinder erklären lässt. Er ist nämlich schon im Vorschulalter festzustellen. Dieser säkulare Trend läuft parallel zu dem seit Jahrzehnten zu beobachtenden Anstieg der Körpergröße, einem ebenfalls zu 80% genetisch bedingten Merkmal. Intelligenz und Bildungsniveau. Intelligenz ist die Fähigkeit zu höherer Bildung. Der IQ korreliert zu

r = 0,70 mit dem Bildungsniveau und ebenso hoch mit dem Berufsstatus. Da der sozioökonomische Status mittels Bildung und Beruf bestimmt wird, fließen Intelligenzunterschiede ein. Sozialer Status kann deshalb nicht ohne weiteres als Umweltfaktor interpretiert werden, sondern stellt gewissermaßen auch ein Personmerkmal dar. Dies ist wichtig zu bedenken, wenn man Zusammenhänge zwischen Sozialstatus und Krankheit interpretiert. Intelligenz und Mortalität. Intelligente Menschen

leben länger. Da intelligentere Menschen auch ein höheres Bildungsniveau erreichen, stellt sich die Frage, ob der Zusammenhang mit der Mortalität über das Bildungsniveau vermittelt wird oder direkt von der Intelligenz herrührt. Eine schwedische Studie mit einem follow-up über 65 Jahre konnte zeigen, dass der Zusammenhang zwischen Bildung und Mortalität (jedes Jahr in der Schule ging mit einer Verminderung der Mortalität um 10% einher) auch dann bestehen blieb, wenn man den Einfluss der im Kindesalter gemessenen Intelligenz kontrollierte (wobei natürlich die Intelligenz auch einen Einfluss auf den Bildungsgrad hatte). Bildung bringt also etwas für ein längeres Leben, auch unabhängig vom IQ. Bei Männern (nicht bei Frauen) übte die Intelligenz jedoch einen zusätzlichen, nicht im Bildungsgrad aufgehenden Effekt hinsichtlich einer

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4

Kapitel 4 · Theoretische Grundlagen

geringeren Sterblichkeit aus: Personen im unteren Viertel der IQ-Verteilung hatten eine doppelt so hohe Sterblichkeit wie Personen im oberen Viertel.

4.4

Emotion

4.4.1

Emotionskomponenten

Formen der Intelligenz. Man kann fluide und

Emotionen werden auf der einen Seite von Affekten (sehr kurze und intensive Zustände) und auf der anderen Seite von Stimmungen (länger dauernde, weniger intensive Zustände) abgegrenzt.

kristalline Intelligenz voneinander unterscheiden. Fluide Intelligenz ist die Fähigkeit, unbekannte Probleme zu lösen und neue Situationen zu bewältigen, ohne dabei auf bekanntes Wissen zurückzugreifen. Kristalline Intelligenz ist dagegen die Fähigkeit, erworbenes Wissen auf Probleme anzuwenden. Die fluide Intelligenz nimmt im Alter ab, während die kristalline Intelligenz erhalten bleibt. v Lernziele Automatische, unbewusste Informationsverarbeitung, selektive Aufmerksamkeit, Vigilanz, Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung, Hemineglekt; unbewusste Verhaltenssteuerung, Priming, subliminale Wahrnehmung; exekutive Funktionen; dorsaler und ventraler Pfad der Wahrnehmung; Aphasien (Broca, Wernicke, global, amnestisch), Alexie, Agraphie, Apraxie, Perseveration, Agnosie, Prosopagnosie; sensorischer Speicher, Kurzzeitgedächtnis = Arbeitsgedächtnis, Langzeitgedächtnis, Konsolidierung; deklaratives, explizites Gedächtnis (episodisches = biographisches Gedächtnis, semantisches Gedächtnis), prozedurales, implizites Gedächtnis (Habit-Gedächtnis, Priming-Gedächtnis); retrograde und anterograde Amnesie, retrograde und anterograde Hemmung; Demenz; Intelligenz, 2-Faktoren-Theorie, Primärfaktorentheorie, fluide und kristalline Intelligenz.

Ì Vertiefen Asendorpf JB (2007) Psychologie der Persönlichkeit. 4. Aufl. Springer, Berlin (präsentiert den aktuellen Stand der Intelligenzforschung) Hassin RR, Uleman JS, Bargh JA (Hrsg) (2007) The new unconscious. New York, Oxford University Press (dokumentiert den aktuellen Stand des Wissens zur unbewussten Informationsverarbeitung) Markowitsch HJ (2009) Dem Gedächtnis auf der Spur. 3. Auflage. Wissenschaftliche Buchgesellschaft, Darmstadt (umfassende Darstellung der Gedächtnisforschung) Ward J (2008) The student’s guide to cognitive neuroscience. Psychology Press, Hove (knappe, gut verständliche Einführung in die kognitive Neurowissenschaften mit vielen Abbildungen)

Komponenten von Emotionen 4 4 4 4 4

Gefühlskomponente, kognitive Komponente, motivationale Komponente, Ausdruckskomponente, neurobiologische Komponente.

Gefühlskomponente. Sie beschreibt, wie sich eine Emotion im bewussten Erleben eines Menschen »anfühlt«. Die Gefühlskomponente ist der Introspektion zugänglich: Ein Mensch kann angeben, wie er sich fühlt, wenn man ihn danach fragt. Er versucht dabei, die Informationen aus den anderen Ebenen des emotionalen Prozesses zu integrieren. Gefühle müssen aber nicht unbedingt bewusst werden. Beispiel: Aus einem unerfindlichen Grund bin ich innerlich gereizt, ohne dies zu merken. Meiner Umgebung fällt jedoch auf, dass ich auf geringfügige Anlässe aggressiv reagiere. Kognitive Komponente. Hier geht es um die Bewertung einer Situation: Ist diese angenehm oder

unangenehm? Ist sie neu oder vertraut? Werde ich sie bewältigen können oder stellt sich mir ein Hindernis in den Weg? In kognitiv-sozialpsychologischen Theorien wurde die bewusste kognitive Bewertung als »Ursache« eines Gefühls betrachtet. Gefühle entstehen jedoch auch ohne bewusste Bewertung. Heute nimmt man an, dass kognitive Bewertungen meist unbewusst erfolgen (7 Kap. 4.3.1). Auf rein kognitiver Ebene ließe sich kein Gefühl erzeugen, höchsten die Erinnerung an ein Gefühl oder die Vorstellung davon. Motivationale Komponente. Emotionszustände haben motivationale Auswirkungen. Sie dienen der Vorbereitung von Handlungen. Angst motiviert zur

125 4.4 · Emotion

Flucht, Ärger zum Angriff. Im Unterschied zu Instinkten bieten Emotionen jedoch einen größeren Freiheitsspielraum: Eine Emotion muss nicht unmittelbar in eine Handlung umgesetzt werden. Beispiel: Wenn ich wütend bin, muss ich deshalb noch lange nicht gleich aggressiv werden. Ich kann versuchen, meine Wut zu kontrollieren und konstruktiv zu verarbeiten. Ausdruckskomponente. Emotionen drücken sich in Mimik, Gestik, Stimmlage und Körperhaltung aus. Unsere Gefühle werden dadurch einem Interaktionspartner gezeigt, ohne dass uns dies bewusst sein muss. Der Emotionsausdruck wird ebenso schnell und automatisch vom Interaktionspartner dekodiert. Der erste, unmittelbare Eindruck ist dabei meist genauer, als wenn wir lange überlegen würden. Infolgedessen gehen soziale Interaktionen meist ohne Anstrengung und sehr reibungslos vonstatten. Die Erkennung des emotionalen Gesichtsausdrucks geschieht in der Amygdala. Die Wahrnehmung einer Emotion löst beim Wahrnehmenden ebenfalls diese Emotion aus. Dies ist die Grundlage der Empathie (Einfühlungsvermögen). Neurobiologische Komponente. Hier lassen sich periphere Korrelate von Emotionen (Aktivation, 7 Kap. 4.1.7) und zentralnervöse Strukturen und Prozesse (s. u.) unterscheiden. Die Aktivierung des limbischen Systems (insbes. der Amygdala) ist essentiell für die Entstehung eines vollständigen Gefühls.

4

Neid, Eifersucht, Stolz u. a., lassen sich durch Mischungen aus primären Emotionen ableiten. ! Der Gesichtsausdruck spielt für die Klassifikation der primären Emotionen eine zentrale Rolle. Jede primäre Emotion besitzt einen spezifischen Gesichtsausdruck, der durch die Aktivierung definierter Muskelgruppen zustande kommt und sich zuverlässig anhand von Kodiersystemen klassifizieren lässt (facial action coding system).

Der für eine primäre Emotion spezifische Gesichtsausdruck ist in allen bisher untersuchten Kulturen gleich. Auch in nicht-westlichen Kulturen erkennen Menschen, denen man ein Foto mit einem lachenden Gesicht zeigt, dass diese Person Freude zum Ausdruck bringt. In Neuguinea zeigte man Menschen aus Ethnien ohne ausgeprägten Kontakt mit westlichen Kulturen, Fotos von ängstlich aussehenden Menschen. Was diese Menschen wohl erlebt hätten, war die Frage. Die Antwort war: »Er wird gerade von einem Wildschwein verfolgt.« Primäre Emotionen werden in definierten Situationen ausgelöst und helfen, diese Situationen zu bewältigen. Trauer signalisiert einen Verlust und den Wunsch nach sozialer Bindung, Ärger signalisiert einen möglicherweise bevorstehenden Angriff, Angst signalisiert Bedrohung. Panikgefühle können auf andere so ansteckend wirken, dass eine Massenpanik entsteht. Eine ursprünglich adaptive Funktion, andere Menschen auf Gefahren hinzuweisen, kann dadurch dysfunktional werden. Physiologische Muster. Primäre Emotionen weisen auch spezifische physiologische Muster auf.

4.4.2

Primäre Emotionen

! Primäre Emotionen (Basisemotionen) sind voneinander abgrenzbare Emotionen, die die Grundbausteine des emotionalen Lebens darstellen. Zu den primären Emotionen werden meist gezählt: Freude, Überraschung, Ärger, Ekel, Angst, Trauer, Verachtung.

Der Katalog der primären Emotionen wird jedoch nicht von allen Forschern ganz einheitlich verwandt. Sekundäre Emotionen, wie Scham, Schuldgefühle,

Diese Unterschiede sind jedoch nicht sehr stark und oft von der allgemeinen Aktivierung nur schwer abzugrenzen. Beispiel: Angst geht stärker mit einer Erhöhung des systolischen Blutdrucks, Wut mit einer Erhöhung des diastolischen Blutdrucks einher. Negative Emotionen sind generell durch stärkere vegetative Aktivierung gekennzeichnet als positive Emotionen. Insgesamt lassen sich die primären Emotionen aber nicht allein aufgrund ihrer peripheren physiologischen Muster unterscheiden. Primäre Emotionen sind angeboren und treten wenige Wochen bis Monate nach der Geburt spontan auf. Sie müssen nicht erlernt werden: Auch bei

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4

Kapitel 4 · Theoretische Grundlagen

blind geborenen Kindern ist der Gesichtsausdruck derselbe. Die Hirnzentren, die den Gesichtsausdruck bei Emotionen auslösen, sind nicht identisch mit denjenigen Zentren, die die willkürliche Gesichtsbewegung steuern. Dies lässt sich bei Schlaganfallpatienten sehen, die eine halbseitige Gesichtslähmung aufweisen, so dass sie nicht in der Lage sind, den Mundwinkel willkürlich zu heben. Wenn man ihnen jedoch einen Witz erzählt, können sie normal lachen. Gleichwohl kann man durch willkürliches mimisches Darstellen einer primären Emotion auch die entsprechenden physiologischen Muster hervorrufen.

4.4.3

Emotionstheorien

Die Emotionstheorien unterscheiden sich darin, wie sie den Zusammenhang zwischen den Komponenten einer Emotion beschreiben. Alle im Folgenden vorgestellten Theorien beschreiben einen bestimmten Ausschnitt des emotionalen Prozesses zutreffend, greifen jedoch jeweils zu kurz. Daran anschließend wird deshalb ein integratives Modell vorgestellt. Alltagsvorstellung. Im Alltag nehmen wir an, dass die Wahrnehmung und Bewertung einer Situation eine Emotion auslöst und diese wiederum den körperlichen Zustand und das Verhalten beeinflusst (. Abb. 4.4a). Dies ist jedoch zu einfach. James-Lange-Theorie. Sie vertauscht die Reihen-

folge der letzten beiden Komponenten (7 Abb. 4.4b). Sie besagt, dass durch die Wahrnehmung einer Situation körperliche Veränderungen und Veränderungen des Verhaltens ausgelöst werden und erst infolgedessen eine Emotion erlebt wird (»Ich bin traurig, weil ich weine«). Diese Abfolge entspricht dem Erleben in einer Situation, in der man unmittelbar auf eine Gefahr reagiert (Beispiel: entgegenkommendes Auto auf der Autobahn), und einem erst hinterher bewusst wird, in welcher Gefahr man schwebte, wenn man das Herzklopfen und den Schweißausbruch wahrnimmt. Insgesamt hat sich jedoch die James-Lange-Theorie nicht als generell zutreffend erwiesen. Hormonbedingte Organreaktionen sind zu langsam, als dass sie eine wichtige Rolle bei der Entstehung eines Gefühls spielen könnten. Gleich-

. Abb. 4.4. Emotionstheorien

wohl gehören körperliche Reaktionen natürlich zum Vollbild eines Gefühls dazu. Cannon-Bard-Theorie. Sie sagt aus, dass als Folge

einer Situationswahrnehmung gleichzeitig das emotionale Erleben und die physiologische Erregung auftreten (. Abb. 4.4c) Hier wird eine parallele Verarbeitung vorgeschlagen, die den wirklichen Verhältnissen näher kommt. Lazarus-Schachter-Theorie. Sie besagt, dass Emo-

tionen dann zustande kommen, wenn eine unspezifische körperliche Aktivierung mit einer kognitiven Bewertung versehen (etikettiert) wird, die der Erregung erst eine konkrete Bedeutung gibt (. Abb. 4.4d). Diese Theorie basiert auf einem klassischen Experiment von Schachter und Singer (7 Exkurs). lExperiment von Schachter und Singer. Im Experiment von Schachter und Singer wurden Versuchspersonen glauben gemacht, dass sie an einem Versuch zur Prüfung der Wirkung eines Medikaments auf die Gedächtnisleistung teil-

6

127 4.4 · Emotion

nehmen würden. Die Probanden wurden in drei Gruppen aufgeteilt. Als vermeintlich gedächtnissteigerndes Medikament erhielt Gruppe 1 Adrenalin intravenös gespritzt. Gruppe 2 erhielt ebenfalls Adrenalin, dazu jedoch die Information, dass dieses Medikament bestimmte Nebenwirkungen, wie vermehrtes Herzklopfen, auslösen könne. Gruppe 3 erhielt eine pharmakologisch unwirksame Kochsalzlösung. Zuvor hatten die Probanden einen Fragebogen über ihre Stimmung ausgefüllt. Sie wurden anschließend gebeten, noch etwas zu warten, bis das Experiment beginne. Im Wartezimmer war jeweils noch eine weitere Person anwesend, die anscheinend ebenfalls auf das Experiment wartete, die aber tatsächlich ein Mitarbeiter des Versuchsleiters war. Diese Person verhielt sich entweder ausgesprochen fröhlich oder aber verbreitete eine ärgerliche Stimmung. Nach dem Ende der Wartezeit füllten die Probanden erneut einen Stimmungsfragebogen aus. Dann wurden sie wieder nach Hause geschickt, da das Experiment an diesem Tage doch nicht stattfinden könne. Tatsächlich ging es bei diesem Versuch überhaupt nicht um Gedächtnisleistungen, sondern um die Stimmung. Das Ergebnis war wie folgt: Gruppe 1 zeigte bei der zweiten Messung eine Zunahme an fröhlicher bzw. ärgerlicher Stimmung (je nach Wartezimmerbedingung), während Gruppe 2 und 3 keine Veränderung der Stimmung bemerkten. Dieses Ergebnis wurde so interpretiert: Wenn eine körperliche Erregung auftritt, für die keine Erklärung existiert (Gruppe 1, im Unterschied zu Gruppe 2, der die körperlichen Erregungszeichen als mögliche Nebenwirkungen des Medikaments angekündigt worden waren), suchen die Betroffenen nach einem Hinweis in ihrer Umgebung, der ihrem inneren Zustand einen Sinn gibt. Sie lassen sich deshalb von der Stimmung in ihrer Umgebung anstecken. Unspezifische Aktivierung und kognitives Etikett gemeinsam machen dann ein Gefühl aus. Kritisch muss man zu diesem Experiment anmerken, dass es sich um eine sehr unrealistische Laborsituation handelt und man im Alltagsleben nicht von unmotivierten Adrenalinstößen überfallen wird. Das schränkt den Geltungsbereich der Schachter-Singer-Theorie sehr ein.

Integratives Modell. In einem integrativen Modell

können die bisher vorgestellten Emotionstheorien . Abb. 4.5. Integratives Modell

4

zusammengefasst werden (. Abb. 4.5). Ausgehend von einer (unbewussten) Wahrnehmung erfolgt zuerst die Verarbeitung auf unbewusster Ebene im limbischen System (Amygdala), wo die Situation vorab grob geprüft und eine erste emotionale Reaktion generiert wird (direkter, schneller Weg). Die Verarbeitung im limbischen System geschieht schneller als diejenige im Cortex, weil visuelle Information über den Thalamus unter Umgehung des Cortex direkt in die Amygdala geleitet wird. Parallel, jedoch zeitlich etwas verzögert vollzieht sich die Verarbeitung im präfrontalen Cortex (PFC), wo eine (teilweise bewusste) kognitive Analyse vorgenommen wird (indirekter, langsamer Weg). Im orbitofrontalen Cortex, einem Teil des PFC, werden emotional bedeutsame Erinnerungen mit Repräsentationen körperlicher Zustände (somatische Marker; »Bauchgefühle«) assoziiert. Dort wird zudem Regelwissen einbezogen: »Welches Verhalten erzeugt unter welchen Bedingungen welche Konsequenzen?« Die Aufgabe des präfrontalen Cortex ist es insbesondere, unangemessene Reaktionen zu verhindern. Sekundär erhält das limbische System dann auch Informationen aus dem Cortex, übt andererseits aber auch selbst einen Einfluss auf die kortikale Verarbeitung aus, wobei die Verbindungen vom limbischen System zum Cortex sehr viel stärker sind als umgekehrt. Von der Amygdala (zentraler Kern) werden über den Hypothalamus physiologische Reaktionen in Gang gesetzt und auch über Striatum und Hirnstamm die Ausdruckskomponente gesteuert. Das bewusste subjektive Erleben (lokalisiert im Arbeitsgedächtnis) erhält nun Informationen aus all den bisherigen Prozessen, versucht, diese zu integrieren, und kann selbst wiederum Wirkungen auf Ausdrucks- und physiologische

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Kapitel 4 · Theoretische Grundlagen

4

. Abb. 4.6. Drei Ebenen der Emotionsverarbeitung

Komponente ausüben. Die zentralnervösen Strukturen dieser Verarbeitungsprozesse sind in . Abb. 4.6 genauer dargestellt. Ebenen der Emotionsverarbeitung 4 Auf der unteren Ebene, deren Strukturen angeboren sind, werden elementare Affekte und spontane Reaktionen generiert, die auf einer unbewussten globalen Bewertung in emotional intensiven Situationen basieren. 4 Auf der mittleren Ebene findet frühes emotionales Lernen statt, das die Bewertung von Situationen als positiv oder negativ aufgrund der bisherigen Erfahrung ermöglicht. Emotionales Lernen erfolgt langsam, aber sehr nachhaltig. Unsere Persönlichkeitseigenschaften, die sich im Zusammenspiel von Genen und Umwelterfahrungen herausbilden, sind hier anzusiedeln (7 Kap. 4.6). Auch diese Ebene arbeitet meist unbewusst 6

und basiert auf dem impliziten, prozeduralen Gedächtnis (7 Kap. 4.3.3). 4 Die obere Ebene, die durch Erziehung und Umwelt beeinflusst wird, dient dem Abwägen und Planen in komplexen Situationen, die eine vorausschauende Perspektive erfordern. Sie ist bewusstseinsfähig und zieht das deklarative Gedächtnis (7 Kap. 4.3.3) heran, das vom Hippocampus organisiert wird. Ihre Hauptaufgabe ist es, subkortikale Impulse zu hemmen, wenn sie unangemessen sind, oder sie sich zu eigen zu machen, wenn sie als angemessen bewertet wurden, sowie die entsprechenden Handlungen nach außen hin darzustellen, in Analogie zum Communiqué eines Regierungssprechers, der auch nicht immer weiß, auf welche Weise Beschlüsse zustandegekommen sind, sie aber der Umgebung vermitteln muss. Generell gilt, dass die Einflüsse von unten nach oben stärker sind als diejenigen von oben nach unten.

129 4.4 · Emotion

Emotion und Kognition. Gefühle unterscheiden

sich von Kognitionen dadurch, dass sie viel mehr Hirnsysteme beanspruchen. Sie benötigen mehr Ressourcen als Kognitionen, weil es bei ihnen u.U. um lebenswichtige Dinge geht. Wie bildgebende Verfahren zeigen, sind bei einer Emotion weitgehend subkortikale Zentren aktiv, während kortikale Zentren eine reduzierte Aktivität aufweisen. Bei Kognitionen hingegen sind die aktiven Areale neokortikal lokalisiert. Die emotionale »Energie« stammt aus subkortikalen Prozessen, während das Objekt einer Emotion, z. B. auf welche Person sich mein Ärger richtet, von kortikalen Prozessen festgelegt wird. Auf diese Weise sind emotionale und kognitive Prozesse miteinander verknüpft. Emotionen erhalten ihren inhaltlichen Reichtum von kognitiven Prozessen, lassen sich aber auch auf unterschiedlichen subkortikalen Ebenen auslösen,z. B. wenn allein der Ton einer Stimme durch Konditionierungsprozesse zum Emotionsauslöser wurde, unabhängig davon, was der andere gesagt hat. Die subkortikalen Prozesse liefern sozusagen die emotionale Energie, die von Kognitionen genutzt und verarbeitet werden kann. Die Amygdala ist wohl deshalb so wichtig für die Entstehung von Emotionen, weil sie als eine Art Interface zwischen der höheren Informationsverarbeitung einerseits und der emotionalen Erregung aus tieferen Hirnregionen, wie dem zentralen Höhlengrau, andererseits fungiert.

4.4.4

Funktionen von Emotionen

Emotionen zeigen an, dass etwas für unser Wohlbefinden von großer Bedeutung ist. Sie haben sich während der Evolution entwickelt, damit wir rasch auf bedeutsame, lebenswichtige Ereignisse reagieren können. Sie machen es uns möglich, wichtige Entscheidungen zu treffen, ohne erst lange darüber nachdenken zu müssen. Sie setzen ein, ohne dass wir der beteiligten Prozesse gewahr werden müssen. Wir verfügen über automatische Bewertungsmechanismen, die unsere Umwelt unablässig durchmustern und sofort erkennen, wenn etwas passiert, das für unser Wohlbefinden relevant ist. Ursprünglich ging es dabei um Ereignisse, die überlebenswichtig waren. Emotionen brachten deshalb einen

4

Evolutionsvorteil. An diese überlebenswichtigen Auslöser knüpfen sich im Laufe der Lebensgeschichte für uns persönlich wichtige Emotionsauslöser an. Diese erwerben wir in unserer individuellen Biographie aufgrund der Erfahrungen mit unseren Bezugspersonen. Emotionsauslösung und -regulation hängen von Lernerfahrungen ab. Wenn eine Emotion einmal ausgelöst ist, läuft sie jedoch so ab, wie sie in der Evolution entstanden ist. Auch wenn in jüngster Zeit durch die neurowissenschaftliche Forschung die große Bedeutung der Biologie für die menschlichen Emotionen demonstriert wurde, so heißt dies keinesfalls, dass Umwelt und Erfahrung unwichtig wären. Menschen teilen zwar mit anderen Säugetieren evolutionär entstandene subkortikale Prozesse, die jedoch durchaus in ihrer jeweiligen Ausprägungsstärke, auch genetisch bedingt, eine beträchtliche Variabilität zwischen unterschiedlichen Individuen aufweisen. Was den Menschen hingegen spezifisch auszeichnet, sind kognitive Regulationsmöglichkeiten, durch die emotionale Prozesse gefiltert werden. Sie sind Resultat individueller Lernerfahrungen. Schließlich spielen auch Einflüsse der sozialen Umwelt als Auslöser von Emotionen eine wichtige Rolle. Funktion von Emotionen Emotionen haben eine Reihe von nützlichen Funktionen. Sie … 4 lenken die Aufmerksamkeit auf bedeutsame Umweltreize, 4 markieren Situationen und Handlungsfolgen nach ihrer Bedeutsamkeit (evolutionär und persönlich), 4 können dem Verstand helfen, die richtige Entscheidung zu treffen, 4 können selbst Verhalten steuern, 4 fördern die Erinnerung.

Emotionen verstärken die Erinnerung. Leider werden negative Erlebnisse am besten erinnert. Dies ist jedoch evolutionär sinnvoll. Wir lernen durch unangenehme Erfahrungen und können uns, wenn eine ähnliche Situation erneut auftritt, dann besser mit ihr auseinandersetzen.

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4

Kapitel 4 · Theoretische Grundlagen

lIowa Gambling Task. Stellen Sie sich vor, Sie sind eingeladen, bei einem einfachem Kartenspiel mitzumachen: Sie haben vier Stapel Karten vor sich, zwei rote und zwei blaue. Sie sollen nun aus einem der Stapel eine Karte ziehen, diese umdrehen und ablesen, ob Sie Geld gewonnen oder verloren haben. Ziel des Spiels ist es, möglichst viel Geld zu gewinnen. Was Sie zu diesem Zeitpunkt noch nicht wissen: Die roten Stapel sind gefährlich. Man gewinnt zwar viel, verliert aber noch mehr. Auf Dauer ist es besser, sich an die blauen Stapel zu halten. Wann, glauben Sie, haben Sie das herausgefunden? Nach ca. 50 Karten haben die meisten Teilnehmer eine erste Ahnung, was vor sich geht, und nehmen nur noch von dem blauen Stapeln. Nach ca. 80 Karten haben die meisten schließlich das Prinzip des Spiels verstanden und können erklären, warum die roten Stapel die schlechtere Wahl sind. Aber, und das ist das Spannende: Die Wissenschaftler haben in diesem Experiment Elektroden an den Handflächen der Spieler befestigt, um deren Stressreaktion zu messen. Diese trat schon nach 10 Karten auf: Immer wenn die Spieler erwogen, eine rote Karte aufzunehmen, stieg die Hautleitfähigkeit an, und ebenso früh begannen sie auch, die blauen Karten zu bevorzugen, und nahmen immer seltener rote Karten auf. Sie spielten also schon erfolgreich, lange bevor sie überhaupt wussten, dass es eine erfolgreiche Strategie gibt. Die emotionale Reaktion, die schon viel früher auftrat als das bewusste Verständnis, half ihnen, ihr Handeln zu steuern und erfolgreich zu spielen. Diese emotionale Reaktion fehlte jedoch bei Patienten mit einer Schädigung des ventromedialen präfrontalen (orbitofrontalen) Cortex. Sie zeigten auch keine Verhaltensänderung, nahmen immer wieder rote Karten auf, obwohl sie dabei viel Geld verloren. Intellektuell verstanden die meisten Patienten das Prinzip des Spiels irgendwann durchaus, aber dieses Verständnis nutzte ihnen nicht viel, weil sie es nicht auf ihr eigenes Handeln anwandten. Den Patienten war es unmöglich, emotionale Bewertungen von Situationen vorzunehmen und diese bei Entscheidungen einzubeziehen. Sie berücksichtigten die emotionalen Konsequenzen ihrer Handlungen nicht. Ein Zugang zu unbewussten emotionalen Bewertungen kann also die Handlungssteuerung fördern (Bechara et al. 1997).

4.4.5

Spezifische neurobiologische Emotionssysteme

! Emotionen sind in neuronalen Netzwerken biologisch verankert. In bildgebenden Verfahren lassen sich für Emotionen wie Traurigkeit, Freude, Ärger und Furcht jeweils klar abgrenzbare Aktivitätsmuster darstellen.

Jaak Panksepp hat mehrere Emotionssysteme voneinander abgegrenzt, die sich im Verlauf der Evolution der Säugetiere und des Menschen entwickelt

haben, um bestimmte Lebenssituationen besser bewältigen zu können. Sie organisieren das Verhalten, indem sie motorische und autonome Subroutinen aktivieren, die sich als adaptiv in diesen Situationen erwiesen haben. Diese Programme werden durch entsprechende Auslöser abgerufen, können aber auch direkt durch Stimulation der betreffenden Hirnregionen aktiviert werden. In dieser Taxonomie werden (neben anderen) die folgenden emotionalen Systeme unterschieden: 4 Wutsystem, 4 Furchtsystem, 4 Panik/soziales Distress-System. Wutsystem. Das Wutsystem wird bei Frustrationen

und Freiheitseinschränkungen aktiviert. Frustration tritt auf, wenn ein Organismus nicht die Belohnung erhält, die er erwartet. Die Aktivierung des Systems durch Freiheitseinschränkungen lässt sich schon bei Säuglingen beobachten, die wütend reagieren, wenn man ihre Arme festhält. Das System vermittelt auf der Gefühlsebene Ärger, auf der Handlungsebene aggressives Verhalten. Kognitiv legt es die Beschuldigung anderer Menschen als Ursache der Frustration nahe, wodurch die eigene Motivation verstärkt wird, doch noch sein Ziel zu erreichen. Selbstverständlich sind jedoch nicht die anderen die eigentliche Ursache der eigenen Frustrationsgefühle, sondern sie lösen diese nur aus. Sie triggern die bereitliegenden neuronalen Netzwerke. Die neuronalen Netzwerke des Wutsystems sind zum Großteil subkortikal angesiedelt. Homologe Strukturen finden sich in allen Säugetiergehirnen. Diese umfassen als grundlegende Struktur das zentrale Höhlengrau (periaquäduktales Grau, PAG), darüber Hypothalamus und Amygdala. Das System ist hierarchisch organisiert, die Funktionsfähigkeit tieferer Regionen ist Voraussetzung für die Funktionsfähigkeit höherer Regionen. Das männliche Sexualhormon Testosteron spielt in diesem System eine wichtige Rolle. Es wird durch Erfolgserlebnisse oder den Sieg über einen Konkurrenten stimuliert. Östrogen und Progesteron führen dagegen zu einer Verminderung von Aggressivität, ebenso Sexualität und körperliche Berührung (»make love not war«). Die Rückmeldung der autonomen Begleiterscheinung von Aggression (Blutdruckanstieg) moduliert wiederum die Empfindlichkeit des Wutsystems.

131 4.4 · Emotion

Furchtsystem. Angst ist nicht einfach die gelernte Erwartung einer Bedrohung. Die Fähigkeit, Gefahren zu antizipieren und darauf zu reagieren, ist für das Überleben zu wichtig, als dass sie den Zufälligkeiten individuellen Lernens überlassen werden konnte. Deshalb ist in der Evolution ein Furchtsystem entstanden, das genetisch angelegt ist. Das Furchtsystem hat die Funktion, die Wahrscheinlichkeit von körperlichen Verletzungen und Schmerzen zu reduzieren. Es motiviert das Gefühl Angst und das Verhalten Flucht bzw. Angststarre. Bei seiner Aktivierung in milderer Form verstecken sich Tiere zunächst oder stellen sich tot, bei intensiverer Stimulierung fliehen sie. Die genetische Anlage lässt sich z. B. dadurch zeigen, dass Laborratten, die noch nie eine Katze gesehen haben, ängstliches Verhalten zeigen, wenn man ein Katzenhaar in ihren Käfig legt und sie dadurch den Geruch einer Katze wahrnehmen. Durch Lernen können konditionierte Stimuli jedoch Zugang zu diesem System bekommen. Als Neurotransmitter spielen das exzitatorische Glutamat sowie eine Reihe von Neuropeptiden eine Rolle. Hemmend wirken GABA sowie Benzodiazepine. Lokalisiert ist das System in der zentralen und lateralen Amygdala, dem Hypothalamus und spezifischen Regionen des zentralen Höhlengrau (7 Kap. 4.1). Wenn man bei Menschen diese Regionen stimuliert, werden Furchterlebnisse berichtet, die meist metaphorisch beschrieben werden (z. B. »eine Welle stürzt über mir zusammen«). Paniksystem. Einsamkeit, das Fehlen von sozialem

Kontakt und Trennungserfahrungen gehören zu den stärksten emotionalen Belastungen. Um Alleinsein zu verhindern, suchen Menschen und Säugetiere nach sozialer Bindung (7 Kap. 4.5.1). Ab ungefähr einem halben Jahr, wenn das motorische System sich soweit entwickelt hat, dass sich die Säuglinge von der Mutter weg bewegen und dadurch verloren gehen können, reagieren sie mit Protest, Weinen und traurigen oder ängstlichen Lautäußerungen, wenn sie zu lange allein gelassen werden. Diese Trennungsreaktionen hören sofort auf, wenn die Bezugsperson wieder in der Nähe ist. Bei Trennungsschmerz sind teilweise dieselben neuronalen Netzwerke aktiv, die auch bei körperlichem Schmerz reagieren und den emotionalen Aspekt des Schmerzes vermitteln (anteriorer zingulärer

4

Cortex). Die Aktivierung des rechten präfrontalen Cortex wiederum hemmt sowohl die körperliche Schmerzempfindung als auch den Trennungsdistress. Die beteiligten Neurotransmitter (Opioide) sind ebenfalls teilweise dieselben. Auch im Erleben der Eltern wird Distress ausgelöst, wenn sie die Schreie ihres Kindes hören, und dadurch werden ihre Aufmerksamkeit und Sorge für das Kind aktiviert. Die den Trennungsdistress mildernde Wirkung sozialer Bindung wird durch Oxytocin vermittelt. Im Gehirn ist das Paniksystem im zentralen Höhlengrau und im dorsomedialen Thalamus lokalisiert. Neben Oxytocin und Opioiden vermindern Prolactin, Nikotin und andere Substanzen den Trennungsdistress. Auch körperlicher Kontakt sowie Musik wirken besänftigend. Die enge Verbindung des Paniksystems mit dem Bindungsverhalten ist auch daran zu erkennen, dass eine Panikstörung (7 Kap. 2.1.2) oft bei Menschen auftritt, die in der Kindheit unter Trennungsangst litten, und serotoninerge Antidepressiva sowohl bei Panikattacken als auch bei Trennungsdistress und Depression wirken. ! Verlusterlebnisse können eine Depression auslösen. Sie gelten als wichtigster umweltabhängiger Risikofaktor für das Auftreten einer depressiven Episode. lDepression. Die durch Verlusterlebnisse ausgelöste Depression lässt sich auf eine evolutionär sinnvolle Reaktion zurückführen. Junge Säugetiere, die von ihren Eltern getrennt werden, reagieren zunächst mit Protest, danach mit Verzweiflung. Sie schreien zunächst, damit die Eltern sie finden. Die anschließende Verhaltenshemmung (Depression) hat möglicherweise den Zweck, Energie zu konservieren und nicht allzu weit wegzulaufen, um nicht von Feinden entdeckt zu werden. Wenn der erste Protest also nicht erfolgreich war, war es evolutionär adaptiv, still zu warten, bis das Muttertier den verloren gegangenen Nachwuchs eventuell doch noch findet.

Verlusterlebnisse und körperliche Krankheit. Ver-

lusterlebnisse erhöhen möglicherweise auch das Risiko für somatische Krankheiten. So scheint die Wahrscheinlichkeit, an einer Herzkrankheit zu sterben, nach dem Verlust des Partners erhöht zu sein. Auch bei Krebs wurden entsprechende Befunde publiziert. Allerdings kommen die meisten Übersichtsarbeiten zu dem Schluss, dass Verlust-

132

4

Kapitel 4 · Theoretische Grundlagen

erlebnisse das Krebsrisiko nicht verstärken, zumal in diesem Forschungsfeld ein publication bias festgestellt wurde: Studien mit positivem Ergebnis werden eher publiziert als Studien mit negativem (7 Kap. 3.8.2). Bei schon an Brustkrebs erkrankten Patientinnen beispielsweise bringen Verlusterlebnisse, die im weiteren Verlauf auftreten, keine Risikoerhöhung für ein Rezidiv oder die Sterblichkeit mit sich.

denen sie nicht entgehen konnten, unternahmen auch unter einer anderen Bedingung, unter der sie durchaus vor dem Strom hätten fliehen können, keine entsprechenden Anstrengungen und ließen die Stromschläge passiv über sich ergehen.

Lebensereignisse und Genetik. Ob eine Person ein belastendes Lebensereignis erleidet oder nicht, steht ebenfalls unter dem Einfluss der Gene. Dies gilt natürlich nur für Ereignisse, an deren Zustandekommen man selbst einen Anteil hat, wie eine Scheidung, nicht aber für persönlich unbeeinflussbare Ereignisse, wie den Tod des Ehepartners infolge einer Krankheit. Selbstverständlich gibt es kein Gen für Scheidung. Aber viele Lebensereignisse werden durch das eigene Verhalten gefördert, und dieses steht wiederum unter dem Einfluss der (genetisch verankerten) Persönlichkeit (7 Kap. 4.6). Es ist vor allem das Persönlichkeitsmerkmal »Offenheit für Erfahrungen«, das hier eine Rolle spielt. Positive, erwünschte Lebensereignisse werden zudem von »Extraversion« gefördert, unerwünschte Lebensereignisse von »Neurotizismus«. Doch selbst wenn das Lebensereignis genetisch beeinflusst ist, kann es wiederum zu einem umweltvermittelten Risikofaktor werden, wenn z. B. infolge der Scheidung die psychische Belastung der betroffenen Kinder ansteigt.

Furcht und Angst sind weit verbreitete Gefühle, die als solche keineswegs krankhaft sein müssen. Angst stellt vielmehr ein Warnsignal dar und ermöglicht es dem Individuum, bedrohlichen Situationen zu entkommen. Ohne Angst wären wir nicht lebensfähig, weil wir kein Gespür für Gefahren hätten und ihnen arglos ausgesetzt wären. Manche Menschen, wie z. B. Extremsportler, scheinen eher an zu wenig als zu viel Angst zu leiden. In der deutschen Sprache unterscheidet man zwischen Furcht und Angst. Furcht richtet sich auf ein konkretes Objekt der Gefahr, Angst hat keinen Gegenstand. Diese Unterscheidung wird jedoch schon im Deutschen sprachlich nicht durchgehalten (»Ich habe Angst vor …«) und auch in anderen Sprachen nicht vorgenommen.

! Menschen, die in einer bestimmten Lebenssituation die Erfahrung gemacht haben, dass sie keinen Einfluss auf ihre Umwelt ausüben konnten, entwickeln die Erwartung, dass dies auch in Zukunft gilt (gelernte Hilflosigkeit). Sie fühlen sich generell hilflos, verhalten sich passiv und unternehmen nichts, um ihre Situation zu verbessern. Dieses Gefühl der Hilflosigkeit ist ein Risikofaktor für eine Depression. Gelernte Hilflosigkeit im Tierexperiment. Das

Konzept der gelernten Hilflosigkeit beruht auf Tierexperimenten. Hunde, die unter einer experimentellen Bedingung Stromreizen ausgesetzt waren,

4.4.6

Spezifische Emotionen: Furcht und Angst

Angst in der Medizin. In der Medizin spielt die Angst vor diagnostischen und therapeutischen Eingriffen eine große Rolle. Häufige Ängste sind die

Angst vor einer Blutentnahme oder einer Spritze, Angst vor einer zahnärztlichen Behandlung, Angst vor Operation und Narkose. Während man früher annahm, dass ein mittleres Ausmaß an Angst die besten Voraussetzungen für die Bewältigung belastender medizinischer Maßnahmen bietet, sprechen die jüngsten Forschungsergebnisse dafür, dass eine geringe Angst günstiger ist als eine hohe Angst. Die Angst vor medizinischen Maßnahmen lässt sich durch unterschiedliche Interventionen, wie Information über die bevorstehenden Prozeduren, eine Vergrößerung des Entscheidungsspielraums des Patienten und Entspannungsverfahren, abmildern. Bei Kindern spielt die Trennungsangst eine große Rolle (7 Kap. 4.7). Ihr begegnet man durch die Mitaufnahme der Eltern ins Krankenhaus (roomingin). Bei Menschen mit schweren Erkrankungen, wie einem Herzinfarkt oder Krebs, tritt nicht selten Angst vor dem Fortschreiten der Erkrankung

133 4.4 · Emotion

(Progredienzangst) und zeitweise auch Todesangst auf (7 Kap. 8.7.3). State- vs. Trait-Angst. Je nach der Dauer unterscheidet man Angst als Zustand (state anxiety) und Ängstlichkeit als dispositionelles Persönlichkeitsmerkmal (trait anxiety). Die dispositionelle Ängst-

lichkeit kann unterschiedlich stark ausgeprägt sein. Man erkennt das am jeweiligen Verhalten: Menschen mit einer hohen Ausprägung reagieren auf bestimmte Situationen eher mit Angst als Menschen mit einer geringen Ausprägung. Eine hohe Ausprägung stellt einen Risikofaktor für eine Angststörung (Angst als Krankheit) dar.

4

Körperliche Beschwerden bei einer ä Panikattacke 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

Herzklopfen, Herzrasen, Brustschmerzen, Atemnot, Schwindel, Benommenheit, Schweißausbruch, Zittern, Übelkeit, Taubheitsgefühl, Hitze- oder Kältegefühl.

Körperliche Angstkorrelate. Angst geht auch mit

Prävalenz. Angststörungen sind neben der De-

körperlichen Empfindungen einher, die schon im Wortstamm von »Angst« (angustia, lat. Enge) angedeutet sind. Manche Menschen nehmen, wenn sie Angst haben, vor allem diese körperlichen Empfindungen wahr, nicht jedoch das Angstgefühl selbst. Sie missinterpretieren ihren Zustand dann z. B. als Herzerkrankung und sind nur schwer davon zu überzeugen, dass es sich tatsächlich um einen Angstanfall und nicht um einen Herzanfall handelt. In einer kardiologischen Notfallambulanz werden deshalb häufig Patienten vorstellig, die in Wirklichkeit einen Panikanfall haben.

pression die häufigste psychische Störung. Ihre Punktprävalenz in der Allgemeinbevölkerung beträgt 7%, die Lebenszeitprävalenz 15%. Die 12-Monats-Prävalenz bei Patienten mit chronischen körperlichen Erkrankungen beträgt 18%. Behandlungsbedürftig davon sind jedoch nur 8%, weil viele spezifische Phobien (z. B. Spinnenphobie) nicht so stark ausgeprägt sind, dass die Betroffenen deswegen therapeutische Hilfe in Anspruch nehmen würden. Eine Phobie wird diagnostiziert, wenn die Situation, vor der sich der Betreffende fürchtet, harmlos ist und die Angst demgemäß übertrieben und der Situation unangemessen.

Eine Reihe von psychischen Störungen ist durch Angst als vorherrschendes Symptom charakterisiert (. Tab. 4.1).

ä Angststörungen.

4.4.7

Spezifische Emotionen: Aggression

. Tab. 4.2. Angststörungen Panikstörung

»aus heiterem Himmel« auftretende Angstanfälle

Generalisierte Angststörung

andauernde Angst ohne konkretes Objekt

Agoraphobie

Angst vor offenen Plätzen (Klaustrophobie, die Angst vor geschlossenen Räumen, wird hierunter subsumiert)

Soziale Phobie

Angst vor Beschämung in sozialen Situationen

Spezifische (isolierte) Phobie

Angst vor bestimmten Objekten oder Situationen, wie z. B. Spinnenangst, Brückenangst u.a.

Mit Ärger/Wut bezeichnet man die primäre Emotion, mit Aggressivität eine entsprechende Verhaltensdisposition im Sinne eines Persönlichkeitsmerkmals, das unterschiedlich stark ausgeprägt sein kann, und mit Aggression eine Handlung, mit der eine andere Person verletzt oder geschädigt werden soll. Ärger entsteht, wenn ein Mensch daran gehindert wird, ein Ziel zu erreichen (Frustration). Aggressives Handeln hat dann den Zweck, dieses Hindernis zu beseitigen (Frustrations-Aggressions-Hypothese). Allerdings gibt es hier keinen Automatismus: Frustration muss keineswegs immer von Aggression gefolgt sein, und umgekehrt kann Aggression vorkommen, ohne dass eine Frustration

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4

Kapitel 4 · Theoretische Grundlagen

vorausging. Frustration schafft lediglich eine Bereitschaft zu aggressivem Handeln. Ob manifeste Aggression auftritt, hängt auch von provozierenden Umgebungsreizen ab. Was aber als provozierend erlebt wird, ist individuell sehr unterschiedlich. Soziales Lernen und Verstärkung aggressiven Verhaltens, z. B. Beifall durch die peer group bei Jugendlichen, spielen eine wichtige Rolle. Subtypen der Aggression. Umfangreiche tierexperimentelle Forschungen legen nahe, zwei Subtypen der Aggression zu unterscheiden, deren Bedeutung für menschliches Verhalten allerdings noch nicht ausreichend untersucht wurde: 4 Beuteaggression (instrumentelle Aggression, geplante Aggression) und 4 defensive/offensive Aggression (impulsive Aggression).

Beide Formen der Aggression dienen unterschiedlichen Zwecken, gehen mit unterschiedlichem Verhalten und physiologischen Begleiterscheinungen einher und sind in unterschiedlichen Hirnstrukturen lokalisiert. Beuteaggression tritt auf, wenn ein Tier ein Bedürfnis, z. B. Hunger, hat, das befriedigt werden muss. Es macht sich auf die Suche nach Nahrungsquellen, z. B. auf die Jagd nach Beute, wenn es ein fleischfressendes Tier ist. Dieses explorative Verhalten ist methodisch und systematisch und wird als angenehm erlebt; Vorfreude auf die Bedürfnisbefriedigung kommt auf. Die physiologischen Begleiterscheinungen sind gering. Lokalisiert ist dieses System im lateralen Hypothalamus, wo Dopamin eine große Rolle spielt (Belohnungssystem des Gehirns; 7 Kap. 4.2.6). Beim Menschen muss man nach subtileren Analogien suchen. Konstruktive Aggressivität und Selbstbehauptung könnten das entsprechende menschliche Verhalten sein, beharrlich und energisch ein Ziel verfolgen, z. B. ein Examen zu bestehen, das Studium abzuschließen oder eine Doktorarbeit zu schreiben. Defensive/offensive Aggression zeigt sich in einem affektiven Angriff, wenn ein Organismus frustriert oder bedroht wird. Ziel des Angriffs ist es, das Hindernis zu beseitigen oder den Angreifer zu besiegen. Der emotionale Ausdruck der Wut ist über viele Arten hinweg sehr ähnlich (primäre

Emotion). Sie wird von intensiven physiologischen Korrelaten begleitet, wie Blutdruckanstieg und Anspannung der Muskulatur. Dieser Zustand wird als unangenehm erlebt, man wünscht, dass er schnell vorübergeht. Lokalisiert ist dieses System in der kortikomedialen Amygdala, dem medialen Hypothalamus und dem periaquäduktalen Grau (PAG). Es ist glutamaterg, wird gefördert von Dopamin, Noradrenalin, Substanz P und Cholezystokinin, gehemmt von Opioiden, GABA und Serotonin. Medialer Hypothalamus und PAG stimulieren sich wechselseitig in einem Rückkopplungskreis, was dazu führt, dass das System für eine gewisse Zeit von Sekunden bis Minuten aufrechterhalten wird. Deshalb lässt sich Ärger oft nicht so schnell abstellen, wie man es sich wünscht. Menschen können Wut und Ärger jedoch kontrollieren. Hemmend wirkt vor allem der präfrontale Cortex (orbitofrontaler Cortex, anteriorer zingulärer Cortex), vermittelt durch Serotonin. Ärger muss deshalb nicht zur Gewalt führen. Vielmehr gibt es auch subtile Ausdrucksformen, wie beispielsweise eine sarkastische Bemerkung oder ein entrüsteter Seufzer. Obwohl die beiden Subtypen der Aggression bei Säugetieren einander wechselseitig ausschließen (offener Aggressionsausdruck wäre bei der systematischen Beutesuche sehr unzweckmäßig), scheinen beim Menschen die beiden Systeme Verbindungen zueinander aufnehmen zu können. Wenn ein Mensch das Ziel, das er energisch verfolgt, nicht erreicht, kann Wut auftreten. Umgekehrt scheinen manche menschlichen Verfolger ihren Opfern Furcht einflößen zu wollen, was bei der Beuteaggression des Tieres nicht vorkommt. Beim Menschen scheinen die Verhältnisse also durchaus komplizierter zu sein. Dennoch sind die neurobiologischen Erkenntnisse wichtig, um Aggression beim Menschen mit ihren häufig sehr destruktiven Folgen besser verstehen und sie auf psychologischer und sozialer Ebene beeinflussen zu können. Personen mit einer antisozialen Persönlichkeit und impulsiver Aggressivität zeigen Überaktivität in der Amygdala und strukturell sowie funktionell verminderte Aktivität im präfrontalen Cortex. Der in Kap. 2.1.4 erwähnte Schaltkreis zwischen Amygdala und anteriorem zingulärem Cortex ist auch bei Menschen mit Aggressionsneigung vermindert ausgebildet.

135 4.4 · Emotion

Einflussfaktoren. Die Psychoanalyse weist darauf hin, dass aggressiven Handlungen häufig psychische Kränkungen und Beschämungen vorausgehen (»narzisstische Kränkung«; Beispiel: Amokläufer). Die Angst, verletzt und zurückgewiesen zu werden, spielt auch für die Auslösung von Gewalt in Partnerbeziehungen eine große Rolle. Männer, die ihre Frauen geschlagen haben, gaben eine große Angst vor dem Verlassenwerden an, schrieben ihren Partnerinnen negative Absichten zu und litten an Eifersucht und einem unsicheren Gefühl der Verbundenheit. Für die größere Aggressivität von Männern im Vergleich zu Frauen spielt wahrscheinlich neben dem Geschlechtsrollenstereotyp auch die unterschiedliche hormonelle Ausstattung (Testosteron) eine Rolle. Vor einiger Zeit erhielten Frauen während der Schwangerschaft Progesteron verschrieben, um Fehlgeburten vorzubeugen. Sowohl männliche als auch weibliche Kinder, die im Embryonalstadium geringe Mengen dieses Hormons aufgenommen hatten, waren deutlich aggressiver als ihre unbehandelten Geschwister. Verhaltensgenetische Forschungen haben gezeigt, dass erhöhte Gewaltbereitschaft unter einem starken genetischen Einfluss steht. Die Disposition für Impulsivität und Gewalt ist bei Männern erhöht, wenn sie eine Variante des Monoaminoxidase-AGens besitzen, die zu einer geringeren Expression dieses Gens führt. Während emotionaler Erregung zeigen die Träger dieses Allels eine hyperresponsive Amygdala und eine verminderte Aktivität regulativer präfrontaler Regionen. Während der Erinnerung an aversive Reize ist ebenfalls die Amygdala hyperreaktiv, aber zusätzlich auch der Hippocampus. Während der Hemmung von Impulsen findet man eine beeinträchtigte Aktivierung des Gyrus cinguli. Insgesamt besteht also ein Ungleichgewicht zwischen erhöhter Aktivierung der Amygdala einerseits und zu geringer Aktivierung von Hirnregionen, die der Emotions- und Impulsregulierung dienen. Aber auch die Umwelt, nämlich das Verhalten von Mutter und Vater, spielt eine Rolle. Insbesondere körperliche Misshandlung fördert die Entwicklung antisozialen Verhaltens. Hier liegt eine Ausnahme von der sonst geltenden Regel vor, dass vollständige Familien für die kindliche Entwicklung

4

günstiger sind als unvollständige. Für Kinder, deren Väter zur Gewalttätigkeit neigen, gilt dies nicht; hier ist es besser, wenn die Väter nicht in der Familie präsent sind. Die Kinder haben dann ein geringeres Risiko, selbst antisoziales Verhalten auszubilden, als wenn der Vater an der Erziehung beteiligt ist. Gleichwohl ist wegen der genetischen Belastung auch dann noch das Risiko für antisoziales Verhalten höher als bei Kindern, deren Väter keine antisozialen Tendenzen zeigen. Unterdrückte aggressive Impulse können sich gegen das eigene Selbst wenden und zur Entstehung einer Depression bzw. Selbstmordgefährdung beitragen. Feindseligkeit, ob unterdrückt oder nicht, gilt auch als Risikofaktor für Hypertonie und koronare Herzkrankheit. Die Emotion Ärger, aber auch deren Hemmung, geht mit einer physiologischen Erregung, insbesondere einer diastolischen Blutdruckerhöhung, einher. Der Umgang mit Aggression lässt sich durch Ärgerbewältigungstraining verhaltenstherapeutisch beeinflussen. Dabei wird versucht, aggressives Verhalten durch konstruktive Formen der Konfliktlösung zu ersetzen. Über Ärger zu sprechen, vermindert Aggression. Aggressives Verhalten einfach herauszulassen (Katharsis), verstärkt sie eher. Als Arzt oder Ärztin kann man insbesondere dann zur Zielscheibe der Aggression von Patienten werden, wenn diese z. B. mit dem ungerechten Schicksal hadern, schwer krank zu sein (»Warum gerade ich?«), und ihre Wut vom Schicksal auf den Arzt verschieben. Auch wenn es manchmal schwer fällt, ist es wichtig, in diesen Situationen gelassen zu bleiben und nicht mit Gegenaggression zu reagieren. Zugleich sollte man sich gewissenhaft fragen, ob man selbst etwas dazu beigetragen hat, dass der Patient ärgerlich wurde, beispielsweise durch eine wenig einfühlsame Diagnosemitteilung. Für den Patienten ist die Mobilisation von Ärger allerdings immer noch besser, als den Ärger nach innen zu wenden und depressiv zu werden. Wenn der Arzt verständnisvoll auf die Wut des Patienten eingeht, kann dieser die Nachricht, an einer schweren Krankheit zu leiden, leichter verarbeiten, so dass seine Wut wieder nachlässt.

4

136

Kapitel 4 · Theoretische Grundlagen

4.4.8

Spezifische Emotionen: Trauer

Trauer ist die Reaktion eines Menschen auf einen schweren Verlust, z. B. den Tod eines nahen Angehörigen. Auch der Verlust der körperlichen Unversehrtheit infolge einer schweren Erkrankung oder die erzwungene Aufgabe von Aktivitäten infolge verminderter Leistungsfähigkeit können mit Trauer einhergehen. Es ist jedoch nicht so, dass alle Menschen trauern würden oder dass Trauern ein notwendiger Bestandteil der Verlustverarbeitung darstellt. Erstaunlich viele Menschen kommen mit Verlusterlebnissen oder einer Krankheit zurecht, ohne nachhaltig im emotionalen Befinden und der Alltagsbewältigung beeinträchtigt zu sein, und dies heißt nicht, dass sie ihre Belastung verleugnen würden und diese dann später umso stärker zum Ausbruch kommen würde. Die Bedingungen dieser Resilienz genannten Fähigkeit sind noch weitgehend unerforscht. Phasen im Trauerprozess 4 4 4 4

Schock und Betäubung, Sehnsucht und Protest, Anerkennen des Verlusts, Auflösung und Eingehen neuer Bindungen.

Diese Phasenabfolge ist jedoch eher idealtypisch und lässt sich empirisch so nicht bestätigen. Auch die Auflösung des Trauerprozesses gelingt nicht immer. So ergab eine Untersuchung bei Menschen, die in jungen Jahren ihren Partner verloren hatten, dass auch noch zwei Jahre später 1/3 der Verwitweten manchmal das Gefühl hatte, dass der verstorbene Partner körperlich anwesend sei. Die Hälfte sprach noch gelegentlich mit ihrem toten Partner wichtige Entscheidungen durch. In einer Untersuchung in Israel mit Eltern, die einen Sohn im Krieg verloren hatten, wurde deutlich, dass die Eltern noch viele Jahre später in Gedanken mit ihrem toten Kind beschäftigt waren. Die normativen Vorstellungen über das »richtige« Trauern sind sehr zeit- und kulturgebunden. Vor diesem Hintergrund ist es schwierig, normale und pathologische Trauerprozesse voneinander abzugrenzen (7 Kap. 8.7.5).

Trauer und Depression. Trauer unterscheidet sich

von Depression. Während Traurigkeit eine primäre Emotion ist, setzt sich die Stimmung bei einer Depression aus einem Gemisch unterschiedlicher Gefühle, wie Traurigkeit, Wut, Angst und Ekel, zusammen. Oft können depressive Menschen gerade keine Traurigkeit empfinden, sondern spüren nur noch eine innere Leere. Menschen, die trauern, können sich auch zumindest zeitweise ablenken; sie können auch Freude empfinden, z. B. wenn sie an frühere gemeinsame Erlebnisse denken. Während Trauernde sich von ihrer Umgebung trösten lassen, weisen Depressive oft jede Hilfe zurück und entwerten gut gemeinte Ratschläge. Eine Depression braucht dementsprechend professionelle Therapie und lässt sich nicht allein durch emotionale Unterstützung der Angehörigen wieder auflösen. Trauernde hingegen profitieren davon, wenn ein Gesprächspartner zuhört und ihre Gefühle einfühlsam widerspiegelt, ohne sie durch bloßes Aufmuntern über die Traurigkeit hinweg zu trösten. Wenn Gefühle der Traurigkeit ausgesprochen werden, lösen sie sich leichter wieder auf.

4.4.9

Soziale Kontrolle von Affekten

Darstellung von Emotionen. Im Verlauf des So-

zialisationsprozesses nimmt die soziale Kontrolle von Emotionen zu. Als Endergebnis können wir Emotionen verspüren, ohne sie mit anderen teilen zu müssen. Allerdings gelingt es Menschen nur bis zu einem gewissen Grad, den Ausdruck von Emotionen zu unterdrücken; die unterdrückte Emotion wird oft für sehr kurze Zeit sichtbar (Mikroausdruck, leakage). Außerdem werden mimisches Verhalten und Sprachmelodie rigider, wenn wir uns verstellen, was bei Beobachtern den Eindruck von mangelnder Glaubwürdigkeit hervorruft. Beim Lachen ist der Unterschied zwischen spontaner und künstlicher Freude besonders deutlich zu sehen, weil die äußeren Lagen des M. orbicularis oculi nur beim spontanen Lachen, nicht aber beim absichtlichen Lächeln kontrahiert werden.

137 4.5 · Motivation

v Lernziele Emotionskomponenten: Gefühlskomponente, kognitive Komponente, motivationale Komponente, Ausdruckskomponente, neurobiologische Komponente; primäre Emotionen (Freude, Überraschung, Ärger, Ekel, Angst, Trauer, Verachtung), Merkmale; Emotionstheorien: James-LangeTheorie, Lazarus-Schachter-Theorie, integratives Modell; Funktionen von Emotionen, neurobiologische Grundlagen, Ärger und Testosteron, Paniksystem, Trennungsdistress, soziale Bindung, Oxytocin, Verlusterlebnisse und Depression, gelernte Hilflosigkeit; state- und trait-Angst, körperliche Angstkorrelate, Panikattacke; Aggression, Frustrations-Aggressions-Hypothese, narzisstische Kränkung; Trauer vs. Depression.

Ì Vertiefen Heinemann U (2008) Neurobiologie – Neurobiologische Grundlagen des emotionalen Verhaltens. In: Adler RH, Herrmann JM, Köhle K, Langewitz W, Schonecke OW, Uexküll Tv, Wesiack W (Hrsg) Uexküll Psychosomatische Medizin, 6. Aufl. Urban und Fischer, München (S. 115–133) (gut lesbare deutschsprachige Einführung in die neurobiologischen Grundlagen menschlicher Emotionen) LeDoux J (2006) Das Netz der Gefühle. 4. Aufl. München, dtv (Bericht eines führenden Emotionsforschers) Panksepp J (2004) Affective Neuroscience. Oxford University Press, New York, (grundlegendes Werk, das einen breiten Horizont von der Biologie bis in die Gesellschaft aufspannt) Roth G (2009) Fühlen, Denken, Handeln. Wie das Gehirn unser Verhalten steuert. Suhrkamp, Frankfurt (detaillierte Darstellung der neurobiologischen Emotionsverarbeitung)

4.5

Motivation

! Motive sind die Beweggründe und Triebkräfte des Handelns. Als Motivation bezeichnet man den Prozess, durch den Motive in Wechselwirkung mit situativen Anreizen aus der Umgebung Handeln auslösen, steuern und aufrechterhalten.

4.5.1

Primäre Motive

Primäre Motive sind biologisch verankert und dienen dem Überleben des Individuums (Hunger, Durst, Bedürfnis nach Atemluft, Konstanthaltung der Körpertemperatur, Schmerzvermeidung, Exploration,

4

soziale Bindung) oder der Art (Sexualität). Unter den primären Motiven gibt es homöostatische Motive, die der Behebung eines Mangelzustands dienen (Vergleich des Ist-Werts mit einem Soll-Wert im Hypothalamus; z. B. Hunger) und nichthomöostatische Motive (z. B. Sexualität). Beim Menschen hat sich die Sexualität von der Reproduktionsfunktion teilweise abgelöst. Dies kann schon daran ersehen werden, dass auch in Zeiten, in denen keine Fortpflanzung möglich ist, wie im Alter oder während der Schwangerschaft, das Sexualmotiv erhalten bleibt. Sexualität. Für die menschliche Sexualität spielen

die Hormone Vasopressin und Oxytocin eine wichtige Rolle (zum menschlichen Sexualverhalten 7 Kap. 8.6). Diese haben sich aus dem evolutionären Vorläufer Vasotocin (Frösche, Eidechsen) entwickelt und unterscheiden sich davon jeweils in nur einer Aminosäure. Vasopressin spielt bei der männlichen Sexualität, Oxytocin bei der weiblichen Sexualität sowie bei der Sorge um die Nachkommen eine wichtige Rolle. Während das Sexualverhalten als solches gelernt ist, haben die darunter liegenden Emotionen eine biologische Basis. Die Natur hat die Sorge für die Nachkommen und für die ElternKind-Beziehung nicht dem Zufall oder individuellem Lernen überlassen. Alle Säugetiere haben neuronale Systeme, die sie bei der Vorbereitung der Elternschaft unterstützen. Oxytocin, endogene Opioide und Prolactin sind bei der Entstehung von Gefühlen der Akzeptanz, Sorge und Liebe gegenüber dem Kind beteiligt. Dabei greifen neuronale Netzwerke, die für die Sexualität zuständig sind, und diejenigen, die die Sorge für die Nachkommen vermitteln, ineinander. ! Wenn Kinder gut versorgt werden, werden bei ihnen die neuronalen Voraussetzungen dafür geschaffen, dass sie die Welt als gut und sicher erleben. Wenn Kinder vernachlässigt werden, entsteht umgekehrt kein Selbstvertrauen, sondern Distress und Ressentiment – Dispositionen für eine Depression. Oxytocin trägt dazu bei, den Geburtsprozess, die

Wehenbildung und die Milchproduktion einzuleiten, und stimmt die Gebärende auf mütterliches Verhalten ein, zusammen mit anderen hormonellen

138

4

Kapitel 4 · Theoretische Grundlagen

Veränderungen. Vor der Geburt kommt es zu einem Anstieg von Oxytocin und Neuropeptiden, kontrolliert durch den Anstieg von Östrogen am Ende der Schwangerschaft. Diese Änderung der Genexpression von Oxytocin-Synthese und Rezeptorproliferation wird durch stimulierende Effekte des Neugeborenen noch verstärkt. Saugreize stimulieren die Oxytocin-Sekretion im Gehirn der Mutter, um die Milchproduktion und die mütterliche Stimmung aufrecht zu erhalten. Wenn diese nach mehreren Tagen einmal etabliert ist, muss sie nicht mehr kontinuierlich durch Oxytocin gefördert werden, sondern läuft auch ohne Stimulation weiter. Oxytocin fördert die Mutter-Kind-Bindung und bewirkt eine Beruhigung von Mutter und Säugling. ! Das Bedürfnis nach sozialer Bindung ist ein angeborenes, nichthomöostatisches Motiv. Bindung kann definiert werden als die Fähigkeit, Trennungs-Distress zu empfinden, wenn man sich von sozialen Unterstützungssystemen isoliert fühlt, sowie Trost zu empfinden, wenn der soziale Kontakt wieder hergestellt ist.

Das biologische System, das soziale Bindung vermittelt, hat demnach zwei Komponenten: 1. Trennungs-Distress, d. h. Gefühle von Hilflosigkeit und Depression beim Verlassenwerden, 2. positive Gefühle bei sozialem Kontakt. Die positiven Gefühle bei Bindung werden durch endogene Opiate (Opioide, Endorphine, Enkephaline) vermittelt. Die Gefühle des Verbundenseins lassen sich auch durch exogene Opiate künstlich erzeugen. Opiatabhängige ziehen sich deshalb häufig von anderen Menschen zurück, weil sie die durch Verbundensein ausgelösten Gefühle auch ohne den Kontakt mit anderen Menschen herstellen können. Das Gefühl der Bindung zwischen Mutter und Neugeborenem wird, wie erwähnt, durch Oxytocin vermittelt. Oxytocin hemmt auch bei Säugetieren sog. Distress-Vokalisationen (Schreie), die bei der Trennung von der Mutter auftreten. Offensichtlich werden die sozialen Wohlgefühle also durch dieselben chemischen Substanzen vermittelt, die auch in der Sexualität eine wichtige Rolle spielen. Die Wirkungen von Oxytocin werden vermutlich über endogene Opioide erzeugt. Oxytocin steigert die

Empfindlichkeit der Opioidsysteme. Mäusebabies, denen ein Opioidrezeptorgen fehlt (sog. Knockout-Mäuse), spüren nicht, dass es angenehm ist, wenn ihre Mutter da ist, und schreien dementsprechend auch weniger, wenn die Mutter abwesend ist. Sie zeigen ein defizitäres Bindungsverhalten, suchen die Mutter seltener auf und sind weniger trennungsempfindlich, wodurch sich ihre Überlebenschancen vermindern. Darüber hinaus hat Oxytocin im Tiermodell eine Reihe weiterer Effekte: Anstieg der Schmerzschwelle, Stressmilderung (Blutdrucksenkung, Abfall der Corticosteronkonzentration), Entspannung und Beruhigung, Verbesserung der Lernfähigkeit und Verbesserung der Wundheilung. Psychischer Schmerz beim Verlust der sozialen Bindung wird teilweise über dieselben Hirnsysteme vermittelt wie körperlicher Schmerz (zingulärer Cortex, Strukturen im periaquäduktalen Grau, wo die affektive Komponente des Schmerzes repräsentiert ist; 7 Kap. 4.4.5). Deshalb kann Trennungsschmerz, z. B. wenn man von einem geliebten Menschen verlassen wird, genauso wehtun wie eine physische Verletzung. Diese Koppelung ist evolutionspsychologisch sinnvoll, weil für ein junges Säugetier der Verlust der Mutter ebenso lebensbedrohlich ist wie eine körperliche Schädigung. Die Evolution hat sich gewissermaßen für die Etablierung eines Reaktionssystems auf drohenden sozialen Ausschluss das schon vorhandene Schmerzsystem zunutze gemacht. Möglicherweise sind frühe Trennungserfahrungen ein Risikofaktor für die Entstehung von chronischem somatoformem Schmerz (7 Kap. 2.2.2). Umgekehrt kann eine ausreichende Befriedigung der Bindungsbedürfnisse, also das Erleben von Geborgenheit in der frühen Kindheit, einen lebenslangen Schutzfaktor gegen Stress darstellen (Resilienz). Im Tiermodell konnte gezeigt werden, dass mütterliches Pflegeverhalten wie Lecken der Babys eine epigenetische Programmierung zur Folge hat: Bei Rattenbabies, die von ihren Müttern gut versorgt wurden, wird ein Gen vermehrt abgelesen, das eine Dämpfung von Stressreaktionen ermöglicht. lAltruismus und Kooperation. Menschliche Gesellschaften weisen im Unterschied zur Welt der Tiere eine erstaunliche Besonderheit auf: Menschen kooperieren in großen Gruppen, deren Mitglieder nicht genetisch miteinander

6

139 4.5 · Motivation

verwandt sind. Auch wenn man zwei einander völlig fremde Menschen aus modernen Gesellschaften in einem Laborexperiment zusammenbringt, wird mit hoher Wahrscheinlichkeit spontan ein reziprok altruistisches Verhalten entstehen. Altruistisches Verhalten nimmt eine besonders starke Form an, wenn Menschen einander nicht nur für Kooperation belohnen, sondern auch denjenigen bestrafen, der sich der Kooperation verweigert. Beispiel: Beim Ultimatum-Spiel besitzt Person A eine Summe Geld und kann frei darüber entscheiden, wie viel sie davon an Person B abgibt. Person B kann diesen Anteil entweder akzeptieren oder ablehnen, wenn er ihr zu gering erscheint. Wenn Person B den Anteil jedoch ablehnt, erhalten beide kein Geld. Dieses Experiment wurde in vielen Kulturen durchgeführt, wobei die Partner füreinander anonym blieben. Das immer wieder bestätigte Ergebnis: Wenn der angebotene Anteil unter 25% fällt, wird er mit hoher Wahrscheinlichkeit abgelehnt, obwohl auch der Ablehnende dadurch Geld ausschlägt, das er hätte bekommen können. Dies widerspricht dem gängigen Menschenbild der Ökonomie, dass jeder auf Gewinnoptimierung aus ist. Dann müsste man nämlich jeden Betrag annehmen, auch wenn er noch so klein ist. Gewinnmaximierung ist also nicht alles, sondern es gibt ein stärkeres Motiv: fair behandelt zu werden. Da sie dieses Gerechtigkeitsmotiv voraussieht, bietet Person A im Ultimatum-Spiel üblicherweise von vornherein 50% an. Altruistisches Handeln hat auch eine neuronale Basis: Die Belohnungsschaltkreise des Gehirns, das mesolimbische Dopaminsystem einschließlich Striatum und orbitofrontalem Cortex, sind bei Kooperation mit menschlichen Spielpartnern (nicht aber mit Computern) aktiv (Fehr u. Fischbacher 2003).

4

»Der Teller wird leer gegessen!«) und kulturellen Rahmenbedingungen (z. B. feste Essenszeiten). Psychosoziale Einflussfaktoren werden besonders deutlich bei den sog. Essstörungen. Bei der ä psychogenen Adipositas wird das Essen dazu benutzt, Gefühle des Alleinseins oder der Enttäuschung zu kompensieren (»Kummerspeck«). Bei den vor allem bei jungen Frauen vorkommenden Essstörungen ä Anorexia nervosa (extremes Untergewicht, Körperschemastörung: trotz des Untergewichts sind die Betroffenen davon überzeugt, zu dick zu sein) und ä Bulimia nervosa (Essanfälle mit nachträglichem Erbrechen) haben psychosoziale Faktoren einen großen Einfluss (7 Kap. 4.8.1). In erster Linie wird hierfür das in den Medien verbreitete Schlankheitsideal verantwortlich gemacht, aber auch die vielfältigen und teilweise widersprüchlichen Anforderungen an junge Frauen wie Fitness, körperliche Leistungsfähigkeit und berufliche Kompetenz einerseits sowie sexuelle Attraktivität und Weiblichkeit andererseits. Auslösend für eine Essstörung wirken meist Diäten, wie sie in Frauenzeitschriften und dem Fernsehen propagiert werden.

4.5.3

Motivationstheorien

Ethologie. In der Ethologie (vergleichende Verhal4.5.2

Sekundäre Motive

! Als sekundäre Motive werden Motive bezeichnet, die erlernt werden und deren biologische Basis geringer ist (z. B. Leistungsmotiv, Streben nach sozialer Anerkennung, Machtbedürfnis, süchtige Motive).

Früher glaubte man, für jedes sekundäre Motiv ein primäres Motiv angeben zu können, aus dem es sich im Rahmen von Lernprozessen entwickelt hat. Dies ist aber nicht möglich. Der Unterschied zwischen primären und sekundären Motiven ist teilweise eher graduell: Auch sekundäre Motive haben eine mehr oder weniger stark ausgeprägte genetische Basis, und umgekehrt werden primäre Motive durch Lernprozesse ausgestaltet. Beispiel: Das Essverhalten, das vom primären Motiv Hunger angetrieben wird, gerät im Laufe der Entwicklung unter Kontrolle von Lernerfahrungen in der Familie (z. B.

tensforschung, nicht zu verwechseln mit Verhaltenspsychologie = Lerntheorie, Verhaltenstherapie), die das Verhalten von Tieren untersucht, werden Motive als Instinkte bezeichnet. Ein Instinkt ist ein angeborenes, stereotyp ablaufendes Verhalten, das von einem spezifischen Schlüsselreiz ausgelöst wird (angeborener Auslösemechanismus). Beispiel: Stichlinge reagieren aggressiv auf den roten Brustfleck eines Stichlingsmännchens (und auch auf eine entsprechend gefärbte Attrappe). Schlüsselreize werden manchmal nur während einer ganz bestimmten sensiblen Phase erlernt (Prägung). Beispiel: Junge Graugänse folgen dem ersten Lebewesen, das ihnen begegnet. Dies ist biologisch sinnvoll, weil es sich dabei üblicherweise um die Mutter handelt. Konrad Lorenz, dem bekanntesten Vertreter der Verhaltensforschung, gelang es jedoch auch, Gänse auf sich selbst zu prägen, so dass sie ihm nachliefen. Instinkte spielen beim Menschen nur eine untergeordnete Rolle. Bei widersprüchlichen Motiven,

140

Kapitel 4 · Theoretische Grundlagen

wie einem Konflikt zwischen Angriff und Flucht im Rahmen einer Auseinandersetzung, können sog. Übersprungshandlungen auftreten, bei der ein Verhalten aus einem ganz anderen Motivbereich auftritt. Beispiel: Verlegenheitsgesten, wie Sich-amKopf-Kratzen, bei einer Auseinandersetzung.

4

! Die primären Motive des Menschen sind keine Instinkte. Sie stehen nicht unter der völligen Kontrolle eines Schlüsselreizes und laufen nicht stereotyp und »blind für die Folgen« ab, sondern sind durch intrapsychische wie auch Umgebungsfaktoren modulierbar. Psychodynamischer Ansatz. Der psychodynamische (psychoanalytische) Ansatz (7 Kap. 2.3) stellt unbewusste intrapsychische Konflikte (Psychodynamik) in den Mittelpunkt. Ein Konflikt entsteht, wenn widersprechende Motive aufeinandertreffen. Ein häufiger Konflikt ist der Abhängigkeits-Autonomie-Konflikt. Wünsche nach Geborgenheit und Sicherheit (Abhängigkeit) einerseits und nach Selbständigkeit und Selbstbestimmung (Autonomie) andererseits werden hier nicht unter einen Hut gebracht. Beide Bedürfnisse sind für den Menschen jedoch grundlegend. Können sie nicht in ausreichender Weise zu ihrem Recht kommen, kann die Disposition für eine psychische Störung gelegt werden (z. B. Angststörung mit übermäßigem Ausdruck des Abhängigkeitsbedürfnisses und gleichzeitiger Unterdrückung des Autonomiebedürfnisses). Ein weiterer zentraler Konflikt ist der ödipale Konflikt. Hierbei treten folgende zwei Strebungen miteinander in Widerspruch: einerseits der Wunsch, das gleichgeschlechtliche Elternteil als Rivalen zu beseitigen, andererseits der Wunsch, eine liebevolle Beziehung zu ihm aufrechtzuerhalten. Ein ungelöster ödipaler Konflikt kann aus psychoanalytischer Sicht ebenfalls zur Entstehung einer neurotischen Störung beitragen. Konflikte können auch entstehen zwischen dem Streben nach Lustgewinn (»Es«) und dem Bedürfnis, moralischen Geboten zu folgen (»Über-Ich«). Sind die Konflikte mit intensiven, unerträglichen Gefühlen, wie Angst oder Scham, verbunden, werden sie durch Abwehrprozesse unbewusst gemacht (7 Kap. 2.3.5).

Unser Verhalten wird in hohem Maße von unbewussten, impliziten Motiven gesteuert, die sich im Laufe des Lebens herausgebildet haben. Es gibt Hinweise dafür, dass diese impliziten Motive auf der Basis früher Kindheitserfahrungen entstehen, während die mehr expliziten bewussten Motive spätere Erziehungsanforderungen der Eltern widerspiegeln. Lerntheorie. Die Lerntheorie betont situative

Faktoren, die motiviertes Verhalten kanalisieren (7 Kap. 2.1 u. 4.2). Diese spielen beispielsweise beim süchtigen Verhalten eine große Rolle. Durch klassische Konditionierung kann Suchtverhalten durch Umgebungsreize ausgelöst werden. Beispiel: Für einen Raucher genügt der Anblick von Zigaretten, das süchtige Verhalten auszulösen: Er zündet sich eine Zigarette an. Deshalb sollte er keine Zigaretten in seinem Blickfeld liegen lassen, wenn er mit dem Rauchen aufhören will (Stimuluskontrolle). Auch bei Heroinabhängigen spielt das Milieu für die Auslösung des Suchtverhaltens eine große Rolle. Langfristige Abstinenz ist deshalb nur zu erreichen, wenn der Süchtige das Drogenmilieu verlässt. Operante Konditionierung kann die Aufrechterhaltung von Verhalten erklären: Wenn auf eine Verhaltensweise eine angenehme Konsequenz folgt, so wird dieses Verhalten häufiger (Verstärkung). Beim Menschen bilden sich infolge seiner Lernerfahrungen Erwartungen heraus, in denen die positive Konsequenz des Verhaltens antizipiert wird (z. B. der Entspannungseffekt einer Zigarette). Verhalten wird von Erwartungen gesteuert. Handlungstheorie. In der Handlungstheorie spie-

len Erwartungen und Bewertungen eine große Rolle. Menschen fragen sich: Lohnt es sich, das Ziel zu erreichen (Wert)? Und: Habe ich eine realistische Erfolgswahrscheinlichkeit (Erwartung)? Die Stärke eines Motivs ergibt sich aus dem Produkt von Erwartung und Wert (Erwartungs-mal-Wert-Theorie). Sie ist am stärksten, wenn beide Komponenten mindestens eine mittlere Ausprägung haben. Erwartungsmal-Wert-Theorien spielen vor allem in der Leistungsmotivation eine wichtige Rolle (7 Kap. 4.5.6). Weitere moderne handlungstheoretische Ansätze werden in Kap. 10.2 im Rahmen der Motivation zum Gesundheitsverhalten vorgestellt.

141 4.5 · Motivation

4

Willensfreiheit? Daniel Wegner hat in seinem Buch

»The Illusion of Conscious Will« das Wissen darüber zusammengefasst, wie die Empfindung des »freien Willens« zustande kommt und unter welchen Umständen (z. B. Trance, Hypnose) sie auch wieder verloren gehen kann. Das Gefühl, eine Handlung gewollt zu haben, entsteht, wenn wir einen Zusammenhang zwischen unseren Gedanken und einer nachfolgenden Handlung wahrnehmen. Diese Empfindung des freien Willens ist durchaus real. Aber das ist nicht unbedingt ein Indikator dafür, dass unser Gedanke auch die Handlung verursacht hat. Vermutlich werden sowohl die Willensempfindung als auch die Handlung selbst von einem dritten Prozess erzeugt, der die eigentliche Ursache von beidem ist, uns aber nicht bewusst ist (7 Kap. 4.1.8). Insofern ist das Gefühl des freien Willens eine Illusion. Wozu dann die Empfindung, einen freien Willen zu besitzen, wenn sie nur eine Illusion ist? Ist freier Wille ein reines Epiphänomen, auf das wir ebenso gut verzichten könnten? Keineswegs. Das Gefühl des freien Willens ist ein klares Zeichen für meine Autorschaft. Es zeigt mir an, dass eine Handlung, die ich ausgeführt habe, das Resultat meiner Motive, Wünsche und Ziele ist: »Ich habe das getan und kann/muss mir die Folgen auch selbst zuschreiben.« Ich darf stolz darauf sein, wenn ich etwas geleistet habe, oder muss die Verantwortung übernehmen, wenn ich einen Fehler gemacht habe.

4.5.4

Motivationshierarchie

Abraham Maslow, ein Vertreter der humanistischen Psychologie, entwarf eine Bedürfnishierarchie, die von biologischen Bedürfnissen an der Basis bis zu Bedürfnissen nach Transzendenz an der Spitze reicht (. Abb. 4.7). Nach dieser Theorie müssen zunächst grundlegende Bedürfnisse erfüllt sein, bevor die nächst höheren Bedürfnisse erreicht werden können. Hintergrund der Theorie ist die Annahme, dass Menschen eine innewohnende Tendenz zur Entfaltung ihres Potentials besitzen. Die Vorstellung ist jedoch einerseits idealistisch, insofern negativ bewertete Motive, wie Aggression, gar nicht vorkommen. Zum anderen ist sie zu mechanistisch, da Menschen durchaus auch höhere Bedürfnisse zu befriedigen versuchen, obwohl die grundlegenden

. Abb. 4.7. Bedürfnishierarchie nach Maslow

Bedürfnisse noch nicht befriedigt sind. Beispiele: religiöse Bedürfnisse angesichts existenzieller Not; Hungerstreik zur Durchsetzung politischer Ziele; Kontrolle des Hungerbedürfnisses, wie bei der Anorexia nervosa, im Rahmen eines Autonomiestrebens. Das materialistische Bonmot Brechts, »Erst kommt das Fressen, dann die Moral!«, scheint für Menschen nicht unbedingt zu gelten.

4.5.5

Motivationskonflikte

Im psychodynamischen Modell hatten wir schon die Bedeutung unbewusster Konflikte kennen gelernt. Auch in der Sozialpsychologie werden Motivationskonflikte beschrieben.

142

Kapitel 4 · Theoretische Grundlagen

4.5.6

Leistungsmotivation

Konflikttypen Appetenz-Appetenz-Konflikt. Beim AppetenzAppetenz-Konflikt (Annäherungs-Annäherungs-Konflikt) werden zwei miteinander unvereinbare Ziele angestrebt. Motto: »Wer die Wahl hat, hat die Qual.«

4

Aversions-Aversions-Konflikt. Beim AversionsAversions-Konflikt (Vermeidungs-Vermeidungs-Konflikt) muss eine Wahl zwischen zwei gleich negativ bewerteten Zielen getroffen werden. Motto: »Egal, was ich tue, in jedem Fall wird es unangenehm.« Appetenz-Aversions-Konflikt. Beim AppetenzAversions-Konflikt (Annäherungs-VermeidungsKonflikt) hat ein Ziel sowohl positive als auch negative Seiten (Ambivalenzkonflikt). Beispiel: Ein Jurastudent will auf bewusster Ebene unbedingt sein Examen absolvieren, auf der unbewussten Ebene sträubt er sich jedoch dagegen, weil er den Wunsch, den ihm sein Vater aufgedrängt hat, dessen Kanzlei zu übernehmen, nicht erfüllen will. Wenn eine Person sogar zwischen zwei solchen ambivalenten Zielen gefangen ist, handelt es sich um einen doppelten Annäherungs-VermeidungsKonflikt.

Intertemporale Konflikte. Beim Gesundheitsver-

halten spielen Konflikte zwischen kleineren, kurzfristigen (jetzt ein Dessert essen) und größeren, aber langfristigen Anreizen (in 10 Jahren noch schlank sein) eine Rolle. Je weiter ein Nutzen in der Zukunft liegt, desto stärker wird er jedoch abgewertet. Hierbei spielen zwei Bewertungssysteme eine Rolle: ein impulsives, automatisches System, das auf kurzfristige Bedürfnisbefriedigung reagiert, seinen Sitz in Strukturen des limbischen Systems und enge Beziehungen zum Dopaminsystem des Mittelhirns hat, und ein kognitives Kontrollsystem, das langfristige Ziele im Auge hat, unmittelbare Reaktionen hemmt und mit einer Aktivierung des dorsolateralen präfrontalen Cortex einhergeht. Bei abhängigem Verhalten wie z. B. Drogensucht besteht ein Ungleichgewicht der beiden Systeme.

Menschen unterscheiden sich im Bedürfnis, Leistungen zu vollbringen, »etwas gut zu machen«, sich an ihrem eigenen Anspruchsniveau als Gütemaßstab zu messen oder andere in der Leistung zu übertreffen. Das Leistungsmotiv ist ein sekundäres Motiv, bei dem zwar auch genetische Faktoren eine Rolle spielen, das jedoch größtenteils durch die frühen Umwelterfahrungen in der Familie erlernt wird. Wie schon im Abschnitt »Handlungstheorie« erwähnt, spielen für die Stärke des Leistungsmotivs sowohl der Wert, der einem Ziel beigemessen wird, als auch die Erwartung, dieses Ziel zu erreichen, eine Rolle (Erwartungs-mal-Wert-Theorie). Hier ist die Unterscheidung zwischen kurzfristigen und langfristigen Zielen wichtig. Leistungsmotivierten Menschen gelingt es, zugunsten langfristiger Ziele (z. B. anspruchsvolle Berufstätigkeit) eine langwierige Ausbildung zu absolvieren und während dieser Zeit auf kurzfristige Ziele (Geldverdienen, Konsum) zu verzichten. Bei den Gütemaßstäben lassen sich individuelle Bezugsnorm (Vergleich mit eigenen früheren Leistungen), soziale Bezugsnorm (Vergleich mit der Leistung anderer) und sachliche Norm (eine Aufgabe erfolgreich gelöst haben) unterscheiden. Die individuelle Bezugsnorm fördert leistungsmotiviertes Verhalten besonderes gut, weil realistische Ziele gesetzt werden können und der Erfolg von der eigenen Anstrengung abhängig ist. Auch leistungsschwächere Schüler haben dadurch häufiger Erfolgserlebnisse, mit der Folge von Stolz und Zufriedenheit, als bei einer sozialen Bezugsnorm. Eine Aufgabe gut lösen zu wollen (sachliche Norm) und dabei seine Leistungsfähigkeit zu verbessern (individuelle Norm), sind Anreize für das implizite Leistungsmotiv. Dieses entwickelt sich schon vorsprachlich und kann durch Bilder-Geschichten-Tests erfasst werden, bei denen Probanden zu Bildern Geschichten erzählen sollen, die ihnen dazu einfallen. Sich mit anderen zu vergleichen und Anerkennung zu erhalten (soziale Bezugsnorm), ist Anreiz für das explizite Leistungsmotiv, das sich erst während der Grundschulzeit entwickelt und durch Selbsteinschätzung (Fragebogen) erfasst wird. Implizites und explizites Leistungsmotiv korrelieren kaum miteinander, sagen

143 4.5 · Motivation

jedoch unterschiedliches Verhalten voraus: das implizite Motiv spontanes, selbst initiiertes Verhalten, das explizite Motiv, welche Aufgabe man bewusst und überlegt auswählt; das implizite Motiv bestimmt dann wieder, wie sehr man sich anstrengt und wie lange man durchhält. Attributionstheorie. Die Erwartung, ein Ziel zu erreichen, hängt davon ab, auf welche Ursache ich das Ergebnis meines Handelns zurückführe (Kausalattribution). Beispiel: Wenn ich eine Prüfung bestanden habe, kann ich den Erfolg meinen Fähigkeiten zuschreiben oder meiner Anstrengung beim Lernen. Es könnte aber auch daran gelegen haben, dass die gestellten Aufgaben leicht waren oder ich einfach Glück hatte. Umgekehrt kann ich einen Misserfolg auf Pech oder zu schwierige Aufgaben, andererseits aber auch auf Mangel an Anstrengung oder sogar geringe Fähigkeiten attribuieren. Diese Möglichkeiten lassen sich anhand der Lage zum eigenen Einflussbereich (internal vs. external) und der Veränderbarkeit im Laufe der Zeit (stabil vs. variabel) klassifizieren (. Tab. 4.3). Außerdem kann unterschieden werden, ob die Ursachenattribution für alle Lebensbereiche oder nur für ganz spezielle vorgenommen wird (global vs. spezifisch). Leistungshandeln kann sowohl durch die Hoffnung auf Erfolg als auch die Furcht vor Misserfolg motiviert sein. Optimistische, erfolgsmotivierte Menschen

führen Erfolge auf ihre Fähigkeiten (internal, stabil), Misserfolge hingegen auf Pech oder mangelnde Anstrengung (variabel) zurück. Sie sind deshalb zuversichtlich, Erfolge zu erzielen, und setzen sich gern Leistungssituationen aus. Misserfolgsmotivierte, pessimistische Menschen schreiben Erfolge externalen Faktoren wie leichten Aufgaben oder Glück zu, Misserfolge hingegen ihrer mangelnden Fähigkeit (internal, stabil). Sie scheuen vor Leistungssitua-

. Tab. 4.3. Vierfelderschema der Attribution

Verlauf über die Zeit

4

tionen zurück und neigen dazu, entweder zu leichte oder zu schwere Aufgaben in Angriff zu nehmen: Bei sehr leichten Aufgaben können sie relativ sicher sein, einen Misserfolg zu vermeiden, bei zu schweren ist es nicht so schlimm, wenn man versagt. Hinter diesen beiden Einstellungen stehen unterschiedliche Erwartungen eines Erfolgs oder Misserfolgs: Erfolgsmotivierte sind sich sicherer, Erfolg zu haben, und sie schätzen auch ihre Kompetenzen höher ein als Misserfolgsmotivierte. Menschen neigen generell dazu, für positive Ereignisse eher internale, stabile und globale Attributionen vorzunehmen als für negative. Diese selbstwertförderliche Voreingenommenheit ist universell, sie lässt sich in allen bisher untersuchten Kulturen und auch sämtlichen Altersstufen nachweisen. Bei Menschen mit psychischen Störungen ist der »Positivitätsfehler« jedoch nicht ganz so stark ausgeprägt. Am geringsten ist er bei depressiven Patienten. Sie machen für ihre Misserfolge häufiger als Gesunde internale, globale und stabile Attributionen: »Ich bin ein Versager, und zwar auf jedem Gebiet, und das wird sich auch nicht ändern.« Als »fundamentaler Attributionsfehler« wird ein Akteur-Beobachter-Unterschied der Attribution bezeichnet: Beobachter attribuieren das Verhalten eines Menschen vor allem auf dessen Person (internal: »Er greift einen anderen Menschen an, weil er aggressiv ist.«), während die Handelnden selbst stärker situative Anreize zur Erklärung ihres Verhaltens heranziehen (external: »Ich greife ihn an, weil er mich provoziert hat.«). Allerdings ist dieser Fehler gar nicht so fundamental, wie man bisher dachte. Er ist erstens von nur geringer Stärke und zweitens nicht generisch. Er scheint nur für negative Ereignisse zu gelten, während er bei positiven Ereignissen sogar umgekehrt ausfällt: Erfolge schreiben wir uns lieber selbst zu, während Beobachter sie auf glückliche Umstände zurückführen. Durch diese für negative und positive Ereignisse unterschiedlichen Attributionsmuster fördern wir unser Selbstwertgefühl.

Beeinflussungsbereich internal

external

stabil

Fähigkeit

Aufgabenschwierigkeit

variabel

Anstrengung

Zufall

4.5.7

Anschlussmotivation

Ziel des Anschlussmotivs ist es, mit anderen Menschen Kontakt aufzunehmen und eine positive Be-

144

4

Kapitel 4 · Theoretische Grundlagen

ziehung herzustellen. Es wird vor allem in Situationen angeregt, in denen man fremden oder wenig bekannten Personen begegnet. Das Anschlussmotiv basiert auf dem Bindungsbedürfnis, einem primären Bedürfnis, das sich in der Evolution herausgebildet hat, um die Versorgung der Kinder sicherzustellen. An die primären Vertrauensbeziehungen innerhalb der Familie schließen sich im späteren Leben die Beziehungen zu anderen Menschen außerhalb der Familie an. Die Erfahrungen, die man in der Familie gemacht hat, sind hierfür prägend. Je nach der Zuwendung und Feinfühligkeit der Mutter (7 Kap. 2.3.1) bilden Menschen unterschiedliche Bindungsstile aus: sichere, unsicher-ambivalente oder unsichervermeidende Bindungen (7 Kap. 4.7.3). Das Anschlussmotiv setzt sich aus zwei Komponenten zusammen, der Hoffnung auf Anschluss und der Furcht auf Zurückweisung. Die beiden Komponenten sind nicht einfach nur Gegenpole, sondern können unabhängig voneinander in unterschiedlicher Stärke ausgeprägt sein. Menschen mit starker Hoffnung auf Anschluss gehen optimistisch in eine Begegnung mit einem anderen Menschen hinein und fühlen sich im Kontakt mit anderen wohl. Sie wirken auf andere freundlich und sind auch erfolgreich, Kontakt herzustellen. Durch die positive Reaktion der anderen bestätigen sich ihre positiven Erwartungen. Menschen mit großer Furcht vor Zurückweisung gehen hingegen eher vorsichtig und distanziert in Begegnungen mit anderen Menschen. Sie fühlen sich überfordert, zeigen wenig soziales Geschick und interpretieren uneindeutige Signale eher im Sinne einer Zurückweisung. So bestätigen sich ihre negativen Erwartungen. In der Begegnung mit einem anderen Menschen kann ein Annäherungs-Vermeidungskonflikt auftreten. Erst ist das Annäherungsmotiv stärker. Je näher man sich kommt, umso stärker wird jedoch die Furcht vor Zurückweisung, und man geht wieder auf sichere Distanz. Infolgedessen tritt das Annäherungsmotiv wieder in den Vordergrund, und der Kreislauf beginnt von Neuem. Dieser Nähe-Distanz-Konflikt ist vor allem bei schüchternen Menschen stark ausgeprägt. Das implizite Annäherungsmotiv kann (wie auch andere Motive) dadurch erfasst werden, dass man Probanden bittet, zu einem Bild, in welchem zwei Personen in Interaktion dargestellt sind, eine

Geschichte zu erzählen. Handelt die Geschichte eher von der persönlichen Beziehung der beiden oder geht es darin eher um Leistung oder Macht? Je nach dem Inhalt dieser Geschichten kann man auf die Ausprägung der entsprechenden Motive schließen. Man erfährt dabei etwas über unbewusste Bedürfnisse, die in Fragebogenantworten nicht zum Ausdruck kommen würden. In einer Längsschnittuntersuchung mit Medizinstudenten zu Beginn ihres Studiums konnte gezeigt werden, dass diejenigen Studenten, die eine hohe Anschlussmotivation besaßen, sich aber eher Leistungsziele gesetzt hatten (und diese auch erreichten), am Ende des Semesters ein geringeres Wohlbefinden aufwiesen als diejenigen, bei denen bewusste Zielsetzung und unbewusste Bedürfnisse besser miteinander übereinstimmten. Wie kann man die Übereinstimmung zwischen impliziten Motiven und bewussten Lebenszielen verbessern? Hierfür scheint es hilfreich zu sein, sich die Ziele und die Handlungen auf dem Weg dorthin möglichst lebhaft und anschaulich vorzustellen. Eine solche Zielimagination erleichtert es, Ziele auszuwählen, die zu den impliziten Bedürfnissen passen, und macht auch die Zielverfolgung effektiver.

4.5.8

Machtmotivation

Macht auszuüben bedeutet, andere Menschen im eigenen Sinne zu beeinflussen und dabei ein Gefühl von Stärke und Kontrolle zu empfinden. Auch beim Machtmotiv lassen sich eine Annäherungs- und eine furchtorientierte (hemmende) Komponente unterscheiden. Das Machtmotiv hat eine evolutionäre Wurzel: In nicht-menschlichen Gesellschaften (z. B. bei Schimpansen) ist Dominanz mit der biologischen Fitness, d.h. einer höheren Chance, sich fortzupflanzen, verbunden. Beim Menschen sind Dominanz und hoher sozialer Status wichtige Kriterien, nach denen Frauen die sexuelle Attraktivität eines Mannes beurteilen und ihre Partner auswählen. Ab einem bestimmten Mindest-Statusniveau spielen aber auch noch andere Faktoren, wie Kompetenz und Umgänglichkeit, eine Rolle. Menschen mit einem stark ausgeprägten Machtmotiv streben hohe soziale Positionen an und wählen Berufe, die ihnen Einfluss auf andere ermög-

145 4.5 · Motivation

lichen. Sie konkurrieren gerne mit anderen und treiben gern Wettkampfsport. In Gruppen entfalten sie Initiative und setzen sich durch, auch auf Kosten anderer. Manager großer Firmen haben ein starkes Macht- und Leistungsmotiv bei geringem Anschlussmotiv. Je ausgeprägter diese Kombination ist, desto günstiger verläuft die zukünftige ökonomische Entwicklung einer Firma. Die Aktivierung des Machtmotivs geht mit der Ausschüttung von Adrenalin und Noradrenalin einher. Bei Gewinnern einer Machtsituation tritt ein Testosteron-Anstieg auf. Ein gehemmtes Machtmotiv ist mit einem erniedrigten Immunglobulin AWert verbunden. Dieser Befund wurde insbesondere bei Studenten unter Examensbelastung dokumentiert.

4.5.9

Sucht

Anstelle des schwer definierbaren Begriffs Sucht wird heute in den medizinischen Diagnosesystemen der Begriff ä Abhängigkeit verwandt. ! Eine Abhängigkeit liegt nach ICD-10 dann vor, wenn mindestens drei der folgenden Kriterien erfüllt sind: 4 ein starkes Verlangen oder eine Art Zwang, die Substanz zu konsumieren, 4 verminderte Kontrolle über den Substanzgebrauch, 4 körperliches Entzugssyndrom, 4 Toleranzentwicklung, d.h. es müssen immer größere Mengen konsumiert werden, 4 Einengung des Lebens auf den Substanzgebrauch unter Vernachlässigung anderer wichtiger Interessensbereiche, 4 anhaltender Substanzgebrauch trotz schädlicher Folgen.

Obwohl auch eine genetische Disposition besteht (vor allem bei Männern, weniger stark bei Frauen), spielen für den Erwerb einer Abhängigkeit sozialpsychologische Faktoren und erlernte Verhaltensmuster eine wichtige Rolle. Die Aufrechterhaltung einer Sucht wird schließlich durch zentralnervöse Prozesse begünstigt. Dabei beruht das suchterzeugende Potential unterschiedlicher Substanzen auf

4

sehr ähnlichen neurobiologischen Basisprozessen. Die gemeinsame Endstrecke der Suchtwirkung ist das mesolimbische Dopaminsystem, das die neurobiologische Grundlage positiver Gefühle darstellt (Belohnungssystem, 7 Kap. 4.2.6). Dies lässt sich tierexperimentell zeigen: Wenn man Ratten die Möglichkeit gibt, in die entsprechenden Hirnregionen Drogen, z. B. Alkohol, zuzuführen, so entwickeln sie Suchtverhalten. Mit zunehmendem Substanzgebrauch treten jedoch gegenregulatorische, kompensatorische Prozesse ein (Hochregulation des dopamingesteuerten second-messenger-Systems, Rezeptorveränderungen). Dies führt dazu, dass zum einen eine immer höhere Dosis der Substanz notwendig ist, um deren Wirkungen zu erzielen (Toleranzentwicklung), zum anderen, dass körperliche und psychische Entzugssymptome auftreten, wenn die Substanz abgesetzt wird. Während Dopamin eher den energetisierenden Aspekt des Suchtverhaltens vermittelt, spielen Opioide für die positive affektive Tönung eine große Rolle. Das endogene Opioidsystem bewirkt Schmerzhemmung, Unterdrückung negativer Gefühle, insbesondere auch bei Einsamkeit und Isolation. Deshalb können Suchtmittel für viele Drogenabhängige sozusagen soziale Bindungen ersetzen und tragen damit zum sozialen Rückzug bei. Alkohol ist die in der westlichen Welt am weitesten verbreitete Droge. Deutschland liegt international auf den vorderen Plätzen beim Alkoholkonsum. Etwa 10% der Erwachsenenbevölkerung in Deutschland nehmen mehr Alkohol zu sich, als ihnen gut tut (schädlicher Alkoholkonsum bei Männern mehr als 40 g Alkohol pro Tag, d.h. etwa 1 Liter Bier oder 0,5 Liter Wein, bei Frauen 20 g Alkohol). Riskantes Trinken findet sich bei jedem dritten Mann und jeder sechsten Frau. Die Zahl behandlungsbedürftiger Alkoholabhängiger in Deutschland wird auf 2,5 Mio. geschätzt. Von 15 Personen, die regelmäßig Alkohol trinken, ist eine süchtig. 1–5% der Männer konsumieren 50% der alkoholischen Getränke. Bei Jugendlichen ist das Rauschtrinken (»Komasaufen«; binge drinking) verbreitet. Die Zahl der Alkoholtoten wird in Deutschland auf 40.000 pro Jahr geschätzt. Hinzu kommen 1500 Verkehrstote aufgrund von Alkoholwirkungen. Alkohol hat schädliche Gesundheitswirkungen, wie

ä Alkohol.

146

4

Kapitel 4 · Theoretische Grundlagen

Leberzirrhose, Kardiomyopathie und Krebserkrankungen des oberen Verdauungstrakts. Die psychischen Wirkungen des Alkohols bestehen in einer Sedierung und einer milden Euphorisierung. Konzentrationsfähigkeit, Aufmerksamkeit, Urteilsvermögen, Kritikfähigkeit und psychomotorische Fähigkeiten nehmen ab. Es kommt zu einer Enthemmung, die Neigung zur Gewalttätigkeit nimmt zu. Alkohol unterdrückt die Schmerzempfindung. Für die Alkoholwirkung ist eine ganze Reihe von zentralnervösen Prozessen bedeutsam. Neben den schon erwähnten Dopamin- und Opioidsystemen spielen zwei weitere Neurotransmitter eine wichtige Rolle: Glutamat und GABA. Glutamat, ein erregender Neurotransmitter, wird durch Alkoholwirkung gehemmt, GABA, ein hemmender Transmitter, hingegen verstärkt. Auch hier kommt es zu kompensatorischen Gegenregulationen, die Toleranz und Entzugssymptome infolge Übererregung bewirken. Auflösung sozialer Beziehungen sowie Verlust des Arbeitsplatzes und der Wohnung sind häufige Folgen einer Alkoholabhängigkeit. In der Therapie der Alkoholabhängigkeit werden Verhaltenstherapie und Pharmakotherapie eingesetzt. Die Erfolgsaussichten einer stationären Behandlung liegen nach einem Jahr bei ca. 50%. Die Rückfallgefahr ist also hoch. Günstige Faktoren für den Therapieerfolg sind Vertrauen in die eigene Kompetenz (Selbstwirksamkeit), zuverlässige Mitarbeit bei der Behandlung und ein unterstützendes soziales Netzwerk. Für die Aufrechterhaltung einer langfristigen Abstinenz sind Selbsthilfegruppen, wie die Anonymen Alkoholiker, von großer Bedeutung. ä Nikotin. Ein Problembewusstsein dafür, dass Zigarettenrauchen ebenfalls eine Sucht darstellt, beginnt sich gerade erst zu entwickeln. Insbesondere werden verhältnispräventive Maßnahmen wie rauchfreie Restaurants ergriffen, um Nichtraucher vor den Gefahren des Passivrauchens, wie erhöhtes Risiko für Lungenkrebs oder chronische Bronchitis, zu schützen. Raucher leiden doppelt so häufig wie Nichtraucher an Herz-Kreislauf-Erkrankungen (Herzinfarkt, Schlaganfall, arterielle Verschlusskrankheit). Das Risiko für Lungenkrebs und andere Krebserkrankungen ist dramatisch erhöht. Dabei besteht eine Dosis-Wirkungs-Beziehung zwischen

der Zahl der Zigaretten pro Tag und der Risikoerhöhung. Raucher sterben im Durchschnitt 10 Jahre früher als Nichtraucher. Nikotin hat wegen seiner geringen Halbwertszeit nur eine relativ kurzfristige Wirkung (Folge: Kettenrauchen). Es erhöht Reaktionszeit, Konzentration und Muskelanspannung, vermindert Aggression, Angst und Langeweile. Die stimulierende Wirkung erfolgt durch Stimulation der nikotinergen Acetylcholinrezeptoren. Da Nikotin länger am Rezeptor verbleibt als Acetylcholin selbst, erfolgt eine Hochregulation. Diese ist für die Entzugssymptome, wie Nervosität, Unruhe, aggressives Verhalten und Konzentrationsstörungen, verantwortlich. Daneben spielt wieder das dopaminerge mesolimbische Belohnungssystem eine Rolle. Zur Behandlung der Nikotinabhängigkeit ist eine Kombination von verhaltenstherapeutischen Strategien und Nikotinersatztherapie (Nikotinpflaster) bzw. Pharmakotherapie (Antidepressiva) am erfolgversprechendsten (20–40% Erfolgsquote). ä Kokain. Kokain hat den Status einer Modedroge erhalten, deren Suchtpotential bagatellisiert wird. Es gehört in die Klasse der Stimulanzien und bewirkt positive Stimmung, Euphorie, Energie, Steigerung der Konzentrationsfähigkeit, Selbstsicherheit, Kontaktfreude und sexuelle Anregung sowie eine Unterdrückung des Müdigkeitsgefühls. Diese Wirkung kommt durch eine Hemmung der Wiederaufnahme von Dopamin, Noradrenalin und Serotonin in die präsynaptische Endigung zustande. Als Gegenregulation nimmt die Zahl der Dopaminrezeptoren ab, die Zahl der Transportermoleküle zu. Dies bewirkt Toleranzentwicklung und Entzugssymptome, wie Angstzustände, erhöhte Aggressivität und Halluzinationen. Typisch ist das starke Verlangen nach Kokain (craving). Körperliche Folgen umfassen Herzrhythmusstörungen, erhöhtes Risiko für Herzinfarkt, Schlaganfall und tödliche Krampfanfälle. Schon während des akuten Gebrauchs können Gefäßverengung, Blutdruckerhöhung, Schwitzen und bei höherer Dosierung Kopfschmerzen, Übelkeit, Zittern, Muskelkrämpfe, Schwindel und Ohnmachtsgefühle auftreten.

Die Wirksubstanz des Opiums ist Morphin und (in geringerem Umfang) Codein. Aus

ä Opiate.

147 4.5 · Motivation

Morphin wird Heroin hergestellt, das eine höhere Potenz hat und extrem abhängigkeitserzeugend ist. Die Prävalenz von Opiatabhängigkeit in Deutschland beträgt ca. 0,5%. Körperliche Folgen umfassen Abszesse, Herzschädigungen und Atemdepression. Die Mortalität ist hoch und liegt bei 20% im Verlauf von zehn Jahren. Bei regelmäßigem Opiatkonsum entwickelt sich schnell Toleranz, bedingt durch eine Abnahme der Empfindlichkeit von Opiatrezeptoren. Die psychische Wirkung besteht in Euphorie, Wärme und Wohlbefinden bis hin zu einem ekstatischen Zustand. Wichtig ist, dass eine klassische Konditionierung eintritt, wenn der Drogenkonsum immer im selben sozialen Umfeld erfolgt. Dann kann diese Umgebung selbst zu einem konditionierten Reiz für Toleranzentwicklung werden, so dass umso stärkere Entzugserscheinungen auftreten und die Dosis gesteigert werden muss. Die Behandlung besteht aus mehreren Komponenten. Dazu gehört die Methadonsubstitution, um die Abhängigen aus der Beschaffungskriminalität herauszulösen, ihnen den Ausstieg aus dem Drogenmilieu zu erleichtern und sie in ständigen Kontakt mit medizinischem und sozialtherapeutischem Personal zu halten. Infolgedessen sinkt die Mortalität; soziale Integration und subjektiver Gesundheitszustand verbessern sich. Nach abgeschlossener stationärer Entgiftung kann der Opiatantagonist Naloxon eingesetzt werden, der die euphorisierende Wirkung der Droge unterdrückt. ! Unerlässlich, um langfristige Abstinenz zu erreichen, ist eine durch spezialisierte Psychotherapeuten durchgeführte ambulante oder (meist) stationäre Drogentherapie. Die Erfolgsaussichten sind jedoch begrenzt. Nach einem Jahr werden 80% der Drogenabhängigen rückfällig. Nur wer sich radikal aus dem Drogenmilieu herauslöst, bleibt abstinent. 70% der Opiatabhängigen verzichten trotz eines großen Angebots auf eine therapeutische Betreuung.

Halluzinogene bewirken Halluzinationen und Illusionen, d.h. Wahrnehmungsveränderungen wie z. B. ein reichhaltigeres Farbenspektrum oder Verschmelzungen von Wahrnehmungsobjekten, die sehr bizarr sein und eine Nähe

ä Halluzinogene.

4

zu psychotischen Erlebnissen besitzen können. Sie wurden früher auch als bewusstseinserweiternde (psychedelische) Drogen bezeichnet. Während des Rausches besteht eine positive Stimmung. In der Nachwirkungsphase können jedoch Angst, Unruhe und Depression auftreten (Horrortrip). Der wichtigste Vertreter ist LSD. Gewohnheitsmäßiger Konsum geht mit Toleranzentwicklung infolge einer schwächeren Ansprechbarkeit der Serotoninrezeptoren einher. Während körperliche Entzugserscheinungen selten sind, besteht die Gefahr einer psychischen Abhängigkeit. Ecstasy, die Party- und Tanzdroge der TechnoSzene, hat eine entspannende, anregende und emotionssteigernde Wirkung. Es löst euphorische Gefühle bis hin zur Ekstase aus und fördert die Kommunikation, hat aber manchmal auch Wahrnehmungsveränderungen zur Folge, wie ein intensiveres Empfinden der Musik bis hin zu Halluzinationen. Blutdruck und Puls steigen an, der Appetit nimmt ab. Eine Gefahr liegt darin, dass der Flüssigkeitsund Mineralverlust während des stundenlangen Tanzens nicht mehr rechtzeitig wahrgenommen wird, so dass tödliches Nierenversagen und HerzKreislauf-Versagen auftreten können. Zudem ist wegen der illegalen Herstellung die genaue Zusammensetzung der Ecstasy-Pillen nicht bekannt, toxische Verunreinigungen kommen vor. Ecstasy fördert die Serotoninfreisetzung und hemmt die Wiederaufnahme aus dem synaptischen Spalt. Langfristig wird die Serotoninsynthese reduziert, und es kommt zum Synapsenabbau. Es wirkt neurotoxisch und schädigt kognitive Funktionen, wie Gedächtnis, Lernen und strategisches Planen. Das psychische Abhängigkeitspotential resultiert aus einer nachlassenden Wirkung bei längerem Gebrauch, so dass zusätzliche Drogen eingenommen werden. Cannabis (Marihuana, Haschisch) enthält 60 Cannabinoide, z. B. Delta-9-Tetra-Hydrocannabinol. Es hat vegetative und zentralnervöse Wirkungen, steigert das Hungergefühl, beschleunigt den Herzschlag, führt zu Pupillenerweiterung und Mundtrockenheit. Psychisch bewirkt es Entspannung, mäßige Euphorie, aber auch Apathie, verlangsamtes Zeiterleben und verstärkte Wahrnehmungsintensität bis hin zu Illusionen und Halluzinationen. Das Selbstvertrauen und auch das se-

ä Cannabis.

148

4

Kapitel 4 · Theoretische Grundlagen

xuelle Verlangen werden gesteigert. An Nebenwirkungen treten Ängste, Depression und Verfolgungswahn auf. Die motorische Koordinationsfähigkeit ist beeinträchtigt, die Tiefenwahrnehmung ungenau, so dass beim Autofahren eine erhöhte Unfallgefahr besteht. Die Wirkung wird über Cannabinoid-Rezeptoren vermittelt, die eine hemmende Wirkung auf die Neurotransmitterfreisetzung besitzen. Derartige Rezeptoren finden sich z. B. in der Amygdala und dem Hippocampus. Es gibt auch körpereigene Liganden, wie das Anandamid. Zwar wird bei Cannabis eine geringere Toleranzentwicklung beschrieben, bei höheren Dosen und häufigem Gebrauch tritt jedoch ebenfalls Toleranz ein. Eine Abhängigkeit besteht bei 10% der starken »User«. ! Die Gefahren von Cannabis liegen zum einen darin, dass infolge der belohnenden Eigenschaften der Substanz andere Aktivitäten, wie Schule, Hobbies und soziale Kontakte, vernachlässigt werden, und zum zweiten in kognitiven Störungen (Konzentration, Gedächtnis) sowie einem erhöhten Risiko einer Psychose. Beratung. Bei der Beratung von Patienten mit

Substanzmissbrauch ist es wichtig zu erfahren, auf welcher Motivationsstufe sie sich befinden (7 Kap. 10.2.2). Wenn sie sich noch keine Gedanken darüber gemacht haben, mit dem Missbrauch aufzuhören, ist es wichtig, ein Gespräch ohne die unrealistische Erwartung zu beginnen, dass sich kurzfristig etwas daran ändern wird. Erst muss ein Bewusstsein für die möglichen Schäden geschaffen werden, indem Vor- und Nachteile des Drogengebrauchs diskutiert werden. Beispiel: »Alkohol kann einem helfen, sich zu entspannen und sich in Gesellschaft wohl zu fühlen. Aber wenn man betrunken ist, wirkt das auf andere sehr abstoßend. Wie sind da Ihre Erfahrungen?« ! Erst wenn eine Motivation hergestellt ist, kann man über Strategien reden, den Drogengebrauch durch sinnvollere Beschäftigungen zu ersetzen. Gleichwohl wird es regelmäßig zu Rückfällen kommen. 6

Darauf sollte man den Patienten vorbereiten: »Rückfälle sind normal.« Der Patient sollte versuchen zu verstehen, weshalb es zum Rückfall kam, und bestärkt werden, indem man ihn auf seine früheren Erfolge hinweist, damit er sich nicht als Versager fühlt. Prävention. Kurzfristige Medienkampagnen waren bisher wenig erfolgreich. Erfolg versprechender sind langfristige Anstrengungen, die den Erwerb von Kompetenzen und die soziale Einbindung fördern. v Lernziele Primäre und sekundäre Motive, homöostatische und nichthomöostatische Motive; Sexualität, soziale Bindung, Oxytocin; Motivationstheorien, Motivationshierarchie nach Maslow, Motivationskonflikte; Leistungsmotivation, Kausalattribution (Dimensionen); Abhängigkeit (Kriterien).

Ì Vertiefen Birbaumer N, Schmidt RF (2005) Biologische Psychologie, 6. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg New York (ausführliche Darstellung der biologischen Grundlagen der Motivation) Heckhausen J, Heckhausen H (2006) Motivation und Handeln, 3. Aufl. Springer, Berlin (klassisches Lehrbuch) Panksepp J (2004) Affective Neuroscience. New York, Oxford University Press (grundlegendes Werk, das einen breiten Horizont von der Neurobiologie bis in die Gesellschaft aufspannt) Schandry R (2006) Biologische Psychologie, 2. Aufl. Beltz, Weinheim (knappe, gut verständliche Einführung in die biologischen Aspekte der Sucht)

4.6

Persönlichkeit und Verhaltensstile

4.6.1

Persönlichkeit

Persönlichkeit ist definiert als die Gesamtheit der Persönlichkeitseigenschaften eines Menschen. Menschen unterscheiden sich in der Ausprägung ihrer Persönlichkeitseigenschaften. Deshalb wird die Persönlichkeitspsychologie auch Psychologie der interindividuellen Unterschiede oder differentielle Psychologie genannt. Persönlichkeitseigenschaften sind Konstrukte, die nicht beobachtbar sind, sondern aus dem Ver-

149 4.6 · Persönlichkeit und Verhaltensstile

halten eines Menschen erschlossen werden. Am aussagekräftigsten ist die direkte Beobachtung des Verhaltens einer Person in einer bestimmten Situation. Die am häufigsten verwandte Methode der Persönlichkeitsmessung ist jedoch der Persönlichkeitsfragebogen (Test), der auf Selbsteinschätzungen der Probanden basiert. ! Damit ein Merkmal als Persönlichkeitseigenschaft gelten kann, muss es folgende Kriterien erfüllen: 4 zeitliche Stabilität, 4 transsituative Konsistenz. Zeitliche Stabilität. Persönlichkeitseigenschaften sind mittelfristig zeitlich stabil. Mittelfristig bedeutet über Monate oder Jahre. Zeitlich stabile Merkmale werden Trait-Merkmale genannt, im Unterschied zu zeitlich instabilen, kurzfristig wechselnden State-Merkmalen, wie z. B. Stimmungen. Die zeitliche Stabilität wird mittels einer Korrelation zwischen zwei Testungen bestimmt. Eine Korrelation von r = 1 bedeutet einen perfekten Zusammenhang. Beim Persönlichkeitsmerkmal Extraversion korrelieren beispielsweise zwei Messungen, die im Abstand eines Jahres vorgenommen werden, mit r = 0,98 (wahre, um den Messfehler bereinigte Korrelation). Auch langfristig liegen die Stabilitätskoeffizienten nicht viel niedriger. Für die Big-Five-Persönlichkeitsmerkmale (s. u.) konnten Kontinuitäten vom Kindesgartenalter bis ins Erwachsenenleben nachgewiesen werden, selbst bei wechselnder Erfassungsmethode und wechselnden Beurteilern. Hohe mittelfristige Stabilität schließt langfristige Persönlichkeitsveränderungen nicht aus: Im Verlauf des Erwachsenenalters nehmen Gewissenhaftigkeit und Verträglichkeit zu, Neurotizismus, Extraversion und Offenheit für neue Erfahrungen ab. Dabei ist noch offen, ob es sich bei diesen in vielen Kulturen zu beobachtenden Entwicklungen um intrinsische Reifungsprozesse handelt oder um eine Folge der Umweltanforderungen, die Berufstätigkeit und Familiengründung mit sich bringen. Transsituative Konsistenz. Persönlichkeitseigenschaften sind Verhaltensdispositionen, die bewirken, dass Menschen auf eine bestimmte Situation in einer bestimmten Weise reagieren. Eine Person, die

4

beispielsweise eine hohe Ausprägung der Persönlichkeitseigenschaft »Ängstlichkeit« besitzt, wird in bestimmten Situationen eher ängstlicher reagieren als eine Person, die eine geringe Ausprägung der Ängstlichkeit aufweist. Sie muss natürlich keinesfalls in allen Situationen ängstlich reagieren; gleichwohl wird sie innerhalb einer Vergleichsgruppe eher zu den ängstlicheren gehören. Die transsituative Konsistenz fällt meist geringer aus als die zeitliche Stabilität, da neben der Persönlichkeit auch Merkmale der jeweiligen Situation eine Rolle spielen (Person-Situation-Interaktion). Je ähnlicher die Situation, desto ähnlicher aber das Verhalten. In der Psychophysiologie spricht man von einer individualspezifischen Reaktion, wenn ein Individuum auf viele unterschiedliche Situationen (Stimuli) in gleicher Weise reagiert (z. B. mit Herzklopfen), im Unterschied zu stimulusspezifischen Reaktionen, die je nach Situation wechseln. lDunedin-Studie. Eine wichtige, aufwendige Längsschnittuntersuchung zur Persönlichkeitsentwicklung stellt die Dunedin-Studie dar (Caspi 2000). Sie hat ihren Namen von einer neuseeländischen Kleinstadt, in der eine komplette Kohorte der Kinder, die im Verlauf eines Jahres geboren wurden (1037 Individuen), ab dem Alter von drei Jahren in zweijährigen Abständen bis ins Erwachsenenalter psychologisch untersucht wurden. Im Alter von drei Jahren wurde eine eineinhalbstündige strukturierte Verhaltensbeobachtung in mehreren definierten Situationen durchgeführt. Das erstaunlichste Ergebnis der Studie ist, dass Temperamentsmerkmale im Alter von drei Jahren die Persönlichkeit im Alter von 18 Jahren ebenso vorhersagten wie die Qualität der zwischenmenschlichen Beziehungen, die Verfügbarkeit sozialer Unterstützung, Arbeitslosigkeit, psychische Störungen und kriminelles Verhalten im Alter von 21 Jahren. Beispiele: Unterkontrollierte Kinder (motorisch unruhig, leicht ablenkbar) hatten eine größere Häufigkeit an Selbstmordversuchen, Alkoholmissbrauch, antisozialer Persönlichkeit und Gewalttaten. Gehemmte Kinder (schüchtern, ängstlich) wiesen eine größere Häufigkeit von Depression und auch Gewalttaten auf, jeweils im Vergleich zu unauffälligen, gut angepassten Kindern. (Allerdings ist es keinesfalls so, dass die Mehrheit der unterkontrollierten bzw. gehemmten Kinder psychisch auffällig würden: Über 90% der unterkontrollierten begingen beispielsweise keinen Selbstmordversuch bzw. keine Gewalttat.) Temperamentsmerkmale, die schon in jungen Jahren gemessen werden können, zeigen also eine Kontinuität bis ins Erwachsenenalter, die sich in vielen Lebensbereichen manifestiert.

Typologische Modelle. Dem alltagspsychologi-

schen Denken kommt eine Einteilung der Menschen

150

4

Kapitel 4 · Theoretische Grundlagen

in Persönlichkeitstypen nahe: Ein extravertierter Typ geht gerne auf Partys, ein ängstlicher Typ macht sich wegen der bevorstehenden Prüfung Sorgen. In der Vergangenheit war die Persönlichkeitspsychologie von Typologien dominiert. Heute jedoch nur noch von historischem Interesse sind Klassifikationen wie diejenige von Hippokrates (460–377 v. Chr.) nach den Körpersäften – Sanguiniker, Melancholiker, Choleriker, Phlegmatiker – oder die Körperbautypologie von Kretschmer – Leptosome, Pykniker, Athletiker. Zusammenhänge zwischen körperlichen und psychischen Merkmalen haben sich empirisch nicht bestätigt. Zudem kann sich der Körperbau im Lauf des Lebens ändern. Der große Nachteil typologischer Modell liegt darin, dass die Vielfalt menschlicher Persönlichkeiten extrem vereinfacht wird, indem alle Menschen in wenige Kategorien eingeordnet werden. Ein solches Schubladendenken wird der Vielgestaltigkeit der empirischen Wirklichkeit nicht gerecht. Dieser Mangel wird auch darin deutlich, dass reale Personen meist keinen reinen Typ repräsentieren und Mischtypen sehr häufig sind. ! Moderne Persönlichkeitstheorien sind dimensionale Modelle. Dimensionale Modelle. In dimensionalen Model-

len setzt sich die Persönlichkeit aus mehreren Dimensionen zusammen, die bei unterschiedlichen Menschen unterschiedlich stark ausgeprägt sind. Diese Dimensionen sind frei miteinander kombinierbar. Das wichtigste dimensionale Persönlichkeitsmodell ist das Big-Five-Modell (s. u.). Ein anderes Beispiel ist das Persönlichkeitsmodell von Eysenck mit den Dimensionen Neurotizismus (vs. emotionale Stabilität), Extraversion (vs. Introversion) und Psychotizismus (vs. Realismus). Die ersten beiden Dimensionen dieses Modells kehren auch bei den Big Five wieder. Persönlichkeitsdimensionen werden durch einen Persönlichkeitsfragebogen (Persönlichkeitstest) gemessen. Bei der Konstruktion eines solchen Tests geht der Forscher folgendermaßen vor: Er grenzt zunächst den Eigenschaftsbereich ein, der durch den Test erfasst werden soll. Dann sammelt er einzelne Fragen, in der die zu messenden Persönlichkeitseigenschaften zum Ausdruck kommen. Diese Fragen

sind meist als Aussagen formuliert (z.B. »Ich bin im Allgemeinen eher ängstlich.«), deren Zutreffen vom Probanden beurteilt werden soll. Im nächsten Schritt geht es darum, die erfragten Merkmale auf wenige voneinander unabhängige Dimensionen zu reduzieren. Dies geschieht mit dem statistischen Verfahren der Faktorenanalyse. Die Faktorenanalyse fasst diejenigen Fragen in einer Gruppe (einem Faktor) zusammen, die hoch miteinander korrelieren, d.h. die von den Probanden in ähnlicher Weise beantwortet werden. Die Dimension »Ängstlichkeit« könnte beispielsweise neben anderen die Einzelfragen »Ich bin im Allgemeinen eher ängstlich« und »Ich bin im Allgemeinen eher überempfindlich« enthalten. Die Antworten auf die Einzelfragen werden zu einem Summenwert der jeweiligen Dimension addiert. Wenn man die Werte auf den Dimensionen eines Tests (z. B. den fünf Dimensionen des Big-Five-Modells) graphisch miteinander verbindet, gewinnt man ein sog. Persönlichkeitsprofil. Wegen der Bedeutung der Faktorenanalyse, eines statistischen Verfahrens, werden die dimensionalen Modelle auch statistische Modelle genannt.

4.6.2

Persönlichkeitstheorien

Psychodynamischer Ansatz. Der psychodynamische Ansatz basiert auf einem entwicklungspsychologischen Phasenmodell, in dem für jede Phase bestimmte Konflikte beschrieben werden (7 Kap. 2.3.2). Er nimmt nun an, dass die Bewältigung dieser phasenspezifischen Konflikte misslingen kann, wenn durch die Erziehung die entsprechenden Triebwünsche entweder zu stark (Versagung) oder aber zu wenig (Verwöhnung) eingeengt werden. Dann kommt es zu einer Fixierung auf der entsprechenden Phase, die die Persönlichkeit prägt. Psychodynamische Charaktertypen 4 schizoider Charakter: kontaktarm, einzelgängerisch, unsicher im Umgang mit anderen Menschen, wenig Zugang zu deren Gefühlswelt (nicht zu verwechseln mit Schizophrenie), 6

151 4.6 · Persönlichkeit und Verhaltensstile

4

Dynamisch-interaktionistischer Ansatz. Auch 4 oraler (depressiver) Charakter: Gier nach Speisen, Suchttendenzen, Bedürfnis nach Harmonie und Abhängigkeit, großes Einfühlungsvermögen, Konfliktvermeidung, 4 analer (zwanghafter) Charakter: ordentlich, sparsam, eigensinnig, gewissenhaft, genau, pünktlich, 4 phallischer (hysterischer) Charakter: rivalisiert gern, dominiert gern andere, großzügig, unbekümmert, phantasievoll, überemotional.

