Psychoanalytische Therapie: Forschung

Helmut Thomä Horst Kächele Psychoanalytische Therapie Forschung

Helmut Thomä Horst Kächele

Psychoanalytische Therapie Forschung

1 23

1 2 3 4

Prof. em. Dr. Helmut Thomä Funkenburgstraße 14 04105 Leipzig

Prof. Dr. Horst Kächele Universität Ulm Abt. für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Am Hochsträss 8 89081 Ulm

5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

ISBN-10 3-540-29881-9 ISBN-13 3-540-29881-6 Springer Medizin Verlag Heidelberg Bibliografische Information der Deutschen Bibliothek Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.ddb.de abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Springer Medizin Verlag

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Printed in Germany

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© Springer Medizin Verlag Heidelberg 2006

Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Planung: Renate Scheddin Projektmanagement: Renate Schulz Lektorat: Christine Bier, Nußloch Design: deblik Berlin SPIN 11574576 Satz: medionet AG, Berlin Gedruckt auf säurefreiem Papier

2126 – 5 4 3 2 1 0

V

Vorwort In diesem dritten Band des Ulmer »Lehrbuches der psychoanalytischen Therapie« dokumentieren wir unsere langjährigen Bemühungen um eine gegenstandsangemessene psychoanalytische Prozessforschung. Es hat lange gedauert, bis wir uns dazu entschließen konnten, diese Arbeit so darzustellen, dass der offene prozessuale Charakter des Unternehmens vermittelt und auch die Aufforderung zu weiteren systematischen Bemühungen erkennbar wird. Letzten Anstoß gab die Einladung von Hartvig Dahl, die Ulmer Arbeitsgruppe zu dem George Klein Forum im Rahmen des Midwinter Meetings der American Psychoanalytic Association 1997 einzuladen. Dort konnte der Senior Autor der Ulmer Arbeitsgruppe seine verantwortliche Beteiligung am Gelingen dokumentieren. Es wurde deutlich, dass ohne die entschiedene Mitwirkung des behandelnden Analytikers eine moderne psychoanalytische Prozessforschung nicht zu haben ist. Die Gestaltung des Bandes, der schon länger in einer vorläufigen Fassung als Dokument auf der Homepage der Ulmer Abteilung zu finden war, orientiert sich an zwei Gesichtspunkten: Nach einer Einleitung zum Hauptthema des Bandes »Psychoanalytische Therapieprozessforschung« (Kap. 1) waren zwei für unsere Arbeit wegweisende, entscheidend vorbereitende Studien abzuschließen, in denen wissenschaftstheoretische und methodologische Probleme der Einzelfallforschung diskutiert wurden (Kap. 2 und 3). Nach Vorstellung unseres Vier-Mehrebenen-Forschungsansatzes wird im 4. Kap. die Patientin Amalie eingeführt und ein ausführlicher systematisch-klinischer Überblick in Form eines Längs- und eines Querschnittsdarstellung über ihre psychoanalytische Therapie gegeben (Ebene I und II), die – wie auch schon im zweiten Band des Lehrbuches ersichtlich – einer der Musterfälle der Ulmer Arbeitsgruppe geworden ist. Es folgen im 5. und 6. Kap. Darstellungen formalisierter Untersuchungen (Ebene III u. IV) die im Laufe vieler Jahre mit vielen Mitwirkenden an diesem Musterfall, der Behandlung der Patientin Amalie X, durchgeführt werden konnten. Im Unterschied zu den Bänden Theorie und Praxis waren in diesem Band bei den einzelnen Kapiteln jeweils die Haupt- und Koautoren zu nennen. Im Titel werden allerdings nur jene Kolleginnen und Kollegen als Mitarbeiter genannt, die eine gestaltende Rolle bei dem gesamten Vorhaben hatten. Diese sind zwar zum größeren Teil als Originalpublikationen bereits erschienen; sie wurden jedoch erneut von uns bearbeitet. Wir haben teilweise Kürzungen vorgenommen und, wo es notwendig erschien, auch Aktualisierungen eingefügt. Gewidmet ist dieser Band der Patientin Amalie X. Ihre Zustimmung zu der Verwendung der Verbatimaufzeichnungen hat uns diese Forschung ermöglicht. Wir danken auch der Deutschen Forschungsgemeinschaft, die diese Arbeit für viele Jahre großzügig gefördert hat. Ulm, im Mai 2006 Helmut Thomä Horst Kächele

VII

Inhaltsverzeichnis 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8

2

2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.5.1 2.5.2 2.6 2.7 2.8

Psychoanalytische Therapieprozessforschung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Entstehungsgeschichte . . . . . . . . . . . . . . . Forschung in der zeitgenössischen Psychoanalyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gruppenstatistik vs. Einzelfall . . . . . . . . . . . Statistische Inferenz bei den Einzelfallstudien . Die zeitgemäße Junktimversion. . . . . . . . . . Das Für und Wider der Tonbandaufzeichnung. Theorieprüfung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prozessmodelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . .

2

. 4 . 6 . 8 . 9 . 10 . 11 . 11

Wissenschaftstheoretische und methodologische Probleme der klinisch-psychoanalytischen Forschung (1973) – wiedergelesen und ergänzt 30 Jahre später . . . . . . . . . . . . . . 15 Vorbemerkung – 30 Jahre später . . . . . . . . . Psychoanalyse im philosophischen Meinungsstreit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hermeneutik und Psychoanalyse . . . . . . . . . Grenzen der Hermeneutik . . . . . . . . . . . . . Interpretative Praxis und erklärende Theorien. Anmerkungen zur Instrumentalisierung psychoanalytischer Hypothesen . . . . . . . . . Die Prüfung klinischer Theorien . . . . . . . . . . Allgemeine und historische Interpretationen . Erklärung und Prognose in der Psychoanalyse Zirkelhaftigkeit und »self-fulfilling prophecy« .

.27 . 28 . 31 . 37

. . . . .

. . . . .

39 42 46 56 66

3.1 3.2

Psychoanalytische Forschung . . . . . . . . . . . . Freuds Krankengeschichten als methodisches Paradigma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Die einzelne Persönlichkeit als Forschungsgegenstand in den Sozialwissenschaften . . . . . . . . . . . . . . . . . Von der Krankengeschichte zur Einzelfallstudie.

. 76 . 78

. 93 . 103

4

Amalie X – ein deutscher Musterfall (Ebene I und Ebene II) . . . . . . . . . . . . . . . 121

4.1 4.2 4.3 4.3.1 4.3.2 4.3.3 4.4

Warum brauchen wir Musterfälle . . . . . . . . Die Patientin Amalie X . . . . . . . . . . . . . . . Der Verlauf der psychoanalytischen Therapie Zur Theorie des Verlaufsbeschreibung. . . . . Der Verlauf der Analyse im Längsschnitt . . . Der Verlauf der Analyse im Querschnitt . . . . Amalie X: 25 Jahre nach ihrer psychoanalytischen Behandlung . . . . . . . .

. . . . . .

5.1

Vergleichende Psychoanalyse – textnahe klinische Forschung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 Die Identifizierung des Patienten mit dem Psychoanalytiker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 Beispielhafte Ausschnitte aus der psychoanalytischen Therapie von Amalie X . . . . 180 Ein psychoanalytischer Dialog mit Kommentar – Vorbemerkung zur Darstellungsform . . . . . . . . 182 Kritische Diskussionen. . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 Emotionale Erfahrung und Übertragung – Zur Bedeutung von veränderungsrelevanten Mikroereignissen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198 Klinische Darstellung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198 Die Patient’s-Experience-of-the-Relationshipwith-the-Therapist-Methode. . . . . . . . . . . . . . 199 Beschreibung von Aspekten der emotionalen Einsicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 Integration beider Verfahren. . . . . . . . . . . . . . 203 Stunde 2 im Detail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 Veränderungen des Selbstgefühls durch eine Psychoanalyse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205 Selbstwertgefühl als ein Konzept der Therapieforschung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205 Hypothesen und Methode . . . . . . . . . . . . . . . 206 Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210 Diskussion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211 Leiden an sich selbst und am anderen. . . . . . . . 213 Klinisch-theoretische Überlegungen. . . . . . . . . 213 Fragestellungen und Hypothesen . . . . . . . . . . 214 Methodik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214 Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216 Veränderung kognitiver Prozesse . . . . . . . . . . . 220 Problemstellung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220 Methode: Theoriegeleitete, computerunterstützte Inhaltsanalyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221 Ergebnisse der Untersuchung . . . . . . . . . . . . . 223 Veränderungen im Verlauf . . . . . . . . . . . . . . . 228 Der zentrale Beziehungskonflikt und das Ulmer Prozessmodell. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 Das zentrale Beziehungskonfliktthema . . . . . . . 229 Methodik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 Prozesskonzeptionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230 Das Ulmer Prozessmodell im Lichte des ZBKT . . . 230 Die Beziehung zum Analytiker. . . . . . . . . . . . . 240 Diskussion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242 Die Methode der Planformulierung: Eine exemplarische deutschsprachige Anwendung zur »Control Mastery Theory« von Joseph Weiss . 242 Grundlagen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242 Die Methode der Planformulierung . . . . . . . . . 243

5.1.1 5.1.2 5.1.3 5.1.4 5.2

5.2.1 5.2.2 5.2.3

. . . .

Zur Stellung der Krankengeschichte in der klinisch-psychoanalytischen Forschung . . . . 75

3.4

Manualgeleitete Prozessforschung (Ebene III) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175

. . 16

3

3.3

5 1

. . . . . .

. . . . . .

122 123 127 127 129 136

5.2.4 5.2.5 5.3 5.3.1 5.3.2 5.3.3 5.3.4 5.4 5.4.1 5.4.2 5.4.3 5.4.4 5.5 5.5.1 5.5.2 5.5.3 5.5.4 5.6 5.6.1 5.6.2 5.6.3 5.6.4 5.6.5 5.6.6 5.7

. . . 172 5.7.1 5.7.2

VIII

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

5.7.3

Inhaltsverzeichnis

5.8.1 5.8.2 5.8.3 5.8.4 5.9 5.9.1 5.9.2 5.9.3 5.9.4 5.9.5

Ergebnisse empirischer Forschung mit der Methode der Planformulierung . . . . . . . . . . . . Deutschsprachige Anwendung der Planformulierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Planformulierung für Amalie X . . . . . . . . . . . . Diskussion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Reaktionen auf Unterbrechungen als Indikatoren von struktureller Veränderung. . . . . . . . . . . . . Das Verlust-Trennungs-Modell. . . . . . . . . . . . . Material und Methode. . . . . . . . . . . . . . . . . . Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diskussion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Das Psychotherapieprozess Q-Sort von Jones . . . Rückblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Was ist das Psychotherapieprozess Q-Sort . . . . . Bisherige Studien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Die Ulmer Studie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diskussion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6

Computergestützte Studien (Ebene IV) . . . . 271

6.1 6.2 6.2.1 6.2.2 6.2.3 6.3

Entstehungsgeschichte . . . . . . . . . . . . . . . . Die Ulmer Textbank. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ziele des Textbankprojektes . . . . . . . . . . . . . Methoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zukünftige Entwicklungen . . . . . . . . . . . . . . Die verbale Aktivität im psychoanalytischen Dialog . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Therapeutische Dialoge . . . . . . . . . . . . . . . . Wie viel sprechen Amalie X und ihr Analytiker? .

5.7.4 5.7.5 5.7.6 5.8

6.3.1 6.3.2

. . . . .

244 245 246 251 253 253 255 256 260 263 263 263 264 264 269

272 274 274 276 280

6.3.3 6.4

6.6.3

Diskussion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Das emotionale Vokabular der Patientin und ihres Analytikers. . . . . . . . . . . . . . Wortschatzanalysen . . . . . . . . . . . . . . ADU – Affektives Diktionär Ulm . . . . . . . Beispiele. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Analyse des Textkorpus der Amalie X . . . Das charakteristische Vokabular des Analytikers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klinik und Forschung. . . . . . . . . . . . . . Eine erste empirische Studie zum charakteristischen Vokabular . . . . . . . . Diskussion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Emotionale und kognitive Regulation im psychoanalytischen Prozess: Eine mikroanalytische Studie. . . . . . . . . . . . Das therapeutische Zyklusmodell . . . . . Kasuistik: Beispiel aus der Stunde 152 von Amalie X. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diskussion und Schlussfolgerungen . . . .

7

Schlussbemerkungen . . . . . . . . . . . . . . . 303

6.4.1 6.4.2 6.4.3 6.4.4 6.5 6.5.1 6.5.2 6.5.3 6.6

6.6.1 6.6.2

. . . . . 283 . . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

284 284 285 287 290

. . . . . 293 . . . . . 293 . . . . . 294 . . . . . 296

. . . . . 296 . . . . . 296 . . . . . 297 . . . . . 301

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309 Namensverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335

. 281 . 281 . 282

Sachverzeichnis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341

IX

Autorenverzeichnis Albani, Cornelia, Priv.-Doz. Dr.

Jacobs, Uwe, Ph. D.

Klinik und Poliklinik für Psychotherapie und Psychosomatische Medizin Universitätsklinikum Leipzig Karl-Tauchnitz-Straße 25 04107 Leipzig

703 Market Street, Suite 301 San Francisco, CA 94103 USA

Blaser, Gerd, Dr. Dipl.-Psych.

Lampestr. 3 04107 Leipzig Buchheim, A., Dr. Dipl.-Psych.

Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Universitätsklinik Ulm Am Hochsträß 8 89081 Ulm

Jiménez, Juan Pablo, Prof. Dr.

Dep. Psiquiatría del Norte Universidad de Chile Diego de Almagro 2734 Providencia Santiago de Chile Chile Leuzinger-Bohleber, Marianne, Prof. Dr.

Sigmund-Freud-Institut Myliusstraße 20 60323 Frankfurt/Main

Geyer, Michael, Prof. Dr.

Klinik und Poliklinik für Psychotherapie und Psychosomatische Medizin Universitätsklinikum Leipzig Karl-Tauchnitz-Straße 25 04107 Leipzig

Mergenthaler, Erhard, Prof. Dr. Dipl.-Inform.

Grünzig, Hans-Joachim, Dr. Dipl.-Psych.

Neudert-Dreyer, Lisbeth, Dr.

Sporerstr. 4 89079 Ulm

St.-Leonhard-Straße 7 89077 Ulm

Hohage, Roderich , Priv.-Doz. Dr.

Pokorny, Dan, RN Dr.

Ingeborg-Bachmann-Straße 5 89134 Blaustein

Abt. Psychosomatische Medizin u nd Psychotherapie Universitätsklinikum Ulm Am Hochsträß 8 89081 Ulm

Hölzer, M., Priv.-Doz. Dr. med.

Fachklinik für analytische Psychotherapie Sonnenberg Klinik Christian-Belser-Straße 79 70597 Stuttgart Humbel, Judith, Dipl.-Psych.

Rheumaklinik und Institut für Physikalische Medizin Universitätsspital Zürich Gloriastr. 25 8091 Zürich Schweiz

Sektion Informatik in der Psychotherapie Universitätsklinikum Ulm Am Hochsträß 8 89081 Ulm

Pfäfflin, Friedemann, Prof. Dr. med.

Sektion Forensische Psychotherapie Universitätsklinik Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Universitätsklinikum Ulm Am Hochsträß 8 89081 Ulm

X

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Autorenverzeichnis

Scheytt, Nicola, Dipl.-Psych.

Volkart, Reto, Dr.

Universitätsklinik Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Universitätsklinikum Ulm Am Hochsträß 8 89081 Ulm

ZEPT ‒ Zentrum für Psychotherapie Scheuchzerstrasse 8 8006 Zürich Schweiz

1 Psychoanalytische Therapieprozessforschung Horst Kächele, Helmut Thomä

1.1

Entstehungsgeschichte – 2

1.2

Forschung in der zeitgenössischen Psychoanalyse – 4

1.3

Gruppenstatistik vs. Einzelfall – 6

1.4

Statistische Inferenz bei den Einzelfallstudien – 8

1.5

Die zeitgemäße Junktimversion – 9

1.6

Das Für und Wider der Tonbandaufzeichnung – 10

1.7

Theorieprüfung – 11

1.8

Prozessmodelle – 11

2

Kapitel 1 · Psychoanalytische Therapieprozessforschung

1

1.1

Entstehungsgeschichte

2

Unsere ursprüngliche Begründung für das Forschungsprogramm war das Ergebnis langjähriger Bemühungen den »Mutterboden«der Psychoanalyse zu untersuchen, und das war und ist die psychoanalytische Situation. Wir sind überzeugt, dass nur die sorgfältige Erkundung des Austausches zwischen Patient und Analytiker in der Lage ist, zentrale Aspekte der psychoanalytischen Behandlung zu erfassen und dadurch eine empirisch geprüfte Theorie des Verlaufes entwickeln zu können. Beim Podiumsgespräch über psychoanalytische Verlaufsforschung anlässlich der DPV-Tagung am 11. Oktober 1968 in Ulm begründete der Seniorautor, H. Thomä, die Notwendigkeit systematischer Verlaufsuntersuchungen folgendermaßen:

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1. Die psychoanalytische und die von ihr abhängige psychosomatische Forschung scheinen sich, wie man der Literatur entnehmen kann, hauptsächlich in zwei Richtungen zu bewegen, die man kurz als Verlaufs- (process) und als Ergebnis- (outcome) Forschung bezeichnen kann. Bei der Verlaufsforschung geht es vor allem darum, psychoanalytische Behandlungen von Einzelfällen wissenschaftlich auszuwerten, während bei Untersuchungen, die sich in erster Linie mit dem Ergebnis von Therapien befassen, größere Zahlen behandelter und unbehandelter Fälle miteinander verglichen werden. Die beiden Forschungsrichtungen überschneiden sich natürlich in vielen Punkten, da das Ergebnis der Therapie vom Verlauf der Psychoanalyse abhängig ist. Die Unterscheidung von Verlauf und Ergebnis geht auf den Marienbader Kongress 1936 und insbesondere auf einen Vortrag von E. Bibring zurück. Zwar ist es »einer der Ruhmestitel der analytischen Arbeit, dass Forschung und Behandlung bei ihr zusammenfallen« (S. Freud 1912e, S. 380); an anderer Stelle spricht Freud (1926a, S. 293/294) von dem »kostbaren Zusammentreffen«, einem »Junktim zwischen Heilen und Forschen«. Aber aus diesen Feststellungen Freuds lei-

tet sich nicht eo ipso ab, dass Behandlung und Forschung identisch sind. Obwohl in der psychoanalytischen Situation bestimmte Kontrollen, die eine quasi experimentelle Lage schaffen, eingebaut sind – technische Anweisungen, deren Kenntnis ich hier voraussetzen darf –, geben diese noch keine Sicherheit, dass die Beobachtungen des Analytikers und die theoretischen Schlüsse, die er aus seinen Beobachtungen zieht, wirklich verlässlich sind. Heute würden wir das Junktim anders interpretieren und die Bedeutung des Nachweises »wohltätiger Wirkungen«, also der therapeutischen Veränderungen, besonders betonen. Außerdem sprechen wir nicht mehr von einer »quasi-experimentellen« Situation, um die flexible Handhabung von Regeln zu betonen.

3. Die Verlaufsforschung ist das ureigenste Feld der Psychoanalyse. Der psychoanalytische Verlauf (process) wird bestimmt von den Vorgängen in der psychoanalytischen Situation. Das spezifische technisch-psychoanalytische Mittel stellt die Deutung dar. In der Deutung sind Technik und Theorie verbunden. Verlaufsuntersuchungen dienen der Vervollkommnung der Technik und der Validierung der Theorie (Thomä 1968). Der Rückgriff auf diese Position macht deutlich, dass wir damals mehr den von Freud in den Mittelpunkt gestellten »Wahrheitsanspruch« im Junktim von Heilen und Forschen betont haben. Nicht zufällig haben wir die wohltätige Wirkung, also die therapeutische Dimension als unabdingbare Folge jeder analytischen Aufklärung, übergangen. Wie für Freud hat sich auch diese für uns von selbst verstanden. Die Interpretation war der erste Gegenstand unserer vielfältigen Bemühungen, Aspekte des Behandlungsprozesses formalisiert klinisch zu untersuchen. Thomä u. Houben (1967) versuchten dies zunächst dadurch, dass sie Interpretationen als einen zentralen Aspekt der Technik des Analytikers und die Reaktionen des Patienten erfassten, um die Auswirkungen der ersteren auf die nachfolgenden Reaktionen abschätzen zu können. Im Laufe dieser Untersuchungen, die auf den Heidelberger

1.1 Entstehungsgeschichte

Vorarbeiten fußten, wurden uns die Probleme hinsichtlich der Wirksamkeit der Interpretationen und der damit verknüpften Problem der Wahrheit von Theorien deutlich. Dieses Problem ist auch heute noch im Mittelpunkt kontroverser Diskussionen, wie Leuzinger-Bohleber (1995, S. 443) in ihrem Beitrag zur »Einzelfallstudie als psychoanalytisches Forschunginstrument« die überzeugende Forderung von Strenger (1991) nach »externer Kohärenz« für klinisch-psychoanalytische Annahmen zusammenfasst. Um die Interpretationen systematisch zu erfassen, folgten Thomä u. Houben einem Vorschlag von Isaacs (1939) und entwarfen schon 1963 ein Kodierungsschema. Dieses verlangte vom Analytiker beim Niederschreiben eines Stundenprotokolls seine Interpretationen theoretisch zu lokalisieren und die Reaktionen des Patienten darauf genau anzugeben (für eine genauere Beschreibung siehe Thomä u. Kächele 1988, S. 24–25). Im Laufe der Untersuchungen kamen wir zum Ergebnis, dass eine angemessenen Validierung nur durch empirische Verlaufs- und Ergebnisforschung zu gewinnen ist. In Übereinstimmung mit vielen Autoren (u. a. Wallerstein u. Sampson 1971) basierten wir alle unsere diesbzgl. Studien auf der Einzelfall-Methodologie (Schaumburg et al. 1974); denn dies entspricht am besten Meissners (1983) Charakterisierung der Psychoanalyse als der Wissenschaft der Subjektivität. Die Neubewertung der Fallstudie, mit der Wallerstein u. Sampson (1971) eine Versöhnung von Klinik und Forschung ins Auge fassten, stellte die entscheidende methodische Anregung bei der Entwicklung eigener Forschungsstrategie dar. Diese beiden Autoren legten bei ihrer Übersicht den Hauptakzent auf die Frage, ob es möglich und notwendig sei, formalisierte und systematisierte Untersuchungen des therapeutischen Prozesses in der Psychoanalyse durchzuführen. Wallerstein u. Sampson vertreten: daß wir zeigen konnten, daß die Antwort auf beide Fragen heute ein emphatisches Ja ist… Unsere zentrale Überzeugung ist, daß die informelle Fallstudie trotz ihrer zwingenden Überzeugungskraft gewisse reale und offenkundige wissenschaftliche

3

1

Begrenzungen hat (Wallerstein u. Sampson 1971, S. 47). Folgt man ihren Ausführungen – und wir sind in Ulm diesen weitgehend gefolgt – bildet die systematische Einzelfallstudie den Schnittpunkt der klinischen und wissenschaftlichen Tätigkeit. Auch Davison u. Lazarus (1994) äußern sich recht positiv über die möglichen Vorzüge einer intensiven Fallstudie: Eine Fallstudie 5 kann Zweifel an einer allgemein akzeptierten Theorien wecken, 5 kann eine wertvolle Heuristik für nachfolgende besser kontrollierte Untersuchung sein, 5 erlaubt die Untersuchung, auch wenn nicht wirklich kontrolliert, eines seltenen, aber wichtigen Phänomens, 5 stellt eine Möglichkeit dar, neue Prinzipen und Ideen in neuer Weise zu erproben, 5 kann unter gewissen Umständen genügend experimentelle Kontrolle über ein Phänomen erlauben, um wissenschaftlich akzeptable Information zu liefern und 5 kann Fleisch für ein theoretische Skelett liefern. Im Für und Wider dieser Argumente wurde die Fallstudien-Methodik wiederentdeckt (Bromley 1986); neue methodologische Ansätze (Jüttemann 1990) und die Neubewertung qualitativer Fragestellungen (Faller u. Frommer 1994; Frommer u. Streeck 2003) haben sowohl die Sozialwissenschaften generell als auch speziell das Feld der Therapieforschung inzwischen nachhaltig verändert. Es geht heute betonter um die Klärung, welche Fragen mit welchem methodologischen Ansatz untersucht werden müssen, so dass interessante, das Feld bereichernde Antworten zu erhalten sind (Kächele 1986; Stuhr 2001). Das gemeinsame Anliegen dieser vielfältigen Zugänge ist es, »dem subjektiven Faktor in den Sozialwissenschaften gerecht zu werden und das Einzelschicksal in den Fokus der Forschungsbemühungen zu stellen« (Leuzinger-Bohleber 1995, S. 446).

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

4

Kapitel 1 · Psychoanalytische Therapieprozessforschung

1.2

Forschung in der zeitgenössischen Psychoanalyse

! Zwischen intraklinischer und extraklinischer Forschung wird unterschieden.

Im angloamerikanischen Sprachraum spricht man von »research in psychoanalysis« vs. »research on psychoanalysis«. Wissenschaftliche Untersuchungen in der Psychoanalyse nehmen ihren Ausgang von der therapeutischen Situation. Optimistisch wird angenommen, dass Praktiker die psychoanalytische Methode kritisch anwenden und damit die Grundvoraussetzung wissenschaftlichen Denkens erfüllen. Die englische Sprache ermöglicht mit »re-search« ein Wortspiel: Wallerstein (2001) unterscheidet zwischen »search« und »research«. Analytiker sind zwar stets auf der Suche (»searching«), aber um von »search« zu »research« zu gelangen, muss eine gewisse Formalisierung und systematische Kategorisierung der Daten erfolgen. In der vorherrschenden Vignetten-Kultur beschränken sich psychoanalytische Autoren meist auf die Beschreibung von Übertragungs- und Gegenübertragungsprozessen. Darauf ist der extreme Subjektivismus zurückzuführen. Die kritische Darstellung von Behandlungsberichten zeichnet sich durch die Bezugsnahme zu essenziellen psychoanalytischen Konzepten aus. Insofern stehen forschungsorientierte Analytiker Klinikern gegenüber, die »online« bleiben. Mit dieser Bezeichnung hat Moser (1991) die gleichschwebende Haltung bezeichnet und diese der objektivierenden Off-line-Haltung gegenübergestellt. Es handelt sich hierbei um das Pendeln vom subjektiven Erleben zum objektivierenden Nachdenken über das Geschehen in und außerhalb der Behandlungsstunde. Nicht erst beim Schreiben von Behandlungsberichten befindet man sich in der Off-line-Position. Publizierte Krankengeschichten sind die Grundlage kollegialer und interdisziplinärer Diskussionen. Forschung in der Psychoanalyse bezieht sich also auf den Mutterboden, nämlich auf die therapeutische Situation und betrifft immer auch den Analytiker, sein Denken und Handeln, das nicht nur von ihm selbst, sondern von Dritten – also von Außen – betrachtet wird. Insofern trennt die

Gegenüberstellung von »reseach in psychoanalysis« und »research on psychoanalysis«, was zusammengehört (Perron 2003). Beide Perspektiven beziehen sich auf die intraklinische Forschung. Um klinischen Darstellungen – von der Vignette zu umfangreicherer Kasuistik – den Rang einer Einzelfallforschung geben zu können, müssen wesentliche Verlaufskriterien explizit gemacht werden. In diesem Sinn hat Leuzinger-Bohleber (1989) in fünf aggregierten Einzelfallstudien die »Veränderung kognitiver Prozesse in Psychoanalysen« empirisch untersucht. Diese Untersuchung wurde dadurch möglich, dass der Dialog von vier Analysen in der Ulmer Textbank zur Verfügung stand. Die extraklinische Forschung hat zwei große, voneinander unabhängige Gebiete. Die Anwendung der Psychoanalyse auf alle Bereiche der Kultur hat keine Grenzen, weshalb der interdisziplinäre Austausch mit allen Humanwissenschaften ein riesiges Gebiet umfasst, das nur unvollkommen durch Aufzählung erfasst werden könnte, weshalb wir hier ganz davon absehen. Hingegen wollen wir uns eingehender mit der extraklinischen, quasiexperimentellen Forschung befassen. Der experimentelle Ansatz ist zwar die korrekteste Methode zur Überprüfung von Hypothesen (Campbell 1967); er impliziert aber eine gewisse Manipulierbarkeit des Untersuchungsobjektes, die bei psychoanalytisch besonders relevanten Phänomenen nicht gegeben ist. Deshalb ist die Aussagekraft dieser extraklinischen Forschung beschränkt. Über die Reichweite des experimentellen Ansatzes zur Überprüfung psychoanalytischer Theoriebestände liegen umfangreiche Sekundäranalysen auch von wohlmeinenden Kritikern vor (Fisher u. Greenberg 1977 Kline 1981), die wir schon vor einiger Zeit zusammengefasst haben (Kächele et al. 1991). Ein schönes Beispiel hat Shulman (1990) für eine solche Studie gegeben, die die Validität einiger (Hypo-)Thesen mit Thesen von Kohut und Kernberg vergleicht. Es besteht kein Grund, die klinische Situation als Defizitvariante des Experimentes zu betrachten, wie es die früher beliebte Sprachfigur, die psychoanalytische Behandlungssituation sei eine quasi-experimentelle Veranstaltung, nahe legt. Shakow (1960) kritisiert diese Auffassung und zieht es vor, von dem psychoanalytischen Interview als einer

1.2 Forschung in der zeitgenössischen Psychoanalyse

seminaturalistischen Vorgehensweise zu sprechen (S. 88). Die angemessenen Untersuchungsmethoden sind demzufolge Methoden der systematischen Materialanalyse. In der Einzelfallstudie muss kein Verzicht auf Exaktheit geleistet werden, sondern es können Verfahren zur Anwendung kommen, die dem untersuchten System angemessen sind (Frommer u. Rennie 2001). Edelson hat in seinem Buch »Psychoanalyse- eine Theorie in der Krise« besonders die Möglichkeiten der Einzelfallforschung betont, über die heuristische, entdeckungsorientierte Perspektive hinauszugehen (Edelson 1985, 1988); allerdings hat er selbst kein konkretes Beispiel geliefert. Generell ist das Missverhältnis bemerkenswert, das zwischen vielen Publikationen über Forschungsprobleme und wenigen Beiträgen über tatsächlich durchgeführte Projekte besteht. In der Geschichte der Psychoanalyse überwiegen Publikationen, für die neuerdings eine eigene Bezeichnung erfunden wurde: Konzeptforschung. Dreher (1998) hat der deutschen Ausgabe ihrer Einführung in die psychoanalytische Konzeptforschung den Titel »Empirie ohne Konzept?« gegeben1. Begriffe kennzeichnen den Kosmos der psychoanalytischen Theorie und ihren Wandel. Deshalb steht die Reichweite von Konzepten und ihre Beziehung zur klinischen Erfahrung, also ihre Operationalisierung im weitesten Sinne des Wortes, seit einem Jahrhundert im Mittelpunkt. Definitionen bestimmen auf dem Papier, was Psychoanalyse war und ist. Darüber kann man sich rasch mit Hilfe eines Wörterbuches, z. B. dem zu Recht sehr geschätzten »Vokabular der Psychoanalyse« von Laplanche u. Pontalis (1972), informieren. Was Psychoanalytiker aus diesen Definitionen in der Praxis machen, kennzeichnet die Realität. Reine, d. h. abstrakte Konzeptforschung schwebt in der Luft und wird zum Papiertiger, der durch festgeschriebene Definitionen psychoanalytische Identitäten festlegen und wissenschaftlichen Fortschritt verhindern kann. Wie wir bereits im Vorwort zu Bd. 2 (S. VI) ausgeführt haben, hat Dreher die reine Konzeptforschung selbst ad absurdum geführt, indem sie ihr Buch unter das Kant-Motto über die Leere bild1 In der englischen Ausgabe »Foundations for Conceptual Research in Psychoanalysis« (Dreher 2000) wurde der provokativ-polemische deutsche Titel vermieden.

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loser Begriffe und der Blindheit begriffsloser Anschauung gestellt hat (Dreher 1998, S. 74). Eine Konzeptforschung, die klinische und empirische wissenschaftliche Untersuchungen wegen notwendigerweise eingeschränkter Fragestellungen kritisiert, ist kontraproduktiv. Dies wird deutlich an den drei Beispielen, die Dreher ausgewählt hat, um die Bedeutung der Konzeptforschung unter Beweis zu stellen. Den größten Raum nimmt ihre Kritik an Luborskys Untersuchungen zum Verständnis der Übertragung mithilfe der CCRT-Methode (»Core Conflictual Relationship Theme Method«) ein (Luborsky u. Crits-Christoph 1990). Dreher argumentiert von einem allumfassenden Übertragungsbegriff aus und kritisiert von dort aus Luborskys notwendigerweise partielle Definition und deren empirische Untersuchung. Zu kritisieren wäre also nicht Luborskys Rückgriff auf Freuds Kerndefinition, sondern die inzwischen eingetretene konzeptuelle Aufblähung des Übertragungsbegriffes auf die gesamte Beziehung. Diese Aufblähung schafft keinen begrifflichen Raum für die nichtübertragungsbedingten Aspekte der neuen Beziehung. ! Ätiologische Forschung beginnt in Psychoanalysen mit der Beobachtung vielfältiger Formen des Wiederholungszwanges als Übertragungsklischee.

Durch die unerlässliche Ursachenforschung, die am Übertragungsbegriff hängt, wurden die therapeutisch entscheidenden Dimensionen der zukunftsbezogenen Gegenwart, das »Hier und Jetzt« der neuen Erfahrung, konzeptuell vernachlässigt. Luborsky hat diese als »hilfreiche Beziehung« bezeichnet, zu deren Gestaltung der Analytiker wesentlich beiträgt, denn sein Ziel ist es, unbewusste Bedingungen von Erleben und Verhalten zu verändern. Luborsky würde gewiss sofort einräumen, dass sich seine empirischen Untersuchungen nur auf einen, allerdings zentralen, Aspekt des Übertragungsbegriffs beziehen. Insofern ist Drehers Kritik fehl am Platz. Bestenfalls kann man diese als Ausdruck einer Besorgnis betrachten, durch allzu eingeengte Operationalisierungen könne die Psychoanalyse verarmen. Tatsächlich kommt auch keine klinische Darstellung ohne Konzeptualisierung im Sinne einer weit gefassten Operationalisierung aus. Hierfür spricht das zweite Beispiel, mit dem Dreher ver-

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Kapitel 1 · Psychoanalytische Therapieprozessforschung

gebens eine eigenständige konzeptuelle Forschung demonstrieren möchte. Sie verweist auf den von Dorothy Burlingham begründeten und unter Leitung von Joseph Sandler realisierten HampsteadIndex (Bolland u. Sandler 1965). Dieser entstand aus der Konfrontation ratloser Ausbildungskandidaten mit der Fülle klinischer Phänomene und der Forderung, diese in der Dokumentation bestimmten Kategorien und Begriffen zuzuordnen. Sandler (1987) wurde zum Retter in der Not und entfaltete hierbei seine Begabung für Begriffsklärung. In der Konfrontation mit klinischen Phänomenen prägte er auch neue Begriffe, die er mit diplomatischem Geschick in der Berufsgemeinschaft einbrachte. Nach ihrer Kritik an Luborskys angeblich mangelhafter Berücksichtigung des umfassenden Übertragungsbegriffs und ihres vergeblichen Versuchs, am Hampstead-Index abstrakte Konzeptforschung zu demonstrieren, erwähnt Dreher die am Sigmund-Freud-Institut unter Sandlers Leitung durchgeführte Traumaforschung (Dreher et al. 1987; Dreher u. Drews 1991). Das Ergebnis dieser Untersuchung war zu erwarten: Psychoanalytiker gehen höchst subjektiv auch mit diesem Begriff um. Dreher müsste also zu dem Ergebnis kommen, dass eine Konzeptforschung ohne Gegenstandsbezug ein Unding ist. Auch reine Konzeptforscher denken an Subjekte als Objekte.

1.3

Gruppenstatistik vs. Einzelfall

Die bei der Untersuchung eines einzelnen Falles auftretenden speziellen methodischen und statistischen Fragen sind insoweit kontrovers, als missverständlicherweise Statistik i. Allg. mit großen Fallzahlen in Verbindung gebracht wird (Kordy 1986), weshalb man lange Zeit Einzelfallstudien für unwissenschaftlich hielt. Es wurde die Ansicht vertreten, dass Einzelfallstudien für klinische Forschung nicht verwendbar seien. Bellak u. Chassan (1964) beschreiben das so: Lange Zeit hat sich auf dem Gebiet der klinischen Forschung die Meinung gehalten, Vergleiche zwischen Gruppen von Patienten seien das sine qua non der statistisch validen wissenschaftlich-klinischen

Forschung und der Einzelfallstudie komme bestenfalls der Status der Intuition und der klinischen Einsicht zu, der für statistische Tests und Validierungsversuche nicht zugänglich sei… [Diese Meinung] hat unglücklicherweise diese von Natur aus oberflächliche Methodologie als einzigartigen Prototyp der Wissenschaftlichkeit in der klinischen Forschung … verewigt (Bellak u. Chassan 1964, S. 23). Vorwiegend praktische Gründe führten jedoch zu einer Wiederentdeckung der Einzelfallmethodik, in deren Folge sich auch die theoretische und statistische Neubewertung abzeichnete (Bortz u. Döring 1995, S. 289–299). Die statistische Inferenz obliegt stets einer prinzipiellen Einschränkung: Zwar lässt sich von einem signifikanten Ergebnis (mit der Irrtumswahrscheinlichkeit a) sagen, dass es überzufällig ist; von einem nicht signifikanten Ergebnis jedoch lässt sich das nie sagen, dass es unbedingt zufällig sein muss. Bei der statistischen Auswertung von Ergebnissen kleiner unzuverlässig zusammengesetzter Gruppen ist diese Schwierigkeit besonders einschränkend. Das Risiko erster Art, Irrtumswahrscheinlichkeit a, das vom Forscher willkürlich festgelegt wird und das die Signifikanz eines Ergebnisses direkt determiniert, gibt die Wahrscheinlichkeit dafür an, dass die Alternativ-Hypothese akzeptiert wird, obwohl die Null-Hypothese richtig ist. Dabei besagt die Null-Hypothese, dass das Ergebnis zufälliger Natur ist; die Alternativ-Hypothese behauptet, dass das Ergebnis nicht zufällig, sondern bedeutungsvoll (= signifikant) ist. Daneben gibt es noch ein Risiko zweiter Art, Irrtumswahrscheinlichkeit ß, welches die Wahrscheinlichkeit dafür angibt, dass die Null-Hypothese akzeptiert wird, obwohl die Alternativ-Hypothese richtig ist. Dieses Risiko ß ist – bei gleichem Risiko a – in großen Stichproben kleiner als in kleinen. Bei der Arbeit mit kleinen inhomogenen Stichproben kann es also vorkommen, dass im Material vorhandene bedeutsame Unterschiede aufgrund des hohen Risikos zweiter Art nicht nachgewiesen werden können. Das heißt, dass das Ergebnis zwar sinnvoll interpretierbar wäre, aber statistisch nicht signifikant ist. Auch die methodisch streng untersagte Abhängigkeit der

1.3 Gruppenstatistik vs. Einzelfall

Beobachtungen voneinander, die jedoch in der klinischen Forschung fast die Regel ist, kann sich statistisch zuungunsten des Untersuchers auswirken. So ist z. B. die angenommene Unabhängigkeit der Beobachtungen von Patienten, die auf der gleichen Station liegen, durch die Kontakte der Patienten untereinander nicht gewährleistet. Als Ausweg aus diesen Schwierigkeiten schlägt Chassan (1979) die intensive Untersuchung einzelner Patienten vor: Es ist schwer zu verstehen, warum der intensive individuelle Ansatz in der formalen klinischen Forschung so sehr vernachlässigt worden ist. Man muß vermuten, dass der Grund für dieses Versäumnis ein generelles Mißverständnis oder im günstigsten Fall eine Unklarheit über die Möglichkeiten ist, Schlußfolgerungen aus dem viel geschmähten Einzelfall zu ziehen. Es ist sicherlich noch nicht so allgemein bekannt, wie es sein sollte, dass die intensive statistische Untersuchung eines einzelnen Falles mehr bedeutsame und statistisch signifikante Information liefern kann als z. B. einmalige Beobachtungen eines Endzustandes an einer relativ großen Zahl von Patienten (Chassan 1979, S. 99). Dieser letzten Bemerkung stimmen sogar konservative Statistiker zu. So erklärten Edwards u. Cronbach (1952), dass der Informationsgewinn mit der Anzahl der unkorrelierten Variablen ansteige. Eine Verfeinerung der Messungen könne ebenso zu diesem Effekt führen wie eine Vergrößerung der Stichprobe. Modelltheoretisch kann die Einzelfallstudie als »intensives Modell« bezeichnet werden, dem die einmalige Messung an einer größeren Stichprobe als »extensives Modell« gegenübergestellt wird (Chassan 1979). Voraussetzung für die sinnvolle Untersuchung eines Einzelfalles ist, dass das untersuchte Merkmal bei dem Patienten über die Zeit hinweg variabel ist. Die Beobachtung der Variablen erfolgt unter verschiedenen Bedingungen. Die Randbedingungen, wie z. B. Alter, Geschlecht, Persönlichkeit und Vorerfahrungen des Patienten, bleiben relativ gleich und sind daher viel besser kont-

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rolliert, als es bei einer größeren Stichprobe je möglich wäre (Martini 1953). Allerdings sind die Randbedingungen dem Forscher durch seine intensive Beschäftigung mit dem Fall sehr gut bekannt, und er kann sie in seine Untersuchung einbeziehen, wenn ihm dies sinnvoll erscheint. Als besonders positiv stellt Chassan (1979) die Möglichkeit heraus, 5 die Einzelfallstudie dynamisch gestalten zu können, 5 das Design im Verlauf der Untersuchung verändern, Nebeneffekte berücksichtigen und weitere Fragestellungen einführen zu können, was bei einer größeren Stichprobe nur mit erheblichem Aufwand möglich ist. Die Einzelfallstudie ermöglicht eine Aussage über die untersuchte Variable bei dem untersuchten Patienten. Bei der Untersuchung einer größeren Stichprobe dagegen lässt sich – selbst bei Vorliegen eines signifikanten Ergebnisses – nichts über den Beitrag des einzelnen Patienten zu diesem Ergebnis und nichts über die Veränderung der untersuchten Variablen bei diesem Patienten sagen. Das ist für den klinischen Forscher, der sich von seiner Untersuchung auch Hinweise für eine bessere Behandlung des Patienten erwartet, ein schwerwiegender Nachteil (Petermann u. Hehl 1979). Dies scheint die wichtigste Einschränkung der »single-case-study« zu sein. In den modernen empirischen Wissenschaften besteht die Forderung, dass Generalisationen zwischen Fällen auf größeren Stichproben beruhen müssen. Zwar sind Aussagen über die Gesamtpopulation immer nur auf relativ kleine Stichproben gegründet, doch gehen in diese Informationen über die interindividuellen Unterschiede ein, was bei der Einzelfallstudie nicht der Fall ist. Deshalb ist die Generalisierbarkeit von Ergebnissen solcher Studien prinzipiell beschränkt. Aber Chassan (1979) kann als engagierter Verteidiger der Fallstudien-Methode diese Einwände nicht akzeptieren. Der untersuchte Fall, so schreibt er, entstamme hinsichtlich seiner Variablen einer bestimmten Population; spezifiziere man die Variablen, könne man das Ergebnis auf die Population mit denselben Variablen generalisieren. Da die Variablen beim Einzelfall sehr viel besser bekannt sind als bei jeder Stichprobe, folgt daraus nach

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Kapitel 1 · Psychoanalytische Therapieprozessforschung

Chassan (1979), dass die Generalisierbarkeit beim Einzelfall eher besser ist. Die Validität der Rückschlüsse von den Ergebnissen der untersuchten Gruppe hängt von der Zufälligkeit der Auswahl der untersuchten Gruppe ab, die bei klinischer Forschung i. Allg. nicht gegeben ist. Außerdem werden oft alle den aufgestellten Kriterien genügenden Patienten in die Untersuchung mit einbezogen, so dass überhaupt keine Population verbleibt, auf die zurückgeschlossen werden kann. Faktisch ist danach das Problem der Übertragung von Erkenntnisses aus Einzelfallstudien in allgemeinere Kontexte in der Weise zu lösen, dass konkrete Parameter identifiziert werden, die sowohl an dem Einzelfall als auch in der Population von Bedeutung sind. Dies dürfte z. B. bei der Anorexie das Gewicht oder die Körperwahrnehmungsstörung sein. Durch Methoden des Fallvergleichs bzw. der Fallkontrastierung lässt sich die Einordnung des Speziellen ins Allgemeine vertreten, wenn sie step by step erfolgt und man die notwendige Behutsamkeit walten lässt. Um Übergeneralisierung zu vermeiden, »müssen die Grenzen des Geltungsbereiches ermittelt werden« (Tress u. Fischer 1991, S. 614).

1.4

Statistische Inferenz bei den Einzelfallstudien

Schwerpunkt etlicher methodischer Diskussionen zur Einzelfallstudienproblematik betrifft die Frage, ob es zulässig ist, von »einem Fall« oder von N=1 auf die für eine ganze Population gültigen Erkenntnisse zu schließen. Zu bemerken ist, dass die Ziele einer mathematisch-statistischen Analyse hier wesentlich bescheidener ausfallen, und dass der Begriff »Fall« im klinischen und im statistischen Kontext eine durchaus andere Bedeutung annimmt. In einer psychotherapeutischen Einzelfallstudie wird oft mit einer Stichprobe von mehreren Therapiesitzungen gearbeitet, die als beobachtete statistische Fälle zu betrachten sind. Durch die zeitliche Reihenfolge der Sitzungen geht in die statistische Stichprobe auch die befürchtete Abhängigkeit der beobachteten Fälle ein. Die Variable Zeit, operationalisiert z. B. als Datum oder Sitzungsnummer, bietet gleichzeitig die Chance, diese Abhän-

gigkeit statistisch zu kontrollieren. Die Population, auf die mithilfe statistischer Techniken zurückgeschlossen wird, wird durch die Gesamtmenge aller Sitzungen der untersuchten Person (des klinischen Falles) in der gegebenen Therapie oder Therapiephase gebildet. Der α-Fehler der angewandten statistischen Tests informiert über die Sicherheit, mit der die Rückschlüsse gezogen werden können. Die Grundgesamtheit wird also durch die untersuchte Person, ggf. durch das untersuchte Patient-Therapeut-Paar, selbst gebildet. Selbst in dem Fall, in dem alle Sitzungen einer Therapie untersucht werden, gewinnt die Betrachtung des α-Fehlers einen anderen Sinn. Für einen menschlichen Betrachter ist es meist schwer, das Gesetzmäßige von dem Zufälligen zu unterscheiden. Bei dieser Unterscheidung können die statistischen Methoden eine wertvolle Hilfe leisten; der αFehler kann dabei anstatt einer Signifikanz eher als eine Relevanz eines Befundes aufgefasst werden. Bei einem Teil der statistisch gesicherten Ergebnisse einer Einzelfallstudie lässt sich die Frage nach ihrer Übertragbarkeit auf andere klinische Fälle stellen. Diese prinzipiell mögliche und wünschenswerte Verallgemeinerung ist allerdings nicht mehr mathematisch-statistischer Natur. Das »on-dit«, dass Freuds Aufzeichnungen seiner eigene Träume zur Basis der Psychoanalyse wurden, ist zu einem legendären Beispiel im dem angesehenen Lehrbuch der Forschungsmethoden für Sozialwissenschaftler von Bortz u. Döring (1995, S. 299) geworden. Bortz und Döring (1995) denken über den Geltungsbereich der Befunde aus der Einzelfallstudien nach: In einer Einzelfallstudie wird eine einzelne Untersuchungseinheit … genau erforscht und beschrieben, wobei Beobachtungsmethoden häufig eine zentrale Rolle spielen. Die qualitative Einzelfallbeobachtung hilft dabei, Fragestellungen über individuelle Prozesse und Verläufe zu beantworten. So ist es etwa im klinischen Bereich sehr wichtig, die Entwicklung eines Patienten während der Psychotherapie genau zu beobachten, um daraus Rückschlüsse über den Erfolg der Intervention zu ziehen (Bortz u. Döring 1995, S. 298).

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1.5 Die zeitgemäße Junktimversion

Nach wie vor ist die oben erwähnte Unterscheidung von Chassan aktuell: Im Unterschied zu breit angelegten Stichprobenuntersuchungen, die tendenziell viele Objekte ausschnitthaft betrachten (extensive Forschung), wird in der Einzfallstudie die Komplexität eines Falles möglichst umfassend und detailliert erfaßt (intensive Forschung) (Chassan 1979, S. 298). Sie räumen der Generalisierbarkeit der einzelfallanalytisch gewonnen Befunde spezifische Chancen im Felde der Humanwissenschaften ein: Einzelfallstudien zeichen sich gegenüber Stichprobenuntersuchungen mit vielen Untersuchungsteilnehmern durch eine bessere Überschaubarkeit des Untersuchungsfeldes und damit durch eine bessere Kontrollierbarkeit potentieller Störvariablen aus; sie eignen sich besonders zur Erkundung psychologischer, medizinischer, pädagogischer o. ä. Hypothesen (Chassan 1979, S. 542). Der fallspezifische und nicht übertragbare Teil der Befunde besitzt eine komplementäre Bedeutung. Die gruppenorientierte Forschung fokussiert nämlich auf die Eigenschaften, die den meisten Individuen der untersuchten Population gemein sind. Die für einen Menschen einzigartigen Phänomene, die seine Individualität konstituieren, fallen dabei z. B. mit den schlichten Beobachtungsfehlern in einen gemeinsamen Korb, der die Bezeichnung »die nichterklärte Fehlervarianz« trägt. Da dies für alle Teilnehmer des untersuchten Kollektives gilt, wird in der Perspektive gruppenorientierter Studien das Individuelle systematisch vernachlässigt. Diese Dimension des Einzigartigen und Individuellen zu erforschen und zu würdigen, ist eine Aufgabe, für die sich eine Einzelfallstudie besonders eignet.

1.5

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Die zeitgemäße Junktimversion

Die wissenschaftliche Erforschung des Einzelfalles stellt u. E. die zeitgemäße Version der Junktimbehauptung dar. In diesem Sinne stellt die von Freud geforderte »wohltätige Wirkung«, also der therapeutische Erfolg, ein pragmatisches Wahrheitskriterium dar (7 Abschn. 2.1). Sie verlangt vom Kliniker, dass er seine Hypothesen über Struktur und Psychodynamik präzisiert und sich selbstkritisch auf die Suche nach Kriterien macht, die diese bestätigen oder widerlegen. Auf diesen Grundlagen kann psychoanalytische Therapieforschung stattfinden. Die Möglichkeit der formalisierten Auswertung überwindet die heuristische, hypothesenbildende Funktion der klinischen Einzelfallstudie und gewinnt dem Junktimgedanken eine neue Seite ab. In diesem Sinne hält es Eagle für eine Paradoxie, »dass psychoanalytische Autoren klinische Daten für nahezu jeden Zweck zu verwenden suchen, außer dem einen, für den sie am besten geeignet sind – der Bewertung und dem Verständnis der Veränderung durch Therapie« (Eagle 1988, S. 209). Ein Musterbeispiel für dieses Verfahren hat die Forschungsgruppe von Weiss und Sampson am Mount Zion Psychotherapy Research Group geliefert, die zwei konkurrierende Theorien zur Abwehranalyse an einem Einzelfall geprüft haben (Weiss et al. 1986; Neudert et al. 1990). Die Entscheidung, ob die an diesem Einzelfall gewonnenen Hypothesen an größeren Gruppen überprüft werden müssen, hängt vom Anspruchsniveau der untersuchten Behauptung im Rahmen der psychoanalytischen Theorie ab. In einer Reihe von weiteren Studien hat diese Gruppe das an einem psychoanalytischen Langstreckenfall erarbeitete Konzept der Control-Mastery-Theorie mit der Plananalyse an kürzeren Therapien im Hinblick auf die Generalisierbarkeit geprüft (Silberschatz et al. 1991; s. a. 7 Abschn. 5.9). Diese Untersuchung nutzte den ersten Musterfall der US-Psychoanalyse, die von Hartvig Dahl (New York) aufgezeichnete psychoanalytische Behandlung von Mrs C., die in den folgenden Jahren allerdings nur von Forschern, die mit Dahl koo-

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Kapitel 1 · Psychoanalytische Therapieprozessforschung

perierten, analysiert werden konnte (Bucci 1988, 1997; Dahl u. Teller 1993; Horowitz, 1977; Spence et al. 1993, 1994; Jones u. Windholz 1990). Mit der Veröffentlichung der »specimen hour« des Autors »Anonymous« (1988) wurde erstmals die Bezeichnung Musterstunde eines Musterfalles von Dahl dem (damals noch anonym bebleibenden) Analytiker und Forscher eingeführt. Ein weiteres Beispiel für diesen einzelfallanalytischen Ansatz, der relativ nah am klinischen Alltag arbeitet, hat nicht überraschend – die Penn Study-Gruppe um Luborsky geliefert, da dieser schon 1953 durch seine Zusammenarbeit mit Cattell die Einführung der P-Faktorenanalyse für die Therapieforschung propagierte (Luborsky 1953, 1995): Am psychoanalytischen Institut in Philadelphia wurde eine Arbeitsgruppe etabliert, die sich besonders mit der kliniknahen und doch systematischen Erfassung des Übertragungskonzeptes beschäftigte. Für vier Psychoanalysen wurden von den Therapeuten Sitzungsfragebögen ausgefüllt, die den Analytiker als Experten seiner eigenen Tätigkeit zu Stellungnahmen anhielt, wie er sie in seinem schriftlichen Stundenbericht auch würde festhalten wollen. Die statistische Integration der täglichen Angaben zu größeren Zeiträumen zeigte deutlich, dass in den beiden günstig verlaufenden Analysen die Übertragungsintensität gegen Ende deutlich abnahm; in den beiden ungünstig verlaufenden Fällen war dies nicht der Fall (Graff u. Luborsky 1977). Kenntnisreiche und insbesondere methodisch qualifizierte Übersichten zur Methodologie der Einzelfallforschung finden sich bei Hilliard (1993) und Fonagy u. Moran (1993). Die zweitgenannten haben ebenfalls eine mustergültige Anwendung der Einzelfallmethodik zur psychoanalytischen Behandlung des juvenilen Diabetes veröffentlicht (Moran u. Fonagy 1987). Neuere zwar aufwendige, aber differenzierend reichhaltige Untersuchungsmöglichkeiten ergeben sich dort, wo zeitreihenanalytische Verfahren eingesetzt werden können (Brähler et al. 1994; Brosig et al. 1997).

1.6

Das Für und Wider der Tonbandaufzeichnung

Zwar ist es ein Vorteil für klinische Diskussionen, wenn ein Analytiker nachträglich detaillierte Auskünfte über sein Fühlen und Denken während der Sitzung gibt und dies in seinem schriftlichen Protokoll auch entsprechend vermerkt; denn dies erlaubt anderen Kollegen dann auch die Möglichkeit alternative Sichtweisen zu entwickeln. Allerdings wurde die systematische Schwäche solcher Berichte wiederholte Male vermerkt, wie dies die sog. PulverStudie (1987a–c) und auch die modifizierten Replikationen von Fosshage (1990) und Streeck (1994) aufgezeigen. Die Schwächen von Studien, die sich auf nichtformalisierte Behandlungsprotokolle stützen, sind inzwischen hinlänglich bekannt. Wie Spence (1986) aufführt, werden analytische Narrative oft aufgrund verdeckter psychodynamischer Annahmen beschrieben. Zudem ist es sehr oft fast unmöglich, den Beitrag des Analytikers herauszudestillieren. Meist werden auch nur wenige Interpretationen selektiv mitgeteilt. Es ist nicht möglich, festzustellen, was weggelassen oder verändert wiedergegeben wurde. Für wissenschaftliche Untersuchungen ist es nicht ausreichend, sich auf das Gedächtnis des Analytikers allein zu verlassen – ein Gesichtspunkt, der besonders Analytikern unmittelbar einsichtig sein sollte. In einem von Meyer mit uns durchgeführten Projekt zum »Liegungsrückblick«, des Analytikers, dem Rückblick auf eine Sitzung (Kächele 1985), entstand wohl nicht zufällig der Ausdruck »Lügungsrückblick« (Meyer 1988).

Deshalb wurde durch die Einführung von Tonbandaufzeichnungen in die psychoanalytische Situation ein neues Forschungsparadigma geschaffen (Meyer 1962a,b; Gill et al. 1968). Ganz in Vergessenheit geraten ist das Projekt von Alexander, der 1961, zwei Jahre vor seinem Tod, mit finanzieller Unterstützung durch die Ford Foundation eine Forschungsgruppe etablieren konnte, die 100 Sitzungen einer von ihm durchgeführten und tonbandaufgezeichneten zweistündigen Psychotherapie untersuchten. Unstimmigkeiten in der Gruppe mit dem Initiator, der offensichtlich kritische Sichtweisen zu seiner Technik nicht verkraften konnte,

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1.8 Prozessmodelle

und dessen Tod führte zu dem Ende des Projektes, das erst 1994 zusammenfassend dargestellt wurde (Eisenstein et al 1994). Dieses Mittel ist in der »scientific community« forschungsorientierter Psychoanalytiker kein kontroverses Thema mehr (Thomä u. Kächele 1988, S. 26ff ). Hingegen lehnt die IPV offiziell Tonbandaufnahmen nach wie vor ab (s. Bd. 2, S. 30). Selbstverständlich muss man Colby u. Stoller (1988, S. 42) zustimmen, dass ein Transkript kein »Bericht darüber ist, was wirklich geschah«, sondern nur »ein Bericht davon, was aufgezeichnet wurde«. Unsere Antwort auf die warnende Einschränkung konnte nur sein, herauszufinden, welches Bild des »wahren« psychoanalytischen Prozesses sich auf der Basis von Transkripten rekonstruieren lässt. Der hauptsächlichste Fortschritt, den dieses Werkzeug bringt, ist, dass es unabhängigen Beobachtern – seien sie Analytiker oder Wissenschaftler andere Disziplinen – erlaubt, eigenständige Feststellungen über das Geschehen im Behandlungsraum zu machen. Dadurch können viele sozialwissenschaftliche Methoden für das Studium des psychoanalytischen Prozesses herangezogen werden.

1.7

Theorieprüfung

Jenseits des grundlegenden Zieles unserer Forschungsarbeit, einen eigenständigen Zugang zum In-vivo-Material von psychoanalytischen Behandlungen zu generieren, galt unser Ziel der Aufgabe, Aspekte der klinisch-psychoanalytischen Theorie zu überprüfen. Um herauszufinden, was Psychoanalytiker tun, erscheint es nicht ausreichend, sich auf die persönlichen Konzepte und angebliche Verwendung dieser Konzepte zu verlassen (Sandler 1983, 1991). Konzeptforschung bedarf zwar eines gründlichen Nachdenkens auch über die Begriffsgeschichte, kann sich aber nicht auf »arm-chairtheorizing« beschränken. Wie Analytiker ihr Denken in der therapeutischen Situation transformieren, muss untersucht werden. Es muss eine systematische Beschreibung dessen geliefert werden können, was Analytiker sagen und welche Rolle Patienten in diesem Dialog spielen. Hierfür liefern Tonbandaufzeichnungen eine ausreichend gute Basis; noch aufwendigere Aufzeichnungsmöglich-

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keiten sind gewiss denkbar, aber für solche Fragen nicht zwingend erforderlich. Video-Aufzeichnungen, wie sie ausgiebig von Krause (1988; 1989) für eine Face-to-face-Therapie benützt werden, haben für Liegendanalysen noch nicht überzeugt. Der Grund liegt in der geringen mimischen Aktivität im Gesicht des liegenden Patienten (mündl. Mitteilung F Pfaefflin).

Als Forscher mussten wir uns mit vielfältigen erkenntnistheoretischen und methodologischen Fragen im Hinblick auf extra- oder intraklinische Testung von klinischen Hypothesen beschäftigen (Thomä u. Kächele 1973; 7 Kap. 2 in diesem Band). Trotz aller Schwierigkeiten haben wir uns überzeugt, dass viele der charakteristische Konzepte und Theorien der klinischen Psychoanalyse sich auf Bereiche beziehen, die letztlich auch in sprachlichen Manifestationen münden. Obwohl unbewusste Prozesse sehr wohl auch in experimentellen Anordnungen untersucht werden können und vielfältigst untersucht wurden (Kächele et al. 1991), waren wir auf ökologische Validität bedacht, indem wir natürliches, nichtexperimentelles Material psychoanalytischer Sitzungen untersucht haben. Denn im Laufe von Behandlungen werden die Daten produziert, die klinische Annahmen bestätigen oder widerlegen können (Hanly 1992). Deshalb beschlossen wir angemessen aufgezeichnete psychoanalytische Behandlungen zu untersuchen.

1.8

Prozessmodelle

Prozessmodelle einer psychoanalytischen Behandlung sind keine theoretische, abstrakte Angelegenheit; sie sind faktisch mehr oder weniger Bestandteil der täglichen Arbeit des Psychoanalytikers. Diese Verlaufsgestalten werden von einer Generation von Analytikern zur nächsten weitergegeben. Sie enthalten, oft nur in metaphorischen Ausdrucken unausgesprochene Theorien. Sandler (1983, S. 43) fordert deshalb zu Recht, dass die privaten Dimensionen dieser Konzepte offen gelegt werden. Sollten solche Untersuchungen durchgeführt werden, so ist man überrascht, welche Mannigfaltigkeit von Bedeutungen mit dem Ausdruck »psychoanalytischer Prozess« unter Analytikern verbunden sind (Compton 1990).

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Kapitel 1 · Psychoanalytische Therapieprozessforschung

Im ersten Band des Ulmer Lehrbuches (Thomä u. Kächele 1985, 7 Abschn. 9.3) haben wir einige gängige Prozessmodelle dargestellt als auch unser eigenes Prozessmodell skizziert, das auf dem »Fokuskonzept« basiert (Thomä u. Kächele 1985, 7 Abschn. 9.4). Unter einem Fokus verstehen wir das jeweils zentrale, interaktionell geschaffene Thema der therapeutischen Arbeit, das aus den Unterlagen des Patienten und dem Verständnis des Analytikers resultiert. Da die einzelnen Brennpunkte durch einen zentralen Konflikt miteinander verbunden bleiben, kann dieses Prozessmodell sowohl für kürzere als auch längere Behandlungen verwendet werden. Darüber hinaus ist es mit verschiedenen theoretischen Konzeptionen kompatibel. Deshalb zogen wir folgendes Fazit: »Wir konzeptualisieren von daher die psychoanalytische Therapie als eine fortgesetzte, zeitlich nicht befristete Fokaltherapie mit wechselndem Fokus« (1985, S. 359). Dieses Konzept des Ulmer Prozessmodells über den Verlauf einer psychoanalytischen Behandlung war das Ergebnis unserer eingehenden Konfrontation mit dem sich entwickelnden Feld systematischer Therapieforschung (Luborsky u. Spence 1971, 1978). Sehr bestimmt erkannten wir, dass psychoanalytische Prozessforschung sich über eine subjektivistische Position hinwegsetzen muss, in der alle theoretischen Positionen als in ihrer therapeutischen Potenz als gleichwertig betrachtet wurden. Wir sehen nicht, dass Pulvers Schlussfolgerung (1987c, S. 289) empirisch gerechtfertigt werden kann. Die klinische Psychoanalyse muss sich von einem narrativen Selbstmissverständnis – um das HabermasVerdikt von Freuds szientistischem Selbstmissverständnis zeitgemäß zu paraphrasieren – befreien, um zu einer Wissenschaft werden, die den therapeutischen Mutterboden mit angemessenen, empirischen Methoden beackert (Meyer 1990). Was sie braucht, sind deskriptive Untersuchungen der therapeutischen Interaktion und natürlich auch Untersuchungen der inneren Vorgänge im Analytiker (König 1993, 1996) und im Patient; speziell der Internalisierung, wie sie der Intersession-Questionnaire (Orlinsky 1990; Arnold et al. 2004) erfasst. Grundlegend sind dazu Studien, die erfassen, wie unbewusste Phantasien nonverbal und verbal ausgedrückt werden (Krause et al. 1992). Es dürfte offensichtlich sein, dass wir die Notwen-

digkeit gründlicher und verlässlicher Beschreibung als Basis für eine theoretische Generalisierung und als Voraussetzung ätiologischer Rekonstruktion ansehen. In der Klärung der interaktiven Fundierung des Behandlungsverlaufes geht es nicht nur darum, dass wir verschieden auf das gleiche Material reagieren, sondern es geht darum, dass Analytiker persönlich durch Gefühle des Patienten berührt werden. In klinischen Termini ausgedrückt, stellen wir oft fest, dass die Gegenübertragung der Übertragung vorausgeht. In der Sprache der Forschung würde man sagen, dass die kognitiven und affektiven Konzeptionen des Analytikers den semantischen Raum bereitstellen, den der Patient nutzen kann. Den faktischen Grad dieser Involvierung stellt man erst durch Tonbandaufzeichnungen fest. Es ist erstaunlich, wie viele Probleme ein Analytiker bewältigen muss, wenn er das Transskript einer Sitzung einem Kollegen aushändigen soll. Denn ein solches Transkript »verrät« zu leicht, was der Selbstbeurteilung entgangen ist; die signifikante Diskrepanz zwischen dem eigenen professionellen Ideal und der alltägliche Routineperformance (Kubie 1958; Fonagy 2005). Dahl et al. (1978a) konnten zeigen, dass ein selektiver Faktor in der Wahrnehmung eines Psychoanalytikers wirksam ist. Die Forderung nach gleich schwebender Aufmerksamkeit kann unbewusste Rollenerwartungen im Sinne von Sandler (1976) fördern. Diese verschiedenen Hinweise auf Probleme der Urteils- und Evidenzbildung belegen die bipersonale Fundierung der analytischen Situation, bei der Realbeziehung und Übertragung nicht entlang einer sicheren Grenze von real vs. phantasiert differenziert werden können; stattdessen müssen sie als Konstruktionen im sozialen Raum verstanden werden (Gergen 1985; Gill 1997). Aus diesen Gründen werden in der Übertragungsneurose innerseelische Konflikte zumindest teilweise in der Interaktion ausgetragen; die Art und Weise wie diese sich entwickelt, ist deshalb eine Funktion des dyadischen Prozesses. Seine Form ist einzigartig für jede therapeutische Dyade, was jeder psychoanalytischen Behandlung den Status einer singulären Geschichte verleiht. Trotzdem blenden viele Prozessmodelle diese historische Einzigartigkeit aus.

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1.8 Prozessmodelle

Die Reichweite des Denkens lässt sich an Freuds Modell des Behandlungsprozesses illustrieren. Sein Vergleich mit dem Schachspiel, insbesondere was die Eröffnungsphase betrifft, bringt Regeln ins Spiel, die den potenziellen Gang des Geschehen konstituieren und die unabhängig von besonderen Umständen existieren. Immerhin, Schach wird auf der ganzen Welt nach den gleichen Regeln gespielt. Darüber hinaus gibt es Strategien und Taktiken, die in verschiedenen Spielphasen nützlich sein können, so in der Eröffnungs- oder in der Endphase des Spiels. Sie differieren entsprechend der individuellen Technik jedes Spielers und sie werden interaktiv in der dyadischen Situation reguliert, in dem die Spieler die angenommenen Stärken und Schwächen des Gegners in Rechnung stellen. Übertragen auf die Psychoanalyse lässt sich sagen, dass diese so etwas Ähnliches vorlegt wie ein fixiertes Set von Regeln, die sich von konkreten Situationen ablösen lassen? Im Schach ist es leicht, zwischen Zügen, die gegen die Regel sind und Zügen die regelkonform sind, zu unterscheiden; in der Psychoanalyse sind solche Unterscheidungen schwierig (Thomä u. Kächele 1985, S. 222). Viele Psychoanalytiker glauben noch immer, dass die psychoanalytische Situation diesen Status aufweist, der isoliert von konkreten Zwecken bestimmt werden kann. Eine solche Konzeption des Modells der psychoanalytischen Behandlung könnte durch Freuds Feststellung über die Unabhängigkeit der Übertragungsneurose vom Analytiker sein: Er leitet einen Prozess ein, den der Auflösung der bestehenden Verdrängungen, er kann ihn überwachen, fördern, Hindernisse aus dem Weg räumen, gewiss auch viel an ihm verderben. Im Ganzen aber geht der einmal eingeleitete Prozess seinen eigenen Weg und läßt sich weder seine Richtung noch die Reihenfolge der Punkte, die er angreift, vorschreiben (Freud 1913, S. 463). In unserer Lesart enthält diese Feststellung viele Mehrdeutigkeiten. In der Tat hoffte Freud mit den technischen Regeln so nah wie möglich an ein experimentelles Ideal zu kommen. Obwohl dies viele Analytiker zu verhindern suchten, ist eine solche Interaktion unvermeidlich (Swaan 1980). Heu-

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te ist deutlich, dass Freuds Idee vergeblich war. Es war und ist niemals möglich, eine soziale Null-Situation zu produzieren, obwohl es für lange Zeit eine zentrale utopische Phantasie der Psychoanalytiker bildete. Wir können ebenso wenig mit der oft gehörten Annahme arbeiten, dass i. Allg. jeder Behandlungsprozess in Phasen verläuft, die in der Form eines linearen Durcharbeitens – von früh nach spät – verlaufen, wie dies Fürstenaus (1977) Prozessmodell impliziert. Statt einer naturwüchsig gedachten Linearität konzipieren wir die Sequenz der Foci als Resultat eines Aushandelungsprozesses zwischen den Bedürfnissen bzw. Wünschen des Patienten und den Möglichkeiten des Analytikers nach dem Motto: was geht wann zu welcher Zeit mit welchem Analytiker?

Fazit Psychoanalytische Therapieforschung ist nach wie vor ein Stiefkind; die Zahl derer, die sich damit ernsthaft beschäftigen, ist nicht groß. Sie ist gebunden an wissenschaftliche Einrichtungen, denn nur dort ist die Infrastruktur für die Durchführung möglich. Ihre Schwerpunkte liegen heute sowohl in der umfassend angelegten vergleichenden Evaluierung psychoanalytischer Therapieformen wie auch in der mikroprozessualen Analyse der zentralen Therapiekonzepte psychoanalytischen Handelns. Eine stringente Abgrenzung von eigentlicher Psychoanalyse und davon abgeleiteten Therapieverfahren ist empirisch bislang nicht gelungen. Die bestehende Varianz innerhalb dessen, was international als psychoanalytisch firmiert, multipliziert mit der sehr großen Variabilität des persongebundenen psychoanalytischen Operierens, sorgt für eine Vielfalt, die sich durch die Bildung von strengen Klassen nur künstlich aufteilen lässt, wie am »Open Door Review« des Research Committees der IPV deutlich wird (Fonagy et al. 2002). Es dürfte hilfreicher sein, wesentliche Dimensionen psychoanalytisch-therapeutischen Handelns zu identifizieren und jeweils für und mit dem Patienten herausfinden, welche Mischung und welche Dosis für ihn förderlich ist.

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Kapitel 1 · Psychoanalytische Therapieprozessforschung

! Der einzelne Psychoanalytiker ist mehr denn je aufgerufen, durch sorgfältige, methodologisch anspruchsvolle Fallstudien dazu beizutragen, dass sein Handeln als begründet dargestellt werden kann.

Da heutzutage der »common ground« nach Gabbard (1995) in Abertausenden von Gegenübertragungen besteht, ist zu fordern, dass die subjektiven Selbstwahrnehmungen wenigsten als Voraussetzungen des therapeutischen Handelns dargestellt werden. Kritische Kliniker sind dann auf dem Wege ihren Beitrag zur Objektivierung der psychoanalytischen Therapie zu leisten. Freuds Sorge, die Therapie könne die Wissenschaft erschlagen, wird dann hinfällig. Jeder einzelne Fall kann zur Vermehrung des psychoanalytischen Wissens beitragen.

2 Wissenschaftstheoretische und methodologische Probleme der klinisch-psychoanalytischen Forschung (1973) – wiedergelesen und ergänzt 30 Jahre später* Helmut Thomä, Horst Kächele

2.1

Vorbemerkung – 30 Jahre später – 16

2.2

Psychoanalyse im philosophischen Meinungsstreit – 27

2.3

Hermeneutik und Psychoanalyse – 28

2.4

Grenzen der Hermeneutik – 31

2.5

Interpretative Praxis und erklärende Theorien – 37

2.5.1 2.5.2

Anmerkungen zur Instrumentalisierung psychoanalytischer Hypothesen – 40 Die Prüfung klinischer Theorien – 42

2.6

Allgemeine und historische Interpretationen – 46

2.7

Erklärung und Prognose in der Psychoanalyse – 56

2.8

Zirkelhaftigkeit und »self-fulfilling prophecy« – 66

* Aktualisierte Fassung von (1973) Wissenschaftstheoretische und methodologische Probleme der klinisch-psychoanalytischen Forschung. Psyche 27: 205–236, 309–355.

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Kapitel 2 · Wissenschaftstheoretische und methodologische Probleme

2.1

Vorbemerkung – 30 Jahre später Nobody has ever denied scientific status to psychoanalysis on the ground that it is not like physics. For we would then have to rule out the whole of biology as a science, which would be absurd (Hook 1959, S. 214).

Beim Wiederlesen sind wir erfreut, dass diese über 30 Jahre alte Arbeit aktuell geblieben ist und z. B. in dem Buch von Rubovits-Seitz (1998) »Depth-Psychological Understanding« mit dem Untertitel »The Methodologic Grounding of Clinical Interpretation« einen beachtlichen Platz einnimmt. Diese lange zurückliegenden Studien haben ganz wesentlich zur Klärung unserer Position als Kliniker und Forscher beigetragen. Das folgende Argument von Wisdom (1970), einem der kleinianischen Schule nahestehenden Philosophen, haben wir uns zu eigen gemacht: It seems clear, that a clinician cannot handle research into clinical hypothesis without having his area demarcated from the rest. More importantly, a psychoanalyst who wishes to test his theories empirically, ..., cannot begin his work, until the morass of theory, ontology, and Weltschauung has been ‘processed’ by philosophy of science (Wisdom 1970, S. 360–361). Im weitesten Sinne des Wortes testen therapeutisch erfolgreiche Kliniker, ohne sich dessen bewusst zu sein, fortlaufend ihre Theorien. Die Probleme empirischer Therapieforschung am Einzelfall werden weithin unterschätzt. Hypothetisch angenommene kausale Zusammenhänge zwischen Symptomen und deren unbewusste Gründe folgen statistischen Wahrscheinlichkeiten und sind deshalb nicht von naturwissenschaftlichen Gesetzen zu deduzieren. Dies ist einer der Gründe, weshalb das HempelOppenheim-Schema (Hempel u. Oppenheim 1953) über die Gleichartigkeit von Postdiktion und Prädiktion in den Humanwissenschaften nicht angewendet werden kann (s. Abschnd. 2.7). Darauf hat von Mises (1939), dessen Werk wir 1973 noch nicht

kannten, aufmerksam gemacht (von Mises 1990, S. 345). In diesem Sinne sind wir in der Nachfolge Freuds Empiriker und »ideographische Nomothetiker« gewesen und geblieben. Um Missverständnisse zu vermeiden, bedarf diese paradoxe Formulierung der Interpretation. Zunächst ist zu betonen, dass Psychoanalytiker keine Gesetzgeber sind. Die psychoanalytische Methode kann sich nicht auf Gesetze stützen, wenn Psychoanalytiker auch, wie Fonagy (2003) meint, »in Anbetracht der logischen Schwächen unserer Positionen dazu neigen, den klinischen Theorien den Status von Gesetzen zuzuschreiben« (ebenda, S. 19). Es ist irreführend, Verhalten und Erleben der Patienten von Pseudogesetzen zu deduzieren. Freud entdeckte komplexe probabilistische Erklärungsschemata, deren Kenntnis das Verständnis der gesamten Psychopathologie vertieft und bereichert. Beispielsweise haben wir (Thomä u. Kächele 2006) die unbewusste kausale Bedeutung der Verschiebung bei Amalia X und ihre Aufhebung beschrieben. Die Wahrscheinlichkeit, dass die gleichen Krankheitsbilder ähnliche Verläufe haben, ermöglicht eine Typologie. Der Einzelfall steht aber im Mittelpunkt eines Vorgehens nach dem Prinzip von Versuch und Irrtum. Zunächst kann man sich nur auf unsichere diagnostische und prognostische Annahmen stützen und stets bleibt eine gewisse Unsicherheit. Mit zunehmender Lebenserfahrung und speziellem analytischen Wissen wächst die Zuverlässigkeit und Sicherheit probabilistischer Annahmen im Lauf einer analytischen Behandlung. In diesem eingeschränkten Sinn betrachten wir uns als »Nomothetiker des Einzelfalls« im Bestreben, typische Regelmäßigkeiten bei gleichen Fällen zu finden. Die Psychoanalyse hat wesentlich zur Überwindung des geistesgeschichtlichen Gegensatzes von Verstehen und Erklären beigetragen. Unsere heutige Position ist zunächst durch einige Anmerkungen zum Werk von Ricoeur (1969) zu ergänzen. Erst in den letzten Jahren wurde uns der überwältigend große Einfluss Ricoeurs auf viele Repräsentanten der französischen Psychoanalyse klar. Die Kontroversen zwischen Green (2000) und Stern (2000) und Green (2005) und Wallerstein (2005a und b) blieben ohne Kenntnis des Einflusses von Ricoeur unverständlich. Green »besteht

2.1 Vorbemerkung – 30 Jahre später

darauf, dass es bis zum heutigen Tag keine ernst zu nehmende Untersuchung des Freudschen Gedankengutes durch Analytiker gibt. Wir mussten auf das Werk eines Philosophen und Nicht-Psychoanalytikers [auf Ricoeur] warten« (2005, S. 631). Offenbar hält Green Ricoeurs Lesart der Schriften Freuds für die einzig legitime. Wir teilen die Auffassung von Welsen (1987), dass in inhaltlicher Hinsicht die »Freudlektüre« Ricoeurs von der These getragen wird, die Psychoanalyse sei eine Verschränkung von Energetik und Hermeneutik, d. h., sie lege einerseits wie eine geisteswissenschaftliche Disziplin den Sinn psychischer Phänomene frei und erkläre diese andererseits wie eine naturwissenschaftliche Disziplin durch Reduktion auf Konflikte psychischer Kräfte. In diesem Sinn behauptet Ricoeur: ... die Psychoanalyse wird uns abwechselnd als die Erklärung psychischer Phänomene durch Kräftekonflikte erscheinen, folglich als Energetik, und als die Exegese des manifesten Sinns durch einen latenten Sinn, folglich als Hermeneutik (Ricoeur 1965, S. 76, zit. nach Welsen 1987). Ricoeur versucht nachzuweisen, dass die Dichotomie von Energetik und Hermeneutik das gesamte Werk Freuds – sozusagen vom Entwurf einer Psychologie bis hin zum Abriss der Psychoanalyse – beherrscht (Welsen 1987, S. 701). Die Energetik Ricoeurs enthält also im Wesentlichen den ökonomischen Gesichtspunkt der Metapsychologie. Daraus ergibt sich eine innige Verschränkung, ja ein in sich geschlossener Kreis, weil die Interpretation des latenten, unbewussten Sinns mit metapsychologischen Energieverschiebungen begründet wird. Kritische Fragen werden weder bzgl. der metapsychologischen Energetik noch hinsichtlich der Interpretation von Sinnzusammenhängen gestellt. Freud sah in der Metapsychologie »die Vollendung der psychoanalytischen Forschung« (1915b, S. 280). Allerdings konnte sich Freud einer monistischen Utopie nicht entziehen und erwartete sogar, dass durch die Fortschritte der Biologie eines Tages psychoanalytische Hypothesen »umgeblasen« würden und durch physiologische und chemische Ter-

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mini ersetzt würden (Freud 1920b, S. 65). Zusammenfassend ist also zu sagen, dass Ricoeurs Hermeneutik aufs Engste mit ökonomischen Annahmen verknüpft ist, ohne dass er sich mit dem Verdikt von Habermas (1973) über das »szientistische Selbstmissverständnis« Freuds ausreichend auseinander gesetzt hätte. Als forschungsorientierte Kliniker kritisieren wir besonders Ricoeurs Fehleinschätzungen des wissenschaftlichen Standortes der Psychoanalyse als Therapie. Der fundamentale Webfehler in Ricoeurs Argumentation besteht darin, dass er von einem heute auch in der modernen Verhaltenstherapie obsolet gewordenen Behaviorismus ausgeht, der die Psychologie insgesamt auf das beobachtbare Reiz-Reaktions-Schema verkürzte. Von daher gesehen kann er die These aufstellen, dass die Psychoanalyse weder eine Tatsachen-, noch eine Beobachtungswissenschaft sei. Selbst eine modifizierte oder revidierte Form des Operationalismus, die den Veröffentlichungen von Ellis (1956), FrenkelBrunswik (1954) und Madison (1961) zugrunde lag, kann so von ihm geradezu als Verrat am wesentlichen Kern der Psychoanalyse bezeichnet werden. Viele Argumente von Ricoeur fallen mit dem Tod eines primitiven Behaviorismus zusammen, die auf einer strikten Trennung von beobachteten Tatsachen und ihrer Bedeutung basieren. Mit der kognitiven Wende der Verhaltenstherapie ist die Anerkennung der Introspektion und das Problem des »Fremdpsychischen« verbunden. Inzwischen ist diese Wende über Lippenbekenntnisse hinaus gegangen und es ist zu einer weiteren Annäherung zwischen den Kognitionswissenschaften und der Psychoanalyse gekommen (Bucci 1997). Ricoeur ist von einem Behaviorismus ausgegangen, für den die Seele eine »Black Box« war. Die beobachtungsferne Position Ricoeurs, die wohl auch von Lacan geteilt wird, ist wohl der Grund für das antiempirische Vorurteil nicht weniger französischer Psychoanalytiker, die ihren Sprecher in Green gefunden haben. Freud war ohne Zweifel Empiriker, wie Mijolla (2003) gezeigt hat. Auf Gemeinsamkeiten zwischen Ricoeur und Lacan hat Welsen (1988) hingewiesen: Sowohl Lacan als auch Ricoeur verkennen Freud in seinem Selbstverständnis, das keineswegs der Linguistik oder der Hermeneutik, sondern der naturwis-

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Kapitel 2 · Wissenschaftstheoretische und methodologische Probleme

senschaftlichen Tradition des 19. Jahrhunderts verpflichtet ist (Welsen 1988, S. 308). Ricoeur ist lediglich zuzustimmen, dass sich Analytiker nicht auf der Ebene behavioristischer Axiome bewegen, und sie akzeptieren auch nicht die dadurch konstituierte Methodologie. Sie befassen sich mit der Beobachtung und Interpretation der Wahrscheinlichkeit bestimmter Reaktionen aufgrund unbewusster Bedingungen, die determinieren, wodurch ein Reiz seine Bedeutung erhält. Aber alle psychoanalytischen Aussagen sind u. E. an irgendeinem Punkt mit Beobachtbarem verknüpft, zu dem wir auch das verbal mitteilbare Erleben zählen. Insofern stimmen wir Ricoeurs Meinung zu, dass sich die analytische Situation nicht auf eine Beschreibung beobachtbarer Tatsachen reduzieren lässt und sich die Frage nach der Gültigkeit der Behauptungen der Psychoanalyse in einem anderen Kontext [stellt] als in dem einer Tatsachenwissenschaft naturalistischen Typs ..., keine Deutungskunst wäre möglich, wenn es zwischen den einzelnen Fällen keine Ähnlichkeiten gäbe und wenn sich anhand dieser Ähnlichkeiten keine Typisierungen vornehmen ließen (Ricoeur 1969, S. 383). Die Einsicht in die Theorieabhängigkeit von Beobachtungsaussagen macht eine scharfe Trennung zwischen Beobachtungs- und Theoriesprache unmöglich, ohne Unterscheidungen zu verhindern. In der Psychoanalyse geht es wie im täglichen Leben um die Beschreibung von Phänomenen, die in einem Zusammenhang stehen. Es ist der Kontext, der sich bei verschiedenen Sichtweisen ändert. Mit veränderter Perspektive werden auch andere Aspekte der Phänomene sichtbar. ! Je weiter man sich tiefenhermeneutisch von den beobachtbaren Phänomenen entfernt, desto schwieriger wird die Begründung von Interpretationen.

Auf die damit zusammenhängenden methodischen Schwierigkeiten, hat der bereits erwähnte Philosoph Wisdom (1984) hingewiesen:

Das Unbewusste ist wie die Wurzel eines Baums, wie viele Triebe man auch freilegen mag, die Wurzel kann nicht mit der Summe der Triebe gleichgesetzt werden, die durch die Erde treten. Das Unbewusste hat immer ein größeres Potential, und es ist mehr als seine Erscheinungen. Sein wissenschaftlicher Status ist den hochabstrakten Begriffen in der Physik ähnlich, die niemals durch die direkte Beobachtung geprüft werden können (Wisdom 1984, S. 315, Hervorhebung im Original, Übersetzung von Verf.). Ricoeur hat eine Reihe von Fragen in der Annahme aufgeworfen, dass ihre empirische Klärung von der Psychoanalyse nicht geleistet werden könne: Unter welchen Bedingungen aber ist eine Interpretation gültig? Etwa weil sie kohärent ist oder weil der Patient sie akzeptiert oder weil sie dem Kranken Besserung bringt? Vor allem aber müsste eine Reihe voneinander unabhängiger Forscher Zugang zu demselben Material haben, das unter genau kodifizierten Bedingungen zusammengefasst wäre. Sodann müsste es objektive Verfahrensweisen geben, damit zwischen den rivalisierenden Interpretationen entschieden werden kann; zudem müsste die Interpretation zu verifizierbaren Voraussagen Anlass geben. Die Psychoanalyse ist aber nicht in der Lage, diesen Anforderungen zu genügen: ihr Material ist fest mit der besonderen Beziehung zwischen Analytiker und Analysiertem verbunden; der Verdacht, dass die Interpretation den Tatsachen durch den Interpreten aufgezwungen wird, lässt sich, mangels eines vergleichenden Verfahrens und einer statistischen Untersuchung, nicht zerstreuen; schließlich genügen die Angaben der Psychoanalytiker über die Wirksamkeit nicht den elementarsten Verifizierungsregeln; da man die Besserungsgrade nicht durch Untersuchungen des Typs »Zuvor-Danach« genau feststellen, geschweige denn definieren kann, lässt sich die therapeutische Wirkung nicht mit der einer anderen Forschung oder Behandlung,

2.1 Vorbemerkung – 30 Jahre später

ja nicht einmal mit dem Besserungsgrad bei spontanen Heilungen vergleichen; aus diesen Gründen ist das Kriterium des therapeutischen Erfolgs unbrauchbar (Ricoeur 1969, S. 354–355, s. auch S. 383). Im Gegensatz zu diesem Katalog angeblich unbeantwortbarer Fragen stößt man wenig später auf eine Reihe von Forderungen Ricoeurs, die er selbst wohl für erfüllbar ansieht: Es ist durchaus legitim, den Analytiker darum zu ersuchen, die von ihm erzielten Besserungen mit denen zu vergleichen, die durch eine andere Methode erzielt wurden, oder sogar mit einer spontanen Besserung. Man muss sich jedoch im klaren sein, dass gleichzeitig auch verlangt wird, einen »historischen Typus« in eine »natürliche Gattung« umzusetzen; dabei vergisst man, dass sich der Typus auf dem Boden einer »Fallgeschichte« konstituiert mittels einer Interpretation, die immer in einer original analytischen Situation stattfindet. Wiederum kann die Psychoanalyse nicht, ebenso wenig wie die Exegese, der Frage nach der Gültigkeit ihrer Interpretationen ausweichen, auch nicht der nach einer gewissen Voraussage (wie hoch ist z. B. die Wahrscheinlichkeit, dass ein Patient erfolgreich behandelt werden kann?); der Vergleich muss in das Blickfeld des Analytikers rücken; aber dieses Problem stellt sich der Psychoanalyse gerade als ein historisches und nicht als ein naturwissenschaftliches Problem (Ricoeur 1969, S. 383–384). Wie man einem Kommentar von Grünbaum (1988b, S. 86) entnehmen kann, blieb Ricoeur in Widersprüchen gefangen. Einerseits hielt er daran fest, dass »Tatsachen in der Psychoanalyse keine Tatsachen von beobachtbarem Verhalten sind«; andererseits heißt es im Kontext dieser Stelle: Das Bemerkenswerte an der psychoanalytischen Erklärung ist, daß sie ursächliche Motive sichtbar macht. ... [Freuds] Erklärung bezieht sich in vielerlei Hinsicht auf

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»kausal relevante« Faktoren. ... Das einzig Wichtige für ihn ist, zu erklären, ... was im Verhalten »die Inkongruenzen« im Verhältnis zum erwarteten Verlauf einer menschlichen Handlung ausmacht. ... Es ist der Versuch, die »Inkongruenzen« zu reduzieren, der ... nach einer Erklärung anhand von Ursachen verlangt. ... Wenn man zum Beispiel sagt, ein Gefühl sei unbewusst, ... bedeutet dies, dass man es als kausal relevanten Faktor sehen muss, um die Inkongruenzen eines Verhaltensaktes erklären zu können. ... Daraus folgt, ... Dass die Hermeneutik des Selbstverstehens den Umweg über die kausale Erklärung nimmt (Ricoeur S. 262–264, zit. nach Grünbaum 1988a, S. 86) Ricoeur anerkannte hier offensichtlich, dass psychoanalytische Erklärungen kausal sind und gleichzeitig verschiedene Arten von Verhalten erläutern sollen. Wir geben nun Grünbaums zusammenfassenden Kommentar wieder, weil sich aus ihm erhebliche Konsequenzen für die klinische Forschung und deren möglichst umfassender Dokumentation ergeben: Nun wird die Notwendigkeit, einen überzeugenden Beweis für die angeblichen kausalen Verbindungen zu liefern, die die Fallgeschichte des Patienten erklären könnten, nicht geringer durch die Verfügung (Ricoeur 1981: 266–268), auch das »narrative Kriterium« zu erfüllen. Letzteres erfordert, dass die »partiell erklärenden Segmente dieses oder jenes Verhaltensfragments Bestandteil einer narrativen Struktur sind«, die die ätiologische Lebensgeschichte des einzelnen Analysanden widerspiegelt (S. 267). Wie Ricoeur aber betont, muss das psychoanalytisch rekonstruierte Szenarium nicht nur eine »kohärente Geschichte« sein (S. 267) – »verständlich« gemacht durch die erklärenden (ätiologischen) –, sondern es muss auch bestrebt sein, wahr, und nicht nur überzeugend und therapeutisch zu sein. Daher spricht er ganz richtig die Mah-

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Kapitel 2 · Wissenschaftstheoretische und methodologische Probleme

nung aus, dass »wir nicht nachlassen dürfen in unserem Bemühen um eine Verbindung zwischen dem Anspruch auf Wahrheit und dem narrativen Kriterium, selbst wenn dieser Anspruch auf einer anderen Grundlage als der Narrativität validiert ist« (S. 268) (Grünbaum 1988a, S. 87). Wir sind der Meinung, dass sich in den letzten Jahrzehnten viele Psychoanalytiker im Sinne von Ricoeurs Mahnung in ihren Fallberichten darum bemüht haben, die Verbindung zwischen dem Anspruch auf Wahrheit und dem narrativen Kriterium zu optimieren. Besonders hervorzuheben ist, dass Grünbaum, als schärfster gegenwärtig lebender Kritiker der Psychoanalyse, dem ansonsten von ihm vernichtend kritisierten Ricoeur bescheinigt: In der Tat arbeitet er sorgfältig heraus (S. 268 f.), »was eine Erzählung zu einer Erklärung im psychoanalytischen Sinne macht: Es ist die Möglichkeit, verschiedene Stufen der kausalen Erklärung in Erzählform in den Prozess des Selbstverstehens einzubringen. Und dieser Erklärungsumweg bringt den Rekurs auf nicht-narrative Beweismittel mit sich« (Grünbaum 1988a, S. 87). Unsere Bemühungen sind im Bd. 2 umfassend dokumentiert. Die im vorliegenden Forschungsband veröffentlichten empirischen Untersuchungen an dem Musterfall Amalie X haben das Ziel, zu einer umfassenden Validierung zu gelangen. Über Ricoeurs Freudlektüre und seinen Einfluss auf die französische Psychoanalyse hätten wir uns vermutlich schon vor 30 Jahren eine Meinung bilden können. Anders ist es mit dem Werk von Grünbaum, das 1973 noch nicht vorlag. Grünbaums Buch mit dem viel versprechenden Titel »The foundations of psychoanalysis. A philosophical critique« erschien erst 1984, also fast zeitgleich mit dem ersten Band des Ulmer Lehrbuchs. Dem Untertitel ist nicht anzusehen, dass seine Kritik zu einem vernichtenden Ergebnis führt. Aus Grünbaums wissenschaftstheoretischer Sicht hat die Psychoanalyse keine zuverlässig gesicherten Grundlagen. Würde der Inhalt des Buches im Titel wiederkehren,

müsste dieser zumindest mit einem Fragezeichen versehen werden und in etwa so lauten: »Hat die Psychoanalyse keine wissenschaftlichen Grundlagen?« Der gewählte Titel und laudatorische Klappentext weckten die Neugierde eines breiten Publikums weit über Psychoanalyse, Psychotherapie und Psychiatrie hinaus. Grünbaums Entwertung der klinischen Erfahrungsgrundlage beunruhigte viele Psychoanalytiker. Der Kritik des Wissenschaftstheoretikers ausgesetzt, dass es unmöglich sei, die Validität psychoanalytischer Interpretationen zu prüfen, entwickelten Analytiker nach Mitchell Beobachtung das folgende »Grünbaumsyndrom1»: several days of guilty anguish for not having involved oneself in analytic research ... And may (also) include actually trying to remember how analysis of variance works, perhaps even pulling a twenty-year old statistics off the shelf and quickly putting it back. There may also be a sleep disturbance and distractions from work…. (Mitchell 1998, S. 5). Wir waren von diesem Syndrom nicht betroffen. Die gleichen Themen waren schon Inhalt eines historisch herausragenden Symposiums zwischen amerikanischen Philosophen und Psychoanalytikern, das 1958 am New York University Institute of Philosophy stattfand. In seinem Vortrag warf Hook damals das bekannte Problem der Falsifizierung auf und fragte die Analytiker: »... what kind of evidence they were prepared to accept which would lead them to declare in any specific case that a child did not have an Oedipus complex.« (Hook 1959, S. 214). Die anwesenden Analytiker wunderten sich, und die Antworten waren z. T. seltsam. Hook selbst kam zu dem Ergebnis, dass die ödipale Phase keineswegs universal sei: Many normal children do not manifest it. This would seriously invalidate one of Freud’s central hypothesis. It would tend to indicate that the absence of the oedipal pha1

Mit Eagle‘s und Wakefield‘s Besprechung der Veröffentlichung von Mitchell unter dem Titel »How NOT to escape from the Grünbaum Syndrome: a critique of the ‚new view‘ of psychoanalysis« (Casement 2004) können wir uns hier nicht befassen.

2.1 Vorbemerkung – 30 Jahre später

se as well as variations in the extent, intensity, and mode of its expression are determined by social and cultural institutions. It suggests that the significance of the child’s unlearned behaviour depends upon the responsive reaction of adults and the institutional framework within which it is interpreted and channeled (Hook 1959, S. 217f). Dass diese Beschreibung von Hook und nicht von einem der anwesenden Repräsentanten der Psychoanalyse kam, ist im Rückblick erstaunlich. E. Kafka (2004) hat fast 50 Jahre später in einer Buchbesprechung Arlow zitiert, der bei diesem Symposium selbst einen Vortrag hielt und den Eindruck hatte, dass die Hartmann-Periode damals zu Ende ging, weil die von Hook aufgeworfene Frage nicht überzeugend beantworten werden konnte. Grünbaum war aktiver Teilnehmer an diesem Symposium und machte eine sehr kurze Diskussionsbemerkung. Wie man der von Cohen u. Laudan (1983) herausgegebenen Festschrift anlässlich seines 60. Geburtstags entnehmen kann, war er 1958 von der Psychoanalyse noch weit entfernt. Er galt als Theoretiker physikalischer Raum- und Zeitprobleme und wurde deshalb ehrenvoll als »Mr. Space and Time of American Philosophy« bezeichnet. Mit zwei Arbeiten eröffnete Grünbaum, wie man der in der Festschrift enthaltenen Bibliographie entnehmen kann, seine vehemente wissenschaftstheoretische Kritik der Psychoanalyse. Die Veröffentlichung der »Grundlagen...« führte innerhalb kurzer Zeit zu 39 Stellungnahmen vorwiegend in Besprechungen. Grünbaum hat diese ausführlich 1986 unter dem Titel »Is Freud’s theory well-founded?« kommentiert. Die erweiterte deutsche Fassung gab Grünbaum (1991) als »Kritische Betrachtungen zur Psychoanalyse« heraus. Dieses Buch enthält auf 27 Seiten eine zusammenfassende vorzügliche Übersicht seiner philosophischen Kritik an den Grundlagen der Psychoanalyse. Dann folgen 41 Stellungnahmen namhafter Autoren aus verschiedenen Gebieten, auf die Grünbaum bis auf wenige Ausnahmen erwidert. Schließlich enthält die deutsche Fassung zwei weitere Publikationen von Grünbaum. Die »Rolle der Fallstudienmethode in den Grundlagen der Psychoanalyse« gibt ihm Gelegenheit, anhand Freuds großer

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Krankengeschichten, dem »Rattenmann« und dem »Wolfsmann«’, seine Kritik zu erweitern und sich mit Edelsons gegenteiliger Auffassung auseinanderzusetzen: In seinem [Edelsons-]Artikel von 1986 verteidigte er die Fallstudienmethode anhand seiner Interpretation der kausalen Erklärungsstrategie in Freuds Aufsatz vom Wolfsmann. Edelson und ich sind uns völlig einig über die heuristischen Verdienste des psychoanalytischen klinischen Settings als Arena für die Hypothesenbildung. ... Doch grundsätzlich anderer Ansicht sind jetzt Edelson und ich in der Frage, was die Forschung innerhalb der Behandlungssitzung voraussichtlich beitragen kann, um den großartigen Hypothesen der klinischen Theorie Glaubwürdigkeit zu verleihen (Grünbaum 1991, S. 292). Schließlich ist im Anhang dieses Buches Grünbaums origineller Beitrag »Der Plazebobegriff in Medizin und Psychiatrie« abgedruckt. Der Vollständigkeit halber erwähnen wir auch das dritte Buch Grünbaums, das 1993 mit einem Vorwort von Holzman unter dem Titel »Validation in the clinical theory of psychoanalysis« erschienen ist. Dieses Buch dient durch weitere Untersuchungen der Verschärfung seiner bisherigen Argumente. Grünbaums »Kritische Betrachtungen zur Psychoanalyse« sind aus verschiedenen Gründen besonders informativ und vermitteln durch die Wiedergabe vielseitiger Stellungnahmen auch einen Eindruck von dem idiosynkratischen Stil Grünbaums und dessen eigenwilliger Diskussionsform. Einer der Autoren, Caws, schreibt: Im Projekt für eine wissenschaftliche Psychologie wollte Freud eine Kausalität nachweisen, die auf neurophysiologischem Beweismaterial beruht, obgleich ein solcher Beweis zu jenem Zeitpunkt absolut unerreichbar war. Was er dann tatsächlich aufbauen konnte, beruht nicht auf dieser Grundlage (und natürlich wußte er das ganz genau). Trotzdem erhob er dafür den Anspruch auf einen wissen-

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Kapitel 2 · Wissenschaftstheoretische und methodologische Probleme

schaftlichen Status – zumindest behauptete er, es sei auf jeden Fall von wissenschaftlichem Interesse und sollte als Teil der psychologischen Wissenschaft betrachtet werden. Man muß aber zugeben, daß die Psychoanalyse als voll ausgebildete Naturwissenschaft nur ein Versprechen blieb. Grünbaums Absicht besteht nun teilweise darin, theoretische und methodologische Unzulänglichkeiten bloßzulegen, und das gelingt ihm mit durchschlagendem Erfolg. Jedoch gibt es etwas in seinem Unternehmen, das die Frage aufkommen läßt, ob dies vielleicht zu einfach war. Er hat eines der aggressivsten Bücher geschrieben, die ich je gelesen habe, obwohl man sagen muß, daß es auf joviale Art aggressiv ist: Grünbaum genießt seine Siege und verkündet sie mit triumphierenden Ausrufungszeichen (Caws 1991, S. 39–40). Grünbaums Diskussionsstil ist tatsächlich eigenartig. Die 41 Beiträge stimmen zwar in vielen Punkten mit Grünbaums Kritik überein, und auch wir gehören zu der Mehrzahl heutiger Analytiker, die sich von der Freud-Hagiographie befreit haben. Von den 41 Autoren scheint aber nur ein einziger Grünbaum vorbehaltlos zuzustimmen: Eysenck. Dieser ist seit Jahrzehnten durch keine noch so überzeugende Widerlegung von seiner Behauptung abzubringen, dass sich psychoanalytische Heilungen von Spontanremissionen nicht unterscheiden (Eysenck 1952). Weder die Kritik von Dührssen u. Jorswieck (1962) noch die Stellungnahmen von Meyer (1990, 1991) haben ihn beeindruckt. Eysenck und Grünbaum sind absolutistische Denker. So ist es kein Wunder, dass Grünbaums negative Position durch nichts zu erschüttern ist. Die wissenschaftliche Dignität der Psychoanalyse wird mit Bedingungen verknüpft, die von niemandem erfüllt werden können. Beispielsweise folgen seiner Zustimmung zur Auffassung von Holt, dass es durch Audioaufzeichnung analytischer Sitzungen möglich sein könnte, kontaminierte Daten von gültigen Daten zu trennen, sofort Vorbehalte und Einschränkungen (Grünbaum 1993, S. 111f). Auch weitere Zugeständnisse Grünbaums sind von unübersehbarer Ambivalenz durchzogen. Ein typischer Satz lautet:

In the first place, I do not rule out the possibility that, granting the weakness of Freud‘s major clinical arguments, his brilliant theoretical imagination may nonetheless have led to correct insights in some important respects. Hence, I allow that a substantial vindication of some of his key ideas may perhaps yet come from well-designed extraclinical investigations, be they epidemiologic or experimental. Conceivably, it might even come from as yet unimagined new clinical research designs (Grünbaum 1993, S. XI). Gelegentlich hebt Grünbaum die Brillanz von Freud in den Himmel, um seinen klinischen Erfahrungen gleichzeitig den Boden wissenschaftlich gesicherter Erkenntnis zu entziehen. Von der Genialität Freuds bleibt bei anderen Formulierungen nichts übrig, wenn es etwa heißt: Ich habe mir im Gegenteil mehr als einmal sehr große Mühe gegeben und angedeutet, es sei noch immer möglich, dass Freud durch einen glücklichen Zufall einige Wahrheiten entdeckt hat (Grünbaum 1991, S. 181). Wir stellen nun die Thesen zusammen, die Grünbaums negativer Stellungnahme zugrunde liegen. Man kann Grünbaums logische Exegese auf einige wenige Begriffe reduzieren. Er kommt zu dem Schluss, dass Freuds Hauptthese (»master proposition«), die »These von der notwendigen Bedingung = TNB« (»necessary condition thesis«) für die Entstehung von Neurosen, nämlich die kausale Rolle der Verdrängung, nicht bewiesen ist. Der Verdrängungsbegriff repräsentiert die umfassende Theorie der Abwehrmechanismen. Die TNB ist mit dem behandlungstechnischen Übereinstimmungsargument (»tally argument«) verkoppelt. Die komplexe psychoanalytische Situation ist so kontaminiert, dass es nach Grünbaum unmöglich ist, wissenschaftlich begründete Aussagen über Entstehung und Heilung seelischen Leidens zu machen. Diese Auffassung ergibt sich aus Grünbaums Kritik des Tally-Argumentes, das wir im ersten Band

2.1 Vorbemerkung – 30 Jahre später

(Thomä u Kächele 1985, S. 465–467) ausführlich diskutieren: Die Lösung seiner Konflikte und die Überwindung seiner Widerstände [gemeint ist der Patient] glückt doch nur, wenn man ihm solche Erwartungsvorstellungen gegeben hat, die mit der Wirklichkeit in ihm übereinstimmen. Was an den Vermutungen des Arztes unzutreffend war, das fällt im Laufe der Analyse wieder heraus, muss zurückgezogen und durch Richtigeres ersetzt werden (Hervorhebungen von uns). »... die mit der Wirklichkeit in ihm übereinstimmen«, ist in der Standard Edition übersetzt mit »... tally with what is real in him«. Freud äußert an dieser Stelle die Meinung, dass die Therapie nur dann Erfolg habe, wenn der Patient zu einer zutreffenden Einsicht in die historische Wahrheit seiner Lebens- und Leidensgeschichte gelange. Das Übereinstimmungsargument beschreibt ein Korrespondenzproblem und keinen Wahrheitsanspruch, wie Freud angenommen hatte. Grünbaum, der sich ausführlich mit dem Problem befasst hat, die psychoanalytische Theorie auf der Couch (d. h. in und durch die Praxis) zu testen (vgl. insbesondere Grünbaum 1984), nennt die Behauptung, dass wahre Einsicht zum Therapieerfolg führe, die »necessary condition thesis«. Diese These ist die wichtigste Annahme für das »tally argument«, für die Argumentation, dass therapeutisch erfolgreiche Analysen für die Wahrheit der analytischen (dyadischen) Erkenntnis sprechen, die in diesen Analysen gewonnen und dem Patienten vermittelt wird. Gegen den therapeutischen Effekt wahrer Einsicht macht Grünbaum folgende Zweifel geltend: 5 Die therapeutische Wirkung könnte auch durch Suggestion des Analytikers bedingt sein, also z. B. auf unwahren Einsichten und Pseudoerklärungen beruhen; 5 bei dem therapeutischen Effekt könnte es sich um einen Placeboeffekt handeln, bedingt durch den Glauben von Analytiker und Patient an die Wahrheit und Wirksamkeit der via Deutung vermittelten Einsicht;

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5 die therapeutisch erwünschten Veränderungen könnten auch von anderen Aspekten der psychoanalytischen Situation, wie z. B. der Erfahrung einer neuen Art zwischenmenschlicher Beziehung, herrühren und nicht von dem Faktor wahre Einsicht. Edelson (1984) hingegen hält den Anspruch aufrecht, dass Veränderungen, die im Rahmen einer Psychoanalyse als therapeutisch positiv gewertet werden, wahre Einsicht des Patienten zur notwendigen Voraussetzung haben. Gleichzeitig räumt er jedoch ein, dass wahre Einsicht keine hinreichende Bedingung für das Erreichen der therapeutischen Veränderungen in der Analyse sei. Edelson argumentiert, dass die analysespezifischen Ziele und Veränderungen alle an die wahre Einsicht des Patienten gebunden seien, und dass nur bei Realisierung dieser Ziele und Veränderungen von einer erfolgreichen und effektiven psychoanalytischen Behandlung gesprochen werden könne. Unschwer ist zu erkennen, dass es sich bei der Kontroverse über die »necessary condition thesis« um die Frage handelt, ob die Junktimbehauptung für die psychoanalytische Praxis zutrifft oder nicht. Freuds »Junktim zwischen Heilen und Forschen« lautet: »In der Psychoanalyse bestand von Anfang an ein Junktim zwischen Heilen und Forschen , die Erkenntnis brachte den Erfolg, man konnte nicht behandeln, ohne etwas Neues zu erfahren, man gewann keine Aufklärung, ohne ihre wohltätige Wirkung zu erleben. Unser analytisches Verfahren ist das einzige, bei dem dies kostbare Zusammentreffen gewahrt bleibt. Nur wenn wir analytische Seelsorge treiben, vertiefen wir unsere eben aufdämmernde Einsicht in das menschliche Seelenleben. Diese Aussicht auf wissenschaftlichen Gewinn war der vornehmste, erfreulichste Zug der analytischen Arbeit« (Freud 1927a, S. 293 f.; Hervorhebungen von uns).

Wer die Junktimbehauptung einfach als feststehende Tatsache in seine Argumentation (z. B. in Form des »tally argument«) übernimmt, behandelt das Junktim wie ein bestehendes Naturgesetz. Vergessen wird dabei, dass in der empirischen Therapieprozessforschung die Rolle wahrer Einsicht bisher nur unzureichend erkundet wurde und dass das Einsichtskonzept mit großen methodischen Schwierigkeiten verbunden ist (vgl. die Übersicht bei Roback 1974) weshalb es voreilig wäre, Zusammenhangsbehauptungen von wahrer Einsicht und

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therapeutischem Erfolg als gesichert – und quasi naturgesetzlich – anzunehmen. Diese Vorsicht ist auch im Hinblick darauf gerechtfertigt, dass in der bisherigen empirischen Prozessforschung einer ganzen Reihe anderer Bedingungen jenseits von wahrer Einsicht eine bedeutende Rolle zugesprochen wurde (Lambert 2004). Ob Grünbaums Kontaminationsthese zu Recht besteht oder nicht, ist auf dem Boden empirischer Prozessforschung zu entscheiden und nicht im Rahmen philosophischer Diskussionen. Dasselbe gilt für den Suggestionsvorwurf, dessen Berechtigung im Hinblick auf die psychoanalytische Praxis erst noch empirisch zu erhärten wäre, bevor er mit der Sicherheit erhoben wird, mit der es oft geschieht (Thomä 1977). Deshalb ist zu fordern, dass 5 die Formen psychoanalysespezifischer Veränderungen genau zu beschreiben und von anderen Prozessen zu unterscheiden sind; 5 die Forschung nach Indikatoren für die infrage stehenden Veränderungen suchen soll, da sie, soweit es sich um Dispositionen handelt, nur indirekt über diese Indikatoren beobachtbar sind; 5 nicht nur spezifiziert und untersucht werden soll, welches die Bedingungen für wahre Einsicht sind, sondern darüber hinaus, was außer wahrer Einsicht noch notwendig ist, um solche Veränderungen der Persönlichkeit zu erreichen, die im Sinne spezifisch psychoanalytischer Zielsetzungen zu erwarten sind (Edelson 1984). Wortmächtig verteidigt Grünbaum die naturwissenschaftliche Position Freuds gegen philosophische und psychoanalytische Hermeneutiker wie Ricoeur, Habermas und Gadamer auf der einen, Klein, Schafer und Gill auf der anderen Seite. Gegen Popper argumentiert er überzeugend für die Wissenschaftlichkeit der Psychoanalyse. Popper hatte die Psychoanalyse und den Marxismus deshalb als unwissenschaftlich betrachtet, weil beide durch alles und jedes verifiziert werden könnten, ihnen, also Poppers Abgrenzungskriterium, nämlich die Falsifizierbarkeit, fehle. Anhand von Freuds Krankengeschichten argumentiert Grünbaum gegen Popper, dass es in der Geschichte der Psychoanalyse durchaus Widerlegungen und Fal-

sifizierungen früherer Hypothesen gegeben habe, und zwar aufgrund klinischer Erfahrungen und Befunde. Der Leser wird unsere Überraschung teilen: In der Kontroverse mit Popper werden plötzlich Befunde valide, denen Grünbaum generell Beweiskraft abspricht. Um mit Grünbaum selbst zu sprechen: diese Modifikationen der Theorie legen ein beredtes Zeugnis dafür ab, dass Freud für klinische und selbst außerklinische Befunde, die seiner Theorie zuwiderliefen, offen war. Dem kann ich nun die Lehre hinzufügen, die Freud 1926 aus dem Sachverhalt beim Wolfsmann und beim Kleinen Hans zog: »Hier macht die Angst die Verdrängung, nicht, wie ich früher gemeint habe, die Verdrängung die Angst. ... es hilft nichts, es zu verleugnen, ich habe oftmals den Satz vertreten, durch die Verdrängung werde ... die Libido der Triebregung ... in Angst verwandelt. Die Untersuchung der Phobien, die vor allem berufen sein sollte, diesen Satz zu erweisen, bestätigt ihn also nicht, sie scheint ihm vielmehr direkt zu widersprechen« ... . Außerdem brauchen wir uns nur an das Thema von Freuds 1937 erschienenem Aufsatz »Konstruktionen in der Analyse« zu erinnern, nämlich daran, wie er die intraklinische Falsifizierbarkeit jener klinischen Rekonstruktionen sicherstellt, die erklärtermaßen den epistemischen Lebensnerv seiner gesamten Theorie darstellen! Wenn Popper fragt, »wie die klinischen Antworten aussehen müssten, die zur Zufriedenheit der Analytiker die Psychoanalyse selbst widerlegen könnten«, frage ich umgekehrt: Was ist »die Psychoanalyse selbst«? Ist es die Theorie der unbewussten Motivationen oder die psychoanalytische Untersuchungsmethode? In bezug auf die erstere betonte Freud, dass sie auf Vermutungen beruhe, indem er Henri Poincarès Ansicht unterstützte, dass es sich bei den Postulaten der Theorie offensichtlich um unbestimmte freie Schöpfungen des menschlichen Geistes handle (Grünbaum 1988, S. 448f).

2.1 Vorbemerkung – 30 Jahre später

Grünbaum vollzieht jedoch in einer komplizierten Argumentation in seiner Kontroverse mit Popper, die zunächst scheinbar zu Gunsten der Psychoanalyse ausgeht, im letzten Abschnitt seines Buches eine Kehrtwendung. Er einigt sich mit Popper auf dem Rücken der Psychoanalyse: Da Freuds Übereinstimmungsargument fehlgeschlagen und kein Ersatz dafür in Sicht ist, hat Popper durchaus recht damit, dass die Kontamination durch Suggestion den Beweiswert klinischer Daten untergrabe. Ich habe jedoch argumentiert, dass, soweit seine Begründung, die Psychoanalyse lasse sich nicht klinisch bestätigen, zutrifft, dies nicht den Induktivismus als Methode zur wissenschaftlichen Theoriebestätigung in Zweifel zieht. Und ich habe belegt, daß Freud sich sorgfältig – wenn auch erfolglos – mit allen Argumenten befaßt hat, die Popper gegen die klinische Bestätigung anführt (Grünbaum 1988, S. 554). Mit diesen wenigen Schlusssätzen widerruft Grünbaum, ohne es zu sagen, seine geradezu leidenschaftliche Verteidigung der Wissenschaftlichkeit der Psychoanalyse gegen Popper. Denn beide Philosophen, uneins in Sachen Induktivismus, stimmen in ihrem Urteil, dass Freud sich erfolglos mit der klinischen Bestätigung der Abwehrtheorie befasst hat, überein. Allerdings findet Grünbaum an der Theorie der Abwehrmechanismen einiges plausibel, z. B. Verleugnen und Rationalisierung, Reaktionsbildung, Projektion und Identifizierung (1991, S. 206). Insgesamt betrachtet Grünbaum Freud als Genie, das als Wissenschaftler gescheitert ist. Grünbaums Verdikt geht von einer puristischen Definition aus, die von der analytischen Beziehung eine Art Doppelblindversuch fordert. Tatsächlich hat Grünbaum, ohne es zu bemerken, in seiner Placebo-Arbeit ein Modell beschrieben, das die Unterscheidung verschiedener Einflussgrößen fordert. Es ist ein besonderer Witz der Wissenschaftsgeschichte, dass Freud ein Paradigma geschaffen hat, das erst mithilfe eines so einfachen technischen Hilfsmittels wie dem Tonbandgerät valide untersucht werden kann.

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Grünbaum hat nicht bedacht, dass alle wesentlichen Erkenntnisse der Psychoanalyse in der unreinen klinischen Situation gewonnen wurden – einschließlich jener Beobachtungen, die Freud zu Widerlegungen früherer angenommener kausaler Zusammenhänge veranlassten. Man muss hinzufügen: gerade weil es Freud nicht gelungen ist, eine »soziale Nullsituation« (Swaan 1978), wie sie bei naturwissenschaftlichen Experimenten gegeben ist, zu schaffen. Freud muss man zugute halten, dass er vor der vollen Einführung des Subjekts in die ärztliche Praxis und den damit verbundenen wissenschaftlichen Problemen zurückschreckte und deshalb zeitlebens zwischen der Psychoanalyse als Wissenschaft und als Therapie hin- und herschwankte. Wie Grünbaum störte ihn die Verunreinigung der Befunde durch den persönlichen Einfluss des Analytikers, weshalb die Therapie die Wissenschaft erschlagen könne (Freud 1927, S. 291). Das Suggestionsproblem beunruhigte ihn lebenslang. Im angloamerikanischen Schrifttum wird dieses Problem als die Achensee-Frage von Fliess diskutiert, wie man der Veröffentlichung von Meehl (1983) mit dem Titel »Subjectivity in psychoanalytic inference: the nagging persistence of Wilhelm Fliess‘s Achensee question.« entnehmen kann. Im Sommer 1900 trafen sich Freud und Fließ am Achensee letztmals zu einem ihrer Privatkongresse. Dort kam es, wie Fließ später schrieb, zum »Streit, weil Freud den Einfluss der Periodizität (der biologischen Bisexualität) auf die psychischen Phänomene leugnet[e]« (Freud 1986, S. 505 f., Anm. 5). In seiner Verärgerung hielt Fließ Freud vor, dass er seine eigenen Gedanken in Patienten projiziere. Die Begegnung am Achensee markierte das Ende der innigen Freundschaft zwischen den beiden Männern. Freuds Sicht lässt sich anhand seiner Briefe an Fließ vom 7.8. und 19.9.1901 rekonstruieren (ebenda, S. 492, 494 f.). Im Zusammenhang mit dem Plagiatsstreit von Fließ vs. Weininger und Swoboda (Schröter 2002), in den Freud verwickelt war, kam es später nochmals zu einem brieflichen Austausch.

Auf der Suche nach kontaminationsfreien Daten geht der wissenschaftstheoretische Physiker Grünbaum radikal an den methodischen Problemen der Psychoanalyse vorbei. Diese bestehen darin, dass es in einer praktisch-therapeutischen Humanwissenschaft keine reinen Daten geben kann. Das scheinbar neutrale psychoanalytische Regelsystem, das Objektivität sichern sollte, war dementsprechend

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unfähig, den störenden Einfluss des Beobachters auszuschalten, um Objektivität zu erreichen. Die heutige Anerkennung der Verunreinigung ermöglicht die Unterscheidung verschiedener Einflussnahmen und intersubjektiver Prozesse. Die Psychoanalyse ist die einzige systematische Psychopathologie auf der Grundlage menschlicher Konflikte (Binswanger 1955; Kris 1975). Diese können nicht simuliert werden. Sie sind in einer menschlichen Beziehung zu untersuchen und zu therapieren. Die damit zusammenhängenden praktischen und wissenschaftlichen Probleme können u. E. heute angemessener als zu Freuds Zeiten gelöst werden. Das Problem der Kontamination ist in der modernen psychoanalytischen Forschung lösbar. Grünbaum hat aufgrund seiner physikalistischen Orientierung wissenschaftliche Untersuchungen kausaler Zusammenhänge innerhalb der psychoanalytischen Situation für unmöglich erklärt und nach außen verlagert. Die extra-klinische Forschung hat, wie z. %. die experimentelle Erforschung unbewusster Prozesse und die Traumforschung zeigen (Holt 2005; Leuschner u. Hau 1995; Shevrin 2004), ihre eigenständige Bedeutung. Sie kann aber natürlich wissenschaftlich und praktisch ungemein fruchtbare Untersuchungen des therapeutischen »Mutterbodens« nicht ersetzen. Vor Jahren hat ein intensiver Gedankenaustausch mit Grünbaum zur Klarifizierung unserer Position beigetragen. Er hat uns auch auf eine nachlässige Formulierung aufmerksam gemacht. Wir schrieben in der Arbeit von 1973: Mit Rapaport (1960) sind wir der Ansicht, dass die Beweisführung für die Gültigkeit der psychoanalytischen Theorie eine Aufgabe der intersubjektiv kommunizierenden Gemeinschaft von Forschern ist, die sich, erfahrungswissenschaftlichen Regeln folgend, über die jeweils vollzogene Praxis verständigen müssen. Entgegen der restriktiven Einengung der Bestätigung allgemeiner Interpretationen können sich Forschung und Praxis der Psychoanalyse nicht damit begnügen, bei einem philosophisch ebenso vagen wie inhaltsreichen Begriff des Bildungsprozesses, durch den die Bestätigung der Theorie erfolgen würde, stehen zu blei-

ben. Allerdings weist die Logik der Erklärung durch allgemeine Interpretationen auf die spezifische Weise hin, mit der die Bestätigung psychoanalytischer Aussagen nur gewonnen werden kann: Diese ergibt sich aus der Verbindung des hermeneutischen Verstehens mit kausaler Erklärung: Das Verstehen selber gewinnt explanatorische Kraft (Habermas, 1968, S. 328). Im Hinblick auf Symptome haben Konstruktionen die Form erklärender Hypothesen... . Die Auflösung eines kausalen Zusammenhanges durch die interpretative Arbeit illustriert die Wirksamkeit psychoanalytischer Therapie. Diese Aussagen sind auf den Einzelfall anzuwenden. Aus ihnen leiten sich Prognosen ab, und zwar derart, daß durch den therapeutischen Prozeß den Entstehungsbedingungen der Boden entzogen wird, wobei der Wegfall dieser angenommenen Bedingungen sich an den Veränderungen von Symptomen und Verhalten ablesen läßt (1973, S. 320; Hervorhebung von uns). Grünbaum hat sich an dieser soeben zitierten nachlässigen Formulierung gestört, die er ohne Kontext folgendermaßen zitiert: »Die Auflösung eines kausalen Zusammenhangs durch die interpretative Arbeit [in der Behandlungssituation] illustriert die Wirksamkeit psychoanalytischer Therapie.« Wir wurden von Grünbaum zunächst mündlich auf diese nachlässige Formulierung aufmerksam gemacht. Später bestätigte er uns in der deutschen Übersetzung seines Hauptwerkes, dass wir im Ulmer Lehrbuch (1985) den Sachverhalt richtig eingestuft haben: Inzwischen haben Thomä und Kächele den Sachverhalt richtig eingestuft... »Schließlich können auch die speziellen Ursachen der Verdrängung wegfallen, d. h. unwirksam werden. Diese Veränderung löst die determinierten Abläufe auf und nicht den Kausalnexus als solchen – dieser wird, wie Grünbaum (in The Foundations of Psychoanalysis) betont, durch die Auflösung sogar als richtig vermuteter Zusammenhang

2.2 Psychoanalyse im philosophischen Meinungsstreit

bestätigt (Thomä und Kächele 1985, Seite 27) (Grünbaum 1988a, S. 33). Solche Nachweise bilden die wissenschaftlichen Grundlagen der Psychoanalyse und wurden u. E. in Fülle erbracht. Grünbaum würde vermutlich dieses Argument nicht gelten lassen. Er könnte z. B. entgegnen: Was im Prinzip möglich sei, scheitere wegen der Kontamination aller Daten bei der Durchführung. Grünbaum könnte hier auf seine These von der »notwendigen Bedingung« und seine Argumentation des »Übereinstimmungsarguments« (Tally-Argument) zurückgreifen. Als Einheitswissenschaftler könnte er so seine Position aufrechterhalten, dass es unmöglich sei, die darin enthaltene Logik wegen der unvermeidlichen Kontamination in der therapeutischen Situation umzusetzen. Wir glauben, dass durch die intraklinische Forschung in den letzte Jahrzehnten Grünbaums Thesen widerlegt wurden. So ist seinem Werk zu verdanken, dass viele Psychoanalytiker in ähnlicher Weise aufgeschreckt wurden, wie es seinerzeit Eysenck zuzuschreiben war, dass selbstgefällige Sicherheiten verloren gingen. Wir übernehmen also abschließend Edelsons Würdigung des Werkes von Grünbaum: My own view of Grünbaum’s critique is that, because of the explicitness and utter lucidity of his argument, and the thorough scholarship with which he has documented his depiction of psychoanalysis, the critique can function as a powerful stimulus to hard thinking about the issues he has raised. I do not know for what more one could ask from a philosopher of science (Edelson 1988, S. 313).

2.2

Psychoanalyse im philosophischen Meinungsstreit

In den letzten Jahren ist eine umfangreiche Literatur zur Stellung der Psychoanalyse als Wissenschaft vorgelegt worden. Bei der Planung und Durchführung eigener Forschungsvorhaben war es unerlässlich, den eigenen Standpunkt und seine Beziehung

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zu anderen Auffassungen über die Stellung der psychoanalytischen Theorie und Praxis zu bestimmen. Wir wollen hier vor allem jene Gesichtspunkte aufgreifen, die Konsequenzen für Forschungsplanung und -methode haben. Die Zuordnung der Psychoanalyse zu den nomothetischen oder ideographischen Wissenschaften, zu Natur-, Geistes- oder Sozialwissenschaften oder »behavioral sciences« bleibt eine wenig belangvolle akademische Frage, sofern sich aus der Zuordnung keine relevanten Folgerungen für Forschung und Praxis ergeben. Dass die Psychoanalyse in den Mittelpunkt bestimmter Auseinandersetzungen geraten ist, hat vielfältige Gründe, von denen wir einige nennen möchten. 5 Die Psychoanalyse teilt ihre wissenschaftstheoretischen Probleme mit all jenen Wissenschaften, die menschliche Verhaltensweisen und ihre psychosozialen Motivationen im zwischenmenschlichen Feld untersuchen sowie die Rolle des Beobachters und seine interpretierende Einwirkung auf die Untersuchungssituation als zentralen Faktor zu berücksichtigen haben. Da sie über die verstehende Beschreibung der Phänomene hinausging und erklärende Theorien über die gewonnenen Beobachtungen aufstellte, bewegt sich die Psychoanalyse in wissenschaftstheoretischen Grenzgebieten. Darauf möchten wir zurückführen, dass es kaum eine moderne philosophische Richtung gibt, die sich nicht mit der Psychoanalyse und ihrer Forschungsmethodologie befasst hat. 5 Für Vertreter der »unity of science«, der logisch-empirischen, analytischen Wissenschaftstheorie ist die Psychoanalyse ein ebenso interessanter Diskussionsgegenstand wie für Anhänger der dialektisch-hermeneutischen Richtung der Philosophie und Soziologie. Bemerkenswert ist, dass sich die Psychoanalyse weder dem hermeneutischen Universalitätsanspruch fügt noch sich in das Prokrustesbett der einheitlichen wissenschaftlichen Methode der »unity of science« pressen lässt. Es ist also nicht verwunderlich, das Vertreter der »unity of science« psychoanalytische Erklärungen in Zweifel ziehen, weil sie sich nur im interpretativen Kontext bewähren können, während der anderen Seite die erklärende Psychoanaly-

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Kapitel 2 · Wissenschaftstheoretische und methodologische Probleme

se nicht hermeneutisch genug ist. Auf das kritische Werben um die Psychoanalyse mit der Gretchenfrage zu reagieren, warum man denn an die Jurisdiktion einer so oder anders gearteten Einheitswissenschaft glauben solle, läge nahe. Wir beabsichtigen indes nicht, irgendeinen universellen wissenschaftlichen Einheitsanspruch psychoanalytisch zu durchleuchten, um mit einer psychologistischen Argumentation das letzte Wort zu haben. Vielmehr ist es unser Anliegen, die vielfältigen streitbaren Bemühungen um die Psychoanalyse für sie selbst nutzbar zu machen. Die Anwendung wissenschaftlicher Kriterien (im Sinne der empirisch-analytischen Wissenschaftstheorie) wie Wiederholbarkeit, Objektivierung und Nachprüfbarkeit wirft spezielle Probleme auf, die in der Psychoanalyse seit langem diskutiert werden. Das Spannungsfeld der Diskussion solcher Probleme ist durch zwei Extreme gekennzeichnet, die man nach ihrer Verteilung und Hochschätzung mehr im angloamerikanischen bzw. mehr im deutsch-französischen Raum lokalisieren kann. Während im deutsch-französischen Raum die Bemühungen um die Psychoanalyse als kontrollierbare Erfahrungswissenschaft oft allzu leichtfertig als Positivismus abgetan werden, findet sich in der angloamerikanischen behavioristischen Sozialwissenschaft eine Ausklammerung des Verstehens als ein konstitutives Element des Dialoges. Wenn in der Psychoanalyse, um mit Radnitzky (1970, S. 35) zu sprechen, Verstehen durch Erklären vermittelt wird, so besteht die Gefahr, dass ihr Modell durch übermäßige Betonung der einen Seite nach der anderen Seite hin verkürzt wird. Für die Psychoanalyse als eine in hohem Maße theoriebezogene Handlungswissenschaft haben unterschiedliche Einstellungen beträchtliche praktische Konsequenzen für Forschung und Behandlung. Die Geschichte der Psychoanalyse selbst lässt bis in die jüngsten Auseinandersetzungen unter Psychoanalytikern hinein erkennen, wie offen und ungesichert ihr wissenschaftliches Selbstverständnis ist.

2.3

Hermeneutik und Psychoanalyse

Wir werden solche hermeneutischen Gesichtspunkte kritisch beleuchten, die für die Psychoanalyse in ihrer interpretierenden Technik von Bedeutung sind. Dabei stützen wir uns besonders auf Arbeiten von Apel (1955, 1966, 1966,1971), Gadamer (1960, 1971a, b), Habermas (1967, 1968, 1971) und Radnitzky (1970). Die thematische Eingrenzung auf die Beziehungen der hermeneutischen zur psychoanalytischen Interpretationslehre bestimmt unsere Auswahl der Literatur ebenso wie unsere kritische Distanz zu ihr. Zu dieser gelangten wir durch Einbeziehung philosophischer und wissenschaftstheoretischer Argumente, die auch in den »Positivismusstreit in der deutschen Soziologie« eingingen (Adorno 1969). Sie können zur Lösung bestimmter methodologischer Probleme in der Psychoanalyse nutzbar gemacht werden. Innerhalb des so festgesetzten Rahmens begnügen wir uns damit, jene Aspekte der Hermeneutik ins Auge zu fassen, die durch die »verstehende« Psychologie der interpretierenden Technik der Psychoanalyse geistesgeschichtlich gesehen, nahe liegen. Um an dieser Stelle ein gemeinsames Verständnis sicherzustellen, geben wir zunächst eine definierende Beschreibung, die sich an die Ausführungen Radnitzkys anlehnt. Die Bezeichnung Hermeneutik wurde im frühen 17. Jahrhundert geprägt. Hermeneuo (griech.) = ich bezeichne meine Gedanken durch Worte, ich lege aus, deute, erkläre, dolmetsche, übersetze. Wir hatten angenommen, dass auch eine etymologische Beziehung zwischen Hermeneutik und Hermes besteht; denn Hermes, der Gott des Handels, hatte als Bote der Götter Aufgaben eines Dolmetschers, er hatte ihre Botschaften zu übersetzen. Herrn Prof. Dr. K. Gaiser, Universität Tübingen, verdanken wir neben anderen hilfreichen Hinweisen die philologische Aufklärung, dass die Verbindung von Hermes und Hermeneutik auf einer Volksetymologie, einer zufälligen Ähnlichkeit der Wörter beruhe, die etymologisch verschiedene Wurzeln habe. Hermeneuo ist auf eine Wurzel zurückzuführen, die soviel wie sprechen bedeutet. Die Berufung auf Hermes hält sich aber hartnäckig; vgl. den Abschnitt »Hermes als Namenspatron der Hermeneutik« in Greisch 1993, S. 30–32.

Sie bedeutete das Verfahren, Texte zu interpretieren (»eine Kunstlehre der Auslegung von Texten«). In den griechischen »Technai logikai« (»Artes ser-

2.3 Hermeneutik und Psychoanalyse

monicales«) befand sich die Hermeneutik in naher Verwandtschaft zur Grammatik, Rhetorik und Dialektik. Auch heute noch ist die Hermeneutik den normativen Sprachlehren nahe. Es geht um eine Explikation (Auslegen von Begriffen durch Gedankenexperimente), die sich durch ein Vorverständnis über die ganzheitliche Bedeutung und durch die Erforschung der anzunehmenden situationsgebundenen Kontexte im sog. hermeneutischen Zirkel bewegt. Damit wird ein unauflösbares Wechselspiel zwischen einem Verständnis des Ganzen und einem Verständnis des Teils oder zwischen einem (subjektiven) Vorverständnis und einem (objektiven) Verständnis des Gegenstandes bezeichnet. Dieser Zirkel impliziert eine Korrektur über die Rückkoppelung zwischen dem ganzheitlichen vorläufigen Bestehen des Textes und der Interpretation seiner Teile. Die Entwicklung der Hermeneutik wurde wesentlich beeinflusst vor allem durch die Exegese der Bibel, womit der theologische Hintergrund der gegenwärtigen Diskussion angesprochen werden soll. Die Auseinandersetzung der Theologen mit der Kunstlehre der Hermeneutik dokumentiert sich u. a. auch in dem SchleiermacherPrinzip, dass man gewöhnlich zunächst kein Verstehen, sondern eher ein Missverstehen erziele, wodurch sich das Problem des Verstehens als ein Thema der Epistemologie (Wissenslehre und Erkenntnistheorie) darstellte: Die Analytiker müssen bereits wissen, d. h. ein Vorverständnis haben, um etwas untersuchen zu können. Die klarste Ausprägung erhielt dann der hermeneutische Ansatz in den genuinen Geisteswissenschaften, den textinterpretierenden Philologien. Ihre Grundfrage ist: Welchen Sinn, d. h. welche Bedeutung, hatte und hat dieser Text? Mit dem Schritt von der Auslegung alter Texte zur Frage ihrer heutigen Bedeutung kommt die geschichtliche Dimension in die Hermeneutik hinein. Die hermeneutische Geisteswissenschaft betreibt statt einer vorkritischen, normativ-dogmatischen Übergabe und Vermittlung von Tradition mehr und mehr Traditionsvermittlung innerhalb eines kritischen Selbst- und Geschichtsverständnisses. Zwischen Geschichtswissenschaft und Psychoanalyse bestehen vielfältige Beziehungen mit denen mich mein verstorbener Freund Dr. phil. Walter Schmitthenner, Professor für Alte

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Geschichte an der Universität Freiburg, vertraut gemacht hat. Ihm verdanke ich (H. Th.) auch den Hinweis auf die von H.U. Wehler (1971) eingeleitete und herausgegebene Sammlung »Geschichte und Psychoanalyse«, Köln.

So wurde das hermeneutische Verfahren zum Instrumentarium der Geisteswissenschaften. Albert (1972, S. 15) betont, dass es sich hierbei um eine Technologie der Interpretation handelt, der unausgesprochen Annahmen über Gesetzmäßigkeiten geisteswissenschaftlicher Erkenntnis zugrunde liegen. Erst durch Heidegger und seine Schüler wurde das hermeneutische Denken zu einer »universalen Sichtweise mit eigenartigen ontologischen Ansprüchen erhoben« (Albert 1971, S. 106), die das Selbstverständnis der Geisteswissenschaften und ihre methodologischen Auffassungen erheblich beeinflusst hat. Von der philologischen, theologischen und historischen Hermeneutik führt eine Linie zur verstehenden Psychologie. Die Forderungen des sich Einfühlens, sich Hineinversetzens – in den Text oder in die Situation des anderen – bilden den gemeinsamen Nenner, der die verstehende Psychologie mit den Geisteswissenschaften verbindet. Die Erlebnisse des anderen nachzuvollziehen, ist auch eine der Voraussetzungen, die den psychoanalytischen Behandlungsverlauf ermöglichen. Introspektion und Empathie sind wesentliche Merkmale der sich ergänzenden technischen Regeln der freien Assoziation und der gleichschwebenden Aufmerksamkeit. Der Satz: »Jedes Verstehen schon ist eine Identifikation des Ichs und des Objekts, eine Aussöhnung der außerhalb dieses Verständnisses Getrennten; was ich nicht verstehe, bleibt ein mir Fremdes und Anderes« könnte in zeitgemäßes Deutsch übertragen, von einem Psychoanalytiker stammen, der sich mit dem Wesen der Empathie befasst (vgl. z. B. Greenson 1961; Kohut 1959). Der zitierte Satz stammt von Hegel (zit. in Apel 1955, S. 170). Kohut (1959, S. 464) betont, dass Freud Introspektion und Empathie als wissenschaftliche Instrumente für systematische Beobachtungen und Entdeckungen nutzbar gemacht habe. In doppelter Weise ergeben sich Beziehungen zwischen der psychoanalytischen Situation und der allgemeinen Hermeneutik. Dem Psychoanalytiker erschließen sich gegenwärtige unverständliche Verhaltensweisen eines

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Kapitel 2 · Wissenschaftstheoretische und methodologische Probleme

Patienten dadurch, dass seine Entwicklung zurückverfolgt wird. Hier vollzieht sich das historischgenetische Verstehen, das Verstehen psychologischer oder psychopathologischer Phänomene im größeren Zusammenhang einer Lebensgeschichte. Damit thematisiert sich das Problem der Beziehung des Teils zum Ganzen und umgekehrt sowie dessen Auslegung. Dort beginnt, um mit Gadamer zu sprechen, die Interpretation, wo sich der Sinn eines Textes nicht unmittelbar verstehen läßt. Interpretieren muß man überall, wo man dem, was eine Erscheinung unmittelbar darstellt, nicht trauen will. So interpretiert der Psychologe, indem er Lebensäußerungen nicht in ihrem gemeinten Sinn gelten läßt, sondern nach dem zurückfragt, was im Unbewußten vor sich ging. Ebenso interpretiert der Historiker die Gegebenheiten der Überlieferung, um hinter den wahren Sinn zu kommen, der sich in ihnen ausdrückt und zugleich verbirgt (Gadamer 1965, S. 319). Gadamer scheint hier einen psychoanalytisch-psychotherapeutisch tätigen Psychologen im Auge zu haben; seine Beschreibung kennzeichnet die tiefenpsychologische Fragestellung. War es doch gerade das Unverständliche, das scheinbar Sinnlose psychopathologischer Phänomene, das durch die psychoanalytische Methode auf seine Entstehungsbedingungen zurückgeführt und verstanden werden konnte. Nun ist es mehr als ein nebensächliches Detailproblem, dass nach Gadamer der Fall des verstellten oder verschlüsselten Schreibens eines der schwierigsten hermeneutischen Probleme aufwirft. Wahrscheinlich gerät hier die philologische Hermeneutik an eine ähnliche Grenze, die auch von der deskriptiven Psychopathologie Schneiders nicht überschritten werden konnte, weil ihr eine erklärende Theorie fehlt. Ist es doch eine Tatsache, dass weder das statische noch das genetische Verstehen im Sinne von Jaspers (1965) Wesentliches zur Psychogenese neurotischer und psychotischer Symptome oder ihrer Psychotherapie beigetragen haben. Wir müssen deshalb fragen, wodurch die psychoanalytische Methode eine beträchtliche Erweiterung des Verstehens erbrachte:

5 Handelt es sich bei der Psychoanalyse als Methode um eine spezielle, an einigen Stellen ergänzte, hermeneutische, auslegende Wissenschaft? 5 Wurden althergebrachte Interpretationsregeln durch eine spezielle Technik lediglich den besonderen Gegebenheiten der Psychopathologie oder der psychotherapeutischen ArztPatient-Beziehung angepasst? 5 Haben Psychoanalytiker den Unterschied in der Praxis zu suchen, oder aber ist das Novum ein – wissenschaftsgeschichtlich gesehen – originäres theoretisches, erklärendes Paradigma im Sinne des Wissenschaftshistorikers Kuhn (1967), das neue technische Möglichkeiten des interpretierenden Verstehens erst zu schaffen vermochte? ! Zweifellos sind diese neuen technischen Möglichkeiten, insbesondere die behandlungstechnischen, dadurch zu kennzeichnen, dass durch die Annahme des Unbewussten die philologischen und historischen Deutungsregeln um eine Dimension der Tiefe erweitert wurde.

Man könnte demgemäß die interpretative Technik der Psychoanalyse mit Habermas und Lorenzer als »Tiefenhermeneutik« bezeichnen. Nach Habermas befasst sich die psychoanalytische Deutung mit solchen Symbolzusammenhängen, in denen ein Subjekt sich über sich selbst täuschte. Die Tiefenhermeneutik bezieht sich auf Texte, die Selbsttäuschungen des Autors anzeigen. Außer dem manifesten Gehalt (und den daran geknüpften, indirekt aber intendierten Mitteilungen) dokumentierte sich in solchen Texten der latente Gehalt eines dem Autor selbst unzugänglichen, entfremdeten, ihm gleichwohl zugehörigen Stückes seiner Orientierungen (Habermas 1968, S. 267). Erscheint die Tiefenhermeneutik in diesem Zusammenhang als Vorgang, der die Aufhebung der Entäußerung kennzeichnet, so wird an anderer Stelle von Habermas selbst als eigentliche Aufgabe dieser sich nicht auf philologische Verfahrensweisen beschränkenden Hermeneutik die Kombination von Sprachanalyse mit der psychologischen Erforschung kausaler Zusammenhänge bestimmt (Habermas 1968, S. 266).

2.4 Grenzen der Hermeneutik

Gegenstand und Methode der Psychoanalyse und insbesondere ihre erfahrungswissenschaftliche Beweisführung unterscheiden sich, wie wir noch zeigen werden, so wesentlich von der philologischtheologischen oder sprachanalytischen Hermeneutik, dass durch die Bezeichnung Tiefenhermeneutik eine zu enge Verwandtschaft zwischen ihnen nahegelegt wird. Freud hat gewiss eine verstehende Haltung angenommen: Er hat mit Patienten geredet, er hat dem geglaubt was sie erzählten, statt daß er objektive Methoden benützt hätte. Was aber hat er getan; er hat, weil er Phänomene gesehen hat, die Methoden entwickelt, die diesen Phänomenen angepaßt sind, und diese Methoden haben sich als lehrbar erwiesen, d. h. es ist hier eine wissenschaftliche Methode entstanden, wie sie nie entstanden wäre, wenn nicht vorher das Phänomen gesehen worden wäre von einem Menschen, der gleichzeitig begabt war mit dieser wunderbaren Gabe, Phänomene aufzunehmen, und andererseits mit einem sehr kritischen Verstand, einem sehr methodischen Kopf (Weizsäcker 1971, S. 301).

2.4

Grenzen der Hermeneutik

Der Exkurs in die Hermeneutik diente dazu, die interpretative Technik der Psychoanalyse in einen größeren wissenschaftsgeschichtlichen Zusammenhang zu stellen. Wir haben hierbei wenig beachtet, dass die psychoanalytische Situation ganz spezielle Regeln der Deutungstechnik mit sich bringt, weshalb sich ihre Deutungen von allen hermeneutischen Richtungen und Schulen unterscheidet. Zwar wird auch in der philologischen und historischen Hermeneutik das Verhältnis von Interpret und Text als eine Art Dialog beschrieben, als ein Quasi-Gespräch. Es ist aber klar, dass der Text im Gegensatz zum Patienten, der sich in der Interaktion mit seinem Arzt befindet, nicht sprechen und aktiv bejahend oder verneinend Stellung nehmen kann. Dieser Unterschied wird ebenfalls an den methodischen Schwierigkeiten deutlich, die sich

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in einer psychoanalytischen Biographik stellen. Es gilt nämlich, dass »nicht mit der psychoanalytischen Methode – die kann nur am Lebenden und unmittelbar verwendet werden –, aber mit analytischer Kenntnis der Seelenvorgänge bewaffnet« die Lösung der biographischen Rätsel gefunden werden muss (Deutsch 1928, S. 85). Cremerius weist in seiner Einleitung des Bandes »Neurose und Genialität« in gleicher Weise auf die prinzipielle Beschränkung hermeneutischer Bemühungen an Texten hin: Im Prozeß der Materialinterpretation, dem Kernstück der Technik, fehlt die Kooperation zwischen Arzt und Patient, d. h. in diesem Zusammenhang vor allem die Kontrolle der ärztlichen Deutungsversuche durch den Patienten. Ohne sie ist aber der psychoanalytische Prozeß nicht mehr vor Spekulationen und Irrtümern, auch nicht vor Willkür und Indoktrination geschützt (1971, S. 18). Den prinzipiellen Unterschied zwischen der textinterpretierenden und der psychoanalytisch-interpretierenden Situation können wir dahingehend bestimmen, dass zwischen Arzt und Patient nicht nur eine imaginierte Interaktion wie im hermeneutischen Zirkel, sondern eine reale Interaktion besteht. Hieraus erwächst u. E. der Anspruch, nicht nur plausible Interpretationen zu liefern, sondern eine erklärende Theorie zu entwickeln, aus der verhaltensändernde Handlungsanweisungen abgeleitet werden können. Die Wahrnehmung des Fremdpsychischen, das Verstehen, wird somit in eine neue Funktion integriert. ! Aus dem Sinnverständnis eines Textes, sei es richtig oder falsch, leiten sich für den Text keine Konsequenzen ab, sondern der Interpret verbleibt letztlich seiner Welt verhaftet. Für den Patienten aber, den es zu verstehen gilt, hat die Frage nach der zulässigen Wahrnehmung des Fremdpsychischen weitreichende Konsequenzen.

In den letzten Jahrzehnten wurde der hermeneutisch-verstehenspsychologische Aspekt der psychoanalytischen Methode von philosophischer Seite besonders durch Ricoeur (1970) hervorgeho-

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Kapitel 2 · Wissenschaftstheoretische und methodologische Probleme

ben. Dabei geriet der Unterschied zwischen Textinterpretation und psychoanalytischer Technik in Gefahr, verwischt zu werden. Ähnlich wie Ricoeur versucht auch Lorenzer (1970), zuverlässige Erkenntnis des Fremdpsychischen auf eine hermeneutische und verstehenspsychologische Grundlage zu stellen. Diese These ist bei ihm in eine fruchtbare Revision der psychoanalytischen Symbollehre und in den Versuch einer Neuinterpretation der psychoanalytischen Arbeit als Arbeit an der Sprache eingebettet, die Symptomentstehung und Sprachdeformation als Exkommunikation privatisierter Inhalte aus dem Bewusstsein zu begreifen versucht (s. a. Stierlin 1972). Auf diese Seiten von Sprachzerstörung und Rekonstruktion können wir hier nicht eingehen. Sein Versuch allerdings, die psychoanalytische Methode einseitig an das szenische Verstehen und an die Hermeneutik zu binden, ist um so bemerkenswerter, als gerade die Psychoanalyse in der Diskussion um die philosophische Hermeneutik (Gadamer) gegen deren Universalitätsanspruch ins Feld geführt wird. Die »Radikalisierung des hermeneutischen Gesichtspunktes« durch Lorenzer (1970, S. 7) führt uns an die Grenze der Hermeneutik, wobei ihre prinzipiellen Schwächen sichtbar werden. Eine Auseinandersetzung mit Lorenzer wird insbesondere Gelegenheit geben, sich im Weiteren mit der Beziehung von interpretativer Praxis und erklärenden Theorien in der Psychoanalyse auseinanderzusetzen. Wir gehen für die folgenden Untersuchungen davon aus, dass der Psychoanalytiker gewisse Grundvoraussetzungen erfüllt und der Erkenntnisprozess durch Einfühlung in das Fremdpsychische ermöglicht wird. Bei den einsetzenden Erkenntnisvorgängen ist, um mit Paula Heimann zu sprechen, die Bedeutung der Imagination kaum zu überschätzen: Wir können uns vorstellen, was und wie ein anderer fühlt und denkt; wie er Angst, Hoffnung, Verzweiflung, Rache, Haß, Liebe und Mordimpulse empfindet; was für Vorstellungen, Phantasien, Wunschträume und Eindrücke, körperliche Schmerzen usw. er hat und wie er diese mit psychischen Inhalten füllt (Heimann 1969, S. 9).

Nun möchte der Psychoanalytiker nicht nur mithilfe seiner Ich-Funktionen, die Heimann für die wesentlichen Bestandteile eines nüchtern definierten Empathiebegriffes hält, das Fremdpsychische verstehen. Vielmehr befindet er sich auf der Suche nach dessen zuverlässiger Erkenntnis. Er steht damit vor einer Kardinalfrage der psychoanalytischen und psychotherapeutischen Verlaufsforschung. Denn ob man zu einer zuverlässigen Erkenntnis des Fremdpsychischen gelangen kann, ist, wie wir mit Lorenzer meinen, eine Frage auf Leben und Tod der Psychoanalyse als wissenschaftliche Disziplin. Unsere vorläufige Antwort auf diese Frage ist, dass der psychoanalytische Prozess vom Verstehen getragen werden muss, weil er anders gar nicht zustande käme. Die Abschätzung des Verlässlichkeitsgrades des Verstehens führt zum Problem der Verifizierung oder Falsifizierung im Rahmen erklärender Theorien. Es stellt sich die Frage, welche Instanz darüber entscheidet, ob psychische und psychopathologische Phänomene und ihre genetische Bedeutung richtig oder falsch »verstanden« wurden. Ist es das Verstehen selbst, dem die entscheidende falsifizierende oder verifizierende Funktion zukommt? Bekanntlich ist die verstehende Psychologie, obwohl sie keine der Psychoanalyse vergleichbare Methode der systematischen Beobachtung entwickelte und keine allgemeinen oder speziellen Theorien der Psychogenese aufstellt, im Selbstverständnis ihrer führenden Vertreter auf Beweisführung mittels objektiver Gegebenheiten angewiesen: Nicht durch subjektive oder intersubjektive Evidenz wird ein »verständlicher Zusammenhang« sichergestellt, sondern durch »objektive Daten« (Jaspers 1948, S. 251). Im Gegensatz zu Jaspers glaubt Lorenzer (1970), das Evidenzerleben nach Erweiterung des statischen zum »szenischen Verstehen« als entscheidenden wissenschaftlichen Zuverlässigkeitstest einführen zu können. Indem er die erklärenden Theorien wie kaum ein anderer Psychoanalytiker aus der Behandlungssituation ausklammert, führt er die Verlässlichkeit der Erkenntnis fast ganz auf die verstehenden Evidenzerlebnisse zurück.

2.4 Grenzen der Hermeneutik

Das szenische Verstehen und die Evidenz nehmen nach Lorenzer in der psychoanalytischen Erkenntnis des Fremdpsychischen neben dem logischen Verstehen und Nacherleben einen besonderen Platz ein. Tatsächlich kommt man im Laufe einer Diskussion über das psychoanalytische Begreifen zu Sachverhalten, die im logischen Verstehen oder im psychologischen Verstehen der Bewusstseinspsychologie nicht aufgehen. Das szenische Verstehen umgreift eine große Zahl an intrapsychischen Prozessen bei dem Analytiker und bei dem Patienten ebenso wie zwischenmenschliche Prozesse der Übertragung und Gegenübertragung. Es werden beim sog. szenischen Verstehen unbewusste Prozesse mit einbezogen und anhand der Gesetzlichkeit von Interaktionsmustern beschrieben (Lorenzer 1970, S. 109). Die Sicherung des Verstehens erfolgt bei dem Analytiker gemäß jenem psychischen Modus, der unter dem Stichwort Evidenzerlebnis auch beim logischen und psychologischen Verstehen erscheint. Beim szenischen Verstehen ist das Evidenzerlebnis an Interaktionsmuster geknüpft. Es seien diese Interaktionsmuster, die es erlaubten, die unterschiedlichsten Ergebnisse als Ausprägung einer und derselben szenischen Anordnung zu erkennen. Die Begriffe verdienen eine genauere Betrachtung, da an sie von Lorenzer der »rote Faden« der Behandlungsführung geknüpft und darüber hinaus die Zuverlässigkeit der Erkenntnis des Fremdpsychischen festgemacht wird. Da die Annahme, dass erklärende Schritte integrale Teile der Verständnisbildung des Analytikers darstellen, zurückgewiesen wird, hat die rein verstehenspsychologische Fundierung der psychoanalytischen Erkenntnisse durch Lorenzer ihre exemplarische und konsequenteste Darstellung gefunden. Die von ihm vertretene These, dass sich die psychoanalytische Praxis als reiner, in sich geschlossener Verstehensprozess und ohne erklärende Schritte vollziehe, besteht, so glaubt Lorenzer, ihre entscheidende Bewährungsprobe bei der Diskussion der begrifflichen Innovation: beim szenischen Verstehen. Ohne Zweifel können diesem Begriff Bestandteile der psychoanalytischen Einsicht in fremdes Seelenleben zugeordnet werden. Das szenische Verstehen findet seinen Abschluss in der Evidenz:

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Das szenische Verstehen verläuft analog dem logischen Verstehen und dem Nacherleben: Es wird im Analytiker gesichert durch ein Evidenzerlebnis (Lorenzer 1970, S. 114). Evidenzerlebnisse werden in Korrespondenz zu wahrgenommenen »guten Gestalten« gebracht. Mithilfe gestaltpsychologischer Gesichtspunkte, die Devereux (1951), Schmidl (1955) und schon früher Bernfeld (1934) herangezogen hatten, um den gelungenen Abschluss von Interpretationen zu erläutern, versucht Lorenzer die Zuverlässigkeit von Evidenzerlebnissen zu belegen. Nun gibt es Erfahrungen, die in ein überzeugendes, womöglich gemeinsames Aha-Erlebnis einmünden (eine »Kovarianz des Benehmens«; Bühler 1927, S. 86). Ist der Zweifel bei solchen Aha-Erlebnissen zur Ruhe gekommen, weil sich eine Einsicht zu einer prägnanten Gestalt abgerundet hat? Was aber ist eine prägnante Gestalt, die eine sichere Evidenz im Dialog vermittelt? Man könnte vielleicht Freuds Analogie, mit der er die interpretative Konstruktion einer infantilen »Szene« mit dem Einpassen bei den »Zusammenlegbildern der Kinder« verglich (Freud 1896c, S. 441), in irgendeine gestaltpsychologische Theorie einordnen. Zwar liegt der psychoanalytischen Theorie die Gestalttheorie Kurt Lewins (1937) besonders nahe; ob durch gestaltpsychologische Beschreibungen Evidenzerlebnisse an Zuverlässigkeit gewinnen, erscheint uns allerdings höchst zweifelhaft (s. hierzu Bernfeld 1934).

Das experimentum crucis ist indes bei Freud nicht die noch so gut vervollständigte Szene, sondern, wie man dem Kontext an der zitierten Stelle entnehmen kann, der »therapeutische Beweis«, also die beobachtbare Verhaltensänderung. Das ergänzende Verstehen der Szene – 1896 waren sexuelle Traumata in der Kindheit gemeint – konnte sich also keineswegs selbst legitimieren, sondern hatte sich an der hypothetisch geforderten Symptomauflösung bzw. der Objektivierung des Traumas zu bewähren. Lorenzers Verzicht auf zusätzliche Befundsicherungen hat schwerwiegende Konsequenzen hinsichtlich der beanspruchten Zuverlässigkeit. Manchmal tauchen Zweifel auf, wie es mit der Sicherheit des szenischen Verstehens bestellt sei

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Kapitel 2 · Wissenschaftstheoretische und methodologische Probleme

(Lorenzer 1970) und worauf sich das szenische Verstehen bei dem Unternehmen stütze, sich an den Originalvorfall – quer durch alle Bedeutungsverfälschungen hindurch – heranzuarbeiten. Das szenische Verstehen bezieht sich auf die psychoanalytische Trieb- bzw. Motivationstheorie, auch wenn Lorenzer den Motivationsbegriff für die Psychoanalyse ablehnt. Er hält ihn besonders wegen seiner Verbindung zum Verhalten für einen Fremdkörper in der Psychoanalyse, ja er befürchtet, dass er gerade das ausschließe, was der Psychoanalyse als spezielle Aufgabe gestellt sei (S. 27) Lorenzer kann nicht umhin, von »unbewussten Determinanten des Verhaltens« zu sprechen, womit er seine Polemik gegen die Verwendung des Motiv- und Verhaltensbegriffes selbst aufhebt. Dass diese Auffassung nicht aufrechterhalten werden kann, braucht hier nicht näher begründet zu werden. Wir verweisen auf die Arbeiten von Mitscherlich u. Vogel (1965) und Rapaport (1967). Ebenso hat Loewald die psychoanalytische Triebtheorie zu einer Motivationslehre weiterentwickelt und die These aufgestellt, dass persönliche Motivation die grundsätzliche Annahme der Psychoanalyse sei (Loewald 1971, S. 99). Beim szenischen Verstehen werden u. E. durch die Imagination Motivationen einschließlich ihrer angenommenen unbewussten Vorformen bildhaft ausgestaltet. Mithilfe seiner Vorstellungskraft versetzt sich der Psychoanalytiker, wie dies Heimann beschrieben hat, in die vom Patienten intendierten Szenen hinein bzw. zurück. Indes weiß man seit Freuds Entdeckung bestimmter Inhalte der seelischen Realität, dass sich die Szenen, wie sie vom Patienten bestenfalls erinnert werden können, so gar nicht abgespielt haben. Wenn Lorenzer von Bedeutungsverfälschungen spricht, scheint er dieses Problem im Auge zu haben. Was besagt in diesem Zusammenhang die These, dass der Psychoanalytiker sich via szenischem Verstehen an den Originalvorfall heranzuarbeiten habe? Vorweg wäre die Traumatheorie in ihrer unverkürzten und ursprünglichen Form (»ein Originalvorfall«) als gültig vorauszusetzen. Für die empirische Forschung ergeben sich daraus u. a. folgende Fragestellungen: Definiert man Originalvorfälle, d. h. Traumata, nach äußeren Merkmalen, dann müsste es das Bestreben sein, die gefundenen Ereignisse auch

zu objektivieren (Freud 1896c, Bonaparte 1945). Betrachtet man hingegen die innere, die psychische Seite bei der Aus- und Umgestaltung stark affektbesetzter Erlebnisse oder Ereignisse, dann müsste sich deren szenisches Verstehen an der Neuauflage in der Behandlungssituation, also bei genauer Betrachtung von Behandlungsprotokollen, nachweisen lassen, bis schließlich über »Probehandelnde« Interaktions- und Sprachspiele in der psychoanalytischen Situation die volle Szene wiederhergestellt wäre. Nun ist das Aufsuchen von Originalvorfällen, sei es im Sinne der alten Traumatheorie oder der späteren Theorien der Psychoanalyse, keineswegs Selbstzweck. Vielmehr verbinden sich damit theoretische Aussagen, nämlich Wenndann-Hypothesen, die postulieren, dass nach Aufhebung der Verdrängung und Durcharbeiten z. B. des Inzestwunsches und der eingebildeten Kastrationsdrohung in der Übertragungsneurose eine Verhaltensänderung eintreten werde. Bei gelungener Analyse gilt: tertium non datur. Hier sind verifizierende-falsifizierende empirische Verlaufsuntersuchungen möglich, die eine stärkere Sicherung gegen Irrtümer bringen als gestaltpsychologisch schwach abgestützte Evidenzerlebnisse. Diese haben eher eine heuristische, hypothesenbildende als eine korroborierende Funktion. Schon Dilthey hat sowohl der beschreibenden als auch der erklärenden Psychologie, wenn auch in verschiedenen Abschnitten des Erkenntnisprozesses, Hypothesenbildungen zugeschrieben: Die beschreibende und zergliedernde Psychologie endigt mit Hypothesen, während die erklärende mit ihnen beginnt (Dilthey 1894, S. 1342). Die Frage, inwieweit schon das deskriptiv psychologische oder psychopathologisch-phänomenologische Erfassen durch Hypothesen gesteuert wird und ob nicht schon immer vorweg der theoretische Vorentwurf die Beschreibung leitet und die Auswahl der zu beschreibenden Phänomene beeinflust, ist hier ohne Belang. An entscheidender Stelle des psychoanalytischen Erkenntnisprozesses möchte auch Kuiper in Anlehnung an Dilthey in den Verstehensvorgang Hypothesenbildungen und damit die Notwendigkeit ihrer Prüfung einbauen.

2.4 Grenzen der Hermeneutik

So verschiebt sich die Fragestellung dahin, ob die Psychoanalyse eher eine erklärende oder eine verstehende Psychologie (Eissler 1968, S. 157) ist. In welchem Verhältnis sich verstehendes Beschreiben und Erklären in der Psychoanalyse mischen, soll hier wegen der sich daraus ableitenden methodischen Konsequenzen besprochen werden. Auch Kuiper betrachtet seine historisch-kritischen und wissenschaftstheoretischen Arbeiten über verstehende Psychologie und Psychoanalyse als Beiträge für eine methodologische Besinnung der Psychoanalyse. Er schreibt: Ohne sich darüber Rechenschaft zu geben, welcher Form von Psychologie man sich bedient, verwendet man allerlei Methoden, Erklärungsweisen und Denkformen durcheinander. Verstehende Einsicht wird abwechselnd verwendet mit Konstruktionen, die Modelle enthalten; psychologisch einfühlbare Zusammenhänge werden ungenügend unterschieden von triebtheoretischen Spekulationen; man beweist Hypothesen auf dem einen Gebiet mit Hilfe von Argumenten, die aus dem anderen stammen (Kuiper 1964, S. 32). Für besonders bedenklich hält es Kuiper, wenn Evidenzerlebnisse das letzte Wort haben: Die psychologischen Zusammenhänge werden nicht durch ein Evidenzgefühl bestätigt, wie es gerne behauptet wird. Man hat den empirischen Beweis für die Fundierungszusammenhänge reservieren wollen – z. B. organische Gehirnkrankheiten und Demenz – und gemeint, dass für die anderen psychologischen Zusammenhänge im engeren Sinn ein Evidenzgefühl ausreichend sei. Das ist offensichtlich falsch. Wann immer wir einen Zusammenhang für evident halten, dann bedeutet es keineswegs, daß dieser Zusammenhang auch für denjenigen gilt, dessen Verhalten bzw. Erleben wir zu ergründen suchen. Auch hier muß für die hinreichende Erklärung Beweismaterial geliefert werden, jedenfalls muß mit Hilfe empirischer Untersuchungen

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unsere Ansicht gestützt werden. Betrachten wir Evidenzgefühl als zureichenden Grund, einen Zusammenhang anzunehmen, dann wird verstehende Psychologie zu einer Quelle des Irrtums. Der »verstandene Zusammenhang« bleibt hypothetisch, bis er in einem bestimmten Fall bewiesen worden ist (Kuiper 1964, S. 19). Dass die empathisch gewonnenen Einsichten vielfältiger Absicherungen bedürfen, betont auch ein Autor, der die Bedeutung der Introspektion besonders in den Mittelpunkt gestellt hat, nämlich Kohut (1959). Wir glauben, dass auch Eissler deshalb mit allem Nachdruck die Psychoanalyse als erklärende Theorie bezeichnet, weil mit der subjektiven Evidenz das hypothesenprüfende Fragen ebenso zu einem Ende käme wie der intersubjektive wissenschaftliche Dialog, da die Entscheidung bei der individuellen und subjektiven Evidenz liegen würde. Obwohl Eissler die Psychoanalyse als »psychologia explanans » und nicht als »psychologia comprendens« kennzeichnet, womit er eine Gegenposition zu Kuipers starker Betonung des Verstehens bezogen hat, finden wir in wesentlichen methodologischen Punkten Übereinstimmung zwischen den beiden Autoren. Kuiper und Eissler fordern nämlich gleichermaßen eine objektivierende Beweisführung, die über das beschreibende Verstehen von Evidenzgefühlen hinauszugehen habe. Eissler scheint diese Art von Verstehen im Sinn zu haben, wenn er davon spricht, dass es zum Widersacher wissenschaftlichen Erklärens werden könne. Sofern verstehenspsychologische Aussagen mit dem Anspruch verbunden sind, Hypothesenprüfungen durch genaue Beschreibungen bereits erfüllt zu haben, würde in der Tat weiteres wissenschaftliches Fragen überflüssig, weil der Erkenntnisprozess so zu seinem Ende gebracht wäre. Indem Eissler die Psychoanalyse als psychologia explanans einstuft, wird von ihm in ähnlicher Weise wie von Kuiper die Vorläufigkeit beschreibend-verstehender Aussagen und die Notwendigkeit der Hypothesenprüfung festgestellt. Aus ihrer möglichen Falsifizierung ergibt sich, dass Eissler den Umbau, was gleichbedeutend ist mit partiellen Widerlegungen, der psychoanalytischen Theorien vorhersagt. Deshalb gibt Eissler – wie Rapaport – bestimmten Tei-

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Kapitel 2 · Wissenschaftstheoretische und methodologische Probleme

len der psychoanalytischen Theorie eine mehr oder weniger lange Lebensdauer. Dass Eissler allerdings den allseits für tot erklärten Todestrieb wieder zu beleben sucht (1971), fügt sich deshalb widerspruchslos in seine Prognose ein, weil Eissler die in der Todestriebhypothese verdeckten ontologischen Aussagen in ihrer psychologischen Bedeutung expliziert hat. Kurz gesagt, es geht bei Eissler um die psychologisch-existenzielle Bedeutung des Todes und nicht um die Reduktion auf einen Trieb.

