Psychotherapie: Ein Lehrbuch für Ärzte und Psychologen 3. Auflage

Christian Reimer Jochen Eckert Martin Hautzinger Eberhard Wilke Psychotherapie Ein Lehrbuch für Ärzte und Psychologen 3., vollständig neu bearbeitete und aktualisierte Auflage

Christian Reimer Jochen Eckert Martin Hautzinger Eberhard Wilke

Psychotherapie Ein Lehrbuch für Ärzte und Psychologen 3. vollständig neu bearbeitete und aktualisierte Auflage

Mit 70 Abbildungen und 35 Tabellen

123

Prof. Dr. med. Christian Reimer Klinik für Psychosomatik und Psychotherapie Justus-Liebig-Universität Friedrichstr. 33, 35392 Gießen

Prof. Dr. phil. Jochen Eckert Institut für Psychotherapie (IfP) Psychologisches Institut III, Universität Hamburg Von-Melle-Park 5, 20146 Hamburg

Prof. Dr. phil. Martin Hautzinger Abt. für Klinische Psychologie und Entwicklungspsychologie (Arbeitseinheit Klinische Psychologie und Psychotherapie) Psychologisches Institut, Eberhard-Karls-Universität Tübingen Christophstr. 2, 72072 Tübingen

Dr. med. Eberhard Wilke Curtius-Klinik, Fachklinik für Psychosomatik und Psychotherapie Neue Kampstr. 2, 23714 Bad Malente-Gremsmühlen

ISBN-13 978-3-540-29987-5 Springer Medizin Verlag Heidelberg Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar.

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2126 – 5 4 3 2 1 0



Vorwort zur 3. Auflage Die 3. Auflage unseres Lehrbuches wurde komplett überarbeitet und konzeptionell weitge­ hend neu gestaltet. So werden am Anfang in fünf Kapiteln die wichtigen Grundlagen der Psychotherapie behandelt: Geschichte, schulenübergreifende Aspekte, psychologische Grund­ lagen, biologische Grundlagen und Psychotherapieforschung. Die Anwendungsbereiche von Psychotherapien werden unter didaktischen Gesichts­ punkten systematischer dargestellt. Neu hinzugekommen sind dabei die Kapitel über Angst­ störungen, Zwangsstörungen, Traumafolgestörungen und Essstörungen. Teilweise neu formu­ liert ist das Kapitel über Sucht und Abhängigkeit. Im Teil »Psychotherapie bestimmter Lebensabschnitte« ist das Kapitel über Psychotherapie im Kindes- und Jugendalter neu hinzugekommen, das Kapitel über Psychotherapie bei alten Menschen teilweise neu geschrieben. Für die neu verfassten Kapitel konnten jeweils in der betreffenden Thematik sehr ausge­ wiesene Autoren gewonnen werden. Damit dürfte die jetzt vorliegende Auflage das aktuelle Lehrbuchwissen über Psychotherapien und ihre Rahmenbedingungen abbilden. Bei den Mit­ autorinnen und Mitautoren bedanken wir uns für die stets konstruktive Zusammenarbeit. Unser ganz besonderer Dank gilt Frau Petra Rand (Münster) für die anhaltend geduldige und sehr sorgfältige Lektorierung, verbunden mit reichhaltigen Änderungsvorschlägen aus der Sicht einer potenziellen Leserin. Frau Renate Scheddin vom Springer-Verlag hat uns auch bei der Realisierung der jetzt vorliegenden 3. Auflage beraten und unterstützt. Unser Dank gilt daher auch ihr. Gießen, Hamburg, Tübingen, Malente, im Sommer 2007 Christian Reimer Jochen Eckert Martin Hautzinger Eberhard Wilke

VII

Vorwort zur 1. Auflage Viele Wege führen nach Rom… Der sich weiter differenzierende Psychotherapie-»Markt« und die berufspolitischen Ent­wick­ lungen im Bereich der Psychotherapie (u. a. Einführung der Gebietsbezeichnung »Psycho­ therapeutische Medizin« und das Psychotherapeutengesetz 1999) haben dazu geführt, dass neue Psychotherapie-Lehrbücher bzw. -Handbücher erschienen sind oder vorbereitet werden. Einige dieser Werke fühlen sich, gewichtet man ihre Inhalte, eher der Psychoanalyse und ihren Anwendungen verpflichtet, andere versuchen, das Fachwissen möglichst lexikalisch genau kurz und knapp von einer Vielzahl von Autoren darstellen zu lassen. Die Idee zu unserem Buch stammt von einem der Autoren (C. Reimer), der die Aufsplit­ terung und Abgrenzung innerhalb der einzelnen Psychotherapie-Schulen und -Verbände mit Skepsis beobachtet und den Wunsch hatte, ein Buch vorzulegen, von dem Therapeuten unter­ schiedlicher Weiterbildungsgänge profitieren könnten – ein Prinzip, das in analoger Weise in der Zeitschrift »Psychotherapeut« verwirklicht ist. Ein Vorteil einer solchen Darstellung könnte sein, dass die Leser nicht nur eine Darstellung ihrer Schulrichtung, sondern auch die der anderen wichtigen Psychotherapien finden. Dabei kam es uns darauf an, die von uns jeweils vertretene Methode in einem Hauptkapitel gleich­ran­gig nebeneinander zu stellen und Bewertungen zu vermeiden. Wer die Kontroversen und Anwür­fe zwischen Psychoanalytikern und Verhaltenstherapeuten erlebt hat, weiß, was gemeint ist. Ein weiteres wichtiges Anliegen war uns, nicht das gesamte Wissen quasi lexikalisch abzu­ bilden, sondern uns auf einige exemplarisch häufig angewandte und gut evaluierte Verfahren zu beschränken. In ähnlicher Weise haben wir uns exemplarisch auf einige wenige Krankheits­ bilder beschränkt. Wichtig war uns, Schwerpunkte zu setzen, die so in anderen Lehrbüchern nicht vorhanden sind. Gemeint sind z. B. die Kapitel über Grenzen der Psychotherapie, über ethische Aspekte, über Psychotherapie und Psychopharmaka und über die Dimension des Körperlichen in der Psychotherapie sowie psychotherapeutische Möglichkeiten der Hilfe bei somatischen Grunderkrankungen, am Beispiel der Begleitung von Schwerkranken. Die jeweilige Theorie ist eher knapp gehalten, weil wir besonderen Wert auf die klinische bzw. ambulante Behandlungspraxis gelegt haben. Zum Erfahrungshintergrund der vier Hauptautoren dieses Buches ist zu sagen, dass alle vier über umfangreiche klinische Erfahrungen verfügen: Drei der Autoren waren lange psy­ chotherapeutisch in der Psychiatrie tätig (Eckert, Hautzinger und Reimer) und einer in der inneren Medizin und in der klinischen Psychosomatik (Wilke). Alle haben daneben auch langjährige Erfahrungen in der ambulanten Arbeit mit unterschiedlichen Psychotherapie­ patienten und in der Aus- und Weiterbildung von Psychotherapeuten. Wir haben uns auch nicht gescheut, kurz zu beschreiben, aus welchen Gründen wir ­gerade Vertreter der jeweiligen »Schule« geworden sind (Kap. 20: Wege zu einer psychotherapeu­ tischen Identität). Je mehr Behandlungs- und Berufserfahrung jeder von uns hat, desto deut­ licher wird uns, dass viele Wege nach Rom führen und alle Beteiligten, also Patienten und Therapeuten, den jeweils ihnen gemäßen finden müssen. So möchten wir die Leser ermuntern, Kenntnisse auch in anderen als dem von ihnen primär gewählten Psychotherapieverfahren zu erwerben – auch um eine zu einseitige Fixie­ rung auf ihre Methode kritisch zu überdenken. Daraus könnte resultieren – und das wäre unsere Hoffnung –, dass künftige Psychotherapeuten über mehr Wissen verfügen, z. B. im Hinblick auf differenzielle Indikationen. Dieses könnte die nüchterne Beurteilung der Frage erleichtern, von welchem Therapieansatz ein Patient vermutlich am besten profitieren kann. Ein differenziertes Wissen über die anderen Psychotherapiemethoden sollte auch dazu führen, mehr Achtung vor den anders denkenden und praktizierenden Berufskollegen zu haben. Gießen – Hamburg – Mainz – Malente im Sommer 1996 Christian Reimer Martin Hautzinger Jochen Eckert Eberhard Wilke

IX

Inhaltsverzeichnis Statt einer Einleitung: »Eine Geschichte, die zu Herzen geht…« . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1

C. Reimer, J. Eckert, M. Hautzinger, E. Wilke

Teil I: Grundlagen 1 Entwicklung und Geschichte der Psychotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .





9

M. Hautzinger

1.1 1.2

Anfänge und Vorläufer . . . . . . . . . . . . . . . 10 Konzepte und Richtungen . . . . . . . . . . . . 10

1.2.1 1.2.2 1.2.3 1.2.4 1.2.5 1.2.6 1.2.7 1.2.8 1.2.9 1.2.10

Hypnotherapie und Katharsis . . . . . . . . . . . . Psychoanalyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Experimentelle Psychologie und Behaviorismus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Respondentes Lernen und Verhaltenstherapie . . . . . . . . . . . . . . . . Operantes Lernen und Verhaltensmodifikation . Humanismus und klientenzentrierte (Gesprächs-)Psychotherapie . . . . . . . . . . . . . Kognitive Wende und kognitive Verhaltenstherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gruppenpsychotherapie . . . . . . . . . . . . . . . Paar- und Ehetherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . Familien- und Systemtherapie . . . . . . . . . . . .

1.3 1.4 1.5

Integration und Kombination verschiedener Psychotherapien . . . . . . . . Wirksamkeitsforschung und evidenzbasierte Psychotherapie . . . . . . . . . . . . . . Gegenwärtiger Stand und zukünftige Entwicklung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Empfohlene Literatur . . . . . . . . . . . . . . . .

10 10

11 11 12 12 12 13 13

3

Psychologische Grundlagen . . . . . . . . . . . 33



M. Hautzinger

3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9

Informationsaufnahme und Informationsverarbeitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Denken und Gedächtnis . . . . . . . . . . . . . . Lernen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Motivation und Emotion . . . . . . . . . . . . . . Kausalattributionen . . . . . . . . . . . . . . . . . Selbstaufmerksamkeit und Lageorientierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Entwicklung und Bindung . . . . . . . . . . . . Stress und Coping . . . . . . . . . . . . . . . . . . Persönlichkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Empfohlene Literatur . . . . . . . . . . . . . . . .

34 35 37 38 39 41 41 43 45 47

4

Biologische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . 49



M. Hautzinger

4.1

Nervensystem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aufbau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Neurotransmitter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Strukturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Autonomes Nervensystem . . . . . . . . . . . . . . 4.2 Endokrines System . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3 Immunsystem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.4 Verhaltensgenetik . . . . . . . . . . . . . . . . . . Empfohlene Literatur . . . . . . . . . . . . . . . .

4.1.1 4.1.2 4.1.3 4.1.4

50 50 50 51 54 55 56 57 59

13 14 15 15



M. Hautzinger, J. Eckert

2.1

Konzept der therapeutischen Wirkfaktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Wirkfaktoren in der Gruppentherapie . . . . . . . Wirkfaktoren für die Einzeltherapie . . . . . . . . Allgemeine Wirkfaktoren . . . . . . . . . . . . . . . 2.2 Allgemeines Modell von Psychotherapie . . 2.2.1 Konzept und Inhalt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.2 Kritische Betrachtung . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3 Modell einer allgemeinen Psychotherapie . 2.3.1 Konzept und Inhalt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.2 Erweiterung zum Würfelmodell . . . . . . . . . . . 2.3.3 Kritische Betrachtung . . . . . . . . . . . . . . . . .

Konsistenztheorie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Empfohlene Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . 31

11

2 Wirkfaktoren und allgemeine Merkmale der Psychotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

2.1.1 2.1.2 2.1.3

2.4

18 18 20 21 21 23 25 25 27 27

5

Psychotherapieforschung . . . . . . . . . . . . . 61



M. Hautzinger

5.1 Erste Evaluationsbestrebungen . . . . . . . . . 5.2 Forschungsstrategien . . . . . . . . . . . . . . . 5.3 Effektivität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.4 Analysekategorien . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.5 Behandlungsintegrität . . . . . . . . . . . . . . . 5.6 Kontrolle von Einfluss- und Störgrößen . . . 5.6.1 5.6.2 5.6.3 5.6.4

Ein- und Ausschlusskriterien . . . . . . . . . . . . . Zufallszuweisung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontrollgruppen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unabhängige Effektbeurteilung . . . . . . . . . . Patienten in Therapiestudien . . . . . . . . . . Stichprobengröße . . . . . . . . . . . . . . . . . . Statistische und klinische Relevanz . . . . . . Metaanalysen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

62 63 63 65 66 66 66 67 67 67 68 68 69 71

5.7 5.8 5.9 5.10 5.11 Versorgungsnahe Psychotherapie forschung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 5.12 Qualitätssicherung . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Empfohlene Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . 73



Inhaltsverzeichnis

Teil II: Psychotherapeutische Verfahren

A Verbale und handlungsbezogene Psychotherapieverfahren

6 Tiefenpsychologisch fundierte Psycho therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

C. Reimer

6.1 Was ist tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 6.1.1 6.1.2

Standortbestimmung . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 Behandlungsverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . 81 6.2 Beginn des Therapeut-Patient-Kontaktes . . 85 6.2.1 Kontaktaufnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 6.2.2 Erstgespräch und tiefenpsychologische Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 6.2.3 Diagnostik und Differenzialdiagnostik . . . . . . 88 6.2.4 Abschluss der Anamneseerhebung . . . . . . . . 90 6.3 Therapeutischer Prozess . . . . . . . . . . . . . . 90 6.3.1 Räumliche Rahmenbedingungen (Setting) . . . 90 6.3.2 Zeitliche Rahmenbedingungen . . . . . . . . . . . 90 6.3.3 Erklären der Rahmenbedingungen . . . . . . . . 91 6.3.4 Erstellen eines Arbeitsbündnisses . . . . . . . . . 92 6.3.5 Formulieren gemeinsamer Zielvorstellungen . 93 6.3.6 Mögliches Einbeziehen Dritter . . . . . . . . . . . 93 6.3.7 Konzentrieren auf aktuell wirksame neurotische Konflikte . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 6.3.8 Modifiziertes Umgehen . . . . . . . . . . . . . . . . 98 6.3.9 Anwenden problemspezifischer Interventions möglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 Exkurs: Was ist supportive Psychotherapie? . . . 105 6.4 Typische Behandlungsprobleme . . . . . . . . 107 6.5 Therapieziele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 6.6 Beendigung der Therapie . . . . . . . . . . . . . 110 6.6.1 Fähigkeit zum Abschied beim Patienten . . . . . 110 6.6.2 Fähigkeit zum Abschied beim Therapeuten . . . 112 6.6.3 Ansprechen des Therapieendes . . . . . . . . . . . 113 6.7 Indikationen und Kontraindikationen . . . . 114 6.7.1 Prüfung der Motivation . . . . . . . . . . . . . . . . 115 6.7.2 Äußere und innere Realität des Therapeuten . . 115 6.7.3 Aufklärungspflicht des Psychotherapeuten . . . 116 6.7.4 Fehlindikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 6.8 Evaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 6.9 Eine typische Kasuistik . . . . . . . . . . . . . . . 119 Exkurs: »Schwierige« Patienten . . . . . . . . . . . 124 Empfohlene Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . 133

7 Katathym-imaginative Psychotherapie . . . 135

E. Wilke

7.1 Was ist katathym-imaginative Psychotherapie? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 7.2 Beginn des Therapeut-Patient-Kontaktes . 138 7.3 Therapeutischer Prozess . . . . . . . . . . . . . . 138 7.3.1 Rahmenbedingungen . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 7.3.2 Therapieverlauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 7.3.3 Symbolik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 7.3.4 Erwartungen des Patienten an den Therapeuten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 7.3.5 Anforderungen an den Therapeuten . . . . . . . 150 7.3.6 Erweiterung des Settings . . . . . . . . . . . . . . . 152 7.4 Typische Behandlungsprobleme . . . . . . . . 159 7.5 Therapieziele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 7.6 Beendigung der Therapie . . . . . . . . . . . . . 162 7.7 Indikationen und Kontraindikationen . . . . 162 7.8 Evaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 7.9 Eine typische Kasuistik . . . . . . . . . . . . . . . 164 Empfohlene Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . 166

8 Verhaltenstherapie und kognitive Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167

M. Hautzinger

8.1 Was ist Verhaltenstherapie bzw. kognitive Therapie? . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 8.1.1 Grundkonzept . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 8.1.2 Entstehung und Entwicklung . . . . . . . . . . . . 169 8.1.3 Wissenschaft, Therapie oder Technologie . . . . 170 8.1.4 Theoretische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . 171 8.1.5 Verhaltenstherapie als Problem­löseprozess . . . 185 8.2 Beginn des Therapeut-Patient-Kontaktes . 185 8.3 Therapeutischer Prozess . . . . . . . . . . . . . . 187 8.3.1 Funktionale Diagnostik und Therapieplanung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 8.3.2 Verhaltensdiagnostik und Problemanalyse . . . . 188 8.3.3 Verhaltenstherapeutische Methoden und Techniken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 8.3.4 Behandlungsprogramme bei aus­gewählten Störungsbildern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 8.4 Typische Behandlungsprobleme . . . . . . . . 221 8.5 Therapieziele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221 8.6 Beendigung der Therapie . . . . . . . . . . . . . 221 8.7 Indikationen und Kontra­indikationen . . . . 221 8.8 Evaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221 8.9 Eine typische Kasuistik . . . . . . . . . . . . . . . 222 Empfohlene Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . 225

9

Interpersonelle Psychotherapie . . . . . . . . . 227



M. Hautzinger

9.1 Was ist interpersonelle Psychotherapie? . . . 228 9.2 Beginn des Therapeut-Patient-Kontaktes . 228 9.3 Therapeutischer Prozess . . . . . . . . . . . . . . 229 9.3.1 Grundform der interpersonellen Psychotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229

XI

Inhaltsverzeichnis

9.3.2 Interpersonelle und soziale Rhythmus psychotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 9.4 Typische Behandlungsprobleme . . . . . . . . 230 9.5 Therapieziele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231 9.6 Beendigung der Therapie . . . . . . . . . . . . . 231 9.7 Indikation und Kontraindikation . . . . . . . . 231 9.8 Evaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232 Empfohlene Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . 232

10

Gesprächspsychotherapie . . . . . . . . . . . . 233



J. Eckert

10.1 Was ist Gesprächspsycho­therapie? . . . . . . 234 10.1.1 Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235 10.1.2 Theoretische Grundannahmen . . . . . . . . . . . 235 10.2 Beginn des Therapeut-Patient-Kontaktes . 238 10.2.1 Diagnostische Aufgaben des Erstinterviews . . . 238 10.2.2 Praxis des Erstinterviews . . . . . . . . . . . . . . . 245 10.3 Therapeutischer Prozess . . . . . . . . . . . . . . 248 10.3.1 Beitrag des Therapeuten . . . . . . . . . . . . . . . 250 10.3.2 Beitrag des Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . 254 10.3.3 Therapeutisches Handeln . . . . . . . . . . . . . . 256 10.3.4 Interventionsregeln . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261 10.4 Typische Behandlungsprobleme . . . . . . . . 267 10.5 Therapieziele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271 10.5.1 Therapiezielebenen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271 10.5.2 Störungsspezifische Therapieziele . . . . . . . . . 272 10.5.3 Methodenspezifische Therapieziele . . . . . . . . 273 10.5.4 Therapieziele und Ethik . . . . . . . . . . . . . . . . 274 10.6 Beendigung der Behandlung . . . . . . . . . . 274 10.6.1 Probleme des Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . 274 10.6.2 Probleme des Therapeuten . . . . . . . . . . . . . 276 10.7 Indikationen und Kontraindikationen . . . . 276 10.7.1 Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276 10.7.2 Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277 10.8 Evaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278 10.8.1 Wirksamkeit von Gesprächs­psychotherapie . . . 278 10.8.2 Messung des Therapieerfolgs . . . . . . . . . . . . 279 10.8.3 Wissenschaftliche Belege . . . . . . . . . . . . . . . 279 10.9 Eine typische Kasuistik . . . . . . . . . . . . . . . 280 Empfohlene Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . 286 11 Systemische Psychotherapie (mit Familien, Paaren und Einzelnen) . . . . . 289

11.1

K. von Sydow

Was ist systemische Psychotherapie? . . . . . 290 11.1.1 Begriffsbestimmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290 11.1.2 Historische Entwicklung . . . . . . . . . . . . . . . 290 11.1.3 Theoretische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . 292 11.1.4 Ein systemisch-integratives Minimalmodell . . . 294 11.2 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296 11.3 Therapeutischer Prozess . . . . . . . . . . . . . . 297 11.3.1 Rahmenbedingungen . . . . . . . . . . . . . . . . . 297 11.3.2 Erstgespräch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298 11.3.3 Therapeutisches Vorgehen im Einzelsetting . . . 299 11.3.4 Spezielle Interventionstechniken . . . . . . . . . . 300

11.4 Typische Behandlungsprobleme . . . . . . . . 304 11.5 Therapieziele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306 11.6 Beendigung der Behandlung . . . . . . . . . . 306 11.7 Indikationen und Kontraindikationen . . . . 306 11.8 Evaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307 11.8.1 Wirksamkeitsforschung und Qualitätssicherung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307 11.8.2 Die wissenschaftliche (Nicht-)Anerkennung der systemischen Therapie . . . . . . . . . . . . . . 308 11.9 Eine typische Kasuistik . . . . . . . . . . . . . . . 310 Exkurs: Kontroverse um Bert Hellingers Ansatz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312 11.10 Internetadressen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314 Empfohlene Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . 315

12

Gestalttherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317



L. Hartmann-Kottek

12.1 Was ist Gestalttherapie? . . . . . . . . . . . . . . 318 12.1.1 Begriffsbestimmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318 12.1.2 Quellen der Gestalttherapie . . . . . . . . . . . . . 318 12.1.3 Methodisches Selbstverständnis . . . . . . . . . . 319 12.2 Beginn des Therapeut-Patient-Kontaktes . 322 12.2.1 Therapeutische Einstimmung und Selbstver ständnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322 12.2.2 Fünf Ebenen der therapeutischen Beziehung . 322 12.2.3 Therapeutische Stilvarianten . . . . . . . . . . . . 323 12.3 Therapeutischer Prozess . . . . . . . . . . . . . 324 12.3.1 Von der Klärung über die Krise zum Neubeginn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324 12.3.2 Restabilisierung bei Krisen und Traumatisierungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326 12.3.3 Nachreifungsangebote bei strukturellen Defiziten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328 12.4 Typische Behandlungsprobleme . . . . . . . . 330 12.4.1 Klippen bei der Konfliktlösungsbehandlung . . . 330 12.4.2 Klippen bei der Krisen- und Traumaverarbeitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331 12.4.3 Klippen bei der strukturellen Aufbauarbeit . . . 331 12.5 Therapieziele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332 12.6 Beendigung der Behandlung . . . . . . . . . . 333 12.7 Indikationen und Kontraindikationen . . . . 334 12.8 Evaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336 12.8.1 Methodische Besonderheiten . . . . . . . . . . . . 336 12.8.2 Wirksamkeitsforschung und -dokumentation . 336 12.9 Eine typische Kasuistik . . . . . . . . . . . . . . . 337 Empfohlene Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . 340 13

Psychodramatherapie . . . . . . . . . . . . . . . 343



R.T. Krüger

13.1 Was ist Psychodrama? . . . . . . . . . . . . . . . 344 13.1.1 Geschichtliche Entwicklung . . . . . . . . . . . . . 344 Exkurs: Jacob Levi Moreno . . . . . . . . . . . . . . 344 13.1.2 Grundideen der Soziometrie und der Gruppentherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . 346 13.1.3 Psychodrama als Aktionsmethode . . . . . . . . . 347

XII

Inhaltsverzeichnis

13.2 Beginn des Therapeut-Patient-Kontaktes . 348 13.3 Therapeutischer Prozess . . . . . . . . . . . . . . 348

15.6 Beendigung der Therapie . . . . . . . . . . . . . 384 15.7 Indikationen und Kontraindikationen . . . . 384

13.3.1 13.3.2 13.3.3 13.3.4

15.7.1 Konzentrative Bewegungstherapie . . . . . . . . 384 15.7.2 Funktionelle Entspannung . . . . . . . . . . . . . . 384 15.7.3 Tiefenpsychologisch fundierte Körperpsycho therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384 15.8 Evaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385 15.9 Eine typische Kasuistik . . . . . . . . . . . . . . . 385 Empfohlene Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . 386

Handeln im Rahmen der Bühne . . . . . . . . . . . 348 Gestaltung des Handlungsdialoges . . . . . . . . 349 Prinzip der Begegnung . . . . . . . . . . . . . . . . 350 Psychodramatechniken . . . . . . . . . . . . . . . . 350 13.4 Typische Behandlungsprobleme . . . . . . . . 353 13.5 Therapieziele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353 13.6 Beendigung der Behandlung . . . . . . . . . . 353 13.7 Indikationen und Kontra­indikationen . . . . 354 13.8 Evaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355 13.9 Eine typische Kasuistik . . . . . . . . . . . . . . . 356 Empfohlene Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . 359



B Suggestive und körperbezogene Therapieverfahren

14 Suggestive und Entspannungsverfahren . 363





E. Wilke

14.1 Was sind suggestive und Entspannungsverfahren? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364 14.1.1 Hypnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364 14.1.2 Autogenes Training . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365 14.1.3 Progressive Relaxation nach Jacobson . . . . . . 366 14.2 Beginn des Patient-Therapeut-Kontaktes . 367 14.3 Therapeutischer Prozess . . . . . . . . . . . . . . 367 14.3.1 Hypnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367 14.3.2 Autogenes Training . . . . . . . . . . . . . . . . . . 368 14.3.3 Progressive Relaxation nach Jacobson . . . . . . 370

14.4 Typische Behandlungsprobleme am Beispiel der Hypnose . . . . . . . . . . . . . . . . 370 14.5 Therapieziele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371 14.6 Beendigung der Therapie am Beispiel der Hypnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371 14.7 Indikationen und Kontraindikationen . . . . 371 14.8 Evaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372 14.9 Eine typische Kasuistik . . . . . . . . . . . . . . . 372 Empfohlene Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . 373 15

Körperorientierte Psychotherapie . . . . . . . 375



E. Wilke

Teil III: Anwendungsgebiete 16 Psychosomatische und somatoforme Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389

E. Wilke, M. Hautzinger

16.1 Was sind psychosomatische Störungen? . . 390 16.1.1 Geschichte der Psychosomatik . . . . . . . . . . . 390 16.1.2 Genese psychosomatischer Erkrankungen . . . . 397

16.2 16.3

Psychotherapie psycho­somatisch Kranker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401 Psychosomatische Erkrankungen im engeren Sinne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403

16.3.1 16.3.2 16.3.3 16.3.4 16.3.5

Colitis ulcerosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404 Morbus Crohn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406 Ulcus ventriculi et duodeni . . . . . . . . . . . . . . 408 Asthma bronchiale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 410 Neurodermitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412

16.4 Somatisierung und somatoforme Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415 16.4.1 Was sind somatoforme Störungen? . . . . . . . . 415 16.4.2 Verhaltenstherapeutischer Ansatz . . . . . . . . . 419 16.4.3 Chronische Schmerzen . . . . . . . . . . . . . . . . 423

16.5

Somatoforme autonome Funktionsstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 426

16.5.1 Konversionsstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . 426 16.5.2 Funktionelle Abdominal­beschwerden . . . . . . 428 16.5.3 Funktionelle kardiovaskuläre Beschwerden . . . 430 Empfohlene Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . 432

15.1 Was ist körperorientierte Psychotherapie? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376

17 Psychotherapeutischer Umgang mit körperlich Kranken . . . . . . . . . . . . . . . 433

15.1.1 Konzentrative Bewegungstherapie . . . . . . . . 377 15.1.2 Funktionelle Entspannung . . . . . . . . . . . . . . 378 15.1.3 Tiefenpsychologisch fundierte Körpertherapie . 378 15.1.4 Weitere Verfahren im Überblick . . . . . . . . . . . 378 15.2 Beginn des Therapeut-Patient-Kontaktes . 379 15.3 Therapeutischer Prozess . . . . . . . . . . . . . . 379 15.3.1 Konzentrative Bewegungstherapie . . . . . . . . 379 15.3.2 Funktionelle Entspannung . . . . . . . . . . . . . . 381 15.3.3 Tiefenpsychologisch fundierte Körpertherapie . 382 15.4 Typische Behandlungsprobleme . . . . . . . . 383 15.5 Therapieziele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383



C. Schmeling-Kludas, J. Eckert

17.1 Ansätze des psychotherapeuti­schen Umgangs mit körperlich Kranken . . . . . . . 434 17.2 Übergreifende Grundsätze . . . . . . . . . . . . 435 17.3 Zusammenführung von Psychotherapie und Körpermedizin . . . . . . . . . . . . . . . . . 436 17.3.1 Integrierter Therapeut oder Integration im Team? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 436 17.3.2 Berücksichtigung des körperlichen Zustands und der körpermedizini­schen Versorgung . . . . 437 17.3.3 Versorgungsmodelle . . . . . . . . . . . . . . . . . 438

XIII

Inhaltsverzeichnis

17.4 Indikationsstellung und Beginn des Therapeut-Patient-Kontaktes . . . . . . . . . . 439 17.5 Typische Behandlungsprobleme . . . . . . . . 440 17.6 Therapieziele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 440 17.7 Evaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 442 17.8 Eine typische Kasuistik . . . . . . . . . . . . . . . 443 Empfohlene Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . 444 18

Psychotherapie bei Depressionen . . . . . . . 445



M. Hautzinger, C. Reimer, J. Eckert

18.1 Was sind depressive Störungen? . . . . . . . . 446 18.1.1 Symptomatologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 446 18.1.2 Epidemiologie und Risikofaktoren . . . . . . . . . 447 18.1.3 Ätiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 447 18.2 Therapeutischer Prozess . . . . . . . . . . . . . . 449 18.2.1 Tiefenpsychologisch fundierte Behandlung . . . 449 18.2.2 Gesprächspsychotherapie . . . . . . . . . . . . . . 455 18.2.3 Kognitive Verhaltenstherapie . . . . . . . . . . . . 460 18.2.4 »Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy« . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 464 18.3 Evaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 464 Empfohlene Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . 465 19

Psychotherapie bei Angststörungen . . . . . 467



M. Bassler

19.1

Was sind Angststörungen? . . . . . . . . . . . . 468 19.1.1 Spezifische Phobien . . . . . . . . . . . . . . . . . . 471 19.1.2 Soziale Phobie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473 19.1.3 Agoraphobie mit/ohne Panikstörung . . . . . . . 475 19.1.4 Isolierte Panikstörung . . . . . . . . . . . . . . . . . 477 19.1.5 Generalisierte Angststörung . . . . . . . . . . . . . 478 19.2 Beginn des Therapeut-Patient-Kontaktes . 480 19.3 Therapeutischer Prozess . . . . . . . . . . . . . . 480 19.3.1 Dimensionen des therapeutischen Prozesses . . 480 19.3.2 Integration verschiedener Therapieverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 481 19.3.3 Kombination mit Pharmako­therapie . . . . . . . . 482 19.3.4 Störungsorientierte Therapiemanuale . . . . . . 482 19.4

Spezielle Behandlungs­strategien und -probleme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 483

19.4.1 Spezifische (isolierte) Phobien . . . . . . . . . . . 483 19.4.2 Agoraphobie mit/ohne Panikstörung . . . . . . . 483 19.4.3 Panikstörung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 483 19.4.4 Soziale Phobie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 484 19.4.5 Generalisierte Angststörung . . . . . . . . . . . . . 485 19.5 Therapieziele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 486 19.5.1 Veränderung der Krankheitstheorie . . . . . . . . 486 19.5.2 Verhaltensexperimente und Reaktionsmanagement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 486 19.5.3 Kognitive und emotionale Umstrukturierung . 486 19.6 Beendigung der Behandlung . . . . . . . . . . 487 19.7 Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487 19.7.1 Agoraphobie und Panikstörung . . . . . . . . . . 487 19.7.2 Soziale Phobien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 488 19.7.3 Spezifische Phobien . . . . . . . . . . . . . . . . . . 488

19.7.4 Generalisierte Angststörung . . . . . . . . . . . . . 488 Evaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 488 19.8.1 Psychotherapie der spezifischen Phobie . . . . . 489 19.8.2 Psychotherapie der sozialen Phobie . . . . . . . . 489 19.8.3 Psychotherapie der Panikstörung mit Agoraphobie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 490 19.8.4 Psychotherapie der generalisierten Angststörung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 491 19.9 Eine typische Kasuistik . . . . . . . . . . . . . . . 492 Empfohlene Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . 495

19.8

20 Psychotherapie bei Zwangsstörungen . . . . 497

H. Reinecker

20.1 Was sind Zwangsstörungen? . . . . . . . . . . . 498 20.2 Behandlungsansätze . . . . . . . . . . . . . . . . 500 20.3 Funktionale Diagnostik und Therapieplanung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 500 20.3.1 Rollenklärung, Erwartungen . . . . . . . . . . . . . 501 20.3.2 Therapeutische Beziehung . . . . . . . . . . . . . . 501 20.3.3 Motivation (Ändern versus Akzeptieren) . . . . . 501 20.3.4 Funktionale Analyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502 20.4 Therapeutischer Prozess . . . . . . . . . . . . . . 502 20.4.1 Konfrontation und Reaktions­verhinderung . . . 502 20.4.2 Behandlung von Zwangsgedanken . . . . . . . . 504 20.4.3 Prinzipien der kognitiven Therapie . . . . . . . . . 505

20.5 Offene Fragen und typische Behandlungsprobleme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 506 20.5.1 Prävention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 506 20.5.2 Komorbiditätsproblem . . . . . . . . . . . . . . . . 506 20.5.3 Medikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507 20.5.4 Ambulante versus stationäre Therapie . . . . . . 507 20.5.5 Rückfallprophylaxe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507 20.6 Therapieziele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 508 20.7 Indikationen und Kontra­indikationen . . . . 508 20.8 Evaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 509 20.9 Eine typische Kasuistik . . . . . . . . . . . . . . . 509 Empfohlene Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . 510

21 Psychotherapie bei Trauma­folgestörungen . 511

E. Wilke

21.1 Was sind Traumafolge­störungen? . . . . . . . 512 21.2 Geschichte der Psycho­traumatologie . . . . . 514 21.3 Physiologie der Trauma­verarbeitung . . . . . 514 21.4 Therapeutische Strategien . . . . . . . . . . . . 516 21.5 Typische Behandlungsprobleme . . . . . . . . 521 21.6 Therapieziele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521 21.7 Evaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521 Empfohlene Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . 521 22

Psychotherapie bei Essstörungen . . . . . . . 523



E. Wilke, M. Hautzinger

22.1 22.2 22.3

Was sind Essstörungen? . . . . . . . . . . . . . . 524 Psychodynamik der Oralität . . . . . . . . . . . 524 Formen von Essstörungen . . . . . . . . . . . . 525

22.3.1 Magersucht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 525

XIV

Inhaltsverzeichnis

22.3.2 Bulimia nervosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 530 22.3.3 Adipositas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 535 Empfohlene Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . 537

25.5

26 Psychotherapeutischer Umgang mit suizidalen Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . 595

23 Psychotherapie bei Sucht und Abhängigkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 539





26.1

C. Reimer, M. Hautzinger

23.1 Was sind Sucht und Abhängigkeit? . . . . . . 540 23.1.1 23.1.2 23.1.3 23.1.4 23.1.5

Alkoholabhängigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . 540 Psychodynamische Aspekte . . . . . . . . . . . . . 543 Narzisstische Störungen . . . . . . . . . . . . . . . 544 Sucht als Bewältigungsstrategie . . . . . . . . . . 545 Einstellungen gegenüber Süchtigen . . . . . . . . 545 23.2 Psychotherapiemöglichkeiten . . . . . . . . . . 546 23.2.1 Voraussetzungen für eine Psychotherapie . . . . 546 23.2.2 Therapieziele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 547 23.2.3 Typische Behandlungsprobleme . . . . . . . . . . 547 23.2.4 Verhaltenstherapie bei Alkoholabhängigkeit . . 548 23.3 Evaluation der Alkoholismus­behandlung . 551 Exkurs: Süchtige Kollegen . . . . . . . . . . . . . . 552 23.4 Eine typische Kasuistik . . . . . . . . . . . . . . . 553 Empfohlene Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . 554

24 Psychotherapie bei schizophrenen Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 555

M. Hautzinger

24.1 24.2

Was ist Schizophrenie? . . . . . . . . . . . . . . . 556 Psychotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 557

24.2.1 Argumente für Psychotherapie . . . . . . . . . . . 557 24.2.2 Bedingungen für die Psychotherapie . . . . . . . 558 24.2.3 Therapeutischer Prozess . . . . . . . . . . . . . . . 558 24.3 Evaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 563 Empfohlene Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . 564

25 Psychotherapie bei BorderlinePersönlichkeitsstörungen . . . . . . . . . . . . . 565

B. Dulz, J. Eckert

25.1 Was ist eine Persönlichkeitsstörung? . . . . . 566 25.2 Was ist eine Borderline-Persönlichkeits­ störung? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 567 25.2.1 Historische Hintergründe . . . . . . . . . . . . . . . 567 Exkurs: Borderline-Pathologie und Pathologie von Psychosen . . . . . . . . . . . . . . 568 25.2.2 Aktuelle diagnostische Kriterien . . . . . . . . . . 568 25.2.3 Aktuelle Annahmen zur Ätiologie . . . . . . . . . 570 25.3 Rahmenbedingungen . . . . . . . . . . . . . . . 571 25.4 Behandlungsansätze . . . . . . . . . . . . . . . . 572 25.4.1 Schulenübergreifende Behand­lungs­ziele und -prinzipien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 572 25.4.2 Psychoanalytische/psycho­dynamische Konzepte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 572 Exkurs: Einsatz von Psychopharmaka und damit verbundene Psychodynamik . . . . . 579 25.4.3 Kognitiv-behaviorale Konzepte . . . . . . . . . . . 580 25.4.4 Klientenzentrierte Konzepte . . . . . . . . . . . . . 582

Eine typische Kasuistik . . . . . . . . . . . . . . . 589 Empfohlene Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . 594

C. Reimer

Was ist Suizidalität? . . . . . . . . . . . . . . . . . 596 26.1.1 Modell des Verlust- oder Kränkungs­erlebnisses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 597 26.1.2 Weitere Modellvorstellungen . . . . . . . . . . . . 598 26.2 Therapeutischer Prozess . . . . . . . . . . . . . . 599 26.2.1 Suizidrisiko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 599 26.2.2 Suizidanamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 599 26.2.3 Akute Krise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 600 26.2.4 Chronische Suizidalität . . . . . . . . . . . . . . . . 603 26.2.5 Interventionsregeln . . . . . . . . . . . . . . . . . . 603 26.3 Typische Behandlungsprobleme . . . . . . . . 604 26.3.1 Gegenübertragung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 604 26.3.2 Einstellungen von Therapeuten zu Suizidalität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 605 26.3.3 Missglückte Interventionen . . . . . . . . . . . . . 606 26.3.4 Fehler im Umgang mit Suizid­patienten . . . . . . 606 26.3.5 Schwierigkeiten aufseiten des Patienten . . . . . 608 Empfohlene Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . 609

Teil IV: Psychotherapie in speziellen Lebensabschnitten 27 Psychotherapie im Kindes- und Jugendalter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 613

M. Döpfner

27.1 Störungsbilder im Kindes- und Jugendalter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 614 27.2 Multimodale Psychodiagnostik . . . . . . . . . 616 27.3 Multimodale Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 618 27.4 Beispielhafte Therapieprogramme . . . . . . 622 27.5 Behandlungsleitlinien . . . . . . . . . . . . . . . 624 27.6 Evaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 624 27.7 Eine typische Kasuistik . . . . . . . . . . . . . . . 626 Empfohlene Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . 628 28

Psychotherapie alter Menschen . . . . . . . . . 631



M. Hautzinger, C. Reimer

28.1 Psychotherapiebedarf . . . . . . . . . . . . . . . 632 28.1.1 Demografische Aspekte . . . . . . . . . . . . . . . 632 28.1.2 Krisen im Alter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 632 28.2 Modelle des erfolgreichen Alterns . . . . . . . 634 28.2.1 Modell der selektiven Optimierung mit Kompensation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 634

XV

Inhaltsverzeichnis

28.2.2 Modell der Handlungsspielräume im Alter . . . . 635

28.3 Psychotherapeutischer Umgang mit älteren Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 636 28.3.1 Psychodynamische Aspekte . . . . . . . . . . . . . 636 28.3.2 Besonderheiten bei der Psycho­therapie Älterer . 637 28.3.3 Entspannungsverfahren als Basisthera peutikum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 639 28.3.4 Kognitive Verhaltenstherapie bei depressiven Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . 639 28.3.5 Psychotherapie bei leichten kognitiven Störungen und beginnender Demenz . . . . . . 641 28.3.6 Adjuvante Verhaltenstherapie bei MorbusParkinson-Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . 642 28.3.7 Psychotherapie pflegender Angehöriger . . . . . 643 28.4 Typische Behandlungsprobleme . . . . . . . . 644 28.5 Indikationen und Kontraindikationen . . . . 646 28.6 Typische Kasuistiken . . . . . . . . . . . . . . . . 647 Empfohlene Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . 648

Teil V: Psychotherapie in speziellen Settings 29

Gruppenpsychotherapie . . . . . . . . . . . . . 651



J. Eckert

29.1

Modelle von Gruppenarbeit . . . . . . . . . . . 652 29.1.1 Gruppendynamik und Encounterbewegung . . 652 29.1.2 Merkmale und Fähigkeiten einer Gruppe . . . . . 653 29.1.3 Allgemeine gruppentheoretische Konzepte und Modelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 655 29.2 Psychotherapeutische Gruppenmodelle . . . 657 29.2.1 Vermittlung von Psychohygiene und Gesundheitsfürsorge . . . . . . . . . . . . . . . . . 657 29.2.2 Psychodramatische und sozio­dramatische Modelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 658 29.2.3 Psychoanalytische Gruppen­psychotherapiemodelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 660 29.2.4 Klientenzentrierte Gruppen­psychotherapie . . . 663 29.2.5 Verhaltenstherapeutische Gruppen­therapie­modelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 664 29.3 Therapeutische Wirkfaktoren . . . . . . . . . . 669 29.4 Therapieziele und Indikations­regeln . . . . . 679 29.4.1 Indikation in der therapeutischen Praxis . . . . . 679 29.4.2 Indikationskriterien . . . . . . . . . . . . . . . . . . 679 29.4.3 Differenzielle Indikation . . . . . . . . . . . . . . . 680 29.5 Varianten im therapeutischen Setting . . . . 681 29.5.1 Gruppenformationen . . . . . . . . . . . . . . . . . 681 29.5.2 Kombinationen von Einzel- und Gruppentherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 682 29.5.3 Homogene versus heterogene Gruppen . . . . . 683 29.5.4 Gruppengröße . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 684 29.5.5 Stationäre versus ambulante Gruppentherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 684

29.6

Evaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 684 Empfohlene Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . 686

30 Besonderheiten von Psychotherapie im Rahmen psychosomatischer Behandlungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 687

C. Schmeling-Kludas, E. Wilke

30.1 Historische Entwicklung in Deutschland . . . 688 30.2 Institutioneller Rahmen . . . . . . . . . . . . . . 689 30.3 Charakterisation der Psycho­therapie im stationären Setting . . . . . . . . . . . . . . . 689 30.3.1 Vorteile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 689 30.3.2 Therapiekonzepte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 690 30.3.3 Schulenorientierung und differenzielle Indikationsstellung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 691 30.3.4 Therapieelemente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 692 30.3.5 Interdisziplinäre Zusammenarbeit . . . . . . . . . 696 30.3.6 Verhältnis von Psychotherapie und somatischer Medizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . 698 30.3.7 Anforderungen an den stationär tätigen Psychotherapeuten . . . . . . . . . . . . . . . . . . 699 30.4 Therapeutischer Prozess . . . . . . . . . . . . . . 699 30.4.1 Eine typische Kasuistik . . . . . . . . . . . . . . . . 700 30.4.2 Zusammenwirken verschiedener Behandlungsverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . 702 30.4.3 Bedeutung der Mitpatienten . . . . . . . . . . . . 703 30.4.4 Einbeziehung der Familie und des weiteren sozialen Umfelds . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 704 30.5 Typische Behandlungsprobleme . . . . . . . . 704 30.6 Indikationsstellung und Zuweisung . . . . . . 706 30.6.1 Indikationen für stationäre psychosomatische Behandlungen . . . . . . . . . . . . . . 706 30.6.2 Zuweisung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 707 30.6.3 Praktisches Vorgehen bei der Einweisung . . . . 709 30.7 Evaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 710

31 Krisen, Krisenintervention und Kurzpsychotherapie . . . . . . . . . . . . . 713

C. Reimer

31.1 31.2 31.3

Was ist eine Krise? . . . . . . . . . . . . . . . . . . 714 Krisenintervention . . . . . . . . . . . . . . . . . . 716 Kurzpsychotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . 718

31.3.1 Kurzzeittherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 718 31.3.2 Kurztherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 718 31.4 Typische Behandlungsprobleme . . . . . . . . 718

31.5 Indikation, Kontraindikation und kritische Aspekte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 720 31.6 Evaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 721 Empfohlene Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . 722

XVI

Inhaltsverzeichnis

Teil VII: Aus-, Weiter- und Fortbildung in der Psychotherapie

Teil VI: Spezielle Aspekte der Psychotherapie 32 Psychotherapie und Psycho­pharmakotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 725

C. Reimer

32.1 Voraussetzungen zur Kombinationstherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 726 32.2 Psychodynamische Implikationen und Risiken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 726 32.3 Ethische Aspekte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 727 32.4 Psychopharmaka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 728 32.4.1 32.4.2 32.4.3 32.4.4

Neuroleptika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 728 Antidepressiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 729 Tranquilizer (Benzodiazepine) . . . . . . . . . . . . 729 Weitere Psychopharmaka . . . . . . . . . . . . . . . 730

32.5 Psychopharmakologische Notfallbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 731 Empfohlene Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . 733

35 Aus-, Weiter- und Fortbildung in Psychotherapie für Mediziner . . . . . . . . . . . . . . . 763

E. Wilke

35.1

Weiterbildung zum Facharzt . . . . . . . . . . . 764 35.1.1 Psychosomatische Medizin und Psychotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 765 35.1.2 Psychiatrie und Psychotherapie . . . . . . . . . . . 766 35.1.3 Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 767 35.1.4 Psychoanalyse (Zusatzbezeichnung) . . . . . . . 769 35.1.5 Psychotherapie – fachgebunden (Zusatzbezeichnung) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 769 35.2 Fortbildung für Ärzte . . . . . . . . . . . . . . . . 770 35.3 Internetadresse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 770

33

Grenzen der Psychotherapie . . . . . . . . . . . 735

36 Aus- und Fortbildung in Psycho­therapie für Psychologen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 771



C. Reimer, J. Eckert, M. Hautzinger, E. Wilke



33.1 Vorbemerkung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 736 33.2 Grenzen aufseiten des Patienten . . . . . . . . 736 33.3 Grenzen aufseiten des Therapeuten . . . . . . 738 33.4 Begrenzende Interaktion zwischen Patient und Therapeut . . . . . . . . . . . . . . . 741 33.5 Begrenzende äußere Realität . . . . . . . . . . 741 34 Ethische Aspekte der Psychotherapie . . . . . 745

C. Reimer

34.1 Was ist ethisches Handeln in der Psychotherapie? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 746 34.2 Belastungen bei der psycho­therapeutischen Arbeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . 746 34.3 Arbeitsstörungen von Psychotherapeuten . 748 34.3.1 Verantwortung des Therapeuten für Therapie­schäden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 748 34.3.2 Verletzung des Abstinenzgebots . . . . . . . . . . 749 34.3.3 Narzisstischer Missbrauch . . . . . . . . . . . . . . 752

34.4 Psychodynamik und Erklärungsmöglich­keiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 753 34.5 Weitere ethische Probleme bei psycho­ therapeutischen Behandlungen . . . . . . . . 755 34.6 Konsequenzen für die psychotherapeutische Praxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 758 Empfohlene Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . 759

M. Hautzinger

36.1 Psychologischer Psycho­therapeut . . . . . . . 772 36.1.1 Praktische Ausbildung . . . . . . . . . . . . . . . . . 773 36.1.2 Theoretische Ausbildung . . . . . . . . . . . . . . . 773 36.1.3 Gegenstandskatalog der theoretischen Ausbildung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 774 36.2 Kinder- und Jugendlichen­psychotherapeut . 775 36.2.1 Praktische Ausbildung . . . . . . . . . . . . . . . . . 775 36.2.2 Theoretische Ausbildung . . . . . . . . . . . . . . . 776 36.2.3 Gegenstandskatalog der theoretischen Ausbildung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 777 36.3 Fortbildung für Psycho­therapeuten . . . . . . 778 36.4 Internetadressen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 779 Empfohlene Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . 779

37 Wege zu einer psycho­therapeutischen Identität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 781

J. Eckert, M. Hautzinger, C. Reimer, E. Wilke

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 787 Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 813

XVII

Mitarbeiterverzeichnis Bassler, Markus, Priv.-Doz. Dr. med.

Krüger, Reinhard T., Dr. med.

Am Eselsweg 7, 55128 Mainz

Von-Alten-Str. 2, 30938 Großburgwedel

Dulz, Birger, Dr. med.

Reimer, Christian, Prof. Dr. med.

2. Abt. f. Psychiatrie und Psychotherapie (Persönlichkeits­ störungen/Trauma) Asklepios Klinik Nord Langenhorner Chaussee 560, 22419 Hamburg

Klinik für Psychosomatik und Psychotherapie Justus-Liebig-Universität Friedrichstr. 33, 35392 Gießen

Döpfner, Manfred, Prof. Dr. sc. hum.

Reinecker, Hans, Prof. Dr. phil.

Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters Ausbildungsinstitut für Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie AKIP, Universität Köln, Robert-Koch-Str. 10, 50931 Köln

Klinische Psychologie/Psychotherapie, Psychologie III, Otto-Friedrich-Universität Markusplatz 3, 96047 Bamberg

Eckert, Jochen, Prof. Dr. phil. Institut für Psychotherapie (IfP) Psychologisches Institut III Universität Hamburg Von-Melle-Park 5, 20146 Hamburg

Hartmann-Kottek, Lotte, Dr. med., Dipl.-Psych. Eichholzweg 8a, 34132 Kassel

Schmeling-Kludas, Christoph, Prof. Dr. med. Abteilung für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Krankenhaus Ginsterhof Metzendorfer Weg 21, 21224 Rosengarten

Sydow von, Kirsten, Priv.-Doz. Dr. phil. Praxis für Psychotherapie Osterstr. 163, 20255 Hamburg Psychologisches Institut III Universität Hamburg Von-Melle-Park 5, 20146 Hamburg

Hautzinger, Martin, Prof. Dr. phil. Abteilung für Klinische Psychologie und Entwicklungs­psychologie (Arbeitseinheit Klinische Psychologie und Psychotherapie) Psychologisches Institut Eberhard-Karls-Universität Tübingen Christophstr. 2, 72072 Tübingen

Wilke, Eberhard, Dr. med. Curtius-Klinik, Fachklinik für Psychosomatik und Psychotherapie, Neue Kampstr. 2, 23714 Bad Malente-Gremsmühlen

Statt einer Einleitung: »Eine Geschichte, die zu Herzen geht…« C. Reimer, J. Eckert, M. Hautzinger, E. Wilke



Statt einer Einleitung: »Eine Geschichte, die zu Herzen geht…«

Das Sprechzimmer des Psychotherapeuten betritt Herr L., ein 48-jähriger, sportlicher, gut gekleideter Mann. Er wirkt etwas hektisch und ängstlich in der Erwartung dessen, was auf ihn zukommen mag, dabei nicht ausschließlich als Hilfesuchender, sondern auch wie ein »Handlungsreisender«, der etwas verkaufen will, allerdings ohne zu wissen, ob man es ihm abnehmen wird. Er ist Jurist. Sein Kardiologe, der ihn seit Jahren wegen eines schwer einzustellenden Hochdrucks behandelt, vermerkt auf dem Überweisungsschein: therapierefraktärer Hochdruck – Konflikt? Am Telefon ergänzt er, sein Patient habe ihm beim letzten Besuch gesagt, dass er auch Ängste habe. Herr L. sei immer öfter – auch unangemeldet – in der Praxis erschienen, um sich den Blutdruck messen zu lassen, in der letzten Zeit 2-mal täglich. Dieser Drang, seinen Blutdruck zu kontrollieren, habe keinen Aufschub geduldet. Dabei habe er stets den Arzt persönlich sehen wollen. Nach Mitteilung des Messergebnisses sei er beruhigt wieder an seinen Arbeitsplatz zurückgekehrt, auch wenn der Messwert unbefriedigend ausfiel. Der Versuch, den Blutdruck durch die Gabe von β-Blockern einzustellen, sei gescheitert. Diagnostisch handle es sich um eine essenzielle Hypertonie; somatische Ursachen seien in wiederholten Untersuchungen ausgeschlossen worden. Die Überweisung zum Psychotherapeuten hat den Patienten offensichtlich verunsichert. Dies zeigt sich darin, dass er im Erstgespräch bemerkt: »Mein Internist ist der Ansicht, dass ich lernen müsse, mich zu entspannen und den Stress am Arbeitsplatz abzubauen. Denken Sie aber bitte nicht, in meinem Leben sei etwas nicht in Ordnung!« An dieser Stelle könnte ein Therapeut zum ersten Mal intervenieren. Was würden wir als Vertreter unterschiedlicher Schulen sagen können? 4 Eckert (Gesprächspsychotherapie): »Haben Sie die Befürchtung, ich könnte alles daran setzen, Ihnen klarzumachen, dass Sie und Ihre Lebensführung daran Schuld haben, dass Sie sich nicht entspannen können und gegen den Stress an Ihrem Arbeitsplatz nicht immun sind?« 4 Hautzinger (Verhaltenstherapie): »Wie kommt denn Ihr Arzt auf diese Ideen?« 4 Reimer (Tiefenpsychologie): »Schauen Sie, ich weiß doch noch gar nichts über Ihr Leben. Vielleicht mögen Sie mir nachher etwas darüber erzählen?« 4 Wilke (Tiefenpsychologie): »Um dazu etwas sagen zu können, möchte ich Sie zunächst bitten, mir Ihre Beschwerden so genau wie möglich zu schildern – und zwar die körperlichen wie auch mögliche seelische Begleiterscheinungen.« Die reale Situation gestaltet sich so, dass der Therapeut, selbst Internist, um eine ausführliche Beschwerdeschil-

derung bittet. Herr L. berichtet, er leide unter einer starken inneren Spannung mit Druckgefühl auf der Brust. Er spüre dann sein Herz schneller und schneller schlagen, es rase und schlage ihm bis zum Hals. Dies sei keine Einbildung, sondern der Arzt habe dann auch immer einen schnellen Puls und einen hohen Blutdruck gemessen. Auf die Frage, seit wann diese Beschwerden bestünden und in welchen Situationen sie auftreten, antwortet er: »Das kommt aus heiterem Himmel«. Eigentlich sei er immer »robust und kerngesund« gewesen, habe stets viel Sport getrieben. In letzter Zeit habe er sich jedoch zunehmend geschont, weil er das Wiederauftreten dieser unangenehmen Beschwerden fürchte. Der Therapeut fragt nun, ob er jemals Angst gehabt habe, dass sein Herz stehen bleiben könnte. Herr L.: »Ja, schon. Kann es denn sein, dass so etwas passiert?« An dieser Stelle bietet sich eine weitere Intervention an, die wir – wie folgt – unterschiedlich vorgenommen haben: 4 Eckert: »Nein, diese Vorstellung teile ich nicht. Aber Ihrer Frage entnehme ich, dass Sie es für sich für unangebracht halten, Ängste zu haben, deren reale Grundlage Sie nicht erkennen können. Ist das so?« 4 Hautzinger: »Eigentlich nein, doch dazu kommen wir gleich noch. Schildern Sie mir doch so einen Beschwerdenanfall einmal ganz genau. Vielleicht den letzten Vorfall dieser Art.« 4 Reimer: »Nach allem, was wir bisher über mögliche körperliche Ursachen Ihrer Beschwerden wissen, ist das wohl eher unwahrscheinlich. Wichtiger erscheint mir Ihre Angst davor, dass Ihnen so etwas plötzlich passieren könnte.« 4 Wilke: »Sicher nicht. Es spricht nichts dafür, dass Ihr Herz als Organ erkrankt ist und versagen könnte. Es könnte aber sein, dass Sie unter einer Angsterkrankung leiden, die sich vor allem in Form körperlicher Beschwerden äußert.« Im weiteren Verlauf dieses Erstgespräches wird es möglich, die psychische Symptomatik und einige der bio­ graphischen Hintergründe ins Gespräch zu bringen. Dabei zeigt sich, dass schon vor Beginn der überwiegend auf das Herz zentrierten Symptomatik ein langjähriger Bluthochdruck mit Spitzen bis zu 210/110 mm Hg, aber auch Phasen eher hypotoner Werte bestanden, ohne dass fassbare somatische Ursachen für diese Regulationsstörung gefunden werden konnten. Der Therapeut versucht an dieser Stelle, die Lebenssituation des Patienten zum Zeitpunkt des ersten Auf­ tretens der Angstsymptomatik näher zu explorieren (auslösende Situationen). Wir würden das unterschiedlich, z  B. wie folgt, tun: 4 Eckert: »In welcher Situation befanden Sie sich damals, als Sie Ihre Beschwerden erstmals registrierten?«

Statt einer Einleitung: »Eine Geschichte, die zu Herzen geht…«

4 Hautzinger: »Lassen Sie uns doch einmal genauer anschauen, was beim ersten Mal alles passiert ist. Wann war das? Wo war das? Wer war dabei? Gab es ein besonderes Ereignis? Wie lief das damals ab?« 4 Reimer: »Ich schlage Ihnen vor, dass wir uns einmal in Ruhe Gedanken darüber machen, wie Ihr Leben damals aussah, als der Bluthochdruck begann. Wie waren Sie damals mit Ihrem Leben zufrieden, was war schön und unkompliziert und was belastend?« (Hintergrund für dieses Vorgehen ist nicht nur mögliche Problembereiche/Defizite anzusprechen, sondern dem Patienten auch zu unterstellen, dass es sicher gute, unproblematische Bereiche in seinem Leben gegeben habe. Diese »normale« Seite wird mitbenannt, um den Abwehrdruck des Patienten nicht zu verstärken.) 4 Wilke: »Versuchen Sie doch einmal, sich an den Zeitpunkt des ersten Auftretens dieser Beschwerden zu erinnern und vielleicht das Jahr, das diesem Moment vorausging, vor Ihrem inneren Auge ablaufen zu lassen und mir davon zu erzählen.« Therapeuten wissen, dass psychische bzw. psychoso­ matische Symptome oft Auslöser haben. Allerdings lässt sich eine solche auslösende Situation nicht immer explorieren. Die Herzangstneurose, unter der dieser Patient leidet, zeichnet sich dadurch aus, dass es dem Patienten oft sehr genau möglich ist, das erstmalige Auftreten des sympathikovasalen Anfalls nach Zeit und Stunde zu fixieren. Herr L. berichtet zur auslösenden Situation, dass der Hausarzt seiner schwer herzkranken Mutter ihm seinerzeit gesagt habe, dass er jederzeit mit ihrem Tod zu rechnen habe, nachdem sie zwei Herzinfarkte überstanden hatte! Kurz danach weitet sich die Angstsymptomatik, die der Patient bis dahin mehr im Zusammenhang mit einer beruflichen Dauerbelastung interpretierte, aus. Er spürt sein Herz intensiver und bekommt Angst, dass es ihm »außer Kontrolle« geraten könne. Zu diesem Zeitpunkt entwickeln sich erstmals das beschriebene Herzrasen und die Vorstellung, das Herz könnte unter dieser extremen Belastung stehen bleiben oder gar »platzen«. Im weiteren Verlauf des Gespräches wird das Ausmaß der Todesangst, unter der Herr L. leidet, deutlicher. Er berichtet stockend, dass ihn diese Anfälle oft mehrmals täglich überkämen, und dass er dann »wie in Panik« seinen Kardiologen aufgesucht habe. Kurz vor dem Betreten der Praxis verschwinde das Herzrasen meist wieder, und er lasse sich dann lediglich den Blutdruck messen. Er wolle nicht als »eingebildeter Kranker« gelten. Die Gegenwart des Kardiologen, der ihn seit Jahren kenne, beruhige ihn in einer eigenartigen Weise, auch ohne dass viele Worte gewechselt würden. An dieser Stelle fasst der Therapeut die von Herrn L. beschriebenen Beschwerden zusammen und bittet ihn zu ergänzen, falls er etwas falsch verstanden habe.



Wir würden an dieser Stelle folgende Interventionen geben: 4 Eckert: »Wenn ich Sie richtig verstehe, ist für Sie die Vorstellung, dass Sie sich Ihre Beschwerden nur einbilden, kaum zu ertragen. Noch schrecklicher scheint es für Sie zu sein, wenn Ihnen das jemand sagen würde.« 4 Hautzinger: »Sie sind kein eingebildeter Kranker. Sie leiden unter einer Angststörung. Wir nennen sie heute auch Panikstörung oder Herzangststörung. Dabei stehen genau die Beschwerden, die Sie mir geschildert haben, v.   a. die Herzbeschwerden und die unbegründete Angst vor Herzversagen, die Todesangst, im Mittelpunkt. Vielleicht ist Ihnen an den Beispielen, die wir schon gemeinsam angeschaut haben, aufgefallen, dass zwar die Herzbeschwerden für Sie unerwartet einsetzen, doch dann eine ganze Menge losgetreten wird. Sie nehmen die Herzschmerzen wahr, Sie erschrecken darüber, Sie haben gleich Vorstellungen an eine Katastrophe, nämlich Herzinfarkt, das Herz könnte platzen, den Tod. Das macht verständlicherweise nur noch mehr Angst. Sie regen sich noch mehr auf, Ihr Puls rast, Ihr Blutdruck steigt, Beklemmungen und andere körperliche Gefühle stellen sich ein. Dies alles führt dazu, dass Sie sich in Ihrer Angst nur bestätigt fühlen. Die Angst steigt, wird zur Panik, Sie verlieren den Kopf und suchen um ärztliche Hilfe nach. Dies alles geht inzwischen so rasend schnell und scheinbar spontan ab, dass Sie nur Ihre Beschwerden und Ihre Angst merken. Es ist wichtig, dass wir diesen Aufschaukelungsprozess oder Teufelskreis noch viel genauer analysieren, bevor wir weiter in Richtung einer Lösung kommen. Vor allem auch genauer beobachten, was so alles diesem plötzlichen Anfall vorausgeht. Ich gebe Ihnen daher heute unser »Angsttagebuch« mit, das Sie in der nächsten Woche regelmäßig dann aus­ füllen, wenn die Beschwerden auftreten.« 4 Reimer: »Ich denke keineswegs, dass Sie ein eingebildeter Kranker sind! Sie leiden ja unter verschiedenen Ängsten, v.   a. in Bezug auf Ihr Herz, das ja als Sitz der Gefühle eines Menschen angesehen wird. Denken Sie nur an Vokabeln wie Herzeleid oder Herzschmerz, die ja im allgemeinen Sprachgebrauch immer auch als Ausdruck von Gefühlszuständen gebraucht werden. Gefühle bildet man sich ja auch nicht ein, sondern man hat sie, meist in Beziehung zwischen sich selbst und anderen wichtigen Menschen. Lassen Sie uns doch also schauen, was Ihnen in diesen Jahren ‚zu Herzen gegangen ist‘, wie man so sagt.« 4 Wilke: »Ich bin jetzt ziemlich sicher, dass Sie sich um die Funktion Ihres Herzens keine Sorgen zu machen brauchen. Ich überlege aber, was die Hintergründe Ihrer Angst sind, die Sie ja als seelische Bewegung



Statt einer Einleitung: »Eine Geschichte, die zu Herzen geht…«

nur wenig spüren. Zumindest haben Sie mir es bisher so dargestellt.« Der Therapeut fragt Herrn L. jetzt weiter, wie seine derzeitige Lebenssituation sei und stellt insbesondere die Frage nach seinen wichtigsten zwischenmenschlichen Beziehungen. Herr L. antwortet darauf, er habe keinerlei finanzielle Sorgen! Wir würden dazu z.  B. folgende Kommentare ab­ geben: 4 Eckert: »Kommt das Ihren Beziehungen zugute?« 4 Hautzinger: »Prima. Mich interessiert jedoch, zu welchen Menschen Sie Kontakt haben. Welche Menschen in Ihrer Umgebung sind Ihnen wichtig? Wie sieht die Beziehung zu diesen Menschen aus?« 4 Reimer: »Das freut mich, aber Geld allein macht nicht glücklich!« 4 Wilke: »Kann es sein, dass Ihnen Geld in besonderer Weise Sicherheit vermittelt?« Herr L. nimmt den vom Therapeuten angebotenen Beziehungsaspekt auf, und es wird deutlich, dass er gleichzeitig Beziehungen zu drei Frauen unterhält. Diese sind seine Mutter, seine Frau und seine Freundin. Er lebt bei dieser Freundin, sieht seine getrennt lebende Ehefrau mit den gemeinsamen Kindern etwa einmal in der Woche und seine Mutter immer dann, wenn sie ihn telefonisch ruft. Die denkbare Komplexität dieses Beziehungsgeflechts und die damit verbundenen Konflikte werden von Herrn L. zunächst nicht angesprochen. Die Zeit, die für dieses erste Gespräch vorgesehen ist, geht zu Ende. Ein Therapeut könnte sich jetzt folgende Fragen stellen: 1. Gebe ich diesem Patienten einen weiteren Termin? 2. Was könnte ich ihm zum Schluss der Stunde noch sagen? 3. Zu welcher vorläufigen Diagnose könnte man kom­ men? Aus unserer Sicht würden wir diese Fragen, wie folgt, beantworten. Zur ersten Frage

Wir würden alle dem Patienten einen weiteren Termin anbieten. Zur zweiten Frage

4 Eckert: »Ich sehe, unsere Zeit ist um. Ich schlage Ihnen vor, dass wir uns ein weiteres Mal sehen. Sind Sie damit einverstanden?« 4 Hautzinger: »Wie schon angekündigt, möchte ich Sie bitten, hier dieses Angsttagebuch auszufüllen. Dabei geht es um eine genaue Verhaltens- und Erlebens­ beobachtung in den Angst- und Herzanfällen. Nur so gelingt es uns gemeinsam, die Zusammenhänge

und Faktoren herauszubekommen, die immer wieder zu Ihren heftigen Herzbeschwerden und Angstanfällen führen. Nächstes Mal werden wir gemeinsam Ihre Eintragungen durcharbeiten, um von dort aus dann weitere Schritte zu planen.« 4 Reimer: »Ich finde gut, dass Sie mir zum Ende unserer ersten Stunde noch etwas aus Ihrem Privat­leben berichten konnten. Dabei kann ich mir vorstellen, dass die unterschiedlichen Beziehungen zu diesen drei Frauen nicht nur unkompliziert sind. Ich schlage Ihnen vor, dass wir darüber beim nächsten Mal ausführlicher sprechen. Natürlich weiß ich auch noch nichts von Ihrer sonstigen Lebensgeschichte, Ihrem Elternhaus, der Art und Weise, wie Sie sich ent­wickelt haben und aufgewachsen sind. Sie sehen: Wir haben noch viel vor uns!« 4 Wilke: »Ich kann mir jetzt gut vorstellen, dass es eine enge Beziehung zwischen Ihrer Lebenssituation und den Beschwerden gibt, von denen Sie mir erzählen. Möglicherweise gibt es neben Schönem und Stabilsierendem auch Spannungen in ihren Beziehungen. Möglicherweise sollten wir auch ein wenig zurückblicken in Ihre Lebensgeschichte, in Ihre Kindheit und Jugend. Ich schlage Ihnen vor, dass wir uns in einer Woche wiedertreffen, um weiter darüber zu reden.« Zur dritten Frage

Wir stimmen in unserer ersten diagnostischen Einschätzung bezüglich der Symptomatik (Statusdiagnose) dahingehend überein, dass eine Angstneurose mit Soma­ tisierung im Herzbereich [sog. Herzangstneurose, nach »International Classification of Diseases, 9th revision« (ICD-9)] vorliegt. Unter Verwendung der ICD-10-Klassifikation bedarf die diagnostische Entscheidung zwischen einer somatoformen autonomen Funktionsstörung, kardiovaskuläres System (F45.30) oder einer Panikstörung (F 41.0) weiterer Abklärung. Darüber hinaus hat jede Therapieschule aufgrund ihrer unterschiedlichen Annahmen bezüglich Persönlichkeitsentwicklung, Entstehung und Aufrechterhaltung psychischer Störungen zusätzliche diagnostische Kriterien, auf die in den folgenden Kapiteln eingegangen wird. Wir haben dieses klinische Beispiel deshalb so dargestellt, weil wir in diesem Buch den Versuch unternehmen wollen, Psychotherapie aus der Sicht einiger etab­ lierter Schulen darzustellen. Dabei denken wir, dass es für den Lernenden der Psychotherapie wertvoll sein könnte, sich nicht zu frühzeitig auf ein bestimmtes psycho­therapeutisches Handeln und dessen schulen­ spezifischen Hintergrund festzulegen. Wir sehen zwei Gefahren: Eine besteht darin, aufgrund einer zu frühen Festlegung auf eine bestimmte psychotherapeutische Schule zu einer therapeutischen »Einäugigkeit« zu kom-

Statt einer Einleitung: »Eine Geschichte, die zu Herzen geht…«

men. Die andere liegt darin, dass eine fehlende Ausbildung in einer Therapieschule zu einem unreflektierten Pragmatismus bzw. Eklektizismus führen kann. Wir sind uns bewusst, dass jeder angehende Psychotherapeut vermutlich zunächst die Schule wählt, zu der er sich am meisten hingezogen fühlt – aus welchen Gründen auch immer. Es ist sicherlich sinnvoll, sich zunächst in einem Psychotherapieverfahren gründlich weiterzubilden. Darüber hinaus meinen wir aber, dass die therapeutische Identität, die hiermit erworben wird, die Freiheit lassen sollte, über den Tellerrand dieser Schule hinauszuschauen, um zu prüfen, ob nicht selektiv auch bestimmte therapeutische Prinzipien und Strategien anderer Schulen immer wieder in das eine Konzept assimiliert werden können. Wir wissen aus der Entwicklung unserer eigenen therapeutischen Identität ohnehin, dass keiner von uns starr an ursprünglich vermittelten Schulmeinungen und -regeln festhält, sondern dass Modifikationen, die sich aus Erfahrungen mit unseren Pa­tienten, der Weiterentwicklung psychotherapeuti­ schen Wissens und dem kontinuierlichen Austausch mit Kollegen ergeben, unumgänglich sind.



Teil I Grundlagen 1 E  ntwicklung und Geschichte der Psychotherapie   – 9 2 W  irkfaktoren und allgemeine Merkmale der Psychotherapie   – 17 3 Psychologische Grundlagen   – 33 4 Biologische Grundlagen   – 49 5 Psychotherapieforschung   – 61

1 1 Entwicklung und Geschichte der Psychotherapie



M. Hautzinger

1.1

Anfänge und Vorläufer  – 10

1.2

Konzepte und Richtungen  – 10

1.2.1 1.2.2 1.2.3 1.2.4 1.2.5 1.2.6 1.2.7 1.2.8 1.2.9 1.2.10

Hypnotherapie und Katharsis  – 10 Psychoanalyse  – 10 Experimentelle Psychologie und Behaviorismus  – 11 Respondentes Lernen und Verhaltenstherapie  – 11 Operantes Lernen und Verhaltensmodifikation  – 11 Humanismus und klientenzentrierte (Gesprächs-)Psychotherapie  – 12 Kognitive Wende und kognitive Verhaltenstherapie  – 12 Gruppenpsychotherapie  – 12 Paar- und Ehetherapie  – 13 Familien- und Systemtherapie  – 13

1.3

Integration und Kombination verschiedener Psychotherapien  – 13

1.4

Wirksamkeitsforschung und evidenzbasierte Psychotherapie  – 14

1.5

Gegenwärtiger Stand und zukünftige Entwicklung  – 15



Empfohlene Literatur  – 15

10

1

Kapitel 1 · Entwicklung und Geschichte der Psychotherapie

1.1

Anfänge und Vorläufer

Die Entstehung »psychologischer und damit psychothe­ rapeutischer Zugänge« zu Krankheiten lässt sich, je nach Betrachtungsweise, bis zum Altertum zurückverfolgen. Es dominierte jedoch über Jahrhunderte hinweg zu­ nächst ein somatogenes (humorales) und dämonolo­ gisches Verständnis von »psychischen« Krankheiten. Das änderte sich im ausgehenden 18. und im 19. Jh. u. a. durch die Arbeiten von Pinel, Esquirol, Prichard, Kahl­ baum, Kraepelin, Charcot, Janet, Mesmer, Breuer, Freud und Witmer. Ein besonders markanter Vertreter der »psycho­ genen« Sichtweise war Mesmer (1734–1815) mit seinen Ausführungen zum tierischen und menschlichen »Mag­ netismus«. Mesmer behandelte Patienten mit »hysteri­ schen« Störungen durch eine dem Magnetismus analoge Beeinflussung (Mesmerismus). Er entwickelte so frühe Formen der Hypnotherapie, mit denen er Breuer stark beeinflusste. Auch wenn Mesmer von seinen Zeitgenos­ sen als Quacksalber bezeichnet wurde, haben seine Vor­ gehensweisen – vielleicht auch aus einem Zustand der medizinischen Hilflosigkeit gegenüber zahlreichen Er­ krankungen heraus – Interesse geweckt. Der Mesmeris­ mus darf daher als einer der Vorläufer der Psychothera­ pie (Hypnotherapie) betrachtet werden (Hoff 1989).

murmelte vor sich hin. Vielleicht weil Breuer sich keinen anderen Rat wusste, hypnotisierte er seine Patientin. Es gelang ihm so, dass die Patientin sich freier äußerte und schließlich über quälende Erfahrungen in der eigenen Vergangenheit sprach. Nach den Hypnosesitzungen ging es ihr oft sichtlich besser. Breuer hypnotisierte auch an­ dere Patienten und stellte fest, dass Symptomfreiheit und Erleichterung länger anhielten, wenn die Patienten sich nicht nur detailliert an quälende Ereignisse erinnerten, sondern auch die damit verbundenen Emotionen zum Ausdruck brachten. Das Wiedererleben einer früheren Katastrophe und die Lösung der emotionalen Spannung, die das Ergebnis früherer, inzwischen vergessener Ge­ danken über das Ereignis war, nannte Breuer »Kathar­ sis«. Die Methode selbst wurde als »kathartische Metho­ de« bekannt. Breuer veröffentlichte darüber gemeinsam mit einem Kollegen die »Studien über Hysterie«; ein Buch, das als Meilenstein der Psychotherapie gelten darf. Breuers Mitarbeiter an diesem Buch und an der Behand­ lung von Anna O. war Sigmund Freud. 1.2.2 Psychoanalyse

Freuds (1856–1939) Forschungsinteresse galt zunächst vorwiegend der Neurophysiologie. Nach einer Phase der Zusammenarbeit mit Neurologen (z. B. Meynert) beein­ druckten ihn zunehmend die Arbeiten und klinischen 1.2 Konzepte und Richtungen Demonstrationen von Charcot und Janet. In der Folge entwickelte er in Zusammenarbeit mit Breuer, aufbau­ 1.2.1 Hypnotherapie und Katharsis end auf Suggestion und Hypnose (Mesmerismus), eine Behandlungsstrategie, die als Vorläufer der »psychoana­ Charcot (1825–1893) untersuchte Auffälligkeiten, wie lytischen Kur« betrachtet werden kann. Kaum ein For­ Lähmungen, Blindheit, Krampfanfälle und Ohnmacht, scher dürfte so verehrt und so kritisiert worden sein wie die keine klar erkennbaren Ursachen hatten, zunächst Freud (Bohleber 2006). Als er vor über 100 Jahren seine von einem rein somatogenen Standpunkt aus. Erst als Auffassungen zur Bedeutung der kindlichen Entwick­ einige seiner Studenten eine junge, gesunde Frau durch lung und der Sexualität (Triebe) für Wohlergehen bzw. Hypnose »hysterische« Symptome entwickeln ließen psychische Störungen darlegte, wurde er persönlich ver­ und vor Charcot demonstrierten, dass diese Symptome unglimpft. Kritiker werfen ihm und seinem Werk ferner durch Aufhebung der hypnotischen Suggestion sofort vor, dass es auf wissenschaftlich zweifelhaften Methoden wieder verschwanden, fing er an, sich für psychologische beruht, dass aus hoch selektiven Erfahrungen spekula­ Zusammenhänge dieser Erkrankungen zu interessieren. tive Verallgemeinerungen vorgenommen werden, dass Es war v. a. sein Mitarbeiter Janet (1859–1947), der sich die Überlegungen sprunghaft sowie rational nicht nach­ als Psychologe an die Erforschung von Hysterie, Zwangs­ vollziehbar sind, und dass sich die eingeführten Be­ störungen und Depressionen machte. Er postulierte grifflichkeiten (z. B. Es, Ich, Überich, Unbewusstes usw.) ein psychologisches Konstrukt, das er »Psychasthenie« verselbstständigt haben, d. h. zu unabhängigen, Verhal­ nannte. Davon ausgehend, entwickelte er dann psycho­ ten steuernden Instanzen wurden, deren Herkunft, therapeutische Methoden, die als Vorläufer der Verfah­ Wirkmechanismen und Aktionen nun ihrerseits erklärt ren gelten, die heute unter dem Begriff der Verhaltens­ werden müssten. Obgleich es Hinweise von Freud und therapie zusammengefasst werden (Hoffmann 1998). anderen Autoren gibt, dass diese Begriffe als Metaphern Breuer (1842–1925) behandelte in Wien eine junge zu verstehen sind, benützt man sie, als besäßen sie eine Frau, die aufgrund zahlreicher unerklärlicher Symptome eigene Existenz und die Macht, zu beeinflussen, zu (Lähmungen und Beeinträchtigung der Sinne) stark be­ denken und zu handeln. Freud war ein scharfsinniger einträchtigt und phasenweise sogar bettlägerig war. Zu­ Beobachter, begnadeter Redner und Schreiber; dies weilen verfiel sie sogar in traumähnliche Zustände und führte in Verbindung mit seiner klinischen Arbeit dazu,

11

1.2 · Konzepte und Richtungen

dass andere brilliante Denker und Kliniker auf ihn auf­ merksam wurden. So trafen sich Jung und Adler regel­ mäßig mit Freud und entwickelten, wie viele andere Psychotherapeuten, etwa Binswanger, Sullivan, Horney, Rogers, Erikson, Ellis, Perls, Beck, Klerman (um nur ei­ nige zu nennen), ihre eigenen psychotherapeutischen Konzepte. Selbst die Entstehung der Verhaltenstherapie (z. B. Watson, Eysenck) ist u. a. aus der Kritik und aus der Ablehnung der Psychoanalyse, folglich durch deren historische Leistung, entstanden. Die Psychoanalyse hat nicht nur die Entwicklung der modernen Psychothera­ pien entscheidend geprägt, sondern auch die Psychiatrie (z. B. Bleuler) und die Psychosomatik (z. B. Alexander) wesentlich beeinflusst. Neoanalytische Konzepte, psychodynamische und tiefenpsychologische Entwicklungen (z. B. Bibring, Jacobson, Kohut, Fairbairn, Fonagy, Blatt, Thomä, Kächele, Radebold) entstanden z. T. gegen den Wider­ stand der sich auf Freund berufenden Psychothera­ peuten. Sie haben inzwischen Verbreitung gefunden und sind heute z. T. empirisch besser evaluiert als die klas­ sische »psychoanalytische Kur«. Es dominieren heute in der Praxis eher tiefenpsychologisch fundierte Psycho­ therapien und fokale, psychodynamische Kurztherapien (»short-term psychodynamic psychotherapies«), deren Dauer in kontrollierten Therapiestudien zwischen 7 und 40 Sitzungen (Leichsenring et al. 2004) oder in der Ver­ sorgungspraxis im Median unter 20 Sitzungen (Kächele 1990) liegen. 1.2.3 Experimentelle Psychologie

und Behaviorismus

Spekulationen über innere Vorgänge keinen Platz. In der Folge rückte »Lernen«, anstelle von Denken, unbewuss­ ten Motiven und Fühlen in den Mittelpunkt. Nunmehr galt es, Reize oder Stimuli (S), die unmittelbar beobacht­ bares Verhalten (Reaktionen, R) auslösen, zu erkennen. Mit solchen objektiven Analysen von S-R-Verbindungen wurde es möglich, menschliches Verhalten vorherzu­ sagen und zu kontrollieren (zu verändern). 1.2.4 Respondentes Lernen

und Verhaltenstherapie

In der Tradition Pawlows haben in den 20er-Jahren des 20. Jh.s Watson und Rayner ein ethisch fragwürdiges Experiment mit dem kleinen Albert durchgeführt. Sie brachten Albert Furcht vor Pelztieren und fellüberzo­ genen Gegenständen bei. In einem Folgeexperiment mit dem kleinen Peter konnte Cover-Jones dann nicht nur zeigen, dass Ängste durch klassisches Konditionieren erworben werden, sondern auch wieder gelöscht (ver­ lernt, extinkiert) werden können. In Verbindung mit Arbeiten von Bechterew aus Pawlows Labor in den 30er-Jahren sowie Mowrer, Dollard und Miller in den 40er-Jahren liegen hier die Vorläufer der Verhaltens­ therapie, wie sie dann in den 50er-Jahren von Wolpe, Lazarus und Eysenck ausformuliert wurden. 1.2.5 Operantes Lernen und

Verhaltensmodifikation

Skinner (1904–1990) war ebenso wenig wie Pawlow ein Kliniker oder ein Psychotherapeut. Dennoch hat kein Wundt (1882–1920) als »Begründer« der modernen anderer Wissenschaftler des 20. Jh.s die Entwicklung der Psychologie mit ihrer experimentellen und empirischen Psychologie und v. a. auch der klinischen Psychologie Ausrichtung hat insofern wesentlich auf die Entwick­ und Psychotherapie stärker beeinflusst. Er begann in lung der klinischen Psychologie und Psychiatrie, damit den 30er-Jahren die lerntheoretischen Vorstellungen auch der Psychotherapie Einfluss genommen, als sowohl von Thorndike auf die unterschiedlichsten Aspekte tieri­ Kraepelin (1856–1926) als auch Witmer (1867–1956) schen und menschlichen Verhaltens anzuwenden. Er über längere Zeit bei ihm assistierten und wissenschaft­ formulierte das »Gesetz der Wirkung« neu, indem er den liche Arbeiten betrieben. Witmer hat, zeitgleich mit den Blickpunkt von der Reiz-Reaktion-Verbindung auf die Entwicklungen in Wien (um Freud) und München (um Beziehung zwischen Verhalten und dessen Konse­ Kraepelin), in Philadelphia die erste »psychology clinic« quenzen sowie Kontingenzen richtete. Er ging dabei (1896) gegründet. strikt experimentell vor und interessierte sich für beo­ Watson (1878–1958) wurde durch die Arbeiten zum bachtbares Verhalten. Spekulationen über innere Vor­ klassischen Konditionieren des russischen Physiologen gänge (Bedürfnisse, Motive, Wünsche, Triebe und Ein­ und Nobelpreisträgers Pawlow (1849–1936) beeinflusst. stellungen) waren ihm suspekt und für die Vorhersage Er wandte sich strikt gegen die unter den damaligen von Verhalten unnötig. Für ihn startet ein Neugebore­ Psychologen weit verbreitete Methode der Introspektion nes, abgesehen von wenigen angeborenen Verhaltens­ und gegen die aufkommende Psychoanalyse. Er forderte mustern, als »leeres Blatt«, das sich über Erfahrungen und formulierte programmatisch, dass Psychologie ein der positiven und negativen Verhaltenskonsequenzen rein objektiver experimenteller Zweig der Naturwissen­ entwickelt. In einer gewaltigen Fülle von Experimenten schaft ist. Ihre Ziele sind die Voraussage und die Kon­ konnten er und seine Mitarbeiter zeigen, dass es möglich trolle von Verhalten; dabei haben Introspektion und ist, Verhalten durch die genaue Analyse von (diskrimi­

1

12

1

Kapitel 1 · Entwicklung und Geschichte der Psychotherapie

nativen) Reizen, gezeigten Reaktionen und Verstärkung vorherzusagen. Mithilfe dieser Informationen kann man dann Verhalten steuern, verändern oder aufrechterhal­ ten. Freiheit der Wahl ist ein Mythos, denn jegliches Ver­ halten wird durch positive und negative Verstärkung seitens der sozialen Umwelt determiniert (geformt). Aus diesem (»operanten«) Ansatz entwickelten u. a. Ferster, Lovaas, Baer, Krasner, Ullman, Azrin, Ayllon, Paul, Lentz und Lewinsohn effiziente psychotherapeutische Me­ thoden zur Behandlung der unterschiedlichsten Stö­ rungsbilder. Anfangs wurden diese psychotherapeu­ tischen Konzepte meist unter dem Begriff der »Verhal­ tensmodifikation« zusammengefasst.

menschlichen Psyche (Rogers, Maslow, Perls) werden neben den psychoanalytischen Vorstellungen und den Verhaltenstheorien oft auch als die »dritte Kraft« in der klinischen Psychologie und Psychotherapie bezeichnet (Bierman-Ratjen et al. 2003). 1.2.7 Kognitive Wende und kognitive

Verhaltenstherapie

Bereits in den 50er-, doch verstärkt in den 60er- und 70er-Jahren des 20. Jh.s entstanden Zweifel an den me­ chanistischen operanten und respondenten Lerntheo­ rien sowie deren klinischen Konzepten. Es entwickelten sich »kognitive« Konzepte (also Konstrukte, wie Erwar­ 1.2.6 Humanismus und klientenzentrierte tungen, Handlungsplanung, Einschätzungen), und in (Gesprächs-)Psychotherapie der Folge kam es zur »kognitiven Wende« in der Verhal­ tenstherapie. Hierbei spielen v. a. die Arbeiten von Ban­ Roger (1902–1987) hat sich in der Mitte des 20. Jh.s ra­ dura zum Modelllernen, (stellvertretenden Lernen), von dikal vom psychoanalytischen Denken sowie der Hal­ R.S. Lazarus zur Stressverarbeitung (»appraisal«), von tung »therapist as expert« losgesagt und die Ressourcen Kanfer zur Selbstkontrolle und von Seligman zur er­ sowie die Entwicklungspotenziale des Individuums auf lernten Hilflosigkeit eine entscheidende Rolle. Kliniker, humanistischem Hintergrund in den Mittelpunkt seiner wie Meichenbaum, Mahoney, Ellis, Beck, A.A. Lazarus, »klientenzentrierten Psychotherapie« gestellt. Er hat sich Kanfer und Goldstein, haben z. T. unabhängig vonei­ mit den als zentral angesehenen Therapeutenvariablen nander kognitive Interventionsmethoden vorgeschlagen »positive Wertschätzung«, »Echtheit«, »Wärme« und und Evaluationsstudien publiziert. Da diese Theoretiker »empathisches Verstehen« auch gegen die »kontrollie­ und Kliniker sich ähnlichen psychologischen und phy­ renden« Modifikationsvorstellungen der Verhaltensthe­ siologischen Grundlagen, wissenschaftlichen Methoden rapie gestellt. Unter Verwirklichung der Therapeuten­ und Standards verpflichtet fühlten wie die klassischen variablen und des damit verbundenen therapeutischen Lerntheoretiker und Verhaltenstherapeuten, lag es nahe, Klimas kommt es bei Patienten (Klienten) unausweich­ dass sich daraus die moderne »kognitive Verhaltensthe­ lich zu positiven Veränderungen und zur Entfaltung rapie« und »Verhaltensmedizin« entwickelte (Margraf von Selbstheilungskräften. Dabei werden das Gute im 2000; Hautzinger 2001; Ehlert 2003). Menschen, dessen Entscheidungsfreiheit und der »freie ­Wille« in den Mittelpunkt gerückt. Da es Rogers und seinen Mitarbeitern (u. a. Truax, Curkhoff und Gendlin) 1.2.8 Gruppenpsychotherapie weniger um spezifische therapeutische Techniken als vielmehr um die Schulung der Einstellung und des emo­ Gruppentherapien entwickelten sich z. T. aufgrund ge­ tionalen Stils von Therapeuten ging, lag es nahe, dass sundheitspolitischer (ökonomischer) Vorgaben bereits dazu die unmittelbare Beobachtung und Dokumentati­ in den 20er-Jahren des 20. Jh.s. Dies verband sich mit der on des Therapiegeschehens wichtig wurde. Rogers ist es klinischen Erfahrung, dass soziales Lernen, (dosierte) zu verdanken, dass Ergebnisse und Prozesse einer The­ Übungen, Unterstützung und Konfrontation unter ge­ rapie offengelegt (Bandaufnahmen), dokumentiert und schützten Bedingungen v. a. in Gruppen möglich sind. sorgfältig untersucht werden. Er hat damit einen ent­ Gruppentherapien entstanden z. T. auch durch die insti­ scheidenden Beitrag zur empirischen, also wissenschaft­ tutionellen Rahmenbedingungen (Klinik, Tagesklinik lichen Begründung von Psychotherapie geleistet. Viele und Rehabilitationsklinik). Viele Verfahren der Einzel­ sehen in ihm den Begründer der Psychotherapiefor­ therapie wurden einfach auf den Gruppenrahmen über­ schung. tragen. Es entwickelten sich so psychoanalytische Aus der klientenzentrierten Psychotherapiebewe­ Gruppentherapie, klientenzentrierte Gruppentherapie, gung hat sich die moderne Gesprächspsychotherapie Gestalttherapiegruppen, verhaltenstherapeutische Grup­ (Tausch, Eckert, Bierman-Ratjen) entwickelt. Parallel pentherapie sowie zahlreiche andere Gruppenkonzepte dazu, doch mit identischen theoretischen Wurzeln und und diverse Mischformen (Yalom 2001). Gruppenthe­ humanisten Idealen entstanden die existenzielle Psy­ rapien werden je nach theoretischer Orientierung als chotherapie (Maslow, May) und die Gestalttherapie prozessorientierte, wenig strukturierte, geschlossene (Perls, Greenberg). Die humanistischen Sichtweisen der Gruppen oder als problemorientierte, strukturierte,

1.3 · Integration und Kombination verschiedener Psychotherapien

offene oder auch geschlossene Gruppe organisiert. Es gibt inzwischen Gruppenkonzepte für bestimmte Stö­ rungsbereiche (z. B. Essstörungen, soziale Phobien und Depressionen) sowie bestimmte Zielgruppen (z. B. Ju­ gendliche, ältere Patienten und Angehörige). Heute ist das Angebot reichhaltig, wenngleich nicht für alle Be­ reiche ausreichende empirische Evidenzen vorliegen oder symptombezogene bzw. ökonomische Vorteile ge­ genüber den Einzeltherapien nachgewiesen wurden (Burlingame et al. 2004). 1.2.9

Paar- und Ehetherapie

Paartherapien haben ihre Grundpfeiler mit den jewei­ ligen Einzeltherapien gemeinsam. Psychoanalytische Ehetherapeuten (Greene, Fitzgerald, Wachtel) interes­ sieren sich z. B. dafür, wie ein Patient einen Partner sucht oder meidet, der (unbewusst) seinem gegengeschlecht­ lichen Elternteil ähnelt. Das Ziel besteht darin, jedem Partner zu helfen, den anderen so zu sehen, wie er/sie wirklich ist und nicht als einen symbolischen Elternteil. Auch mit der rational-emotiven (kognitiven) Therapie (Ellis) behandelt man Ehekonflikte. Dabei besteht die Annahme, dass etwas in einem der Partner vorgeht, das eheliche Zerwürfnisse verursacht. Dies können irratio­ nale, überzogene Überzeugungen oder Erwartungen an den Partner und dessen Verhalten sein, die therapeu­ tisch bearbeitet und aufgelöst werden müssen. Verhal­ tenstherapeutische Ehetherapie (Weiss, Margolin, Jacob­ son, Hahlweg) geht von ungünstigen Interaktions- und Kommunikationsmustern aufgrund von Verhaltensdefi­ ziten bei ungeschickten Verstärkungsprozessen zwischen den Partnern aus. Durch gemeinsame Übungen (ver­ bunden mit Hausaufgaben) wird neues Verhalten trai­ niert, das im Alltag ausprobiert und eingesetzt werden soll, um so zu mehr Reziprozität im Austausch von Ver­ stärkern zu gelangen. Auch auf humanistischer Basis wurde in den 80er-Jahren eine »emotionsfokussierte Paartherapie« (mit gestalttherapeutischen Übungen) entwickelt und positiv evaluiert. Die Ehetherapie ist in den 60er-Jahren v. a. in Verbindung mit der Behandlung von Sexualstörungen entstanden und hat in einigen Be­ reichen (z. B. bei Sexualstörungen und Depressionen) inzwischen bedeutsame Effekte nachweisen können. 1.2.10

Familien- und Systemtherapie

Familienbezogene Ansätze lassen sich in experientelle (Satir), strukturelle (Minuchin), strategische (Haley, Stierlin), systemische (Selvini-Palazzoli), verhaltensthe­ rapeutische (Patterson, Reid), funktionale (Heekerens) und narrative (Anderson) Familientherapien untertei­ len. Die Entwicklung der Familientherapie setzte in den

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1960er-Jahren mit den Arbeiten des Mental Research Instituts (Batson, Jackson, Watzlawick, Satir), der Psy­ chiatriereform in England und Italien (Laing, Basaglia) und der »Expressed-emotion-Forschung« (Brown, Vaughn, Leff) ein. Familientherapie ist zunächst durch das Setting definiert, nämlich statt mit einer Person wird zeitgleich mit mehreren (verwandten) Personen gearbei­ tet. Ausgehend von tiefenpsychologischen Orientie­ rungen, entwickelten sich spezielle theoretische Kon­ zepte und Interventionstechniken, die an der interper­ sonellen Dynamik von Familien und Partnerschaften orientiert sind. Familiensystembezogene Therapie sucht weniger nach zurückliegenden Störungsursachen. Es werden vielmehr die Art und Weise, wie Menschen sich wechselseitig beeinflussen und wie psychische oder kör­ perliche Symptome mit dem sozialen Kontext in Zusam­ menhang stehen, analysiert. Durch direkte und indirekte Interventionen, z. T. auch paradoxe Aufgaben und Ver­ schreibungen, werden Veränderungen des Familien­ systems angestrebt. Verhaltenstherapeutische Familien­ therapien erarbeiten (üben) mit den Familienmitglie­ dern neue Kommunikations- und Interaktionsformen, wirkungsvollere soziale Verstärkung sowie konse­ quentere, klarere Verhaltensäußerungen, verbunden mit strukturierteren familiären Umwelten (z. B. gegenüber Kindern, schizophrenen oder bipolaren Patienten). Die neueren Familientherapien intergrieren systemische, kognitive, interaktionelle und verhaltenstherapeutische Elemente. Unbefriedigend ist die Lage bezüglich der empi­ rischen Evidenz vieler familientherapeutischer Ansätze, wenngleich diese modernen Familientherapien bezogen auf kindliche und jugendliche Verhaltensstörungen, bei schizophrenen Störungen sowie bipolaren affektiven Störungen gute Effekte zeigen (Sexton et al. 2004). 1.3 Integration und Kombination

verschiedener Psychotherapien

Bereits vor mehr als 40 Jahren schrieb London (1964, S. 39): Gewandte Psychotherapeuten beider Schulen (Einsichts- bzw. Verhaltenstherapie) vermischen die Techniken ohne viel Aufhebens und berücksichtigen dabei die Tatsache, dass Menschen deutlich einfacher sind, als Einsichtsschulen ihnen zugestehen, dass sie jedoch auch komplizierter sind, als Verhaltenstherapeuten wahrhaben wollen.

Diesem Methodeneklektizismus fühlt sich Lazarus ver­ pflichtet, während Wachtel oder auch Goldfried eine Integration theoretischer (psychoanalytischer und ver­ haltenstheoretischer) Positionen zu einer neuen Theorie der Psychotherapie vorgeschlagen haben. Eine derartige

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Kapitel 1 · Entwicklung und Geschichte der Psychotherapie

Integration oder Schulengrenzen überwindende Posi­ tion wird durch die Entwicklung störungsspezifischer Interventionen erleichtert. Dies zeigt sich am Beispiel der interpersonellen Psy­ chotherapie (Klerman, Weissman). Einer Form von Psy­ chotherapie, die psychoedukative und psychiatrische Elemente ebenso integriert wie psychodynamische und verhaltenstherapeutische, um bei depressiven Störungen sowohl bei der Akutbehandlung als auch bei der Rück­ fallverhinderung erfolgreich zu sein. Inzwischen ist die interpersonelle Psychotherapie auf verschiedene depres­ sive Patientengruppen, sowohl als Einzel- wie als Grup­ pentherapie, und auf Patienten mit Essstörungen ange­ passt und erfolgreich evaluiert worden. Weitere aktuelle Beispiele für Neuentwicklungen und integrierende, sich um alte Schulengrenzen kaum mehr kümmernde Psychotherapien stellen das »cogni­ tive behavioral analysis system of psychotherapy« (CBASP) von McCullough (2000) und die »achtsam­ keitsbezogene kognitive Therapie« (»mindfullness based cognitive therapy«, MBCT) von Segal et al. (2002) dar. Das CBASP integriert kognitive, verhaltenstherapeu­ tische, interpersonelle und psychodynamische sowie entwicklungpsychologische Elemente zur wirksamen Behandlung chronischer Depressionen, während die MBCT Elemente der Meditation, des Stressmanage­ ments, der Selbsthypnose und der kognitiven Verhal­ tenstherapie zur Rückfallverhinderung bei rezidivie­ renden Depressionen integriert. 1.4 Wirksamkeitsforschung und

evidenzbasierte Psychotherapie

Seit Eysencks (1952) fundamentaler Kritik an der Wis­ senschaftlichkeit von (psychoanalytischer) Psychothera­ pie und Smith et al. (1980) bzw. Grawe et al. (1994) kri­ tischen Zwischenbilanzen hat sich Vieles positiv verän­ dert. Die Anzahl an Psychotherapiestudien hat seitdem in beachtlicher Weise zugenommen. Die von Rogers be­ triebene Offenlegung psychotherapeutischer Vorgänge und Effekte ist heute üblich. Die Evidenzbasierung auch psychotherapeutischer Behandlungen wird weitgehend akzeptiert. Die auf Eysenck, auf Smith und seine Mit­ autoren sowie auf Grawe und dessen Mitarbeiter her­ einbrechenden Verleumdungen, persönlichen Anfein­ dungen und unfairen Kritiken scheinen überwunden. Heute stellen sich Vertreter aller Therapierichtungen der wissenschaftlichen Qualitätsprüfung; eine Entwicklung, die z. B. auch durch die Einrichtung nationaler Beiräte und Kommission zur Beurteilung der Wissenschaftlich­ keit von Psychotherapien sowie die Aufnahme von Psy­ chotherapien in nationalen Behandlungsleitlinen unter­ schiedlicher psychischer Störungen weiter gefördert wird. Hier beschleunigen gesundheitspolitische Vorga­

ben und ökonomische Zwänge zusätzlich eine Ent­ wicklung, die nicht prinzipiell negativ ist, doch oft auch überstürzt und ohne Beachtung der methodischen, kul­ turellen und nationalen Besonderheiten von Thera­ piestudien bzw. Interventionsformen erfolgt (Lambert et al. 2004). Die Psychotherapieforschung hat die Effektivität spezifischer Therapieverfahren bei bestimmten psychi­ schen Störungen überzeugend sowohl kurz- als auch längerfristig nachgewiesen. Die Erfolgswahrscheinlich­ keiten für Psychotherapie im Vergleich zu etablierten medizinischen Behandlungen sind sehr gut. Die For­ schung hat auch gezeigt, dass es nicht stimmt, dass Psy­ chotherapie generell und gleichgültig, welche Inter­ ventionsmethoden angewandt werden, wirksam ist. Es hängt von den klinischen Problemen und Störungsbil­ dern, doch auch von den Erfolgskriterien, den Beson­ derheiten der Patienten und Therapeuten ab, welche Verfahren als wirksam gelten dürfen. Als ein großer Fortschritt in der Psychotherapieforschung darf die He­ rausarbeitung dieses störungsspezifischen Wissens so­ wie die Entwicklung entsprechender Therapiekonzepte, Leitlinien und Manuale angesehen werden. Diese Ent­ wicklung ist längst nicht abgeschlossen und hat erst in Ansätzen Einfluss auf die psychotherapeutische Praxis genommen. Es ist auch vonseiten der Therapieforschung dabei zu helfen, wie eine differenzielle Anpassung des in Manualen niedergelegten und empirisch bewähr­ ten  therapeutischen Vorgehens an einen bestimmten Pa­tienten erfolgen und gelingen kann, und wie die kon­ krete Behandlung hinsichtlich ihres Fortschritts zu begleiten und zu evaluieren ist (Qualitätskontrolle). Beutler et al. (2000) postulieren vier Gruppen (!) von Ein­fluss­variab­len auf das Therapieergebnis (prädispo­ nierende Faktoren des Patienten, Kontextvariablen der Behandlung, Beziehungsvariablen zwischen Patient und Therapeut, Behandlungsstrategien und Techniken), deren klinische Relevanz unbestritten ist, doch deren wissenschaftliche Überprüfung und empirische Ge­ wichtung kaum erfolgt bzw. längst nicht abgeschlossen sind. Aus den Erfolgen der Psychotherapieforschung lässt sich eine breiter werdende Erfahrungsbasis zur Anwen­ dung verschiedener psychotherapeutischer Interven­ tionsstrategien ableiten. Dies ist die Voraussetzung da­ für, die Veränderungs- und Erklärungstheorien auf den wissenschaftlichen Prüfstand zu stellen. Es scheint an der Zeit, dass die den verschiedenen Therapieschulen zugrunde liegenden Theorien überwunden und durch modernere, überprüfbarere, spezifischere Theorien, die Erkenntnisse der Ätiologieforschung der jeweiligen Stö­ rungsbilder integrieren, ersetzt werden.

Empfohlene Literatur

1.5 Gegenwärtiger Stand

und zukünftige Entwicklung

Die wissenschaftliche Durchdringung (Theoriebildung und Evidenznachweise) sowie die Professionalisierung der Psychotherapie (geregelte Ausbildungen mit Staats­ prüfungen) haben in den letzten beiden Jahrzehnten dazu geführt, dass die Psychotherapieszene gründlich durcheinandergewirbelt und vom »Kopf auf die Beine« gestellt wurde. Es ist eingetreten, was Grawe et al. (1994) formulierten, die Psychotherapie ist aus der Ecke der Glaubenssysteme und Konfessionen herausgetreten und zur Profession, also zu einer wissenschaftlich begrün­ deten, auf Evidenzen beruhenden Heilbehandlung ge­ worden. Nach Orlinsky et al. (2004) lässt sich der gegenwär­ tige Entwicklungsstand der Psychotherapie durch fol­

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gende Merkmale kennzeichnen: Es ist zu einer Konsoli­ dierung von Inhalten, Methoden und wissenschaftlichen Prinzipien gekommen. Die Basis des Wissens verbreitert sich immer mehr und erlaubt zunehmend evidenzba­ sierte Entscheidungen. In vielen Bereichen haben sich inzwischen Standards für die Behandlung bestimmter Problembereiche etabliert. Diese Behandlungsstandards sind meist in Handbüchern und Materialiensammlungen zugänglich. Dennoch bedarf Vieles der weiteren Ausdif­ ferenzierung und Fortentwicklung. Vor allem Merkmale der Patienten und der Therapeuten, Störungsmerkmale und Veränderungskriterien bedürfen der Präzisierung und der Differenzierung. In vielen Bereichen fehlt es un­ verändert an ausreichender wissenschaftlicher Evidenz. Die Gegenwart der Psychotherapie ist als heterogen und pluralistisch zu bezeichnen. Eine allgemein anerkannte Methode oder Theorie gibt es nicht.

Fazit Zukünftige Entwicklungen und Aufgaben der Psychotherapie sind bereits formuliert. Die Differenzierung wird voranschreiten. Dabei wird es weniger um die Verteidigung von Denk- und Therapieschulen gehen, als vielmehr um wirksame Interventionsprinzipien bei bestimmten klinischen Problemen. Es wird darum gehen, die für ein bestimmtes Problem bzw. eine Pa­ tientengruppe spezifischen von allgemeinen Wirkprinzipien zu unterscheiden und den Weg der differenziellen Indikation (welches Verfahren mit welchem

Empfohlene Literatur Grawe K (1998) Psychologische Therapie. Hogrefe, Göttingen (Eine fiktive Diskussion mit Vertretern unterschiedlicher Therapieformen und Therapieforschern. Der Autor will daran seine Vision der intergrierenden, allgemeinen Psychotherapie verdeutlichen. Zumindest wird deutlich, dass es psychotherapeutischer Theorien der »zweiten Generation« bedarf.) Lambert MJ (2004) Bergin and Garfields handbook of psychotherapy and behavior change. Wiley, New York (Dieser Klassiker ist die aktuelle Auflage eines Buches, das den internationalen Wissenstand empirischer Psychotherapieforschung aus unterschiedlichsten Perspektiven darstellt. Eine Fundgrube für Einzelbefunde, Übersichten, Metaanalysen, offene Forschungsfragen und zukünftige Aufgaben.)

Therapeuten für welchen Patienten mit welchem Prob­ lem) zu gehen. Dazu sind unverändert breite und dauer­ hafte Forschungsbemühungen erforderlich. Neben gemeinsamen, allgemeinen Interventionstheorien wird es störungsspezifische Theorien geben, die auch neurobiologische Erkenntnisse integrieren (Förstl et al. 2006) und damit zu einer weiteren Vision (Grawe 2004) beitragen, der Integration von neuobiologischem, psychologischem und psychotherapeutischem Wissen.