Lerntheoretischer Ansatz. Im lerntheoretischen

Ansatz wird die Rolle der Umwelt stark betont: Persönlichkeit ist Ergebnis der Lerngeschichte eines Menschen, d.h. der Erfahrungen, die er mit seiner Umwelt gemacht hat (7 Kap. 2.1 und 4.2). Es wird weniger gesehen, dass Menschen umgekehrt auch Einfluss auf ihre Umwelt ausüben, indem sie die zu ihrer Persönlichkeit passenden Umweltsituationen auswählen, herstellen oder verändern. Wenn z. B. bei aggressiven Kindern ein rigider Erziehungsstil der Mutter beobachtet wird, so würde der lerntheoretische Ansatz das Verhalten der Mutter als Ursache der Aggression des Kindes annehmen. Es ist aber auch umgekehrt möglich, dass das aggressive Verhalten des Kindes bei der Muter ein rigides Erziehungsverhalten auslöst. Dies ließ sich experimentell zeigen, indem man in einer Beobachtungssituation Mütter und Kinder »austauschte«: Aggressive Jungen riefen bei Müttern nichtaggressiver Kinder rigides, feindseliges Verhalten hervor. Umgekehrt provozierten die Mütter aggressiver Jungen aber nicht die friedfertigen Jungen zu aggressivem Verhalten. Kinder sind also nicht nur »Opfer« ihrer Eltern, sondern Eltern auch »Opfer« ihrer Kinder. Der naive Optimismus, dass man durch eine entsprechende Gestaltung der Umwelt die Persönlichkeit eines Menschen beliebig verändern könne, wie er den Behaviorismus prägte, wirkt noch heute in der Alltagspsychologie nach. Viele Menschen glauben, dass Persönlichkeit durch geeignete Erziehung in hohem Maße formbar wäre. Dies scheint jedoch nicht der Fall zu sein.

wenn Persönlichkeit und Umwelt einer Person mittelfristig konstant sind, beeinflussen Persönlichkeit und Umwelt einander wechselseitig, so dass sich langfristig beide ändern können. Dies ist Kerngedanke des dynamisch-interaktionistischen Ansatzes. Vor allem, dass Personen ihre Umwelt verändern können, ist ein neuer Gesichtspunkt, der von den klassischen Persönlichkeitstheorien nicht ausreichend berücksichtigt wird. Beispiel für Veränderung der Umwelt durch die Persönlichkeit ist die Wahl eines Partners oder der Beginn einer Freundschaft. Beispiel für die Wechselwirkung zwischen Person und Umwelt ist die Interaktion zwischen der Persönlichkeit des Kindes und dem Erziehungsstil der Eltern. Erziehung beeinflusst die Persönlichkeit, aber die Persönlichkeit des Kindes beeinflusst auch das elterliche Verhalten, und zwar von Geburt an (7 Kap. 4.7). Ein sog. »Schreikind«, das kaum zu beruhigen ist, macht es seinen Eltern schwer, ein angemessenes Verhalten zu zeigen. Am Beispiel der antisozialen Persönlichkeit wird der dynamisch-interaktionistische Ansatz weiter unten noch ausführlicher illustriert.

4.6.3

Das Big-Five-Persönlichkeitsmodell

Das derzeit wichtigste Persönlichkeitsmodell ist das Fünf-Faktoren-Modell. Die als »Big Five« bezeichneten fünf Persönlichkeitsdimensionen stellen sozusagen die Quintessenz der bisherigen Persönlichkeitsforschung dar. Sie wurden auf der Basis vieler unterschiedlicher Methoden in vielen unterschiedlichen, auch nichtwestlichen Kulturen im Großen und Ganzen bestätigt. Sie gelten deshalb als universell. ! Die fünf Persönlichkeitsfaktoren sind: 4 Extraversion (vs. Introversion), 4 Neurotizismus (emotionale Stabilität vs. emotionale Labilität), 4 Gewissenhaftigkeit, 4 Verträglichkeit, 4 Offenheit für Erfahrungen.

152

Kapitel 4 · Theoretische Grundlagen

Die Big-Five-Persönlichkeitsdimensionen Extraversion. Extravertierte Menschen sind gesellig, aktiv, durchsetzungsfähig und offen. Introvertierte Menschen, die am Gegenpol der Dimension angesiedelt sind, sind still, schüchtern und zurückgezogen.

4

Neurotizismus. Menschen mit hohem Neurotizismuswert sind ängstlich, angespannt, impulsiv, emotional instabil, nervös, verletzlich und unzufrieden, im Unterschied zu stabil, ruhig und zufrieden. Gewissenhaftigkeit. Gewissenhafte Menschen sind sorgfältig, verantwortungsvoll, zuverlässig, besonnen. Menschen, die niedrige Werte auf dieser Dimension besitzen, sind hingegen sorglos, unordentlich, unzuverlässig und leichtsinnig. Verträglichkeit. Verträgliche Menschen sind gutmütig, bescheiden, mitfühlend, herzlich, großzügig, vertrauensvoll, hilfsbereit, im Gegensatz zu unfreundlich, streitsüchtig, undankbar oder hartherzig. Offenheit für Erfahrungen. Offene Menschen sind vielfältig interessiert, einfallsreich, phantasievoll, wissbegierig und kreativ, im Unterschied zu Menschen, die wenig Interesse an kulturellen Dingen und ein eher einfaches, oberflächliches Denken zeigen.

Anlage und Umwelt. Zwillinge, die getrennt aufwachsen, korrelieren hinsichtlich ihrer Persönlichkeitsmerkmale ebenso hoch miteinander wie Zwillinge, die zusammen aufwachsen. (Dies gilt für eineiige Zwillinge ebenso wie für zweieiige, wobei die Korrelationen bei eineiigen Zwillingen natürlich höher sind.) Adoptierte Kinder korrelieren nicht mit ihren Adoptivgeschwistern oder Adoptiveltern, wohl aber mit ihren biologischen Eltern. Was lässt sich aus diesen beiden in der Persönlichkeitsforschung immer wieder bestätigten Befunden schließen? Für die Ähnlichkeit zwischen Zwillingen bzw. Geschwistern sind die Gene verantwortlich; die

Umwelt trägt hierzu kaum etwas Zusätzliches bei. Umwelteinflüsse spielen hingegen für die Unterschiedlichkeit der Kinder eine Rolle. Denn keine Korrelation erreicht den Wert von 1, was vollständige Gleichheit bedeuten würde. Wenn Umwelteinflüsse für die Unterschiedlichkeit verantwortlich sind, können dies natürlich keine Umwelteinflüsse sein, die auf alle Mitglieder einer Familie in gleicher Weise wirken (geteilte Umwelt), sondern es muss die jeweilige individuelle, nichtgeteilte Umwelt sein, die hier von Bedeutung ist (7 Kap. 2.1.4). ! Die Big-Five-Persönlichkeitseigenschaften zeigen alle einen substanziellen genetischen Einfluss, der im Mittel 45% der Varianz (Unterschiedlichkeit der Individuen) aufklärt, einen substanziellen Einfluss von im Mittel 39% der nichtgeteilten, individuellen Umwelt (inkl. prä-, peri- und postnataler biologischer Faktoren) und einen sehr kleinen Einfluss der geteilten Umwelt (. Tab. 4.4).

Noch höhere Erblichkeitsschätzungen (bis zu 80%) findet man, wenn man durch mehrfache Messungen den Messfehler vermindern kann. Die maßgeblichen Vertreter des Big-Five-Modells gehen deshalb so weit zu sagen, dass es sich bei den fünf Persönlichkeitsfaktoren um biologisch begründete Eigenschaften handelt, die einer intrinsischen Entwicklung unterliegen, auf die die Umwelt nur wenig Einfluss hat. Umwelteinflüsse werden nur für die konkrete Ausgestaltung der Persönlichkeit wie Einstellungen und Gewohnheiten zugestanden. Zumindest trägt die Familienumwelt wenig über die in einer Familie geteilten Gene hinaus zusätzlich dazu bei, dass Kinder einander ähnlich werden. Dies relativiert beispielsweise die Bedeutung von Erziehungsstilen, die auf alle Kinder einer Familie gleichermaßen einwirken. Es heißt jedoch nicht, dass familiäre Ereignisse (z. B. eine Scheidung) bedeutungslos wären, sondern dass solche Ereignisse von den Mitgliedern einer Familie nicht in gleicher Weise erfahren werden, und dies wohl auch wiederum in Abhängigkeit von der Persönlichkeit. Die Sozialisationsforschung (7 Kap. 4.7 und 4.8) muss sich deshalb vor allem der Frage zuwenden, auf welche Weise Ereignisse die einzelnen Mitglieder einer Familie individuell treffen oder von ihnen unterschiedlich erlebt und verarbeitet werden.

4

153 4.6 · Persönlichkeit und Verhaltensstile

. Tab. 4.4. Prozentuale Varianzanteile von additiven und nichtadditiven Genwirkungen sowie geteilter und nichtgeteilter Umwelteinflüsse bei den Big-Five-Persönlichkeitsmerkmalen (n. Asendorpf 2007)

Additiver genetischer Einfluss

Nichtadditiver genetischer Einfluss

Extraversion

32

17

Neurotizismus

24

Gewissenhaftigkeit

Einfluss der nichtgeteilten Umwelt

Messfehler

2

29

20

11

11

34

20

27

14

7

32

20

Verträglichkeit

22

16

7

35

20

Offenheit

43

2

6

29

20

Persönlichkeit und Gesundheit. Gewissenhafte

Menschen leben länger. Dass eine hohe Ausprägung des Persönlichkeitsmerkmals Gewissenhaftigkeit mit einer geringeren Sterblichkeit einhergeht, wurde vielfach bestätigt. Der Zusammenhang zwischen Gewissenhaftigkeit und geringerer Sterblichkeit ist teilweise durch eine höhere Bildung und ein günstigeres Gesundheitsverhalten (gesunde Ernährung, körperliche Aktivität, weniger Rauchen) vermittelt. In einer Längsschnittstudie sagte die von den Lehrern beurteilte Persönlichkeit von Grundschülern deren Gesundheitsverhalten 40 Jahre später voraus.

4.6.4

Selbstkonzept

Das Selbstkonzept ist das Bild, das man von sich selbst hat. Es ist mittelfristig stabil, also eine Persönlichkeitseigenschaft. Obwohl wir glauben, dass auch andere Menschen uns so sehen wie wir selbst, stimmen Selbst- und Fremdbild nicht sehr stark überein. Wie kommt diese Diskrepanz zustande? Sowohl die kognitive Psychologie wie auch die neurobiologische Forschung haben festgestellt, dass geistige Prozesse, wie Wahrnehmung, Analyse von Information, kognitive Bewertungen und Handlungssteuerung auf eine sehr adaptive Weise zum größten Teil unbewusst erfolgen (7 Kap. 4.3.1). Diese Prozesse sind unserem bewussten Erleben kaum zugänglich. Wir sind deshalb in vielen Fällen darauf angewiesen, ex post plausible Gründe zu (er)finden, mit denen wir uns selbst unser Handeln erklären. Wir

Einfluss der geteilten Umwelt

konstruieren dadurch ein bewusstes Selbstbild, das so aussieht, wie wir uns gerne sehen würden. Andere Menschen, die unser Verhalten beobachten, müssen aber nicht zur selben Sichtweise unserer Persönlichkeit kommen. Sie ziehen ihre Schlüsse aus unserem Verhalten, das ja von uns unbekannten Motiven gesteuert sein kann. Fremdbeurteilungen erfassen deshalb unter Umständen die implizite Seite unseres Selbst besser als die bewusste Selbstsicht. Selbst- und Fremdbild beziehen sich auf unterschiedliche Seiten unseres Selbst und stimmen deshalb oft nicht sehr gut miteinander überein. Da uns die unbewussten Prozesse so schwer zugänglich sind, ist eine forcierte Introspektion wenig fruchtbar. Um verborgene Seiten unseres Selbst zu entdecken, bringt es uns weiter, wenn wir sozusagen »von außen« auf unser eigenes Handeln blicken und schauen, wie andere Menschen auf uns reagieren. Das Selbstkonzept kann demnach als eine »Konstruktion« aufgefasst werden, die erklären soll, warum wir uns in einer bestimmten Weise verhalten oder entschieden haben. Diese Konstruktion sollte natürlich nicht allzu weit von der Realität entfernt sein. Eine leicht rosarote Brille ist aber in Ordnung. Positive Illusionen, d. h. die Vorstellung, dass wir etwas attraktiver, intelligenter, großzügiger usw. sind, als es eine realistische Analyse ergeben würde, sind durchaus hilfreich, das Leben zu bewältigen, ohne depressiv zu werden. Um herauszufinden, ob unsere bewussten Entscheidungen mit unseren unbewussten Bedürfnissen übereinstimmen, können Emotionen hilfreich sein. Tun sie

154

4

Kapitel 4 · Theoretische Grundlagen

dies nämlich nicht, nimmt unser Wohlbefinden ab. Allerdings ist es nicht so sinnvoll, über die Gründe für Entscheidungen nachzugrübeln, denn dies kann negative Folgen haben: Die Zufriedenheit mit einer Entscheidung nimmt ab, die Genauigkeit, mit der wir unser zukünftiges Verhalten vorhersagen, vermindert sich ebenso wie der Zusammenhang zwischen unseren wahrgenommen Gefühlen und unserem Verhalten. Wir laufen dann Gefahr, eine offizielle Meinung über unser Selbst zu entwickeln, die nicht mit unseren impliziten Einstellungen übereinstimmt (7 Kap. 4.5.7). Selbstwertgefühl. Mit Selbstwertgefühl bezeichnet man die Bewertung der eigenen Persönlichkeit, die Zufriedenheit mit sich selbst. Es ist ebenfalls mittelfristig stabil (Korrelation im Abstand von einem Jahr r = 0,93), wenngleich stärker von Stimmungen abhängig. Oft bewerten wir uns so, wie wir gerne sein würden. Meist ist das Selbstbild positiver als das Fremdbild. Dem liegt ein Motiv zur Selbstwerterhöhung zugrunde, ein »gesunder Narzissmus«. Depressive Menschen sehen sich dagegen realistischer oder unterschätzen sich sogar. Menschen, die sich jedoch zu sehr überschätzen, kommen in ihrer Umgebung ebenfalls nicht gut an. Man spricht dann von einem »pathologischen Narzissmus« oder einer » ä narzisstischen Persönlichkeitsstörung«. Diese ist durch Selbstüberschätzung, Großartigkeit in Phantasie und Verhalten, Bedürfnis nach Bewunderung, Mangel an Empathie, starke Schwankungen des Selbstwertgefühls sowie hohe Empfindlichkeit gegenüber Kritik gekennzeichnet. Wohlbefinden. Das persönliche Wohlbefinden schwankt um einen individuellen Sollwert. Dieser

Sollwert ist eine Persönlichkeitseigenschaft. Objektive Lebensumstände, wie z. B. das Einkommen, haben einen relativ geringen Einfluss auf das Wohlbefinden. Beispiele: Bei Lottogewinnern zeigen sich nur sehr kurzfristig vermehrte Glücksgefühle. Umgekehrt überwiegt schon drei Wochen nach einer Querschnittslähmung bei den Betroffenen wieder der positive Affekt. Einflussfaktoren auf das Wohlbefinden sind Persönlichkeitsmerkmale (positiv: Extraversion; negativ: Neurotizismus) und positive oder negative Lebensereignisse, jedoch nur dann,

wenn diese relativ kurze Zeit (binnen der letzten drei Monate) vorher eingetreten waren. Weiterhin sind Religiosität sowie das Gefühl, Kontrolle über das eigene Leben zu haben (Selbstwirksamkeit), positive Einflussfaktoren. Umgekehrt ist psychisches Wohlbefinden ein gesundheitlicher Schutzfaktor. Sowohl bei Gesunden als auch bei Kranken ist hohes Wohlbefinden mit verminderter Mortalität assoziiert. Für das Wohlbefinden ist es günstig, wenn bewusste und unbewusste Motive miteinander im Einklang sind. Eine rein rationale Entscheidungsfindung geht oft an den unbewussten Bedürfnissen vorbei. Deshalb ist es sinnvoll, Gefühle ernst zu nehmen, auch und gerade wenn sie auf unbewusstem Weg entstanden sind. Ein »Gefühl im Bauch«, das das Ergebnis einer ersten Bewertung einer Situation oder eines Menschen darstellt, ist oft eine bessere Entscheidungshilfe als angestrengte Versuche einer rationalen, reflektierten Analyse.

4.6.5

Kognitive und Verhaltensstile

! Sensitization-Repression. Menschen reagieren auf bedrohliche Ereignisse entweder dadurch, dass sie sich ihnen zuwenden (Sensitizer) oder sich von ihnen abwenden (Repressor). Sensitizer haben ein großes Informationsbedürfnis, Repressor nicht.

Wenn ein Sensitizer beispielsweise ungewohnte körperliche Symptome wahrnimmt, wird er versuchen, ihnen auf den Grund zu gehen und alle notwendigen Informationen einzuholen, um die bedrohliche Situation zu bewältigen. Ein Repressor hingegen wird versuchen, sich von den Symptomen im Alltag nicht stören zu lassen, sie herunterzuspielen, zu unterdrücken oder zu verdrängen. Wenn man einen Repressor mit zu viel Information konfrontiert, kann dies seinen Bewältigungsstil labilisieren. Beispiel: Herzinfarktpatienten, die einen eher repressiven Bewältigungsstil verfolgten und an einem Interventionsprogramm teilnahmen, das eher Vigilanz förderte (sie wurden einmal im Monat von einer Krankenschwester angerufen und nach ihrem Befinden gefragt), erlebten mehr Stress als die Kontrollgruppe und hatten eine kürzere

155 4.6 · Persönlichkeit und Verhaltensstile

Überlebenszeit. Die gut gemeinte Intervention hatte also die eigenständige Bewältigung der Patienten eher behindert. Psychische Unterstützung sollte sich deshalb am Bewältigungsstil der Betroffenen orientieren und diesen nicht ohne Not in Frage stellen. Interferenzneigung. Mit Interferenzneigung wird die Störanfälligkeit gegenüber irrelevanten Reizen in einer Wahrnehmungssituation beschrieben. Man prüft sie beispielsweise durch den Stroop-Test. Dabei erhalten die Probanden mehrere Wörter (z. B. »rot«) vorgelegt, die in unterschiedlichen Farben (z. B. grün) geschrieben sind. Sie müssen nun die Farben der Wörter benennen, ohne sich vom Inhalt eines Wortes ablenken zu lassen. Feldabhängigkeit. Mit Feldabhängigkeit wird die

Tendenz eines Menschen beschrieben, sein Verhalten an der Umgebung auszurichten, anstatt an seinen inneren Maßstäben. Sensation-Seeking. Damit ist die Tendenz gemeint, stimulierende Situationen aufzusuchen, z. B. die Neigung zu riskantem Verhalten wie Drachenfliegen, schnellem Autofahren oder Drogenmissbrauch. Man vermutet, dass durch das Aufsuchen neuer, stimulierenden Situationen eine zu geringe Noradrenalin- und Dopaminaktivität ausgeglichen werden soll. Eng verwandt damit ist Novelty-Seeking, die Suche nach Neuigkeit, Abwechslung und Aufregung. Für dieses Persönlichkeitsmerkmal hat man einen genetischen Risikofaktor gefunden: ein bestimmtes Allel des Dopamin-Rezeptor-Gens D-4, das zu einem Dopamindefizit führt. Die Suche nach Neuigkeit wird möglicherweise unternommen, um den Dopaminspiegel zu erhöhen. Das DRD-4-Gen-Allel stellt zudem einen Risikofaktor für eine Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitäts-Störung dar. Feindseligkeit. Feindseligkeit, d. h. die Disposition

zu aggressivem Verhalten, ist ein Persönlichkeitsmerkmal. Feindseligkeit ist eine Komponente des sog. »Typ-A-Verhaltens«. Dieser Verhaltenskomplex ist weiter durch hohes Leistungsstreben, die Neigung, Verantwortung zu übernehmen, hohen Einsatz bis hin zur Verausgabung, Kontrollbedürf-

4

nis, Zeitdruck und Ungeduld gekennzeichnet. In der jüngsten Vergangenheit sah man im Typ-A-Verhalten einen zusätzlichen Risikofaktor für die Entstehung einer koronaren Herzkrankheit und eines Herzinfarkts. Dieser Zusammenhang ließ sich jedoch in neueren Forschungen nicht bestätigen. Die schädliche Komponente dieses Verhaltenstyps scheint hingegen die Feindseligkeit zu sein. Stressverarbeitungsstile. Ein aktiver Bewälti-

gungsstil angesichts einer Erkrankung umfasst Informationssuche, Kampfgeist, aktive Mitarbeit bei der medizinischen Behandlung und die Suche nach sozialer Unterstützung. Ein passiv-resignativer Stil beinhaltet, Ereignisse über sich ergehen zu lassen, ohne aktive Bewältigungsanstrengungen zu unternehmen. Er ist Teil der gelernten Hilflosigkeit (7 Kap. 4.4.5). Bewältigungsstile sind mittelfristig stabil, weisen aber eine relativ geringe transsituative Konsistenz auf. Innerhalb eines bestimmten Bereichs (z. B. bei der Krankheitsbewältigung) sind sie aber relativ konsistent.

4.6.6

Interaktion Gen, Persönlichkeit und soziale Umwelt

Die Umweltexposition, d.h. die Art von Situationen, denen ein Mensch ausgesetzt ist – z. B. die Zahl der täglichen Interaktionen mit wichtigen Bezugspersonen – ist teilweise ebenso stabil wie eine Persönlichkeitseigenschaft. Deshalb stellt sich bei der Bestimmung, was ein Umweltfaktor ist, das Problem, dass Umweltsituationen oft persönlichkeitsabhängig definiert werden. Beispiel: Einsamkeit korreliert hoch negativ mit der Zahl der als unterstützend erlebten Beziehungen. Führen zu wenige unterstützende Beziehungen zu Einsamkeit? Oder erleben einsame Menschen Beziehungen seltener als unterstützend? Noch deutlicher wird dieses Problem, wenn in die Erfassung des Umweltfaktors eine subjektive Bewertung eingeht: Einsamkeit korreliert hoch negativ mit der Zufriedenheit mit der Unterstützung durch andere. Hier hat man kein eigentliches Umweltmerkmal, sondern ein personenabhängiges Merkmal gemessen. In der bisherigen Forschung ließen sich sehr viel häufiger Effekte der Persönlichkeit auf die Umwelt

156

4

Kapitel 4 · Theoretische Grundlagen

nachweisen als umgekehrt. Eine der wenigen Ausnahmen im Sinne eines Effekts der Umwelt auf die Persönlichkeit ist die Abnahme des Neurotizismus nach dem Eingehen einer Partnerschaft. Umgekehrt stellt jedoch hoher Neurotizismus auch einen Risikofaktor für geringe Zufriedenheit und mangelnde Stabilität einer Partnerschaft dar. Förderlich ist hingegen eine Ähnlichkeit der Partner in den Persönlichkeitsdimensionen Neurotizismus und Gewissenhaftigkeit. Neben der Person-Umwelt-Interaktion ist noch ein dritter Einflussfaktor zu berücksichtigen: Eine Korrelation z. B. zwischen der Aggressivität des Kindes und rigide-feindseligem Verhalten der Mutter kann nicht nur durch eine Wechselwirkung zwischen beiden Faktoren, sondern auch durch die Wirkung einer dritten Variable, nämlich der Gene, die von Mutter und Kind geteilt werden, erklärt werden.

4.6.7

Persönlichkeitsentwicklung und -fehlentwicklung

! Wenn Persönlichkeitsmerkmale so extrem ausgeprägt sind, dass sie beim Betroffenen psychisches Leiden verursachen und seine Funktionsfähigkeit in vielen Lebensbereichen beeinträchtigen, liegt eine Persönlichkeitsstörung vor.

Nach ICD-10 ist eine Persönlichkeitsstörung weiterhin dadurch charakterisiert, dass sie viele Bereiche der Persönlichkeit betrifft, wie Affektivität, Antrieb, Impulskontrolle, Wahrnehmen, Denken und Beziehungen zu anderen; dass sie tiefgreifend ist und sich in vielen Situationen äußert; dass sie nicht nur vorübergehend vorhanden ist, sondern in Kindheit oder Jugend beginnt und bis ins Erwachsenenalter andauert. Wegen des letzten Kriteriums (Dauer bis ins Erwachsenenalter) ist eine Diagnose vor dem 16./17. Lebensjahr nicht angemessen. Die Vorstadien können jedoch schon früher sichtbar werden. Dies soll am Beispiel der Entwicklung einer antisozialen Persönlichkeit dargestellt werden. Eine ä antisoziale (dissoziale) Persönlichkeitsstörung ist durch aggressives Verhalten gekennzeichnet, das die Rechte anderer nicht achtet oder

soziale Normen verletzt, bis hin zur Kriminalität. Die Betroffenen fallen durch ihre Herzlosigkeit gegenüber anderen Menschen auf (fehlende Empathie). Sie können zwar sehr schnell Beziehungen eingehen, sind jedoch unfähig, längerfristige Beziehungen aufrecht zu erhalten. Sie besitzen eine sehr geringe Frustrationstoleranz, es fehlt ihnen aber an Schuldbewusstsein für ihr eigenes Handeln. Im Gegenteil neigen sie dazu, andere zu beschuldigen oder das eigene Verhalten vordergründig zu rationalisieren. Beim antisozialen Verhalten, das bei Jugendlichen und jungen Männern in Pubertät und Adoleszenz sehr häufig ist, lassen sich zwei Tendenzen unterscheiden, die sich überlagern: 1. eine pubertätsgebundene Form, die von alleine wieder verschwindet. Sie stellt keine Persönlichkeitsfehlentwicklung dar, sondern eine »normale« Entwicklungsphase im Übergang zwischen Kindheit und Erwachsensein; 2. daneben gibt es jedoch eine seltenere kontinuierliche antisoziale Tendenz, die das ganze Leben über anhält. Sie ist Ausdruck einer antisozialen Persönlichkeit. Die antisoziale Persönlichkeit beruht auf genetischen Risikofaktoren, die durch Umweltrisiken verstärkt werden. Beispiel: Wegadoptierte Kinder krimineller Väter werden eher straffällig als adoptierte Kinder nichtkrimineller Väter (genetischer Effekt). Und wenn der erziehende Vater ebenfalls kriminell ist, ist das Risiko überproportional erhöht (Interaktion zwischen biologischem und Umweltrisiko). Nichtgenetische familiäre Risiken scheinen allein keinen Einfluss zu haben. Inzwischen gibt es viele empirische Studien zu den Risikofaktoren, die allerdings meist bei männlichen Jugendlichen durchgeführt wurden. Deren Ergebnisse werden in . Abb. 4.8 zusammengefasst. Die Persönlichkeitsentwicklung nimmt ihren Ausgang von genetischen Risiken und Umweltrisiken. Beispiel für ein genetisches Risiko ist ein bestimmtes Allel des MAOA-Gens, dessen Vorhandensein die Bewältigung einer Misshandlung als Kind erschwert (7 Kap. 2.1.4). Zu den Umweltrisiken gehören pränatale Risiken, die sich auch in Störungen der körperlichen Entwicklung äußern können, und perinatale Risiken, wie z. B. Sauerstoff-

157 4.6 · Persönlichkeit und Verhaltensstile

. Abb. 4.8. Rahmenmodell für die Entwicklung der antisozialen Persönlichkeit

mangel während der Geburt mit minimaler Hirnschädigung (7 Kap. 4.7.2). Diese frühen Umweltrisiken hängen oft mit dem elterlichen Verhalten zusammen (z. B. Rauchen, Alkoholkonsum, Drogen während der Schwangerschaft). Kleinkinder, die diesen Risikofaktoren ausgesetzt waren, haben häufiger ein schwieriges Temperament, das hohe Anforderungen an die Eltern stellt. Wenn die Mutter wenig in der Lage ist, auf die Bedürfnisse des Kindes einzugehen (insensitive Mutter), kann dies zu einer unsicher-vermeidenden Bindung des Kindes führen (7 Kap. 4.7.3). Diese fördert später aggressives Verhalten. Das schwierige Temperament des Kindes kann einen inadäquaten, rigide-autoritären Erziehungsstil der Eltern auslösen. Ein zu geringes Engagement der Eltern (laissez-

4

faire) oder eine ablehnende Haltung dem Kind gegenüber sind ebenfalls ungünstig. Kernpunkt des Modells ist der Prozess der gegenseitigen Nötigung, in dem Kind und Eltern gegenseitig Druck aufeinander ausüben und Aggression mit Gegenaggression beantworten. Oft beginnt dieser Prozess mit einem Streit über etwas, was das Kind getan hat. Der Streit eskaliert, die Eltern schreien das Kind an und schlagen es schließlich. Irgendwann macht das Kind etwas so Schlimmes, dass die Eltern aufhören zu schreien oder zu schlagen. Dies führt unbeabsichtigt dazu, dass das aggressive Verhalten des Kindes verstärkt wird, weil es das aggressive Verhalten der Eltern beendet (negative Verstärkung). Infolgedessen wird es wahrscheinlicher, dass sich das Kind auch zukünftig aggressiv verhält. Das Kernstück dieses dynamisch-interaktionistischen Modells ist also ein Merkmal der Beziehung zwischen Eltern und Kind, die gegenseitige Nötigung, die in Form eines Teufelskreises das antisoziale Verhalten der Jungen fördert. Durch ein Training der Eltern kann man dem entgegenwirken und aggressives Verhalten der Kinder reduzieren. Aggressive Jungen neigen dazu, auch nichtaggressiv gemeintes Verhalten als aggressiv zu interpretieren (feindseliger Attributionsstil), gegen das sie sich – für die Opfer völlig überraschend und unberechenbar – zur Wehr setzen. Durch diesen Teufelskreis kommt es zu immer stärkerer Ablehnung sowohl durch die Eltern wie auch durch Gleichaltrige. Welche Faktoren schließlich darüber entscheiden, ob das Kind sich eher sozial zurückzieht und ein negatives Selbstwertgefühl entwickelt oder aber Anschluss an eine Gruppe findet, in der antisoziales Verhalten die Norm ist (deviante Gruppe), ist noch unklar. Keinesfalls alle Jungen, die antisoziales Verhalten zeigen, werden auch von Gleichaltrigen abgelehnt oder finden Anschluss an eine deviante Gruppe bzw. werden gar polizeilich auffällig. v Lernziele Persönlichkeitseigenschaft (Definition), Trait- vs. State-Merkmale, individualspezifische Reaktion, dimensionale Modelle, Faktorenanalyse; FünfFaktoren-Modell (Big Five): Dimensionen, Anlage und Umwelt; Selbstkonzept, Selbstwertgefühl, 6

158

Kapitel 4 · Theoretische Grundlagen

narzisstische Persönlichkeitsstörung; Verhaltensstile: Sensitization-Repression, Interferenzneigung, Feldabhängigkeit, Sensation-Seeking, Novelty-Seeking; antisoziale (dissoziale) Persönlichkeitsstörung (Einflussfaktoren).

Ì Vertiefen

4

Asendorpf J (2007) Psychologie der Persönlichkeit. 4. Aufl. Springer, Berlin (inhaltlich und didaktisch hervorragende Einführung in den aktuellen Wissensstand, an der sich das vorliegende Kapitel weitgehend orientiert) Wilson TD (2007) Gestatten, mein Name ist Ich: Das adaptive Unbewusste - eine psychologische Entdeckungsreise. Pendo, München (leicht lesbare Einführung in die kognitionspsychologische Erforschung der Frage, warum uns das eigene Selbst nur begrenzt zugänglich ist)

4.7

Entwicklung und primäre Sozialisation (Kindheit)

Die Entwicklung des Menschen ist ein lebenslanger Prozess, der von der Zeugung bis zum Tod andauert. Entwicklung bezeichnet hier die Entstehung des Lebewesens vom Keim bis ins Alter (Ontogenese), im Unterschied zum Entwicklungsbegriff der Evolution, der die Ausdifferenzierung unterschiedlicher Arten (Phylogenese) meint.

4.7.1

Neuropsychobiologische Grundlagen

Am Entwicklungsprozess sind genetische, innerpsychische und soziale Faktoren beteiligt. Die genetischen Faktoren bestimmen primär das Ausmaß und die Ausgestaltung der körperlichen, aber auch der psychischen Entwicklung (Verhaltensgenetik, 7 Kap. 2.1.4 und 4.6.3). Entwicklungsprozesse, die sich gemäß einem inneren Programm entfalten, werden Reifung (Maturation) genannt. Bei der Gehirnentwicklung stehen Reifungsprozesse jedoch in einem engen Zusammenspiel mit Umwelterfahrungen. Die neuronale Entwicklung ist auf Stimulation durch Umweltreize angewiesen. Kurz vor und nach der Geburt wird im Gehirn eine große Zahl synaptischer Verbindungen hergestellt. Ein Großteil davon wird in der weiteren Entwicklung wieder aufgegeben, weil er nicht genutzt wird. Der Input aus

der Umwelt entscheidet darüber, welche Verbindungen erhalten bleiben und verstärkt werden (»use it or loose it«). Auch für scheinbar eigengesetzlich zu bestimmten Zeitpunkten auftretende Entwicklungen spielen Lernprozesse eine Rolle, für die wiederum innerpsychische und soziale Faktoren wichtig sind. So entwickelt sich z. B. die Fremdenangst (das sog. Fremdeln) erst, wenn verschiedene soziale Gegebenheiten vorhanden und kognitive Funktionen ausgereift sind. Der Säugling baut in den ersten Monaten eine feine vorsprachliche Kommunikation zu einer Bindungsperson auf, die im sozialen Umfeld zur Verfügung stehen muss. Das entstehende Kommunikationsgefüge ist genau auf diese Bindungsperson hin ausgerichtet. Ein Fremder weicht von diesem Muster ab. Wenn beim Kind die kognitive Fähigkeit heranreift, dies zu merken, es aber nicht weiß, wie es darauf reagieren soll, kommt es zu einer Fremdelreaktion. Im Alter von 8 Monaten erreicht das Fremdeln seinen Höhepunkt. Man vermutet, dass das Fremdeln in dem Maße abnimmt, wie das Kind in der Auswahl seiner Handlungsmöglichkeiten kompetenter wird. Ein weiteres Beispiel ist die Sauberkeitserziehung: Die kontrollierte Abgabe von Urin und Stuhl kann das Kleinkind erst lernen, wenn die physiologischen, kognitiven und sprachlichen Grundlagen dafür vorhanden sind. Ferner muss das Kind selbst den Wunsch nach diesem Entwicklungsfortschritt haben, und es muss von einer Bezugsperson dazu angeleitet werden.

4.7.2

Intrauterine Entwicklung

Die intrauterine (vorgeburtliche) Entwicklung umfasst die Zeit von der Zeugung bis zur Geburt. Diese Zeit nennt man bei der Mutter Schwangerschaft und beim Kind Gestationszeit. Bei termingerechter Geburt beträgt sie zwischen 38 und 42 Wochen, gerechnet vom Zeitpunkt der letzten Menstruation der Mutter. In den ersten 8 bis 12 Wochen der Gestationszeit bezeichnet man den menschlichen Keim als Embryo. In dieser Zeit entwickeln sich die inneren Organe und die körperliche Struktur. Danach heißt das werdende Kind Fötus oder Fetus.

159 4.7 · Entwicklung und primäre Sozialisation (Kindheit)

Schon in den ersten Wochen nach der Zeugung beginnt die Entwicklung des zentralen Nervensystems (ZNS). Zuerst bilden sich Nervenplatte und Chorda (Rückenmarksstrang) und deren räumliche Orientierung. Die entstehenden Nervenzellen wandern dann in Richtung festgelegter Orte. So werden z. B. zuerst das visuelle Zentrum und der Sitz der Augen bestimmt. Da sich die Nervenzellen zwischen dem dritten und fünften Monat besonders stark vermehren, ist das Gehirn zu diesem Zeitpunkt am stärksten gefährdet. Kurz vor der Geburt bis zum dritten bis vierten Monat nach der Geburt beginnt ein erneuter Wachstumsschub des Gehirns. Hier differenzieren sich die Nervenzellen besonders stark, bilden viele Verästelungen und Kontaktstellen zwischen den Zellen. Entgegen der früheren Annahme, das Kind komme als »tabula rasa«, als unbeschriebenes Blatt, auf die Welt, wissen wir heute, dass die psychische bzw. die Persönlichkeitsentwicklung schon pränatal beginnt. Intuitiv können viele Mütter durch das Verhalten und die Reaktionen des Ungeborenen im Mutterleib differenzierte Vermutungen darüber anstellen, welche Persönlichkeit ihr Kind wohl besitzen könnte. Auch erste Bindungsmuster können sich durch die frühe Interaktion zwischen Mutter und Kind entwickeln. Dies ist nicht verwunderlich, wenn man bedenkt, dass erste Bewegungen des Kindes von der Mutter schon ab der 15. Woche wahrgenommen werden können. Auch das Ungeborene ist schon früh empfindungsfähig: Zwischen der 17. und 24. Woche kann das Kind zwischen taktilen und Schmerzreizen differenzieren und reagiert auf Musik. Ab der 32. Wo-

che ist es außerhalb des Mutterleibs lebensfähig und kann das extrauterine Geschehen mitverfolgen. Pränatale Risiken. Zu den pränatalen Risiken, die

die Gesundheit oder sogar das Leben des werdenden Kindes bedrohen, gehören genetische Risiken, körperliche oder psychische Belastungen der Mutter und Mangelversorgung durch die Plazenta. Auch Rauchen, Alkohol- oder Drogenkonsum während der Schwangerschaft wirken sich schädigend auf die Entwicklung des Kindes aus. Während des ersten Schwangerschaftsdrittels kann dadurch die Organentwicklung beeinträchtigt werden. Später nehmen sie schädigenden Einfluss auf die Sauerstoffversorgung und die Gehirnentwicklung. Perinatale Risiken. Als perinatale Risiken gelten

vor allem Komplikationen während der Geburt (z. B. Sauerstoffmangel, Hirnblutungen und andere minimale Hirnschädigungen) und die Frühgeburt (Geburt vor der 37. Woche) bzw. ein geringes Geburtsgewicht (weniger als 2500 Gramm). Das Risiko für spätere Entwicklungsstörungen erhöht sich dabei zunehmend mit Abnahme des Geburtsgewichts. Minimale frühkindliche Hirnschädigungen können auch ein Risiko für später psychische Störungen (z. B. Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung, Schizophrenie) sein. Postnatale Risiken. Bei den postnatalen Risiken

kommt neben dem Einfluss von Krankheiten oder anderen Einflüssen von außen (z. B. Vergiftungen) vor allem psychosozialen Faktoren eine wichtige

Klinik

Hospitalismus Als drastisches Beispiel für ein Entwicklungsrisiko gilt der frühkindliche Hospitalismus. Er entsteht bei Säuglingen, die in den ersten Lebensmonaten einem Mangel an emotionaler Zuwendung und sensorischen Anregungen ausgesetzt sind. Diese Situation fanden oder finden vor allem Kinder in Heimen oder Waisenhäusern der letzten Jahrhunderte, aber auch der Gegenwart, vor. Die Kinder reagierten auf die Deprivation schon nach wenigen Wochen mit Apathie, später mit geistigen und körperlichen Entwicklungsverzöge-

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rungen. In vielen Fällen kam es zu körperlichem Verfall – ca. ein Drittel der Kinder starb. Zu minimalen Symptomen des frühkindlichen Hospitalismus kann es auch bei mittel- oder längerfristigen Krankenhausaufenthalten von kleinen Kindern kommen. Daher sollte die Begleitung einer Bezugsperson in die Klinik selbstverständlich sein. Um dem Problem schon bei Neugeborenen entgegenzuwirken, ist die Unterbringung von Mutter und Baby im selben Zimmer (rooming-in) heute weitgehend selbstverständlich.

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Kapitel 4 · Theoretische Grundlagen

Rolle zu. Zwar können diese auch schon die Schwangerschaft und Geburt beeinflussen (z. B. durch völlige Ablehnung der Schwangerschaft durch die Mutter oder die Umwelt, Qualität der Paarbeziehung, Tod des Partners oder schwierige soziale Lebensumstände), nach der Geburt sind sie aber noch bedeutsamer. Eine gesunde Entwicklung behindern können z. B. Gewalt und Misshandlungen innerhalb der Familie, inkonsistentes Erziehungsverhalten oder mangelnde Fürsorge der Bezugsperson.

4.7.3

Entwicklung in der frühen Kindheit und primäre Sozialisation

Sensorik. Die Sinnesfähigkeiten eines Neugebore-

nen sind wesentlich differenzierter, als man lange Zeit annahm. Für das Leben in der für ihn bedeutsamen Umwelt ist es gut gerüstet. Vor allem der Geschmacks- und Geruchssinn ist gut ausgebildet: Neugeborene unterscheiden Grundgeschmacksrichtungen, wie Süßes oder Salziges, und können ihre Mütter schon nach wenigen Tagen am Geruch erkennen. Auch gelingt es ihnen bereits kurz nach der Geburt, die Stimme der Mutter von anderen Stimmen zu differenzieren. Die Sehfähigkeit ist beim Neugeborenen weniger fein ausgebildet. Auf ca. 20–25 cm Entfernung und bei mittlerer Helligkeit sieht es scharf. Bevorzugt werden Muster mit Kontrasten und deutlichen Konturen. Ab dem Alter von 6 Wochen beginnt das Kind, zuerst als Reaktion auf die menschliche Stimme zu lächeln, dann lächelt es auch Gesichter an (»soziales Lächeln«). Motorik. Die Motorik entwickelt sich im Wesentlichen von starren, reflexhaften Reaktionsmustern hin zu willentlich gelenkten motorischen Handlungen. So verfügt das Kind bei der Geburt über einen starken Greifreflex, der sich in den ersten Monaten zunehmend abschwächt. Im 6. bis 8. Monat kann es willentlich Gegenstände greifen. Mit 12 Monaten gelingt ihm ein zielsicheres Greifen mit Daumen und Zeigefinger (»Pinzettengriff«). Bis noch vor wenigen Jahren gingen Fachleute davon aus, dass die Entwicklung der frühen Motorik bis hin zum freien Gehen nach einer strengen zeitlichen Ordnung erfolgen müsse (Kriechen, Robben, Krabbeln, Stehen). Heute werden nicht nur im moto-

rischen Bereich die Entwicklungsrichtlinien flexibler gesetzt. Allerdings gibt es so genannte »Grenzsteine«, an denen eine gesunde motorische Entwicklung gemessen werden kann. Im 9. Monat sollte das Kind frei sitzen, im 12. Monat stehen und mit 18 Monaten frei laufen können. Entwicklungsstörungen in der Motorik haben möglicherweise auch Auswirkungen auf andere Bereiche, denn wenn das Kind in der Exploration seiner Umgebung eingeschränkt ist, kann es weniger neue Sinneseindrücke aufnehmen und neue Fähigkeiten lernen. Emotion. Schon in den ersten Lebenswochen zeigt

das Kind deutliche emotionale Reaktionen, wie z. B. Weinen aufgrund von Hunger oder Schmerz – die beiden Emotionen voneinander zu unterscheiden, ist jedoch schwierig. Auch Emotionen wie Ekel oder Überraschung kann das Neugeborene ausdrücken. Ebenfalls frühe Emotionsäußerungen sind das »soziale Lächeln« ab der 6. Woche (s. o.), eine beobachtbare Neugier und ein gezeigtes Vergnügen bzw. Freude. Ab dem 3. bis 5. Monat äußert es seine Freude durch ein volles Lachen – auch Wut bzw. Enttäuschung kann das Kind nun differenziert ausdrücken. Ab dem 6. bis 9. Monat nimmt es immer aktiver am sozialen Geschehen teil. Zur Entwicklung des Selbstkonzepts kommt es zwischen dem 19. bis 36. Monat. Auch Emotionen wie Scham, Trotz und Stolz können nun beobachtet und bei entsprechender sprachlichen Kompetenz durch das Kind mitgeteilt werden. Kleine Kinder reagieren noch stark auf emotionalen Distress, den sie bei ihrem Gegenüber wahrnehmen. Im Laufe der Entwicklung wird diese unmittelbare Reaktion immer mehr kontrolliert, mit zunehmender Reifung des präfrontalen Cortex. Für die Regulation von Emotionen ist auch der enge Kontakt mit der Mutter entscheidend. Durch das Verhalten der Mutter lernen Kinder, mit Emotionen angemessen umzugehen. Gelingt es der Mutter nicht, auf die Emotionen des Kindes angemessen einzugehen, z. B. weil sie selbst depressiv oder wenig einfühlsam ist, kann dies zu Störungen der Emotionsregulation führen. lEntwicklung der Empathie. Babys können von Geburt an menschliche Gesichter von anderen Wahrnehmungsobjekten unterscheiden und schauen Gesichter lieber an als

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161 4.7 · Entwicklung und primäre Sozialisation (Kindheit)

alles andere. Man prüft diese Präferenz, indem man ihnen einen Schnuller gibt, der einen Druckwandler enthält, so dass sie durch Nuckeln das Abspielen eines Videos auslösen können; für Gesichter-Videos wird viel genuckelt. Babys wenden sich vertrauten Gesichtern zu und von unvertrauten ab. Sie können einen Gesichtsausdruck imitieren: Wenn man ihnen die Zunge herausstreckt, strecken sie auch die Zunge heraus; wenn man den Mund öffnet, öffnen sie auch den Mund. Woher wissen sie, was sie tun müssen, um dieselbe Körperbewegung zu erzeugen, die sie wahrnehmen? Offenbar gibt es ein angeborenes Verständnis, dass Menschen einander ähnlich sind. Dessen neuronale Grundlage sind Spiegelneurone, die aktiv werden, wenn man eine Bewegung beobachtet. Babys flirten, sie zeigen genau koordinierte, zeitlich abgestimmte Reaktionen in Mimik und Gestik, wenn man mit ihnen Kontakt aufnimmt. Einjährige können die Perspektive wechseln. Sie blicken auf Gegenstände, auf die andere Menschen zeigen. Wenn sie ein ungewohntes Objekt sehen, schauen sie fragend ihre Mutter an und nähern sich dem Objekt nur dann, wenn die Mutter ihnen signalisiert, dass dieses nicht bedrohlich ist. Eineinhalbjährige verstehen, dass es Unterschiede zwischen Menschen gibt und dass verschiedene Menschen verschiedene Wünsche haben können (theory of mind). Sie überprüfen dies experimentell, indem sie testen, was passiert, wenn sie etwas Verbotenes tun. Herauszufinden, worin die Wünsche anderer Menschen bestehen, ist für sie so wichtig, dass sie diese Experimente auch auf die Gefahr hin durchführen, in Konflikt mit ihren Eltern zu geraten. Früher hat man dieses Verhalten in Unkenntnis seiner wahren Ziele als Trotzphase bezeichnet. Mit zwei Jahren zeigen Kinder echtes Einfühlungsvermögen. Sie wissen nicht durch, dass andere Menschen sich ähnlich fühlen, sondern dass sie auch anders fühlen können als man selbst und man trotzdem mit ihnen mitfühlen kann. Sie spenden Trost und Mitleid, ohne unbedingt selbst traurig sein zu müssen.

Soziale Bindung. Ungefähr bis zum 9.–11. Monat

entwickelt das Kind eine spezifische Bindung (attachment) an eine Bezugsperson (meist die Mutter und/oder den Vater). Da das Kind nun die kognitive Voraussetzung erlangt hat, eine bestimmt Person zu vermissen, und es andererseits aktiv Nähe und Distanz regulieren kann, kommt es zur Ausbildung eines Bindungsverhaltens. Das Bindungsverhalten wird entweder in unvertrauten Situationen aktiviert oder wenn sich das Kind unwohl fühlt. Das Bindungssystem entwickelt sich auf der Grundlage prozeduralen, impliziten Wissens, in welchem sich Erfahrungen niederschlagen, mit wem man sich sicher fühlt. Dies liegt daran, dass in den ersten 2 bis 3 Lebensjahren nur ein prozedurales Gedächtnis vorhanden ist; das deklarative Gedächtnis entwickelt sich erst später.

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! Die Bindung bzw. deren Qualität kann aus Verhaltensweisen erschlossen werden, die dazu dienen, Nähe zur Bindungsperson herzustellen. Die frühe Bindung zu einer Bezugsperson spielt eine besonders wichtige Rolle, da sie die Grundlage für spätere Beziehungserfahrungen legt.

Die Qualität der Bindung hängt u.a. mit der Verfügbarkeit und Einfühlsamkeit der Bezugsperson, aber auch mit dem Temperament des Kindes zusammen. Als standardisiertes Untersuchungsverfahren wird der sogenannte Fremde-Situationstest (FST) verwandt, der die Bindungsqualität im Alter von 12 bis 24 Monaten misst. In dieser Altersgruppe lässt sich das Bindungsverhalten besonders gut beobachten. In mehreren Drei-Minuten-Episoden erfährt das Kind in zunehmender Intensität Unvertrautheit, Neuheit und zwei kurze Trennungen von der Mutter. Das gezeigte Verhalten des Kindes (vor allem nach der Trennung) wird dabei als ausschlaggebend für die Bindungsqualität betrachtet. Folgende Bindungsstile konnten identifiziert werden: Bindungsstile 4 sicherer Bindungsstil: Kind zeigt im FST, wenn es allein gelassen wird, mehr oder weniger starken Kummer. Kommt die Mutter zurück, lässt es sich schnell von ihr trösten und spielt fröhlich mit der Mutter weiter; 4 unsicher-vermeidender Bindungsstil: Kind zeigt im FST bei der Rückkehr der Mutter wenig Emotionen, sucht nicht ihre Nähe, sondern beschäftigt sich weiter mit einem Spielzeug; 4 ambivalent-unsicherer Bindungsstil: Kind zeigt im FST deutlichen Kummer, wenn es alleine ist. Kommt die Mutter zurück, verhält es sich ambivalent: Es sucht einerseits körperliche Nähe, aber widersetzt sich auch den Kontaktangeboten der Mutter.

Längsschnittuntersuchungen konnten zeigen, dass sich sicher gebundene Kinder in Kindergarten und Schule schneller eingewöhnten, über mehr stabile soziale Beziehungen verfügten, weniger emotionale

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4

Kapitel 4 · Theoretische Grundlagen

Probleme hatten und ein größeres Selbstbewusstsein entwickelten. Es gilt als gesichert, dass sich diese frühen Bindungserfahrungen sogar bis ins Erwachsenenalter hin auswirken. Mütter geben zudem ihre eigenen Bindungserfahrungen an ihre Kinder weiter, im Guten wie im Schlechten. Die Qualität der mütterlichen Versorgung im Kleinkindalter kann lang anhaltende positive Wirkungen entfalten. Sie kann nämlich die Expression von Genen verändern, die möglicherweise lebenslang bestehen bleibt (Epigenetik). Dies konnte im Tierversuch an Ratten gezeigt werden. Bei Ratten äußert sich die mütterliche Fürsorge insbesondere im intensiven Lecken. Rattenbabys, die von ihren Müttern viel geleckt worden waren, zeigten ihr ganzes Leben über eine größere Stressresistenz. Ihre

Stressreaktion war abgeschwächt, sie waren weniger ängstlich und kognitiv leistungsfähiger. Dies ließ sich auch physiologisch durch eine geringere Aktivierung der HPA-Achse nachweisen. Die Ursache dieser verminderten Aktivität lag in einer vermehrten Expression des Glucocorticoid-RezeptorGens im Hippocampus. Infolge der Zunahme des Glucocorticoid-Rezeptors können Glucocorticoide eine stärkere negative Feedback-Wirkung ausüben, was zur Herunterregulation der HPA-Achse führt. Dass dieser Effekt durch die Umwelterfahrung (und nicht genetisch) vermittelt wird, ließ sich in Experimenten zeigen, in denen Jungen schlecht pflegender Rattenmütter direkt nach Geburt von gut pflegenden Müttern »adoptiert« wurden; sie zeigten denselben positiven Effekt wie deren eigene Kinder.

Klinik

Frühe Deprivation Sind die Folgen gravierender frühkindlicher Deprivation reversibel? Dieser Frage geht die englisch-rumänische Adoptionsstudie nach. Kinder aus rumänischen Waisenhäusern, in der sie schwerer körperlicher und seelischer Vernachlässigung ausgesetzt waren (Unterernährung, mangelnde Hygiene, fehlende Zuwendung und kognitive Stimulation, keine kontinuierliche Bezugsperson), wurden in englische Mittelklassefamilien adoptiert, wo sie aufgrund der Vorauswahl der Adoptivfamilien eine überdurchschnittlich gute Versorgung und Betreuung erhielten. Als die Kinder in ihre neuen Familien kamen, waren viele in ihrer geistigen Entwicklung stark retardiert und zeigten ein auffälliges Sozialverhalten: Sie nahmen keine differenzierten Beziehungen zu bestimmten Personen auf, sondern schlossen sich jedem beliebigen Menschen an, der ihnen begegnete, selbst völlig Fremden (disinhibited attachment). Die kognitiven und psychosozialen Defizite waren umso stärker ausgeprägt, je länger die Kinder im Heim zugebracht hatten. Konnten die sich anschließenden besseren Erfahrungen diese Defizite wiedergutmachen? Hinsichtlich der kognitiven Entwicklung im Alter von 6 Jahren zeigten sich bemerkenswerte Entwicklungen: Viele Kinder holten die ursprüng-

lichen Defizite wieder auf, wenngleich auch weiter Rückstände bestanden, vor allem bei denjenigen Kindern, die länger im Heim gelebt hatten. Ein ähnliches Muster zeigte sich beim Sozialverhalten: Es normalisierte sich bei den meisten Kindern wieder, blieb aber bei einer Minderheit auffällig – wiederum in Abhängigkeit von der Dauer des Heimaufenthaltes. So wiesen 33% derjenigen, die für 2 bis 3½ Jahre im Heim gewesen waren, noch immer ein auffälliges Sozialverhalten auf. Insgesamt bestanden eine große Heterogenität der Entwicklungsverläufe und kein Zusammenhang des Ergebnisses mit Merkmalen der Adoptivfamilien, was auf eine frühe neuronale Programmierung hinweist (Rutter et al. 2004). Im Alter von 11 Jahren traten bei vielen Kindern neue Probleme auf, die bisher in dieser Häufigkeit nicht vorhanden gewesen waren. 25% der Kinder zeigten nun deutliche emotionale Probleme, wie eine große Ängstlichkeit vor neuen Situationen, schnelles Weinen, Niedergeschlagenheit und Unglücklichsein oder Angst, in die Schule zu gehen. Darin unterschieden sie sich auch von anderen adoptierten Kindern, die nicht im Heim gelebt hatten, sondern aus Familien heraus adoptiert wurden. Ein Heimaufenthalt zu Beginn des Lebens scheint also, zumal wenn er längere Zeit dauert, eine emotionale Vulnerabilität zu hinterlassen (Colvert et al. 2008).

163 4.7 · Entwicklung und primäre Sozialisation (Kindheit)

Inzwischen gibt es auch erste Hinweise dafür, dass etwas Ähnliches beim Menschen stattfinden könnte. Diese stammen aus Untersuchungen, bei denen die Mutter-Kind-Interaktion beobachtet und analysiert wurde und bei den Säuglingen EEG-Ableitungen vorgenommen wurden. Kinder, deren Mütter wenig feinfühlig waren und selten auf die Bedürfnisse der Kinder eingingen, verhielten sich ängstlicher und weniger zugewandt gegenüber Neuem. Zugleich zeigte der rechte präfrontale Cortex eine stärkere Aktivität, wohl als Reaktion auf eine Hyperaktivität der Amygdala. Kognition und Denken. Bereits nach wenigen

Wochen ist der Säugling in der Lage, das als angenehm empfundene Verhalten zu wiederholen. Ein Lernen ist also schon früh möglich. Mit 6 bis 8 Monaten kann das Kind einfache Handlungen an Objekten durchführen (z. B. Greifen von Gegenständen). Verschwinden Gegenstände aus seinem Blickfeld, werden sie im ersten halben Jahr als nicht mehr vorhanden erlebt (fehlende Objektpermanenz). Objektpermanenz ist mit 8 bis 12 Monaten nachweisbar. Jetzt sucht das Kind aktiv nach verschwundenen Gegenständen. Die nächsten Monate sind geprägt von experimentellem Ausprobieren,

4

wodurch das Kleinkind neue Zweck-Mittel-Verknüpfungen oder Ursache-Wirkungs-Prinzipien findet. Im Alter von 2 bis 4 Jahren ist dieses direkte Ausprobieren nicht mehr zwingend notwendig. Jetzt hat das Kind eine innere Vorstellung von Gegenständen und Abläufen entwickelt, die es in Gedanken durchspielen kann. Auch das symbolische Spiel wird in dieser Phase möglich (z. B. so tun, als ob ich schlafe). Kognitive Entwicklung nach Piaget. Der Schweizer Entwicklungspsychologe Jean Piaget setzte mit seinem Modell wichtige Meilensteine zum Verständnis der kognitiven Entwicklung in der Kindheit. Danach entwickeln sich Prozesse der Wahrnehmung und des Denkens im direkten Austausch mit den Eindrücken der Umwelt. Eindrücke aus der Umgebung nimmt das Kind auf und ordnet sie in seine vorhandenen Denkstrukturen ein (Assimilation). Allerdings verändert ein Kind auch seine Denkstrukturen, wenn die vorhandene Information nicht dazu passt (Akkommodation). Nach Piaget ist die kognitive Entwicklung das Ergebnis eines ständigen Wechselspiels aus Assimilation und Akkommodation. Diese Entwicklung verläuft im Wesentlichen in vier Stufen ab (. Tab. 4.5).

. Tab. 4.5. Piagets Phasen der kognitiven Entwicklung

Alter

Entwicklungsstadium

Beschreibung und Beispiele

0 bis ca. 2 Jahre

1. sensumotorische Phase

Das Kind entwickelt und koordiniert sensumotorische Handlungsmuster (z.B. zielgerichtetes Greifen). Entwicklung der Objektpermanenz, d.h. Gegenstände hören nicht auf zu existieren, wenn das Kind sie nicht mehr sieht. »Werkzeugdenken« entsteht (z.B. Ziehen an einer Schnur, um das daran befestigte Auto herbei zu holen)

ca. 2 bis 7 Jahre

2. präoperationale Phase

Egozentrisches Denken, d.h. keine Perspektiveübernahme möglich. Kind kann symbolhaft spielen, d.h. Rollenspiele mit vorgestellten Gegenständen werden durchgeführt. Kind kann nur eine Dimension erfassen,z. B. hält ein Kind ein Kilo Steine für schwerer als ein Kilo Federn. Oder: Der Inhalt eines breiten Glases wird in ein hohes, schlankes Glas gefüllt. Der Inhalt des hohen Glases wird vom Kind als »mehr« beurteilt (fehlendes Verständnis für »Mengeninvarianz«)

ca. 7 bis 11 Jahre

3. konkretlogische Operationen

Benutzung von logischen Operationen, d.h. verinnerlichten Handlungen, die auch in umgekehrter Reihenfolge gedacht werden können. Kinder können konkrete Zahl-, Raum- und Zeitprobleme lösen

ab ca. 12 Jahren

4. formallogische Operationen

Denkoperationen können systematisch und bewusst im Denken eingesetzt werden. Gedankenexperimente: Schlussfolgerndes Denken bei beliebigen, fiktiven Annahmen sind möglich.

164

4

Kapitel 4 · Theoretische Grundlagen

lKognitive Entwicklung im ersten Lebensjahr. Es gibt Hinweise, dass Kinder mit einem Kernwissen über die Physik zur Welt kommen, das sich in der Evolution herausgebildet hat, weil es überlebensförderlich ist. Diese Kernannahmen betreffen (1) Kohäsion, d. h. dass Objekte ganze Einheiten mit festen Außengrenzen sind; (2) Kontinuität: Objekte bewegen sich auf kontinuierlichen Bahnen und nehmen einen definierten Raum ein; (3) Kontakt: Objekte nehmen nur dann auf andere Objekte Einfluss, wenn sie diese berühren. Babys kommen auch mit einem intuitiven Mengenverständnis auf die Welt, das ihnen erlaubt, die Größe kleiner Mengen intuitiv zu erfassen, ohne zählen zu müssen. Schon sehr kleine Kinder haben reichhaltige komplexe Repräsentationen der Welt. Sie können Sinnesempfindungen aus unterschiedlichen Kanälen (visuell, haptisch, akustisch) miteinander verbinden. Sie bilden Erwartungen aus, z. B. über die Bewegung von Gegenständen, und reagieren irritiert, wenn das Erwartete nicht eintrifft. Schon sehr kleine Kinder haben eine Vorstellung von Kausalität. Sie klassifizieren Objekte in Kategorien schon im dritten bis vierten Monat, lange bevor sie mit dem Sprechen beginnen, und reagieren mit Aufmerksamkeit, wenn man ihnen etwas Neues zeigt, was nicht zu einer Kategorie passt. Eine einfache Objektpermanenz entwickelt sich innerhalb des ersten halben Jahres und ist spätestens mit acht Monaten nachweisbar, eine dauerhafte Objektpermanenz zum Ende des ersten Jahres.

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Im siebten Monat werden Lebewesen und unbelebte Objekte unterschieden. Unbelebte Objekte verhalten sich nach den Regeln der Physik, Lebewesen nach ihren psychologischen Zuständen (Gefühle, Motive, Interessen). Lebewesen bewegen sich von alleine, unbelebte Objekte werden durch andere in Bewegung versetzt. Intentionen werden gegen Ende des ersten Lebensjahres Lebewesen zugeschrieben, nicht aber unbelebten Objekten. Insgesamt spielen sich im ersten Lebensjahr kognitive Entwicklungen ab, die mit Piagets entwicklungspsychologischen Begriffen nur unzureichend erklärt werden können. Piaget überschätzte die Bedeutung der Motorik für die Entwicklung des Denkens. Handlungen sind jedoch nicht unbedingt notwendig für Denken.

Sprache. Kennt der Säugling in den ersten Mo-

naten nur eine kleine Anzahl an Lauten, so wird sein Sprachrepertoire mit 6 Monaten differenzierter und er entwickelt komplexere Lautverbindungen. Ab dem 9. Monat imitiert er ungezielt Sprachlaute, die schon wenige Monate später eine Bedeutung erhalten (»Mama«, »Papa«). Ab 18 Monaten können viele Kinder schon einfache Gegenstände benennen oder sogar Zwei- bzw. Mehrwortsätze verwenden (z. B. »Mama lieb«). Es bleibt jedoch zu beachten, dass die Unterschiede in der Sprachentwicklung bei

Klinik

Autismus Julian sitzt still in seinem Zimmer. Man hört nur das Klacken der Murmelbahn. Fasziniert schaut der 4-Jährige zu, wie die Murmeln langsam die Bahn herunterrollen. Dieses Spiel kann er stundenlang spielen. Als seine Mutter eintritt und nach ihm ruft, reagiert er nicht. Julian leidet an Autismus. Unter Autismus (Autismus-SpektrumsStörung) versteht man eine tiefgreifende Entwicklungsstörung, deren Symptome sich bereits in der frühen Kindheit manifestieren. Dazu können wenig Kontaktaufnahme zu anderen Personen, verzögerte Sprachentwicklung, oft stereotype Verhaltensweisen und spezielle Interessen wie z. B. »Expertenwissen« über Autos oder Dinosaurier gehören. Auch ist die Fähigkeit, Bewusstseinsvorgänge, wie Gefühle, Bedürfnisse, Ideen, Absichten, Erwartungen usw. in anderen Personen zu vermuten (theory of mind), stark eingeschränkt. Bisher galt die Autismus-Spektrums-Störung als weitgehend unheilbar und lebenslang andau-

ernd. Allerdings kann durch verschiedene kompetenzfördernde Therapien (Verhaltenstherapie, Ergotherapie, Logopädie etc.) die Fähigkeit des Betroffenen, mit alltäglichen Aufgaben zurechtzukommen, deutlich gesteigert werden. Die bisher am besten untersuchte und erfolgreichste Behandlung ist die »intensive Verhaltenstherapie« (Applied Behavior Analysis - ABA). Neue Fähigkeiten werden dabei durch intensives Training geübt (30-40 Stunden pro Woche) und in kleinsten Schritten erlernt. Geübt werden alle basalen Fähigkeiten, die ein Kind braucht, um weiter lernen zu können, wie z. B. etwas nachsprechen oder Begriffe (Bildkarten) zeigen und unterscheiden. Sind basale kommunikative Fähigkeiten gelernt, folgen komplexere Aufgaben, wie das Erkennen von Emotionen oder das Verstehen von sozialen Interaktionen. In einigen Studien wurde gezeigt, dass bei einem großen Teil der Kinder nach intensiver Verhaltenstherapie die autistischen Symptome deutlich reduziert waren und einige sie sogar vollständig verloren.

165 4.7 · Entwicklung und primäre Sozialisation (Kindheit)

Kleinkindern noch deutlicher auseinander liegen als bei der motorischen Entwicklung. So kann eine Sprachentwicklung durchaus noch als zeitgerecht gelten, wenn ein zweijähriges Kind nur wenige Worte sagen kann. Primäre Sozialisation. Die Sozialisation bezeichnet den Entwicklungsprozess, durch den ein Mensch in die menschliche Gesellschaft hineinwächst. Auf diese Weise wird er zur sozialen und gesellschaftlich handlungsfähigen Persönlichkeit. Die primäre Sozialisation (0–3 Jahre) findet v.a. im Rahmen der Kernfamilie statt und legt die Grundstrukturen des Denkens, Sprechens und sozialen Verhaltens. Hier werden auch erste soziale Normen internalisiert, erste Grundlagen der Leistungsmotivation und der Moralentwicklung gelegt. Moralische Themen spielen schon früh im Leben des Kindes eine Rolle. In der ersten Entwicklungsphase orientiert sich das Kind an der Bestrafung und der Belohnung, die die Erwachsenen vorgeben. Diese Stufe der Moralentwicklung lässt sich auf die Kurzformel bringen: »Wer die Macht hat, hat das Sagen«. Eine innere Einsicht in Notwendigkeit von Geboten und Verboten ist erst im späten Kindesalter bzw. in der Pubertät möglich. Modell der Moralentwicklung nach Kohlberg 4 präkonventionelle Stufe: Orientierung an Bestrafung und Gehorsam; Regeln werden nur im eigenen Interesse verfolgt; 4 konventionelle Stufe: Orientierung an dem, was andere anerkennen; Gesetze einhalten, weil es zur Aufrechterhaltung des sozialen Systems beiträgt; 4 postkonventionelle Stufe: Bewusstsein darüber, dass Menschen individuelle Rechte haben, in Abstimmung mit den Erfordernissen der Situation Einhaltung der Gesetze, Orientierung an universell-ethischen Prinzipien (z.B. Menschenrechten).

4.7.4

4

Soziokulturelle Einflüsse auf Entwicklung und Sozialisation

Folgende wichtige Einflüsse in Kindheit und Jugend wirken sich auf die Entwicklung der werdenden Persönlichkeit aus. Erziehungsstil. Der Erziehungsstil nimmt schon

sehr früh im Rahmen der Familie Einfluss auf die Entwicklung des Kindes. In ihrer Rolle als Erzieher können Eltern entscheidend dazu beitragen, dass sich ihre Kinder zu eigenständigen, kompetenten und gemeinschaftsfähigen Individuen entwickeln. Inwiefern die Erziehung zur Förderung einer positiven Lebensführung beiträgt, hängt von der Qualität des elterlichen Erziehungsstils ab. Erziehungsstile 4 autoritär (übt Macht aus, ist zurückweisend), 4 vernachlässigend (gibt wenig Orientierung, ist zurückweisend), 4 permissiv (akzeptiert, fordert wenig), 4 autoritativ (akzeptiert, gibt klare Struktur vor).

Forschungsergebnisse legen nahe, dass vor allem der autoritative Erziehungsstil eine positive Persönlichkeitsentwicklung unterstützt. Dabei darf man den Kontext, in dem die Erziehung stattfindet, jedoch nicht außer Acht lassen. So müsste der autoritative Erziehungsstil, der im Mittelschichtsmilieu durchaus zu guten Effekten führt, in einem delinquenzbelasteten Milieu mehr lenkende und einschränkende Elemente integrieren, d. h. Elemente des autoritären Erziehungsstils, die in diesem Fall eine positive Entwicklung des Kindes unterstützen. Sprach- und Kommunikationsstil. Ebenfalls prä-

gend für die Persönlichkeitsentwicklung und die Sozialisation des Kindes sind Sprach- und Kommunikationsstile in der Familie. Der so genannte restringierte Sprachcode gebraucht grammatikalisch einfache, kurze Sätze, meist ohne die Verwendung eines Verbs oder differenzierender Adjektive. Inhaltlich enthält er oft Anweisungen, deren Notwendigkeit nicht erklärt wird. Dieser Sprachcode kommt

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Kapitel 4 · Theoretische Grundlagen

eher in der Unterschicht zur Anwendung. Im elaborierten Code finden sich komplexere Satzstrukturen,

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er ist eher individuumsbezogen und verwendet einen größeren Wortschatz. Er wird häufiger in der Mittelschicht angewendet. Da Eltern mit elaboriertem Sprachstil Wirkungszusammenhänge erklären, gewinnt das Kind rasch ein Verständnis für die Umwelt und deren Mechanismen. Der restringierte Code gibt mit seinen kurzen Aussagen oder Anweisungen keine Einsicht in Zusammenhänge. Peer Group und Vorschule/Schule. Spielt in der frühen Kindheit (0–3 Jahre) die Familie für die Entwicklung die wichtigste Rolle, kommen in den folgenden Jahren dem Kindergarten bzw. der Schule und der Gruppe der Gleichaltrigen (peer group) eine zunehmende Bedeutung zu. In der neuen sozialen Umwelt macht das Kind Erfahrungen und erhält Rückmeldung, die schon im ausgehenden Vorschulalter zur Bildung eines differenzierten Selbstkonzepts beitragen. So gewinnt es nach und nach Einschätzungen über seine akademische und seine soziale Kompetenz, seine Leistungsmotivation, seine Akzeptanz bei Peers und sein Ausmaß an Ängstlichkeit und Aggressionsbereitschaft. Die Interaktion mit Gleichaltrigen fördert außerdem die Entwicklung des Sozialverhaltens. Anders als bei Erwachsenen ist die Interaktion mit Peers symmetrisch, d. h. auf einer gleichberechtigten Ebene. Hier kann das Kind die in der Familie gelernten sozialen Regeln anwenden und seine sozialen Kompetenzen erweitern. Genauso wie positive Kompetenzen in der Familie, Schule oder Bezugsgruppe gelernt werden können, trägt ein bestimmtes Elternverhalten oder ein spezifisches Umfeld dazu bei, negatives bzw. dysfunktionales Verhalten zu verstärken. Häufig wird in diesem Zusammenhang das Problem der zunehmenden Gewaltbereitschaft und Aggressivität bei Kindern und Jugendlichen genannt. Erste frühkindliche Risikofaktoren für deren Entwicklung liegen meist schon in einem schwierigen Temperament des Kindes, d.h., diese Kinder sind motorisch eher unruhig, leicht irritierbar und schwer zu beruhigen. Gelingt es den Eltern nicht, auf die besonderen Bedürfnisse ihres Kindes einzugehen, reagieren viele Kinder mit einem unsicheren-vermeidenden Verhalten gegenüber der Mutter (unsicher-

vermeidende Bindung). Um die Kontrolle zu behalten, entwickeln betroffene Eltern einen rigiden autoritären Erziehungsstil, und es etabliert sich ein Teufelskreis aus der Aggression des Kindes, erfolglosen Kontrollversuchen der Eltern und erneuter Aggression des Kindes (7 Kap. 4.6.7). Da vor allem Jungen auf Gegenaggression mit wiederholter Aggression antworten, kommt es zu regelrechten »Aggressionsketten«. Von Gleichaltrigen werden aggressive Kinder meist abgelehnt werden, wodurch das aggressive Kind zum sozialen Außenseiter wird. Schließt es sich aber einer devianten Gruppe an, hat das einen positiven Effekt auf das Selbstwertgefühl, erhöht aber wiederum die Aggressionsbereitschaft. Als weiterer Einflussfaktor auf die wachsende Gewaltbereitschaft wird immer wieder der Einfluss der Medien ins Feld geführt. Viele Kinder und Jugendliche haben heute mehr als noch vor ein paar Jahren Gelegenheit, häufig realistisch dargestellte Gewalt im Fernsehen und in Computerspielen zu sehen. Allerdings ist die Wirkung der Medien weniger ausgeprägt als allgemein angenommen. Eine aktuelle Metanalyse fand signifikante, aber kleine Effekte von Videospielen mit Gewaltdarstellungen auf aggressives Verhalten und andere Outcomes, kurzfristig in experimentellen Studien, langfristig in Kohortenstudien. Letztere Zusammenhänge können jedoch nicht kausal interpretiert werden, weil Einflüsse dritter Variablen wie der Persönlichkeit und sozialen Umwelt nicht ausgeschlossen werden können. Der gewaltverherrlichende Medienkonsum scheint eher eine Begleiterscheinung bereits bestehender Gewaltbereitschaft zu sein, d. h. gewaltbereite Jugendliche bevorzugen auch eher Medien mit aggressivem Inhalt. Entscheidender für die Zunahme an Aggression sind die oben genannten Faktoren der Familie und der sozialen Umwelt. Außerdem spielt die Einstellung der Eltern zu Gewalt in den Medien eine größere Rolle als die Bilder selbst.

4.7.5

Gesellschaftliche Einflüsse

Strukturwandel der Familie. Mit der Industriali-

sierung im 19. Jahrhundert änderte sich die damals weit verbreitete Familienform der Großfamilie hin zur Kleinfamilie. In den letzen 30 Jahren hat sich

167 4.7 · Entwicklung und primäre Sozialisation (Kindheit)

4

Klinik

Sexueller Kindesmissbrauch Sexueller Missbrauch von Kindern durch Erwachsene, von dem Mädchen häufiger betroffen sind als Jungen, wirkt für das Kind traumatisierend und kann schwerwiegende Langzeitfolgen mit sich bringen. In Bevölkerungsuntersuchungen mittels Selbsteinschätzungsfragebögen liegt die Prävalenz bei Frauen zwischen 8 und 32%, bei Männern zwischen 1 und 16%. Da Missbrauch das Risiko erhöht, eine psychische Störung zu entwickeln, findet man bei Inanspruchnahmepopulationen noch höhere Häufigkeiten. Sexueller Missbrauch in der Kindheit ist ein

Risikofaktor für viele psychische und körperliche Störungen wie Persönlichkeitsstörungen (insbes. Borderline-Störung), Essstörungen, Depression, Suizidversuche, chronischer Schmerz, körperliche Beschwerden ohne medizinische Ursache, aber auch organische Krankheiten, riskantes Gesundheitsverhalten und hohe Inanspruchnahme medizinischer Dienste. Das er-

das Gesicht der Kleinfamilie sehr gewandelt – außerdem werden alternative Formen des Zusammenlebens immer häufiger. Heute lebt z. B. nur noch ein Drittel der erwachsenen Bevölkerung in einer Kernfamilie, d.h. zusammen mit einem Ehepartner und mindestens einem Kind. Der Anteil an verheirateten Paaren mit Kindern hat in den letzten Jahrzehnten deutlich zugunsten anderer Lebensformen, wie der Single-Haushalte oder Alleinerziehender (in der großen Mehrzahl Frauen) abgenommen. Zwar wachsen die meisten Kinder heute nach wie vor bei ihren leiblichen, verheirateten Eltern auf, vor allem in größeren Städten nimmt jedoch die Zahl so genannter »Patchworkfamilien« zu, d. h. Familien in der z. B. ein Elternteil fehlt und durch den neuen Lebenspartner ersetzt wurde. Kinderlosigkeit. Insgesamt ist ein deutlicher An-

stieg der Kinderlosigkeit zu verzeichnen. Von den nach 1965 geborenen Frauen werden nach Schätzungen mindestens 30% kinderlos bleiben, d.h. dass auch die Anzahl der Ehepaare ohne Kinder steigt. Auffällig hoch ist dabei der Anteil an deutschen Akademikerinnen ohne Kinder. Diejenigen Frauen,

höhte Risiko für psychische Störungen lässt sich nicht auf die generell gestörte Familienumwelt oder genetische Faktoren zurückführen, sondern besteht unabhängig davon, wie Studien mit Zwillingspaaren zeigen, von denen nur ein Zwilling Missbrauch ausgesetzt war. Sexueller Missbrauch lässt sich nicht durch eine vermeintliche Einwilligung des Kindes rechtfertigen, da in jeder Beziehung zwischen Erwachsenem und Kind ein Machtgefälle besteht, das vom Täter ausgenutzt wird. Die psychologische Begutachtung von Tätern und Opfern stellt eine schwierige Aufgabe dar, die eine hohe Qualifikation voraussetzt, auch um Fehlbeschuldigungen auszuschließen. Im Rahmen von Psychotherapien ist es nicht selten zu vom Therapeuten suggerierten falschen Erinnerungen gekommen. Da es sich hier um ein emotional hoch besetztes Thema handelt, sind Voreingenommenheiten und Fehleinschätzungen in beiden Richtungen nicht selten.

die Kinder bekommen, entscheiden sich immer häufiger für eine Ein-Kind-Familie. Die Anzahl der Drei- und Mehr-Kind-Familien ist dabei gleich geblieben. Die durchschnittliche Kinderzahl pro Frau liegt derzeit bei 1,3 Kindern, was im Europäischen Vergleich eine eher geringe Zahl ist. Auch hat sich der Beginn der Elternschaft in den letzten 20 Jahren um durchschnittlich 5 Jahre nach hinten verschoben (7 Kap. 4.9.4). Scheidungsrisiko. Seit Mitte der 60er Jahre lässt

sich beim Scheidungsrisiko eine deutliche Zunahme feststellen: Heute ist damit zu rechnen, dass über ein Drittel aller Ehen auseinander gehen. Dabei erfolgt die Scheidung beim überwiegenden Teil in den ersten 15 Jahren nach ihrer Eheschließung. Aufgrund dieser hohen Zahlen ist damit zu rechnen, dass ein Fünftel aller Kinder die Ehescheidung ihrer Eltern in ihren ersten zwei Lebensjahrzehnten mitbekommt. Geschlechtsrollen. Auch sind die klar definierten

Geschlechtsrollen vom Mann und vor allem der Frau in den letzten Jahrzehnten im Wandel begrif-

168

4

Kapitel 4 · Theoretische Grundlagen

fen. Männern kommt heutzutage nicht mehr selbstverständlich die Aufgabe des Broterwerbs und Frauen die der Haushaltsführung und der Kindererziehung zu. Gründe dafür sind nicht zuletzt der höhere Bildungsgrad der Frauen und die stärkere Ausrichtung auf den Beruf, gerade auch bei Frauen mit Kindern. So sind heute ca. 60% aller Frauen mit Kindern erwerbstätig. Im Vergleich zu der Generation ihrer Mütter treten Frauen zwar erst später ins Berufsleben ein, bleiben dann aber häufiger trotz Kindern berufstätig bzw. unterbrechen kürzer als ihre Mütter. Trotz der Zunahme in der Erwerbstätigkeit der Frau liegt die Verantwortung von Erziehung und Betreuung, vor allem der Kinder unter 6 Jahren, nach wie vor bei der Mutter. Der Anteil der Männer, die sich in überwiegender Zeit der Erziehung ihrer Kinder widmen, ist nach wie vor verschwindend gering.

Psychische Probleme, wie depressive Verstimmungen, Ängste und eine geringes Selbstwertgefühl kommen selten vor. Die Belastungen treten in der Regel kurz nach einer Ehescheidung auf und reduzieren sich in den folgenden drei Jahren auf ein normales Maß. Darüber hinaus wird oft nicht beachtet, dass Kinder die Scheidung der Eltern durchaus sehr unterschiedlich verarbeiten. Stehen dem Kind so genannte »Schutzfaktoren« wie z. B. unterstützende Beziehungen oder individuelle soziale Kompetenzen zur Verfügung, die als »Puffer« wirken und nachteilige Effekte abfangen, können die Betroffenen aus der ganzen Situation möglicherweise sogar Gewinne für ihre Entwicklung (z.B. hohe soziale Kompetenzen, fürsorgliche Verhaltensweisen) ziehen. v Lernziele Prä-, peri- und postnatale Risiken, Hospitalismus, Entwicklung von Sensorik, Motorik, Emotion, Kognition und Sprache, Objektpermanenz, Bindungsstile, frühe Deprivation, Autismus, Theory of Mind, kognitive Entwicklung nach Piaget, Moralentwicklung nach Kohlberg, Erziehungsstile, Sprachcodes, Kindesmissbrauch, Geschlechtsrollen, Scheidung.

Folgen der Berufstätigkeit der Mutter. Hinsicht-

lich der Berufstätigkeit der Mutter fand sich vor allem bei größeren Kindern und Jugendlichen kein negativer Einfluss auf die Befindlichkeit der Kinder. Vielmehr war der globale Stress in der Familie und weniger der mögliche Arbeitsstress der Mutter entscheidend für das Wohlbefinden und die Beziehungen in der Familie. Scheidungsfolgen. Der beschriebene soziale Wan-

del lässt die Vermutung zu, dass viele Kinder durch die Zunahme der Ehescheidungen und die berufliche Arbeitsbelastung beider Eltern eine familiäre Instabilität erleben. Vielfach wird auch vermutet, dass diese Faktoren eine Ursache für die in den letzten Jahren zunehmenden Verhaltensauffälligkeiten und psychischen Störungen wie z. B. Depression, Selbstunsicherheit oder Hyperaktivität im Kindesalter darstellten. Eine Reihe von Befunden legt tatsächlich nahe, dass Scheidungskinder im Vergleich zu Kindern aus Kernfamilien ein erhöhtes Risiko für Entwicklungsbelastungen haben. Dazu gehören schlechtere Schulleistungen, geringeres Selbstwertgefühl, Verhaltensprobleme und Schwierigkeiten im Umgang mit Gleichaltrigen. Allerdings fallen diese Unterschiede weniger gravierend aus als allgemein angenommen. Am deutlichsten ausgeprägt sind vermehrte Verhaltensauffälligkeiten, gefolgt von vorübergehend schlechten Schulleistungen.

Ì Vertiefen Oerter R, Montada L (2008) Entwicklungspsychologie. 6. Auflage. Beltz, Weinheim (umfangreiches und detailliertes Standardwerk über die Entwicklung von Kindheit, Jugend, Erwachsenenalter und Senium) Petermann F, Niebank K, Scheithauer H (2003) Entwicklungswissenschaft. Springer, Berlin (Lehrbuch über die Entwicklung des Menschen, das auch hilft, psychopathologische Entwicklungen zu verstehen)

4.8

Entwicklung und Sozialisation im Lebenslauf (Adoleszenz, mittleres Erwachsenenalter, Senium) und sekundäre Sozialisation

4.8.1

Merkmale der Adoleszenz

Adoleszenz. Die Adoleszenz ist die Übergangspe-

riode zwischen Kindheit und Erwachsenenalter. Sie ist gekennzeichnet durch zahlreiche biologische,

169 4.8 · Entwicklung und Sozialisation im Lebenslauf

psychologische und soziale Veränderungen. Zeitlich erstreckt sie sich über ein Jahrzehnt und kann in die drei Phasen frühe (11–14 Jahre), mittlere (15–17 Jahre) und späte Adoleszenz (18–21 Jahre) unterteilt werden. Die Pubertät bezeichnet denjenigen Abschnitt innerhalb der Adoleszenz, in dem die größten körperlichen und sexuellen Veränderungen stattfinden. Diese geschehen in der Regel zwischen dem 11. und 15. Lebensjahr. Die Abgrenzung zur Kindheit bzw. zum frühen Erwachsenenalter muss jedoch nicht unbedingt nur zeitlich erfolgen, sondern ist auch anhand von Kriterien der sozialen Reife oder verschiedener Funktionsbereiche (z. B. Aufnahme einer beruflichen Tätigkeit) möglich.

4

In Anbetracht der zahlreichen Aufgaben gilt die Adoleszenz auch im alltäglichen Verständnis als kritische Zeitspanne, mit der zahlreiche Probleme im persönlichen, familiären oder außerfamiliären Bereich assoziiert sind. Die Probleme können erstens durch die tief greifenden Veränderungen des Jugendalters an sich entstehen, aber auch dann, wenn die oben genannten Aufgaben nicht erfüllt werden. Als typische adoleszente Störungen, die u.a. auf die mangelnde Akzeptanz des Körpers bzw. Schwierigkeiten in der Identitätsfindung zurückgeführt werden können, gelten Essstörungen wie ä Anorexie und ä Bulimie. Pubertät. Die Pubertät ist die Phase, in der die

Entwicklungsaufgaben. Die Entwicklungspsy-

chologie hat für das Jugendalter so genannte Entwicklungsaufgaben definiert, die in der Adoleszenz gelöst werden sollen. Dahinter steht die Annahme, dass es im Verlauf des Lebens bestimmte Zeiträume gibt, die für manche Lernprozesse besonders geeignet erscheinen. Diese Entwicklungsaufgaben sind u.a. der Aufbau eines Freundeskreises aus Gleichaltrigen beiderlei Geschlechts, Übernahme der männlichen bzw. weiblichen Geschlechtsrolle, Akzeptanz der eigenen körperlichen Erscheinung, emotionale Unabhängigkeit von den Eltern, Auseinandersetzung mit Beruf und Karriere, Entwicklung einer Zukunftsperspektive, eigene Identität entdecken und sich selbst kennen lernen, eigene Werte finden usw.

größten körperlichen und sexuellen Veränderungen stattfinden. Jugendliche erreichen im Alter von 16 bis 19 Jahren ihre endgültige Körpergröße, wobei das Wachstum der männlichen Jugendlichen zwei Jahre länger andauert als das der weiblichen. Da nicht alle Körperteile mit der gleichen Geschwindigkeit wachsen (Extremitäten, Kopf, Hände und Füße wachsen schneller als der Rumpf), zeigen sich häufig Disproportionen, die zu einer charakteristischen Motorik mit ungelenken, schlaksigen Bewegungen führen. Die größten Veränderungen liegen aber in der Geschlechtsreifung, die durch eine hormonelle Umstellung verursacht wird. Genau wie beim Längen- und Breitenwachstum erfolgt die Entwicklung der Geschlechtsmerkmale in ein und

Klinik

Anorexia nervosa Das Auftretensalter der Anorexie liegt zwischen dem 11. und 18. Lebensjahr. Sie ist gekennzeichnet durch eine stark reduzierte Nahrungsaufnahme mit deutlichem Untergewicht und dem unkorrigierbaren Gefühl, trotzdem noch zu dick zu sein. Von einer Anorexie sind ca. 0,5–1% der Jugendlichen, in der Regel die weiblichen, betroffen. Meist ist die körperliche Entwicklung durch das geringe Gewicht deutlich verzögert oder gehemmt.

Bulimia nervosa Diagnostische Kriterien der Bulimie sind das Auftreten von Essattacken mit anschließender Kom-

pensation der vermehrten Nahrungsaufnahme durch Erbrechen, Gebrauch von Abführmitteln oder übertriebene sportliche Aktivität. Die Bulimie zeigt sich ebenfalls durch eine extreme Furcht dick zu werden, d.h. eine als optimal definierte Gewichtsgrenze zu überschreiten. Im Gegensatz zur Anorexie sind die Betroffenen normalgewichtig oder nur leicht untergewichtig. Dem Schlankheitsund Schönheitsideal wird beim Aufbau des Selbstwerts eine übergroße Bedeutung beigemessen. Die Auftretenshäufigkeit liegt bei 1–3%, das Auftretensalter ist etwas höher als bei der Anorexie und es sind 10-mal mehr Mädchen als Jungen betroffen, wobei die Zahl der betroffenen Jungen in den letzten Jahren zunimmt.

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4

Kapitel 4 · Theoretische Grundlagen

derselben Reihenfolge (z. B. Jungen: Wachstum der Schamhaare, rasches Wachstum der männlichen Geschlechtsorgane, vermehrtes Größenwachstum, Stimmbruch; Mädchen: Beginn der Rundung der Hüften, rasches Wachstum der weiblichen Geschlechtsorgane, vermehrtes Größenwachstum, Menarche, rasches Wachstum der Brust). Die Geschlechtsreifung findet bei Jungen durchschnittlich ca. zwei Jahre später statt, kann aber interindividuell unterschiedlich schnell voranschreiten. Ein Marker der Geschlechtsreife ist die Menarche (Beginn der Menstruation) bei den Mädchen und die erste Ejakulation bei den Jungen. Laut Ergebnissen aus Umfragen und Studien zeigt sich eine deutliche Beschleunigung der Reifungsprozesse. So erleben Mädchen und Jungen die Menarche bzw. die erste Ejakulation ca. zwei Jahre früher als noch vor 20 Jahren. Treffen sie die Jugendlichen unvorbereitet, sind sie mit negativen, unangenehmen Gefühlen verbunden. Sexualität. Die Sexualität im Jugendalter entwickelt sich aus einem Zusammenspiel von sexueller Reifung, den psychosozialen Gegebenheiten, d. h. Normen oder Reize der Umgebung, und den sozialen Kontakten, die Jugendliche pflegen. Das heutige Sexualverhalten lässt sich durch eine Vorverlagerung der sexuellen Aktivitäten charakterisieren. Verantwortlich dafür ist die deutlich frühere Geschlechtsreife, aber auch eine allgemein frühere Koituserfahrung, sowohl bei Jungen als auch bei Mädchen. Hatten vor 20 Jahren über die Hälfte der weiblichen Jugendlichen den ersten Geschlechtsverkehr mit 17 Jahren und die männlichen Jugendlichen mit 18 Jahren, erleben ihn heute die meisten Jugendlichen beiderlei Geschlechts schon mit 15 Jahren. Dabei hat sich die geschlechtstypische Einstellung zur Sexualität über die Zeit hinweg wenig verändert: Für Mädchen gehört Sexualität nach wie vor in eine feste Beziehung, während sich Jungen Sexualität auch losgelöst von einer Beziehung vorstellen können. Insgesamt geben heute bis zu 85% der Jugendlichen an, eine Empfängnisverhütung zu praktizieren, wobei Jungen den Mädchen deutlich nachstehen. Allerdings scheint das Wissen über Sexualität und Empfängnis unter den Jugendlichen nach wie vor nicht sehr groß zu sein. Die trotzdem hohe Verhütungsrate mag mit dazu beitragen, dass sich die

Geburten bei Teenagermüttern in den letzten zwei Jahrzehnten nahezu halbiert haben. Geschlechtsrolle und Identität. Eine oben ge-

nannte Aufgabe der Adoleszenz ist die Übernahme bzw. Auseinandersetzung mit der männlichen bzw. weiblichen Geschlechtsrolle. Unter einer »Geschlechtsrolle« versteht man das Muster an Verhaltenserwartungen, die je nach Geschlecht an männliche oder weibliche Jugendliche herangetragen werden. Mit der Identifikation bzw. Übernahme der Geschlechtsrolle geht auch die allgemeine Identitätsfindung als großer Entwicklungsschritt der Adoleszenz einher. Zu dem Bemühen des Jugendlichen um eine eigene personale Identität gehört einerseits das Bestreben nach Selbsterkenntnis und anderseits nach Veränderung sowie Selbstgestaltung. Beide Prozesse bringen die Identitätsentwicklung voran. Genauso wichtig wie die personale Identität ist die soziale Identität, die sich durch die Zugehörigkeit zu einer sozialen Bezugsgruppe (peer group) definiert. Oft fällt es Jugendlichen nicht leicht, eine Identität aufzubauen. Entwicklungsprobleme der personalen und sozialen Identität. Gründe für Entwicklungsprobleme

der personalen und sozialen Identität können zum einen der Mangel an Autonomie sein, der sich meist in einer zu hohen Konformität an die Herkunftsfamilie oder die soziale Gruppe ausdrückt. Oft ist für die Findung der eigenen Identität die innere oder auch räumliche Ablösung von der Herkunftsfamilie sinnvoll. Familiäre Regeln und Normen können dann leichter hinterfragt und eigenständige Entscheidungen getroffen werden. Heute bleiben allerdings viele Jugendliche länger als früher in ihrer Herkunftsfamilie wohnen. Das hängt sicherlich mit der Zunahme an Toleranz und Freiheit zusammen, die die Eltern ihren Kindern gewähren. Ablösungskonflikte entstehen meist aus sich widersprechenden Ansprüchen der Peer-Group, die einen Lebensstil (Kleidung, Jugendjargon, Musik) propagiert, dessen Akzeptanz den Eltern Schwierigkeiten macht. Jedoch stößt man heute auch auf das Problem, dass die Eltern den Lebensstil ihrer Kinder gut finden. Die Jugendlichen haben dann vielmehr das Problem, etwas zu finden, was die Eltern nicht akzeptieren, um sich abzugrenzen.

171 4.8 · Entwicklung und Sozialisation im Lebenslauf

Konformitätsdruck. Die Zugehörigkeit zu einer Gruppe kann auch die Ausbildung der Identität erschweren. Setzt die Gruppe soziale Ausdrucksformen oder Verhaltensweisen (z. B. Mutproben, Trinkgewohnheiten) als Voraussetzung für eine Gruppenzugehörigkeit fest (Konformitätsdruck), hat der Jugendliche wenig Spielraum, sich davon abzugrenzen und innerhalb der Gruppe eigene Ansichten zu vertreten. Gesundheitsriskantes Verhalten in der Adoleszenz. Das notwendige Kennenlernen und Aus-

probieren neuer Situationen und Verhaltensweisen in der Adoleszenz kann sich aber unter bestimmten Umständen auch nachteilig für den Jugendlichen auswirken. Potentiell schädliche Verhaltensweisen sind z. B. Drogenkonsum, Alkoholmissbrauch, ungeschütztes Sexualverhalten, Rauchen oder unvorsichtiges Verkehrsverhalten, bei denen sich der Jugendliche bewusst oder unbewusst in Gefahr begibt. ! In der Regel nehmen ein langfristig schädliches Gesundheitsverhalten oder Substanzabhängigkeit ihren Anfang in der Adoleszenz.

Studien zufolge berichtet schon ein Fünftel der 12bis 13-Jährigen, Alkohol zu trinken, mit 17 Jahren sind es schon 70%. In der Gruppe der 11- bis 17-Jährigen rauchen ca. 20% der Jungen und Mädchen, wobei die Zahl der weiblichen Raucher in den letzten Jahren stark zugenommen hat. Als klassischer Einstieg in den ä Drogenkonsum gilt nach wie vor der Cannabiskonsum. Hier gaben 30–50% der 16- bis 17-Jährigen an, Cannabis schon ein oder mehrmals konsumiert haben. Ursachen für dieses gesundheitsschädliche Verhalten sind multikausal und können u.a. auf Persönlichkeitsfaktoren, den familiären Hintergrund oder die Zugehörigkeit zu einer bestimmten sozialen Gruppe zurückgeführt werden. Hier wirkt sich die in der Adoleszenz eminent wichtige Bedeutung der Peer-Group nachteilig aus, wenn sie Jugendliche durch Gruppendruck oder Nachahmung zu schädigendem Verhalten motiviert. Auch die klassischen kardiovaskulären Risikofaktoren prägen sich in der Adoleszenz zunehmend aus. Während 30% der 16-jährigen Männer übergewichtig sind, ist dies bei 50% der 25-jährigen der

4

Fall. Zwar ist nur ein Viertel der 16- bis 25-jährigen Frauen übergewichtig, aber sie sind viel seltener sportlich aktiv als Männer. 60% der 25-Jährigen beiderlei Geschlechts rauchen. Hinweise auf Drogenkonsum bei Jugendlichen 4 körperliche Symptome: erhöhte Müdigkeit, wiederholte unerklärbare körperliche Beschwerden 4 emotionale Veränderungen: Freunde oder Verwandte bemerken Persönlichkeitsveränderung, Niedergeschlagenheit oder plötzliche Stimmungswechsel, sozialer Rückzug, wenig Interesse an alltäglichen Aktivitäten 4 soziale Probleme: unverantwortliches Verhalten, Nachlassen der Schulleistungen, verbringt viel Zeit mit neuem Freundeskreis, Konflikte mit der Polizei, erhöhter Bedarf an Geld

Suizid im Jugendalter. Obwohl die meisten Krisen

in der Adoleszenz einen gutartigen Verlauf nehmen, gibt es doch einige Jugendliche, die eine Lösung der Konflikte im Suizid bzw. Suizidversuch suchen. Häufige Motive dafür sind familiäre Konflikte, Partnerschafts- oder schulische Probleme. Selten wirken sich andere Probleme wie z. B. Jugendarbeitslosigkeit so aus, dass Jugendliche suizidal werden. Der Selbstmord ist bei deutschen Jugendlichen trotzdem die zweithäufigste Todesursache. Das Verhältnis der vollendeten Suizide bei männlichen und weiblichen Jugendlichen liegt bei 3:2. Weibliche Jugendliche unternehmen aber doppelt so viele Suizidversuche. Die suizidale Absicht wird von 80% aller Jugendlichen vorher angekündigt. Ungefähr ein Viertel wiederholt den Suizidversuch innerhalb der nächsten zwei Jahre.

4.8.2

Statuserwerb im frühen und mittleren Erwachsenenalter

Das Erwachsenenalter kann man in das frühe Erwachsenenalter (20 bis 40 Jahre) und das mittlere Erwachsenenalter (40 bis 60 Jahre) unterteilen, wo-

172

4

Kapitel 4 · Theoretische Grundlagen

Rollenkonflikte und psychosoziale Belastung in Familie und Beruf

bei das späte Erwachsenenalter (über 60 Jahre) dem Alter entspricht.

4.8.3

Frühes Erwachsenenalter. Das frühe Erwachsenenalter ist geprägt von der Übernahme neuer Rollen, die sich vor allem auf die Bereiche Beruf, Partnerschaft und Familie beziehen. Der Statuserwerb Erwachsener speist sich vor allem daraus, welche Rolle jeweils übernommen wird. Dabei kommt der beruflichen Rolle, vor allem bei den Männern, eine besonders wichtige Rolle zu, da sie über soziales Ansehen und materiellen Wohlstand entscheidet. Welche beruflichen Rollen ergriffen werden, hängt einerseits von der sozialen Herkunft, aber auch von der schulischen bzw. beruflichen Bildung ab. In den letzten Jahren wird die berufliche Rolle auch für Frauen zunehmend wichtiger, da die Berufstätigkeit für das Selbstverständnis und den Selbstwert der Frauen ebenfalls große Bedeutung erlangt. In der Phase des frühen Erwachsenenalters kommen weitere Rollen wie die Partnerrolle und die Familien-, d.h. Vaterrolle bzw. Mutterrolle hinzu, was aufgrund der zahlreichen Rollenanforderungen zu Schwierigkeiten in der Ausbalancierung führen kann. Charakteristisch für diese Problematik ist die so genannte Doppelbelastung erwerbstätiger Mütter, da gerade Frauen nach wie vor zum größten Teil für die Belange der Familie und der Kindererziehung verantwortlich sind (7 Kap. 4.7). Die Politik ist in den letzten Jahren bestrebt, mit Maßnahmen zu einer besseren Vereinbarkeit von Beruf und Familie, wie z. B. Recht auf Elternzeit oder Ausbau von Kinderbetreuungseinrichtungen, die Situation erwerbstätiger Mütter, aber auch Väter, zu verbessern.

Neben der Überforderung, die die Erfüllung der vielfältigen Anforderungen mit sich bringt, kann es außerdem zu Rollenkonflikten kommen (7 Kap. 2.4.1). Diese können sowohl im frühen als auch im mittleren Erwachsenenalter auftreten. Die Rollenkonflikte ergeben sich aus der Inkongruenz von Rollenerwartungen oder der Unmöglichkeit, allen Anforderungen gerecht zu werden. So ist es gerade in den ersten Berufsjahren schwierig, der starken arbeitszeitlichen Beanspruchung und den Erwartungen des Partners oder der Familie gerecht zu werden. Diese Rolleninkongruenz ist häufig Ursache für erhöhte Stressbelastung oder partnerschaftliche Konflikte. Im Folgenden werden zwei Modelle beschrieben, die den Zusammenhang zwischen Arbeitsbelastung und körperlicher Gesundheit erklären. Sie geben auch Hinweise auf mögliche Ursachen einer Frühberentung nach beruflicher Überforderung.

Klinik

Herzinfarkt Bei einem Herzinfarktpatienten, der nach einem Aufenthalt in einer Reha-Klinik mit der Frage nach seiner beruflichen Zukunft zum weiterbehandelnden Arzt kommt, muss die Situation am alten Arbeitsplatz genau geprüft werden. Zeigt sich dabei ein hohes psychosoziales Gefährdungspotential, d.h. eine ungünstige Anforderungs-Kontroll-Situation, ist es besser, eine andere Tätigkeit, einen Betriebswechsel oder eine Berentung in Erwägung zu ziehen.

Anforderungs-Kontroll-Modell. Den Kern des An-

forderungs-Kontroll-Modells bilden die Faktoren »Anforderung« und »Kontrolle«. Unter Anforderung werden hier alle beruflichen Anforderungen verstanden. Die Kontrolle bezeichnet das Ausmaß, mit der ein Berufstätiger in der Lage ist, seine eigenen Fähigkeiten einzusetzen und selbständige Entscheidungen zu treffen. ! Nach dem Anforderungs-Kontroll-Modell erlebt eine Person dann die höchste körperliche Belastung, wenn sie wenig Kontrollmöglichkeiten bei gleichzeitig hoher Anforderung erlebt.

In diesem Fall kann die Wirkung des Stressfaktors »Anforderung« nicht durch die Ressource »eigene Kontrolle« ausgeglichen werden. Arbeitsplätze, die dieser ungünstigen Anforderungs-Kontroll-Situation entsprechen, sind z. B. Akkordarbeitsplätze am Fließband. Den geringsten Stress haben Personen, die im Beruf über eine hohe Kontrolle bei gleichzeitig geringer Anforderung verfügen. Beispiele für solche Arbeitsfelder sind selbständige Tätigkeiten, wie z. B. die Arbeit eines Einzelhandelsverkäufers. Empirische Studien konnten belegen, dass Berufstätige mit einer ungünstigen Anforderungs-Kontroll-

173 4.8 · Entwicklung und Sozialisation im Lebenslauf

Situation unter einem zwei- bis viermal so hohen Risiko für einen Herzinfarkt stehen als Berufstätige mit einer günstigeren Anforderungs-Kontroll-Situation. Dieser Zusammenhang war unabhängig von den klassischen kardiovaskulären Risikofaktoren. Gratifikationskrisenmodell. Das Gratifikations-

krisenmodell enthält die Einflussgrößen »Verausgabung« und »Belohnung«. Unter Verausgabung werden einerseits berufliche Anforderungen und Verpflichtungen am Arbeitsplatz (extrinsischer Anteil) und andererseits die individuelle Verausgabungsneigung der Person (intrinsischer Anteil) verstanden. Die Belohnung umfasst immaterielle und materielle Aspekte wie Einkommen, Anerkennung, Arbeitsplatzsicherheit und Status. ! Gesundheitliche Probleme können nach dem Gratifikationskrisenmodell dann entstehen, wenn ein Missverhältnis zwischen hoher Verausgabung und geringer Belohnung vorliegt.

Bringt eine Person viel Einsatz und Leistung am Arbeitsplatz, muss das also nicht unbedingt gesundheitliche Risiken nach sich ziehen. Problematisch wird die Situation erst dann, wenn bei hohem Einsatz die Belohnung nicht ausreicht, d.h. das Gehalt zu niedrig ist, die Anerkennung ausbleibt, Karrierechancen gering sind oder der Arbeitsplatz nicht gesichert ist. In diesem Fall spricht man von einer Gratifikationskrise. Diese erhöht die Gefahr, einen Herzinfarkt zu bekommen, und zwar unabhängig von koronaren Risikofaktoren.

4.8.4

Entwicklung und Sozialisation im Alter

Wann ein Mensch »alt« ist, lässt sich nicht leicht bestimmen. Aus gerontologischer Sicht wird von spätem Erwachsenenalter bzw. höherem Lebensalter (Senium) meist ab dem 60. bis 65. Lebensjahr gesprochen. Das Senium selbst kann man in das junge Alter (bis 80 Jahre; drittes Lebensalter) und das alte Alter (ab 80 Jahre; viertes Lebensalter) einteilen. Allerdings ist diese chronologische Definition oft wenig hilfreich, da die großen interindividuellen Unterschiede in der körperlichen und seeli-

4

Klinik

Midlife-Crisis Das psychologische Konzept der Midlife-Crisis erklärt die Zunahme an körperlichen und psychischen Beschwerden im mittleren Erwachsenenalter als Folge familiärer, beruflicher oder lebensaltersspezifischen Konflikte. Als Beispiele dafür gelten das Verlassen des Elternhauses durch die Kinder, berufliche Krisen, Partnerschaftsprobleme, Entlassung, Frühberentung oder das Fehlen von neuen Herausforderungen. Forschungsergebnissen zufolge gibt es allerdings keine universelle Krise in dieser Lebensphase. Ob aus den körperlichen und sozialen Veränderungen ein Problem für den Betroffenen erwächst, hängt entscheidend davon ab, über welche Bewältigungs- und Problemlösungsstrategien er verfügt und wie flexibel er gegenüber neuen Anforderungen ist.

schen Aktivität älterer Menschen eine solche Altersgrenze fragwürdig machen. Einflussfaktoren auf das Altern 4 Die körperliche und seelisch-geistige Aktivität hat in allen Phasen des Lebens eine große Bedeutung für die Aufrechterhaltung von Kompetenzen, Selbständigkeit und Gesundheit im Alter. 4 Die Prävention hat in allen Phasen des Lebens eine große Bedeutung für die Vermeidung von Krankheiten im Alter. 4 Es gibt auch im Alter ein hohes Veränderungs- und Rehabilitationspotential. 4 Mit steigendem Alter wächst die körperliche Anfälligkeit (Vulnerabilität), die sich im erhöhten Risiko, eine chronische körperliche oder hirnorganische Krankheit zu bekommen, widerspiegelt.

In Deutschland nimmt der Anteil älterer Menschen an der Gesamtbevölkerung in den letzten Jahrzehnten kontinuierlich zu. Das ist ein Trend, der sich in nächster Zeit fortsetzen wird (7 Kap. 4.9). Der überwiegende Anteil der älteren Menschen ist weiblich, ca. zwei Drittel der über 65-Jährigen und

174

4

Kapitel 4 · Theoretische Grundlagen

fast drei Viertel der über 80-Jährigen sind Frauen. Demographen rechnen damit, dass in 50 Jahren mehr als ein Drittel der Bevölkerung über 60 Jahre alt sein wird. Der Anteil der Hochaltrigen (über 80 Jahre) beträgt dann 12%, was eine Verdreifachung der heutigen Anzahl bedeuten würde. Dies würde deutlich höhere Anforderungen an die zukünftige medizinische und pflegerische Versorgung stellen. Nicht zuletzt aufgrund der genannten Fakten sind das Alter und die damit verbundenen Themen zunehmend relevant in Forschung, Politik und Gesellschaft. Klimakterium. Als Klimakterium (Wechseljahre)

wird die Übergangsphase der geschlechtsreifen Frau zum Senium bezeichnet. Altersassoziierte hormonelle Veränderungen können bei Frauen bereits ab dem 40. Lebensjahr auftreten. Ein bedeutsamer Anstieg der damit einhergehenden körperlichen Beschwerden lässt sich durchschnittlich jenseits des 50. Lebensjahrs feststellen. Typische Symptome sind Hitzewallungen, Schwindel, Übelkeit, Libidostörungen oder Stimmungsschwankungen. Die Menopause (sistieren der Monatsblutung) markiert dabei den Beginn des Klimakteriums, was primär das Ende der Gebärfähigkeit bedeutet. Das Ausmaß der erlebten Beschwerden ist aber auch von der Bedeutung abhängig, die den Wechseljahren zugeschrieben wird. Während viele Frauen dadurch eine einschneidende negative Veränderung des weiblichen Selbstkonzepts erleben, zeigen sie für andere die Befreiung von der Angst hinsichtlich ungewollter Schwangerschaften an. Ab dem 40. Lebensjahr sinkt auch beim Mann die Testosteronproduktion um jährlich ungefähr 1%. In einzelnen Umfragen berichtet ca. die Hälfte der befragten Männer Beschwerden aus dem klimakterischen Symptomenkomplex. Finden die Wechseljahre des Mannes auch keinen so deutlichen Ausdruck wie bei der Frau, sprechen doch viele Befunde dafür, auch bei Männern Wechseljahre anzunehmen.

4.8.5

Psychosoziale Entwicklung im höheren Lebensalter

In den letzten Jahren hat sich das Bild vom Altern und vom alten Menschen in der Öffentlichkeit stark

gewandelt. Neben das Stereotyp der alten, kranken und entmündigten Alten wurde ein neues Image, nämlich das der so genannten »jungen Alten« gestellt. Dieses ist geprägt von einer aktiven, gesunden und selbstbestimmten Lebensgestaltung. Außerdem werden heute die Belange und Probleme älterer Menschen mehr beachtet als früher. Das wird nicht zuletzt an dem deutlich wachsenden Markt spezieller Konsumartikel und Freizeitaktivitäten spürbar, der auf die besonderen Bedürfnisse Älterer zugeschnitten ist (z. B. auf Senioren ausgerichtete Fernsehwerbung, Produktbeschreibung auf Lebensmitteln wird in größerer Schrift gedruckt, spezielle Reiseangebote für Ältere). Theoretische Grundlage für diese positive Sichtweise des Alters bilden unterschiedliche Modelle, die die Kompetenzen und Fähigkeiten der Senioren hervorheben. Kompetenzmodell des Alterns. Das Kompetenzmodell des Alterns ist eine Theorie darüber, wie sich Menschen individuell an das Altern anpassen. Als Grundaussage wird postuliert, dass Kompetenz auch im Alter möglich ist und sich sogar vergrößert. Hierbei wird die Entwicklungsfähigkeit auch bei alten Menschen betont. Als kompetent werden Personen bezeichnet, die sich mit ihren Ressourcen an die gegenwärtige Situation anpassen. Sind bestimmte Fähigkeiten nicht vorhanden, können sie entwickelt werden. Da die Zuverlässigkeit der Sinnesorgane und des Bewegungsapparats nachlässt, werden mehr Ressourcen geistiger Art zur Bewältigung des Alltags gefordert (z. B. um beim Gehen einen Sturz zu vermeiden). Ein gesunder, fitter Körper beansprucht hingegen weniger Ressourcen, die dann für geistige Aktivitäten zur Verfügung stehen. Anderseits vermag körperliche Aktivität auch direkt die geistige Leistungsfähigkeit zu steigern. Dies gilt nicht nur im Alter. Ein Vorteil des Kompetenzmodells ist, dass es den wertenden Vergleich der physischen, psychischen und sozialen Funktionen mit denen jüngerer Menschen vermeidet. So werden Jüngere nicht zum Maßstab für die Anpassung an Lebens- und Entwicklungsanforderungen im Alter gemacht, d. h. für »erfolgreiches« Altern. Zu dem Modell ist kritisch anzumerken, dass es nur eine Seite des Älterwerdens betont. Das Scheitern bei der Bewältigung bestimmter Probleme und der soziale Rückzug im Alter bleiben unberücksichtigt.

175 4.8 · Entwicklung und Sozialisation im Lebenslauf

Selektive Optimierung durch Kompensation.

Welche effektiven Strategien wenden Senioren für ein »erfolgreiches Altern« konkret an? Theoretische Grundlagen dazu liefert ein Modell, das die Entwicklung als Zusammenspiel von Selektion, Optimierung und Kompensation versteht. Obwohl diese drei Strategien für alle Lebensphasen wichtig sind, erlangen sie doch im Alter eine besondere Bedeutung. Das Modell geht davon aus, dass alte Menschen anstreben, in spezifischen Bereichen ihre Handlungsmöglichkeiten zu optimieren und Kompetenzen zu erwerben oder zu verbessern, mit Hilfe derer sie die (potentiellen und faktischen) Verluste, die sie in anderen Bereichen erleben, ausgleichen können. Beispiele dafür sind das Benutzen eines Hörgeräts, wenn man merkt, dass die Hörfähigkeit nachlässt, oder das Verwenden von Gedächtnisstützen bei Problemen der Merkfähigkeit. Obwohl die sozialen Kontakte im Alter weniger werden, kompensieren ältere Menschen diesen Verlust nicht durch besonders viele soziale Aktivitäten und die Aufnahme neuer Beziehungen. Vielmehr vertiefen sie die emotionale Qualität bereits vorhandener Kontakte. Klinik

Selektive Optimierung Als ein Beispiel für die selektive Optimierung durch Kompensation gilt der 80-jährige Pianist Arthur Rubinstein. Er antwortete auf die Frage, warum er in so hohem Alter noch so hervorragende Konzerte gebe, dass er drei Strategien verfolge: Erstens spiele er weniger Musikstücke (Beispiel für Selektion), zweitens übe er diese Stücke häufiger (Beispiel für selektive Optimierung) und drittens setze er größere Kontraste in den Tempi. Damit erscheine sein Spielen schneller, als er noch zu spielen im Stande sei (Beispiel für Kompensation).

Normales und pathologisches Altern. Mit fortschreitendem Alter verändert sich der Körper, und es kommt zu zunehmenden Funktionsverlusten und erhöhter Anfälligkeit für Krankheiten. Deutliche funktionelle Einbußen treten beim Sehen und Hören auf. Auch reduzieren sich Widerstands- und Anpassungsfähigkeit des Organismus. Auf der an-

4

deren Seite können das Wissen und der kompetente Umgang mit Lebensanforderungen gleich bleiben oder sogar zunehmen (Altersweisheit). Unter normalem Altern versteht man einen Gesundheitszustand, der sich an einem statistischen Erwartungswert orientiert. Dieser bezieht sich auf die durchschnittlichen Entwicklungen und Beschwerden alter Menschen, d. h. konkret auf die mittlere Lebensdauer, auf die durchschnittlichen altersabhängigen Einbußen in der Gesundheit und auf eine durchschnittlich empfundene Lebensqualität in der jeweiligen Altersstufe. So ist es z. B. im Rahmen des normalen Alterungsprozesses die Regel, dass alle fünf Sinne eines alten Menschen nachlassen. Dagegen zählt eine geistige Verwirrung oder Demenz nicht zum normalen Altern. Das pathologische Altern bezeichnet einen Alterungsprozess mit zusätzlicher, meist alterstypischer Krankheit, wie z. B. Alzheimer-Demenz, Diabetes mellitus, bös- und gutartige Neubildungen, Krankheiten der Verdauungsorgane oder kardiovaskuläre Erkrankungen. Da gerade diese Krankheiten im höheren Alter häufiger auftreten, ist eine Abgrenzung gegenüber dem normalen Altern empirisch und theoretisch schwierig. Diese Unterscheidung ist dennoch sinnvoll. Sie dient dazu, altersentsprechende geistige und körperliche Abbauprozesse von Krankheiten abzugrenzen. Forschung in diesem Bereich kann die Fragen klären, welche biopsychosozialen Faktoren ein möglichst krankheitsfreies Altern beeinflussen und welche die Abbauprozesse beschleunigen. Die Entwicklung der in den letzten 30 Jahren erhobenen Krankheitszahlen weist insgesamt auf eine Verbesserung des subjektiven Gesundheitszustandes bei älteren Menschen hin. Zwei Drittel der 60- bis 79-Jährigen schätzen ihren Gesundheitszustand als gut, sehr gut oder ausgezeichnet ein. Diese Entwicklung ist eng mit dem Anstieg der Lebenserwartung verbunden (Kompression der Morbidität, 7 Kap. 4.9.1). Welche Faktoren genau für diese Verbesserung verantwortlich sind, ist noch nicht geklärt.

4.8.6

Soziale Situation alter Menschen

Beziehungen im Alter. Derzeit lebt etwa ein Drittel aller Menschen ab 60 Jahren allein in einem Haus-

176

4

Kapitel 4 · Theoretische Grundlagen

halt. Die häufigste Ursache dafür stellt die Verwitwung dar. Insgesamt sind die meisten älteren Menschen jedoch sozial gut integriert. Wichtige Bezugspersonen sind nach wie vor die eigene Familie, d.h. Kinder und Enkelkinder, die in dieser Lebensphase wieder eine vorrangige Bedeutung erhält (»Rückbesinnung auf die Familie«). Noch wichtiger ist jedoch, wie auch in anderen Lebensphasen, der eigene (Ehe-)Partner. Nach dessen Tod erhöht sich das Sterberisiko des Hinterbliebenen deutlich. Im Alter nimmt außerdem die Größe des Freundeskreises ab, die Anzahl sozialer Kontakte bleibt jedoch erhalten. Nach Schätzungen leidet nur eine kleine Minderheit alter Menschen an sozialer Isolation. Als dysfunktionale Strategie gegen die Einsamkeit nutzen ältere Menschen in seltenen Fällen z. B. vermehrte Arztbesuche oder die Inanspruchnahme von anderen medizinischen Leistungen wie z. B. Krankengymnastik. Entgegen der Erwartung treten schwere Depressionen im Alter nicht häufiger, sondern nach einigen Studien sogar seltener auf als im jüngeren Erwachsenenalter. Allerdings steigt das Suizidrisiko depressiver alter Menschen, besonders bei Männern, deutlich an. So werden 30% aller Suizide von älteren Menschen über 65 Jahren verübt, wobei das Risiko bei Männer im Vergleich zu Frauen ca. dreimal so hoch ist. Wohnsituation. Im Alter vergrößert sich auch die

Wichtigkeit der eigenen vier Wände, da sich der Aktionsradius nach und nach einschränkt. Es zeigt sich, dass mit zunehmendem Alter und zunehmender Wohndauer ein starkes Bedürfnis entsteht, in der bisherigen Wohnung zu bleiben. Tatsächlich leben auch nur 3% der älteren Menschen ab dem 60. Lebensjahr in Altenpflegeeinrichtungen oder Krankenhäusern. Die meisten Senioren, auch pflegebedürftige, werden nach wie vor zu Hause betreut. Daher kann von Entwurzelung der älteren Menschen nur im Einzelfall gesprochen werden. In Alten- und Seniorenheimen wohnen hauptsächlich die »Hochbetagten« ab einem Alter von über 80 Jahren. Von den 85- bis 89-Jährigen lebt jeder Sechste und von den über 90-Jährigen jeder Dritte in einer Alteneinrichtung. Pflegebedarf besteht beim größten Teil der Bewohner (7 Kap. 11.2.3).

Finanzielle Situation. Die finanzielle Situation im

Alter hat sich in den vergangenen Jahrzehnten deutlich verbessert. Heute wird sie wesentlich von der Einkommenslage während der Erwerbstätigkeit bestimmt. Die damit verbundene wichtigste finanzielle Quelle ist nach wie vor die Rente. Zusätzlich können andere Einkunftsarten, wie Wohngeld, Sozialhilfe oder Zahlungen aus privaten Anlagen und Versicherungen hinzukommen. Zwar liegt das gesamte Einkommen älterer Menschen etwas unter dem durchschnittlichen Einkommen erwerbstätiger Bundesbürger, die finanzielle Situation ist jedoch eher günstig, und von einer allgemeinen Altersarmut kann hier nicht gesprochen werden. Von Armut sind nach statistischen Angaben derzeit aber ca. ein Viertel aller hochbetagten Frauen (Alter >80 Jahre), die als Hauptverdiener einen Haushalt bestreiten, betroffen. Diese Zahl ist doppelt so hoch wie diejenige des nationalen Durchschnitts. Hochbetagte Männer in ähnlicher Situation leiden dagegen nur selten unter finanzieller Not. In keiner Altersgruppe gibt es eine so geringe Dichte an Sozialhilfeempfängern wie im Alter. Allerdings nimmt ein großer Teil der älteren Menschen diese wohl auch trotz Bedarf nicht in Anspruch. v Lernziele Adoleszenz, Entwicklungsaufgaben, Pubertät, Sexualität, Geschlechtsrollen, Konformitätsdruck, peer group, gesundheitsschädliches Verhalten; Erwachsenenalter, Anforderungs-KontrollModell, Gratifikationskrisenmodell; Senium, junges und altes Alter, Klimakterium, Kompetenzmodell, selektive Optimierung, Kompensation, normales und pathologisches Altern, soziale Situation alter Menschen.

Ì Vertiefen Oerter R, Montada L (2008) Entwicklungspsychologie. 6. Auflage. Beltz, Weinheim (umfangreiches und detailliertes Standardwerk über die Entwicklung von Kindheit, Jugend, Erwachsenenalter und Senium)

177 4.9 · Soziodemographische Determinanten des Lebenslaufs

4.9

Soziodemographische Determinanten des Lebenslaufs

4.9.1

Demographisches Altern

Demographie ist die Lehre von der Bevölkerung. Aufbau und Entwicklung der Bevölkerung hängen von der Zahl der Geburten und der Sterbefälle (Geburtenüberschuss oder -defizit) sowie der Zahl der Ein- und Auswanderungen ab. Die Zahl der Geburten und Sterbefälle bestimmt die natürliche Bevölkerungsentwicklung. ! Die beiden wichtigsten Faktoren, die den Bevölkerungsaufbau in Deutschland bestimmen, sind die Abnahme der Geburtenzahl und die Zunahme der Überlebenszeit. Beides zusammengenommen führt zum demographischen Altern. Zunahme der Lebenserwartung. Die Lebenser-

wartung ist der wichtigste Indikator für die Lebensbedingungen und die Gesundheitsversorgung eines Landes. Die durchschnittliche Lebenserwartung wird anhand von Sterbetafeln berechnet. Sie ist die durchschnittliche Anzahl von Jahren, die ein neugeborenes Kind voraussichtlich lebt, wenn die aktuelle altersspezifische Mortalität unverändert bliebe. Sie gibt also die Verhältnisse zu einem bestimmten Zeitpunkt wieder. In den Industrieländern nimmt die durchschnittliche Lebenserwartung seit ca. 160 Jahren (also lange vor der Entwicklung der modernen Medizin) kontinuierlich zu, und zwar um etwa 2,3 Jahre pro Jahrzehnt. Es gibt gegenwärtig keinen Anhalt dafür, dass sich das in Zukunft ändern wird. ! Bei Frauen betrug die durchschnittliche Lebenserwartung 2008 82,4 Jahre. Bei Männern lag sie ca. 5 Jahre niedriger bei 77,2 Jahren.

Bei Fortsetzung dieses Trends wird eine Frau im Alter von heute ungefähr 20 Jahren, die gerade am Beginn ihres Studiums steht, voraussichtlich ihren 100. Geburtstag erleben. Auch in den Entwicklungsländern nimmt die Lebenserwartung zu, sie liegt jedoch noch fast 20 Jahre hinter den Industrieländern zurück.

4

Rektangularisierung der Überlebenskurve. Trägt man die Überlebenswahrscheinlichkeit gegen das Lebensalter auf, so ähnelt die Kurve mit zunehmender Lebenserwartung immer mehr einem Rechteck. Die Überlebenswahrscheinlichkeit bleibt über viele Lebensjahre konstant hoch und fällt im höheren Alter relativ plötzlich ab. Dies liegt daran, dass sich trotz zunehmender Lebenserwartung das maximale biologische Alter nicht wesentlich nach oben verschoben hat. ! Nicht nur die Lebenserwartung steigt, sondern auch diejenige Lebenszeit, die wir bei Gesundheit verbringen (behinderungskorrigierte Lebenszeit; DALY: disabilityadjusted life years). Krankheiten werden ins höhere Alter »verschoben« (Kompression der Morbidität).

Der größte Anteil an Gesundheitskosten entsteht erst im letzten Lebensjahr. Der relative Anteil der Menschen einer Altergruppe, die an einer chronischen Krankheit leiden, sank in den letzten Jahrzehnten, zusammen mit den Risikofaktoren (Rauchen, Bluthochdruck). (Dass trotzdem die absolute Zahl chronisch Kranker zunimmt, kommt durch die immer größere Zahl alter Menschen zustande.) Die zunehmende Lebenserwartung kann insgesamt als eine Errungenschaft der modernen Zivilisation bewertet werden, in der sich die besseren Lebensbedingungen, individuelles Gesundheitsverhalten und die Erfolge der Medizin widerspiegeln. Zum Problem wurde die zunehmende Lebenserwartung erst dadurch, dass sich das generative Verhalten der Menschen geändert hat. In den Industrieländern generell und in Deutschland ganz besonders werden nämlich weniger Kinder geboren, als zur Reproduktion der Bevölkerung nötig wären. Die Geburtenziffer beträgt in Deutschland derzeit 1,3 (statt der notwendigen 2,0). Durch den Wegfall der Nachkommen wird der Anteil der über 60-Jährigen von derzeit 24% auf 38% im Jahr 2050 angestiegen sein, derjenige der über 80-Jährigen von derzeit 4% auf 12%. Diese Entwicklung würde auch bei Änderungen im generativen Verhalten oder in der Zuwanderung kurzfristig nicht wesentlich beeinflusst werden. Eine wichtige Kennziffer ist der Altenquotient, d.h. das Verhältnis der Menschen im Rentenalter (über 60 bzw. 65 Jahre) zu den

178

Kapitel 4 · Theoretische Grundlagen

Erwerbstätigen (20- bis 60- bzw. 65-Jährige). Zählt man zu den Menschen im Rentenalter die noch nicht erwerbstätigen (unter 20 Jahre) hinzu, erhält man den Belastungs- oder Altersabhängigkeitsquotienten. Beide Quotienten steigen immer mehr an, was gravierende sozial- und gesundheitspolitische Folgen hat.

4

Sozialpolitische Folgen. Da die Rentenversicherung im Umlageverfahren erfolgt, müssen immer weniger Berufstätige immer mehr Rentner versorgen. Dass die aktuell Erwerbstätigen die aktuellen Rentner finanzieren, wird etwas euphemistisch als Generationenvertrag bezeichnet. Um die finanzielle Lücke auszugleichen, gibt es prinzipiell drei Möglichkeiten: eine längere Lebensarbeitszeit, eine Reduzierung der Leistungen für Rentner oder höhere Sozialabgaben für jüngere Erwerbstätige. Höhere Sozialabgaben verteuern jedoch die international sowieso schon zu hohen Arbeitskosten, was zu einer Verlagerung von Arbeitsplätzen ins Ausland und steigender Arbeitslosigkeit führt, mit der Folge sowohl noch geringerer Einnahmen als auch noch größerer Ausgaben für die Sozialversicherungssysteme. Private Altersvorsorge soll deshalb die staatliche oder betriebliche Rente ergänzen. ! Eine Folge des demographischen Alterns ist die Zunahme von Menschen mit chronischen Krankheiten. Gesundheitspolitische Folgen. Zurzeit werden

80% der Gesundheitsausgaben für chronische Krankheiten aufgewendet. Chronische Krankheiten sind heute auch die häufigsten Todesursachen (HerzKreislauf-Krankheiten ca. 33%, Krebserkrankungen ca. 20%), nicht mehr wie früher (und heute noch in Entwicklungsländern) Infektionskrankheiten. Die Medizin ist jedoch noch immer viel zu stark auf die Behandlung von akuten Krankheiten ausgerichtet. Bei chronischen Krankheiten kann üblicherweise keine Heilung erzielt werden, sondern die Betroffenen müssen lernen, mit ihrer Krankheit zu leben. Sie sind auf kontinuierliche Behandlung bzw. Rehabilitation angewiesen (7 Kap. 10.6).