Wir erkennen nun, warum in der Geschichte der Psychotherapie und Psychoanalyse immer wieder die Frage auftaucht, ob die Psychoanalyse zu den verstehenden oder erklärenden Psychologien gehört. Für Freud und bedeutende Theoretiker nach ihm wie Heinz Hartmann, David Rapaport und viele andere implizierte der Anspruch, durch die Psychoanalyse eine erklärende Theorie, eine »Naturwissenschaft vom Seelischen« (Hartmann 1927, S. 13) vorgelegt zu haben, in erster Linie die strenge eben »naturwissenschaftliche« Forderung der Hypothesenprüfung. Dass hierfür die experimentellen Naturwissenschaften und ihr zeitgenössischer Kanon Pate standen, hat dazu geführt, dass die erfahrungswissenschaftlichen, speziell psychoanalytischen Beweisführungen in ihrer methodischen Eigenständigkeit zu wenig zur Geltung kommen konnten. Mit der Radikalisierung des hermeneutischen Gesichtspunktes ist indes die erfahrungswissenschaftliche Basis der Psychoanalyse keineswegs erweitert, sondern ganz im Gegenteil extrem eingeengt worden. Der weitgehende Verzicht auf Hypothesenprüfung wird durch die Autarkie eines sich in der Evidenz selbst bestätigenden Verstehens ersetzt. Möglicherweise setzt sich hier, wie Albert darstellt, die theologische Vergangenheit der Hermeneutik ebenso durch wie bei Heidegger. Unbestritten ist, dass das Verstehen, wie Autoren so unterschiedlicher Provenienz wie Abel (1953), Albert (1968, 1971, 1972), Jaspers (1948), Kuiper (1964, 1965), Stegmüller (1969), Weber (1951) u. a. m. dargestellt haben, eine heuristische oder behandlungsfördernde Funktion hat. Aber auch das szenische Verstehen ist auf zusätzliche Bewährungsproben angewiesen, weshalb Lorenzer seinen extremen Ansatz nicht durchhalten kann. Es ist charakteristisch, in welcher Weise Lorenzer selbst seine hermeneutische Radikalisierung

scheitern sieht und an welcher Stelle seiner Argumentation die erklärenden Theorien der Psychoanalyse in das szenische Verstehen eingreifen. Seine Argumentation lautet aufs äußerste und wesentliche zusammengedrängt: Es gibt einen Ort, der gegen alle Irreführungen durch die Theoriesprache gefeit ist: die psychoanalytische Praxis (Lorenzer 1970, S. 12). Hier würde sich das szenische Verstehen zu einer in sich geschlossenen, fehlerlosen Ideal-Operation abrunden, wenn die unvermeidlichen Skotomisierungen der Psychoanalytiker die Einfühlung nicht störten (ebenda, S. 198). Es wird also davon ausgegangen, dass es einen absolut sicheren Ort der Erkenntnis des Fremdpsychischen geben würde, nämlich die psychoanalytische Praxis, wenn nur die blinden Flecke der Psychoanalytiker das szenische Verstehen nicht trübten. Der von Skotomen restlos befreite Psychoanalytiker würde, und hierin liegt die erkenntnistheoretische Konsequenz der psychologischen Utopie, mit absoluter Sicherheit wissen, welche Evidenzerlebnisse wahr sind. Da in der gewöhnlichen Praxis die Ideal-Operation des geschlossenen Verstehensbogens nie erreicht wird, kann es auch nur ein mehr oder weniger zutreffendes Evidenzerlebnis geben. Es bliebe somit ausschließlich dem subjektiven Ermessen überlassen, ob ein Verstehensbogen einen überzeugenden, richtigen oder falschen Abschluss gefunden hat. Nach Lorenzer versucht der Psychoanalytiker seine Verstehenslücken, die durch die unvermeidlichen Reste von Skotomisierungen entstehen, dadurch zu überwinden, dass er nun ersatzweise zur erklärenden Theorie greift. Sie verhilft ihm dazu, den Verständnisfaden wiederzufinden (ebenda, S. 198). Ohne Zweifel kann die Theorie als Orientierungshilfe dienen. Dennoch tritt sie u. E. nicht zu guter Letzt und ersatzweise in Funktion, sondern von Anfang an. Der theoretische Krückstock könnte indes nur dann auf den sicheren Weg der Erkenntnis des Fremdpsychischen führen, wenn er keiner weiteren erfahrungswissenschaftlichen Bewährungsprobe mehr unterzogen werden müsste. Bei Lorenzer scheint es auszureichen, wenn sich die erklärenden Theorien der Psychoanalyse dadurch bewähren, dass sie blinde Flecken ausgleichen und unterbrochene Verstehensbögen zum Abschluss bringen. Hierbei wird die Gültigkeit

2.5 Interpretative Praxis und erklärende Theorien

der Theorie bereits vorausgesetzt oder aber durch das sich fortsetzende subjektive szenische Verstehen bestätigt. Um die psychoanalytische Praxis zum wesentlichen Ort der Prüfung ihrer erklärenden Theorien machen zu können – und wir wüssten nicht, wo sie sonst in vollem Sinn getestet werden könnten – , kann man sich aber nicht auf ein einziges und, wie man gesehen hat, unsicheres Kriterium stützen. ! Die Radikalisierung des hermeneutischen Gesichtspunktes und die damit einhergehende extreme Abweisung jeder Objektivierung können weder als praktischer und noch viel weniger als wissenschaftlicher Leitfaden dienen.

2.5

Interpretative Praxis und erklärende Theorien

Die Schlussbemerkung des letzten Abschnittes hat eine große Tragweite: die Autoren sagten, dass die erklärenden Theorien ihre entscheidende wissenschaftliche Bewährungsprobe nirgendwo sonst als in der psychoanalytischen Praxis selbst finden können. Ohne Anwendung der psychoanalytischen Methode und außerhalb der Behandlungssituation können nur jene Teile der Theorie getestet werden, die nicht auf die spezielle bipersonale Beziehung als Erfahrungsgrundlage angewiesen sind und deren Aussagen sich nicht unmittelbar auf die therapeutische Praxis beziehen. Nach Rapaport (1960) ist der größte Teil des experimentellen Beweismaterials für die psychoanalytische Theorie (s. Sears 1943; Hilgard 1952) deswegen dubios, weil »die überwältigende Mehrzahl der Experimente, deren Aufgabe es sein sollte, psychoanalytische Lehrsätze zu testen, einen schreienden Mangel von Interesse an der Bedeutung der von ihnen einer Prüfung unterzogenen Lehrsätze innerhalb der Theorie der Psychoanalyse verraten« (Rapaport 1970, S. 117).

In diesem Sinne ist hier, wenn von erklärender Theorie die Rede ist, die klinische erklärende Theorie gemeint. Werden nun die klinischen Theorien konkret anhand einer gegebenen Dyade (Patient-Psychoanalytiker) geprüft, so ergeben sich besondere Probleme, weil Methode und Theorie in der Psychoa-

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nalyse eine besonders enge Verknüpfung eingehen. Für unsere weitere Argumentation ist die Annahme einer engen Beziehung von Praxis und Theorie grundlegend: wir meinen, dass die »psychoanalytische Deutungskunst« auf theoretische Leitfäden angewiesen ist. Popper paraphrasierend könnte man sagen: Interpretationen von Tatsachen geschehen stets im Lichte von Theorien (Popper 1969a, S. 378). Dass das Licht der psychoanalytischen Theorien jeden gegebenen Fall, zumal am Anfang einer Behandlung, nur höchst unzureichend zu erhellen vermag, ist nicht auf Schwächen der Theorien, sondern auf den unvermeidlichen Informationsmangel zurückzuführen. Aber hypothetische Annahmen, die das interpretierende Tun leiten, kommen sofort ins Spiel. Es gibt indes andere, ja widersprechende Ansichten. So behauptet MacIntyre, die Psychoanalyse sei als Psychotherapie in Bezug auf die psychoanalytische Theorie relativ autonom. Er fügt verstärkend hinzu: »Freuds Behandlungsmethode ist von seinen theoretischen Spekulationen völlig unabhängig – was vielleicht noch untertrieben ist« (MacIntyre 1968, S. 123). Betrachtet man die Begründungen, die für die relative oder gar absolute Autonomie der Technik zu sprechen scheinen, so stößt man auf ein mixtum compositum, das sich aus angeblichen praktischen Erfahrungen und aus Beurteilungen des Status der Theorie zusammensetzt. Wirnennen zunächst einige verdichtete Argumente aus der ersten Gruppe: 5 These 1: Es gibt Psychotherapieerfolge, die von Ärzten erzielt wurden, deren theoretisches psychoanalytisches Wissen minimal bzw. Null ist. 5 These 2: Psychoanalytiker tappen häufig während einer Behandlung im Dunkeln. Trotz ungenügender, ja in einer gegebenen Situation völlig fehlender theoretischer Orientierung tun sie, so wird häufig hinzugefügt, intuitiv das Richtige. Beide Thesen scheinen zuzutreffen. Es stellt sich allerdings sofort die Frage, wofür sie sprechen. Sie begründen, wie wir nun zeigen werden, keineswegs »Praxisautonomie«. Mit größter Wahrscheinlichkeit sind solche Beobachtungen, die übrigens keineswegs systematisch erforscht sind, dafür charakteristisch, dass es auch unbemerktes theoriebezo-

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Kapitel 2 · Wissenschaftstheoretische und methodologische Probleme

genes Handeln gibt. Hier wirkt sich die Gültigkeit des von Popper formulierten erkenntnislogischen Prinzips aus, wobei wohlgemerkt von Interpretationen in einem generellen und nicht im psychoanalytischen Sinn die Rede ist. In jeder zwischenmenschlichen Beziehung kann sich das passende Wort im richtigen Augenblick einstellen, ohne dass weitere theoretische Ableitungen oder Überlegungen erfolgen. Psychotherapeutische Interaktionen bilden da keine Ausnahme. Auch bei ihnen kann sich, psychoanalytisch ausgedrückt, sehr vieles »vorbewusst abspielen« ebenso wie beim psychotherapeutischen Lernprozess selbst. Gerade weil es in der Psychotherapie nicht um die Vermittlung theoretischen Wissens, sondern um unmittelbare Erfahrung geht, können auch während der Ausbildung praktische Kenntnisse erworben werden, wobei es den Anschein haben kann, als würde auf Theorie verzichtet. So wird z. B. gesagt, während der Ausbildung in Balint-Gruppen werde kein theoretisch neurosenpsychologisches oder psychopathologisches Wissen vermittelt. Träfe dies zu, würde die These der »Praxisautonomie« eine Unterstützung finden können, denn die unbestreitbaren Psychotherapieerfolge von Ärzten, die in Balint-Gruppen geschult wurden, wären per definitionem theorieunabhängig. Indes trügt der Schein: Wer länger an Balint-Gruppen teilgenommen und insbesondere Balint selbst in Workshops erlebt hat, weiß, dass hier theoretische psychoanalytische Modelle in besonders wirksamer Weise vermittelt wurden, nämlich so, dass sie bereits in »Handlungsanweisungen« (Uexküll 1963) umgesetzt sind. Als wichtiges Moment im Lernprozess kommt bei den Balint-Gruppen hinzu, dass das eigene Tun und seine fortlaufende Korrektur im Mittelpunkt steht – also ein ständiges Bemühen nach dem Prinzip von Versuch und Irrtum, wobei allerdings der Theoriebezug verdeckt bleibt. Allerdings soll wenigstens am Rand erwähnt werden, dass es nicht unproblematisch sein kann, wenn beim psychotherapeutischen Lernprozess die Theorie nur verdeckt vermittelt wird, gleichsam ins »Vorbewusste« implantiert wird in der Erwartung, es werde schon im richtigen Augenblick als Handlung abrufbar sein. Das »Vorbewusste« ist weder die geeignete Prüfungsinstanz noch hat es Kriterien bei der Hand, durch

die festgestellt werden könnte, wo bei den Versuchen der Irrtum und wo die Bestätigung liegt. In der unhaltbaren These der relativen oder absoluten Autonomie der Praxis von der Theorie ist das altbekannte Thema der Rolle der Intuition in der Technik enthalten. Theorieprüfungen durch die psychoanalytische Methode sind indes nicht auf eine vorgängige Klärung der Frage angewiesen, wie behandlungstechnische Deutungen im Psychoanalytiker entstehen, ob sie rational oder intuitiv zustande gekommen sind. Entscheidend ist, ob der behandelnde Psychoanalytiker oder fachkundige Kollegen auf der Basis einer InterbeobachterÜbereinstimmung (Meyer 1967) theoretische Leitfäden in den gegebenen Deutungen erkennen können oder nicht2. In diesem Sinne gilt Poppers Feststellung, man könne die wissenschaftliche Objektivität als die Intersubjektivität der wissenschaftlichen Methode beschreiben (1958, S. 267). Kompliziert wird die theorieprüfende Verlaufsforschung durch die Kombination von allgemeinen und speziellen Variablen. Psychoanalytiker treffen diese Unterscheidung, um typische psychoanalytische Prozessvariablen von unspezifischen Faktoren trennen zu können. Schon lange belegt die Therapieforschung, dass allein schon das aufgebrachte und empathisch zum Ausdruck kommende Interesse für einen Patienten hilfreich und förderlich sein kann. Eine verständnisvolle Einstellung zum Patienten, wie sie in der psychoanalytischen Grundregel gefordert wird, kann, wie man insbesondere durch die Untersuchungen der RogersSchule weiß (Eckert 2004), bereits einen günstigen Effekt haben. Empathie oder gleichschwebende Aufmerksamkeit und andere idealtypische Verhaltensweisen, deren der Psychoanalytiker fähig sein soll, sind indes in hohem Maße störanfällig: ! Gegenübertragungen sind unvermeidbar.

Eine unüberwindbare Gegenübertragung kann den Behandlungsverlauf ungünstig beeinflussen, so dass Erfolg oder Misserfolg in einem solchen

2 »Man kann die wissenschaftliche Objektivität als die Intersubjektivität der wissenschaftlichen Methode beschreiben« (Popper 1958, S. 267).

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2.5 Interpretative Praxis und erklärende Theorien

Fall nicht der Theorie angelastet werden können. Es ist durchaus denkbar, dass der betreffende Psychoanalytiker die Psychopathologie des Kranken zutreffend erklären kann und inhaltlich richtige Deutungen gegeben hat. Da in der psychoanalytischen Situation das Licht der Theorie durch subjektive Medien gebrochen wird und sowohl günstige als auch ungünstige Therapeuten- und Patientenvariablen ins Spiel kommen (Pfäfflin u. Kächele 2000) - von äußeren Faktoren, die eine Behandlung hemmen können, ganz zu schweigen -, scheint die Ansicht berechtigt zu sein, dass Erfolge oder Misserfolge nicht zur Verifizierung oder Falsifizierung der Theorie herangezogen werden können. Diese häufig vertretene Auffassung ist ebenso falsch wie richtig: Die psychoanalytischen Theorien lassen sich eben nur in der subjektiven Gestalt, die sie in der jeweiligen Dyade annehmen, prüfen. Hier kommt das »Verstehen« im alltäglichen Wortsinn durchaus zum Zuge. Ohne Empathie würde die Situation so abgewandelt, dass sie nicht mehr mit dem definierten Ort der Theorieprüfung identisch wäre (Rosenkötter 1969). ! Diese Überlegungen begründen, dass bei psychoanalytischen Verlaufsforschungen die situativen Variablen erfasst werden müssen, die in unspezifischer Weise den Verlauf mitbestimmen.

Um die psychoanalytische Datengewinnung verlässlich zu machen, müssen gerade die interaktionalen Prozesse, also z. B. Gegenübertragungsphänomene, wissenschaftlich erforscht werden, worauf Perrez (1971, S. 226) ausführlich hingewiesen hat. Entfernt sich der Psychoanalytiker aufgrund von Gegenübertragungen allzu weit vom idealtypischen Verhalten, wie es die Grundregel vorschreibt, dann würde der Boden der psychoanalytischen Technik verlassen, und es ließe sich aus einer solchen Verlaufsstudie keine Falsifizierung oder Verifizierung psychoanalytischer Theorien ableiten. Der Kampf um die Einhaltung der Grundregel (A. Freud 1936), der eine Seite der psychoanalytischen Interaktion kennzeichnet, ist nicht verloren, solange die Interaktion fortgesetzt wird. Das heißt, solange die Minimalbedingungen erfüllt sind, dass der Patient kommt und der Psychoanalytiker für ihn da ist. Gerade Höhepunkte des Kampfes las-

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sen erkennen, dass die psychoanalytische Situation überhaupt der Aufklärung von Kommunikationsstörungen dient. Den von Radnitzky (1970, S. 235 ff ) stilisierten reinen, allein vom Verstehen getragenen Dialog gibt es in der Praxis nicht. Radnitzky spricht in Anlehnung an Apel (1965) von quasi-naturalistischen Phasen in einer psychoanalytischen Behandlung, die an den Grenzen des Verstehens beginnen sollen. An Stellen des unterbrochenen Dialogs setzen, so meint Radnitzky, erklärende Operationen ein, die das Fremd- und Selbstverständnis erweitern. Diese künstliche Aufgliederung scheint auch zu der Idee beigetragen zu haben, dass die erklärenden hypothesenprüfenden Operationen allein durch Verstehen und die Wiederaufnahme eines ungebrochenen Dialogs ihren Abschluss und ihre Bestätigung finden. Tatsächlich ist der Dialog vom ersten Augenblick an gestört, zumal die psychoanalytische Situation asymmetrisch angelegt ist, um gerade auch die latenten Kommunikationsverzerrungen besser sichtbar machen zu können. Auf der Seite des Psychoanalytikers sind selbstverständlich schon bei Beginn eines Gespräches mit einem Patienten die psychoanalytischen Theorien als ein Wissenssystem wirksam. Es stellt eine spezielle Fachsprache über ursächliche Zusammenhänge zur Verfügung und ermöglicht ein Verständnis solcher Verhaltensweisen, die sich dem Verstehen ohne Erklärungsschemata nicht erschließen. Wir wenden uns nunmehr der Frage zu, durch welche spezifischen Mittel die psychoanalytische Theorie zur Anwendung kommt. Ohne Zweifel leuchtet das Licht der Theorie dort auf, wo in der psychoanalytischen Situation Deutungen gegeben werden. In der Deutungskunst werden psychoanalytische Hypothesen instrumentalisiert. Nach diesen Thesen sind, um Missverständnisse zu vermeiden, einige einschränkende Erläuterungen am Platze.

2.5.1 Anmerkungen zur

Instrumentalisierung psychoanalytischer Hypothesen Wir meinen selbstverständlich nicht, dass durch Deutungen theoretische Erklärungen gegeben werden. Trotz großer individueller Variationsbreite der

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Kapitel 2 · Wissenschaftstheoretische und methodologische Probleme

psychoanalytischen Technik besteht Übereinstimmung darüber, dass theoretische Erklärungen therapeutisch unwirksam sind. Für diese Erfahrung bietet die Theorie ihrerseits Erklärungen an, mit denen wir uns hier nicht befassen können. Für die wissenschaftlichen Bewährungsproben der Theorie wäre es gewiss viel einfacher, wenn Deutungen ihren Rückzug leicht erkennen lassen würden: wenn sie reine Hypothesen wären. Thomä u. Houben (1967) haben theoretische und praktische Schwierigkeiten bei der Verwendung von Deutungsaktionen zur Validierung psychoanalytischer Theorien diskutiert. Unsere seitherigen Bemühungen und Überlegungen haben gezeigt, dass das Problem noch vielschichtiger ist, als wir angenommen hatten. Es ist gerade der instrumentale Charakter von Deutungen, den wir mit Loch (1965) betonen, der ihre Funktion bei der Theorieprüfung kompliziert: Wir greifen durch Deutungen in ein Bedingungsgefüge ein mit der Absicht, bestimmte Veränderungen hervorzubringen (Thomä u. Houben 1967, S. 681). Es spricht nicht gegen ihre zentrale Rolle bei den wissenschaftlichen Bewährungsproben der Theorie, dass Deutungen als Kommunikationen immer mehr enthalten als ihr – bestenfalls – feststellbarer theoretischer Leitfaden. Als verbale Mitteilungen haben Deutungen auch unspezifische Inhalte, die im gegebenen Fall den speziellen psychoanalytischen Bezugspunkt überwiegen können. Demgemäß zeigt sich bei empirischen Untersuchungen, dass viele Äußerungen nicht als Deutungen im engeren Sinne eingestuft werden können. An einem Beispiel wollen wir erläutern, welche Bedingungen erfüllt sein müssen, um aus Deutungen eine Theorieprüfung ableiten zu können.

Beispiel Es wäre der Nachweis zu führen, dass prognostizierte Veränderungen eines Patienten bei interpretativer Operationalisierung der Kastrationsangsthypothese auftreten, nicht aber bei Anwendung der Trennungsangsthypothese. Auf diese Weise sind zunächst Falsifikationen oder Verifizierungen nur bei individuellen Fällen möglich. Die Beweiskraft ist eingeschränkt durch die speziellen Bedingungen beim Versuch und Irrtum, zwei alternative Hypothesen während eines längeren Behandlungsabschnittes zu prüfen. Diese Einschränkungen ergeben sich aus der Struktur der psychoanalytischen Theorien, mit der wir uns später befassen werden. Ebenso übergehen wir hier das Problem der Zirkelhaftigkeit. Es ist deshalb gegeben, weil mithilfe von Deutungen, die die Hypothesen enthalten, gerade jene Theorien geprüft werden sollen, aus denen sich die Hypothesen ableiten. Wir werden uns später mit dem Problem der Zirkelhaftigkeit und mit der Frage der Suggestion (Abschn. 2.8) befassen. Hier möchten wir anmerken, dass die Bewährungsproben sich am Maßstab der vorausgesagten Veränderungen des Patienten zu orientieren haben. Hierbei ist das Widerstandsverhalten im Kalkül mitzuberücksichtigen, und zwar nicht erst im Nachhinein. Das soll heißen, dass es nicht vorausgesagt werden braucht, aber definiert werden muss. Man erwartet auch sonst nicht in der Medizin, dass ein Patient sich verändert, wenn er die Therapie sabotiert.)

Für die anvisierten Theorieprüfungen ist es unerheblich, wie Deutungen im Psychoanalytiker entstehen. Loch (1965) hat in Anlehnung an Levi (1963) ein Schema vorgelegt, das die rationale Wurzel, also die theoriebezogene Planung von Deutungen, bei voller Berücksichtigung des emotionellen Bezugs zum Patienten, betont. Demgegenüber hebt Lorenzer hervor, um seine Argumente auf einen einfachen Nenner zu bringen, dass die Intuition als Ursprung von Deutungen anzunehmen sei. Man wird hier, gewarnt durch die Kontroverse zwischen Reik und Reich, gut daran tun, die persönlichen Gleichungen von Psychoanalytikern zu berücksichtigen und gelten zu lassen. Der Arbeit von Kris (1951) braucht nichts hinzugefügt zu werden. Sie hat den Problemkreis von »Intuition und rationaler Planung« in der psychoanalytischen Therapie geklärt. Im Übrigen können bei Verlaufs-

2.5 Interpretative Praxis und erklärende Theorien

und Interaktionsstudien weder die intuitiv entstandenen noch die geplanten Deutungen einen bevorzugten Platz einnehmen. Denn beide haben sich an den bedingten Prognosen zu bewähren, also an ihren objektivierbaren Wirkungen. Voraussetzung hierfür ist, dass bestimmte Behandlungsphasen und ihre vorwiegend deutende Durcharbeitung vom Analytiker selbst oder via Interbeobachter-Übereinstimmung gekennzeichnet werden können. Bei Tonbandaufnahmen von Psychoanalysen könnte der intuitiv deutende Psychoanalytiker die vermutlichen theoretischen und praktischen Bezugspunkte seiner intuitiven Erfassung nachträglich kennzeichnen (s. Kap. 5.2). Wir wollen unsere persönliche Gleichung nicht verbergen und unsere Skepsis einer Intuition gegenüber zum Ausdruck bringen, die glaubt, ohne Rückversicherung an objektiven Daten und fortlaufender Validierung arbeiten zu können. Auch das nachträgliche Erklären (nach der Analyse als Ganzem und nach einer jeden Sitzung), dem Lorenzer große Bedeutung zuschreibt, bleibt über weite Strecken hypothetisch und ist bei fortlaufender Analyse dem »Versuch und Irrtum« unterworfen. Genau darum ging es unserer Meinung nach Freud, als er davor warnte, einen Fall vor Abschluss der Behandlung wissenschaftlich zu bearbeiten. Um sowohl die therapeutische als auch die wissenschaftliche Offenheit, die gleichschwebende Aufmerksamkeit und die theorieprüfende Interessenrichtung nicht einzuengen, hat Freud sogar von Zwischenberichten abgeraten. Freud sieht anscheinend eine Gefahr darin, dass vorläufige theoretische Erklärungen einer Symptomentstehung, wenn sie erst einmal festgelegt sind, einen Status annehmen, der ihnen nicht zukommen kann. Seine abschließenden Überlegungen begründen Freuds wissenschaftliche Einstellung: Die Unterscheidung der beiden Einstellungen würde bedeutungslos, wenn wir bereits im Besitz aller oder doch der wesentlichen Erkenntnisse über die Psychologie des Unbewußten und die Struktur der Neurosen wären, die wir aus der psychoanalytischen Arbeit gewinnen können. Gegenwärtig sind wir von diesem Ziele noch weit entfernt und dürfen uns die Wege nicht ver-

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schließen, um das bisher Erkannte nachzuprüfen und Neues dazu zu finden (Freud 1912e, S. 380). Es geht um die Vorläufigkeit theoretischer Annahmen und darum, die beste Voraussetzung für ihre Nachprüfung zu schaffen. Nun gibt es neben der Gefahr der voreiligen theoretischen Erklärung von Neurosen, Psychosen und psychosomatischen Syndromen bis hin zum fixierten Vorurteil eine andere, die sich therapeutisch und wissenschaftlich ebenso ungünstig auswirkt. Wir sprechen von einer Deutungskunst, die ihren hypothetischen Kern übersieht und damit auch die Notwendigkeit der fortlaufenden praktischen und wissenschaftlichen Validierung. ! Die behandlungstechnischen Deutungen sind wegen ihres (latenten) hypothetischen Anteils ebenso vorläufig wie die Theorien.

Die Praxis spiegelt die Unvollkommenheit der Theorie wider. Sie kann bestenfalls die Verlässlichkeitsgrade der Theorie haben, es sei denn, die Praxis wäre besser als die Theorie. Nun zeigt sich schon an Freuds »Methodologie« (Meissner 1971), dass der Rat, die erklärende Synthese ans Ende zu setzen, nicht wörtlich genommen werden kann. Auch in der Ausbildung lernt der angehende Psychoanalytiker etwas anderes. In den technischen Seminaren der psychoanalytischen Institute werden laufend Zwischenberichte gegeben, die unsystematische klinische Theorieprüfungen darstellen. Auch die Supervision hat das Ziel, alternative Deutungsstrategien anhand der Verhaltensweisen des Patienten zu erproben. Gerade die Änderungen der Deutungstechnik, seien diese intuitiv oder rational zustande gekommen, bringen im Laufe einer Behandlung oder bei verschiedenen Symptomen jene Möglichkeiten der klinischen Nachprüfung der Theorie, die Freud forderte. Es ist eine Systematik anzustreben, wie sie bei der Festlegung eines Fokus bei psychoanalytisch orientierten Kurzpsychotherapien angestrebt wird (Lachauer 1999, 2005; Malan 1963). Ist man sich der Gefahr bewusst, die Freud beschrieben hat, wird die therapeutische Flexibilität erhalten bleiben. Im Übrigen bringen auch die Wiederholungen der Übertragungsneurose mit sich, dass nicht wahllos, sondern nach einem fle-

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Kapitel 2 · Wissenschaftstheoretische und methodologische Probleme

xiblen System und in Anpassung an die Veränderungen des Patienten interpretiert wird. Mit den Einschränkungen im Blick, die wir hinsichtlich des möglichen hypothetischen Kerns von Deutungen besprochen haben, können wir nunmehr der Frage nachgehen, welche psychoanalytischen Theorien klinisch geprüft werden können.

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2.5.2 Die Prüfung klinischer Theorien Empirische Untersuchungen dieser Art haben sich mit dem Falsifikationsproblem auseinanderzusetzen: 5 Wann und warum gibt ein Psychoanalytiker eine Deutungsstrategie (Loewenstein 1951) zugunsten einer anderen auf? 5 Sind die dahinter liegenden theoretischen Erklärungsskizzen dann in diesem Fall oder generell bereits widerlegt? In den »behavioral sciences« und in den Sozialwissenschaften ergeben sich vom Gegenstand her besondere Probleme der Bewährung und Widerlegung, die in der Psychoanalyse exemplarisch abgehandelt werden und die Zielscheibe der Kritik von Wissenschaftstheoretikern geworden sind. Grund ist die Verbindung von Methode und Theorie und die Vermittlung durch ein Subjekt, die zum wissenschaftsgeschichtlichen Paradigma (Kuhn 1967) für andere Disziplinen geworden ist. MacIntyre beschreibt den Unterschied zwischen einem Experimentator und einem Kliniker so: Der Experimentator möchte Experimente machen, in denen seine Hypothesen auch falsifiziert werden und Situationen herbeiführen, in denen eine Hypothese versagt, wenn sie falsch ist. Da er nach Mängeln an seiner Hypothese sucht, bedeutet es für ihn einen Sieg, wenn er eine Situation entdeckt, in der sie zusammenbricht. Den Kliniker interessiere im Unterschied zum Experimentator hingegen nur, was der Heilung förderlich sei (Kuhn 1967, S. 119). Nun ist es sicher nicht zutreffend, dass den Kliniker nur interessiert, was der Heilung förderlich ist. Im Gegenteil: ihn muss besonders die Frage beschäftigen, welche Faktoren einer Heilung im Wege stehen. Der Psychoanalytiker sucht also beim jeweiligen Fall nach anderen Hypothesen, wenn diese auch

nicht so isoliert werden können, dass eine strenge Experimentalanordnung geschaffen und unabhängig vom Subjekt geprüft werden kann. MacIntyre wirft sodann die Frage auf, was Psychoanalytiker als Widerlegung ihrer Hypothesen gelten lassen würden und was sie bewegen könnte, theoretische Begriffe grundlegend zu ändern. Er bezieht sich auf Glover (1947, S. 1) und zitiert: Die Grundbegriffe, auf die sich die psychoanalytische Theorie stützt, können und sollen als eine Disziplin zur Überwachung sämtlicher theoretischer Rekonstruktionen der seelischen Entwicklung und sämtlicher ätiologischer Theorien angewendet werden, die sich nicht unmittelbar durch die klinische Psychoanalyse verifizieren lassen... Es heißt oft, daß Freud bereit war, seine Formulierungen zu ändern, wenn dies aus empirischen Gründen erforderlich war. Dies gilt zwar für bestimmte Teile seiner klinischen Theorie, trifft aber meines Erachtens nicht auf seine Grundbegriffe zu (Glover Basic Mental Concepts 1947, übersetzt von MacIntyre 1968, S. 125). Glover vertritt die Auffassung, dass auf diese Grundbegriffe die dynamischen, ökonomischen und topischen, also die metapsychologischen Gesichtspunkte zurückzuführen seien. Diese sind es demnach, die sich nach Glover nicht unmittelbar durch die klinische Psychoanalyse empirisch prüfen lassen und die im Unterschied zur klinischen Theorie nicht geändert wurden. Nun ist es unzutreffend, dass die grundlegenden Begriffe, d. h. die metapsychologischen Gesichtspunkte niemals eine Änderung erfahren haben (Rapaport u. Gill 1959). Selbst wenn diese sich der Empirie gegenüber als ziemlich dauerhaft erwiesen hätten, müsste man erst einmal klären, worauf dies zurückgeführt werden könnte. ! Tatsächlich trifft es zu, dass die metapsychologischen Gesichtspunkte durch die psychoanalytische Methode nur indirekt empirisch untersucht werden können.

Sie sind keineswegs grundlegend für die psychoanalytische Praxis oder für die klinische Theorie,

2.5 Interpretative Praxis und erklärende Theorien

sondern ihr »spekulativer Überbau« (Freud 1925d, S. 58). Obwohl Freud in diesem Sinne die Metapsychologie in seinem gesamten Werk charakterisiert, übt die »Hexe« doch eine eigenartige Faszination auf sein Denken aus. Dies könnte darauf zurückgeführt werden, dass Freud niemals die Idee aufgegeben hat, dass eines Tages die psychologischen und psychopathologischen Beobachtungen der Psychoanalyse aus universellen Gesetzen würden abgeleitet werden können. Besonders die Spekulationen über die seelische Ökonomik lassen erkennen, dass Freud »seinen kühnen Gedanken (im ‚Entwurf einer Psychologie’), Neurosenlehre und Normenpsychologie mit der Hirnphysiologie zu verschmelzen« (Kris 1950, S. 33), niemals ganz aufgegeben hat. Freuds Erwartung, dass sich alle wissenschaftlichen Theorien einschließlich der psychoanalytischen eines Tages auf mikrophysikalische Theorien würden zurückführen lassen, lässt sich auch daran erkennen, dass gerade die ökonomischen, metapsychologischen Annahmen in einer physikalischen Terminologie wie Energie, Verschiebung und Besetzung etc. formuliert wurden. Je weiter sich metapsychologische Spekulationen von der Beobachtungsebene der psychoanalytischen Methode entfernen, desto weniger ist diese geeignet, den spekulativen Überbau zu begründen oder zu widerlegen. Das Maß der Entfernung zwischen Praxis und Theorie lässt sich auch an der Terminologie ablesen: Je reicher die physikalistisch-neurophysiologische Sprache der Metapsychologie wird, desto schwieriger ist es, ihren psychologischen Kern zu bestimmen. Es hängt mit mehr oder weniger explizit gemachten Zuordnungsregeln zusammen, dass metapsychologische Gesichtspunkte trotzdem eine praktische Orientierungshilfe abgeben können. ! Generell kann gesagt werden, dass metapsychologische Annahmen nur insoweit eine erfahrungswissenschaftliche Bedeutung haben, als sie durch Zuordnungs- oder Korrespondenzregeln (Carnap) mit Beobachtungen verbunden werden können.

Durch solche Regeln wird keine vollständige Definition der theoretischen Begriffe durch die Beobachtungssprache geliefert, aber sie bekommen einen empirischen Gehalt, der für die Anwendbarkeit und Überprüfbarkeit genügt. Betrachtet man

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daraufhin die dynamischen, topisch-strukturellen, genetischen oder ökonomischen metapsychologischen Annahmen, etwa anhand der Übersicht Rapaports (1960, S. 132 ff.), wird deutlich, dass ihre Beobachtungsnähe recht unterschiedlich ist. Ihr »Überlebenspotential« (Rapaport 1960) entspricht ihrer Nähe zur Beobachtungsebene: Ohne Zuordnungsregeln sterben sie ab, auch wenn sie scheinbar unverändert bestehen bleiben. Gerade ihre Unveränderlichkeit kann ein Anzeichen dafür sein, dass sie keineswegs grundlegend für die Praxis sind, sondern im Gegenteil dort außer Kurs gesetzt wurden oder sich von vornherein nicht im Umlauf und in praktischer Erprobung befunden haben. Wie wesentlich es ist, Zuordnungen festzulegen, zeigen die klinischen Forschungen, die zum Hampstead-Index führten (Bolland u. Sandler 1965). Die Beobachtungsdaten des Einzelfalles der klinischen Theorie der Psychoanalyse (und möglicherweise ihrer Metapsychologie) zuzuordnen, zwingt zur begrifflichen Präzisierung als Voraussetzung verifizierender oder falsifizierender Studien. Der therapeutische Spielraum des Psychoanalytikers wird dadurch übrigens nicht eingeschränkt, sondern im Gegenteil eher vergrößert, weil Alternativen präzisiert und systematisiert werden. Vor allem aber wird es so möglich, genauer festzuhalten, welche Beobachtungsdaten zu einer klinischen Hypothese passen und welche sie widerlegen. Obwohl das Erproben alternativer Hypothesen den psychoanalytischen Deutungsprozess kennzeichnet, zielt dieser nicht darauf hin, die eine oder andere klinisch-theoretische Erklärung eines gegebenen Falles definitiv zu widerlegen. Schon aus behandlungstechnischen Gründen muss man sich dafür offen halten, dass möglicherweise eine psychodynamische Hypothese, die im jetzigen Behandlungsabschnitt als widerlegt anzusehen ist, sich später bewähren könnte. Freuds »Mitteilung eines der psychoanalytischen Theorie widersprechenden Falles von Paranoia« (1915f) zeigt kasuistisch einige Probleme der Falsifizierung der Theorie am Einzelfall, von dem allgemeine Widerlegungen ihren Ausgang nehmen müssen. Im Zusammenhang mit dem Falsifikationsproblem ergab sich eine aufschlussreiche Diskussion zwischen Psychoanalytikern und Wissenschaftstheoretikern (Hook 1959a) in die später Waelder (1962) mit einer kritischen Rezension ein-

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griff. Hook (1959b, S. 214) hat einigen Psychoanalytikern die Frage gestellt, welche Art von Evidenz sie gelten lassen würden, um bei einem Kind festzustellen, dass kein Ödipuskomplex vorliege. Hooks Frage entspringt einer wissenschaftstheoretischen Position, die von Popper (1965, 1969a) als Falsifikationstheorie eingeführt wurde. In seiner Auseinandersetzung mit dem logischen Positivismus des frühen Wiener Kreises kam Popper zu dem Ergebnis, dass die induktive Logik kein »Abgrenzungskriterium« liefere, mit dessen Hilfe man empirische von metaphysischen, wissenschaftliche von unwissenschaftlichen Systemen unterscheiden könne. Auf der Basis eingehender Begründungen, die wir hier ebenso wenig wiedergeben können wie kritische Betrachtungen der Falsifikationslehre etwa durch Kuhn (1967, S. 194 ff.), Weizsäcker (1971, S. 123), Wellmer (1967) oder Holzkamp (1970), kommt Popper zu dem Ergebnis, dass als Abgrenzungskriterium nicht die Verifizierbarkeit, sondern die Falsifizierbarkeit eines Systems zu gelten habe. Popper fordert, daß es die logische Form des Systems ermöglicht, dieses auf dem Weg der methodischen Nachprüfung negativ auszuzeichnen: ein empirisch-wissenschaftliches System muß an der Erfahrung scheitern können (Popper 1969a, S. 15, Hervorhebung vom Autor). Diese Definition einer Erfahrungswissenschaft kann von Psychoanalytikern unterschrieben werden, wie man einem repräsentativen Zitat aus der kritischen Rezension Waelders entnehmen kann: Wenn keine Reihe von Beobachtungen denkbar ist, durch die eine Ausnahme widerlegt werden könnte, dann haben wir keine wissenschaftliche Theorie vor uns, sondern entweder ein Vorurteil oder ein paranoides System (Waelder 1962, S. 632). Angesichts dieser prinzipiellen Übereinstimmung ist es zunächst überraschend, dass die psychoanalytische Theorie gerade von der Falsifikationslehre aus wissenschaftstheoretisch kritisiert wurde. Dies erklärt sich aus der Forderung nach einer fal-

sifizierenden experimentellen Versuchsanordnung. Die Falsifikationstheorie möchte den Status »Wissenschaft« nur dann verleihen, wenn experimenta crucis durchgeführt werden können. Nach Wellmer besagt das Falsifizierbarkeitskriterium, dass als empirisch-wissenschaftlich nur jene Theorien gelten, die sich dem Risiko einer experimentellen Widerlegung aussetzen, Theorien also, die nur eine echte Teilklasse aller denkbaren experimentellen Resultate »erlaubten«, während sie alle anderen »verboten« (Wellmer 1972, S. 27). Mit der Falsifikationstheorie hat Popper zwar das wissenschaftstheoretische Fundament der logischen Positivisten des Wiener Kreises erschüttert, aber in kritischer Distanz zu ihnen das gleiche Interesse verfolgt, nämlich die Methode der experimentellen Naturwissenschaft als einzig gültige zu inthronisieren: Die »erklärenden Theorien« oder die »theoretischen Erklärungen« der Erfahrungswissenschaft müssen, so meint Popper, unabhängig von den Erfahrungen, die sie erklären, empirisch überprüft werden können. Der Typus von Theorie, der dieser Forderung genügt, ist der der universellen Gesetzesaussage: Aus universellen Gesetzesaussagen lassen sich bedingte Prognosen ableiten, die unabhängig von früheren Erfahrungen durch planmäßig herbeigeführte neue Erfahrungen sich überprüfen lassen (Wellmer 1972, S. 13). Wir kehren nunmehr zu der von Hook gestellten Frage zurück und hoffen, nach diesen Hinweisen auf die Falsifikationstheorie verständlich machen zu können, warum die von Psychoanalytikern gegebenen Antworten seinen wissenschaftstheoretischen Ansprüchen nicht genügen konnten. Die gegebenen fiktiven diagnostischen Beschreibungen eines Kindes ohne die geringsten Anzeichen von ödipalen Erlebnis- und Verhaltensweisen enthielten nämlich möglicherweise immer noch einen minimalen Prozentsatz des Ödipuskomplexes. Waelder hat mit Recht darauf hingewiesen, dass

2.5 Interpretative Praxis und erklärende Theorien

die am naturwissenschaftlichen Experiment orientierte Falsifikationstheorie sowohl die logische Struktur des Ödipuskomplexes als eines Typusbegriffes (s. dazu die Ausführungen von Hempel 1952, Kap. 2 ; Kempski 1952) verkennt als auch wegen ihres restriktiv-normativen Wissenschaftsbegriffes die Möglichkeiten der klinischen Widerlegung von Theorien unterschätzt. Neben absoluten Widerlegungen gibt es, zumal in den angewandten Wissenschaften, solche von so hoher Wahrscheinlichkeit, dass man für alle praktischen Bedürfnisse von einer Widerlegung sprechen kann. So enthält die klinische Theorie der Psychoanalyse, v. a. in ihrem speziellen Teil, Beschreibungen von Pathogenesen autistischer Kinder oder präödipal gestörter erwachsener Menschen, die den »Ödipuskomplex praktisch widerlegen«. Daher könnte man sagen, dass durch die psychoanalytische Methode der Ödipuskomplex bereits widerlegt war, bevor Hook auf der Basis der Falsifikationstheorie seine Frage formulierte. Tatsächlich vollziehen sich bei der Prüfung klinischer Alternativen über pathogenetische Zusammenhänge Erwägungen im Sinne einer Skala, auf der sich der Ödipuskomplex in seine Komponenten auflöst – bis hin zum Nullpunkt seiner Wirksamkeit, etwa im Fall einer Eifersuchtsparanoia, »der auf eine Fixierung im präödipalen Stadium zurückging und die Ödipussituation überhaupt nicht erreicht hatte« (Freud 1933, S. 140; Freud 1914c, S. 160). Es ist klar, dass bei diagnostischen und prognostischen Abgrenzungen, also bei der klinischen Validierung der Theorie, positive und negative Zeichen verglichen und gegeneinander abgewogen werden. Insofern ist die von Hook gestellte Frage von großer Relevanz, weil sie durch ihre Aufforderung eine negative Definition zu liefern, zu einer durchaus notwendigen und wünschenswerten Präzisierung der Theorie führen könnte3. Es ist ohnedies wegen des verschiedenen Abstraktionsniveaus der psychoanalytischen Theorie nicht leicht zu klären, welcher Bereich durch die interpretative Praxis überhaupt einer Validierung unterzogen werden kann. Wir geben deshalb abschließend eine Übersicht über die verschiedenen Stufen der psychoanalytischen Theorien, um die Bereiche zu kennzeich-

3 Einige Hinweise finden sich in den Vorbemerkungen

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nen, auf welche sich die psychoanalytische Methode bei empirischen Prüfungen hauptsächlich beziehen kann. Wegen seiner Klarheit benutzen wir das Schema von Waelder (1962). Schema verschiedener Stufen der psychoanalytischen Theorien nach Waelder 1. Daten der Beobachtung. Das sind die Daten, die der Psychoanalytiker von seinem Patienten erfährt und die in der Regel anderen nicht zugänglich sind. Diese Daten bilden die Stufe der Beobachtung. Sie werden dann Subjekt von Deutungen hinsichtlich ihrer Verbindung untereinander und ihrer Beziehung zu anderen Verhaltensweisen oder bewussten und unbewussten Inhalten. Hier bewegen Psychoanalytiker sich auf der Ebene der individuellen klinischen Deutung (Freuds individuelle „historische“ Deutung 1917, S. 278). 2. Von den individuellen Daten und ihren Interpretationen werden Verallgemeinerungen gemacht, die zu bestimmten Aussagen hinsichtlich von Patientengruppen, Symptomformationen und Altersgruppen führen. Dies ist die Ebene der klinischen Verallgemeinerung (Freuds typische Symptome). 3. Die klinischen Deutungen und ihre Verallgemeinerungen erlauben die Formulierung von theoretischen Konzepten, die auch in den Deutungen schon enthalten sein können oder zu denen die Interpretationen führen, z. B. solche Konzepte wie Verdrängung, Abwehr, Wiederkehr des Verdrängten, Regression usw. Hier treffen wir die klinische Theorie der Psychoanalys. 4. Jenseits dieser klinischen Theorie befindet sich, ohne dass man eine scharfe Grenze ziehen könnte, abstraktere Konzepte wie Besetzung, psychische Energie, Eros, Todestrieb: die psychoanalytische Metapsychologie. Besonders in der Metapsychologie bzw. auch hinter ihr liegt Freuds persönliche Philosophie (s. hierzu Wisdom, 1971).

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Kapitel 2 · Wissenschaftstheoretische und methodologische Probleme

Das Schema macht eine Hierarchie der psychoanalytischen Theorien sichtbar, deren wissenschaftstheoretische Bewertung einen recht unterschiedlichen empirischen Gehalt trifft. Deutungen beziehen sich in erster Linie auf die klinische Theorie. In ihnen sind Erklärungen enthalten, die Prognosen erlauben, wie wir später ausführen werden. Wie weit der technologische Aspekt dieser Theorieebene und seine wissenschaftstheoretische Stellung auch auf die abstrakteren Anteile der psychoanalytischen Theorie zutrifft, soll im Folgenden näher bestimmt werden.

Fazit Die im psychotherapeutischen Gespräch entdeckten und interpretierten Phänomene von Freud sind durch eine nachprüfbare Beschreibung objektiviert und in einen kausalen, historisch-genetischen Zusammenhang gestellt worden. Es blieb aber nicht bei einer speziellen »Technologie der Interpretation« im besten Sinne des Wortes (Albert 1971, S. 119). Indem Freud pathoätiologische Hypothesen über Entstehung und Verlauf neurotischer, psychosomatischer und psychopathischer Krankheiten sowie pathologischer Persönlichkeitsentwicklung formulierte, hat er erklärende Theorien aufgestellt, die sich unterschiedlich bewährt haben.

2.6

Allgemeine und historische Interpretationen

Von Habermas – besonders mit den Ausführungen »Zur Logik der Sozialwissenschaften« (1967) und in »Erkenntnis und Interesse« (1968) – ist schon vor einigen Jahrzehnten ein Entwurf zur Kennzeichnung des wissenschaftslogischen Standorts der psychoanalytischen Theorie vorgelegt worden, den wir seiner Bedeutung wegen hier ausführlicher darstellen werden. Zunächst kennzeichnet Habermas (1968, S. 306) das naturwissenschaftliche Selbstverständnis der Psychoanalyse, besonders dasjenige Freuds, als szientistischen Selbstmissverständnis. Dabei wird mit Szientismus nach Hayek »die sklavische Nachahmung der Methode und Sprache der Naturwissenschaft« bezeichnet (nach Popper 1969b, S. 83). Dieses Selbstmissverständnis wirke sich besonders

auf die Einschätzung der psychoanalytischen Theorie und weniger auf ihre Praxis aus, d. h. es werden besonders der wissenschaftliche Status und die Prüfbarkeit der psychoanalytischen Theorien und weniger ihre Praxis betroffen. Die Entstehung dieses Missverständnisses wird von Habermas folgendermaßen rekonstruiert: Die Grundkategorien der Psychoanalyse seien »zunächst aus Erfahrungen der analytischen Situation und der Traumdeutung entwickelt worden« (Habermas 1968, S. 307). Die Annahmen über funktionelle Zusammenhänge des seelischen Apparates und über die Entstehung von Symptomen etc. sind »nicht nur unter bestimmten Bedingungen einer spezifisch geschützten Kommunikation entdeckt worden«, sondern »sie können unabhängig davon gar nicht explizit werden« (ebenda, S. 307). Hieraus leitet sich ab, dass auch die Theoriebildung in den Zusammenhang der Selbstreflexion gehört. Die Verknüpfung des Strukturmodells, das ursprünglich aus der Kommunikation zwischen Arzt und Patient abgeleitet wurde, mit dem Energieverteilungsmodell bilde dann den entscheidenden irreführenden Schritt: Freud habe »die Metapsychologie nicht als das begriffen, was sie im Bezugssystem der Selbstreflexion allein sein kann: als eine allgemeine Interpretation von Bildungsprozessen« (ebenda, S. 309). Nach Habermas soll die Metapsychologie als Begriff »für jene Grundannahmen reserviert werden, die sich auf den pathologischen Zusammenhang von Umgangssprache und Interaktion beziehen« (ebenda, S. 310). Eine so verstandene Metapsychologie wäre keine empirische Theorie, sondern eine methodologische Disziplin, die als Metahermeneutik die »Bedingungen der Möglichkeit psychoanalytischer Erkenntnis« klären müsste. Es bleibt hierbei unklar, ob überhaupt noch metapsychologische Gesichtspunkte im Sinne der Psychoanalyse bei Habermas zur Anwendung kommen. Wir haben uns mit der Rolle der Metapsychologie im psychoanalytischen Erkenntnisprozess und mit der Frage der klinischen Prüfung metapsychologischer Gesichtspunkte bereits befasst. Die Auffassung, dass für viele metapsychologische Gesichtspunkte Korrespondenzregeln nicht aufgestellt werden können, impliziert, dass weite Bereiche der Metapsychologie zum empirisch-klinisch kaum

2.6 Allgemeine und historische Interpretationen

prüfbaren spekulativen Überbau der Psychoanalyse gehören. Freud äußerte sich dazu: Das ist eben der Unterschied zwischen einer spekulativen Theorie und einer auf Deutung der Empirie gebauten Wissenschaft. Die letztere wird der Spekulation das Vorrecht einer glatten, logisch unantastbaren Fundamentierung nicht neiden, sondern sich mit nebelhaft verschwindenden, kaum vorstellbaren Grundgedanken gerne begnügen, die sie im Laufe ihrer Entwicklung klarer zu erfassen hofft, evtl. auch gegen andere einzutauschen bereit ist. Diese Ideen sind nämlich nicht das Fundament der Wissenschaft, auf dem alles ruht; dies ist vielmehr allein die Beobachtung. Sie sind nicht das unterste, sondern das oberste des ganzen Baues und können ohne Schaden ersetzt und abgetragen werden (Freud 1914c, S. 142). Immerhin gibt es zwischen den verschiedenen Stockwerken des psychoanalytischen Theoriengebäudes, wie man gesehen hat, eine große Zahl indirekter Verbindungen, so dass von den Beobachtungen, die auf der allen zugänglichen Ebene des »Parterre« gemacht werden können, Rückschlüsse auf angenommene Vorgänge in den höheren oder tieferen Etagen möglich sind. Die Metapsychologie spielt also einerseits eine sehr viel geringere Rolle, als Habermas ihr zuschreibt, und andererseits ist sie in beschränktem Umfang erfahrungswissenschaftlich zu prüfen. Zum größeren Teil gehört sie dem spekulativen Überbau an. Bei dieser Sachlage eignet sich die Metapsychologie auch ganz gewiß nicht dazu, nach Umschreibung die Basis einer Metahermeneutik zu werden. Die von Habermas vorgeschlagene methodologische Disziplin wird durch diese Kritik an dem Missverständnis, die u. E. Habermas bei der Rezeption des Metapsychologiekonzeptes unterlaufen ist, nicht betroffen. Für die methodologische Stellung der allgemeinen Interpretationen wäre wenig gewonnen, wenn man ihnen einen irgendwie mit der Metapsychologie verbundenen Überbau (als Metahermeneutik) gibt. Dieser würde u. E. alle jene Unklarheiten in sich schließen, die das Verhältnis der beobachtungsnahen klinischen Theorie

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zur Metapsychologie kennzeichnen. Die methodologische Bedeutung der allgemeinen Interpretationen hat eine ausreichende Eigenständigkeit. Hiermit hat Habermas nämlich Forschungsprozesse, die hier gleichzeitig Selbsterforschungsprozesse sind, beschrieben. Auf der Stufe der Selbstreflexion kann es, im Unterschied zur Logik der Natur- und Geisteswissenschaften, so etwas wie eine von ihrem Inhalt abgelöste Methodologie nicht geben, weil die Struktur des Erkenntniszusammenhanges mit der des zu erkennenden Objektes eins ist. Die allgemeinen Interpretationen werden aber auch von Habermas von den metahermeneutischen Aussagen geschieden: Die allgemeinen Interpretationen sind ebenso wie erfahrungswissenschaftliche Theorien,..., der empirischen Überprüfung direkt zugänglich, während die metahermeneutischen Grundannahmen über kommunikatives Handeln, Sprachdeformation und Verhaltenspathologie aus der nachträglichen Reflexion auf die Bedingungen möglicher psychoanalytischer Erkenntnis stammen und nur indirekt, am Erfolg sozusagen einer ganzen Kategorie von Forschungsprozessen bestätigt werden oder scheitern können (Habermas 1968, S. 310). Habermas bezeichnet also jene Gesetze, nach deren wissenschafts-theoretischen Status wir eingangs fragten, als »allgemeine Interpretationen«4. Es wäre falsch, hierunter psychoanalytische Deutungen im behandlungstechnischen Sinne des Wortes zu verstehen. Sie sind vielmehr als Schemata der frühkindlichen Entwicklung zu begreifen, die als Auslegungsschemata für individuelle Lebensgeschichten angewendet werden können. Sie enthalten Annahmen über verschiedene Interaktionsmuster des Kindes und seiner primären Bezugsperson, über entsprechende Konflikte und Formen der Konfliktbewältigung und über die daraus sich ergebenden Persönlichkeitsstrukturen am Ausgang des

4 Der Begriff selbst stammt von Popper, der ihn für historische Erklärungen eingeführt hat.

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frühkindlichen Sozialisationsvorgangs, die ihrerseits Potentiale für die weitere Lebensgeschichte darstellen und bedingte Prognosen gestatten (Habermas 1968, S. 315). In diesem Rahmen werden allgemeine Interpretationen entwickelt, die das Resultat mannigfaltiger und wiederholter klinischer Erfahrungen sind. Sie sind nach dem elastischen Verfahren der zirkulär bewährten hermeneutischen Vorgriffe gewonnen worden (ebenda, S. 316). Das grundlegende Schema des ganzen von Habermas hier entwickelten Ansatzes, das die bisher skizzierten Erfahrungen erst ermöglicht, ist die Betrachtung der Lebensgeschichte als ein Bildungsprozess, der im Falle eines Patienten als gestört gekennzeichnet wird. Habermas stellt die Rekonstruktion der Lebensgeschichte ganz in den Mittelpunkt seiner Ausführungen. Tatsächlich spielt aber die Durcharbeitung der Übertragungsneurose im hic et nunc therapeutisch eine sehr viel größere Rolle als die Rekonstruktion der Vergangenheit.

Objekt psychoanalytischer Behandlung ist hiernach der »unterbrochene Bildungsprozess«, der durch die Erfahrung der Selbstreflexion seinem Ende zugeführt wird. Hier ist entschiedener Widerspruch anzumelden: Habermas stellt die Rekonstruktion der Lebensgeschichte ganz in den Mittelpunkt seiner Ausführungen. Tatsächlich spielt aber die Durcharbeitung der Übertragungsneurose im hic et nunc therapeutisch eine sehr viel größere Rolle als die Rekonstruktion der Vergangenheit (s. dazu .die Bemerkungen in Kap. 1 der 3. Aufl. des ersten Bandes; Thomä u. Kächele 2006a). Für die allgemeine Interpretation gilt nun – im Gegensatz zu Deutungen im behandlungstechnischen Sinne -, dass sie, sobald sie den Status einer »allgemeinen« in Anspruch nimmt, dem hermeneutischen Verfahren der fortlaufenden Korrektur des Vorverständnisses am Text entzogen ist. Deshalb gilt für die allgemeine Interpretation, dass sie im Unterschied zum hermeneutischen Vorgriff des Philologen festgestellt ist. Habermas meint damit, dass allgemeine Interpretationen insofern Theorie-

charakter haben, als sie zumindest generalisierende Aussagen implizieren, die am Einzelfall nachweisbar sein müssen und damit der permanenten Veränderung durch den hermeneutischen Zirkel entzogen sind. Deswegen müssen sich allgemeine Interpretationen an den abgeleiteten Prognosen bewähren. Nimmt man hinzu, dass die rekonstruktiven Postdiktionen, die mit dem Modell der allgemeinen Interpretation als Erzählfolie jeweils für den einzelnen Fall abgeleitet werden können, auch bei Habermas den Charakter von Hypothesen haben, die scheitern können, so sind in den bisherigen Ausführungen klare Anhaltspunkte dafür gewonnen, dass auch in der Psychoanalyse der schon erwähnte Satz Poppers gilt: Ein empirisch-wissenschaftliches System muß an der Erfahrung scheitern können (1969a, S. 15). Bis hierher scheint die Klärung der wissenschaftstheoretischen Position der Psychoanalyse durch Habermas folgende Vorzüge zu bieten: Die Aufdeckung des szientischen Missverständnisses führt zu der Frage, inwieweit in der Psychoanalyse eine ihrem Gegenstand unangemessene Nachahmung naturwissenschaftlicher Methoden die empirische Forschung in Sackgassen geführt hat. Soweit sich das Verdikt des szientistischen Selbstmissverständnisses auf manche metapsychologische Gesichtspunkte bezieht, z. B. auf das Energieverteilungsmodell (s. Exkurs) befindet sich Habermas in bestem Einvernehmen mit ähnlichen Auffassungen unter Psychoanalytikern (z. B. Rosenblatt u. Thickstun 1970; Holt 1962, 1965). Wir hätten ein naturwissenschaftliches Gesetz vor uns, wenn es gelänge, das psychoanalytische Energieverteilungsmodell experimentell zu überprüfen, messbare Energieumwandlungen nachzuweisen und bei Kenntnis der speziellen Randbedingungen Prognosen abzuleiten. Dass die hierzu unternommenen Versuche von Bernfeld und Feitelberg scheitern mussten, hatte prinzipielle Gründe. »Das Energieverteilungsmodell erzeugt nur den Anschein, als würden sich die psychoanalytischen Aussagen auf messbare Energieumwandlungen beziehen« (Habermas 1968, S. 308).

Aus der Argumentation von Habermas ergibt sich, wie aus in der Sache ähnlichen Darstellungen, etwa von Rosenblatt und Holt, dass es in die Irre führen

2.6 Allgemeine und historische Interpretationen

muss, das große X der psychischen Energie, das, wie Freud (1920g) sagte, als Unbekannte in alle unsere Gleichungen eingehe, auf psychologischem Weg finden zu wollen. Die Klärung, dass die Psychoanalyse eine Humanwissenschaft und keine Naturwissenschaft ist, könnte dazu beitragen, dass eine dem Gegenstand der Psychotherapie angemessene empirische Forschung gefördert wird. Diese muss sich im System von Habermas auf die allgemeinen Interpretationen, also auf die klinische Theorie der Psychoanalyse, beziehen. Die Charakterisierung der psychoanalytischen Gesetzesaussagen als allgemeine Interpretationen, als systematisierte historische Erkenntnis, fördert ohne Zweifel das Verständnis für die spezifische Situation der Psychoanalyse. Stellt man weiterhin in den Mittelpunkt, dass sich die allgemeinen Interpretationen an den abgeleiteten Prognosen bewähren müssen, so ist eine deutliche Trennungslinie zum philologisch-hermeneutischen Vorgehen gezogen und die empirische Forschung bis hin zur Feststellung zu erwartender Verhaltensänderungen etc. gesichert. Es scheint verlockend zu sein, mit diesem Verständnis sich der Überprüfung psychoanalytischer Thesen zuzuwenden. Habermas würde – von der unterschiedlichen Terminologie abgesehen – in die Nähe Poppers rücken. Allerdings bewegt sich Habermas wieder in eine andere Richtung, wenn er den Grad der Bewährung allein von der Selbstreflexion des Patienten ableitet. Der funktionelle Zusammenhang zwischen gestörten Bildungsprozessen und neurotischen Symptomen darf nämlich nicht unter einem instrumentalistischen Gesichtspunkt der zweckrationalen Mittelorganisation oder eines adaptiven Verhaltens gedeutet werden. »Es handelt sich nicht um eine Kategorie von Sinn, die dem Funktionskreis instrumentalen Handelns entnommen ist« (Habermas 1968, S. 317). Stattdessen wird der funktionelle Zusammenhang nach einem Bühnenmodell (im Gegensatz zu einem Handwerkermodell) verstanden. Es geht um einen Sinn, der sich »durch kommunikatives Handeln bildet und reflexiv als lebensgeschichtliche Erfahrung begriffen wird« (ebenda). Im Bühnemodell des Lebens, das als Bildungsprozeß begriffen wird – im Sinne der Bildungsromane der Aufklärung –, ist das Subjekt Schauspieler und Kritiker in einem. Am Ende des Dramas »muß das Subjekt seine eigene Geschichte auch erzählen können und die Hemmungen, die der Selbstreflexion im Wege standen, begriffen haben« (ebenda, S. 317).

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Psychoanalyse wird in der Habermas-Version zu mehr als einer Behandlungsmethode: sie ist für ihn »das einzig greifbare Beispiel einer methodische Selbstreflexion in Anspruch nehmenden Wissenschaft« (Habermas 1986, S. 262). Das Ziel psychoanalytischer Behandlung wird dementsprechend aufklärerisch formuliert: Der Endzustand eines Bildungsprozesses ist nämlich erst erreicht, wenn sich das Subjekt seiner Identifikationen und Entfremdungen, seiner erzwungenen Objektivationen und seiner errungenen Reflexionen als der Wege erinnert, auf denen es sich konstituiert hat (Habermas 1986, S. 317). Indem Habermas einerseits die Beziehung zu Freuds erfahrungswissenschaftlichem Denken durch den von Popper entlehnten Begriff der allgemeinen Interpretationen herstellt, scheinen andererseits in die Zielvorstellung des Bildungsprozesses gewisse romantische Elemente einzufließen, die von Freuds nüchterner Vorstellung von Erziehung weit entfernt sind. Alberts Plädoyer für einen kritischen Rationalismus dürfte Freuds Intention soweit enthalten, als er mit Recht eine bestimmte Verbindung von Hermeneutik und Dialektik als »deutsche Ideologie« bezeichnet und den naturwissenschaftlichen Maximen Freuds gegenüberstellt (Albert 1971, S. 55). Im Folgenden werden wir auf die Konsequenzen eingehen, die sich aus Habermas‘ Darstellung für die Überprüfung der allgemeinen Interpretationen ergeben. Die Ausführlichkeit, mit der wir Habermas‘ philosophische Auslegung der Psychoanalyse referieren, rechtfertigt sich durch die radikalen Konsequenzen, die sich nach Habermas für die angekündigte Überprüfung der allgemeinen Interpretationen ergeben. Da nur die metapsychologisch begründete, systematisch verallgemeinerte Historie der frühkindlichen Entwicklung den Arzt in die Lage versetzt, aus dem analytischen Gespräch Interpretationsvorschläge für den Patienten entwickeln zu können, bewährt sich die Fallinterpretation »allein an der gelungenen Fortsetzung eines unterbrochenen Bildungsprozesses« (Habermas 1968, S. 318). Von hier aus kann Habermas folgern, dass analytische Ein-

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sichten für den Analytiker nur Geltung haben können, nachdem sie vom Analysierten selber akzeptiert worden sind. Denn die empirische Triftigkeit allgemeiner Interpretationen hängt nicht von kontrollierter Beobachtung und einer anschließenden Kommunikation unter Forschern, sondern allein von der vollzogenen Selbstreflexion und einer anschließenden Kommunikation zwischen dem Forscher und seinem »Objekt« (Habermas 1968, S. 318). Hiermit grenzen sich die allgemeinen Interpretationen von den Aussagen über einen Objektbereich ab, die im Rahmen allgemeiner Theorien behauptet werden. Bleiben die einen Interpretationen dem Objektbereich äußerlich, so ist die Geltung der anderen davon abhängig, dass Aussagen über den Objektbereich von den »Objekten«, nämlich den betroffenen Personen selbst auf sich angewendet werden (ebenda, S. 318). Den Unterschied zwischen der empirischen Geltung allgemeiner Interpretationen und der allgemeiner Theorien kennzeichnet Habermas so, dass im Funktionskreis instrumentalen Handelns die Applikation von Annahmen auf die Wirklichkeit Sache des forschenden Subjektes bleibt. Im Falle des Funktionskreises der Selbstreflexion wird die Anwendung von Aussagen nur über die Selbstapplikation des am Erkenntnisprozess beteiligten Forschungsprojektes führen. Kurz gesagt: allgemeine Interpretationen gelten nur in dem Maße, »in dem diejenigen, die zum Gegenstand einzelner Interpretationen gemacht werden, darin sich selber erkennen« (ebenda, S. 319). Erst jetzt wird deutlich, wie klar Habermas den Trennungsstrich zwischen allgemeinen Theorien – die sich falsifizieren lassen – und allgemeinen Interpretationen – die sich an der erreichten Reflexivität des Patienten bewähren müssen – zu ziehen versucht. Dieser Versuch, einen Trennungsstrich zu ziehen, kann indes von Habermas selbst nicht durchgehalten werden, und die psychoanalytische Praxis und Forschung befinden sich nicht im Einklang mit ihm. Die Widersprüche, in die sich Habermas verwickelt, sind einerseits darauf zurückzuführen, dass sich die allgemeinen

Interpretationen in zu großer Entfernung von den Bewährungsproben, wie sie für allgemeine Theorien gefordert werden, bewegen, sich aber andererseits an der Verteilung der klinischen Erfolge und Misserfolge bewähren sollen. Diese entziehen sich aber nach Habermas angeblich intersubjektiver Feststellung. Der allgemeine Interpretationsrahmen bewährt sich freilich an der Verteilung der klinischen Erfolge und Misserfolge. Aber die Kriterien des Erfolges lassen sich nicht operationalisieren; Erfolge und Mißerfolge sind nicht, wie etwa die Beseitigung von Symptomen, intersubjektiv feststellbar. Die Erfahrung der Reflexion bestätigt sich allein durch den Vollzug der Reflexion selber: durch ihn wird die objektive Gewalt eines unbewußten Motivs gebrochen (Habermas 1968, S. 189). Wie die Verteilung der klinischen Erfolge und Misserfolge mit der vom Patienten gemachten Erfahrung der Reflexion korreliert, ist u. E. das entscheidende Problem psychoanalytischer Therapie. ! Introspektion und Reflexion sind, wie gerade die Psychoanalyse bewiesen hat, großen Selbsttäuschungen unterworfen. Ob die Gewalt eines unbewussten Motivs gebrochen ist, zeigt sich objektiv gerade dort, wo es intersubjektiv feststellbar ist: an Symptomen und Verhaltensänderungen.

Im Übrigen führt die freie Assoziation erst einmal weg von einer zielgerichteten introspektiven Reflexion und erweitert diese anlässlich der Überwindung von Widerständen. Es dürfte keinen Analytiker geben, der seine Behandlungsführung allein auf die Reflexion des Patienten abstellt, auf dessen Bildungsprozess, und in ihm die einzige Instanz sieht, an der die interpretativen Hypothesen sich bewähren können. Die Erfahrung des Patienten, die er im Verlauf einer psychoanalytischen Behandlung akkumuliert und in deren Folge er zu einer Neuinterpretation seiner Lebenssituation gelangt, ist gewiss ein Aspekt, in dem sich der Erfolg einer Behandlung für den Patienten manifestieren kann. Es gibt jedoch eine Beurteilung des Behandlungs-

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erfolges im Sinne des objektiven Nachweises der erfolgten psychischen Veränderung, die durchaus operationalisierbar und einer wissenschaftlich abgesicherten Bewährung unterzogen werden kann. In die Habermas-Darstellung geht die leitende Utopie darauf ein, dass ein aufgeklärtes Subjekt die Geschichte seiner Selbstwerdung reflektiv zur Verfügung hat; dies stellt eine Überschätzung der Rolle des Wissens dar. Es wird übersehen, dass ihr emanzipatorischer Charakter sich nicht nur im erlangten Wissen über sich selbst, sondern in der Einstellung zum Leben, in der Fähigkeit zur Praxis dokumentiert. Viele Patienten vermögen am Ende der psychoanalytischen Behandlung keine klare Rechenschaft darüber abzugeben, welche Veränderungen, welche Bildungsprozesse in ihnen abgelaufen sind! Sie erleben ihre Veränderungen in der Unmittelbarkeit des Erlebens und Handelns, ohne sie philosophisch adäquat reflektieren zu können (s. dazu die Erfahrungen des DPV-Katamnese-Projektes, Leuzinger-Bohleber u. Rüger 2002). Die Maxime »Aus Es soll Ich werden» kann nicht so verstanden werden, dass das dynamisch Unbewusste, das Verdrängte, das hinter dem Rücken des Subjektes seine Macht entfaltet, nach analytischer Bearbeitung permanent in der bewussten Verfügung des Subjektes liegt. Gadamers diesbezügliche Kritik halten wir nach wie vor für zutreffend: Das Ideal der Aufhebung einer naturhaften Bestimmtheit in rational bewußte Motivation stellt m. E. eine dogmatische Übersteigerung dar, die der condition humaine unangemessen ist (Gadamer 1971, S. 312). Es wird hierbei die Notwendigkeit verkannt, dass psychoanalytisch der Bildungsprozess des Individuums nicht zuletzt darin besteht, psychische Strukturen und Funktionen zu entwickeln, die die Arbeits- und Liebesfähigkeit sichern. Hierbei kann es sich nicht um eine konformistische Anpassung an ein ahistorisch vorgestelltes Realitätsprinzip handeln. Das Realitätsprinzip in Freuds Theorie ist seiner Form nach ein regulatives Prinzip, das seine jeweiligen soziokulturellen Inhalte im historischen Wandel findet.

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! In der Praxis der Psychoanalyse geht es deshalb um einen vernünftigen Ausgleich zwischen jenen Polen, die mit Lust und Realitätsprinzip zu kennzeichnen sind.

An die Stelle blinder autoplastischer Unterwerfung unter die soziokulturell tradierten und gegenwärtig wirksamen Inhalte des Realitätsprinzips und seiner Internalisierung in Ich- und Über-Ich-Funktionen sollten idealiter vernünftige alloplastische Lösungen treten. Hier wird ein Begriff aus der Theorie der therapeutischen Technik bedeutsam, nämlich der Begriff des Agierens. Unter Agieren versteht man solche alloplastischen, nach außen gerichteten Veränderungsversuche, die vorwiegend triebgesteuert und unbewusst ablaufen. Sofern die Forderungen, nur die Umwelt habe sich zu verändern, nicht einhergehen mit der Bereitschaft und der Fähigkeit, auch sich selbst zu ändern, kann meist psychoanalytisch behauptet werden, dass es sich bei diesen einseitigen alloplastischen Aktionen oft um ein Agieren handelt. Dass solches Agieren häufig große gesellschaftliche und historische Folgen haben kann, gehört zu den tragischen Paradoxien der Menschheitsgeschichte. Man könnte beinahe sagen, dass oft erstarrte Verhältnisse nur dann verändert werden können, wenn durch gewisse Verkennungen der Realität Kräfte des Agierens freigesetzt werden, die keine Grenzen zu kennen scheinen. Die Tragik liegt darin, dass die Veränderungen dann regelmäßig durch aggressivdestruktive Kräfte zustande kommen, die binnen kurzem zu ähnlichen zerstörerischen Gegenbewegungen führen (Waelder 1970). Von der psychoanalytischen Methode aus lassen sich deshalb wichtige Einblicke in kollektive Vorgänge gewinnen, weil man beim Agieren des Einzelnen erkennen kann, dass hier statt einer Befriedung der engeren familiären Umwelt die Disharmonie in der Gesellschaft besonders deutlich gesehen und dort bekämpft wird, statt bei eigenen Bildungsprozessen anzusetzen. Weiss lässt den Marquis de Sade genau dieses auf der Bühne sprechen: »So ist es Marat / das ist für sie die Revolution / Sie haben Zahnschmerzen / und sollten sich den Zahn ziehen lassen / Die Suppe ist ihnen angebrannt / aufgeregt fordern sie eine bessere Suppe / Der einen ist ihr Mann zu kurz / sie will einen längeren haben / Einen drücken die Schuh / beim Nach-

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barn sieht er bequemere / Einem Poeten fallen keine Verse ein / verzweifelt sucht er nach neuen Gedanken / Ein Fischer taucht seit Stunden die Angel ins Wasser / warum beißt kein Fisch an / So kommen sie zur Revolution / und glauben die Revolution gebe ihnen alles / Einen Fisch / einen Schuh / ein Gedicht / einen neuen Mann / eine neue Frau / und sie stürmen alle Befestigungen / und dann stehen sie da / und alles ist wie‘s früher war / die Suppe angebrannt / die Verse verpfuscht / der Partner im Bett / stinkend und verbraucht / und unser ganzes Heldentum / das uns hinab in die Kloaken trieb / können wir uns an den Hut stecken / wenn wir noch einen haben» (Weiss 1964, S. 83)

Der Reflexion des Subjektes schreibt Giegel bei dieser Veränderung eine Stabilisierung der neuen Erkenntnisorganisation zu, wodurch sich ein doppelter Charakter Bildungsprozesse anregender Einwirkungen ergibt:

Giegels Analyse des »Bildungsprozesses« vermittelt zwischen den Polen Reflexion und Praxis, wie sie hier etwas pointiert entwickelt wurden.

Diese Interpretation verträgt sich sehr wohl mit dem Strukturmodell der Psychoanalyse, das in seiner ich-psychologischen Ausformung die Theorie der Technik entscheidend beeinflusst hat. Zur semantischen Klärung des Begriffes Bildungsprozess soll abschließend darauf hingewiesen werden, dass Freud schon in den Vorlesungen die Veränderung der Struktur als wesentliche Leistung hinstellt:

Die einzelnen Bestandteile des Wissens, über das ein Subjekt verfügt, sind in einem System miteinander verbunden, das in verschiedener Weise strukturiert sein kann... Wenn solche das System der Erkenntnis organisierenden Strukturen in der Weise verändert werden, daß eine umfassendere und zwanglosere Organisation der Bestandteile des Wissens möglich wird, sprechen wir von einem Bildungsprozess (Giegel 1971, S. 253). Nach einer Exemplifizierung einer solchen Strukturveränderung aus dem Bereich der kognitiven Entwicklungsprozesse des Kindes fährt Giegel fort: Zunächst entwickeln sich die neuen Strukturen, ohne daß dieser Vorgang durch die Reflexion des sich bildenden Subjektes kontrolliert würde. Um wirksam zu sein, müssen die neuen Strukturen aber mit einer gewissen Kontinuität aus den alten Strukturen aufgebaut werden, denn nur so können die auf der vergangenen Stufe verfügbaren logischen Operationen weiterhin, wenn auch in anderem Zusammenhang, durchgeführt werden. Die Strukturen der Erkenntnis werden deshalb immer nur an einzelnen Punkten korrigiert und keineswegs bruchartig durch andere ersetzt (Giegel 1971, S. 255).

Einerseits setzen sie sich hinter dem Rücken des Subjektes durch, andererseits ist die Reflexion auf diesen Übergang für sein Gelingen unabdingbar (Giegel 1971, S. 256).

Durch die Überwindung dieser Widerstände wird das Seelenleben des Kranken dauernd verändert, auf eine höhere Stufe der Entwicklung gehoben und bleibt gegen neue Erkrankungsmöglichkeiten geschützt. Diese Überwindungsarbeit ist die wesentliche Leistung der analytischen Kur, der Kranke hat sie zu vollziehen, und der Arzt ermöglicht sie ihm durch die Beihilfe der im Sinne einer Erziehung wirkenden Suggestion (Freud 1917, S. 469). Habermas‘ Versuch, die Psychoanalyse als Beispiel einer kritischen Reflexionswissenschaft hinzustellen, die für die gesellschaftliche Reflexion ein Vorbild sein soll (Gadamer 1971, S. 292 f), hätte zur Folge, dass jede Nähe zu technologischen Deutungen abgewiesen werden müsste. Ihre methodologische Besonderheit aber, sowohl erklärende Wissenschaft wie auch emanzipatorische Reflexion zu sein, muss u. E. für die Bestimmung des wissenschaftstheoretischen Status der Psychoanalyse im Mittelpunkt stehen. Die Vielfalt psychotherapeutischer Interventionstechniken, die von der psychoanalytischen Theorie und Praxis her abgeleitet werden können, weist auf einen instrumentalen Aspekt hin, der gar nicht verleugnet werden will. Habermas‘ Behaup-

2.6 Allgemeine und historische Interpretationen

tung, dass Erfolg und Misserfolg nicht intersubjektiv in der Behandlung feststellbar sind, dass Rechtfertigungen, die sich auf das Verschwinden von Symptomen stützen, nicht legitimiert sind, scheitert an der Konfrontation mit der psychotherapeutischen Praxis. Auch Freuds Hinweis, dass nur der Fortgang der Analyse über Brauchbarkeit und Unbrauchbarkeit einer Konstruktion entscheiden kann, schließt die bestätigende Kraft von Symptom- und Verhaltensveränderungen nicht aus, sondern begreift als Ausdruck des Bildungsprozesses mehr als nur die Selbstreflexion des Patienten. Habermas selbst sagt an anderer Stelle (1963, S. 482), dass eine der Voraussetzungen für Theorienprüfungen darin liege, dass repetitive Systeme einer kontrollierten Beobachtung zugänglich gemacht werden können. Genau solche repetitiven Systeme liegen aber z. B. in Verhaltensstereotypen vor, die im Wiederholungszwang sich in den verschiedenen Formen und Inhalten von Übertragungsneurosen manifestieren. Die Wiederholung und die Veränderung, beide am Verhalten abzulesen, sind beobachtbar, und diese Beobachtungen haben ihren Niederschlag in der Praxis und der Theorie der Psychoanalyse gefunden. Habermas konzediert, dass »einzelne Hypothesen aus dem metapsychologischen Rahmen der Interpretation gelöst und unabhängig überprüft werden können« (1967, S. 189). Dazu bedarf es einer Übersetzung in den theoretischen Rahmen strenger Erfahrungswissenschaften... Immerhin enthält die Freudsche Theorie Annahmen, die als Gesetzeshypothesen im strengen Sinn interpretiert werden können; daraus geht hervor, daß sie auch kausale Beziehungen erfaßt (Habermas 1967, S. 190). Was Habermas hier zu konzedieren scheint, stellt den Inhalt der allgemeinen und speziellen Neurosentheorie dar, deren Bestätigung durch die Erfahrung der Reflexion des Patienten allein uns nicht zureichend erscheint. Dieser Selbstreflexion des Patienten würde damit eine Aufgabe zugewiesen, der Patienten nicht nachkommen können, was wiederum eine Erfahrung des Klinikers darstellt.

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Mit Rapaport (1960) sind wir der Ansicht, dass die Beweisführung für die Gültigkeit der psychoanalytischen Theorie eine Aufgabe der intersubjektiv kommunizierenden Gemeinschaft von Forschern ist, die sich, erfahrungswissenschaftlichen Regeln folgend, über die jeweils vollzogene Praxis verständigen müssen. Entgegen der restriktiven Einengung der Bestätigung allgemeiner Interpretationen können sich die Forschung und die Praxis der Psychoanalyse nicht damit begnügen, bei einem philosophisch ebenso vagen wie inhaltsreichen Begriff des Bildungsprozesses, durch den die Bestätigung der Theorie erfolgen würde, stehen zu bleiben. Allerdings weist die Logik der Erklärung durch allgemeine Interpretationen auf die spezifische Weise hin, mit der die Bestätigung psychoanalytischer Aussagen nur gewonnen werden kann: Diese ergibt sich aus der Verbindung des hermeneutischen Verstehens mit kausaler Erklärung: »Das Verstehen selber gewinnt explanatorische Kraft« (Habermas l968, S. 328). Die Überwindung der methodologischen Antithese von Verstehen und Erklären in einem »verstehenden Erklären« oder »erklärenden Verstehen« findet sich schon in Ansätzen bei Max Weber. Nach Albert hatte dieser versucht, »mit seiner Auffassung der theoretischen Soziologie als einer verstehenden Wissenschaft, die auf verstehende Erklärung der Erscheinungen in der Kulturwirklichkeit abzielt, die Antithese und damit den extremen Historismus zu überwinden« (Albert 1971, S. 137). Die wissenschaftsgeschichtliche Bedeutung der Psychoanalyse liegt darin, dass sie den Gegensatz von Verstehen und Erklären aufgehoben hat (s. hierzu Koppe 1979; Körner 1985; Winch 1966). So spricht neuerdings auch von Wright (1994, S. 141), Nachfolger auf dem Lehrstuhl von Wittgenstein, von »verstehenden Erklärungen«. Im Hinblick auf Symptome haben Konstruktionen die Form erklärender Hypothesen. ! Die Auflösung eines kausalen Zusammenhanges durch die interpretative Arbeit illustriert die Wirksamkeit psychoanalytischer Therapie.

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Kapitel 2 · Wissenschaftstheoretische und methodologische Probleme

Diese Aussagen sind auf den Einzelfall anzuwenden. Aus ihnen leiten sich Prognosen ab, und zwar derart, dass durch den therapeutischen Prozess den Entstehungsbedingungen der Boden entzogen wird. Dabei lässt der Wegfall dieser angenommenen Bedingungen sich an den Veränderungen von Symptomen und Verhalten ablesen. Der logischen Form nach unterscheidet sich freilich das explanatorische Verstehen von der strikt erfahrungswissenschaftlich formulierten Erklärung in einem entscheidenden Punkt. Beide stützen sich auf kausale Aussagen, die, mithilfe von Zusatzbedingungen aus universellen Sätzen, eben aus abgeleiteten Interpretationen (bedingten Varianten) oder Gesetzeshypothesen gewonnen werden. Nun bleibt der Gehalt theoretischer Sätze von einer operationellen Anwendung auf die Wirklichkeit unberührt; in diesem Falle können wir Erklärungen auf kontextfreie Gesetze stützen. Im Falle hermeneutischer Anwendungen werden aber theoretische Sätze in die narrative Darstellung einer individuellen Geschichte derart übersetzt, daß die kausale Aussage nicht ohne diesen Kontext zustande kommt. Allgemeine Interpretationen können ihren Anspruch auf universale Geltung abstrakt nur behaupten, weil ihre Ableitungen durch den Kontext zusätzlich bestimmt werden. Narrative Erklärungen unterscheiden sich von den streng deduktiven dadurch, daß die Ereignisse oder Zustände, für die sie eine kausale Beziehung behaupten, bei der Applikation eine weitere Bestimmung erfahren. Allgemeine Interpretationen erlauben deshalb keine kontextfreien Erklärungen (Habermas 1968, S. 332). Die von Habermas betonte Kontextabhängigkeit psychoanalytischer Erklärungen (»narrative Erklärungen«) relativiert kausale Aussagen und macht streng deduktive Ableitungen von Gesetzen unmöglich. Unter den wenigen Analytikern, die praktische und wissenschaftliche Konsequenzen aus der probabilistischen Natur aller psychody-

namischen Feststellungen jenseits rein phänomenologischer Beschreibungen gezogen haben, ragt Rubinstein (1980) heraus. ! Rubinsteins simple aber beunruhigende Botschaft ist, dass psychodynamische Aussagen beweisbedürftige Hypothesen enthalten und im Einzelfall falsch sein können.

In jüngster Zeit kam Fonagy (2003) zu einem ähnlichen Ergebnis wie Rubinstein. Er schreibt: »In Anbetracht der logischen Schwächen unserer Position neigen wir dazu, den klinischen Theorien den Status von Gesetzen zuzuschreiben« (ebenda, S. 19) und Verhalten und Erleben der Patienten von diesen zu deduzieren. Tatsächlich lassen klinische Typisierungen nur probabilistische Aussagen zu. Im Einzelfall kann es auch ganz anders sein, was sowohl die Notwendigkeit von Einzelfallstudien als auch die bekannten Probleme bei der Generalisierung mit sich bringt. Die formalisierte Auswertung von Behandlungsberichten geht über die heuristische, hypothesenbildende Funktion klinischer Beschreibungen hinaus und kann erhobene Korrelationen auch statistisch absichern (Schaumburg et al. 1974). Es liegt auf der Hand, dass sich die Übertragbarkeit der Ergebnisse auf gleiche Fälle beschränkt. ! Geht man davon aus, dass alle Analytiker kausal denken und Erklärungen suchen, um ihre Patienten verstehen zu können, liegt die Trennungslinie nicht zwischen der hermeneutisch-geisteswissenschaftlichen und der empirisch-naturwissenschaftlichen Psychoanalyse, sondern in der Einstellung zur Kausalität.

Das heißt, in der Praxis sind nur Wahrscheinlichkeitsaussagen, nur induktive, statistische Erklärungen möglich, aber keine deduktiv-nomologischen Schlüsse (von Mises 1939; Ruben 1993). Anerkennt man, dass (unbewusste) Gründe als Ursachen wirken, ist eine Aufklärung im Sinne der »Kausalität des Schicksals«, die Habermas (1968) von Hegel übernommen hat, ein zentrales Thema der Psychoanalyse. Für die Methodologie der Forschung ergibt sich hieraus, dass es von höchster Bedeutung ist, den

2.6 Allgemeine und historische Interpretationen

Einzelfall in seiner Konkretheit zu untersuchen. Hierbei können und müssen der subjektiv erfahrene Bildungsprozess des Patienten und seine Verhaltensänderungen auf verbalen und präverbalen Ebenen untersucht und zum Maßstab für die Prüfung der Hypothesen werden. Um den Begriff »allgemeine Interpretation«, der in der Habermas-Konzeption eine zentrale Rolle spielt, noch etwas deutlicher werden zu lassen, suchen wir nunmehr seinen ursprünglichen Bezugsrahmen auf. Popper führte den Terminus zur Unterscheidung von wissenschaftlichen und historischen Theorien ein, um einen qualitativen Unterschied zu markieren: Es ist nun wichtig, sich darüber klar zu werden, daß viele »historische Theorien«‚ (man sollte sie vielleicht besser »Quasi-Theorien«‚ nennen) sich von den wissenschaftlichen Theorien beträchtlich unterscheiden. Denn in der Geschichte ... sind die Tatsachen, die uns zur Verfügung stehen, oft begrenzt und lassen sich nicht willkürlich wiederholen oder herbeiführen. Und sie sind nach einem vorgefaßten Gesichtspunkt gesammelt worden: Die sog. Geschichtsquellen zeichnen nur jene Tatsachen auf, deren Aufzeichnung genügend interessant war, so daß sie in der Regel nur Tatsachen enthalten werden, die zu einer vorgefaßten Theorie passen. Und da keine weiteren Tatsachen zur Verfügung stehen, so wird es in der Regel nicht möglich sein, diese oder irgendeine nachfolgende Theorie zu überprüfen. Solchen überprüfbaren Theorien kann man dann mit Recht Zirkelhaftigkeit vorwerfen in dem Sinn, in dem sie ungerechterweise den wissenschaftlichen Theorien vorgeworfen worden ist. Ich werde solche historischen Theorien im Gegensatz zu den wissenschaftlichen Theorien »allgemeine Interpretationen« nennen« (Popper 1958, S. 328; Hervorgehebung durch uns). Die Prüfbarkeit dieser historischen allgemeinen Interpretationen ist insofern eingeschränkt, als es in der Geschichtsforschung – wie in der Psychoanalyse – keine experimenta crucis geben kann wie

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in den Naturwissenschaften. Popper gibt hierfür eine ausführliche Begründung, die ihn dazu führt, die naive Ansicht aufzugeben, »daß sich irgendeine Reihe historischer Aufzeichnungen je nur auf eine Weise interpretieren läßt« (1958, S. 329). Hieran wird deutlich, wie eng Poppers Falsifikationslehre an die axiomatischen Gesetzeswissenschaften gebunden ist. Er führt dann eine Reihe relativer Bewährungsproben für historische Interpretationen ein, die ausreichen, um wahrscheinliche und relative Gültigkeiten festzustellen. 1. Es gibt (falsche) Interpretationen, die nicht mit den anerkannten Aufzeichnungen übereinstimmen. 2. Es gibt Interpretationen, die einer Zahl mehr oder weniger plausibler Hilfshypothesen bedürfen, um der Falsifikation durch die Aufzeichnung zu entgehen. 3. Es gibt Interpretationen, denen es nicht gelingt, eine Reihe von Tatsachen zu verbinden, die eine andere Interpretation verbindet und insofern erklären kann« (Popper 1958, S. 329). 4. Dementsprechend sei auch auf dem Gebiete historischer Interpretationen ein beträchtlicher Fortschritt möglich. Außerdem seien alle Arten von Zwischenstationen zwischen mehr oder weniger allgemeinen Gesichtspunkten und spezifischen oder singulären historischen Hypothesen möglich, die bei der Erklärung historischer Ereignisse die Rolle hypothetischer Anfangsbedingungen und nicht die Rolle allgemeiner Gesetze spielen (s. hierzu Klauber 1968). Es zeigt sich, dass der beträchtliche qualitative Unterschied, den Popper zwischen wissenschaftlichen Theorien und allgemeinen Interpretationen macht, bei Habermas nicht mehr vorhanden ist. Bei Habermas beanspruchen die allgemeinen Interpretationen den gleichen Grad von Gültigkeit wie allgemeine erfahrungswissenschaftliche Sätze. Sie unterscheiden sich allerdings durch die Logik der überprüfenden Forschung. Wir werden uns im Folgenden damit auseinandersetzen, welche Beziehungen zwischen dem allgemeinen Schema der wissenschaftlichen Erklärung, den allgemeinen Interpretationen und einzelnen Erklärungsformen,

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Kapitel 2 · Wissenschaftstheoretische und methodologische Probleme

wie sie in der psychoanalytischen Arbeit und Forschung auftreten, bestehen.

tisiert (HO-Schema der wissenschaftlichen Erklärung). Zur Verdeutlichung der Zusammenhänge entnehmen wir eine gute Übersicht dem Buch von Opp (1970).

Erklärung und Prognose in der Psychoanalyse

Bei einer Erklärung liegt ein Explanandum vor, d. h. ein singulärer Tatbestand, der aufgetreten ist, soll erklärt werden. »Es wird dann nach (mindestens) einem Gesetz und den zugehörigen Randbedingungen gesucht« (Opp 1970, S. 30). Bei einer Prognose dagegen liegt das Explanandum nicht vor. Wir kennen vielmehr bei der Prognose nur die Randbedingungen und Gesetze. Der Unterschied zwischen Erklärung und Voraussage lässt sich in folgendem Schema verdeutlichen:

2.7

Allport kennzeichnet wissenschaftliches Tun als den Versuch »zu verstehen, vorherzusagen und zu kontrollieren« (1937, S. 10). Die Rolle des Verstehens wird gerne unterschätzt; sie wird in die Nähe philosophischer Spekulationen gerückt, wobei leicht übersehen wird, dass Verstehen als hermeneutisches Prinzip in jedem wissenschaftlichen Tun die Vorbedingung weiterer Schritte ist. Mit dem Anteil des Verstehens am wissenschaftlichen Prozess haben wir uns in den vorangegangenen Abschnitten ausführlich beschäftigt. Um gegenüber dem historischen Gehalt, der durch die Diskussion der Reichweite historischer Theorien, wie sie am Ende des letzten Kapitels anklang, eingeführt wurde, eine kritische Distanz zu finden, sollten jetzt die anstehenden Probleme von einem anderen Ende her aufgerollt werden. Vorhersage und Kontrolle, wie sie Allports Definition aufführt, setzen Erklärungen voraus. Die klinische Praxis geht mit diesem immanenten Zusammenhang in ihren tagtäglichen Entscheidungen mit größter Selbstverständlichkeit um. Für unsere Erörterung aber scheint es zweckmäßig, diesen Zusammenhang hier nochmals prinzipiell deutlich werden zu lassen, bevor wir eine auf die Psychoanalyse hin gerichtete Diskussion ausführen. ! Wissenschaftliche Voraussagen haben, logisch gesehen, dieselbe Struktur wie Erklärungen. Aus gegebenen Gesetzen und den Randbedingungen wird das zu erwartende Ereignis logisch abgeleitet, während Erklärungen eine Art Post-hoc-Rekonstruktion des Zustandekommens eines Ereignisses darstellen.

Diese Ableitung der Vorhersage geht auf Poppers Beschreibung der logischen Struktur kausaler Erklärungen (1969a) zurück; Hempel u. Oppenheim (1953) haben die Beziehung zwischen Vorhersage und Erklärung in dem nach ihnen benannten Schema der wissenschaftlichen Erklärung systema-

Erklärung

Prognose

gesucht

Gesetz

gegeben

gesucht

Randbedingungen

gegeben

gesucht

Explanandum

gesucht

Sowohl bei der Erklärung als auch bei der Prognose wird also ein Explanandum aus (mindestens) einem Gesetz und den zugehörigen Randbedingungen abgeleitet. Der einzige Unterschied ist lediglich, dass jeweils verschiedene Bestandteile gesucht und vorgegeben sind. Schon aufgrund der Ausführungen im 7 Abschn. 2.6 ist klar, dass das HO-Schema einen Erklärungstypus impliziert, der in der Psychoanalyse nur unter entsprechender Erweiterung anwendbar ist. Bevor wir uns mit anderen Formen der Erklärung, die nach Stegmüller (1969) ebenfalls unter dem Begriff der wissenschaftlichen Erklärung gefasst werden können, befassen, müssen wir uns mit einer Gegenposition auseinandersetzen. Von vielen Seiten wird nämlich behauptet, dass ein Großteil der Errungenschaften von Freud in seiner brillanten Beschreibung vieler Aspekte menschlichen Verhaltens liegt. Der wohl prominenteste Vertreter dieser Position dürfte Wittgenstein sein, der in seinen Vorlesungen 1932/33 hervorhob:

2.7 Erklärung und Prognose in der Psychoanalyse

Es gibt so viele Fälle (in Freuds Schriften), in denen man sich fragen kann, wieweit das, was er sagt, eine Hypothese ist und wieweit es nur eine gute Art einer Tatsachendarstellung ist – eine Frage (nach Wittgenstein), in welcher Freud sich selbst unklar war (Moore 1955, S. 316). MacIntyre, mit dem wir uns schon weiter oben auseinandersetzten, kommt in seinem Versuch, den Begriff des Unbewussten zu klären, in dieser Frage zu einem ähnlichen Ergebnis: Denn Freuds Leistung beruht zu einem wesentlichen Teil nicht auf seinen Erklärungen für abnormes Verhalten, sondern auf seiner neuartigen Beschreibung derartiger Verhaltensweisen (MacIntyre 1968, S. 94). Versucht man zu ergründen, woher solche Beurteilungen ihre Basis beziehen, wie dies Sherwood (1969) getan hat, so ergibt sich, dass Wittgenstein sich auf die »Psychopathologie des Alltagslebens« bezieht und MacIntyre in seiner Analyse vorwiegend auf die »Traumdeutung« eingeht. Beide Arbeiten enthalten in der Tat anekdotisches Material, das zur Illustration von Funktionsweisen des psychischen Apparates gegeben wird. Zufällige Bemerkungen, die aus dem klinischen Kontext herausgegriffen werden, erscheinen dann oft nur als bessere Darstellungen und verlieren leicht den erklärenden Charakter. Wird aber der klinische Kontext wieder hergestellt, dann gilt: Es ist natürlich wahr, dass Freud gewisse Handlungen des Patienten neu beschrieb. Aber wichtig ist, dass er dadurch versuchte, sie zu erklären.... In gegebenen Kontexten eine neue Beschreibung zu geben, kann in der Tat einer Erklärung gleichkommen. Die Unterscheidung zwischen diesen beiden Prozeduren ist nicht immer scharf, und in jedem Fall hängt sie vom Kontext ab, von der Situation, in der sie erfolgt (Sherwood 1969, S. 187).

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Wenn auch MacIntyre an anderer Stelle anerkennt, dass eine erhellende Beschreibung in der Tat als eine Art von Erklärung gelten kann (MacIntyre 1968, S. 115), so meint er, Freuds Erklärungsversuchen zur Bedeutung von Träumen den Titel Erklärung doch wieder absprechen zu müssen. Es handele sich mehr um ein Entziffern als um ein Erklären (ebenda, S. 112). Die Diskrepanz, die hier deutlich zutage tritt, betrifft die Reichweite des Begriffes »Erklären«. Freuds Darstellungen liegen gewiss verschiedene Erklärungstypen zugrunde. Sherwood weist darauf hin, dass Freuds Erklärungen in den Krankengeschichten – was Sherwood am Beispiel des Rattenmannes ausführlich exemplifiziert – zunächst immer einen individuellen Patienten, eine einzelne Krankengeschichte betreffen (s. dazu auch Kap. 3). Nicht eine Klasse besonderer psychiatrischer Symptome ist Gegenstand der Untersuchung; nicht eine Klasse von Menschen, die eine bestimmte Krankheit haben, sondern es ist die einzelne Person. Freud interessiert sich, wie der Historiker, für singuläre Abläufe von Ereignissen, um typische zu erkennen. Demgemäß verwendet Freud Verallgemeinerungen über Zwangsneurotiker als eine Klasse. Ebenso gibt es eine allgemeine Theorie menschlichen Verhaltens jenseits der Erklärung der einzelnen Lebensgeschichte (Waelder 1962). Voraussetzung für eine Verallgemeinerung ist, dass die Erklärungen am Einzelfall erprobt sind. Die andere Bedingung ist selbstverständlich, dass die am einzelnen Fall geprüften Erklärungen sich bei einer Gruppe von Fällen vorfinden, wodurch sie typisch werden. Die typischen Zusammenhänge sind immer nur ein Teil innerhalb einer Krankengeschichte, weshalb sich diese auch wie Novellen lesen (Freud 1895d, S. 227). Die einzelnen Erklärungen sind in das Ganze hineinverwoben. ! Dieser Rahmen, der das übergreifende integrative Moment darstellt, wird als »psychologisches Narrativ« bezeichnet.

Innerhalb dieses Narrativs können verschiedene Typen von Erklärungen isoliert werden, die in unterschiedlicher Verteilung auftreten. Hierbei kann das Narrativ aber nicht einfach als die Summation dieser verschiedenen Erklärungen ange-

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Kapitel 2 · Wissenschaftstheoretische und methodologische Probleme

sehen werden, sondern es stellt den integrativen Gesamtrahmen dar: Kurz, die Auflösung eines einzelnen Symptoms mitteilen, fällt eigentlich zusammen mit der Aufgabe, eine Krankengeschichte vollständig darzustellen (Freud 1896c, S. 432). Nach Danto (1965) werden Darstellungen, die Ereignisse als Elemente von Geschichten darstellen, als narrative Aussagen bezeichnet. Da psychoanalytische Erklärungen innerhalb des Ganzen einer Lebensgeschichte liegen, unterstreicht die Bezeichnung psychoanalytisches Narrativ, die unseres Wissens erstmals von Farrell (1961) in der philosophischen Diskussion verwendet wurde, den historischen Charakter psychoanalytischer Erklärungsansätze, was Freud schon früh zu der Bemerkung veranlasste, es sei nicht seine Schuld, wenn sich die Krankengeschichten wie Novellen lesen würden (Freud 1895d, S. 227).

Der Begriff der wissenschaftlichen Erklärung In den grundlegenden Ausführungen zum Begriff der wissenschaftlichen Erklärung sondert Stegmüller diese zunächst aus einer Vielfalt von alltäglichen Verwendungsweisen aus. Die Erklärung der Bedeutung eines Wortes, was auch als Definition angesprochen werden kann, die Erklärung als Textinterpretation oder als Handlungsanweisung, als detaillierte Schilderung und als moralische Rechtfertigung – diese zahlreichen Bedeutungen des Begriffes der Erklärung lassen kaum etwas Gemeinsames erkennen und werden von Stegmüller auch bestenfalls als eine Begriffsfamilie im Sinne von Wittgenstein angesprochen. Für die analytische Wissenschaftstheorie, deren Standort Stegmüller hier vertritt, hat nur die Erklärung einer Tatsache den Rang der wissenschaftlichen Erklärung. In dem psychoanalytischen Erklärungsansatz kommen nun, wie Sherwood zeigt, alle jene aus der Umgangssprache bekannten Formen und Erklärungen vor. Einmal gilt es, die Quelle eines Gefühls zu entdecken, sozusagen die Herkunft eines Fremden »zu erklären«. Damit wird im Sinne der HOErklärung noch nichts erklärt, es wird nur eine

genauere Kenntnis von Sachverhalten erlangt. Die Erklärung der Genese eines Symptoms stellt schon schwierigere Abgrenzungsprobleme. Wird das beobachtete Übertragungsverhalten auf die infantile Einstellung zur Mutter zurückgeführt, so werden sowohl disparat erscheinende Sachverhalte zusammengebracht als auch versuchsweise genetische Erklärungen angenommen, die als Retrodiktion sich bewähren müssen. Die Vielfalt der Phänomene und Vorgänge in der psychoanalytischen Situation erfordert verschiedene erklärende Operationen, die nicht a priori als wissenschaftlich oder als unwissenschaftlich im Sinne der analytischen Wissenschaftstheorie bezeichnet werden dürfen. So schließt Sherwood seine Illustration der verschiedenen Erklärungstypen, die er mit Beispielen aus der Krankengeschichte des Rattenmannes gibt: Ein Psychoanalytiker ist aufgefordert, einen größeren Bereich von Fragen über menschliches Verhalten zu beantworten, und seine Erklärungen können deshalb von sehr verschiedener Art sein (Sherwood 1969, S. 202). Die Abgrenzung der verschiedenen Erklärungstypen vom strengen Erklärungstyp des HO-Schemas, wie sie bei Sherwood teilweise anklingt, berücksichtigt allerdings nicht, dass nach Stegmüller »der Begriff der wissenschaftlichen Erklärung so eingeführt wurde, dass er für sich allgemeine Anwendbarkeit in allen empirischen Wissenschaften beanspruchen kann« (Stegmüller 1969, S. 336). Allerdings entscheidet die Form der Konstruktion des Erklärungsbegriffes über die Verwendbarkeit: Eine enge Fassung entspricht dem HO-Schema, wie wir es von Opp übernommen haben unter einem erklärenden Argument soll ein solcher deduktiver Schluss verstanden werden, unter dessen Prämissen mindestens eine deterministische oder statistische Gesetzeshypothese vorkommt. Wird aber der Begriff mit Stegmüller weiter gefasst, kann in die Suche nach einer Erklärung nicht nur die Suche nach Realgründen oder Ursachen eingehen, sondern ganz allgemein die Suche nach Vernunftgründen. Diese Erweiterung des Begriffes der wissenschaftlichen Erklärung holt besonders die histo-

2.7 Erklärung und Prognose in der Psychoanalyse

rische und somit auch einige der psychoanalytischen Erklärungen in die Reichweite des Begriffes herein. Die Sprache des Historikers wie auch des Psychoanalytikers, der über seinen Fall berichtet, ist voll von Ausdrücken, die auf das erklärende Bemühen hinweisen. Oft werden dabei logische oder induktive Begründungen mancher Thesen statt Kausalbegründungen gegeben. Die selektive Beschreibung des Historikers wird dadurch schon zum Erklärungsansatz, weil die Beschreibung hypothesengesteuert ist. Allerdings werden in historischen Erklärungen oft Regelmäßigkeiten zur Erklärung herangezogen, die statistischen oder trivialen Charakter haben; das Erklärungsargument wird deshalb oft nicht erwähnt. Weitere Eigenschaften historischer Erklärungsansätze, die den Geschichtswissenschaftler veranlassen, seine Aussagen nicht als Erklärungen im Sinne des HO-Schemas zu interpretieren, stellt Stegmüller zusammen. Als übergeordneten Gesichtspunkt führt er dabei, in Anlehnung an Hempel, die Unvollständigkeit solcher Erklärungen ein. Unvollständige Erklärungen, die auch Erklärungsskizzen genannt werden, lassen sich auf folgende vier Wurzeln zurückführen: a) Es handelt sich um dispositionelle Erklärungen (s. unten). b) Die Erklärung enthält selbstverständliche Generalisierungen aus dem Alltag, die nicht eigens aufgeführt werden. c) Ausdrücklicher Verzicht auf weitere Ableitung eines Gesetzes wegen Bereichsüberschreitung. d) Unvollständiges Erfahrungsmaterial. Da es nach Stegmüller nicht sehr sinnvoll ist, an eine historische Erklärung aus den genannten Gründen zu hohe Anforderungen zu stellen, schlägt er eine weit gefasste Definition der historischen Erklärung im Sinne des HO-Schemas vor: Eine Erklärung von E aufgrund von Antecedensdaten A1. An läge demnach vor, wenn das Explanandumereignis aufgrund dieser Antecedensereignisse zu erwarten war, und zwar zu erwarten entweder im Sinne eines rein intuitiven und nicht weiter definierten oder im Sinne eines formal präzi-

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sierten Bestätigungsbegriffes (Stegmüller 1969, S. 348). Mit dieser Form der historischen Erklärung können die genetischen Aussagen der psychoanalytischen Theorie zur Deckung gebracht werden, d. h., zumindest formal lassen sich die vorliegenden Erklärungsversuche der psychoanalytischen Entwicklungspsychologie hierunter subsumieren. Dass hierbei der Grad der Bestätigung unterschiedlich präzis gefasst ist, zeigen die verschiedenen Ergebnisse der Längsschnittstudien von Benjamin (1950), Kris (1951), Escalona (1952) u. a. deutlich. Interessanterweise hat Langer, damals Präsident der amerikanischen »Historical Association«, sich schon 1957 sehr dafür eingesetzt, »für die Zwecke historischer Erklärungen in Zukunft in viel stärkerem Maße als bisher Gebrauch zu machen von Ideen der Psychoanalyse und verwandter tiefenpsychologischer Theorien (zit. nach Stegmüller 1969, S. 423). Langer plädierte hierbei besonders für den Einsatz der dispositionellen psychoanalytischen Erklärungsansätze, weil das Modell bewusst-rationalen Handelns dem Historiker nicht ausreichen könne. Wehler (1971) greift in seinem Vorwort zu »Geschichte und Psychoanalyse« diesen Vorschlag besonders hinsichtlich der biographischen Historiographie auf, nicht ohne auf die Möglichkeiten einseitiger psychoanalytischer Fehlinterpretationen hinzuweisen. Der Begriff der dispositionellen Erklärung wollen wir im Folgenden etwas ausführlicher diskutieren, da er wie die funktionale Erklärung für die Psychoanalyse von großer Bedeutung ist. Hiermit sind Aussagen gemeint wie: das Glas bricht, weil es die Eigenschaft x hat. Da die dispositionelle Eigenschaft eines Objektes oder eines Individuums »gesetzesartige« Konsequenzen hat, werden solche Erklärungen von Ryle (1969) als »gesetzesartige« Aussagen eingeordnet. Dispositionelle Erklärungen beziehen sich nämlich auf die

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Kapitel 2 · Wissenschaftstheoretische und methodologische Probleme

Klasse von Fällen, in denen die Tätigkeit handelnder Personen erklärt werden soll mithilfe von Charakteranlagen, Überzeugungen, Zwecksetzungen und anderen dispositionellen Faktoren (Stegmüller, 1969, S. 120). Bringt doch der Patient in die Behandlung aufgrund unbewusster Konfliktkonstellationen bestimmte Verhaltensweisen und Eigenschaften ein, die wir durch Dispositionen erklären. Weil der Patient unbewusst eine Wiederholung seiner frühkindlichen Enttäuschung sucht, gestaltet er die Übertragungssituation in analoger Weise. Die Bildung der Übertragungsneurose kann als Überführung solcher Dispositionen in wiederbelebte Objektbeziehungen gedeutet werden. Die Überwindung der Übertragungsneurose wird dann zur Aufhebung der vorher determinierenden unbewussten Konflikte führen und damit zur Aufhebung der Disposition als gesetzesmäßiger Reaktionsweise. Dispositionelle Aussagen werden oft deswegen nicht als Erklärungen angesehen, weil die Bezugnahme auf zugrunde liegende Gesetze meist nicht expliziert wird. Die Logik funktionaler Erklärungen muss noch gesondert behandelt werden. Freud spricht vom Traum als dem Hüter des Schlafes. Handelt es sich hierbei um eine wissenschaftlich legitimierte Erklärungsweise oder ist die finale Betrachtung hier nur der Schleier über ein noch nicht gewusstes kausales Phänomen? Oder stellt die funktionale Darstellung nur einen deskriptiven Zusammenhang ohne Erklärungsanspruch dar? Als Prototyp für eine funktionale Erklärung in der Psychoanalyse stellen wir Freuds Theorie der Symptombildung vor, wie sie in »Hemmung, Symptom und Angst« dargestellt wird: Da wir die Angstentwicklung auf die Gefahrsituation zurückgeführt haben, werden wir es vorziehen zu sagen, die Symptome werden geschaffen, um das Ich der Gefahrensituation zu entziehen (Freud 1926d, S. 175). Die Ausdrucksweise, derer sich Freud hier bedient, ist teleologisch. Fast scheint es, als ob die Vorgänge bei der Symptombildung unter das Schema des

bewussten zielgerichteten Handelns subsumiert werden sollen. Wie jedoch Stegmüller zeigt, liefert das logische Schema der Funktionalanalyse eine angemessene Darstellung der Zusammenhänge. Das System S ist das Individuum, an dem sich krankhafte Symptome herausbilden. Die Disposition D ist das zwangsneurotische Verhaltensmuster, das als Symptom imponiert. Die Wirkungen der Disposition D können mit N bezeichnet werden, das im Falle der Symptombildung die Bindung der Angst ist. Die funktionale Erklärung besteht darin, dass die Bedingung N für ein normales Funktionieren von S für notwendig erachtet wird, was in dem hier angenommenen Fall für das erträgliche Weiterleben des Individuums ohne schwerste seelische Krisen gilt. Wie Stegmüller in seiner weiteren Untersuchung zeigt, wirft die Überprüfung der empirischen Signifikanz solcher funktioneller Erklärungen erhebliche Schwierigkeiten auf. Diese liegen in der präzisen Bestimmung der verschiedenen Bestandteile des Erklärungsmodells. Es muss nämlich zur Überprüfung die Klasse von Individuen angegeben werden, für die eine definierte Disposition D1 gesetzesmäßig die Wirkungen N hat, d. h. eine empirische Schwierigkeit liegt in der Realdefinition von S; eine weitere Schwierigkeit ergibt sich, sofern nicht nur die Disposition D1, sondern auch eine äquivalente Disposition D2 Wirkungen von der Art N zeigt. Konkret am klinischen Beispiel ausgedrückt ist damit gemeint: Nicht nur der Abwehrmechanismus der Verleugnung, sondern auch der der Isolierung, der Verkehrung ins Gegenteil etc. können zur Bindung von Angst von einem zwangsneurotischen Individuum verwendet werden. Die Einführung zusätzlicher Dispositionen schwächt aber reziprok den Erklärungswert der ursprünglichen. So wird z. B. Malinowskis These, die Wirkung der Magie sei für die Funktion primitiver Gesellschaften unerlässlich, in ihrem Erklärungswert reduziert, weil der Nachweis nicht erbracht ist, dass lediglich diese Magie dem Menschen einer Primitivkultur die Überwindung existenzieller Ängste ermögliche. Die Schwäche der Funktionalanalyse liegt also in ihrer großen deskriptiven Anwendungsbreite, über der leicht der heuristische Charakter übersehen wird.

2.7 Erklärung und Prognose in der Psychoanalyse

! Wenn in der Psychoanalyse gezeigt werden kann, dass für verschiedene Individuenklassen auch verschiedene Dispositionen wirksam sind, dann kann der funktionale Erklärungstyp auch Erklärungswert beanspruchen.

Prognose Nach dieser Orientierung über verschiedene Formen der Erklärung und ihre Anwendung in der Psychoanalyse fragen wir, wie es um die Stellung der Vorhersage in der psychoanalytischen Theorie und Forschungspraxis bestellt ist. Obwohl im Beweis nicht das Ganze einer Wissenschaft liegt und auch die Vorhersage nicht das einzige Ziel der Wissenschaft ist, hat sich die Vorhersagekraft einer Theorie in der psychologischen Forschung eine angesehene Stellung geschaffen. Historisch hängt diese Einschätzung besonders mit den praktisch verwertbaren Erfolgen psychometrischer Untersuchungen in der Ausbildungsforschung zusammen (Holt u. Luborsky 1958a, b; Kelly u. Fiske 1950). In der Geschichte der Psychoanalyse wurde die Vorhersage weder als Instrument noch als Ziel besonders hoch eingeschätzt. Allerdings muss hier zwischen unreflektierter, selbstverständlicher Verwendung im klinischen Alltag und der theoretischen Reflexion unterschieden werden. Jeder Interviewer, der irgendeine Art interpretativer Technik ausübt, macht von einem Augenblick zum anderen Voraussagen (Meehl 1963, S. 71). So wurden in der Praxis der Psychoanalyse von Anfang an klinische Erfahrung und daraus abgeleitete Therapievorschläge etc. als angewandte Prognostik praktiziert. Meehl fährt fort: Allerdings wissen wir sehr wenig über ihre Erfolgshäufigkeit und ihre Verläßlichkeit und wie weit von ihnen der Gang der Interviews abhängt (Meehl 1963, S. 71) . Die theoretische Skepsis der Psychoanalytiker gründete sich auf einen von Freud (1920) aufgezeigten Gegensatz zwischen Analyse und Synthese, der sich eher als Hemmschuh für die adäquate

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Rezeption der Vorhersage als Instrument wissenschaftlicher Arbeit erwies. Allein hier werden wir auf ein Verhältnis aufmerksam, welches uns auch bei vielen anderen Beispielen von psychoanalytischer Aufklärung eines seelischen Vorganges entgegentritt. Solange wir der Entwicklung von ihrem Endergebnis aus nach rückwärts folgen, stellt sich uns ein lückenloser Zusammenhang her, und wir halten unsere Einsicht für vollkommen befriedigend, vielleicht erschöpfend. Nehmen wir aber den ungekehrten Weg, gehen wir von den durch die Analyse gefundenen Voraussetzungen aus und suchen diese bis zum Resultat zu verfolgen, so kommt uns der Eindruck einer notwenigen und auf keine andere Weise zu bestimmenden Verkettung ganz abhanden. Wir merken sofort, es hätte sich auch etwas anderes ergeben können, und dieses andere Ergebnis hätten wir ebenso gut verstanden und aufklären können. Die Synthese ist also nicht so befriedigend wie die Analyse; mit anderen Worten, wir wären nicht imstande, aus der Kenntnis der Voraussetzungen die Natur des Ergebnisses vorherzusagen. ... Somit ist die Verursachung in der Richtung der Analyse jedes Mal sicher zu erkennen, deren Vorhersage in der Richtung der Synthese aber unmöglich (Freud 1920g, S. 296f). Diese Darstellung aus Freuds Fallbericht über weibliche Homosexualität (1920a) stellt scheinbar überzeugend eine prinzipielle Unmöglichkeit der Vorhersage für die zukünftige Entwicklung einer Persönlichkeit fest, wodurch die Reichweite genetischer psychoanalytischer Annahmen auf die post festum-Analyse der Persönlichkeitsentwicklung reduziert wird. Legen wir an dieser Stelle das oben übernommene Schema über Erklärung und Prognose an, dann stellt sich die Frage, ob tatsächlich bei den genau gleichen Randbedingungen das Explanandum etwas anderes hätte sein können als, im vorliegenden Fall, eine weibliche Homosexualität. Wenn man den pathoätiologischen Weg in den Richtungen verfolgt, die Freud aufgezeich-

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Kapitel 2 · Wissenschaftstheoretische und methodologische Probleme

net hat, tauchen im Rückblick andere Möglichkeiten der Entwicklung deshalb auf, weil andere Randbedingungen in den gedanklichen Horizont treten. Es erscheint dann so, als hätte die Entwicklung nicht zwangsläufig in eine weibliche Homosexualität einmünden müssen. Im Übrigen enthält die Ergänzungsreihe, das ätiologische Schema, das Freud entwickelt hat, Randbedingungen, die Erklärungen zulassen, wenn sie bekannt sind oder bekannt wären. Es scheint hier also eher ein vielleicht empirisch kaum lösbares, aber kein prinzipiell unlösbares Problem vorzuliegen. Freuds Formulierungen sind insofern missverständlich, als die Kenntnis der Voraussetzungen oder, genauer gesagt, die Kenntnis aller Voraussetzungen die Natur des Ereignisses voraussagbar machen müsste. Freud selbst führt an der betreffenden Stelle die betrübliche Erkenntnis auf die mangelnde Kenntnis weiterer Ursachen zurück. Diese Ursachen sind aber nichts anderes als alternative Randbedingungen, die natürlich im Rückblick auf die Pathogenese niemals bekannt sein können. Nur ein Psychoanalytiker, der mit dem Weltgeist von Laplace ausgestattet wäre, könnte vielleicht alle Randbedingungen retrospektiv benennen. Eine Illustration der Beziehung zwischen der Kenntnis möglicher Randbedingungen und dem prädiktiven Erfolg gibt Benjamin (1959) in seiner Arbeit über die Rolle der Vorhersage in der Entwicklungspsychologie. Obwohl sich Freuds Resignation nur auf die Vorhersage im Rahmen der genetischen Psychologie bezieht, muss festgehalten werden, dass der Anspruch auf bedingte Vorhersagen auch in anderen Bereichen der psychoanalytischen Theorie und Praxis sehr zurückhaltend formuliert wurde. Dies hängt nach Rapaport (1960) mit der zentralen Position des Prinzips der Überdeterminierung in der psychoanalytischen Psychologie zusammen: Der psychoanalytische Begriff der Überdeterminierung besagt, dass eine oder mehrere Determinanten eines gegebenen Verhaltens, die dieses zu erklären scheinen, nicht notwendig seine volle kausale Erklärung ausmachen. Dies ist zwar anderen Wissenschaften nicht fremd, aber das Prinzip der Überdeterminierung hat sich für keine

andere Wissenschaft als notwendig erwiesen. Daß dieses Prinzip für die Psychoanalyse eine Notwendigkeit ist, scheint teilweise der Vielzahl der Determinanten des menschlichen Verhaltens zuzuschreiben zu sein, teilweise dem für die Theorie charakteristischen Mangel an Kriterien für die Unabhängigkeit und Hinlänglichkeit von Kausalfaktoren. Die Verhaltensdeterminanten dieser Theorie sind so definiert, daß sie auf jedes Verhalten zutreffen, und daher müssen ihre empirischen Grundlagen in jeder Verhaltensform vorhanden sein. Da gewöhnlich nicht eine einzelne Determinante dauernd die dominierende Rolle in einem gegebenen Verhalten übernimmt, geht es nicht an, während der Erforschung dieser dominierenden Determinante die anderen zu vernachlässigen. Wenn günstige Bedingungen eine Determinante vorherrschen lassen, kann das den Untersucher zu dem Schluß verführen, daß er eine vorhergesagte funktionelle Beziehung bestätigt hat – was tatsächlich der Fall ist. Bedauerlicherweise aber mißlingt der Versuch, die betreffende Beobachtung oder das Experiment zu wiederholen häufig, da bei der Wiederholung entweder das gleiche Verhalten wieder eintritt, obwohl eine andere Determinante dominant geworden ist, oder ein anderes Verhalten auftritt, obgleich dieselbe Determinante dominant blieb (Rapaport 1960, S. 71f). Aufgrund solcher Überlegungen scheint es Rapaport logisch, dass Freud die Rolle der Postdiktion über-, die Rolle der Prädiktion für den Aufbau der Theorie unterschätzte. Waelder (1966) hat das Prinzip der Überdeterminierung einer kritischen Analyse unterzogen, die sowohl eine logische als auch eine semantische Klärung bringt. Anhand einer prägnanten Textstelle Freuds weist er nach, dass das Prinzip des psychischen Determinismus und der Überdeterminierung als eine heuristische Konzeption verstanden werden muss, die aus methodischen Gründen für alle seelischen Vorgänge – seien sie unscheinbar, willkürlich oder zufällig

2.7 Erklärung und Prognose in der Psychoanalyse

erscheinend – eine hinreichende Motivation fordert: Man merke, daß sich der Psychoanalytiker durch einen besonders strengen Glauben an die Determination des Seelenlebens auszeichnet. Für ihn gibt es in den psychischen Äußerungen nichts Kleines, nichts Willkürliches und Zufälliges; er erwartet überall eine ausreichende Motivierung (Freud 1910a, S. 38). Die Einführung des Determinismus hatte also zunächst die Funktion eine sichere methodologische Begründung für Freuds Untersuchungen zu liefern. Aus dem Glauben an die Determinierung des Seelenlebens lassen sich nämlich eine Reihe methodischer Prinzipien der psychoanalytischen Untersuchungstechnik ableiten. Außerdem geht aus dem Zitat hervor, dass »determiniert sein« für Freud gleichbedeutend mit »motiviert sein« war; dies erlaubt es Waelder, in der obigen Arbeit die philosophische Debatte um die Fragen des Determinismus und des freien Willens abzuweisen. Von hier aus muss auch der weitergehende Begriff der Überdeterminierung angegangen werden. Untersucht man zunächst jene Stellen, an denen Freud das Konzept der Überdeterminierung einführt. In den »Studien zur Hysterie« finden sich bei der Diskussion ätiologischer Fragen folgende Hinweise: Fast jedes Mal, wenn ich nach der Determinierung solcher [hysterischer] Zustände forschte, fand sich nicht ein einziger, sondern eine Gruppe von ähnlichen traumatischen Anlässen vor (Freud 1895d, S. 241; Ergänzung durch uns). Was hier kasuistisch am Fall der Elisabeth von R. exemplifiziert ist, wird im theoretischen Kapitel »Zur Psychotherapie der Hysterie« weiter ausgeführt: Er [der Arzt] kennt den Hauptcharakter in der Ätiologie der Neurosen, daß deren Entstehung zumeist überdeterminiert ist, daß mehrere Momente zu dieser Wirkung

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zusammentreten müssen (Freud 1895d, S. 261; Ergänzung von uns). So gilt auch für die hysterische Symptomatik: Man darf nicht eine einzige traumatische Erinnerung und als Kern derselben eine einzige pathogene Vorstellung erwarten, sondern muß auf Reihen von Partialtraumen und Verkettungen von pathogenen Gedankengängen gefaßt sein (Freud 1895d, S. 291). Die klarste Definition des Begriffsinhaltes findet sich in Freuds Auseinandersetzung mit Loewenfelds Kritik der Angstneurose: In der Regel sind die Neurosen überdeterminiert, d. h., es wirken in ihrer Ätiologie mehrere Faktoren zusammen (Freud 1895b, S. 367). Was aus diesen Zitaten zusammengefasst werden kann und was als »Prinzip der Überdeterminierung« fungiert, ist also die Vorstellung, dass es für die neurotischen Erkrankungen und ihre Symptomatik keine einzelne Ursache gibt. Vielmehr wirken jeweils viele Ursachen zusammen, deren Beziehung untereinander nicht einfach additiv gesehen werden kann. Die strukturierte Ganzheit dieses Ursachenbündels liefert dann zusammen die notwendigen und hinreichenden Bedingungen. Dieses Prinzip einer multifaktoriellen Genese war weder in der Philosophie (so z. B. bei Mill) noch in der Psychologie neu. In der »Psychologie des Alltagslebens« führt Freud bei der Diskussion des Versprechens Wundt an, der in seiner Völkerpsychologie für das Versprechen eine Reihe psychischer Einflüsse geltend macht, die an einer eindeutigen monokausalen Verursachung des Versprechens zweifeln lassen. Auch kann es in manchen Fällen zweifelhaft sein, welcher Form man eine bestimmte Störung zuzurechnen, oder ob man sie [die Assoziation] nicht mit größerem Rechte nach dem Prinzip der Komplikation der Ursachen auf ein Zusammentreffen mehre-

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Kapitel 2 · Wissenschaftstheoretische und methodologische Probleme

rer Motive zurückzuführen habe (Wundt 1910, S. 380f; Ergänzung durch uns). Ich halte diese Bemerkung Wundts für voll berechtigt und sehr instruktiv (Freud 1901b, S. 69). Wenn auch das Prinzip nicht neu war und besonders heute in allen Wissenschaften, die sich mit komplexeren Systemen auseinandersetzen, zur Geltung kommt, so kommt doch den Psychoanalytikern als Pionieren für die konsequente Anwendung dieses Prinzips besonderes Verdienst zu. Sherwoods bissige Kritik an den Psychoanalytikern, die beanspruchen, dieses Prinzip »neu entdeckt« zu haben und es als essenzielles und die Psychoanalyse von anderen Wissenschaften unterscheidendes Konzept verstanden wissen wollen, geht insofern am Kern der Sache vorbei (Sherwood 1969, S. 181). Psychoanalytische Erklärungen wurden allzu oft wegen ihrer Plastizität und Vagheit kritisiert, obwohl diese nicht zuletzt dem Versuch entstammen, eben der multifaktoriellen Genese psychischer Akte Rechnung zu tragen. Allerdings weist Sherwood mit Recht auf ein Missverständnis des Konzeptes der Überdetermination hin, das auch Waelder anspricht. Wird darunter nämlich verstanden, dass es mehrere, voneinander unabhängige, notwendige und hinreichende Ursachenkonstellationen gebe, wie dies Guntrip (1961) zu meinen scheint, so wird daraus eine logische Unmöglichkeit. Allerdings können, worauf Stegmüller hinweist, selbstgesteuerte verhaltensplastische Systeme ein gleiches Ziel auf ursächlich voneinander unabhängigen Wegen erreichen (1969, S. 5)

Waelder (1966) versucht eine inhaltliche Klärung des Konzeptes der Überdeterminiertheit, die von der oben erwähnten logischen Unhaltbarkeit ausgeht. Interessant ist die historische Perspektive, die Waelder mit dem Hinweis auf den Ursprung des Begriffes gibt. Der Versuch Freuds, zunächst in neurophysiologischen Begrifflichkeiten psychische Vorgänge und Abläufe zu konzipieren, führte das Modell psychischer Kausalität in die Analogie zu den Vorgängen am einzelnen Neuron: Reizsummation mit Schwellenwerten waren für die Wirkungsweise neurologischer Vorgänge adäquate Begriffe. Die für neurologische Prozesse notwendige Über-

determination – um nämlich Schwellenwerte zu erreichen – wurde für die psychischen Vorgänge übernommen. Waelder korrigiert das grundlegende Missverständnis, indem er die Bedeutung des Sachverhaltes herausstellt und einen neuen Begriff einführt: das Prinzip der multiplen Funktion eines psychischen Aktes impliziere hinsichtlich der logischen Kausalität keine Widersprüche. Es drücke den psychoanalytisch zentralen Sachverhalt aus, dass jeder psychische Akt verschiedenen Bedürfnissen und Problemlösungen gleichzeitig dienen könne. Ist die missverständliche »Überdeterminierung des Seelischen« eine Einschränkung der Möglichkeit zur Vorhersage gewesen, so bleibt auch nach Ausräumung dieses Missverständnisses die Frage, warum Psychoanalytiker unfähig sein könnten, aus der Kenntnis der Voraussetzungen die Natur des Ergebnisses vorherzusagen. Freud führt hierfür an, dass nur die qualitativen ätiologischen Verhältnisse, nicht aber die quantitativen bekannt sind. Erst am Ende eines Entwicklungsprozesses lasse sich sagen, welche der seelischen Kräfte die stärkeren gewesen sind, da erst der Ausgang über das Kräfteverhältnis Auskunft geben könne. Besonders unklare Verhältnisse liegen dann vor, wenn das menschliche Verhalten das Resultat eines Kampfes von beinahe ebenbürtigen inneren Kräften sei, welcher verschiedene Ausgänge ermöglicht. Konfliktlösungen und Entwicklungsschritte sind also Entscheidungsprozesse. ! Je größer die Zahl der Randbedingungen ist, desto mehr Freiheitsgrade bestehen, und proportional hierzu nehmen die Unsicherheitsfaktoren bei Voraussagen zu.

Allerdings werden Voraussagen in jenen Fällen verlässlich, in denen es keinen Konflikt gibt oder in denen eine Seite eindeutig stärker ist als die andere. Hierzu erwähnt Waelder (1966) zwei Grenzfälle, die Voraussagen ermöglichen: 5 zum einen in Fällen, in denen das Verhalten ausschließlich vom reifen Ich gesteuert ist, oder 5 zum anderen unter völlig entgegengesetzten Bedingungen, in Fällen, in denen die Steue-

2.7 Erklärung und Prognose in der Psychoanalyse

rung vom reifen Ich praktisch vollständig ausgeschaltet ist und das Handeln daher ausschließlich von biologischen Kräften (Trieben) und den primitiven Lösungsversuchen des unreifen Ichs gesteuert ist, d. h., wenn der Reichtum der Determinanten des menschlichen Verhaltens verringert ist (S. 90 f). Anna Freud (1958) wies weiterhin darauf hin, dass Voraussagen nicht nur in diesen beiden extremen Fällen möglich seien, sondern auch in den zahlreichen Fällen, in denen die Bestandteile – primitive innere Kräfte und Wirklichkeitssinn – in einem für das betreffende Individuum charakteristischen und stabilen Verhältnis vorhanden sind. Solche stabilen Mischungen würden dann das Wesen des Charakters ausmachen (Freud 1958, S. 22). Ziemlich stabile Verhältnisse, also eingeschränkte Freiheitsgrade, bestehen jeweils im umschriebenen Bereich seelischer Störungen innerhalb der Gesamtpersönlichkeit. Auf diese relativ geschlossenen Systeme beziehen sich psychoanalytische Erklärungen und Voraussagen.

Konzeptionelle Unklarheiten oder prinzipielle Einwände Es erhebt sich, angesichts der bisher erwähnten Schwierigkeiten, die Möglichkeit, Vorhersagen aus der Theorie der Psychoanalyse abzuleiten, die Frage, ob es sich hierbei um konzeptionelle Unklarheiten handelt oder ob prinzipielle Einwände vorliegen. Diese Frage ist angesichts der praktischen Notwendigkeit von besonderem Interesse: Vorhersagbarkeit oder Voraussage ist in der Analyse kein Beiwerk, sondern macht ihr Wesen aus, und es ist ganz klar, daß unsere Technik auf solchen versuchsweisen Voraussagen beruht, ohne sie wäre eine rationale Behandlungsführung unmöglich (Hartmann 1958, S. 121). Es scheint sich zur Klärung anzubieten, zunächst einmal verschiedene Anwendungsgebiete der Prädiktion zu unterscheiden, um jeweils getrennt zu untersuchen, ob und in welchem Umfange Vorhersagen möglich sind. Die psychoanalytische Theorie hält in ihrer gegenwärtigen Form für einen wei-

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ten Bereich von sozialen Phänomenen hypothetische Erklärungen bereit. Systematische Überprüfung solcher Erklärungsversuche mithilfe prädiktiver Techniken sollen hier nur für die therapeutische Situation diskutiert werden. Escalonas Skepsis, dass Vorhersage bei klinischpsychoanalytischen Forschungen angewendet werden könne (1952), entstammt zwei Überlegungen: 5 die eine, die sich auf die Beweiskräftigkeit einer zutreffenden Vorhersage bezieht, gehört nicht unmittelbar hierher, sondern soll später gesondert erörtert werden; 5 die andere Überlegung vergleicht die psychoanalytische therapeutische Situation mit dem Laboratoriumsexperiment und findet, dass in der therapeutischen Situation z. B. die Umweltvariablen zu wenig kontrolliert werden können, um sinnvollere Vorhersagen über das Verhalten des Patienten machen zu können. Allerdings übersieht Escalona, dass man es in der Psychoanalyse mit relativ stabilen und dauerhaften Strukturen zu tun hat, die einen hohen Grad von Gleichheit in der Reaktion auf Stimuli gewährleisten (Thomä u. Houben 1967, S. 678). Bellak u. Smith (1956) haben in einer experimentellen Arbeit nachweisen können, dass die Bedeutung der Umweltvariablen tatsächlich durch die Reaktionsbereitschaft des Patienten erheblich eingeschränkt wird. Von dem Versuch, Vorhersagen über die nächsten Schritte in einer Behandlung zu machen, die sich nur auf kürzere Zeiträume beziehen, kann sinnvollerweise der Versuch abgetrennt werden, prädiktive Behauptungen über den Ausgang einer Behandlung zu machen. Hierbei werden Ziele der Behandlung formuliert und vor Beginn schriftlich niedergelegt. Um es am Modell der Prediction Study der Menninger Clinic zu exemplifizieren, können gemeint sein: 5 Verhaltensänderungen, 5 adaptive Änderungen (im Sinne von Hartmann), 5 intrapsychische Veränderungen wie Einsicht, Veränderungen von Triebabwehr, 5 Konstellationen oder 5 strukturelle Änderungen des Ichs.

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Wie Sargent et al. (1968) ausführlich dargestellt haben, erfordert die Verwendung von Voraussagen als wissenschaftliches Instrument allerdings eine genauere Explikation der formalen Natur der Voraussage. Gestützt auf die grundsätzlichen Darstellungen von Benjamin (1950, 1959), der für Längsschnittuntersuchungen an Kindern die Vorhersage als Instrument zur Validierung psychoanalytisch-genetischer Behauptungen präzisiert hatte, entwarfen sie ein Modell der Vorhersage, das auch für die Untersuchung von vorhergesagten Veränderungen nach einer psychotherapeutischen bzw. psychoanalytischen Behandlung eine empirische Überprüfung erlaubte. In diesem Sinne kann festgehalten werden, dass dieVorhersage als Instrument der Forschung auch in der Psychoanalyse begrenzt verwendbar ist, denn die Stabilität der neurotischen Prozesse erlaubt, die psychoanalytische Behandlungssituation zeitweilig als ahistorisch zu betrachten, auch wenn sie in den Rahmen der systematisch verallgemeinerten Historie eingebettet ist.

Die strukturelle Identität von Erklärung und Prognose Abschließend soll aber noch auf eine Frage eingegangen werden, die die Bedeutung der Vorhersage für die Forschung in einen größeren Zusammenhang bringt. Das HO-Schema der wissenschaftlichen Erklärung führt zu der plausiblen Auffassung, wie wir sie oben auch referiert haben, »daß erklärende und prognostische Argumente in Bezug auf ihre logische Struktur gleichartig sind« (Stegmüller 1969, S. 153). Dies würde bedeuten, dass wir mit einer Erklärung erst dann zufrieden sein können, wenn wir sie gewissermaßen umdrehen und als Instrument der Vorhersage verwenden können. Jedoch kennen wir Beispiele zutreffender Vorhersagen, ohne dass der Erklärungszusammenhang immer schon bekannt wäre. Diese wissenschaftstheoretische Selbstverständlichkeit, wie sie das HO-Schema nahe legt, wurde von Scriven (1959) aufgehoben. In seiner Analyse der Rolle von Erklärung und Vorhersage in der Evolutionstheorie zeigt er, dass die explanatorische Kraft der DarwinHypothesen durch das Fehlen von Prognosen ähnlicher Reichweite nicht eingeschränkt wird: »Dar-

wins Erfolg lag in seiner empirischen Fall-für-Fall Demonstration« (Scriven 1959, S. 478). In der Psychoanalyse dürften in weiten Bereichen ähnliche Verhältnisse vorliegen. Dispositionelle Erklärungen haben viele Schwächen und lassen deshalb nur dort prognostische Wahrscheinlichkeitsaussagen zu, wo umschriebene, stabile Verhältnisse vorliegen, also besonders im Umkreis symptombezogener Verhaltensweisen5.

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Zirkelhaftigkeit und »self-fulfilling prophecy«

Die deutsche Übersetzung (1968 »Die Eigendynamik gesellschaftlicher Voraussagen« des von Merton geprägten Ausdruckes »self-fulfilling prophecy«gibt dessen Bedeutung kaum wieder und schränkt das erkannte Prinzip auf gesellschaftliche Voraussagen ein. Tatsächlich betreffen »sich selbst-erfüllende Prophezeiungen«, wie »self-fulfilling prophecy« ins Deutsche übertragen wird, weite Bereiche des menschlichen Lebens.

Merton zitiert das von Thomas, dem Nestor der amerikanischen Soziologie, geprägte und für die Sozialwissenschaften grundlegende Theorem: »Wenn die Menschen Situationen als real definieren, sind sie in ihren Konsequenzen real« (Merton 1968, S. 144). So lautet das Theorem mit Ergänzungen von Merton: Wäre die Kenntnis des Thomas Theorems und seiner Implikationen weiter verbreitet, so würden die Menschen besser verstehen, wie unsere Gesellschaft funktioniert. Obwohl es weniger bestechend und präzise ist als das Newtonsche Theorem, ist es doch nicht von geringerer Erheblichkeit, indem es auf viele, wenn nicht überhaupt die meisten sozialen Prozesse in aufschlußreicher Weise anwendbar ist (Merton 1968, S. 144).

Vorbemerkung Bei der Diskussion über Voraussagen in der Psychoanalyse muss der Frage nachgegangen werden, ob sich in ihnen Deutungen selbst erfüllen. Wir

5 Eine ausführliche Diskussion zur These der strukturellen Identität von Prognose und Erklärung findet sich bei Stegmüller 1969, S. 153–198.

2.8 Zirkelhaftigkeit und »self-fulfilling prophecy«

haben uns also mit dem Problem der Zirkelhaftigkeit zu befassen. Wir explizieren das Thema, indem wir die im Text unserer Arbeit enthaltenen Hinweise auf Zirkel und Zirkelhaftigkeit aufsuchen. Zunächst stoßen wir auf den hermeneutischen Zirkel, zuletzt auf die Zirkelhaftigkeit bei historischen Erklärungen. Wir können weiterhin eine zirkuläre Bewegung in der psychoanalytischen Deutungskunst erkennen, bei der durchaus, um einen Gedanken Diltheys aufzugreifen, von einer »Zirkulation von Erleben, Verstehen und Repräsentation der geistigen Welt in allgemeinen Begriffen« (Dilthey 1894 zit. nach Apel 1965, S. 285) – wenn wir unter den letzteren die klinische Theorie der Psychoanalyse betrachten – gesprochen werden könnte.

Hält man zunächst mit Apel fest, dass der hermeneutische Zirkel besagt, »daß wir immer schon verstanden haben müssen, um überhaupt zu verstehen und gleichwohl unser Vorverständnis durch das methodisch bemühte Verstehen zu korrigieren vermögen« (Apel 1965, S. 147, Hervorhebung von uns). Uns erscheint an dieser Definition die Forderung nach methodischer Korrektur des Vorverständnisses wesentlich, weil damit die Gemeinsamkeit wissenschaftlichen Vorgehens gesichert wird. Apel sieht also im hermeneutischen einen methodischen Zirkel. Bei Gadamer hat, in Anlehnung an Heidegger, der Zirkel diese Bedeutung verloren. In einer gewissen Simplifizierung könnte man sagen, dass in der philosophischen Hermeneutik von Gadamer und Heidegger das unvollkommene Vorverständnis durch den »Vorgriff der Vollkommenheit« ersetzt wird. Bei diesem Vorgriff der Vollkommenheit scheint das Ganze immer schon gewusst zu werden, so dass Teile nur verständlich werden, wenn sie sich in einer vollkommenen Einheit von Sinn darstellen. Der philosophisch-hermeneutische Vorgriff der Vollkommenheit (Gadamer 1965, S. 277) setzt voraus, dass die Hermeneutik von den Hemmungen des Objektivitätsbegriffes der Wissenschaft befreit ist, wie Gadamer betont (S. 250). Uns muss es auf eine erfahrungswissenschaftliche, objektivierbare Korrektur psychoanalytisch-psychotherapeutischen Vorverständnisses

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ankommen. Deshalb nimmt Gadamers Vorgriff der Vollkommenheit eine Antithese ein, die erfahrungswissenschaftlich nicht in Betracht gezogen werden kann, weil sie sich von vornherein außerhalb ihres Terrains befindet, also eine Art extraterritorialer Immunität genießt. Hier ist der Zirkel von Anfang an, so könnte man vereinfachend sagen, vollkommen geschlossen. Zirkelhaftigkeit in einem allgemeinen Sinn besteht bei jeder wissenschaftlichen Fragestellung, weil ein auswählendes Vorverständnis in Hypothesenbildungen eingeht. Zum Vorverständnis muss auch das gemeinsame Erkenntnisinteresse der fachimmanent kommunizierenden Wissenschaftler gerechnet werden (Habermas 1968). Radnitzky hat jene Aspekte des Zirkels diskutiert, die man außerhalb der Hermeneutik sichtbar machen kann (Radnitzky 1970, S. 255). Auch in den Naturwissenschaften werden Beschreibungen durch die antizipierten Erklärungen gesteuert. Bevor etwas erklärt werden kann, muss das zu Erklärende (das Explanandum) in der Sprache der Theorie zum Ausdruck gebracht werden, mit der man die genauere Erklärung zu erzielen hofft. Um zum Beispiel Planetenbewegungen durch die Newton-Theorie erklären zu können, muss man die Beschreibungen in eine relevante Form bringen, aber um dies tun zu können, muss man ein gewisses Vorverständnis besitzen. Vorverständnis und Korrektur, Hypothesenbildung und Prüfung kennzeichnen jede Wissenschaft und können demnach nicht Zirkelhaftigkeit im Sinne eines Circulus vitiosus implizieren. Auch der Erkenntnisprozess selbst ist ein zirkulärer Vorgang. Er geht von den Ideen (Hypothesen) zu den Sachverhalten und wieder zurück. Um die allgemeine Zirkelhaftigkeit von ihren Fehlformen begrifflich unterscheiden zu können, bezeichnen wir von nun an die letzteren als circulus vitiosus, als Fehlschluss oder ähnlich. Wann wird also aus dem Vorverständnis eine fehlerhafte Zirkelhaftigkeit? Wann ist der Vorwurf des Zirkelschlusses berechtigt? Welche Begründung steckt in der oben zitierten Behauptung Poppers (1958, S. 328), dass man wissenschaftlichen Theorien ungerechterweise Zirkelhaftigkeit vorwerfe, während bei allgemeinen Interpretationen, also bei historischen Erklä-

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rungen, Zirkelhaftigkeit im pejorativen Sinne des Wortes gegeben sein könne? Schon bei Poppers Zusammenstellung der Korrekturmöglichkeiten historischer Interpretationen durch Schriften und anderes Quellenmaterial ist eine Abgrenzung zum Ausdruck gekommen. Es geht darum, Fehler, die notwendigerweise das Vorverständnis noch kennzeichnen – sonst wäre es ja bereits wahr und bedürfte keiner Korrektur –, dadurch zu eliminieren, dass Hypothesen am Sachverhalt geprüft werden. Hierbei ist darauf zu achten, dass die immanenten Fehler im Vorverständnis nicht durch eine voreingenommene Materialauswahl verdeckt bleiben, was zu einer scheinbaren Bestätigung führen würde. Dass sich Theorie und Methode im gleichen Bezugsrahmen bewegen, würde nur dann zu einem circulus vitiosus führen müssen, wenn die Versuchsanordnungen so wären, dass sie nur Antworten geben könnten, wie sie von der Theorie bereits vorgegeben worden sind. Theorie und Methode müssen also soweit voneinander unabhängig sein, dass die Versuchsanordnung »nein« zur Theorie sagen kann. Eine Theorie, die nach dem bekannten Sprichwort konstruiert wäre: »Wenn der Hahn kräht auf dem Mist, dann ändert sich das Wetter, oder es bleibt, wie es ist« könnte nicht widerlegt werden. Dass sich Theorie und Methode im gleichen Bezugsrahmen bewegen und trotzdem eine ausreichende Unabhängigkeit bestehen bleiben kann, hat Popper bei einem Vergleich von Forschungsund Gerichtsprozess exemplifiziert. An einem speziellen Problem, das uns hier nicht zu beschäftigen braucht, nämlich der Festsetzung sogenannter Basissätze, zeigt Popper am Beispiel eines klassischen Schwurgerichtsverfahrens die Abhängigkeit und die Unabhängigkeit von Geschworenen und Richtern vom Strafrechtssystem. Dabei schützen die Verfahrensregeln ebenso wie die Aufteilungen, d. h. mehrfache Kontrollen, vor Irrtümern (Popper 1969a, S. 74). Verfahrensregeln, nach denen das Verdikt zustande kommt, sind zwar nicht mit den auf den Tatbestand anzuwendenden Rechtsnormen identisch, beide gehören aber zum Rechtssystem. Insoweit besteht auch eine Abhängigkeit vom Rechtssystem, und der Prozess bewegt sich innerhalb dieses Zirkels. Es ist nicht verwunderlich, dass gerade diese Analogie des Forschungsprozesses mit

einem Gerichtsprozess in der Diskussion zwischen Habermas (1969) und Albert (1969) anlässlich des sogenannten Positivismusstreites eine Rolle spielte (Adorno 1969, S. 242 und S. 278). Albert kann sich darauf berufen, dass es sich aus der Beziehung der Regeln und Verfahrensweisen zum Rechtssystem nicht um einen Zirkel im »relevanten Sinne des Wortes« handele. Eine »relevante Zirkelhaftigkeit«, so möchten wir jedenfalls Albert verstehen, wäre ein im System oder im Verfahren liegender Fehlschluss. Von großer Bedeutung ist nun, was Habermas aus der Analogie zwischen Forschungs- und Gerichtsprozess folgert: So etwas wie experimentell festgelegte Tatsachen, an denen erfahrungswissenschaftliche Theorien scheitern könnten, konstituieren sich erst in einem vorgängigen Zusammenhang der Interpretation von möglicher Erfahrung (Habermas 1969, S. 243). Wir haben Poppers Analogie (s. Exkurs) und die sich anschließende Diskussion zwischen Albert und Habermas ausführlich dargestellt, weil hier die allseitige Beziehung zum Rechtssystem ebenso wenig Fehlurteile zur Folge haben muss, wie sich auch in der Psychoanalyse nicht deshalb Fehlschlüsse ergeben, weil ihre interpretierende Praxis auf ihre erklärenden Theorien angewiesen ist. Im Gegenteil: alle Kautelen dienen gerade dazu, Fehlurteile im einen, Fehlschlüsse im anderen Fall zu vermeiden bzw. zu korrigieren (Rapaport 1960, S. 116). Da Popper sonst die erfahrungswissenschaftliche Methodologie fast ausschließlich an den Naturwissenschaften erläutert (vgl. z. B. Popper 1972), kommt dieser Analogie besondere Bedeutung zu: Sie zeigt, dass Popper selbst die Restriktion des Begriffes der Erfahrungswissenschaft nicht aufrechterhalten kann.

Die psychoanalytischen Ostereier Nachdem wir im Abschnitt über die allgemeinen Interpretationen bereits festgelegt haben, dass sich Bewährungsproben der psychoanalytischen Theorie am Maßstab der bedingt prognostizierbaren Veränderungen vollziehen, können wir uns nun dem Problem der versteckten Ostereier, einem vom kritischen Publikum vielfältig variierten Thema, zuwenden.

2.8 Zirkelhaftigkeit und »self-fulfilling prophecy«

Angenommen, ein angstneurotischer Patient hätte im Verlauf einer Psychoanalyse theoriekonforme Veränderungen seiner Symptome aufzuweisen. Da die Theorie, wie wir dargestellt haben, die Deutungstechnik beeinflusst hätte, könnte sich über diesen Weg die eigene Bestätigung hergestellt haben (»self-fulfilling prophecy«). An dieser Stelle wird gewöhnlich zitiert, was F. Kraus gesagt haben soll. »Der Psychoanalytiker findet die Ostereier, die er vorher selbst versteckt habe« (Wyss 1961). Es wird also unterstellt, dass psychoanalytische Beobachtungen sich nicht auf einen wirklichen Sachverhalt beziehen, sondern ihre Existenz der Imagination von Psychoanalytikern verdanken. Der Einbildungskraft wird hier eine Macht zugeschrieben, die ihr tatsächlich zukommt: Sie erzeugte Wirklichkeit, lange bevor Sigmund Freud ihre konstruktive und destruktive Potenz entdeckte und an einem von der psychoanalytischen Technik absolut unabhängigen Dokument exemplifizierte: an der Ödipus-Sage, wie sie von Sophokles gestaltet worden ist. Freuds Entdeckung war, wie man Jones‘ Biographie entnehmen kann, daran gebunden, dass er ödipale Wünsche und Ängste in ihrer persönlichen Form wiedergefunden hatte. Das Thema der »selffulfilling prophecy« gerade am Ödipus-Komplex zu explizieren, liegt nicht nur wegen dessen zentraler Stellung in der psychoanalytischen Theorie nahe. Schließlich beweist der Ödipus-Mythos die Macht von Prophezeiungen bis zu ihrer tragischen Erfüllung. Deshalb hat Popper vorgeschlagen, von einem Ödipus-Effekt immer dann zu sprechen, wenn man den Einfluss einer Prognose auf das vorausgesagte Ereignis hin bezeichnen wolle (Popper 1965, S. 38; 1969b, S. 11). Popper begründet seinen Vorschlag mit den Orakelsprüchen, die die »kausale Kette« (so Popper) der Ereignisse gerade dadurch in Gang gesetzt hätten, dass sie es prophezeiten: Laios lässt Ödipus aussetzen (= töten), nachdem ihm die Fersen durchbohrt worden waren, um den prophezeiten Vatermord und Inzest zu verhindern. Wir dürfen hier Sophokles‘ »Ödipus Rex« als bekannt voraussetzen und wenden uns dem Zusammenhang zu, in dem Popper seinen Vorschlag begründet. Er betont nämlich, Psychoanalytikern sei die treibende Kraft des Orakelspruches entgangen und er glaubt, hierfür auch eine Begründung geben zu können. Freud habe den Einfluss des Psychoana-

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lytikers auf den Patienten und seine Mitteilungen sowie die damit zusammenhängenden methodologischen Probleme bei der Theorieprüfung ebenso übersehen wie die Rolle des Orakels in der Ödipus-Sage. In Poppers Andeutungen geraten also psychoanalytische Interpretationen in die Nähe der Sprüche des Orakels. Es wird zugleich eine partielle Gesichtsfeldeinschränkung bei Psychoanalytikern diagnostiziert, die es ihnen nicht erlaube, die ursächliche Funktion ihrer eigenen Deutungen zu erkennen. Soviel ist richtig: die Orakelsprüche werden in der Psychoanalyse nicht an den Anfang der Kausalkette gesetzt. Sofern man dem Orakel nicht Allwissenheit zuschreiben möchte, wird man die Frage stellen müssen, woher denn das Orakel seine Informationen haben könnte. Wir zögern nicht zu antworten: von Laios, Jokaste und Ödipus. Nicht das Orakel bringt das Gesetz des Schicksals in Gang: Vater, Mutter und Sohn sind es, die aus dem Orakel sprechen. Woher weiß aber Laios, dass Ödipus ihn töten könnte? Aus sich selbst und seinen eigenen, gegen den Sohn gerichteten, unbewussten, destruktiven Wünschen (Devereux 1973). Am Schicksal von Laios, Jokaste und Ödipus hat Freud exemplifiziert, dass menschliche Wirklichkeit durch bewusste und unbewusste seelische Wünsche bestimmt werden kann – bis zur völligen Zwangsläufigkeit. Schon in der ersten Darstellung des Ödipus-Komplexes, in der Traumdeutung (Freud 1900, S. 269), kann man aber auch lesen, dass die ödipalen Konflikte einen verschiedenen Ausgang nehmen können, der jeweilige Komplex sich also aufgrund unterschiedlicher, z. B. familiärer und soziokultureller Randbedingungen in singulärer Weise strukturiert. Gesetzmäßig, so könnte man abgekürzt sagen, gerät der Mensch aufgrund seiner psychophysischen Konstitution in der ödipalen Phase in Konflikte, über deren Ausgang Randbedingungen entscheiden. Bei der Entdeckung des Ödipus-Komplexes seiner Patienten war Freud von der biologischen Gesetzmäßigkeit seiner Struktur beeindruckt, wiewohl immer unterschiedliche Formen seines Unterganges und damit seiner psychodynamischen Wirksamkeit, ablesbar am Erleben und Verhalten von Menschen beschrieben worden waren. Dass die Randbedingungen seiner Entstehung einen

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Kapitel 2 · Wissenschaftstheoretische und methodologische Probleme

großen Raum einnehmen, ergab sich dann aus Erfahrungen mit Neurosen, Perversionen und Psychosen der verschiedenen diagnostischen Kategorien und – last but not least – durch anthropologische Feldforschungen. In der psychoanalytischen Therapie geht es im Übrigen nicht primär darum, die jeweilige Form des Ödipus-Komplexes in seine Komponenten aufzulösen und historisch-genetische Erklärungen zu liefern. Vielmehr sind seine Auswirkungen auf Befindens- und Verhaltensweisen von denen anderer unbewusster Dispositionen abzugrenzen. Als Beispiel: Minderwertigkeitsgefühle und Kleinheitsvorstellungen sowie Impotenz als mögliche Formen einer unbewusst gewordenen Kastrationsangst können von der Genese der gleichen Trias aufgrund von Störungen der oralen Phase oder aufgrund von narzisstischen Kränkungen abgegrenzt werden. Es ist hierbei eine der gewiss noch ungenügend gelösten Aufgaben der klinischen Theorie der Psychoanalyse, typische Pathogenesen genauer festzulegen. Hierbei wirken sich jene Schwierigkeiten aus, die wir im Abschnitt über die allgemeinen Interpretationen diskutiert haben. Es geht darum, Kovarianzen in jenen Bereichen nachzuweisen oder zu widerlegen, für die nach der Theorie ein Zusammenhang bestehen müsste (Wiederholungszwang und seine Auflösung). Das Auffinden irgendwelcher, dem Gesamtkomplex zugeordneter Wünsche und Ängste besagt zunächst wenig. Das entscheidende Kriterium ist, ob sich die Hypothese eines kausalen Zusammenhanges zwischen z. B. unbewussten ödipalen Todeswünsche und erlebten, aber scheinbar unbegründeten und völlig unverständlichen Schuldgefühlen im gegebenen Fall nachweisen lässt oder nicht (wenn X, dann wahrscheinlich Y). Solche oder inhaltlich andere Korrelationsaussagen haben die größte Bedeutung in der klinischen Theorie und Praxis. Bei den Schritten von gesicherten deskriptiven Korrelationen zu Erklärungen erweisen sich Motive an ihrer Auflösung als wirksam gewesene Ursachen. Während Korrelationsaussagen über typische Symptom- oder Charakterkonfigurationen keine Prognosen im wissenschaftlich relevanten Sinne sind, sind ihre Auflösungen unter Kennzeichnung der Randbedingungen voraussagbar und dann keine Ex-post-facto-Erklärungen. Die ersteren, nämlich die Korrelationsaussagen ermög-

lichen eine diagnostische Orientierung und folgen dem Sprichwort »ex ungue leonem«. Von der Klaue auf den Löwen zu schließen ist deshalb, wie Waelder (1962) - antithetisch zu Arlow – bemerkt, keine Voraussage, weil hier nur vom Vorkommen des einen Zeichens auf die Existenz des anderen Symptoms gefolgert wird, während Voraussagen sich auf zukünftige Veränderungen einer Situation beziehen. Diese sind festgelegt durch Bedingungen, weshalb auch kurz von »bedingten Prognosen« gesprochen wird. Der Gegensatz von bedingten Prognosen sind bedingungslose Prophetien, während unbedingte Prognosen solche sind, bei denen die Bedingungen mit Sicherheit als erfüllt angesehen werden können. Popper nennt folgendes Beispiel: Wenn die Diagnose eines Arztes auf Scharlach lautet, dann kann er mithilfe der bedingten Prognose seiner Wissenschaft zu der unbedingten Prognose gelangen, dass sich bei dem Patienten ein bestimmter Hautauschlag zeigen wird (Popper 1968, S. 117). Hierbei scheint es aber eher nach dem Modus »ex ungue leonem« zuzugehen.

Prognosen und Prophetien Wissenschaftliche Prognosen sind bedingte im Gegensatz zu Prophetien (Popper 1968). Albert (1968, S. 130) hat im Sinne des besonders von Popper betonten Unterschiedes folgende Zusammenfassung über die logisch konträre Struktur von Prognose und Prophetie gegeben: Voraussetzung für die prognostische Verwendung einer Theorie sei eine zutreffende Beschreibung der Ausgangssituation des vorherzusagenden Geschehens (einschließlich der verschiedenen dem Handelnden möglichen Eingriffe) in der Sprache der jeweiligen Theorie. Eine derartige Beschreibung der Randbedingungen des Geschehens erfolge in singulären Aussagen, die im Gegensatz zu den generellen Hypothesen der Theorie selbst sich auf ein ganz bestimmtes Raum-Zeit-Gebiet beziehen. Hierzu nochmals ein Blick auf das gegebene extrem vereinfachte psychoanalytische Beispiel. Ausgangssituation: Schuldgefühle. Erklärende Hypothese: unbewusste ödipale Todeswünsche. Bestimmung von speziellen Randbedingungen, nämlich Widerstandsformen, die die Wirkung von psychoanalytischen Eingriffen (Deutungen) zunichte, also wirkungslos machen könnten.

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2.8 Zirkelhaftigkeit und »self-fulfilling prophecy«

Das Widerstandsargument dient selbstverständlich nicht dem Rechthaben des Psychoanalytikers, sondern es qualifiziert verschiedene Ausgangssituationen mit unterschiedlicher Prognose.

Das positive oder negative Ergebnis der Voraussage hat zunächst nur singuläre Bedeutung für diesen Fall und in diesem Zeitraum (7 Abschn. 2.6). Wir sind großzügig mit dem Begriff Randbedingung umgegangen, der sich auf die Gültigkeit eines universalen Naturgesetzes bezieht und seine spezielle Anwendung betrifft. Nun brauchen wir nicht zu klären, welche psychoanalytischen Annahmen am ehesten nomologischen Charakter haben könnten. Die deduktive Methode der kausalen Erklärung ist nämlich nach Popper (1969b, S. 115) auch dann anwendbar, wenn an der Einzigartigkeit von Ereignissen – und mit solchen hat es der Psychoanalytiker zunächst zu tun – Typisches, wie es in der psychoanalytischen Theorie verallgemeinert ist, erkannt werden kann. So lassen sich von der Theorie Wahrscheinlichkeitsaussagen ableiten und prüfen. Im Übrigen zögert auch Albert nicht, den Handlungsalternativen, also den möglichen Eingriffen, die Rolle kausal relevanter Umstände zuzubilligen und sie als Randbedingungen zu bezeichnen (1972, S. 130). Wenn es also darum geht, den Einfluss dieser Randbedingungen, der Eingriffe des Handelnden auf das Geschehen, zu bestimmen, dann sind alternative Einflüsse an den Voraussagen zu prüfen, d. h. zu verifizieren oder zu falsifizieren. Diese logische Struktur erfahrungswissenschaftlich anzuwenden heißt, im Bezugsrahmen der jeweiligen Theorie nach dem Prinzip von Versuch und Irrtum alternative Eingriffe an den Voraussagen zu prüfen. Das psychoanalytische Vorgehen folgt dieser Regel, wobei die Stelle manipulativer Eingriffe bei experimentellen Anordnungen, die vom Experimentator qua Person unabhängig sind, von behandlungstechnischen Deutungen eingenommen werden, die mit den beteiligten Personen unlösbar verbunden sind. Diese vergleichenden Überlegungen lassen sich dahingehend zusammenfassen, dass die Psychoanalyse qua Verfahren und Theorie Voraussetzungen erfüllt, um aufkommende circuli vitiosi zu unterbrechen, also Fehler sowohl bei der Definition der Ausgangsbedingungen (psychodynamische Situationsdiagnose) als auch bei den beeinflussen-

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den Eingriffen (Randbedingungen – Deutungstechnik) zu erkennen. Man könnte geradezu sagen, dass der Behandlungsverlauf durch eine ständige Korrektur dieser Fehler gekennzeichnet wird. Da sich damit jeweils auch die bedingte Prognose ändert, ist eine systematische Prüfung derselben nur möglich, wenn über einen gewissen Zeitraum hinweg die Bedingungen einigermaßen konstant bleiben. Plötzliche, vom psychoanalytischen Prozess völlig unabhängige Schicksalsschläge können eine neue Lage ebenso schaffen, wie weniger eingreifende äußere Ereignisse geeignet sein können, eine Fluktuation der Thematik in psychoanalytischen Sitzungen hervorzurufen. Früher oder später werden indes wieder jene relativ stabilen Verhältnisse bestehen, auf die sich die psychoanalytische Theorie besonders bezieht, weil sie den Kern nosologisch und psychopathogenetisch ganz verschiedenartiger Erkrankungen ausmachen; gemeint ist hier der Wiederholungszwang.

Wiederholungszwang Dass der Wiederholungszwang ein übergeordnetes Wesensmerkmal seelischer Erkrankungen ausmacht, ist unumstritten. ! Keine Theorie verdient ernst genommen zu werden, die keine prüfbaren Hypothesen für die Psychogenese des Wiederholungszwanges, der alle psychopathologischen Symptome kennzeichnet, vorlegt.

Freuds größte methodologische Entdeckung ist u. E., dass er den Widerholungszwang in der Übertragungsneurose erkannt hat. Popper kann nicht umhin, hier seine Übereinstimmung mit der Psychoanalyse auszudrücken: Psychoanalytiker behaupten, dass Neurotiker und andere Menschen die Welt gemäß eines persönlichen und festgelegten Schemas interpretieren, das nicht leicht aufgegeben werden kann und das oft auf die frühe Kindheit zurückgeführt werden kann. Aufgrund eines Verhaltensmusters oder Schemas, das sehr früh im Leben erworben und fortwährend beibehalten wird, werden neue Erfahrungen nach demselben Modus inter-

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Kapitel 2 · Wissenschaftstheoretische und methodologische Probleme

pretiert. Das Verhaltensmuster verifiziert sich sozusagen selbst, was es noch rigider macht« (Popper 1965, S. 49). Popper skizziert seine eigene neurosentheoretische Erklärung für den Wiederholungszwang: Die meisten Neurosen kämen dadurch zustande, dass eine dogmatische Einstellung überwiege, weil es zu einer partiellen Fixierung der Entwicklung einer kritischen Einstellung gekommen sei. Ihren Widerstand gegen Veränderungen könne man vielleicht in einigen Fällen – damit beendet Popper seine neurosentheoretischen Erwägungen – so erklären: Aufgrund einer Verletzung oder eines Schocks komme es zu Angst und einem gesteigerten Bedürfnis nach Bestätigung und Sicherheit. Dieser Vorgang sei der Verletzung eines Gliedes analog. Aus Angst bewege man es dann nicht mehr, und es werde steif. Man könnte sogar behaupten, dass der Fall des steifen Gliedes der dogmatischen Reaktion nicht nur ähnlich, sondern ein Beispiel für sie sei. Wir müssen es uns versagen, Poppers neurosentheoretische Exkursion auf den Weg hypothesenprüfender Beobachtung zu bringen. Wesentlich ist uns hier die Übereinstimmung hinsichtlich der Voraussetzung für psychoanalytische Erklärungen und Prognosen. Ihre Voraussetzung liegt nämlich darin, dass beim Wiederholungszwang ein repetitives System vorliegt, in dem sich seine Entstehungsbedingungen konserviert, ja via Rückkoppelung – hier hat Popper psychoanalytische Erfahrungen zutreffend beschrieben – noch verstärkt haben. Eine Unterbrechung des Wiederholungszwanges kann deshalb auch durch psychotherapeutische Arbeit an den Selbstverstärkungen erreicht werden.

Am Drehpunkt der Übertragungsneurose werden Wiederholungen wie nirgendwo sonst beobachtbar. Dieser Drehpunkt ist methodologisch und wissenschaftstheoretisch von besonderem Interesse. Gesetzt den Fall, die erklärende Hypothese laute, dass eine dogmatische Einstellung als Sicherung gegen Kastrationsangst entstanden sei. Aus der Hypothese leitet sich eine Deutungstechnik ab, die darauf abzielt, der unbewussten Kastrationsängste bewusst zu machen. Mit dieser fachterminologischen Abkürzung wird ein komplizierter Vorgang

beschrieben, der zu einer intrapsychischen Veränderung der bisher wirksamen Motivationen führt. Die bedingte Voraussage, dass sich die dogmatische Einstellung lockern wird, wenn Kastrationsängste nicht mehr ihre bisherige ursächliche Stärke haben, bestätigt oder widerlegt die erklärende Hypothese über diesen Zusammenhang. Dass sich psychoanalytische Eingriffe (Randbedingungen) auf Ursachen richten, um diese zu verändern, führt zu einer eigenartigen Situation. Ihr Ausfall wird zum Beweis ihrer bisherigen Ursächlichkeit. ! An der Aufhebung des Wiederholungszwanges bewährt sich die Psychoanalyse therapeutisch und wissenschaftlich.

Diese These besagt, dass Erklärungen psychopathologischer Phänomene bei Neurosen, Perversion, Süchten, Psychosen und Charakterstörungen an der vorausgesagten Veränderung verifiziert und falsifiziert werden. Versucht man die erklärenden Schritte formal nach den Spielarten zu ordnen, die der Begriff der Erklärung nach Stegmüller (1969, S. 72 f.) hat, dann können wir den Wiederholungszwang zunächst als ein wesentliches Dispositionsmerkmal beschreiben. Diese Beschreibung liefert, wenn sie sich am Fall bestätigen lässt, die Voraussetzung einer dispositionellen Erklärung. Bei der therapeutischen Auflösung der Disposition »Wiederholungszwang« werden typische Zusammenhänge, wie sie in der klinischen Theorie systematisiert sind, beobachtbar. Diese gehören ihrer logischen Struktur nach vorwiegend zu den historisch-genetischen und probabilistisch-genetischen Erklärungen sowie zur Funktionsanalyse (7 Abschn. 2.7). Um Missverständnisse zu vermeiden, machen wir erneut darauf aufmerksam, dass Psychoanalytiker dem Patienten gegenüber im Allgemeinen keine logische Erklärung der einen oder anderen Art abgeben, ihre rationale Behandlungsführung wohl aber logischen Regeln folgt.

Praxisrelevantes Fazit Bei historischen Erklärungen können zirkuläre Irrtümer nach Poppers Meinung besonders groß sein. Für die Psychoanalyse dürften diese Probleme indes leichter zu lösen sein als für die Geschichtswissenschaft, wie Freud bei einem Vergleich mit

2.8 Zirkelhaftigkeit und »self-fulfilling prophecy«

der Archäologie zeigte (1937d, S. 45 f). Es sind die Wiederholungen von lebensgeschichtlichen, aus der Frühzeit stammenden Reaktionen in der Übertragung, die es dem Psychoanalytiker erlauben, seine Erklärungsskizzen zu korrigieren. Diese Korrektur vollzieht sich bei der Nutzanwendung lebensgeschichtlicher historischer Konstruktionen in der Gegenwart und beim prognostischen Test, wie wir ihn vorhin beschrieben haben. Historische Interpretationen bewähren sich nicht daran, dass Menschen in der Gegenwart eine Lehre aus der Geschichte ziehen oder nicht. Genetisch-psychoanalytische Konstruktionen hingegen richten sich auf repetitive Systeme eines Menschen, der seine Geschichte selbst repräsentiert. ! Wird das Ziel einer beschränkten Änderung des empirisch untersuchten Sachverhaltes (symptomgebundener Wiederholungszwang) nicht erreicht und wurde dieser historisch-genetisch von einer unbewussten Kastrationsangst abgeleitet, so hat die Konstruktion in diesem Fall und während dieser Behandlungsphase als widerlegt zu gelten.