Schorr A (1984) Verhaltenstherapie. Ihre Geschichte von den Anfängen bis zur Gegenwart. Beltz/PVU, Weinheim (Eine gut lesbare Geschichte der Entwicklung der Verhaltenstherapie bis in unsere Zeit. Es wird v. a. deutlich, wie viele Zufälle, unterschiedliche Entwicklungslinien zu dem, was heute unter Verhaltenstherapie verstanden wird, geführt haben. Deutlich wird auch, dass Verhaltenstherapie keine homogene Therapierichtung ist. Das Verbindende ist jedoch der Bezug zur experimentellen Psychologie und zu der Bereitschaft, empirisch nichtbewährtes Denken aufzugeben.)

1

2 2 W  irkfaktoren und allgemeine Merkmale der Psychotherapie

M. Hautzinger, J. Eckert

2.1

Konzept der therapeutischen Wirkfaktoren  – 18

2.1.1 Wirkfaktoren in der Gruppentherapie  – 18 2.1.2 Wirkfaktoren für die Einzeltherapie  – 18 2.1.3 Allgemeine Wirkfaktoren  – 20

2.2

Allgemeines Modell von Psychotherapie  – 21

2.2.1 Konzept und Inhalt  – 21 2.2.2 Kritische Betrachtung  – 23

2.3

Modell einer allgemeinen Psychotherapie  – 25

2.3.1 Konzept und Inhalt  – 25 2.3.2 Erweiterung zum Würfelmodell  – 27 2.3.3 Kritische Betrachtung  – 27

2.4

Konsistenztheorie  – 28



Empfohlene Literatur  – 31



18

Kapitel 2 · Wirkfaktoren und allgemeine Merkmale der Psychotherapie

2.1

2

Konzept der therapeutischen Wirkfaktoren

Seit den Anfängen der Psychotherapie hat sich eine große Vielfalt von therapeutischen Ansätzen und Methoden entwickelt. Während die Gesamtwirkung von Psychothe­ rapie, einschließlich Spontanheilung und Placeboeffek­ ten, über alle untersuchten Therapieformen hinweg auf eine Effektstärke von d=1,2 kommt, betragen die Effekt­ stärkenunterschiede zwischen den Therapie­formen allen­ falls ein Drittel. Diese Effektstärkenunterschiede redu­ zieren sich auf d=0,15, wenn sich die miteinander ver­ glichenen Psychotherapien in nichts anderem als dem spezifischen therapeutischen Rationale unterscheiden. ? Wodurch wirken Psychotherapien?

Es bieten sich zwei Erklärungsmöglichkeiten an: a) Positive therapeutische Wirkungen können auf un­ terschiedliche Weise herbeigeführt werden. Verschie­ dene Wege können zu einem ungefähr gleichen Er­ gebnis führen. Therapeuten sollten sich demnach nicht auf eine bestimmte Methode fixieren, sondern im individuellen Fall entscheiden, welche Möglich­ keiten es gibt, dem Patienten wirksam zu helfen. b) Die Wirkung verschiedener Therapiemethoden be­ ruht auf einer Reihe allgemeiner Wirkfaktoren. Sie un­terscheiden sich in Aspekten, die für die eigent­ liche Wirkung der Therapie nicht entscheidend sind. Die Wir­kung einer Psychotherapie hängt davon ab, wie gut es gelingt, die allgemeinen Wirkfaktoren zu realisieren. Diesen letztgenannten Standpunkt hat Frank (1961) ver­ treten. Seiner Sichtweise nach sind Heilverfahren in dem Maß wirksam, in dem durch die von ihm formulierten Wirkfaktoren bei Patienten in glaubwürdiger Weise Bes­ serungserwartungen induziert werden. Diese Wirkfak­ toren erlauben daher auch die Erklärung der Placebo­ wirkung von therapeutischen Maßnahmen. 2.1.1 Wirkfaktoren in der Gruppentherapie Das Konzept der therapeutischen Wirkfaktoren wurde ursprünglich in der Gruppenpsychotherapie entwickelt. Definition In der Gruppenpsychotherapie sind therapeutische Faktoren als die Elemente der Gruppentherapie definiert, die dazu beitragen, dass sich der Patient »bessert«.

Sie sind eine Funktion (Auswirkung) entweder einer Handlung des Gruppentherapeuten, eines anderen

Gruppenmitglieds oder des Patienten selbst. Vermutlich waren Corsini u. Rosenberg (1955) die Ersten, die den Begriff Wirkfaktor im oben genannten Sinn benutzten. Sie stellten eine Liste von Veränderungsmechanismen zusammen, die in Gruppenpsychotherapien wirksam werden. Dieser Ansatz ist später von dem Gruppenthe­ rapeuten und Gruppenforscher Yalom (2001) aufge­ nommen und populär gemacht worden. Yalom sprach zunächst von Heilfaktoren, eine Bezeichnung, die er in den späteren Auflagen seines Standardwerks zur Grup­ penpsychotherapie durch den Begriff »therapeutische Faktoren« ersetzt hat. Einen Überblick über diese Wirkfaktoren, die in fast jeder Form von Gruppenpsychotherapie eine mehr oder minder große Rolle spielen, gibt . Tab. 2.1. Die Wirk­ faktoren sind alphabetisch angeordnet, weil sich keine allgemeingültige Rangreihe ihrer Bedeutsamkeit aufstel­ len lässt. Dies hat sehr unterschiedliche Gründe, die im Folgenden aufgeführt sind. 2.1.2 Wirkfaktoren für die Einzeltherapie Die Frage, wodurch Psychotherapie wirkt, spielt natür­ lich auch in der Einzeltherapie eine zentrale Rolle. Die Antworten auf diese Frage sind in der Einzeltherapie – erstaunlicherweise – jedoch sehr viel uneinheitlicher als für den Bereich Gruppentherapie (Lang 1990; Tschusch­ ke u. Czogalik 1990). Begründet liegt dies darin; dass die theoretischen Annahmen darüber, was das therapeu­ tisch Wirksame ist, nicht nur zwischen den, sondern auch innerhalb der Therapieschulen z. T. sehr unter­ schiedlich bzw. nicht ausreichend konzeptualisiert sind. Ein Beispiel für Unterschiede in den Auffassungen darüber, was das therapeutisch Wirksame in einer be­ stimmten Form von Psychotherapie ist, ist die psycho­ analytische Therapietheorie (Finger-Drescher 1991). Lang (1990) weist darauf hin, dass es schon sehr früh innerhalb der Psychoanalyse zwei unterschiedliche Strö­ mungen gab: 4 Die klassische Strömung setzte auf die Prozesse von Bewusstmachen, Erinnern sowie Verstehen und da­ mit auf die Deutung als wichtigen therapeutischen Faktor. 4 Die andere Strömung, repräsentiert von Ferenczi und Rank, sah das therapeutisch wirksame Agens im Wiederholen. Ferenczi und andere Autoren be­ tonten die Bedeutung der emotionalen Prozesse für eine therapeutische Veränderung. Letztere Position wurde auch von Franz Alexander vertreten, der den wichtigsten therapeutischen Faktor in der »korrigierenden emotionalen Erfahrung« sah. Aller­ dings gab es unterschiedliche Auffassungen darüber, wie diese emotionalen Prozesse anzustoßen seien. Winnicott

19

2.1 · Konzept der therapeutischen Wirkfaktoren

. Tab. 2.1.  Konzeptionen zu den Wirkfaktoren in der Gruppenpsychotherapie. (Nach Tschuschke 1993)

Allgemein meistbenutzte Bezeichnungen

Corsini u. Rosenberg (1955)

Bloch u. Crouch (1985)

Yalom (1970)

Akzeptanz/Kohäsion (»Acceptance/cohesion«)

»Acceptance«

»Acceptance«

»Altruism«

Altruismus (»Altruism«)

»Altruism«

»Altruism«

»Carthasis«

Anleitung (»Guidance«)

»Intellectualization«

»Carthasis«

»Cohesiveness/cohesion«

Einflößen von Hoffnung (»Installation of hope«)

»Interaction«

»Guidance«

»Existential factors«

Einsicht (»Insight/self-understanding«)

»Reality testing«

»Installation of hope«

»Family reenactment«

»Feedback« (»Learning from interpersonal action«)

»Spectator therapy«

»Learning from interpersonal action«

»Guidance«

Identifikation (»Identification«)

»Transference«

»Self-disclosure«

»Identification«

Interaktion (»Interpersonal learning – output«)

»Universalization«

»Self-understanding«

»Installation of hope«

Katharsis (»Carthasis«)

»Ventilation«

»Universality«

»Interpersonal learning – input«

Rekapitulation (Wiedererleben) der primären Familie (»Family reenactment«)

»Miscellaneous«

»Vicarious learning«

»Interpersonal learning – output«

Selbstöffnung (»Self-disclosure«)

–

–

»Self-understanding«

Universalität des Leidens (»Universality«)

–

–

»Universality«

Wirksamkeit therapeutischer Faktoren in der Gruppentherapie 5 Bedeutung und Wirksamkeit der einzelnen Wirk­ faktoren sind sowohl von der Art der Gruppenpsy­ chotherapie und den damit verknüpften Zielen als auch vom Stand des Gruppenprozesses in einer Gruppe abhängig. Beispielsweise spielen die Wirkfaktoren »Uni­ versalität des Leidens« und »Anleitung« in Grup­ pentherapien mit alkoholabhängigen Patienten eine größere Rolle als in einer am klientenzentrier­ ten Konzept orientierten Gruppentherapie mit »neurotischen« Patienten. Während in einer tie­ fenpsychologisch orientierten Gruppentherapie davon ausgegangen wird, dass dem Faktor »Re­ kapitu­lation (Wiedererleben) der Ursprungsfami­ lie« eine große Bedeutung zukommt, wird seine Bedeutung von Teilnehmern an »Encountergrup­ pen« (Be­gegnungsgruppe, eine Gruppenform, bei der die Selbsterfahrung der Teilnehmer im Vor­ dergrund steht) nur niedrig eingeschätzt. Die wechselnde Bedeutung der einzelnen Fak­ toren im Verlauf einer Gruppenbehandlung kann 6

am Beispiel des Faktors »Anleitung« verdeutlicht werden: In fast allen Formen von Gruppenpsychothe­ rapie hat dieser Faktor zu Beginn der Behandlung einen höheren Stellenwert als gegen Ende. 5 Die Faktoren sind z. T. nicht unabhängig voneinan­ der, sondern bedingen sich gegenseitig. Beispiels­ weise ist das »Wiedererleben der Ursprungsfamilie« dann, wenn es vom Patienten bewusst wahrgenom­ men wird, häufig mit einem Gewinn an »Einsicht« verbunden. 5 Die Wirkfaktoren unterscheiden sich in der Art und Weise, in der sie wirksam werden. Sie entfalten ihre Wirksamkeit sowohl unmittelbar als auch mit­ telbar. »Katharsis« z. B. hat eine unmittelbare Wir­ kung, während das Vorliegen von »Gruppenkohä­ sion« eine Voraussetzung dafür ist, dass andere Fak­ toren ihre Wirksamkeit entfalten können, dass z. B. »interpersonales Lernen« stattfinden kann. 5 Die in einer Gruppentherapie wirksam werdenden Faktoren sind nicht alle spezifisch für das Verfahren Gruppentherapie. Das Wirksamwerden von Kathar­

2

20

2

Kapitel 2 · Wirkfaktoren und allgemeine Merkmale der Psychotherapie

sis z. B. wird auch in den meisten Formen von Ein­ zeltherapie angenommen. 5 Die therapeutischen Gruppenwirkfaktoren unter­ scheiden sich im Hinblick darauf, ob sie gezielt ein­ gesetzt werden können, bzw. ob der Therapeut in der Lage ist, sie gezielt zu fördern. Wie weit sich z. B. in einer Gruppe »Kohäsion« einstellt, hängt nicht nur von den Interventionen des Therapeuten ab, sondern auch von der Zusam­ mensetzung der Gruppe. Jeder erfahrene Gruppen­ the­rapeut kennt Gruppen, die sehr rasch eine hohe »Kohäsion« entwickeln und damit zu einem thera­ peutisch günstigen Arbeitsstil finden, während an­ dere Gruppen nie über das Stadium von »Kampf und Flucht« (Bion 1974) hinauskommen. 5 Die Wirkfaktoren unterscheiden sich auch im Hin­ blick auf den Grad ihrer Konzeptualisierung bzw. Operationalisierung. Beispielsweise ist »Altruis­ mus« sicherlich nur unzureichend konzeptualisiert. Yalom (2001) erklärt die Wirksamkeit u. a. mit dem sicherlich nicht falschen, aber doch sehr unspezi­

und andere Autoren glauben, dass der Therapeut die therapeutische Beziehung wie eine »gute Mutter« zu ge­ stalten habe. Alexander hingegen vertrat die Ansicht, dieses Ziel sei dadurch zu erreichen, dass sich der The­ rapeut aktiv korrigierend verhalte (vgl. Cremerius 1990). Die bisher unzureichende Konzeptualisierung des Wirk­ faktorenansatzes lässt sich u. a. daran zeigen, dass ganz unterschiedliche Elemente des therapeutischen Prozes­ ses zu Wirkfaktoren erklärt werden und dabei unbe­ rücksichtigt bleibt, dass diese Elemente Teile eines Be­ dingungsgefüges sind. Als Wirkfaktoren in der Einzeltherapie werden so­ wohl Bedingungen bzw. Prozesse aufseiten des Patien­ ten genannt, z. B. Übertragung, Einsicht und Regression (Bräutigam et al. 1990), als auch spezifische Handlun­ gen von Therapeuten, z. B. die »Deutung« in der psy­cho­ analytischen Psychotherapie, die »Verbalisierung emoti­ onaler Erlebnisinhalte« in der Gesprächspsychotherapie oder die »Setzung eines Verstärkers« in der Verhaltens­ therapie. Da diese Wirkfaktoren jedoch nicht unabhängig voneinander sind, wäre es erforderlich, die Bedingungen zu benennen, unter denen sie wirksam werden. Letztlich fehlt bisher also eine sog. Taxonomie der therapeuti­ schen Faktoren, die es ermöglichen würde, die einzelnen Wirkfaktoren unter dem Gesichtspunkt der jeweiligen Bedingungen ihrer Wirksamkeit zu ordnen. Das Wirkfaktorenkonzept wird sicherlich niemals so weit elaboriert werden, dass es einem Therapeuten im Sinne einer Handlungsanweisung im konkreten Fall

fischen Hinweis, dass Menschen das Gefühl brau­ chen, gebraucht zu werden. Andere Faktoren, wie »Selbstöffnung«, sind im Vergleich dazu psychologisch fundierter und auch besser konzeptualisiert, z. B. durch Definition von Ratingskalen oder Fragebogen. 5 Die Frage, unter welchen Umständen ein Wirkfaktor jeweils wirksam wird, ist für viele Wirkfaktoren bisher nicht ausreichend geklärt. Da eine Gruppe in mehr­ facher Hinsicht einer Familie bzw. einer Familienkon­ stellation ähnelt, kann davon ausgegangen werden, dass jeder Patient in einer Gruppentherapie zwangs­ läufig Erfahrungen macht, die er aus seiner Her­ kunftsfamilie kennt. Ist das therapeutisch Wirksame nun z. B. der Umstand, dass die Gruppe mit der Situ­ ation, die mit einer bestimmten früheren Erfahrung verbunden ist, anders umgeht, z. B., dass Konflikte angesprochen und nicht vermieden bzw. ausagiert werden, oder ist das therapeutisch Wirksame, dass einem Patienten frühere Erfahrungen aus seiner Fa­ milie bewusst werden, dass er sie reflektieren kann?

genau vorgibt, was er zu tun hat, aber es kann ihm Leit­ linien bzw. Richtschnüre für sein Handeln und zugleich Maßstäbe liefern, an denen er die Qualität des therapeu­ tischen Prozesses messen kann. ! Die Beachtung der therapeutischen Wirkfaktoren kann das Handeln von Therapeuten in hohem Maß steuern und damit auch den gesamten The­ rapieprozess in gewissem Ausmaß strukturieren.

Insofern hat das Wirkfaktorenkonzept trotz seiner Schwächen auch für die Praxis eine nicht unerhebliche Relevanz. 2.1.3 Allgemeine Wirkfaktoren Als ein erster Versuch in diese Richtung kann die Unter­ scheidung von spezifischen und allgemeinen Wirkfaktoren gesehen werden. Allgemeine Wirkfaktoren unter­ scheiden sich von spezifischen in zweierlei Hinsicht: 4 Es wird angenommen, dass sie in jeder Form von Psychotherapie mehr oder weniger stark zum Tragen kommen. 4 Sie sind nicht, wie viele spezifische Wirkfaktoren, beliebig variierbar, d. h. sie sind nicht Bestandteil der therapeutischen Technik, die ein Therapeut einzu­ setzen erlernt. Das Konzept der allgemeinen Wirkfaktoren wurde v. a. von Frank (1961, 1971) entwickelt. Der Autor vertritt in

2.2 · Allgemeines Modell von Psychotherapie

seinem »common component model« die Auffassung, dass sich psychotherapeutische Veränderungen v. a. auf solche Wirkprinzipien zurückführen lassen, die von Heilern, Schamanen und in der Frühzeit der Medizin erfolgreich eingesetzt worden sind. Dazu gehören die in der 7 Übersicht zusammengefassten Faktoren. Allgemeine Wirkfaktoren 5 Intensive, emotional besetzte vertrauensvolle Beziehung zwischen Hilfesuchenden und Helfer 5 Erklärungsprinzip (Glaubenssystem, Mythos) be­ züglich der Ursachen der Erkrankung und eine damit zusammenhängende Methode für ihre Beseitigung bzw. Behebung 5 Problemanalyse, die dem Patienten Möglich­ keiten der Bewältigung eröffnet 5 Vermittlung von Hoffnung mit dem Ziel, die De­ moralisation des Patienten abzubauen 5 Vermittlung von Erfolgserlebnissen, die sowohl der Hoffnung weitere Nahrung geben als auch dem Patienten zunehmend Sicherheit und Kom­ petenz vermitteln 5 Förderung emotionalen Erlebens als Vorausset­ zung für eine Einstellungs- und Verhaltensände­ rung

Die Wirksamkeit dieser allgemeinen Wirkfaktoren wird von niemandem ernsthaft bestritten. Vielmehr wird im­ mer wieder darauf hingewiesen, dass ihre Bedeutung eher unterschätzt wird (Enke u. Czogalik 1993). Einen weiteren Schritt in Richtung einer Systema­ti­ sierung des Bedingungsgefüges, innerhalb dessen die ein­ zelnen therapeutischen Faktoren ihre Wirkung entfalten, stellt das allgemeine Modell von Psychotherapie dar. 2.2

Allgemeines Modell von Psychotherapie

2.2.1 Konzept und Inhalt Orlinsky u. Howard (1987) haben ein allgemeines Mo­ dell von Psychotherapie (»generic model of psychothe­ rapy«, AMP) vorgestellt und mehrfach erweitert bzw. ergänzt (Orlinsky et al. 2004). ! Das allgemeine Modell von Psychotherapie versucht, die verschiedenen bestehenden psy­ chotherapeutischen Behandlungsmodelle zu integrieren. Es ist zugleich eine wissenschaftliche Theorie, die die verschiedenen klinischen Theo­ rien in einen begründeten Zusammenhang stellt.

21

Unter klinischer Theorie werden die verschiedenen psy­ chotherapeutischen Behandlungstheorien, wie die Be­ handlungstheorie der Psychoanalyse, der Gesprächspsy­ chotherapie, der Verhaltenstherapie usw. verstanden. Das AMP stellt auch einen konzeptuellen Rahmen zur Verfügung, der einen systematischen Vergleich der verschiedenen klinischen Theorien ermöglicht. Er be­ steht aus »Elementen der Gattung Psychotherapie, die den unterschiedlichen Arten von Psychotherapie« ge­ meinsam sind (Orlinsky u. Howard 1987). Es werden drei Gruppen von Elementen (Ein­ flussgrößen) unterschieden: 4 Input-Variablen: Sie sind Elemente des Behandelns, z. B. »Deutung« in der Psychoanalyse oder »Verstär­ kung« in der Verhaltenstherapie. 4 Prozess-Variablen: Sie sind Elemente des Behand­ lungsprozesses, die jeweils als Voraussetzung dafür erforderlich gehalten werden, dass psychische bzw. verhaltensmäßige Veränderungen eintreten, z. B. Be­ wusstwerdung unbewusster Inhalte, Erhöhung der Selbstexploration, gehäuftes Auftreten erwünschter Reaktionen etc. 4 Output-Variablen: Sie sind Elemente der Behand­ lungseffekte, in erster Linie die Veränderungen beim Patienten. Das AMP unterscheidet innerhalb des gesamten psycho­ therapeutischen Prozesses sechs bedeutsame Aspekte (. Abb. 2.1 und Übersicht). Die therapeutische Beziehung, der interpersonale Aspekt, ist sowohl personenabhängig als auch abhängig vom jeweiligen Therapiemodell. In der Gesprächspsy­ chotherapie z. B. bildet die therapeutische Beziehung das »Herz« der Behandlung; in vielen verhaltenstherapeu­ tischen Ansätzen spielt sie eine weniger explizite Rolle. Die Abhängigkeit vom jeweiligen Therapiemodell trifft auch für die letzten drei Aspekte zu: Am deutlichs­ ten wird das im klinischen Aspekt, der die jeweils ange­ nommenen Wirkfaktoren im therapeutischen Prozess zum Gegenstand hat. Hierin unterscheiden sich die ver­ schiedenen Therapiemodelle am deutlichsten. Das AMP bietet nicht nur ein konzeptuelles Schema mit den wichtigsten Merkmalen, die einen psychothera­ peutischen Prozess konstituieren, sondern es weist auch – dargestellt durch die »Pfeile« in . Abb. 2.1 – auf die jeweiligen Zusammenhänge zwischen den einzelnen Elementen hin. Psychotherapieforschung kann z. B. dazu dienen, diese Zusammenhänge näher zu klären. So war es ein Ergebnis der Gesprächspsychotherapieforschung, dass die Prozessmerkmale des Patienten (»Patient: Selbstbe­ zogenheit«) und die »therapeutische Beziehung« einen sehr viel stärkeren Einfluss auf die »Output-Variablen« nehmen als therapeutische Maßnahmen im engeren Sinne.

2

22

Kapitel 2 · Wirkfaktoren und allgemeine Merkmale der Psychotherapie

2

. Abb. 2.1.  Allgemeines Modell von Psychotherapie. (Nach Orlinsky u. Howard 1987)

23

2.2 · Allgemeines Modell von Psychotherapie

Komponenten des allgemeinen Modells von Psychotherapie Formaler Aspekt (Therapievertrag). Hierbei wird vorausgesetzt, dass eine positive Indikation für Psycho­ therapie gestellt werden konnte. Unter den Therapie­ vertrag fallen Vereinbarungen bezüglich der Modalitä­ ten der Behandlung: Setting, Frequenz, Therapiedauer, Finanzierung usw. Technischer Aspekt (therapeutische Maßnahmen). Die therapeutischen Maßnahmen sind das Ergebnis des Erstinterviews und evtl. einer sich daran anschlie­ ßenden Probetherapie. Vor dem Hintergrund des jeweiligen Behandlungsmodells wird die Störung be­ schrieben (Diagnose, Konflikt), werden deren vermut­ liche Ursachen benannt (Störungstheorie), die ge­­ eignete therapeutische Intervention festgelegt (z. B. Gesprächspsychotherapie oder Reizkonfrontations­ verfahren) und geprüft, ob sich der Patient darauf ein­ lassen kann. Interpersonaler Aspekt (therapeutische Beziehung). Vor dem Hintergrund des jeweiligen Behand­ lungsmodells wird die Art (Qualität) der Beziehung zwischen Patient und Therapeut bzw. zwischen Patient und anderen Patienten, z. B. Gruppenmitgliedern, be­ schrieben. Dazu gehören z. B. Phänomene, wie Über­ tragung/Gegenübertragung, die therapeutische Allianz, das gesprächspsychotherapeutische Bezie­ hungsangebot usw.

Die . Abb. 2.2 schlüsselt Wirkfaktoren und Zusam­ menhänge im therapeutischen Prozess genauer auf. Es werden vier Bestandteile unterschieden: 4 Behandlungsmodell des Therapeuten, 4 Erkrankung des Patienten, 4 therapierelevante Merkmale des Therapeuten und 4 therapierelevante Merkmale des Patienten. Alle vier Bestandteile beeinflussen sich wechselseitig. Die besten Behandlungserfolge sind nach diesem Modell dann zu erwarten, wenn diese vier Bestandteile optimal aufeinander abgestimmt sind, d. h. die jeweiligen »Pas­ sungen« stimmen. Die Stimmigkeit bzw. Passung drückt sich in der Qualität der therapeutischen Arbeitsbeziehung aus. 2.2.2 Kritische Betrachtung Das AMP ist ein Optimierungsmodell, d. h. es zeigt kei­ne Grenzen, sondern nur die Bedingungen auf, die theoretisch die Voraussetzung für optimale Behandlungserfolge sind.

Intrapersonaler Aspekt (innere Selbstbezogenheit). Darunter werden das Selbsterleben und seine Wahrneh­ mung durch die Person (Patient/Therapeut) verstanden. Wichtige Aspekte dieses Selbsterlebens sind entspre­ chend dem jeweiligen Therapiemodell z. B. Art und Stärke der Abwehr (Psychoanalyse), Ausmaß der Selbst­ kontrolle (Verhaltenstherapie) und Ausmaß der Inkon­ gruenz (Gesprächspsychotherapie). Klinischer Aspekt (unmittelbare Auswirkung der Therapiesitzung). Darunter werden die Reaktionen von Patient und Therapeut auf das therapeutische Gesche­ hen selbst erfasst, z. B. der Gewinn einer Einsicht, die Er­ fahrung, dass das Erleben bzw. das Ausdrücken ei­nes bestimmten bisher gefürchteten Affekts Erleichte­ rung verschaffen (Katharsis), das Erfahren von Selbst­ wirksamkeit usw. Unter diesen Aspekt fallen natürlich auch negative Auswirkungen einer Psychotherapie, z. B. auftauchende Suizidimpulse, der Patient verfällt in einen stuporösen Zustand, der Therapeut wird von den Affek­ ten des Patienten »angesteckt« usw. Zeitlicher Aspekt (sequenziell verlaufender Prozess). Darunter fallen zeitlich aufeinanderfolgende Abläufe bzw. Gesetzmäßigkeiten, wie die sich zu Beginn einer Gruppenbehandlung entwickelnde Kohäsion oder die Themen in der Phase kurz vor dem Abschluss der Be­ handlung (Trennung).

Das hat in der Vergangenheit, aber auch in jüngster Zeit, zu der Forderung an Therapeuten geführt, ihre Be­ handlungsmodelle zu erweitern: Therapeuten sollen sich ihre Patienten nicht unter dem Gesichtspunkt aus­ suchen, ob diese den Anforderungen des praktizierten Behandlungsmodells genügen (selektive Indikation), sondern Therapeuten sollen jeweils die Methode anwen­ den, die im Hinblick auf die Erkrankung des Patienten und seine Persönlichkeit erforderlich ist (adaptive In­ dikation). ! Statt der Selektion von geeigneten Patienten sollten eine Selektion und die Anwendung von geeigneten Methoden stattfinden.

Das klingt zunächst bestechend und auch irgendwie mo­ ralisch. Leider bleibt bei solchen Forderungen einiges unbedacht. Es wird z. B. übersehen, dass keine Psycho­ therapie wie die andere verläuft. Auch ein Therapeut, der ein spezifisches nichtsymptomorientiertes Therapiever­ fahren praktiziert, variiert sein therapeutisches Handeln innerhalb bestimmter Grenzen in Abhängigkeit vom Patienten und der Art dessen Störung.

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Kapitel 2 · Wirkfaktoren und allgemeine Merkmale der Psychotherapie

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. Abb. 2.2.  Wirkfaktoren und Zusammenhänge im therapeutischen Prozess

Das adaptive Indikations- und Handlungsmodell impliziert, dass jeder Therapeut, wenn er nur über hin­ reichend viele Interventionsmethoden verfügt, jedem Patienten gerecht werden kann. Das ist eine moralische Forderung, die mit der Realität von Psychotherapie nicht viel zu tun hat. Ein »guter« Psychotherapeut zeichnet sich u. a. dadurch aus, dass er weiß, für welche Patienten er ein »guter« Therapeut sein kann und für welche nicht. Das ist manchmal von der Art der Störung abhängig, häufiger jedoch sind es bestimmte Persönlichkeitszüge oder Eigenheiten von Patienten, die eine gute therapeu­ tische Beziehung mehr oder weniger wahrscheinlich machen. Die Überlegungen zur adaptiven Indikation ver­ nachlässigen auch die Tatsache, dass die Selektion nicht einseitig passiert: Auch Patienten – und das ist ihr gutes Recht – selektieren. Sie bleiben z. B. nach einem Erst­interview weg oder brechen eine Behandlung vor­ zeitig ab. Die Vorstellung, dass man die Zahl der Abbrecher dadurch reduzieren bzw. die Erfolgsquote anheben kann, dass sich Therapeuten in gleich mehreren Behandlungs­ modellen ausbilden lassen, ist ebenfalls eine Illusion. Therapeuten brauchen eine therapeutische Identität, und die finden sie in der von ihnen gewählten Therapie­ schule, bzw. sie schließen sich einer Therapieschule dann an, wenn ihre eigenen persönlichen Überzeugungen und Werthaltungen mit dem philosophischen Men­

schenbild, das einer Therapiemethode zugrunde liegt, übereinstimmen. Diese Tatsache wird auch im AMP berücksichtigt. Die Menschenbilder der verschiedenen Therapiever­ fahren unterscheiden sich erheblich. Und da es zum We­ sen einer Identität gehört, etwas Einheitliches, Unteil­ bares zu sein, das sich von anderen Identitäten unter­ scheidet, wird es wohl auch in der Zukunft weiterhin eher psychoanalytische Psychotherapeuten, eher Ver­ haltenstherapeuten, eher Gesprächspsychotherapeuten geben. ! Der Weg zu einer optimalen psychotherapeuti­ schen Versorgung von vielen unterschiedlichen Patienten führt über die differenzielle Therapie­ indikation.

Hierzu ist nicht der »integrierte«, d. h. möglichst viele Interventionsmethoden und Behandlungstechniken be­ herrschende Therapeuten gefragt, sondern mehr das Wissen des Therapeuten darüber, welcher Patient in wel­ chem Behandlungsmodell wahrscheinlich am besten aufgehoben ist. Auch diese Perspektive kann mit einer ethisch-mo­ ralischen Forderung an Therapeuten verknüpft werden: Ein »guter« Therapeut verfügt nicht nur über ausrei­ chende Kenntnisse von anderen Psychotherapieverfah­ ren, sondern er schätzt auch die Möglichkeiten, die diese für bestimmte Patienten bereithalten.

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2.3 · Modell einer allgemeinen Psychotherapie

Die Forderung nach mehr gegenseitiger Anerkennung ist keine überflüssige. Die gegenseitigen Vorbehal­ te sind enorm, und die Bereitschaft zur Entwertung ist hoch. Die einen halten z. B. Gesprächspsychotherapie für ein Verfahren, das für schwerer gestörte Patienten gänzlich ungeeignet ist, die anderen die Verhaltensthe­ rapie für eine Reparaturwerkstatt, in der Ersatzteile ein­ gesetzt werden, aber das Wesentliche übersehen wird. Und wieder andere halten die psychoanalytischen Ver­ fahren für unwissenschaftlich und wirkungslos. Solche Positionen mögen zwar die Bindung an das eigene Ver­ fahren stärken, sie stehen aber einer Weiterentwicklung der Psychotherapie zum Wohle möglichst vieler seelisch kranker Menschen erheblich im Wege. Kommen wir noch einmal zurück zum »integrier­ ten« Therapeuten. Die hier dazu vertretene Auffassung bedeutet nicht, dass ein Therapeut keine Elemente aus anderen Therapietheorien übernehmen sollte. In der Darstellung der verschiedenen Therapieverfahren in diesem Buch wird immer wieder darauf hingewiesen, dass es bestimmte Behandlungssituationen gibt, die es sogar erforderlich machen, therapeutische Handlungen vorzunehmen, die die jeweils »reine Lehre« nicht vor­ sieht. ! Die Einbeziehung von Elementen aus anderen Therapiemodellen muss reflektiert werden und theoretisch begründbar sein.

2.3

 odell einer allgemeinen M Psychotherapie

2.3.1 Konzept und Inhalt Grawe (1995, 1999, 2005) und Grawe et al. (1994) haben ebenfalls ein Modell bzw. einen Grundriss einer allge­ meinen Psychotherapie (AP) vorgelegt. Wie Orlinsky u. Howard greift auch Grawe bei der Konzeption und Begründung seines Modells auf die Ergebnisse empirischer Psychotherapiestudien zu­ rück. Er hebt zwei Umstände hervor, in denen sich sein Ansatz von dem von Orlinsky u. Howard unter­ scheide: 4 Er habe zahlreichere Ergebnisse kontrollierter psy­ chotherapeutischer Wirksamkeitsstudien berück­ sichtigt und komme auf dieser Grundlage zu teilwei­ se deutlich anderen Aussagen bezüglich der wich­ tigsten therapeutischen Wirkfaktoren. 4 Er mache keine Aussagen über die Zusammenhänge der Wirkfaktoren untereinander. Grawe betont, dass seine Wirkfaktoren keinen vollstän­ digen Entwurf einer AP, aber wichtige Bestandteile einer allgemeinen psychotherapeutischen Veränderungstheo­

rie darstellen. Das Fundament dieser Theorie bilden vier Wirkprinzipien bzw. Wirkfaktoren (7 Übersicht). Wirkfaktoren einer allgemeinen Psychotherapie 5 5 5 5

Ressourcenaktivierung Problemaktualisierung Aktive Hilfe zur Problembewältigung Motivationale Klärung

Ressourcenaktivierung Definition Ressourcenaktivierung bedeutet, dass der Thera­ peut an die »positiven Möglichkeiten, Eigenheiten, Fähigkeiten und Motivationen des Patienten an­ knüpft«, indem er das therapeutische Vorgehen da­ rauf ausrichtet, dass sich der Patient auch in seinen Stärken und positiven Seiten erfahren kann (Grawe 1995).

Dieses Prinzip findet in der Verhaltenstherapie schon immer systematische Beachtung, z. B. beim Einsatz von Behandlungsmethoden, die sich das Prinzip des Verstär­ kungslernens zunutze machen. Auch die Sozialpsychiat­ rie betont die Wichtigkeit dieses Prinzips in Diagnostik und Therapie. Grawe weist darauf hin, dass die Wirksamkeit der verschiedenen Aspekte, die unter dem Wirkfaktor Res­ sourcenaktivierung zusammengefasst sind, von deren Bewertung durch den Patienten abhängen. Erklärungen bezüglich der Entstehung der psychischen Störung des Patienten und ihrer Behebung könnten noch so logisch und plausibel sein, entscheidend sei, dass der Patient selbst diese Erklärungen für einleuchtend und plausibel hält. Wir möchten diesen Umstand mit dem Hinweis ergänzen, dass das auch und v. a. für die Beurteilung der therapeutischen Beziehung gilt. Ein Therapeut kann sich noch so zugewandt, freundlich, bemüht, unterstützend usw. verhalten, wirksam wird dieses Beziehungsange­ bot erst dann, wenn der Patient es selbst genauso wahr­ nimmt. Der Forderung Grawes an den Therapeuten, er solle »für eine optimale Nutzung des Wirkfaktors der Res­ sourcenaktivierung« sein »therapeutisches Angebot ganz auf die Möglichkeiten und Eigenarten des Patien­ ten« abstellen, kann dieser natürlich nur innerhalb der Grenzen nachkommen, die auch in jedem Therapeuten auszumachen sind.

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Kapitel 2 · Wirkfaktoren und allgemeine Merkmale der Psychotherapie

Problemaktualisierung Definition

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Der Wirkfaktor Problemaktualisierung wird von Grawe als das »Prinzip der realen Erfahrung« defi­ niert.

Der Konzeption dieses Wirkfaktors liegt die therapeu­ tische Erfahrung zugrunde, dass die problematischen Bedeutungen, die das Leiden des Patienten ausmachen, dann wirksam verändert werden können, wenn diese Bedeutungen in der Therapie real zum Erleben gebracht werden. Für diese Erfahrung gibt es zahlreiche empiri­ sche Belege. Dieses Prinzip beherzigen wohl die meisten psychotherapeutischen Verfahren, wenn auch in unter­ schiedlicher Weise: 4 Der Gesprächspsychotherapeut tut es, wenn er eine emotionale Erfahrung des Patienten in Worte fasst, die zwar offensichtlich das Erleben des Patienten be­ stimmt, von diesem selbst aber nicht bemerkt wird, weil ihre Wahrnehmung bedeuten würde, dass er sein Selbstkonzept infrage stellt. 4 Der psychoanalytische Psychotherapeut tut es, wenn er die Entwicklung der Übertragung bis hin zur Aus­ bildung einer Übertragungsneurose fördert. 4 Der Verhaltenstherapeut macht sich dieses Prinzip bei der Behandlung von Phobien am sichtbarsten zunutze: Er sucht mit dem Patienten zusammen die Angst auslösenden Situationen auf und lässt den Pa­ tienten die Erfahrung machen, dass seine Angst ein endliches Gefühl ist, das langsam aber sicher ab­ klingt. Das Prinzip der Problemaktualisierung spielt in der therapeutischen Praxis bei der Frage, welches therapeu­ tische Setting für einen Patienten das geeignete ist, eine Rolle. Leitlinie für eine solche Entscheidung ist eine Ant­ wort auf die Frage: »In welcher Situation wird der Patient am ehesten eine Konfrontation mit den eigenen Erfah­ rungsbereitschaften und seinen aktiven Beitrag zur Her­ stellung der von ihm gefürchteten Erfahrungen erleben können und gleichzeitig seinen Schemata (das sind in­ ternalisierte Abbilder früherer Wirklichkeit, die auf das Erleben neuer Wirklichkeit Einfluss nehmen) entgegen­ gesetzte Erfahrungen machen und wiederholen kön­ nen?« (Biermann-Ratjen u. Eckert 1982, S. 20). Aktive Hilfe zur Problembewältigung Ein Teil des konkreten therapeutischen Handelns bzw. Vorgehens generiert den Wirkfaktor »aktive Hilfe zur Problembewältigung«. Er führt nach Grawe zu der di­ rekten Handlungsanweisung für das therapeutische Vor­ gehen, dass der Therapeut den Patienten mit geeigneten Maßnahmen aktiv darin zu unterstützen oder ihn auch

direkt anzuleiten (hat), mit einem bestimmten Problem besser fertig zu werden (Grawe 1995). Dieses Prinzip kommt in einer Reihe von unter­ schiedlichen therapeutischen Verfahren zur Anwen­ dung, z. B. in der Sexualtherapie nach Masters u. John­ son, bei den Reizkonfrontationsverfahren mit Agora­ phobikern und bei allen übenden sowie stützenden Therapieverfahren. ! Die aktive Hilfe zur Problembewältigung ist nur dann therapeutisch wirksam, wenn der Patient dabei die Erfahrung macht, dass er etwas bewälti­ gen kann, von dem er bisher annahm, dass er es nicht bewältigen kann.

Die Möglichkeiten, dieses Prinzip zu realisieren, hängen natürlich vom Störungsbild des Patienten ab. Zum Bei­ spiel wird der zurückgezogen lebende depressive Patient, der fest davon überzeugt ist, dass er es nicht wert ist, geliebt zu werden, sein Problem nicht dadurch bewälti­ gen können, dass er vom Therapeuten ermuntert wird, Kontakte aufzunehmen und dabei zu erfahren, dass an­ dere ihn lieben. Vor dem Hintergrund der Erfahrungen bei der gesprächspsychotherapeutischen Behandlung von de­ pressiven Patienten scheint es sinnvoll zu sein, dieses Prinzip nicht nur auf den Aspekt der Bewältigung zu begrenzen. Für den depressiven Patienten besteht die aktive Hilfe eines Gesprächspsychotherapeuten bei der Problem­bewältigung darin, dass sich der Therapeut in das Er­leben der eigenen Wertlosigkeit des Patienten einfühlt und diesen darin akzeptiert. So erlebt der Patient, dass er mit seinem Empfinden etwas bewirken kann, nämlich empathisches Reagieren des Therapeu­ ten. Auch wenn der Therapeut nichts anderes tut, als die Gefühle von Ohnmacht und Wertlosigkeit seines Patienten zu »teilen«, »auszuhalten« bzw. mitzutragen – ohne sich davon anstecken zu lassen –, ist das the­ rapeutisch wirksam, weil der Patient etwas bewirkt, nämlich eine emotionale Reaktion auf sich, die nicht in einer Zurückweisung oder in einer Ignorierung be­ steht. Motivale Klärung Definition Bei der motivalen Klärung hilft der Therapeut dem Patienten dabei, sich über die Bedeutungen seines Erlebens und Verhaltens im Hinblick auf seine be­ wussten sowie unbewussten Ziele und Werte klarer zu werden (Grawe 1995).

Es gibt Verfahren, die dies für die zentrale Wirkung des therapeutischen Vorgehens halten und ihre Therapie­ technik wesentlich danach ausrichten. Dazu ge­hören die

27

2.3 · Modell einer allgemeinen Psychotherapie

Psychoanalyse, die tiefenpsychologischen Therapiever­ fahren und die Gesprächspsychotherapie. Unter der Klärungsperspektive würden die Sympto­ matik, das Verhalten und das Erleben des Patienten hauptsächlich unter motivationalen Aspekten betrach­ tet: Warum empfindet und verhält sich der Patient so und nicht anders? 2.3.2 Erweiterung zum Würfelmodell Grawe setzt die vier Wirkprinzipien zueinander in Be­ ziehung und fügt als weitere Dimension »intrapersonal vs. interpersonal« hinzu, sodass ein Würfel entsteht (. Abb. 2.3). Jede Seite des Würfels entspricht einer Perspektive, unter der therapeutisches Handeln bzw. therapeutische Prozesse betrachtet werden können (Grawe 1995). Mithilfe dieses Würfels lasse sich zum einen be­ schreiben, welche der Perspektiven die einzelnen The­ rapieverfahren jeweils betonen bzw. vernachlässigen, und zum anderen könnten im Hinblick auf eine The­ra­ pieplanung Fragen für jede der Perspektiven for­muliert werden, die bei der Therapieplanung zu be­rücksichtigen sind. Die . Tab. 2.2 gibt dazu ein Beispiel. Die Konzeption einer AP sieht nun vor, bei der Pla­ nung einer Therapie im Individualfall alle Perspektiven ins Auge zu fassen, um dann abzuleiten, unter welchen Gegebenheiten aufseiten des Patienten welche thera­ peutischen Möglichkeiten zu favorisieren sind (Grawe 1995). Dieser Forderung werden sich die meisten Psycho­ therapeuten anschließen können, sofern sie sich auf Überlegungen zu einer differenziellen Therapieindika­ tion bezieht.

. Abb. 2.3.  Würfelmodell der allgemeinen Psychotherapie

2.3.3 Kritische Betrachtung Der Entwurf einer AP ist nicht nur auf Zustimmung, sondern auch auf viele Einwände und Kritik gestoßen (Baumann 1999). Grawe plädiert mit seinem Modell für das adaptive Handlungsmodell und den »integrierten« Therapeuten. Einige Einwände, die gegen dieses adap­ tive Indikations- und Handlungsmodell erhoben werden können, wurden bereits dargelegt. Einige Kritiker haben dem AP vorgehalten, dass der Autor aus längst bekannten Fakten einen utopischen An­ spruch an Psychotherapeuten ableitet. Die vier von ihm benannten Wirkprinzipien sind seit langem bekannt,

. Tab. 2.2.  Beispiele für eine Therapieplanung im Rahmen der allgemeinen Psychotherapie. (Nach Grawe 1995)

Perspektive der Problemaktualisierung Dimension

Klärung

Bewältigung

Intrapersonal

Wird den intrapsychischen Bedeutungen im Hin­ blick auf die individuellen Motive des Patienten Rechnung getragen?

Werden Situationen hergestellt oder aufgesucht, in denen sich die Probleme/Defizite des Patienten manifestieren?

Wird die Aufmerksamkeit des Patienten auf sein inneres Erleben gelenkt?

Wird versucht, die Kompetenzen des Patienten in bestimmten Defizitbereichen zu verbessern, z. B. durch Sozialtraining, Entspan­ nungstraining, Selbstkontrolltechniken?

Wird der eventuellen zwischenmenschlichen Funktion der Probleme in realen Beziehungen des Patienten Rechnung getragen?

Wird berücksichtigt, dass ein Problem darin bestehen kann, dass ein Paar, eine Familie, ein Teilsystem der Familie es einfach nicht schafft, sich anders als bisher zu verhalten?

Werden Situationen hergestellt, in denen diese Funktionen von den Beteiligten real erlebt wer­ den können, z. B. durch Einbeziehung relevanter Bezugspersonen in die Therapie?

Wird dem Paar, der Familie usw. mit bewährten Maßnahmen, wie z. B. Kommunikationstrainings, Problemlösen, Hausaufgaben, aktiv geholfen, sich in der Beziehung anders zu verhalten?

Interpersonal

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28

2

Kapitel 2 · Wirkfaktoren und allgemeine Merkmale der Psychotherapie

und es ist u. E. weder Zufall noch schulengebundene Ignoranz, dass Therapeuten in ihrer therapeutischen Ar­ beit nicht alle Wirkprinzipien in gleichem Ausmaß be­ rücksichtigen. Das genau aber fordert die AP vom The­ rapeuten: Der optimale Therapeut ist durch eine ent­ sprechende Ausbildung in die Lage zu versetzen, allen Perspektiven gleichermaßen gut gerecht werden zu kön­ nen und sein therapeutisches Handeln entsprechend auszurichten. Der Ansatz wurde weiterhin im Hinblick darauf kritisiert, dass der bedeutsamste Wirkfaktor, die Thera­ peut-Patient-Beziehung, im Würfel nicht konzeptuali­ siert ist und somit auch die persönlichen Grenzen von Psychotherapeuten unberücksichtigt bleiben. Das Mo­ dell der AP ist, ähnlich wie das AMP, ein Optimierungs­ modell, das z. B. weder Kontraindikationen noch alltäg­ liche therapeutische Phänomene kennt, die Therapien stocken oder scheitern lassen, wie Widerstand aufseiten des Patienten oder heftige Gegenübertragungsprobleme aufseiten des Therapeuten, und bei dem die Genese von Störungen keine Rolle spielt. Vielmehr wird eine um­ fassende Darlegung menschlichen Verhaltens und Erle­ bens – geordnet nach insgesamt 24 Perspektivkombina­ tionen – angestrebt, aus der sich dann Handlungsregeln für gezieltes therapeutisches Eingreifen ableiten lassen (sollen). Der Therapeut ist in diesem Modell Anwender von geeigneten Methoden für die Bewältigung be­ stimmter Problemlagen. Besonders in diesem Punkt un­ terscheidet sich die AP fundamental von anderen Auf­ fassungen von und Erfahrungen mit therapeutischem Handeln. Es ist nicht zufällig, sondern Ausdruck von Erfahrungen in psychotherapeutischen Prozessen, dass die Psychoanalyse im Laufe ihrer Entwicklung die Be­ deutung von Übertragung und Gegenübertragung im­ mer klarer erkannte und sie zu einem Zentrum ihrer Therapietheorie machte, und dass die Gesprächspsycho­ therapie die bedingungsfreie Anerkennung des Erlebens des Patienten durch den Therapeuten zum wesentlichen Bestandteil der therapeutischen Beziehung erklärte. Das Modell der AP muss sich in der vorliegenden Form auch die Fragen gefallen lassen, welches denn die Kriterien sind, nach denen ein Therapeut entscheidet, und unter welchen Gegebenheiten aufseiten des Patien­ ten welche therapeutischen Möglichkeiten zu favorisie­ ren sind. Wann ist Klärungsarbeit, wann sind Bewälti­ gungsmaßnahmen angesagt und in welcher Reihenfol­ ge? Funktioniert das eine ohne das andere, und wenn ja, unter welchen Bedingungen? 2.4

Konsistenztheorie

Grawe (2005) erkennt an, dass die Definition allgemei­ ner Wirkfaktoren zwar in ihrer Bedeutung für Therapie­ ergebnisse schon recht gut gesichert ist, daraus jedoch

noch keine ausreichende Grundlage für die Therapiepra­ xis abgebe. Es ist vielmehr erforderlich, ein theoretisches Konzept zu entwickeln, das Therapeuten hilft zu ent­ scheiden, wo sie bei einem individuellen Patienten am besten ansetzen können, um möglichst gute therapeuti­ sche Wirkungen zu erzielen. Insbesondere wenn sich moderne Psychotherapeuten nicht auf bestimmte Me­ thoden beschränken, sondern das gesamte Methodenund Technikwissen wirksamer therapeutischer Mög­ lichkeiten nutzen wollen, sind sie auf eine Theorie an­ gewiesen, die ein Fallverständnis (Fallkonzeption, Therapieplanung) erlaubt, das die allgemeine Psycho­ therapie vom technischen Eklektizismus unterscheidet. Dafür hat Grawe (1998, 2005) die Konsistenztheorie vor­ geschlagen. Im Mittelpunkt dieser Theorie steht das Konstrukt der Konsistenz, das sich auf einen Zustand eines Organismus der Übereinstimmung bzw. Verein­ barkeit gleichzeitig ablaufender neuronaler und psychi­ scher Prozesse bezieht. Die Konsistenztheorie nimmt an, dass das menschliche Nervensystem so beschaffen ist, dass es nach Konsistenz der gleichzeitig ablaufenden (bewussten und v. a. unbewussten) Prozesse strebt bzw. konsistente Zustände bevorzugt. Dabei werden Orien­ tierung, Kontrolle, Bindung, Lustgewinn, Unlustvermei­ dung, Selbstwerterhöhung und Selbstwertschutz als menschliche Grundbedürfnisse postuliert. Das Bedürf­ nis nach Konsistenz selbst ist jedoch kein weiteres Grundbedürfnis, sondern ein Grundprinzip des psychischen Funktionierens und damit auch Bedingung für gute Befriedigung der Grundbedürfnisse. Deshalb hängen Konsistenzregulation und Bedürfnisbefriedi­ gung eng miteinander zusammen. Das Bindeglied zwi­ schen ihnen ist das Konstrukt der Kongruenz, die Über­ einstimmung zwischen aktuellen motivationalen Zielen und realen Wahrnehmungen (. Abb. 2.4). Diskordanz und Inkongruenz stellen zwei wichtige Formen von Inkonsistenz im psychischen Geschehen dar. Diskordanz meint die Nichtvereinbarkeit zweier oder mehrerer gleichzeitig aktivierter motivationaler Tendenzen, Inkongruenz die Nichtübereinstimmung der realen Erfahrungen mit den aktivierten motivatio­ nalen Zielen. In beiden Fällen werden gleichzeitig neuronale Erregungsmuster aktiviert, die unvereinbar sind. In dem Modell in . Abb. 2.4 gibt es zwei »Bewe­ ger« des psychischen Geschehens: das Streben nach Kongruenz und das Streben nach Konsistenz. Beide nehmen nicht direkt auf das Verhalten Einfluss, son­ dern beeinflussen über motivationale Ziele, die sich um sie herum entwickelt haben, und hinter denen die postulierten Grundbedürfnisse stehen. Ziele und Ver­ halten sind im Unterschied zu Grundbedürfnissen auf konkrete Situationen oder Klassen von Situationen be­ zogen. In ihnen unterscheiden sich Menschen aufgrund von Lebenserfahrungen; dies gilt für die Grundbedürf­ nisse nicht.