4.9.2

Generatives Verhalten

Demographische Grundbegriffe Die folgenden Kennziffern können jeweils allgemein, d.h. auf die ganze Bevölkerung bezogen, oder spezifisch, d. h. getrennt nach dem Geschlecht oder nach Altersgruppen, formuliert werden. 4 Nuptialität: Anzahl der verheirateten Paare. 4 Allgemeine Fruchtbarkeitsziffer (Fertilität): Zahl der Geburten im Verhältnis zu Frauen im gebärfähigen Alter (15 bis unter 45 Jahre). 4 Allgemeine Geburtenziffer (Natalität): Zahl der Geburten auf 1000 Einwohner in einem Jahr. 4 Zusammengefasste Geburtenziffer: Anzahl von Kindern pro Frau. Sie liegt in Deutschland derzeit zwischen 1,2 und 1,4. Notwendig für die Reproduktion sind in entwickelten Ländern wegen der niedrigen Sterblichkeit 2 Kinder pro Frau. 4 Nettoreproduktionsziffer: Zahl der geborenen Mädchen im Verhältnis zur Zahl der Frauen im gebärfähigen Alter. Sie muss 1 betragen, wenn sich eine Bevölkerung reproduzieren soll. Derzeit liegt sie in Deutschland bei 0,6. In der Weltbevölkerung nahm sie in den letzten 50 Jahren von 1,65 auf 1,19 ab. Bis 2050 wird ein Abfall auf 0,93 erwartet. 4 Altersspezifische Geburtenziffer: Zahl der Geburten bei Frauen einer bestimmten Altersgruppe. Ihr Maximum hat sich immer weiter nach hinten verschoben und liegt derzeit bei 27–29 Jahren. 4 Geschlechtsspezifische Geburtenziffer: Zahl der neugeborenen Mädchen bzw. Jungen pro 1000 Einwohner. Zwar werden etwas mehr Jungen als Mädchen geboren, allerdings gleicht sich das Verhältnis wegen der etwas höheren Sterblichkeit von Jungen bis zum Erwachsenwerden wieder aus (Geschlechterproportion). 4 Mortalität: bevölkerungsbezogen: Sterblichkeit der Bevölkerung; Anteil der Bevölkerung, der an einer Krankheit stirbt. 4 Letalität: krankheitsbezogen: Anteil der Erkrankten, der an dieser Krankheit stirbt.

179 4.9 · Soziodemographische Determinanten des Lebenslaufs

4

. Tab. 4.6. Schema der ersten demographischen Transformation

Geburtenrate

Sterberate

Bevölkerungswachstum

1. prätransformatorische (vorindustrielle) Phase

hoch

hoch

langsam

2. frühtransformatorische (frühindustrielle) Phase

hoch

sinkend

zunehmend

3. Transformationsphase (Umschwungphase)

erst hoch, später sinkend

niedrig

Höhepunkt

4. spättransformatorische Phase

sinkend

niedrig

abnehmend

5. Posttransformationsphase

niedrig

niedrig

stationär bzw. sinkend

! Säuglingssterblichkeit. Anzahl der im ersten Lebensjahr verstorbenen Säuglinge bezogen auf die Zahl der Geburten. Sie nahm in den letzten Jahrzehnten in Deutschland kontinuierlich ab und beträgt gegenwärtig 6 pro 1000 Geburten. Die Säuglingssterblichkeit ist ein aussagekräftiger Indikator für die allgemeinen Lebensverhältnisse und die Qualität der medizinischen Versorgung. Sie ist in Entwicklungsländern höher (67 pro 1000), wenngleich wegen der Fortschritte bei der Seuchenbekämpfung lange nicht so hoch wie in Europa vor der Industrialisierung. Altersaufbau. Der Altersaufbau der Bevölkerung

kann graphisch dargestellt werden. Je nach Geburten- und Sterbehäufigkeiten ergeben sich dabei unterschiedliche Formen (. Abb. 4.9). Vorausberechnungen, die auf den aktuellen Trends basieren, können zwar nur näherungsweise Gültigkeit beanspruchen, waren allerdings bisher meist relativ präzise. Formen des Altersaufbaus der Bevölkerung 4 Pyramide bzw. Pagode: breite Basis durch hohe Geburtenrate, schmale Spitze infolge geringer Lebenserwartung, wachsende Bevölkerung. Typisch für Entwicklungsländer bzw. Deutschland im Jahr 1910. 4 Glocke: Übergangsstadium moderner Gesellschaften mit sinkender Geburtenrate 6

und stationärer, nicht wachsender Bevölkerung. Deutschland 1950. 4 Pilz bzw. Urne: demographisches Altern infolge sinkender Geburtenrate bei hoher Lebenserwartung. Schrumpfende Bevölkerung. Deutschland im Jahr 2010 und noch deutlicher im Jahr 2050.

4.9.3

Schema der demographischen Transformation

Als demographische Transformation (Transition, Übergang) wird die Änderung der Bevölkerungsstruktur im Verlauf der Industrialisierung einer Gesellschaft beschrieben. Das Modell umfasst ursprünglich fünf Phasen, in denen sich Geburten- und Sterberaten und infolgedessen das Bevölkerungswachstum ändern (. Tab. 4.6). Die allgemeine Entwicklung geht dabei von hohen Geburten- und Sterberaten hin zu niedrigen Geburten- und Sterberaten. Der Abfall der Sterblichkeit geht dem Abfall der Geburten voraus, weshalb es vorübergehend zu einer »Bevölkerungsexplosion« kommt (. Abb. 4.10). Phasen der demographischen Transformation 4 In der 1. Phase wächst die Bevölkerung nur langsam, weil die hohe Geburtenrate durch die hohe Säuglingssterblichkeit wieder ausgeglichen wird. 6

180

Kapitel 4 · Theoretische Grundlagen

4

. Abb. 4.9. Altersaufbau der Bevölkerung in Deutschland zu vier Zeitpunkten. (Nach Statistisches Bundesamt 2009)

181 4.9 · Soziodemographische Determinanten des Lebenslaufs

4

Der Abfall der Geburtenrate vollzog sich in Deutschland schon seit Beginn des 20. Jahrhunderts, lange bevor die modernen Möglichkeiten der Antikonzeption zur Verfügung standen. Seit Anfang der 70er Jahre des 20. Jahrhunderts liegt die Zahl der Geburten in Deutschland unter derjenigen der Sterbefälle. Infolgedessen würde die Bevölkerung schrumpfen, wenn das Defizit nicht durch Zuwanderungen ausgeglichen würde. Deutschland hat seit langem mehr Zuwanderungen pro Jahr als Geburten. Stärker als in anderen Industrieländern werden fehlende Geburten durch Einwanderungen ersetzt. Auch in den Entwicklungsländern vollzieht sich ein demographischer Übergang mit Abfall der Geburtenrate und gesellschaftlichem Altern, und zwar als Folge des zunehmenden wirtschaftlichen Wohlstands viel schneller als in den Industrieländern.

4.9.4

. Abb. 4.10. Phasen des ersten und zweiten demographischen Übergangs

4 In der 2. Phase sinkt die Säuglingssterblichkeit infolge besserer Ernährung, Hygiene und Bildung, während die Geburtenrate unverändert hoch bleibt, so dass die Bevölkerung immer schneller wächst. 4 In der 3. Phase, der Umschwungphase, ist die Geburtenrate zunächst noch hoch, sinkt dann aber; das Wachstum überschreitet seinen Höhepunkt. 4 Infolge der sinkenden Geburtenrate fällt das Wachstum zunächst schnell (4. Phase), 4 dann langsamer ab (5. Phase), bis es auf niedrigem Niveau stabil bleibt. 4 Als zweiten demographischen Übergang bezeichnet man eine 6. Phase, in der in den Industrieländern die Zahl der Geburten langfristig unter das für die Bestandserhaltung notwendige Mindestniveau abfällt, so dass die Bevölkerung ohne Zuwanderung schrumpfen würde.

Determinanten des generativen Verhaltens

Wie lässt sich die niedrige Kinderzahl in den Industrienationen erklären? Kinder zu haben ist in modernen Gesellschaften keine Selbstverständlichkeit mehr, sondern Ergebnis einer biographischen Entscheidung. Dabei berücksichtigen Frauen bzw. Paare auch, worauf sie verzichten müssen, wenn sie sich dafür entscheiden, ein Kind zu bekommen. Eine Familie zu gründen, bedeutet zum einen, sich langfristig festzulegen. Dies steht in Widerspruch zu Mobilität und Flexibilität der Zukunftsplanung. Zum zweiten bedeutet es für die Frauen Unterbrechung oder gar Abbruch der beruflichen Karriere und Verzicht auf Einkommen, weil sie sich zunächst um die Kinder kümmern (Männer machen dies immer noch sehr selten »hauptberuflich«). Je größere Bildungs- und Einkommenschancen Frauen haben, umso mehr müssen sie aufgeben, wenn sie sich für Kinder entscheiden. Daraus ergibt sich die paradoxe Situation, dass Gesellschaften mit hohem Wohlstands- und Bildungsniveau, die sich eigentlich Kinder am meisten leisten könnten, die geringste Geburtenrate aufweisen. Weil der Verzicht auf Alternativen in der Biographie im jungen Erwachsenenalter, d.h. während der Ausbildung und am Anfang der Berufstätigkeit, schwerer wiegt als später, verschieben immer mehr

182

4

Kapitel 4 · Theoretische Grundlagen

Frauen den Zeitpunkt der Geburt des ersten Kindes auf spätere Lebensphasen, um sich berufliche Optionen offen zu halten. Etwa ein Drittel bleibt zeitlebens kinderlos. Versuche in der ehemaligen DDR, eine geburtenfreundliche Politik durchzuführen, waren nur vorübergehend erfolgreich. Bereits Jahre vor der Wiedervereinigung glich sich die Kinderzahl wieder dem niedrigen Niveau im Westen Deutschlands an. Die Geburtenrate fiel nach der Wiedervereinigung in den Neuen Ländern auf ein Minimum von 0,8 und nähert sich seitdem wieder von unten dem westlichen Niveau. Durch die Wiedervereinigung vervielfachten sich die realen Pro-Kopf-Einkommen in den neuen Bundesländern, was viele Frauen dazu bewog, auf Kinder zu verzichten, um erwerbstätig sein zu können. Dennoch steht für fast 90% der Deutschen die Gründung einer Familie an erster Stelle ihrer persönlichen Prioritäten. Für über 85% der Eltern bedeuten Kinder positive Aspekte, wie Gebrauchtwerden, Freude, Lieben und Geliebtwerden. Umfragen zur gewünschten Kinderzahl erbringen immer wieder 2 Kinder als ideal. Dies entspricht auch der notwendigen Kinderzahl für eine stationäre (weder wachsende noch schrumpfende) Bevölkerung, in der die Lasten zwischen Jungen und Alten am besten verteilt sind. Dass man für Kinder auch Opfer bringen muss, wird seltener bewusst gesehen. Befragt man Frauen, die keine Kinder haben, nach ihren Gründen für die Kinderlosigkeit, so wird an erster Stelle das Fehlen eines geeigneten Partners genannt. Die aus Sicht der Familienpolitik wichtigen Gründe, wie Fehlen von Kinderbetreuung, stehen dabei weniger im Vordergrund, eher noch die befürchteten höheren Lebenshaltungskosten oder die Sorge um den Arbeitsplatz.

Frau fällt auf die Familienphase, vor 100 Jahren war es noch die Hälfte. Zeitlich ausgedehnt hat sich hingegen die nachelterliche Phase (Spätphase), wenn die Kinder aus dem Haus sind. Umso wichtiger ist es für eine Frau, dann wieder in ihren Beruf zurückkehren zu können.

4.9.5

Alter und Gesundheit/Krankheit

Morbidität. Das Risiko für viele Krankheiten nimmt mit dem Alter zu. Auch die Zunahme von Krebserkrankungen ist eine Folge der Alterung; zugleich haben Krebskranke zunehmend bessere Überlebensaussichten. Krebskrank zu sein, beutet für die Mehrzahl der Betroffenen kein Todesurteil mehr. Ein weiteres Beispiel ist die chronische Herzinsuffizienz, die mit dem Alter stark zunimmt und wegen der hohen Hospitalisierungsrate immense Kosten verursacht. Auch das Sturzrisiko nimmt zu, mit der Gefahr einer Oberschenkelhalsfraktur, die mit hohem Sterblichkeitsrisiko und dem Risiko von Behinderung und Verlust der bisherigen Kompetenz in den Aktivitäten des täglichen Lebens einhergeht. Alte Menschen leiden häufig an mehreren Krankheiten (Multimorbidität). Sie müssen mehrere Medikamente gleichzeitig einnehmen, mit der Gefahr von Medikamentenwechselwirkungen. Psychische Störungen sind bei alten Menschen hingegen nicht häufiger als in jüngeren Altersgruppen. Die Prävalenz von Angststörungen ist sogar eher geringer. Verlust des Partners, Einsamkeit und körperliche Erkrankungen sind Risikofaktoren für eine Depression. Das Suizidrisiko ist vor allem bei älteren Männern im Vergleich zu älteren Frauen erhöht und steigt im hohen Alter steil an. Subjektive Gesundheit und Funktionsfähigkeit.

Änderung des Familienzyklus. Mit Familienzyklus

wird die zeitliche Gliederung des Lebenslaufs bezeichnet: Heirat, Elternschaft, Wiederaufnahme der Erwerbstätigkeit, Großelternschaft, Verwitwung. Die Veränderung des generativen Verhaltens hat hier gravierende Auswirkungen: Die Familienphase (Pflege und Versorgung der Kinder) ist kürzer geworden, weil einerseits immer weniger Kinder da sind und sich andererseits das Leben insgesamt verlängert hat. Nur noch ein Viertel der Lebenszeit einer

Auch wenn die Morbidität mit dem Alter zunimmt, sind 80 % der über 65-Jährigen in ihren Alltagsaktivitäten kaum eingeschränkt. Selbst die 70 bis 75-jährigen Männer sind zu 50 % mit ihrer Gesundheit sehr zufrieden oder zufrieden, die Frauen im gleichen Alter noch zu 44 %. Paradoxerweise liegen diese Werte höher als bei mittleren Altersgruppen und auch nicht niedriger als bei jüngeren. Gesundheit steigt als Wert mit dem Alter an. Bei den über 65-Jährigen ist sie der wichtigste Lebens-

183 4.9 · Soziodemographische Determinanten des Lebenslaufs

bereich. Über vier Fünftel finden Gesundheit sehr wichtig. Der Gesundheitsbegriff muss im Alter jedoch erweitert werden. Er ist vor allem durch die Fähigkeit zu einer selbstständigen Lebensgestaltung charakterisiert. Dazu gehören die Fähigkeiten, Alltagsanforderung zu bewältigen, mit Einschränkungen umzugehen und an kulturellen und sozialen Ereignissen teilnehmen zu können. Medizinische Diagnosen reichen also nicht aus, den körperlichen Gesundheitszustand im Alter zu beschreiben. Wichtig ist vielmehr die Frage, in wie weit Erkrankungen zu funktionalen Einbußen führen. Dies kann durch das geriatrische Assessment dokumentiert werden. Prävention im Alter. Die Alternsforschung hat gezeigt, dass sich die körperliche und geistige Leistungsfähigkeit alter Menschen von Individuum zu Individuum sehr stark unterscheidet. Wodurch kommen diese Unterschiede zustande? Körperliche und geistige Aktivität haben eine große Bedeutung für die Aufrechterhaltung der Leistungsfähigkeit. Insofern besteht auch im Alter ein großes Präventions- und Rehabilitationspotenzial. Dies wird auch von den alten Menschen selbst so gesehen, die viele Einflussmöglichkeiten auf ihre Gesundheit wahrnehmen: Ernährung, Bewegung, Schlaf und Erholung sowie seelische Ausgeglichenheit. Der Lebensstil hat auch einen großen Einfluss auf die Lebenserwartung. So ließ sich zeigen, dass auch bei älteren Menschen durch gesunde Ernährung, körperliche Aktivität, mäßigen Alkoholgenuss und Verzicht auf Nikotin die Mortalität auf ein Drittel gesenkt werden kann.

4.9.6

Gesundheit von Männern und Frauen

Mortalität. Frauen leben durchschnittlich 5 Jahre

länger als Männer. Im mittleren Lebensalter ist die Sterblichkeit von Männern doppelt so hoch wie diejenige von Frauen. Dies gilt insbesondere für äußere Todesursachen (Unfälle, Suizid), Herz-Kreislaufkrankheiten und Krankheiten der Verdauungsorgane (alkoholische Lebererkrankungen). Hierin drücken sich sowohl die höhere Risikobereitschaft von Männern im Umgang mit ihrem Körper (Alko-

4

hol, Verkehrsunfälle) als auch riskantere Arbeitsbedingungen aus. Die Sterblichkeit aus verhaltensabhängigen Todesursachen ist vor allem bei nicht verheirateten Männern erhöht. Man kann annehmen, dass verheiratete Männer davon profitieren, dass ihre Frauen sie im Hinblick auf ein günstigeres Gesundheitsverhalten unterstützen (7 Kap. 2.4.3). Trotz der genannten Unterschiede sind Herz-Kreislauferkankungen bei Männern wie Frauen die häufigste Todesursache. Morbidität. Frauen geben mehr Beschwerden an,

insbesondere psychosomatische Befindlichkeitsstörungen, und erhalten häufiger die Diagnose einer psychischen Störung. Bei Frauen sind insbesondere Angststörungen, Depression, somatoforme Störungen und Essstörungen häufiger, bei Männern hingegen Substanzmissbrauch/Abhängigkeit (vor allem Alkohol) und antisoziale Persönlichkeitsstörungen. Warum werden bei Frauen mehr psychische Störungen diagnostiziert? Hierzu trägt die Geschlechtsrolle bei, die es Frauen eher erlaubt, seelische Probleme wahrzunehmen, auszusprechen und Unterstützung bei anderen Menschen zu suchen, während Männer dazu neigen, mit ihren Problemen allein fertig werden zu wollen. Gesundheitlich besonders stark belastet sind alleinerziehende Frauen. Dreimal so viele Männer wie Frauen sterben an einem Suizid, während zwei Drittel der Suizidversuche von Frauen unternommen werden. Auch die verwanden Methoden sind teilweise unterschiedlich (z. B. Intoxikation mit Medikamenten häufiger bei Frauen). Allerdings haben die Suizidraten seit 30 Jahren in beiden Geschlechtern konstant abgenommen. Frauen sind häufiger Opfer von körperlicher oder sexueller Gewalt, überwiegend durch aktuelle oder frühere Beziehungspartner. Frauen leiden häufiger an Schmerzen unterschiedlicher Lokalisation (z. B. Kopfschmerzen, Rückenschmerzen, Bauchschmerzen). Da Frauen älter werden, sind sie unter Demenzkranken überrepräsentiert und haben ein höheres Frakturrisiko in Folge von Osteoporose. Andererseits sind Pflegende zu 73% Frauen. Herz-Kreislauferkrankungen. Frauen erkranken ca. 10 Jahre später als Männer an Herz-Kreislauferkrankungen. Hierfür wurde eine Schutzwirkung

184

4

Kapitel 4 · Theoretische Grundlagen

durch Östrogene verantwortlich gemacht. Ob dies tatsächlich der Fall ist, ist noch unklar, zumal Östrogengabe das Herzinfarktrisiko erhöht (statt senkt). Ab dem 65. Lebensjahr gleichen sich die Morbiditäts- und Mortalitätsraten von Männern und Frauen an. Frauen kommen bei einem Herzinfarkt später in die Klinik und warten dort länger auf die Behandlung. Ein akuter Herzinfarkt zeigt sich bei Frauen in etwas anderen Symptomen als bei Männern – sie leiden mehr an Übelkeit und Erbrechen und spüren häufiger Schmerzen im Schulter- und Rückenbereich sowie im Bauch –, weshalb er bei Frauen nicht so gut diagnostiziert wurde. Sie erhielten seltener eine revaskularisierende Therapie (PCI, Bypass). Früher war die akute Letalität des Herzinfarktes deshalb bei Frauen höher, was sich inzwischen jedoch angeglichen hat. Wenn die Behandlung ebenso intensiv ist wie bei Männern, ist auch die Langzeitprognose gleich gut. Frauen nehmen jedoch seltener eine Rehabilitationsmaßnahme in Anspruch, obwohl sie mehr Begleiterkrankungen und kardiovaskuläre Risikofaktoren haben. Die Risikofaktoren sind bei Frauen und Männern auch unterschiedlich verteilt: bei Frauen häufiger Hypertonie und Diabetes mellitus, bei Männern häufiger Rauchen. Gesundheitsverhalten. Frauen sind gesundheitsbewusster. Ihr Gesundheitsverhalten ist besser als dasjenige von Männern. Frauen ernähren sich gesünder und sind auch häufiger sportlich aktiv. Männer sind häufiger übergewichtig und trinken mehr Alkohol. Männer rauchen mehr (wenn auch mit rückläufiger Tendenz), Frauen weniger (allerdings mit zunehmender Tendenz). Entsprechend sinkt die Lungenkrebsinzidenz bei Männern und steigt bei Frauen. Inanspruchnahme gesundheitlicher Versorgung.

Frauen nehmen häufiger an Früherkennungsuntersuchungen und Präventionsmaßnahmen teil, suchen häufiger einen Arzt auf und nehmen mehr Medikamente (auch Psychopharmaka) ein als Männer. Während für beide Geschlechter Erkrankungen des Bewegungsapparats bei Rehamaßnahmen an der Spitze der stehen, sind bei Frauen Krebserkrankungen und psychische Störungen häufiger Anlass, bei Männern Herz-Kreislauferkrankungen. Für Mütter und ihre Kinder existiert ein spezielles

Präventions- und Rehabilitationsangebot (früher »Müttergenesungskur« genannt). Ob das Gesundheitsverhalten oder aber genetische Faktoren zur höheren Lebenserwartung bei Frauen beiträgt, ist offen. Das unterschiedliche Gesundheitsverhalten der beiden Geschlechter ist, wie erwähnt, durch das Rollenstereotyp beeinflusst. Männer lernen, sich weniger um ihren Körper und ihre Gesundheit zu kümmern, Schmerzen zu verleugnen und keine Schwäche zu zeigen. Frauen haben es hingegen aufgrund ihres Rollenbildes leichter, Beschwerden wahrzunehmen und darüber zu sprechen. Hinzukommt die Medikalisierung vieler Lebensphasen der Frau. Die mit der Reproduktion zusammenhängenden Vorgänge von der ersten Regelblutung über Schwangerschaft, Geburt oder aber ungewollte Kinderlosigkeit bis hin zu den Wechseljahren werden als medizinische Probleme behandelt.

4.9.7

Migration und Akkulturation

Soziodemographisch bedeutsam sind horizontale Wanderungen (Wechsel des Aufenthaltsorts), im Unterschied zu vertikaler Migration (sozialer Aufoder Abstieg, 7 Kap. 4.10.4). Die häufigsten Ursachen der Wanderung sind unzureichende, disparate Lebensbedingungen wie Armut, Hunger, Umweltzerstörung, schlechte Arbeitsplatzchancen, politische Unfreiheit, Kriege oder auch das Nachholen der Familie. Den Prozess des Einlebens in die Kultur des aufnehmenden Landes nennt man Akkulturation. Von Integration spricht man, wenn gute Beziehungen zur Kultur des aufnehmenden Landes entwickelt werden, aber auch die Kultur der ehemaligen Heimat erhalten bleibt, von Assimilation, wenn eine vollständige Anpassung an die Kultur des Aufnahmelands unter Aufgabe der ehemaligen kulturellen Identität angestrebt wird, von Separation, wenn der Migrant sich in seine Herkunftskultur zurückzieht und keine Kontakte zur Aufnahmekultur eingeht, von Marginalisation, wenn er weder Kontakt zur alten noch zur neuen Kultur besitzt. Menschen mit Migrationshintergrund (Arbeitsimmigranten, Spätaussiedler, Asylsuchende und ihre Kinder) nehmen einen beträchtlichen Anteil der deutschen Bevölkerung ein. Sie bringen aus

185 4.9 · Soziodemographische Determinanten des Lebenslaufs

ihrem Herkunftsland oft andere Bräuche, Traditionen und Normen mit. Der fremde kulturelle Hintergrund kann sich auch in Strategien der Krankheitsbewältigung niederschlagen. Migranten nutzen das Gesundheitssystem weniger, sind medizinisch weniger gut versorgt und haben oft schlechtere Therapieergebnisse. Ihre subjektiven Krankheitstheorien können durch kulturelle oder religiöse Überzeugungen beeinflusst sein. So kann Krankheit z. B. als gottgewolltes Schicksal oder gerechte Bestrafung für ein Vergehen erlebt werden. Dies erschwert die Mitwirkung bei der medizinischen Behandlung. Auch abergläubische Krankheitsvorstellungen kommen vor, wie z. B. die Überzeugung, dass eine Krankheit als Folge des bösen Blicks entstanden ist. In vielen Kulturen wird eine Krankheit ganzheitlich erlebt. Sie befällt den ganzen Körper. Entsprechend werden Symptome dramatisch und körpernah geschildert (»Schmerzen im ganzen Körper!«). Derartige Symptompräsentationen können beim ausschließlich naturwissenschaftlich orientierten Arzt auf Unverständnis stoßen. Kulturelle Tabus können die Inanspruchnahme einer ärztlichen Behandlung erschweren. So stellt z. B. die Notwendigkeit, sich bei der körperlichen Untersuchung zu entkleiden, für viele muslimische Patientinnen eine gravierende Verletzung der Intimsphäre dar. Alle Akteure im Gesundheitswesen sollten ein Basiswissen über die kulturellen Regeln von Migranten haben und ihnen mit Offenheit, Respekt und Sensibilität begegnen.

4

lungsländern (derzeit 3,1). Je höher Stand und Tempo der sozioökonomischen Entwicklung in einem Land sind, desto niedriger ist die Geburtenrate. Nach einer Prognose der UN wird sich die Geburtenrate bis zum Jahr 2050 auf 2,0 im Weltdurchschnitt einpendeln. ! Determinanten der Geburtenrate. Auch in den Entwicklungsländern sind wirtschaftliche Entwicklung und Steigerung des Wohlstands die wichtigsten Einflussfaktoren für die Senkung der Geburtenrate. Denn dann ist man für die Altersvorsorge nicht mehr auf möglichst viele Kinder angewiesen, sondern persönliche Vorsorge und Vorsorge durch staatliche Wohlfahrtsinstitutionen treten an ihre Stelle. Auch die Emanzipation der Frau, die sich vor allem in einer Berufsausbildung (und späterem Heiratsalter) manifestiert, trägt maßgeblich zum Geburtenrückgang bei.

Weitere Einflussmöglichkeiten bestehen in der Senkung der Säuglingssterblichkeit durch verbesserte Ernährung, Hygiene und medizinische Versorgung sowie Aufklärung über Antikonzeption und Familienplanung. Wo diese mit religiösen Normen in Konflikt gerät, ist das von der UN proklamierte »Recht auf demographische Selbstbestimmung« zu achten. Ernährungsproblem. Das sog. Malthus-Gesetz,

4.9.8

Entwicklung der Weltbevölkerung

Die Weltbevölkerung ist in den vergangenen Jahrzehnten immer schneller gewachsen. Der prozentuale Zuwachs erreichte in den 70er Jahren jedoch ein Maximum, nimmt seitdem ständig ab und beträgt gegenwärtig noch rund 1,2% pro Jahr. Wahrscheinlich wird das Weltbevölkerungswachstum nach Vorausberechnungen der UN in der 2. Hälfte des 21. Jahrhunderts seinen Höhepunkt mit 9–10 Mrd. Menschen erreichen. Danach wird die Weltbevölkerung wieder abnehmen. Der Hauptgrund dafür ist der Rückgang der Geburtenrate, der seit 1950 von 5 Geburten pro Frau im Weltdurchschnitt auf jetzt 2,8 abnahm, und zwar nicht nur in den Industrieländern (derzeit 1,6), sondern auch in den Entwick-

das besagt, dass die Bevölkerung exponentiell, die Nahrung aber nur linear wächst, hat sich nicht bewahrheitet. Im Gegenteil, die Nahrungsproduktion wächst, auch in den Entwicklungsländern, schneller als die Bevölkerung. In der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts nahm deshalb die Zahl der Hungernden trotz Bevölkerungswachstum nicht nur relativ, sondern auch absolut ab. Auch Afrika könnte seine wachsende Bevölkerung problemlos ernähren, wenn die natürlichen Ressourcen angemessen genutzt und die Produkte sinnvoll verteilt würden. Das Ernährungsproblem erscheint also prinzipiell lösbar. Ressourcenproblem. In den 70er Jahren des

20. Jahrhunderts prophezeite der Club of Rome eine dramatische Verknappung der Rohstoffe, insbeson-

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4

Kapitel 4 · Theoretische Grundlagen

dere des Erdöls. Inzwischen haben die entdeckten Ressourcen jedoch zugenommen, und sie scheinen auf absehbare Zeit auszureichen. Hinzu kommen neue Energiequellen (z. B. Sonnenenergie), deren Nutzung lediglich noch effizienter werden muss. In jüngster Zeit wurde das Umweltproblem als wichtigstes Bevölkerungsproblem angesehen. Dieses Problem ist jedoch durch den Einsatz moderner Technologien ebenfalls prinzipiell lösbar. Welche Folgen der Klimawandel (Erderwärmung) haben wird, ist derzeit Gegenstand intensiver Analysen. Als aussichtsreichste Strategie zur Verminderung der CO2-Emission gilt die Zuweisung von handelbaren Emissionszertifikaten an die emittierenden Firmen. Wenn es einer Firma gelingt, ihre Emissionen auf einen Wert unterhalb der zugewiesenen Menge zu drücken, kann sie die nicht verwendeten Zertifikate an andere Firmen verkaufen, die das nicht geschafft haben. Auf diese Weise wird ein ökonomischer Anreiz geschaffen, Technologien zu entwickeln, die die CO2-Emission verringern. v Lernziele Demographisches Altern, Zunahme der Lebenserwartung, Abnahme der Geburtenzahl, Kompression der Morbidität, Belastungs-/Abhängigkeitsquotient, Geburtenziffern, Mortalität, Letalität, Säuglingssterblichkeit, Altersaufbau, demographische Transformation (Transition), Familienzyklus, Altersunterschiede der Gesundheit, Geschlechtsunterschiede der Gesundheit: Mortalität, Morbidität, Herz-Kreislauferkrankungen, Gesundheitsverhalten, Inanspruchnahme.

Ì Vertiefen Birg H (2004) Die Weltbevölkerung. Beck, München (knappe, allgemeinverständliche Einführung in die Problematik) Robert Koch Institut (Hrsg) (2005) Gesundheit im Alter. Robert Koch-Institut, Berlin (informative Übersicht aus der Reihe Gesundheitsberichterstattung des Bundes) Robert Koch Institut (Hrsg) (2005) Gesundheit von Frauen und Männern im mittleren Lebensalter. Robert Koch-Institut, Berlin (Gesundheitsberichterstattung des Bundes mit vielen detaillierten Informationen)

4.10

Sozialstrukturelle Determinanten des Lebenslaufs

4.10.1

Modernisierungsprozess von Gesellschaften

! Im Zuge des Modernisierungsprozesses der Gesellschaft wurde zweckrationales Handeln zum Ideal. Dies gilt auch für die Medizin: Handeln soll nicht einfach nur mit der Tradition begründet werden (»Das haben wir schon immer so gemacht!«), sondern mit seiner wissenschaftliche Fundierung.

Bloße Expertenmeinungen werden nicht mehr als ausreichend angesehen, medizinische Maßnahmen zu legitimieren. In der Hierarchie der wissenschaftlichen Evidenz für Behandlungsmaßnahmen sind sie auf dem niedrigsten Niveau angesiedelt. Stattdessen werden systematische wissenschaftliche Überprüfungen der Wirksamkeit von Interventionen gefordert (evidenzbasierte Medizin, 7 Kap. 3.8.3). Affektkontrolle. Der Prozess der Zivilisation ist

außerdem durch eine zunehmende Kontrolle von Emotionen und spontanen (insbesondere aggressiven) Handlungen geprägt, infolge sozialer Normen wie auch größerer Selbstkontrolle. Individualisierung. Die Abnahme traditionaler

Bindungen zeigt sich auch in der zunehmenden Unabhängigkeit individuellen menschlichen Handelns von traditionellen Normen der Herkunftsfamilie, der sozialen Schicht oder Region. Die Individualisierung geht mit einem Wertewandel einher: Traditionelle Werte wie Pflichtgefühl und Akzeptanz (»Was werden die Nachbarn sagen?«) verlieren an Bedeutung zugunsten einer Pluralisierung der Werte und der Selbstverwirklichung. Diese zunehmende Individualisierung wird einerseits als Befreiung von traditionellen Einschränkungen erlebt, kann aber andererseits auch vermehrte Unsicherheit mit sich bringen. Lebensläufe sind weniger als früher planbar und vorhersehbar. Statt einer »Normalbiographie« steht eine Fülle von Optionen zur Verfügung, aus denen

187 4.10 · Sozialstrukturelle Determinanten des Lebenslaufs

der Einzelne auswählen kann (und muss). Sozialer Aufstieg ist nicht mehr garantiert, wenn man bestimmte Bildungsstandards absolviert hat. In der Biographie werden Selbstverständlichkeiten und gesellschaftliche Verbindlichkeiten durch individuelle Entscheidungen ersetzt, z. B. bei der Entscheidung einer Frau, Kinder zu bekommen oder nicht (7 Kap. 4.9.4), oder beim Eingehen von Partnerbeziehungen. Insbesondere für Frauen haben sich in modernen Gesellschaften wegen ihrer zunehmenden wirtschaftlichen Unabhängigkeit vom Partner die Entscheidungsspielräume erweitert. Neue Abhängigkeiten, z. B. vom Arbeitsmarkt und der jeweiligen Finanzlage der sozialen Sicherungssysteme, kommen jedoch hinzu. Analoge Prozesse des Wandels ereignen sich im Bereich der Zugehörigkeit zu sozialen Gruppen. Traditionelle Bindungen werden durch selbstgeknüpfte soziale Netzwerke ersetzt. Zunehmende Rationalisierung und Individualisierung lassen auf der anderen Seite auch Bedürfnisse nach emotionaler Anteilnahme und Zusammengehörigkeit entstehen, die z. B. in Beziehungen zu einem charismatischen Idol ihren Ausdruck finden können. Wegen der Fragilität von Beziehungen, die nur für eine bestimmte Lebensphase eingegangen werden, gewinnt allerdings auch die Herkunftsfamilie mit ihren stabileren Bindungen wieder an Bedeutung. Informationsgesellschaft. In der modernen Ge-

sellschaft ist Wissen der wichtigste Produktionsfaktor. Gerade auch in der Medizin vermehrt sich das Wissen explosionsartig, Lehrbücher sind schon zum Zeitpunkt ihres Erscheinens veraltet. Der aktuelle Wissensstand kann nur mittels ebenso aktueller Informationsmedien (Internet) verbreitet (disseminiert) werden. Zugleich wird medizinische Information durch die modernen Kommunikationstechnologien sehr viel leichter als früher für die breite Bevölkerung zugänglich. Dies hat Auswirkungen auf die Arzt-Patient-Beziehung (7 Kap. 5.4). Patienten kommen oft schon gut informiert in die Arztpraxis. Moderne Technologien, wie z. B. molekulargenetische Untersuchungen, um Krankheitsrisiken zu identifizieren (prädiktive Diagnostik), die teilweise ebenfalls über das Internet angeboten werden, werfen aber auch ethische Fragen auf: An wen darf die Information weitergegeben werden? Haben z. B.

4

auch Versicherungsgesellschaften ein Recht darauf, über die bei ihren Antragstellern vorliegenden Risiken informiert zu werden? Moderne Medien werden zunehmend genutzt, um Information vom Patienten zum Arzt und umgekehrt zu übertragen (Telemedizin). Beispiele: Wichtige Verlaufsparameter wie Herzfrequenz oder Körpergewicht werden zur Überwachung des Therapieerfolgs vom Patienten elektronisch an den Arzt übermittelt. Patienten erhalten auf elektronischem Weg Erinnerungen, ihre Medikamente einzunehmen. Ärzte eines peripheren Krankenhauses senden CT-Bilder an die stroke unit in einem Uni-Klinikum, um gemeinsam Diagnose und Therapie eines Schlaganfallpatienten festzulegen.

4.10.2

Änderungen der Erwerbsstruktur

Erwerbssektoren 4 primärer Sektor: Landwirtschaft, 4 sekundärer Sektor: Industrie, 4 tertiärer Sektor: Dienstleistung, Handel.

Tertiarisierung. Nach der Hypothese von Fourastié

verlieren infolge des technischen Fortschrittes die ersten beiden Sektoren an Bedeutung, während die Zahl der im dritten Sektor Beschäftigten zunimmt, weil dieser sich nicht so leicht technisieren lässt. Die Medizin gehört zum Dienstleistungssektor. Sie stellt einen Wachstumsmarkt mit hohem Potential dar, das jedoch wegen der budgetierten Finanzierung durch die Sozialversicherungssysteme nicht ausgeschöpft wird. Deshalb gibt es Bestrebungen, Marktmechanismen in der Medizin zu stärken. Vom dritten Sektor lässt sich als vierter Sektor der Bereich Kommunikation von Wissen und Information abgrenzen. Erwerbsquote. Mit Erwerbsquote wird der Anteil

der Erwerbstätigen an der Bevölkerung bezeichnet. Infolge Arbeitslosigkeit sinkt die Erwerbsquote. Strukturelle Arbeitslosigkeit (im Unterschied zu konjunkturell bedingter Arbeitslosigkeit) hat in den letzten Jahrzehnten zugenommen. Sie ist durch Merkmale der Wirtschaftsstruktur bedingt: hohe

188

4

Kapitel 4 · Theoretische Grundlagen

Arbeitskosten (Löhne, Lohnnebenkosten), insbesondere bei gering qualifizierter Arbeit, und zu geringe Flexibilität des Arbeitsmarkts. Infolgedessen werden Arbeitsplätze ins Ausland verlagert. Kapitalintensive Arbeitsplätze für Hochqualifizierte bleiben eher erhalten. Strukturelle Arbeitslosigkeit soll zum einen durch arbeitsmarktpolitische Reformen, zum anderen durch eine verbesserte Ausbildung vermindert werden.

4.10.3

Soziale Differenzierung

Soziale Schicht. Moderne Gesellschaften weisen eine Binnendifferenzierung auf. Das geläufigste Modell zur Beschreibung der sozialen Differenzierung ist das Schichtmodell. Die soziale Schicht (syn. sozioökonomischer Status) wird meist anhand dreier Kriterien bestimmt: Ausbildung, Beruf und Einkommen (7 Kap. 1.2.5). Diese drei Kriterien werden auch meritokratische Triade genannt, weil man davon ausgeht, dass sozialer Status durch Leistung erworben wird (erworbener Status). Die Höhe der Belohnung, die mit einer beruflichen Position verbunden ist, hängt idealerweise von ihrer Wichtigkeit ab. In vormodernen Gesellschaften hingegen wurde der soziale Status von der Herkunftsfamilie oder dem Stand festgelegt (zugeschriebener Status). Die Schichtungsstruktur moderner Gesellschaften ist nicht eindimensional hierarchisch. Zwischen den einzelnen Schichten gibt es viele Übergänge. Deshalb hat man andere Möglichkeiten herangezogen, soziale Differenzierung zu beschreiben: soziale Lage/Lebenslage, die noch zusätzliche Kriterien wie z. B. die Wohnung heranzieht, und Lebensstil, der quer zu den Schichten liegt. Innerhalb einer Schicht kann es sehr unterschiedliche Lebensstile geben, und Personen unterschiedlicher Schicht können denselben Lebensstil aufweisen. Das Kriterium Lebensstil ist wegen seiner höheren Verhaltensorientierung auch besser geeignet, Gesundheitsverhalten und Präventionsstrategien zu beschreiben (7 Kap. 10). Statusinkonsistenz. Wenn eine Person auf allen drei Kriterien (Bildung, Beruf, Einkommen) eine ähnliche Position aufweist, spricht man von Statuskristallisation, wenn nicht, von Statusinkonsistenz. Beispiel: Dr. phil., der nach dem Studium als Taxifahrer arbeitet.

Neue soziale Ungleichheit. In jüngster Zeit sind neue Ungleichheiten in den Blick gekommen: Einkommensunterschiede innerhalb der Gesellschaft (Einkommensdisparität), regionale Unterschiede zwischen alten und neuen Bundesländern oder Nord- und Süddeutschland, Geschlechtsunterschiede oder Unterschiede zwischen ethnischen Gruppen. Immer mehr Menschen, wie z. B. Arbeitslose, Alleinerziehende oder Migranten, fühlen sich von der Gesellschaft ausgeschlossen (soziale Exklusion). Soziale Randgruppen wie Obdachlose oder Drogenabhängige sind nur die Spitze des Eisbergs sozialer Exklusion; sie unterliegen einem hohen Diskriminierungsrisiko. lSoziale Exklusion. Soziale Exklusion (sozialer Ausschluss) bemisst sich an der Art und Weise der Teilhabe am gesellschaftlichen Leben, nicht so sehr an gesellschaftlicher Gleichheit oder materieller Armut. Sie ist nicht auf Benachteiligung in Einkommen, Prestige oder Bildung zu reduzieren. Es geht vielmehr darum, einen Platz in der Gesellschaft zu haben, das Gefühl zu haben, dass einem Chancen offen stehen, dass die eigenen Anstrengungen belohnt werden, dass man dazugehört. Das Gefühl einer Benachteiligung im Vergleich zu anderen Menschen, denen es besser geht, wird relative Deprivation genannt. Soziale Exklusion kann es in allen Schichten der Gesellschaft geben. Sie betrifft z. B. nicht nur den Angehörigen der 3. Generation von Migranten, der innerhalb der von der Gesellschaft angebotenen Karrierechancen für sich keine Perspektiven sieht, sondern auch die Sozialpädagogikstudentin, die wegen ihrer Kinder ihr Studium nicht fortsetzt und sich mit geringdotierten Tätigkeiten im sozialen Bereich durchschlägt; nicht nur den 55-jährigen Facharbeiter, der wegen Personalabbau frühberentet wurde und seine Tage im Baumarkt verbringt, ohne etwas zu kaufen, sondern auch den Germanisten Mitte 40, der seine Tätigkeit in einem Verlag wegen Umstrukturierungen verloren hat und sich mit kurzfristigen Verträgen als Lektor über Wasser hält; oder aber die 20-jährige Mutter von zwei Kindern, die den qualifizierenden Hauptschulabschluss nicht geschafft hat, vom Vater ihrer Kinder wegen häuslicher Gewalt getrennt lebt und ihre Tage vor dem Fernsehgerät verbringt. Soziale Exklusion hat viele Ursachen: Das Verschwinden der Arbeitsplätze für Geringqualifizierte, die Benachteiligung von Kindern aus Unterschicht oder mit Migrationshintergrund in Schule und Ausbildung, mit der Folge vieler sogenannter »ausbildungsmüder Jugendlicher«, das Zurückbleiben von »nicht-vermittelbaren Arbeitssuchenden« hinter den Forderungen des »aktivierenden Wohlfahrtsstaats«. Soziale Exklusion hat Folgen für die Gesundheit: Die Betroffenen weisen häufig ein ungünstiges Gesundheitsverhalten (Alkohol, Rauchen, Ernährung, Bewegung) auf (Bude 2008).

189 4.10 · Sozialstrukturelle Determinanten des Lebenslaufs

Armut. 10% der Bevölkerung in Deutschland sind von Armut betroffen, 25% befinden sich in einer gefährdeten Lebenslage, in welcher ein weiterer Schicksalsschlag Armut auslösen kann. Da Armut relativ bestimmt wird (arm ist, wer weniger als 50% des Durchschnittseinkommens zur Verfügung hat), kann die paradoxe Situation eintreten, dass die Zahl der Armen zunimmt, es diesen aber immer besser geht. Dies ist dann der Fall, wenn – wie in den Jahren vor der Finanzkrise – das Durchschnittseinkommen steigt und zugleich die Unterschiede zwischen den Einkommen zunehmen (zunehmende Einkommensdisparität).

4.10.4

Soziale Mobilität

Hier interessiert die vertikale Mobilität (d. h. Aufstiegs- und Abstiegsbewegungen), im Unterschied zur horizontalen Mobilität (regionale Wanderungen, 7 Kap. 4.9.7). Moderne Gesellschaften sind durch relativ große vertikale Mobilität gekennzeichnet. Diese findet allerdings in der Mehrzahl zwischen den mittleren Schichten statt, während sie am oberen und unteren Ende der Hierarchie geringer ausgeprägt ist. Die wichtigsten Einflussfaktoren sind Intelligenz und Bildung (Schulbildung, Ausbildung). Doch auch die Familie übt immer noch eine gewisse Platzierungsfunktion aus. Formen vertikaler sozialer Mobilität 4 Intragenerationenmobilität: sozialer Aufoder Abstieg innerhalb einer Generation, d. h. während des Lebens eines Individuums. Beispiel: Eine Person mit Hauptschulabschluss und Lehre erwirbt auf dem zweiten Bildungsweg die Hochschulreife und wird Arzt. 4 Intergenerationenmobilität: sozialer Aufoder Abstieg zwischen zwei Generationen. Beispiel: Vater Arbeiter, Sohn Arzt.

Chronische Krankheiten können einen sozialen Abstieg zur Folge haben. Ein Beispiel ist der soziale Abstieg bei ä Schizophrenie. Dieser setzt oft schon Jahre früher ein, bevor die auffälligen Symptome

4

wie Wahnvorstellungen oder Halluzinationen zum ersten Mal auftreten. Eine Schizophrenie äußert sich nämlich zuerst auf sehr diskrete Art und Weise, so dass sie nicht als solche diagnostiziert wird. Diese Vorläuferphase dauert im Mittel 5 Jahre. Sie ist durch depressive Stimmung, Antriebsmangel, Gleichgültigkeit, sozialen Rückzug und verminderte kognitive Leistungsfähigkeit geprägt. Die Betroffenen brechen mit ihren Leistungen ein, verlassen die Schule, verlieren ihren Arbeitsplatz. Beziehungen gehen in die Brüche. Da dieser soziale Abstieg der manifesten Erkrankung vorauszugehen scheint, hielt man früher ungünstige soziale Bedingungen für die Ursache der Schizophrenie. Infolge genauerer Diagnostik weiß man aber heute, dass in den sozialen Problemen schon die ersten Anfänge der Psychose zum Ausdruck kommen. Man versucht deshalb, die Schizophrenie möglichst früh zu diagnostizieren, um rechtzeitig mit der Behandlung (Kombination von Psychotherapie und Pharmakotherapie) beginnen zu können, bevor der soziale Abstieg zementiert wird. Je früher die Behandlung einsetzt, umso besser ist die Prognose. Erste Präventionsprogramme haben vielversprechende Erfolge gezeigt.

4.10.5

Einfluss von Bildung auf Lebensstil und Gesundheit

Der wichtigste Einflussfaktor auf Lebensstil und Gesundheit ist das Bildungsniveau. Mit der Schichtzugehörigkeit sind bestimmte Einstellungen und Werte verbunden. Mittelschichtspezifische Werte 4 Zukunftsorientierung, 4 Bedürfnisaufschub, 4 Autonomie, Selbstbestimmung, individuelle Verantwortung, 4 hohes Anspruchsniveau, Erfolgsorientierung, Aufstiegsorientierung, 4 Vertrauen in die Veränderbarkeit der eigenen Lage.

Zukunftsorientierung des Handelns, also Ziele zu verfolgen, die noch weit in der Zukunft liegen, ist eine wichtige Voraussetzung sowohl für Bildung als

190

4

Kapitel 4 · Theoretische Grundlagen

auch für gesundheitsförderliches Verhalten. Mittelschichtangehörige schreiben dem Gut Gesundheit einen hohen Wert zu, während Unterschichtangehörige eine eher instrumentelle Orientierung gegenüber dem eigenen Körper haben: Der Körper muss funktionieren, Gesundheit wird aufgebraucht. Unterschichtangehörige besitzen auch eine geringere Symptomaufmerksamkeit und zögern länger, bis sie einen Arzt aufsuchen. Sie zeigen häufiger ein ungünstiges Gesundheitsverhalten (Zigarettenrauchen, Bewegungsmangel, falsche Ernährung, Übergewicht). Dies trägt neben sozialen Belastungen zum Schichtgradienten bei Morbiditäts- und Mortalitätsrisiken bei (7 Kap. 2.5.1). v Lernziele Erwerbssektoren, Tertiarisierung, sozialer Status, Statuskristallisation, Statusinkonsistenz, soziale Exklusion; vertikale soziale Mobilität, Intra- und Intergenerationenmobilität, sozialer Abstieg, mittelschichtspezifische Werte.

Ì Vertiefen Schwartz FW, Badura B, Busse R, Leidl R, Raspe H, Siegrist J, Walter U (Hrsg) (2003) Das Public Health-Buch. Gesundheit und Gesundheitswesen. 2. Aufl. Urban u. Fischer, München (umfassende, handbuchartige Übersicht) Siegrist J (2005) Medizinische Soziologie, 6. Aufl. Urban & Fischer, München (klassisches Lehrbuch)

II

Ärztliches Handeln 5 Arzt-Patient-Beziehung – 193 6 Untersuchung und Gespräch – 218 7 Urteilsbildung und Entscheidung – 229 8 Interventionsformen und besondere medizinische Situationen – 237 9 Patient und Gesundheitssystem – 290

5 5 Arzt-Patient-Beziehung 5.1

Ärztliche Berufstätigkeit

– 193

5.2

Arztrolle

5.3

Krankenrolle

5.4

Kommunikation und Interaktion

5.5

Besonderheiten der Kommunikation und Kooperation

– 196 – 200 – 202

> > Einleitung Arzt zu sein, wird oft nicht nur als Beruf, sondern als Berufung bezeichnet. Mit den hohen Anforderungen an die Arztrolle sind aber auch Belastungen verbunden, die bewältigt werden müssen. Die Kommunikation zwischen Arzt und Patient hat sich zudem in den letzten Jahrzehnten verändert. Während früher die Einflussmöglichkeiten innerhalb der Arzt-Patient-Beziehung ziemlich einseitig verteilt waren, wird heute eine partnerschaftliche Arzt-Patient-Beziehung angestrebt. Hierzu benötigt der Arzt grundlegende Kompetenzen der Gesprächsführung.

5.1

Ärztliche Berufstätigkeit

5.1.1

Der Arztberuf als Profession

Auch wenn Gesundheitsberufe zu den Dienstleistungsberufen gehören, so gilt der Beruf Arzt/Ärztin doch als die Profession schlechthin. Die in der Übersicht auf der folgenden Seite dagestellten Merkmale einer Profession haben sich im Verlauf der Medizingeschichte herausgebildet.

– 211

Tendenzen der Entprofessionalisierung. Die Pro-

fessionalisierung hat dem Arztberuf eine hohe gesellschaftliche Anerkennung verschafft. Gegenwärtig sind jedoch auch Tendenzen der Entprofessionalisierung zu beobachten. Einheitlichkeit und »Einzigartigkeit« des ärztlichen Berufsbildes haben sich aufgrund verschiedener Bedingungen nachhaltig geändert. Der hohe Grad an Spezifität sowie die zunehmende Komplexität der Problemstellungen ärztlicher Tätigkeit bei gleichzeitiger Arbeitsteilung mit anderen Berufsgruppen und vielfältiger Vernetzung mit wirtschaftlichen und ethischen Fragestellungen haben dazu geführt, dass ursprünglich innerärztlich diskutierte Sachverhalte nunmehr öffentlich beraten werden und der Arztberuf damit viel von seiner früheren Sonderstellung verliert bzw. schon verloren hat. Stichworte, die in diesem Rahmen diskutiert werden, sind beispielsweise die öffentlich geführten Debatten über Sterbehilfe, Lockerung des Werbungsverbots für Ärzte und auch das zunehmende Misstrauen gegenüber ärztlichem Handeln. Selbst die aus verschiedenen anderen Gründen wünschenswerte Entwicklung, medizinische Entscheidungen gemeinsam mit dem Patienten zu treffen (partizipative Entscheidungsfindung, 7 Kap. 5.4.4), verändert die einstige Exklusivität des ärztlichen Berufes.

194

Kapitel 5 · Arzt-Patient-Beziehung

Merkmale der ärztlichen Profession

5

4 Berufsspezifische Kompetenzen: Der Arzt ist zuständig für die Bewältigung von Störungen der Gesundheit. Er erbringt in diesem klar definierten Aufgabenbereich personenbezogene Dienstleistungen. Auch innerhalb des Arztberufs gibt es viele Differenzierungen, z. B. in Primärarzt (Hausarzt) und Facharzt sowie unterschiedliche Fachgebiete. Die jeweiligen spezifischen Handlungsempfehlungen werden in zunehmendem Maße in Leitlinien festgelegt (7 Kap. 3.8.3). 4 Staatlich geregelte Berufszulassung: Die staatliche Approbation ist Voraussetzung der ärztlichen Berufsausübung. 4 Akademische Ausbildung: Zum Arztberuf qualifiziert ein Hochschulstudium gemäß der Approbationsordnung. Es wird durch ein Staatsexamen abgeschlossen. 4 Berufliche Selbstverwaltung: Die gesetzlich geregelte ärztliche Berufsvertretung (»Standesorganisation«), die Ärztekammern, regelt mit staatlicher Legitimation relativ autonom die ärztliche Tätigkeit. Landesärztekammern erlassen Fortbildungs- und Weiterbildungsordnungen und regeln damit die ärztliche Fort- und Weiterbildung. 4 Ärztliche Berufsethik: Ärzte haben sich schon sehr früh allgemeine Handlungsnormen gegeben (Hippokratischer Eid, Ärztegelöbnis). Die ärztliche Schweigepflicht ist ein hohes juristisches Gut. Bei fachlichen oder persönlichen Verstößen gegen die von den Landesärztekammern beschlossene ärztliche Berufsordnung (z. B. Kunstfehler, Drogenabhängigkeit) treten Sanktionen in Kraft, die bis zum Entzug der Approbation gehen können.

5.1.2

Spezialisierung vs. Integration in der Medizin

Ausdifferenzierung des Wissens und der Ausbildung. Die rasante Weiterentwicklung des Wissens

in der Medizin (wie in vielen anderen Fächern) und die Zunahme von Spezialkompetenzen in ihren Teilbereichen hat die Notwendigkeit von Spezialisierungen mit sich gebracht, sowohl in der ärztlichen Ausbildung als auch in den Gesundheitsversorgungseinrichtungen. Die ärztliche Ausbildung wurde durch die zunehmende Wissensvermehrung in den vergangenen Jahrzehnten immer umfangreicher, so dass das vermittelte Wissen für die Studenten immer unübersichtlicher und die fallbezogene Integration immer schwieriger wurde. Die Approbationsordnung von 2002 und der darauf bezogene neue Gegenstandskatalog waren mit der Zielsetzung neu formuliert worden, den Zusammenhalt des Faches und die Integration von Kompetenzen aus verschiedenen Fachgebieten patientenbezogen zu vermitteln. Spezialisierung in der ärztlichen Weiterbildung.

Auch im Rahmen der Weiterbildung ergab sich in den vergangenen Jahrzehnten eine zunehmende Spezialisierung und Differenzierung, die sich in den Weiterbildungsordnungen widerspiegelt. Spezialisierung kann die Qualität der Behandlung erhöhen. Voraussetzung dafür ist jedoch, dass durch den Spezialisten eine hinreichende Zahl entsprechender Maßnahmen durchgeführt wird. Auch die sachgerechte Spezialausstattung (Technologien, Personal etc. – sog. Strukturqualität, 7 Kap. 9.4) ist nur wirtschaftlich zu gewährleisten, wenn sie vom Spezialisten bzw. in einer Einrichtung hinreichend häufig genutzt wird. Probleme der Spezialisierung. Mit der Differen-

zierung des Faches in unterschiedliche Spezial-/ Teilgebiete entsteht die Gefahr, die »Ganzheitlichkeit«, d. h. die multifaktoriellen Aspekte von Krankheiten in Diagnostik und Therapie aus dem Auge zu verlieren und den Patienten auf seine Krankheit/ Symptomatik in einem speziellen Organsystem zu reduzieren. Auch gesundheitsökonomische Gründe sprechen für eine Begrenzung der Spezialisierung, denn Spezialdiagnostik und -behandlungen sind in der Regel relativ kostenträchtig. Somit erscheint es zweckmäßig, die spezialisierten Behandlungseinrichtungen um solche zu ergänzen, die im ersten Zugang (Primärversorgung) und auf einem allgemeineren Niveau für Patienten mit

195 5.1 · Ärztliche Berufstätigkeit

Krankheiten zuständig sind, die einer Spezialbehandlung (noch) nicht bedürfen. Sie sollten zum einen in der Lage sein, eine orientierende erste Diagnostik und allgemeine Standardbehandlungen bei den wichtigsten Erkrankungen durchzuführen. Ferner sollten sie den Bedarf für spezialisierte Behandlungen erkennen und den Patienten entsprechend weiterverweisen. Schließlich sollten sie die Ergebnisse von unterschiedlichen Spezialisten zusammenführen und für den Patienten integrieren. Dies ist die Aufgabe der sog. Primärärzte, im deutschen Gesundheitssystem der Hausärzte, zumeist mit der Gebietsqualifikation Allgemeinmedizin.

5.1.3

Kooperation mit anderen Gesundheitsberufen

Der Trend zur Spezialisierung betrifft nicht nur die Differenzierung innerhalb der Medizin bzw. unter den Ärzten, sondern geht auch über den ärztlichen Bereich hinaus. Zahlreiche weitere Berufe im Gesundheitswesen haben sich in den letzten Jahrzehnten entsprechend einem wachsenden Bedarf von Fachkompetenzen entwickelt. Sie lassen sich teilweise als Assistenzberufe (Pflegekräfte, Arzthelferinnen) oder Fachberufe im Gesundheitswesen (Physiotherapeuten, Logopäden u.v.a.) kennzeichnen und sind jeweils über gesetzliche Grundlagen und Ausbildungswege definiert. Einige dieser Berufe werden auch – entsprechend dem jeweiligen Bedarf an Kanonisierung und Ausdifferenzierung – zunehmend »akademisiert«, z. B. über Fachhochschulausbildungen. Mit dem Psychotherapeutengesetz wurden im Jahr 1999 die Berufsgruppen der Psychologischen Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten geschaffen. Hier handelt es sich um zwei Berufe, bei denen auf der Grundlage eines abgeschlossenen Studiums (Psychologie bzw. Sozialpädagogik) eine gesetzlich definierte Zweitausbildung absolviert wurde. Diese entspricht im Umfang in etwa den Anforderungen, die im Rahmen der Gebietsarztweiterbildung für ärztliche Psychotherapeuten verlangt werden. Sie wird mit einer staatlichen Approbation abgeschlossen. Bei der Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung und bei ihrem zugelassenen Leistungsspekt-

5

rum sind diese drei Berufe dementsprechend im Wesentlichen gleichgestellt. Sie rechnen ihre Leistungen bei den kassenärztlichen Vereinigungen ab. Die unterschiedlichen Berufe im Gesundheitswesen ergänzen sich mit ihren jeweils ausdifferenzierten Fachkompetenzen in der Behandlung. Das bedeutet eine zunehmende Verantwortung für die Koordination der Gesamtbehandlung, die über die diagnostischen/therapeutischen Aufgaben der einzelnen Beteiligten hinausgeht.

5.1.4

Wandel von Versorgungsformen

Die klassische Leistungserbringung im ambulanten Sektor erfolgte bisher und erfolgt auch heute noch überwiegend im Rahmen der Vertragsarztpraxis eines niedergelassenen Arztes. Zuständig für die Regelungen im Bereich der Vertragsärzte sind die regional organisierten Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) als Selbstverwaltungsorganisationen der Vertragsärzte (frühere Bezeichnung Kassenärzte). Sicherstellungsauftrag. Den KVen obliegt der so

genannte »Sicherstellungsauftrag« für den ambulanten Bereich, d.h. die gesetzliche Verpflichtung, ambulante Leistungserbringung bedarfsgerecht zur Verfügung zu stellen. Im Gegenzug fällt ihnen nach den Regelungen des Sozialgesetzbuches (SGB V) das Behandlungsmonopol für die ambulante Leistungserbringung zu. Zu den von den KVen zu treffenden Regelungen gehören die sachgerechte Planung und regionale sowie fachgebietsbezogene Verteilung der so genannten Vertragsarztsitze sowie die Zulassung von Ärzten für diese Sitze (an der die regionalen Krankenkassen mitwirken). Sie sind zudem zuständig für die sachgerechte Verteilung der Vergütungen auf die Arztpraxen. Letztere ergeben sich aus Einzelhonoraren der jeweiligen Arzt-Fachgruppen für definierte Einzelleistungen oder Leistungskomplexe (einheitlicher Bewertungsmaßstab, EBM). Schließlich sind die KVen auch zuständig für die Regelung von Behandlungsstandards und Verantwortlichkeiten innerhalb und zwischen Vertragsarztpraxen. Diese traditionelle Regelung hat der Gesetzgeber in den letzten Jahren schrittweise und vorsichtig

196

5

Kapitel 5 · Arzt-Patient-Beziehung

verändert und neue Versorgungsformen (Selektivverträge) außerhalb dieses so genannten Kollektivvertragssystems zugelassen. Bei diesen neuen Versorgungsmodellen spielen die gesetzlichen Krankenkassen als „Player“ im Versorgungssystem eine zunehmend wichtigere Rolle, weil sie selbst für den Bereich ihrer Versicherten die Behandlungskonzepte, die Zugangsregeln und auch die Leistungserbringer festlegen.

Medizinische Versorgungszentren (MVZ). Ver-

Disease-Management-Programme (DMP). Hier-

Tagesklinische oder teilstationäre Behandlungsformen. Diese Konzepte, die speziell im psychia-

bei handelt es sich um umfassende leitlinienorientierte Behandlungskonzepte, die von Krankenkassen für bestimmte Gruppen von chronisch Kranken entwickelt wurden und im Detail festlegen, welche Diagnostik zu verwenden und welche Behandlungsformen (u. a. Patientenschulungen, 7 Kap. 8.1.3) bei welchen Befunden in welchem Umfang einzusetzen sind. Wenn Versicherte sich bei den Krankenkassen für diese Programme »einschreiben«, so können sie einen »Bonus« der Krankenkasse erhalten, sind dafür aber verpflichtet, sich im Gegenzug nur von bestimmten, von der Krankenkasse für gerade dieses DMP zugelassenen Ärzten behandeln zu lassen und die übrigen Regelungen der DMPs zu befolgen.

tragsärzte unterschiedlicher Fachrichtungen können sich zu Medizinischen Versorgungszentren zusammenschließen, die – orientiert am traditionellen Leitbild von Polikliniken (wie sie in der ehemaligen DDR den Standard der ambulanten Versorgung darstellten) – die Patienten gemeinsam und ggf. auch unter Einbeziehung weiterer, angestellter Fachkräfte behandeln.

trischen Bereich schon seit längerem bekannt sind, gewinnen zunehmend an Bedeutung, beispielsweise in der medizinischen Rehabilitation oder in der Geriatrie. Sie ermöglichen eine deutlich intensivere Behandlung als die reine ambulante Behandlung, die sich auf einzelne Behandlungseinheiten pro Woche beschränkt, ermöglicht dem Patienten aber im Unterschied zur stationären Behandlung einen Verbleib in der eigenen Wohnung. Dies ist zumeist mit einer Kostenersparnis verbunden und erlaubt eine höhere Alltagsnähe der Behandlung. v Lernziele Merkmale der ärztlichen Profession, Ärztekammern, psychologische Psychotherapeuten, kassenärztliche Vereinigungen, Sicherstellungsauftrag, Disease-Management-Programme, Integrierte Versorgung, Hausarztmodelle, Medizinische Versorgungszentren.

Integrierte Versorgung (IV). Danach ist es den

Krankenkassen möglich, einzeln oder gemeinsam mit Leistungserbringern (z. B. Ärzten, Apothekern, Krankenhäusern) Regelungen über pauschalisierte Vergütungen für bestimmte Patientengruppen zu beschließen. Die Leistungserbringer, die möglichst zu verschiedenen Sektoren (z. B. ambulante und stationäre Krankenversorgung) gehören sollen (daher: »integrierte« Versorgung), verpflichten sich im Gegenzug zu einer sachgerechten Behandlung entsprechend vorher vereinbarter Standards, zur sorgfältigen Dokumentation der Verläufe und der internen Verteilung des Honorars auf die Beteiligten. Hausarztmodelle. Die Krankenkassen können

ihren Patienten Versorgungskonzepte anbieten, innerhalb derer sie Fach-/Gebietsärzte nur noch nach Überweisung durch einen Hausarzt aufsuchen können. Die Krankenkassen können den Patienten für die Einschreibung in ein solches Modell Boni bieten, z. B. Nachlässe bei den Mitgliedsbeiträgen oder andere Vergünstigungen.

5.2

Arztrolle

5.2.1

Organisatorische und ökonomische Determinanten des ärztlichen Handelns

Der Arztberuf ist ein freier Beruf. Der Arzt/die Ärztin besitzt eine hohe Therapiefreiheit, da er/sie selbst über die Therapie entscheidet. Zwar bezieht er natürlich auch die Wünsche des Patienten ein; aber letztlich trägt er allein die Verantwortung für sein ärztliches Handeln. Als Inhaber einer Praxis ist der Arzt freier Unternehmer. Zugleich ist er in die ökonomischen Rahmenbedingungen des Sozialversicherungssystems eingebunden. 90% seiner Patien-

197 5.2 · Arztrolle

ten sind Mitglieder einer gesetzlichen Krankenkasse, nur 10% sind privat versichert. Damit unterliegt der Arzt dem Honorarsystem der gesetzlichen Krankenversicherung. Da das Vergütungssystem Auswirkungen auf das diagnostische und therapeutische Handeln haben kann, indem es z. B. Anreize setzt, möglichst viele Leistungen zu erbringen, wurde es in der Vergangenheit immer wieder geändert. Durch das Sozialgesetzbuch wird der Arzt explizit auf die Notwendigkeit, Wirtschaftlichkeit und Zweckmäßigkeit seiner Maßnahmen verpflichtet. Er soll seine Behandlung möglichst kostengünstig erbringen (Effizienz, 7 Kap. 3.8.4).

5.2.2

4 Kollektivitätsorientierung. Der Arzt soll sich am Wohl der Gemeinschaft orientieren. Er soll uneigennützig handeln, d. h. diagnostische oder therapeutische Maßnahmen nicht ausschließlich zur Steigerung des eigenen Gewinns durchführen.

Angesichts des Wandels der Arzt-Patient-Beziehung hin zu einer stärkeren Kooperation zwischen gleichberechtigten Partnern (partizipative Entscheidungsfindung) werden aktuell neue Rollenerwartungen an den Arzt gestellt (7 Kap. 5.4.4).

Normen der Arztrolle 5.2.3

Der amerikanische Soziologe Talcott Parsons beschrieb die folgenden Erwartungen an ärztliches Verhalten (Arztrolle): Komponenten der Arztrolle 4 Funktionale Spezifität. Der Arzt soll sich auf seinen ärztlichen Auftrag konzentrieren, Krankheiten zu behandeln. Seine fachliche Kompetenz kann sich sogar nur auf ein spezifisches Teilgebiet der Medizin erstrecken. Beispiel: Ein Facharzt soll nicht auf einem ihm fremden Gebiet tätig werden, sondern einen Patienten ggf. überweisen. 4 Affektive Neutralität. Ein Arzt darf sich nicht von seiner Sympathie oder Antipathie gegenüber einem Patienten leiten lassen. Affektive Neutralität heißt aber nicht, emotional gleichgültig zu sein. Vielmehr soll der Arzt sich empathisch in die Sorgen der Patienten hineinversetzen können. 4 Universalismus. Der Arzt soll allen Menschen gleichermaßen helfen, unabhängig von ihren persönlichen Merkmalen. Er soll niemanden bevorzugen, z. B. weil er derselben sozialen Schicht wie der Arzt angehört. 6

5

Motivation zum Arztberuf

Bei Studienanfängern der Medizin steht das Motiv, anderen Menschen helfen zu wollen (Altruismus), im Vordergrund. Daneben kommen aber auch andere Motive, wie naturwissenschaftliches Interesse, Freude am Umgang mit Menschen, einen herausfordernden Beruf ergreifen zu wollen etc., zum Tragen. Im Laufe des Studiums und der beruflichen Weiterbildung (berufliche Sozialisation) verändert sich die Motivstruktur: Der Altruismus nimmt ab, das sachlich-technische Interesse nimmt zu (Professionalismus). Doch auch nach Abschluss des Studiums bleibt für viele angehende Ärzte der Arztberuf noch immer in höherem Maße eine Berufung als für andere Hochschulabsolvierende. Im Vergleich zu Studienabsolventen anderer Fächer wurden bei den beruflichen Werthaltungen von Medizinern Kollegialität untereinander sowie die Betreuung und Unterstützung anderer Menschen besonders hoch gewichtet. In der Bedeutung von Prestigeorientierung, Autonomie oder Fortschrittsorientierung gab es keine Unterschiede zu anderen Studienabsolventen. Auch nach Abschluss des Studiums wurde Altruismus noch immer relativ hoch bewertet, aber auch Leistung als Lebensziel genannt. Erst in den ersten Berufsjahren erlitt das beziehungsorientierte Ideal ärztlicher Tätigkeit einen deutlichen Dämpfer. Kollegialität und Helfenwollen wurden – allerdings auf hohem Niveau – etwas weniger wichtig. Prestige- und Aufstiegsorientierung

198

5

Kapitel 5 · Arzt-Patient-Beziehung

gewinnen an Bedeutung. Im Vergleich zu anderen Akademikern klagten Ärzte nach den ersten Berufsjahren stärker über geringen Handlungsspielraum, negative Beziehungen am Arbeitsplatz, eine besonders hierarchische Führung und eine insgesamt niedrigere Arbeitszufriedenheit. In der Assistenzarztzeit steigen sowohl berufliches Engagement als auch Belastungserleben weiter an. Die Ärztinnen und Ärzte beschreiben sich als »gestresst, aber zufrieden«. Ärztinnen sind eher entmutigt als Ärzte. Während zum Studienabschluss noch kaum Unterschiede zwischen Frauen und Männern bestanden, wurden diese in der Assistenzarztzeit zunehmend deutlicher. Nahezu 20% der Ärztinnen waren inzwischen Mütter und betreuten ihre Kinder, ohne eine anschließende Arbeitsplatzgarantie zu haben. Frauen, die als Ärztinnen tätig sind, schätzen ihre Aufstiegschancen deutlich niedriger ein als Männer, was auch mit den objektiven Verhältnissen übereinstimmt (viele weibliche Medizinstudenten, wenige Professorinnen oder Chefärztinnen). Ihr berufliches Selbstvertrauen sinkt. Dieser Trend lässt sich bei anderen Akademikerinnen nicht feststellen. Insgesamt ist die erste Berufstätigkeit offensichtlich durch Ernüchterung gekennzeichnet. Nach einer anderen Befragung an sieben Universitäten fühlte sich nur ein Drittel der Studienabsolventen gut auf den klinischen Alltag vorbereitet. Insbesondere wird bedauert, dass zu wenig psychosoziale Kompetenz im Umgang mit den Patienten vermittelt wurde. Als Berufsziel gab die Mehrheit die eigene Niederlassung an. Ein gutes Drittel möchte an einer Klinik bleiben. Über 90% streben eine Facharztausbildung an. An der Spitze der Fächer liegen Innere Medizin und Allgemeinmedizin, gefolgt von Chirurgie und Kinderheilkunde.

5.2.4

Ethische Entscheidungskonflikte ärztlichen Handelns

Ganz im Vordergrund der ethischen Normen ärztlichen Handelns steht die Verpflichtung, Leben zu erhalten (Hippokratischer Eid). Mit dieser Verpflichtung können Ärzte in bestimmten Situationen in Konflikt geraten. Beispiele: wenn eine Patientin einen Schwangerschaftsabbruch durchführen möchte; wenn

ein schwerkranker, unheilbarer Patient das Bedürfnis nach Sterbehilfe äußert oder wenn die Angehörigen eines Komapatienten die Einstellung lebensverlängernder Maßnahmen fordern. Um hier die Ärzte von Entscheidungsdruck zu entlasten und ihnen Orientierungen zu bieten, werden in letzter Zeit vermehrt Anstrengungen des Gesetzgebers unternommen (z. B. Patientenverfügung; 7 Kap. 8.7.8). ! Wenn ein Patient den Wunsch nach Sterbehilfe äußert, steht dahinter häufig ein medizinisches Problem, das prinzipiell lösbar ist, z. B. eine Depression oder nicht ausreichend behandelte Schmerzen. Wenn man diese Probleme angemessen behandelt, lässt der Sterbewunsch meist nach.

5.2.5

Psychische und gesundheitliche Belastungen des Arztberufes

Nach verschiedenen Umfragen äußern sich 3/4 der Ärzte resignativ oder unzufrieden über ihren Beruf. 58% würden nicht mehr als Vertragsarzt (Kassenarzt) arbeiten wollen, 37% würden den Beruf heute nicht mehr ergreifen. Mehr als 90% der niedergelassenen Ärzte belastet das Ausmaß der Gesetzgebung im Gesundheitswesen und die Einflussnahme der Krankenkassen. Immer mehr Vorschriften, Wirtschaftlichkeitsdruck und Kontrollmechanismen erodieren die ärztliche Freiheit. Klagen über Regulierung, Bürokratisierung und zu wenig Zeit für die eigentliche Arbeit mit dem Patienten stehen an der Spitze der Faktoren, die Ärzte mit ihrem Beruf unzufrieden machen. In den Kliniken kommen die starre Hierarchie und lange, unflexible Arbeitszeiten mit häufigen Bereitschafts- und Nachtdiensten (geringe Vereinbarkeit von Beruf und Familie) dazu. Aber auch niedergelassene Ärzte arbeiten laut einer Befragung im Durchschnitt 60 Stunden pro Woche. 97% der Klinikärzte und 83% der niedergelassenen Ärzte verbinden mit ihrem Arbeitsplatz »Stress«. Wegen der belastenden Arbeitsbedingungen in deutschen Krankenhäusern begannen in den letzten Jahren immer weniger Ärzte nach dem Studium mit einer Tätigkeit im Krankenhaus und immer mehr suchten sich stattdessen eine Stelle in Wirtschaft oder Verwaltung oder absolvierten ihre Facharztweiterbil-

199 5.2 · Arztrolle

dung im europäischen Ausland, wo Arbeitsbedingungen und Bezahlung besser sind. Dies hat in vielen Kliniken zu einem Ärztemangel geführt. Im Vergleich zu anderen Berufen ist bei Ärzten das Morbiditäts-, Mortalitäts-, Sucht- und Suizidrisiko erhöht. Hierzu mögen die hohen Anforderungen des Arztberufes beitragen, wie tägliche Konfrontation mit Krankheit, Leiden und Tod, lange und ungünstige Arbeitszeiten, Nacht- und Notdienste, der Zwang, lebenswichtige Entscheidungen zu treffen, und die Einschränkungen des Freiheitsspielraums durch die ökonomischen und organisatorischen Rahmenbedingungen. Das Missverhältnis zwischen Anstrengung und Erholung kann zu psychischer Belastung führen, bis hin zu einem Gefühl, erschöpft und ausgebrannt zu sein (Burn-out-Syndrom). Ein Risikofaktor stellt auch das sog. Helfersyndrom dar. Damit meint man ein übermäßiges Bedürfnis, anderen helfen zu wollen, um dadurch selbst ein Gefühl von Unabhängigkeit und Stärke aufrechtzuerhalten. Dahinter verbirgt sich beim Helfer oft ein Gefühl von eigener Hilfsbedürftigkeit. Dieses wird jedoch nicht akzeptiert und lediglich sozusagen stellvertretend beim Patienten wahrgenommen, dem man dann in altruistischer Weise Zuwendung und Sorge zukommen lässt.

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Klinik ä Burn-out-Syndrom

Als Burn-out-Syndrom wird ein Erschöpfungszustand bezeichnet, der entsteht, wenn Menschen sich von der stressreichen Arbeitssituation nicht mehr ausreichend erholen können. Er umfasst Zeichen emotionaler und körperlicher Erschöpfung, Verlust an Energie, sozialen Rückzug, psychosomatische Beschwerden, Nervosität, Depressivität und Gereiztheit bis hin zu Alkoholmissbrauch und anderen Süchten. Begünstigt wird die Entstehung eines Burn-out-Syndroms durch Perfektionismus und Idealismus, den Wunsch, alles selbst zu machen, und eine zu geringe Möglichkeit, sich von seiner Arbeit zu distanzieren und auf die persönlichen Bedürfnisse zu achten. Der Begriff »Burn-out-Syndrom« entstammt der Arbeitspsychologie. Trotz der Bezeichnung »Syndrom« handelt es sich dabei nicht um ein klinisch definiertes Syndrom oder gar eine eigenständige Diagnose. Manchmal wird »Burn-out-Syndrom« auch als beschönigende Umschreibung für eine Depression verwandt.

Strategien gegen Burnout. Burnout-Symptome Rollenkonflikte. Ärzte stehen im Spannungsfeld

von Patienten, Angehörigen, Kollegen, Leistungsträgern u. a. Hieraus können unterschiedliche Erwartungen an ärztliches Handeln resultieren, die im Konflikt miteinander stehen. Beispiel: Der Patient möchte ein teures »Originalmedikament« verschrieben bekommen, die Krankenkasse erstattet nur ein billigeres »Nachahmerpräparat«. Wenn der Arzt ihm dennoch das teurere Medikament verschreibt, um ihn nicht an einen Konkurrenten zu verlieren, läuft er Gefahr, das Mittel aus der eigenen Tasche bezahlen zu müssen. Da sich diese konflikthaften Erwartungen innerhalb der Arztrolle abspielen, spricht man von einem Intrarollenkonflikt. Beim Interrollenkonflikt gerät die Arztrolle mit anderen Rollenerwartungen in Konflikt, z. B. mit der Mutterrolle bei einer jungen Ärztin, die sowohl die Anforderungen des Berufs (lange Arbeitszeit) und des Mutterseins (für ihr Kind Zeit haben) unter einen Hut bringen will.

merkt man selbst meist erst spät, deshalb ist es wichtig, Freunde danach zu fragen, um schon Frühwarnsignale zu erkennen. Man sollte sich dann zunächst fragen, was einem am stärksten belastet: Sind es die überfordernden Arbeitsbedingungen bzw. Konflikte mit den Kollegen oder überfordert man sich eher selbst durch zu hoch gesteckte Ziele und eigenen Perfektionismus? Äußere Faktoren lassen sich möglicherweise verändern, indem man Arbeitsabläufe anders gestaltet (weniger Überstunden, mehr Pausen) oder die Gesprächskultur im Team verbessert (über Fehler sprechen, sich wechselseitig helfen). Hierbei können externe Supervision bzw. Coaching oder auch eine Balintgruppe helfen (7 Kap. 5.4.9). Zugleich sollte man von idealistischen Zielen zu realistischen wechseln, eigene Leistungsansprüche reduzieren, seine beruflichen Motive und Perspektiven überdenken und dem Bereich von Freizeit, Erholung und Freunden mehr Raum geben.

200

Kapitel 5 · Arzt-Patient-Beziehung

v Lernziele Komponenten der Arztrolle, Altruismus, berufliche Sozialisation, Professionalismus, Belastungen des Arztberufs, Intra- und Interrollenkonflikt, Burn-out-Syndrom.

5

5.3

Krankenrolle

5.3.1

Merkmale der Krankenrolle

Der amerikanische Soziologe Talcott Parsons, der schon die Arztrolle definierte (7 Kap. 5.2.2), hat auch die vier Dimensionen der Krankenrolle herausgearbeitet, die sowohl Verpflichtungen als auch Entlastungen umfasst. Seine idealtypische Beschreibung steht jedoch oft mit der Wirklichkeit in Kontrast.

sund zu werden. Für manche Kranken kann die Krankenrolle jedoch attraktiv sein, weil sie einen Ausweg aus schwierigen Lebenssituationen bietet (»Flucht in die Krankheit«). 4 Verpflichtung, ärztliche Hilfe in Anspruch zu nehmen und mit dem Arzt zu kooperieren. Die Mitarbeit bei der ärztlichen Behandlung wird Compliance oder Adhärenz genannt. Empirische Studien zeigen, dass die Compliance nicht optimal ist (7 Kap. 5.5.2).

5.3.2

Krankheitsbewältigung (Coping)

Psychosoziale Belastungen. Schwer und chroKomponenten der Krankenrolle 4 Entbindung von Rollenverpflichtungen. Kranke müssen ihre sozialen Rollen in Beruf und Familie nicht ausüben. Die ärztliche Diagnose einer Krankheit hat hier eine wichtige soziale Funktion: Sie führt zur Bescheinigung von Arbeitsunfähigkeit (Krankschreibung). Diese soziale Entlastung kann jedoch auch missbraucht werden. Beispiele: Der Krankenstand ist an Montagen und Freitagen höher als an den übrigen Tagen der Woche. 4 Entlastung von der Verantwortung für die Krankheit. Kranke werden für ihre Situation nicht verantwortlich gemacht. Dies erleichtert es ihnen, ohne Angst vor Stigmatisierung über ihre Krankheit zu sprechen und Hilfe in Anspruch zu nehmen. Dem steht jedoch entgegen, dass viele Zivilisationskrankheiten durch ein ungünstiges Gesundheitsverhalten, wie Überernährung, Bewegungsmangel und Rauchen, gefördert werden. 4 Verpflichtung, gesund werden zu wollen. Krankheit gilt als normabweichendes Verhalten. Deshalb sollen sich Kranke darum bemühen, möglichst schnell wieder ge6

nisch Kranke sind mit einer Reihe von psychosozialen Belastungen konfrontiert, die bewältigt werden müssen: Belastungen bei chronisch Kranken 4 eingeschränkte Leistungs- und Funktionsfähigkeit, 4 Aufgabe von Alltagsaktivitäten, 4 unsicherer Verlauf, Lebensbedrohlichkeit, 4 körperliche Beschwerden, 4 psychische Belastung (Depression, Angst), 4 Infragestellung sozialer Rollen in Beruf und Familie, 4 Einschränkung der sozialen Beziehungen, 4 Abhängigkeit von kontinuierlicher Therapie, 4 Notwendigkeit von Lebensstiländerungen.

Krankheitsbewältigung (Coping). Krankheitsbewältigung (syn. Krankheitsverarbeitung) ist definiert als das Bestreben, Belastungen, die infolge einer Erkrankung auftreten, psychisch zu verarbeiten und auszugleichen. Verarbeitungsprozesse finden auf drei Ebenen statt: der kognitiven, emotionalen und Handlungsebene (. Abb. 5.1).

201 5.3 · Krankenrolle

5

. Abb. 5.1. Ebenen der Krankheitsbewältigung

Ebenen der Krankheitsbewältigung 4 Kognitive Ebene: Kranke versuchen, sich auf ihre Beschwerden einen Reim zu machen: Was ist das? Wo kommt das her (Kausalattribution)? Was kann mir am besten helfen? Sie entwickeln eine subjektive Krankheitstheorie (7 Kap. 1.2.4). 4 Emotionale Ebene: Kranksein kann Angst, Depression oder Ärger auslösen. Diese emotionale Belastung kann in ihrer Intensität jedoch unterschiedlich stark sein und von vorübergehenden Gefühlen von Trauer, Ängstlichkeit und Verletzlichkeit bis hin zum Vollbild einer psychischen Störung, z. B. einer Depression, reichen. Die Prävalenz einer Depression beträgt beispielsweise bei Brustkrebs im Durchschnitt 20%. Bei einem Herzinfarkt ist sie ebenso hoch. 4 Handlungsebene: Das mit der Krankenrolle einhergehende Verhalten nennt man Krankheitsverhalten. Von der ersten Wahrnehmung körperlicher Beschwerden bis zur Inanspruchnahme medizinischer Hilfe werden mehrere Stadien des Hilfesuchens unterschieden (7 Kap. 9.1.1). Bevor sie einen Arzt aufsuchen, versuchen viele Kranke, ihre Beschwerden zunächst mit eigenen Mitteln in den Griff zu bekommen. Sie verwenden beispielsweise Medikamente, die sie zu Hause haben, oder nehmen die Hilfe ihrer Angehörigen in Anspruch (Laiensystem).

5.3.3

Wirtschaftliche, rechtliche und familiäre Einflüsse

Bei chronisch Kranken, die verschiedene Sektoren des Gesundheitssystems durchlaufen, spricht man von Patientenkarrieren. Als sekundären Krankheitsgewinn bezeichnet man positive Folgen einer Erkrankung, wie z. B. Entlastung von Pflichten in der Familie oder im Beruf (Arbeitsunfähigkeit, Frühberentung), die das Krankheitsverhalten positiv verstärken (7 Kap. 2.3.6). Als Aggravation wird die Tendenz beschrieben, Beschwerden übertrieben darzustellen, um damit einen Vorteil zu erzielen. Simulation ist die bewusste Vortäuschung von Beschwerden. Dissimulation ist das Gegenteil: Herunterspielen von Beschwerden, wenn diese einen Nachteil mit sich bringen würden, z. B. bei einem Einstellungsgespräch. Diese Aspekte des Krankheitsverhaltens weisen auf die Bedeutung wirtschaftlicher, rechtlicher und familiärer Einflüsse auf die Krankenrolle hin. Ein prägnantes Beispiel ist die in den vergangenen Jahrzehnten herrschende Tendenz, ältere Arbeitnehmer wegen ihres Gesundheitszustands frühzuberenten, um Personal abzubauen. Sozialversicherung, Arbeitsmarktpolitik und Betriebe arbeiteten hier Hand in Hand, ohne die nachteiligen Folgen für die Betroffenen wie auch für den Arbeitsmarkt zu sehen: Den Betrieben gingen wertvolles Erfahrungswissen und Kompetenzen verloren. Die Lohnnebenkosten stiegen an, weil die Frühpensionierungen finanziert werden mussten, was zu einem zusätzlichen Arbeitsplatzabbau anstelle des erwarteten Gewinns an Arbeitsplätzen führte.

202

Kapitel 5 · Arzt-Patient-Beziehung

Auf der anderen Seite sinkt in Zeiten hoher Arbeitslosigkeit der Krankenstand, sei es, weil Menschen bei Bagatellerkrankungen davor zurückschrecken, sich krankschreiben zu lassen, sei es, dass Menschen auch dann zur Arbeit gehen, wenn sie besser zu Hause bleiben sollten, aus Angst, sonst gekündigt zu werden. v Lernziele Komponenten der Krankenrolle, Belastungen bei chronisch Kranken, Ebenen der Krankheitsbewältigung (Coping), Aggravation, Simulation, Dissimulation.

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5.4

Kommunikation und Interaktion

5.4.1

Kommunikationstheorien

Kommunikation ist der Austausch von Information zwischen einem Sender und einem Empfänger. Kommunikation geht meist nicht nur in eine Richtung, sondern bewegt sich in zwei Richtungen (reziprok). Der Empfänger gibt dem Sender Rückmeldung über dessen gesendete Signale. Axiome der menschlichen Kommunikation nach Watzlawick 4 Man kann nicht nicht kommunizieren. Auch Schweigen hat eine kommunikative Bedeutung. 4 Kommunikation hat einen Inhalts und einen Beziehungsaspekt. 4 Kommunikationsabläufe werden seitens der Partner in kurze Sequenzen untergliedert (Interpunktion). 4 Kommunikation erfolgt sowohl digital (z. B. sprachlich) als auch analog (z. B. nonverbal). 4 Kommunikation kann symmetrisch oder komplementär sein, je nach der Gleichheit oder Unterschiedlichkeit der Partner.

Inhalts- und Beziehungsebene. Bei einem kommunikativen Akt lassen sich die Ebenen des Sachinhalts (»Worum geht es?«) und der Beziehung (»Wie stehen wir zueinander?«) unterscheiden: Während durch

. Abb. 5.2. Die vier Aspekte der Kommunikation

verbale Kommunikation vom Sender ein expliziter, bewusster Inhalt an den Empfänger vermittelt wird, kommentiert er zugleich in unbewusster Weise durch nonverbale Kommunikation die Beziehung, die er zum Empfänger besitzt. Er vermittelt, was er von seinem Gegenüber hält, gibt aber zudem auch etwas über sich selbst preis (Selbstoffenbarung) und versucht mehr oder minder offen, den anderen zu einer bestimmten Handlung zu bewegen (Appell). Eine Nachricht kann also vier verschiedene Botschaften gleichzeitig enthalten. Die letzten beiden Punkte stellen eine Erweiterung des Modells von Watzlawick durch Schulz von Thun dar, der damit vier Aspekte der Kommunikation unterscheidet (. Abb. 5.2). Metakommunikation. Metakommunikation be-

deutet, die aktuell stattfindende Kommunikation selbst zum Thema zu machen. Wir sprechen also über unsere Beziehung und wie wir gerade miteinander umgehen. Dies ist vor allem dann sinnvoll, wenn Störungen der Kommunikation auftreten, man sich sozusagen nicht versteht. Verfahrene Gespräche lassen sich durch Metakommunikation wieder in Gang setzen. lDouble bind. Inhalts- und Beziehungsebene können in Widerspruch zueinander geraten: Ein bewusster Wunsch wird explizit ausgesprochen, ein unbewusster gegenteiliger Wunsch drückt sich im nonverbalen Verhalten aus. Solche inkongruenten kommunikativen Akte werden als double bind bezeichnet. Beispiel: Eine Mutter antwortet ihrem heranwachsenden Sohn, der ihr gerade eröffnet hat, dass er zum Studium in eine andere Stadt gehen wird, in traurigem Tonfall und mit einem Zittern in der Stimme: »Es macht mir überhaupt nichts aus, wenn Du ausziehen willst. Ich komme damit schon klar!« Bewusst will sie ihm vermitteln, dass sie

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203 5.4 · Kommunikation und Interaktion

seine Selbständigkeitsbestrebungen unterstützt. Unbewusst macht sie ihm aber deutlich, dass er sie damit traurig macht. Zu einer Double-bind-Situation gehört weiterhin, dass der Empfänger wegen seiner großen Abhängigkeit vom Sender den Widerspruch nicht explizit ansprechen darf (Verbot der Metakommunikation). Für den Empfänger ist es dann schwierig zu entscheiden, worauf er reagieren soll: auf den positiven verbalen oder den negativen nonverbalen Inhalt? Egal, was er tut, er macht es falsch. Die Hypothese, dass Double-bind-Kommunikation die Entstehung einer Schizophrenie fördert, hat sich allerdings nicht bestätigt.

5

darf nicht mit derjenigen von direktiv und nondirektiv verwechselt werden. Bei der direktiven Kommunikation bestimmt der Arzt den Gang des Gesprächs, bei der nondirektiven überlässt er dies dem Patienten (7 Kap. 6.2.3).

5.4.3

Bedürfnisse von Kranken

Bedürfnisse von Kranken 5.4.2

4 Informationsbedürfnis, 4 Bedürfnis nach Mitwirkung bei medizinischen Entscheidungen (partizipative Entscheidungsfindung), 4 Bedürfnis nach emotionaler Unterstützung.

Formen der Kommunikation

Kommunikation kann verbal, d. h. durch Sprache vermittelt, oder nonverbal, d. h. mittels Mimik, Gestik, Blickkontakt und Körperhaltung, erfolgen. Als paraverbale Kommunikation bezeichnet man die Begleiterscheinungen der Sprache, wie z. B. Sprachmelodie, Lautstärke oder Tonhöhe. Sprachliche Kommunikation sollte möglichst klar, prägnant und präzise sein, aber auch zur Erhöhung der Anschaulichkeit Beispiele verwenden. Menschen denken oft in Bildern und Vorstellungen, die sprachlich nur schwer auszudrücken sind. Deshalb unterläuft bei sprachlicher Kommunikation immer auch ein Informationsverlust. Dies gilt insbesondere für den Ausdruck von Gefühlen, die sich besser nonverbal vermitteln. Der Gefühlsausdruck ist zudem unserer willkürlichen Kontrolle teilweise entzogen. Dies kann dazu führen, dass sich verbal und nonverbal unterschiedliche Botschaften mitteilen. Persönliche Kommunikation geschieht von Angesicht zu Angesicht, mediale unter Benutzung von Medien, wie Telefon, Brief oder E-Mail. Mediale Kommunikation wird von vielen Menschen als schwieriger empfunden, weil nonverbale Signale fehlen, die für die Beziehungsgestaltung wichtig sind. Persönliche Kommunikation ist meist mündlich (im Unterschied zu schriftlich, wie z. B. ein Arztbrief). Direkte Kommunikation spricht die gewünschten Ziele und Absichten offen und ausdrücklich (explizit) an, indirekte Kommunikation tut dies in verdeckter, verschlüsselter (impliziter) Weise. Kranke sind sehr sensibel für indirekte Mitteilungen, wie aus der folgenden Äußerung eines Krebskranken hervorgeht: »Als der Arzt sich zu mir auf die Bettkante setzte, wusste ich, dass es Krebs ist«. Die Unterscheidung von direkt und indirekt

! Es kann als gesichert gelten, dass Kranke ein großes Informationsbedürfnis besitzen. Eine große Zahl von Untersuchungen mit Krebskranken hat beispielsweise gezeigt, dass zwischen 80 und 95% der Patienten über ihre Erkrankung, deren Behandlung und Prognose möglichst vollständig informiert werden wollen. lHealth literacy. Unter health literacy wird die Fähigkeit verstanden, Gesundheitsinformation zu lesen, zu verstehen und zu benutzen, um gesundheitsbezogene Entscheidungen zu treffen und Therapieempfehlungen zu folgen. Im Deutschen wird der Begriff meist mit Gesundheitskompetenz übersetzt. Gesundheitskompetenz umfasst jedoch mehr als Verständnis und Wissen, sondern auch Motivation zu gesundheitsbezogenen Verhalten, emotionale Einstellung (z. B. Selbstwirksamkeit) und entsprechende Fertigkeiten. Aus Studien in den USA weiß man, dass ein großer Anteil von Patienten, nach einigen Studien bis zur Hälfte, große Schwierigkeiten damit hat, grundlegende Informationen zu ihrer Gesundheit zu verstehen, z. B. wie und warum sie ihre Medikamente einnehmen sollen. Dies hat nachteilige Folgen für die Behandlungsergebnisse und erhöht das Risiko von Behandlungsfehlern. Es führt nicht weiter, dem Patienten dafür die Schuld zu geben. Vielmehr muss es das Ziel sein, ihn in die Lage zu versetzen (empowerment), die für ihn wichtige Information zu nutzen. Zu diesem Zweck muss die Informationsgabe an seine Verständnismöglichkeiten angepasst werden: Hilfreich ist, die Information möglichst einfach zu vermitteln, z. B. mit sog. Entscheidungshilfen (decision aids) unter Verwendung graphischer Illustrationen, medizinischen Fachjargon zu vermeiden und

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204

Kapitel 5 · Arzt-Patient-Beziehung

den Patienten zu ermutigen, Fragen zu stellen. Insbesondere Risikoinformation wird oft schlecht verstanden. Patienten wissen nicht, wie sie relative oder absolute Risiken oder Prozentangaben interpretieren sollen. Dies zeigt sich beispielsweise darin, dass der Nutzen einer Früherkennungsmaßnahme, wie der Mammographie, von den Patienten um mehrere Größenordnungen überschätzt wird. Ein Beispiel für eine gut verständliche Form der Risikokommunikation unter Benutzung des number needed to treat-Konzepts gibt Kapitel 3.7.5.

5

Bedürfnis nach Mitentscheidung. Mehr als 80%

der Deutschen wollen gemeinsam mit ihrem Arzt über ihre Behandlung entscheiden; aber nur 45% konnten diesen Wunsch in die Tat umsetzen. Auch das Bedürfnis nach Mitentscheidung ist im Allgemeinen sehr groß, wenn auch nicht so einheitlich wie das Informationsbedürfnis. Es gibt nämlich auch Patienten, die die Entscheidung lieber dem Arzt überlassen. Bei älteren Patienten und Patienten mit niedrigerem Bildungsgrad ist der Wunsch mitzuentscheiden etwas seltener. Auch der Schweregrad der Erkrankung scheint eine Rolle zu spielen. Während Patienten mit Diabetes mellitus oder chronischen Atemwegserkrankungen häufig bereit sind, selbst Entscheidungen zu treffen, scheint dies bei Krebskranken nicht durchweg der Fall zu sein. Den Wunsch, bei Entscheidungen mitzuwirken, äußern in dieser Population je nach Studie zwischen 35 und 85% der Befragten. Selbst Patienten, die ursprünglich die Präferenz geäußert hatten, bei Entscheidungen mitzuwirken, wichen in der konkreten Situation oftmals wieder davor zurück. Die Aufforderung, bei existentiellen Entscheidungen Verantwortung zu übernehmen, kann bei manchen Krebskranken die Angst auslösen, sich falsch zu entscheiden. Sie fühlen sich u. U. überfordert und von ihrem Arzt alleingelassen. Da man es einem Patienten nicht ansehen kann, ob er mitentschieden will oder nicht, bleibt nur eines: ihn danach fragen. In der Praxis kann eine fehlende Übereinstimmung zwischen Wunsch und Realisierung einer kooperativen Mitwirkung an Entscheidungen in beiden Richtungen vorkommen: In einer Studie mit Brustkrebspatientinnen gaben 25% der befragten Frauen an, an der Behandlungsentscheidung weniger aktiv beteiligt gewesen zu sein, als sie es sich gewünscht hätten, 26% hingegen hatten eine aktivere Rolle einnehmen müssen, als es eigentlich

ihrem Wunsch entsprochen hätte. Die Übereinstimmung von Wunsch und Wirklichkeit hat eine größere Zufriedenheit mit dem Arztkontakt und eine bessere Lebensqualität zur Folge.

5.4.4

Partizipative Entscheidungsfindung

Die Werte und Vorstellungen der Patienten müssen in medizinische Entscheidungen einbezogen werden, wenn diese dem Patienten nutzen sollen. Dies kann am besten dadurch erfolgen, dass Patienten bei Entscheidungen in gleichberechtigter Weise mitwirken (partizipative Entscheidungsfindung; shared decision-making). Für die meisten Patienten ist dies gegenwärtig noch nicht selbstverständlich; häufig müssen erst die Voraussetzungen dafür geschaffen werden. Dies geschieht durch Empowerment. Empowerment. Empowerment bedeutet, Patienten dazu zu befähigen, bei medizinischen Entscheidungen als gleichberechtigte Partner aktiv mitzuwirken. Chronisch Kranke sollen zu Experten für ihre Krankheit werden. Sie sollen in die Lage versetzt werden, die Bewältigung ihrer Krankheit in die eigene Regie zu übernehmen und selbst zu entscheiden, wann sie professionelle Hilfe benötigen. Sie sollen die nötigen Kompetenzen und Fertigkeiten erwerben, um eigenverantwortlich mit der Erkrankung umzugehen (Selbstmanagement) und informierte Entscheidungen (informed choice) über ihre Lebensführung treffen zu können. Verwirklichung in der Praxis. Lässt sich dieses

Idealmodell auch in der Praxis realisieren? Zum Interesse der Ärzte an einer größeren Partizipation der Patienten gibt es bisher kaum Studien. Dass in der Onkologie tätige Ärzte in der großen Mehrzahl ein angemessenes Verständnis davon besitzen, was shared decision-making beinhaltet, konnte jüngst gezeigt werden. Ärzte unterschätzen aber häufig das Informationsbedürfnis ihrer Patienten. Auch kann man sich denken, dass Ärzte durch das Empowerment der Patienten verunsichert werden (»schwierige Patienten«) und dass sie sich durch die Notwendigkeit, emotionale Aspekte anzusprechen, überfordert fühlen, weil sie vielleicht die hierfür nötige

205 5.4 · Kommunikation und Interaktion

Kompetenz nicht besitzen. Insbesondere die adäquate Vermittlung der Unsicherheit eines Behandlungsergebnisses ist nicht einfach (7 Kap. 3.7.5). ! Ärzten fällt es oft schwer, einzuschätzen, wie stark Patienten bei Entscheidungen mitwirken wollen. Manche Kranke werden deshalb stärker, andere hingegen weniger stark in den Entscheidungsprozess einbezogen, als sie selbst es wollen. Deshalb ist es wichtig, den Patienten immer zuerst danach zu fragen, wie sehr er mitentscheiden will.

5.4.5

Modelle der Arzt-PatientBeziehung

Modelle der Arzt-Patient-Beziehung 4 paternalistisches Modell, 4 Konsumentenmodell (informatives Modell), 4 partnerschaftliches Modell.

Paternalistisches Modell. Im paternalistischen Modell, das der traditionellen Form der Arzt-Patient-Beziehung entspricht, entscheidet der Arzt im wohlverstandenen Interesse des Patienten. Der Patient verhält sich passiv. Angesichts der vielfältigen Informationsmöglichkeiten, die Patienten heute besitzen, wirkt dieses Modell nicht mehr zeitgemäß, insbesondere weil es die Patientenautonomie nicht ausreichend respektiert. Berechtigung kann es aber in Situationen haben, in denen die Fähigkeit des Patienten, autonome Entscheidungen zu treffen, stark eingeschränkt ist (Notfall, akute Psychose) oder er sich angesichts der schwer überschaubaren Tragweite einer Entscheidung überfordert fühlt. Konsumentenmodell. In Gegensatz zum paternalistischen Modell geht das Konsumentenmodell oder informative Modell davon aus, dass der Patient seine Ziele schon gut kennt und vom Arzt lediglich noch einige Informationen benötigt, um seine Entscheidungen dann souverän zu treffen. Die Rolle des Arztes beschränkt sich darauf, dem Patienten diese Informationen zu geben und schließlich die

5

vom Patienten getroffenen Entscheidungen auszuführen. Dieses Modell legitimiert sich dadurch, dass nach vielen empirischen Studien das Informationsbedürfnis der Patienten sehr groß ist. Darüber hinaus stehen häufig mehrere relativ gleichwertige Therapieoptionen zur Verfügung, so dass eine Auswahl je nach der Patientenpräferenz gerechtfertigt ist, vor allem bei leichteren Gesundheitsstörungen. Von feststehenden Werten angesichts schwerwiegender oder lebensbedrohlicher Erkrankungen auszugehen, muss man in Frage stellen. Patienten benötigen die Hilfe ihres Arztes, um ihre Werte und Ziele herauszuarbeiten. Kranke erwarten von ihrem Arzt darüber hinaus meist nicht nur technische Expertise, sondern auch emotionale Anteilnahme. Partnerschaftliches Modell. Heutzutage gilt das

partnerschaftliche Modell als das beste. Arzt und Patient diskutieren gemeinsam das Problem und ihre Ziele. Der Patient teilt seine Präferenzen mit, der Arzt die vorliegende medizinische Evidenz; darüber hinaus soll der Arzt aber durchaus auch seine eigenen Empfehlungen abgeben. Der Patient soll dadurch im Sinne von Empowerment in die Lage versetzt werden, zwischen alternativen Behandlungsmöglichkeiten auszuwählen. Damit der Patient seine Wertvorstellungen, Ziele, Erwartungen und Befürchtungen äußern kann, ist es erforderlich, dass eine Gesprächsatmosphäre geschaffen wird, die ihm die Wichtigkeit seiner eigenen Sichtweise vermittelt und ihn ermutigt, seine subjektiven Krankheitstheorien und Präferenzen zu äußern. Hierbei muss der Arzt auch die vom Patienten gewünschte Rolle bei der Entscheidungsfindung explorieren. Denn nicht alle Patienten wollen, wie gesagt, in die Entscheidungsfindung einbezogen werden. Auch der Prozess der Abwägung und Diskussion möglicher Behandlungsoptionen ist als interaktiver Prozess zu gestalten. Aufgabe des Experten ist es, dem Patienten auf der Basis der von ihm gesichteten empirischen Evidenz die möglichen Behandlungsoptionen vorzustellen. Aufgabe des Patienten ist es, seine eigenen Präferenzen mit den präsentierten Behandlungsoptionen abzugleichen. In dem darauf folgenden Verhandlungsprozess darf der Experte zwar durchaus den Patienten zu überzeugen versuchen; er muss jedoch auch akzeptieren

206

Kapitel 5 · Arzt-Patient-Beziehung

können, wenn der Patient sich anders entscheidet, als der Experte es für optimal erachtet. Beide Partner treffen dann gemeinsam eine Entscheidung, für die sie sich verantwortlich fühlen, auch wenn sie für den einzelnen möglicherweise nicht das jeweils denkbare Optimum darstellt. Nachdem eine gemeinsame Entscheidung getroffen wurde, wird ein Handlungsplan erarbeitet, für dessen Einhaltung sich beide Partner verantwortlich fühlen.

5

Auswirkungen. Da der Patient die getroffene Entscheidung mitgetragen hat, kann man erwarten, dass dadurch seine Compliance verbessert und der Alltagstransfer erleichtert werden. Wie empirische Studien zeigen, entwickeln Patienten ein stärkeres Gefühl der Kontrolle über die Behandlung und eine höhere Zufriedenheit, wenn sie unterschiedliche Behandlungsoptionen diskutieren konnten. Auch viele Jahre nach Abschluss der Primärbehandlung wegen Brustkrebs war die Lebensqualität bei denjenigen Frauen höher, die angaben, bei der Auswahl der Behandlungsoptionen beteiligt gewesen zu sein. Ob durch die Verbesserung von Kontrollerleben, Zufriedenheit und Compliance auch die erwünschten Behandlungsergebnisse erreicht werden, muss beim gegenwärtigen Stand der Forschung noch offen bleiben. Allerdings gibt es durchaus Hinweise, dass dies der Fall sein könnte. Indirekte Hinweise auf günstige Auswirkungen von Empowerment und gemeinsamer Entscheidungsfindung können aus Studien zur ärztlichen Gesprächsführung gewonnen werden. ! Ein Gesprächsverhalten, das es dem Patienten erleichtert, seine Fragen, Erwartungen und Befürchtungen zu äußern und sowohl die gewünschte Information als auch emotionale Unterstützung zu erhalten, hat günstige Auswirkungen auf Gesundheitszustand, Symptomverminderung, Schmerzkontrolle, Funktionszustand und physiologische Ergebnisse wie Blutdruck- und Blutzuckereinstellung. Voraussetzungen. Welche Barrieren können einer partnerschaftlichen Arzt-Patient-Beziehung entgegenstehen? Aus ärztlicher Sicht wird vor allem der höhere Zeitaufwand genannt. Dabei ist aber zu be-

denken, dass sich die zunächst investierte Zeit im weiteren Verlauf wieder amortisiert, weil die nachfolgenden Gespräche auf der Basis größerer Informiertheit des Patienten effizienter sind. Mehr Partizipation bedeutet für die Patienten mehr Eigenverantwortung für die Risiken der von ihnen getroffenen Entscheidungen, die durch entsprechende Anreize gesteuert werden kann (z. B. mehr Wahlfreiheit bei der Krankenversicherung, unterschiedliche finanzielle Selbstbeteiligungen). Lassen sich Empowerment und partizipative Entscheidungsfindung auch gezielt fördern? Insgesamt ist die empirische Basis hierzu zwar noch schmal, aber vielversprechend. Bei Brustkrebspatientinnen reduzierte ein Training zur Vorbereitung auf die ärztliche Konsultation die wahrgenommenen Kommunikationsbarrieren und verbesserte die Zufriedenheit mit der Konsultation, und zwar sowohl bei Patientinnen als auch bei Ärzten. Bei Diabetes mellitus konnte gezeigt werden, dass Patienten, die ein derartiges Schulungsprogramm durchlaufen hatten, sich gegenüber ihren Ärzten aktiver verhielten, mehr Fragen stellten und mehr Information bekamen. Zur Förderung von shared decision-making werden auch Instrumente erprobt wie patientengerechte Informationsmaterialien (Entscheidungshilfen; decision aids) oder interaktive computergestützte Programme. Entscheidungshilfen reduzieren Angst und Unsicherheit, vermindern Entscheidungskonflikte und fördern die Zufriedenheit mit der getroffenen Entscheidung.

5.4.6

Funktionen der Kommunikation

! Die Kommunikation mit dem Patienten ist das wichtigste Handwerkszeug des Arztes. 50% aller Diagnosen können allein auf Grund der Information gestellt werden, die der Arzt bei der Erhebung der Anamnese gewinnt. 80% der Diagnosen stehen schließlich nach Anamneseerhebung und körperlicher Untersuchung fest.

Obwohl die Arzt-Patienten-Kommunikation entscheidend dazu beiträgt, dass eine Diagnose gestellt und eine angemessene Behandlung in die Wege geleitet wird, haben Patienten während der »Sprechstun-

207 5.4 · Kommunikation und Interaktion

de« oft viel zu wenig Zeit, ihr Anliegen vorzubringen. Nach einer Studie in den Vereinigten Staaten durften Patienten zu Beginn des Kontakts gerade einmal 20 Sekunden reden, bevor sie vom Arzt unterbrochen wurden. Möglicherweise haben Ärzte Angst, dass Patienten unendlich lange weiterreden würden, wenn man sie nicht unterbräche. Diese Befürchtung ist jedoch unbegründet. In einer aktuellen Untersuchung in der Schweiz dauerte es im Mittel anderthalb Minuten, bis Patienten mit ihrer Geschichte von selbst zu Ende kamen. 80% hatten ihren spontanen Bericht innerhalb von zwei Minuten abgeschlossen. Da die Patienten während dieser Zeit wichtige Informationen vorbringen, sollte man sie nicht unterbrechen. Aus dem Bericht der Patienten gewinnt der Arzt eine erste Orientierung über dessen Problem und gibt umgekehrt diesem Orientierung über das weitere Vorgehen. Er erhebt einerseits Information vom Patienten (Exploration und Anamnese, 7 Kap. 6.2), gibt aber andererseits dem Patienten auch selbst Information über die vorliegende Erkrankung (Diagnose) und die mögliche Behandlung (7 Kap. 8.1.1). Eine ausgewogene Darstellung der Vor- und Nachteile einer Behandlungsmaßnahme ist die Voraussetzung dafür, dass der Patient in die Behandlung einwilligen kann (informierte Einwilligung, informed consent). ! Eine unzureichende Aufklärung über die Risiken z. B. einer Operation ist häufiger Anlass für einen Kunstfehlerprozess. Juristisch gesehen stellt eine Behandlungsmaßnahme, in die der Patient aufgrund unzureichender Information nicht rechtsgültig einwilligen konnte, eine Körperverletzung dar.

Patienten können laut empirischen Studien im ärztlichen Gespräch eher selten ihr Anliegen vorbringen: Ungefähr 50% der Patientenprobleme werden entweder nicht geäußert oder nicht vom Arzt aufgegriffen. Ein großer Teil der verbalen oder nonverbalen Hinweise der Patienten auf Bedürfnisse nach mehr Information oder emotionaler Unterstützung wird von den Ärzten nicht wahrgenommen oder adäquat beantwortet. Auch gehen sie auf Sorgen, die der Patient äußert, meist nicht einfühlsam ein, sondern unterbrechen ihn oder wechseln das Thema, statt die Gefühle anzusprechen oder den Pat zu ermutigen, seine Sorgen mitzuteilen.

5

Wenn Ärzte hingegen auf die Informationswünsche ihrer Patienten eingehen, sind diese nicht nur zufriedener, sondern die Gespräche dauern sogar kürzer und nicht länger, wie viele Ärzte befürchten. Um zu gewährleisten, dass die Behandlungsempfehlung des Arztes vom Patienten auch umgesetzt wird, ist der Aufbau einer vertrauensvollen Kooperation erforderlich. Nur wenn der Patient aufgrund seiner eigenen Krankheitsvorstellungen nachvollziehen kann, dass eine Behandlungsmaßnahme sinnvoll ist, wird er diese auch im Alltag verwirklichen. Die Mitarbeit bei der medizinischen Behandlung bezeichnet man als Compliance (7 Kap. 5.5.2). Nicht nur medikamentöse Behandlungsempfehlungen, sondern auch Empfehlungen, den Lebensstil zu verändern, werden jedoch häufig nicht befolgt.

5.4.7

Strukturen der Kommunikation

Symmetrische/asymmetrische Kommunikation.

Kommunikation ist symmetrisch, wenn die beiden Gesprächspartner die gleiche Stellung oder Macht besitzen. Besteht ein Machtgefälle zwischen den Partnern, z. B. zwischen dem mit funktionaler Autorität ausgestatteten ärztlichen Experten und dem hilfesuchenden Patienten, ist die Kommunikation asymmetrisch. Untersuchungen zum ärztlichen Gesprächsverhalten während der Visite haben ergeben, dass Ärzte in schwierigen Situationen, z. B. wenn der Patient eine Frage stellt, die sie nicht gerne beantworten wollen, häufig bestimmte Strategien verwenden, die die Asymmetrie der Beziehung aufrechterhalten: Ausweichende Kommunikationsstrategien in Visitengesprächen 4 Übergehen von Fragen oder Einwänden, Nichtbeachten von Patienteninitiativen: Der Arzt ignoriert eine Frage einfach, so als hätte er sie nicht gehört. 4 Adressaten- oder Themenwechsel: Auf die Frage des Patienten wendet sich der Arzt an die Krankenschwester oder schneidet 6

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5

Kapitel 5 · Arzt-Patient-Beziehung

ein anderes Thema an, anstatt eine Antwort zu geben. 4 Beziehungskommentar: Statt die inhaltliche Frage des Patienten zu beantworten, betreibt der Arzt Metakommunikation, z. B.: »Sie dürfen nicht so ungeduldig sein!« 4 Mitteilung funktionaler Unsicherheit: Der Arzt weicht auf die Frage des Patienten aus und gibt vor, noch keine ausreichende Information zu besitzen, um sie beantworten zu können.

Wie die Analyse von Visitengesprächen gezeigt hat, gehen zwei Drittel der Gesprächsdauer auf die medizinischen Betreuer, nur ein Drittel auf den Patienten zurück.

5.4.8

Basismerkmale hilfreicher Gesprächsführung

Eine hilfreiche, patientenorientierte Gesprächsführung sollte die folgenden drei Basismerkmale verwirklichen, die auf die klientenzentrierte Gesprächspsychotherapie nach Carl Rogers zurückgehen (7 Kap. 8.2.3).

Basismerkmale hilfreicher Gesprächsführung 4 Empathie: sich in die Gefühle des Patienten hineinversetzen und diese in Worte fassen. 4 Wertschätzung: dem Patienten vermitteln, dass man ihn so, wie er ist, schätzt und akzeptiert. 4 Echtheit/Kongruenz: Das Gesprächsverhalten sollte mit der inneren Einstellung übereinstimmen. Beispiel: Ein Arzt, der unter großem Zeitdruck steht, wird kaum in der Lage sein, sich seinem Patienten für ein längeres Gespräch geduldig und einfühlsam zuzuwenden (mangelnde Kongruenz).

Diese Einstellungen und Gesprächstechniken liegen auch dem sog. »aktiven Zuhören« zugrunde, das im medizinpsychologischen Unterricht erlernt werden kann (7 Kap. 6.2). Transparenz. Ärzte sollten bei der Anamneseerhebung den Hintergrund ihrer Fragen plausibel machen und den Sinn diagnostischer Untersuchungen in nachvollziehbarer Weise erklären. Dies mindert beim Patienten Angst und Unsicherheit und fördert seine Mitwirkungsbereitschaft.

Klinik

Gesprächsverhalten und Kunstfehleranklagen In den USA werden Ärzte oft von Patienten wegen eines Kunstfehler belangt. Wovon hängt es ab, ob ein Arzt einen Kunstfehlerprozess bekommt? Dass in der Behandlung des Patienten etwas schief gelaufen ist, kann nicht die einzige Ursache sein: Nur eine kleine Minderheit derjenigen Patienten, die einen Behandlungsfehler erlitten haben, verklagt ihren Arzt. Zudem unterscheidet sich die (von Kollegen beurteilte) Behandlungsqualität offensichtlich nicht zwischen Ärzten, die häufig in Kunstfehlerprozesse verstrickt waren, und solchen, die nie davon betroffen waren. Erst wenn Patienten ein schlechtes Behandlungsergebnis erleiden und zusätzlich auch noch 6

unzufrieden mit der Betreuung durch ihren Arzt sind, steigt die Wahrscheinlichkeit für eine Kunstfehlerklage. Unzufriedenheit und Ärger entstehen dann, wenn der Arzt sich aus Sicht der Betroffenen nicht gut genug um sie gekümmert hat: Patienten fühlten sich unter Zeitdruck gesetzt oder missachtet, erhielten nicht ausreichend Erklärungen oder Ratschläge. Um herauszufinden, ob das kommunikative Verhalten mit der Wahrscheinlichkeit in Zusammenhang steht, eines Kunstfehlers bezichtigt zu werden, wurde eine Studie mit Hausärzten durchgeführt (Levinson et al. 1997). Zehn Routinegespräche wurden auf Tonband aufgenommen und nach einem Gesprächsanalysesystem ausgewertet. Danach verglichen die Forscher das

209 5.4 · Kommunikation und Interaktion

Gesprächsverhalten von Ärzten, die noch nie von einer Kunstfehlerklage betroffen waren, mit dem Verhalten derjenigen, die schon zweimal oder häufiger davon betroffen waren. Die Ergebnisse waren frappierend. Die nicht betroffenen Ärzte benutzten mehr gesprächserleichternde Äußerungen, wie: »Erzählen Sie mir mehr davon«. Sie fragten die Patienten häufiger nach deren eigener Meinung: »Was glauben Sie, was die Beschwerden verursacht hat?« Oder: »Was meinen Sie dazu, diese Medikamente zu nehmen?« So ermunterten sie den Patienten zum Sprechen und brachten ihr Interesse an seiner Meinung zum Ausdruck. Darüber hinaus gaben die nicht betroffenen Ärzte mehr orientierende Kommentare ab, in denen sie den Patienten erklärten, was sie nun tun würden: »Zunächst werde ich Sie untersuchen, und danach sprechen wir das ganze Problem durch.« Oder: »Ich werde Ihnen später noch Zeit lassen für Fragen.« Dadurch erleichterten sie es dem Patienten, angemessene Erwartungen über den weiteren Gang des Arzt-Patienten-Kontakts

5.4.9

Übertragung und Gegenübertragung

Mit Übertragung, einem Begriff, der aus der Psychoanalyse stammt, bezeichnet man das Phänomen, dass Erlebens- und Verhaltensmuster, die aus früheren Erfahrungen mit wichtigen Bezugspersonen stammen, das aktuelle Erleben und Verhalten beeinflussen. Beispiele: Ein Patient, der sich wegen einer schweren Erkrankung hilflos und unsicher fühlt, erlebt die Ärztin als Sicherheit vermittelnde Helferfigur, so wie er früher seine Mutter erlebt hat (positive Übertragung). Ein anderer Patient, der seinem Vater nie etwas recht machen konnte, erlebt eine Wiederholung dieser Situation gegenüber seinem Arzt, der mit ihm unzufrieden ist, weil er es nicht schafft, das Rauchen aufzugeben (negative Übertragung). Ein dritter Patient, der eine zwiespältige Beziehung zu seinem Vater hatte, gerät mit Ärzten, die für ihn Autoritätsfiguren sind, regelmäßig in Konflikte: Er sucht zwar ihren Rat, nimmt

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zu entwickeln, und informierten ihn darüber, wann er seine eigenen Sorgen vorbringen kann. Außerdem machten die nicht betroffenen Ärzte häufiger humorvolle Bemerkungen und lachten häufiger, was auf eine wärmere persönliche Beziehung zwischen Arzt und Patient schließen lässt. Die ArztPatienten-Kontakte dauerten im Schnitt auch etwas länger. In einer anderen Studie wurden sehr kurze, nur zehn Sekunden dauernde Ausschnitte aus Patientengesprächen von Chirurgen hinsichtlich des Tons ihrer Stimme untersucht (Abmadi et al. 2002). Pro Arzt wurden vier solche Zehn-Sekunden-Schnipsel analysiert, zwei am Beginn eines Gesprächs und zwei am Ende. Die Inhalte, um die es jeweils ging, wurden durch eine Filtermethode entfernt. Wieder fanden sich Unterschiede zwischen Chirurgen mit Kunstfehleranklagen und solchen ohne. Erstere brachten mehr Dominanz und weniger Sorge in ihrer Stimme zum Ausdruck. Für Arzt-PatientenGespräche und die Patientenzufriedenheit (oder die Unzufriedenheit, mit der Folge von Kunstfehleranklagen) gilt also: »Der Ton macht die Musik«.

ihre Empfehlungen dann aber nicht an (ambivalente Übertragung).

Wenn man solche Übertragungsphänomene kennt, erleichtert dies den Umgang mit den Patienten. Man muss sich dann auch nicht so sehr persönlich betroffen fühlen, wenn man weiß, dass Muster, die aus der Vergangenheit des Patienten stammen, in der Gegenwart aktualisiert werden. Sind einem diese Muster jedoch nicht bewusst, kann es passieren, dass man als Arzt oder Ärztin mit Gegenübertragung reagiert. Man nimmt dann unbewusst das Rollenangebot an, das der Patient einem macht, verhält sich also genauso wie z. B. früher der Vater, so dass die Situation eskalieren kann. Vertrauen/Misstrauen. Ziel der Arzt-Patient-Kom-

munikation ist der Aufbau einer vertrauensvollen Beziehung. Dies gelingt nicht immer. Wenn der Arzt Hinweise darauf hat, dass sein Patient ihm misstraut, ist es sinnvoll, dies anzusprechen (MetaKommunikation): »Ich habe den Eindruck, dass Sie

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Kapitel 5 · Arzt-Patient-Beziehung

Klinik

Balintgruppe

5

Balintgruppen, die meist von einem Psychotherapeuten geleitet werden, haben ihren Namen von dem ungarisch-englischen Psychoanalytiker Michael Balint, der solche Seminare für Hausärzte einführte. Die Beziehung zwischen Arzt und Patient kann in einer Balintgruppe bearbeitet werden. In einer Balintgruppe treffen sich Ärzte und berichten über ihre schwierigen Patienten. Die Gruppenmitglieder hören zu und tragen dann

Zweifel haben, ob diese Therapie für Sie die richtige ist. Ist das so?« Der Patient fühlt sich möglicherweise erleichtert, wenn er seine Vorbehalte äußern kann, und es können Wege gesucht werden, diese auszuräumen. Kollusion. Als Kollusion (gemeinsame Illusion) wird eine Verstrickung zweier Interaktionspartner bezeichnet, die den Beteiligten nicht bewusst ist. Beispiel: Ein todkranker Patient setzt all seine Hoffnung in den Arzt und weckt in diesem die unbewusste Phantasie, ihn retten zu können, obwohl medizinisch keine Aussicht besteht. Wenn diese Verstrickung nicht aufgelöst werden kann, können sich die beiden Interaktionspartner nicht realistisch mit der Situation auseinandersetzen. Dies kann dazu führen, dass letztendlich beide enttäuscht sind, wenn sie feststellen müssen, dass ihre gemeinsame Hoffnung trügerisch war.

5.4.10

Organisatorisch-institutionelle Rahmenbedingungen

Einzel- vs. Gruppengespräche. Üblicherweise fin-

den Arzt-Patienten-Gespräche als Einzelgespräche statt. In manchen Fällen kann es jedoch wichtig sein, auch die Angehörigen einzubeziehen, dies aber immer nur mit Einverständnis des Patienten. Gruppengespräche spielen v. a. bei Patientenschulungen (Beratung, Edukation) eine Rolle (7 Kap. 8.1.3). Paargespräche können bei der Beratung eines Herzinfarktpatienten zur Ernährungsumstellung (meist kocht die Ehefrau!) oder auch im Rahmen einer Psy-

ihre eigenen Ideen bei, sei es aus ähnlichen Erfahrungen mit anderen Patienten oder aus ihren Überlegungen dazu, was sich in der Arzt-PatientInteraktion wohl abspielt. Auf diese Weise werden viele Mosaiksteinchen zusammengetragen, und es entsteht ein neues Bild von der problematischen Arzt-Patient-Interaktion, so dass sich Lösungsmöglichkeiten abzeichnen. Inzwischen spielen Balintgruppen in der Facharztweiterbildung vieler medizinischer Disziplinen eine wichtige Rolle.

chotherapie wichtig sein, z. B. bei einem Partnerkonflikt oder einer sexuellen Funktionsstörung. Familiengespräche sind in der Familientherapie üblich (7 Kap. 8.2.4). Der Grundgedanke hierbei ist, dass Veränderungen bei einem Familienmitglied auch Veränderungen des gesamten Familiensystems, d.h. der Beziehungen zwischen den Familienmitgliedern, nach sich ziehen (systemische Perspektive). Auch bei körperlich Schwerkranken kann es sinnvoll sein, die Familie beizuziehen, um Möglichkeiten der pflegerischen und emotionalen Unterstützung auszuloten. Ambulante vs. stationäre Versorgung. Patienten haben in der ambulanten Versorgung meist mit ihrem Hausarzt, den sie viele Jahre kennen, oder auf Überweisung auch mit einem Facharzt zu tun. Eine Besonderheit der ambulanten Versorgung sind Hausbesuche, bei denen der Arzt Einblick in das private Umfeld des Patienten nimmt. Diese Information kann ihm helfen, mögliche Barrieren, aber auch Ressourcen der Behandlung zu entdecken. Im Unterschied dazu ist die stationäre Versorgung meist anonymer. Die Patienten kennen die betreuenden Ärzte nicht, oft wechseln auch Stationsärzte je nach Schicht. Die Krankenhausumgebung ist ungewohnt, eigene Handlungsspielräume sind eingeschränkt. Eine Krankenhausaufnahme kann deshalb Gefühle von Unsicherheit, Angst und Hilflosigkeit mit sich bringen.

211 5.5 · Besonderheiten der Kommunikation und Kooperation

5.4.11

Soziokultureller Rahmen der Kommunikation

Sprachstile. Im Austausch mit Kollegen benutzen Ärzte ihre medizinische Fachsprache. Gegenüber Patienten sollten sie medizinische Begriffe in die Alltagssprache übersetzen. Wenn der Arzt dem Patienten einen Sachverhalt erläutert hat, sollte er sich vergewissern, dass der Patient dies auch verstanden hat. Dies kann zum Beispiel dadurch erfolgen, dass er ihn bittet, die aufgenommene Information noch einmal in eigenen Worten kurz zusammenzufassen (7 Kap. 5.5.3). Dadurch können Missverständnisse vermieden werden. Darüber hinaus sollte er sich am Sprachcode des Patienten orientieren (elaborierter vs. restringierter Code, 7 Kap. 4.7.4). Patienten aus unteren sozialen Schichten erhalten weniger Information und emotionale Unterstützung von ihren Ärzten; sie bemühen sich auch weniger aktiv darum. Kommunikation mit fremdsprachigen Kranken.