Psychoanalyse und das Suggestionsproblem Wir möchten mit einigen Bemerkungen zum Suggestionsproblem schließen, das eine ausführliche Bearbeitung anderswo gefunden hat (Thomä 1977). Im Zusammenhang von Zirkelhaftigkeit und »selffulfilling prophecy« ist zunächst einmal Poppers Behauptung richtigzustellen, Psychoanalytiker hätten ihren eigenen Einfluss auf die Kranken ebenso übersehen wie die Rolle des Orakels in der Ödipus-Sage. Das Gegenteil ist richtig: Freud hat sich an vielen Stellen seines Werkes mit dem Thema der Suggestion befasst (1917, S. 466; 1921c, S. 97, S. 30). Dass die Objektivität der erhobenen Befunde wegen möglicher suggestiver Beeinflussungen infrage gestellt werden könnte, wurde mit guten Begründungen verneint. Die psychoanalytische Methode selbst entstand bekanntlich auch am Scheitern suggestiver Praktiken und an Fällen, bei denen diese sich als wirkungslos erwiesen hatten. Die meisten Kranken, die in die Psychoanalyse kommen, haben erfolglose Fremd- und Eigensuggestionen gegen ihre Symptome hinter sich. Die üblichen Suggestionen können es also nicht sein, die zur Verän-

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derung bisher recht stabil gebliebener Strukturen (Wiederholungszwang) führen. Die Suggestionen des Psychoanalytikers richten sich ohnedies nicht auf die Symptome sondern auf ihre Motivationen. Schon deshalb hat Freud hypnotische oder andere Suggestionen von den Beeinflussungen des Psychoanalytikers unterschieden und betont, dass dieser selbstverständlich auch auf die Beeinflussbarkeit als menschlichen Wesenszug angewiesen sei, weil es anders auch keine psychoanalytische Einwirkung geben könnte. Behandlungstechnische Deutungen sind Eingriffen bei Experimentalanordnungen vergleichbar, ohne die es keine Theorieprüfung gebe. Beim Vorwurf, der Psychoanalytiker finde die Ostereier, die er vorher selbst versteckt habe, wird ein Circulus vitiosus, eine sich selbsterfüllende Prophezeiung unterstellt. Nun wird von niemand bestritten, dass Symptome real sind und sich als Konsequenzen einer Psychopathogenese manifestieren. Wir spielen auf das Merton-Theorem an und behaupten: Bei der Psychopathogenese waren innere Situationen, Wünsche und Ängste vom Patienten selbst als real definiert worden, lange bevor ein Psychoanalytiker auf der Bildfläche erschien. Bei seinen Eingriffen werden diese Definitionen entdeckt und nicht erfunden. Andernfalls müsste man eine, wie uns scheint, absurde Annahme machen: Man müsste nämlich davon ausgehen, dass die anlässlich der vorausgesagten Symptomänderungen neu entdeckte Pathogenese weder wirksam war noch via Wiederholungszwang in die Gegenwart hinein wirksam geblieben ist. Mit anderen Worten, dass die Aufhebung des Wiederholungszwanges sich unabhängig von seiner Pathogenese durch irgendwelche Suggestionen vollzieht. Eine solche völlige Trennung wird niemand ernsthaft behaupten wollen. Dass der Psychoanalytiker als Person positive und negative Einwirkungen auf seinen Patienten hat, sollte man nicht mit der vielfältig belasteten Bezeichnung Suggestion belegen. Freuds häufig missverstandene Empfehlung, der Psychoanalytiker solle sich seinen Patienten gegenüber so verhalten wie ein Spiegel, der nur reflektiere, richtet sich besonders gegen unkontrollierte Suggestionen. Sie stellt eine Aufforderung dar, die Gegenübertragung zu beachten und den Patienten weder mit eigenen persönlichen Problemen noch mit eigenen Weltanschauungen zu belasten. Die

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Kapitel 2 · Wissenschaftstheoretische und methodologische Probleme

Empfehlung dient insoweit dem Besten der Patienten. In ihr kommt aber auch das Wissenschaftsideal des experimentierenden Forschers zum Ausdruck, der seine Methode von der Person völlig unabhängig machen möchte. Das genaue Zitat und sein Kontext begründen diese Annahme: Der Arzt soll undurchsichtig für den Analysierten sein und wie eine Spiegelplatte nichts anderes zeigen, als was ihm gezeigt wird (Freud 1912e, S. 384). Freud möchte die psychoanalytische Methode von allen unerwünschten Zutaten reinigen, nach dem Zitat, genau genommen, von allen persönlichen Zutaten. Es ist klar, dass diese Aufforderung nicht wörtlich verstanden werden kann. Allen verfügbaren Zeugnissen lässt sich entnehmen, dass Freud selbst als Arzt ein anderes Vorbild gab. Würde der Psychoanalytiker sich nämlich nur wie ein Spiegel verhalten und dem Gezeigten nichts hinzufügen, könnte der psychoanalytische Prozess gar nicht erst in Gang kommen. Die erklärenden psychoanalytischen Theorien bestehen ihre Bewährungsproben bis zur Aufhebung des Wiederholungszwanges. Dass er unterbrochen wird, ist neuen Erfahrungen zuzuschreiben, die der Patient in der Kommunikation mit dem Psychoanalytiker machen und außerhalb erproben und erweitern kann. Verifikation und Falsifikation der Theorie sind dadurch kompliziert, zumal die bedingten Prognosen daran gebunden sind, ob neue Erfahrungen gemacht werden oder nicht. So kann es keine psychoanalytische Theorieprüfung geben, ohne dass berücksichtigt wird, dass die Methode in die menschliche Interaktion eingebettet ist. Die Übertragung auf die Spiegelplatte kennzeichnet eine Seite dieser Interaktion. In der psychoanalytischen Situation geschieht also mehr als die Prüfung einer Theorie, die sich auf die Psychopathogenese bis zur unmittelbaren Gegenwart bezieht. Der schlichte Titel der Schrift zur Technik »Erinnern, Wiederholen und Durcharbeiten« (Freud 1914g) lässt kaum erkennen, dass das Durcharbeiten über Erinnern (Vergangenheit), Wiederholen (Gegenwart) in die Zukunft führt. Dass der Psychoanalytiker gerade beim Durcharbeiten neue Erfahrungen vermittelt und positive Identifizierungen ermöglicht, versteht sich von

selbst. Es ist essenziell und konstitutiv für die Therapie, wenn es auch die Prüfung der Theorie kompliziert. Indes besteht kein Grund, dort von Suggestionen zu sprechen, wo der Psychoanalytiker als Mensch wirkt.

3 Zur Stellung der Krankengeschichte in der klinisch-psychoanalytischen Forschung* Horst Kächele, Helmut Thomä

3.1

Psychoanalytische Forschung – 76

3.2

Freuds Krankengeschichten als methodisches Paradigma – 78

3.3

Die einzelne Persönlichkeit als Forschungsgegenstand in den Sozialwissenschaften – 93

3.4

Von der Krankengeschichte zur Einzelfallstudie – 103

* Aktualisierte Fassung; basierend auf Kächele (1981b).

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Kapitel 3 · Zur Stellung der Krankengeschichte in der klinisch-psychoanalytischen Forschung

1

3.1

Psychoanalytische Forschung

2

Die Diskussion über die Psychoanalyse als wissenschaftliche Disziplin hat in den letzten Jahren in der ganzen Welt eine große Intensivierung erfahren. Je deutlicher im Allgemeinen Bewusstsein die Tatsache wird, dass die Psychoanalyse als psychologisches System einen großen Einfluss auf die psychosoziale Profession wie auch auf die zeitgenössische Kultur ausgeübt hat und noch weiter ausüben wird, desto mehr fällt der Umstand auf, dass auch nach über 100 Jahren seit der Entstehung dieses theoretischen und praktischen Systems fundamentale Konzepte noch kontrovers beurteilt werden (Grünbaum 1998). Es dürfte jedoch nicht übertrieben sein, Freuds Versuch, die neurotischen Symptome prinzipiell anders zu erklären als seine Zeitgenossen, als wissenschaftliche Revolution zu bezeichnen. Vor Freuds Versuchen betrachtete die Psychiatrie hysterische Symptome als Ergebnis einer degenerierten Konstitution, als Folge einer somatischen Anlage. Freuds entscheidender Beitrag zur Entwicklung der psychologischen Forschung bestand in der Ausarbeitung zweier Annahmen: Hysterische Symptome seien primär als psychische Phänomene unter besonderer Berücksichtung unbewusster Prozesse, und als sinnvolle seelische Gebilde zu betrachten. Wie Mayman (1973) hervorhebt, ruht die Psychoanalyse auf diesen beiden Postulaten (s. dazu speziell Rapaports Ausführungen in seinen wenig bekannten Vorlesungen zur »Methodologie der Psychoanalyse«; Rapaport 1944). Die Einführung dieser beiden Annahmen ging Hand in Hand mit der Entwicklung einer hierfür notwendigen Beobachtungsmethode; sie stellt den entscheidenden Wendepunkt und das methodologisch neue Paradigma (Kuhn 1962) dar. Es ist einer der zentralen Widersprüche in der Entwicklung der psychoanalytischen Theorie und Praxis, dass Freud einerseits als bedeutender und scharf denkender Methodologe in die Geschichte der Wissenschaftstheorie eingeht (Kaplan 1964, der Freuds Argument gegen eine frühzeitige Formalisierung und strenge Definition zentraler Grundbegriffe einer Theorie in sein Lehrbuch der Wissenschaftstheorie aufnimmt) und andererseits die theoretische Ausbeute der empirischen psychoanalytischen Forschung enttäuschend blieb: So kommentiert May-

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man (1973) die Veröffentlichung der Hixon Lectures durch Pumpian-Mindlin (1952): They touch on most of the important tributaries which have fed into a fifty-year flow of psychoanalytic and quasi-psychoanalytic research which, almost without exception, has been interesting but, also without exception disappointing in its theoretical yield (Mayman 1973, S. 4). Dass die psychoanalytischen Erkenntnisse ins Kreuzfeuer der wissenschaftstheoretischen Kritik gerieten, hat sicher mit der Eigenart von Freuds Arbeitsweise zu tun, dem die Suche nach neuen Hypothesen weit wichtiger schien als die mühselige Überprüfung klinisch gesicherter Erkenntnisse mithilfe weiterer empirischer Methoden. Die ständige Weiterentwicklung psychoanalytischer Theorie im Laufe der letzten 40 Jahre psychoanalytischer Forschung, die Freud noch selbst initiierte, läßt sich gut an zentralen klinischen Konzepten, wie z. B. am Angstkonzept (Compton 1972) verfolgen. Allerdings wurden nicht immer alle Konzepte dem Stand der Entwicklung angepasst, sondern blieben, wie z. B. die Theorie des Traums, über lange Zeit wenig verändert bestehen (Edelson 1972); diese fehlende Konsistenz der gesamten psychoanalytischen Theorie wurde durch Ansätze zur Systematisierung, wie von Rapaport (1960) und von Gill (1963) versucht wurde, deutlich und sie blieb eine Eigenart psychoanalytischer Theoriebildung. Was im Allgemeinen psychoanalytische Theorie genannt wird, stellt eher ein Forschungsprogramm dar, in dem eine lose Verknüpfung vieler Theorien gegeben ist, die in sehr unterschiedlicher Weise wissenschaftstheoretisch beurteilt werden müssen. Es gibt z. B. psychoanalytische Theorien des Gedächtnisses, der Wahrnehmung, der Aufmerksamkeit, des Bewusstseins, der Handlung, des Gefühls, der Begriffsbildung, der lebensgeschichtlichen Entwicklung, um nur einige der grundlegenden Theorien zu nennen. Darauf fußen die klinischen Theorien, die sehr weitmaschig konzipiert sind (vgl. z. B. Angsttheorie mit der Narzissmustheorie, oder die Theorie der Behandlung, die wiederum eine Theorie des Verlaufs von einer Theorie des Ergebnisses zu sondern hätte). Auch die Über-

3.1 Psychoanalytische Forschung

prüfung der einzelnen Bestandteile, der einzelnen Subtheorien, stellt jeweils eine eigenständige Aufgabe, die mit den verschiedensten methodischen Ansätzen gelöst werden muss. Soweit die klinische Theorie der Psychoanalyse gemeint ist – und nur insoweit werden wir uns hier mit den einschlägigen Fragen auseinandersetzen – bestehen über die Methodologie der hypothesen-prüfenden Forschung noch sehr divergente Ansichten. Der Zankapfel zwischen Psychoanalyse und akademischer Psychologie liegt hierbei in der Beurteilung der klassischen psychoanalytischen Methode als Forschungsinstrument. Ihre klinische Bedeutung steht nicht in gleichem Maße zur Diskussion, ist auch in der theoretischen Diskussion nicht so umstritten. Wissenschaftslogisch aber ist noch heute die Beurteilung des Junktims von Heilen und Forschen (Freud 1927) insofern umstritten, als eine Prüfung von Hypothesen angestrebt wird. Unmissverständlich formuliert Sarnoff (1971) hier die Ansicht des Experimentalpsychologen zu der oft geäußerten Behauptung, die psychoanalytische Situation sei eine quasi-experimentelle Situation: It does not logically follow that the conduct of psychoanalytic therapy is an ideal, necessary or sufficicnt method for the scientific testing of deductions from his (Freuds) conceptions of personality. Indeed, owing to the multitude of uncontrolled events that occur as patient and analyst interact within any psychoanalytic session, one can safely assert, that such sessions cannot even minimally satisfy the scientific principle of control required to test a hypothesis deduced from a Freudian variable of personality (Sarnoff 1971, S. 8). Hieraus scheint sich die Folgerung aufzudrängen, dass jede einzelne Behauptung, die sich auf die Erfahrung des psychoanalytischen Settings stützt, erst dann wissenschaftlich als gültig akzeptiert werden kann, wenn sie experimentell überprüft worden ist. Zu dieser Ansicht äußerte sich Kubie (1952) jedoch schon recht abweisend: Many of these laboratory charades are pedestrian and limited demonstrations of things

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which have been proved over and over again in real life … Experimental facilities should not be wasted on issues which are already clearly proved and to which human bias alone continues to blind us. The experimentalist should rather take up where the naturalist leaves off (Kubie (1952, S. 64). Er vergleicht dann die Situation mit der Einführung des Mikroskops durch van Leuwenhoek. In diesem Sinne meint Kubie, es genüge, durch das Mikroskop der Analyse zu schauen, um sich von der Gültigkeit der strittigen Fragen zu überzeugen. Es bestehen auch u. E.wenig Zweifel daran, dass bestimmte elementare Phänomene, auf denen die psychoanalytische Theorie aufgebaut ist, einer experimentellen Überprüfung nicht bedürfen: dass es zwei Arten von psychischen Prozessen gibt, primäre und sekundäre, bedarf wenig oder gar keiner Deutung. Es ist als Beobachtung leicht evident zu machen, dass Traumzustände oder durch Drogen induzierte Zustände psychische Prozesse hervorrufen, die nicht den Gesetzen des geordneten logischen Denkens folgen (Rapaport 1960, S. 117). Sobald man aber über diese ersten Beobachtungen hinaus zu präziseren Aussagen kommen möchte, müssen neue methodische Wege eingeschlagen werden. Die Vielzahl einander widersprechender klinischer Theorien innerhalb der Psychoanalyse, wie die Vielzahl verschiedener psychotherapeutischer Schulen, macht augenfällig, dass die analytische Beobachtungsmethode als sozialwissenschaftliches Instrument nur bedingt mit dem Mikroskop als einem der Beobachtungsinstrumente des Naturwissenschaftlers verglichen werden kann. So liegt, nach Rapaport (1960) das Hauptgewicht der positiven Evidenz für die psychoanalytische Theorie auf dem Gebiet der angesammelten klinischen Beobachtungen: Die erste Errungenschaft des Systems war eine phänomenologische: es lenkte die Aufmerksamkeit auf eine große Reihe von Erscheinungen und auf Beziehungen zwischen denselben und ließ diese zum ersten Mal sinnvoll und rationalen Überlegungen zugänglich erscheinen (Rapaport 1960, S. 116).

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Kapitel 3 · Zur Stellung der Krankengeschichte in der klinisch-psychoanalytischen Forschung

Hinsichtlich der phänomenologischen Ebene, der ordnenden Beziehungsstiftung, ist nach Rapaport (1960) das gesammelte klinische Material konkurrenzlos positiv für die psychoanalytischen Systeme. Für die theoretischen Lehrsätze des Systems jedoch, also z. B. für die spezielle Neurosenlehre, ist diese Sicherheit nicht gegeben: Angesichts des Fehlens von Regeln für die klinische Forschung bleibt der größte Teil des Beweismaterials für die Theorie phänomenologisch und anekdotisch selbst wenn sein Umfang ihm den Anschein objektiver Gültigkeit zu verleihen scheint (Rapaport 1960, S. 116). Das Fehlen festgelegter Regeln für die Evaluierung klinischer Beobachtungen – was nicht mit der klinischen Deutungstechnik verwechselt werden darf – erscheint also als zentrale Schwäche der bisherigen klinischen Forschung in der Psychoanalyse: Diese Situation läßt eine neuerliche Überprüfung von Freuds Falldarstellungen dringend erscheinen, mit dem Ziel, festzustellen, ob sich bei unserem heutigen Wissensstand aus ihnen Regeln für die klinische Forschung ergeben oder nicht (Rapaport 1960, S. 116). Die hier vorgelegten Untersuchungen greifen diese Anregung auf und betrachten Freuds Krankengeschichten auf ihre didaktischen und wissenschaftlichen Darstellungsprinzipien hin. Wir werden zu zeigen versuchen, dass Freud ideographische und nomothetische Aspekte gleichzeitig im Auge hatte, mit dem Ziel klinischer Typen zu schaffen (Meyer (1971) rückte schon vor vielen Jahren die Bedeutung typologischer Ansätze in das rechte Licht, ohne jedoch wirklich verstanden zu werden.. Im Anschluss daran werden wir deutlich machen, dass die Erforschung der einzelnen Persönlichkeit in der Psychoanalyse sich in einen zeitgeschichtlichen Rahmen einfügen lässt. Abschließend wird die historische Entwicklung der psychoanalytischen wissenschaftlichen Berichterstattung als Übergang von Krankengeschichten zu Einzelfallstudien charakterisiert.

3.2

Freuds Krankengeschichten als methodisches Paradigma

Trotz Rapaports Forderung ist die Falldarstellung als wissenschaftliches Kommunikationsmittel in der Psychoanalyse und Psychotherapie lange Zeit wenig problematisiert worden (Stuhr u. Denecke 1993). Deshalb ist es von besonderem Interesse, dass einige Arbeiten vorgelegt wurden, die den wissenschaftstheoretischen Status der Psychoanalyse anhand einer Freud-Krankengeschichte zu klären versuchen. Sherwood (1969) stellt in seiner logischen Analyse der Erklärungsprinzipien in der Psychoanalyse die Geschichte des Rattenmannes Paul Lorenz in den Mittelpunkt seiner Ausführungen. Dies geschieht jedoch nicht ohne auf die merkwürdige Situation hinzuweisen, dass es »wohl kaum ein anderes Gebiet gibt, wo ein so umfangreiches theoretisches Gebäude auf einem so schmalen Fundament errichtet wurde« (Sherwood 1969, S. 70). Auf die formal-logische Struktur analysierte Perrez (1972) die Darstellung der infantilen Neurose des Wolfsmannes. Beide Autoren überprüfen die Gültigkeit der argumentativen Schritte in der Darstellung der Fälle (wobei sie von dem Problem der inhaltlichen Gültigkeit zunächst absehen). Geht es Sherwood hierbei mehr um die Klärung, welche Logik1 denn überhaupt für die Psychoanalyse zutreffend ist, lässt Perrez nur einen nomothetisch-generalisierenden Ansatz zu. Hierbei findet er, wie nicht anders zu erwarten, Lücken in der Darstellung, unvollständige Ableitungen und nur skizzenhafte Erklärungsansätze anstelle vollständiger Erklärungen im Sinne des Hempel-Oppenheim-Schemas (s. dazu Stegmüller 1969). Diese eingeschränkte Erfüllung wissenschaftstheoretisch begründeter Anforderungen rührt sicher auch daher, dass Perrez gerade eine Falldarstellung als Untersuchungsgegenstand gewählt hat. Die implizite Annahme, dass die veröffentlichte Krankengeschichte eine repräsentative Abbildung des tatsächlichen Geschehens darstellt und dass deshalb der

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Die Arbeit von Schalmey (1977) dürfte wenig bekannt sein; sie gibt am Beispiel des Schreberfalles auch eine Analyse der Argumentations- und Beweislogik in der Psychoanalyse.

3.2 Freuds Krankengeschichten als methodisches Paradigma

wissenschaftstheoretische Status der Psychoanalyse durch die kritische Aufarbeitung einer Krankengeschichte bestimmt werden könne, scheint problematisch, denn das Abbildungsverhältnis von Behandlungsverlauf und Falldarstellung ist überhaupt nicht systematisch untersucht worden. So bleibt es offen, ob die Unvollständigkeit einer Krankengeschichte auf die zusammenfassende Darstellung der Behandlung selbst zurückgeht, oder ob das Beobachtungsmaterial in der Behandlung unzureichend war. Gerade der Rückgriff auf eine Falldarstellung, in der die »Widerlegung« der damals von Jung und Adler vorgebrachten Auffassungen im Mittelpunkt steht, erzwang eine selektive Darstellung, bei der mehr die strittigen Punkte dargestellt, und andere, unbestrittene, Annahmen, ohne Ableitung verwendet wurden. Diese Einwände heben aber die prinzipielle Kritik von Perrez nicht auf: zu fragen wäre vielmehr, wie eine Darstellung des psychoanalytischen Prozesses aussehen müsste, die auf der Beobachtungsebene jene Unvollständigkeiten der klassischen Krankengeschichten nicht aufweist. Freud selbst war sich der wissenschaftlichen Unvollkommenheit seiner Krankengeschichten von Anfang an bewusst. Halb verwundert, halb rechtfertigend klingt in den »Studien zur Hysterie« Freuds Hinweis an, dass seine Krankengeschichten »wie Novellen zu lesen sind und dass sie sozusagen des ernsten Gepräges der Wissenschaftlichkeit entbehren« (Freud 1895a, S. 227). Ein künstlerisches Interesse aber weist Freud gleich im nächsten Satz zurück: Ich muß mich damit trösten, daß für dieses Ergebnis die Natur des Gegenstandes offenbar eher verantwortlich zu machen ist, als meine Vorliebe (ebenda). Auch wenn Freud als Schriftsteller einen hohen Rang als Verfasser wissenschaftlicher Prosa einnimmt, wie die Verleihung des Goethepreises 1930 unterstreicht (und wie dies Walter Muschg im gleichen Jahr in einem großen Essay ausführt), so machte ihn die Tatsache, dass er – wie ein Dichter – Lebensgeschichten, Menschenschicksale, zu beschreiben hatte, nicht blind für den Abgrund, der ihn von dem Poeten trennt:

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Ich muß nun einer weiteren Komplikation gedenken, der ich gewiß keinen Raum gönnen würde, sollte ich als Dichter einen derartigen Seelenzustand für eine Novelle erfinden, anstatt ihn als Arzt zu zergliedern (Freud 1905e, zit. nach Schönau 1968, S. 11). Freuds schriftstellerische Fähigkeiten haben sicher entscheidend zur Ausgestaltung der Krankengeschichte im Rahmen der Psychoanalyse beigetragen. So schreibt u. a. Wittels in seiner Freud-Biographie: Stekel teilte mir mit, daß Freud ihm gesagt habe, er wolle später einmal Romanschriftsteller werden, um der Welt zu hinterlassen, was seine Patienten ihm erzählt haben (Wittels 1924, S. 13). Freud befand sich wie Kris (1950) unterstreicht, in einem intellektuellen Konflikt. Die Einsichten. die sich Freud eröffneten, waren neu und unerhört: es handelte sich um die Darstellung der Konflikte des menschlichen Seelenlebens mit den Mitteln der Wissenschaft. Es wäre verlockend gewesen, die Bewältigung des neuen Gebietes auf einfühlendes Verständnis zu gründen, etwa die Krankengeschichten vornehmlich im Biographischen zu verwurzeln und alle Einsicht auf Intuition zu stützen, wie man sie von Dichtern zu erhalten gewohnt ist (Kris 1950, S. 8). Freuds literarische Sicherheit in der Darstellung biographischen Materials, die sich in den Studien zum ersten Mal voll entfaltete, musste die Versuchung zu einer nahen und unmittelbaren machen. Aus den Briefen (des Freud-Fliess Briefwechsels) erfahren wir, wie er die Motivgestaltung der Dichtung schon in diesen Jahren psychologisch zu durchdringen verstand; die Analysen zweier Novellen C.F. Meyers sind die frühesten Versuche dieser Art (s. dazu Kris 1950, S. 20). Der Gegensatz von intuitivem Verständnis und wissenschaftlicher Erklärung kann als Mittelpunkt der erwähnten intellektuellen Konflikte benannt

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Kapitel 3 · Zur Stellung der Krankengeschichte in der klinisch-psychoanalytischen Forschung

werden und ist heute noch in Theorie und Praxis nicht gemildert. Freud zählt sich 1928 zu jenen, die sich durch »qualvolle Unsicherheit und rastloses Tasten den Weg zu bahnen haben«, und vergleicht sich mit den anderen, denen es »gegeben ist, aus dem Wirbel der eigenen Gefühle die tiefsten Einsichten doch eigentlich mühelos herauszuholen« (Freud 1928, S. 410)2. Ist die essayistische Darstellungsform nur eine Folge der »Natur des Gegenstandes der Psychoanalyse«? Dem Anschein zum Trotz, den die Krankengeschichten erwecken mögen, konnte nach Kris nie zweifelhaft sein, auf welcher Seite Freud stand: Er war durch die Schule der Wissenschaft gegangen, und der Gedanke, die neue Psychologie auf eine wissenschaftliche Methode zu gründen, wurde zu Freuds Lebenswerk (Kris 1950, S. 20). Meissner (1971) bestimmt in seinen Untersuchungen zu Freuds Methodologie die klinische Psychoanalyse als Wissenschaft der Subjektivität, als Versuch der kontrollierten Erfassung des Erlebens und seiner Modifikation (S. 281). In gleicher Weise fragt Sherwood (1969) rhetorisch seinen Leser: Was ist ihr [der Psychoanalyse] Erkenntnisgegenstand: was steht im Mittelpunkt des Interesses des Analytikers in diesem Fall (Sherwood 1969, S. 188; Anmerkungen von uns). Nach Sherwood bestimmt Freuds Erklärungsversuch der Rattenmann-Fallgeschichte diesen Patienten als einen individuellen Menschen: Freud, und auch wir als nachfolgende Beobachter, werden mit einem einmaligen kranken Individuum konfrontiert, dessen Lebensgeschichte eine Vielzahl von Ungereimtheiten – Ereignissen und Haltungen – präsentiert; diese fordern eine Erklärung, 2 Lange-Kirchheim (1999) hat das von Freud geförderte Urteil, er habe die Nähe zu Dichtern, wie z. B. zu Arthur Schnitzlers gemieden, unlängst einer Revision unterzogen. Besonders in den Jahren 1922–1926 intensivierte sich der persönliche Kontakt (S. 112).

diese müssen in den Zusammenhang verständlicher menschlicher Verhaltensweisen gebracht werden. Wie der Geschichtsschreiber, ist Freud an einem besonderen Verlauf von Ereignissen und individueller Geschichte interessiert (Sherwood 1969, S. 188). Diese systematische Bestimmung des Zieles der einzelnen Krankengeschichten deckt sich jedoch nicht vollständig mit Freuds eigenen Intentionen, denn in jeder Krankengeschichte gibt es unübersehbare Hinweise auf andere Patienten mit ähnlichen Konflikten. So finden sich überall Bemerkungen zur Frage der Generalisierbarkeit der Befunde, so im »Wolfsmann« z. B. jene Stelle: Um aus den Feststellungen über diese beiden letzteren Punkte neue Allgemeinheiten zu gewinnen, sind zahlreiche, solche gut und tief analysierten Fälle erforderlich (Freud 1918b, S. 140). Entscheidend aber für die Richtigkeit der Sherwood-Akzentuierung dürfte der Umstand sein, dass die Gewinnung neuer Erkenntnisse über den einzelnen Fall stets nur in seiner Gesamtheit möglich ist. Somit konvergiert die methodologische Eigenart der von entwickelten klinischen Untersuchungstechnik auf die einzelne Krankengeschichte hin, was auch Meissner (1971) unterstreicht: »Die analytische Methodologie muss letztendlich auf der Einzelfalldarstellung beruhen« (S. 302). Damit wird als Funktion der Krankengeschichte die Erklärung singulärer Ereignisse bestimmt, womit das ideographische Moment des psychoanalytischen Narrativs (Farrell 1981) thematisiert ist. Das Problem der theoretischen Ortsbestimmung der Psychoanalyse wurzelt in dieser Komplikation, die die Einführung des Subjekts nachgezogen hat. Auf diesen Umstand hat bereits Hartmann in der Einleitung seiner historisch bedeutsamen Schrift über die »Grundlagen der Psychoanalyse« (1927) hingewiesen: Historisch ist die psychoanalytische Psychologie dadurch charakterisieren. daß sie aus dem Abgrund emporgewachsen ist. welcher eine naturwissenschaftliche. hauptsächlich

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3.2 Freuds Krankengeschichten als methodisches Paradigma

experimentell verfahrende Psychologie der elementaren seelischen Vorgänge von der »intuitiven« Psychologie der Dichter und Philosophen scheinbar unüberbrückbar schied. Die historische Bedeutung der Psychoanalvse für die Psychologie besteht darin. daß sie jene Gebiete des Seelenlebens einer naturwissenschaftlichen Betrachtung zugänglich gemacht hat, die bis dahin der gelegentlichen Beobachtung und dem wissenschaftlich mehr oder weniger verantwortungslosen und überdies zumeist wertenden psychologischen Aperçu überlassen waren (Hartmann 1927, zit. nach 1972, S. 8). Die Bedeutung der Krankengeschichte in der klinischen Psychoanalyse muss auch unter dem Aspekt gewertet werden, dass sie in den ersten Jahrzehnten psychoanalytischer Forschung auch ein wichtiges Kommunikationsmedium für die in der Praxis vereinzelt arbeitenden Psychoanalytiker war. Der didaktische Aspekt hat vermutlich weitaus stärker die Konzeptualisierung der psychoanalytischen Ausbildung und damit auch die Ausbildung der späteren Forscher beeinflusst, als dies gemeinhin realisiert wird (Michels 2000). Diese zentrale Stellung der Krankengeschichte in der psychoanalytischen Ausbildung lässt sich leicht durch ein Studium der Vorlesungsverzeichnisse der verschiedensten psychoanalytischen Institute belegen. Hier fungieren die sechs von Freud ausführlicher dargestellten Krankengeschichten als immer wieder neu durchgearbeitetes Einführungsmaterial in die psychoanalytische Klinik. So berichtet z. B. Jones von dem Dora-Fall »Diese erste Krankengeschichte diente jahrelang als Modell für die Kandidaten der Psychoanalyse« (1962, S. 306). Die enge Verbindung von Therapie, Forschung und Ausbildung führte zur Tradierung einer Mitteilungsform, die den kurzen, ja prägnanten Fallbericht als natürliche Form erscheinen ließ, deren Forschungsrelevanz zunächst ja glänzende Bestätigung fand. Die Probleme, die von der aufkommenden empirischen Sozialforschung allmählich systematisiert wurden, – das Problem der Verlässlichkeit klinischer Beobachtung, um nur eines zu nennen – wurden aus diesem Grunde von der psycho-

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analytischen Forschergemeinschaft erst spät und zögernd aufgenommen. Die ausführlichen FreudFalldarstellungen wurden zwar zum Vorbild erhoben und erhöht: Diese sechs Abhandlungen von Freud stehen sowohl in Bezug auf Darstellung wie auch auf Originalität des Inhaltes weit über allem, was irgendein anderer Analytiker seitdem versucht hat (Jones 1962, S. 304). Auch abzüglich der Idealisierung bleibt doch unerfindlich, weshalb nicht zumindest die Ausführlichkeit und die Genauigkeit der Freud-Studien viele weiterer Krankengeschichten initiiert hat, die heute als Fundus psychoanalytischer Beobachtung gelten könnten. Es wurden nur einige Versuche unternommen, umfangreiche klinische Darstellungen zu verfassen. Bevor wir im folgenden Rapaports Anregung aufgreifen und einige Falldarstellungen Freuds vom methodologischen Gesichtspunkt aus betrachten, geben wir einige biographische Hinweise, die für die Gestaltung der Fallgeschichte bei Freud von großer Bedeutung waren.

Biographisches von Freud Freuds eigene Ausbildung vollzog sich zunächst in den Bahnen, die durch seine naturwissenschaftlichen Studien im Laboratorium von Brücke vorgezeichnet waren. Seine weitere Ausbildung als klinischer Neuropathologe verstärkte die empirisch-experimentelle Orientierung. Seine theoretische Abgrenzung von dem gedanklichen Raum der Helmholtz-Schule erfolgte dann mit dem Werk über die »Aphasie« (Jones 1960, S. 256). Weiterhin schreibt Jones, dass sich Freud zwar als guter Kliniker, als äußerst gewandter Histologe und als selbstständiger Denker erwiesen hatte, aber in der experimentellen Physiologie im Grunde genommen nicht erfolgreich war. Als Vorbild für Freuds Akzentuierung der plastischen Schilderung kann wohl Charcot gelten, von dem Freud 1893 selbst schrieb: Als Lehrer war Charcot geradezu fesselnd. Jeder seiner Vorträge ein kleines Kunstwerk an Aufbau und Gliederung, formvollendet und in einer Weise eindringlich, daß

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man den ganzen Tag über das gehörte Wort nicht aus seinem Ohr und das demonstrierte Objekt nicht aus dem Sinn bringen konnte (Freud 1893f, S. 8). Im Nachruf hebt Freud hierbei besonders den klinischen Ansatz Charcots hervor, den dieser durch seine eigentümliche Begabung besonders entwickelt hatte: Er pflegte sich die Dinge, die er nicht kannte, immer von neuem anzusehen, Tag für Tag den Eindruck zu verstärken, bis ihm dann plötzlich das Verständnis derselben aufging. Vor seinem geistigen Auge ordnete sich dann das Chaos, welches durch die Wiederkehr immer derselben Symptome vorgetäuscht wurde; es ergaben sich die neuen Krankheitsbilder, gekennzeichnet durch die konstante Verknüpfung gewisser Symptomgruppen; die vollständigen und extremen Fälle, die »Typen«, ließen sich mit Hilfe einer gewissen Art von Schematisierung hervorheben, und von den Typen aus blickte das Auge auf die lange Reihe der abgeschwächten Fälle, der formes frustes , die von dem oder jenem charakteristischen Merkmal des Typus her ins Unbestimmte ausliefen. Er nannte diese Art der Geistesarbeit, in der er keinen Gleichen hatte, »Nosographie« treiben und war stolz auf sie (ebenda, S. 22).

hat zwei Seiten: Hinneigung zum einen und Abneigung gegen das andere. Bei Freud waren beide vorhanden (Jones 1960, S. 75). Diese Einstellung dürfte Freuds Abwendung auch von den verschiedenen aktiven therapeutischen Techniken, wie Elektrotherapie oder auch Hypnose mit motiviert haben: Er zog es vor, zu beobachten und zu hören, im Vertrauen darauf, er werde eine Neurose, wenn er sie erst einmal erkannt habe, auch wirklich verstehen, und die Kräfte, die sie verursachten, in seine Gewalt bekommen (ebenda, S. 76). Wie groß der Einfluss Charcots auf Freuds klinische Forschung gewesen sein muss – der niemals müde wurde, »die Rechte der rein klinischen Arbeit, die im Sehen und Ordnen besteht, gegen die Übergriffe der theoretischen Medizin zu verteidigen« (Freud 1893f, S. 23) – kann man nur ungefähr abschätzen. Ich glaube, ich verwandle mich sehr. Ich will Dir da einzeln aufzählen, was auf mich einwirkt. Charcot, der einer der größten Ärzte, ein genial nüchterner Mensch ist, reißt meine Ansichten und Absichten einfach um. Nach manchen Vorlesungen gehe ich fort wie aus Notre Dame, mit neuen Empfindungen von Vollkommenen ... Ob die Saat einmal Früchte bringen wird, weiß ich nicht; aber dass kein anderer Mensch je ähnlich auf mich gewirkt hat, weiß ich gewiß (Brief vom 21.10.1885 an Martha Bernays, zit. nach Jones 1960, S. 222).

Für Freud war Charcot also kein Grübler, kein Denker, »sondern eine künstlerisch begabte Natur, ein Visuel, ein Seher« (ebenda, S. 22). Hier deutet sich in der Schilderung der von Freud hochverehrten Person auch an, welche Züge Freud bei sich selbst – damals wohl wenig bewusst – in den Mittelpunkt gestellt haben mochte. Hinweise auf Freuds Misserfolge im Studium bei experimentellen Arbeiten, im Gegensatz zu den im gleichen Zeitraum verfertigten histologischen darstellenden Arbeiten, greifen diese Unterscheidung auf:

Diese Passage des Briefes aus Paris an seine Verlobte lässt aber die Schlussfolgerung zu, dass Freuds Übergang von der Neurologie zur Psychopathologie hauptsächlich Charcots Einfluss zuzuschreiben ist. Nicht nur die klinische Methode, sondern auch die Rehabilitierung der Hysterie und ihre Bedeutung für die Erforschung neurotischer Krankheitsbilder hat Freud von Charcot übernommen:

Die Bevorzugung des Auges vor der Hand, des passiven Schauens vor dem aktiven Tun,

Die Arbeit Charcots gab dem Thema zunächst seine Würde wieder; man gewöhn-

3.2 Freuds Krankengeschichten als methodisches Paradigma

te sich allmählich das höhnische Lächeln ab, auf was die Kranke damals sicher rechnen konnte: sie mußte nicht mehr eine Simulantin sein, da Charcot mit seiner vollen Autorität für die Echtheit und Objektivität der hysterischen Phänomene eintrat (Freud 1893f, S. 30). Die empirische, aber nicht experimentelle Methode Freuds ist am Vorbild des großen Meisters Charcot gewachsen. Als Freud nach Paris ging, lagen ihm zunächst seine anatomischen Interessen näher als klinische Fragen. Den Entschluss, die Arbeit am Mikroskop in Paris einzustellen, führt Jones (1960) im Wesentlichen auf persönliche Gründe und auf den wissenschaftlichen Einfluss Charcots zurück (S. 252).

Zu Freuds Fallbeispielen Unseres Wissens ist noch kein genauer Vergleich der Krankenschilderungen von Charcot und Freud durchgeführt worden. Die Charakterisierung von Charcots nosographischer Methode lässt sich jedoch ohne Schwierigkeiten auf Freuds klinische Darstellungsform anwenden. Steht doch die Verknüpfung typischer Abläufe im seelischen Leben im Mittelpunkt der analytischen Arbeit. Anstelle der Symptome treten die psychischen Mechanismen, worin der entscheidende Schritt Freuds über die deskriptive Psychopathologie hinaus besteht.

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Emmy von N. Wir haben bereits Freuds Rechtfertigung des speziellen Charakters seiner Krankengeschichte erwähnt, die er der Epikrise der Elisabeth von R. vorangestellt hatte. Die erste der in den »Studien« mitgeteilten Krankengeschichten (Emmy von N.) ist allerdings noch weit davon entfernt, einer Novelle zu ähneln. Sie erinnert in der Darstellungsform an ein fortlaufendes Behandlungsprotokoll, welches – kaum überarbeitet – mitgeteilt wird. Die Sprache ist nüchtern und sachbezogen und bleibt weitgehend auf der Beobachtungsebene. So blickt der Verfasser dieser Krankengeschichte nach vielen Jahren selbst mit der Nachsicht für den Anfänger auf diese Darstellung zurück: Ich weiß, daß kein Analytiker heute (1924) diese Krankengeschichte ohne ein mitleidiges Lächeln lesen kann. Aber man möge bedenken, daß es der erste Fall war, in dem ich das kathartische Verfahren in ausgiebigen Maß anwendete (Zusatz 1924, Freud 1895, S. 162). Ob dieser »Anfänger« unserer Nachsicht wirklich bedarf, ist eine andere Frage. Eine gründliche Beschäftigung mit Freuds wissenschaftlichem Stil zur Zeit der »Studien«, der von einer Chicagoer Forschungsgruppe vorgelegt wurde, ergibt, dass schon jene Krankengeschichten Musterbeispiele darstellten. Freud präsentierte klinische Evidenz und theoretische Behauptungen auf unterschiedlichen Abstraktionsebenen, die von Beobachtungsdaten durch induktives Schließen abgeleitet wurden. Seine Hypothesenbildung durch deduktive Logik war klar gekennzeichnet und wurde sparsam verwendet. Er verwandte Deduktion, um seine Theorien durch klinische Voraussagen zu validieren, die dann im Sprechzimmer getestet werden konnten (Schlessinger et al. 1967, S. 404).

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Kapitel 3 · Zur Stellung der Krankengeschichte in der klinisch-psychoanalytischen Forschung

Freuds Aussagen zu den methodischen Schwierigkeiten seiner Falldarstellungen, die sich in seinem Werk finden, zeigen, dass er sich der Problematik von Fallgeschichten als wissenschaftlicher Kommunikationsform durchaus bewusst war und stets den heuristischen Charakter dieser Mitteilungen hervorzuheben wusste. Im Folgenden werden deshalb einige dieser Feststellungen zusammengestellt, wie sie sich in den verschiedenen großen Krankengeschichten finden.

erstens, daß die Dauer der Behandlung sich nicht über drei Monate erstreckte; zweitens, daß die Aufklärungen sich um zwei – in der Mitte und am Schluß der Kur erzählte – Träume gruppierten, deren Wortlaut unmittelbar nach der Sitzung festgelegt wurde, und die einen sicheren Anhalt für das anschließende Gespinst von Deutungen und Erinnerungen abgeben konnten (Freud 1905b, S. 166). So war es möglich, dass Freud diese Krankengeschichte erst nach Abschluß der Kur aus dem Gedächtnis niedergeschrieben hat. Als motivierendes Element für diese Gedächtnisleistung versäumt er es nicht hervorzuheben, dass die Erinnerung durch das Interesse an der Publikation gesteigert wurde.

Dora So leitet er die Mitteilung des Dora-Falles mit folgenden Worten ein: Wenn ich nach längerer Pause daran gehe, meine in den Jahren 1895 und 1896 aufgestellten Behauptungen über die Pathogenese hysterischer Symptome und die psychischen Vorgänge bei der Hysterie durch ausführliche Mitteilung einer Kranken- und Behandlungsgeschichte zu erhärten, so kann ich mir dieses Vorwort nicht ersparen, welches mein Tun einerseits nach verschiedenen Richtungen rechtfertigen, andererseits die Erwartungen, die es empfangen werden, auf ein billiges Maß zurückfuhren soll (Freud 1905e, S. 163). Seine leitende Zielvorstellung war es, »etwas von dem Material dem allgemeinen Urteil zugänglich zu machen« (ebenda, S. 162 ), aus dem er jene Ergebnisse gewonnen hatte. Allerdings räumt er auch gleich ein, dass hierbei erhebliche technische Schwierigkeiten der Berichterstattung zu überwinden sind. Denn der Arzt darf während der Sitzung mit dem Kranken keine Notizen machen, weil er das Misstrauen des Kranken erwecken und sich in der Erfassung des aufzunehmenden Materials stören würde. Es ist auch ein für mich noch ungelöstes Problem, wie ich eine Behandlungsgeschichte von langer Dauer für die Mitteilung fixieren könnte (Freud 1905b, S. 166). Im Dora-Fall kamen zwei für die Berichterstattung günstige Momente zusammen: 6

Der Dora-Fall hat viele klinische Sekundäranalysen nach sich gezogen (u. a. Deutsch 1957; Erikson 1962, 1964; Kanzer 1966; Levine 2005; Mahony 1987, 2005). Unter methodologischen Gesichtspunkten hat Marcus (1974) auf die sprachlichen Qualitäten des Textes und seiner persuasiven Kraft hingewiesen; dies sei eine tour-de-force in Sachen Überzeugungskunst wie Spence (1987) meint. Dieser weist außerdem auf eine wenig bekannte Arbeit von Hertz (1983) hin: Freud und Dora seien gleichermaßen verschwiegen; keiner von beiden erzählt die ganze Geschichte und es bleibt eine Art Unbestimmtheit über die Herkunft des Wissen der beiden Protagonisten3. Bei Dora bleibe dies unklar; bei Freud handle es sich es um eine überlegte Zurückhaltung. Ganz anderer Meinung ist Brede (2002): sie hält die von Spence vertretene Anknüpfung an die Sherlock-Holmes-Tradition für irreführend. Diese suggeriere, es gäbe einen positivistischen Weg der Datengewinnung und eine eindeutige Erklärung für neurotische Erkrankungen. Tatsächlich lockere sich in der Fallstu-

3

Hingewiesen werden soll auch auf die literaturwissenschaftliche – zum großen Teil feministische – Literatur zum Fall Dora (King 1995; Lange-Kirchheim 1999).

3.2 Freuds Krankengeschichten als methodisches Paradigma

die aber der Zusammenhang zwischen klinischem und explanatorischem Narrativ (Brede 2002, S. 243). Stattdessen schlägt sie vor, »in der Fallstudie ein eigenständiges Genre zur Darstellung wissenschaftlicher Beobachtungen und ihrer psychoanalytische Resultate zu sehen« (ebenda, S. 243). Die von ihr vorgeschlagenen Kriterien – Temporalstruktur, Sinnkonstruktion, Fragmentcharakter und Beobachtersubjektivität – müssen sich jedoch erst noch bewähren. Aber woran, wäre zu fragen.

Kleiner Hans Freuds nächste Krankengeschichte behandelt die »Analyse der Phobie eines fünfjährigen Knaben, des »Kleinen Hans« (Freud 1909b, S. 241–377). Hier beruht die Darstellung auf den stenographischen Protokollen des Vaters des Patienten, der selbst die Behandlung durchgeführt hat. Freud selbst kommentiert die Behandlung und gibt eine epikritische Zusammenfassung, in der er die vorgelegte Beobachtungsreihe nach drei Richtungen hin prüft: Erstens, inwieweit sie die Behauptung unterstützt, die ich in den drei Abhandlungen zur S e x u a l t h e o r i e (1905) aufgestellt habe; zweitens, was die zum Verständnis der so häufigen Krankheitsform zu leisten vermag; drittens, was sich ihr etwa zur Aufklärung des kindlichen Seelenlebens und zur Kritik unserer Erziehungsabsichten abgewinnen läßt (Freud 1909b, S. 336). 6

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und erklärendem Kommentar aus. Dies erklärt sich durch eine Rollenverteilung, in der der Vater als Therapeut berichtet und Freud als »Kontrollanalytiker« kommentiert. Das Interesse des Vaters an der Psychoanalyse unterstützt wohl die Aufmerksamkeit für das gesuchte Material. Gleichwohl bleibt im Text eine deutlich erkennbare Abhebung beider Ebenen bestehen. Dieser Umstand dürfte dazu beigetragen haben, dass dieser Fall einer Pferdephobie recht vielfältig re-interpretiert werden konnte. So wurden psychoanalytische Ergänzungen und Alternativen z. B. von Baumeyer (1952) und Loch u. Jappe (1974) eingebracht. Gardner (1972) verleiht dem »Kleinen Hans« das Lob, er sei » the most famous boy in child psychotherapy literature«. Es spricht wohl für eine Fallpräsentation, wenn sie alternative Erklärungen überhaupt erlaubt.

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Kapitel 3 · Zur Stellung der Krankengeschichte in der klinisch-psychoanalytischen Forschung

»Rattenmann« Im gleichen Jahr veröffentlichte Freud eine weitere umfangreiche Krankengeschichte. Die »Bemerkungen über einen Fall von Zwangsneurose« (1909d, S. 379–463) enthalten allerdings weit mehr als der bescheidene Titel ankündigt. Der Fall des Rattenmannes, Paul Lorenz, ist nämlich der einzige der sechs großen Fallberichte, der eine vollständige und erfolgreiche Behandlung darstellt. Diese Falldarstellung ist in vielfacher Hinsicht exemplarisch zu nennen. Die technischen Schwierigkeiten der Berichterstattung, über die Freud noch bei dem Dora-Fall geklagt hatte – wie nämlich ein größerer Behandlungszeitraum überhaupt im Gedächtnis behalten werden könnte – wurden gelöst. Der Fallbericht basiert nämlich auf den täglichen Aufzeichnungen, die Freud abends anzufertigen pflegte. Zwar warnt Freud gerade in diesem Falle davor, die Zeit der Behandlung selbst zur Fixierung des Gehörten zu verwenden. Die Ablenkung der Aufmerksamkeit des Arztes bringt dem Kranken mehr Schaden als durch den Gewinn an Reproduktionstreue in der Krankengeschichte entschuldigt werden kann (Freud 1909d, S. 385). Die täglichen Aufzeichnungen bilden jedoch den unerlässlichen Fundus für die nachfolgende wissenschaftliche Verwertung. Da Freud aber sowohl das Manuskript als auch das vorbereitende Notizenmaterial zu vernichten pflegte, und außerdem davor warnte, sich vor Abschluss einer Behandlung auf Erklärungen festzulegen, wird häufig die Meinung vertreten, dass die psychoanalytischen Krankengeschichten – wie Athene aus dem Kopf des Zeus – erst nach Abschluss der Behandlung aus dem Kopf des Analytikers entspringen dürfen. Hierbei wird unausgesprochen davon ausgegangen, als hätte sich im »Kopf« (= dem Unbewussten) des Analytikers das ganze relevante Material angesammelt und strukturiert. Freud jedoch zog es vor, sehr gründliche Aufzeichnungen zu machen:

Dank einem merkwürdigen Zufall jedoch sind die laufenden Aufzeichnungen dieses Falles, wie sie Abend für Abend eingetragen wurden, erhalten geblieben, wenigstens die meisten der ersten vier Monate der Behandlung, und James Strachey hat sie mit der Geschichte des Falles in englischer Übersetzung herausgegeben (Jones 1962, S. 274). Es lohnt sich, diese Krankengeschichte im Detail zu studieren, da ihr Aufbau besonders Freuds Fähigkeit zur dramaturgischen Gestaltung des Dialogs zwischen dem Leser und ihm zeigt1. In der Einleitung hebt Freud zwei Funktionen der »nachstehenden Blätter« hervor: erstens, es seien »fragmentarische Mitteilungen« aus der Krankengeschichte eines Falles von Zwangsneurose, zweitens, aber in Anknüpfung an diesen und in Anlehnung an andere früher analysierte Fälle gäbe es »einzelne aphoristische Angaben« über die Genese und den feineren Mechanismus der seelischen Zwangsvorgänge. Eine Begründung für den fragmentarischen Charakter dieser Krankengeschichte gibt Freud durch den Hinweis auf seine ärztliche Pflicht, die besonders in der Großstadt den Patienten vor indiskreter Neugierde schützen soll. Keinesfalls sollte man glauben, »ich hielte diese Art und Weise der Mitteilung für untadelhaft und nachahmenswert« (ebenda, S. 381). Der aphoristische Charakter der theoretischen Angaben soll ebenfalls keine vorbildstiftende Funktion haben, sondern ist mit Freuds Bekenntnis verbunden, dass es ihm »bisher noch nicht gelungen ist, das komplizierte Gefüge eines schweren Fallen von Zwangsneurose restlos zu durchschauen« (ebenda, S. 382). Um die Struktur der Krankengeschichte besser verfolgen zu können, haben wir folgende Übersicht erstellt:

1

Hier kann an andere klinische Lehrer erinnert werden, deren didaktisches Geschick die Überführung einer Krankenvorstellung in die Form eines Buches überlebt, wie dies für Weizsäckers »Klinische Vorstellungen« (1943) gelten mag

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3.2 Freuds Krankengeschichten als methodisches Paradigma

Einleitung I. Aus der Krankengeschichte A

Die Einleitung der Behandlung

1. Sitzung

B

Die infantile Sexualität

1. Sitzung

C

Die große Zwangsbefürchtung

2. + 3. Sitzung

D

Die Einführung ins Verständnis der Kur

4. Sitzung

(Vertiefung, Erläuterung von Freud über die psychologischen Unterschiede des Bewussten vom Unbewussten)

(5. Sitzung)

(weitere Kindheitserinnerung)

(6. Sitzung)

(dasselbe Thema)

(7. Sitzung)

E

Einige Zwangsvorstellungen und deren Übersetzung

F

Die Krankheitsveranlassung

G

Der Vaterkomplex und die Lösung der Rattenidee

II. Zur Theorie A

Einige allgemeine Charaktere der Zwangsbildungen

B

Einige psychische Besonderheiten der Zwangskranken, ihr Verhältnis zur Realität, zum Aberglauben und zum Tod

C

Das Triebleben und die Ableitung von Zwang und Zweifel

Die detaillierte Entfaltung der Thematik wird in zeitlicher, strenger Reihenfolge eingeführt. Der Leser kann Freud über die Schulter (oder durch den »one-way screen«) schauen. Freud wendet sich gleichfalls, als klinischer Lehrer, an bestimmten Punkten der Darstellung von der Schilderung des Patienten ab zum Leser hin, und erklärt zusammenfassend die Bedeutung der vorgebrachten Schilderungen: Was unser Patient in der 1. Stunde der Behandlung aus seinem 6. oder 7. Jahr schildert, ist nicht nur – wie er meint – der Beginn der Krankheit, sondern die Krankheit selbst (Freud 1909d, S. 388). Mit diesen Worten leitet er z. B. die kritische Besprechung der infantilen Sexualität ein. Es folgen darauf die theoretischen Vorgriffe, die Explikation

des bereits bekannten Wissens: »Eine vollständige Zwangsneurose, der kein wesentliches Element mehr abgeht, ist zugleich der Kern und das Vorbild des späteren Leidens« (ebenda, S. 388). Freuds Technik der Darstellung besteht also in einem Oszillieren zwischen einer sehr sorgfältigen Deskription2, eines kürzeren Materials und der gründlichen theoretischen Aufarbeitung. Diese theoriebezogene Klärung dient nicht nur dem bisher Gesagten, sondern führt auch zu Hypothesen, die den weiteren Gang der Aufklärung bestimmen werden:

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Nicht zufällig wird Freud in einer Fußnote zu dieser Darstellung darauf hingewiesen haben, dass die Ausführungen sich auf die Niederschrift des Behandlungstages beziehen.

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Kapitel 3 · Zur Stellung der Krankengeschichte in der klinisch-psychoanalytischen Forschung

Wenn wir anderswo gewonnene Einsichten auf diesen Fall von Kinderneurose anwenden, so müssen wir vermuten , daß auch hier, also vor dem 6. Jahre, traumatische Erlebnisse, Konflikte und Verdrängungen vorgefallen sind (Freud 1909d, S. 389; Hervorhebung durch uns). Mit der 2. Sitzung führt der Patient das aktuelle Erlebnis ein, das ihn veranlasste, Freud aufzusuchen. Freuds Technik, den Leser für die Darstellung des Patienten zu gewinnen, besteht darin, zwischen sich als dem beteiligten Arzt und der Funktion des Berichterstatters ebenfalls hin- und herzupendeln: »Der Plural macht mich stutzig, sowie er auch dem Leser unverständlich geblieben sein wird. Wir haben ja bisher nur von der einen Idee gehört, ...« (S. 392). Das »Wir« holt den Leser in den Behandlungsraum, in die analytische Fallkonferenz hinein. Wird die 3. Sitzung noch weiter dazu verwandt, das auslösende Ereignis darzustellen, so nimmt Freud in der 4. Sitzung die weitere Mitteilung eines Ereignisses zum Anlass, um den Patienten in das Verständnis der Kur einzuführen. Die weitere Verständigung über die Wirkungsweise der analytischen Arbeit in der 5. Sitzung ist besonders interessant im Hinblick auf die Konstellation des Arbeitsbündnisses, wie diese, in der Einleitung der Behandlung unerläßliche Beziehungsebene, heute bezeichnet wird. Das anerkennende Urteil, das Freud seinen Patienten spüren lässt (Freud 1909d, S. 402), erfreut diesen so sehr, dass die nächste, die 6. Sitzung, weiteres infantiles Material von großer Bedeutung bringt. Das Thema des Todeswunsches gegen den Vater beherrscht auch die 7. Sitzung. Nach dieser schließt Freud die Exposition der Krankengeschichte, nicht ohne noch ausdrücklich darauf hinzuweisen, dass sich der Behandlungsverlauf über 11 Monate im Wesentlichen mit dieser in den ersten Stunden gegebenen Abfolge deckt. Nun wechselt der Schriftsteller Freud die Darstellungstechnik. Anstelle einer fortlaufenden Schilde-

rung gibt er zusammenfassende Darstellungen zunächst einiger Zwangsvorstellungen (E), die Erklärung der Krankheitsveranlassung (F) und die Klärung des Vaterkomplexes mit der Lösung der Rattenidee (G). In diesen Teilen der Abhandlung werden beispielhaft – pars pro toto – Symptome analysiert und ihre Rückführung auf die verursachenden Konstellationen aufgezeigt. Diese Beispiele werden bereits in einem allgemeineren Kontext eingefügt. So werden Abgrenzungen und Unterschiede zur Hysterie diskutiert oder Hinweise auf andere Patienten gegeben, wo immer sich die Gelegenheit bietet. Gleichzeitig versucht Freud auch die Frage der Generalisierbarkeit der analysierten Mechanismen zu diskutieren: Solche zweizeitige Zwangshandlungen, deren erstes Tempo vom zweiten aufgehoben wird, sind ein typisches Vorkommnis bei der Zwangsneurose. Sie werden vom bewußten Denken des Kranken natürlich mißverstanden und mit einer sekundären Motivierung versehen – rationalisiert. Ihre wirkliche Bedeutung liegt aber in der Darstellung des Konfliktes zweier annähernd gleich großer gegensätzlicher Regungen, soviel ich bisher erfahren konnte, stets des Gegensatzes von Liebe und Haß. Sie beanspruchen ein besonderes theoretisches Interesse, weil sie einen neuen Typus der Symptombildung erkennen lassen. Anstatt, wie es bei Hysterie regelmäßig geschieht, ein Kompromiss zu finden, welches beiden Gegensätzen in einer Darstellung genügt, zwei Fliegen mit einem Schlag trifft, werden hier die beide Gegensätze, jeder einzeln, befriedigt, zuerst der eine und dann der andere, natürlich nicht ohne daß der Versuch gemacht würde, zwischen den beiden einander feindseligen eine Art von logischer Verknüpfung – oft mit Beugung aller Logik – herzustellen (Freud 1909d, S. 414).

3.2 Freuds Krankengeschichten als methodisches Paradigma

Dieses ausführliche Zitat aus der hier diskutierten Krankengeschichte soll belegen, in welchem Ausmaß Freud in dieser Mitteilungsform die klinische Demonstration mit der Anstrengung des Begriffs verbindet. Die Sicherheit der theoretischen Ausführungen, die sich auch im Detail als Sicherheit in der Deutungskunst niederschlägt, erinnert den Leser, dass das hier analysierte Beispiel nicht das einzige dieser Art ist, sondern dass der Autor seine eigenen Konzeptionen an diesem einen Fall erprobt. Damit soll nochmals betont werden, wie sehr Freud die Untersuchungsergebnisse einer singulären Krankengeschichte zugleich als generalisierungsfähiges Produkt betrachtet hat.

Verkehrung des Verhältnisses von Praxis und Theorie Im zweiten Teil der Abhandlung verkehrt sich das Verhältnis von Praxis und Theorie. Wurden zunächst die klinischen Ausführungen jeweils auf ihren theoretischen Gehalt hin befragt und dadurch festgestellt, so werden nun theoretische Überlegungen in den Mittelpunkt gestellt und nur noch am klinischen Beispiel exemplifiziert. Die gesetzesmäßigen Abläufe der Zwangsneurose, die sich vom einzelnen Fall abstrahieren und verselbständigen lassen, werden auf ihre Bedeutung für den Ausbau der psychoanalytischen Theorie hin dargestellt. Hier wird der Anspruch der Theorie verdeutlicht, allgemeingültige Aussagen zu machen, die sich zuletzt auch auf das Niveau kulturalistischer, entwicklungsgeschichtlicher Hypothesen begeben. Ausgehend von der Rolle »einer seit der Kindheit untergegangenen Riechlust in der Genese der Neurosen«, die er auch bei anderen Neurotikern, Zwangskranken und Hysterikern gefunden hat, stellt Freud die Frage, ob nicht die mit der Abkehrung der Menschen vom Erdboden unvermeidlich gewordene Verkümmerung des Geruchsinnes und die so hergestellte organische Verdrängung der Riechlust einen guten Anteil an seiner Befähigung zu neurotischen Erkrankungen haben kann. Es ergäbe sich ein Verständnis dafür, daß bei steigender Kultur gerade das Sexualleben die Opfer der Verdrängung bringen muß (Freud 1909d, S. 462).

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Es ist ein Charakteristikum der Fallgeschichten von Freud, dass sie einerseits die konkrete Analyse des einzelnen Falles leisten, sich aber andererseits in weitreichende Hypothesen einlassen, die erst den ganzen Reichtum der klinischen Überlegungen zum Tragen bringen. Die oben erwähnten täglichen Aufzeichnungen verdienen noch einen gesonderten Kommentar. 1955 wurden sie im Band 10 der Standard Edition der Öffentlichkeit zugänglich gemacht. Elisabeth Zetzel entdeckte sie jedoch erst 1965, als sie für die Vorbereitung eines Referates statt zu den gewohnten Collected Papers zur Standard Edition griff. Ihre Entdeckung führte zu einer wichtigen Ergänzung der Freud-Interpretation. In den klinischen Notizen finden sich nämlich über 40 Hinweise auf eine hoch ambivalente Mutter-Sohn-Beziehung, die in der Fallgeschichte von Freud, wie sie 1909 veröffentlicht wurde, nicht adäquat berücksichtigt wurden (Zetzel 1966). Diese Aufzeichnungen unterstreichen die große Bedeutung einer Trennung von klinischer Beobachtung und theoriegebundener Interpretation. Freud selbst notierte voller Verwunderung, dass der Patient im Erstinterview, nach der Mitteilung der Bedingungen, gesagt hatte: »Ich muss meine Mutter fragen.« Im Fallbericht selbst fehlt diese heute wohl wichtige Reaktion des Patienten. Weitere interessante Verarbeitungen und Neubearbeitungen des Rattenmannes unter Heranziehung der Notizen Freuds finden sich u. a. bei Shengold (1971), Beigler (1975), Holland (1975) und Mahony (1986). Auch der Auszug aus »der Geschichte einer infantilen Neurose« (Freud 1918b), Freuds ausführlichste und zweifellos wichtigste aller Krankengeschichten (zit. nach dem Vorwort in der Studienausgabe Freud 1911 VIII, S. 127), betrifft einen relativ kurzen Behandlungszeitraum. Nachdem die Analyse bereits 4 Jahre gedauert hatte und kein wesentlicher Fortschritt erzielt worden war (Jones 1962. S. 327), setzt Freud der Behandlung einen Termin: Unter dem unerbittlichen Druck dieser Terminsetzung gab sein Widerstand, seine Fixierung an Kranksein nach, und die Analyse lieferte nun in unverhältnismäßig kurzer Zeit all das Material, welches die Lösung

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Kapitel 3 · Zur Stellung der Krankengeschichte in der klinisch-psychoanalytischen Forschung

seiner Hemmungen und die Aufhebung seiner Symptome ermöglichte (Freud 1918b, S. 34). Die Aufklärung der infantilen Neurose, die Freud in dieser Arbeit beschreibt, stammt nach seinen eigenen Angaben fast ausschließlich aus diesen letzten Monaten, von der Terminsetzung bis zum Behandlungsende. Die Aufforderung des Patienten selbst, Freud solle »die vollständige Geschichte seiner Erkrankung, Behandlung und Herstellung schreiben«, lehnte dieser ab, weil er diese Aufgabe als »technisch undurchführbar und sozial unzulässig« (Freud 1918b) ansah. Der »fragmentarische« Bericht – ein Stück Selbstironie, da Freud wohl den Vergleich zum Umfang seiner anderen Krankengeschichten vor Augen hatte – stellt eine Kombination aus Behandlungs- und Krankengeschichte dar und ist folgendermaßen gegliedert:

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I II III IV V VI VII VI IX

Vorbemerkungen Übersicht des Milieus und der Krankengeschichte Die Verführung und ihre nächsten Folgen Der Traum und die Urszene Einige Diskussionen Die Zwangsneurose Analerotik und Kastrationskomplex Nachträge aus der Urzeit – Lösung Zusammenfassungen und Probleme

Es ist hinlänglich bekannt, dass das Ziel dieser Veröffentlichung u. a. war, eine neue Form von Widerstand gegen die Ergebnisse der Psychoanalyse zu bekämpfen. Jung und Adler hatten begonnen, Umdeutungen derart vorzunehmen, dass »anstößige Neuheiten« beseitigt werden sollten. »Das Studium der kindlichen Neurosen erweist die volle Unzulänglichkeit dieser seichten oder gewaltsamen Umdeutungsversuche« (Freud 1918b, S. 31). Der Charakter der polemischen Auseinandersetzung, wie in Freuds Darstellung »der Geschichte der psychoanalytischen Bewegung« (1914b) deutlich spürbar, ist merklich zurückgedrängt; stattdessen wird eine »objektive Würdigung des analytischen Mate-

rials« versucht. Kanzer (1972) hebt in seiner Rezension von Gardiners Sammelbandes »The wolf-man by the wolf-man« (1971) hervor, Freud habe, inspiriert durch die Erfahrungen mit dem Wolfstraum, seine Schüler angehalten, ähnliche auf frühe sexuelle Erfahrungen hinweisende Träume zu sammeln und zu berichten. Die Reaktion hierauf habe die direkte Beobachtung und Analyse von Kindern gefördert. Dies könne als Markstein psychoanalytischer Methodologie betrachtet werden, da die Bedeutung kollaborativer Forschung unterstrichen worden sei (Kanzer 1972, S. 419). Da Freud in dieser Krankengeschichte noch einmal die Unmöglichkeit betont, »die aus der Analyse resultierende Überzeugung in der Wiedergabe derselben irgendwie unterzubringen« (Freud 1918b , S. 36) ist dieser Hinweis bemerkenswert. ! Keineswegs war die Methodologie der psychoanalytischen Forschung à priori auf die geglückte Beschreibung nur einzelner Fälle festgelegt.

Die von den späteren Behandlungsberichten über den Wolfsmann allerdings erhofften Ergänzungen und Schilderungen der erwachsenen Neurose des berühmtesten Patienten der Psychoanalyse bleiben enttäuschend. Auch die eigenen autobiographischen Angaben des Wolfsmannes tragen wenig zur Aufhellung jener Kindheit bei, der eine so große Beweislast aufgebürdet wurde4. Als psychoanalytisch geschulter Literaturwissenschaftler widmet Mahony (1984) dem Wolfmanns eine eigene monographische Darstellung. Freuds sechste Krankengeschichte »Über die Psychogenese eines Falles von weiblicher Homosexualität« kann im Rahmen dieser methodologischen Erörterung ausgespart bleiben, da Freud hier nur die Darstellung der »allgemeinsten Umrisse der Geschehnisse« und »die aus dem Fall gewonnenen Einsichten« bringt, da die Erfordernisse der ärztlichen Diskretion eine ausführlichere Wiedergabe unmöglich machten (1920a, S. 271). Umso interessanter ist es, die vierte Krankengeschichte aus dem Jahre 1911 vom methodologischen

4 Eine sehr klare und didaktisch gut gegliederte Übersicht über die Argumentationsstruktur im Wolfsmann geben Lebovici u. Soulé (1978, S. 73 ff ).

3.2 Freuds Krankengeschichten als methodisches Paradigma

Standpunkt aus zu diskutieren. Freuds »Psychoanalytische Bemerkungen über einen autobiographisch beschriebenen Fall von Paranoia (Dementia Paranoides)« beziehen sich auf einen Kranken, den Freud nie gesehen hatte. In einem strengen Sinne handelt es sich also gar nicht um eine Krankengeschichte (vgl. auch Adlers Fall Frl. R. [1928]). So scheint Freud eine Rechtfertigung für den Umstand geben zu müssen, dass »die analytische Untersuchung der Paranoia uns Ärzten, die nicht an öffentlichen Anstalten tätig sind, Schwierigkeiten besonderer Natur« bietet (1911c, S. 240). Weil die therapeutischen Aussichten als gering eingeschätzt wurden, konnte Freud meist nicht genug analytisches Material bekommen, um für die Struktur der Fälle »analytische Entscheidungen zu treffen« (ebenda, S. 240). Eine geschickte Wendung, die das bisher bereits Bekannte über die Paranoia heranzieht, verwandelt die ungünstige Situation in eine ausgesprochen vorzügliche: Die psychoanalytische Untersuchung der Paranoia wäre überhaupt unmöglich, wenn die Kranken nicht die Eigentümlichkeit besäßen, allerdings in entstellter Form, gerade das zu verraten. was die anderen Neurotiker als Geheimnis verbergen. Da die Paranoiker nicht zur Überwindung ihrer inneren Widerstände gezwungen werden können und ohnedies nur sagen. was sie sagen wollen, darf gerade bei dieser Affektion der schriftliche Bericht oder die gedruckte Krankengeschichte als Ersatz für die persönliche Bekanntschaft mit dem Kranken eintreten (Freud 1911c, S. 240). Was zunächst als Rechtfertigung eingeführt wird, erweist sich als großer Vorteil. Freud kann den Leser auffordern, alle Stellen der »Denkwürdigkeiten«, die seine Deutungen stützen, im Wortlaut selbst nachzulesen. Was bis dahin nicht möglich war, nämlich dem potenziellen Kritiker auch die Ausgangsdaten zur Verfügung zu stellen, wird hier zum ersten Mal eingelöst. So kam es auch zu der englischen Übersetzung durch MacAlpine u. Hunter (1955). Sie hatten, mit den therapeutischen Erfolgen der bis dahin gültigen These vom homosexuellen Konflikt der »paranoiden Psyche unzu-

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frieden«, sich wieder dem »Urtext« zugewandt, der mehr zitiert als wirklich gelesen wurde: We therefore read Schreber’s memoirs and subsequently published a study (Macalpine and Hunter, 1953) in which we showed that projection of unconscious homosexuality, though playing a part in the symptomatology. could not account for the illness in course or outcome, phenomenologically or aetiologically (MacAlpine u. Hunter 1955, S. 24). Aufgrund dieser Erfahrung beschlossen sie die Memoiren Schrebers »Denkwürdigkeiten« zu übersetzen und stehen nicht an, diesen autobiographischen Bericht auch vom methodologischen Standpunkt und didaktischen Gesichtspunkt aus zu loben: For all students of psychiatry, Schreber, his most famous patient, offers unique insight into the mind of a schizophrenic, his thinking, Ianguage behavior, delusions and hallucinations, and into the inner development, course and outcome of the illness. His autobiography had the advantage of being complete to an extent no case history taken by a physician can ever be: its material is not selected or subject to elaboration or omission by an internediary between the patient and his psychosis, and between both and the reader. Every student therefore has access to the totality of the patient’s products. Indeed the memoirs may be called the best text on psychiatry written for psychiatrists by a patient (MacAlpine u. Hunter 1955, S. 25). Freuds Bericht über den Senatspräsidenten Schreber wurde zunächst von mehreren psychoanalytischen Autoren aufgegriffen und weiter verwendet. Abraham untersuchte 1914 einen Fall von neurotischer Lichtscheu, die bis dahin noch keine spezielle Bearbeitung in der Literatur gefunden hatte: Und doch existiert ... ein Hinweis, der zur Aufklärung der uns beschäftigenden Affek-

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Kapitel 3 · Zur Stellung der Krankengeschichte in der klinisch-psychoanalytischen Forschung

tionen einen wichtigen Fingerzeig gibt (Abraham 1914, S. 327). Der Hinweis bezieht sich auf Schrebers Wahnidee, minutenlang ohne Blendung das Licht der Sonne ertragen zu können. Ist bei dem Psychotiker eine wahnhafte Verkennung der Gefahr der Blendung anzunehmen, so nimmt Abraham bei dem Neurotiker eine Angst, eine übertriebene Befürchtung vor der Gefahr der Blendung an. Es ist wissenschaftshistorisch nun vom besonderen Interesse zu sehen, wie sich eine SchreberForschung entwickelte, die wie MacAlpine und Hunter, nicht nur die von Freud exzerpierten Stellen der »Denkwürdigkeiten« verwendete. Bis dahin wurde der Freud-Bericht von einer Reihe bedeutender Psychoanalytiker aufgegriffen und als beispielhaft dargestellt (Abraham 1914, 1923; Bonaparte 1927; Brenner 1939, Fenichel 1931; Spielrein 1912: Storch 1922 ). Ab 1945 begann sich eine eigene Schreber-Forschung zu etablieren, die besonders in der amerikanischen Psychoanalyse durch die Arbeiten von Niederland (1951, 1956, 1957, 1958, 1959a, 1959b, 1960, 1963 und 1974), Katan (1949, 1950, 1952, 1953, 1954, 1959) und Nunberg (1952) getragen wurde. Eine Reihe weiterer Analytiker beteiligten sich an dieser Diskussion wie z. B. Searles (1965), White (1961, 1963), Kitay (1963)5. Von besonderem Interesse ist, dass 1946 Franz Baumeyer ärztlicher Direktor des Krankenhauses wurde, in dem Schreber hospitalisiert war, und dabei auf neues umfangreiches Material stieß, das er in den folgenden Jahren veröffentlicht hat (1952, 1956, 1970). Neben den Beiträgen Katans und Niederlands sind diejenigen Baumeyers die wichtigsten, die von der Psychoanalyse zum weiteren Verständnis beigebracht wurden. Auf Veranlassung von Lacan wurde auch eine französische Übersetzung der »Denkwürdigkeiten« angefertigt, die in den Seminaren der Lacan-Gruppe durchgearbeitet wurde. Lacan selbst hat eine linguistisch-strukturale Analyse des Werkes vorgelegt, die besonders ein Verständnis der Wahnvorstellungen »Grundsprache« Schrebers gefördert hat (Lacan 1959). Zuletzt wurde durch die Beiträge von

20 5 Die Aufzählung ist keinesfalls vollständig. Weitere Hinweise finden sich bei Niederland (1974) und Meissner (1976).

Israels (1989) und von Lothane (2005) die Kontroverse um die Schreber-Forschung vertieft. Die Fruchtbarkeit der Entscheidung, eine öffentlich zugängliche Fallgeschichte als Ausgangspunkt gewählt zu haben, wird auch noch dadurch erhärtet, dass auch außerhalb psychoanalytischer Kreise dieses Werk zum Gegenstand wissenschaftlicher Analysen wurde. In »Crowds and Power« (Canetti 1962; dt. »Masse und Macht« 1978), wo Canetti die Aufzeichnungen Schrebers in zwei Kapiteln analysiert, ist die Kritik an Freud nicht mit dessen Namen verbunden: Man hat diesen Fall im Einzelnen und dann auch die Paranoia überhaupt auf verdrängte homosexuelle Anlagen zurückzuführen versucht. Ein größerer Irrtum ist kaum möglich (Canetti 1978, S. 518). Doch es ist klar, wer gemeint war (s. dazu Rohrwasser 1999, S. 153). Indem wir Freuds Analyse des Schreber-Falles an das Ende dieser Durchsicht der Krankengeschichten gestellt haben, wollen wir zeigen, dass hier eine für die weitere Forschung besonders günstige Konstellation vorgelegen hat: dass nämlich Original und Deutung deutlich zu trennen sind und Deutungsansätze immer wieder neu versucht werden konnten. Gewiss lassen sich für die Bedeutung der Freud-Krankengeschichten und ihrer methodologischen Besonderheiten auch andere Betrachtungsweisen wählen. Marcus analysierte den DoraFall als literarisches Kunstwerk und findet, dass Krankengeschichten eine neue Literaturgattung darstellen, »schöpferische Leistungen, die ihre eigene Analyse und Deutung in sich tragen« (Marcus 1974, S. 78). Diese Hinweise zum Kommunikationsmedium »Fallgeschichte« in Freuds Schriften haben sich an den sechs großen Krankengeschichten (Jones 1962, S. 304 ff.) orientiert. Die Abgrenzung zu anderen klinischen Mitteilungen Freuds ist gewiss reichlich unscharf, nicht auf einer quantitativen Basis anhand eines irgendwie explizierten Abgrenzungskriteriums geschehen. Es handelt sich aber um umfangreichere Darstellungen einzelner Patienten, an denen zugleich auch allgemeines sichtbar gemacht werden sollte.

3.3 Die einzelne Persönlichkeit als Forschungsgegenstand in den Sozialwissenschaften

Anlässlich eines Rückblicks auf 100 Jahre »Freud und Dora« (Levine 2005) notiert der Literaturwissenschaftler und Psychoanalytiker Mahony (2005) seine persönliche Sicht auf die Fallgeschichten von Freud: Beim Schreiben einer Trilogie über Freuds Fallberichte – Dora, Rattenmann und Wolfsmann – war ich beeindruckt davon, wie diese Werke Erfahrungen unter verschiedenen Gesichtspunkten beschrieben haben: für Freud organisierten diese Narrative professionelles Wissen, denen er »größte Bedeutung« zuwies; für die ungeheilten Subjekte Dora und Wolfsmann wurde ihr Schicksal als präödipale und ödipale »Wracks« ausgeglichen durch ihre spätere Rolle als Subjekte in Freuds berühmten Narrativen; und nicht zuletzt fungierten Freuds Fallgeschichten für viele nachfolgende Generationen von Analytikern als selbstbestätigende, professionell organisierte Erfahrungsbestände (Mahony 2005, S. 43). Beträchtlich viel Zeit musste vergehen, bis – so Mahony – Analytiker eine optimale interpretative Distanz im Hinblick auf Freuds wirkmächtige Texte erringen, und sich der Übertragung einer über Generationen hin vermittelten Idealisierung entziehen konnten. In der Diskussion dieser letzten Publikation von Mahony hat Sachs (2005), der ab 1956 Kandidat eines amerikanischen Instituts war, auf die geradezu deformierenden Auswirkungen solcher Idealisierungen auf den Werdegang junger Analytiker nachdrücklich aufmerksam gemacht. Die zurzeit vorherrschende De-Idealisierung hat allerdings, wie wir mit Sachs feststellen, ihre eigenen Gefahren: It can lead to a reforming zeal that replaces objectivity with complete subjectivity. Such swings to extremes may be inevitable but cannot be seen as desirable, because the necessary tension between these extremes is essential for the kind of science that psychoanalysis is (Sachs 2005, S. 50).

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Die einzelne Persönlichkeit als Forschungsgegenstand in den Sozialwissenschaften

Wissenschaftlich ist es von großem Interesse, dass sich Freuds Verwendung der essayistischen Krankengeschichte nicht als vereinzeltes Phänomen abspielte, sondern sich in einen übergreifenden geistigen Zusammenhang einfügen lässt, der, ohne dass er Freud im einzelnen bekannt gewesen sein muss, doch seine Wirksamkeit entfaltet haben dürfte (s. hierzu z. B. Brückner über S. Freuds Privatlektüre, 1975). Wenn auch die wissenschaftliche Welt, insbesondere die Medizin durch die großen Erfolge der naturwissenschaftlichen Forschungsmethoden beeinflusst wurde, so war das geistige Klima dieser Jahrzehnte nicht so einheitlich wie dies die Schulmedizin, die an den Universitäten gelehrt wurde, vermuten lässt. Die Entstehung der Psychiatrie als Wissenschaft im 19. Jahrhundert war, bevor Griesingers These, dass Gemütskrankheiten Gehimkrankheiten sind, zur Basis der deutschen Psychiatrie wurde, von der Anstaltspsychiatrie beherrscht. Von den Psychiatern dieser ersten neuzeitlichen Institutionen schreibt Bodamer (1953) in einem Rückblick eine höchst bemerkenswerte Laudatio: Nicht wenige von ihnen sind selbst Dichter, wie Zeller, Jacobi, Heinroth und Feuchtersleben. Aus innerer Berufung und humaner Begeisterung wenden sie sich der Psychiatrie zu, die es damals als Fach noch gar nicht gab und der sie erst eine Stätte schaffen mussten, nachdem sie sich auf wissenschaftlichen Bildungsreisen in Frankreich, England und im übrigen Europa einen persönlichen Eindruck in den Stand des Irrenwesens verschafft hatten ... Leitstern ihres psychiatrischen Wollens und psychotherapeutischen Wirkens ist die Idee einer philosophischen Anthropologie, die ins Medizinische transformiert wird. Damit sind sie Vertreter von Gedanken, die dem europäischen Selbstbewußtsein zuerst von Hamann, Herder und Humboldt eingegeben wurden. Die persönlichkeitsbildende Kraft der Klassik ist an ihnen bis in ihren literarischen Stil hinein deutlich. Manche ihrer

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Kapitel 3 · Zur Stellung der Krankengeschichte in der klinisch-psychoanalytischen Forschung

Krankengeschichten erinnern an Schilderungen Kleists, Schillers und Jean Pauls (Bodamer 1953, S. 520). In diesem Aufsatz betont Bodamer besonders die engen deutsch-französischen Beziehungen in der Psychiatrie vor Beginn des 70er Krieges. Aber ab 1871 trennen sich in der Psychiatrie die Wege beider Völker: Und Charcot klagt dem jungen Freud, daß seit dem deutsch-französischen Krieg die Fühlungnahme mit den deutschen Wissenschaftlern zum Schaden der Wissenschaft aufgehört habe (Bodamer 1953, S. 522). Die Wiederanknüpfung dieser abgebrochenen Beziehung lässt sich vielleicht nicht zufällig mit der Entstehung der Psychoanalyse verknüpfen. Freud brachte von seinen Besuchen bei Bernheim, Liebault und Charcot einen therapeutischen Optimismus mit, der ihn fast zum Wiener Missionar für die Radikalität der Franzosen werden ließ, die die Hysterie als ernsthaftes Forschungsobjekt gelten ließen. Mit der Ernsthaftigkeit, mit der er für die wissenschaftliche Legitimität der Hysterieforschung kämpfte, stand er auch für die methodologischen Konsequenzen des neuen Forschungsansatzes ein. Schlessinger et al. (1967) unterstreichen diesen methodischen Schritt dadurch, dass sie auf die klassisch-psychiatrische Konvention hinweisen, die in Wien zu dieser Zeit herrschte, und dass diese weit vom therapeutischen Optimismus der französischen Schule entfernt war. Die Psychiatrie wurde in ihrer Entwicklung jedoch von diesen ersten Ansätzen lebensgeschichtlich orientierter, intensiver Studien einzelner Menschen nicht wesentlich beeinflusst. In Anlehnung an die somatische Medizin, in der – seit Beginn der Aufklärung – eine Abtrennung der Krankheit vom jeweiligen Individuum vollzogen wurde, wurden aus Individuen »Fälle«. Die Zeiten, in denen Psychiater wie Zeller sich um ausgearbeitete Schilderungen ihrer Patienten bemühten, um ihren eigenen humanistischen Idealen gerecht zu werden, waren mit dem Vormarsch der Universitätspsychiater, und damit der Priorität der theoretischen Ausrichtung vor der praktischen,

dahin. Die psychiatrischen Fallgeschichten, die durch Kraepelins Nosologie entscheidend beeinflusst wurden, sind in ihrer inneren Ordnung an der Vorgehensweise des Pathologen orientiert, der am Seziertisch demonstriert. Die Idee der Krankheitseinheit (nach Gleichartigkeit von Ursache, anatomischem Befund, Zustand und Verlauf) führte zur klinischen Ordnungslehre. Ein »furor classificatorius« nahm alle Lebensgeister der Psychiater in Beschlag (Liepmann 1911, zit. nach Thomä 1958). Es ist nun interessant zu sehen, wie auch in der Entwicklung der psychologischen Wissenschaft die romantische Verherrlichung des Individuums in der zweiten Hälfte des 19. Jahrhunderts abgelöst wurde. Wundt als repräsentativer Vertreter dieser neuen Richtung vertrat die Auffassung, dass alle Menschen im Hinblick auf die interessierenden Merkmale mehr oder weniger gleich seien. Der große Aufschwung der experimentellen Psychologie vollzog die gleiche Entwicklung, die wir oben für die Psychiatrie skizziert haben. An Fechners »Elemente der Psychophysik«, Helmholtz »Lehre von den Tonempfindungen« oder auch die »Untersuchungen zum Gedächtnis« von Ebbinghaus, die beispielhaft die Paradigmen der Forschung darstellen, orientierten sich die nachfolgenden Generationen. Umso bemerkenswerter ist aber, dass sich die romantische Einstellung nicht einfach verdrängen ließ, sondern sich fast gleichzeitig eine Blütezeit der Individualitätsthematik entfaltete. So erschienen um die Jahrhundertwende eine viele Publikationen, die sich mit dem Problem der Individualität in der Psychologie beschäftigen. Als Beispiele seien u. a. genannt: 5 »Individualität« von Baur (1880) und 5 »Beiträge zum Studium der Individualität« von Dilthey (1924). In seiner Monographie zur Einzelfallforschung weist Huber auf diesen allgemeinen Zeitgeist hin. Die genannten Arbeiten sind beredte Beispiele einer intensiven wissenschaftlichen Auseinandersetzung, zu deren Belebung der Ruf Nietzsches nach einer Psychologie »großen Stils« nicht unerheblich beigetragen hat (Huber 1973, S. 9).

3.3 Die einzelne Persönlichkeit als Forschungsgegenstand in den Sozialwissenschaften

Der große Fortschritt der historischen Wissenschaften schlug so auch auf die Wissenschaften vom Menschen, auf die »humanities« durch und nach Hehlmann (1963) stellte sich für viele zeitgenössische Psychologen die Frage, ob nicht das Modell des geschichtlichen Vorgehens auch für die Psychologie von Nutzen sein kann: Psychisches wie geschichtliches Leben liegen nicht als beobachtbares physisches Ding vor den Augen des Forschers und können daher auch nicht nach Analogie der physikalischen Beobachtung registriert, gemessen, nach Belieben reproduziert und von neuem gemessen werden. Es müsse vielmehr aus dokumentarischen Zeugnissen erst erschlossen, beschrieben, konstruiert und rekonstruiert werden (Hehlman 1963, S. 251). Besonders stark war das Echo dieses Appells auf dem Gebiet der Kinderpsychologie: Wenn es je eine ideographische Periode in der Psychologie gab, dann ist es die Zeit um die Jahrhundertwende; es ist die Zeit der Psychogramme. Mit Freude am genetischen Detail studierte man die Entwicklung von durchschnittlichen und überdurchschnittlichen Kindern. Huber weist ferner darauf hin, dass der Beginn des Jahrhunderts gleichzeitig auch die Zeit der großen Autopsychogramme ist. Nahezu unzählbar ist die Zahl der Pathogramme und klinischen Fallstudien. Nur wenige seien als Beispiel genannt. »The Case of John Kinsel« von G.B. Cutten (1903), die Somnambulismus-Studien von Th. Flourney (1900, 1901 und 1904) und A.Lemaitre (1903), »The Study of Multiple Personalities, a »Very Remarkable Case” von Morton Prince (1901) oder »Double Consciousness« von A. Wilsin (1903, 1904) (Huber 1973, S. 12). Aus diesen vielfältigen Quellen bildete sich im Bereich der Sozialwissenschaften als Folge des sogenannten Ideographiestreites die Methode der persönlichen Dokumente als eigenständige Technik

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heraus, deren Erkenntnisgegenstand zum ersten Mal von Allport (1942) systematisiert wurde. Was sich in der Entwicklungsperiode um die Jahrhundertwende in vielfältiger Weise ausgestaltete – wobei der psychoanalytische Ansatz einem Zug der Zeit folgte – wurde also erst recht spät als eigenständige Methode dargestellt.

Biographische und kasuistische Darstellungen Im Folgenden werden wir speziell auf die Abgrenzung von biographischen und kasuistischen Darstellungen eingehen, um die Eigenart der psychoanalytischen Fallstudie besser kennzeichnen zu können. Die Verwendung persönlicher Dokumente als Forschungsmaterial umfasst verschiedene Darstellungsformen. Hierher gehören 5 Auto- und Fremdbiographien, 5 persönliche Aufzeichnungen und 5 Briefe an andere; exemplarisch sei hier nur das »Das Tagebuch eines jungen Mädchens« erwähnt, das 1920 von Hug-Hellmuth ediert und später von Bühler [1931] als Fälschung identifiziert wurde. Für die methodologische Kennzeichnung besteht nach Allport (1942) eine grundlegende Affinität zwischen den Darstellungen in der ersten Person und der dritten Person. So sind sich auch Autobiographien und Fremdbiographien hinsichtlich der Regeln für das Schreiben und der Auswertungs- und Interpretationsmöglichkeiten sehr ähnlich. Die beiden Formen haben sich wohl nur deshalb entwickelt, weil in bestimmten Situationen jeweils nur die eine oder die andere anwendbar war. So schreibt z. B. der Psychologe Hans Thomae (1968), dass zur Erfassung des Lebenslaufs oder auch nur kurzer Abschnitte des Lebenslaufs eines Erwachsenen direkte Beobachtung aus praktischen Gründen nur beschränkt möglich sei; hier sei die autobiographische Darstellung des Beobachteten die Methode der Wahl. Die verschiedenen Darstellungsweisen teilen jedoch die Zentrierung auf ein Individuum. Die Darstellung der einzelnen Persönlichkeit wird stets vor dem Hintergrund gesellschaftlicher Prozesse zu betrachten sein, sei es als wichtige Bedingung für die Entwicklung des untersuchten Individuums oder auch nur als Maßstab, der gewisse moralische oder statistische Normen setzt. Diese gesellschaft-

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liche Verflechtung des Individuums wird in den verschiedenen Einzelfalldarstellungen in unterschiedlichem Ausmaß deutlich gemacht und reflektiert. Beispielhaft kommt die wechselseitige Bedingung von Individuum und Umwelt in der Arbeit von Thomas u. Znaniecki (1927) zum Ausdruck. Sie stellt eine der umfangreichsten sozialwissenschaftlichen Studien zur Situation polnischer Bauern in ihrer Heimat und den USA als Einwanderungsland dar. Zahlreiche Briefe polnischer Immigranten wurden der ausführlichen autobiographischen Darstellung der Lebensgeschichte eines einzelnen Einwanderers gegenübergestellt. Dabei wird deutlich, wie Gesellschaft und Individuum miteinander verflochtene und einander bedingende Faktoren sind: In diesem Zusammenhang ist der Mensch beides, ein fortwährend schaffender Faktor und ein fortwährend geschaffenes Ereignis der sozialen Entwicklung, und diese zweifache Beziehung drückt sich in jeder elementaren sozialen Tatsache aus (Thomas u. Znaniecki 1927, S. 1831). Die Fallgeschichten der verschiedenen Disziplinen spiegeln diese wechselseitige Abhängigkeit wider, nicht zuletzt auch in der jeweils vorgenommenen Vereinfachung der Beschreibung. Gemeinsam ist allen erwähnten Formen der Einzelfalluntersuchung weiterhin der Grad an Strukturierung, den sie auf dem gedachten Kontinuum aller Methoden der psychosozialen Wissenschaften einnehmen. Die »Daten« werden durch naturalistische Beobachtung erfasst, und ihre Darstellung geschieht in eigenen Worten, wobei keinerlei vorgegebene Gliederung berücksichtigt und keine bereits festgelegten Formulierungen verwendet werden müssen. Die unterschiedliche Ausgestaltung der Methode der Einzelfalldarstellung in den einzelnen Fachgebieten zeigt sich – zusammenfassend gesagt – vor allem in der Auswahl der zu untersuchenden Individuen und deren mehr oder weniger vollständiger und vergleichbarer Darstellung. Alle diese Faktoren scheinen von der Zielsetzung der Untersuchung abhängig zu sein (für die Soziologie s. dazu. Szczepanski 1974).

Vorgehensweise/Methodik Jaspers Exemplarisch können die Probleme der Abgrenzung der einzelnen Ausformungen der biographischen Methode an der von Jaspers vorgenommenen Unterscheidung von Kasuistik und Biographik studiert werden. Bei der Kasuistik ist ein Gesichtspunkt maßgebend, der auswählen läßt, was an den Erscheinungen wesentlich und berichtenswert ist. Bei der Biographik ist die Einheit des zusammenhängenden Ganzen dieses Individuums maßgebend, die auswählen läßt, was an Gesichtspunkten der Anschaulichkeit dieses Ganzen dienen kann (Jaspers 1965, S. 566). Diese Abgrenzung verdient es, genauer betrachtet zu werden. Denn Jaspers’ Ausführungen zur Methodologie der psychopathologischen Erkenntnis haben die deutsche Psychiatrie nachhaltig beeinflusst. Nicht zuletzt durch sie wurde die Doppelbödigkeit des psychiatrischen Denkens gefestigt, in dem nüchterne Kasuistik und kunstvolle Biographie – die eine im Alltag angewandt, die andere zur Erbauung gepflegt – sich unvermittelt gegenüberstanden. Jaspers´ Konzeption der Biographie beruht auf der philosophischen Annahme, dass das Seelenleben eine Zeitgestalt sei und als ein Ganzes imponiere: Einen Menschen zu begreifen, fordert die Anschauung seines Lebens von der Geburt bis zum Tod ... Seelische Krankheit wurzelt im Ganzen des Lebens und ist für das Begreifen nicht aus ihm herauszulösen. Dieses Ganze heißt der Bios des Menschen, dessen Beschreibung und Erzählung heißt Biographie (Jaspers 1965, S. 563). Auf der Suche nach der Einheit, Abgeschlossenheit und Vollendung eines Bios aber muss Jaspers konzedieren, dass an diesem Maß gemessen nur wenige Lebensläufe in einem inhaltlichen Sinne abgeschlossen sind. Die meisten Menschen sterben, bevor, oder ohne dass ihr Leben vollendet wäre (ebenda, S. 564). Die Einheit des Ganzen, die zunächst als objektives Kriterium erscheint, erweist

3.3 Die einzelne Persönlichkeit als Forschungsgegenstand in den Sozialwissenschaften

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sich als Idee, die Konzeption einer entsprechenden Biographie als idealtypischer Entwurf:

ist, nie kann ich es beweisen (Jaspers 1965, S. 568).

Eine absolute Biographie würde das Wesen eines Menschen im Ganzen des ihn umschließenden und tragenden metaphysischen Seins zum Bilde werden lassen (Jaspers 1965, S. 565).

Diese Aufspaltung der biographischen Erkenntnis in einen rationalen und einen irrationalen Pol macht verständlich, warum die Psychopathologie zu guter Letzt mit Schneider in eine Sackgasse geraten ist. Die Kategorie des Individuums als Subjekt war nur dem subjektiven, erlebenden Nachvollzug zugänglich; die verallgemeinernden Erkenntnismöglichkeiten blieben demnach an die nüchternen Funktionen des Verstandes gebunden. Die Funktion der Subjektivität als Erkenntnisinstrument für objektive Zusammenhänge war damit ausgeklammert. Die Einführung des Subjekts in die biographische Erkenntnis führte hier nur scheinbar weiter. Der nosologische und der biographische Pol sind zwar in Jaspers’ idealer Krankengeschichte verbunden, bleiben aber in der Realität durch einen Abgrund getrennt. Die Überbrückung dieser Beziehungslosigkeit von objektiver und subjektiver Erkenntnisleistung im psychoanalytischen Erkenntnisprozess des empathischen Nachvollzuges macht den Fortschritt deutlich, den die Psychoanalyse für das Verständnis psychischer Krankheiten bedeutete. Implizit ergibt die Schilderung des biographischen Vorgehens bei Jaspers, dass die Biographie nicht nur das Bild des anderen ist, sondern zugleich das eigene Erleben festhält:

Da die absolute Erkenntnis nicht möglich ist, wird die empirische Biographie dennoch von biographischen Gesichtspunkten geleitet, »die uns Anschauungen relativer Totalität in der Zeitgestalt des Lebens ermöglichen« (ebenda, S. 565). Hieraus folgt für Jaspers, dass biographische Erkenntnis eine zweifache Verhaltenweise sei: Wir schildern und beschreiben. was in der Folge einer allgemeinen biographischen Erkenntnis zugänglich wird – die Biographie wird zum Fall – und wir berühren, lassen fühlbar werden und sind innerlich beteiligt an dem, was dieser eine, einmalige Mensch selber ist, von dem wir erzählen. Dann ist er nicht nur Fall, sondern wird unvertretbare Anschauung des Menschseins in geschichtlicher Gestalt, die uns als diese unvergeßlich und unersetzbar ist, mag sie objektive historische Bedeutung haben oder nicht, wenn sie nur unserem liebenden Blick als diese sichtbar geworden ist (Jaspers 1965, S. 565). Die nüchterne, verstandesmäßige »Unbefangenheit des Forschers« (ebenda, S. 568) führt so zu der Erkenntnis eines Falles als Paradigma; »Die Teilnahme des Arztes am Schicksal des Anderen« aber führt zu einer Betroffenheit, bei der Zufälle, Einmaligkeiten, Ahnungen, Möglichkeiten von grenzenloser Deutbarkeit für einen Augenblick metaphysisch eindeutig werden. Was ich erblicke, sehe ich nicht mit bloß empirischen Augen des Verstandes. Daher kann ich nur erzählen und in der Erzählung fühlbar machen, was mir offenbar schien, aber unverifizierbar, denn nie weiß ich, ob es da ist oder nicht da

Und die Kraft der Erzählung selber wurzelt in der Erregung des Sehens der Gegenwärtigkeit: ich könnte es nicht ein zweites Mal so erzählen. wie es mir einmal gelungen ist (Jaspers 1965, S. 568). Das zu beschreibende Individuum übt eine Wirkung auf den Schreiber der Biographie aus, unabhängig davon, ob es sich z. B. um eine historische Persönlichkeit oder um einen Mitmenschen handelt. Es kann Abneigung, Bewunderung, Mitleid hervorrufen, und diese Gefühle werden die biographische Darstellung nachhaltig beeinflussen. Zwischen dem Biographen und dem Helden seiner Biographie besteht eine imaginierte Interaktion, die reale Folgen, z. B. im Gefühlston der Biographie, hat. Die Biographie ist dann auch die Geschichte einer intrapsychischen Objektbeziehung.

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Kapitel 3 · Zur Stellung der Krankengeschichte in der klinisch-psychoanalytischen Forschung

Die kasuistische Darstellung sei nach Jaspers gegen eine solche Subjektivierung ihrer Niederschrift dadurch einigermaßen geschützt, dass eine eng umschriebene Aufgabenstellung wenig Raum für die Darstellung persönlicher Anteile des Schreibers lässt. Hieraus aber einen prinzipiellen Gegensatz zwischen Biographie und Kasuistik zu konstruieren, halten wir für übertrieben. Es handelt sich vielmehr um graduelle Unterschiede, um eine quantitativ stärkere oder schwächere persönliche Einfärbung der Beobachtungen, ihrer Auswahl und Darstellung. Jaspers Beschreibung der Kasuistik liegt noch die Fiktion zugrunde, in der Psychiatrie gäbe es eine der naturwissenschaftlichen analoge Beobachtungsweise, in der die Rolle des Beobachters und seine Einwirkungen auf die Untersuchungssituation vernachlässigt werden könnte. Entsprechend wird dann die »biographische Wahrnehmung«als »totales Mitgehen« geschildert, so dass die eine Verkürzung die andere Übersteigerung bedingt. Die kritische Reflexion des »liebenden Blickes« und seiner Auswirkungen auf die Beobachtungssituation als zwischenmenschliche Realität hätte Jaspers über das statische und genetische Verstehen hinausführen können.

Vorgehensweise/Methodik Thomaes Thomae (1968), der sich mit den Möglichkeiten autobiographischen Materials beschäftigt hat, würdigt das grundlegende Verdienst Sigmund Freuds, die Biographie als Kunde von den »Schicksalen« eines Menschen, d. h. als Sequenzen von »Erlebnissen« und innerseelischen »Strukturen«, daran sich erneut anschließenden veränderten Erlebnissen und verengten und verfestigten Strukturen, für die moderne Psychologie entwickelt zu haben (S. 184). Freud habe die Biographik zum einen in Richtung auf die Erhellung der frühen Kindheit, die sonst nur flüchtig erwähnt bzw. behandelt wurde, erweitert, zum anderen in Richtung auf die Berücksichtigung der verschiedenen »Ebenen« des Auffassens und Erlebens und der Reaktion. Charakteristisch für die psychoanalytische Biographik sei, dass »der theoretischen Primäreinstellung entsprechend der Suchscheinwerfer der Analyse zum Beispiel über die Methode des freien Einfalls und der Traumanalyse auf alle »Ereignisse« der Vergangen-

heit gerichtet wird, bis die zu dem »Konzept« passenden Primärerlebnisse aufgedeckt werden« (Thomae 1968, S. 185). Thomae bezeichnet diese Form der biographischen Erschließung eines Individuums als »Ereignis-Zustand-Analyse«: Die Stiftung eines Zusammenhanges zwischen einem oder einigen Ereignissen in der Kindheit und einem zurzeit bestehenden »Zustand« des Patienten ist das theoretische Ziel. Seine besondere Problematik erhält dieses ganze Vorgehen dort, wo aus dem Aufweis des Vorkommens eines wie auch immer weit entfernten Ereignistypus und eines »Symptoms« ätiologische Schlussfolgerungen gezogen werden. Diese Problematik wird besonders verstärkt, wenn die Darstellung eines einzigen prägnanten Falles die Beweislast tragen sollte (Thomae 1968, S. 186). Noch an einer anderen Stelle wird deutlich, dass Thomae, der als Psychologe besonderen Wert auf die methodisch exakte Auswertung des (auto-)biographischen Materials legt, in der mangelnden Überprüfbarkeit der Schlussfolgerungen das größte Manko der psychiatrisch-psychoanalytischen Krankengeschichten sieht: Jede Krankengeschichte stellt eine Verbindung von Fremdbeobachtungen und explorativ erhobener Eigenanamnese des Falles dar. In der Falldarstellung wird aber nicht immer die Grenze zwischen der Schilderung eines Verhaltens durch einen dritten Beobachter und durch den Klienten selbst deutlich. Viele Anwendungen der gleichen Methode innerhalb der Psychotherapie stützen sich fast ausschließlich auf die Aussagen des Patienten, die als solche hier freilich als Material für die Interpretation und nicht per se als Fakten genommen werden. Es ist diese unkritische Art der Behandlung der verschiedenen Quellen der Aussage, was die Anwendung der biographischen Methode vielen Anhängern einer »objektiven« Psychologie verdächtig macht (S. 166).

3.3 Die einzelne Persönlichkeit als Forschungsgegenstand in den Sozialwissenschaften

In diesem Zusammenhang betont Thomae, dass die Psychoanalyse die zu beschreibenden Phänomene unter thematischen Gesichtspunkten auswähle, während die Psychologie im Gegensatz dazu bemüht sei, die biographische Methode auf eine systematisch gezogene Stichprobe anzuwenden. Thomae räumt ein, dass auch die biographische Methode, wie sie in der Psychologie verwendet wird, nicht den allgemein angewandten Kriterien für Wissenschaftlichkeit in dem Ausmaß entspricht, wie viele andere Methoden; jedoch gäbe es eine Reihe von Fragestellungen, zu deren Beantwortung die biographische Methode überhaupt die einzig anwendbare Methode sei. Tests seien im weitesten Sinne nur bedingt einsetzbar, weil sie einen zu kleinen Bereich der Persönlichkeit erfassen, und Beobachtungen, auch mit technischen Hilfsmitteln, aus praktischen und ethischen Gründen meist nicht möglich seien. Einige von den allgemein gültigen Kriterien der Objektivität, der Reliabilität und der von der Validität abgeleiteten Forderungen speziell an (auto-)biographischen (Fall-)Darstellungen sollten jedoch auf alle Fälle erfüllt sein: 1 Die Forderung nach Überschaubarkeit der Bedingungen, unter denen ein dargestelltes Phänomen und der Bericht darüber zustande kam, als Gegenstück zu der Forderung nach Kontrollierbarkeit und Variierbarkeit der Bedingungen im Experiment; 2. die Forderung, dass möglichst wenig von den vorhandenen theoretischen Voreingenommenheiten bei der Darstellung des Falles implizit einfließt, damit Untersuchungen verschiedener Autoren am selben Fall vergleichbar sind; 3. die Forderung nach Konkretheit der Aussagen, die weder zugunsten von Vagheit noch von theoretischen Schlagwörtern aufgegeben werden darf; 4. die Forderung nach Vollständigkeit der Darstellung, die das Aufstellen von Erklärungsalternativen ermöglicht; 5. die Forderung nach Prägnanz, womit eine Ordnung des Ausgesagten nach bestimmten Gesichtspunkten gemeint ist.

Vorgehensweise/Methodik Dollards Im Gegensatz zu diesen von Thomae aufgestellten Kriterien, die sich ausschließlich auf die formale

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Gestaltung einer Falldarstellung beziehen, stellte Dollard – Klinischer Psychologe, Schüler von Sapir, am Institute of Human Relations der Yale Universität – schon 1935 sieben Forderungen für die inhaltliche Strukturierung von Falldarstellungen auf (Dollard 1953, S. 8). 1. Das zu beschreibende Subjekt muss als durch eine Reihe kultureller Bedingungen, z. B. soziale Normen, mitbestimmt angesehen werden. 2. Biologische Bedingungen einer beschriebenen Verhaltensweise, z. B. bestimmte sexuelle Antriebe, sollen nur aufgeführt werden, wenn sie sozial relevant sind, d. h. bei der Motivation eine Rolle gespielt haben. 3. Die besondere Rolle der Familiengruppe bei der Übermittlung von Kulturgütern muss beachtet werden. 4. Die Integration der einzelnen biologischen Entwicklungsschritte in das soziale Verhalten muss deutlich gemacht werden. 5. Es muss aufgezeigt werden, dass Erfahrungen durchgängig von der Kindheit bis zum Erwachsenenalter miteinander zusammenhängen und aufeinander aufbauen. 6. Die soziale Umgebung, das Milieu eines Individuums, muss als wichtiger Faktor sorgfältig und durchgängig spezifiziert werden. 7. Das lebensgeschichtliche Material muss nach einem einheitlichen theoretischen System konzeptualisiert sein. In einer empirischen Untersuchung legte Dollard diese sieben Kriterien an sechs biographischen Darstellungen an, drei psychotherapeutische, zwei soziologische und eine autobiographische. Es handelt sich um folgende Darstellungen: 1. Adler (1928) »Die Technik der Individualpsychologie, Bd. 1: Die Kunst eine Lebens- und Krankengeschichte zu lesen«. Acht Vorlesungen, die Adler über ein autobiographisches Dokument eines pubertierenden Mädchens mit einer phobisch-zwangsneurotischen Symptomatik, gehalten hat. 2. Taft (1933) »31 Gespräche mit einem 7 Jahre alten Jungen«. Ein Bericht über eine Psychotherapie nach O. Rank. 3. Freud (1909a) »Analyse der Phobie eines fünfjährigen Knaben«

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Kapitel 3 · Zur Stellung der Krankengeschichte in der klinisch-psychoanalytischen Forschung

4. Thomas u. Znaniecki (1927) » The polish peasant in Europe and America «. Die autobiographische Darstellung eines polnischen USAEinwanderers, die aus einer umfangreichen Studie zur Situation polnischer Bauern in Polen und in den USA herausgegriffen wurde. 5. Shaw (1930) »The Jack-Roller«. Die Geschichte eines straffällig gewordenen Jugendlichen, vom schlechten Elternhaus über verschiedene Erziehungsanstalten bis zur erfolgreichen Wiedereingliederung in die Gesellschaft, zusammengestellt aus autobiographischen Dokumenten. 6. Wells (1934) »Experiment in autobiography«. Die Beschreibung seines eigenen Lebens. Dollard kommt zu dem Ergebnis, dass die Falldarstellung von Freud seinen Kriterien bei weitem am besten genügt: Zusammenfassend müssen wir auf die einzigartige Konsistenz und Schönheit von Freuds konzeptuellem System hinweisen. Es ist in sich fest und organisch geschlossen und gruppiert sich um einige zentrale Konzepte. Es weist eine Grundlage und eine integrierte Struktur auf, und keine Frage in seinem gesamten Bereich ist konzeptuell unberücksichtigt geblieben. Obwohl es ihm an der kulturellen Perspektive mangelt, und gelegentlich biologische Voreingenommenheiten deutlich werden, enthält es doch nichts, was im Widerspruch zu unserem kulturanthropologischen Wissen stünde. Was der Kulturanthropologe hinzuzufügen hat, kann ohne bedeutende Veränderung des Systems eingebracht werden, und was die Psychoanalyse ihrerseits zu anthropologischen Studien beitragen kann, wird dort dringend benötigt (Dollard 1935, S. 28) Allport kritisiert an Dollards Arbeit, dass sie von seiner Voreingenommenheit für die Freud-Psychologie geprägt sei. Schon die tabellarische Zusammenstellung der Beurteilungen, die den einzelnen Falldarstellungen von Dollard hinsichtlich seiner

sieben Kriterien zugesprochen wurden, mache dies deutlich6. Abgesehen davon, dass Dollards Bevorzugung für die von Freud verfassten Krankengeschichten hier augenfällig wird, lassen sich einige interessante Besonderheiten der psychotherapeutischen und der soziologischen Krankengeschichten erkennen. ! Die Stärke der klinischen Fälle liegt darin, dass sie die Bedeutung der frühen Kindheit berücksichtigen und in ihrer Konzeptualisierung nach einem einheitlichen Denkschema verfahren. Ihre Schwäche ist ihr Mangel an kultureller Perspektive.

Die positiven und negativen Seiten der soziologischen Fälle sind gerade umgekehrt. Der entscheidende Mangel von Dollards Arbeit liegt nach Allport darin, dass er vor Aufstellung der Kriterien nicht festgelegt hat, welchem Zweck eine Falldarstellung seiner Meinung nach dienen soll. Hier scheinen die Kriterien aufgrund seiner Bevorzugung von Freuds Theorie aufgestellt worden zu sein. Auch von methodischer Seite lassen sich gegen Dollards Untersuchung Einwände erheben. Es wurden sechs Arbeiten aus verschiedenen Wissenschaften bzw. verschiedenen Schulen untersucht, also sechs Einzelfallstudien durchgeführt. Da die Ergebnisse einer Einzelfallstudie nur unter besonderen Bedingungen und mit größter Vorsicht (s. Schaumburg et al. 1974) verallgemeinert werden dürfen, lässt sich z. B. aus Dollards positiver Beurteilung der Krankengeschichte des »Kleinen Hans« nicht darauf schließen, dass alle psychoanalytischen Krankengeschichten den von Dollard angegebenen Kriterien genügen; dieser Schluss lässt sich nicht einmal für alle Krankengeschichten Freuds ziehen. Nur in den seltensten Fällen dient die Biographik zur bloßen Deskription eines einzelnen Individuums in seiner persönlichen Welt. Meist impliziert die Fragestellung, unter der jede Falldarstellung geschrieben wird, die Ausrichtung auf ein bestimmtes Ziel. Dabei lassen sich nach Thomae (1952) drei Auffassungen unterscheiden:

6 Details zur Methode des Vergleichs wurden in der Orginalarbeit tabellarisch deutlich gemacht (Kächele 1981b, S. 148).

3.3 Die einzelne Persönlichkeit als Forschungsgegenstand in den Sozialwissenschaften

1. Die kausale, bei der versucht wird, Phänomene ursächlich auf bestimmte Variablen zurückzuführen; sie ist entsprechend dem Vorherrschen des Kausalitätsprinzips in den Naturwissenschaften am weitesten verbreitet. 2. Die der Subsumption oder Vereinigung von Einzelphänomenen unter einem Typus; sie birgt die Gefahr einer Abstraktion ins Sinnlose in sich. 3. Die finalistische oder funktionalistische; sie erfasst die Phänomene vorwiegend unter dem Aspekt ihres Sinnes für etwas, ihrer Funktion. Die finalistische oder funktionalistische Auffassung sieht Thomae in der psychosomatischen Medizin und Psychoanalyse vertreten. Gleichzeitig nimmt die Psychoanalyse jedoch eine Typisierung vor, wenn auch Thomae nicht einsehen will, dass nicht ein einzelner Fall die Beweislast trägt. Fast hinter jeder psychoanalytischen Darstellung eines einzelnen Falles stehen viele ähnliche; die einzelne Krankengeschichte, die veröffentlicht wird, ist meist die lllustration einer klinischen Erfahrung an einem als typisch vorgestellten Beispiel. Damit kommen wir wieder auf eine Eigenart, die wir bereits bei Freuds Krankengeschichten herausgestellt haben. Die zentrale wissenschaftliche und didaktische Funktion der Krankengeschichte ist die Hervorhebung des Typus, wie es Freud offensichtlich von Charcot übernommen hat. ! Aus der Vielzahl der »formes frustes« die idealtypische Gestaltung herauszulesen und diese anhand eines Beispiels prägnant gestalten zu können, dürfte vermutlich die Wirksamkeit einer überzeugenden Krankengeschichte ausmachen.

Aus diesem Grunde ist es u. E. unerlässlich, sich im Rahmen der psychoanalytischen, speziell der klinischen, Forschung mit der Problematik des Typusbegriffes vertraut zu machen, da dieser ein gedankliches Instrument ersten Ranges darstellt. Die folgenden Bemerkungen zum Problem der Typisierung als ordnende Operation stützen sich auf die von Hempel (1952/1972) vorgeschlagenen Typenbegriffe.

101

3

Typenbegriffe Klassifikationstyp. Als einfachsten Typus nennt

Hempel zunächst den Klassifikationstyp. Er entsteht durch Zuordnung der zu typisierenden Individuen in verschiedenen Kategorien. Für diese Zuordnung gelten die Kriterien der Vollständigkeit, Eindeutigkeit und Ausschließlichkeit. Obwohl diese Form der Klassifikation im täglichen praktischklinischen Denken sehr beliebt ist, sind nur selten die geforderten Bedingungen erfüllt. Die Kennzeichnung von Patienten nach »typischen Interaktionsmustern« oder als »typischer Analcharakter« oder als »typischer Suizidant« ist dann missverständlich, wenn hier der klassifikatorische Typus gemeint ist. ! Bei dieser Form der pragmatisch nützlichen Typisierung, wie sie besonders häufig im Bereich der psychoanalytischen Charakterologie gehandhabt wird, bleibt der genetisch-dynamische Gesichtspunkt unberücksichtigt.

Es handelt sich vielmehr um eine von klinischen Bedürfnissen diktierte Vereinfachung der kognitiven Inhalte, die bei dem diagnostischen Entscheidungsprozess zu verarbeiten sind. Nach Hempel findet sich der Klassifikationstypus meist in den frühen Stadien der Entwicklung einer Wissenschaft. Hierbei fungieren die Klassifikationstypen als Ordnungsstrukturen, mit denen die Vielfalt der Beobachtungswelt gegliedert werden kann. Sie sind allerdings nur dann vorhanden, wenn die oben erwähnten Bedingungen auch faktisch erfüllt sind. Hier jedoch ist die psychoanalytisch-klinische Phänomenologie, die systematische Beschreibung, mehr als unzuverlässig. Es ist geradezu ein Kennzeichen vieler Diskussionen, dass die empirische Basis nicht eindeutig beschrieben ist, über deren theoretische Konzeptualisierung diskutiert wird. Dies gilt auch für die Diskussion über den Narzissmus. Vermutlich unterscheiden sich die Patienten von Kohut und Kernberg beträchtlich, so dass verschiedene Erklärungsansätze resultieren. Was typisch narzißtisch in diesem klassifikatorischen Sinne ist; wäre demnach noch keineswegs geklärt. Einen exemplarischen Ansatz für die Lösung der hier angeschnittenen Probleme geben Meyer et al. (1976), die die Struktur der psychoa-

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Kapitel 3 · Zur Stellung der Krankengeschichte in der klinisch-psychoanalytischen Forschung

1

nalytischen Charaktertypologie auf faktorenanalytischem Wege aufzuklären suchen.

2

Extremtyp. Als methodisch anspruchsvolleren Ty-

3 4 5

pus, d. h. auf einem logisch höheren Niveau stehend, bezeichnet Hempel den Extremtyp. ! Dieser Typ ist durch zwei extreme Merkmalausprägungen gekennzeichnet, die in der Realität selten bzw. nie aufzufinden sind.

12

Zwischen den beiden Extremen können die zu typisierenden Subjekte geordnet werden und so durch ihre Nähe bzw. Entfernung zu einem der beiden Pole gekennzeichnet werden. In der Praxis sind Übergänge zwischen Klassifikations- und Extremtypen denkbar, theoretisch gibt es einen solchen Übergang nicht. Für die psychoanalytische Klinik ist dieser Typus wenig sinnvoll. Zwar spricht man davon, dass ein Patient mehr oder weniger anal strukturiert ist, die Vorstellung bzw. »extrem anal« als rein empirische Merkmalklasse ist jedoch sinnvollerweise nicht vorstellbar. Vielmehr handelt es sich bei einem Begriff wie »anal« oder »Analität« um einen Idealtypus (s.u.). Allerdings kann es sinnvoll sein, speziell für Forschungszwecke eine extremtypisch konstruierte Operationalisierung bestimmter Konzepte durchzuführen.

13

Idealtypus. Während die Klassifikations- und Ex-

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tremtypen empirische Typen sind, d. h. sie sind an empirischen Merkmalen feststellbar, handelt es sich bei dem Idealtypus um ein Modell, das als interpretatives oder erklärendes Schema beobachtbare Tatsachen und Begriffe miteinander verbindet. Hierin liegt auch der Unterschied zum Gestaltsbegriff, der nur empirisch-phänomenale Sachverhalte zusammenschließt. Bei diesem Typus, der das höchste logische Niveau dieser drei Typen beinhaltet, wird die Problematik des Typusbegriffes überhaupt sichtbar. Er verdeutlicht das Ausmaß an Theorie, das in die Konzeptualisierung solcher Typen normalerweise einzugehen pflegt.

Suizidantentypen. So etwa sind die drei von Henseler (1974) beschriebenen Suizidantentypen, 5 oral-narzißtisch, 5 anal-narzißtisch und 5 phallisch-narzißtisch, ohne Zweifel idealtypische Modelle, da sie eine Gliederung anhand theoretisch definierter Entwicklungsphasen vornehmen. Nun sollte es möglich sein, bestehende Unterschiede der drei Gruppen auch im Rahmen dieser theoretischen Ableitung unterzubringen. Die drei Gruppen unterscheiden sich im Inhalt der suizidalen Phantasien, was zu der Zuordnung zu einer der drei Typen führte: scheinbar zufällig, eher als Nebenbefund, unterscheiden sie sich auch im Alter (Henseler 1974, S. 74). Die Diskussion dieses Befundes führt zu zwei Hypothesen, die eine sehr unterschiedliche ätiologische Relevanz haben; eine dritte Hypothese integriert beide Möglichkeiten: altersspezifische soziale Situationen bestimmen den Inhalt der Konfliktthemen; aber sie treten deswegen so in den Vordergrund des Erlebens, weil diese Problemkreise aufgrund der besonderen Lebensgeschichte ohnehin aktiviert werden. Die Entscheidungslast liegt dann beim Autor, den theoretischen Entwurf entsprechend empirisch zu sichern. ! Insofern lässt sich deutlich machen, dass das Konzept des Idealtypus zur Theorieprüfung führt.

Dies ist ein Anspruch, der in der psychoanalytischen Kasuistik implizit vertreten wird. Eine explizite Formulierung dieses Zieles findet sich im Vorwort von Weizsäckers »Studien zur Pathogenese«: Hier folgen einige Krankengeschichten, verbunden durch Betrachtungen über das, was typisch in ihnen erscheint. Im Vordergrund bleibt also die beschreibende Pathogenese; was an theoretischen Möglichkeiten erwächst, wird nur in Andeutung behandelt. Wie überall, so ist es auch hier: Tatsachen sind unerläßlich und müssen ohne die geringste Verbiegung berichtet werden. Aber ein solcher Bericht wird erst dann zur Wissenschaft, wenn er eine Frage entscheidet, also eine prognostische und praktisch

3.4 Von der Krankengeschichte zur Einzelfallstudie

bewährte Folge bekommt (Weizsäckers 1935, S. 6). Mit diesen Hinweisen zur Bedeutung des Typuskonzeptes in der psychoanalytischen Kasuistik ist eine brauchbare Abgrenzung zur biographischen Methode zur Hand (s. dazu Gerhardt 1998). Sie verweist auf den generalisierenden Anspruch, der in der psychoanalytischen Kasuistik immer schon vertreten wurde. Allerdings ist nun zu fragen, ob die kasuistische Darstellungsweise über den ungemein heuristisch wertvollen Ansatz hinaus, Typen aus der Vielfalt der Beobachtungswelt herauszuheben, auch ausreichend methodologisch durchgearbeitet ist, um eine Überprüfung der klinischen Typologie zu erlauben. Hierzu hat die Hamburger Arbeitsgruppe um Deneke u. Stuhr eine Reihe interessanter Arbeiten vorgelegt, die durch eine fruchtbare Verbindung von typologischem Ansatz und quantitativer Auswertung eine »validierende Kongruenz« erzeugen (Deneke et al. 2003; Stuhr et al. 1997; Wachholz u. Stuhr 1999). Wir werden im Folgenden die Forschungsbemühungen skizzieren, die wir als Transformation der Krankengeschichte zur Einzelfallstudie kennzeichnen.

3.4

Von der Krankengeschichte zur Einzelfallstudie*7

Im Folgenden wird auf eine Entwicklung hingewiesen, die sich seit Freuds Krankengeschichten in der Mitteilung klinischer Sachverhalte vollzogen hat. Zunächst etablierten sich in den wissenschaftlichen Kommunikationsorganen mehr oder minder kunstvoll geschilderte klinische Miniaturen, Ausschnitte aus Behandlungen, Einzelbeobachtungen und Traumanalysen. Vorzügliche Beispiele hierfür finden sich in den »Bausteinen« der Psychoanalyse von Ferenczi (1927), in dem auch die Begeisterung der neu erschlossen Welt, die es zu beobachten und zu erfassen galt, sich dem Leser

* Dieser Teil ist A. E. Meyer gewidmet, dessen engagierte Polemik »Nieder mit der Novelle – Hoch lebe die Interaktionsgeschichte (1994) diesen lange zurückliegenden Überlegungen erneut Leben einhauchte.

103

3

noch heute mitteilt. Die Geschichte vom »kleinen Hahnemann« erinnert unterschwellig an den »kleinen Hans«; sie datiert aus dem Jahr 1913. Ein typischer Bericht für diese Jahre ist auch ein von Schilder (1927) mitgeteilter Fall über eine Psychose nach einer Staroperation. Der Psychoanalytiker hat selten die Möglichkeit, das gesamte Material mitzuteilen, auf das er seine Schlüsse gründet. Die Psychose, über die ich kurz berichten will, bietet so klare und eindeutige Befunde nach kurzer Beobachtungszeit, daß eine aktenmäßige Darstellung möglich ist. Schon aus diesem Grunde ist die ausführliche Mitteilung der Krankengeschichte gerechtfertigt (Schilder 1927, S. 35). Nach dieser einleitenden Begründung für die »ausführliche Mitteilung« – diese ist insgesamt nur etwa neun Seiten lang – berichtet Schilder über eine 53jährige Patientin, die im Anschluss an eine Staroperation einen psychotischen Erregungszustand entwickelt. Nach der Beschreibung der produktiven Symptomatik, wobei besonders Vorstellungen im Mittelpunkt stehen, dass der Körper verletzt wird, dass bei ihr Teile des Fleisches herausgeschnitten werden, fasst Schilder folgendermaßen zusammen: So ergibt sich denn in einheitlicher Auffassung, daß die Operation am Auge bei der Patientin den allgemeinen Begriff, das allgemeine Bewußtsein, der Schädigung des Gesamtkörpers aktiviert, in welchem Begriffe die Schädigung des Genitales besonders vorherrschend ist ... daß es gerade eine Operation am Auge ist, welche die Psychose hervorruft, ist deswegen beachtenswert, weil ja bekanntlich das Auge sehr häufig für das Genitale eintritt. Es muß aber betont werden, daß auch andere Operationen, sowohl bei Männern als auch bei Frauen, den Kastrationskomplex wachrufen (Schilder 1927, S. 42). Von nun an vergleicht und klassifiziert der Autor diese eine Krankengeschichte:

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Kapitel 3 · Zur Stellung der Krankengeschichte in der klinisch-psychoanalytischen Forschung

Die Psychose hat den Typus der Meynertschen Amentia ... Sie unterscheidet sich formal wohl kaum wesentlich von der Mehrzahl der publizierten Beobachtungen von Psychosen nach Staroperation, soweit man sich aus kurzen Krankengeschichten überhaupt ein Urteil bilden kann (Schilder 1927, S. 43). Nun werden noch einige andere operative Eingriffe aufgeführt, denen in der Literatur eine kastrierende Wirkung zugeschrieben wird, und der Autor beschließt diese Präsentation mit folgenden Worten: Ich zweifele nicht, daß der Kastrationskomplex für die Genese der postoperativen Psychosen wichtig ist und glaube, daß den Resultaten der Untersuchung dieses Falles eine allgemeine Bedeutung zugeschrieben werden muß (ebenda, S. 44) Die Sicherheit des Autors, den Schritt von der individuellen Bestandsaufnahme zur Verallgemeinerung machen zu können, liegt vermutlich in der Vielzahl anderer einschlägiger Erfahrungen, die aber nicht mitgeteilt werden. Dies ist die charakteristische Art der klinischen Forschungstradition, die von Rapaport als klinisch eindrucksvoll, aber nichtsdestotrotz als nicht valide gekennzeichnet wird. Denn man wüsste zu gerne, ob psychotische Episoden häufiger nach Augenoperationen als anderen Operationen auftreten, was man nach der überragenden Bedeutung des Auges als sexualsymbolischem Organ anzunehmen geneigt ist, oder ob dieser Befund nicht mehr dem Wunschdenken entspricht. Eine Veränderung in der wissenschaftlichen Kommunikationsweise brachte den Versuch, wörtliche Protokolle aus Behandlungen der Öffentlichkeit zugänglich zu machen. Diese Notwendigkeit zeichnete sich bereits ab, als teilweise über so eindrucksvolle Erfolge berichtet wurde, dass Zweifel angebracht schienen. So schreibt z. B. Boehm (1923) in der Rezension eines Buches von Sadger über »Die Lehre von den Geschlechtsverirrungen auf psychoanalytischer Grundlage« (1921):

Wenn der Autor behauptet, daß er in einem Falle von psychischer lmpotenz bereits nach vier Sitzungen eine Dauerheilung durch Auflösung der Mutterbindung (S. 96) erzielt hat, so wird das in den Kreisen von Freuds Schülern Zweifel erregen. Wenn diese einzig dastehende Leistung aber nicht anzuzweifeln sein sollte, so weist das Werk eine wesentliche Lücke auf: Die Darstellung der Technik, durch welche die Auflösung der Mutterbindung in vier Sitzungen erzielt worden ist, müsste die ganze bisherige psychoanalytische Therapie revolutionieren (Boehm 1923, S. 538). Der Kritiker hatte in diesem Falle Glück. Sadger hatte seine Behandlungsberichte aufgrund stenographischer Mitschriften angefertigt, und diese umfangreichen und detaillierten Darstellungen erlaubten dem Referenten (Boehm) eine deutliche Kritik der Behandlungstechnik und damit auch der theoretischen Relevanz der von Sadger aufgestellten Schlussfolgerungen: Die Krankengeschichten lesen sich wie Aufsätze oder Romane, welche Patienten, die einen Teil der psychoanalytischen Literatur gelesen und mangelhaft verstanden haben, über die Entstehung ihres Leidens schreiben könnten. Alle kommen ununterbrochen mit Erklärungsversuchen, Deutungen, Fragen, wobei sie sich jetzt darbietende Erscheinungen einfach auf bewußte Kindheitseindrücke zurückführen, sie als Wiederholungen, als einfache Gewöhnungen schildern: »Vielleicht könnte das darauf zurückzuführen sein«, ist eine stereotype Phrase bei allen ... Aufgefallen ist mir, dass Sadgers Patienten dieselben Ausdrücke, dasselbe Deutsch verwenden wie Sadger selbst in seinem Text. Je länger ich mich in diese Krankengeschichten vertieft habe, desto mehr hat sich in mir die Überzeugung verstärkt, daß alle Patienten von Sadger während der kurzen Behandlungen unter einer starken, ihm wahrscheinlich unbewußt bleibenden Suggestion des Autors, ihm zuliebe, ohne

3.4 Von der Krankengeschichte zur Einzelfallstudie

Widerstände das »assoziieren«, wovon sie aufgrund von Lektüre und suggestiven Fragen annehmen müssen, daß ihre Erklärungsversuche dem Arzt gefallen könnten. Infolgedessen kommt den, wie gesagt, nach Stenogramm veröffentlichten Krankengeschichten leider keine Beweiskraft zu: außerdem geben sie Uneingeweihten kein zutreffendes Bild einer psychoanalytischen Behandlung (Boehm 1923, S. 539). Deutlicher lässt sich wohl kaum illustrieren, welche Vorzüge die Mitteilung von stenographisch oder sogar wortgetreuen Behandlungsprotokollen hat, stellen sie doch eine Basis für eine Beurteilung dar, die nicht nur auf die Evidenz des sich selbst beschreibenden Analytikers bauen muss. Warum Freud seine Protokolle nie veröffentlicht hat, warum er überhaupt seine Ausführungen zur Technik auf wenige Arbeiten beschränkt hat, die sich auch noch weitgehend auf die ersten zehn Jahre psychoanalytischer Arbeit beziehen, soll hier nicht ausführlich diskutiert werden. Brody (1970) stellte eine demographische Auswertung von Freuds Patienten zusammen, die sich auf alle in Freuds Werken erwähnte Patienten stützt. Die Annahme, damit eine repräsentative Stichprobe von Freuds Klienten erfasst zu haben, erscheint jedoch außerordentlich problematisch. Allein der Hinweis von Brody, dass nach 1900 die Zahl der publizierten Krankengeschichte scharf abfällt, gibt den in den »Studien zur Hysterie« dargestellten Patienten ein für die Entwicklung der Psychoanalyse qualitativ unzutreffendes Gewicht. Es ist jedenfalls von großer Bedeutung gewesen, dass 1939 Glover sein Unbehagen an der virtuellen Übereinstimmung der Psychoanalytiker über ihre Methode – »ist sie doch von Freud eindeutig beschrieben worden« - in eine empirische Umfrage bei der Britischen Psychoanalytischen Gesellschaft einmünden lässt. Hier wurden zum ersten Mal anhand ganz simpler Fragen, wie z. B. 5 »Wann deuten Sie in der Stunde?«, 5 »Wie viel deuten Sie?« und 5 »Was deuten Sie?« ersichtlich, dass die psychoanalytische Methode als idealtypische Bestimmung einen großen empirischen Spielraum offen lässt, der von den

105

3

Psychoanalytikern auch ausgefüllt wird. Wie später auch von Balint (1950) ausgeführt wird, haben diese vielfältigen Variationen der Technik nicht zuletzt ihre Ursache auch in »Wandlungen der therapeutischen Ziele« der Psychoanalyse, die auf die unterschiedlich rezipierten theoretischen Entwicklungen zurückgehen. So kann der Versuch von Glover auch im Rahmen der Spannungen gesehen werden, die sich in der British Society durch die Entwicklung der verschiedenen Schulen gebildet hatten. Noch heute scheint sich zwischen der für die Technik notwendigen Theorie und der verfügbaren Theorie ein beträchtlicher Unterschied zu bestehen, den man auch an der Auseinandersetzung mit den französischen Analytikern beobachten kann. Ein gutes Beispiel hierfür findet sich in der Rezension einer Arbeit von Kestemberg und Decobert »La faim et le corps« durch Widmer-Perrenoud (1975): Wer sich den Fallbeschreibungen mit der Erwartung zuwendet, die Theorie besser verstehen und eine spezifische Technik im Umgang mit Anorektikern kennen zu lernen, wird enttauscht sein... Es liegt also eine Diskrepanz zwischen den nuancierten theoretischen Überlegungen über den Narzissmus der Anorektiker und der Anwendung dieser Einsichten in den Behandlungen vor (Widmer-Perrenoud 1975, S. 587).

Falldarstellungen nach Freud Sichtet man die psychoanalytische Literatur, die zeitlich nach Freud veröffentlicht wurde, nach einigermaßen umfangreichen Behandlungsberichten, so finden sich nur wenige Darstellungen, die – nur um ein grobes Maß des Umfanges zu nennen – mehr als 30 Seiten einer Veröffentlichung ausmachen. Wir haben die uns bekannt gewordenen Beispiele solcher Behandlungsberichte zusammengestellt (. Tabelle 3.1). Auch wenn uns einige Publikationen entgangen sein sollten, so dürfte diese Zusammenstellung doch aufschlussreich und insgesamt repräsentativ sein. Wir lassen die Studien der phänomenologischen oder anthropologischen Forscher, wie z. B. Binswangers Studien zur Schizophrenie (z. B. Ellen West) hier aus (s. hierzu Thomä 1961). Ihre Zentrierung ist mehr auf das begreifende Verstehen der Patienten

106

1

Kapitel 3 · Zur Stellung der Krankengeschichte in der klinisch-psychoanalytischen Forschung

6

als auf die Darlegung von Behandlungsverläufen gerichtet. Auch die großen psychiatrischen Krankengeschichten sind hier nicht aufgenommen. Die umfangreichen psychobiographischen Studien, die Freuds Leonardo folgend, sich ihren eigenen wissenschaftlichen Bereich erschlossen haben, werden hier ebenfalls nicht berücksichtigt. Auf die von uns erfassten Beispiele werden wir im Folgenden nur z. T. kommentierend eingehen können, wobei wir die uns am wichtigsten erscheinenden Fälle herausheben. . Tabelle 3.1 enthält den Autor, eine Kennzeichnung des Patienten, soweit möglich Alter und Geschlecht, auch Namen, mit denen die Patienten

7

. Tabelle 3.1 Falldarstellungen in der Zeit nach Freud

2 3 4 5

8 9 10

Autor

Fall

Datum der Publikation

Material

Umfang (Seitenzahl)

Adler

»Fräulein R.«

1928

Nachschrift

146

Taft

7-jähriger Junge

31 h

1933

Mitschrift

161

Wolberg

42-jähriger Mann »Johan R.«

1940

4 Monate

1945

Nachschrift

169

Berg

junger Mann

ca. 1940

1946

Mitschrift

ca. 240

Sechehaye

18-jährige Frau »Renée«

1930

10 Jahre

1947

Nachschrift

107

Deutsch

28-jähriger Mann

ca. 1948

14 h

1949

Verbatim

140

McDougall u. Lebovici

9-jähriger Junge »Sammy«

1955

166

1960

Mitschrift

270

Klein

10-jähriger Junge »Richard«

1944

93 h

1961/1975

Nachschrift

490

Thomä

26-jährige Frau »Sabine«

1958

304 h

1961

Nachschrift

70

Parker

16-jähriger Junge

1955

200 h

1962

Nachschrift

355

Bolland u. Sandler

2-jähriger Junge »Andy«

ca. 1960

221 h

1965

Nachschrift

88

De Boor

22-jähriger Mann »Frank A«

ca. 1960

580 h

1965

Nachschrift

30

Pearson

12-jähriger Junge »Adoleszent«

6 Jahre

1968

Nachschrift

140

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Datum der Behandlung

in der Literatur bekannt sein mögen, das Datum der Behandlung, die Dauer der Behandlung – beides soweit dies aus den Berichten ersichtlich war – , das Datum der Publikation, die Art der Protokollierung und die ungefähre Länge des Berichtes, jeweils in Form der Seitenzahlen der Veröffentlichung. Betrachtet man die Jahreszahlen der Veröffentlichungen dieser Stichprobe – deren Unvollständigkeit hier nochmals unterstrichen werden soll – , ergibt sich folgender Eindruck. Von 1930– 1959 haben die Autoren 6 Berichte, von 1960–1979 20 Berichte gefunden. Diese Aufzählung ist gewiss nicht vollständig! Sie bestätigt aber den Eindruck, den wir beim Studium

Dauer

3

107

3.4 Von der Krankengeschichte zur Einzelfallstudie

. Tabelle 3.1 Fortsetzung Autor

Fall

Datum der Behandlung

Dauer

Datum der Publikation

Material

Umfang (Seitenzahl)

Milner

23 jährige Frau »Susan«

1943–1958

15 Jahre

1969

Nachschrift

410

Dolto

14-jähriger Junge

1968/1973

12 h

1971

Nachschrift

160

Balint

43-jähriger Mann »Mr. Baker«

1961/1962

29 h

1972

Nachschrift

130

Dewald

26-jährige Frau

ca. 1966

304 h

1972

Mitschrift

620

Winnicott

30-jähriger Mann

ca. 1954

1972

Nachschrift

Argelander

35-jähriger Mann

1972

Nachschrift

75

Stoller

30-jährige Frau

1973

Mitschrift

400

Winnicott

2-jähriges Mädchen »Piggle«

1978

Nachschrift

200

Firestein

25-jährige Frau

1978

Nachschrift

30

Goldberg

25-jähriger Mann

1978

Nachschrift

108

Goldberg

31-jährige Frau

ca. 1966

ca. 600 h

1978

Nachschrift

98

Goldberg

22-jähriger Mann »Mister E«

ca. 1972

2 Jahre

1978

Nachschrift

134

Ude

6-jähriges Mädchen

ca. 1975

2 Jahre

1978

Nachschrift

160

ca. 600

1964

14 h

der Literatur gewonnen haben. Es werden zunehmend mehr umfangreiche Fallberichte der Öffentlichkeit zugänglich gemacht. Interessant ist dabei, dass teilweise relativ lange Zeiträume zwischen Behandlung und Veröffentlichung liegen. Weiterhin sind von 26 aufgeführten Berichten 11 über Kinder bzw. jugendliche Patienten; in Beziehung zu der quantitativ wohl wesentlich kleineren Zahl von Kindertherapeuten, ein überaus beträchtlicher Anteil. Darüber hinaus leiden diese Kinder fast durchweg an psychotischen oder präpsychotischen Erkrankungen. Der Umfang der hier aufgeführten Berichte variiert zwischen der von uns willkürlich gezogenen unteren Grenze von 30 Seiten bis zu über 600 Seiten Text. Bis auf wenige Ausnahmen,

handelt es sich dabei um sorgfältige Nachschriften nach den Sitzungen. Verbatimprotokolle wurden nur von Deutsch und Stoller verwendet. Allerdings dürfte der Bericht von Dewald aufgrund der Mitschrift in der Sitzung ziemlich die Genauigkeit von Verbatimprotokollen erreichen. Dieser erste Überblick soll die nun folgende Diskussion einiger dieser Behandlungsberichte erleichtern, wobe wir uns aber auf Kommentare zur methodologischen Einstellung der Autoren beschränken werden.

Ausgewählte Behandlungsberichte Wir beginnen mit dem Bericht des englischen Psychoanalytikers Charles Berg »Deep analysis« (1946), der an der Tavistock Clinic tätig war. Vor

108

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Kapitel 3 · Zur Stellung der Krankengeschichte in der klinisch-psychoanalytischen Forschung

dem Krieg sah er einen jungen Mann, der ihm wegen seiner ungewöhnlichen Symptomatologie auffiel: er war praktisch normal und hatte doch das Bedürfnis einen Psychoanalytiker zu konsultieren. Hieran knüpft Berg seine Begründung für den It was on this account that I was tempted to record his analysis stage by stage in the hope that I would be able to convey to others interested in the subject the insight gained from a study of his clinical material (Berg 1946, S. 9). Die Darstellung des Behandlungsberichtes basiert auf den mitgeschriebenen Aufzeichnungen und ist in chronologischer Reihenfolge geordnet; die Auswahl des Materials orientiert sich am klinischen Fortschritt. Er folgt damit ein Stück weit der Exposition, wie sie Freud am Rattenmann exemplifizierte, ohne dass der Autor sich explizit auf Freud bezieht. Das Erstinterview wird sehr ausführlich dargestellt, dann werden die ersten Sitzungen noch genauer berichtet. Allmählich setzt ein Verdichtungsprozess ein, und die Auswahl wird weitgehend durch die thematische Struktur bestimmt. Bestimmte Höhepunkte – wie der Beginn der Übertragung, die Regression auf die Kindheit, die Vater-Fixierung etc. – bestimmen den weiteren Verlauf der Darstellung. Es ist ein Stück mit drei Akten, mit den übergeordneten Gesichtspunkten Vater, Mutter und Sohn, für die der Bericht sogar in drei »Bücher« gegliedert wird. Bemerkenswert ist das Schicksal eines Behandlungsberichtes von Winnicott. 1954 berichtete er auf einem Kongress der romanischen Psychoanalytiker über die Analyse eines schizoiden Mannes, der in der Analyse Zustände der Entrückung erlebte, deren Verständnis für den weiteren Verlauf dieser Behandlung von entscheidender Wichtigkeit wurden. 1972 erschienen Winnicotts Aufzeichnungen der letzten sechs Monate dieser Behandlung »versteckt« in einem umfangreichen Werk von Giovaccini (1972) über behandlungstechnische Probleme als »Fragment of an analysis« (Winnicott 1972) Interessanterweise ist nun bereits in der schriftlichen Fassung des Vortrages, die deutsch in der Psyche 1956 erschien, folgender unmissverständliche Hinweis enthalten:

Zufällig habe ich über die letzten vier Monate dieses Teils einen wörtlichen Bericht gemacht, der zur Verfügung steht, falls jemand es wünscht, die seitherige Arbeit mit dem Patienten nachzulesen (Winnicott 1956, S. 207). Es dürfte wohl auf ein spezielles Kommunikationsproblem der Psychoanalytiker untereinander hinweisen, wenn dieses Angebot von Winnicott erst posthum aufgegriffen werden konnte. Inzwischen ist der Bericht über diese Behandlung auch als Separatum (franz. Ausgabe 1975, deutsche Ausgabe 1982) zu haben. Die liebevoll-kritische Rezension von Annie Anzieu im Bulletin der Europäischen Psychoanalytischen Föderation (Nr. 11) macht den diskussionsfördernden Vorzug einer solchen Veröffentlichung unmittelbar evident. Im Gegensatz zu der bewundernden Einstellung des amerikanischen Herausgebers Giovacchini findet sich bei Anzieu Kritik an der Deutungsfreudigkeit des Analytikers, die es nicht erlaube, die Rede des Patienten ungeteilt zu vernehmen. »Die Situation scheint nicht die zu sein, auf die sich ein französischer Analytiker für gewöhnlich bezieht« (Anzieu 1977, S. 25). Für den amerikanischen Herausgeber ist gerade die gut wahrnehmbare Aktivität des Analytikers von besonderer positiver Bedeutung: Die Vorzüge, die aus einer detaillierten Präsentation einer analytischen Behandlung gewonnen werden können, werden durch das vorliegende Beispiel deutlich. Wir lernen nicht nur Dr. Winnicotts klinisch-theoretische Orientierung kennen, die bereits nach unserer Meinung einen beträchtlichen Einfluß auf die psychoanalytische Theorie hatte und weiter haben wird, sondern es wird uns ebenfalls deutlich, wie spannend und befriedigend eine Behandlung eines Patienten sein kann. Besonders möchtenm wir die Aufmerksamkeit des Lesers auf die Art und Weise richten, mit der Dr. Winnicott Phantasie und Traummaterial mit den täglichen Routineaktivitäten im Dienste der Analyse zu integrieren versteht (Giovacchini 1972, S. 455).

3.4 Von der Krankengeschichte zur Einzelfallstudie

Gerade bei der besonderen, persongebundenen Vermittlung von Theorie und Technik der Psychoanalyse muss es als große Ausnahmeerscheinung gewürdigt werden, dass überhaupt von einem bedeutenden Psychoanalytiker ein Protokoll einer Behandlung zugänglich ist, das wenigstens in erster Annäherung unmittelbare Eindrücke und eine selbstständige Urteilsbildung über Technik und Theorie ermöglicht. Ein ähnliches Vermächtnis stellt Melanie Kleins Bericht über eine Kinderanalyse dar, den sie erst kurz vor ihrem Tode fertig stellte (1961). Sie gibt selbst eine Erläuterung zu den Zielen dieser umfangreichen Veröffentlichung: Wenn ich die folgende Fallgeschichte darstelle, habe ich verschiedene Ziele im Auge. Zuallererst möchte ich meine Technik detaillierter illustrieren, als ich es früher getan habe. Die umfassenden Notizen, die ich gemacht habe, ermöglichen es dem Leser, zu beobachten, wie Interpretationen ihre Bestätigung im darauf folgenden Material finden. Die Entwicklung der Analyse von Tag zu Tag, und die Kontinuität, die darin deutlich ist, werden sichtbar. Ich machte mir außerordentlich umfangreiche Notizen, aber ich konnte natürlich nicht immer der genauen Abfolge sicher sein, oder wörtlich des Patienten Assoziationen und meine Interpretationen erfassen. Diese Schwierigkeit ist genereller Natur beim Erfassen von Fallmaterial. Wörtliche Äußerungen könnten nur erfaßt werden, wenn der Analytiker sich Notizen während der Sitzung machte; das würde jedoch den Patienten außerordentlich stören und den ungehinderten Fluß der Assoziationen unterbrechen sowie die ungeteilte Aufmerksamkeit des Analytikers vom Verlauf der Analyse abziehen (Klein 1961, S. 15). Die Behandlung verdankt ihre Kürze nicht nur dem günstigen Verlauf, sondern es war bei Beginn bereits festgelegt, dass nur vier Monate zur Verfügung stehen würden, wie der Herausgeber mitteilt. Wichtig ist, dass Klein jedoch glaubt versichern zu können, dass diese Analyse sich in keiner Weise von einer Analyse normaler Dauer unterscheidet.

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Einen für Forschungsfragen besonders geeigneter Bericht, müsste man meinen, enthält er doch Aufzeichnungen über genau 93 Sitzungen mit einer durchschnittlichen Länge von 5 Seiten. Bis auf die ausführliche Besprechung von Geleerd (1963) ist uns nur die gründliche Studie von Meltzer (1978) bekannt, die eine systematische Verlaufsbeschreibung dieser Behandlung gibt. Wenige Jahre zuvor erschien ein Bericht von McDougall u. Lebovici 1969 über den 9-jährigen Sammy, der in den Mittfünfzigern des vorigen Jahrhunderts in Paris behandelt worden war. Der Junge selbst initiierte die Protokollierung der Behandlung, da er über lange Zeit nur dann sprach, wenn seine Analytikerin jedes Wort mitschrieb: »Now write what I dictate. I´am your dictator«, pflegte er zu brüllen (S. 1, engl. Ausgabe). Nach acht Monaten wurde die Behandlung des psychotischen Kindes beendet, wohl mit einer deutlichen Besserung; aus den ebenfalls beigefügten Berichten der Eltern aus den folgenden Jahren lässt sich jedoch erkennen, dass dieses Fragment einer Kinderanalyse nur ein Anfang gewesen war: Sammy left for New York the following day. Thus his analysis after only eight months´ treatment, still in its beginnings, came to an abrupt end (Kommentar der Analytikerin im Protokoll der letzten Sitzung Nr. 166 vom 9.9.1955). ! Behandlungen von Kindern werden offensichtlich eher ausführlich publiziert als die Berichte der Behandlung von Erwachsenen.

So wurde 1965 von Bolland u. Sandler aus der Hampstead-Klinik der Fall des 2-jährigen Andy veröffentlicht. Über den Zeitraum von 50 Wochen werden 271 Sitzungen in einer wöchentlichen Zusammenfassung dargestellt. Darüber hinaus wird an diesem Behandlungsbericht die Arbeitsweise des sog. Hampstead-lndex verdeutlicht. Die Forschergruppe an der Hampstead-Klinik versucht mit der Indexierung, d. h. schematischen Aufbereitung von analytischem Material, »so etwas wie ein kollektives analytisches Material, der dem einzelnen Forscher und Autor eine von vielen Kollegen zusammengetragene Faktenfülle zur Verfügung stellt«

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(Anna Freud im Vorwort, S. 12 der deutschen Ausgabe von Bolland u. Sandler 1977). Über die Verwendung des Hampstead-Index als Forschungsinstrument berichtet Sandler (1962). Ein weiterer Bericht stammt von Dolto (1973). Ihr Patient, der 14-jährige Dominique, wird in 12 Sitzungen von seiner psychotischen Regression »geheilt« (S. 173). Auch Dolto bezieht ihre Rechtfertigung aus dem Hinweis auf Freuds Krankengeschichten, besonders die Kinderkrankengeschichten, wie den kleinen Hans, und kritisiert: Heutzutage liest man viele kleine und kleinste Fragmente die einer Gesamtheit von mehreren hundert Sitzungen entstammen; es sind Fragmente von Reden, Träumen oder Verhaltensweisen, die meistens dazu dienen, eine technische Untersuchung oder eine Diskussion über die Übertragung und die Gegenübertragung zu rechtfertigen. Über den Grund für die Auswahl solcher Fragmente kann der Kliniker nur den Kopf schütteln (Dolto 1973, S. 7). Darüber hinaus macht Dolto noch ein Plädoyer für die Anwesenheit von Dritten in der Behandlungssituation und so »protokolliert einer der psychoanalytisch geschulten Anwesenden alles, was auf beiden Seiten gesagt wird, vom Patienten wie vom Analytiker« (ebenda, S. 8). Allerdings trifft diese Bedingung bei dem Fall Dominique nicht zu, so dass die Aufzeichnungen von der Therapeutin selbst stammen. Die negative Kritik, die dieser Fallbericht von dem amerikanischen Rezenten (Anthony 1974) erhält, wäre ohne die genauen Protokolle wohl kaum so sachbezogen ausgefallen, und vermutlich wäre nicht so deutlich geworden, dass »jede Nation ihren eigenen psychoanalytischen Garten zu kultivieren« scheint (S. 684). Dem deutschen Rezensenten (Haas 1976) scheint der Garten à la Lacan hingegen gefallen zu haben. Diese kritische Auseinandersetzung ist deshalb positiv zu werten, weil sie ideologische Unterschiede auf deren aufzeigbare empirische Substanz zu reduzieren vermag (s. dazu Kächele et al. 1973). Deshalb ist Doltos Forderung nach »außerordentlich umfangreiche Notizen« vermutlich nicht kon-

trovers, sofern diese dann auch veröffentlicht werden und für didaktische und theoriedemonstrierende Aufgaben zur Verfügung stehen können. Dem stehen leider viele Gründen entgegen, die nicht leicht entkräftet werden können. Der Schutz des Patienten und das Schutzbedürfnis des Psychoanalytikers sind hier wohl an erster Stelle zu nennen. So ist es oft der zeitliche Abstand, der manche Probleme einer Veröffentlichung abzuschwächen vermag. So ist es wohl kein Zufall, dass Winnicotts Aufzeichnungen erst 20 Jahre später zugänglich wurden, dass auch Kleins Behandlung von Richard erst 1961 publiziert wurde (deutsche Veröffentlichung: Klein 1975), und auch Balints Darstellung seiner Fokaltherapie mit dem Patienten Baker erst zehn Jahre nach der Durchführung der Behandlung veröffentlicht wurde. Von Malan erfährt man, dass sich Balint erst spät (ca. 1952) entschloss, selbst auch Fälle zu übernehmen. Die beiden ersten behandelte er angeblich erfolglos; der dritte Versuch aber konkretisierte durch seine literarische Verwertung einen neuen Typus psychoanalytischer Behandlung: die Fokaltherapie. Die Grundlage dieses Buches bildet Michael Balints Behandlung des Patienten Baker, die er selbst niedergeschrieben hat (5. Kapitel). Leider sind die Kommentare am Schluß der einzelnen Behandlungsstunden recht »asymmetrisch«. Das ergab sich aus Balints Gewohnheit, seine Beobachtungen gleich im Anschluß an die jeweilige Stunde zu diktieren; diese Notizen waren aber nicht zur Veröffentlichung bestimmt. Er entschied sich später jedoch dafür, sie mit nur geringfügigen stilistischen Verbesserungen in der ursprünglichen Form in das Kapitel aufzunehmen (Malan 1973, S. 7). Das Ziel dieser Gruppenarbeit, das sich erst im Laufe der Zeit herausbildete, war folgendes: Wir wollten anhand des Falles Baker die Interaktionen zwischen den Assoziationen des Patienten und den Interventionen, die der Therapeut wählte, in allen Einzelheiten untersuchen. Vom theoretischen Standpunkt kann diese Betrachtungsweise einer-

3.4 Von der Krankengeschichte zur Einzelfallstudie

seits als Erforschung des Behandlungsprozesses, andererseits als Studie der sich entwickelnden Arzt-Patient-Beziehung aufgefaßt werden (Malan 1973, S. 10). Betrachtet man diese Studie unter dem Blickwinkel der Öffentlichkeit ihrer Beobachtungsdaten, so stellen sich einige Fragen, die die Mitglieder der Arbeitsgruppe aufgeworfen und gleich beantwortet haben: Das Material für diese Untersuchung sind die gesammelten Protokolle, die in der Regel gleich nach jeder Behandlungsstunde einer Sekretärin diktiert werden. Während der Stunden wurden keine Notizen gemacht. Der Therapeut verließ sich also gänzlich auf sein Gedächtnis. Wir wissen, daß diese Methode nicht unbedenklich ist, und daß es Puristen gibt, die sie in der Forschung nicht gelten lassen wollen. Wir geben gern zu, daß die Wiedergabe aus dem Gedächtnis nicht ganz so zuverlässig ist, wie eine Bandaufnahme. Andererseits behaupten wir, daß der innere Zusammenhang sowohl jeder einzelnen Behandlungsstunde als auch der ganzen Behandlung zusammengenommen, die Validität und Brauchbarkeit unseres Vorgehens ausgehend beweist ... An dieser Stelle soll nur darauf hingewiesen werden, daß unsere Aufzeichnungsmethode den Charakter des Patienten und die Art des therapeutischen Vorgehens klar erkennen läßt, während bei der Bandaufnahme beides mühsam aus dem vom Apparat gelieferten Rohmaterial erschlossen werden muß. Ferner kann keine Bandaufnahme etwas aussagen über »Deutungen, die der Therapeut erwogen, aber nicht gegeben hat«, oder über die Atmosphäre der Stunde, die ursprünglichen Erwartungen des Therapeuten, seine wechselnden Vorstellungen über den Ertrag der Stunde, seine nachträglichen Einfälle usw.; alle diese wichtigen Komponenten kommen jedoch bei der von uns gewählten Methode zur Geltung (Malan 1973, S. 10f).

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Dieses Argument unterstreicht, dass in der Psychoanalyse öffentlich zugängliche Rohdaten nicht nur die verbalen Äußerungen von Patient und Therapeut sein sollten. Nur der krudeste Behaviorist würde den Überlegungen, Absichten und Einstellungen des Therapeuten ihre Existenz als wirksame Agentien des therapeutischen Prozesses absprechen können. So bringt der Vorschlag die subjektive Dimension dieses Prozesses in die Forschung ein, wodurch erst viele vitale Fragestellungen zugänglich werden. Formal ist an der beschriebenen Behandlung in diesem Zusammenhang wichtig, dass in die Schilderung der Behandlungsstunden eine Strukturierung eingeht: ! Es wurde bereits vor der Behandlung ein Schema festgelegt, das die thematischen Punkte, die erfasst werden sollten, im Vorhinein bestimmt.

So wurde eine relativ systematische Dokumentation dieses Behandlungsverlaufes erreicht. Ein solches Schema zur Beschreibung eines Behandlungsverlaufes ist übrigens bereits 1951 von Mitscherlich an der Heidelberger Psychosomatischen Klinik eingeführt worden. Er hatte bereits 1947 in seiner monographischen Darstellung »Vom Ursprung der Sucht« drei ausführliche Krankengeschichten vorgestellt, bei denen sich die Darstellung des Behandlungsverlaufs fast ausschließlich am Leitfaden der Traumanalyse vollzieht78. Diese systematische Krankengeschichte sollte die ideographische Anamnese ergänzen, um den Verlaufsaspekt von Behandlungen zu erfassen. Wie viele solcher systematischer Krankengeschichten nun wirklich geschrieben wurden, ist heute schwer auszumachen. Veröffentlicht wurde jedoch eine in der Festschrift für Alexander Mitscherlich: Obwohl nur eine geringe Zahl von Patienten und ihrer Krankheitsverläufe systematisch erfaßt wurden, ist dieses Zurückholen eines Stückes aus der Pionierzeit in die7 Siehe auch den 3. Band von Frenchs Werk »The Integration of Behaviour« von 1958, die sich in der klinischen Beweisführung auf die umfangreiche Traumserie einer Patientin stützt. Zur experimentellen Verwendung von Traumserien s. Geist u. Kächele (1979).

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sem Augenblick aus vielen Gründen mehr als gerechtfertigt (Thomä 1978, S. 254). Rückblickend bemerkt der Verfasser auch systematische Lücken: Von überindividueller Bedeutung ist zweifellos auch, daß in meinem Bericht fast nur die Patientin zu Wort kommt, obwohl A. Mitscherlich in seinem Schema die Pole Übertragung und Gegenübertragung aufführt und ihre Berücksichtigung bei der Darstellung der Therapie fordert. Tatsächlich haben wir damals sehr genau protokolliert, aber fast nur notiert, was der Patient mitteilte. Unsere Gefühle, Gedanken und Deutungen kamen bei dem Verständnis von Technik viel zu kurz und dementsprechend ist auch der Darstellungsstil dieser Krankengeschichte (Thomä 1978, S. 258). Wohl von der Konzeption angeregt, aber nicht unmittelbar davon bestimmt, sind die umfangreichen Fallgeschichten, die Thomä 1961 zur Anorexia nervosa vorlegte und de Boor 1965 zur Psychosomatik der Allergie. Zum Umfang des Falles Sabine B. schreibt der Autor Thomä: Auch ein so umfangreicher Bericht wie der nun folgende stellt nur eine Auswahl der Beobachtungen und Überlegungen dar, die in 304 Behandlungsstunden angestellt wurden. Um das Wesentliche herausgreifen zu können, gingen wir von den Erfahrungen der Übertragung und des Widerstandes aus, die zum Leitfaden der Darstellung wurden (Thomä 1961, S. 150). Der Autor entschuldigt sich im Folgenden für die »erhebliche« Länge des Berichtes (ca. 70 S.), ohne aus dem Defizit an verfügbaren ausführlichen Behandlungsdarstellungen eine Legitimation für die Ausführlichkeit abzuleiten. Die Darstellung dieser Behandlung ist in 16 Abschnitte gegliedert, von denen der längste einen Zeitraum von 38 h, der kürzeste von 9 h umfasste. Eine methodische Diskussion, auf welche Weise diese Strukturierung der Behandlung vollzogen wurde, beschränkt sich auf

den Hinweis, dass anhand von Hauptthemen die Behandlungsabschnitte beschrieben werden. Es wäre sicher ein lohnendes Unterfangen, die Entscheidungsprozesse sorgfältig zu untersuchen, die zu solchen Segmentierungen des analytischen Prozesses führen. 1971 findet sich in Argelanders Fallstudie »Der Flieger« bereits ein deutlich positiveres Verhältnis zu einer umfassenden Berichterstattung. Die chronologische Darstellung eines Behandlungsverlaufes wird zwischen einer theoretischen Einleitung und zusammenfassend-kritischen Schlussbemerkungen ausgebreitet; zum Vorgehen bei der Auswahl des Materials schreibt der Autor: Bei der Dokumentation des analytischen Materials werde ich zwischen einer zusammenfassend berichtenden Form und wörtlich wiedergegebenen Protokollausschnitten wechseln, besonders an den Stellen, die mir für mein Thema wichtig erscheinen (Argelander 1971, S. 10). Da die Darstellung als Beitrag zur laufenden Narzißmus-Diskussion bestimmt war, wurde die Themenzentrierung der traditionellen psychoanalytischen Krankengeschichten übernommen. Argelanders explizit formulierte Überlegungen zur Form seiner Darstellungen, die chronologische Protokollierung der Ereignisse in der Analyse, die streng systematische Wiedergabe zahlreicher wörtlicher Zitate und die sehr sachlich und von theoretischen und persönlichen Voreingenommenheiten distanziert wirkenden zusammenfassenden Berichte lassen das Bestreben des Autors deutlich werden, seiner Falldarstellung mehr Durchsichtigkeit zu geben, als das in früheren Krankengeschichten oft der Fall war. Allerdings darf man nicht übersehen, dass Argelander bis zu einem gewissen Grad eine Auswahl und über weite Strecken auch zusammenfassende Beschreibung des Behandlungsverlaufes vornehmen musste, um den Umfang des Werkes in Grenzen zu halten. Die Frage des Umfanges der hier untersuchten Falldarstellungen verdient eine gesonderte Erwähnung; zu leicht stellt sich das Argument ein, am Umfang lasse sich gewiss nicht die Bedeutung eines Werkes messen. Solange allerdings klinische Beob-

3.4 Von der Krankengeschichte zur Einzelfallstudie

achtungen vorgeführt werden sollen, stellt der Umfang eines Behandlungsberichtes tatsächlich einen gewissen Hinweis auf die klinische Nähe der vorgelegten Beobachtungen dar. Es lohnt sich zum Vergleich den von Kohut (1979a) skizzierten Fall des Mr. Z. heranzuziehen, bei dem der Verlauf von zwei Psychoanalysen geschildert wird, die sich zudem noch erheblich in der technischen Handhabung unterschieden haben. Dieser Fall erschien im International Journal of Psychoanalysis 1979. Obwohl schon relativ ausführlich die klinischen Daten mitgeteilt werden (Kohut 1979b, S. 172–216), würde ein solcher Fall eine weit ausführlichere Darstellung verdienen. Immerhin sollten für die Behauptung, die dieser Fall stützen soll, »dass die neue Psychologie des Selbst auf klinischem Gebiet von Nutzen ist«, Unterlagen zur Verfügung gestellt werden, die eine Prüfung erlauben. Eine kürzlich erschienene Biographie über Kohut klärt, dass es sich bei der »zweiten Analyse des Mr. Z« um eine kunstvolle Erfindung handelt, mit der Kohut zu verdeutlichen suchte, wie seine zweite Analyse hätte verlaufen sollen (Strozier 2001): Perhaps the most remarkable thing Kohut ever did was to write an entire case history that was pure autobiography, his own story in disguised form. He did so in the summer of 1977 at sixty-four years of age. Nothing he ever did more clearly marked his heroic sense of himself. »The two analysis of Mr. Z”, presented by Kohut as somber psychoanalytic case material had published in the profession´s most respected journal, reveals his deepest psychological experience (Strozier 2001, S. 308). Im deutschsprachigen Raum wurde dieser Bericht durch die kritische Würdigung von Cremerius (1982) recht bekannt. 1984 drückt Kohut erneut seine »Zufriedenheit« mit dem Ergebnis der ersten fiktiven Psychoanalyse der Weltliteratur aus. Darin kommt indirekt seine entschiedene Kritik an seiner Lehranalyse bei Ruth Eissler zum Ausdruck. Übrigens hatte er – nach Ablehnung seiner Bewerbung als Kandidat des Chicagoer Psychoanalytischen Ins-

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tituts – Ruth Eissler aus taktischen Gründen ausgewählt. In seiner Bewertung wird er nicht müde, an dieser (fiktiven) Behandlung die Veränderungen in Haltung und Atmosphäre des Analytikers anzuführen, die durch seine selbstpsychologische Theorie ermöglicht wurden (Kohut 1984). Noch in seinem letzten Werk »Wie heilt die Psychoanalyse?« gibt Kohut (1987) eine abschließende Würdigung in der Auseinandersetzung mit seinen Kritikern: Die Lektion aus den beiden Analysen des Herrn Z. ist die folgende: Der Fall beleuchtet nicht nur die Art und Weise, wie theoretische Veränderungen den Analytiker in die Lage versetzen, neue klinische Konfigurationen zu sehen, sondern zeigt überdies, wie die Auffassung des Analytikers von der Selbstobjekt-Übertragung seinen Umgang mit dem klinischen Material mittels der erweiterten Empathie beeinflußt, die aus dem neuen Rahmen resultiert (Kohut 1987, S. 139). Ausführlichere Fälle zur Selbstpsychologie finden sich in einem Casebook, das Goldberg 1978 herausgegeben hat. Es werden relativ umfangreiche Fallberichte vorwiegend jener Patienten gegeben, die in Kohuts Büchern in kurzen Vignetten auftauchen. Insofern stellt das Buch eine Fundgrube für alle (kritischen) Leser dar, die sich mit Kohuts Konzepten beschäftigt haben (Goldberg 1978, S. 1). Die Darstellung der Analysen von Frau I. und von Frau A., mit einem Umfang von je über 100 S., erlaubt sicherlich eine ausgezeichnete klinisch orientierte Diskussion. Aber auch noch ausführlichere Darstellungen von Behandlungen scheinen ein Bedürfnis darzustellen, das sowohl behandelnde Analytiker wie auch Forscher teilen. So entschloss sich Dewald eine gesamte psychoanalytische Behandlung zu dokumentieren, indem er sorgfältige Notizen während der Stunde aufnahm. Bei einer Vorstellung seines Vorhabens auf einem Workshop der American Psychoanalytic Association im April 1972 unterstrich Dewald, dass aufgrund unseres gegenwärtigen Verständnisses des Prozesses die meisten der erfahrenen Analytiker eine ziemlich effektive

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Behandlung durchführen können, und daß die gegenwärtige Methodologie der anekdotischen Beschreibung zur Akkumulation eines beträchtlichen Wissens geführt hat. Jedoch, wenn die Psychoanalyse eine wissenschaftliche Auswirkung über das eigene Fachgebiet hinaus haben wolle, sei weitere Forschung in diesem Bereich notwendig (Dorpat 1973, S. 171). Dewald beschreibt eine Behandlung, die zunächst ohne wissenschaftliche Ziele durchgeführt wurde. Die systematische Ausarbeitung wurde erst ein Jahr nach Abschluss der Behandlung aufgenommen. Immerhin musste Dewald während der laufenden Behandlung detaillierte, fast wörtliche Notizen des Dialoges machen, wobei er auch nonverbale Elemente der Kommunikation einzuschließen versuchte. Es ist interessant, dass die verbalen Interventionen des Analytikers extra aufgeführt werden, so als ob es nicht selbstverständlich sei, dass zum psychoanalytischen Dialog auch die Äußerung des Analytikers gehören. Wie zu erwarten, wird das Notizenmachen zum technischen Problem. Dewald versichert jedoch, dass sein Mitschreiben meist vom Patient als Teil der ganzen psychoanalytischen Situation, als Teil des Behandlungsarrangements akzeptiert wurde. Weiterhin zeigte sich, dass die Reaktionen der Patienten darauf genau so analysiert werden konnten, wie andere Reaktionen auf die Realität des Analytikers. Die Patientin, die Dewald vorstellt, ist eine junge Frau, die an einer klassischen, gemischten Neurose mit multiplen Phobien, frei flottierender Angst, Depression und Frigidität leidet. Es stellte sich heraus, dass sich die Patientin sehr schnell an die analytische Situation gewöhnte und gut zu arbeiten verstand. So dauerte die Behandlung nur 24 Monate (entsprechend 347 h) und führte sowohl zu einer symptomatischen Besserung als auch zu einer strukturellen Umgestaltung ihrer Persönlichkeit. Ungefähr ein Jahr nach Abschluss der Behandlung begann Dewald, die Aufzeichnungen mittels Diktaphon zu transkribieren, wobei er versuchte, besonders die idiomatischen Eigenarten der Patientin festzuhalten. Für die umfangreiche Veröffentlichung dieser Aufzeichnungen musste er jedoch

eine Stichprobe auswählen, da das Material insgesamt zu umfangreich war. Dieses Argument zeigt, dass hier ein gewisser Widerspruch zwischen der wissenschaftlichen Forderung nach Offenlegung der Urdaten und der praktischen Einschränkung besteht, der sich durch die Unmöglichkeit ergibt, auch nur eine kürzere Psychoanalyse vollständig zu publizieren. Was »unmöglich« ist, wird natürlich durch Übereinstimmung der Wissenschaftler festgeschrieben. Erst wenn der Charakter solcher Aufzeichnungen als Datenquellen ersten Ranges etabliert ist, dürften sich solche »Unmöglichkeiten« ändern lassen. Dewald entschloss sich, aus bestimmten Zeitabschnitten der Behandlung die Stundenprotokolle unverkürzt wiederzugeben. Zusätzlich rundet er die Mitschrift mit seinen zusammenfassenden Überlegungen jeweils ab, so dass der Leser auch einen Einblick in die Überlegungen des Analytikers erhält. Für die nicht wörtlich dargestellten Zeiten der Behandlung sind sehr komprimierte Zusammenfassungen eingefügt. Die folgende Aufstellung kann einen Überblick über die Verteilung des Gesamtumfanges der Publikation auf die einzelnen Behandlungsanteile und Wiedergabemedien vermitteln. Dauer der Behandlung

24 Monate = 347 h

Verbatimwiedergabe davon

107 h

Stichprobe

1.+3.; 11.,13., 15., 23.+ 24. Monat

Gesamt Umfang des klinischen Materials

656 S.

Davon Umfang des Verbatimtextes

510 S.

Davon Umfang der Zusammenfassungen

146 S.

Welches Ziel verfolgte Dewald mit der Aufzeichnung dieser Behandlung? Der Referent des Workshops, bei dem das Projekt vorgestellt wurde, gibt hierzu folgenden Kommentar:

3.4 Von der Krankengeschichte zur Einzelfallstudie

Bei der Veröffentlichung dieses Falles war es Dewalds Ziel, einen Überblick über den psychoanalytischen Prozeß von einer klinischen Perspektive aus zu geben, wobei psychoanalytische Daten demonstriert und dokumentiert werden sollen. Nun, da diese Daten der Öffentlichkeit zugänglich sind, ist es möglich, sie von verschiedenen Blickwinkeln aus zu untersuchen. So können etwa andere Forscher über Konsensus bestätigen, worin der analytische Prozeß genau in diesem Fall bestand. Die gleichen Daten könnten auch als Ausgang für eine Vorhersagestudie von jemandem benutzt werden, der den Fall noch nicht studiert hat und der deshalb frei von Vorurteilen hinsichtlich des Vorwissens um den Verlauf der Behandlung ist (Dorpat 1973 S. 172). Im Umfang und Gewichtigkeit dem Bericht Dewalds ebenbürtig erschien 1973 von Stoller, der sich seit vielen Jahren mit Fragen der psychosexuellen Entwicklung befasst, ein Fallbericht »Splitting. A Case of Female Masculinity«. Auch Stoller gibt in der Einleitung zu dem 400-Seiten-Bericht über die ungewöhnliche Patientin eine Stellungnahme zu dem Vorhaben, in der beide Seiten zu Wort kommen: sowohl die Verfechter der klassischen Fallstudie in den Fußstapfen Freuds als auch die Experimentalisten, die den Wert einzelner klinischer Mitteilungen zu bezweifeln gelernt haben. Nachfolgende Passage soll den Stil des Vorwortes zu diesem Buch exemplifizieren, das insgesamt ein Plädoyer für die umfassende Falldarstellung ist: Trotz der Bedeutung, die psychodynamischen Quellen des menschlichen Verhaltens zu entdecken und trotz der Ausführlichkeit der hierzu vorgelegten Literatur, gibt es nicht einen einzigen psychoanalytischen Bericht, bei dem die Schlußolgerungen durch die Daten ergänzt sind, die zu ihnen geführt haben. Wenn solche Daten nicht verfügbar sind, müssen wir Kritikern vergeben, die sich nicht von der Gültigkeit unserer Schlüsse überzeugen lassen ... Wenn wir jemandes Bericht lesen, so wissen weder Sie noch ich, ob er recht hat, weil

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er meisterhaft und lebendig schreibt und weil er mit anerkannten Autoritäten übereinstimmt oder ob er recht hat, weil seine Schlussfolgerungen aus seinen Daten resultieren: wir können es deshalb nicht wissen, weil wir keinen Zugang zu seinen Daten haben (Stoller 1973 , S. Xlll). Auch dieses Vorwort wiederholt einen inzwischen nun bekannten Text: es muss aber betont werden, dass sich bei den angeführten Beispielen nicht Außenseiter zu Wort melden, sondern erfahrene und angesehene Kliniker, die selbst über viele Jahre und Jahrzehnte, den traditionellen Kommunikationsstil gepflegt haben. Denn entscheidend für die Frage, ob die hier zusammengetragenen Beispiele stilbildend waren oder stilbildend werden können, ist es, ob aus klinischen Bedürfnissen heraus mehr Information über Behandlungen gewünscht wird, als dies bislang verfügbar war. Der konkrete Blick in den Arbeitsraum des Psychoanalytikers wird nicht mehr als voyeuristische, infantile Neugierde verpönt, sondern gewinnt in den letzten Jahren zunehmend klinische, didaktische und wissenschaftliche Respektabilität. Die Besonderheit der Psychoanalyse, nur in zwischenmenschlichen Beziehungen erfahrbar und erlernbar zu sein, führte lange Zeit dazu, die Bedeutung der Veröffentlichung von Behandlungsberichten zu schmälern, indem das Gefühl vermittelt wurde, dass die wichtigen Elemente einer Behandlung noch nicht aufzeigbar und vermittelbar sind. Liest man jedoch die begeisterten Rezensionen über Behandlungsberichte erfahrener Psychoanalytiker, so wird regelmäßig das Gegenteil unterstrichen. So schreibt z. B. James über Winnicotts »The Piggle”: Remarkably enough there are few accounts of clinical work which tell to the new, and to the learning analyst, how others who are believed to be successful, work. »The Piggle” is one of those rarely open descriptions which establish a style« (James 1979, S. 137; Hervorhebung von uns). Es bleibt zu hoffen, dass sich nicht nur Winnicotts Behandlungstechnik stilbildend auswirkt, sondern

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auch die von ihm und anderen praktizierte Offenheit. Immerhin scheint ein gewisses Risiko mit einer solchen Offenlegung verbunden zu sein. So erscheint Guntrips Bericht von seinen zwei Lehranalysen bei Fairbairn und Winnicott erst nach seinem Tod (1975) und der Versuch lebender, besonders jüngerer Analytiker, über ihre »Lehrjahre auf der Couch« (Kaiser 1996; Moser 1974) zu berichten, dürfte wohl kein risikoloses Unterfangen sein. Lowenfeld (1975) macht in seiner Besprechung des Moser-Bekenntnisbuches deutlich, welche besonderen Anforderungen an einen solchen von einem Zunftskollegen verfassten, professionellen Behandlungsbericht gestellt werden müssen. Mit den kürzlich erschienenen »Bekenntnissen« seiner offensichtlich nur »halb geheilten Seele« vertieft der Erfolgsautor die Zweifel des Lesers bzgl. der Validität solcher vermutlich vielfach überarbeiteter Erinnerungstexte (s. dazu Fried 2004), werden doch nun die früheren Idealisierungen seines Lehranalytikers vehement zurückgenommen. Trotzdem kommt Brentano (2005) zu einer positiven Würdigung, da nach wie vor ein großer Mangel an »Confessiones« bestehe. Bei Berichten von Patienten ist es einfacher, sie in ihrer Eigenart und jeweils besonderen Motivierung zu akzeptieren. Huldigungen an Freud (Blanton 1971; Doolittle 1976; Wortis 1954) oder literarisch besonders ansprechende Erfahrungsberichte wie der von Green (1964) »I never promissed you a rose garden«, Cardinales (1975) »Les mots pour le dire« und Reys (1995) »Eine Saison bei Lacan« haben es leichter, unsere Sympathie zu gewinnen. Versuche, einen gemeinsamen Erfahrungsbericht zu schreiben, in dem sowohl Patient als auch Therapeut die Behandlung Revue passieren lassen, haben noch Seltenheitswert (Yalom u. Elkin 1974). Der von der Patientin Mary Barnes »Reise durch den Wahnsinn« gemeinsam mit ihrem Psychiater verfassten Bericht aus der Anti-Psychiatriezeit in Kingsley Hall in London lässt auch Zweifel an der therapeutischen Funktion solcher gemeinsamen Berichte aufkommen (Barnes u. Berke 1972). Curtius spricht in ihrer zusammenfassenden Rezension von einem »neuen literarischen Genre von Patienten-Bildungsromanen oder Therapeut-Patient-

Briefromanen« (Curtius 1976, S. 64)89. Einen speziellen Kommentar zu diesem Genre steuert auch Meyer (1994) bei, indem er genussvoll Krauses Bonmot von einer Schattenmund-Kultur zitiert. Einen eigenständigen literarischen Anspruch stellt z. B. Overbecks Versuch dar, »vom Fallbericht zur Fallnovelle – oder vom Erzählen zum Schreiben« zu kommen (1994) und einen »Tatsachenroman« zu verfassen, der einen klinisch wohlbekannten Typus von Patient zum Held hat (Overbeck 1997). Die Frage, ob Schreiben dem Schreibenden hilft, hat Muschg (1981) in seinen Frankfurter Poetikvorlesungen untersucht und nicht gerade positiv beurteilt (S. 104); dies steht im eklatanten Gegensatz zu den optimistischen Verkündigungen über den therapeutischen Wert des Schreibens (Pennebaker 1997).