29

2.4 · Konsistenztheorie

. Abb. 2.4.  Konsistenztheorie des psychischen Geschehens. (Nach Grawe 2005)

Psychischen Störungen liegen neuronale Erregungs­ muster zugrunde, die in Situationen erhöhter Inkon­ sistenz entstehen. Sie werden durch die kurzfristige Abnahme einer Inkonsistenzspannung gebahnt. Nur wenn das erhöhte Inkonsistenzniveau im psychischen Geschehen über eine längere Zeit anhält, kommt es zur Ausbildung einer psychischen Störung. Psychische Störungen sind daher das Ergebnis von wiederhol­ ten Bahnungsvorgängen, über die sich ein festes Stö­ rungsmuster etabliert. Etablierte psychische Störun­ gen können nun eine Eigendynamik entwickeln und sich vom motivierten psychischen Geschehen abkop­ peln. Aus dieser Sichtweise ergibt sich, dass die allgemei­ ne Wirkung von Psychotherapie sich über zwei Prozesse entfaltet: Konsistenzverbesserung durch Reduktion der wichtigsten Inkongruenzquellen im Leben eines Pa­ tienten und/oder Konsistenzverbesserung durch Bedürfnisse befriedigende Erfahrungen im Therapie­ prozess. In . Abb. 2.5 ist die Wirkungsweise beider Möglich­ keiten zur Herbeiführung positiver therapeutischer Ef­ fekte schematisch dargestellt. Die dort auf der linken Seite dargestellten Beeinflussungsmöglichkeiten (Be­ ziehungsgestaltung, Ressourcenaktivierung) bestehen

darin, dass Therapeuten ihre Beziehungsangebote und therapeutischen Vorgehensweisen kontinuierlich auf die motivationalen Ziele und Fähigkeiten eines Patien­ ten abstimmen, um möglichst viele positive Wahrneh­ mungen im Hinblick auf die Grundbedürfnisse zu ver­ mitteln. Man darf davon ausgehen, dass zu Beginn einer Psychotherapie alle vier Grundbedürfnisse akut akti­ viert sind. Eine psychische Störung zu erleiden, bedeu­ tet Kontrollverlust, ist unangenehm und wenig schmei­ chelhaft für das Selbstwertgefühl. Patienten sind hilfs­ bedürftig und auf eine kompetente sowie engagierte Person angewiesen. Bedürfnisbefriedigende Erfahrungen, die Patienten in der Zusammenarbeit mit Psychotherapeuten ma­ chen, tragen über die Verringerung des Inkongruenzniveaus direkt zu einer Besserung bei. Nach den Ergeb­ nissen der Prozess-Erfolgs-Forschung (Orlinsky et al. 2004) darf man davon ausgehen, dass ein erheblicher Teil der positiven Wirkung von Psychotherapie auf die­ se Weise zustande kommt. Eine maßgeschneiderte Beziehungsgestaltung und die kontinuierliche Aktivierung positiver Ressourcen im Therapieprozess wirken auch indirekt, indem sie einen positiven, annäherungsorientierten Kontext für die Problembearbeitung herstellen.

2

30

Kapitel 2 · Wirkfaktoren und allgemeine Merkmale der Psychotherapie

2

. Abb. 2.5.  Rolle bedürfnisbefriedigender Erfahrungen im Therapieprozess nach der allgemeinen Psychotherapie

Fazit Allgemeine Psychotherapie, einschließlich der Diskus­ sion um allgemeine Wirkfaktoren, muss als Leitbild, nicht als neue Psychotherapie verstanden werden. Es will die Grenzen der Therapierichtungen überschrei­ ten, um bewährte Wissensbestände für die Praxis nutz­ bar zu machen und damit das bestmögliche Behand­ lungsergebnis zu erzielen. Dies gelingt nicht ohne einen neuen theoretischen Rahmen (z. B. Konsistenz­ theorie). Die Orientierung am Erkenntnisfortschritt, nicht die Orientierung an einer bestimmten theore­ tischen Grundlage ist das Leitbild einer allgemeinen Psychotherapie. Psychotherapeuten sollten sich daher folgende allgemeine Gebote zur Pflicht machen: 4 Therapeuten sollten Ressourcen orientiert wahr­ nehmen, denken und handeln. 4 Therapeuten sollten prozessorientiert wahrneh­ men, denken und handeln. 4 Therapeuten sollten Beziehungsexperten sein. 4 Therapeuten sollten Störungsexperten sein. 4 Therapeuten sollten Experten für motivationale Dynamik des psychischen Geschehens werden. 4 Therapeuten sollten bewältigungs- und klärungs­ orientiert intervenieren können. 4 Therapeuten sollten die Möglichkeit verschiedener Rahmenbedingungen (Settings) nutzen.

4 Therapeuten sollten ihr Vorgehen aus einem indivi­ duellen Fallverständnis ableiten lernen. 4 Therapeuten sollten mehrdimensional wahrneh­ men, denken und handeln lernen. Wenn man die Überlegungen zur allgemeinen Psycho­ therapie als Konsequenz aus dem gegenwärtigen For­ schungsstand versteht, dann ergibt sich die Situation, dass gesetzliche Bestimmungen und Kassenrichtlinien es verhindern, die durch Forschung nahe gelegten prak­ tischen Konsequenzen zu ziehen. Das richtungs- und schulenbezogene Denken bestimmt das Ausbildungs- und Versorgungssystem noch so stark, dass seine Über­ windung als ein Verstoß gegen die »Regeln der Kunst« gesehen wird (Grawe 2005). Es ist daher nicht leicht, durch überzeugende Wirksamkeitsstudien nachzuwei­ sen, dass die praktische Umsetzung der Leitgedanken einer allgemeinen Psychotherapie wirksamer als »Richt­ linientherapien« ist. Die gegenwärtigen Strukturen be­ hindern, dass solche Nachweise erbracht werden kön­ nen. Daher ist damit zu rechnen, dass die breite Verwirk­ lichung einer allgemeinen Psychotherapie in Ausbildung und Praxis noch Jahre in Anspruch nehmen wird.

Empfohlene Literatur

Empfohlene Literatur Grawe K (1998) Psychologische Therapie. Hogrefe, Göttingen (Eine anregende Diskussion über Wirksamkeit, Wirkfaktoren und allgemeine Merkmale von Psychotherapie. Greift die Vorläufer­ überlegungen zu Wirkfaktoren (Frank, Orlinsky usw.) auf und ent­ wickelt in einer fiktiven Diskussion das Modell der allgemeinen Psychotherapie.) Grawe K (2004) Neuropsychotherapie. Hogrefe, Göttingen (Die Weiterführung und neurobiologische sowie psychologische Begründung der Konzeption allgemeiner Wirkfaktoren, allgemei­ ner psychotherapeutischer Prinzipien und der Verankerung psychi­ scher Prozesse in der Neurobiologie. Gleichzeitig wird aufgezeigt, dass Psychotherapie auf diese neurobiologischen Prozesse verän­ dernd einwirkt. Eine wegweisende Vision für die Psychotherapie basierend auf wissenschaftlichen Erkenntnissen.)

31

2

3 3 Psychologische Grundlagen



M. Hautzinger

3.1

Informationsaufnahme und Informationsverarbeitung  – 34

3.2

Denken und Gedächtnis  – 35

3.3

Lernen  – 37

3.4

Motivation und Emotion  – 38

3.5

Kausalattributionen  – 39

3.6

Selbstaufmerksamkeit und Lageorientierung  – 41

3.7

Entwicklung und Bindung  – 41

3.8

Stress und Coping  – 43

3.9

Persönlichkeit  – 45



Empfohlene Literatur  – 47



34

3

Kapitel 3 · Psychologische Grundlagen

Psychotherapie zielt auf die stabile Veränderung von Verhaltens-, Einstellungs- und Erlebensdispositionen durch den Einfluss von Erkenntnissen und Erfahrungen. Die Dispositionen betreffen emotionale, motorische, physiolo­ gische, verbale, kognitive und interaktionale Reaktions­ bereitschaften. Psychotherapie ist ein Lernprozess, der Personen von einem gestörten, beeinträchtigten, kranken Zustand zu einem weniger beeinträchtig­ten, ungestörten, gesunden Zustand verhelfen will. Eine ähnliche Interpre­ tation von Psychotherapie als komplexem Lernprozess haben bereits Dollard u. Miller (1950) in ihrem Versuch der (lern-)psychologischen Rekonzeptualisierung der Psy­ choanalyse vorgenommen. Strupp (1986) hat den Begriff des »therapeutischen Lernens« als generelle Grundkate­­ gorie psychotherapeutischer Prozesse vorgeschlagen. Lern­ziele können von elementaren Zielen, wie z. B. Behe­ bung eines Tics, einer Furchtreaktion oder einer Sprach­ störung, bis zu hochkomplexen Zielen, wie z. B. Ein­ stellungs- und Persönlichkeitsveränderungen, Abhängig­ keits- und Zwangs­mustern, variieren. Entsprechend erfordern psychotherapeutische Interventionen nur weni­ ge Stunden bis mehrere Jahre und wiederholte Anläufe. Das psychotherapeutische Arrangement (Lernarrange­ ment) kann (unterschiedlich) struk­turiert, selbst entde­ ckend offen oder unstrukturiert sein. Methodenübergrei­ fend lassen sich psychotherapeutische Verfahren durch Lernmechanismen und Lernmittel beschreiben. Dies setzt Prozesse der Wahrnehmung, der Informationsverarbei­ tung, des Denkens, des Gedächtnisses, der Motivation, der Emotion, der Persönlichkeit und der persönlichen Ent­ wicklung, der Interaktion, der Bindung und der Beziehung sowie der kulturellen und sozialen Einflussnahme voraus bzw. korrespondiert mit diesen Instanzen. Die Psychologie mit ihren Konzepten und Modellen, ihren experimentel­ len und empirischen Befunden zu diesen Bereichen ist daher die wesentliche Grundlage jeder Psychotherapie. 3.1

I nformationsaufnahme und Informationsverarbeitung

Personen, die unter psychischen Störungen leiden, un­ terscheiden sich u. a. häufig in ihrer Wahrnehmung, ihrem Denken und der weiteren Informationsverarbei­ tung von gesunden Personen. Besonders auffallend ist dies bei paranoiden und schizophrenen oder auch manisch-depressiven Störungsbildern. ! Fehlwahrnehmungen, Gedankensprünge und gelockerte Assoziationen, grenzenlose Selbstüberschätzungen oder das Herstellen von nichtnachvollziehbaren Bezügen und unberechtigten, selbstbezichtigenden Ursachenerklärungen illustrieren die Störungen der Informationsaufnahme und der -verarbeitung.

Wahrnehmung lässt sich allgemein als Prozess der Informationsgewinnung aus Umwelt und Körper, ein­ schließlich der emotionalen und kognitiven Prozesse, verstehen. Die Wahrnehmung ist damit die Grundlage von Erfahrungsbildung und Verhaltenssteuerung, doch auch eine eigene Erlebnisqualität. Wahrnehmung lässt sich hinsichtlich der beteiligten Modalitäten und hin­ sichtlich der Komplexität unterteilen (. Tab. 3.1). Die Wahrnehmung setzt zusätzlich andere psychi­ sche Leistungen und Funktionen, wie Motivation, Auf­ merksamkeit, Handlungsüberwachung, Einspeicherung (Arbeitsgedächtnis, Langzeitgedächtnis) voraus. Es wir­ ken jedoch auch motorische Leistungen (gehen, greifen, Bewegung) darauf ein. Die Wahrnehmung bildet die Grundlage für Subjektivität und Wohlbefinden. Wahr­ nehmungsstörungen können direkt und indirekt zu Be­ findensstörungen, Affektstörungen und kognitiven Leis­ tungsstörungen beitragen. Wahrnehmungsstörungen können folglich Erleben und Verhalten auf unterschiedliche Art und Weise be­ einträchtigen. Kodierung und Verarbeitung von Reizen können gestört werden, wenn Informationsanteile (z. B. ein Gesicht, eine Verhaltensreaktion, eine Körpersensa­ tion) nicht mehr vollständig, korrekt und zuverlässig analysiert, weitergeleitet, repräsentiert oder gar modi­ fiziert werden. Folgen sind unvollständige oder unzu­ treffende Repräsentationen der Außen- und der Innen­ welt, eingeschränkte oder fehlerhafte Abgleichprozesse mit bisherigen Erfahrungen und falsche bzw. fehlerhafte Grundlagen für die Handlungssteuerung. Es können auch die Überprüfung von Wahrnehmungen bzw. selbst erzeugter (illusionärer) Vorstellungen und das Erleben (affektive Gehalt) von Wahrgenommenem beeinträch­ tigt sein. Personen, die an Ängsten und/oder Depressionen leiden, weisen typische Störungen der Aufmerksamkeit, der Wahrnehmung und der Reizverarbeitung auf. Sie sehen überall nur Gefahren bzw. Fehler, beachten nur Misserfolge sowie Risiken und grübeln über diese Wahr­ nehmungen nach. Dies macht sie hoffnungslos und ver­ leitet zu pessimistischen Vorhersagen. Patienten mit Angststörungen überschätzen Gefahren, Risiken, Kör­ persensationen, Objekte und Situationen. Deren Auf­ merksamkeit ist in besonderem Maß auf Gefahrenquel­ len ausgerichtet. Sie nehmen Hinweise (z. B. das Wort Herzinfarkt oder Notarzt, doch auch Herzschlagverän­ derungen) schneller und gezielter, ohne Beteiligung des Bewusstseins wahr; dies beeinflusst dann die Gefah­ reneinschätzung, das vegetative Nervensystem und die Handlungen. Williams (1992) entwickelte aufgrund mehrerer Experimente die Vorstellung, dass bei Depres­ sionen das im Langzeitgedächtnis abgespei­cherte Wis­ sen über sich selbst (»Selbstschema«) ungünstig und fehlerhaft organisiert ist. So lassen sich diese Personen durch selektive Erinnerungen an negative Selbstbe­

35

3.2 · Denken und Gedächtnis

. Tab. 3.1.  Wahrnehmungsmodalitäten und Wahrnehmungsleistungen. (Nach Zihl u. Münzel 2005)

Modalitäten

Wahrnehmungsleistungen (unterschiedlicher Komplexität)

Sehen Elementar

Gesichtsfeld, Sehschärfe, Farben sehen, Formen sehen, wahrnehmen von Entfernung, Formen, Position

Komplex

Räumliche Orientierung, erkennen von Objekten, Gesichtern, Orten, lesen

Hören Elementar

Wahrnehmen und unterscheiden von Tönen, Tonhöhen, Lautstärke, Richtungshören

Komplex

Musik wahrnehmen, erkennen von Geräuschen, Signalen, Sprache

Tasten Elementar

Oberflächensensibilität (Druck, Temperatur, Schmerz, Lokalisation), Tiefensensibilität (wahrnehmen von Lage und Bewegung), unterscheiden von Objektmerkmalen (Größe, Form, Qualität)

Komplex

Raumorientierung (Stellung des Körpers bzw. der Gliedmaße im Raum zueinander), erkennen

Riechen Elementar

Wahrnehmen und unterscheiden von Gerüchen, Lokalisation

Komplex

Erkennen

Schmecken Elementar

Wahrnehmen und unterscheiden von Geschmacksqualitäten

Komplex

Erkennen

schreibungen charakterisieren. Depressive weisen je­ doch auch Auffälligkeiten im Elaborationsstadium von Reizmaterial auf. So werden negative Informationen von ihnen mit höherer Priorität verarbeitet. Sie erinnern be­ vorzugt negative Ereignisse (hohe Elaboriertheit), wäh­ rend positive Ereignisse eher global und unscharf reprä­ sentiert sind. Auch bei Angst- und Traumapatienten finden sich zahlreiche Besonderheiten der Informationsaufnahme und -verarbeitung. So interpretieren ängstliche Personen mehrdeutiges Reizmaterial bevorzugt als gefährlich und wenden ihre Aufmerksamkeit bevorzugt bedrohlichen Informationen zu. Bei Phobikern sind Angst­reaktionen selbst dann auslösbar, wenn sie die Reize nicht bewusst wahrnehmen. Bedrohliche Gedächtnisinhalte sind bei Angstpatienten eher aktivierbar. 3.2

Denken und Gedächtnis

Beim Denken gehen wir von allgemeinen Prämissen aus und ziehen daraus Schlüsse (deduktiver Prozess) oder analysieren Einzelerfahrungen auf ihre Regelhaftigkeit hin und entwicklen daraus Prinzipien (induktiver Prozess). Denken ist einerseits die logische Verarbeitung von Informationen, andererseits zählen auch Prozesse der Ursachenzuschreibung (Attributionsprozesse), Ein­ stellungen und Konzepte (Schemata), Informationsver­ arbeitung, Erinnern und Wiedererkennen (Gedächtnis­ leistungen) zum Denken (kognitive Prozesse). Gedächt­ nis ist die Fähigkeit zur Bewahrung von Informationen, Kenntnissen und Fertigkeiten. Dabei werden Prozesse

der Speicherung, der Konsolidierung des Gespeicherten und des Abrufens (Erinnern, Wiedererkennen) unter­ schieden. Der Enkodierungsprozess bereitet die Infor­ mation in ihrer zeitlichen Abfolge auf, strukturiert nach räumlichen Konfigurationen oder semantischen Relat­ ionen. Wiederholungen und kontrollierte Verarbeitung sind wichtige Funktionen der Konsolidierung. An allen Denk- und Gedächtnisprozessen sind Aufmerksam­ keitsprozesse beteiligt, wenngleich Gedächtnisbildung auch dann möglich ist, wenn die Aufmerksamkeit fehlt bzw. extrem behindert ist. Kognitive Grundstörungen beeinträchtigen das Denken dadurch, dass grundlegende Informations­ verarbeitungsprozesse (Aufmerksamkeitsausrichtung, Gedächtnis, Begriffsbildung) nicht gelingen. Dadurch werden komplexe Informationsverarbeitungen beein­ trächtigt und Denkstörungen begünstigt. Formale Denk­ störungen beziehen sich auf Störungen des deduktiven Denkens und zeigen sich darin, dass Denken unorgani­ siert oder formal unlogisch abläuft und in der Folge zu einem fehlerhaften, verzerrten Ergebnis führt. Inhalt­ liche Denkstörungen betreffen v. a. das induktive Den­ ken. Dies zeigt sich darin, dass Denken von Einzelerfah­ rungen ausgehend, durch falsche Verallgemeinerungen zu fehlerhaften Schlüssen kommt. Gestört sind so die Einordnung, die Kategorisierung und die Erklärungen von Erfahrungen und Ereignissen. Fehlerhafte oder un­ zureichende metakognitive Prozesse (Steuerung) führen dann zu Denkfehlern, Denkverlangsamung und ungüns­ tiger Problembewältigung. Für die Informationsverar­ beitung ist es günstig, wenn man Regeln und Strategien aus Vorerfahrungen ableitet und darauf zurückgreifen

3

36

Kapitel 3 · Psychologische Grundlagen

. Abb. 3.1.  Mehrspeichermodell des Gedächtnisses. (Nach Attkinson u. Shiffrin 1968; Baddeley 1995)

3

kann. Diese metakognitiven Prozesse steuern und kon­ trollieren die Selbstkontrolle, die Impulsivität, das emo­ tionale Erleben und die Problemlösungen. Das Fehlen von Metakognitionen resultiert in unzureichender Kon­ zeptbildung und mangelhafter kognitiver Strukturiert­ heit. Die Konzeptbildung ist für eine differenzierte Wahrnehmung der Umwelt und der eigenen Person, für das Aushalten von Mehrdeutigkeiten und die Unab­ hängigkeit von äußeren, situativen und interpersonellen Bedingungen erforderlich. ! Denkstörungen führen zu Beeinträchtigungen in der Problembewältigung. Dies kann sich in unzureichendem Problemverstehen, Defiziten in Wissensaufbau und Wissensnutzung, lückenhafter Handlungskompetenz, negativer Situations- und Selbstwahrnehmung sowie unzureichender Emotionsregulierung und Impulskontrolle äußern.

Beim Gedächtnis werden mehrere Speicher, Filter, Konsolidierungs- und Abrufprozesse unterschieden (. Abb. 3.1). Ein sehr einflussreiches Mehrspeichermo­ dell haben Attkinson u. Shiffrin (1968) vorgeschlagen, das von Baddeley (1990) erweitert bzw. präzisiert wurde. Es lassen sich ein sensorischer Speicher, ein Kurzzeitspeicher und ein Langzeitspeicher unterscheiden. Bei der Informationsaufnahme konnten sensorische Spei­ cher für alle Modalitäten nachgewiesen werden (z. B. ikonischer Speicher für das Sehen, echoischer Speicher für das Hören). Das Kurzzeitgedächtnis wird heute als Arbeitsgedächtnis bezeichnet; es gibt jedoch auch Vor­ schläge, das Kurzzeitgedächtnis neben dem Arbeitsge­ dächtnis beizubehalten. Das Arbeitsgedächtnis besteht wiederum aus mehreren Teilsystemen (visuell-räumlich, phonologisch, zentrale Exekutive), die dazu da sind, In­ formationen aufrechtzuerhalten, damit sie in komplexe

Muster integriert, für eine strategische und planende Auswahl und zur Konsolidierung ins Langzeitgedächt­ nis verfügbar sind. Die sensorischen Speicher und das Arbeitsgedächtnis haben begrenzte Kapazitäten. Das (unbegrenzte) Langzeitgedächtnis wird heute meist in einen deklarativen und einen nichtdeklarativen Typ unterschieden. Das deklarative Gedächtnis beinhaltet personenbezogene, situativ, zeitlich und räumlich ge­ bundene Informationen des persönlichen Lebens (epi­ sodisches Gedächtnis), doch auch Fakten, Ereignisse, Regeln, Normen, Wissen, Fertigkeiten, Erkenntnisse (semantisches Gedächtnis). Das nichtdeklarative Ge­ dächtnis kann in drei Subsysteme unterteilt werden, die eine breite Vielfalt von erworbenen Fähigkeiten und kognitiven Operationen umfassen. Diese Gedächtnisin­ halte sind nicht mit bewussten und verbalisierbaren Er­ innerungen verbunden. Das prozedurale Gedächtnis beinhaltet erworbene motorische Fertigkeiten, die per­ zeptuelle Differenzierung und allgemeine Strategien des Problemlösens und des Handelns. Entscheidend hierfür ist weniger das Wissen als die (wiederholte) Übung. Das perzeptuelle und semantische »priming« sind Speicher, die Prozesse steuern, wenn die Darbietung eines Reizes das nachfolgende Verhalten fördert, ohne dass dies be­ wusst wird (subliminal verläuft). Assoziatives bzw. nicht­ assoziatives Lernen lässt sich auch dem nichtdeklara­ tiven Gedächtnis zuordnen, denn Lernen ist die Aneig­ nung von Erfahrungen, Kenntnissen und Fertigkeiten (. Abb. 3.2). Lernen und Gedächtnisspuren entstehen durch Assoziationsbildung, indem eine Verstärkung synap­ tischer Verbindungen zwischen einzelnen Neuronen erfolgt. Gedächtnis wird auf der Grundlage von »cell assemblies« mehrerer Neurone möglich (Hebb 1949). Reverberatorische Erregungskreisläufe in Nervenzell­

37

3.3 · Lernen

. Abb. 3.2.  Vorstellungen zu mög­lichen Subsystemen des Lang­zeit­gedächtnis. (Nach Tulving 1995)

verbänden erlauben die Speicherung von Informationen. Die Erregung von Nervenzellverbänden (erinnern, wie­ dererkennen) kann in der Folge durch Teile des ur­ sprünglichen oder durch ähnliche Reize erfolgen. 3.3

Lernen

Lernen ist ein allgemeiner Prozess der Aneignung neuer Erfahrungen, Kenntnisse und Fertigkeiten. Lernen beruht nicht nur auf individuellen Erfahrungen. Viel­ mehr hat Lernen auch im Verlauf der Evolution in einer Form stattgefunden, die dem Individuum neben den ge­ gebenen genetischen Rahmenbedingungen auch Ver­ haltensmuster liefert, die für das (Über-)Leben grund­ legend sind. Erfahrungsabhängiges Lernen besteht in der Entdeckung von Zusammenhängen zwischen Ereig­ nissen (äußere Reize, innere Zustände, Aktionen des Organismus) und ihren Wirkungen auf den Organis­ mus. Diese Assoziationsbildung zwischen Reiz und Reaktion oder zwischen Reaktion und nachfolgenden Reizen (Konsequenzen) schafft auch neue Bedeutung, insofern Ursache und Wirkung vom Individuum er­ kannt werden, auf die sich neues Verhalten einstellen kann. Neben höheren Formen des Lernens (Modelller­ nen, sozial-kognitives Lernen, Instruktionslernen usw.) kann zwischen assoziativem und nichtassoziativem Lernen unterschieden werden. Beim assoziativen Ler­ nen erwirbt der Organismus eine neue Beziehung zwi­ schen zwei Reizen (respondentes oder klassisches Kon­ ditionieren) oder zwischen Verhalten und den durch das Verhalten bewirkten Konsequenzen (instrumentelles oder operantes Konditionieren). Beim nichtassoziativen Lernen führt eine wiederholte Reizdarbietung zur Ab­ schwächung (Gewöhnung, Habituation) oder Verstär­ kung (Sensitivierung) von Verhaltensantworten. Habituation und Sensitivierung verkörpern die einfachsten Formen des Lernens. Sie spielen bei physio­ logischen Regulationsvorgängen (Orientierungs- und Defensivreaktionen) eine wichtige Rolle. Sie stellen kei­ ne Ermüdung oder Adaptation dar. Es sind Prozesse, die

v. a. mit höheren kortikalen und kognitiven Funktionen im Zusammenhang stehen. Demnach kann Habituation als Ausdruck einer immer stärkeren Übereinstimmung zwischen internalem neuronalen Modell und externem Reiz verstanden werden. Man kann Habituation auch als Ergebnis eines engen Zusammenspiels von Arbeits- und Langzeitgedächtnis beschreiben. Ein Organismus lernt durch den Prozess der Habituation allmählich Reize zu ignorieren, die keine weitere Neuheit oder Bedeutung vermitteln. Dadurch werden Ressourcen frei, um wich­ tigere, neuere Informationen zu verarbeiten. Respondentes Lernen oder klassische Konditionierung erfolgt über eine wiederholte Paarung eines sog. unkonditionierten (biologisch vorgegebenen) Reizes und eines ursprünglich neutralen, sog. konditionierten Reizes. Der Lernprozess, also die erfahrungsabhängige Akquisition einer neuen Beziehung zwischen Reiz und Reaktion, folgt einer S-Kurve. Die alleinige Darbietung des konditionierten Reizes, ohne (gelegentliche) Präsen­ tation des unkonditionierten Reizes, führt zum Abbruch der konditionierten Reaktion. (Man spricht von Extink­ tion.) Die Assoziation zwischen vormals neutralem Reiz und unkonditioniertem Reiz gelingt besonders gut, wenn die Reizstärke mittelstark bis stark ist und zwi­ schen beiden eine leicht verzögerte zeitliche Kontiguität besteht. Lernen in Form des klassischen Konditionierens findet v. a. bei autonom-physiologischen Vorgängen statt. Die allgemeine Gültigkeit dieses Typus der Erfah­ rungsentwicklung ist durch unzählige Studien belegt. Es muss als der wichtigste Lerntyp in der Entwicklung von Furcht und Angst, psychosomatischer und verhaltens­ medizinischer Störungen sowie dem Störungsverlauf (Chronifizierung) angesehen werden. Operantes oder instrumentelles Lernen geht von der Beobachtung aus, dass Verhaltensweisen ohne er­ kennbaren Auslöser, spontan emittiert werden. Auf­ grund dieser Wirkung zielen sie weniger auf die Anpas­ sung des Organismus als vielmehr auf die Veränderung der Umwelt. Das Assoziationslernen findet aufgrund der (positiven oder negativen) Konsequenzen, die ein be­ stimmtes Verhalten im Organismus auslöst, statt. In der

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38

3

Kapitel 3 · Psychologische Grundlagen

Theorie des operanten Lernens werden die Konse­ quenzen der Umwelt auf eine operante Verhaltensreak­ tion dann als verstärkend oder bestrafend definiert, wenn sie entweder das Auftreten von Verhalten und Er­ leben wahrscheinlicher machen oder abschwächen. Po­ sitive Verstärkung liegt (nach Skinner 1953) dann vor, wenn die Auftretenswahrscheinlichkeit eines Verhaltens durch den nachfolgenden Reiz erhöht wird. Verstärkung wird damit empirisch definiert und nicht dadurch, dass subjektive Bedürfnisse befriedigt (wie bei Thorndike 1927) oder triebspezifische Impulse reduziert (wie bei Hull) werden. Bestrafung liegt vor, wenn die Auftretens­ wahrscheinlichkeit des gezeigten Verhaltens oder Erle­ bens nach Darbietung eines nachfolgenden Reizes redu­ ziert wird. Da ein Verhalten, das eine aktuell aversive Bedingung beendet, auch zu einer Erhöhung der Auf­ tretenswahrscheinlichkeit führt, spricht man hier von negativer Verstärkung. Operante Verhaltensweisen wer­ den meist durch quergestreifte Muskeln des Skelettap­ parates ausgeführt, doch ist es gelungen nachzuweisen, dass selbst einzelne Neurone des Kortex, Körperdrüsen, die glatte Muskulatur und autonome Prozesse auf diese Weise lernen (konditionierbar sind). Lernen durch Beobachtung (Modell- oder stellver­ tretendes Lernen) ist die dritte Hauptströmung der Er­ fahrungsbildung. Hierbei wird auf die Beteiligung kog­ nitiver Prozesse beim Lernen Bezug genommen. Tiere und Menschen lernen neues Verhalten, Mimik, Emo­ tionen, Einstellungen und Werthaltungen, Furcht und andere psychische Phänomene, indem sie andere Indivi­ duen oder Gruppen beobachten und deren Verhalten nachahmen. Durch Beobachtungslernen können kom­ plexe Handlungsabläufe erworben werden. Führt dieses nachgeahmte Verhalten zu positiven Konsequenzen, wird es im Repertoire stabilisiert. Bleiben diese aus oder erzeugen die neuen Handlungen negative Zustände, dann wird das Verhalten wieder gelöscht. Modelllernen ist nach Bandura (1986) entscheidend von Merkmalen des Modells, den eigenen Fähigkeiten (Wahrnehmung, Motorik), den Erwartungen, dem Erregungsniveau, von motivationalen Vorgängen, von Behalten (Gedächtnis) und Reproduktion (Performanz) abhängig. Bandura (1986) geht mit seiner Lerntheorie insofern über das operante und respondente Modell hinaus, als er dem In­ dividuum selbstregulatorische Kompetenzen zuschreibt. Über Selbstkontrolle und Selbstverstärkung, d. h. Erle­ bens- und Verhaltensregulation durch interne Standards, durch individuelle Erfolgs- und Wirksamkeitserwar­ tungen, erhält ein Individuum beim Lernen die Mög­ lichkeit, sich von Umwelteinflüssen unabhängig zu ma­ chen und Erleben, Denken sowie Verhalten nach eigenen Regeln zu steuern.

3.4

Motivation und Emotion

Die Motivationspsychologie beschäftigt sich mit Fragen darüber, wie Handlungen entstehen. Handlungen sind zielgerichtete Verhaltensweisen und auch kognitive Prozesse (mentale Repräsentationen erwünschter Zu­ stände und Ziele). Unter Motiven versteht man: 4 Beweggründe des Handelns, 4 Wünsche nach bestimmten Zielzuständen sowie 4 stabile, situationsübergreifende und grundlegende Merkmale einer Person und deren Handlungsten­ denzen. ! Motivation meint die Gesamtheit der psychischen Prozesse, die Handlungen anregen und bis zu deren Abschluss aufrechterhalten.

Die Grundannahme aller Motivationstheorien lautet (Reisenzein 2005), dass Handlungen durch wenigstens zwei Arten von psychischen Zuständen verursacht wer­ den: Wünsche nach bestimmten Sachverhalten (Wün­ sche als Wertüberzeugungen) und Überzeugungen über Handlungen die Ziele herbeizuführen (Mittel-ZielÜberzeugungen). Ohne Mittel-Ziel-Überzeugungen wäre das Handeln blind; ohne Wünsche und Bedürfnisse wäre es antriebslos. Wünsche und Mittel-Ziel-Über­zeu­ gungen sind jedoch für Handlungen nicht hinreichend. Sie führen zur Entstehung (Absicht, Intension) des Wun­ sches, eine Handlung auszuführen. Dies wird als Hand­ lungstendenz oder als Handlungsabsicht bezeichnet. Eine Quantifizierung stellt das Erwartungs-WertPrinzip dar. Als Erwartung (subjektive Wahrscheinlich­ keit) werden die Überzeugungen einer Person bezüglich des angestrebten Ziels verstanden. Der Wert (subjektiver Nutzen) drückt die Stärke des Wunsches nach oder gegen eine Handlungsfolge aus. Das Erwartungs-WertPrinzip besagt, dass unter mehreren Handlungsalterna­ tiven immer die mit den höchsten Erwartungswerten ausgeführt wird. Der Erwartungswert einer Handlung ist die Summe der Werte der (subjektiv berücksichtig­ ten) Folgen einer Handlung. Damit mit diesen Prozessen die informationsver­ arbeitende Kapazität eines Menschen nicht überfordert wird, wenden Menschen vereinfachte und abgekürzte Entscheidungsheuristiken sowie automatisierte Abläufe aufgrund früherer Erfahrungen (Erinnerungen) an. Handlungen werden unternommen, um Ziele zu erreichen und Wünsche zu erfüllen. Die meisten Wün­ sche sind aus grundlegenderen Bedürfnissen abgeleitet. Diese Grundbedürfnisse oder Basismotive besitzt jeder Mensch, wenngleich in vermutlich unterschiedlichem Ausmaß. Hedonismus, also das Streben nach Lust und das Vermeiden von Unlust, gilt als eines dieser Basis­ motive. Daneben wurden jedoch auch Nahrung, Sex, Macht, sozialer Anschluss, Leistung und Erkenntnis­ gewinn als Grundmotive postuliert.

3.5 · Kausalattributionen

Während die Wünsche erlernt sind, gelten die Grund­ motive als biologisch verankert (ererbt) und universell. Zusammen bilden Wünsche, Basismotive und abgelei­ tete Motive Motivhierarchien, an deren Spitze die Grundmotive stehen. ! Emotionen sind vorübergehende, flüchtige psychische Zustände, die im Alltag als Freude, Ärger, Stolz, Furcht oder Trauer empfunden werden. Emotionen manifestieren sich als angenehm oder unangenehm Erlebtes, das meist mit physiologi­ schen Veränderungen einhergeht.

Heute dominieren kognitive Emotionstheorien. Dem­ nach entstehen Emotionen, wenn man bestimmte Si­ tuationen, Ereignisse und Erlebnisse auf bestimmte Wei­ se einschätzt. Neben diesen Kognitionen gehören auch Wünsche zu den Voraussetzungen von Emotionen. Posi­ tive Gefühle treten auf, wenn man einen Sachverhalt positiv bewertet; negative Gefühle sind die Folge von ne­gativen Bewertungen bzw. Erwartungen. Stolz oder Schuld treten auf, wenn man zu der Ansicht gelangt, dass eine soziale oder moralische Norm erfüllt oder verletzt wurde. Auf diese Art und Weise lassen sich alle Emo­tio­ nen nach ihren kognitiven Grundlagen unterscheiden. Emotionen, die ohne Zweifel auch schädliche Effekte haben, werden insgesamt als adaptive Prozesse ange­ sehen. Diese Funktionen von Emotionen sind infor­ mativer und motivationaler Art. Emotionen stellen der Person selbst oder den Interaktionspartnern Informa­ tionen bereit, die Anpassungswert haben. So erhalten andere durch den Gesichtsausdruck grobe Informa­ tionen darüber, wie die Person sich fühlt (z. B. traurig); dies löst dann bestimmte Handlungen (Unterstützung) beim Gegenüber aus. Die Wahrnehmung eigener Ge­ fühle informiert auch über die Valenz einer bestimmten Situation. Emotionen beeinflussen jedoch auch die Mo­ tivation zum Handeln und somit das Handeln selbst. Dies kann dadurch geschehen, dass Gefühle selbst zum Ziel von Handlungen bzw. zu handlungsverursachenden Wünschen werden. Gefühle rufen jedoch auch nicht­ hedonistische Impulse zur Situationsänderung (Flucht, Vermeidung) hervor. 3.5

Kausalattributionen

Es gehört zu den Grundausstattungen des Menschen, Informationen nicht nur aufzunehmen, sondern Ereig­ nisse und Erfahrungen auf ihre zugrunde liegenden Ursachen zurückzuführen, also »warum« zu fragen. Wissen um kausale Zusammenhänge ermöglicht es zu verstehen, Vorhersagen zu treffen und darüber subjektiv Kontrolle zu gewinnen. Attributionstheorien bilden ur­ sächliche Erklärungen von Personen über Ereignisse ab und bestimmen so unser Erleben und Verhalten.

39

Ähnlich wie Wissenschaftler sucht jede Person nach Erklärungen für Handlungsergebnisse (z. B. Erfolg oder Misserfolg). Dabei verwenden Individuen Er­ klärungen, die entweder in der Person (z. B. Kompe­ tenzen, mangelnde Begabung) oder in der Umwelt (z. B. Glück, schwere Aufgaben) liegen. Diese Ursachenerklä­ rungen lassen sich in motivationale Faktoren (z. B. An­ strengung), dispositionelle Faktoren (z. B. Begabung), stabile Faktoren (z. B. Schwierigkeit) und variable Fak­ toren (z. B. Glück oder Zufall) unterscheiden. Durch wiederholte Erfahrungen bei einer bestimmten Anfor­ derung (z. B. in bestimmten Situationen Misserfolg zu haben), bilden sich Erwartungen, die für die Verarbei­ tung von Handlungsergebnissen insofern relevant sind, als dass erwartungskonsistente Ereignisse (z. B. Misser­ folg einer unfähigen bzw. Erfolg einer fähigen Person) auf stabile und weniger auf variable Ursachen zurück­ geführt werden. Unerwartete Ereignisse (z. B. Misser­ folg einer fähi­gen Person) werden eher auf variable Ur­ sachen (z. B. Pech, geringe Anstrengung) zurückge­ führt. Weitere Ursachenzuschreibungen resultieren aus der zeitlichen und der räumlichen Kontiguität. Wir führen meist nur dann ein Ereignis als Ursache für ein anderes an, wenn sich dies in räumlicher Nachbarschaft befindet oder zeitlich dem zu erklärenden Ereignis vorausging. Auch tendieren wir dazu, Ursachen zur Erklärung von Ereignissen heranzuziehen, die dem Ereignis ähnlich sind. Ferner lässt sich nachweisen, dass positive Ereig­ nisse (z. B. Erfolge) eher der eigenen Person zugeschrie­ ben werden, während Misserfolge eher auf Aufgaben­ besonderheiten und variable Einflüsse zurückgeführt werden. Die Auswirkungen von Ursachenzuschreibungen sind für die Emotions- und Sozialpsychologie, doch auch für psychische Störungen relevant. Weiner (1992) hat dazu zwei Dimensionen, nämlich die Personfaktoren (Lokation) und die Stabilitätsfaktoren (Zeit), vor­ geschlagen. Auf der Lokationsdimension unterscheidet er internale und externale Personfaktoren; auf der Zeitdimension sind stabile und variable Faktoren zu trennen. Daraus ergibt sich ein Vierfelderschema (. Abb. 3.3). Emotionale Reaktionen werden stark von der Loka­ tionsdimension (Personfaktoren) bestimmt. Bei inter­ naler Attribution von Erfolg bzw. Misserfolg resultiert dies in Stolz bzw. Scham. Führt man ein negatives Er­ gebnis auf Zufall (external, variable Erklärung) zurück, dann resultiert das kaum in Beschämung. Wird eine Anforderung für leicht gehalten, dann ist kaum mit Stolz zu rechnen. Affekttypische Attributionen von Erfolg sind: Anstrengung als variabler Faktor führt zu Aktivie­ rung, Erregungszunahme, Anstrengung als stabiler Fak­ tor führt zu Entspannung, internaler Personfaktor führt zu Selbstaufwertung, Stolz, Anstrengung, und externale

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Kapitel 3 · Psychologische Grundlagen

. Abb. 3.3.  Mögliche Kausalattributionen für Handlungsergebnisse. (Nach Weiner 1992)

3 Hilfen führen zu Dankbarkeit, Glück resultiert in Über­ raschung, Begabung erzeugt Sicherheit. Affekttypische Attributionen bei Misserfolg sind: Begabung führt zu Inkompetenzerleben, stabile und variable Anstrengung führt zu Schuldgefühlen, Personfaktoren erzeugen Re­ signation, Pech führt zu Überraschung und Einflüsse anderer Personen erzeugen Aggression. Weiner (1992) nimmt an, dass systematische Bezie­ hungen zwischen den Kausaldimensionen (Lokation, Kontrollierbarkeit, Stabilität) und Emotionen bestehen. Positive und negative selbstwertbezogene Emotionen gehen mit internalen Ursachenzuschreibungen einher, während Schuldgefühle, Ärger oder Dankbarkeit mit der Kontrollierbarkeit (andere Personen) zusammen­ hängen. Angst, Resignation und Hoffnungslosigkeit fol­ gen aus der Verarbeitung negativer Ereignisse mithilfe stabiler, internaler Attributionen. Ähnlich wie andere Kognitionstheoretiker (z. B. Lazarus, Beck u. a.) werden in den Kausalkognitionen hinreichende Bedingungen für Emotionen gesehen. Besondere Relevanz erhielt dieser kognitive Ansatz dadurch, dass im Zusammenhang mit der Anwendung des Konzeptes der erlernten Hilflosigkeit (Seligman 1975) auf den Menschen, und dort insbesondere auf psychosomatische sowie depressive Störungen (Abram­ son et al. 1978), den Kausalattributionen bei der Ver­ arbeitung von Nichtkontrolle und Misserfolgen Bedeu­ tung zukommt (. Abb. 3.4). Abramson et al. (1978) nehmen an, dass Personen, die Misserfolge oder Nichtkontrolle erfahren, eine Ur­ sachenzuschreibung dieses Erlebnisses vornehmen, die dann die nachfolgenden Erwartungen, eben hilflos zu sein, und die Emotionen (hoffnungslos, depressiv) de­ . Abb. 3.4.  Attributionstheoretische Refor­mulierung der erlernten Hilflosigkeit. (Nach Abramson et al. 1978)

terminieren. Dazu klassifizieren sie die möglichen Kausalattributionen in drei Dimensionen: Lokation, Sta­bilität und Generalität. Die Dimension Lokation (in­ternale, externale Kausalattributionen) bestimmt, ob negative Erfahrungen zu Selbstwertzweifeln führen (persönliche Hilflosigkeit, Unfähigkeit). Die Stabilitäts­ dimension bestimmt das zeitliche Andauern des Hilflo­ sigkeitseffekts. Attribuiert eine Person negative Erfah­ rungen auf die eigene Unfähigkeit, dann nimmt sie eine stabile und internale Attribution vor; dies führt zu chro­ nischen affektiven Reaktionen (Resignation, Verzweif­ lung). Verarbeitet man einen Misserfolg mit der Erklä­ rung »Pech«, dann resultiert diese variable, externale Attribution in keinem Selbstwertschaden oder negativen Emotionen. Die Generalitätsdimension weitet die emo­ tionalen Effekte auf andere Lebensbereiche aus, und es kommt dazu, dass eine negative Erfahrung und deren Verarbeitung (z. B. mangelnde Begabung oder Unfähig­ keit) nun zu einer generellen Hilflosigkeit und Resigna­ tion (Depression) führen. Kausalattributionen stellen kognitive Muster dar, die zu stabilen Persönlichkeitseigenschaften (Verar­ beitungsstilen) und Bewältigungsweisen (»coping«, Prob­lemlösen) führen, die damit weit reichende Kon­ sequen­zen für die Verarbeitung von Belastungen, Be­ hinderungen, körperlichen Erkrankungen, Krisen, kör­ perlichen Veränderungen, zwischenmenschlichen Er­ fahrungen, Verlusten, Altwerden usw. haben. Es gibt Studien, die zeigen, dass ungünstige Attributionsmuster bei Einsamkeit, dissozialem und aggressivem Verhalten, bei Ehezufriedenheit sowie Geburtskomplikationen (Wehentätigkeit, Frühgeburt) wesentliche psychologi­ sche Faktoren sind.

41

3.7 · Entwicklung und Bindung

! Ursachenerklärungen spielen heute nicht nur bei den Emotionen und affektiven Störungen, sondern bei allen psychosomatischen Erkrankungen, allen chronischen Behinderungen und gesundheitsbezogenen Veränderungen eine zentrale Rolle.

3.6

Selbstaufmerksamkeit und Lageorientierung

Ausgangspunkt dieser aus der Sozial- und Handlungs­ theorie kommenden Ansätze ist, dass Personen ihre Aufmerksamkeit entweder nach innen (auf die eigene Person bzw. die eigene Lage) oder nach außen (auf die Umwelt, die Handlungsoptionen) richten (Carver u. Scheier 1982; Kuhl 1983). Normal ist, dass wir zwischen diesen Zuständen oszillieren und sowohl zur Selbstaufmerksamkeit, zur Zustands- und zur Handlungsorien­ tierung in der Lage sind. Dies kann durch situative bzw. experimentelle Bedingungen provoziert werden und kommt im Alltag, z. B. durch Selbstkonfrontation (Schaufensterscheibe, Spiegel, Fotos) oder auch durch Von-einer-anderen-Person-Beobachtet-Werden, vor. Die Selbstaufmerksamkeit oder die Ausrichtung der Aufmerksamkeit auf die aktuelle Lage führt zur In­ tensivierung aktueller Gefühlszustände, doch auch dazu, dass Diskrepanzen zwischen den eigenen Wün­ schen, Zielen, Erwartungen sowie Ansprüchen und der Realität, den tatsächlichen Leistungen, dem aktuel­ len Aussehen, der verworrenen Lage usw. bewusst wer­ den. Die Diskrepanz ist meist negativ, da unsere An­ sprüche und unser Selbstbild die Realität immer über­ treffen. ! Erhöhte Selbstaufmerksamkeit führt zu einer Erosion der positiven und einer Erhöhung der negativen Gefühle.

Personen, die eine Tendenz zur vermehrten Selbstauf­ merksamkeit haben, befinden sich daher häufig bzw. chronisch in einem negativen Gefühlszustand. Psy­ chische Störungen, wie Sozialangst, Depressionen, soma­ toforme Störungen, Schmerzen, Essstörungen, Substanz­ missbauch bzw. -abhängigkeit oder auch schizophrene Störungen führen zu einer exzessiven Selbstaufmerk­ samkeit oder bei negativen Erfahrungen zu einem kog­ nitiven Verharren (Selbstbeobachtung, Grübeln) in der aktuellen Lage. So konnte gezeigt werden, dass hohe Selbstaufmerk­ samkeit dann für Alkoholmissbrauch anfällig macht, wenn Misserfolge oder negative Lebensereignisse zu be­ wältigen sind. Alkoholkonsum hilft den Hochselbstauf­ merksamen die unangenehmen Folgen von Missfolgen zu unterbinden (Schuster u. Frey 1996). Ähnliche Ef­ fekte finden sich bei Bulimiepatientinnen.

Bei der Selbstaufmerksamkeit bzw. der Lageorientie­ rung ist nicht das Vorkommen dieser Phänomene, son­ dern die ausschließliche, häufige Form dieser Verarbei­ tungsweisen klinisch relevant. Selbstaufmerksamkeit ist funktional, um im Sinne einer Selbstbeobachtung oder genauen Analyse der eigenen Lage, Diskrepanzen, Prob­ leme bzw. Veränderungsmöglichkeiten zu entdecken. Führt jedoch diese Aufmerksamkeitsausrichtung dazu, in der aktuellen Lage zu verharren, dann führt dies zur Intensivierung der negativen Affekte und zu Flucht- bzw. Vermeideverhalten, also Essen, Trinken, Grübeln, Erbre­ chen, Schmerzen, Selbstverletzung, oder was auch im­ mer die pathologischen Handlungsweisen sein mögen. Es wäre nun falsch, diese theoretischen Annahmen und experimentellen Befunde dahingehend zu inter­ pretieren, dass Selbstkonfrontationen oder gar Expositi­ onen in der Therapie dieser Störungsbilder zu vermei­ den seien. Dies würde verkennen, dass eine angemessene Expositions- und Konfrontationstherapie (z. B. bei Ess­ störungen, Alkoholproblemen) im Rahmen einer Psy­ chotherapie immer stattfindet und durch kognitive Um­ strukturierungsmaßnahmen (z. B. Aufmerksamkeitslen­ kung, Diskrepanzverarbeitung, Ablenkung) begleitet wird. Es zeigt sich jedoch auch, dass es unter bestimm­ ten Umständen hilfreicher und problemangemessener ist, sich abzulenken und handlungsorientiert, d. h. prob­ lemverändernd, zu reagieren. 3.7

Entwicklung und Bindung

Havinghurst (1982) stellt die erfolgreiche Lösung von altersbezogenen Aufgaben in den Mittelpunkt der In­ dividualentwicklung. Die Entwicklung eines Menschen sieht er als Folge von biologisch, kulturell, sozial und persönlich bedingten Aufgaben. Deren erfolgreiche Be­ wältigung erlaubt eine störungsfreie Entwicklung über die Lebensspanne. Entwicklung ist daher ein lebens­ langer Prozess von Adaptationsschritten und Entwick­ lungsaufgaben (. Tab. 3.2). ! Psychische Störungen haben ihren Ursprung oft in Entwicklungsstörungen bzw. dem Nichtgelingen von altersbezogenen Entwicklungsaufgaben. Dies führt zu Verletzungen (Vulnerabilität) und Defiziten, die unter bestimmten Anforderungen (Belas­ tungen) psychische Störungen entstehen lassen.

Stehen zur Bewältigung der Entwicklungsaufgaben einer Person keine Ressourcen zur Verfügung, oder wird die Entwicklung durch zusätzliche Belastungen gestört, kommt es zu Entwicklungsblockaden, Defiziten und Be­ einträchtigungen; dies kann zu psychischen Störungen beitragen. Aus der Säuglingsforschung weiß man, dass Störungen der frühen Sozialbeziehungen (meistens zur

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Kapitel 3 · Psychologische Grundlagen

. Tab. 3.2.  Entwicklungsaufgaben und mögliche Störungsquellen. (Nach Havinghurst 1982)

Lebensabschnitt

Entwicklungsaufgaben

Störungen, Blockaden

Frühe Kindheit (0–3 Jahre)

Schlaf-Wach-Ess-Rhythmus Bindungsaufbau Sprachaufbau Gehen, stehen, laufen Kontrolle von Ausscheidungen Differenzierung psychosexueller Organisation

Gestörte Mutter-Kind-Interaktion Mutterentbehrung und -verlust Gewalterfahrung, Vernachlässigung Missbrauch, Deprivation

Vorschule, Schule (3–12 Jahre)

Autonomie Soziale Anpassung Leistungsorientierung Erwerb von Kulturtechniken Aufbau der Geschlechterrollen

Stark lenkende und strafende Eltern Überforderung und Unterforderung der erziehenden Umgebung Misserfolge im Sozialkontakt und im Leistungsbereich Desorganisierte oder überorganisierte Familie

Voradoleszenz, Adoleszenz (12–18 Jahre)

Identitätsfindung Sexuelle Reifung Sexuelle Identitätsfindung Auflösung des Elternhauses

Desorganisierte oder überorganisierte Familie Tabuisierung der Sexualität Unangenehme (negative) Modelle Autonomiehemmende familiäre Bedingungen

Junges Erwachsenenalter

Berufliche Ausbildung Berufliche Identitätsbildung Partnerfindung Familiengründung Erziehung, Karriere, Selbstständigkeit

Misserfolge im Leistungsbereich Schlechte Arbeitsbedingungen Misserfolge in Sozialbeziehungen

Mittleres Erwachsenenalter

Entlassung der Kinder aus dem Elternhaus Weiterentwicklung der Partnerschaft Berufliche Konsolidierung

Soziale Ressourcendefizite Gesellschaftliche Krisen, Arbeitslosigkeit, Erkrankungen, Verluste, Misserfolge

Höheres Erwachsenenalter

Abschluss des Berufslebens Neue soziale Rollen Funktionseinschränkungen Anpassung an Verluste Anpassung an chronische Krankheiten

Starre Bedingungen des Berufsendes Kontroll- und Verstärkerverlust Soziale und ökonomische Einschränkungen Festhalten an überhöhten Ansprüchen und Zielen Einstellungs- und Ressourcendefizite

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Mutter) eine wesentliche Grundlage für die Entstehung psychischer Störungen in der Kindheit und im Erwach­ senenalter sind (Bowlby 1953), weil zentrale Bindungs­ bedürfnisse (z. B. Nähe, Sicherheit, Unterstützung) frus­ triert wurden. Es wird davon ausgegangen, dass sich evolutionsbiologisch eine Verhaltenstendenz herausge­ bildet hat (vermutlich genetisch verankert), die als Bin­ dungsverhalten bezeichnet wird und darauf gerichtet ist, die Nähe der zentralen Bezugsperson (Mutter) und ihr Pflege-, Zuwendungs- sowie Kommunikationsverhalten zu sichern. Diese Bindungsbeziehung ist ein wechsel­ seitiger Prozess (nonverbal, verbal), zu dem beide, das Kind und die Mutter, signifikant beitragen. Bowlby hat diesen Regelkreismechanismus bereits gesehen und Bindung als dynamisches Geschehen kon­ zipiert. Ein zentraler Begriff dabei ist das »internal wor­ king model«, eine angenommene interne Repräsen­ tation bindungsrelevanter Erfahrungen beim Kind. Über die Zeit entwickelt sich dieses internale Arbeitsoder Bindungsmodell zu einer stabilen, mentalen Re­ präsentation von Sozial- und Umweltbeziehung (Bin­ dung). Auf der Grundlage dieser mentalen Repräsenta­ tion entwickeln sich dann überdauernde Einstellungen, Überzeugungen, Erwartungen auf das Selbst und die Umwelt (Situationen).