Besonders schwierig wird die Kommunikation mit fremdsprachigen Kranken, deren Sprache der Arzt nicht beherrscht. Möglicherweise können Angehörige dolmetschen, die aber u. U. ihre eigene Sichtweise einfließen lassen; ansonsten müssen professionelle Dolmetscher herangezogen werden. Allerdings gibt es inzwischen auch immer mehr Ärzte aus der zweiten Einwanderergeneration der größten ethnischen Minderheiten, die in den jeweiligen Sprachen kompetent sind. Auch Informations- und Schulungsbroschüren stehen häufig in mehreren Fremdsprachen zur Verfügung. v Lernziele Ebenen der Kommunikation: Sachinhalt, Beziehung, Selbstoffenbarung, Appell; verbale, nonverbale, paraverbale Kommunikation; Bedürfnisse Kranker: Information, Mitentscheidung, emotionale Unterstützung; partizipative Entscheidungsfindung, Empowerment, Selbstmanagement; Modelle der Arzt-Patient-Beziehung: paternalistisches Modell, Konsumentenmodell (informatives Modell), partnerschaftliches Modell; Basismerkmale hilfreicher Gesprächsführung: Empathie, Wertschätzung, Echtheit/Kongruenz; Übertragung: positiv, negativ, ambivalent, Gegenübertragung, Balintgruppe, Kollusion.

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Ì Vertiefen Faller H (2003) Shared Decision Making: Ein Ansatz zur Stärkung der Partizipation des Patienten in der Rehabilitation. Rehabilitation 42:129–135 (Übersicht über Modelle der Arzt-Patient-Beziehung) Schulz von Thun F (2005) Miteinander reden. Störungen und Klärungen. Rowohlt, Hamburg (leicht verständliche Einführung in die Grundlagen der Kommunikation mit vielen praktischen Übungen)

5.5

Besonderheiten der Kommunikation und Kooperation

5.5.1

Formen der Kooperation von Kranken und Ärzten

Passiv/aktiv. Aktiv kooperierende Patienten sind

selbst daran interessiert, sich möglichst vollständig über die Erkrankung und die Behandlungsmöglichkeiten zu informieren. Sie wirken bei Entscheidungen über medizinische Maßnahmen mit (partizipative Entscheidungsfindung; 7 Kap. 5.4.4) und setzen die getroffenen Entscheidungen in ihrem Alltagsleben um. Passiv-kooperierende Patienten hingegen führen nur das aus, was der Arzt ihnen sagt, übernehmen die Behandlung jedoch nicht in ihre eigene Regie und Verantwortung. Autonom/heteronom. Autonom kooperierende

Patienten tun dies selbständig und freiwillig, entsprechend dem Konsumentenmodell oder dem partnerschaftlichen Modell der Arzt-Patient-Beziehung (7 Kap. 5.4.5). Heteronom kooperierende Patienten arbeiten nur deshalb mit, weil sie vom Arzt oder den Angehörigen unter Druck gesetzt wurden. Ihr Handeln ist fremdbestimmt. Formen der Kooperation bei Ärzten. Auch Ärzte kooperieren miteinander. Bei einer technikorientierten Kooperation nutzen mehrere Ärzte gemein-

sam ein Gerät, z. B. in einer radiologischen Praxisgemeinschaft. Bei der wirtschaftlichkeitsorientierten Kooperation geht es um eine bessere Kostenstruktur der Praxis durch bessere Auslastung der Ressourcen. Bei der patientenorientierten Kooperation bringen mehrere Ärzte ihr berufsspezifisches Wissen bei der Behandlung eines Patienten ein, beispielsweise bei

212

Kapitel 5 · Arzt-Patient-Beziehung

einer Fallkonferenz im Rahmen der Schmerzambulanz, in der z. B. ein Anästhesist, ein Internist und ein Psychotherapeut zusammenarbeiten.

5.5.2

5

Compliance und Non-Compliance

Der Begriff compliance (Nachgiebigkeit) hatte ursprünglich einen paternalistischen Beigeschmack. Er beinhaltete, dass Patienten die Anordnungen ihres Arztes passiv befolgen. Heutzutage versteht man Compliance jedoch in einem weiteren Sinne, nämlich als Mitarbeit bei der Behandlung, so dass dieser Begriff auch mit einem partnerschaftlichen Arzt-Patienten-Modell kompatibel ist. In der englischsprachigen Literatur findet man anstelle von compliance häufig auch die Begriffe adherence (Adhärenz) und concordance. ! Die Compliance beträgt im Durchschnitt 75%, d. h., nur 75% der Patienten nehmen ihre Medikamente wie vom Arzt verordnet ein oder folgen den Empfehlungen zur Änderung des Lebensstils.

Allerdings ist die Bandbreite sehr groß. Compliance wird auch von der Art der Erkrankung beeinflusst. Bei Hypertonie, die keine Symptome verursacht, liegt sie bei ungefähr 50%, bei Asthma bronchiale jedoch bei 80%. Studien aus der Rehabilitation zeigen jedoch, dass durch intensive, umfassende Schulungsmaßnahmen, einschließlich Erinnerungsschreiben und Selbstbeobachtung (z. B. Tagebücher), die Compliance erhöht werden kann. Beispiele: Compliance mit körperlichem Training ein Jahr nach Herzinfarkt 50%; mit antihypertensiver Medikation 64%; mit lipidsenkender Medikation 82%. In einer Studie, in der der Transfer eines körperlichen Trainingsprogramms in den Alltag geplant und supervidiert wurde, konnte sogar eine Compliance von 92% erzielt werden, im Vergleich zu 76% in der Kontrollgruppe. In anderen Studien waren die Effekte jedoch sehr viel bescheidener. Noch geringer ist die Compliance unter Alltagsbedingungen. Empfehlungen, Gewicht abzunehmen oder mit dem Rauchen aufzuhören, werden langfristig nur von 10% der Patienten befolgt. Gute Compliance geht mit einer geringeren Mortalität einher. Dies gilt ironischerweise nicht

nur für Compliance mit einem wirksamen Medikament, sondern auch für Compliance mit einem Placebo. Der Effekt kommt hier natürlich nicht durch die wirkungslose Substanz zustande, sondern dadurch, dass Menschen, die eine gute Compliance zeigen, auch sonst ein besseres Gesundheitsverhalten aufweisen. Sie sind gewissenhaft und haben generell eine gesunde Lebensweise. Wenn umgekehrt beispielsweise Herzinfarktpatienten ein Medikament weglassen, das eigentlich zu einer leitliniengerechten Therapie dazugehört, vermindern sie damit ungewollt ihre Überlebensrate. Geringe Compliance reduziert den Nutzwert einer Maßnahme (Nutzwert = Wirksamkeit × Compliance). Wenn ein Medikament nur von der Hälfte derjenigen Patienten eingenommen wird, denen es verordnet wurde, halbiert sich sein Nutzwert. Formen der Non-Compliance. Non-Compliance

kann unterschiedliche Formen annehmen. Manche Patienten nehmen kontinuierlich eine geringere Dosis ein als verordnet, andere nehmen lieber ein bisschen mehr. Manche Patienten nehmen die Medikamente so lange, bis eine Wirkung eintritt, und setzen sie anschließend vollständig ab. Dies ist insbesondere bei der Antibiotikatherapie gefährlich, weil sich durch eine zu kurzfristige Einnahme resistente Keime entwickeln können. Manche Patienten nehmen ein als Dauermedikation vorgesehenes Mittel, z. B. bei Asthma bronchiale zur Anfallsprophylaxe, nur bei akuten Atemnotanfällen ein. Andere Patienten setzen ihre Medikamente zwischendurch immer wieder für eine bestimmte Zeit ab. Wieder andere nehmen die reguläre Medikation erst unmittelbar vor einem bevorstehenden Arztbesuch wieder auf. Als »intelligente« Non-Compliance bezeichnet man Non-Compliance aus vernünftigen Gründen. Beispiel: Ein Patient setzt ein Medikament wieder ab, weil er von schweren Nebenwirkungen betroffen ist. Dies ist aber nicht immer wirklich »intelligent«. Oft sind subjektiv störende Nebenwirkungen harmlos und verschwinden von selbst wieder. Deshalb wäre es besser, wenn der Patient sich mit seinem Arzt bespricht, bevor er eigenmächtig ein Mittel absetzt. Die voreilige Absetzung von Medikamenten wegen Nebenwirkungen findet man auch häufig

213 5.5 · Besonderheiten der Kommunikation und Kooperation

bei Antidepressiva. Diese haben nämlich einen verzögerten Wirkungseintritt. Erst nach mindestens zwei, manchmal auch vier oder mehr Wochen treten die antidepressiven Effekte ein, wogegen Nebenwirkungen, die meist harmlos und vorübergehend sind, schon früher auftreten können. Deshalb ist es sehr wichtig, die Patienten während dieser ersten Wochen regelmäßig einzubestellen, um sie zur weiteren Einnahme der Medikamente zu motivieren, auch wenn noch keine Wirkung da ist. Einflussfaktoren auf die Compliance 4 Merkmale der Erkrankung, z. B. akute vs. chronische Erkrankung, Symptome vs. keine Symptome. Geringere Compliance bei psychischer Störung. 4 Merkmale der Behandlung: Hoher Aufwand oder lange Dauer der Behandlung und ein komplizierter Behandlungsplan führen zu niedriger Compliance. 4 Bedingungen des Behandlungssettings: Lange Wartezeiten bei Arztterminen und Zeitdruck während der Untersuchungen vermindern die Compliance. 4 Arzt-Patient-Beziehung, z. B. unverständliche Erklärung, gestörtes Vertrauensverhältnis, unzureichende Einbeziehung der Sichtweise des Patienten, mangelnde Information. 4 Merkmale des Patienten, z. B. ungünstige subjektive Krankheitstheorien, irrationale Behandlungsängste. Beispiele: Viele depressive Patienten befürchten unzutreffenderweise, von Antidepressiva abhängig werden zu können. Manche Asthma-Patienten haben übertriebene Ängste vor den Nebenwirkungen von Cortison in Dosieraerosolen. Alter, Geschlecht, Intelligenz und Ausbildung spielen hingegen keine große Rolle. 4 Einflüsse des sozialen Umfelds, z. B. mangelnde soziale Unterstützung.

Non-Compliance erkennen. Wenn eine Behand-

lung bei einem Patienten nicht anzusprechen scheint, sollte man den Patienten an erster Stelle danach fragen, ob er das Medikament wie verord-

5

net eingenommen hat, bevor man an der Indikation zweifelt, die Dosis erhöht oder ein anderes Medikament verordnet. Es genügt die Frage: »Haben Sie in der letzten Woche ein oder mehrere Male Ihre Medikamente nicht eingenommen?«, ohne dass man damit dem Patienten einen Vorwurf macht oder ihn unter Druck setzt. Die Selbstangabe des Patienten ist durchaus zuverlässig: Selbsteinschätzungen der Compliance führen nicht zu höheren Werten als andere, objektivere Messmethoden. Ein wichtiger Hinweis auf mangelnde Compliance kann auch sein, wenn ein Patient Behandlungstermine nicht regelmäßig wahrnimmt. Aufwendigere Verfahren zur Kontrolle der Compliance wie das Zählen von Pillen, Medikamentencontainer, die die Entnahme einer Pille elektronisch aufzeichnen, Dosieraerosole, die jeden Hub registrieren, oder Blutspiegelmessungen sind lediglich in wissenschaftlichen Untersuchungen, nicht aber in der Praxis machbar. Compliance fördern. Um die Patienten-Compli-

ance zu fördern, sollte sich der Arzt folgende Fragen stellen: Ist das notwendige Wissen beim Patienten vorhanden? Wenn nicht, ist entsprechende Information erforderlich. Ist das notwendige Können beim Patienten vorhanden (z. B. korrekte Anwendung eines Dosieraerosols)? Wenn nicht, sind Verhaltensübungen oder Patientenschulungen angezeigt. Ist ausreichende Motivation beim Patienten vorhanden? Wenn nicht, muss die Motivation gefördert werden, z. B. durch kognitive Techniken (7 Kap. 10.3.2). Weiterhin sollte man das Behandlungsregime überdenken und nach Vereinfachungsmöglichkeiten suchen. Genaue Instruktionen, möglicherweise mit einem schriftlichen Informationsblatt, Erinnerungen oder Tagebücher für die Selbstbeobachtung können versucht werden. In einer Metaanalyse, in der unterschiedliche Strategien zur Verbesserung der Compliance untersucht wurden, hat sich eine Strategie als besonders wirksam herausgestellt: finanzielle Anreize für regelmäßige Medikamenteneinnahme. Wirksam ist auch eine regelmäßige telefonische Erinnerung. Bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz hat ein telefonisches Nachsorgeprogramm, das u. a. auch die Selbstbeobachtung der Symptome durch den Patienten sowie Psychoedukation umfasste, die Sterblichkeit um 40% reduziert. Bei Patienten mit psychischen Störungen führte

214

Kapitel 5 · Arzt-Patient-Beziehung

eine die Compliance fördernde Telefon-Nachsorge zu Kosteneinsparungen und weniger stationären Behandlungen.

5.5.3

Besondere kommunikative Anforderungen

Mitteilung von ungünstigen Diagnosen. Das Ge-

5

spräch mit Schwerkranken und Sterbenden stellt besondere Anforderungen. Eine häufige Situation, die für den Arzt schwierig sein kann, ist das sog. Aufklärungsgespräch, d. h. die Mitteilung ungünstiger Diagnosen. Noch vor wenigen Jahrzehnten war es unüblich, Krebspatienten über ihre Diagnose zu informieren. Diesem Vorgehen lag die Annahme zugrunde, dass es Patienten zu sehr belasten würde, wenn man ihnen die Wahrheit sagt. Dies hat sich jedoch als unzutreffend herausgestellt. Nicht nur wollen Patienten so viel wie möglich über ihre Krankheit wissen (üblicherweise mehr, als die Ärzte ihnen sagen), sondern Offenheit hat auch positive Auswirkungen auf das emotionale Befinden und die Krankheitsbewältigung. Unsicherheit über die Diagnose hingegen verstärkt die emotionale Belastung. ! Es wird als Recht des Patienten angesehen, über seine Krankheit informiert zu werden. Nur wenn er möglichst vollständig Bescheid weiß, kann er sich mit den Konsequenzen seiner Erkrankung auseinandersetzen. Mangelnde Offenheit hingegen unterminiert das Vertrauen in der Arzt-Patient-Beziehung, verhindert die Beteiligung des Patienten an Therapieentscheidungen und erhöht die Gefahr von Non-Compliance. Deshalb gilt es als Standard, Patienten soweit wie möglich über ihre Krankheit zu informieren.

Allerdings sollte man auch dabei keine paternalistische Haltung einnehmen, sondern die Informationsgabe an den Bedürfnissen der Patienten orientieren. Eine Minderheit der Patienten möchte nicht vollständig über die Krankheit informiert werden oder benutzt Verleugnung als Bewältigungsstrategie. Die Informationsvermittlung sollte deshalb nach Ausmaß und Geschwindigkeit auf den indi-

viduellen Patienten zugeschnitten sein. Wichtig ist, dass dieser Prozess Zeit braucht, weil Patienten nicht alle Information auf einmal aufnehmen können. Ein einziges Aufklärungsgespräch wird deshalb oft nicht ausreichen. Laut Studien behalten Krebskranke im Durchschnitt 50% der wichtigen Informationen, die ihnen vermittelt wurden. Deshalb ist es notwendig, die Informationsgabe kontinuierlich fortzusetzen. Praktisches Vorgehen. Zunächst einmal ist es

wichtig, dass man für diese Gesprächssituation ausreichend Zeit und eine geeignete Umgebung vorsieht, d. h. ein ruhiger Raum, in dem man nicht gestört wird. Fragen Sie den Patienten, ob er jemanden als Begleitung beim Aufklärungsgespräch mit dabei haben möchte. ! Das wichtigste Prinzip des Aufklärungsgesprächs ist es, nicht »mit der Tür ins Haus zu fallen«. Die Informationsvermittlung sollte vielmehr schrittweise und im Dialog erfolgen. Man orientiert sich dabei an der Aufnahmebereitschaft des Patienten, und zwar sowohl in intellektueller Hinsicht: »Hat er die mitgeteilte Information überhaupt verstanden?« als auch in emotionaler Hinsicht: »Hat er die Tragweite der Information gefühlsmäßig an sich herankommen lassen?«

Wenn man Patienten mit zuviel belastenden Informationen auf einmal konfrontiert, läuft man Gefahr, dass sie die Information verleugnen. Man muss sich dann nicht wundern, wenn sie sich so verhalten, als wären sie nie aufgeklärt worden. Patienten oszillieren in ihrem bewussten Erleben oft zwischen einer weitgehenden Akzeptanz der Erkrankung einerseits und einem Nicht-wahrhaben-Wollen andererseits hin und her (middle knowledge). Wenn sie sich aber emotional unterstützt fühlen, können sie sich immer mehr mit den belastenden Informationen auseinandersetzen. Kommunikation mit Kindern. Bei Kindern ist die

intellektuelle und emotionale Verarbeitungskapazität im Vergleich zu Erwachsenen eingeschränkt. Deshalb muss sich die Kommunikation in hohem Maße auf den sprachlichen und kognitiven Ent-

215 5.5 · Besonderheiten der Kommunikation und Kooperation

Orientierungshilfen für das Aufklärungsgespräch 4 Informationsbedürfnis erfragen. Fragen Sie zuerst, ob der Patient überhaupt Genaueres über Diagnose und Prognose wissen möchte, z. B.: »Möchten Sie, dass ich Ihnen mitteile, wie die Krankheit bei den meisten Patienten mit gleicher Diagnose verläuft?« Orientieren Sie sich an den Präferenzen, die der Patient äußert, welche Informationen er mitgeteilt bekommen möchte und welche nicht. 4 Informationsstand erfragen. Damit man beim Aufklärungsgespräch weiß, wo man ansetzen soll, ist es sinnvoll, den Patienten danach zu fragen, was sein aktueller Wissensstand ist: »Bevor ich Ihnen sage, was bei den Untersuchungen herausgekommen ist, würde ich gerne wissen, was man Ihnen bisher schon mitgeteilt hat. Dann weiß ich besser, womit ich anfangen soll.« 4 Einfach und offen informieren. Teilen Sie die Information einfach und ehrlich, unter Benutzung von Alltagssprache und ohne den Gebrauch von Schönfärberei mit. Benutzen Sie ggf. unterschiedliche Medien, z. B. Grafiken. Sprechen Sie heikle oder peinliche Themen direkt, aber feinfühlig an. 4 Sicherstellen, dass der Patient die Information verstanden hat. Sprechen Sie in einfachen Worten. Fragen Sie nach, ob der Patient verstanden hat, was Sie ihm sagen wollten. Bitten Sie ihn ggf., die Information noch einmal in eigenen Worten zusammenzufassen, oder geben Sie selbst eine Zusammenfassung. 4 Raum für Rückfragen lassen. Halten Sie nach jeder Information kurz inne, damit der Patient nachfragen kann. Ermutigen Sie ihn, aktiv nachzufragen, wenn er etwas nicht verstanden hat. 4 Einen breiten prognostischen Zeitrahmen verwenden. Bei der Prognosemitteilung keine konkrete Zeit nennen, weil dies im Einzelfall meist nicht möglich ist, sondern einen breiten realistischen Zeitrahmen vermitteln,

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der dem Patienten ermöglicht, seine persönlichen Angelegenheiten zu regeln. Erklären Sie, dass eine genaue Vorhersage darüber, wie ein Individuum auf die Krankheit und deren Behandlung reagiert, nicht möglich ist. Mitentscheiden lassen. Stellen Sie dem Patienten die Behandlungsmöglichkeiten vor und vermitteln Sie ihm, dass er bei der Entscheidung über die Behandlung beteiligt werden kann, wenn er dies will. Hoffnung vermitteln. Kommen Sie zuerst auf die Heilungschancen und erst danach auf die Wahrscheinlichkeit eines Rückfalls zu sprechen. Bei palliativer Behandlung, die nicht mehr das Ziel der Heilung anstrebt, die Äußerung vermeiden, »dass nichts mehr getan werden kann«. Stattdessen vermitteln, dass Sie alles tun werden, um eine möglichst gute Lebensqualität aufrecht zu erhalten, auch wenn keine Heilung mehr erreicht werden kann. Menge und Tempo der Information anpassen. Geben Sie dem Patienten nur so viel Information auf einmal, wie er intellektuell und emotional verarbeiten kann. Halten Sie kurz inne und fragen Sie nach, ob es erst mal genug ist oder ob er noch weitere Information haben möchte. Ermöglichen Sie ihm durch Pausen und Nachfragen, das Gespräch zu beenden, falls er sich im Augenblick überfordert fühlt, noch weitere Information aufzunehmen. Gefühle ansprechen. Ermutigen Sie den Patienten, seine Gefühle zu äußern. Vermitteln Sie ihm, dass seine Gefühle normal sind, und reagieren Sie einfühlsam. Informieren Sie den Patienten über psychosoziale Unterstützungsmöglichkeiten. Ausreichend Zeit zur Verarbeitung lassen. Informationsvermittlung ist kein Alles- oder Nichts-Phänomen, sondern braucht Zeit zur emotionalen Verarbeitung. Signalisieren Sie dem Patienten, dass Sie auch später für Rückfragen und Gespräche zur Verfügung stehen. Arrangieren Sie einen Termin für die Nachbesprechung, ggf. gemeinsam mit einem Angehörigen.

5

216

Kapitel 5 · Arzt-Patient-Beziehung

wicklungsstand eines Kindes einstellen und bei kleineren Kindern immer die Eltern einbeziehen.

5.5.4

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Einflussfaktoren der Kommunikation und Kooperation

Organisatorisch-rechtliche Bedingungen. Die wichtigste Störungsquelle der Kooperation im Krankenhaus ist der Zeitdruck, dem Ärzte ausgesetzt sind. Die organisatorischen Anforderungen wie Dokumentation, Qualitätssicherung, Berichtswesen, Abrechnungen nehmen immer mehr zu. Für Gespräche mit den Patienten bleibt immer weniger Zeit. Dementsprechend kurz verläuft oft die Visite. Für den niedergelassenen Arzt stellt die Gebührenordnung eine wichtige Rahmenbedingung dar. Das Gespräch mit dem Patienten wird leider nur gering honoriert.

professionelle Kompetenz, um nicht mit eigener Aggression zu reagieren. Hilfreich ist, das Motiv der Ablehnung herauszufinden, statt mit Gegendruck zu arbeiten. In manchen Fällen wird es gleichwohl nicht gelingen, den Patienten zu überzeugen, z. B. mit dem Rauchen aufzuhören oder seinen Lebensstil zu ändern. Dies muss man als Arzt oder Ärztin akzeptieren können. Andere Kranke konfrontieren den Arzt mit festen Vorstellungen davon, wie die Krankheit am besten zu behandeln ist, und setzen ihn unter Druck, diese Behandlungsmaßnahmen auszuführen. Dies kann beim Arzt zu einem Widerstand führen, weil er sich in seinem eigenen Handlungsspielraum, seiner Therapiefreiheit, eingeschränkt fühlt. Diesen Widerstand gegen Freiheitseinschränkungen nennt man Reaktanz. Reaktanz kann andererseits auch beim Patienten auftreten, wenn er sich von ärztlichen Empfehlungen eingeengt fühlt. Erwartungsenttäuschung. Wenn Kranke allzu

Fehlerquellen und Beurteilungsfehler. Fehler-

quellen der Kommunikation können auch in der Person von Arzt und Patient liegen. Als Beurteilungsfehler werden systematische Verzerrungen der Wahrnehmung einer anderen Person bezeichnet (7 Kap. 6.2.5). Beim Halo-Effekt (Überstrahlungsfehler) wird die Wahrnehmung durch ein hervorstechendes Merkmal beeinflusst, das auf andere Merkmale der Person ausstrahlt. Beispiel: Das gepflegte Äußere und freundliche Verhalten eines Patienten verleitet den Arzt zu der (möglicherweise unzutreffenden) Annahme, er werde sich auch an seine Empfehlungen halten. Hier wird vom äußeren Auftreten des Patienten auf seine Compliance geschlossen. Beim Abwehrmechanismus der Projektion (7 Kap. 2.3.5) werden unbewusste Gefühle oder Eigenschaften, die man bei sich selbst nicht wahrhaben will, stattdessen beim anderen wahrgenommen. Beispiel: Ein Arzt, der sich selbst immer nur als stark und kompetent wahrnimmt und eigene Gefühle von Hilflosigkeit abwehrt, nimmt an seinen Patienten bevorzugt deren Hilflosigkeit und Schwäche wahr. Ablehnende Kranke. Wenn Patienten die Empfehlungen des Arztes zurückweisen, erfordert es

große Hoffnungen in die medizinische Behandlung setzen, kann es zu Erwartungsenttäuschungen kommen. Dies ist beispielsweise häufig bei Patienten mit kleinzelligem Lungenkrebs der Fall. Zwar sprechen die kleinzelligen Bronchialkarzinome meist auf die Chemotherapie an, und der Tumor bildet sich zurück. In der Regel kehrt er jedoch nach wenigen Wochen oder Monaten wieder und kann dann nicht mehr kurativ behandelt werden. Die Patienten versterben dann bald, die gesamte Überlebenszeit beträgt im Median 1 bis 1½ Jahre. Um der Erwartungsenttäuschung vorzubeugen, weisen die behandelnden Ärzte schon im Aufklärungsgespräch nachdrücklich darauf hin, dass es noch keine endgültige Heilung bedeutet, wenn der Tumor nach der Chemotherapie zunächst nicht mehr nachweisbar sein wird. Die Patienten wollen dies aber oft gar nicht hören. Sie setzen all ihre Hoffnung darauf, geheilt zu werden. Umso enttäuschter sind sie dann, wenn trotz anfänglicher Remission das Rezidiv auftritt.

217 5.5 · Besonderheiten der Kommunikation und Kooperation

5

Klinik

Patientensicherheitskultur (»Fehlerkultur«) Unerwünschte Ereignisse, d. h. Schädigungen, die eher auf die Behandlung als auf die Erkrankung zurückgehen, sind gar nicht selten. Nach internationalen Studien kommen sie bei 2,9 %– 3,7 % der Patienten vor. Mehr als die Hälfte dieser Ereignisse werden als vermeidbar eingestuft. Für Deutschland schätzt man die Mortalitätsrate durch vermeidbare unerwünschte Ereignisse bei Krankenhauspatienten auf 0,1%; dies entspräche 17.000 Todesfällen pro Jahr. Solche Ereignisse werden durch Kommunikationsprobleme aufgrund der komplexen Abläufe in Krankenhäusern begünstigt (Hofmann u. Rohe 2010). Da man rund um die Uhr Dienstleistungen vorhalten muss, ist ein Schichtdienst erforderlich. Bei jeder Übergabe und auch bei jeder Abstimmung zwischen verschiedenen Abteilungen kann Information verloren gehen: Medikamente können verwechselt werden, bis hin zur Verwechslung von Patienten und operativen Eingriffen. Traditionellerweise geht man mit Fehlern meist dadurch um, dass diejenige Person, der der Fehler unterlaufen ist, persönlich beschuldigt und angehalten wird, in Zukunft besser aufzupassen. Diese

v Lernziele Compliance, Einflussfaktoren, Vorgehen bei Noncompliance; Aufklärungsgespräch, Vorgehensweise; Reaktanz

Ì Vertiefen Petermann F (2003) Compliance. In: Jerusalem M, Weber H (Hrsg) Psychologische Gesundheitsförderung. Hogrefe, Göttingen, S 695–706 (gute Übersicht über Einflussfaktoren auf die Compliance und Möglichkeiten ihrer Förderung) Back AL, Arnold RM (2006) Discussing prognosis: »How much do you want to know?« Talking to patients who are prepared for explicit information. Journal of Clinical Oncology 24:4209-4213 (praktische Empfehlungen zur Gesprächsführung bei der Diagnosemitteilung) Back AL, Arnold RM (2006) Discussing prognosis: »How much do you want to know?« Talking to patients who do not want information of who are ambivalent. Journal of Clinical Oncology 24:4214-4217 (praktische Empfehlungen zur Gesprächsführung bei der Diagnosemitteilung)

Vorgehensweise ist jedoch wenig hilfreich. Irren ist menschlich, und es hilft zur Vermeidung zukünftiger Fehler mehr, wenn eine Klinik oder Praxis eine Patientensicherheitskultur entwickelt, die es ihr ermöglicht, aus Fehlern zu lernen. Dazu gehört zunächst, Fehler oder kritische Ereignisse (critical incidents), die zu Fehlern hätten führen können, zu berichten und offen damit umzugehen. Die kritischen Ereignisse können dann genauer untersucht werden, und es können Einflussfaktoren identifiziert und verändert werden, damit derartige Ereignisse in Zukunft seltener auftreten. Eine Reihe von Maßnahmen hat sich als sinnvoll erwiesen, Fehlern vorzubeugen. Dazu gehören: 4 Abbau von Hierarchien und Verbesserung der Kommunikation; 4 Prozesse möglichst einfach gestalten und standardisieren, denn je weniger Aufmerksamkeit und Gedächtnisleistung bei der Durchführung einer Aufgabe notwendig sind, umso weniger Fehler werden dabei gemacht; 4 die Patienten einbeziehen, denn informierte Patienten können frühzeitig auf Fehler aufmerksam machen

Koch U, Lang K, Mehnert A, Schmeling-Kludas C (2005) Die Begleitung schwer kranker und sterbender Menschen. Schattauer, Stuttgart (sehr empfehlenswertes Textbuch mit vielen praktischen Anregungen) Lang K, Koch U, Schmeling-Kludas C (2008) Die Begleitung schwer kranker und sterbender Menschen: Das Hamburger Kursprogramm. Schattauer, Stuttgart (ausgezeichnetes Fortbildungsmanual)

6 6 Untersuchung und Gespräch 6.1

Erstkontakt

– 218

6.2

Exploration und Anamnese

6.3

Körperliche Untersuchung

– 221 – 227

> > Einleitung

Ziele des Erstkontakts Patienten kommen meist mit bestimmten Erwartungen zum Arzt. Sie möchten wissen, woran sie leiden, erhoffen sich Entlastung von ihren Befürchtungen, wollen ein bestimmtes Medikament verschrieben bekommen und vieles mehr. Sie sprechen diese Erwartungen jedoch meist nicht offen aus. Ärzte lassen sich häufig von ihren Vermutungen darüber leiten, was die Patienten wohl erwarten. Diese treffen aber oft nicht zu. Die Erwartungen müssen vielmehr offen angesprochen werden. Auch bei der Exploration der Beschwerden und der Erhebung der Krankheitsvorgeschichte ist eine kompetente Gesprächsführung grundlegend. Durch eine korrekte Anamneseerhebung gewinnt der Arzt die nötige Information, um die richtige Diagnose zu stellen. Bei der körperlichen Untersuchung ist schließlich einfühlsames Verhalten gefordert, weil der Arzt dem Patienten in einer Weise körperlich nahe kommt, die Scham auslösen kann.

6.1

Erstkontakt

6.1.1

Ziele des Erstkontakts

Wenn ein Patient zum ersten Mal mit einer neuen Beschwerdesymptomatik zum Arzt kommt, spricht man von einem Erstkontakt.

4 Aufbau einer therapeutischen Beziehung: Der Patient fühlt sich verstanden und angenommen. Er erlebt den Arzt als kompetent. Beide arbeiten auf das gleiche Ziel hin. 4 Definition des Problems: Warum kommt der Patient? Ziele und Wünsche des Patienten werden geklärt. 4 Entscheidungsfindung: Was soll getan werden? Diagnostische Strategien und Behandlungsmöglichkeiten werden besprochen und eingeleitet. Die Compliance wird sichergestellt (7 Kap. 5.5.2). 4 Beratung über Diagnose, Prognose und Behandlung: Der Patient erhält Information über die Krankheit, ihren voraussichtlichen Verlauf und den Behandlungserfolg (7 Kap. 8.1.1).

6.1.2

Patientenperspektive

Bevor ein Mensch mit seinen Beschwerden zum Arzt geht, hat er meist schon eine ganze Zeit lang alleine versucht, mit den Symptomen zurechtzu-

219 6.1 · Erstkontakt

kommen (Stadien des Hilfesuchens, 7 Kap. 9.1.1). Weil ihm dies nicht gelungen ist oder weil er sich große Sorgen wegen der Symptome macht, beschließt er schließlich, professionelle Hilfe in Anspruch zu nehmen. Er erhofft sich vom Arztbesuch Abklärung der Situation, Beruhigung und die Beseitigung der Beschwerden. Aber zuerst musste er die innerliche Hürde überwinden, zum Arzt zu gehen. Ein Arztbesuch kann nämlich zunächst einmal als solcher Verunsicherung mit sich bringen: »Was wird auf mich zukommen? Werde ich ernst genommen? Oder hält der Arzt meine Sorgen vielleicht für übertrieben?« Die Bedürfnisse des Patienten sind, herauszufinden, was die körperlichen Beschwerden bedeuten, ob man sie ernst nehmen muss oder nicht, ob man etwas dagegen tun kann und wie man damit umgehen soll. Er erhofft sich Entlastung, Unterstützung und Verständnis. Diese Wünsche bringt er jedoch meist nicht explizit zum Ausdruck. Ärzte fragen auf der anderen Seite meist nicht danach, welche Erwartungen Patienten mitbringen, sondern erschließen diese aus deren Äußerungen. Erwartungen an den Arztbesuch. Nach empirischen Untersuchungen in Arztpraxen und Ambulanzen kommen fast alle Patienten mit einer bestimmten Erwartung in die Praxis: Sie wollen ihre Diagnose wissen, wollen wissen, wie lange die Symptome dauern werden, wollen ein Medikament verschrieben bekommen, erwarten eine diagnostische Untersuchung oder eine Überweisung. In einer Studie wünschten die Patienten zu ungefähr gleichen Teilen ein neues Medikament, eine diagnostische Untersuchung oder eine Überweisung. Sie erhielten diese jeweils jedoch nur in der Hälfte der Fälle. ! Unerfüllte Erwartungen betreffen am häufigsten diagnostische und prognostische Information. Wenn Patienten hingegen diese Information erhalten, reagieren sie mit Milderung der Symptome und verbessertem Funktionszustand. Generell gilt, dass Patienten, deren Erwartungen erfüllt werden, weniger Sorgen und größere Zufriedenheit zum Ausdruck bringen. Krankheits- und Kontrollüberzeugungen. Pati-

enten kommen mit bestimmten Vorstellungen in

6

die Praxis, was die Ursachen ihrer Beschwerden sein könnten (Kausalattribution). Sie bringen mehr oder weniger feste Krankheitsüberzeugungen mit (subjektive Krankheitstheorie, 7 Kap.1.2.4) und haben Vorstellungen, auf welche Weise ihre Beschwerden beeinflusst werden könnten (Kontrollüberzeugungen). Komponenten der Kontrollüberzeugung 4 Internale Kontrollüberzeugung: Ich selbst kann meine Beschwerden bzw. die Erkrankung beeinflussen. 4 Sozial-externale Kontrollüberzeugung: Andere Menschen, z. B. die Ärzte, können meine Beschwerden bzw. die Erkrankung beeinflussen. 4 External-fatalistische Kontrollüberzeugung: Schicksal oder Zufall beeinflussen meine Beschwerden bzw. Erkrankung.

Eine internale Kontrollüberzeugung gilt als günstiger Einflussfaktor für Krankheitsbewältigung und Genesung (7 Kap. 2.4.2). Sie motiviert die Betroffenen, durch ihr Gesundheitsverhalten, z. B. körperliche Aktivität, zur Gesundung beizutragen. Beispiel: In einer Studie hatten chirurgische Patienten mit starker internaler Kontrollüberzeugung einen schnelleren Heilungsverlauf. Auch eine sozial-externale Kontrollüberzeugung kann sinnvoll sein, v. a. in Situationen, wo der Patient selbst eine eher geringe Einflussmöglichkeit besitzt (z. B. Chemotherapie) oder in denen es darauf ankommt, den Empfehlungen der Ärzte zu vertrauen (z. B. Notfall). Eine external-fatalistische Kontrollüberzeugung gilt hingegen als ungünstig. Sie geht oft mit Gefühlen der Hilf- und Hoffnungslosigkeit und einem depressiven Befinden einher. Vorerfahrungen und Vorkenntnisse. Patienten

haben meist schon Erfahrungen mit Ärzten gemacht, die ihr aktuelles Verhalten prägen. Bei einer guten Vorerfahrung werden sie in den aktuellen Kontakt einen Vertrauensvorschuss einbringen, bei einer schlechten Vorerfahrung eher misstrauisch sein. Patienten informieren sich meist auch über ihre Erkrankung, z. B. aus Zeitschriften, die oft medizinische Kolumnen enthalten, oder aus dem In-

220

6

Kapitel 6 · Untersuchung und Gespräch

ternet. Sie bereiten sich manchmal richtiggehend auf den Erstkontakt vor, ohne dies ihrem Arzt aber offen mitzuteilen. Vorinformation hat Vorteile: Patienten können die vom Arzt mitgeteilten Informationen besser einordnen, bei medizinischen Entscheidungen mitwirken und sich autonomer und gleichberechtigter wahrnehmen (7 Kap. 5.4.4). Die große Informationsflut bringt jedoch auch Nachteile mit sich: Oft sind die Informationen, die in den Medien zu finden sind, entweder falsch oder einseitig oder verwirrend. Unsicherheit und Angst nehmen dann zu, und die Patienten brauchen emotionale Unterstützung und Sicherheit von ihrem Arzt. Er muss ihnen helfen, die jeweilige Information zu bewerten.

6.1.3

Arztperspektive

Beurteilung der Angemessenheit des Beratungsanlasses. Die Erwartungen der Patienten beein-

flussen das Verhalten des Arztes. Patienten, die eine Medikamentenverordnung, Untersuchung oder Überweisung wollen, erhalten eine solche auch häufiger als Patienten, die keine derartige Erwartung hegen (wenn auch insgesamt nicht im gewünschten Ausmaß). In mehreren Studien hat sich gezeigt, dass die vom Arzt wahrgenommenen Erwartungen, also was er glaubt, was der Patient will, noch stärker als die tatsächlichen Erwartungen der Patienten, dessen Verhalten beeinflussten. Beispiel: Wenn ein Patient die Erwartung hegt, ein Medikament verschrieben zu bekommen, erhält er eines mit dreimal so hoher Wahrscheinlichkeit, als wenn er diese Erwartung nicht mitbringt. Aber wenn der Arzt glaubt, dass der Patient ein Medikament will, verschreibt er ein solches mit zehnmal so hoher Wahrscheinlichkeit. Medikamente sollen aber natürlich primär nach der medizinischen Notwendigkeit, d. h. rational, verordnet werden und nicht nach den (möglicherweise unbegründeten) Wünschen des Patienten. In einer anderen Studie war der stärkste Einflussfaktor auf das Verhalten des Arztes dementsprechend die wahrgenommene medizinische Notwendigkeit einer Maßnahme. Bei einer substantiellen Minderheit der Patienten verordneten die Ärzte jedoch Maßnahmen, obwohl sie diese nicht für me-

dizinisch gerechtfertigt hielten: 15% der körperlichen Untersuchungen, 19% der Verschreibungen, 22% der Überweisungen und 46% der diagnostischen Abklärungen waren aus Sicht der Ärzte nicht unbedingt nötig. In dieser Studie war der vom Patienten ausgeübte Druck ein starker Einflussfaktor auf ihr Verhalten. In wieder einer anderen Studie jedoch sank die Wahrscheinlichkeit einer Verschreibung, wenn sich die Ärzte unter Druck gesetzt fühlten (Reaktanz; 7 Kap. 5.5.4). Eine Untersuchung anzuordnen oder ein Medikament zu verschreiben, kann für den Patienten die Bedeutung besitzen, dass der Arzt etwas für ihn tut. So gibt es bei Krebspatienten das Phänomen, dass diejenigen Patienten, die eine objektiv belastende Chemotherapie erhalten, um den Tumor »aggressiv« zu behandeln, paradoxerweise eine bessere Lebensqualität angeben als diejenigen, bei denen zunächst abgewartet wird, wie der Tumor sich entwickelt. Obwohl viele diagnostische Untersuchungen wenig zusätzliche Sicherheit bringen oder manche Medikamentenverordnungen nur wenigen Patienten nützen, während die Mehrzahl nichts davon hat (hohe number needed to treat, 7 Kap. 3.7.5), empfinden die Patienten subjektiv mehr Sicherheit und fühlen sich ernst genommen. ! Besonders schädlich sind übermäßige diagnostische und therapeutische Maßnahmen bei Patienten mit körperlichen Beschwerden ohne organische Ursache (Somatisierung).

Führt der Arzt bei diesen Patienten auch nach ausreichender Abklärung immer wieder diagnostische Tests durch, so vermittelt er damit ungewollt dem Patienten den Eindruck, dass er sich seiner Sache nicht sicher ist und vielleicht doch eine organische Krankheit hinter den Beschwerden steckt. Verordnet er dem Patienten dann auch noch ein Medikament, und sei es ein pflanzliches Mittel ohne gravierende Nebenwirkungen, auf dessen Beipackzettel jedoch als Indikation »Herzkrankheiten« aufgedruckt ist, verstärkt er die Überzeugung des Patienten, an einer organischen Krankheit zu leiden (iatrogene Fixierung). Bei Patienten mit somatoformen Störungen wäre es deshalb gerade angezeigt, wiederholte diagnostische Tests zu verweigern, kein unnötiges Medikament zu verordnen und dem Pa-

221 6.2 · Exploration und Anamnese

tienten zugleich zu vermitteln, dass man ihn mit seinen Beschwerden dennoch ernst nimmt.

6.2

Exploration und Anamnese

6.2.1

Funktion

6

Erster/letzter Eindruck. Während des Erstkontakts

nimmt der Arzt viele Informationen über den Patienten auf. Dabei hat sich gezeigt, dass manche Informationen besonders stark im Gedächtnis haften bleiben. Es sind dies diejenigen vom Beginn des Gesprächs (erster Eindruck; primacy-Effekt), z. B. das Aussehen des Patienten, und diejenigen vom Ende des Gesprächs (letzter Eindruck; recency-Effekt). Durch diese beiden Effekte kann die in der Zwischenzeit vermittelte Information, die vielleicht wichtiger ist, überdeckt werden. Dass sich schon sehr früh ein erster Eindruck einer Person bildet, der nur schwer korrigiert werden kann, ist ein bekanntes Phänomen der Wahrnehmungspsychologie. Weitere Beurteilungsfehler werden in Kap. 6.2.5 dargestellt. Stereotypien. Stereotype sind Wahrnehmungs-

klischees über eine bestimmte soziale Gruppe. Ein wichtiges Beispiel ist das Geschlechtsrollenstereotyp. Frauen sprechen eher über ihre psychischen Probleme als Männer. Ihre Beschwerden werden demgemäß eher als psychisch bedingt wahrgenommen. Frauen erhalten häufiger ein Beruhigungsmittel verschrieben als Männer. Körperliche Beschwerden werden bei Frauen häufiger als psychosomatisch betrachtet. Dies führt beispielsweise dazu, dass ein Herzinfarkt bei Frauen seltener frühzeitig diagnostiziert wird. Ein anderes Stereotyp ist, dass Alkoholkranke eine rote Gesichtsfärbung besitzen, was zu einem Fehlschluss führen kann. v Lernziele Ziele des Erstkontakts, Erwartungen von Patienten, Kontrollüberzeugungen (internal, sozialexternal, external-fatalistisch), iatrogene Fixierung bei Somatisierung, erster Eindruck (primacy-Effekt), letzter Eindruck (recency-Effekt), Geschlechtsrollenstereotyp.

Ì Vertiefen Bensing JM, Langewitz W (2008) Die ärztliche Konsultation. In: Adler RH, Herrmann JM, Köhle K, Langewitz W, Schonecke OW, Uexküll Tv, Wesiack W (Hrsg) Uexküll Psychosomatische Medizin, 6. Auflage Urban & Fischer, München, S 415-424 (gute Übersicht über die Struktur der Arzt-PatientKommunikation beim Erstkontakt)

Unter Exploration versteht man die Befragung des Patienten, unter Anamnese die Erhebung seiner Krankheitsvorgeschichte. Beide Begriffe werden jedoch nicht trennscharf voneinander abgehoben. Das Anamnesegespräch hat primär eine diagnostische Funktion. Es dient der Datengewinnung, um eine Diagnose stellen zu können. Die Beschwerden, die der Patient nennt, werden vom Arzt in Symptome »übersetzt«, aus denen er wiederum die Diagnose ableitet. Im Englischen ist die Bezeichnung etwas abweichend: Subjektive Beschwerden werden als symptoms bezeichnet, Symptome, d. h. Krankheitszeichen, als signs. Meist lässt sich aufgrund der Beschwerdeschilderung des Patienten eine diagnostische Hypothese formulieren (»Häufige Diagnosen sind wahrscheinlicher, seltene weniger wahrscheinlich.«). Um die Diagnose zu sichern, müssen jedoch noch weitere Fragen gestellt, Befunde erhoben und Untersuchungen durchgeführt werden. Die Diagnosestellung ist meist kein einmaliger Akt, sondern ein längerer Prozess (7 Kap. 7.1.1). Mittels einfacher Screening-Verfahren wie z. B. zwei Fragen nach psychosozialen Belastungen lassen sich ohne großen Aufwand erste Hinweise auf Diagnosen gewinnen. Für die häufigsten Diagnosen existieren diagnostische Leitlinien, in denen das diagnostische Vorgehen genau festgelegt ist. Je nach dem Ergebnis der Befragung, der körperlichen Untersuchung und diagnostischen Tests schließen sich weitere diagnostische Schritte an. In den Leitlinien ist dieser diagnostische Prozess in Form eines Flussdiagramms oder eines Algorithmus festgelegt. Zur Diagnostik gehört auch der Ausschluss von Differentialdiagnosen, d. h. alternativen Diagnosen, die auch in Betracht kommen können. Oft lassen sich zu Beginn des diagnostischen Prozesses noch nicht alle Differentialdiagnosen ausschließen. Sie bleiben als alternative Hypothesen »im Hinterkopf«, bis weitere Information vorliegt, um sie immer unwahrscheinlicher zu machen oder ganz auszuschließen. Falls keine unmittelbare Gefahr im Verzug liegt, kann es auch sinnvoll sein, erst einmal abzuwarten

222

6

Kapitel 6 · Untersuchung und Gespräch

und die Beschwerden zu beobachten (abwartendes Beobachten, engl. watchful waiting). Im weiteren Verlauf wird die Diagnose dann möglicherweise klarer. Dies gilt selbstverständlich nur bei Symptomen, deren Verlauf wahrscheinlich gutartig ist, wie dies in der Primärversorgung meist der Fall ist. Bei akuten Infektionserkrankungen oder Verdacht auf eine Krebserkrankung ist Abwarten natürlich nicht angebracht. Das Anamnesegespräch hat neben der diagnostischen auch eine therapeutische Funktion. Die Diagnosestellung ist schon deshalb therapeutisch relevant, weil sie die Therapieplanung ermöglicht. Sie hat aber auch für den Patienten einen direkten entlastenden Effekt: Er weiß nun endlich, woran er leidet. Damit ist eine wesentliche Erwartung an den Arztbesuch erfüllt (7 Kap. 6.1.1). Weitere Funktionen des ärztlichen Gesprächs, die jedoch nicht mehr zur Exploration und Anamnese im engeren Sinne gehören, sind Aufklärung (7 Kap. 5.5.3), Edukation (7 Kap. 8.1) und emotionale Unterstützung (7 Kap. 5.4.8).

6.2.2

Formen

Formen der Anamnese 4 Eigenanamnese: Der Patient wird selbst befragt. 4 Fremdanamnese: Eine andere Person wird über den Patienten befragt (z. B. die Ehefrau bei einem dementen oder bewusstlosen Patienten oder die Eltern bei einem Kind). 4 Sozialanamnese: Die Lebensverhältnisse des Patienten, wie Arbeit und Partnerschaft, sind Thema. 4 Krankheitsanamnese: Thema sind bisherige Erkrankungen. 4 Familienanamnese: Erkrankungen in der Familie können auf eine familiäre Disposition hinweisen (z. B. hereditärer Brustkrebs). 4 Entwicklungsanamnese: Die lebensgeschichtliche Entwicklung wird besprochen. 6

Beispiel: Belastende Lebensereignisse können einer Erkrankung vorausgehen. 4 Medikamentenanamnese: Die bisherige Medikation wird erfragt. Beispiele: Kopfschmerzmedikamente können bei langem Gebrauch selbst Kopfschmerzen erzeugen; bei Benzodiazepinen besteht die Gefahr der Abhängigkeit.

Verhaltensanalyse. In der Verhaltenstherapie wird für die Psychotherapieplanung eine Verhaltensanalyse durchgeführt. Diese folgt dem SORKCSchema, das bereits in Kap. 2.1.2 am Beispiel eines Patienten mit chronischen Rückenschmerzen vorgestellt wurde. Als horizontale Verhaltensanalyse bezeichnet man die Analyse der aktuell wirksamen auslösenden und aufrechterhaltenden Bedingungen des Verhaltens. Unter vertikaler Verhaltensanalyse wird eine längsschnittliche, biographische Betrachtung verstanden: Wie hat sich das Problemverhalten im Laufe der Lebensgeschichte des Patienten entwickelt? Hier werden also auch in der Vergangenheit wirksame auslösende Reize und verstärkende Konsequenzen einbezogen. Außerdem wird eine Hierarchie der Ziele, Wertvorstellungen und Pläne des Patienten erarbeitet. Da das eigene Verhalten und seine Einflussfaktoren oft nicht korrekt beschrieben werden können, weil sie der Selbstbeobachtung nur teilweise zugänglich sind, ist die Verhaltensbeobachtung eine unschätzbare Quelle, um das Verhalten zutreffend beschreiben und dessen Bedingungen einschätzen zu können.

6.2.3

Struktur

Rahmenbedingungen. Ein erfolgreiches Anamnesegespräch braucht bestimmte Rahmenbedingungen, die eigentlich selbstverständlich sein sollten: Es sollte in einem ruhigen, ungestörten Raum stattfinden, möglichst ohne Unterbrechung durch Telefonate oder Piepser. Eine bequeme Sitzgelegenheit in angemessener Distanz (nicht zu nah, nicht zu weit

223 6.2 · Exploration und Anamnese

6

Klinik

Verhaltensbeobachtung Ein Patient leidet an chronischen Schmerzen, für die sich kein hinreichender organischer Befund finden lässt, der die Schmerzen erklären könnte (ä anhaltende somatoforme Schmerzstörung). Zu einem Gespräch mit dem Patienten lädt der Hausarzt auch dessen Ehefrau ein, um die Interaktion der beiden beobachten zu können. Er stellt fest, dass immer dann, wenn der Patient mit schmerzverzerrtem Gesicht seine Klagen vor-

weg) und mit der Möglichkeit, ohne Hindernisse Blickkontakt aufnehmen zu können, sind ebenfalls selbstverständlich. Im Krankenhaus kann dies heißen, einen Stuhl ans Krankenbett zu rücken, um dem Patienten in Augenhöhe gegenüberzusitzen. Der Arzt begrüßt den Patienten, indem er seinen Namen nennt, im Krankenhaus auch seine Funktion. Wenn man nur eine eng begrenzte Zeit zur Verfügung hat, kann es sinnvoll sein, dem Patienten den Zeitrahmen zu nennen und das (begrenzte) Ziel des Gesprächs zu formulieren. ! Gesprächseröffnung. Das Anamnesegespräch wird mit einer offenen Frage eröffnet: »Was führt Sie her?« Dies wirkt als Aufforderung für den Patienten, zunächst einmal ungehindert von seinen Beschwerden oder Problemen zu erzählen. Aktives Zuhören. Während der Patient redet, muss

der Arzt erst einmal zuhören. Er ist dabei jedoch nicht passiv, sondern aktiv: Er hält Blickkontakt, zeigt dem Patienten durch nonverbale Signale, wie Kopfnicken, oder verbale Äußerungen, wie »Ja?«, dass er bei der Sache ist und ihn zu verstehen versucht. Wenn der Patient stockt, sollte der Arzt ihn aufmunternd anblicken oder eine gesprächserleichternde Äußerung anbringen: »Und dann?« oder: »Und wie ging es weiter?« Kurze Pausen müssen nicht gleich durch eigene Fragen unterbrochen werden. Sinnvoller ist es, dasjenige, was der Patient gesagt hat, noch einmal in eigenen Worten zu wiederholen (paraphrasieren): »Habe ich Sie richtig verstanden, dass …?«. Nach längeren Passagen fasst er in eigenen Worten die Aussagen des

bringt, sich ihm die Ehefrau tröstend zuwendet. Auf diese Weise kann der Hausarzt eine aufrechterhaltende Bedingung, das Verhalten der Ehefrau, welches als positiver Verstärker wirkt, identifizieren. Er kann nun mit dem Paar besprechen, dass die Ehefrau sich ihm nicht mehr dann zuwendet, wenn er über seine Schmerzen klagt, sondern wenn er trotz Schmerzen im Alltagsleben aktiv ist. Infolgedessen wird gemäß dem operanten Lernmodell ein neues, erwünschtes Verhalten verstärkt.

Patienten noch einmal zusammen. Diese Form des Zuhörens wird aktives Zuhören genannt. Gewinnt man den Eindruck, dass in der Erzählung des Patienten eine Sorge mitschwingt, sollte man diese in Worte fassen: »Ich habe den Eindruck, dass Sie sich deswegen Sorgen machen?« Wenn der Arzt die potentiellen Gefühle einfühlsam und mit einem fragenden Unterton anspricht (Empathie), fällt es dem Patienten leichter, mehr davon zu erzählen. In dieser Eröffnungsphase des Anamnesegesprächs verhält sich der Arzt nondirektiv: Er überlässt den Gang des Gesprächs weitgehend dem Patienten, gibt nicht selbst die Themen vor. Strukturierte Gesprächsphase. Wenn der Patient

seine Beschwerdeschilderung zum Abschluss gebracht hat, kann der Arzt die Beschwerden detaillierter explorieren: Wie intensiv ist der Schmerz? Wie fühlt er sich an? Wo ist er lokalisiert? Wann und wie oft tritt der Schmerz auf? Sind gleichzeitig noch andere Beschwerden vorhanden? Unter welchen Bedingungen nehmen die Beschwerden zu oder ab? Wie sehr beeinträchtigen die Beschwerden das Alltagsleben? Wann haben die Beschwerden begonnen? In dieser Phase verhält sich der Arzt direktiv: Er gibt die Themen vor, verwendet strukturierte Fragen (s. u.). Patienten erleben es als hilfreich, wenn der Arzt ihnen Orientierung über den weiteren Gesprächsverlauf bietet, also z. B. ankündigt, was er als nächstes tun wird, ob und wann er den Patienten untersuchen wird und dass der Patient zum Abschluss des Gesprächs noch einmal Gelegenheit für Fragen hat. Das Gesprächsende sollte rechtzeitig angekündigt werden, damit der Patient die noch offenen Fragen stellen kann.

224

Kapitel 6 · Untersuchung und Gespräch

Dabei ist auch die subjektive Krankheitstheorie des Patienten von Bedeutung. Der Arzt sollte

6

explizit danach fragen, woran der Patient selbst zu leiden glaubt: »Woher, glauben Sie, kommen Ihre Beschwerden?« und was er für die angemessene Behandlung hält: »Was glauben Sie, würde Ihnen am besten helfen?« Damit bringt der Arzt nicht eigene Unsicherheit zum Ausdruck, sondern erleichtert es dem Patienten, über etwaige Sorgen zu sprechen, z. B. an einer schweren Krankheit zu leiden, an der ein Familienmitglied verstorben ist. Außerdem ist es für den Arzt wichtig, die Behandlungserwartungen des Patienten zu kennen, um seinen eigenen Therapieplan darauf abstimmen und mit dem Patienten erörtern zu können. Beispiel: Patienten mit psychischen Störungen haben oft eine klare Präferenz hinsichtlich Psychotherapie oder medikamentöser Behandlung. Die Ablehnung von Medikamenten beruht manchmal auf falschen Vorstellungen, z. B. Antidepressiva würden abhängig machen oder die Persönlichkeit verändern. Weitere Aufgaben sind, das Informationsbedürfnis des Patienten zu explorieren sowie die Rolle zu verhandeln, die er im Rahmen der gemeinsamen Entscheidungsfindung einnehmen will (7 Kap. 5.4.4). Eine partnerschaftliche Entscheidungsfindung ist zwar das Ideal, das man anstreben sollte, aber nicht alle Patienten wollen in die Entscheidung über die Behandlung einbezogen werden, manche fühlen sich überfordert. Um dies herauszufinden, muss der Arzt mit dem Patient offen darüber sprechen. Am Ende des Gesprächs klären Arzt und Patient gemeinsam den Auftrag, den der Patienten dem Arzt gibt, sowie das weitere Vorgehen. Sie vereinbaren z. B. einen neuen Termin für zusätzliche Untersuchungen.

6.2.4

Fragestile

festgelegt. Sie kann entweder mit »ja« oder »nein« beantwortet werden, z. B. »Haben Sie Schmerzen?« Oder sie gibt mehrere Antwortmöglichkeiten vor, zwischen denen der Befragte eine Auswahl treffen kann, wie bei Alternativfragen oder Katalogfragen (s. u.). 4 Alternativfrage: Hier werden zwei Antwortmöglichkeiten vorgegeben: »Spüren Sie den Schmerz oberflächlich oder tief?« 4 Katalogfrage: Hier werden mehr als zwei Antwortmöglichkeiten vorgegeben. Die Multiple-choice-Frage ist eine Katalogfrage. 4 Suggestivfrage: Suggestivfragen legen einem die inhaltliche Antwort nahe. Beispiel: »Es geht Ihnen doch schon wieder besser, nicht wahr?« Suggestivfragen sind für die Datengewinnung ungeeignet, sie verzerren das Ergebnis.

6.2.5

Schwierigkeiten

Bei der Anamneseerhebung müssen auch Schwierigkeiten überwunden werden, z. B. Sprachbarrieren, wenn Patienten aus einer anderen Kultur stammen. Sprachbarrieren können auch durch unterschiedliche Sprachcodes (restringierter vs. elaborierter Code; 7 Kap. 4.7.4) bedingt sein. Für den Arzt ist es wichtig, den Sprachstil seines Patienten zu berücksichtigen, um ihn nicht zu überfordern. Er sollte sich immer einfach und klar ausdrücken, sprachliche Bilder und Metaphern verwenden oder Graphiken zur Veranschaulichung hinzuziehen. Fachausdrücke sollten in Alltagssprache übersetzt oder erläutert werden. Arztzentriert vs. patientenzentriert. Bei der Ge-

Frageformate 4 Offene Frage: Eine offene Frage, z. B. »Was führt Sie her?«, fordert den Gesprächspartner auf, in eigenen Worten zu antworten. 4 Geschlossene Frage: Bei der geschlossenen Frage sind die Antwortmöglichkeiten 6

sprächsgestaltung können ein arztzentriertes und ein patientenzentriertes Vorgehen unterschieden werden. Beim arztzentrierten Vorgehen gibt der Arzt die Themen vor, stellt geschlossene Fragen und unterbricht den Patienten, wenn dieser zu weit abschweift. Wenngleich dieses Vorgehen im späteren Verlauf der Anamneseerhebung seine Berechtigung hat, würde es die Breite der Information unnötig

225 6.2 · Exploration und Anamnese

einschränken, wenn man zu früh damit beginnen würde. Man würde dann nichts über die Bedürfnisse des Patienten erfahren, seine Wünsche und Präferenzen oder seine Sorgen und Befürchtungen. Deshalb ist sowohl zu Beginn des Gesprächs als auch wieder am Ende bei der Besprechung der Behandlungsmöglichkeiten ein patientenzentriertes Vorgehen angezeigt. Der Arzt ermutigt hierbei den Patienten, seine eigenen Vorstellungen einzubringen, er stellt offene Fragen, lässt den Patienten ausreden und geht auf seine Emotionen ein. Sein Interviewstil ist nondirektiv. Der Patient wird dadurch in seiner Autonomie gefördert und als gleichberechtigter Partner im Entscheidungsprozess anerkannt. Beobachtungs- und Beurteilungsfehler. Beobach-

tungs- und Beurteilungsfehler verzerren das Ergebnis einer Wahrnehmung oder Beurteilung. Sie können dazu führen, dass die Information, die der Arzt erhebt, nicht valide ist. Eine falsche Diagnose oder Behandlung kann die Folge sein. Als Beobachtungsund Beurteilungsfehler werden unterschieden: Beobachtungs- und Beurteilungsfehler 4 Halo-Effekt. Beim Halo-Effekt strahlt ein Merkmal auf andere Merkmale aus, wie der Hof des Mondes (halo). Beispiel: Ein Arzt hält einen gut gekleideten Patienten deswegen auch für kooperativ bei der Behandlung. 4 Kontrasteffekt: Beim Kontrasteffekt werden Unterschiede übertrieben. Beispiel: Ein Arzt, der die Nacht über Notdienst hatte, erlebt die Patienten der Routinepraxis als eigentlich gar nicht richtig krank (und übersieht deshalb eine schwerwiegende Diagnose). 4 Milde-Effekt: Beim Milde-Effekt werden die Merkmale eines Menschen zu günstig beurteilt (Gegenteil: Härte-Effekt). 4 Effekt der zentralen Tendenz: Beurteiler tendieren dazu, eher die mittleren Werte eines Skalenbereichs anzukreuzen, und scheuen sich vor extremen Werten. 4 Projektion: Eigenschaften, die man an sich selbst nicht akzeptieren kann, werden an6

6

deren Menschen zugeschrieben (Abwehrmechanismus; 7 Kap. 2.3.5). Beispiel: Ein Arzt, der sich nicht eingestehen vermag, überlastet zu sein, nimmt stattdessen seine Patienten als hilfsbedürftig wahr (7 Kap. 5.2.5).

4 Erwartungseffekte. Eine Erwartung kann das

erwartete Ergebnis hervorbringen (self-fulfilling prophecy). Solche Erwartungseffekte gehen über Beobachtungs- und Beurteilungsfehler hinaus; sie beeinflussen nicht nur die Wahrnehmung, sondern das wahrgenommene selbst, z. B. das tatsächliche Verhalten eines Menschen. In der Medizin spielen zwei Erwartungseffekte eine wichtige Rolle. Der eine bezieht sich auf den Arzt (Rosenthal-Effekt), der andere auf den Patienten (Plazeboeffekt). Beide können auch zusammenwirken. 4 Rosenthal-Effekt. Der Rosenthal-Effekt ist ein Versuchsleitereffekt (7 Kap. 3.4.3). Er besagt, dass die Erwartung des Versuchsleiters, wie ein Experiment ausgeht, dieses Ergebnis herbeiführt. Etwas Analoges gibt es auch in der ArztPatient-Beziehung. Beispiel: Ein Arzt, der von der Wirksamkeit eines Schmerzmittels überzeugt ist, kann seine Patienten unbewusst dahingehend beeinflussen (Suggestion), dass sie eine Besserung ihrer Schmerzen wahrnehmen.

6.2.6

Plazeboeffekt

Als Plazeboeffekt bezeichnet man die Wirkung eines Scheinmedikaments (Plazebo), das keine pharmakologisch wirksame Substanz enthält. Ältere, kleinere Studien hatten teilweise über große Plazeboeffekte berichtet. Dies lag jedoch an methodischen Fehlern. Diese Studien waren meist einfache Prä-Post-Studien. Verbesserungen im Zeitverlauf können dann nicht allein auf das Plazebo zurückgeführt werden. Andere Einflussfaktoren, wie der natürliche Krankheitsverlauf (spontane Besserung) und die statistische Regression extremer Werte zur Mitte, tragen ebenfalls dazu bei (7 Kap. 3.4.3). Zudem sind kleine Studien einem

226

6

Kapitel 6 · Untersuchung und Gespräch

großen Stichprobenfehler ausgesetzt. Sie produzieren per Zufall unpräzise, stark schwankende Ergebnisse. Neuere größere Studien, die einen Vergleich zwischen Plazebo und keiner Behandlung beinhalten, so dass der Effekt der spontanen Besserung und der Regression zur Mitte kontrolliert und die reine Plazebowirkung aufgedeckt wird, haben geringere Plazeboeffekte gefunden. Eine Metaanalyse über sehr viele Studien, in denen ein Plazebo mit keiner Behandlung verglichen wurde, hatte folgende Ergebnisse: Im Hinblick auf »harte Endpunkte«, wie z. B. Krankheitsereignisse oder die Sterblichkeit, ist ein Plazebo wirkungslos. Es verbessert lediglich die subjektiv eingeschätzten Beschwerden, insbesondere Schmerzen. Eine separate Metaanalyse über Studien mit Krebskranken hat dasselbe Ergebnis erbracht: Eine Plazebobehandlung verlängerte die Überlebenszeit nicht, und auch die Lebensqualität scheint kaum gebessert zu werden, wohl aber die Schmerzintensität. Nun sind plazebokontrollierte klinische Studien vielleicht nicht die beste Möglichkeit, Plazeboeffekte zu untersuchen, weil diejenigen Studienteilnehmer, die in die Plazebobedingung randomisiert werden, ja keine spezielle Suggestion erhalten, dass das Plazebo ein wirksames Medikament sei. Sie erhalten (wie auch die Teilnehmer der Verum-Bedingung) die Information, dass sie eine 50%-ige Chance besitzen, entweder das echte oder das Scheinmedikament zu erhalten. Dies ist anders in experimentellen Studien, in denen der Plazeboeffekt als solcher untersucht wird. Hier wird den Probanden meist gesagt, dass das Mittel, das sie erhalten, ein sehr wirksames Medikament sei. Dadurch wird eine starke Erwartung erzeugt. Entsprechend findet man hier stärkere Plazeboeffekte, insbesondere in bezug auf Schmerzlinderung (Plazeboanalgesie). Wirkmechanismen. Wie kann man den Plazebo-

effekt erklären? Als wichtigster Wirkfaktor werden die Erwartungen des Patienten angesehen. Wenn der Patient davon überzeugt ist, dass eine Behandlung ihm hilft, so ist die Wahrscheinlichkeit erhöht, dass er eine Besserung seiner Beschwerden wahrnimmt. Den Erwartungseffekt kann man auch dadurch demonstrieren, dass man ein Plazebo »verdeckt« gibt, d. h. ohne dass der Patienten dies merkt,

z. B. über eine schon liegende Infusion, – mit der Folge, dass der Plazeboeffekt ausbleibt. Ein zweiter Erklärungsansatz besteht in der klassischen Konditionierung (7 Kap. 2.1.1). Unspezifische Bedingungen, wie die Einnahme einer Tablette (unabhängig von deren Inhalt), eine Spritze, der Kontakt mit dem Arzt oder ein bestimmtes medizinisches Ritual, sind zu konditionierten Reizen geworden, weil sie in der Vergangenheit schon einmal mit einer erfolgreichen Behandlung verknüpft waren. Dadurch können diese unspezifischen Bedingungen nun selbst eine Besserung der Beschwerden auslösen. Während die Erwartung einer Beschwerdebesserung auf verbaler Suggestion basiert und oft bewusst ist, läuft die Klassische Konditionierung unbewusst ab. Der Plazeboeffekt wird sowohl über die Erwartung einer Beschwerdelinderung als auch eine Verminderung von Angst vermittelt. Er läuft über das endogene Opioid-System (anteriorer cingulärer Cortex, orbitofrontaler Cortex, Insel, N. accumbens, Amygdala, zentrales Höhlengrau) und ist durch den Opioid-Antagonisten Naloxon blockierbar. Doch auch das dopaminerge Belohnungssystem (z. B. N. accumbens) ist beteiligt. Die Angstminderung läuft über eine Zunahme der Aktivität im präfrontalen Cortex mit nachfolgender Hemmung von Regionen, die für den emotional belastenden Aspekt des Schmerzes verantwortlich sind (anteriorer cingulärer Cortex). Über das zentrale Höhlengrau werden zudem absteigende hemmende nozizeptive Bahnen aktiviert. Es gibt auch einen Nozeboeffekt, d. h. die Erwartung, dass Beschwerden auftreten oder sich verschlimmern. Dieser lässt sich in klinischen Studien beobachten: Viele der im Beipackzettel erwähnten Nebenwirkungen werden von den Patienten berichtet, auch wenn sie das Plazebo, also eine pharmakologisch inerte Substanz, eingenommen haben. Beim Nozeboeffekt wird durch die (Auto)suggestion von Beschwerden Angst ausgelöst; er ist deshalb durch Benzodiazepine blockierbar. Weiterhin wird Cholecystokinin (CCK) stimuliert, welches die Schmerzwahrnehmung verstärkt; dieser Pfad ist durch CCK-Antagonisten blockierbar. Negative Erwartungen gehen zudem mit einer verminderten Dopamin- und Opioid-Aktivität im n. accumbens einher.

227 6.3 · Körperliche Untersuchung

v Lernziele Formen der Anamnese, horizontale und vertikale Verhaltensanalyse, Gesprächseröffnung, aktives Zuhören, direktiver vs. nondirektiver Gesprächsstil, Frageformen; Beobachtungs- und Beurteilungsfehler: Halo-Effekt, Kontrasteffekt, MildeEffekt, Effekt der zentralen Tendenz, Projektion; Erwartungseffekte: Rosenthal-Effekt, Plazeboeffekt (Wirkmechanismen), Nozeboeffekt.

Ì Vertiefen Fritzsche K, Wirsching M (Hrsg) (2005) Psychosomatische Medizin und Psychotherapie. Springer, Berlin (enthält viele Tipps und Formulierungsvorschläge für das Anamnesegespräch) Benedetti F (2008) Placebo effects. Oxford University Press, New York (Überblick über den aktuellen Stand des Wissen zum Plazeboeffekt, insbesondere seinen neurobiologischen Grundlagen)

6.3

Körperliche Untersuchung

6.3.1

Psychosoziale Aspekte aus Patientenperspektive

kommt und zu hyperventilieren beginnt, kann der Arzt die entstehende Panik abfangen, indem er beruhigend auf ihn einspricht. Im Umgang mit der Intimitätsverletzung gibt es große interkulturelle Unterschiede. Während es in den westlichen Industriegesellschaften inzwischen für viele Menschen selbstverständlich ist, sich vom Arzt körperlich untersuchen zu lassen, besteht in nichtwestlichen Kulturen diesbezüglich oft noch ein großes Tabu. Der Arzt sollte die kulturellen Einstellungen seiner Patienten kennen, um dieses Tabu nicht zu verletzen und gleichwohl seinen ärztlichen Auftrag erfüllen zu können. Auch seitens der Ärzte gibt es Grenzen der Einfühlung (soziokulturelle Barrieren), die berücksichtigt werden müssen. Manche Frauen bevorzugen beispielsweise für eine gynäkologische Untersuchung lieber eine Ärztin, die ihre Probleme besser nachfühlen kann.

6.3.2

Für den Patienten bedeutet eine körperliche Untersuchung, dass ein ihm fremder Mensch (der Arzt) seine Intimität verletzt: Er beobachtet seinen nackten Körper, berührt und betastet ihn. Nackt den Blicken eines anderen Menschen ausgesetzt zu sein, löst Gefühle von Scham aus. Noch mehr können eindringende Untersuchungen, wie die vaginale Untersuchung im Rahmen der gynäkologischen Untersuchung oder die rektale Untersuchung, Scham und Angst auslösen. Bei der Koloskopie haben die Patienten häufig Angst vor Schmerzen, bei der Gastroskopie, keine Luft zu bekommen. Das Schamerleben wird noch verstärkt, wenn andere Personen anwesend sind. Beispiele: Untersuchung während der Visite im Krankenzimmer. Demonstration beim klinischen Unterricht am Krankenbett. Manche Patienten empfinden es als höchst peinlich, als »Anschauungsobjekt« für andere zu dienen. Die Angst während der körperlichen Untersuchung oder bei apparativen Tests kann der Arzt durch Information und eine ruhige, sachliche Sprache abmildern. Wenn beispielsweise ein Patient während der Gastroskopie Erstickungsangst be-

6

Psychosoziale Aspekte aus Arztperspektive

Um dem Patienten Angst und Scham zu nehmen, sollte der Arzt vor und während der körperlichen Untersuchung immer wieder Orientierung geben. Er sollte dem Patienten jeweils ankündigen, was als nächstes passiert: Was mache ich jetzt und mit welchem Ziel? Er sollte die Untersuchung nicht schweigend durchführen, sondern sich währenddessen mit dem Patienten unterhalten und ihn nach seinen Empfindungen fragen: »Tut das weh, wenn ich hier drücke?« Der Arzt sollte es dem Patienten ermöglichen, nur denjenigen Teil seines Körpers zu exponieren, der unmittelbar untersucht wird. Beispielsweise kann der Patient so gut wie immer seine Unterwäsche anbehalten, was ihm einen Rest von Intimität bewahrt. Die Zeit, die der Patient (partiell) entkleidet ist, sollte so kurz wie möglich gehalten werden. Auch die körperliche Untersuchung ist juristisch gesehen ein Eingriff, zu dem der Arzt nur dann berechtigt ist (Eingriffsrecht), wenn der Patient zustimmt, und zwar auf der Basis aller nötigen Informationen (informierte Zustimmung). Deshalb muss der Patient wissen, zu welchem Zweck eine Untersuchung durchgeführt wird. Zwar hat er dem Arzt durch seinen Praxisbesuch zunächst einmal

228

6

Kapitel 6 · Untersuchung und Gespräch

unausgesprochen die Zustimmung zu einer körperlichen Untersuchung gegeben; dennoch könnte er diese Zustimmung, wenn ihm etwas nicht nachvollziehbar, unangemessen oder schmerzhaft erscheint, jederzeit wieder zurückziehen. Auch deshalb ist es wichtig, dass der Arzt mit dem Patienten darüber spricht, was er als nächstes tun wird und weshalb. Dadurch sichert er sich das kontinuierliche Einverständnis des Patienten und fördert dessen Kooperation. Die erhobenen Befunde sollte er dem Patienten aber erst nach Abschluss der Untersuchung mitteilen, wenn der Patient dem Arzt wieder angekleidet gegenübersitzt. Während der körperlichen Untersuchung sollte der Arzt affektive Neutralität bewahren. Dies bedeutet, eigene negative Gefühle zu kontrollieren, z. B. wenn er einen Obdachlosen untersucht, der sich seit längerer Zeit nicht mehr gewaschen hat. Dasselbe gilt aber auch umgekehrt für positive Gefühle, wie die erotische Anziehung, die ein Arzt gegenüber einer attraktiven Patientin empfinden kann. Patienten, die sich sehr ängstigen oder unter starken Schmerzen leiden, erwarten vom Arzt Beruhigung und Hilfe. Dadurch können Erlebensund Verhaltensmuster reaktiviert werden, die ursprünglich aus der Mutter-Kind-Beziehung stammen. Dieser Vorgang wird in der Psychoanalyse als Übertragung bezeichnet (7 Kap. 5.4.9). Der Arzt kann dies daran erkennen, dass die Gefühle, die der Patient ihm entgegenbringt, stärker sind, als es die Situation erklärt. Der Patient befindet sich dann in einer besonders hilflosen und verletzlichen Lage, die vom Arzt aufgefangen werden muss und nicht missbraucht werden darf. Die Reaktion des Arztes auf die Beziehungsangebote des Patienten wird in der Psychoanalyse Gegenübertragung genannt. Gegenübertragungsreaktionen sollten reflektiert (Was löst der Patient in mir aus?) und nicht ausagiert werden. Sachlichkeit, Neutralität und das Vermeiden eines missverständlichen Verhaltens (zweideutige Bemerkungen oder Witze) sind oberstes Gebot.

7 7 Urteilsbildung und Entscheidung 7.1

Grundlagen der diagnostischen Entscheidung

7.2

Urteilsqualität

– 229

– 232

> > Einleitung

Normen, die reflektiert werden müssen (7 Kap. 1.1.3), und werfen ethische Fragen auf, wenn die Ergeb-

Diagnostische Beurteilungen zu treffen und therapeutische Entscheidungen zu fällen, gehört zum ärztlichen Berufsalltag. Da häufig nicht alle notwendigen Informationen vorliegen, handelt es sich um Entscheidungen unter Unsicherheit. Diese können zudem durch psychologische Einflussfaktoren verzerrt werden. Wenn man die verzerrenden Einflüsse kennt, kann man sich ein Stück weit von ihnen frei machen. Zudem gibt es eine Reihe von Hilfsmitteln, ärztliche Entscheidungen zu verbessern.

nisse gravierende Folgen für den Patienten haben, wie z. B. bei der prädiktiven genetischen oder pränatalen Diagnostik (7 Kap. 8.5).

7.1

Grundlagen der diagnostischen Entscheidung

Ärzte haben in ihrer täglichen Arbeitsroutine eine Vielzahl von Entscheidungen zu treffen: Sie stellen eine Diagnose, und aus der Diagnose folgen weiteren Entscheidungen z. B. hinsichtlich Art, Umfang und Rahmenbedingungen (Setting) von Behandlungen sowie sozialmedizinisch relevante Entscheidungen. Je nach Auftrag, Informationsbasis, Komplexität, den resultierenden Konsequenzen für den Patienten sowie Zeit- und Handlungsdruck sind ärztliche Entscheidungen mit Unsicherheiten, Risiken und Fehlern verbunden. Sie basieren auf

7.1.1

Der diagnostische Prozess

Der diagnostische Prozess lässt sich als Abfolge aller Maßnahmen zur Gewinnung und Verarbeitung diagnostisch relevanter Information bezeichnen. Ausgangspunkt jeder Diagnostik ist eine Fragestellung (z. B. »Wodurch werden die Beschwerden dieses Patienten verursacht?«). Ziel ist deren Beantwortung, d. h. eine Entscheidung für eine mögliche Diagnose. Eine Diagnose stellt eine Bezeichnung von Krankheitszuständen dar, die bei verschiedenen Individuen durch ähnliche Symptomatik, eine einheitliche Ätiologie/Genese sowie vergleichbare therapeutische Vorgehensweise und Prognose gekennzeichnet sind (zu Klassifikationssystemen wie der ICD-10 7 Kap. 1.3.2). Zur Beantwortung der Fragestellung erfolgt eine hypothesengeleitete Datenerhebung mittels relevanter Informationsquellen (z. B. Anamnese, körperliche Untersuchung, apparative Verfahren, Labor-

230

Kapitel 7 · Urteilsbildung und Entscheidung

diagnostik), um eine Entscheidungsgrundlage im Rahmen des diagnostischen Prozesses bereitzustellen. Stufen des diagnostischen Prozesses 1. 2. 3. 4. 5. 6.

7

Fragestellung, Hypothesenbildung, Datenerhebung, Dateninterpretation und -integration, Urteilsbildung, Diagnosestellung, Entscheidung für Intervention (Behandlung).

Der diagnostische Prozess kann analog zum Vorgehen bei einer wissenschaftlichen Studie betrachtet werden. Aufgrund der ersten Informationen, die der Arzt vom Patienten erhält, formuliert er eine Fragestellung. Diese Fragestellung versucht er in konkrete, operationalisierbare Hypothesen umzusetzen. Operationalisierbar bedeutet, dass er bestimmte diagnostische Untersuchungen und Tests auswählt und jeweils angeben kann, wie die Testergebnisse ausfallen müssen, um die Hypothese zu bestätigen oder zu widerlegen. Auf diese Weise engt sich das Spektrum der in Frage kommenden Diagnosen immer mehr ein, bis schließlich die zutreffende Diagnose gefunden wird. Es ist wichtig, die Einengung auf wenige alternative Hypothesen nicht zu früh im diagnostischen Prozess vorzunehmen. Sonst läuft man Gefahr, wichtige Informationen zu übersehen, weil man nicht mehr nach ihnen Ausschau hält. Auch im weiteren Verlauf, wenn man schon Hypothesen gebildet hat, sollte man diese immer wieder kritisch hinterfragen und über den engeren Kontext seiner Fragestellung hinausblicken, zumal dann, wenn Befunde nicht so ausfallen, wie erwartet. Die Entscheidung für eine Diagnose und eine Therapiemaßnahme stellt das Endprodukt dieses Prozesses dar. Dieser Prozess kann manchmal sehr schnell durchlaufen werden (intuitive Diagnose), manchmal benötigt er längere Zeit, wie bei der diagnostischen Aufarbeitung eines komplizierten Krankheitsbildes. Die Begutachtung stellt einen speziellen diagnostischen Prozess dar, der in der Regel eine vom Auftraggeber gestellte Frage über den Zusammenhang zwischen einem nicht-medizinischen Sachverhalt (z. B. Unfall, Arbeitsunfähigkeit, Rentenantrag) und einer

Gesundheitsstörung klären soll. Dabei können die Ziele bzw. Interessen des Gutachters und des Patienten divergieren. Additive und lineare Schlussfolgerungen. Der

Arzt hat verschiedene Möglichkeiten, Informationen zu sammeln und zu verknüpfen. Zu Beginn einer Behandlung trägt er meist möglichst viele Informationen zusammen, um sich einen Überblick zu verschaffen und eine Verdachtsdiagnose zu formulieren. Dabei kann es vorkommen, dass Daten erfasst werden, die im Einzelfall nicht so wichtig sind. Die Integration derart gesammelter Daten bezeichnet man als additives Schlussfolgern, da der Arzt alle Informationen aus der breiten Datenerfassung additiv miteinander verknüpft (aufsummiert). Dabei kann er verschiedene Informationen unterschiedlich gewichten. Beim linearen Schlussfolgern geht der Arzt schrittweise vor. Er sammelt nicht alle Information auf einmal, sondern entscheidet zwischendurch immer wieder neu, in welche Richtung er weiter den Patienten befragt oder Befunde erhebt (adaptive Entscheidungsfindung). Um beispielsweise eine Verdachtsdiagnose zu präzisieren, sammelt er auf der Basis bereits vorliegender Daten weitere Informationen, mit dem Ziel, seine Vermutung zu bestätigen oder zu revidieren. Beide Arten der Entscheidungsfindung haben Vor- und Nachteile. Das additive Schlussfolgern ist umfassend, dafür aber weniger ökonomisch, da viele und zum Teil auch überflüssige Daten erfasst werden. Das lineare Schlussfolgern ist zielgerichteter, birgt aber die Gefahr, eine diagnostische Strategie zu verfolgen, die sich im Nachhinein als falsch herausstellen kann. In der Praxis kommt zumeist eine Kombination der beiden Vorgehensweisen zum Einsatz, wenn nach einer einleitenden offenen Frage anschließend gezielt Informationen gesammelt werden, um die Verdachtsdiagnose abzusichern (7 Kap. 6.2.3). Komorbidität. Im Bereich psychischer Störungen kommt es häufig vor, dass ein Patient nicht nur die Kriterien für eine, sondern auch noch für eine zweite Diagnose erfüllt. Es können beispielsweise zugleich eine depressive Episode und eine Angststörung vorliegen. Beide Störungen werden dann auch unabhängig voneinander diagnostiziert. Wenn zwei oder

231 7.1 · Grundlagen der diagnostischen Entscheidung

mehr Störungen gleichzeitig vorliegen, spricht man von Komorbidität. Dies gibt es nicht nur innerhalb der psychischen Störungen, sondern auch zwischen körperlichen Krankheiten und psychischen Störungen. Beispiel: Bei Patienten mit Herzinfarkt beträgt die Häufigkeit einer zusätzlichen, komorbiden Depression 20%. Auch hier gilt, dass die Depression nicht einfach als »normale« Folgeerscheinung des Herzinfarkts betrachtet wird, sondern als eigenständiges Störungsbild, das einer speziellen Therapie bedarf. Das Prinzip, jede Krankheit bzw. Störung, die die diagnostischen Kriterien erfüllt, auch eigenständig aufzuführen, bezeichnet man als Komorbiditätsprinzip. Dies hat den Vorteil, dass keine Störung übersehen wird, die behandelt werden muss, sondern jede Auffälligkeit ernst genommen wird.

7.1.2

Diagnostik und Behandlung

Diagnostische Entscheidungen im Behandlungsprozess 4 Indikationsdiagnostik: Ableitung von Behandlungsmaßnahmen. 4 Prozessdiagnostik: Überprüfung des Behandlungsverlaufs. 4 Ergebnisdiagnostik: Beurteilung des Behandlungserfolgs.

Indikationsdiagnostik. Die Aufgabe der Indikationsstellung liegt in der Zuordnung einer Person mit einer bestimmten Krankheit zu einer bestimmten Behandlungsmaßnahme. Die selektive, differentielle Indikation stellt die Frage, welches Therapieverfahren am besten geeignet ist: »Welche ist für dieses Individuum mit diesem spezifischen Problem die effektivste Behandlung, durch wen und unter welchen Rahmenbedingungen?« Für den indikativen Entscheidungsprozess, der Krankheiten/Störungen mit Behandlungsverfahren verbindet, sind die Diagnose, ein Modell der Entstehung der Krankheit (Genesemodell) und der Kontextfaktoren (z. B. Compliance, verfügbare Behandlungen) relevant. Prozessdiagnostik. Die Prozessdiagnostik zur Überprüfung der verordneten Therapie erfolgt

7

durch die Verlaufsbeobachtung der Patienten. Es werden eingetretene Veränderungen ermittelt, um zu entscheiden, ob die Behandlungsmaßnahme beibehalten wird oder modifiziert werden muss (adaptive, prozessuale Indikation). Methoden der Veränderungsmessung 4 Indirekte Veränderungsmessung: Bildung von Differenzen zwischen zwei Zustandsbeurteilungen (z. B. Differenz zwischen dem Wert in einer Depressionsskala zu Therapiebeginn und nach 4 Wochen). 4 Direkte Veränderungsmessung: retrospektive Einschätzung der Veränderung zu einem späteren Messzeitpunkt im Vergleich zum Ausgangswert (z. B. die Schmerzen sind nach der Therapie weniger häufig im Vergleich zum Therapiebeginn). 4 Beurteilung der Therapiezielerreichung: Veränderung vom Ausgangszustand hin zu einem definierten Zielzustand (z. B. Erreichen einer vorher festgelegten Gewichtsreduktion). 4 Beurteilung des erreichten Status bezüglich des Normbereichs: Liegen die Werte nach der Therapie im Normbereich (z. B. normale Blutdruckwerte)?

Werden Patienten einige Zeit (z. B. ein Jahr) nach Abschluss der Behandlung nachbefragt, so bezeichnet man dies als Katamnese (follow-up). Katamnesen ermöglichen es herauszufinden, ob eine Behandlung langfristig erfolgreich war. Ergebnisdiagnostik. Die Bewertung des Behand-

lungserfolgs geschieht durch die Ergebnis- oder Outcome-Diagnostik. Sie ist entscheidend für die Beendigung und Kosten-Nutzen-Bewertung der Therapie. Je nach Art der Erkrankung und der Maßnahme müssen geeignete Kriterien für eine erfolgreiche Behandlung zugrunde gelegt werden. Im Sinne eines biopsychosozialen Gesundheitsbegriffes reicht es vielfach nicht aus, den Erfolg von medizinischen Interventionen allein an medizinischen Parametern zu messen. Vielmehr sind auch patientenbezogene Kriterien von Bedeutung, wie die gesundheitsbezogene Lebensqualität (7 Kap. 1.2.3 und 9.4.3).

232

Kapitel 7 · Urteilsbildung und Entscheidung

v Lernziele Komorbidität, selektive und adaptive Indikation, direkte und indirekte Veränderungsmessung.

Ì Vertiefen Jäger RS, Petermann F (1999) Psychologische Diagnostik. Psychologie Verlags Union, Weinheim (Grundlagen der Diagnostik und Urteilsbildung) Sass H, Wittchen HU, Zaudig M (1996) Diagnostisches und statistisches Manual psychischer Störungen DSM-IV. Hogrefe, Göttingen (wichtiges Klassifikationssystem für psychische Störungen mit guten Kurzbeschreibungen der Krankheitsbilder)

Urteilsqualität

7.2

7

Ärztliches Handeln basiert auf Beurteilungen und Entscheidungen. Verantwortungsvolles Urteilen und Entscheiden ist im medizinischen Kontext von besonderer Bedeutung, da die Folgen ärztlichen Handelns für Patienten sehr weitreichend sein können. Vor diesem Hintergrund ist es ganz wichtig, dass Urteile und Entscheidungen auf rationaler Basis getroffen, kontinuierlich reflektiert und gegebenenfalls optimiert werden. Auch diagnostische Beurteilungen unterliegen den Gütekriterien, wie sie für Tests entwickelt wurden (7 Kap. 3.3.2).

7.2.1

Beurteilerübereinstimmung

Beurteilungen und Entscheidungen sind in der Medizin häufig mit Unsicherheit belastet. Wenn beispiels-

weise auffällige Strukturen in einem Röntgenbild zu beurteilen sind, kann es vorkommen, dass sich unterschiedliche Beurteiler in ihrem Urteil unterscheiden. Der eine sieht einen pathologischen Befund, der andere nicht. Um abschätzen zu können, wie objektiv und zuverlässig (reliabel, 7 Kap. 3.3.2) bestimmte Einschätzungen sind, können statistische Kennwerte, wie z. B. Cohens Kappa, berechnet werden. Dieser Kennwert gibt an, wie stark zwei Urteile über den reinen Zufall hinaus miteinander übereinstimmen. Es können nämlich auch per Zufall hohe Übereinstimmungen vorkommen, ohne dass die beiden Urteile dasselbe aussagen. Kappa kann Werte annehmen zwischen 0 (Übereinstimmung geht nicht über den Zufall hinaus) und 1 (perfekte Übereinstimmung). ! Die Übereinstimmung von Beurteilern lässt sich mit Cohens Kappa bestimmen.

7.2.2

Entscheidungskonflikte und -fehler

Abwägen zwischen gleichwertigen Behandlungs alternativen. Für viele medizinische Probleme

existieren mehrere gleichwertige Behandlungsoptionen. Beispiel: Ein milder Bluthochdruck kann sowohl durch ein Medikament als auch ein körperliches Trainingsprogramm behandelt werden. Während der Nutzen beider Maßnahmen gleich ist, unterscheiden sich die jeweiligen »Kosten«: mögliche Nebenwirkungen beim Medikament, größere An-

Klinik

Beurteilerübereinstimmung durch Zufall Zwei Radiologen beurteilen unabhängig voneinander eine Serie von 100 Röntgenbildern. Radiologe 1 schätzt 90 als normal und 10 als pathologisch ein. Radiologe 2 kommt ebenfalls zum Ergebnis, dass 90 normal und 10 pathologisch sind. Es sind aber nicht dieselben 90 bzw. 10. Nehmen wir einmal an, dass die beiden Einschätzungen völlig zufällig erfolgen. Der zweite Radiologe würde also von den 90 unauffälligen Befunden des ersten Radiologen 90%, also 81, ebenfalls als unauffällig und 10%, also 9, als pathologisch bewerten. Von den 10 auffällig beurteilten Rönt-

genbildern des ersten Radiologen würde er ebenfalls 90%, also 9, als unauffällig und 10%, also eines, als auffällig bewerten. Obwohl beide Beurteilungen keinen systematischen Zusammenhang miteinander zeigen, kommt allein per Zufall eine Übereinstimmung in 82% der Beurteilungen zustande (81 Röntgenbilder werden von beiden Ärzten als unauffällig und ein Röntgenbild wird von beiden als auffällig beurteilt). Cohens Kappa jedoch würde in diesem Fall den Wert 0 annehmen und damit zum Ausdruck bringen, dass tatsächlich keine über den Zufall hinausgehende Übereinstimmung zwischen den beiden Beurteilern besteht.

233 7.2 · Urteilsqualität

strengung und höherer Zeitbedarf beim Trainingsprogramm. Diese Situation bietet sich dafür an, den Patienten bei der Therapieauswahl einzubeziehen (partizipative Entscheidungsfindung, 7 Kap. 5.4.4). Weiteres Beispiel: Ein Mammakarzinom im frühen Stadium kann sowohl durch Entfernung der Brust (Mastektomie) als auch eine brusterhaltende Operation (Op) behandelt werden. Der Nutzen in Bezug auf die Überlebenschancen ist gleich groß, die brusterhaltende Op hat ein gering höheres Rezidivrisiko. Auch hier können die betroffenen Frauen bei der Entscheidung einbezogen werden. Die meisten würden sich für eine brusterhaltende Op entscheiden. Manche Frauen aber, vor allem ältere Patientinnen, bewerten die subjektive Sicherheit, die eine Mastektomie ihnen vermittelt, höher, als die körperliche Unversehrtheit. Nutzen-Risiko-Abwägung. Schon in die Entschei-

dung zwischen gleichwertigen Behandlungsalternativen gingen die Kosten-Nutzen-Profile der beiden Maßnahmen ein. Aber auch bei der Entscheidung für oder gegen eine einzelne Maßnahme muss zwischen ihrem Nutzen und ihren Risiken abgewogen werden. Beispiel: Früherkennungsmaßnahmen wie die Mammographie haben einerseits den Nutzen, Frauen vor dem Tod durch Brustkrebs zu bewahren, andererseits aber die Risiken, dass Tumoren entdeckt und behandelt werden, die ohne Früherkennung nie klinisch auffällig geworden wären (Überdiagnose/Übertherapie), und dass viele Frauen durch einen falsch positiven Befund beunruhigt werden und sich weiteren diagnostischen Maßnahmen unterziehen müssen (7 Kap. 10.4.3). Entscheidung auf unsicherer Informationsgrundlage. In der Medizin müssen häufig schnelle Ent-

scheidungen getroffen werden, insbesondere in Notfallsituationen, ohne dass alle erforderlichen Informationen zur Verfügung stehen. Dies stellt an den Arzt die Anforderung, die Unsicherheit auszuhalten und eine Entscheidung zu treffen, auch wenn diese für den Patienten schwerwiegende Folgen haben kann. Dissens zwischen Ärzten. Die Tätigkeit des Arztes ist in vielfältige Beziehungen eingebettet (z. B. als Teil des Gesundheitssystems, Teil der Belegschaft einer Krankenhausstation usw.), zwischen denen es

7

ebenfalls leicht zu Entscheidungskonflikten kommen kann. Besonders deutlich wird dies am Beispiel der Teamarbeit. Hier kann es zu Meinungsverschiedenheiten (Dissens) zwischen ärztlichen Kollegen kommen, sei es über diagnostische Fragen, über die Indikation bestimmter Interventionen oder auch über organisatorische Dinge. Direktiver und partizipativer Führungsstil. Wenn

im Team Meinungsunterschiede über verschiedene Statuspositionen hinweg bestehen, z. B. zwischen Stationsarzt und Oberarzt oder Oberarzt und Chefarzt, so kommt es sehr auf den Führungsstil an, wie Entscheidungen schließlich zustande kommen. Im direktiven Führungsstil erfolgt eine Entscheidung durch den Vorgesetzten, der aufgrund seiner Dienststellung »von oben herab« eine Entscheidung vorgibt (positionale Autorität), an die sich die untergeordneten Mitarbeiter halten müssen. Auf diese Art und Weise kann sehr schnell und wirksam gehandelt werden. Deshalb ist der direktive Führungsstil in Kliniken noch immer weit verbreitet. Allerdings besteht das Risiko, dass die Entscheidungen gegen die Ansichten der Mitarbeiter gefällt werden und so ein schlechtes Arbeitsklima entsteht. Als weiterer Nachteil beruht eine so durchgesetzte Entscheidung letztlich auf nur einer Person und übergeht dabei die Expertise der Mitarbeiter, was zu Entscheidungsfehlern beitragen kann. Der partizipative Führungsstil nutzt dagegen den Sachverstand aller Mitarbeiter, so dass derjenige am meisten zur Entscheidung beiträgt, der die fachlich fundierteste oder zutreffendste Meinung äußert. Steht eine Person fest, die unbezweifelbar das größte Fachwissen beisteuern kann, so besitzt diese aufgrund ihres Wissens – für dieses Problem, zu diesem Zeitpunkt und in dieser Situation – die meiste Autorität (funktionale Autorität). Ist unklar, wer bei dem vorliegenden Entscheidungskonflikt die Person mit der größten Fachkenntnis (Expertise) ist, empfiehlt es sich, im Gespräch mit allen beteiligten Kollegen einen Konsens zu finden, um eine Entscheidung herbeizuführen. Wichtig bei dieser Art von Gespräch ist, dass alle Beteiligten gleichberechtigt ihre Meinung und Expertise einbringen können (kollegiale Entscheidungsfindung). Dieser Führungsstil vermeidet die Nachteile des direktiven Führungsstils, erfordert jedoch meist mehr Zeit und zusätzlich

234

7

Kapitel 7 · Urteilsbildung und Entscheidung

zum Fachwissen auch soziale und kommunikative Kompetenzen seitens der Beteiligten, um solche Diskussionen durchführen zu können.

nanderzusetzen, um für das eigene Handeln eine Grundlage zu haben.

Individuelles Wohl vs. Allgemeinwohl. Ein an-

7.2.3

deres konfliktträchtiges Thema besteht darin, dass Ärzte primär dazu verpflichtet sind, zum Wohle des Patienten zu handeln, gleichzeitig aber auch das Allgemeinwohl berücksichtigen sollen. So kann z. B. eine Intervention im Rahmen einer Behandlung dem individuellen Patienten potentiell nutzen, aber für das Allgemeinwohl eher schädlich sein. Der Schaden für das Allgemeinwohl entsteht dabei in der Regel auf finanzieller Seite, also bei Interventionen, die mehr Ressourcen als notwendig verbrauchen. Ein typisches Beispiel ist das Verschreiben von unnötig teuren Medikamenten. Aber es gibt auch weniger eindeutige Situationen, wo die Entscheidung schwerer fällt. Das Konfliktpotential und die mögliche Tragweite von ärztlichen Entscheidungen bedeuten eine Herausforderung für angehende Ärzte, sich mit diesen möglichen Konflikten ausei-

Urteilsheuristiken

Entscheidungen über die weitere Behandlung zu fällen oder sich ein Urteil über die Diagnose zu bilden, ist eine anspruchsvolle Aufgabe und entsprechend fehleranfällig. Typische Fehler beruhen häufig auf Heuristiken (»Faustregeln«), mit deren Hilfe schnell ein Urteil gefunden werden kann. Heuristiken sind zwar nützliche und unverzichtbare gedankliche Werkzeuge, aber bei ihrer Anwendung werden deutlich weniger Informationen eingeholt und gegeneinander abgewogen, so dass die Gefahr von Entscheidungsfehlern besteht. Verfügbarkeitsheuristik. Diese Faustregel zieht

zur Entscheidungsfindung die aktuell gerade noch im Gedächtnis verfügbaren Informationen heran. So kann sich ein Arzt bei der diagnostischen

Klinik

Entscheidungskonflikt Eine Patientin mit häufig wechselnden, multiplen körperlichen Beschwerden (Bauchschmerzen, Gliederschmerzen, Übelkeit, Druckgefühl im Hals, allgemeines Unwohlsein, usw.) macht sich ernsthaft Sorgen um ihre Gesundheit und wünscht trotz bereits vorliegender negativer Befunde eine genauere Abklärung ihrer Beschwerden. Der Arzt vermutet eine ä Somatisierungsstörung und erwartet von weiteren somatischen Abklärungen keine neuen Erkenntnisse. Außerdem wären die nun anstehenden diagnostischen Prozeduren deutlich aufwendiger als bisher und zum Teil invasiv (z. B. Gewebeentnahme oder mehrtägiger stationärer Aufenthalt zur diagnostischen Abklärung). Nun muss der Arzt entscheiden, ob er die gewünschte Diagnostik einsetzen möchte oder nicht. Tut er dies nicht, so läuft er Gefahr, das bisher erarbeitete Vertrauensverhältnis zur Patientin zu verlieren und damit auch die Möglichkeit, ihre Mitarbeit für eine (für ihr individuelles Wohl) sinnvolle Behandlung zu gewinnen. Erklärt er sich mit der umfangreichen Zusatzdi-

agnostik einverstanden, so erhält er sich zwar die Zusammenarbeit mit der Patientin, aber verursacht erhebliche Mehrkosten (zum Schaden der Allgemeinheit), die aller Voraussicht nach keinen medizinisch sinnvollen Nutzen erbringen. In manchen Fällen kann eine Überweisung zu einem psychotherapeutisch arbeitenden Kollegen sinnvoll sein. Und auch hier kann ein Konflikt zwischen Ärzten und Psychologen entstehen, wenn beide unterschiedliche Auffassungen über das weitere Prozedere haben. Entscheidet sich z. B. der Arzt dazu, sowohl psychodiagnostische Gespräche als auch ihm gerade noch vertretbare somatische Abklärungen einzuleiten, so könnte der psychotherapeutisch arbeitende Kollege die weitere somatische Diagnostik für überflüssig halten und dem Patienten gegen die Entscheidung des ärztlichen Kollegen davon abraten. Daher ist es notwendig, über die Berufsgruppen hinweg das geplante Vorgehen transparent zu machen und abzusprechen, damit die Behandlung zielgerichtet verlaufen kann und es beim Patienten nicht zu einem Vertrauensverlust kommt.

235 7.2 · Urteilsqualität

Urteilsbildung eines neuen Patienten für eine bestimmte Diagnose entscheiden, da die berichteten Beschwerden denen eines der letzten 10 Patienten ähneln. Problem dabei ist, dass die vorhergehenden Patienten u. U. Extremfälle gewesen waren, oder die Beschwerden eben nur teilweise mit dem neuen Patienten übereinstimmen. Abhilfe schafft hier nur eine ausführliche Informationssuche. Da dies in der Alltagspraxis manchmal schwer möglich ist, greift man auf die Verfügbarkeitsheuristik zurück. Mit ihr können die am häufigsten vorkommenden Diagnosen gut erkannt werden – allerdings bleibt die Gefahr, die selteneren Diagnosen dabei zu übersehen. Anker- oder Anpassungsheuristik. Diese Strategie steht für die (einseitige) Suche nach den Informationen, die den ersten Eindruck unterstützen. So erhöht sich die Wahrscheinlichkeit, tatsächlich passende Information zu bekommen, die den ersten Eindruck bestätigt. Gleichzeitig verringert sich die Wahrscheinlichkeit, andere Informationen zu erheben, die nicht zum anfänglichen Eindruck passen, obwohl sie jedoch tatsächlich zutreffen. Hier wäre eine weitergehende Exploration hilfreich, die sich nicht nur auf die Perspektive der ersten Vermutung beschränkt, ebenso wie die zweite Meinung eines Kollegen, um diesen Fehler zu vermeiden.

Kontexteffekte. Eine weitere Quelle fehlerhafter

Entscheidungen besteht darin, dass die Urteilsfindung vom Kontext und/oder von der Art und Weise der Formulierung abhängig ist. Präsentiert man die Informationen über eine risikoreiche Operation einerseits im Kontext des »Sterberisikos« von 5% und andererseits im Kontext der »Überlebenschancen« von 95%, so entscheiden sich in letzterem Fall mehr Personen für die Operation als im ersteren, obwohl in beiden Fällen die exakt gleichen Chancen bzw. Risiken vorliegen. Um solchen Kontexteffekten vorzubeugen, sollte der Arzt versuchen, die ihm dargebotenen Informationen auch einmal aus der Sicht eines anderen Kontextes zu bewerten. Ein Kontexteffekt besteht auch bei der Interpretation von statistischen Kennwerten. So werden absolute Risiken (also Häufigkeiten) meist besser verstanden als relative Risiken; letztere haben jedoch eine dramatischere Wirkung, da sie mit größeren Zahlen arbeiten. Beispiel: Durch Mammographien wird das Risiko, an Brustkrebs zu sterben, um 20% reduziert. In absoluten Zahlen ist es jedoch nur 1 Frau aus 1000, die durch die Mammographien gerettet wird (7 Kap. 10.4.3). Blinder Gehorsam. Dieser Fehler bezeichnet ein zu

starkes Vertrauen in eine bestimmte Vorgehensweise. Hiermit ist z. B. die Bevorzugung eines bestimmten Tests gemeint, ohne vorher abzuwägen, welcher

Klinik

Ankerheuristik Im diagnostischen Interview verfolgt der Arzt seinen ersten Eindruck, dass die Patientin unter einer depressiven Störung leidet. Folglich fragt er nach depressiven Symptomen, von denen sie tatsächlich viele aufweist. Zufrieden darüber, eine

Diagnose gefunden zu haben, beendet er das Interview. Dass die Patientin zusätzlich Symptome einer posttraumatischen Belastungsstörung hat, entgeht dem Arzt, da die Patientin sich des traumatischen Ereignisses, einer Vergewaltigung, schämt und es daher nicht von selbst mitteilt.

Klinik

Kontexteffekt Ein Patient mit der Diagnose »rezidivierende depressive Episoden« in der Vorgeschichte kommt wegen unklarer Bauchschmerzen und Unruhezuständen in die Klinik. Der Patient berichtet sehr lebhaft und engagiert von seinen Beschwerden, den zu Hause vorliegenden Problemen, die ihm

7

über den Kopf wachsen, und dass er deswegen nicht lange in der Klinik bleiben wolle. Aufgrund der lebhaften Darstellung fragt der Arzt nicht, ob aktuell eine depressive Verstimmung vorliegt, und steht in der Gefahr, die häufig mit depressiven Symptomen einhergehenden suizidalen Tendenzen zu übersehen.

236

Kapitel 7 · Urteilsbildung und Entscheidung

Test zum Erkennen welcher möglichen Krankheitsindikatoren geeigneter ist. Genauso bezeichnet es auch das Nachgeben gegenüber einem Kollegen oder Vorgesetzten, der vehement seine Meinung vertritt und ein bestimmtes Vorgehen erwartet. Auch dies führt dazu, dass das Abwägen der Möglichkeiten im Prozess der Entscheidungsfindung an einem gewissen Punkt aufhört und damit die Chance, wichtige Informationen zu finden, eingeschränkt wird. Vorzeitiges Beenden der Informationssuche. In-

7

teressanterweise neigen Menschen dazu, die Urteilsfindung zu beenden, obwohl noch Hinweise für mehrere andere Alternativen bestehen. Dafür kann eine Reihe von Gründen verantwortlich sein. Der häufigste ist der, dass man bereits eine Meinung gefasst hat und daher gegenteilige Informationen herunterspielt. Gerade auch bei mehreren noch vorhandenen Möglichkeiten (z. B. mögliche Erklärungen für einen entzündlichen Befund) mag die Suche nach weiteren Informationen zu komplex oder zu aufwendig erscheinen, zumal ja schon eine erste (wenn auch vorläufige) Vermutung besteht. Dieser Fehler entsteht besonders häufig, wenn in einem Teamgespräch unter Kollegen eine Entscheidung getroffen werden muss. In dieser Situation muss, um ein vorzeitiges Beenden zu verhindern, eine Person entgegen der Gruppenmeinung »Advokat des Teufels« spielen, um auch gegen die Meinung aller Gruppenmitglieder die Alternativen zu vertreten. Um den genannten Entscheidungsfehlern vorzubeugen, ist es in allen Fällen angeraten, mehr Information einzuholen. Daher empfiehlt sich ein weiterer, zweiter Kontakt oder ein zweites Treffen mit dem Patienten, um zu einer soliden Entscheidung zu finden. Der Vorteil besteht darin, bis zum nächsten Kontakt Gelegenheit zur Beschaffung weiterer Informationen zu haben und ggf. mit einem »freieren Blick« das Gespräch fortzuführen. Der Nachteil liegt offensichtlich im erhöhten Aufwand, der in der Alltagsroutine oft nicht zu leisten ist. Gerade deswegen ist ja der Einsatz von Heuristiken notwendig – jedoch sollte jedem Arzt die hohe Fehleranfälligkeit dieses täglich ausgeführten Verhaltens bewusst sein.

v Lernziele Beurteilerübereinstimmung, Cohens Kappa; Entscheidungskonflikte; direktiver und partizipativer Führungsstil; positionale und funktionale Autorität; Heuristiken, Entscheidungsfehler.

Ì Vertiefen Sackett DL, Haynes RB, Guyatt GH, Tugwell P (1991) Clinical epidemiology. A basic science for clinical medicine. 2. Aufl. Boston, Little, Brown & Co. (stellt das Problem der Urteilsqualität anhand von Beispielen gut verständlich dar) Troschke J von (2004) Die Kunst, ein guter Arzt zu werden. Huber, Bern (stellt ärztliche Entscheidungskonflikte und deren Bewältigung vor) Redelmeyer DA (2005) The cognitive psychology of missed diagnosis. Ann Int Med 142:115–120 (Dieser Artikel erklärt die Fehlerformen und demonstriert sie an einem Beispiel.)

8 8 Interventionsformen und besondere medizinische Situationen 8.1

Ärztliche Beratung und Patientenschulung

– 237

8.2

Psychotherapie

8.3

Intensiv- und Notfallmedizin

8.4

Transplantationsmedizin und Onkologie

8.5

Humangenetische Beratung und Reproduktionsmedizin

8.6

Sexualmedizin

8.7

Tod und Sterben, Trauer

– 243 – 256 – 260 – 268

– 274 – 283

> > Einleitung Nachdem der Arzt alle nötigen Informationen erhoben hat, um eine Diagnose zu stellen, geht es darum, dem Patienten die Behandlungsoptionen zu präsentieren. Dies geschieht in einem Beratungsgespräch. Wenn der Arzt das Gespräch optimal gestaltet, kann der Patient die medizinische Ausgangslage nachvollziehen und als gleichberechtigter Partner bei der Entscheidung über die Behandlung mitwirken. Für chronisch Kranke werden Patientenschulungen durchgeführt, in denen sie das nötige Wissen und die erforderlichen Fertigkeiten erwerben, um eigenverantwortlich ihre Krankheit zu bewältigen. Chronisch Kranke werden dadurch zu Experten ihrer eigenen Krankheit. Eine spezialisierte ärztliche und psychologische Interventionsform stellt die Psychotherapie dar. Unterschiedliche Psychotherapieformen, wie z. B. die psychoanalytisch orientierten Verfahren (Psychoanalyse und tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie) und die Verhaltenstherapie (kognitiv-behaviorale Therapie), wurden entwickelt, um Menschen mit psychischen Problemen zu helfen. Den »besonderen medizinischen Situationen«, die in diesem Kapitel dargestellt werden, ist gemeinsam, dass sie sowohl für die betroffenen Patienten als auch die professionellen Helfer besonders belastend sind. Dies gilt z. B. für den schwer herzkranken Patienten, der auf die Transplan6

tation eines neuen Herzens wartet, oder für den Notarzt, der bei einem Verkehrsunfall Tote und Schwerverletzte antrifft. Die Medizinische Psychologie kann sowohl den Betroffenen bei der Krankheitsbewältigung helfen als auch Ärzte und Pflegekräfte im Umgang mit den Patienten unterstützen. Deshalb haben sich in diesen medizinischen Handlungsfeldern oft enge Kooperationen mit Psychotherapeuten entwickelt.

8.1

Ärztliche Beratung und Patientenschulung

8.1.1

Ärztliche Beratung

Eine der Haupttätigkeiten des niedergelassenen Arztes wie auch des Klinikarztes ist die Beratung seiner Patienten. Ärztliche Beratung spielt in vielen Situationen eine Rolle: Sie ist notwendig zur Sicherung der Mitarbeit bei der Behandlung (Compliance, 7 Kap. 5.5.2), bei der Aufklärung vor einer Operation oder über eine schwerwiegende Diagnose (Aufklärungsgespräch, 7 Kap. 5.5.3), bei der Motivierung zu einem gesunden Lebensstil (Gesundheitsberatung) oder im Kontext von strukturierten Patientenschulungen. Durch ärztliche Beratung wird das Informationsbedürfnis der Patienten

238

Kapitel 8 · Interventionsformen und besondere medizinische Situationen

gestillt, das sehr groß ist (7 Kap. 5.4.3). Informationen zu erhalten, ist eine der wichtigsten Erwartungen von Patienten an den Arztbesuch (7 Kap. 6.1.2). Wenn Patienten ihre Fragen äußern können und die erwartete Information erhalten, so hat dies nicht nur günstige Auswirkungen auf die Zufriedenheit, sondern auch auf das emotionale Befinden, die Beschwerden, die Funktionsfähigkeit im Alltag, die Krankheitsbewältigung und sogar den körperlichen Krankheitsverlauf.

8

Funktionen der Beratung. Beratung vermittelt dem Kranken ein Erklärungsmodell für seine Beschwerden (Pathogenese) und erläutert die Diagnose und Behandlungsoptionen. Dadurch gewinnt der Betroffene Sicherheit und das Gefühl, in Therapieentscheidungen einbezogen zu werden sowie selbst etwas zur Bewältigung seiner Beschwerden tun zu können (internale Kontrollüberzeugung).

! Der Patient kann Informationen nur dann aufnehmen, wenn er sie auch emotional verarbeiten kann. Deshalb ist emotionale Unterstützung auf der Basis eines tragfähigen Arbeitsbündnisses Voraussetzung jeder Beratung.

Informationen können nämlich auch Angst auslösen, wie z. B. vor einem diagnostischen Eingriff (z. B. Herzkatheteruntersuchung), einer Operation oder bei einer lebensbedrohlichen Erkrankung (z. B. Krebs). Hier kommt es nicht selten vor, dass Patienten nach der Beratung nur einen Teil dessen erinnern können, was ihnen gesagt wurde, und den Rest aus Angst wieder verleugnet haben. Mit Informationsvermittlung allein ist es also nicht getan. Emotionale Unterstützung, vermittelt durch aktives Zuhören und Empathie, ausreichend Zeit und kontinuierlich als Ansprechpartner zur Verfügung zu

Praktisches Vorgehen bei der ärztlichen Beratung 4 Erklären Sie dem Patienten in verständlicher Sprache, welche Diagnose vorliegt und welche Behandlungsalternativen es gibt, und fragen Sie, wie viel er über jede Möglichkeit wissen möchte. 4 Passen Sie die Informationen an die Bedürfnisse und Präferenzen des Patienten hinsichtlich Inhalt und Ausführlichkeit an. 4 Weisen Sie den Patienten darauf hin, dass jede Behandlungsform mit einer gewissen Unsicherheit des Erfolgs behaftet ist, und erklären sie das Für und Wider jeder Option. Benutzen Sie gegebenenfalls Medien, wie z. B. Graphiken, Broschüren etc. 4 Fragen Sie den Patienten ausdrücklich, ob er irgendwelche Fragen zu den Behandlungsoptionen hat. Ermuntern Sie den Patienten, seine Sorgen und Vorbehalte gegenüber den einzelnen Optionen zu äußern. Sprechen Sie peinliche Themen direkt, aber feinfühlig an. 4 Verdeutlichen Sie dem Patienten, dass er an der Entscheidung über die Behandlungsmaßnahme beteiligt werden kann. Versuchen Sie schon früh herauszufinden, wie stark der

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Patient in die Entscheidung über die Behandlungsoptionen einbezogen werden möchte. Bedenken Sie, dass sich die Präferenzen des Patienten mit der Zeit ändern können, und überprüfen Sie diese regelmäßig. Fragen Sie den Patienten nach seinen eigenen Werten und nach seiner Lebenssituation in Hinblick auf die Behandlungsmöglichkeiten. Fragen Sie den Patienten, ob Familienmitglieder in die Besprechung miteinbezogen werden sollen. Fassen Sie zum Gesprächsende die wichtigsten Punkte des Beratungsgesprächs zusammen und schätzen Sie ein, wie viel der Patient davon verstanden hat. Vergewissern Sie sich, dass der Patient tatsächlich alles verstanden hat. Fragen Sie, ob es noch weitere Dinge gibt, die der Patient mit Ihnen besprechen möchte. Ermutigen Sie ihn, weitere Fragen zu stellen. Vermitteln Sie dem Patienten, dass Sie genügend Zeit haben, die einzelnen Alternativen durchzusprechen, und bieten Sie ihm an, die Dinge erst einmal zu überdenken. Signalisieren Sie dem Patienten, dass sie für weitere Fragen oder auftauchende Sorgen zur Verfügung stehen.

239 8.1 · Ärztliche Beratung und Patientenschulung

stehen, gehört dazu. Beratung ist ein Prozess, kein einmaliger Akt. Die vorstehenden Hinweise können helfen, ein Beratungsgespräch so zu führen, dass Patient und Arzt den größten Nutzen davon haben.

8.1.2

Gesundheitsberatung

Um Krankheiten zu verhindern, sollten Patienten einen gesundheitsförderlichen Lebensstil annehmen und Risikoverhaltensweisen abstellen. Risikotabellen ermöglichen es dem behandelnden Arzt, das Gesamtrisiko eines konkreten Patienten für eine bestimmte Erkrankung zu bestimmen und auf dieser Grundlage angemessene Entscheidungen für die Beratung zu treffen. So erlauben beispielsweise die SCORE-Deutschland-Tabellen, in Abhängigkeit von Geschlecht, Alter, Raucherstatus, systolischem Blutdruck und Gesamtcholesterin die Wahrscheinlichkeit abzuschätzen, innerhalb der nächsten zehn Jahre an einer Erkrankung des Herz-Kreislauf-Systems zu sterben. Gesundheitsberatung dient dazu, dem Patienten die notwendige Information zu vermitteln. Hierfür können medizinische Entscheidungshilfen (decision aids), in denen die Information auf einfache Weise dargestellt ist, hilfreich sein. Als Schutzfaktoren gegenüber der Entstehung vieler Krankheiten haben sich eine ausreichende körperliche Aktivität und eine gesunde Ernährung erwiesen. Dadurch lässt sich insbesondere kardiovaskulären Erkrankungen, wie koronarer Herzkrankheit, Herzinfarkt, Schlaganfall und arterieller Verschlusskrankheit, vorbeugen. ! Der wichtigste einzelne Risikofaktor ist das Zigarettenrauchen. Wenn Patienten mit dem Rauchen aufhören, können sie ihr Risiko im Hinblick auf kardiovaskuläre Erkrankungen und Krebserkrankungen drastisch reduzieren. Es hat sich gezeigt, dass schon kurze Beratungen in der Praxis des niedergelassenen Arztes einen klaren Effekt in Richtung Nikotinabstinenz ausüben.

Die medizinischen Fachgesellschaften haben Empfehlungen für das Gesundheitsverhalten herausgegeben, die der ärztlichen Beratung im Hinblick auf einen gesunden Lebensstil zugrunde gelegt werden

8

können. So empfiehlt die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie, dass ein Patient bei jedem Arztbesuch auf das Rauchen angesprochen werden sollte und die eindeutige ärztliche Empfehlung erhalten sollte, das Rauchen völlig einzustellen. Der Arzt sollte mit dem Patienten einen Termin für den Rauchverzicht vereinbaren, ihm Literatur bzw. Ansprechpartner zur weiteren Beratung empfehlen und ihn auf Nikotinersatztherapie und Raucherentwöhnungsprogramme, z. B. an den Volkshochschulen, hinweisen. Weiterhin sollte er eine Ernährungsberatung durchführen, die auf eine kaloriengerechte, ballaststoffreiche, fettarme Kost mit nur geringem Anteil an gesättigten Fettsäuren und Cholesterin sowie an Fleisch und tierischen Fetten zielt. Die Kost sollte reich an Vollkornprodukten, frischem Gemüse, Salaten und Früchten sein mit einem hohen Anteil an ungesättigten Fettsäuren, wie sie z. B. in der mediterranen Kost enthalten sind. Moderater Alkoholkonsum hat hingegen keine ungünstige Wirkung auf das kardiovaskuläre und das Gesamtrisiko. Hinsichtlich körperlicher Aktivität werden vier- bis fünfmalige wöchentliche Aktivitäten über 30–50 min mäßiger Intensität in Form von Gehen, Joggen, Radfahren oder einer anderen Ausdauerbelastung empfohlen. Daneben sollten die Patienten versuchen, mehr Aktivität in ihr tägliches Leben einzubauen, wie Spazierengehen in den Arbeitspausen, Treppensteigen (statt Aufzug) oder Gartenarbeiten. Generell sollte Normgewicht (BMI <25) angestrebt werden. Dies ist aber nicht immer möglich. Doch auch eine Gewichtsreduktion von lediglich 5–10% des Körpergewichts hat schon starke Auswirkungen auf die kardiovaskulären Risikofaktoren, z. B. den arteriellen Blutdruck. Eine Gewichtsreduktion um 1 kg führt zu einer Blutdrucksenkung um 2 mmHg. Zusätzlich zu Änderungen des Gesundheitsverhaltens können medikamentöse Behandlungsverfahren angezeigt sein. Wenn der systolische Blutdruck 140 mmHg oder höher oder der diastolische Blutdruck 90 mmHg oder höher ist, sollte der Arzt eine medikamentöse Behandlung empfehlen. Ein wichtiger Risikofaktor für kardiovaskuläre Erkrankungen ist Diabetes mellitus. Der Typ-2Diabetes ist überwiegend vom Lebensstil der Be-

240

Kapitel 8 · Interventionsformen und besondere medizinische Situationen

troffenen abhängig. Durch eine Gewichtsreduktion und ausreichende Bewegung lässt sich die Entstehung eines Diabetes verhindern bzw. ein vorhandener Diabetes oft alleine wieder wegbekommen. Auch wenn zusätzlich medikamentöse Behandlung notwendig ist, sind Bewegung und Ernährung die Basis jeder Therapie. Die Kombination von Übergewicht, Insulinresistenz, Fettstoffwechselstörung und Hypertonie wird metabolisches Syndrom genannt. Es erhöht das Risiko für eine Herz-Kreislauferkrankung um den Faktor 2 bis 4.

8.1.3

8

Patientenschulung

Patientenschulung ist ein zentraler Bestandteil der medizinischen Versorgung bei chronischen Erkrankungen. Sie bringen für die Betroffenen eine Reihe von Folgen im Alltag mit sich, die sich auf die Lebensqualität auswirken:

Begriffe. Patientenaufklärung oder Patienteninformation beziehen sich im Wesentlichen auf die

Informationsvermittlung (z. B. Vorträge, Einsatz von Medien), während die Patientenberatung eher im persönlichen Gespräch stattfindet. Geht es um das Einüben neuer Verhaltensweisen, wird auch von Patiententraining oder Gesundheitstraining gesprochen. Patientenschulung ist dagegen umfassender angelegt. Sie enthält sowohl Informationsvermittlung als auch aktives Einüben und Training von Verhaltensweisen und Fertigkeiten. In Abgrenzung zu Maßnahmen der Gesundheitsförderung (7 Kap. 11.1.1) sind Patientenschulungen nicht primärpräventiv für Gesunde, sondern für Patienten mit einer bereits bestehenden, meist chronischen Erkrankung konzipiert. Synonym mit Patientenschulung wird auch die Bezeichnung »psychoedukative Intervention« gebraucht. Ziele von Patientenschulungen

Alltagsbelastungen bei chronisch Kranken 4 andauernde körperliche Beschwerden, 4 Einschränkungen von Aktivitäten, 4 verminderte berufliche Leistungsfähigkeit, 4 Notwendigkeit, den Lebensstil zu verändern, um Risikofaktoren abzubauen, 4 Notwendigkeit von kontinuierlichen medizinischen Kontrollen und Therapiemaßnahmen.

Ziel der Patientenschulung ist es, die Folgen chronischer Krankheiten für den Betroffenen zu mildern und einer weiteren Verschlechterung vorzubeugen (tertiäre Prävention, 7 Kap. 10.5). Traditionellerweise werden Patientenschulungen während einer stationären Rehabilitationsmaßnahme durchgeführt. Aktuell sind in vermehrtem Maße Anstrengungen zu verzeichnen, Schulungsprogramme auch in die ambulante und die stationäre akutmedizinische Versorgung einzubeziehen (z. B. im Rahmen von DiseaseManagement-Programmen, 7 Kap. 5.1.4). Wie gut ein chronisch Kranker lernt, mit seiner Krankheit ein weitgehend normales Leben zu führen, hängt in hohem Maße von seinen Krankheitsbewältigungsstrategien ab.

4 differenziertes Krankheits- und Behandlungswissen, 4 verbessertes Gesundheitsverhalten (Lebensstiländerung), 4 verbesserte Körperwahrnehmung (Symptommonitoring), 4 verbesserte Compliance, 4 Änderung von Einstellungen gegenüber der Krankheit, 4 erhöhte Lebensqualität, 4 günstigerer Krankheitsverlauf, 4 Entlastung von Bezugspersonen, 4 reduzierte Krankheitskosten.

Übergeordnete Ziele. Um die Folgen chronischer Krankheiten angemessen zu bewältigen, müssen Patienten zuerst einmal akzeptieren, chronisch krank zu sein (Akzeptanz der chronischen Krankheit), und konsequent krankheitsgerechtes Verhalten in ihr Alltagsleben einbauen. Dies bedeutet u.a., körperliche Funktionsstörungen und Symptome rechtzeitig wahrzunehmen und angemessen darauf zu reagieren (Symptommonitoring), Komplikationen und Notfallsituationen zu beherrschen, riskante Gewohnheiten abzulegen und einen gesundheitsförderlichen Lebensstil anzunehmen.

241 8.1 · Ärztliche Beratung und Patientenschulung

Durch ihre jahrelange Erfahrung im Umgang mit krankheits- oder behandlungsbedingten Einschränkungen haben viele Betroffene zwar ein hohes Ausmaß an Expertise erlangt und wissen beispielsweise oft sehr gut, in welchen belastenden Situationen die Symptomatik zunimmt. Sie stehen im Alltag aber immer wieder vor dem Problem, die richtige Entscheidung hinsichtlich der angemessenen Behandlung zu treffen, auch darüber, in welchen Fällen sie professionelle Hilfe in Anspruch nehmen müssen und in welchen nicht. Hier setzt die Patientenschulung ein. Beispiel: In einer Schulung können Asthma-Patienten lernen, ihren Atemstrom beim Ausatmen mit dem PeakFlow-Meter, einem Röhrchen mit Anzeige, zu messen. Wird der Atemstrom schwächer, können sie ihre Medikamentendosis mittels Dosieraerosolen steigern. Indem sie auf diese Weise rechtzeitig auf Veränderungen reagieren, werden Notfälle und ungeplante stationäre Behandlungen verhindert. ! Durch Schulungen sollen Patienten zu Experten für ihre Krankheit werden. Sie sollen Kompetenzen und Fertigkeiten (skills) erwerben, um eigenverantwortlich mit der Erkrankung umgehen zu können (Selbstmanagement). Patienten sollen durch die Schulung in die Lage versetzt werden sollen, die Bewältigung ihrer Krankheit in eigener Regie zu übernehmen, die Inanspruchnahme professioneller Hilfe selbst zu steuern und informierte Entscheidungen über ihren Lebensstil zu treffen (Empowerment).