Trends heute Als dieser Bericht 1981 veröffentlicht wurde, zeigten die zusammengestellten Falldarstellungen, dass in den vergangenen Dekaden immer häufiger ausführliche Fallberichte publiziert worden waren. Dem Zuwachs des öffentlichem Interesses an den Vorgängen in der psychotherapeutischen Situation entsprach auch ein wachsendes Interesse der Psychoanalytiker untereinander über die klinischen Erfahrungen ausführlicher zu kommunizieren. Ein frühes Beispiel für diesen Trend lieferte der von Strotzka 1978 edierte Reader mit Falldarstellungen aus dem Wiener Institut für Tiefenpsychologie und Psychotherapie. Hierin stellen die dort gemeinsam arbeitenden Vertreter verschiedener psychotherapeutischer Schulen auch gemeinsam ihre Arbeit der wissenschaftlichen Öffentlichkeit in Form von Behandlungsberichten vor. Doch ein Beispiel aus den 80er Jahren belegt, dass die Probleme einer angemessenen Berichterstattung lang bestehende unterirdische Spannungsmomente in sich tragen.

8 Weitere lesenswerte Beispiele sind neben dem bekannten Zorn (1977) z. B. Erdheims (1985) schriftstellerisch überzeugend aufbereitete Erfahrungen als Tochter einer Psychoanalytikerin, Offenbachs »Melancholie für Fortgeschrittene« (1981; verfasst von Luise Pusch) und Akoluths »Bericht über den Versuch, eine misslungene Analyse zu bewältigen (2004).

3.4 Von der Krankengeschichte zur Einzelfallstudie

1981 referierte Casement auf dem 32. Internationalen Congress in Helsinki über ein technisches Problem (»Some pressures on the analyst for physical contact during the re-living of an early trauma«); im folgenden Jahr wurde diese Arbeit veröffentlicht (Casement 1982). Der Autor veröffentlichte in der Folgezeit eine erweiterte Fassung der Arbeit in zwei Büchern (Casement 1985, 1990) und kompilierte wichtige Stellungnahmen von Diskutanten verschiedener Orientierungen (Casement 2000). Wie Boesky (2005) herausstellt, haben inzwischen mehr als 25 Autoren sich zu dem orginalen Bericht geäußert, und die Veröffentlichung solcher Stellungnahmen habe sich zur »Cottage Industry« entwickelt (S. 842). Das Fazit seiner methodologisch orientierten Diskussion dieser Kontroverse fokusiert auf das unzureichende Verständnis der klinischen Evidenzbildung: If we truely wish to reap the benefits of pluralistic psychoanalysis, we are well advised to refine our understanding of what information about the patient has been used to support the conclusions reported (Boesky 2005, S. 860). Dieses Problem, wie ein Analytiker sein Arbeitsmodell vom Patienten gewinnt und was er davon berichten kann, wurde detailliert im Rahmen einer Hamburg-Ulmer Studie von Meyer (1988) empirisch untersucht. Im Kontext von Auseinandersetzungen um Dauer und Frequenz von Psychoanalysen veröffentlichten Henseler u. Wegner (1993) ausführliche Berichte über »Psychoanalysen, die ihre Zeit brauchen«. Solche Fallberichte müssen allerdings methodologisch anspruchvoller gestaltet werden. Zum Beispiel müssen extra-klinische Befunde verfügbar sein, um den gesundheitspolitisch zu vertretenden Aufwand zu rechtfertigen. Trotz vieler Beteuerungen über die »Bedeutung kasuistischer Darstellung in der Psychoanalyse« (Körner 1990) steht die Aussage Stuhrs (2004) im Raum: Die historisch so fruchtbare narrative Vorgehensweise Freuds ist heute allein nicht mehr in der Lage, die Existenz der Analy-

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3

se zu rechtfertigen, auch wenn sie für die Mitglieder der »analytischen Community« hinsichtlich didaktischer und Identitätsbildender Zwecke von zentraler Bedeutung ist, denn Fallberichte können ein lehrreiches Kommunikationsmittel sein (Stuhrs 2004, S. 65). ! Fallgeschichten haben narrative Formate, »mit deren Hilfe aus interaktiven Ereignissen einer Behandlung neue soziale Tatsachen für einen anderen Kontext geschaffen werden (Buchholz 1999, S. 42).

Dieser neue Kontext generiert z. B. die 20-seitigen Abschlussberichte einer psychoanalytischen Vereinigung (DPV), von denen im Ulmer Fallarchiv mehr als 400 Exemplare vorgehalten werden, ohne das sich bislang eine nennenswerte systematische Evaluation dazu etabliert hätte (eine erfreuliche Ausnahme bildet die an diesem Material von Klöß (1987) durchgeführte Studie zu geschlechtstypischen Sprachmerkmalen von frisch examinierten Psychoanalytikerinnen und Psychoanalytikern). Die Darstellung des Transformationsprozesses von klinischen Vignetten, von klassischen Krankengeschichten zu Einzelfallstudien über den Behandlungsverlauf macht deutlich, dass sich neben dem didaktisch-klinischen Gewinn auch Möglichkeiten für systematische Verlaufsstudien mit Methoden der sozialwissenschaftlichen Forschung ergeben. Ein nach Beobachtung und Schlussfolgerung geordnetes Angebot von Behandlungsaufzeichnungen, sei es in vollständiger Form oder auch nur in Form von Stichproben, kann für viele Fragen ein wertvolles und hinreichendes Ausgangsmaterial sein. So haben Thomä u. Houben schon 1967 darauf hingewiesen, dass umfangreiches kasuistisches Material, das wir in den technischen Seminaren im Laufe der Jahre gesammelt hatten, in der vorliegenden Form nur unzureichend wissenschaftlich ausgewertet werden kann. Die psychoanalytischen Falldarstellungen blieben allzu oft auf der Ebene der »unkontrollierten« klinischen Deskription. Damit ist gemeint, daß Beobachtungen und Theorie-

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Kapitel 3 · Zur Stellung der Krankengeschichte in der klinisch-psychoanalytischen Forschung

bildungen in den Berichten immer noch zu sehr ineinander übergehen (Thomä u. Houben 1967, S. 664). Damals hatte Thomä (1967) schon versucht. die Folgerungen aus dieser Kritik für die Darstellung eines eigenen Falles zu ziehen. Nach einer theoretischen Einleitung werden die thematischen Bereiche »Leere- und Erstickungsangst als unbewußte Kastrationsangst«, »Schwangerschaftsangst und Geburtsfurcht als unbewußte Kastrationsangst«, Schwangerschaftsangst und ödipaler Kinderwunsch« sowie »präödipale Angstbedingungen« exemplifiziert. Innerhalb jedes dieser Komplexe wird chronologisch die Entwicklung dargestellt. Hierbei wechseln zusammenfassende Darstellungen mit sehr eingehenden Beschreibungen des Gesprochenen, in denen die Äußerungen der Patienten praktisch Satz für Satz wiedergegeben werden, ab. Dabei wird auch herausgestellt, ob es sich bei dem Gesagten um Träume, Einfälle, Reaktionen bzw. beim Analytiker um Überlegungen, Fragen oder Deutungen handelte. Bei diesem Vorgehen wird die kasuistische Darstellung streng themenbezogen durchgeführt. Für die Validierung von Hypothesen sind Veränderungen ausschlaggebend, die sich auf Deutungen beziehen (Thomä 1967, S. 845). Diese themenbezogene Darstellungsweise wurden von uns im 2. Band des Ulmer Lehrbuches aufgegriffen und weiterentwickelt. Dort haben wir die klinisch fruchtbare Transformation von Krankengeschichte zu Behandlungsbericht in die Tat umgesetzt (Thomä u. Kächele 1988, 7 Kap. 1). Eine ähnlich streng themenbezogene Verwendung von Behandlungsnotizen wurde auch bei dem ersten Projekt der Mount-Zion-Gruppe (San Francisco) zur Untersuchung der kontinuierlichen Veränderung der Abwehrstrategie eines Patienten dargestellt (Sampson et al. 1972; Weiss 1971). Statt einer breiten Übersicht über alle möglichen Linien des Behandlungsverlaufes werden bei solchen Untersuchungen nur bestimmte Konzepte in systematischer Weise analysiert. Mit solchen methodischen Ansätzen können auch vorliegende differenzier-

te Hypothesen zur Phasenstruktur psychoanalytischer Prozesse geprüft werden (Fürstenau 1977; Thomä et al. 1978). Mit einem Verlaufsmodell zur »Dialektik der Veränderung« hat Fischer (1989) an dem konzeptorientierten systematisch aufbereiteten Material einer psychoanalytischen Behandlung zu dieser Entwicklung beigetragen. Er implementierte im deutschen Sprachraum erstmals die von Horowitz entwickelte Configurations-Figurations-Analysis (CFA; (1979) und entwickelte ein passendes Signierungssystem (DVM), das auf der Ebene einzelner Äußerungen kodiert. Der Übergang zum intensiven, konzeptorientierten, nur noch Ausschnitte aus dem Material berücksichtigenden Vorgehen, wie wir es in 7 Kap. 4. vorstellen, ist dann fließend (Waldron et al. 2004). Hierfür werden weitere Schritte in Richtung formalisierter klinischer Auswertungen von Behandlungsprotokollen notwendig, wie dies vor 30 Jahren schon von Strupp et al. (1966), Dahl (1972), Kächele et al. (1975) und Knapp et al. (1975) gezeigt wurde. Ausführliche methodologische Diskussionen zum Wie und Was solcher Prozessforschung haben erstmals Gottschalk u. Auerbach (1966) veröffentlicht (Völlig unbemerkt blieb bei uns der wirklich erste Reader zur Therapieforschung: von Mowrer [1953]. Er war auch 1970 in keiner deutschen Bibliothek verfügbar). Wallerstein u. Sampson (1971) haben diese methodologischen Fragen für die psychoanalytische Welt zusammengefasst (erschien weitgehend unbemerkt [1997] auf deutsch: »Wichtige Fragen der psychoanalytischen Prozessforschung«.), und wie in der Einleitung erwähnt, hat diese Arbeit für unser Forschungsvorhaben bedeutsame intellektuelle Schützenhilfe geleistet. Um eine systematische prozessforschungsrelevante Dokumentation von Behandlungsverläufen zu erreichen, ist die Aufzeichnung der Dialoge mit mechanischen Geräten, seien es Tonbandoder Videorekordern heute unerlässlich. Dadurch sind neue Probleme entstanden, die mit den Sorgen der Therapeuten beginnen (s. dazu Bergmann 1966; Gill et al. 1968) und bis zu den Problemen der Auswertung des gesammelten Datenmaterials reichen. Zu ihrer Lösung wurden neue Technologien in die psychoanalytische Forschung integriert, die dem Forscher die notwendige Hilfestellung geben.

3.4 Von der Krankengeschichte zur Einzelfallstudie

Methoden der computergestützten Archivierung und Textanalyse sind hierbei Schritte, die unvermeidbar sind, um der Fülle der dann erfassbaren Daten gerecht werden zu können (7 Kap. 6.2). Es handelt sich nicht mehr um klinisch-psychoanalytische Forschung im üblichen Sinne, wohl aber um empirische Forschung zur klinischen Psychoanalyse. Entsprechend der Einführung psychodiagnostischer Verfahren in das Interviewverfahren und ihrer nicht zu bestreitenden Bedeutung für die systematische Klärung grundlagenwissenschaftlicher Fragen der Psychoanalyse (Blatt u. Auerbach 2001; Mayman 1973) hat auch 5 die Schaffung von Archiven für Behandlungsprotokolle, 5 die Erstellung einer psychoanalytischen Datenbank, wie dies Luborsky u. Spence (1971) gefordert hatten sowie 5 die Schaffung der Ulmer Textbank (Mergenthaler u. Kächele 1988, 1993, 1994; s. 7 Kap. 6.2) zu einer Bereicherung der psychoanalytischen Forschungssituation geführt. Der Prozess der Umwandlung, den wir durch die Aufzählung einiger Beispiele zu verdeutlichen suchten, wurde durch zunehmende Kritik an der Beweiskräftigkeit klinischer Falldarstellungen ausgelöst. Freuds Krankengeschichten leben von ihrer bestechenden Synthese von vorgebrachtem Beobachtungsmaterial und damit verknüpften theoretischen Schlussfolgerungen. Die über Jahrzehnte gepflegte Freud-Hagiographie hat mit Sicherheit dazu beigetragen, dass die Institute den didaktischen Wert diese Fallgeschichten überschätzt haben (Arlow 1982). Dies trug dazu bei, den methodischen Wert solcher Darstellungen zu überschätzen. Heute vollzieht sich eine Auseinandersetzung, die sich um den Kernpunkt zentriert: ! Kann klinische Forschung weiter und überhaupt nur aus solchen informell gestalteten Behandlungsberichten bestehen oder ist nicht eine Ergänzung der klinischen durch formalisierte Forschungsstrategien zu fordern?

Eine stärkere Formalisierung und Intensivierung der Forschung für den Bereich der Verlaufs- und

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3

Ergebnisforschung war notwendig und führte in den letzten 20 Jahren zu erheblichen Anstrengungen auf diesem Gebiet (Kächele 2001b). Nicht, um klinisch fest begründete Sachverhalte zu überprüfen, obwohl man selbst hier eine gewisse Vorsicht walten lassen muss, inwieweit »klinische Sachverhalte« verbindlich akzeptiert sind, sondern auch, um molares Wissen detaillierter zu begründen. Abschließend soll jedoch betont werden, dass die bisherige Methode der Psychoanalyse, die in ihrer ersten Ausgestaltung Freud geschaffen hat, ausgereicht hat, um der Psychoanalyse den ersten Rang in der Reihe der das anthropologische Wissen bereichernden wissenschaftlichen Bemühungen einräumen zu können. Kunz spricht dies klar und deutlich aus: Keine andere Disziplin hat sich in unserem Zeitalter dermaßen intensiv und umfassend dem Menschen, seinem Erleben und Handeln zugewandt wie die Psychoanalyse (Kunz 1975, S. 45). Es kann jedoch nicht übersehen werden, dass dieses Verdienst, das sich Freud erworben hat, in der Phase der »wissenschaftlichen Kärrnerarbeit« (Kuhn 1967) Stück für Stück erneut erworben werden muss. Was die Weiterentwicklung der klinischpsychoanalytischen Forschung anbetrifft, so sind wir überzeugt, dass hier die methodischen Anforderungen gewachsen sind, und dass auch die intensive Erforschung des einzelnen Behandlungsfalles hier wirkliches Neuland sichtbar machen wird. Hierzu zählt wohl vor allem die »Rolle des Psychoanalytikers« (Thomä 1974), die lange Zeit ein dunkler Kontinent der klinisch-analytischen Forschung war. Eine Transformation der Krankengeschichte zur Einzelfallstudie ist seit Jahren in Gang gekommen (Leuzinger-Bohleber 1995), um so einen neuen Abschnitt der klinisch-psychoanalytischen Forschung zu sichern.

4 Amalie X – ein deutscher Musterfall (Ebene I und Ebene II) Horst Kächele, Marianne Leuzinger-Bohleber, Anna Buchheim, Helmut Thomä

4.1

Warum brauchen wir Musterfälle – 122

4.2

Die Patientin Amalie X – 123

4.3

Der Verlauf der psychoanalytischen Therapie – 127

4.3.1 4.3.2 4.3.3

Zur Theorie des Verlaufsbeschreibung – 127 Der Verlauf der Analyse im Längsschnitt – 129 Der Verlauf der Analyse im Querschnitt – 136

4.4

Amalie X: 20 Jahre nach ihrer psychoanalytischen Behandlung – 172

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122

Kapitel 4 · Amalie X – ein deutscher Musterfall

4.1

Warum brauchen wir Musterfälle

Beginnen wir mit der simplen Frage: warum brauchen wir Musterfälle? Psychoanalytiker erinnern sich unmittelbar, dass Freud vom Traummuster der Psychoanalyse gesprochen hat (1900) und Erikson (1954) diesen Irma-Traum als Beispiel gebendes Exemplar erneut durchgearbeitet hat. Wir haben im dritten Kapitel dargelegt, wie in der Psychoanalyse mündliche Tradition, die durch klinische Fallstudien dokumentiert wurde, als das wichtigste Mittel zur Weitergabe klinischer Einsichten etabliert wurde. Wir haben weiterhin darauf hingewiesen, dass Freuds Krankengeschichten Musterbeispiele wurden, die noch heute vieler Orts als unvermeidliche Einführung in der Psychoanalyse dienen. So betonte Jones (1962), dass der DoraFall jahrelang als Modell für Kandidaten der Psychoanalyse [diente], und obschon unsere Kenntnisse seither große Fortschritte gemacht haben, ist ihre Lektüre auch heute noch genau so interessant wie früher (Jones 1962, S. 306f). Umso bemerkenswerter ist es, dass Erikson (1962, 1964) gerade an diesem Fall erhebliche Schwächen der ätiologischen und therapeutischen Konzeption aufzeigte. Diese Arbeit markiert eine zunehmende Kritik sowohl an Freuds ätiologischen Erklärungen in den Krankengeschichten als auch an seiner Technik in den Behandlungsberichten. Angesichts einer wachsenden Flut von einschlägigen Veröffentlichungen äußert Arlow (1982) sein Befremden über diese Bindung an vergangene Objekte. Kurz und bündig empfiehlt er, von unseren Jugendfreundschaften, die uns einen guten Dienst getan haben, Abschied zu nehmen, sie zur wohlverdienten Ruhe zu legen und zur Tagesordnung überzugehen. Doch was heißt nun »zur Tagesordnung übergehen«? Eine Lösung – neben vielen anderen Möglichkeiten, die Michels (2000) untersuchte, – besteht darin, beispielhafte Fälle zu etablieren, Musterfälle also. Was also macht einen Fall zum Musterfall?

Wir beziehen uns auf Luborsky u. Spence (1971), die in der ersten Ausgabe von Bergins u. Garfields Handbuch der Psychotherapieforschung folgende Desiderata ausgeführt haben: wir brauchen Daten, die während aktueller psychoanalytischer Sitzungen gesammelt werden. Idealiter sollten zwei Bedingungen erfüllt sein: a) der Fall sollte eindeutig als psychoanalytischer Fall definiert sein, was immer für prozessuale Kriterien angewendet werden und b) die Daten sollten audioaufgezeichnet sein, transkribiert und indexiert sein, um den Zugang und die Sichtbarkeit zu maximieren (Luborsky u. Spence 1971, S. 426). Sie schließen, dass zu dem damaligen Zeitpunkt ein solcher Datensatz, der diese Bedingungen erfülle, nicht verfügbar gewesen sei. Das war vor mehr als 30 Jahren; eingelöst wurde dieses Desiderat nur von wenigen Forschern. Immerhin führte die Verfügbarkeit eines ersten solchen Falles, der von Dahl aufgezeichneten Behandlung der Mrs C. – übrigens supervidiert durch Arlow, um zu erwartender Kritik an der Qualität der analytischen Arbeit den Wind aus den Segeln zu nehmen – zur Bearbeitung durch führende psychoanalytischen US-Therapieforscher (Bucci 1988; Bucci 1997; Dahl 1988; Jones u. Windholz 1990; Luborsky et al. 2001; Spence et al. 1993 und Weiss u. Sampson 1986). Diesem folgte die Einrichtung des Psychoanalytic Research Consortium (Waldron 1989) und der Penn Psychoanalytic Treatment Collection (Luborsky et al. 2001). In der Bundesrepublik Deutschland begannen Meyer und Thomä wohl zeitgleich Ende der 60er Jahre mit der Tonbandregistrierung. Die Einrichtung der Ulmer Textbank im Rahmen des Sonderforschungsbereiches 129 »Psychotherapeutische Prozesse« (gefördert von der Deutschen Forschungsgemeinschaft) Anfang der 80er Jahre führte dann zu der wohl umfangreichsten Sammlung tonbandregistrierter und verschrifteter psychotherapeutischer, psychoanalytischer Texte (Mergenthaler u. Kächele 1994; 7 Kap. 6.2). Der hier vorgelegte Fall – die Patientin Amalie X – kann u. E. nach den Kriterium von Luborsky

123

4.2 Die Patientin Amalie X

u. Spence deshalb als Musterfall bezeichnet werden, da er tonbandaufgezeichnet, transkribiert und öffentlich für Wissenschaftler zugänglich ist. Dass es eine psychoanalytische Behandlung ist, kann aufgrund des beruflichen Ansehens des behandelnden Analytikers kaum bezweifelt werden. Ein schwieriges Thema im Rahmen der Entwicklung einer Forschungsatmosphäre in der Psychoanalyse ist die Frage, ob der behandelnde Analytiker anonym bleiben soll – im wohlverstanden Schutz des Patienten – oder ob es bei einer Güterabwägung doch auch gute Gründe gibt, dass ein Analytiker – mit Zustimmung seiner Patientin natürlich – nach Beendigung der Behandlung aktiv am Forschungsprozess teilnimmt. Wir haben die Erfahrung gemacht, dass eine Mitwirkung des Analytikers nicht nur sehr bereichernd, sondern notwendig ist. Allerdings halten wir es für zwingend, dass die Beteiligung an konkreten Vorhaben sich auf den Zeitraum nach Beendigung einer Behandlung beschränkt. Unser methodisches Vorgehen unterscheidet vier Ebenen (Kächele u. Thomä 1993); jede Ebene präpariert Material unterschiedlicher Art aus der dem verfügbaren Grundstoff, der aus den Tonbandaufnahmen bzw. den Transkripten besteht. Diese vier Ebenen sind: 5 Ebene I: klinische Fallstudie und 5 Ebene II: systematische klinische Beschreibung (in 7 Kap. 4 abgehandelt); 5 Ebene III: konzeptorientierte klinische Einschätzungsprozeduren (in 7 Kap. 5 behandelt) und 5 Ebene IV: linguistische und computergestützte Textanalysen (7 Kap. 6). Damit folgten wir Sargents (1961) Empfehlung, die diese im Rahmen des Menninger-Projektes entwickelt hatte, um die unvermeidliche Kluft zwischen komplexem klinischen Verstehen und Objektivierung durch wechselseitigen Bezug überbrücken zu können.

4.2

Die Patientin Amalie X

Die Patientin Amalie X ist eine zum Behandlungsbeginn 35-jährige allein lebende Lehrerin; aller-

4

dings fühlte sie sich verpflichtet, einen engen Kontakt zu ihrer Familie, besonders zur Mutter zu pflegen. Zur Behandlung führten sie erhebliche depressive Verstimmungen mit einem entsprechend niedrigen Selbstwertgefühl, die allerdings ihre Arbeitsfähigkeit nicht wesentlich beeinträchtigten. Zeitweilig litt sie unter religiösen Skrupeln, obwohl sie nach einer Phase strenger Religiosität sich von der Kirche abgewandt hatte. Von der Pubertät an kämpfte sie mit gelegentlichen Zwangsgedanken und Zwangsimpulsen. Von Zeit zu Zeit traten auch neurotisch bedingte Atembeschwerden auf; ebenfalls berichtete sie über erythrophobe Zustände unter besonderen Bedingungen.

Biographie Geboren 1939 in einem kleinen Städtchen Süddeutschlands wuchs Amalie X in einer Familie auf, bei der der Vater während der ganzen Kindheit praktisch abwesend war, zunächst wohl kriegsbedingt und dann beruflich durch eine Tätigkeit als Notar für einen weiten ländlichen Bereich. Emotional war der Vater wohl sehr kühl und erheblich in seiner Kommunikationsbereitschaft eingeschränkt; seine zwanghafte Art verhinderte jeglichen intensiveren Kontakt zu den Kindern. Die Mutter beschreibt Amalie sehr anders: sie war impulsiv mit vielen kulturellen Interessen, und sie litt offenkundig unter der emotionalen Kälte ihres Mannes. Amalie X war das zweite Kind, nach dem Bruder (2 Jahre Unterschied) und vor einem jüngeren Bruder (4 Jahre Unterschied), denen gegenüber sie sich immer unterlegen gefühlt hatte. Aus ihrer frühen Lebenswelt beschreibt sich Amalie X als ein sensibles Kind, das sich viel allein mit seinen Spielsachen beschäftigen konnte und sie liebte es zu malen. Sie beschreibt allerdings deutlich das Gefühl für die Mutter ein Ersatzpartner für den abwesenden Vater gewesen zu sein. Mit drei Jahren erkrankte Amalie an einer milden Form von Tuberkulose und musste für sechs Monate das Bett hüten. Als die Mutter dann selbst eine ernsthafte tuberkulöse Erkrankung akquirierte, als Amalie fünf Jahre alt war, musste sie als erste die Primärfamilie verlassen und wurde zu einer Tante geschickt, wo sie die nächsten Jahre bleiben sollte. Die beiden Brüder kamen ein Jahr später nach. Da die Mutter immer wieder hospitalisiert werden

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Kapitel 4 · Amalie X – ein deutscher Musterfall

musste, sorgten sich Tante und Großmutter um die Kinder. Dort herrschte ein puritanisches emotionales Klima mit einer religiösen Striktheit, die Amalie durch und durch prägte. Auch nach dem Krieg erschien der Vater nur zum Wochenende bei der großelterlichen Ersatzfamilie. In der Pubertät trat bei ihr eine somatische Erkrankung auf, ein idiopathischer Hirsutismus, der ihre psychosexuellen Probleme erheblich verstärkte. In der Schule gehörte Amalie immer zu den Besten ihrer Klasse und sie teilte viele Interessen mit den Brüdern; mit den weiblichen Altersgenossen vertrug sie sich schlecht. Noch mit über 60 Jahren erinnert sie lebhaft eine Episode hinsichtlich Rivalität mit einer Klassenkameradin, die wohl weniger intelligent, aber weitaus attraktiver war als sie selbst. Während der Pubertät verschlechterte sich die Beziehung zum Vater noch mehr und sie zog sich von ihm ganz zurück. Eine freundschaftlich, engere Beziehung in den späten Teens zu einem jungen Mann, bei der sogar schon von Verlobung die Rede war, wurde durch striktes elterliches Verbot beendet. Nach dem Abitur nahm sie zunächst ein Lehramtstudium mit dem Ziel Gymnasiallehrerin auf. Aufgrund ihrer persönlichen Konflikte entschied sie nach wenigen Semestern, ein Klosterleben aufzunehmen. Dort verschärften sich die religiösen Konflikte jedoch erheblich, was sie dann zurück zum Studium führte. Allerdings war dann aus formalen Gründen der qualifizierende Abschluss zur Gymnasiallehrerin verschlossen, und sie konnte nur (!) Realschullehrerin werden. Im Vergleich zu den beiden Brüdern war und blieb dies für sie lange Zeit ein Makel. Wegen ihrer Hemmungen hatte Frau Amalie X bis zum Zeitpunkt des Erstinterviews keinerlei heterosexuellen Kontakte, wobei der idiopathische Hirsutismus die neurotischen Hemmungen verstärkt hatte. Schon hier möchten wir auf die verdienstvolle Untersuchung von Frauen mit idiopathischen Hirsutismus hinweisen, die Meyer u. Zerssen (1960) durchgeführt haben (s. a. Meyer 1963). Diese beiden engagierten Vertreter einer empirischen Psychosomatik haben darauf hingewiesen, dass die Kombination von genetischen Faktoren und durch stressbedingten Reaktionen

zu einem Anstieg des Androgenniveaus führen kann, wenn einer kritischen Maß erreicht ist. Es liegt nahe, dass Frauen mit einem Hirsutismus auch in Abwesenheit klarer genetischer Disposition, wie es bei Patientin Amalie X der Fall ist, Stresssituationen ungünstig handhaben (s. a. 7 Kap. 5.5).

Sie hatte um eine Psychoanalyse nachgesucht, weil die schweren Einschränkungen ihres Selbstgefühls in den letzten Jahren einen durchaus depressiven Schweregrad erreicht hatten. Ihre ganze Lebensentwicklung und ihre soziale Stellung als Frau standen seit der Pubertät unter den gravierenden Auswirkungen einer virilen Stigmatisierung, die unkorrigierbar war und mit der sich die Patientin Amalie X vergeblich abzufinden versucht hatte. Zwar konnte die Stigmatisierung nach außen retuschiert werden, ohne dass diese kosmetischen Hilfen und andere Techniken zur Korrektur der Wahrnehmbarkeit des Defektes im Sinne Goffmans (1977) ihr Selbstgefühl und ihre extremen sozialen Unsicherheiten anzuheben vermochten. Durch einen typischen Circulus vitiosus verstärkten sich Stigmatisierung und schon prämorbid vorhandene neurotische Symptome gegenseitig; zwangsneurotische Skrupel und multiforme angstneurotische Symptome erschwerten persönliche Beziehungen und führten v. a. dazu, dass die Patientin keine engen gegengeschlechtlichen Freundschaften schließen konnte.

Psychodynamik Da die Patientin Amalie X ihrem Hirsutismus einen wesentlichen Platz in ihrer Laienätiologie zur Entstehung ihrer Neurose eingeräumt hat, beginnen wir mit Überlegungen zum Stellenwert dieser körperlichen Beeinträchtigung, aus der sich die speziellen Veränderungsziele ableiten lassen. Der Hirsutismus dürfte für die Patientin Amalie X eine 2fache Bedeutung gehabt haben: Zum einen erschwerte er die ohnehin problematische weibliche Identifikation, da er unbewussten Wünschen der Patientin, ein Mann zu sein, immer neue Nahrung gab. Weiblichkeit ist für die Patientin lebensgeschichtlich nicht positiv besetzt, sondern mit Krankheit (Mutter) und Benachteiligung (gegenüber den Brüdern) assoziiert. In der Pubertät, in der bei der Patientin die stärkere Behaarung auftrat, ist die Geschlechtsidentität ohnehin labilisiert. Anzeichen von Männ-

125

4.2 Die Patientin Amalie X

lichkeit in Form von Körperbehaarung verstärken den entwicklungsgemäß wieder belebten ödipalen Penisneid und -wunsch. Dieser muss freilich auch schon vorher im Zentrum ungelöster Konflikte gestanden haben, da er sonst nicht diese Bedeutung bekommen kann. Hinweise darauf liefert die Form der Beziehung zu den beiden Brüdern: Diese werden von der Patientin bewundert und beneidet, sie selbst fühlt sich als Tochter oft benachteiligt. Solange die Patientin ihren Peniswunsch als erfüllt phantasieren kann, passt die Behaarung widerspruchsfrei in ihr Körperschema. Die phantasierte Wunscherfüllung bietet aber nur dann eine Entlastung, wenn sie perfekt aufrechterhalten wird. Dies kann jedoch nicht gelingen, da ein viriler Behaarungstyp aus einer Frau keinen Mann macht. Das Problem der Geschlechtsidentität stellt sich erneut. Vor diesem Hintergrund sind alle kognitiven Prozesse im Zusammenhang mit weiblichen Selbstrepräsentanzen für die Patientin konfliktreich geworden, lösen Beunruhigung aus und müssen deshalb abgewehrt werden. Zum anderen erhält der Hirsutismus sekundär auch etwas von der Qualität einer Präsentiersymptomatik: Sie dient der Patientin als Begründung dafür, dass sie sexuelle Verführungssituationen von vornherein meidet. Dabei ist ihr diese Funktion ihrer körperlichen Beeinträchtigung nicht bewusst zugänglich. Für eine erfolgreiche Behandlung der Patientin Amalie X lassen sich aus diesen Überlegungen zwei Forderungen ableiten: Die Patientin wird dann soziale und sexuelle Kontakte aufnehmen können, wenn sie 1) zu einer hinreichend sicheren Geschlechtsidentität gelangen kann und ihre Selbstunsicherheit überwindet und wenn sie 2) ihre Schuldgefühle bzgl. ihrer Wünsche aufgeben kann. Aufgrund der Vorgeschichte, der Symptomatik und Charakterstruktur, des erheblichen Leidensdruckes konnte die Indikation für eine psychoanalytische Therapie gestellt werden. Es handelte sich von den äußeren Merkmalen – denen wir jedoch nur bedingt definitorischen Wert zuerkennen – um eine ziemlich rite durchgeführte psychoanalytische Behandlung mit drei Wochenstunden.

4

Wir entnehmen der Stellungnahme des behandelnden Analytikers folgenden Text (s. Thomä u. Kächele 1988, S. 90): Überlegungen Ich nahm die beruflich tüchtige, kultivierte, ledige und trotz ihrer virilen Stigmatisierung durchaus feminin wirkende Patientin in Behandlung, weil ich ziemlich sicher und hoffnungsvoll war, daß sich der Bedeutungsgehalt der Stigmatisierung wesentlich würde verändern lassen. Ich ging also, allgemein gesprochen, davon aus, daß nicht nur der Körper unser Schicksal ist, sondern daß es auch schicksalhaft werden kann, welche Einstellung bedeutungsvolle Personen und wir selbst zu unserem Körper haben.

Weitere Überlegungen zur Psychodynamik Unsere klinischen Erfahrungen rechtfertigen folgende Annahmen: Eine virile Stigmatisierung verstärkt Peniswunsch bzw. Penisneid, sie reaktiviert ödipale Konflikte. Ginge der Wunsch, ein Mann zu sein, in Erfüllung, wäre das zwitterhafte Körperschema der Patientin widerspruchsfrei geworden. Die Frage: Bin ich Mann oder Frau? wäre dann beantwortet, die Identitätsunsicherheit, die durch die Stigmatisierung ständig verstärkt wird, wäre beseitigt, Selbstbild und Körperrealität stünden dann im Einklang miteinander. Doch kann die unbewusste Phantasie angesichts der körperlichen Wirklichkeit nicht aufrechterhalten werden: Eine virile Stigmatisierung macht aus einer Frau keinen Mann. Regressive Lösungen, trotz der männlichen Stigmatisierung zur inneren Sicherheit durch Identifizierung mit der Mutter zu kommen, beleben alte Mutter-Tochter-Konflikte und führen zu vielfältigen Abwehrprozessen. Alle affektiven und kognitiven Abläufe sind von tiefer Ambivalenz durchsetzt, so dass die erwähnte Patientin es z. B. schwer hat, sich beim Einkaufen zwischen verschiedenen Farben zu entscheiden, weil sich mit ihnen die Qualität »männlich« oder »weiblich« verbindet. Ergänzende psychodynamische Überlegungen werden wir werden aufgrund der Plananalyse mitteilen (7 Abschn. 5.9), die auch durch die Befunde aus dem katamnestisch durchgeführten

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Kapitel 4 · Amalie X – ein deutscher Musterfall

Erwachsenen-Bindungsinterview gestützt werden (7 Abschn. 4.4). Diagnostisch handelt es sich um eine Störung der Selbstsicherheit; nach ICD-10 wäre eine Dysthymie zu diagnostizieren. Die Behauptung, dieser Fall könne als Musterfall gelten, erfordert nach Luborsky u. Spence (1971) auch den Beleg, dass vom Therapeuten unabhängige psychometrischen Evaluationen vorliegen (diese Informationen wurden bereits im Band »Praxis« berichtet):

Psychometrische Evaluationen Die testpsychologischen Befunde, die als Erfolgskontrolle zu Beginn und nach Beendigung der Behandlung sowie anlässlich einer katamnestischen Untersuchung nach 2 Jahren erhoben wurden, belegen die klinische Einschätzung des behandelnden Analytikers, dass die Behandlung erfolgreich verlaufen sei. Im Freiburger Persönlichkeitsinventar zeigt bereits ein Vergleich der Profile, dass die Skalenwerte der Patientin bei Behandlungsende häufiger im Normbereich liegen und Extremwerte seltener sind als zu Beginn der Therapie. Zum Zeitpunkt der Katamnese hat sich diese Tendenz noch verstärkt. Insbesondere auf den Skalen, auf denen die Patientin sich ursprünglich als äußerst irritierbar (= Standardwert 1) und zögernd (Skala 6), als sehr nachgiebig (= Standardwert 2) und gemäßigt (Skala 7), als sehr gehemmt und gespannt (Skala 8) und als äußerst emotional labil (Skala N) geschildert hat, gehen die Werte in den Normbereich zurück. Auf einigen Skalen weicht die Patientin positiv vom Normwert nach Abschluss der Behandlung ab: Frau Amalie X schildert sich als 5 psychosomatisch weniger gestört (Skala 1), 5 zufriedener und selbstsicherer (Skala 3), 5 geselliger und lebhafter (Skala 5) und 5 extrovertierter (Skala E). Besondere Beachtung verdient der Standardwert 8 auf der Skala 2 nach Ende der Behandlung, der zum Ausdruck bringt, dass die Patientin sich als spontan sehr aggressiv und emotional unreif erlebt. Möglicherweise fürchtet sie sich zu diesem Zeitpunkt noch vor ihren aggressiven Impulsen, die

sie nicht mehr so stark kontrolliert wie zu Beginn der Behandlung. Bei der Katamnese ist dieser Skalenwert in den Normbereich zurückgegangen. Die Patientin scheint in der Zwischenzeit die Sicherheit gewonnen zu haben, dass sie keine aggressiven Durchbrüche zu befürchten braucht. Auffällig ist auch der Extremwert auf der Skala 3 zum Katamnesezeitpunkt: Frau Amalie X, deren Behandlungswunsch v. a. auf depressive Verstimmungen zurückging, schildert sich hier als äußerst zufrieden und selbstsicher. Im Gießen-Test (GT) liegen die Skalenwerte für das Selbstbild der Patientin zu keinem der 3 Messzeitpunkte außerhalb des Normbereichs. Beckmann u. Richter bemerken zu dem von ihnen entwickelten Verfahren: Bei seiner Konzeption wurde besonderes Gewicht darauf gelegt, durch ihn zu erfahren, wie sich ein Proband in psychoanalytisch relevanten Kategorien in Gruppenbeziehungen darstellt (Beckmann u. Richter 1972, S. 12). Vom Normbereich abweichende extremere Werte weisen lediglich die anfängliche Selbstbeschreibung als relativ depressiv (Skala HM vs. DE) und die abschließende Charakterisierung als eher dominant (Skala DO vs. GE) auf. Die Profile zeigen v. a. dahingehend eine Niveauverschiebung, dass sich die Patientin nach Abschluss der Behandlung dominanter, weniger zwanghaft, weniger depressiv und durchlässiger (offener, kontaktfähiger) erlebt. Zum Katamnesezeitpunkt ist das Skalenprofil des Selbstbildes absolut unauffällig. Am Bild, das der behandelnde Analytiker zu Beginn der Behandlung von der Patientin hat (GTFremdbild) fällt auf, dass er sie für viel gestörter hält als sie selbst es tut: In seinen Augen ist sie wesentlich zwanghafter, depressiver, retentiver und sozial eingeschränkt. In diesen Dimensionen liegt das Fremdbild außerhalb der Norm. Eine so deutliche Diskrepanz zwischen Selbstbild und Fremdbild ist nach Zenz et al. (1975) nach dem Erstinterview häufig zu beobachten. Nach Abschluss der Behandlung ist diese Diskrepanz verschwunden. Der Analytiker betrachtet Frau Amalie X nun als genauso gesund wie sie selbst sich sieht. Größere

4.3 Der Verlauf der psychoanalytischen Therapie

Unterschiede gibt es nur noch in 2 Skalen: So hält der Analytiker Frau Amalie X einerseits für anziehender und beliebter, andererseits aber auch für zwanghafter, als sie selbst das tut. Die testpsychologischen Befunde stützen die Einschätzung des behandelnden Analytikers; die Befunde zum Zeitpunkt der Katamnese bestätigen die weitere positive Entwicklung der Patientin Amalie X in der nachanalytischen Phase. Einige Jahre später kehrte die Patientin zu ihrem früheren Analytiker zurück und benutzte eine kurze 25-stündige analytische Psychotherapie dazu, ihre Probleme in der stabilen, aber konfliktreichen Partnerschaft mit dem erheblich jüngeren Lebenspartner zu bearbeiten. Erst kürzlich – im Rahmen eines klärenden Gespräches bezüglich der Veröffentlichung der Forschungsergebnisse und mehr als 25 Jahre nach Beendigung der Analyse – zeigte die Patientin den Wunsch nach weiteren Klärungen bzgl. dieser schon vor längerer Zeit beendeten Partnerschaft. Sie wurde an eine vom Forschungsteam unabhängige Kollegin vermittelt, wo sie wenige Sitzungen in Anspruch nahm.

4.3

Der Verlauf der psychoanalytischen Therapie*1

4.3.1 Zur Theorie des

Verlaufsbeschreibung Der Analytiker ist als Berichtender, als Referent einer Behandlung immer Partei. Wie sollte er auch anders. Aus der dyadischen Position heraus findet er sich nach der Stunde jeweils und nach Beendigung der Behandlung allein und mit sich selbst im Dialog über seine Erfahrung mit diesem einen anderen Menschen, den er nur durch die eigene Subjektivität erlebt hat (Kächele 1986). Es treffen sich zwei Menschen in einer hochgradig professionalisierten Situation, um durch die Erkundung der aktuellen Beziehungssituation im Kontext der Lebensgeschichte des einen von beiden und ihrer interaktiven Aktualisierung in der therapeutischen Beziehung eine Veränderung einzulei-

* Basiert auf Kächele H et al. (1999c)

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ten (Meissner 1996). Dieser klinische Forschungsprozess ist an die bipersonale Situation gebunden sein. Was passiert mit diesem Forschungsfeld, wenn der Patient das Sprechzimmer verlassen hat und der Analytiker zu seinem Schreibtisch geht? In dem Moment, wo Analytiker und Patient sich trennen, ist die Phase der »psychoanalytischen Feldforschung« (Kächele 1991) zu Ende; der Analytiker verlässt das Forschungsfeld – ob man dieses metaphorisch als Dschungel oder Wüste betrachtet sei hier dahingestellt - und betreibt am Schreibtisch klinische Forschung. Diese Unterscheidung hat Moser (1991) mit den einleuchtenden Ausdrücken »Online-» und »Offline-Forschung« gekennzeichnet. Soll dieses nachdenkende Handeln als Forschung bezeichnet werden, möchte man herausfinden, inwieweit der einzelne Analytiker über eine Rollendifferenzierung verfügt Inwieweit kann er also sein eigener Erforscher sein, der vom dem, von Bowlby (1979) für Kliniker als notwendig erklärten, Prinzip der handlungsleitenden Evidenzmaximierung abgeht, und inwieweit ist er in der Lage, für seinen Forschungsprozess mit einem Patienten auch alternative Deutungsentwürfe zu entwickeln, wie dies Edelson (1984, 1985) gefordert hat. In dieser Phase des nachdenklichen Ordnens der Erfahrung kommt die gleichschwebende Aufmerksamkeit der psychoanalytischen Haltung zu ihrem vorläufigen Ende und der Psychoanalytiker wird zum schriftstellernden Sach- oder Fachbuchautor (Stein 1988). Diese Art klinischer Forschung des einzelnen Analytikers transportiert durch die mündliche oder schriftliche Verbreitung die reflektierte Erfahrung eines einzelnen in seine fachlich qualifizierte Referenzgruppe; diese wiederum ist bereits durch die Ausbildung im Kopfe des nachdenkenden Analytikers als Expertensystem präsent und bestimmt nur allzu oft, was öffentlich mitgeteilt wird. So beklagt unlängst Kernberg (1986) wie schon andere zuvor, dass »die psycho-analytische Ausbildung nur zu oft in einer Atmosphäre der Indoktrination anstelle einer offenen wissenschaftlichen Forschung geführt wird« (S. 799). Es scheint so, dass unsere Art des Arbeitens diesen Rückbezug auf eine Gruppe notwendig macht – nur müssten wir uns stärker als bisher über diesen Schritt verständi-

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Kapitel 4 · Amalie X – ein deutscher Musterfall

gen. Ein zentrales Problem dieses gruppengebundenen Forschungsprozesses liegt darin, dass die narrative Struktur des Wissenstransfers eine nichtsystemimmanente Kritik erschwert, wenn nicht gar verhindert (Kächele 1986, 1990).

Klinische Fallbeispiele – Ebene I Unser Beitrag zu dieser Diskussion sind die klinischen Beispiele aus der Behandlung von Amalie X. Diese Beispiele konstituieren unsere Ebene 1 des Forschungsmodells. Sie wurden im PraxisBand des Ulmer Lehrbuches (Thomä u. Kächele 1988) zu folgenden Themen berichtet: 5 »Identifikation mit der Funktion des Analytikers« (7 Abschn. 2.4.2), 5 »Erwerb der freien Assoziation« (7 Abschn. 7.2), 5 »Anonymität und Natürlichkeit« (7 Abschn. 7.7), 5 »Auswirkungen der Tonbandaufzeichnung« (7 Abschn. 7.8.1). Wir glauben, dass diese klinischen Beispiele dadurch profitiert haben, dass die Transkripte dem Analytiker zur Verfügung standen, und damit auch die Stimme der Patientin unvermittelter, der Dialog präsenter und damit seine Gestaltung der Beispiele veridikaler als sonst üblich war. Dies wurde auch von Gabbard (1994) in seiner Besprechung des 2. Bandes positiv hervorgehoben. Darüber hinaus steht es jedem Leser der Beispiele frei, sich anhand der zugänglichen Transkripte ein eigenes Bild zu machen. Doch haben die klinischen Fallbeispiele bei aller Kunstfertigkeit systematische Fehler, mit denen sich das 3. Kapitel beschäftigt hat. Deshalb wurde als zweite Forschungsebene ein weiterer Zugang gewählt, der durch die vollständige Aufzeichnung des Behandlungsprozesses durch ein Tonbandgerät ermöglicht wurde. Natürlich zeichnen auch Tonbandgeräte nicht den »ganzen« Prozess auf, falls diese holistische Sichtweise kritisch eingebracht werden sollte. So wie Hörspiele im Rundfunk ein eigenes Genre darstellen, dem niemand abverlangen würde, das Ganze eines dramatischen Stoffes wiederzugeben, sowenig ist es sinnvoll, ein solch Ganzes von einer Tonbandaufnahme zu verlangen. Der hörbare, verbale Austausch wird sorgfältiger registriert als dies einem teilnehmenden The-

rapeuten möglich sein kann. Das ist alles. Wichtig ist uns jedoch, dass wir auf den Grundlagen dieser Tonbandaufzeichnungen eine systematische Stichprobe von Stunden gezogen haben, die mit erheblichem Aufwand verschriftet wurden. Und bedeutsam für die »scientific community« ist, dass weitere Sitzungen verschriftet werden können, um Kontrolluntersuchungen durchzuführen. Neben der wissenschaftlichen Bedeutung eines solchen Unternehmens versprechen wir uns auch enormen klinischen Gewinn, diese Perspektive unbeteiligter Dritten als Ausgangspunkt für weitere vertiefte Überlegungen zur Verfügung zu haben (s. auch Klumpner u. Frank 1991). Denn was immer dieser feststellen wird, es genügt im Moment festzuhalten, dass er oder sie etwas klinisch Sinnvolles aus den vorliegenden Verbatimprotokollen extrahieren konnte: nämlich eine systematische Längsschnittund Querschnittbeschreibung eines Behandlungsprozesses, wie er bisher nirgendwo weltweit zur Verfügung der »scientific community« steht. Angeregt wurden wir auch von Dahl (New York) 1967 begonnene Aufzeichnung von Mrs C, die als erster Musterfall-Fall der US-Psychoanalyse gelten darf. In der Bundesrepublik Deutschland dürften Thomä und Meyer das Primat der Psychoanalysen-Tonregistrierung für sich beanspruchen. Jedoch wurde bislang kein Fall so ausführlich dargestellt, wie dies hier nun ausgeführt wird. Das Einverständnis der Patientin liegt vor und sie hat selbstverständlich Einblick in diese Texte genommen.

Die Methode der systematischen Beschreibung – Ebene II. Die Erstellung einer systematischen Beschreibung macht es erforderlich, leitende Gesichtspunkte festzulegen, nach denen das vorliegende Material zusammengefasst werden soll. Diese orientieren sich an allgemeinen behandlungstechnischen Gesichtspunkten, wie sie im Großen und Ganzen für die Beschreibung jeder Behandlung benötigt werden; darüber hinaus ist es notwendig fallspezifische Gesichtspunkte mit aufzunehmen. Für die systematische Beschreibung der vorliegenden Behandlung haben wir deshalb folgende Gesichtspunkte ausgewählt, die für jeden der ausgewählten Zeiträume auszubuchstabieren waren: 5 gegenwärtige, äußere Lebenssituation, 5 gegenwärtige Beziehungen, 5 Symptombereich (z. B. Körpergefühl, Sexualität, Selbstwertgefühl),

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4.3 Der Verlauf der psychoanalytischen Therapie

5 Beziehungen zur Familie in Gegenwart und Vergangenheit und 5 Beziehung zum Analytiker. Anders als in einer novellistisch-epischen Darstellung, in der durch die Schilderung die Vorgänge plastisch gefasst werden und zeitliche Verdichtungen und Extensionen des Geschehens unvermeidlich sind, werden in einer solchen nüchternen Verlaufsbeschreibung vielmehr Feststellungen getroffen, die ein Außenstehender aus den Aufzeichnungen entnehmen kann. Nur was in den Verbatimprotokollen ersichtlich ist, was sich also auch im Dialog konkretisiert hat, kann in diese Schilderungen eingehen. Damit verzichtet dieser Ansatz auch explizit auf die Schilderung von Gegenübertragungsphänomen, die nur der behandelnde Analytiker hätte referieren können. Dieses jedoch stellt seine zu akzeptierende Grenze der Öffentlichmachung dar; wir haben zur Kenntnis zu nehmen, dass dieser danach gefragt, stets geantwortet hat: »der Analytiker wusste seine Gegenübertragung zum Besten der Patientin zu handhaben«. Natürlich stehen die Verbatimprotokolle und auch die Tonbandaufzeichnungen für wissenschaftliche Untersuchungen linguistisch fixierbarer Gegenübertragungsphänomene zur Verfügung, wie dies Dahl et al. (1987) gezeigt haben. Durch das festgelegte Zeitraster wurden im zeitlichen Abstand von 25 h jeweils 5 h verschriftet; dies ergab 22 Berichtsperioden. Aufgrund dieser Verbatimprotokolle wurde von zwei Medizinstudentinnen (Schinkel u. Schmieder) eine erste Rohfassung dieser Verlaufsdarstellung erstellt, die dann von den anderen Koautoren dieses Kapitels ergänzend ausgearbeitet wurde (aus methodischen Überlegungen wurden von Neudert et al. eine andere Stichprobenziehung gewählt; 7 Abschn. 5.4.) Anhand dieser Längsschnittdarstellung können vielfältige klinische Fragestellungen ins Auge gefasst werde. So kann z. B. die These untersucht werden, die wir im 9. Kap. des 1. Bandes des Ulmer Lehrbuches aufgestellt haben, dass die psychoanalytische Therapie »eine fortgesetzte, zeitlich nicht befristete Fokaltherapie mit wechselndem Fokus« (Thomä u. Kächele 1985, S. 359) ist. Abfolge und Gestaltung der Träume in dieser Behandlung lassen sich detailliert erzählanalytisch untersuchen,

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wie es die Züricher Arbeitsgruppe aufgegriffen hat (Mathys 2001). Andere klinisch orientierte Auswertungen beziehen sich auf den Verlauf der Symptomatik, speziell der körperbezogenen Klagen der Patientin, die als »weibliches Leiden an der Anatomie« von Wyl u. Boothe (2003) beschrieben wurden. Weitere Fragestellungen sind möglich und dieser Darstellung soll auch eine Einladung sein, eigenen Fragen am Material dem Beispielfall nach zugehen.

4.3.2 Der Verlauf der Analyse im

Längsschnitt Die folgende Zusammenfassung des Behandlungsverlaufs wurde auf der Grundlage der systematischen Prozessbeschreibung angefertigt; angeleitet von den Gesichtspunkten 5 äußere Situation, 5 Symptomatik (Körperbehaarung), 5 Sexualität, 5 Selbstwertgefühl (Schuldthematik) und 5 Objektbeziehungen (Familie, außerhalb der Familie, zum Analytiker) wurde diese Texte verfasst. Diese wurden erneut angereichert durch Lektüre der Texte durch die mitgenannten Autoren.

Äußere Situation Zu Beginn der Behandlung übt die Analysandin ihren Beamtenberuf aus. Themen aus diesem Arbeitsbereich, etwa Konflikte mit dem Vorgesetzen, Kolleginnen und »Untergebenen« werden häufig in den Analysestunden erörtert. Oft versucht sie mit minutiösen Schilderungen von sie belastenden Konfliktsituationen vom Analytiker ein entlastendes Urteil für ein bestimmtes Verhalten zu bekommen. Mit Beginn der Analyse leitet die Analysandin eine Hormonbehandlung ein, in der Hoffnung, auch dadurch ihren Hirsutismus verändern zu können. Sie lebt allein in einer Wohnung und verbringt Wochenenden und Ferien (etwa jene um die 25. Stunde) mit ihren Eltern und Verwandten. In der Beobachtungsperiode X (Std. 221–225) hat sie einen Autounfall, der sie sehr beschäftigt, da

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sie vermutet, ihn provoziert zu haben (ein älterer Mann fuhr in ihren Wagen hinein). Unterbrechungen der Analyse, so z. B. die zweimonatige nach der 286. Stunde aufgrund eines Auslandsaufenthaltes des Analytikers, beschäftigen sie sehr. Nach der 300. Analysestunde bemüht sich die Patientin aktiv, z. B. über eine Zeitungsannonce, Kontakt zu Männern zu bekommen. Sie geht im Folgenden einige, auch sexuelle Beziehungen ein. Nach der 420. Stunde hat sie brieflichen Kontakt zu einem Mann, mit dem sie eine engere Beziehung aufbauen möchte. Um die 450. Stunde trifft sie sich erstmals mit diesem Freund. Nach der 500. Stunde wird das Ende der Analyse angesprochen. Die Analysandin ist immer noch Beamtin. Sie betreut auch Praktikanten, mit denen sie z. T. große Schwierigkeiten hat.

Symptomatik Körperbehaarung

Die Auseinandersetzung mit der Körperbehaarung prägt die Anfangszeit der Analyse. Die Analysandin erlebt diese deutlich als viriles Stigma, das auch durch eine Einstellungsänderung nicht zu beseitigen sei. Daher setzt sie große Hoffnungen in die Hormonbehandlung; psychodynamisch entwertet sie damit auch die möglichen Erfolge der Psychoanalyse. Die Bedeutung des Hirsutismus konkretisiert sich u. a. in einem Traum (Beobachtungsperiode I), in dem sich die Analysandin einem Mann sexuell anbietet und von ihm zurückgewiesen wird. In diesem Traum erscheint eine Frau, deren Körper über und über mit Haaren bedeckt ist. Schmerzlich wird ihr Erleben eines »defekten« Köpers beim Vergleich mit anderen Frauen, nur im Vergleich mit einer dicken Kollegin »komme ich gut weg« (10. Std.). In einem Traum (29. Std.) muss sie eine Toilette reinigen, in der Pflanzen und Moos wachsen. Sie vergleicht diese Pflanzen, die sie reinigen muss, obwohl sie gar nicht »ihr Dreck sind«, mit ihren Haaren, für die sie nichts kann und mit denen sie dennoch leben muss. In den nächsten beiden Beobachtungsperioden III u. IV (Std. 5l–55, 76–80) spricht sie nie direkt über ihre Behaarung. Aber anhand von zwei Träumen mit offensichtlich sexueller Symbolik

wird die damit verbundene Unsicherheit mit ihrer Geschlechtsidentität angesprochen. In einem weiteren Traum (102. Stunde) liegt sie mit ihren Brüdern auf einer Wiese, die Brüder sind plötzlich Mädchen und haben ein viel schöneres Dekollete als sie. Sie stellt anhand dieses Traumes fest, dass ihr der körperliche Vergleich mit anderen Menschen wichtig ist. Auch anhand eines Filmes über kleinwüchsige Menschen setzt sie sich mit ihrem körperlichen Anderssein auseinander. Sie wünscht, sich über die Grenzen hinwegsetzen zu können, die ihr Körper ihr setzt. Im Zusammenhang mit Übertragungsfantasien steht der Traum in der VII. Beobachtungsperiode (Std. 151–155), in dem sie träumt, sie sei ermordet worden, ein Mann habe ihr die Kleider ausgezogen und die Haare abgeschnitten. Wiederum sehr direkt im manifesten Trauminhalt ist ihr Hirsutismus in Träumen der VIII. Beobachtungsperiode (Std. 177–181). In einem Traum wollen sie zwei Männer heiraten. Sie steht vor dem Bett des einen und soll den BH ausziehen. Sie versucht ihm zu erklären, dass sie an abnormen Stellen Haarwuchs habe, dabei erschrickt sie und erwacht. In den nächsten Analyseabschnitten verschwindet die Thematik sukzessiv; in der 222. Stunde erinnert sie sich zwar noch diffus, dass sie »etwas von Haaren« geträumt habe, kann sich aber nicht detailliert daran erinnern. Stattdessen rückt die Auseinandersetzung mit ihrem Körper ganz allgemein mehr ins Zentrum der analytischen Arbeit. Schließlich kann in der XII. Periode (Std. 282–286) der Zusammenhang beleuchtet werden zwischen ihrem Haarwuchs und der Sexualität: wären die Haare weg, wäre sie, in ihren Fantasien, sexuellen Vergewaltigungen schutzlos ausgesetzt. Ein Indikator für ihre bessere Selbstakzeptanz zeigt sich darin, dass sie in Periode XIII (Std. 300– 304) im Zusammenhang mit ihrem Selbstvorwurf, in ihrer Zeitungsannonce ihren Haarwuchs verschwiegen zu haben, sagt: »Manchmal stören sie [die Haare] mich, manchmal auch nicht, dann finde ich mich ganz akzeptabel«. In Periode XV schildert sie, dass sie sich zu Beginn der Therapie oft von sich selbst ausgezogen fühlte und wie eine zweite Person neben sich herlief, wobei sie sich wie durch durchsichtige Kleider hindurch beobachtete. Dabei erschreckte sie ihr

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4.3 Der Verlauf der psychoanalytischen Therapie

eigener Anblick. Inzwischen kann sie sich in einem durchsichtigen Nachthemd träumen und sich dabei attraktiv finden. Es stört sie nicht, dass sie dabei im Traum mit einem Mann zusammen ist. Auf diese Weise erprobt sie träumend die Möglichkeit, einen attraktiven Körper zu haben. In der Realität leidet sie immer noch unter Berührungs- und Exhibitionsängsten. Als sie schließlich eine direkt sexuelle Beziehung zu ihrem Freund aufnimmt (Std. 376–380), erwähnt sie zwar, dass sie sich beim Geschlechtsverkehr wegen ihrer Haare oft gehemmt fühlt, doch geht es immer mehr um die Auseinandersetzung mit ihrem Körpergefühl ganz allgemein; der Hirsutismus tritt eher in den Hintergrund. In einer Beziehung zu einem Künstler treten die Ängste, wegen ihrer Haare ästhetisch abgelehnt zu werden, wieder in Vordergrund; doch tröstet sie sich mit dem Gedanken, dass ihre Haare so etwas wie ein Prüfstein darstellen, eine Mauer, die ihr Freund wie eine Internatsmauer überspringen müsse. Immer zentraler wird die Auseinandersetzung mit ihrem Körper im Zusammenhang mit der Sexualität. Noch in der Periode XIX (Std. 444–449) wird thematisiert, dass sie sich durch ihre Behaarung immer wieder in ihrer Geschlechtsidentität erschüttern lässt, obschon ihr der Partner direkt signalisiert, dass ihn ihre Haare nicht stören. Entscheidend ist in diesem Zusammenhang ein Traum aus der XXI. Periode (Std. 502–506), in der ihre Haare zu Wurzeln werden. Sie fühlt sich als Wurzelholz mit Fäden, die ihren Freund in eine Hecke einspinnen und ihn festhalten. Dadurch hat sie ein tragendes Geflecht, empfindet dies als beglückend. Die Haare werden jetzt akzeptiert, nicht mehr als störend empfunden. In der letzten Periode XXII (Std. 510–517) erlebt die Analysandin im Traum eine Dame im Zirkus, die plötzlich mit offener Bluse, einen sehr schönen Busen zeigend, durchs Wasser radelt; dabei spritzt das Wasser nach allen Seiten weg. Anhand dieses Traumes kann nochmals ihr Neid auf eine »volle Weiblichkeit«, aber auch auf die makel- und geruchslose Haut der Oma (und des Analytikers) thematisiert werden.

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Sexualität Von Anfang an nimmt das Thema: »Sexualität« eine zentrale Rolle im psychoanalytischen Dialog ein. In den ersten Stunden erzählt Amalie X, dass sie mindestens vom 3. bis zum 6. Lebensjahr onaniert habe. Doch führte die streng religiöse Erziehung, vor allem repräsentiert durch ihre Tante, dazu, sexuelle Impulse als schuldhaft zu erleben. Umso heftiger melden sich diese Impulse in ihren Träumen zu Wort: sie erzählt früh in der Behandlung einen Traum, in dem sie sich als schöne, sinnliche »Raffael Madonna« erlebt, die von einem Mann defloriert wird, und gleichzeitig als säugende Mutter. Tagesrest für den Traum war, dass sie versuchte, sich ein Tampon einzuführen und befürchtete, sich dabei zu deflorieren. Sie spricht in den Anfangsstunden von ihrem Wunsch, die Sexualität zu bejahen und schön zu finden, um sie voll ausleben zu können. Doch steht ihr dabei ihr Hirsutismus im Wege wie auch ihre Zweifel, ob sie überhaupt eine richtige Frau sei. Nebenbei erwähnt sie, Sexualität sei bei ihr immer mit »Exzess« verbunden gewesen. Dieser Zwiespalt taucht immer wieder auf; z. B. beschäftigt Amalie X sich in der III. Periode (Std. 51–55) mit der Frage, was sie als unverheiratete Frau überhaupt mit der Sexualität soll. In ihren Träumen erlebt sie angenehme Empfindungen während einer Beichte über ihr bisheriges Sexualleben. Sie kann über ihre sexuellen Wünsche ihrem jüngeren Bruder gegenüber sprechen. Sie reagiert aber verwirrt, als der Analytiker ihr in Zusammenhang mit einem Traum (Periode IV, Std. 76–80), in dem dieser Bruder durch ein Ofenrohr kriecht, deutet, dass das Ofenrohr ihre Vagina darstellen könnte, und sie sich vielleicht einen Koitus mit diesem Bruder wünscht. In der V.Periode (Std. 101–105) geht es wieder vermehrt um ihre Schuldgefühle wegen ihrer Onanie. Sie erlebt eine starke Ambivalenz gegenüber ihrem Analytiker, bei dem sie einerseits fantasiert, dass er ihre Sexualität akzeptiere, aber auch »beschwichtige«, anderseits vielleicht doch still und heimlich verurteile. In den Std. 151–155 tauchen auch versteckt sexuelle Fantasien über den Analytiker auf. Sie beschäftigt sich (Std. 177–181) mit der Angst, der Analytiker könnte sie für frigide halten; betont dann, was für ein liebes, schmieg-

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Kapitel 4 · Amalie X – ein deutscher Musterfall

sames, aber auch sinnliches Kind sie gewesen sei. Schließlich kommt sie auf die eigene Angst zu sprechen, sie könnte nymphoman sein. Die Deutung, ihre Angst vor der Sexualität habe nicht nur mit den Haaren zu tun, lehnt sie zu diesem Zeitpunkt vehement ab. In der X. Periode steht die Auseinandersetzung mit Kastrationsängsten und -wünschen im Zentrum: sie hat Angst, eine Taube könne ihr die Augen ausstechen, sich bei der Onanie zu verletzen, träumt von einem Autounfall, indem ein riesiger Laster in ihr Auto reinfährt und spricht direkt über ihre frühere, fast zwanghafte Fantasie, die Priester »hätten unten was dran, obschon sie von vorn und hinten gleich aussähen«. Ihre Kastrationswünsche Männern gegenüber werden an einer Fantasie deutlich: in einem Indianergebiet pflegen die Mütter am Penis ihrer männlichen Säuglinge zu lutschen, um sie zu befriedigen. Die Analysandin macht in ihrer Fantasie daraus ein Abbeißen des Penis. Später (Std. 251–255) werden anhand eines Traumes, in dem sie sieht, wie eine Frau von einem Mann erschossen wird, masochistische und voyeuristische Bedürfnisse thematisiert. Immer mehr werden die massiven Schuldgefühle erkennbar, die mit sexuellen Impulsen verbunden sind. In der XIV. Periode (Std. 326–330) schildert sie die Kritik eines Kollegen, der ihr Streicheln eines Praktikanten als »unsittliche Berührung« bezeichnete. Sie selbst rationalisiert stark, indem sie eine scharfe Trennung zwischen Zärtlichkeit und Sexualität zieht. Die Durcharbeitung dieser Schuldproblematik ermöglicht ihr u. a. eine sexuelle Beziehung zu einem Mann aufzunehmen (Std. 376–380), wobei eindrücklich ist, wie sehr sie sich gegen eine passiv feminine Position sträubt und sich um eine aktive Rolle in der Sexualität bemüht. Wie oben erwähnt, stehen im Folgenden ihre Konflikte mit der weiblichen Geschlechtsidentität immer wieder im Fokus der analytischen Arbeit. Dabei geht es oft um die konkrete Auseinandersetzung mit ihren Genitalien und damit verbundenen Sexualfantasien. Auslöser dafür ist, dass sie beim Koitus von ihrem Freund leicht verletzt wurde, worauf sie unfähig ist, sowohl beim Geschlechtsverkehr wie auch bei der Masturbation zum Orgasmus zu kommen. Sie setzt sich mit der »reichen weiblichen Sexualität« verglichen mit

der »armseligen männlichen Sexakrobatik« auseinander. Doch wird auch deutlich, wie bedrohlich für sie die Nähe zu ihrem Freund ist: damit in Zusammenhang steht auch ihre derzeitige Anorgasmie (Std. 444–449). Da ihr Freund noch andere Frauenbeziehungen unterhält, ist sie konfrontiert mit Eifersucht, dem Gefühl, »von ihm zur Hure gemacht zu werden« usw. Die Auseinandersetzung mit diesen Facetten »real erlebter« Sexualität führt zu einer beobachtbaren Konsolidierung des Akzeptierens des eigenen Körpers und der eigenen Sexualität (Std. 502–506).

Selbstwertgefühl und Schuldproblematik Parallel zu der eben geschilderten Veränderung im Bereich der Sexualität verändert sich auch das anfänglich äußerst labile Selbstwertgefühl der Analysandin, wobei hier archaische Schuldgefühle eine zentrale Rolle spielen. Sie zeigt anfänglich eine ausgeprägte Selbstunsicherheit, erlebt sich oft als abgelehnt von ihrer Umgebung (z. B. von ihren Schülern als »alte Jungfer« tituliert) und ist in der analytischen Situation abhängig von positiven Rückmeldungen des Analytikers. Die Erfahrung des Angenommenseins durch die Analytikerautorität führt schon in der III. Periode (Std. 51–55) zu einem sichtlich gehobenen Selbstwertgefühl. Sie kann sich öffnen für Selbstbestätigungen etwa durch ihre Schüler. Durch die Intensivierung der Übertragung erlebt sie aber wieder vermehrt Schwankungen ihres Selbstwertgefühls; dies vor allem weil sie Zweifel plagen, der Analytiker könnte sie u. a. wegen ihrer fehlenden weiblichen Identität ablehnen (Std. 76–80, 101–105). In den Std. 126–130 wird deutlich, dass ihre Schwankungen auch mit ihrer Vaterbeziehung zusammenhängt: er ließ sie zu wenig Bestätigung und Zuneigung erleben und zog ihre Brüder meist vor. In der anschließenden Beobachtungsperiode können die damit verbundenen, u. a. auch ödipal bedingten Schuldgefühle anhand von Übertragungsfantasien (z. B. sexuelle Fantasien über den Analytiker) thematisiert werden. In einer späteren Phase der Behandlung (Std. 251– 255) wird deutlich, dass die Intensität der Schuldgefühle auch mit der Impulsivität der Analysandin in Zusammenhang stehen: sie spricht nun oft über die Spannung zwischen ihren exzessiven Wünschen und Fantasien und dem offiziell Erlaubten, »Nor-

4.3 Der Verlauf der psychoanalytischen Therapie

malen«. Ihre Zeit im Internat wird häufig Gegenstand ihrer Reflexionen. Ein wichtiger Schritt für die Entwicklung eines stabileren Selbstwertgefühls ist ihr Entschluss, selbstständig einen Partner zu suchen (via Annoncen z. B.). Sie stellt sich vor, auch ohne Analytiker, während der Ferien »frei schwimmen« zu können und ohne Eltern in Urlaub zu fahren (Std. 300– 304). Das Einlassen auf einen heterosexuellen Partner ist allerdings im Folgenden immer wieder mit schweren Selbstzweifeln und Unsicherheitsgefühlen verbunden. Durch die analytische Arbeit kann ein Rückzug aus Beziehungen aufgrund von Frustrationen und Verletzungen immer wieder verhindert werden, so dass reale (auch sexuelle) Erfahrungen überhaupt gemacht werden können und u. a. zu einer Basis werden, ein besseres Selbstwertgefühl zu entwickeln. Sie bilden ein Gegengewicht zu oft auftauchenden Schuldgefühlen, die sie vor allem der Mutter gegenüber empfindet, die sie als Richterin über sich als Hure erlebt. Die Schuldgefühle werden immer wieder Gegenstand der analytischen Arbeit. Im letzten Abschnitt der Analyse ist der Zuwachs an stabilem Selbstwertgefühl eindrücklich; z. B. kann sie sich ohne Schuldgefühle eingestehen, dass sie »eine starke Frau« ist.

Objektbeziehungen Familiäre Objektbeziehungen

Wie eingangs erwähnt, nehmen die realen familiären Beziehungen zu Beginn der Analyse einen großen Stellenwert ein; sie verbringt Wochenenden und Ferien mit Eltern und Verwandten. Sie schildert ihre Beziehung zu ihrem Vater deutlich ambivalent: einerseits will sie ihm gegenüber eine liebevolle, ihn umsorgende Tochter sein, die ihn nicht verletzt und ihm gegenüber nicht aggressiv ist (nicht wie die Mutter, »eine stille, den Vater duldende Frau« sein), anderseits nimmt sie heftige Hassgefühle ihm gegenüber wahr. Auch mit ihren Brüdern verbindet sie eine intensive Beziehung: Dem älteren gegenüber fühlt und fühlte sie sich immer als »Trabant«, den jüngeren bewundert und beneidet sie u. a. um seine Autonomie den Eltern gegenüber. Als erste Veränderung in diesem Bereich registriert sie eine zunehmende, ihr wohltuende Dis-

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tanz von der Mutter (Std. 51–55). Auch zum jüngeren Bruder wird die Distanz größer, u. a. wegen der von ihm ausgehenden sexuellen Anziehung. Später (Std. 76–80) wird thematisiert, wie sehr sie die Mutter ins Vertrauen zog, z. B. riet ihr diese immer, den Vater nicht offen zu kritisieren. Später (Std. 126–130) wird angesprochen, wie sehr dieser ihr gegenüber seine Gefühle verdeckt und sie damit kränkt. Sie machte früher den Vater für alles Hässliche (auch für den Haarwuchs) verantwortlich. Sie empfindet ihn als Störenfried in ihrer Beziehung zu der Mutter. In der Periode VIII (Std. 177–181) verschiebt sich die Stoßrichtung ihrer Vorwürfe: sie beklagt sich heftig, die Mutter habe sich zu wenig um sie gekümmert, sei schuld an allen Problemen, an ihrer »hysterischen Entwicklung«. Allerdings verbündet sie sich mit der Mutter in deren Kritik gegen den Analytiker. Später (Std. 251–255) wird deutlich, wie »asexuell« die Mutter auf sie wirkt. Auffällig ist auch, wie intensiv sie die Mutter via Gespräche in die Analyse einbezieht; erst um die 300. Stunde wird anhand von Befürchtungen über die Einmischung der Familie in ihre Partnersuche ihre stattfindende Ablösung deutlich. Darauf spielt die Familie zunehmend eine geringere Rolle, verschwindet über lange Phasen aus der Analyse. Allerdings tauchen die Konflikte in der XIV Periode (376–380) wieder vermehrt auf, vor allem in Zusammenhang mit der Rebellion gegen die Bevormundung durch die Eltern. Schließlich kommen, verschoben auf den jüngeren Bruder, ödipale Liebeswünsche an den Vater zur Sprache (Std. 444– 449). Im Zusammenhang mit der Einsicht, welche Konflikte und welcher Verzicht auf Lebensqualität ihr die Rigidität ihrer Eltern, vor allem ihrer Mutter, eingebrockt haben, nimmt sie nun heftige Hassgefühle ihnen gegenüber wahr (Std. 476–480). In den letzten Sitzungen zieht sie Parallelen zu der problematisch verlaufenen Trennung von den Eltern während der Adoleszenz und der ihr bevorstehenden vom Analytiker. Außerfamiliäre Objektbeziehungen

Zu Beginn der Analyse hat die Analysandin Beziehungen außerhalb der Familie vor allem zu ihren Kolleginnen. Sie beklagt sich, dass sie immer diejenige ist, die investieren muss und von den andern als »Abfalleimer« benutzt wird. In der Periode II

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Kapitel 4 · Amalie X – ein deutscher Musterfall

(Std. 26–30) wird deutlich, dass sie nahezu unfähig ist, alleine in eine Gesellschaft zu gehen und dort Kontakte zu knüpfen. Als einer der ersten Erfolge der Analyse registriert sie, dass sie sich wieder etwas unabhängiger vom Urteil der anderen fühlt, z. B. wieder alleine spazieren gehen kann (Std. 51– 55). Im Folgenden spielt immer wieder ihr Chef eine Rolle, sie befürchtet u. a., er nehme ihr die Analyse übel (Std. 101–105). Ihren Kollegen gegenüber fühlt sie sich nach wie vor gehemmt (Std. 126– 130). Ihre außerfamiliären Kontakte beschränken sich aber weiterhin fast völlig auf sie (Std. 221– 225). Sie fühlt sich »als alte Jungfer« belächelt und ist voll Neid gegenüber verheirateten Kolleginnen. Während des Urlaubs des Analytikers (vor der 300. Std.) bekommt sie nach ihrer Annonce einige Zuschriften von Männern, u. a. von einem Arzt, der selbst eine psychotherapeutische Ausbildung macht, was sie in ihren Fantasien sehr beschäftigt. Sie nimmt schließlich trotz vieler Hemmungen und Schwierigkeiten sogar eine sexuelle Beziehung zu einem der Männer auf (Std. 376–380). In ihrer Arbeit kann sie wärmere und konfliktfreiere Beziehungen zu Kollegen und »Untergebenen« zulassen: sie ist gerührt, wie lieb sich diese um sie kümmern und sie besuchen, als sie wegen einer Bandscheibenverletzung zu Hause liegt. Nach einer weiteren Annonce (Std. 421–425) nimmt sie trotz vieler Ängste Kontakt zu einem Künstler auf mit dem Wunsch, sich einer nichtbürgerlichen Welt gewachsen zu fühlen. In der Periode XIX. (Std. 444–449) beschäftigt sie sich mit einer nun seit längerer Zeit bestehenden Beziehung zu einem Mann in Scheidung. Sie fühlt sich trotz aller Konflikte mit ihm verbunden, möchte aber gleichzeitig, mithilfe einer neuen Annonce, mehrere Männerbeziehungen ausprobieren, bevor sie sich festlegt (Std. 476–480). In den letzten Analysestunden berichtet sie von einer sie faszinierenden Beziehung zu einem »polygamen Mann«, den sie als sehr egoistisch empfindet. Ihre Fantasien, sich von ihm zu trennen, werden u. a. im Zusammenhang mit dem bevorstehenden Analysenende reflektiert.

Beziehung zum Analytiker Die Anfangsbeziehung zum Analytiker ist u. a. geprägt durch ihre soziale Isolation. Es beschäftigt sie die Frage, wie nahe ihr der Analytiker kommen

darf und soll. In einem der ersten Träume ist sie Aupair-Mädchen beim Analytiker. Auf einem Familienfest sucht sie verzweifelt nach der Frau des Analytikers. Neben einigen alten »verdorrten« Frauen findet sie ein junges, sehr schönes, aber distanziertes Mädchen. Sie kann dieses Mädchen nicht als Frau des Analytikers akzeptieren und macht es deshalb zu seiner Tochter. Sie rivalisiert mit dieser Frau und beneidet sie um ihre Jugend und Schönheit. Der Analytiker befiehlt ihr, die Toilette zu reinigen, in der sie nicht Kot, sondern Pflanzen entdeckt. Sie wehrt sich gegen diese Aufforderung, weil der »Dreck in der Toilette« nicht von ihr herrühre. Ihre Assoziationen zeigen, dass sie bisher (Std. 26–30) die Analyse als Prüfung empfindet und befürchtet, wegen »ihrem Dreck« (z. B. ihrem Haarwuchs) abgelehnt zu werden. In der nächsten Beobachtungsperiode (Std. 51–55) ist sie sichtlich bemüht, eine engere Beziehung zum Analytiker zu knüpfen. Sie will auch zuhören, interpretieren, will Antworten vom »Fachmann« auf ihre Fragen und kein Schweigen, wünscht, dass sich der Analytiker an Situationen aus früheren Stunden genau erinnert etc. Erste Übertragungsmanifestationen zeigen sich in ihrem Vergleich des Analytikers mit der Mutter; bei beiden, befürchtet sie, könnten böse auf sie werden. In den Stunden 76–80 geht es oft um die Einstellung der Analysandin zur Behandlung. Sie habe die Analyse »naiv« und »unbefleckt« begonnen, nun setzt sie sich anhand von Büchern intensiver mit Psychotherapie auseinander. Deutlich wird ihre Unsicherheit, sie empfindet das Liegen auf der Couch als unnatürlich; sie vergleicht die Analyse mit einem Spiel, bei dem sie immer verliert. Sie macht dem Analytiker auch konkrete Vorwürfe, indem sie kritisiert, er interpretiere immer nur und mache ihr nicht verständlich, wie er zu einer Deutung komme. Auch auf ihre Fragen gehe er nicht ein. Die Beziehung zum Analytiker mache ihr zu schaffen, vor allem weil sie so einseitig sei. Sie fühlt sich gedemütigt und als Opfer. Sie will sich »wild zur Wehr setzen«. In einem Traum stellt sie die befürchtete Strafe für diesen Widerstand dar: sie sitzt mit ihm, seiner ca. 8-jährigen Tochter und ihrer eigenen Mutter in einem Garten. Der Analytiker ist ärgerlich auf sie, weil sie zu seiner Tochter »Du bist ein Schatz« sagte. Sie misstraut seiner neu-

4.3 Der Verlauf der psychoanalytischen Therapie

tralen analytischen Haltung und will direkt wissen, wie er ihre Kritik wirklich aufgefasst hat. In den Stunden 101–105 wird eine starke Ambivalenz dem Analytiker gegenüber deutlich: einerseits sei er für sie »der wichtigste Mensch«, anderseits möchte sie unabhängig werden und leidet unter den Abhängigkeitsgefühlen ihm gegenüber. Anhand von Publikationen des Analytikers und seiner Frau sucht sie herauszufinden, was für ein Mensch mit welchen Normvorstellungen er wohl sei. Schließlich (Std. 126–130) wird die sich entwickelnde Vaterübertragung erkennbar, etwa indem sie ihre Situation, auf der Couch zu liegen und dem Analytiker ausgeliefert zu sein, vergleicht mit ihrer Ohnmacht dem Vater gegenüber. Auch in der folgenden Beobachtungsperiode (Std. 151–155) steht die Beziehung zum Analytiker im Zentrum. Sie äußert offene Kritik an seinen Interpretationen, vor allem, wenn diese auf ihre sexuelle Problematik abzielen. Sie hat das Gefühl, der Analytiker weiß schon vorher genau »wo’s lang geht« und fühlt sich bei ihren Umwegen und Ablenkungen ertappt und gedemütigt. Sie empfindet den Analytiker auch oft als hart, gefühllos und distanziert und hat den starken Wunsch, wichtig für ihn zu sein. Die Ambivalenz ist noch deutlicher in den Stunden 177–181, in der sie von mehreren Träumen berichtet, in denen sie dem Analytiker nachläuft und -fährt, zu seiner Komplizin bei einem Mord wird und sein Klo putzt. Sie äußert den Gedanken, seine Kinder mal zu kidnappen und über die Familie auszufragen. Entsprechend ist der Widerstand gegen die analytische Arbeit groß: sie wirft dem Analytiker vor, er verstehe sie nicht richtig, er mache immer nur Anspielungen über Dinge, die er eigentlich genau wisse und sei damit unfair. Sie will mit Gewalt die Diagnose aus seinem Kopf holen, findet aber keinen Einstieg. Später (Std. 221–225) vergleicht sie das Wort »Behandlung« mit »in der Hand haben«, ein Grund, weshalb sie sich mit Händen und Füßen gegen die zunehmende Nähe zum Analytiker sperrt. Nach der Durcharbeitung damit verbundener Ängste kann sie sich mehr in der analytischen Beziehung niederlassen. Sie stellt sich u. a. vor, in der Analyse ruhig schlafen zu können und wünscht sich den Analytiker als Wächter ihrer Träume (Std. 251–255). Vor diesem Hintergrund ist für sie

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die bevorstehende zweimonatige Trennung schwer zu ertragen (Std. 282–286). Sie fühlt sich vom »Papa« verlassen und ist eifersüchtig auf alle, die mit ihm zu tun haben. Sie überlegt, ob sie nicht einfach abhauen soll. In der folgenden Beobachtungsperiode (Std. 300–304) ist sie wegen der bevorstehenden Trennung sehr aggressiv und ärgerlich auf den Analytiker, was aber auch große Ängste auslöst. Sie kommt sich vor »wie auf dem Schafott«, abgelehnt und zur Ohnmacht verurteilt. Sie befürchtet auch , wegen ihres Versuches über Annoncen Männer zu finden, von ihm abgelehnt zu werden. Eindrücklich äußert sich diese Problematik in einem Traum, in dem ihr der Analytiker Irre auf den Hals schickt, die sie erhängen wollen und die sie erschießen soll. Er selbst steht daneben und wäscht seine Hände in Unschuld, wenn sie sich mit ihren »schwarzen Leidenschaften« herumschlägt, die er auf sie loslässt. – Dabei verreist er für zwei Monate und lässt sie alleine kämpfen. Auch deutlich ödipale Fantasien werden angesprochen: sie ist eifersüchtig auf seine Frau, die er auf die Reise mitnimmt; ihr hingegen wird er untreu. In einer Stunde der nächsten Periode (Std. 421– 425) bringt sie dem Analytiker einen Blumenstrauß, u. a. um sich für ihre entwertenden Gedanken über ihn zu entschuldigen und ihm für alles zu danken, was er ihr durch die Analyse ermöglichte, vor allem ihre Männerbeziehungen. Sie probt damit auch ein Stück Abschied von ihm. Die Stunden 476–480 sind geprägt von intensiven Übertragungsgefühlen: einmal ihrem Gefühl, beim Analytiker wie bei ihrem Vater nie wirklich das Gefühl von Geborgenheit und Stärke zu bekommen. Ein anderes Mal beschäftigen sie heftige sexuelle Wünsche dem Analytiker gegenüber: zu Hause, vor einer Sitzung, hat sie sich ausgemalt, den Analytiker in der nächsten Stunde zu verführen, einfach die Vorhänge zuzuziehen und sich auszuziehen. Sie fürchtet, dass der Analytiker darauf mit Entsetzen reagieren würde. In ihrer Vorstellung muss er ein »vollendeter Liebhaber« sein. Sie droht ihm innerlich, wenn er diese Prüfung nicht besteht. Ihren sexuellen Wunsch legitimiert sie u. a. damit, dass es vielleicht auch für den Analytiker gut wäre, noch einmal eine neue Beziehung zu einer Frau zu beginnen.

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In den abschließenden Stunden dominiert das Trennungsthema. Im Traum muss sie zunächst den Analytiker »austricksen«, damit sie von ihm loskommt, ehe er merkt, dass sie sich bereits die Wurzeln, d. h. die Fähigkeit geholt hat, alleine weiterzuleben. Dabei muss sie ihren eigenen Weg durch einen hohlen Baum – die Akzeptierung ihrer Vagina – suchen und kann dann auf ihren Wurzeln wegrennen. Dann kann sie äußern: »Wahrscheinlich langweilt Sie das, was ich erzähle, aber es ist ja meine Zeit.«. Schließlich lässt sie den Analytiker ausgehungert und dürr auf seinem Berg zurück; nun ist sie zur Stärkeren geworden. Ihr ist wichtig, dass der Analytiker versteht, dass sie befürchtet, er könne wie ihre Eltern enttäuscht sein von ihrer Art des Abschiednehmens. Interessant ist auch, dass sie nun nicht mehr auf ihre analytischen Geschwister eifersüchtig ist: die »angewärmte Couch« stört sie nicht mehr; sie kann im »warmen Wasser« gemütlich weiterschwimmen, fühlt sich nicht mehr durch die anderen Patienten verdrängt.

gend Äußerungen zu psychosozialen Situation berichtet.

Körperbild 1 Ihre Äußerungen zum Körper stehen meist in einem engen Zusammenhang mit der Sexualität und dem Vergleich mit dem Aussehen anderer Frauen. Naheliegenderweise bestimmt eine subjektiv sehr quälend erlebte männliche Behaarung ihr Denken und Fühlen, zumal sie bereits antizipieren kann, das die Analyse nur ihre Einstellung dazu, nicht aber die Behaarung wird ändern können. Die Bedeutung der Behaarung konkretisiert sich in einem Traum, in dem die Patientin sich einem Mann sexuell anbietet und von diesem zurückgewiesen wird. In diesem Traum erscheint eine Frau, deren Körper über und über mit Haaren bedeckt ist. Allerdings kann sie ihr Aussehen mit einer dicken Kollegin vergleichen und kommt ganz gut weg, wenn sie ihre Behaarung gegen das Dicksein aufrechnet.

Sexualität 1 4.3.3 Der Verlauf der Analyse im

Querschnitt Nach diesem längsschnittlichen Aufriss der psychoanalytischen Behandlung der Patientin Amalie X möchten wir nun unsere Leser einladen, sich auf eine vertiefte, detaillierende querschnittlich orientierte Schilderung des Behandlungsverlaufes einzulassen.

Periode I: Stunde 1–10 Die erste Beschreibung stützt sich auf den Zeitraum von zehn Stunden, um eine ausreichende Breite in der Erfassung wichtiger Leitlinien zu gewinnen.

Äußere Situation 1 Die 34-jährige Patientin ist Junggesellin, lebt allein, aber ist noch eng mit ihren Eltern verbunden. Sie übt einen pädagogischen Beruf, von außen her betrachtet, kompetent und zuverlässig aus.

Symptomatik 1 Es finden sich wenig Angaben zur körperbezogenen Symptomatik, stattdessen werden vorwie-

Die Patientin erinnert sich, dass sie mindestens vom 3. bis zum 6. Lebensjahr onaniert habe. Von früher Kindheit an bis nach der Pubertät erlebt sie die Sexualität als schuldhaft. Geprägt wird diese Einstellung durch den Einfluss der kirchlichen Sexualtabus und einer ihr jegliche sexuelle Tätigkeit streng verbietenden Tante, die für sie damals die Mutter repräsentierte. In der Abhängigkeit von den kirchlichen Normvorstellungen – die sie sehr in ihr Über-Ich integriert hat – sieht sie das wichtigste Hemmnis auf dem Wege zur Realisierung einer heterosexuellen Beziehung. Umso heftiger verschaffen sich ihre intensiven Wünsche in ihren Träumen einen Durchbruch. Traum: Sie erlebt sich als schöne, sehr sinnliche »Raffael-Madonna«, die von einem Mann defloriert wird, und gleichzeitig als säugende Mutter. Dem Traum ging der Versuch voraus, ein Tampon in die Scheide einzuführen. Die Patientin hat einerseits den Wunsch, Sexualität zu bejahen und schön zu finden, sie voll ausleben zu können, andererseits sieht sie sich der körperlichen Realität der Behaarung gegenüber und zweifelt daran, dass sie eine richtige Frau ist.

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4.3 Der Verlauf der psychoanalytischen Therapie

Sie sagt, dass Sexualität bei ihr immer mit »Exzess« verbunden sei.

Selbstwertgefühl 1 Dieses ist im Wesentlichen negativ. Die Schüler betrachten sie in ihren Augen als »alte Jungfer«. Im Ringen um das Angenommenwerden hält sie ihre Aggression gegenüber ihrer Umwelt entsprechend zurück. Das Gefühl, unbeherrscht zu sein, ist dementsprechend stark mit Angst besetzt. Für ihre eigenen Entscheidungen braucht sie Bestätigung durch das Urteil anderer Autoritätspersonen; dieses erwartet sie in der Analyse durch den Analytiker.

Gegenwärtige Beziehungen 1 Vor allem in den Beziehungen zu den Kolleginnen am Arbeitsplatz erlebt sich die Patientin als diejenige, die immer investieren muss, die von anderen als »Abfalleimer« ausgenutzt wird. Ihrem Wunsch nach totalem Verstehen, nach jemandem, mit dem sie sich aussprechen kann, steht das Gefühl gegenüber, sich bloßzustellen, sich auszuziehen, wenn man über seine Probleme spricht.

Familie und Lebensgeschichte 1 Zum Vater besteht eine deutlich ambivalente Beziehung. Sie beschreibt ihn als überaus empfindlichen, häufig aggressiv reagierenden, ängstlich und verschlossenen Menschen. Sie will ihm gegenüber eine liebevolle, um ihn sorgende Tochter sein, die ihn nicht verletzt und ihm gegenüber nicht aggressiv ist. Darin vergleicht sie sich mit ihrer Mutter, einer stillen, den Vater duldenden Frau. Gleichzeitig erwähnt sie lang bestehende, deutliche Hassgefühle gegenüber dem Vater (»Schon mit 14 Jahren sagte ich einmal zu ihm: Ich hasse dich«).Von ihren beiden Brüdern fühlt sie sich schon von Kind auf nicht für voll genommen. Beruflich und durch ihr weibliches Geschlecht (»unbemannt«) ist sie ihnen unterlegen. Als Kind nahm sie oft die Schuld auf sich und die Strafe der Eltern anstelle der Brüder an. Sie sieht sich als »Trabant« des älteren Bruders. Ihrem jüngeren Bruder bringt sie einige Bewunderung entgegen. Er ist beherrscht, ausgeglichen und geduldig. Er setzt seine Eigenständigkeit gegenüber den Eltern durch und beschäftigt sich wenig mit den Problemen des Elternhauses.

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Psychodynamik 1 Anhand der ersten 10 Stunden lassen sich zwei Hauptkonflikte feststellen: 1. Das Verhältnis zur Sexualität: die Patientin ist unfähig zu einer normalen Heterosexualität; diese ist stark mit Angst und Schuldgefühlen verbunden. Es ist anzunehmen, dass sich der Hirsutismus verstärkend für die Unsicherheit in der weiblichen Rolle ausgewirkt hat. 2. Hinsichtlich der Akzeptationsproblematik ist bei der Patientin im Wesentlichen ein negatives Selbstwertgefühl und eine starke Akzeptationsangst gegenüber der Umwelt in verschiedensten Lebensbereichen festzustellen.

Periode II, Stunde 26–30 Äußere Situation 2 Im Beruf hat sich für die Patientin nichts Wesentliches verändert. Wenige Wochen vor diesen Stunden verbrachte die Patientin einen Urlaub mit ihren Eltern, ihrer Tante und ihrem Onkel und deren Tochter.

Symptomatik 2 Sie berichtet zwanghafte Schuldgefühle gegenüber kirchlichen Normen. Die Patientin entwickelt eine intensive Angst davor, dass ihre Bedürfnisse und Ängste von ihrer Umwelt beobachtet und erkannt werden.

Körperbehaarung 2 In einem Traum (29. Std.) muss die Patientin eine Toilette reinigen, in der Pflanzen und Moos wachsen. Sie vergleicht die Pflanzen, obwohl sie gar nicht »ihr Dreck« sind, mit ihren Haaren, für die sie nichts kann und mit denen sie trotzdem leben muss.

Schuldthematik 2 Die Patientin vergleicht die Einstellung ihres Onkels und ihrer Kusine zur Kirche mit ihrer eigenen. Ihr Onkel ist religiös und beschäftigt sich viel mit Theologie. Trotzdem hat er der Kirche gegenüber einen progressiv-liberalen Standpunkt und schafft sich gegenüber den von der Kirche vertretenen Prinzipien einen Freiraum für sein eigenes Leben. Auch ihre Kusine lebt trotz strenger Erziehung nicht unter dem Druck von Geboten und

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Zwängen. Sie macht dafür ihren starken Willen verantwortlich, der es ihr ermöglichte, ihre Erziehung zu verkraften. Die Patientin kann diese Einstellung für sich nicht realisieren. Sie entwickelt einen Hass gegen die Kirche, die sich einfach in ihr Privatleben einmischt. Gleichzeitig ist sie den Geboten und Zwängen hilflos ausgeliefert und muss sich durch sie quälen lassen.

Beziehungen 2 Die Patientin erwähnt, dass eine Freundin von ihr, die sie über eine Zeitungsannonce kennen gelernt habe, in Urlaub geht und sie deshalb abends und am Wochenende oft allein sein wird. Dabei kommt zum Ausdruck, dass sie nahezu unfähig ist, alleine in eine fremde Gesellschaft zu gehen und dort Kontakte zu knüpfen. Andere Menschen könnten ihr ansehen, dass sie alleine ist, dass sie sehnsüchtig und verzweifelt nach Kontakt sucht. Einerseits fühlt sie sich isoliert und auf die Seite geschoben, andererseits durchdringen die Blicke ihrer Umgebung selbst ihren intimsten Bereich und lassen sie schamrot werden. Sie erwähnt, dass sie sich dauernd ungeschützt ihrer Umgebung ausgesetzt fühlt und dass sie schon von klein auf, vor allem in der Beichte, ihren »innersten Raum öffnen« musste. In dieser Zeit wurden bei ihr massiv Angst- und Schuldgefühle gezüchtet. Ihr negatives Selbstwertgefühl steht vor allem im Zusammenhang mit ihren Kontaktschwierigkeiten und ihrem Defizit auf der Ebene der Gefühle.

Familie 2 Die Beziehung zu ihrem Vater erwähnt sie in dieser Periode nur kurz. Sie bezieht sich auf den zurückliegenden Urlaub, in dem sie sich mit ihrem Vater gut verstanden hat, weil das Objekt seiner kritischen Bemerkungen die Mutter war. In einem Traum sieht die Patientin, wie ihre Kusine auf einer Wiese mit einem Bekannten Purzelbäume schlägt. Sie beneidet die Kusine um ihre Unbeschwertheit, hält sie aber gleichzeitig im Gegensatz zu ihr selbst für naiv und unempfindlich vor allem bezogen auf sexuelle Beziehungen. Die Patientin entwickelt Schuldgefühle, weil sie von ihrem Chef angeblich bevorzugt wird. Sie rivalisiert mit einer Kollegin um die Gunst des Chefs,

lehnt aber gleichzeitig seine Angebote voller Angst ab.

Beziehung zum Analytiker 2 Die oben beschriebene Problematik wird in der Beziehung zum Analytiker aktualisiert. Sie erzählt dem Analytiker einen Traum, in dem sie eine Beziehung zu ihm aufbauen wollte und empfindet dies später als zu persönlich. Sie fühlt sich gekränkt und verletzt. Im Traum ist sie Au-pair-Mädchen bei der Familie des Analytikers. Auf einem Familienfest sucht sie verzweifelt nach der Frau des Analytikers. Neben einigen alten »verdorrten« Frauen findet sie ein junges, sehr schönes aber distanziertes Mädchen. Sie kann dieses Mädchen nicht als Frau des Analytikers akzeptieren und macht es deshalb zu seiner Tochter. Sie rivalisiert mit dieser jungen Frau und beneidet sie um ihre Jugend und ihre Schönheit. Der Analytiker befiehlt ihr, die Toilette zu reinigen, in der sie nicht Kot, sondern Pflanzen entdeckt. Sie wehrt sich gegen diesen Befehl, weil der »Dreck« in der Toilette nicht von ihr herrührt. Sie empfindet das Verhalten des Analytikers so, als ob er sie mit der Nase auf ihren eigenen »Dreck« stößt und ihr zudem noch den »Dreck« anderer anlastet. Die Beziehung zum Analytiker ist nur dann zu realisieren, wenn der »Dreck«, d.h. ihre Behaarung verschwunden ist. Sie fühlt sich vom Analytiker zutiefst gekränkt, weil er sie zurückweist und ihr ihre Haare anlastet, für die sie selbst nichts kann und noch dazuhin behauptet, dass er selbst glücklich sei. Nach wie vor empfindet sie die Analyse als Prüfungssituation. In einem anderen Traum sollte sie beim Analytiker eine Prüfung ablegen.

Periode III, Stunde 51–55 Äußere Situation 3 Es treten keine wesentlichen Veränderungennauf.

Symptomatik 3 An zwei Tagen hat die Patientin ein leichtes »Asthma«, das sie auf Wetterfühligkeit schiebt.

Körperbehaarung 3 In diesen Sitzungen spricht die Patientin ihr Behaarungsproblem überhaupt nicht an.

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4.3 Der Verlauf der psychoanalytischen Therapie

Sexualität 3 Die Patientin zeigt insgesamt ein sehr zwiespältiges Verhalten gegenüber ihrer Sexualität: Sie hat seit einiger Zeit nicht mehr onaniert und fragt sich, was sie in ihrer Situation (unverheiratet) überhaupt mit Sexualität soll. In ihren Träumen beschäftigt sie sich dennoch lebhaft damit: In einem Traum legt sie bei ihrem Bruder, Mönch-Arzt, eine Beichte über ihr bisheriges Sexualleben ab, bei der sie angenehme Empfindungen hat. Dazu gesteht sie dann ein, dass sie gern eine sexuelle Beziehung zu ihrem Bruder hätte. Der Zwiespalt zeigt sich weiter, als sie zum zweiten Traum eine Begebenheit aus ihrem Schulalltag assoziiert: Sie bringt dabei einerseits ein vulgärsexuelles Wort (Ficken) kaum über die Lippen; sie berichtet aber andererseits stolz, sie habe in einer Klasse eine gute Aufklärungsstunde gehalten.

Familie 3 Der Mutter gegenüber erlebt sie jetzt ein distanzierteres Verhältnis, in dem sie sich wohler fühlt. In Vergleichen zwischen den Eltern ihrer Schüler, die ihre Kinder so gar nicht aufklären, und ihrer eigenen Mutter, zu der sie mit allem kommen konnte, kommt die Mutter wesentlich besser weg. Diese Mutter war jedoch entsetzt gewesen, als die Tochter mit 15 unabsichtlich einen vulgär-sexuellen Ausdruck benutzte. Zum jüngeren Bruder hat die Patientin inzwischen eine Distanz aufgebaut, weil er in ihr sexuelle Wünsche weckt. Sie stellt ihn sich als guten, rücksichtsvollen Liebhaber vor. Dieser Problematik weicht sie aus, indem sie den Kontakt abgebrochen hat.

Beziehungen außerhalb der Familie 3 In ihren Beziehungen fühlt sich die Patientin unabhängiger vom Urteil anderer: Sie kann wieder allein spazieren gehen, fängt wieder an zu malen.

Selbstwertgefühl 3 Das Selbstwertgefühl der Patientin hat sich im Vergleich zu ihrer Situation zu Beginn der Analyse gehoben – sie fühlt sich insgesamt wohler. Sie erlebt mehrere Selbstbestätigungen: Eine Schülerin begleitet sie ein Stück weit auf dem Heimweg; sie

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malt wieder, fährt wieder allein mit dem Auto zum Spazieren gehen.

Beziehung zum Analytiker 3 In dieser Periode bemüht sich die Patientin, eine engere Beziehung zum Analytiker anzuknüpfen. Sie will selbst auch zuhören, interpretieren, will Antworten vom »Fachmann« auf ihre Fragen und kein Schweigen; sie will, dass sich der Analytiker an Situationen aus früheren Stunden genau erinnert. Es zeigt sich an der Übertragung: Die Patientin vergleicht den Analytiker mit ihrer Mutter. Dabei äußert sie Angst, dass er böse ist, weil sie versucht, eine andere Gesprächsebene zu ihm zu schaffen und ihre eigene Meinung zu einer Situation zu äußern. Gleichzeitig entdeckt sie, dass sie auch allein für sich etwas klären kann, nicht mit allem zum Analytiker »rennen muss«.

Periode IV, Stunde 76–80 Äußere Situation 4 An der beruflichen Situation der Patientin hat sich nichts verändert. Sie nahm während dieser Periode an einer Tagung teil, bei der auch psychotherapeutische Themen diskutiert wurden. Sie liest verstärkt Bücher über Psychotherapie.

Symptomatik 4 Es sind keine speziellen Angaben außer zum Körpergefühl zu erwähnen.

Körperbehaarung 4 Die Behaarung wird in dieser Periode nicht direkt erwähnt. In der Interpretation zweier Träume, auf die in dieser Periode nochmals Bezug genommen wird, werden genitale Bezüge, konkret Vagina und Uterus, angesprochen. Der erste Traum hat zum Inhalt, dass die Patientin einen sehr engen Turm zu ihrer Wohnung hochsteigen muss. Sie träumte diesen Traum schon öfter. Früher musste sie dann immer durch eine schmale Türöffnung in ihre Wohnung kriechen, diesmal gelingt ihr dies nicht. Der Turm und die winzige Türöffnung werden als Symbol für die Vagina gedeutet. Auf diese Interpretation reagiert die Patientin zunächst mit Unverständnis und Abwehr, weil sie als Frau nicht das Gefühl haben kann, in die Vagina einzudringen und Vagina und Uterus für

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sie unsichtbar sind. Im Weiteren wird durch diese Deutung die tiefe Unsicherheit über ihre eigene Geschlechtsrolle darin offensichtlich, dass sie sagt, dass sie damit ja ein halber Mann sei.

Sexualität 4 Im Zusammenhang mit dem oben erwähnten Traum erinnert sie sich an einen weiteren Traum, in dem ihr Bruder durch ein Ofenrohr kriecht. Der Gedanke, das Ofenrohr stelle ihre Vagina dar, sie hätte also Verkehr mit ihrem Bruder, verwirrt und beängstigt sie.

Familie 4

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Die Patientin hat mit ihrem älteren Bruder, dessen Schwägerin und ihrem Zahnarzt über soziale Probleme diskutiert. Sie hat dabei offensichtlich klar ihre eigene Meinung vertreten und ist von ihrem Bruder als sozialistisch verklemmt und von ihrer Schwägerin als dem Bruder gegenüber futterneidisch beschimpft worden. Sie ließ sich dadurch nicht einschüchtern und bezeichnete ihren Bruder und ihre Schwägerin als kaltschnäuzig. Die Patientin sagt, sie habe sich mit ihrem älteren Bruder nie richtig verstanden. In der Auseinandersetzung mit ihrer Beziehung zum Analytiker spricht die Patientin das Dreiecksverhältnis Mutter – Vater – Tochter an. An ihrer Mutter achtet sie, dass sie Kritik gegenüber immer recht aufgeschlossen war. Gleichzeitig zieht sie das Urteil ihrer Mutter in ihrer Unsicherheit mit der Kritik am Analytiker zu Rate. Sie erwähnt, dass ihr die Mutter immer geraten hat, den Vater nicht offen zu kritisieren und einer unangenehmen Situation nicht auf verbalem Wege, sondern indirekt entgegenzuwirken. Ihr Hilfe und Schutz suchendes Verhältnis zur Mutter kommt auch darin zum Ausdruck, dass sie den oben erwähnten Traum so deutet, dass sie sich manchmal in eine Höhle, in den Uterus der Mutter, zurückziehen will.

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Andere Beziehungen 4

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Die Patientin lernt, vor allem durch ihren Beruf, die soziale Lage der unteren Schichten der Bevölkerung kennen. Sie verteidigt deren Bedürfnisse und empört sich über die materielle und politischrechtliche Lage dieser Schichten. Sie empfindet die

bessere Stellung der intellektuellen Mittelschicht gegenüber den Arbeitern als ungerecht.

Selbstwertgefühl 4 Die Patientin ist in mehreren Stunden ziemlich durcheinander. Es fällt ihr schwer, rückhaltlos offen zu sein. Ihr Selbstwertgefühl kommt vor allem auf der Ebene der Beziehung zum Analytiker zum Ausdruck. Einerseits hat sie große Angst davor, verachtet zu werden, ohnmächtig zu sein, dumm angeguckt zu werden, andererseits versucht sie, sich in der Analyse in eine stärkere Position zu bringen. Sie kritisiert den Analytiker, wehrt sich gegen ihn und verlangt von ihm konkrete Antworten auf ihre Fragen. Im Bereich der Identifizierung mit der weiblichen Rolle wird deutlich, dass sie in ihrer Weiblichkeit massiv verunsichert ist und sich als halber Mann vorkommt. Sie erwähnt erneut, dass sie sich früher oft unter Zwang ausziehen musste (Beichte etc.). Sie selbst kann sich vor dem Spiegel ausgezogen sehen; andere würden aber nach einer anfänglich positiven Einstellung ihr gegenüber bald durch ihre schlechten und negativen Seiten abgeschreckt werden.

Beziehung zum Analytiker 4 Ein umfangreich angesprochenes Thema in dieser Periode ist die Einstellung der Patientin zur Analyse. Die Patientin stellt fest, dass sie naiv und unbefleckt in die Analyse ging. Sie setzt sich anhand von Büchern intensiver mit der Psychotherapie auseinander. Daraus wird eine starke Verunsicherung in Bezug auf ihr Verhalten in der Analyse deutlich. Sie empfindet es als unnatürlich, dass sie auf der Couch liegen muss und die Reaktionen des Analytikers nicht sieht. Die Analyse vergleicht sie mit einem Spiel, bei dem sie immer verliert. Die Patientin macht dem Analytiker konkrete Vorwürfe. Sie kritisiert an ihm, dass er immer nur interpretiere und ihr nicht verständlich mache, wie er auf diese Deutungen komme, dass er ihr außerdem ihre Fragen nicht beantworte. Ihre eigene Situation schildert sie so, dass sie sich intensiv um ein Verständnis für die Gedanken des Analytikers bemüht und selbst nach Deutungen gesucht habe, die in das Schema des Analytikers passten. Dadurch habe sie sich dem Analytiker angepasst

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4.3 Der Verlauf der psychoanalytischen Therapie

und begonnen, sich selbst so zu behandeln, wie er sie behandelte. Gleichzeitig habe sie sich ein Reservat für verschiedene Probleme geschaffen, die ihr selbst gehörten, für die sie selbst eine Antwort finden wolle und für die sie eine Interpretation des Analytikers als störend empfinde. Die Beziehung zum Analytiker mache ihr »zu schaffen«, vor allem weil sie einseitig wäre. Sie fühle sich gedemütigt und als Opfer. Die Patientin lehnt sich heftig gegen diese Situation auf und ist wild entschlossen, sich dagegen zur Wehr zu setzen. In der 79. Stunde berichtet sie einen Traum, in dem sie mit dem Analytiker, seiner etwa 8-jährigen Tochter und ihrer eigenen Mutter in einem Garten sitzt. In diesem Traum zeigt der Analytiker die Reaktion, die sie als Antwort auf ihre Kritik erwartete oder befürchtet hat. Er ist ärgerlich und verstimmt darüber, dass sie zu seiner Tochter »du bist ein Schatz« sagte. Die Patientin misstraut dem neutralen Verhalten des Analytikers, sie beharrt auf einer Antwort auf ihre Frage, wie er ihre Kritik wirklich aufgefasst hat.

Periode V, Stunde 101–105 Äußeres Geschehen 5 Eine Prüfung in mehreren Klassen setzt die Patientin sehr unter Druck.

Symptomatik 5 Die Patientin zeigt keine ausgeprägte Symptomatik in dieser Periode.

Körperbehaarung 5 Das Problem des Körpers gewinnt durch einen Traum an aktuelle Bedeutung: Die Patientin liegt mit ihren Brüdern auf einer Wiese, die Brüder sind plötzlich Mädchen und haben ein viel schöneres Dekolleté als sie. Sie stellt anhand dieses Traumes fest, dass ihr der körperliche Vergleich mit anderen Menschen – auch mit ihren Schülerinnen – wichtig ist. Durch einen Film über kleinwüchsige Menschen setzt sie sich mit ihrem körperlichen Anderssein auseinander. Sie möchte es auch akzeptieren können, sich über die Grenzen, die ihr Körper vermeintlich setzt, hinwegsetzen zu können.

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Sexualität 5 Die Patientin hat mit ihrer Onanie nach wie vor Schuldgefühle. Sie versucht sie zu bekämpfen, indem sie ihre sexuelle Norm, ihre Maßstäbe, sucht. Ihre eigene Ambivalenz kommt klar zutage: Dem Analytiker, der ihre Sexualität nicht verurteilt, wirft sie einerseits vor, er täte nur in der Analyse aus Höflichkeit so, als verabscheue er ihre sexuelle Betätigungsform nicht, andererseits meint sie, er hätte einen zu weiten Maßstab, eine zu große Toleranz für sie. Das Problem eines Maßstabs, einer Richtschnur tauchte schon früher, bei ihren Berichten, auf, als der Beichtvater meinte: »Es ist alles nicht so schlimm«, wenn sie ihr »unkeusch gedacht« etc. herunterbetete. Auch da suchte sie eigentlich die strafende Instanz, nicht die beschwichtigende. In der Analyse meint sie diese kritische Sicht in der Sekretärin des Analytikers zu finden. Diese tippe ja die Stunden und habe als Frau einen strengeren Maßstab, müsse sie also verurteilen. Der Gedanke an diese Verurteilung, an das Mitwissen der Sekretärin, kommt ihr zum ersten Mal in dieser Periode, er stört sie aber nicht.

Familie 5 In Anknüpfung an den Traum mit ihren Brüdern fallen ihr eine Reihe Kindheitserinnerungen wieder ein, die sich vor allem um ihre Beziehung zum jüngeren Bruder drehen. Sie hat ihn sehr geliebt, obwohl er ihr immer vorgezogen wurde. Das nimmt sie ihm nicht übel – er war eben viel hübscher als sie, obwohl ihr in gewissen Gesichtszügen auch wieder ähnlich. Abends gaben sie sich oft eine Kuss, spielten miteinander, erzählten sich Geschichten. Sie betont, dass dabei nie Verführung gewesen sei, legt aber auch Wert auf die Feststellung, sie sei ein sehr sinnliches Kind gewesen.

Beziehungen außerhalb der Familie 5 Eine Rolle spielt in dieser Periode eine frühere Freundin, die vor einiger Zeit heiraten musste, obwohl sie sehr attraktiv und charmant ist und zunächst ihr Kind selbst austragen wollte. Nun ist sie mit ihrem Mann »reingefallen«. Die Patientin fühlt sich ihr überlegen, sagt sich: siehste, da führt es hin, wenn man sich mit Männern einlässt.

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Große Bedeutung hat für die Patientin das Gefühl, ihr Chef in der Schule nehme ihr die Analyse übel, lasse sie besonders viel arbeiten – vor allem Arbeiten, die sie eigentlich nicht machen muss __ und er wolle sie loswerden. Sie fühlt sich in dem Punkt, der ihr wichtig ist: ihre psychischen Probleme, die Analyse, nicht ernst genommen. Dieses Gefühl spiegelt sich auch in der Beziehung zum Analytiker wider.

Periode VI, Stunde 126–130 Äußere Situation 6 Zwischen die vierte und fünfte Stunde dieser Periode fällt ein längerer Urlaub der Patientin. Wichtig für das Geschehen in der Analyse ist, dass sie in letzter Zeit ein Buch von T. Moser über dessen Erfahrungen in seiner Lehranalyse gelesen hat.

Symptomatik 6 Normvorstellungen 5

Körperbehaarung 6

Die Patientin ist zu der Überzeugung gekommen, dass jeder Mensch seine eigene Norm hat, so dass sie ihre suchen und finden muss. Dabei orientiert sie sich stark an ihrer Umgebung: dem Analytiker, seiner Sekretärin, ihrer Freundin und fühlt sich immer wieder unsicher zwischen den weiteren und engeren Normen, auf die sie stößt.

Über ihren Körper spricht die Patientin in dieser Periode wenig. Das Problem der Behaarung wird in dem Zusammenhang wieder aktuell. Die Patientin sucht einen Gynäkologen auf, der ihr ein neues Hormonpräparat verschreibt. Die Patientin setzt große Hoffnungen in dieses Präparat und vergleicht den möglichen Erfolg der medikamentösen Behandlung mit dem der Analyse. Die Analyse kann nur ihre innere Einstellung zu den Haaren verändern, nicht aber die Existenz der Haare selbst und erscheint deshalb für sie unbefriedigend. Sie beschäftigt sich mit der vom Analytiker angegebenen Diagnose »idiopathischer Hirsutismus« und macht daran das Gefühl fest, dass der Analytiker die Behaarung nicht genug ernst nimmt. Er kann dies ihres Erachtens auch gar nicht, weil er das Ausmaß der Behaarung nie mit eigenen Augen gesehen hat. Im Zuge der Aktualisierung ihrer Beziehung zum Vater stellt die Patientin fest, dass sie alles Hässliche und Störende von ihrem Vater geerbt hat. Er trägt auch die Schuld dafür, dass ihr die Behaarung als männliches Stigma anhaftet.

Selbstwert 5 Die Patientin braucht in dieser Periode eine Bestätigung ihrer Person durch den Analytiker, sie ist sehr unsicher vor allem in ihrer Sexualität, fühlt sich in der Schule vom Chef abgelehnt, in der Analyse vom Analytiker zurückgewiesen. Nur ihrer Freundin gegenüber kann sie auftrumpfen.

Beziehung zum Analytiker 5 Gekennzeichnet ist die Beziehung zum Analytiker durch die Suche nach einer eigenen Norm, eigenen Maßstäben (s. auch Sexualität). Ihre eigene Ambivalenz spiegelt sich darin wider. Sie liest deshalb auch Arbeiten vom Analytiker, weil sie wissen will, was für ein Mensch er ist. Dabei spielen auch die Reaktionen des Analytikers auf ihre Aussagen eine wichtige Rolle: Sie fühlt sich schnell zurückgewiesen, nicht akzeptiert, und wiederholt dabei die Empfindungen, die sie ihrem Chef gegenüber hat. Gleichzeitig ist der Analytiker für sie der wichtigste Mensch, dessen Antworten und Reaktionen sie sich auch in Situationen außerhalb der Analyse vorstellt. Sie will unabhängig werden, muss aber feststellen, dass sie durch das Vertrauen, das sie jemandem schenkt, abhängig wird; die empfundene Zurückweisung durch den Analytiker ist ihr so eigentlich recht. Auch hier tritt wieder eine starke Ambivalenz zutage: Gleichzeitig hat sie Angst, dem Analytiker mit ihrem Gerede lästig zu werden.

Familie 6 Die Beziehung der Patientin zu ihrem Vater ist die Hauptthematik dieser Periode. Von großer Bedeutung ist für die Patientin, dass ihr der Vater selten von sich aus echte Zuneigung erwiesen hat und insgesamt ihr gegenüber seine Gefühle verdeckt hat. Sie fühlt sich von ihm nicht verstanden und mit Liebesentzug bestraft. Bei ihr sieht er, im Gegensatz zu ihren Brüdern, nur negative Eigenschaften. Sie erinnert sich, dass sie ihren Vater immer für alles Hässliche an ihr, vor allem für die Behaarung, verantwortlich gemacht habe. Gleichzeitig kann sie den Vater in ihr selbst aber nicht negieren, weil sie

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4.3 Der Verlauf der psychoanalytischen Therapie

ohne die Anteile von ihm nur »halb oder viertel« wäre. In der Beziehung zur Mutter empfindet die Patientin den Vater als Störenfried. Das Befinden der Patientin zu Hause ist stark abhängig vom Verhalten ihres Vaters. Wenn er sich ihr widmet, fühlt sie sich befreit und entspannt. Unsicherheit in ihrem Urteil über den Vater und wohl auch der Wunsch, wie ihr Vater sein soll, kommen in einem Traum zum Ausdruck, in dem ihr Vater einen wissenschaftlichen Vortrag hält und von Professoren dafür gelobt wird.

Beziehungen außerhalb der Familie 6 Im Kontakt mit Kollegen und Bekannten hat die Patientin das Gefühl, Hemmungen zu haben und nicht spontan reagieren zu können. Sie kann dort wenig über sich selbst, ihre Probleme und Schwierigkeiten reden.

Normvorstellungen 6 In der Person der Großmutter kristallisiert sich das Ich-Ideal der Patientin heraus. Die Großmutter ist in ihren Augen eine verständnisvolle, gute, humorvolle und unternehmungslustige Frau, bei der sie immer Hilfe und Unterstützung fand. Religiösen Zwängen konnte sie mit einer souveränen Haltung begegnen. Faszinierend für die Patientin ist die Härte der Großmutter gegenüber sich selbst und ihre emotionale Kühle. Am deutlichsten wird die Bedeutung der Großmutter für ihr Ich-Ideal in den beiden Kernsätzen: »Eigentlich lieb’ ich nur meine Oma« und »Ich gleich’ meiner Großmutter«.

Selbstwertgefühl 6 Das Selbstwertgefühl der Patientin ist gegenwärtig sehr schwankend. Zu einem negativen Selbstwertgefühl trägt das Aufleben der Beziehung zum Vater bei: zu wenig Bestätigung und Zuneigung, die Erfahrung, dass die Brüder ihr vorgezogen wurden. Im Rivalitätskonflikt zwischen ihrem eigenen Ich und der Position als Patientin des Analytikers fühlt sie sich, was ihr Aussehen angeht, unterlegen, von ihren geistigen Fähigkeiten her jedoch ebenbürtig.

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Die Lektüre des Buches von T. Moser erlebt die Patientin als Bestärkung, in der Analyse mehr von sich zu zeigen und offener zu reden.

Beziehung zum Analytiker 6 Die Patientin durchläuft derzeit die Phase einer Übertragung der Beziehung zum Vater auf die Beziehung zum Analytiker. Ausgehend von einem Gespräch mit Kollegen stellt die Patientin an den Analytiker die Frage, ob er seine Kinder bzw. seine Patienten alle in gleicher Weise gern hat. Sie befürchtet, dass die Zuwendung des Analytikers durch Geld zu erkaufen und deshalb nicht echt ist, und äußert die Angst, dass sich Erfahrungen aus ihrer Beziehung zum Vater in der Beziehung zum Analytiker wiederholen. Sie vergleicht ihre Situation, auf der Couch zu liegen und dem Analytiker ausgeliefert zu sein, mit ihrer Ohnmacht dem Vater gegenüber. Die Patientin versucht die Versagung und die Distanz, die ihr in der analytischen Situation auferlegt sind, zu durchbrechen, indem sie den Analytiker mehrmals zu Hause anruft. Sie hofft dabei gleichzeitig, dass der Analytiker ihren »Erpressungsversuchen« nicht nachgibt und dass er ihr nicht erzwungene und unfreiwillige Zuwendung schenkt. Die Patientin macht darin deutlich, dass sie ein großes Bedürfnis nach narzißtischer Zufuhr hat. Die Patientin entwickelt Eifersuchts- und Rivalitätsgefühle einer anderen Patientin des Analytikers gegenüber. Sie hat die Angst, dass der Analytiker ihr diese Patientin vorzieht, dass sie dieser Frau nicht gewachsen ist. Sie ist sich unsicher, ob der Analytiker nur seine Funktion als Therapeut ausübt oder ob er ein solches Spiel mitspielen würde (s. auch Familie).

Periode VII, Stunde 151–155 Äußere Situation 7 Diese ist unverändert.

Symptomatik 7 Leichte depressive Verstimmung. Die Patientin ist insgesamt niedergeschlagen und antriebslos. Sie fühlt sich innerlich kalt und leer. Sie möchte aus ihrer Umgebung fliehen, alles abbrechen und weggehen.

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Kapitel 4 · Amalie X – ein deutscher Musterfall

Körperbehaarung 7 Körper und Behaarung werden im Zusammenhang mit einem Traum angesprochen. Die Patientin träumt, sie sei ermordet worden, ein Mann habe ihr die Kleider ausgezogen und die Haare abgeschnitten. Zu diesem Traum hat sie keine weiteren Phantasien. In der Beschäftigung mit dem Kopf des Analytiker denkt sie weniger an das Äußere, das Gesicht, als vielmehr an den Inhalt des Kopfes, an das Denken. Die Hand hingegen drückt für sie körperliche Berührung, Tasten, Streicheln aus. Im Zusammenhang mit der Schuldthematik erwähnt die Patientin das Bibelzitat »Auge um Auge, Zahn um Zahn«. Um der Strafe zu entgehen, müsste sie sich beide Augen ausreißen und blind werden, weil sie sonst immer etwas Verbotenes sähe.

Sexualität 7 Das Problem der weiblichen Identität wird nur kurz angesprochen, obwohl die Patientin feststellt, dass sie sich zurzeit wieder wie damals, bevor sie ins Kloster ging, oft die Frage stellt, ob etwas weiblich ist oder nicht, bis hin zur Farbe der Zahnbürste. In der Beziehung zum Analytiker kommen versteckt sexuelle Phantasien zum Ausdruck.

Beziehungen 7 Die Patientin erwähnt nur kurz die Tante als vorbildliche Christin.

Schuldthematik 7 Die Patientin leidet immer noch unter massiven Schuldgefühlen, die in dieser Periode in der Beziehung zum Analytiker aktualisiert werden. Die Bibel verbietet ihr eine engere emotionale und sexuelle Beziehung zum Analytiker. Sie hat das Gefühl, dass der Anspruch, nichts Verbotenes zu sagen und tun zu dürfen, für sie bedeutet, mit dem Leben Schluss zu machen. Die Patientin denkt wieder oft daran, ins Kloster zu gehen und dem Konflikt in der Beziehung zum Analytiker, dem »Kampf bis aufs Messer« zu entfliehen.

Selbstwertgefühl 7 Das Selbstwertgefühl der Patientin ist eher negativ. Sie zweifelt daran, dass sie vom Analytiker aner-

kannt wird, dass sie ihm etwas bedeutet. Sie fühlt Ansprüche an sich gestellt, die sie nicht erfüllen kann. Gleichzeitig ist sie aber in der Lage, den Analytiker zu kritisieren und ihre aggressiven Wünsche zum Ausdruck zu bringen.

Beziehung zum Analytiker 7 Die Patientin äußert die Angst, dem Analytiker mit ihren Problemen zuviel aufzuladen. Sie fürchtet, dass er ihren aggressiven Wünschen nicht standhält, dass er umfällt, es nicht ertragen kann. Dahinter lässt sich sowohl die Angst vor der Heftigkeit ihrer aggressiven Wünsche, die bis zum Töten gehen können, vermuten, als auch die Angst, den Analytiker zu verlieren. Die Patientin beschäftigt sich ausführlich mit ihrer Beziehung zum Analytiker. Ihre offene Kritik an seinen Interpretationen ist ein Zeichen ihrer Unzufriedenheit mit der Beziehung, wohl primär auf der Ebene des emotionalen Ausdrucks. Die Patientin beschäftigt sich z. B. damit, dass der Analytiker sehr wenig lacht, dass seine Beziehung zu ihr distanziert, hart und kalt ist. Sein »Unverständnis« ihren Gefühlen gegenüber drückt sich für sie darin aus, dass er auf Schuldgefühle, die sie angesichts der hungernden Menschen in Afrika empfindet, nur mit dem Satz »es regnet wieder« antwortet. Die Patientin hat den intensiven Wunsch, dass sie dem Analytiker etwas bedeutet, dass sie selbst in ihm lebt. Sie stellt sich vor, ihm ihre Uhr zu schenken, die bei ihm wieder schön würde und wunderbar jede Stunde für ihn schlagen würde. Gleichzeitig fällt es ihr schwer, eine positive Beziehung des Analytikers als reales Gefühl ihr gegenüber zu akzeptieren. In ihrer Vorstellung durchbricht sie die Distanz der Beziehung dadurch, dass sie auf den Analytiker zustürzen, ihn am Hals packen und ihn ganz festhalten will. Die Patientin beschäftigt sich weiter mit dem Kopf, mit dem Denken des Analytikers. Sie stellt sich vor, ein Loch in seinen Kopf zu schlagen, in den Kopf einzudringen und ihn zu vermessen. Sie beneidet den Analytiker um seinen Kopf und möchte ihn gegen den ihren austauschen. Die Patientin hat das Gefühl, dass das Dogma des Analytikers, die »Freud-Bibel« mit ihrer kirchlichen Bibel nicht zu vereinigen ist. Der viel

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4.3 Der Verlauf der psychoanalytischen Therapie

schärfere Widerspruch besteht aber wohl zwischen ihren Gedanken und Wünschen nach einer engeren (sexuellen) Beziehung zum Analytiker einerseits und dem beiden Bibeln gemeinsamen Verbot andererseits. Dies drückt sich auch darin aus, dass die Patientin versucht, ihre Gedanken und Bedürfnisse in den Mittelpunkt zu stellen und sie gegen beide Bibeln zu verteidigen. In dem Wunsch, in den Kopf des Analytiker nicht nur mit den Augen hineinzuschauen, sondern ihn zu betasten und zu streicheln wie auch in der Phantasie, mit dem Analytiker auf einer Bank im Park zu liegen, verdeutlichen sich ihre körperlich-sexuellen Bedürfnisse. Gleichzeitig entwickelt die Patientin eine heftige Abwehr gegen Interpretationen des Analytikers, die auf eine sexuelle Problematik hinweisen. Sie hat das Gefühl, der Analytiker weiß schon vorher genau, »wo’s lang geht« und fühlt sich bei ihren Umwegen und Ablenkungen ertappt und gedemütigt.

Periode VIII, Stunde 177–181 Äußere Situation 8 Diese ist unverändert.

Symptomatik 8 Körperbehaarung 8 Das Problem der Behaarung taucht im Zusammenhang mit einem Traum auf: Zwei Männer wollen sie heiraten. Sie steht plötzlich am Bett des einen und soll sich den BH ausziehen. Sie versucht ihm zu erklären, dass sie an Stellen Haare habe, wo andere keine hätten. Dabei erschrickt sie und erwacht. Sie meint, die Haare bildeten ihr größtes Problem und ist entsetzt über die Bemerkung des Analytikers, sie könne sie ja auch wegträumen. Ihre Schlussfolgerung ist, dass er ja nicht ausreichend verstehen will, was die Haare für sie bedeuten. Sie schimpft auf ihre Mutter wegen der Behaarung und sie motiviert mit den Haaren einen großen Teil ihrer Kontaktschwierigkeiten und die Tatsache, dass sie noch keinen Partner gefunden hat. Weiterhin erinnert sie sich daran, dass sie in der Pubertät Abscheu vor jeder Berührung hatte, und dass ihr Klavierlehrer früher immer ihre Arme gestreichelt habe.

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Sexualität 8 Ihre Sexualität spricht die Patientin vor allem in Bezug auf den Analytiker an: Sie hat Angst, er könne sie für frigide, eiskalt halten; sie betont deshalb, sie sei früher ein sehr liebes, anschmiegsames Kind gewesen (bis zur Pubertät). Sie missversteht den Analytiker dergestalt, dass sie meint, er betone ausdrücklich, dass er sie für das Gegenteil von frigide halte, fragt ihn in der folgenden Stunde erst, was er denn darunter verstehe, und meint dann selbst, sie stelle sich so etwas wie nymphoman vor. Deutungen des Analytikers, ihre Angst könne auch mit etwas anderem als den Haaren zu tun haben, lehnt sie ab.

Beziehungen 8 Die Beziehung zur Mutter erhält in dieser Periode große Bedeutung: Die Patientin macht ihr Vorwürfe, sie habe sich zuwenig um sie gekümmert, sei Schuld an allen Problemen, an ihrer »hysterischen Entwicklung«. Sie wünscht ihr eigentlich den Tod, macht sich dabei aber heftige Selbstvorwürfe. Sie vergleicht sich mit der Mutter, die ihrer Meinung nach ein schickes junges Mädchen mit vielen Verehrern war. Im Gegensatz dazu wurde sie selbst »auf Blaustrumpf festgelegt«. Es stört sie, dass die Mutter auf Vorwürfe nur still dasitzt und kaum reagiert. Gleichzeitig verbündet sie sich mit der Mutter gegen den Analytiker: Die Mutter wollte sogar schon den Analytiker anrufen und ihm ihre Meinung zur Analyse ihrer Tochter sagen. Die Patientin meint, ihre Mutter verstehe sie viel besser als der Analytiker. Der Vater taucht in dieser Periode nur verschwommen im Traum auf und verschwindet auch da sofort wieder. Die Patientin erinnert sich nur recht vage daran, dass sie sich mit ihm eigentlich gut verstehe. An weiteren Beziehungen taucht ein Vetter auf, der die Analyse strikt ablehnt.

Angst 8 Die Patientin empfindet während dieser Periode unbestimmte Angstgefühle, die sie aber nur in Bezug auf ihre Haare objektivieren kann. Diese Angst zeigt sich besonders deutlich in einem Traum, in dem sie plötzlich auf schwankendem Boden über einem Abgrund schwebt.

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Kapitel 4 · Amalie X – ein deutscher Musterfall

Selbstwert 8 Sie empfindet sich selbst im Vergleich zu anderen als minderwertig, wehrt das aber ab, indem sie die Schuld daran anderen (ihrer Mutter, ihren jeweiligen Kontaktpersonen) gibt.

Beziehung zum Analytiker 8 Diese Beziehung ist durch starke Ambivalenz der Patientin dem Analytiker gegenüber gekennzeichnet: Sie schwankt zwischen dem Wunsch nach möglichst großer Annäherung und starker Abwehr: Die Annäherungswünsche äußern sich in mehreren Träumen, in denen sie dem Analytiker nachläuft und -fährt, zu einer Komplizin bei einem Mord wird und sein Klo putzt. Sie äußert den Gedanken, seine Kinder mal zu kidnappen und über die Familie auszufragen. Sie hat große Angst, er könne sie für frigide halten. Die Abwehr zeigt sich vor allem in Bezug auf das Verhalten des Analytikers während der Analyse; sie wirft ihm vor, er verstehe sie nicht richtig, er mache immer nur Anspielungen über Dinge, die er eigentlich genau wisse, und sei damit unfair. Seine Gedanken empfindet sie als Eingriff, mit dem etwas ihr Wichtiges wegoperiert werden soll. Sie will mit Gewalt die Diagnose aus seinem Kopf holen, findet aber keinen Einstieg. Deshalb spielt sie mit dem Gedanken, die Analyse abzubrechen. Gleichzeitig hat sie große Angst, der Analytiker wolle sich ihr entziehen, indem er ein wichtiges Amt annähme und für sie dann nicht mehr verfügbar sei.

Periode IX, Stunde 202–206 Äußere Situation 9

Die Patientin empfindet einen Druck, der sich in der Harnröhre lokalisieren lässt und zum Uterus und zur Analregion zieht. Sie beschreibt ein Gefühl, das sie an Luftblasen in Wasser erinnert, die zerplatzen. In ihrer Phantasie sieht sie medizinische Zeichnungen mit Muskeln, Röhren und Blasen. Die Patientin versucht sich mithilfe von Anatomiebüchern ein Bild von ihrer Genitalregion zu machen, die sie selbst höchstens durch einen Spiegel sehen und beurteilen kann.

Sexualität – Masturbation – Schuldthematik 9 Aus der Angst der Patientin vor Beschädigung spricht eine ausgesprochen unsichere und schuldhafte Einstellung zur Masturbation. Sie befürchtet, bei der Masturbation etwas falsch gemacht zu haben. Auf die Frage des Analytikers, ob sie beim Berühren des Genitales das Gefühl hat, es sei etwas kaputt, nicht ganz vollständig, antwortet sie nicht explizit. Sie empfindet bei der Onanie ein zwiespältiges Gefühl, einerseits etwas Destruktives eng vermischt mit Schuldgefühlen, andererseits durchaus positive Gefühle. Sie erinnert sich daran, dass bei der Beichte die Onanie eine große Rolle gespielt hat, dass die Beichtväter aus ihr Aussagen über Onanie herausgepresst haben. Auch die Vorstellung der Patientin, auf dem Schafott zu stehen, drückt das Gefühl von Bestrafung und Verurteilung aus. Die Patientin stellt – vielleicht zu ihrer Entschuldigung – fest, dass die Masturbation für sie in letzter Zeit nicht mehr die bedeutende Rolle gespielt hat wie früher.

Diese ist unverändert.

Angst 9 Symptomatik 9 Die Patientin leidet unter einem anhaltenden Harndrang und damit verbunden unter einer massiven Angst vor Beschädigung. Gleichzeitig klagt sie über Unruhe und Schlafstörungen.

Körper 9 Im Rahmen des Hauptproblems dieser Periode, die Angst, sich bei der Masturbation beschädigt zu haben, konzentriert sich die Körperthematik auf genitale Bezüge.

Unter Beschädigung bei der Masturbation stellt sich die Patientin konkret vor, durch Drücken oder Reiben einen Muskel kaputt gemacht zu haben, so wie bei schweren Geburten der Schließmuskel der Blase beschädigt werden kann. Die Patientin ist durch diese Angst stark beeinträchtigt. Sie leidet unter Schlaf- und Arbeitsstörungen. In der Schule befürchtet sie, die Schüler könnten an ihrer Hose einen nassen Fleck erkennen. Sie hat das Gefühl, dass alles nass ist und dass sie in Wasser schwimmt.

4.3 Der Verlauf der psychoanalytischen Therapie

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4

Familie 9

Beziehung zum Analytiker 9

Die Patientin fragt ihren Bruder wegen ihrer Beschwerden um Rat, kann ihm gegenüber aber nicht über ihre Beschädigungsangst sprechen. Sie entwickelt ihrem Bruder gegenüber in dieser Periode eine bewundernde und beneidende Haltung. Im Vergleich zu ihm kommt sie sich klein und hässlich, nicht vollkommen und beschädigt vor. Eindrucksvoll ist der Satz »Es ist beinahe so, dass ich sag’, so möcht’ ich sein«.

Die Beziehung der Patientin zum Analytiker ist von einer vertrauensvollen Grundhaltung geprägt. Die Tatsache, dass der Analytiker an einer Stelle eine Erklärung für seine Technik gibt, empfindet sie als einen Vertrauenserweis von Seiten des Analytiker. Sie hat das Gefühl, nicht mehr in dem Maße in den Kopf des Analytiker bohren zu müssen, um Einblick in seinen wohlbehüteten Schatz zu nehmen. Dies führt gleichzeitig dazu, dass sie auf die Trennung vom ihm wesentlich sensibler reagiert, dass sie z. B. den Schluss einer Stunde fast als Rausschmiss und als Liebesentzug empfindet. Die Patientin kann mit dem Analytiker offen über ihre Beschädigungsangst reden. Sie bedrängt ihn, ihr eine klare Antwort zu geben, ob es vom Medizinischen her möglich sei, dass sie sich bei der Masturbation beschädigt habe. Die Antwort des Analytiker löst in ihr zunächst eine große Erleichterung und auch gleichzeitig wiederum das Gefühl aus, ihn zu dieser Aussage erpresst zu haben. Sie erinnert sich in dem Zusammenhang an einen früheren Lehrer von ihr, von dem sie die Note »sehr gut« in Betragen in ähnlicher Weise erschlichen hatte. In der darauf folgenden Stunde wird offensichtlich, dass die Antwort des Analytiker für sie nicht die erhoffte Erleichterung sondern vielmehr eine bedrohliche Gefahr darstellt. Sie hat das Gefühl, der Analytiker würde sie irgendwo hinführen, wo alles erlaubt ist, weil es in seinem Weltbild vielleicht keine Schuld gibt. Die Patientin schwankt zwischen zwei Vorstellungen, die sie in der Person des Analytikersbefürchtet oder unbewusst erwartet: einerseits der Rolle eines Verführers und andererseits der eines Sittenrichters. Der Ausweg aus der drohenden Grenzenlosigkeit in ihr selbst, die alles durcheinander bringt, alles kaputtmacht, ist die Beichte, der Pfarrer, der klare Grenzen zieht, die auch mit ihren Vorstellungen von Gebot und Verbot übereinstimmen.

Beziehungen außerhalb der Familie 9 Die Patientin fühlt sich derzeit in der Schule und im Kollegium von niemandem akzeptiert, von niemandem verstanden und von jedem missbraucht. Auf der einen Seite steht sie selbst, vergleichbar mit einem »kleinen Gummihund« auf den jeder tritt, unterdrückt, halb ausgelacht, halb verachtet, kurz, die alte Jungfer; auf der anderen Seite stehen Kolleginnen, die eine Familie haben, Kinder bekommen, Geburtstag feiern und von Kollegen und vom Chef bewundert werden. Exponent dieser anderen Seite ist eine Kollegin, die von der Patientin »Prinzessin« genannt wird und von ihr bewundert, beneidet und gleichzeitig gehasst wird. Die Patientin beschreibt diese Kollegin als attraktive Frau, als eine Mischung aus Hoheit und Menschlichkeit. In der Beziehung zum Chef tritt die Konkurrenzsituation zu dieser Kollegin offen zutage. Einerseits beneidet sie diese um ihre Fähigkeiten, den Chef für sich zu gewinnen, andererseits lehnt sie ihre Methoden, den Chef einzuwickeln und schwach zu machen, kategorisch ab. Aufgrund ihrer eigenen Rolle als Außenstehende sieht sie in der Beziehung Chef – Prinzessin nur die Seite, dass andere Menschen durch ein solches Verhalten ausgeschlossen werden könnten. Verstärkt durch Ungerechtigkeiten und Privilegiendenken innerhalb des Kollegiums staut sich in der Patientin allmählich eine ohnmächtige Wut gegen alle Autoritäten, vor allem den Chef, den Analytiker und die »Prinzessin« auf. Der Chef ist ihres Erachtens unfähig, die Probleme in der Schule zu lösen; er ist wie ihr Vater schwach und »einbeinig«.

Periode X, Stunde 221–225 Äußere Situation 10 Die Patientin hatte in dieser Periode einen Autounfall, an dem sie nicht schuld war, der sie aber sehr beschäftigt.

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Kapitel 4 · Amalie X – ein deutscher Musterfall

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Symptomatik 10 Körperbehaarung 10

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Zu diesem Thema spricht die Patientin von einem Traum, den sie gehabt habe. Sie erinnert sich noch daran, dass sie sehr plastisch geträumt habe, irgendetwas mit ihren Haaren. Dieser Traum sei aber durch den Ärger, den sie gehabt habe, verdrängt worden.

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Sexualität 10 Durch die ganze Periode zieht sich das Thema: Kastration, Beschädigungsangst, gleichzeitig aber auch die Vorstellung des Eindringens in ihren Körper. In der ersten Sitzung dieser Periode erzählt sie von der Angst, die sie empfand, als eine Taube bei ihr zu Hause im Gang lag: die Angst, angeflogen und beschädigt zu werden, die Augen ausgehackt zu kriegen. Die Angst und den Ekel vor Vögeln im Speziellen und Tieren im Allgemeinen hat sie schon lange. Sie konnte auch keine Bilder von Tieren, z. B. Würmern ansehen, weil sie das Gefühl hatte, gefressen und gebissen zu werden. Im Kloster musste sie manchmal Hühner rupfen und kochen, das ekelte sie so sehr, dass sie sich heute kein Huhn mehr kocht. Die Angst, von der Taube angegriffen und angehackt zu werden, verstärkte sich, als sie versuchte, den Vogel mit einem Besen, also einer Waffe, zu vertreiben. Es wird also für sie noch gefährlicher, wenn sie versucht, sich gegen die drohende Beschädigung zu wehren. Das Kastriert-, aber auch Entjungfertwerden kommt in einem weiteren Punkt zum Ausdruck: Sie träumt von einem Autounfall: Ein riesiger Laster fährt in ihr Auto rein, ohne dass sie sich wehren kann oder darf. Anschließend hat sie real einen Unfall: Ein alter Mann beschädigt ihr Auto vorne. Sie berichtet, wie sie richtig zugesehen hat, wie er mit seinem dicken Blech in ihr Auto eingedrungen ist: »vorne« alles kaputt gemacht hat. Das andere Auto war nicht beschädigt – nur sie selbst. Sie fühlt sich schuldig, diesen Unfall gewollt zu haben und empfindet ihn nachträglich als ausgesprochen sexuell, als habe der Mann sie mit einem riesigen blechernen Phallus entjungfert. Der andere Aspekt dieses Unfalls, das Kastriertwerden (vorne beschädigt werden) taucht im nächsten Traum auf: Ihr Auto wird von vielen Männern (!) in Autos von

allen Seiten völlig zerstört. Sie diktiert diesen Männern dann die Bedingungen, die sie als Schadenersatz will. Als sie dann aber sagt: »Und nun müssen sie eine absolute Abtretungserklärung an mich auch unterschreiben« kommt schallendes Gelächter: »Du kannst ja viel sagen, du Dumme!« Die Männer wollen ihr den Penis nicht abtreten dafür, dass sie (bzw. ihr Auto) »vorne und hinten gleichgemacht« haben, d. h. kastriert haben. Das zu akzeptieren, fällt ihr schwer: Männer haben etwas, was sie nicht hat, sie enthalten ihr etwas vor. Früher hatte sie große Schwierigkeiten, wenn sie einen Priester sah – die waren nach außen »vorn und hinten gleich« – durch das Priestergewand sah sie aber immer den Penis. Dieses Gefühl, die Angst, beschädigt zu sein, streitet sie aber ganz entschieden ab. Sie verdrängt vieles aus der Zeit, in der sie die Vorstellung hatte, sich beim Onanieren beschädigt zu haben. Der Analytiker erinnert sie wieder daran, dass sie auch die Angst gehabt hatte, man könne etwas sehen, einen nassen Fleck an der Hose oder ähnliches. Sie will diese Erinnerung zunächst nicht akzeptieren. Ihren Wunsch, die Männer zu kastrieren, von ihnen den Penis abgetreten zu bekommen, konkretisiert sie in einem Bild, das sich ihr aufdrängt: In einem Indianergebiet pflegen die Mütter am Penis ihrer Säuglinge zu lutschen, um sie zu befriedigen. In ihrer Phantasie wird daraus ein Abbeißen des Penis. Diese Phantasie hatte sie in einer früheren Stunde schon einmal, traute sich aber nicht, sie auszusprechen. In dem Traum, in dem viele Männer ihr Auto beschädigen, fährt sie auch eine Frau an. Dieser Frau nimmt die Patientin dann eine Puppenstube als Ausgleich weg. Auf diese Frau geht sie in ihren anschließenden Überlegungen nicht mehr ein. Vielleicht ist die Puppenstube ein Symbol für die Kinder, die die Patientin als Bestätigung ihrer Weiblichkeit, als Ausgleich für die Kastration, phantasiert. Im Traum wird ihr von der Frau auch diese Puppenstube streitig gemacht; wieder steht sie mit leeren Händen da.

Schuld 10 Die Patientin hat starke Schuldgefühle wegen des Autounfalls. Sie hat das Gefühl, sie habe den Unfall gewollt und damit verursacht und hatte sogar spon-

4.3 Der Verlauf der psychoanalytischen Therapie

tan das Bedürfnis, der Polizei gegenüber alle Schuld auf sich zu nehmen. In dieser Periode setzt sie sich lange mit einem Buch des Theologen Küng auseinander. Dieser schreibt von selbstloser Liebe, und sie fühlt sich nicht fähig dazu; sie ist nur bereit, zu geben oder etwas zu tun, wenn sie auch etwas dafür bekommt.

Familie 10 Von ihrer Familie spricht die Patientin in dieser Periode nur kurz in der Erinnerung daran, dass sie früher vor ihren Brüdern so tun musste, als habe sie keine Angst vor Tieren.

Außerfamiliäre Beziehungen 10 Die außerfamiliären Beziehungen beschränken sich auf die Schule und auf Zusammenhänge damit. So ärgert sie sich sehr über Studienräte. Einer wohnt unter ihr und hat ihr trotz ihres Bittens nicht gegen die Taube geholfen; ein anderer saß im Konzert neben ihr und tat so, als sähe und kenne er sie nicht. Sie stellt sich vor, dass sie zu zweit solche Situationen besser verkraften könne und sich ihrerseits besser über die Leute hinwegsetzen könne. So aber kränkt es sie, wenn sie übersehen wird; in der Schule passiert ihr das von manchen Kollegen öfters. Sie meint dazu: »Gegen Vögel und Studienräte bin ich machtlos«, »Studienräte sind allerdings schlimmer«. Auch sie setzen sie zurück, beschädigen »ihr Gesicht, ihr Selbstwertgefühl«. Auch im Traum wird sie von ihren Kollegen im Stich gelassen: Man spielt ein Spiel: einer soll sich töten lassen. Sie will darauf eingehen, wenn die anderen mitmachen. Sie lässt sich töten und sieht dann, dass die anderen munter weiter in der Runde sitzen und nicht daran denken, sich töten zu lassen. Es ist keine Solidarität da. Sie ihrerseits kann aber in Beziehungen zu anderen nur geben, wenn sie auch fordern darf; sie kann nicht selbstlos lieben, kann nur dort lieben wo auch Sympathie ist – nicht ohne Nebengedanken. Deshalb beeindruckt sie in einem Film von I. Bergman, dass der Mann zu seiner Frau sagt: »Ich liebe dich, aber nicht mit einer idealen, selbstlosen Liebe, sondern mit einer kleinen, irdischen, egoistischen Liebe.« Sie selbst geht mit ihren Schülerinnen je nach Sympathie unterschiedlich um, kann nicht alle gleich behandeln.

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Beziehung zum Analytiker 10 Die Patientin hatte vor dieser Periode versucht, die Schranke zwischen Couch und Analytikerstuhl zu durchbrechen, indem sie dem Analytiker einen Brief gab. Dabei verspürte sie so etwas wie einen elektrischen Schlag, berichtet sie jetzt. Dieses Gefühl hatte sie schon einmal, als sie ihm Fotos gab – jetzt ist sie süchtig danach. Die Schranke wird in der ersten Stunde dieser Periode auch dadurch durchbrochen, dass es eine Samstagsstunde ist, der Analytiker ist in Freizeitkleidung, ohne Krawatte, da. Sie war zuerst sehr eifersüchtig, dass er Freitag keine Zeit gehabt hatte – dachte, er wolle heim zu Frau und Kindern, aber durch das Anbieten der Stunde hat er sie vorgezogen. Dieses Angebot hat sie schon als solches beflügelt – er hätte ihr die Stunde gar nicht real geben brauchen. Obwohl sie so beflügelt ist, hat sie das Gefühl eines ernsthaften Kampfes zwischen sich und dem Analytiker. Dieser Kampf geht um die Liebe des Analytikers, angeknüpft an den Überlegungen über Selbstlosigkeit. Sie fragt sich, ob der Analytiker die Analyse auch weiterführen würde, wenn die Kasse kein Geld mehr bewilligen würde. Es stört die Patientin sehr, dass er Geld dafür bezahlt bekommt, dass er sich um sie kümmert, so wie der barmherzige Samariter sich um den Verwundeten gekümmert hat. Eigentlich prostituiert er sich für Geld, verdient sein Brot mit den Bedürfnissen seiner Patienten. Sie hat einmal einen Aufsatz über Psychotherapie gelesen, in dem es darauf hinauslief: Psychotherapie ist, wenn sich einer um einen anderen kümmert oder wenn der, um den man sich kümmert, glaubt, man kümmere sich um ihn. Das bedeutet für sie, dass sie auf jeden Fall die Betrogene ist: der dumme Freier, der glaubt, man kümmere sich um ihn, liebe ihn. Wenn Geld im Spiel ist, dreht es sich aber nicht mehr um reine Liebe, sondern um Macht. In diesem Kampf um die Liebe des Analytikers stört es sie auch, dass sie selbst zu ihm gehen und anklopfen musste, fragen, ob noch ein Plätzchen frei sei. Niemand ist zu ihr gekommen und hat sie gefragt, was ihre Bedürfnisse sind, hat Interesse an ihr gezeigt. Diesen Kampf hat sie mit auf die Taube verschoben, so dass diese so sehr schrecklich werden konnte. Das Wort »Behandlung« klingt für die Patientin wie »in der Hand haben« – das ist umso

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Kapitel 4 · Amalie X – ein deutscher Musterfall

schrecklicher, als der Analytiker ihr Geld eigentlich nicht braucht, von seinem Gehalt leben könnte und die Analyse daher für ihn ein Spiel ist, ein privates Hobby. Sie schätzt ihn aber nicht als Spielernatur ein – so hat er sie eiskalt »in der Hand«. Auch er hat ihr etwas vorenthalten, hat Dinge überhört, ist nicht auf Sachen eingegangen, die ihr wichtig waren und mit denen sie deshalb nicht weiterkommen konnte. Er ist also auch nicht anders als die anderen Männer, obwohl sie oft versucht hat, ihn zu einem geschlechtslosen Wesen zu machen. Sie musste aber immer wieder feststellen, dass er doch »vorne etwas hat«, kein Priester ist, den ihre Träume und Gedanken erschrecken müssten. Er ist ein Mann, der sie in der Hand hat, bei dem sie etwas hinterlassen muss ebenso wie seine anderen Patienten, bei denen sie vom Gesicht abzulesen versucht, was sie dagelassen haben.

Periode XI, Stunde 251–255 Körper 11 Die Einstellung der Patientin zu ihrem Körper wird in dieser Periode von verschiedenen Seiten aus beleuchtet. Die Patientin beschäftigt sich mit den Problemen eines Jungen in ihrer Schule, der darunter leidet, dass er wesentlich kleiner ist als seine Mitschüler. Sie kann die Lage dieses Schülers gut nachempfinden, weil sie selbst auch mit unveränderbaren körperlichen Mängeln leben muss. Die Patientin erinnert sich, dass sie in ihrer Kindheit einmal ihre Mutter fragte, ob man als verheiratete Frau auch nackt zu Bett gehen muss. Dies zeigt, dass die Vorstellung, sich anderen Menschen nackt zu zeigen, bei ihr schon damals mit großer Angst verbunden war. Die Patientin stellt fest, dass sie heute ein nackter Körper – z. B. einer Kollegin im Urlaub – nicht mehr stört, und dass sie sich selbst auch leichter nackt zeigen kann. In einem Traum wird deutlich, dass sich die Patientin von der Analyse die Befreiung von körperlicher Befangenheit erhofft. Sie sieht, wie eine Frau nach der Analyse befreit und glücklich ist und diesem Gefühl durch einen Tanz Ausdruck verleiht. Im Tanzen drückt sich auch für die Patientin das Bedürfnis aus, von anderen angeschaut und bewundert zu werden.

Sexualität 11 Die Patientin sieht im Traum, wie eine Frau von einem Mann erschossen wird. Die Szene spielt sich bei ihr zu Hause ab. Auch sie selbst muss mit dem Mörder kämpfen und schreit um Hilfe nach ihrem Vater. Die Patientin assoziiert dazu Filme, in denen Frauen vergewaltigt werden. Sie beschreibt, wie sie dabei sowohl die Gefühle des Mannes als auch der Frau intensiv miterleben kann. In der masochistischen Rolle der Frau empfindet die Patientin die Vergewaltigung als sexuelles »Spiel«, gegen das sich die Frau nur scheinbar wehrt, weil es für sie selbst einen erotischen und lustvollen Charakter hat. An der sadistischen Rolle des Mannes beeindruckt sie die Stärke und Sicherheit und insbesondere, dass diese Männer kein Schamgefühl besitzen. Die Patientin sieht sich selbst dabei als Voyeur. Dabei belastet sie das versteckte Dabeisein, das Mit-davon-profitieren, ohne dass die Beteiligten dies wollen. Die Tatsache, beim Geschlechtsverkehr Zuschauer zu haben, hat für die Patientin etwas Reizvolles und gleichzeitig Beunruhigendes.

Schuld 11 In dieser Periode erlebt die Patientin intensiv die Spannung zwischen ihren exzessiven Wünschen und Phantasien einerseits und dem offiziell Erlaubten und scheinbar Normalen andererseits. Daraus entwickelt sich bei ihr wieder der Gedanke an das Kloster, wo der Konflikt für sie dadurch entschärft würde, dass die Maßstäbe von außen gesetzt werden.

Familie 11 Die Patientin stellt sich vor, dass es für sie entlastend wäre, wenn sie wüsste, dass auch ihre Mutter Phantasien hat, vergewaltigt zu werden. Dies würde aber nicht zu ihrer Mutter passen, weil diese in ihren Augen eine nahezu asexuelle Frau ist, die sich keine Exzesse erlaubt.

Außerfamiliäre Beziehungen 11 Die Patientin erzählt, dass sie von Kolleginnen gefragt wurde, warum sie noch nicht verheiratet ist. Sie empfand diese Situation als peinlich und konnte nicht darauf antworten.

4.3 Der Verlauf der psychoanalytischen Therapie

Beziehung zum Analytiker 11 Die Beziehung der Patientin zum Analytiker in dieser Periode ist ambivalent. Die Patientin hat das Bestreben, besser zu verstehen, was sich in der Analyse abspielt. Dies rührt aus einer Unsicherheit über den Erfolg der Therapie. Die Patientin liest einen Artikel des Analytikers in einer Zeitschrift, den sie nur teilweise versteht. Sie empfindet ein Gefühl des Ausgeliefertseins, weil der Analytiker das Geschehen in der Analyse wesentlich besser durchschaut als sie. Sie fürchtet, Wichtiges aus der Analyse wieder vergessen zu können. Die Patientin zweifelt daran, dass der Analytiker versteht, was es heißt, mit einem körperlichen Schaden zu leben. Sie hat das Gefühl, dass der Analytiker mit seinen Fragen über eine möglicherweise unlösbare Not hinweggeht, dass er ihre Probleme einordnet und katalogisiert und damit in ihrer schwerwiegenden Bedeutung für sie zerstört. Die Patientin stellt sich die Frage, wie lange der Analytiker es noch erträgt, mit unveränderbaren Dingen konfrontiert zu sein und will ihm das ohnmächtige Versagen ersparen. Daraus spricht die Angst, der Analytiker könnte aus eigener Ohnmacht heraus die Analyse abbrechen. Neben der oben beschriebenen Angst wird in dieser Periode deutlich, dass sich die Patientin beim Analytiker wohl und geborgen fühlt. Sie stellt sich vor, in der Analyse ruhig schlafen zu können und wünscht sich den Analytiker als Wächter ihrer Träume.

Periode XII, Stunde 282–286 Äußere Situation 12 Eine längere Trennung vom Analytiker steht bevor, weil die Analyse wegen eines Forschungsaufenthaltes des Analytikers im Ausland für zwei Monate unterbrochen wird.

Symptomatik 12 Es liegt keine vor.

Körperbehaarung – Sexualität 12 Durch die Haare drückt sich in dieser Periode ihre große Ambivalenz gegenüber ihren sexuellen Wünschen aus: Sie phantasiert, dass sie vergewaltigt werden könnte. Dabei würden dann ihre Haare zum Vorschein kommen, bekannt werden, und sie

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schämt sich deswegen sehr. Gleichzeitig wären sie sicher ein guter Schutz gegen Vergewaltigung. Sind die Haare weg, wäre sie völlig schutzlos den sexuellen Wünschen der Männer ausgeliefert – und hätte dann auch vor sich selbst nicht mehr die Ausrede: So mag mich ja doch keiner, nicht einmal ein Vergewaltiger; der Schutz vor ihren sexuellen Wünschen und Phantasien fällt weg. In einem Traum frisst ihre Mutter ihre Perücke auf – die Mutter wird dadurch ebenfalls schutzlos. In diesem Traum hat die Patientin einen roten weiten Rock an. Sie erinnert sich, dass sie einen solchen Rock einmal besessen hat. ihre Mutter hatte damals geträumt, die Patientin in diesem Rock gekleidet, sei schwanger – der Schutz hatte also versagt. Diesen Rock bezeichnet sie jetzt als ordinär – sie knüpft daran die Vorstellung »Halbwelt«. Vor dieser Halbwelt und der Vorstellung, damit in Verbindung gebracht zu werden, schämt sie sich sehr: so achtete sie, als sie im Rahmen des Erstinterviews zur Sozialarbeiterin in die X-Strasse musste, sehr darauf, dass niemand Bekanntes sie in die Straße gehen sah – dort war früher ein Bordell. Sie war froh, dass keiner ihrer Schüler in der Nähe wohnte und sie gesehen haben könnte. In zwei weiteren Träumen beschäftigt sie sich mit dem Thema Haare – Sexualität. Sie träumt, dass man sich da, wo Haare sind, nicht berühren und anfassen darf. (Dabei spielen sicher ihre Schuldgefühle bei der Onanie – Bezug auf die Schamhaare – herein). Ein Mann durfte sie aber dann doch anfassen. Er hatte allerdings »auch einen Defekt«, also eine Schwäche, und kann ihr eigentlich nichts tun. Was für ein Defekt das sein könnte, wird in einem anderen Traum beleuchtet, in dem eine verhutzelte alte Frau (die also auch defekt ist) mit einem jungen Mann zusammen ist, der aber mit seinem Penis nicht in sie eindringen kann. Bei diesem Traum entwickelt sie heftige Angst, sie könnte auch so alt und verhutzelt werden, so hässlich und unansehlich, ohne je mit einem Mann geschlafen zu haben. Ihr großer Defekt, die Haare, die ihr nur eine Begegnung mit »defekten Männern« erlauben, d. h. Begegnungen, bei denen die Sexualität ausgeklammert wird, stört sie dabei sehr.

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Kapitel 4 · Amalie X – ein deutscher Musterfall

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Sie kommt in ihrer Sexualität zu kurz, das ist die andere Seite ihrer Ambivalenz in dieser Periode.

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Familie 12

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Die Frage der Diskretion über Themen der Analyse, die vom Analytiker in die Analyse eingebracht wird, beschäftigt sie auch weiter: Sie hat sich einmal mit ihrer Mutter ausführlicher über die Analyse unterhalten, jetzt ist sie in einem Konflikt, wenn die Mutter sie wieder nach der Analyse fragt. Einerseits empfindet sie das als Diskretionsbruch, andererseits braucht sie auch ab und zu jemanden, mit dem sie über das reden kann, was sie in der Analyse nicht sagen kann. Ihre Mutter hatte ihrerseits einer Freundin davon erzählt, dass ihre Tochter eine Analyse macht, das empfindet sie als großen Verstoß gegen die Diskretion. In einem Traum ärgert sie sich über ihren Vater sehr.