Anfänglich hat Bindung eine Schutz gewährende Funktion und wirkt affektregulierend in neuen bzw. un­ sicheren Situationen. In Unsicherheitssituationen rich­ tet ein Kind sein Verhalten auf die Bindungsperson (Mutter) aus, sucht Nähe und Kontakt. Die Mutter ist die Sicherheitsbasis; dies hilft dem Kind, Angst, Verun­ sicherung und Hilflosigkeit zu überwinden. In Beziehungen, in denen diese Bindungssicherheit gegeben ist (sog. sichere Bindung), wird dieser affektre­ gulierende Zweck erfüllt. Es gibt jedoch auch andere, unsichere oder sogar desorganisierte Bindungen. In unsicher-vermeidenden Bindungen wenden sich Kin­ der von der Mutter weg, entfernen sich, wenn Trost oder Hilfe angeboten wird. Dies wird dahingehend inter­ pretiert, dass die erfahrene Wut und Verärgerung über die Beziehungsperson nicht ausgedrückt werden kann und daher Vermeidung das emotionsregulierende Ver­ halten ist. Es wurde auch eine unsichere Bindung mit ambivalenten Verhaltensäußerungen des Kindes beo­ bachtet. Dabei gelingt es dem Kind nicht, trotz wieder­ holter Versuche, emotionale Sicherheit durch die Nähe zur Bindungsperson zu erreichen. Es sucht Kontakt und wendet sich dann wieder ab, um bald erneut die mögli­ cherweise Sicherheit gebende Nähe auszuprobieren und wiederum frustriert zu werden.

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3.8 · Stress und Coping

. Tab. 3.3.  Bindungstypen (Beurteilungskategorien) bei dem Verhaltenstest in der Mutter-Kind-Situationa. (Nach Ainsworth et al. 1978)

Bindungstypen

Beurteilungskategorien

Sicher

Offener, emotionaler Ausdruck Nähe suchend und Kontakt haltend zur Stressreduktion Rückkehr zur Exploration

Unsicher-vermeidend

Verdeckter Emotionsausdruck Nähe vermeidendes Verhalten Konzentration auf Interaktion und Exploration Stress reduziert sich langsam

Unsicher-ambivalent

Starke emotionale Betroffenheit Nähe suchendes Verhalten wechselt mit ärgerlichem Kontaktwiderstand Kaum Interaktion und Exploration Stress kann nicht reduziert werden

Desorganisiert – desorientiert

Aversives und bizarres Ausdrucksverhalten (z. B. Angst) Einfrierendes Ausdrucksverhalten angesichts der Bindungsperson Widersprüche in der Bindungs strategie (z. B. Nähe suchen, um Bindungsperson dann zu ignorieren)

a 

Verarbeitung kurzer Trennung von der Mutter bei Kleinkindern zwischen 12 und 18 Monaten. Insbesondere interessieren die Verhaltens­ weisen bei der Wiedervereinigung von Mutter und Kind.

! Desorganisierte Bindungsmuster gelten als für die Entwicklung einer Person in höchstem Maß pathologisch.

Beziehungserfahrungen, bei denen die Bezugsperson (z. B. durch Missbrauch, durch eigenes desorganisiertes, pathologisches Verhalten) stark Angst erzeugend ist, er­ lauben keinen Aufbau von Bindungssicherheit; es kommt zu Widersprüchen, und so ergeben sich mental bizarre Bindungsrepräsentationen. Ainsworth et al. (1978) haben zur Erfassung dieser vier Bindungsmuster einen Verhaltenstest entwickelt, bei dem Mutter und Kind zunächst zusammen sind, dann kurzfristig getrennt werden und es zu einer Wie­ dervereinigung kommt. Die Verhaltensäußerungen des Kindes werden beobachtet und kategorisiert. Für Ju­ gendliche und Erwachsene haben George et al. (1996) ein retrospektives Verfahren vorgeschlagen, das erlau­ ben soll, frühere Bindungserfahrungen zu rekonstruie­ ren und vergleichbare Auswertungskategorien, wie Ainsworth, verwenden (. Tab. 3.3). Dort werden als Bindungsbeziehungstypen die folgenden Eigenschaften vorgeschlagen: 4 sicher-autonom, 4 unsicher-distanziert, 4 unsicher-verwickelt und 4 unverarbeitet-traumatisiert. Kinder entwickeln Identität und positiven Selbstwert in sicheren Bindungen; dies erzeugt Sicherheit, Kom­ petenzgefühl, Selbstwirksamkeitserwartung und Res­ sourcen für die weitere Entwicklung sowie die Bewäl­ tigung der Entwicklungsaufgaben. Unsichere Bin­dungs­ erfahrungen sind tendenziell überfordernd, da das Kind auf die eigenen, noch unvollkommen ausgebildeten

emotionenregulierenden Fähigkeiten angewiesen ist. Daraus resultieren Unsicherheit, negative Selbstbewer­ tungen, Selbstzweifel, soziale und problembewäl­tigende Defizite. Bei Kindern mit desorganisierten Bindungser­ fahrungen liegt eine extreme Beeinträchtigung vor, die eine kompetente, reziproke Gestaltung von Sozial­ beziehungen kaum erlaubt; psychische und soziale Auffälligkeiten sind hoch wahrscheinlich. Dabei ist selbst­verständlich, dass Bindungserfahrungen nur einen Risiko- oder Schutzfaktor unter zahlreichen anderen Einfluss­größen für die weitere Entwicklung oder gar die Entstehung von Psychopathologie darstellen. Der folgenreichste Ausdruck einer gestörten Bin­ dung ist Misshandlung (physisch, psychisch, sexuell). Es konnte gezeigt werden, dass nicht eine einmalige Er­ fahrung entscheidend ist, sondern dass insbesondere das Fortbestehen der Misshandlungen für die Folgen we­ sentlich ist. Vernachlässigte und abgelehnte oder miss­ handelte Kinder zeigen bereits früh mentale und ent­ wicklungspsychologische, doch auch körperliche Retar­ dierungen, Verhaltensauffälligkeiten und Auffälligkeiten im Sozialverhalten. Spätfolgen sind dann Depressionen, somatoforme Störungen, Störungen des Beziehungsund Sexualverhaltens sowie Selbstwert- und Persönlich­ keitsstörungen. 3.8

Stress und Coping

Belastungen (Stress) und Belastungsbewältigung (Coping) sind zentrale Konstrukte fast jeder psycho­ patho­logischen Theorie. Stress kann im psychologischen bzw. klinischen Zusammenhang in Alltagswidrigkeiten ­(»daily hassles«), kritische Lebensereignisse (»life events«) bzw. Traumatisierungen und chronische Belas­

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Kapitel 3 · Psychologische Grundlagen

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. Abb. 3.5.  Belastungen (Stress), Belastungsverarbeitung (Coping) und beeinflussende Faktoren. (Nach Hautzinger 1990)

tungen (»strain«) unterteilt werden. Die Stresserfah­ rungen können positive oder negative Valenz besitzen und unterschiedlichen Aufwand bzw. unterschiedliche Zeit (Augenblicke, Stunden, Monate, Jahre) bei der An­ passung erfordern. Weitere wichtige Dimensionen sind: Intensität, Vorhersagbarkeit, Kontrollierbarkeit, Mehr­ deutigkeit, Neuheit sowie Ausmaß der Auswirkungen. Die Bewältigung von Stress wird durch instrumentelle Ressourcen (Fertigkeiten, Handlungsalternativen, Pro­ blemlösestrategien), soziale Ressourcen (Unterstüt­ zung, Netzwerk, Familie, Partner) und persönliche Ressourcen (Persönlichkeit, Einstellung, Verarbeitung, At­ tribution, Resilienz, Vulnerabilität) determiniert. Stress aktiviert biologische Systeme (7 Kap. 4), doch wird die­ ser Mechanismus durch die genannten sozialen und psychologischen Mechanismen abgepuffert oder gar aufgehoben (reguliert). Defizite, Dysfunktionen oder Störungen führen zu fehlangepassten Bewältigungs­ strategien, folglich zu einer Verschlimmerung der Lage und durch die Rückkopplung zu einer Aufschaukelung der Belastung (. Abb. 3.5). Traumatisierungen und kritische Lebensereignisse (mit negativer Valenz, hoher Intensivität, bei geringer Kontrolle) führen zu psychischen und somatischen Erkrankungen. Es konnte jedoch auch gezeigt werden, dass Mikrostressoren (Alltagswidrigkeiten) oft einen höheren und zuverlässigeren Vorhersagewert besitzen als einzelne Lebensereignisse. Chronische Belastungen (Arbeitslosigkeit, Armut, Pflege eines Angehörigen, Eheschwierigkeiten, Kindererziehung) führen zur Be­ einträchtigung des Wohlbefindens, der Gesundheit, von Organfunktionen und erhöhen das Mortalitätsrisiko (Cassidy 1999). Diese Zusammenhänge sind vielfach belegt und zu­ verlässig dokumentiert, wenngleich es eine große Zahl von Menschen gibt, die trotz des Vorliegens derartiger Belastungen nicht erkranken, immun oder resistent sind. Dies kann zum einen an der biologischen Ausstat­

tung liegen (7 Kap. 4), zum anderen an sog. Resilienzoder Bewältigungsfaktoren. Dazu gehören Persönlich­ keitsfaktoren (7 Abschn. 3.9), instrumentelle, kognitive, soziale Resilienz- und Coping-Mechanismen. Die Betrachtung der Auseinandersetzung mit be­ drohlichen Reizen (Stressoren) haben psychodynami­ sche Autoren mit dem Begriff der Abwehmechanismen eingeführt. ! Abwehrmechanismen können als dynamische Wahrnehmungs- und Bewertungsprozesse an­ gesehen werden, die dafür sorgen, dass ein psychisches Gleichgewicht erhalten oder rasch wieder hergestellt wird.

Im klassischen psychodynamischen Denken dienten di­ ese Coping-Strategien der Angstabwehr (. Tab. 3.4), haben sich jedoch in der empirischen Forschung zur Stressregulation nur begrenzt belegen lassen. Einfluss­ reicher waren und sind die kognitiven Konzepte der »Bewertung« (»primary appraisal«, »secondary apprai­ sal«; Folkman u. Lazarus 1990), der Widerstandsfähig­ keit (»hardiness«), der Kontrollüberzeugung und Selbst­ wirksamkeit (»self-efficacy«; Bandura 1977), des Ko­ härenzserlebens (»sense of coherence«; Antonovsky 1979), der Selbstkontrolle (»learned resourcefulness«; Rosenbaum 1983; Hautzinger 1990) oder des Optimis­ mus (Seligman 1990). Unterstützende, positive soziale Beziehungen, re­ ziproke und harmonische Partnerschaften sowie ein reichhaltiges soziales Netz wirken gesundheitsförder­ lich, Stress mildernd, das Immunsystem stärkend und emotional regulierend. Dazu liegt ebenfalls eine Fülle von Untersuchungen, Quer- und Längsschnittstudien sowie Metaanalysen vor. Merkmale sozialer Netzwerke wirken ohne Zweifel protektiv gegenüber der Entstehung sowie dem Verlauf von psychischen und somatischen Erkrankungen. Gleichzeitig stellen belastete, mangel­ hafte, disharmonische oder fehlende soziale Stütz­

45

3.9 · Persönlichkeit

. Tab. 3.4.  Beispiele erworbener Abwehrmechanismen (Coping-Strategien) nach psychodynamischem Verständnis

Abwehmechanismus

Wahrnehmungs- und Bewertungsprozesse

Projektion

Belastende Wünsche oder Gefühle werden externalisiert und anderen zugeschrieben

Verleugnung

Potenziell gefährliche, belastende Tatsache wird nicht als solche wahrgenommen

Rationalisierung

Bedrohliche Probleme werden intellektuell erklärt und damit ihrer Bedrohung entledigt

Reaktionsbildung

Bedrohliche Reize und Empfindungen werden ins Gegenteil transformiert und dadurch neutralisiert

Verdrängung

Bedrohliche Erinnerungen und Erfahrungen werden ins Unbewusste abgegedrängt, und somit wird ihre Repräsentation im Bewusstsein verhindert

Regression

Wechsel auf eine frühere Stufe psychischer Organisation aufgrund von Bedrohung bzw. Belastung

Sublimierung

Umsetzung von Wünschen und Bedürfnissen in sozial akzeptierte Formen

Identifikation

Stressbewältigung oder Konfliktlösung durch Übernahme von Werten, Handlungsweisen usw. einer anderen Person

systeme einen gravierenden Stressor und Risikofaktor für die Entstehung sowie den Verlauf vieler Erkran­ kungen bis hin zum Suizid dar. 3.9

Persönlichkeit

Die Bedeutung der Persönlichkeit in der Psychopatholo­ gie und der Psychotherapie wird kontrovers diskutiert. Unter Persönlichkeit (auch Charakter bzw. Tempera­ ment) werden die überdauernden (stabilen), konsisten­ ten (situationsunabhängigen), verhaltensrelevanten, individuellen Besonderheiten von Menschen inner­ halb einer bestimmten Population verstanden. Die Be­ schreibung der Persönlichkeit mithilfe der Eigenschaften ist die erste und grundlegende Aufgabe der Persönlich­ keitsforschung. Als methodisches Hilfsmittel hat sich dafür die Faktorenanalyse etabliert, die aus Beschrei­ bungen von Einzelmerkmalen und der Auswertung von Zusammenhängen zu Eigenschaften (»traits«) und über­ geordneten Strukturen populationsabhängiger Merk­ male von Personen führt. Dabei werden Persönlichkeits­ eigenschaften nicht nur als Beschreibungsdimensionen, sondern auch als explikative Konstrukte verwendet, die biologisch verankert sind oder durch Sozialisations­ prozesse erworben wurden. Frühere, psychodynamische Konzepte, wie »orale Charakterstruktur« oder »Zwangscharakter« (auch anale Charakterstruktur) oder »hysterische Charakterstruk­ tur«, haben sich durch einzelne Verhaltens- und Erle­

bensmerkmale empirisch untermauern lassen; hierbei wurden theoretische Erwartungen nicht immer bestätigt (. Tab. 3.5). Eysenck (1953) verankert seine beiden zentralen Per­ sönlichkeitsdimensionen biologisch. Die Dimension Extraversion-Introversion ist eine Erregungs- oder An­ triebsdimenion und ist im Hirnstamm verankert. Die Dimension Neurotizismus ist im limbischen System (u. a. Amygdala) verankert. Personen mit hohem Neuro­ tizismus sind leichter konditionierbar (lernen schneller; es sind geringere Kontingenzen und weniger Erfah­ rungen erforderlich), zeigen erhöhte Löschungsresistenz (langsamere Habituation), erhöhte Erwartungen und Er­ regungsniveau, mehr negativen Affekt und zahlrei­chere somatische Beschwerden. Insgesamt ist ein ausgeprägter Neurotizismus auch ein negativer Prädiktor für einen Be­ handlungserfolg (Psychotherapie). Dies konnte durch eine prospektive, bevölkerungsbasierte Studie (Kendler et al. 2006) für die Entwicklung depressiver Störungen aufgezeigt werden. Wir konnten bereits früher (Haut­ zinger u. de Jong-Meyer 1996) zeigen, dass eine geringe Ausprägung von Neurotizismus den Behandlungserfolg und v. a. die längerfristige Stabilität des erzielten Behand­ lungserfolgs bei depressiven Patienten vorhersagt. Ziel der empirisch ausgerichteten Persönlichkeits­ psychologie war und ist es, wenige, allgemeine Dimen­ sionen individueller Unterschiede zu erstellen. Dies scheint gegenwärtig mit dem »Fünf-Faktoren-Modell (›big five‹) der Persönlichkeit« (Costa u. McCrea 1986; 7 Übersicht) gelungen.

. Tab. 3.5.  Faktorenanalysen zu psychodynamischen Persönlichkeitstypen. (Nach Becker 1996)

Charakter

Beurteilungskategorien

Oral

Abhängigkeit, Pessimismus, Selbstzweifel, Suggestibilität, Passivität, Furcht vor Sexualität

Zwanghaft/anal

Ordnungsstreben, Strenge, Moral, Regeln, Rigidität, Sparsamkeit, Ausdauer, Emotionskontrolle

Hysterisch

Emotionalität, Exhibitionismus, Aggressivität, Hartnäckigkeit, Selbstbezogenheit, provozierende Sexualität

Es sind die Eigenschaften genannt, die sich in mehreren Studien replizieren ließen.

3

46

Kapitel 3 · Psychologische Grundlagen

Die fünf Faktoren (»big five«) der Persönlichkeit. (Nach Costa u. McCrae 1986)

3

1. Neurotizismus, Ängstlichkeit, emotionale Labilität, Anpassung 2. Extraversion, »sociability«, »surgency«, ambitioniert 3. Offenheit für Erfahrungen, Kultur, intellektuell, Unabhängigkeit 4. Verträglichkeit, Freundlichkeit, »agreeableness«, Unterordnung, Beliebtheit 5. Gewissenhaftigkeit, »conscientiousness«, Selbstkontrolle, Leistungsbereitschaft

Diese fünf Persönlichkeitsdimensionen sind auch für die klinische Forschung von Interesse. Mit ihrer Hilfe lässt sich ein umfassendes, globales Bild einer Persönlichkeit (Profil) zeichnen, die mit umfangreichen Referenzgrup­ pen (Normierung, Eichstichproben) verglichen werden kann. Dies erlaubt über- bzw. unterrepräsentierte Be­ reiche zu erkennen sowie Veränderungen durch Inter­ ventionen zu dokumentieren. Dieser Optimismus wird jedoch von einer Reihe theoretischer und empirischer Inkonsistenzen überschattet. So sind die fünf Eigen­ schaften offensichtlich nicht unabhängig voneinander. Es gibt auch Versuche, diese fünf Faktoren auf drei zu reduzieren, die dann kulturunabhängig sind und damit globalere Aussagen erlauben. Diese »big three« sind: 4 Extraversion, 4 Verträglichkeit und 4 Gewissenhaftigkeit. Es gibt sogar Ansätze, diese Persönlichkeitsmerkmale bei Primaten zu untersuchen; dies ist bezogen auf die »big five« gelungen (Weiss et al. 2006). Becker (1996) konnte zeigen zeigen, dass »seelische Gesundheit«, insbesondere durch Ausprägung der Ex­ traversion, Offenheit für Erfahrungen und Gewissen­ haftigkeit, doch v. a. durch hohe negative Ladung mit Neurotizismus bestimmbar ist. Dabei zeigte sich jedoch auch, dass die fünf Faktoren z. T. überlappend sind; dies bestätigte die frühere Kritik. Becker schlägt daher auf­ grund seiner Analysen zwei übergeordnete Faktoren vor, die er »seelische Gesundheit« und »Verhaltenskon­ trolle« nennt. Hierbei spricht hohe Ausprägung von Neurotizmus und Introversion für geringe seelische Gesundheit und hohe Ausprägung von Gewissenhaf­ tigkeit, verbunden mit wenig Offenheit für Erfahrun­ gen und Intro­version, ist für hohe Verhaltenskontrolle typisch. Andere, für die Klinik relevante Persönlichkeits­ theorien wurden von verschiedenen Autoren, u. a. von Cloninger, Zuckerman und Hirschfeld vorgeschlagen. Cloninger (1987) kommt aufgrund der Beschäftigung

. Abb. 3.6.  Interpersonales Persönlichkeitsmodell nach Wiggins. (Nach Becker 1995)

mit Suchtverhalten zu den Persönlichkeitsmerkmalen »harm avoidance«, »novelty seeking« und »reward de­ pendence«. Zuckerman (1999) hat sich v. a. mit impul­ siven Verhaltensäußerungen beschäftigt und sieht u. a. in der Dimension »sensation seeking« ein wichtiges Per­ sönlichkeitsmerkmal für antisoziales, hypomanisches und aggressives Verhalten. Hirschfeld (1994) hat bei affektiven Störungen u. a. den Persönlichkeitsfaktor »in­ terpersonelle Abhängigkeit« hervorgehoben. Schließlich haben Wiggins et al. (zit. nach Becker 1995) ein Per­ sönlichkeitssystem für interpersonales Verhalten vor­ geschlagen, das zwei orthogonale Achsen (Faktoren) vorsieht, die sie »Dominanz« und »Wärme« nennen und so acht Typen interpersonalen Verhaltens zu unter­ scheiden erlaubt (. Abb. 3.6). Untersuchungen belegen, dass dieses Modell in die Dimension Extraversion und Verträglichkeit des Fünf-Faktoren-Modells überführ­ bar ist. Wichtig ist, dass die hier beschriebenen, empirisch gewonnenen Persönlichkeitsfaktoren nicht mit der Dia­ gnose einer Persönlichkeitsstörung identisch sind. ! Zwischen den fünf Faktoren und den unterschiedlichen Persönlichkeitsstörungen gibt es nur einen mäßigen bis keinen Zusammenhang.

Empirisch hat lediglich Neurotizismus mittlere bis ge­ ringe Korrelationen (0,30‒0,40) zu fast allen Persönlich­ keitsstörungen (Ausnahme: schizoide und dissoziale Persönlichkeitsstörungen) gezeigt. Persönlichkeitsmerk­ male stehen offensichtlich eher mit der Entstehung und dem Verlauf akuter Psychopathologie in Zusammen­ hang.

Empfohlene Literatur

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Fazit Neben den bereits genannten lassen sich weitere Persönlichkeitsmerkmale, wie Abhängigkeit, Gehemmtheit, fehlende Offenheit, Rigidität, Handlungsorien­tie­ rung, Pessimismus usw., für die Entwicklung psychi­ scher Störungen belegen, wenngleich diese Charakteroder Temperamentsmerkmale selbst immer nur eine von zahlreichen anderen psychologischen Risikobedingungen, wie in diesem und im nächsten Kapitel diskutiert, darstellen. Es lässt sich jedoch schlussfolgern, dass Personen mit derartigen Persönlichkeitsoder Charakterzügen eher Probleme, psychische Störungen und suboptimale Lebenslösungen (Rudolf 1981) entwickeln.

Empfohlene Literatur Ehlers A, Hahlweg K (Hrsg) Enzyklopädie der Psychologie, Grundlagen der Klinischen Psychologie, Bd 1. Hogrefe, Göttingen (Eine umfassende Darstellung (1000 Seiten!) psychologischer Grund­lagen der klinischen Psychologie und Psychotherapie, verfasst von unterschiedlichen Experten der hier behandelten, doch noch weiterer Teilbereiche.)

Rudolf (1981) hat bei psychosomatischen und depressiv-ängstlichen Patienten jedoch auch beschrieben, dass psychoanalytische Therapeuten sich v. a. bei unsicheren, gehemmten, ängstlichen, abhängigen, überfürsorglichen Patienten leichter tun als bei bindungsschwa­ chen, sozial desintegrierten, ärgerlichen, extravertierten und narzisstischen Patienten. Hier wird deutlich, dass Persönlichkeitsbeschreibungen nicht nur zur Charakte­ risierung von Patienten, sondern auch für Therapieentscheidungen bzw. Erfolgsprognosen relevant sein dürften, wenngleich es dazu kaum ausreichend empirische Forschung gibt.

3

4 4 Biologische Grundlagen

M. Hautzinger

4.1

Nervensystem  – 50

4.1.1 4.1.2 4.1.3 4.1.4

Aufbau  – 50 Neurotransmitter  – 50 Strukturen  – 51 Autonomes Nervensystem  – 54

4.2

Endokrines System  – 55

4.3

Immunsystem  – 56

4.4

Verhaltensgenetik  – 57



Empfohlene Literatur  – 59



50

4

Kapitel 4 · Biologische Grundlagen

Heute verstehen wir Gesundheit und Krankheit als biopsychosoziale Gegebenheit. Dabei sind biologische, psychologische und soziale (kulturelle) Komponenten nicht als getrennte, unabhängig existierende Faktoren zu verstehen, sondern als integriertes, interdependentes System. Psychische Vorgänge werden durch biologische Vorgänge manifest, doch wirken soziale und psychische Vorgänge auf biologische Systeme ein, wie jene von biologischen Bedingungen beeinflusst werden. Ein Ver­ ständnis psychologischer Vorgänge und von Psychothe­ rapie ohne Wissen über biologische Systeme ist heute nicht mehr denkbar. Man muss nicht gleich so weit ge­ hen, das Zeitalter der »Neuropsychoanalyse« oder »Neu­ ropsychotherapie« zu verkünden, doch signalisieren diese Worte, dass Psychotherapie, sollte sie wirksam sein, immer auch auf biologische Systeme Einfluss nimmt und diese verändert, gleichzeitig aus dem Wissen über biologische Vorgänge psychotherapeutische Ansatz­ punkte und effiziente Interventionen resultieren. ? Wie nehmen Erleben und Verhalten auf die bio­ logischen Prozesse im Körper Einfluss?

Um dies zu verstehen, sind grundlegende Kenntnisse des Nervensystems, des endokrinen Systems, des Immun­ systems, des vegetativen Nervensystems und zu Funk­ tionen dieser wichtigen Kommunikations- und Steue­ rungssysteme unerlässlich. 4.1

Nervensystem

und Fortleitung eines Aktionspotenzials beruhen auf den Eigenschaften der Nervenzellmembran und der Wanderung elektrisch geladener Teilchen (Ionen), die sich innerhalb und außerhalb des Neurons befinden, durch die Zellmembran. In der Zellmembran befinden sich spezielle Proteine, die Ionenkanäle bilden. Diese Kanäle sind für Ionen [Natrium (Na+), Kalium (K+), Kal­ zium (Ca2+)und Chlor (Cl-)] durchlässig. Ein Aktions­ potenzial besteht in einer Positivierung der Spannung über der Nervenzellmembran, die durch die Öffnung von Ionenkanälen und den Einstrom von Natriumionen entsteht und sich entlang des Axons mit einer Geschwin­ digkeit bis zu 400 km/h fortpflanzt (ausführlich s. Beck 2006). Das Aktionspotenzial endet in synaptischen End­ köpfchen; hier wird dann die synaptische Übertragung eingeleitet. Bei den meisten Neuronen im Nervensystem erfolgt diese Übertragung zu einer nächsten Zelle in che­ mischer Form durch Botenstoffe. Die Ankunft eines Aktionspotenzials öffnet Kalziumionenkanäle; dies be­ wirkt die Ausschüttung von gespeicherten Neurotrans­ mittern. Die freigesetzten Neurotransmitter passieren den synaptischen Spalt, um postsynaptisch durch Rezeptoren (z. B. Ionenkanäle) gebunden zu werden; ein postsynaptisches Potenzial (exzitatorisch oder inhibi­ torisch) entsteht und so wird die Informationsüber­ tragung auf die nachgeschaltete Zelle ausgelöst. Die aus­ geschütteten Botenstoffe werden entweder von der präsynaptischen Zelle aufgenommen (»re-uptake«) oder abgebaut (»recycling«).

4.1.1 Aufbau

4.1.2 Neurotransmitter

Das Nervensystem besteht aus etwa 100 Mrd. Neuronen und mindestens genau so vielen Gliazellen. Die Neu­ rone sind nicht gleich verteilt. So besitzt das Cerebellum (macht nur 10% der Hirnmasse aus) sechsmal mehr Nervenzellen als das Vorderhirn und beherbergt mehr als die Hälfte der Neurone des Gehirns. Neurone sind auf die Übertragung von Informationen spezialisiert. Hier­ zu erzeugen sie elektrische Impulse und geben diese in Form von chemischen Substanzen, den Neurotransmit­ tern, an andere Zellen weiter. Gliazellen schützen und unterstützen die Neurone in ihren Aufgaben. Jedes der Neurone besitzt durchschnittlich 1000 Verbindungen zu anderen Neuronen (über Synapsen). Das menschliche Gehirn besteht daher aus insgesamt etwa 100 Bio. neuronalen Synapsen. Dieses ca. 1,3 kg schwere Labyrinth von Zellen ist die komplexeste Struktur, die uns bekannt ist. Neurone befinden sich jedoch nicht nur im Gehirn, sondern im gesamten Körper. Darüber ist jedes Organ unseres Körpers mit dem Gehirn in stetigem, wechsel­ seitigem Informationsaustausch verbunden. Die Weiter­ leitung von Informationen entlang eines Neurons ge­ schieht in Form eines Aktionspotenzials. Entstehung

Neurotransmitter (. Abb. 4.1) sind Aminosäuren [Glu­ tamat, Acetylcholin, γ-Aminobuttersäure (GABA)], Monoamine (Katecholamine, wie Dopamin, Noradre­ nalin, Adrenalin, und Indolamine, wie Serotonin) sowie Neuropeptide [endogene Opiate und Peptidhormon, wie Oxytozin, Substanz P, Vasopressin, »corticotropin releasing hormone« (CRH) u. a.]. Glutamat kommt überall im Gehirn vor und ist der wichtigste exzitatori­ sche Neurotransmitter. Es besitzt mindestens 3 Rezep­ toren [z. B. N-Methyl-D-Aspartat- (NMDA)-Rezeptor], die v. a. im Hippocampus vorkommen. γ-Aminobutter­ säure ist der wichtigste inhibitorische Neurotransmitter und findet sich v. a. in Hirngebieten, die an der Entste­ hung von Affekten beteiligt sind. Acetylcholin, wichtig für geistige Leistungen, findet sich überwiegend im ba­ salen Vorderhirn mit Projektionen zum Hippocampus, zur Amygdala und zum Kortex, doch auch im Hirn­ stamm (Schlafregulation). In der Peripherie wirkt Acetyl­ cholin im autonomen und im somatischen Nerven­ system. Es gibt zwei Rezeptortypen, den nikotinergen Rezeptor (exzitatorisch) und den muskarinergen Rezeptor (inhibitorisch und exzitatorisch). Die Katechol­

51

4.1 · Nervensystem

gen in den Raphe-Kernen im Hirnstamm. Das Seroto­ nin besitzt eine eher kontrollierende, dämpfende Funk­ tion auf kognitive, emotionale und motorische Vor­gänge, auf Erregbarkeit. Es ist für parasympathische Aktivie­ rung, Ruhe, Entspannung und Schlafregulation relevant. Die Peptidneurotransmitter kommen im ZNS, doch auch im Verdauungstrakt u. a. mit Wirkung auf das neuroendokrine System vor. Den endogenen Opiaten und der Substanz P kommt eine besondere Bedeutung bei der Schmerzwahrnehmung, der Vermittlung von Schmerzen auf Rückenmarkebene und der Hemmung von Schmerzreizen zu. Es besteht eine enge Verbindung zwischen Peptidhormonen und monoaminergen Trans­ mittersystemen. So ist das CRH einer der wichtigsten Botenstoffe bei der Vermittlung von Stress und Angst. Es spielt beim Zusammenhang von Stress und Krank­ heiten (körperlichen und seelischen) eine zentrale ver­ mittelnde Rolle. Die direkte Applikation von CRH ins Hirn (bei Versuchstieren) führt zu allen Merkmalen von Stress, einer Aktivierung der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse und des peripheren Nerven­ systems, zur Störung des Immunsystems, zu Angst und Depression (. Abb. 4.2). Oxytozin (auch Vasopressin) fördert die Attraktion, die Mutter-Kind-Bindung, das Reproduktionsverhalten und wirkt stressreduzierend. 4.1.3 Strukturen . Abb. 4.1.  Transmittersysteme des Gehirns. (Nach Zilles 2006)

amine sind eine Neurotransmitterfamilie, die alle aus dem Tyrosin gebildet werden. Für das Dopamin finden sich im zentralen Nervensystem (ZNS) spezielle Bah­ nensysteme (hypophyseale, mesolimbokortikale und mesostriatale System). Dopamin spielt eine wichtige Rolle bei der Steuerung von Bewegungsabläufen (z. B. Morbus Parkinson), doch auch bei der Regulation von kognitiven, emotionalen und motivationalen Prozessen (z. B. Schizophrenie). Noradrenalin wirkt im autonomen Nervensystem (Sympathikus) und im ZNS. Die Zellkör­ per der Bahnen liegen im Locus coeruleus und projizie­ ren als dorsales noradrenerges und als ventrales nor­ adrenerges Bündel in alle höheren Regionen des ZNS, aber auch in den Hirnstamm und in das Rückenmark. Die weitere Verbreitung dieses Neurotransmittersystems spricht für die zentrale Rolle bei der Abstimmung un­ terschiedlichster Funktionen des Gehirns. Das norad­ renerge System ist v. a. für die Psychosomatik wichtig, da Stress dieses System aktiviert und bei der Konsolidie­ rung emotionaler Erinnerungen, an Emotionen, Erreg­ barkeit, Wachheit und Aufmerksamkeit sowie hor­ monellen Reaktionen beteiligt ist. Serotonin wird aus Tryptophan gebildet. Die Zellkerne dieses Systems lie­

Das Nervensystem (. Abb. 4.3) besteht aus zentralen und peripheren Anteilen. Das periphere Nervensystem besteht aus einem somatischen und einem autonomen Anteil. Die afferenten Bahnen des somatischen peripheren Nervensystems leiten Informationen der Haut, der Muskeln, der Gelenke, der Augen und der Ohren an das ZNS, während efferente Bahnen vom zentralen Nervensystem zum Körper führen. Damit ist das somatische Nervensystem der Teil, der mit der Umwelt interagiert. Das autonome oder auch vegetative Nervensystem ist als Teil des peripheren Nervensystems für die Regulation des inneren Gleichgewichts der Körpersysteme verant­ wortlich. Das autonome Nervensystem sorgt dafür, dass unser Organismus sich an wechselnde Bedingungen an­ passt und die Homöostase des Gesamtsystems erhalten bleibt. Das autonome Nervensystem hat zwei efferente Subsysteme, das sympathische und das parasym­ pathische Nervensystem. Vereinfacht dient das sym­ pathische Subsystem der Mobilisierung des Organismus bei Bedrohung und Stress, während das parasympathi­ sche Subsystem der Erholung und dem Aufbau von Re­ serven dient. Rückenmark. Das Rückenmark ist der Teil des ZNS, der in der Wirbelsäule liegt. Es dient als Schaltstelle für In­ formationen in den und aus dem Körper. Bereits auf die­

4

52

Kapitel 4 · Biologische Grundlagen

. Abb. 4.2.  Zusammenhang von Stress und »corticotropin releasing hormone«. CRH »corti­ cotropin releasing hormone«, ACTH »adreno­ corticotropic hormone«. (Nach Ehlert 2003)

4

. Abb. 4.3.  Struktur und Aufbau des Nervensystems. (Nach Pinel 2001)

ser Rückenmarkebene können einkommende Infor­ mationen (z. B. Schmerzreize) blockiert, verstärkt, d. h. kontrolliert, sowie Gedächtnisspuren gebildet werden. Hinterhirn. Das Hinterhirn (Cerebellum, Formatio re­

ticularis) ist für Aktivierung, Schlaf-Wach-Rhythmus, Aufmerksamkeit, Bewusstsein, Bewegungsregulation,

koordinierte Bewegungsabläufe, Muskeltonus, Herz-, Kreislauf- und Atemfunktionen verantwortlich. Vorderhirn. Dem Vorderhirn gehören das Zwischenhirn (Dienzephalon) und das Endhirn (Telenzephalon) an. Im Dienzephalon liegen Thalamus und Hypo­ thalamus. Der Thalamus besteht aus einer Ansammlung

53

4.1 · Nervensystem

. Abb. 4.4.  Amygdala als zentrales System bei der Furchtverarbeitung. (Nach Le Doux 2000)

von Kernen. Ein Teil dieser Kerne verschaltet einkom­ mende sensorische Reize, ein anderer Teil des Thalamus ist für die Schlaf-Wach-Regulation zuständig. Hypothalamus. Der Hypothalamus ist ein kleines, aus verschiedenen Kernen bestehendes Gebiet, das viele le­ benswichtige Funktionen [Hunger, Durst, Körpertem­ peratur, Homöostase, reproduktives Verhalten, Emo­ tionen (Verbindung zum limbischen System) und Stress­ anworten (Verbindung zu Hypophyse und Hormonen)] erfüllt. Basalganglien. Auch die Basalganglien sind eine An­

sammlung von Kernen, die eine komplexe Verschaltung zum Thalamus, zum motorischen Kortex, dem Hirn­ stamm und dem Rückenmark aufweisen. Zu den Basal­ ganglien gehören der Nucleus caudatus und das Pu­ tamen (zusammenfassend als Striatum bezeichnet). Die komplexen Verbindungen erlauben die Planung und die Koordination von Bewegungen und raum-zeitlichen Bewegungsprogrammen. Entsprechend sind Tic- und Zwangsstörungen mit Dysfunktionen der Basalganglien verbunden. Limbisches System. Das limbische System wird als

wichtiger Schaltkreis für emotionales Erleben und Verhalten angesehen. Zu diesem Schaltkreis (auch als Papez-Kreis bezeichnet) gehören die Mammillarkörper

des Hypothalamus, der anteriore Thalamus, der Gyrus cinguli, der Hippocampus, der Fornix und heute auch die Amygdala, der basale Vorderhirnkern, der Gyrus parahippocampalis und der Bulbus olfactorius. Heute wird v. a. die Amygdala als Zentrum für Emotionen (v. a. Furcht) angesehen. Amygdala. Die Amygdala besteht aus mehreren man­

delförmigen Kernen. Besonders relevant für die Emo­ tionsvermittlung sind der zentrale, der basolaterale und der basomediale Nukleus. Die Mandelkerne weisen un­ tereinander, doch auch zum sensorischen Kortex, zum Hirnstamm und zum Hypothalamus enge Verbindungen auf. Darüber beeinflusst die Amygdala autonome sowie endokrine Stressreaktionen und ist an der Entstehung von Furcht, Angst, Panik und Traumafolgestörungen beteiligt (. Abb. 4.4).

Hippocampus. Diese Struktur ist für kontextgebundenes

Lernen und deklaratives Gedächtnis wichtig, während die Amygdala implizite und emotionale Inhalte ein­ bringt. Der Hippocampus und die Neurogenese werden durch das unter Stress ausgeschüttete Kortisol geschä­ digt; dies kann zu Gedächtnisproblemen, kognitiven Defiziten und erhöhter Schreckhaftigkeit führen. Aller­ dings bleibt die Neurogenese lebenslang erhalten, sodass eine Regeneration durch Stressreduktion und Senkung der Glukokortikoidspiegel möglich ist.

4

54

4

Kapitel 4 · Biologische Grundlagen

Hirnrinde. Der zerebrale Kortex stellt die äußere Schicht des Gehirns dar. Diese gräuliche Masse aus Zellkörpern und unmyelinisierten Fasern (ausführlich s. Zilles 2006) ist für die intellektuellen Leistungen des Menschen ver­ antwortlich. Die starke Furchung der Hirnrinde erlaubt eine Oberflächenvergrößerung und damit die Funk­ tionssteigerung. Die beiden Hemisphären der Hirnrinde sind durch eine tiefe Furche getrennt, allerdings besteht eine Verbindung mit regem Austausch über die Kom­ missurbahnen (Corpus callosum). Man unterscheidet bei der Hirnrinde zwischen Frontallappen (Stirnlappen), Parietallappen (Scheitellappen), Temporallappen (Schlä­ fenlappen) und Okzipitallappen (Hinterhauptlappen). Im hinteren Teil des Frontallappens, kurz vor der zentra­ len Furche liegt der primäre Kortex, der willkürliche motorische Reaktionen steuert. Hier ist der Körper mit all seinen Regionen abgebildet; Regionen, wie Hände und Füße, sind größer repräsentiert. Der primäre soma­ tosensorische Kortex liegt unmittelbar hinter der zentra­ len Furche. Hier werden Reizungen der Haut, der Ge­ lenke, der Muskeln in Empfindungen, wie Berührung, Schmerz, Wärme, Kälte und Bewegung, repräsentiert. Der primäre visuelle Kortex liegt im Hinterhauptlappen (okzipital), während der primäre auditorische Kortex sich im oberen Teil des Temporallappens befindet. Kor­ texbereiche, die nicht an der Repräsentation und Steue­ rung motorischer sowie sensorischer Reize beteiligt sind, werden Assoziationsareale genannt und dienen komple­ xen kognitiven Funktionen. Eine für Psychosomatik, Verhaltensmedizin und Psychotherapie besonders wich­ tige Region ist der präfrontale Kortex (nochmals unter­ teilt in eine dorsolaterale und eine orbitofrontale Sub­ region) mit seinen weitläufigen Verbindungen zum übrigen Gehirn. Der präfrontale Kortex ist an der Kon­ trolle emotionaler sowie impulsiver Erfahrungen und Handlungen, der Affektregulation (dysphorisch, eupho­ risch, aggressiv, gewalttätig) und der Stressmodulation beteiligt. Aufgrund der Lateralisierung der Hirnrinde er­ scheint es plausibel anzunehmen, dass die Hemisphären in unterschiedlicher Weise an der Verarbeitung von In­ formationen sowie der Entstehung von psychischen und psychosomatischen Erkrankungen beteiligt sind. Die Befundlage ist vielfältig und in keiner Weise einheitlich. Untersuchungen zeigen z. B., dass bei Depressionen eine erhöhte Aktivierung der rechten Hemisphäre (im Elek­ troenzephalogramm) zu beobachten ist. Auch struk­ turelle Veränderungen des Hippocampus durch Stress mit der Folge einer Depression oder einer Belastungs­ störung finden sich häufig lateralisiert (Sapolsky 2000). Linkshänder leiden häufiger unter emotionalen und psychosomatischen Störungen. Eine erhöhte Schmerz­ sensitivität ist mit einer stärkeren rechtsfrontalen Akti­ vierung und mit negativerem Affekt assoziiert (Pauli et al. 1999). Traumatische Erfahrungen in der Kindheit

gehen oft mit einer verringerten linkshemisphärischen Entwicklung und einer Verkleinerung der Kommissur­ bahnen einher; dies könnte zu einer Dominanz der rech­ ten Hemisphäre führen (Heim u. Nemeroff 2002). 4.1.4 Autonomes Nervensystem Das Gehirn steht in ständiger Kommunikation mit dem Körper. Es werden Signale über den Zustand des Kör­ pers empfangen, und andererseits werden Signale in den Körper gesendet. Dadurch gelingt es dem Organismus, sich an wechselnde Umgebungsbedingungen anzupas­ sen. Diese Anpassungsleistungen werden vom autonomen Nervensystem, mit dem Sympathikus und dem Parasympathikus, bewerkstelligt. Dabei ziehen die Axone der Sympathikusneurone in die glatte Muskulatur aller inneren Organe (z. B. Auge, Herz, Lunge, Leber, Magen, Blase, Geschlechtsorgane), zu den Blutgefäßen, der Haut, den Drüsen (z. B. Spei­ chel-, Schweiß- und Hormondrüsen) und zu lympha­ tischen Gewebe (z. B. Schilddrüse, Lymphknoten). Über­ trägerstoff im präganglionären Axon des Sympathikus ist das Acetylcholin, während postganglionär zwischen Neuron und Zielorganen das Noradrenalin mit zwei Re­ zeptortypen (α-adrenerg, β-adrenerg) verwendet wird. Die beiden Rezeptortypen erlauben entgegengesetzte Regulationsmechanismen. Entsprechend hängt von der jeweiligen Überzahl dieser Rezeptoren an den Zielor­ ganen deren Antwort auf die sympathische Aktivierung ab. Der Sympathikus innerviert auch das Nebennierenmark, eine Hormondrüse, die aus umgewandelten sym­ pathischen postganglionären Zellen besteht und somit direkt durch präganglionäre Fasern aktiviert werden kann. Diese Erregung führt zur Ausschüttung von Ad­ renalin sowie Noradrenalin in die Blutbahn und wirkt somit zusätzlich über adrenerge Rezeptoren auf die Zielorgane ein. Das Nebennierenmark wird v. a. von physischen und psychischen Belastungen aktiviert. Bei chronischen Belastungen kann die adaptive Funktion gestört werden und zu Funktionsstörungen aller inneren Organe (insbesondere des Herz-Kreislauf-Systems) bei­ tragen. Die langen Axone der präganglionären Neurone des Parasympathikus ziehen in großen Nerven durch den Körper und treffen erst nahe den Zielorganen auf post­ ganglionäre Neurone. Der Nervus vagus zieht z. B. mit seinen Axonen zu allen Organen und Drüsen des Brustund oberen Bauchbereiches. Der Parasympathikus hat keinen Einfluss auf die Schweißdrüsen und das Ne­ bennierenmark. Als Botenstoff wird in den Neuronen durchweg das Acetylcholin verwendet, es kommen je­ doch nikotinerge Rezeptoren (prä- und postganglionäre Synapsen) und muskarinerge Rezeptoren (zu den Effek­ toren) vor.

4.2 · Endokrines System

Im Darm gibt es ein eigenständiges Nervensystem, das Programme zur Koordination der Darmtätigkeit enthält. Dieses im eigentlichen Sinne wirklich autonome Nervensystem (keine zentralnervöse Beeinflussung) be­ sitzt genauso viele Neurone wie das Rückenmark. Es funktioniert wie ein Gehirn mit sensorischen und moto­ rischen Neuronen und Interneuronen. Sympathikus und Parasympathikus nehmen nur modulierend Einfluss. Die überwiegende Mehrzahl (ca. vier Fünftel) aller Fasern des autonomen Nervensystems sind afferente Fasern. Auf Rückmarkebene bestehen Reflexbögen, die die Wirkung des autonomen Nervensystems auf die Zielorgane unmittelbar überwachen, durch Erfahrungen (Lernen) somit auch Gedächtnisspuren anlegen, doch durch den Hirnstamm, den Thalamus und v. a. den Hy­ pothalamus koordiniert und kontrolliert werden. Auf­ grund dieser Verbindungen können Leibempfindungen bei starken Störungen der Balance oder bei Schädigung bewusst werden. Umgekehrt beeinflussen kognitive und affektive Vorgänge (Aufregung, Angst, Scham usw.) kör­ perliche Funktionen (Erröten, flauer Magen, Herzrasen, Schmerzen) durch die absteigenden Bahnen. 4.2

Endokrines System

Das humorale oder endokrine System ist ein weiteres großes und wichtiges Kommunikationssystem zwischen Gehirn und Körper. Hormone sind spezielle Boten­ stoffe, die aus Drüsen im Innern des Körpers freigesetzt und in der Regel über die Blutbahn zu den Zielorganen transportiert werden. Auf diese Weise beeinflussen sie Wachstum, Energieverbrauch, Stoffwechsel, Sexualität, Emotionen, Motivation, Gedächtnis und Stressreak­ tionen. Die Erforschung der Zusammenhänge von Ver­ halten und Erleben sowie hormonellen Vorgängen hat zur Entwicklung der Psychoneuroendokrinologie ge­ führt. Hormone werden in speziellen Hormondrüsen pro­ duziert. Sie werden im Körper durch nervale Impulse (z. B. des Nebennierenmarks) oder durch andere Hor­ mone (z. B. Nebennierenrinde, Schilddrüse) in die Blut­ bahn ausgeschüttet. Die Freisetzung von Hormonen unterliegt der Kontrolle des Hypothalamus und damit des Gehirns. Hormondrüsen im Körper sind: Zirbel­ drüse, Hypophyse, Thymus, Nebennierenrinde, Neben­ nierenmark, Pankreas und Gonaden. Hormone können klassischerweise endokrin (Ausschüttung aus Drüsen­ zellen in den Extrazellularraum und dann in die Blut­ bahn zum Zielorgan mit Rezeptoren), parakrin (Hor­ mone im Extrazellularraum werden von Rezeptoren benachbarter Zellen direkt aufgenommen) und autokrin (Hormone beeinflussen eigenes System durch Reup­ take) wirken. Hormone erzielen ihre Wirkung dadurch, dass sie die Proliferation, das Wachstum und die Dif­

55

ferenzierung oder die funktionale Aktivität von Zellen an den Zielorganen beeinflussen. Hormone wirken meist graduell, multipel und lang anhaltend. Die Freisetzung erfolgt oft pulsierend und folgt einem oszillatorischen Muster mit einer zirka­ dianen Rhythmik. Die Hormonrezeptoren sind adaptiv und passen sich in Anzahl, Funktion und Bindungsaf­ finität ständig an. Bei einer dauerhaften Störung des Hormonspiegels kommt es z. B. zur Reduktion der Re­ zeptoren oder auch zu Sensibilitätsveränderungen. Hor­ mone kommunizieren miteinander und regulieren ihre eigene Freisetzung durch Messfühler und ein Feedbacksystem. Das entscheidende Regulationssystem ist das hypothalamisch-hypophysäre System, das als Schnitt­ stelle zwischen dem ZNS und dem endokrinen System anzusehen ist. Dabei ist der Hypothalamus, der ja eng mit dem limbischen System und dem Hirnstamm, doch auch der Hirnrinde verbunden ist, durch den Hypo­ physenstiel eng mit der Hirnanhangsdrüse, eben der Hypophyse, direkt verbunden. Über Pfortadern (Blut­ system) ist der Hypothalamus mit der Adenohypophyse (vorderer Teil) und über Axone mit der Neurohypo­physe (hinterer Teil) verbunden. Der Hypothalamus produ­ ziert Freisetzungs- und Hemmhormone (»ReleasingHormone«), die dann zur Hypophyse transportiert wer­ den und dort für die Freisetzung spezieller Hormone sorgen, die dann über die Blutbahn die peripheren Hor­ mondrüsen und andere Zielorgane erreichen. Diese Zusammenhänge zwischen Hypothalamus, Hypophyse und Zielorgan bilden spezifische neuroendokrine Achsen (. Abb. 4.5). Dazu gehören die Hypothala­mus Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse, Hypo­thala­ mus-Hypophysen-Schilddrüsen-Achse, die Hypothala­ mus-Hypophysen-Gonaden-Achse, das Hypo­thalamusHypophysen-Prolaktin-System und das Hy­pothalamusHypophysen-Somatotrope-System. Die Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse kontrolliert die Freisetzung der Gluko­ kortikoide aus der Nebennierenrinde und unterliegt einer zirkadianen Rhythmik (hoch aktiv kurz vor dem Wachwerden und den Stunden danach). Diese Achse bildet eines der Hauptreaktionssysteme des Körpers bei Stress. Unter Stress (ein zentralnervöser Vorgang) wird der Hypothalamus aktiviert; dies führt dazu, dass stress­ responsive Neurotransmitter (»corticotropin stimulat­ ing hormone«, CSH) die Freisetzung des CRH auslösen. Über das Pfortadersystem werden diese Hormone zu Rezeptoren der Hypophyse transportiert und bewirken dort die Freisetzung u. a. von Kortikotropin (»adreno­ corticotropic hormone«, ACTH). Das ACTH wird mit dem Blut zur Nebennierenrinde transportiert und löst dort die Freisetzung von Glukokortikoiden aus. Zirkulierendes Kortisol übt zahlreiche metabolische und immunologische Effekte aus. In ähnlicher Weise, doch jeweils mit spezifischen stimulierenden und frei­

4

56

Kapitel 4 · Biologische Grundlagen

4.3

4

. Abb. 4.5.  Zusammenhänge und Rückkopplungsschleifen zwischen Zentralnervensystem, Hormonen, Verhalten und Umwelt. (Nach Birbaumer u. Schmidt 2005; Ehlert 2003)

setzenden Hormonen, funktionieren die Hypothalamus-Hypophysen-Schilddrüsen-Achse mit Einfluss auf Stoffwechsel, Knochen- und Gehirnwachstum, Stimmung und Fortpflanzung sowie die Hypothalamus-Hypophysen-Gonaden-Achse mit Einfluss auf Fertilität, doch massgeblich auch Denken, Emotionali­ tät und Handeln. Es wird diskutiert, dass die geschlechts­ abhängige Modulation von Stressreaktivität unter Be­ teiligung der Sexualhormone für geschlechtstypische höhere Prävalenzen einiger psychischer, psychosoma­ tischer und sozialer Störungen (bei Frauen z. B. Depres­ sionen, somatoforme Störungen, bei Männern anti­ soziales Verhalten) verantwortlich sein dürfte.

Immunsystem

Das Immunsystem schützt den Menschen vor Erkran­ kungen, indem es körperfremde und veränderte körper­ eigene Stoffe erkennt und diese durch Substanzen, spe­ zialisierte Zellen und andere Mechanismen abwehrt und bekämpft. Dieses System ist entsprechend komplex. Manche Teile sind bereits von Geburt an vorhanden (konstitutive oder unspezifische Immunität), andere erwerben erst allmählich die Fähigkeit, sich gegen spe­ zifische Schädlinge zu wehren (erworbene oder spezifische Immunität). Schädlinge werden entweder durch spezielle Immunzellen bekämpft (zelluläre Immunität) oder durch Botenstoffe (humorale Immunität) un­ schädlich gemacht. Die ersten und wichtigsten Schutz­ barrieren gegenüber Pathogenen sind die Haut und die Schleimhäute (physikalische Barriere). Veränderungen der Körpertemperatur, des Säuremilieus im Magen oder ein chemischer Status von Zellen sind physiologische Barrieren. Es gibt dann noch phagozytische (z. B. spe­ zialisierte Zellen) und inflammatorische (Gefäßflüssig­ keit mit antibakterieller Wirkung) Barrieren. Eine er­ worbene Immunantwort kann in drei Phasen unterteilt werden. In der Induktionsphase entdeckt das Immun­ system das Antigen. In der Aktivationsphase werden Lymphozyten angeregt, sich zu vermehren, um das Pathogen so schließlich in der Effektorphase unschäd­ lich zu machen. Ist die Immunreaktion auf innere oder äußere patho­ logische Einflüsse zu stark oder zu schwach, kann es zu Erkrankungen kommen. Es sind grundsätzlich vier Konstellationen möglich (. Tab. 4.1). Ist das Immunsy­ stem zu schwach, kann es von außen zu Infektionen oder durch wuchernde körpereigene Zellen zu Krebs kom­ men. Ist das Immunsystem überaktiv, kann es zu Au­ toimmunerkrankungen, wie multipler Sklerose, Arthri­ tis, Diabetes, oder zu Allergien kommen. Das Gehirn kommuniziert mit dem Immunsystem hauptsächlich über zwei Wege, das endokrine System und das autonome Nervensystem. Das endokrine Sys­ tem steht in engem Kontakt mit diesen beiden Systemen. Sie tauschen ständig Informationen aus und beeinflus­ sen sich wechselseitig. Nervenfasern des autonomen

. Tab. 4.1.  Funktionsstatus des Immunsystems und Krankheiten. (Nach Birbaumer u. Schmidt 2005)

Pathologischer Einfluss

Immunreaktion Zu schwach

Zu stark

Von außen

Infektionserkran­ kungen, Aids

Allergien

Von innen

Krebs

Autoimmun­ erkrankungen

Aids »acquired immune deficiency syndrome«.