Komponenten von Schulungsprogrammen 4 Informationsvermittlung über die Krankheit und ihre Behandlung, 4 Training von Fertigkeiten zur Selbstdiagnostik und -behandlung (z. B. Prüfung der Lungenfunktion mit dem Peak-Flow bei Asthma; Blutzuckerkontrolle und Insulininjektion bei Diabetes mellitus), 4 Motivierung, Risikofaktoren (z. B. Rauchen, Übergewicht, Bewegungsmangel) abzu6

8

bauen und einen gesundheitsförderlichen Lebensstil (z. B. gesunde Ernährung, körperliche Aktivität) anzunehmen, 4 Verbesserung der Stressbewältigung (z. B. Entspannungsverfahren), 4 Training sozialer Kompetenzen (z. B. zur Inanspruchnahme sozialer Unterstützung durch die Angehörigen und zur Kommunikation mit den medizinischen Experten), 4 psychologische Unterstützung durch den Leiter und die anderen Teilnehmer (z. B. um krankheits- und behandlungsbedingte Ängste und Depressivität zu vermindern).

Rahmenbedingungen. Die Bausteine (Module)

eines Schulungsprogramms werden üblicherweise in einem strukturierten Manual (Handbuch) detailliert beschrieben, das die Schulungsinhalte, didaktische Prinzipen, konkrete Unterrichtsgestaltung, Lernziele und deren Überprüfung sowie Unterrichtsmaterialien für Leiter und Teilnehmer enthält. Schulungen werden meist in einem Gruppensetting mit ca. 8 Teilnehmern (bei Kindern ca. 5) und einem festen zeitlichen Umfang (z. B. 6–10 Doppelstunden) vermittelt; individuelle Schulungen sind ebenfalls möglich. Um alle Themenbereiche kompetent abdecken zu können, ist eine interdisziplinäre Zusammensetzung des Schulungsteams

günstig (Arzt, Psychologe, Pädagoge, Ernährungsberater, Sporttherapeut, Physiotherapeut etc.). Didaktik. Schulungen streben die Vermittlung von

Wissen, Einstellungsänderungen und den Erwerb von Fertigkeiten an. Diese Ziele erfordern unterschiedliche didaktische Vorgehensweisen. Wissensvermittlung erfolgt durch einen strukturierten Vortrag in einfacher, verständlicher Sprache mit Beispielen aus dem Alltagsleben der Teilnehmer. Anschaulichkeit und Verständlichkeit haben Vorrang vor wissenschaftlicher Gründlichkeit und Genauigkeit. In der sich anschließenden Diskussion kann überprüft werden, was die Zuhörer eventuell nicht oder falsch verstanden haben oder wogegen es Vorbehalte gibt. Einstellungsänderungen können am besten in der interaktiven Gruppendiskussion erreicht werden. »Selbstverfertigte« Gedanken wer-

242

Kapitel 8 · Interventionsformen und besondere medizinische Situationen

den leichter akzeptiert als vom Experten gelieferte. Beim Erwerb von Handlungskompetenzen wiederum steht das praktische Üben im Vordergrund. Schulungsleiter können die nötigen didaktischen Qualifikationen in speziellen Seminaren erwerben (Train-the-Trainer-Seminare). Lernziele. Durch konkrete Lernziele ist festgelegt,

was in einer Schulungseinheit erreicht werden soll. Lernziele bieten dem Schulenden und den Teilnehmern Struktur und Orientierung. Sie ermöglichen es zudem, den Schulungserfolg zu überprüfen. Hierzu gibt es Wissensfragebögen und Handlungstests. Der Patient soll aber nicht nur Wissen erwerben und bestimmte Handlungen ausführen können, sondern auch in Problemsituationen entscheidungsfähig werden.

8

Patientenorientierung. Die Förderung der Motiva-

tion zu Verhaltensänderung ist bei der Patientenschulung zentral. Neue krankheitsangemessene Verhaltensweisen werden eingeübt und im Alltag erprobt. Wenn Patienten als Experten ihrer Krankheiten betrachtet werden, müssen ihre individuellen Erfahrungen ernst genommen werden. Schulungsprogramme beschränken sich deshalb nicht auf Informationsvermittlung, sondern setzen an der Alltagssituation an: Die Wahrnehmungen und Bewertungen der Betroffenen, ihre Ziele und Motive müssen zum Gegenstand der Schulung gemacht werden. Damit kann zum einen das Engagement während des Schulungsprozesses gefördert werden. Zum anderen wird eigenverantwortliches Handeln erleichtert, und auf diese Weise werden optimale Voraussetzungen für einen Transfer in den Alltag geschaffen. Aus diesem Grund werden die Teilnehmer ermutigt, eigene Erfahrungen einzubringen und miteinander zu diskutieren. Ein interaktives Vorgehen bei der Schulung ersetzt den traditionellen Frontalunterricht. Wenn professionelle Betreuer zwar die notwendigen Informationen liefern, der Patient aber selbst auf dieser Basis seine Entscheidungen trifft, wird dieser auch stärker motiviert sein, Einstellungsund Verhaltensänderungen nach Abschluss der Schulung in das Alltagsleben zu übertragen.

! In einer großen Zahl wissenschaftlicher Studien hat sich erwiesen, dass intensive, umfassende, strukturierte Patientenschulungen effektiv und effizient (Kosten sparend) sind. Effektivität. Die Wirksamkeit von Schulungen wurde insbesondere für die Indikationsbereiche Diabetes mellitus, Herz-Kreislauf-Erkrankungen (z. B. koronare Herzkrankheit), Krankheiten der Atmungsorgane (z. B. Asthma), Krankheiten des Bewegungsapparats (z. B. functional restoration-Programme bei chronischen Rückenschmerzen) und Krebserkrankungen demonstriert. Erfolge wurden nachgewiesen sowohl im Hinblick auf die subjektive Lebensqualität als auch in Bezug auf »harte« medizinische Fakten, wie z. B. Mortalität oder Reinfarktrate bei der koronaren Herzkrankheit oder Häufigkeit der Spätkomplikationen bei Diabetes mellitus. Auch die Krankheitskosten infolge der Inanspruchnahme medizinischer Leistungen oder von Arbeitsunfähigkeit konnten vermindert werden. Die meisten Studien stammen allerdings aus den angelsächsischen Ländern, mit unterschiedlichen Gesundheits- und Sozialversicherungssystemen, so dass die Ergebnisse nicht ohne weiteres auf deutsche Verhältnisse übertragen werden können. Die Effekte von Schulungsmaßnahmen sind jedoch nicht in allen Ergebnisbereichen gleich gut. Sie halten unter Umständen auch nur kurz- bis mittelfristig an, so dass Nachsorgemaßnahmen (z. B. Telefonnachsorge) notwendig sind. Programme waren umso effektiver, je stärker sie verhaltensmedizinische, d.h. lernpsychologische Komponenten enthielten. Positive Ergebnisse wurden insbesondere auch dann erzielt, wenn die Programme bestimmten didaktischen Prinzipien folgten. Wesentlich ist dabei der Einbezug des Patienten, das heißt, die Schulungsinhalte sollten an den Bedürfnissen, den Fertigkeiten und Ressourcen der Patienten anknüpfen. Strukturierte Schulungsprogramme scheinen auch effektiver zu sein als offene Gesprächsgruppen. In einer randomisierten Studie mit Brustkrebspatientinnen bewirkte eine strukturierte Schulungsgruppe positive Effekte auf psychisches Befinden und Lebensqualität, die auch nach drei Jahren noch nachweisbar waren, während sich bei einer reinen Gesprächsgruppe zum Aus-

243 8.2 · Psychotherapie

tausch von Gefühlen zum Teil sogar Hinweise auf negative Effekte zeigten. Insbesondere Programme, die das Erleben von Selbstwirksamkeit fördern, waren bei Krebskranken wirksam. Hierbei handelte es sich um praktische Übungen oder Rollenspiele, die die Überzeugung stärkten, ein günstiges Gesundheitsverhalten auch unter widrigen Umständen ausführen zu können (Kompetenzerwartung). v Lernziele Gesundheitsberatung: Risikofaktoren, Verhaltensempfehlungen; Patientenschulung: Ziele, Komponenten, Didaktik, Effektivität.

Ì Vertiefen Faller H, Reusch A, Ströbl V, Vogel H (2008) Patientenorientierung und Patientenschulung. Rehabilitation 47:77-83 (Übersicht über aktuelle Entwicklungen)

8.2

Psychotherapie

Psychotherapie als ärztliches Behandlungsverfahren wird erst seit knapp 100 Jahren angewandt. Neue Erkenntnisse aus den damals jungen Disziplinen Psychiatrie und Psychologie führten zu unterschiedlichen Therapieformen, die mit jeweils eigenen theoretischen Modellen (7 Kap. 2.1 und 2.3) und Methoden psychische wie auch körperliche Beschwerden zu lindern suchen. Die wichtigsten Therapieformen werden in diesem Kapitel dargestellt. Psychotherapie ist ein sehr wirksames Verfahren, dessen Effekte sich mit denjenigen von Pharmakotherapie messen können. Neurobiologie und Psychotherapie. Psychothera-

pie verändert das Gehirn. Psychotherapieeffekte lassen sich in bildgebenden Verfahren nachweisen. Ein wichtiger Wirkfaktor von Psychotherapie ist es, belastende Gefühle wie Angst oder Ärger in Worte zu fassen und dadurch abzumildern. Psychotherapeuten unterstützen ihre Patienten durch aktives Zuhören darin, Worte für ihren emotionalen Zustand zu finden. Dass die Benennung von Gefühlen deren Intensität abmildert, konnte experimentell mittels funktionellem MRT demonstriert werden. Probanden erhielten Fotos mit Gesichtern präsentiert, die eine bestimmte Emotion zum Ausdruck

8

brachten. Wenn sie diese Emotion mit Worten benannten, zeigte die Amygdala eine geringere Aktivität. Erhöhte Aktivität wies eine Region im präfrontalen Cortex (rechter ventrolateraler PFC) auf, in welchem emotionsbezogene Informationen verarbeitet werden. Je höher die Aktivität in dieser Region, desto größer auch der Abfall der Aktivität in der Amygdala. Dies ist ein Beispiel für die Funktion des PFC, Emotionen zu regulieren. Bei Angststörungen zeigen sich Psychotherapieeffekte durch eine verminderte Aktivität in Amygdala und Hippocampus. Bei Zwangsstörungen vermindert sich der Metabolismus im rechten Nucleus caudatus. Bei beiden Krankheitsbildern sind die Effekte denjenigen ähnlich, die man nach Psychopharmakotherapie findet, was auf dieselben biologischen Mechanismen hinweist. Anders ist es bei der Depression. Hier zeigen sich die Wirkungen von Psychotherapie und Pharmakotherapie in unterschiedlich lokalisierten Aktivitätsmustern. Medikamentöse Therapie bewirkt eine Reduzierung der zu hohen Aktivität der Amygdala, Psychotherapie eine Normalisierung der zu geringen Aktivität des PFC. Beide Therapieansätze scheinen ihre Wirkung hier also durch unterschiedliche Mechanismen zu erzielen. Bildgebende Verfahren können vielleicht zukünftig benutzt werden, um herauszufinden, welche Behandlungsmethode bei einem bestimmten Patienten am aussichtsreichsten ist.

8.2.1

Psychoanalyse und tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

Die manchmal unter dem Oberbegriff »psychodynamische Psychotherapie« zusammengefassten Verfahren Psychoanalyse (Psa) und tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie (Tp) sind psychoanalytisch begründete Verfahren (7 Kap. 2.3). ! Psychodynamischen (psychoanalytisch begründeten) Verfahren gemeinsam ist die Annahme unbewusster psychischer Prozesse (Konflikte, Erlebens- und Handlungsmuster), die zu psychischen und körperlichen Beschwerden führen.

Das Ziel der Therapie besteht darin, durch neue Erfahrungen in der therapeutischen Beziehung die

244

8

Kapitel 8 · Interventionsformen und besondere medizinische Situationen

unbewussten Erlebensmuster zu verändern und Konfliktlösungen zu ermöglichen. Früher nahm man an, dass dies vor allem durch Bewusstmachen und Einsicht gelingt. Heute weiß man, dass neue Erfahrungen in der Therapie wichtiger sind. Psa und Tp unterscheiden sich in den Rahmenbedingungen (Setting) und der Zielsetzung: In der Psa liegt der Patient auf der Couch und der Therapeut sitzt ohne Blickkontakt am Kopfende. Die Sitzungen finden 2- bis 3-mal pro Woche über einen Zeitraum von mehreren Jahren statt. Ziel der Behandlung ist eine strukturelle Veränderung der Persönlichkeit. In der Tp sitzen sich Patient und Therapeut gegenüber und treffen sich ca. 1–1,5 Jahre lang einmal pro Woche. Die Behandlung hat häufig einen speziellen Schwerpunkt (Fokus), meist handelt es sich um einen umschriebenen Konflikt, dessen Lösung angestrebt wird. Freie Assoziation. Die Grundregel besagt, dass der Patient über alle ihm in den Sinn kommende Inhalte sprechen soll, auch wenn sie ihm nicht dazugehörig, unangenehm oder peinlich erscheinen. Eine unterstützende und Sicherheit vermittelnde Gesprächsatmosphäre soll es ihm ermöglichen, seine Äußerungen möglichst wenig einer Zensur zu unterwerfen, damit auch bisher abgewehrte Themen zur Sprache kommen können. Traumdeutung. In Trauminhalten können sich unbewusste Wünsche und Konflikte widerspiegeln. In der klassischen Psychoanalyse wurde der Traum als besonders geeigneter Zugang zum Unbewussten aufgefasst. Auch wenn Träume und deren Interpretation spezifisch für die psychoanalytischen Verfahren sind, so spielt die Traumdeutung heute nicht mehr eine so hervorgehobene Rolle wie früher. Traumberichte können als Gesprächsthema verwandt werden, genauso wie Erlebnisberichte, Phantasien oder Erinnerungen. Therapeutische Techniken. Zu den wichtigsten

Aufgaben des Therapeuten gehört es, den Schilderungen des Patienten »gleichschwebende Aufmerksamkeit« entgegenzubringen, also keine voreilige Auswahl zu treffen, und wo nötig nach Präzisierungen zu fragen (Klärung). Ebenso macht der Therapeut den Patienten auf sein aktuelles Verhalten in

der therapeutischen Beziehung oder Widersprüche in seinem Erleben aufmerksam (Konfrontation), wenn er darin Aspekte eines unbewussten Konflikts vermutet. Traditionell gilt die Deutung als Kernstück der Arbeit. Sie soll es dem Patienten ermöglichen, einen Zusammenhang zwischen seinen aktuellen Problemen und seinen (bislang) unbewussten Bedürfnissen herzustellen. Heute werden neue Beziehungserfahrungen als zentral angesehen (s. u.). Beim Durcharbeiten lernt der Patient, neue Erfahrungen und Einsichten immer wieder durchzuspielen und auch im Alltag umzusetzen. Da die Therapie darauf abzielt, die als bedrohlich oder schmerzhaft erlebten und daher verdrängten Erlebnisinhalte aufzudecken, ist mit Widerstand des Patienten zu rechnen. Dies hat zur Folge, dass in der Behandlung die charakteristischen Abwehrmechanismen (7 Kap. 2.3.5) des Patienten aktiviert werden. Widerstand richtet sich somit nicht gegen die gesamte Therapie oder die Person des Therapeuten, sondern gegen das Bewusstwerden unangenehmer Wünsche und Bedürfnisse. Der Status quo erscheint dem Patienten dann sicherer als eine Veränderung, die ihm Angst macht. Widerstand kann viele Formen annehmen: zu spät kommen, Termine versäumen, nur über Belangloses reden usw. Die therapeutische Beziehung. In der Psa wie der Tp kommt der therapeutischen Beziehung nicht nur aus Gründen des Vertrauens und der Unterstützung eine besondere Bedeutung zu, sondern sie ist ein zentrales »Werkzeug« für den Therapeuten. Die Haltung des Therapeuten ist von wohlwollender Zugewandtheit, Aufmerksamkeit, aber persönlicher Zurückhaltung gekennzeichnet. Er bringt sich nicht als Privatperson ein und benutzt den Patienten nicht zur Befriedigung eigener Bedürfnisse, z. B. nach Bewunderung oder Macht (Abstinenzregel). Er gibt weder Ratschläge, was der Patient tun solle, noch mischt er sich direkt in die Entscheidungen des Patienten ein (Neutralitätsregel). Diese zurückgenommene Haltung begünstigt es, die therapeutische Situation als Inszenierungsbühne für die früheren pathogenen Beziehungserfahrungen des Patienten zu benutzen.

245 8.2 · Psychotherapie

Klinik Widerstand Eine Patientin berichtet ohne große innere Beteiligung über 20 min lang allerlei Belanglosigkeiten, die sie seit der letzten Sitzung erledigt hat. Sie redet ohne Punkt und Komma und wirkt dabei recht hektisch und nervös. Schließlich gelingt es dem Therapeuten, sie mit ihrem Verhalten zu konfrontieren, indem er sie auf ihren ununterbrochenen und distanzierten Redefluss hinweist. Die Patientin ist zunächst ein wenig verwundert, fährt aber mit einer weiteren Episode, die sie noch zu berichten vergessen habe,

! Die therapeutische Situation weckt im Patienten Gefühle, die aus früheren Beziehungen stammen und nun dem Therapeuten entgegengebracht werden (Übertragung). Das daraus resultierende Verhalten des Patienten gegenüber dem Therapeuten offenbart – sozusagen »in Echtzeit« – die Erlebens- und Handlungsmuster, die der Introspektion des Patienten sonst nicht zugänglich wären. Der Therapeut kann nun gemeinsam mit dem Patienten versuchen, die unbewussten Beziehungsmuster zu verstehen.

Analog zur Übertragung werden die Gefühle des Therapeuten als Reaktion auf die Äußerungen des Klinik Beziehungsschemata Ein junger Mann kommt wegen ä sozialer Ängste zur Therapie. Er ist in einer überbehüteten Atmosphäre aufgewachsen, in der ihm viele Entscheidungen abgenommen und gleichzeitig nur wenig Freiraum zur eigenen Lebensgestaltung gelassen wurde. So konnte er bei anstehenden Fragen zwar immer zu seinen Eltern kommen, die ihm dann Lösungen nahelegten und für ihn durchsetzten, mit denen er jedoch letztlich nicht zufrieden war – so auch die Entscheidung zur aktuellen Ausbildung, in der er sich nicht wohl fühlt. Kritisiert er die Lösung den Eltern gegenüber, reagieren diese verärgert und werfen ihm vor, undankbar zu sein.

8

in gleichem Stil fort. Erst nach erneuter Konfrontation des Therapeuten mit ihrem Verhalten kann die Patientin innehalten. Im daran anschließenden Dialog stellt sich heraus, dass ihr geschiedener Ehemann nach langer Zeit einen Besuch angekündigt hat. Seither ist die Patientin in starke Betriebsamkeit verfallen, die ihr kaum Zeit zum Nachdenken lässt. Schließlich kann die Patientin erkennen, dass die Betriebsamkeit sie von ihren negativen Gefühlen gegenüber ihrem Exmann ablenkt (Verdrängung) und der starke Redefluss eine direkte Fortsetzung dieses Mechanismus darstellt.

Patienten als Gegenübertragung bezeichnet. Auch diese eigenen Empfindungen, wie z. B. Langeweile, Ärger oder Mitleid, dienen dem Therapeuten als Hinweise auf die Beziehungskonstellationen, die der Patient gestaltet. Um zu gewährleisten, dass der Therapeut nicht durch unbewusste Konflikte seinerseits seine Wahrnehmung der therapeutischen Beziehung verzerrt, ist eine Lehranalyse notwendig, die eigene unbewusste Tendenzen des Therapeuten aufarbeitet. Neue Beziehungserfahrung. Ein zentraler Wirk-

mechanismus von Psa und Tp besteht in einer neuen, korrigierenden Beziehungserfahrung. Der Ausgangspunkt des Konzeptes besteht darin, dass sich Menschen im Laufe ihrer Entwicklung ein im-

Sein implizites Wissen über die Beziehungsgestaltung geht entsprechend dahin, bei anstehenden Problemen Rat zu suchen und anzunehmen, auch dann, wenn dieser sein Problem nicht wirklich löst. Kritik und Ärger darüber äußert er nicht, da dies nur zu noch mehr Ärger führt, aber er bleibt mit einem Gefühl der Hilflosigkeit und Unfähigkeit zurück. Dieses pathogene Muster unterstützt seine Unselbständigkeit hinsichtlich eigener Entscheidungen und führt wegen des blockierten Ärgerausdrucks zu körperlicher Anspannung und mangelnder Durchsetzungsfähigkeit.

246

8

Kapitel 8 · Interventionsformen und besondere medizinische Situationen

plizites Wissen darüber aneignen, was in Beziehungen zu anderen Menschen geschehen wird (»unbewusste Erwartungen«). Dieses Wissen ist nicht bewusst und spontan abrufbar, so dass man ohne weiteres darüber Auskunft geben könnte. Es handelt sich vielmehr um nicht-sprachlich repräsentiertes Wissen, um Erlebens- und Handlungsmuster, die man automatisch ausführt, und zwar nicht nur in bekannten Situationen, sondern auch gegenüber neuen Beziehungspartnern. Auch in der Therapie handeln die Patienten nach eben diesen unbewussten Mustern, und der Therapeut hat nun die Aufgabe, so zu reagieren, dass die unbewussten Befürchtungen nicht eintreten. Er sollte sich in der Therapie so verhalten, dass die Beziehung zum Patienten sich nicht so entwickelt wie die früheren Beziehungen des Patienten zu seinen Eltern. Damit wird ein gefestigtes Beziehungsmuster, das beim Patienten in der Vergangenheit immer wieder zu psychischem Leid und belastenden Erfahrungen führte, infragegestellt und eine neue, korrigierende Erfahrung ermöglicht. Schon allein durch die neue therapeutische Erfahrung können verfestigte Muster verändert werden. Der Therapeut kann diese Muster jedoch auch darüber hinaus dem Patienten bewusst machen, indem er eine Parallele zieht zwischen dem aktuellen Erleben des Patienten und seinen früheren Erfahrungen mit den Eltern. Dies nennt man eine Übertragungsdeutung. Wenn auf diese Weise die neue Klinik Neue Beziehungserfahrung Das Beziehungsmuster des gerade beschriebenen Patienten veranlasst ihn beispielsweise, den Therapeuten nach konkreten Verhaltenstipps für seine sozialen Ängste zu fragen. Geht der Therapeut nun nicht konkret darauf ein, sondern ermuntert den Patienten, nach eigenen Lösungen zu suchen, so macht der Patient eine neue Beziehungserfahrung: Vermutlich wird der Patient überrascht sein, weil das Muster, gleich einen Rat zu bekommen, nicht »bedient« wird. Ebenso mag der Patient ärgerlich werden, weil er sich hilflos und unfähig fühlt. Mit Unterstützung des Therapeuten wird der Patient jedoch erfahren, dass Rat einholen nicht zur Folge haben

Beziehungserfahrung gemeinsam verstanden wird, gewinnt der Patient eine neue Einsicht, und zwar eine Einsicht, die nicht allein intellektuell-kognitiv ist, sondern emotional fundiert und damit von größerer Wirksamkeit auf sein Erleben und Verhalten.

8.2.2

Kognitive Verhaltenstherapie

! Die Verhaltenstherapie (VT) fußt auf der Anwendung allgemeinpsychologischer Lernmechanismen in der therapeutischen Praxis.

Aus den Befunden der experimentellen Lernpsychologie (7 Kap. 2.1 und 4.2) ist eine ganze Reihe von Interventionen entwickelt worden, die sich in erster Linie mit dem Problemverhalten sowie seinen auslösenden und aufrechterhaltenden Bedingungen beschäftigen. Von hervorgehobener Bedeutung sind hier die Expositionsverfahren und die operanten Verfahren, die in vielen Facetten in der VT eingesetzt werden (s.u.). Ihr Schwerpunkt liegt einerseits auf dem Abbau von erlernten unerwünschten Reaktionen, wie z. B. Ängsten, und andererseits auf dem Aufbau neu zu erlernender erwünschter Verhaltensweisen. Die Kritik an einer ausschließlich am Verhalten orientierten Therapie, die die gedanklichen Prozesse ihrer Patienten vernachlässigte (behavioristi-

muss, dass er bevormundet wird, sondern mit einem Gegenüber als Katalysator selbst in der Lage ist, Lösungen zu finden. Äußert sich der Patient ärgerlich oder kritisierend dem Therapeuten gegenüber, besteht ebenfalls die Gelegenheit für eine neue Beziehungserfahrung. Der Patient kann in der therapeutischen Beziehung die Erfahrung machen, nach Kritik oder Unmutsbezeugungen eben nicht der Undankbarkeit bezichtigt zu werden wie bei seinen Eltern, sondern beim Therapeuten weiterhin ein offenes Ohr und Unterstützung zu finden. Diese Erfahrung wirkt ermutigend auf ihn, so dass er sich immer mehr zutraut, selbständige Entscheidungen zu treffen und diese durchzusetzen.

247 8.2 · Psychotherapie

sches Modell), führte zur Weiterentwicklung der VT zur kognitiven Verhaltenstherapie (KVT). ! Die kognitive Verhaltenstherapie setzt an der Veränderung pathogener gedanklicher Wahrnehmungs-, Bewertungs- und Verarbeitungsmuster an, die unerwünschte Emotionen und Verhaltensweisen fördern.

Von besonderer Bedeutung sind hier Interventionen zur kognitiven Umstrukturierung und das so genannte ABC-Schema der Rational-EmotivenTherapie (s. u.). Mit dem Einzug der kognitiven Techniken haben die verhaltensorientierten Interventionen keineswegs an Bedeutung verloren, vielmehr sind die Methoden der KVT als Erweiterung der VT zu verstehen. Mit dem Begriff »Verhaltenstherapie« wird in der Praxis meist die Kombination von Interventionen der VT und der KVT verstanden – so gibt es heute kaum mehr Therapeuten, die rein verhaltenstherapeutisch arbeiten. Operante Verfahren. Die Interventionen dieser

Gruppe machen sich die Lernprinzipien der operanten Konditionierung zunutze und zielen darauf ab, durch Kontrolle der auslösenden Reize oder der Konsequenzen eines Verhaltens neues bzw. alternatives Verhalten aufzubauen. Hierzu wird in der individuellen Verhaltensanalyse das Problemverhalten mit seinen Auslösern und Konsequenzen detailliert beschrieben (SORKC-Schema, 7 Kap. 2.1.2), um konkrete Ansatzpunkte für Alternativen zu finden. Bei der Stimuluskontrolle geht es darum, dieKlinik Stimuluskontrolle Für ä Bulimie-Patientinnen ist es hilfreich, nur wenige und eher kalorienarme Lebensmittel zu Hause vorrätig zu haben. Verspürt die Patientin dann den Drang zu essen, wird sie kaum etwas dafür vorfinden und muss erst einkaufen gehen. Dadurch bekommt sie Gelegenheit, ihr Essverhalten zu kontrollieren, bevor die Attacke beginnt. Genau festgelegte Essenszeiten und -mengen helfen dabei, das Essen von seinen verstärkenden Konsequenzen (z. B. Spannungsreduktion) zu entkoppeln, weil so nicht »bei Bedarf« gegessen

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jenigen Situationen zu kontrollieren, die als Auslöser für problematisches Verhalten dienen, und sie so zu ändern, dass das Problemverhalten weniger wahrscheinlich wird. Gleichzeitig soll das Problemverhalten isoliert werden, indem alle seine angenehmen (und folglich verstärkenden) Begleiterscheinungen möglichst ausgeschaltet werden. Die Selbstbeobachtung ist ein anderes wichtiges Instrument zur Verhaltensänderung. Hierbei protokolliert der Patient Dauer, Häufigkeit und Intensität erwünschter und unerwünschter Verhaltensweisen, wobei schon das Registrieren des erwünschten Verhaltens als Belohnung (Verstärkung) und das Registrieren des unerwünschten Verhaltens als Bestrafung wirkt. Gleichzeitig erhält der Patient Feedback über sein Verhalten und kann darin Ansätze zur Veränderung finden. Häufig werden auch Verhaltensverträge eingesetzt, in denen sich der Patient per Unterschrift verpflichtet, ein neues Verhalten bis zur nächsten Sitzung auszuprobieren. In dem schriftlich festgehaltenen Kontrakt legt der Patient mit dem Therapeuten genau fest, welche Verstärker (bzw. Bestrafungen) bei (Nicht-)Einhaltung folgen. Um Verhalten aufzubauen, eignet sich auch die Selbstverstärkung, wobei nicht der Therapeut, sondern der Patient selbst die Konsequenzen seines Handelns bestimmt. So kann zum Beispiel eine Person, die sich beim Lernen immer wieder ablenken lässt, beschließen, sich erst dann mit alltäglichen erfreulichen Dingen (Fernsehen, Spaziergang, Telefonat mit Freund) zu belohnen, wenn sie eine festgelegte Zeit tatsächlich mit Lernen verbracht hat.

wird – also wenn die Spannung oder der Frust am größten ist, sondern unabhängig vom emotionalen Befinden. Ganz ähnlich kann ein Raucher seine Zigaretten statt wie bisher ständig verfügbar in der Hosentasche nun in einer separaten, mit Schloss versehenen Kiste in der Vorratskammer aufbewahren und die Schlüssel dazu im Schlafzimmer deponieren. Durch das Hinauszögern des Zugangs zu den Zigaretten wird die häufig automatisierte Ausführung des problematischen Verhaltens unterbrochen und einer bewussten Kontrolle zugänglich gemacht.

248

Kapitel 8 · Interventionsformen und besondere medizinische Situationen

Klinik Expositionsbehandlung

8

Herr H. leidet unter ä Höhenangst. Sobald er vor sich einen tiefen Abgrund sieht, bekommt er starke Angst und meidet daher solche Orte. Seine Behandlung mit stufenweiser Exposition in vivo sieht vor, ihn genau über die Störung und die Lernmechanismen seines Verhaltens aufzuklären, insbesondere über die Angst aufrechterhaltende Funktion seines Vermeidungsverhaltens. Mit diesem Wissen kann er den Sinn der Exposition verstehen. Nach seiner Einwilligung sucht er mit seinem Therapeuten zusammen zunehmend schwierigere (d. h. immer mehr Angst erzeugende) Orte auf. Sie beginnen mit kleinen Brücken über den örtlichen kleinen Fluss, gefolgt von Hochhausbalkonen auf der Höhe verschiedener Stockwerke und anderen hohen Stellen bis hin zum Fernsehturm. Herr H. bleibt mit dem Therapeuten so lange auf dem Hochhausbalkon, bis seine Angst sich

Exposition. Ziel der Expositionsverfahren ist der

Abbau der gelernten Angstreaktion. Der Kern besteht in der wiederholten Konfrontation des Patienten mit der Situation bzw. dem Gegenstand, der die Angst auslöst. Wichtig ist dabei, dass der Patient so lange in der Situation bleibt, bis das Angsterleben merklich nachlässt. Bricht der Patient die Exposition ab, bevor die Angst merklich nachgelassen hat, wird die Angst durch diese Vermeidung (negative Verstärkung!) wieder verstärkt. Da die Angstreaktion (aus physiologischen Gründen) nicht über einen langen Klinik Dysfunktionale Kognition Insbesondere depressive Personen neigen zu Denkfehlern: Ein guter Bekannter von Herr M. brach ein Telefonat mit den Worten »Ich kann jetzt grade nicht« ab und legte schnell auf. Herr M. reagierte enttäuscht und war davon überzeugt, sein Freund wolle von ihm nichts mehr wissen (voreilige Schlussfolgerung). Er hatte fortan die feste Erwartung, dass jeder weitere Anruf bei ihm ebenfalls ungünstig verlaufen werde (falsche Vorhersage).

merklich reduziert. Er bekommt zwar während der Übung intensive Angst und fängt an zu zittern und zu weinen, aber der Therapeut unterstützt ihn dabei, trotz der starken Angst durchzuhalten (z. B. durch Anleitung zu ruhigerem Atmen oder Blickkontakt) und auf die Angstreduktion zu warten. Herr H. verlässt den hohen Balkon erst, wenn sich seine Angst gemindert hat und er ohne intensive Angst hinunterschauen kann. Dieses Vorgehen wiederholt Herr H. an jedem der o. g. Orte mehrmals; bei jedem Durchgang tritt die Angst weniger stark auf und vergeht schneller wieder. Wenn die Angst schon deutlich reduziert ist, geht Herr H. alleine auf den Balkon, während der Therapeut in einiger Entfernung wartet, um die Abnahme der Angst nicht mit der Anwesenheit des Therapeuten zu koppeln. Zur Förderung seiner Selbständigkeit führt Herr H. die Expositionsübungen schließlich ganz alleine durch, bis die Angst so gut wie verschwunden ist.

Zeitraum hinweg aufrechterhalten werden kann, wird die Angstreaktion abnehmen und der Patient sich an diese Situation gewöhnen (Habituation). Die Konfrontation kann sowohl durch das tatsächliche Aufsuchen der Situation (»in vivo«) geschehen und/ oder auch nur in der bildlichen Vorstellung des Patienten (»in sensu«). Ebenso ist es möglich, sich dem Angst auslösenden Reiz langsam und stufenweise zu nähern (»systematische Desensibilisierung«) oder sich gleich in die maximal Angst auslösende Situation zu begeben (Reizüberflutung, flooding).

Frau Z. wurde über ihrer Arbeit sehr entmutigt, weil sie ständig unzufrieden mit ihrer eigenen Leistung war; der Bericht musste »perfekt« sein, bevor sie ihn abgeben konnte, ansonsten wäre sie eine totale Versagerin (Alles-oder-nichts-Denken). Herr F. bekam an der Kasse 10 Euro zu wenig Wechselgeld zurück, bemerkte dies jedoch erst zu Hause. Er war niedergeschlagen und davon überzeugt, dass ihm das dauernd passieren werde (übertreibende Verallgemeinerungen).

249 8.2 · Psychotherapie

Kognitive Umstrukturierung. Aus den o.g. verhaltensbezogenen Interventionen wird deutlich, dass bei diesen natürlich auch schon gedankliche Prozesse eine Rolle spielen (z. B. bei der Selbstbeobachtung). Bei Menschen mit psychischen Störungen finden sich häufig typische Gedankengänge, die die Symptomatik weiter perpetuieren. Sie weisen charakteristische Verzerrungen auf, die in der Therapie dem Patienten aufgezeigt und schrittweise verändert werden. In der KVT lernen die Patienten, solche häufig automatisch auftretenden, dysfunktionalen Kognitionen zu erkennen und durch angemessenere Gedanken zu ersetzen. Dies geschieht zum einen mit Hilfe gezielter Selbstbeobachtung der eigenen Gedanken, zum anderen mit Hilfe von gelenkten Fragen (sokratischer Dialog), die dem Patienten erkennen lassen, dass es auch andere und womöglich realitätsnähere Möglichkeiten der gedanklichen Bewertung gibt. So könnte der Therapeut Herr M. beispielsweise fragen, ob es noch andere Erklärungsmöglichkeiten für das Verhalten seines Bekannten gibt oder wie er denn herausfinden könnte, dass seine Vermutung, der Freund wolle nichts mehr von ihm wissen, richtig sei. Bei ähnlichen gedanklichen Prozessen setzt beispielsweise das ABC-Schema von Albert Ellis, dem Begründer der Rational-Emotiven Therapie, an. Es besagt, dass die Qualität der emotionalen Reaktion die Folge der eigenen inneren Bewertung eines Ereignisses ist. Negative Emotionen, die unser Verhalten steuern, sind folglich das Resultat unserer eigenen Bewertung bestimmter Ereignisse. Gelingt es, die innere Bewertung zu verändern, so ändern sich auch Emotionen und Verhalten. Beispiel: Nach einem Bewerbungsgespräch erhält jemand die Mitteilung, dass er aufgrund kommunikativer Schwächen für die Arbeitsstelle nicht angenommen wurde, und fällt in depressive Stimmung. Dass die »Ursache« der depressiven Stimmung nicht in der Ablehnung (also dem Auslöser) zu suchen ist, wird deutlich, wenn man sich vor Augen hält, dass es andere Personen gibt, denen das gleiche passiert, ohne in Depressionen zu verfallen. Sie bewerten das Ereignis anders, z. B.: »Schade, aber dann bewerbe ich mich eben woanders. Wenigstens weiß ich jetzt, woran ich noch arbeiten muss, und kann mich darauf vorbereiten.«

8

ABC-Schema der Rational-Emotiven Therapie (Beispiel) 4 A = Auslöser: Ich wurde für die Arbeitsstelle nicht angenommen. 4 B = Bewertung: »Das ist furchtbar! Ich schaffe das nie! Ich hätte die Arbeit so dringend gebraucht. Jetzt ist alles aus!« 4 C = Consequence: Depressivität, Rückzug, Resignation, Passivität, Suizidgedanken.

Verhaltensexperimente. Diese Technik setzt an

den Gedanken sowie am Verhalten an. Haben Patienten automatische, dysfunktionale Gedanken erkannt, können sie deren Realitätsgehalt in kleinen Experimenten überprüfen. So kann z. B. der Gedanke: »Ich strahle so viel Negatives aus, dass niemand etwas für mich tut« überprüft werden, indem Patient und Therapeut gemeinsam überlegen, wie man diesen Gedanken an der Realität testen könnte. Der Patient könnte z. B. in der Fußgängerzone Passanten fragen, ob sie für ihn einen Geldschein in Münzen wechseln würden. In der nächsten Sitzung kann die Auswertung des Experimentes vorgenommen werden. Gruppentraining der sozialen Kompetenz. In-

zwischen sind verschiedene gruppentherapeutische Programme entwickelt worden, die sich mit speziellen Problembereichen befassen. Darunter fällt auch das Gruppentraining Sozialer Kompetenzen (GSK). Bei diesem Training geht es um den Aufbau von sozialem Verhalten, was bei einer Reihe von psychischen Störungen als Behandlungsbereich eine Rolle spielen kann. Die Gruppe bietet gerade bei diesem Thema viele Vorteile, da in ihr eine Reihe von Lernbedingungen gleichzeitig realisiert werden: Den Teilnehmern wird ein Störungsmodell vermittelt, das sie gemeinsam auf ihre jeweilige Situation übertragen können. Sie lernen von den Berichten und Erlebnissen der anderen Teilnehmer und erfahren von ihnen Unterstützung. Das Programm vermittelt Strategien zur aktiven Bewältigung von Angst auslösenden Situationen (Hilfe zum Selbstmanagement) und enthält Übungen zur Unterscheidung zwischen aggressivem und selbstsicherem Verhalten sowie zwischen der Verbalisation von Gefühlen und Mei-

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Kapitel 8 · Interventionsformen und besondere medizinische Situationen

nungen (Diskriminationslernen). In der geschützten Atmosphäre der Gruppe können sie mit Hilfe von Rollenspielen neues Verhalten mehrfach ausprobieren und trainieren, erhalten Rückmeldung, was man ggf. noch anders machen könnte. Die beobachtenden Teilnehmer lernen an den Fortschritten der anderen (Modelllernen). Der Therapeut kann dem Patienten mit konkreten Vorschlägen bei Formulierungen helfen und sie ihm vorsagen (Prompting). Die Gruppensituation ist für Menschen mit sozialen Ängsten insgesamt eine Exposition mit der gefürchteten Situation, wobei das Ausmaß an Schwierigkeit in den Rollenspielen gut variiert werden kann.

8.2.3

8

Nondirektive Gesprächspsychotherapie

Im Alltagsgebrauch verstehen viele Menschen unter »Gesprächspsychotherapie« die Tatsache, dass sich zwei Menschen gegenüber sitzen und miteinander reden. Dies ist natürlich in vielen Therapieformen der Fall, jedoch steht der Begriff »Gesprächspsychotherapie« für eine ganz spezielle Therapieform, die sich durch ihr Menschenbild und die Gesprächstechnik von anderen Therapieformen abhebt. Die nondirektive Gesprächspsychotherapie (GT) oder auch klientenzentrierte Psychotherapie (Begründer: Carl Rogers) beruht auf der humanistischen Denktradition. Sie begreift den Menschen als freie Person, die sich autonom ständig weiterentwickelt. Der Mensch »ist« nicht, sondern »wird« ständig neu. Die GT versteht sich so auch in Abgrenzung zum von unbewussten Motiven gesteuerten Bild des Menschen der Psychoanalyse einerseits wie auch zur mechanistischen Ansicht des Behaviorismus. Im Zentrum der GT steht das Ziel, dem Menschen dazu zu verhelfen, sich voll zu entfalten (Selbstverwirklichung). Die Entwicklung des Menschen ist normalerweise durch ein zunehmendes Maß an Wachstum, Reife und Lebensbereicherung gekennzeichnet (Selbstaktualisierungstendenz). Gesunde Personen zeichnen sich dadurch aus, dass ihr tatsächliches Erleben mit dem Bild über ihre eigene Person (»Selbst«) in Übereinstimmung steht. Bei Menschen mit einer psychischen Störung fallen aus verschiedenen Gründen beide Bereiche

auseinander (Inkongruenz). Die Therapie besteht nun darin, die Selbstaktualisierungstendenz des Menschen zu stärken und wieder Raum zur Weiterentwicklung zu geben. Basisvariablen des Therapeutenverhaltens. Diesen Raum finden die Patienten in der therapeutischen Beziehung zum Therapeuten, wenn dieser den Kontakt zum Patienten in charakteristischer Weise gestaltet. Basisvariablen der therapeutischen Grundhaltung in der Gesprächspsychotherapie 4 positive Wertschätzung und emotionale Wärme, 4 Echtheit/Kongruenz, 4 einfühlendes Verstehen/Empathie.

Positive Wertschätzung und emotionale Wärme.

Dies bezeichnet die innere Haltung des Therapeuten, dem Patienten als Menschen in seiner Einzigartigkeit mit Akzeptanz, Achtung und Respekt zu begegnen. Der Patient soll sich vom Therapeuten uneingeschränkt akzeptiert fühlen. Er soll spüren, dass die Wertschätzung des Therapeuten nicht von einem bestimmten gewünschten Verhalten abhängt. Dies stärkt das Selbstvertrauen des Patienten und festigt sein Vertrauen in die Therapie. Darüber hinaus muss sich der Therapeut Wertungen und Beurteilungen dem Patienten gegenüber enthalten (das bedeutet nicht, dass er alles gut heißen muss, was der Patient sagt, tut und fühlt), sondern zunächst alle Erlebensinhalte des Patienten zur Kenntnis nehmen. Echtheit/Kongruenz. Echtheit bezieht sich auf die

Person des Therapeuten und meint, dass dieser sich im Kontakt mit dem Patienten nicht hinter einer Fassade versteckt oder in Floskeln mit dem Patienten redet. Vielmehr ist der Therapeut in der Beziehung offen und ehrlich und kommuniziert dies auch so. Dabei sollen Inhalt des Mitgeteilten, Tonfall, Mimik, Gestik und Gefühle in ihrer Aussage übereinstimmen. Diese Echtheit fördert zusammen mit der Wertschätzung das Vertrauen des Patienten, von seinen persönlichsten Dingen zu reden (Selbstoffenbarung), denn er erfährt, was in dem Thera-

251 8.2 · Psychotherapie

peuten vorgeht und kann sich daher ganz seiner eigenen Person widmen, ohne über die Reaktionen des Therapeuten spekulieren zu müssen. Einfühlendes Verstehen/Empathie. Der Therapeut versucht, das Erleben des Patienten – also dessen Wahrnehmungen, Bewertungen und Empfindungen – nachzuvollziehen und zu verstehen. ! Empathie wird realisiert durch die Verbalisierung emotionaler Erlebnisinhalte. Hierbei paraphrasiert (»spiegelt«) der Therapeut den emotionalen Gehalt der Äußerungen des Patienten und hebt dabei ganz gezielt die häufig nur »zwischen den Zeilen« erkennbaren und im nonverbalen Ausdruck sichtbaren Gefühlsregungen hervor. (Der Therapeut wiederholt folglich nicht nur papageienhaft das Gesagte, obwohl dieses Missverständnis häufig anzutreffen ist!)

Der Therapeut sollte hier so wenig wie möglich interpretieren. Meist ist es günstig, das Gesagte in fragendem Tonfall zu spiegeln, so dass sich der Patient aufgefordert fühlt, ggf. zu korrigieren oder genauer zu erklären. So werden Missverständnisse vermieden und gleichzeitig das emotionale Erleben des Patienten vertieft. Dieser Punkt verdeutlicht, dass die GT durchaus auch direktiv vorgeht, indem sie konsequent das aktuelle emotionale Erleben des Patienten fokussiert. Durch diese Art wird das Gefühlserleben der Patienten vertieft und die SelbstaktualisierungstenKlinik Verbalisation emotionaler Erlebnisinhalte Eine Patientin berichtet von wiederholten Konflikten mit ihren Freundinnen, bei denen sie sich ständig übergangen vorkommt. Ihre Vorschläge für Unternehmungen würden immer verworfen oder nur kurz aufgegriffen, um dann wieder ignoriert zu werden. Während die Patientin davon erzählt, wird ihre Stimme immer leiser, und sie sinkt kraftlos im Stuhl zusammen. Der Therapeut antwortet: »Das scheint Sie ja ganz schön zu belasten. So wie Sie das sagen, hört sich das sehr entmutigt an.« Patientin: »Ja, ich weiß auch überhaupt nicht

8

denz gestärkt, so dass durch diese vertieften Einsichten und Erlebnisse eine Verhaltensänderung möglich wird.

8.2.4

Systemische Familientherapie

! Kennzeichen von »systemischen« Therapien ist, dass sie die Symptome individueller Patienten im Kontext größerer Systeme, z. B. der Familie, verstehen.

Das Symptom eines Patienten wird in der systemischen Familientherapie als Resultat der vielfältigen und miteinander vernetzten Einflüsse des Systems »Familie« angesehen. Alle Elemente dieses Systems stehen miteinander in Beziehung und beeinflussen sich gegenseitig (zirkuläre Kausalität), so dass zur Entstehung eines Symptoms keine eindeutige Ursache eruierbar ist. Vielmehr entsteht durch dieses Zusammenspiel ein Gleichgewicht (Homöostase) der verschiedenen Kräfte, wobei die Krankheit eines Familienmitglieds als Resultat eines Ungleichgewichts in diesem Kräftespiel verstanden wird und nicht als »Schaden« in der Person. »Patient« ist zunächst derjenige, der die auffälligsten Symptome hat; er wird entsprechend als »identifizierter« Patient bezeichnet. Er trägt lediglich das Symptom, das jedoch eine Störung des ganzen Systems signalisiert. Typische Interventionen. Häufig befragt der The-

rapeut ein Familienmitglied über die Beziehung

mehr, was ich da noch machen soll. Ich finde das schrecklich.« (Dabei klopft sie mit der Faust ganz leicht auf die Stuhllehne, schüttelt den Kopf und presst die Lippen etwas zusammen.) Therapeut: »Ja, schrecklich … Haben Sie gerade Ihre Hand bemerkt? Mir scheint, dass Sie gerade unter Spannung stehen, oder?« Damit lenkt der Therapeut die Aufmerksamkeit auf den emotionalen Ausdruck der Patientin, die im weiteren Verlauf bemerkte, dass sie nicht nur entmutigt, sondern auch sehr ärgerlich auf ihre Freundinnen war, jedoch viel Angst spürte, ihren Ärger ihnen gegenüber zu äußern.

252

Kapitel 8 · Interventionsformen und besondere medizinische Situationen

Klinik Reframing Im Rahmen einer Familientherapie wird deutlich, dass die Eltern einer essgestörten Patientin nur noch deshalb zusammenbleiben, weil ihre Tochter krank ist. Der Therapeut »erschüttert« das

8

bzw. das Verhalten zweier anderer Familienmitglieder (zirkuläre Fragen). Zum Beispiel fragt er die Tochter, wie der Vater reagiert, wenn die Schwester ihren Freund nach Hause bringt. Dieses Vorgehen fördert differenziertes Denken und die Unterscheidung unter den Familienmitgliedern. Eine zentrale Rolle spielt auch das Reframing (Umdeuten). Dabei versucht der Therapeut, die eingefahrenen Muster der Familie umzudefinieren und in einen neuen Zusammenhang zu stellen. So erscheint das Problem in einem neuen Zusammenhang, zu dem sich alle Familienmitglieder neu orientieren müssen. Symptomverschreibungen (paradoxe Intervention) eignen sich ebenfalls, um festgefahrene Interaktionsmuster in Bewegung zu bringen. Hierbei werden Handlungen »verschrieben«, die – auf den ersten Blick – zum Problem führen oder es aufrechterhalten (im Klinik-Beispiel, dass der Sohn keine Arbeit annimmt und zu Hause bleibt). Ziel dieser Interventionen ist es, Bewegung in das System zu bringen und den Aufmerksamkeitsfokus von den gewohnten und letztlich das Problem aufrechterhaltenden Punkten wegzulenken. Im Beispiel wurde der Schwerpunkt von den Streitereien der Eltern um die Wertigkeit der Arbeit des Sohnes auf das eigentliche Thema, die Ablösung, gelenkt. Dieses Thema war bisher jedoch durch den Streit komplett überlagert.

Klinik Paradoxe Intervention Bei Müllers entstanden ständig Konflikte, die sich um die Arbeitssituation des 25-jährigen Sohns drehten. Trotz vieler Möglichkeiten, eine Arbeitsstelle anzunehmen, kam aufgrund von Streitereien um die Wertigkeit der Beschäftigung nie ein Arbeitsverhältnis zustande, und der Sohn

Familiensystem, indem er die Familie mit einer positiven Neuinterpretation (Reframing) der Essstörung der Tochter entlässt. Die Essstörung wird z. B. als verzweifelter Versuch dargestellt, eine drohende Trennung der zerstrittenen Eltern zu verhindern.

! Die Idee einer systemischen Behandlung besteht darin, das Gleichgewicht des Systems »Familie«, in dem sich zwischen den Mitgliedern krankmachende Erwartungen, Deutungs- und Kommunikationsmuster eingespielt haben, zu »stören«, damit sich wieder ein neues Gleichgewicht einstellen kann und das »Symptom« (die Krankheit eines Mitglieds) überflüssig wird.

8.2.5

Entspannungstechniken

Andauernder Stress führt häufig zu innerer Unruhe und Anspannung. Bei dauerhafter Belastung kann die Fähigkeit zu entspannen verloren gehen, so dass der notwendige körperliche und seelische Ausgleich fehlt. Dieser Zustand begünstigt die Entwicklung von psychosomatischen und psychischen Störungen. Daher sind Entspannungstechniken inzwischen ein fester Bestandteil psychotherapeutischer Behandlungsprogramme geworden. Die Palette an Entspannungsmethoden ist umfangreich. Allen Techniken ist jedoch gemeinsam, dass sie über ein gleichförmiges Ritual einen »Ausstieg« aus belastenden Situationen und Gedanken ermöglichen, so dass sich innere Ruhe und körperliche Entspannung ausbreiten können. Grundvoraussetzung für alle Techniken ist es, für die Dauer

blieb in der Abhängigkeit der Eltern zu Hause. Der Therapeut gab den Eltern den Auftrag, ihren Sohn in den nächsten 4 Wochen konsequent wie einen 10-Jährigen zu behandeln. Aus eigenem Antrieb entschloss sich dieser, zu einem Freund zu ziehen und selbständig eine Arbeit zu suchen.

253 8.2 · Psychotherapie

8

der Übung alle anderen Dinge zurückzustellen und sich nur auf sich selbst zu konzentrieren, ohne dabei jedoch die Entspannung krampfhaft »erkämpfen« zu wollen.

den anderer Sinneseindrücke ist allen imaginativen Verfahren gemeinsam. Diese Verfahren bilden einen (fließenden) Übergang zur Hypnose.

Progressive Muskelrelaxation. Bei der Progres-

8.2.6

siven Muskelrelaxation (PMR) nach Jacobson wird durch die bewusste, abwechselnde An- und Entspannung von Muskelgruppen ein Zustand tiefer körperlicher Entspannung erreicht. Während der Übung werden einzelne Muskelpartien in einer bestimmten Reihenfolge zunächst angespannt, die Spannung für ein paar Sekunden gehalten und anschließend wieder gelöst. Die Personen sollen dabei ihre Konzentration auf den Unterschied zwischen Anspannung und Entspannung und auf die begleitenden Empfindungen in den entsprechenden Körperteilen richten. Das Ziel der PMR ist die Senkung des allgemeinen Muskeltonus unter das normale Niveau und die Verbesserung der Körperwahrnehmung – insbesondere der Wahrnehmung des Muskeltonus. Durch häufiges Wiederholen lernen die Personen, den Zustand ihrer Muskeln jederzeit wahrzunehmen und bei Bedarf zu entspannen. Imaginative Verfahren. Viele Menschen besitzen

die Fähigkeit, sich in ihrer Vorstellung in emotional getönte Situationen hineinzuversetzen und erleben dabei die mit den Vorstellungen verbundenen Empfindungen (wahrscheinlich aus der eigenen Erinnerung heraus). So ist es möglich, durch Imagination sein Empfinden zu verändern. Diesen Mechanismus machen sich alle imaginativen Entspannungsverfahren zu nutze. Im Autogenen Training stellt man sich eine körperliche Empfindung vor, die mit Entspannung einhergeht, und unterstützt diese Vorstellung, in dem man sie innerlich mit Worten wiederholt (z. B. »Mein Arm ist ganz schwer.«). In einer Phantasiereise werden bestimmte Orte imaginiert, die für eine Person mit Ruhe und Entspannung verbunden sind. Dabei ist es wichtig, in der Vorstellung alle Sinnesmodalitäten einzubeziehen, um die Imagination so konkret und lebendig wie möglich werden zu lassen, damit auch die entsprechenden körperlichen Zustände wachgerufen werden. Das Element der Konzentration auf einen bestimmten Fokus und damit das teilweise Ausblen-

Hypnose

! Mit Hypnose ist eine Intervention gemeint, bei der der Patient durch Suggestion einen speziellen Bewusstseinszustand (Trance) erlebt.

Im Trancezustand ist der größte Teil der Aufmerksamkeit auf eine bestimmte Sache gerichtet, so dass die restliche Umgebung kaum noch wahrgenommen wird. Um einen solchen Zustand zu erleben, bedarf es der Fähigkeit, Suggestionen in lebhafte Vorstellungen umzusetzen. Bei der Einleitung einer Trance wird die Aufmerksamkeit – meist durch die monotone Sprache des Therapeuten – von den äußeren Reizen weg auf das innere Erleben gelenkt. Die Folge ist zunächst meist eine körperliche Entspannung. Der so entstandene Entspannungszustand ist zusätzlich mit einer Beruhigung der inneren Rhythmen (z. B. Atmung und Pulsschlag) verbunden, so dass der Blick auf das innere Erleben in ganz besonderer Weise möglich wird. ! Hypnose ist kein sicherer Weg, Zugang zu verdrängten Erinnerungen zu finden. Hypnotisierte Patienten sind sehr anfällig dafür, infolge suggestiver Fragen falsche Erinnerungen zu produzieren. Hypnotherapie. Das Ziel der Hypnotherapie ist

nicht, den Patienten durch entsprechende Suggestionen zu etwas zu bewegen, das dieser u. U. gar nicht will, sondern vielmehr, dem Patienten dabei zu helfen, seine Möglichkeiten für sich nutzbar zu machen. Die therapeutische Hypnose hat das Ziel, den Patienten zu mehr Selbstbestimmung und geistiger/körperlicher Gesundheit zu verhelfen und steht damit in deutlichem Gegensatz zur ShowHypnose! Sie zielt auf die systematische therapeutische Nutzung der mit der Trance einhergehenden mentalen und physiologischen Prozesse. Darunter fallen die Veränderung physiologischer Prozesse,

254

Kapitel 8 · Interventionsformen und besondere medizinische Situationen

die u.a. die Entspannung und Wundheilung unterstützen. Durch die Transformation von Wahrnehmungen und Symptomen können beispielsweise Schmerzen in ihrer Dauer und Qualität verändert wahrgenommen werden bzw. einen Teil des negativen Affektes verlieren. Diese analgetische Wirkung wird heute gezielt bei der Anästhesie von Zahnbehandlungen eingesetzt.

8.2.7

Neuropsychologische Therapie

Erkrankungen oder Verletzungen des Gehirns

8

haben häufig erhebliche und lang andauernde Konsequenzen wie z. B. Einschränkung des Gesichtsfeldes, Verlust der Sprache, Gedächtnisstörungen oder Teillähmungen (7 Kap. 4.1). Grundlage der Behandlung ist die Erkenntnis, dass das Gehirn in seiner Struktur veränderbar ist und auch nach einer schwerwiegenden Schädigung noch erhebliche Plastizität besitzt, d.h. dass ausgefallene Gehirnareale sich wieder regenerieren (Restitution) oder die Funktion der ausgefallenen Areale durch alternative Strategien übernommen werden können (Kompensation). Zum neuropsychologischen Training gehört jedoch nicht nur Wiederherstellung von Funktionen, sondern auch die Entwicklung neuer Lebensziele, der Umgang mit bleibenden Beeinträchtigungen und Behinderungen und die Bewältigung der emotionalen Belastung, die mit bewährten psychotherapeutischen Methoden angegangen werden. ! Neuropsychologische Therapie nutzt die Plastizität des Gehirns zur Wiederherstellung ausgefallener Hirnfunktionen. Restitution. Um ausgefallene Funktionen über den

Weg der Restitution wieder herzustellen, darf das betroffene Gehirnareal nicht vollständig zerstört sein, damit die verbleibenden Strukturen die Funktionen übernehmen können. Durch eine intensive und repetitive Stimulation der geschädigten neuronalen Netzwerke kann deren Funktionieren teilweise oder vollständig wieder reaktiviert werden. Das geschieht z. B. mit Computerprogrammen zum Aufmerksamkeits- oder Gedächtnistraining. Bei Schlaganfallpatienten können ausgefallene Gesichtsfeldfunktionen durch ein Gesichtsfeldtraining mit

Stimulation durch Lichtreize wiederhergestellt werden. Bei Lähmungen führt eine Fixierung der gesunden Hand, die den Patienten zwingt, die geschädigte Hand zu benutzen, zu Funktionsverbesserungen (Constraint-induced Movement Therapy, 7 Kap. 4.2.1). Diese Übungen müssen über einen längeren Zeitraum mit intensiver Wiederholung durchgeführt werden, um eine Reaktivierung der ausgefallenen Hirnstrukturen zu erreichen. Kompensation. Hier werden die Aufgaben geschädigter Systeme durch andere Funktionen übernommen – das geschädigte Hirnareal regeneriert sich nicht wieder. Dies bedeutet, dass die Patienten lernen müssen, ihre Alltagsaufgaben mit den noch vorhandenen und intakten Fähigkeiten anzugehen (z. B. das Benutzen von Gedächtnishilfen, wie etwas Aufschreiben, oder spezielle Erinnerungsstrategien zur Kompensation von Gedächtnisstörungen oder eine Zeichensprache als Ersatz für die ausgefallene akustische Sprache). Zur Kompensation gehört auch der Prozess der Umorientierung, wenn klar ist, dass alte Fähigkeiten nicht mehr wiedererlangt werden können und dadurch alte Ziele bzw. Anforderungen unrealistisch geworden sind. Im neuropsychologischen Training lernen die Patienten, diese Einschränkung zu verarbeiten und nach alternativen Lebensplänen oder Perspektiven zu suchen, die für sie bewältigbar sind.

8.2.8

Behandlungssettings

Psychotherapie kann in verschiedenen Rahmenbedingungen (Settings) und Organisationsformen durchgeführt werden. Üblich ist die ambulante Einzeltherapie, zu der der Patient in der Regel einmal pro Woche den Therapeuten aufsucht und mit ihm alleine seine Anliegen bearbeitet. Es ist jedoch auch möglich, dass ein Patient gemeinsam mit seinem Partner eine Therapie durchführt (Paartherapie), z. B. bei Partnerkonflikten oder sexuellen Problemen, oder mehrere Patienten in einer gemeinsamen Sitzung mit dem Therapeuten arbeiten (Gruppentherapie), so dass die Patienten voneinander lernen oder im unmittelbaren Kontakt mit der Gruppe therapeutische Erfahrungen machen können. Gruppentherapien finden häufig im stationären Kontext

255 8.2 · Psychotherapie

statt, wo die Möglichkeit besteht, Patienten mit ähnlichen Diagnosen bzw. ähnlichem Schweregrad der Störung zusammenzufassen. Ein stationärer Aufenthalt stellt für die Patienten durch das nicht alltägliche Umfeld, die Entlastung vom Alltag in Beruf/ Familie und die Konzentration auf die eigene Person eine besondere Möglichkeit dar, Veränderungen einzuleiten. Meist bedarf es nach einer mehrwöchigen stationären Therapie aber einer weiterführenden ambulanten Therapie, um die in die Wege geleiteten Veränderungen im Alltag umzusetzen und zu festigen.

8.2.9

Störungsspezifische Psychotherapie

Eine aktuelle Entwicklung in der Psychotherapie besteht darin, sich von der ausschließlichen Anwendung eines bestimmten Therapieansatzes (Psychoanalyse oder Verhaltenstherapie) zu lösen und stattdessen Therapieprogramme zusammenzustellen, deren Interventionen speziell auf eine psychische Störung und deren Charakteristika zugeschnitten sind. Mit der Entwicklung dieser Programme verbindet sich die Hoffnung, die Patienten nach festgestellter Diagnose einer wirksamen und speziell für sie geeigneten Therapie zuweisen zu können (störungsspezifische Indikation). Der theoretische Hintergrund und eine detaillierte Beschreibung des Vorgehens sind dafür in einem Therapiemanual festgehalten, einerseits um eine korrekte Durchführung des Programms zu gewährleisten und andererseits auch, um die Vorgehensweise transparent und damit besser nachvollziehbar und vermittelbar zu machen. Solche störungsspezifischen Therapiemanuale gibt es inzwischen für eine große Anzahl von Störungen, so z. B. für Depressionen, Angststörungen, Zwangsstörungen, Essstörungen, Posttraumatische Belastungsstörung, einige Persönlichkeitsstörungen und somatoforme Störungen. Die Wirksamkeit dieser Programme ist meist durch randomisierte klinische Studien gut belegt; dennoch ist ihr Einsatz umstritten, denn der Erfolg einer Psychotherapie hängt nicht nur vom geschickten Einsatz geeigneter Interventionen ab (Therapietechnik), sondern auch von einer Reihe anderer Faktoren. So unterscheiden sich die Patienten hin-

8

sichtlich ihrer Persönlichkeit, ihrer Stressverarbeitungsstrategien, ihrer Behandlungsmotivation oder ihrer Art des Beziehungsaufbaus zum Therapeuten, ihres sozialen und wirtschaftlichen Hintergrundes und einer ganzen Reihe anderer Dinge. All diese Unterschiede können ein jeweils recht andersartiges Vorgehen in der Therapie notwendig machen, was jedoch in den Beschreibungen der Behandlungsmanuale so nicht berücksichtigt werden kann. Und tatsächlich legen die Ergebnisse aus der Psychotherapieforschung nahe, dass spezielle Therapietechniken nur zu etwa 15% für das Therapieergebnis verantwortlich zu machen sind. Ein anderer Kritikpunkt besteht darin, dass eine Überlegenheit störungsspezifischer Programme gegenüber traditioneller Psychotherapie noch nicht ausreichend untersucht und damit auch nicht belegt ist. Dieser Nachweis ist auch erheblich schwieriger zu führen, da hierzu zwei wirksame Verfahren miteinander verglichen werden müssen und etwaige Unterschiede zwischen beiden weniger deutlich zu Tage treten bzw. geringer ausfallen als im Vergleich zu einer Kontrollgruppe ohne Behandlung. Dennoch sprechen für den Einsatz dieser Programme, dass sie leichter zu vermitteln und hinsichtlich einer lege artis ausgeführten Behandlung besser zu überprüfen sind. Es bleibt die Herausforderung für die Therapeuten, das Programm auf die jeweiligen individuellen Erfordernisse der Patienten anzupassen; ansonsten besteht die Gefahr, sich zwar an das Manual zu halten, aber dennoch für bestimmte Patienten unpassende Interventionen einzusetzen. v Lernziele Psychodynamische Psychotherapie (Psychoanalyse, tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie): unbewusster Konflikt, Übertragung, Gegenübertragung, freie Assoziation, Traumdeutung, neue Beziehungserfahrung, Übertragungsdeutung, Widerstand, Abstinenz, Neutralität; Verhaltenstherapie, kognitive Therapie: Verhaltensanalyse, Stimuluskontrolle, Exposition = Konfrontation, in sensu, in vivo, systematische Desensibilisierung, Reizüberflutung, dysfunktionale Kognitionen, sokratischer Dialog, ABC-Schema; nondirektive Gesprächspsycho6

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Kapitel 8 · Interventionsformen und besondere medizinische Situationen

therapie = klientenzentrierte Gesprächspsychotherapie: Selbstaktualisierung, Basisvariablen: Wertschätzung und Akzeptanz, Echtheit/Kongruenz, Empathie (Verbalisierung emotionaler Erlebnisinhalte); systemische Familientherapie: zirkuläres Fragen, Reframing, paradoxe Intervention; Entspannungsverfahren: progressive Muskelrelaxation, imaginative Verfahren (autogenes Training, Phantasiereise); Hypnose, Hypnotherapie; neuropsychologische Therapie; Behandlungssettings; störungsspezifische Psychotherapie.

Ì Vertiefen

8

Kriz J (2007) Grundkonzepte der Psychotherapie. 6. Aufl. Belz, Weinheim (erklärt in gut verständlicher und komprimierter Form Hintergründe, Theorieansätze und Vorgehensweisen der wichtigsten Therapieschulen) Margraf J, Schneider S (Hrsg) (2008) Lehrbuch der Verhaltenstherapie. 3. Aufl. Springer, Berlin (zweibändiges Lehrbuch, in dem sowohl allgemeine Konzepte und Interventionen der Verhaltenstherapie als auch Ätiologie und therapeutisches Vorgehen für einzelne psychische Störungen anschaulich beschrieben werden) Senf W, Broda M (Hrsg) (2007) Praxis der Psychotherapie. Ein integratives Lehrbuch. 4. Aufl. Thieme, Stuttgart (umfassendes Werk, das schwerpunktmäßig tiefenpsychologische Therapie beschreibt, daneben aber auch Einblick in viele andere Therapieformen sowie in Diagnostik, Störungsbilder und berufspraktische Themen gibt)

8.3

Intensiv- und Notfallmedizin

8.3.1

Der Patient als Notfall oder auf der Intensivstation

Medizinische Notfallsituationen entstehen nicht nur bei Naturkatastrophen oder Flugzeugabstürzen, sondern ereignen sich tagtäglich, etwa wenn Menschen in einen Verkehrsunfall involviert sind, einen Suizidversuch unternehmen oder einen Herzinfarkt bekommen. Jedes Mal stehen solche Extremereignisse mit psychosozialen Faktoren in einem engen Zusammenhang. Oft werden sie durch soziale oder psychische Belastungen mit ausgelöst oder zumindest unterhalten. So kann beispielsweise eine Arbeitslosigkeit zu Alkoholismus und infolge dessen zu suizidalem Verhalten führen. Der Tod eines nahen Angehörigen kann zu einem psychischen Schock, chronische Ehekonflikte können zu einer

Depression führen. Hinzu kommt, dass das psychosoziale Umfeld selbst häufig wichtige Informationen für die Diagnosegewinnung beinhaltet. Beispielsweise kann bei einem bewusstlosen Patienten, der keine äußerlichen Verletzungen aufweist, ein Spritzenbesteck den Hinweis geben, dass er sich eine Überdosis Heroin gespritzt hat. Aus einer psychosozialen Perspektive sind Notfallsituationen dadurch gekennzeichnet, dass sie einen unausweichlichen Charakter haben, in der Regel unvorhersehbar sind und ein hohes traumatisches Potential in sich bergen. Den Betroffenen stehen ähnliche Erfahrungswerte meist nicht zur Verfügung, um das Erlebte einordnen zu können. Statistisch spielen psychiatrische Notfälle, die z. B. Suizidversuche oder auch akute Belastungsreaktionen umfassen, eine nicht unerhebliche Rolle und werden je nach Einzugsgebiet mit bis zu 10% der Notarzteinsätze registriert.

8.3.2

Schock (psychischer Ausnahmezustand) und verzögerte Reaktionen

Patienten reagieren in solchen Extremsituationen häufig mit einem psychischen Ausnahmezustand oder psychischem Schock. Klinisch spricht man dann von einer akuten Belastungsreaktion. Dies bildet sich innerhalb von Stunden oder wenigen Tagen wieder zurück. Nicht selten kann es aber zu verzögerten psychischen Reaktionen kommen, die erst Tage oder Wochen nach dem Ereignis auftreten. Das Vollbild solcher Ausnahmezustände, das dann mehr als 3 Monate andauert, nennt man posttraumatische Belastungsstörung. Diese ist gekennzeichnet durch Albträume, Intrusionen (Flashbacks), d.h. sich unwillkürlich aufdrängenden Gedanken an die Krankheit oder den Unfall, Vermeidungsverhalten, vegetative Übererregbarkeit und emotionale Abstumpfung (7 Kap. 2.2.1). Die Dauer und der Schweregrad des Traumas, das Gefühle der fehlenden Kontrolle, Selbstvorwürfe, aber auch mangelnde soziale Unterstützung und (früh-)kindliche Belastungen können als Risikofaktoren für eine Chronifizierung angesehen werden.

257 8.3 · Intensiv- und Notfallmedizin

8.3.3

Psychosoziale Belastungsfaktoren auf der Intensivstation

Die Behandlung auf einer Intensivstation stellt für die Betroffenen eine starke Belastung dar. Dies gilt sowohl für Patienten, die nach einem Unfall unvorbereitet auf der Intensivstation wieder zu sich kommen, als auch für Patienten nach einer geplanten Operation.

Psychosoziale Belastungsfaktoren von Patienten auf der Intensivstation 4 Reizmonotonie: Auf der Intensivstation herrscht einerseits ein Reizmangel. Die Patienten sind von ihrer gewohnten Umgebung abgeschottet. Gleichzeitig sind sie immer wiederkehrenden monotonen Reizen, z. B. den Geräuschen und Piepstönen der Apparate, ausgeliefert. Die Fülle an gleichzeitig auf sie einprasselnden Wahrnehmungen kann zeitweise sogar in einer Reizüberflutung resultieren. 4 Bewusstseinstrübung: Insbesondere nach einer Operation, aber auch nach einem Schlaganfall kann ein akutes hirnorganisch bedingtes Psychosyndrom (Durchgangssyndrom) auftreten, das mit einem eingeschränkten Bewusstsein einhergeht. 4 Verlust der Intimsphäre: Auf der Intensivstation gibt es keinen Ort, wohin der Patient sich zurückziehen könnte. Auch in seinen intimsten Körperfunktionen ist er den Blicken des Personals ausgesetzt. 4 Informationsdefizit: Intensivpatienten sind oft Maßnahmen ausgesetzt, deren Sinn und Zweck sie nicht verstehen. 4 Isolation: Intensivpatienten entbehren eine feste Alltagsstruktur. Es fällt ihnen deshalb schwer, nach dem Erwachen die Orientierung wiederzugewinnen und aufrechtzuerhalten. Wegen der fehlenden Zeitgeber (ständiges Licht, ständige Geräuschkulisse) kann der Schlaf-WachRhythmus gestört sein.

8

Aufgrund dieser Belastungen, aber auch der Einflussfaktoren der Grunderkrankung, der vorbestehenden Persönlichkeit und der Bewältigungsfertigkeiten können bei Intensivpatienten viele unterschiedliche psychische Störungen auftreten. Früher hat man für dieses Spektrum psychischer Störungen den Begriff Intensive-Care-Unit-Syndrom (ICUSyndrom) gebraucht. Diese Bezeichnung suggeriert, dass es sich dabei um etwas für Intensivstationen Spezifisches handle. Dies ist aber nicht der Fall. Statt vom ICU-Syndrom zu sprechen, wird deshalb heute empfohlen, die auftretenden psychischen Störungen nach den auch sonst üblichen Klassifikationssystemen zu diagnostizieren (z. B. hirnorganisches Psychosyndrom, Depression, Angststörung etc.). Ein Patient mit einem ä hirnorganischen Psychosyndrom ist bewusstseinsgetrübt, zeitlich und örtlich desorientiert, verwirrt, innerlich oder auch motorisch unruhig oder sogar aggressiv. Durch diese Symptome ist die Kommunikation erheblich erschwert. Leichte Formen des organischen Psychosyndroms werden oft verkannt oder als psychogen fehleingeschätzt. Typische Abwehrmechanismen. Die Intensivbe-

handlung führt dem Patienten die Lebensbedrohlichkeit seiner Erkrankung und die Abhängigkeit seiner Vitalfunktionen von medizinischem Personal und Apparaten vor Augen. Die dadurch ausgelöste Todesangst kann Abwehrmechanismen auf den Plan rufen (7 Kap. 2.3.5). Charakteristisch sind Verleugnung (Nichtwahrhabenwollen der Lebensbedrohung), aber auch Regression, d.h. die Flucht in einen Zustand der Hilflosigkeit. Manche Patienten trauen sich nicht mehr zu, ohne Unterstützung durch das Beatmungsgerät allein zu atmen, oder entwickeln große Angst, wenn sie von der Intensivstation auf eine Normalstation verlegt werden sollen. Diese Regression ist insofern nachvollziehbar, als die Patienten während der Intensivbehandlung einen starken Kontrollverlust erfahren. Umso wichtiger ist es, die Patienten zu unterstützen, Schritt für Schritt die an Personal oder Apparate delegierten Funktionen selbst wieder zu übernehmen.

8

258

Kapitel 8 · Interventionsformen und besondere medizinische Situationen

8.3.4

Betreuungserfordernisse

Patienten müssen darin unterstützt werden, Orientierung zu gewinnen (z. B. eine im Blickfeld sichtbare Uhr). Sie sollen alle relevanten Informationen erhalten, sobald sie von der Bewusstseinslage her dazu fähig sind. Im Zweifelsfall sollte davon ausgegangen werden, dass der Patient bei Bewusstsein ist, und auch mit bewusstlosen Patienten ist ein höflicher und respektvoller Umgang selbstverständlich. Wenn Patienten nachvollziehen können, weshalb eine bestimmte Therapiemaßnahme notwendig ist, tolerieren sie diese besser und erleben sie als weniger bedrohlich. Deshalb sollte man Patienten, wenn immer möglich, erklären, was man mit ihnen macht und warum man es macht. Man sollte den Patienten vermitteln, dass Ängste und Depressivität normale Reaktionen in ihrer Situation darstellen. Wenn es ihnen erlaubt ist, ihre Gefühle auszusprechen, hilft ihnen dies mehr als eine vorschnelle Beruhigung. Kommunikations- und Informationsprobleme.

Patienten, die intubiert sind und beatmet werden, können sich nicht durch Sprache verständigen. Darauf sollte man den Patienten schon bei der präoperativen Aufklärung hinweisen. Als Ersatz für die sprachliche Kommunikation können Zeichen, wie Nicken und Kopfschütteln auf geschlossene Fragen, Handzeichen oder auch schriftliche Kommunikation mittels Tafel oder Klemmbrett und Filzstift fungieren. Wenn der Patient psychotische Symptome (Wahnvorstellungen) hat oder intoxiziert (Alkohol, Drogen) ist, liegt meist kein ausreichender Realitätsbezug vor, und eine geordnete Exploration ist erschwert. Beim talk-down geht es darum, dass der Arzt durch direktives Vorgehen versucht, dem Patienten die Angst vor der aktuellen Situation zu nehmen. Er appelliert an seine Bewältigungsmechanismen und weist darauf hin, dass er jetzt in sicherer ärztlicher Hand ist und alles Menschenmögliche für ihn getan wird. Der Arzt sollte dabei das Gefühl vermitteln, dass er die Situation im Griff hat. Einbeziehung von Angehörigen. Angehörige sind eine wichtige Ressource zur Unterstützung des Patienten. Wenn Angehörige regelmäßig zu Besuch kommen, erfährt der Patient, dass sie an ihn denken und ihn nicht aufgeben. Dadurch wird sein Gene-

sungsverlauf gefördert. Besonders wichtig ist die Möglichkeit zu engem Kontakt auf der Kinderstation, damit der Krankenhausaufenthalt für das Kind nicht zu einer traumatischen Erfahrung wird, aber auch, um die Ängste und Sorgen der Eltern zu mildern. So sollte ein Kind bei der Anamneseerhebung auf dem Schoß der Mutter sitzen, der Teddybär darf mitgenommen werden oder eine Spritze (ohne Nadel) wird dem Kind mitgegeben, um die Angst zu verringern und die Kooperationsbereitschaft zu erhöhen. Andererseits brauchen Angehörige selbst Unterstützung, zumal wenn der Patient noch bewusstlos ist und sie seinen Zustand hilflos mit ansehen müssen, ohne Kontakt mit ihm aufnehmen zu können. Aus dieser Hilflosigkeit heraus kann es vorkommen, dass sie immer wieder die gleichen Fragen zur Prognose stellen, die geduldig beantwortet werden müssen. Manche Angehörige verschieben ihre Wut darüber, dass ein geliebter Mensch schwerkrank ist, auf das Behandlungsteam, machen diesem Vorwürfe oder versuchen es zu kontrollieren. Eine möglichst kontinuierliche Information und eine Grundhaltung der Akzeptanz können es dem Team erleichtern, solche schwierigen Situationen zu bewältigen. Eine besondere Herausforderung stellt das Gespräch mit Angehörigen verstorbener Patienten dar. Für einen gelungenen Trauerprozess ist es günstig, wenn Angehörige die Patienten beim Sterben begleiten können oder sich wenigstens nach dessen Tod noch einmal von ihm verabschieden dürfen (7 Kap. 8.7.5). Für die Gesprächsführung bei der Übermittlung der Todesnachricht gelten dieselben Prinzipien wie bei der Mitteilung einer schwerwiegenden Diagnose (7 Kap. 5.5.3): ungestörte Gesprächsgelegenheit, persönliche Zuwendung, Ermittlung der bisherigen Informationslage der Angehörigen, klare und verständliche Mitteilung des Todes, Akzeptanz gegenüber Gefühlen von Ohnmacht und Trauer sowie Vermittlung von Unterstützungsangeboten. Kooperation mit psychosozialen Diensten. Für

eine Intensivstation ist es hilfreich, mit einem psychosozialen Dienst zusammenzuarbeiten. Dieser kann sowohl zur direkten psychotherapeutischen Behandlung von Patienten als auch für die Unter-

259 8.3 · Intensiv- und Notfallmedizin

stützung der Teamkommunikation herangezogen werden. Für ängstliche und angespannte Patienten sind Entspannungsverfahren angezeigt. Diese haben im Unterschied zu sedierenden Medikamenten den Vorteil, dass sie sich nicht nachteilig auf den Bewusstseinsgrad auswirken. Angstzustände und Panikanfälle können z. B. auftreten, wenn ein langzeitbeatmeter Patient von der Beatmung abtrainiert werden soll. Auch Trauer und Depressivität können psychotherapeutische Unterstützung erfordern. Wenn es gelingt, die Mitarbeiter der Intensivstation in Gesprächsführungstechniken zu schulen, können sie immer mehr Aufgaben des Psychotherapeuten selbst übernehmen, so dass ein Konsilbesuch überflüssig wird. Zur Behandlung psychischer Störungen stehen schließlich auch medikamentöse Ansätze zur Verfügung.

8.3.5

Belastungen beim ärztlichen und pflegerischen Personal

Ärzte und Rettungspersonal, die im Notfalldienst tätig werden, sind einem zusätzlichen Handlungsund Entscheidungsdruck ausgesetzt. So erfordert die Überbringung der Todesnachricht an Angehörige mit der Bitte um Organspende besonderes Einfühlungsvermögen. Auf der einen Seite besteht eine verstärkte Vulnerabilität (Verletzbarkeit) der Betroffenen. Auf der anderen Seite steht das Notfallpersonal vor der Aufgabe, eine schnelle Entscheidung herbeizuführen. Neben einer raschen Anamneseerhebung und einer diagnostischen Zuordnung muss häufig bereits präklinisch eine medikamentöse Behandlung eingeleitet werden. Daraus können Fehlhandlungen und Fehleinschätzungen resultieren. Um eine optimale Versorgung zu gewährleisten, ist es sinnvoll, dass der zuständige Arzt eine Einsatzfrequenz von ca. 100–800 Notfalleinsätzen im Jahr bewältigt. Ist die Zahl zu hoch, sind Fehleinschätzungen und psychische Überforderungen deutlich höher. Ist die Einsatzzahl zu niedrig, fehlt dem Arzt die entsprechende Praxis. Teamsupervision. Mobile Einsatzgruppen der

Hilfsorganisationen bieten Kriseninterventionen an. Man nennt das Vorgehen auch Debriefing: Nach dem Einsatz werden ereignisnah die psychischen

8

Belastungen der einzelnen Teilnehmer angesprochen, Erklärungsmodelle über die Entstehung wie auch die Verarbeitung von Stress geliefert und eine Neuorientierung ermöglicht. Dabei geht es darum, vom »hilflosen Opfer« zum »aktiven Bewältiger« zu werden. Ein Beispiel hierfür ist das »Critical Incident Stress Management« (CISM). Routinemäßiges Debriefing wird inzwischen nicht mehr empfohlen, da es sich nicht als wirksam, ja möglicherweise sogar als schädlich herausgestellt hat. Sekundärtraumatisierung. Beim Rettungsdienst-

personal kann ein Krankheitsbild auftreten, das der posttraumatischen Belastungsstörung sehr ähnlich ist. Man spricht dann von einer Sekundärtraumatisierung. Das Rettungspersonal erlebt stellvertretend zum Unfallopfer psychisch ebenfalls das Trauma (stellvertretende Traumatisierung). Die Häufigkeit liegt je nach Ausmaß der Notfälle zwischen 3 und 15%. Neben dem Erkennen einer Sekundärtraumatisierung hat das Krankheitsbild auch gesundheitsökonomische Relevanz (Krankheitstage, Ausfallzeiten). Der leitende Arzt muss für sich selbst und für seine Mitarbeiter über diese zusätzliche Belastung Bescheid wissen, um früh intervenieren zu können. Dies geschieht dadurch, dass er beispielsweise die Dienstzeiten für den Mitarbeiter reduziert und ihn über das Krankheitsbild aufklärt oder die Indikation für eine Psychotherapie stellt. Auch Ärzte und Pflegekräfte auf Intensivstationen sind stärker belastet als diejenigen peripherer Stationen. Dies zeigt sich beispielsweise in erhöhtem Krankenstand und hoher Fluktuation (Wechsel des Arbeitsplatzes). Psychosoziale Belastungsfaktoren von Ärzten und Pflegekräften auf der Intensivstation 4 Hohe Sterblichkeit: Auf Intensivstationen sterben 20–30% der Patienten. Oft ist Heilung das einzige Erfolgskriterium, und der Tod wird als Niederlage erlebt. 4 Frühzeitige Verlegung der Patienten, so dass keine kontinuierliche Beziehung aufgebaut werden kann (z. B. Aufwachstation). 6

260

Kapitel 8 · Interventionsformen und besondere medizinische Situationen

4 Schwierige Kommunikation mit bewusstseinsgetrübten Patienten. 4 Hektik und Zeitdruck. 4 Konfrontation mit emotional belastenden Situationen. 4 Rahmenbedingung wie geringe finanzielle Entlohnung und Schichtdienst.

8

Burn-out-Syndrom. Die genannten Belastungen können zu einem Burn-out-Syndrom führen (7 Kap. 5.2.5). Zunächst engagieren sich viele Ärzte oder Pflegekräfte auch über ihre Arbeitszeit hinaus und schränken dafür ihre Freizeitaktivitäten und sozialen Kontakte ein. Daraus resultieren chronische Müdigkeit und Erschöpfung. Schließlich müssen sie ihr Engagement wieder zurücknehmen, und an die Stelle des therapeutischen Aktionismus können Distanz zum Patienten und ein desillusionierter, zynischer Umgang mit ihm treten. Motivation und Arbeitszufriedenheit nehmen ab. Emotionale Beschwerden, wie Depressivität, Verlust der Freude an Freizeitaktivitäten, sozialer Rückzug und psychosomatische körperliche Beschwerden treten auf. Prävention. Neben einer Gestaltung der Arbeits-

bedingungen (Pausen, Erholungszeiten) und des Arbeitsklimas (Gefühle der Überlastung rechtzeitig ansprechen) stellen regelmäßige Weiterbildung und Supervision Maßnahmen gegen burn-out dar. In Balint-Gruppen und Fallsupervisionen können schwierige Situationen im Umgang mit Patienten bearbeitet werden (Beispiel: Entscheidung über lebensverlängernde Maßnahmen). v Lernziele Akute Belastungsreaktion, posttraumatische Belastungsstörung, Belastungsfaktoren für Patienten auf der Intensivstation, hirnorganisches Psychosyndrom (Durchgangssyndrom), Debriefing, Sekundärtraumatisierung, Belastungsfaktoren für Ärzte und Pflegekräfte auf der Intensivstation, Burn-out-Syndrom.

Ì Vertiefen Bengel J (Hrsg) (2004) Psychologie in Notfallmedizin und Rettungsdienst. 2. Auflage. Springer, Berlin (umfassende Darstellung der psychologischen Aspekte bei Notfallsituationen) Brunnhuber S (2005) Psychiatrische Notfälle. In: Brunnhuber S, Frauenknecht S, Lieb K (Hrsg) Psychiatrie und Psychotherapie. Elsevier, München, S 397–402 (Übersicht zu den wichtigsten psychiatrischen Notfällen mit klinischen Beispielen und konkreten Handlungsanweisungen) Köllner V, Deister A (2001) Psychosoziale Situation und psychologische Betreuung in der Intensivmedizin. In: Burchardi H, Larsen R, Schuster HP, Sutter PM (Hrsg) Intensivmedizin. 8. Aufl. Springer, Berlin, S 35–96 (sehr guter Überblick über die Thematik mit vielen praktischen Ratschlägen und Gesprächsbeispielen)

8.4

Transplantationsmedizin und Onkologie

8.4.1

Transplantationsmedizin

Seit im Jahr 1963 die erste Nierentransplantation vorgenommen wurde, sind in Deutschland ca. 93.000 Organe übertragen worden (Stand 2008). Am häufigsten werden Nieren transplantiert, gefolgt von Leber- und Herztransplantationen. Seltener werden Übertragungen von Pankreas und Lunge vorgenommen. Die jährliche Zahl der Transplantationen ist in der Vergangenheit leicht angestiegen und lag nach Angaben der Deutschen Stiftung Organtransplantation (DSO) im Jahr 2008 bei ca. 4.600. Allerdings ist der Bedarf an Transplantaten viel größer als das Angebot: Etwa 12.000 Patienten warten in Deutschland auf ein Organ. Nierentransplantation. Im Jahr 2008 wurden in Deutschland ca. 2200 Nierentransplantationen nach postmortaler Organspende durchgeführt. Dazu kommen noch ca. 500 Transplantationen nach Lebendnierenspende. Die Niere ist eines der wenigen Organe, das vom lebenden Spender entnommen werden kann. Durch diese Möglichkeit können die Wartezeiten auf ein Transplantat deutlich verkürzt und bessere Ergebnisse hinsichtlich der Transplantatfunktionsraten erzielt werden (5-Jahres-Transplantatfunktionsrate bei Lebendspende ca. 83%, bei postmortaler Spende ca. 70%).

261 8.4 · Transplantationsmedizin und Onkologie

! Bei der Lebendnierenspende handelt es sich um einen mit den üblichen Risiken behafteten operativen Eingriff an einem gesunden Menschen, der ausschließlich dem Wohl einer anderen Person dient. Vor diesem Hintergrund werden Aspekte der Freiwilligkeit (subtiler Druck von Angehörigen, Schuldgefühle) und Unentgeltlichkeit (Ausschluss von Organhandel) der Spende wichtig. Lebertransplantation. Nicht immer ist chronischer

Alkoholkonsum der Grund für ein Versagen der Leber, auch Krebserkrankungen oder Hepatitis können eine Lebertransplantation notwendig machen. Lebertransplantate können postmortal, aber auch vom lebenden Menschen entnommen werden (Lebersegment). Jährlich werden in Deutschland ca. 1100 Lebertransplantationen durchgeführt (5-Jahres-Transplantatfunktionsrate ca. 60% bei Ersttransplantation). Herztransplantation. Die erste menschliche Herz-

transplantation (1967 durch Christiaan Barnard in Kapstadt) scheiterte aufgrund der Abstoßungsreaktion. Erst mit der Einführung wirksamer Immunsuppressiva in den 80-er Jahren des 20. Jahrhunderts etablierte sich der Eingriff bei terminaler Erkrankung des Herzmuskels. In Deutschland werden jährlich ca. 400 Herz- und Herz-Lungentransplantationen vorgenommen (5-Jahres-Transplantatfunktionsrate fast 70%). Patienten mit terminaler Herzinsuffizienz, die auf eine Transplantation warten, sind einer starken psychischen Belastung ausgesetzt. Im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung ist die Rate an Angststörungen und depressiven Verstimmungen erhöht. Auch die Lebensqualität ist deutlich schlechter. Knochenmarktransplantation. Eine Knochen-

mark- oder Stammzellentransplantation wird vor allem zur Therapie von Blutkrebserkrankungen eingesetzt. Zunächst wird das blutbildende System des Patienten durch eine Chemo- oder Strahlentherapie weitgehend zerstört, anschließend durch die Transplantation von gesunden Blutstammzellen wieder aufgebaut. Diese Stammzellen werden direkt aus dem Blut oder aus dem Knochenmark eines Spenders gewonnen.

8.4.2

8

Psychosoziale Situation bei Transplantationen

Psychosoziale Belastungen. Je nach Behandlungsphase ist der Patient unterschiedlichen psychosozialen Belastungen ausgesetzt. Im Vorfeld einer Transplantation sind durch die meist chronischen Erkrankungen (z. B. Herz- oder Niereninsuffizienz) die körperliche, psychische und soziale Funktionsfähigkeit eingeschränkt. Viele Patienten müssen ihre Berufstätigkeit, vertraute Rollen und Lebensumstände aufgeben. Soziale Kontakte und angenehme Aktivitäten werden häufig durch die Behandlung (z. B. Dialyse) eingeschränkt. Die Lebensqualität kann dadurch deutlich vermindert sein. Depressionen und Ängste zählen in dieser Phase zu den häufigsten psychischen Beeinträchtigungen. Wartezeit. Da die Anzahl der auf eine Transplanta-

tion wartenden Patienten die Anzahl der zur Verfügung stehenden Spenderorgane deutlich übersteigt, müssen Transplantationspatienten zum Teil sehr lange Wartezeiten in Kauf nehmen. Viele sterben »auf der Warteliste«. Für Patienten und Angehörigen ist die Wartezeit psychisch belastend, da einerseits die Organerkrankung und die Beschwerden fortschreiten und andererseits die Dauer der Wartezeit ungewiss ist und damit auch die langfristige Lebensplanung in Frage steht. Die Angst, vor Eingang eines geeigneten Organs zu versterben, kann sehr belastend sein. Dies trifft insbesondere bei lebenswichtigen Organen wie Herz, Lunge oder Leber zu, wo die Organfunktion nicht wie bei den Nieren durch die Dialyse auch über eine längere Zeit ersetzt werden kann. Die Verteilung der Organe nach Dringlichkeit erfolgt für Deutschland über Eurotransplant in Leiden (NL). Unmittelbar vor der Transplantation können Ängste vor der Operation (präoperative Angst) und der Zeit danach verstärkt auftreten. Manche Patienten empfinden es als belastend, dass bei vielen Transplantationen der Tod eines anderen Menschen die Voraussetzung für das eigene Weiterleben darstellt. Lebensqualität nach Transplantation. Zahlreiche Studien belegen eine Verbesserung der Lebensqualität nach einer Transplantation. Präoperative

Depressivität und mangelnde soziale Unterstützung

262

Kapitel 8 · Interventionsformen und besondere medizinische Situationen

wirken sich allerdings ungünstig auf die Lebensqualität aus und stellen sogar Risikofaktoren für eine erhöhte Sterblichkeit nach Transplantation dar. Nachsorge. Die Betreuung der Patienten endet

nicht mit der Operation. Das Langzeitergebnis nach einer Transplantation hängt ganz entscheidend von der Güte der Nachsorge ab. Im Allgemeinen ist das körperliche Befinden der Empfänger nach Transplantation gut. Dennoch erfordert das Leben mit dem neuen Organ eine Umstellung der Lebenssituation: regelmäßige Einnahme von Immunsuppressiva, regelmäßige Kontrollen der Medikamentennebenwirkungen und der Funktionsfähigkeit des Transplantats. Die Compliance des Patienten trägt entscheidend zum langfristigen Erfolg der Transplantation bei.

8

Veränderung des Körpererlebens. Der Empfän-

ger muss lernen, mit dem neuen – eigentlich fremden – Organ zu leben und es in sein Körperbild zu integrieren. Dies ist häufig schwieriger, wenn das Organ von einem Verstorbenen stammt, da Schuldgefühle aufkommen können. Bei der Lebendnierenspende treten selten Schwierigkeiten bezüglich des Körpererlebens beim Empfänger auf, wenn es dem Spender gut geht. Beim Prozess der Integration des neuen Organs kommt es vor, dass der Empfänger das neue Organ personifiziert. Dies drückt sich darin aus, dass das Transplantat als »Gast im Körper« oder als »Freund« begrüßt wird oder dass dem Organ ein Namen gegeben wird.

8.4.3

Psychoimmunologische Aspekte der Transplantation, Immunkonditionierung

Um die Abstoßungsreaktion eines transplantierten Organs zu verhindern, müssen vom Patienten lebenslang immunsuppressive Medikamente eingenommen werden. Regelmäßige ärztliche Kontrollen sind notwendig, um auf mögliche Nebenwirkungen rechtzeitig reagieren zu können. Alle Immunsuppressiva beeinträchtigen die natürliche Abwehrleistung des Körpers gegen Bakterien, Viren und Pilze. Zudem besteht eine erhöhte Gefahr, an Krebs zu erkranken.

Im Forschungsfeld der Psychoimmunologie wurde festgestellt, dass immunologische Funktionen konditionierbar sind (7 Kap. 2.1.1). Da die medikamentöse Immunsuppression mit zahlreichen Nebenwirkungen einhergeht, wird in der Forschung der Frage nachgegangen, ob Konditionierungsprozesse genutzt werden können, um die Immunabwehr zu schwächen und damit eine Abstoßung des Transplantats zu verhindern. Im Tierexperiment haben sich erste Erfolge gezeigt, die Anwendung am Menschen ist bislang noch nicht möglich.

8.4.4

Rechtliche und ethische Aspekte

Voraussetzung für eine postmortale Organspende ist die Feststellung des Hirntods des Spenders. Für die Spende von Organen gilt in Deutschland die »erweiterte Zustimmungsregelung« (Transplantationsgesetz, 1997). Dies bedeutet, dass eine Organentnahme nur möglich ist, wenn der Verstorbene zu Lebzeiten zugestimmt hat (z. B. in einem Organspenderausweis dokumentiert). Liegt kein Organspenderausweis vor, können die Angehörigen auf der Grundlage des mutmaßlichen Willens des Verstorbenen über eine Organspende entscheiden. Für die Angehörigen stellt dies eine sehr schwierige Situation dar, da sie meist erst kurz zuvor vom Tod eines geliebten Menschen erfahren haben und emotional sehr aufgewühlt sind. Ist der Wille des Verstorbenen den Angehörigen nicht bekannt, so spielt die Einstellung der Angehörigen zur Organspende bei der Entscheidung eine wichtige Rolle. Auch für den Arzt ist es oft nicht leicht, Angehörige auf eine Organspende anzusprechen und die Bitte um Spende von Organen in angemessener Weise zu äußern. Spezielle Schulungsprogramme für medizinisches Personal sind hilfreich, um Unsicherheiten zu reduzieren und die Bereitschaft zur Organspende zu erhöhen. In anderen Ländern (z. B. Österreich) gilt eine Widerspruchslösung. Dies bedeutet, dass nach dem Tod Organe entnommen werden können, sofern der Spender zu Lebzeiten nicht seinen Widerspruch dokumentiert hat.

263 8.4 · Transplantationsmedizin und Onkologie

8.4.5

Lebendspende

Spender-Empfänger-Probleme am Beispiel der Lebendnierenspende. Bei Lebendnierenspenden

handelt es sich bei Spender und Empfänger in der Regel um Verwandte bzw. Personen, die sich sehr nahe stehen. Eine Transplantation kann sich stark auf die Beziehungen innerhalb der Familie bzw. die Partnerschaft auswirken. Das frühzeitige Erkennen eines Konfliktpotentials ist von entscheidender Bedeutung für den Operationserfolg wie auch für die Vermeidung psychischer Belastungen nach der Transplantation. Spender und Empfänger sehen sich bei der Entscheidung zur Lebendnierenspende zwangsläufig einem inneren Konflikt ausgesetzt: Für den Spender besteht ein ambivalentes Verhältnis zwischen dem Wunsch, einem Angehörigen zu helfen, und dem eigenen Bedürfnis nach körperlicher Unversehrtheit und Schmerzfreiheit. Beim Empfänger steht die Hoffung auf Heilung dem Bewusstsein gegenüber, dass ein nahe stehender Mensch sich einem nicht unbedenklichen operativen Eingriff unterziehen muss. Das Ausmaß der inneren Konflikte von Spender und Empfänger wird in starkem Maße von der emotionalen Nähe der Betroffenen beeinflusst. Eine ausführliche ärztliche Aufklärung und psychologische Beratung von Spender und Empfänger sind notwendig, um die Entscheidung zu reflektieren und sicherzustellen, dass beide Beteiligte hinter dem Entschluss stehen. Eine positive Einstellung zur Lebendnierenspende gilt als Voraussetzung für den langfristigen Erfolg der Transplantation. Da bei der Lebendnierenspende ein gesunder Mensch einem Risiko ausgesetzt wird, um einem anderen Patienten zu helfen, sind an die Einwilligung zur Lebendnierenspende besonders strenge Anforderungen geknüpft. Insbesondere muss gewährleistet sein, dass eine tragfähige Beziehung zwischen Spender und Empfänger besteht und dass die Spende freiwillig erfolgt (d.h. ohne Druck durch Familienmitglieder, ohne Einschränkung der Entscheidungsfreiheit durch psychiatrische Erkrankungen etc.). Darüber hinaus muss dafür Sorge getragen werden, dass keine finanziellen Interessen die Entscheidung beeinflussen. Um einer Kommerzialisierung im Sinne von »Organhandel« vorzubeugen, ist im Transplantationsgesetz festgelegt, dass die Spen-

8

de nur zwischen Verwandten ersten und zweiten Grades bzw. zwischen Personen mit besonderer persönlicher Verbundenheit (z. B. Lebensgefährten) erfolgen und nicht vergütet werden darf. Auch bei optimaler Aufklärung und guter Beziehung zwischen Spender und Empfänger kann es vorkommen, dass – insbesondere kurz vor dem Operationstermin – Unsicherheiten beim Spender auftreten. Einerseits fühlt der Spender sich verpflichtet, seine Zusage zu halten, andererseits können Zukunftsängste aufkommen, die in dem Wunsch münden, die Niere als »eigene Notreserve« zu behalten. Der Druck auf den Spender kann sich verstärken, wenn er sich von den Ärzten alleine gelassen fühlt, wenn die Aufmerksamkeit nach erfolgter Einwilligung zunehmend dem »eigentlichen Patienten« gilt und die erwartete Anerkennung von Seiten der Angehörigen ausbleibt. Stehen Spender und Empfänger der Lebendnierenspende ablehnend gegenüber, können Probleme nach der Operation (z. B. Wundschmerz beim Spender oder Abstoßungsreaktionen beim Empfänger) die Beziehung extrem belasten und die Betroffenen psychisch überfordern. Es gilt als gesichert, dass sich bestehende Beziehungskonflikte und psychische Probleme bei Spender und Empfänger durch eine Transplantation nicht verbessern, sondern vielmehr ein Risiko für die postoperative Anpassung darstellen. Vor diesem Hintergrund ist die Untersuchung der Beziehungsdynamik sowie der Motivation zur Spende unumgänglich. Positive Folgen der Lebendnierenspende. In der

Regel wirkt sich die Lebendnierenspende positiv auf Spender und Empfänger aus. Der Empfänger erfährt eine Verbesserung der Lebensqualität und des psychischen Gesamtbefindens, was auch häufig mit einer Erhöhung des Selbstwertes und dem Gefühl eines »neuen Lebens« verbunden ist. Auch beim Spender gibt es Hinweise darauf, dass sich eine erfolgreiche Transplantation positiv auf die Psyche auswirkt. Insbesondere eine Stärkung des Selbstwertgefühls und das Bewusstsein, etwas Sinnvolles getan zu haben, können die Lebensqualität des Spenders positiv beeinflussen. Dass der Empfänger normalerweise weniger eingeschränkt ist als vor der Operation, erleichtert das gemeinsame Leben (v.a. bei Ehepartnern) beträchtlich. Die Beziehung wird im optimalen Fall gestärkt.

8

264

Kapitel 8 · Interventionsformen und besondere medizinische Situationen

8.4.6

Belastungen bei Krebskranken

Der Einbruch einer ä Krebserkrankung stellt für die meisten Menschen ein äußerst belastendes Lebensereignis dar. An erster Stelle steht die Todesdrohung. Während Gesunde meist nicht daran denken, dass sie einmal sterben müssen, ist dies für Krebskranke unmittelbare psychische Realität, und zwar zunächst unabhängig von den Behandlungsmöglichkeiten und der tatsächlichen Prognose. Die natürliche Selbstverständlichkeit des Daseins ist verloren gegangen. Auch nach einer erfolgreichen Primärbehandlung bleibt der Verlauf unsicher. Wie ein Damokles-Schwert hängt die Bedrohung durch ein Rezidiv über der Zukunft. Hinzu kommen körperliche Beschwerden durch die Erkrankung wie auch durch eingreifende Behandlungsmaßnahmen (Operation, Bestrahlung, Chemotherapie), die dem Betroffenen den Verlust der körperlichen Integrität vor Augen führen. Das Körperbild verändert sich. Frauen empfinden nach einer Mastektomie (Brustamputation) ihre körperliche Attraktivität und Weiblichkeit als vermindert. Infolge der reduzierten Leistungsfähigkeit müssen möglicherweise Alltagsaktivitäten eingeschränkt werden. Oft ist der ganze bisherige Lebensentwurf in Frage gestellt. Lebensziele müssen überdacht oder neu gefunden werden. Hieraus können Trauer über den Verlust, aber auch Auflehnung, Hader und Wut über das als ungerecht erlebte Schicksal resultieren. Soziale Rollen in Beruf und Familie stehen in Frage: Werde ich weiter meinen Beruf ausüben können? Werde ich meine Familie versorgen können? Wie wirkt sich die Erkrankung auf meine Partnerschaft aus? Auf der einen Seite ist ein Schwerkranker in hohem Maße auf andere angewiesen, ist beispielsweise abhängig von Ärzten, die zentrale Therapieentscheidungen treffen, und von Angehörigen, die ihn unterstützen (oder auch nicht). Auf der anderen Seite ist Krebs noch immer eine Krankheit, über die man nicht gerne spricht. Kommunikationstabus sind verbreitet. Oft trauen sich Angehörige nicht, offen über die Krankheit zu sprechen, oder Patient und Angehörige vermeiden aus Befangenheit gemeinsam dieses belastende Thema. Manchmal kommt es auch zu sozialem Rückzug oder gar Stigmatisierung durch die Umgebung.

Emotionale Folgen. Vor dem Hintergrund der aufgeführten Belastungsquellen ist es verständlich, wenn Krebskranke mit emotionaler Belastung reagieren. Diese kann sich von normalen Gefühlen der Trauer, Angst und Verletzlichkeit einerseits bis hin zum Vollbild einer psychischen Störung wie einer Depression oder Angststörung andererseits reichen. Im Mittel 20% der Brustkrebspatientinnen leiden beispielsweise an einer Depression. Aber nur in maximal 50% der Fälle wird eine vorhandene Depression auch diagnostiziert, und noch weniger Betroffene erhalten die angemessene Therapie. Dies hat mehrere Gründe: Viele Patientinnen berichten nicht von sich aus über ihre Beschwerden. Man muss deshalb aktiv nach den Symptomen einer Depression fragen. Zu diesen Symptomen gehören neben einer bedrückten, niedergeschlagenen Stimmung vor allem ein Verlust an Interessen und Lebensfreude sowie Antriebsstörung und Energielosigkeit. Weitere Zeichen einer Depression sind vermindertes Selbstwertgefühl, Schuldgefühle, Pessimismus, Gefühle der Sinnlosigkeit und Selbstmordgedanken. Ein anderer Grund für die Unterdiagnose besteht darin, dass körperliche Beschwerden wie Appetitlosigkeit und Gewichtsverlust, Müdigkeit, Schlafstörungen, Konzentrationsstörungen und Schmerzen unterschiedlicher Lokalisation nicht nur Symptome einer Depression, sondern auch Folgen der Tumorerkrankung sein können und eventuell deshalb nicht zur Diagnose herangezogen werden. Schließlich existiert immer noch der Mythos, dass jeder Krebskranke als Folge der lebensbedrohlichen Krankheit eine Depression entwickelt oder gar entwickeln muss, um die Tumordiagnose zu verarbeiten. Dies ist aber nicht der Fall. ! Depression darf nicht einfach als unvermeidliche Folge einer Krebserkrankung missverstanden werden, sondern ist eine psychische Störung von Krankheitswert und muss angemessen behandelt werden (Psychotherapie, Antidepressiva).

Eine Depression beeinträchtigt die Lebensqualität der Betroffenen, macht sie unzufrieden mit der ärztlichen Behandlung, verzögert die Krankenhausentlassung und steigert die Inanspruchnahme medizinischer Leistungen (z. B. Arztbesuche, Notfallbehandlungen).

265 8.4 · Transplantationsmedizin und Onkologie

Die genannten Belastungen stellen zusammengenommen eine Bedrohung für das Erleben als selbstbestimmte, kompetente und vollständige Person dar. Dennoch kommen erstaunlich viele Menschen mit einer Krebskrankheit zurecht, ohne nachhaltig im emotionalen Befinden und der Alltagsbewältigung beeinträchtigt zu sein – und dies heißt nicht, dass sie ihre Belastung verleugnen würden und diese dann eben später umso stärker zum Ausbruch kommen wird. Die Bedingungen dieser Resilienz genannten Fähigkeit sind noch wenig erforscht. Viele Krebskranke profitieren davon, wenn sie der Erkrankung einen Sinn verleihen können. Sie versuchen herauszufinden, was ihre wahren Bedürfnisse sind, und ein selbstbestimmteres Leben als vor der Erkrankung zu führen. Dinge, die früher wichtig waren, wie beruflicher Erfolg, werden weniger wichtig, und andere Lebensbereiche, z. B. die Familie, gewinnen an Wichtigkeit. Krebskranke bewerten paradoxerweise ihre Lebensqualität oft besser als Gesunde. Dies kann als Folge einer Veränderung des Bewertungsmaßstabs verstanden werden (response shift). Der response shift umfasst sowohl ein Herunterschrauben des Anspruchsniveaus, ab dem man zufrieden ist, als auch eine neue Einordnung der unterschiedlichen Lebensbereiche hinsichtlich ihrer Bedeutung für die Zufriedenheit.

8

vorher angehört zu werden, bevor der Arzt die letzte Entscheidung trifft. Modelle und Strategien der psychosozialen Krankheitsbewältigung werden in den Kap. 5.3.2 und 10.5.2 vorgestellt. Adaptivität der Krankheitsverarbeitung. Welche

Strategien günstig (adaptiv) sind und welche nicht (maladaptiv), ist nicht leicht zu sagen. Aktives Coping, wie aktive Auseinandersetzung und Konfrontation mit der Erkrankung und Kampfgeist, aber auch Humor, Akzeptanz der Krankheit, Ausdruck von Gefühlen und Suche nach sozialer Unterstützung gelten als adaptiv. Wenn es dem Betroffenen gelingt, in der Krankheit einen Sinn zu sehen (Sinnfindung), z. B. die Prioritäten in seinem Leben neu zu ordnen und zukünftig mehr das zu tun, was ihm selbst wichtig ist statt was die anderen von ihm erwarten, kann die Krankheitserfahrung sogar ein psychisches Wachstum mit sich bringen. Depressive Verarbeitung, wie Hoffnungslosigkeit, Resignation, Fatalismus und soziale Isolation sowie Unterdrückung von Gefühlen gelten als maladaptiv. Zur Adaptivität von Verleugnung bzw. Vermeidung gibt es zwiespältige Befunde. Teilweise scheinen diese Strategien zunächst zu helfen, Angst abzumildern, aber mittelfristig gehen sie mit schlechtem emotionalem Befinden einher. Was rät man Patienten? Einigen Patienten fällt es

8.4.7

Modelle der Krebsverarbeitung

Eine Krebserkrankung wird von vielen Betroffenen als bedrohlich, unvorhersehbar und unkontrollierbar erlebt. Um eine derartige Situation bewältigen zu können, ist es an erster Stelle wichtig, sich möglichst umfassend darüber zu informieren, was man unternehmen kann, um den Verlauf der Krankheit günstig zu beeinflussen. Deshalb haben Krebskranke im Allgemeinen ein sehr großes Informationsbedürfnis. 80 bis 95% der Befragten geben an, möglichst vollständig über ihre Erkrankung informiert werden zu wollen. An zweiter Stelle rangiert das Bedürfnis, bei Entscheidungen, die die Behandlung, Diagnostik und Nachsorge betreffen, einbezogen zu werden (7 Kap. 5.4.3). Dies heißt nicht unbedingt, selbst zu entscheiden, sondern meist eher, gemeinsam mit dem Arzt zu entscheiden bzw. vielleicht sogar nur

aufgrund ihrer Persönlichkeit oder einer guten Prognose leicht, eine kämpferische Einstellung zur Krankheit einzunehmen – andere fühlen sich von diesem Anspruch überfordert. Wenn sie hören, dass von ihnen eigentlich eine »positivere« Einstellung erwartet wird, können sie unter Leistungsdruck geraten und meinen, bei der Krankheitsbewältigung zu versagen. Sie glauben sich zu »positivem Denken« verpflichtet und fürchten sich vor traurigen und angstvollen Gefühlen, die sie unterdrücken wollen. Das ist aber schwer möglich und führt nur zu zusätzlicher Belastung. ! Den Patienten sollte vermittelt werden, dass Trauer und Angst angesichts einer Krebserkrankung normal sind und dass man am besten mit ihnen umgeht, indem 6

266

Kapitel 8 · Interventionsformen und besondere medizinische Situationen

man ihnen einen gewissen Raum zugesteht – dann wirken sie nicht unbewusst weiter und »vergiften« das emotionale Befinden. Traurige Gefühle müssen kein Ausdruck von Depression sein, und sie stehen nicht unbedingt im Widerspruch zu positiven, hoffnungsvollen Gefühlen – beides kann nebeneinander existieren.

8

Insbesondere muss ein Patient nicht befürchten, durch traurige Gefühle seine Prognose negativ zu beeinflussen (7 Kap. 10.6.3). Gerade im Hinblick auf eine Verbesserung der Lebensqualität gibt es viele verschiedene Bewältigungsstrategien. Die eine einzig richtige existiert nicht. Stattdessen sollten die Patienten ermuntert werden, diejenige Form der Krankheitsbewältigung zu finden, mit der es ihnen persönlich am besten geht. Subjektive Krankheitstheorien. Im Rahmen der

Krankheitsbewältigung entwickeln viele Krebskranke eine persönliche Vorstellung davon, warum sie Krebs bekommen haben. Sie wollen der Krankheit einen Sinn geben und die Frage »Warum gerade ich?« beantworten. Solche subjektiven Krankheitstheorien sollten zunächst einmal respektiert werden, auch wenn sie nicht mit dem Stand der Wissenschaft übereinstimmen. Wenn Patienten jedoch eine psychosomatische Ursachenvorstellung entwickeln, sollte man ihr emotionales Befinden genauer explorieren, denn diese Patienten sind oft sehr belastet. Die Idee, dass die Krebskrankheit Ausdruck der eigenen Persönlichkeit oder bestimmter Lebenserfahrungen ist, geht mit Schuldvorwürfen an sich selbst einher. Im Gespräch lassen sich diese Selbstvorwürfe eventuell relativieren. Wissenschaftlich hat sich kein Zusammenhang zwischen bestimmten Persönlichkeitseigenschaften (»Krebspersönlichkeit«) oder auch dem Ausmaß an Depressivität und der Anfälligkeit für Krebs erwiesen. Auch zur Frage, ob belastende Lebensereignisse, z. B. der Verlust des Partners, als Auslöser wirken, gibt es keine eindeutige Evidenz. Aspekte von Schuld und Strafe, die Überzeugung, die Krankheit in irgendeiner Weise zu Recht bekommen zu haben, mischen sich häufig in subjektive Krankheitstheorien. Dahinter steht die weit

verbreitete Vorstellung einer gerechten Welt, in der jeder das bekommt, was er verdient. Aus diesem Grund wird bei Menschen, die traumatische Ereignisse erlebt haben, nach dem Beitrag gesucht, den sie selbst zu dem Ereignis geleistet haben könnten (blaming the victim). Eine solche Viktimisierung ist in vielen Bereichen, beispielsweise auch bei Vergewaltigungen, zu beobachten. Wenn Krebspatienten eine solche Schuldzuweisung übernehmen, können sie vielleicht ihren Glauben an eine gerechte Welt retten – allerdings zu einem hohen Preis.

8.4.8

Psychische Unterstützung

Ansprechpartner. Emotionale Unterstützung bei psychischen Belastungen wird in erster Linie vom Partner, anderen Familienangehörigen wie Eltern und Kindern sowie Freundinnen und Freunden geleistet (soziale Unterstützung, soziales Netzwerk; 7 Kap. 2.4.3). Primärer Ansprechpartner im Krankenhaus ist der behandelnde Arzt. Er kann in einem vertrauensvollen Gespräch die Belastung oft auffangen. Um eine Patientin bei ihrer Krankheitsbewältigung zu unterstützten, genügt es vollauf, ihr mit Geduld und Einfühlungsvermögen aktiv zuzuhören. Wichtige Voraussetzungen sind die Haltungen, die von der klientenzentrierten Gesprächstherapie beschrieben werden (Wertschätzung, Echtheit, Empathie; 7 Kap. 8.2.3). Selbst wenn man dann keine definitive Lösung für Probleme vorzuschlagen hat – und das ist die Regel –, so kann man doch etwas Wichtiges geben, nämlich Aufmerksamkeit und Zuwendung. Meist kann dadurch die Belastung in bewältigbaren Grenzen gehalten werden. Außerdem sinkt der emotionale Distress auch ohne professionelle Hilfe im Verlauf von Wochen und Monaten meist wieder auf ein normales Maß ab. Gelingt es nicht, die Belastung zu mildern, oder hält sie zu lange an, sollte der Patient aktiv an professionelle Psychotherapeuten, Beratungsstellen (z. B. Deutsche Krebshilfe) oder Selbsthilfegruppen vermittelt werden. Das prinzipielle Ziel der Psychotherapie Krebskranker besteht darin, die Kranken dabei zu unterstützen, die durch die Erkrankung ausgelösten emotionalen Belastungen zu verarbeiten. Hierbei ist es erforderlich, sich daran zu

267 8.4 · Transplantationsmedizin und Onkologie

orientieren, was der Patient verarbeiten kann. Dies bedeutet, dass Verleugnung respektiert und nur dann vorsichtig konfrontiert werden sollte, wenn sie die medizinische Behandlung gefährdet. Im günstigsten, aber leider eher seltenen Fall besteht in der Klinik ein psychoonkologischer Dienst oder ein psychosomatischer Liaison-Dienst (regelmäßige Tätigkeit eines Psychotherapeuten auf der Krebsstation), der auf den individuellen Bedarf zugeschnittene Interventionen wie Beratung, Kurzzeit-Psychotherapie, Familiengespräche, Kriseninterventionen oder Sterbebegleitung anbietet. Die Indikation hierfür muss in der Regel der behandelnde Arzt stellen. Die Patienten sind nämlich häufig in der Vorstellung befangen, dass sie ihren Zustand ertragen müssten, und kommen nicht von selbst darauf, nach professioneller Hilfe zu fragen. Nach groben Schätzungen bewältigt etwa die Hälfte der Patienten die auftretenden Belastungen mit ihren eigenen personalen oder sozialen Ressourcen und äußert daher kein Bedürfnis nach entsprechender fachlicher Unterstützung. Zwischen 20 und 40% der befragten Krebskranken wünschten in verschiedenen expliziten Befragungen einen Kontakt mit einem Psychotherapeuten. Etwa ein Drittel nimmt im Verlauf der Erkrankung eine spezifische psychoonkologische Behandlung in Anspruch. Es steht zu hoffen, dass sich die Versorgungssituation Krebskranker während der Akutbehandlung verbessert, weil ein psychoonkologisches Angebot eine Voraussetzung der Zertifizierung als Tumorzentrum darstellt.

8.4.9

Psychoonkologische Interventionsformen

Die drei wichtigsten psychoonkologische Interventionsformen 4 Supportiv-expressive (psychodynamische) Therapie will den Betroffenen helfen, sich mit ihrer Krankheit auseinanderzusetzen, die damit verbundenen Gefühle auszudrücken und einen Sinn zu finden, um die Bewältigung zu fördern. 6

8

4 Kognitiv-behaviorale Therapie benutzt verhaltenstherapeutische Techniken, wie kognitive Umstrukturierung, Gedankenstopp bei belastenden Gedanken und imaginative Techniken sowie Entspannungsverfahren, mit dem Ziel, die Ressourcen der Patienten zur Krankheitsbewältigung zu stärken. 4 Psychoedukative Interventionen werden meist in der Gruppe durchgeführt und basieren auf einem strukturierten Manual. Auch hier geht es um psychische Unterstützung. Zusätzlich erhalten die Patienten jedoch Information über die Krankheit und ihre Behandlung, sie erlernen Entspannungsverfahren und bekommen Strategien vermittelt, mit denen sie Wohlbefinden und Gesundheit verbessern können.

Eine große Zahl von Studien hat gezeigt, dass psychoonkologische Interventionen wirksam sind im Hinblick auf die Verbesserung der Lebensqualität und des emotionalen Befindens. Entspannungsverfahren, z. B. Imaginationstechniken (7 Kap. 8.2.5), haben sich als sehr wirksam zur Verminderung von Therapienebenwirkungen, z. B. der Übelkeit bei Chemotherapie, erwiesen. Besonders günstig scheinen strukturierte psychoedukative Interventionen zu sein, während unstrukturierte Gruppentherapien, die lediglich dem Austausch von Gefühlen dienen, sogar schaden können. Wichtig ist es, den Teilnehmern der Intervention Erfolgserlebnisse zu vermitteln, indem sie beispielsweise bestimmte Bewältigungsformen aktiv ausprobieren können. Dies stärkt ihr Selbstwirksamkeitserleben (7 Kap. 10.2.1). Psychoonkologische Interventionen verlängern die Überlebenszeit jedoch wahrscheinlich nicht (7 Kap. 10.6.3). v Lernziele Psychosoziale Belastungen bei Transplantationen, insbesondere der Lebendnierenspende; Belastungen bei Krebskranken, Resilienz, response shift; adaptive und maladaptive Krankheitsverarbeitungsformen, psychosomatische subjektive Krankheitstheorien, Viktimisierung; Unterstützungsmöglichkeiten, psychoonkologische Interventionen.

268

Kapitel 8 · Interventionsformen und besondere medizinische Situationen

Ì Vertiefen

8.5

Humangenetische Beratung und Reproduktionsmedizin

und der manchmal fraglichen Effektivität risikoreduzierender Maßnahmen erklärt werden. Da die genetischen Informationen nicht nur das Individuum, sondern auch andere Familienmitglieder betreffen können, stellen sich Fragen des sozialen Rückhalts in der Familie, des Datenschutzes und ethische Fragen. Beispiel: Ein Familienmitglied möchte das Risiko einer späteren Krebserkrankung erfahren. Um dieses Risiko bestimmen zu können, ist es erforderlich, dass alle Mitglieder einer Hochrisikofamilie ihren Mutationsstatus bestimmen lassen. Andere Familienmitglieder weigern sich jedoch, eine molekulargenetische Untersuchung durchführen zu lassen. Das Recht auf informationelle Selbstbestimmung schließt auch das Recht auf Nichtwissen ein. Auf der anderen Seite kann sich bei positivem Mutationsbefund eines Familienmitglieds die Frage stellen, ob Information an dritte Familienmitglieder weitergegeben werden darf oder gar muss, um Gefahren von ihnen abzuwenden.

8.5.1

Psychosoziale Aspekte der humangenetischen Beratung

8.5.2

Faller H (Hrsg) (2005) Psychotherapie bei somatischen Erkrankungen. Thieme, Stuttgart (enthält viele Beiträge zur psychosozialen Unterstützung Krebskranker) Faller H., Hermelink K (2008) Krankheitsbewältigung. Stichworte für den ärztlichen Umgang mit den psychischen Aspekten von Brustkrebs. In: Untch M, Sittek H (Hrsg) Diagnostik und Therapie des Mammakarzinoms. State of the art. 5. Aufl. Zuckschwerdt, München (leicht verständliche, praxisorientierte Einführung) Koch U, Neuser J (Hrsg) (1997) Transplantationsmedizin aus psychologischer Perspektive. Jahrbuch der Medizinischen Psychologie 13. Hogrefe, Göttingen (Überblick zu psychologischen Fragen im Kontext der Transplantationsmedizin) Lukasczik M, Neuderth S, Köhn D, Faller H (2008) Psychologische Aspekte der Lebendnierenspende und -transplantation. Zeitschrift für Medizinische Psychologie 17:107-123 (gut lesbarer Überblick über den aktuellen Forschungsstand)

8

Zunehmend wird es möglich, Menschen über ihre eigenen genetischen Prädispositionen aufzuklären und ihnen individuelle Erkrankungsrisiken mitzuteilen. Dies ist traditionell eine Aufgabe der Humangenetik. Psychologische Fragestellungen konzentrieren sich in diesem Zusammenhang auf den persönlichen Nutzen, den sich Menschen von genetischen Informationen versprechen, sowie auf die Frage, welchen Einfluss das Wissen um bestimmte Erkrankungs- und Vererbungswahrscheinlichkeiten auf das emotionale Befinden, die familiären Beziehungen, gesundheitsbezogene Überzeugungen, das individuelle Gesundheitsverhalten und die Familienplanung ausübt. Problemfelder. Die individuelle Erfassung und

Vermittlung von genetischer Information birgt vielfältige Probleme. Zahlreiche teilweise auch wissenschaftlich noch ungeklärte Sachverhalte müssen den ratsuchenden Laien erläutert werden. Damit sie eine persönliche informierte Entscheidung treffen können, müssen Fragen des Erkrankungsrisikos, der Vielfalt möglicher Mutationen, der eingeschränkten Sensitivität molekularbiologischer Untersuchungen

Hereditärer Brustkrebs

In Deutschland erkrankt etwa jede 10. Frau bis zu ihrem 70. Lebensjahr an Brustkrebs. Bei 5–10% dieser Fälle treten familiäre Häufungen auf, die für eine genetische Disposition sprechen. In den 90er Jahren des letzten Jahrhunderts wurden zwei Gene identifiziert, BRCA1 und BRCA2, auf deren Mutationen ein Großteil der familiären Häufungen von Brustkrebs zurückgeht. Es handelt sich dabei um Tumorsuppressorgene. Hat eine Frau schon ein mutiertes Allel geerbt, steht ihr nur noch ein einziges funktionsfähiges Allel zur Verfügung. Wird dieses im Verlaufe ihres Lebens dann auch noch von einer sporadischen Mutation getroffen (second hit), ist die Funktionsfähigkeit des Gens verloren gegangen, und das Tumorrisiko steigt an. Frauen, die ein mutiertes BRCA1 tragen, besitzen ein Risiko von 45–85%, bis zum 70. Lebensjahr an Brustkrebs zu erkranken. Bei BRCA2 liegt das Risiko zwischen 26 und 74%. Auch das Risiko für andere Tumorarten, insbesondere Eierstockkrebs, ist erhöht. Frauen aus Hochrisikofamilien, die an Brustkrebs erkrankt sind, können eine molekulargenetische Untersuchung auf BRCA1 und BRCA2 durchführen lassen. Ist eine solche Mutation identi-

269 8.5 · Humangenetische Beratung und Reproduktionsmedizin

fiziert, besteht auch für gesunde Frauen und Männer dieser Familie die Möglichkeit zu erfahren, ob sie eine genetische Disposition für Mamma- oder Ovarialkarzinom tragen (prädiktive Diagnostik). Erwartungen und Befürchtungen. Meist besteht

bei Frauen aus Hochrisikofamilien ein sehr großes Interesse am Gentest. Die Erwartungen sind hoch, die Befürchtungen gering. Als Nutzen einer molekulargenetischen Untersuchung wird angegeben, das eigene Früherkennungsverhalten zu optimieren und das Erkrankungsrisiko ihrer Kinder zu kennen. Die wenigen Frauen, die einer solchen Untersuchung ablehnend gegenüber standen, nannten als Nachteile am häufigsten die Ungenauigkeit der Diagnostik, die bleibende Ungewissheit und die antizipierten emotionalen Belastungen. Den Vorteilen von Gentests, wie Beseitigung der Ungewissheit, Möglichkeit intensivierter Früherkennungs- und prophylaktischer Maßnahmen, bessere Familien- und Lebensplanung, verringerte Angst und verbesserte Lebensqualität, stehen potentielle Nachteile gegenüber, wie die Gefahr der Stigmatisierung und Diskriminierung am Arbeitsplatz oder durch Versicherungen. In Deutschland haben Versicherungen bisher freiwillig darauf verzichtet, Informationen aus Gentests zur Berechnung der Krankheitsrisiken heranzuziehen. Gesetzliche Regelungen sollen den Missbrauch genetischer Information verhindern. Psychische Probleme. Im Durchschnitt weisen Rat-

suchende, die zur genetischen Diagnostik bei hereditären Krebserkrankungen kommen, im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung weder vor noch nach der genetischen Testung eine erhöhte emotionale Belastung auf. Die psychische Belastung nimmt nach der Ergebnismitteilung bei negativem, aber auch bei unklarem Testergebnis mit der Zeit ab, und selbst bei positivem Test steigt sie nur kurzfristig an und geht im Lauf der Zeit wieder auf das Maß vor der Testung zurück. Lediglich Subgruppen, die wenig auf einen Mutationsbefund vorbereitet sind bzw. die Verarbeitung eines Mutationsbefundes unterschätzen, können eine betreuungsbedürftige Belastung aufweisen. Stärker belastet waren ebenfalls diejenigen Personen, die eine genetische Untersuchung ablehnten bzw. den vorliegenden Befund nicht erfahren wollten.

8

! Weder vor noch nach der genetischen Testung wegen hereditärem Brustkrebs weisen die Ratsuchenden in der Regel eine außergewöhnliche psychische Belastung auf. Gleichwohl sollten genetische Berater sensibel dafür sein, dass psychische Belastungen im Einzelfall auftreten können, und entsprechende Unterstützung anbieten.