Beziehungen außerhalb der Familie 12 Sie nimmt nur kurz Bezug auf ihre Kollegen: mit einer Kollegin hat sie Ärger gehabt, weil diese ihr unterstellt hatte, sie hätte ein Gerücht über eine andere Kollegin verbreitet, dass diese lesbisch sei. Sie weist das energisch zurück und will nicht mehr über das Thema reden, daraufhin ist die Kollegin sauer und verärgert. Schüler und Eltern beschweren sich, dass sie indiskret und zynisch sei, die guten Schüler verbessern und die schlechten Schüler fallen lassen würde. Dieser Vorwurf kränkt sie zutiefst; ausgiebig schildert sie die einzelnen Vorfälle, um sich vom Analytiker bestätigen zu lassen, dass sie so ja wohl nicht sei.

Beziehung zum Analytiker 12 Der Analytiker wird nach dieser Periode zwei Monate lang nur Forschungsarbeiten machen. Er sagt der Patientin, dass er in dieser Zeit wahrscheinlich in der Zeitung stehen würde; er bekäme eine ehrenvolle Aufgabe, die er aber höchstwahrscheinlich nicht annehmen werde. Mit diesem Wissen soll sie aber diskret umgehen. Damit taucht eine neue Dimension in ihrer Beziehung zum Analytiker auf: der Analytiker bittet sie um etwas, sie muss sich mit

einem Thema befassen, das durch den Analytiker gebracht worden ist (s. auch Familie). Zum Thema Diskretion assoziiert sie das Buch von T. Moser, das diese Diskretion über die Analyse nicht hat. Sie meint, Moser hatte es gut, weil er die Dinge, die er in der Analyse nicht sagen konnte oder wollte, aufschreiben konnte. Es fällt ihr schwer, an die längere Trennung zu denken, die der Analytiker ihr aufzwingt. Sie hat so etwas wie ein »Rockzipfelgefühl« entwickelt und stellt fest, dass ihr die drei Fixpunkte der Woche, die Analysenstunden, sehr fehlen werden. Sie wird dann niemanden mehr haben, mit dem sie über die Ereignisse des Tages, die sie beschäftigen, reden kann, weil sie ja auch abends allein ist. Sie fühlt sich vom »Papa« verlassen und ist eifersüchtig auf alle, die mit ihm zu tun haben. Sie überlegt, ob sie nicht auch einfach mal abhauen soll. Einen Vorgeschmack auf das Verlassenwerden bekommt sie, als der Analytiker zu spät zur Stunde kommt. (Sie hatte sich verspätet und daraufhin war er noch einmal weggegangen.) Sie hatte dabei das Gefühl, er wolle sie eigentlich lieber los sein. Es tröstet sie etwas, dass sie meint, Dinge vom Analytiker zu wissen, die sonst niemand wisse: sie erspürt vieles durch seine Stimme, durch die Art seines Zuhörens. Die Angst vor dem Verlassenwerden bricht in einer Stunde durch, als sie meint, er schlafe ein, während sie einen wichtigen Traum erzähle. Deshalb bricht sie plötzlich ab. Diese Schwäche, dieses Desinteresse an ihr, wenn er wirklich einschliefe, könnte sie ihm nicht verzeihen. Sie versucht so herauszufinden, ob er sie mag oder nicht. Das Geliebtwerden vom Analytiker spielt eine große Rolle für sie. Sie vergleicht sein Verhalten mit ihrem ihren Schülern gegenüber: wenn sie eine Klasse nicht mag, kommt sie auch zu spät.

Periode XIII, Stunde 300–304 Äußere Situation 13 Die Patientin gibt zum ersten Mal eine Annonce in einer überregionalen Zeitung auf wegen Partnersuche.

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4.3 Der Verlauf der psychoanalytischen Therapie

Symptomatik 13 Körperbehaarung 13 In der Auseinandersetzung mit ihrem Entschluss, durch eine Annonce in der Zeitung nach einem Partner zu suchen, beschäftigt sich die Patientin auch mit ihrem Körper. Sie träumt, ihre Brüder sagten, sie hätte gelogen, weil sie in der Annonce ihre Behaarung verschwiegen habe. Die Patientin sagt selbst zu ihren Haaren: »Manchmal stören sie mich, manchmal finde ich mich ganz akzeptabel.« Dies zeigt, dass inzwischen ein positives Selbstwertgefühl in Bezug auf den Körper bei der Patientin vorhanden ist, die Behaarung jedoch dieses Selbstwertgefühl immer wieder erschüttern kann.

Familie 13 Im Zusammenhang mit der Angst vor der Reaktion des Analytikers auf ihre Partnersuche, spricht die Patientin die Situation in der Familie an. Die Tatsache, dass ihr Bruder in der Zeitung ihre Annonce erkannt hat, verstärkte bei der Patientin das Gefühl, sich vor der Einmischung und dem Urteil ihrer Eltern und Brüder schützen zu müssen. Der oben erwähnte Traum lässt darauf schließen, dass sich die Patientin von ihren Brüdern nicht als Frau akzeptiert fühlt. Die Patientin erwähnt, dass sie im letzten Winter öfter im Ehebett neben der Mutter geschlafen habe und es als angenehm empfunden hätte, sich in ein von der Mutter vorgewärmtes Bett zu legen.

Außerfamiliäre Beziehungen 13 Die Patientin freut sich darüber, dass ein Lehrer aus ihrem Kollegium ihr gegenüber besonders nett und aufgeschlossen ist. Sie führt darauf ihre euphorische Stimmung in der ersten Stunde dieser Periode zurück. Die Patientin beschäftigt sich intensiv damit, wagt aber nicht, den Kollegen darauf anzusprechen, weil sie Angst hat, dabei verlegen zu werden. In der Zeit, als der Analytiker im Urlaub war, entschloss sich die Patientin, durch eine Annonce in der Zeitung nach einem Partner zu suchen. Sie bekam darauf mehrere Zuschriften. Die Patientin versucht sich die Männer, die ihr geantwortet haben, möglichst konkret vorzustellen und sich

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ein Bild zu machen. Dabei ist sie aber sehr unsicher und misstraut dem ersten Eindruck. Am meisten beschäftigt sie sich mit einem Akademiker, der gleichzeitig auch eine analytische Behandlung macht. Aufgrund einer Zuschrift, die sie von der Schwiegermutter eines verwitweten Mannes mit drei Kindern bekam, versucht sie sich in der Rolle einer Mutter von drei Kindern vorzustellen.

Selbstwertgefühl 13 Die Tatsache, dass die Patientin selbstständig etwas unternimmt, einen Partner zu finden, ist als ein weiterer wichtiger Schritt hin zu einem positiven Selbstwertgefühl zu werten. Die Patientin stellt selbst dar, dass sie während der Abwesenheit des Analytikers das Gefühl hatte, sich ganz freischwimmen zu können. Sie konnte alleine in Urlaub gehen, ohne auf die Eltern angewiesen zu sein. Hinter ihrer offensiv-aggressiven Haltung dem Analytiker gegenüber verbirgt sich sowohl die Angst, vom Analytiker abgelehnt zu werden, als auch das Gefühl, dem Analytiker etwas Selbstständiges entgegensetzen zu können.

Beziehung zum Analytiker 13 Die Patientin ist in dieser Periode sehr aggressiv und ärgerlich auf den Analytiker. Dies ist im Wesentlichen wohl so zu verstehen, dass sie sich einerseits vom Analytiker freischwimmen will, andererseits große Angst hat, sich vom Analytiker trennen zu müssen oder sogar von ihm verstoßen zu werden. Dies gilt mit Ausnahme der ersten Stunde der Periode, die am späten Nachmittag liegt, und in der die Patientin das Gefühl hat, in die private Klause des Analytikers einzudringen, was sie als sehr angenehm empfindet. Die Patientin erzählt ein Märchen, an dem sie fasziniert, wie ein Mädchen aus armem Elternhaus einen König erobert und ihn heiratet. Dem stellt sie ihre Situation in der Analyse gegenüber, wo sie Schwierigkeiten hat, dem Analytiker gegenüber Dinge offen auszusprechen und sich zu entblößen. Sie möchte darüber reden, die Analyse hinzuschmeißen, ohne auf sich oder den Analytiker Rücksicht nehmen zu müssen. Die Patientin hat das Gefühl, dass der Analytiker nicht offen ist und das Negative verschweigt. Deshalb weiß sie auch nicht, wo der Analytiker eine Abneigung

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Kapitel 4 · Amalie X – ein deutscher Musterfall

gegen ihre Analyse und gegen sie empfindet. In der darauf folgenden Stunde möchte sich die Patientin nicht mehr auf die Couch legen. Sie unterstellt dem Analytiker gesagt zu haben, sie würde versuchen, ihm zu gefallen und sich nicht so darstellen, wie sie wirklich ist. Die Patientin fühlt sich dadurch sehr getroffen. Sich in der Analyse auf der Ebene des Gefallenwollens bewegt zu haben, heißt für sie, dass die ganze Arbeit sinnlos war. Die Patientin will mit dem Analytiker kämpfen; in ihren Augen versucht er sich dem zu entziehen. Sie empfindet es als Abweisung, dass der Analytiker nur Fragen stellt und selbst nicht Stellung bezieht. Die Aggressionen der Patientin sind mit einer massiven Angst vor Ablehnung verbunden. Sie kommt sich vor wie auf dem Schafott, abgelehnt und zur Ohnmacht verurteilt. Sie erinnert sich daran, einmal gesehen zu haben, wie eine Patientin mit tränenüberströmtem Gesicht aus dem Zimmer des Analytikers kam. Die Angst vor der Reaktion des Analytikers auf ihren Schritt, sich einen Partner zu suchen, spielt dabei eine bedeutende Rolle. Sie fürchtet, der Analytiker könne dies ablehnen, ihr den Vorwurf der Voreiligkeit machen, ihr einen solchen Schritt nicht zutrauen oder ihn als störend für die Analyse betrachten. Für sie wäre es schmerzhaft, wenn der Analytiker in dieser Frage auf einem anderen Gleis gehen würde. In der Vorstellung, der Analytiker würde sich an allem stoßen, was sie in der Annonce geschrieben hat und ihr auf jedes Körperteil eine Nummer kleben, kommt ihre eigene Unsicherheit und auch die Angst vor dem Urteil der Männer, die ihr auf die Annonce geschrieben haben, zum Ausdruck. Die Patientin vergleicht ihre Schwierigkeiten, sich mit dem Analytiker zu verständigen, mit ihrer Beziehung zum Vater, der ihr vorwirft, alles zu komplizieren und sich unverständlich auszudrücken.

Periode XIV, Stunde 326–330 Äußere Situation 14 Die Patientin hat eine zweite Anzeige in der Zeitung aufgegeben, die ersten Antworten kommen. Sie hat weiterhin Kontakt mit dem Akademiker aus einer anderen Stadt, der auch eine Analyse macht.

Symptomatik 14 Es liegt keine vor.

Körperbehaarung 14 Es kommen nur kurze Bezüge auf das Thema vor. Die Patientin träumt von einem glatzköpfigen brutalen Mann, der Geschlechtsverkehr mit ihr möchte. Bevor sie jedoch ausgezogen ist, geht er und sagt: »Wir passen nicht zusammen«. Diese Zurückweisung, diese »nackte Wahrheit« (Glatzkopf) kann sie nicht vertragen. Der Gegensatz »Glatzkopf – ihre Haare« stört sie sehr; sie ekelt sich vor ihm. Schlüsse, inwieweit das mit ihren eigenen Haaren zu tun haben könnte, zieht sie nicht. Sie fühlt sich noch nicht alt, will keinen alten Körper haben – sie kauft sich gegen den Widerstand ihrer Mutter ein »mutiges Kleid«, das ihr keiner zutraut.

Sexualität 14 Sexualität taucht nur in einem Traum auf (s. Körperbehaarung) – dort wird sie zurückgewiesen, als sie selbst sexuelle Wünsche hat, wird zurückgewiesen ohne tatsächlichen Grund: »Er hatte ja nicht mal probiert, ob wir zusammenpassen«. Diese Zurückweisung kränkt sie zutiefst, dann fällt ihr wieder ein, dass der Mann ihr eigentlich ekelhaft vorkommt, dass sie ihn nicht leiden kann. Schuldgefühle und Angst hat sie auch in einem weiteren Traum, in dem ein Kind gekidnappt wird und sich bei ihr in der Wohnung mitsamt dem Kidnapper aufhält.

Familie 14 Die Patientin fühlt sich auch von ihren Eltern zurückgewiesen und zurückgesetzt, meint, die Mutter wolle sie weiterhin nur das »kleine graue Mäuschen« sein lassen. Sie streicht ihr von ihrer schwungvollen Zeitungsanzeige einiges und macht eine Durchschnittsanzeige daraus. Auch als die Patientin dem Analytiker Blumen schenken will, rät sie ab: »Eine Dame schenkt einem Herrn keine Blumen«. Dann bespricht sie allerdings ausführlich mit ihr das Problem, wie sie die Blumen überreichen soll, wo sie sie am besten hinlegt. Beim Kleiderkauf versucht die Mutter, ihr zu einem Kleid »für eine 45-jährige Lady« zu raten, was sie sehr erbost.

4.3 Der Verlauf der psychoanalytischen Therapie

Sie ärgert sich sehr über ihren Vater, der sie früher oft nicht vorgestellt hat. Früher konnte sie dann das »enfant terrible« spielen; heute kann sie das nicht mehr tun, wenn sie sich zurückgesetzt fühlt.

Beziehungen außerhalb der Familie 14 Die Patientin beschäftigt sich intensiv mit dem neuen Bekannten. Sie hat dabei aber auch die Angst, dass sie die Probleme, die sie früher in die Analyse trug, heute zu diesem trägt, dass sich alles in der Analyse nur scheinbar verändert, in Wirklichkeit aber verlagert, dass sie nur scheinbar unabhängiger und selbstständiger wird. So will sie dem Bekannten gegenüber die Überlegene spielen, kann es aber nicht. Intensiv trifft sie das Gefühl, überall nur Außenseiter zu sein, nicht akzeptiert zu werden, daneben zu stehen. Ihr fällt dazu einiges ein: Der Vater hat früher oft nur die Mutter vorgestellt, nicht aber sie, wenn sie zusammen weggingen; die Konrektorin äußert sich abfällig über eine Kollegin, die auch in psychotherapeutischer Behandlung ist; auf einer Veranstaltung der Universitätsgesellschaft fühlt sie sich als Eindringling in eine geschlossene Gesellschaft, kommt sich völlig fehl am Platz vor und weiß mit den Anwesenden nichts zu reden. Dabei hat sie aber das starke Bedürfnis, mit den anderen mitzumachen und gleichzeitig die Angst, man könne es ihr ansehen. Als positiv empfindet sie dagegen die Beziehung, die sie zu ihren Schülerinnen hat: viel freier und besser als die Beziehungen, die sie selbst früher zu ihren Lehrern hatte. Auch ehemalige Schülerinnen grüßen sie auf der Straße, stellt sie stolz fest.

Selbstwert 14 Die Patientin fühlt sich zurückgesetzt, vom Analytiker tief in ihre Probleme hineingestoßen, ohne Hilfe, wieder herauszukommen. Ihr Versuch, beim dem Bekannten aus X. die Überlegene zu spielen, scheitert; beim Analytiker schafft sie es in einer Stunde: sie geht einfach.

Beziehung zum Analytiker 14 Auch hier ist das Zurückgewiesenwerden – Zurückweisen wichtig: Die Patientin fühlt sich vom Analytiker auf der Veranstaltung der Universitätsgesellschaft verraten und zurückgewiesen, hat den Ein-

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druck, er hat sie stehengelassen. Drei Analysestunden später lässt sie ihn ihrerseits stehen und verlässt die Stunde vorzeitig, will nicht weiterreden, sondern etwas haben, was sie für sich allein lösen muss. Die gleiche Zurückweisung erlebt sie, als zweimal in einer Stunde jemand klopft. Das erste Mal fühlt sie sich sehr gestört, zurückgesetzt von den Leuten, die nicht warten wollen, die das »Bitte nicht stören« nicht lesen wollen. Beim zweiten Mal will sie ihren Platz behaupten, die Konkurrenz austragen »Sorry, jetzt gehört der Platz mir, der jüngere Bruder soll noch warten«. Mehrere Stunden lang beschäftigt sie sich damit, dass sie ihm gerne Blumen mitbringen würde. Sie weiß aber nicht, wie sie sie dem Analytiker übergeben soll – er könnte verlegen werden, sie könnte verlegen werden. Auf jeden Fall würde ein Stück Privates in die Analyse kommen. Schließlich bringt sie ihm einen Strauß mit – er muss aber als Geschenk von ihr in seinem Analysezimmer stehen und darf nicht mit nach Hause genommen werden. Die Angst, dass der Strauß zurückgewiesen wird, beherrscht sie weiter: Traum: Sie träumt von einem alten Strauß, an dem Blumen fehlen, möchte selbst Blumen für sich haben. Wenn sie beim Analytiker stehen bleiben, hat sie tatsächlich etwas davon. Auffällig ist, dass beim Kaufen des Straußes zwei Personen in der Patientin durcheinander geraten: der Analytiker und der Bekannte aus X. Sie weiß plötzlich nicht mehr, wem von beiden sie den Strauß eigentlich schenken wollte. Die Patientin beginnt ihrerseits, den Analytiker zu interpretieren: sie redet vom neuesten Buch von H.E. Richter und meint, der Analytiker müsse eigentlich neidisch auf diesen Kollegen sein, der so viele schöne dicke Bücher schreibe, während der Analytiker seine Arbeiten höchstens in Fachzeitschriften veröffentlichen könne. Sie würde in ihm gerne einen starken, glanzvollen Vater sehen, der so etwas auch kann, wehrt die Vorstellung aber sofort ab und verweist sie in das Reich der Kinderträume. Vor diesem starken Vater hat sie auch Angst: als sie die Stunde vorzeitig verlässt, hat sie Angst, der Analytiker wolle etwas aus ihr rauspressen, rausreißen, was sie nicht will.

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Kapitel 4 · Amalie X – ein deutscher Musterfall

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Periode XV, Stunde 351–355 Äußere Situation 15

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Die Patientin unterrichtet weiterhin in der Schule. Es steht eine Reise des Analytikers nach Amerika bevor.

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Symptomatik Körperbehaarung 15 Die Patientin hat nach wie vor Berührungsängste, die sich auch im Traum zeigen: Sie scheut sich, ihre Haare zu zeigen, sich berühren zu lassen; sie geniert sich sehr und hat starke Minderwertigkeitsgefühle, als eine Freundin ihrer Mutter sie real streicheln will. Sie ist sehr verletzt, als ein Cousin von ihr – bewusst oder unbewusst – ihre Haare anspricht, fühlt sich zutiefst gekränkt. Sie selbst berührt gerne andere, z. B. einen kleinen Schüler, und fühlt sich wohl dabei. Zu Beginn der Therapie hat sie sich oft von sich selbst ausgezogen gefühlt, lief als zweite Person neben sich her und betrachtete sich wie in durchsichtigen Kleidern – sie erschreckte vor ihrem eigenen Anblick. Inzwischen kann sie sich in einem durchsichtigen Nachthemd träumen und sich dabei attraktiv finden, es stört sie nicht, dass sie dabei im Traum mit einem Mann zusammen ist – sie erprobt träumend die Möglichkeit, einen attraktiven Körper zu haben. Das Gefühl, ein Zwitter zu sein, mit Haaren auf der Brust, mehr Mann als Frau zu sein, intensiviert sich durch eine Fernsehsendung, in der eine Frau auftritt, die eine Geschlechtsumwandlung hinter sich hat. Sie kann sich nicht vorstellen, wie diese Frau sich jetzt von Männern anfassen lassen kann, gestreichelt wird, wie sie mit der noch vorhandenen – mehr männlichen – Behaarung fertig werden kann. Dies Problem hat die Patientin ja für sich selbst bis jetzt noch nicht gelöst – dieser ehemalige Mann schafft es anscheinend ohne weiteres. Sie selbst hat sich auch schon als Mann gefühlt, als Bruder unter Brüdern, sie kann sich nicht vorstellen, dass ein Mann beim Streicheln auf Haare stoßen möchte.

Eltern, die von ihr wollten, dass sie nicht einfach in den Ferien drauf losfährt, sondern sich einen genauen Plan mit Reiseroute und Übernachtungsmöglichkeiten macht; gleichzeitig vergleicht sie den Analytiker mit ihrem jüngeren Bruder, der oft einfach schwieg, zu dem sie aber eine sexuelle Beziehung gerne gehabt hätte. Ein Onkel vergleicht sie mit seinen eigenen Kindern und meint, sie sei »’ne Jungfrau«, sehr artig usw.

Beziehungen außerhalb der Familie 15 Die Patientin fühlt sich durch den Umzug der Abteilung für Psychotherapie in ein anderes Gebäude stark gestört: wenn sie dort parkt, ist es auffälliger, sie wird gefragt, was sie dort will, muss unter schwierigeren Umständen einen Parkplatz suchen usw. Sie hat noch Schwierigkeiten, sich vollwertig, akzeptiert zu fühlen. In der Schule fühlt sie sich stark angegriffen und lächerlich gemacht, weil an ihrer Zimmertür nur der Nachname steht, nicht »Frau« davor wie bei ihren Kolleginnen. Besonders gekränkt ist sie, als sie sich deshalb beim Chef beschwert und der das prompt vergisst. Ihre Schwierigkeiten, sich direkt zu beschweren, kann sie auch in einem Traum nicht bewältigen: Sie fragt den Hausmeister sehr ironisch nach dem Schild, und der versteht das einfach nicht, so dass sie wieder die Dumme ist. In der Realität schafft sie es schließlich, den Hausmeister zu fragen – es ändert sich nichts.

Sexualität 15 Die Patientin spricht Sexualität in dieser Periode nicht direkt an. Sie beschäftigt sich nur indirekt damit, weil ein Kollege das Streicheln eines Schülers als unsittliche Berührung ansprach. Sie selbst meint, sie empfände nur das Bedürfnis zu trösten; dies auch als sie einen großen, vitalen, riesigen, kräftigen Jungen streichelt, der Zahnweh hatte. Sie scheint in dieser Periode zu versuchen, Zärtlichkeit und Sexualität stark voneinander zu trennen, sich selbst nur zärtliche zu fühlen, aber keine sexuellen Gefühle einzugestehen.

Familie 15 Familienbeziehungen spielen in dieser Periode fast keine Rolle. Die Patientin erinnert sich im Rahmen von Übertragungsbezügen nur einmal an die

Selbstwert 15 Die Patientin ist noch leicht zu verletzen, fühlt sich als unverheiratete Frau nicht für voll genommen.

4.3 Der Verlauf der psychoanalytischen Therapie

Sie fürchtet, auch gegenüber dem Analytiker nicht mit anderen konkurrieren zu können. In einem Traum sieht sie sich aber bereits positiver, beginnt ihren Körper zu akzeptieren.

Beziehung zum Analytiker 15 Die Auseinandersetzung mit dem Analytiker, die Übertragungsbeziehung zu ihm, ist das Hauptthema in dieser Periode, das immer wieder auftaucht – alle anderen Themen werden in Beziehung dazu gebracht. Die bevorstehende Reise des Analytikers in die USA, d. h. das Problem des Verlassenwerdens, der Vorwürfe, bestimmt viel in dieser Periode. Außerdem hat die Beziehung zum Analytiker eine stark ödipale Färbung bekommen. Der Analytiker wird für die Patientin zum mächtigen Vater, der aber nur etwas für seine leibeigenen Kinder tun will: Sie phantasiert, dass er den Umzug der Abteilung deshalb bewerkstelligt hat, damit er seine Kinder besser zu der Schule bringen kann, die sich in der Nähe des neuen Gebäudes befindet. Sie selbst hat darunter zu leiden: sie muss eine vertraute Umgebung aufgeben, woanders hinfahren, ein unbequemeres, nicht mehr so lauschiges Zimmer in Kauf nehmen, Baulärm ertragen. Er gibt ihr nicht genug Zuwendung, so wie sie auch ihr eigener Vater nie in die Schule gefahren hat – sie musste immer mutterseelenallein laufen. Weiterhin beklagt sie, der Analytiker verlasse sie nicht einmal lange genug, als dass er ihr etwas mitbringen könnte an neuen Erkenntnissen, neuem Wissen. Fünf Wochen sind ihr dazu zu kurz. Als eigentliches Geschenk möchte sie allerdings, dass er seine Grundprinzipien einmal verraten möge, ihr sein Wissen zu erkennen gäbe, auch einmal aus der Rolle fallen würde, sie vielleicht auch einmal streicheln möge. Stattdessen schickt er ihr in einem Traum Irre auf den Hals, die sie erhängen wollen und die sie erschießen soll, er steht daneben und wäscht seine Hände in Unschuld, wenn sie sich mit ihren schwarzen Leidenschaften herumschlägt, die er auf sie loslässt. Er haut ab nach Amerika und lässt sie alleine kämpfen. Der Analytiker kann ihr keine innere Ruhe geben, sonst würde sie nicht mehr so schrecklich träumen; er kann auch keine äußere Ruhe

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für sie herstellen, als in einer Stunde starker Baulärm von außen hereindringt. Er lässt zwar herunter rufen und um eine Lärmpause bitten, aber es nützt nichts. Die ödipale Beziehung zum Analytiker zeigt sich in starker Eifersucht auf die Frau des Analytikers. Er fährt mit ihr nach Amerika und wird dabei seiner Patientin untreu werden. Sie ist überzeugt, dass seine Frau auf die Patientinnen eifersüchtig ist und die Beziehung des Analytikers zu ihnen zu beeinflussen versucht, sich über sie lustig macht, sie verachtet. Die Patientin konnte die Frau des Analytikers »jahrelang« vergessen, als nicht existent und leblos betrachten; jetzt taucht sie sehr real auf und nimmt ihr den geliebten Vater weg nach Amerika. Sie als Kind bleibt da und weiß noch nicht einmal, ob er sie für voll nimmt: Er macht sie zum Fräulein und sagt nicht Frau zu ihr; sie hat Angst, ihn totzuquatschen, seinen Erwartungen nicht zu genügen. So bleibt ihr nur übrig, ihn sich ohne Leben und Gesicht, als weiße Scheibe hinter ihrem Kopf vorzustellen, als jemanden, der nie, wie andere Analytiker oder Patienten, rote Backen kriegen könnte – er bleibt leblos kühl. Sie fühlt sich am Maßstab vom »Superpatienten Moser« gemessen, der mit Sprechen belohnt wurde – sie muss um jedes Wort kämpfen. Um damit konkurrieren zu können, überlegt sie sich, ob sie nicht auch ein Buch über die Analyse schreiben soll. Dabei würde der Analytiker ja seine Grundprinzipien nicht verletzen müssen. Sie würde dann sein Leben als ein »Superparadiesbild von Ganzheit und Ruhe« beschreiben, indem er es einfach hat: er kann die Vorhänge zuziehen und sich um einen Menschen intensiv kümmern, kann auch einfach abschalten. Sie hingegen muss sich mit vielen Schülern und Eltern herumschlagen, muss sich dabei fast zerreißen lassen wie von den Irren im Traum. Er kann in der Analyse die Distanz und die Richtung bestimmen, Dinge, die sie selbst auch tun möchte. Sie möchte auf der Couch nicht in der Kuhle des Analytikers liegen, der darauf sein Mittagsschläfchen gehalten hat. Sie kann ihm erst näher rücken, wenn er in den USA ist – dann möchte sie in das Gebäude der Abteilung einziehen. Sie möchte selbst bestimmen, wann die Analysestunde zu Ende ist, deshalb geht sie immer einige

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Kapitel 4 · Amalie X – ein deutscher Musterfall

Minuten früher. So wird sie nicht rausgeschmissen und hat ihren privaten Triumph. Gleichzeitig hat sie die Möglichkeit, dem Analytiker ein Geschenk, eine Freude zu machen. Selbst um mehr Zeit zu bitten, würde sie nicht aushalten, es käme ihr zu massiv vor. Sie würde es keine fünf Minuten durchstehen, Zeit geschenkt zu bekommen. Auch das Ungetüm Zeitangst hat sie in der Analyse noch nicht in den Griff gebracht. Sie spricht es in dieser Periode zum ersten Mal an, als hoffe sie, den Analytiker damit halten zu können, ihn zur Rückkehr zu ihr bewegen zu können.

Periode XVI, Stunde 376–380 Äußere Situation 16 Die Periode wird von den Weihnachtsferien nach der 378. Stunde unterbrochen.

Symptomatik 16 Körperbehaarung 16 In dieser Periode gibt es kaum Bezüge auf das Körperbild, auf Auseinandersetzungen mit dem Körper oder der Behaarung. Sie hat sich eine »Bandscheibe verschoben«, leidet unter Schmerzen, ist krankgeschrieben und lässt sich von der Mutter wie ein Baby massieren.

Sexualität 16 Die Patientin hat eine sexuelle Beziehung zu einem Mann, mit der sie sich auseinandersetzt. Sie ist mit ihrer Rolle in dieser Beziehung nicht einverstanden, möchte gern aktiver sein. Sie hat das Gefühl, teilweise nur Objekt zu sein, wenn er z. B. ihre Oberschenkel beklopft, während sie Auto fahren muss. Sie meint: »Ich bin ja nicht prüde, aber ich möchte doch dann auch aktiv sein dürfen.« Die Schuldgefühle, die sie offensichtlich wegen ihrer sexuellen Beziehung – als unverheiratete Frau – hat, verschiebt sie auf die Mutter: der darf sie nichts davon erzählen, es ginge ihr aufs Herz. Die Mutter werde das sicher für schlecht halten. Auch dem Analytiker gegenüber hat sie deshalb Schuldgefühle – er könnte sich langweilen mit ihren Schlafzimmergeschichten, die sie eigentlich für unreif hält. Allerdings weiß sie aber von ihren Kolleginnen, dass die sich auch über Schlafzimmerthemen unterhalten, sich mit Sexualität beschäftigen und z. T. über ihre Männer in einer Art und Weise

herziehen, die ihr gar nicht recht ist – obwohl sie – s. oben - mehrmals betont, sie sei nicht prüde.

Schuld 16 Die Patientin hat starke Schuldgefühle gegenüber ihrer Mutter, da diese nichts von ihrer sexuellen Beziehung zu einem Mann weiß.

Familie 16 In der ersten Stunde dieser Periode erinnert sich die Patientin kurz an ihren jüngeren Bruder, zu dem sie manchmal eine starke Gemeinsamkeit empfand, keine Hemmungen hatte, aktiv sein konnte. Das vergleicht sie mit dem Analytiker, dem sie oft nicht nahe kommen kann. Die Beziehung zur Mutter spielt eine wichtige Rolle. Anknüpfungspunkt zur inneren Auseinandersetzung um die Person der Mutter ist die sexuelle Beziehung, die sie hat. In ihrer Vorstellung kann die Mutter gar nicht anders als prüde, jede außereheliche Sexualität verurteilend sein. Die eigenen verinnerlichten Schuldgefühle zeigen sich, als sie erzählt, wie gerne sie mit der Mutter über diese Beziehung sprechen würde, dass sie das aber nicht dürfe, weil es der Mutter ans Herz gehe. Sie fühlt sich nicht wohl in diesem Lügengespinst und meint, wenn die Mutter neugierig wäre, könne sie recht viel in ihrer Wohnung über sie erfahren. Sie möchte sich gerne von der Mutter ablösen, möchte sagen: »Du, ich bin jetzt ganz erwachsen« – aber die Mutter pflegt, massiert und hätschelt sie ja gerade wie ein Baby. Sie kann es dann nicht fassen, dass die Mutter auf ihre Frage, ob sie etwas dagegen habe, wenn sie unverheiratet mit einem Mann schlafe, meint: »Nein, im Gegenteil«. Das scheint ihr gar nicht zu der Mutter zu passen, die für sie immer asexuell war. Durch die Anwesenheit der Mutter in Ulm wird eine Analysestunde in Frage gestellt. Die Mutter will unbedingt Mittwoch früh mit der Patientin zusammen nach Hause fahren, so dass die Mittwochnachmittagstunde ausfallen würde. Die Patientin ist gewillt, lieber die Stunde ausfallen zu lassen als die Mutter zu verärgern.

4.3 Der Verlauf der psychoanalytischen Therapie

Außerfamiliäre Beziehungen 16 Ihre außerfamiliären Beziehungen lassen sich in zwei Gruppen einteilen: zum einen in die Beziehung zu Männern, zum anderen in Beziehungen um den Komplex Schule.

Beziehungen zu Männern Sie ist mit einem Mann befreundet, zu dem sie auch eine sexuelle Beziehung hat. In dieser Beziehung hat sie recht zwiespältige Gefühle: sie fühlt sich einerseits recht wohl, andererseits als Objekt, benutzt. Das schildert sie am Beispiel eines Spazierganges, auf dem sie in drei Meter Abstand gelaufen sind. Anschließend sind sie zusammen zurückgefahren, sie saß am Steuer und er berührte ihre Oberschenkel. Da sie fahren musste, fühlte sie sich ohne Gemeinsamkeit mit ihm, ausgeschlossen. Sie wäre gern aktiver, möchte aber auch in dieser Aktivität akzeptiert werden. Mit einem anderen jungen Mann aus L. hat sie ein unverbindliches Treffen ausgemacht. Trotz dieser Unverbindlichkeit »krabbelten bei ihr die Gedanken im Hinterkopf«. Dieser Mann hat ihr einen Kalender geschenkt, in dem viele fromme Bilder waren. Er meinte, damit auf eine Karte von ihr einzugehen – diese Karte hatte sie aber aus ganz anderen Motiven heraus geschrieben. Noch dazu tauchte das Thema Analyse in der Beziehung auf. Der Mann hatte den Analytiker wegen einer Therapiemöglichkeit angeschrieben und vom Analytiker die Adresse einer Therapeutin zugesandt bekommen. Damit kam ein gutes Stück Analyse in eine private Beziehung herein, der Analytiker prägte auch diesen Bereich ihres Lebens. Schule

In der Schule, mit den Kindern, hat sie das Übereinstimmungs- und Gemeinsamkeitsgefühl, das sie in den anderen Beziehungen vermisst. »Ihre« Kinder kümmern sich rührend um sie, als sie wegen ihrer Bandscheiben krank ist, besuchen sie sogar zu Hause und sind enttäuscht, dass sie gerade beim Arzt ist. Die Kinder denken und fühlen im Unterricht genau das, worauf sie hinaus will, sehen sogar Eisblumen am Fenster, die nicht da sind. In einem Traum taucht eine Kollegin von ihr auf, bei der sie vor einiger Zeit Mentorin war und mit der sie sich sehr gut verstand. Die Mutter dieser

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Kollegin hatte allerdings etwas gegen diese Beziehung. Im Traum hängt die Patientin im noch nicht fertig gebauten Haus dieser Mutter (der Kollegin) ihre eigenen Bilder auf, die ihr gefallen. Die Mutter kommt und reißt sie von der Wand, malt dann ihre eigenen Bilder hin. Diese sagt dabei: »Das ist mein Haus, mein Zimmer, da kommen meine Bilder hin.« Nach dem Aufwachen erscheint ihr die Frau noch lange wie ein Alpdruck, ihre Harmonie ist wieder gestört.

Beziehung zum Analytiker 16 Eine wichtige Rolle in der Beziehung zum Analytiker spielt die Trennung, die durch die Weihnachtsferien verursacht wird. Die Patientin versucht diesmal, seinen »Fangarmen und Netzen« zu entgehen, selbst erwachsen zu sein, locker und gelöst, mit viel Schwung in die Weihnachtsferien zu gehen und nicht, wie früher, drei Tage lang völlig am Boden zerstört zu sein. Sie versucht das dadurch zu erreichen, dass sie sich zuerst bemüht, die letzte Stunde vor den Ferien einfach ausfallen zu lassen – ihre Mutter will von ihr nach Hause gefahren werden. Der Analytiker bietet ihr dann sehr viele Ausweichtermine an, so dass sie schließlich einen akzeptieren muss. In der Therapiestunde, um 8 Uhr morgens, betont sie dann mehrmals, sie sei ein Morgenmuffel, man könne heute nichts mit ihr anfangen. Im Laufe dieser Stunde erinnert sie sich an eine Stunde in dem früheren Gebäude, die ihr der Analytiker an einem Feiertag gewährt hatte. Damals kam ihr alles vor wie ein Rendezvous, sie wollte mit dem Analytiker spazieren gehen. Die schönen Erinnerungen weist sie aber gleich von sich – heute wolle sie nicht spazieren gehen. Diese Stunde schließt mit dem Satz: »Sie haben mich heute wirklich gestört.« – Pause – »Ich wünsche Ihnen jetzt schöne Weihnachten!« Angestoßen durch die kurze Trennung vom Analytiker durch die Ferien – vielleicht, um die Zeit besser zu überstehen – spricht sie das Thema Trennung, das Ende der Analyse, probeweise an. Sie versucht dabei aber, Rendezvous-Atmosphäre zu schaffen, bewundert den Analytiker, dass er ihr schon seit fast vier Jahren die Fäden ihrer Phantasie knüpfen hilft, immer wie-

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der den roten Faden findet. Er hat ihr immer seine Stunden so präzise angeboten, dass sie versucht war und ist, einfach mal eine ausfallen zu lassen. Sie phantasiert sogar, er könne ihr böse sein, wenn sie es nicht einmal täte. Auch jetzt hat er ihr Bemühen vereitelt, indem er ihr die Stunde förmlich aufgedrängt hat. Auf ihre Trennungsvorstellungen geht er nicht ein – das ärgert sie sehr. In dieser Periode ist der Analytiker für sie der Meister und Fürst vom Berg, im Schloss. Sie wünscht sich, dass er auch einmal hinab unters Volk steigen möge, seine Weisheit nicht nur seinen 12 Kindern und ein paar Studenten mitteilen möge. Er soll aber auch etwas vom Volk mitbekommen, so wie früher der Fürst durch die Derbheit des Volkes vom Berg gelockt wurde. Sie fühlt sich ihm, dem »Hieronymus im Gehäuse«, in diesem Punkt überlegen. Sie hat die Dimension einer anderen, weltlicheren Gefühlswelt erfahren können und möchte sie ihm jetzt als seine Führerin näher bringen, dabei ihm selbst auch näher kommen. Droben auf dem Kuhberg (dem Ort des neuen Gebäudes) spürt sie einen zu großen Abstand zu ihm, kann sich ihm nicht nähern und muss sogar fürchten, dass er sie ausbeutet, als Objekt benutzt: Sie stellt sich vor, dass er jedes Mal nach der Stunde an seinen Schreibtisch rennt und notiert, was sie ihm wieder an wissenschaftlichen Theorien bestätigt hat. Symbolisiert wird der Abstand durch die Parkplatzabsperrung am Kuhberg – die Insider kommen hinein auf ihre wochenlang freigehaltenen Plätze, die Outsider – wie sie – müssen, wenn sie Pech haben, auf schlechten, matschig-rutschigen Plätzen parken. Dieser Parkplatz symbolisiert der Patientin die Macht der Insider, auch des Analytikers, dem sie dort oben auf dem Berg eben nichts bedeuten kann, der dort nicht so auf sie angewiesen ist wie sie auf ihn. Sie muss sogar Angst haben, dass sie ihn langweilt mit ihren »Schlafzimmerthemen«, dass er sie heimlich verachtet, für unreif und prüde hält, dass er sie wie die Mutter nicht verstehen, nicht so akzeptieren kann. Nach den Ferien fühlt sie sich beim Analytiker sehr wohl, in guten Händen – möchte ihn aber dafür auch entsprechend bezahlen. Sie hat Angst, sie kriege es noch zum alten Preis. Einerseits würde das bedeuten, dass sie in der Reihe der Geschwis-

ter auf Platz 1 aufgestiegen ist, andererseits würde das ihr und sein Wertgefühl kränken, wenn sie ihn nicht entsprechend bezahlen muss. Als der Analytiker aber auf diese Überlegungen eingeht, ist sie schockiert, überlegt, ob er geldgierig ist und wie sie sich und ihn dagegen schützen kann. Das heißt für Sie aber auch, dass er dadurch entzaubert wird, zum »Fürsten, der vom Bergele hinuntersteigt«. Wenn sie ihn für Geleistetes bezahlen kann, ist er nicht mehr so gefährlich, wird nüchterner, realer. Plötzlich versteht sie auch seinen früheren stillen Kampf gegen die Universitätsnachforderungen an seine »Kinder«. Sie erinnert sich an ihre Entrüstung über diese Bevormundung – heute kann sie sein damaliges Verhalten akzeptieren.

Periode XVII, Stunde 401–404 u. 406 Äußere Situation 17 Die Patientin hat erneut eine Zeitungsannonce aufgegeben und einige Antworten bekommen, zumeist aus Norddeutschland, mit denen sie sich beschäftigt.

Symptomatik 17 Körperbehaarung 17 Der Körper und die »Haaremauer« gewinnt durch den zunächst nur schriftlichen Kontakt zu einem Mann aus G, einem Künstler, an Bedeutung. Sie hat den Wunsch zu einem baldigen persönlichen Kontakt und gleichzeitig Angst vor dem scharfen Blick des Künstlers: wird sie ihm genügen, wie wird er das Geständnis auffassen, dass sie dort Haare hat, wo andere keine haben. Die Angst, er könnte sich dann als Künstler abgeschreckt, abgestoßen fühlen, bringt sie dazu, sich wieder verstärkt mit Schönheitsnormen auseinanderzusetzen. Sie führte eine heftige Diskussion darüber, wie wichtig das Aussehen sei, in der sie das Gefühl bekam, ihr werde der Boden unter den Füßen weggezogen. Alles, was sie sich an Einstellung zu ihrer Behaarung errungen hatte, breche zusammen. Dann tröstet sie sich jedoch mit dem Gedanken: wenn der Bekannte aus G die »Haaremauer« überspringen kann, ist das wie ein Prüfstein – ebenso wie die Klostermauer, die sie überspringen muss.

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4.3 Der Verlauf der psychoanalytischen Therapie

Sexualität 17 Die Patientin erinnert sich daran, wie sie immer in ihrer Sexualität gehindert worden ist: als sie ihren ersten Kuss bekommen wollte, störte ein Bruder; sie wurde zu Hause immer gut bewacht. Ihren liebsten Wunsch, mit ihrem Bruder zu schlafen, durfte sie selbstverständlich nicht äußern – Inzest ist streng verboten. Jetzt ist ihre Potenz in der Beziehung zu G‘, dem neuen Bekannten, gefragt; sie ist sich unsicher, ob auch die sexuelle oder nur die geistige Potenz und tendiert dazu, nur die geistige Potenz zu meinen.

Familie 17 Vor allem die Familie hatte sie immer in ihrer Entfaltung gehindert, sie falsch eingeschätzt, sie unterdrückt. Ihr jüngerer, geliebter Bruder schätzt sie auch jetzt wieder falsch ein. Er stört sie sehr, indem er ihr gute Ratschläge für eine Zeitungsannonce gibt, die ihrem Wesen widersprechen. Er sieht sie zu sehr als graue Maus und ihren Inzestwunsch kann und darf sie nicht äußern. Die »Männer im Haus« hatten immer zusammengehalten, wenn es darum ging, sie zu überwachen, sie unwissend hinterher tapsen zu lassen hinter den Wissenden. Sie durfte bei Tisch keine Hosen anziehen, sie durfte nicht über ihre Puppen bestimmen, die von den Brüdern operiert wurden, sie durfte nichts fragen, weil sie sonst ausgelacht wurde. Nur wenn die Brüder mit ihren Freundinnen Schwierigkeiten hatten, durfte sie als »Familieninventarstück weiblichen Geschlechts« einspringen und musste zum Helfen da sein. Eine Rolle spielt in dieser Periode der Kontakt zu einem Vetter, den sie schon lange nicht mehr gesehen hat und der ihr den Analytiker aus der kritischen Sicht eines Studenten schildert.

Außerfamiliäre Beziehungen 17 Durch die neue Zeitungsannonce hat die Patientin schriftlichen Kontakt zu mehreren Männern bekommen, von denen sie sich besonders für zwei interessiert. Der eine, aus G, ist ein faszinierender Künstler, der hohe Forderungen stellt, der andere ist ein braver, sicherer, doofer. Sie fühlt sich damit auch an einen Scheideweg zwischen einer spießbürgerlicheren und einer frei-

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eren Weiterentwicklung. Vor der freieren Entwicklung hat sie aber auch Angst, da ihre Kräfte nicht ausreichen könnten. Allerdings hat sie auch Angst, dass sie sich lebendig begräbt, wenn sie sich jetzt auf ein braves, solides Leben einlässt. Daher ist sie auch froh, als dieser Mann abschreibt. In den Briefen an den anderen Mann aus G, versucht sie ganz raffiniert zu sein, ihm gewachsen zu sein. Sie schreibt so, dass nur jemand, der ein Gespür für verborgene Kräfte hat, ihre wahre Potenz erkennen kann. Dabei hat sie aber auch wieder Angst, falsch gesehen zu werden, sich falsch darzustellen: ohne ihre Haare und als Menschen, der den Norden aushält. Dabei befürchtet sie, im Norden ihr »schwäbisches Mark« aus den Knochen gezogen, die schwäbische Seele, ihre Persönlichkeit, ausgesaugt zu kriegen. Sie hat große Angst vor einem Ausbruch ihrer so lange eingesperrten Gefühle, wie ihn ein sensibler Künstler sicher hervorrufen kann. So fürchtet sie die erste Begegnung, begnügt sich noch mit Telefon, Foto und Briefen.

Selbstwert 17 Die Patientin schwankt sehr in ihrer Selbsteinschätzung, möchte gerne aus ihrer jetzigen Welt, die sie für spießbürgerlich hält, heraus in eine andere, freiere Welt. Einerseits meint sie dazu befähigt zu sein, andererseits hat sie Angst, doch zu kleinbürgerlich zu sein.

Beziehung zum Analytiker 17 Der Analytiker bekommt in dieser Periode wieder einen Blumenstrauß. Dieser Strauß beinhaltet eine starke Symbolik: zum einen war er eigentlich für den G gedacht, der Analytiker muss als Lückenbüßer dienen. Zum anderen stellt der Strauß aber eine Abbitte für die despektierlichen Gedanken ihres Vetters und eines Medizinprofessors über den Analytiker dar: der Vetter findet den Analytiker umständlich in seiner Ausdrucksweise; der Medizinprofessor meint gar, jeder Psychoanalytiker sei ein geisteskranker Arzt. Ihre eigene Überlegung, dass sie den Analytiker ja auch für sehr umständlich hält und die Frage, was denn wohl wäre, wenn er wirklich ein Verrückter wäre, der sie auf den Holzweg führt, bremst sie mit dem Blumenstrauß. Sie bedankt sich beim Analytiker dafür, dass sie gelernt habe, viele Dinge zu machen, die sie ohne

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Analyse nicht gemacht hätte. Daran kann sie sich festhalten, so dass ihr der Boden nicht unter den Füßen weggezogen wird, sie sich nicht als die Klosterfrau fühlt, der plötzlich jemand überzeugend sagt: »Deinen lieben Gott gibt es ja gar nicht.« Sie fühlt sich wie ihre Blumen, hat Angst, dass der Analytiker diese nicht richtig versorgt, ihnen nicht genug Wasser und Nahrung gibt. Trotzdem hat die Meinung des Vetters sie etwas in sich selbst bestärkt, ihr eine Überlegenheit gegenüber dem Analytiker gegeben. Der Analytiker unterhält sich nicht in einer zweiten oder dritten Ebene mit ihr, die für sie zu hoch ist – er ist einfach umständlich, drückt sich nicht klar aus. Durch dieses Stück Überlegenheit kann sie auch sagen, wie wichtig ihr sein Gesicht ist, welche Bedeutung der Blickkontakt, sein Lächeln ist. Sie kann selbst Themen anschneiden, wovor sie zunächst Angst hatte. Gegen Ende dieser Periode wird der Analytiker zunehmend zum alten Mann, der müde vor dem Haus in der Sonne sitzt und allmählich in den Boden hineinwächst; der als Stütze unwichtig wird und nichts mehr zu sagen hat. Die Patientin probiert den Abschied aus und stellt fest, dass sie sich noch nicht ganz sicher fühlt, dass sie den Zeitpunkt bestimmen möchte und dass sie den Analytiker trotz allem noch braucht.

Periode XVIII, Stunde 421–425 Äußere Situation 18 Die Patientin hat über eine Zeitungsannonce zu einem weiteren Mann brieflichen Kontakt aufgenommen. Sie möchte eine Beziehung zu ihm aufbauen.

Symptomatik18 Körperbehaarung 18 Die Patientin setzt sich in dieser Periode nicht sichtbar mit ihrem eigenen Körper auseinander. Stattdessen wird das Thema Haare in folgendem Zusammenhang angesprochen: Die Patientin regt sich über einen sehr selbstsicher erscheinenden Patienten des Analytikers auf. Er trägt einen Bart und sie sagt, Männer mit Bart hätten etwas zu verbergen. In diesem Zusammenhang erinnert sie sich daran, dass auch P. auf dem Foto, das sie von ihm besitzt, einen Bart hat.

Sexualität 18 Die Patientin stellt sich die für sie beängstigende Frage, ob sie mit P. schlafen will, wenn er sie besucht, und auch, ob er dies will. Dies ist verbunden mit einer Unsicherheit über die Geschlechtsidentität (»was ist dort, wo man hinfasst«). In diesem Zusammenhang erinnert sie sich daran, dass eine Bekannte von ihr angeblich erst nach 10 Jahren festgestellt hat, dass ihr Mann Transvestit ist.

Familie 18 In der Auseinandersetzung mit ihrer eigenen Rolle (standhaft sein, sich behaupten oder umfallen) charakterisiert die Patientin ihren Vater und ihren Großvater als Menschen, die sich nicht behaupten können, schwach sind und umfallen. Mutter und Großmutter dagegen erlebt sie als dominierende Persönlichkeiten, die stets mit allen Mitteln versuchen, recht zu behalten. Diese Eigenschaft findet auch in der aktuellen Mutterbeziehung ihren Ausdruck. Die Mutter ist das Kriterium für eine gute Hausfrau, sie bestimmt »wie der Kuchen gebacken wird«. Die Patientin stellt dar, dass sie sich insbesondere in der Pubertät einen starken Vater, einen Vater wie den Analytiker gewünscht hat. Ihr Vater dagegen musste immer von ihr gestützt werden. Auch war er nie stolz auf sie, sondern nur auf die Brüder. In der Analyse kann die Patientin aussprechen, dass sie den Vater umbringen will. Die Patientin verteidigt ihr Leben gegenüber dem ihrer Brüder. Zwar ging bei ihr alles viel langsamer, doch hat sie dadurch weniger Fehler gemacht und vieles gründlicher überlegt.

Außerfamiliäre Beziehungen 18 Die Patientin setzt sich mit ihrer Beziehung zu P. auseinander und mit der Tatsache, dass er sie mit seinen Kindern zusammen besuchen will. Die Unsicherheit darüber, ob sie von P. akzeptiert und geliebt wird oder ob sie, als eine unter vielen Frauen, nur ausgenutzt wird, belastet sie. Auch über ihre eigenen Gefühle ist sie sich nicht im Klaren; sie findet bis jetzt keinen richtigen Draht zu ihm. Zunächst reagiert sie aggressiv darauf, dass P. selbst entschieden hat, mit seinen Kindern zu kommen. Ihres Erachtens geht der Besuch auf Kosten

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4.3 Der Verlauf der psychoanalytischen Therapie

der Kinder und auf ihre Kosten. Sie solidarisiert sich mit einem Kind P.’s, das in ihren Augen einerseits noch schutzbedürftig ist, andererseits aber auch vieles beobachtet und miterlebt. Damit drückt sie auch aus, dass sie selbst Sicherheit braucht und sehr empfindsam dafür ist, wie P. mit ihr umgeht. Die Tatsache, dass er, wenn er sie besucht, nicht für sie dasein kann, dass er so »en passant« vorbeikommt und sie noch dazu lange warten lässt, kränkt sie in ihrem Selbstwertgefühl: »Wer bin ich, ich ich ...?«, mit dem man so etwas machen kann, »Ich werde dem schon zeigen, wer Herr im Haus ist.« Sie empfindet P. als dominierend, sagt aber gleichzeitig, dass sie sich überlegen vorkommt.

Angst 18 Neben der Angst, die Zuneigung des Analytikers zu verlieren, schildert die Patientin die Angst, von P. nicht akzeptiert und von seinen Kindern beschämt zu werden. Sie fühlt acht Augen auf sich gerichtet. Den ältesten Sohn P.’s beschreibt sie als »Ausbund der Selbstständigkeit«; vor seinem Urteil fürchtet sie sich mehr als vor P. selbst.

Selbstwertgefühl 18 Das Selbstwertgefühl der Patientin spiegelt sich in ihrer Auseinandersetzung mit der weiblichen Rolle wider. Auf einer Geburtstagsfeier kommt sie mit dem Mann einer Kollegin in Kontakt, den sie als »grünen Jüngling« beschreibt, der noch keine Ahnung vom Leben hat. Sie fragt sich, ob sie mit ihm diskutieren, »mit dem Kopf kämpfen« soll, oder ob sie sich von der Seite der netten Gastgeberin zeigen soll. Einerseits möchte sie ihre intellektuellen Fähigkeiten sichtbar machen, andererseits auch die hübsche, attraktive Frau sein. Sie hat das Gefühl, nicht sie selbst sein zu können. In der gedanklichen Konfrontation mit den Kindern des Freundes wird deutlich, dass sich die Patientin einer Rolle als Mutter nicht gewachsen sieht. Ihr Selbstwertgefühl P. gegenüber ist schwankend. Sie empfindet ihn als dominierend, versucht sich aber gleichzeitig mit ihren Ansprüchen zu behaupten und standhaft zu sein. Die Patientin fühlt sich als ledige Frau in ihrem Alter Männern gegenüber benachteiligt. Männer, die so alt sind wie sie, können sich leicht ein junges

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Mädchen »grabschen«, ohne mit den gesellschaftlichen Normen in Konflikt zu kommen. Sie selbst meint, unbedingt einen älteren und auch größeren Mann kennen lernen zu müssen.

Beziehung zum Analytiker 18 In dieser Periode verkörpert der Analytiker den Wunsch der Patientin nach einem starken, hilfreichen und sie führenden Vater. (»Ich hatte mir immer so einen Vater gewünscht«). Sie will herausfinden, wie alt der Analytiker ist. Die Patientin entwickelt eine riesengroße Rivalität der Tochter des Analytikers gegenüber, die in ihren Augen einen magisch-mystischen Charakter bekommt. Sie ist der Engel am Klavier, ein faszinierendes Traumwesen, störend und übermächtig wie der Stein auf dem Schreibtisch des Analytikers. Sie hat einen Vorsprung von Anfang an, das Erstgeburtsrecht, das ihre Brüder auch bei der Mutter hatten. Der Analytiker hat die Tochter mit seiner rechten Hand begleitet. Für die Patientin bleibt dann höchstens noch die linke Hand übrig.

Periode XIX, Stunde 444–449 Äußere Situation 19 Die Patientin trifft sich während dieser Periode nach längerem brieflichem Kontakt mit ihrem Freund P.

Symptomatik 19 Körper 19 Die Patientin beschäftigt sich in dieser Periode ausführlich mit ihrem körperlichen Selbstwertgefühl, ihrer Behaarung und ihren sexuellen Erlebnissen, Ängsten und Wünschen. Sie hat den Wunsch, dass P. sie am Hals streichelt und betont, dass sie einen sehr schönen und glatten Hals hat und dort leicht erregbar ist. Sie verhindert die Berührung am Hals aber, weil P. dabei ein »Stupfelhärchen« am Kinn spüren könnte. Obwohl der Freund ihr sagt, dass sie die Haare am Körper und an den Beinen belassen soll, macht ihr die Behaarung nach wie vor Probleme, und sie hat das Gefühl, dass er sie an den behaarten Körperstellen nicht streichelt. Deutlich wird in dieser Periode, dass die Behaarung ein Aspekt ist, durch den sie in ihrer Geschlechtsidentität immer wieder erschüttert wird. Sie hätte gern,

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dass P. mehr Haare hätte. Es stört sie, dass er so eine »Frauenhaut« hat. Eigentlich ist er mehr die Frau und sie mehr der Mann. Die Patientin identifiziert ihre Hände mit denen der Eltern. Sie hat zwei völlig verschiedene Hände. Die rechte Hand, »die Schlimmste«, gleicht der hässlichen Hand des Vaters. Die linke Hand ist schöner und gleicht den Händen der Mutter. Gleichzeitig betont sie aber, dass der Vater eigentlich sehr zärtliche Hände hat, wogegen die Hände der Mutter grob wie eine »Wurzelbürste« sind. Ihre rechte Hand ist gefährlich, schuldhaft und schön zugleich; sie kann damit schlagen, aber auch ihren Körper und ihre Klitoris berühren. Die Patientin beobachtet, dass P. gerne auf die Brust anderer Frauen schaut und hat Angst, dass ihm ihre Brüste nicht gefallen könnten. Dies, obwohl er ihr sagt, dass sie sehr schöne Brüste hätte. Sie vergleicht ihr Aussehen mit der Figur anderer Frauen – gedanklich v. a. auch mit der Frau des Freundes. Dabei kommt sie immer schlechter weg. Ein zentrales Problem für die Patientin ist die Tatsache, dass sie beim Geschlechtsverkehr mit P. nicht erregt wird und keinen Orgasmus hat. Sie sucht dafür nach verschiedenen Erklärungen. Wenn sie sich in einer gewissen Distanz zu P. befindet, z. B. beim Autofahren, ist sie sehr erregt. Sobald aber ein Geschlechtsverkehr möglich und von ihm gewünscht wird, »erkaltet alles in ihr«. Sie ist nicht sie selbst und fühlt sich meilenweit weg von ihrem Körper. Obwohl sie sehr zärtlich zu ihm ist, hat sie das Gefühl, von sich zu abstrahieren, sich aufzugeben. Sie erlebt den Geschlechtsverkehr mit P. so, dass er nur mit ihrem Körper und nicht mit ihr schläft. Er ist nicht aktiv, zärtlich und feinfühlig genug. Eigentlich ist sie der Mann und er die Frau. Die Patientin ist beunruhigt darüber, dass sie beim Geschlechtsverkehr spricht, in Ekstase gerät. Sie fragt sich, ob dies Selbstverliebtheit ist. Das Gefühl der Befriedigung beschreibt sie so, dass sie bis zum Hals durchdrungen werden müsste, dass das Gefühl ganz durch sie hindurch gehen muss, dass sie »aufgefressen« werden muss. Dafür dass sie dieses Gefühl beim Geschlechtsverkehr nicht empfinden kann, gibt sie einerseits P. die Schuld. Sie betont, dass sie eine »sehr große Klitoris« hat und dementsprechend eigentlich alles ganz einfach sein muss. Andererseits ist sie aber

sehr verunsichert darüber, ob ihr Genitale überhaupt richtig angelegt ist. Dies wird noch dadurch verstärkt, dass P. ihr sagt, sie sei »falsch gebaut« und »zu groß« für ihn. In diesem Zusammenhang erzählt die Patientin, dass P. sie zu Anfang beim Geschlechtsakt verletzt hat und sie noch Tage danach blutete. Seit die Patientin eine geschlechtliche Beziehung mit P. hat, erlebt sie auch bei der Onanie keinen Orgasmus mehr. Sie führt dies selbst auf ihr verändertes Körpergefühl zurück. Sie überlegt auch, ob vielleicht das Hormonpräparat, mit dem sie behandelt wird, zu Frigidität führt. Ein weiteres großes Problem für die Patientin stellt die Tatsache dar, dass P. auch zu anderen Frauen sexuelle Beziehungen unterhält und wohl auch seine Frau noch liebt. Sie ärgert sich darüber, ist eifersüchtig und auch verunsichert über die Frage, welchen Platz sie in der Reihe einnimmt. Sie fühlt sich auch von P. zur Hure gemacht. In seinem Bett hat sie ein Gefühl »wie im Bordell«. Unter großem Widerstand erzählt die Patientin, dass P. wünschte, dass sie sich Reizwäsche kauft. Einerseits beschreibt sie dies als zu ihrer Vorstellung passend, weil sie schon früher daran dachte, Strümpfe zu tragen um die Haare an den Beinen zu verhüllen. Andererseits wird deutlich, dass sie dadurch mit ihrer Moral in Konflikt kommt und in ihrem Selbstwertgefühl erschüttert wird. Sie ist gezwungen zu betonen, dass es sich nicht um »Hurenreizwäsche«, sondern um »solide Reizwäsche« gehandelt hat. Auch das Bedürfnis, sich ein Buch über Stellungen beim Geschlechtsverkehr zu kaufen, stellt für die Patientin ein akutes Problem dar. Die Patientin erkennt, dass sie, obwohl sie nicht bewusst versucht hat, P. ein reines Bild von ihr zu suggerieren und ihm gegenüber auch von Onanie gesprochen hat, doch sich selbst als »die Reine« sehen und darstellen will.

Familie 19 Die Patientin hält zunächst ihre Beziehung zu P. vor der Mutter geheim. Sie träumt, sie sei zweimal mit dem Zug weggefahren, und nicht mehr nach Hause zurückgekehrt. Das dritte Mal sei sie nach Hause gekommen, habe aber nicht mehr gewagt zu läuten, son-

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4.3 Der Verlauf der psychoanalytischen Therapie

dern habe Steine ans Fenster geworfen. Sie habe die Mutter gebeten, mit ihr wegzufahren, weil ein Mann erschossen worden sei. Auf dem Weg dorthin sei die Mutter auf einem Dach eingebrochen. Die Patientin interpretiert den Traum selbst so, dass sie von einem Mann »durchschossen« wurde und in den Augen der Mutter nun zur Hure geworden ist. Die Mutter hatte sie immer davor gewarnt, sich für einen Mann »wegzuschmeißen« und vertreten, dass man als Frau von Männern meist nur ausgenutzt wird. Am Rande erzählt die Patientin, dass P. die Mutter als junges Mädchen auf einem Foto sehr schön fand, und dass die Mutter auch immer einen Orgasmus gehabt habe. Die Patientin wünscht sich intensiv, einmal mit ihrem Bruder zu schlafen. In ihrer Vorstellung muss er der beste und zärtlichste Liebhaber sein. Sie fühlt, dass hierbei auch irgendwie der Vater mit drinhängt, »störend oder stimulierend«.

Außerfamiliäre Beziehungen 19 Die Patientin hat wieder über eine Zeitungsannonce zu einem anderen Mann Kontakt aufgenommen, wohl mehr, um P. zu dokumentieren, dass auch sie sich für andere Männer interessiert. Sie ist sich der Zuneigung von P. nach wie vor nicht sicher. Selbst wenn er sie besucht, ist er in erster Linie mit der Scheidung von seiner Frau beschäftigt. Sie meint, dass er sich von seiner Frau nicht trennen kann und dass er gleichzeitig mehrere Frauen braucht, um seine Bedürfnisse zu befriedigen und die Zurückweisung durch die Frau zu kompensieren. Sie, als eine dieser vielen Frauen, fühlt sich dabei zum Objekt erniedrigt, zur »Leiche« gemacht. Dies erzeugt in ihr Misstrauen, Resignation und v. a. Aggression, so dass sie sich vorstellen kann, P. umzubringen. Dabei sieht sie auch, dass eine Quelle dieser Gefühle im Einfluss der Mutter liegt, die sie stets vor Männern gewarnt hat. Gleichzeitig sucht die Patientin die Bestätigung ihrer selbst in der Beziehung. Sie sieht sich als »die Frau seines Lebens«, die ihm einzig Sicherheit und Stärke geben kann und die eine Geduld aufbringt, zu der die Mutter dem Vater gegenüber nie in der Lage war. Entsprechend dieser Vorstellung macht sie P. das Angebot, ihn »in Ruhe zu lassen«, ihn nicht mehr zu sehen, bis er von seiner Frau geschie-

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den ist. Im Grunde spielt sie dabei aber die Rolle ihres bisherigen Lebens, stets ein guter und fairer Kamerad zu sein und keine Ansprüche zu stellen, aus der sie gerade herauskommen will. Dagegen hat sie viel mehr das Bedürfnis, für P. als Frau so attraktiv zu sein, dass er sich auch nicht zeitweilig von ihr trennen will.

Sexualität 19 Während die Patientin schildert, welches Gefühl der Orgasmus für sie sein müsste, erinnert sie sich daran, dass sie ihren ersten Zungenkuss als etwas Furchtbares, Entsetzliches und Verbotenes erlebt hat. Sie dachte damals, »das muss wie Geschlechtsverkehr sein«. In der Beichte wurde sie von einem Pater dafür hart gestraft. Nach diesem Erlebnis war sie nur noch zu einer völlig asexuellen Beziehung zu dem damaligen Freund fähig. Die Patientin hat Schuldgefühle angesichts ihrer sexuellen Bedürfnisse. Sie hat sich beschmutzt, ist zur Hure geworden. Dabei spielt die Mutter als Richterin über Moral und Unmoral eine große Rolle.

Selbstwertgefühl 19 Das Selbstwertgefühl der Patientin in dieser Periode ist ambivalent und erheblich von ihrem Körpergefühl bestimmt. Durch die Erfahrung mit ihrem Körper und dem Körper des Freundes beim Geschlechtsverkehr wird sie erneut in ihrer weiblichen Identität verunsichert. Gleichzeitig wird deutlich, dass sie mehr dazu kommt, ihre Entwicklung, auch wenn sie sehr langsam war, zu akzeptieren. Sie ist weiterhin in der Lage, nicht nur in sich selbst, sondern auch in P. die Ursachen für die Probleme im sexuellen Bereich zu sehen und will ihre Ansprüche und Bedürfnisse äußern. Die Patientin beschreibt Situationen, in denen sie P. als dominierend erlebt und dabei selbst das Gefühl hat, »auf den Nullpunkt zu schrumpfen« und erst durch Hassen wieder zu sich selbst zu finden. In dieser Periode wird insbesondere ein Konflikt deutlich, in dem die Patientin in ihrer Vorstellung von sich selbst steht. Ihre Lebensrolle war bisher, der faire Kamerad zu sein und von den eigenen Bedürfnissen zu abstrahieren. Diese Rolle nimmt

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sie überwiegend P. gegenüber ein. Sie spricht selbst von ihrer Mutterposition, die sie insbesondere, wenn sie P. als Frau, in ihrer Geschlechtlichkeit, gegenübertritt, belastet. Die andere Rolle, nämlich die schöne, attraktive und leidenschaftliche Frau zu sein, ist in erheblichem Maß mit Unsicherheit belastet.

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Beziehung zum Analytiker 19

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Die Patientin überträgt die Zurückweisung, die sie von P. innerlich erfährt und die Angst, ausgenutzt, enttäuscht und betrogen zu werden, auf ihre Beziehung zum Analytiker. In der Analyse ist es ihr leicht möglich, ihren Hass und ihre Ungeduld auszuleben. Sie wirft dem Analytiker vor, dass er einen Traum von P., den sie in der Analyse erzählt, nicht interpretiert, dass er ihr nicht klar sagt, was er von ihrer Beziehung hält und was sie nicht weiter tun soll. Einmal sagt er, dass die Zeit für sie arbeitet und das andere Mal dokumentiert er ihr, dass sie eigentlich keine Zeit mehr hat. Wie P., so hält auch der Analytiker etwas vor ihr zurück. Sie stellt sich vor, dass er genau weiß, welche Fehler sie macht und dass er nicht begreift, dass sie so lange wartet und sich wegwirft. Sie hasst ihn, sie könnte ihn totschießen. In der darauf folgenden Stunde stellt sie fest, dass sie es nicht mehr nötig hat, den Analytiker zu hassen und dass sie zum ersten Mal das Gefühl hat, im Recht zu sein.

Periode XX, Stunde 476–480 Äußere Situation 20 Diese ist unverändert.

Symptomatik 20 Körper 20 Weiterhin steht die Auseinandersetzung der Patientin mit ihrem Körper, ihrem Körpergefühl und der sexuellen Problematik im Zentrum. Die Behaarung wird direkt nur insoweit erwähnt, als die Patientin sagt, dass sie beim Geschlechtsverkehr mit P. oft gehemmt gewesen sei, weil sie fürchtete, er könnte die Haare an ihrem Körper spüren. Sie empfindet ihre Haut manchmal als fremde Hülle, der sie sich nicht entledigen kann.

Die Patientin erlebt keinen Orgasmus mehr, seit sie von P. beim Geschlechtsverkehr verletzt wurde. Sie fragt sich, ob vielleicht in der langen Zeit ohne Geschlechtsverkehr »alles zugewachsen« sei. Früher hatte sie sich vorgestellt, eine jungfräuliche, enge und umschließende Scheide zu haben. Gleichzeitig betont sie, dass die Vagina für sie damals nicht wichtig war, sondern nur die Klitoris. Sie hat eine schöne große Klitoris, »so groß wie ein Baum«. Seit der Verletzung ist die Scheide in ihrer Vorstellung ein »aufgerissenes Fischmaul«, eine »weite Höhle, aus der alles herausfällt«. »Es ist so, als wenn der Operateur die Pinzette im Bauch vergisst, etwas zurücklässt, was den Patienten verändert«. Diese Vorstellung steht im Widerspruch dazu, dass die Patientin beim Tasten eine unveränderte, nach wie vor enge Scheide vorfindet; trotzdem ist dies die Realität ihrer Körpervorstellung, mit der sie sich auseinandersetzen muss. Die Tatsache, dass sie auch bei der Masturbation keinen Orgasmus mehr erlebt, bestärkt sie in der Vorstellung, dass sich ihr Genitale psychisch verändert hat. Es muss eine »Sperre« zwischen Klitoris und Vagina sein, so dass dort keine »Ströme« mehr fließen. Die Patientin stellt sich z. B. vor, dass ihre Schamlippen durch das häufige Onanieren länger und größer wurden und jetzt im Wege sind. Später wird deutlich, dass die Phantasie der Patientin, mit den »oberen und unteren Lippen« alles einschließen und festhalten zu wollen, mit schweren Schuldgefühlen beladen ist. Die Vorstellung der zu großen Scheide setzt sich fort in der Phantasie, alles verschlingen zu können, mit vielen Männern gleichzeitig Geschlechtsverkehr zu haben, so groß zu sein, dass sie nur noch von der ganzen Welt ausgefüllt werden kann. Dazu gehört auch die Vorstellung der Patientin, einen sehr dicken Bauch zu haben, die Mutter der ganzen Welt, der Demiurg zu sein. Die Patientin beschreibt den Orgasmus als ein Raumgefühl, als etwas Totales, ein Gefühl, das durch sie »von oben nach unten und von unten nach oben« hindurchgehen muss. Diese Vorstellung ist eng verbunden damit, dass ihre Scheide ganz ausgefüllt sein muss, dass die Berührung der Klitoris nicht mehr genügt, weil das Zentrum der Erregung ihrer Vorstellung nach viel tiefer im Körper liegt.

4.3 Der Verlauf der psychoanalytischen Therapie

Die Patientin ist beunruhigt darüber, dass sie nicht mehr wie früher rein visuell erregbar ist. Weiter spricht sie an, dass sie fürchtet, leicht lesbisch zu sein. Sie möchte wissen, wie andere Frauen aussehen, ihren Körper berühren. Die Patientin liest derzeit den Hite-Report und fühlt sich darin in ihrer Kritik am sexuellen Verhalten der Männer allgemein unterstützt. Es sei offensichtlich die Norm bei Männern, dass es ihnen nur um den Geschlechtsakt selbst ohne Vor- und Nachspiel gehe. Männer sind armselige Sexakrobaten, ihre Sexualität ist ungehobelt und undifferenziert; sie sind nur abhängig von ihren Trieben und überschätzen ihren Penis. Sie haben Angst vor Zärtlichkeit, erst die Frauen können ihnen beibringen, wie Sexualität wirklich schön ist. In diesen Charakteristika der männlichen Sexualität sieht sie ein unveränderbares Faktum der westlichen Kultur. Dagegen betont die Patientin, dass die weibliche Sexualität viel stärker und differenzierter ist. Auch P. war als Liebhaber nur guter Durchschnitt. Er war egozentrisch, konnte nicht auf sie eingehen und war viel zu wenig zärtlich zu ihr. In ihrem Bedürfnis nach Zärtlichkeit erlebt die Patientin die Gesellschaft hier als eine Gesellschaft von »Blickkontakten«, in der körperliche Berührung ein Tabu darstellt.

Familie 20 Ausgehend von ihrem Bedürfnis nach Zuneigung, Geborgenheit und Zärtlichkeit schildert die Patientin die Situation in ihrer Familie. In ihrem Elternhaus wurden Gefühle nicht als etwas Schönes angesehen, sie wurden heruntergespielt, unterdrückt und tabuisiert. Diese Erfahrung erfüllt sie mit einem fürchterlichen Hass den Eltern gegenüber. Sie erlebt es als große Enttäuschung, dass sie nicht einmal mit ihrer Mutter über ihre sexuellen Probleme sprechen kann. Die Mutter hat davon keine Ahnung, ist nur stur auf ihre Arbeit ausgerichtet und kann selbst nicht intensiv wünschen und leben. Dafür, dass die Patientin lange Zeit körperliche Zuneigung und Sexualität entbehren musste und vieles erst jetzt durchmacht, was andere Frauen schon mit zwanzig erlebt haben, gibt sie in erster Linie ihrem Vater die Schuld. Sie ist wütend auf ihn, könnte ihn ohrfeigen, könnte einen Schrei-

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krampf kriegen, wenn sie ihn nur sieht. Auch der Vater gehört zu den Männern, die die Bedürfnisse einer Frau auf sexuellem Gebiet nicht befriedigen können. Die Patientin erwähnt wieder den intensiven Wunsch, mit ihrem jüngeren Bruder zu schlafen. In ihrer Vorstellung sei er neben dem Analytiker der beste Liebhaber der Welt.

Außerfamiliäre Beziehungen 20 Die Patientin hat eine neue Annonce aufgegeben. Sie sagt, unter den Bewerbern sei ein sturer Professor und ein an die Mutter gebundener Junggeselle. Außerdem bekam sie einen Brief aus Brasilien von einem Mann, der sehr gut aussieht und v. a. ihrem Bruder gleicht. Sie ist fasziniert von der Vorstellung, nach Rio, ins Märchenland, zu einem vornehmen Herrn zu reisen, auch wenn dieses Bedürfnis ihrer republikanischen Gesinnung widerspricht. Die Patientin stellt sich vor, mehrere Fäden zu spinnen, aber diese nicht gleichzeitig ins Gefecht zu bringen. Nach wie vor setzt sich die Patientin mit ihrer Beziehung zu P. auseinander. Sie ist dabei, sich ein Stückweit von ihm zu lösen und drückt deutlich aggressive Gefühle ihm gegenüber aus. Trotzdem macht sie sich noch Hoffnungen, mit ihm leben zu können. Sie stellt sich vor, dass es für ihn gut wäre, sich in der Mitte seines Lebens noch einmal nach einer neuen Frau umzusehen. Ihres Erachtens gehört P. in die Kategorie des – wie Fromm es ausdrückt – muttergebundenen Neurotikers, der nur um seiner selbst willen liebt. Er ist nicht in der Lage, auf einen anderen Menschen zuzugehen. Das Bedürfnis nach der versorgenden Mutter steht bei ihm im Vordergrund. Diese Erwartung weckte in der Patientin sämtliche Mutterinstinkte. Es kam ihrem Bedürfnis entgegen, jemanden umsorgen, bemuttern zu dürfen. Auch jetzt interessiert es die Patientin brennend, wie es P. geht und wie er mit der Beziehung zu seiner Frau zurechtkommt. Sie möchte zu ihm fahren und beide bei der Lösung ihrer Probleme unterstützen. Die Patientin bekommt auch Besuch von einer ehemaligen Schülerin. Sie beneidet sie, weil sie schon als junge Frau eine sexuelle Beziehung zu

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einem Mann hat, weil sie bekommt, was sie fordert (»sie kriegt ihren Orgasmus geliefert«).

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Selbstwert 20

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Das Selbstwertgefühl der Patientin ist ambivalent. An ihren Reaktionen auf die ehemalige Schülerin, die sie besucht, wird deutlich, dass es ihr schwer fällt, ihre langsame Entwicklung zu akzeptieren, dass sie Angst hat, in ihrem Alter keinen Mann mehr zu finden und sexuell nicht mehr attraktiv zu sein. So nimmt sie sich vor, dass sie ihr Leben im nächsten Jahr entscheidend verändern muss: Sie will die Schule verlassen, wegziehen, ein Leben zu zweit aufbauen. Die Patientin hat immer noch mit dem Problem zu kämpfen, dass sie Schuldgefühle entwickelt, wenn sie von anderen etwas annimmt, wenn es ihr selbst gut geht und sie etwas genießt. Sie fühlt dann plötzlich eine »Sperre« in sich und richtet alles danach aus, dem anderen etwas Gutes zu tun. In ihrer offensiven Kritik an dem sexuellen Verhalten P.’s und der Männer im Allgemeinen kommt gleichzeitig zum Ausdruck, dass sie mehr in der Lage ist, ihre Bedürfnisse in den Vordergrund zu stellen und sich als Frau mit ihrer Sexualität zu behaupten.

Beziehung zum Analytiker 20 Die Patientin erzählt, dass sie das Buch von Fromm »Die Kunst des Liebens« liest. Anknüpfend an ihre Aussage, der Analytiker finde dieses wahrscheinlich zu primitiv, schildert sie, wie sie ihren derzeitigen Bedürfnissen entsprechend die Situation in der Analyse erlebt. Sie fühlt sich wie in einem luftleeren Raum, in dem es unmöglich ist »elementar zu leben«, in dem vor allem jegliche Körperlichkeit verboten ist. Ihr Wunsch, den Analytiker festzuhalten, sich an ihn zu klammern und loszuheulen, erkaltet in diesem Klima schon in der Vorstellung. Sie vergleicht dies mit ihrer Beziehung zum Vater, der ihr nie das Gefühl von Geborgenheit und Stärke geben konnte. Die Patientin hat sich zu Hause gewünscht, den Analytiker in der nächsten Stunde zu verführen, einfach die Vorhänge zuzuziehen und sich auszuziehen. Sie fürchtet, dass der Analytiker darauf mit Entsetzen reagieren würde. In ihrer Vorstellung

muss er ein vollendeter Liebhaber sein. Sie droht ihm innerlich, wenn er diese Prüfung nicht besteht. Die Patientin legitimiert ihren Wunsch damit, dass es vielleicht auch für den Analytiker gut wäre, noch einmal eine neue Beziehung zu einer Frau zu beginnen. Trotz vieler Beschränkungen in der Analyse fühlt sich die Patientin beim Analytiker geborgen. Er hat warme Hände, ein stabiles, zuverlässiges Gesicht, ein Ich-bin-da-Gesicht. Sie kann jetzt auch die Vorstellung ertragen, dass es auch noch andere Frauen gibt, die den Analytiker verehren, ihm Blumen schenken.

Periode XXI, Stunde 502–506 Äußere Situation 21 Die Patientin erhält einen Brief von einem Amt, der das Ende der Analyse bedeutet: Sie soll sich dem Vertrauensarzt vorstellen.

Symptomatik 21 Körper 21 Die Haare der Patientin werden in einem Traum zu Wurzeln, sie fühlt sich als Wurzelholz mit Fäden, die P. in eine Hecke einspinnen und ihn festhalten. Dadurch hat sie ein tragendes Geflecht, empfindet das als beglückend. Die Haare werden jetzt akzeptiert, nicht mehr als störend empfunden. Das Problem männlich – weiblich löst sich in der Phantasie, einen Penis zwischen die Brüste gelegt zu bekommen. Diese – für sie eigentlich schon uralte Phantasie – wäre das höchste Symbol für Fruchtbarkeit, nähren, Besamung einer Furche, damit Erdverbundenheit. Gerade zwischen ihren eigenen Brüsten kann sie sich von der Form ihres Thorax her besonders gut einen Penis vorstellen. Diese Phantasie konnte sie selbst mit P. bisher nicht realisieren, obwohl sie mit ihm zusammen keine Tabus kennt. Damit wäre sie mächtig. P. bewundert und beneidet sie darum, Frau zu sein, gebären zu können, produktiv zu sein. In der ganzen Periode ist ein Akzeptieren des eigenen Körpers und der Sexualität spürbar. Auch die Phantasie, mit dem Analytiker zu schlafen, als eine andere, nicht so steife Therapieform, kann ohne Angst geäußert werden.

4.3 Der Verlauf der psychoanalytischen Therapie

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Eltern – Familie 21

Beziehung zum Analytiker 21

Die Beziehung zu den Eltern wird nur im Zusammenhang mit der Trennung vom Analytiker angesprochen: Die Eltern erwarteten Traurigkeit von ihr, als sie zum Studium aus dem Haus ging. Sie konnte aber Traurigkeit nicht während der Aufbruchstimmung empfinden, hatte immer erst hinterher Heimweh. Sie hat Angst, der Analytiker könne vielleicht vor dem Abschied auch etwas anderes als ein Gefühl der Stärke erwarten.

Das Abschiednehmen und Selbst-stark-Werden gewinnt auch in dieser Beziehung an Bedeutung. Im Traum muss sie zunächst den Analytiker »austricksen«, damit sie wegkommt, ehe er merkt, dass sie sich bereits die Wurzeln, die Fähigkeit zum alleine Weiterleben geholt hat. Dabei muss sie ihren eigenen Weg durch einen hohlen Baum – die Akzeptierung ihrer Vagina – suchen und kann dann auf ihren Wurzeln wegrennen. Dann bringt sie es fertig zu sagen: »Wahrscheinlich langweilt sie das, was ich erzähle, aber es ist ja meine Zeit«. Schließlich lässt sie den Analytiker ausgehungert, dürr auf seinem Berg zurück, ist zur Stärkeren geworden. Sie vergleicht den Analytiker mit P. Der Analytiker ist rücksichtsvoller, nicht cool, ohne Zuwendung und Verständnis, wie sie im Traum gesagt bekommt. Die Befürchtung, der Analytiker könne wie ihre Eltern enttäuscht von ihrer Art der Abschiednahme sein, wird bald als Übertragung erkannt. Auf ihre »Geschwister«, die vor oder nach ihr auf der Couch liegen, ist die Patientin nicht mehr eifersüchtig, sie verspürt keine Rivalität mehr. Sie freut sich, wenn auch die anderen sich beim Analytiker wohlfühlen und der Analytiker mit ihnen. Die angewärmte Couch ekelt sie nicht mehr an – sie kann im »warmen Wasser« gemütlich weiterschwimmen, fühlt sich nicht verdrängt. Sogar die Arroganz des »Pfeifers« stört sie nicht mehr.

Außerfamiliäre Beziehungen 21 Wichtig ist der Patientin die Beziehung zu P., obwohl sie das gar nicht will. Sie denkt ständig an ihn, kennt seinen Stundenplan auswendig, hat Sehnsucht nach ihm und weint sogar. Zu Beginn der Periode ist er vor allem ein grandioser Egoist mit Einbrüchen von Kommunikation. Sie ist schwach dagegen, misst andere Männer nur an ihm – er, der Einzelspieler, hat ihre Spielleidenschaft geweckt. Sie freut sich über seine Anrufe, obwohl sie danach träumt, Kindern werde wegen Telefonierens die Kehle durchgeschnitten. Sie will die Freundschaft wegen seiner Polygamie, wegen seines Egoismus nicht weiterführen. Sie fühlt sich benutzt, auch sexuell: Als sie sich weigerte, auf einer Wiese mit ihm zu schlafen, weil sie reden will, sagt er: » Dann stell’ ich dich eben an den Baum.« Im Laufe dieser Periode findet sie aber zunehmend ihre eigene Stärke, ihr tragendes Geflecht, ihre Wurzeln, die die anderen aussaugen können. Sie empfindet P. als schwach, fühlt auch in der Beziehung zu ihm Aufbruchstimmung. Allerdings will sie dann doch nicht, so wie P. es ihr für die Beendigung der Analyse rät, einfach nichts mehr von sich hören lassen.

Selbstwert 21 Die Patientin empfindet keine Schuldgefühle beim Sich-stark-Fühlenund dem gleichzeitigen Einzugestehen eigener Bedürfnisse. Durch das Gefühl, selbst Wurzeln zu haben, ewig leben zu können, ist ihr Selbstwertgefühl gestiegen, sie kann sich und ihren Körper akzeptieren.

Periode XXII; Stunde 510–517 Äußere Situation 22 Die Beendigung der Analyse ist abgesprochen. Die Beziehung zu P. lockert sich, die Patientin will sie beenden. In der Schule hat sie eine Praktikantin bekommen, mit der sie sich gar nicht versteht.

Symptomatik 22 Körperbehaarung – Sexualität 22 In einem Traum erlebt die Patientin eine Dame im Zirkus, die plötzlich mit offener Bluse, einen sehr schönen Busen zeigend, durchs Wasser radelt, dabei spritzt das Wasser nach allen Seiten weg. Dadurch wird sie sehr neidisch, möchte auch so einen schönen Busen zum Vorzeigen haben, auch so eine »erotische Schlangenpriesterin« sein, die

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Kapitel 4 · Amalie X – ein deutscher Musterfall

sich exhibieren kann, möchte ihre Nacktheit ebenso darstellen können, wie eine ältere Frau, mit der sie mal im Urlaub zusammen war. Das spritzende Wasser assoziiert die Patientin selbst mit Eiweiß, Sperma, Zeugung, sie wundert sich, dass es plötzlich nichts Ekliges mehr für sie bedeutet. Mit schöner Haut ist auch die Oma der Patientin verbunden, die erst ab 70 kleine Härchen am Kinn hatte, die die Patientin ihr herauszupfen durfte. Sonst war die Oma völlig geruchlos, ohne Menschengeruch, so wie auch der Analytiker. Die Patientin erinnert sich, dass sie als Kind im Puppenspiel mit Freundin C. manchmal starke sexuelle Empfindungen hatte. Diese Freundin war auch die einzige, mit der sie als Kind über Sexualität sprechen konnte. Es kam jedoch nie zu sexuellen Berührungen.

Familie 22 Die Familie spielt in dieser Periode keine Rolle, es tauchen nur Kindheitserinnerungen auf, die in die Beziehung zum Analytiker eingehen. Die Mutter erscheint als kraftvolle, rotbackiglebendige Frau, die ein Gefühl der Verlässlichkeit vermittelt, obwohl sie das Kind einmal auf dem Bahnhof abstellte und vergaß. Die davor liegenden Erinnerungen sind die an eine blasse, ernste, strenge Porzellanmutter, machtlos. Im Zusammenhang mit schönen Körpern und C. taucht auch die sehr geliebte Oma auf, die eine wunderschöne Haut hatte, sonst geruch- wie körperlos war, und als einzige der Familie gegen C. stark war. Alle anderen sagten nur »Du wirst selbst schuld sein«, wenn es Streit gab; sie unterstützten sie nicht. Nur die Oma verwies C. des Gartens. Der Vater wird nur kurz anlässlich eines Traums gestreift, in dem sie einen Schuhlöffel benutzt – ihr Vater hatte früher auch so einen Schuhlöffel gehabt.

Außerfamiliäre Beziehungen 22 Durch die Einladung von ihrer Erzfeindin C. zu einem Klassentreffen werden intensive Hassgefühle in der Patientin wach. Sie möchte C. schlagen und treten, erinnerte sich, dass sie sie schon früher hätte erstechen mögen. C. war immer so selbstbewusst, hatte sie immer beherrscht, obwohl sie als Kinder befreundet waren. Durch den Absagebrief und die

intensiven Hassgefühle, die sie bei sich jetzt zulassen kann, findet die Patientin ein Stück weiter hin zur eigenen Stärke. Eine weitere Rolle in der Ablehnung des Treffens spielt die Tatsache, dass fast alle außer ihr verheiratet sind. Diese Schmach kann sie nicht ertragen, will mit dieser scheußlichen Klasse nichts mehr zu tun haben. Eine weitere Notwendigkeit zur Auseinandersetzung mit Ablehnung und negativen Gefühlen, Aggressionen, anderen gegenüber bietet die Praktikantin E., die ungehemmt aggressiv ist, hemmungslos kritisiert, sie ständig anschießt. Die Patientin fühlt sich dadurch unfair behandelt und E. unterlegen, da diese sich weigert, selbst zu unterrichten, ja, sie missachtet und im Unterricht nicht aufpasst. Die Patientin schafft es gegenüber der so selbstbewussten E. nicht, sich selbst ins richtige Licht zu setzen, sich selbst zu loben. Das wäre für sie ein schlimmes Eigenlob. Es ist ihr jedoch wichtig, mit E. zurechtzukommen, als Beweis des eigenen Könnens. So ist sie außerordentlich erleichtert, als die Verständigung doch Zustande kommt. Die Bearbeitung der Beziehung zu P. geht parallel zur Bearbeitung der Analysensituation. In der Beziehung zu P. ist die Patientin hin- und hergerissen: einerseits will sie die Beziehung abbrechen, sich nicht mehr so anpassen, und annehmen, was in sie hineingesteckt wird, sich nicht mehr selbst verlieren (sie befürchtet, dass ihr in der Analyse vielleicht ähnliches passiert ist) - andererseits ist P. für sie der Mann ihres Lebens, ohne den sie nicht sein möchte, der ihr vielleicht doch den festen Platz geben kann, den ihr der Analytiker versagt. Sie hat sich von P. seelisch quälen lassen, sich schmerzlich verändern lassen, viel Geduld investiert, wie bei der Analyse. Der Versuch, von P. abzurücken wird aber auch dadurch erschwert, dass er ihr nachgerückt ist, von sich aus wieder näher kam. Er braucht sie als »Ablade« für seine Probleme, sie kann das aber für sich nicht umkehren – braucht eben doch den Analytiker. Das bevorstehende Ende der Analyse zieht sich thematisch durch die gesamte letzte Periode. Die Patientin berichtet, immer noch Kloträume zu haben. In der Analyse möchte sie »alleine stinken«, will den Beistand des Analytikers nicht mehr.

4.3 Der Verlauf der psychoanalytischen Therapie

Die Patientin denkt darüber nach, wie sie die letzte Stunde gestalten möchte – am liebsten will sie »einen ganz normalen Tag« daraus machen, kommen wie immer, nicht etwa die Stunde einfach ausfallen lassen, sich wie immer auf die Couch legen, kein Resumé ziehen. Sie ist überzeugt, dass sie jetzt ihre Vorstellungen von Abschied auch durchsetzen kann, dass nicht der Analytiker ihr seine Vorstellungen aufdrängt, sie an die Leine nimmt. Ihr Freund P. hatte ihr gesagt, sie solle den Analytiker zum Abschied in die Arme nehmen – sie konnte statt dessen beschwingt, ohne Angst, ihre Haustreppe laufen. Trotz aller konkreten Überlegungen zum Abschied gibt es aber auch die Vorstellung, was danach sein könnte: Für sie seltsame drei Tage in der Woche ohne Analytiker, d. h. der Wegfall eines festen Platzes, einer Verlässlichkeit, die sie nicht missen mochte, derer sie sicher sein mochte. Für den Analytiker bedeutet der Abschied ihrer Sicht nach eine Nachfolgerin, die ihm jetzt schon Blumen auf den Tisch stellt. Er wird nicht mehr durch ihre Augen gesehen werden, sie wird ihm symbolisch eine neue Wohnung, eine eigene Treppe, bauen. Er wird vielleicht keinen Einfluss mehr auf sie haben, wenn er nicht mehr konkret für sie anwesend ist. In den Gedanken an das Ende der Analyse mischen sich auch Angst, Eifersucht und Hass. Sie muss versuchen, den Analytiker zunehmend machtloser, ohne Einfluss auf sie, zu machen. Sie hat Angst, die Analyse zu früh zu beenden, so wie T. Moser. Diese zeigt sich in Mosers Buch »Gottesvergiftung« in der Angst, den festen Platz zu verlieren, alleine dazustehen, auch wenn der Analytiker manchmal mit seinem Schweigen etwas wie Tod, wie vergiftet, ausstrahlt. Eifersucht und Hass kommen hoch auf die glücklichen Nachfolger, zuerst wehrt sie sie ab, dann lässt sie den Analytiker aus seinem Schloss herunterrutschen, in das er früher so schön integriert war, und sperrt ihn auf einen Stuhl, den analytischen Ohrensessel, ein: gefesselt, warm gehalten, bewegungs- und machtlos. Am liebsten würde sie ihn erdrosseln; ihn nie wieder abgeben. So muss sie ihn zum alten, impotenten Mann machen, der beim Erzählen von Busen einschläft.

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Sie weiß, dass die Beziehung zum Analytiker irgendwann einmal emotional auslaufen wird, versucht ihn aber doch, durch neue Dinge zu halten: sie erzählt zum ersten Mal von ihrer Angst vor steilen Treppen, die sie noch nie erwähnt hatte – die Treppe hin zum Analytiker ist besonders schlimm – und davon, dass sie weder Tee noch Kaffee mag, sich nicht aufputschen will. In ihren heftigen aggressiven Gefühlen versucht die Patientin, sich vom Analytiker unabhängiger zu machen; sie interpretiert und deutet viel selbst, meint auch, sie wolle und brauche keinen Beichtvater, könne sich allein Zuspruch geben und »alleine stinken«. Sie habe sowieso die Grundregel, alles zu sagen, nie total befolgt. Jetzt vergisst sie ihre Träume, die sie sich für die Analyse merken wollte, deute aber die der anderen – ein weiteres Stück Machtabnahme des Analytikers. Vielleicht baut sie ihm in 20 Jahren mal ein Denkmal, schreibt ein Buch. Jetzt kann sie nur feststellen, dass ihr Charakter sich durch die Analyse nicht verändert hat, dass sie kein anderer Mensch, keine Heilige geworden ist. Die Frage nach Veränderung ist aber auch unwesentlich geworden, es sind nie Symptome der Reihe nach abgehakt worden. Der Analytiker war ihr eigentlich nie ein starker Vater – es überschwemmt sie der Hass auf den Prof. K., der ihren Analytiker massiv kritisiert hat. So möchte sie den A. in den Arm nehmen und schützen. Aber er hat ja seine Frau als Stütze und Leuchtturm. Sie war für die Patientin zunächst unerreichbares Ärgernis, dann eine starke, den Analytiker beherrschende Frau, der die Patientin aber nie gleichen wollte. Der Schlussgedanke der letzten Stunde bringt Trost in der Trennung und das Weggehen enthält mit, dass Patientin und Analytiker in manchen Dingen dasselbe denken, in Gedanken ab und zu verbunden sind.

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Kapitel 4 · Amalie X – ein deutscher Musterfall

4.4

Amalie X: 25 Jahre nach ihrer psychoanalytischen Behandlung

Im Rahmen dieses kritisch angelegten Lehrbuchs der psychoanalytischen Therapie haben wir im Praxis-Band Überlegungen zu einer praxisgerechten Katamnese angestellt (Bd. 2, 7 Kap. 9.11). Es liegt nun auf der Hand, dass wir uns auch mit dem weiteren Schicksal der Patientin beschäftigen und uns kritisch mit den Auswirkungen der Behandlung auseinander setzen. Wir haben geschrieben, diese Auseinandersetzung vollziehe sich a) während der Behandlung, b) bei Behandlungsende und c) zu einem oder mehreren späteren Zeitpunkten. Wir haben am Anfang der Therapie den Schweregrad der Symptomatik erfasst und aufgrund der zugrunde liegenden Psychodynamik der Patientin bedingte Prognosen aufgestellt. Diese beinhalteten Hypothesen über kausale Zusammenhänge. Hat der Analytiker seine bedingten Prognosen in Abhängigkeit von den jeweils erreichten Zwischenergebnissen im Laufe der Therapie korrigiert und ergänzt. Hat er die am Verlauf orientierte Evaluierung mit einer Anpassung der Ziele verknüpft. Und haben die beiden am Prozess beteiligten ein realistisches Abwägen von Aufwand und Ertrag betrieben. Wir wissen, dass die Patientin durch und nach der Behandlung feste Partnerschaften eingehen konnte, die nicht ohne Konflikte waren, aber die nicht mehr von dem Problem bestimmt wurden, dass sie in die analytische Behandlung geführt hatte. Zweimal suchte sie in den folgenden Jahren ihren früheren Analytiker wieder auf, der für sie verfügbar blieb. Wie oben schon erwähnt, ergab es sich im Mai 2002, dass eine andere Patientin mir (HK) mitteilte, sie sei schon seit längerem mit Amalie X befreundet, kannte diese also schon aus der Zeit ihrer analytischen Behandlung. Es schien eine gute Möglichkeit, über diese Patientin Amalie X zu einem Kontaktgespräch zu bitten, um ihre Zustimmung zu den bisherigen Studien nochmals bestätigend

einzuholen, und sie auch darüber im Detail in Kenntnis zu setzen. Dies geschah und Amalie X, inzwischen 63jährig und pensioniert, informierte sich, bestätigte ihre Zustimmung zur Veröffentlichung und suchte auch Rat wegen eines aktuell eingetretenen Lebensproblems, der im Zusammenhang mit Nachwirkungen ihrer längeren Partnerschaft aufgetreten war. Für unser Forschungsinteresse war die Möglichkeit gegeben, mit der Patientin ein Bindungsinterview durchzuführen, über das nachfolgend berichtet werden soll.

25 Jahre nach ihrer psychoanalytischen Behandlung – Das Bindungsinterview von Amalie X Wie oben erwähnt ergab sich im Kontext eines klärenden Gespräches bzgl. der Veröffentlichung der Forschungsergebnisse – mehr als 25 Jahre nach Beendigung der Analyse – eine Möglichkeit Amalie X zu bitten, an einer Untersuchung mit dem Adult Attachment Interview (AAI; George et al. 1985–1996) teilzunehmen. Das AAI stammt zwar aus der entwicklungspsychologischen Forschung, aber das frühe Engagement von Köhler (1992, 1995) regte die Etablierung einer »Klinischen Bindungsforschung« (Strauss et al. 2002) bei uns an. Erfahrungen mit dem Bindungsinterview im klinisch-psychoanalytischen Kontext wurden von Buchheim u. Kächele (2001, 2003) und Buchheim et al. (2002, im Druck) anhand gemeinsamer Einzelfälle im Dialog demonstriert und kritisch diskutiert. Das AAI von Amalie X wurde verbatim transkribiert und nach den Klassifikationsregeln von Main u. Goldwyn (1996) diskursanalytisch von einer zweiten reliablen Bindungsforscherin unabhängig ausgewertet. Diese Auswertung führte zu diesem Zeitpunkt zur Diagnose einer desorganisierten Bindungsrepräsentation, die sich auf den noch unverarbeiteten Verlust ihrer beiden einige Jahre zuvor verstorbenen Eltern ergab. Als zweite darunter liegende »organisierte« Bindungsstrategie wurde eine mit »unsicher-verstricktem« Muster festgestellt, die Hinweise auf Amalies aktuellen Ärger und ihre emotionale Konflikthaftigkeit mit beiden Elternfiguren untermauerte In ihrer Gegenübertragung

4.4 Amalie X: 20 Jahre nach ihrer psychoanalytischen Behandlung

fühlte sich die Interviewerin (AB) geradezu überwältigt von der Geschwindigkeit mit der Amalie X vielfältigste Details ihrer Kindheit zu erinnern wusste. Sie dominierte das vom Ansatz her halbstrukturierte Gespräch in einer ungewöhnlichen Art und Weise. Es gab keine Frage im AAI, bei der Amalie X zögerte oder gar eine Pause machte, um nachzudenken, was sie wohl darauf sagen könnte. Manchmal gab sie konsistente Zusammenfassungen ihrer Kindheitserfahrungen mit einem erstaunlichen Grad metakognitiver Fähigkeit, dann kippte sie in eine »irgendwie verrückte« Stimme, die eine übertriebene, teilweise irrationale Qualität annahm, die für die Interviewerin furchterregend wirkte. Am Ende des Interview konnte die Interviewerin Amalies Selbstbeschreibung, sie sei eine Art von Hexe zustimmen. Sie kam als eine gebildete ältere Dame und entschwand wie ein »Geist.« Dieses Gegenübertragungsgefühl war besonders stark vom letzten Teil des Interviews bestimmt, als Amalie X über den Verlust ihrer Eltern sprach. Diese Passagen hatten wahrlich gespenstige Qualitäten. Im AAI werden sowohl subjektive Erinnerungen (faktische Information) der Befragten an die Bindungspersonen (z. B. liebevolle Fürsorge, Vernachlässigung, Rollenwechsel) als auch die Diskursqualität (mentale Verarbeitung) des gesamten Transkripts in Bezug auf Kohärenz, Idealisierung, Ärger oder sprachliche Fehlleistungen kodiert. Amalie X beschreibt ihre Mutter subjektiv als sehr, sehr sorgend; außerdem schildert sie diese als eine schöne Frau, die für sie viel interessanter und anziehender war als ihr Vater. Sie erinnert sich, ihre Mutter bewundert und um sie geworben zu haben. Als Kind habe sie ihr immer gefallen wollen; sie sei extrem empfänglich für die Bedürfnisse der Mutter gewesen (»Ich war für sie da, sie konnte mich beanspruchen«). Diese Einpassung in die Bedürfnislage der Mutter habe ihr auch geholfen, das wohlerzogene Kind im Gegensatz zu den beiden anstrengenden Brüdern zu sein. Den Vater beschreibt sie als schwach mit der Ergänzung »natürlich war ich sein Liebling.« Auch er sorgte sich um sie, aber er war für sie nicht interessant, sie fügt hinzu: »zwischen ihm und mir war immer so etwas wie Baumwolle«. Ihre Großmutter schildert sie als streng und strikt; zugleich aber war diese unterstützend, ermutigend und nicht so intrusiv wie ihre Mutter.

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Betrachtet man das Transkript unter dem Blickwinkel der Diskursqualität und der in der AAIMethodologie bestimmenden Kohärenzkriterien, so findet sich eine beträchtliche Evidenz für ein von Gegensätzen bestimmtes Bild ihrer Kindheit, was für einen unsicher-verstrickten Bindungsstatus spricht. Amalie X oszilliert zwischen einer außergewöhnlich positiven Bewertung der sorgenden Qualitäten ihrer Mutter und erinnert zugleich Erfahrungen der Verlassenheit, grausame Trennungen und lang andauernde Vorstellungen schon als Kind in der Hölle gelebt zu haben. Manchmal kann sie die Integrität des Vaters lobend erwähnen (»er unterstützte mich immer wenn ich Probleme in der Schule hatte«), dann verfällt sie in eine ärgerlich abwertende Ausdrucksweise (»ich konnte seine Zuneigung besonders dann nicht vertragen, wenn ich krank war und wenn er sich mir zuwandte und fragte: ‚Wie geht es meiner kleinen Patientin denn heute?’, das hasste ich«). Formal sprachlich präsentiert sie Passivkonstruktionen in Form von endlosen Sätzen, die zugleich grammatikalisch unvollständig bleiben. Darüber hinaus präsentiert sie unbemerkt eine Unfähigkeit, auf die Fragen einzugehen oder auf diese zu fokussieren. Manchmal bleibt Amalie X in den Erinnerungen an Kindheit und Jugend geradezu stecken ohne auf ein abstrahierendes Niveau kommen zu können. In Bezug auf ihr Autonomiegefühl wird deutlich, dass es Amalie im Interviewverlauf schwer fällt, ein eigenständiges Selbstgefühl unabhängig von Verwicklungen mit ihrer Mutter zu erinnern. Es entsteht ein auffallender Mangel an persönlicher Identität besonders in der ersten Hälfte des Interviews. Ihre Sicht der Kindheit schwankt zwischen Heiligenschein und Verdammnis. Dann wieder beeindruckt sie die Interviewerin mit einem erstaunlichen transgenerationalen Verständnis, wenn es um die Frage geht, wie sie die Auswirkung ihrer Kindheit auf ihre jetzige Verfassung oder Persönlichkeitsentwicklung einschätzt oder warum sie glaubt, dass sich ihre Eltern so verhalten haben. Obwohl sie offenkundig die Fähigkeit hat, sich in die Mutter gut einzufühlen (»mind reading«), führt die zusammenfassende Bewertung zu der oben erwähnten Schlussfolgerung, dass Amalie X zum Zeitpunkt des Interviews als verwickelt klassifiziert wird. Sie scheint einen lebenslangen Kampf zu füh-

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Kapitel 4 · Amalie X – ein deutscher Musterfall

ren, eine autonome erwachsene Person zu werden. Ihre noch nicht abgeschlossene Auseinandersetzung mit den nun verstorbenen Eltern, die sie in konkretistischer Form äußert, bis hin zu umschriebenen dissoziativen Phänomenen, zeigen dies in aller Deutlichkeit. Nach den Auswertungskriterien im AAI präsentiert Amalie x eindeutige Hinweise dafür, dass die beiden Verstorbenen in ihrem Inneren noch nicht tot sind: »Also ganz merkwürdig war, der Vater starb ’96, und dann war er eine Nacht lang mit mir geflogen zu seinen italienischen Reiseorten, die er sehr liebte und ich hatte da eine furchtbare Nacht voller Schuldgefühle ... und ah, na ja, sie [Mutter] starb vor meinem 60. Auf jeden Fall hab ich aber dann, sie starb ’98 im Frühling, und dann hab ich fast vier Jahre mit ihr jetzt ganz brutal ah gekämpft und gestritten, das war so grauenvoll, das kann man nicht erzählen. Und dann kam mein Vater. Also erst seit sie tot war und als ich die Kämpfe mit ihr anfing, kam er wirklich wunderbar und hat mich also geschützt und gestärkt und beraten und das war also wie ein Gespräch und ich hab ihn gesehen, er ist jetzt wieder weg. Und dann hab ich jetzt erst dieses Jahr zu meiner Mutter gesagt »So, jetzt reicht‘s, es reicht endgültig! Schluss, aus jetzt mit unserer Rivalität!« Im AAI-Manual (Main u. Goldwyn 1996) werden Personen, die über ihre Verstorbenen in derart plastischer präsenter Form sprechen nur dann als nicht bindungsdesorganisiert in Bezug auf Verlusterfahrungen klassifiziert, wenn die Betreffenden von sich aus eine Metaebene einnehmen können und schließlich herausarbeiten, dass die Verstorbenen auch wirklich tot sind oder wenn religiöser Glauben in der Verarbeitung eine maßgebliche Rolle spielt. In Amalies Fall muss man annehmen, dass der Tod der Eltern alte, durch die analytische Arbeit vermutlich bearbeitete Konfliktfelder reaktivierte. Dazu könnte passen, dass Amalie X derzeit an einer Autobiographie schreibt – wohl ihre Art, mit der Krise des Älterwerdens fertig zu werden. Ohne Einzelheiten über die zurückliegende Krisenintervention bei einer Kollegin mitteilen zu können, ließ die behandelnde Therapeutin erkennen, dass sie sich in der Sichtweise, die im AAI bestimmend war, mit ihren Erfahrungen mit Amalie X wieder gefunden hat.

Wird das Bindungssystem in einem bindungsrelevanten Kontext, wie zum Beispiel ein Bindungsinterview, aktiviert und werden dabei bedrohliche traumatisierende Erfahrungen reaktiviert, die das Abwehrsystem beeinträchtigen (Bowlby 1980), können Verhalten, Gefühl, Denken und Sprache chaotisch desorganisiert anmuten: Dies geschah vermutlich bei der Patientin im Nachgang zum Verlust ihrer Eltern und weiteren aktuellen, kränkenden Erfahrungen im Kontext des schon länger zurückliegenden Verlustes ihres langjährigen Lebenspartners, die ihre akute Krise und Wunsch nach Beratung auslöste. Unbewusst fand Amalie X einen Weg mittels Ärger und parentifizierender Identifizierung, die frühen vernachlässigenden und traumatischen Erfahrungen lange Zeit zu organisieren und zu meistern, ohne jedoch ihre Verlustgefühle und intrusiven Interaktionen zu deren Lebzeiten ganz überwinden zu können. Bindungstheoretisch dürfte es bisher noch wenig geklärt sein, wie alte »verjährte Angstbedingungen«, die durch analytische Arbeit erfolgreich mitigiert worden waren (s. dazu 7 Abschn. 5.9) im Kontext von einem realen Verlust der Eltern wieder zu Krisenbildungen Anlass geben. Allerdings zeigt eine Veröffentlichung jüngeren Datums, dass die Versprachlichung von traumatischen Erfahrungen ganz unterschiedlich ausfallen kann, je nachdem welche Kontexte (Holocaust, sexueller Missbrauch, Verkehrunfalls) zu berücksichtigen sind (Boothe 2005). Soweit uns jedoch aus dem näheren Umfeld von ihr bekannt ist, lebt Amalie X darüber hinaus ein persönlich zufriedenstellendes Leben; sie berät ihr beruflich nahestehende jüngere Menschen in freundschaftlicher und zuverlässiger Art, nicht zuletzt weil sie selbst viele Konflikte erlebt und durchgestanden hat.

5 Manualgeleitete Prozessforschung (Ebene III) 5.1

Vergleichende Psychoanalyse – textnahe klinische Forschung – 177

5.1.1 5.1.2

Die Identifizierung des Patienten mit dem Psychoanalytiker – 178 Beispielhafte Ausschnitte aus der psychoanalytischen Therapie von Amalie X – 180 Ein psychoanalytischer Dialog mit Kommentar – Vorbemerkung zur Darstellungsform – 182 Kritische Diskussionen – 191

5.1.3 5.1.4

5.2

Emotionale Erfahrung und Übertragung – Zur Bedeutung von veränderungsrelevanten Mikroereignissen – 198

5.2.1 5.2.2

Klinische Darstellung – 198 Die Patient´s-Experience-of-the-Relationship-with-the-TherapistMethode – 199 Beschreibung von Aspekten der emotionalen Einsicht – 201 Integration beider Verfahren – 203 Stunde 2 im Detail – 203

5.2.3 5.2.4 5.2.5

5.3

Veränderungen des Selbstgefühls durch eine Psychoanalyse – 205

5.3.1 5.3.2 5.3.3 5.3.4

Selbstwertgefühl als ein Konzept der Therapieforschung – 205 Hypothesen und Methode – 206 Ergebnisse – 210 Diskussion – 211

5.4

Leiden an sich selbst und am anderen – 213

5.4.1 5.4.2 5.4.3 5.4.4

Klinisch-theoretische Überlegungen – 213 Fragestellungen und Hypothesen – 214 Methodik – 214 Ergebnisse – 216

5.5

Veränderung kognitiver Prozesse – 220

5.5.1 5.5.2 5.5.3 5.5.4

Problemstellung – 220 Methode: Theoriegeleitete, computerunterstützte Inhaltsanalyse – 221 Ergebnisse der Untersuchung – 223 Veränderungen im Verlauf – 228

5.6

Der zentrale Beziehungskonflikt und das Ulmer Prozessmodell – 229

5.6.1 5.6.2 5.6.3 5.6.4 5.6.5 5.6.6

Das zentrale Beziehungskonfliktthema – 229 Methodik – 229 Prozesskonzeptionen – 230 Das Ulmer Prozessmodell im Lichte des ZBKT – 230 Die Beziehung zum Analytiker – 240 Diskussion – 242

5.7

Die Methode der Planformulierung: Eine exemplarische deutschsprachige Anwendung zur »Control Mastery Theory« von Joseph Weiss – 242

5.7.1 5.7.2 5.7.3

Grundlagen – 242 Die Methode der Planformulierung – 243 Ergebnisse empirischer Forschung mit der Methode der Planformulierung – 244 Deutschsprachige Anwendung der Planformulierung – 245 Planformulierung für Amalie X – 246 Diskussion – 251

5.7.4 5.7.5 5.7.6

5.8

Reaktionen auf Unterbrechungen als Indikatoren von struktureller Veränderung – 253

5.8.1 5.8.2 5.8.3 5.8.4

Das Verlust-Trennungs-Modell – 253 Material und Methode – 255 Ergebnisse – 256 Diskussion – 260

5.9

Das Psychotherapieprozess Q-Sort von Jones – 263

5.9.1 5.9.2 5.9.3 5.9.4 5.9.5

Rückblick – 263 Was ist das Psychotherapieprozess Q-Sort – 263 Bisherige Studien – 264 Die Ulmer Studie – 264 Diskussion – 269

5.1 Vergleichende Psychoanalyse – textnahe klinische Forschung

In diesem Teil werden die von klinischen Konzepten manualgeleiteten Studien zum Musterfall Amalie X der Ulmer Arbeitsgruppe zusammengetragen, die die Ebene III unseres Forschungsmodells ausmachen. Bei der Vielzahl möglicher Konzepte, die untersuchungswürdig sind, kann gefragt werden, warum gerade diese und nicht andere Konzepte. Die hier berichteten Studien haben sich im Laufe der Jahre ergeben; sie wurden von jeweils aktuellen Fragestellungen einzelner Kollegen motiviert. Weitere solche Studien sind wünschenswert und wir hoffen auf nachfolgende Arbeiten am Tonband- und Textkorpus dieser Analyse. Nicht aufgenommen in diesem Band haben wir Untersuchungen, die von anderen Gruppen erfreulicherweise an dem durch die Ulmer Textbank zugänglichen Material durchgeführt wurden (Zu nennen sind besonders die Studien aus der Züricher Arbeitsgruppe um Boothe; Kuensberg 2001; Mathys 2001; Wyl u. Boothe 2003).

5.1

Vergleichende Psychoanalyse – textnahe klinische Forschung

Helmut Thomä, Juan Pablo Jiménez, Horst Kächele Obwohl wir ständig im beruflichen wie im privaten Bereich vergleichen, d. h. Ähnlichkeiten und Unterschiede ausfindig machen, ist der Ausdruck »komparative Psychoanalyse« neu in unserem Vokabular. Soweit uns bekannt ist, wurde er jüngst von Scarfone (2000) verwendet (Scarfones Kommentar zu Barros’ Beitrag in der Reihe »The analyst at work«; Barro 2002; Scarfone 2002 ). Schon länger hat sich bei uns der Ausdruck »vergleichende Kasuistik« (Jüttemann 1990) eingebürgert. Er verweist auf eine qualitativen Vergleich verschiedener Formen von Fallberichten aus Forschungsfeldern, in denen Ereignisse erzählend veröffentlicht werden, was gewiss für die Psychoanalyse zutrifft. Seitdem Pulver (1978a ) seine bekannte, vergleichende Untersuchung durchgeführt hatte, die von Streeck (1994) und Fosshage (1990) abgewandelt repliziert wurden, sorgt die Pluralismus in der vergleichende Bewertung von klinischem Material für eine stets ähnliche Erfahrung, die schon Seitz (1966, S. 224) so kommentiert hatte: »We agree

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5

that we disagree«. Im Hinblick auf die offizielle Anerkennung des Psychoanalyse, die durch Wallersteins (1988, 1990) Mut zum Leitthema internationaler Kongresse wurde, sind wir nun mehr denn je gehalten, die verschiedenen psychoanalytischen Techniken und ihre theoretischen Annahmen auch im Hinblick auf die Ergebnisse miteinander zu vergleichen. Denn die Prozessforschung ist kein Selbstzweck, sondern steht im Dienst der Optimierung der Therapie. Um klinisches Material ‒ Stundenberichte, Mitschriften etc. – vergleichen zu können, sind verlässliche und wesentliche Vergleichskriterien von Nöten. In den Bewerbungen zur Mitgliedschaft in Psychoanalytischen Fachgesellschaften und in veröffentlichten Fallberichten sind solche Kriterien meist nur impliziert oder fehlen ganz. Eagles (1984) Klage ist nach wie vor berechtigt: Es ist geradezu paradox, dass psychoanalytische Autoren klinische Daten für fast jeden Zweck benutzen, nur nicht für das wofür sie am geeignetesten sind, für die Bewertung und das Verständnis therapeutischer Prozesse (Eagle 1988, S . 14 ). Ein erster Schritt der vergleichenden Psychoanalyse kündigt sich im wachsenden Interesse an, wie klinischen Fakten dokumentiert werden sollen. Dazu wurden in den letzten Jahren eine Reihe eindrucksvoller Originalarbeiten veröffentlicht. In seinem Vorwort zu der Jubiläumsnummer des »International Journal of Psychoanalysis« zum 75. Jahrgang, die dem Thema »Konzeptualisierung und Kommunikation klinischer Fakten« gewidmet war, schrieb Tuckett: Nach 75 Jahren wird es Zeit nicht nur unsere Methodologie zur Ermittlung der Wahrheit, sondern auch Ansätze zu entwickeln, die es uns erlauben für neue Ideen offen zu sein und deren Nützlichkeit durch vernünftige Argumente zu evaluieren. Die Alternative würde sonst nur der Turm von Babel sein (Tuckett 1994 , S. 865). Um vergleichende Ansätze praktisch fruchtbar zu machen, ist es notwendig zu dokumentieren, wie

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Kapitel 5 · Manualgeleitete Prozessforschung (Ebene III)

Analytiker professionelles Wissen in ihren therapeutischen Interventionen umsetzen. Aus heutiger Sicht sind Freuds Fallgeschichten nicht geeignet, weder als Modell für die Rekonstruktion der Ätiologie noch als Beispiel wie Behandlungen dargestellt werden müssen. Die Aufgabe, die für Veränderung günstigen Bedingungen herzustellen, ist keine leichte und stellt viele Herausforderungen. Nach Grünbaums Kritik formulierte Edelson (1985) ein ideales Modell, wie heutzutage ein Behandlungsbericht würde geschrieben werden müssen, um daran Hypothesen testen zu können. Eingelöst hat er diese Anforderung selbst jedoch nicht. Es erscheint uns essenziell, dass ein Behandlungsbericht wenigstens einige Elemente des von Spence (1986, S . 14) geforderten Genres enthält: »Was wir brauchen ist eine neue Art und eine neue Weise des klinischen Berichtens und wir sollten uns an Eisslers Vorhersage erinnern,« sollte ein Fallbericht von der Qualität der fünf Säulen, auf denen die Psychoanalyse bis heute ruht (Freuds fünf Fallberichte), veröffentlicht worden sein, dann wird die Psychoanalyse in eine neue Phase eingetreten sein (Eissler 1963, S. 678). Wir brauchen eine klare Trennung von dem, was ich die Sherlock Holmes Tradition nenne, und müssen Methoden entwickeln, die es jedem Leser erlauben, die vorgeschlagenen Verknüpfungen von vorgebrachter Evidenz und Schlußfolgerung nachzuvollziehen. Und Die eine Möglichkeit der Zurückweisung, der Widerlegung und Falsifizierung erlauben, was derzeit nicht möglich ist. Das neue Genre würde uns auch einem Archiv mit Muster Interpretationen, Musterträumen und Musterfällen bringen, die für jeden Leser zugänglich sein werden, vielleicht sogar Fälle aus anderen psychoanalytischen Schulen, und die in einer kumulativen Weise die Kombination von Daten vieler Patienten und vieler Analytiker erlauben (Spence 1986, S. 14)

Dieses neue Genre verkörpert ein wissenschaftliches Ziel, das sich von dem der Freud-Fallgeschichten entfernt, denn solche Untersuchungen werden auf therapeutische Interventionen und Veränderungen fokussiert sein. Als Spence dieses Forschungsprogramm skizzierte, war die Ulmer Arbeitsgruppe schon seit längerem dabei, die materialen Voraussetzungen für ein solches Unternehmen zu schaffen. Thomä hatte 1968 mit Tonbandregistrierungen analytischer Behandlungen begonnen; Kächele folgte diesem Vorbild, in dem er seine beiden ersten psychoanalytischen Behandlungen aufzeichnete. In den nachfolgenden Jahren vergrößerte sich der Fundus in Ulm. Eine methodische Konsequenz war die Entwicklung der Ulmer Textbank (7 Abschn. 6.2), die die Handhabung des Korpus mittels computergestützter Archivierung unterstützte. Zum Internationalen Psychoanalytischen Kongress in New Orleans 2004 wurden wir von Bernardi aufgefordert, ein Beispiel für den vergleichenden Austausch von psychoanalytischen Sichtweisen zur Verfügung zu stellen. Wir griffen auf eine psychoanalytische Sitzung der Patientin Amalie X, die Stunde 152, zurück, die Thomä (1981) als umschriebene, fallbezogene Demonstration seiner Behandlungstechnik veröffentlicht hatte und präsentierten gleichzeitig zusammenfassend die hier dargestellten Ergebnisse unserer Untersuchungen an diesem Fall (Kächele et al., in Druck). Im Folgenden stellen wir die das Denken des Analytikers leitenden theoretischen Überlegungen (7 Abschn. 5.1.1) und den klinischen Dialog (7 Abschn. 5.1.2) vor und berichten über die Diskussion in New Orleans als Beitrag zur Frage: Ist eine vergleichende Psychoanalyse möglich?

5.1.1 Die Identifizierung des Patienten

mit dem Psychoanalytiker Behandlungstechnische Probleme sind generell unter dem Gesichtspunkt des Aufbaus einer tragfähigen Beziehung zu betrachten. Traditionell sind Psychoanalytiker, weil sich diese Seite der Therapie lange von selbst und deshalb oft nicht angemessen verstanden wurde, hier wenig geschult. In einseitiger Rezeption Stracheys (1934, 1935) wur-

5.1 Vergleichende Psychoanalyse – textnahe klinische Forschung

de mit wenigen Ausnahmen, aus denen der Beitrag von Klauber (1972) hervorragt, dem Verhältnis der Deutung zu den nichtinterpretierten Aspekten der Beziehung und zu anderen Bestandteilen der Behandlung zu wenig Beachtung geschenkt. Strachey hatte diesen anderen Komponenten wie Suggestion, Angstberuhigung, Abreagieren usw. einen wichtigen Platz als Elementen einer »hilfreichen Beziehung« (Luborsky 1984, dt. 1988), wie wir heute sagen würden, eingeräumt. ! Die mutative Deutung scheint dann eine spezielle Wirkung zu haben, wenn sie so angelegt ist, dass sie die Identifizierung des Patienten mit dem Psychoanalytiker als Hilfs-Ich stärkt.

Diese wesentliche Seite des therapeutischen Prozesses, die zu einer Unterbrechung des neurotischen Circulus vitiosus führt, sollte behandlungstechnisch nicht nur stillschweigend vermittelt werden. Die folgenden kritischen Hinweise stellen einen Versuch der Korrektur dar. Zunächst kam es nämlich infolge des großen Einflusses des originellen Beitrages von Strachey zu einer neuen Form eines »Deutungsfanatismus«, den Ferenczi u. Rank (1924) kritisiert hatten. Die beiden Autoren bezogen sich im Wesentlichen auf rekonstruktive Nicht-Übertragungsdeutungen, die zu einer Vernachlässigung der emotionellen Seite im Hier und Jetzt führten und die gegeben wurden, ohne eine therapeutische Wirkung zu erzielen. Strachey hat sich gründlich mit diesem erfolglosen Deutungsfanatismus befasst und auf die emotionelle Unmittelbarkeit hingewiesen, die seiner mutativen Deutung als Übertragungsdeutung am entscheidenden Punkt der Dringlichkeit innewohne. Gleichzeitig hat er darauf aufmerksam gemacht, dass sich die große Mehrheit unserer Deutungen außerhalb der Übertragung abspiele (Strachey 1935, S. 514). Dass sich danach ein neuer Deutungsfanatismus jetzt bzgl. der »Übertragung« ‒ in der Schule von Klein und mit deren systemimmanenten Inhalten ‒ entwickelt hat, kann kaum bestritten werden. Ein Übertragungsdeutungsfanatismus schränkt die therapeutische Wirksamkeit der Psychoanalyse ebenso wie ihre Erkenntnismöglichkeiten ein. Diese Einschränkungen sind darin begründet, dass reine Übertragungsdeutungen ihrer Natur

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nach an der Vergangenheit orientiert sind und die Gegenwart sowie die Zukunft nur indirekt enthalten. Dadurch wird der Aufbau einer gegenwartsund zukunftbezogenen Begegnung erschwert. Zu ihr tragen ganz wesentlich jene Grundlagen bei, von denen her der Psychoanalytiker interpretiert: sein Wissen und seine Einstellungen, die er Schritt für Schritt vermittelt und dem Patienten zu kritischen Prüfung und zum eventuellen Nachvollzug zur Verfügung stellt. Der Psychoanalytiker erfüllt hier eine humane Aufgabe, die nicht auf Vater oder Mutter in einer geschlechtsspezifischen Weise reduziert werden kann. Heimann hat diese Funktion als ErgänzungsIch bezeichnet, sie lebensgeschichtlich auf die Mutter zurückgeführt und als »mütterliche Funktion« bezeichnet. Wegen der Gefahr der reduktionistischen Erklärung möchten wir das therapeutische Ergänzungs- oder Hilfs-Ich nicht als mütterliches deklarieren und nur die Kennzeichnung der Funktion übernehmen, die das Wesentlich trifft: Das Ergänzungs-Ich bietet dem Kind [dem Patienten] Begriffe an, die es selbst nicht hat. Die Mutter [der Analytiker] lehrt das Kind [den Patienten] neue Begriffe, neues Denken und bringt es [ihn] so auf den Weg des Fortschritts (Heimann 1978, S. 228; Ergänzungen durch Thomä). Unter Beachtung dieses Gesichtspunktes besteht die Funktion des Psychoanalytikers vor allem darin, eine neue Sicht zu vermitteln. Um Dinge und Zusammenhänge anders benennen zu können, erhalten auch Übertragungsdeutungen jene Verankerung im Kontext einer Beziehung. In diesem Kontext scheint auch ein Problem lösbar zu sein, auf das besonders Klauber hingewiesen hat, nämlich die so genannte Libidinisierung oder Besetzung der Interpretation. Wegen der besonderen Wertschätzung dessen, was der Psychoanalytiker sagt, können sich ihm zuliebe Besserungen einstellen, die scheinbar auf den speziellen oder gar spezifischen Inhalt dessen zurückgeführt werden, was gesagt wurde, obwohl die Veränderungen selbst vom Deutungsinhalt unabhängig sein können. Klauber bezeichnet die Interpretation als eine Ersatzbefriedigung:

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Kapitel 5 · Manualgeleitete Prozessforschung (Ebene III)

Anstatt direkte sexuelle Befriedigung zu erhalten, hat sich der Patient mit einer intellektuellen Formulierung zufrieden zu geben (Klauber 1972, S. 390). Die primäre Qualität des analytischen Prozesses im Allgemeinen und der Deutung im Besonderen liege darin, dass sie die sexuelle Sehnsucht errege. Im Unbewussten werde die Möglichkeit einer erfolgreichen Kur mit sexueller Befreiung und mit dem Versprechen gleichgesetzt, dass die sexuelle Sehnsucht schließlich erfüllt werde. Deshalb werde die Interpretation zum sexuellen Objekt und der Patient reagiere darauf ganz angemessen, wenn er diese libidinisiere, was er regelmäßig tue. Diese Libidinisierung oder Besetzung der Deutung führt folgerichtig zur Annahme, dass es bei erfolgreichen Analysen zu einem Besetzungsentzug oder aber zu einer Umbesetzung mit neutralisierter Libido kommen müsse. Über diese Besetzung der Interpretation vollzieht sich auch eine Verschiebung des Interesses weg vom Analytiker: die stimulierende sexuelle Rolle, die die Interpretation spiele, ebne dem Patienten den Weg, die Funktion des Analytikers und nicht seine Person zu introjizieren, und der Analytiker könne sich so eher für die Beziehung zu seiner Arbeit als zum einzelnen Patienten begeistern. Diesen Prozess der Besetzung und des Besetzungsentzugs bzw. von Libidinisierung und Neutralisierung erklärt Klauber als den Modus operandi einer erfolgreichen Analyse. Es sei für den Patienten besonders schwierig, die Besetzung der Person des Analytikers zurückzunehmen. Hierzu sind zwei Fragen aufzuwerfen: 5 Ist es unvermeidlich, dass diese Komplikationen eintreten, und 5 ist die Erklärung, die Klauber gibt, stichhaltig? Beide Fragen hängen u. E. insoweit zusammen, als die gegebene Erklärung die beobachteten Phänomene z. T. auch determiniert. Klauber beschreibt Probleme, die jedem Psychoanalytiker bekannt sind. Sie wären in der Tat unvermeidlich, wenn die Sexualität vom gesprochenen Wort Besitz ergriffe. Diese libidinöse Annahme ist aber angesichts der Ich-psychologischen Autonomieerklärungen des Denkens in Frage zu stellen. Es bleibt die Alter-

native zu bedenken, inwieweit das Sprechen über Sexualität und Sinnlichkeit und die damit zusammenhängenden zwischenmenschlichen Themen, die das tägliche Brot des Psychoanalytikers ausmachen, der Ersatzbefriedigung in einem speziellen situativen Sinn dienen (als »Übertragungsliebe«). Hierbei wird Sprechen als Ersatzhandlung deklariert. Wir plädieren dafür, die Alternativen im Kontext des Aufbaus der Beziehung von Patient und Analytiker zu suchen. Es mag dann im konkreten Fall ganz natürlich sein, dass das Sprechen über sexuelle Themen und entsprechende Übertragungsdeutungen für den Patienten zur Ersatzbefriedigung wird, weil das Sprechen eo ipso einen Bezug zum Handeln hat. So kann es auch die reale szenische Darstellung vorwegnehmen oder ersetzen. Es wäre nun ganz unproblematisch, im Fachjargon abgekürzt von einer Libidinisierung zu sprechen, wenn sich damit kein triebökonomisch definierter Realitätsbegriff verbinden würde. Er beinhaltet eine scheinbar plausible energetisch-biologistische Erklärung für die Ersatzbefriedigung. Gibt man sich mit dieser Erklärung zufrieden, versäumt man, dem Sprechen und seiner Funktion im Kontext der analytischen Situation die ihr zukommende Aufmerksamkeit zu widmen. Der Gedankenaustausch und seine Begründung werden deshalb in der nachfolgenden Darstellung des psychoanalytischen Dialogs in den Mittelpunkt gestellt.

5.1.2 Beispielhafte Ausschnitte aus der

psychoanalytischen Therapie von Amalie X*1 Es kann davon ausgegangen werden, dass sich die kognitiv-affektiven Inhalte des sprachlichen Austausches innerhalb der Polarität von Übertragung und Beziehung regulieren. Das Verhältnis von Übertragungs- zu Nichtübertragungsdeutung, von Angstberuhigung und Suggestion hat einen Einfluss darauf, welche Bedeutung das sprachliche Kommunikationsmittel erhält.

* Aus nahe liegenden Gründen spricht nun der behandelnde Analytiker in Ich-Form.

5.1 Vergleichende Psychoanalyse – textnahe klinische Forschung

Diese allgemeinen Gesichtspunkte möchte ich nun kasuistisch auf spezielle Zielsetzungen einengen: Aus einem Behandlungsabschnitt von fünf Sitzungen aus dem ersten Drittel der Analyse der Patientin Amalie X wurde die Sitzung 152 ausgewählt. Um das Verständnis dieser Episode zu ermöglichen, gebe ich ein psychodynamisches Schema der Symptomatologie, aus dem sich Anmerkungen zur Gestaltung der therapeutischen Situation ergeben. In dem Gespräch geht es darum, der Patientin durch die Analyse der Übertragung neue Identifizierungen zu ermöglichen. Im diesem Beispiel wird 5 der »Kopf« des Analytikers zum Stellvertreter alter, unbewusster »Objekte«, 5 sein Inhalt zum Vertreter neuer Möglichkeiten. Durch die Darstellung am »Objekt«, die zugleich Selbstdarstellung ist, wird Distanzierung deshalb möglich, weil der Analytiker seinen Kopf zur Verfügung stellt, ihn aber auch behält. So wird er zum Vorbild für Nähe und Distanz. Bei der Gestaltung der psychoanalytischen Situation ist m. E. in jedem Fall darauf zu achten, dass sich das Gefühl des Andersseins durch die Asymmetrie der Beziehung nicht übermäßig verstärkt. Denn das Thema des Nicht-so-sein-könnens-Wie, des Andersseins, also die Frage von Ähnlichkeit und Verschiedenheit, von Identität und Nichtidentität bilden den allgemeinen Rahmen, innerhalb dessen sich die unbewussten Probleme darstellen. Es gelang relativ rasch ‒ trotz erheblicher Objekt- und Selbstgefühlsstörungen ‒, eine gute Arbeitsbeziehung aufzubauen. Damit sind die Voraussetzungen geschaffen, die Verinnerlichung alter Objektrepräsentanzen bei der Entwicklung der Übertragungsneurose zu erkennen und ihren Austausch anzustreben. Die erreichte Korrektur ist an den Veränderungen des Selbstgefühls, an der Zunahme der Selbstsicherheit und am Wegfall von Symptomen abzulesen.

Zusammenfassung des fünfstündigen Behandlungsabschnittes, Stunde 150–155 Die Patientin leidet unter erheblichen Schuldgefühlen, die sich in der Beziehung zum Analytiker aktualisiert haben. Das biblische Talion-Gesetz »Auge um Auge, Zahn um Zahn« verstärkt sich in ihrem

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Erleben wegen ihrer übertragungsneurotischen sexuellen Wünsche. Das lebensgeschichtliche Vorbild und Muster für die Inhalte der Übertragungsneurose ist eine phantasierte inzestuöse Beziehung zu einem Bruder. Die Zunahme der inneren Spannungen bewirkt, dass die Patientin sich mit dem Gedanken trägt, erneut ihr Leben der Kirche in der Mission zu widmen oder sich das Leben zu nehmen. Als junges Mädchen hatte sie konfessionelle Krankenschwester werden wollen, nach einer Probezeit aber aufgegeben, weil ihr die pietistische Enge unerträglich wurde. Bei ihrem Austritt schaffte sie sich auch eine gewisse Distanz gegenüber den strengen biblischen Geboten.

Nun führt sie ihre »alte« Bibel ins Feld gegen den Psychoanalytiker, mit dem sie sich im Kampf bis aufs Messer befindet. Dieser Kampf spielt sich auf verschiedenen Ebenen ab, für die die Patientin eine Reihe von Gleichnissen prägt. Sie hat das Gefühl, dass das Dogma des Analytikers, die »FreudBibel«, mit ihrer christlichen Bibel nicht zu vereinen ist. Beide Bibeln verbieten eine sexuelle Beziehung zum Analytiker. Sie kämpft für ihre Eigenständigkeit und ihre Bedürfnisse und verteidigt diese gegen beide Bibeln. Die Patientin entwickelt eine heftige Abwehr gegen die Interpretationen des Analytikers. Sie hat das Gefühl, der Analytiker wisse schon vorher genau, wo’s lang geht, und sie fühlt sich bei ihren Umwegen und Ablenkungen ertappt und gedemütigt. Die Patientin hat den intensiven Wunsch, dem Analytiker etwas zu bedeuten und in ihm zu leben. Sie überlegt sich, ihm eine alte Uhr zu schenken, die bei ihm schön und wunderbar wäre und jede Stunde für ihn schlagen würde.

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Kapitel 5 · Manualgeleitete Prozessforschung (Ebene III)

Überlegung In diesem Behandlungsabschnitt erhielt ein Thema eine besondere Bedeutung und Intensität: das eben in der Zusammenfassung erwähnte Interesse für meinen Kopf. Was war für die Patientin beim Vermessen meines Kopfes herausgekommen? Es ist nicht zu erwarten, dass es sich dabei um meine Hutgröße dreht. Aber worum geht es? Lange Zeit habe sie gedacht, so sagte Frau Amalie in einem ähnlichen Zusammenhang, dass ich nach einer Bestätigung dessen suche, was schon da sei – in Büchern, in meinem Denken, in meinem Kopf. Sie wünschte sich, dass etwas ganz Neues herauskomme. Sie suchte selbst nach Deutungen und bemühte sich um ein Verständnis meiner Gedanken. Es liegt nahe, eher im Kopf als sonst wo das Denken zu lokalisieren. Doch wer weiß, was die Patientin dort sucht? Kopflastige Antworten möchten wir auf diese Frage nicht hören, und so wende ich mich zunächst der unmittelbaren Erfahrung zu und entwickle am Ablauf des Gedankenaustausches zwischen der Patientin und mir den Bedeutungsgehalt des »Kopfes«. Das kasuistische Beispiel habe ich deshalb ausgewählt, weil es m. E. geeignet ist, meine Argumentation in verschiedener Hinsicht abzustützen. Zwar nimmt mein Kopf durch den unbewussten Verschiebungsvorgang auch eine sexuelle Bedeutung an; diese Verschiebung ändert aber nichts am Primat der gedanklichen Kommunikation zwischen der Patientin und mir darüber, was als Verborgenes im Inneren des Kopfes gesucht wird. Die Suche nach Erkenntnis richtet sich auf die Geschlechtlichkeit. Dieser geheimnisvolle und wohlbehütete (verdrängte) Schatz wird wegen der unbewussten Verschiebung im Kopf (als »Übertragungsobjekt«) vermutet. Die Wiederentdeckung der »Verschiebung« fördert deshalb etwas zutage, dass für die Patientin »neu« ist.

5.1.3 Ein psychoanalytischer Dialog

mit Kommentar – Vorbemerkung zur Darstellungsform a) Es ist zu fordern, dass die Äußerungen von Patient und Analytiker genau protokolliert werden, so dass sie dem ursprünglichen Wortlaut nahe kommen. Bei dieser Aufgabe ist das Vorhandensein eines transkribierten Verbatimprotokolls von großer Hilfe. b) Die Überlegungen des Psychoanalytikers, die den Hintergrund seiner Deutungen bilden, werden ausführlich mitgeteilt und als »Begleitkommentar« neben dem gekürzten Wortlaut aufgeführt. Dieser »Kommentar« ist nachträglich den von mir festgehaltenen Deutungen und den Reaktionen der Patientin hinzugefügt worden. Es ist klar, dass mich nicht nur die wiedergegebenen Überlegungen (und keine anderen) bei der Entstehung meiner Deutungen geleitet haben. Durch den Begleitkommentar beabsichtige ich gar nicht, der Entstehung der Deutungen in mir selbst nachzugehen und ihren Weg über situatives Sich-Einfühlen in den Patienten, Introspektion etc. zu verfolgen. Denn, wie immer Deutungen entstanden sein mögen: soweit sie dem Patienten tatsächlich mitgeteilt werden, haben sie sich an kognitiven Kriterien auszurichten. Ich kommentiere die kognitiv und rational begründbaren »Endprodukte« ‒ meine Deutungen ‒ und vernachlässige den Entstehungsprozess und seine irrationalen, im Unbewussten liegenden Komponenten. Es bleibt damit offen, wo mein analytisches Denken jeweils seinen Anfang genommen hat. Geht man davon aus, dass der Wahrnehmungsapparat des Analytikers von seinem theoretischen Wissen, das vorbewusst geworden sein mag, gesteuert wird, ist es sehr schwierig, den Entstehungsprozess von Deutungen auf seinen Anfang hin zurückzuverfolgen. So erleichtert z. B. das theoretische Wissen über die »Verschiebung« auch die vorbewusste Wahrnehmung. Es durchdringt seine Intuition und vermischt sich mit der Gegenübertragung (im weiteren Sinne). Da der Begleitkommentar sich am fixierten Endprodukt, nämlich an den tatsächlich gege-

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5.1 Vergleichende Psychoanalyse – textnahe klinische Forschung

benen Interpretationen und den nachfolgenden Äußerungen des Patienten orientiert, entsteht eine Sukzession voneinander abhängiger oder aufeinander bezogener Ereignisse. Da sich der Begleitkommentar auf festgelegte und bekannte Größen bezieht, nämlich auf den verbalen Austausch, ist sein Spielraum eingeschränkt. c) Es erübrigt sich, daran zu erinnern, dass »der Buchstabe tötet, der Geist aber lebendig macht«: Das niedergeschriebene Wort kann

Psychoanalytischer Dialog Die Patientin hat sich über ihren strengen Vorgesetzten geäußert, der sie ungerecht kritisiert hat und gegen den sie nicht aufkommt . A: Sie vermuten, dass ich hinter Ihnen sitze und »falsch, falsch« sage. P: Manchmal hab’ ich das Gefühl, ich möchte auf Sie zustürzen, Sie am Hals packen und ganz festhalten. Dann denk’ ich, der schafft das gar nicht, fällt plötzlich tot um. A: Ich’s nicht aushalte?

Dieses Thema wird variiert, wobei die Patientin insgesamt ihre Sorge zum Ausdruck bringt, mich zu überfordern, so dass ich den Kampf körperlich nicht aushalt.

A: Es ist schon so ein Kampf bis aufs Messer. P: Wahrscheinlich.

Sie stellt daraufhin Überlegungen an, dass sie in all den Jahren immer vorzeitig, bevor es überhaupt richtig zum Kampf kommt, aufgegeben und sich zurückgezogen habe.

P: Ich habe auch nicht mehr daran gezweifelt, dass es richtig war, mich zurückzuziehen. Nach so langer Zeit drängt es mich danach, jetzt wieder aufzugeben.

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nur einen Abglanz des Erlebens wiedergeben, das die Beziehung zwischen Patient und Analytiker kennzeichnet. Wegen der notwendigen Abkürzung habe ich den Dialog an einigen Stellen zusammengefasst; sonst erfolgt eine fast wörtliche Wiedergabe, die gelegentlich erreicht und dann in Anführungszeichen gesetzt wird.

Begleitkommentar

Übertragungsdeutung Annahme: P. schreibt mir »Über-Ich-Funktion« zu. Diese Deutung entlastet sie und gibt ihr Mut, sich aufzulehnen. Die Patientin hat längst erkannt, dass ich anders bin und sie nicht kritisiere, aber sie ist sich dessen 1. nicht sicher und 2. darf sie es auch nicht glauben, weil sie noch erhebliche unbewusste Aggressionen gegen alte Objekte hat. Ich vermute sehr viel intensivere Übertragungsgefühle und gehe davon aus, dass sowohl die Patientin als auch ich selbst eine Zunahme der Spannung ertragen können. Ich wiederhole ihre Sorgen, dass ich es nicht ertragen könnte, und formuliere schließlich, »also ist es schon so ein Kampf bis aufs Messer« (diese Deutung lässt ja offen, wer das Messer hat). Mit der Anspielung auf die phallische Symbolik habe ich eine Stimulierung der unbewussten Wünsche im Sinn.

Zu stark dosiert! Die Patientin reagiert darauf mit einem Rückzug. Annahme: Selbstbestrafung

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Kapitel 5 · Manualgeleitete Prozessforschung (Ebene III)

A: Statt des Kampfes bis aufs Messer Rückzug und Selbstaufopferung im Dienst der Mission. P: Exakt, nervenaufreibend. A: Dann wäre auch gesichert, dass ich erhalten bleibe. Dann hätten Sie meine Prüfung vorzeitig abgebrochen.

Es geht weiter darum, was ich aushalte, ob ich mich mitreißen lasse in ihren »Wahn«. Die Patientin hatte in einem früheren Zusammenhang Vergleiche mit einem Baum angestellt und ob und was sie wohl von diesem mitnehmen könne. Ich gehe auf dieses Bild erneut ein und werfe die Frage auf, was sie mitnehmen wolle, indem sie Äste abbreche.

P: Es ist ihr Hals, es ist Ihr Kopf. Mit diesem Kopf hab’ ich’s oft. A: Bleibt er drauf? Mit meinem Kopf haben Sie’s oft? P: Ja, ja, wahnsinnig oft. Von Anfang an vermeß’ ich den in allen Richtungen. A: Hm, es ist ‒ P: Es ist ganz eigenartig, von hinten nach vorn und von unten. Ich glaub’, ich treib’ ‚nen richtigen Kult mit Ihrem Kopf. Es ist zu komisch. Bei anderen Leuten seh’ ich eher, was sie anhaben, ganz unwillkürlich, ohne dass ich sie taxieren müsste.

Angst vor Objektverlust ist noch zu groß.

Baum der Erkenntnis ‒ Aggression

Gemeinsamkeit herstellen als primäre Identifizierung

Das Thema erstreckt sich über einen längeren Zeitraum mit manchen Pausen und »hms« des Analytikers.

P: Ich bin einfach überfordert. Da frag’ ich mich manchmal hinterher, dass ich das, einen so einfachen Zusammenhang nicht gesehen habe. Ihr Kopf interessiert mich unheimlich. Natürlich auch, was drin ist. P: (bringt dann einen neuen Gedanken) Nicht nur mitnehmend, nein, eindringen möchte ich in den Kopf, vor allem eindringen.

Durch den partiellen Entzug des Objektes steigert sich unbewusste phallische Aggressivität.

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Die Patientin spricht sehr leise, so dass ich zunächst das Eindringen gar nicht verstanden habe und einbringen hörte. Die Patientin macht es klar und bringt noch ein eigenartiges Bild. Ja, das sagt sich so schlecht vor hundert Augen.

P: Eindringen, ums Eindringen geht es und ums Rausholen. A: Dass Sie das Messer haben wollen, um konkret eindringen zu können, um noch mehr herauszuholen. Nach einigem Hin und Her mache ich eine erklärende Zusammenfassung und sage, dass es bei der Beschäftigung beim Thema Eindringen und Kopf und beim Kampf ums Messer um etwas sehr Konkretes gehe.

A: Nicht umsonst hat Ihre Freundin von Schrumpfköpfen gesprochen. P: Gerade deswegen habe ich ja auch den Gedanken abgebrochen.

Etwa 10 Minuten lang war die Patientin abgewichen auf ein entlegenes Thema. Patientin weicht wieder aus, nachdem sie eine Einsicht in ihren Widerstand gegen eine Intensivierung der Übertragung geäußert hatte. In mehreren Bemerkungen unterbricht sie durch kritische Bemerkungen die Intensivierung, …

P: …weil das momentan so blöd sein kann, so ferne liegend. Ja, es geht um meine Wünsche und Begierden, aber es ist verflixt, ich werde da richtig böse, und wenn jetzt noch ein Kopf und ein Schrumpfkopf kommt ‒ Sie lacht – äußert zugleich ihr Bedauern – und schweigt. Ich versuche die Patientin zu ermutigen:

Das Eindringen und Rausholen sehe ich nun im Zusammenhang mit dem Kampfthema. Die Sexualsymbolik aufgrund einer Verschiebung von unten nach oben lässt sich unter Einbeziehung einer Geschichte therapeutisch nutzbar machen, von der die Patientin in einer früheren Stunde erzählt hatte: Eine Frau ließ ihren Freund nicht zum Verkehr kommen und masturbierte ihn, was sie in KopfjägerAnalogie brachte und als »Schrumpfköpfe machen« bezeichnete. Die von Penisneid diktierte unbewusste Kastrationsabsicht bedingte eine tiefe Sexualangst und hatte ihre Parallel in einer allgemeinen und speziellen Deflorationsangst. Im Sinne eines sich selbst verstärkenden und sich perpetuierenden neurotischen Kreisgeschehens führten die Ängste wiederum zu einer Frustration, die sich die Patientin unwillkürlich selbst auferlegte. Die nunmehr innerseelisch ablaufende Zurückweisung ihrer sexuellen und

erotischen Wünsche verstärkten die aggressive Komponente intensiven Haben- und Besitzenwollens (Peniswunsch und Penisneid).

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A: Sie wissen, was in Ihrem Kopf ist. P: In meinem bin ich überhaupt gar nicht zu Hause im Augenblick. Weiß ich denn, was dann morgen kommt. Ich muss mir überlegen; ich war grad beim Dogma und bei Ihrem Kopf und wenn Sie nach unten wollen (zum Schrumpfkopf). Ich find’s wirklich grotesk.

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Die Patientin kommt dann auf äußere Dinge zu sprechen. Sie beschreibt, wie sie den Analytiker und wie sie sich selbst sieht, unabhängig vom Kopf, der dann zunächst wieder in einem allgemeinen Sinne in den Mittelpunkt rückt.

Ich fing deshalb mit den Schrumpfköpfen an, weil ich davon ausging, dass die Patientin kooperationsfähiger sein würde, wenn der neidvolle Objektbezug einer lustvollen Beziehung weichen würde.

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A: Durch Ihre Gedanken über den Kopf versuchen Sie herauszufinden, was Sie sind und was ich bin. P: Ich vermess Ihren Kopf manchmal, wie wenn ich Ihr Gehirn biegen wollte.

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Die Patientin beschreibt dann ihre Assoziationen, als sie irgendwann einmal ein Bild von mir abgedruckt sah.

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P: Ich hab’ dabei noch ganz anderes entdeckt. Es war wahnsinnig viel Neid dabei auf Ihren Kopf. Irrsinnig viel. Jetzt komm’ ich natürlich auf jeden Fall auf was. Immer, wenn ich wieder an den Dolch denke und manch schönen Traum. A: Eine Erniedrigung, offenbar in Ihrem Gedanken, als ob ich schon weiß, wo ich das einzuordnen habe, wenn Sie Ihren Neid äußern, also schon weiß, worauf Sie neidisch sind. P: Das kam halt jetzt gerade, weil Sie vorher auf die Schrumpfköpfe kamen, die ich gar nicht gemacht habe. Aber was mich fasziniert hat, ist dieser Kampf bis aufs Messer, um das Harte zu packen. P: Ja, das hab’ ich befürchtet, dass Sie es nicht aushalten könnten.

Patientin hat sich offenbar ertappt gefühlt und fühlt sich durch ihren eigenen Einfall erniedrigt, so als hätte sie meine Annahme, worauf sich der Neid beziehen könnte, erraten, wobei ich dann allerdings ihr mit diesem Wissen sozusagen vorausgeeilt wäre.

Überraschende Wendung ‒ die Unsicherheit der Patientin, ihr Angst beim Zupacken hat sich »unspezifisch« am Vater gebildet.

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Das ist eine ganz alte Befürchtung, dass Sie es nicht aushalten. Mein Vater hat ja nie was ausgehalten. Sie glauben gar nicht, wie fad ich meinen Vater finde. Nichts hat er ausgehalten. A: Um so mehr wird es wichtig, ob mein Kopf hart ist. Das steigert die Härte des Zupackens. P: Ja, man kann härter zupacken … und kann, besser, ich sag’ einfach kämpfen.

Die Patientin macht dann mehrere Bemerkungen dahingehend, wie wichtig es sei, dass ich mich nicht umschmeißen lasse, und sie kehrt zu ihrem Neid zurück:

P: Ich war und bin wahnsinnig neidisch. Es war manchmal schon ganz schlimm.

Sie kommt dann zurück auf ihr Studium und wie sie damals die Köpfe der anderen »vermessen« habe. Sie bringt dann einen neuen Gedanken ein:

P: Ich will ein kleines Loch in den Kopf schlagen und in Fortsetzung dieses Themas (Analytiker bleibt schweigsam) etwas von meinen Gedanken reintun. Das kam mir neulich. Ob ich nicht so ein bisschen Ihr Dogma gegen meines austauschen kann.

Ein konkretistisches Bild »geistigen« Austausches? Der Gedanke der Patientin über die Gegenseitigkeit des Austausches veranlasst mich, dem Kampf noch eine weitere Seite abzugewinnen. Durch ihn würde ja auch zum Ausdruck gebracht, wie wichtig es mir ist, dass sie der Der Gedanke an dieses Austauschen hat es mir leichter gemacht, das alles über den Kopf zu sagen.

Welt (und mir) erhalten bleibt und weder in die masochistische Selbstopferung im missionarischen Dienst noch in den Suizid ausweicht.

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A: Dass Sie weiter hier bleiben, damit Sie mit Ihren Gedanken meinen Kopf weiter füllen können. P: Ach so ‒ und wirklich fruchtbare Gedanken geben.

Patientin kommt auf ihre Gedanken und Phantasien vor der Stunde zurück und wie sehr sie hin- und hergerissen war. Ob sie wohl überhaupt eine Zukunft habe und ob sie sich nicht in der einen oder anderen Weise zurückziehen und Schluss machen sollte mit allem.

A: Sie möchten natürlich kein kleines Loch, Sie möchten auch nicht wenig, sondern viel reinstecken. Sie haben einen schüchternen Versuch gemacht, die Stabilität des Kopfes zu probieren mit dem Gedanken an das große oder kleine Loch.

Befruchtung im mehrfachen Sinn ‒ Ausgleich und Anerkennung der Gegenseitigkeit. Die schweren Schuldgefühle für ihre Destruktivität versuchte ich schon am Anfang zu entlasten. Ich greife aber deshalb nochmals darauf zurück, dass ihre Überlegungen zu meiner Stabilität dem Maß ihrer Aggressivität sozusagen proportional sind. Nur in einer starken unumstößlichen Stabilität kann die Patientin Sicherheit gewinnen und ihre Destruktivität sich weiter entfalten lassen. In diesen Zusammenhang gehört wahrscheinlich auch das Thema des Dogmatismus, den sie zwar kritisiert, sowohl, was ihre eigene Bibel angeht, als auch was den mir zugeschriebenen Glauben an die Freud-Bibel betrifft, der aber gleichzeitg Sicherheit verleiht, weshalb der Dogmatismus gar nicht streng genug eingehalten und ausgeprägt sein kann.

Die Patientin greift meine Überlegungen mit nachdenklichen kurzen Zwischenbemerkungen auf. Eine etwas größere Deutung meinerseits, dass die Patientin durch ein größeres Loch auch mehr sehen und dann auch austasten könnte, greift sie auch, indem sie sagt:

P: Ich möchte sogar in Ihrem Kopf spazieren gehen können.

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Diesen Gedanken führt sie weiter aus und betont, dass sie auch schon früher, also vor der heutigen Stunde, immer wieder einmal gedacht habe, wie schön es ist, sich bei mir auszuruhen; geradezu eine Bank in meinem Kopf zu haben, und ganz friedlich erwähnt sie, dass ich beim Sterben und im Rückblick auf mein Leben sagen könnte, einen schönen, ruhigen, friedlichen Arbeitsplatz gehabt zu haben. 7

Die Ruhe und Friedlichkeit haben deutlich eine regressive Seite, nämlich die des Vermeidens des Lebenskampfes überhaupt.

5.1 Vergleichende Psychoanalyse – textnahe klinische Forschung

Die Patientin sieht ihren damaligen Eintritt in ein Mutterhaus nun so, als wäre die Tür weit offen gewesen und als hätte sie sich damals vom Leben abgewandt. Sie zieht nun eine Parallele zum Beginn der Stunde, als die Tür offen war.

P: Da musst’ ich wirklich nicht reinbohren. Ja, da könnte ich den Kampf draußenlassen, da könnt’ ich auch Sie draußenlassen, und Sie dürften dann Ihre Dogmen behalten. A: Hm. P: Und dann würde ich nicht mit Ihnen kämpfen. A: Ja, aber Sie würden dann auch nicht mit Ihren Dogmen meine befruchten. In der Ruhe würde dann alles unverändert bleiben, aber durch Ihre Eingriffe in meine Gedanken, in meinen Kopf, wollen Sie ja auch etwas verändern, wollen und können Sie ja auch etwas verändern. In der nächsten Sitzung kommt die Patientin nach etwa fünf Minuten auf den Kopf und sein Vermessen zurück und darauf, dass sie es gestört habe, dass ich von den Schrumpfköpfen angefangen hatte.

P: Ich hab’s Ihnen ja gesagt. Warum wollen Sie denn jetzt einfach vom Kopf runterrutschen. Dann beschreibt sie, sie sei kaum zu Hause gewesen, da seien ihr ihre Gedanken eingefallen, die sie bei der Begrüßung gehabt habe, die sie dann aber in der Stunde total vergessen habe, nämlich:

P: Er kommt mir ja vor wie in den besten Jahren, und da dachte ich an das Geschlechtsteil und an die Schrumpfköpfe. Diesen Gedanken habe sie aber ganz schnell zur Seite geschoben und er war wieder ganz weg. Als Sie mit den Schrumpfköpfen anfingen, da dachte ich, wo holt er das wieder her.

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Es geht dann um die Frage meiner Sicherheit und meines Dogmatismus, und es wird deutlich, dass die Patientin eine Bemerkung, die ich einmal ganz undogmatisch gemacht hatte, als es um Freud und Jung ging (ich habe den Inhalt vergessen), dogmatisch erlebt hatte. Die Patientin denkt dann an ein Leben in vollen Zügen und an den Zeitpunkt, als bei ihr alles aufhörte und sie »asketisch« wurde, und ob dies alles noch einmal aufleben könne. Dann kommt sie wieder auf den Kampf und auf den Kopf zurück.

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P: Ich hatte wirklich Angst, ihn abreißen zu können, und heut denk’ ich, der ist so steif und grad, und ich denke, ich komm’ ja in meinen Kopf irgendwie gar nicht richtig rein. Ich bin nicht zu Hause; wie soll ich da in Ihren reinkommen.

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Die Patientin kommt dann auf eine Tante zu sprechen, die manchmal auch sehr hart war, so dass man glaubte, mit einer Mauer zu tun zu haben. Es geht dann weiter, wie hart und wie weich sie den Kopf haben möchte. Ihre Phantasien drehen sich einerseits um Ruhe und Geborgenheit, andererseits aber ist sie beunruhigt, was im Kopf verborgen sein könnte, so dass eine Gefahr bestünde, verschlungen zu werden.

P: Die Frage, wie sie zu Ihren Gedanken kommen und wie ich zu meinen komme (und sie fügt hinzu: Gedanken stehen hier für vieles.) A: Wie sie sich treffen, wie sie sich aneinander reihen, wie weit sie eindringen, wie freundlich oder unfreundlich sie sind. P: Ja, genau. A. Mhm, na ja. P: Das haben Sie aber ein bisschen zu glatt gesagt.

Offensichtlich geht es hier um eine regressive Bewegung. Die Patientin kann keine Ruhe und Entspannung finden, weil sich ihre sexuellen Wünsche mit prägenitalen Phantasien verknüpfen, die in der Gefahr, verschlungen zu werden, projiziert wiederkehren. Diese Komponente findet ihre deutliche Darstellung und in gewisser Weise auch ihren Abschluss anlässlich eines späteren Einfalles über eine Indianergeschichte, bei der Mütter ihren kleinen Söhnen durch Lutschen am Glied Lust verschaffen und es dabei abbeißen.

Bei den Vergleichen der Köpfe und ihrer Inhalte dreht es sich immer wieder um die Frage des Zusammenpassens und des Nichtzusammenpassens

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Die Patientin überlegt sich, was sie alles abschreckt, und sie kommt nochmals auf die Schrumpfköpfe zurück.

P: Ich fühlte mich da so auf die Sexualität festgelegt. Das war ein zu großer Sprung.

Das Thema setzt sich fort in der Frage nach ihrer Geschwindigkeit und nach meiner Rücksichtnahme auf sie und ihr Tempo.

P: Aber es stimmt schon, es war natürlich nicht bloß ihr Kopf, sondern das Glied.

Frau Amalie X. war nun in der Lage, mit einer sich steigernden und dann verschwindenden Angst die Lust der gedanklichen Verbindung von der sexuellen Lust zu differenzieren: die Couch wurde zum gedanklichen Ort einer sexuellen Vereinigung, das Ausruhen in meinem Kopf zum Symbol prägenitaler Harmonie und schließlich auch zur Lokalisierung gedanklicher Gemeinsamkeit und Einsicht.

5.1.4 Kritische Diskussionen Dieses genaue Protokoll einer Sitzung wurde von einer großen Zahl von Psychoanalytikern unterschiedlicher Orientierung kritisch diskutiert. Wie zu erwarten, waren die Reaktionen mehr als unterschiedlich. So ist es auch zu ‚wahren Kontroversen‘ im Sinne von Bernardi (2002) gekommen. Aus der Stellungnahme von Akhtar (2004) wollen wir deshalb ausführlich zitieren, da er sich besonders mit Thomäs Beitrag zur Polarität psychoanalytischer Techniken befasst: Die Technik von Dr. Thomä zielt darauf ab, dass die Patientin durch Deutung und Auflösung der Übertragung zu innerer Freiheit gelangen kann, zugleich aber wird eine große Bandbreite von Interventionen integriert. Offen und zugleich skeptisch hört er der Patientin zu, indem er Introspekti-

on und Beobachtung anwendet: »Im einen Fall fühlt sich der Analytiker in die Position der Patientin ein und bezieht sein klinisches Verständnis aus deren Perspektive. Im zweiten Fall bezieht der Analytiker die Position eines Zuschauers, ohne sich auf die Gefühle und Gedanken der Patientin zu beziehen« (Spencer u. Balter 1990, S. 402). Diese beiden Verfahren liefern differentes Material. Sie ergänzen sich und vertiefen zusammen das Verständnis der seelischen Funktionsweisen des Patienten. Dieser Ansatz dürfte synthetisieren, was Cooper (1998) als die Strachey-Loewald-Divergenz der Technik bezeichnete: Stracheys Modell der therapeutischen Aktion basierte »auf der klassischen Triebtheorie und der Widerstandsanalyse und war durch ein Stück Kleinianische Objektbeziehungstheorie angereichert. Der Analytiker wurde als neutraler, benigner Deuter der Realität konzipiert, der als neues Objekt internalisiert wurde, dessen Aufgabe es war, das Unbewusste bewusst zu machen und das Überich zu mildern. Die klassische analytische Neutralität wurde beibehalten« (Cooper 1998, S. 19).

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Im Kontrast hierzu bietet sich im Modell Loewalds (1960) der Analytiker als neues Objekt an. Er arbeitet, indem er »ein emotional bedeutungsvolles Objekt wird, das dazu beiträgt, reife Ich-Funktionen aufrecht zu erhalten. Analytiker haben das Wachstumspotential des Patienten im Auge. Wie gute Eltern richten sie ihren Blick auf die Zukunft und bieten dem Patienten Möglichkeiten zur Integrationen von Reifungsprozessen an. Ihre Aufgabe besteht in empathischer Kommunikation beim Entdecken und Finden neuer Lösungsansätze« (Cooper 1998, S. 26). Cooper vermutet, dass diese beiden Auffassungen darüber, wie psychoanalytische Arbeit zu leisten sei, meist unverbunden nebeneinander bestehen und dass »es eine wichtige Aufgabe der gegenwärtigen Psychoanalyse sei, diese beiden Sichtweisen zu vereinen« (S. 26). Meinem Gefühl nach zeigt Thomäs klinische Arbeit, dass er diese Synthese tatsächlich geleistet hat. Indem er den Fokus auf die Interpretation richtet, lässt seine Arbeit Raum für eine entwicklungsbezogene Therapie (Pine 1988) und auch nichtinterpretative Interventionen. Die allgemeinen und speziellen therapeutisch wirksamen Faktoren stehen in fruchtbarer Spannung zueinander. Weiterhin fördert Thomäs Arbeitsweise eine disziplinierte Spontaneität wie sie kürzlich Parsons (2000) expliziert hat. Es ist wirklich eindrucksvoll (»intriguing«), dass eine therapeutisch orientierte, flexible und doch bestimmte, supportive und doch interpretative, nachdenkliche und doch spontane Arbeitsweise in einem theoretischen Rahmen existieren kann, der sich klassisch anfühlt. Thomä sieht offensichtlich keine Notwendigkeit die Konzepte von Relationalität und Intersubjektivität heranzu ziehen, die gegenwärtig in den USA populär sind (Akhtar 2004, S. 1‒2).