57

4.4 · Verhaltensgenetik

Nervensystems finden sich in den wichtigsten Immun­ organen, wie Knochenmark, Thymusdrüse, Lymphkno­ ten und Milz. Auf Immunzellen finden sich adrenerge Rezeptoren, sodass bei Stress ausgeschüttetes Norad­ renalin die Antikörperproduktion und Proliferation von Immunzellen beeinflusst. Verschiedene Hormone wir­ ken direkt und indirekt, global und lokal, hemmend und stimulierend auf das Immunsystem ein. Besonders relevant ist das Hormonsystem der HypothalamusHypophysen-Nebennierenrinden-Achse. Unter Stress (s. oben), doch auch beim Vorliegen einer Entzündung (aktives Immunsystem mit Ausschüttung von Zytoki­ nen), wird CRH im Hypothalamus freigesetzt; dies führt zur Aktivierung der Stressachse. Das durch die Neben­ nierenrinde freigesetzte Kortisol beeinflusst zahlreiche Immunreaktionen. So unterdrückt es die Makrophagen­ aktivierung, die Antigenpräsentation, die Zellprolifera­ tion, die Immunglobulin- und die Zytokinproduktion. Bei akutem Stress scheint diese Beeinflussung die (hu­ morale) Immunreaktion zu begünstigen, doch bei chro­ nischem Stress zu schädigen. Die wechselseitige Be­ einflussung und die vielfältigen Zusammenhänge des Nervensystems und des Immunsystems wurden inzwi­ schen zahlreich belegt (Ader et al. 2001; Kirschbaum u. Hellhammer 1999). Die Psychoneuroimmunologie untersucht den Zu­ sammenhang von Belastung, Erleben, Verhalten und Immunsystem. Dabei weiß man heute, dass nicht nur die Psyche (z. B. Lernen) auf das Immunsystem verän­ dert einwirkt, sondern auch das Immunsystem das Er­ leben und Verhalten beeinflusst. Eine lokale Entzün­ dung kann über die Aktivierung von Nozizeptoren, Zytokinen sowie vagaler Afferenzen z. B. die Prosta­ glandinausschüttung im Gehirn provozieren; dies er­ höht die Schmerzempfindlichkeit im Körper. Ein an­ deres Beispiel ist die noch spekulative Hypothese, dass Depressionen die Folge einer chronisch entzündlichen Erkrankung mit einem überaktiven Immunsystem sind (Maes et al. 1992; Musselman et al. 2001). Ausgangs­ punkt dafür sind Befunde, dass – entgegen der weit­ läufigen Meinung – das Immunsystem bei Depressiven . Abb. 4.6.  Vom Gen zum normalen und gestörten Erleben und Verhalten. (Nach Maier u. Wagner 2005)

eher hyper- als hypoaktiv ist. Die Makrophagen, die Killerzellen und die proinflammatorischen Zytokine waren bei einer Gruppe von depressiven Patienten ak­ tiver, ebenso war die Körpertemperatur leicht erhöht. Die Gabe von immunstimulierenden Präparaten kann zu depressiven Symptomen führen; dies wird durch Antidepressiva verhindert. Es ist eine interessante Fra­ ge, ob z. B. bei Belastungen, Trauer oder chronischem Stress eine Depression über die Beteiligung des Immun­ systems provoziert oder verstärkt werden kann. 4.4

Verhaltensgenetik

Die Verhaltensgenetik untersucht, wie viel der Variabili­ tät im menschlichen Verhalten und Erleben durch Gene und wie viel durch Umwelteinflüsse bedingt ist. Es geht diesem Forschungsgebiet auch darum, welche Gene wie mit welchem Verhalten in Beziehung stehen. Dabei wird der Einfluss von Genen und Umwelt auf das mensch­ liche Erleben und Verhalten nicht als Entweder-Oder gesehen, sondern als eine vielfältige Wechselbeziehung. Die in Genen [funktionale Einheit der »deoxyribonucle­ ic acid« (DNA)] enthaltenen Informationen beziehen sich auf die Bildung (über Transkription und Transla­ tion) von Proteinen (Genprodukte). Verschiedene Regu­ lationsmechanismen führen dazu, dass die Proteinpro­ duktion abhängig von inneren und äußeren Faktoren an die aktuellen Bedürfnisse angepasst wird und so Pro­ zesse in den unterschiedlichen Köpersystemen aktiviert (exprimiert) werden und darüber auf normales sowie gestörtes Erleben und Verhalten Einfluss nehmen. Dabei nehmen die Vorgeschichte, die Umwelt, die in der Per­ sönlichkeit manifesten Erlebens- und Verhaltenspro­ gramme auf jeder Stufe in zum größten Teil noch nicht bekannter Weise Einfluss auf den Phänotyp (. Abb. 4.6). Eine Trennung von genetischen und nichtgenetischen Einflüssen auf das Erleben und Verhalten von Menschen ist kaum möglich. Ein Beispiel für derartige Wechselwirkungen stellen Untersuchungen der Arbeitsgruppe um Caspi und Mof­

4

58

Kapitel 4 · Biologische Grundlagen

4

. Abb. 4.7.  Beispiel für eine Gen-Umwelt-Interaktion bei der Entste­ hung depressiver Erkrankungen nach erlittener Misshandlung in der Kindheit (Nach Caspi et al. 2003). Die Gruppe, die homozygot für kurze Allele des Serotonintransportergens ist, erkrankte nach erlittener Misshandlung in der Kindheit sehr viel häufiger an einer Depression, als die Gruppe, die homozygot für die lange Variante ist

fitt dar. Sie konnten zeigen, dass kritische, belastende Lebensereignisse insbesondere bei Personen mit einer genetischen Belastung für affektive Störungen zu depres­ siven Episoden führen, während dies bei genetisch we­ niger belasteten Personen nicht der Fall war. Dabei spielt

das Gen für ein Transportermolekül des Serotonins eine Rolle. Der Promotorbereich dieses Transportergens be­ einflusst dessen Expressionsstärke [Menge an genetisch exprimierter »messenger ribonucleic acid« (mRNA)] als Grundlage für das relevante Protein. Eine DNA-­Variante (kurze bzw. lange Variante) im Promotorbereich führt zu unterschiedlicher Expression. Körperlicher Missbrauch bei Kindern und Jugendlichen führt v. a. bei den Per­ sonen zu einer Depression im weiteren Lebensverlauf, die homozygot für die kurze Variante des Serotonin­ transportergens sind. Die kurzen Allele (s/s) führen zu einer geringeren Dichte der Transporter und dies wiede­ rum zu einem gestörten Serotoninstoffwechsel in den Synapsen der Nervenzellen (. Abb. 4.7). In ähnlicher Weise konnten Heim u. Nemeroff (2002) nachweisen, dass erwachsene Frauen, die in ihrer Kind­ heit sexuell oder körperlich missbraucht wurden, auf einen psychosozialen Stressor sehr viel heftiger reagier­ ten. Diese Reaktion (ACTH- und Kortisolausschüttung, Herzratenreaktion) war am heftigsten bei den Frauen, die aktuell unter Angst oder Depression litten. Diese und inzwischen eine große Anzahl weiterer Befunde zeigen, dass aversive Kindheitserfahrungen (wie Verluste, Miss­ brauch, Lernen usw.) selbst Jahre später noch schwer­ wiegende Auswirkungen auf biologische und psycho­ logische Systeme des Menschen haben. Diese Verände­ rungen erhöhen die Anfälligkeit für psychosomatische und psychische Krankheiten, doch liefern sie auch die Grundlage für Prävention und Therapie.

Fazit Die hier nur skizzierten biologischen Grundlagen (ausführlich s. Birbaumer u. Schmidt 2005; Förstl et al. 2006) psychischer Prozesse und deren Relevanz für psychische sowie psychosomatische Erkrankungen machen deutlich, dass eine strikte Trennung in Biolo­ gie und Psychologie wenig sinnvoll ist. Der Mensch ist ein biologisches Wesen; psychische Vorgänge manifes­ tieren sich immer auch biologisch, so wie sich biologi­ sche Vorgänge immer auch in psychologischen Pro­ zessen äußern können. Es ist heute Konsens, dass diese interdependente, mehrdimensionale Sicht zum Verständnis von (psychischen) Erkrankungen und da­ mit zum Verständnis der Wirkung von Psychotherapie erforderlich ist. In den erwähnten Gebieten der Psycho­ neuroendokrinologie oder Psychoneuroimmunologie bzw. in den Begriffen Verhaltensmedizin, Verhaltens­ genetik oder auch Neuropsychotherapie drückt sich

ein derartiges modernes Verständnis aus. Viele Ideen dazu sind noch keineswegs schlüssig oder ausreichend begründet. Die heute zur Verfügung stehenden moder­ nen diagnostischen und apparativen Verfahren verspre­ chen hier Fortschritte im Verständnis dieser kaum er­ messlichen Komplexität. Auch hierbei gilt, dass ohne ein angemessenes theoretisches Verständnis der Beobach­ tungen und Zusammenhänge kein wirklicher Fortschritt möglich ist (7 Kap. 3). Die große Herausforderung der interdisziplinären psychobiologischen Forschung der nächsten Jahre liegt jedoch auch darin, ihre (z. T. tierex­ perimentellen) Erkenntnisse auf den Humanbereich und dann in den klinischen Alltag zu transferieren. Erst wenn diese theoretisch konstistent und valide, für die Diagnos­ tik und Therapieplanung zuverlässig nutzbar sind, wer­ den auch Patienten und Psychotherapeuten davon pro­ fitieren.

Empfohlene Literatur

Empfohlene Literatur Doux JE le (2003) Synaptic self. Penguin, London (Ein sehr gut lesbares Buch zur Relevanz der Amygdala für Ängste sowie Emotionen schlechthin und dazu, wie sich das »Selbst« aus den synaptischen Verbindungen im Gehirn ergibt.) Förstl H, Hautzinger M, Roth G (2006) Neurobiologie psychischer Störungen. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo (Ein Lehrbuch zur Neurobiologie und Psychobiologie aller psychi­ schen Störungen mit einer präzisen Einführung in die Grundla­ gen.) Praag HM van, Kloet R de, Os J van (2004) Stress, the brain and depres­ sion. Cambridge University Press, Cambridge (Das Buch schildert die vorliegenden Erkenntnisse zum Zusam­ menwirken von Belastungen (verschiedenste Arten von Stress) und affektiven Reaktionen, vermittelt üner neuronale Prozesse.)

59

4

5 5 Psychotherapieforschung

M. Hautzinger

5.1

Erste Evaluationsbestrebungen  – 62

5.2

Forschungsstrategien  – 63

5.3

Effektivität  – 63

5.4

Analysekategorien  – 65

5.5

Behandlungsintegrität  – 66

5.6

Kontrolle von Einfluss- und Störgrößen  – 66

5.6.1 5.6.2 5.6.3 5.6.4

Ein- und Ausschlusskriterien  – 66 Zufallszuweisung  – 67 Kontrollgruppen  – 67 Unabhängige Effektbeurteilung  – 67

5.7

Patienten in Therapiestudien  – 68

5.8

Stichprobengröße  – 68

5.9

Statistische und klinische Relevanz  – 69

5.10 Metaanalysen  – 71 5.11 Versorgungsnahe Psychotherapieforschung  – 71 5.12 Qualitätssicherung  – 73



Empfohlene Literatur  – 73

62

Kapitel 5 · Psychotherapieforschung

5.1

5

Erste Evaluationsbestrebungen

Systematische Psychotherapieforschung ist kaum 50 Jahre alt. Frühere Ansätze und Überlegungen entsprechen nicht den methodischen Kriterien, die man an wissenschaftliche Untersuchungen stellen muss (7 Übersicht). Daher begann die wissenschaftliche Ära der Psychotherapieforschung mit einer großen »Standpauke«. Eysenck (1952) publizierte eine Abrechnung der bis dahin üblichen Psychotherapiepraxis. Er verwendete dafür Daten aus Krankenversicherungsstatistiken und sprach der herkömmlichen Psychotherapie jegliche Wirksamkeit jenseits der spontanen Remission (Selbstheilung) ab. Die Kontroverse wurde polemisch geführt, doch darf sie als heilsamer Schock für die Psychotherapie betrachtet werden (Grawe 1992). Wissenschaftliche Kriterien für psychologische Theorien und Interventionen 5 Explizitheit: Begriffe und Aussagen explizit darlegen 5 Objektivität: Intersubjektiv vermittelbare, replizierbare Inhalte und Vorgehensweisen anwenden 5 Empirische Verankerung: Direkten Bezug zu Beobachtungsdaten, Transparenz herstellen 5 Widerspruchsfreiheit: Aussagen der Theorie widersprechen sich nicht 5 Prüfbarkeit: Aussagen der Theorie sollen empirisch prüfbar sein 5 Vollständigkeit: Aussagen sollten alle bekann­ ten Phänomene erklären 5 Sparsamkeit: Möglichst wenig Grundbegriffe benutzen 5 Produktivität: Neue Fragestellungen erzeugen und Forschung voranbringen 5 Anwendbarbeit: Theorie sollte praktisch anwendbar sein 5 Validität: Sicherung der internen, Streben nach externer Gültigkeit gewährleisten 5 Effektivität: Empirischen Wirknachweis durch kontrollierte Studien sicherstellen

Historisch kommt v. a. Carl Rogers das Verdienst zu, das psychotherapeutische Geschehen durch Mitschnitte und Aufzeichnungen transparent gemacht zu haben. Aus heutiger Sicht kann man kaum noch erahnen, welche Umwälzung es bedeutete, von Therapiesitzungen Tonband- und später Videoaufzeichnungen zu machen. Damit wurde es möglich, objektiv zu erfassen, was tatsächlich zwischen Therapeuten und Patienten ablief sowie Prozesse der Intervention untersuchbar zu machen.

Psychotherapieforschung hat sich im Verlauf weniger Jahre zu einem differenzierten und komplexen Feld entwickelt. Das zentrale Handbook of Psychotherapy and Behavior Change, ursprünglich von Bergin und Garfield (1971) herausgegeben, erscheint alle 6‒8 Jahre in einer Neuauflage und gibt einen guten Eindruck über die Fortschritte sowie Forschungslücken einer internationalen, wissenschaftlich höchst produktiven, kaum noch durch Schulengrenzen behinderten Szene (Lambert u. Ogles 2004). Grawe et al. (1994), wie zuvor Smith et al. (1980), haben durch den Versuch einer möglichst umfassenden Analyse aller bis Mitte der 1980er-Jahre vorliegenden Therapiestudien zu den unterschiedlichsten psychotherapeutischen Ansätzen einen weiteren historisch wichtigen Beitrag geleistet. Auch die dort auf vielen hundert Seiten dargestellten Ergebnisse (. Tab. 5.1) lösten einen Entrüstungssturm aus, der kaum weniger heftig ausfiel, als Eysencks Kritik 40 Jahre zuvor, wenngleich die Effek. Tab. 5.1.  Studienanzahl verschiedener Psychotherapieformen. (Nach Grawe et al. 1994)

Therapieformen

Anzahl der Studien

Kognitiv-verhaltenstherapeutische Verfahren

>567

Progressive Muskelentspannung

>66

Autogenes Training

>14

Hypnose

>19

Meditation

>15

Psychoanalytische Fokal- bzw. Kurztherapien

>27

Psychoanalytische Therapie

>12

Psychoanalyse (sensu Freud)

0

Psychoanalyse (sensu Jung)

0

Unspezifische psychodynamische Therapie

>21

Katathymes Bilderleben

>1

Gesprächspsychotherapie

>35

»Encounter-Gruppen«

>9

Gestalttherapie

>7

Unspezifische humanistische Psychotherapie

>11

Psychodrama

<6

Transaktionsanalyse

<6

Paartherapien

>35

Familientherapie

>18

Interpersonelle Psychotherapie

>11

Eklektische Psychotherapie

>22

Musik-, Bewegungs-, Körper-, Tanztherapien

<6

Individualtherapie, Daseinsanalyse

<3

Die Anzahl an kontrollierten Psychotherapiestudien hat seitdem deutlich zugenommen, doch in der Relation bzw. bei den »blinden Flecken« hat sich kaum etwas geändert.

63

5.3 · Effektivität

tivität von Psychotherapie insgesamt mit d=0,85 erfreulich gut ausfiel. Was durch die Metaanalyse von Grawe et al. drastisch aufgezeigt wurde, waren weniger die Unterschiede in den Effektstärken als vielmehr die Tatsache, dass es unverändert große Bereiche der Psychotherapie gab, die sich der wissenschaftlichen Erforschung ihrer Theorien, Methoden, Vorgehensweisen und Effizienz entzogen. Das Bild hat sich seitdem stark weiter entwickelt (z. B. Leichsenring et al. 2004; Lambert u. Ogles 2004; Orlinsky et al. 2004), aufdifferenziert und ist störungs- bzw. problembezogener geworden, ohne dass jedoch die wissenschaftlich »blinden Flecken«, also die Psychotherapieformen ohne Wirknachweise, weniger geworden sind. Es bedurfte offensichtlich erst des politischen und des ökonomischen Drucks (Beurteilung durch den wissenschaftlichen Beirat der Bundespsychotherapeuten- und Bundesärztekammer, Kostenübernahme durch Krankenkassen), damit auch in diese Szene wissenschaftliche Bewegung kam. 5.2

Forschungsstrategien

Bei aller Komplexität von Psychotherapie und deren Erforschung gelten die im Folgenden zusammengefassten Fragen als das zentrale Anliegen von Psychotherapieforschung. ? 4 Was sind die Effekte verschiedener Formen von Psychotherapie? 4 Wie wirksam sind verschiedene Formen von Psy­ chotherapie bei bestimmten Störungsbildern? 4 Welche Merkmale aufseiten der Therapeuten bzw. aufseiten der Patienten bewirken die Effekte?





4 Wie interagieren Therapeutenvariablen, Pa­­ tientenvariablen mit Beziehungsaspekten, mit Techniken und Methoden sowie dem Stadium (Prozess, Verlauf) von Psychotherapie? 4 Wie ist das Kosten-Nutzen-Verhältnis von Psychotherapie in einem bestimmten sozialen, kulturellen und gesundheitspolitischen Rahmen?

Zur Erreichung der damit verbundenen Ziele steht heute eine Vielfalt von Forschungsstrategien (. Tab. 5.2) zur Verfügung. Diese demonstrieren, dass sich die moderne Psychotherapieforschung einem »methodologischen Pluralismus« verpflichtet fühlt (Reinecker 2000). Die ersten fünf Forschungsstrategien der . Tab. 5.2 dienen der Beantwortung von Fragen bezüglich der Wirksamkeit, der vergleichenden Effektivität, von relevanten Effekten und damit der Bedeutung von Psycho­ the­rapie für die Gesundheitsversorgung. Die vierte, fünfte und sechste Forschungsstrategie zielen auf Fragen der Indikation bzw. der differenziellen Indika­ tion. Die letzten drei Forschungsstrategien in . Tab. 5.2 finden sich v. a. bei Verlaufs- und Prozessuntersuchun­ gen, Erforschung seltener bzw. neuartiger Phänomene sowie bei Mikroanalysen des psychotherapeutischen Geschehens. 5.3

Effektivität

Hierbei wird die Frage gestellt, ob bei Patienten (mit einem bestimmten Problem bzw. Störungsbild), die sich in Psychotherapie begeben, während und nach dieser Behandlung von positiven Veränderungen in Richtung Zielzustand gesprochen werden kann. Die Verände-

. Tab. 5.2.  Strategien und Ziele der Psychotherapieforschung

Forschungsstrategien

Ziele

Analyse von Nutzerverhalten, Konsumentenzufriedenheit und gesetzliche Regelungen

Relevanz von Psychotherapie in Gesundheitsversorgung, Analyse auf Makroebene, Kosten-Nutzen-Analysen, Untersuchung der Wirksamkeit

Metaanalysen, Übersichten und »reviews« Kosten-Nutzen-Analysen Effektivitätsstudien (z. B. Intervention vs. Wartekontrollen) Vergleichende (differenzielle) Effektivitäts­ studien (z. B. Vergleich unterschiedlicher Therapiestrategien, Therapieformen)

Vergleichende Wirksamkeit, differenzielle Indikation, Prädiktoren von Erfolgen und Misser­folgen

Parametrische Studien (Untersuchung von Wirkfaktoren, Prädiktoren) Experimentelle Studien, Analogstudien Kleingruppenstudien Einzelfallstudien (z. B. multiples »baseline design«)

Prozessanalysen, Mikro­analysen von Verläufen und Veränderungen

5

64

Kapitel 5 · Psychotherapieforschung

. Abb. 5.1.  Erhöhung der Varianz der Behandlungsgruppe gegenüber der Kontrollgruppe als Folge der Psychotherapie. (Nach Lambert et al. 1977)

5

rungen sollten dabei nicht nur statistisch, sondern auch klinisch relevant sein. Es ist davon auszugehen, dass Psychotherapie nicht bei allen in gleicher Weise positiv wirkt. Es muss auch von Verschlechterungen, unerwünschten Nebenwirkungen bzw. unveränderten Zustandsbildern (»non-response«) ausgegangen werden. Ferner sind spontane Verbesserungen (Spontanremis­ sion) von den durch die spezifische Intervention bedingten Veränderungen zu unterscheiden. In Kontrollgruppen (z. B. Wartegruppen) finden sich auch Nonresponse (keine Veränderungen), Verschlechterungen und spontane Verbesserungen. Lambert et al. (1977) haben dies in einem Schaubild verdeutlicht (. Abb. 5.1). Hier zeigt sich, dass die Varianz der Testwerte, die Spontanremission und der Anteil der spezifischen Interventionseffekte (therapeutische Veränderungen) bei der Behandlungsgruppe durch die Psychotherapie zunehmen, während der Non-response-Anteil (keine Veränderungen) zurückgeht. Aus diesen Anteilverschiebungen errechnet sich letztlich die Wirksamkeit der eingesetzten Therapie. Neben dem Nachweis der Veränderungen während der Therapie (kurzfristige Wirksamkeit) wird meist auch der Nachweis der längerfristigen Wirksamkeit (Katamnesen) einer Intervention verlangt. Je nach Störungsbild und dessen natürlichen Verlaufsmerkmalen müssen die Nachkontrollzeiträume in ihrer Länge an­ gepasst werden. Obgleich die Frage eines angemessenen Katamnesezeitraums oft Gegenstand von Kontroversen (Nicholson u. Berman 1983) war, besteht heute Konsens darüber, dass zur Beurteilung der Wirksamkeit von Psychotherapie auch der Nachweis einer längerfristigen Effektstabilität verlangt wird. Die Tatsache einer positiven, möglicherweise sogar dauerhaften Veränderung bei Patienten sagt noch nichts

darüber aus, ob diese Veränderungen wirklich auf die Psychotherapie zurückgehen oder möglicherweise durch andere, zufällige, spontane Veränderungen bedingt sind. Die Beantwortung dieser Frage erfordert die Kontrolle von Störgrößen, Zufallseffekten, Spontanremission und die Abklärung möglichst vieler (aller) Alternativhypothe­ sen, die für das Zustandekommen eines Effektes grundsätzlich infrage kommen. Indikatoren für die Wirksamkeit einer Psychotherapie sind heute in Abhängigkeit von der Problematik und des behandelten Störungsbildes multimethodal zu er­ fassen. Es werden dabei nicht nur unterschiedliche Erfassungsinstrumente, sondern unterschiedliche Erfassungsmethoden auf verschiedenen Messebenen (subjektiv, physiologisch, interaktionell, motorisch, hormonell usw.) verlangt. Zum Zweck der vergleichenden Psychotherapieforschung sind Erfolgsmaße festzulegen, die übergreifend in der Lage sind, die jeweiligen Effekte abzubilden. Die Erfolgsmaße (z. B. Körpergewicht bei Essstörungen, Vermeideverhalten bei Angststörungen) bilden unabhängig von einer Therapierichtung relevante Effekte einer Störung ab. Auch bezüglich gesellschaftlicher und gesundheitspolitischer Überlegungen lassen sich z. B. Fehltage, Medikamentenverbrauch und übergeordnete Erfolgsindikatoren bestimmen. Statistisch lassen sich z. B. mithilfe der Varianz- oder Kovarianzanalysen (jeweils bei Messwiederholungen) die erzielten Effekte über die Zeit und im Vergleich zwischen den Untersuchungsbedingungen (Behandlungsund Kontrollgruppe) gegen den Zufall absichern. Dabei kommen vorrangig »Intent-to-treat-Auswertungen« zur Anwendung (d. hauch die Therapieabbrecher bleiben mit dem letzten verfügbaren Wert in der Auswertung). Die Berücksichtigung allein der Patienten, die eine Therapie vollständig durchlaufen haben, ohne auch die Ab-

65

5.4 · Analysekategorien

brecher einzubeziehen, erbringt ein viel günstigeres, oft Unterschiede verschleierndes Ergebnis, da ja nur die motivierten, bis zum Schluss durchhaltenden Patienten in die Auswertung eingehen. Es lassen sich auch Effektstärken berechnen, indem man den Mittelwert der Kontrollgruppe vom Mittelwert der Behandlungsgruppe abzieht und durch die Standardabweichung der Kontrollgruppe dividiert. Anhand dieses Effektmaßes haben Grawe et al. (1994) den eingangs genannten Gesamteffekt für Psychotherapie von d=0,85 berechnet. Dieser Wert drückt aus, dass es einem Patienten durch die Anwendung von Psychotherapie nachher besser geht als 80% der nichtbehandelten Patienten. Werte über d=0,8 gelten konventionell als große oder deutliche, damit klinisch relevante Effekte einer Psychotherapie im Vergleich mit einer Kontrollgruppe. Es wäre jedoch falsch, aus dieser globalen Beur­ teilung der »Äquivalenzhypothese« (oder dem DodoEffekt; vgl. Luborsky et al. 1975) aufzusitzen. Der Befund, dass in Untersuchungen zwischen den eingesetzten psychotherapeutischen Verfahren kein Unterschied nachzuweisen war, liegt oft in methodischen Artefakten begründet. Die Stichproben waren meist nicht groß genug, die Reliabilität der Messverfahren problematisch, und v. a. die Analyse der Veränderungsprozesse zeigt, dass die Geschwindigkeit der Symptomreduktion, die Schritte des Vorgehens, die Dauerhaftigkeit der Effekte usw. zwischen angeblich gleich wirksamen Verfahren sehr unterschiedlich ausfielen. Nach Stiles et al. (1986) gilt es bei der Äquivalenzbehauptung zumindest drei unterschiedliche Aspekte zu unterscheiden: äquivalent im Ergebnis, äquivalent in Inhalt, Vorgehen, Verhalten und Ziel sowie äquivalent in den Veränderungsmechanismen. Zahlreiche Reanalysen und neuere Studien können zeigen, dass die Äquivalenzbehauptung (»all have won and all must have prizes«) nicht angemessen geprüft wurde und aus den genannten Gründen als falsch entlarvt ist (Grawe 1992). Es ist jedoch in Bezug auf die Behandlung bestimmter Störungen bzw. Problemberei­ che eine Annäherung in den therapeutischen Verfahren zu beobachten; dies dürfte fehlende Effektivitätsunterschiede verständlich machen. Doch auch dort weisen Mikroanalysen der theoretischen Begründung und des konkreten Vorgehens darauf hin, dass zwischen den Verfahren große Unterschiede bestehen. ! Ohne eine minimale Übereinstimmung von Kriterien, also eine Übereinstimmung in der Frage, was als Effekt betrachtet wird, ist Psychotherapieforschung nicht möglich.

Dabei stellt sich die Beurteilung der Wirksamkeit einer Intervention aus der Sicht des Individuums oder der Fachleute anders dar als aus Sicht der Gesellschaft. Kazdin u. Wilson (1978) haben daher folgende Kriterien zur Beurteilung von Psychotherapie vorgeschlagen:

4 Sicht der Patienten und der Fachleute: Bedeut­ samkeit der Veränderung, Anzahl von Patienten mit Verbesserung, Breite der Veränderung und Dauerhaftigkeit der Effekte sowie 4 Sicht des Gemeinwesens: zusätzlich Effektivität in Relation zur Dauer, Effektivität in den Durchführungsbedingungen, Kosten für die Experten, Kosten für den Patienten und Verhältnis von Kosten und Wirksamkeit. 5.4

Analysekategorien

Zur Erreichung der in . Tab. 5.2 aufgeworfenen typi­ schen Ziele der Psychotherapieforschung lassen sich folgende Analyse- oder Veränderungskategorien finden: 4 Problembezogene, störungsrelevante, verschiedene Methoden und Messebenen berücksichtigende Symptombeurteilungen als Erfolgsmaße (z. B. aus Angst vermiedene Situationen, Verhalten in einer sozialen Situation, Depressionsschwerebeurteilung, Ausmaß an Zwangsgedanken oder Schwere einer Zwangsstörung, Rückfallrate oder Stärke des Ver­ langens bei einer Substanzabhängigkeit, Häufigkeit von selbst verletzendem Verhalten, Anzahl von Fress­ anfällen, Körpergewicht, Hautfläche befallen mit Schuppenflechte, Stillsitzen oder Anzahl umgefallener Stühle bei Hyperaktivität usw.). Hierfür steht eine große Anzahl von Maßen und Methoden der Selbst- und Fremdbeurteilung, der Verhaltensbeobachtung und der Psychophysiologie bzw. anderer somatischer Prozesse zur Verfügung (Stieglitz et al. 2001). 4 Therapeutenvariablen (wie z. B. Alter, Geschlecht, ethnischer Hintergrund, Erfahrung, interpersonelle Fertigkeiten, Persönlichkeit, therapeutische Orientierung, Strukturiertheit) werden zwar als wichtig und für den Behandlungserfolg als relevant erachtet, haben jedoch an Forschungsinteresse eingebüßt (Beutler et al. 2004). 4 Patientenvariablen (Alter, Geschlecht, Erwartungen, Motivation, sozialer Status, Art der Störung und Symptomatik, Schwere der Symptomatik, Krankheitsverlauf, frühere Behandlungserfahrun­ gen, Persönlichkeit, Ressourcen, Beziehungs- und Bin­dungserfahrungen, Abwehr, Übertragung). Clarkin u. Levy (2004) haben dazu die Forschungs- und Befundlage referiert und aufgezeigt, welchen wichtigen Beitrag gerade die differenzierte Betrachtung von Patientenmerkmalen zur Frage der Indikation, der Prognose von Erfolg bzw. Misserfolg einer Therapie und deren Wirkmechanismen liefern. 4 Therapeut-Patient-Beziehung (Passung, Rezipro­ zität, Kooperation, therapeutische Übereinkunft, Rapport, Empathie, Offenheit usw.).

5

66

Kapitel 5 · Psychotherapieforschung

4 Variablen des therapeutischen Vorgehens (Rahmenbedingungen, Setting, Manualorientierung, zeitliche Struktur und Frequenz, Dauer der Sitzun­ gen, Länge der Therapie usw.). 4 Ökonomische Überlegungen (Kosten, Nutzen, Einsparungen, kurz- und längerfristige Kosten bzw. Nutzen, institutionelle Auswirkungen). 5.5

5

Behandlungsintegrität

Unter Behandlungsintegrität versteht man, dass eine Intervention konkret so durchgeführt wird, wie es angegeben wurde. Dahinter verbirgt sich die Frage: Machen die Psychotherapeuten mit ihren Patienten auch tatsächlich das, was sie, mit einem Begriff versehen, vorgeben zu tun? Verwirklicht ein Gesprächspsychotherapeut die dem Verfahren eigenen therapeutischen Methoden, oder finden doch auch Übungen, Verhaltenstests und Konfrontation, also eher verhaltenstherapeutische Elemente, statt? Oder setzt ein psychodynamisch orientierter Psychotherapeut tatsächlich nur Übertragungs­ analysen, Deutungen und Traumanalysen ein, oder kommen auch Psychoedukation, Verhaltensabsprachen und Hausaufgaben vor? Da im methodischen Verständnis eine psychotherapeutische Intervention als die »unabhängige Variable« anzusehen ist, mit deren Hilfe man Veränderungen auf den abhängigen Variablen (Erfolgsmaße) erzielen will, ist die Kontrolle dieser unabhängigen Variablen entscheidend. Nur wenn die Behandlungsintegrität gesichert ist, dürfen Ergebnisse z. B. bezüglich der Effizienz eines bestimmten Verfahrens auch zugunsten des Verfahrens ausgelegt werden. Die Erforschung psychotherapeutischer Wirkungen und Prozesse verlangt folglich die Festlegung erlaubter Interven­ tionen (Techniken, Therapeutenverhalten, Strukturen) und die Abgrenzung von nichterlaubten Vorgehensweisen. Das hat dazu geführt, dass Therapiehandbücher (Manuale) und detaillierte Beschreibungen der Methoden, Materialien und Vorgehensweisen entstanden sind, wie sie heute in vielfältiger Weise zugänglich sind. Damit sollte zunächst nicht die Praxis der Psychotherapie normiert, sondern im Rahmen von Psychotherapieforschung gesichert werden, dass die geplanten Interven­ tionen so auch stattfinden und sich klar von alternativen Interventionen unterscheiden. Die Festlegung in einem Manual ist dabei ein wichtiger Aspekt. Die fortlaufende bzw. nachträgliche Kontrolle durch Tonband- bzw. Videoaufzeichnungen sowie manualbezogene Supervision ist ein wichtiger zweiter Zugang. Die Sicherung der Behandlungsintegrität im Rahmen einer wissenschaftlichen Untersuchung verlangt außerdem, dass die Psychotherapeuten, gleichgültig wie erfahren sie sind, in dem einzusetzenden Verfahren, dem im Manual festgelegten Vorgehen und in der Verwendung der Therapie-

materialen gründlich geschult sowie in der Einhaltung überprüft werden. Trotz der geforderten Manualtreue besteht immer Raum für die persönliche Ausgestaltung des vorgegebenen Rahmens. Behandlungsintegrität lässt sich in der Realität immer nur in Annäherung verwirklichen. Psychotherapieforschung verlangt, dass Interventionstreue nicht nur versichert wird, sondern dass das Ausmaß der Einhaltung festgelegter Vorgehensweisen und Methoden z. B. durch unabhängige Beur­ teilungen dokumentiert wird. Dazu werden meist Be­ urteilungssysteme verwendet, die eine nachträgliche sta­tistische Analyse erlauben. ! Die Entwicklung von Therapiemanualen zur Prüfung der Behandlungsintegrität hat hohe praktische Relevanz.

Aus- und Weiterbildung von Psychotherapeuten haben dadurch gewonnen. Es liegen heute nicht nur BeurteilungsskalenvonTherapeutenmerkmalen(z. B.Wertschät­ zung, Empathie usw.) vor, wie sie etwa in der Gesprächspsychotherapie üblich sind, sondern differenzierte Anleitungen zur Behandlung von z. B. Borderlinestörung, chronischer Depression, Bulimia nervosa, Erektions­ störung oder pathologischem Glückspiel. Ohne den methodischen Druck der Psychotherapieforschung wären diese strukturierten Anleitungen und technischen Hilfen nicht oder sehr verzögert entstanden. 5.6

 ontrolle von Einfluss- K und Störgrößen

Zur Kontrolle von Störgrößen (Verzerrungen, Selektion, Vergleichbarkeit, Erwartungen usw.) verlangt ein wissenschaftlicher Zugang zur Psychotherapie die konkre­te, verbindliche Definition der Ein- und Ausschlusskriterien (Zielgruppe von Patienten), die zufällige Zuweisung (Randomisierung) zu den gewählten Bedingungen des Forschungsdesigns (gilt auch für die experimentelle Einzelfall­ forschung), die angemessene Wahl der Kontrollgruppen und die unabhängige (»verblindete«) Effektbeurteilung. 5.6.1 Ein- und Ausschlusskriterien Ein- und Ausschlusskriterien sind vor Beginn einer Forschungsarbeit zu spezifizieren und in einem Protokoll festzulegen. Diese Kriterien definieren anhand von diag­ nostischen, phänomenologischen Urteilen, testpsychologischen Befunden, soziodemographischen und juris­ tischen (Einwilligung) Aspekten, welche Zielgruppe als Grundgesamtheit infrage kommt, und auf welche die späteren Ergebnisse, gewonnen an einem Ausschnitt (Stichprobe) dieser Population, generalisiert werden dürfen. In eine Studie dürfen nur Patienten aufgenom-

5.6 · Kontrolle von Einfluss- und Störgrößen

men werden, die alle Einschlusskriterien erfüllen und auf die keines der Ausschlusskriterien zutrifft. Besonders sensibel sind die Offenlegung des Forschungsan­ liegens, die Information zu den verglichenen Therapiebzw. Kontrollbedingungen sowie die Zufallszuweisung. Patienten müssen ihre informierte Zustimmung zu all diesen Punkten geben. 5.6.2 Zufallszuweisung Randomisierung wird verlangt, um systematische Verzerrungen zwischen den gewählten Untersuchungsbedingungen auszuschließen. Zufallszuweisung sichert, dass die untersuchten Patientengruppen zu Beginn der Intervention vergleichbar sind. Es werden so z. B. Altersoder Geschlechtseffekte, Status- oder Bildungsunterschiede, auch Persönlichkeits- oder Motivationseinflüsse eliminiert. Dabei ist die Vergleichbarkeit durch Ran­ domisierung nicht garantiert, sondern muss in angemessener Weise durch statistische Tests überprüft werden. Bei seltenen oder besonderen Merkmalen wird die Randomisierung auch geschichtet (also mit »gezinkten Würfeln«) durchgeführt, oder es erfolgt eine Paralleli­ sierung, um die Gleichverteilung bestimmter Merkmale zu sichern. So könnten z. B. antisoziale Persönlichkeitsmerkmale bei Alkoholabhängigen (Hautzinger et al. 2005) oder bestimmte Altersgruppen (über 80-Jährige) als Merkmale ausgewählt werden, um diese bei der Zufallszuweisung zu berücksichtigen. Die Randomisierung kann im einfachsten Fall durch Münzwürf oder Ziehen von Kugeln aus einem Hut erfolgen, wird jedoch in der Regel per Computerprogramm vorgenommen. 5.6.3 Kontrollgruppen Die Wahl angemessener Kontrollgruppen hängt von der interessierenden Forschungsfrage ab. Die Differenzen zwischen den (spontanen oder systematischen) Veränderungen der Kontrollgruppe und der interventions­ bedingten Veränderungen der Therapiegruppe werden als Therapieeffekt angesehen (. Abb. 5.1). Geht es um die Überprüfung der Wirksamkeit einer bestimmten psychotherapeutischen Intervention, dann reicht ein Vortest-Nachtest-Kontrollgruppen-Design, also ein zweifaktorielles Design (Zeit: vorher-nachher, Gruppe: Psychotherapiegruppe-Kontrollgruppe) aus. Dennoch erhebt sich auch hier die Frage, welche Art der Kontrollgruppe angemessen ist. Es lassen sich vier Kontrollbedingungen unterscheiden (Kendall et al. 2004): 4 »no-treatment control«, 4 »waiting list control«, 4 »attention-placebo/non-specific control« und 4 »standard treatment/treatment-as-usual control«.

67

No treatment control. Hier wird ein Teil der Patienten

per Zufall ohne Behandlung gelassen. Es finden lediglich diagnostische Eingangs- und Endmessungen statt, die im Abstand zur Therapiegruppe vergleichbar sind, ohne dass diesen Kontrollgruppenpatienten eine spätere Behandlung in Aussicht gestellt wird.

Waiting list control. Diese Kontrollgruppe bleibt zu-

nächst unbehandelt, wartet jedoch auf die später erfolgende Behandlung. Auch hier werden die Eingangsmessung und nach einer festgelegten Wartezeit, die zur Interventionsphase der Therapiegruppe vergleichbar lang ist, die »Endmessung« durchgeführt. Die Endmessung ist identisch zur Eingangsmessung zu der nun erfolgen­ den Intervention. Wartekontrollgruppen wissen also, dass sie später die Psychotherapie bekommen werden; dies erzeugt den Erwartungseffekt (Hoffnung), der auf die Veränderung von Erfolgsmaßen Einfluss nimmt. Attention-placebo control. Hier erfolgt der Vergleich

der spezifischen Interventionsgruppe mit einer Kontrollbedingung, in der Zuwendung, Kontakt, unterstützende, erklärende, strukturierende, eben allgemeine oder unspezifische Maßnahmen verwirklicht werden. Entscheidend ist, dass es gelingt, ein glaubwürdiges unspezifisches Verfahren zu verwirklichen. Da in der Psychotherapie die methodischen Inhalte nicht von den zwischenmenschlichen Einflüssen getrennt werden können (kein Psychotherapeut kann gegenüber dem von ihm angewandten Vorgehen »blind« sein), ist die Verwendung des Begriffs »Placebo« irreführend. Es ist angemessener, von unspezifischer oder unterstützender Intervention zu sprechen.

Standard treatment/treatment-as-usual. Hier wird das neue, experimentelle Therapieverfahren mit bereits etablierten Standardbehandlungen oder der psychiatrisch-psychologisch üblichen Intervention verglichen. Neue oder alternative Verfahren haben ihre Wirksamkeit bzw. Überlegenheit gegenüber etablierten bzw. bekanntermaßen wirksamen Interventionen zu demonstrieren. Die Messlatte ist unter dieser Kontrollbedingung deutlich höher als gegenüber einer Wartekontrolle.

5.6.4 Unabhängige Effektbeurteilung Überlässt man Therapeuten oder informierten Studienleitern die Beurteilung der Interventionseffekte bei der Postmessung oder zu den Katamnesen, dann ist unmittelbar einsichtig, dass dies ein Problem darstellt. Studien­ leiter wissen um die Studienhypothesen und die aus der Fachliteratur abgeleiteten Effekterwartungen. Thera­ peuen haben mit emotionalem, motorischem, kognitivem und zeitlichem Aufwand eine bestimmte, u. U.

5

68

Kapitel 5 · Psychotherapieforschung

von ihnen favorisierte Intervention realisiert. Beide Tatsachen beeinflussen die Beurteilungen etwa des Therapieerfolgs. Daher ist es unerlässlich, dass die kurz- und die längerfristigen Erfolgsbeurteilungen durch gegen­ über dem Design, der Randomisierung, den durchgeführten Interventionen »blinden« (nichteingeweihten) Beurteilern durchgeführt wird. Nur diese unabhängige Beurteilung von möglichen Interventionseffekten erlaubt ein Urteil über die Wirksamkeit einer Psycho­ therapie.

5

5.7

Patienten in Therapiestudien

Teilnehmer an Psychotherapiestudien durchlaufen mehrere Filter bzw. Entscheidungsschritte. In der üblichen Praxis der Psychotherapie erfolgt selten eine derart aufwendige Diagnostik, die Auswahl von Patienten anhand klar definierter Kriterien oder die Beurteilung der Erfolge bzw. Misserfolge durch neutrale Kliniker und schon gar nicht eine zufällige Zuweisung zur Behandlung. Dies schreckt bestimmte Patienten ab, zieht jedoch auch bestimmte Patienten an, ohne dass man über diese Attraktoren bzw. Distraktoren genau Auskunft geben kann. Denkbare Einflussgrößen sind: Die Teilnahme an Therapiestudien ist meist kostenlos und oft ohne Wartezeit möglich, die beteiligten Kliniker sind besonders gut ausgebildet und supervidiert, der Ruf der Einrichtung spricht für gute Behandlung, man trägt zur Erkenntniserweiterung bei. Doch spielen auch Zufälle (Patienten hören zufällig von einer Studie, akute Verschlimmerung usw.), Organisatorisches (Verkehrsanbindung, Anfahrts­ wege, Vertrautheit mit Klinik usw.) und Empfehlungen bzw. Ablehnungen (Pressebericht, persönliche Kontakte mit früheren Patienten) eine wichtige Rolle. Die Reihe der Einflussgrößen und Filtermechanismen ließe sich fortsetzen. Insgesamt wird deutlich, dass bei methodisch anspruchsvollen Therapiestudien mit erheblichen Verletzungen der externen Validität zu rechnen ist. Dies schränkt die Generalisierbarkeit der Befunde ein. Eine Konsequenz daraus ist, dass Psychotherapieforscher sorgfältig die Rekrutierungsbedingungen, die Verweigererraten, die Verweigerungsgründe, die Abbrecherraten und Abbruchgründe offen legen müssen (. Abb. 5.2). Eine weitere Konsequenz daraus ist, dass eine bzw. wenige Studien nicht ausreichen, um zuverlässige Aussagen über die Qualität und die Effizienz einer Psychotherapie zu treffen. Erst wenn Befunde zu einer bestimm­ ten Psychotherapie von unabhängigen Forschergruppen repliziert wurden und die Anzahl eingeschlossener Pa­ tienten umfangreich (»powerful«) ist, darf von externer Validität der Ergebnisse ausgegangen werden. Es ist dennoch falsch generell anzunehmen, dass Patienten in kontrollierten Therapiestudien durch die

stattfindende Selektion völlig untypische Patienten sind. Betrachtet man die Patientenmerkmale in vielen Therapiestudien (dazu muss man die Stichprobenbeschreibung im Methodenabschnitt der Publikation genau lesen), dann fällt auf, dass es sich dort oft um stark beeinträchtigte (akute Symptomatik), chronisch kranke (lang bestehende Symptomatik, zahlreiche Vorbehandlungen) und mit zahlreichen anderen Störungen behaftete (hohe Komorbiditäten) Studienpatienten handelt. Es werden meist nur akute Suizidalität, psychotische Symptome oder Substanzabhängigkeit, antisoziale Persönlichkeiten ausgeschlossen, während neben der dominierenden Störung (z. B. soziale Phobie) durchaus andere Folge­ probleme bzw. parallel existierende Störungen zugelassen werden. 5.8

Stichprobengröße

Die Mehrzahl der vielen hundert Psychotherapiestudien (. Tab. 5.1; Lambert u. Ogles 2004) leidet an unzureichenden Fallzahlen (pro Designzelle) und an hohen Abbrecherraten (Selektion durch »drop outs«). So sind angemessene statistische Analysen nicht möglich, und die aufgeworfene Fragestellung ist meist nicht zu beantworten. Damit sind die Mittel, der Aufwand und das persönliche Engagement der Therapeuten, doch auch die Bereitschaft der Patienten »vergeudet«. Heute ist Standard, dass vor Beginn einer Psychotherapiestudie, in Abhängigkeit vom Design, von Erfolgsmaßen, von Fragestellung und von Effekterwartung eine Schätzung vorgenommen wird, um die erforderliche Stichprobengröße (Gesamt n, Zellbesetzung, erwartete Abbrecherrate) zu bestimmen. Davon hängen dann die weitere Planung, der zeitliche, organisatorische und klinische Aufwand, die Kosten sowie die Beteiligung mehrerer Zentren ab, um auf die vorgegebene Stichprobengröße zu kommen. ! Je größer der zu erwartende Effekt, desto kleiner kann die zu untersuchende Stichprobe sein.

Kennt man die bisher gefundenen oder im Rahmen von Vorstudien selbst erhobenen Effekte (z. B. ausgedrückt als Effektstärke d) im Vergleich mit einer Kontrollgruppe, dann kann unter Beachtung des Signifikanzniveaus (α=0,05) und des β-Fehlers (1-β=0,8) die erforderliche Stichprobengröße errechnet oder aus Tabellen (Cohen 1992) abgelesen werden. Wampold (2001) hat anhand Cohens d errechnet, wie die Erfolgsraten behandelter (Therapiegruppen) und unbehandelter (Kontrollgruppen) Patienten sind (. Tab. 5.3). Diese Gegenüberstellung macht unmittelbar deutlich, dass bei einem erwarteten kleinen Effekt (geringe Effektunterschiede zwischen den Studienbedingungen) sehr viel größere Fallzahlen (oft mehrere Hundert pro Zelle) benötigt werden als bei großen Ef-

5.9 · Statistische und klinische Relevanz

69

. Abb. 5.2.  Design, Stichprobengewinnung, ausgeschlossene, verweigernde, abbrechende Patienten (Nach Hautzinger u. Welz 2007)

fekten. (Hier reichen oft zwischen 20 und 60 Patienten pro Studienbedingung.) 5.9

Statistische und klinische Relevanz

Eine Veränderung im Erleben und im Verhalten von Patienten muss ein gewisses Ausmaß erreichen, damit es durch Patient, Therapeut, Gesundheitspolitiker und Forscher als relevant erachtet wird. Ein Wissenschaftler

ist zunächst damit zufrieden, wenn die Effekte die üblichen Signifikanzgrenzen unterschreiten und damit gegenüber dem Zufall abgesichert sind. Veränderungen bei Patienten, die vor einer Therapie 72 Zigaretten am Tag rauchten und nun nach der Therapie 43 Zigaretten, sind statistisch hoch signifikant, v. a. wenn die unbe­ handelte Kontrollgruppe von anfangs 71 Zigaretten im selben Zeitraum auf 74 Zigaretten geklettert ist. Doch sind sie auch klinisch oder gar subjektiv für einen einzelnen Patienten relevant?

5

70

Kapitel 5 · Psychotherapieforschung

. Tab. 5.3.  Effektstärken mit Erfolgsraten für die Therapiegruppe bzw. die Kontrollgruppe. (Nach Wampold 2001)

Cohens d

Erfolgsraten

Stichprobengröße/Zelle

Therapiegruppe

Kontrollgruppe

0,0

0,500

0,500

0,1

0,525

0,475

0,2

0,550

0,450

0,3

0,574

0,426

0,4

0,598

0,402

0,5

0,621

0,379

0,6

0,644

0,356

0,7

0,665

0,335

0,8

0,686

0,314

0,9

0,705

0,295

1,0

0,724

0,276

Kleiner Effekt n>390

Mittlerer Effekt

5

n>64

Großer Effekt

Der Nachweis eines statistisch signifikanten Effektes einer bestimmten Intervention ist wichtig und die Voraussetzung, um nach der praktischen bzw. klinischen Relevanz zu fragen. Gegenwärtig bieten sich zwei Zugänge dafür an: Definition von Remission (gesunder, weitgehender symptomfreier Zustände, »high end-state functioning«) oder reliabler Veränderungswert (»re­ liable change index«, RCI) unter Verwendung von Testnormwerten. Die Definition von Remission erfolgt z. B. an den diagnostischen Leitlinien, indem aufgrund klinischer Erfahrungen oder durch Expertenfestlegung bestimmte Zustände definiert werden. So gilt z. B. bei Depressionen das Vorliegen von einem oder maximal zwei leichten Symptomen als Genesung (Remission). Diese Festlegung wird durch Befunde unterstützt, die zeigen, dass die Fortführung einer Behandlung bis zum Erreichen dieses Remissionsgrads zu längerfristig günstigeren Verläufen, höherem Funktionsniveau und längeren rückfallfreien Phasen führt. Oft wird »High end-state functioning« auch dadurch definiert, dass sich die Ausgangssymptomatik (z. B. Kopfschmerzhäufigkeit bei chronischem Kopfschmerz, Asthmaanfälle, Panikat­ tacken) um über 50% reduziert hat. Jacobson et al. (1984) haben ein Vorgehen vorgeschla­ gen, das es für den Einzelfall erlaubt zu entscheiden, ob der am Ende der Behandlung erzielte Testwert bereits in den funktionalen (gesunden) oder noch zum dysfunk­ tionalen (klinisch auffälligen) Bereich gehört. Dabei werden die Messfehler (Reliabilität) des verwendeten Instruments berücksichtigt. Anhand eines Index wird die Differenz der Vorher-Nachher-Werte berechnet und

n>26

durch den Standardmessfehler dividiert. Erreicht der so errechnete reliable Veränderungswert den Bereich der als gesund (funktional) charakterisierten Werte, dann darf die so dokumentierte Veränderung als klinisch und statistisch signifikant erachtet werden. Liegen zu einem bestimmten psychopathologischen Indikator, etwa einer Angstskala, dem Belastungsindex oder einem Depressionsinventar, Normwerte einer Eichstichprobe oder großen klinischen und gesunden Stichproben vor, dann kann daraus ein relevanter Normwert als Grenze für klinisch auffällig (Wertebereich der klinisch auffälligen Stichprobe) bzw. nicht länger klinisch auffällig (Normbereich der gesunden Eichstichprobe) bestimmt werden. Für die Praxis, doch auch für die Psychotherapie­ forschung empfiehlt sich das in . Abb. 5.3 dargestellte Vorgehen. Dafür wird z. B. für das »Beck depression inventar II«(BDI II; Hautzinger et al. 2006) in der Horizon­ talen der Eingangswert (vor Beginn einer Psycho­­the­ rapie) abgetragen. In der Vertikalen wird der End- oder Verlaufswert (während bzw. nach einer Psychotherapie) markiert. Ausgehend von diesen beiden Werten, lässt sich nun der Schnittpunkt in der Grafik bestimmen. Alle so entstehenden Werte, die auf der Diagonale oder dem darum herum markierten Zufallsbereich zu liegen kommen, dokumentieren keine (reliable) Veränderung. Werte, die unterhalb dieses Bereiches liegen, doku­ mentieren zuverlässige Verbesserungen, Werte oberhalb der Diagonale Verschlechterungen. Die Diago­ nale markiert den Grenzwert für klinische auffällige Symptomatik. Ähnliche Beispiele finden sich bei Lutz (2005).