Auch nach molekulargenetischer Untersuchung und genetischer Beratung bleibt allerdings die Risikoeinschätzung oft unrealistisch hoch, zumal wenn eine Frau starke Angst vor Krebs hat. Es reicht also nicht aus, das Wissen der Frauen zu korrigieren und ihnen die entsprechende Information zu vermitteln; zusätzlich muss auch die emotionale Belastung einbezogen und ggf. abgemildert werden. Hintergrund der psychischen Belastung kann z. B. eine problematische Mutter-Tochter-Beziehung sein. Die Mutter befürchtet, das mutierte Gen an ihre Tochter weitergegeben zu haben, und leidet deshalb unter Schuldgefühlen. Die Tochter selbst hat jedoch möglicherweise gar kein Interesse an einer genetischen Untersuchung und möchte deren Ergebnis nicht mitgeteilt bekommen. Frauen, die nicht aus Hochrisikofamilien stammen, wünschen manchmal aufgrund übertriebener Krebsängste eine genetische Testung. In diesem Fall ist es wichtig, die Krebsängste abzumildern, da eine molekulargenetische Untersuchung bei Angehörigen der Allgemeinbevölkerung nicht aussagekräftig wäre. Prävention. Frauen mit einem erhöhten Erkran-

kungsrisiko wird ein engmaschiges Früherkennungsprogramm empfohlen. Allerdings weisen die gegenwärtigen Daten nicht darauf hin, dass Personen nach genetischer Testung ihr Gesundheitsverhalten ändern. Zur Prophylaxe können Chemoprävention mit Antiöstrogenen und prophylaktische Ovarektomie und Mastektomie eingesetzt werden. Durch diese Maßnahmen lässt sich das Erkrankungsrisiko um über 90% reduzieren. Eine prophylaktische Mastektomie mag für Außenstehende als sehr radikale Maßnahme erscheinen. Für Frauen, die aus Hochrisikofamilien stammen, in denen über Generationen hinweg die Mütter früh starben, bevor die Kinder erwachsen

270

Kapitel 8 · Interventionsformen und besondere medizinische Situationen

waren, ist dies jedoch manchmal ein gangbarer Weg. In der Abwägung zwischen dem Überleben und der körperlichen Unversehrtheit entscheiden sie sich für das Überleben. Nach den bisherigen Studien bereuen die wenigsten Frauen diese Entscheidung. In einer Studie zeigte sich bei denjenigen Frauen, die eine prophylaktische Mastektomie durchführen ließen, sechs Monate später eine Abnahme der psychischen Belastung im Unterschied zu Frauen, die die Mastektomie abgelehnt hatten. Die meisten Frauen wiesen danach keine beeinträchtigte Lebensqualität oder erhöhte psychische oder Körperbildprobleme auf. Nur eine Subgruppe zeigte Auffälligkeiten. Interventionsbedürftige emotionale Beeinträchtigungen traten insbesondere bei chirurgischen Komplikationen oder schon vorher bestehenden Partnerkonflikten auf.

Amniozentese, hochauflösende Ultraschalluntersuchung). Damit stellt sich auch die Frage, welche Konsequenzen ein auffälliger Befund für das Paar hätte (Abtreibung ja oder nein?). Die wenigsten Paare können sich ein Leben mit einem behinderten Kind vorstellen, und so fällt die Entscheidung meist zugunsten einer Abtreibung. Trauer über den Verlust des ungeborenen Kindes und Schuldgefühle können die Folge sein. Häufig sind die Auffälligkeiten, die man findet, allerdings nicht so aussagekräftig, dass eine Missbildung definitiv festgestellt werden kann. Kontrolluntersuchungen und Sorgen während des gesamten Schwangerschaftsverlaufs kommen auf die betroffenen Paare zu. Das Angebot psychologischer Beratung ist hier sinnvoll.

8.5.5

8 8.5.3

M. Huntington

Anders ist die Situation beim M. Huntington, einer monogenetischen neurologischen Erkrankung mit 100%-iger Penetranz und tödlichem Ausgang. Die prädiktive Diagnostik kann hier weder zur Prävention noch zur Frühbehandlung etwas beitragen, weil es keine kausale Therapie gibt. Lediglich zur Familienplanung könnte das Testergebnis herangezogen werden. Dementsprechend wird eine Testung nur von der Hälfte der Risikopersonen in Anspruch genommen, während ein Drittel sie klar ablehnt. Für erstere Gruppe spielt das Motiv, die Unsicherheit nicht länger ertragen zu wollen, eine wichtige Rolle, für letztere die Befürchtung, ein positives Testergebnis nicht bewältigen zu können. Sowohl vor als auch nach einer molekulargenetischen Untersuchung ist deshalb eine psychologische Betreuung dringend notwendig.

8.5.4

Interdisziplinäre humangenetische Beratung

Pränataldiagnostik

Schon bald nach Beginn der Schwangerschaft müssen Frauen sich damit auseinandersetzen, ob sie Maßnahmen zur pränatalen Diagnostik in Anspruch nehmen wollen, mit denen sich Hinweise auf etwaige Missbildungen des Fötus (z. B. Trisomie 21) gewinnen lassen (z. B. Nackentransparenzmessung,

Sowohl vor einer genetischen Testung als auch nach der Befundmitteilung ist eine ausführliche Beratung notwendig. Dies schon deshalb, weil sehr viele Probanden, insbesondere diejenigen, die nicht aus Hochrisikofamilien stammen, ihr Mutationsrisiko stark überschätzen. Humangenetische Beratung sollte grundsätzlich nondirektiv erfolgen. Der Berater sollte dem Ratsuchenden keine Entscheidungen nahe legen, sondern die Möglichkeiten und Grenzen der jeweiligen Optionen darlegen und ihn dazu befähigen, aufgrund dieser Information selbst eine Entscheidung zu treffen (Empowerment). In einem Modellprojekt der Deutschen Krebshilfe hat sich eine interdisziplinäre Beratung bewährt, in der Humangenetiker, Gynäkologen und Psychologen zusammenarbeiteten. Aufgabe des Psychologen war es insbesondere, die Erwartungen der Patienten zu klären und eventuelle Entscheidungskonflikte zu besprechen. Auch schwierige familiäre Beziehungen waren Thema. Die meisten Interessenten erwarteten von den Experten, in ihrer Entscheidung zur genetischen Testung bestärkt zu werden, und hatten weniger Interesse daran, deren Einschränkungen und mögliche negative Konsequenzen zu diskutieren. Obwohl sich die interdisziplinäre Beratung als hilfreich erwiesen hat, ist sie doch mit einem hohen Aufwand verbunden. In Zukunft ist deshalb zu erwarten, dass immer mehr

271 8.5 · Humangenetische Beratung und Reproduktionsmedizin

Frauen ausschließlich durch ihren Allgemeinarzt oder Gynäkologen beraten werden. Um auch hier eine qualitativ hochwertige Beratung zu gewährleisten, wurden Leitlinien und Manuale entwickelt. Sehr kritisch zu sehen ist demgegenüber eine Testung ohne Beratung, z. B. mittels Angeboten aus dem Internet. Gene spielen zwar für die allermeisten Krankheiten eine Rolle. Bei vielen Krankheiten, insbesondere auch chronischen Erkrankungen, sind jedoch sehr viele Gene wie auch viele Umweltfaktoren beteiligt. Der Einfluss eines einzelnen Gens ist deshalb relativ gering. Da diese Gene zudem in der Bevölkerung sehr häufig sind, ist eine genetische Diagnostik nicht sinnvoll.

8.5.6

Ungewollte Kinderlosigkeit und Reproduktionsmedizin

Lebensplanung und generatives Verhalten. Seitdem durch die »Pille« die Möglichkeit einer fast sicheren Empfängnisverhütung besteht und Sexualität von der Fortpflanzung entkoppelt ist, können Familiengründungen besser geplant – aber auch »verpasst« – werden. Inzwischen werden in Deutschland nicht nur immer weniger Kinder geboren – in den letzten 40 Jahren hat sich die Zahl der Geburten hier nahezu halbiert (7 Kap. 4.9) –, innerhalb Europas steht der Geburtsjahrgang 1955 aller (gewollt und ungewollt) kinderlosen Frauen in Deutschland mit 22% an erster Stelle (zum Vergleich: 8% in Frankreich). Prävalenz ungewollter Kinderlosigkeit. Als un-

gewollt kinderlos gelten Paare mit Kinderwunsch, bei denen es trotz regelmäßigen ungeschützten Geschlechtsverkehrs innerhalb eines Jahres nicht zu einer Schwangerschaft gekommen ist. In Deutschland sind 3–9% der Paare mit Kinderwunsch ungewollt kinderlos; es wartet allerdings jede dritte Frau länger als ein Jahr auf eine Schwangerschaft. Das Durchschnittsalter der Erstgebärenden in Deutschland stieg innerhalb der letzten zweieinhalb Jahrzehnte von ca. 25 Jahren auf jetzt über 29 Jahre. Das Alter der Frau ist der wichtigste prognostische Faktor für den Schwangerschaftseintritt. Die Risikofaktoren Übergewicht und Chlamydieninfektion nehmen bei Frauen durchschnittlich zu, so dass

8

allein aus diesen drei Gründen von einem weiteren Anstieg ungewollter Kinderlosigkeit ausgegangen werden muss. Ursachen. Die medizinischen Ursachen sind auf

Frauen und Männer etwa gleich verteilt: 25–30% gynäkologischer oder andrologischer Faktor, 30–40% kombiniert und 10–15% ohne psychische oder organische Ursache (= idiopathische Infertilität). Verfahren der assistierten Reproduktion (ART) 4 Intrauterine Insemination (IUI). Das Einbringen von Sperma in die Gebärmutter mittels Katheter nach Hormonstimulation. 4 In-vitro-Fertilisation (IVF). Nach Hormonstimulation punktierte Eizellen werden mit Sperma in der Petrischale kultiviert. Nach einigen Tagen im Brutschrank Rücktransfer von zwei bis maximal drei befruchteten Eizellen in die Gebärmutter. 4 Intrazytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI). Punktion und Rücktransfer wie bei der IVF, dazwischen Mikroinjektion eines Spermiums in die Eizelle.

Diese reproduktionsmedizinischen Behandlungen werden immer öfter in Anspruch genommen: Die Zahl der Behandlungszyklen hat sich innerhalb von zehn Jahren auf ca. 60.000 im Jahr 2006 verdoppelt. Der Prozentsatz der Lebendgeburten (»Babytake-home«-Rate) liegt pro abgeschlossenem IVFbzw. ICSI-Zyklus im Durchschnitt unter 20%. Nach drei Behandlungszyklen bleibt damit mehr als die Hälfte der Paare weiterhin kinderlos. Hauptrisiko sind Mehrlingskinder. Die Rate der Zwillingsgeburten ist um das 20fache, die der Drillingsgeburten um das 200fache gegenüber spontan gezeugten Kindern erhöht, d. h. ca. 24% aller Geburten nach ART sind Mehrlingsgeburten (ca. 38% Mehrlingskinder). Mit Mehrlingsschwangerschaften sind erhebliche medizinische und psychologische Risiken sowohl für die werdende Mutter als natürlich auch für die Kinder zu erwarten (s. u.).

272

Kapitel 8 · Interventionsformen und besondere medizinische Situationen

8.5.7

Psychosoziale Merkmale ungewollt kinderloser Paare

Die psychosomatische Sicht dominierte über Jahrzehnte ein stark pathologieorientierter Blick – fast ausschließlich auf die »sterile Frau« –, was sich in der Laienpresse, aber auch in etlichen Ratgeberbüchern weiterhin noch häufig fortsetzt: So seien insbesondere die Frauen in ihrer Persönlichkeit stark gestört, hätten unbewusst erhebliche Ängste bezüglich Schwanger- bzw. Elternschaft oder die Partnerschaft lasse eine Schwangerschaft nicht zu. Systematische Studien entkräften all diese Vorurteile durchweg.

8

! Ungewollt kinderlose Paare weisen keine ungewöhnlichen psychischen Auffälligkeiten auf.

Es zeigen sich nur eine leicht erhöhte Depressivität, Ängstlichkeit und vermehrte Körperbeschwerden bei vielen Frauen, die als Folge der reproduktionsmedizinischen Diagnostik bzw. Therapie interpretiert werden können. Bei Kinderwunschpaaren liegt der Anteil psychopathologisch auffälliger Personen mit 15 bis maximal 20% keinesfalls höher als in der Allgemeinbevölkerung. Auch die Partnerschaft dieser Paare ist unauffällig. Mit längerer Behandlungsdauer stellen sich ungewollt kinderlose Frauen mit ihrer Partnerschaft im Durchschnitt sogar zufriedener dar. Eine hohe Ambiguitätstoleranz bedeutet hier, sich durch die üblichen Mehrdeutigkeiten und Widersprüchlichkeiten der Kinderwunschmotive nicht verunsichern zu lassen. Sie hilft in der Regel, die Belastung durch den unerfüllten Kinderwunsch zu verringern. Stress und Fruchtbarkeit. Es gibt in der wissen-

schaftlichen Literatur diverse Modelle, die versuchten, psychischen Stress und das reproduktive System zu verbinden. So solle Stress beispielsweise zu Tubenspasmen führen können oder zu einer eingeschränkten Spermatogenese. Dies würde die Fruchtbarkeit beeinträchtigten, was dann Schuldund Schamgefühle und Wut zur Folge hätte und als emotionaler Stress wiederum das reproduktive System beeinflusse. Diese Zusammenhänge sind bisher nur postuliert und noch nicht ausreichend untersucht worden. Aus wissenschaftlicher Sicht sind die

Zusammenhänge zwischen psychischem Stress und Fruchtbarkeitsstörungen also keineswegs geklärt.

8.5.8

Psychische Auswirkungen reproduktionsmedizinischer Maßnahmen

Viele Studien haben ergeben, dass Infertilität von sehr vielen Frauen als schlimmste emotionale Krise empfunden wird, manchmal gleichzusetzen mit dem Verlust eines nahe stehenden Angehörigen. Hinzu kommt die nicht nur zeitlich, sondern auch emotional und finanziell aufwendige reproduktionsmedizinische Behandlung, die für viele Frauen zusätzlich eine starke psychische Belastung darstellt, vor allem nach »erfolglosen« Behandlungszyklen, mit der damit einhergehenden »Achterbahn der Gefühle«. Deshalb kann man davon ausgehen, dass die gefühlsmäßige Belastung mit der Zahl erfolgloser Behandlungszyklen in den ersten Jahren einer solchen Behandlung bei vielen Frauen erst einmal ansteigt. Liegt zudem eine idiopathische Sterilität vor, führt dies häufig zu der fälschlichen Gleichsetzung mit psychisch bedingter Fertilitätsstörung (»psychogene Sterilität«), was die betroffenen Paare in der Regel noch mehr in Form von Schuldgefühlen unter Druck setzt. Auch bei vollständiger Kostenübernahme nimmt bis zur Hälfte der Paare trotz Misserfolges nicht alle angebotenen Behandlungszyklen in Anspruch, in erster Linie wegen der emotionalen Belastungen der ART. Langfristige Folgen ungewollter Kinderlosigkeit.

Systematische Studien haben gezeigt, dass es nur geringe Unterschiede in der Lebensqualität und der Lebenssituation zwischen kinderlos gebliebenen Paaren und Paaren mit Kindern gibt. Prognostisch günstig ist dabei, wenn kinderlos Gebliebene diese Situation positiv neu bewerten und akzeptieren können, aktiv nach Alternativen suchen und soziale Kontakte aufrechterhalten und ausbauen. Entsprechend prognostisch ungünstig sind Grübeln, das Gefühl der Machtlosigkeit und des Versagens sowie eine weiterhin starke Fokussierung auf Kinder als wichtiges Lebensziel.

273 8.5 · Humangenetische Beratung und Reproduktionsmedizin

8.5.9

8

Entwicklung der Kinder nach ART Elemente des Beratungsablaufs

In den neueren Studien finden sich keine Häufungen gravierender Auffälligkeiten in der sozialen und psychischen Entwicklung von Einlingen nach ART. Dieses gilt auch für die Paarbeziehung und die Eltern-Kind-Beziehung. Familien mit Mehrlingen nach ART erscheinen nicht nur aus medizinischer, sondern auch aus psychologischer Sicht eindeutig als Risikogruppe. Mehrlingskinder neigen vermehrt zu Verhaltensund Sprachentwicklungsstörungen, Mehrlingsmütter haben ein größeres Risiko, Depressionen zu entwickeln, Mehrlingseltern trennen sich häufiger als Ein- oder Zwei-Kind-Eltern. Während die psychische und soziale Entwicklung von Einlingen oder Zwillingen nach ART also eher unauffällig erscheint, wiegen die Risiken der körperlichen Entwicklung höher: Es gibt für alle Kinder nach ART ein höheres Risiko für chromosomale Anomalien im Vergleich zu spontan gezeugten Kindern. Während mit einer schweren Fehlbildung bei einem Kind nach Spontankonzeption bei jeder 15. Schwangerschaft zu rechnen ist, betrifft dies in Deutschland jede 12. Schwangerschaft nach ART.

8.5.10

Psychologische Kinderwunschberatung

Beratungsziele. Als primäre Ziele werden häufig

genannt, den Paaren eine bessere Bewältigung der Kinderlosigkeit zu ermöglichen, Entscheidungshilfen bezüglich medizinischer Therapieschritte anzubieten, potenziell auftretende Paarkonflikte zu vermindern, die Kommunikation des Paares miteinander, mit den Ärzten und mit der sozialen Umwelt zu verbessern, die Akzeptanz bei erfolgloser medizinischer Therapie zu fördern und das Paar in der Findung alternativer Perspektiven zu unterstützen.

4 Transparenz: Ablauf, Inhalte und Ziele der Beratung werden dem Paar erläutert und begründet. 4 Paarzentrierung: Der Kinderwunsch wie auch der Umgang damit geht beide Partner an. Es ist sinnvoll, gemeinsame Lösungsansätze zu entwickeln. 4 Klärung und Entlastung: Informationen darüber, dass fast jedes Paar die Sexualität während der Kinderwunschbehandlung als beeinträchtigt empfindet. 4 Ressourcenaktivierung: Die Gestaltungsmöglichkeiten des Paares in der jetzigen Situation der Kinderlosigkeit werden gestärkt. 4 Begrenztheit: Eine begrenzte Zahl an Sitzungen hat eine entängstigende und zentrierende Funktion. 4 Ergebnisoffenheit: Die Beratung ist den verschiedenen Behandlungsansätzen gegenüber aufgeschlossen und versucht, eine für das jeweilige Paar möglichst tragfähige einvernehmliche Lösung zu entwickeln.

Effekte psychosozialer Interventionen. Bei der

Mehrzahl der Frauen reduziert bereits ein niederschwelliges Angebot die emotionale Belastung deutlich. Noch befürchtet allerdings ein erheblicher Prozentsatz von Paaren mit unerfülltem Kinderwunsch eine Stigmatisierung und emotionale Labilisierung durch eine psychologische Beratung. Eine Verbesserung der Schwangerschaftschancen durch psychosoziale Interventionen ist eher unwahrscheinlich. v Lernziele Chancen und Risiken molekulargenetischer Untersuchungen, psychische Situation bei Inanspruchnahme prädiktiver Diagnostik, Prävention bei hereditärem Brustkrebs, Pränataldiagnostik; psychosoziale Situation ungewollt kinderloser Paare, Risiken der kindlichen Entwicklung nach assistierter Reproduktion, psychologische Kinderwunschberatung.

274

Kapitel 8 · Interventionsformen und besondere medizinische Situationen

Ì Vertiefen

8

Kleinschmidt D, Thorn P, Wischmann T (Hrsg) (2008) Kinderwunsch und professionelle Beratung. Das Handbuch des Beratungsnetzwerkes Kinderwunsch Deutschland (BKiD). Kohlhammer, Stuttgart (mit Beiträgen zu allen Aspekten ungewollter Kinderlosigkeit) Stammer H, Verres R, Wischmann T (2004) Paarberatung und -therapie bei unerfülltem Kinderwunsch. Hogrefe, Göttingen (Beratungsmanual mit vielen Fallbeispielen) Strauß B, Brähler E, Kentenich H (Hrsg) (2004) Fertilitätsstörungen – psychosomatisch orientierte Diagnostik und Therapie. Leitlinie und Quellentext. Schattauer, Stuttgart (Leitlinie mit Übersicht über den aktuellen Forschungsstand) Worringen U, Vodermaier A, Faller H, Dahlbender RW (2000) Psychotherapeutische Aufgaben im Rahmen molekulargenetischer Diagnostik bei familiärem Brust- und Eierstockkrebs. Zeitschrift für klinische Psychologie, Psychiatrie und Psychotherapie 48: 135–150 (Beschreibung häufiger Problemsituationen bei der interdisziplinären Beratung anhand vieler Fallbeispiele) Worringen U, Faller H (Hrsg) (2003) Schwerpunktheft Prädiktive Diagnostik. Zeitschrift für Medizinische Psychologie 12:145–192 (Überblick über unterschiedliche Aspekte der prädiktiven Diagnostik von der Beratungssituation bis hin zu Einstellungen bei Medizinstudenten und in der Allgemeinbevölkerung)

8.6

Sexualmedizin

Menschliche Sexualität ist vielschichtig. In biologischer Sicht erscheint sie als eine spezialisierte Form der Fortpflanzung, als Reproduktion. Im Erleben des Subjekts vermittelt Sexualität die Erfahrung von Lust, Freude am eigenen Körper, verbunden mit dem narzisstischen Aspekt der Selbstbestätigung, des Selbst- und Lebensgefühls. Im zwischenmenschlichen Bereich stellt Sexualität eine Form der Bezogenheit auf andere dar. Sie verschafft Intimität und Nähe, wie diese anders in zwischenmenschlichen Bezügen kaum möglich ist. Die in der Sexualität erfahrene Nähe kann enorme Glücksgefühle vermitteln, aber auch enorme Ängste wecken, Ängste z. B., dass man dem anderen ausgeliefert ist, im Verschmelzungserlebnis die Selbstkontrolle verliert. Die besondere Erlebnisintensität der menschlichen Sexualität rührt daher, dass sie mit anderen Bedürfnissen eng verflochten sein kann. Körperempfindungen allein haben kein sehr großes Lustpotenzial. Der »Thrill« der Sexualität speist sich erst aus der Aufladung mit Phantasien wie z. B. derjenigen, mit dem anderen im Orgasmus zu verschmel-

zen, aber auch aggressiven und Machtphantasien oder solchen narzisstischer Bestätigung. In dieser Verschränkung liegen aber auch Gefahren, sie ist für die sexuellen Funktionsstörungen (s. u.) mitverantwortlich. Ein Scheitern im Beruf, ein tiefer Einbruch in das Selbstwertgefühl kann auch auf sexuellem Gebiet zur »Impotenz« führen.

8.6.1

Psychosexuelle Entwicklung

Die psychoanalytischen Stadien der psychosexuellen Entwicklung wurden in Kap. 2.3.2 beschrieben. Von der Psychoanalyse, wie auch von der Lernpsychologie (Modelllernen), werden Identifikationsprozesse für den Verhaltenserwerb verantwortlich gemacht. Durch Identifikation mit dem Vater, die dann auf alles Männliche generalisiert wird, übernimmt der Junge auch die geschlechtstypischen Verhaltensweisen des Vaters. Das Mädchen setzt sich an die Stelle der Mutter, wie es das in seinen Spielen schon immer getan hat. Für den Jungen sei diese Entwicklung problematischer, da er zu einer »Entidentifizierung« kommen müsse, d. h. eine anfängliche Identifizierung mit der primären Bezugsperson Mutter zu beenden und sich mit einer männlichen Person zu identifizieren habe. Männer seien deshalb für das Problem der Geschlechtsidentität anfälliger als Frauen, die ihre anfängliche Identifizierung mit der Mutter durchgängig aufrechterhalten können. Wie sehen die empirischen Befunde zur Geschlechtsentwicklung aus? Bindungsstile. Studien weisen darauf hin an, dass

ein sicherer Bindungsstil (7 Kap. 4.7.3) auch eine gute Voraussetzung für eine befriedigende sexuelle Begegnung darstellt und mit einer geringeren Präferenz für das Erleben von Sexualität außerhalb einer Beziehung einhergeht. Personen mit »ambivalenter Bindung« scheinen vor allem Zärtlichkeit, »Gehaltenwerden« im sexuellen Kontakt zu suchen. Solche mit »vermeidendem Bindungsstil« zeigen häufiger ein Verhalten von »Sexualität ohne Liebe«. Geschlechtsstereotyp. Die Geschlechtsentwick-

lung steht unter dem Einfluss biologischer (chromosomales Geschlecht, das sich in den äußeren Geschlechtsmerkmalen manifestiert) und kultureller

275 8.6 · Sexualmedizin

8

Faktoren (Geschlechtsstereotyp). Das Geschlechtsstereotyp umfasst alle Wahrnehmungen, Erwartungen und Einstellungen gegenüber dem Geschlecht. Diese prägen das individuelle Verhalten. Sie können jedoch Geschlechtsunterschiede nicht vollständig erklären, da solche schon intrauterin auftreten (größere motorische Aktivität des männlichen Fetus). Unter dem Einfluss von Geschlechtshormonen kommt es zur geschlechtsspezifischen Differenzierung bestimmter Gehirnstrukturen (neuronales Geschlecht). In der weiteren Entwicklung spielen aber auch geschlechtstypische Umwelterfahrungen eine wichtige Rolle. Das Geschlechtsstereotyp beinhaltet u.a., dass Frauen eher bereit sind, über ihre Gefühle zu sprechen und psychische Probleme zuzugeben. Dies trägt zur höheren Prävalenz psychischer Störungen bei Frauen bei (7 Kap. 4.9.6).

statt. Homosexualität lässt sich also nicht durch Verführung erklären. Auch fand sich kein Einfluss des Erziehungsstils oder der Präferenz der Eltern.

Geschlechtspräferenzen. Das Geschlechtskon-

Die psychophysiologischen Erregungsabläufe beim Sexualakt sind vor allem durch den Gynäkologen William H. Masters und die Psychologin Virginia E. Johnson untersucht worden. Es zeigte sich eine Vier-Phasen-Struktur des Sexualzyklus sowohl für die Frau als auch den Mann.

zept, d. h. eine Vorstellung davon, dass Jungen und Mädchen sich voneinander unterscheiden, wird ab dem 2. Lebensjahr erworben. Drei- bis vierjährige Vorschulkinder können das Geschlecht einer Person richtig zuordnen und geschlechtstypische Präferenzen gegenüber Gegenständen (Auto, Puppe) benennen. In der Vorschulzeit ist das Geschlechtskonzept noch rigide, in der Grundschulzeit wird es flexibler. Individuelle Präferenzen und geschlechtstypisches Verhalten können jedoch durchaus eine gewisse Unabhängigkeit vom Geschlechtsstereotyp zeigen. Von der Kindergartenzeit an bevorzugen Kinder Spielpartner oder Freunde des eigenen Geschlechts. Diese Präferenz, die ihr Maximum in der Vorpubertät erreicht, bleibt abgeschwächt bis ins junge Erwachsenenalter bestehen. Sexuelle Orientierung. Über 90% der befragten

Männer und Frauen bezeichnen sich als heterosexuell, zwischen 2 und 3% als homosexuell und zwischen 4 und 5% als bisexuell. Die sexuelle Orientierung ist mittelfristig stabil. Sie steht unter einem substantiellen genetischen Einfluss, der die Orientierung jedoch nicht alleine erklären kann. In der Kinderzeit fallen spätere homosexuelle Männer dadurch auf, dass sie häufiger Spielpartner des anderen Geschlechts bevorzugen. Der erste homosexuelle Kontakt findet durchschnittlich erst drei Jahre nach dem ersten Interesse am eigenen Geschlecht

Sexualverhalten und Partnerwahl. Auch im Se-

xualverhalten und der Partnerwahl lassen sich Geschlechtsunterschiede feststellen. Männer haben etwas häufiger sexuelle Kontakte ohne emotionale Bindung sowie Masturbation. Die Unterschiede nahmen in den letzten Jahrzehnten aber ab. Bei der Partnerwahl ist physische Attraktivität der Partnerin für Männer wichtiger, für Frauen sozialer Status und Ehrgeiz des Partners.

8.6.2

Psychophysiologische Grundlagen sexueller Reaktion

Phasen des Sexualzyklus 4 4 4 4

Erregungsphase, Plateauphase, Orgasmusphase, Rückbildungsphase.

Erregungsphase. Diese Phase ist durch das Gefühl

sexueller Lust und die begleitenden physiologischen Veränderungen gekennzeichnet. Bei der Frau kommt es zu vermehrter Durchblutung (Vasokongestion) im Becken, Lubrikation (Feuchtwerden) und Ausdehnung der Vagina, extragenital zur Erektion der Mamillen und Größenzunahme der Brüste, beim Mann infolge einer Zunahme der genitalen Durchblutung zu einer Erektion des Penis. Zeitlich bildet die Erregungsphase den längsten Teil des Reaktionszyklus, sie ist durch äußere Einwirkungen oder auch innere Hemmungen leicht störbar. Bei Nachlassen der stimulierenden Reize oder bei Störung kann die Erektion schnell wieder verloren gehen. Wird die wirksame sexuelle Stimulierung fortgeführt, kommt es zur Plateauphase.

276

Kapitel 8 · Interventionsformen und besondere medizinische Situationen

Plateauphase. Darunter ist eine Stufe hoher sexueller Spannung zu verstehen, von der aus der Orgasmus möglich wird oder auch ein langsames Abfallen der Spannung und Rückbildung der Erregung eintritt. So können eine unzureichende Stimulierung oder auch eine Unterbrechung der Reizung wie auch eine unzureichende Orgasmusbereitschaft eine Steigerung zum Orgasmus verhindern. Bei der Frau ist extragenital ein weiteres Anschwellen der Mamillen und weitere Größenzunahme der Brust charakteristisch. Genital wird die Klitoris an den vorderen Rand der Symphyse gezogen, und es kommt zur Ausbildung der sog. »orgastischen Manschette« des äußeren Scheidendrittels. Beim Mann vergrößert sich das Hodenvolumen. Atem- und Pulsfrequenz sowie Blutdruck steigen an.

8

Orgasmusphase. Eine maximale Steigerung der

Stimulation führt jetzt den Orgasmus herbei. Dieser Höhepunkt der sexuellen Lust unter Lösung sexueller Spannung ist körperlich durch rhythmische Kontraktionen (unwillkürliche Bewegungen) der perinealen Muskulatur und der Sexualorgane, bei der Frau der »orgastischen Manschette« wie auch des Uterus, beim Mann der Becken- und Harn-

Unterschiede im Erregungsablauf zwischen Frau und Mann 4 Der sexuelle Erregungsablauf ist bei der Frau variabler als beim Mann. Die sexuelle Befriedigung ist beim Mann an die Orgasmusejakulation gebunden, während manche Frauen auch ohne einen solchen physiologisch messbaren Höhepunkt zu einer für sie sexuell befriedigenden Erfahrung kommen können. 4 Die Verlaufskurve der sexuellen Erregung ist bei der Frau während des Koitus länger, sowohl insgesamt als auch in den einzelnen Phasen. Während der Mann in weniger als einer Minute alle Phasen der sexuellen Erregung im Verkehr durchlaufen kann, ist dies bei der Frau nicht möglich. 4 Der Mann hat nach der Orgasmusejakulation eine absolute Refraktärphase von einigen 6

röhrenmuskulatur gekennzeichnet. Die Ejakulation tritt ein. Ist der Samenerguss einmal in Gang gekommen, ist es nicht mehr möglich, den Ablauf willkürlich zu bremsen. Muskuläre Anspannung, Atemfrequenz, Pulsfrequenz und Blutdruck erreichen ihr Maximum. Subjektiv wird dieser Höhepunkt der Erregung häufig durch eine Einengung der äußeren Sinneswahrnehmung beschrieben; bezeichnend auch die Empfindung einer Wärmeausbreitung, die vom Becken ausgehend schließlich den ganzen Körper erfasst. Rückbildungsphase. Diese Phase ist durch ein

Gefühl muskulärer Entspannung und allgemeinen Wohlbefindens gekennzeichnet. Pulsfrequenz, Blutdruck und Atemfrequenz normalisieren sich. Bei der Frau schwellen Mamillen und Brüste sowie die orgastische Manschette ab, die Klitoris kehrt in ihre Normallage zurück, ebenso die Labien. Beim Mann geht die Erektion zurück, wobei jetzt gegen eine unmittelbar erneute sexuelle Stimulierung ein psychophysiologischer Widerstand besteht (Refraktärzeit), wogegen Frauen fast unmittelbar auf weitere Stimulation reagieren.

Minuten, in der er sexuell nicht ansprechbar ist. Die Frau hat dies nicht: sowohl im Hinblick auf die Plateauphase als auch in der Fähigkeit zu wiederholten Orgasmen mit entsprechenden Muskelkontraktionen. 4 Der Mann kann in Phantasien sowie visuell stärkere Anregungen erfahren als die Frau. Dieses Ergebnis wird allerdings in neueren Untersuchungen in Frage gestellt, zumindest bei Filmen sei die Stimulation eher gleich. Bei den meisten Frauen ist indessen die sexuelle Anregung mehr an körperliche Berührungen, an Zärtlichkeiten gebunden. Die Frau scheint so eher konkret partnerbezogen zu sein als der Mann. 4 Mehr als der Mann scheint die Frau von äußeren situativen Einflüssen, vom Partnerkontakt, abhängig zu sein. Insofern ist die Frau bei der Sexualbetätigung selbst ablenkbarer und

277 8.6 · Sexualmedizin

störbarer. Aufgrund dieser offensichtlich mehr situativen Abhängigkeit der Frau ist gerade für sie ein Gefühl der Sicherheit und Geborgenheit wichtig. So hatte sich gezeigt, dass vor allem solche Frauen Orgasmusschwierigkeiten angeben, die Trennungs- und Verlustängste haben. Damit mag auch zusammenhängen, dass eine verheiratete oder in fester Partnerschaft lebende Frau in der Regel orgasmusfähiger ist. Wohl deshalb hat auch die Mehrzahl der Frauen Schwierigkeiten, bei den ersten sexuellen Kontakten zu einer vollen

Mythen. Es ist nicht möglich, einen vaginalen Or-

gasmus von einem, der durch die Klitoris ausgelöst wird, zu unterscheiden. Der Orgasmus ist immer gleich, unabhängig davon, wie und wo er hervorgerufen wird, wo die hauptsächlichen Stimulierungen der weiblichen Genitalregion ausgeübt werden. Man kann auch von einer individuell unterschiedlichen Orgasmusschwelle bei Frauen ausgehen, die – wenn sie niedrig ist – durch koitale Reizung bereits überschritten wird, während eine höhere Schwelle einer intensiveren direkten Klitorisreizung bedarf. Die Annahme, die Vagina einer Frau sei zu klein, um den Penis aufzunehmen, ist in der Regel eine falsche Vorstellung. Es handelt sich hier zumeist um eine psychische Abwehrhaltung gegen das Eindringen des Mannes, die sich dann als »Scheidenkrampf«, als »Vaginismus«, äußert, also um eine muskuläre unwillkürliche Abwehrspannung der Scheidenmuskulatur. Traumatische Folgen kann es haben, wenn hier der Gynäkologe instrumentell Dehnungseingriffe vornimmt, ohne dass die Patientin psychologisch vorbereitet ist. Dabei kann es zu heftigen psychosomatischen und depressiven Reaktionen kommen. Eine Macht-Ohnmacht-Dynamik kann einem Vaginismus zugrunde liegen, wenn sexuelle Hingabe als gefährliche Schwäche erscheint, mit dem »Eindringen« des Mannes Phantasien der Ohnmacht und Zerstörung verbunden werden. Eine andere weit verbreitete falsche Vorstellung ist, dass die Potenz des Mannes mit einem größeren Penis größer sei. Auch kann aus der Größe des nichterigierten Penis nicht auf die erreichbare Länge bei der Erektion geschlossen werden. Die Angst,

8

Befriedigung zu kommen; die Orgasmusfähigkeit der Frau steigt erst allmählich an. 4 Die Triebintensität in den einzelnen Lebensphasen ist bei Mann und Frau verschieden. Beim Mann ist die stärkste Triebintensität bereits im Alter von 17–18 Jahren erreicht. Bei der Frau hingegen ist die Fähigkeit und Bereitschaft zum intensivsten sexuellen Erleben zwischen 30 und 40 gegeben, in einem Alter also, wo beim Mann die Triebintensität schon wieder abnimmt.

einen zu kleinen Penis zu haben und deshalb weniger sexuell leistungsfähig zu sein, kann dann tatsächlich zu Sexualstörungen, z. B. zur Erektionsschwäche, führen.

8.6.3

Menschliches Sexualverhalten

Der Mensch ist im Gegensatz zum Tier ein weitgehend »instinktreduziertes Wesen«. Diese Sonderstellung des Menschen manifestiert sich auch im Sexualverhalten. Menschliche Sexualität ist sehr variabel ausgeprägt. Sie kann durch eine Dauerspannung charakterisiert sein, aber auch umgekehrt durch Askese und Abstinenz. Nur ein verschwindend kleiner Teil der menschlichen Geschlechtsakte dient dem biologischen Zweck der Reproduktion. Ihre Funktion liegt auch in der Partnerbindung. Zwei Partner, die sich sexuell verstehen, werden dahin tendieren, beieinander zu bleiben. Sexualität ermöglicht Bindung und erhält sie. Diese Bindung ist schon deshalb lebensnotwendig, weil die aus ihr hervorgehenden Kinder im Allgemeinen eine sehr lange Zeit ihrer Entwicklung betreut und begleitet werden müssen. Wovon hängt es ab, ob ein intensives Sexualleben auch in schon sehr lang bestehenden Partnerschaften erhalten bleibt? Der Sexualwissenschaftler Volkmar Sigusch hat einmal angemerkt, die beste Garantie für gegenseitige sexuelle Attraktivität in langjährigen Partnerschaften sei es, wenn jeder am anderen seinen persönlichen »Fetisch«, also eine sexuell anziehende Eigenschaft, entdecke, möglichst, ohne dass ihm dies bewusst sei.

8

278

Kapitel 8 · Interventionsformen und besondere medizinische Situationen

8.6.4

Sozialer Wandel und Sexualität

Sexualverhalten wird durch Normensysteme geregelt. Diese Normen sind nicht als »naturgegebene Moral« vorgegeben, sie haben sich vielmehr unter dem Einfluss soziokultureller Faktoren entwickelt, und deshalb können sie von Kultur zu Kultur, von Generation zu Generation, von Sozialschicht zu Sozialschicht verschieden sein. So erscheint in heutiger Sicht Homosexualität als eine Variante des »Normalen« und nicht mehr als Abweichung im Sinne einer sog. »Perversion«. Noch vor wenigen Jahrzehnten galten in psychiatrischen Lehrbüchern oral-genitale Kontakte als krankhafte Perversitäten. Dasselbe galt auch lange für die Masturbation. Heute nicht mehr aufrechtzuerhalten ist auch die Auffassung, die Sigmund Freud zeitweise vertrat, dass »verdrängte« Sexualität als alleinige Ursache für neurotische Störungen anzusetzen wäre. Freuds These mochte damit zusammenhängen, dass aufgrund der durchgehenden Tabuisierung der Sexualität im sog. viktorianischen Zeitalter in Psychoanalysen vor allem sexuelle Inhalte thematisiert wurden. Zu einer Enttabuisierung haben die empirisch-wissenschaftlichen Untersuchungen durch Alfred Kinsey beigetragen. In seinen sog. »KinseyReporten« wurden erstmals in einem sehr breiten Spektrum sexuelle Einstellungen und Verhaltensweisen der US-amerikanischen Bevölkerung nach dem 2. Weltkrieg dargestellt. Auf sexualwissenschaftlichem Gebiet wurde diese Liberalisierung dann durch Masters und Johnson fortgesetzt. Sexuelle Revolution. In der zweiten Hälfte der 60-er Jahre des 20. Jahrhunderts begann im Rahmen der Studentenbewegung eine »sexuelle Revolution«, die die sexuelle Befreiung proklamierte. Hierfür spielte die Entwicklung der Antibabypille, die die Trennung von Sexualität und Fortpflanzung erleichterte, eine wichtige Rolle. In der Schule wurde Sexualkundeunterricht eingeführt, die Homosexualität wurde nicht mehr unter Strafe gestellt. Zugleich konnten eine Sexualisierung der Medien und eine Kommerzialisierung der Pornographie beobachtet werden. Neosexuelle Revolution. Seit den 90-er Jahren des vorigen Jahrhunderts ereignet sich eher langsam

und weniger spektakulär eine »neosexuelle Revolution« (Sigusch). Sexualität wird entmystifiziert, gilt nicht mehr als Weg der gesellschaftlichen Befreiung. Sexuelle Leistungsanforderungen werden wieder zurückgenommen (die Hälfte der Befragten hat derzeit seltener als einmal pro Woche Geschlechtsverkehr). Werte wie Treue und Abstinenz gewinnen – auch unter dem Eindruck der AIDS-Epidemie – wieder an Bedeutung, »Beziehung« wird wichtiger als Sexualität. Zugleich treten die »dunklen Seiten« der Sexualität, wie Missbrauch und Gewalt, in das Blickfeld der Öffentlichkeit. Weitere Merkmale dieser Transformation sind die Ablösung der Sexualität von zwischenmenschlichem Kontakt (z. B. Telefonsex, Internetsex) und die Verschiebung der Grenze zwischen normal und pathologisch. Früher als pervers tabuisierte sexuelle Vorlieben werden nun in Talkshows im Fernsehen öffentlich präsentiert. Insgesamt ist eine große Vielgestaltigkeit des sexuellen Verhaltens, der Lebensund Beziehungsformen festzustellen. Die Grenzen zwischen den sexuellen Orientierungen (heterosexuell, homosexuell, bisexuell) lösen sich teilweise auf. Ehemalige Perversionen werden zu »Neosexualitäten«, in denen es primär nicht nur um Sexualität, sondern um narzisstische Motive, wie Selbstwerterhöhung, Macht und thrill, zu gehen scheint. Auf der anderen Seite können die medial überhitzten Erwartungen neue Ängste hervorrufen, welche die Sexualität mehr zur Last als zur Lust werden lassen. Sowohl bei Frauen als auch bei Männern wird eine zunehmende Lustlosigkeit registriert. An die Stelle der traditionellen Sexualmoral tritt die Verhandlungsmoral der beteiligten Partner. Erlaubt ist, wozu beide im Konsens bereit sind. Dies setzt voraus, dass in der Beziehung keine Abhängigkeits- und Machtverhältnisse existieren. Abhängigkeitsverhältnisse, die sexuelle Beziehungen verbieten, finden sich in der Beziehung zwischen Arzt und Patient, Lehrer und Schüler, Erwachsenem und Kind. Die von Pädophilen manchmal vorgebrachte Entschuldigung, die Kinder hätten eingewilligt, kann einen Missbrauch deshalb niemals rechtfertigen.

279 8.6 · Sexualmedizin

8.6.5

Sexualität in verschiedenen Lebensabschnitten

Die Sexualität in Pubertät, Adoleszenz und Erwachsenenalter wurde schon in Kap. 4.8 dargestellt. Sexualität im Alter. Erst in jüngster Zeit wird der Sexualität älterer Frauen und Männer mehr Beachtung geschenkt, war man doch früher der Meinung gewesen, dass Sexualität im Alter keine Rolle mehr spiele. Erst die zunehmende Zahl älterer Menschen, die bei guter Gesundheit ein hohes Alter erreichen und Erotik und Sexualität als wichtigen Bestandteil ihrer Lebensqualität betrachten, hat dazu geführt, dass sich die Forschung mehr und mehr für die sexuellen Bedürfnisse und Verhaltensweisen älterer Menschen interessiert. Die sexuelle Aktivität im Alter wird v. a. durch den körperlichen und psychischen Gesundheitszustand und den Partnerschaftsstatus bestimmt. Durch das Absinken der Androgen- und Östrogenwerte und die Zunahme möglicher organischer Störfaktoren (u. a. Gefäßerkrankungen und Nebenwirkungen von Medikamenten, s. u.) werden die somatischen Sexualfunktionen störanfälliger. Wie groß indessen der Einfluss der altersbedingten hormonellen Veränderungen auf die sexuelle Erregbarkeit und Aktivität ist, kann nicht eindeutig geklärt werden. Die häufig zu beobachtende Abnahme sexueller Aktivität im Alter braucht nicht allein Folge endokriner Veränderungen zu sein; psychosoziale Faktoren wie Partnerverlust und soziale Isolation sind hier mit zu berücksichtigen. Wie verschiedene Untersuchungen gezeigt haben, hängt die sexuelle Aktivität im Alter von der in früheren Jahren praktizierten ab. Im Alter sexuell aktive Menschen waren auch früher sexuell aktiver als jene, die jetzt ein reduziertes Sexualleben haben. Während in jüngeren Jahren zwischen dem sexuellen Reaktionszyklus des Mannes und der Frau deutliche Unterschiede bestehen, findet im Alter eine gewisse Angleichung im Ablauf der psychischen und physischen Sexualreaktionen statt, insofern sich der Reaktionszyklus des älter werdenden Mannes dem der Frau angleicht. Ältere Menschen sind mit ihrer Sexualität im Allgemeinen nicht weniger zufrieden als jüngere.

8.6.6

8

Sexualität bei organischer und psychischer Krankheit

Viele Krankheiten, Operationen und Medikamente können die Sexualität beeinträchtigen. Besonders häufig treten Erektionsstörungen oder eine Abnahme des sexuellen Verlangens bei der Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus) auf. Ursachen sind die diabetische Neuropathie und die Angiopathie (vaskuläre Insuffizienz). Auch bei der koronaren Herzkrankheit können sexuelle Störungen auftreten. Die Arteriosklerose betrifft nicht nur die Koronararterien, sondern kann auch die arterielle Blutversorgung der Genitalien vermindern. Viele Herzinfarktpatienten haben jedoch auch Angst, während des Geschlechtsverkehrs einen erneuten Herzinfarkt zu erleiden. Der plötzliche Herztod während des Geschlechtsverkehrs ist jedoch sehr selten. Auch bei chronischer Niereninsuffizienz und Dialyse sind sexuelle Störungen häufig. Hier spielen wohl auch endokrine Ursachen eine Rolle. Auch Medikamente können die Sexualfunktion beeinträchtigen. Erektionsstörungen wurden bei den klassischen Betablockern, die zur Behandlung des hohen Blutdrucks eingesetzt werden, beschrieben. Bei einer Krebserkrankung können mehrere Faktoren zusammenkommen, die die Sexualität beeinträchtigen: Die vitale Bedrohung lässt Sexualität weniger wichtig werden. Frauen fühlen sich nach einer Mastektomie wegen Brustkrebs häufig sexuell weniger attraktiv, oder der Partner zieht sich möglicherweise zurück. Sexuelle Störungen können jedoch auch als unmittelbare Behandlungsfolgen auftreten, z. B. Schmerzen beim Geschlechtsverkehr (Dyspareunie) infolge einer verkürzten und verengten Vagina nach Operation eines Gebärmutterhalskarzinoms. Beim Mann kann eine radikale Entfernung der Prostata (Prostatektomie) wegen Prostatakarzinom zum Verlust der Erektionsfähigkeit führen. Auch bei psychischen Störungen kann die Sexualität beeinträchtigt sein. Beispiel: Bei einer Depression ist das sexuelle Bedürfnis oft vermindert.

280

Kapitel 8 · Interventionsformen und besondere medizinische Situationen

8.6.7

Sexuelle Störungen: diagnostische und therapeutische Ansätze

Störungen der Sexualität sind häufig. Bevor Patienten einen Psychotherapeuten oder gar eine Spezialambulanz aufsuchen, werden sie zunächst einen Allgemeinarzt, Gynäkologen, Dermatologen oder Internisten konsultieren. Sexualmedizinische Kenntnisse zu haben, ist deshalb für jeden Arzt von großer Bedeutung. Bei der Sexualanamnese ist wichtig, dass der Arzt klare Fragen stellt und ein eindeutiges Vokabular verwendet. Damit ermutigt er den Patienten, offen und präzise über sein Problem zu sprechen. Klassifikation sexueller Störungen

8

4 sexuelle Funktionsstörungen, 4 Störungen der Sexualpräferenz (syn. Paraphilien, »Perversionen«), 4 Störungen der Geschlechtsidentität.

Funktionsstörungen. Sexuelle Funktionsstörungen verhindern eine befriedigende Sexualität. Sie können in einem Mangel an sexuellem Verlangen, einer Störung der für den Geschlechtsakt nötigen physiologischen Reaktionen oder einer Unfähigkeit, den Orgasmus zu erleben, bestehen. Im Hinblick auf eine systematische Ordnung dieser Störungsbilder liegt es nahe, sich an den oben behandelten physiologischen Phasen der sexuellen Reaktion zu orientieren, wobei es sinnvoll ist, die Vier-Phasen-Struktur durch eine vorgeschaltete Appetenzphase zu ergänzen (. Tab. 8.1).

ä Sexuelle

Erektionsstörungen (erektile Dysfunktion)

sind sehr häufig. 52% der Männer im Alter von 40– 70 Jahren haben zumindest leichtgradige Erektionsstörungen. Zur Verursachung können organische und psychische Faktoren beitragen (multifaktorielle Ätiologie). Oft ist es schwierig, deren Anteil genau zu bestimmen. Man findet deshalb in der Literatur sehr unterschiedliche Angaben über ihre jeweilige Bedeutung. Beispiele für somatische Ursachen wurden im Abschnitt »Sexualität bei organischer Krankheit« aufgeführt. Das wichtige differentialdiagnostische Kriterium zur Abgrenzung gegen eine somatogene Störung ist die »Praktikabhängigkeit«. Tritt ein

Symptom, wie Erektionsschwäche oder Anorgasmie, nur beim Koitus auf, aber nicht bei der Masturbation, spricht dies für eine Psychogenese. Die folgenden Bereiche psychosozialer Einflussfaktoren lassen sich unterscheiden: Psychodynamik. Bestimmte Konflikte, wie eine

unausgewogene Polarität zwischen Selbsthingabe und Selbstbehauptung, Nähe und Distanz, lösen bei intimer Annäherung z. B. Angst vor Kontrollverlust aus, die die sexuelle Reaktion beeinträchtigt. Inzestphantasie und sexueller Missbrauch. Für einen Mann kann die Beziehung zu einer Partnerin unbewusst eine »Wiederauflage« der infantilen Mutterbindung bedeuten und deshalb die sexuelle Vereinigung auf eine neurotische Inzestschranke stoßen. Bei einer anderen Partnerin, wie z. B. bei einer Prostituierten, wo dies nicht der Fall ist, ist dann die sexuelle Reaktion möglich. In der Psychoanalyse ist diese Fehleinstellung unter der Alternative »Heilige oder Hure« bekannt. Bei Frauen, die als Kind oder Jugendliche sexuellem Missbrauch durch Vater oder Stiefvater ausgesetzt waren, ist häufig die Integration der sinnlichen und zärtlichen Liebe zur reifen Sexualität nicht möglich, weil diese Verbindung zu sehr an die inzestuöse Konstellation erinnert, sexuelles Erleben deshalb nur da vollziehbar ist, wo keine emotionale Nähe und Abhängigkeit gegeben sind. Partnerdynamik. Was die Sexualität in besonderem

Maße problemanfällig macht, ist ihre Partnerbezogenheit. Sexuelle Störungen können deshalb partnerabhängig sein. Jeder der Partner hat schon seine Geschichte, seine Schwächen, die gerade in der sexuellen Begegnung besonders virulent werden können. Damit eine sexuelle Begegnung glücken kann, müssen die Partner harmonieren, das Gefühl haben können, in der Beziehung geborgen zu sein. Einstellungen. Ängstigende Einstellungen, wie z. B. Vorstellungen des gleichzeitigen oder mehrfachen Orgasmus, der immer beim Geschlechtsverkehr zu erreichen sei, oder für die sexuelle Befriedigung des Partners verantwortlich zu sein oder die weiter oben beschriebenen Mythen können sexuelle Funktionsstörungen begünstigen.

281 8.6 · Sexualmedizin

8

. Tab. 8.1. Sexuelle Funktionsstörungen, zugeordnet zu den Phasen der physiologischen sexuellen Reaktion

Phase

physiologisch Mann

Störungen Frau

Mann

Frau

1. Appetenz

Erwachen des sexuellen Begehrens (sexuelle Phantasien, Verlangen, sich sexuell zu betätigen)

Mangel an sexuellem Verlangen (Inappetenz, Alibidimie)

2. Erregung

Erektion

Erektionsstörungen (erektile Dysfunktion, Impotentia coeundi)

Ausbleiben der Lubrikations-SchwellReaktion

3. Plateauphase

Immissio/Koitus

Erektionsstörungen (erektile Dysfunktion, Erektionsverlust während des Koitus, Impotentia coeundi) Dyspareunie (Schmerzen an der Eichel)

Vaginismus (unwillkürliche Spasmen im äußeren Drittel der Vaginal- und Beckenbodenmuskulatur beim Koitusversuch) Dyspareunie (Schmerzen bei zu geringer oder ausbleibender Lubrikation)

4. Orgasmus

Ejakulation

Ejaculatio praecox (vorzeitig); Ejaculatio retardata (verzögert); Ejaculatio deficiens (ausbleibend); Ejakulation ohne Orgasmusgefühl

Orgasmusstörung (Anorgasmie)

Vaginale Lubrikation und Anschwellen der äußeren Genitalien und Brüste

Kontraktion der orgastischen Manschette

Höhepunkt der sexuellen Lust unter Lösung sexueller Spannung 5. Entspannung bzw. Rückbildung

Verlust der Erektion Refraktärzeit

Allgemeine Abschwellung

Sexuelle Orientierung und Perversion. Beispiels-

weise wird ein eher homosexuell orientierter Mann in der Begegnung mit einer Frau keine oder keine genügende sexuelle Stimulierung erfahren können. Pädophile tendieren häufig aus Angst vor einer emanzipierten Partnerin zum sexuellen Missbrauch einer wehrlosen »Kindfrau«, die sie in ihrem Kontroll- und Machtbedürfnis nicht in Frage stellt. In einer partnerschaftlichen Beziehung würden sie »versagen«. Selbstverstärkungsmechanismus. Das erste Auf-

treten eines sexuellen Misserfolgs kann bei gegebener Selbstunsicherheit Angst vor der nächsten sexuellen Situation erwecken, die dann zu einem erneu-

ten Misserfolg führt. Es kann sich auf diese Weise ein Teufelskreis: »Misserfolg →Angst → Erwartungsdruck→Misserfolg →Angst etc.« im Sinne einer sich selbst erfüllenden Vorhersage einspielen. Je mehr die sexuelle Reaktion als »Leistung«, als narzisstische (d. h. den Selbstwert betreffende) Selbstbestätigung eingesetzt wird, desto größer ist die Gefahr dieses Zirkels. ä Störungen

der Sexualpräferenz (syn. Paraphilien, »Perversionen«). Wie im Abschnitt »Sozialer

Wandel und Sexualität« ausgeführt, sind die Auffassungen, was als »pervers« anzusehen ist, stark kultur- und zeitabhängig. Die Paraphilien sind gekennzeichnet durch wiederkehrende, intensive, sexuell

282

Kapitel 8 · Interventionsformen und besondere medizinische Situationen

dranghafte Bedürfnisse, Phantasien oder Verhaltensweisen, die sich auf ungewöhnliche Objekte, Aktivitäten oder Situationen beziehen. Als krankhaft sind sie dann zu werten, wenn sie in suchtartiges Verhalten umschlagen, welches das ganze Leben dominiert, so dass auf keine andere Weise mehr Lust und Befriedigung gewonnen werden können. In klinisch bedeutsamer Weise können sie Leiden oder Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen verursachen. Störungen der Sexualpräferenz

8

4 Fetischismus: Gegenstände, wie z. B. Kleidungsstücke, Schuhe (Fetische), werden dazu benutzt, um sexuell erregt/befriedigt zu werden. 4 Fetischistischer Transvestitismus: Tragen der Kleidung des anderen Geschlechts zum Erreichen sexueller Erregung. 4 Exhibitionismus: Entblößung der Geschlechtsteile vor einem unbefangenen Fremden in der Öffentlichkeit, meist von sexueller Erregung begleitet. 4 Voyeurismus: Drang, anderen Menschen bei sexuellen oder intimen Handlungen zuzusehen, meist von sexueller Erregung begleitet. 4 Pädophilie: sexuelle Präferenz für Kinder vor der Pubertät. 4 Sadomasochismus: sexuelle Aktivitäten mit Zufügen bzw. Erleiden von Schmerzen oder Erniedrigung.

der Geschlechtsidentität. Als Störung der Geschlechtsidentität gilt v. a. der Transsexualismus. Transsexuelle sind davon überzeugt, sich im »falschen Körper« zu befinden und eigentlich dem anderen Geschlecht anzugehören. Sie streben eine Geschlechtsumwandlung an (entweder von Frau zu Mann oder, was häufiger ist, von Mann zur Frau), die auch unter bestimmten Voraussetzungen hormonell und operativ durchgeführt wird. Zu unterscheiden sind Transsexuelle von Transvestiten. Transvestiten werden von dem Drang ergriffen, die Kleidung des anderen Geschlechts heimlich anzulegen oder auch sich in ihr öffentlich

ä Störung

darzustellen. Viele von ihnen drängen ins Showgeschäft, in Variétés und Nachtlokale. Therapie sexueller Störungen. Die Therapie sexu-

eller Störungen bezieht sich ganz vorrangig auf die Therapie der sexuellen Funktionsstörungen, machen diese doch über 90% aller sexuellen Störungen aus. Neben Vermittlung von Wissen und entsprechender Sexualberatung zur Entkräftung falscher Vorstellungen (Mythen, s. o.) hat sich v.a. ein integratives Konzept, wie es von Helen Singer Kaplan propagiert wurde, durchgesetzt. Die von Masters und Johnson eingeführte verhaltenstherapeutische Übungsbehandlung, die in der Regel als Paartherapie durchgeführt wird, kann ergänzt werden durch eine psychodynamisch orientierte Therapie, in der Konflikte bearbeitet werden, die der Störung zugrunde liegen können. Eine bekannte Technik der Sexualtherapie ist die paradoxe Intervention: Der Therapeut verbietet dem Paar den sexuellen Verkehr; Zärtlichkeiten und Vorspiel sind jedoch erlaubt. Damit wird die Angst zu versagen gemildert. Irgendwann wird das Verbot unweigerlich durchbrochen und damit die sexuelle Störung beseitigt, wenn ihr lediglich eine Versagensangst zugrunde lag. Im Bereich der Sexualtherapie besteht ein großes Versorgungsdefizit. Spezialisierte Sexualtherapeuten sind selten. Sexuelle Funktionsstörungen können aber auch im Rahmen einer traditionellen Psychotherapie behandelt werden. Seit der Einführung von Sildenafil (»Viagra«) im Jahre 1998 hat eine zunehmende Medikalisierung bei der Behandlung männlicher Sexualstörungen eingesetzt. Die Wirkung von Sildenafil setzt ungefähr eine Stunde nach Einnahme ein, sexuelle Appetenz und entsprechende Stimulation vorausgesetzt. Es wirkt bei organischen und psychischen Erektionsstörungen. Zur Behandlung organischer Erektionsstörungen stehen weitere pharmakologische und operative Verfahren zur Verfügung. Eine einseitige »Symptombehandlung« läuft allerdings Gefahr, eine der Störung zugrunde liegende psychische Problematik zu vernachlässigen und so keinen durchgreifenden Heilungserfolg zu erzielen.

283 8.7 · Tod und Sterben, Trauer

v Lernziele Geschlechtsstereotyp, sexuelle Orientierung, Phasen des Sexualzyklus, Unterschiede im Erregungsablauf zwischen Frau und Mann, sexuelle und neosexuelle Revolution, Sexualität im Alter, Sexualität bei Krankheiten, sexuelle Funktionsstörungen (psychosoziale und organische Einflussfaktoren), Störungen der Sexualpräferenz (sog. Perversionen), Störungen der Geschlechtsidentität (Transsexualismus).

Ì Vertiefen Sigusch V (2005) Praktische Sexualmedizin. Deutscher ÄrzteVerlag, Köln (gut verständliche, praxisorientierte Einführung in die Sexualmedizin) Strauß B (Hrsg) (2004) Psychotherapie der Sexualstörungen. 2. Aufl. Thieme, Stuttgart (breit gefächerte Übersicht über sexuelle Störungen und ihre Therapie)

8.7

Tod und Sterben, Trauer

Es gehört zu den vornehmsten und anspruchvollsten Aufgaben des Arztes, zu einer »Kultur des Sterbens« beizutragen, in der sich Menschen mit ihren Ängsten und Hoffnungen aufgehoben fühlen können. Dies setzt voraus, dass der Tod nicht grundsätzlich als Feind angesehen wird, gegen den man bis zum letzten Atemzug des Patienten anzukämpfen versucht, sondern dass er als das letztendliche Ziel, als die Vollendung des menschlichen Lebens gewürdigt wird. Das Begleiten eines Menschen beim Erlöschen seines Lebens wird dann als eine positive professionelle Aufgabe angesehen, die – auch wenn es vordergründigen Denkschablonen zu widersprechen scheint – vielfältige Möglichkeiten einer tragfähigen beruflichen Zufriedenheit eröffnet. Äußerungen gegenüber Patienten oder Angehörigen wie »Wir können nichts mehr für Sie tun!« sind grundsätzlich obsolet.

8.7.1

Was ist eine »Kultur des Sterbens«?

Zu einem würdigen Umgang mit Sterben, Tod und Trauer gehört zunächst einmal, Alltagsroutinen und »Sachzwänge« zu unterbrechen. Das gemeinsame Innehalten kann wichtiger werden als der üb-

8

liche Aktionismus, der als »Handlungsdruck« erlebt wird und persönliche Freiheitsgrade unnötig einschränkt. Das Sterben ist nicht immer friedlich und sanft, sondern oft auch unruhig, mit Angst und Leiden verbunden. Viele Ärzte lassen sich in solchen Situationen dazu verleiten, neben der Schmerzbekämpfung, die oberste Priorität hat, den Patienten mit Psychopharmaka »ruhig zu stellen«. Wenn dabei eine Bewusstseinstrübung, ein »Dahindämmern« des Patienten in Kauf genommen wird, sollte der Patient möglichst vor diesen Maßnahmen über solche Wirkungen informiert werden, damit er gegebenenfalls noch wichtige Angelegenheiten regeln und bewusst Abschied nehmen kann, bevor das nicht mehr möglich ist. Viele Empfindungen gegenüber Sterbenden scheinen eine depressive Dynamik zu haben. Man glaubt, sich des eigenen Lebens nicht mehr freuen zu dürfen, wenn ein anderer in der Nähe stirbt. Das daraus oft resultierende maskenhafte Spiel kann jedoch durch eine ehrliche Aussprache im Team zugunsten einer freundlich bleibenden Atmosphäre überwunden werden. Palliativmedizin. Das Wort Palliativmedizin kommt von lateinisch pallium, der Mantel, und bezeichnet

einen »ummantelnden«, umsorgenden Umgang mit dem Patienten, der notwendig wird, wenn die kurative Medizin, die an Heilungsversuchen orientiert ist, ihre Grenzen erreicht hat. Die Weltgesundheitsorganisation definiert: »Palliativmedizin ist ein Ansatz zur Verbesserung der Lebensqualität von Patienten und ihren Familien, die mit den Problemen konfrontiert sind, die mit einer lebensbedrohlichen Erkrankung einhergehen, und zwar durch Vorbeugen und Lindern von Leiden, durch frühzeitiges Erkennen, Einschätzen und Behandeln von Schmerzen sowie anderen belastenden Beschwerden körperlicher, psychosozialer und spiritueller Art.« Implizite Normen und Verhaltensstandards zum bestmöglichen Umgang mit Sterbenden sind oft an folgenden Idealen orientiert: 4 Sterbebegleitung bedeutet, Beschwerden und Schmerzen auf ein mögliches Minimum zu reduzieren. 4 Alle Sterbebegleiter sind immer an den Bedürfnissen des Sterbenden orientiert.

284

Kapitel 8 · Interventionsformen und besondere medizinische Situationen

4 Ein Sterbender darf nicht allein gelassen werden; Sterbebegleitung bedeutet unbedingte Nähe zum Sterbenden. 4 Sterbebegleitung ist immer fürsorglich und liebevoll.

8

Solche Ideale klingen zwar gut; sie werden aber meist nahezu frei von allen personellen, ökonomischen und strukturellen Ressourcen aufgestellt und dann von Ärzten wie eine zu hoch gehängte Messlatte empfunden. Unrealistisch formulierte Ideale führen fast zwangsläufig zu Enttäuschungen. Auch die Helfer, vom Arzt bis zum Famulus, haben Gefühle und Bedürfnisse, und sie sollten sich auf eine tragfähige gegenseitige Unterstützungskultur verlassen können. Sterbebegleitung geschieht nur selten individualisiert zwischen zwei Personen, sondern meist eher innerhalb eines institutionellen Rahmens. Dieser kann Ausdruck einer durchdachten Philosophie der jeweiligen Institution sein, z. B. in Hospizen, die explizit einer bestmöglichen Sterbebegleitung gewidmet sind und entsprechend auch personell gut ausgestattet sind. Zunehmend wird auch in normalen Krankenhäusern und in palliativmedizinischen Einrichtungen versucht, Erfahrungen aus der Hospizwelt zu nutzen. Interessant ist beispielsweise die Erkenntnis, dass Helfer in Hospizen und anderen palliativmedizinischen Einrichtungen deutlich weniger Burn-out-Syndrome aufweisen, obwohl sie täglich mit sterbenden Menschen zu tun haben. Dies liegt nicht nur an der günstigeren Personalausstattung mit Einbeziehung freiwilliger Helfer, sondern auch daran, dass die Menschen, die in einem Hospiz mitwirken, eine grundsätzliche Entscheidung getroffen haben: Sie wollen das Sterben begleiten und so gut wie möglich erleichtern; diese Orientierung hat etwas mit Sinngebung zu tun. Da viele Krankenhäuser aber zu einseitig auf die kurative Medizin eingestellt sind (»Wir bieten Ihnen noch einen zehnten Chemotherapiezyklus an.«), sind Veränderungen zu Gunsten der Palliativmedizin nur möglich, wenn sie offiziell auf die Tagesordnung gesetzt werden und deutlich als Strukturen, Verfahren und Regeln erkennbar sind. Konkret bedeutet dies: Es müssen Räume (z. B. vor Hektik geschützte Sterbezimmer am Ende des Flures) und Zeiten (z. B. Übergabebesprechungen zwischen Pflegenden beim Schichtwechsel) für die

notwendige Kommunikation organisiert werden. Es ist wichtig, dass die Helfenden auch regelmäßig und »offiziell« über ihre eigenen Gefühle sprechen und ihr Verhalten miteinander absprechen. Dies wirkt entlastend. Burn-out-Syndromen und Krankmeldungen von überforderten Ärzten und Pflegenden kann dadurch vorgebeugt werden, dass im Team auch Zweifel über die Sinnhaftigkeit einer Behandlung, die den Patienten trotz aussichtsloser Lage künstlich am Leben hält, offen besprochen werden. Eine Tabuisierung von Gefühlen führt zu überflüssigen Belastungen der Helfenden. ! Die Gefühle von Ärzten, Pflegenden und Angehörigen sind eine ebenso wichtige Realität wie die Gefühle des Patienten. Sie sind nicht als Störfaktoren effektiver Arbeitsabläufe anzusehen, sondern als vielleicht wichtige Problemsignale und Quellen der Erkenntnis und Entscheidungsfindung. Sie weisen auch auf die Notwendigkeit von Selbstfürsorge hin.

Daher erfordert der Umgang mit Gefühlen ebenso Zeit und Raum wie die sorgfältige Vorbereitung von Infusionen oder Operationen. Genauso wie es undenkbar ist, dass ein Arzt während des Anlegens eines Venenkatheters ans Telefon geht, sollte es auch selbstverständlich sein, dass Störungen während wichtiger Gespräche bei lebensgefährlichen Erkrankungen tabu sind. Das gegenseitige Mitteilen von Gefühlen im Team ist nicht als Schwäche, sondern als eine Stärke zu bewerten. Da die Pflegenden den sterbenden Patienten und seine Angehörigen meist näher kennen lernen, als es den Ärzten möglich ist, können neben den offiziellen Besprechungen (z. B. bei der Visite) gerade auch die vielfältigen »Ad-hoc-Kontakte« zwischen Tür und Angel zu einer guten Beziehungskultur beitragen. Aus der Summe vieler kurzer Interaktionen ergibt sich ein kontinuierliches Empfinden von Zusammengehörigkeit und gemeinsamer Stärke. Dies wird zu einer wichtigen Kraftquelle, wenn der Einzelne beim Umgang mit Sterbenden Insuffizienzgefühle und Versagensängste erlebt. Das Auftauchen von Seelsorgern oder einem psychoonkologischen Konsiliardienst »von außen« wird von Ärzten oft als eine wirksame Entlastung empfunden. Es besteht aber das Risiko einer Alibi-

285 8.7 · Tod und Sterben, Trauer

funktion von Seelsorgern und Psychotherapeuten. Sie werden zuständig für Bereiche und Aufgaben, für die sich vielleicht kaum jemand im Stationsdienst verantwortlich fühlt, z. B. das seelische Leiden und Trauern. Dabei haben sie aber oft nur eine Gastrolle auf der Krankenstation. Die zeitweilige Präsenz von Seelsorgern und Psychotherapeuten kann davon ablenken, dass alle Beteiligten gleichermaßen dafür zuständig sind, eine Kultur des Sterbens zu gestalten. Werden diese Personen aber im Sinne eines interdisziplinären Gesamtkonzepts in die täglichen Interaktionen einbezogen, können sie oft wertvolle Hinweise geben, nicht zuletzt zur Frage, inwieweit sich der Sterbende auch mit der spirituellen Dimension seiner Situation auseinander setzt. So können Psychologen und Seelsorger eine wichtige Vermittleraufgabe wahrnehmen. Die »Psyche« von Patienten darf nicht an Psychospezialisten »abgeschoben« werden. Zu einer Kultur des Sterbens gehört auch, geeignete Rituale zu gestalten. In den meisten Krankenhäusern, vor allem in den Universitätskliniken der Maximalversorgung, in denen Studierende der Medizin ausgebildet werden, ist ein würdiges Abschiednehmen von dem Toten nicht vorgesehen. Im Gegenteil: Sobald der Sterbende zur Leiche geworden ist, wird er sanitätshygienisch entsorgt. Ein zeitweiliges »Bleiben mit dem Toten«, ein gemeinsamer Abschied (z. B. als Schweigeminute oder als Gebet) mit Einbeziehung von Angehörigen hat etwas mit Sinngebung und Sinnerfüllung zu tun. Dies ist auch wichtig für die Identifikation der Klinikmitarbeiter mit ihrer Klinik und ihrem beruflichen Selbstverständnis. Wenn Angehörige vom Verstorbenen Abschied nehmen wollen, ist dies grundsätzlich als ein bedeutsames Element einer Kultur des Sterbens zu betrachten. Da die Rahmenbedingungen ärztlichen Handelns im Krankenhaus oft Zeichen impliziter Normen und Gewohnheiten sind (z. B.: »Wenn jemand gestorben ist, tun wir möglichst immer so, als sei nichts gewesen, damit die anderen Patienten nicht beunruhigt werden«), glauben viele junge Ärzte und Pflegende, solche Normen seien feste Konstanten und müssten hingenommen werden. Im Unterschied zu dieser etwas starren Sichtweise kann es aber wichtiger sein, Rahmenbedingungen zu verändern. Dies ist nur gemeinsam möglich.

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Methoden der Organisationsentwicklung 4 Schwierige Entscheidungen werden interprofessionell und mit Berücksichtigung möglichst vieler Perspektiven getroffen, also auch unter Einbeziehung von Schmerztherapeuten und Pflegenden. 4 Eine gegenseitige Unterstützungskultur im Team wird nicht der Initiative Einzelner überlassen, sondern gemeinsam organisiert, z. B. als Workshop zur Selbstfürsorge. 4 Ehrenamtliche Mitarbeiter/innen werden integriert und gefördert. 4 Supervision kostet zwar Zeit, kann aber sowohl die Klarheit von Entscheidungen (z. B. als gemeinsamer Konsens zur Beendigung lebensverlängernder Maßnahmen) als auch die Berufszufriedenheit fördern.

8.7.2

Phasenmodelle

Die schweizerisch-amerikanische Psychiaterin Elisabeth Kübler-Ross publizierte im Jahre 1969 ihr Buch »On Death and Dying« (deutsch: »Interviews mit Sterbenden«), mit dem sie weltberühmt wurde und eine neue Forschungsrichtung begründete, die als »Thanato-Psychologie« bezeichnet wird (von griech. thanatos = der Tod). Bei der Auswertung von Gesprächen mit sterbenden Patienten kam Kübler-Ross zur Schlussfolgerung, dass sterbende Menschen häufig bestimmte Phasen durchlaufen. Für den Arzt ist es wichtig, zwischen Traurigkeit, Trauer und Depression zu unterscheiden. Von einer Depression im engeren Sinne sprechen wir in der Medizin nur dann, wenn sich Patienten in lang anhaltender negativer Stimmung befinden, unter Interessenverlust, Freudlosigkeit und Hoffnungslosigkeit leiden und der Antrieb stark herabgesetzt ist. Die nachvollziehbare Traurigkeit eines Menschen, der mit den Grenzen seiner Existenz konfrontiert wird, ist dem gegenüber aus heutiger Sicht – im Unterschied zu der Schematisierung von Elisabeth KüblerRoss – nicht mit der psychiatrischen Diagnose einer Depression gleichzusetzen. Die Phasenlehre von Elisabeth Kübler-Ross wird häufig in einer Weise rezipiert, als ob es sich

286

Kapitel 8 · Interventionsformen und besondere medizinische Situationen

Phasen des Sterbeprozesses nach Kübler-Ross

8

4 Nichtwahrhabenwollen und Isolierung: Die meisten Patienten reagieren auf die Erkenntnis ihrer bösartigen Erkrankung zunächst mit Worten wie: »Ich doch nicht, das ist doch gar nicht möglich! Man hat wahrscheinlich die Röntgenbilder verwechselt!« 4 Zorn: Auf das Nichtwahrhabenwollen folgen häufig Zorn, Groll, Wut, Neid. Dahinter steht die Frage: »Warum denn gerade ich?« Dann kann es auch vorkommen, dass der Kranke die Ärzte abwertet und Pflegenden voller Ärger begegnet. 4 Verhandeln: Menschen, die zunächst nicht im Stande sind, die Tatsachen anzuerkennen und die in der zweiten Phase mit Gott und der Welt hadern, versuchen vielleicht, das Unvermeidliche durch eine Art Handel hinauszuschieben: »Wenn Gott beschlossen hat, uns Menschen von der Erde zu nehmen, und all mein zorniges Flehen ihn nicht umstimmen kann – vielleicht gewährt er mir eine freundliche Bitte.« Viele Patienten feilschen innerlich um einen Aufschub, versprechen Wohlverhalten, in der Hoffnung,

hierbei um einen regelhaften Ablauf handle. Sie konnte jedoch empirisch nicht bestätigt werden. In Wirklichkeit reagiert jeder Mensch auf seine eigene Weise auf die Konfrontation mit dem Ende. Wenn die von Kübler-Ross genannten Phasen des Sterbeprozesses als gesicherte Fakten aufgefasst werden, besteht die Gefahr, dass man dem einzelnen Menschen nicht gerecht wird. So kann es vorkommen, dass ein Helfer, der diese Phasenlehre wörtlich nimmt, glaubt, der Patient müsse zum Fortschreiten von Phase 3 (Verhandeln) zur Phase 4 (Depression) veranlasst werden, weil sich sein Zustand so rapide verschlechtere, dass ihm vielleicht nicht mehr genug Zeit bleibe, um die 5. Phase (Akzeptieren) zu erreichen. Wichtiger ist die grundsätzliche Erkenntnis, dass viele unheilbar Erkrankte die Aussicht eines baldigen Todes teils zulassen und teils negieren. Die

das Schicksal vielleicht doch noch beeinflussen zu können. 4 Depression: Wenn der sterbenskranke Mensch zunehmend merkt, dass alles Kämpfen nicht mehr wirkt, kann allmählich das Gefühl einer schrecklichen Unausweichlichkeit entstehen. Das Erleben, weder den Körper noch die eigene Gedankenwelt unter Kontrolle zu haben, plötzlich aufkommende Gefühle nicht mehr beherrschen zu können und einer unsicheren, bedrohten Zukunft ausgesetzt zu sein, kann hilflos und sehr traurig machen. 4 Zustimmung: Wenn der Kranke Zeit genug hat, kann er ein Stadium erreichen, in dem er sein Schicksal nicht mehr niedergeschlagen oder zornig hinnimmt. Er konnte seine Emotionen aussprechen, auch seinen Neid auf die Lebenden und Gesunden, seinen Zorn auf alle, die ihren Tod nicht so nahe vor sich sehen. Diese Phase bedeutet nicht ein resigniertes und hoffnungsloses »Aufgeben« im Sinne von »wozu denn auch« oder »ich kann jetzt nicht mehr kämpfen«. Diese Phase ist fast frei von Gefühlen. Der Schmerz scheint vergangen, der Kampf ist vorbei, nun kommt die Zeit der »letzten Ruhe vor der langen Reise«.

Anteile von Akzeptieren und Negation können phasenweise fluktuieren. Diese Bewusstseinslage bei der Auseinandersetzung mit existenziell bedrohlichen Informationen wird als middle knowledge (Halbwissen) bezeichnet. Zwar ist die tödliche Bedrohung bereits im Wahrnehmungshorizont des Kranken aufgetaucht, sie kann aber noch nicht eingestanden werden. Wahrnehmungsabwehr ist nicht pathologisch, sondern nachvollziehbar. Das Phasenmodell von Kübler-Ross ist auch insofern nützlich, als die Bedeutung von Wut und Zorn besser verständlich wird. Wenn der Betroffene mit seinem Schicksal hadert und aggressives Verhalten zeigt, kann sich dies als Kritik und Nörgelei ausdrücken. Für das Personal ergibt sich die Schlussfolgerung, Zorn, Wut und Neid eines Patienten nicht zu persönlich zu nehmen, sondern als Zeichen

287 8.7 · Tod und Sterben, Trauer

dafür, dass sich der Patient mit seinem bedrohlichen Zustand auseinanderzusetzen beginnt, sich dagegen auflehnt und somit die Haltung des Nichtwahrhabenwollens überwunden hat. ! Wut und Zorn eines Sterbenden sind keine bösartigen Verhaltensweisen, sondern Zeichen einer starken emotionalen Belastung. Aggressives Verhalten des sterbenden Patienten kann Ausdruck dafür sein, dass er sich zumindest zeitweise als aktiv Handelnder und nicht nur als passiv Erduldender zu fühlen versucht.

8.7.3

Angst

Häufige Ängste und Sorgen bei Sterbenden 4 Angst vor körperlichem Leiden, z. B. vor Schmerzen während des Sterbeprozesses 4 Angst vor Demütigung durch Hilflosigkeit und Abhängigkeit von anderen 4 Angst vor dem Verlust der persönlichen Würde, der sich aus der Abhängigkeit von anderen ergibt 4 Angst vor Einsamkeit 4 Angst, wichtige Ziele aufgeben zu müssen 4 Sorge vor den Folgen, die der eigene Tod für die Angehörigen haben könnte

Für den Umgang des Arztes mit derartigen Empfindungen ist es empfehlenswert, diese nicht unbedingt explizit als Angst anzusprechen, sondern als verständliche Sorge. Angst wird nämlich oft als Zei-

Klinik Verleugnung Ein Patient wird anhand von Röntgenbildern darüber aufgeklärt, dass der Tumor in seiner Leber inoperabel ist. Am nächsten Tag berichtet er seinen Angehörigen: »Der Arzt hat gesagt, dass die Leber nur am Rande verändert ist und dass

8

chen persönlicher Schwäche angesehen, für die man sich schämt und mit der man nicht gern konfrontiert werden möchte. Sorge ist dem gegenüber eine Haltung, die man leichter bejahen kann.

8.7.4

Selbsterfahrung des medizinischen Personals

Der ungarisch-englische Arzt Michael Balint entwickelte eine Methode für die ärztliche Fortbildung, die Gefühle des Arztes als wichtige Hinweise für einen angemessenen Umgang mit Patienten verstehen zu lernen. Balintgruppen haben sich weltweit als Methode etabliert, die Arzt-Patient-Beziehung unter Anleitung eines psychoanalytisch geschulten Supervisors anhand von Fallbeispielen zu reflektieren (7 Kap. 5.4.9). Neuere Ansätze versuchen, Ärzten und Pflegenden dabei zu helfen, auch beim Umgang mit existenziell schwierigen Themen wie Sterben und Tod »Selbstfürsorge« zu sichern. Dazu kann gehören, sich auch auf gemeinsame Meditationen zum Thema Sterben und Tod einzulassen. Jeder Arzt muss sich mit der Vergänglichkeit des menschlichen Lebens auseinandersetzen. Diese Auseinandersetzung wird für den Arzt dann hilfreich, wenn er auch eigene Lebenskrisen und eigene Ängste als Elemente seines Lebens zu akzeptieren lernt. Religiosität bedeutet für viele Menschen eine Möglichkeit zur Bewältigung von Angst und Stress im Angesicht der Bedrohung des Lebens. Viele Ärzte empfinden es jedoch als etwas Fremdes, sich neben der Behandlung von Krankheiten auch noch auf Lebensphilosophien oder Religiosität von Patienten einlassen zu sollen. Für den Umgang mit Patienten in existenziellen Grenzsituationen kann dies aber auch für den Arzt erleichternd sein.

dies nicht operiert zu werden braucht.« In diesem Fall ist es unsinnig, darüber zu spekulieren, ob der Patient seinen Angehörigen die Unwahrheit sagen möchte. Wahrscheinlich ist er noch nicht imstande, seine Situation wirklich zu begreifen, und er versucht, den Ernst seiner Lage zu verleugnen.

8

288

Kapitel 8 · Interventionsformen und besondere medizinische Situationen

8.7.5

Trauer

Trauern bedeutet nicht nur, sich mit dem Fehlen eines wichtigen Menschen abfinden zu müssen, sondern der Prozess der Ablösung kann auch zu einer neuen Selbstfindung beitragen. Jeder Verlust kann eine Beeinträchtigung unseres Selbst- und Weltverständnisses bedeuten und im Extremfall als Identitätskrise erlebt werden, die am Beginn der so genannten Trauerarbeit steht. Der Prozess des Trauerns beginnt häufig mit chaotischen Emotionen, wobei auch Schuldgefühle eine Rolle spielen können. Appetitlosigkeit, Schlafstörungen, Unruhe oder Apathie kommen dabei vor. Zur Trauerarbeit im engeren Sinne gehören das bewusste Erinnern und der Versuch, die Bedeutung des Verstorbenen für das eigene Leben möglichst realistisch einzuordnen. Trauernde neigen manchmal dazu, den Verstorbenen zunächst zu idealisieren. Erst am Ende der Trauerarbeit erlebt der Hinterbliebene, dass er wieder Mut bekommt, sich wieder neu auf Beziehungen einzulassen. Manche Menschen glauben in dieser Phase, sie müssten eigentlich den seelischen Schmerz behalten, sozusagen als Ersatz für den verstorbenen Menschen, und sie kommen sich treulos vor, wenn der Verstorbene allmählich an Wichtigkeit verliert. Von komplizierter (früher: pathologischer) Trauer spricht man, wenn der Trauernde nicht mehr aus seiner Trauer herauskommt. Die seelische Weiterentwicklung stagniert. Komplizierte Trauer kommt besonders bei gewaltsamen Todesfällen vor, bei Tod durch Suizid und bei Mitverschulden am Tod eines anderen. Eine solche Art der Trauer kann in eine behandlungsbedürftige Depression einmünden. Diese Entwicklung kann unter anderem dadurch vermieden werden, dass der Trauernde allmählich den Mut aufbringt, die emotionale Energie, die einst in die Beziehung mit dem Verstorbenen eingegangen war, nun dort zu investieren, wo eventuell neue befriedigende Erfahrungen möglich werden.

8.7.6

Altersabhängige Todesvorstellungen

Kinder unter 5 Jahren haben noch kein klares Todeskonzept. Sie verstehen zunächst nur, dass einige

Menschen (z. B. alte Leute) sterben müssen, und glauben, der Tod sei vermeidbar (z. B. durch Versteckspiele). Der Tod wird zunächst als vorübergehender Zustand, als Schlaf, wahrgenommen und erst später als irreversibel erkannt. Kinder im Alter von etwa 6–8 Jahren verstehen allmählich, dass der Tod universell ist, also jeden Menschen trifft, dass er irreversibel ist und dass er Ursachen hat. Erst ab einem Alter von etwa 9 Jahren ist das kindliche Todeskonzept an das der Erwachsenen angeglichen. Kinder brauchen andere Hilfen als Erwachsene, wenn ein nahestehender Mensch gestorben ist. Da Kinder oft nicht zwischen Realität und Phantasie unterscheiden können (»Oma ist gestorben, weil ich so gemein zu ihr war!«), sollte dem Kind verständlich gemacht werden, weshalb ein Mensch gestorben ist (z. B. durch seine schwere Erkrankung, durch Selbstmord). Wenn einem Kind der Anblick des toten Körpers des Verstorbenen vorenthalten wird, wirkt dies nicht unbedingt schonend, da die Phantasie der Kinder grauenhafter sein kann als jede Realität. Kinder sollten grundsätzlich in die Trauerrituale der Erwachsenen einbezogen werden. Es wird allgemein als günstig angesehen, wenn Kinder auch die Gefühle trauernder Eltern miterleben können. Bei alten Menschen sind Vorstellungen vom Tod häufig mit Erlösungs- und Jenseitsvorstellungen verbunden, die angstlindernd wirken.

8.7.7

Das unheilbar kranke Kind

In der Kinderheilkunde entwickelt sich ein zunehmender Konsens zum Umgang mit unheilbar kranken Kindern. Kinder sollten immer fragen können und möglichst verständliche Antworten erhalten. Lügen werden äußerst kritisch bewertet. Eltern oder Kinder sollten zu jeder Tages- und Nachtzeit den betreuenden Arzt anrufen können bzw. in die Klinik kommen können. Fast alle Kinder, die um ihren nahenden Tod wissen, haben Phantasien zu einem Leben nach dem Tod. Durch Malen, Märchen und Metaphern aller Art können diese Phantasien aufgegriffen und auch in eine Form gebracht werden, so dass die damit einhergehenden Ängste in einen gewissen Rahmen verwiesen werden. Die Eltern brauchen aber häufig

289 8.7 · Tod und Sterben, Trauer

mindestens so viel Betreuung wie die Kinder. Unterstützung bieten auch Selbsthilfegruppen für Eltern, die ein Kind verloren haben.

8.7.8

Sterbehilfe und Euthanasie

Als aktive Sterbehilfe bezeichnet man die absichtliche Herbeiführung des Todes auf Verlangen des Patienten, bevor der Sterbeprozess irreversibel eingesetzt hat. Außerhalb des deutschsprachigen Raumes wird die aktive Sterbehilfe auch als Euthanasie bezeichnet (griech. guter Tod); sie ist in Deutschland nicht zulässig. In diesem Land ist das Wort Euthanasie seit den Massenmorden an Kranken während der Nazizeit derart vorbelastet, dass nicht nur der Gebrauch dieses Wortes, sondern auch eine liberalere Gesetzgebung zur aktiven Sterbehilfe (als Tötung auf Verlangen) mit Tabus besetzt ist. In der Schweiz darf sterbewilligen, unheilbar erkrankten Patienten beim Akt der Selbsttötung geholfen werden (assistierter Suizid). Die Beihilfe zur Selbsttötung (z. B. als Bereitstellung eines Medikaments in tödlicher Dosis, das der Kranke selbst einnimmt) ist auch in Deutschland nicht prinzipiell strafbar. Doch für Ärzte gilt zugleich die Forderung, umgehend Maßnahmen zu ergreifen, um den Selbstmörder wieder in das Leben zurückzuholen. Dieses Dilemma ist bisher juristisch nicht geklärt. Die Mitwirkung des Arztes bei einer Selbsttötung wird als Widerspruch zum ärztlichen Ethos angesehen und sanktioniert. Befürworter der aktiven Sterbehilfe führen als Argumente an, es gebe ein Recht auf den eigenen Tod und auf Selbstbestimmung bis zuletzt. Gegner stellen den Schutz des Lebens und die Unverfügbarkeit des menschlichen Daseins in den Vordergrund (Richtlinien zur Sterbebegleitung der Bundesärztekammer). Als indirekte Sterbehilfe, die nicht strafbar ist, bezeichnet man eine beschwerdelindernde Behandlung, die mit der möglichen Nebenfolge verbunden ist, dass der Tod des Patienten früher eintritt. In diesem Zusammenhang wird häufig das Beispiel der Schmerztherapie mit Morphinen angeführt. Dieses Beispiel bezieht sich nur auf eine absichtliche ärztliche Überdosierung. Bei präziser Dosierung von Morphinen wird nicht nur Schmerzlinderung

8

erreicht, sondern Patienten mit guter Schmerztherapie leben tatsächlich länger. Als passive Sterbehilfe wird der Abbruch oder das Unterlassen lebenserhaltender Heilbehandlung verstanden: als Zulassen des natürlichen Sterbens. Das Beenden von künstlicher Ernährung oder Beatmung ist erlaubt und sogar geboten, wenn der Patient, z. B. durch eine schriftliche und möglichst konkrete Patientenverfügung, einen entsprechenden Willen erklärt hat. Wird die Beatmungsmaschine abgestellt, unterdrückt man den Atemreflex medikamentös, damit der Patient nicht erstickt. Es besteht keine Behandlungspflicht des Arztes gegen den Willen des Patienten. Liegt eine schriftliche Verfügung nicht vor, so muss über die Angehörigen der mutmaßliche Wille des Patienten herausgefunden werden. Allerdings besteht manchmal das Risiko, dass Angehörige eine lebensverlängernde Behandlung aus egoistischen Motiven (die Kosten können das Erbe mindern) ablehnen. In Deutschland wird die Diskussion über Sterbehilfe vorwiegend mit dem Ziel geführt, Bedingungen zu schaffen, unter denen die aktive Sterbehilfe möglichst nicht gewünscht wird. Dazu gehört die Förderung der Palliativmedizin. Sterbewünsche können nämlich Ausdruck einer Depression oder unerträglicher Schmerzen sein und verschwinden häufig wieder, wenn die Depression oder die Schmerzen adäquat behandelt werden. v Lernziele Palliativmedizin vs. kurative Medizin, Hospiz, Phasenmodell des Sterbeprozesses nach KüblerRoss, Trauer vs. Depression, Quellen der Angst, Balintgruppe, komplizierte Trauer, Todesvorstellungen von Kindern, aktive, passive, indirekte Sterbehilfe, Patientenverfügung.

Ì Vertiefen Husebo S, Klaschik E (2009). Palliativmedizin. 5. Aufl. Springer, Berlin (praktische Einführung in Schmerztherapie, Symptomkontrolle, Ethik und Kommunikation) Student J-C (Hrsg) (2008) Sterben, Tod und Trauer. 3. Aufl. Herder, Freiburg (praxisorientierte Hinweise vieler erfahrener Experten)

9 9 Patient und Gesundheitssystem 9.1

Stadien des Hilfesuchens

– 290

9.2

Bedarf und Nachfrage

9.3

Patientenkarrieren im Versorgungssystem

9.4

Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen

– 296

> > Einleitung Wie findet ein Patient seinen Weg durch die Institutionen des Gesundheitswesens? Zumeist hat er bereits eine weite Wegstrecke zurückgelegt, bevor er überhaupt dort ankommt. Manche Patienten mit Herzinfarkt oder einer Krebserkrankung zögern die notwendige diagnostische Abklärung zu lange hinaus. Andere Menschen sind umgekehrt von der Sorge getrieben, eine bösartige Krankheit in sich zu tragen, und kommen mit Beschwerden, für die sich dann keine medizinische Erklärung findet. Bedarf und Nachfrage müssen also nicht übereinstimmen. Hier hat der Arzt eine wichtige Steuerungsfunktion. Seine Aufgabe ist es, dafür zu sorgen, dass jeder Patient die ihm angemessene, bedarfsgerechte Therapie erhält. In den letzten Jahren wurden große Anstrengungen unternommen, um die Qualität der Versorgung im Gesundheitswesen zu verbessern.

9.1

Stadien des Hilfesuchens

9.1.1

Entscheidungsstufen

Körperliche Beschwerden in der Allgemeinbevölkerung. Wenn man Angehörige der deutschen All-

gemeinbevölkerung danach befragt, ob sie in der letzten Woche körperliche Beschwerden hatten

– 299 – 303

und ihnen eine Liste mit Symptomen vorlegt, kreuzen 96% mindestens ein belastendes Symptom an. Die häufigsten Beschwerden in der gesunden Allgemeinbevölkerung sind innere Unruhe (33%), Erschöpfung (28%), Kopfschmerzen (24%), Konzentrationsstörungen (24%) und Schlafstörungen (23%). Fragt man Angehörige der deutschen Allgemeinbevölkerung, ob sie im Verlauf des letzten Jahres an Schmerzen gelitten haben, die die Lebensqualität beeinträchtigten, nennen drei Viertel bis die Hälfte Schmerzen unterschiedlicher Lokalisation: Kopfschmerzen (73%), Rückenschmerzen (56%), Muskelschmerzen (53%), Gelenkschmerzen (51%) und Magenschmerzen (46%). Gleichwohl sind die meisten Deutschen mit ihrer Gesundheit zufrieden. Nur 7% der Frauen und 6% der Männer bewerten ihre Gesundheit als schlecht oder sehr schlecht. Daraus kann man zweierlei schließen: ! 4 Gesundheit ist nicht gleichbedeutend mit Beschwerdefreiheit. 4 Menschen mit Beschwerden suchen deswegen nicht unbedingt einen Arzt auf.

Ginge nahezu die gesamte Bevölkerung einmal pro Woche wegen körperlicher Beschwerden zum Hausarzt, bräche unser Gesundheitssystem zusammen. Es muss also noch mehr passieren, damit ein Mensch

291 9.1 · Stadien des Hilfesuchens

9

. Abb. 9.1. Entscheidungsstufen vom Symptom zur Krankheit

wegen neuartiger und unangenehmer Beschwerden zum Arzt geht. Die einzelnen Schritte in diesem Prozess vom Symptom zur Krankheit sind in . Abb. 9.1 dargestellt. Symptomaufmerksamkeit. Veränderte Körper-

empfindungen können beim Gesunden aufgrund physiologischer Vorgänge, bei körperlicher Anstrengung aufgrund Trainingsmangel, aber auch durch vorübergehende Infekte, Nahrungsunverträglichkeiten etc. vorkommen. Diese Empfindungen werden meist gar nicht bewusst wahrgenommen. Das adaptive Unbewusste stuft sie als unbedeutend ein. Damit sie bewusst werden, ist eine selektive Ausrichtung der Aufmerksamkeit auf diese Körperempfindungen erforderlich. Eine solche Symptomaufmerksamkeit wird unter bestimmten Umständen gefördert: Sehr intensive (z. B. starker Schmerz) oder auffällige (z. B. Blut im Urin) Symptome werden eher wahrgenommen, oder Bedingungen in der jeweiligen Person wie z. B. eine ängstliche Stimmung fördern eine erhöhte Symptomaufmerksamkeit. Letzteres trifft insbesondere für Menschen mit somatoformen Störungen zu, die ihren Körper im Hinblick auf Beschwerden scannen, oder auch für Menschen mit körperbezogenen, hypochondrischen Ängsten, die andauernd überprüfen, ob die Anzeichen der von ihnen gefürchteten Krankheit festzustellen sind (checking behavior). Laienätiologie. Ist eine Beschwerdesymptomatik

in den Fokus der Aufmerksamkeit geraten und wird

bewusst wahrgenommen, kann sie immer noch als harmlos und normal bewertet werden (Normalisierung). Dann stellt sie keinen Anlass dar, sich Sorgen zu machen oder zum Arzt zu gehen. Wenn ein Mensch die Körperbeschwerden aber als Anzeichen einer schweren Krankheit interpretiert, z. B. als Hinweis auf eine Krebserkrankung, macht er sich Sorgen und sucht eher einen Arzt auf, um die Beschwerden abklären zu lassen. Die Ursachenvorstellungen der Symptome (Kausalattribution, Laienätiologie) sind ein Bestandteil der subjektiven Krankheitstheorie des Betroffenen. Emotionale Einflüsse. Ob eine Person neu aufge-

tretene Symptome als Anzeichen einer Krankheit interpretiert und damit zum Arzt geht, ist auch von emotionalen Einflüssen wie Stress, Angst oder Depression abhängig. Dies weiß man aus epidemiologischen Untersuchungen, in denen man Patienten, die an bestimmten körperlichen Beschwerden z. B. aus dem Magen-Darm-Bereich (Magenschmerzen, Völlegefühl, Blähungen, Verstopfung oder Durchfall) litten, mit Menschen aus der Allgemeinbevölkerung verglichen hat, die an denselben Beschwerden mit derselben Intensität litten, deswegen aber nicht zum Arzt gegangen waren. Beim Vergleich der Patienten mit den »Nicht-Patienten« stellte man fest, dass die Patienten höhere Werte von Angst, Depressivität und mehr belastender Lebensereignisse aufwiesen.

292

Kapitel 9 · Patient und Gesundheitssystem

! Es ist nicht allein die Beschwerdesymptomatik als solche, die den Ausschlag dafür gibt, ärztliche Hilfe in Anspruch zu nehmen, sondern die psychischen Belastungen. Jemand, der ängstlich oder depressiv ist, achtet eher auf seine körperlichen Symptome, macht sich mehr Sorgen und geht eher zum Arzt, um Erleichterung durch die diagnostische Abklärung oder Hilfe bei der Bewältigung der Beschwerden zu finden.

perlicher Beschwerden innerhalb von zwei Wochen wieder. Von denjenigen Beschwerden, die sich bis zu diesem Zeitpunkt noch nicht gebessert hatten, waren 60% immerhin nach drei Monaten gebessert. Beschwerden haben also im Allgemeinen eine gute Prognose. Eine Teilgruppe der Betroffenen ist jedoch nicht beruhigt, sondern macht sich weiterhin Sorgen. Diese Patienten haben ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer somatoformen Störung.

symptomatik als Anzeichen einer Krankheit interpretiert wird, bedeutet dies nicht unbedingt, deswegen gleich einen Arzt aufzusuchen. Viele Betroffene versuchen, die Beschwerden durch Selbstbehandlung zu beseitigen. Sie schonen sich oder benutzen Hausmittel bzw. Medikamente, die sie von früheren Krankheitsepisoden in der Hausapotheke haben, oder kaufen sich rezeptfreie Arzneimittel.

Störung. Patienten mit einer somatoformen Störung nehmen die Versicherung ihres Arztes nicht an, dass keine schwere Krankheit vorliegt. Sie sind trotzdem von einer organischen Verursachung der Beschwerden überzeugt. Wenn nichts gefunden wird, reagieren sie unzufrieden, wechseln den Arzt und wollen erneute diagnostische Untersuchungen durchgeführt haben, um die vermutete körperliche Erkrankung doch noch zu entdecken (7 Kap. 1.3.3).

Ärztliche Untersuchung. Was passiert schließlich, wenn Menschen mit neu aufgetretenen Beschwerden in die Arztpraxis kommen? Auch nach ausführlicher Diagnostik wird nur bei der Minderzahl eine organische Ursache festgestellt. In einer Studie an 3000 Patienten einer internistischen Poliklinik, in der alle neu aufgetretenen körperlichen Beschwerden abgeklärt wurden, fand man nur bei 16% eine organische Ursache. Bei Brustschmerzen, Müdigkeit oder Schwindel betrug die Aufklärungsquote sogar nur ungefähr 10%. Sie lag etwas höher bei Beschwerden wie Atemnot oder Ödemen (Wasseransammlungen in den Beinen), etwas niedriger bei Kopfschmerz, Rückenschmerz, Bauchschmerz oder Schlaflosigkeit. In den meisten Fällen konnte also keine organische Ursache gefunden werden. Die Medizin ist stark an der Behandlung von organischen Krankheiten orientiert. Sie besitzt effektive Behandlungsmaßnahmen für diejenigen 16%, bei denen etwas gefunden wird. Wenn keine organische Krankheit vorliegt, sind die Betroffenen meist erleichtert und treten beruhigt den Heimweg an. Diese Reaktion ist auch angemessen, denn nach mehreren Untersuchungen in allgemeinmedizinischen Ambulanzen bessern sich zwischen 70 und 80% neu aufgetretener kör-

und ä Depression. Neben der somatoformen Störung sind auch Angststörungen und depressive Störungen in der Allgemeinpraxis häufig. Meist schildern die Patienten dem Arzt zuerst oder sogar ausschließlich ihre körperlichen Beschwerden, wie Müdigkeit, Appetitlosigkeit und Abgeschlagenheit (bei einer Depression) oder Luftnot, Herzklopfen und Schwindel (bei einer Angststörung). Weil die Ärzte dann manchmal nicht nach psychischen Beschwerden nachfragen, werden psychische Störungen im Durchschnitt nur in 50% der Fälle richtig diagnostiziert und noch viel seltener angemessen behandelt. Noch ungünstiger sind die Verhältnisse in der Notfallmedizin. Beispiel: Von den Patienten, die sich wegen Brustschmerzen in einer kardiologischen Notfallambulanz vorstellten, hatten 25% eine Panikstörung. Diese Diagnose wurde von den behandelnden Kardiologen aber so gut wie immer übersehen. Ein großes Ziel besteht deshalb darin, Ärzten die Kompetenz zu vermitteln, um psychische Störungen richtig diagnostizieren und behandeln zu können. Die meisten Menschen mit Ängsten oder Depressionen werden nämlich zeitlebens bei ihrem Hausarzt behandelt und nicht bei Spezialisten, wie Psychotherapeuten oder Psychiatern.

ä Somatoforme

Selbstbehandlung. Auch wenn eine Beschwerde-

9

ä Angststörung

293 9.1 · Stadien des Hilfesuchens

9.1.2

Verzögertes Hilfesuchen

Während manche Menschen ärztliche Behandlung in Anspruch nehmen, obwohl keine organische Krankheit vorliegt, zögern andere umgekehrt damit, den Arzt aufzusuchen, obwohl sie organisch krank sind. Diese verzögerte Inanspruchnahme (delay) hängt ebenfalls mit psychosozialen Einflussfaktoren zusammen. Sie spielt eine große Rolle beim Herzinfarkt. ä Herzinfarkt. Die Letalität des akuten Herzinfarkts beträgt 40%. Der größte Teil der Sterblichkeit ereignet sich in der Prähospitalzeit, also bevor die Patienten das Krankenhaus erreichen. Wenn die Kranken rechtzeitig in der Klinik ankommen, kann das Blutgerinnsel, das das Herzkranzgefäß verstopft, mittels einer Ballondilatation (PTCA) aufgelöst werden. Außerdem wird der Herzrhythmus überwacht, um lebensbedrohliche Rhythmusstörungen (Kammerflimmern) zu bekämpfen. Die Prognose ist am besten, wenn die Behandlung innerhalb der ersten Stunde erfolgt (»goldene Stunde«). In den letzten Jahren hat die Prähospitalzeit jedoch kontinuierlich zugenommen; sie beträgt im Durchschnitt 3 Stunden. Bei älteren Patienten, Frauen (atypische Symptome!), Diabetikern oder wenn der Infarkt nachts oder am Wochenende eintritt, dauert sie besonders lange. Drei Viertel dieser Zeit gehen zu Lasten des Betroffenen, der nicht sofort erkennt, dass er einen Herzinfarkt hat, sondern andere Ursachen in Erwägung zieht.

Auch im Fallbeispiel wird deutlich, wie der Patient versucht, eine harmlose Kausalattribution seiner Beschwerden zu finden. Da er eine schwere körperliche Tätigkeit ausübt, hält er seine Wirbelsäule für anfällig. Er könnte bei der Gartenarbeit eine ungeschickte Bewegung gemacht haben, die eine Nerveneinklemmung ausgelöst haben könnte. Ähnliche verharmlosende Erklärungen für ihre Beschwerden hatten drei Viertel der von uns befragten Herzinfarktpatienten vorgenommen. Hinzu kommt oft ein Selbstkonzept, das durch Stärke und geringe Anfälligkeit für Herzkrankheiten geprägt ist. 50% der von uns befragten Herzinfarktpatienten argumentierten so oder ähnlich: »Ich war immer überzeugt davon, ich hab ein wunder wie starkes und gesundes Herz.« Auch ein vorübergehendes Nachlassen der Beschwerden bestärkt den Patienten darin, dass es nicht so ernst sein könnte. Erst als die Beschwerden wiederkommen, kann er die Ernsthaftigkeit der Erkrankung nicht mehr ignorieren. Letztlich war es das Verhalten des Arztes, der den Notarztwagen alarmiert, das ihm klar macht, wie ernst es um ihn steht. Interessant ist, dass der Patient durch die Vorerfahrungen in seiner Familie eigentlich wissen konnte, wie sich ein Herzinfarkt äußert. Möglicherweise war er jedoch durch den Tod von Mutter und Bruder unbewusst so sehr geängstigt, dass er den Infarkt nicht wahrhaben wollte (Verleugnung). Verzögerungsgründe. Patienten brauchen bei

einem zweiten oder dritten Herzinfarkt (Reinfarkt)

Klinik

Herzinfarkt Ein 50-jähriger Mann, der beruflich eine schwere körperliche Arbeit ausübt, verspürt bei der Gartenarbeit plötzlich einen starken Schmerz in Brust und Rücken. Er muss mit jeder Bewegung inne halten, damit der Schmerz wieder nachlässt. Er glaubt zunächst, dass sich infolge einer ungeschickten Bewegung »ein Nerv eingeklemmt« haben könnte, infolge des jahrelangen Verschleißes seiner Wirbelsäule. Er sei immer gesund gewesen, habe gedacht, er könne Bäume ausreißen, und nie geglaubt, dass er etwas am Herzen haben könnte. Nach dem Wochenende

9

geht er wieder zur Arbeit, wo der Schmerz wiederkehrt und schließlich so stark wird, dass er nicht mehr weiterarbeiten kann. Daraufhin sucht er einen Arzt auf, aber nur, um eine Spritze gegen den Schmerz zu bekommen. Im EKG wird jedoch ein Herzinfarkt diagnostiziert. Auf die Frage, was in ihm vorgegangen sei, äußert er: »Todesangst habe ich nicht gehabt, aber ein Peinlichkeitsgefühl, dass jemand sehen könnte, wie ich mit der Arbeit aussetzen musste, war schon da.« Später berichtet er, dass seine Mutter und sein Bruder an einem Herzinfarkt verstorben seien.

294

9

Kapitel 9 · Patient und Gesundheitssystem

nicht kürzer als beim ersten Mal, bis sie in die Klinik kommen, obwohl sie die Symptome und ihre eigene Anfälligkeit ja kennen müssten. Nach ihren Gründen für die Verzögerung befragt, gaben sie folgendes zu Protokoll: Sie glaubten, dass die Symptome nicht ernst genug waren; hielten sich für wenig anfällig, weil sie seit dem ersten Infarkt gesund gelebt hatten; sie erlebten die erneute Symptomatik als derjenigen beim ersten Infarkt nicht ähnlich, wollten es einfach nicht glauben, dass es schon wieder ein Herzinfarkt ist; oder sie wollten ihren Arzt nicht unnötig belästigen bzw. zögerten in der Nacht oder am Wochenende, den Notdienst zu rufen oder direkt ins Krankenhaus zu gehen. Wenn die Ehefrau für sie anrief, hatten sie weniger Schuldgefühle. Informationskampagnen können die Prähospitalzeit vermindern. Sie reichen allein aber nicht aus. Neben der Information spielt auch die Motivation eine entscheidende Rolle. Kognitive (Selbstkonzept), emotionale (Angst, Scham, Schuldgefühle) und soziale Faktoren (Erreichbarkeit des Arztes, Anwesenheit eines Dritten) müssen ebenso berücksichtigt werden. Krebsfrüherkennung. Auch bei Krebserkrankungen vergeht oft eine lange Zeit zwischen der Wahrnehmung erster Symptome und dem Arztbesuch (delay). Wenn Frauen zu große Angst davor haben, dass der Knoten in der Brust bösartig sein könnte, verdrängen sie die Angst und warten erst einmal ab. Welche Faktoren delay fördern, ist erst wenig geklärt. Geringeres Einkommen, eine niedrigere Schulbildung, Fatalismus, ungünstiges Gesundheitsverhalten, mangelnde soziale Unterstützung, ungünstiger Bewältigungsstil und mangelnde Information trugen in einer Studie in den USA zu einer Verzögerung bei. Auch auf ärztlicher Seite kann es zu einer Verzögerung der rechtzeitigen Diagnostik und Behandlung kommen. Da die Teilnahmerate an Krebsfrüherkennungsuntersuchungen meist sehr gering ist, wurden schon früh psychologische Theorien entwickelt, die die geringe Teilnahmebereitschaft erklären und Ansatzpunkte für Abhilfe finden sollten (z. B. HealthBelief-Modell, 7 Kap. 10.2.1) Wissen über Krebs, insbesondere darüber, dass Krebs lange Zeit asymptomatisch sein kann, dass es aber frühe Warnzeichen

gibt und Screening die Sterblichkeit vermindert, fördert die Teilnahme an Screening-Verfahren (7 Kap. 10.4.3). Förderlich ist auch die subjektive Risikowahrnehmung, d. h. die Einschätzung, selbst für Brustkrebs anfällig zu sein. Ein gewisses Maß an Angst begünstigt die Teilnahme am Mammographie-Früherkennungsprogramm; aber die Angst darf nicht zu groß sein. Hinderlich sind auch wahrgenommene Barrieren wie Zeitaufwand und Kosten. Einen großen Einfluss hat die individuelle Empfehlung des Arztes. Auch hier spielen neben der Information Fragen der Motivation also die entscheidende Rolle.

9.1.3

Determinanten der Inanspruchnahme von Ärzten

Einflussfaktoren auf die Inanspruchnahme des Arztes 4 subjektive Gesundheit (der selbst eingeschätzte Gesundheitszustand). Dies ist der wichtigste Einzelfaktor; 4 subjektiv eingeschätzte Ernsthaftigkeit der Gesundheitsstörung (z. B. Befürchtung, an Krebs erkrankt zu sein), 4 emotionale Einflussfaktoren (Angst, Depression, Stress), 4 Einstellung gegenüber Ärzten (arztaffin vs. arztmeidend), 4 Erreichbarkeit des Arztes (z. B. Notaufnahme am Wochenende), 4 Kosten (Leistungskatalog der Krankenversicherung), 4 Geschlecht (stärkere Inanspruchnahme bei Frauen), 4 Bildungsstand (kurvilineare Beziehung: höhere Inanspruchnahme in der Mittelschicht, geringere in Unter- und Oberschicht), 4 Vorerfahrungen mit Krankheiten und Medizin, 4 finanzielle Zuzahlungen (z. B. Praxisgebühr), 4 Arbeitsmarkt (niedriger Krankenstand bei hoher Arbeitslosigkeit).

295 9.1 · Stadien des Hilfesuchens

9

Der Versicherungsstatus spielt in Deutschland keine große Rolle, weil so gut wie alle Bürger (im Unterschied zu den USA) einen ausreichenden Versicherungsschutz besitzen. Auch die für die Erreichbarkeit wichtige räumliche Nähe einer Arztpraxis ist infolge einer relativ hohen Arztdichte meist (noch) gegeben. In ländlichen Regionen ändert sich dies aber derzeit.

klärt ist. In vielen Studien war eine als Plazebo verwandte Scheinakupunktur, bei der nur oberflächlich und nicht an den richtigen Stellen gestochen wurde, genauso wirksam wie die echte Akupunktur. Johanniskrautöl (engl. St. John’s Wort), das zur Behandlung einer milden Depression eingesetzt wird, hat sich hingegen laut vielen RCTs und Metaanalysen bei leichten Depressionen als ebenso wirksam erwiesen wie pharmakologische Antidepressiva (SSRI).

Inanspruchnahme komplementärer und alternativer Heilkunde

Motive für die Inanspruchnahme alternativer Medizin. Frauen nehmen alternative Medizin häu-

9.1.4

Heilverfahren, die üblicherweise nicht während des Medizinstudiums vermittelt werden, bezeichnet man als komplementäre oder alternative Medizin. Sie werden von ihren Vertretern gegenüber der »Schulmedizin« abgegrenzt. Oft sind sie mit einer besonderen therapeutischen Philosophie oder Weltanschauung verbunden (z. B. Homoöpathie; Anthroposophie). Teilweise wurden sie auch aus nichteuropäischen Kulturen übernommen (Akupunktur, Ayurveda). Manche dieser in ihrer Vielfalt kaum zu überschauenden Verfahren haben in Deutschland eine starke Tradition (Naturheilkunde, Homöopathie) und spielen in der Gesundheitsversorgung eine wichtige Rolle. Der Anteil der Bevölkerung, der schon einmal Naturheilmittel benutzt hat, steigt seit Jahrzehnten kontinuierlich an. Im Jahr 2004 haben 75% der Westdeutschen angegeben, schon einmal Naturheilmittel verwendet zu haben. Wirksamkeit. Zu immer mehr Methoden aus der alternativen und komplementären Medizin werden inzwischen randomisierte, kontrollierte Wirksamkeitsstudien durchgeführt. Gleichwohl fehlt in vielen Fällen noch immer ein Wirksamkeitsnachweis. Es gibt aber prinzipiell keine Hinderungsgründe, auch diese Verfahren einem Effektivitätsnachweis nach den Kriterien der evidenzbasierten Medizin zu unterziehen. Wer sich über die Wirksamkeit einzelner Methoden informieren möchte, findet entsprechende Studien und Metaanalysen in den Literaturdatenbanken (z. B. Cochrane Library). Eines der häufigsten alternativen Verfahren ist die auf der traditionellen chinesischen Medizin beruhende Akupunktur, deren Effektivität noch unge-

figer in Anspruch als Männer, Personen mit höherer Bildung häufiger als solche mit niedrigerer Bildung. Meist sind es Menschen, die eine eher hohe Körpersensibilität aufweisen, für die Gesundheit ein hoher Wert darstellt und die sich gesundheitsbewusst verhalten wollen. Unter den Kranken sind es häufig Menschen mit chronischen Krankheiten und Krebskranke, zumal in einem fortgeschrittenen Stadium. Ihr Bestreben geht oft dahin, nichts unversucht zu lassen und alle Möglichkeiten auszuschöpfen, um die Krebserkrankung vielleicht doch noch günstig zu beeinflussen (internale Kontrollüberzeugung). Auch der Wunsch, die Behandlung ein Stück weit selbst in der Hand zu haben, mag eine Rolle spielen. In einer Studie mit Brustkrebspatientinnen, die drei Monate nach der Operation befragt wurden, wiesen diejenigen Frauen, die alternative Medizin in Anspruch nahmen, eine höhere körperliche und psychische Belastung auf. Früher dachte man, dass negative Erfahrungen mit der »Schulmedizin« oder weltanschauliche Voreingenommenheiten das Hauptmotiv für die Inanspruchnahme alternativer Medizin darstellen. Dies scheint aber nicht der Fall zu sein. Vielmehr benutzen viele Menschen alternative Verfahren, insbesondere Naturheilmedizin, als Selbstmedikation bei Befindlichkeitsstörungen geringerer Intensität (z. B. bei grippalen Infekten). Auch als Begleitmedikation zusätzlich zu ärztlich verordneten Medikamenten werden »natürliche« Heilmittel eingesetzt. Nur 4% verwenden ausschließlich Naturheilmittel. Naturheilmittel gelten oft als »sanfte Medizin«, nebenwirkungsarm und förderlich für die Selbstheilungskräfte (im Unterschied zu der als aggressiv erlebten Pharmakotherapie).

296

Kapitel 9 · Patient und Gesundheitssystem

Ein Heilpraktiker wird von manchen Menschen auch deshalb in Anspruch genommen, weil er oft mehr Kommunikation und Zuwendung bietet als ein Allgemeinarzt. Alternative Medizin kann deshalb auch als niederschwelliges Psychotherapieangebot genutzt werden, das weniger stigmatisierend erlebt wird als der Besuch beim Psychiater oder Psychotherapeuten.

Ì Vertiefen Kenny E, Muskin PR, Brown R, Gerbarg PL (2001) What the general psychiatrist should know about herbal medicine. Current Psychiatry Reports 3:226–234 (beschreibt pflanzliche Mittel, die zur Verbesserung des psychischen Befindens eingesetzt werden, einschließlich Nebenwirkungen und Interaktionen)

9.2

Bedarf und Nachfrage

9.2.1

Über-, Unter- und Fehlversorgung

Ärztliche Gesprächsführung. Ärzte müssen davon

9

ausgehen, dass viele ihrer Patienten, zumal Krebskranke, an alternativer Medizin interessiert sind oder diese nutzen. Es ist deshalb sinnvoll, dieses Thema offen anzusprechen. Die Patienten fühlen sich dann besser verstanden und brauchen entsprechende Aktivitäten nicht vor ihrem Arzt geheim zu halten. Für den Arzt wiederum ist es wichtig, über alle Behandlungsmaßnahmen, die der Patient in Anspruch nimmt, Bescheid zu wissen, weil auch Naturheilmittel Nebenwirkungen haben können. Sie können Interaktionen mit Medikamenten besitzen und so deren Wirksamkeit abschwächen. Wie soll man sich als Arzt verhalten? Liegen für ein alternatives Verfahren sowohl Belege für die Wirksamkeit wie auch die Sicherheit (keine gravierenden Nebenwirkungen) vor, kann man es dem Patienten empfehlen. Ist die Wirksamkeit zwar ungeklärt, aber es bestehen keine Hinweise auf potentielle Schädlichkeit, kann man es akzeptieren, wenn der Patienten alternative Methoden einsetzt. Abraten sollte man ihm aber dann, wenn weder die Wirksamkeit noch die Sicherheit ausreichend belegt ist. v Lernziele Häufigkeit körperlicher Beschwerden in der Allgemeinbevölkerung, Bedingungen der Symptomaufmerksamkeit, Häufigkeit medizinisch nicht erklärbarer körperlicher Beschwerden, Verlauf neu aufgetretener körperlicher Beschwerden, Verzögerung der Inanspruchnahme medizinischer Hilfe und ihre Einflussfaktoren, Determinanten der Inanspruchnahme von Ärzten, Motive für die Inanspruchnahme komplementärer/alternativer Heilverfahren.

Man unterscheidet das subjektive Bedürfnis des Patienten vom objektiven, expertendefinierten Bedarf. Entspricht die medizinische Behandlung nach Art und Ausmaß diesem Bedarf, spricht man von bedarfsgerechter Versorgung. Der Sachverständigenrat Gesundheit hat in seinem Gutachten 2000/ 2001 unter der Überschrift »Über-, Unter- und Fehlversorgung« Bereiche unseres Gesundheitssystem identifiziert, in denen die Versorgung nicht dem Bedarf entspricht. Unterversorgung. An erster Stelle wurde kritisiert,

dass unser Gesundheitssystem wegen der Dominanz der akutmedizinischen Versorgung nur unzureichend an die Erfordernisse chronisch Kranker angepasst sei. Prävention und Rehabilitation kommen zu kurz (7 Kap. 10). Das Angebot von Information und Schulung für Menschen mit chronischen Krankheiten ist unterentwickelt (7 Kap. 8.1). Dies führt z. B. dazu, dass Asthmapatienten ihre Medikamente fehlerhaft oder inkonsequent anwenden, wodurch es zu vermeidbaren und kostenträchtigen akuten Exazerbationen (Verschlimmerungen) der Erkrankung kommen kann. Der Anteil von Menschen mit Diabetes mellitus, der eine Patientenschulung durchlaufen hat, ist immer noch äußerst gering. Die unzureichende Blutzuckereinstellung nicht geschulter Diabetiker hat kurzfristig lebensbedrohliche Stoffwechselentgleisungen und langfristig vermehrte Spätkomplikationen wie Erblindung, Niereninsuffizienz oder Fußamputationen zur Folge. Eine Unterversorgung besteht auch bei der Diagnostik und Behandlung einer arteriellen Hypertonie. Diese wird nur bei ungefähr der Hälfte der Betroffenen auch erkannt und selbst dann nicht konsequent genug behandelt. Nach den Ergebnis-

297 9.2 · Bedarf und Nachfrage

sen eines Gesundheitssurveys wiesen lediglich 20% der antihypertensiv Behandelten therapeutische Blutdruckwerte auf. Unterversorgung besteht auch bei psychischen Störungen. Eine Depression wird bei der Hälfte der Betroffenen nicht erkannt. Wenn sie diagnostiziert wird, wird sie in den meisten Fällen nicht konsequent behandelt, obwohl wirksame Behandlungsmöglichkeiten (Antidepressiva, Psychotherapie) zur Verfügung stehen. Eine psychosoziale Unterversorgung, aber somatische Überversorgung findet man bei Patienten mit somatoformen Störungen. Sie haben häufig eine Odyssee mit vielen, teilweise unnötigen, biomedizinischen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen hinter sich, bevor sie fachpsychotherapeutische Hilfe erhalten. Um diese Patienten zeitnah fachgerecht zu behandeln, wäre es erforderlich, dass Psychologen vor Ort in internistischen Polikliniken tätig sind, damit psychologische Diagnostik als integraler Bestandteil der medizinischen Versorgung wahrgenommen wird. Patienten fühlen sich dann nicht »abgeschoben« oder stigmatisiert. Ein Versorgungsdefizit besteht auch im Hinblick auf die psychosoziale Unterstützung körperlich Schwerkranker (z. B. Krebskranker). Die Bedürfnisse Krebskranker im psychologischen Bereich werden meist nicht ausreichend befriedigt. Ihre emotionale Belastung wird oft nicht erkannt, psychische Unterstützung zu selten in die Wege geleitet. Dies trifft insbesondere für die stationäre Akutversorgung und die ambulante Nachsorge zu. Ein regionales Versorgungsdefizit zeichnet sich für ländliche Regionen, insbesondere in den neuen Bundesländern ab, wo die Arztdichte zu gering ist. Über- und Fehlversorgung. Als Beispiele für Über-

versorgung werden im Sachverständigengutachten die Ausweitungen von Bypass-Operationen und interventioneller Kardiologie (PTCA, PCI) aufgeführt. Sie weisen in Deutschland eine im internationalen Vergleich überdurchschnittlich hohe Leistungsdichte auf, ohne dass sich dies in entsprechend günstigeren Morbiditäts- und Mortalitätsraten niederschlage. Dabei ist allerdings zu bedenken, dass insbesondere der Anteil älterer Menschen im herzchirurgischen und kardiologischen Krankengut ständig zugenommen hat. Chirurgische und inter-

9

ventionelle kardiologische Maßnahmen sind bei älteren Menschen heute mit relativ geringem Risiko und guten Langzeiterfolgen hinsichtlich Lebensqualität und Überlebensrate durchführbar. Auch gibt es keine Hinweise für eine fehlerhafte Indikation dieser Interventionen. Als weiteres Beispiel für Überversorgung wird die große Zahl von bildgebenden Untersuchungen (Röntgen, CT) bei unkomplizierten akuten Rückenschmerzen genannt. Als Fehlversorgung können diverse passive Behandlungsansätze (z. B. Fango, Bettruhe) bei akuten Rückenschmerzen gelten, weil diese wenig wirksam und potentiell schädlich sind.

9.2.2

Diskrepanz zwischen Bedarf und Nachfrage

Wenn ein Patient das Bedürfnis für ein bestimmtes Versorgungsangebot verspürt und auch ein Bedarf aus Sicht des Arztes vorliegt, muss das noch nicht bedeuten, dass der Patient die entsprechende medizinische Leistung auch nachfragt. Bedarf und Nachfrage können auseinander klaffen. Es gibt einerseits Patienten, die mehr Leistungen in Anspruch nehmen, als ihrem Bedarf entsprechen würde (over-utilization), andererseits Patienten, bei denen dies umgekehrt ist (under-utilization). Patienten mit somatoformen Störungen gehören zu den high utilizern des Gesundheitssystems. Sie nehmen immer wieder diagnostische und therapeutische Maßnahmen in Anspruch, für die eigentlich kein Bedarf besteht. Selbst Operationen werden bei ihnen viel häufiger durchgeführt als bei organisch Kranken. Auch im Bereich der chronischen Rückenschmerzen ist es eine kleine Gruppe von Patienten, die den Löwenanteil der Kosten verursacht. Angebotsinduzierte Nachfrage. Die Nachfrage wird durch ein vorhandenes Angebot gefördert. Deshalb steigt mit zunehmender Arztdichte in einer Region auch die Nachfrage nach Gesundheitsleistungen. Dem versucht die Kassenärztliche Vereinigung durch Niederlassungssperren zu begegnen. Eigentlich könnte eine höhere Ärztedichte gut für die Patienten sein, weil Wettbewerb zwischen den Ärzten zu einer höheren Qualität, z. B. mehr Zeit

298

Kapitel 9 · Patient und Gesundheitssystem

für den einzelnen Patienten, führen würde. Es gibt jedoch innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung kaum Wettbewerb zwischen Ärzten. Finanzielle und rechtliche Anreize und Restriktionen. Nachfrage kann auch dann iatrogen induziert

9

werden, wenn sich Ärzte auf bestimmte technische Untersuchungen spezialisieren und zur Auslastung ihrer Geräte an einer hohen Nutzung interessiert sind. Hierbei spielt das Honorarsystem der Krankenversicherung eine wichtige Rolle. Eine Einzelleistungshonorierung setzte für Ärzte Anreize, so viele Leistungen wie möglich zu erbringen. Dem versuchte die Krankenversicherung entgegenzuwirken, indem sie das maximale Honorarvolumen begrenzte (Budgetierung). Eine Mengenausweitung ärztlicher Leistungen kann auch auf Kosten der Qualität der einzelnen Leistung gehen. Dem wiederum wird durch Maßnahmen der Qualitätssicherung und durch Leitlinien entgegenzuwirken versucht (7 Kap. 9.4). Diese und andere Maßnahmen hatten jedoch hinsichtlich der Kostendämpfung immer nur kurzfristige Effekte.