Wilson (2004) und Ireland (2004) haben als offizielle Berichterstatter eine Zusammenfassung des multilingualen Geschehens verfasst. Im abschließenden Panel hat Jiménez (2004) die komplexe Reaktion der Teilnehmer und seine Verarbeitung in folgende Überlegungen gefasst: Dies ist kein üblicher Vortrag in einem psychoanalytischen Kongress. Wir sind es gewohnt, unsere Beiträge im Vorfeld vorzubereiten, um in unseren Ideen Klarheit zu schaffen und sie dann besser diskutieren zu können. Aber diesmal sieht es anders aus. Man hat uns nicht darum gebeten, unsere eigenen Ideen darüber, was und wie in dem von Helmut Thomä und Horst Kächele vorgestellten Fall Amalie sich verändert hat, darzustellen. Vielmehr sind wir angehalten, die Inhalte der Panels, in denen das klinische Material diskutiert wurde, zusammenzufassen und daraus Schlussfolgerungen zu ziehen. Dies bedeutet, dass wir keine fertigen Hausaufgaben mitbringen konnten, sondern während des Kongresses mühsam daran arbeiten mussten. Trotzdem sind wir uns dessen bewusst, dass es keine unparteiischen Zusammenfassungen oder Kommentare geben kann. Daher habe ich in den Wochen vor dem Kongress und nachdem ich die Präsentation von Thomä gelesen hatte, einige Ideen aufs Papier gebracht, die dazu dienen sollen, den Standpunkt explizit auszudrücken, den ich bei der Durchführung meines Auftrages angenommen haben… Jímenez möchte eine gewisse Skepsis zum Ausdruck bringen, die ihn bei den psychoanalytischen Treffen, an denen klinisches Material diskutiert wird, regelmäßig überkommt. Vor mehreren Monaten hat Thomä den Teilnehmern dieses Panels seinen Aufsatz geschickt. Auf der Basis dieses Textes und meiner Bekanntschaft mit Thomä glaube ich, dass sein Beitrag implizit eine Befürchtung und eine Vorhersage darüber enthält, was in den folgenden Panels über den Fall

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Amalie geschehen würde. Im ersten Teil seines Vortrages weist Thomä darauf hin, dass seiner Erfahrung nach »isolated microanalytic descriptions of reports about sessions, especially if they are just audio-taped and not annotated upon, do not lead to very fruitful discussions… The lack of consensus between analysts is often a result of the failure to take the colleague’s point of view seriously before thinking about alternatives«. Die Unmöglichkeit, in der Psychoanalyse einen Konsens zu erzielen, und die damit verbundene Fragmentierung oder der Pseudo-Pluralismus seien auf den Mangel eines von allen Kommentatoren akzeptierten Bezugsrahmens zurückzuführen. Genau dieser Mangel eines Bezugsrahmens ist es, dem man durch die Entwicklung von Methoden für die klinische, theoretische und empirische Forschung in der Psychoanalyse entgegenzutreten versucht. In seinem Beitrag hat sich Thomä die Mühe gegeben, einige Pfeiler seiner epistemologischen und methodologischen Einstellung und insbesondere über die Probleme der Einzelfallstudien (single case) und der Behandlungsberichte (treatment reports) zu erklären. Außerdem hat er uns durch die in das Transkript eingefügten »considerations« Auskunft darüber gegeben, was er sich bei seinen Deutungen gedacht hat. Das Fehlen an Information über seine Gefühle in der Sitzung, d. h. über die Gegenübertragung ‒ etwas, was wahrscheinlich viele, zu denen auch ich zähle, vermißt haben dürften ‒ hat er durch seine Ablehnung dessen, was er »contemporary countertransference subjectivism« nennt, begründet. Aber diesen Punkt werde ich hier nicht kommentieren. Die Befürchtung von Thomä in Bezug auf die Diskussion des klinischen Materials von Amalie ‒ das ist meine Vermutung ‒ bezieht sich darauf, dass sein Standpunkt nicht ernst genommen werden könnte und dass die unterschiedlichen Kommentatoren, ausgehend von ihren eigenen Verän-

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derungstheorien, voreilig seine Deutungen bemängeln könnten, mit der Folge, dass bei der Diskussion seines Beitrags die interne Kohärenz außer Acht bliebe. Nach seinem epistemologischen Ansatz stellt die Information über den Bezugsrahmen den für das Verstehen des Textes unentbehrlichen Kontext dar (s. a. Boesky 2005). Die vorhin erwähnte Vorhersage erscheint ganz natürlich: Wenn unter den Kommentatoren keine gemeinsame Methode oder Disziplin für die Diskussion vorhanden ist, was hier mit großer Wahrscheinlichkeit der Fall ist, dann werden die Ergebnisse dieser Bemühungen um den von meinem Freund Ricardo Bernardi für diesen Kongress ersonnenen Austausch zwischen Analytikern keinen anderen Effekt haben, als noch einmal auf die dringende Notwendigkeit hinzuweisen, sich über Methoden zu einigen, die authentische Debatten ermöglichen. Damit meine ich Diskussionen, in denen die Unterschiede nicht durch den Rückgriff auf einfache Lösungen unterdrückt werden, so z. B. die Disqualifizierung der Technik des Anderen als nicht psychoanalytisch oder alternativ die beschwichtigende Behauptung, dass alle dasselbe meinen ‒ der wohlbekannte »common ground« ‒ auch wenn wir unterschiedliche Metaphern anwenden. Zunächst möchte ich einige wenige Eckdaten über den Verlauf des »clinical track« nennen. Außer diesem gab es vier weitere Panels. In dem ersten stellte, nach einer knappen Einführung von Kächele, Thomä eine gegenüber der Fassung, die uns zugeschickt worden war, kürzere Version des Falls vor. In diesem Panel wurden hauptsächlich methodische Fragen diskutiert. Die Idee für das zweite war es, das Material unten dem gegenwärtigen pluralistischen Gesichtspunkt in der Psychoanalyse zu diskutieren. Das dritte Panel wurde einer sozusagen französischen Perspektive über das klinische Material gewidmet. Das vierte versuchte eine jungianische Perspektive; zu diesem konnte ich nicht kommen, weil ich,

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wie es vielen anderen möglicherweise auch ergangen ist, gleichzeitig einer anderen Verpflichtung nachkam. Marcio Giovanetti hat mir freundlicherweise eine Zusammenfassung der in diesem Panel präsentierten Vorträge ausgehändigt, aber ich befürchte, daß ich dieses Material in meine Schlussfolgerungen leider nicht einbeziehen kann. Dabei handelt es sich um eine Schwierigkeit, mit der wir im Verlauf der Panels konfrontiert wurden und die mit der Struktur des Kongresses zusammenhängt. Während der Diskussion haben einige Leute darauf hingewiesen, dass viele von den Anwesenden das von Thomä vorgestellte Material gar nicht kannten, weil sie aus verschiedenen Gründen bei seiner Präsentation nicht anwesend waren. Dieser Umstand hat es den Zuhörern wahrscheinlich erschwert, die Debatten unter dem einzigartigen Eindruck zu hören, den die Präsentation des klinischen Materials in jedem einzelnen hinterlässt. Diese Situation hatte aber auch eine weitere Auswirkung, nämlich die, dass die Debatte in eine ganz andere Richtung gelenkt wurde. Von Anfang an war es klar, daß es sich um eine Diskussion zwischen Thomä und den Referenten handeln würde und daß die anderen eher Zuschauer als aktive Teilnehmer sein würden. Thomä saß in der ersten Reihe, und es war offensichtlich, dass ihn die Referenten während ihres Vortrages anschauten. Thomä hielt sich nicht aus der Diskussion heraus, beantwortete Fragen und gab Erläuterungen von sich. Damit wurde eine spannende und immer wieder bewegende Atmosphäre geschaffen. So wurde die Frage, ob es, trotz aller Unterschiede und Schwierigkeiten in der Kommunikation, eine psychoanalytische Gemeinde gäbe, bejaht, als Thomä im Namen vieler sagte, dass er sich in der Debatte beim Zuhören der Ausführungen seiner französischen Kollegen zu Hause, »at home«, fühle, auch wenn sie sich etwas fremd anhörten. Ich kann nicht umhin, auf die positive Einstellung der Referenten gegenüber dem Material und seinem Autor hinzuweisen. Die

Diskussion war respekt-, ja sogar liebevoll, was der Unterschiedlichkeit von Standpunkten jedoch keinen Abbruch tat. Das ist insofern wichtig, als die Gefahr bestand, in eine Art öffentliche Supervision zu geraten, in der der Supervisor in der Regel eine höhere Position einnimmt und die Technik des Vorträgers kritisiert. Nur einmal kam es vor, dass ein Referent seine Verwirrung gegenüber der von Thomä verwendeten Technik zum Ausdruck brachte, indem er die so genannte »Unfähigkeit, die Übertragung auszuhalten«, wenn auch in höflichem Ton, als falsch abstempelte. Aber es ist in diesem Rahmen nicht möglich, die vielfältigen und wertvollen Vorträge jedes Referenten zu diskutieren. Darum werde ich im Folgenden die über die unterschiedlichen Panels hinweg übergreifende Debatte zusammenfassen. Dabei werde ich auf einige übergeordnete Dimensionen achten, die die ganze Diskussion geprägt haben. Die erste wichtige Frage, die immer wieder auftauchte, beschäftigte sich damit, was ein klinisches Material überhaupt sei. Es liegt auf der Hand, dass, wenn es um die Präsentation eines klinischen Materials von Hunderten von Sitzungen geht, die Frage aufgeworfen wird, wie Komplexität reduziert werden soll, ohne dadurch die Verständlichkeit einzuschränken oder den Inhalt zu verdrehen. In diesem Zusammenhang könnten wir uns fragen, ob es einen Unterschied gemacht hätte, wenn die Sitzung anders editiert worden wäre, wenn wir z. B. die Tonbandaufnahme gehört hätten, oder wenn eine andere Sitzung vorgestellt worden wäre, z. B. die erste oder die letzte Therapiestunde. Was ist eigentlich »das Material«? Sind die Daten das, was der Patient sagt oder das, was der Analytiker vom Patienten denkt, dass er meint? Freilich hat Thomä kontextuelle Daten mitgeliefert, damit man zumindest nachvollziehen kann, worum es in der Sitzung seiner Meinung nach ging.

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Aber diese Frage, die in der Debatte offen geblieben ist, spielt eine wichtige Rolle bei der Klärung des wissenschaftlichen Status der Psychoanalyse. Wissenschaftliche Daten müssen der Öffentlichkeit zugänglich sein. Ein Beispiel wird diesen Punkt verdeutlichen. In der Diskussionsgruppe über Depression hat Sidney Blatt eine Nachanalyse der Daten aus der Kooperationsstudie über die Behandlung der Depression von Elkin am NIMH in den Vereinigten Staaten vorgestellt. Er erzählte, dass er gegen einen Betrag in Höhe von 300 Dollar Zugang zu den Originaldaten hatte und sie dann etwas abweichend von den Schlussfolgerungen der Originalstudie neu interpretiert hat. Können wir uns eine ähnliche Situation in der Psychoanalyse vorstellen? Auf der anderen Seite ist zu fragen: Wenn ein Analytiker klinisches Material präsentiert und daraus Schlussfolgerungen zieht, ist er dann dabei, seine Hypothesen zu belegen oder veranschaulicht er nur seine Theorien, welche in diesem Fall bloß als Metaphern zu verstehen sind? In seinem Vortrag hat Daniel Widlocher behauptet, dass »a written case is not a clinical fact. It is used as kind of fiction which may be listened to otherwise. By exposing his or her own ‚listening‘, the discussant proposes a new fiction«. Ich frage mich, ob man mit dieser Behauptung die Psychoanalyse aus dem wissenschaftlichen Gebiet herausnimmt und sie der Science fiction gleichgestellt. Jedenfalls, ohne dass irgend jemand behauptet hätte, diese Fragen endgültig beantwortet zu haben, konnte man sich einigermaßen darauf einigen, dass es Wege gibt, zu argumentieren und Hypothesen zu untermauern, die diese plausibler werden lassen. Die zweite wesentliche Frage ging dahin, wie klinisches Material diskutiert werden soll. Vielleicht ist das die interessanteste Frage im ganzen »track«, weil sich jeder einzelne Referent diese Frage im Vorfeld stellen und dafür eine eigene Antwort finden musste. In der Regel hat man in den

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Vorträgen versucht, ein optimales Gleichgewicht zu wahren zwischen der Betrachtung des Materials aus der eigenen Theorie und dem Versuch, sich ihm aus seiner inneren Logik heraus zu nähern; anders gesagt, zwischen der Betrachtung des Materials aus der internen Kohärenz nach der von Thomä in seiner Einführung vorgestellten Theorie und dem Verlauf der Sitzung aus der Sicht der Referenten heraus. Mit anderen Worten haben die meisten versucht ‒ ich glaube mit Erfolg ‒ sich der Verlockung einer öffentlichen Supervision zu entziehen. Es ist wichtig darauf hinzuweisen, dass eine Diskussion des Materials mit Rücksicht auf seine eigene Logik eine empathische Annährung, eine vorläufige Aussetzung des kritischen Urteilsvermögens voraussetzt, um zunächst das, was der Autor gemeint hat, zu verstehen. Das ist es, was der alte scholastische Spruch »credo ut intelligam« meint, d. h. um den anderen zu verstehen, muss ich erst an ihn glauben; die erste Phase des Verstehens bezieht einen liebevollen Akt mit ein. Freilich besagt der zweite Spruch »intelligo ut credam«, d. h. um jemandem zu glauben , muss ich ihn verstehen können, und dafür muss ich auf meine eigenen Theorien zurückgreifen und sie mit jenen des Autors vergleichen. So bildet sich ein System kognitiv-emotionaler Rückkopplung, der Identifikation und ihrer Auflösung. Dieser Kreis ist über die Debatte hinweg in Bewegung geblieben und hat dadurch eine Abwertung von Thomä, z. B. dass er keine Psychoanalyse, sondern bloße Psychotherapie betreibe, verhindert. (Helmut, mach dir keine Sorgen. Die Befürchtung, nicht ernst genommen zu werden, wenn sie es überhaupt gegeben hat und nicht nur eine falsche Interpretation meinerseits war, hat sich nicht bestätigt. Du wurdest doch ernst genommen.) Diese Erfahrung ist für mich extrem wichtig, da sie zeigt, dass sich die Dinge in der IPA merklich verändert haben. Wenige Kongresse zuvor wurde ernsthaft die Nützlichkeit der Vorstellung klinischen Materials in Frage gestellt, dessen Diskussi-

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Kapitel 5 · Manualgeleitete Prozessforschung (Ebene III)

on nur dazu führte, die Kluft zwischen den unterschiedlichen Ausrichtungen zu vertiefen und eine durch Aggression und Unversöhnlichkeit geprägte, bedrückende und unangenehme Atmosphäre entstehen zu lassen. Ich glaube, Sie wissen schon, was ich damit meine. Aber diesmal gab es auch andere Dimensionen bei der Diskussion des Materials. Im Panel über französische Psychoanalyse wurde versucht, das Material dazu zu verwenden, einen gleichzeitigen Dialog zwischen der lacanschen und der freudschen Ausrichtung in der französischen Psychoanalyse und zwischen der französischen und der nordamerikanischen Psychoanalyse auf den Weg zu bringen. In diesem Zusammenhang entstand gleichzeitig eine vergleichende Debatte zwischen Theorien der Pathogenese unterschiedlicher Herkunft, z. B. in Bezug auf das Konzept des Penisneids. Diese parallele Debatte entfernte sich von der eigentlichen Diskussion des Materials, so dass sich bei denen, die die Debatte verfolgten, weitere Verständnisschwierigkeiten einstellten. Die dritte Dimension, die ich hervorheben möchte, ist die Beziehung zwischen Theorie und Praxis in der Psychoanalyse, d. h. das Problem der Technik in der Behandlung. Angeblich ist das die zentrale Frage in diesem abschließenden Panel, dessen Titel lautet »was und wie sich etwas im Fall Amalie verändert hat?« Freilich ist es an dieser Stelle, wo ich am meisten Schwierigkeiten habe, Ihnen einen ausreichend durchdachten Kommentar, der dieser fruchtbaren Debatte gerecht wird, zu bieten. Ich habe den Eindruck, dass ich dem nicht gewachsen sein werde. Meiner Meinung nach steht diese Frage im Mittelpunkt der aktuellen Diskussion über den wissenschaftlichen Status der Psychoanalyse und der Konsenskrise innerhalb der psychoanalytischen Bewegung. Jahrelang schien die öffentliche psychoanalytische Diskussion davon auszugehen, dass

sich die Technik aus der Theorie ableiten ließe Aber die Vermehrung der Theorien und der Eindruck, dass sich die Patienten unabhängig von der Theorie ihrer Analytiker verbesserten, hat dazu geführt, dass der eindeutige Charakter der Beziehung zwischen Theorie und Praxis in Zweifel gezogen wird. Alain Vanier hat sich am Ende seiner Diskussion des Falls aus dem lacanschen Standpunkt heraus gefragt, ob bei der Betrachtung des tatsächlichen Verlaufs der Behandlung Amalies der ausgedachten Theorie überhaupt irgendeine Bedeutung zukommt. Mit anderen Worten lautet die konkrete Frage: Warum wirkt die Analyse? Und wir glauben doch, dass sie wirkt, trotz der starken theoretischen und technischen Unterschiede, die die derzeitige Psychoanalyse wie eine Vielzahl von Verschiedenheiten erscheinen lassen. Andere Kollegen behaupteten, dass ‒ wie Lacan zu sagen pflegte ‒ die Analyse trotz des Analytikers wirkt. Was bedeutet das? Wie soll man das verstehen? Was ist denn der Status unserer Theorien? Wozu so viel Mühe und Überfluss? Als erstes jedenfalls eine Anmerkung: die Trennung zwischen Theorie und Praxis anzuerkennen, auch wenn wir dadurch mit enormen epistemologischen und methodischen Problemen konfrontiert werden, hat uns von dem in den vergangenen Dekaden üblichen Dogmatismus befreit. Der Dogmatismus war nur aufgrund der autoritären Struktur der psychoanalytischen Institutionen möglich. Was können wir im Grunde darüber sagen, was sich im Fall Amalie verändert hat? Man ist sich hier einig, dass die präsentierte Sitzung etwas zeigt, was man üblicherweise einen funktionierenden psychoanalytischen Prozess nennen würde. Auf unterschiedliche Art und Weise wurde hervorgehoben, dass die Sitzung zwei miteinander dialektisch verbundene Bewegungen zeigt. Die erste ist die Bewegung in Richtung des gegenseitigen Verständnisses. Amalie bemüht sich, die Deutungen ihres

5.1 Vergleichende Psychoanalyse – textnahe klinische Forschung

Analytikers zu kapieren und zu verarbeiten; gleichzeitig nimmt der Analytiker die Mitteilungen Amalies auf und versucht, sie zu verstehen. Aber da tritt ein Bruch auf, nämlich dann, wenn Thomä die Mitteilungen der Patientin aufnimmt und in einen anderen Kontext einfügt. Da fühlt sich die Patientin nicht verstanden. Dieser von allen beobachtete Umstand führt zu einem Problem in Bezug auf das technische Konzept der Übertragung, auf die Idee, »die Übertragung auszuhalten«. Es geht um die alte Diskussion über Deutung und emotionale Erfahrung. S. Akhtar hat in seiner Diskussion ausgeführt, daß in der Technik von Thomä Strachey und Loewald integriert werden, d. h. es handelt sich um eine Deutungsarbeit, die irgendwie in die Entwicklung einer neuen intersubjektiven emotionalen Erfahrung übergeht und somit Veränderung ermöglicht. Dieser qualitative Wechsel stellt die zweite Bewegung des Nicht-Verstehens dar. Aber ‒ wie auch gesagt wurde ‒ Thomä scheinen diese Tatsache und der spekulative Charakter seiner Deutungen vollkommen bewußt zu sein, und er ist sogar bereit, mögliche Fehler einzuräumen, was er in der Sitzung auch tut. Daß genau darin seiner Meinung nach der kurative Effekt bestehe, hat er übrigens in der Diskussion gesagt. Dies verleiht der Technik von Thomä einen zwischenmenschlichen Charakter. Meine persönliche Bekanntschaft mit ihm ermöglicht mir, da eine theoretische Verwandtschaft mit Ferenczi zu erkennen; nicht umsonst war Thomä bei Balint in der Analyse ‒ auch wenn man Unterschiede zwischen beiden feststellen kann. Die von Thomä vorgestellte analytische Arbeit nähert sich der so genannten aktiven Technik. Seltsamerweise entsteht hier ein Paradox. Jemand hat mir in diesen Tagen gesagt, daß die Technik von Thomä im Fall Amalie nicht demokratisch sei, weil er zu oft durch seine Interventionen neue Bedeutungen einführte, die in den Mitteilungen der Patientin nicht vorhanden waren. Dennoch ist das Gegenteil mein Eindruck; dar-

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in besteht der Widerspruch. Die Tatsache, dass Thomä die Assoziationen Amalies in einen ganz anderen, gutartigeren Kontext einfügt; daß trotz der Meinungsverschiedenheiten die Patientin sie aufnehmen und sich zu Eigen machen kann; daß Thomä seine Fehler gleichzeitig einräumt und bereit ist, sie zu korrigieren; all dies verhilft Amalie schließlich dazu, ohne dabei an Unterstützung zu verlieren, eigenständig zu denken und anzuerkennen, daß ihr Analytiker nicht allmächtig ist. Eine Technik, die sich beschränkt, »die Übertragung auszuhalten«, läuft für Thomä Gefahr, Bedingungen für die Retraumatisierung der Patienten zu schaffen, d. h. das originäre Verlassenwerden zu wiederholen. In diesem Punkt ist eine Debatte in der lacanschen Ecke über den »sujet supposé savoir« entstanden und darüber, ob man auf der Ebene des Imaginären oder des Symbolischen arbeiten soll. In diesem Zusammenhang bin ich wie Daniel Widlocher auch der Meinung, daß die Analytiker ‒ das sind meine Worte, nicht seine ‒ sich das Imaginäre so weit wie möglich entwickeln lassen und gleichzeitig das Erreichen des Symbolischen den Patienten überlassen sollten. In diesem Zusammenhang, wenn ich es richtig verstehe, hat sich Amalie dadurch verändert, daß sie auf der Ebene des Imaginären den idealisierten Kopf ihres Analytikers durchdringen konnte, nicht zuletzt weil ihr Analytiker die Bedingungen dafür geschaffen hatte, ohne daß er bei diesem Versuch vernichtet worden wäre, um am Ende zu entdecken, daß das, was sie sich so sehnlich wünschte, nicht in ihm zu finden war. Dies zog die notwendige Enttäuschung und damit die psychische Weiterentwicklung nach sich Zum Schluß eine letzte Anmerkung. Ich fand die große Diskrepanz in den Debatten zwischen der Vielfalt der von den verschiedenen Referenten vorgetragenen Theorien, und der geringen Aufmerksamkeit, die einer detaillierten Analyse der Sitzung und der verwendeten Technik geschenkt

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wurde, bemerkenswert. Manchmal erreichten die Interventionen die höchsten Höhen der Metapsychologie und entfernten … sich dabei immer weiter von der konkreten Realität der Interaktion zwischen Amalie und ihrem Analytiker (Jimenez 2004, S. 1‒5).

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Kapitel 5 · Manualgeleitete Prozessforschung (Ebene III)

5.2

Emotionale Erfahrung und Übertragung – Zur Bedeutung von veränderungsrelevanten Mikroereignissen*2

Roderich Hohage, Horst Kächele Wir stellen im Folgenden eine klinische Sequenz dar, die sich auf ein einschneidendes Ereignis hin in Form von Agieren entwickelt hat. Die Bearbeitung des Agierens erlaubte eine Entlastung der therapeutischen Situation, die eine Rückkehr zu produktiverer Arbeit ermöglichte. Diese klinische Konzeption eines Behandlungsprozesses über einen Zeitraum von fünf Wochen hin wollen wir anhand zweier Methoden empirisch stützen, die auf einer detaillierten Untersuchung des verbal erfassten Dialogs beruhen. 5 Die eine Methode erfasst »Aspekte der emotionalen Einsicht« (AEE; Hohage 1986) der Patientin; 5 die andere Methode ermittelt die »Erfahrung der Patientin mit der Beziehung zum Therapeuten« (»Patients’ experience of the relationship to the therapist« PERT von Gill u. Hoffman 1982). Die Verwendung beider Methoden, die von einander unabhängig angewendet wurden, erlaubt eine rationale Rekonstruktion der klinischen Prozessbeschreibung .

5.2.1 Klinische Darstellung In der Anfangsphase fand die Behandlung der Patientin Amalie X mit einer Stundenfrequenz von

* Beitrag zur internationalen Fachkonferenz »Psychotherapeutische Prozeßforschung«, Universität Heidelberg, September 1986

zwei bis drei Wochenstunden statt, bis eine geregelte dreistündige Frequenz erreicht werden konnte. Den ersten tonbandaufgezeichneten und verschrifteten Stunden gingen mehrere vorbereitende Gespräche voraus. Nach der vierten von uns erfassten Stunde musste die Behandlung für 14 Tage unterbrochen werden, weil die Patientin berufsbedingt abwesend war. Die von uns untersuchte Anfangsphase von acht Stunden erstreckte sich somit über einen Zeitraum von fünf Wochen. Thematisch stehen in diesen acht Stunden die Beziehungsprobleme der Patientin sowie ihre Minderwertigkeitsgefühle im Vordergrund. Es geht insbesondere um die sexuellen Probleme und um die Strenge der Patientin in der Beurteilung von sich selbst und von anderen. Die Unterbrechung der Therapie spielt dagegen thematisch kaum eine Rolle. Eine kritische Wendung nimmt die Behandlung in der 7. und 8. Stunde. In der 7. Stunde berichtet die Patientin erstmals über einen Traum mit unverhüllt sexuellem Inhalt. Sie ist darüber beunruhigt und möchte wissen, ob sie mit so einem Traum »sehr aus der Reihe tanzt«. Der Analytiker antwortet auf die direkte Frage nicht konkret; dies verstärkt die Beunruhigung. Am Ende dieser Stunde weigert sie sich, einen weiteren Traum mit sexuellem Inhalt zu erzählen, obwohl sie ihn gut erinnert. Zwischen der 7. und der 8. Stunde wird die Patientin von einem heftigen aggressiven Ausbruch ihren Schülern gegenüber überrascht. Enttäuscht von deren mangelndem Einsatz und schlechten Leistungen sagt sie voller Wut, sie würde sich freuen, wenn ein paar Schüler durchfallen würden. Sofort reagiert sie mit heftigen Schuldgefühlen. Aus klinisch-psychoanalytischer Sicht fällt es leicht, eine Verbindung von diesem Ereignis zur Übertragung herzustellen. Mit G. Klein (1976) lässt sich vermuten, dass in diesem Ausbruch aus Abwehrgründen eine Verkehrung von aktiv zu passiv stattgefunden hat: in ihrer Wut wird die Patientin jemand, der selbst »hinauswirft« und vermeidet damit das Schicksal, ihrerseits infolge der schlechten Leistungen ihrer Schüler bei den Kollegen »durchzufallen«. Die Fragen an den Analytiker während der 7. Stunde geben darüber hinaus Grund zu der Vermutung, dass die Träume u. a.

die Sorge weckten, »anormal« und deshalb für die Analyse ungeeignet zu sein. Nach psychoanalytischer Vorstellung entstehen solche Situationen nicht ohne Grund: die Angst, hinausgeworfen zu werden bzw. durchzufallen, muss sich im Rahmen der vorausgegangenen analytischen Arbeit entwickelt haben. Es liegt deshalb nahe, die Stunden vor dieser kritischen Episode daraufhin zu untersuchen, ob sie manifeste oder latente interaktionelle Konflikte enthielten, die zu einem Ansteigen von Angst und schließlich zu dem beschriebenen Agieren führten. Dies soll mit den eingangs erwähnten zwei Methoden geschehen. Diese werden im Folgenden in Umrissen erläutert.

5.2.2 Die Patient´s-Experience-of-the-

Relationship-with-the-TherapistMethode Die von Gill u. Hoffman (1982), hier mit dem englischen Akronym PERT (»Patient’s Experience of the Relationship with the Therapist«) durchgängig bezeichnet, vorgeschlagene Methode ist eine strukturierte klinische Beurteilungsmethode. Sie stützt sich auf Verbatimtranskripte von Psychotherapien und Psychoanalysen und gibt Leitlinien, mit denen die Häufigkeiten solcher Mitteilungen ermittelt werden können, die sich auf des Patienten explizite Erfahrung mit der Beziehung richten. Außerdem werden auch solche Mitteilungen erfasst, die unter bestimmten Umständen implizite Hinweise auf die therapeutische Beziehung enthalten. Eine deutsche Bearbeitung dieser Methode und zugleich Weiterentwicklung wurde von Herold (1995) vorgelegt. Die Methode fokusiert auf klar im Hier-und-Jetzt sprachlich erschließbare Interaktionen. anderekommunikative Kanäle, wie Krause u. Lütolf (1989) und Krause et al. (1992) an der Mimik aufgezeigt haben, werden dabei nicht berücksichtigt.

Das Kodierschema enthält im Wesentlichen zwei Überkategorien, die zwischen Beziehungserfahrungen innerhalb und außerhalb der therapeutischen Situation unterscheiden und analog aufgegliedert sind:

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5.2 Emotionale Erfahrung und Übertragung – Zur Bedeutung von …

Drinnen

Verknüpfend

Draußen

Patient

r

rx

x

Therapeut

R

RX

X

Patientenäußerungen 1. Beziehungserfahrungen, die sich manifest und direkt auf die Beziehung zum Therapeuten richten, werden als » r« kodiert. 2. Beziehungserfahrungen, die sich nicht ausdrücklich auf die Beziehung mit dem Therapeuten richten, werden als »x« kodiert; es ist empfehlenswert, die originale Formulierung »not manifestly« mit »nicht explizit« zu übersetzen (mündl. Mitteilung M. Gill). 3. Beziehungserfahrungen, die eine Verknüpfung von drinnen und draußen signalisieren werden entweder rx oder xr kodiert. Dies sind Mitteilungen, die ohne größere Inferenz eine Parallele zwischen den Beziehungserfahrungen außerhalb und Beziehungserfahrungen innerhalb der therapeutischen Situation enthalten. Eine weitere Kategorie des Kodierschemas fußt auf den gleichen Verknüpfungen; entscheidend ist aber, dass diese nur mithilfe einer Schlussfolgerung des Beurteilers (J = Judge) und damit des Außenstehenden Dritten hergestellt werden können. Sie werden mit »Jxr« kodiert. An den Stellen im Manuskript, wo »Jxr« kodiert werden, sind die Einsatzstellen zu sehen, bei denen eine Konsequenz für die klinische Arbeit hätte anders gezogen werden können. Die Interventionen des Therapeuten werden in paralleler Weise unter Benutzung von Großbuchstaben kodiert als »R«, »X«, »RX«, »XR« und »JXR«. Die Kodierung der einzelnen Äußerungen wird durch ein Kodierformular erleichtert, auf dem die Zeilennummern des Transkriptes notiert werden, in der eine Kodierung vergeben wird. Dadurch ist auch ein exakter Vergleich der Signierung zweier Beurteiler möglich unter Berücksichtigung der Lokalisierung einer Kodierung. Darüber hinaus muss der Beurteiler eine kondensierte klinische Zusammenfassung schreiben,

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Kapitel 5 · Manualgeleitete Prozessforschung (Ebene III)

in der er auf die Hauptübertragungsaspekte fokussiert und dabei differenzieren soll, welche Aspekte vom Patienten, Therapeuten oder vom Beurteiler gesehen wurden. Abschließend muss der Beurteiler eine Einstufung des Grades vornehmen, mit dem der Therapeut die Hauptübertragungslinien aufgegriffen bzw. bearbeitet hat (»Global Score«). Die Pole dieser fünfstufigen, in Halbschritten vorgegebenen Skala sind (1) Übertragung nicht aufgegriffen bzw. bearbeitet und (5) Übertragung intensiv aufgegriffen und bearbeitet. Anmerkung der Autoren Die Reliabilität dieses Vorgehens ist bislang nicht zufriedenstellend geklärt. Gill u. Hoffman (1982) haben nur die Übereinstimmung zweier Beurteiler für den Gesamtscore der Kodiereinheiten einer Sitzung geprüft und haben gezeigt, dass hier zufriedenstellende Übereinstimmung zu erreichen ist. Die Übereinstimmung der speziellen Lokalisierung der Einstufungen ist noch nicht bestimmt worden. Ungelöst ist bislang auch, wie die Übereinstimmung der klinischen Formulierungen bestimmt werden soll. Es ist denkbar, Ähnlichkeitseinschätzungen vorzunehmen und diese mit Kontrolltexten – z. B. Formulierungen über andere Stunden bzw. andere Patienten – zu vergleichen.

liches Bild zu vermitteln, welches möglicherweise nicht klar in der molekularen Analyse herausgearbeitet werden konnte (Gill u. Hoffman 1982, S. 159). Hervorzuheben ist besonders, dass das Untersuchungsinstrument keine elaborierte Kodierung von Inhalten vorsieht. Diese werden zwar in den verbalen Zusammenfassungen erwähnt, aber dienen nur als Träger des Beziehungsaspektes, der Gill u. Hoffmann besonders interessiert. Sie stellen auch selbst fest, dass ihr Vorgehen keine Analyse der Arbeit an der Übertragung erlaubt, sondern vorwiegend der Feststellung von Widerstand gegen die Übertragung dient. Eine quantitative Auswertung der Analysen von Gill u. Hoffman, die 1984 an den ins Englische übersetzten Verbatimprotokollen der Stunden 1‒5 durchgeführt wurden, kann sich auf die Verteilung der Kategorien r, xr Jxr, und x sowie auf die Kategorien R, XR und X stützen. Darüber hinaus haben Gill u. Hoffman ihren Eindruck von der Arbeit des Analytikers an der mehr oder minder expliziten Beziehungserfahrung des Patienten in einem sog. »Global Score« zusammengefasst, der der klinischen Ausrichtung dieses Instrumentes verpflichtet ist; hierzu wird eine ausformulierte Begründung verlangt. Anmerkung der Autoren

Eine detailliertere Untersuchung des Verfahrens macht deutlich, dass Gill und Hoffman nicht eigentlich an einer in einem einzelnen Ereignis kumulierenden quantitativen Analyse interessiert sind, sondern ihr Ziel im Aufspüren einzelner abgewehrter Beziehungsaspekte auf einer mikrostrukturellen Ebene des Prozesses besteht. Wichtig ist ihnen jedoch die qualitative Zusammenfassung des Stundenverlaufs, in dem die Erfahrungen der Mikroanalyse auf eine Übersichtsebene gehoben werden: Die sprachlich ausformulierte Feststellung ist eine kurze (eine halbe bis ganze Seite ) Beschreibung, in der die Eindrücke des Beurteilers von der Arbeit des Therapeuten zusammengefaßt werden. Sie gibt dem Beurteiler die Möglichkeit, ein übersicht-

Da von Gill u. Hoffman nur die Stunden1–5 (und 513–517) beurteilt worden waren, mussten die Stunden 6–8 von uns kodiert werden. Um eine möglichst gute Anpassung an das Vorgehen von Gill u. Hoffmann zu erreichen, haben wir die Einzelkodierungen der Stunden 1–5 (und 513–517) aufgelistet und zu Summenscores r und R zusammengefasst: das Verhältnis dieser beiden Scores, d. h. das Ausmaß der Thematisierung der aktuellen Beziehung in ihrer direkten und indirekten Form steht in inverser Beziehung zu dem von Gill u. Hoffman vergegeben, zusammenfassend-bewertenden Score für das Ausmaß der Arbeit am Erleben des Patienten der therapeutischen Beziehung (»Global S core«).

5.2 Emotionale Erfahrung und Übertragung – Zur Bedeutung von …

Wir gingen von der Annahme aus, dass ein optimale Arbeit an der Beziehung durch ein ausgeglichenes Verhältnis von r und R ausgedrückt wird und dass entsprechend der »Global Score« dieses Verhältnis reflektiert. Wir haben diese Annahme überprüft und konnten folgendes zeigen: Die Beziehung zwischen dem von uns errechneten Maß für die Arbeit an der Beziehung und dem »Global Score« von Gill u. Hoffmann beträgt mit der Spearman-Rangkorrelation berechnet rs = ‒.86 (bei Glättung der Verteilung der Werte r:R durch Wurzeltransformation beträgt die Korrelation rs = ‒.75). Verkehrt man die Relation, so ergibt die Beziehung des Quotienten von R zu r zu dem »Global Score« eine kurvilinearen Funktion, die deutlich macht, dass im niedrigen Bereich die Globalbeurteilung sich weniger direkt auf den Quotient zurückführen lässt als im Bereich höherer Werte des »Global Score«.

»Global Scores« nach Gill u. Hoffman Im folgenden Diagramm (. Abb. 5.1) zeigen wir den Verlauf der ersten acht (tonbandregistrierten) Sitzungen der analytischen Therapie anhand der »Global Scores« nach Gill u. Hoffman. Das Diagramm zeigt einen deutlichen Abfall der »Global Scores« von Stunde 1 zu Stunde 6 mit einem nachfolgenden Wiederanstieg der Beurteilung des »Ausmaßes der Arbeit an der Übertragung«. Der Zeitpunkt des Agierens fällt in die Wiederanstiegsphase in der Stunde 7.

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5.2.3 Beschreibung von Aspekten der

emotionalen Einsicht Auch die Bestimmung von Aspekten der emotionalen Einsicht (AEE) ist ein Einstufungsverfahren, das auf Verbatimtranskripte von Therapiestunden Anwendung findet. Dem Verfahren liegt die konzeptuelle Fassung von emotioneller Einsicht als Ambiguität in der Selbstwahrnehmung zugrunde: ! Erleben muss zugleich von einem Innenstandpunkt und von einem Außenstandpunkt wahrgenommen und die beiden Sichtweisen aufeinander bezogen werden, wenn emotionale Einsicht erreicht werden soll.

Dem Innenstandpunkt entspricht ein emotionaler Zugang zum Erleben, dem Außenstandpunkt ein kognitiver Zugang (Hohage u. Kübler 1987, 1988). Eingestuft werden »signifikante Äußerungen« des Patienten von mindestens zehn Textzeilen Länge. Kürzere Äußerungen werden entsprechend zu größeren Einheiten zusammengefasst. Sie werden durch inhaltlich relevante Therapeutenäußerungen sowie durch Pausen von mehr als 10 s Dauer begrenzt. 5 Das Einstufungsverfahren besteht aus zwei Subskalen, die einander dialektisch zugeordnet sind: 5 Subskala E misst den emotionalen Zugang des Patienten zum Erleben: bestimmt wird, wie weit der Patient in sein Erleben eingetaucht ist.

. Abb. 5.1. PERT-Verlauf der ersten acht (tonbandregistrierten) Sitzungen der analytischen Therapie anhand der »Global Scores« nach Gill u. Hoffman

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Kapitel 5 · Manualgeleitete Prozessforschung (Ebene III)

5 Subskala K misst den kognitiven Zugang: bestimmt wird wieweit der Patient von seinem Erleben abgehoben ist. Die Einstufung auf beiden Skalen erfolgt unabhängig voneinander, obwohl sie in einem Gegensatzverhältnis zueinander stehen. Die Kombination beider Subskalen erlaubt Aussagen über Ambiguität, Polarität und Neutralität der einzustufenden Aussagen. Die Extrempositionen bei der Kombination dieser dialektisch zugeordneten unipolaren Skalen erläutert nachfolgende Abbildung (. Abb. 5.2): Wenn nur das E-Prinzip bzw. nur das K-Prinzip ausgeprägt ist, das Gegenstück dazu aber fehlt, ist die Polarität bzgl. des emotionalen bzw. kognitiven Zuganges hoch. Sind beide Prinzipien ausgeprägt und aufeinander bezogen, liegt Ambiguität vor: der Patient ist zugleich eingetaucht ins Erleben und von ihm abgehoben. Dem Psychoanalytiker ist dieser Ansatz seit Sterbas (1934 ) Arbeit über die therapeutische Ich-Spaltung wohl bekannt. Ist der Patient weder eingetaucht noch abgehoben, ist die eingestufte Aussage neutral, d. h. die Beteiligung bzw. das Involvement des Patienten erreicht den Wert Null. Neutralität, Polarität und Ambiguität können rechnerisch bestimmt werden:

! Ambiguität entspricht rechnerisch einer Multiplikation von Werten der E-Skala und der K-Skala: wenn eine Skala den Wert 0 erhält, besteht definitionsgemäß keine Ambiguität. Bei rechnerischer Ermittlung können aber Pseudoambiguitäten auftreten, weil emotionaler und kognitiver Zugang zufällig nebeneinander stehen, ohne aufeinander bezogen zu sein. Deshalb wird die Ambiguität vom Beurteiler in einer eigenen Skala (EK-Skala) ermittelt.

Die Einstufungen beziehen sich auf das Erleben des Patienten, d. h. auf seelische Vorgänge, die im Zentrum der Aufmerksamkeit stehen. Damit unterscheidet sich dieses Verfahren von den meisten anderen Verfahren, bei denen die Emotionalität einer Aussage bestimmt wird, unabhängig davon, ob sie vom Patienten auch erlebt wird. Das Ausmaß von Erleben wird auf einer eigenen Gewichtungsskala (gwE-Skala) eingestuft. Aus den Einstufungen einzelner Aussagen können Summenscores für ganze Stunden ermittelt werden. Aus sachlichen und ökonomischen Gründen werden für die Summenscores einer Therapiestunde nur Einstufungen der sechs erlebnisintensivsten Äußerungen herangezogen.

Ergebnisse ! Neutralität oder besser das Ausmaß von Involvement ist so definiert, dass sie der Addition der beiden Subskalen entspricht. ! Polarität wird sichtbar, wenn die Einstufungswerte der Subskalen voneinander subtrahiert werden.

Die folgende . Abb. 5.3 zeigt die Summenscores der Stunden 1‒8 auf der EK-Skala. Aus der Abbildung wird deutlich, dass die Stundenmittelwerte für die EK-Skala, also für emotionale Einsicht, auf einem hohen Niveau beginnen und dann bis zur sechsten Stunde deutlich abfal. Abb. 5.2. Modell Einsicht

5.2 Emotionale Erfahrung und Übertragung – Zur Bedeutung von …

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. Abb. 5.3. Verlauf der Summenscores der Stunden 1–8 auf der EKSkala

len. In der siebten Stunde steigt die emotionale Einsicht wieder an; dies setzt sich in der achten Stunde deutlich fort. Von Bedeutung gerade bei dieser Patientin ist auch die Polarität von emotionalem und kognitivem Zugang. Wie die Einstufungswerte zeigen, betont die eher zwanghafte Patientin erwartungsgemäß den kognitiven Zugang mehr als den emotionalen Zugang zum Erleben. Nur in der ersten und in der achten Stunde sind E-Werte und K-Werte gleich hoch. Die Stunde 6 ist die einzige, bei der der emotionale Zugang stärker als der kognitive Zugang ist. In dieser Stunde erregt sich die Patientin vorwiegend über andere Personen, ohne diese Erregung zu reflektieren. Stunde 7 zeigt das deutlichste Übergewicht des kognitiven Zuganges. Nach dieser Stunde ereignete sich der aggressive Ausbruch der Patientin.

5.2.4 Integration beider Verfahren Im nächsten Schritt integrieren wir den interpersonalen und den intrapsychischen Aspekt. Beide Verlaufskurven zeigen einen ähnlichen Verlauf mit einem Abfall über die Stunden 1‒6 und dem Wiederanstieg in den Stunden 7 und 8. Der »Global Score« von Gill und Hofmann und die emotionale Einsicht sind mit +.72 korreliert. Bedenkt man, wie verschieden Theorie und Methode beider Verfahren sind, ist die Synchronizität erstaunlich, zumal die Einstufungen unabhän-

gig voneinander durchgeführt wurden. Es scheint uns offensichtlich, dass die Qualität der therapeutischen Arbeit vor dem Zeitpunkt des Agierens zu wünschen übrig gelassen hat. Es erhebt sich die Frage, warum das Agieren erst nach Stunde 7 und nicht nach Stunde 6 eintrat. Wir rekonstruieren aufgrund der Einzelergebnisse, dass die Stunde 6 eine besonders spannungsarme, aber zugleich unergiebige und die therapeutische Beziehung ganz aussparende Sitzung war, während die Stunde 7 von Seiten der Patientin eine hohe Zahl von einzelnen Beziehungsangeboten aufweist, die vom Therapeuten kaum aufgegriffen wurden. Stattdessen zeigt die Patientin ein besonders starkes Übergewicht des kognitiven Zuganges, das in einem Widerspruch zu der Emotionalität des Traumes steht. Nach der klinischen Einschätzung dürfte die ungenügende Bearbeitung mit der Entwicklung latenter interaktioneller Konflikte zusammenhängen. In den Stunde 3‒6 können in der Tat nach dem PERT-System kaum interaktionelle Konflikte identifiziert werden; anders dagegen in den ersten beiden Stunden. Wir möchten deshalb am Beispiel der Stunde 2 das Auftauchen eines interaktionellen Konfliktes aufzeigen.

5.2.5 Stunde 2 im Detail Am Ende der ersten hier untersuchten Stunde hatte die Patientin Amalie X verstohlen auf die Uhr geschaut und war vom Analytiker darauf aufmerk-

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Kapitel 5 · Manualgeleitete Prozessforschung (Ebene III)

sam gemacht worden. Im abschließenden Gespräch ergab sich, dass sie vermeiden wollte, vom Analytiker hinauskomplimentiert zu werden und deshalb die Stunde innerlich vorzeitig abschloss. Die nun darzustellende 2. Stunde eröffnet die Patientin mit einem Bericht über den Besuch von Bekannten, den sie nicht von sich aus zu begrenzen wagte. Ihr seien solche Situationen peinlich, weil sie nicht unhöflich sein wolle. Das »Hinauswerfen« oder »Lästig-Fallen« war ein Thema der Vorstunde im Zusammenhang mit der Beendigung der Sitzung. Wie die Einstufungswerte zeigen, ist sie in den ersten Äußerungen emotional beteiligt und erscheint auch einigermaßen einsichtsvoll. In seinen Interventionen geht der Analytiker einfühlend mit und klarifiziert das Erleben der Patientin, besonders das Gefühl der Hemmungen. In den Texteinheiten 4 und 5 betont er verstärkend den latenten Ärger der Patientin auf diese Bekannte und den Impuls, die Bekannten hinauszuwerfen. In der folgenden Texteinheit 6 verlagert die Patientin den Fokus: sie beschreibt, wie sie sich über sich selbst ärgert und sich »wie der letzte Dreck« vorkommt, während andere Leute, z. B. ein Vorgesetzter, sie für durchsetzungsfähig und karrieresüchtig halten. (Die Texteinheit 7 war für die Rater nicht einzustufen, weil die Patientin nach einer Rückfrage des Analytikers eine Episode mit dem Vorgesetzten schildert und dabei auf ihr Erleben nicht dezidiert eingeht). In Einheit 8 beschreibt sie sich eher als Trabant ihrer Brüder, also als nicht durchsetzungsfähig, verfällt in Schweigen und fragt schließlich den Analytiker nach seiner Meinung: »Ich möchte wissen, wie ich das wohl sehen soll?«. Der Analytiker antwortet ausweichend unter Wiederholung ihrer früheren Aussagen. Jetzt vertieft die Patientin ihre Beschreibung der Unterlegenheit gegenüber den Brüdern, betont zunächst das Erleben als Versager, dann selbstkritisch und einsichtsvoll die Tendenz, sich auch zum Versager stempeln zu lassen (Texteinheit 10). Der Analytiker interessiert sich für Einzelheiten, die in Texteinheit 11‒13 geschildert werden. Der emotionale Zugang wird aber laufend schwächer. Während der Texteinheit 13 schaut die Patientin wie schon in der Vorstunde auf die Uhr. Der Analytiker greift diesen Blick auf und deutet ihn im Zusammenhang mit der Tendenz, eher besorgt als ärger-

lich zu sein, was sich ja auch am Umgang mit den Freunden zeige. Die Patientin antwortet mit einer langen grüblerischen Schilderung ihrer Skrupel und Hemmungen. Der kognitive Zugang erreicht in diesen Texteinheiten (14 und 15) einen Höhepunkt. Dann folgt wieder ein längeres Schweigen. Auf Nachfrage des Analytikers kommen Gedanken und Fragen zum Setting : »Ich überleg schon so in Klammern, warum ich hier liege und nicht sitze. Ich soll wohl Ihre Reaktion nicht sehen, ich weiß es nicht. Weil, das ist irgendwo so, irgendwo so verunsichernd.« Es folgen auf Nachfrage des Analytikers Vermutungen über den Sinn der Anordnung im Liegen und über die Gründe, warum der Analytiker nicht direkt antwortet. Emotionaler Zugang und Ausmaß von Erleben bleiben aber gering. Anhand dieses Behandlungsausschnittes lassen sich einige Weichenstellungen für die Entwicklung der therapeutischen Beziehung in den ersten Stunden beschreiben: Zunächst bleibt diese Beziehung im Hintergrund der Aufmerksamkeit, und in der Beschäftigung mit dem eigenen Erleben erscheint die Patientin als produktiv. Die Konfrontation mit dem Blick auf die Uhr rücken wichtige Beziehungsanteile in den Mittelpunkt. Wie auch in der Vorstunde folgt die Patientin dem Analytiker bereitwillig, d. h. es wird über ihre Vorstellungen von der Beziehung und zum Setting gesprochen. Unsere Einstufungswerte für die AEE zeigen aber, dass der emotionale Zugang zum Erleben und die Einsicht eher zurückgehen, die Selbstkritik dagegen verstärkt wird. Eine zweite Komplikation im Stundenverlauf ergibt sich durch die Fragen der Patientin, die durchaus zu ihrer Darstellung ihrer Abhängigkeitsproblematik passen. Der Analytiker erscheint etwas überrascht und antwortet defensiv. Die Patientin kann immerhin später an dieser seiner Zurückhaltung vorsichtige Kritik üben, aber sie nimmt die Kritik rasch zurück, und am Stundenschluss ist vor allem von ihrer eigenen Unsicherheit die Rede. Wiederum stehen die Einstufungswerte in einem Gegensatz zur Bereitwilligkeit der Patientin, mit der sie dem Analytiker folgt. Die Schlussfolgerung liegt nahe, dass das Mitgehen der Patientin in diesem Falle eher Unterwerfung und Wendung der Aggression gegen sich selbst signalisiert.

5.3 Veränderungen des Selbstgefühls durch eine Psychoanalyse

Betrachtet man die Verteilung dieser Kodierungen des PERT-Systems der Stunde 2 im Detail, so ist zu erkennen, dass in der ersten Hälfte der Stunde direkte und indirekte Hinweise auf die therapeutische Beziehung spärlich sind; nach der Konfrontation mit dem Blick auf die Uhr intensiviert sich das Beziehungsangebot der Patientin und dieses wird vom Analytiker auch mehrfach aufgegriffen. Diese Intensivierung erfolgt gerade in jenen Einheiten, die sich durch geringe Einsicht und Emotionalität auszeichnen, als ob dies der Preis für die Aktivierung des interpersonalen Konfliktes wäre. Eine der möglichen Antworten findet sich in einem Detail der Gill-Kodierung: die Patientin könnte durch den abrupten Hinweis, auf die Uhr geschaut zu haben, verletzt worden sein. Denn sie sagt kurze Zeit später in einem manifest auf den Besuch gerichteten Kontext: »Ich fühl mich manchmal verletzt, wenn jemand so knallhart seine Meinung sagt«. Diese Äußerung wurde von Gill u. Hoffman als Jxr eingestuft, dessen Basis in der oben erwähnten Konfrontation liegt. Die Verletzung wird verständlich, wenn man bedenkt, dass die Patientin sich mit dem Blick auf die Uhr vor dem Gefühl schützen wollte, herausgeworfen zu werden. Der thematische Bezug zum Hinauswerfen der Schüler im Agieren erscheint uns offensichtlich. Umso schwerer wiegt die Tatsache, dass diese Episode in den Stunden 3‒ 7 mit keinem Wort mehr erwähnt wurde. Analytiker und Patientin einigten sich stattdessen auf die Bearbeitung externer Probleme. Ob die Folgen in Form der Verschlechterung der analytischen Arbeit und dann in Form des Agierens vermeidbar gewesen wären, wenn der Analytiker an dieser Stelle den Hinweis auf die Verletzung als Hinweis auf einen akuten Konflikt in der Beziehung aufgefasst und bearbeitet hätte, ist zu diskutieren. Wir haben eingangs darauf hingewiesen, dass veränderungsrelevante Ereignisse sich primär in kleinen Interaktionssegmenten finden und in den übergeordneten Einheiten nachwirken. Wir sehen den Nutzen einer solchen detaillierten Verlaufsstudie vor allem in der Sensibilisierung für die Bedeutung, die interaktive Mikroprozesse auf den Verlauf einer analytischen Therapie haben.

5.3

205

5

Veränderungen des Selbstgefühls durch eine Psychoanalyse*3 Lisbeth Neudert-Dreyer, Hans Joachim Grünzig, Helmut Thomä

5.3.1 Selbstwertgefühl als ein Konzept

der Therapieforschung Wir haben das Selbstwertgefühl als Konzept für diese Untersuchung gewählt wobei wir uns durch folgende Überlegungen leiten ließen: In der Persönlichkeitsforschung der letzten Dezennien spielte das Selbstwertgefühl und eine Reihe ähnlicher Konzepte eine große Rolle, wie Cheshire u. Thomä (1987) aufgezeigt haben. Diese Entwicklung ist vorangeschritten; heute werden auch klinische Aspekte ausgiebig diskutiert (Bracken 1996). Mit der Theorie der Mentalisierung ‒ der Theory-of-Mind-Diskussion in der Entwicklungspsychologie ‒ wurden eine psychoanalytisch hoch relevante Perspektive eröffnet (Fonagy et al. 2002), die längst von der Narzißmus-Selbstpsychologie-Schule hätte erwartet werden können. In der psychoanalytischen Therapieforschung wurde dieses Konzept allerdings relativ vernachlässigt. Trotzdem ist es gerade dieses Konzept das u. E. in der Vermittlung und Prozess- und Ergebnisforschung eine besondere Rolle spielen könnte. Wenn nämlich der therapeutische Prozess als ein gradueller Vorgang des Erwerbes bestimmter Haltungen und Fähigkeiten verstanden werden kann, und wenn das Ergebnis in der Form von Fähigkeiten zum Einsatz gerade dieser Fähigkeiten verstanden wird, dann folgt daraus, dass ein Forscher Informationen zusammentragen sollte, die diesen Erwerb widerspiegeln. Natürlich sind das nicht die einzigen Variablen, die untersucht werden müssen. In der psychoanalytischen Theoriebildung und in der klinischen Praxis war das Selbstwertgefühl lange als ein Epiphänomen ohne größere psychodynamische Bedeutung betrachtet worden. Freud betrachtet das Konzept nicht so sehr als technischen Begriff, sondern mehr als einen umgangs-

* Die deutsche Bearbeitung von Kächele basiert auf Neudert et al. (1987a)

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Kapitel 5 · Manualgeleitete Prozessforschung (Ebene III)

sprachlichen Terminus, der allerdings in enger Verbindung zur Idee des Narzißmus steht. Er erwähnt 1914 drei Faktoren, die zum Selbstwertgefühl führen: 1) Alles was eine Person besitzt oder erwirbt, alles was auch nur von ferne an das frühe Gefühl der Omnipotenz erinnert, das von der Erfahrung bestätigt wird, 2) die Erfüllung des Ich-Ideals, welches den verloren gegangenen Narzissmus der Kindheit repräsentiert, und 3) die Genugtuung geliebt zu werden im Kontext einer narzißtischen ObjektWahl (Freud 1914c, S . 156). Das Selbstwertgefühl erwarb dann theoretische und klinische Bedeutung im Kontext der Weiterverbreitung des Narzißmus-Konzeptes und seiner Revisionen durch Kohut (1973, 1979b). Unabhängig jedoch vor seiner Anbindung an die Narzißmus-Theorie (und damit auch an der Triebtheorie) wurde dem Selbst und dem Selbstwert in der Psychoanalyse vermehrt Aufmerksamkeit geschenkt, zumal da die Selbstpsychologie als konsequente Weiterentwicklung der Ich-Psychologie betrachtet werden konnte (Dare u. Holder 1981; Thomä 1980). In der klientenzentrierten Psychotherapie waren die Konzepte von Selbstwertgefühl und Selbstakzeptanz von je her von fundamentaler Bedeutung für die zugrunde liegende Theorie der Persönlichkeit und der Therapie (Rogers 1959, 1983). Das therapeutische Prozessmodell von Rogers nimmt an, dass der Klient ‒ gefördert durch die unbedingte positive Akzeptanz durch den Therapeuten zunehmend in der Lage ist, sein Selbstwertgefühl zu entwickeln. »Angenommen werden durch andere« führt jedoch nicht direkt zu Selbstakzeptanz, sondern schafft eine sichere Atmosphäre, die frei von Furcht ist (In diesem Sinne haben Biermann-Ratjen u. Eckert [2002] die historisch frühe Verknüpfung von Bindungsforschung und Gesprächstherapie reklamiert). Der Klient erfährt, überprüft und vermindert damit die Inkongruenzen zwischen Erfahrung und Selbstkonzept in einem Klima, in dem er sich nicht bedroht fühlt. Der Zuwachs an

Selbstwertgefühl ermöglicht, dass der Klient Erfahrungen integriert, die nicht oder nicht korrekt symbolisiert waren. Cheshire u. Thomä (1987) haben untersucht, wie Rogers` Konzept einer therapeutischen Haltung spezifisch mit den psychoanalytischen Hypothesen über die Funktion der Übertragung und der »hilfreichen Beziehung« vermittelt werden können. Wir haben diesen klinischen Rahmen durch ein Modell ergänzt, das aus allgemeinpsychologischen Befunden der Selbstkonzeptforschung stammt. Nach diesem Modell ist es sinnvoll eine Unterscheidung zwischen globalem Selbstwertgefühl und situations- bzw. bereichsspezifischen Selbstgefühlen zu treffen. In unserer Untersuchung verfügten wir zwar über verbale Angaben zur externen Situation, aber diese Angaben waren durch die subjektive Sicht der Patientin bestimmt. Deshalb verzichteten wir auf die Unterscheidung und gingen von der Annahme aus, dass das globale Selbstwertgefühl durch einzelne Komponenten des Selbstwertgefühls bestimmt wird, die sich auf verschiedene Lebensbereiche beziehen. Mit diesen Überlegungen berichten wir über eine empirische Untersuchung des Behandlungsverlaufes der Patientin Amalie X im Lichte des referierten Konzeptes.

5.3.2 Hypothesen und Methode Ziel der Untersuchung war die Überprüfung von Verlaufshypothesen zur Veränderung des Selbstwertgefühls in der Behandlung der Patientin Amalie X. Ergänzend zu der klinischen Darstellung der Patientin in 7 Kap. 4 möchten wir erneut auf die verdienstvolle Untersuchung von Frauen mit idiopathischen Hirsutismus hinweisen, die Meyer u. Zerssen (1960) durchgeführt haben. Diese beiden engagierten Vertreter einer empirischen Psychosomatik haben darauf hingewiesen, dass die Kombination von genetischen Faktoren und stressbedingter Reaktionen zu einem Anstieg des Androgenniveaus führen kann, wenn einer kritischen Maß erreicht ist.

207

5.3 Veränderungen des Selbstgefühls durch eine Psychoanalyse

Es liegt nahe, dass Frauen mit einem Hirsutismus in Abwesenheit klarer genetischer Disposition, wie es bei Patientin Amalie X der Fall ist, Stresssituationen ungünstig handhaben. Diese Annahme wird durch den Umstand begünstigt, das neurotische Störungen, die unabhängig von der hirsuten Symptomatik sind, bemerkenswert oft bei diesen Frauen vorkommen. Auf der Basis ihrer empirischen Befunde vermuten Meyer u. Zerssen, dass es sich um ein Nebenprodukt psychogener Mechanismen eines Wunsches, ein Mann zu sein, handelt. Nach dieser Auffassung reaktiviert ein Hirsutismus einen solchen weit verbreiteten Wunsch, und je mehr Frauen schon psychologisch prädisponiert sind, desto eher haben sie diesen unbewussten Wunsch. Als eine Folge des Hirsutismus leiden viele Frauen an einer Akzeptanzproblematik und Meyer (1963) unterschied klar zwischen einer Abnahme der subjektiven Akzeptanz (kann ich mich lieben wie ich bin?) und einer vermuteten Zurückweisung durch andere (kann mich eine andere Person lieben wie ich bin?). Deshalb folgen wir bei der Formulierung der Hypothesen den Überlegungen von Meyer u. Zerssen: 1. Hirsutismus reaktiviert den Wunsch ein Mann zu sein und führt deshalb zu Schwierigkeiten in der weiblichen Identität; 2. Frauen mit Hirsutismus leiden an einer Akzeptanzproblematik.

Hypothesen Bei der Untersuchung von Veränderungen des Selbstwertgefühls (SWG) interessieren wir uns besonders für drei Aspekte: 1. Für Veränderungen des allgemeinen SWG, und für Veränderungen in speziellen Bereichen des SWG als Funktion des therapeutischen Prozesses. 2. Für die Auswirkungen der Akzeptanz von wichtigen, signifikanten Beziehungspersonen, worunter natürlich auch der Analytiker zu zählen ist, 3. Für die Fähigkeit des Patienten, solche innerseelische Bedingungen zu identifizieren, die sich als Hindernisse für einen Wachstum des SWG erweisen. Einschränkend müssen wir hinzufügen, dass Bedingung für die Möglich-

5

keit, Belege für diese Phänomene zu finden, in der Beschränkung des aufgezeichneten verbalen Dialoges liegen.

Generelle Hypothese Das SWG einer Person dürfte entscheidend durch sein Gefühl bestimmt werden, von signifikanten Anderen akzeptiert zu werden. Dieser Zusammenhang zwischen SWG und Akzeptanz bestimmt die Ausprägung des Selbstwertgefühls und trägt zur Aktualgenese von Störungen bei. Deshalb folgt die Fähigkeit des Patienten ein solides Selbstwertgefühl zu entwickeln der Fähigkeit die Akzeptanz durch andere zu erleben. In einem psychoanalytischen Prozess wird diese Erfahrung natürlich ‒ was gar nicht so natürlich ist ‒ durch den Psychoanalytiker vermittelt, da er die paradigmatische Person in dieser Situation ist. ! Der Erfolg einer Behandlung wird deshalb durch einen Anstieg in der Akzeptanz durch andere gekennzeichnet sein, was dann durch einen Anstieg des Selbstwertgefühls gefolgt sein kann.

Die Akzeptanz durch andere wird zu allererst in der Übertragungsbeziehung erfahren werden. Die wiederholte Erfahrung, in der therapeutischen Situation akzeptiert worden zu sein, dürfte es der Patientin ermöglichen, ihre bislang ungünstige und negative Selbsteinschätzung zu hinterfragen. Diese Erfahrung kann als Voraussetzung für neue Erfahrungen der Patientin betrachtet werden, die sie dann außerhalb der therapeutischen Situation machen kann. Wir glauben davon ausgehen zu können, dass dies Auswirkungen auf die Fähigkeit der Patientin sich selbst zu akzeptieren und wertzuschätzen hat. Die therapeutische Strategie zielt vor allem darauf, die Diskrepanz zwischen Ideal- und Realselbst zu verringern, was sich in einem Anstieg von Selbstwert ausdrücken würde. Zusätzlich wird die analytische Arbeit die Patientin helfen, sich von dem Druck ihres bedrohlichen Über-Ichs zu entlasten. Dies geschieht durch das Durcharbeiten der befürchteten Konsequenzen von unbewussten sexuellen und aggressiven Wünschen, die die Patientin heute noch ebenso fürchtet wie damals in der Kindheit. Was damals adaptiv gewesen sein musste, ist heute maladaptiv.

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Kapitel 5 · Manualgeleitete Prozessforschung (Ebene III)

Bereichsspezifische Hypothesen Wir beschränken uns auf drei, allerdings essenzielle Problembereiche: 1. der Bereich des Körpers, der Sexualität und der weiblichen Identität 2. der Bereich der Errungenschaften und des Erfolges 3. der Bereich von Aggressivität und Durchsetzungsfähigkeit. Folgende Überlegungen bezogen auf die Psychodynamik der Patientin lassen sich in Prozesshypothesen umsetzen: ad 1) der Bereich des Körpers, der Sexualität und der weiblichen Identität Psychodynamische Überlegungen. Der virile

Behaarungstypus führt zu Unsicherheiten der Patientin bzgl. ihrer weiblichen Identität. Reale oder nur angenommene Zurückweisungen verringern das Selbstgefühl weiter, was negativ auf ihre Haltung bzgl. ihres Körpers und ihrer Sexualität rückwirkt. Eine spezielle Bedeutung gewinnt hierbei ihre angenommen Zurückweisung durch Männer. Deshalb ist sie zum Scheitern verurteilt, sowohl was ihr Ich-Ideal betrifft, was von ihr fordert eine wertvolle Frau mit einer integrierten Sexualität zu sein, als auch was ihr Über-Ich betrifft, das die Erfüllung ihrer sexuellen Wünsche verhindert. Ein weiterer Einfluss wird durch die Beziehung der Patientin zu ihrer Mutter wirksam. Abgesehen von der Anerkennung durch Männer, und vermutlich als Grundlage dieser Fähigkeit, diese zu erlangen, benötigt die Patientin eine Mutterfigur, mit deren Weiblichkeit sie sich positiv identifizieren kann. Für die Patientin ist anzunehmen, dass ihre Unsicherheit bzgl. ihrer weiblichen Identität durch die negative Haltung zu ihrer Mutter bedingt sein dürfte. Prozesshypothese. Da die sexuellen Wünsche der

Patientin eng mit Schuldgefühlen und Kastrationsängsten verbunden sind, kann eine Ausarbeitung und schlussendliche Realisierung ihrer sexuellen Wünsche nur dann erfolgen, wenn die Themen von Schuld und Bestrafung durchgearbeitet werden. Ein unerlässlicher Schritt auf diesem Weg wird die Anerkennung autoerotischer Bedürfnisse sein. Diese Psychodynamik wird eine wichtige Rolle in der Übertragungsneurose spielen. In dem Maße

wie sie positive Elemente in ihr Mutter-Imago aufnehmen kann, wird sie ihre diesbzgl. Unsicherheit ihrer weiblichen Identität überwinden. ad 2) der Bereich der Errungenschaften und des Erfolges Psychodynamische Überlegungen. Das geringe

Selbstwertgefühl der Patientin drückt sich u. a. in ihrem geringen Vertrauen in ihre Fähigkeit aus, etwas erfolgreich zu erreichen. Dies zeigt sich besonders in den beruflichen und sozialen Bereichen. Die unbewusste Furcht vor Neid und deren erwarteten Aggression durch andere kann biographisch auf die Beziehung zu den Brüdern zurückgeführt werden, mit denen sie faktisch solche negative Erfahrungen machen musste. Mit dem geringen SWG ist sie sehr auf die Anerkennung durch andere angewiesen; deshalb gerät sie leicht in Situationen, in denen sie befürchtet, zurückgewiesen oder angegriffen zu werden. Die Patientin befindet sich damit in folgendem Dilemma: erreicht sie zuwenig, verringert sich ihr Selbstwertgefühl, aber erreicht sie zuviel, mehr als andere, hat sie Neid und Aggression zu befürchten. Prozesshypothesen. Die Patientin muss ihre Schuldgefühle bzgl. ihres Erfolges durcharbeiten. Sie sollte weniger abhängig von der Bewertung und Wertschätzung durch andere (z. B. der Brüder oder entsprechende Surrogate) werden, um Erfolg ohne Neidängste zu erleben. Dazu gehört dann auch die Fähigkeit auch mal Neid und Aggressivität von anderen zu ertragen. ad 3) der Bereich von Aggressivität und Durchsetzungsfähigkeit Psychodynamische Überlegungen. Dieser Prob-

lembereich überlappt mit bereits genannten Überlegungen. Ist sie nicht fähig assertiv in gewissem Umfang auch in aggressiver Manier zu sein, verringert sich ihr SWG. Sollte sie einmal versuchen aggressiv zu sein, treten Schuldgefühle basierend auf einer unbewussten Phantasie auf, sie könne andere verletzen (oder sogar vernichten). Wieder ist sie mit einem Dilemma konfrontiert: auf der einen Seite möchte sie ihre Ziele aggressiv verfolgen, auf der anderen Seite fühlt sie, dass solche aggressiven Tendenzen verboten sind.

5.3 Veränderungen des Selbstgefühls durch eine Psychoanalyse

Prozesshypothesen. Diese Probleme können in der

Übertragungsbeziehung gut bearbeitet werden. Die Erfahrung dass der Analytiker sie auch mit ihren aggressiven Phantasien akzeptieren wird, kann als Vorbedingungen für die Akzeptanz eigner Aggressivität gelten.

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bleiben sollte, um reliable Kodierungen durch unabhängige Beurteiler zu erreichen. . Tabelle 5.1 listet die Inhaltskategorien auf (Einzelheiten zu den Definitionen der Kategorien sind in der Orginalarbeit nachzulesen).

Bewertung Methodik Stichprobe Die Ulmer Textbank verfügte zum Zeitpunkt dieser Untersuchung über insgesamt 115 transkribierte Sitzungen der 517 Sitzungen dauernden psychoanalytischen Behandlung. Das verfügbare Sample besteht aus 22 Perioden von je fünf Sitzungen (s. auch 7 Abschn. 4.4); die erste und die letzte Periode war mit je zehn Sitzungen verfügbar.

Das Kategoriensystem für die Inhaltsanalyse Um die Hypothesen zu testen, konstruierten wir eine inhaltsanalytisches Manual (s. Neudert u. Grünzig 1983), das ganz nah am verfügbaren Text

Um das Konzept des Durcharbeitens bewerten zu können, benutzen wir die einzelne Sitzung als Bewertungseinheit (»scoring unit«, nach Marsden 1971) und berechnen Korrelationen für die Kombination von Kategorien, die relevant für die jeweilige Hypothese sein sollten. Die klinischen Hypothesen implizierten verschiedene Vorhersagen bzgl. des Musters von Kategorien im Prozess: 5 monotone Trends, 5 differenzielle Häufigkeiten der verschiedenen Kategorien und 5 Unterschiede in relevanten Korrelationen vor und nach dem Durcharbeiten.

. Tab. 5.1. Inhaltskategorien 01 positives Selbstwertgefühl

02 negatives Selbstwertgefühl

03 positive Akzeptanz durch andere

04 negative Akzeptanz durch andere

05 positive Sicht von mütterlichen signifikant anderen

06 negative Sicht von mütterlichen signifikant anderen

07 mütterliche signifikant anderen (neutrale Sicht)

08 väterliche signifikant andere

09 Analytiker

10 weibliche Peers

11 männliche Peers

12 Brüder

13 Körper

14 Behaarung

15 Sexualität

16 praktizierte Heterosexualität

17 vorgestellte Heterosexualität

18 Autoerotik

19 Sicherheit bzgl. weiblicher Identität

20 Unsicherheit bzgl. weiblicher Identität

21 Errungenschaften, Erfolg

22 Aggressivität, Assertiveness

23 Schuldgefühle, Angst vor Bestrafung Die zufrieden stellenden Reliabilitätswerte der kombinierten Ratings wurden nach der Formel von Spearman-Brown (Lienert 1969, S. l l9, 221) berechnet und können in der Originalarbeit nachgelesen werden.

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Kapitel 5 · Manualgeleitete Prozessforschung (Ebene III)

Um die Trends zu überprüfen, benutzen wir den »Record-Braker« von Forster u. Stuart (1954) und einen Test auf Linearität (Cochran 1954); Korrelationen werden als Produkt-Moment-Werte berechnet und auf Signifikanz geprüft. Bezüglich der möglichen zeitlichen Abhängigkeit der Werte stellt die ARIMA-Methode (Revenstorf 1979) das statistisch aussagekräftigste Modell dar. Aus zwei Gründen lässt es sich hier nicht anwenden: 1. haben unsere Daten die Form von Häufigkeitswerten mit vielen Null-Werten, was mit dem parametrischen Algorithmus von ARIMA nicht verträglich ist und 2. besteht unsere Stichprobe aus nicht kontinuierlich zusammenhängen Perioden, so dass damit auch eine Verletzung der Voraussetzung für die ARIMA-Anwendung gegeben ist.

5.3.3 Ergebnisse Ergebnis der Verlaufsstudie Zwei bedeutsame, zentrale Hypothesen zur Veränderung des allgemeinen Selbstwertgefühls konnten bestätigt werden. Das positive Selbstwertgefühl nahm im Verlauf der Behandlung zu (p<0,01), aber dieser Trend setzt nicht sofort nach Behandlungsbeginn ein. In den ersten 100 Stunden zeigen sich zunächst erhebliche Fluktuationen; gleichzeitig nimmt das negative Selbstwertgefühl kontinuierliche vom Beginn der Behandlung an ab (p <0,01). Im Gegensatz hierzu konnte die Annahme über die Veränderungen in der Akzeptanz durch andere nicht bestätigt werden, da sich kein systematischer Trend zeigte. Ebenso wenig konnten wir die Annahme bestätigen, dass sich die relative Inzidenz vor und nach dem Durcharbeiten eines Themas verändert. Allerdings lassen sich die Annahmen über Unterschiede zwischen Korrelationen von Kategorien bestätigen. Hier liegen zwei bestätigende Ergebnisse vor: das Selbstwertgefühl im Zusammenhang mit vorgestellter Heterosexualität verbessert sich entsprechend unseren Annahmen (p <0,05) und das negative Selbstwertgefühl in Verbindung mit autoerotischen Aktivitäten nimmt ebenfalls wie von uns angenommen ab (p <0,05).

Vergleich vom Anfang zum Ende der Behandlung Dieser Vergleich basiert auf jeweils zehn Sitzungen von Anfang und Ende, die mit dem gleichen inhaltsanalytischen System ausgewertet werden. Aus statistischen Gründen haben wir eine Unabhängigkeit der beiden Stichproben angenommen; einerseits trifft diese Annahme nicht ganz zu, da diese von der gleichen Person stammen, andererseits liegen die beiden zehn Stunden-Samples ca. fünf Jahre auseinander. Für jede Inhaltskategorie wird die Differenz zwischen den Mittelwerten der beiden Stichproben berechnet. Diejenigen Variablen, deren pWert <0,10 ist, gehen in eine Diskriminanzanalyse (MANOVA) ein. Wie zu erwarten, lassen sich beide Samples hochsignifikant unterscheiden (F=20,8; df=41,15; p <0,01). Allerdings wird diese scharfe Trennung im Wesentlichen nur durch vier Variable geleistet, da erhebliche Interkorrelationen der einzelnen Variable bestehen (. Tabelle 5.2). Diese vier Leitvariablen für die Unterscheidung von Anfang und Ende sind: 5 positives SWG, 5 negatives SWG, 5 väterlich signifikante andere und 5 der Analytiker. Das Ergebnis bestätigt, dass der wesentliche Befund in der Veränderung des Selbstwertgefühls liegt, das am Ende der Behandlung erheblich höher liegt als bei Beginn. Allerdings ist daran zu erinnern, dass es sich hier um eine sog. ipsative Messung handelt, also um den Vergleich des Falles mit sich selbst (Martini 1953). Wir können so nur indirekt auf die Position der Patientin in einer verallgemeinerbaren Grundgesamtheit schließen (s. dazu Kordy u. Hannöver 1998 ). Sie spricht weitaus weniger über Vaterfiguren als über den Analytiker, was nicht verwundert, und auch mehr über gleichaltrige Männer (»male peers«). Die Brüder, die eingangs ihr narratives Material bestimmten, haben diese Bedeutung verloren, wie auch die Prominenz negativer Mutterfiguren verschwunden ist. Das Problem der Behaarung ist ebenfalls aus dem analytischen Gespräch verschwunden und die Patientin ist sicherer sowohl in auto- als auch heteroerotischen Themen ‒ gewiss

5

211

5.3 Veränderungen des Selbstgefühls durch eine Psychoanalyse

. Tab. 5.2. Acht statistisch signifikante Kategorien für die ersten zehn und die letzten zehn Sitzungen Kategorie

Std. 507–517

t (zweiseitig)

p Wert

2,4

5,8

–2,67

0,02

20,4

7,7

7,07

0,00

6 negative Sicht der mütterlich signifikant anderen

2,0

0,6

2,41

0,03

8 väterlich signifikant andere

8,5

2,6

2,08

0,06

9 Analytiker

5,6

14,5

–2,80

0,01

11 männliche Peers

7,4

15,2

–2,80

0,01

12 Brüder

9,2

2,3

3,22

0,00

14 Behaarung

1,1

0,0

1,72

0,10

I positive SWG 2 negative SWG

Std. 1–10

ein Indikator für den Zuwachs an weiblicher Identität! Im Vergleich zu Beginn der Behandlung präsentiert sich die Patientin als eine Frau, die ihre psychische Loslösung von den Eltern und den Geschwister vollziehen konnte, und die in der Lage ist, enge Beziehungen mit Menschen, die ihr etwas bedeuten, aufzunehmen. Weitere statisch differenzierte Auswertungen zum Vergleich der initialen Situation mit der der Beendigungphase finden sich in der Orginalarbeit.

5.3.4 Diskussion Neben den erfreulichen Bestätigungen der inhaltsanalytischen Auswertung, mit dem doch eindrucksvollen Gehalt, dass das allgemeine Selbstwertgefühl der Patientin sich eindrucksvoll verändert, wollen wir in der Diskussion auch nachdenkliche Aspekte zu Worte kommen lassen. Wie kommt es, dass u. E. wichtige prozessuale Veränderungen sich nicht durch diese Methode erfassen ließen, von deren Vorhandensein wir aus klinischen Gründen überzeugt sind. Wieso kann diese Methode des inhaltsanalytischen Durchforstens von Therapietranskripten die bereichsspezifischen Aspekte der Veränderungen relativ wenig erfassen? Aus methodischen Gründen beschränkten wir uns, nur solches Material zu identifizieren, das

Laien, jedenfalls Nichtpsychoanalytiker, als Beleg für bestimmte Kategorien gelten lassen würden. Dies ist aus Gründen der Validität bedeutsam. Damit beraubten wir uns natürlich auch ein Gutteil des signifikanten Materials. Diese Frage ist für jede Untersuchung bedeutsam, die sich der dornigen Frage des Zusammenhanges von Sprache und latenter Bedeutung stellt, und besonders dann, wenn Sprache als Vehikel des psychotherapeutischen Veränderung benutzt werden soll (Rosen 1969; Forrester 1980). Neben methodischen Problemen, die wir en detail in der Originalarbeit diskutiert haben, geht es zum Abschluss erneut um theoretische Überlegungen. Unsere Konzeption eines globalen Selbstwertgefühls, das sich durch unbestimmte Anzahl einzelner bereichsspezifischer Elemente zusammensetzt, hat zwar den Vorteil, dass es sich relativ gut überprüfen lässt, aber es verführt zu simplizistischen Annahmen. Eine andere Deutung unseres Befundes wäre die, dass bereichsspezifisches und globales Selbstwertgefühl weniger eng miteinander zusammenhängen als wir dies konzipiert haben. Die Ergebnisse im Hinblick auf das globale Selbstwertgefühl entsprechen etwa dem, was mit der Konzeption der Selbstwirksamkeit gemeint ist (Bandura 1977), die in einem fundamentalen Gefühl besteht, die Veränderungen, die einem wichtigen sind, zu einem guten Ende bringen zu können. Ein solches Gefühl kann aber durchaus mit Problemen in dem einen oder anderen Lebensbereich koexistieren.

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Kapitel 5 · Manualgeleitete Prozessforschung (Ebene III)

Diese faktische Unabhängigkeit kann dazu geführt haben, dass die Beurteilungen der bereichsspezifischen Selbstwertgefühlszustände erheblich mehr über die Sitzungen fluktuieren (vielleicht weil sie mehr situationsspezifisch sind und kognitiv gesteuert werden), während das globale Selbstwertgefühl als eine mehr fundamentale Eigenschaft mehr situationsunabhängig ist und deswegen weniger große Ausschläge von Situation zu Situation zeigt. Unsere Studie sollte auch zeigen, wie günstige Veränderungen im Selbstwertgefühl in der Behandlung herbeigeführt werden. Zu diesem Ziele beachteten wir sowohl die vermuteten infantilen Vorläufer wie auch die Hier-und-jetzt-Erfahrungen durch wichtige andere akzeptiert zu werden. In diesem Sinne nahmen wir an, der Analytiker würde als Katalysator für beide Arten von Gefühlen fungieren, indem er als Projektionsfläche dienen könnte und zugleich zur Korrektur der negativen Erwartungen beitrage. Jedoch konnten wir zu dieser Frage keinerlei Schlussfolgerung von der Kategoriendaten ziehen, da sich insgesamt zuwenig Hinweise auf »Akzeptanz durch andere« fanden (nur in 15 von 115 Sitzungen), so dass die Ermittlung einer korrelativen Beziehung zwischen der Arbeit und der Person des Analytikers nicht möglich war. Zwei Gründe mögen dazu beigetragen haben: 1. Es könnte sein, dass die Akzeptanz des Analytiker vorwiegend nonverbal vermittelt wurde, die die Patientin zwar anerkennen konnte, aber darauf nicht mit einer expliziten verbalen Äußerung reagiert hat. Unlängst hat ein New Yorker Kollege auf diese materiale Begrenztheit tonbandaufgezeichneter Psychoanalysen mit der Frage reagiert, warum denn dann nicht die verbale Kommunikation exklusiv gestaltet werden würde, z. B. durch e-Mail, und eine Ein-Kanal-Kommunikation erzwungen würde, was wissenschaftlich für die Herstellung von Daten durchaus erwünscht wäre (mündliche Mitteilung HK, Sept. 2002 Downstate Medical Center, New York).

Die Patientin könnte vielmehr mit einem entspannteren Zustand in der analytischen Situation reagieren und dann mehr relevantes Material einbringen, als dies ohne diese akzeptierende Intervention der Fall gewesen wäre. Es besteht auch die Möglichkeit, dass die Patientin zurückweisende Objekte aus der Vergangenheit

so wirksam internalisiert hat, dass sie nicht in der Lage war, irgendeine Form der Akzeptanz mit aktuellen Situationserfahrungen zu verbinden. Manche Textstellen scheinen dies zu belegen; z. B. teilt sie früh in der Behandlung einmal mit, dass es für sie selbstverständlich sei, dass jeder Mann die Erfahrung ihrer Haarigkeit (als subjektiver Ausdruck ihrer objektiven hirsuten Behaarung) als zurückstoßend erleben würde, obwohl sie bis zu diesem Zeitpunkt nicht einmal das Risiko auf sich genommen hatte, diese Überzeugung (eine wahre »grim belief« im Sinne von Weiss [1971]) zu prüfen. Von diesem Gesichtspunkt aus kann erwartet werden, dass solche obstruktiven Internalisierungen graduell identifiziert und in ihren wahren Gehalt reduziert werden. Dann hat noch die Realitätsprüfung im Vergleich zu den bisherigen Urteilen der Auffassungen signifikanter anderer zu erfolgen. Mit unserer Methode wären wir nur dann erfolgreich gewesen, wenn dieses »testing-out« explizit verbalisiert und nicht vermutlich in der einen oder anderen Form als Anspielung und in symbolisiert-latenter Form vermittelt worden wäre. Doch dies sind alles Vermutungen: fest steht, dass unser inhaltsanalytisches Kategoriensystem und seine Operationalisierung manches uns wichtig erscheinende Material nicht fassen konnte. Zum Vergleich verweisen wir auf eine andere methodische Vorgehensweise, bei der Komplexratings zum Einsatz kamen (7 Abschn. 5.6). 2. Ein weiteres Ziel dieser Studie war es ‒ neben dem nicht so erfolgreichen Prozessmonitoring des Selbstwertgefühls ‒ die kategorialen Daten zu benutzen um ein Prozessmodell des therapeutischen Prozesses zu testen. Dieses sog. Ulmer Prozessmodell der psychoanalytischen Therapie begreift einen analytischen Prozess als eine Folge von fokalisierten Durcharbeiten spezieller psychodynamischer Themen. Zu diesem Zwecke hatten wir eine Reihe von Hypothesen formuliert über Veränderungen in bestimmten Problembereichen, die nach einem Durcharbeiten sichtbar sein müssten. Aber die Hypothesen, operational formuliert als Differenzen von Mittelwerten des Gebrauches der entsprechenden Kategorien und damit verbundenen Veränderungen korrelativer Zusammenhänge, wurden nur in zwei Fällen durch die Befunde gestützt.

5.4 Leiden an sich selbst und am anderen

Mit dem hier vorliegenden Datensatz lässt sich also das Modell nicht abstützen; allerdings muss berücksichtigt werden, dass wir ja nur ein gutes Fünftel der gesamten Stunden zur Untersuchung heranziehen konnten, weshalb der weitaus überwiegende Teil des therapeutischen Prozesses nicht erfasst werden konnte. Hinterher ist man klüger als vorher; das ist nicht zuletzt, ein Ziel empirischer Untersuchungen. Weitere Studien zu therapeutischen Veränderungsprozessen könnten von diesen Erfahrungen profitieren.

5.4

Leiden an sich selbst und am anderen*4 Lisbeth Neudert-Dreyer, Roderich Hohage, Helmut Thomä

5.4.1 Klinisch-theoretische

Überlegungen Das vom Patienten subjektiv erlebte Leiden hat einen hohen Stellenwert für Indikation, Prognose und Verlauf von Psychotherapien. Es liefert bereits bei diagnostischen Vorüberlegungen wichtige Hinweise. So ist es für Hoffmann (1979) ein differenzialdiagnostisches Kriterium, das zwischen behandlungsbedürftigen Charakterneurosen und anderen Charakterdeformationen trennt. Die Wertigkeit psychopathologischer Symptome lässt sich also nur z. T. an objektiven Funktionseinschränkungen ermessen; die Beeinträchtigung des Wohlbefindens muss ebenso Berücksichtigung finden. Bei Überlegungen zu Indikation und Prognose (vgl. Heigl 1972) steht der motivationale Aspekt des Leidens, der im Begriff Leidensdruck zum Ausdruck kommt, im Mittelpunkt: Ein Therapieerfolg ist nur zu erwarten, wenn der Wunsch nach Veränderung größer ist als die meist unbewussten Motive (z. B. Straf- oder Sicherheitsbedürfnisse), an der psychischen Störung festzuhalten. Es wäre freilich kurzschlüssig, die Therapiemotivation des

* Erstmals veröffentlicht in: Zeitschrift für klinische Psychologie 1987, Band XVI, Heft 2, S. 135–147

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5

Patienten mit dem Ausmaß seiner Klagen gleichzusetzen. Die Äußerung von Leiden hat meist auch interaktive Funktionen wie Appell, Anklage oder Rechtfertigung. Auch unrealistische Phantasien über psychische Gesundheit können zu Klagen über den Ist-Zustand führen. Diese Art der Therapiemotivation ist kein Bündnisgenosse bei der therapeutischen Arbeit, sondern ‒ worauf Nunberg (1948) hinweist ‒ ein Symptom der Störung. Gleichzeitig kann der Leidensdruck gering erscheinen, wenn der Patient sich schämt, seine Hilflosigkeit zu zeigen. In diesen Fällen muss sich die Indikation an dem während der Behandlung potenziell erreichbaren Leidensdruck orientieren. ! Leiden und Therapieprozess stehen in einer Wechselwirkung: Zum einen strukturiert das Leiden den Prozess.

Freud bezeichnete das Leiden als »Motor der Therapie« (1913c, S. 477). Triebökonomische Überlegungen ließen ihn sogar fordern, der Analytiker müsse durch Abstinenz Frustrationen setzen, um ein vorzeitiges Nachlassen des Leidens in der Therapie zu verhindern. Diese theoretische Begründung wird heute selbst aus psychodynamischer Sicht zunehmend angezweifelt (Strupp 1978; Weiss u. Sampson 1982; Cremerius 1984). Wir erwarten vielmehr, dass die im Therapieprozess zunehmende Einsicht in die eigenen Probleme ausreichend Leidensdruck schafft, damit der Patient die Behandlung fortsetzt. Auf diese Weise wird auch die Themenwahl in der Therapie durch das Leiden des Patienten entscheidend mitbestimmt. ! Zum anderen strukturiert der therapeutische Prozess den Verlauf des Leidens.

Die Therapie selbst wird gelegentlich zur Quelle leidvoller Erfahrungen: Das Aufdecken von Konflikten kann zumindest vorübergehend Leiden schaffen oder verstärken, zumal bei der Konfliktbearbeitung auch lieb gewonnene neurotische Ziele aufgegeben werden müssen (Strupp 1978). Bei ausgeprägter Abwehr zeigt das Auftreten von Leiden oft einen Therapiefortschritt an. Die Regression in der Behandlung führt dazu, dass frühe, schlecht gelöste Konflikte aufbrechen und in der Übertra-

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Kapitel 5 · Manualgeleitete Prozessforschung (Ebene III)

gung aktualisiert werden. Gleichzeitig fördern die unspezifischen Faktoren einer guten Beziehung rasch Entlastung und Zuversicht, so dass der Patient eingefahrene Denk- und Verhaltensmuster verlassen und neue Lösungsmöglichkeiten ausprobieren kann (Strupp 1973; Frank 1973). Auch geht, sobald sich die Übertragung stabilisiert hat, erfahrungsgemäß die quälende Symptomatik zurück oder verliert an Bedeutung. Für die verbleibenden Probleme wird der Patient im Verlauf einer erfolgreichen, konfliktaufdeckenden Therapie neue Bewältigungsstrategien entwickeln, eine Zielvorstellung, die mit dem Begriff des »coping« schon lang zum Schlagwort geworden ist (Kächele u. Steffens 1988).

schen solchen Erfahrungen, die ihm heute noch schmerzlich sind und anderen, die ohne spürbaren Affekt lediglich erinnert werden. 5 Verändert sich die Häufigkeit dieser Variable bzw. ihr Anteil am Gesamtleiden? 5 Kommt die Patientin im Laufe der Stunde wiederholt auf dasselbe Leidensthema zu sprechen oder berichtet sie eher von verschiedenartigen schmerzlichen Erfahrungen? Häufige Wiederholungen können sowohl für Klagsamkeit als auch für intensives Durcharbeiten sprechen; auch zur Interpretation dieser Befunde muss Zusatzinformation herangezogen werden. Verändert sich die Häufigkeit von Wiederholungen bzw. ihr Anteil am Gesamtleiden während der Therapie?

5.4.2 Fragestellungen und Hypothesen 5.4.3 Methodik Zwar liegen differenzierte klinische Erwägungen zur Veränderung von Leiden im Verlauf von Psychotherapie vor, spezifische Voraussagen sind jedoch offenbar noch nicht möglich. Wir haben uns deshalb zunächst ebenfalls auf die Formulierung sehr globaler Hypothesen beschränkt. Darüber hinaus soll uns der methodische Zugang der Einzelfallstudie ermöglichen, differenziertere Hypothesen zu generieren. Für den Verlauf einer erfolgreichen psychoanalytischen Behandlung nehmen wir an, dass die 5 Häufigkeit der Leidensäußerungen abnimmt, 5 Intensität des Leidens abnimmt und 5 Hilflosigkeit im Umgang mit dem Leiden abnimmt. Was die folgenden Variablen betrifft, soll unsere Untersuchung vor allem der Hypothesengenerierung dienen: 5 Wird sich das Ausmaß der Beschäftigung mit leidvollen Themen im Lauf der Therapie verändern? Zur Bewertung von Veränderungen dieser Variable könnte das Ausmaß an Hilflosigkeit herangezogen werden, das mit dem Besprechen der Leidensthematik einhergeht. 5 Wie häufig wird die Patientin in einer psychoanalytischen Behandlung über leidvolle Erfahrungen sprechen, die in der Vergangenheit liegen? Dabei muss unterschieden werden zwi-

Empirische Verlaufsuntersuchungen zum Leiden im therapeutischen Prozess liegen kaum vor, was um so erstaunlicher ist, als diese Variable eine Reihe von Kriterien erfüllt, die einen brauchbaren Prozessparameter kennzeichnen: 5 Sie spielt eine wichtige Rolle bei der thematischen Strukturierung des therapeutischen Prozesses. 5 Sie hat einen hohen interaktiven Stellenwert. 5 Sie variiert abhängig von der inneren und äußeren Situation eines Patienten. Prinzipiell sind verschiedene methodische Zugänge denkbar, mit denen der Verlauf des Leidens im psychotherapeutischen Prozess erfasst werden könnte: 5 Standardisierte Befragungen des Patienten durch Vorgabe von Befindlichkeitsskalen (im deutschsprachigen Raum etwa das EMI von Ullrich u. Ullrich 1975, den GBB von Brähler u. Scheer 1983 oder die FBL von Fahrenberg 1975) und 5 halbstandardisierte Interviews oder Einschätzungen durch den behandelnden Therapeuten. Wir haben uns ‒ nicht zuletzt, weil die Befragung der Patientin nach ihrem Leiden eine stark situative und interaktive Bedeutung hat ‒ für das nonreaktive Verfahren der Inhaltsanalyse von Verbatimtrans-

5.4 Leiden an sich selbst und am anderen

kripten psychotherapeutischer Sitzungen entschieden. Die Vorteile von Methoden, die direkt auf die Verschriftung therapeutischer Sitzungen zugreifen, wurden besonders für die Prozessforschung bereits mehrfach eingehend diskutiert (vgl. Gill et al. 1968; Kächele et al. 1973; Luborsky u. Spence 1978). Eine inhaltsanalytische Methode, die unseren Fragestellungen adäquat gewesen wäre, liegt unseres Wissens nicht vor. Bei nonlexikalischen Verfahren, wie sie etwa Mahl (1961) zur Erfassung von Angst anwendet, bleibt die Art des Umganges mit leidvollen Themen weitgehend unberücksichtigt. Wir verwenden nonlexikalische Indikatoren lediglich als Zusatzinformation. Das lexikalische Verfahren der Affektmessung von Gottschalk u. Gleser (1969) beschränkt sich auf die Erfassung von Angst und Aggression und ist damit für uns unbrauchbar. Auch das Kategoriensystem von Dollard u. Auld (1959) deckt nicht alle leidensrelevanten Affekte ab. Einen diesbzgl. umfassenderen Anspruch erhebt der Discomfort-Relief-Quotient von Dollard u. Mowrer (1947), der die Gesamtheit stressindizierender Wörter (unabhängig von der Quelle oder Art des Stresses) zur Gesamtmenge entspannungsindizierender Wörter ins Verhältnis setzt. Die Einschränkung dieses Quotienten besteht darin, dass der Bedeutungsgehalt von Äußerungen nur auf der Einzelwortebene erfasst werden kann; die sprachliche und empathische Kompetenz von Beurteilern, die den Zugang zu den klinisch bedeutungsvollsten Daten ermöglicht, wird dabei nicht ausgeschöpft. Auch die Intensität der geäußerten Spannung bleibt unberücksichtigt. Knapp et al. (1975) verfolgten im Rahmen einer Traumstudie am Einzelfall Auftreten und Veränderung von schmerzlichen Emotionen (»painful emotions«) und setzten dies zu Abwehroperationen und bestimmten Phantasiekonstellationen (2-Personen-Phantasien) in Beziehung. Die Intensität der schmerzlichen Emotionen wurde dabei in einem klinischen Overall-Rating pro Stunde eingeschätzt. Da die Skalenpunkte jedoch patientenspezifisch beschrieben sind, lässt sich dieses Instrument nicht zur Untersuchung von Patienten mit anderen Leidensthemen verwenden. Wir haben daher ein eigenes inhaltsanalytisches Manual konstruiert, mit dessen Hilfe Textstellen in den Verbatimtranskripten psychotherapeutischer

215

5

Behandlungen erfasst werden können, in denen der Patient schmerz- oder unlustvolle Gefühle verbal zum Ausdruck bringt (Variable LS=Leidensstelle). Schmerzvolle Gefühle in der Vergangenheit eines Patienten (=V) werden getrennt von gegenwärtigen (=G) erfasst. Eine weitere Kategorie bilden schmerzvolle Gefühle in der Vergangenheit, die aber in der Gegenwart noch emotional wirksam sind (=V+G). Leidensthemen, die in einer Stunde öfter als einmal auftauchen, werden als Wiederholungen (=W) gekennzeichnet. Der Umgang mit dem Leiden wird über die inhaltsanalytische Operationalisierung folgender 3 Variablen erfasst: 5 Grad der Hilflosigkeit gegenüber dem Leiden (=H), 5 Ausmaß der Beschäftigung mit dem Leidensthema (=B), 5 Intensität des sprachlichen Ausdrucks (=S). Diese 3 Variablen finden in unterschiedlicher Gewichtung Eingang in die globale Beurteilung der Leidensstärke (= GL), die für jede leidensrelevante Sinneinheit einer Stunde, den sog. Leidenskontext (= LK), vorgenommen wird. Eine detaillierte Beschreibung des Manuals, unseres Vorgehens bei der Konstruktion sowie der Berechnung der Gütekriterien findet sich an anderer Stelle (Neudert et al. 1985), so dass wir uns hier bzgl. der Methode kurz fassen: In Texten lässt sich subjektiv bedeutungsvolles Leiden, das nicht völlig explizit gemacht wird, nur erfassen, wenn man bewusst die empathische Kompetenz des Beurteilers nutzt. Unser Manual fördert diese Kompetenz, indem es den Beurteiler auffordert, sich in die Lage des Patienten zu versetzen. Diese Bemühungen um validere Daten führt bei der Verwendung mehrerer Beurteiler zwangsläufig zu einer gewissen Bandbreite individueller Reaktionen auf den Text. Um einerseits die Validität der Daten zu erhöhen und andererseits rein idiosynkratische Einstufungen zu eliminieren, wählten wir ein strikt formalisiertes Vorgehen: 1. Schritt. Jeweils zwei von drei insgesamt beteilig-

ten Beurteilern identifizieren unabhängig voneinander alle Leidensstellen (=LS) einer Stunde. Textstellen, die übereinstimmend identifiziert wurden,

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Kapitel 5 · Manualgeleitete Prozessforschung (Ebene III)

gehen direkt in die weitere Untersuchung ein. Textstellen, die nur einer der beiden Beurteiler kodiert hat, werden dem jeweils dritten Beurteiler zur Entscheidung vorgelegt. Die Rolle dieses Entscheidungsraters wechselt damit zwischen den drei Beurteilern. In unsere Untersuchung gehen also nur die Beurteilungen solcher Textstellen ein, die von zwei Beurteilern als Ausdruck von Leiden verstanden werden. 2. Schritt. Zwei Beurteiler bestimmte unabhän-

gig den sog. Leidenskontext (=LK), d. h. das textuelle Umfeld jeder Leidensstelle, das Informationen über die Gefühlsqualität sowie über die Art, wie der Patient mit seinem Leiden umgeht, enthält. 3. Schritt. Zwei Beurteiler stufen unabhängig von-

einander für jeden Leidenskontext die vier Intensivitätsvariablen ein: 5 Hilflosigkeit (=H), 5 Beschäftigung mit dem Leidensthema (=B), 5 sprachlicher Ausdruck (=S) und 5 global beurteilte Leidensstärke (=GL). Für die kategorial eingestuften Variablen LS, G, V, V+G und W berechneten wir als Maß für die Übereinstimmung zwischen den je 2 Beurteilern den _ Korrelationskoeffizienten nach Cohen (1960). Die Werte liegen zwischen .68 und .77, was als sehr zufrieden stellend bezeichnet werden kann, da _ -Korrelationen meist niedrig ausfallen, wenn die Anzahl der Kategorien gering ist (vgl. Asendorpf u. Wallbott 1979). Als Reliabilitätsmaß für die vier Intensitätsvariablen H, B, S und GL berechneten wir die Produktmomentkorrelationen zwischen den Beurteilerpaaren, die (nach der SpearmanBrown-Korrektur) zwischen .80 und .85 liegen und damit ebenfalls als sehr zufrieden stellend angesehen werden können.

Stichprobe Die inhaltsanalytische Untersuchung einer Psychoanalyse ist mit vertretbarem Transkriptionsund Beurteileraufwand nur möglich, wenn man sich auf eine Stichprobe aus der Gesamtzahl der Behandlungsstunden beschränkt. Bei der Auswahl der Stichprobe sind wir, da es für Zeitreihen kei-

ne Stichprobentheorie gibt, nach folgenden forschungspraktischen Überlegungen vorgegangen: 1. Die Stichprobe soll aus Blöcken mehrerer auseinanderfolgender Sitzungen bestehen, damit kurzfristige Veränderungen klinisch und inhaltsanalytisch betrachtet werden können (z. B. die Entfaltung eines Themas oder die Wirkung von Interventionen). 2. Die Stichprobe soll Stunden aus dem gesamten Behandlungsverlauf, auf jeden Fall aber vom Anfang und vom Ende der Therapie enthalten. 3. Die Intervalllänge zwischen den Blöcken auseinanderfolgender Stunden soll variabel sein, damit eine womöglich vorhandene Periodik in der Zeitreihe nicht die Daten verfälscht. Aufgrund dieser Überlegungen kam eine Stichprobe zustande, die 7 Blöcke mit je 8 auseinanderfolgenden Stunden, also insgesamt 56 Sitzungen umfasst. (Eine differenziertere Diskussion von Stichprobenproblemen bei Zeitreihen findet sich bei Grünzig 1985, 1988). Die Sitzungen wurden von den Beurteilern in zufälliger Abfolge eingestuft. Damit sollte verhindert werden, dass mögliche Änderungen im Beurteilerverhalten während des relativ langen Beurteilungszeitraums mit untersuchungsrelevanten Veränderungen im Textmaterial interferieren. Diese Maßnahme erwies sich nachträglich als gerechtfertigt, da zwei der drei Beurteiler trotz Zwischenschulungen in jeweils einer der untersuchten Variablen Änderungen in ihrem Beurteilerverhalten aufwiesen.

5.4.4 Ergebnisse Wir prüften unsere Hypothesen, die als gerichtete monotone Trends formuliert sind, mit dem Haldane-Test (Haldane u. Smith 1947‒1949), einem parameterfreien Trendtest für dichotome Daten, und erhielten dabei die in . Tabelle 5.3 dargestellten Ergebnisse. Zuvor war sichergestellt worden, dass für keine der untersuchten Variablen auffällige serielle Abhängigkeiten im Sinne des ARIMA-Modells vorlagen.

217

5.4 Leiden an sich selbst und am anderen

. Tab. 5.3. Hypothesen und Ergebnisse auf monotonem Trend (nach Haldane) Variable

Hypothese

Z-Wert

Irrtumswahrscheinlichkeit P <0.05 e: einseitig Z: zweiseitig

LS

nimmt ab

–2,04

.05 e

H

nimmt ab

–2,76

.01 e

H!

nimmt ab

–3,67

.001 e

GL

nimmt ab

–2,14

.05 e

GL!

nimmt ab

–3,12

.001 e

S

nimmt zu

–0,70

S!

nimmt zu

+2,14

B

+

B!

+0,43

V

+1,34

V+G

–2,50

W

–1,34

.05 e

.05 z

Wie die Tabelle zeigt, wurden unsere Trendhypothesen im Wesentlichen bestätigt: Die Anzahl der Leidensstelle pro Stunde (Variable LS) nimmt im Lauf der Analyse ab. Die von der Patientin geäußerte Hilflosigkeit (H) im Umgang mit ihrem Leiden nimmt ab. Dieses Ergebnis fanden wir sowohl für den Summenscore (=über alle Leidenskontexte einer Stunde aufsummierten H-Werte) als auch für H! (=durchschnittlicher Wert pro Leidenskontext einer Stunde). Da der Summenscore abhängig von der Anzahl der Leidenstellen in der Stunde ist, könnte ein negativer monotoner Trend dieser Variable auch allein durch die Abnahme der Leidenstellen bedingt sein. Der für H! gefundene negative monotone Trend zeigt jedoch, dass dies nicht der Fall ist: die geäußerte Hilflosigkeit geht auch unabhängig von der Anzahl der Leidenstellen zurück. Auch die global beurteilte Leidenstärke (GL) nimmt im Verlauf der Behandlung ab und zwar wiederum sowohl der Summenscore als auch GL!, dies ist der durchschnittliche GL-Wert einer Stunde.

5

Für die Veränderung des sprachlichen Ausdrucks haben wir entsprechend der Psychopathologie der Patientin differenzielle Hypothesen formuliert. Diese war zu Therapiebeginn gehemmt und überkontrolliert; deshalb war bei erfolgreicher Therapie eher mit einer Intensivierung des sprachlichen Ausdrucks von Leiden zu rechnen. Diese Hypothese ließ sich nur für S! bestätigen, da in diesen Summenscore S die Anzahl der Leidensstellen mit eingeht, die durch ihr Abnehmen dem prognostizierten positiven Trend entgegenläuft. Betrachtet man jene drei Variablen, die den Umgang der Patientin mit ihrem Leiden charakterisieren: Hilflosigkeit, Beschäftigung mit dem Leidensthema und sprachlicher Ausdruck, dann liefern die Daten der Untersuchung Hinweise zur Beantwortung einer Reihe offener Fragen, für die wir bislang noch keine spezifischen Hypothesen formulieren konnten: Das durchschnittliche Niveau der Beschäftigung mit leidvollen Themen B! verändert sich im Therapieverlauf nicht. Auch die Abnahme des Summenscores B wird nicht signifikant. Weitere offene Fragen bezogen sich auf die Häufigkeit, mit der vergangenes Leiden zur Sprache kommt. Es zeigt sich nun, dass die Variable V (Leiden an Vergangenem) im Behandlungsverlauf keinen Trend aufweist, dass vergangenes Leiden, das für die Patientin emotional noch wirksam ist (V+G), jedoch seltener zur Sprache kommt. Die beiden Vergangenheitsvariablen treten jedoch insgesamt selten auf: nur 14% aller Leidensäußerungen wurden als V-Leiden, 12,5% als V+G-Leiden kategorisiert. Die Anzahl der Wiederholungen eines in der Stunde bereits erwähnten Leidensthemas bleibt im Verlauf der Behandlung unverändert, umfasst jedoch insgesamt nur 17% aller Leidensstellen.

Diskussion Unsere Ergebnisse zeigen, dass sich wesentliche Veränderungen des Leidens im psychotherapeutischen Prozess mit dem einfachen Prozessmodell eines monotonen Trends statistisch bedeutsam beschreiben lassen. Die Betrachtung einer graphischen Verlaufsdarstellung zeigt jedoch, dass dieses Prozessmodell offensichtliche Verlaufsmerkmale unberücksichtigt lässt. Durch visuelle Inspek-

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Kapitel 5 · Manualgeleitete Prozessforschung (Ebene III)

tion (vgl. Huber 1985) des Verlaufs der verschiedenen Variablen gelangten wir zu einem etwas differenzierteren Prozessmodell, das den erhobenen Daten besser entspricht: Die Daten der ersten Stichprobenhälfte legen einen negativen Trend nahe, der etwa ab der Mitte der Behandlung in einen positiven Trend übergeht und im letzten Abschnitt der Behandlung wieder negativ wird. Die statistische Untersuchung dieses dreiteiligen Prozessmodells mittels Regressionsanalysen führt insgesamt zu einer Varianzaufklärung von 40% und beschreibt damit im Vergleich zum Modell eines einheitlichen Gesamttrends (erklärter Varianzanteil der gesamten linearen Regression=11%) einen erheblich höheren Anteil an der Variation des Leidensverlaufs. Um zu einer noch höheren Varianzaufklärung zu gelangen, müssten komplexere, nichtlineare Verlaufsmodelle angelegt werden, die dann jedoch klinisch nicht mehr sinnvoll interpretiert werden könnten. Deshalb verfolgen wir an dieser Stelle den statistischen Untersuchungsansatz nicht weiter und wenden uns stattdessen klinischen Beschreibungen und Interpretationsversuchen zu.

Das induktiv gewonnene Prozessmodell wird anhand der Variablen GL (=Summenscore der global eingestuften Leidensstärke) graphisch dargestellt (. Abb. 5.4 ). Wir möchten uns in den weiteren Überlegungen auf den Verlauf des Summenscores GL beschränken, weil er den Gegenstand unserer Untersuchungen am umfassendsten repräsentiert und mit anderen Variablen (wie LS oder H) hoch interkorreliert.

Diskussion unter klinischen Gesichtspunkten Wir wollen nun dieses formale Prozessmodell inhaltlich interpretieren. Zu diesem Zweck haben wir die Aussagen zum Thema Objektbeziehungen aus einer bereits vorliegenden klinischen Prozessbeschreibung herangezogen. Dabei ging es uns nicht um mikrostrukturelle Veränderungen in der Beziehungsfähigkeit, sondern um markantere Einschnitte im Sinne von Lebensereignissen. In folgender Abbildung (. Abb. 5.5) sind diese Beziehungsereignisse zusammen mit der Variable GL dargestellt.

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. Abb. 5.4. Verlauf der Variable GL (Summenscore). Eingezeichnet sind a das Prozessmodell des Gesamttrends (durchgezogene Linie) und b das dreiteilige Prozessmodell (gestrichelte Linie)

219

5.4 Leiden an sich selbst und am anderen

5

. Abb. 5.5. Verlauf der Variable GL (Summenscore) sowie einschneidende Veränderungen in der Beziehungssituation der Patientin

Unter diesem groben Raster erscheint die Beziehungssituation der Patientin in der ersten Behandlungshälfte relativ konstant. Die Annahme liegt nahe, dass sie sich in dieser Zeit vorwiegend mit sich selbst und ihren inneren Objekten beschäftigt, was auch durch die Art der Symptomatik gestützt wird: Erythrophobie, Abhängigkeit von den Eltern sowie Hemmungen im sexuellen Bereich hindern die Patientin zunächst daran, sich handelnd mit ihrer Umwelt auseinander zu setzen. Gegen Stunde 250 scheint diese Phase der Behandlung abgeschlossen zu sein: das Leiden der Patientin hat stark nachgelassen, offenbar kommt sie besser mit sich zurecht. Da danach die Leidenskurve wieder ansteigt, markiert Block 4 (Std. 248‒ 255) offenbar einen Wendepunkt der Behandlung. Unter dieser Hypothese wollen wir diesen Block nun näher betrachten:

Block 4

Die Patientin wirkt in diesen Stunden desillusioniert. Nüchtern setzt sie sich damit auseinander, dass ihre Möglichkeiten sich in der Therapie zu verändern, begrenzt sind. Sie denkt über die Einschränkungen Körperbehinderter nach und bezieht sich damit indirekt auf ihre Körperbehaarung. Auch der Analytiker ist nur begrenzt verfügbar; die Übertragung ist leicht negativ gefärbt. Diese subdepressive, leicht resignative Stimmung der Patientin, die hinter ihren betont vernünftigen Äußerungen steht, vermittelt sich offenbar nur dem Kliniker. Die Textbeurteiler haben in diesen Stunden nur selten Leiden kategorisiert. An der ersten Stunde von Block 4 lassen sich die Themen dieser Phase illustrieren: Die Patientin hat im vorangegangenen Urlaub an einer Gruppenreise teilgenommen und sich dabei recht selbstständig erlebt. Sie beschäftigt sich nun intensiv mit

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Kapitel 5 · Manualgeleitete Prozessforschung (Ebene III)

einer Mitreisenden, deren Autonomie sie bewundert. Der Analytiker gibt zu bedenken, dass bei ihr doch auch ein starker Wunsch nach Gemeinsamkeit existiere. Daraufhin berichtet sie einen Traum über ihre Analyse: »Und dann sagten Sie‚ja, wir lassen jetzt die Analyse auslaufen’ und mich hat das nicht so sehr berührt. Ich saß einfach da und dachte ‚wird schon stimmen‘. Am Schluss sagten Sie, es sei noch ein Thema übrig und das sei das Herz. Da bin ich dann lebendig geworden und dachte, ‚ja, der hat recht‘.« Die Autonomie der Patientin reicht nun offenbar aus, um ihre Beziehungswünsche weniger gefährlich erscheinen zu lassen. In den folgenden Stunden thematisiert sie häufig den Wunsch nach intensiveren Beziehungen vor allem zu Männern Aus der systematischen Beschreibung des Falles zitieren wir einen Traum ausStunde 251: In diesem Traum wird deutlich, dass sich die Patientin von der Analyse die Befreiung von körperlicher Befangenheit erhofft. Sie sieht, wie eine Frau nach der Analyse befreit und glücklich ist und diesem Gefühl durch einen Tanz Ausdruck verleiht. Im Tanzen drückt sich auch für die Patientin das Bedürfnis aus, von anderen angeschaut und bewundert zu werden.

In der zweiten Hälfte der Behandlung, die geprägt ist von der intensiven Auseinandersetzung mit Beziehungen), nimmt das Leiden wieder zu. Berücksichtigt man aber den Verlauf der Variablen, die den Umgang mit dem Leiden spezifizieren), so lässt sich diese neuerliche Zunahme differenzierter betrachten: Die Patientin bringt nun ihre unlustvollen Gefühle intensiver zum Ausdruck als zu Beginn der Behandlung. Damals haben vermutlich Hemmungen bei der Selbstdarstellung, die auch in der Erythrophobie deutlich wurden, einen direkten Gefühlsausdruck verhindert. Die Hilflosigkeit im Leiden nimmt dagegen eher ab und bleibt sogar im Block 6 unter dem Durchschnittswert der Gesamtbehandlung (H! von Block 6=2,28; H! der Gesamtbehandlung=2,36). Selbst die bevorstehende Beendigung der Therapie, die bei vielen Patienten noch einmal zu einer kurzfristigen Verschlechterung der Befindlichkeit führt, kann diese Patientin offenbar aktiv und gelassen bewältigen. Im nächsten Schritt muss empirisch geprüft werden, ob unsere klinische Interpretation des formalen Prozessmodells zulässig ist. Mit einem weiteren inhaltsanalytischen Manual, das zurzeit auf

diesen Einzelfall angewandt wird, soll der Selbstoder Umweltbezug des Leidens erfasst werden. Über die externe Validität der Ergebnisse können wir derzeit nur Vermutungen anstellen: einen ähnlichen Leidensverlauf könnten Behandlungen von Patienten zeigen, die zu Therapiebeginn depressivgehemmt sind, sich mit ihrem Leiden aber nicht anklagend an andere wenden, sondern eher Selbstvorwürfe und Schuldgefühle äußern. Die Diagnose allein erlaubt sicherlich keine Prognose des Leidensverlaufs. Auch die noch am ehesten vergleichbare Arbeit von Knapp et al. (1975) hilft bei der Frage nach zulässigen Generalisierungen nicht weiter. Hierbei handelt es sich ebenfalls um eine Einzelfallstudie, deren Stichprobe zudem unter einem anderen erkenntnisleitenden Interesse zusammengestellt wurde.

5.5

Veränderung kognitiver Prozesse*5 Marianne Leuzinger-Bohleber, Horst Kächele

5.5.1 Problemstellung Ziel unserer empirischen Untersuchung war, die Veränderungen kognitiver, Problemlösender Prozesse während der psychoanalytischen Behandlung der Patientin Amalie X zu erfassen. Hierzu untersuchten wir Veränderungen im Umgang der Patientin mit ihren Träumen, weil dieser Umgang auch heute noch als eine »via regia« zum Unbewussten gilt. Die Entschlüsselung unbewusster Konflikte gilt als eine Voraussetzung zur Erreichung spezifisch psychoanalytischer Behandlungsziele (Leuzinger u. Kächele 1985). Die Entwicklung dieser spezifischen Fähigkeit, der Entwicklung von Problemlösungsstrategien im Umgang mit Unbewusstem, ist ein zentrales innerpsychoanalytisches Erfolgskriterium, das wir in unserer Fragestellung fokussierten. Grawe (1988a) hat u. a. auf die Relevanz der Berücksichtigung sol-

* Dieser von Kächele bearbeitete Text basiert auf Leuzinger-Bohleber u. Kächele 1990

5.5 Veränderung kognitiver Prozesse

cher therapieimmanenten Zielsetzungen bei der Erfolgsbeurteilung unterschiedlicher Psychotherapien in der Psychotherapieforschung hingewiesen und auch die Notwendigkeit detaillierter Einzelfallstudien hervorgehoben (Grawe 1988b). Nach einer ersten Forschungsphase, einer differenzierten Einzelfallstudie, in der wir das Tagebuch eines Patienten, das er seiner Analytikerin nach Abschluss der fünfjährigen Behandlung überlassen hatte (Leuzinger-Bohleber 1987), untersuchten, wurden die in der ersten Einzelfallstudie generierten und einzelfallstatistisch abgestützten Hypothesen anhand von Verbatimprotokollen von vier Psychoanalysen der Ulmer Textbank weiter im Sinne von aggregierten Einzelfallstudien empirisch abgestützt. Wiederum verglichen wir Traumdeutungssequenzen der Anfangs- und Endphase der Behandlungen. In dieser Arbeit illustrieren wir zuerst unser methodisches Vorgehen exemplarisch und geben anschließend einen Überblick über die Ergebnisse bzgl. der Patientin Amalie X (Die gesamte Untersuchung wurde ausführlich publiziert in LeuzingerBohleber 1989).

5.5.2 Methode: Theoriegeleitete,

computerunterstützte Inhaltsanalyse Als Methode benutzen wir eine Modifikation einer theoriegeleiteten Inhaltsanalyse (vgl. dazu Krippendorff 1980; Merten 1983; Ritsert 1972) und Methoden der computerunterstützten Textanalyse (vgl. Kächele u. Mergenthaler 1984), Als theore-

tischen Rahmen verwenden wir ein kognitionspsychologisches Modell, das in der künstlichen Intelligenzforschung (KI) entwickelt und mittels Computersimulation gestestet wurde. Aus diesem Modell wurden alle unsere Hypothesen abgeleitet, d. h. konkretisiert und operationalisiert und durch ein inhaltsanalytisches Komplexrating und computerunterstützte Textanalysen empirisch abgestützt. Die Verwendung von geschulten Ratern gründet in unserer Überzeugung, dass nur sie fähig sind, Indikatoren für komplexe kognitive Informationsstrukturen im manifesten Textmaterial zu erkennen. Ihre Einschätzungen wurden den Ergebnissen der Textanalysen gegenübergestellt, durch die Sprach-

221

5

veränderungen auf einem systematischeren und minutiöseren Niveau als durch Beobachter festgestellt werden können. Auf diese Weise ergänzten sich beide Analyseverfahren.

Kurzzusammenfassung unseres Modells kognitiver Prozesse Das Computersimulationsmodell von Clippinger (1977) konzeptualisiert kognitive Prozesse als ein inneres Geschehen, das durch die Interaktion zwischen verschiedenen kognitiven Mikrowelten, in seiner Terminologie, von kognitiven Kontexten, bestimmt wird. Kontexte können verstanden werden als kognitive Operationszentren, die die so genannten Interrupt-Programme enthalten, die auf bestimmte Schlüsselreize in Aktion treten und die Gesichtspunkte des betreffenden Kontextes »vertreten« (z. B. ethische vs. strategische Überlegungen). Dadurch ist es möglich, kognitive Prozesse darzustellen als das Produkt konflikthafter Auseinandersetzungen zwischen verschiedenen Kontexten mit verschiedenen Zielsetzungen ‒ eine Modellvorstellung, die u. E. dem psychoanalytischen Strukturmodell sehr nahe kommt. Ausgehend von diesem Clippinger-Ansatz und einem Simulationsmodell von Pauker et al. (1976) entwickelten wir ein eigenes (ausschließlich verbal-sprachliches) Modell kognitiver Prozesse, das wir der inhaltsanalytischen Untersuchung kognitiver Veränderungsprozesse von Patienten zugrunde legten. Wir konzeptualisierten darin u. a. sechs kognitive Kontexte, also sechs voneinander abgetrennte und teilweise voneinander unabhängige Mikrowelten, die in vielfältiger Weise miteinander interagieren. Die Kontexte sind benannt als: 5 MOZART, 5 CALVIN, 5 MACHIAVELLI, 5 CICERO, 5 MARX und 5 FREUD. Das Modell unterscheidet sechs kognitive Prozesse MOZART-Kontext (Informationsselektor). Er ent-

hält jene Programme, die die Wahrnehmung des Patienten aufgrund früherer Erfahrungen steuern. Sie ermöglichen ihm, relevante von irrele-

222

Kapitel 5 · Manualgeleitete Prozessforschung (Ebene III)

. Abb. 5.6. Kommunikationsstruktur kognitiver Prozesse

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vanten Informationen zu unterscheiden und auffällige Strukturen in einer Menge von Informationen zu erkennen, also gezielt Informationen zu selegieren. Dies führt zu einer »gestalthaften«, strukturierenden Wahrnehmung und ersten Hypothesenbildung. CALVIN-Kontext (Wertraum). Er enthält jene Programme, die die kognitiven Prozesse fortlaufend beurteilen, er repräsentiert den Zensor des Patienten, sein Wertraum. MACHIAVELLI-Kontext (Strategien des kognitiven Urteilsprozesses). Er enthält jene Programme, die

Strategien der Informationsgewinnung und der Interpretation von Träumen enthalten, Wissen zum Know-how der analytischen Traumdeutungstechnik. CICERO-Kontext( Umsetzer von Gedanken in Worte). Er enthält jene Programme, die sich mit

der sprachlichen Formulierung eines Gedanken beschäftigen. Sie schätzen ab, wie diese Formulierungen gestaltet werden müssen, damit sie für den Empfänger (bei uns den phantasierten oder realen Leser des Tagebuchs bzw. des Analytikers im Verbatimprotokolls) annehmbar sind. MARX-Kontext (Umweltsimulator). Er enthält jene Programme, die sich mit Realitätsfaktoren beschäftigen, z. B. die Reflexion der Traumrealität, verglichen mit der »äußeren Realität etc. ermöglichen. FREUD-Kontext (Selbstreflektor). Er enthält jene Programme, die die Selbstreflexion des Patienten

darstellen. Sie fragen nach Motiven und Hintergründen von Gedanken, Gefühlen und Handlungen und sind dafür verantwortlich, ob der kognitive Prozess bewusst (FREUD-Programme in voller Aktion) oder unbewusst (FREUD-Programme gehemmt) abläuft. Veränderungen während einer psychoanalytischen Behandlung spielen sich, laut unseren Hypothesen, in allen der sechs Kontexte sowie in der Interaktion der Kontexte miteinander ab (vgl. unten).

Das Datenmaterial In die Untersuchung aufgenommen wurden die Verbatimprotokolle, in denen ein Traum berichtet wurde, und die aus den ersten hundert bzw. den letzten hundert Stunden der Behandlung stammen.

Die Hypothesen: Von CALVIN zu FREUD – ein Beispiel Wie erwähnt, ist eine der zentralen Grundannahmen des Clippinger-Modells die Vorstellung interagierender kognitiver Kontexte. Aufgrund unseres psychoanalytischen Vorwissens postulierten wir, dass, in der Sprache des Modells, zu Beginn und am Ende einer erfolgreichen Psychoanalyse charakteristische Interaktionsmuster kognitiver Kontexte bei der Patientin vorliegen: Wir nahmen an, dass zu Beginn einer Psychoanalyse vor allem die Programme des CALVINKontextes das kognitive Geschehen dominieren und hemmen bzw. unterbrechen. Vor allem jene des FREUD-Kontextes; i. a. W. die selbstreflexiven

223

5.5 Veränderung kognitiver Prozesse

Denkprozesse des Patienten werden zu Beginn einer Behandlung durch eine rigide wertende innere Instanz eingeschränkt bzw. mehr oder weniger verhindert. Im Gegensatz dazu erwarteten wir am Ende einer erfolgreichen Psychoanalyse ein ungehindertes Ablaufen selbstreflexiver Prozesse, d. h. eine Erweiterung der Fähigkeit zur Selbstreflexion. In der Terminologie des Modells heißt dies: nun dominieren die Programme des FREUD-Kontextes die Problemlösungen. Diese Hypothese wurde wie folgt untersucht: Die speziell geschulten Rater wurden nach ihrer Lektüre einer (nach dem Zufallsprinzip ausgewählten und nicht als Anfangs- oder Endstunde erkennbaren) Traumdeutungsstunde eines Verbatimprotokolles gebeten, zu beurteilen, 5 ob sie den Eindruck hätten, dass die kognitiven Prozesse, lokalisiert in den einzelnen Kontexten, ablaufen konnten, ohne durch Prozesse anderer Kontexte gehindert zu werden (2 auf der Skala) oder 5 ob sie durch solche Prozesse dominiert wurden (1 auf der Skala) oder 5 ob sie ihrerseits Prozesse in anderen Kontexten dominierten (3 auf der Skala). Welche Resultate erzielten wir nun bei dieser Einstufung bei der Psychoanalyse der Patientin Amalie X?

5.5.3 Ergebnisse der Untersuchung Spezifische Veränderungen der Interaktionsstruktur kognitiver Prozesse im Umgang mit Träumen Aufgrund der systematischen Untersuchung des Umgangs mit Traummaterial wurde die Psychoanalyse von Amalie X als erfolgreich eingestuft (Leuzinger-Bohleber 1989; Leuzinger-Bohleber u. Kächele 1988, 1990): in der Terminologie des Modells dominieren, wie von uns postuliert, in den Anfangsstunden die normativen kognitiven Prozesse des CALVIN-Kontextes die Denkprozesse, in den Endstunden die selbstreflexiven des FREUDKontextes. Diese Analysandin verfügte am Ende der Behandlung über die ausgeprägteste Fähigkeit zur Selbstreflexion der fünf untersuchten Ana-

5

lysanden (s. Leuzinger-Bohleber 1989). Nicht in unseren Hypothesen enthalten war die signifikante Zunahme der Prozesse im MOZART-Kontext: diese Analysandin verfügt in den Endstunden über ein ausgeprägtes Wissen zur Informationsaufnahme und -verarbeitung bzgl. ihrer Träume, was ihr u. a. die Möglichkeit schafft, ihre Träume nun weitgehend selbst zu verstehen und zu deuten. Analog dazu hat sich auch das Wissen zu Strategien im Umgang mit dem eigenen Unbewussten (MACHIAVELLI-Kontext) erweitert. Die folgenden beiden Beispiele vom Anfang und Ende der Behandlung dienen als Illustration dieser stattgefundenen Veränderungen. Beispiel a: Stunde 8 (Die Verbatimprotokolle werden meist genau zitiert, doch aus Diskretionsgründen teilweise aktiv verschlüsselt. P=Patientin, A=Analytiker) P: Ich hab mir überlegt, ja warum, warum’s eben sehr schwer fällt (A: hm) eh gewisse Dinge zu sagen, tja, ich mein, natürlich, weiß ich, dass ich nicht geschimpft werde und und- aber trotzdem, des isch natürlich, eh so Seelen- eh- wäsche zu machen ist nicht immer angenehm. (Pat lacht leise und verlegen) A: Hm, ich hab grade nicht ganz verstanden, Sie wissen, dass sie geschimpft werden, also dass Sie nicht P: Nein, dass ich nicht werde, ja, aber trotzdem (A: ja) ist es eben (A: hmhm) schwierig – (A: ja) –ich mein, vor mir selber kann ich die Dinge wohl beim Namen nennen, aber das sind dann eben die vier Wände und eh, ich mein, das, das ist eben doch wieder so ’ne Situation wie beim Beichten, dass man sich, dass man sich zwar, das eh fällt in ’nen, in ’nen Bereich, in dem’s eh zunächst einfach mal aufgenommen wird (stöhnt) A. wobei dies ja zugleich eh, es eben, eben entpersönlicht, wenn eh es nur aufgenommen wird und Sie möchten es ja nicht eh entpersönlicht haben. Eh das ist zwar, hat eine, eh einerseits günstige Seite, wenn es entpersönlicht (P: hm) wird, aber Sie möchten es grade persönlich haben und dadurch kommt wiederum eine Schwierigkeit (P: hm) hinzu. Hier ist es nicht entpersönlicht P: hm, eben, des des ist wirklich, aber, ich halt es irgendwie für ganz normal (A: ja) ich schaffs nicht, es zu (lacht), es ist einfach, was man auch so Schamgefühl A: ja, das ist das weitere, hm P: nennt und es ist wirklich, ich schlag mich nämlich momentan wirklich sehr mit der Stelle rum und (A: hm) ich

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Kapitel 5 · Manualgeleitete Prozessforschung (Ebene III)

glaub, ich hass meine Hospitanten also ’nen Teil also, ich bin so entsetzt, dass ich etwas sage, was ich nicht will zu den Mädchen, wo’s so schwierig war, und dass, wenn ich’s dann gesagt habe, ich werd’s wahrscheinlich nachher sagen, was ich gesagt hab, dann, dann stell ich fest, dass ich die Mädchen, glaub ich, hasse oder mich irgendwie so (stöhnt), es war nämlich sehr einfach am Anfang, als ich neu an die Stelle kam, eh irgendwie sozusagen neu anzufangen und, und, jetzt stelle ich fest, wenn man dann schon mal länger die Mädchen kennt und überhaupt das ganze Milieu dort, dann fährt sich manches ein und man lässt sich gehen und, oder ich lass mich gehen, so muss ich mal sagen. Und ich war so wütend und enttäuscht über diese Arbeit, zuerst hab ich groß gesagt: »Ihr könnt jetzt tun, was Ihr wollt, mir ist das egal!« ein so blöder Satz vor’m Examen: »Wenn ihr nicht arbeitet, ist es eure Sache« und des wissen die genau, und, ich meine, die haben ja mit sich jetzt zu tun und, und ich hab zu denen neulich gesagt, obwohl ich zu Hause, als ich so wütend war, dacht ich, alles darfst sagen, aber das nicht, und ich geh in die ….und sag in voller Wut: »Mich freut’s direkt, wenn ein paar durchfallen.« Das war natürlich entsetzlich. Ich bin jetzt derart fertig (A. hm). Ich weiß wirklich nicht, was ich tun soll. Ich mein, die sind, die sind natürlich auch entsetzt und und das Klima ist jetzt wirklich kaputt. Und dass ich wirklich etwas sage, was ich mir vornehm, dass ich’s nicht sage, das ist so entsetzlich, so so unbeherrscht und so och entsetzlich wirklich, ich hass, die glaub ich, wirklich (A: hm) ich mein, so was, so was kann man nicht sagen. Freilich sind die patzig zu mir und und waren schon immer patzig, aber das ist für mich keine Entschuldigung (flüstert)… ich bin überhaupt so nörgelig und so so gereizt…. (S. 3/4 des Verbatimprotokolls).

Solche Sequenzen sind in den Anfangsstunden sehr häufig: oft erzählt die Patientin von ihrem Berufsalltag, vor allem von Situationen, in denen sie nach ihrer Meinung Fehler gemacht hat und sich nun (entsetzliche) Vorwürfe macht. Der Analytiker hat offensichtlich oft die Funktion, sie von solchen Selbstvorwürfen zu entlasten, verbal und nonverbal. Wie auch in diesem Beispiel wird oft thematisiert, dass sie die analytische Situation als Prüfung erlebt und Angst hat, den »analytischen Anforderungen« nicht zu genügen. Beispiel b: Stunde 514 P: Ich würde ja am liebsten sagen, Träume sind Schäume, ich weiß nicht, wie ich jetzt drauf komme, ich wollt

einen erzählen (A: hm). Das glaub ich bestimmt nicht, Träume sind Schäume. Vielleicht hab ich beim Kaffeegeruch an, an Schäumchen gedacht, ich weiß nicht. Hm, ja, ich hab viel geträumt und weiß bloß noch Fetzen und, einen Teil von heute Nacht. Da stand ich., das war so ’ne Gartenwirtschaft., an ’nem Wasch-becken und wusch mir die Hände und da kam die K.B. und das war diese, die jetzt da den Schrieb geschickt hat auch für dieses Klassentreffen und die ja bis zum Abitur meine intimste Feindin war, nachdem sie als Kind meine Freundin gewesen war. Und, die K.B. trat an das Waschbecken, das war wie so ein Vorraum von der Gastwirtschaft und hat sich auch die Hände gewaschen und ich hab da wohl so Seifenwasser verspritzt, spritzt auf ihren Rock und sie reagierte also sehr sehr heftig und ich sagte: »jetzt tu nicht so«. Es ging ziemlich intensiv um diesen Fleck, den ich gemacht hatte. Mit so ein bisschen Seife und eh ich fand das also empörend, wie sie sich empört hat und (stöhnt) tja ich hab, ich weiß, ich hab sehr viel deutlich gesprochen und, und Zusammenhängendes, und dann sagt ich: »und dass Du das nur weißt, ich komm nicht zu dem Klassentreffen und das hab ich an dich extra geschickt, ich sag es dir gleich, eh, du glaubst du, ich werde euch meine letzten zwanzig Jahre erzählen.« Und dann muss ich ’ne Treppe hochgegangen sein oder kam sie die Treppe runter, das weiß ich eben nicht mehr, da waren dann wieder so Blätter und, wie so in einem Gartenlokal A: Meinen Sie, die K. sollte also nicht kommen P: nein, ich ich ich ich A: eh ja, eh ja, hm hm P: Ich sagte das zu ihr. »Ich komm nicht«. (A: hm) eh und war dann ein heftiger Disput und ich sagte: »Weißt du«, ja, ich könnt jetzt was zusammenphantasieren, was ich gesagt hab, ich meine, das war so, dass ich also mich, so äußerte: »Ich werd euch ja nicht grad erzählen, dass ich im Internat war und solche für mich wichtige Dinge getan hab und, überhaupt find ich, geht euch das gar nichts an. Das habt ihr nie gewusst und das braucht ihr nicht wissen »Und war so ein bisschen verkannt und beleidigt und tränenvoll innerlich, aber nach außen nicht, das war also mehr ein Streitgespräch oder ein Streitton, und, ich glaub, ich bin dann so ’ne Treppe raufgegangen, aber jetzt scheint es mir, sie sei runtergekommen, so ’ne kleine Treppe. Und da fällt mir ein, sie heißt ja, K.B. und jetzt M. Und ich also gestern, je, das mach ich dann so ’ne, ja, hab ich den Brief abgeschickt, weil ich also Absage gemacht hab, und, da fällt mir noch ein, dass H. mal als ganz kleines Kind noch sagte zu meiner Mutter, auch weißt du Mutter, was du vorher mit Frau B. sprachst (A: jawohl) eh,

5.5 Veränderung kognitiver Prozesse

das war ganz falsch, du standest so, ich glaubte, er sagte damals, demütig da und sie so von oben herab… (S. 1–3 des Verbatimprotokolls)

Im Folgenden setzt sie sich intensiv mit der Beziehung zu dieser Kinderfreundin auseinander und den vielen Herabsetzungen und Kränkungen, die sie von dieser erdulden musste. Schließlich sagt sie: P: »Ich konnt es mit ihnen ( d. h. anderen Kindern, M. L-.B.) besser als mit K.B..Was ihre Neugierde und Herrschsucht angeht, konnt ich ihnen manchmal entkommen und einiges für mich durch machen oder nicht machen. Ich muss die jetzt noch so ein bisschen hassen. Ich könnt die umbringen, so richtig einzeln, egal, was um sie rum ist. Mein Gott hab ich die gehasst- und durfte das nie. Ich hab immer neun Jahre lang mit der Kuh in die Schule gehen müssen und stillhalten und das irgendwie aushalten müssen und und man durfte es doch nicht zeigen diesen Hass…« (S. 16) Darauf reflektiert die Analysandin u. a. intensive negative Gefühle ihrem Freund und dem Analytiker gegenüber, über die sie nun offen sprechen kann, ohne sich dafür innerlich verurteilen zu müssen. Dies ist ein Beispiel, dass nun auch Emotionen wie Hass etc. (im Gegensatz zu dem ersten Beispiel a) vom inneren Wertraum der Analysandin akzeptiert werden können, was sich auch (wie die erste hervorgehobenen Textstelle zeigt) im manifesten Trauminhalt niederschlägt. Durch diese Prozesse wird auch die Einsicht der Analysandin in die ihr Handeln determinierenden Affekte erweitert.

Generelles Ziel einer Psychoanalyse: Optimale Reflexionsmöglichkeiten aktueller innerer Prozesse als Voraussetzung zur Selbstanalyse (Veränderungen der Interaktionsstruktur kognitiver Prozesse) Die Fähigkeit zur Selbstanalyse, als Hauptziel einer Psychoanalyse, steht in Zusammenhang mit strukturellen Veränderungen der Patientin: in der Begriffssprache des psychoanalytischen Strukturmodells, mit einer Stärkung des Ichs, die eine bessere und konfliktfreundlichere Wahrnehmung und Handhabung von Anforderungen der Realität, von Es und Über-Ich ermöglicht.

225

5

Wie in unserer Prozesshypothese postuliert, stellen die Rater bei der Patientin fest, dass die anfängliche Einschränkung und Hemmung der selbstreflexiven Prozesse im FREUD-Kontext bedingt durch dominierende CALVIN-Interventionen in den Endstunden weitgehend aufgehoben wurde. Auch die kognitiven Prozesse, lokalisiert in den übrigen Kontexten, können am Ende der Behandlung ungehindert funktionieren. Die Ergebnisse der computerunterstützten Textanalysen können hier nicht umfassend dargestellt werden (s. dazu Leuzinger-Bohleber 1989, S. 100ff ), doch unterstützten sie die Ratingergebnisse weitgehend.

Teilziele einer Psychoanalyse a) Erweiterung der Kompetenz in der Wahrnehmung von Manifestationen des Unbewussten (etwa von Träumen; MOZART-Kontext)

Die Rater stellten bei der Patientin die von uns postulierten Veränderungen in der Gestaltwahrnehmung und -verarbeitung unbewusster Konflikte weitgehend fest: 5 Es werden in der Endphase der Behandlung mehr Informationen aus dem Traumtext aufgenommen als zu Beginn der Behandlung. 5 Der Kontext des Traumes wird in der Deutungsarbeit berücksichtigt. 5 Informationsgestalten werden auf Anhieb erkannt und kognitiv verarbeitet. 5 Es wird mehr Bezug genommen auf frühere psychoanalytische Arbeit. 5 Interventionen des Analytikers werden vermehrt in der Traumdeutung berücksichtigt. Die Hypothesenbildung erfolgt nun rascher und kann eher direkt reflektiert werden. Die Untersuchung der Veränderung des manifesten Trauminhaltes ergab, dass im Hinblick auf die analysierten Kriterien (das Spektrum an Beziehungen, Traumstimmungen und Problemlösungen) diese sich im manifesten Trauminhalt in erfolgreichen Psychoanalysen positiv verändern sowie die Gestaltung der Trauminhalte deutlicher und strukturierter wird (Merkle 1987). Konkret fanden wir (basierend auf den Ratingergebnissen) in der Endphase der Behandlung der Patientin:

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Kapitel 5 · Manualgeleitete Prozessforschung (Ebene III)

5 bzgl. der Veränderung von Beziehungsmustern: − eine Verbesserung der Beziehungsmöglichkeiten (zum Traumpartner oder Traumstimmung), − eine Vergrößerung des Handlungsspielraums, − eine Erweiterung des emotionalen Spektrums der vorkommenden Beziehungsarten; 5 bzgl. der Veränderung der Traumstimmungen: eine Zunahme der Affektvielfalt und Intensität, eine Abnahme der manifesten Angst, − eine zunehmende Fähigkeit, verschiedenartige, auch widersprüchliche Gefühle wahrzunehmen und auch auszudrücken (z. B. kommen vermehrt aggressive Gefühle vor); 5 bzgl. der Veränderung des Problemlösungsverhaltens: − zunehmend erkennbare Problemlösungsstrategien, − mehr gelungene als nicht gelungene Problemlösungen, − eine Erweiterung des Spektrums der Problemlösungsstrategien. Es ist der Patientin am Ende der Psychoanalyse möglich, sich selbst, ihre Objektbeziehungen, ihre Traumstimmung (emotionale Beteiligung) und ihr Problemlösungsverhalten ganzheitlicher, gestalthafter und differenzierter wahrzunehmen und zu erzählen. Durch die Textanalyse stellten wir im manifesten Trauminhalt der Endstunden fest, dass: 5 weniger direkte Bezüge zur Symptomatik vorkommen und 5 mehr verschiedene Verben benutzt werden, was wir als Indikator für eine Zunahme ihres kognitiven Spektrums interpretierten. b) Teilziel: Modifikation von Über-Ich-Strukturen und -inhalten (CALVIN-Kontext)

Die Erweiterung des kognitiven Spektrums, auch die Fähigkeit eigene unbewusste Konflikte adäquater wahrzunehmen, steht in Zusammenhang mit der Milderung des inneren Wertraumes (d. h. des CALVIN-Kontextes). Der innere Wertraum ist der Patientin in den Endstunden adäquater, ermuti-

gender, flexibler, milder, reifer und toleranter. Auch wirkten die Selbstbewertungen wie auch die Bewertungen naher Beziehungspersonen adäquater, flexibler und reifer als in den Anfangsstunden. Eine weitere Veränderungshypothese lautete, dass sich die Beziehungen der Patientin zu wichtigen Personen (und zwar die »inneren« wie die »äußeren«) in einer erfolgreichen Psychoanalyse positiv verändern. In den computerunterstützten Textanalysen diente uns als ein Indikator der Gebrauch unpersönlicher Pronomina zur Schilderung von Beziehungspersonen im analytischen Dialog. Wir konnten diese Veränderung exemplarisch anhand einiger solcher Pronomina nachweisen. Beispielsweise verwendet die erfolgreiche Patientin »man« in den Endstunden signifikant seltener als in den Anfangsstunden ‒ im Gegensatz zu dem wenig erfolgreichen Patienten (Abutalebi 1988). c) Teilziel: Erweiterung der Traumdeutungskompetenz (MACHIAVELLI-Kontext)

Bei diesem Teilziel geht es um spezifische Lernprozesse der Patientin, etwa um das Erwerben des Know-how psychoanalytischer Traumdeutung. In unserem Modell sind diese Lernprozesse im MACHIAVELLI-Kontext konzeptualisiert. Auch bezogen auf diese kognitiven Veränderungen entspricht unser Ergebnis dem klinischen Erfolg der Behandlung. Die Patientin verfügt in den Endstunden »ausgeprägter« über Traumdeutungsstrategien; die Anwendung einzelner Traumdeutungsstrategien wie »freies Assoziieren«, »Mitberücksichtigen sog. unwichtiger Gedanken«, »Verbinden verschiedener Themata« und »Verfolgen sich widersprechender Informationen«. Auch die »Arbeit mit Traumsymbolik« hat in den Endstunden zugenommen. Entgegen unserer Hypothese wurde die Strategie »Systematisches Verfolgen von Informationen« nun häufiger eingesetzt, die wir nicht als psychoanalytische Traumdeutungsstrategie, sondern als Ausdruck des gesunden Menschenverstandes verstanden hatten. Daher hatten wir fälschlicherweise angenommen, dass dieser Umgang mit Träumen während einer Psychoanalyse typisch psychoanalytischen Traumdeutungsstrategien weicht. Hingegen nimmt die »Abwehrstrategie: Geschichten erzählen«, wie postuliert, bei der Patientin ab.

5.5 Veränderung kognitiver Prozesse

Interessant ist, dass die »interaktiven Traumdeutungsstrategien« wie Hinhören, Aufnehmen und Reflektieren von Interventionen des Analytikers zwar, wie erwartet, in der Behandlung zunehmen, aber ‒ entgegen unserer Hypothese ‒ bei der Patientin auch schon in den Anfangsstunden relativ häufig sind. Als weitere Kriterien zur Erfolgbeurteilung dieser Lernprozesse lassen sich definieren: Quantität, Variabilität, Differenziertheit, Reflexion und Adaptation (Bürkle 1988). Inhaltlich konnten die Patientin am Ende ihrer Psychoanalyse folgenderweise charakterisiert werden: 5 Sie setzt mehr Traumdeutungsstrategien ein (Quantitätshypothese).

5 Ihre eingesetzten Traumdeutungsstrategien werden variabler gehandhabt (Variabilitätshypothese).

5 Bei ihr ist der Anteil differenzierter Traumdeutungsstrategien höher (Differenziertheitshypothese).

5 Sie reflektiert mehr über eingesetzte Traumdeutungsstrategien (Reflexionshypothese). 5 Sie übernimmt Traumdeutungsstrategien vom Analytiker und passt sich in deren Einsatz an ihn an (Adaptationshypothese). d) Teilziel: Erweiterung der verbalen und sozialpsychologischen Kompetenz (CICERO-Kontext)

Diese Veränderungsdimension bezieht sich auf das Aufheben von Kommunikations- und Reflexionsstörungen, bedingt durch die neurotisch deformierte Sprache (Goeppert 1973) der Patientin. In unserem Modell sind diese kognitiven Prozesse im CICEROKontext lokalisiert und betreffen sowohl die verbale wie die sozialpsychologische Kompetenz. Bei diesen sprachlichen Veränderungen spielt der Ausgangspunkt, die Sprachbegabung und das Sprachverhalten der Patientin eine besonders gravierende Rolle. Am Ende der Psychoanalyse kann die sprachliche Ausdrucksweise der Patientin als »unauffällig«, »schlicht«, »leicht lesbar«, »auf Kommunikation mit anderen bezogen« charakterisiert werden. Zudem wurde die Sprache nun von den Beurteilern global als »angenehm« empfunden, was wir als Indikator interpretieren, dass ihre sozialkommu-

227

5

nikative Kompetenz gestiegen ist, so dass sie mit anonymen Mitgliedern der Sprachgemeinschaft (wie exemplarisch mit unseren Ratern) sprachlich »angenehm« kommunizieren kann. Mit anderen Worten: ihre neurotischen Sprachmerkmale wurden aufgehoben, so dass sie in der Kommunikation mit anderen nicht mehr hemmend in Erscheinung treten. Weiter wurde das Spektrum der sprachlich ausgedrückten Traumdeutungsarbeit erweitert: es kommen weniger tabuisierte Themen vor und Sprach- und Kommunikationsbarrieren wurden weitgehend abgebaut. Wir haben diese Veränderungen in drei Dimensionen beschrieben und haben dazu, vor allem in den Textanalysen, viele für die Patientin charakteristische Indikatoren gefunden, die sich hier aber nicht zusammenfassend darstellen lassen (vgl. dazu Leuzinger-Bohleber 1989): 1. egozentrische bis sozial-kommunikative Sprache 2. affektisolierte bis affektintegrierte Sprache 3. weniger differenzierte bis differenzierte Sprache e) Teilziel: Erweiterung der Realitätskompetenz (MARX-Kontext)

Die Verbesserung der Realitätswahrnehmung ist ein wichtiges Teilziel einer Psychoanalyse; sie ist gewiss eine unabdingbare Voraussetzung für jede Verhaltensänderung. In unserem Modell werden damit verbundene kognitive Problemlösungsprozesse durch den MARX-Kontext konzeptualisiert. Statistisch signifikante Unterschiede bei der Patientin betrafen lediglich die Einschätzung, dass sie in den Endstunden ihre soziale Realität vermehrt thematisierte. Ebenfalls stellten die Rater eine statistisch signifikante Zunahme der adäquaten, einfühlenden und weniger konflikthaften Selbstwahrnehmungen in den Endstunden fest. Dies ist das inhaltlich relevanteste Teilergebnis zu diesem Kontext. f) Teilziel: Erweiterung der selbstreflexiven Kompetenz (FREUD-Kontext)

Die Erweiterung der selbstreflexiven Kompetenz ist zentrale Voraussetzung für die Fähigkeit zur Selbst-

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Kapitel 5 · Manualgeleitete Prozessforschung (Ebene III)

analyse nach Abschluss einer erfolgreichen Psychoanalyse (Ticho 1971). In dieser Behandlung stiegen die selbstreflexiven Prozesse sehr ausgeprägt. Zudem charakterisierten die Rater diese Selbstreflexionen in den Endstunden als »neue Einsichten vermittelnd«, »tiefgehend«, »umfassend« und »weder unbeholfen noch routiniert«. Mit diesen Merkmalen wollten wir eine analytisch produktive Einsicht von einer Abwehrform, der Intellektualisierung, abgrenzen. Weiter waren bei der Patientin in den Endstunden mehr »gute Analysestunden« enthalten, und die analytische Arbeit wurde produktiver, sowohl im Hinblick auf das Gewinnen neuer Einsichten wie auch das Durcharbeiten.

5.5.4 Veränderungen im Verlauf Da diese Untersuchung nur Anfangs- und Endphase der Behandlung ausgewertet hatte, war die Frage offen, wie sich die gefundenen Veränderungen im Verlauf darstellen. Diese Auswertung der Traumberichte über den gesamten Behandlungsverlauf von Amalie X wurde dann ergänzend später vorgenommen (Kächele et al. 1999). Aus der Fülle der Befunde berichten wir drei Ergebnisse: Wie waren die Beziehungen der Träumerin zu anderen Menschen? Es war offenkundig, dass Amalies Traumrepertoire sozialer Beziehungen sich nicht substanziell veränderte. Dies ist im Hinblick auf die anfängliche erythrophobische Symptomatik der Patientin bemerkenswert. Unsere zweite Frage bezog sich auf die globale emotionale Atmosphäre in den Traumberichten. Wir benutzten eine Adjektivliste und konnten mittels einer faktoranalytischen Auswertung einen stabilen Trend identifizieren, der von vorwiegend negativen Emotionen am Beginn zu vorwiegend positiven Emotionen am Ende führte. Unsere dritte Frage zielte auf die Problemlösefähigkeit im Traum. Dabei fanden wir einen stabilen Trend zu konstruktiverer Problemlösefähigkeit über den Behandlungsverlauf. Bemerkenswert scheint uns, dass wir für die meisten Parameter einen linearen Trend identifizieren konnten, und keine nichtlinearen Modellierungen notwendig waren. Es gab auch stationäre Prozesse bei denen Variationen in der Intensität (wie bei

aggressiven und ängstlichen Gefühlen) identifiziert werden konnten. Noch nicht abgeschlossen ist eine Untersuchung zu diesem Material unter Heranziehung des von Moser u. Zeppelin (1999) entwickelten Manuals zur Kodierung von Traumprozessen: Die bisherigen Befunde aus acht Anfangsund 16 Endträumen zeigen einen Unterschied hinsichtlich einer signifikanten Abnahme der an der Traumlänge relativierten Responseinteraktion und der Distanzrelationen. Andere Veränderungen zeigen, wenn auch nicht mit statistischer Signifikanz, ein größeres Spektrum der verwendeten Traumelemente. Die signifikanten Korrelationen zwischen den 29 Kodes verdoppeln sich von 12 auf 25. Die Träume gewinnen eine klarere Struktur. Diese Ergebnisse lassen sich als Stabilisierung und Flexibilisierung der Abwehr interpretieren (Döll 2005, mündliche Mitteilung). Abschließend möchten wir darauf hinweisen, dass solche Traumserien, – obwohl in den Aufzeichnungen von vielen Klinikern reichhaltig verfügbar ‒ sich hervorragend für eine Reihe klinisch hoch relevanter Fragestellung eignen. Als Vorbild muss die Untersuchung einer Traumserie aus einer psychoanalytischen Behandlung von French (1954) genannt werden. Im deutschen Sprachraum könnte auf Mitscherlichs Studie zur Sucht (1947) hingewiesen werden, die auf einer Traumserie basiert . Wir haben am Patient Christian Y zwei fokale Themen im Verlauf identifizieren können (Geist u. Kächele 1979). Eine neue Studie von Bond et al. (1992) demonstriert die Nutzen solcher Traumserien als geeignetes Material zur Identifizierung von Indikatoren zur Beendigung einer analytischen Behandlung. Fazit: Eine Traumserie ist eine »via regia« gewiss; doch muss sie auch begangen werden.

5.6 Der zentrale Beziehungskonflikt und das Ulmer Prozessmodell

5.6

229

5

Der zentrale Beziehungskonflikt und das Ulmer Prozessmodell*6

5 Wie reagieren diese darauf? 5 Wie reagiert der Patient wiederum auf deren Reaktionen?

Cornelia Albani, Dan Pokorny, Gerd Blaser, Michael Geyer, Horst Kächele

5.6.2 Methodik

5.6.1 Das zentrale

Beziehungskonfliktthema Auf der ersten internationalen Konferenz zur psychoanalytischen Prozessforschung in Ulm 1985 wurde explizit ausformuliert, dass die systematische Erfassung des Übertragungsgeschehens eine zentrale Aufgabe einer psychoanalytischen Prozessforschung sein muss (Dahl 1988 a). Einer der ersten war Luborsky, aus unserer Sicht ein nobelpreiswürdiger Vertreter der Zunft, der eine Methode zur systematischen Formulierung psychodynamischer Übertragungskonstellationen entwickelte (1977). Frühere Ansätze über klinische Ratings Übertragungen zu erfassen, scheiterten an mangelnder Reliabilität (Bellak u. Smith 1956; Strupp et al. 1966); s. dazu Albani et al. 2003.

Er nannte das Verfahren zur Messung des zentralen Musters, nach dem jeder einzelne Mensch seine Beziehungen gestaltet, »Core Conflictual Relationship Theme« (CCRT), dt. zentrales Beziehungskonfliktthema (ZBKT). Für das Verfahren existiert eine Fülle von Belegen (Luborsky u. Crits-Christoph 1998). Seit ca. 15 Jahren existiert eine LeipzigUlmer ZBKT-Arbeitsgruppe (Albani et al. 2003), die sich mit der Implementierung und Weiterentwicklung dieses Verfahren im deutschen Sprachraum beschäftigt hat. Bei der Durchsicht von Therapiesitzungsprotokollen war Luborsky aufgefallen, dass er sich in erster Linie für die Erzählungen des Patienten über die Interaktionen mit dem Therapeuten und anderen Personen und für deren wiederkehrende Aspekte interessierte. Er untersuchte vor allem drei Kategorien: 5 Was will der Patient von den anderen Personen?

* Basiert auf Albani C et al. (2002b)

Die Methode des ZBKT ist ein inhaltsanalytisches Verfahren. Die Grundannahme des Verfahrens beruht auf der Vorstellung, dass die Schilderung von Beziehungserfahrungen für den Patienten prototypische und charakteristische Subjekt-ObjektHandlungsrelationen enthält. Aus der linguistischen Forschung wissen wir, dass Erzählungen ein gutes Mittel sind, um Erfahrungen zu transportieren (Boothe 1991); besonders fest gefügte, repetitive Erfahrungen verdichten sich in Erzählepisoden (Bruner 1987; Flader u. Giesecke 1980). Als Datengrundlage dienen sog. Beziehungsepisoden (Luborskyet al. 1992), d. h. kurze Geschichten über bedeutsame Interaktionen mit anderen, wie sie in Alltagsgesprächen und in Psychotherapiesitzungen häufig erzählt werden. Es geht nicht darum, was sich tatsächlich ereignet hat, also um eine objektive Beobachtung einer Interaktion, sondern darum, wie der Patient eine Beziehung erlebt hat und dem Analytiker in Form einer Geschichte davon erzählt. Aus diesen Beziehungsgeschichten, die eine individuelle Bearbeitung der Beziehungserfahrung beinhalten, wird auf die intrapsychische Welt des Patienten geschlossen. Dass diese individuelle Bearbeitung durchaus unterschiedlich sein kann, wird deutlich, wenn Sie sich z. B. an bestimmte Episoden aus ihrer Familiengeschichte erinnern, die Sie selbst völlig anders schildern, als z. B. ihre Eltern die Geschichte erzählen würden. Die ZBKT-Methode untersucht die Beziehungsschilderungen aus der Sicht des Patienten. Die folgende Beziehungsepisode mit dem Vater berichtete die Patientin Amalie X während der ersten Sitzung ihrer psychoanalytischen Therapie. P: »…ich persönlich hätte natürlich gern eine gewisse Distanz, eine gewisse Wurschtigkeit. Mich regt das immer so maßlos auf, wenn ich also drei Tage und dann ist es radikal aus, dann regt mich alles auf, dass er mich anspricht oder dass er nicht mit mir spricht. Und ich kann einfach überhaupt nicht gelas-

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Kapitel 5 · Manualgeleitete Prozessforschung (Ebene III)

sen ihm gegenüber sein, überhaupt nicht. Ich bin dann auch schnippisch, und so richtig, obwohl er mir manchmal wirklich leid tut, und ich denke, um Gottes Willen, was kann er jetzt noch ändern.« In den Beziehungsepisoden werden folgende Komponenten bestimmt: 5 Wünsche, Bedürfnisse, Absichten des Erzählers (W-Komponente), 5 Reaktionen des Objekts (RO-Komponente), 5 Reaktionen des Subjekts (RS-Komponente). Bei den Reaktionen wird unterschieden, ob es sich um eine positive oder negative Reaktion handelt. Der Beurteiler notiert zunächst eine textnahe Formulierung. Für eine interindividuelle Vergleichbarkeit wurden für jede der drei Komponenten Listen von Standardkategorien und Clustern entwickelt. Wir konnten in einem gemeinsamen von der DFG-geförderten Projekt eine grundlegende Neukonstruktion der kategorialen Strukturen der Methode vornehmen. Nun ist eine differenziertere Abbildung solcher Beziehungsmuster möglich und die Beurteilerübereinstimmung wird deutlich höher (Albani et al. 2002). Aus dem jeweils häufigsten Wunsch, der häufigsten Reaktion des Objekts und der häufigsten Reaktion des Subjekts wird das sog. Zentrale Beziehungskonfliktthema (ZBKT) zusammengesetzt.

5.6.3 Prozesskonzeptionen Es gibt vielfältige Möglichkeiten, eine psychoanalytische Behandlung zu charakterisieren. Freud verglich den analytischen Prozess mit dem Schachspiel und stellte Analogien zwischen den Tätigkeiten des Archäologen, des Malers und des Bildhauers und denen des Analytikers her. Eine klare Prozesskonzeption, die über die Benennung von Anfangs-, Mittel- und Endphase hinausgeht, findet sich bei Freud jedoch nicht (Glover 1955). Die Zahl kohärenter Prozessmodelle des psychoanalytischen Prozesses ist nach wie vor gering. Im Ulmer Prozessmodell (Kächele 1988; Thomä u. Kächele 1985, 1996) wird die psychoanalytische Therapie als eine fortgesetzte, zeitlich nicht limitierte Fokaltherapie mit wechselndem Fokus konzeptualisiert, wobei der Fokus inter-

aktionell gestaltet wird. Das Konzept des Fokus zählt zu den Basiskonzepten in der Psychotherapie und hat im klinischen Gebrauch zwei Bedeutungen (Kächele et al. 1990): einerseits wird mit »fokussieren« eine heuristische, therapeutische Strategie beschrieben, die sich aus der Begrenztheit der Informationsgewinnung und -verarbeitung ergibt und eine Gerichtetheit der Aufnahmebereitschaft erfordert, d. h. der Therapeut fokussiert jeweils ein bestimmtes Thema. Andererseits wird damit die Begrenzung auf einen Konfliktherd (lat. focus) bezeichnet (Lachauer 1993), die kennzeichnend für verschiedene Formen psychodynamischer Kurztherapie (z. B. Davanloo 1980; Mann 1973; Sifneos 1979) ist. Im Ulmer Prozessmodell wird die Abfolge der Fokusse als Ergebnis der unbewussten Austauschprozesse zwischen den Bedürfnissen des Patienten und den Möglichkeiten seines Analytikers betrachtet. Der Patient kann in einem bestimmten Zeitraum verschiedene Angebote machen, zu einer Fokusbildung kommt es aber erst durch die selektive Tätigkeit des Analytikers. Die gemeinsame Arbeit an einem Fokus von Patient und Analytiker führt zu weiteren inhaltlichen Schwerpunkten, die sich erst als Resultat der bisherigen Arbeit bilden konnten. Die Bearbeitung des ersten Fokus eröffnet den Zugang zu einem zweiten Fokus, dessen Bearbeitung möglicherweise wieder zum ersten Fokus zurückführt, der dann in qualitativ veränderter Form wieder bearbeitet werden kann. . Tabelle 5.4 erinnert an die in 7 Kapitel 4 beschriebenen klinisch ermittelten Übertragungskonstellationen.

5.6.4 Das Ulmer Prozessmodell im

Lichte des ZBKT Wir wollten prüfen, ob sich anhand von Beziehungsmustern Amalies Behandlung nach dem Ulmer Prozessmodell beschreiben lässt. Wir untersuchten die Anfangs- und Endphase der Behandlung, d. h. die Stunden 1‒30 und 501‒517. Darüber hinaus wurden weiterhin beginnend mit der 50. Stunde im Abstand von 50-Stunden-Perioden von meist 5 Stunden analysiert; d. h. jede zweite Behandlungsperiode, die wir im klinischen Teil

231

5.6 Der zentrale Beziehungskonflikt und das Ulmer Prozessmodell

5

. Tab. 5.4. Klinische Übertragungskonfigurationen Klinische Übertragungskonfigurationen

Therapiephase

Sitzungsnummern

Die Analyse als Beichte

I

1–5

Die Analyse als Prüfung

II

26–30

Die böse Mutter

III

50–54

Das Angebot der Unterwerfung und heimlicher Trotz

VI

76–80

Die Suche nach eigenen Normen

V

100–104

Der enttäuschende Vater und die Ohnmacht der Tochter

VI

116–120

Der distanzierte, kalte Vater und die beginnende Sehnsucht nach der Identifizierungsmöglichkeit

VII

151–155

Ambivalenz der Vaterbeziehung

VIII

176–180

Der Vater als Verführer oder Sittenrichter

IX

202–206

Er liebt mich – er liebt mich nicht?

X

226–230

Auch der Vater kann aus einem Mädchen keinen Sohn machen

XI

251–255

Das Rockzipfelgefühl

XII

276–280

Das arme Mädchen und der reiche König

XIII

300–304

Die Angst vor der Zurückweisung

XIV

326–330

Die ohnmächtige Liebe zum mächtigen Vater und die Eifersucht mit dessen Frau

XV

351–355

Aktive Trennung und Abwehr des Verlassenwerdens

XVI

376–380

Entdeckung ihrer eigenen Kritikfähigkeit, Anerkennung der Mängel des Analytikers, erneute Probe des Abschiedes

XVII

401–404, 406

Die Tochter an der linken Hand – Rivalität mit dem Erstgeborenen bei der Mutter

XVIII

426–430

Hass auf den spendenden Analytiker und Beginn der Abkehr von dieser Erwartung

XIX

445–449

Die Kunst des Liebens ist es, Liebe und Hass auszuhalten

XX

476–480

Sei allem Abschied voran: die oral-aggressive Phantasie des Analytiker ausgezehrt zu haben

XXI

501–505

Abschieds-Sinfonie: die Wiederkehr vieler Ängste und die Entdeckung vieler Veränderungen

XXII

513–17

232

1 2 3 5 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Kapitel 5 · Manualgeleitete Prozessforschung (Ebene III)

beschrieben haben. Fanden sich innerhalb eines Blocks nicht mindestens 10 Beziehungsepisoden, wurden weitere Stunden ergänzt, bis eine Mindestzahl von 10 Beziehungsepisoden erreicht war. Unsere Stichprobe umfasst 11 Perioden mit insgesamt 92 Stunden. In mehreren Therapiephasen zeigt sich wiederholt das folgende Beziehungsmuster, wenn jeweils die absoluten Häufigkeiten der Komponenten herangezogen werden, wie von Luborsky definitorisch für das ZBKT gesetzt wurde: 5 Ich möchte souverän sein. 5 Die anderen sollen sich zuwenden. 5 Die anderen sind zurückweisend. 5 Ich bin unzufrieden, ängstlich. Dieses Thema bildet den zentralen Fokus der Therapie, der auch in mehreren Therapiephasen direkt bearbeitet wird. Die folgende Beziehungsepisode mit der Mutter aus der Anfangsphase der Therapie illustriert dieses prototypische Beziehungsmuster.

P: »… ich brauch den Sonntag manchmal wirklich um einfach, na ja, und dann muss ich auch wieder was tun, also und dann ist eben, meine Eltern, die kommen dann sehr häufig, nicht, meine Mutter ruft an und dann sagt sie, dann, sagt sie einfach: ‚Ich komm’ und da hab ich, hab ich noch nie fertig gebracht zu sagen, ‚Bitte nein. Ich will nicht.‘ oder ‚Es geht nicht‘ oder…« . Tabelle 5.5 gibt die Angaben wieder, die zur der Formulierung des Gesamt-ZBKT führen. Weiterhin haben wir untersucht, welche Beziehungsmuster für eine bestimmte Therapiephase besonders typisch sind, d. h. in welchen Beziehungsmustern sich diese Therapiephase von anderen unterscheidet (Albani et al. 2002). Die Variable »Therapiephase« wird in einer zweidimensionalen Kontingenztabelle jeweils einer der ZBKT-Variablen (Wunsch, Reaktion des Objekts und Reaktion des Subjekts) gegenübergestellt. Als Nullhypothese werden die beobachteten Häufigkeiten der Einzeldimensionen (z. B. Wunschcluster und Therapiephasen) zur Kenntnis genommen. Dabei wird

. Tab. 5.5. Häufigkeitsverteilung der ZBKT-Variablen objektbezogene Wünsche (WO), subjektbezogene Wünsche (WS), Reaktionen des Objekts (RO) und Reaktionen des Subjekts (RS); relative Häufigkeiten in %, n=579 Beziehungsepisoden Cluster

WO n=518

WS n=288

RO n=986

RS n=1103

A

Sich zuwenden

46.3

12.5

4.2

3.3

B

Unterstützen

26.6

4.9

5.1

2.4

15

C

Lieben/sich Wohlfühlen

14.3

19.8

4.4

6.0

D

Souverän sein

10.0

27.1

6.9

7.2

16

E

Depressiv sein

0

0

.3

6.4

F

Unzufrieden sein/Angst haben

0

0

1.7

24.2

G

Fremdbestimmt sein

0

.3

5.3

15.3

H

Verärgert/unsympathisch sein

0

0

4.7

15.5

I

Unzuverlässig sein

0

.3

19.3

.1

J

Zurückweisen

0

8.7

19.2

6.1

K

Dominieren

.2

6.2

13.6

1.4

L

Ärgern/angreifen

0

2.8

7.3

1.4

M

Sich zurückziehen

2.5

17.4

8.2

10.7

14

17 18 19 20

5.6 Der zentrale Beziehungskonflikt und das Ulmer Prozessmodell

vorausgesetzt, dass die beiden Dimensionen statistisch unabhängig sind, d. h. die Häufigkeitsverteilungen der ZBKT-Komponenten in allen Therapiephasen gleich sind. Die Alternativhypothese lautet dann, dass einige Kategorien in bestimmten Therapiephasen häufiger vorkommen, als von den beobachteten Häufigkeiten der Einzeldimensionen her zu erwarten wäre. Diese Hypothese der Homogenität der Therapiephasen wird zuerst mit dem verallgemeinerten Fisher-Test global geprüft (MonteCarlo-Methode). Im folgenden explorativen Schritt werden mittels einseitigem, klassischen FisherTest die ZBKT-Kategorien ermittelt, die in einer bestimmten Therapiephase übererwartet häufig vorkommen. Neben den in jeder Therapiephase absolut häufigsten Kategorien werden deshalb auch die übererwartet häufigen Kategorien dargestellt (für eine detaillierte Beschreibung dieses Vorgehens s. Albani et al. 1994). Wir konnten folgende spezifische Beziehungsmuster für einzelne Therapiephasen ermitteln (. Tabelle 5.6). Therapieanfangsphase I

Die Therapieanfangsphase I (Std. 1‒30) ist vor allem durch Amalies Wunsch nach Zuwendung durch andere gekennzeichnet (WO Cl A). Sie berichtet von ihren Kolleginnen, von denen sie sich als »Abfalleimer« ausgenutzt fühlt (RO Cl J), mit denen sie aber über ihre Probleme nicht sprechen kann. Amalie beneidet die Kolleginnen um deren Partnerschaften. Ihren Schülerinnen gegenüber fühlt sich Amalie unsicher (RS Cl G); sie meint, für eine alte Jungfer gehalten zu werden (RO Cl J). Es gibt Konflikte, bei denen sie sich von ihrem Chef nicht ausreichend unterstützt fühlt (RO Cl G). Sie beschreibt den Vater als empfindlichen, ängstlichen und verschlossenen Menschen (RO Cl J, RO Cl G) und ist enttäuscht über die distanzierte und gereizte Beziehung zu ihm (WO Cl A). Nachfolgend eine Beziehungsepisode mit dem Vater: P: »… z. B., wenn ich nach Hause komme, jetzt mit dem Auto, er kommt nicht raus. Ich weiß das von Kolleginnen, die haben viel ältere Väter, und die holen sie ab und holen die Koffer rein und so, und er kommt nicht mal. Wenn ich also nach hause komme, und dann macht meine Mutter die Tür auf z. B., dann geh ich ins Bad oder so, oder leg ab und bin im

233

5

Flur, und da kommt er nicht, der bewegt sich nicht. Oder ich geh ins Wohnzimmer, und er sitzt draußen im anderen Zimmer, also er kann irgendwie auf niemanden zugehen…«. Den Brüdern gegenüber fühlt sie sich unterlegen und von ihnen, wie von der gesamten Familie nicht ernst genommen. Sie thematisiert ihre Abhängigkeit von den Normen der Kirche, der Meinung anderer und von der Mutter, die zwar Amalies Gesprächspartnerin ist. Aber Amalie hat andererseits auch das Gefühl, für die Mutter verfügbar sein zu müssen und empfindet Schuldgefühle, wenn sie sich distanziert. In ihrem Wunsch nach Autonomie (WS Cl D), der aus ihrem Selbsterleben als abhängig und schwach, ihrer Unfähigkeit, Grenzen zu setzen und ihrer Unzufriedenheit resultiert, kommt ihr Veränderungswunsch zum Ausdruck. Für diese Therapiephase ist der hohe Anteil negativer Reaktionen der Patientin selbst besonders kennzeichnend. In der 9. Stunde berichtet Amalie die erste Beziehungsepisode (von den insgesamt in der Anfangsphase nur 4 Episoden) mit dem Analytiker: P: (Pause) »Wissen Sie, ich war heute sowieso furchtbar, ich bin so fürchterlich müde, ich sagte das schon und ich war nun heute wirklich so dicht auf dem gestern drauf. Ich hab mich den ganzen Abend ‒ ja, ich hatte da noch eine Schülerin zu Besuch, die was wollte und da konnte ich mich nicht so beschäftigen, aber es war doch so, dass mir natürlich einiges klar geworden ist gestern und in dem… Klar war es auch im gewissen Sinn abgeschlossen, und was als Frage bleibt ist immer dasselbe. Schön, ich sehe es jetzt, aber was soll ich tun und wie soll das weitergehen und, und und was, das wollt ich eigentlich nicht sagen, eben. A : Mit den Schülern und mit dem Zeugnisproblem, oder soll es weitergehen? P: Nein, ich meine es hier, wie das weitergehn soll, wenn ich hier liege und ich erzähle was und ich versuche das zu verstehen und Sie fassen das zusammen, dann geht natürlich manches auf, und dann sag ich mir trotzdem wieder, was soll ich damit tun, das war es, was mir durch den Kopf ging, und das wollte ich nicht sagen, weil das irgendwie, weil, ich frag mich wirklich immer, wenn man das erkennt, wie weit kann man sich danach richten.