71

5.11 · Versorgungsnahe Psychotherapieforschung

. Abb. 5.3.  Graphische Darstellungen der klinisch bedeutsamen Veränderungen anhand der Eingangs- und Endwerte einzelner Patienten zum Beck Depressionsinventar II. (Nach Hautzinger et al. 2006)

5.10

Metaanalysen

Der Begriff wurde Smith u. Glass (1977) in die Psychotherapieforschung eingeführt. Es ist eine Untersuchungsstrategie zur quantitativen Zusammenfassung von sta­ tistischen Kennwerten anderer Studien (Analysen von Analysen, daher Metaanalysen). Durch die Systematisierung des Wissens aus Primärstudien in quantitativer Form werden zentrale Fragen der Psychotherapieforschung erst beantwortbar und Forschungslücken aufgedeckt. Der Vorgehen bei einer Metaanalyse lässt sich grob in 6 Schritte einteilen: 4 Zielfestlegung und Entwicklung von Forschungsfragen, Festlegung von Kriterien der Studienauswahl, 4 Stichprobenziehung, also eine komplette oder repräsentative Ziehung von Primärstudien nach erfolgter Literaturrecherche, 4 Auswahl nach fest gelegten Gütekriterien und Eingangsprüfung der gezogenen Studien (Homogenität) durch statistische Verfahren, 4 Kodierung der Studien nach ihren Eigenschaften und Merkmalen (unabhängige Variablen), Skalierung der Effektmaße der Studien (abhängige Variab­ len), 4 Datenanalyse, Aggregation, faktorielle Differen­ zierung (entsprechend der Studieneigenschaften), Effektgrößenberechnung (dazu gibt es inzwischen eine Vielzahl von Indizes und Effektstärkenmaße), Stabilität der Befunde und 4 Ergebnisinterpretation. Kritik an der Metaanalyse bezieht sich v. a. darauf, dass Studien zweifelhafter methodischer Güte in gleicher

Weise eingehen wie methodisch anspruchsvolle Studien (»garbage in, garbage out«), dass nichtpublizierte oder nichtenglischsprachig publizierte Arbeiten nicht berücksichtigt werden (»file-drawer problem«), dass die berücksichtigten Stichproben unter mangelnder Repräsentativität leiden, da einige Verfahren viel, andere wenig publizieren, dass ein derartiges aggregierendes Vorgehen nicht legitim ist, da die Einzelstudien bzw. Einzelinterventionen »inkommensurabel« sind. Diesen kritischen Punkten kann heute durch verbesserte Stategien der Gewichtung, der Suche, der Repräsentativität oder konsensfähiger, therapiespezifischer (kommensurabler) Indikatoren begegnet werden. ! Die Metaanalyse stellt eine wichtige Methode nicht nur der Psychotherapieforschung dar, sondern nimmt Einfluss auf die Theorieentwicklung, die Begründung von Forschungspolitik und die Weiterentwicklung von Forschungsrichtungen.

Es wurden dadurch methodische Standards etabliert, die den Wissenstransfer auch in die Praxis begünstigen. 5.11

Versorgungsnahe Psychotherapieforschung

Fallberichte, Einzelfallstudien, Kleingruppenstudien und Analogforschung stellen die Phase I und II der Psychotherapieforschung dar. Auf Stufe III sind dann kontrollierte, randomisierte Gruppen- oder Erfolgsstudien (»randomized controlled trials«) mit dem Ziel des (intern validen) Wirknachweises (»efficacy«) verlangt. Die Phase IV dieser Einteilung ist dann versorgungs- und alltagsnahen, realistischen Wirksamkeitsstudien (»effec-

5

72

Kapitel 5 · Psychotherapieforschung

. Tab. 5.4.  Evidenzgrade für klinische Studien. (In Anlehnung an Chambless u. Hollon 1998; ärztliche Zentralstelle Qualitätssicherung 2003)

Evidenzgrad

Evidenzbasis

Beurteilung

Ia

Metaanalyse(n) über mehrere randomisierte, kontrollierte Studien

(I) Wirksam

Ib

Mindestens zwei randomisierte, kontrollierte Studie(n) aus unabhängigen Gruppen

IIa

Eine randomisierte, kontrollierte Studie

IIb

Serie von gut angelegten quasi-experimentellen Studien (»Effectiveness-Studie«, prospektive Kohorten-, Fallkontroll- und experimentelle Einzelfallstudien)

III

Nichtexperimentelle oder deskriptive Studien (Ein-Gruppen-Prä-Post-Vergleiche, Korrelationsstudien)

IV

Unsystematische Einzelfallstudien, Kasuistiken, Experten, Konsensuskonferenzen, klinische Erfahrung

5

tiveness«) vorbehalten. Hier stehen folglich stärker die externe Validität und die Effektabschätzung unter na­tu­ ralistischen Bedingungen im Mittelpunkt. Die Schwierigkeit dieser Art von Psychotherapieforschung besteht darin, dass niedergelassene, im Versorgungssystem in­ tegrierte Psychotherapeuten und die in den Einrichtungen behandelten Patienten zur Mitarbeit gewonnen werden müssen. Dabei sind selten Randomisierung, Integritätsprüfungen, wiederholte Messungen oder multi­

(II) Möglicherweise wirksam

(III) Bislang ohne ausreichende Wirknachweise

dimen­sionale Diagnostik durchführbar. Jedoch erbringt nur diese Art der Forschung Erkenntnisse dahingehend, wie Psychotherapie unter Praxisbedingungen abläuft, und welche Effekte damit erzielt werden. Wie verändert sich eine Intervention unter Anwendung auf mögli­ cherweise komplexer gestörte, weniger bzw. anders moti­ vierte Patienten und integriert in ein komplexes Versor­ gungssys­tem? Diese Art von Forschung fehlt bislang fast völlig.

. Tab. 5.5.  Zusammenfassung evidenzbasierter Beurteilungen der Psychotherapie bei unterschiedlichen affektiven Störungen. (De JongMeyer et al. 2007)

Affektive Störungen bzw. Patientengruppen

KVT

IPT

STPP

Einzeltherapie

I

I

I

Gruppentherapie

I

II

III

Akuttherapie unipolare Depressionen

Paartherapie

I

II

III

Ambulante Therapie

I

I

I

Stationäre Therapie

II

II

III

Subklinische Depressionen

I

III

III

Schwere Depressionen

I

I

III

Bei Kindern und Jugendlichen

I

I

III

Im höheren Alter

I

II

II

Postpartum

I

II

II

Kombinationstherapie unipolare Depression

I

I

III

Erhaltungstherapie unipolare Depression

I

II

III

Therapie chronischer Depressionen

II

III

III

Therapie rezidivierender Depressionen

I

II

III

Prävention depressiver Störungen bei Kindern/Jugendlichen

I

III

III

Rezidivprophylaxe bei bipolaren Störungen

I

II

III

KVT kognitive Verhaltenstherapien, IPT interpersonale Psychotherapie, STPP »short-term psychodynamic psychotherapy« [psychodynamische (fokale) Psychotherapie].

73

Empfohlene Literatur

5.12

Qualitätssicherung

Unter Qualität werden drei Aspekte verstanden: 4 Strukturqualität, 4 Prozessqualität und 4 Ergebnisqualität. Dabei ist Ergebnisqualität die Voraussetzung für Struktur- und Prozessqualität. Daher ist Psychotherapieforschung unabdingbare Voraussetzung für gute Ausbildung und Gesundheitsversorgung. Einen wichtigen Beitrag dazu liefern Behandlungs- und Versorgungsleitlinien, wie sie auf unterschiedlichem Niveau und für unterschiedlichste Versorgungsbereiche bereits existieren (Fydrich 2005). Das Vorgehen und das Ergebnis werden hier am Beispiel der Leitlinien »Psychotherapie affektiver Störungen« (de Jong-Meyer et al. 2007) vorgestellt. Für die Erarbeitung derartiger qualitätsbestim­ mender Leitlinien ist es zunächst erforderlich, Beurteilungskriterien für die Auswahl von Psychotherapiestudien zu definieren. International hat sich ein 6-stufiges Schema durchgesetzt (. Tab. 5.4), das an den hier diskutierten Merkmalen der Psychotherapieforschung orientiert ist. Folgt man diesen Qualitätskriterien und Beurteilungen, dann lässt sich der gegenwärtige wissenschaftlich begründbare Kenntnisstand zur Psychotherapie bei unterschiedlichen affektiven Störungen, wie in . Tab. 5.5 geschehen, zusammenfassend beurteilen. Eine derartige Tabelle ist ohne die ausführliche Berücksichtigung der hinter den Beurteilungen stehenden Therapiestudien sicherlich zu verkürzt, macht jedoch unmittelbar deutlich, welchen praktischen und wis­ senschaftlichen Nutzen die Psychotherapieforschung hat. Wissenschaftlich werden durch eine derartige Zwischenbilanz erste, neue bzw. weitere Studien angestoßen.

Fazit Die z. T. polemische Auseinandersetzung von Beginn an über Sinn und Nutzen von Psychotherapie­ forschung hat dazu geführt, dass Studien geplant sowie durchgeführt wurden und so zum Erkennt­ nisfortschritt beigetragen haben. Praktisch liefern daraus erstellte Leitlinien für Psychotherapeuten, für Ausbildungskandidaten und für die Gesundheits­ politik eine evidenzbasierte Grundlage für Interventionen und Entscheidungen.

Empfohlene Literatur Grawe K, Donate R, Bernauer F (1994) Psychotherapie im Wandel. Von der Konfession zur Profession. Hogrefe, Göttingen (Ein programmatisches Buch zur Bedeutung von Empirie für die Entwicklung von Psychotherapie.) Lampert MJ (2004) Bergin and Garfield’s handbook of psychotherapy and behavior change. Wiley, New York (Der Klassiker schlechthin für die Psychotherapieforscher. Eine internationale Bilanz unter Berücksichtigung aller Aspekte des psychotherapeutischen Prozesses.)

5

Teil II Psychotherapeutische Verfahren A V  erbale und handlungsbezogene Psychotherapieverfahren B S  uggestive und körperbezogene Therapieverfahren

A V  erbale und handlungsbezogene Psychotherapieverfahren   6 T  iefenpsychologisch fundierte Psychotherapie   – 79   7 K  atathym-imaginative Psychotherapie   – 135   8 V  erhaltenstherapie und kognitive Therapie   – 167   9 Interpersonelle Psychotherapie   – 227 10 Gesprächspsychotherapie   – 233 11 S  ystemische Psychotherapie (mit Familien, Paaren und Einzelnen)   – 289 12 Gestalttherapie   – 317 13 Psychodramatherapie   – 343

6 6 Tiefenpsychologisch   fundierte Psychotherapie1

C. Reimer

6.1

Was ist tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie?  – 80

6.1.1 Standortbestimmung  – 80 6.1.2 Behandlungsverfahren  – 81

6.2

Beginn des Therapeut-Patient-Kontaktes  – 85

6.2.1 6.2.2 6.2.3 6.2.4

Kontaktaufnahme  – 85 Erstgespräch und tiefenpsychologische Anamnese  – 85 Diagnostik und Differenzialdiagnostik  – 88 Abschluss der Anamneseerhebung  – 90

6.3

Therapeutischer Prozess  – 90

6.3.1 6.3.2 6.3.3 6.3.4 6.3.5 6.3.6 6.3.7 6.3.8 6.3.9

Räumliche Rahmenbedingungen (Setting)  – 90 Zeitliche Rahmenbedingungen  – 90 Erklären der Rahmenbedingungen  – 91 Erstellen eines Arbeitsbündnisses  – 92 Formulieren gemeinsamer Zielvorstellungen  – 93 Mögliches Einbeziehen Dritter  – 93 Konzentrieren auf aktuell wirksame neurotische Konflikte  – 94 Modifiziertes Umgehen  – 98 Anwenden problemspezifischer Interventionsmöglichkeiten  – 104 Exkurs: Was ist supportive Psychotherapie?  – 105

6.4

Typische Behandlungsprobleme  – 107

6.5

Therapieziele  – 110

6.6

Beendigung der Therapie  – 110

6.6.1 F ähigkeit zum Abschied beim Patienten  – 110 6.6.2 Fähigkeit zum Abschied beim Therapeuten  – 112 6.6.3 Ansprechen des Therapieendes  – 113

6.7

Indikationen und Kontraindikationen  – 114

6.7.1 6.7.2 6.7.3 6.7.4

Prüfung der Motivation  – 115 Äußere und innere Realität des Therapeuten  – 115 Aufklärungspflicht des Psychotherapeuten  – 116 Fehlindikationen  – 118

6.8

Evaluation  – 119

6.9

Eine typische Kasuistik  – 119





Exkurs: »Schwierige« Patienten  – 124





Empfohlene Literatur  – 133

1

 Teile des Kapitels wurden schon in Reimer u. Rüger (2006) Psychodynamische Psychotherapien, Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo, publiziert.

80

Kapitel 6 · Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

6.1 Was ist tiefenpsychologisch  

fundierte Psychotherapie?

6.1.1 Standortbestimmung

6

Ausschluss der Psychoanalyse Mancher Leser könnte in unserem Buch eine Darstel­ lung der Psychoanalyse als eine Methode der Psychothe­ rapie vermissen. Dies ist Absicht, und zwar aus mehreren Gründen: Zum einen gibt es sehr überzeugende, aus­ führliche Darstellungen der Theorie und Praxis der Psychoanalyse, die in erster Linie für werdende Psycho­ analytiker von Interesse sein dürften. Ich nenne bei­ spielhaft hier nur das dreibändige Werk von Thomä u. Kächele (2006). Unser Buch richtet sich nicht primär an psychoanalytische Ausbildungskandidaten, es sei denn, dass diese sich über andere Psychotherapiemethoden informieren möchten. Angesichts einer sehr stringenten, anstrengenden und identitätsweisenden psychoana­ lytischen Ausbildung wird dies eher selten der Fall sein. Zum anderen wird man sich die Frage stellen dürfen, wie es mit der klassischen Psychoanalyse als psycho­ therapeutischer Behandlungsmethode wohl weitergehen wird. Hier ist gedämpfter Pessimismus angebracht, da nicht nur aus Sicht des Autors dieses Kapitels konstatiert werden muss, dass die Psychoanalyse an Bedeutung ver­ loren hat und vermutlich auch weiter verlieren wird. Die Gründe hierfür sind vielfältig und bedürften einer ge­ sonderten Darstellung. Im Folgenden sollen nur einige wenige genannt werden. Der »Psychotherapie-Markt« ist komplexer und dif­ ferenzierter geworden, das Angebot bedeutend größer. Die einzelnen Verfahren, die hier miteinander konkur­ rieren, stehen unter Evaluations-(Erfolgsbeweis-)Druck. Die Vertreter der Psychoanalyse haben sich, von weni­ gen Ausnahmen (z. B. Wallerstein 1989) abgesehen, nie besonders um einen mit korrekter wissenschaftlicher Methodik durchgeführten Nachweis für die Wirksam­ keit ihrer Therapie bemüht2. »Man« wusste ja ohnehin, dass die Psychoanalyse die beste Psychotherapiemetho­ de darstellt, und aufgeklärte Patienten wussten das eben auch. Diese tief verwurzelte Überzeugung, die sich häu­ fig auch in Einstellungen oder Bewertungen gegenüber anderen Therapieverfahren finden ließ, barg neben der Gefahr der Selbstüberschätzung leider auch etwas aus­ gesprochen Destruktives. Denn die sich abzeichnende Entwicklung innerhalb der Psychotherapieszene zeigt m. E., dass die Psychoanalyse zumindest in ihrer klas­ sischen Anwendungsform vom Niedergang bedroht ist. So haben Praxisstudien gezeigt, dass aufwendig aus­ gebildete Psychoanalytiker ihre Standardmethode, die 2

 Erst in den letzten Jahren lassen sich Tendenzen erkennen, dass sich Forschungsaktivitäten, z.B. im Hinblick auf Evaluation, auch bei Psy­choanalytikern entfalten.

hochfrequente Psychoanalyse, in der Praxis nicht mehr überwiegend anwenden. Niederfrequentere Formen analytischer oder tiefenpsychologisch fundierter Psycho­ therapie scheinen zu dominieren. Wie weit dies Aus­ druck der Weiterentwicklung von Psychoanalytikern nach Abschluss ihrer Ausbildung ist oder aber doku­ mentiert, dass sich geeignete Analysepatienten nicht mehr so leicht finden lassen, sei dahingestellt. Als Lehr­ analytiker, der mit Kandidaten vierstündig pro Woche arbeiten muss, kann ich nur feststellen, wie schwer es für viele Kandidaten inzwischen geworden ist, geeignete Patienten zu finden, die zu einer hochfrequenten Thera­ pie bereit bzw. motivierbar sind. Denn nur diese werden als Ausbildungsfälle anerkannt. Die Suche nach geeig­ neten Analysepatienten gleicht gelegentlich der nach einer vom Aussterben bedrohten Spezies. Hat man end­ lich einen solchen Patienten »gefangen«, muss man nur noch Angst haben, dass er wieder »abspringt«. In einem solchen Milieu sollte sich keine psychotherapeutische und erst recht keine psychoanalytische Ausbildung ab­ spielen. Hinzu kommt noch, dass die Vermittlung an­ derer Therapieverfahren in der psychoanalytischen Vollausbildung eine nur sehr randständige oder gar ­keine Rolle spielt. So werden die künftigen Psychoanaly­ tiker nur auf die hochfrequente psychoanalytische Be­ handlung fundiert vorbereitet. Welche unserer vielen unterschiedlich gestörten Patienten sind mit dieser Me­ thode als Methode der Wahl bestmöglich zu behandeln? Wird hier nicht zu einer Einäugigkeit erzogen, indem differenzielle Indikationsfragestellungen vernachlässigt werden? Viele unserer psychoanalytischen Kollegen verlieren über streckenweise ausufernde Frequenzdebatten den Blick dafür, dass die Psychotherapie sich weiterent­ wickelt. Die klassische Psychoanalyse als Behandlungs­ verfahren in der psychotherapeutischen Routinever­ sorgung wird m.  E. in absehbarer Zeit von anderen Psychotherapiemethoden weitgehend verdrängt sein. Eine Ahnung davon haben sicher manche Psychoanaly­ tiker. Sie verschanzen sich dann aber um so mehr hinter den Regeln der Orthodoxie, anstatt sich zu öffnen, neue Anwendungsmöglichkeiten für psychoanalytisch fun­ dierte Verfahren zu entwickeln und zu beforschen (Aus­ nahme: z. B. Meyer 1981) und sich so einen guten, siche­ ren Platz unter den evaluierten Psychotherapieverfahren zu sichern. Tiefenpsychologisch-psychotherapeutisches Basisverhalten Dieses Kapitel wird keine systematische Darstellung sämtlicher Beiträge sein können, die von verschiedenen, überwiegend psychoanalytischen Autoren zum Thema der psychoanalytisch bzw. tiefenpsychologisch orien­ tierten und fundierten Psychotherapie vorliegen. Auf die wichtigsten Beiträge werde ich aber hinweisen. Der

81

6.1 · Was ist tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie?

Hauptlernwert des Kapitels sollte eher in der Vermitt­ lung eines tiefenpsychologisch-psychotherapeutischen Basisverhaltens zu suchen sein. Das bedeutet relativ we­ nig Theorie, wenig festgefügte »Schulmeinungen«, viel Anwendungs- bzw. Praxisbezogenheit. Ich möchte den Lesern Mut machen, einen eigenen Weg zu finden, Ver­ änderungen des einmal Gelernten zuzulassen, in diesem Sinn auch – reflektiert – zu experimentieren. Die »reine« Lehre gibt es nicht, wohl aber genügend Hinweise dafür, wie auf dem tragenden Boden theoretischer Konzepte praktisch gearbeitet werden kann, was zu beachten ist, welche Fehler und Fallstricke es geben kann, welche Ver­ strickungen zwischen Therapeut und Patient u.v.a.m. In einigen Passagen werden auch Elemente anderer Therapierichtungen sichtbar werden, die in der tiefen­ psychologisch fundierten Psychotherapie von Fall zu Fall hilfreich und sinnvoll eingesetzt werden können (z. B. Beratung, Suggestion, supportive Elemente, Ver­ stärkung etc.). ! Ein guter Psychotherapeut muss mehr kennen und wissen als nur seine Methode, und so wird er im Laufe seiner Entwicklung vermutlich dazu kommen, störungs- und problemspezifisch zu arbeiten und therapeutische Methoden anwenden, die ihre Wirksamkeit nachgewiesen haben.

Auch dazu möchte ich den Leser ermutigen. Ein »guter« Therapeut muss von dem, was er tut, überzeugt sein und das, was er tut, reflektiert tun. Erfahrungshintergrund des Autors Die Darstellung dieses Kapitels ist nicht ohne meinen eigenen Erfahrungshintergrund denkbar: Ich habe mich nach einer frühen psychoanalytischen Ausbildung im Laufe der Jahre von der »reinen« Lehre weg- und zu Modifikationen der Anwendung hinbewegt. Dabei war und ist die Basis, auf der ich therapeutisch handle, die der Tiefenpsychologie. Zu den Modifikationen bin ich durch eine 17-jährige Tätigkeit in der klinischen Psychiatrie, die ein Jahr Neu­ rologie einschloss, gekommen. Die Klientel in der Psy­ chiatrie war in der Regel schwer gestört. Solche Patienten sehen die meisten psychotherapeutischen Kollegen in ihrer Praxis nicht. Die Konfrontation mit dieser Klientel hat mich anfänglich sehr getroffen, dann sehr nachdenk­ lich gemacht, zu mehr Vorsicht im Umgang mit Kranken motiviert und v. a. zu immer wieder neuen Überlegun­ gen stimuliert, was zum Wohl des Patienten zu tun oder auch zu unterlassen ist, und letztlich was machbar ist und was nicht. Dazu kamen besonders in den letzten Jahren auch ethische Gedanken bzw. Zweifel, inwieweit wir überhaupt berechtigt sind, einzugreifen, wie weit dieses gehen darf usw. Verfolgt man die Unbedenklich­ keit, mit der manche psychoanalytischen Kollegen nach einem Interview eine Analyseindikation stellen, ohne

wichtige entwicklungspsychologische Details der Pa­ tienten zu kennen, und bedenkt man, wie folgenschwer eine jahrelange Analyse für einen Patienten sein kann, sind einige dieser Zweifel auch angebracht. Einen wichtigen Erfahrungshintergrund stellt für mich auch die jahrelang durchgeführte Konsiltätigkeit in anderen medizinischen Kliniken dar. Nicht nur weil ich dadurch auch immer wieder einen guten Kontakt zur Organmedizin pflegen konnte, sondern auch, weil hier Patienten anzutreffen waren, die sich wohl auch nicht unter der klassischen Klientel von Psychotherapeuten finden lassen, obwohl sie psychotherapeutisch hilfsbe­ dürftig sind. Ich nenne nur die Vielfalt von Patienten mit psychosomatischen Störungen, die z.   T. unsägliche diag­ nostische Prozeduren über sich ergehen lassen mussten und das oft auch aus unbewussten, abwehrtaktischen Gründen wollten, ferner Patienten in Krisensituationen, z. B. in suizidalen oder Krankheitsbewältigungskrisen nach Mitteilung einer gravierenden Diagnose oder ange­ sichts bevorstehender schwerer Operationen. Dieser lange klinische Hintergrund hat meine Identität und mein Handeln als Psychotherapeut nachhaltig geformt. Vieles in meiner Darstellung beruht auf dem Prinzip des »nil nocere«. Ich werde also versuchen, ein Vorgehen zu beschreiben, das dem Patienten so viel Autonomie wie möglich belässt, und das Belastungen nicht provo­ ziert, sondern eher begrenzt. In meiner nunmehr jahrzehntelangen Berufstätig­ keit habe ich kontinuierlich psychoanalytisch und tiefen­ psychologisch fundiert mit Patienten sowie Kollegen therapeutisch und in Supervision, auch in Selbsterfah­ rungsgruppen mit werdenden Psychotherapeuten gear­ beitet. Meinen Patienten und Kollegen, die Therapie, Beratung oder Supervision bei mir gesucht haben, habe ich viel zu verdanken. Auch sie haben mich zu der Of­ fenheit und zu der Abneigung gegen jede Form von Dogmatismus geführt, die heute feste Bestandteile mei­ ner psychotherapeutischen Identität sind. 6.1.2 Behandlungsverfahren Definition Die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie arbeitet theoretisch mit den Erkenntnissen der Psy­ choanalyse und deren Weiterentwicklungen bzw. Modifizierungen im Hinblick auf die Persönlichkeits­ entwicklung und deren Störungen. In der prakti­ schen Umsetzung dieser Erkenntnisse folgt sie aber nicht oder teilweise nicht dem klassischen psycho­ analytischen Therapieprozedere, sondern hat eige­ ne Methoden entwickelt, die – im Vergleich mit der Psychoanalyse – Begrenzungen und Fokussie­ rungen markieren.

6

82

Kapitel 6 · Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

Begrenzungen und Fokussierungen. Um welche Be­ grenzungen es hierbei geht, wird im Kommentar der Psychotherapierichtlinien für die kassenärztliche Ab­ rechnung deutlich, in dem, wie folgt, formuliert wird:

6

Unter tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie sind die psychodynamischen Behandlungsverfahren zusammengefasst, die in die vertragsärztliche Ver­ sorgung eingeführt wurden und sich von der analy­ tischen Psychotherapie durch eine niedrigere Be­ handlungs­frequenz und ein anderes Setting unter­ scheiden. Mit dem Begriff der tiefenpsychologisch fundier­ ten Psychotherapie, der von Theodor Winkler vorge­ schlagen wurde, werden Verfahren bezeichnet, die Grundannahmen der Neurosenlehre der Psychoana­ lyse, wie Existenz und Wirkungsweise des Unbewuss­ ten, und die Forschungsergebnisse der Psychoanalyse über intrapsychische und interpersonale Prozesse voraus­setzen. Die Anwendung der psychoanalytischen Grund­ annahmen erfolgt durch eine konfliktzentrierte Vor­ gehensweise. Trotz der komplexen Bedingungen des Einzelfalls wird die Krankenbehandlung auf Teilziele beschränkt. Dabei ist das Verfahren auf die Einleitung eines psy­ choana­lytischen Prozesses ausgerichtet, unter Wah­ rung der Abstinenz und zurückhaltender Nutzung von Übertragung und Gegenübertragung. Regressive Tendenzen sind in der Regel durch die Be­tonung der aktuellen Situation steuerbar. Die Indikation des Verfahrens wird von dem Nach­ weis aktueller neurotischer Konflikte und deren Symp­ tombildung bestimmt. Das psychotherapeutische Vorgehen ist auf die Bearbeitung dieser Konflikte be­ schränkt. In der Umkehrung: Nur wenn ein aktueller neuro­ tischer Konflikt mit einer entsprechenden Symptomatik abgegrenzt werden kann, ist das Verfahren indiziert, wobei allerdings die oben genannten Einschränkungen bei der supportiven Therapie wie auch bei einem an­ fangs erschwerten Nachweis einer unbewussten Psycho­dynamik gutachterlich zu berücksichtigen sind. (Faber-Haarstrick, Kommentar Psychotherapie-Richt­ linien; vgl. Rüger et al. 2005, S. 37–38)

Diese Definition klingt gut, kann aber für den Anfänger Verwirrung stiften: Wie soll und kann man eine Kran­ kenbehandlung auf Teilziele beschränken? Was ist eine konfliktzentrierte Vorgehensweise? Geht man nicht in allen Formen von Psychotherapie so vor? Wie soll man regressive Tendenzen steuern, wie macht man das, Über­ tragungs- und Gegenübertragungsprozesse »zurück­ haltend« zu nutzen? Diese und andere weiterführende Fragen sind berechtigt und führen dazu, die Begren­

zungen im Sinne einiger allgemeiner Regeln, die Setting und technische Aspekte im Rahmen der tiefenpsycho­ logi­schen Psychotherapie betreffen, deutlicher zu be­ nennen. Sie können als Orientierungsrahmen solcher Therapien dienen, werden aber nicht so sehr Aussagen darüber erlauben, welche behandlungstechnischen Prob­leme bei Einhaltungen dieser Begrenzungen bzw. Regeln auftreten können. Ich werde darauf gesondert eingehen. Theoretischer Hintergrund. Die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie hat ihren theoretischen Hin­ tergrund weitgehend im Bereich der Psychoanalyse. Das bedeutet – verdichtet zusammengefasst –, dass Krank­ heitsentstehung, -bewältigung und -verhalten weitge­ hend von unbewussten Faktoren gesteuert werden, die es in der tiefenpsychologischen Psychotherapie mithilfe bestimmter Methoden bzw. Techniken innerhalb der therapeutischen Beziehung (z. B. Übertragungsdeu­ tungen, Analyse von Abwehrmechanismen, Wahrneh­ mung von und Arbeit mit Gegenübertragungsreak­ tionen) zu erschließen und zu verstehen gilt. In die In­ terventionen des Therapeuten können seine Kenntnisse und Erfahrungen aus systemischer Therapie, aus hypno­ tischen Vorgehensweisen, aus der Gesprächspsycho­ therapie und aus regressiv-imaginativen Zuständen ein­ fließen. Modifikationen. Auf die Besonderheiten der verschie­

denen tiefenpsychologischen »Schulen«, ihre Gemein­ samkeiten und Unterschiede soll hier nicht eingegangen werden. Näheres dazu u.   a. bei Wyss 1991. Der psychoanalytische »Boden« erfährt in der tiefen­ psychologisch fundierten Psychotherapie Modifika­ tionen: 4 Bestimmte, aus der Psychoanalyse abgeleitete thera­ peutische Techniken werden nicht in vollem Umfang angewendet (Näheres dazu 7 Abschn. 6.3). 4 Die Zeit, die für die Anwendung dieser Thera­ pieform zur Verfügung steht, ist in der Regel im Ver­ gleich zur psychoanalytischen Therapie deutlich kürzer. 4 Das klassische psychoanalytische Setting (Therapie mit dem liegenden Patienten) erfährt Modifika­­tio­ nen (Therapie mit dem sitzenden Patienten). Vorund mögliche Nachteile eines solchen Settings wer­ den weiter unten (7 Abschn. 6.3.1) beschrieben. Kürzere Psychotherapien auf psychoanalytischem Hin­ tergrund gab es seit den Anfängen der Psychoanalyse. Freud selbst hat verschiedene Mitteilungen dazu ge­ macht. Von seinen Schülern war es dann v.   a. Wilhelm Stekel, der sich auf Kurzbehandlungen konzentrierte und seine Methode 1938 in dem Buch Technik der analytischen Psychotherapie beschrieb.

83

6.1 · Was ist tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie?

Eine erste systematische Darstellung eines verkürz­ ten psychoanalytischen Behandlungsansatzes legten 1946 Alexander u. French vor. Mit ihrer Empfehlung zu mehr therapeutischer Flexibilität (z. B. weniger Förde­ rung von Regression und Übertragung, evtl. geringere Stundenfrequenz, ggf. Unterbrechung in der Behand­ lung) lösten die Autoren damals unter ihren psychoana­ lytischen Kollegen eine heftige Kontroverse aus, da die Standardmethode idealisiert und als einzig sinnvolles Behandlungsinstrument angesehen wurde. Am bekann­ testen wurde Alexanders Konzept der korrigierenden emotionalen Erfahrung (»corrective emotional ex­ perience«), die er für die Therapie für bedeutsamer hielt als Deutungen. Mit diesen Überlegungen und dem we­ nige Jahre später erschienenen Buch von Frieda FrommReichmann Principles of intensive psychotherapy (1950), das sich besonders mit der Therapie psychotischer Störungen auseinandersetzte, war eine – wenn auch häu­ fig kontrovers bis polemisch geführte – Diskussion be­ gonnen worden, die sich in den folgenden Jahrzehnten kontinuierlich fortführen ließ und zu neuen Entwick­ lungen sowie Konzepten führte. Beispielhaft sollen nur die Beiträge von Balint et al. (1972), Malan (1965), Mann (1978) und Sifneos (1979) genannt werden, die ver­ schiedene Formen und Techniken von Kurztherapien auf psychoanalytischem Verständnishintergrund be­ schrieben. Verbindende Zielvorstellungen. So unterschiedlich die inhaltliche Ausrichtung und Fokussierung der ein­ zelnen tiefenpsychologischen Psychotherapiekonzepte auch sein mag, so lassen sich zumindest zwei gemein­ same Zielvorstellungen formulieren: 4 Mit tiefenpsychologischer Psychotherapie soll eine (begrenzte) Einsicht in zugrunde liegende innere Konflikte erreicht werden. Dabei geht es überwie­ gend um Einsichtsmöglichkeiten in das jetzige ak­ tuelle Leiden, auch wenn lebensgeschichtliche (ge­ netische) Faktoren von Fall zu Fall zum Verständnis bzw. zur Förderung der Einsicht herangezogen wer­ den. Die Förderung von Einsicht bezieht sich auf die Entwicklung der Beziehung zwischen Therapeut und Patient, deren jeweilige Dynamik und ihre Stö­ rungen. 4 Es soll eine Symptomminderung bzw. eine weit­ gehende Bearbeitung eines aktuellen Leidenszu­ stands im Sinne einer aktuellen neurotischen Kon­ fliktsituation ermöglicht werden.

Trotz des gemeinsamen tiefenpsychologischen Hinter­ grunds sind die Mittel und Methoden, die zur Errei­ chung dieser Zielvorstellungen vorgeschlagen werden, zumindest teilweise unterschiedlich. Einigkeit besteht darüber, dass durch das Behandlungssetting (in der Regel Gegenübersitzen) und durch den gegebenen Zeit­

rahmen bestimmte Prozesse, die sonst in der Psycho­ analyse eine bedeutsame Rolle spielen, begrenzt werden. Hierbei handelt es sich überwiegend um die Über­ tragungsprozesse sowie um Regressionsphänomene (Näheres dazu 7 Abschn. 6.3). Die Zeitbegrenzung legt es auch nahe, bei der Durch­ führung einer tiefenpsychologischen Psychotherapie vorrangig einen Fokus zu bearbeiten, der zu Beginn ge­ meinsam mit dem Patienten im Sinne einer Zielvor­ stellung formuliert werden sollte. Die Vorstellungen über die fokale Bearbeitung von Konflikten sind unter­ schiedlich, ebenso auch die Hinweise zur Aktivität des Therapeuten und zur hilfreichen Einbeziehung von Elementen anderer Therapieschulen bzw. auch von psychologischer Beratung, supportiver Therapie und psychoedukativen Anteilen. Der tiefenpsychologisch arbeitende Psychotherapeut hat es somit schwerer als ein Psychoanalytiker, eine theo­ retisch gut fundierte, eindeutige Anleitung für sein the­ rapeutisches Vorgehen zu erhalten. Das beinhaltet aber die Chance, auf dem theoretischen Boden der Tiefen­ psychologie einen eigenen, auch eklektischen Zugang zu Patienten zu finden, der nicht vom Dogmatismus einer »reinen« Lehre bestimmt wird. ! Die verschiedenen Ansätze und Modifikationen des ursprünglichen psychoanalytischen Therapiemodells führten dazu, dass es eine einheitliche Theorie zur tiefenpsychologischen Psychotherapie nicht gibt.

Im Folgenden sollen daher einige Behandlungsansätze, die aus der psychoanalytischen Theorie und Technik heraus entwickelt wurden, kurz skizziert werden. Dynamische Psychotherapie nach A. Dührssen (1995) Definition A. Dührssen beschreibt mit der von ihr entwickelten dynamischen Psychotherapie eine Form von tiefen­ psychologischer Psychotherapie, in der das thera­ peutische Vorgehen stärker strukturiert ist als in der Psychoanalyse. (Ähnlich strukturiert geht Dührssen in ihren Anleitungen zur tiefenpsychologischen Anamneseerhebung vor; 7 Abschn. 6.2.2).

Der Therapeut verständigt sich gemeinsam mit dem Pa­ tienten über einen zentralen Konflikt, der bevorzugt zu bearbeiten ist. Dieser Konflikt, der meist mit gestörten Erwartungen an das Selbst und an Objekte verbunden ist und zu Beziehungsstörungen führt, wird eher an der Beziehung zu Außenobjekten als innerhalb der thera­ peutischen Beziehung durchgearbeitet. Der Therapeut nimmt die Übertragungsphänomene des Patienten

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Kapitel 6 · Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

zwar wahr, spricht sie aber nur an, wenn sie sich in der Behandlung nachhaltig störend (z. B. als Widerstand) bemerkbar machen. Der Therapeut fördert eher eine milde, positive Übertragung und nimmt – v.   a. bei schwerer gestörten Patienten – Hilfs-Ich-Funktionen wahr. Die gemeinsame Arbeit konzentriert er nicht bevorzugt auf die Konflikte und deren Entstehungs­ bedingungen, sondern auf die Folgen der Konflikte für den Patienten, also im Hinblick auf seine Bezie­ hungs- und Arbeitsfähigkeit (vgl. auch Reimer u. Rüger 2006).

6

! In dieser Form von tiefenpsychologischer Psychotherapie wird weniger an der Übertragungs­ beziehung als an den aktuellen Konflikten des Pa­tienten in signifikanten Außenbeziehungen ge­arbeitet.

Psychoanalytisch-interaktionelle Einzeltherapie nach Heigl-Evers u. Heigl Definition Heigl-Evers et al. beschreiben (u.   a. 1997) die psy­ choanalytisch-interaktionelle Einzeltherapie, die für die Behandlung von Patienten mit Entwicklungs­ pathologien (z. B. mit Borderlinestörungen) konzi­ piert wurde. Diese Form tiefenpsychologischer Psy­ chotherapie berücksichtigt in besonderer Weise die beeinträchtigte Ich-Organisation dieser Patienten, indem vom Therapeuten teilweise Hilfs-Ich-Funk­ tionen übernommen werden.

Darüber hinaus verhält sich der so arbeitende Therapeut »transparenter« als bei Patienten mit Konfliktpathologie, er gibt weniger Deutungen als vielmehr Interpreta­ tionen des Erlebens und der Gefühle des Patienten in wichtigen Beziehungen; ggf. gibt er auch sein Mitgefühl zu erkennen. ! Die Autoren führen als Parameter das therapeuti­ sche Prinzip »Antwort« ein. Hiermit ist gemeint, dass der Therapeut die Gefühle mitteilt, die der Patient in ihm aufgrund seiner Mitteilungen hervorruft.

Diese Technik soll v.   a. dann hilfreich eingesetzt wer­ den, wenn es im Verlauf des therapeutischen Prozesses zu »Dialogbrüchen« kommt. Darüber hinaus nutzt der Therapeut auch in dieser speziellen Form von tiefen­ psychologischer Psychotherapie die üblichen Mittel von Konfrontation und Klarifizierung, dabei insbesondere die Affektklarifizierung, also die Aufforderung an den Patienten, seine Gefühle zu benennen.

Analytische Psychotherapie nach Luborsky Definition Auch die analytische Psychotherapie nach Luborsky (1988) ist als tiefenpsychologisch fundierte Einzel­ psychotherapie außerhalb des klassischen psycho­ analytischen Settings anzusehen. Luborsky stellt die Konzepte des »zentralen Beziehungskonfliktes« und der »hilfreichen Beziehung« in den Mittelpunkt seiner Psychotherapie.

Er beschreibt, wie die stützende, hilfreiche Beziehung zum Therapeuten einen ständigen Antrieb für Verän­ derung darstelle und betont damit in besonderer Weise die hervorragende Bedeutung der Herstellung einer guten Arbeitsbeziehung für den Verlauf einer Psycho­ the­rapie. Mit der Fokussierung auf den zentralen Bezie­ hungskonflikt meint Luborsky Folgendes: Der Thera­ peut beginnt von Anfang an, Vorstellungen über die offensichtlichen und selbst über die »geheimen Bedeutungen« in den Beziehungs­ problemen des Patienten zu entwickeln. (Luborsky 1988, S. 40)

Aus diesem allmählich wachsenden Wissen über die Beziehungsprobleme des Patienten formuliert er das zentrale Beziehungsproblem, auf dessen einzelne Aspek­ te sich die weitere Arbeit deutend fokussiert. Er bezeich­ net die ständige Zentrierung auf einen solchen Fokus als »fokale Behandlungsführung«. Der Prozess der Fokus­ sierung auf das zentrale Beziehungsthema setze sich während der gesamten Behandlung fort. ! Die von Luborsky beschriebene Psychotherapie ist »analytischer« als die zuvor beschriebenen, und zwar in dem Sinn, dass Übertragungsaspekte stärker in die therapeutische Beziehung einbezogen und auch gedeutet werden.

Wer sich näher mit den hier nur kurz beschriebenen und auch anderen tiefenpsychologisch fundierten Psy­ chotherapiekonzepten befassen möchte, dem soll das lesenswerte Buch von König (1993) Einzeltherapie außerhalb des klassischen Settings empfohlen werden.

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6.2 · Beginn des Therapeut-Patient-Kontaktes

6.2 Beginn des Therapeut-Patient- 

Kontaktes

6.2.1 Kontaktaufnahme ! Die Art und Weise der Kontaktaufnahme des Pa­ tienten kann dem tiefenpsychologisch arbeitenden Psychotherapeuten bereits erste Hinweise über die Art der Störung, über Besonderhei­ten künftig zu erwartender Interaktionen und über die Prognose einer möglichen Behandlung geben.

Der Therapeut kann sich in diesem frühen Stadium des Kontaktes einen ersten Eindruck davon verschaffen, wie z. B. Aktivität und Passivität, Eigen- und Fremdmotiva­ tion des Patienten verteilt sind. Die Regel wird es sein, dass der Patient sich selbst zum Erstkontakt anmeldet. Bei der Anmeldung ist zu beachten, wie der Patient sich ausdrückt bzw. vorstellt: 4 Möchte er selbst einen Termin vereinbaren, sieht er die Notwendigkeit dazu? 4 Stellt er sich als »geschickt« dar, der auf Empfehlung anderer einen Termin sucht? 4 Deutet er bereits die Problematik an, die ihn zum Kontakt veranlasst, und wie tut er das? 4 Stellt sich die gemeinsame Suche eines Termins als schwierig heraus (vorausgesetzt, der Therapeut hat keine wesentlichen Terminschwierigkeiten), wird also die Terminabsprache bereits spontan vom Pa­ tienten ambivalent oder eher ablehnend/aufschie­ bend gehandhabt? Es kann auch vorkommen, dass ein Patient zum Erstge­ spräch von anderen angemeldet wird, z. B. vom Partner, Familienangehörigen, anderen Helfern (z. B. dem Haus­ arzt). Hierzu sollte der Therapeut überlegen, wie er zu einer solchen Fremdvermittlung steht. Natürlich kann es schwer sein, dem hausärztlichen oder einem Klinik­ kollegen am Telefon einen konkreten Vorstellungster­ min zu verweigern, weil man als Psychotherapeut damit gelegentlich auf Unverständnis stößt. Tipp Bestehen Sie auf einer persönlichen Verabredung seitens des Patienten, um einen ersten, vorsichtig zu wertenden Hinweis auf dessen Motivation zu er­ halten.

Ein Patient, der sich schon bei der Kontaktaufnahme so versorgen lässt, dass er nicht selbst aktiv werden muss, wird von einer eher konfrontierenden Therapie, wie der tiefenpsychologisch fundierten, vermutlich nicht profi­ tieren.

Der potenzielle Therapeut sollte auch bedenken, dass Terminvereinbarungen mit Dritten oft Ausdruck von deren Hilflosigkeit, Ohnmacht und/oder Ärger sind. Da meint dann z. B. ein Organmediziner, der lange er­ folglos diagnostiziert hat, dass jetzt am Ende der Unter­ suchungskette doch wohl einmal der Psychotherapeut oder Psychosomatiker »draufschauen« sollte. Ob der Pa­ tient dies auch selbst für sinnvoll erachtet, wird meist gar nicht geprüft. Der Therapeut würde dann eine Art psychischer Strafinstanz werden, die dem Patienten die Psychogenese seiner Beschwerden schon beweisen wer­ de. Dass ein solches Prozedere der Kontaktaufnahme massive Abwehr provozieren muss, liegt auf der Hand. 6.2.2 Erstgespräch und  

tiefenpsychologische Anamnese

Wenn es zum Erstgespräch und zu eventuellen Folge­ gesprächen kommt, sollte der tiefenpsychologisch arbei­ tende Therapeut sich fragen: ? Wie will ich vorgehen?

Auch im Rahmen der Tiefenpsychologie gibt es unter­ schiedliche Möglichkeiten, ein Erstgespräch zu führen bzw. ablaufen zu lassen. Passiver Therapeut. Der Therapeut ist weitgehend pas­

siv, wartet spontane Äußerungen seines Patienten ab und beobachtet, in welcher Art und Weise dieser das Gesprächsangebot aufgreift und nutzt. Ihm liegt also besonders an der Darstellung des Szenischen, in der der Patient sich selbst und seine Konflikte in Szene setzt. Der Therapeut, der eine solche Haltung bevorzugt, erhofft sich überwiegend Mitteilungen über unbe­ wusste Konflikte seines Patienten. Das mag dann be­ sonders hilfreich sein, wenn an eine Indikation zu einer psychoanalytischen Behandlung gedacht wird bzw. der Therapeut primär ein solches Setting anbieten möchte. Tipp Der zeitbegrenzter arbeitende tiefenpsychologische Psychotherapeut sollte bedenken, dass eine zu gro­ ße Passivität des Interviewers die Angst vor der »ungewöhnlichen Gesprächssituation« (Argelander 1970) noch verstärken und dass dies auch kontrapro­ duktiv sein kann, wenn der Patient z. B. aus Angst vor eigener Aktivität, Öffnung, Schilderung seiner Symptome eher Widerstand mobilisiert.

Aktiver Therapeut. Ein ganz gegensätzliches Vorgehen wäre die aktive Exploration des Patienten, wie sie viel­ fach beim Umgang mit Patienten in der Psychiatrie prak­

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Kapitel 6 · Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

tiziert wird. Hier würde der Therapeut – meist nach einem ihm bekannten, bewährten Anamneseschema – gezielt Fragen stellen und szenische, interpersonelle Aspekte eher vernachlässigen oder gar nicht berücksich­ tigen. Für das Gespräch in einer zu erwägenden tiefen­ psychologischen Psychotherapie wäre eine so ausschließ­ lich gezielte Exploration sicher von Nachteil, weil sie den Patienten eher zur Passivität zwingt und eine Rollenver­ teilung inszeniert (einer fragt, der Andere antwortet), die für psychotherapeutisches Handeln, das primär Be­ ziehungsaspekte berücksichtigt, ungut ist. Semistrukturierender Therapeut. Als einen Mittelweg

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zwischen zu starker Aktivität und zu starker Passivität des Therapeuten könnte man eine tiefenpsychologische Anamneseerhebung bezeichnen, wie sie beispielhaft von Dührssen (1997) beschrieben worden ist und auch weit­ gehend meinem Vorgehen entspricht. Das von Dührssen beschriebene inhaltliche Vorgehen lässt sich, wie in der 7 Übersicht dargestellt, zusammenfassen. Biografische Anamnese unter tiefenpsycho­ logischem Aspekt. (Nach Dührssen 1997) 5 Erhalt von grundlegenden Informationen mit­ hilfe eines durch Fragen strukturierten Inter­ views 5 Ziel ist es, ein differenziertes Bild von der biogra­ fischen und aktuellen Lebenssituation und von den neurotischen Symptomen des Patienten im Sinne eines Gesamtbildes (der Gegenwartskon­ flikt und seine Vorgeschichte) zu erhalten 5 Diese Form der Anamneseerhebung hat eine vorwiegend diagnostische Funktion; darüber hinaus aber auch eine psychodynamische, hypo­ thesenformulierende 5 Der Therapeut ist also relativ aktiv, indem er fra­ gend strukturiert, beachtet aber aufmerksam nicht nur die Art der Antworten, sondern auch Verhalten, Emotion und Kommunikation, also interpersonelle Aspekte, die sich während des oder der Gespräche ergeben

! Semistrukturierende Haltung bedeutet, dass Fakten und Daten zielgerichtet erfragt und gesammelt werden, und dass gleichzeitig der kommunikative Aspekt zwischen Therapeut und Patient beachtet wird.

Man könnte die Haltung eines so vorgehenden Thera­ peuten auch als teilnehmende Beobachtung kennzeich­ nen, in der nicht nur auf die Sichtung der intrapsychi­ schen Konflikte geachtet wird, sondern in der ständig nach einem für beide Seiten gangbaren und bedeutungs­ vollen Weg der Kommunikation gesucht wird.

? Was will ich wissen?

Bedenkt man die Funktionen, die Erstgespräche im Sinne einer tiefenpsychologisch fundierten biografi­ schen Anamneseerhebung haben können (diagnosti­ sche, prognostische und therapeutische Funktionen), ist eine Fülle von Daten zu erheben, um ein möglichst differenziertes Bild von der Persönlichkeit des Patienten und seiner Störung zu erhalten. Die wichtigsten Daten beziehen sich auf die folgen­ den Faktoren: 4 jetzige aktuelle Symptomatik, 4 Persönlichkeitsentwicklung des Patienten und da­ raus ableitbare Störungen und 4 weitere wichtige Aspekte, wie familiäre Situation, somatische Vorerkrankungen und Erfahrungen mit suchterzeugenden Substanzen. Aktuelle Symptomatik. Es empfiehlt sich, das Gespräch mit der Frage einzuleiten, was den Patienten veranlasst hat, zum jetzigen Zeitpunkt ein Gespräch zu suchen. Die jetzige aktuelle Symptomatik ist meist relativ bewusst und kann daher in der Regel recht gut beschrieben wer­ den. Zugleich entsteht im Gespräch darüber ein erster Kontakt zwischen den Beteiligten. Der Therapeut sollte sich Zeit dafür nehmen und dies als Chance begreifen, sich ausführlicher über die jetzigen Lebensumstände seines Patienten zu informieren: 4 Welche Beziehungen/Bindungen hat der Patient, und wie ist er mit ihnen zufrieden? 4 Wie sind seine berufliche Situation und die Zufrie­ denheit damit? 4 Wie sieht er sich selbst zum jetzigen Zeitpunkt? Mag er sich? Hasst er sich? Bedauert er sich etc.? 4 Wie sieht er seine Eigenbeteiligung an den ge­ schilderten aktuellen Konflikten und Symptomen? 4 Wie bilanziert er sein Leben zum gegenwärtigen Zeitpunkt? [Ich gebe meist das Bild einer Waage vor, auf die der Patient das, was gut ist und was er kann (Ressourcen), gegen das abwägen soll, was ihn be­ lastet und stört (Konflikte)]. ! In diesem ersten Teil der Anamneseerhebung bzw. des Interviews geht es darum, neben der Exploration der aktuellen Symptomatik zu er­ fahren, wie zufrieden bzw. unzufrieden der Pa­ tient mit sich und seinem Leben ist, und ob und wie er seine Eigenbeteiligung an den gegen­ wärtigen Konflikten beschreiben und sehen kann.

Schon dieser frühe Gesprächsteil hat damit nicht nur erste diagnostische, sondern auch prognostische Funk­ tionen: 4 Kann der Patient über sich reflektieren und sich selbst wenigstens ansatzweise auch kritisch sehen?