9.2.3

Ungleichheiten der Versorgung

Regionale Ungleichheiten. Zwischen Stadt und Land ist die medizinische Versorgung infolge der unterschiedlichen Arztdichte sehr ungleich. Fachwie Allgemeinärzte lassen sich gerne in Städten nieder, auf dem Land ist die Arzt-Patienten-Quote viel ungünstiger, insbesondere in den neuen Bundesländern. Patienten, die auf dem Land leben, müssen oft weite Wege in die nächste Stadt in Kauf nehmen, wenn sie einen Facharzt besuchen wollen. Man findet auch kaum Psychotherapeuten »auf dem flachen Land«, was zu einer gravierenden Unterversorgung führt.

im Leistungsangebot. Allerdings wird das Angebot ungleich in Anspruch genommen. Dies gilt insbesondere für Präventionsmaßnahmen, mit geringerer Beteiligung von Menschen mit niedrigerem Sozialstatus.

9.2.4

Medikalisierung und iatrogene Einflüsse

Medikalisierung. Wenn Phänomene des normalen,

gesunden Lebens in den Zuständigkeitsbereich der Medizin gezogen werden, spricht man von Medikalisierung. Beispiele: Altern wird mit Anti-AgingPräparaten behandelt, Wechseljahresbeschwerden mit Hormonersatztherapie, unerfüllter Kinderwunsch mit In-vitro-Fertilisation. Iatrogene Einflüsse. Einflüsse der Ärzte (iatrogene Einflüsse) auf die Inanspruchnahme findet man beispielsweise bei Patienten mit somatoformen Störungen (Somatisierungsstörung). Diese Patienten suchen immer neue Ärzte auf, um diagnostische Untersuchungen wiederholen zu lassen. Wenn der betreffende Arzt allzu große Angst davor hat, eine organische Krankheit zu übersehen, wird er die gewünschten Wiederholungsuntersuchungen durchführen. Auch juristische Restriktionen und die damit verbundene Angst vor einem Kunstfehlerprozess können zu einer Überdiagnostik führen. Dabei können Fehlurteile in zwei Richtungen auftreten: 1. Diagnostizierung organisch Gesunder als krank (Fehler erster Art). Beispiel: Überinterpretation eines abweichenden Laborwerts. 2. Diagnostizierung eines Kranken als gesund (Fehler zweiter Art). Beispiel: Fehleinschätzung von Beschwerden als psychosomatisch, die tatsächlich organisch verursacht sind. v Lernziele

Geschlechtsbezogene Ungleichheiten. Auf Un-

terschiede der medizinischen Versorgung zwischen Männern und Frauen wurde schon in Kap. 4.9.6 hingewiesen. Soziale Ungleichheiten. Da in Deutschland so gut

wie alle Menschen krankenversichert sind, existieren keine wesentlichen sozialen Unterschiede

Bereiche der Unterversorgung, Überinanspruchnahme medizinischer Leistungen durch Patienten mit somatoformen Störungen, iatrogene Einflüsse auf die Inanspruchnahme.

299 9.3 · Patientenkarrieren im Versorgungssystem

Ì Vertiefen Sachverständigenrat für die konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (2000/2001) Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit. Band 3: Über-, Unter- und Fehlversorgung (umfassende Kritik der Versorgungsdefizite unseres Gesundheitssystems mit Empfehlungen zur Abhilfe) Faller H, Weis J (2005) Bedarf und Akzeptanz psychosozialer Versorgung. In: Faller H (Hrsg) Psychotherapie bei somatischen Erkrankungen. Thieme, Stuttgart 18–31 (Überblick über Bedürfnisse, Bedarf, Akzeptanz und Inanspruchnahme psychischer Unterstützung bei körperlich Kranken)

9.3

Patientenkarrieren im Versorgungssystem

9.3.1

Primärarztfunktion und ärztliches Überweisungsverhalten

Funktion des Hausarztes. Der erste Ansprechpartner bei Gesundheitsproblemen ist der Hausarzt (Primärarzt). Die meisten Gesundheitsprobleme lassen sich auf der Ebene der Primärversorgung lösen. Sind spezielle diagnostische Untersuchungen oder Behandlungen notwendig, kann der Hausarzt den Patienten an einen Facharzt oder eine universitäre Poliklinik überweisen (sekundäre Versorgung). Eine wichtige Rolle in der Versorgung chronisch Kranker spielen spezialisierte Schwerpunktpraxen, z. B. für Patienten mit Diabetes mellitus. Bei besonders komplizierten Fällen werden schließlich spezialisierte universitäre Zentren herangezogen (tertiäre Versorgung). Je mehr ärztliche Spezialisten bei einem Krankheitsfall beteiligt sind, umso größer sind die Anforderungen an die Kooperation, damit keine Information verloren geht. Aufgabe des Hausarztes ist es, diese Information zu integrieren und den Behandlungsverlauf zu steuern (Hausarzt als Lotse). Er soll den Zugang zu Gesundheitsleistungen (z. B. Facharztüberweisung) kontrollieren (Hausarzt als Gatekeeper). Da die Primärversorgung zudem am kostengünstigsten ist, unternimmt die Gesundheitspolitik in jüngster Zeit vermehrt Anstrengungen, die Rolle des Hausarztes zu stärken. Beispiele: Die bei einem Facharztbesuch erneut zu zahlende Praxisgebühr entfällt, wenn der Patient zuerst den Hausarzt aufsucht und sich von ihm überweisen lässt (sog. Hausarztmodell). Ziel der Hausarztmodelle ist es, die Zahl der Facharzt-

9

besuche zu reduzieren. Dieses Ziel wurde bislang allerdings nicht erreicht. Patienten in Hausarztmodellen besuchen zwar seltener einen Facharzt ohne Überweisung (weil sie dies die Praxisgebühr kosten würde); aber die Häufigkeit von Facharztbesuchen mit Überweisung ist deutlich höher als bei Patienten der Regelversorgung. Dies lässt sich allerdings großenteils dadurch erklären, dass Patienten in Hausarztmodellen häufiger chronisch krank und älter sind. Während in Deutschland noch freie Arztwahl herrscht, gibt es in den Niederlanden gesetzlich geregelte Zugangsbeschränkungen zu medizinischen Leistungen. Dort ist für über 95% der Patienten die Praxis des Allgemeinarztes erste Anlaufstelle (in Deutschland 69%). In Deutschland liegt zwar der Anteil derjenigen Patienten, die mindestens einen weiteren Arzt aufsuchten, höher als in den Niederlanden, in den Niederlanden jedoch die Zahl der Krankenhauseinweisungen. Zudem ist der Anteil von Patienten mit psychischen Störungen, die keine spezifische Behandlung erhalten, in den Niederlanden nahezu doppelt so hoch wie in Deutschland. Fazit: Der reduzierte therapeutische Einsatz kann zwar die Kosten verringern, aber auch Nachteile für die Patienten mit sich bringen. Konsultationsdauer und Honorarsystem. Eine

Konsultation beim Primärarzt dauerte in einer europaweiten Studie im Durchschnitt 10,7 min. Deutschland (7,6 min) und Spanien (7,8 min) hatten die kürzesten, Belgien (15,0 min) und die Schweiz (15,6 min) die längsten Konsultationen. Diese Unterschiede lassen sich durch die Honorarsysteme der Länder erklären. In Deutschland, wo Ärzte nach der Zahl der Leistungen bezahlt wurden (Einzelleistungsgebühr), hatten Allgemeinärzte im Durchschnitt mehr als 200 Patientenkontakte pro Woche. Dies schlug sich in kürzeren Konsultationszeiten nieder. In Belgien und der Schweiz arbeiten Allgemeinärzte in einem offenen Markt. Die Patienten haben direkten Zugang zu mehreren Allgemeinärzten und Fachärzten. Dies bedeutet, dass die Ärzte Zeit investieren müssen, um ihre Patienten zufrieden zu stellen und sie an sich zu binden. Zudem werden Allgemeinärzte in Belgien und der Schweiz am Ende der Konsultation vom Patienten direkt bezahlt (die

300

Kapitel 9 · Patient und Gesundheitssystem

Patienten erhalten die Kosten hernach von ihren Versicherungen erstattet). Großbritannien und die Niederlande, wo die Hausärzte als Gatekeeper des Gesundheitssystems fungieren, eine feste Anzahl von Patienten pro Woche versorgen und per Patient (nicht per Leistung) bezahlt werden, lagen hinsichtlich der Konsultationszeit im mittleren Bereich.

9.3.2

9

Strukturelle Besonderheiten des deutschen Gesundheitssystems

Das deutsche Gesundheitssystem ist stark sektoral gegliedert. Die unterschiedlichen Sektoren der Versorgung werden vom Patienten der Reihe nach durchlaufen (Patientenkarriere): ambulante Versorgung (Praxis eines niedergelassenen Arztes), stationäre Versorgung (Krankenhaus), Rehabilitation (stationäre oder ambulante Rehabilitationseinrichtung), wieder zurück in die ambulante Versorgung usw. Dieses System ist für den Patienten oft nicht durchschaubar, weil sich Zugangswege und finanzielle Trägerschaft unterscheiden. Während er einen niedergelassenen Allgemeinarzt oder Facharzt von sich aus aufsuchen kann, muss eine stationäre Behandlung bei Mitgliedern der gesetzlichen Krankenversicherung vom Arzt verordnet werden. Ambulante und stationäre Versorgung werden von der Krankenversicherung (gesetzlich oder privat) bezahlt. Stationäre Behandlungen sind teuer. Die Kosten für stationäre Behandlungen sind zudem in den letzten Jahren am stärksten angestiegen. Zwar wird als Folge pauschalierter Vergütungssysteme (DRGs = Diagnosis-related Groups) die Verweildauer der Patienten im Krankenhaus immer kürzer; aber die Zahl der Behandlungsfälle steigt. Deshalb zielen gesundheitspolitische Bemühungen darauf ab, stationäre Behandlungen zu vermeiden, indem Gesundheitsleistungen in das ambulante Setting verlagert werden. Infolgedessen sinkt die Zahl der Krankenhäuser und der Krankenhausbetten. Durch die verkürzten Liegezeiten im Akutkrankenhaus kommen zunehmend schwerer Kranke in die medizinische Rehabilitation. Finanzieller Träger der medizinischen Rehabilitation ist bei erwerbstätigen Menschen die Renten-

versicherung, bei Rentnern die Krankenversicherung. Um in den Genuss einer Reha-Maßnahme zu kommen, muss der Patient einen Antrag stellen, der vom zuständigen Träger bewilligt werden muss. Bis 2005 war die Rentenversicherung für Angestellte und Arbeiter unterschiedlich organisiert (Bundesversicherungsanstalt für Angestellte bzw. Landesversicherungsanstalten). Heute ist die Deutsche Rentenversicherung nicht mehr nach beruflichem Status, sondern regional gegliedert. Schnittstellenproblematik. Wegen der starken sektoralen Gliederung kommt es zwischen den einzelnen Sektoren zu Schnittstellenproblemen, z. B. bei der Weitergabe von Informationen. Hausärzte beklagen sich, dass sie oft erst spät nach der Entlassung eines Patienten aus dem Krankenhaus oder einer Reha-Klinik einen Arztbrief erhalten, in dem die durchgeführten diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen und Empfehlungen für die Weiterbehandlung enthalten sind. Diese Schnittstellenproblematik ist vor allem bei chronisch Kranken ausgeprägt, weil diese im Verlauf ihrer Krankheit die einzelnen Sektoren meist mehrfach durchlaufen. Modelle der integrierten Versorgung, in denen z. B. Akutkliniken, Reha-Kliniken und Arztpraxen zusammenarbeiten, sollen die Schnittstellenprobleme vermindern (7 Kap. 5.1.4).

9.3.3

Gesundheitskosten

Unterteilt man die Gesundheitsausgaben nach Leistungsarten, so stehen ärztliche Leistungen (27%), Waren, d.h. Arzneimittel etc. (27%) und pflegerisch/ therapeutische Leistungen (24%) mit ungefähr gleich großen Anteilen an der Spitze (Stand 2006; Robert-Koch-Institut 2009). Bei der Einteilung nach Einrichtungen liegen ambulante (48%) vor stationären/teilstationären Einrichtungen (37%). Die Gesundheitskosten steigen in Deutschland kontinuierlich an. Hierzu tragen der medizinischtechnische Fortschritt, aber auch fehlende Wirtschaftlichkeitsanreize bei. Die Pro-Kopf-Ausgaben stiegen allerdings weniger als in anderen Ländern (Deutschland liegt hier im Mittelfeld der OECDStaaten), was auf Effizienzgewinne verweist. Auch im Vergleich zum Bruttoinlandsprodukt sind die

301 9.3 · Patientenkarrieren im Versorgungssystem

Kosten nicht überproportional gestiegen; der Anteil der Gesundheitsausgaben am Bruttoinlandsprodukt lag in den letzten Jahren zwischen 10,1% und 10,8%. Damit liegt Deutschland im internationalen Vergleich im oberen Drittel. Insgesamt lässt sich die Ausgabenhöhe durch die umfassende medizinische Versorgung für die gesamte Bevölkerung ohne (derzeit noch) längere Wartezeiten rechtfertigen. Zudem ist das Gesundheitswesen ein wichtiger Wirtschaftssektor, in welchem jeder 9. Beschäftigte tätig ist. Priorisierung. Angesichts knapper Ressourcen,

d h. begrenzter Finanzierungsmöglichkeiten, muss festgelegt werden, welche medizinischen Maßnahmen Priorität haben. Eine Möglichkeit, wie sie z. B. in Schweden schon praktiziert wird, ist die Priorisierung nach dem medizinischen Bedarf. In diesem Modell steht an der Spitze die Versorgung von unmittelbar lebensbedrohlichen Erkrankungen sowie Erkrankungen, die unbehandelt zu permanenter Behinderung oder vorzeitigem Tod führen würden. Dann folgen die Versorgung von schweren chronischen Erkrankungen, die palliative Versorgung und diejenige von Menschen mit eingeschränkter Autonomie. Danach rangieren Prävention und Rehabilitation und schließlich weniger schwere akute und chronische Erkrankungen. Maßgeblich sind also Schwere und Gefährlichkeit des Krankheitszustands, Nutzen- und Schadenspotenziale, ökonomische Effizienz sowie die Evidenzlage. Keine Rolle spielten bei der Prioritätenfestlegung Inzidenz und Prävalenz der Krankheit, Alter, sozialer Status oder Lebensstil. Aus der Priorisierung können Behandlungsempfehlungen abgeleitet werden; sie darf nicht mit Rationierung gleichgesetzt werden. Rationierung. Wenn medizinische Maßnahmen, z. B. neue Medikamente, mit der Begründung, dass die zusätzlichen Kosten in keinem angemessenen Verhältnis zum zusätzlichen Nutzen stehen, von der Finanzierung in der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen werden, handelt es sich um Rationierung. Rationierungsentscheidungen sind gesundheitspolitische Entscheidungen, die nicht von der Wissenschaft getroffen werden können, sondern eine demokratische Legitimation benötigen.

9.3.4

9

Gesetzliche und private Krankenversicherung

Die Art der Krankenversicherung setzt finanzielle und rechtliche Anreize, die die Nachfrage nach Gesundheitsleistungen steuern. In Deutschland sind 90% der Patienten bei gesetzlichen Krankenkassen (z. B. Allgemeine Ortskrankenkassen, Betriebskrankenkassen, Ersatzkassen) und 10% bei privaten Krankenversicherungen versichert. Die private Krankenversicherung trägt jedoch über 20% der Kosten des Gesundheitssystems. Solidarprinzip. In der gesetzlichen Krankenversi-

cherung gilt das Solidarprinzip: Jeder bezahlt nach seiner Leistungskraft einkommensabhängige Beiträge, erhält aber je nach seinem Bedarf beitragsunabhängige Leistungen. Die Leistungen werden also nicht wie bei einer echten Versicherung nach dem Schadensrisiko kalkuliert. Die Solidarität bezieht sich auf die Umverteilung von den einkommensstärkeren zu den einkommensschwächeren Personen. (Eine Solidarität zwischen Gesunden und Kranken bzw. Jungen und Alten gibt es auch in der privaten Krankenversicherung.) Eine Gefahr des Solidarprinzips besteht darin, dass sie die Motivation zur Eigenvorsorge untergräbt, da andere für die eigene Krankheit bezahlen. Die gesetzliche Krankenversicherung funktioniert nach dem Umlageverfahren, d. h. die Beiträge werden unmittelbar wieder ausgegeben. Ein Nachteil dieses Verfahrens ist, dass bei guter Einnahmelage kein Kapitalstock für schlechte Zeiten gebildet, sondern der Leistungskatalog ausgeweitet wurde. Diese Ausweitung konnte in schlechten Zeiten nur schwer wieder rückgängig gemacht werden (»Sozialabbau!«). Dadurch geriet die gesetzliche Krankenversicherung in Defizite, die Beitragserhöhungen notwendig machten. Diese ließen wiederum die Lohnnebenkosten ansteigen, so dass Arbeitsplätze abgebaut wurden. Die gesetzlichen Krankenversicherungen sind Krankheitskostenvollversicherungen. Es können keine Leistungen je nach Präferenz der Versicherten ausgeschlossen werden. Die Finanzierung erfolgt nach dem Sachleistungsprinzip. Dies hat den Nachteil einer mangelnden Transparenz: Die Patienten erfahren in der Regel nicht, wie teuer die Leistung war, die sie in An-

302

Kapitel 9 · Patient und Gesundheitssystem

spruch genommen haben, weil die Leistung direkt von der Krankenkasse über die Kassenärztlichen Vereinigungen an den Arzt honoriert wird. Dadurch wird die finanzielle Verantwortung des Patienten für sein Handeln untergraben. Damit keine der gesetzlichen Krankenkassen im Wettbewerb benachteiligt ist, weil sie viele einkommensschwächere, ältere oder chronisch kranke Versicherte versorgt, erfolgt zwischen den Kassen ein entsprechender finanzieller Ausgleich (Risikostrukturausgleich). Äquivalenzprinzip. In der privaten Krankenver-

9

sicherung gilt das Äquivalenzprinzip: Die Versicherungsprämie richtet sich nach dem versicherten Risiko, d.h. dem voraussichtlichen Bedarf. Der Versicherungsanspruch besteht dann für den versicherten tatsächlichen Bedarf. Private Krankenversicherungen funktionieren nach dem Kapitaldeckungsverfahren. Dabei wird ein Kapitalstock gebildet, der die zu erwartenden Kosten abdeckt. Altersrückstellungen während der jüngeren, gesunden Lebensjahre ermöglichen es, die Prämien trotz höherer Krankheitskosten im Alter möglichst konstant zu halten. Private Krankenversicherungen arbeiten nach dem Kostenerstattungsprinzip. Der Patient tritt gegenüber dem Arzt in Vorleistung und erhält seine Kosten von der Versicherung erstattet. Der Vorteil dieses Verfahrens liegt in der Transparenz der Kosten. Der Patient sieht auf der Arztrechnung, wie teuer die Leistungen sind, die er in Anspruch genommen hat. Nur wenn er den Preis kennt, kann er entsprechend seine Nachfrage lenken. Verfehlte Anreizstrukturen. Infolge der Preisun-

abhängigkeit der Nachfrage nach Gesundheitsleistungen in der gesetzlichen Krankenversicherung hat es den Anschein, als würden Gesundheitsleistungen kostenlos, zum Nulltarif, zur Verfügung gestellt werden, so als wären es unbegrenzt verfügbare Güter oder Dienstleistungen, nicht knappe Ressourcen. Dies verleitet dazu, diese Güter über Gebühr in Anspruch zu nehmen (moral hazard). Dabei handelt der Einzelne durchaus rational, indem er möglichst viele und teure Gesundheitsleistungen in Anspruch nimmt. Er muss sie ja nicht bezahlen. Gesellschaftlich betrachtet, kann dies aber zu Ver-

schwendung führen. Durch Solidarprinzip und Sachleistungsprinzip wird der Nutzen individualisiert, die Kosten werden kollektiviert. Reformempfehlungen. Schon innerhalb des bestehenden Gesundheitssystems wird versucht, diesen Fehlentwicklungen durch eine höhere Selbstbeteiligung und Schadensfreiheitsrabatte zu begegnen. Weitergehende Reformvorschläge empfehlen eine Unterscheidung von Regelleistungen und Wahlleistungen. Ein definierter Katalog von Regelleistungen deckt existenzbedrohende Risiken ab. Er muss von jeder Versicherung angeboten werden. Es bestehen Kontrahierungszwang und Diskriminierungsverbot, d.h. die Versicherungen müssen jeden Interessenten annehmen. Bagatellleistungen müssten hingegen selbst bezahlt werden. Wenn die Krankheitsursachen durch den Patienten beeinflussbar sind, sollte die entsprechende Krankheit nicht vollständig in die Regelleistung übernommen, sondern auch der Eigenvorsorge anheimgestellt werden. Für die Wahlleistungen wird eine Entstaatlichung und Deregulierung der Krankenversicherung vorgeschlagen. Es sollte stärker der Eigenverantwortung der Menschen überlassen werden, wofür sie sich versichern wollen und wofür nicht. In diesem Bereich bestünde Wahlfreiheit. Unterschiedliche Krankenversicherungen könnten miteinander in Wettbewerb treten, um Marktmechanismen und Wachstumspotentiale zum Vorteil aller freizusetzen. Andere Finanzierungsmodelle. Neben dem deutschen Modell (Bismarck-Modell) gibt es noch an-

dere Modelle der Finanzierung der Gesundheitsversorgung: aus allgemeinen Steuern (Semaschko-Modell; ehemalige Sowjetunion, DDR), aus zweckgebundenen Steuern (Beveridge-Modell; National Health Service in Großbritannien) oder in bedeutsamem Maße aus privaten Mitteln der Patienten (Markt-Modell; USA). Diese Modelle haben jeweils spezifische Nachteile. Im Semaschko-Modell war das Gesundheitsbudget vom wechselnden Steueraufkommen und politischen Entscheidungen abhängig. Weil die Ärzte als staatliche Angestellte wenige Anreize hatten, waren sie oft nicht motiviert, ihre Patienten gut zu betreuen. In Großbritannien sind die Ausgaben für die Gesundheitsversorgung

303 9.4 · Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen

deutlicher niedriger als in Deutschland. Deshalb reichen im National Health Service die Finanzmittel nicht aus, so dass wichtige Gesundheitsgüter rationiert werden müssen, mit der Folge von beispielsweise langen Wartezeiten für elektive (nicht dringliche) Operationen wie Hüftgelenksersatz oder Altersgrenzen für lebenserhaltende Behandlungsmaßnahmen wie die Hämodialyse bei chronisch Nierenkranken. Deshalb hat sich in Ländern mit staatlichem Gesundheitssystem ein paralleler zweiter Markt für Gesundheitsleistungen entwickelt. In den USA ist die Medizin zwar kundenorientierter als in den staatlich organisierten Systemen. Allerdings sind dort viele Menschen nicht ausreichend krankenversichert, so dass sie sich teure medizinische Maßnahmen nicht leisten können. In den letzten Jahren haben in den USA Managed-Care-Systeme, in denen die Autonomie der Patienten und der Ärzte deutlich eingeschränkt wird, an Bedeutung zugenommen (7 Kap. 9.4.4). v Lernziele Primäre, sekundäre und tertiäre Versorgung, Primärarztfunktion, sektorale Gliederung der Versorgung, Schnittstellenprobleme; Gesundheitskosten, Priorisierung vs. Rationierung; gesetzliche Krankenversicherung: Solidarprinzip, Umlageverfahren, Sachleistungsprinzip, Risikostrukturausgleich; private Krankenversicherung: Äquivalenzprinzip, Kapitaldeckungsverfahren, Kostenerstattungsprinzip; andere Finanzierungsmodelle.

Ì Vertiefen Oberender P, Hebborn A, Zerth J (2002) Wachstumsmarkt Gesundheit. Lucius & Lucius, Stuttgart (umfassende Analyse der Probleme unseres Gesundheitssystems mit Reformvorschlägen) Robert-Koch-Institut (Hrsg) (2009) Ausgaben und Finanzierung des Gesundheitswesens. Gesundheitsberichtserstattung des Bundes, Heft 45. Robert-Koch-Institut, Berlin (aktuelle Zahlen zu den Gesundheitsausgaben)

9.4

Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen

Patienten wie auch Kostenträger von Gesundheitsleistungen erwarten eine qualitativ hochwertige medizinische Versorgung. Behandlungsmaßnahmen

9

sollen nachgewiesenermaßen wirksam sein (evidenzbasierte Medizin, 7 Kap. 3.8.3). Entscheidungen von Ärzten und anderen an der Gesundheitsversorgung beteiligten Berufsgruppen sollen transparent und nachvollziehbar sein.

9.4.1

Qualitätssicherung und -management

Qualität im Gesundheitswesen kann definiert wer-

den als das Ausmaß, in dem Gesundheitsleistungen die Wahrscheinlichkeit gewünschter gesundheitlicher Behandlungsergebnisse erhöhen und mit dem gegenwärtigen professionellen Wissensstand übereinstimmen (evidenzbasierte Medizin, 7 Kap. 3.8.3). Gute Qualität lässt sich als wirksame, bedarfsgerechte, fachlich qualifizierte, aber auch wirtschaftliche Leistungserbringung beschreiben. Dimensionen der Qualität Strukturqualität: Voraussetzungen und Rahmenbedingungen einer Leistung. Beispiele: personelle, räumliche und technische Ausstattung eines Krankenhauses. Prozessqualität: Anforderungen an den Ablauf einer Leistung. Beispiele: eine bestimmte Mindestanzahl von Therapiestunden pro Patient, Einsatz von Behandlungsmethoden, für die wissenschaftliche Evidenz besteht, leitliniengerechte Behandlung, Behandlungspfade. Ergebnisqualität: Güte des Ergebnisses einer Leistung. Beispiel: Verbesserung des Gesundheitszustandes oder der Lebensqualität von Patienten.

Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement

beschreiben das Bemühen, die Versorgungsrealität mit Blick auf einen als optimal angenommenen Sollwert oder Standard zu verbessern. Die Begriffe Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement werden häufig synonym gebraucht. Externe Qualitätssicherung. Bei der externen Qualitätssicherung unterliegt die Qualitätskontrolle

304

Kapitel 9 · Patient und Gesundheitssystem

(z. B. bezüglich der Vorgabe und Einhaltung von Standards) einer außenstehenden Institution, die, wenn nötig, auch Maßnahmen ergreift, um Qualitätsmängel zu beseitigen. Dies können Vorgaben von Krankenkassen und anderen Kostenträgern bezüglich bestimmter struktureller Anforderungen sein (z. B. Personalschlüssel) oder auch Vorgaben, die unmittelbar die Behandlung der Patienten betreffen (z. B. Leitlinien). Interne Qualitätssicherung. Unter interner Quali-

9

tätssicherung werden Bemühungen der Leistungserbringer selbst (z. B. Arztpraxen, Kliniken) verstanden. Dies können beispielsweise Zufriedenheitsbefragungen von Patienten und Mitarbeitern sein, kontinuierliches Monitoring des Therapieerfolgs, Qualitätszirkel (s. u.) oder auch Supervision. In diesem Zusammenhang wird insbesondere auch häufig der Begriff Qualitätsmanagement gebraucht. Interne und externe Maßnahmen ergänzen einander: Interne Maßnahmen sind notwendig, um Probleme vor Ort zu klären und unter Mitwirkung der Betroffenen zu lösen, während externe Maßnahmen der Kostenträger dazu dienen, ihrer Verantwortung für die Sicherstellung einer effektiven und effizienten Leistungserbringung gerecht zu werden. Ein vorrangiges Ziel von Qualitätssicherung ist es immer, Abläufe transparent und damit auch überprüfbar bzw. korrigierbar zu machen. Behandlungsfehler gehen meist auf eine fehlende Abstimmung zwischen den beteiligten Akteuren zurück, also eine mangelhafte Prozessqualität. Behandlungspfade (clinical pathways), in denen für jedes Krankheitsbild die diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen und Abläufe genau festgelegt sind, sollen hier Abhilfe schaffen. Konflikte. Qualitätssicherung ist notwendig, um eine hochwertige Versorgung zu gewährleisten. Dennoch kann es zu Konflikten kommen. Beispielsweise können sich Ärzte oder Kliniken durch externe Qualitätssicherungsprogramme kontrolliert fühlen, wenn von Seiten des Kostenträgers strukturelle Anforderungen überprüft oder Patienten zu ihrer Behandlung befragt werden. Auch internes Qualitätsmanagement birgt Konfliktpotentiale. Insbesondere bei der Einführung entsprechender Maßnahmen entsteht für die Betroffenen häufig zusätzlicher

Arbeitsaufwand, beispielsweise, wenn die eigene Arbeit dokumentiert werden muss oder Mitarbeiter zur Qualitätszirkelarbeit »überredet« werden. Besteht in einer Einrichtung keine Akzeptanz bezüglich der Qualitätssicherungsmaßnahmen, so kann es zu Datenverfälschungen (»geschönte Angaben«) und letztendlich zum Scheitern der Qualitätsbemühungen kommen. Um diese Situation zu vermeiden, ist es unerlässlich, die betroffenen Personen frühzeitig in die Konzeption von Qualitätssicherungsmaßnahmen einzubeziehen. Auf diese Weise kann sichergestellt werden, dass die eingesetzten Methoden für den jeweiligen Kontext angemessen sind und von den Beteiligten akzeptiert werden. Vor dem Hintergrund eines zunehmenden Kostendrucks im Gesundheitswesen kann es zum Konflikt zwischen Qualität und Wirtschaftlichkeit

kommen. Gerade um zu vermeiden, dass Maßnahmen zur Kostensenkung die Versorgung beeinträchtigen, ist Qualitätssicherung notwendig. Beispielsweise wird durch die Orientierung an Leitlinien (7 Kap. 3.8.3) angestrebt, dass der Patient eine angemessene Behandlung erhält. Da eine qualitativ angemessene Behandlung nicht zwangsläufig den Erwartungen des Patienten entspricht, kann es auch hier zu Konflikten zwischen Qualität und Patientenzufriedenheit kommen. Ein Patient, der mit Erholungs- und WellnessErwartungen in eine Rehabilitationsklinik kommt und dort beispielsweise an einer Arbeits- und Belastungserprobung teilnehmen soll, könnte sich unzufrieden über seine Behandlung äußern, wenngleich diese einem hohen Qualitätsstandard entspricht.

9.4.2

Methoden zur Sicherung bzw. Optimierung der Qualität

Peer-Review. Beim Peer-Review handelt es sich um eine Qualitätsprüfung von Behandlungsprozessen und -ergebnissen durch Fachkollegen (»Peers«). Initiator von solchen Qualitätsprüfungen können z. B. Kostenträger sein, womit sich diese Maßnahme der externen Qualitätssicherung zuordnen lässt. In der stationären medizinischen Rehabilitation beispielsweise begutachten Ärzte die Behandlungsunterlagen

305 9.4 · Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen

(Entlassungsberichte, Therapiepläne) von Fachkollegen im Hinblick auf mögliche Qualitätsmängel im Behandlungsprozess. Die Begutachtung erfolgt anonym, die Ergebnisse werden der begutachteten Klinik zurückgemeldet, mit dem Ziel, eine Qualitätsverbesserung in der Einrichtung anzuregen. Qualitätszirkel. Qualitätszirkel stellen ein geläu-

figes Element der internen Qualitätssicherung dar. Hierbei handelt es sich um eine überschaubare, möglichst hierarchiefreie Gesprächsgruppe, in der sich Mitarbeiter (meist unter Anleitung eines geschulten Moderators) freiwillig und regelmäßig treffen, um Lösungen für konkrete Probleme des Berufsalltags zu erarbeiten. Supervision. Unter Supervision versteht man eine Form von Beratung für Einzelpersonen und Teams. Mit Unterstützung eines Supervisors werden berufsbezogene Probleme (z. B. mit Kollegen oder Patienten) besprochen, um gemeinsam Lösungen zu finden (z. B. Balintgruppe, 7 Kap. 5.4.9). Insbesondere in emotional belastenden Arbeitskontexten, wie z. B. auf einer Kinderkrebsstation, sollte Supervision angeboten werden, um die Qualität der Arbeit zu sichern. Organisations- und Personalentwicklung. Maßnahmen zur Verbesserung der Qualität der Arbeit einer Organisation wie z. B. eines Krankenhauses bezeichnet man als Organisationsentwicklung, Maßnahmen zur Höherqualifizierung der Mitarbeiter als Personalentwicklung.

9.4.3

Patientenzufriedenheit und gesundheitsbezogene Lebensqualität

9

Patientenzufriedenheit. Die Patientenzufrieden-

heit lässt sich in mehrere Dimensionen unterteilen, wobei verschiedene Fragebögen jeweils andere Schwerpunkte setzen. Dimensionen der Patientenzufriedenheit 4 Zufriedenheit mit dem interpersonalen Verhalten der Ärzte, Pflegekräfte etc. (z. B. Freundlichkeit), 4 Zufriedenheit mit Bürokratie und Organisation (z. B. Wartezeiten), 4 wahrgenommene technische Qualität (z. B. apparative Ausstattung) und wahrgenommene fachliche Kompetenz, 4 Zufriedenheit mit Art und Umfang von Informationen, 4 Zufriedenheit mit den Kosten im Verhältnis zum Nutzen der Maßnahme, 4 Zufriedenheit mit der Wirksamkeit bzw. mit den Ergebnissen der Behandlung (z. B. Wurden die Erwartungen des Patienten bezüglich einer Verbesserung des Gesundheitszustandes erfüllt?), 4 Zufriedenheit mit der Umgebung (z. B. Freizeitangebot in einer Rehabilitationsklinik), 4 Zufriedenheit mit »Hotelleistungen« (z. B. Verpflegung, Ausstattung des Zimmers in der Klinik).

Es werden also nicht nur das Verhalten von Ärzten und Pflegekräften oder das Behandlungsergebnis bewertet, sondern auch Umgebungsmerkmale, von denen man annimmt, dass sie die Zufriedenheit des Patienten beeinflussen könnten. In . Abb. 9.2 ist ein Ausschnitt aus einer Zufriedenheitsbefragung für Patienten einer Rehabilitationsklinik abgebildet. Einflussfaktoren auf die Patientenzufriedenheit.

Das subjektive Urteil der Patienten über die Qualität ihrer Behandlung wird zunehmend wichtiger. Patienten werden sowohl in groß angelegten Qualitätssicherungsprogrammen z. B. von den Krankenkassen (externe Qualitätssicherung) nach ihrer Zufriedenheit mit den Behandlungsmaßnahmen gefragt als auch durch Kliniken und Arztpraxen selbst (interne Qualitätssicherung). Dies geschieht meist in Form eines Fragebogens.

Ein Problem ist, dass Zufriedenheitswerte generell sehr hoch ausfallen und sich wenig zwischen unterschiedlichen Kliniken oder Stationen unterscheiden. Dies schränkt ihren Wert ein. Hinzu kommt, dass Merkmale des Patienten einen stärkeren Einfluss auf die Zufriedenheit ausüben als Merkmale des Arztkontakts oder der jeweiligen medizinischen Einrichtung. Unter den Patientenmerkmalen spielt vor allem das Alter eine Rolle: Ältere Patienten sind

306

Kapitel 9 · Patient und Gesundheitssystem

. Abb. 9.2. Zufriedenheitsfragebogen (Ausschnitt)

9

zufriedener als jüngere. Aber auch die allgemeine Lebenszufriedenheit, die subjektive Gesundheitswahrnehmung und das psychische Befinden stehen mit der Zufriedenheit in Zusammenhang. Unter den Merkmalen des Arztkontakts ist es insbesondere die Kontinuität der Versorgung, die zu einer hohen Zufriedenheit beiträgt. Patienten, die kontinuierlich vom selben Arzt betreut werden, sind zufriedener als diejenigen, deren Arzt häufig wechselt. Auch Zuwendung und Empathie des Arztes führen zu höherer Zufriedenheit. Ist die Zufriedenheit höher, wenn das Behandlungsergebnis gut ausfällt? Dies gilt nur zum Teil, nämlich für die subjektive Bewertung des Ergebnisses aus der Sicht des Patienten, nicht aber für das objektive medizinische Behandlungsergebnis. Ein weiterer Einflussfaktor auf die Zufriedenheit ist, ob Patienten ihre Erwartungen an einen Arztbesuch erfüllt sehen. Bei unerfüllten Erwartungen sinkt die Zufriedenheit. Zufriedenheit hat auf der anderen Seite Auswirkungen auf die Compliance: Zufriedene Patienten halten sich mehr an die Empfehlungen ihres Arztes.

heitszustandes beschreiben und kann der Dimension der Ergebnisqualität (s.o.) zugeordnet werden. Auch wenn die Möglichkeiten zur objektiven Verbesserung des körperlichen Zustandes eines Patienten im Einzelfall begrenzt sein können (z. B. bei chronischen Erkrankungen oder bei Krebserkrankungen im Endstadium), so bleibt die Verbesserung der Lebensqualität ein wichtiges Ziel der Behandlung und kann dementsprechend erfasst werden, um die Ergebnisqualität zu bestimmen. Um die Lebensqualität von Patienten zu erfassen, gibt es verschiedene Fragebögen (7 Kap. 1.2.3). Verrechnet man die bei einem Patienten gemessene Lebensqualität mit seiner Lebenserwartung bei einer bestimmten Erkrankung, so ist es möglich, die so genannten »qualitätsangepassten Lebensjahre« (quality adjusted life years, QALY) zu bestimmen. Die QALYs werden häufig in gesundheitsökonomischen Studien verwandt, wenn z. B. der Nutzen verschiedener Behandlungsmethoden verglichen wird.

9.4.4 Gesundheitsbezogene Lebensqualität. Als wei-

teres wichtiges patientenbezogenes Maß im Zusammenhang mit Qualitätssicherung wird die Lebensqualität des Patienten (7 Kap. 1.2.3) erfasst. Gesundheitsbezogene Lebensqualität lässt sich als die subjektive Wahrnehmung des eigenen Gesund-

Qualitätswettbewerb, Kostendruck und organisatorischer Wandel im Gesundheitswesen

Die Frage nach der Qualität von Gesundheitsleistungen gewinnt vor dem Hintergrund der finanziell angespannten Lage im Gesundheitswesen sowie der

307 9.4 · Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen

gesetzlichen Verpflichtung zur Qualitätssicherung zunehmend an Bedeutung. Kostendruck und organisatorischer Wandel im Gesundheitswesen. Als Beispiel für den organisatorischen Wandel im Gesundheitswesen lassen sich

die Veränderung bei der Vergütung von Krankenhausleistungen und die stärkere Selbstbeteiligung von Patienten an den Kosten für Gesundheitsleistungen anführen. Den zunehmenden Kostendruck spüren Kostenträger genauso wie Kliniken und Patienten. Nachweise für Effizienz und Qualität werden vor diesem Hintergrund vermehrt in den Blickpunkt der Betrachtung rücken. Diagnosis-Related-Groups (DRG). Die Vergütung von Krankenhausbehandlungen wurde von Tagessätzen auf Fallpauschalen, so genannte DRGs umgestellt. Dies bedeutet, dass die Behandlung bei einer bestimmten Erkrankung bzw. einem bestimmten operativen Eingriff (z. B. Blinddarmoperation) mit einem Pauschalbetrag vergütet wird und nicht mehr entsprechend der Anzahl der Tage (Tagessätze), die der Patient im Krankenhaus verbringt. Qualitätssicherung ist in diesem Zusammenhang wichtig, um sicherzustellen, dass kein Patient aus Kostengründen zu früh aus der Klinik entlassen wird. Patientenselbstbeteiligung. Patienten müssen zunehmend mehr Geld in ihre Gesundheit investieren (z. B. Zuzahlungen zu Medikamenten, Praxisgebühren), was sicherlich auch dazu beiträgt, dass die eingekaufte Leistung (Beratung und Behandlung durch Arzt und Klinik) in guter Qualität eingefordert wird. Qualitätswettbewerb. Die genannten Faktoren führen bei den Leistungserbringern zu einem vermehrten Qualitätswettbewerb, um sich auf dem Markt positionieren zu können. Beispielsweise müssen sich im Rahmen externer Qualitätssicherung einzelne Kliniken mit anderen Einrichtungen im Hinblick auf die Ergebnisqualität vergleichen lassen. In Zukunft wird die Qualität der Klinikbehandlung ein wichtiges Kriterium für die Versorgungsplanung und Zuweisungssteuerung durch die Kostenträger darstellen.

9

Zertifizierung. Um zu dokumentieren, dass Kli-

niken auf einem hohen Qualitätsniveau arbeiten, können sie sich zertifizieren lassen. Das bedeutet, dass sie die Erfüllung der Qualitätskriterien gegenüber einer unabhängigen Institution nachweisen, die nach einer Vor-Ort-Begehung (Audit) ein Qualitätssiegel verleiht. Für eine solche Zertifizierung stehen unterschiedliche Verfahren zur Verfügung (KTQ, DIN-ISO). Managed Care. Managed Care (geführte Versor-

gung) ist ein Beispiel dafür, dass in letzter Zeit vermehrt Management-Prinzipien auf die medizinische Versorgung angewandt werden. Das Konzept kommt aus den USA und ist dadurch gekennzeichnet, dass der Kostenträger den Patienten gezielt durch bestimmte Behandlungsstationen führt und dem Patienten damit weniger Wahlfreiheit bleibt. Ziel von Managed Care ist es, durch eine bessere Steuerung der Leistungserbringung eine qualitativ angemessene Versorgung sicherzustellen und Kosten zu sparen. In Deutschland werden, beispielsweise durch einzelne Krankenkassen, zunehmend Elemente von Managed Care in der Versorgung realisiert. Charakteristisch für Managed-Care-Systeme ist eine eingeschränkte Arztwahl. Ausgewählte Ärzte und Kliniken, die bestimmte Kriterien (Strukturqualität) erfüllen, werden als Vertragspartner an die Versicherung gebunden. So entstehen Behandlungsnetzwerke. Eine besondere Stellung kommt in diesem System dem Hausarzt zu. Er fungiert als »Gatekeeper« der Behandlung, indem er den Patienten zu den an das Netzwerk angeschlossenen Spezialisten überweisen kann. Fallpauschalen (s.o. DRG) sind ein weiteres Charakteristikum von Managed Care-Systemen. Durch die Anwendung von Leitlinien und evidenzbasierten Behandlungsmaßnahmen (Prozessqualität) innerhalb des ManagedCare-Systems soll die Qualität der Versorgung gewährleistet werden. v Lernziele Qualitätsdimensionen: Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität, interne und externe Qualitätssicherung, Qualitätsmanagement, Leitlinien, Behandlungspfade, Peer-Review, Qualitätszirkel, 6

308

Kapitel 9 · Patient und Gesundheitssystem

Patientenzufriedenheit, gesundheitsbezogene Lebensqualität, Quality-Adjusted Life Years (QALY), Diagnosis-Related Groups (DRG), Managed Care.

Ì Vertiefen Helou A, Schwartz FW, Ollenschläger G (2002) Qualitätsmanagement und Qualitätssicherung in Deutschland. Bundesgesundheitsblatt – Gesundheitsforschung – Gesundheitsschutz 45:205–214 (Übersichtsartikel)

9

III

Förderung und Erhaltung von Gesundheit 10

Förderung und Erhaltung von Gesundheit: Prävention – 311

11

Förderung und Erhaltung von Gesundheit: Maßnahmen – 338

10 10 Förderung und Erhaltung von Gesundheit: Prävention 10.1 Präventionsbegriff

– 311

10.2 Modelle gesundheitsrelevanten Verhaltens 10.3 Primäre Prävention

– 318

10.4 Sekundäre Prävention 10.5 Tertiäre Prävention 10.6 Rehabilitation

– 313

– 321

– 328

– 331

Präventionsbegriff

> > Einleitung

10.1

Auch die Vorbeugung von Krankheiten gehört zu den Aufgaben der Medizin. Der größte Anteil an der Entstehung schwerer und häufiger körperlicher Krankheiten wie koronare Herzkrankheit, Schlaganfall, Diabetes mellitus und Lungenkrebs kann verhaltensabhängigen und damit prinzipiell veränderbaren Risikofaktoren zugeschrieben werden. Wie diese Risikofaktoren beseitigt und ein gesunder Lebensstil gefördert werden können, ist ein zunehmend wichtigeres Aufgabengebiet der Medizinischen Psychologie. Es fällt den Betroffenen nämlich meist nicht leicht, die Empfehlungen ihres Arztes in die Tat umzusetzen. Dies gilt nicht nur für (noch) Gesunde, sondern auch für Patienten, die schon an einer chronischen Krankheit leiden. Sie benötigen Unterstützung, um Rezidive zu verhindern, die Folgen ihrer Krankheit zu bewältigen und möglichst weitgehend am normalen Leben teilnehmen zu können. Diese Hilfe zur Bewältigung einer chronischen Krankheit wird von der medizinischen Rehabilitation geleistet. Eine besondere Kommunikationskompetenz ist gefordert, wenn Patienten über den Nutzen von Früherkennungsuntersuchungen informiert werden müssen. Hier herrschen sowohl bei Ärzten wie auch in der Allgemeinbevölkerung oft falsche Vorstellungen. Dies betrifft z. B. die Vorhersagekraft von Screening-Tests, die oft relativ gering ist, weil viele falsch-positive Befunde auftreten.

Vorbeugen ist besser als heilen. Es erscheint vernünftiger, die Entstehung einer Erkrankung zu verhindern, als abzuwarten, bis ein Gesundheitsschaden eingetreten ist, der dann oft nicht mehr oder nur unvollständig wieder beseitigt werden kann. Obwohl dieser Gedanke allgemein akzeptiert ist, hat er noch wenig Eingang in das praktische Handeln in unserem Gesundheitssystem gefunden. Zwar nimmt die Zahl der Menschen zu, die Präventionsangebote wahrnehmen; aber noch immer wird nur ein kleiner Teil der Bevölkerung von solchen Angeboten erreicht. Sozial benachteiligte Gruppen nehmen diese seltener in Anspruch, ebenso Männer seltener als Frauen. Beispielsweise nimmt knapp die Hälfte der Frauen, aber nur ein Fünftel der Männer an der Krebsfrüherkennung teil. Eine positive Ausnahme sind die kindlichen Früherkennungsuntersuchungen, die von 90% der Kinder in Anspruch genommen werden.

312

Kapitel 10 · Förderung und Erhaltung von Gesundheit: Prävention

10.1.1

Formen der Prävention

Formen der Prävention

10

4 Primäre Prävention: Verhinderung der Entstehung einer Erkrankung. Beispiel: Lebensstiländerung (z. B. gesunde Ernährung, körperliche Aktivität), um einer koronaren Herzkrankheit vorzubeugen. Zielgruppe: Gesunde. 4 Sekundäre Prävention: Früherkennung von Krankheiten; Prävention von Krankheiten bei bestehenden Risikofaktoren. Beispiel: Mammographie, um eine Brustkrebserkrankung möglichst frühzeitig diagnostizieren und behandeln zu können. Zielgruppe: Risikopersonen. Neuerdings wird auch die Verhinderung von Krankheitsrezidiven (z. B. Reinfarkt) nach behandelter Ersterkrankung als Sekundärprävention bezeichnet. 4 Tertiäre Prävention: Verhütung von Verschlimmerungen und bleibenden Schäden bei schon bestehender Krankheit. Abmilderung des Verlaufs einer Krankheit und der Krankheitsfolgen (Rehabilitation). Beispiel: umfassendes Rehabilitationsprogramm (Ernährungsberatung, körperliches Training, medikamentöse Behandlung, Patientenschulung), um einem ungünstigen Verlauf der koronaren Herzkrankheit vorzubeugen und die körperliche Leistungsfähigkeit zu erhalten. Zielgruppe: Erkrankte.

Eine weitere Unterscheidung bezieht sich darauf, ob die Präventionsmaßnahme am individuellen Verhalten eines Menschen ansetzt (Verhaltensprävention; z. B. Lebensstiländerung) oder an den strukturellen Umgebungsbedingungen bzw. gesellschaftlichen Verhältnissen, die viele Menschen betreffen (Verhältnisprävention; z. B. Gurtpflicht im Auto, Rauchverbote, Jodierung/Fluoridierung des Speisesalzes). Aufwand und Ertrag. Etwa 80% der Herzinfarkte und 70% der Schlaganfälle sind durch verhaltensabhängige Risikofaktoren zu erklären und damit prin-

zipiell vermeidbar. Dazu müssten allerdings sehr viele noch gesunde Menschen, von denen jeder nur ein geringes Risiko trägt, ihr Verhalten ändern. Ein Paradox der Prävention besteht deshalb darin, dass theoretisch kleine Effekte bei sehr vielen Menschen (Allgemeinbevölkerung) mehr Ertrag bringen könnten als große Effekte bei wenigen Menschen (Hochrisikopersonen). Maßnahmen zur primären Prävention sind aber sehr aufwendig und kostspielig, weil prinzipiell die ganze Bevölkerung eingeschlossen werden muss. Der Nachweis der Wirksamkeit konnte für viele Präventionsmaßnahmen bisher allerdings nicht erbracht werden. Weil in der gesunden Allgemeinbevölkerung die Inzidenz selbst der häufigeren Erkrankungen insgesamt sehr niedrig ist, lassen sich auch nur geringe absolute Risikoreduktionen erzielen. Dies bedeutet, dass zwar sehr viele Menschen eine Präventionsmaßnahme erhalten müssen, jedoch nur einige wenige davon profitieren, indem bei ihnen die Entstehung einer Erkrankung verhindert wird (ein weiteres Präventionsparadox). Betrachtet wird jeweils das Verhältnis zwischen der Zahl derjenigen, die eine Präventionsmaßnahme durchführen, und der Zahl derjenigen, bei denen eine Erkrankung verhindert wird (number needed to treat, NNT; 7 Kap. 3.7.5). In der Primärprävention ist die NNT groß, also ungünstig: Viele müssen behandelt werden, damit wenige etwas davon haben. Die NNT fällt deutlich günstiger aus, wenn man im Rahmen der sekundären Prävention anstrebt, das Rezidiv einer Erkrankung zu verhindern (z. B. Verhinderung eines Reinfarkts bei Herzinfarktpatienten). Dies liegt daran, dass KHK-Patienten, die Zielgruppe der sekundären Prävention, von vornherein ein viel größeres Risiko haben, erneut einen Herzinfarkt zu erleiden, als gesunde Angehörige der Allgemeinbevölkerung, die Zielgruppe der primären Prävention. Auch wenn also der potenzielle Ertrag einer Präventionsmaßnahme aus Sicht der Gesellschaft in der primären Prävention größer sein dürfte, lassen sich Menschen leichter zu Maßnahmen der sekundären Prävention motivieren, weil ihr Risiko für ein unerwünschtes Ereignis (Krankheitsrezidiv) viel größer ist und sie deshalb auch persönlich mehr von einer Intervention profitieren können. Vor diesem Hintergrund sollten auch primärpräventive Programme auf diejenigen Menschen zugeschnitten werden, die

313 10.2 · Modelle gesundheitsrelevanten Verhaltens

10

mindestens einen Risikofaktor (Rauchen, Übergewicht etc.) aufweisen, um den Aufwand möglichst zielgerichtet einzusetzen. In der Gesundheitsökonomie betrachtet man die Kosten pro gewonnenem Lebensjahr (life years saved, LYS). Programme mit Kosten von weniger als 10.000 Euro/LYS gelten als eindeutig effizient, mit 10.000–50.000 Euro/LYS als gleichwertig mit akutmedizinischen Interventionen. Beispiele für effiziente Programme: Ernährungsumstellung bei Hypercholesterinämie, Raucherentwöhnungsprogramme. v Lernziele Primäre, sekundäre, tertiäre Prävention: Effizienz, number needed to treat; Verhaltens- und Verhältnisprävention.

Ì Vertiefen Hurrelmann T, Klotz T, Haisch J (Hrsg) (2004) Lehrbuch Prävention und Gesundheitsförderung. Huber, Bern (breiter Überblick zu Grundlagen und Anwendungen in unterschiedlichen Feldern) Walter U, Schwartz FW (2003) Prävention. In: Schwartz FW, Badura B, Busse R, Leidl R, Raspe H, Siegrist J, Walter U (Hrsg) Das Public Health-Buch. Gesundheit und Gesundheitswesen. 2. Aufl. Urban & Fischer, München (gute Einführung in die Thematik)

. Abb. 10.1. Das Health-Belief-Modell

modellen (s. unten), in denen angenommen wird,

dass eine Person unterschiedliche Motivationsstufen auf dem Weg zum Gesundheitsverhalten durchläuft, die klar voneinander abgehoben werden können. Der Unterschied ist insofern wichtig, als es auf der Basis kontinuierlicher Modelle lediglich darauf ankommt, ganz allgemein die verschiedenen Einflussfaktoren zu fördern, um die Verhaltenswahrscheinlichkeit zu erhöhen. Stadienmodelle legen hingegen nahe, auf jeder Motivationsstufe maßgeschneiderte Interventionen einzusetzen. Health-Belief-Modell. Das Health-Belief-Modell

10.2

Modelle gesundheitsrelevanten Verhaltens

(Modell gesundheitlicher Überzeugungen; Rosenstock, Becker) wurde schon in den 50er Jahren entwickelt (. Abb. 10.1).

10.2.1

Kontinuierliche Modelle der Verhaltensänderung

Einflussfaktoren auf das Gesundheitsverhalten nach dem Health-Belief-Modell

In der Gesundheitspsychologie gibt es eine Reihe von Theorien, die Einflussfaktoren auf das Gesundheitsverhalten beschreiben. Diese Theorien unterscheiden sich zumeist darin, welche und wie viele Faktoren des Gesundheitsverhaltens sie aufführen und wie sie deren Wirkungsrichtung konzeptualisieren. Die folgenden Theorien können als kontinuierliche Modelle zusammengefasst werden. Kontinuierlich deshalb, weil sie annehmen, dass die Wahrscheinlichkeit für ein bestimmtes Gesundheitsverhalten kontinuierlich zunimmt, je stärker ausgeprägt die Einflussfaktoren sind, die auf dieses Verhalten wirken. Damit unterscheiden sie sich von Stadien-

4 Wahrgenommene Gesundheitsbedrohung. Diese setzt sich zusammen aus – der subjektiven Einschätzung des Schweregrads einer Krankheit und – der subjektiv wahrgenommenen persönlichen Anfälligkeit für die Erkrankung (subjektive Vulnerabilität); 4 Wahrgenommene Wirksamkeit des Gesundheitsverhaltens. Auch die Wirksamkeit des Gesundheitsverhaltens als Gegenmaßnahme gegen die Bedrohung setzt sich wieder aus zwei Komponenten zusammen: 6

314

Kapitel 10 · Förderung und Erhaltung von Gesundheit: Prävention

Zusätzlich spielen in diesem Modell situative Hinweisreize (cues to action) eine Rolle (z. B. Gesund-

nommenen Bedrohung sind zwar wirksam und sinnvoll, um Risikoverhalten zu ändern, reichen aber alleine nicht aus. Während man früher annahm, dass Furchtappelle schon als solche kontraproduktiv sind, weil sie lediglich Angst erzeugen und Verleugnungsprozesse auslösen würden, konnte inzwischen nachgewiesen werden, dass Angst vor einer Erkrankung eine wesentliche Bedingung zur Veränderung des Risikoverhaltens darstellt. Sie ist allerdings nur ein wichtiger Faktor: Das betroffene Individuum muss zusätzlich auch Strategien in die Hand bekommen, die Angst zu bewältigen, indem es sein Verhalten ändert.

heitskampagnen in den Medien oder Wahrnehmung von Symptomen wie Husten beim Rauchen).

Modell des geplanten Verhaltens. Die Theorie

– dem subjektiven Nutzen einer Maßnahme (z. B. Verringerung des Risikos für Lungenkrebs) und – den subjektiven Kosten oder Barrieren des Gesundheitsverhaltens (z. B. Gewichtszunahme, wenn man mit dem Rauchen aufhören würde).

10

! Wichtig in den Modellen gesundheitsrelevanten Verhaltens ist die subjektive Sicht des Betroffenen. Nicht die objektive Schwere der Krankheit, sondern seine persönliche Sichtweise oder Überzeugung von der Krankheitsschwere ist entscheidend. Nicht die objektive Wirksamkeit einer Präventionsmaßnahme, sondern seine subjektive Überzeugung, dass diese wirkt, ist für die Motivation bedeutsam.

Zum Health-Belief-Modell wurden sehr viele Untersuchungen durchgeführt, die jedoch zeigten, dass die genannten Einflussfaktoren nicht ausreichen, eine Änderung des Gesundheitsverhaltens zu erklären. Dies liegt daran, dass Einstellungen als solche keine gute Vorhersagekraft für Verhalten besitzen. Zwischen Einstellungen und Verhalten gibt es noch etwas Drittes, das erst den Zusammenhang zwischen beidem herbeiführt: die Intention (Absicht), d.h. die bewusste Entscheidung einer Person, ein bestimmtes Verhalten auszuführen, um ein bestimmtes Ergebnis zu erreichen. Furchtappelle. Furchtappelle (z. B. Warnhinweise

auf Zigarettenschachteln) zur Erhöhung der wahrge. Abb. 10.2. Theorie des geplanten Verhaltens

des geplanten Verhaltens (Theory of Planned Behavior; Ajzen; . Abb. 10.2) ist eine Weiterentwicklung der Theorie der Handlungsveranlassung (Theory of Reasoned Action; Fishbein und Ajzen). Das wichtigste Unterscheidungsmerkmal dieser beiden Modelle zum Health-Belief-Modell ist, dass nun die Intention, d. h. die Entscheidung, ein Verhalten auszuführen, als Bindeglied zwischen Einstellungen und Verhalten eingeführt wurde.

Einflussfaktoren auf die Intention nach dem Modell des geplanten Verhaltens 4 Einstellung: Wie bewerten Personen ein Verhalten? Welche Verhaltensergebnisse erwarten sie? (»Wenn ich regelmäßig jogge, schütze ich mich vor Krankheiten«); 4 subjektive Norm: Was erwarten andere Menschen von mir? (»Meine Freundin findet, dass ich regelmäßig joggen gehen sollte«); 4 wahrgenommene Verhaltenskontrolle: Wie leicht oder schwer fällt es mir, ein Verhalten auszuführen? (»Regelmäßig joggen zu gehen, ist für mich sehr gut möglich«).

315 10.2 · Modelle gesundheitsrelevanten Verhaltens

Der letzte Punkt, die wahrgenommene Verhaltenskontrolle, wurde in die Theorie des geplanten Verhaltens neu aufgenommen; sie war in der Theorie der Handlungsveranlassung noch nicht enthalten. Wahrgenommene Verhaltenskontrolle, also die Einschätzung, ein Verhalten auch ausführen zu können, ist dem Konzept der Selbstwirksamkeit bzw. Kompetenzerwartung sehr ähnlich (s. u.). In vielen Studien hat sich gezeigt, dass die Variablen der Theorie des geplanten Verhaltens die Intention zu einem Verhalten recht gut vorhersagen, das Verhalten selbst jedoch weniger gut. Offensichtlich fehlt also immer noch ein Bindeglied, das von der Intention zum tatsächlichen Verhalten führt (Intentions-Verhaltens-Lücke; s. u.). Modell der Selbstwirksamkeit bzw. der Kompetenzerwartung. Die sozial-kognitive Theorie (Bandura; . Abb. 10.3) enthält zwei Hauptkomponenten.

Komponenten der sozial-kognitiven Theorie 4 Selbstwirksamkeitserwartung (Kompetenzerwartung): Einschätzung der eigenen Kompetenz, ein Verhalten auch in schwierigen Situationen ausführen zu können (»Ich bin mir sicher, dass ich mich gesund ernähren kann, auch wenn ich mit meinen Freunden essen gehe«). 4 Handlungsergebniserwartung: Erwartung, durch eine Handlung ein bestimmtes Ergebnis erreichen zu können (»Wenn ich mich gesund ernähre, senke ich mein Risiko für einen Herzinfarkt«).

Es reicht also nicht aus, dass man überzeugt ist, mit einem Verhalten ein bestimmtes Ziel erreichen zu können (Handlungsergebniserwartung). Man muss darüber hinaus auch davon überzeugt sein, dieses

. Abb. 10.3. Modell der Selbstwirksamkeit

10

Verhalten ausführen zu können (Selbstwirksamkeit). Denn was nützt es, wenn ich weiß, was zu tun ist, mir es aber nicht zutraue, dies auch zu tun? Die Selbstwirksamkeit hat sich als wichtigste Einflussgröße auf das Gesundheitsverhalten erwiesen. Sie ist in vielen Lebensstilbereichen vorhersagekräftig, wie Zigarettenrauchen, gesunde Ernährung, körperliche Aktivität und Kondombenutzung. Menschen, die eine hohe Selbstwirksamkeit besitzen, setzen sich höhere Ziele, beginnen schneller mit dem Gesundheitsverhalten, strengen sich mehr an und geben nicht so schnell auf. Auch von einem Rückschlag erholen sie sich schneller. Selbstwirksamkeit wird vor allem dadurch gefördert, dass man einmal die Erfahrung gemacht hat, eine Handlung erfolgreich ausführen zu können. Deshalb sind Ausprobieren, praktisches Üben und Verhaltenstraining wichtige Bestandteile von Interventionen zur Änderung des Gesundheitsverhaltens. Je stärker eine Präventionsmaßnahme derartige Bestandteile enthält und dadurch die Selbstwirksamkeit fördert, umso erfolgreicher ist sie auch. ! Ein zentrales Merkmal der meisten Theorien ist die individuelle Selbstwirksamkeitserwartung. Damit ist die Überzeugung gemeint, das Gesundheitsverhalten auch unter widrigen äußeren Umständen durchführen zu können. Synonym mit Selbstwirksamkeitserwartung (kurz: Selbstwirksamkeit) ist Kompetenzerwartung. Theorie der Schutzmotivation. Die Theorie der

Schutzmotivation (Protection Motivation Theory; Rogers; . Abb. 10.4) wurde entwickelt, um die Wirkung von Furchtappellen auf die Ausbildung einer Motivation, sich vor Risiken zu schützen, zu untersuchen. Diese Schutzmotivation wird als Bindeglied zwischen Einstellungen einerseits und dem tatsächlichen Schutzverhalten andererseits aufgefasst. Darüber hinaus werden auch die Handlungskosten (z. B. Anstrengung, die es kosten würden, mit dem Rauchen aufzuhören) und der Handlungsnutzen (z. B. Entspannung beim Rauchen oder Zusammensein mit Freunden) berücksichtigt (der Einfachheit halber nicht in der Abbildung aufgeführt). Auch in diesem Modell kehren viele Variablen wieder, die wir schon kennen: Selbstwirksam-

316

Kapitel 10 · Förderung und Erhaltung von Gesundheit: Prävention

. Abb. 10.4. Theorie der Schutzmotivation

Einflussfaktoren auf die Schutzmotivation

10

4 Bedrohungseinschätzung. Diese setzt sich zusammen aus – dem wahrgenommenen Schweregrad der Erkrankung und – der wahrgenommenen Vulnerabilität. 4 Bewältigungseinschätzung. Diese setzt sich zusammen aus – der wahrgenommenen Handlungswirksamkeit und – der Selbstwirksamkeitserwartung.

keit, Ergebniserwartung (Handlungswirksamkeit) und Intention (Schutzmotivation). Es zeigte sich, dass eine hohe Vulnerabilität nur dann einen positiven Effekt auf die Schutzmotivation hat, wenn die Personen auch gleichzeitig über eine hohe Selbstwirksamkeitserwartung verfügten, also zuversichtlich waren, ein Bewältigungsverhalten ausführen zu können. Doch auch bei dieser Theorie stellte sich heraus, dass zwar die Schutzmotivation selbst vorhergesagt werden konnte, weniger jedoch das Verhalten. Der Übergang von der Intention zum Verhalten geschieht durch den Prozess der Volition, in welchem das Handeln geplant wird. Dieser Schritt wird erst in den Stadienmodellen konzeptualisiert, die weiter unten vorgestellt werden.

die ihnen ähnlich sind, vergleichen. Dies tun sie vor allem dann, wenn sie in Bezug auf ihre eigene Person unsicher sind. Bei der Konstruktion eines Selbstbilds und der Bewertung des eigenen Verhaltens vergleicht man sich gerne mit den Menschen der eigenen Umgebung. Ziel des Vergleichs ist es, ein positives Selbstbild zu entwerfen. Eine positive Bewertung des eigenen Gesundheitsverhaltens (z. B. Nichtrauchen) durch die Bezugsgruppe stabilisiert dieses. Umgekehrt kann gesundheitsschädliches Verhalten (Rauchen, Drogenkonsum) in der Adoleszenz durch die Gruppe der Gleichaltrigen (peer group) gefördert werden, weil es das Gefühl der Zusammengehörigkeit und das Selbstwertgefühl steigert. Auch Vergleiche mit denjenigen Menschen, die schlechter dran sind (Abwärtsvergleiche), spielen eine große Rolle. Sie ermöglichen es dem Betroffenen, seine eigene Situation positiv zu bewerten. In manchen Situationen, wie bei der Bewältigung einer schweren Erkrankung, kann dies hilfreich sein. Geht es jedoch darum, das Gesundheitsverhalten zu ändern, werden Abwärtsvergleiche eher eine stabilisierende Tendenz haben. Wenn ein Bekannter noch viel mehr raucht oder Alkohol trinkt als der Betroffene, wird ihn das nicht gerade motivieren, sein eigenes Verhalten zu ändern.

10.2.2

Stadienmodelle der Verhaltensänderung

Modell des sozialen Vergleichsprozesses. Die

Theorie sozialer Vergleichsprozesse (Festinger) besagt, dass Menschen ihre eigenen Einstellungen bewerten, indem sie sich mit anderen Menschen,

Intentions-Verhaltens-Lücke. Der Zusammen-

hang zwischen der Absicht, ein Verhalten auszuführen, und dem tatsächlichen Verhalten ist nicht

317 10.2 · Modelle gesundheitsrelevanten Verhaltens

sehr stark. Dies liegt nicht allein daran, dass die Verhaltensmotivation nicht groß genug ist, sondern eher an Problemen bei der Umsetzung der Intention in das Verhalten. Um ein Verhalten auszuführen, ist es notwendig, die Ausführung genau zu planen. Wann, wo und wie will ich meine Intention, dreimal in der Woche joggen zu gehen, in die Tat umsetzen? Welche Schwierigkeiten können dabei auftreten? Diese Fragen stehen im Mittelpunkt der Stufenmodelle des Gesundheitsverhaltens. Grundannahmen von Stadienmodellen 4 Menschen durchlaufen auf dem Weg zu einem günstigen Gesundheitsverhalten mehrere voneinander abgrenzbare Stufen (Stadien, Phasen). 4 Sie tun dies in einer bestimmten Reihenfolge, weil jede Stufe auf der anderen aufbaut. 4 Für den Übergang von einer Stufe in die nächste sind jeweils andere Wirkfaktoren von Bedeutung.

Deshalb sollten in Präventionsprogrammen die Interventionen genau auf die jeweilige Motivationsstufe zugeschnitten sein, in der sich eine Person befindet. Zwei Stadienmodelle werden vorgestellt: 4 das Transtheoretische Modell der Verhaltensänderung (TTM), 4 das Prozessmodell gesundheitlichen Handelns (HAPA-Modell). Transtheoretisches Modell der Verhaltensänderung. Das Transtheoretische Modell der Verhaltens-

änderung (TTM; Prochaska und DiClemente) ist das am meisten verbreitete Stadienmodell. Es wurde im Bereich der Raucherentwöhnung entwickelt, inzwischen aber auch auf viele andere Gesundheitsverhaltensweisen übertragen. Seinen Namen hat es daher, dass es Bestandteile aus unterschiedlichen Theorien integriert.

10

TTM-Stadien 4 Absichtslosigkeit: Die Person ist sich des problematischen Verhaltens noch gar nicht bewusst. 4 Absichtsbildung: Die Person beschäftigt sich mit ihrem Problemverhalten und überlegt, dieses innerhalb der nächsten sechs Monate zu ändern. 4 Vorbereitung: Die Person hat sich entschieden, ihr Verhalten innerhalb des nächsten Monats zu ändern, und plant ihr weiteres Vorgehen. In dieser Stufe wird die Intention gebildet. 4 Handlung: Die Person initiiert das neue Verhalten und führt es erfolgreich aus, jedoch noch keine sechs Monate lang. 4 Aufrechterhaltung: Die Person hat das neue Gesundheitsverhalten inzwischen sechs Monate lang erfolgreich ausgeführt.

Manchmal wird noch ein sechstes Stadium, Termination, hinzugefügt: Die Person hat ihr Verhalten fünf Jahre lang erfolgreich ausgeübt und verspürt keine Versuchung mehr, in ihr altes Risikoverhalten zurückzufallen. Das neue Verhalten ist zur Gewohnheit geworden. Die Phasen des TTM können durchaus mehrfach durchlaufen werden, Rückfälle sind möglich. Mit zunehmendem Fortschreiten von einer Stufe zur nächsten nimmt die Selbstwirksamkeitserwartung zu. Vor allem der Schritt von der Vorbereitung zur Handlung wird durch eine hohe Selbstwirksamkeitserwartung gefördert. Wer glaubt, seine Absicht in die Tat umsetzen zu können, tut dies auch eher. Mit zunehmender Motivationsstufe werden auch immer mehr Vorteile des Gesundheitsverhaltens und immer weniger Nachteile wahrgenommen (Entscheidungsbalance = Differenz aus den gewichteten Vor- und Nachteilen). Die Autoren des TTM beschreiben des Weiteren zehn Veränderungsstrategien, die in den jeweiligen Phasen von den Personen genutzt werden. Beispielsweise werden in den ersten drei Phasen vor allem kognitive und affektive Prozesse für wichtig gehalten (z. B. Risikowahrnehmung, Motivationsklärung), ab der Phase der Handlung hingegen verhaltensorientierte

318

10

Kapitel 10 · Förderung und Erhaltung von Gesundheit: Prävention

Prozesse. Für das Rauchen ließ sich diese Zuordnung von Veränderungsprozessen zu den Phasen auch zeigen, für andere Bereiche des Gesundheitsverhaltens, wie z. B. körperliche Aktivität und Ernährung, jedoch nicht. In vielen Verhaltensbereichen befindet sich die Mehrzahl der Menschen noch in den unteren drei Stufen. Beispiel Sport: Absichtslosigkeit 14%, Absichtsbildung 16%, Vorbereitung 23%, Handlung 11%, Aufrechterhaltung 36%. Zur empirischen Bewährung des TTM ist zu sagen, dass sich in Querschnittsstudien die genannten Stufen meist abgrenzen lassen und auch die Zusammenhänge der Stufen mit der Selbstwirksamkeit bzw. Entscheidungsbalance oder den kognitiven Strategien (teilweise) nachweisen ließen. Inzwischen wurden auch Längsschnittsstudien durchgeführt, die die Abfolge der Stufen und die hierfür notwendigen Motivationsprozesse belegen sollten, und in experimentellen Studien wurde die Effektivität maßgeschneiderter, stufenbezogener Interventionen überprüft. Allerdings waren die Ergebnisse uneinheitlich. Prozessmodell gesundheitlichen Handelns. Das sozial-kognitive Prozessmodell gesundheitlichen Handelns (Health Action Process Approach, HAPA; Schwarzer) unterscheidet eine motivationale Phase, in der die Intention gebildet wird, eine volitionale Phase, in der die Handlung geplant wird, und eine aktionale Phase, in der die Handlung ausgeführt und aufrechterhalten wird. Für die Bildung der Intention werden die bekannten Einflussfaktoren herangezogen: Risikowahrnehmung (subjektiver Schwergrad der Krankheit, Vulnerabilität), Handlungsergebniserwartung (»Durch mein Verhalten kann ich das Risiko vermindern«) und Selbstwirksamkeitserwartung (»Ich bin in der Lage, das Verhalten auszuführen«). Im Prozessmodell gesundheitlichen Handelns wird genauer beschrieben, welche Rolle die Handlungsplanung spielt. Damit wird die Lücke zwischen der Intention, also der Handlungsabsicht, und dem tatsächlichen Handeln (Intentions-Verhaltens-Lücke) geschlossen. In einer Studie mit Herzinfarktpatienten in der Rehabilitation konnte gezeigt werden, dass diejenigen Patienten, die das Gesundheitsverhalten (körperliche Aktivität) kon-

kret planten (»Wann-Wo-Wie-Pläne«), später im Alltag auch eher körperlich aktiv waren. Neben der Handlungsplanung ist die Bewältigungsplanung wichtig: Die Patienten werden aufgefordert, sich schon im Vorhinein kritische Situation vorstellen, die sie daran hindern könnten, das geplante Gesundheitsverhalten in die Tat umzusetzen (z. B. »Ich will joggen gehen, aber es regnet.«), und sich dann konkrete Bewältigungsstrategien vorzunehmen, um diese etwaigen Hindernisse zu überwinden (z. B. »Dann gehe ich statt dessen schwimmen.«). Dadurch kann verhindert werden, dass das Verhalten gleich wieder aufgegeben wird, wenn einmal etwas dazwischen kommt. v Lernziele Gesundheitspsychologische Modelle; kontinuierliche Modelle: Health-Belief-Modell, Modell des geplanten Verhaltens, Modell der Selbstwirksamkeit, Theorie der Schutzmotivation; Stadienmodelle: transtheoretisches Modell der Verhaltensänderung, Prozessmodell gesundheitlichen Handelns.

Ì Vertiefen Knoll N, Scholz U, Rieckmann N (2005) Einführung in die Gesundheitspsychologie. Reinhardt, München (verständliche Darstellung der Modelle des Gesundheitsverhaltens)

10.3

Primäre Prävention

Befragt man die Allgemeinbevölkerung nach ihren Wertvorstellungen, wird an erster Stelle meist Gesundheit genannt. Gesundheit hat für das Individuum wie auch für die Gesellschaft einen hohen Wert. Diese Wertschätzung zeigt sich zum einen an den hohen Ausgaben für das Gesundheitswesen auf gesellschaftlicher Ebene (wobei diese Ausgaben wahrscheinlich noch stark ansteigen würden, wenn sie nicht durch immer neue Kostendämpfungsgesetze und Budgetierungen daran gehindert würden). Sie zeigt sich auch in der individuellen Bereitschaft, Geld für Gesundheitsleistungen und Wellness-Produkte auszugeben. Gesundheit ist ein Wachstumsmarkt. Analog zur wirtschaftswissenschaftlichen Bezeichnung »Humankapital« für Ausbildung, Fähigkeiten und Wissen eines Menschen

319 10.3 · Primäre Prävention

kann man auch von Gesundheit als einem »persönlichen Kapital« sprechen. In jüngster Zeit haben sich Bestrebungen nicht nur auf die Vermeidung von Krankheit, sondern auch auf die Vermehrung von Gesundheit gerichtet. Die Idee hinter diesen Bestrebungen ist, dass eine unspezifische Stärkung der Gesundheit auf breiter Linie vor Krankheiten schützen sollte (Protektion). Man ging auf die Suche nach Eigenschaften von Menschen, die trotz widriger äußerer Umstände gesund bleiben (Resilienz). Man versuchte, Einstellungen und Lebensbewältigungsstrategien zu identifizieren, die Gesundheit erzeugen (Salutogenese, 7 Kap. 2.4.2).

10.3.1

Gesundheitsbezogener Lebensstil

Auch im Zeitalter der Genomik gilt: Die häufigsten chronischen Krankheiten sind ganz überwiegend durch einen ungünstigen Lebensstil bedingt. Ein prägnantes Beispiel: Raucher sterben im Durchschnitt zehn Jahre früher als Nichtraucher. ! Verhaltensabhängige, modifizierbare Risikofaktoren, wie Rauchen, Bewegungsmangel und ungesunde Ernährung, besitzen den größten Anteil an der Entstehung häufiger chronischer Krankheiten.

55% des bevölkerungsbezogenen attributablen Sterblichkeitsrisikos gehen auf Lebensstilfaktoren (Rauchen, Bewegungsmangel, Übergewicht) zurück. Deshalb kann man durch einen gesundheitsförderlichen Lebensstil sein Risiko reduzieren. Nichtrauchen, eine gesunde Ernährung (mediterrane Diät), moderate körperliche Aktivität von 30 min fast täglich sowie mäßiger Alkoholkonsum reduzieren die Mortalität, das kardiovaskuläre Risiko (koronare Herzkrankheit, Herzinfarkt, Schlaganfall), das Risiko für Diabetes mellitus Typ 2 und das Krebsrisiko. Auch wer erst im Alter von 50 Jahren aufhört zu rauchen, halbiert sein Lungenkrebsrisiko und gewinnt viele Lebensjahre. Körperliche Aktivität schützt zudem vor Krankheiten des Bewegungsapparats (chronische Rückenschmerzen, altersbedingte Stürze). In den westlichen Ländern haben jedoch nur wenige Menschen einen gesundheitsförderlichen Lebensstil.

10

Rauchen. Rauchen ist der Risikofaktor Nummer 1.

Jeder dritte Erwachsene raucht, jeder zehnte stark. Bei Männern ist die Tendenz leicht rückläufig, bei Frauen, insbesondere jungen Frauen, zunehmend. Über 80% der Raucher erfüllen die Kriterien der internationalen Klassifikationssysteme für Abhängigkeit. Auch Passivrauchen erhöht Krankheitsrisiken. Gefährdet sind vor allem Kinder und Jugendlichen im Haushalt rauchender Eltern. Bewegung. Nur 13% der erwachsenen Bevölkerung

sind an mindestens 3 Tagen/Woche eine halbe Stunde körperlich aktiv, wie es empfohlen wird. Alter und soziale Schicht sind starke Einflussfaktoren: Jüngere Menschen und Angehörige von Mittel- und Oberschicht treiben mehr Sport. Jedoch gibt die überwiegende Mehrheit der Befragten an, im Beruf oder zu Hause mindestens 30 min täglich mittelschwere (Putzen, Radfahren) oder sogar anstrengende Tätigkeiten (Lasten tragen, Leistungssport) auszuüben. Übergewicht. Die Hälfte der Männer und ein Drit-

tel der Frauen sind übergewichtig (BMI 25-29,9). Weitere 17% der Männer und 20% der Frauen leiden an einer Adipositas (BMI 30 und mehr), mit zunehmender Tendenz. Normalgewichtig sind also nur ein Drittel der Männer und die Hälfte der Frauen. Übergewicht nimmt mit dem Alter zu und ist in den unteren sozialen Schichten häufiger. Als Folge des Übergewichts leiden 36% der Frauen und 31% der Männer unter einer Hypercholesterinämie. Eine arterielle Hypertonie weisen 40% der Frauen und 50% der Männer auf. Sie wird jedoch viel seltener auch erkannt und behandelt. Ernährung. Nur 14% der Frauen und 2% der Män-

ner nehmen, wie empfohlen, am Tag fünf handtellergroße Portionen Obst oder Gemüse zu sich. Andere gesundheitsschädliche Verhaltensweisen, wie illegaler Drogenkonsum und problematischer Medikamentengebrauch, steigen an. Vor allem in Pubertät und Adoleszenz, in der die meisten Menschen zum ersten Mal Kontakt mit gesundheitsschädlichem Verhalten wie Zigarettenrauchen, Alkohol- oder Drogenkonsum haben, spielen Gruppendruck, soziale Normen innerhalb der peer group und Sanktionen (z. B. ausgeschlossen zu werden) eine Rolle (7 Kap. 4.8.1).

10

320

Kapitel 10 · Förderung und Erhaltung von Gesundheit: Prävention

10.3.2

Praktisches Vorgehen bei der Motivierung

Wie können nun Personen, bei denen bereits ein verhaltensbezogener Risikofaktor vorliegt, zu einem gesundheitsförderlichen Lebensstil motiviert werden? Bei der Überprüfung der verschiedenen Modelle konnte gezeigt werden, dass eine Verhaltensänderung umso wahrscheinlicher ist, je höher die Selbstwirksamkeitserwartung, die Handlungskompetenzen und die individuell wahrgenommenen Vorteile sind bzw. je weniger bedeutsam die Nachteile der Verhaltensänderung eingeschätzt werden. Diese Variablen können z. B. durch Information, Diskussion, das Anknüpfen an eigene Erfahrungen, Üben neuer Verhaltensweisen und den Einsatz von Selbstmanagementstrategien positiv beeinflusst werden. Dabei sollte ein nichtkonfrontativer Beratungsstil bevorzugt werden. Berater und Patient sollten gemeinsam Ziele und Entscheidungen erarbeiten (empowerment). Als Methoden können Prozesse des operanten Lernens (unmittelbare Verknüpfung des Gesundheitsverhaltens mit positiven Konsequenzen, z. B. sich wohl fühlen nach Sport) sowie des Modelllernens (Vorbilder, z. B. bekannte Sportler gegen Drogen) eingesetzt werden. Wichtig ist, dass nicht nur die Einstellung zum Risikoverhalten verändert wird (z. B. »Ich will mit dem Rauchen aufhören«), sondern konkrete Handlungsalternativen erarbeitet werden (z. B. »In der Arbeitspause esse ich einen Apfel, statt zu rauchen«). Die Motivierende Gesprächsführung (motivational interviewing) ist eine patientenzentrierte Beratungstechnik, in der der Patient seine erlebten Vor- und Nachteile der Verhaltensänderung reflektiert. Sie basiert auf Empathie und aktivem Zuhören. Die Erhöhung der intrinsischen Motivation ist Ziel der Beratung (d.h. nicht für den Therapeuten oder den Ehepartner, sondern aus eigenem Antrieb etwas am Lebensstil zu ändern). Ohne den Patienten durch Beweisführungen und Argumente überzeugen zu wollen, werden im Gespräch die widersprüchlichen Einstellungen des Patienten einfühlend erarbeitet (am Beispiel eines Alkoholabhängigen: »Ich will einerseits weiter Trinken. Andererseits sehe mich selbst als sportlichen, gesunden Menschen, habe aber durch die Trinkerei bereits gesundheitliche Schäden.«).

Entscheidend ist, wie der Therapeut mit dieser Ambivalenz des Patienten umgeht: Wenn er in der

Richtung der erwünschten Seite des Konflikts (mit dem Trinken aufhören) Druck macht, wird der Patient die andere Seite des Konflikts (alles beim Alten zu lassen) verteidigen, um das bisherige Gleichgewicht aufrechterhalten; er schlägt sich also auf die Seite, seinen Lebensstil so zu belassen, wie er ist. Deshalb wird durch Druck in Richtung einer Veränderung eher das Gegenteil bewirkt, und alles bleibt beim Alten. Widerstand des Patienten gegen die Vorschläge des Therapeuten kann also als Zeichen einer Dissonanz in der Therapeut-Patient-Beziehung verstanden werden, die durch Druck oder zu starke Konfrontation entstanden ist. Der Therapeut sollte dem Patienten lediglich helfen, die beiden Seiten des Konflikts herauszuarbeiten, die Auflösung aber dem Patienten überlassen. Wenn der Therapeut sich in dieser Situation eher auf die Seite des Widerstands stellt, also die »guten Gründe« herausstellt, die der Patient hat, an seinem Verhalten nichts zu ändern, wird der Patient eher wieder den Veränderungswunsch betonen. Der Veränderungswunsch kommt von innen, wenn die Diskrepanz zwischen dem IstZustand und den Zielen groß genug geworden ist. Der Therapeut fokussiert dann die Stärken des Patienten. Frühere Abstinenzversuche und Erfolge werden genutzt, um die Selbstwirksamkeit zu fördern und konkrete Handlungspläne zu erarbeiten. Bei der stufenspezifischen Beratung nach dem Transtheoretischen Modell werden Personen je nach ihrer aktuellen Motivationsstufe unterschiedlich beraten, um den Wechsel in die nächste Stufe zu fördern, z. B. in der Stufe Absichtslosigkeit durch Informationsvermittlung und Wecken eines Problembewusstseins, in der Stufe der Absichtsbildung durch Klären der ambivalenten Motivation und Herausarbeiten des »Warum?«, in der Stufe der Vorbereitung durch Fördern der Selbstwirksamkeit und Herausarbeiten des »Wie?« (Veränderungsplan), und in den Stufen Handlung und Aufrechterhaltung durch positive Verstärkung (Lob) und Rückfallmanagement. Im Prozessmodell gesundheitlichen Handelns (HAPA-Modell) werden konkrete Handlungspläne (»Wann-Wo-Wie-Pläne«: »Was werde ich konkret tun, wann, wo und wie?«) als therapeutische Techniken eingesetzt, um die Lücke zwischen Intention

321 10.4 · Sekundäre Prävention

und Handlung zu schließen (z. B. »Jeden Dienstag und Donnerstag fahre ich mit dem Fahrrad zur Arbeit, jeden Freitagabend treffe ich mich mit meinen Freunden auf dem Sportplatz zum Fußball«). Schwierigkeiten, die beim Versuch, die Vorsätze in die Tat umzusetzen, auftreten können, werden schon im Vorhinein angesprochen, um konkrete Lösungen zu finden (Bewältigungspläne). Psychosoziale Stressbelastung und gesundheitsschädigendes Verhalten. Risikoverhalten wie Rau-

chen oder Alkoholmissbrauch wird oft durch Stresssituationen ausgelöst. Es bewirkt dann eine kurzfristige Entspannung. In diesen Situationen ist die Bewältigungskompetenz einer Person gefordert. Kann sie die Stressbelastung erfolgreich meistern, wird ihre Selbstwirksamkeit ansteigen und die Wahrscheinlichkeit für einen Rückfall sinken. Gelingt die Bewältigung hingegen nicht, sinkt die Selbstwirksamkeit und das Suchtverhalten wird verstärkt. In dieser Situation ist wichtig, wie die Abstinenzverletzung attribuiert wird. Bei internaler (»Ich bin schuld!«), stabiler (»Das wird mir jedes Mal so passieren«) und globaler Attribution (»Ich bin ein völliger Versager«) kommt es zu weiterem Kontrollverlust: »Jetzt kann ich sowieso nichts mehr ändern«. Attribuiert die Person den Ausrutscher jedoch external und spezifisch (z. B. »Diese Prüfung war wirklich sehr anstrengend und schwierig«), kann es bei einem einmaligen Ausrutscher bleiben. Die betroffene Person sollte den Ausrutscher als ganz normalen Fehler in einem Bewältigungsprozess ansehen, der die Möglichkeit bietet, daraus für die Zukunft zu lernen. Es geht dann darum, persönliche Hochrisikosituationen zu erkennen und alternative Bewältigungsmöglichkeiten zu entwickeln und einzuüben. v Lernziele Lebensstil und Krankheitsrisiko; Motivierende Gesprächsführung, stufenspezifische Beratung, Handlungs- und Bewältigungspläne.

Ì Vertiefen Miller WR, Rollnick S (2009) Motivierende Gesprächsführung, 3. Aufl. Lambertus, Freiburg (ausführliche, anschauliche Darstellung der motivierenden Gesprächsführung)

10.4

10

Sekundäre Prävention

Unter sekundärer Prävention versteht man die Prävention von Krankheiten, wenn schon Risikofaktoren vorliegen, sowie die Früherkennung von Erkrankungen, mit dem Ziel, eine Krankheit rechtzeitig zu behandeln, solange sie noch keinen großen Schaden angerichtet hat. Außerdem wird die Verhinderung eines erneuten Krankheitsereignisses (z. B. eines Herzinfarktrezidivs) bei schon bestehender Erkrankung als sekundäre Prävention bezeichnet.

10.4.1

Risiko- und Schutzfaktoren

Risikofaktoren. Risikofaktoren sind pathogenetisch

wirksame Faktoren, deren Vorhandensein die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten einer Erkrankung erhöht. Es ist nur dann sinnvoll, diese Risikofaktoren zu beseitigen, wenn sie tatsächlich einen kausalen Einfluss auf die Krankheitsentstehung ausüben. »Kausal« heißt nicht, dass die Krankheit immer und in jedem Fall entsteht, wenn ein Risikofaktor vorliegt. Meist trägt ein einzelner Risikofaktor nur einen kleinen Teil zur Krankheitsentstehung bei. Das liegt daran, dass Risikofaktoren nicht letzte Ursachen von Krankheiten sind, die immer und auf jeden Fall eine Krankheit auslösen, sondern lediglich Einflussfaktoren in einem komplexen Prozess multifaktorieller Verursachung. Wenn ein oder mehrere Risikofaktoren vorliegen, ist dadurch die Wahrscheinlichkeit größer, dass die Krankheit eintritt. Beispiel: Hypercholesterinämie fördert die Atherosklerose der Koronargefäße. Dadurch kann es im Zusammenwirken mit anderen Risikofaktoren im Lauf vieler Jahre zu einer Verengung (Stenose) der Herzkranzgefäße (koronare Herzkrankheit) kommen. Erst wenn die Verengung ein bestimmtes Ausmaß erreicht hat, empfindet der Patient belastungsabhängige Brustschmerzen (Angina pectoris). Erst bei einem vollständigen Verschluss einer Stenose durch einen Thrombus tritt schließlich ein Herzinfarkt ein. Es ist also ein weiter Weg vom Risikofaktor zum Krankheitsereignis. Risikoindikatoren. Faktoren, deren Vorhanden-

sein zwar mit einem erhöhten Risiko verbunden ist, die im kausalen Mechanismus jedoch keine Rolle

322

Kapitel 10 · Förderung und Erhaltung von Gesundheit: Prävention

spielen, nennt man Risikoindikatoren (marker). Sie enthalten zwar Information über den Krankheitsprozess, bringen ihn jedoch nicht ursächlich zustande (7 Kap. 1.1.5). Beispiel: Tumormarker wie das prostataspezifische Antigen (PSA) bei Prostatakarzinom. Risikoindikatoren zu therapieren, würde bedeuten, am Symptom zu kurieren. Der Zusammenhang zwischen Risikoindikatoren und der Krankheitsentstehung bzw. dem Krankheitsverlauf ist durch eine konfundierende Variable (confounder) bedingt, die tatsächlich kausal wirkt und auch mit dem Risikoindikator in Zusammenhang steht (7 Kap. 3.4.1). Der Risikoindikator hat seine Vorhersagekraft durch diese Assoziation mit einem kausalen Risikofaktor »geborgt«. Beispiel: Die Tumorausbreitung beeinflusst sowohl den Tumormarker als auch die Überlebenszeit. Deshalb ist die Konzentration des Tumormarkers vorhersagekräftig für die Überlebenszeit, obwohl keine kausale Wirkung zwischen beiden besteht.

10

Risikofaktor tragen, im Durchschnitt erhöht ist, so lässt sich daraus nicht ableiten, dass jeder einzelne Mensch mit einem Risikofaktor auch erkranken wird. Ob es den Einzelnen trifft oder nicht, lässt sich daraus nicht mit Sicherheit ableiten. Dasselbe gilt auch für genetische Risiken, wie sie in der prädiktiven Medizin untersucht werden (7 Kap. 8.5). So beträgt beim hereditären Brustkrebs das Risiko, im Laufe ihres Lebens an Brustkrebs zu erkranken, für eine Frau, die ein disponierendes Gen trägt, je nach Studie bis zu 85%. Für die einzelne Frau ist jedoch derzeit nicht klar auszumachen, ob sie zu den 85% gehören wird, die an Brustkrebs erkranken werden, oder zu den 15%, die gesund bleiben. Umgekehrt gilt für die Risikoreduktion, die man durch eine präventive Maßnahme erreichen kann, ebenfalls, dass man nicht im Vorhinein sagen kann, ob eine einzelne Person von einer Maßnahme profitieren wird oder nicht, selbst wenn man auf der Gruppenebene eine Risikoreduktion erzielt (number needed to treat; 7 Kap. 3.7.5).

WHO-Programm Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hatte in ihrem Weltgesundheitsbericht von 2002 »Risiken senken – gesundes Leben fördern« für die industrialisierten Länder sieben Hauptrisikofaktoren definiert, die die meisten vorzeitigen Todes- und Krankheitsfälle hervorrufen: 4 Bluthochdruck, 4 Tabakkonsum, 4 erhöhter Serumcholesterinspiegel, 4 Übergewicht, 4 zu geringer Obst- und Gemüseverzehr, 4 Bewegungsarmut, 4 Alkoholkonsum.

10.4.2

Diskrepanz zwischen Einstellung und Verhalten

Auch wenn ein Mensch eine positive Einstellung gegenüber einem bestimmten Gesundheitsverhalten hat, heißt dies noch lange nicht, dass er das entsprechende Verhalten auch ausführt. Ganz im Gegenteil, hier können deutliche Diskrepanzen bestehen. Umgekehrt wissen viele Raucher über die gesundheitsschädlichen Auswirkungen des Rauchens sehr gut Bescheid. Trotzdem hören sie nicht mit dem Rauchen auf. Wie kommt das? Widerstände gegen Verhaltensänderung. Nur

Schutzfaktoren. Schutzfaktoren sind Faktoren, die

vor Krankheit schützen und Gesundheit erhalten. Dazu gehören gesunde Ernährung, körperliche Aktivität, ausreichende Erholung, um Stress vorzubeugen, ein Genussverhalten ohne übermäßigen Alkohol und andere suchterzeugende Substanzen sowie ein unterstützendes soziales Netzwerk.

wenige Menschen, denen in einer Patientenschulung oder einem Gesundheitsförderungsprogramm eine Lebensstiländerung empfohlen wird, um Krankheiten vorzubeugen, setzen diese Empfehlung unmittelbar in ihr Handeln um. In den meisten Fällen reagieren die Betroffenen hingegen erst einmal mit Widerstand. Hierbei spielen mehrere Faktoren eine Rolle.

Gruppenbezogene vs. individuelle Betrachtung.

Auch wenn das Risiko für eine bestimmte Erkrankung in der Gruppe derjenigen Menschen, die einen

Risikowahrnehmung. Auch wenn sich das Risiko

für die Gruppe der Menschen, die eine Präventions-

323 10.4 · Sekundäre Prävention

maßnahme durchführen, reduziert, ist dies, wie gesagt, für den Einzelfall keineswegs gewährleistet. Der Nutzen für jeden Einzelnen ist also unsicher. Hinzu kommt, dass Menschen zu einem unrealistischen Optimismus neigen. Sie gestehen zwar durchaus zu, dass das Krankheitsrisiko bei Vorliegen eines Risikofaktors im Allgemeinen erhöht ist, nehmen sich selbst jedoch von diesem Risiko aus.

10

sich sogar schon Bedenken geregt, dass Menschen wegen ihres Risikoverhaltens diskriminiert werden könnten. Diese Tendenz wurde als healthism (in Analogie zu sexism oder racism) bezeichnet. Deshalb ist es ganz wichtig, dass die Betroffenen auf der Basis aller notwendigen Informationen und Fertigkeiten letztendlich selbst entscheiden können, ob sie ihr Verhalten ändern wollen oder nicht (empowerment; 7 Kap. 8.1.3).

Theorie der kognitiven Dissonanz (Festinger).

Wenn Menschen feststellen, dass ihr Verhalten im Widerspruch zu ihren Einstellungen steht, ändern sie, um diese kognitive Dissonanz zu reduzieren, häufig eher ihre Einstellungen als ihr Verhalten. Sie versuchen, Rechtfertigungen für ihr Verhalten zu finden. Dies ist besonders eindrucksvoll, wenn man Lungenkrebspatienten zu ihrem Rauchverhalten befragt. Beispiele: »Ich habe geraucht. Ob das Rauchen allerdings der Grund ist, bezweifle ich. Dazu gibt’s zu viele widersprüchliche Meinungen.« – »Es gibt Nichtraucher, die auch Lungenkrebs haben.« – »Sicher, Rauchen ist nicht gesund, das ist erwiesen. Aber ich glaube, dass die Umwelt mehr verschmutzt ist und mehr Krankheiten erzeugt als eine Zigarette.« Gewohnheiten. Das Risikoverhalten ist meist eine

Gewohnheit, die sich über viele Jahre verfestigt hat und deshalb nicht einfach aufgegeben werden kann. Jede Veränderung einer Routine erfordert Anstrengung. Außerdem ist das Risikoverhalten meist mit einem kurzfristigen Genuss verbunden, z. B. Entspannung durch Rauchen, während die negativen Konsequenzen (z. B. Lungenkrebs) erst weit in der Zukunft liegen. Verhalten wird jedoch eher von den kurzfristigen als den langfristigen Konsequenzen gesteuert. Deshalb ist es wichtig, den Betroffenen auch kurzfristig angenehme Konsequenzen des Gesundheitsverhaltens zu vermitteln (z. B. besserer Atem bei Aufgabe des Rauchens).

10.4.3

Einsatz von Screeningverfahren

Screening-Verfahren (Filtertests) dienen der Früherkennung von Krankheiten (sekundäre Prävention). Voraussetzungen für den Einsatz von Screening-Tests 4 Es muss sich um eine häufige Krankheit mit gravierenden Folgen handeln. 4 Es muss eine wirksame Therapie zur Frühbehandlung der Krankheit vorhanden sein, die von den Patienten akzeptiert wird. 4 Es muss ein guter Screening-Test vorhanden sein (zu den Gütekriterien s. u.). 4 Der Nutzen von Screening, Frühdiagnose und Frühtherapie muss durch randomisierte, kontrollierte Studien belegt sein.

Ein Screening ist dann effektiv, wenn durch die Frühdiagnose und Frühbehandlung Überlebenszeit und/oder Lebensqualität der Patienten verbessert werden. Die Überlebenszeitverlängerung muss über diejenige Zeit hinausgehen, die allein durch die Vorverlegung der Diagnose gewonnen wird (lead time). Denn diese Zeit ist keine zusätzliche Überlebenszeit, sondern lediglich zusätzliche Zeit, in der der Patient schon weiß, dass er krank ist. Nutzen und Schaden. Das am besten untersuchte

Reaktanz. Menschen reagieren auf Einschränku-

gen ihrer Freiheit mit Widerstand (Reaktanz). Sie lassen sich nicht gerne sagen, was sie zu tun haben, zumal nicht von Experten, die alles besser wissen. Menschen vorzuschreiben, wie sie zu leben haben, ist paternalistisch und entspricht nicht dem Bild eines autonomen Individuums. In den USA haben

Screening-Verfahren ist die Mammographie (Röntgenuntersuchung der Brust) zur Früherkennung von Brustkrebs. Ob sie mehr nutzt als schadet, ist allerdings gegenwärtig noch offen. Eine Metaanalyse (Cochrane Review) kommt auf der Basis von 7 Studien zu folgenden Aussagen: Wenn 2000 Frauen im Alter zwischen 50 und 69 Jahren regelmäßig über

324

10

Kapitel 10 · Förderung und Erhaltung von Gesundheit: Prävention

10 Jahre am Brustkrebs-Screening teilnehmen, kann dadurch ein einziger Todesfall an Brustkrebs verhindert werden. Die number needed to treat beträgt also 2000. Umgekehrt bedeutet dies, dass 1999 Frauen keinen Nutzen vom Mammographie-Screening haben. Zugleich wird bei 10 Frauen Brustkrebs entdeckt und behandelt, der während der Lebenszeit der Frau klinisch nie manifest geworden wäre (Überdiagnose und Übertherapie). All diese Informationen müssen Frauen auf verständliche Weise vermittelt werden (Risikokommunikation), damit sie eine informierte Entscheidung darüber treffen können, ob sie an einem Früherkennungsprogramm teilnehmen wollen oder nicht. Die Effektivität des Screenings beim Prostatakarzinom ist zurzeit unbewiesen. Die Mortalität lässt sich dadurch nicht reduzieren; die Rate der Übertherapie (mit entsprechenden Nebenwirkungen wie Inkontinenz und erektile Dysfunktion) ist jedoch hoch. Viele Prostatakarzinome nehmen einen eher gutartigen, langsamen Verlauf und würden während der Lebenszeit des Trägers ohne Screening nie manifest werden.

10.4.4

Wichtige epidemiologische Begriffe zur Beurteilung von Screenings

Prävalenz. Je höher die Prävalenz einer Krankheit,

umso größer der Nutzen eines Screenings. Die Prävalenz ist definiert als die Häufigkeit einer Krankheit in einer Population. Man unterscheidet die »wahre« Prävalenz (Häufigkeit in der Allgemeinbevölkerung) von der Inanspruchnahmeprävalenz (Häufigkeit in Patientengruppen). Inanspruchnahmeprävalenz kann sich z. B. beziehen auf Patienten einer Allgemeinpraxis (Primärversorgung), eines allgemeinen Krankenhauses (sekundäre Versorgung) oder eines spezialisierten universitären Zentrums (tertiäres Zentrum). Punktprävalenz ist die Prävalenz während eines bestimmten Zeitpunkts (z. B. ein Tag, eine Woche oder ein Monat), Periodenprävalenz die Prävalenz während eines längeren Zeitraums (z. B. Einjahresprävalenz, Lebenszeitprävalenz). Man muss also bei der Prävalenz immer angeben, auf welche Population sie sich bezieht und auf welchen Zeitpunkt bzw. Zeitraum.

Psychische Nebenwirkungen. Die Lebensqualität

von Frauen, die sich einem Brustkrebs-Screening unterziehen, kann beeinträchtigt sein. Beim Mammographie-Screening treten nämlich viele falschpositive Befunde auf (falscher Alarm). Von 2000 Frauen, die 10 Jahre lang gescreent werden, erhalten 200 mindestens einmal einen falsch-positiven Befund. Die Wahrscheinlichkeit, dass eine Frau mit positivem Mammogramm auch Brustkrebs hat, ist sehr viel geringer als die Wahrscheinlichkeit, dass sie keinen Brustkrebs hat (s.u.). Unklare oder falschpositive Befunde erregen jedoch Angst. Zur psychischen Belastung kommen die körperlichen Nebenwirkungen durch die erforderlichen zusätzlichen diagnostischen Maßnahmen und Eingriffe hinzu. Die psychischen Nebenwirkungen lassen sich reduzieren, wenn die Ärzte die Frauen darüber informieren, wie häufig falsch-positive Ergebnisse sind, um die Angst etwas abzumildern.

Inzidenz. Inzidenz bezeichnet die Anzahl der Neuerkrankungen in einer Population während eines

bestimmten Zeitraums. Wenn es sich um einen längeren Zeitraum, wie z. B. ein Jahr, handelt und man alle während dieser Zeit neu aufgetretenen Krankheitsfälle sammelt, spricht man auch von kumulativer Inzidenz. ! Prävalenz und Inzidenz sind Häufigkeitsangaben. Sie können sich auf eine Krankheit beziehen, aber auch auf subjektive Beschwerden (z. B. Prävalenz von Rückenschmerzen) oder auf Risikofaktoren (z. B. Prävalenz von Übergewicht). Sensitivität und Spezifität. Zu den klassischen Kriterien für die Bewertung eines Screening-Tests gehören Sensitivität und Spezifität. Diese Kriterien können anhand eines Vier-Felder-Schemas erläutert werden (. Abb. 10.5). In diesem Vier-FelderSchema werden das tatsächliche Vorhandensein einer Krankheit, in unserem Beispiel einer Depression, (vorhanden oder nicht vorhanden) und das Ergebnis eines diagnostischen Tests, der positiv

325 10.4 · Sekundäre Prävention

10

. Abb. 10.5. Sensitivität, Spezifität, positiver und negativer Vorhersagewert anhand einer Vierfeldertafel

oder negativ ausfallen kann, miteinander kombiniert. Ein guter Test fällt positiv aus, wenn die Krankheit tatsächlich vorhanden ist (Feld a: richtig positiv), hingegen negativ, wenn die Krankheit tatsächlich nicht vorhanden ist (Feld d: richtig negativ). Da Tests aber keine perfekte Validität besitzen, kommen auch falsch-positive (Feld b) und falschnegative (Feld c) Ergebnisse vor. Das tatsächliche Vorhandensein der Krankheit, die durch den Test entdeckt werden soll, wird in Validierungsstudien durch das Ergebnis des Referenzstandards festgelegt. Referenzstandards können beispielsweise

pathologische Befunde (z. B. Biospie) oder Laborwerte sein. Im Bereich psychischer Störungen gibt es derartige objektive Kriterien (noch) nicht. Als Referenzstandard wird bei psychischen Störungen meist ein strukturiertes klinisches Interview nach ICD-10 oder DSM-IV verwandt. Sensitivität und Spezifität sind Kennwerte, die vom »tatsächlichen« Vorhandensein einer Krankheit ausgehen, d.h. von der Klassifikation der Probanden je nach dem Ergebnis des Referenzstandards. Die Sensitivität gibt an, wie viele von denjenigen Patienten, die eine Krankheit tatsächlich

326

Kapitel 10 · Förderung und Erhaltung von Gesundheit: Prävention

10 . Abb. 10.6. Sensitivität, Spezifität, positiver und negativer Vorhersagewert, graphisch illustriert (nach Faller 2005)

haben, vom Test auch als positiv identifiziert werden (. Abb. 10.5). Bezugsgruppe der Sensitivität ist also die Gruppe derjenigen Probanden, die die gesuchte Krankheit aufweisen. Die Sensitivität vermindert sich, wenn der Test viele falsch-negative Ergebnisse produziert, also in unserem Beispiel tatsächlich depressive Patienten nicht entdeckt. . Abbildung 10.6. veranschaulicht dies graphisch: In einer Gruppe von 100 Probanden (durch Kästchen dargestellt) sind 20 depressiv (ausgefüllte Kreise) und 80 nicht (leere Kreise) (Prävalenz 20%, . Abb. 10.6a). Das Testergebnis ist durch die Schattierung der Kästchen dargestellt (. Abb. 10.6 b). Für die Bestimmung der Sensitivität greifen wir die Untergruppe derjenigen 20 Probanden heraus, die die Krankheit besitzen (. Abb. 10.6c). Von diesen werden 80%, d.h. 16 von 20, richtig positiv klassifiziert, also als depressiv erkannt. Die Sensitivität beträgt also 80%. Bei 4 Probanden fällt der Test hingegen

falsch-negativ aus; sie werden als gesund klassifiziert, obwohl sie eigentlich krank sind. Die Spezifität gibt an, wie viele Patienten, die keine Depression haben, vom Test auch als negativ, d. h. unauffällig, klassifiziert werden (. Abb. 10.5). Ein Test mit hoher Spezifität erkennt Gesunde korrekt als gesund und fällt negativ aus. Die Spezifität vermindert sich, wenn der Test viele falsch-positive Ergebnisse produziert. Für die Bestimmung der Spezifität ist demnach die Untergruppe der Gesunden die Bezugsgröße. Wenn wir in unserem graphischen Beispiel die 80 Gesunden herausgreifen, so werden von diesen bei einer Spezifität von 80% 64 korrekt negativ getestet (. Abb. 10.6d). Die übrigen 16 werden fälschlicherweise als »krank« gemeldet, obwohl sie in Wirklichkeit gesund sind (falsch-positiv). Positiver und negativer Vorhersagewert (Prädiktionswert). Sensitivität und Spezifität gehen, wie

327 10.4 · Sekundäre Prävention

gesagt, vom tatsächlichen Vorhandensein bzw. Nichtvorhandensein einer Krankheit aus, das in einer Validierungsstudie mittels eines Referenzstandards bestimmt wurde. Im klinischen Alltag haben wir einen derartigen Referenzstandard aber meist nicht regelmäßig zur Verfügung. Hier sind wir zunächst mit dem Testergebnis konfrontiert, das positiv oder negativ ausgefallen ist. Im Alltag steht man deshalb häufiger vor der umgekehrten Frage, ob denn diejenigen Patienten, die positiv getestet wurden, auch tatsächlich die entsprechende Krankheit besitzen, nach der der Test sucht (in unserem Beispiel eine Depression). Hierüber gibt der Vorhersagewert eines positiven Testergebnisses (auch positiver Vorhersagewert, positiver Prädiktionswert, positiver prädiktiver Wert oder positive Korrektheit genannt) Auskunft (. Abb. 10.5). Der Vorhersagewert eines positiven Tests gibt an, wie hoch der Anteil der tatsächlich depressiven Patienten unter den positiv getesteten Patienten ist. Bezugsgruppe ist jetzt die Gruppe der Testpositiven (nicht, wie bei der Sensitivität, diejenige der Kranken). In der graphischen Darstellung (. Abb. 10.6e) werden jetzt also die schattierten Kästchen herausgegriffen, und wir bestimmen, wie viele von ihnen auch in Wirklichkeit erkrankt sind (ausgefüllte Kreise): Bei 32 Probanden ist der Test positiv ausgefallen, aber nur 16 davon sind tatsächlich depressiv. Der positive Vorhersagewert beträgt somit 50%. Analog gibt der Vorhersagewert eines negativen Testergebnisses (syn. negativer Vorhersagewert, negativer Prädiktionswert, negativer prädiktiver Wert, negative Korrektheit) Auskunft darüber, ob Testnegative auch tatsächlich »gesund«, d.h. nicht depressiv, sind (. Abb. 10.5). Graphisch dargestellt, geht es jetzt um die Untergruppe der nichtschattierten Kästchen (. Abb. 10.6f). Von den 68 Testnegativen haben 64, d.h. 94%, auch tatsächlich keine Depression. Der negative Vorhersagewert beträgt also 94%. Vier Probanden wurden jedoch falsch-negativ getestet, d.h. der Test signalisiert »gesund«, obwohl de facto die gesuchte Störung vorliegt. Positiver und negativer Vorhersagewert sind (im Unterschied zu Sensitivität und Spezifität) in hohem Maße von der Prävalenz, d. h. der Basisrate der Störung in der untersuchten Population, abhängig. Bei gleicher Sensitivität und Spezifität, aber

10

. Abb. 10.7. Vorhersagewert eines positiven Mammographieergebnisses

einer niedrigeren Prävalenz von z. B. 10%, sinkt der prädiktive Wert eines positiven Tests auf 31% ab, wie sich leicht nachrechnen lässt. Hohe Sensitivität allein ist also kein anzustrebendes Ziel. Es reicht nicht aus, dass Screening-Tests eine hohe Sensitivität haben und alle belasteten Patienten auch erkennen. Eine hohe Spezifität ist ebenso wichtig. Ist die Spezifität nicht ausreichend hoch, resultieren viele falsch-positive Ergebnisse. Der Vorhersagewert eines positiven Ergebnisses ist dann gering. Positiver Vorhersagewert bei häufigen Screenings. Bei der Mammographie hatten wir weiter oben

schon erwähnt, dass nur wenige Frauen, die ein positives Testergebnis haben, tatsächlich an Brustkrebs leiden. Dies können wir nun genauer bestimmen. In . Abb. 10.7 ist anhand eines Baumdiagramms mit 1000 Frauen dargestellt, wie die positiven Befunde zustande kommen, unter realistischen Annahmen für die (altersgruppenbezogene) Prävalenz, Sensitivität und Spezifität. Von den 8 kranken Frauen werden 7 richtig erkannt (Sensitivität 90%). Von den 992 gesunden werden aber wegen der Spezifität von 93% nur 922 negativ, 70 hingegen falsch-positiv getestet. Insgesamt haben wir damit 77 positive Testergebnisse, von denen aber nur 7 (9%) richtig-positiv sind. Mit anderen Worten: Von 11 Frauen mit positivem Mammographiebefund hat nur eine einzige Brustkrebs. Ähnlich ist die Situation bei anderen ScreeningTests. Zur Früherkennung von Darmkrebs wird

328

Kapitel 10 · Förderung und Erhaltung von Gesundheit: Prävention

ein Test auf verborgenes Blut im Stuhl verwandt (Hämokkulttest). Nur 4,8% der Personen mit positivem Hämokkulttest haben wirklich Darmkrebs. Zum Screening auf HIV-Infektion werden Bluttests mit sehr hoher Sensitivität und Spezifität durchgeführt. Bei Männern, die keiner der bekannten Risikogruppen (Homosexuelle, i.v.-Drogenabhängige) angehören, beträgt der positive Vorhersagewert dennoch wegen der insgesamt sehr geringen Prävalenz nur 50%. Von zwei positiv getesteten Männern ist also nur einer tatsächlich HIV-infiziert. v Lernziele Risikofaktor vs. Risikoindikator; gruppenbezogenes vs. individuelles Risiko; Widerstand gegen Verhaltensänderungen, kognitive Dissonanz, Reaktanz; Screeningtests zur Krankheitsfrüherkennung: Voraussetzungen, Nutzen und Schaden von Früherkennungsprogrammen; Prävalenz, Inzidenz, Sensitivität, Spezifität, positiver und negativer Vorhersagewert.

10

Ì Vertiefen Gigerenzer G (2004) Das Einmaleins der Skepsis. Berlin Taschenbuch Verlag, Berlin (sehr leicht verständliches Buch über die Vor- und Nachteile von Screenings, mit vielen anschaulichen, einfach nachvollziehbaren Beispielen)

10.5 !

Tertiäre Prävention

Tertiäre Prävention soll der Verschlimmerung chronischer Krankheiten vorbeugen und Behinderungen im Alltag entgegenwirken, damit die Betroffenen möglichst weitgehend am normalen Leben in Familie, Beruf und Gesellschaft teilnehmen können.

10.5.1

Chronische Krankheit und Behinderung

Chronische Krankheiten. Chronische Krankheiten bringen für die Betroffenen eine Reihe von Einschränkungen mit sich. Dazu gehören andauernde körperliche Beschwerden, Einschränkungen von Alltagsfunktionen und -aktivitäten (z. B. Gehen, Treppensteigen, Heben und Tragen) und vermin-

derte berufliche Leistungsfähigkeit. Hieraus können Behinderungen resultieren, die die soziale Integration bedrohen. Bei chronischen Krankheiten kann das Ziel der Behandlung meist nicht die Wiederherstellung der Gesundheit sein. Es geht vielmehr um tertiäre Prävention, d.h. darum, eine Verschlimmerung zu verhindern und die Folgen abzumildern. Es geht darum, einer zunehmenden Chronifizierung mit negativen Auswirkungen auf alle Lebensbereiche entgegenwirken. Diese Aufgabe wird insbesondere durch die medizinische Rehabilitation geleistet (7 Kap. 10.6.1). ! Aus der medizinischen Diagnose lässt sich meist nicht eins zu eins ableiten, welche Alltagsfunktionen beeinträchtigt sind; ein und dieselbe Diagnose kann vielmehr mit unterschiedlichen Folgen für das betroffene Individuum einhergehen. Deshalb hat die WHO in Ergänzung zur Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD) eine Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) entwickelt.

ICF-Dimensionen auf Ebene der Person 4 Körperfunktionen und Körperstrukturen: krankheitsbedingte Beeinträchtigungen der anatomischen Struktur und physiologischen Funktion auf körperlicher und psychischer Ebene (z. B. Beinamputation nach einem Unfall). 4 Aktivität: Fähigkeit, im Alltagsleben bestimmte Leistungen zu vollbringen, Funktionsfähigkeit der Person (z. B. gehen können). 4 Partizipation: Teilhabe an Beruf und Gesellschaft, soziale Integration (z. B. seinen Beruf als Landwirt oder Sachbearbeiter ausführen können).

Außerdem werden Kontextfaktoren in der Person des Betroffenen (Beispiel: Bewältigungsstrategien) und in der Umwelt (Beispiel: rollstuhlgerechter Arbeitsplatz) betrachtet, die die Integration erleichtern oder erschweren können. Erst unter Berücksichtigung sämtlicher Einflussfaktoren des ICF-Modells

329 10.5 · Tertiäre Prävention

bei der Analyse der individuellen Situation eines Betroffenen lässt sich entscheiden, inwieweit eine Krankheit zu einer Einschränkung der gesellschaftlichen Teilhabe führt. Umgekehrt können Maßnahmen auf allen Ebenen des Modells (nicht nur bei der medizinischen Behandlung der Krankheit) ansetzen, um das Ziel der Teilhabe zu fördern (z. B. Training von Funktionen, die eingeschränkt sind, oder berufliche Umschulung nach unfallbedingter Behinderung).

10.5.2

Personale Krankheitsbewältigung

Ob ein durch eine Krankheit hervorgerufener Gesundheitsschaden zu einer Störung der Funktionsfähigkeit im Alltag und der sozialen Integration (Teilhabe) führt, hängt in hohem Maße von der persönlichen Krankheitsbewältigung des Betroffenen ab. Chronische Krankheiten haben auch psychosoziale Auswirkungen. Sie können Ängste oder eine Depression auslösen, beeinträchtigen das Selbstwertgefühl und stellen den bisherigen Lebensentwurf in Frage. Emotional belastete Betroffene erleben die Folgen ihrer Krankheit für das Alltagsleben als gravierender, ihre Funktionsfähigkeit im Alltag (Aktivität) und berufliche Leistungsfähigkeit (Partizipation) sind gefährdet. Welche »Krankenkarriere« ein Mensch einschlägt und in welchem Maße er am normalen Leben teilnimmt, hängt von seinen Bewältigungsstrategien, den persönlichen und sozialen Ressourcen ab. Unter Krankheitsbewältigung (Coping) versteht man alle Anstrengungen des Betroffenen, die durch die Krankheit hervorgerufenen Belastungen auszugleichen und zu meistern, um ein neues seelisches Gleichgewicht zu finden. Synonym mit dem Begriff Krankheitsbewältigung wird auch Krankheitsverarbeitung verwandt. Damit wird zum Ausdruck gebracht, dass es nicht von vornherein ausgemacht ist, dass die Krankheitsbewältigung auch ist; Krankheitsbewältigung kann auch misslingen. Die Stresstheorie von Lazarus. Die kognitiv-transaktionale Stressbewältigungstheorie von Lazarus

ist die einflussreichste Theorie der letzten Jahrzehnte. Die Theorie ist kognitiv, weil in ihrem Zentrum subjektive Bewertungen stehen. Transaktional

10

heißt sie, weil sie Stress als Ergebnis einer Wechselwirkung zwischen Person und Umwelt betrachtet. Am Anfang des Bewältigungsprozesses steht die primäre Bewertung (primary appraisal): Eine Person schätzt ein, ob eine Situation für das eigene Wohlbefinden relevant ist oder nicht. Wenn sie relevant ist, wird geprüft, ob es sich dabei um eine Herausforderung, eine Bedrohung oder einen Schaden/Verlust handelt. Wenn das Ergebnis dieser Bewertung Bedrohung oder Schaden/Verlust heißt, kann Stress entstehen. Schon zur selben Zeit findet aber die sekundäre Bewertung (secondary appraisal) statt: Die Person schätzt ein, ob ihre Ressourcen ausreichen, die Situationsanforderungen zu bewältigen. Psychischer Stress tritt erst dann auf, wenn eine als bedeutsam bewertete Situation Anforderungen an das Individuum stellt, die dessen Bewältigungsmöglichkeiten beanspruchen oder übersteigen. Im weiteren Verlauf prüft die Person, ob ihre Bewältigungsanstrengungen erfolgreich waren oder nicht (Neubewertung; reappraisal). Obwohl auf dieses Modell sehr häufig Bezug genommen wird, gibt es wenige Studien, die es empirisch streng geprüft haben. Dies liegt daran, dass die einzelnen Bestandteile nur schwer voneinander zu trennen sind. Die Definition von Stress scheint zirkulär zu sein: Stress erfordert Bewältigung, aber Stress entsteht nur dann, wenn etwas nicht bewältigt werden kann. Coping und Abwehr. Bei der Krankheitsverarbei-

tung spielen auch Abwehrmechanismen eine Rolle (7 Kap. 2.3.5). Wenn ein Individuum durch die Mitteilung einer lebensbedrohlichen Erkrankung emotional überfordert ist, können Verleugnungsprozesse als eine Art Notfallreaktion einsetzen. Sie verhindern die Überflutung des Ich mit Ängsten, die nicht bewältigt werden können. Auf diese Weise lässt sich erklären, dass die Diagnose »Krebs« von manchen Patienten zunächst einmal verleugnet wird. Später können sich die Betroffenen, wenn sie emotional unterstützt werden, Schritt für Schritt mit der Bedrohung durch die Erkrankung auseinandersetzen und die Abwehr reduzieren. An die Stelle von Abwehrprozessen treten dann Copingstrategien. Abwehr, kurzfristig und vorübergehend als Notfallreaktion eingesetzt, kann also mittelfristig situationsangemessenes Coping ermöglichen. Lang-

330

Kapitel 10 · Förderung und Erhaltung von Gesundheit: Prävention

fristig führt Verleugnung aber zu mehr emotionaler Belastung und mangelnder Mitarbeit bei Therapie und Nachsorge. Aktives Coping. Hierunter versteht man die aktive

Auseinandersetzung mit der Erkrankung. Die Betroffenen konfrontieren sich mit der Bedeutung der Krankheit für ihr Leben. Sie suchen Informationen, um möglichst vollständig über die Krankheit Bescheid zu wissen. Sie beteiligen sich aktiv bei Diagnostik und Behandlung. Diese Bewältigungsform wird allgemein als sehr günstig eingeschätzt. Allerdings konnten manche Studien den erwarteten Zusammenhang zwischen aktivem Coping und psychischen Wohlbefinden nicht demonstrieren.

10

Depressive Verarbeitung. Hierunter versteht man Gefühle von Hilf- und Hoffnungslosigkeit, Grübeln (Rumination), sich selbst die Schuld geben, Hadern (»Warum gerade ich?«) und sozialer Rückzug. Diese Verarbeitungsform geht meist mit einer depressiven Stimmungslage einher. Es bleibt dabei jedoch unklar, ob Depression Folge oder Ursache der depressiven Verarbeitung ist. Sinnfindung (benefit finding). Schwere und chro-

nische Erkrankungen bringen nicht nur Belastungen mit sich, sondern können auch zum Anlass genommen werden, das eigene Leben zu überdenken und in der Krankheit einen Sinn zu finden. Diese Form der kognitiven Umstrukturierung geht oft mit einem positiven Befinden einher. Die Krankheit wird als Chance genutzt, neue Lebensziele anzustreben oder die Beziehungen zu wichtigen Menschen zu vertiefen. Ebenen des Coping. Krankheitsverarbeitungsfor-

men können danach klassifiziert werden, ob sie eher der Ebene des Handelns, der Kognition oder der Emotion zuzuordnen sind. Beispiel für handlungsbezogenes Coping: etwas Anpacken, um sich abzulenken (»Ich stürze mich in die Arbeit, um die Krankheit zu vergessen«); aktives Vermeiden (»Ich möchte mich nicht schon wieder beim Arzt melden«); konstruktive Aktivität (»Endlich nehme ich mir Zeit für mich«); Zupacken (»Was ich unternehme, wie ich mitmache, davon hängt jetzt vieles ab«).

Beispiele für kognitionsbezogenes Coping: gedankliches Ablenken (»Andere Dinge sind mir im Moment wichtiger als die Krankheit«); Akzeptieren (»Es ist nun halt einmal so, ich versuche mich damit abzufinden«); Dissimulieren (»Es ist alles nur halb so schlimm. Im Grunde geht es mir gut«); Haltung bewahren (»Ich muss mich zusammenreißen, niemand soll mir etwas anmerken«). Beispiele für emotionsbezogenes Coping: emotionale Entlastung (»Ich fühle mich so elend, wenigstens das Weinen hilft noch etwas«); Optimismus (»Wenn ich nur daran glaube, wird sicher alles wieder gut«); Resignation (»Ich glaube, es hat alles keinen Sinn mehr«). Adaptivität von Coping. Es ist noch eine eher ungeklärte Frage, welche Copingformen günstig sind und welche nicht. Zwar gibt es darüber klare theoretische Vorstellungen, diese lassen sich aber in der empirischen Wirklichkeit oft nicht nachweisen. Deutliche Zusammenhänge finden sich meist nur zwischen denjenigen Copingstrategien, in denen eine depressive Stimmung zum Ausdruck kommt, und dem Effektivitätskriterium emotionales Befinden (z. B. zwischen depressiver Verarbeitung und Depression). Diese Zusammenhänge sind jedoch trivial, weil beides nur zwei Seiten derselben Medaille sind. Als adaptiv gilt heute nicht so sehr eine bestimmte Verarbeitungsstrategie, sondern der flexible, situationsangemessene Einsatz unterschiedlicher Copingstrategien. Jede Person sollte selbst herausfinden, was für sie in einer bestimmten Situation die beste Bewältigungsstrategie ist. Je mehr Bewältigungsstrategien eine Person besitzt, desto besser. Die Frage nach dem Erfolg von Coping hängt auch davon ab, was das Kriterium für eine gelungene Krankheitsbewältigung sein soll. Soll die belastende Situation selbst verändert werden (problemorientiertes Coping) oder sollen lediglich die inneren Gefühle verändert werden (emotionsbezogenes Coping)? Letzteres ist dann sinnvoll, wenn die äußere Situation schwer zu ändern ist. Situation oder Person? Früher glaubte man, dass

es in erster Linie von der zu bewältigenden Situation abhängt, welche Bewältigungsform zum Einsatz kommt. Krankheitsvergleichende Studien haben jedoch gezeigt, dass es im Wesentlichen ähnliche

331 10.6 · Rehabilitation

Copingformen waren, die bei unterschiedlichen Erkrankungen häufig vorkamen, so dass Merkmale der einzelnen Krankheit wohl eine geringere Rolle spielen. Heute weiß man, dass Copingstrategien auch persönlichkeitsabhängig sind. Bewältigungsstile werden als Persönlichkeitseigenschaften betrachtet (z. B. Repression-Sensitization, 7 Kap. 4.6.5). Wegen dieser Persönlichkeitsabhängigkeit weisen auch Stressverarbeitungsstrategien einen genetischen Einfluss auf.

10.5.3

10

tete und ihr gegenüber Zuneigung und Zärtlichkeit zum Ausdruck brachte. Hierbei ist es nicht erforderlich, dass der Partner in großem Maße seine eigenen Gefühle in Bezug auf die Krebserkrankung zum Ausdruck bringt. Nur 1% der Befragten gab an, dass sie infolge der Brustkrebserkrankung distanzierter miteinander umgingen. Dieser Befund, dass eine Krebserkrankung die Partnerschaft ein Jahr nach der Diagnose nicht fundamental in Frage stellt, kann den Betroffenen helfen, eine Brustkrebsdiagnose zu entdramatisieren.

Interpersonelle Bewältigung v Lernziele

Chronische Krankheiten haben einerseits Auswirkungen auf Partnerschaft und Familie. Andererseits stellen soziale Unterstützung und das soziale Netzwerk eine wichtige Ressource für die Krankheitsbewältigung dar (7 Kap. 2.4.3). Coping findet auch auf der Ebene der Partnerbeziehung, der Paarebene statt (dyadisches Coping). Partnerbeziehung. Der wichtigste Ansprechpart-

ner für emotionale Unterstützung bei Schwerkranken ist der Partner. Danach folgen Angehörige und Freunde und erst dann professionelle Helfer wie Ärzte oder Psychotherapeuten. Kranke erleben es als sehr hilfreich, wenn ihr Partner Zuwendung ausdrückt und einfühlsam mit ihnen über ihre Sorgen spricht. Umgekehrt wird es als wenig hilfreich empfunden, wenn die Partner es vermeiden, über krankheitsbezogene Sorgen zu sprechen, sich emotional zurückziehen, die Krankheitsfolgen herunterspielen oder den Kranken kritisieren. Eine Brustkrebserkrankung belastet auch die Partnerbeziehung. Frauen fühlen sich oft weniger attraktiv, ihr Körperbild verändert sich, und die Sexualität kann beeinträchtigt sein. In einer Studie mit jüngeren Frauen, die wegen Brustkrebs im Frühstadium behandelt worden waren, berichteten 45% über ausgeprägte Beziehungsprobleme. Andererseits kann eine Brustkrebserkrankung die Partnerschaft intensivieren. In einer anderen Studie gaben bei 42% der befragten Paare beide Partner an, dass die Brustkrebserkrankung sie einander näher gebracht habe. Positiv auf die Partnerschaft wirkte sich aus, wenn der Ehepartner die Patientin während der medizinischen Behandlung kontinuierlich beglei-

ICF-Modell: Körperstrukturen, Körperfunktionen, Aktivität, Partizipation (Teilhabe), Kontextfaktoren (Person, Umwelt); Stress-Modell von Lazarus: primäre und sekundäre Bewertung, Neubewertung; Bewältigungsstrategien (Coping), dyadisches Coping.