234

Kapitel 5 · Manualgeleitete Prozessforschung (Ebene III)

1

. Tab. 5.6. Zentrale Beziehungskonfliktthemen (ZBKT) im Therapieverlauf (absolute/relative Häufigkeiten in % bezogen auf die jeweilige Therapiephase)

2

Absolut häufigste Kategorien

3 5 5 6

Therapiephase I, Stunden 1–30, n=30

WO Cl A WS Cl D RO Cl J RS Cl F

WO Cl A

8

WS Cl M RO Cl J RS Cl F

10 11 12 13 14 15 16 17

»Die anderen sollen sich zuwenden« (112/55) »Ich möchte souverän sein« (42/37) »Die anderen weisen mich zurück« (82/24) »Ich bin unzufrieden, ängstlich« (116/27)

WO Cl A

»Die anderen sollen sich zuwenden« (112/55) WS Cl D »Ich möchte souverän sein« (42/37) RO Cl J »Die anderen weisen mich zurück« (82/24) RO Cl G »Die anderen sind schwach« (24/7) RS Cl F »Ich bin unzufrieden, ängstlich«(116/27) RS Cl G »Ich bin abhängig, schwach« (77/18) Negative RS 335/82

Therapiephase III, Stunden 50–55, n=5

7 9

Übererwartet häufige Kategoriena

»Die anderen sollen sich mir zuwenden« (9/41) »Ich möchte mich zurückziehen« (4/21) »Die anderen weisen mich zurück« (10/20) »Ich bin unzufrieden, ängstlich« (11/26)

RO Cl F RS Cl C

»Die anderen sind unzufrieden, ängstlich« (4/8) »Ich fühle mich wohl« (7/16)

Therapiephase V, Stunden 100–104, n=5

WO Cl B WS Cl C RO Cl I RS Cl F

»Die anderen sollen mich unterstützen« (12/44) »Ich möchte lieben, mich wohlfühlen« (5/36) »Die anderen sind unzuverlässig« (12/23) »Ich bin unzufrieden, ängstlich« (25/42)

WO Cl B

»Die anderen sollen mich unterstützen« (12/44)

RO Cl M RS Cl F

»Die anderen ziehen sich zurück« (9/18) »Ich bin unzufrieden, ängstlich« (25/42)

Therapiephase VII, Stunden, 151–157, n=7

WO Cl A WS Cl J RO Cl I RS Cl F

»Die anderen sollen sich mir zuwenden« (7/78) »Ich möchte andere zurückweisen« (3/43) »Die anderen sind unzuverlässig« (6/27) »Ich bin unzufrieden, ängstlich«(6/37)

WS Cl J »Ich möchte andere zurückweisen« (3/43) Negative RO 22/100

Therapiephase IX, Stunden 202–206, n=5

WO Cl A WS Cl M RO Cl I RS Cl F

»Die anderen sollen sich mir zuwenden« (8/33) »Ich möchte mich zurückziehen« (4/31) »Die anderen sind unzuverlässig« (11/26) »Ich bin unzufrieden, ängstlich« (11/22)

WO Cl D RO Cl D

»Die anderen sollen souverän sein« (6/25) »Die anderen sind souverän« (7/16)

WS Cl A

»Ich will mich den anderen zuwenden«(4/67)

Therapiephase XI, Stunden 251–255, n=5

18 19 20

WO Cl A WS Cl A RO Cl I RS Cl F

»Die anderen sollen sich mir zuwenden« (7/33) »Ich will mich den anderen zuwenden« (4/67) »Die anderen sind unzuverlässig« (7/27) »Ich bin unzufrieden, ängstlich«(10/32)

235

5.6 Der zentrale Beziehungskonflikt und das Ulmer Prozessmodell

5

. Tab. 5.6. (Fortsetzung) Absolut häufigste Kategorien

Übererwartet häufige Kategoriena

Therapiephase XIII, Stunden 300–304, n=5

WO Cl A WS Cl M RO Cl J RS Cl F

»Die anderen sollen sich mir zuwenden« (6/40) »Ich möchte mich zurückziehen« (3/43) »Die anderen weisen mich zurück« (6/23) »Ich bin unzufrieden, ängstlich«(9/36)

Therapiephase XV, Stunden 351–355, n=5

WO Cl A WS Cl M RO Cl I RS Cl H

»Die anderen sollen sich zuwenden« (19/54) »Ich möchte mich zurückziehen« (5/36) »Die anderen sind unzuverlässig« (14/25) »Ich bin verärgert, unsympathisch« (17/28)

WS Cl K

»Ich möchte die anderen dominieren« (3/21)

RS Cl H

»Ich bin verärgert, unsympathisch« (17/28)

WO Cl C

»Die anderen sollen mich lieben, sich wohlfühlen« (7/30)

Therapiephase XVII, Stunde 401–404, 406, n=5

WO Cl C WS Cl J RO Cl J RS Cl G

»Die anderen sollen mich lieben, sich wohlfühlen« »Ich möchte die anderen zurückweisen« (2/50) »Die anderen weisen mich zurück« (12/27) »Ich bin abhängig, schwach«(9/25)

Therapiephase XIX, Stunde 445–449, n=5

WO Cl B WS Cl C RO Cl I RS Cl F

»Die anderen sollen mich unterstützen« (17/33) »Ich will andere lieben, mich wohlfühlen« (11/37) »Die anderen sind unzuverlässig« (25/23) »Ich bin unzufrieden, ängstlich« (28/23)

WO Cl C WS Cl C

»Die anderen sollen mich lieben« (13/25) »Ich will andere lieben, mich wohlfühlen« (11/37) RO Cl M »Die anderen ziehen sich zurück« (18/17) RS Cl M »Ich ziehe mich zurück« (25/20) Negative RS 42/91

Therapiephase XXI u. XXII, Stunden 501–517, n=17

WO Cl A WS Cl D RO Cl I RS Cl H

»Die anderen sollen sich zuwenden« (40/45) »Ich möchte souverän sein« (20/33) »Die anderen sind unzuverlässig« (46/21) »Ich bin verärgert, unsympathisch« (45/19)

WS Cl L

»Ich möchte die anderen ärgern, angreifen« (5/8)

RS Cl H »Ich bin verärgert, unsympathisch« (45/19) RS Cl D »Ich bin souverän« (37/16) RS Cl J »Ich weise die anderen zurück » (23/10) Positive RS 87/37 a Fisher-Test, zweiseitig, p < 0.05, W: n=806, RO: n= 986, RS: n=1103; RO Reaktionen des Objekts, RS Reaktionen des Subjekts, WO objektbezogene Wünsche, WS subjektbezogene Wünsche

A: wie geht es weiter P: und wie geht es weiter, ja, das war wirklich die Frage. Ich empfand die irgendwie als Beleidigung momentan Ihnen gegenüber und konnte es deswegen nicht sagen.«

Diese Episode illustriert die Beschreibung der klinischen Übertragungskonfiguration dieser Therapiephasen: der Analytiker als Beichtvater und Prüfer, dem gegenüber Amalie X vorsichtig, zurückhaltend und unsicher ist, jedoch auch beginnt, sich mit der »Autorität« auseinanderzusetzen.

236

1

Kapitel 5 · Manualgeleitete Prozessforschung (Ebene III)

3

Auffallend ist, dass Amalie X in den Anfangsstunden sehr viele Beziehungsepisoden berichtet (im Mittel 11 Episoden pro Stunde), was aus klinischer Sicht nachvollziehbar ist: in der Anfangsphase etabliert sich die therapeutische Beziehung, und biografisches Material nimmt einen breiteren Raum ein.

5

Therapiephase III

2

5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

In der Therapiephase III (Std. 50‒55) schildert Amalie X Episoden, die vor allem von ihrem Wunsch, sich zurückzuziehen, geprägt sind (WS Cl M), was ihr in der Beziehung zur Mutter und zum jüngeren Bruder auch gelingt. Die nachfolgende Episode mit der Mutter veranschaulicht die klinische Beschreibung dieser Therapiephase »Die böse Mutter«, zeigt aber auch, dass Amalie X alternative Handlungsmöglichkeiten probt: P: »Nein, ich hab eigentlich sonst am Wochenende äh; eben natürlich meine Mutter hat mich wieder angerufen und will, und will mich nächstes Wochenende äh, gerne haben, beziehungsweise sie will gern kommen, aber ich hab ihr gesagt, ich wisse noch nicht und sie möchte bitte warten, was ich vorhabe, ich mein, ich hätt wirklich vor zwei drei Wochen einfach, gesagt, oder vor vier Wochen von mir aus, äh bitte komm und ich hab oft gesagt, ja bitte komm, auch wenn mir’s gar nicht gepasst hätte, und ich seh einfach, dass es, dass es, äh sehr gut geht allein, dass ich, hm, mich gar nicht immer so, so reinsteigere, jetzt, jetzt sitz ich alleine und so, und natürlich wär das schön, nicht immer so allein zu sitzen oder immer ist es nicht aber doch weitgehend aber, hm, ich kann viel mehr draus machen, nicht, dass ich vorher nicht gelesen hätte oder oder nicht auch dies und jenes getan hätte, aber ich fühl mich einfach wohler dabei, hm, kann ich unbeschrien sagen.« Amalie X fühlt sich wohler und erlebt Selbstbestätigungen (sie fährt wieder allein mit dem Auto zum Spazieren gehen, malt wieder; RS Cl C), obwohl es Auseinandersetzungen mit den Eltern der Schüler gibt. Auch die Beziehung zum Analytiker wird häufiger thematisiert (in 17% aller Episoden). Sie fordert Antworten vom Fachmann, statt Schweigen (RO Cl J) und möchte auch selbst interpretieren.

Therapiephase V

Die Therapiephase V (Std. 100‒104) ist besonders durch Amalies Wunsch nach Unterstützung (WO Cl B) gekennzeichnet. Sie meint, dass ihr Chef sie wegen ihrer Therapie verurteilt und benachteiligt (RO Cl J). Und sie wünscht sich auch vom Analytiker, dass er klare Antworten geben und offen und aufrichtig sein soll. Sie erlebt den Analytiker als den »wichtigsten Menschen« (38% der Episoden handeln vom Analytiker), fühlt sich aber von ihm zurückgewiesen, ist unsicher, wer er ist, was er von ihr hält und beklagt sein »Abbiegen« und seine Geheimhaltung der Regeln (RO Cl M). P: »Ich mein, grad die Sache jetzt mit dem Chef, das hat eben doch gezeigt, dass es zumindest sehr schwierig ist, eh, sowohl in der Selbsteinschätzung, die man von sich hat, als auch in der Fremdeinschätzung, die man dann immer wieder glaubt durchschimmern zu sehen, da, sagen wir, Gleichgewicht zu halten, wenn das aufeinander prallt. Und da sind Sie eben doch jemand, wo ich annehmen kann, mh, ‒ ja, so hab ich ‒ es ist einfach so was wie Vertrauen, und und trotzdem, deswegen rannte ich ja in die, und ich rannte deswegen nicht in die Bücherei, aber ich, ich wollt es lesen, weil ich ja immer wieder wissen will, wer Sie sind, und, eh, man, man frägt eigentlich doch dauernd, ‚Wer ist das denn, dem du da vertraust, und, und was macht der denn sich für ein Bild von dir‘ – und, ich mein, all diese Dinge, die wir schon besprochen haben, A: mhm. P: kam da noch mal ganz stark ‒ weil ‒ ich natürlich auch wissen will: was ist das für ein Mann, der so einen Beruf hat, und ’ne Frau, die auch ‚nen ähnlichen Beruf hat, eh, das, das ist alles irgendwie wichtig. Und wenn Sie dann, wenn ich so was sage, das meinem Gefühl nach abbiegen, dann frage ich mich natürlich: Warum, warum biegt er das ab ‒ ist ihm das peinlich ‒ ja, warum ist ihm das peinlich? ‒ oder will er, dass ich unabhängig bin, okay, ja. Das, das hat natürlich damit zu tun. Aber, ich find einfach, das läuft auf so verschiedenen Gleisen. Ich mein’, wenn ich jemand vertraue, bin ich natürlich von dem irgendwo abhängig ‒ Gott sei Dank, würd ich sagen und, und eben auch gleichzeitig wieder muss,,,

5.6 Der zentrale Beziehungskonflikt und das Ulmer Prozessmodell

A: mhm. P: ich muss doch ‒ wenigstens hier ‒ abtasten dürfen, wer sind Sie und wer bin ich ‒ bzw. es nicht ganz richtig gefragt ‒ wer sind Sie ‒ ja, das, das tangiert sehr, das, eh, warum hört er mir zu, nicht, das ist eigentlich auch noch mal so ’ne Frage. Warum tut er das? Was ist Interesse? A: mhm. P: Was steckt da dahinter?« Die in der klinischen Beschreibung thematisierte »Suche nach eigenen Normen« scheint sich nach der Auswertung mit der ZBKT-Methode einerseits in der Konfrontation mit ihren enttäuschten Wünschen nach Unterstützung, zum anderen aber auch in der Auseinandersetzung und Identifikation mit dem Analytiker zu vollziehen. Amalies Wunsch, selbst andere zurückzuweisen (WS Cl J), gewinnt in der Therapiephase VII (Std. 151‒157) erstmals Bedeutung. Amalie ist unzufrieden (RS Cl F) und überlegt, wieder ins Kloster zu gehen. Neben der Beziehung zum Vater (in 4 von 14 Episoden dieser Phase ist der Vater das Objekt) steht die therapeutische Beziehung (in 6 der 14 Episoden dieser Phase ist der Therapeut Interaktionspartner) im Mittelpunkt der Stunden. Sie hat einerseits Angst, dass sie dem Analytiker zu viel zumutet, andererseits kritisiert sie seine Deutungen, findet z. B., dass er zu wenig lacht. Bei einem Besuch der Eltern ist sie enttäuscht darüber, dass ihr jüngerer Bruder von den Eltern bevorzugt wird (WO Cl A), was Erinnerungen an ihren lebenslangen Neid auf den Bruder weckt. In keiner anderen Phase schildert Amalie die Reaktionen der anderen so negativ wie in dieser Phase. Therapiephase IX

Der für die Therapiephase IX (Std. 202‒206) charakteristische Wunsch danach, dass andere souverän sein sollen (WO Cl D), bezieht sich vor allem auf ihren Chef, der sich von einer Kollegin, mit der Amalie rivalisiert und der sie sich unterlegen fühlt (RO Cl D), ausnutzen lässt (RO Cl I). Vom Analytiker wünscht sich Amalie eine klare Antwort auf ihre Sorge, sich bei der Masturbation selbst verletzt zu haben, die sie (mit einiger Verzögerung) erhält, wobei der Therapeut (in der Vaterübertragung), wie in der klinischen Beschreibung betont, zum Verführer und Sittenrichter wird.

237

5

Therapiephase XI

In der Therapiephase XI (Std. 251‒255) gelingt es Amalie, erstmals eine Verabredung mit einem Kollegen zu initiieren (WS Cl A). Sie wünscht sich, mit der Mutter offen über Sexualität sprechen zu können (WO Cl A), erinnert sich an vorsichtige Versuche, die Mutter zu fragen und macht sich über das Sexualleben der Mutter Gedanken. Amalie will verstehen, was in der Analyse passiert ‒ sie besucht Vorträge von Psychotherapeuten und liest Publikationen des Analytikers, findet aber keine Antworten, versteht vieles nicht und fühlt sich dem Analytiker unterlegen (RS Cl F). Die klinische Beschreibung der Therapiephase XI »Auch der Vater kann aus einem Mädchen keinen Sohn machen« scheint stark von der Therapiekonzeption des behandelnden Analytikers geprägt zu sein, die den Penisneid der Patientin ins Zentrum rückte. In der Auswertung mit der ZBKT-Methode wird in dieser Therapiephase dagegen vor allem Amalies (neue) Offenheit (»Ich will mich anderen zuwenden«) deutlich ‒ sowohl in ihrer Beziehungsgestaltung wie auch in der Auseinandersetzung mit ihrer eigenen Sexualität und Weiblichkeit in der Annäherung an die Mutter. Therapiephase XIII

Während der 3-wöchigen Unterbrechung während der Therapiephase XIII (Std. 300‒304) entscheidet sich Amalie, eine Kontaktanzeige in einer Zeitung aufzugeben und erhält mehrere Zuschriften, die sie auch beantwortet. Sie hat Angst, wie der Analytiker darauf reagiert (WO Cl A), fürchtet seine Vorwürfe (RO Cl J): P: »… Ich hatte in den Wochen, wo Sie weg waren oder nicht erreichbar waren, eh, plötzlich das Gefühl, ich könnte mich ganz freischwimmen. Und dann kam der Vorsatz, ich werde sicher diesen Sommer nicht mit meinen Eltern wegfahren, ich würde etwas auf eigene Faust unternehmen. Dann hat’ ich diese Annonce beantwortet und hatte dann den Entschluss gefasst, ich werde selber inserieren. Und das war es eigentlich, was ich Ihnen nicht sagen wollte, weil ich dann Angst hatte, Sie fragen mich kreuz und quer aus und Sie werden dann böse und Sie finden, und ich hatte dann auch furchtbar Angst vor dem, was da kommt und die hab ich natürlich dann auch übertragen, aber ganz elementar unten sitzt sie, dass

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Kapitel 5 · Manualgeleitete Prozessforschung (Ebene III)

Sie ein furchtbar böses Gesicht machen und mir das praktisch nicht verbieten wollten, aber sagen, »Hat also alles keinen Wert gehabt, hätt’ nichts begriffen und, und Sie stört hier die Behandlung damit«, das war es glaub ich.« Die Tatsache, dass ihr jüngerer Bruder ihre Annonce erkannt hat, verstärkt ihren Wunsch, sich vor der Einmischung und dem Urteil der Brüder und Eltern schützen zu wollen (WS Cl M) und intensiviert ihre Unzufriedenheit und Minderwertigkeitsgefühle, wie dies im Bild vom »armen Mädchen« in der klinischen Beschreibung deutlich wird. Amalie fühlt sich durch äußere Veränderungen (Umzug der Abteilung des Analytikers, neues Behandlungszimmer, Baulärm) in der Therapiephase XV (Std.351‒355) gestört (RS Cl H) und vom Analytiker nicht geschützt (WO Cl A) und neidisch auf dessen eigene Kinder (RS Cl H): P: »…dass Sie nur hier rauf gezogen sind, damit Sie Ihre Kinder besser mit in die Schule nehmen können. A: Warum besser? P: Weil ich mir immer einbilde, die Kinder würden da im, jetzt am Hochsträß in die Schule gehen und eh, und am Anfang hat mich das also, richtig wütend gemacht.« Sie fühlt sich vom Analytiker wie vom Vater unter Druck gesetzt und meint, Erwartungen erfüllen zu müssen. In der Schule hat Amalie Auseinandersetzungen mit dem Hausmeister und ihrem Chef (WS Cl K), in denen sie eine aktivere Haltung einnehmen und sich wehren kann (RS Cl H). Die (unerfüllte) Sehnsucht nach der Zuwendung des Analytikers und die Enttäuschungswut finden sich auch in der klinischen Beschreibung »Die ohnmächtige Liebe zum mächtigen Vater und die Eifersucht mit dessen Frau«. Therapiephase XVII

In der Therapiephase XVII (Std. 401‒404) bekommt der Analytiker einen Blumenstrauß, der eine vielfältige Symbolik beinhaltet. Eigentlich war der Strauß für einen Briefpartner, der auf Amalies nächste Annonce geantwortet hat, bestimmt. Allerdings ist er auch eine Abbitte für die negative Beurteilung des Analytikers durch Amalies Neffen, der den Analytiker aus Vorlesungen kennt und mit dessen

Kritik am Analytiker sich Amalie teilweise identifiziert (wie dies auch in der klinischen Beschreibung deutlich wird). Und Amalie fühlt sich wie ihre Blumen und hat Angst, dass der Analytiker diese nicht richtig versorgt (WO Cl C). P: »Ich find’s eigentlich immer sehr schön, wenn man mit Blumen umgehen kann. Die meisten nehmen’s und rammen’s wie ’n Pfahl in die Erde und damit stehen sie in der Vase bis sie dann die Köpfe hängen. Nein, wissen Sie, besonders die fingen nämlich an zu hängen letztes Mal, dacht ich oh, A: Ich hab nicht verstanden, sagten Sie? P: Die fingen an zu hängen letztes Mal. A: Die, P: Die, die Blumen fingen an zu hängen. A: die Blumen ja. P: Ja und da dacht ich, oh irgendwas macht er falsch, das dürfte nicht sein. Und drum war ich heute natürlich sehr erfreut, dass Sie, dass Sie’s doch noch verstanden haben, den Zustrom, Wasser und Nahrung da rein zu lassen.« Durch die Briefkontakte mit verschiedenen Männern beschäftigt sich Amalie mit ihrer Beziehung zu Männern und erinnert sich an die Überlegenheit der Brüder und die Entwertung durch den Vater (RO Cl J): P: »…’S war nie ein Klima der Bestätigung, es war immer, wie mir das alles so einfällt, ach Gott. ’S war immer so, wollt ich ein Mädchen sein, wurd’ ich aufgehalten, wollt ich, ich weiß mal, ich hab’ mal Skihosen angezogen und dann hat mein Vater gesagt »Ich hab aber keine drei Söhne, ich möchte bitten nicht bei Tisch, zieh dich um.« Also wollt’ ich ein Junge sein oder so tun, als ob das nicht so wichtig wäre. ’S war immer irgendwie exklusiv, die Jungen, ich hab immer das Gefühl gehabt, meine Brüder, bei aller Beziehung die ich zu meinem jüngeren Bruder habe, haben sich irgendwie besser, sich gegenseitig bestätigt und, und zusammengehalten. Irgendwie hinter meinem Rücken haben die zusammengehalten. Sie waren ja die Männer und okay, und in der Mehrzahl. Vorherbestimmt von Ewigkeit zu Ewigkeit. Ich weiß es nicht, es war einfach so. Störenfried und Lügenpilz, das war also ich, ja und, ach ja. Ich hab’s Gefühl, die haben mich belauert, was dabei rauskommt. Die wollten ganz genau wissen, was da anders ist und was dabei rauskommt. Und gleichzeitig wussten die das immer schon vorher, was

5.6 Der zentrale Beziehungskonflikt und das Ulmer Prozessmodell

dabei rausgekommen ist. Die haben immer einfach alles besser gewusst.« Therapiephase XIX

Die Therapiephase XIX (Std. 445‒449) ist durch Amalies ambivalente Erfahrungen in ihrer ersten Partnerschaft geprägt. Sie wünscht sich eine nahe, intensive und auch sexuell befriedigende Beziehung (WO Cl C, WS Cl C), ist sich aber der Zuneigung ihres Partners nicht sicher (der noch an seiner Ex-Frau hängt und weitere Beziehungen hat) und von seiner Distanziertheit enttäuscht (RO Cl M, RO Cl I, RS Cl M). P: »…und er sagte dann, »Du hör mal, schließlich, also, unsre Beziehung rechtfertigt solches gar nicht, Du hast praktisch kein Recht, eh, hm, mich jetzt von andern Beziehungen abzuhalten. Das wär was anderes, wenn man Familie gründen will und Kinder haben, dann ist es schlimm, wenn man sich herumtreibt und andere Frauen hat«, so etwa, und das hat mich ja furchtbar im Nachhinein geschockt. Und als er dann am Montag anrief, ich dacht, ich ruf ’ bis Donnerstag nicht mehr an, wenn er was will, soll er das tun, und als er dann Montag anrief, was ich mir schon gedacht hatte, A: erst wollt er Schluss machen am Montag, P: Montag war absolut Tiefpunkt. A: hm P: Ich dachte, ich muss wirklich Schluss machen. Und da war ich am Telefon auch so völlig eisig und absolut knapp und er hat ja dann noch mal angerufen wegen den Tabletten. Da ging’s dann. Und da hat er wohl den Eindruck bekommen, ich bin, von dem Schluss machen, hat er vielleicht was gespürt, ich weiß es nicht. Ich weiß es nicht. Ich hab’ eigentlich nie gesagt, »Ich mach Schluss.« Oder ich hab nie gesagt, »Fass mich nicht mehr an« oder. Ja, ja, was haben wir denn, och wir haben solche, viel telefoniert.« Unsicherheit und Zweifel über die Attraktivität ihres Körpers und Schuldgefühle, weil sie den mütterlichen Moralvorstellungen nicht entspricht, kennzeichnen Amalies Empfinden, was in dem großen Anteil negativer Reaktionen in dieser Phase deutlich wird. Auch hier kontrastieren klinische Beschreibung und ZBKT-Auswertung: während die klinische Beschreibung (»Hass auf den spendenden Analytiker und Beginn der Abkehr

239

5

von dieser Erwartung«) vor allem die ambivalente Beziehung zum Analytiker betont, werden in der ZBKT-Auswertung Amalies neue Beziehungserfahrungen außerhalb der therapeutischen Beziehung fokussiert. Abschlussphase XXI und XXII

Die Abschlussphase XXI und XXII (Std. 501‒517) von Amalies Therapie ist vor allem durch die Bearbeitung ihrer Erfahrungen in der vergangenen und einer sich neu anbahnenden partnerschaftlichen Beziehung geprägt, wobei Amalie sich emotional ihrem ehemaligen Partner noch sehr verbunden fühlt (WO Cl A). Ausgelöst durch eine Einladung ihrer Erzfeindin zu einem Klassentreffen werden intensive Hassgefühle in Amalie wach, mit denen sie sich auseinandersetzen kann (WS Cl L). In ihrem beruflichen Umfeld kann sie sich trotz besonderer Herausforderungen durch zwei Praktikantinnen, die sie als sehr ansprüchlich erlebt, durchsetzen (WS Cl D) und ist stolz darauf (RS Cl D, RS Cl J, RS Cl H). Die Beendigung der Analyse und der Abschied vom Analytiker sind wesentliche Themen in dieser Phase. A: »…ich meine, gibt es eine Vorstellung, eine, die bei Ihnen liegt, wie meine Form sozusagen, meine Vorstellung vom Schlussmachen ist? P: Ich hab’s gut. Das ist ganz kühn. Ich hab gedacht, Sie würden sich mir anpassen. A: Hmhm. P: Und zwar erst in den letzten Stunden hatte ich das Gefühl. Es war wirklich ein Gefühl, er wird schon tun was ich will. Während vorher, da war es so ein zerren, fühlte ich mich an der Leine und ich hatte das Gefühl, er begreift nichts, er hat so ’ne ganz eigene Vorstellung von Schluss machen. Er sagt sie mir zwar nicht, ich weiß sie deswegen nicht. Und es war so ’n wirkliches Zerren. Und jetzt, so seit drei vier Stunden glaub ich, hab nicht mitgezählt, denk ich, wie ich vorher gesagt hab. Es läuft einfach so. Ich sitz in meinem Schildkrötenhaus, und es erntet sich so ab. So wie ich’s Ihnen gesagt hab. A: Hmhm P: Ich werd einfach aufstehen und gehen, und ich fand das so schön, dass ich dachte, da kann er gar nicht anders, als mitmachen. Dass seine Vorstellun-

240

1 2 3 5 5 6 7 8 9 10 11

Kapitel 5 · Manualgeleitete Prozessforschung (Ebene III)

gen dann eben auch; und wenn er noch thematisch was findet, das ist sein Problem. Denn zu finden ist immer was…« Auffallend ist der große Anteil positiver Reaktionen von Amalie in der Schlussphase. Die in der klinischen Beschreibung dargestellte »Abschiedssinfonie: die Wiederkehr vieler Ängste und die Entdeckung vieler Veränderungen« zeigt sich eindrucksvoll in der ZBKT-Auswertung der Abschlussphase, die Amalies neu erworbenen Handlungsspielraum illustriert.

Fazit Für jede der untersuchten Therapiephasen ließen sich also typische Beziehungsmuster ermitteln. Manche dieser Beziehungsmuster traten in verschiedenen Therapiephasen wieder auf. Dieses Ergebnis stützt das Ulmer Prozessmodell von der psychoanalytischen Behandlung als Fokaltherapie mit wechselndem Fokus. Die Anwendung der ZBKT-Methode, also eine manualgeleitete Einstufung klinischen Materials, erlaubt eine Verlaufsmodellierung der Fokusformulierung im therapeutischen Prozess.

12

5.6.5 Die Beziehung zum Analytiker

13

Der Beitrag des Analytikers zum Therapieverlauf wird aber nur bzgl. der Narrative der Patientin über die Beziehung zum Therapeuten erfasst. Das heißt, die therapeutische Beziehung wird aus der Sicht der Patientin untersucht. Damit lässt sich ein weiteres wesentliches klinisches psychoanalytisches Konzept, das Konzept der Übertragung, operationalisieren. Freud ging bei seiner Konzeption der späteren Beziehungsgestaltung von in der Kindheit erworbenen Klischees aus:

14 15 16 17 18 19 20

Machen wir uns klar, daß jeder Mensch durch das Zusammenwirken von mitgebrachter Anlage und von Einwirkungen auf ihn während seiner Kinderjahre eine bestimmte Eigenart erworben hat, wie er das Liebesleben ausübt, also welche Liebesbedingungen er stellt, welche Triebe er dabei befriedigt und welche Ziele er sich

setzt. Das ergibt sozusagen ein Klischee (oder auch mehrere), welches im Laufe des Lebens regelmäßig wiederholt, neu abgedruckt wird, insoweit die äußeren Umstände und die Natur der zugänglichen Liebesobjekte es gestatten, welches gewiss auch gegen rezente Eindrücke nicht völlig unveränderlich ist (Freud 1912b, S. 364‒365). Das heißt, gegenwärtige Beziehungen und damit auch die therapeutische Beziehung werden von früheren Beziehungserfahrungen geprägt. Der Patient überträgt Gefühle, Einstellungen und Phantasien auf den Therapeuten, die Wiederholungen von Reaktionen sind, die ihren Ursprung in der Beziehung zu wichtigen Personen der Vergangenheit haben. Um das Übertragungskonzept direkt zu prüfen, haben wir in der psychoanalytischen Behandlung der Patientin Amalie untersucht, welche der wichtigen Bezugspersonen sich in der Beziehung zum Analytiker wiederfinden (Albani et al. 2002). In der klinischen Beschreibung bzgl. der Übertragung wird davon ausgegangen, dass die Patientin dem Analytiker v. a. Über-Ich-Funktionen zuschreibt (Thomä u. Kächele 1988, S. 92). In Amalies Entwicklung spielte die streng religiöse Erziehung unter dem Aspekt der Über-Ich-Entwicklung eine wesentliche Rolle. In den Kommentaren zu seinen Übertragungsdeutungen verweist der Analytiker auf die Parallelen zwischen sich und dem strengen Vorgesetzen der Patientin, der sie ungerecht kritisiert und gegen den sie nicht ankommt. Unter diesem Aspekt der Übertragung können im Vergleich der Beziehungmuster Parallelen zwischen dem Analytiker und dem Chef und den Beichtvätern vermutet werden. Zunächst haben wir die absoluten Häufigkeiten der Beziehungsmuster mit diesen Objekten verglichen (. Tabelle 5.7). Es zeigt sich ein ähnliches Muster für die drei untersuchten Objekte: Amalie X wünscht sich Unterstützung und Zuwendung, sie erlebt von den anderen Unzuverlässigkeit, Dominanz und Zurückweisung und fühlt sich selbst unzufrieden und ängstlich. In der Beziehung zum Analytiker wird ein Beziehungmuster wiederholt, das auch andere Beziehungen kennzeichnet.

241

5.6 Der zentrale Beziehungskonflikt und das Ulmer Prozessmodell

Wir können aber auch hier wieder fragen, wie sich das Beziehungsmuster mit dem Analytiker von dem mit anderen Personen unterscheidet (. Tabelle 5.8).

5

Die therapeutische Beziehung wird oftmals vor allem dann thematisiert, wenn es zu Beziehungsstörungen kommt. Sie wünscht sich Zuwendung vom Analytiker. Amalie X beklagte vor allem das Schweigen des Analytikers, in dem sie den Analy-

. Tab. 5.7. Objektspezifische Beziehungsmuster (absolute Häufigkeiten und relative Häufigkeiten in %, bezogen auf die Beziehungsepisoden mit dem jeweiligen Objekt) Objekt

Absolut häufigste Kategorien

Chef (n=23)a

Theologen (n=20)

Wunsch Bb

»Chef soll mich unterstützen« (13/50.0)

Reaktion des Objekts I

»Der Chef ist unzuverlässig« (17/42.5)

Reaktion des Subjekts F

»Ich bin unzufrieden, ängstlich« (12/30.0)

Wunsch A

»Theologen sollen sich zuwenden« (14/56.0)

Analytiker (n=88)

a

Reaktion des Objekts K

»Theologen dominieren« (7/21.2)

Reaktion des Subjekts F

»Ich bin unzufrieden, ängstlich« (15/38.5)

Wunsch A Wunsch B

»Analytiker soll sich zuwenden« (32/36.8) »Analytiker soll mich unterstützen« (33/37.9)

Reaktion des Objekts J

»Analytiker ist zurückweisend« (35/24.5)

Reaktion des Subjekts F

»Ich bin unzufrieden, ängstlich« (53/36.8)

Anzahl der Beziehungsepisoden mit dem Chef, b Bezeichnung der Standardkategorie

. Tab. 5.8. Objektspezifische Beziehungsmuster (absolute Häufigkeiten und relative Häufigkeiten in %, bezogen auf die Beziehungsepisoden mit dem jeweiligen Objekt, Fisher-Test p <0.05, einseitig) Objekt

Analytiker (n=88)

Übererwartet häufige Kategorien

Wunsch B Wunsch A

»Analytiker soll mich unterstützen« (33/37.9) »Ich will mich dem Analytiker zuwenden« (8/25.0)

Reaktion des Objekts H Reaktion des Objekts M

»Analytiker ist verärgert« (13/9.1) »Analytiker zieht sich zurück« (24/16.8)

Reaktion des Subjekts F Reaktion des Subjekts D Reaktion des Subjekts C

»Ich bin unzufrieden, ängstlich« (53/36.8) »Ich bin souverän« (16/11.1) »Ich liebe, fühle mich wohl« (14/9.7)

242

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Kapitel 5 · Manualgeleitete Prozessforschung (Ebene III)

tiker als zurückgezogen erlebte und vermutet, dass er verärgert sei. Dennoch scheint es Amalie X möglich gewesen zu sein, in der therapeutischen Beziehung positive Erfahrungen zu machen. Besonders typisch für die Beziehung zum Analytiker ist, dass sich Amalie X souverän und zufrieden fühlt. Diese neuen Beziehungserfahrungen dürften auch zum Erfolg der Therapie beigetragen haben. Neben dem hier dargestellten Beziehungsmuster mit dem Analytiker fanden sich in unserer Untersuchung weitere spezifische Beziehungsmuster mit z. B. der Mutter, Kolleginnen, den Schülerinnen von Amalie X und Praktikantinnen.

se Messinstrumente arbeiten motivational hoch besetzte, d. h. als wichtig eingeschätzte Beziehungsmuster heraus und lassen sich sowohl auf kognitive als auch expressive Psychotherapieformen anwenden. Wie solche Beziehungsmuster in Zusammenhang mit theoretischen Modellen stehen wie z. B. den »inneren Repräsentanzen« der Objektbeziehungstheorie, dem Modell der »innere Arbeitsmodelle« in Bowlbys Bindungstheorie (Bowlby 1969) oder den »Representations of interactions that have been generalised«, den sog. RIG’s in Sterns Entwicklungspsychologie (Stern 1996) oder auch dem Schemakonzept der Kognitionspsychologie, bedarf empirischer Prüfung (Hölzer u. Kächele 2003).

5.6.6 Diskussion 5.7 Wir sind überzeugt, dass die ZBKT-Methode strukturelle Aspekte des klinischen Übertragungskonzeptes in Form verinnerlichter Beziehungsmuster als Wunsch-Handlungsrelationen erfasst. Allerdings wird der Beitrag des Therapeuten zur Gestaltung der therapeutischen Beziehung vernachlässigt. Die Arbeitsgruppe um Deserno (Deserno et al. 1998) hat mit den sog. Therapeut-Typ-X-Episoden für die ZBKT-Auswertung, in denen Patient und Therapeut gemeinsam eine aktuelle Szene bzw. Deutung verhandeln, einen vielversprechenden Ansatz vorgeschlagen, der die Analyse von Übertragung in ihrem prozesshaften, interaktiven Charakter ermöglicht. Neben dem Wiederholungsaspekt von Beziehungsgestaltung konnten wir empirische Hinweise für die Objektspezifität von Beziehungsmustern ermitteln. Damit ermöglicht die ZBKT-Methode patientenspezifische Diagnostik und Fallkonzeption bzgl. maladaptiver Beziehungsmuster von Patienten, die eine wesentliche Grundlage für die Therapieplanung und Verlaufskontrolle im therapeutischen Prozess liefern und der Strukturierung klinischen Materials dienen können. Es gibt inzwischen neben der ZBKT-Methode mehrere Messinstrumente zur Erfassung von Beziehungsmustern, wie z. B. die Methode der Planformulierung von Weiss und Sampson (Weiss et al. 1986) oder die QUAINT-Methode von CritsChristoph (Crits-Christoph et al. 1990). All die-

Die Methode der Planformulierung: Eine exemplarische deutschsprachige Anwendung zur »Control Mastery Theory« von Joseph Weiss Cornelia Albani, Reto Volkart, Judith Humble, Gerd Blaser, Michael Geyer, Horst Kächele17

5.7.1 Grundlagen Die Untersuchungen von Weiss, Sampson und der San Francisco Psychotherapy Research Group (SFPRG) entsprechen der Forderung Gills (1994) nach einem systematischen Nachweis theoretischer Behauptungen. Die von Weiss (Weiss 1993; Weiss et al. 1986) entwickelte, empirisch fundierte Theorie des psychotherapeutischen Prozesses wurde als »Control Mastery Theory« bekannt. Die kognitivaffektiv orientierte, psychoanalytische Theorie leistet einen wichtigen Beitrag zu den neueren Entwicklungen in der psychoanalytischen Behandlungstheorie und der von ihr angeregten Forschung. Die »Control Mastery Theory« (Weiss 1993; Weiss et al. 1986) basiert auf der späten Ich-Psychologie Freuds (1923, 1926, 1938), bezieht aber auch 1 Die Untersuchung wurde von der Deutschen Forschungsgemeinschaft und dem Zürcher Zentrum für Psychotherapie (ZEPT) gefördert (Albani et al. 2000b).

5.7 Die Methode der Planformulierung: Eine exemplarische deutschsprachige…

Konzepte aus der Objektbeziehungspsychologie (Fairbairn 1952; Winnicott 1965) und der interpersonellen Theorie (Sullivan 1940) mit ein. Weiss geht davon aus, dass in der Regulierung des unbewussten mentalen Lebens das Streben nach Sicherheit und die Vermeidung von Gefahr grundlegende Prinzipien sind. Um ein Gefühl von Sicherheit aufrechtzuerhalten, dauern nach Weiss Abwehrvorgänge so lange an, wie es unbewusst die Annahme gibt, dass die Wahrnehmung und Erfahrung der abgewehrten Inhalte eine Bedrohung darstellen. Hier zeigt sich die zentrale Bedeutung, die Weiss unbewussten, planvollen und adaptiven Prozessen, von Freud in seiner Strukturtheorie als unbewusste Ich-Leistungen konzipiert, für die Regulation von Abwehrstrategien beimisst. ! Ziel der Therapie ist es, ein höheres Maß an Kontrolle über diese unbewussten Abwehrstrategien zu erwerben und immer stärker in den Dienst der Ziele des Patienten zu stellen (»control mastery«).

Weiss schreibt dem Patienten einen starken unbewussten Wunsch zu, gemeinsam mit dem Therapeuten an der Lösung seiner Probleme zu arbeiten und geht davon aus, dass die Reinszenierungen lebensgeschichtlich erworbener, konflikthafter Beziehungskonstellationen in der Übertragungsbeziehung dazu dienen, deren Gültigkeit zu prüfen und alternative Bewältigungsmöglichkeiten zu finden, d. h. sie zu meistern. Diese Bewältigungsmotivation ist nach Weiss zentral für das Verständnis neurotischer Wiederholungszwänge und des therapeutischen Prozesses. Im Zentrum der Theorie stehen unbewusste, pathogene Überzeugungen, die typischerweise in der Kindheit vermittelt werden oder als Resultat unbewusster Bewältigungsversuche traumatischer Erfahrungen entstehen. Pathogene Überzeugungen ermöglichen die Aufrechterhaltung der Beziehung zu wichtigen Bezugspersonen und dienen der Bewältigung traumatischer Erfahrungen, indem sie Gefühle von Hilflosigkeit mindern (vgl. Volkart 1993). Schuldgefühle haben bei Weiss eine besonders wichtige Bedeutung. Es werden verschiedene Formen von Schuldgefühlen unterschieden. Schuldge-

243

5

fühle über den eigenen Erfolg oder eigenes Glück, das vermeintlich auf Kosten anderer Familienmitglieder erreicht wurde, wird »survivor guilt« (Überlebensschuld) genannt, wie sich der Begriff auch bei Modell (1965) und Niederland (1961, 1981) findet. Das Schuldgefühl, andere durch eigenes Autonomiestreben verletzt zu haben, bezeichnet Weiss als »separation guilt« (Trennungsschuld). Um pathogene Überzeugungen zu widerlegen, testet (d. h. prüft) sie der Patient in der Beziehung zum Therapeuten. In dieser Sichtweise ist Übertragung kein pathologisches Phänomen, das als Widerstand gegen die Behandlung imponiert, sondern eine aktive, unbewusste Strategie des Patienten, sich in der geschützten therapeutischen Beziehung mit seinen bisherigen Erfahrungen auseinanderzusetzen und neue Beziehungserfahrungen zu machen. Wenn eine Bewährungsprobe (Test) bestanden ist, reagiert der Patient erleichtert, bringt neues Material, arbeitet intensiver oder initiiert eine nächste, für ihn gefährlichere Probe. Übereinstimmend mit dem Konzept der korrektiven emotionalen Erfahrung von Alexander u. French (1946) betont Weiss die aktive Rolle des Therapeuten, die dem Patienten eine positive Beziehungserfahrung in der aktuellen therapeutischen Beziehung ermöglicht, so dass therapeutische Veränderung auch ohne das Bewusstwerden abgewehrter Inhalte erfolgen kann. Interpretationen sollen nach Weiss dazu führen, dass der Patient sich sicher fühlt, sich seiner pathogenen Überzeugungen bewusst wird, sie entkräften kann und seine Entwicklung und Psychopathologie versteht. In diesem Sinn können Interpretationen auch empirisch danach eingeschätzt werden, ob sie dem unbewussten Plan des Patienten dienen oder nicht (Für eine ausführliche Darstellung der Theorie siehe Albani et al. 1999).

5.7.2 Die Methode der

Planformulierung Zur Formulierung ihrer Fallkonzeptionen und zur empirischen Prüfung ihrer Konzepte entwickelten Weiss, Sampson und die Mitglieder der San Francisco Psychotherapy Research Group die »Plan Formulation Method« (Caston 1977; Curtis u. Silberschatz 1986; Curtis et al. 1988, 1994). Eine erste

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Kapitel 5 · Manualgeleitete Prozessforschung (Ebene III)

Version, die als »Plan Diagnosis« bezeichnet wurde, beinhaltete nur vier Bereiche (Ziele, Behinderungen, Tests und Einsichten). Später wurde die Methode um einen fünften Bereich (Traumata) ergänzt. 1. Ziele: Dies sind Therapieziele des Patienten, d. h. Verhaltens- und Erlebensweisen, Affekte, Fähigkeiten, die der Patient erreichen möchte. Sie können sehr spezifisch und konkret sein (z. B. heiraten) oder allgemein und abstrakt (z. B. die Fähigkeit erwerben, Schuldgefühle auszuhalten). Ziele können in unterschiedlichem Ausmaß bewusst oder unbewusst sein. 2. Pathogene Überzeugungen (Behinderungen): Darunter werden irrationale, pathogene Überzeugungen und damit verbundene Befürchtungen, Ängste und Schuldgefühle verstanden, die am Anfang der Therapie oft unbewusst sind und verhindern, dass der Patient seine eigentlichen Ziele erreicht. 3. Tests: Hier werden Tests aufgelistet, mit denen der Patient in der Therapie versuchen kann, seine pathogenen Überzeugungen zu widerlegen, indem er den Therapeuten testet und dessen Reaktionen beobachtet. 4. Einsichten: Dieser Bereich bezieht sich auf Wissen und Erfahrungen, die dem Patienten helfen können, seine Ziele zu erreichen. Dazu gehören insbesondere auch Einsichten über die Genese der pathogenen Überzeugungen im Zusammenhang mit traumatischen Erfahrungen. 5. Traumata: Hier werden alle traumatischen Erfahrungen notiert. Es kann sich dabei um traumatisierende Einzelereignisse oder um fortdauernde negative Beziehungserfahrungen in der Kindheit handeln. Die Beurteiler ermitteln unabhängig voneinander Items für die fünf Bereiche, die sich anhand der Transkripte des Erstinterviews und der ersten Therapiestunden ergaben. Üblicherweise werden dazu die Transkripte von drei Sitzungen verwendet. Die Anzahl der Items ist nicht begrenzt. Es werden sowohl besonders typische, als auch mögliche, aber weniger zutreffend erscheinende Items formuliert. Alle Items der einzelnen Beurteiler werden dann in einer sog. »master list« in zufälliger

Reihenfolge zusammengestellt. Anhand der »master list« schätzen die Beurteiler in einem zweiten Schritt auf einer 5-stufigen Skala ein, wie relevant ihnen jedes der Items für diesen Fall erscheint. Aus diesen Bewertungen wird die Reliabilität für jeden Bereich bestimmt. Für die endgültige »Plan Formulation« werden die Mittelwerte jeweils pro Item und für einen Bereich über alle Beurteiler bestimmt. Alle Items eines Bereichs, deren Relevanzrating unter dem Mittelwert des Bereichs liegt, werden gestrichen. Die verbleibenden Items werden von anderen Beurteilern auf Redundanz geprüft und inhaltlich überarbeitet. Die Planformulierung besteht aus einer Beschreibung des Patienten, seiner aktuellen Lebenssituation und seinen Beschwerden sowie den ermittelten Zielen, Behinderungen, Tests, Einsichten und Traumata. Die bislang vorliegende Ergebnisse zur Reliabilität der Methode zeigen sehr zufrieden stellende Ergebnisse: In den Untersuchungen der SFPRG waren 3‒5 Beurteiler beteiligt. Die berichteten Intraclass-Koeffizienten (ICC) für die fünf Bereiche liegen zwischen .14 und .97 für die einzelnen Beurteilerpaare, im Mittel jedoch zwischen .78 und .9 (.78 für Tests, .9 für Ziele, .86 für Behinderungen und .9 für Einsichten; Rosenberg et al. 1986). Über alle Rater liegen die ICC zwischen .91 und .93 (Curtis et al. 1988; Person et al. 1991; für eine ausführliche Darstellung der Reliabilität s. Rosenberg et al. 1986). Es gibt bisher lediglich eine Reliabilitätsstudie mit der »Plan Formulation Method« einer anderen Arbeitsgruppe (Collins u. Messer 1991), bei der die ICC für die einzelnen Bereiche ebenfalls zwischen .86 und .93 liegen. Die Methode ist außerhalb des englischen Sprachraums bisher noch nicht auf Reliabilität überprüft worden.

5.7.3 Ergebnisse empirischer

Forschung mit der Methode der Planformulierung Weiss, Sampson und die Mitglieder der San Francisco Psychotherapy Research Group haben in den letzten Jahren umfangreiche empirische Untersuchungen ihrer theoretischen Konzepte durchgeführt. Die nachfolgende Auswahl soll lediglich

5.7 Die Methode der Planformulierung: Eine exemplarische deutschsprachige…

einen Überblick geben. Für detaillierte Informationen wird auf die Originalliteratur verwiesen. Anhand der Psychoanalyse von Mrs. C. bestätigten Weiss et al. (Curtis et al. 1986) die Hypothese, dass sich die Patientin auch ohne Deutung bisher verdrängter Inhalte bewusst werden konnte, als sie sich sicher genug fühlte und auf diese Inhalte nicht mit erhöhter Angst reagierte. Dies widerspricht der klassischen psychoanalytischen Auffassung, wonach Patienten in jedem Fall einen Widerstand gegen das Bewusstwerden verdrängter Inhalte haben, der nur durch Deutung überwunden werden kann und dass die Aufhebung der Verdrängung mit Angst verbunden ist. In der Untersuchung von Silberschatz et al. (1986) wurde anhand dreier Kurztherapien geprüft, ob bestimmte, fallspezifische Interpretationen zu unmittelbarem Fortschritt führen. Mit Hilfe der Planformulierung lässt sich auf einer Skala (»Plan Compatibility Scale«) hinreichend reliabel einstufen, ob eine Deutung dem Patienten dienlich ist (»pro-plan«) oder hinderlich (»anti-plan«). Die Äußerungen der Patienten unmittelbar vor und nach der Deutung wurden mit der »Experiencing Scale« (Klein et al. 1970) bewertet, die u. a. Skalen zur Beurteilung des Ausmaßes an Einsicht, Widerstand und assoziativer Freiheit beinhaltet. Je höher eine Deutung als »pro-plan« bewertet wurde, umso größer und positiver waren die Veränderung auf der »Experiencing Scale«. In einer weiteren Untersuchung mit sieben 16stündigen Kurztherapien (Norville et al. 1996) ließen sich positive Korrelationen zwischen dem Mittelwert der Plankompatibilität aller Deutungen und dem Gesamtergebnis der Therapie am Therapieende und in einer Katamnese nach sechs Monaten nachweisen. Anhand von drei 16-stündigen Kurztherapien untersuchten Silberschatz et al. (1986), ob und wie Plankompatibilität und Art der Deutung die unmittelbaren Veränderungen im Verhalten der Patienten nach der Interpretation vorhersagen. Alle Interpretationen wurden nach der Typologie von Malan (1963) klassifiziert, in der zwischen Übertragungsdeutungen und Nicht-Übertragungsdeutung differenziert wird. Zur Bestimmung der unmittelbaren Veränderung wurden jeweils Segmente von 3 Minuten vor und nach der Deutung mit der »Experien-

245

5

cing Scale« (Klein et al. 1970) eingeschätzt. Es ließen sich weder unmittelbare Effekte von Übertragungsdeutungen nachweisen, noch Zusammenhänge zwischen dem Anteil der Übertragungsdeutungen pro Sitzung und dem mittleren »Experiencing-Score« für die Stunde. Plankompatible Deutungen führten jedoch zu höheren »Experiencing-Scores«. Werden nur solche Übertragungsdeutungen berücksichtigt, die als »pro-plan« beurteilt wurden, finden sich keine höheren »ExperiencingScores« als nach solchen Deutungen, die lediglich als »pro-plan«, nicht aber als Übertragungsdeutung eingeschätzt wurden. Silberschatz u. Curtis (1993) prüften an zwei Kurztherapien und an einer Psychoanalyse (Mrs. C.; Silberschatz 1986), wie das Verhalten des Therapeuten in der Stunde den therapeutischen Fortschritt des Patienten beeinflusst. Sie identifizierten Tests im Therapieverlauf und bewerteten die Angemessenheit der Reaktion des Therapeuten und die unmittelbaren Reaktionen des Patienten darauf anhand verschiedener Skalen (»Relaxation Scale«: Curtis et al. 1986, S. 200; »Boldness Scale«: Caston et al. 1986, S. 289 und »Experiencing Scale«: Klein 1970). In den Kurztherapien wurden 69 bzw. 45 Tests ermittelt, in den ersten 100 Stunden der Psychoanalyse 46 Tests. Es ergaben sich positive Veränderungen auf allen drei Skalen, wenn der Therapeut den Test bestand.

5.7.4 Deutschsprachige Anwendung

der Planformulierung Trotz großer räumlicher Entfernung entstand unsere Gruppe aus dem gemeinsamen Interesse an der Control-Mastery-Theorie, mit der die einzelnen Mitglieder bereits seit einigen Jahren vertraut sind. Wir (Volkart und Albani) hatten während Hospitationen in San Francisco die Gelegenheit, uns in die Methode einzuarbeiten und Fälle gemeinsam mit Mitgliedern der SFPRG zu diskutieren. Wir begannen mit einer Trainingsphase an einem transkribierten Fall, die dadurch erschwert wurde, dass sich die drei Beurteiler (Albani, Volkart und Humble nur einmal zu einer ausführlichen und gemeinsamen klinischen Diskussion treffen konnten. Dieses Treffen fand nach

246

1 2 3 5 5 6 7 8 9 10 11 12

Kapitel 5 · Manualgeleitete Prozessforschung (Ebene III)

dem Rating des Probefalles statt und diente dazu, Unterschiede in den Ratings zu besprechen und zu einer möglichst einheitlichen Fallkonzeption zu gelangen. Für die endgültige Reliabilitätsstudie der vorliegenden Untersuchung wählten wir den gut dokumentierten Fall der Patientin Amalie X. Da aus technischen Gründen die Erstinterviews nicht zur Verfügung standen, dienten als Datengrundlage fünf Therapiestunden aus der Anfangsphase der Therapie sowie einige »Geschichten über Beziehungen« (sog. Beziehungsepisoden der Methode des zentralen Beziehungskonfliktthemas) aus späteren Stunden. Ebenfalls zur Verfügung stand eine Zusammenstellung anamnestischer Angaben.

Ergebnisse der Reliabilitätsprüfung Die drei Beurteiler ermittelten zunächst unabhängig voneinander Items für die fünf Bereiche, die dann zu einer »master-list« zusammengefügt und von jedem Beurteiler auf einer 5-stufigen Skala (0=gar nicht relevant bis 4=extrem relevant) bewertet wurden. Es wurden von den drei Beurteilern insgesamt 252 Items beurteilt. . Tabelle 5.9 gibt eine Übersicht über die Ergebnisse der Reliabilitätsprüfung, die besonders angesichts des minimalen gemeinsamen Trainings

13 14

. Tab. 5.9. Interrater-Reliabilität für die fünf Bereiche der Planformulierung Amalie X

15

Bereich

ICC

n

M

n>M

Ziele

0.93

65

2.61

39

Pathogene Überzeugungen

0.82

57

2.36

31

Traumata

0.90

56

2.32

37

Einsichten

0.89

46

1.94

31

Tests

0.94

28

2.67

20

16 17 18 19

ICC »Intraclass correlation, two way random effects model,

20

n Anzahl der Items insgesamt; M Mittelwert über alle Items und Beurteiler; n>M Anzahl der Items über dem Mit-

average measure reliability« (Shrout u. Fleiss 1979);

telwert.

als gut gelten können und den Ergebnissen der SFPRG entsprechen. Inhaltliche Strukturierung der Items

Im Konsens wurde mithilfe des Textinterpretationsprogrammes »ATLAS/ti« (Thomas Muhr, erhältlich bei Scolari, Sage Publications, London) inhaltlich ähnliche Items bestimmten Kategorien auf ähnlichem Abstraktionsniveau zugeordnet. Dazu wurden nur die Items verwendet, deren Relevanzrating (Mittelwert der drei Beurteiler) über dem Mittelwert aller Items pro Bereich lagen. Dieses Vorgehen entspricht der von Mayring (1993) beschriebenen inhaltsanalytischen Technik der »inhaltlichen Strukturierung«. In den . Tabellen 5.10– 5.13 sind diese Kategorien mit jeweils einem hoch ladenden Beispielitem dargestellt. Die Kategorien sind nach der Höhe des Mittelwerts der Relevanzratings ihrer zugehörigen Items geordnet.

5.7.5 Planformulierung für Amalie X Da wir die Biographie von Amalie X in 7 Abschn. 4.2 bereits skizziert haben, können wir nun mit der systematischen Aufarbeitung des verfügbaren »Rohstoffes« in das Konzept der Plananalyse arbeiten. . Tabelle 5.10 fasst die aus der Biographie bekannten und als relevant erachteten traumatischen Erfahrungen zusammen. Es ist unschwer zu erkennen, dass in dieser Darstellung Amalie X nicht gerade wenig traumatische Kindheitserfahrungen aufzuweisen hat, die besonders unter bindungstheoretischen Gesichtspunkt als recht gewichtig anzusehen sind. . Tabelle 5.11 umfasst den Bereich pathogener Überzeugungen, dem in der Control-Mastery-Theorie ein zentrales Moment zukommt. Es handelt es um jene inneren Selbstverständlichkeiten, unter denen Amalie X glaubt ihr Leben gestalten zu müssen, wie z. B. kein Recht auf eigenen Spielraum zu haben, Amalie X pathogene Überzeugungen beschreiben ein ausgesprochen negatives Selbstbild. Sie sieht sich als hässlich, schlecht und belastend für ihre Umgebung. Dazu kommt eine als sehr problematisch erlebte Autonomie: Sie erlaubt sich kaum, sich von anderen abzugrenzen und fühlt sich speziell für das Schicksal der Mutter verant-

5.7 Die Methode der Planformulierung: Eine exemplarische deutschsprachige…

5

247

. Tab. 5.10. Bereich traumatische Erfahrungen, Inhaltskategorien und Beispielitems

a

Inhaltskategoriea

M

n

Beispielitem

M

Funktion als Ersatzpartner, Stellvertreterin

3.67

4

Die Kinder waren (bedingt durch die unbefriedigende Ehe und die Abwesenheit ihres Mannes) »Ersatzpartner« der Mutter

4.00

Mutter lang und schwer erkrankt

3.67

1

Ihre Mutter war während Amalies Kindheit lang andauernd und lebensbedrohlich erkrankt

3.67

Kein Kontakt zu Gleichaltrigen

3.67

1

Die enge Beziehung zur Mutter und ihre Rolle als Ersatzehemann verhinderte den Kontakt zu Gleichaltrigen

3.67

Enge Beziehung zur Mutter

3.56

3

Sie musste stets für ihre kranke Mutter da sein und sie stellvertretend für ihren passiven Vater umsorgen

3.67

Mit 5 Jahren als Erste weg von Mutter zu Tante

3.56

3

Sie wurde wegen der Tbc-Krankheit der Mutter im 5. Lebensjahr als erstes der Geschwister während 10 Jahren zu Großmutter und Tante in Pflege gegeben

3.67

Kriegsabwesenheit des Vaters

3.46

5

Der Vater war während der ersten 5 Lebensjahre wegen des Krieges abwesend

3.33

Puritanische, religiös-dogmatische Erziehung

3.33

7

Sie wuchs in einer strengen, konservativen und religiös-fanatischen Umgebung auf, die jegliche Sinnlichkeit verbot

3.67

Vater kühl, distanziert, zwanghaft und rigide

3.13

5

Ihr Vater ist kühl, distanziert, drückt sich wenig emotional aus und hat eine zwanghafte, rigide Haltung, die keine Auseinandersetzung mit ihm ermöglichte

3.67

Hirsutismus

2.83

2

Sie hat seit ihrer Pubertät eine verstärkte Behaarung

3.33

In der Familie allein gelassen

2.80

5

Sie erlebte sich innerhalb der Familie als völlige Außenseiterin, alleine und unverstanden

3.00

Forderung nach Vernunft und Zurückhaltung

2.75

4

Die Tante fordert »Vernunft« von Amalie, weil sie als Mädchen »Einblick« hat

3.00

Erkrankung an Tbc mit 3 Jahren

2.67

2

Sie erkrankte im 3. Lebensjahr an Tbc und musste 6 Monate im Bett liegen

2.67

Kritik und Entwertung in der Familie

2.67

2

Sie wurde oft kritisiert oder entwertet

3.00

Dominanz der Brüder

2.67

1

Sie litt stark unter der Dominanz ihrer Brüder, gegenüber denen sie sich nicht behaupten oder durchsetzen konnte

2.67

Mehrfachzuordnungen von Items zu Kategorien möglich; n Anzahl der Items insgesamt; M Mittelwert über alle Items und Beurteiler.

wortlich. Amalie X erlebt ihre eigenen Wünsche als gefährlich und verwerflich, insbesondere ihr sexuellen Bedürfnisse. . Tabelle 5.12 deckt den Bereich Ziele ab, ein Bereich der als Wünsche im zentralen Beziehungs-

konfliktthema kodiert werden würde, wie wir es im Abschn. 5.6 dargestellt haben. Wichtige Ziele für die Therapie sind das Wahrnehmen und Realisieren eigener Wünsche, speziell das Bedürfnis nach einer sexuellen Beziehung zu einem Mann, aber

248

Kapitel 5 · Manualgeleitete Prozessforschung (Ebene III)

. Tab. 5.11. Bereich pathogene Überzeugungen, Inhaltskategorien und Beispielitems

1

Inhaltskategoriea

M

n

Beispielitem

M

2

Kein Recht auf Spielraum

3.67

2

4.00

3

Sie glaubt, mit ihren Anliegen keinen Raum einnehmen zu dürfen und nimmt sich deshalb zurück

Last für andere

3.48

7

Sie glaubt, dass sie anderen eine Last ist und muss deshalb alle Entscheidungen selbst treffen und fehlerlos und perfekt sein

4.00

Verantwortung für Mutter

3.45

6

Sie glaubt, dass sie für das Wohlergehen anderer und speziell der Mutter verantwortlich ist und hat deshalb Mühe, sich abzugrenzen

4.00

6

Verdient Alleinsein

3.39

6

Sie glaubt, dass sie es verdient, allein gelassen zu werden, und meint deshalb alles selbst machen zu müssen

3.67

7

Wunsch nach Nähe ist schlecht

3.34

3

Sie glaubt, sich für ihre Sehnsucht nach Nähe und Verstandenwerden schämen zu müssen und schränkt sich in ihren Wünschen und Bedürfnissen ein

3.67

8

Sexualität ist schlecht

3.34

2

Sie glaubt, sich durch sexuelle Lust und Sehnsucht nach einem Mann schuldig zu machen und wehrt deshalb alle sexuellen Impulse ab

3.67

Autonomie verletzt andere

3.11

3

Sie glaubt, dass es für andere sehr schmerzlich und verletzend ist, wenn sie sich abgrenzt und geht deshalb in übertriebener fürsorglicher Weise auf das Gegenüber ein

3.33

Eigene Wünsche gefährden andere

3.00

4

Sie glaubt, andere mit ihren Wünschen, Bedürfnissen und Anliegen zu gefährden und lebt deshalb sozial isoliert

3.33

Konkurrenz gefährdet andere

3.00

4

Sie glaubt, die Rolle der »Versagerin« spielen zu müssen (z. B. keinen akademischen Titel erwerben, unbemannt bleiben), um anderen keine Konkurrenz zu machen, und sabotiert sich in privater und beruflicher Hinsicht selbst

3.33

Sieht sich als hässlich und schlecht

2.89

3

Sie glaubt, dass ihr Anblick für andere hässlich und unerträglich ist und muss sich deshalb verhüllen

3.33

5 5

9 10 11 12 13 14 15

a

Mehrfachzuordnungen von Items zu Kategorien möglich; n Anzahl der Items insgesamt; M Mittelwert über alle Items und Beurteiler.

16 17 18 19 20

auch nach anderen sozialen Kontakten. Amalie X möchte sich unabhängig von äußeren Normen selbst bestimmen und sich von anderen abgrenzen können. Insbesondere möchte sie sich nicht mehr so stark für andere verantwortlich fühlen. Amalie X möchte sich und ihren Körper besser akzeptieren und mehr Selbstsicherheit gewinnen. Als hilfreiche Einsichten (. Tabelle 5.13) gelten Sichtweisen, die Amalie X ihre problema-

tische Situation verdeutlichen; z. B. jene, in die sie gekommen ist, als sie bei der Mutter die Rolle des fehlenden Vaters eingenommen hatte. Neben dieser männlichen Identifizierung ist auch ihre Sehnsucht nach dem Vater ein wichtiges Thema. Zentral sind die Bearbeitung von Schuld- und Schamgefühlen, in denen Amalie X ihr Alleinsein als verdiente Strafe erlebt hat und die sie immer noch daran hindern, enge Beziehungen zu knüpfen. Mit

5.7 Die Methode der Planformulierung: Eine exemplarische deutschsprachige…

5

249

. Tab. 5.12. Bereich Ziele, Inhaltskategorien und Beispielitems

a

Inhaltskategoriea

M

n

Beispielitem

M

Befriedigende Sexualität leben

4.00

6

Sie möchte eine sexuelle Beziehung zu einem Mann eingehen können, ohne Schuldgefühle zu haben.

4.00

Eigenen Körper akzeptieren

4.00

2

Sie möchte ihre Einstellung zu ihrem Körper und der virilen Behaarung in eine positive Richtung verändern.

4.00

Eigene Wünsche und Bedürfnisse wahrnehmen und realisieren

3.89

6

Sie möchte ihre Wünsche artikulieren und für ihre Bedürfnisse einstehen können.

4.00

Selbstbestimmung, Eigenständigkeit und Unabhängigkeit von Normen und Personen

3.78

9

Sie möchte ihren eigenen Spielraum definieren und sich darin frei und unabhängig von den Maßstäben der Kirche, der Lehrmeinung anderer Autoritäten oder den allgemeingültigen Normen bewegen können.

4.00

Wut, Ärger und andere Gefühle offen ausdrücken können

3.67

2

Sie möchte ihren Ärger kundtun können, ohne hinterher unter Schuldgefühlen leiden zu müssen.

3.67

Sich weniger für andere verantwortlich fühlen

3.67

2

Sie möchte sich nicht mehr verantwortlich für andere fühlen.

3.67

Selbstvertrauen, Selbstsicherheit, Selbstakzeptanz

3.50

2

Sie möchte mehr Selbstsicherheit und Selbstvertrauen entwickeln.

3.33

Mit Frauen rivalisieren können

3.33

2

Sie möchte mit Frauen offener in Konkurrenz treten können.

3.33

Gleichberechtigte Beziehungen und befriedigende soziale Kontakte haben

3.29

7

Sie möchte gleichberechtigte Freundschaften führen, in denen gegenseitiges Interesse und gegenseitige Unterstützung selbstverständlich ist.

3.67

Beruflichen Erfolg genießen

2.67

1

Sie möchte beruflich erfolgreich sein und diesen Erfolg auch genießen können.

2.67

Eindeutige Zuordnung von Items zu Kategorien; n Anzahl der Items insgesamt; M Mittelwert über alle Items und Beurteiler.

der durch die väterliche Identifizierung problematischen weiblichen Identität ist auch Amalies negatives Körper- und Selbstbild verbunden. Mit diesem versuchte sich Amalie X zu erklären, warum sie von den Eltern allein gelassen wurde und für mögliche Partner abstoßend sein würde. Wichtig sind auch Einsichten, die Amalie X aufzeigen, dass sie sich zurückgezogen und anderen untergeordnet hat, weil sie immer befürchtete, dass ihre Selbständigkeit für andere unerträglich oder gefährlich werden könnte. In den sog. Tests (. Tabelle 5.14) zeigt Amalie X in der Therapie einerseits defensive Verhal-

tensweisen, in denen sie die pathogenen Überzeugungen affirmativ präsentiert, sich dem Therapeuten gegenüber sehr zurückhaltend verhält und sich als hässlich und schwach darstellt. Andererseits wagt sie offensive Verhaltensweisen, in denen sie ihre pathogenen Überzeugungen direkt infrage stellt, indem sie z. B. immer direkter über Sexualität spricht, neugierig ist, den Therapeuten herausfordert und eigene Anliegen einbringt.

250

Kapitel 5 · Manualgeleitete Prozessforschung (Ebene III)

. Tab. 5.13. Bereich hilfreiche Einsichten, Inhaltskategorien und Beispielitems

1

Inhaltskategoriea

M

n

Beispielitem: Bewusst zu werden, dass

M

Rolle des Vaters übernommen

3.50

2

… sie sich für das Wohlergehen der Mutter verantwortlich fühlt, die Rolle ihres Vaters übernimmt und sich männlich identifiziert

3.67

Wunsch nach Vater

3.33

5

… sie der Mutter gegenüber ein schlechtes Gewissen hatte, weil sie meinte, sie hätte mit ihrem intensiven Wunsch nach dem Vater die Mutter krank gemacht und vertrieben

3.67

Kirche als Vaterersatz

3.33

2

… sie große Sehnsucht nach einem starken Vater hatte, und diese Sehnsucht auf die Autorität der Kirche übertrug

3.33

Negatives Körper- und Selbstbild

3.27

5

… sie sich als unerträglich, hässlich und nicht liebenswert erlebt und deshalb sozialen Kontakt vermeidet und ihre Wünsche und Bedürfnisse nicht äußert

3.67

Schuld für Abwesenheit der Eltern übernommen, Alleinsein als Strafe

3.17

4

… sie die Abwesenheit von Mutter und Vater in der Kindheit als sehr schlimm erlebt und sich selbst die Schuld dafür gegeben und das Alleinsein als verdiente Strafe erlebt hat

4.00

Beziehungsvermeidung aus Schuld und Scham

3.17

4

… sie sich als unerträglich, hässlich und nicht liebenswert erlebt und deshalb sozialen Kontakt vermeidet und ihre Wünsche und Bedürfnisse nicht äußert

3.67

12

Schuldgefühle, Verantwortung, Identifizierung mit der Mutter

3.09

7

… sie sich aus Schuldgefühlen der Mutter gegenüber stark verantwortlich fühlt und glaubt, sich nicht von ihr abgrenzen zu dürfen

4.00

13

Problematische Identität als Frau

3.07

5

3.67

14

… sie sich einen männlichen Vater wünscht, der sich mit ihr auseinandersetzte und keine Angst vor ihren Gefühlen und vor ihrer Weiblichkeit hat

Konkurrenzvermeidung

3.00

1

… sie neben der problematischen Persönlichkeit des Vaters auch selbst aktiv dazu beitrug, dass zum Vater keine Beziehung entstehen konnte, weil sie fürchtet, damit die Mutter zu bedrohen

3.00

Andere ertragen ihre Autonomie nicht

2.53

5

… sie eine so enge Beziehung zur Mutter aufrecht erhält und keine Freundschaften oder eine Partnerschaft eingeht, weil sie fürchtet, die Mutter würde ein höheres Maß an Unabhängigkeit von Amalie nicht aushalten und sich dann verlassen fühlen

3.00

Unterordnung

2.33

5

… sie sich immer wieder in die Außenseiter- und Aschenputtelrolle bringt, um die Bedürfnisse anderer nach Überlegenheit zu erfüllen

2.33

Zwangshandlungen aus Schuldgefühlen

2.00

1

… ihre Zwangsgedanken und -handlungen der Versuch waren, ihre quälenden Schuldgefühle zu beruhigen

2.00

2 3 5 5 6 7 8 9 10 11

15 16 17 18 19 20 a

Mehrfachzuordnungen von Items zu Kategorien möglich; n Anzahl der Items insgesamt; M Mittelwert über alle Items und Beurteiler.

5.7 Die Methode der Planformulierung: Eine exemplarische deutschsprachige…

5

251

. Tab. 5.14. Bereich Tests, Inhaltskategorien und Beispielitems

a

Inhaltskategoriea

M

n

Beispielitem

M

Sexualität thematisieren

3.67

2

Sie wird dem Therapeuten von ihrer sexuellen Lust erzählen, um zu prüfen, ob er sie dafür verurteilt, bestraft oder moralisch an den Pranger stellt, wie es die Kirche tat

3.67

Offener, freier und direkter sprechen

3.67

2

Sie wird sich im Verlauf der Therapie mehr Spielraum nehmen und offener und freier reden, um zu prüfen, ob der Therapeut sie einschränkt und in die Schranken weist

3.67

Ärger zeigen

3.67

1

Sie wird ihren Ärger (über eine Sache, über eine Person) explizit kundtun, um zu prüfen, ob der Therapeut dies duldet oder sie in die Schranken weist

3.67

Neugier, Interesse und Begierde zeigen

3.67

1

Sie wird den Analytiker nach dem Grund des Settings fragen (kein Blickkontakt), um zu prüfen, ob sie neugierig und begierig sein darf

3.67

Zurückhaltung und Vorsicht

3.62

7

Sie wird sich dem Therapeuten sehr vorsichtig öffnen, um zu prüfen, ob der Therapeut wohlwollend bleibt und sie nicht verurteilt

4.00

Behaarung als hässlich thematisieren

3.50

2

Sie wird die virile Behaarung stellvertretend für ihre Hässlichkeit immer wieder thematisieren, um zu prüfen, ob der Therapeut sie trotzdem noch erträgt

4.00

Anliegen und Probleme äußeren

3.33

1

Sie wird den Therapeuten mit ihren Sorgen und Anliegen konfrontieren, um zu prüfen, ob er genauso wenig Interesse zeigt wie ihr Vater

3.33

Auf die Uhr schauen

3.17

2

Sie wird auf die Uhr schauen, um zu prüfen, ob es dem Analytiker mit ihr zu viel wird und ob sie selbst die Verantwortung übernehmen und alles selbst machen muss

3.33

Eigene Makel und Schwächen betonen

3.00

1

Sie wird ihre Makel und Schwächen immer wieder herauskehren, um zu prüfen, ob der Therapeut sie in ihrer Schlechtigkeit bestätigt

3.00

Herausforderung und Provokation des Therapeuten

3.00

1

Sie wird ihn herausfordern und provozieren, um zu prüfen, ob er genauso passiv ist wie ihr Vater oder ob er aktiv Stellung beziehen kann

3.00

Eindeutige Zuordnung von Items zu Kategorien; n Anzahl der Items insgesamt; M Mittelwert über alle Items und Beurteiler.

5.7.6 Diskussion Erinnern wir zunächst zum Vergleich an die Fallkonzeption von Amalie X wie wir sie in 7 Abschn. 4.2 dargestellt haben: Unsere klinischen Erfahrungen rechtfertigen folgende Annahmen: Eine virile Stig-

matisierung verstärkt den Peniswunsch bzw. Penisneid, sie reaktiviert ödipale Konflikte. Ginge der Wunsch, ein Mann zu sein, in Erfüllung, wäre das zwitterhafte Körperschema der Patientin widerspruchsfrei geworden. Die Frage: Bin ich Mann oder Frau? wäre dann beantwortet, die Identitätsunsicherheit, die durch die Stigmati-

252

1 2 3 5 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Kapitel 5 · Manualgeleitete Prozessforschung (Ebene III)

sierung ständig verstärkt wird, wäre beseitigt. Selbstbild und Körperidentität stünden dann im Einklang miteinander. Doch kann die unbewusste Phantasie angesichts der körperlichen Wirklichkeit nicht aufrechterhalten werden: Eine virile Stigmatisierung macht aus einer Frau noch keinen Mann. Regressive Lösungen, trotz der männlichen Stigmatisierung zur inneren Sicherheit durch Identifizierung mit der Mutter zu kommen, beleben alte MutterTochter-Konflikte und führen zu vielfältigen Abwehrprozessen. Der Vergleich der beiden Fallkonzeptionen zeigt, dass Thomä und Kächele den Konflikt auf ödipaler Ebene und vorwiegend die psychosexuelle Verwirrung der Patientin als dynamischen Faktor für ihre Störung ausmachen. Die auf der »Control Mastery« basierende Planformulierung bezieht ödipale Themen mit ein, diagnostiziert aber eher eine Störung der »frühen Triangulierung« (Abelin 1971), in der die bestehende Abhängigkeit der Patientin von ihrer Mutter nicht als eine Regression verstanden wird, sondern als eine gehemmte Entwicklung der Autonomie, die auf bestimmten pathogenen Überzeugungen beruht. Klinisch hätten beide Fallkonzeptionen unterschiedliche Konsequenzen für die Deutungsarbeit und möglicherweise auch für therapeutische Interventionen. Aus der Sicht von Weiss hätten vor allem Amalies Gefühl von Verantwortung für ihre Beziehungspartner und daraus resultierende Schuldgefühle thematisiert werden müssen, die letztlich der Aufrechterhaltung der Bindung an die Mutter und dem abgewehrten Wunsch »Sehnsucht nach dem Vater« dienen . Da nun die Patientin nicht zweimal analysiert werden kann, fällt ein bewertender Vergleich schwer. Die offene Frage ist, welche der beiden Konzeptionen welche Aspekte des therapeutischen Prozesses klären kann. Da diese Patientin mit diesem Analytiker zur Zufriedenheit beider behandelt wurde, lassen sich nur mögliche Antworten formulieren. Wie der spätere Verlauf des Lebens von Amalie X erkennen lässt, hat sie das Problem, sich in einer stabilen Partnerschaft aggressiv behaupten zu können, weniger gut als andere gelöst. Beide Nachbehandlungen hatten mit diesem Problem zu tun.

Auch wenn unsere Untersuchung sich auf einen Einzelfall bezieht, konnten wir doch zeigen, dass die Methode der Planformulierung auch außerhalb der Gruppe um Weiss und Sampson und dem englischen Sprachraum reliabel anwendbar ist, was einen Beitrag zur Etablierung der Methode darstellt. Im Unterschied zur San Francisco Psychotherapy Research Group wählten wir für die inhaltliche Reduktion der Items, die über dem Mittelwert der Beurteiler liegen, für die endgültige Planformulierung ein strukturiertes inhaltsanalytisches Vorgehen, das eine Kategorisierung auf bestimmten Abstraktionsebenen ermöglicht. Bei zukünftigen Arbeiten wäre im Rahmen einer methodischen Weiterentwicklung eine empirische Überprüfung der Zuordnung der Items zu den Kategorien denkbar. ! Ein Nachteil dieses Vorgehens besteht darin, dass die sehr spezifisch formulierten Items zu eher allgemein wirkenden Kategorien zusammengefasst werden.

Die hohen Reliabilitäten sind zum einen damit zu erklären, dass komplexe Formulierungen auf einfache, klar strukturierte Komponenten reduziert werden, und die Beurteiler jeweils nur einzelne Items und nicht vollständige Formulierungen bewerten, und zum anderen darauf zurückzuführen, dass die Beurteiler die gleiche theoretische Position vertreten (Curtis et al. 1988). Verglichen mit anderen Methoden zur Erfassung interpersoneller Muster, die mit standardisierten Kategorien arbeiten, erlaubt die Methode der Planformulierung keine interpersonelle Vergleichbarkeit. Sie bietet jedoch den Vorteil einer individuellen, fallspezifischen Formulierung, die zum einen sehr nah am Text bleibt, zum andern aber auch Inferenzen und klinische Schlüsse erlaubt. Eine besondere Stärke der Methode liegt darin, dass die verschiedenen Bereiche hohe klinische Relevanz haben (Curtis u. Silberschatz 1986; Silberschatz u. Curtis 1986). Die in den Bereichen Traumata, pathogene Überzeugungen und Einsichten ermittelten Items stellen die wesentliche Grundlage der Deutungsarbeit dar. Die vorhergesagten Tests können dem Therapeuten dazu dienen, sich mög-

5.8 Reaktionen auf Unterbrechungen als Indikatoren von struktureller Veränderung

liche Übertragungs-Gegenübertragungs-Inszenierungen bewusst zu machen und hilfreiche, patientenspezifische therapeutische Interventionen zu entwickeln. ! Die in der Planformulierung erfassten Ziele ermöglichen eine Verlaufskontrolle i. S. der Zielerreichung im Verlauf der psychotherapeutischen Behandlung und können dem Therapeuten als Wegweiser für die praktische therapeutische Arbeit dienen.

Die Methode bietet außerdem die Möglichkeit, Therapieerfolg nicht nur anhand der Symptomatik und mit allgemeinen Verfahren (z. B. Fragebogen) zu erfassen, sondern mit fallspezifischen Instrumenten die zugrunde liegenden psychologischen Prozesse, die zu dauerhaften Veränderungen führen, zu untersuchen. Die von Silberschatz et al. (1989) entwickelte »Plan Attainment-Scale« erlaubt die Beurteilung, in wie weit der Patient seine spezifischen Ziele erreicht und seine pathogenen Überzeugungen überwunden hat, und ob er grundlegende Einsichten erwerben konnte. Die mit der Methode ermittelte Planformulierung kann i. S. eines wechselnden Fokus verstanden werden und dient der Strukturierung eines Falles und der Hypothesengenerierung, die im Verlauf der Behandlung ständig überprüft und ergänzt werden müssen (vgl. Thomä u. Kächele 1985, 7 Kap. 9). Ähnlich wie Caspar in seiner »Plananalyse« eine Hierarchie der Pläne festlegt (Caspar 1996), ändert sich die Relevanz der mit der Planformulierung erarbeiteten Items entsprechend der Therapiephasen oder Lebensabschnitte. Neben den in der Planformulierung erfassten fünf Bereiche Traumata, Ziele, Tests, pathogene Überzeugungen und Einsichten wären weitere Komponenten denkbar, die mit der Methode bis jetzt nicht systematisch erfasst werden (z. B. Ressourcen des Patienten). Weiss sieht in den Patienten aktive Mitgestalter des therapeutischen Prozesses, die an einer Problemlösung interessiert sind, Einsichten erlangen wollen und durch Tests in der therapeutischen Beziehung nach korrigierenden emotionalen Erfahrungen suchen und unbewusst, aber

253

5

»planvoll« an der Widerlegung ihrer pathogenen Überzeugungen arbeiten. Seine allgemeine Theorie der Psychotherapie basiert auf klinischen Beobachtungen und wird von umfangreichen empirischen Befunden gestützt. Für die von Weiss beanspruchte allgemeine Gültigkeit seiner Theorie des therapeutischen Prozesses steht die empirische Validierung an klinischem Material anderer Therapieformen allerdings noch aus. Die Arbeiten der SFPRG stellen jedoch eindrucksvoll dar, wie Theoriebildung durch empirische Forschung fundiert und bereichert werden kann.

5.8

Reaktionen auf Unterbrechungen als Indikatoren von struktureller Veränderung*8 Juan Pablo Jiménez, Dan Pokorny u. Horst Kächele

5.8.1 Das Verlust-Trennungs-Modell Durch ihre vielfältigen Schulen orientierten Ausprägungen besteht in der Psychoanalyse eine größere Zahl von Hypothesen, die sich auf verschiedene Felder der Theorie bezieht. Der heuristische Wert der verschiedenen Weisen Psychoanalyse zu praktizieren, kontrastiert mit der Schwäche der externen Validierung. In den vergangenen 20 Jahren ließ sich jedoch ein wachsendes Interesse am Einsatz von sozialwissenschaftlichen Methoden feststellen, um die psychoanalytische klinische Methode sui generis zu validieren. Dies trifft auch auf die hier vorgestellte Untersuchung zu, bei der einige Hypothesen zum Verlust-Trennungs-Model der klinischen Theorie der psychoanalytischen Therapie untersucht werden. Diese leitende Idee dieser Untersuchung arbeitet mit der Vorstellung, das der Analytiker in der Arbeit mit dem Patienten »Arbeitsmodelle« entwickelt, die sich auf sehr disparate Aspekte der psychoanalytischen Theorie und Technik beziehen (Bowlby 1969; Greenson 1961; Peterfreund 1975).

* Diese Untersuchung erscheint im Int J Psychotherapy (2006).

254

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Kapitel 5 · Manualgeleitete Prozessforschung (Ebene III)

Die Patientin verfügt natürlich auch über eigene Arbeitsmodelle. Die wichtigsten haben sich bereits im Lauf des Lebens entwickelt, wie Bowlby (1969) gezeigt hat, aufgrund derer sie die Beziehung zu dem Analytiker und ihre Erwartungen an ihn gestaltet haben. Unter diesen diversen inneren Modellen nimmt das Trennungs-Verlust-Modell eine sehr zentrale Rolle ein. Das Thema von Trennung und Verlust findet sich auf allen Ebenen der psychoanalytischen Theorie und Technik und übersteigt die schulgebundenen Auffassungen. Man ist fast geneigt zu sagen, dass es ein Allgemeinplatz geworden ist. Es findet sich in 1. den erklärenden Theorien zur Genese von seelischen und psychosomatischen Erkrankungen und dort in der Form, dass frühe Trennungstraumen ein pathogenes Potenzial besitzen; 2. der Theorie der psychosexuellen Entwicklung; da besonders in den Theorien von Klein und Mahler; 3. der Theorie der Übertragung;, da in der Idee der Wiederholung in der analytischen Situation der frühen Trennung und dem Verlust von primären Liebesobjekten; 4. der Theorie der Persönlichkeit, bei der die Reifung und Differenzierung von dem Grad der »Trennung« vom Selbst und von ObjektRepräsentanzen abhängig ist und 5. der Theorie der Therapie, wo ein innerer Zusammenhang zwischen Durcharbeiten und dem Vorgang des Trauers postuliert wird. Das Trennungs-Verlust-Modell (TVM) ist ein paradigmatisches psychoanalytisches Modell. Diese Auffassung wurde explizit schon von Rickman wie folgt formuliert: Die Wochenend-Unterbrechung, die ein die Analyse wiederholt begleitendes Element ist, und durch die noch längeren Ferien-Unterbrechung von punktuell verstärkt wird, kann von Analytiker benutzt werden, um die Entwicklung der Patienten zu evaluieren (Rickman 1950 , S. 201).

Er fügt hinzu: das Wochenende und die Ferienunterbrechung der (analytischen ) Arbeit erzwingen Übertragungsphantasien; in dem Maße wie die (analytische) Arbeit voranschreitet, ändern diese ihren Charakter in Übereinstimmung mit den inneren Kräften und den Objektbeziehungen des Patienten (Rickman 1950, S. 201). Ungeachtet der zentralen Position in der Theorie der Technik als einem psychoanalytischen Prozessmodell wurde die Entwicklung der Reaktion auf Unterbrechungen bislang nicht zum Gegenstand empirischer Untersuchung gemacht. Wie Thomä u. Kächele (1985, 7 Kap. 9) ausführen, hat jedes Prozessmodell zwei Aufgaben: 5 eine deskriptive Aufgabe ‒ es hilft die Beschreibung des Verlaufes und Entwicklung zu organisieren ‒ und 5 eine präskriptive Aufgabe ‒ es kann den Analytiker bei seinen Interventionen leiten und ihm helfen, interpretative Strategien zu entwickeln. Die vorliegende Untersuchung beschränkt sich auf die Deskription, indem durch empirisch-sozialwissenschaftliche Vorgehen die Evolution der Reaktion auf Unterbrechungen in der psychoanalytischen Therapie von Amalie X untersucht wird. Die zentrale Hypothese der Arbeit lautet: Die Evolution der Reaktion auf Unterbrechung im Verlauf einer psychoanalytischen Behandlung ist ein Indikator der strukturellen Veränderung, die die Patientin durch den psychoanalytischen Prozess erreicht. Diese allgemeine Annahme kann in zwei spezielle aufgeteilt werden: 1. Das jeweilige Arbeitsmodell TVM der Patientin kann in chronologischer Abfolge im Zusammenhang mit Unterbrechungen in der Behandlung auf der Basis des verbalen, transkribierten Dialoges identifiziert werden; 2. im Verlauf der analytischen Behandlung soll sich das TV-Arbeitsmodell entsprechend der aus der psychoanalytischen Theorie ableitbaren Vorhersage entwickeln.

5.8 Reaktionen auf Unterbrechungen als Indikatoren von struktureller Veränderung

5.8.2 Material und Methode Amalies psychoanalytische Behandlung umfasste insgesamt 531 Sitzungen über einen Zeitraum von fast fünf Jahren. Von den insgesamt 531 faktisch stattgefundenen Sitzungen waren 517 aufgezeichnet ‒ die Einleitungsphase der Behandlung war nicht Gegenstand der Aufzeichnung und von diesen 517 waren zum Zeitpunkt der Untersuchung bereits 212 verschriftet (im Weiteren geht die Stundenzählung in Übereinstimmung mit den anderen Studien von 517 tonbandregistrierten Sitzungen aus). Die Untersuchung kann sich deshalb auf 212 Sitzungen beziehen, die ziemlich gleichmäßig über den ganzen Zeitraum der Behandlung verteilt waren.

Methode Die Methode einer empirischen Untersuchung muss mit dem konsistent sein, was gesucht wird ‒ ein bekanntes Bonmot berichtet von dem Mann mit der Taschenlampe, der seinen Schlüssel nachts unter einer Laterne sucht. »Warum suchst du da«, fragt ein Passant? »Weil es da hell ist.« Das kann nicht die hilfreiche Antwort sein. Passend muss die Methode für das Material der Untersuchung und die Fragestellung sein. Die erste Hypothese bezieht sich auf die Stunden der Behandlung, bei denen eine Unterbrechung bevorsteht: Wir nehmen an, dass in diese Prä-Unterbrechungs-Sitzungen das TV-Thema präsent sein muss. Deshalb galt es zuerst festzulegen, was wir unter einer klinisch signifikanten Unterbrechung verstehen. Darüber hinaus muss festgelegt werden, wie wir feststellen können, dass das TV-Thema in diesen Sitzungen, die vor einer Unterbrechung stattfanden, ausgeprägter auftritt als in irgendeiner zufällig ausgewählten Sitzung aus der gleichen Zeit. Die zweite Hypothese hinterfragt, ob und wie in der Übertragung in dieser Trennungssitzung Übertragungsphantasien auftreten, die sich dem TV-Thema zuordnen lassen. Hieraus lassen sich drei Schritte der Untersuchung ableiten, die jeweils verschiedene methodische Zugänge erfordern. 5 Das Ziel des ersten Schrittes ist es, formal eine klinisch signifikante Unterbrechung zu definieren.

255

5

5 Der zweite Schritt soll einen Zusammenhang zwischen einer Trennungssitzung und dem Erscheinen von klinischem Material aus dem Themen Trennungsverlust identifizieren. 5 Der dritte Schritt soll dann eine Entwicklung in den Übertragungsphantasien dokumentieren, die sich im Material finden lassen. Im ersten Schritt wählen wir als initiales Kriterium einer Unterbrechung ein operationales Vorgehen. Auf der Basis der Anwesensheitskarte (sog. grüne Karte des Ulmer Patienten-DokumentationsSystem/PADOS, Kächele et al. 1983) lässt sich ein Histogramm der Häufigkeit von Unterbrechungen während der Behandlungszeit anfertigen (Diese Stundenkarte verzeichnet alle Sitzungen einschließlich derer, die vor Beginn der Tonbandregistierung stattfanden.). Im zweiten Schritt zielen wir die Unterscheidung von Unterbrechungssitzungen und Trennungssitzungen an, denn nicht alle Sitzungen vor einer Unterbrechung, z. B. vor kürzeren, zeigen notwendigerweise auch die Kennzeichen einer Trennungssitzung. Im dritten Schritt benutzen wir für eine inhaltliche Beschreibung der Unterbrechungssitzungen zunächst das Ulmer Angstthemen-Wörterbuch (ATW, Speidel 1979), welches zur computergestützten Identifikation von Angstinhalten in Therapieprotokollen entwickelt wurde. Das ATW erfasst reliabel und valide vier thematische Kategorien: Schuld, Scham, Kastration und Trennung, die durch Wortlisten operationalisiert werden (s. dazu Grünzig u. Kächele 1978). Ein Computerprogramm, erstellt von Mergenthaler (1985), analysiert die Wörter einer Sitzung, getrennt für Patient und Analytiker, und erstellt Werte für die relative Häufigkeit der Wörter, die in eine der vier Kategorien gehören. Diese Prozedur generiert Werte, die einen Vergleich der Sitzungen hinsichtlich der vier Angstthemen erlauben. Das ATW wird in dieser Studie explizit als Screening-Instrument verwendet und beansprucht nicht eine genauere Erfassung der ängstlichen Affekte zu leisten. Zur Konkretisierung weisen wir darauf hin, dass ca. 90% der Werte der untersuchten Sitzungen im Bereich von 0,1%‒1,2% des gesamten Wortschatzes einer Sitzung rangieren. Wenn also eine Sitzung

256

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Kapitel 5 · Manualgeleitete Prozessforschung (Ebene III)

einen Wert von 0,75% für die Kategorie Trennungsangst-Patient aufweist, heißt das, dass ca. 22 von 2.933 Wörtern einer Sitzung in das semantische Wortfeld »Trennung« gehören. Von daher sollte deutlich sein, was gemeint ist, wenn wir von einer Screening-Funktion sprechen. Hierauf basiert aber die Identifikation der Sitzungen, die nicht nur Unterbrechungssitzungen sind, sondern potenziell auch einen Trennungscharakter haben.

Methode des zentralen Beziehungskonfliktthemas Mit einer Auswahl solchermaßen identifizierter Unterbrechungs- u. Trennungssitzungen wenden wir dann die (weiter oben schon beschriebene) Methode des zentralen Beziehungskonfliktthemas (Luborsky u. Crits-Christoph 1998; Luborsky u. Kächele 1988) an, von der wir annehmen ‒ was nicht alle tun (s. dazu Dreher 1999), dass sie wichtige Aspekte des Übertragungskonzeptes von Freud erfassen kann. Immerhin, die Methode erfasst valide und reliabel Inhalte der aktuellen Übertragungsbeziehung und sie ist deshalb für unser Ziel geeignet, die Entwicklung von Übertragungsphantasien im Verlauf zu analysieren. 5 Der erste Schritt dieser Methode besteht in der Identifikation durch geschulte Beurteiler von sog. Beziehungsepisoden (BE) in den Transkripten. Diese BE sind einfach Narrative, in denen verbal die Beziehung zu einer anderen Person dargestellt wird. 5 Im zweiten Schritt bewerten die Beurteiler jede BE im Hinblick auf das Vorhandensein von drei Komponenten: 1. Der Wunsch, das Bedürfnis oder die Intention der Patientin in der Beziehung zu der anderen Person (sog. W). 2. Die aktuelle oder antizipierte Reaktion dieser anderen Person auf den Wunsch des Erzählers, d. h. der Patientin (sog. RO) 3. Die Reaktion des Erzählers, des Subjekts der Episode, also der Patientin, auf diese Reaktion des anderen (sog. RS) Auf der Basis von mindest fünf, besser zehn Beziehungsepisoden lässt sich dann das gemeinsame Muster rein additiv herausarbeiten, das dann als

das ZBKT, das zentrale Beziehungskonfliktthema präsentiert werden kann.

5.8.3

Ergebnisse

Schritt 1: Formale Definition einer Unterbrechung Wie erwähnt verwenden wir eine operationale Definition, basierend auf den registrierten Sitzungsdaten. Das Histogramm (. Abb. 5.7) zeigt, dass zwischen den 531 aktuellen Sitzungen sich trivialerweise genau 530 Unterbrechungen befinden, deren Dauer sich in Tagen angeben lässt. So ist z. B. ein Intervall von einem Tag zwischen einer Montagssitzung und der nächsten Sitzung am Dienstag. Das Histogramm gliedert die sitzungsfreien Zeiten in fünf verschiedene Größenordnungen. Block 1 fasst die kürzesten Intervalle zusammen, die in dieser Behandlung bei einer Sitzungsfrequenz von drei Sitzungen pro Woche die kürzeren unvermeidlichen Unterbrechungen umfassen. Diese kurzen Unterbrechungen nennen wir Nichtunterbrechungen (n=322). Block 2 beinhaltet die Wochenendunterbrechungen (n=180). Block 3 erfasst Unterbrechungen durch Krankheit z. B. der Patientin oder Abwesenheiten des Analytikers wegen Kongressteilnahme oder aus anderen Gründen (n=12). Block 4 repräsentiert mittellange Unterbrechungen wegen Ferien usw. Letztlich umfasst Block 5 drei längere gemeinsame Sommer Unterbrechungen, zwei Unterbrechungen wegen nicht gleichzeitiger ferienbedingter Abwesenheit und zwei längere Abwesenheiten des Analytikers bedingt durch Auslandsaufenthalte (n=7). Auf der Basis dieser Auszählung ist es möglich zu definieren, welche Sitzungen mit welchem Typ (Block 1‒5) korrelieren und ob sie vor oder nach demselben stattfinden.

Schritt 2: Identifikation der Trennungssitzungen Entsprechend unserer Hypothese sollten Reaktion des TV-Themas zeitlich kovariant mit den Unterbrechungen auftreten. Natürlich ist diese Kovarianz nicht absolut zwingend; theoretisch ist es möglich, dass Trennungsthemen auch in Sitzungen auftreten, die nicht mit einer faktischen Trennung

5.8 Reaktionen auf Unterbrechungen als Indikatoren von struktureller Veränderung

257

5

. Abb. 5.7. Amalies Behandlung

kovariieren. Jedoch erscheint es uns naheliegend, dass, wenn Trennungsthemen im verbalen Gehalt von Sitzungen auftreten, dies mit höherer Wahrscheinlichkeit im zeitlichen Zusammenhang mit Unterbrechungen geschieht. Um diesen Zusammenhang zu untersuchen, vergleichen wir mit dem ATD-Instrument eine Kontrollstichprobe von 86 Sitzungen, die keinen Zusammenhang mit einer Unterbrechung aufweisen, mit den Untergruppen aus Block 1‒5. Signifikante Unterschiede (t-Test: p <0.05) zeigen sich nur mit den Sitzungen unmittelbar vor den längeren Unterbrechungen. In dieser Gruppe von Sitzungen aus Block 4 und 5 finden wir signifikant höhere Werte für Trennungsangst bei der Patientin und signifikant geringere Werte für Schamangst beim Analytiker. Dies Ergebnis erlaubt uns nun operational eine Trennungssitzung dadurch zu definieren, dass sie höhere Werte bei Trennungsangst auf Seiten der Patientin und niedrige Werte auf Seiten des Analytikers aufweisen muss. Dieses Ergebnis wurde durch zusätzliche statistische Operationen bestätigt. Die nahe liegende Frage ist nun, ob dieses Konstrukt nicht auch in einzelnen Sitzungen aufzufinden ist, die nicht mit den längeren Unterbrechungen kovariieren? Mithilfe einer sog. kanonischen Variable bestehend aus den beiden identifizierten Para-

metern »hohe Trennungsangst der Patientin« und »niedrige Schamangst des Analytikers« wurden alle 212 Sitzungen nach dem Grad der Ähnlichkeit bzw. Unähnlichkeit mit dem Konstrukt geordnet. Nun lassen sich die Extremgruppen dieser Reihung hinsichtlich des Zeitpunktes, an dem die Sitzung stattfand, vergleichen. Von den 20 Sitzungen, die auf der kanonischen Variable die höchste Ladung aufweisen, sind 19 direkt mit einer längeren Unterbrechung bzw. dem Ende der Behandlung verknüpft. Die Prüfung der Sitzungen an anderen Ende waren vorwiegend »non-break« oder Wochenend-Unterbrechungen. ! Fazit dieses Schrittes: das Konstrukt ist instabil aber konsistent. Das heißt, es tritt nicht immer bei einer realen Trennung auf, aber wenn es auftritt, steht es sehr wahrscheinlich im Zusammenhang mit einer längeren Unterbrechung.

Das gefundene Konstrukt legt nahe, dass in dieser analytischen Behandlung ‒ in dieser Dyade ‒ die Reaktion auf eine Unterbrechung von dem Thema von Trennung und Scham verbunden ist. Um genauer zu sein, der Analytiker erwähnt das Schamthema weniger häufig als in der Behandlung sonst. Und wenn wir nur die 20 Sitzungen betrachten, die aus dem letzten Drittel der Behandlung

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Kapitel 5 · Manualgeleitete Prozessforschung (Ebene III)

stammen ‒ spezifisch ab der 342. Stunde ‒, spricht der Analytiker überhaupt nicht mehr über Scham; es lässt sich annehmen, dass sich die Interventionsstrategie verändert hat. Das bisherige Ergebnis legt nun nahe, die identifizierten 20 Sitzungen, die sich über einen langen Zeitraum in der Behandlung (von Std. 1‒517) verteilen, nun mit der Methode des zentralen Beziehungskonfliktthemas zu untersuchen.

Schritt 3: Entwicklung der Trennungsangstsitzungen Von den 20 Sitzungen, die wir im zweiten Schritt der Untersuchung identifizieren konnten, wählten wir eine Unterstichprobe nach folgenden Kriterien aus, um daran mit der ZBKT-Methode die Entwicklung des Übertragungsinhaltes zu untersuchen: 1. Wir schlossen Sitzungen, die Träume enthielten aus, da nach Luborsky (1988b) die Beurteilung solcher Stunden problematisch sei (Wir haben übrigens in eigenen, späteren Untersuchung uns diesem Urteil nicht anschließen können (Albani et al. 2001). 2. Wir wählten einen Satz von Stunden aus, die relativ eben über den ganzen Behandlungsverlauf verteilt sind. Mit diesen Kriterien wählten wir vom Beginn der Behandlung zwei Sitzungen aus, die unmittelbar vor Beginn einer ersten längeren Unterbrechung stehen (Std. 21 und 22) und dann vom Ende der Behandlung die letzten drei Sitzungen (Std. 515‒517). Darüber hinaus wählten wir zwei Sitzungen in dem zweiten Drittel (Std. 221 und 227) und zwei Sitzungen im dritten Drittel der Behandlung (Std. 342 und 417) aus. Die ZBKT-Methode erlaubt eine quantitative Analyse der relativen Häufigkeit der einzelnen Komponenten. Jedoch war die Stichprobe zu klein, um hieraus statistisch abgesicherte Schlüsse ziehen zu können. Allerdings ließen sich relativ deutliche Trends aufzeigen. Beim Lesen der Transkripte ist klar, dass die Patientin Amalie X anfangs eine Unterbrechung als Fakt akzeptierte; eine bewusste Wahrnehmung möglicher übertragungsbedingten Reaktionen war jedoch anfangs nicht vorhanden. Im Hinblick auf diese äußerlichen Anlässe ‒ Wochenende, Ferien, oder Reisen des Analytikers ‒ reagiert die Patien-

tin, indem sie Wünsche äußert, Reaktion des Analytikers erwartet, dass er diese erfüllen möge oder sie abweisen würde. Im Hinblick auf diese Wünsche oder gar Forderungen, und im Blick die Reaktion des Analytikers, reagiert sie mit verschiedenen Gefühlen und Phantasien, die vom positiven Spektrum bis zum negativen reichen. Die Komponenten des ZBKT entwickelten sich folgendermaßen: 1. Beziehungsepisoden (RE ) in denen der Interaktionspartner eine der Behandlung äußerliche Person war, nahmen im Laufe der Behandlung ab, während hingegen solche, in denen ihr Analytiker der Beziehungspartner war und in denen die Patientin selbst Subjekt und Objekt der Interaktion war (sog. selbstreflektive Episoden), nahmen zu. Das lässt sich so lesen, dass die Patientin zunehmend den Charakter der Übertragung in ihrer Reaktion anzuerkennen in der Lage war; dies ging Hand in Hand mit einer Intensivierung des Prozesses der Internalisierung und Selbstanalyse. 2. Im Hinblick auf aktuelle oder erwartete Reaktionen des Objekts (RO) auf die Wünsche der Patientin nahmen positive Reaktion etwas zu, während die negativen zurückgingen. Wir interpretieren dies so, dass zwar generell das Objekt auf den der Wunsch oder Anspruch gerichtet war, als besitzergreifend erlebt wurde, aber es zeigte zunehmend wohlwollende und immer weniger frustrierende Züge. Die Reaktionen der Patientin auf die erwarteten Antworten des Interaktionspartner (in den Narrativen) zeigten deutlich mehr Veränderungen: die subjektive negative Reaktion nahm mit dem Lauf der Analyse ab, während die positiven Reaktionen zunahmen. Wir interpretieren diesen Befund so, dass Amalie X auf Unterbrechungen immer wenige mit Krisen ihres Selbstwertgefühls (s. dazu auch 7 Abschn. 5.5) reagierte und sich mit positiven Erwartungen damit auseinandersetzen konnte. 3. Der dominante Wunsch im Kontext von längeren Unterbrechungen, sehr verallgemeinert, lässt sich auf den Nenner von einem Konflikt zwischen Autonomie und Abhängigkeit bringen. Doch auch dieser veränderte sich im Laufe der Analyse.

5.8 Reaktionen auf Unterbrechungen als Indikatoren von struktureller Veränderung

In Bezug auf die erste längere Unterbrechung vor den ersten Sommerferien (Std. 21‒22) dominierte der Wunsch nach Harmonie, der Wunsch akzeptiert zu werden und der Wunsch von anderen respektiert zu werden. Der Wunsch geheilt zu werden und zugleich unabhängig zu sein, war weniger prägnant. Die (antizipierte) Reaktion des Objekts war vorwiegend negativ, die Patientin erlebte Gefühle der Zurückweisung, einen Mangel an Respekt, Abwertung und Vermeidung. Amalie X reagierte auf diese antizipierten, inneren Erwartungen mit Trennungsangst, Hilflosigkeit, Enttäuschung, Resignation, Scham, Vermeidung, Rückzug und Unsicherheit. Aber alle diese Gefühle bezogen sich manifest auf die Beziehung zu den Eltern und der Familie im Allgemeinen; es gab kaum eine diesbzgl. Anspielung auf den Analytiker. Bei der zweiten detailliert untersuchten Unterbrechung von einem Wochenende (Std. 208) ließ sich eine Veränderung in der Balance des Kräftespiels zwischen Autonomie und Abhängigkeit feststellen. Obwohl der dominierende Wunsch noch immer auf Verbundenheit, Harmonie und Anerkennung gerichtet war, taucht der Wunsch nach größerer Autonomie häufiger auf und wird besonders in einem Streben, die interpersonelle Situation zu dominieren, erkennbar; dies allerdings löst auch spezifische Ängste aus. Die Erwartung von Amalie X an das Objekt ist entsprechend; sie befürchtet einen Rückzug des Objektes, einen Mangel an Rücksichtnahme. Entsprechend reagiert die sie mit Gefühlen der Hilflosigkeit, Panik, und Rückzug; mit anderen Worten sie reagiert mit Trennungsangst und Beschämung. Diese Sitzung markiert den Beginn von Anspielungen auf die Übertragung sowie positive Reaktionen der Patientin auf antizipierte negative Erwartungen; z. B. kann sie anerkennen innerlich geteilt zu sein und voller Eifersucht und sie kann um Hilfe bitten. Seit dieser Sitzung seht sieht die Übertragungsdimension ihrer Wünsche und Reaktionen ‒ m. a. W. sie sieht einen Zusammenhang ihrer Unterbrechungserfahrungen mit der Beziehung zu dem Analytiker. Im Kontext der dritten untersuchten Sitzung (Std. 264), unmittelbar vor einem langen Wochenende, wird der Konflikt zwischen Autonomie und Abhängigkeit noch deutlicher. Die Pole des Konfliktes rücken näher zusammen und beginnen zu

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verschmelzen, was für einen deutlichen Wunsch nach Reziprozität führt; dieser kann als Wunsch nach Nähe in einer Beziehung wechselseitiger Zusammengehörigkeit und Gleichberechtigung formuliert werden. Dies war mit einem expliziten Wunsch verbunden mit dem Analytiker über traumatische Trennungserfahrung zu sprechen: die Patientin spricht direkt über Tod und die Befürchtung einer vorzeitigen Beendigung der Analyse. Die (antizipierten) Reaktionen des Objekts waren vorwiegend positiv; die Patientin erlebt Anteilnahme von anderen und auch vom Analytiker und fühlt sich verstanden und engagiert in dem Austausch. Gleichzeitig fühlt sie, dass der Analytiker sich zurückhaltend bzgl. einer »mutuellen« Gemeinschaft verhält. Amalie X reagiert auf diesen Zwiespalt mit Angst aufgrund von Einsamkeitsgefühlen; sie fühlt sich isoliert und verlassen, zeigt nun aber Zeichen von Wut, Trauer und auch Hoffnung auf eine stabile Beziehung jenseits des Verlustes. Die vierte Unterbrechung, die wir untersuchten, liegt vor einem 40-tägigen Auslandsaufenthalt des Analytikers (Std. 342). Erinnern wir daran, dass in dieser Phase der Behandlung der Analytiker nach den Befunden der ATW-Untersuchung nicht mehr das Schamangstthema verfolgt. Die ZBKT-Methode zeigt, dass in dieser Sitzung andere Personen als Interaktionspartner abwesend sind; die meisten Beziehungsepisoden handeln vom Analytiker als Partner und einige von der Patientin selbst. Von daher handelt es sich um eine exquisit übertragungsbezogene Sitzung. Die Patientin beschäftigt sich vorwiegend mit dem Wunsch den Konflikt zischen Autonomie und Abhängigkeit zu überwinden; sie wollte aktiv ihre Wünsche und Bedürfnisse in den Rahmen der Beziehung zum Analytiker stellen. Das Objekt dieses Wunsches, der Analytiker reagiert auf diese ohne Ambivalenz, nur positiv, mit Zustimmung und gibt der Patientin ‒ in deren Erwartungsvorstellung ‒ die Erlaubnis diese Wünsche zu befriedigen . Allerdings reagiert die Patientin ‒ in ihren Erwartungen ‒ darauf mit Schuldgefühlen und hilfloser Wut. Daneben bestehen jedoch auch positive Reaktionen in Form von Hoffnung trotz der befürchteten Verlustes und es besteht die Vorstellen bei ihr, dass sie sich für ihre Wünsche kämpferisch einsetzen kann. Diese Konstellation legt nahe, dass die Patientin in dieser Sitzung

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Kapitel 5 · Manualgeleitete Prozessforschung (Ebene III)

eine depressive Reaktion durchmacht. Das idealisierte Objekt wird nicht durch ihre Projektionen affiziert und die Patientin erkennt, dass sie allein für ihre Schwierigkeiten und Unzufriedenheiten zuständig ist. Die Scham ist verschwunden; diese war wohl eine Reaktionsbildung mit einer defensiven Funktion, um sie gegen Ängste und Schmerzen der befürchteten Trennung zu schützen. Mit dieser Sitzung beginnt eine Phase der Konfliktlösung; andere wichtige Personen tauchen dann wieder auf, die nun Gegenstand ihrer Wünsche und Ansprüche sein können. Die fünfte Untersuchung betrifft die Sitzung 419, die unmittelbar vor den letzten Sommerferien, vor dem Ende der Behandlung liegt. In dieser Sitzung nimmt der Wunsch nach Gleichheit eine neue Qualität an. Amalie X sieht nun die Beziehung als eine Beziehung zwischen Mann und Frau an; was sie wünscht ist ein sexueller Partner, mit dem sie eine wechselseitig befriedigende Beziehung etablieren kann. Die objektgerichteten Reaktion auf diesen Wunsch war zunächst eindeutig negativ und sie fühlt sich in diesen (antizipierten) Erwartungen zurückgewiesen. In der Perspektive der Übertragung repräsentiert diese Zurückweisung eine implizite Anerkennung der Unmöglichkeit eine sexuelle Beziehung zum Analytiker einzugehen. Jedoch reagiert sie positiv auf diese Zurückweisung und kann die Gefühle der Desillusionierung aufgeben; sie denkt an akzeptable Alternativen für die Befriedigung ihrer Wünsche. Am Ende der Behandlung (Std. 515‒517) dominiert unzweifelhaft ihr Wunsch eine vitale Identität als Frau in einer realen wechselseitigen Beziehung mit einem Mann zu haben. Weiterhin erscheint ein Wunsch, der direkt mit der Beendigung verbunden ist: Amalie X möchte in der Lage sein, den inneren Dialog (Selbstanalyse) auch nach der Beendigung fortzuführen, den sie in der analytischen Arbeit erworben hat. Ihre antizipierte Reaktion auf diesen Wunsch war ambivalent: einerseits erweist sich das Objekt als zurückweisend, unfähig, ihres Vertrauens unwürdig. andererseits erscheint das Objekt als Modell, das Unterstützung, Vitalität und Großzügigkeit anbietet. Amalie X Reaktion darauf war vorwiegend positiv: sie fühlt sich realistischer, selbstsicherer und unabhängiger. Sie fühlt, dass sie sich positiv verändert hat und fürchtet sich nicht vor der

Trennung. Sie hat nun eine Bereicherung erfahren und fühlt sich bereit neue Erfahrungen zu machen. Allerdings bleiben einige negativen Erwartungen, die mit Schmerz über den Verlust der Beziehung zum Analytiker zusammenhängen.

5.8.4 Diskussion Diese Studie dokumentiert die Entwicklung von der Patientin Amalie X auf recht eindrucksvolle Weise. Diese Entwicklung bezieht sich jedoch nur auf jene Übertragungsaspekte, die von der Patientin verbalisiert wurden. Die inhaltsanalytische Methode, die wir benutzt haben, erlaubt keinen Hinweis auf non-verbale Aspekte des Geschehens. Allerdings war Amalie X eine neurotische Patientin mit einer guten Fähigkeit zur Symbolisierung, und daher erscheint die Annahme gerechtfertigt, dass ihr verbales Verhalten eine angemessene Repräsentanz ihrer inneren Welt ist. Unsere Messinstrument, die ZBKT-Methode, besteht aus den drei Komponenten, die wir alle als Reaktion der Patientin auffassen müssen. Das heißt, alle drei, der Wunsch, die Reaktion des Objektes und die Reaktion des Selbsts konstituieren Amalies Reaktion auf Unterbrechungen. Unsere Verwendungsform des ZBKT unterscheidet nicht zwischen aktuellen und erwarteten Reaktion des Objektes, so dass die Frage offen bleiben muss, ob die Reaktionen des Objektes (sei es der Analytiker oder andere wichtiger Personen) sich auf Wahrnehmungen stützten oder nur Projektionen, d. h. internalisierte Erwartungsmuster darstellen. Der relative Anstieg von Beziehungsepisoden, in denen die Patientin selbst als Interaktionspartner in Erscheinung tritt, belegen u. E. einen Anstieg der Fähigkeit zur Introjektion, der mit einem Wachstum des Wirklichkeitssinnes einher geht dürfte. Diese Entwicklung korrespondiert mit verschiedenen psychoanalytischen Theorieansätzen. Nach der kleinianischen-Konzeption erreichte Amalie X »die Schwelle zur depressiven Position« (Meltzer 1967) ungefähr um die 356. Sitzung, um in der nachfolgenden Zeit diese Position durchzuarbeiten. In Bowlbys Terminologie (1969, 1973) lässt sich Amalies Reaktion auf Trennung folgendermaßen beschreiben: Zunächst reagierte sie mit Protest, der

5.8 Reaktionen auf Unterbrechungen als Indikatoren von struktureller Veränderung

von einer deutlichen Trennungsangst motiviert war; dann mit Verzweiflung, in deren Kontext sie dann den Verlust zu akzeptieren begann und die Trauerarbeit beginnen konnte. Schließlich bewegte sich Amalie in den Bereich des Rückzugs und beschloss ihre Übertragungswünsche zugunsten äußerer Objekte aufzugeben. In Begriffen der Ich-Psychologie erklärt sich das Faktum, dass Amalie X gegen Ende der Behandlung weniger objektlose Ängste mitteilte, damit, dass die geistigen Repräsentanzen der Objekte eine größere Unabhängigkeit von den triebhaften Bedürfnissen erlangt haben (Blanck u. Blanck 1988). In einer wohl dokumentierten Studie untersuchten Blatt u. Behrends (1987) die Natur der therapeutischen Prozesse im Hinblick auf die von Mahler postulierten Vorgänge von Trennung und Individuation, speziell im Hinblick auf die Vorgänge bei der Internalisierung. Sie weisen darauf hin, dass der Fortschritt in der Analyse durch die gleichen Mechanismen bestimmt wird wie wir sie in der normalen Entwicklung finden. Therapeutische Veränderung in der Analyse ereignet sich als Entwicklungsvorgang, der als kontinuierlicher Prozeß von Trennung und Individuation gekennzeichnet werden kann, der befriedigende Beteiligung, erfahrende Unverträglichkeiten und Internalisierung einschließt. Patienten erleben allmählich den Analytiker und sich selbst als getrennte Objekte und werden frei von Verzerrungen aus narzißtischer Bedürftigkeit und/oder von Projektion aus der Vergangenheit (Blatt u. Behrends 1987, S. 293). Die Erfahrungen von Unverträglichkeit beziehen sich nicht nur auf die realen Trennungen (bzw. Unterbrechungen), sondern beziehen sich auf all Interaktionen in der Analyse, bei denen ein Wunsch nicht befriedigt wird. Indem sich Blatt u. Behrends auf dieses Konzept stützen, schlagen sie vor, dass wichtige Veränderungen im analytischen Prozeß oft vor oder nach einer Unterbrechung stattfinden. Am Beginn von Behand-

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lungen können Veränderungen in der psychologischen Organisation und in den repräsentationalen Strukturen nach einer Trennung oder einer bedeutsamen Interpretation auftreten. Im Verlauf von Behandlungen können solche bereits in Antizipation einer Trennung beobachtet werden (Blatt u. Behrends 1987, S. 291). Im Fall von Amalie X traf dies immer in Antizipation einer Trennung auf. Im Lichte dieser BlattHypothese kann der Schluss gezogen werden, dass Amalie X’s psychologische Struktur durch und durch neurotisch genannt werden kann, bei der die »Trennung« von Objektrepräsentanz und Subjektrepräsentanz klar markiert ist. Aus diesem Grunde haben die Affekte, die durch die Trennung evoziert werden, die Charakteristika von Affektsignalen. Die Ergebnisse unserer Untersuchungen haben jedoch keinen präskriptiven Wert; damit meinen wir, dass aus dieser Untersuchung nicht abgeleitet werden kann, dass Amalie sich veränderte, weil der Analytiker die trennungsbezogenen Gefühle interpretierte. Autoren wie Meltzer (1967) postulierten, dass die Analyse der trennungsbezogenen Ängste und Abwehrformen der »Motor der Analyse« sei. Allerdings argumentiert Etchegoyen, »die Aufgabe der Analyse bestünde vorwiegend im Aufspüren, Analysieren und Auflösen der Trennungsängste … und Interpretation die solche Konflikte auflösen, seien kennzeichnend für den Fortschritt der Behandlung« (Etchegoyen 1986, S. 258; Hervorhebung von uns). Jedoch zeigt unsere Studie etwas anderes: obwohl der Analytiker im Material das wir untersucht haben, die Reaktionen auf Unterbrechungen interpretierte, tat er dies ziemlich vorsichtig, nicht gerade häufig und unsystematisch; offenkundig optierte er als Hintergrund für seine Interventionen nicht für das Trennungs-Verlust-Modell. Faktisch war die Variable »Trennungsthema (Analytiker) des ATW irrelevant für die Identifizierung von Trennungsstunden. Untersuchen wir die Trennungsanalytikervariable über die 20 Trennungssitzungen hinweg, lässt sich zeigen, dass der Analytiker im ersten und im letzten Drittel der Behandlung öfter das The-

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Kapitel 5 · Manualgeleitete Prozessforschung (Ebene III)

ma Trennung aufgriff als die Patientin; im mittleren Drittel ignoriert er jedoch das Thema. Da jedoch der Wert der Variable ein Durchschnittswert darstellt, war dieser Wert zu keiner Zeit höher als in Nicht-Trennungssitzungen. Das könnte den Gedanken nahe legen, hier handle es sich um eine Gegenübertragungsreaktion aufgrund unbewusster Schuldgefühle des Analytikers, da er zu dieser Zeit wegen zweier längerer Reisen die Behandlung unterbrach. Trotzdem entwickelte sich die Reaktion der Patientin entsprechend der psychoanalytischen Theorie der Behandlung. Dies könnte mit der Auffassung von Blatt u. Behrends (1987) korrespondieren. Sie gehen davon aus, dass zusammen mit den Interpretationen und den unvermeidlichen Erfahrungen von Inkompatibilität, von denen Unterbrechungen nur ein Fall sind, diese eine unabhängige therapeutische Kraft haben, die zu Internalisierungsvorgängen führen: Erfahrene Inkompabilitäten ‒ neben Interpretationen ‒ können vielerlei Formen in der Analyse annehmen; Unterbrechungen in der Regelmäßigkeit der Stunden als Folge der Abwesenheit des Analytikers oder des Patienten, Mängel in der Kommunikation oder der Empathie oder auch der Patienten eigene Unzufriedenheit mit seinem aktuellen Funktionsniveau. Man muß also betonen, daß erfahrene Inkompatibilität nicht nur durch external auferlegte interpretative Aktivität des Analytikers entsteht, sondern auch im Patient selbst entstehen kann, wenn er zunehmend unzufrieden mit dem speziellen Ausmaß befriedigender Erfahrung ist (Blatt u. Behrends 1987, S. 290). Aus der Idee, dass Psychoanalyse fundamental in der Interpretation von trennungsbezogenen Ängsten und Abwehrformationen besteht, könnte man schlussfolgern, dass »die Frequenz … von Sitzungen eine absolute Konstante zu sein hat … Fünf Sitzungen per Woche scheinen die geeigneteste Anzahl zu sein, da sie einen substantiellen Zeitraum mit einer klaren Wochenendunterbrechung etablieren. Für mich ist

es daher sehr schwierig einen wirklichen psychoanalytischen Prozeß mit einer Frequenz von drei Wochenstunden herzustellen, obwohl ich viele Analytiker kennen, die dazu fähig sind. Solch ein unregelmäßiger Rhythmus wie eine jeden-zweiten-Tag Analyse erlaubt wohl kaum, daß Konflikte um Kontakt und Trennung deutlich genug sich etablieren können (Etchegoyen 1986, S. 474; Hervorhebung von uns ). Abgesehen von der Widersprüchlichkeit, die in der obigen Aussage Etchegoyens enthalten ist, zeigt unsere Untersuchung, dass sich in Amalies Analyse mit drei Stundenfrequenz von drei Sitzungen pro Woche der Kontakt-Trennungs-Konflikt nicht nur entwickeln konnte, wie an den längeren Unterbrechungen und sogar bei manchen Wochenendunterbrechungen deutlich wurde, sondern sich auch in der theoretisch vorhergesagten Weise entwickelte. Dieses Faktum beraubt die Frequenz ihrer absolut gesetzten Qualität und bestätigt Thomä u. Kächele (1985, S. 299‒301) in dem Sinn, dass die Sitzungsfrequenz so gestaltet werden soll, dass sie eine Entwicklung eines analytischen Prozesses ermöglichen kann; diese wiederum variiert wohl spezifisch für jede Patient-Analytiker-Dyade.

Fazit Die Entwicklung der Verlust-Trennungs-Phänomene kann als einer Reaktion auf Unterbrechungen nicht als ein direktes Ergebnis spezifischer Interpretation, nicht als primäre oder unabhängige Ursache der Veränderung in Patienten betrachtet werden. Unsere Ergebnisse legen nahe, dass die Reaktion auf Unterbrechungen als ein Indikator von Veränderung betrachtet werden muss, d. h. als ein Ergebnis hochkomplexer analytischer Arbeit gesehen werden kann. Abschließend erlauben wir uns einige Ausführungen zu behandlungstechnischen Konsequenzen dieser Untersuchung. Die Existenz von Schulen in der Psychoanalyse impliziert jeweils eine einseitige Betonung gewisser Aspekte der analytischen Theorie. So betont die kleinianische Schule die Bedeutung des Durcharbeitens der primären Trauer, die fast immer durch die unvermeidlichen Unterbrechungen im Laufe der Behandlung aktiviert wird.

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5.9 Das Psychotherapieprozess Q-Sort von Jones

Als Konsequenz wird in technischer Hinsicht die unmittelbare Deutung von trennungsbezogenen Phantasien, Ängsten und Abwehrformationen überbetont. Die Gefahr solche Interpretationen stereotyp einzusetzen, wird maximiert. So beschreibt Rosenfeld (1987) im Detail wie die Interpretation von Trennungsangst vom Analytiker als Abwehr eingesetzt werden kann, um destruktive Phantasien zu ignorieren, die im Patienten während einer Sitzung entstehen können. Etchegoyen (1986, S. 528) zeigt auf, dass »öfters Patienten uns mitteilen, solche Interpretationen klängen doch recht routiniert und konventionell; und oft haben sie damit Recht…«. Im Lichte unserer Untersuchung können wir behaupten, dass einer der Ursachen dafür in der Verwechslung von Indikator und Ursache von Veränderung liegt.

5.9

Das Psychotherapieprozess Q-Sort von Jones Cornelia Albani, Gerd Blaser, Uwe Jacobs, Michael Geyer, Horst Kächele

5.9.1 Rückblick

5

jamin sorgfältig konzipierte Verfahren der »strukturellen Analyse sozialen Verhaltens« (SASB; Benjamin 1974) durch, das von Tress et al. (1990) im deutschen Sprachraum etabliert wurde. Ein ebenfalls mikroanalytisches Inventar zur Erfassung therapeutischer Prozesse wurde von Czogalik vorgestellt, das konzeptionell deutlich auf dyadenspezifische Kontingenzen abzielt (Czogalik u. Hettinger 1988; Czogalik u. Russell 1995) wobei sie auf die von Luborsky schon 1953 in die Psychotherapieforschung eingeführte P-Faktorenanalyse rekurrierten (Luborsky arbeitete mit Cattell seit Mitte der 40er Jahre des vorigen Jahrhunderts an der Entwicklung; Cattell u. Luborsky 1950). Einen neuen Anlauf, expliziter, komplexere klinisch relevante Phänomene methodisch adäquat zu erfassen, stellt das Psychotherapieprozess QSort von Enrico Jones dar. Eine erste Anwendung wurde 1990 ebenfalls im Kontext einer psychoanalytischen Einzelfallstudie demonstriert und wurde inzwischen auch an Kurz- und niederfrequenten Langzeittherapien verschiedener theoretischer Orientierungen exemplifiziert (Jones 2000).

5.9.2 Was ist das

Psychotherapieprozess Q-Sort*9 Schon früh wurden in der systematischen Therapieforschung Methoden gesucht, die eine Beschreibung verschiedener therapeutischer Prozesse erlauben würden, ohne einerseits zu schulspezifisch zu sein, andererseits auch nicht zu allgemein, wodurch der Charakter therapeutischen Arbeitens nicht mehr erkennbar wäre. Während die erste Gefährdung durch Interventionskataloge illustriert werden, die nur für psychoanalytische Therapieprozesse entwickelt wurden (Thomä u. Houben 1967) waren ein typisches Beispiel für die zweite Gefährdung die vielfältigen Arbeiten, die mit sozialpsychologisch orientierten, aus der Kleingruppenforschung übernommenen Interaktionskodierungsystemen durchgeführt wurden. Eine der ersten Ansätze, ein transtheoretisches und doch für psychotherapeutische Prozesse spezifisches Verfahren zu entwickeln, wurden von Strupp (1957) geliefert. Mit diesem Verfahren haben wir auch eigene Untersuchungen durchgeführt (Kitzmann et al. 1974). Später setzte sich dann das von Ben-

Der Zweck des aus 100 Items bestehenden Psychotherapieprozess Q-Sort (PPQ-Sort/PPQS) ist es, eine grundlegende Sprache für die Beschreibung und Klassifikation von Therapieprozessen zu leisten. Das Verfahren beansprucht, relativ neutral bzgl. der jeweiligen Therapietheorie zu sein und soll einen weiten Bereich typischer interaktiver Prozesse abbilden. Im Gegensatz zu dem mikroanalytischen Verfahren des SABS werden mit dem PPQ-Sort therapeutische Sitzungen durch geschulte Beurteiler kodifiziert ‒ ein Zugang, der dem des Klinikers sehr nahe kommt. Der allgemeine Zweck des Instrumentes ist es, einen klinisch bedeutsamen Index des therapeutischen Prozesses zu liefern, der zu vergleichenden Analysen oder als prä-post

* Dieses Teilkapitel basiert auf Albani et al. 2000a.

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Kapitel 5 · Manualgeleitete Prozessforschung (Ebene III)

Evaluation einer Behandlung benutzt werden kann (Jones 2000, S. 317). Das Instrument besteht aus 100 Aussagen, die auf Karten dem Beurteiler vorgelegt werden, und die nach den allgemeinen Regeln der Q-Sort-Methode systematisch hinsichtlich des Grades ihrer Charakterisierung des klinischen Materials beurteilt werden müssen; hierbei wird eine Häufigkeitsverteilung vorgeschrieben. Drei Gruppen von Items werden angeboten: a) Items, die die Haltung, das Verhalten oder die Erfahrung des Patienten beschreiben. b) Items, die die Handlungen oder die Haltungen des Therapeuten beschreiben. c) Items, die die Art der Interaktion von Patient und Therapeut beschreiben oder das Klima bzw. die Atmosphäre zu erfassen suchen. Items und ihre Bedeutung sind in einem Kodiermanual zusammengefasst (Jones 2000, S. 317‒361); unsere Anwendung ist die erste deutsche Fassung und erprobt das Verfahren am Fall Amalie X.

5.9.3 Bisherige Studien Mit der vielfach zitierten Arbeit über die psychoanalytische Einzelfallforschung (Jones u. Windholz 1990) wurde Jones, der sich bis dahin vorwiegend mit Fragen der Ethnizität in der Psychotherapie beschäftigt hatte, und seine Methode bekannt. Anwendungen durch andere Wissenschaftler, wie dies in jeder Forschung erwünscht ist, erfolgten (noch) nicht. Seine Berkeley Psychotherapy Research Group wurde in Beutlers Übersicht zu international renommierten programmatischen Forschungsgruppen aufgenommen (Jones et al. 1991). Es dürfte erwähnenswert sein, dass aus Deutschland in dieser Übersicht nur wenige Gruppen berücksichtigt wurden, u. a. die Berliner Gruppe um Rudolf, die Stuttgarter Gruppe um Czogalik und das Ulmer Textbank Projekt.

Die Gruppe veröffentlichte in der Folge eine Reihe von hoch interessanten Untersuchungen, nicht nur als Anwendung auf Einzelfälle (z. B. Jones et al. 1993), sondern auch eine vergleichende Unter-

suchung am öffentlich zugänglichen Datenmaterial der NIMH-Depressions-Studie. Dort konnten Jones et al. aufzeigen, dass das therapeutisch günstige Profil in psychodynamischen wie in den kognitiven behavioralen Therapien bemerkenswerte Übereinstimmungen aufwies (Jones u. Pulos 1993).

5.9.4 Die Ulmer Studie*10 Als Datengrundlage dienten in der vorliegenden Untersuchung jeweils die ersten und letzten fünf Stunden der 517-stündigen psychoanalytischen Behandlung von Amalie X. Die Auswertung der Stunden erfolgte in zufälliger Reihenfolge durch zwei Beurteiler. Die Übereinstimmung betrug im Mittel r=.64 (.54‒.78). Mit dem PPQS sollen zum einen die für diese beiden Therapiephasen charakteristischen Elemente beschrieben werden, zum anderen soll ein Vergleich beider Therapiephasen erfolgen, um Veränderungen abzubilden.

Ergebnisse Charakteristische und uncharakteristische Items für alle zehn Stunden Zunächst soll dargestellt werden, welche Items im Mittel (über alle zehn Therapiestunden und die Bewertung beider Beurteiler) als besonders charakteristisch und besonders uncharakteristisch eingeschätzt wurden. Es wurde eine Rangreihe der Mittelwerte gebildet. Als weiteres Kriterium galt, dass diese Items keinen oder nur einen geringen Unterschied in den Mittelwerten der Anfangs- und Endphase aufwiesen (p <.10, Wilcoxon-Test). Diese Items liefern damit eine allgemeine Beschreibung des Verhaltens der Patientin, des Therapeuten und deren Interaktion in der Anfangs- und Endphase der Analyse: Die Haltung des Therapeuten wird als empathisch (Q 6), neutral (Q 93), Wertschätzung vermittelnd (Q 18), taktvoll (Q 77), nicht herablassend (Q 51) und Anteil nehmend (Q 9) beschrieben. Die Gegenübertragung des Therapeuten stört die Beziehung nicht (Q 24), und der Therapeut betont

* Albani et al. 2001

5.9 Das Psychotherapieprozess Q-Sort von Jones

die Gefühle der Patientin wenig (Q 81). Die Patientin hat keine Schwierigkeiten die Stunde zu beginnen (Q 25), sie ist aktiv (Q 15) und bringt relevante Themen zur Sprache (Q 88), spricht von ihren Wünschen nach Unabhängigkeit (Q 29), nimmt die Bemerkungen des Therapeuten an (Q 42) und fühlt sich von ihm verstanden (Q 14). Die Interaktion ist dadurch gekennzeichnet, dass spezifische Themen Gegenstand des Gespräches sind (Q 23), u. a. das Selbstbild der Patientin (Q 35), ihre zwischenmenschlichen Beziehungen (Q 63) und Gedanken und Überzeugungen (Q 30).

Charakteristische und uncharakteristische Items getrennt für die Anfangs- und Endphase Um die Unterschiede zwischen der Anfangs- und der Endphase der Therapie zu beschreiben, wurden jeweils die ersten und letzten fünf Stunden zu einem Block zusammengefasst, die Bewertungen der Items über jeweils fünf Stunden und beide Beurteiler gemittelt und zunächst die jeweils charakteristischen und uncharakteristischen Items bestimmt (. Tabelle 5.15 und . 5.16). Arbiträr hat Jones die Angabe der jeweils zehn Items mit den höchsten und niedrigsten Bewertungen als Kennzeichnung etabliert. Anschließend wurden die Mittelwerte auf Unterschiede geprüft (Wilcoxon-Test, . Tabelle 5.17).

Beschreibung der Anfangsphase mit dem PPQS Die Anfangsphase der Therapie ist dadurch geprägt, dass die Patientin ohne Schwierigkeiten die Stunde beginnt (Q 25), Themen initiiert und klar und strukturiert (Q 54) relevante Themen zur Sprache bringt (Q 88). Sie nimmt die Bemerkungen des Therapeuten an (Q 42) und fühlt sich von ihm verstanden (Q 14). Die Patientin thematisiert vor allem ihre Unabhängigkeitswünsche (Q 29). Die Haltung des Therapeuten vermittelt Wertschätzung (Q 18) und innere Beteiligung (Q 9) und ist von Taktgefühl geprägt (Q 77). Der Therapeut ist bemüht, der Patientin das Sprechen zu erleichtern (Q 3), und er behandelt die Patientin respektvoll (Q 51). Gegenübertragungsreaktionen stören die Beziehung nicht (Q 24). Bezüglich der therapeutischen Technik stehen Klarifikationen im Vordergrund (Q 65), wäh-

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5

rend konkrete Handlungsanweisungen nicht gegeben werden (Q 85, Q 38). In den Stunden wird ein spezifischer Fokus bearbeitet (Q 23), wobei das Selbstbild der Patientin (Q 35), ihre zwischenmenschlichen Beziehungen (Q63) und Gedanken und Überzeugungen (Q 30) zentrale Themen darstellen.

Beschreibung der Endphase mit dem PPQS Ebenso wie in der Anfangsphase bringt die Patientin am Ende der Therapie relevante Themen zur Sprache (Q 88), ist aktiv (Q 15) und fühlt sich vom Therapeuten verstanden (Q 14). Der Therapeut vermittelt Wertschätzung (Q 18), verhält sich taktvoll (Q 77) und respektiert die Patientin (Q 51). Das Selbstbild der Patientin stellt nach wie vor einen wesentlichen Fokus dar (Q 35). Im Unterschied zur Anfangsphase ist die Patientin in der Endphase der Therapie lebhaft (Q 13) und kontrolliert die Interaktion (Q 87) und der Therapeut überlässt ihr die Kontrolle (Q 17), verhält sich aber neutral (Q 93) und empathisch (Q 6). Sie gewinnt keine neuen Einsichten (Q 32), verlässt sich aber auch nicht darauf, dass der Therapeut ihre Probleme löst (Q 52). Inhaltlich werden die letzten Stunden vor allem von der Bearbeitung des Therapieendes (Q 75), der Liebesbeziehung der Patientin (Q 64) und ihren Träumen bestimmt (Q 90). Klarifikationen werden im Unterschied zur Anfangsphase vom Therapeuten nicht mehr verwendet (Q 65), ebenso spielen Abwehrdeutungen (Q 36) und Interpretationen des aktuellen Verhaltens keine Rolle (Q 82).

Items, in denen sich beide Therapiephasen unterscheiden Von Interesse ist nun, in welchen Items sich beide Therapiephasen unterscheiden (. Tabelle 5.17): Während es für die Anfangsphase typischer ist, dass der Therapeut nach mehr Information fragt (Q 31), Klarifikationen verwendet (Q 65), mit seinen Äußerungen darauf bedacht ist, der Patientin das Sprechen zu erleichtern (Q 3) und den Wiederholungsaspekt im Verhalten der Patientin benennt (Q 62), ist die Endphase der Therapie stärker dadurch gekennzeichnet, dass er das aktuelle Verhalten der Patientin in der Stunde (Q 82) und ihre Schuldgefühle weniger anspricht; er überlässt der Patientin die Kontrolle in der aktuellen Inter-

266

Kapitel 5 · Manualgeleitete Prozessforschung (Ebene III)

1

. Tab. 5.15. Rangreihe der charakteristischsten und uncharakteristischsten PPQS-Items in der Anfangsphase (M Mittelwerte über 5 Therapiestunden und 2 Beurteiler)

2

PPQS-Items

3

M

Die 10 charakteristischsten Items

Q 23

Das Gespräch hat einen spezifischen Fokus

7.9

Q 35

Das Selbstbild ist ein Fokus des Gesprächs

7.9

Q 29

Die Patientin spricht davon, dass sie Trennung oder Distanz vom Therapeuten will

7.8

Q 88

Die Patientin bringt relevante Themen und Material zur Sprache

7.8

6

Q 30

Die Diskussion ist um kognitive Themen zentriert, d h Gedanken oder Überzeugungen

7.6

Q 63

Die zwischenmenschlichen Beziehungen der Patientin sind ein Hauptthema

7.6

7

Q 65

Der Therapeut klarifiziert, formuliert neu oder wiederholt mit anderen Worten, was die Patientin sagte

7.6

8

Q 54

Die Patientin ist in ihrer Ausdrucksweise klar und strukturiert

7.4

Q3

Die Äußerungen des Therapeuten zielen darauf, der Patientin das Erzählen zu erleichtern

7.2

Q 18

Der Therapeut vermittelt Wertschätzung

7.2

5 5

9 10

Die 10 uncharakteristischsten Items

11

Q 15

Die Patientin initiiert keine Themen, ist passiv

1.4

Q 77

Der Therapeut ist taktlos

1.7

12

Q 51

Der Therapeut verhält sich herablassend oder behandelt die Patientin von oben herab

2.2

Q9

Der Therapeut ist distanziert, unbeteiligt

2.5

13

Q 14

Die Patientin fühlt sich vom Therapeuten nicht verstanden

2.8

Q 25

Die Patientin hat Schwierigkeiten die Stunde zu beginnen

2.9

Q 24

Die emotionalen Konflikte des Therapeuten stören die Beziehung

3.1

15

Q 38

Es werden spezifische Aktivitäten oder Aufgaben besprochen, die die Patientin außerhalb der Sitzungen in Angriff nehmen soll

3.1

16

Q 42

Die Patientin weist die Bemerkungen und Beobachtungen des Therapeuten zurück

3.1

Q 85

Der Therapeut ermuntert die Patientin, neue Verhaltensweisen im Umgang mit anderen auszuprobieren

3.4

14

17 18 19 20

aktion (Q 17). Bezüglich des Verhaltens der Patientin ist die Anfangsphase davon geprägt, dass die Patientin in ihrer Ausdrucksweise strukturierter ist (Q 54), sich schüchterner (Q 61) und unzulänglicher (Q 59) fühlt und ihre Schuldgefühle thematisiert (Q 71). Sie verlässt sich am Anfang stärker als am Ende darauf, dass der Therapeut ihre

Probleme löst (Q 52), ist aber introspektiver (Q 97) und gewinnt mehr Einsichten (Q 32). Am Ende der Therapie kontrolliert die Patientin die Interaktion (Q 87), testet die Grenzen der therapeutischen Beziehung (Q 20) und ist weniger bereit, sich mit ihren Gedanken und Gefühlen auseinanderzu-

5

267

5.9 Das Psychotherapieprozess Q-Sort von Jones

. Tab. 5.16. Rangreihe der charakteristischsten und uncharakteristischsten PQS-Items in der Endphase (Mittelwerte über 5 Therapiestunden und 2 Beurteiler) PQS-Items

M

Die 10 charakteristischsten Items Q 87

Die Patientin kontrolliert

8.8

Q 75

Das Therapieende wird thematisiert

7.8

Q 88

Die Patientin bringt relevante Themen und Material zur Sprache

7.6

Q6

Der Therapeut ist einfühlsam, auf die Patientin eingestellt, empathisch

7.5

Q 35

Das Selbstbild ist ein Fokus des Gesprächs

7.4

Q 93

Der Therapeut ist neutral

7.3

Q 64

Liebes- oder romantische Beziehungen werden besprochen

7.2

Q 90

Träume und Phantasien der Patientin werden besprochen

7.2

Q 18

Der Therapeut vermittelt Wertschätzung

7.1

Q 13

Die Patientin ist lebhaft

7.0

Die 10 uncharakteristischsten Items Q 32

Die Patientin gewinnt ein neues Verständnis oder Einsicht

1.8

Q 77

Der Therapeut ist taktlos

1.9

Q 51

Der Therapeut verhält sich herablassend oder behandelt die Patientin von oben herab

2.0

Q 15

Die Patientin initiiert keine Themen, ist passiv

2.1

Q 36

Der Therapeut weist auf Abwehrmechanismen des Patienten hin, z. B. Ungeschehenmachen, Verleugnung

2.4

Q 82

Der Therapeut benennt das Verhalten der Patientin in der Stunde auf eine Art und Weise, die bisher nicht explizit wahrgenommene Aspekte dieses Verhaltens deutlich werden lässt

2.4

Q 17

Der Therapeut kontrolliert die Interaktion aktiv

2.5

Q 52

Die Patientin verlässt sich darauf, dass der Therapeut die Probleme der Patientin löst

2.5

Q 14

Die Patientin fühlt sich vom Therapeuten nicht verstanden

2.6

Q 65

Der Therapeut klarifiziert, formuliert neu oder wiederholt mit anderen Worten, was die Patientin sagte

2.9

setzen (Q 58). Sie ist am Ende der Therapie in der Lage, aggressive Gefühle auszudrücken (Q 84). In der Anfangsphase ist das Gespräch stärker um Gedanken und Überzeugungen zentriert (Q 30), während in der Endphase vor allem das Therapieende thematisiert wird (Q 75), die Liebesbeziehung der Patientin besprochen wird (Q 64)

und ihre Träume bearbeitet werden (Q 90). Am Ende der Therapie geht es humorvoller zu (Q 74). Im Unterschied zur Endphase war es für die Anfangsphase der Therapie besonders typisch, dass die Beziehung keine erotische Qualität (Q 19) und keinen rivalisierenden Charakter (Q 39) hatte.

268

1

Kapitel 5 · Manualgeleitete Prozessforschung (Ebene III)

. Tab. 5.17. Vergleich der Anfangs- und Endphase (Mittelwert über jeweils 5 Therapiestunden und 2 Rater, Wilcoxon-Test, sortiert nach der Größe der Differenzen)

2

Stunden 1–5 M

Stunden 513–517 M

Typische Items für die Anfangsphase

3

Q 65

7.6

2.9***

5

Der Therapeut klarifiziert, formuliert neu oder wiederholt mit anderen Worten, was die Patientin sagte

Q 82

Der Therapeut benennt das Verhalten der Patientin in der Stunde auf eine Art und Weise, die bisher nicht explizit wahrgenommene Aspekte dieses Verhaltens deutlich werden lässt

5.9

2.4**

Q 62

Der Therapeut benennt ein sich in der Erfahrung oder dem Verhalten der Patientin wiederholendes Thema

7.1

3.8**

Q 32

Die Patientin gewinnt ein neues Verständnis oder Einsicht

4.5

1.8***

Q 71

Die Patientin klagt sich selbst an, äußert Scham oder Schuld

6.7

4.3**

Q 97

Die Patientin ist introspektiv, sie ist bereit, Gedanken und Gefühle zu erforschen

6.6

4.4**

Q 17

Der Therapeut kontrolliert die Interaktion aktiv

4.5

2.5**

Q 61

Die Patientin fühlt sich schüchtern und verlegen

6.0

4.1**

Q 52

Die Patientin verlässt sich darauf, dass der Therapeut ihre Probleme löst

4.2

2.5**

Q 31

Der Therapeut fragt nach mehr Information oder ausführlicherer Schilderung

7.1

5.5**

11

Q 30

Die Diskussion ist um kognitive Themen zentriert, d. h. Gedanken oder Überzeugungen

7.6

6.1*

12

Q 59

Die Patientin fühlt sich unzulänglich und unterlegen

6.3

5.0*

Q3

Die Äußerungen des Therapeuten zielen darauf, der Patientin das Erzählen zu erleichtern

7.2

6.3*

Q 54

Die Patientin ist in ihrer Ausdrucksweise klar und strukturiert

7.4

6.7**

Q 22

Der Therapeut fokussiert die Schuldgefühle der Patientin

4.2

3.6*

5 6 7 8 9 10

13 14

Typische Items für die Endphase

15

Q 87

Die Patientin kontrolliert

4.3

8.8**

Q 90

Träume und Phantasien der Patientin werden besprochen

3.5

7.2***

16

Q 19

Die therapeutische Beziehung hat eine erotische Färbung

4.2

5.2**

Q 64

Liebes- oder romantische Beziehungen werden besprochen

4.3

7.2**

17

Q 75

Das Therapieende wird thematisiert

5.0

7.8*

Q 84

Die Patientin drückt Ärger oder aggressive Gefühle aus

4.4

6.4*

18

Q 39

Die Beziehung hat rivalisierenden Charakter

3.6

5.0**

Q 58

Die Patientin weigert sich, sich mit eigenen Gedanken, Reaktionen oder Motiven, die mit ihren Problemen in Zusammenhang stehen, auseinanderzusetzen

3.4

5.9**

Q 20

Die Patientin provoziert, testet die Grenzen der therapeutischen Beziehung

3.8

5.6**

Q 74

Es geht humorvoll zu

5.8

6.7*

19 20

*p .05, **p .01, ***p .001

5.9 Das Psychotherapieprozess Q-Sort von Jones

5.9.5 Diskussion Die Items, die als charakteristisch bzw. uncharakteristisch für beide Therapiephasen ermittelt wurden, sind keine Items, die dem Stereotyp »typisch analytisch« zuzuordnen sind. Vermutlich ist dies auch darauf zurückzuführen, dass es sich bei den ausgewählten Stunden um die Anfangs- und Endphase der Therapie handelt, in denen sich die analytische Arbeit erst entfaltet bzw. zu Ende geht. Die Patientin erscheint als konstruktiv an der Arbeit beteiligt, das Verhalten des Analytikers ist darauf ausgerichtet, ein tragfähiges therapeutisches Arbeitsbündnis aufzubauen bzw. zu erhalten. Relevante Themen werden bearbeitet, wobei vor allem das Selbstbild und die zwischenmenschlichen Beziehungen der Patientin sowie ihr Wunsch nach Unabhängigkeit zentrale Themen sind. Die hohe Bewertung des PPQS-Items Q 23 »Das Gespräch hat einen spezifischen Fokus« steht im Einklang mit der Annahme, dass die Behandlung nach dem »Ulmer Prozessmodell« geführt wurde. Die Beschreibung mit den PPQS-Items vermittelt den Eindruck einer intensiven psychoanalytisch orientierten Arbeit, was mit den Ergebnissen der klinischen und testpsychologischen Einschätzung einer erfolgreichen Behandlung korrespondiert. Der Vergleich zwischen Anfangs- und Endphase mit dem PPQS beschreibt eindrucksvoll die Unterschiede zwischen beiden Therapiephasen. In der Anfangsphase ist die Interaktion sehr stark dadurch gekennzeichnet, dass der Therapeut zum einen intensiv und in supportiver Weise auf die Patientin eingeht. Es lässt sich eine wechselseitige Beeinflussung zwischen den Selbstanklagen der Patientin, ihrer Verlegenheit und ihrem Gefühl von Unzulänglichkeit und dem Verhalten des Therapeuten vermuten, der nachfragt und sich in einer Weise verhält, die ihr das Sprechen erleichtert. Die therapeutische Technik beinhaltet Klarifikationen, zum anderen aber auch Konfrontationen, indem sich wiederholende Themen benannt und das aktuelle Verhalten gedeutet wird. Das geht damit einher, dass die Patientin in ihrer Ausdrucksweise klar und in ihrer Einstellung zur therapeutischen Arbeit bereit ist, Gedanken und Gefühle zu erforschen. Die Beschreibung der Anfangsphase mit dem PPQS legt nahe, dass es in dieser Behandlung

269

5

gelang, ein tragfähiges Arbeitsbündnis zu etablieren, was wesentlich zum Erfolg der Therapie beigetragen haben dürfte. In der Endphase der Therapie ist die Patientin in der Lage, aggressive Gefühle auszudrücken; ihre Schuldgefühle spielen eine deutlich geringere Rolle als am Anfang. Das Thema der Trennung wird in der Durcharbeitung einer Liebesbeziehung und der Thematisierung des Therapieendes ein wesentlicher Fokus in den letzten Stunden. Die Patientin berichtet in den letzten Stunden einschlägige Träume und spricht von ihrer Fähigkeit, als Ergebnis der Analyse, ihre Träume selbst deuten zu können, worin ihre Identifikation mit den Funktionen des Analytikers gesehen werden kann. Während für die Anfangsphase jeweils sieben Items, die das Verhalten des Therapeuten und der Patientin beschreiben als typisch für diese Phase ermittelt wurden, ist die Abschlussphase ausschließlich von Items geprägt, die das Verhalten der Patientin und die Interaktion beschreiben. Der Therapeut überlässt in der Abschlussphase den Dialog weitgehend der Gestaltung durch die Patientin und hält sich entsprechend zurück. Die Beschreibung mittels des PPQS verdeutlicht die Unterschiede zwischen beiden Therapiephasen und die enge Wechselwirkung zwischen Patientin und Therapeut, in der sich beide gegenseitig in ihrem Verhalten beeinflussen.

Eigene Erfahrungen bei der Anwendung der Methode Die Übersetzung und Anwendung des PPQS erwies sich für uns als eine interessante und lehrreiche Arbeit, die auch für eine klinische Aus- und Weiterbildung anregend sein dürfte. Die Bewertung der PPQS-Items erfordert ein gründliches Nachdenken über die auszuwertende Therapiestunde, was für uns aus klinischer Sicht die Auswertung interessant machte. Schwierig erschien es mitunter, die vorgegebene Verteilung der Items auf die neun Kategorien (»extrem charakteristisch« bis »extrem uncharakteristisch«) vorzunehmen, was leichter wird, wenn nicht nur einzelne Items unabhängig voneinander bewertet werden, sondern die Verteilung aller Items als Grundlage dient. Uns war es dabei hilfreich, am Ende der Zuordnung der Items alle Item-Kärtchen in der vorgenommen

270

1 2 3 5 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Kapitel 5 · Manualgeleitete Prozessforschung (Ebene III)

Verteilung aufzulegen und in der Gesamtschau zu prüfen, ob diese Verteilung die Stunde aus unserer Sicht wiedergibt. Unserer Erfahrung nach bedarf es eines deutlichen Zeitaufwandes (ca. 40‒50 Std.), sich anhand von Übungstranskripten in die Methode einzuarbeiten, die Items weitgehend im Kopf zu haben und eine Übereinstimmung im Verständnis der Items zu gewinnen. Die Zeit für die Auswertung eines Transkriptes selbst liegt zwischen 2‒3 Stunden. Obwohl Jones et al. (1988) betonen, dass »the items themselves are not committed to a special theoretical viewpoint, so that formulations derived from the Q items are compatible with any of several viewpoints about psychotherapy« (S. 51), erscheinen einige Items deutlich von bestimmten theoretischen Konzepten geprägt (z. B. Q 36 »Der Therapeut weist auf Abwehrmechanismen hin.« oder Q 38 »Es werden spezifische Aktivitäten oder Aufgaben besprochen, die der Patientin außerhalb der Sitzung in Angriff nehmen soll.«). Um Items wie Q 28 »Der Therapeut nimmt den therapeutischen Prozess richtig wahr.« oder Q 89 »Der Therapeut stärkt die Abwehr« zu bewerten, muss der Beurteiler eine klare klinische Theorie über den therapeutischen Prozess haben, die je nach eigener Ausbildung sehr unterschiedlich sein kann. Problematisch in der Bewertung waren Items, die eine quantitative und qualitative Beschreibung enthalten, z. B.: Q 100 »Der Therapeut stellt Verbindungen zwischen der therapeutischen Beziehung und anderen Beziehungen des Patienten her.« Eher am charakteristischen Pol platzieren Items, wenn der Therapeut einige oder wenige auffällige Kommentare macht, die eine Verbindung zwischen den Gefühlen des Patienten dem Therapeuten gegenüber und gegenüber anderen wichtigen Personen im Leben des Patienten herstellen. Eher am uncharakteristischen Pol platzieren Items, wenn sich die therapeutische Arbeit während der Stunde wenig oder nicht auf die Zusammenhänge zwischen interpersonellen Aspekten der The-

rapie und Erfahrungen in anderen Beziehungen bezieht.« Es bedarf der Bewertung des Beurteilers, ob eine einzige Deutung des Therapeuten eine Bewertung als »extrem charakteristisch« erlaubt. An diesem Beispiel wird auch deutlich, dass die Kategorie »neutral« für einige Items bedeutet, dass das Item in dieser Stunde keine Bedeutung hat, andere Items (wie z. B. Q 100), müssen aber als Kontinuum verstanden werden ‒ hier bedeutet »neutral«, dass der Therapeut »ein paar oder nur unauffällige« Beziehungsdeutungen gibt. Trotz mancher Schwierigkeiten erwies sich der PPQS unserer Erfahrung nach und in unserer Untersuchung als ein hinreichend reliables und klinisch nützliches Instrument. Es ist aber auch vor einer Überschätzung zu warnen: der PPQS liefert keine vollständige Information über den Inhalt des therapeutischen Diskurses, so dass es anhand der PPQS-Bewertung nicht möglich ist, über konkurrierende Fallkonzeptionen einer Behandlung zu entscheiden. ! Die Beschreibung eines Falles anhand der PPQSItems muss die Fülle klinischen Materials reduzieren und Abstraktionen schaffen, liefert aber einen Rahmen für die Art und Weise wie Patienten sich im therapeutischen Geschehen einbringen und wie die therapeutische Interaktion verläuft.

In diesem Sinne lassen sich Hypothesen über den therapeutischen Prozess und dessen Zusammenhänge mit dem Therapieerfolg mit dem PPQS prüfen. Über neuere Bemühungen mittels des PPQS zur Identifizierung eines typisch psychoanalytischen Prozesses zu gelangen, berichten Ablon u. Jones (2005), die Fonagy (2005) enthusiastisch kommentiert. Aus unserer Sicht dürfte dies einmal mehr ein vergeblicher Versuch sein, einen Idealtypus zu schaffen, der an der komplexen therapeutischen Wirklichkeit scheitern dürfte.

6 Computergestützte Studien (Ebene IV) 6.1

Entstehungsgeschichte – 272

6.2

Die Ulmer Textbank – 274

6.2.1 6.2.2 6.2.3

Ziele des Textbankprojektes – 274 Methoden – 276 Zukünftige Entwicklungen – 280

6.3

Die verbale Aktivität im psychoanalytischen Dialog – 281

6.3.1 6.3.2 6.3.3

Therapeutische Dialoge – 281 Wie viel sprechen Amalie X und ihr Analytiker? – 282 Diskussion – 283

6.4

Das emotionale Vokabular der Patientin und ihres Analytikers – 284

6.4.1 6.4.2 6.4.3 6.4.4

Wortschatzanalysen – 284 ADU – Affektives Diktionär Ulm – 285 Beispiele – 287 Analyse des Textkorpus der Amalie X – 290

6.5

Das charakteristische Vokabular des Analytikers – 293

6.5.1 6.5.2 6.5.3

Klinik und Forschung – 293 Eine erste empirische Studie zum charakteristischen Vokabular – 294 Diskussion – 296

6.6

Emotionale und kognitive Regulation im psychoanalytischen Prozess: Eine mikroanalytische Studie – 296

6.6.1 6.6.2 6.6.3

Das therapeutische Zyklusmodell – 296 Kasuistik: Beispiel aus der Stunde 152 von Amalie X – 297 Diskussion und Schlussfolgerungen – 301

1 2 3 5 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

272

Kapitel 6 · Computergestützte Studien – Ebene IV

6.1

Entstehungsgeschichte

Horst Kächele, Erhard Mergenthaler Die Ebene IV unseres Forschungsmodells war in unserem Antrag an die Deutsche Forschungsgemeinschaft (1970) noch nicht vorgesehen; dies deshalb, weil zu Beginn unseres Forschungsvorhabens sprachwissenschaftliche Ansätze für das Studium psychotherapeutischer Texte eher noch Seltenheitswert hatten. Zwar wurde ausgiebig über »Psychoanalyse und Sprache« theoretisiert. Rosen (1969) ‒ als Vertreter der New Yorker Study Group of Linguistics ‒ kritisierte die traditionelle Symboldefinition der Psychoanalyse und stellte diese Kritik in den Kontext semiotischer Ansätze, als er »Sign phenomena and their relationship to unconscious meaning« schrieb. Jappes (1971 ) feinsinnige konzeptuelle Untersuchung »Über Wort und Sprache in der Psychoanalyse« war ein deutsches Pendant. Allerdings äußerte Forrester im Vorwort seines Buches »Language and origin of psychoanalysis« (1980) Verwunderung darüber, dass es nur wenige Abhandlungen zur Psychoanalyse gäbe, die sich direkt mit der Rolle der Sprache für den Behandlungsverlauf auseinandersetzten (S. X). Detaillierte Studien zur »Sprache im psychoanalytischen Dialog« waren noch Anfang der 80er Jahre vorigen Jahrhunderts eine Seltenheit (Kächele 1983). Als Meilenstein dieser Entwicklung ist deshalb die Entdeckung der konversations- und diskursanalytischen Methoden für die Psychotherapie zu sehen. Labov u. Fanshel (1977) konzipierten wohl als erste »Psychotherapy as conversation« und Flader u. Wodak-Leodolter (1979) beschrieben therapeutische Kommunikationsprozesse aus gesprächsanalytischer Sicht. Diskurs- und konversationsanalytische Untersuchungstechniken wurden auch am Ulmer Textkorpus durchgeführt (Flader et al. 1982) ‒ wohl nicht überraschend, denn die Zugänglichkeit für Sprachwissenschaftler zu Originaltranskripten war damals noch sehr limitiert. Beispielsweise wurde an Amalies Transkripten aus der Anfangsphase der Behandlung die zuweilen schmerzliche Einübung in den analytischen Dialog, den Übergang vom Alltagsdiskurs in den analytischen Diskurs untersucht (Koerfer u. Neumann 1982).

! Diese Studien unterstützen unsere behandlungstechnische Maxime: soviel Alltagsdialog wie notwendig, um den Sicherheitsbedürfnissen des Patienten zu entsprechen und soviel analytischer Dialog wie möglich, um die Explorierung unbewusster Bedeutungen in intra- und interpersonellen Dimensionen zu fördern (Thomä u. Kächele, 1988, 7 Abschn. 7.1).

Schafers (1976) Ideen zur Handlungssprache haben Beermann (1983) angeregt, syntaktische Variationen beim Gebrauch von Aktiv- und Passivkonstruktionen im Patiententext an Ulmer Protokollen zu untersuchen. Bei Amalie X fand sie eine deutliche, fallspezifische Zunahme der Aktivkonstruktionen im Verlauf der Behandlung. Der »linguistic turn«, die Einbeziehung anwendungsorientierter Entwicklungen aus den Sprachwissenschaften in die Erforschung psychotherapeutischer Gespräche gewinnt zunehmend an Interesse. So zeigt Streeck (2004) die Reichweite dieser »conversational analysis« in den diversen therapeutischen Ansätzen auf. Zum Beispiel steht im Mittelpunkt der von Harvey Sacks (1992) in den 60er Jahren vorigen Jahrhunderts entwickelten »conversation analysis« der Begriff der »Kohärenz«, der auch in der Bindungsforschung eine zentrale Rolle spielt. Lepper u. Mergenthaler (2005) konnten im gruppentherapeutischen Setting und bei einer psychodynamisch orientierten Kurzzeittherapie zeigen, dass die »topic coherence« in einem engen Zusammenhang steht mit klinisch bedeutsamen Momenten, Einsicht und Veränderung. Parallel zu der skizzierten Entwicklung einer gesprächsanalytischen Methodologie zum Studium von Verbatimprotokollen ist die Entwicklung der Inhaltsanalyse als sozialwissenschaftlicher Methodik zu sehen. Der Mutterboden der Inhaltsanalyse war der Bereich der Massenkommunikations- und Medienforschung; umso erstaunlicher ist die historische Rolle, die Silbermann (1974) in seinem Handbuchartikel dem Verfasser der »Traumdeutung«, S. Freud, zuschreibt: Wollte man versuchen, der Entwicklungsgeschichte der Inhaltsanalyse in allen Details nachzugehen, und zwar zurück bis

6.1 Entstehungsgeschichte

in Zeiten, zu denen dieses Fachwort noch nicht geprägt war, so müßte man bei denjenigen Forschern beginnen, die den Weg zur wissenschaftlichen Untersuchung der Seele vorbereitet haben. Zumindest aber müßte der Name von Sigmund Freud Erwähnung finden und insbesondere sein Buch »Die Traumdeutung« aus dem Jahre 1900. Wird doch hier zum ersten Male eine zusammenfassende Arbeit vorgelegt, die versucht, experimentell, d. h. unter Ausschluß philosophischer Gedankengänge, ein Licht auf die irrationalen Elemente des menschlichen Verhaltens zu werfen, und dies insbesondere in Bezug auf Symbolismus, Sprache und Mythos. Die konzeptuelle Analyse symbolischer Formen, wie sie sonst noch bis zu Ernst Cassirers »Philosophie der symbolischen Formen« (1922/23) im Vordergrund steht, wird hier bereits verlassen, um einer Analyse Platz zu machen, welche die Bedeutung von Symbolen für das soziale Leben aufzuzeigen sucht (Silbermann 1974, S. 253). ! Entscheidend für diese Zuordnung der Trauminterpretation Freuds zu den Vorläufern der Inhaltsanalyse ist also das Aufzeigen von Beziehungen zwischen Symbol und sozialem Kommunikationsgefüge.

So waren es nach Silbermann auch der Psychoanalyse nahe stehende Sozialwissenschaftler, die die kommunikative Funktion von Symbolen im sozialen Gefüge zuerst untersuchten. Als einer der ersten hat Laswell (1933) zwischen der psychoanalytischen und der sozialwissenschaftlichen Untersuchungsmethode vermittelt. In seiner Arbeit über »Psychoanalyse und Sozioanalyse« diskutiert er die Beziehung zwischen der extensiven Beobachtungsmethode der Sozialwissenschaften und der intensiven Methode der Psychoanalyse und kommt dann auf die Bedeutung der psychoanalytischen Symbollehre zu sprechen: Die fruchtbare dialektische Beziehung zwischen intensiven und extensiven Beobachtungsmethoden mag ferner durch einen

273

6

kurzen Hinweis auf die Bedeutung der Psychoanalyse für eine allgemeine Theorie sozialen Geschehens beleuchtet werden. Die Psychoanalyse hat unser Wissen von den dialektischen Beziehungen unter den Symbolen sehr erweitert... . Die Psychoanalyse liefert hauptsächlich Beiträge zum dialektischen Umschlag von Symbol zu Symbol und ergänzt damit die dialektischen Verfahrensweisen, die bisher nur die MaterialMaterial-, Material-Symbol- und SymbolMaterialumschlagsrelationen umschlossen (Laswell 1933, S. 380). Mit der Entwicklung der Inhalts- oder auch Aussagenanalyse entwickelte sich somit eine wissenschaftliche Interpretationstechnik, die sich von der hermeneutischen Interpretationsmethode im Wesentlichen dadurch zu unterscheiden versuchte, dass sich in ihr der interpretative Prozess nach vorher festgelegten Regeln und Spezifikationen zu vollziehen hatte. Ihren Niederschlag fand diese wissenschaftliche Einstellung in der ersten, grundlegenden Definition der Inhaltsanalyse, wie sie von Berelson (1952) vorgelegt wurde: ! »Die Inhaltsanalyse ist eine Untersuchungstechnik, die der objektiven, systematischen und quantitativen Beschreibung des offenbaren Inhalts von Mitteilungen aller Art dient« (Berelson 1952, S. 18).

Diese frühe Definition wurde in der Zwischenzeit in vielfältiger Weise erweitert und umgeformt. Berelsons Festlegung auf manifeste Inhalte wurde besonders durch das Einbeziehen der Eigenschaften von Sender und Empfänger in den Forschungsprozess überholt. So unterstreicht Stone (1966 ), im Rahmen der besonders von ihm entwickelten maschinellen Inhaltsanalyse, ihren deduktiven Charakter: ! »Inhaltsanalyse ist jede Forschungstechnik zum Aufstellen von Folgerungen, bei der systematisch und objektiv einzeln bezeichnete Eigenschaften innerhalb eines Textes identifiziert werden« (Stone 1966, S. 5).

274

1 2 3 5 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Kapitel 6 · Computergestützte Studien – Ebene IV

Vom deskriptiven Vorhaben Berelsons hat sich die Inhaltsanalyse zur schlussfolgernden Beobachtungsmethode entwickelt (kommunikationstheoretische und sprachtheoretische Grundlagen der Inhaltsanalyse wurden in Kächele [1976] dargestellt). In dieser Entwicklung wird der theoriebezogene Charakter allen wissenschaftlichen Fragens deutlicher denn je sichtbar, was bei der Diskussion der inhaltsanalytischen Wörterbücher im Rahmen der maschinellen Textanalyse noch besonders hervorgehoben wird. In unserer ersten, uns selbst orientierenden Übersichtsarbeit über »Verbatimprotokolle als Mittel in der psychotherapeutischen Verlaufsforschung« (Kächele et al. 1973) konnten wir zwar auf den damals exzellenten Reader von Gottschalk u. Auerbach (1966) zurückgreifen, in dem damals wichtige Arbeiten zur Inhaltsanalyse von psychotherapeutischen Protokollen zugänglich waren. Erst aber die 1. Aufl. des »Handbook of psychotherapy and behaviour change« (Bergin u. Garfield 1971) verwies im Beitrag von Luborsky u. Spence (1971) auf die neuartigen Möglichkeiten dieser Technologie. Die frühe Kenntnis der Arbeiten von Dahl (1972, 1974) und Spence (1968, 1969) war für die weitere methodische Entwicklung in Ulm entscheidend. Die Einübung in diese Ansätze geschah an dem Texten des Patienten Christian Y (Kächele 1976; Kächele et al. 1975). Mit den Texten der Patientin Amalie X wurden verschiedene Erkundungsstudien durchgeführt; u. a. wurde ein Ansatz erprobt, wie sich die Veränderung latenter Sprachstrukturen abbilden lässt (Mergenthaler u. Kächele 1985). Der körperbezogene Wortschatz bei Amalie X und Christian Y wurde vergleichend und explorativ von Schors u. Kächele (1982) gezeigt. Diese ermutigenden Ergebnisse führten zur Entwicklung des Ulmer Körperwörterbuches (Schors u. Mergenthaler 1994), das bereits an vier Kurztherapien angewandt wurde; die Auswertungen damit von Amalies Texten sind noch nicht abgeschlossen. In diesem Teil des Berichtes über die Ebene IV wird zunächst die Ulmer Textbank mit ihren Möglichkeiten beschrieben; dann werden vier Studien vorgestellt, nämlich Untersuchungen

5 zur verbalen Aktivität (6.3), 5 zum emotionalen Vokabular der Patientin und ihres Analytikers (6.4), 5 zum charakteristischen Vokabular des Analytikers (6.5) und 5 zum psychoanalytischen Prozess am Beispiel der Stunde 152 (6.6).