Ì Vertiefen Knoll N, Scholz U, Rieckmann N (2005) Einführung in die Gesundheitspsychologie. Reinhardt, München (gut lesbare Darstellung des Stands der Forschung zur Krankheitsbewältigung)

10.6

Rehabilitation

10.6.1

Medizinische Rehabilitation

Medizinische Rehabilitation dient der tertiären Prävention. Sie soll der Verschlimmerung chronischer Krankheiten vorbeugen und Behinderungen im Alltag entgegenwirken, damit die Betroffenen möglichst weitgehend am normalen Leben in Familie, Beruf und Gesellschaft teilnehmen können. Ziel der Rehabilitation ist es, die Bewältigung chronischer Krankheiten durch das betroffene Individuum zu fördern. Letztlich geht es um die Sicherung der sozialen Integration (gesellschaftliche Teilhabe), insbesondere die Reintegration ins Erwerbsleben. ! Das Ziel der medizinischen Rehabilitation ist die Teilhabe chronisch Kranker und Behinderter in Gesellschaft und Berufsleben.

332

10

Kapitel 10 · Förderung und Erhaltung von Gesundheit: Prävention

Multidimensionalität. In Abhebung von der Akutversorgung wird in der Rehabilitation eine Krankheit in umfassenderer Weise, einschließlich ihrer psychosozialen Aspekte, in den Blick genommen (biopsychosoziales Krankheitsmodell). Rehabilitation setzt sowohl an der Krankheit selbst an (z. B. durch medikamentöse Therapie) als auch an ihren Folgen für Aktivität (z. B. durch Funktionstraining) und Teilhabe (z. B. durch sozialmedizinische Beratung). Die Behandlung von psychischen und sozialen Folgen einer Gesundheitsstörung spielt in der Rehabilitation also eine ebenso große Rolle wie die Therapie der Gesundheitsstörung selbst. Der Therapiefokus ist breit, die Dauer der Therapie langfristig, weil es sich um chronische Krankheiten handelt und sich der Erfolg erst im Alltag beweist, wo Patienten lernen müssen, mit der chronischen Krankheit zurechtzukommen. Ebenfalls im Unterschied zur Akutmedizin trägt der Patient selbst einen großen Teil zum Rehabilitationserfolg bei: Rehabilitation ist dann erfolgreich, wenn es dem Betroffenen gelingt, das Bündel an Maßnahmen zur Bewältigung seiner Krankheit im Alltag umzusetzen. Die Erfolgskriterien beziehen sich deshalb nicht allein auf biomedizinische Parameter, sondern auch auf emotionales Befinden, Lebensqualität und soziale Integration. Um diesem ganzheitlichen Anspruch gerecht zu werden, muss Rehabilitation umfassend, mehrdimensional und multidisziplinär ausgerichtet sein. Sie beschränkt sich nicht allein auf körperliches Training. Ein zentraler Baustein der medizinischen Rehabilitation ist die Patientenschulung (7 Kap. 8.1.3). Ziele sind neben der Krankheitsbewältigung auch die Verbesserung der Compliance, die Reduktion von Risikofaktoren und die Änderung des Lebensstils. Da die berufliche Reintegration ein zentrales Reha-Ziel ist, haben viele Reha-Kliniken berufsbezogene Behandlungsbausteine in ihr Programm integriert. Diese reichen von der Sozialberatung über berufsbezogene Gruppentherapie, in der Probleme am Arbeitsplatz besprochen werden, bis hin zu beruflicher Belastungserprobung, in Kooperation mit ortsansässigen Betrieben. Im Rehabilitationsteam arbeiten Ärzte, Psychologen, Physiotherapeuten, Sporttherapeuten, Ernährungsberater, Sozialarbeiter und andere Berufsgruppen zusammen, um die vielfältigen Behandlungsbausteine anbieten zu können.

Viele Patienten (und auch manche Ärzte) verwechseln noch immer Rehabilitation mit Kur. Von einer Kur, in der »ortsgebundene Heilmittel« (z. B. Heilquellen) weitgehend passiv (z. B. Bäder) angewandt werden, um das Wohlbefinden (»Wellness«) zu steigern, unterscheidet sich Rehabilitation durch die Methoden (Einbezug und Aktivierung des Rehabilitanden) wie auch die Ziele (Selbstmanagement der Krankheit, berufliche Reintegration). Patienten, die ihre medizinische Rehabilitation antreten, erwarten gleichwohl oft passive Maßnahmen wie in einer Kur (Massage, Fango, Erholung). Sie sind dann überrascht, wenn aktive Mitarbeit und körperliches Training von ihnen gefordert werden. Ihre Reha-Motivation muss zuerst noch aufgebaut werden. Der Hausarzt hat hier die wichtige Aufgabe, die Patienten darauf vorzubereiten, was in der Reha auf sie zukommt. Psychische Komorbidität ist bei chronisch Kranken häufig und muss deshalb in der Rehabilitation erkannt und behandelt werden. Eine komorbide Depression liegt bei ca. 20% der Herzinfarktpatienten und der Brustkrebspatientinnen und bei ca. 30% der Patienten mit chronischen Rückenschmerzen vor. Schließlich muss die subjektive Erfolgsprognose des Rehabilitanden berücksichtigt werden. Ob er selbst glaubt, seine berufliche Tätigkeit wieder aufnehmen zu können, ist der beste Prädiktor der tatsächlichen beruflichen Wiedereingliederung, unabhängig vom medizinischen Schweregrad der Erkrankung. Manche Patienten wollen in Rente gehen, weil sie ihre Leistungsfähigkeit unterschätzen. Hier stellt sich die (nicht immer leichte) Aufgabe, den Rentenwusch zu hinterfragen und den Rehabilitanden Möglichkeiten zu eröffnen, trotz gesundheitlicher Einschränkungen in das Erwerbsleben zurückzukehren. Kontinuität. Schon während der Akutbehandlung

ist es wichtig, die Kontinuität der Therapie und Rehabilitation im Auge zu haben (z. B. Frühmobilisation, Krankengymnastik). Durch die verkürzten Akutbehandlungszeiten infolge der Finanzierung durch Fallpauschalen ist damit zu rechnen, dass Rehabilitationsmaßnahmen zunehmend wichtiger werden (z. B. Anschlussheilbehandlung nach Herzinfarkt oder nach einer Gelenkersatzoperation): Sie

333 10.6 · Rehabilitation

müssen Aufgaben übernehmen, die von der Akutbehandlung nicht mehr geleistet werden können, weil dafür keine Zeit bleibt. Da die Effekte der Rehabilitation andererseits oft nur kurzfristig anhalten, sollten ambulante Nachsorgemaßnahmen durchgeführt werden, um die Reha-Effekte zu verstetigen. In der Herzinfarktrehabilitation haben sich Herzsportgruppen am Wohnort bewährt. Eine Alternative zur (oft wohnortfernen) stationären Rehabilitation ist die ambulante Rehabilitation am Wohnort. Sie bietet den Vorteil einer besseren Verzahnung mit dem Alltagsleben, z. B. durch Einbezug der Angehörigen oder Arbeitgeber. Geeignet ist sie insbesondere für nicht so schwer oder nicht multimorbid Kranke, die auch mobil sein müssen. Der Anteil ambulanter Rehabilitation ist derzeit zwar noch gering, aber ansteigend. Indikationen. Die wichtigsten Diagnosegruppen in der medizinischen Rehabilitation bilden Erkrankungen der Haltungs- und Bewegungsorgane (insbesondere chronische Rückenschmerzen, 7 Kap. 2.2.2), die als Anlass für Rehabilitationsmaßnahmen, Arbeitsunfähigkeit und Frühberentungen an erster Stelle stehen. Danach folgen psychische/psychosomatische Störungen, kardiologische Erkrankungen (z. B. koronare Herzkrankheit), onkologische Erkrankungen (z. B. Brustkrebs), Stoffwechselerkrankungen (insbesondere Diabetes mellitus) und neurologische Krankheiten (z. B. Schlaganfall). In der neurologischen Rehabilitation spielen neuropsychologische Trainings kognitiver und sprachlicher Leistungen eine große Rolle. Effektivität. Eine große Zahl von randomisierten kontrollierten Studien, die allerdings zum größten Teil aus den USA stammen, hat gezeigt, dass intensive, umfassende, strukturierte, multidisziplinäre Rehabilitationsprogramme effektiv (wirksam) und effizient (kostensparend) sind. Die kardiovaskuläre Rehabilitation bewirkt eine Reduktion der Sterblichkeit um 34% und der Reinfarktrate um 29%. Die Risikofaktoren konnten als Mediatorvariablen identifiziert werden: Nur dann, wenn ein Programm die Risikofaktoren reduzierte, wurde auch der weitere Krankheitsverlauf (Reinfarkt, Tod) günstig beeinflusst. Auch für andere Indikationsbereiche liegen

10

Hinweise für die Wirksamkeit der Rehabilitation vor. Auch die Krankheitskosten infolge der Inanspruchnahme medizinischer Leistungen oder von Arbeitsunfähigkeit bzw. Frühberentung konnten vermindert werden. Träger. Für unterschiedliche Leistungen sind nach

dem Sozialgesetzbuch unterschiedliche Träger zuständig. Der größte Träger der medizinischen Rehabilitation ist die gesetzliche Rentenversicherung (Deutsche Rentenversicherung). Hier gilt der Grundsatz »Reha vor Rente«: Rehabilitation setzt ein, wenn die Erwerbsfähigkeit bedroht oder vermindert ist, um diese zu bessern oder wiederherzustellen und eine Frühberentung zu verhindern. Die Rehabilitation nach einem Arbeitsunfall wird von den Trägern der gesetzlichen Unfallversicherung (Berufsgenossenschaften bzw. Unfallkassen) getragen, während die Rehabilitation von nicht mehr Berufstätigen von den Krankenkassen finanziert wird (»Reha vor Pflege«). Die berufliche Rehabilitation (z. B. Umschulung) fällt in der Regel in den Aufgabenbereich der Bundesagentur für Arbeit.

10.6.2

Soziale Folgen chronischer Krankheit

Ziel der Rehabilitation ist die Verhinderung von sozialem Ausschluss chronisch kranker und behinderter Menschen. Dem sozialen Abstieg infolge einer Krankheit (Abwärtsmobilität, 7 Kap. 4.10.4) soll vorgebeugt werden. Trotz gesetzlicher Regelungen, die eine bevorzugte Einstellung Behinderter fordern, ist die Arbeitslosigkeit bei Behinderten hoch. Dabei wäre in vielen Bereichen die Einrichtung behindertengerechter Arbeitsplätze gut möglich. Noch immer werden chronisch Kranke Opfer von Stigmatisierungen. Beispiele: »Ich traue mich gar nicht, am hellen Tag spazieren zu gehen. Da sagen die Leute: Der sieht ja ganz gesund aus und geht trotzdem nicht arbeiten« (50-jähriger Herzinfarktrehabilitand). »Als ich nach meiner Operation zu Besuch bei Bekannten war, gab es das Essen von Papptellern, aus Angst, ich könnte die anderen anstecken« (55-jährige Krebspatientin).

334

Kapitel 10 · Förderung und Erhaltung von Gesundheit: Prävention

Als primäre Abweichung werden diejenigen Normabweichungen bezeichnet, die aus der Krankheit resultieren. Beispiel: Ein Mensch mit einer abgeklungenen Psychose (Schizophrenie) empfindet soziale Interaktionen als belastend, weil es ihm schwer fällt, aus der Fülle der auf ihn einstürzenden Informationen die relevanten auszuwählen und angemessen darauf zu reagieren. Er zieht sich deshalb zunehmend aus sozialen Beziehungen zurück. Als sekundäre Abweichung bezeichnet man diejenigen Normabweichungen, die aus der Stigmatisierung und der Zuschreibung der Rolle eines chronisch Kranken resultieren. Beispiel: Ein Patient mit einer Psychose wird von seiner Umgebung gemieden und zieht sich wegen der befürchteten Ablehnung immer stärker zurück. Dadurch büßt er seine sozialen Kompetenzen ein und schafft es immer weniger, sich im normalen sozialen Kontakt unauffällig zu verhalten. Schließlich wirkt er auf andere genau so »seltsam«, wie sich diese einen psychisch gestörten Menschen vorstellen.

10 10.6.3

Psychosoziale Einflüsse auf Krankheitsverlauf und Mortalität

Coping und Überlebenszeit bei Krebs. Die Frage, ob psychologische Faktoren Krankheitsverlauf und Mortalität beeinflussen, wurde intensiv am Beispiel von Krebs untersucht. Ausgangspunkt war eine in den 70er Jahren in England durchgeführte Studie, in der Frauen vier Wochen nach ihrer Brustkrebsoperation zu ihrer Krankheitsbewältigung befragt wurden. Diejenigen, die Kampfgeist (fighting spirit) oder Verleugnung zeigten, wiesen eine längere Überlebenszeit auf als Frauen, die mit stoischem Akzeptieren oder Hilf- und Hoffnungslosigkeit reagierten. Dass eine aktive Form der Krankheitsbewältigung prognostisch günstig war, konnte zwar auch in einer anderen Studie bestätigt werden. In sieben weiteren Studien mit Mammakarzinompatientinnen wurde dieser Zusammenhang jedoch nicht repliziert. In der ursprünglichen Studie war der wichtigste biomedizinische prognostische Faktor, der axilläre Lymphknotenbefall, nicht einbezogen worden, so dass man nicht ausschließen kann, dass der unterschiedliche Überlebenszeitverlauf in Wirklichkeit durch körperliche Faktoren bedingt war.

Coping als Folge des körperlichen Zustands. Den körperlichen Krankheitsverlauf allein aufgrund der Art der Krankheitsverarbeitung vorhersagen zu wollen, wäre naiv: Die Krankheitsbewältigung steht in Zusammenhang mit dem körperlichen Zustand des Patienten. Es ist unmittelbar einleuchtend, dass eine Patientin, die sich in einem guten körperlichen Zustand befindet und deren Tumor in einem frühen Stadium diagnostiziert wurde, so dass die Behandlung mit kurativer Zielsetzung durchgeführt werden kann, auch eher in der Lage sein wird, sich aktiv und kämpferisch mit ihrer Krankheit auseinanderzusetzen. Dann ist es nicht weiter verwunderlich, wenn eine aktive Krankheitsbewältigung vorhersagekräftig für eine längere Überlebenszeit ist. Der prognostische Wert der psychologischen Variablen speist sich dann jedoch nicht aus dieser Variablen selbst, sondern ist gewissermaßen nur »geliehen« (Konfundierung, 7 Kap. 3.4.1). Coping ist dann Folge der körperlichen Situation, die als konfundierende Variable den Zusammenhang zwischen Coping und der Überlebenszeit erklärt. Mit anderen Worten, Coping ist ein prognostischer Indikator, kein kausaler prognostischer Faktor. ! Wenn man biomedizinische Faktoren in das Vorhersagemodell einbezieht und die Krankheitsbewältigung dann nicht mehr vorhersagekräftig ist, handelte es sich um einen Fall von Konfundierung. Umgekehrt kann man Konfundierung aber nicht völlig ausschließen, wenn die psychologischen Variablen weiterhin vorhersagekräftig sind. Denn erstens hat man die biomedizinischen Faktoren vielleicht nicht zuverlässig (reliabel) gemessen, und zweitens hat man vielleicht nicht alle relevanten Faktoren einbezogen. Emotionale Belastung und Überlebenszeit. Eine

andere Forschungslinie hat sich mit der Fragestellung beschäftigt, ob das Ausmaß der psychischen Belastung (z. B. Depression, Angst) das Überleben bei Krebskranken beeinflusst. Eine Reihe von Studien unterschiedlicher methodischer Qualität hat einen derartigen Zusammenhang gefunden. Es gab aber auch viele Studien, die keinen Zusammenhang fanden, und zum dritten haben manche Studien so-

335 10.6 · Rehabilitation

gar einen umgekehrten Zusammenhang festgestellt, nämlich eine längere Überlebenszeit bei psychisch stärker belasteten Patientinnen. Eine kürzlich publizierte Metaanalyse fand allerdings ein leicht erhöhtes Mortalitätsrisiko bei Krebspatienten mit Depression. Wie könnte ein solcher Zusammenhang zustandekommen? Mögliche Mechanismen. Wie schon erwähnt, kann im psychischen Befinden der körperliche Zustand zum Ausdruck kommen, so dass ein daraus resultierender Zusammenhang mit der Überlebenszeit nicht kausaler Natur wäre. Das Krankheitsgeschehen kann auch über die Informationen, die die Patienten von ihrem Arzt erhalten, Einfluss auf die psychische Bewältigung ausüben. Patienten, die von ihrem Arzt erfahren, dass die Behandlung vermutlich zur Heilung führen wird, nehmen auch eher eine aktive und kämpferische Haltung ein, wodurch ein prognostischer Zusammenhang mit der Überlebenszeit zustande kommen kann, ohne dass hier eine kausale Wirkung besteht. Psychoneuroimmunologie. Psychoneuroimmunologische Pfade können auf biologischer Ebene zwischen Psyche und körperlicher Krankheit vermitteln. Dabei ist wichtig zu betonen, dass die Einflüsse in beiden Richtungen verlaufen können. Tumorassoziierte Faktoren können das Immunsystem beeinträchtigen und über den Serotoninstoffwechsel einen depressiven Zustand bewirken. Umgekehrt könnten Stress und Depression über eine verminderte Aktivität immunkompetenter Zellen (z. B. Natural-Killer-Zellen) die Überlebenszeit beeinflussen. Die vereinzelten Befunde aus psychoneuroimmunologischen Untersuchungen ergeben gleichwohl noch kein Gesamtbild, und es fehlt an Studien, die alle Bindeglieder – vom psychischen Zustand über psychoneuroimmunologische Faktoren bis hin zur Überlebenszeit – integrieren. Derzeit müssen die psychoneuroimmunologischen Mechanismen deshalb noch im Wesentlichen als hypothetisch betrachtet werden. Compliance. Depressive Patienten zeigen eine ein-

geschränkte Compliance mit der medizinischen Behandlung. Sie lehnen z. B. eine Chemotherapie häufiger ab oder beenden sie vorzeitig. So erhalten sie

10

unter Umständen nicht die optimale Behandlung, wodurch sich ihre Prognose verschlechtern könnte. Eine Entscheidung, ob psychosoziale Faktoren lediglich prognostische Indikatoren (marker) sind, die zwar Information über den weiteren Verlauf enthalten, diesen aber nicht selbst beeinflussen, oder aber kausale Risikofaktoren, die den weiteren Krankheitsverlauf mit beeinflussen, kann nur auf der Grundlage von Interventionsstudien getroffen werden. Interventionsstudien. In einer frühen randomi-

sierten Interventionsstudie hatten Frauen mit metastasiertem Brustkrebs länger überlebt, wenn sie an einer einjährigen wöchentlichen Gruppentherapie teilnahmen. Dieses Ergebnis ist aber wahrscheinlich durch die von vornherein unterschiedliche Zusammensetzung von Interventions- und Kontrollgruppe zustande gekommen. Alle fünf neueren Interventionsstudien bei Frauen mit metastasiertem Brustkrebs konnten keinen Überlebensvorteil für die Behandlungsgruppe demonstrieren. Psychologische Interventionen scheinen also die Überlebenszeit nicht zu verlängern. Bei Frauen mit Brustkrebs im frühen Stadium gibt es zwei entsprechende Studien, deren Ergebnisse einander widersprechen: Eine fand einen Überlebensvorteil, die andere nicht. Die Studie mit positivem Ergebnis ist jedoch wegen ihrer Methode kritisiert worden. Zum aktuellen Zeitpunkt erscheint es insgesamt angebracht, psychische Faktoren als prognostische Indikatoren anstatt als kausale Risikofaktoren zu betrachten. Eine solche Interpretation des Forschungsfeldes befindet sich hinsichtlich der empirischen Evidenz auf der sicheren Seite und weckt weder bei Patienten noch in der Öffentlichkeit Hoffnungen, die die Psychotherapie nicht erfüllen kann. Davon unbenommen ist, dass psychoedukative Interventionen effektiv sind im Hinblick auf eine Verbesserung des emotionalen Befindens und der Lebensqualität (7 Kap. 8.1.3). Depression und Überlebenszeit bei koronarer Herzkrankheit. Bei Herzinfarktpatienten ist beim

Vorliegen einer Depression das Mortalitätsrisiko im weiteren Verlauf um den Faktor 2 erhöht. Auch wenn es mehrere plausible Mechanismen gibt, die einen kausalen Zusammenhang erklären könnten

336

Kapitel 10 · Förderung und Erhaltung von Gesundheit: Prävention

(7 Kap. 2.2.1), ist noch nicht geklärt, ob Depression ein kausaler Risikofaktor oder nur ein Risikoindikator ist. Die wenigen Interventionsstudien, die in diesem Feld durchgeführt wurden, erbrachten inkonsistente Ergebnisse.

10.6.4

10

Sozialberatung

Während das Gesundheitssystem sich in erster Linie an Menschen mit definierten Krankheiten richtet bzw. auf deren Behandlung, Prävention oder Rehabilitation ausgerichtet ist, gibt es darüber hinaus in vielen Fällen Hilfebedarf, in denen keine eigentliche Krankheit besteht, sondern Lebenskrisen, psychosoziale Konfliktkonstellationen oder sozioökonomische Problemstellungen. Entsprechend dem Sozialstaatsprinzip des Grundgesetzes hat die Gesellschaft auch eine Verpflichtung, in derartigen Fällen Hilfeleistungen anzubieten. Häufig sind die Übergänge zum Gesundheitssystem fließend, wie beispielsweise bei Sucht- und Drogenberatungsstellen oder bei Frühfördereinrichtungen und sozialpädiatrischen Zentren. In vielen Fällen medizinischer Behandlung können diese Beratungsstellen begleitend oder auch in der Nachsorge wichtige ergänzende Hilfen bieten. Vor diesem Hintergrund hat sich in den zurück liegenden Jahrzehnten ein breites und vielfältiges Netz an psychosozialen Beratungseinrichtungen etabliert. Psychosoziale Beratungsstellen werden zumeist von einem der so genannten Freien Wohlfahrtsbände (v.a. Caritas, Diakonie, Deutscher Paritätischer Wohlfahrtsverband/DPWV oder Arbeiterwohlfahrt/AWO) oder durch die Kommune getragen. Leistungen durch Erziehungsberatungsstellen, die insbesondere bei Erziehungsfragen und familiären Probleme zuständig sind, erfolgen derzeit in der Regel kostenlos und werden durch kommunale oder Landeszuwendungen refinanziert. Weitere Jugendhilfeleistungen (z. B. stationäre Jugendhilfe bzw. Heimunterbringung) kommen in Betracht, um eine drohende seelische Behinderung des Kindes/Jugendlichen zu verhüten, zu beheben oder bei bestehender Behinderung eine gesellschaftliche Teilhabe zu ermöglichen. Suchtberatungsstellen haben neben einem allgemein präventiven Auftrag – bei entsprechender

Qualifikation – auch eine wichtige Funktion bei der Einleitung von Entwöhnungsbehandlungen, der ambulanten Entwöhnungsbehandlung oder der Nachbehandlung nach stationärer Entwöhnungsbehandlung. Entsprechende Leistungen erfolgen als Reha-Leistungen zu Lasten von Kranken- oder Rentenversicherung. Reha-Servicestellen wurden mit Einführung des SGB IX im Jahr 2001 als gemeinsame Einrichtungen der Rehabilitationsträger geschaffen. Sie müssen flächendeckend vorgehalten werden und gemeinsam mit den Ratsuchenden klären, ob RehaBedarf (für Behinderte oder von Behinderung bedrohte chronisch kranke Menschen) besteht, mit dem zuständigen Reha-Träger die in Frage kommenden Leistungen abklären, bei der Einleitung eines Reha-Verfahrens mithelfen und auf eine enge Kooperation der Träger hinwirken (wenn gleichzeitig oder nacheinander Leistungen verschiedener Träger in Frage kommen), um einen zügigen RehaVerlauf sicherzustellen. Weitere Beratungsinstitutionen sind beispielsweise Kriseninterventionsdienste (Telefonseelsorge), Schwangerschaftskonfliktberatungsstellen (nach § 218 StGB), psychosoziale Krebsberatungsstellen (wie sie beispielsweise von der Deutschen Krebshilfe gefördert und unterstützt werden), sozialpsychiatrische Dienste oder Drogenberatungsstellen. Sie sind ebenfalls zumeist flächendeckend vorhanden und werden in der Regel durch die Kommunen oder Gebietskörperschaften in ihrer Tätigkeit unterstützt, einerseits durch finanzielle Zuschüsse, andererseits durch Vernetzungsangebote und die öffentliche Präsentation beispielsweise in regional herausgegebenen Beratungsführern. Die Arbeit von Selbsthilfegruppen und Selbsthilfekontaktstellen, d.h. Beratungsstellen zur Unterstützung von Selbsthilfegruppen, wird zudem nach einer speziellen Vorschrift im SGB V direkt durch Mittel der gesetzlichen Krankenkassen unterstützt (7 Kap. 11.2.2). Schulpsychologische Beratungsstellen sind entweder an einzelnen Schulen oder schulunabhängig in der Region etabliert. Ihre Aufgabe ist zumeist neben der individuellen Schullaufbahnberatung und einer entsprechenden Fachdiagnostik auch die Beratung und Unterstützung bei schulischen Konfliktfällen, häufig auch die Unterstützung

337 10.6 · Rehabilitation

von Lehrern oder Kollegien bei Problemfällen im schulischen System. Weitere gesellschaftliche Institutionen, wie die Gemeinden (Jugendamt, Sozialamt), die Bundesagentur für Arbeit (in ihren regionalen Dienststellen) oder Studentenwerke der Hochschulen, halten schließlich diverse Beratungsangebote bereit. Ihre Aufgabenstellung ist es, für Ratsuchende in ihrem jeweiligen Tätigkeitsfeld über vorhandene Leistungen zu informieren. Ferner helfen sie bei der Klärung, ob ein entsprechender Bedarf besteht, und weisen den Weg, um diese Leistung im Bedarfsfall auch zu erhalten. Einen umfassenden Überblick über Beratungsstellen in Deutschland, ihre Leistungen und Anschriften gibt der nach Themenfeldern und regional gegliederte Beratungsführer-online, der von der Deutschen Arbeitsgemeinschaft für Jugend- und Eheberatung (DAJEB) herausgegeben wird (www. dajeb.de). v Lernziele Medizinische Rehabilitation: Ziele, Bausteine, Erfolgskriterien, Problemfelder, Indikationen, Träger; primäre und sekundäre Abweichung; psychische Faktoren und Krankheitsverlauf: kausale vs. nicht kausale Zusammenhänge; Beratungsstellen.

Ì Vertiefen Belardi N, Akgün L, Gregor B, Neef R, Pütz T, Sonnen FR (2007) Beratung. Weinheim, Beltz (Einführung in Aufgaben, Inhalte und Ziele von psychosozialer Beratung; Darstellung der besonderen Aufgaben in unterschiedlichen Beratungsfeldern) Bengel J, Koch U (Hrsg) (2000) Grundlagen der Rehabilitationswissenschaften. Springer, Berlin (umfassende Einführung in die Rehabilitationsforschung) Faller H (2009) Erfolg psychologischer Interventionen – ein Review. In: Koch U, Weis J (Hrsg) Psychoonkologie. Jahrbuch der Medizinischen Psychologie 22:189-198 (Übersicht über den aktuellen Stand der Forschung zu psychosozialen Einflüssen auf den Krankheitsverlauf bei Krebs)

10

11 11 Förderung und Erhaltung von Gesundheit: Maßnahmen 11.1 Gesundheitserziehung und Gesundheitsförderung

– 338

11.2 Rehabilitation, Selbsthilfe und Pflege

– 342

> > Einleitung

funden, weil sie eher negativ orientiert (Verhinderung von Krankheiten) und nicht breit genug angelegt sei. Man versuchte deshalb, Schutzfaktoren der Gesundheit zu finden, die nicht nur auf spezifische Risikofaktoren wirken, sondern allgemein und unspezifisch die Gesundheit fördern. Solche Schutzfaktoren, die positiv definiert sind, sind beispielsweise gesunde Ernährung und körperliche Aktivität. Unter Gesundheitsförderung versteht man alle Aktivitäten zur Verbesserung und Stärkung der Gesundheit. Gesundheit ist positiv definiert und betont die individuellen und sozialen Ressourcen, nicht nur die Abwesenheit von Krankheit (z. B. die WHO-Definition der Gesundheit als umfassendes Wohlbefinden, 7 Kap. 1.1.2). Zu den Ressourcen gehören auf individueller Ebene die Entwicklung eines gesunden Lebensstils und von Stressbewältigungskompetenzen, auf gesellschaftlicher Ebene die Herstellung gesundheitsförderlicher Lebensbedingungen (z. B. Gesunde-Städte-Programm der WHO). Darüber hinaus nennt die WHO als Ziel der Gesundheitsförderung die weitgehende Selbstbestimmung des Individuums über seine Gesundheit. Gesundheitsförderung und Prävention verfolgen letztlich dieselben Ziele und sollten nicht gegeneinander ausgespielt werden.

Gesundheitsbildung und Gesundheitsförderung in Schulen, Betrieben und Gemeinden sind gesamtgesellschaftliche Aufgaben, bei denen auch Ärzte eine wichtige Rolle übernehmen. Einen großen Beitrag, der komplementär zur medizinischen Versorgung zu sehen ist, leisten auch Selbsthilfegruppen, in denen sich chronisch Kranke zusammenschließen, um sich gegenseitig bei der Krankheitsbewältigung zu unterstützen. Selbst bei alten, pflegebedürftigen Menschen ist es primäres Ziel, die noch vorhandenen Ressourcen zu fördern. Eine aktivierende Pflege soll den Zeitpunkt, an dem der Betroffene vollständig von der Hilfe anderer abhängig wird, möglichst weit hinausschieben

11.1

Gesundheitserziehung und Gesundheitsförderung

11.1.1

Gesundheitsförderung

Die primäre Prävention orientiert sich im Wesentlichen am Risikofaktorenmodell. Ihr Ziel ist es, Risikofaktoren für Krankheiten abzubauen. Obwohl die Vermeidung von Risikofaktoren von zentraler Wichtigkeit ist, hat diese Vorgehensweise Kritik ge-

339 11.1 · Gesundheitserziehung und Gesundheitsförderung

! Prävention ist gezielte Verhütung bestimmter Krankheiten. Gesundheitsförderung ist generelle Stärkung der Gesundheitsressourcen durch Verbesserung des Gesundheitsverhaltens, der Gesundheitskompetenz und der gesundheitsrelevanten Lebensbedingungen.

Im Kontext der Gesundheitsförderung trifft man auf einige miteinander verwandte Begriffe. Gesundheitsbildung beinhaltet alle Maßnahmen (Aufklärung, Beratung, Training, Schulung), die unter Einsatz erwachsenenpädagogischer Techniken und/ oder psychologischer Methoden durchgeführt werden, um durch Information, Motivation und Schulung gesundheits- und krankheitsbezogene Einstellungen und Verhaltensweisen positiv zu beeinflussen. Gesundheitserziehung betont den pädagogischen Aspekt. Sie betrifft insbesondere die Vermittlung von Wissen und Kompetenzen an Kinder und Jugendliche im Rahmen der Schulbildung. Gegenüber Erwachsenen kann sie leicht einen paternalistischen Beigeschmack bekommen. Gesundheitsaufklärung bezieht sich im Wesentlichen auf die Informationsvermittlung (z. B. Vorträge, Broschüren, neue Medien). Wichtige Informationsquellen sind die vom Robert-Koch-Institut herausgegebene Gesundheitsberichtserstattung des Bunds sowie die von der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung publizierten Berichte. Gesundheitsberatung findet eher im persönlichen Gespräch statt (7 Kap. 8.1.2). Geht es um das Einüben neuer Verhaltensweisen, wird auch von Gesundheitstraining oder Gesundheitsschulung gesprochen.

11.1.2

Gesundheitsförderung in Organisationen

Träger und Initiatoren der Gesundheitsförderung können unterschiedliche Institutionen sein: Schulen, Erwachsenenbildungseinrichtungen, Krankenversicherungen, Ministerien. Zielgruppen sind Einzelpersonen ebenso wie Gruppen, Gemeinden, Regionen oder die gesamte Bevölkerung. Umfassende gemeindeorientierte Interventionen, die z. B. junge Menschen in ihrer Lebenswelt ansprechen (Setting-Ansatz), sind wirksamer als reine Medienkampagnen.

11

Kindergarten und Schule. Der Vorteil von Gesundheitsförderung in der Schule liegt darin, dass Kinder aller sozialen Schichten über einen Zeitraum von 12 bis 13 Jahren erreicht werden können. Kinder und Eltern sind wichtige Adressaten, weil Einstellungen schon früh verfestigt werden. Beispiel: regelmäßige Zahnpflege zur Kariesprophylaxe. Durch ein intensives Präventionsprogramm in den Schulen rückte Deutschland in Bezug auf die Zahngesundheit von einem mittleren auf einen Spitzenplatz in Europa vor. Einer der großen primärpräventiven Erfolge der Medizin, die Bekämpfung der Infektionskrankheiten, wäre ohne Schutzimpfungen nicht möglich gewesen. Umso wichtiger ist es, in Kindergarten und Schule die Impfmotivation zu stärken und unangemessenen Befürchtungen durch Information zu begegnen. Themen für Schulkinder und Jugendliche sind gesunde Ernährung (Vorbeugung von Übergewicht und Essstörungen), Sexualität (Empfängnisverhütung, sexuell übertragbare Krankheiten) und Verkehrssicherheit (sicherer Schulweg). Programme zur Suchtprävention in der Schule sollten interaktiv angelegt sein (Mitwirkung der Teilnehmer), d. h. nicht nur Information vermitteln, sondern auch Verhaltenstrainings zur Stärkung der sozialen Kompetenz (Konfliktlösungsfähigkeit) und Stressbewältigung enthalten. Auf struktureller Ebene sind Angebote gesunder Ernährung in der Schulmensa, Integration sportlicher Aktivität in den Unterricht sowie von Gesundheitserziehung in den Lehrplan zu nennen. Lehrer sind wichtige Multiplikatoren, weil sie direkten Kontakt zu den Jugendlichen haben und aufgrund ihrer Ausbildung in der Lage sind, gesundheitsrelevantes Wissen und Verhalten zu vermitteln. Betriebe. Betriebliche Gesundheitsförderung hat

den Vorteil, Menschen in ihrer Alltagsumgebung anzusprechen, ohne dass sie selbst eine Einrichtung (z. B. eine Arztpraxis) aufsuchen müssen. Die Einführung von Sicherheitsstandards am Arbeitsplatz zur Vermeidung von Arbeitsunfällen und die Verringerung von Schadstoffexposition sind wichtige strukturelle präventive Maßnahmen. Ebenfalls auf struktureller Ebene sind Rauchverbote am Arbeitsplatz und das Angebot gesunder Kost in der Kantine angesiedelt. Hinzu kommen Verbesserungen der Arbeitsorganisation, um den Beschäftigten mög-

340

Kapitel 11 · Förderung und Erhaltung von Gesundheit: Maßnahmen

lichst viel Selbstbestimmung zu ermöglichen. Hier liegen die Aufgaben der Organisations- und Personalentwicklung. Zur individuellen Gesundheitsförderung bieten manche Betriebe Kurse zur Stressbewältigung, Hilfen zur Konfliktlösung bei Mobbing, Nichtrauchertraining, Suchtberatung oder Programme zur Förderung körperlicher Aktivität an. Für deren Erfolg ist die Beteiligung des Managements wie auch der Beschäftigten wichtig (Arbeitsgruppen »Gesundheit« oder »Gesundheitszirkel«). Die Unternehmen versprechen sich von Programmen zur Gesundheitsförderung weniger krankheitsbedingte Fehlzeiten, mehr Produktivität und ein besseres Image. Ob diese Effekte generell auch eintreten, lässt sich zur Zeit noch nicht sagen, weil entsprechende Daten weitgehend fehlen. Allerdings gibt es erste Hinweise, dass derartige Programme oder

auch eine partizipative Organisationsentwicklung (Verbesserung der Arbeitsbedingungen unter Mitwirkung der Betriebsangehörigen) zu einer Verminderung des Krankenstands führen, so dass sich die Investition in betriebliche Gesundheitsförderung für die Betriebe lohnt.

11.1.3

Gesundheitsförderung in der Kommune

Gemeindeorientierte Programme richten sich an die Bewohner einer Stadt. Damit diese erfolgreich sind, müssen viele Institutionen und Organisationen mitwirken. Insbesondere solche Personen, die aufgrund ihrer Position und ihres Aufgabenbereichs mit vielen Menschen Kontakt haben und Autorität genießen (Multiplikatoren), müssen einbezogen werden. Zu-

Klinik

Bündnis gegen Depression

11

Ein sehr erfolgreiches gemeindebasiertes Programm zur Gesundheitsförderung und Prävention ist das »Nürnberger Bündnis gegen Depression« (www.buendnis-depression.de). Ziel dieses Bündnisses war und ist es, die Versorgungs- und Lebenssituation depressiver Menschen zu verbessern. Eine Depression wird noch immer tabuisiert. Die Betroffenen halten aus Angst vor Stigmatisierung ihre Erkrankung geheim und ziehen sich aus ihrem sozialen Umfeld zurück. Ärzte fragen selten nach den typischen Symptomen, mit der Folge, dass die Störung selten diagnostiziert und noch seltener adäquat behandelt wird. Deshalb musste zunächst ein öffentliches Bewusstsein für die Krankheit geschaffen und das Thema enttabuisiert werden, etwa durch Kinospots, Plakate, Vorträge, Medienberichte und Aktionstage. Zum anderen wurden über zwei Jahre hinweg Menschen aus medizinischen und sozialen Berufen zum Thema Depression weiterqualifiziert, damit zukünftig die Erkrankung besser erkannt und erfolgreich behandelt werden kann. Es wurde ein Kooperationsnetzwerk von Ärzten, Medien, Lehrern, Altenpflegekräften und anderen an der Versorgung depressiver Menschen beteiligter Partner geknüpft. Haus-

ärzte wurden in Seminaren über verschiedene Therapien informiert, Pfarrern wurde erklärt, wie sie mit Suizidgefährdeten umgehen können, Lehrer erfuhren, wie das Thema Depression im Unterricht aufgegriffen werden kann. Ziel war es, dass sowohl die Betroffenen wie auch die professionellen Berater und Helfer offener mit der Krankheit Depression umgehen. Ärzte sollten beispielsweise vermehrt darauf achten, ob Patienten an einer Depression leiden, weniger Pseudodiagnosen, wie Burn-out-Syndrom oder chronisches Erschöpfungssyndrom, stellen und ihre Kenntnisse zu Diagnostik und Therapie depressiver Erkrankungen verbessern. Ferner erstellte das Nürnberger Bündnis Informationsmaterialien für Patienten und Angehörige, richtete spezielle Hilfsangebote für Menschen nach Suizidversuch ein und leistete Unterstützung bei der Gründung von Selbsthilfe- und Angehörigengruppen. Durch dieses intensive, auf vielen Ebenen ansetzende Programm konnte während der Laufzeit die Suizidrate um 25% gesenkt werden, und zwar verglichen sowohl mit dem Vorjahr als auch gegenüber einer Kontrollregion, in der ein solches Bündnis noch nicht etabliert worden war. Infolgedessen gibt es inzwischen in vielen deutschen Städten ein Bündnis gegen Depression.

341 11.1 · Gesundheitserziehung und Gesundheitsförderung

dem muss ein hoher organisatorischer Aufwand betrieben werden. Sehr erfolgreich hinsichtlich der Senkung des Suizidrisikos bei Depression war das Nürnberger Bündnis gegen Depression.

11.1.4

!

Unterschiedliche Wirksamkeit struktureller vs. personaler Gesundheitsförderung

Strukturelle Gesundheitsförderung setzt an den gesellschaftlichen Strukturen und der ökologischen Umwelt an, personale Gesundheitsförderung am Verhalten des einzelnen Menschen.

Individuelle Verhaltensänderungen sind sehr viel schwerer zu bewerkstelligen als strukturelle Maßnahmen. Strukturelle Maßnahmen erleichtern das individuelle Handeln, indem sie förderliche äußere Rahmenbedingungen setzen. Beispiele für strukturelle Maßnahmen: gesunde Trinkwasserversorgung, angemessene Wohnverhältnisse, gesunde Umwelt, medizinische Versorgung, Werbeverbot für Tabak, Tabaksteuer, Verbot von Alkoholverkauf an Jugendliche, Jodierung von Speisesalz zur Prophylaxe von Schilddrüsenerkrankungen, Fluoridierung von Zahncremes oder Speisesalz zur Kariesprophylaxe usw. Eine der wirksamsten Maßnahmen zur Gesundheitsförderung und Prävention war die Einführung der Gurtpflicht beim Autofahren. Erst vor kurzem eingeführte strukturelle Maßnahmen sind Rauchverbote in Restaurants, öffentlichen Gebäuden, Schulen und Krankenhäusern. Positive Effekte von Rauchverboten auf die Inzidenz von HerzKreislauf-Erkrankungen zeigen sich schon in den USA. Setting-Ansatz. Reine Aufklärungskampagnen in

den Medien gelten heute als nicht mehr zeitgemäß, weil ihre Erfolge gering und nicht nachhaltig sind. Information muss sich in Verhalten umsetzen. Verhaltensänderungen werden vor allem dann erleichtert, wenn Menschen in ihrer jeweiligen Lebenswelt angesprochen werden (Setting-Ansatz). Dann können die im jeweiligen Kontext herrschenden Barrieren gegen ein Gesundheitsverhalten berücksichtigt werden. Beispiele für erfolgreiche Kampagnen mit Setting-

11

und Kontextbezug: Kampagne zum Sicherheitsgurt; HIV-Kampagne »Gib AIDS keine Chance«. Soziales Marketing. Um Wissen, Einstellungen

und Verhalten in der Bevölkerung zu beeinflussen, werden moderne Marketingstrategien genutzt, wie z. B. Kommunikation in den Massenmedien. Ein erfolgreiches Beispiel hierfür ist die Kampagne »Gib AIDS keine Chance« der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung. Durch eine große Zahl von auf unterschiedlichen Ebenen ansetzenden Maßnahmen, die auf die jeweilige Zielgruppe zugeschnitten waren (z. B. Plakate, Fernsehspots, Broschüren, Telefonberatung für die Allgemeinbevölkerung; persönliche Beratung in AIDS-Beratungsstellen und Gesundheitsämtern für Risikogruppen), ließ sich das präventive Verhalten (Kondombenutzung) und infolgedessen auch die Rate der HIV-Neuinfektionen günstig beeinflussen. Der massenmediale Ansatz wurde mit dem SettingAnsatz kombiniert: Risikogruppen wie z. B. homosexuelle Männer oder i.v.-Drogenabhängige wurden in ihrer Lebenswelt angesprochen, um ihnen Präventionsmöglichkeiten zu vermitteln (Verfügbarmachen von Kondomen und sterilen Spritzenbestecken), Allerdings konnte man in den letzten Jahren einen Rückgang in der Reichweite der Informationsmaßnahmen beobachten, der sich auch negativ im präventiven Verhalten niederschlug. Die Kondombenutzung bei sexuellen Kontakten lässt wieder nach, insbesondere unter homosexuellen Männern.

11.1.5

Ethische und ökonomische Probleme der Prävention

Da Prävention eine sinnvolle Strategie ist, wird gefordert, mehr Mittel für präventive Maßnahmen zur Verfügung zu stellen. Andererseits gibt es bisher erst wenige Präventionsprogramme, deren Wirksamkeit nachgewiesen ist. Entweder fehlt die Evidenz aus methodisch guten Studien, oder entsprechende Studien haben widersprüchliche oder negative Ergebnisse erbracht. Vor diesem Hintergrund lässt sich die politische Forderung nach mehr Prävention nicht immer ausreichend begründen. Es besteht im Bereich präventiver Maßnahmen im Gesundheits-

342

Kapitel 11 · Förderung und Erhaltung von Gesundheit: Maßnahmen

wesen vielmehr ein großer Forschungs- und Ent-

11.2

Rehabilitation, Selbsthilfe und Pflege

11.2.1

Rehabilitationseinrichtungen und -konzepte

wicklungsbedarf.

11

Ein weiteres Problem im Spannungsfeld von Ethik und Ökonomie ist die Entscheidung, in welchem Bereich die knappen Mittel eingesetzt werden sollen (Priorisierung der Ressourcenallokation). Will man die Mittel eher der Gesamtbevölkerung zugute kommen lassen, mit der Gefahr, viel Aufwand für wenig Ertrag zu betreiben? Oder will man die Maßnahmen auf Risikogruppen fokussieren, z. B. auf Menschen mit erhöhtem Blutdruck oder Übergewicht, so dass die Erfolgsaussichten besser sind, jedoch nur eine Teilgruppe der Bevölkerung in den Genuss von Präventionsmaßnahmen kommt? Zwar würden sich durch den bevölkerungsbezogenen Ansatz insgesamt viel größere Effekte erzielen lassen als durch den Risikogruppenansatz. Ersterer ist aber schwerer durchzuführen, letzterer leichter zu vermitteln (7 Kap. 10.1.1). Ein weiteres ethisches Problem kann entstehen, wenn Menschen diskriminiert werden, weil sie sich nicht ausreichend um die Erhaltung ihrer Gesundheit bemühen. Zwar ist es richtig, dass ein großer Teil der Verantwortlichkeit für die eigene Gesundheit beim Individuum liegt. Gleichwohl würde eine Gesundheitspolitik totalitäre Züge annehmen, wenn sie dem Einzelnen vorschreiben würde, wie er zu leben hat. Alle Maßnahmen zur Gesundheitsförderung und Prävention müssen deshalb das Recht des einzelnen Menschen respektieren, sein Leben selbst zu gestalten. v Lernziele Gesundheitsförderung vs. Prävention, betriebliche Gesundheitsförderung, strukturelle vs. personale Gesundheitsförderung, Setting-Ansatz.

Ì Vertiefen Naidoo J, Wills J (2003) Lehrbuch der Gesundheitsförderung. Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung, Köln (systematischer Überblick zu Grundlagen und Umsetzung von Prävention und Gesundheitsförderung mit zahlreichen Praxisbeispielen und Projektdarstellungen)

Das verhältnismäßig stark ausgebaute Rehabilitationswesen in Deutschland leitet sich aus dem im § 10 Sozialgesetzbuch (SGB) V festgelegten Auftrag ab: »Wer körperlich, geistig oder seelisch behindert ist oder wem eine solche Behinderung droht, hat unabhängig von der Ursache ein Recht auf Hilfe, die notwendig ist, um 1. die Behinderung abzuwenden, zu beseitigen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern, 2. ihm einen nach seinen Neigungen und Fähigkeiten entsprechenden Platz in der Gemeinschaft, insbesondere im Arbeitsleben, zu sichern.« Wichtig ist dabei einerseits, dass von Behinderung bedrohte Menschen (insbesondere chronisch Kranke) den Behinderten gleichgestellt sind (und damit zur Gruppe der Reha-Anspruchsberechtigten zählen) und andererseits der finale Charakter, d. h., dass alle Leistungen auf die weitgehende Integration bzw. gesellschaftliche Partizipation/Teilhabe der Rehabilitanden gerichtet sein müssen. Versorgungskontinuität. Die Umsetzung dieses

weitgehenden Anspruchs im Rahmen des gegliederten Systems des deutschen sozialen Sicherungssystems, das unterschiedlichen Trägern unterschiedliche Aufgaben zuweist (7 Kap. 9.3.2), gestaltet sich nicht ganz problemlos. Rehabilitationsleistungen, die sich nicht immer von kurativen Leistungen trennen lassen und auch zahlreiche präventive Momente beinhalten (7 Kap. 10.5 und 10.6), erfordern eine hohe Kontinuität in der Versorgung und oft auch das integrierte Zusammenwirken verschiedener Leistungen (z. B. medizinische, soziale und berufsorientierte Leistungen), um dem umfassenden Anspruch der Teilhabeorientierung gerecht zu werden. Das 2001 verabschiedete Sozialgesetzbuch IX (»Rehabilitation und Teilhabe«) verfolgte in erster Linie das Ziel, im Bereich der Rehabilitation die strukturelle Vernetzung der Leistungsträger zu erreichen. Man wollte damit eine verbesserte Integration und

343 11.2 · Rehabilitation, Selbsthilfe und Pflege

kontinuierliche Fortsetzung der Leistungen erreichen. Neben den erwähnten Reha-Servicestellen (7 Kap. 10.6.4) gehören zu den Vorschriften enge Fristen für die Bearbeitung von Reha-Anträgen, erweiterte Vorleistungsregelungen, die Verpflichtung der Träger zur engen Zusammenarbeit und zur Abstimmung von Anforderungen an Leistungserbringer (Reha-Kliniken) und Rehabilitationsabläufe sowie eine Ausweitung zahlreicher Rechte der RehaAntragsteller. Formen von Rehabilitationseinrichtungen 4 Medizinische Rehabilitationsleistungen, insbesondere bei Rehabilitanden mit chronischen Krankheiten, werden in Rehabilitationskliniken erbracht, die zumeist auf bestimmte Diagnosegruppen spezialisiert sind (z. B. für orthopädische Erkrankungen, Suchttherapie). 4 Berufliche Rehabilitationsleistungen werden in Berufsförderungswerken (v.a. Umschulung, Förderkurse) und Berufsbildungswerken (v.a. Erstausbildung bei körperlich oder seelisch behinderten Jugendlichen) erbracht, traditionell v.a. stationär bei internatsmäßiger Unterbringung. 4 Schulisch-pädagogische Leistungen werden in Frühfördereinrichtungen, Schulen für körperlich, geistig oder seelisch Behinderte, Sonderkindergärten oder speziellen Berufsschulen erbracht. 4 Soziale Rehabilitationsleistungen werden in Wohnheimen, Übergangsheimen oder als Hilfen zur Wiedereingliederung/Übergangsgelder o.Ä. erbracht. 4 Daneben gibt es noch zahlreiche ergänzende Leistungen zur Rehabilitation, wie Rehabilitationssport, Arbeitsassistenz, Hilfen zur Arbeitsplatz(um)gestaltung, technische Hilfen und Verständigungshilfen.

Übersichten über die verschiedenen Rehabilitationsangebote und -einrichtungen bieten die von der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation herausgegebenen Wegweiser (www.bar-frankfurt.de).

11

Rehabilitationskonzepte. Die Rehabilitationskon-

zepte sehen zunächst eine sorgfältige Erhebung der Ausgangssituation vor, unter dem Blickwinkel von Funktions- und Integrationsproblemen und Rehabilitationszielen. Vor diesem Hintergrund wird gemeinsam mit dem Rehabilitanden ein umfassender Rehabilitationsplan erstellt, der im Rahmen der Einrichtung zu bearbeiten ist. Dabei steht – am Beispiel der medizinischen Rehabilitation – häufig die Patientenschulung als Hilfe zur angemessenen Umgang mit der Erkrankung und zur Bewältigung der Krankheitsfolgen sowie zur optimalen gesellschaftlichen Teilhabe im Mittelpunkt (7 Kap. 8.1.3). Je nach Grunderkrankung und individueller Rehabilitationsdiagnostik und -zielsetzung kommen weitere Behandlungsbausteine hinzu, wie Physiotherapie, berufsorientierte Maßnahmen, Ergotherapie oder Neuropsychologie (7 Kap. 10.6.1). Gemeindenahe Versorgung. Speziell im psychiatri-

schen Bereich hat sich in den vergangenen 30 Jahren das Konzept der gemeindenahen Versorgung mit dem Ziel etabliert, Bezüge des Rehabilitanden zum gewohnten Lebensumfeld möglichst wenig zu unterbrechen und die Wiedereingliederung dadurch optimal vorzubereiten. Teilstationäre und komplementäre Dienste (sozialpsychiatrische Dienste mit Tagesstätten, Wohngruppen für psychisch Kranke u. a.) sowie regionale Bezüge von psychiatrischen Kliniken (»Sektorisierung« von Großkrankenhäusern oder kleine psychiatrische Abteilungen an regionalen Allgemeinkrankenhäusern) sollen es erlauben, unvermeidbare stationäre Aufenthalte sehr knapp zu bemessen, damit soziale Bindungen an die Lebenswelt des Patienten nicht unterbrochen werden. In gleicher Weise wird auch in anderen Rehabilitationssektoren das Prinzip der gemeindenahen Versorgung als immer vordringlicher angesehen, weil es eine wichtige Voraussetzung darstellt, um Integration und Partizipation zu erreichen (z. B. ambulante Rehabilitation). Um die Behandlungs- und Reha-Einrichtungen regional bedarfsgerecht aufeinander abzustimmen, werden immer häufiger regionale Gesundheitsund Pflegekonferenzen ausgerichtet. Sie werden gelegentlich vom regionalen öffentlichen Gesundheitsdienst organisiert, sind letztlich aber als freiwillige Möglichkeiten zur Kooperation und Koordination anzusehen.

344

Kapitel 11 · Förderung und Erhaltung von Gesundheit: Maßnahmen

Beratungsangebote. Der Beratung chronisch Kranker kommt eine immer stärkere Bedeutung zu. Eine wichtige Rolle spielen dabei die beteiligten Ärzte (7 Kap. 8.1.1), ggf. unterstützt durch weitere Institutionen, wie Reha-Servicestellen oder den öffentlichen Gesundheitsdienst, aber auch Beratungsangebote von Krankenkassen.

11.2.2

11

Selbsthilfegruppen und -organisationen

Zwischen dem natürlichen sozialen Netz (z. B. der Familie) einerseits und professionellen Helfern andererseits sind Selbsthilfegruppen angesiedelt. Dies sind Zusammenschlüsse von Betroffenen, die sich freiwillig regelmäßig, meist einmal pro Woche, zum gemeinsamen Gespräch treffen (z. B. Anonyme Alkoholiker). Die Gesprächsgruppe wird von einem Betroffenen geleitet. Alle Gesprächsteilnehmer sind aber gleichberechtigt. Ziel der Selbsthilfegruppe ist vor allem die Bewältigung der Krankheit und ihrer psychischen und sozialen Folgen. Dieses Ziel wird dadurch erreicht, dass die Mitglieder ihren Informationsstand erhöhen und sich gegenseitig emotional unterstützen. Viele informelle Selbsthilfegruppen und erst recht die stärker formalisierten Selbsthilfeorganisationen übernehmen Aufgaben der Öffentlichkeitsarbeit und Interessenvertretung gegenüber professionellen Institutionen des Gesundheitssystems und der Politik. In der jüngsten Zeit werden zunehmend Vertreter der Interessen der Betroffenen in Entscheidungsprozesse des Gesundheitswesens einbezogen. Diese Patientenvertreter rekrutieren sich aus den Selbsthilfeorganisationen. Auch wenn Selbsthilfegruppen meist ohne professionelle Experten arbeiten, ziehen sie doch bei Bedarf auch Ärzte, Psychologen oder Sozialarbeiter als Berater hinzu. Selbsthilfegruppen können als Partner der Ärzte verstanden werden. Sie fördern den Kompetenzerwerb ihrer Mitglieder und machen den Betroffenen zu einem Experten in eigener Sache, der in der Arzt-Patient-Beziehung ein gleichberechtigter Partner sein kann und das Gesundheitssystem gezielter und sachgerechter in Anspruch nimmt. Vor diesem Hintergrund ist davon auszugehen, dass durch Selbsthilfegruppen auch eine Kos-

tenersparnis für das Gesundheitssystem erreicht wird.

11.2.3

Pflege

Pflegetätigkeiten. Als berufliche Tätigkeit lässt

sich Pflege allgemein in drei Berufsfelder untergliedern: Kinderkrankenpflege, Krankenpflege und Altenpflege. Kinderkrankenpflege umfasst die Versorgung von gesunden Neugeborenen bis hin zu schwerkranken Kindern und Jugendlichen. Die Tätigkeit berücksichtigt in besonderem Maße die psychische, körperliche und soziale Entwicklung von der Geburt bis ins Jugendalter. Krankenpflege bezieht sich auf die Begleitung bzw. Pflege von (zumeist) erwachsenen Patienten. Dazu zählt zum einen die Unterstützung der medizinischen Behandlung im Krankheitsfall. Zum anderen fördert sie die Bewältigung von wichtigen Alltagsaktivitäten, zu denen die Betroffenen vorübergehend oder längerfristig nicht in der Lage sind. Altenpflege richtet sich auf die Versorgung pflegebedürftiger älterer Menschen, die zumeist an mehreren chronischen Krankheiten gleichzeitig leiden (Multimorbidität). Neben verschiedenen körperlichen Erkrankungen (z. B. Herzinsuffizienz, Arthrose, Hypertonie) kommt den psychischen Erkrankungen, insbesondere Demenz und Depression, eine besondere Bedeutung in der pflegerischen Versorgung zu. Grund- und Behandlungspflege. Pflegeleistungen

lassen sich unabhängig von den genannten Berufsfeldern in zwei Gruppen einteilen. Grundpflege umfasst alle Versorgungs- und Unterstützungsleistungen, die sich auf die Bewältigung von alltäglichen Aktivitäten (s. u.) der betroffenen Personen beziehen. Behandlungspflege beinhaltet alle pflegerischen Leistungen, die sich auf die konkrete medizinische Versorgung beziehen (Medikamenteneinnahme, Wundversorgung etc.). Soziale Pflegeversicherung. Aufgrund der Verän-

derungen in der Bevölkerungsstruktur in Deutschland mit einem steigenden Anteil älterer Menschen an der Gesamtbevölkerung ist mit einem zunehmenden Anteil pflegebedürftiger älterer Menschen

345 11.2 · Rehabilitation, Selbsthilfe und Pflege

zu rechnen. Im Jahre 1994 wurde deshalb die gesetzliche Pflegeversicherung als fünfte Säule des sozialen Sicherungssystems verabschiedet (SGB XI). Drei Zielsetzungen wurden besonders hervorgehoben: Etablierung einer bundeseinheitlichen Pflegeinfrastruktur, um eine ambulante und stationäre Versorgung auf hohem Qualitätsniveau zu gewährleisten; Förderung der häuslichen Pflege und der Pflegebereitschaft der Angehörigen und finanzielle Entlastung der bis dato zuständigen Sozialhilfeträger. Pflegebedarf. Ob ein Anspruch auf Pflegeleistun-

gen besteht, prüft der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) bzw. der privaten Pflegekassen (Medicproof) durch eine Begutachtung mit einer anschließenden Einstufung nach dem Grad der Pflegebedürftigkeit. Nach SGB XI ist Pflegebedürftigkeit gegeben, wenn eine Person wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für Verrichtungen und Alltagsaktivitäten auf Dauer, voraussichtlich aber für mindestens sechs Monate, in erheblichem Maße Hilfe benötigt.

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der Ernährung oder der Mobilität täglich rund um die Uhr, auch nachts, der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen.

Bei Vorliegen von Pflegebedürftigkeit hat der Betroffene die Wahl zwischen einer Sachleistung, womit eine häusliche Pflegehilfe durch eine geeignete Pflegekraft gemeint ist, dem Pflegegeld, womit der Betroffene selbst für die Sicherstellung seines Pflege- und Versorgungsbedarfs aufkommen muss, oder einer Kombination aus beiden. Pflegeziel. Die Förderung der Selbstständigkeit

und Unabhängigkeit ist das übergeordnete Ziel der Pflege eines kranken bzw. pflegebedürftigen Menschen, wobei dieser angeleitet und unterstützt werden soll, seine eigenen Ressourcen zu aktivieren. Aktivitäten des täglichen Lebens. Von zentraler

Pflegestufen Für die Festlegung des Umfangs von pflegerischen Leistungen im Einzelfall wurden unterschiedliche Pflegestufen definiert. 4 Pflegestufe I (erheblich Pflegebedürftige) gilt für Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität für wenigstens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen mindestens einmal täglich der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. 4 Pflegestufe II (Schwerpflegebedürftige) gilt für Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. 4 Pflegestufe III (Schwerstpflegebedürftige) gilt für Personen, die bei der Körperpflege, 6

Bedeutung für die Einschätzung der Einschränkungen im Alltag sind verschiedene Aktivitäten des täglichen Lebens (ATL, engl. activities of daily living, ADL), die sich auf vier Lebensbereiche beziehen: Aktivitäten des täglichen Lebens 4 Körperpflege: z. B. Waschen, Duschen, Baden, Zahnpflege, 4 Ernährung: z. B. mundgerechtes Zubereiten oder Aufnahme der Nahrung, 4 Mobilität: z. B. selbstständiges Aufstehen und Zu-Bett-Gehen, An- und Auskleiden, 4 hauswirtschaftliche Versorgung: z. B. Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen.

Pflegequalität. Ca. 2/3 aller Pflegebedürftigen

werden zu Hause versorgt, meist durch Angehörige, teilweise unterstützt durch ambulante Pflegedienste und Sozialstationen, nur 1/3 in Pflegeeinrichtungen (Pflegeheim, Hospiz; 7 Kap. 8.7.1). Ein zentrales Ziel aller ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen ist die Entwicklung und Sicherung einer hohen Pflegequalität. Kernelemente der Pflegequalität sind

346

Kapitel 11 · Förderung und Erhaltung von Gesundheit: Maßnahmen

Entwicklung und Einführung moderner Pflegeund Betreuungskonzepte, Aus-, Fort- und Weiterbildungen von Pflege(fach)kräften sowie optimale alters- und behindertengerechte Wohnbedingungen. Wichtig für die angemessene Versorgung Betroffener ist zudem die Vernetzung aller im Einzelfall beteiligten Gesundheits- und Versorgungseinrichtungen im Rahmen von Pflegeüberleitungen (vom Krankenhaus organisierte pflegerische Nachsorge) und Disease-Management-Programmen. Schnittstellenprobleme im Übergang von einer Institution zur nächsten (z. B. vom Krankenhaus in ein Pflegeheim) werden durch eine intensivere interdisziplinäre Zusammenarbeit aller Beteiligten (Patienten, Ärzte, Angehörige, Soziale Dienste, Pflegekräfte etc.) vermieden (Pflegekonferenzen). Belastungsaspekte. Pflegetätigkeiten können für

11

professionelle Pflegekräfte ebenso wie für pflegende Angehörige zu psychischen und körperlichen Belastungen führen. Ursachen im professionellen Pflegebereich werden insbesondere im hohen Zeitdruck sowie einer als unzureichend erlebten Personalausstattung gesehen. Pflegende Angehörige, meist Frauen, sind vor allem durch die ständige Hilfeleistung sowie eine mögliche Doppelbelastung durch die zusätzliche Versorgung der eigenen Familie und Kinder beeinträchtigt. Eine mögliche Folge dauerhafter Überlastung bei Pflegepersonen ist das sog. Burn-out-Syndrom (7 Kap. 5.2.5). v Lernziele Rehabilitationsleistungen, gemeindenahe Versorgung, Selbsthilfegruppen, Aktivitäten des täglichen Lebens.

Ì Vertiefen Trojan A (2003) Der Patient im Versorgungsgeschehen: Laienpotential und Gesundheitsselbsthilfe. In: Schwartz FW, Badura B, Busse R, Leidl R, Raspe H, Siegrist J, Walter U (Hrsg.) Das Public Health-Buch. 2. Aufl. Urban & Fischer, München, S 321–333 (gute Einführung in Wirkungsweise und Effekte von Selbsthilfegruppen)

A Anhang A1

Literaturverzeichnis

A2

Sachverzeichnis

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A1 Literaturverzeichnis Althaus D, Stefanek J, Hasford J, Hegerl U (2002) Wissensstand und Einstellungen der Allgemeinbevölkerung zu Symptomen, Ursachen und Behandlungsmöglichkeiten depressiver Erkrankungen. Nervenarzt 73: 659–664 Ambady N, LaPlante D, Nguyen T, Rosenthal R, Chaumeton N, Levinson W (2002) Surgeons’ tone of voice: A clue to malpractice history. Surgery 132: 5–9 Anderson CA, Shibuya A, Ihori N, Swing EL, Bushman BJ, Sakamoto A, Rothstein HR, Saleem (2010) Violent video game effects on aggression, empathy, and prosocial behavior in Eastern and Western countries: A meta-analytic review. Psychological Bulletin 136: 151-173 Arnow BA (2004) Relationships between childhood maltreatment, adult health and psychiatric outcomes, and medical utilization. Journal of Clinical Psychiatry 65: 10–15 Aschenbrenner A, Härter M, Reuter K, Bengel J (2003) Prädiktoren für psychische Beeinträchtigungen und Störungen bei Patienten mit Tumorerkrankungen – Ein systematischer Überblick empirischer Studien. Zeitschrift für Medizinische Psychologie 12: 15–28 Asendorpf JB (2007) Psychologie der Persönlichkeit. 4. Aufl. Springer, Berlin Balck F (2005) Anwendungsfelder der Medizinischen Psychologie. Springer, Berlin Balint M (2001) Der Arzt, sein Patient und die Krankheit. KlettCotta, Stuttgart Bargh JA, Chartrand TL (1999) The unbearable automaticity of being. American Psychologist 54: 462-479 Bargh JA, Ferguson MJ (2000) Beyond behaviourism: On the automaticity of higher mental processes. Psychological Bulletin 126: 925-945 Barratt A, Howard K, Irwig L, Salkeld G, Houssami N (2005) Model of outcomes of screening mammography: Information to support informed choices. British Medical Journal 330: 936–938 Basler HD, Franz C, Kröner-Herwig B, Rehfisch HP (2003) Psychologische Schmerztherapie. Springer, Berlin Bechara A, Damasio H, Tranel D, Damasio AR (1997) Deciding advantageously before knowing the advantageous strategy. Science 275: 1293-1294 Beck U, Bonß W (2001) Die Modernisierung der Moderne. Suhrkamp, Frankfurt Behrendt A, Schaub A (Hrsg) (2005) Handbuch Psychoedukation und Selbstmanagement. DGVT-Verlag, Tübingen Benecke A, Vogel H (2003) Übergewicht und Adipositas. RobertKoch-Institut, Berlin Bengel J (Hrsg) (2004) Psychologie in Notfallmedizin und Rettungsdienst. Springer, Berlin Bergner T (2004) Lebensaufgabe statt Lebens-Aufgabe. Deutsches Ärzteblatt 101: 2232–2234 Berth H, Balck F, Brähler E (Hrsg) ( 2008) Medizinische Psychologie und Medizinische Soziologie von A bis Z. Hogrefe, Göttingen

Beutel M (2004) Psychotherapeutischer Umgang mit Todkranken und Sterbenden im Konsiliardienst. In: Arolt V, Diefenbacher A (Hrsg) Psychiatrie in der klinischen Medizin. Handbuch der Konsiliarpsychiatrie. Steinkopff, Darmstadt, S 122–140 Beutel ME (2002) Der frühe Verlust eines Kindes. Hogrefe, Göttingen Bonanno GA (2004) Loss, trauma, and human resilience. American Psychologist 59: 20–28 Brähler E, Felder H, Strauß B (Hrsg) (2000) Fruchtbarkeitsstörungen. Jahrbuch der Medizinischen Psychologie 17. Hogrefe, Göttingen Brähler E, Unger U (2001) Schwangerschaft, Geburt und Übergang zur Elternschaft. Psychosozial Verlag, Gießen Braithwaite D, Emery J, Walter F, Prevost AT, Sutton S (2004) Psychological impact of genetic counseling for familial cancer: A systematic review and meta-analysis. Journal of the National Cancer Institute 96: 122–133 Britten N, Ukoumunne O (1997) The influence of patients’ hopes of receiving a prescription on doctors’ perceptions and the decision to prescribe: A questionnaire survey. British Medical Journal 315: 1506–1510 Brody AL, Saxena S, Stoessel P, Gillies LA, Fairbanks LA, Alborzian S, Phelps ME, Huang S-C, Wu H-M, Ho ML, Ho MK, Au SC, Maidment K, Baxter LR (2001) Regional brain metabolic changes in patients with major depression treated with either paroxetine or interpersonal therapy. Archives of General Psychiatry 58: 631–640 Brown RJ (2004) Psychological mechanisms of medically unexplained symptoms: An integrative conceptual model. Psychological Bulletin 130: 793–812 Bude H (2008) Die Ausgeschlossenen. Hanser, München Bullinger M (1997) Gesundheitsbezogene Lebensqualität und subjektive Gesundheit. Psychotherapie, Psychosomatik, Medizinische Psychologie 47: 76–91 Bullinger M, Siegrist J, Ravens-Sieberer U (Hrsg) (2000) Lebensqualitätsforschung aus medizinpsychologischer und -soziologischer Sicht. Jahrbuch der Medizinischen Psychologie 18. Hogrefe, Göttingen Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend (BMFSJ) (2001) Dritter Bericht zur Lage der älteren Generation in der Bundesrepublik Deutschland: Alter und Gesellschaft. Eigenverlag, Berlin Buser K, Schneller T, Wildgrube K (2003) Kurzlehrbuch Medizinische Psychologie Medizinische Soziologie. Urban & Fischer, München Cacioppo JT, Berntson GG, Larsen JT, Poehlmann KM, Ito TA (2000) The psychophysiology of emotions. In: Lewis M, Haviland-Jones JM (eds) Handbook of emotions. Guilford Press, New York Caspi A (2000) The child is father of the man: Personality continuities from childhood to adulthood. Journal of Personality and Social Psychology 78: 158–172

350

Anhang

Caspi A, McClay J, Moffitt TE, Mill J, Martin J, Craig IW, Taylor A, Poulton R (2002) Role of genotype in the cycle of violence in maltreated children. Science 297: 851–854 Caspi A, Sugden K, Moffitt TE, Taylor A, Craig IW, Harrington H, McClay J, Mill J, Martin J, Braithwaite A, Poulton R (2003) Influence of life stress on depression: Moderation by a polymorphism in the 5-HTT gene. Science 301: 386–389 Charles C, Gafni A, Whelan T (1999) Decision-making in the physician-patient encounter: Revisiting the shared treatment decision-making model. Social Science & Medicine 49: 651–661 Chida Y, Steptoe A (2008) Positive psychological well-being and mortality: A quantitative review of prospective observational studies. Psychosomatic Medicine 70: 741-756 Cockburn J, Pit S (1997) Prescribing behaviour in clinical practice: Patients’ expectations and doctors’ perceptions of patients’ expectations – a questionnaire survey. British Medical Journal 315: 520–523 Colvert E, Rutter M, Beckett C, Castle J, Groothues C, Hawkins A, Kreppner J, O’Connor TG, Stevens S, Sonuga-Barke EJS (2008) Emotional difficulties in early adolescence following severe early deprivation. Findings from the English and Romanian adoptees study. Development and Psychopathology 20: 547-567 Dalal H, Evans PH, Campell JL (2004) Recent developments in secondary prevention and cardiac rehabilitation after acute myocardial infarction. British Medical Journal 328: 693–697 Damasio AR, Grabowski TJ, Bechara A, Damasio H, Ponto LLB, Parvizi J, Hichwa RD (2000) Subcortical and cortical brain activity during the feeling of self-generated emotions. Nature Neuroscience 3: 1049–1056 Danaei G, Hoorn SV, Lopez AD, Murray CJL, Ezzati M, and the Comparative Risk Assessment collaborating group (Cancers) (2005) Causes of cancer in the world: comparative risk assessment of nine behavioural and environmental risk factors. Lancet 366: 1784–1793 David SP, Murthy NV, Rabiner EA, Munafó MR, Johnstone EC, Jacob R, Walton RT, Grasby PM (2005) A functional genetic variation of the serotonin (5-HT) transporter affects 5-HT 1 A receptor binding in humans. Journal of Neuroscience 25: 2586-2590 Deveugele M, Derese A, van den Brink-Muinen A, Bensing J, De Maeseneer J (2002) Consultation length in general practice: Cross sectional study in six European countries. British Medical Journal 325: 472 DiMatteo MR (2004) Variations in patients’ adherence to medical recommendations. A quantitative review of 50 years of research. Medical Care 42: 200-209 Dorval M, Guay S, Mondor M, Mâsse B, Falardeau M, Robidoux A, Deschênes L, Maunsell E (2005) Couples who get closer after breast cancer: Frequency and predictors in a prospective investigation. Journal of Clinical Oncology 23: 3588–3596 Eisenberger NI, Lieberman MD, Williams KD (2003) Does rejection hurt? A fMRI study of social exclusion. Science 302: 290–292 Elmore JG, Armstrong K, Lehman CD, Fletcher SW (2005) Screening for breast cancer. Journal of the American Medical Association 293: 1245–1256

Elovainio M, Jokela M, Kivimäki M, Pulkki-Ráback L, Lehtimäki T, Airla N, Keltikangas-Järvinen L (2007) Genetic variants in the DRD2 gene moderate the relationship between stressful life events and depressive symptoms in adults: Cardiovascular risk in young Finns study. Psychosomatic Medicine 69: 391-395 Emanuel EJ, Emanuel LL (1992) Four models of the physicianpatient relationship. Journal of the American Medical Association 267: 2221–2226 Enck P, Benedetti F, Schedlowski M (2008) New insights into the placebo and nocebo responses. Neuron 59: 195-206 Erikson EH (1971) Identität und Lebenszyklus. Suhrkamp, Frankfurt Eriksson M, Lindström B (2005) Validity of Antonovsky’s sense of coherence scale: a systematic review. Journal of Epidemiology and Community Health 59: 460-466 Eriksson M, Lindström B (2006) Antonovsky’s sense of coherence scale and the relation with health: a systematic review. Journal of Epidemiology and Community Health 60: 376381 Faller H (1998) Krankheitsverarbeitung bei Krebskranken. Hogrefe, Göttingen Faller H (2001) Patientenschulung: Konzept und Evaluation. Praxis Klinische Verhaltensmedizin und Rehabilitation 14: 97–106 Faller H (2003) Verhaltensgenetik. Was bringt die Genetik für das Verständis der Entwicklung von Persönlichkeitseigenschaften und psychischen Störungen? Psychotherapeut 48: 80–92 Faller H (2004) Beeinflussen psychologische Faktoren den Verlauf einer Krebserkrankung? Ergebnisse, Methoden, Mechanismen. Zeitschrift für Medizinische Psychologie 13: 99–108 Faller H (2005) Sensitivität, Spezifität, positiver und negativer Vorhersagewert. Rehabilitation 44: 44–49 Faller H, Bülzebruck H (2002) Coping and survival in lung cancer: A 10-year follow-up. American Journal of Psychiatry 159: 2105–2107 Faller H, Bülzebruck H, Drings P, Lang H (1999) Coping, distress, and survival among patients with lung cancer. Archives of General Psychiatry 56: 756–762 Faller H, Olshausen B, Flentje M (2003) Emotionale Belastung und Unterstützungsbedürfnis bei Mammakarzinom-Patientinnen zu Beginn der Strahlentherapie. Psychotherapie, Psychosomatik, Medizinische Psychologie 53: 229–235 Faller H, Schmidt M (2004) Prognostic value of depressive coping and depression regarding survival in lung cancer patients. Psycho-Oncology 13: 359–363 Fehr E, Fischbacher U (2003) The nature of human altruism. Nature 425: 785–791 Figueiredo MI, Cullen J, Hwang Y-T, Rowland JH, Mandelblatt JS (2004) Breast cancer treatment in older women: Does getting what you want improve your long-term body image and mental health? Journal of Clinical Oncology 22: 4002–4009 Fischbeck S (2002) Bedürfnisse der Brustkrebs-Patientin. Königshausen & Neumann, Würzburg Förstl H, Hautzinger M, Roth G (Hrsg) (2006) Neurobiologie psychischer Störungen. Springer, Heidelberg

351 A1 · Literaturverzeichnis

Freud A (1977) Das Ich und die Abwehrmechanismen. Kindler, München Freud S (2000) Studienausgabe. 10 Bände. Fischer, Frankfurt Gauggel S, Volz-Sidiropoulou E (2008) Neuropsychologische Diagnostik. Klinische Diagnostik und Evaluation 1: 107-121 Gärtner C, Walz L, Bauernschmitt E, Ladwig K-H (2008) Patientenbezogene Determinanten der prähospitalen Verzögerung beim akuten Myokardinfarkt. Deutsches Ärzteblatt 105: 286-291 Gerber W-D, Kropp P (Hrsg) (2007) Roter Faden Medizinische Psychologie und Medizinische Psychologie. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Stuttgart Gerdes N, Weis J (2000) Zur Theorie der Rehabilitation. In: Bengel J, Koch U (Hrsg) Grundlagen der Rehabilitationswissenschaften. Springer, Berlin, S 41–68 Gohlke H, Kübler W, Mathes P, Meinertz T, Schuler G, Gysan DB, Sauer G (2004) Positionspapier zur Primärprävention kardiovaskulärer Erkrankungen. Zeitschrift für Kardiologie 93: 43–45 Graves KD (2003) Social cognitive theory and cancer patients’ quality of life: A meta-analysis of psychosocial intervention components. Health Psychology 22: 210–219 Grawe K (2004) Neuropsychotherapie. Hogrefe, Göttingen Gürerk Ö, Irlenbusch B, Rockenbach B (2006) The competitive advantage of sanctioning institutions. Science 312: 108– 111 Güthlin C (2004) Response Shift: alte Probleme der Veränderungsmessung, neu angewendet auf gesundheitsbezogene Lebensqualität. Zeitschrift für Medizinische Psychologie 13: 165–174 Hamann B, Warrings B, Deckert J (2010) Neurobiologie der Depression. In: Faller H, Lang H, Schowalter M, Stegmann S (Hrsg) Depression: Klinik, Ursachen, Therapie. Königshausen & Neumann, Würzburg Hamilton JG, Lobel M, Moyer A (2009) Emotional distress following genetic testing for hereditary breast and ovarian cancer: A meta-analytic review. Health Psychology 28: 510518 Hampson SE, Goldberg LR, Vogt TM, Dubanoski JP (2007) Mechanisms by which childhood personality traits influence adult health status: Educational attainment and healthy behaviors. Health Psychology 26: 121-125 Hane AA, Fox NA (2006) Ordinary variations in maternal caregiving influence human infants’ stress reactivity. Psychological Science 17: 550-556 Hariri AR, Drabant EM, Munoz KE, Kolachana BS, Mattay VS, Egan MF, Weinberger DR (2005) A susceptibility gene for affective disorders and the response of the human amygdala. Archives of General Psychiatry 62: 146-152 Hariri AR, Weinberger DR (2003) Functional neuroimaging of genetic variation in serotonergic neurotransmission. Genes, Brain and Behaviour 2: 341-349 Härter M (2000) Psychische Störungen bei körperlichen Erkrankungen. Psychotherapie, Psychosomatik, Medizinische Psychologie 50: 274–286 Hasenbring M, Hallner D, Klasen B (2001) Psychologische Mechanismen im Prozeß der Schmerzchronifizierung. Unteroder überbewertet? Der Schmerz 15: 442–447

Haynes RB, McDonald HP, Garg AX (2002) Helping patients follow prescribed treatment. Journal of the American Medical Association 288: 2880–2883 Hegerl U, Althaus D, Niklewski G, Schmidtke A (2003) Optimierte Versorgung depressiver Patienten und Suizidprävention. Ergebnisse des »Nürnberger Bundes gegen Depression«. Deutsches Ärzteblatt 100: 2278–2283 Helgeson VS, Cohen S, Schulz R, Yasko J (1999) Education and peer discussion group interventions and adjustment to breast cancer. Archives of General Psychiatry 56: 340–347 Heller A, Heimerl K, Metz C (Hrsg) (2000) Kultur des Sterbens. Lambertus, Freiburg Henry B, Moffitt TE, Caspi A, Langley J, Silva PA (1994) On the »remembrance of things past«: A longitudinal evaluation of the retrospective method. Psychological Assessment 6: 92–101 Herschbach P (1995) Über den Unterschied zwischen Kranken und Patienten. Psychotherapie, Psychosomatik, Medizinische Psychologie 45: 83–89 Herschbach P (2002) Das »Zufriedenheitsparadox« in der Lebensqualitätsforschung. Wovon hängt unser Wohlbefinden ab? Psychotherapie, Psychosomatik, Medizinische Psychologie 52: 141–150 Hofmann B, Rohe J (2010) Patientensicherheit und Fehlermanagement. Deutsches Ärzteblatt International 107(6): 92-99 Holland JC (ed) (1998) Psycho-oncology. Oxford University Press, New York Hooper R, Rona RJ, French C, Jones M, Wessely S (2005) Unmet expectations in primary care and the agreement between doctor and patient: A questionnaire study. Health Expectations 8: 26–33 Hrobjartsson A, Gøtzsche PC (2004) Is the placebo powerless? Update of a systematic review with 52 new randomized trials comparing placebo with no treatment. Journal of Internal Medicine 256: 91–100 Jackson JL, Kroenke K (2001) The effect of unmet expectations among adults presenting with physical symptoms. Annals of Internal Medicine 134: 889–897 Jacob G, Bengel J (2000) Das Konstrukt Patientenzufriedenheit: Eine kritische Bestandsaufnahme. Zeitschrift für Klinische Psychologie und Psychotherapie 48: 280–301 Jacobi F, Hoyer J, Wittchen H-U (2004) Seelische Gesundheit in Ost und West: Analysen auf der Grundlage des Bundesgesundheitssurveys. Zeitschrift für Klinische Psychologie und Psychotherapie 33: 251–260 Janz NK, Wren PA, Copeland LA, Lowery JC, Goldfarb SL, Wilkins EG (2004) Patient-physician concordance: Preferences, perceptions, and factors influencing the breast cancer surgical decision. Journal of Clinical Oncology 22: 3091– 3098 Jelicic M, Merckelbach H (2004) Traumatic stress, brain changes, and memory deficits. A critical note. Journal of Nervous and Mental Disease 192: 548–553 Karlamangla AS, Singer BH, Seeman TE (2006) Reduction in allostatic load in older adults is associated with lower allcause mortality risk: MacArthur studies of successful aging. Psychosomatic Medicine 68: 500-507

352

Anhang

Kasten E (2003) Arbeitsheft Psychologie. Thieme, Stuttgart Keating NL, Guadagnali E, Landrum MB, Borbas C, Weeks JC (2002) Treatment decision making in early-stage breast cancer: Should surgeons match patients’ desired level of involvement? Journal of Clinical Oncology 20: 1473– 1479 Keller S, Kreis J, Huck C (2001) Fünf am Tag? Zeitschrift für Gesundheitspsychologie 9: 87–89 Kern ML, Friedman HS (2008) Do conscientious individuals live longer? A quantitative review. Health Psychology 27: 505512 Khraim FM, Carey MG (2009) Predictors of pre-hospital delay among patients with acute myocardial infarction. Patient Education and Counseling 75: 155-161 Kiecolt-Glaser J, McGuire L, Robles TF, Glaser R (2002) Psychoneuroimmunology: Psychological influences on immune function and health. Journal of Consulting and Clinical Psychology 70: 537–547 Kiecolt-Glaser JK, Page GG, Marucha PT, MacCallum RC, Glaser R (1998) Psychological influences on surgical recovery. American Psychologist 53: 1209–1218 Kircher T, Schneider F, Sauer H, Buchkremer G (2004) Funktionelle Bildgebung am Beispiel der Schizophrenie. Deutsches Ärzteblatt 101: 1649–1653 Klosterhalfen S, Enck P (2005) Plazebos in Klinik und Forschung: Experimentelle Befunde und theoretische Konzepte. Psychotherapie Psychosomatik medizinische Psychologie 55: 433–441 Knesebeck O vd, Klein J, Grosse Frie K, Blum K, Siegrist J (2010) Psychosoziale Arbeitsbelastungen bei chirurgisch tätigen Krankenhausärzten. Deutsches Ärzteblatt International 107: 248-253 Knesebeck O vd, Verde PE, Dragano N (2006) Education and health in 22 European countries. Social Science & Medicine 63: 1344–1351 Kraemer HC, Kazdin AE, Offord DR, Kessler RC, Jensen PS, Kupfer DJ (1997) Coming to terms with the terms of risk. Archives of General Psychiatry 54: 337–343 Kremer G (2002) Motivierende Gesprächsführung und Kurzintervention in der ärztlichen Praxis. Zeitschrift für Ärztliche Fortbildung und Qualitätssicherung 96: 276–280 Kübler A, Kotchoubey B, Kaiser J, Wolpaw J, Birbaumer N (2001) Brain-computer communication: Unlocking the locked in. Psychological Bulletin 127: 358-375 Kübler-Ross E (2001) Interviews mit Sterbenden. DroemerKnaur, München Lager A, Bremberg S, Vagero D (2009) The association of early IQ and education with mortality: 65 year longitudinal study in Malmö. Sweden. British Medical Journal 339: b5282 Lambert MJ, Ogles BM (2004) The efficacy and effectiveness of psychotherapy. In: Lambert MJ (ed) Bergin and Garfield’ s handbook of psychotherapy and behavior change. Wiley, New York, pp 139–193 Lang H (1991) Depression und organische Erkrankung. In: Mundt C, Fiedler P, Lang H, Kraus A (Hrsg) Depressionskonzepte heute: Psychopathologie oder Pathopsychologie? Springer, Berlin

Lang H (1998) Die Sprache und das Unbewusste. 3. Aufl. Suhrkamp, Frankfurt Lang H (2000) Das Gespräch als Therapie. Suhrkamp, Frankfurt Lang H (2000) Strukturale Psychoanalyse. Suhrkamp, Frankfurt Lang H (Hrsg) (2003) Wirkfaktoren der Psychotherapie. 3. Aufl. Königshausen & Neumann, Würzburg Lang H (Hrsg) (2004) Was ist Psychotherapie und wodurch wirkt sie? Königshausen & Neumann, Würzburg Langewitz W, Denz M, Keller A, Kiss A, Rüttimann S, Wössmer B (2002) Spontaneous talking time at start of consultation in outpatient clinic: Cohort study. British Medical Journal 325: 682–683 Laucht M, Skowronek MH, Becker K, Schmidt MH, Esser G, Schulze TG, Rietschel M (2007) Interacting effects of the dopamine transporter gene and psychosocial adversity on attention-deficit/hyperactivity disorder symptoms among 15-year-olds from a high-risk community sample. Archives of General Psychiatry 64: 585-590 Lerman C, Croyle RT, Tercyak KP, Hamann H (2002) Genetic testing: Psychological aspects and implications. Journal of Consulting and Clinical Psychology 70: 784–797 Lett HS, Blumenthal JA, Babyak MA, Strauman TJ, Robins C, Sherwood A (2005) Social support and coronary heart disease: Epidemiologic evidence and implications for treatment. Psychosomatic Medicine 67: 869–878 Levinson W, Roter D, Mullooly JP, Dull V, Frankel R (1997) Physician-patient communication: The relationship with malpractice claims among primary care physicians and surgeons. Journal of the American Medical Association 277: 553–559 Lieberman MD, Eisenberger NI, Crockett MJ, Tom SM, Pfeifer JH, Way BM (2007) Putting feelings into words. Affect labeling disrupts amygdala activity in response to affective stimuli. Psychological Science 18: 421-428 Linden DEJ (2006) How psychotherapy changes the brain – the contribution of functional neuroimaging. Molecular Psychiatry 11: 528-538 Linden M, Gothe H, Ormel J (2004) Der Hausarzt als Gatekeeper. Deutsches Ärzteblatt 101: 2189–2192 Little P, Dorward M, Warner G, Stephens K, Senior J, Moore M (2004) Importance of patient pressure and perceived pressure and perceived medical need for investigations, referral, and prescribing in primary care: nested observational study. British Medical Journal 328: 444 MacDonald G, Leary MR (2005) Why does social exclusion hurt? The relationship between social and physical pain. Psychological Bulletin 131: 202–223 Maciejewski PK, Zhang B, Block SD, Prigerson HG (2007) An empirical examination of the stage theory of grief. Journal of the American Medical Association 297: 716-723 MacMahon S, Collins R (2001) Reliable assessment of the effects of treatment on mortality and major morbidity, II: observational studies. Lancet 357: 455–462 Maercker A, Ehlert U (Hrsg) (2001) Psychotraumatologie. Jahrbuch der Medizinischen Psychologie 20. Hogrefe, Göttingen Malle BF (2006) The actor-observer asymmetry in attribution: A (surprising) meta-analysis. Psychological Bulletin 132: 895-919

353 A1 · Literaturverzeichnis

Margraf J, Schneider S (2008) Panik. Angstanfälle und ihre Behandlung. Springer, Berlin McCrae RR, Costa PT (1997) Personality trait structure as a human universal. American Psychologist 52: 509–516 McCrae RR, Costa PT, Ostendorf F, Angleitner A, Hrebickova M, Avia MD, Sanz J, Sánchez-Bernardos ML, Kusdil ME, Woodfield R, Saunders PR, Smith PB (2000) Nature over nurture: Temperament, personality, and life span development. Journal of Personality and Social Psychology 78: 173–186 McDonald HP, Garg AX, Haynes RB (2002) Interventions to enhance patient adherence to medication prescriptions. Journal of the American Medical Association 288: 2868– 2879 Mehnert A, Petersen C, Koch U (2003) Empfehlungen zur Psychoonkologischen Versorgung im Akutkrankenhaus. Zeitschrift für Medizinische Psychologie 12: 77–84 Meichenbaum D (2003) Intervention bei Stress. Hans Huber, Bern Meyer-Lindenberg A, Buckholtz JW, Kolachana B, Hariri AR, Pezawas L, Blasi G, Wabnitz A, Honea R, Verchinski B, Callicott JH, Egan M, Mattay V, Weinberger DR (2006) Neural mechanisms of genetic risk for impulsivity and violence in humans. Proceedings of the National Academy of Sciences 103: 6269-6274 Mezulis AH, Abramson LY, Hyde JS, Hankin BL (2004) Is there a universal positivity bias in attributions? A meta-analytic review of individual, developmental, and cultural differences in the self-serving attributional bias. Psychological Bulletin 130: 711–747 Michael T, Lajtman M, Margraf J (2005) Frühzeitige psychologische Interventionen nach Traumatisierung. Deutsches Ärzteblatt 102: 2240–2243 Miller GE, Chen E, Zhou ES (2007) If it goes up, must it come down? Chronic stress and the hypothalamic-pituitaryadrenocortical axis in humans. Psychological Bulletin 133: 25-45 Miller WR, Rollnick S (2009) Motivierende Gesprächsführung. Lambertus, Freiburg Moles A, Kieffer BL, D’Amato FR (2004) Deficit in attachment behavior in mice lacking the μ-opioid receptor gene. Science 304: 1983–1986 Muthny F, Haag G (2002) Onkologie im psychosozialen Kontext. Asanger, Heidelberg Myint PK, Luben RN, Surtees PG, Wainwright NWJ, Welch AA, Bingham SA, Wareham NJ, Smith RD, Harvey IM, Khaw K (2007) Self-reported mental health-related quality of life and mortality in men and women in the European prospective investigation into cancer (EPIC-Norfolk): A prospective population study. Psychosomatic Medicine 69: 410-414 Neuderth S (2004) Externe Qualitätssicherung durch PeerReview. Empirische Pädagogik, Landau Olsen O, Gøtzsche PC (2001) Cochrane review on screening for breast cancer with mammography. Lancet 358: 1340– 1342 Panksepp J (2003) At the interface of the affective, behavioral, and cognitive neurosciences: Decoding the emotional feelings of the brain. Brain and Cognition 52: 4–14

Panksepp J (2003) Feeling the pain of social loss. Science 302: 237–239 Panksepp J, Zellner MR (2004) Towards a neurobiologically based unified theory of aggression. Revue Internationale de Psychologie Sociale 2: 37–61 Pattenden J, Watt I, Lewin R, Stanford N (2002) Decision making process in people with symptoms of acute myocardial infarction: Qualitative study. British Medical Journal 324: 1006 Pauen S (2006) Was Babys denken. Eine Geschichte des ersten Lebensjahres. Beck, München Pauli P (2001) Elektrokortikale Befunde zu Angst und Panik. Zeitschrift für Medizinische Psychologie 10: 137–143 Peck BM, Ubel PA, Roter DL, Goold SD, Asch DA, Jeffreys AS, Grambow SC, Tulsky JA (2004) Do unmet expectations for specific test, referrals, and new medications reduce patients’ satisfaction? Journal of General Internal Medicine 19: 1080–1087 Petermann F (Hrsg) (1997) Rehabilitation. Ein Lehrbuch zur Verhaltensmedizin. Hogrefe, Göttingen Petermann F, Reinecker H (Hrsg) (2005) Handbuch der Klinischen Psychologie und Psychotherapie. Hogrefe, Göttingen Petticrew M, Bell R, Hunter D (2002) Influence of psychological coping on survival and recurrence in people with cancer: Systematic review. British Medical Journal 325: 1066 Petticrew M, Fraser JM, Regan MF (1999) Adverse life-events and risk of breast cancer: A meta-analysis. British Journal of Health Psychology 4: 1–17 Pezawas L, Meyer-Lindenberg A, Drabant EM, Verchinski BA, Munoz KE, Kolachana BS, Egan MF, Mattay VS, Hariri AR, Weinberger DR (2005) 5-HTTLPR polymorphism impacts human cingulate-amygdala interactions: a genetic susceptibility mechanism for depression. Nature Neuroscience 8: 828-834 Pinquart M, Duberstein PR (2010) Depression and cancer mortality: a meta-analysis. Psychological Medicine. doi:10.1017/ S0033291709992285 Preston SD, de Waal FBM (2002) Empathy: Its ultimate and proximate bases. Behavioral and Brain Sciences 25: 1–20 Puska P, Keller I (2004) Primärprävention von nicht übertragbaren Krankheiten. Zeitschrift für Kardiologie 93, Suppl 2: 1137–1142 Rief W, Birbaumer N (2006) Biofeedback-Therapie. 2. Aufl. Schattauer, Stuttgart Robert-Koch-Institut (Hrsg) (2006) Gesundheit in Deutschland. Gesundheitsberichtserstattung des Bundes. Robert-KochInstitut, Berlin Roter D (2000) The enduring and evolving nature of the patientphysician relationship. Patient Education and Counseling 39: 5–15 Rüegg JC (2006) Psychosomatik, Psychotherapie und Gehirn. Neuronale Plastizität als Grundlage einer biopsychosozialen Medizin. Schattauer, Stuttgart Rutledge T, Hogan B (2002) A quantitative review of prospective evidence linking psychological factors with hypertension development. Psychosomatic Medicine 64: 758– 766

354

Anhang

Rutter M, O’Connor TG, and the English and Romanian Adoptees (ERA) Study Team (2004) Are there biological programming effects for psychological development? Findings from a study of Romanian adoptees. Developmental Psychology 40: 81-94 Sabel BA, Kasten E (2000) Restoration of vision by training of residual functions. Current Opinion in Ophthalmology 11: 430–436 Sandkühler J (2001) Schmerzgedächtnis – Entstehung, Vermeidung und Löschung. Deutsches Ärzteblatt 98: 2340–2344 Scheibler F, Pfaff H (Hrsg) (2003) Shared Decision-Making. Der Patient als Partner im medizinischen Entscheidungsprozess. Juventa, Weinheim Schwarz R (1994) Die Krebspersönlichkeit. Mythos und klinische Realität. Schattauer, Stuttgart Scott JL, Halford WK, Ward BG (2004) United we stand? The effects of a couple-coping intervention on adjustment to early stage breast or gynecological cancer. Journal of Consulting and Clinical Psychology 72: 1122–1135 Siever LJ (2008) Neurobiology of aggression and violence. American Journal of Psychiatry 165: 429-442 Simon M (2007) Das Gesundheitswesen in Deutschland. Eine Einführung in Struktur und Funktionsweise. Huber, Bern Simpson SH, Eurich DT, Majumdar SR, Padwal RS, Tsuyuki RT, Varney J, Johnson JA (2006) A meta-analysis of the association between adherence to drug therapy and mortality. British Medical Journal 333: 15 Singer T, Seymour B, O’ Doherty J, Kaube H, Dolan RJ, Frith CD (2004) Empathy for pain involves the affective but not sensory components of pain. Science 303: 1157–1162 Skolbekken J (1998) Communicating the risk reduction achieved by cholesterol reducing drugs. British Medical Journal 316: 1956–1958 Soon CS, Brass M, Heinze H, Haynes J (2008) Unconscious determinants of free decisions in the human brain. Nature Neuroscience 11: 543-545 Sperling H, Hartmann U, Weidner W, Stief CG (2005) Erektile Dysfunktion. Deutsches Ärzteblatt 102: 1664–1669 Stern DN, Bruschweiler-Stern N, Harrison AM, Lyons-Ruth K, Morgan AC, Nahum JP, Sander L, Tronick EZ (2001) Die Rolle des impliziten Wissens bei der therapeutischen Veränderung. Psychotherapie, Psychosomatik, medizinische Psychologie 51: 147–152 Stewart M, Brown JB, Weston WW, McWhinney IR, McWilliam CL, Freeman TR (2006) Patient-centered medicine. Transforming the clinical method. 2nd ed. Radcliffe, Abingdon Stewart MA (1995) Effective physician-patient communication and health outcomes: A review. Canadian Medical Association Journal 152: 1423–1433 Strauß B (Hrsg) (2000) Ungewollte Kinderlosigkeit. Hogrefe, Göttingen Strauß B (Hrsg) (2002) Psychotherapie bei körperlichen Erkrankungen. Jahrbuch der Medizinischen Psychologie 21. Hogrefe, Göttingen Strauß B, Buchheim A, Kächele H (Hrsg) (2002) Klinische Bindungsforschung. Schattauer, Stuttgart Tercyak KP, Peshkin BN, Brogan BM, DeMarco T, Pennanen MF, Willey SC, Magnant CM, Rogers S, Isaacs C, Schwartz MD

(2007) Quality of life after contralateral prophylactic mastectomy in newly diagnosed high-risk breast cancer patients who underwent BRCA1/2 gene testing. Journal of Clinical Oncology 25: 285-291 Terracciano A, Löckenhoff CE, Zonderman AB, Ferrucci L, Costa PT (2008) Personality predictors of longevity: Activity, emotional stability, and conscientiousness. Psychosomatic Medicine 70: 621-627 Tschuschke V (2005) Psychoonkologie. Schattauer, Stuttgart Unschuld P (1999) Medizin als »profession«. Deutsches Ärzteblatt 96: 35–39 Uvnäs-Moberg K, Petersson M (2005) Oxytocin: komplexe psychische und somatische Einflüsse. Zeitschrift für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie 51: 57–80 Vaitl D, Gruzelier J, Jamieson GA, Lehmann D, Ott U, Sammer G, Strehl U, Birbaumer N, Kotchoubey B, Kübler A, Miltner WHR, Pütz P, Strauch I, Wackermann J, Weiss T (2005) Psychobiology of altered states of consciousness. Psychological Bulletin 131: 98–127 Verres R (2003) Die Kunst zu leben. Herder, Freiburg Verres R (2005) Was uns gesund macht. Ganzheitliche Heilkunde statt seelenloser Medizin. Herder, Freiburg Vogel H (1998) Berufsgruppen in der medizinischen Rehabilitation. In: Delbrück H, Haupt E (Hrsg) Rehabilitationsmedizin. Urban und Schwarzenberg, München, S 117–131 Way BM, Taylor SE (2010) Social influences on health: Is serotonin a critical mediator? Psychosomatic Medicine 72:107-112 Weaver IC, Cervoni N, Champagne FA, D’Alessio AC, Sharma S, Seckl JR, Dymov S, Szyf M, Meaney MJ (2004) Epigenetic programming by maternal behaviour. Nature Neuroscience 7: 847–854 Weaver ICG, Meaney MJ, Szyf M (2006) Maternal care effects on the hippocampal transcriptome and anxiety-mediated behaviors in the offspring that are reversible in adulthood. Proceedings of the National Academy of Sciences 103: 3480-3485 Weis J (2002) Leben nach Krebs. Huber, Bern Weizsäcker Cv (1999) Logik der Globalisierung. Vandenhoeck & Ruprecht, Göttingen Whitehead D, Russell G (2003) How effective are health education programmes – resistance, reactance, rationality and risk? Recommendations for effective practice. International Journal of Nursing Studies 41: 163–172 Whitney S, McGuire A, McCullough L (2003) A typology of shared decision making, informed consent, and simple consent. Annals of Internal Medicine 140: 54–60 Whooley MA, Simon GE (2000) Managing depression in medical outpatients. New England Journal of Medicine 343: 1942– 1950 Willett WC (2002) Balancing life-style and genomics research for disease prevention. Science 296: 695–698 Wittkowski J (2003) Sterben, Tod und Trauer. Kohlhammer, Stuttgart Zimbardo PG, Gerrig RJ (1999) Psychologie. 7. Aufl. Springer, Berlin Zimmermann C, Del Piccolo L, Finset A (2007) Cues and concerns by patients in medical consultations: A literature review. Psychological Bulletin 133: 438-463

A2 Sachverzeichnis

356

Anhang

A ABC-Schema 249 Abhängigkeit 145 Abhängigkeits-Autonomie-Konflikt 140 Abstieg, sozialer 45 Abstinenzregel 244 Abwehr 36 Abweichung – primäre 334 – sekundäre 334 Abweichungs-IQ 122 Acetylcholin 100 Adaptationssyndrom, allgemeines 23 Adaptivität der Krankheitsverarbeitung 265 Adhärenz 212 Adoleszenz 34 Affektregulation 32 Aggravation 201 Aggregatdaten 75 Aggression 133 Agoraphobie 17 Akkulturation 184 Aktivierung (Aktivation) 103 Aktivitäten des täglichen Lebens 345 Algesimetrie, subjektive 27 Alkohol 145 Allostase 24 α-Fehlerrisiko 53 Altenquotient 177 Alternativhypothese 52 Altersabhängigkeitsquotient 178 Altersaufbau 179 Altruismus 138 Amnesie 121 – anterograde 121 – retrograde 121 Amygdala 97 analer (zwanghafter) Charakter 151 Analogskala, visuelle 27 Anamnese 222 – Familienanamnese 222 – Fremdanamnese 222 – Sozialanamnese 222 Änderungssensitivität 62 Anforderungs-Kontroll-Modell 172 Angst-Vermeidungs-Strategie 30 Angstregulation 97 Angststörungen 133 Anomie 49 Anorexia nervosa 169 Anschlussmotiv 143 anteriorer zingulärer Cortex 97 Antistigma-Programm 12

Antworttendenzen 63 Aphasien 119 – amnestische 119 – Broca-Aphasie 119 – globale 119 – Wernicke-Aphasie 119 Aquieszenz 63 Äquivalenz, strukturelle 67 Äquivalenzprinzip 302 Arbeitslosigkeit 40 Arzt-Patient-Beziehung 205 – informatives Modell 205 – Konsumentenmodell 205 – partnerschaftliches Modell 205 – paternalistisches Modell 205 Arztrolle 197 Assimilation 184 Assoziation, freie 244 Attributionsfehler, fundamentaler 143 Attributionstheorie 143 Aufklärungsgespräch 214, 215 Aufmerksamkeit 113 – selektive 114 Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitäts-Störung (ADHS) 114 Autismus 164 Autogenes Training 253

B Balintgruppe 210 Basalganglien 96 Basisemotionen 125 Basismerkmale hilfreicher Gesprächsführung 208 Bedürfnishierarchie nach Maslow 141 Beeinträchtigung, leichte kognitive 121 Behaviorismus 15 Belastungen bei Krebskranken 264 Belastungsquotient 178 Belastungsreaktion, akute 256 Belastungsstörung – posttraumatische 26, 35, 256 Beobachtung 77 – systematische 77 – teilnehmende 77 Beobachtungsstudie 69 Bereitschaftspotential 79 Bestrafung 17 β-Fehlerrisiko 55 Beurteilerübereinstimmung 232 Beurteilungsfehler 216, 225 – Effekt der zentralen Tendenz 225 – Halo-Effekt 225

– Kontrasteffekt 225 – Milde-Effekt 225 – Projektion 225 Bewältigungsplanung 318 Bewusstseinsgrad 103 Beziehungserfahrung, neue 245, 246 Beziehungsmuster, implizite 32 Beziehungsschemata 245 bias 69 Big-Five-Persönlichkeitsmodell 151 Bindung, soziale 131, 138, 161 Bindungsstile 161, 274 Biofeedback 30 Brustkrebs, hereditärer 268 Bulimia nervosa 169 Bündnis gegen Depression 340 Burn-out-Syndrom 199, 260

C Cannabis 147 Cannon-Bard-Theorie 126 Chaining 111 Charakter – schizoider 150 – oraler (depressiver) 151 – phallischer (hysterischer) 151 Chi2-Test 83 Chronobiologie 104 Code, elaborierter 166 Cohen’s d 85 Cohens Kappa 232 Compliance 212 confounder 64 Coping 200, 329 – aktives 330 – dyadisches 331 Cortex, präfrontaler 95, 98 Cortisol 26, 80

D delay 293, 294 Demenz 121 demographischer Übergang 181 Depression 9, 18, 101 Deprivation 162 – strukturelle 46 der kleine Albert 16 Desensibilisierung, systematische 248 Deutung 244 Devianz 11

357

A–G

A2 · Sachverzeichnis

Diagnosis-Related-Groups (DRG) 307 Diagnostik – operationale kriterienorientierte 9 – operationalisierte psychodynamische 39 – prädiktive 269 – pränatale 270 Dialog, sokratischer 249 Disease-Management-Programme 196 Dishabituation 108 Diskriminierung 12 Dissimulation 201 Dokumentenanalyse 90 Dopamin 96, 102 Dopamin-Rezeptor D2 22 Doppelblindstudie 68 Double bind 202 Drogenkonsum bei Jugendlichen 171 DSM-IV (Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen, 4. Version) 9 Durchhaltestrategie 30 Dysfunktion, erektile 280

Ereigniskorrelierte (evozierte) Potentiale (EP) 78 Erektionsstörung 280 Erinnerung, falsche 120 error 69 Erwartungswelle 79 Erwartungs-mal-Wert-Theorie 140 Erwerbsquote 187 Erwerbssektor 187 Erwünschtheit, soziale 63 Erziehungsstile 165 Es 35 Ethologie 139 Evaluation 94 – formative 94 – summative 94 evidenzbasierte Medizin 92 Exklusion, soziale 188 Expositionsbehandlung 248 Extinktion 16

E

Faktor, protektiver 5 Fall-Kontroll-Studie 70 Familientherapie 251 Familienzyklus 182 Fehler – 1. Art 53 – 2. Art 54 – systematischer 69 – zufälliger 69 Fehlerkultur 217 Feldstudien 64 Fertilität 178 Finanzierungsmodell 302 Fixierung, iatrogene 11, 220 Fokusgruppe 90 Frageformat 224 – Alternativfrage 224 – geschlossene Frage 224 – Katalogfrage 224 – offene Frage 224 – Suggestivfrage 224 Fremde-Situationstest 161 Fruchtbarkeitsziffer, allgemeine 178 Frustrations-Aggressions-Hypothese 133 Führungsstil 233 – direktiver 233 – partizipativer 233 Fünf-Faktoren-Modell 151 funktionelle Kernspintomographie (fMRT) 80 Funktionsstörung, sexuelle 280, 281 Furchtsystem 131

Ecstasy 147 EEG 103 Effectiveness 72 Effektstärke 85 Efficacy 72 Effizienz 93 Eigensteuerung 112 Ein-Gruppen-Prä-Post-Studie 70 Eindruck – erster 221 – letzter 221 Einkommensungleichheit 48 Einstellungen 41 Einzelfallstudie 73 Elektrodermale Aktivität (EDA) 78 Elektroenzephalogramm (EEG) 78 Elektromyogramm (EMG) 78 Emotionen, primäre 125 Emotionskomponenten 124 Emotionstheorie 126 Emotionsverarbeitung 128 Empathie 28, 160, 208, 251 Empowerment 241 Enkodierung 119 Entprofessionalisierung 193 Entscheidungsfindung, partizipative 204 Entscheidungshilfen 206 Entwicklung, psychosexuelle 33 Epigenetik 100, 162

F

G GABA 100 Gate-Control-Modell 28 Geburtenziffer – allgemeine 178 – altersspezifische 178 – geschlechtsspezifische 178 – zusammengefasste 178 Gedächtnis 119, 120 – Arbeitsgedächtnis 119 – deklaratives 120 – episodisches 120 – explizites 120 – Habit-Gedächtnis 121 – implizites 120 – Kurzzeitgedächtnis 119 – Langzeitgedächtnis 119 – Priming-Gedächtnis 121 – prozedurales 120, 121 – semantisches 120 – sensorisches 119 – Ultrakurzgedächtnis 119 Gedanken, katastrophisierende 30 Gegenübertragung 209, 245 gemeinsame (geteilte) Umwelteinflüsse 21 Gen-Umwelt-Interaktion 22 Gen-Umwelt-Korrelation 22 – aktiv 22 – evokativ 23 – passiv 23 – reaktiv 23 genetischer Einfluss bei psychischen Störungen 21 Genwirkung 102 Geschlechtsrollenstereotyp 221 Geschlechtsstereotyp 274 Gesprächspsychotherapie, nondirektive 250 Gesprächsstil – direktiver 223 – nondirektiver 223 Gesundheit 4 – WHO-Definition 4 Gesundheitsförderung 338, 339 – betriebliche 339 – personale 341 – strukturelle 341 Gesundheitskosten 300 Gesundheitsverhalten 14, 313 Gesundheit und Krankheit als Dichotomie vs. Kontinuum 3 Gradient, sozialer 45 Gratifikationskrisenmodell 173 Großhirnrinde 96

358

Anhang

H Habituation 104, 108 Halluzinogene 147 Halo-Effekt 216 Handlungsplanung 318 Haupteffektmodell 44 Hausarzt 299 Hausarztmodell 196 Hawthorne-Effekt 68 Health-Belief-Modell 313 Health Action Process Approach, HAPA 318 Health literacy 203 Helfersyndrom 199 Hemineglekt 115 Hemisphärendominanz 98 Hemmung – proaktive 121 – retroaktive 121 Herzfrequenzvariabilität 79 Heuristik 234 – Ankerheuristik 235 – Anpassungsheuristik 235 – Verfügbarkeitsheuristik 234 Homöostase 23 Homöostase-Allostase-Modell 24 Hospitalismus 159 Hospiz 284 Hypnose 253 Hypnotherapie 253 Hypothalamus 96 Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse 24 Hypothalamus-Sympathikus-Nebennierenmark-System 24 Hypothese 50 – Alternativhypothese 52 – deterministische 51 – Nullhypothese 52 – probabilistische 51 Hypothesenprüfung, statistische 52 Hypothese von Fourastié 187

I ICD-10 (Internationale Klassifikation der Krankheiten, 10. Version 8 Ich 35 Ich-Funktion 39 Identifikation 38 Imaginatives Verfahren 253 Imitationslernen 111

Immunkonditionierung 16 Inanspruchnahme – alternativer Medizin 295 – des Arztes 294 – verzögerte 293 Indikationsdiagnostik 231 – adaptive, prozessuale Indikation 231 – selektive, differentielle Indikation 231 individuelle (nichtgeteilte) Umwelteinflüsse 21 Informationsbedürfnis 203 Informationsverarbeitung 113 informed choice 204 informed consent 207 informierte Einwilligung 207 Inhalts- und Beziehungsebene 202 Inhaltsanalyse 89 Instanzenmodell 35 Integration 184 – soziale 43 integrierte Versorgung 196 Intelligenz 122, 124 – fluide 124 – kristalline 124 Intelligenzquotienten (IQ) 122 Intention-to-treat-Auswertung 68 Intentions-Verhaltens-Lücke 316 Interferenz 116, 121 Interferenzneigung 155 Intergenerationenmobilität 189 Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) 328 Interozeption 6 Interrollenkonflikt 40, 199 Intervallskala 58 Interventionsform, psychoonkologische 267 Interviewform 76 – offenes (qualitatives) Interview 76 – strukturiertes (standardisiertes) Interview 76 – teilstrukturiertes (halbstandardisiertes) Interview 76 Interviewstil 76 – direktiver Stil 76 – nondirektiver Stil 77 Intragenerationenmobilität 189 Intrarollenkonflikt 40, 199 Inzidenz 324 Iowa Gambling Task 130 Irrtumswahrscheinlichkeit 53 Isolierung 38

J Ja-sage-Tendenz 63 James-Lange-Theorie 126

K Kapital, soziales 48 Kassenärztliche Vereinigungen 195 Kausalattribution 8, 143 Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut 195 Kinderwunschberatung 273 Kindesmissbrauch, sexueller 167 Klassifikationssysteme 8 Kleinhirn 96 Kognition 113 kognitiv-transaktionale Stressbewältigungstheorie von Lazarus 329 kognitives Verhaltenstherapie einer Depression 18 kognitive Verhaltenstherapie bei Panikstörung 20 Kohärenzsinn 42 Kohäsion, soziale 48 Kohortenstudie, prospektive 71 Kokain 146 Kollusion 210 Komorbidität 230 Kompetenzmodell des Alterns 174 Kompression der Morbidität 177 Konditionierung – instrumentelle 109 – klassische 15, 109 – operante 17, 109 – Verstärkerplan 110 Konfabulation 99 Konfidenzintervall 85 Konflikt – ödipaler 140 – intrapsychischer 32 Konflikttyp 142 – Ambivalenzkonflikt 142 – Appetenz-Appetenz-Konflikt 142 – Appetenz-Aversions-Konflikt 142 – Aversions-Aversions-Konflikt 142 Konsistenz, interne 61 Konsolidierung 120 Konstrukt 51 kontingente negative Variation, Erwartungswelle 79 Kontrollgruppe 66 Kontrollüberzeugung 219 Konversion 38

359

H–P

A2 · Sachverzeichnis

Korrektheit – negative 327 – positive 327 Korrelationskoeffizient 83 Kosten 93 – direkte 93 – indirekte 93 – intangible 93 Kosten-Effektivitäts-Analyse 93 Kosten-Nutzen-Analyse 93 Kosten-Nutzwert-Analyse 93 Kostenerstattungsprinzip 302 Krankenrolle 200 Krankenversicherung, gesetzliche 301 Krankheitsbewältigung 200, 329 Krankheitsgewinn – primärer 39 – sekundärer 39 Krankheitsmodell, biopsychosoziales 4 Krankheitsverarbeitung 200, 329 Krankheitsverhalten 14 Kränkung, narzisstische 135 Krebsfrüherkennung 294 Kreuzvalidierung 91

L Labeling-Ansatz 12 Laborexperiment 64 Laienätiologie 8, 291 Laiensystem 201 Landesärztekammer 194 Längsschnittuntersuchung 71 Langzeitpotenzierung 108 Latenzphase 34 Lateralisation 98 Lazarus-Schachter-Theorie 126 Lebendnierenspende 261, 263 Lebensjahr – qualitätsadjustiertes 93 – qualitätsangepasstes 306 Lebensqualität, gesundheitsbezogene 7 Lebensstil 319 Leistungsmotivation 142 Leitlinie 92 Lernen 108; s. a. Konditionierung – assoziatives 108 – am Erfolg 109 – am Modell 111 – durch Beobachtung 111 – nichtassoziatives 108 Lerntheorie 15, 109 Letalität 178

Likert-Skala 57 limbisches System 95, 96 Löschung 16 Lügenskala 63

M Machtmotiv 144 Magnetenzephalographie (MEG) 79 Mammographie 327 Managed Care 307 Marginalisation 184 Marketing, soziales 341 Median 82 Mediator-Variable 64 Medikalisierung 298 Medizinisches Versorgungszentrum 196 Mentalisierung 32 Metaanalyse 91 Metakommunikation 202 Methodentriangulation 74 middle knowledge 214, 286 Midlife-Crisis 173 Mittelwert 82 Mobilität – soziale 189 – vertikale 189 Modell – Ich-psychologisches 36 – objekt-psychologisches 36 – respondentes 15 – selbst-psychologisches 36 – topographisches 35 – trieb-psychologisches 36 – der Selbstwirksamkeit 315 – des geplanten Verhaltens 314 – des sozialen Vergleichsprozesses 316 Modelllernen 111 Moderator-Variable 64 Monoaminoxidase-A-Gen 22 Moralentwicklung 165 Mortalität 178 Motiv 137 – primäres 137 – sekundäres 139 motivierende Gesprächsführung 320 Muskelrelaxation, progressive 253

N Nahinfrarot-Magnetspektroskopie (NIRS) 81 Natalität 178 Nettoreproduktionsziffer 178 Neuromodulator 100 Neuropsychologische Therapie 254 Neurotransmitter 100 Neutralitätsregel 244 Nikotin 146 Nominalskala 57 Non-Compliance 212 Normbegriff 4 Norm, soziale 41 Normierung 62 Novelty-Seeking 155 Nozeboeffekt 226 Nozizeption 27 Nullhypothese 52 Number needed to treat (NNT) 87 Nuptialität 178 Nutzen-Risiko-Abwägung 233

O Objektivität 60 Objektpermanenz 163 Odds Ratio 70 Operationalisierung 56 Opiate 146 – endogene 138 Opportunitätsstruktur 45 Optimierung, selektive 175 Ordinalskala 58 Orientierung, sexuelle 275 Orientierungsreaktion 104 Oxytocin 131, 137, 138

P p-Wert 53 Palliativmedizin 283 Panikattacke 19 Panikstörung 19 Paniksystem 131 Paraphilien 281 Parkinson-Syndrom 96 Patientenschulung 240 Patientensicherheitskultur 217 Patientenzufriedenheit 305 Peer-Review 304

360

Anhang

Peer Group 166 Perseveration 116, 119 Persönlichkeit 148 Persönlichkeitsmodell von Eysenck 150 Persönlichkeitsstörung – antisoziale (dissoziale) 156 – narzisstische 154 Pfadanalyse 84 Pflegestufe 345 Phantomschmerz 29 Phase – anal-muskuläre 34 – oral-sensorische 33 – phallisch-ödipale 34 Phasen des Sterbeprozesses nach Kübler-Ross 286 Phobie 16, 133 Piagets Phasen der kognitiven Entwicklung 163 Plastizität 254 – neuronale 99 Plazeboeffekt 29, 225 Polygraph 103 Positronen-Emissions-Tomographie (PET) 80 Potential – endogenes 79 – evoziertes 78 – exogenes (frühes) 79 power 55 Prädiktionswert – negativer 326, 327 – positiver 326, 327 Prävalenz 324 Prävention 312, 318 – primäre 312, 318 – sekundäre 312, 321 – tertiäre 312, 328 Premack-Prinzip 110 preparedness 16, 112 primacy-Effekt 221 Primärdaten 75 Primärfaktorenmodell 123 Primärversorgung 194, 299 Priorisierung 301 Profession, ärztliche 194 Projektion 37, 216 Prompting 111 Propriozeption 6 Prosopagnosie 117 Prozess, diagnostischer 230 Prozessmodell gesundheitlichen Handelns 318 Psychoanalyse 31, 243 psychologischer Psychotherapeut 195 Psychoneuroimmunologie 26, 335

Psychotherapie – klientenzentrierte 250 – psychodynamische 243 – tiefenpsychologisch fundierte 243 Psychotraumatologie 34 Pubertät 34 Publication bias 91

Q Qualitätsmanagement 303 Qualitätssicherung 303 – Ergebnisqualität 303 – Prozessqualität 303 – Strukturqualität 303 Qualitätszirkel 305 Querschnittsstudie 69

– sexuelle 278 Rhythmus, zirkadianer 104 Risiko, relatives 71 Risikofaktor 321 – kausaler 5 Risikoindikator 5, 321 Risikokennwert 86 – absolute Risikoreduktion 87 – absolutes Risiko 86 – attributable Fraktion 88 – attributables Risiko 88 – bevölkerungsbezogenes attributables Risiko 88 – Odds Ratio 88 – relative Risikoreduktion 86 – relatives Risiko 86 Risikostrukturausgleich 302 Rolle, soziale 40 Rosenthal-Effekt 68, 225 Rückenschmerzen, chronische 19, 30 Rückhalt, sozialer 42

R Randomisierung 67 – unvorhersehbare 67 Rangskala 58 Ratingskala, numerische 57 Rationalisierung 38 Rationalskala 58 Re-Enkodierung 120 Reaktanz 216, 323 Reaktion – individualspezifische 149 – konditionierte 15 – sexuelle 275, 281 – stimulusspezifische 24 – unkonditionierte 15 Reaktionsbildung 38 recency-Effekt 221 Regressionsanalyse, multiple 84 Reha-Servicestellen 336 Reiz – konditionierter 15 – unkonditionierter 15 Reizgeneralisierung 109 Reizüberflutung, flooding 248 Rektangularisierung der Überlebenskurve 177 Reliabilität 60 Replizierbarkeit 91 Reproduktion, assistierte 271 Resilienz 5 response shift 265 Retest-Reliabilität 60 Revolution – neosexuelle 278

S Sachleistungsprinzip 301 Salutogenese 42 Säuglingssterblichkeit 179 Schachter-Singer-Theorie 127 Schicht, soziale 45, 188 Schichtindizes 57 Schizophrenie 102, 189 Schlaf 104 – Non-REM-Schlaf 104 – REM-Schlaf 104, 105 – Schlafentzug 106 – Schlafstadium 104 – Schlafstörung 106 Schmerz 27 – akuter 27 – chronischer 27, 29 Schmerzgedächtnis 28 Schnittstellenproblematik 300 Schutzfaktoren 42, 322 Screening-Tests 323 Sekundärdaten 75 Sekundärtraumatisierung 259 Selbsthilfegruppe 344 Selbstkonzept 153 Selbstmanagement 204, 241 Selbstwertgefühl 154 Selbstwirksamkeitserwartung 315 Sensation-Seeking 155 Sensitivierung 108 Sensitivität 324, 325 Sensitization-Repression 154

361

P–V

A2 · Sachverzeichnis

Separation 184 Serotonin-Transporter-Gen 21, 22 Setting-Ansatz 341 Sexualität 137, 170 Sexualzyklus 275 Shaping 111 shared decision-making 204 Sicherstellungsauftrag 195 Signifikanz, statistische 54 Simulation 201 Sinnfindung (benefit finding) 330 Skalenniveau 57 Solidarprinzip 301 Somatisierung 10, 220 Somatisierungsstörung 10, 11 SORKC-Modell 19 Sozialisation, primäre 165 Soziometrie 90 Spaltung 38 Spezifität 324, 326 Split brain 99 Sprachcode – elaborierter 166 – restringierter 165 Sprachstörung 118 Standardabweichung 82 Standardisierung 62 Standardmessfehler 62 State-Angst 133 Status, sozioökonomischer 188 Statusinkonsistenz 188 Sterbehilfe 289 Stereotypien 221 Stichprobe – Ad hoc- 74 – geschichtete 74 – Klumpenstichprobe 74 – konsekutive 74 – Quotenstichprobe 74 Stigmatisierung 12 Stimuluskontrolle 247 Störung – der Geschlechtsidentität 282 – der Sexualpräferenz 281 – somatoforme 10, 11 Störvariable 64 Stress 23 Stress-Diathese-Modell 24 Stress-Puffer-Modell 43 Stress-Vulnerabilitäts-Modell 24 Stressmanagement 20 Stressmodell von Henry 24 Stressor 23 Streuung 82 Strukturgleichungsmodell 84 Strukturmodell, psychoanalytische 35 Strukturwandel der Familie 166

Studie – multizentrische 73 – ökologische 73, 75 – quasiexperimentelle 69 – randomisierte kontrollierte 65 subjektive Krankheitstheorie 7, 266, 291 Sublimierung 38 Supervision 305 Symptomaufmerksamkeit 291 Systemische Therapie 251

T t-Test 84 Teilhabe 331, 342 Telemedizin 187 Tendenz, zentrale 82 Tertiarisierung 187 Test, statistischer 53 Testgütekriterium 60 Testosteron 130, 135 Teststärke 55 Thalamus 96 Theorie – der kognitiven Dissonanz 323 – sozial-kognitive 315 – der Schutzmotivation 315 Therapieempfehlung 92 Trait-Angst 133 Transfer, negativer 112 Transformation, demographische 179 transkranielle Magnetstimulation (TMS) 79 Transsexualismus 282 Trauer 288 Trauerprozess 136 Traumatisierung, stellvertretende 259 Traumdeutung 244 Trennungs-Distress 138 Triade, meritokratische 45, 188 Typ-A-Verhalten 155

U Übelkeit, antizipatorische 16 Über-Ich 35 Überlebenszeit – bei koronarer Herzkrankheit 335 – bei Krebs 334 Übertragung 209, 245 Übertragungsdeutung 246 Umstrukturierung, kognitive 20

Unbewusste 35 Ungeschehenmachen 38 Unterstützung – Bewertungsunterstützung 43 – emotionale 43 – informationelle 43 – instrumentelle 43 – soziale 42, 43 Unterversorgung 296 Urvertrauen 34

V Validität 60, 61 – Änderungssensitivität 61 – diskriminante bzw. divergente 61 – diskriminative 61 – externe 72 – interne 72 – Konstruktvalidität 61 – konvergente 61 – kriteriumsbezogene 61 Variable – abhängige 64 – unabhängige 64 Varianz 82 Varianzanalyse 84 Veränderungsmessung 231 Verdrängung 36 Verfahren, Verhalten, antisoziales 22 Verhaltensanalyse 18, 222 – horizontale 18, 222 – vertikale 18, 222 Verhaltensänderung, transtheoretisches Modell der 317 Verhaltensgenetik 21, 102 Verhaltensmedizin 20, 30 Verhaltensprävention 312 Verhaltenstherapie 246 – kognitive 247 – operante 247 Verhältnisprävention 312 Verhältnisskala 58 Verleugnung 36 Vermeidungsverhalten 17, 110 Verschiebung 36 Versorgung, Sektoren der 300 Verstärkung 17 – negative 17, 110 – positive 17 – stellvertretende 112 Verursachung, soziale 45 Vigilanz 114 Viktimisierung 266 Viszerozeption 6

362

Anhang

Vorhersagewert – negativer 326, 327 – eines negativen Testergebnisses 327 – positiver 326, 327 – eines positiven Testergebnisses 327

W Wahrnehmung, subliminale 116 Wert – negativ prädiktiver 327 – positiv prädiktiver 327 Widerstand 244, 245 Wutsystem 130

Y Yerkes-Dodson-Regel 103

Z Zeigarnik-Effekt 121 Zertifizierung 307 Zufallsstichprobe 73 Zuhören, aktives 223 2-Faktoren-Modell 122