6.2

Die Ulmer Textbank*1 Erhard Mergenthaler, Horst Kächele

6.2.1 Ziele des Textbankprojektes Umfangreiche verbatimtranskribierte Gesprächsprotokolle haben sich als eine wichtige Datenquelle in der psychotherapeutischen Forschung etabliert, wie dies bereits Luborsky u. Spence (1971) gefordert haben. Aus heutiger Sicht zeigt sich deutlich, dass im Hinblick auf vielfältige Erwartungen es schon lange anstand, für den Anwendungsbereich Psychotherapie geeignete und benutzerfreundliche Methoden zur Handhabung eines Textkorpus zu entwickeln. Darüber hinaus wird auch offenbar, wie wichtig es war, aussagekräftige Methoden zur Beschreibung solcher Texte zu entwickeln oder aus der linguistischen Datenverarbeitung zu übernehmen. Zur Lösung der anfallenden Probleme wurde vor 30 Jahren in Ulm ein interdisziplinärer Ansatz gewählt, der die psychotherapiebezogenen Fragestellungen mit wissenschaftlichen Methoden der Informatik und Linguistik verbindet.

Geschichtlicher Abriss Seit 1968 fokussiert die Abteilung Psychotherapie der Universität Ulm auf die Entwicklung einer Methodologie für psychoanalytische Prozessforschung. Innerhalb dieses Rahmens bilden Ton- und Videoaufnahmen von psychoanalytischen Langzeitbehandlungen einen wesentlichen methodologischen Schritt, der unvermeidlich zur Produktion einer großen Sammlung von Verbatimtranskripten führte. Im Verlauf des ersten Jahrzehnts realisier-

* Aktualisierte und gekürzte Fassung von Mergenthaler u. Kächele (1994).

275

6.2 Die Ulmer Textbank

ten wir die Notwendigkeit, eine größere computergestützte Datenbank für unsere Forschung zu entwickeln. So begann mit dem Sonderforschungsbereich 129 (SFB 129) der DFG 1980 auch die Entwicklung des Ulmer-Textbank-Verwaltungssystems. Während dieser Entwicklungszeit zeigte sich zudem, dass eine solche Datenbank12 auch anderen an der Prozessforschung interessierten Wissenschaftlern helfen würde, sprachliches Material zu analysieren. Die letztliche Ausgestaltung des Systems war daher stark von der Orientierung an einer vielschichtigen Benutzerschaft mit sehr unterschiedlichen methodologischen Ansätzen geprägt. Mit dem Abschluss des SFB 129 im Jahre 1988 konnte auch diese Aufgabe beendet werden. Seitdem steht das Projekt als Ulmer Textbank für Benutzer aus vielen Ländern für die Psychotherapieforschung zur Verfügung (Mergenthaler 1985a, b, 1986a, b, c).

Allgemeine Ziele Eines der Hauptziele bei der Entwicklung der Ulmer Textbank war es, vielen verschiedenen Forschern Sprachmaterial von psychotherapeutischen Sitzungen aber auch aus benachbarten Feldern verfügbar zu machen, um Zeit und Geld für solche Forschungsvorhaben zu sparen, die mit bereits verfügbarem Material durchgeführt werden können (Bibliotheks- und Archivfunktion). Ein weiteres Ziel war, nicht nur Verbatimmaterial zur Verfügung zu stellen, sondern auch Zugang zu computergestützten Textanalysen zu schaffen für all die Wissenschaftler, die über keine eigenen entsprechenden Ressourcen verfügen. Ein drittes Ziel schließlich bestand darin, Ergebnisse, die in vorausgegangenen Analysen an diesen Daten gewonnen wurden, miteinander zu verbinden und so ein Wiederauffinden von Texten auf der Basis der bereits vorliegenden Ergebnisse zu ermöglichen. Entsprechend wurde der Entwurf des Textbankverwaltungssystems an folgenden Aufgaben ausgerichtet: a) Erfassen und Aufbereiten von Texten unter vielfältigen Gesichtspunkten. 1 Bei der Konzeption stand in vielen Vorträgen ausgesprochen die Idee einer Blutbank als Service-Instrument im Hintergrund.

6

b) Verwalten beliebig vieler Texteinheiten auf unterschiedlichen Datenträgern. c) Verwalten von beliebig vielen Informationen über die Texteinheiten und deren Autoren sowie über die an ihnen durchgeführten Textanalysen. d) Verwalten einer offenen Menge von Methoden zur Verarbeitung und Analyse der gespeicherten Texteinheiten. e) Unterstützung von Schnittstellen zu Statistikund sonstiger Anwendersoftware. f) Unterstützung einer einfachen interaktiven Benutzerschnittstelle bei der Inanspruchnahme oder Durchführung der unter a) bis e) genannten Aufgaben. Das Textbankverwaltungssystem ist damit ein Informationssystem, das Texte und Informationen über Texte verwalten kann und Verfahren der linguistischen Datenverarbeitung sowie der Textverarbeitung zur Texterschließung integriert. Es ist gekennzeichnet durch eine homogene Benutzerschnittstelle, die Aufnahme, Verarbeitung, Ausgabe und Analyse der Texteinheiten im Dialog unterstützt. Die in der Ulmer Textbank gespeicherten Dokumente sind vornehmlich eine offene Sammlung von Texten. Das Hauptmerkmal solcher Datensammlungen ist, dass sie kontinuierlich erweitert werden können. Das Maß an Vollständigkeit einer Datenbank beeinflusst aber auch die Strategien bei der Handhabung von Forschungsergebnissen zu diesen Texten. Zwei Ansätze können unterschieden werden: 5 Beim ersten werden alle verfügbaren Daten zusammen mit dem Text selbst gespeichert, 5 beim zweiten werden die Analysen je nach Bedarf erneut durchgeführt.

Weitere Forschungsziele Das Textbankprojekt repräsentiert die Verwirklichung von Informatikwerkzeugen in der Psychotherapieforschung. Besonderes Interesse galt in diesem Zusammenhang der Akzeptanz und Performanz dieses damals recht neuen Ansatzes und dem Sammeln von Erfahrungen. Während der Phase des Ansammelns von Text musste außerdem das Feld mit einem neuen Faktum, nämlich dem gemein-

276

1 2 3

Kapitel 6 · Computergestützte Studien – Ebene IV

samen Nutzen von Primärdaten vertraut gemacht werden. So war es einer der lohnenden Aspekte des Projektes festzustellen, dass eine rasch anwachsende Zahl von Kollegen unsere Zielsetzung verstand und sich ihr anschloss, und in großzügiger Weise zum Gelingen beitrug, indem sie ihre Datenquellen zur Verfügung stellten2.3

5 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

6.2.2 Methoden

durch ist es möglich, den Einfluss von Variablen, wie z. B. Geschlecht oder Diagnose zu beobachten (Parra 1985; Parra et al. 1988). Daneben werden gesonderte Textsammlungen geführt, die für spezielle Untersuchungen benötigt werden, wie etwa der Erforschung 5 von Balint-Gruppen (Rosin 1989), 5 des Sprachverhaltens während Visitengesprächen (Westphal u. Köhle 1982) oder 5 des sprachlichen Austausches in Familientherapien (Brunner et al. 1984).

Klientel und Stichproben Der optimale Einsatz eines Textbankverwaltungssystems in der Psychotherapieforschung erfordert, dass die zu verwaltende Textbasis es erlaubt, mögliche, im Einzelnen schwer vorherzusehenden Forschungsfragestellungen bearbeiten zu können. Es ist daher besonders wichtig, dass individuelle Textsammlungen als Untereinheiten der Textbank zusammengestellt werden können. In diesem Zusammenhang haben sich zwei Arbeitsschwerpunkte der Ulmer Textbank herauskristallisiert, die zugleich zwei unterschiedlichen Forschungsansätzen entsprechen: 5 Längsschnittstudien und 5 Querschnittstudien. Die Längsschnittstudien konzentrieren sich auf Texte aus psychotherapeutischen und psychoanalytischen Behandlungen. Ihr Ziel ist die Erforschung der Veränderung durch den therapeutischen Prozess. Wegen der vielen Behandlungsstunden, insbesondere bei hochfrequenten Psychoanalysen können Transkripte nur von wenigen verschiedenen Behandlungen bearbeitet werden. Es stehen deshalb Auswertungen zu vielseitigen Veränderungen in Einzelfällen im Vordergrund. Natürlich gibt es auch Fragen, die über die Veränderung bei einzelnen Patienten oder Therapeuten hinausgehen. Diese werden in Querschnittsuntersuchungen an Erstinterviewtexten bearbeitet. Dies bedeutet, dass viele verschiedene Patienten, von denen jeweils nur ein Interview zur Verfügung steht, untersucht werden können. Hier-

2 Unser Dank gilt den vielen Kolleginnen und Kollegen, die uns ihr Vertrauen und ihre Kooperation geschenkt haben.

Texte, die den Hauptzielen der Ulmer Textbank entsprechen, werden systematisch ergänzt. Das Archiv enthält mittlerweile neben mehrerer vollständig verfügbarer Kurztherapien auch umfangreiche Stichproben zu vier psychoanalytischen Behandlungen. Das Erstinterviewkorpus besteht aus mehreren hundert verschiedenen Interviews und ist hinsichtlich des Geschlechts der Patienten bzw. des Therapeuten und hinsichtlich der diagnostischen Unterscheidung Neurose bzw. psychosomatische Störung ausgeglichen. Die Art von Texten, wie sie in der Textbank vorzufinden sind, bestimmte auch die Ziele, Fragestellungen und wissenschaftlichen Interessen der anderen unterstützenden Einrichtungen. Für die Abteilung Psychosomatische Medizin und Psychotherapie des Universitätsklinikums Ulm bedeutet dies sowohl die Schaffung einer empirischen Basis für die Forschung in der Psychotherapie als auch die Unterstützung in der Lehre. Das letztere umfasst Demonstrationsmaterial für die Ausbildung von Medizinstudenten und den Gebrauch von Verbatimprotokollen bei der klinischen Ausbildung und Supervision von Ärzten und Psychologen. Zwei Drittel des Materials der Ulmer Textbank kommen aus Ulm selbst. Die übrigen Texte wurden als Ergebnis wissenschaftlicher Kontakte und gemeinsamer Forschungsprojekte mit Einrichtungen außerhalb von Ulm gewonnen. In den meisten Fällen war die Überlassung der Texte gebunden an die Inanspruchnahme von Dienstleistungen über das Textbanksystem. Während diese vornehmlich aus dem engeren Umfeld der Psychotherapie stammten, sind die übrigen Nutzer vorwiegend Linguisten und Sozialwissenschaftler. Derzeit bestehen Kontakte zu ungefähr 30 Instituten in

277

6.2 Die Ulmer Textbank

Deutschland, vier in den Vereinigten Staaten, zwei in Schweden, zwei in der Schweiz und einem in Österreich. Insgesamt umfassen die elektronisch gespeicherten Texte ein Basisvokabular von 180.000 verschiedenen deutschen Wörtern mit einer Gesamtauftretenshäufigkeit von mehr als 10 Mio Wörtern (Textumfang; damit kann die Ulmer Textbank auch Häufigkeitsangaben zur Umgangssprache zur Verfügung stellen, wie es Dahl [1979] mit den »Word frequencies of spoken American English« aufgrund seiner Datenbasis von Mrs. C gemacht hat.). Fragen hinsichtlich der Repräsentativität der Ulmer Textbank orientieren sich an den Forschungszielen. Allerdings gibt es praktische Grenzen, wie sie etwa durch die große Anzahl von Behandlungsstunden in Psychoanalysen bedingt sind. Bei der Auswahl der Einzelfälle für die Ulmer Textbank waren jedoch nicht nur praktische Gesichtspunkte von Bedeutung. In der Reihenfolge ihrer Wichtigkeit sind dies: 5 zahlenmäßige Ausgewogenheit verschiedener Therapeuten und diagnostischer Kategorien, 5 Behandlungen mit einer Gesamtstundenzahl zwischen 300 und 500 und 5 Therapieerfolg. Andere Auswahlkriterien, wie sie für statistische Auswertungen von Bedeutung wären, können aufgrund der geringen zur Verfügung stehenden Anzahl von Fällen nicht berücksichtigt werden. Demzufolge kann das Psychoanalysekorpus in Ulm nur im Hinblick auf spezielle Fragestellungen als repräsentativ betrachtet werden. Die . Tabelle 6.1 gibt eine Bestandsübersicht zum Ende des Jahres 2002.

Instrumente Ausgehend von einer semiotischen Sicht der Sprache, wie sie sich auf Peirce, dem Begründer der Semiotik und ihren Weiterentwicklungen durch Morris zurückführen lässt, wird Sprache als ein System von Symbolen verstanden, dessen Struktur bestimmt wird durch Regeln über die Beziehung zwischen Form und Inhalt. Entsprechend ist es möglich, zwischen folgenden Textmaßen zu unterscheiden:

6

a) formalen , b) grammatischen und c) inhaltlichen. Jede dieser Messmethoden kann weiter unterschieden werden im Hinblick auf den Beitrag eines einzelnen Sprechers oder auf den Text als Ganzes, als Dialog. Es kann daher von monadischen oder dyadischen Messwerten gesprochen werden. Außerdem kann nach der Art der Messwerte unterschieden werden. Wohl bekannt sind die einfachen Maße der Auftretenshäufigkeit, die wiederum die Basis für Verhältniszahlen und Verteilungen bilden. Weiterhin ist zu beachten, dass entsprechend der Unterscheidung, wie sie hier gemacht wurde, einige der Ansätze für formale und grammatische Maße inhaltliches Wissen voraussetzen, wie etwa die denotative Bedeutung eines Wortes. Im Unterschied zu den inhaltlichen Maßen kommt dieses Wissen jedoch nicht aus dem Forschungsfeld selbst, nämlich der Psychoanalyse, sondern aus den methodologischen Bereichen, wie der Linguistik oder Informatik. a) Die formalen Maße können i. Allg. auf sehr einfache Art und Weise ermittelt werden. Bei computergestützten Ansätzen ist lediglich die Fähigkeit zur Segmentierung von Symbolfolgen (Buchstaben, Ziffern und Sonderzeichen) zu Wörtern und Satzzeichen erforderlich. Der Programmieraufwand ist verhältnismäßig gering, Umkodieren oder Präkodieren ist nicht notwendig. Eine Aufstellung solcher formalen Maße, wie sie auch über die Methodenbankkomponente der Ulmer Textbank zur Verfügung stehen, umfasst: 5 Textumfang (Tokens), 5 Vokabular (Types), 5 Type-Token-Ratio, 5 Redundanz und 5 Sprecherwechsel bei Familien- und Gruppengesprächen. ! Das einfachste und elementarste formale Maß ist die Anzahl der vom Therapeuten oder Patienten gesprochenen Wörter.

Die Information, die sich mit diesem Maß der verbalen Beteiligung über den therapeutischen Dia-

278

1

Kapitel 6 · Computergestützte Studien – Ebene IV

. Tab. 6.1. Der Bestand der Ulmer Textbank (Übersicht Texteinheiten 31.12.02) Textsorte

2

1

Beratung

3 5

2

Kurztherapie

5 6 7

3

Analytische Psychotherapie

8 9

4

Psychoanalyse

10 11 12

5

Paartherapie

6

Familientherapie

13 14 15

7

8

Gruppentherapie

Verfügbar als

Anzahl

Transkript, Tonträger und Video

4

Tonträger

1

Video

1

Transkript, Tonträger

153

Transkript, Tonträger und Video

17

Transkript

2

Tonträger

584

Video

314

k. A.

5

Transkript, Tonträger

27

Transkript, Video

19

Transkript

91

Tonträger

1484

k. A.

14

Transkript, Tonträger

1023

Transkript

214

Tonträger

5662

Video

13

k. A.

58

Transkript

2

Tonträger

37

Transkript, Tonträger

31

Transkript

28

Tonträger

11

Transkript

26

Tonträger

140

Video

21

Supportive Psychotherapie

Transkript, Tonträger

1

16

9

Gruppenarbeit

Transkript

3

10

Gesprächstherapie

Video

3

17

11

Verhaltenstherapie

Transkript, Tonträger

6

Tonträger

32

18

Video

1

Transkript, Tonträger

127

19

Transkript, Tonträger und Video

23

Transkript, Video

3

20

Transkript

232

Tonträger

180

12

Erstinterview-Diagnostik

k. A. keine Angabe

6.2 Die Ulmer Textbank

log gewinnen lässt, werden wir in 7 Abschn. 6.3 am Beispiel der Behandlung von Amalie X illustrieren. Die Redundanz ist ein Textmaß, das aus der Informationstheorie stammt. Spence (1968) hat einige grundlegende Überlegungen zur psychodynamischen Redundanz angestellt, ohne dies jedoch selbst empirisch überprüfen zu haben. Außerdem formulierte er eine Reihe von Hypothesen über den Verlauf der Redundanz während einer psychoanalytischen Behandlung. Kächele u. Mergenthaler (1984) haben eine dieser Hypothesen, nämlich, dass die sprachliche Redundanz des Patienten (häufigeres Wiederholen von Wörtern) während der Behandlung des Patienten Christian Y zunähme, bestätigt. Die Werte des Therapeuten dagegen blieben konstant. b) Die grammatischen Maße verlangen vom Wissenschaftler, dass er linguistisches Wissen über die zu untersuchende Sprache, z. B. über die Grammatik des Deutschen, besitzt. Der Programmier- und Kodieraufwand für computergestützte Prozeduren ist dabei beträchtlich. Mehr noch, viele Fragen können bis heute noch nicht vollständig automatisch bearbeitet werden. Ein Beispiel ist die Lemmatisierung, also das automatische Zurückführen einer flektierten Wortform auf ihre Grundform, das heute je nach Textart einen Wirkungsgrad zwischen 50 und 95% aufweist. Das psychotherapeutische Gespräch, eine Sprachform mit vielen syntaktischen Abweichungen (z. B. unvollständige Wörter und Sätze), ist typisch für gesprochene und spontane Sprache und rangiert damit im unteren Bereich. Entsprechend gibt es auch kaum computergestützte Analysen von psychotherapeutischen Texten, die sich auf grammatische Maße stützen. Eine über die Methodenbank-Komponente der Ulmer Textbank verfügbare Auswahl solcher Maße ist: 5 Wortartenverteilung, 5 Minderung und Steigerung und 5 Interjektionen (Mergenthaler u. Pokorny 1989). Der Zusammenhang zwischen der Wahl einer Wortart und der zugehörigen semantischen Klasse wurde von Busemann bereits 1925 in einer Untersuchung der Kindersprache gezeigt. Er sprach von

279

6

einem »aktiven« und »qualitativen« Stil in Bezug zu Verben bzw. Adjektiven. Er zeigte weiterhin, dass diese Stilunterschiede nur geringfügig vom Thema über das gesprochene Wort abhängig sind und eher zum Bereich der persönlichen Variablen gerechnet werden müssen. In einem computergestützten Ansatz zeigten Mergenthaler u. Kächele (1985) an einer psychoanalytischen Sitzung der Patientin Amalie X, dass die Wahl der Wortart definitiv vom zu berichtenden Inhalt abhängt. Allerdings schließt diese mikroanalytische Sicht die Möglichkeit nicht aus, dass von einer Makroebene aus gesehen, Persönlichkeitsvariablen, wie sie von Busemann beschrieben wurden, einen Einfluss haben können. Die Bedeutung von Personalpronomina für die Strukturierung von Selbst- und Objektbeziehungen in der Sprache wurde von Schaumburg (1980) an den vier Musterfällen der Ulmer Textbank analysiert. c) Angstthemen oder Primär-/Sekundärprozessanteile können als Beispiele für inhaltliche Maße herangezogen werden. ! Inhaltliche Maße erfordern zusätzliches detailliertes Expertenwissen hinsichtlich der verwendeten Theorien im Anwendungsbereich.

Computergestützte Verfahren können hier nur annäherungsweise Ergebnisse liefern und sind auf eng umrissene Konstrukte begrenzt (Reynes et al. 1984). Gestützt auf eine deutsche Adaption des Harvard-III-Psychosozialen-Diktionärs konnte Kächele (1976) demonstrieren, dass lineare Kombinationen von Kategorien hochgradig klinische Konzepte wie positive und negative Übertragungskonstellationen in Verbindung mit ausgewählten Angstthemen vorhersagen können. Seine Ergebnisse wurden anhand einer Einzelfallstudie am Patient Christian Y mit einer Stichprobe von insgesamt 55 Stunden gewonnen und ergab prädiktive Korrelationen zwischen den klinischen Konzepten und den Harvard-III-Diktionär-Kategorien, die zwischen .77 und .91 lagen. Große zusammenhängende Textsegmente, aber auch ausgewählte Abschnitte aus Behandlungsprotokollen, können mithilfe computergestützter Texta-

280

1 2 3 5 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Kapitel 6 · Computergestützte Studien – Ebene IV

nalyse als Werkzeug der psychoanalytischen Prozessforschung untersucht werden (Kächele u. Mergenthaler 1984), wie in den nachfolgenden Beiträgen verdeutlicht wird. Die Fortführung dieser Ansätze bedingt jedoch, dass die vorhandenen Methoden intensiv weiterentwickelt, Grundlagenforschung fortgeführt und Techniken benachbarter wissenschaftlicher Disziplinen, wie der Informatik und Linguistik, mit einbezogen werden.

Unsere eigene Arbeit hatte den Schwerpunkt in der psychoanalytischen Prozessforschung und stand unter dem Aspekt der Entwicklung von Forschungsinstrumenten. Der übernationale Aspekte des Textbankprojektes kann am Beispiel einer Studie verdeutlicht werden, die wir an Luborskys »Penn Psychotherapy Project« mit 10 »Improver-« und »NonImprover-Fällen« durchgeführt haben, indem wir das Vokabular dieser Stunden unter dem Aspekt der »hilfreichen Beziehung« untersuchten (Hölzer et. al. 1996).

Randbedingungen Bei der Aufnahme eines Textes in die Textbank werden alle Eigennamen, Landschaftsbezeichnungen und sonstigen persönlichen Merkmale mithilfe kryptografischer Prozeduren verschlüsselt oder durch Pseudonyme ersetzt. Während die Texte, die auf diese Art und Weise faktisch anonym sind, im Abteilungsrechner (SUN-Server mit lokalem Macintoshnetz) verarbeitet werden können, sind die Schlüsseldaten, also alle persönlichen Angaben, auf Arbeitsplatzrechnern, die ausschließlich der Ulmer Textbank zur Verfügung stehen, davon getrennt gespeichert. Diese getrennte Datenhaltung sowie extensive Kontrollmechanismen schützen die Ulmer Textbank weitgehend gegen Missbrauch. Das an der Textbank beschäftigte Personal ist auf den Datenschutz verpflichtet.

Neue Forschungsfelder und -richtungen Die computergestützte Textanalyse hat sich als ein wertvolles Werkzeug in der psychoanalytischen d. h. allgemein in der psychotherapeutischen Therapieforschung erwiesen (Kächele u. Mergenthaler 1983, 1984). Weitere methodische Fortschritte sind nur durch die Überwindung der Schwachstellen der gegenwärtigen Untersuchungstechniken zu erreichen. Dies beginnt mit dem Prozess der Datengewinnung, der nach wie vor mit dem zeitaufwendigen Transkribieren verknüpft ist, jedoch mittlerweile durch die Entwicklung von Standards bereits wesentlich effizienter und zuverlässiger durchgeführt werden kann (Mergenthaler u. Stinson 1992).

Perspektiven bisheriger Forschungsergebnisse

! Die weiteren Schritte der qualitativen und quantitativen Texterschließung sind zwischenzeitlich durch Multimedia-Ansätze wesentlich erweitert, indem in äußerst komfortabler Form Werkzeuge zur Archivierung, zum Wiederfinden (»retrieval«), Analysieren und Attribuieren von Texten zur Verfügung stehen.

Der methodologische Ansatz des Projektes erlaubte bis heute eine Vielfalt von Analysen und Studien mithilfe der Ulmer Textbank und der von ihr angebotenen Methodik durchzuführen. Die Dienste wurden in Anspruch genommen von Wissenschaftlern, die sich befassten mit: 5 Gruppendynamik, 5 Familieninteraktion, 5 Einzelpsychotherapie, 5 Prozessforschung, 5 Balint-Gruppen, 5 genetischer Beratung, 5 soziologischen Interviews und 5 psychiatrischen Interviews.

Die Ulmer Textbank begann in den 80er Jahren vorigen Jahrhunderts als Big-science-Unternehmen in der Großrechnerwelt. Die zwischenzeitlich erfolgte Entwicklung der PC-Welten hat gezeigt, dass Textanalysesysteme in den alltäglichen Raum des Wissenschaftlers etabliert sind und sich für umschriebene Analysen anbieten. Es bleibt jedoch wünschenswert, dass einzelne Forschergruppen gezielt weitere Entwicklungen vorantreiben. Ein Beispiel hierfür ist das therapeutische Zyklusmodell (Mergenthaler 1996) und die dazugehörige Software CM (http://inf.medizin.uni-ulm.de). CM ist ein Textanalysewerkzeug, das zu einem Therapie-

6.2.3 Zukünftige Entwicklungen

281

6.3 Die verbale Aktivität im psychoanalytischen Dialog

6

transkript eine graphische Repräsentation der in der Stunde ablaufenden emotionalen und kognitiven Prozesse erzeugt (s. dazu auch 7 Abschn. 6.6 in diesem Band).

Textbank daher den Stand vor der letzten entscheidenden Änderung der Datenschutzgesetze (Bund und Länder) wider.

Der Bezug zu anderen Forschungsprogrammen

6.3

Die Dienste der Ulmer Textbank stehen bei nur geringen Kosten auch anderen wissenschaftlichen Einrichtungen zur Verfügung. Gebühren werden insbesondere für arbeitsintensive Aufgaben, wie z. B. die Transkription von tonbandaufgenommenen Gesprächen sowie für Material erhoben. Allerdings wird erwartet, dass Texte, die auf diese Weise ihren Weg in die Textbank finden, auch für andere Wissenschaftler zukünftig zugänglich sind. Im Hinblick auf Material, das von der Textbank ausgeliehen wird, sollte eine Kopie des Berichtes oder der Publikation zurückfließen. So kann zusätzlich zu den Texten ein wachsender Bestand an Wissen über die Texte von unterschiedlichen wissenschaftlichen Disziplinen gespeichert und anderen zur Verfügung gestellt werden. Die Ulmer Textbank ist offen für alle, die ihre Texte dort archivieren wollen. Allein die Möglichkeit routinemäßiger oder aber auch maßgeschneiderter Textanalysen, die einfache Art der Textverwaltung oder die Möglichkeiten der vielfältigen Druckausgaben können Anreiz genug sein, diese Dienste in Anspruch zu nehmen. Abschließend bleibt anzumerken, dass durch die neuere Gesetzgebung zum Datenschutz nur Textmaterial in die Textbank aufgenommen oder von ihr ausgeliehen werden kann, das faktisch anonym ist, also keinerlei Hinweise auf die Identität der beteiligten Sprecher zulässt. Dies ist oft nur schwer zu erreichen ohne den Inhalt z. T. auch sinnentstellend zu verändern. Bei älterem Material kommt hinzu, dass es vom Gesetzgeber nicht erlaubt ist, im Nachhinein ein Einverständnis für neue Fragestellungen oder auch für ein anderes Forscherteam einzuholen. Der Schwerpunkt der Ulmer Textbank liegt jetzt daher eher in der Beratung und Kooperation mit interessierten Wissenschaftlern unterschiedlichster Disziplinen und der Arbeit mit Materialien, bei denen alle Voraussetzungen des aktuell gültigen Datenschutzes erfüllt sind. . Tabelle 6.1 spiegelt in der Übersicht zum Bestand der Ulmer

Die verbale Aktivität im psychoanalytischen Dialog Horst Kächele, Erhard Mergenthaler

6.3.1 Therapeutische Dialoge Wir beginnen mit Freuds wohl eher didaktisch gemeintem Diktum, dass in der psychoanalytischen Behandlung nichts anderes vorgehe, als ein Austausch von Worten (Freud 1916/1917 , S. 98). In der »Frage der Laienanalyse« führt Freud folgendes zur Form des Dialoges aus: Der Analytiker bestellt den Patienten zu einer bestimmten Stunde des Tages, läßt ihn reden, hört ihn an, spricht dann zu ihm und läßt ihn zuhören (Freud 1926 , S. 213). Die dialogische Situation, die in der psychoanalytischen Behandlung vorgegeben ist, ist nicht so spezifisch wie gerne angenommen wird. Zurecht werden wir uns fragen, ob 5 sich der psychoanalytische Dialog von anderen philosophischen oder literarischen Dialogformen unterscheidet, 5 er sich und wenn wie von anderen vielfältigen Dialogen der Alltagssituation unterscheidet und 5 er sich von den Dialogen anderer Psychotherapieformen unterscheiden lässt. Wir können jedoch festhalten, dass zunächst der Patient aufgefordert ist zu reden. Zu einem späteren Zeitpunkt der Sitzung kann dann der Analytiker die führende Rolle übernehmen. Aus einer Umfrage, die Glover 1939 in der britischen Gesellschaft durchführte, ergab sich, dass die häufigsten Fragen, die von jüngeren Analytikern an ältere Kollegen gerichtet werden, sich nicht so sehr auf die Kriterien der Interpretation, sondern auf die Quantität, die Form und das Timing beziehen (Glover 1955, S. 269). Auf die Frage: »Sprechen Sie während

282

1 2 3 5 5 6 7 8

Kapitel 6 · Computergestützte Studien – Ebene IV

der analytischen Sitzung eher mehr oder weniger?« ergab sich, dass die meisten Antworten eher zu weniger Interpretation neigen als zuviel zu sagen (S. 274). Es muss jedoch deutlich gemacht werden, dass mit »Interpretationen« die verbale Aktivität des Analytikers nicht angemessen beschrieben ist. Einfache Frage, Konfrontationen, Klarifikationen und stützende Bemerkungen gehören gleichfalls zum technischen Repertoire. Ganz allgemein lassen sich die aufgeführten Hinweise im Begriff der »Asymmetrie des Dialoges« zusammenfassen, in der sich die spezifisch psychoanalytische Aufgabenverteilung widerspiegelt (Argelander 1968).

6.3.2 Wie viel sprechen Amalie X und

ihr Analytiker?

15

Unklar bleibt, wie viel in der psychoanalytischen Situation von wem gesprochen wird. Untersuchungen, die über ein Meinungsbild hinausgehen, liegen fast nicht vor. Wir haben deshalb einen einfachen Parameter für den verbalen Austausch in vier psychoanalytischen Behandlungen untersucht und berichten hier, was wir im Hinblick auf die Behandlung der Patientin Amalie X gefunden haben. Die vier Patienten wurden von zwei Analytikern behandelt; Amalie X und Christian Y von H. Thomä, Franziska X und Gustav Y von H. Kächele. Wir sehen, dass in drei der vier Behandlungen die Relation von Patient und Analytiker zwischen 3 und 5 zu 1 variiert; bei Patient Christian Y finden wir eine ungewöhnliche Parität, die aus besonders schwierigen Bedingungen längerer Phasen des Analysen-

16

. Tab. 6.2. Verbale Aktivität in vier Psychoanalysen

9 10 11 12 13 14

17 18 19 20

verlaufs zu begründen ist (Dieser Befund gilt für die Stunden 001‒500; danach normalisiert sich die Verteilung der verbalen Aktivität; Kächele 1983). Betrachten wir nun, wie in der Behandlung von Amalie X Patientin und Analytiker ihre verbale Aktivität verteilen, lässt sich die Verteilung der sprachlichen Aktivität sehr einfach kennzeichnen: Die Patientin zeigt über die 113 Stunden, die wir untersuchen konnten, ein breites verbales Aktivitätsmuster, d. h., sie beteiligt sich sehr variabel in verschiedenen Sitzungen: sie kann und darf schweigen und kann in manchen Sitzungen zu sehr ausgiebigen Darlegungen gelangen. Hingegen ist das Verteilungsmuster ihres Analytikers recht schmalbasisch. Klinisch heißt dies, dass die Patientin mal viel spricht, mal wieder ausgiebig schweigt, während die sitzungsbezogene verbale Aktivität ihres Analytikers sich um einen recht engen Mittelwert bewegt. Bei graphischer Inspektion des Verlaufes zeigt sich, dass die Patientin am Anfang mit einer moderaten im Mittelbereich liegenden Redeaktivität beginnt und sich allmählich größere Variationen ihrer Redeaktivität erlauben kann (. Abb. 6.1). Diese Variabilität in ihrer Beteiligung im analytischen Prozess wird immer stärker und erreicht in einer der letzten Phasen der Behandlung (Std. 450‒455) einen Gipfel ihrer verbalen Aktivität. Was tut der Analytiker im Verlauf psychoanalytischer Behandlungen? Seine Redeaktivität bleibt immer deutlich unter der der Patientin, ‒ entsprechend den bisherigen Angaben in der Literatur im Verhältnis 1:3‒4 ‒ steigt etwas bis zur Ende des ersten Drittels der Behandlung an und nimmt dann deutlich und kontinuierlich bis zum Ende hin ab. Immer deutlicher wird die verbale Ausgestal-

Textumfang Patient

Textumfang Analytiker

Verhältnis P : A

N Std.

Amalie X

2.921,2

780,3

3,7:1

113

Christian Y

1.353,7

1.200,4

1,1:1

110

Franziska X

2.483,6

817,8

3,0:1

93

Gustav Y

3.595,0

718,0

5,0:1

50

A Analytiker, P Patient, Std. Stunden; Mittelwerte der Summe gesprochener Wörter pro Behandlungsstunde

6.3 Die verbale Aktivität im psychoanalytischen Dialog

283

6

. Abb. 6.1 . Verbale Aktivität

tung von der Patientin bestimmt und der Analytiker lässt sie gewähren, könnte man interpretierend hinzufügen.

6.3.3 Diskussion Diesen Verlauf des verbalen Austausches möchten wir als prototypisch bezeichnen, wie wir ihn auch in den beiden anderen Behandlungen von Franziska X und Gustav Y, nicht aber in der atypisch verlaufenden Behandlung des Patienten Christian Y gefunden haben. In Amalies Behandlung haben wir gefunden, dass die verbale Aktivität von Patientin und ihrem Analytiker statistisch nicht korreliert ist, was soviel heißt, dass beide Dialogpartner jeweils für sich während einer Sitzung entscheiden konnten, wann es Zeit zum Sprechen war und wann Raum für das Schweigen geboten war. Die Betrachtung der verbalen Aktivität auf der Sitzungsebene stellt nur einen möglichen Ausschnitt dar. Weitere Detailun-

tersuchungen haben wir durchgeführt, die sich auf die Länge der jeweils einzelnen Äußerung beziehen. Dort wiederholt sich das gefundene Muster: Die Äußerungslängen des Analytikers sind extrem linksschief verteilt, während die Äußerungslängen der Patienten sehr mäßig eine linksschiefe Verteilung aufweisen. Das Schweigen des Analytikers, worauf Jappe (1971) hingewiesen hat, wird in absichtvoller Zurückhaltung als Medium der Kommunikation eingeführt. Cremerius (1969) hat die Funktion des Schweigens des Analytikers noch näher präzisiert: Es vermittelt dem Patienten erlebnishaft, was in der Grundregel begrifflich formuliert ist, nämlich alles mitzuteilen, was in ihm vorgeht (Cremerius 1969, S . 69). Dies geschieht in der Weise, dass es den freien Raum sichtbar werden lässt, der dem Patienten zur Verfügung steht. Am Schweigen begreift der Patient, in welchem Umfang die Aufforderung sich

284

1 2 3 5 5 6 7 8 9 10 11

Kapitel 6 · Computergestützte Studien – Ebene IV

mitzuteilen, gemeint war. Er lernt, dass hier etwas anderes gemeint ist, als die übliche Bitte um Information, die der Arzt dann durch Fragen, Äußerungen bestimmter Richtungen seines Interesses usw. unterbricht, um in ein Wechselgespräch einzutreten. »Schweigen schafft somit zusammen mit den anderen Bedingungen wie Liegen usw. eine wahrhaft offene Situation« (ebenda, S. 94). Die Gretchenfrage, die es zu stellen gilt, ist aber, in welchem Umfang das analysentypische Schweigen mit den Bedürfnissen des Patienten verträglich ist. Wir ziehen es deshalb vor, mit der Formulierung zu arbeiten: ! Soviel alltäglicher Diskurs als notwendig, um den Patienten genügend Sicherheit zu geben, und soviel analytischer Diskurs als möglich, um dem Patienten in die neue analytische Welt einzuführen.

6.4

Das emotionale Vokabular der Patientin und ihres Analytikers Dan Pokorny, Michael Hölzer, Nicola Scheytt, Horst Kächele

12

6.4.1 Wortschatzanalysen

13

Worte nichts als Worte, wie können Worte verändern? Diese Frage steht im Zentrum der psychoanalytischen Behandlungstechnik, denn jenseits aller Regeln des Settings, den äußeren Arrangments kommt der Gestalt des psychoanalytischen Dialoges wesentliche Bedeutung zu.

14 15 16 17 18 19 20

In der psychoanalytischen Behandlung geht nichts anderes vor, als ein Austausch von Worten zwischen dem Analysierten und dem Arzt (Freud 1916/1917 , S. 98). Auch wenn die Verbalisierung in der psychoanalytischen Situation nicht die gesamte Interaktion umfasst, können wir Freuds Bemerkung als Motto voranstellen, da der Austausch von Gedanken durch sprachliches Handeln in der Psychoanalyse ohne Zweifel einen zentralen Platz einnimmt. Der argentinische Psychoanalytiker Liberman hatte in den 60er Jahren des vorigen Jahrhunderts in

einem dreibändigen Werk »Linguistica, Interaccion Comunicativa y Proceso Psicoanalitico« (1970) die sprachwissenschaftliche Fundierung psychoanalytischen Handeln angeregt, die Goeppert (1973) mit pragma-linguistischen Untersuchungen aufgegriffen hat. Seitdem Flader et al. (1982) »Psychoanalyse als Gespräch« thematisiert haben, stellen solche diskursanalytischen Untersuchungen auf der Basis von Transkripten auch bei uns einen Beitrag zum besseren Verständnis des analytischen Handelns dar. Das Vokabular von Patienten war ein frühes Thema einer zunächst psychopathologisch-diagnostisch orientierten Forschung (Johnson 1944). Die einschlägige Literatur zur lexikalischen Sprachverwendung als Ausdruck von Psychopathologie wurde von Vetter (1969) zusammengestellt. Schon Mowrer (1953b) konnte zeigen, dass die sprachliche Variabilität mit dem Erfolg von Psychotherapie zunimmt. Sprachliche Variabilität wird berechnet, indem man die Zahl verschiedener Wörter (Typen) durch die Gesamtzahl der Wörter eines Textes dividiert. Das Verhältnis dieser beiden Maßzahlen wird meist als ein Indikator der Diversifizierung eines Textes betrachtet (Jaffe 1958). Allerdings ist dieses Maß nicht unabhängig von dem Umfang des Textes, weshalb Herdan (1966) vorschlug, eine logarithmische Type-Token-Ratio (TTR) zu benutzen. In der frühen Therapieforschung löste die TTR eine ‒ wie wir heute wissen ‒ verfrühte Begeisterung aus. Was Jaffe (1958) als »Sprache der Dyade« glaubte beschreiben zu können, wurde nicht repliziert und dürfte eher ein Artefakt seiner Stichprobe gewesen sein. So hat Schaumburg (1980) das interaktive Verhalten persönlicher Fürwörter an vier analytischen Behandlungen analysiert und diese Annahme über interpersonale Tracking-Phänomene nicht bestätigen können. Die klinisch begründete Annahme, dass eine größere sprachliche Versatilität ein Zeichen des Durcharbeitens sein könnte, wie besonders Spence (1969) argumentierte, ist bis heute nicht systematisch nachgeprüft worden. Wir haben selbst eine Pilotstudie zu dem Aspekt der formalen Redundanz vorgelegt ‒ allerdings nicht für die Patientin Amalie X ‒ und haben Hinweise, dass in der Tat im Text des Patienten Christian Y ‒ nicht beim Ana-

6.4 Das emotionale Vokabular der Patientin und ihres Analytikers

lytiker ‒ ein phasenhafter Verlauf der Redundanz mit dem Prozess des Durcharbeitens zu tun haben könnte (Kächele u. Mergenthaler 1984). Vokabularanalysen, wie sie im Feld der lexikalischen Statistik schon lange ausgearbeitet sind, wurden in der psychotherapeutischen Forschung eher spärlich berücksichtigt; in der psychoanalytischen Forschung sind sie so gut wie gar nicht vorhanden. Studien zum Zusammenhang von Expressivität und Neuroseformen dominierten die ersten einschlägigen Studien (Lorenz 1953). Mahls (1961) Arbeiten zu paraverbalen Aspekten der gesprochenen Sprache fanden eine Zeit lang rege Aufmerksamkeit. Lexikostatistische Studien waren jedoch selten, da lange Zeit die manuelle Auswertung von Sprachkorpora der Anwendung an nichtlinguistischen Feldern recht enge Grenzen setzte. Sollte man den Wortschatz eines Analytikers untersuchen: was würden wir erwarten? Eine Einpassung in die sprachliche Welt des Patienten, eine Passung, wie es heute zunehmend heißt? Würden wir erwarten, dass das schulgebundene Ausbildungssystem sich im Wortschatz äußert und dass nach längerer Praxistätigkeit sich ein freierer Wortschatz, eine schulenungebundene Wortwahl finden ließe? Eines dürfte sicher sein, wie Laffal (1967) schon gezeigt hat: ! Die Auswirkung situativer Faktoren auf die sprachliche Welt ist erheblich.

Das heißt, die Frage ist nicht trivial, welche Merkmale des Wortschatzes transsituational erfasst werden sollten. Erst durch die Entwicklung von computergestützten Werkzeugen konnte auch die Wortschatzanalyse im therapeutischen Bereich Einzug halten (Kächele 1976). Eigene erste Vorstudien haben uns zu diesem Ansatz ermutigt. Schon vor der Etablierung der maschinellen Inhaltsanalyse in Ulm zeigten wir die frequenzbezogenen Veränderungen von Substantiven als Prozessmerkmale (Kächele et al. 1975). Später, mit der Etablierung der Ulmer Textbank und ihren subtilen Auswertungsmöglichkeiten konnten wir systematische Wortschatzanalysen durchführen.

285

6

Eine erste Vokabularanalyse von Transkripten aus dem »Penn Psychotherapy Project« (Luborsky et al. 1980 ) erbrachte, dass Therapieerfolg durchaus signifikant mit einfachen Vokabularmaßen wie dem »privaten« (d. h. nur von einem Sprecher benutzte) bzw. dem gemeinsamen (d. h. von beiden Sprechern benutzte) Vokabular korreliert. Es fanden sich Hinweise darauf, dass erfolgreiche Therapeuten sich dem Sprachverhalten ihrer Patienten auf der Ebene des Wortschatzes in höherem Maße anpassen als dies für nichterfolgreiche Therapeuten nachgewiesen werden konnte. Die Analyse der verschiedenen untersuchten Vokabulare ergaben auch Hinweise darauf, dass diese Anpassungsleistung der Therapeuten auf den affektiven Anteil der realisierten Vokabulare in besonderer Weise zutraf. Wörter von Patienten, die Gefühle und Stimmungen zum Ausdruck bringen, wurden ‒ unserem Eindruck nach ‒ von erfolgreichen Therapeuten zuverlässig aufgegriffen (Hölzer et al. 1996). Dies führte zu der Entwicklung eines Instrumentes zur systematischen Analyse des affektiven Vokabulars (Hölzer et al. 1997). Es liegt deshalb nahe, was bislang nicht systematisch geschehen ist, den sprachlichen Austausch von Patient und Analytiker nicht nur unter den Aspekten von Regeln und Interaktionsritualen zu fassen (Goffman 1973), sondern auch direkt bei der Herstellung einer gemeinsamen Sprachwelt zu untersuchen.

6.4.2 ADU – Affektives Diktionär Ulm Die Autoren des ADU (Hölzer et al. 1997) haben sich zum Ziel gesetzt, ein Klassifikationsschema der Emotionen zu entwickeln, das einerseits nahe dem analytischen Denken wäre und gleichzeitig dank einem einfachen Klassifikationsalgorithmus in der empirischen Forschung praktisch anwendbar wäre. Die ersten Schritte gingen auf die frühen Überlegungen von Rivera zurück (vgl. Dahl u. Stengel 1978 ), der ein 6-dimensionales Schema mit 64 theoretisch möglichen Kategorien vorgeschlagen hat. Riveras Schema war theoretisch ausführlich, jedoch die hohe Kategorieanzahl hinderte entscheidend seine praktische Anwendbarkeit. Dahl (1978) vereinfachte die Konstruktion zum 3-dimen-

286

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Kapitel 6 · Computergestützte Studien – Ebene IV

sionalen Schema mit 8 Kategorien. Das Klassifikationsverfahren erfolgt nach Dahl et al. (1992) in vier Schritten: 1. Ist das gegebene Wort prinzipiell emotionaler Natur oder nicht? 2. Drückt das emotionale Wort eher eine positive oder negative Gefühlslage aus? 3. Beschreibt der emotionale Begriff ein Gefühl, das sich auf eine Beziehung des Subjektes zu einem Objekts bezieht (»it« oder auch Objektemotion, prototypisch Wut oder Zuneigung), oder beschreibt sie einen emotionalen Zustand des Subjekts ohne direkten Objektbezug (»me« oder Selbstemotion, prototypisch Zufriedenheit oder Niedergeschlagenheit)? 4. Bei den Objektemotionen wird schließlich zusätzlich eine Richtungsdimension eingeschätzt: − vom Subjekt handelnd zum Objekt (»to«, 1=Liebe, 5=Zorn) − oder umgekehrt: vom Objekt ergehend zum Subjekt (»from«, 2=Begeisterung, 6=Furcht). − Bei den Selbstemotionen werden unterschieden − passive Gefühlslagen (3=Zufriedenheit, 7=Depressivität) und − aktive Gefühlslagen (4=Freude, 8=Ängstlichkeit). Zentrale Bedeutung hat nicht nur die erste, sondern vor allem auch die zweite Dimension (Objekt/ Selbst), die eine psychoanalytisch bedeutsame Qualität der Emotionen erfasst: Zum Beispiel werden bei den negativen Emotionen 5 negative Selbstemotionen (wie z. B. Angst und Niedergeschlagenheit) von 5 negativen Objektemotionen (Zorn, Furcht) unterschieden. Ziel der analytischen therapeutischen Arbeit ist meist nicht, die negativen durch die positiven Emotionen Schritt für Schritt zu ersetzen, sondern »Klagen« (eben negative Selbstemotionen wie Depressivität oder Ängstlichkeit) in »Anklagen« (Zorn, Furcht) zu transformieren, d. h. einen Patienten in der Bewusstwerdung verdrängter beziehungsregulierender Gefühle durch entsprechende Deutungsaktivität zu unterstützen. Zu den vier Selbstemotionen wurden später (Höl-

zer 1996) klinisch begründete Subkategorien hinzugefügt: 5 Erleichterung, 5 Stolz, 5 Scham und 5 Schuld. Man hat bei Untersuchungen mit dem ADU nun also die Wahl zwischen dem Grundsystem mit 8 oder einem erweiterten System mit 12 Kategorien. Aus . Abb. 6.2 werden die einzelnen Kategorien des ADU (zuzüglich der von Amalie X besonders häufig benutzten Einträge) ersichtlich. Auf der Grundlage dieses theoretischen Klassifikationsverfahrens wurde eine deutsche Version eines Diktionärs gebildet; es wurde eine möglichst umfassende Liste aller Wörter mit den entsprechenden affektiven Konnotationen der 12 Kategorien erstellt. Diese Klassifizierung konnte nicht mechanisch durchgeführt werden, da die Bedeutung der Wörter stark von ihrem Kontext abhängt, was wiederum nur empirisch untersucht werden kann. Dies war in einer Reihe von Studien aufgrund der in der Ulmer Textbank verfügbaren Psychotherapietexte und durch die Mitarbeit zahlreicher Diplomanden und Doktoranden (Nicola Scheytt, Michael Kratz, Volker Zimmermann u. v. a.) möglich. Gegenwärtig umfasst das ADU 2.046 Affektwörter in der grammatikalischen Grundform, die mithilfe eines linguistischen Tools in 26.823 denkbare Vollformen expandiert werden (Pokorny 2000). Bei der Analyse der Verbatimprotokolle der Therapiesitzungen verarbeitet das Programm Wort für Wort kontextfrei, wodurch zwangsläufig auch ein bestimmter Anteil Fehleinschätzungen entsteht. Größere Genauigkeit könnte dabei nur durch eine ergänzende manuelle Beurteilung erzielt werden, was einen erheblichen Aufwand einfordert. Aus der Fülle der mit dem ADU dann erfolgten Studien ist die oben erwähnte Untersuchung der aus dem »Penn Psychotherapy Project« stammenden Transkripte von besonderer klinischer Relevanz. Luborsky et al. (1988) hatten in ambulant durchgeführten analytisch orientierten Therapien mittels einer sehr differenzierten OutcomeBewertung »erfolgreiche« von »nichterfolgreichen« Psychotherapien unterschieden. Aus den Ergebnissen dieser Untersuchung wurde später die »helping

287

6.4 Das emotionale Vokabular der Patientin und ihres Analytikers

positive Objektemotionen

positive Emotionen positive Selbstemotionen

1 Liebe

Liebe, liebenswürdig, freundlich, V e rständnis, zärtlich

2 Begeisterung

interessiert, Spaß, attraktiv, bewundert,  eindrucksvoll

3 Zufriedenheit

zufrieden, Ruhe, ruhig, Sicherheit, angenehm 3b Erleichterung

4 Freude

negative Objektemotionen

negative Emotionen negative Selbstemotionen

Erleichterung, erleichtert, Entlastung, Erlöst, unschuldig Freude, Lust, Kraft, Hoffnung, frei

4b Stolz Emotionen

6

stolz, Macht, selbstbewusst, kompetent,Triumph

5 Zorn

böse, Hass, Wut, aggressiv, Rache

6 Furcht

furchtbar, Erschrecken, entsetzlich, fürchterlich, gefährlich  

7 Depressivität

deprimiert, traurig, unglücklich, kaputt, Ohnmacht 7b Schuld

Schuld, Schuldgefühle, schuldig, bestraft, Gewissensbisse Angst, nervös, durcheinander, Spannung, Beunruhigung

8 Ängstlichkeit 8b Scham

Scham, peinlich, feige, bloßgestellt, demütigend

. Abb. 6.2. Das affektive Diktionär Ulm mit 8 Kategorien

alliance« als Prädiktor von Therapieerfolg extrahiert. Es konnten nicht nur die umfangreichen Verbatimprotokolle aus dieser Untersuchung in die Ulmer Textbank überführt werden, sondern auch das Affektive Diktionär Ulm mithilfe von »native speakern« aus der deutschen in eine englische Version transformiert werden. Die Untersuchung der Penn-Transkripte in zwei konsekutiven Schritten erbrachte in der Tat das erwartete Ergebnis: ! Erfolgreiche Therapien gingen rein quantitativ mit der schieren Anzahl von Emotionswörtern einher und die Betonung negativer Objektemotionen zu Ende der Therapie korrelierte mit den Erfolgsmaßen besonders hoch (Hölzer et al. 1996).

6.4.3 Beispiele Die unten angeführten Beispiele sollen zum einen die Arbeitsweise des ADU wiedergeben. Aus ihnen wird deutlich, dass natürlich viele Gefühle und

Stimmungen metaphorisch bzw. im Satzzusammenhang ausgedrückt und nicht notwendigerweise durch ein einzelnes Wort kodiert werden. Auch falsch-positive Kodierungen sind möglich wie in Beispiel B, wo die Wörter »am liebsten« eine Handlungspräferenz anzeigen soll, keine eigentliche Emotion. Ansonsten weisen die Beispiele eine recht hohe Trefferrate auf. Die meisten Emotionswörter werden automatisch den richtigen Kategorien zugewiesen. Schwieriger, aber durchaus im Sinne unserer Hypothesen, lassen sich therapeutische Strategien in den Beispielen verfolgen bzw. durch diese belegen. Beispiel A. Dieses entstammt als Textpassa-

ge der Stunde, in der der Therapeut am häufigsten Gefühlswörter aus der Kategorie 1 verwendet, ohnehin die Kategorie, in der er sich signifikant von der Patientin unterscheidet. Dieses Beispiel verdeutlicht nicht nur in typischer Weise, wie der Therapeut einen affektiven Terminus der Patientin aufgreift und reverbalisiert, sondern auch, wie der

288

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Kapitel 6 · Computergestützte Studien – Ebene IV

Therapeut die »liebevolle Tochter« umgehend zu der »Gegenliebe« und hier vor allem der ausbleibenden Gegenliebe (als letztlich negative Objektemotion) in Beziehung setzt. Beispiele für ähnliche Transformationsprozesse finden sich in dieser Analyse häufig. Anmerkung Die zugeordneten Kategorien werden in den nachfolgenden Beispielen jeweils als Ziffern der verbalisierten Emotion angehängt .

Beispiel A – Arbeit des Analytikers mit der Kategorie 1, Liebe (Sitzung 11) P: Ich wollte doch noch mal was sagen von dem Vater. Ich sagte gestern, ich hätte gern,dass ich eben eine liebevolle_1 Tochter bin. Das ist natürlich selbstverständlich zweiseitig, ich hätte natürlich auch von innen her ein normales Verhältnis. A: Einen liebevollen_1 Vater. Sie wären gern eine liebevolle_1 Tochter, um auch–, ... A: Ja, das ist auch der Ursprung der Tränen, hm. ... A: Ja, beziehungsweise es gab früher dann eine, wie Sie, glaube ich, beschrieben haben,dass er Sie ja irgendwo vorgezogen hat, was aber offenbar in einer Weise, die gar nicht dem entsprach, wie für Sie eben Liebe_1, Zuwendung_1 und Zuneigung_1 eben aussieht, nicht? ... A: Ja, es ist ja so, ein immer wieder Versuchen, doch liebevolle_1 Tochter zu sein, um dann leer auszugehen. ... A: Sie sagten ja nun, Sie suchen ja auch dann etwas. Sie gehen nach Hause oder so, oder verreisen mit den Eltern, so als ob Sie eben dort geradezu die einzige Chance haben, als liebevolle_1 Tochter doch noch etwas Gegenliebe_1 zu finden, dort und nirgendwo sonst. Ich übertreibe jetzt. ... A: Nun, andererseits sagten Sie vorhin, Sie würden sie nicht suchen, weil es so frustrierend_7 ist, liebevolle_1 Tochter zu sein ohne Gegenliebe_1 zu finden und nun könnte man dann sagen, also stattdessen haben Sie dann noch immerhin die Mutter, die Sie versorgt, die nett ist dann, die Sie auch etwas verwöhnt_2. ... A: Das aber dann heißt, nicht nur auf ihn verzichten beziehungsweise auf die Hoffnung_4,dass die nicht realistisch, wie Sie beschreiben,dass er auch mal anders sein könnte, denn das ist ja eine alte Sehnsucht_1, die nicht auf Gegenliebe_1 gestoßen ist, sondern dann auch noch

auf die Mutter, also das ist eine–, dann hieße das ja Verzicht auf der ganzen Linie.

Beispiel B. Dies beginnt mit der schon oben

erwähnten falsch-positiven Kodierung (»...am liebsten umgebracht«), ironischerweise drückt die Patientin damit ‒ am Anfang der Stunde ‒ das krasse Gegenteil der durch das ADU erfassten Kodierung aus. Die restlichen Kodierungen sind allerdings stimmig: das Leitthema der gesamten Stunde war der Umgang mit Hass. In diesem Sinne handelt es sich um eine typische Sequenz, denn der Therapeut lässt sich auch im Verlauf der weiteren Therapie fast keine Chance entgehen, starke Gefühle (und hier insbesondere solche aus der Kategorie 5 ‒ Zorn) auf Seiten der Patientin aufzugreifen und wenn möglich auch auf sich zu beziehen, um ein Durcharbeiten bislang verdrängter Impulse zu ermöglichen. Beispiel B– Kategorie 5, Zorn auf den Therapeuten (Sitzung 172) A: Ja? (sehr, sehr lange Pause) ist etwas besonderes? P: Hm, (sehr lange Pause) ich weiß nicht, vielleicht. A: Hmhm. P: Ich hätt Sie, glaub ich, gestern am liebsten_1 umgebracht. A: Hm , (sehr lange Pause) am Ende, ehm, der Stunde oder?

P: Hm. A: Hm. P: Nachher. A: Als Sie weggingen oder? P: Ja. (sehr lange Pause) ... P: Ich weiß nicht, ob ich wütend_5 bin, ich glaub nicht,dass ich wütend_5 bin. [...] ich weiß zum Beispiel ganz genau, warum Sie das trifft, wenn ich wütend_5 wäre, – A: Ja, vielleicht daß, eh, hat auch der Haß_5, eh, mit zu tun,dass so nach der Uhr geht. ... P: Was mein ich? A: Haß_5. P: Ja, so was. (10 s Pause) Es sind zwei Ebenen, Sie reden mit mir als Therapeut, aber Sie sind ja zugleich auch ein ganz bestimmter Mensch und. A: Hm. P: Ich weiß nicht recht auf wen sich der Haß_5 richtet. A: Ja, auf den, es ist der Haß_5 auf den, der die Macht_4b hat, Macht_4b hat.

6.4 Das emotionale Vokabular der Patientin und ihres Analytikers

P: Nein, ich glaub eher auf Sie selber. ... P: Ich glaub, das weiß ich ganz gut, wie das ist aus zweiter Hand. A: Hm. P: Das ist. A: Ja, aus zweiter Hand, das heißt ich kann, Sie meinen, ich kann gut, gut reden. P: Hm. A: Hm. der hat gut reden. P: Ja, so. und daher kommt auch der Haß_5 A: Hm. P: oder der Neid_5 oder, ich weiß auch nicht. (Pause 2:10)

Beispiel C. Drei Stunden später erweist sich die

Deutungslinie bzw. die daran erkennbare Strategie der Transformation negativer Selbstemotionen in negative Objektemotionen als durchaus erfolgreich. Spricht die Patientin zunächst über Depressivität und Ohnmacht (hier am Beispiel eines Filmes als Ausgangspunkt ihrer Assoziationen), so wagt sie am Ende der Sequenz (allerdings nicht mehr durch das ADU erfasst) eine offene Kritik, ja geradezu einen Angriff auf den Analytiker (Kategorie 5): »Hören Sie mir überhaupt zu?«. Beispiel C – Kategorie 7, Depressivität und Aushaltung der Ohnmacht (Sitzung 175) P: Haben Sie vielleicht den Film über diese Gefangenen gesehen, über diese Lebenslänglichen, gestern? A: Nein. P: Nein, hm. (Pause 0:15). A: Der Sie bewegt_2 hat und noch bewegt_2? P: Ja, der ist sehr deprimierend_7 gewesen. […] furchtbar_6 deprimierend_7. […] so grausam_6, so… (Pause) fiel mir der Satz von der Ohnmacht_7 wieder ein,dass man die aushalten müsse, das ist undenkbar. […] Da möchte man dann lieber_1 irgendwas tun und dann weiß ich nicht was und dann fühl ich mich wirklich ohnmächtig_7. … P: Daß es eben Menschen gibt, die dazu da sind, Ohnmachten_7 auszuhalten und, – und die andern die, ehm, die tralala, die haben’s gut. A: Ja, das, eh, auf jeden Fall. wurde der Satz bei Ihnen so verallgemeinert, nicht, eh, so als hätte ich gemeint. P: Wahrscheinlich. A: Das müßte man in jedem Fall, das ist wunderbar.

289

6

P: Ah nein, oh nein, Moment, nein, ich wollt nämlich eigentlich heute zu Ihnen sagen. A: mh. P: Ich hab sehr oft das Gefühl, Sie fordern mich auf, also auffordern jetzt ein bißchen stark_4 gesagt, eh, verändern und was tun und, und – A: mh. P: und eben, ja, vor allem (unverständlich, spricht sehr schnell) und dagegen wollt ich auch noch was sagen, muß man denn immer, immer, immer verändern und, und, ja, ich sag’s gleich noch an welchem Kontext ich’s da noch vollends meine. Da kam mir eigentlich das dann als Alternative Ohnmacht_7 aushalten auch nicht so ganz gelegen, aber sagen wir mal in die Richtung,dass man mal ab und zu auch abwartet oder eben wirklich mal was aushält. Ich lehn das bestimmt nicht ab und ich hab’s auch nicht so verallgemeinern wollen, aber gestern und heute, als ich sowas in der Zeitung lese, (unverständlich) da kam mir das so vor wie wenn es eben Menschengruppen gäbe, die können tun was sie wollen, die sind einfach irgendwie dazu, eh, ich hätt beinahe gesagt verdammt, Ohnmachten_7 auszuhalten und die andern die sind aktiv_4 und mit Erfolg_4b oder auch passiv_7 mit Erfolg_4b. das ist wirklich verallgemeinert, ich weiß, und das hab ich dann auch so draus gemacht, das weiß ich auch, (Pause 0:10 ) und sie ins andere Lager geschickt, das hab auch ich getan, in das Lager der Erfolgreichen_ 4b (Pause 0:45) Sie haben mir jetzt überhaupt nicht zugehört. (Pause 0:15) A: An welcher Stelle nicht? P: Ja, ab dem letzten Satz, den Sie gesagt haben.

Beispiel D. Dieses soll nicht so sehr die hyposta-

sierten therapeutischen Strategien der Reverbalisierung bzw. deutenden Transformation selbst veranschaulichen als viel mehr die resultierende emotionale Vielfältigkeit, mit der die Patientin in einem fortgeschrittenen Stadium ihrer Analyse Beziehungsepisoden beschreibt. In Kategorien der »Dual Code Theory« von Bucci (1988) ist die Patientin in ihr Erleben emotional eingetaucht, sie schildert besonders auf der Gefühlsebene facettenreich und plastisch ihr inneres Erleben. Aus unserer Sicht sprechen solche Episoden am Ende von Therapien durchaus für Therapieerfolg im Sinne einer generalisierten emotionalen Entfaltung, jedoch gerade nicht im Sinne einer »oberflächlichen« Häufung positiver Selbstemotionen.

290

Kapitel 6 · Computergestützte Studien – Ebene IV

1

Beispiel D – Beziehungsreflexionen zum Therapieende (Sitzung 502)

2

P: Aber sonst geht mir ja der Stoff aus wenn ich nicht träume und wenn’s keinen D mehr gibt, obwohl’s den natürlich noch gibt. Es gibt ihn immer noch mehr denn je. Er deckt immer noch alles zu. Es ist furchtbar_6 und ich kann ihm überhaupt nicht böse_5 sein. Manchmal versuch ich krampfhaft_8 mir all seine schlechten_7 Dinge vorzubeten und es wirkt überhaupt nicht, im Gegenteil. – Es ist so ein Stadium, wo ich, wenn ich’s nicht peinlich_ 8b oder beinah kitschig fände, täglich einen Brief schreiben könnte, täglich. Ach, zehn Briefe könnt ich schreiben nicht bloß einen, aber es hält mich natürlich sehr viel davon ab. Vor allem das Bewußtsein,dass ihm das lästig_ 6 wird unddass es insgesamt auch irgendwo gar nicht stimmt, was ich da schreibe. Und dann stimmt’s wieder überwältigend_2, das ist ganz verrückt_8. Aber das ist. – [……] P: Es gibt solche Menschen, die, ich erinner mich an ‚ne Urwaldszene, grauenvoll_6. Liefen wir ‚ne Stunde, ‚ne gute Stunde durch den Nebel, durch dicken Wald und richtige röhrende Hirsche und es war fast unheimlich_ 6. Es kam gar nichts als diese Nacht und dieser Wald und er war meilenweit entfernt, lief einfach ganz einsam_7 dahin. Und wir liefen mitnander, aber es war absolut die Entfernung. Wir hatten auch nicht geredet aber D ist ja, ist wie ein kleiner Junger der auf dem Sandhaufen und seine Burgen baut und seine Kuchen backt und überhaupt niemand braucht dazu, weil er da niemand braucht. Schon greifen, aber in, er ist in allem sehr einsam_7, im Zugriff und mit der ganzen Art wie er lebt. Er hatte einmal so einen Ausfall von Wahrnehmung, das ist erschreckend_6. Da guckt er sie dann auch an, da meinen Sie grad er sei zum ersten Mal auf die Welt gefallen. ‚s ist ein Einzelspieler. Ich weiß nicht ob man mit dem überhaupt mitspielen kann, ob’s da Brücken gibt, wo man mitspielt. Eigentlich, wenn man ihn anschaut, das ist meistens so ein tragischer Blick oder so ein grandioser Blick oder; ich erinner mich gar nicht an, an ein langes Schauen oder zärtlich_1 oder so. ‚s war immer alles sehr, irgendwie sehr hart_5. Muß auch als Kind sehr abgeschlossen gelebt haben. A: Obwohl er ein Einzelspieler ist, ah, wie Sie sagen, hat er doch sehr viel. Eben, an Spielleidenschaft auch, ah, wecken können in Ihnen. P: Ja, alle. das hat aber nichts mit ihm zu tun sondern nur mit mir. A: Ja.

3 5 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

P: Ja, ja, alle. – Ja, och, das ist ja der Punkt an dem ich nie weiterkomme, denn ich vermute,dass der Punkt, ah, die ganze Faszination_2 ausmacht. Ein Fazit können wir ziehen: Es lohnt sich, die Aufmerksamkeit auf Sub-Vokabulare zu richten; hierbei können wir aufgrund unserer Ergebnisse bei Kurzzeit- und Langzeittherapien den Bereich des affektiven Vokabulars besonders hervorheben. Klinisch macht dies intuitiv Sinn. Krause (1997) sagt, dass es keine relevante psychische Störung gibt, die nicht auch eine Affektstörung wäre. Dementsprechend nehmen Affekttheorien im Verständnis der Genese psychischer und psychosomatischer Symptombildungen zurecht einen prominenten Platz ein (Stephan u. Walter 2003). Dass das ADU nur eine relativ grobkörnige Analyse liefert, und dass die subtileren metaphorischen Äußerungen großteils dadurch nicht erfasst werden, ist in den obigen Beispielen deutlich geworden. Dies ist aber auch nicht die Intention dieser Methode. Nach unserem Forschungsverständnis sollen solche Methoden Indikatoren der therapeutischen Prozesse sein, um gegebenenfalls später als Screeningverfahren eingesetzt werden zu können. Wenn das Interesse sich auf Mikroprozesse richtet, muss man den Text qualitativ auf die feinkörnige Verbalisierung von Emotionen untersuchen. Dahl et al. (1992) haben hierzu ein Manual erarbeitet, das hinsichtlich Theorie und Kategorienschema mit dem ADU korrespondiert. Die klinische Relevanz einer solchen Untersuchung zeigt sich u. E. am besten daran, dass die aus psychodynamischer Sicht überzeugende Hypothese Freuds bezüglich der Transformation von Klagen (negative Selbst-Emotion) in Anklagen (negative Objekt-Emotion) nachgezeichnet werden kann. So einfach diese Formel klingen mag, so aufschlussreich sind die bisherigen Befunde, dass diese Transformation mit dem Erfolg psychoanalytischer Therapie signifikant korreliert.

6.4.4 Analyse des Textkorpus der

Amalie X Insgesamt waren zum Zeitpunkt der hier beschriebenen Untersuchung 219 Stunden (von insgesamt 517 Stunden) der Analyse der Amalie X transkribiert. Da die Ergebnisse unserer Untersuchungen der Penn-Daten auf die Interdependenz des emotionalen Vokabulars von Patient und Therapeut

291

6.4 Das emotionale Vokabular der Patientin und ihres Analytikers

schließen lassen, vermuteten wir, dass die entsprechenden emotionalen Vokabulare auch miteinander korrelieren. Dies ergibt sich schon aus der Tatsache, dass eine Therapie an den Gefühlen eines Patienten oder einer Patientin vorbei wenig Sinn macht. Unsere Untersuchungen lieferten eben auch Hinweise ‒ wie oben beschrieben ‒ auf eine systematische Transformation negativer Selbstemotionen in negative Objektemotionen im Verlauf von Analysen als prototypisch aufdeckende Verfahren. Entsprechende Hypothesen für die Untersuchung des Korpus der Amalie X lassen sich folgendermassen formulieren: Hypothesen:

H1 Die entsprechenden emotionalen Vokabularkategorien von Patientin und Therapeut sollten quantitativ miteinander positiv korrelieren. H2 Für beide Sprecher sollte ein Anstieg der negativen Objektemotionen (insbesondere der Kategorie »Zorn«) bzw. ein damit korrespondierender Abfall negativer Selbstemotionen im Verlauf nachweisbar sein. Zu H1 »Positive Korrelation der Vokabulare«.

Berechnet wurden die absoluten und relativen Häufigkeiten (bezogen auf die »tokens«, d. h. auf

Emotion

Ther.

Pat.

ES

Liebe

.25

.14

+.56

Begeisterung

.15

.14

+.05

Zufriedenheit

.10

.08

+.12

Freude

.32

.28

+.19

Zorn

.17

.16

+.08

Furcht

.26

.32

-.54

Depressivität

.29

.34

-.20

Ängstlichkeit

.32

.33

-.05

Insgesamt

1.80

1.78

+.03

T-Test, p zweiseitig: ES: Effektstärke, d nach Cohen

.05

6

die gesamte Wortmenge) des affektiven Vokabulars bzw. dessen Unterkategorien. Es fanden sich für beide Sprecher mit ca. 1,8% Anteil der Emotionswörter am gesprochenen Text durchaus für dieses Setting in dieser Höhe typische Werte. Der Vergleich der realisierten Vokabulare, d. h. die Häufigkeit ihrer Verwendung (. Abb. 6.3 und . 6.4) belegt zum einen eine gewisse Korrespondenz des Wortgebrauches, denn die Verteilungen der affektiven Wörter auf die Kategorien ähneln einander stark. Es verwundert allerdings auch nicht, dass die Patientin ‒ im Gegensatz zum Therapeuten ‒ Häufungen in den negativen Selbstkategorien und vor allem auch in der negativen Objektkategorie »Furcht« aufweist. Zu der Betonung der Kategorie 1 (»Liebe«) durch den Therapeuten siehe weiter unten . Amalie X und ihr Therapeut korrelieren signifikant positiv in allen entsprechenden Kategorien des Affektiven Diktionärs miteinander. Offen bleibt an dieser Stelle, ob diese Passung ein besonders einfühlendes (und sprachlich damit dokumentiertes) Therapeutenverhalten reflektiert. Möglich ist zumindest, dass besonders der Therapeut die affektiven Äußerungen seiner Patientin aufgreift und reverbalisiert. Möglich ist allerdings auch, dass Amalie X affektiv fokussierte Interventionen ihres . Abb. 6.3. Vergleich der Häufigkeit der realisierten Vokabulare

.01

.001

292

Kapitel 6 · Computergestützte Studien – Ebene IV

. Abb. 6.4. Häufigkeiten der 8 Kategorien für Patientin und Analytiker

1 2 3 5 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

N=219 Sitzungen

P1 Liebe

P2 Beg.

P3 Zufr.

P4 Freude

P5 Zorn

P6 Furcht

P7 Depr.

P8 Ängst.

T1 Liebe

.35

.11

.05

.08

.11

-.06

.05

-.06

T2 Begeisterung

.07

.23

-.10

-.12

-.07

.10

-.28

.04

T3 Zufriedenheit

.01

.03

.28

-.03

.05

.02

-.08

-.02

T4 Freude

.16

.06

.04

.33

-.08

.01

.15

-.03

T5 Zorn

.01

-.07

.15

-.06

.39

.03

.05

-.10

T6 Furcht

-.04

.05

.13

-.04

-.19

.30

-.07

.23

T7 Depressivität

-.02

-.07

.13

-.04

.01

.09

.22

.04

T8 Ängstlichkeit

-.01

.01

.10

-.07

-.09

.15

.01

.33

Spearman-Korrelation, p einseitig:

.05

.01

.001

. Abb. 6.5. Positive Korrelation der affektiven Äußerungen von Patientin und Therapeut

Therapeuten für sich reflektierend verarbeitet und deswegen Ähnlichkeiten im Sprachgebrauch resultieren. Zu vermuten steht allerdings, dass es sich klinisch um einen gemeinsam gestalteten prozesshaften Dialog handeln dürfte, in den beide »Richtungen« integriert sind. Zu H2 »Klagen in Anklagen«. Die inhaltlich deut-

lich differenziertere Hypothese 2, mit der wir einen Anstieg der negativen Objektemotionen und einen

gleichzeitigen Abfall negativer Selbstemotionen angenommen hatten, konnte partiell bestätigt werden. Der Anstieg der negativen Objektemotion »Zorn« findet sich im Vokabular von Amalie X, nicht aber bei ihrem Therapeuten (. Abb. 6.6). Der allerdings fokussiert im Verlauf spürbar weniger auf negative Selbstemotionen, aus unserer Sicht aufgrund einer immer beziehungsorientierteren Deutungsaktivität. Die Tatsache, dass es sich bei den gefundenen Korrelationen eher um schwä-

293

6.5 Das charakteristische Vokabular des Analytikers

N=219 Sitzungen

1 Liebe

2 Beg.

3 Zufr.

4 Freude

5 Zorn

6 Furcht

7 Depr.

8 Ängst.

Therapeut

-.02

-.05

-.11

-.07

.01

-.03

-.18

-.18

Amalie X

.05

.15

-.12

.07

.15

-.17

.04

.03

Spearman-Korrelation, p zweiseitig:

.05

.01

6

.001

. Abb. 6.6. Entwicklung der negativen Subjekt- und Objektemotionen bei Patientin und Therapeut

chere Effekte handelt, scheint u. E. nicht gegen die prinzipielle Richtigkeit der theoretischen Annahmen zu sprechen, sondern eher dafür, dass es sich bei den in der Analyse angestrebten strukturellen Veränderungen um entsprechend schwierige und damit auch zeitaufwändige Prozesse handelt.

6.5

Das charakteristische Vokabular des Analytikers*4 Horst Kächele, Michael Hölzer, Erhard Mergenthaler

6.5.1 Klinik und Forschung Es wird oft gesagt, in der Psychoanalyse hätten formal-empirische Studien (bislang) keine Konsequenzen für das praktische Handeln gezeigt. Dies wird solange so bleiben, wie Kliniker und Forscher in verschiedenen Welten residieren und nicht miteinander kommunizieren. Allerdings fühlen sich seit einigen Dekaden einige wenige Psychoanalytiker sowohl intellektuell als auch emotional durch die Möglichkeit herausgefordert, sich selbst am Studium der eigenen therapeutischen Tätigkeit zu beteiligen, indem sie ihre tonbandaufgezeichneten Psychoanalysen als Gegenstand von systematischen Untersuchungen zur Verfügung stellen. Der lange Kampf um die offizielle Anerkennung von Tonbandaufzeichungen, die vor vielen Jahren besonders in den USA von Shakow, Gill, Dahl, in Argentinien von Liberman und bei uns von Meyer

* unter Verwendung von Material aus Kächele et al. (1999b).

und Thomä initiiert wurden, mag noch nicht vorüber sein. Aber immerhin wurde beim Internationalen Psychoanalytischen Kongreß in Helsinki (1982) erstmals positiv vermerkt, welche Möglichkeiten sich durch auf Tonband aufgezeichnete Analysen auch für die psychoanalytische Ausbildung und Praxis eröffnen (s. a. Thomä u. Kächele 1985, S. 26). ! Eine der vielfältigen Möglichkeiten dieses Materials besteht darin, die Umsetzung psychoanalytischer Konzepte durch den Analytiker in der alltäglichen Arbeit zu untersuchen.

Operationale Ansätze, diesen analysespezifischen Anteil des Wortschatzes eines Analytikers zu identifizieren, müssen zwischen formalen und inhaltlichen Aspekten unterscheiden. Wie oben (in 7 Abschn. 6.4.) erwähnt, beschreibt der Ausdruck Vokabular die Menge der verschiedenen Wörter (Typen), die ein Sprecher im Dialog benutzt. Untersuchungen dieser »types« sind deshalb interessant, da sie den konzeptuellen Raum aufspannen, in dem ein Sprecher seine Meinungen, Sichtweisen und Konzepte ausdrückt. Wir gehen davon aus, dass besonders am Beginn einer analytischen Behandlung ein Sondierungs- und Lernprozess stattfindet, bei der das Vokabular des Analytikers die je spezifische Sprachwelt seines Patienten erkennt, aufgreift, modifiziert und damit tiefgreifend beeinflusst (French 1937).

294

1 2 3 5 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Kapitel 6 · Computergestützte Studien – Ebene IV

6.5.2 Eine erste empirische Studie zum

charakteristischen Vokabular In unseren Vokabularuntersuchungen unterscheiden wir zwischen dem privaten Vokabular eines Sprecher (PV), oder und dem gemeinsam von Patient und Therapeut geteilten Vokabular, dem als eine Schnittmenge verstandenen intersektionellen Vokabular (IV). Bei unseren Vokabularuntersuchungen an verschiedenen Korpora finden wir, dass die eine Hälfte des Vokabulars zum privaten Vokabular gehört und die andere Hälfte geteilter Wortschatz ist. Um die Unterscheidung zuzuspitzen, ermitteln wir auch das sog. charakteristische Vokabular (CV) eines Sprechers, das sich durch willkürlich gesetzten Kenngrößen statistisch zuverlässig vom Vokabular des anderen Sprechers unterscheidet. Wir identifizierten das charakteristische Vokabular des Analytikers am Beginn der Behandlung von der Patientin Amalie X anhand von 18 Sitzungen. Bei einer gesamten Wortmenge von 13.311 Wörtern fanden wir 1.480 unterscheidbare Wörter (sog. Typen). Mittels eines computergestützten Algorhythmus identifizierten wir für das charakteristische Vokabular 36 Substantive und 80 andere Wörter; dies sind etwa 10% des gesamten Vokabulars des Analytikers. Die Datenauswertung basiert auf sog. lemmatisierten Wortformen; das heißt, dass alle Wortformen, als Konjugation oder Deklination, auf ihre sog. Grundform, das Lemma, zurückgeführt werden. Nicht überraschend ist, dass das berühmtberüchtigte »hm « sich als das häufigste der charakteristischen Wörter herausstellt (976-mal). Des Weiteren finden sich eine nicht kleine Zahl sog. »minor encoding habits«, ‒ also den sprachlichen Eigentümlichkeiten des Sprechers, die Mahl (1961) als Indikator für sprachliche Unebenheiten gewertet hat ‒ wie »ja« (678-mal), das »äh« (395-mal), das Partikel »auch« (238-mal), »etwas« (66-mal), »dieser/dieses« (60-mal), »als« (58-mal) und auch »aha« (31-mal). Zum Vergleich haben wir ein zweites Set von 18 Sitzungen gegen Ende der Behandlung ausgewertet, und fanden keine großen Veränderungen im Gebrauch dieser Wörter. Sie bilden die linguistischen Fingerabdrücke jedes Sprecher, die er nicht

bewusst kontrolliert. Sie sind schlechte, aber unbedeutende habituelle Eigenarten. Allerdings sind sie für die Schwierigkeiten beim Lesen von Transkripten verantwortlich. Diese Partikel sind in keiner Weise für die Arbeit des Analytikers spezifisch, aber sie könnten von Interesse sein, besonders wenn es um die Identifizierung von Gegenübertragungsreaktionen geht (Dahl et al. 1978b ). Substantive als Elemente des Stils informieren über den Gegenstand eines Dialoges; sie sagen uns, worüber beider Dialogpartner sprechen und wie sie das Thema gestalten. Deshalb ist das charakteristische substantivische Vokabular des Analytikers sehr informativ. In den 18 Sitzungen von Beginn der Behandlung fanden wir die folgenden Substantive des Analytikers, die sich statistisch hochsignifikant von dem Vokabular der Patientin unterscheiden : Traum 88-mal / Frau 31mal / Thema 18-mal / Gedanke 17-mal / Frage 16-mal / Angst 16-mal / Haar 13-mal / Cousin 9-mal/ Anspruch 8-mal / Madonna 8-mal / Notar 7-mal / Unsicherheit 7-mal / Verführung 7-mal / Vergleich 7-mal / Forderung 5-mal / Kränkung 5-mal / Entlastung 5-mal / Jungfer 5-mal / Tampon 5-mal / Ausbruch 4-mal / Überzeugung 4-mal/ Hund 4-mal / Intensität 4-mal / Jurist 4-mal / Klo 4-mal / Beunruhigung 3-mal / Prüfling 3-mal / Scheu 3-mal Ordnen wir die Substantive in semantische Wortfelder, so lassen sich folgenden Klassen bilden: Technische Ausdrücke

Traum, Thema, Gedanke, Frage, Anspruch, Vergleich, Forderung, Überzeugung

Emotionale Ausdrücke

Angst, Ausbruch, Kränkung, Entlastung, Unsicherheit, Intensität, Beunruhigung, Scheu

Sexuelle/körpernahe Ausdrücke

Frau, Verführung, Jungfrau, Tampon, Klo, Madonna, Haar

Thematisch unspezifischer Ausdrücke

Cousin, Notar, Hund, Jurist

Von dieser Aufstellung können wir schließen, dass der Analytiker in den ersten 18 Sitzungen vier Klassen von Substantiven betont, legt man das von uns

295

6.5 Das charakteristische Vokabular des Analytikers

arbiträr festgelegte statistische Kriterium zugrunde: 5 Technische Fachausdrücke sind wohl Teil seiner Aufgabe, die Patientin dafür zu gewinnen, sich in den speziellen analytischen Blickwinkel hineinzubewegen. 5 Emotionale Ausdrücke beziehen sich deutlich auf die Aufgabe, die emotionale Bewegung zu intensivieren. 5 Die sexuell/körpernahen Ausdrücke beziehen sich auf Aspekte des belastenden Selbstkonzepts der Patientin. 5 Bei den thematisch unspezifischer Ausdrücke knüpfen einige Ausdrücke offensichtlich an aktuelle Situationen an. Um unser Verständnis für die Brauchbarkeit solcher lexikalisch statistischer Untersuchungen zu fördern, griffen wir den Gebrauch des Wortes »Traum« heraus. Beispiel Am Anfang einer analytischen Behandlung soll der Patientin vermittelt werden, dass der analytische Dialog ein ungewöhnlicher Dialog ist, bei dem der Analytiker manches durch gezielte Interventionen heraushebt. Da das Wort »Traum« sehr deutlich ein kennzeich-

nendes Element des Vokabulars des Analytikers war, stellten wir die Hypothese auf, dass der Analytiker versuchte die Neugierde der Patientin auf Träume als speziell analytisch erwünschtes Material zu lenken. Formal gestalteten wir die Hypothese so, dass wir annahmen, in jeder Sitzung, in der die Patientin einen Traum berichtet oder über einen Traum spricht, der Analytiker das Wort »Traum« häufiger verwendet als die Patientin. Um eine Zirkularität in der Beweisführung zu vermeiden, erweiterten wir die Datenbasis auf 29 Sitzungen aus den ersten hundert Sitzungen. Das Ergebnis bestätigte die Annahme: in 25 von 29 Sitzungen gebrauchte der Analytiker das Substantiv »Traum« öfter als die Patientin, bezogen auf seine sprachliche Aktivität. In . Abb. 6.7 wird die individuelle verbale Präferenz für das Wort »Traum« deutlich. Die Patientin benutzt das Wort »Traum« im Mittel in 0,13% (s=+0,02) der Fälle bezogen auf alle Wörter, die sie spricht; der Analytiker verwendet das Wort »Traum« im Mittel in 0,57% (s=+0,35) der Fälle. Der t-Test für gepaarte Stichproben bestätigt eine signifikante Differenz (p=0.000 ). Teilweise kann das Ergebnis dadurch erklärt werden, dass der Analytiker kürzere Interventionen als die Patientin verwendet.

1,5

1,0 A n a l y s t ´ s

0,5

% 0,0

-0,5 -100

0

100

6

200

300

400

500

Patient´s % x 10^-3

. Abb. 6.7. Prozentuale Verteilung des angewendeten Wortes »Traum« differenziert nach Analytiker und Patientin

296

1 2 3 5 5 6

Kapitel 6 · Computergestützte Studien – Ebene IV

Auf der Grundlage dieses Befundes nehmen wir an, dass in der Eröffnungsphase der Behandlung eine systematische Beziehung zwischen dem Sprechen der Patientin über Träume und dem Bemühen des Analytiker besteht, dicht am Material des Traumberichtes zu bleiben und die Arbeit daran zu intensivieren. Wann immer die Patientin das Wort »Traum« benützt, gibt es eine Reaktion des Analytikers, die in den meisten Fällen numerisch über dem Niveau des Gebrauchs der Patientin liegt. Zur Kontrolle analysierten wir eine Stichprobe von Sitzungen vom Ende der Behandlung; das Wort »Traum« war nicht mehr länger Teil des charakteristischen Vokabulars des Analytikers.

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

6.5.3 Diskussion Methoden der Vokabularanalyse erlauben die Identifikation von Präferenzen von Wörtern als konzeptuelle Werkzeuge des Analytikers, die sich in seinem Sprachgebrauch niederschlagen. Das Vokabular des Analytikers ist Teil einer komplexen linguistischen Aufgabe in seinem speziellen Setting. Dessen Untersuchung kann uns helfen, besser zu verstehen, wie Analytiker ihr Denken in sprachliches Handeln umsetzen.

6.6

Emotionale und kognitive Regulation im psychoanalytischen Prozess: Eine mikroanalytische Studie

Erhard Mergenthaler, Friedemann Pfäfflin Dieser Beitrag knüpft an die von Mergenthaler (1996) dargestellte Methode des Therapeutischen Zyklus zur Untersuchung psychoanalytischer und psychotherapeutischer Prozesse an und exemplifiziert sie auf der mikroanalytischen Ebene. Er verfolgt zwei Ziele, nämlich erstens zu zeigen, wie sich das Modell auf der Mikroebene einer in Wortblöcke (WB) unterteilten Einzelstunde auf den Verlauf psychotherapeutischer Prozesse anwenden lässt und zweitens, auf der klinischen Ebene zu prüfen, ob das, was sich dort abbildet, auch unter klinischen Gesichtspunkten plausibel und brauchbar ist.

6.6.1 Das therapeutische Zyklusmodell Das therapeutische Zyklusmodell (TCM) wurde für verbale Therapieformen entwickelt und stützt sich auf zwei Veränderungsgrößen: 5 emotionale Erfahrung und 5 kognitive Bewältigung (Abstraktion), in Transkripten messbar als relativer Anteil an Emotionswörtern und abstrakter Begriffe. In Abhängigkeit von der quantitativen Ausprägung beider Variablen werden vier Emotions-Abstraktions-Muster unterschieden: 1. Das Muster A, »Relaxing«, ist durch wenig Emotion und wenig Abstraktion gekennzeichnet. Es beschreibt oft einen Zustand von Patienten, in dem sie sich entspannt fühlen oder keine krankheitsbezogenen Themen ansprechen. 2. Muster B, »Reflecting«, kennzeichnet einen Zustand, in dem Patienten reflektieren, ohne jedoch gleichzeitig emotional involviert zu sein. Ein hohes Ausmaß an Abstraktion kann auch als Ausdruck von Abwehr gewertet werden, wie dies etwa durch die Abwehrmechanismen der Rationalisierung und Intellektualisierung beschrieben wird. 3. Muster C, »Experiencing«, zeigt eine überdurchschnittliche emotionale Beteiligung, während die Abstraktion gering ausgeprägt ist. 4. In Muster D, »Connecting«, sind beide Variablen überdurchschnittlich ausgeprägt. Der Patient hat Zugang zu Gefühlen und kann zugleich darüber reflektieren. Dieses Muster dient als Indikator für Therapiesitzungen bzw. innerhalb einzelner Sitzungen für Momente, die klinisch besonders bedeutsam sind. In tiefenpsychologisch orientierten Therapien tritt es vorwiegend auf, wenn Patienten konflikthafte Themen durcharbeiten und dabei auch emotionale Einsicht erfahren. Neben dem emotionalen und kognitiven Geschehen in einer Psychoanalyse sind auch noch Aspekte des Verhaltens von Bedeutung. Selbst ohne eine Beschränkung auf Transkripte und insbesondere in der psychoanalytischen Therapie ist die Beobachtung des Verhaltens meist nicht unmittelbar mög-

6.6 Emotionale und kognitive Regulation im psychoanalytischen Prozess …

lich, sondern lediglich über Erzählungen erschließbar. Erzählungen sind im Grunde aber nichts anderes als »zu Wort gewordene Handlungen«. Der Erzählvorgang hat darüber hinaus auch eine das Gespräch strukturierende Wirkung. Wird eine Geschichte berichtet, dann schweigen die Zuhörer, sie hören zu. Sobald aber die Geschichte zu Ende ist, entsteht ein hoher Aufforderungscharakter an die Zuhörer, auf das Erzählte zu antworten, die berichteten Ereignisse zu kommentieren. Der »narrative Stil«, ein Maß für das Auftreten einer Geschichte in der Rede, wird daher als eine dritte Variable, eine Strukturvariable, herangezogen. In Texten wird der narrative Stil über das Auftreten von Markern wie z. B. Präpositionen gemessen. Nach dem TCM treten die vier Emotions-Abstraktions-Muster und der narrative Stil während des therapeutischen Prozesses in einer spezifischen Sequenz von fünf Phasen auf. Der idealtypische Verlauf beginnt mit Muster A, »Relaxing« (z. B. Patient weiß nicht, worüber er reden soll). Es folgt der Bericht einer negativen emotionalen Erfahrung (messbar als negatives »Experiencing«), häufig gefolgt oder durchmischt von Erzählungen (messbar als narrativer Stil). Dies geht einher mit einem Anstieg positiver emotionaler Tönung (messbar als positives »Experiencing«). Danach sollte sich eine Phase des Durcharbeitens mit Einsichtsprozessen finden lassen (messbar durch »Connecting«). Die einzelnen Phasen oder Folgen von Phasen können sich auch wiederholen. Der Zyklus endet mit dem Muster A, »Relaxing«. Ein oder mehrere erfolgreiche Durchläufe des Zyklus innerhalb einer Therapiestunde führen zu einem »Mini-Outcome«. Die Wiederholung dieser »lokalen« Zyklen führt schließlich zu einer »globalen« Veränderung und einem positiven »Makro-Outcome«. ! Damit eignet sich dieses Modell sowohl zur Beschreibung ganzer Therapieverläufe (Makroprozess) als auch zur Beschreibung einzelner Therapiesitzungen (Mikroprozess).

Die Bedeutung des Zyklus und insbesondere des Musters D, »Connecting«, für einen günstigen Therapieverlauf und Therapieausgang konnte von Mergenthaler (1996) an einer Stichprobe von 20 Patienten gezeigt und zwischenzeitlich auch in wei-

297

6

teren Studien gezeigt werden (Mergenthaler 2000; 2004; Lepper u. Mergenthaler 2005). Für die Anwendung des Modells in empirischen Studien ist allerdings zu erwarten, dass der therapeutische Zyklus nicht in seiner wie oben beschriebenen idealtypischen Ausprägung auftritt. Für praktische Anwendungen wird daher das Auftreten eines Zyklus und damit der Nachweis eines therapeutischen Fortschrittes vereinfacht wie folgt definiert: ! Ein Zyklus ist jede Folge von Emotions-Abstraktions-Mustern die wenigstens ein »Connecting« enthält und links und rechts von »Relaxing« begrenzt ist. Als zusätzliche Bedingung gilt, dass bei dem »Connecting« wenigstens eine der beiden Variablen, emotionale Tönung oder Abstraktion, einen Wert größer einer Standardabweichung erreicht.

Den Zyklen gehen meist sog. Shift-Events voraus, also sprachliche wie auch nichtsprachliche Ereignisse, die einen Anstieg und die Dominanz positiver Emotion nach einer negativ dominierten Phase erlauben. Typische Beispiele für Shift-Events sind das Berichten von Kindheitserinnerungen und Träumen in der analytischen Therapie, oder Imaginationsübungen, die Arbeit mit Stühlen und Ähnliches in anderen therapeutischen Orientierungen.

6.6.2 Kasuistik: Beispiel aus der

Stunde 152 von Amalie X Ein Traum Nach kurzem Geplänkel über eine Stundenverlegung ziemlich am Anfang der Stunde erzählt die Patientin einen Traum (am Übergang von WB 1 zu WB 2). Dieser wird zunächst hier referiert: P: Hmhm, (2 min Pause) (stöhnt) ich hab heut nacht geträumt, heut morgen, solang der Wecker schellt, ich sei ermordet worden vom Dolch. A: Hmhm. P: und zwar war’s aber, wie im Film ‒ und ich musste ganz lang liegen auf dem Bauch, und hatte den Dolch im Rücken und, dann kamen ganz viele Leute, ‒ und, ich weiß nicht mehr genau, die Hände ganz ruhig halten, irgendwie //

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Kapitel 6 · Computergestützte Studien – Ebene IV

A: Hmhm. P: Mir war’s sehr peinlich, dass der Rock so hoch raufgerutscht war hinten A: Hmhm. P: und dann kam ein Kollege, ganz deutlich sichtbar auch *5382 , das war meine allererste Stelle, und der hat dann den Dolch aus dem Rücken gezogen und mitgenommen, und ich weiß (1) es war wie ein Souvenir dann. Und dann kam ein junges Paar, ‒ ich weiß nur dass er ein Neger war. und die haben mir dann die Haare abgeschnitten und wollten daraus, tatsächlich ne Perücke glaub ich machen. Und das fand ich ganz schrecklich. Einfach alles runter und die haben dann auch angefangen zu schneiden. und, ich bin dann aufgestanden, ‒ und bin zum Friseur. Und da hatte ich noch // ich bin/ Der Traum wird hier an den Anfang gestellt, um den klinischen Kontext zu erläutern. Was wäre eine Analyse ohne Träume und Traumdeutungen? Selbstverständlich wartet man mit der Traumdeutung auf die Einfälle des Patienten, kann aber gar nicht vermeiden, schon während des ErzähltBekommens bzw. Lesens eigene zu entwickeln, und seien sie noch so trivial: Auch der Dolch ist ein scharfes Instrument, die Patientin hat ihn »im Rücken«, d. h. dort, wo üblicherweise der Analytiker sitzt. In der Tonbandaufzeichnung ist die Passage mit dem herauf gerutschten Rock akustisch kaum zu verstehen, und man wird im Folgenden sehen, dass der Analytiker auf diesen Aspekt lange nicht eingeht, möglicherweise weil er ihn akustisch nicht entziffern konnte. Später im Traum wird die Patientin bloßgestellt (die Haare werden ihr geschoren), und der Traum endet mit einem Versuch der Wiedergutmachung dieses Eingriffs (zum Friseur). Verlauf der Sprachvariablen in Stunde 152 der Analyse mit Patientin Amalie X : Aus den relativen Redeanteilen von Patientin und Analytiker in . Abb. 6.8 ist zu erkennen, dass der Analytiker sehr viel aktiver ist, als man es in vielen anderen Protokollen beobachten kann. Die Kurven darüber zeigen den Verlauf der positiven (schwarz) bzw. negativen (grau) emotionalen Tönung und lassen erkennen, dass diese beiden Variablen nur sehr diskrete Schwankungen aufzeigen mit drei Spitzen der positiven emotio-

nalen Tönung im WB 10‒11, WB 16‒17 und WB 20‒ 21. Der obere Teil der Graphik zeigt den Patiententext. Man erkennt die typischen Fluktuationen des narrativen Stils mit einem Maximum in WB 2, dem Traumbericht. Es findet sich ein Zyklus mit »Connecting« in WB 13 und WB 17. Der untere Teil der Graphik dokumentiert den gemeinsamen Text von Patientin und Therapeut, der in dieser Stunde zwei Zyklen aufweist. Der erste ist weitgehend deckungsgleich mit dem Zyklus im Text der Patientin, jedoch sind die Connecting-Momente durch den Beitrag des Analytikers abgeschwächt. Hinzu kommt ein zweiter Zyklus mit »Connecting« in WB 21, der im Wesentlichen durch den Redeanteil des Analytikers bestimmt ist und durch ihn an Deutlichkeit erfährt. Inhaltlich folgen auf den Traum zunächst Assoziationen der Patientin zum Traum, den sie erlebt hat »wie im Theater«. Sie spricht über Gleichgültigkeit, alles ist ihr so wurst, was sie gleichzeitig assoziiert mit Furchtlosigkeit. Sie überlegt, ihr Fahrzeug zu verkaufen, in ein Kloster zu gehen, fühlt sich schmutzig. Im WB 4 und in den folgenden Wortblöcken kommt es nicht zum »Connecting«, weil ‒ so ist in Anlehnung an das Modell der EmotionsAbstraktions-Muster die Hypothese ‒ der Psychoanalytiker nur die negativen Gefühle der Patientin verbalisiert. So z. B. ihre Reglosigkeit, ihr Gefühl, nicht weiterzukommen, ihr Eindruck, eher tot als lebendig zu sein -, obwohl die Patientin zuvor mehrfach betont hatte, dass sie nach dem Dolchstich noch lebendig war und danach (im Traum) noch zum Friseur ging. Mehrfach beginnt der Analytiker seine Sätze mit Widerspruch: »Aber … Sie haben dies und das ...«, und er sagt, sie befürchte, er sage, sie mache alles falsch. Wenn man will, kann man dieses Aufgreifen negativer Emotionen i. S. eines Dolchstoßes verstehen bzw. dahingehend, dass die im Traum ausgedrückte Erfahrung der Patientin im anschließenden Verhalten des Analytikers bestätigt zu werden scheint. Im WB 6 sagt die Patientin, sie möchte auf den Analytiker zustürzen, ihn am Hals packen und ganz fest halten, fürchte aber, dass dieser dies nicht aushalte, sondern dann plötzlich tot umfalle. Wieder verbalisiert er ihre negativen Emotionen (Befürchtungen), deutet den Traum als »Kampf bis aufs Messer«.

6.6 Emotionale und kognitive Regulation im psychoanalytischen Prozess …

299

6

. Abb . 6.8. Mikroanalyse der Stunde 152. Die oberen beiden Graphiken (a, b) beziehen sich auf die Redeanteile der Patientin alleine, die beiden anderen Graphiken (c, d) beziehen sich auf die Redeanteile sowohl der Patientin als auch des Analytikers. Zyklen sind durch eine Ellipse markiert

Im WB 8 mit einer hohen Ausprägung von Abstraktion im Sprecheranteil der Patientin spricht sie darüber, wie sie den Kopf des Analytikers vermessen will, wissen will, was sich in diesem Kopf befindet, was er über sie denkt, ob er über sie lacht usw. In WB 10‒11 steigt die positive emotionale Tönung an. Inhaltlich geht es um das Lachen des Analytikers, um das falsche Lachen des Vaters der Patientin früher sowie um das in früheren Stunden häufige Lachen der Patientin. Sehr empathisch und bestätigend sagt der Analytiker: »Natürlich finde ich gut, dass Sie lachen können ... Ich lache

zu wenig.« Nach dieser Intervention kommt es im WB 13 zum »Connecting«. Dieser 13. Wortblock wird mit einer langen Deutung des Psychoanalytikers eröffnet: A: Ja, ja, mhm. ja, Sie meinten, ob ich nun, ‒ warum ich Jung mache, und nicht Freud, ah oder, mehr Freud als Jung. nun ah, ohne dass ich, dass das aus, ‒ ich glaube nicht aus dogmatischen Gründen, aber ich glaube, dass es Ihnen in der Beschäftigung mit meinem Kopf nicht nur um die ‒ Beschäftigung mit der Männlichkeit geht, mit meinem männlichen Kopf und einem Prinzip, sondern dass es Ihnen dar-

300

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Kapitel 6 · Computergestützte Studien – Ebene IV

um dabei möglicherweise auch geht, um sehr Konkretes, was Sie vorhin gedacht haben beim Messer. Nicht denn, nicht umsonst hat Ihre Freundin von Schrumpfköpfen gesprochen. P: Ja, aber ich kann das, ich hab ja deswegen auch den Gedanken abgebrochen. A: Jaja. P: weil, weil mir das momentan so blöd vorkam. Zum Verständnis dieser Passage muss man das Assoziationsfeld zum Wort Schrumpfköpfe kennen, das die beiden Sprecher ‒ Patientin und Analytiker ‒ in früheren Stunden entwickelt haben. Die Patientin hatte von einer Freundin erzählt, die mit diesem Wort ihre Erfahrungen mit Fellatio auf den Begriff gebracht hatte, was dafür spricht, dass der Analytiker die im Tonbandprotokoll kaum verständliche Traumpassage mit dem hochgerutschten Rock und der darin implizierten sexuellen Anspielung zumindest unbewusst doch verstanden haben muss. Die Patientin reagiert irritiert: »Dass Sie mich aus meinem Konzept gebracht haben, jetzt bin ich gründlich draußen« ‒ »Sie wollen mir auf die Schliche kommen und dazu denken, vielleicht mit was Unverfänglichem anfangen, aber es ist wirklich Ihr Kopf« (WB 14). Sie steht auf, schließt das Fenster des Behandlungsraums, legt sich wieder auf die Couch, spricht weiter über den Kopf des Analytikers, den sie vermessen will (WB 15) und auf den sie neidisch ist. In WB 16 und 17, in denen die positive emotionale Tönung wieder ansteigt, verbinden sich in den Äußerungen der Patientin der Kopf des Analytikers und die Schrumpfköpfe, von denen ihre Freundin sprach, und sie differenziert, dass nicht deren sexuelle Bedeutung sie fasziniert hatten, sondern das zupackende Verhalten der Freundin. In einem sehr intimen Dialog greift der Analytiker ihre frühere Assoziation auf, dass sie selbst zupacken wollte, ihn am Hals packen, aber Zweifel hatte, ob er dies aushalten würde. Sie wünscht sich, ein kleines Loch in den Kopf des Analytikers schlagen zu können, dort etwas von ihren Gedanken deponieren zu können, was der Analytiker sehr mitfühlend aufgreift (WB 18‒20). Es ist ein entspannter Dialog. Die positive emotionale Tönung steigt wieder an (WB 20‒21) und führt in WB 21 zum »Connecting«, das inhaltlich in einer

wunderschönen Metapher kulminiert, nämlich in dem Wunsch der Patientin, im Kopf des Analytikers spazieren gehen zu können: P: Nein, weil Sie, weil weil’s, mir kam’s vor wie wenn alles, was (20) Sie hier gemacht haben, Unsinn und und und überhaupt nichts genützt hätte, nicht? A: Hmhm. P: ich war einfach ‒ ah ‒ ja, zu übertreffen. A: Ja, ja ich wollte sage,n nun ist es; Sie haben doch, glaub ich, selbst jetzt ah, eine ‒ ah Lösung dafür auch gefunden, nämlich Sie möchten, Sie haben sich ja doch durchgerungen, dass Sie, mir soviel Stabilität zutrauen, dass ich also ein kleines Loch überstehe. P: Ja. A: nicht wahr, und ‒ P: Hmhm. A: und Sie das da reinstecken. Aber Sie möchten natürlich ‒ hm ‒ kein kleines Loch. Sie möchten auch nicht wenig sondern viel reinstecken. P: Vermutlich ja. A: Sie haben einen schüchternen Versuch gemacht, aber ‒ P: Vermutlich. A: zu, die Stabilität des Kopfes zu probieren, mit dem Gedanken, wie groß und klein das Loch machen, nicht wahr. P: Hmhm. A: Aber Sie möchten ein großes machen. P: Hmhm. A: Ein Leichtzugang haben. P: Hmhm. A: nicht Schwerzugang, Sie möchten, mit der Hand ‒ ah das auch tasten können, was da ist, nicht nur mit den Augen sehen. Mit den Augen sieht man auch nicht gut, wenn ein Loch nur klein ist, nicht wahr. Also ah, ich glaube, Sie möchten ein größeres ah ‒ P: ich möchte sogar Ihren (21 ), in Ihrem Kopf spazieren gehen können. A: Ja, Hmhm. P: Das möchte! ich. A: Ja, Hmhm. P: und auch ne Bank möcht ich haben. A: Ja, ja. P: Nicht nur im Park. ‒ und, na ja das ist glaub ich leichter ‒ verstehen, was ich noch alles möcht. A: Ja, mehr Ruhe auch des Kopfes ah P: Ja.

6.6 Emotionale und kognitive Regulation im psychoanalytischen Prozess …

A: Die Ruhe, die ich hier habe! Hier hab ich eine Ruhe, nicht? Die ist, die wird auch gesucht, nicht wahr? P: Ja, ich hab mir vorher gedacht, wenn Sie sterben, dann können Sie sagen, ich hab einen herrlichen Arbeitsplatz gehabt. das ist ganz komisch.

6.6.3 Diskussion und

Schlussfolgerungen Stunde 152 ist wesentlich geprägt von dem bereits am Anfang der Sitzung erzählten Traum. Zu diesem Zeitpunkt befand sich die Patientin aus emotionaler Sicht in einem neutralen Zustand: weder die negativen noch die positiven Anteile überwogen. Es bedurfte also zuerst einer Verstärkung negativer Gefühle und der Hinführung zu einem Problem, das es zu bearbeiten galt. Dies gelingt in mehreren Anläufen, in deren Folge sich zwei Zyklen einstellen. Es kann also davon ausgegangen werden, dass in dieser Stunde ein Mini-Outcome erreicht wurde und dies zu einer nachhaltigen therapeutischen Veränderung beitrug. ! Die formale Evaluation von tonbandprotokollierten und transkribierten Psychotherapiesitzungen mit den Diktionären zur emotionalen Tönung und Abstraktion bildet Prozesse ab, die klinisch plausibel sind.

Besonders bemerkenswert dabei ist, dass dies gilt, obwohl mit den beiden Variablen Emotion und

301

6

Abstraktion nur weniger als insgesamt zehn Prozent der gesprochenen Wörter in den Stunden erfasst werden. Am konkreten Material lässt sich ‒ aus unserer Sicht beweiskräftig ‒ nachzeichnen, warum ein psychotherapeutischer Prozess entweder in Gang kommt oder stagniert. Ungeachtet dieser eindrucksvollen Ergebnisse bleiben viele Fragen offen, von denen hier nur eine genannt werden sollen. Das TCM gründet auf der Annahme, dass das Wechselspiel der Valenz der Emotionen einen wesentlichen Anteil an Einsichtsprozessen hat. Es wären jedoch auch andere Dichotomien im emotionalen Geschehen denkbar, wie z.Β. Annäherung vs. Vermeidung (Lust und Tod, Wut und Trauer; »It« vs. »Me emotion« nach Dahl 1983, 1991), die als Shift-Event zur therapeutischen Änderung beitragen könnten. Interventionen wie Deutung oder Konfrontation könnten unter diesem Aspekt eine wesentliche Rolle spielen. Dies wird in weiteren Detailuntersuchungen dessen, was zu Zyklen führt, zu klären sein. Denkbar ist auch, dass beide Aspekte in spezifischer Weise beteiligt sind, da ein Großteil der positiven Emotionen mit Annäherung und viele der negativen Gefühle mit Vermeidung einhergehen. ! Ausblickend kann festgestellt werden, dass die mikroskopische Analyse im Sinne des TCM sowohl für die Untersuchung der Qualität psychotherapeutischer Stunden als auch für didaktische Zwecke im Rahmen der Ausbildung von Psychotherapeuten geeignet zu sein scheint.

7 Schlussbemerkungen Helmut Thomä, Horst Kächele

304

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Kapitel 7 · Schlussbemerkungen

Systematische, breit angelegte empirische Studien psychoanalytischer Einzelfälle sind sehr selten. Die Existenz vieler Publikationen, die zur Durchführung von systematischen Einzelfallstudien raten, aber selbst kein Beispiel beisteuern (z. B. Donnellan 1978; Edelson 1985), belegt, dass es leichter gesagt als getan ist. Um so wichtiger ist es, die verfügbaren Beispiele auf vielfältige Weise in Klinik, Ausbildung und Forschung zu nutzen. Am Anfang unserer Bemühungen stand die Einarbeitung in den Stand der theoretischen und empirischen psychoanalytischen Forschung, wie am Anfang der 70er Jahre vorigen Jahrhunderts zu erkennen war. Aus diesen Bemühungen resultierte die im 7 Kap. 2 wiederveröffentlichte Auseinandersetzung mit den damaligen wissenschaftstheoretischen Kontroversen, die wir nun durch eine aktuelle Vorbemerkung ergänzt haben. Außerdem war es notwendig, die damals noch seltenen methodologischen Werke zu sichten, von den besonders der Reader von Gottschalk u. Auerbach (1966) als bahnbrechendes Werk erwähnt werden muss. Das gründliche Studium der ersten Auflage des »Handbook of psychotherapy and behavior change« von Bergin u. Garfield (1971), in dem Luborsky u. Spence die damals vorhandenen speziell psychoanalytischen Ansätze zusammenstellten, war hilfreich und führten zu unseren ersten Verlautbarungen zum Feld der psychoanalytischen Therapieforschung (Kächele et al. 1973; Schaumburg et al. 1974). Die am Beginn unseres Vorhabens briefliche gesuchte Unterstützung unserer tastenden Gehversuche durch Hans Strupp, Donald Spence, Lester Luborsky und Hartvig Dahl brachte uns mit der neu gegründeten Society for Psychotherapy Research (SPR) in Kontakt, die durch ihre jährlichen Tagungen zunehmend zu einem wichtigen Forum des wissenschaftlichen Austausches wurde. Die erste internationale Konferenz zur psychoanalytischen Therapieforschung, die 1985 in Ulm im Vorfeld des Hamburger IPV-Kongresses mit Unterstützung der Deutschen Forschungsgemeinschaft durchgeführt werden konnte, dokumentierte den fruchtbaren Austausch der US-psychoanalytischen Therapieforscher mit den deutschen Teilnehmern. Die von Bucci, Dahl, Gill, Luborsky u. a. vorgestellten Arbeiten zu der psychoanalytischen Behandlung von Mrs. C – die von Dahl selbst unter der Supervision von Arlow

durchgeführt worden war1, konnten mit unseren ersten eigenen Untersuchungen an der Behandlung von Amalie X verglichen werden. Dahl kennzeichnet in seiner Einleitung zu dem drei Jahre später erscheinenden Tagungsband (Dahl et al. 1988 ) die paradigmatische Leistung dieser Konferenz folgendermaßen: This is a book about the future that we hope will arouse the curiosity of clinicians and point a direction for researchers. It marks the surprisingly rapid evolution of psychodynamic psychotherapy research from an applied towards a basic science (Dahl et al. 1988, S. VII). Diese Zukunftsprognose hat sich erfüllt. Psychoanalytische Therapieforschung ist ein Feld geworden, das weltweit überraschend viele Kollegen angezogen hat. Die Zeit, in der um die Frage gerungen wurde, ob solche klinische Forschung überhaupt notwendig und machbar ist, ist definitiv vorbei. Wissenschaftliche Untersuchungen, die sich darauf beziehen, was in psychoanalytischen Behandlungen geschieht, haben in der gegenwärtigen Lage der Psychoanalyse höchste Bedeutung. Mit dieser Auffassung befinden wir uns in einem unüberbrückbaren Gegensatz zu der Meinung von Mijolla (2003). Dieser Historiker der Psychoanalyse behauptet, dass die Phase objektivierender Forschung ein Ende fand, als Freud mit seiner Selbstanalyse begann. Schon ein oberflächlicher Blick auf die hundertjährige Geschichte psychoanalytischer Forschungen zeigt, dass weder die Lehranalyse

1 Die New Yorker Journalistin J. Malcolm (1980) verband ihre freche Darstellung der sich gegen Kritik immunisierenden New Yorker Psychoanalytiker mit einem Kontrastbild, indem sie Hartvig Dahl und seine detaillierten Untersuchungen der Tonbandprotokolle von Mrs. C ausführlich portraitierte, der sich stolz und trotzig zu seiner Arbeit als einsamer Forschungsanalytiker bekannte. Mit der Anspielung im Titel ihres Buch »The impossible profession« auf Freuds Kennzeichnung des Berufes des Psychoanalytikers verband sich aber auch – für die Leser des New Yorker unübersehbar eine massive Kritik am Niedergang einer Profession, die ohne erkennbare wissenschaftliche Tätigkeit fast nur noch mit den Ritualen der Ausbildung beschäftigt war.

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7 Schlussbemerkungen

Stadium 0 Stadium V

Klinische Fall-Studien

7

. Abb. 7.1. Sechs Stadien der Therapieforschung

Patienten-Focussierte Studien

Stadium I Stadium IV

Deskriptive Studien

Naturalistische Studien

Stadium II Stadium III

Experimentelle Analog Studien

Klinisch-Kontrollierte Studien

noch die spätere Selbstanalyse wissenschaftliches Denken und Handeln ersetzen kann. Die Ulmer Arbeitsgruppe konnte durch ihre universitäre Verankerung dank jahrelanger Förderung durch die Deutsche Forschungsgemeinschaft2 ihr Vorhaben einer einzelfallorientierten psychoanalytischen Verlaufsforschung in Gang setzen, entwickeln und differenzieren. Nun können wir auf eine erfolgreiche Durchdringung eines Einzelfalls zurückblicken. Wir haben auf vielfältige Weise gezeigt, dass und wie eine solche Forschung möglich ist, vorausgesetzt genügend Hingabe, Leidenschaft und finanzielle Ressourcen sind gegeben. Psychoanalytische Therapie kann Gegenstand objektivierender und methodologisch anspruchsvoller Forschung sein. Die Betrachtung des analytischen Prozesses von außen führt zu Ergebnissen, die ein behandelnder Analytiker nicht erbringen kann. Objektivierende oder sog. Off-line-Forschung kann Beiträge zu einem Verständnis von Mechanismen der Veränderung liefern, die anders nicht zu gewinnen sind. Der Therapeut muss mit seiner klinischen Perspektive an einem solchen Forschungsprozess beteiligt sein, sei es, um bei kliniknahen Untersuchungen mitzuwirken oder kritische Kommentare einzubringen. Allerdings empfehlen wir klar und deutlich, während der Laufzeit der Behandlung 2 Dies geschah in den 70er Jahren vorigen Jahrhunderts im Rahmen des Normalverfahrens und in den 80er Jahren im Rahmen des Sonderforschungsbereichs 129 »Psychotherapeutische Prozesse«.

dem Analytiker und dem Patienten aus bewährten klinischen Gründen keine Beteiligung an nicht mit der Behandlung verbundener systematischer, außerklinischer Empirie zuzumuten; eine parallel geplante externe Prozessevaluation dagegen dürfte als heute »state of the art« etabliert sein. Unsere langjährigen Erfahrungen mit Tonbandaufzeichnungen haben uns gezeigt, dass die initiale Zustimmung aus rechtlichen Gründen eine unabdingbare Notwendigkeit ist; aber Patient und Analytiker müssen sich frei fühlen, diese Entscheidung jederzeit zu revozieren. Wir plädieren entschieden für eine Multidimensionalität empirischer Zugangsweisen zum Gegenstand der Psychoanalyse, nämlich der Erforschung unbewusster Prozesse auf bewusstes Erleben und Verhalten zu machen. Hierbei nimmt der hier vorliegende Untersuchungsansatz, die systematische Einzelfallstudie – neben anderen Zugangsweisen – einen gebührenden Platz ein. Orientiert man sich an einem Konzept, das sechs Stadien der Therapieforschung unterscheidet (Kächele 2005), so ist die systematische Einzelfallstudie einerseits dem deskriptiven Stadium I zuzuordnen, in dem sorgfältige, zuverlässige und reliable Beschreibungsprozesse gefragt sind; andererseits kann sie – wie die Studien in diesem Band zeigen – auf vielfältige Weise experimentelle Datensätze des Stadium II generieren, die die Prüfung von am Einzelfall orientierten Hypothesen erlauben (. Abb. 7.1). Deshalb sind wir der Ansicht, dass der Musterfall Amalie X ein Beispiel für eine forschungs-

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Kapitel 7 · Schlussbemerkungen

basierte Fallstudie darstellt, die Grawe (1992) als einen besonders erfolgversprechenden Weg für die zukünftige Prozessforschung gekennzeichnet hat: Solche »research informed case studies« (Strupp 1990), d. h. Fallstudien, in denen umfangreiche Prozeß- und Veränderungsmessungen auf der Basis einer elaborierten klinischen Fallkonzeption in einem Gesamtzusammenhang interpretiert werden und in denen jede inhaltliche Aussage bis auf ihre Grundlage in den erhobenen Messungen zurückverfolgt werden kann, können als ein besonders erfolgversprechender Weg für die zukünftige Prozeßforschung angesehen werden. Wegen der Interpretation im Kontext eines klinischen Fallverständnisses leuchten die resultierenden Ergebnisaussagen klinisch ein, unterscheiden sich von klinischer Fiktion aber dadurch, daß sie einen engen nachvollziehbaren Bezug auf eine von der Interpretation unabhängige Basis objektiver Meßdaten haben (Grawe 1992, S. 140). Diese hier berichteten Untersuchungen unterstützen nicht nur die Feststellung, dass diese Behandlung zu vielfältigen Veränderungen im Erleben und Verhalten der Patientin Amalie X führte, sondern belegen auch den Nutzen von Forschungstechniken, deren Produkte zum Verständnis von Veränderungsprozessen beitragen. Die Zahl deskriptiver Dimensionen, die anhand eines transkribierten Korpus untersucht werden können, ist nicht gerade klein. Jedoch können wir den Schluss ziehen, dass Veränderungsprozesse existieren und dass diese zuverlässig und valide erfasst werden können. Wir finden sie sowohl im interaktiven, dialogischen Austausch als auch in basalen Veränderungen der Persönlichkeit der Patientin. Die Vorschläge der Boston Change Process Study Group (1998, 2004, 2005) über »moment-tomoment changes« werden zwar derzeit lebhaft diskutiert (u. a. Mayes 2005; Litowitz 2005), aber nach unseren Erfahrungen lassen sich strukturell relevante Veränderungsprozesse erst über den gesamten Zeitraum der Behandlung identifizieren. Diese weisen oft einen linearen Trend auf. Damit bestätigt sich die von Mises (1939) kursorisch gemachte Fest-

stellung, dass psychoanalytische Therapie sich mit probabilistischen Zusammenhängen einer Person beschäftigt; mit anderen Worten, das Objekt therapeutischer Bemühungen sind Zustände, die am Beginn eine große Stabilität aufweisen (im Sinne von Freuds Wiederholungszwang, s. a. 7 Kap. 2 in diesen Band), im Verlauf einer Behandlung instabiler und damit Veränderungen des Systems möglich werden. Bei Kenntnis der Bedingungen, durch die ein System aufrechterhalten wird, lassen klinische Typisierungen probabilistische Aussagen zu. Im Einzelfall kann es auch ganz anders sein; dies bringt sowohl die Notwendigkeit von Einzelfallstudien als auch die bekannten Probleme bei der Generalisierung mit sich. Die formalisierte Auswertung von Behandlungsberichten geht über die heuristische Funktion klinischer Beschreibungen hinaus und kann erhobene Korrelationen auch statistisch absichern. Schneider (1983) hat diesen »Weg zu einem neuen Verständnis des psychotherapeutischen Prozesses« unter Rückgriff auf biologische Veränderungsmodelle theoretisch in die Therapieforschung eingebracht. Unsere Befunde zeigen, dass solche Veränderungen von Wahrscheinlichkeiten des Verhaltens und Erlebens nicht so sehr anhand einzelner Sitzungen plausibiliert werden können, sondern eher durch Betrachtung der makrosystemischen Ebene. Natürlich wird das in der klinischen Psychoanalyse dominierende Forschungsmodell »Testing an interpretation within a session« (Wisdom 1967) dadurch nicht entwertet; nur muss im Auge behalten werden, dass eine Sitzung nur einen Ausschnitt aus einer Reihe von Sitzungen darstellt, in der jeweils unterschiedliche Randbedingungen und damit eine große Offenheit für mögliche Reaktionen gegeben sind. Es ist deshalb sinnvoll – wie in der Therapieforschung schon länger diskutiert (Orlinsky et al. 2004 ) – zwischen Mikro- Meso- und MakroOutcome zu differenzieren. Die Validierungen von Deutungen können sich deshalb nicht nur auf einzelne Sitzungen beschränken, Langzeit-Verlaufsbeobachtungen sind unerlässlich (Thomä 1996); nur dann sind vergleichende Untersuchungen sinnvoll zu bewerten. Die einzelnen Stunde kann gewiss für den Außenstehenden einiges über die angewandte Technik, den aktuellen Stand von Übertragung und Gegenübertragung vermitteln; doch wie bei einer

7 Schlussbemerkungen

Lupe verliert man leicht den Blick fürs Ganze. Erst der Verlauf ermöglicht beweisende Aussagen, die auch dem kritischen Auge Außenstehender standhalten. Forschungsergebnisse müssen repliziert werden, um ihren Wert zu sichern. In diesem Sinne hoffen wir auf nachfolgende Untersuchungen psychoanalytischer Einzelfälle. Schon jetzt kann jedoch die Auswirkung unserer Bemühungen auf unser psychoanalytisches Denken nicht groß genug veranschlagt werden. Nichts hat unser psychoanalytisches Denken und Handeln mehr bereichert als die Diskussion unserer detaillierten Fallberichte durch freundliche Kritiker und kritische Freunde. Für Kliniker dürften die von uns vorgelegten Studien und deren Ergebnisse von unterschiedlicher Relevanz sein. Wir wollen andere Psycho-

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7

analytiker ermutigen, ihre private Tätigkeit einer wissenschaftlichen Öffentlichkeit zugänglich zu machen. Nachdrücklich empfehlen wir junge Wissenschaftler auszubilden, die auch ausreichende klinische Erfahrungen sammeln können. Zugleich ist die Schulung von erfahrenen Klinikern in qualitativen und quantitativen Forschungsmethoden, wie es das Research Committee der IPV seit mehr als zehn Jahre durchführt, notwendig. Wir brauchen Psychoanalytiker als Kliniker und Forscher, die den langen Atem aufbringen, langsamen und sich kumulierenden Fortschritt zu machen Wir brauchen Institutionen, die solche Forschungsteams ermöglichen. Die breite Implementierung solcher Forschungsaktivitäten wird die Psychoanalyse besonders in ihrer jetzigen pluralistischen Situation entscheidend bereichern.

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Namensverzeichnis

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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Namensverzeichnis

Abel, T 36 Abelin, EF 252 Ablon, JS 270 Abraham, K 91, 92 Abutalebi, A 226 Adler, A 91, 99, 106 Adorno, TW 28, 68 Akhtar, S 191, 192 Akoluth, M 116 Albani, C 229, 230, 232, 233, 240, 243, 258, 263, 264 Albert, H 29, 36, 46, 49, 53, 68, 70 Alexander, F 10, 243 Allport, G 56, 95, 100 Anthony, EL 110 Anzieu, A 108 Apel, KO 28, 29, 39, 67 Argelander, H 107, 112, 282 Arlow, JA 21, 119, 122 Arnold, EG 12 Asendorpf, J 216 Auerbach, AH 118, 119, 274, 304 Auld, F 215 Balint, M 105, 107, 110 Balter, L 191 Bandura, A 211 Baumeyer, F 85, 92 Baur, R 94 Beckmann, D 126 Beermann, S 272 Behrends, RS 261, 262 Beigler, JS 89 Bellak, L 6, 65, 229 Benjamin, JD 59, 62, 66 Benjamin, LS 263 Berelson, B 273 Berg, C 106, 107, 108 Bergin, AE 274, 304 Bergmann, P 118 Berke, J 116 Bernardi, R 191 Bernay, M 82 Bernfeld, S 33 Bibring, E 2 Biermann-Ratjen, EM 206 Binswanger, L 26 Blanck, G 261 Blanck, R 261 Blanton, S 116 Blatt, SJ 119, 261, 262 Bodamer, J 93, 94 Boehm, F 104, 105 Boesky, D 117, 193 Bolland, J 6, 43, 106, 109, 110 Bonaparte, M 34, 92 Bond, AH 228 de Boor, C 106 Boothe, B 129, 174, 177, 229

Bortz, J 6, 8 Bowlby, J 127, 174, 242, 253, 254, 260 Bracken, BA 205 Brähler, E 10, 214 Branes, M 116 Brede, C 84, 85 Brenner, C 92 Brentano, F 116 Brody, B 105 Bromley, DB 3 Brosig, B 10 Bruner, J 229 Brunner, EJ 276 Bucci, W 10, 17, 122, 289 Buchheim, A 172 Buchholz, M 117 Bühler, C 95 Bürkle, KH 227 Busemann, A 279 Campbell, DT 4 Canetti, E 92 Casement, P 20, 117 Caspar, F 253 Cassirer, E 273 Caston, J 243, 245 Cattell, RB 10, 263 Caws, P 21, 22 Charcot, JM 81-83, 94, 101 Chassan, JB 6, 7, 8, 9 Cheshire, N 205, 206 Clippinger, J 221 Cochran, WG 210 Cohen, J 21, 216 Colby, KM 11 Collins, WD 244 Compton, AA 11, 76 Cooper, AM 191, 192 Cremerius, J 31, 113, 213, 283 Crits-Christoph, P 5, 229, 242, 256 Cronbach, LJ 7 Curtis, JT 243, 244, 245, 252 Curtius, JT 116 Cutten, GB 95 Czogalik, D 263 Dahl, H 9, 10, 12, 118, 122, 128, 129, 229, 274, 277, 285, 286, 290, 294, 301, 304 Danto, AC 58 Dare, C 206 Davanloo, H 230 Davison, GC 3 De la Parra, G 276 De Mijolla, A 17, 304 Deneke, F-W 78, 103 Deserno, H 242 Deutsch, F 84, 106, 107 Deutsch, H 31 Devereux, G 33, 69

Dewald, PA 107 Dilthey, W 34, 35, 67, 94 Döll, S 228 Dollard, J 99, 100, 215 Dolto, F 107, 110 Donnellan, GJ 304 Doolittle, H 116 Döring, N 6, 8 Dorpat, TL 114, 115 Dreher, AU 5, 6, 256 Drews, S 6 Dührssen, A 22 Eagle, M 9, 20, 177 Eckert, J 38, 206 Edelson, M 5, 21, 23, 24, 27, 76, 127, 178, 304 Edwards, AL 7 Eisenstein, S 11 Eissler, KR 35, 36, 178 Elkin, G 116 Ellis, A 17 Erdheim, C 116 Erikson, EH 84, 122 Escalona, S 59, 65 Etchegoyen, RH 261, 262, 263 Eysenck, HJ 22, 27 Fahrenberg, J 214 Fairbairn, WR 243 Faller, H 3 Fanshel, D 272 Farrell, BA 58, 80 Fenichel, O 92 Ferenczi, S 103, 179 Firestein, SK 107 Fischer, G 8, 118 Fisher, S 4 Fiske, DW 61 Flader, D 229, 272, 284 Fleiss, JL 246 Flourney, T 95 Fonagy, P 10, 12, 13, 16, 54, 205, 270 Forrester, J 211, 272 Forster, GF 210 Fosshage, J 10, 177 Frank, A 128, 214 French, TM 111, 228, 243, 293 Frenkel-Brunswik, E 17 Freud, A 39, 65, 110 Freud S (1893f ) 81, 82, 83 Freud S (1895a) 79 Freud S (1895b) 63 Freud S (1895d) 57, 58, 63 Freud S (1896c) 57 Freud S (1896c) 33, 34 Freud S (1900) 273 Freud S (1900a) 122 Freud S (1901b) 64 Freud S (1905b) 84

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Namensverzeichnis

Freud S (1905e) 79, 84 Freud S (1905e) 79, 84 Freud S (1909a) 99 Freud S (1909b) 85 Freud S (1909d) 86, 88, 89 Freud S (1911) 89 Freud S (1911c) 91 Freud S (1912b) 240 Freud S (1912e) 2, 41, 74 Freud S (1913) 13 Freud S (1913c) 213 Freud S (1914b) 90 Freud S (1914c) 45, 47, 206 Freud S (1914g) 74 Freud S (1915b) 17 Freud S (1915f ) 43 Freud S (1916/17) 281, 284 Freud S (1917) 45, 52, 73 Freud S (1918b) 80, 89, 90 Freud S (1920a) 61, 90 Freud S (1920b) 17 Freud S (1920g) 49, 61 Freud S (1921c) 73 Freud S (1923) 242 Freud S (192dh) 43 Freud S (1926) 242, 281 Freud S (1926a) 24 Freud S (1926d) 60 Freud S (1927a) 23 Freud S (1928) 80 Freud S (1937) 24 Freud S (1937d) 72, 73 Freud S (1938) 242 Freud S (1958) 65 Freud S (1986) 25 Fried, J 116 Frommer, J 3ff Fürstenau, P 13, 118 Gabbard, G 14, 128 Gadamer, HG 24, 28, 30, 31, 51, 52, 67 Gardiner, M 90 Gardner, RA 85 Garfield, SE 274, 304 Geist, WB 111, 228 Geleerd, E 108 George, C 172 Gergen, KJ 12 Gerhardt, U 103 Giegel, HJ 52 Giesecke, M 229 Gill, MM 10, 12, 24, 42, 76, 118, 198, 199, 200, 201, 215, 242 Giovacchini, PL 108 Gleser, CG 215 Glover, E 42, 105, 230, 281 Goeppert, S 227, 284 Goffman, E 124, 285 Goldberg, A 107, 113

Goldwyn, R 172, 174 Gottschalk, LA 118, 215, 274, 304 Graff, H 10 Grawe, K 220, 221, 305, 306 Green, A 16, 17 Green, H 116 Greenberg, RP 4 Greenson, RR 29, 253 Greisch, J 28 Grünbaum, A 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 76 Grünzig, H-J 209, 216, 255 Guntrip, H 64, 116 Haas, E 110 Habermas, J 17, 24, 26, 28, 30, 31, 4655, 67, 68 Haldane, JBS 216 Handly, C 11 Hannöver, W 210 Hartmann, H 36, 65, 80, 81 Hau, S 26 von Hayek, FA 46 Hegel, GWF 29, 54 Hehl, FJ 7 Hehlmann, W 95 Heidegger, M 36, 67 Heigl, F 213 Heimann, P 32, 179 Hempel, CG 16, 45, 56, 59, 100 Henseler, H 102, 117 Herdan, G 284 Herold, G 199 Hertz, N 84 Hettinger, R 263 Hilgard, ER 37 Hilliard, RB 10 Hoffman, IZ 198, 199, 200, 201 Hoffmann, SO 213 Hohage, R 198, 201 Holder, A 206 Holland, NN 89 Holt, RR 22, 26, 48, 61 Hölzer, M 242, 280, 285, 286, 287 Holzkamp, K 44 Holzman, PS 21 Hook, S 16, 20, 21, 43, 44, 45 Horowitz, L 10 Houben, A 2, 3, 40, 65, 117, 118, 263 Huber, HP 94, 95, 218 Hug-Hellmuth, H 95 Hunter, RA 91 Ireland, MS 192 Isaacs, S 3 Isreals, H 92 Jaffe, D 284 James, H 115 Jappe, G 85, 272, 283 Jaspers, K 30, 32, 36, 96, 97

Jiménez, JP 192, 198 Johnson, W 284 Jones, EE 10, 81-83, 86, 89, 92, 122, 263, 264, 270 Jorswieck, E 22 Jüttemann, G 3, 177 Kächele, H 3, 10, 11, 12, 13, 16, 23, 26, 27, 39, 48, 100, 110, 111, 118, 119, 122, 123, 125, 127, 128, 129, 172, 178, 214, 215, 220, 221, 223, 228, 230, 240, 242, 253, 254, 255, 256, 262, 272, 274, 279, 280, 282, 285, 293, 304, 305 Kafka, E 21 Kaiser, H 116 Kant, I 5 Kanzer, M 84, 90 Kaplan, HF 76 Katan, M 92 Kelly, EL 61 von Kempski, J 45 Kernberg, OF 4, 127 King, V 84 Kitay, P 92 Kitzmann, A 263 Klauber, J 55, 179, 180 Klein, GS 24, 198 Klein, M 106, 109, 110, 245 Kline, P 4 Klöß-Rotmann, L 117 Klumpner, GH 128 Knapp, PH 118, 215, 220 Koerfer, A 272 Köhle, K 276 Köhler, L 172 Kohut, H 4, 29, 35, 113, 206 König, H 12 Koppe, F 53 Kordy, H 6, 210 Körner, J 53, 117 Kraeplin 94 Kraeplin, E 94 Krause, R 12, 199, 290 Krippendorff, K 221 Kris, E 26, 40, 43, 59, 79, 80 Kubie, LS 12, 77 Kübler, JC 201 Kuensberg, C 177 Kuhn, TS 30, 42, 44, 76, 119 Kuiper, PC 35, 36 Kunz, H 119 Labov, W 272 Lacan, J 17, 92, 110 Lachauer, R 41, 230 Laffal, J 285 Lambert, M 24 Lange-Kirchheim, A 80, 84 Langer, SK 59

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Namensverzeichnis

Laplanche, J 5 Laswell, HD 273 Laudan, L 21 Lazarus, AA 3 Lebovici, S 90, 106, 109 Lemaitre, A 95 Lepper, G 272, 297 Leuschner, W 26 Leuzinger-Bohleber, M 3, 4, 51, 119, 220, 221, 223, 225, 227 Levi, LH 40 Levine, SS 84, 93 Lewin, K 33 Liberman, D 284 Lienert, G 209 Liepmann, H 94 Litowitz, BE 306 Loch, W 40, 85 Loewald, HW 34, 192 Loewenstein, RM 42 Lorenz, K 285 Lorenzer, A 32, 33, 34, 36, 37, 40 Lothane, Z 92 Lowenfeld, Y 116 Luborsky, L 5, 10, 12, 61, 119, 122, 126, 179, 215, 229, 256, 258, 263, 274, 285, 286 Lütolf, P 199 MacAlpine, I 91 MacIntyre, AC 37, 42, 57 Madison, P 17 Mahl, GF 215, 285, 294 Mahony, PJ 84, 89, 90, 93 Main, M 172, 174 Malan, DH 41, 110, 111, 245 Malcolm, J 304 Mann, J 230 Marcus, S 84, 92 Marsden, G 209 Martini, P 7, 210 Mathys, HP 129, 177 Mayes, LC 306 Mayman, M 76, 119 Mayring, P 246 McDougall, J 106, 109 Meehl, PE 25, 61 Meissner, WW 3, 41, 80, 92, 127 Meltzer, D 109, 260, 261 Mergenthaler, E 119, 122, 221, 255, 272, 274, 275, 279, 280, 285, 296, 297 Merkle, G 225 Merten, K 221 Merton, RD 66 Messer, SB 244 Meyer, AE 10, 12, 22, 38, 78, 101, 103, 116, 117, 124, 206. 207 Meyer, CF 79

Michels, R 81, 122 Mill, JS 63 Milner, M 107 Mises, R 16, 54, 306 Mitchell, SA 20 Mitscherlich, A 34, 228 Modell, AH 243 Moore, GE 57 Moran, G 10 Moser, T 116, 171 Moser, U 127, 228 Mowrer, O 118, 215, 284 Muschg, W 116 Neudert, L 9, 129, 205, 209, 215 Neumann, C 272 Niederland, WG 92, 243 Nietzsche, F 94 Norville, R 245 Nunberg, H 92, 213 Offenbach, JP 116 Opp, KD 56, 58 Oppenheim, P 16, 56 Orlinsky, D 12, 306 Overbeck, G 116 Parker, B 106 Parsons 192 Pauker, S 221 Pearson, GH 106 Pennebaker, J 116 Perrez, M 39, 78 Perron, R 3 Person, E 244 Peterfreund, E 253 Petermann, F 7 Pfäfflin, F 39 Pine, F 192 Pokorny, D 279, 286 Pontalis, JB 5 Popper, KR 24, 37, 38, 44, 46, 47, 48, 55, 56, 67, 68, 69, 70, 71, 72 Prince, M 95 Pulos, SM 264 Pulver, SE 10, 12, 177 Pumpian-Mindlin, E 76 Pusch, L 116 Radnitzky, G 28, 39, 67 Rank, O 99, 179 Rapaport, D 26, 34, 36, 37, 42, 43, 53, 62, 68, 76, 77, 78 Rennie, DL 5 Revenstorf, D 210 Rey, P 116 Reynes, R 279 Richter, HE 126 Rickman, J 254 Ricoeur, P 16, 17, 18, 19, 20, 24, 31 Ritsert, J 221 Roback, HB 23

Rogers, R 206 Rohrwasser, M 92 Rosen, VH 211, 272 Rosenberg, S 244 Rosenblatt, AD 48 Rosenfeld, H 263 Rosenkötter, L 39 Rosin, U 276 Ruben, HD 54 Rubinstein, B 54 Rubovits-Seitz, P 16 Rüger, U 51 Russell, RL 263 Ryle, G 59 Sachs, DM 93 Sacks, H 272 Sadger, I 104 Sampson, H 3, 118, 122, 213 Sandler, J 6, 11, 12, 43, 106, 109, 110 Sargent, HD 65, 66, 123 Sarnoff, I 77 Scarfone, D 177 Schafer, R 24, 272 Schalmey, P 78 Schaumburg, C 3, 54, 100, 279, 284, 304 Scheer, JW 214 Schilder, P 103, 104 Schlessinger, N 83, 94 Schmidl, S 33 Schneider, H 306 Schnitzler, A 80 Schönau, W 79 Schors, R 274 Schreber, D 91, 92 Schröter, M 25 Scriven, M 66 Searles, HF 92 Sears, R 37 Sechehaye, M 106 Seitz, P 177 Shakow, D 4 Shaw, CR 100 Shengold, L 89 Sherwood, M 57, 58, 64, 78, 80 Shrout, PE 246 Shulman, D 4 Sifneos, PE 230 Silbermann, A 272, 273 Silberschatz, G 9, 243, 245, 252, 253 Smith, CAB 216, 229 Smith, MB 65, 229 Soulé, M 90 Speidel, H 255 Spence, DP 10, 12, 84, 119, 122, 126, 178, 215, 274, 279, 284 Spencer, JH 191 Spielrein, S 92

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Namensverzeichnis

Steffens, W 214 Stegmüller, W 36, 56, 58-60, 64, 66, 72, 78 Stein, M 127 Stengel, B 285 Stephan, A 290 Sterba, RF 202 Stern, DN 16, 242 Stierlin, H 31 Stinson, CH 280 Stoller, RJ 11, 107, 115 Stone, PJ 273 Strachey, J 178, 179 Strauß, B 172 Streeck, U 3, 10, 177, 272 Strenger, C 3 Stroch, A 92 Strozier, CB 113 Strupp, HH 118, 213, 214, 229, 263, 305 Stuart, A 210 Stuhr, U 3, 78, 103, 117 Sullivan, HS 243 Swaan, A 13, 25 Szczepanski, J 96 Taft, J 99, 106 Teller, V 10 Thickstun, JT 48 Thomä, H 2, 3, 11, 12, 13, 16, 23, 24, 26, 27, 40, 48, 65, 73, 94, 105, 106, 112, 117, 118, 119, 123, 125, 128, 129, 178, 179, 205, 206, 230, 240, 253, 254, 262, 263, 272, 293, 306 Thomae, H 95, 98, 99, 100 Thomas, W 66, 96, 100 Ticho, EA 228 Tress, W 8, 263 Tuckett, D 177 Ude, A 107 von Uexküll, T 38 Ullrich, R 214 Vetter, HJ 284 Vetter, HJ 284 Vogel, H 34 Volkart, R 243 Wachholz, S 103 Waelder, R 43, 44, 45, 51, 57, 62, 64, 70 Wakefield, J 20 Waldron, S 118, 122 Wallbott, HG 216 Wallerstein, RS 3, 4, 16, 118, 177 Walter, H 290 Weber, M 36, 53 Wegner, P 117 Wehler, U 29, 59 Weiss, J 9, 118, 122, 211, 213, 242, 243, 245 Weiss, P 51, 52

von Weizsäcker, CF 31, 44 von Weizsäcker, V 86, 102, 103 Wellmer, A 44 Wells, H 100 Welsen, P 17 Westphale, C 276 White, R 92 Widmer-Perrenoud, M 105 Wilsin, A 95 Wilson, E, Jr. 192 Winch, P 53 Windholz, M 10, 122, 264 Winnicott, DW 107, 108, 115, 243 Wisdom, JO 16, 18, 45, 306 Wittels, F 79 Wittgenstein, L 53, 56 Wodak-Leodolter, R 272 Wolberg, LR 106 Wortis, J 116 Wright, GH 53 Wundt, W 64 von Wyl, A 129, 177 Wyss, D 69 Yalom, ID 116 Zenz, H 126 von Zeppelin, I 228 von Zerssen, D 124, 206 Zetzel, E 89 Znaniecki, F 96, 100 Zorn, F 116

341

Sachverzeichnis

Sachverzeichnis

A–C

342

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Sachverzeichnis

A Alpha-Fehler (α-Fehler) 8 Abhängigkeit 135, 204, 219, 233, 2 58 Abschlussphase 269 Abstinenz 213 Abwehr 22, 25, 60, 118, 181, 198, 213, 243, 270, Abwehranalyse 9 Achensee-Frage 25 Affektives Diktionär Ulm 285, 291 Affektmessung 215 Affektsignal 260 Affekttheorie 290 Aggression 184, 208, 215 Agieren 51, 198, 203, 205 Aha-Erlebnis 33 Aktivität, verbale 274, 281 Aktualgenese 207 Akzeptanz 207, 210, 212 Alltag 63, 229, 272 Alternativ-Hypothese 6 Ambiguität 201, 202 Ambivalenz 125, 135 Analyse der Übertragung 181 Analyse, mathematisch-statistische 8 Analytiker 12, 134, 224 Anfangsphase 269 Angst 60, 76, 174, 184, 199, 215, 259, 279 Angstneurose 63 Angstthemen-Wörterbuch 255 Annahme, diagnostische 16 Annahme, prognostische 16 Arbeit an der Beziehung 201 Arbeit, therapeutische 203 Arbeitsbeziehung 181 Arbeitsbündnis 269 Arbeitsfähigkeit 51 Arbeitsmodell 117, 242, 253 Arbeitsplatzrechner 280 Archiv 119, 178, 275f ARIMA-Methode 210 Assoziation, freie 50 Ätiologie 63 Atmosphäre, emotionale 228 Attraktivität 239 Aufmerksamkeit, gleichschwebende 12, 127 Aufzeichnung, tägliche 86 Ausbildung 307 Ausbildungsforschung 61 Ausgangsbedingung 71 Aussage, genetische 59 Aussage, narrative 58 Autobiographie 95

Autonomie 173, 220, 233, 258f Axiome, behavioristische 18

B Balint-Gruppe 38, 276 Basissätze 68 Basisvokabular 277 Bedeutung, sexuelle 182 Beendigung 204, 228 Befindlichkeitsskalen 214 Begleitkommentar 182 Begrifflichkeit, neurophysiologische 64 Begriffsfamilie 58 Begründung, induktive 59 Begründung, logische 59 Behandlungsabschnitte 112 Behandlungsbericht 4, 54, 116, 178, 193 Behandlungsnotiz 118 Behandlungsprotokoll 10, 34 Behandlungstechnik 104, 115 Behandlungsverlauf 12, 71, 79, 111f, 228, 272 Behandlungsziel 220 Behaviorismus 17 Beobachtung 18, 29, 43, 69, 77, 81, 111 Beschreibung, klinische 306 Beschreibung, systematisch klinische 123 Beschreibung, systematische 128 Beschreibung, verstehende 27 Besetzung 43, 180 Besserung, spontane 19, 114 Beurteilungsmethode 199 Bewährungsproben 40 Bewältigungsstrategien 214 Beweis, therapeutischer 33 Beweismittel, nicht-narrative 20 Beziehung 5, 127, 179, 200, 206, 220, 229, 236, 240 Beziehungserfahrung 199, 229 Beziehungsmuster 230, 240, 242 Beziehungswunsch 220 Bildungsprozess 46ff Bindungsforschung 172, 206, 242, 272 Biographie 97f Biographie, Amalie X 123 Objektbeziehung 97 Biographik 31, 96 Biologie 17 Boston Change Process Study Group 306 Bühnenmodell 49

C CCRT-Methode 5 Charakter 65 Charakterkonfiguration 70 Charakterneurose 213 Charakterstörung 72 Charakterstruktur 125 circulus vitiosus 67, 71, 73, 124 common ground 14, 193 Computersimulationsmodell 221 Configurations-FigurationsAnalysis 118 Connecting 296 Control-Mastery-Theorie 9, 242, 245 Conversational analysis 272 Core Conflictual Relationship Theme 229 Couch 300

D Darstellung, kasuistische 118 Daten 84, 114f, 118, 194, 122, 216, 222 Datenbank 275 Datenschutz 281 Datenverarbeitung, linguistische 274 Destruktivität 187 Determinismus 62f Deutsche Forschungsgemeinschaft 304 Deutung 2, 38ff, 47, 92, 179, 182, 197, 252, 289 Deutungsfanatismus 179 Deutungskunst 18, 37, 41, 67 Deutungstechnik 69, 72, 78 Deutungsvorwürfe 127 Diagnose 276 Dialektik 49 Dialog 11, 28, 39, 86, 114, 128, 272, 281f, 294, 300 Discomfort-Relief-Quotient 215 Diskriminanzanalyse 210 Diskurs 173, 272, 284 Disposition 24, 60, 70, 72, 207 Dogmatismus 187, 190, 196 Dokumente, persönliche 95 Dokumentation 19, 111f, 118 Dora 84, 93 Dual Code Theory 289 Durcharbeiten 207, 209, 212, 254, 262, 284, 285 Dyade 12, 39 Dysthymie 126

343

Sachverzeichnis

E Eifersucht 132 Eigensuggestion 73 Einbildungskraft 69 Einschätzungsprozedur, konzeptorientierte klinische 123 Einsicht 23, 198, 201, 213, 244, 272 Einzelfall 6, 16, 54f, 80, 96, 276, 304 Einzelfallforschung, --studie 3ff, 54, 94, 100, 103, 117, 119, 193, 214, 221, 304f Emotion 225, 300 Emotions-Abstraktions-Muster 297 Empathie 29, 38 Energetik 17 Energie 43 Energieverteilungsmodell 48 Entstehungsbedingung 54 Enttäuschungswut 238 Entwicklung, psychosexuelle 115, 254 Entwicklungspsychologie 59, 62 Episoden 229 Epistemologie 29 Ereignis-Zustand-Analyse 98 Erfahrung, emotionale 197, 198 Erfahrung, korrektiv emotional 243 Erfahrung, neue 74 Erfahrungswissenschaft 44 Erfolg 50 Erfolgskriterium, psychoanalytisches 220 Ergänzungsreihe 62 Ergebnis 210, 221, 262 Erkenntnis, zuverlässige 32 Erkenntnisprozess 67 Erklärung 19f, 26, 53ff, 66, 72, 79 Erklärungsansatz, dispositionell psychoanalytischer 59 Erklärungsschema, probabilistisches 16 Eröffnungsphase 296 Erstinterview 276 Erwachsenen-Bindungsinterview 126 Erythrophobie 219, 220 Erzählungen 229 Evaluation, psychometrische 126 Evaluierung 13 Evidenz 32ff, 105, 117, 127, 178 Evolutionstheorie 66 Exhibitionsangst 131 Experiencing Scale 245 Experiencing 296 Experiment 4 experimentum crucis 33, 44, 55 Expertensystem 127 Ex-post-facto-Erklärung 70 Extremtyp 102

F Fakten, klinische 177 Faktoren, unspezifische 214 Fallarchiv, Ulmer 117 Fallgeschichte 19, 20, 78f, 84, 89, 92, 94, 99, 105, 117, 112, 117, 178 Fallinterpretation 49 Fallkontrastierung 8 Fallkonzeption 243, 270 Fallstudie 3, 13, 85, 95, 115, 122f Fallstudienmethode 21 Falsifizierung 20f, 24, 32, 42ff, 55, 178 Familie 133 Familien- und Gruppengespräch 276f Fantasie 132 Fehlervarianz 9 Feldforschung, psychoanalytische 127 Fellatio 300 Fingerabdrücke, linguistische 294 Fokaltherapie 12, 110, 129, 230, 240 Fokus 12, 41, 132, 204, 230, 269 Forschung, ätiologische 4ff, 19, 76, 119, 127, 193, 304 Forschungsmodell 128 Forschungsparadigma 10 Forschungsprozess 68 Freiburger Persönlichkeitsinventar 126 Freiheitsgrade 64f Fremdbiographie 95 Fremdsuggestion 73 Freud, Falldarstellung 81 Freud, Privatlektüre 93 Freud-Fliess Briefwechsel 79 Freud-Hagiographie 22, 119 Freud-Krankengeschichte 92 Freudlektüre 17 Frustration 213 Fundierung, bipersonale 12 Funktion, multiple 64 Funktionalanalyse 60 Funktionsanalyse 72

G Gedächtnis des Analytikers 10 Gefahr 243 Gegenübertragung 12, 39, 73, 112, 129, 173, 182, 262, 294 Geisteswissenschaft 29, 47 Generalisierung 7ff, 12, 59, 88, 220, 306 Genese, multifaktorielle 63f Geschlechtlichkeit 125, 131, 182, 276 Geschlechtsteil 189 Geschlechtsverkehr 132

A–I

Gesetz, naturwissenschaftliche 16 Gesetzeshypothese 53, 58 Gesichtpunkt, metapsycholgoische 42 Gespräch 284 Gestalttheorie 33 Gesundheit, psychische 213 Gießen-Test 126 Glaube, religiöse 174 Gleichung, persönliche 40f Global Score 200 Grammatik 279 Grund, unbewusster 16 Grundregel 39, 283 Gruppenstatistik 6 Gültigkeit 18, 115

H Haltung, therapeutische 206 Hampstead-Index 6, 43, 109 Handeln, sprachliches 60, 284 Handlungssprache 272 Handlungswissenschaft 28 Handwerkermodell 49 Heilung, psychoanalytische 22 Hemmungen 219 Hempel-Oppenheim-Schema 16, 78 Hermeneutik 4, 7, 17, 19, 28f, 31, 36, 49, 67, 273 Hier-und-jetzt-Erfahrung 212 Hilflosigkeit 220, 243 Hilfs-Ich 179 Hirsutismus, idiopathischer 124, 130, 206 historische Erklärung 59 Homosexualität, weibliche 61 Humanwissenschaft 4, 9, 16, 25 Hypothese 210 Hypothese 9, 11, 17, 43, 50, 54, 195, 209, 253 Hysterie 63, 82, 94

I Ich, reifes 64 Ich-Funktion 32 Ich-Ideal 206 Ich-Psychologie 206, 242 Ich-Spaltung, therapeutische 202 Idealtypus 102, 270 Identifikation 124, 178, 179, 237, 248 Identität 132, 181, 207, 208, 211, 249 Ideographiestreit 95 Indikation 125, 213 Indikator 24 Individualität 9, 94 Individuation 260

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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Sachverzeichnis

Individuum 95, 97 Induktivismus 25 Inferenz, statistische 6, 8 Informatik 277 Informationstheorie 279 Inhaltsanalyse 209, 214, 221, 272, 273, 274 –, computerunterstützte 221, 285 Intelligenzforschung, künstliche 221 Interaktion 11ff, 269, 284 Interaktionsmuster 33, 222 Interbeobachter-Übereinstimmung 38, 41 Interjektion 279 Internalisierung 12, 212, 258, 260 Interpretation 2, 10, 17ff, 26, 29f, 38, 46f, 53, 68f, 73, 180, 243, 282 Intersession-Questionnaire 12 Intersubjektivität 38, 192 Intervention 8, 212, 254 Interventionskatalog 263 Interview 4, 214 Introspektion 29 Intuition 38 Inventar, mikroanalytisches 263 Irrtumswahrscheinlichkeit 6

J Junktim

2, 9, 23, 77

K Kastrationsangst 70, 72f , 132, 208 Kasuistik 96, 98, 103, 177 Kausalbegründung 59 Kausalität 21, 54, 64, 101 Kausalnexus 26 Kinderanalyse 109 Kinderpsychologie 95 Kindersprache 279 Kindheit 173, 207 Kindheitserinnerung 297 Klagen 213 Klarifikation 282 Klassifikationstyp 101 Kleiner Hans 85, 100 Kodierung 199, 209, 264 Kognitionspsychologie 242 Kognitionswissenschaft 17 Kohärenz 3, 193, 195 Kommunikation 74, 115, 192, 283 Kompetenz 215, 227 Komplexrating 221 Konflikt 26, 60, 199, 203, 213, 220 Konfrontation 204, 282 Kongruenz, validierende 103

Konsens 115, 193 Konstitution, psychophysische 69 Konstruktion 53 Konstruktion, genetisch-psychoanalytische 73 Kontamination 24ff Kontrolle 56 Kontrollmechanismen 280 Kontrolltext 200 Konzeptforschung 5f, 11 Körper 125, 130, 208 Körperbehaarung 130, 219 Korrelationsaussage 70 Korrespondenzproblem 23 Krankengeschichte 4, 21, 57f, 79f, 90, 117 Krankengeschichte, Freud 24, 78f, 81, 89, 97ff, 104, 110f, 119, 122 Krankheit, seelische 96 Krankheitsbild 16 Krankheitseinsicht 94 Kritik, philosophische 21 Kur, analytische 52 Kurzpsychotherapie 41, 276

L Laboratoriumsexperiment 65 Laienätiologie 124 Längsschnittstudie 59, 66, 128f Lebensgeschichte 19, 30, 47f, 58, 96, 127, 218 Lehranalyse 113, 116 Leiden 125, 213, 220 Lernprozess 38 Lexikographie 284 Libidinisierung 180 Liebesbeziehung 269 Liebesfähigkeit 51 Liebesobjekt, primäre Trennung von 254 Liegungsrückblick 10 Linguistik 272 Lust 51

M Makro-Outcome 297 Manual 209, 215 Material, klinisches 194 Mechanismus, psychogener 207 Mentalisierung 205 Messung, ipsative 210 Metahermeneutik 47 Metaphern 195, 287 Metapsychologie 17, 43, 46 Methode 255

–, biographische 96, 99 –, nosographische 83 –, psychoanalytische 4, 16, 30, 32, 37, 73f, 105 –, sozialwissenschaftliche 11 Methodologie 6, 18, 41, 54, 80, 90, 177 Mikroanalyse 200 Mikroereignisse 198 Mikroprozess 205, 290 Mikrowelten, kognitive 221 Minderwertigkeitsgefühl 198 Mini-Outcome 297, 301 »minor encoding habits« 294 Misserfolg 50 Mitschrift 114 Modell, extensiv/intensiv 7 Modell kognitiver Prozesse 221 Moralvorstellung 239 Motiv, unbewusste 50 Motivation 24, 63, 73 Mount Zion Psychotherapy Research Group 9 Mrs. C. 277 Muster, interpersonelle 252 Musterfall 9, 122, 126 Mutter-Tochter-Konflikt 125 Mythos 273

N Narrativ 10, 57f, 80, 85, 93, 297 Narzissmus 76, 101, 206 Narzissmus-Diskussion 112 Naturgesetz, universale 71 Naturwissenschaft 36, 44, 55, 67 »necessary condition thesis« 22f Neid 131, 186, 187, 208 Neurose 22, 63, 70, 72, 90, 285 Neurosenlehre, spezielle 78 Neutralität 191, 202 Normen 248 Nosographie 82 Nosologie, Kraeplin 94 Notizenmachen 114 Novelle 58 Null-Hypothese 6 Null-Situation 13, 25

O Objektbeziehung 133, 191, 218, 242 Objektbezug, neidvoller 186 Objekt, inneres 219 Objektemotion 286, 292 Objektivierung 14, 37, 123 Objektivität 25f, 67, 99 Objektspezifität 242

345

Sachverzeichnis

Objektverlust 184 Objekt-Wahl 206 Ödipuskomplex 20, 44f, 69 Offline-Forschung 127, 305 Omnipotenz 206 Onanie 131f Online 127 Operation, erklärende 58 Operationalisierung 5, 17, 215 orale Phase 70 Orgasmus 132 Originaldaten 195 Osterei 68, 73

P Paradigma 30, 42, 76, 97 Partnerschaft 252 Pathogenese 62, 70, 73, 196 Patient 12 Patientenschutz 123 Patient-Analytiker-Dyade 262 Patientenvariable 39 Patient-Therapeut-Paar 8 Penis 125, 132, 185, 196, 237 Penn Psychoanalytic Treatment Collection 122 Personalpronomina 279 Persönlichkeit 24, 93, 205 Perversion 70, 72 P-Faktorenanalyse 10, 263 Phantasie, prägenitale 190 Phantasie, unbewusste 12 Philosoph 17 Placeboeffekt 23 Plan Attainment-Scale 253 Plan Compatibility Scale 245 Plananalyse 9, 125, 253 Planformulierung 242ff, 246, 252 Plazebobegriff 21 Pluralismus 177 Polarität 202 Population 7f Position, depressive 260 Positivismusstreit 28, 68 post festum-Analyse 61 Postdiktion 16, 48, 62 Prädiktion 16, 62 Pragmalinguistik 284 Präsentiersymptomatik 125 Praxis und Theorie 89 Praxis, interpretative 37 Praxis, psychoanalytische 36 Praxisautonomie 38 Primär-/Sekundärprozess 279 Primärdaten 276 Problemlösungsstrategie 220, 228 Prognose 213, 220

Prognose 26, 41, 56, 61, 70, 172 Projektion 260 Pronomen 284 Protokoll 105, 109, 111 Prozess 200 Prozess, analytische 11f, 31f, 66, 111f, 115, 118, 196, 207, 230, 270, 274 Prozessforschung 12, 24, 229 Prozessmodell 11f, 206, 212, 217f, 230, 254 Prozessmonitoring 212 Pseudonyme 280 Pseudo-Pluralismus 193 Psychiatrie 93, 96 Psychoanalyse 5, 10ff, 16ff, 22, 24, 27, 35, 45, 52, 56, 61, 65f, 69, 73, 76, 80, 94, 99, 177f, 195f, 223, 277 –, fiktive 113 –, Forschung 27, 78, 123 –, französische 16, 196 –, Geschichte 61 Psychoanalytic Research Consortium 122 Psychodynamik 9, 125, 172, 208 Psychogenese 30 Psychogramm 95 Psychologie 17, 32, 77, 99, 206 Psychopathogenese 73f Psychopathologie 16, 26, 30, 57, 217, 284 Psychose 70, 72 Psychosomtaik, empirische 206 Psychotherapie 8, 10 Psychotherapieforschung 221 Psychotherapieprozess Q-Sort 263 Psychotherapiesitzungen 229 Pulver-Studie 10

Q QUAINT-Methode 242 Querschnittbeschreibung

128

R Randbedingung 62, 64, 71 Rationalismus, kritische 49 Rattenmann 21, 57f, 78, 80, 86, 93 Reaktionsbereitschaft 65 Reaktionsbildung 260 Realbeziehung 12 Realgrund 58 Realitätsbegriff 180 Realitätskompetenz 227 Realitätsprinzip 51 Redeaktivität 282 Redundanz 277, 279, 285

I–S

Reflecting 296 Reflexion 52 Regel 13 Regression 110, 213, 252 Reinszenierung 243 Reiz-Reaktions-Schema 17 Rekonstruktion 12, 24, 48 Relaxation Scale 245 Relaxing 296 Reliabilität 99, 244 Repräsentativität 277 Retraumatisierung 197 Retrodiktion 58 Rogers-Schule 38 Rohdaten 111

S Scham 248, 260 Schamangst 257 Schattenmund-Kultur 116 Schlussfolgerung 178 Schreberfall 78, 91f Schuld 125, 132, 208, 233, 243, 248 Schweigen 283 »scientific community« 11 »scoring unit« 209 Screening-Instrument 255 Sekundäranalysen 4 Selbst- und Objektbeziehung 279 Selbstakzeptanz 130, 206 Selbstanalyse 225, 258, 260, 304 Selbstbestrafung 183 Selbstbild 125 Selbstdarstellung 181 Selbstemotion 286, 292 Selbstgefühl, bereichsspezifisches 206 Selbstkonzept 206 Selbstkonzeptforschung 206 Selbstkritik 204 Selbstmissverständnis 12, 17, 46, 48 Selbstpsychologie 113, 206 Selbstreflexion 46ff, 53, 223 Selbst(un)sicherheit 125f, 132 Selbstvorwürfe 224 Selbstwahrnehmung 201 Selbstwertgefühl 132f, 205ff, 210 Selbstwirksamkeit 211 »self-fulfilling prophecy« 66, 69 Semiotik 272, 277 Setting 21, 77, 204 Sexualangst 185 Sexualität 130ff, 180, 191, 208 Sexualsymbolik 185 Shift-Event 297, 301 Sicherheit 243 Sinnlichkeit 180

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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Sachverzeichnis

Situation 26, 30, 39, 66, 77, 116, 181, 224 Situationsdiagnose, psychodynamische 71 Skotomisierung 36 Society for Psychotherapy Research 304 Sozialforschung, empirische 81 Sozialwissenschaft 3, 42, 66, 93, 273 Spiegel 73 Sponaneität 192 Spontanremission 22 Sprachanalyse 31 Sprachdeformation 32 Sprache 211, 272ff, 277, 285 Sprachspiele 34 Sprachvariable 298 Sprecherwechsel 277 Standard Edition 23 Stereotyp 269 Stichprobe 6f, 128, 216, 220 Stigmatisierung, virile 124 Störung, neurotische 207 Störvariable 9 Strategie 13, 207 Stresssituation 207 Struktur 9, 52, 65, 98 Strukturmodell 46, 225, 243 Stundenkarte 255 Stundenprotokoll 114 Subjekt 80, 97 Subjekt-Objekt-Handlungsrelationen 229 Sucht 72 Suggestion 23, 25, 52, 73, 180 Supervision 195 Symbol 32, 183, 260, 273, 277 Symptom 16, 50, 53, 58, 60, 63, 73, 76, 124f, 228, 253 Symptombildung 41, 60, 290 Symptomkonfiguration 70 Synthese 61 System 53, 64

T Tagebuch 95, 221 Taktik 13 tally argument 22 Tatsachendarstellung 57 Tatsachenroman 116 Tatsachenwissenschaft 18 Technik 2, 10, 40, 112, 191, 197 Test 11, 244 Text 274, 277, 279 Textanalyse 119, 123, 221, 280 Textbankverwaltungssystem 275 Textinterpretationsprogramm 246

theoretische Soziologie 53 Theorie 2, 27, 37, 39, 59f, 74, 76, 195 –, klinische 9, 11, 16, 21, 37, 53f, 76 –, selbstpsychologische 113 Theorieabhängigkeit 18 Theorieprüfung 11, 69, 102 Therapeutenvariable 39 Therapeutischen Zyklus 296 Therapeut-Patient-Briefroman 116 Therapie 14, 254 Therapieende 269 Therapieerfolg 213, 253, 287, 289 Therapieforschung 9, 12, 16, 205, 263, 304 Therapiemotivation 213 Therapiephasen 232 Pherapieplanung 242 Therpaieprozessforschung 23 Therapietheorie 263 Therapieverlauf 297 Tiefenhermeneutik 30 Todestrieb 36 Ton- und Videoaufnahme 274 Tonband/Videorekorder 118 Tonbandaufzeichnung 10, 12, 41, 128f, 293, 298, 305 Tonbandprotokoll 300 Tonbandregistrierung 122, 178 Transkription 11, 128, 280f, 284 Trauer 129ff, 254, 262 Traum 130, 198, 220, 223ff, 228, 269, 295ff, 301 Traum, Theorie 34, 76 –, Analyse 98, 111 –, Deutung 57, 69, 221, 226f, 273 –, Forschung 26 –, Serie 111, 228 Trauma 244 Traumaforschung 6 Trend 216, 217, 228 Trennung 136, 254ff, 260, 269 Trennungs-Verlust-Modell 254 Triangulierung, frühe 252 Triebtheorie 34, 191 Typ 82 Type-Token-Ratio 277, 284 Typisierung 18, 54, 101 Typologie 16, 103 Typus 45, 82, 101

U Überdetermination 62ff Übereinstimmungsargument 25, 27 Über-Ich 207, 208, 226, 240 Übertragbarkeit 8

23,

Übertragung 5, 10, 12, 58, 60, 74, 112, 130, 132, 180, 182, 197, 198, 200, 214, 219, 229, 240, 254f, 258ff Übertragungsbeziehung 207, 209, 256 Übertragungsdeutung 179, 183, 240, 245 Übertragungsneurose 12f, 41, 48, 53, 60, 71f, 181, 208 Übertragung-GegenübertragungsInszenierung 253 Überzeugung, pathogene 243ff Überzeugungskunst 84 Ulmer Körperwörterbuch 274 Ulmer Prozessmodell 12, 229f, 240, 269 Ulmer Textbank 119, 122, 178, 209, 221, 274, 276, 280 Umgestaltung, strukturelle 114 Umwelt 65, 219 Unbewusstes 18, 30, 57, 220, 225 Unterbrechung 253, 255 Untersuchung, katamnestische 126 Ursache 58, 62ff US-Psychoanalyse 9 Utopie, monistische 17

V Validierung 20, 306 Validierung 41, 45, 66, 253 Validität 11, 20, 99, 116, 211, 215, 220 Variabilität, sprachliche 284 Vaterübertragung 135, 237 Verallgemeinerung 57 Veränderung 211f, 218, 222, 254, 262, 272, 306 Veränderungswunsch 233 verbale Aktivität 274, 281 Verbalisierung 284 Verbatimprotokoll 128f, 215, 221, 272, 274 Verdrängung 22, 26, 245, 228 Vereinigung, sexuelle 191 Verfahren, inhaltsanalytisches 229 Verfahren, nonlexikalisches 215 Verfahren, zeitreihenanalytische 10 Verfahrensregel 68 Verführungssituation, sexuelle 125 Verhalten 19, 50, 53, 72 Verhaltenstherapie 17 Verifizierung 18, 32 Verlauf 213 Verlaufsbeschreibung 109, 127 Verlaufsforschung 2 Verlaufshypothesen 206 Verlaufskontrolle 242, 253 Verlaufsmodell 118

Sachverzeichnis

Verlaufsstudie 210 Verleugnung 60 Verlust 254 Verlust-Trennungs-Modell 253 Vernunftgrund 58 Verschiebung 16, 43, 182 Verschlechterung 220 Verstehen 26, 30, 32f, 54, 123 Versuchsanordnung 68 Video-Aufzeichnung 11 Vignette 4, 117 Visitengespräch 276 Vokabular 274, 277, 284, 291, 294 Vokabularanalyse 285, 296 Völkerpsychologie 63 Vollkommenheit 67 Voraussage 64ff vorbewusst 38 Vorgeschichte 125 Vorhersage 56, 61, 65 Vorhersagestudie 115 Vorverständnis 67f

W Wahrheit 9, 20, 23 Wahrscheinlichkeitsaussage 54, 71 Weiblichkeit 131, 208 Weltschauung 16 Widerstand 50, 72, 200, 245 Widerstandsanalyse 191 Wiederholung 240 Wiederholungszwang 71f, 243, 306 Wissenschaft 14, 25, 28, 58, 67, 76, 80, 94, 96, 99 Wissenstransfer 128 Wolfsmann 21, 78, 80, 90, 93 Wortartenverteilung 279 Wortschatz 274, 284f, 293 Wunsch 69, 135, 181, 208, 243

Z Zärtlichkeit 132 Zentraler Beziehungskonflikt (ZBKT) 229, 256 Zeitraster 129 Zeitreihen 216 Ziel 221, 244, 225 Zirkel 31, 66f Zuordnungs- oder Korrespondenzregel 43 Zwangsneurose 86, 89 Zyklusmodell, therapeutisches 280, 296

347

S–Z