6.2 · Beginn des Therapeut-Patient-Kontaktes

4 Oder projiziert er alles Übel und Leiden auf andere, die Schuld an seinem Elend sind? Überwiegt die letztgenannte Haltung, wird ein solcher Patient von einem tiefenpsychologisch fundierten Vor­ gehen vermutlich eher nicht oder nur sehr begrenzt pro­ fitieren. Persönlichkeitsentwicklung. In dem dann folgenden

Teil des Gespräches wird die weitere Lebensgeschichte des Patienten fragend exploriert. Folgende Bereiche sollten dabei berücksichtigt werden: 4 Herkunftsfamilie des Patienten und die familiäre Situation um die Zeit seiner Geburt herum: Wie sah das »System Familie« um die Zeit der Geburt herum aus? Wer hat sich überwiegend um den Pa­ tienten gekümmert? Welche Berichte gibt es über die Umstände seiner Geburt, war er erwünscht oder unerwünscht etc.? 4 Entwicklung des Patienten bis zur Einschulung: der familiäre Kontext und mögliche Veränderungen; das familiäre »Klima«; Erziehungsideale und -stile; mögliche gravierende Erkrankungen des Patienten oder seiner Familienangehörigen; Entfernungen aus dem häuslichen Milieu (z. B. Krankenhausaufent­ halte); andere mögliche Trennungen/Verluste und sonstige Traumata – evtl. früh aufgetretene Symp­ tome (z. B. Ängste, Bettnässen) und die Reaktion der primären Bezugspersonen darauf; Erfahrungen mit Triebbereichen (Oralität, Aggression, Sexualität). 4 Entwicklung des Patienten bis zum Eintritt der Pubertät: weiterhin alle vorgenannten Punkte, zu­ sätzlich Erfahrungen durch Erweiterung der Sozial­ kontakte, z. B. Schule: Erleben von Gemeinschaft, Verhältnis zu Lehrern, Arbeits- und Leistungsfähig­ keit, Umgang mit Anforderungen und Normen; Weiterentwicklung der Erfahrung mit Triebberei­ chen, insbesondere Aufklärung, erste sexuelle Erfah­ rungen, Selbstakzeptanz innerhalb von Geschlecht und Rolle, Selbstbild; Sicht der wichtigsten Objekt­ beziehungen in diesem Zeitraum. 4 Entwicklung des Patienten in der Adoleszenz bis zur Ablösung aus dem Elternhaus: alle vorgenann­ ten Punkte, zusätzlich Ausdifferenzierung und Wei­ terentwicklung von Objekterfahrungen/Beziehun­ gen; Selbsterleben in »unruhiger Zeit«; Sexualität und sexuelle Präferenzen, Fantasien und Realerfah­ rungen; Vorstellungen über Beruf, Macht und Ein­ fluss; Fantasien explorieren! 4 Weiterentwicklung des Patienten bis zum gegen­ wärtigen Zeitpunkt: alle vorgenannten Punkte, zu­ sätzlich Weiterentwicklung wichtiger Beziehungen/ Bindungen; Entwicklung und eventuelle Verän­ derungen der gewählten Berufstätigkeit; Weiterent­ wicklung früher Symptome; Neuauftreten von Symp­

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tomen: auslösende Situationen, Erklärungsversuche seitens des Patienten; Weiterentwicklung von Le­ benszufriedenheit bzw. -unzufriedenheit in Verbin­ dung mit den ursprünglichen »idealen« Lebenspla­ nun­gen. Familienanamnese. Hierbei sollten insbesondere fol­

gende Aspekte erfragt werden: 4 Auftreten psychischer Erkrankungen, 4 Suizide und Suizidversuche, 4 Suchtkonstellationen, 4 typische überlieferte Familienkonflikte bzw. -kon­ stellationen, 4 neurotische Lebensstile und Symptome in der Fa­ miliengeschichte, 4 Bindungs- und Trennungsverhalten (z. B. Tradition mit Scheidungen/Trennungen) sowie 4 Machttraditionen und -konstellationen. Somatische Vorerkrankungen. Wichtig sind ferner Fra­

gen nach somatischen Vorerkrankungen des Patien­ten und mögliche Zusammenhänge mit der jetzigen Symp­ tomatik: 4 Gibt es einen organischen »Boden«? 4 Gibt es psychosomatische Konstellationen etc.?

In diesem Zusammenhang sollte auch nach Vorbehand­ lungen und Vorbehandlern gefragt werden: 4 Wann und weshalb wurden diese aufgesucht? 4 Worin bestand die Behandlung? 4 Wie war das Ergebnis? 4 Wie waren die Folgen? Suchtanamnese. Der tiefenpsychologische Psychothe­

rapeut sollte erfragen, welche Erfahrungen sein Patient evtl. mit suchterzeugenden Substanzen hat (Alkohol, Medikamente, Nikotin, andere Drogen). Dieser Bereich sollte ähnlich aktiv exploriert werden wie andere ta­ buisierte Themen (z. B. Gewalttaten, Sexualität). Eine latente oder manifeste Sucht kann für die Indikations­ stellung zu einer aufdeckenden Psychotherapie ein­ schränkende Konsequenzen haben, sie kann aber auch den therapeutischen Prozess selbst erheblich belasten oder sogar destruieren. Ein Patient, der z. B. seine Angst medikamentös dämpft und dieses dem Therapeuten verschweigt, kann andere Themen fokussieren, um sich und den Therapeuten von der Bearbeitung seiner Angst abzulenken (7 Kap. 23). Die hier aufgeführte Sammlung möglicher Fragen und inhaltlicher Punkte erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit, sondern soll lediglich einige Anhalts­ punkte geben.

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Kapitel 6 · Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

6.2.3 Diagnostik und Differenzialdiagnostik In jedem Fall wird der Therapeut am Ende der Anamne­ sephase, etwa nach der 3. – 5. Stunde, über viele unter­ schiedliche Daten verfügen, die er gewichten und inter­ pretieren muss, um zu einer vorläufigen Diagnose zu kommen und die Frage der Indikationsstellung zur Psychotherapie zu klären. Symptomdiagnose. Ich würde empfehlen, zunächst

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eine Diagnose zu stellen, mit der die aktuelle Symptoma­ tik des Patienten zutreffend zu kennzeichnen ist. Der guten Ordnung und anderer Sachzwänge halber sollte sich auch der tiefenpsychologische Psychotherapeut hier­ zu der internationalen Klassifikation psychischer Stö­ rungen in der jeweils gültigen Fassung bedienen, selbst wenn ihm eine neurosenpsychologisch-ätio­logische Be­ trachtungsweise lieber wäre. Eine an dieser Klassifikation orientierte Diagnostik erwarten auch die Krankenkassen, und so wird kein Weg daran vorbeigehen, sich in diszipli­ nierter Einarbeitung zu üben. Unabhängig davon steht es jedem Therapeuten frei, seine jeweils schulen- bzw. theo­riespezifische Diagnose zu stellen. Im Fall der tiefenpsychologischen Theorie wird der Therapeut also zu prüfen haben, in welchem persönlich­ keitsspezifischen bzw. neurosenstrukturellen Kontext er die von seinem Patienten beschriebene Problematik sieht, und wie er diese letztlich diagnostisch bewerten und einordnen möchte. Jeder Therapeut muss auch hier seinen eigenen Stil finden, mit dem er die unterschiedli­ chen Befunde diagnostisch gewichtet und zusammen­ führt. Basisdiagnose. Nach der Stellung einer aktuellen Symp­ tomdiagnose [z. B. Angstneurose bzw. nach »Interna­ tional Classification of Diseases- (ICD-)10«: generali­ sierte Angststörung, F41.1] sollte der Therapeut über­ prüfen, ob er damit alle wesentlichen Störungsanteile seines Patienten zutreffend beschrieben hat, oder ob er noch eine weitere Diagnose stellen kann, die mehr mit Aspekten der gestörten Persönlichkeit oder strukturellen Störungen zu tun haben könnte, also sozusagen eine Art »Basisdiagnose« (z. B. Borderlinepersönlichkeitsstörung bzw. nach ICD-10: emotional instabile Persönlichkeits­ störung – Borderlinetypus, F60.31). Mehrfachdiagnosen. Zu prüfen ist auch, ob eine Zweitoder Drittdiagnose exaktere Beschreibungen des Stö­ rungspotenzials des Patienten ermöglicht, z. B. genera­ lisierte Angststörung als Haupt- bzw. Symptomdiagnose und als Zweitdiagnose die Beschreibung einer stoffge­ bundenen Abhängigkeit (Sucht). Differenzialdiagnostische Aspekte. Jeder tiefenpsycho­ logisch arbeitende Psychotherapeut tut gut daran, Wis­

sen aus anderen medizinischen und psychologischen Bereichen (z. B. der Psychiatrie) zu berücksichtigen, wenn es um die Abwägung differenzialdiagnostischer Aspekte geht. Es kann vorkommen, dass eine Sympto­ matik, die zunächst wie eine klassische neurotische Stö­ rung aussieht, später eine andere Qualität bekommt; damit verändert sich auch die Basisdiagnose. Fallbeispiele Fallbeispiel 1. Während meiner psychiatrischen Tätigkeit behandelte ich einen 24-jährigen jungen Mann einige Wochen stationär. Er war mit allen klassischen Anzeichen einer neurotischen Depression zu uns gekommen. Eine tiefer gehende depressive Störung, etwa im Sinne einer endogenen Depres­ sion, war auszuschließen. Ein halbes Jahr später musste ich den Patienten wieder aufnehmen, diesmal mit einer floriden manischen Episode. Die ursprüngliche Diagnose (neurotische Depression) musste angesichts dieses Verlaufes revidiert werden (bipolare affektive Störung, gegenwärtig manische Episode mit psychoti­ schen Symptomen). Fallbeispiel 2. Ein 52-jähriger Mann kam depressiv zur Aufnahme, klagte über Leistungsversagen, Erschöpfung und allgemeine Lebensunlust. Die eheliche Beziehung war ausgesprochen schwierig und frustrierend, und bei der Erhebung der Vorgeschichte fand sich eine Reihe von Merkmalen, die gut zur Diagnose einer neurotischen Depression passten. Organische Voruntersuchungen, einschließlich Computer­ tomogramm (CT), blieben ohne Befund. Zwei Jahre später sah ich den Patienten erneut, diesmal mit allen Anzeichen einer Alzheimer-Erkrankung. Die ursprüng­ liche, eher psychodynamische Diagnose wurde revidiert: Die Depressivität bei der Erstaufnahme wurde dann als »Vorpostensyndrom« des klinisch noch nicht fassbaren hirnorganischen Abbaus verstanden. Unabhängig davon könnte der Patient durchaus früher eine neurotische Depression gehabt haben.

! Neurotisch anmutende Symptome können Vor­ boten gravierender Erkrankungen (z. B. Psychose oder hirnorganische Störung) sein.

Depressivität und relative Antriebslosigkeit können z. B. Ausdruck einer Schilddrüsenfunktionsstörung sein. Schlafstörungen müssen nicht nur Ausdruck massiver Lebenskonflikte sein, sondern können erste Manifesta­ tionen, z. B. einer Psychose, sein, noch bevor weitere charakteristische Symptome hinzutreten. Dies ist natürlich, wie auch die Beispiele zeigen, meist nicht von vornherein abzuschätzen, sollte aber differen­ zialdiagnostisch mitbedacht werden. Manchmal gibt die Familienanamnese (psychische Erkrankungen und Sui­ zidalität) erste Hinweise. Auch Fremdreferate, wie sie in der Psychiatrie üblich sind (Angehörige), können wert­ volle differenzialdiagnostische Überlegungen anstoßen.

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6.2 · Beginn des Therapeut-Patient-Kontaktes

Vielleicht ist gerade für den Anfänger die Versu­ chung besonders groß, die Suche nach der Psychodyna­ mik, nach relevanten lebensgeschichtlichen Faktoren, nach auslösenden Ereignissen derart engagiert zu be­ treiben, dass der Blick für andere Möglichkeiten (Psycho­ pathologie, somatische Aspekte) verstellt ist. Eine gründ­ liche klinische Ausbildung erleichtert die Erweiterung des diagnostischen Horizonts und die Hineinnahme dif­ ferenzialdiagnostischer Überlegungen in die primär psychodynamische Diagnostik. Mögliche Schwierigkeiten. Eine tiefenpsychologische

Anamneseerhebung wird in der Regel nicht »glatt« ver­ laufen, sondern ihre Tücken und Hürden haben können, die sich aus der Problematik des Patienten, der Entwick­ lung der Interaktion und manchmal auch aus Fehlern des Therapeuten ergeben können. Ohne hier alle nur denkbaren Möglichkeiten auf­ zählen zu wollen, kann sich die Erstgesprächssituation z. B. dann schwierig gestalten, wenn der Patient Mühe hat, sich auszudrücken, seine Probleme zu benennen und Gefühle in der zunächst fremden »ungewöhnlichen Gesprächssituation« zuzulassen. Verantwortlich dafür können Abwehrmechanismen oder auch eine schon zu Beginn eher negative Übertra­ gungsfacette sein, wie sie sich z. B. im Schweigen oder Misstrauen manifestieren kann. Der Therapeut könnte versuchen, diese Hürde zu erleichtern, indem er z. B. vor­ sichtig fragt, ob es sein könnte, dass die Fremdheit der Situation ihm (dem Patienten) Schwierigkeiten macht, oder ob er vielleicht auch schlechte Erfahrungen damit ge­ macht hat, sich zu öffnen und als der zu zeigen, der er ist. Auch unbewusster Leistungsdruck kann ein Motiv sein, die vermutete Leistungserwartung des Therapeu­ ten zunächst nicht zu erfüllen oder Angst zu haben, den vermuteten Anforderungen nicht gerecht werden zu können. Häufig sind es aber verschiedene Ängste und Scham­ gefühle, die die Anfangssituation bestimmen und den Gesprächsverlauf sowie den Erhalt von Informationen erschweren. Der Psychotherapeut sollte sich, bevor er vorschnell ungeduldig und ärgerlich wird und anfängt den Patienten abzulehnen, die inszenierte Grundsitua­ tion noch einmal vor Augen führen: Der Patient muss eingestehen, dass etwas mit ihm nicht stimmt, dass er Defizite hat usw. Der freundlich zugewandte Therapeut wird u. U. gar nicht als solcher gesehen, sondern un­ bewusst eher als einer, dem man Nichtfunktionieren ge­stehen muss, der einen beschämen oder bestrafen wird, der sich vielleicht amüsiert über das, was man berichtet und es entsprechend bewertet. All die Patienten, die frühe grundlegende Erfahrungen mit Beschämung und Miss­ brauch von Nähe und Vertrauen haben, werden in einer solchen Gesprächssituation auch entsprechende Ängste haben und dann eben nicht fließend berichten.

Die Interaktionen, die sich aus solchen Anfangs­ szenen entwickeln können, sind vielfältig. Im Folgenden sollen nur einige beispielhaft genannt werden (Erfahrun­ gen des Autors aus Supervisionen). Fallbeispiele Fallbeispiel 1. Ein Therapeut berichtet latent verärgert über ein Erstgespräch mit einer 22-jährigen Studentin, die wegen Lernschwierigkeiten und Prüfungsängsten zu ihm gekommen sei. Die junge Frau habe mit hochrotem Gesicht und wie verstockt dagesessen und gerade noch ihre Personalien angeben können. Danach habe er mit gezielten Fragen alles aus ihr »herauspressen« müssen. Ihre Antworten seien dann auch immer nur kurz und knapp gewesen. Er vermute, dass die Patientin Männer frustrieren und kastrieren müsse; vermutlich liege eine hysterische Problematik vor. Er würde die Pa­ tientin gern in eine Verhaltenstherapie vermitteln, da ihr ein gezieltes Trainingsprogramm sicher eher helfen werde als eine empathische, reflektierende, Beziehungsaspekte berücksichtigende Therapie. Nun ist gegen Verhaltenstherapie in diesem Fall prinzi­ piell nichts einzuwenden. Aber hier sind Ärger und Ungeduld des Therapeuten diejenigen Faktoren, die die Anamneseer­ hebung letztlich verhindern. Die Kränkung des Therapeuten, der erleben muss, dass eine junge Frau sich ihm nicht spontan öffnet, ist offensichtlich so massiv, dass er die Patientin abschieben will. Sein problematischer Interventionsstil ist ihm nicht bewusst; ein von mir vorsichtig initiiertes Gespräch darüber wird von ihm abgewehrt. Fallbeispiel 2. Ein männlicher Interviewer berichtet über einen Patienten, den seine langjährige Freundin verlassen hat. Kurz nachdem er dies erzählt hat, muss der Patient heftig weinen und kann sich kaum beruhigen. Der dadurch irritierte Interviewer versucht nun, »den Patienten von seiner Depres­ sion wegzulotsen«, indem er ihm gezielte anamnestische Fragen stellt, die mit dem, was der Patient gerade erlebt hat und affektiv ausdrücken kann, nicht das Geringste zu tun haben. Hier wird deutlich, wie wenig der Interviewer selbst einen weinenden, verzweifelten Mann ertragen kann, und dass er solche Anteile auch in sich abwehren muss. Ich erlau­ be mir den Hinweis, dieses Problem in seiner Eigenanalyse anzusprechen.

Schwierigkeiten bei der Anamneseerhebung können sich auch dadurch ergeben, dass Therapeut und Patient kein gemeinsames Sprachniveau finden. Dies ist be­ sonders dann ein gravierendes Hindernis, wenn der Therapeut sich nicht auf die Sprache seines Patienten einstellen kann, die ihm zu einfach, zu primitiv, zu direkt erscheinen kann. Ein Patient kann auch intellektuell mit den Anfor­de­ rungen, die ein tiefenpsychologisches Interview stellt, überfordert sein. Ein Therapeut kann dies u. U. falsch ver­ stehen, z. B. als Ausdruck der Abwehr des Patienten. Intel­

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Kapitel 6 · Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

ligenz wird von tiefenpsychologischen Therapeuten meist vorausgesetzt, wenn ein Patient zu ihnen kommt. Eine diesbezügliche Fehleinschätzung kann zu Störungen in der Ermittlung von Daten und in der Interaktion führen. 6.2.4 Abschluss der Anamneseerhebung

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Am Ende des Erstgespräches und eventueller Folgege­ spräche empfiehlt es sich, gemeinsam mit dem Patienten ein Resümee zu ziehen: 4 Was war in Erfahrung zu bringen, was konnte geklärt werden, was fehlt noch bzw. ist unklar geblieben? 4 Wo sehen Therapeut und Patient den Hauptkonflikt, der in einer möglichen Therapie bevorzugt bearbei­ tet werden sollte? 4 Wie haben die am Dialog beteiligten Partner sich mit­ einander gefühlt? Hat der Therapeut einen Zugang zum Patienten gefunden, hat er dessen Konflikte ver­ standen? Wie hat sich der Patient vom Therapeuten verstanden gefühlt? Welche Fragen hat der Patient noch? Welche Erwartungen hat er an den Interviewer? 6.3

Therapeutischer Prozess

Die 7 Übersicht stellt die Rahmenbedingungen zusam­ men, in dem die tiefenpsychologisch fundierte Psycho­ therapie stattfindet. Rahmenbedingungen 1. Formale Rahmenbedingungen a) Räumlicher Rahmen: Therapie im Gegenüber­ sitzen (Blickkontakt, optische Präsenz des Therapeuten) b) Zeitlicher Rahmen: Therapiezeitbegrenzung, variable Sitzungsfrequenz und -dauer 2.

Inhaltliche Rahmenbedingungen a) Erklären der Rahmenbedingungen b) Erstellen eines Arbeitsbündnisses c) Formulieren gemeinsamer (!) Zielvorstellun­ gen d) Mögliches Einbeziehen Dritter (Angehörige/ Partner) e) Konzentrieren auf aktuell wirksame neuro­ tische Konflikte f ) Modifiziertes Umgehen mit –  Abstinenz und Neutralität –  Regression –  Übertragung und Gegenübertragung g) Anwenden problemspezifischer Interven­ tions­möglichkeiten

6.3.1 Räumliche Rahmenbedingungen

(Setting)

Die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie findet regelhaft im Gegenübersitzen von Patient und Thera­ peut statt. Die Form dieses Kontaktes ist »normaler«, dem Patienten aus anderen Beziehungen und Interakti­ onen vertraut und kann dadurch entängstigend wirken. Das Erwachsensein des Patienten wird eher gewürdigt, regressive, infantilisierende Tendenzen werden dadurch nicht verstärkt. Die genannten räumlichen Settingva­ riablen können für die Therapie vorteilhaft sein. Als mögliche Nachteile dieses Settings werden im­ mer wieder folgende Überlegungen angeführt: Der Therapeut zeigt zu viel von sich, u. a. unwillkürliche, kaum kontrollierbare mimische Reaktionen (z. B. Zu­ stimmung, Ablehnung, Affekte), die vom Patienten wahr­ genommen werden und ihn beeinflussen können, bevor der Therapeut darüber reflektieren und sprechen kann. Dies könne Widerstandsphänomene beim Patienten provozieren. Ich würde beruhigend dazu sagen, dass man solche spontanen Reaktionen und eventuelle negative Reaktio­ nen des Patienten darauf ja thematisieren kann und manchmal auch muss. Insgesamt entspricht aber auch die sog. Spontaneität des Therapeuten eher dem, was der Patient auch sonst aus seinen Objektbeziehungen kennt. Insofern ist der Therapeut »echter« als der Psychoana­ lytiker in seinem speziellen Setting. Auch der gelegentlich zu hörenden Argumentation, der Patient verliere durch die optische Präsenz seines Therapeuten einen Teil seiner Freiheit, muss man kri­ tisch entgegensetzen, dass der nichtsichtbare analytische Therapeut durch seine visuelle Abwesenheit nicht ge­ rade freiheitsstimulierend auf den Patienten wirkt, weil das dadurch geschaffene Abhängigkeitspotenzial allein schon einengend wirken kann. 6.3.2 Zeitliche Rahmenbedingungen In der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie ist von einer Zeitbegrenzung auszugehen. Auf die Impli­ kationen der zeitlichen Begrenztheit komme ich bei der Erläuterung der inhaltlichen Rahmenbedingungen zu­ rück. ! Eine tiefenpsychologisch fundierte Einzelpsychotherapie kann auf Antrag bis zu maximal 100 Stun­ den à 50 Minuten von den Krankenkassen finanziert werden.

Bezüglich der Sitzungsfrequenz und -dauer können Therapeut und Patient eine variable Vereinbarung tref­ fen: Die einzelnen Stunden können 50 oder auch nur 25 Minuten dauern. Bei der Halbierung der Zeit ergeben

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6.3 · Therapeutischer Prozess

sich maximal 200 finanzierte Sitzungen. Geht man da­ von aus, dass in der Regel etwa eine Sitzung pro Woche vereinbart wird, und zieht man Urlaube, Feiertage und eventuelle andere Ausfallzeiten ab, so ergibt sich ein Be­ handlungszeitrahmen von etwa 2–5 Jahren. Wenngleich die tiefenpsychologisch fundierte Psy­ chotherapie von manchen psychoanalytischen Kollegen gering geschätzt wird (nicht lange genug, nicht tief ge­ nug, »halt nur Kupfer und nicht Gold«), so zeigt diese Zeitdimension doch, dass ein gutes Stück Zeit für die therapeutische Arbeit zur Verfügung steht. Der tiefen­ psychologisch arbeitende Psychotherapeut kann also erst einmal ruhig durchatmen: Er hat Raum und Zeit! Wie dieser Raum innerhalb der vorgegebenen Zeit gefüllt werden und welche Begrenzungen man diskutie­ ren könnte, zeigen die im Folgenden behandelten inhalt­ lichen Rahmenbedingungen. 6.3.3 Erklären der Rahmenbedingungen Zu den Rahmenbedingungen, die zu Beginn der Thera­ pie geklärt werden müssen, gehören: 4 Begrenzung des Zeitrahmens, zumindest bezüglich der Kassenfinanzierung und eine Erläuterung even­ tueller kassentechnischer Probleme (Prozedere des Antrags- und Bewilligungsverfahrens, soweit der Patient daran beteiligt ist) sowie 4 Urlaubs- und Ausfallregelungen. Kassenfinanzierung. Es muss dem Patienten erklärt werden, dass der Zeitrahmen für die Behandlung über eine Kassenfianzierung begrenzt ist. Sollte der Patient jenseits dieser Grenze ohne Not selbst weiter finanzieren können, ist der zeitliche Rahmen dann nicht so strikt. Tipp Zunächst einmal sollte die Kassenhöchstgrenze im Regelfall (100 Stunden) als feste Grenze markiert werden. Danach sollten Sie mit dem Patienten dis­ kutieren, wie viel Zeit die einzelnen Sitzungen um­ fassen können, und wie diese zeitlich aufgeteilt werden können (z. B. eine Sitzung pro Woche).

Ich schreibe nicht ohne Grund, dass dies gemeinsam mit dem Patienten überlegt werden sollte. Unser Patient ist ja kein abhängiger Befehlsempfänger, der die Seg­ nungen der Therapie, widerspruchslos den Vorgaben des Therapeuten folgend, über sich ergehen lassen muss. Der Patient ist ein – hilfsbedürftiger – Partner, der an den Planungsaspekten der Therapie beteiligt werden muss. Die gemeinsam geplante Arbeit muss stimmig für ihn sein, von ihm mitgetragen werden, für gut und vor­

stellbar geheißen werden. Ich empfehle diesbezüglich größtmögliche Offenheit, da autoritäre Festlegungen bzw. Vorgaben Widerstände und Affekte provozieren, die die Arbeit unnötig behindern und stören können. Urlaubs- und Ausfallregelungen. Hier muss natürlich jeder Therapeut seinen eigenen Stil finden, wie er es da­ mit halten will. Jeder Therapeut sollte sich sehr genau überlegen, ob er seinen Patienten nicht die gleiche Frei­ heit zugestehen sollte, wie er sie sich nimmt, wenn er den Zeitpunkt seines Urlaubs festlegt. Von Patienten zu for­ dern, dass ihr Urlaub mit dem eigenen identisch sein sollte und Ausfallhonorare zu verlangen, wenn das nicht der Fall ist, ist unethisches Verhalten und verstärkt in unnötiger Weise die Abhängigkeit des Patienten vom Therapeuten. Natürlich würden wir Patienten begründen, warum wir die Einhaltung vereinbarter Stunden für wichtig halten. Sollte dies einmal nicht der Fall sein, ist der Pa­ tient nicht durch Selbstzahlung zu bestrafen oder zu dis­ ziplinieren. Es gibt wohl auch keine andere Berufssparte, die für nichterbrachte bzw. nicht in Anspruch genom­ mene Leistungen in vollem Umfang liquidiert und meint, darauf auch einen Anspruch zu haben. Man muss vielmehr, wenn einmal eine Stunde aus­ gefallen ist, darüber reden, warum der Patient nicht gekommen ist. In langjähriger psychotherapeutischer Tätigkeit habe ich nur selten erlebt, dass Stunden ausfie­ len. Wenn es doch vorkam, war es dem Patienten auch peinlich, so dass die Hintergründe thematisiert werden konnten. In den ersten Jahren nach Abschluss meiner psychoanalytischen Ausbildung habe ich selbst die ri­ gide finanzielle Ausfallregelungstortur, die mir als sinn­ volles Vorgehen vermittelt worden war, und die ich quasi als zum psychoanalytischen Prozess gehörend internalisiert hatte, einige Male angewandt. Dabei habe ich zweimal erlebt, dass Patienten ausgefallene Stunden bereitwillig bezahlt haben. Damit war die »Sache« dann aber auch für sie erledigt! Ich konnte kaum noch die Hintergründe des Ausfalls thematisieren. Tipp Wenden Sie im Umgang mit Patienten so wenig Rigi­dität wie möglich, kein autoritäres Verhalten, keine Ausnutzung oder Verstärkung von Abhängig­ keit an.

All diese »bewährten« Regelungen, wie Honorierung bei Stundenausfall oder nichtidentischen Urlaubszeiten, wiederholen in oft fataler Weise Zwänge und Abhängig­ keiten aus krank machenden Objektbeziehungserfah­ rungen, derentwegen die Patienten zu uns in Behand­ lung gekommen sind.

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Kapitel 6 · Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

6.3.4 Erstellen eines Arbeitsbündnisses Hilfsmittel für die therapeutische Arbeit

Ebenfalls zu Beginn der Therapie sollte ein Arbeitsbünd­ nis vom Therapeuten vorgeschlagen, begründet und mit dem Patienten diskutiert werden. ? Wie sollte ein Arbeitsbündnis aussehen; wie könnte man es formulieren?

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Ich würde den Patienten darauf hinweisen, dass ange­ sichts der relativen Zeitbegrenzung in der Therapie nicht alles besprochen bzw. geklärt werden könne, was jemals in seinem Leben problematisch gewesen ist, dass also eine umfassende Aufarbeitung seiner ganzen Lebensge­ schichte und der Probleme, die daraus resultieren, nicht möglich sein werde. Es gehe vielmehr bevorzugt immer wieder um die Klärung der hauptsächlichen Schwie­ rigkeiten in seinem jetzigen Leben. Natürlich werde man gemeinsam immer wieder auch Aspekte seiner Lebensgeschichte bedenken müssen, um besser zu ver­ stehen, warum die momentanen Konflikte bestünden bzw. um zu prüfen, ob die aktuelle Konfliktsituation frühere Wurzeln haben könnte, die die Bewältigung in der Gegenwart erschweren würden . Exkurs Wenn in diesem Kapitel von »Konflikt« gesprochen wird, wird damit auf eine der wichtigsten psycho­ dynamischen Grundannahmen Bezug genommen: Ein Symptom ist Ausdruck eines dahinterstehenden Konfliktes, der unbewusst oder bewusst sein kann. Ein unbewusster Konflikt kann z. B. aus der Span­ nung zwischen einem (Trieb-)Bedürfnis und den steuernden Ich- bzw. Überich-Anteilen (Konflikt zwischen Wunsch und Abwehr bzw. zwischen Wunscherfüllung und Versagung) resultieren. Ein bewusster Konflikt kann sich in der Unfähigkeit manifestieren, sich zu entscheiden, z. B. beim Ehe­ partner zu bleiben oder sich zu trennen. Ein aktuell wirksamer neurotischer Konflikt entzündet sich in der Regel an einem aktuellen (bewussten) Anlass, hat er aber einen dazu passenden unbewussten Hintergrund, der die Konfliktschärfe wesentlich mit­ bestimmt.

Zur Erklärung des Arbeitsbündnisses sollte dem Patien­ ten auch dargestellt werden, wie bzw. mit welchen Mit­ teln und Methoden die gemeinsame Arbeit zu bewerk­ stelligen ist. Dabei geht es weniger um technische bzw. theoretische Erklärungen der Arbeitsweise des Thera­ peuten als um die Nennung von Hilfsmitteln, die der Patient bereitstellen kann. Ich weise am Beginn auf die in der 7 Übersicht zusammengestellten Punkte hin, die für die gemeinsame Arbeit notwendig sind.

Vonseiten des Patienten 5 Mitteilung von Erinnerungen, die in irgend­ einem noch zu klärenden Zusammenhang mit dem Hauptkonflikt stehen 5 Nachdenken über frühere ähnliche Konflikte und deren Bewältigung 5 Mitteilung aller im Rahmen der Therapie auftre­ tenden Einfälle, Fantasien, Träume 5 Mitteilung über evtl. eintretende reale Verän­ derungen/Vorfälle im jetzigen Leben des Pa­tienten (z. B. neue Bindungen, Trennungen) 5 Versuch, Offenheit zu pflegen, auch wenn es schwerfällt (Schamkonflikte etc.); dies schließt auch Reaktionen gegenüber dem Therapeuten ein Vonseiten des Therapeuten 5 Die Selbstverständlichkeit von Diskretion und Verschwiegenheit gegenüber Dritten 5 Die Rolle/Funktion, die er gegenüber seinem Pa­ tienten hat, nämlich ein hilfreiches Gegenüber im Hinblick auf die Lösung der momentanen aktuellen Konflikte und deren Quellen zu sein 5 Ich würde den Patienten auch darauf hinweisen, dass die therapeutische Beziehung, so persön­ lich und intim sie auch werden mag, kein Ersatz für eine zwischenmenschliche Beziehung sein kann, um der Gefahr eines »rent a friend« vor­ zubeugen 5 Ich würde erklären, dass es im Lauf der Therapie zu Übertragungsreaktionen kommen kann, dass dies ein natürlicher Vorgang ist, der auch sonst »im Leben draußen« zwischen Menschen auftritt, und dass dies besonders dann angespro­ chen werden sollte, wenn Fortschritte in der The­ rapie dadurch nachdrücklich behindert würden

? Wie kann man einem Patienten verständlich machen, was Übertragungsreaktionen sind?

Man könnte z. B. sagen: »Es kann sein, dass Sie im Laufe der Behandlung immer einmal wieder verschiedene Ge­ fühle mir gegenüber bemerken oder auch Vermutungen darüber haben, was ich von Ihnen denken oder meinen könnte, die Sie irritieren. Sie sollten das jeweils, wenn es Sie gerade bewegt, mit mir ansprechen, damit wir klären können, was daran mit mir zusammenhängen könnte, und was vielleicht aus früheren Beziehungserfahrungen stammt, die durch die Beziehung zu mir wiederbelebt werden.« Ich halte eine solche Erklärung auch deshalb für hilf­ reich, weil das Sicheinlassen auf einen Fremden (den Therapeuten), zudem noch mit häufig schambesetzten

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6.3 · Therapeutischer Prozess

Konflikten, soweit wie möglich entängstigend wirken sollte. Ich meine, dass es entängstigend wirken kann, wenn wir Übertragungsphänomene nicht im Dunkel großer Geheimnisse belassen, die ohnehin nur wir durchschauen, sondern wenn wir sie als quasi normal­ psychologisches Phänomen zwischen Menschen kenn­ zeichnen – und das sind sie im Prinzip ja auch. 6.3.5 Formulieren gemeinsamer

Zielvorstellungen

Nach der gemeinsamen Festlegung auf eine tiefenpsy­ chologisch fundierte Psychotherapie und der Formulie­ rung des Arbeitsbündnisses sollten vor dem eigentlichen Therapiebeginn Zielvorstellungen formuliert werden, und zwar von beiden Seiten. Dies ist deswegen bedeut­ sam, weil es sein kann, dass die Partner im Therapie­ prozess sehr unterschiedliche Vorstellungen haben und sich daraus Störungen für den Prozess selber ergeben. Es kann z. B. sein, dass Therapeut oder Patient sehr viel weitergehende Erwartungen an zu erreichende Ziele haben, als es angesichts von Methode und Zeitbegren­ zung realistisch ist. Fallbeispiel Ein Patient kommt wegen einer akuten Beziehungsproble­ matik, in der ihm seine Partnerin mit Trennung gedroht hat, in die Therapie. Er ist depressiv, unruhig, schlafgestört und möchte, dass der Therapeut ihm hilft, diese Beziehung zu retten. In den Erstgesprächen kann er darüber hinaus sehen, dass er schon öfter solche Beziehungskrisen erlebt hat, in denen er – ohnmächtig und passiv – von Trennung bedroht war und diese dann teilweise auch erleiden musste. Der Pa­ tient kann neben seinem akuten Ziel dann ein erweitertes Ziel formulieren, nämlich herauszufinden, warum er in Be­ ziehungen immer wieder in der geschilderten Art und Weise Schiffbruch erleide. Der Therapeut, der die Interviews bei mir supervidiert, weist mich darauf hin, dass das vom Patienten formulierte Ziel doch bloße Oberflächenkosmetik sei. Eigentlich müsse es doch um die narzisstisch-depressive Grundproblematik des Patienten gehen, die sich in seinem Beziehungsdesaster immer wieder ausdrücke. Ich weise den Therapeu­ ten auf die Nichtübereinstimmung in der Formulierung des Therapieziels hin und rate ihm angesichts der zeitbegrenzten Therapiemöglichkeit dazu, sich auf die vom Patienten for­ mulierten Ziele einzustellen, zumal eine Bearbeitung der vermuteten Grundproblematik eher eine Indikation zu einer psychoanalytischen Behandlung ist, die hier aus verschiedenen Gründen nicht möglich ist.

In der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie muss es, wie anfangs schon angedeutet, das Hauptziel sein, den aktuellen Konflikt des Patienten und dessen neurotische Einflussgrößen so effizient wie möglich zu

behandeln. Ich komme bei der Beschreibung des inhalt­ lichen Vorgehens in der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie auf diesen Punkt noch einmal zurück (7 Abschn. 6.3.7). Tipp Unternehmen Sie den Versuch, sich über die Ziele einer Therapie klarzuwerden und zu einigen, um mögliche Enttäuschungen auf beiden Seiten zu reduzieren, aber auch um Überforderungen durch überhöhte Erwartungen zu vermeiden oder zumin­ dest gering zu halten.

6.3.6 Mögliches Einbeziehen Dritter Zu den inhaltlichen Rahmenbedingungen gehört auch die Klärung über die Möglichkeit der Einbeziehung Dritter (Partner, Familienangehörige) in die Therapie. Zu diesem Punkt bestehen bei tiefenpsychologisch bzw. analytisch arbeitenden Psychotherapeuten meist bestimmte negative Einstellungen dahingehend, dass eine Einbeziehung von Angehörigen, in welcher Form und Dauer auch immer, die Therapie eher stören würde. Freud selbst hat vermutlich dazu beigetragen, als er in Ratschläge für den Arzt bei der psychoanalytischen Behandlung schrieb: Am dringendsten möchte ich davor warnen, um die Zustimmung und Unterstützung von Eltern oder Ange­ hörigen zu werben, indem man ihnen ein – einführen­ des oder tiefergehendes – Werk unserer Literatur zu lesen gibt. Meist reicht ein wohlgemeinter Schritt hin, um die naturgemäße, irgendeinmal unvermeidliche Gegnerschaft der Angehörigen gegen die psychoanaly­ tische Behandlung der Ihrigen vorzeitig losbrechen zu lassen, so dass es überhaupt nicht zum Beginn der Be­ handlung kommt… Was die Behandlung der »Ange­ hörigen« betrifft, so gestehe ich meine völlige Ratlosig­ keit ein und setze auf deren individuelle Behandlung überhaupt wenig Zutrauen. (Freud 1912, S. 386 f.)

Wenige Jahre später äußert sich Freud – diesmal deut­ licher und strenger – erneut in dieser Sache: Die psychoanalytische Behandlung ist einem chirur­ gischen Eingriff gleichzusetzen und hat wie dieser den Anspruch, unter den für das Gelingen günstigsten Ver­ anstaltungen vorgenommen zu werden. Sie wissen, welche Vorkehrungen der Chirurg dabei zu treffen pflegt: geeigneter Raum, gutes Licht, Assistenz, Aus­ schließung der Angehörigen usw. Nun fragen Sie sich 6

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Kapitel 6 · Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

selbst, wie viele dieser Operationen gut ausgehen wür­ den, wenn sie im Beisein aller Familienmitglieder statt­ finden müßten, die ihre Nasen in das Operationsfeld stecken und bei jedem Messerschnitt laut aufschreien würden. Bei den psychoanalytischen Behandlungen ist die Dazwischenkunft der Angehörigen geradezu eine Gefahr, und zwar eine solche, der man nicht zu begeg­ nen weiß … Den Angehörigen des Patienten kann man durch keinerlei Aufklärung beikommen, man kann sie nicht dazu bewegen, sich von der ganzen Angelegen­ heit fernzuhalten und man darf nie gemeinsame Sache mit ihnen machen… (Freud 1917, S. 441)

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Jeder erfahrene Therapeut weiß natürlich, dass und wie Angehörige stören können: Sie können gegenüber dem Therapeuten und der Therapie überhaupt agieren, indem sie den Patienten z. B. dazu zu überreden versuchen, möglichst bald aufzuhören oder ihm ungefragt Mut­ maßungen über die angebliche Unwirksamkeit der The­ rapiemethode, mit der dieser gerade behandelt wird, unterbreiten. Sicher kann es da eine gewisse Malignität geben. Zu fragen wäre aber, ob nicht solche Interak­ tionen auch aus Angst entstehen. Mögliche Konflikte. Es ist fast regelhaft so, dass die Psy­

chotherapie eines Angehörigen von dem Partner oder auch von Familienangehörigen als Bedrohung erlebt wird. Der »Dritte im Bunde« kann z. B. befürchten, dass er gegenüber dem Therapeuten oder von diesem selbst herabgesetzt, kritisiert, schlecht gemacht wird, und dass Trennungsempfehlungen ausgesprochen werden, sodass die Beziehung durch Verlustangst bedroht wird. Er kann ferner Angst davor haben, dass eigene Intimitäten, wie z. B. Details aus der Lebensgeschichte, sexuelle Präferenzen, allgemeine Schwächen und Defizite dem Therapeuten mitgeteilt und von diesem in irgendeiner Weise bewertet werden. Hieraus können Schuld- und Schamgefühle resultieren mit der Konsequenz, dass sich u.   U. eine feindselige, vorwurfsvolle Haltung des Drit­ ten gegenüber der Therapie und dem Therapeuten bis hin zu einer Paranoisierung entwickelt. Zu bedenken ist auch, dass die Therapie des einen Partners die Beziehung häufig genug emotional erheblich labilisiert und bis hin zu Trennungen debalanciert. Hier können dann reaktiv auch Symptome entstehen, z. B. Depressivität und Sui­ zidalität. Ein besonderes Bedrohungsgefühl entwickeln Part­ ner oder Familienangehörige mit symbiotischer Bezie­ hungskonfiguration. Die Psychotherapie bedroht im­ mer symbiotische Systeme. Die Gefahr des Auseinan­ derbrechens ist dann ja keineswegs imaginär, sondern real. Nicht selten können unsere Patienten ihre alten Symbiosebeziehungen deshalb verlassen, weil sie mithil­ fe der Therapie eine neue Form von Symbiose etablieren. Der Therapeut ist dann der neue idealisierte Symbiose­

partner, der Einfühlung, Wärme und Geborgenheit ver­ mittelt und damit den Part des besseren Anderen hat. Dies wird ängstigend und verletzend auf den Partner wirken. Vorgehen. Diese hier nur angedeuteten Konflikte kön­ nen versuchsweise entschärft werden. Ich halte es im Ge­ gensatz zu vielen meiner psychoanalytischen Kollegen durchaus für angebracht, am Beginn einer Einzelthe­ rapie auch den Partner oder für den Patienten wichtige Familienangehörige zum Gespräch einzuladen. Einmal, weil ich es sinnvoll finde, dass der »Dritte im Bunde« den Therapeuten auch einmal leibhaftig gesehen sowie erlebt hat und sich imaginäre Ängste schon dadurch reduzie­ ren lassen. Zum Anderen aber auch, um gemeinsam zu überlegen, ob der Partner auch für sich Hilfe aufsuchen möchte oder ggf. parallel zur Einzeltherapie zumindest über eine gewisse Strecke eine begleitende Partnerbera­ tung angezeigt sein könnte. Dieses Vorgehen schlage ich auch immer den Weiter­ bildungsteilnehmern und -kandidaten vor, die bei mir ihre Selbsterfahrung machen. Nach anfänglich über­ raschtem Staunen und einer leichten bis mittelgradigen Verwirrung lehnen sie meist ab und äußern Ängste, dass ich sie in einem solchen Dreier- oder Familiengespräch quasi verraten könnte, indem ich mich auf die Seite der Anderen stelle und sie anklagen würde. Wieder Andere meinen, ein solches Vorgehen wäre doch ein klarer Ver­ stoß gegen das Abstinenzgebot. Ich denke da anders. ! Die ethische Verantwortung des Psychotherapeuten erstreckt sich nicht nur auf seinen einzelnen Patienten, sondern auch auf die signifikanten Beziehungen, die dieser sonst noch in seinem Leben hat, und hier meine ich, dass der Versuch der Entängstigung der Angehörigen unternommen werden sollte.

6.3.7 Konzentrieren auf aktuell wirksame

neurotische Konflikte

In der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie ist es sinnvoll und wichtig, sich in der zur Verfügung ste­ henden Zeit auf aktuell wirksame neurotische Konflikte zu konzentrieren. Dazu stellen sich zwei Fragen: ? Was sind aktuell wirksame neurotische Konflikte?

Ein aktuell wirksamer neurotischer Konflikt manifestiert sich im Hier und Jetzt, also dem gegenwärtigen Leben eines Menschen, mit einer unterschiedlichen aktuellen Symptomatik, die wiederum verschiedene Auslöser haben kann. Dieser aktuelle Konflikt hat unbewusste Vorläufer, also eine neurotische Basis, die durch das ak­ tuelle Erleben, die aktuellen traumatischen Erfahrungen,

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6.3 · Therapeutischer Prozess

reaktiviert worden ist. Man könnte sagen: Eine alte Wun­ de ist neu getroffen worden und hat psychische oder auch psychosomatische Schmerzzustände erzeugt. Der alte neurotische Konflikt manifestiert sich in einer ak­ tuellen Symptomatik. ? Wie könnte die (unspezifische) aktuelle Symp­ tomatik aussehen?

Die (unspezifische) aktuelle Symptomatik könnte sich in folgermaßen zeigen: 4 Angstzustände/Panikattacken, 4 Depressivität/Suizidalität/Todessehnsucht, 4 Gefühle quälender Einsamkeit/Vereinsamung, 4 Schlafstörungen, 4 Unruhe/Agitiertheit, 4 Krise des Selbst (z. B. massive Selbstzweifel, Selbst­ anklagen, Selbsthass), 4 Zustände massiver Aggression/Wut und 4 diverse psychosomatische Symptome (z. B. Krank­ heitsbefürchtungen, Verdauungsstörungen, akut auftretende allergische Reaktionen, Schmerzzustän­ de, Essstörungen, Störungen der sexuellen Erlebnis­ fähigkeit). ? Welche Auslöser finden sich häufig?

Als Auslöser finden sich: 4 Trennungs- und Verlusterlebnisse, 4 akute Beziehungsbedrohungen (z. B. Untreue/Fremd­ gehen des Partners), 4 plötzliche Bedrohung der sozialen Existenz (z. B. Kündigung des Arbeitsplatzes), 4 plötzliche Bedrohung der persönlichen Grenzen und Integrität (z. B. Vergewaltigung und andere Gewalt­ erfahrungen), 4 Prüfungsängste/Prüfungsversagen und 4 Kränkungserlebnisse, die nicht kompensiert bzw. verarbeitet werden können. ? Welche typischen unbewussten Vorläufer/Hintergründe können aktuell wirksame neurotische Konflikte haben?

Hintergründe können in folgenden Erfahrungen zu fin­ den sein: 4 Objektunsicherheit, Objektverlust bzw. Beziehungs­ bedrohung, 4 Liebesverlust, Bestrafung, 4 Mangelnde Wärme, Sicherheit, Geborgenheit, 4 Kränkungen, Missachtung, Herabsetzungen, Beschä­ mungen (Schamkonflikte) sowie 4 Schuld, Beschuldigung, Anklage. Ich möchte im Folgenden einige Beispiele für aktuelle neurotische Konflikte und deren Hintergründe geben.

Fallbeispiel 1 Situation. Es sucht mich eine 28-jährige Frau auf, nachdem sich bei ihr im Urlaub in einem warmen Land am Meer zunehmend Suizidfantasien eingestellt haben und sie befürchtet, sich dagegen irgendwann nicht mehr wehren zu können. Sie ist nach dem Staatsexamen, das sie sehr gut hinter sich gebracht hat, in diesen Urlaub gefahren – allein und mit der bewussten Hoffnung, ausspannen und in dem lebensfreundlichen sowie lebenslustigen Ambiente jenes Landes glücklich sein zu können. Die ersten Tage seien sehr schön gewesen; vor allem die beständige Wärme, die Sonne und das Meer hätten ihr gutgetan. Sie bemerkt bald, dass sie immer länger und zu jeder Tageszeit am Strand saß, aufs Meer schaut und besonders vom Flimmern der Sonne auf dem Meer fasziniert ist. In solchen Situationen, in denen sie wie weggetreten sei, stellen sich zunehmend bestimmte Gefühlszustände und dann konsekutiv auch Fantasien ein, die ihr Angst machen. Es kommt nämlich etwas auf, das sie als »Weltschmerz« bezeichnet: Eine schmerzhafte Mischung aus einer tiefen Sehnsucht nach Wärme, Geborgenheit und Einssein mit dem Meer. In solchen Situationen entwickelt sie die Fantasie, sich in einem Schlauchboot unbemerkt von anderen auf das Meer treiben zu lassen, dort noch etwas Wein zu trinken und dann Schlaftabletten zu nehmen, sodass sie nie mehr aufwachen würde. Die Fantasie endet damit, dass sie dann irgendwann, selbst schon komatös geworden, in das Meer hineingezogen würde. Neben diesen Fantasien, die gleichermaßen tief be­ ruhigend wie auch panisch-ängstigend auf sie wirken, fällt ihr immer wieder ein Märchen von Hans Christian Andersen aus ihrer Kindheit ein: nämlich die »kleine Seejungfrau«. Hier geht es bekanntlich um die Geschichte der unerfüllbaren Liebessehnsucht einer Seejungfrau nach einem schönen Prinzen, der sich aber schließlich einer anderen Frau zuwendet, woraufhin sich die Seejungfrau sterbend in Meeresschaum auflöst. Beim wiederholten Erinnern und Durchleben des Märchens stellt sich bei meiner Patientin eine abgrundtiefe Traurigkeit, meist gefolgt von den schon erwähnten Suizidfantasien, ein. Das alles wird so quälend, dass sie ihren Urlaub vorzeitig abbrechen muss. Im Lauf der Therapie betont sie immer wieder, wie stolz sie darauf sei, allein zu sein und dies auch sein zu können, nicht auf andere Menschen angewiesen sein zu müssen. Einmal sagt sie mir wörtlich: »Lieber allein und unglücklich, als glücklich zu zweit« und: »Wenn ich allein bin, kann mich keiner verlassen«. Ihre Beziehungen zu Männern sind dadurch charak­ terisiert, dass sie meist nach kurzer Zeit enden. Bei genauerem Nachfragen stellt sich heraus, dass sie selbst die Beziehungen zu Zeiten, zu denen es eigentlich keine besonders schwerwiegenden Probleme gibt, die diesen Schritt rechtfertigen würden, immer aktiv durch Trennung beendet hat. Wie in einem Wiederholungszwang hetzt diese Frau von Beziehung zu Beziehung, inszeniert Trennungen und kann in keiner dieser Partnerschaften Entspannung und Zufriedenheit erreichen. 6

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Kapitel 6 · Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

Biografische Hintergründe. Die Patientin ist als einziges Kind ihrer Eltern von frühauf mit einer schlechten Ehe konfrontiert. Sie erinnert viele Auseinandersetzungen der Eltern, die schließlich zur Scheidung führen, als sie vier Jahre alt ist. Der Vater, an dem sie sehr hängt, verlässt die gemeinsame Wohnung, kommt dann nie wieder und lässt auch nie mehr von sich hören. Die Mutter arbeitet bereits kurz nach der Geburt ganztags und hat im Lauf der Jahre wechselnde Freundschaften. Später heiratet sie wieder. Die Patientin beschreibt die frühe Mutter als nichtverfügbar, herrisch sowie kühl und gibt ihr die Schuld an der Scheidung: Sie habe den Vater mit ihrer Art regelrecht aus dem Haus getrieben. In der Pubertät entwickelt sie dann Ideale großer Auto­ nomie und Unabhängigkeit: sich im Beruf so weit selbst versorgen zu können, dass sie niemals auf einen Menschen angewiesen sein müsse. Die schlimmste Vorstellung ist für sie, krank zu sein – was sie übrigens nie war und wohl auch nicht sein kann – und dann in Abhängigkeit anderen ausgeliefert zu sein. Sie wählt später einen Beruf, in dem medizinische Kenntnisse einen bestimmten Grad an Selbstbehandlung ermöglichen. Kurz nach Aufnahme der Therapie bei mir lernt sie einen gleichaltrigen Mann kennen, berichtet mir, verliebt zu sein, und dass es sehr schön mit ihm sei, wirkt aber in den Stunden zunehmend depressiv, traurig, unglücklich. Als ich sie mit meinem Eindruck konfrontiere, meint sie, dass das Schöne gestört werden und verloren gehen könne. Sie denke dann: »Das hält ja sowieso nicht ewig!« Eine ihrer Grundfantasien ist, nicht alt zu werden, sie könne sich nicht als alternde Frau vorstellen. Vielmehr wolle sie in einer schönen Situation sterben, z. B. während einer schönen Urlaubsreise durch einen schnellen Flugzeugabsturz. Auf meine Frage, wie sie sich diesen Zustand denn vorstelle, mit welchen Gefühlsqualitä­ ten er verbunden sei, schildert sie Gefühle von Glück, Harmonie, Wärme, Geborgenheit und Liebe. Grundproblematik. Die Grundproblematik der Patientin – Sehnsucht nach Glück einerseits und die tiefe Überzeugung, dass es das nie geben werde, und dass man sich deswegen lieber früher als später verabschieden sollte, andererseits – manifestiert sich auch in der Art und Weise, in der sie die Beziehung zu mir gestaltet. So schenkt sie mir einmal eine Holzfigur, die Darstellung einer Madonna mit Kind in einem Ausdruck von Frieden, Geborgenheit und Gehaltenwerden, um danach den verabredeten Therapiestunden ohne weitere Nachricht fernzubleiben. Bei Bearbeitung dieser Sequenz kommt u.   a. heraus, dass sie sich schämt, mir – einem Mann – ihre tiefe Sehnsucht gezeigt zu haben. Zugleich befürchtet sie, ich könne sie wegen dieses Wunsches verachten und ihr Geschenk der Beschäftigungstherapie der Klinik vermachen, sie also symbolisch abschieben.

Fallbeispiel 2 Situation. Ein damals 21-jähriger Student kommt zur stationären Aufnahme. Die Einweisung geschieht auf eigene Veranlassung, weil er befürchtet, sich umbringen zu müssen. Diese Angst und eine deutliche depressive Verstimmung entwickeln sich, als seine Freundin ihm kurz zuvor bei einem Treffen für ihn völlig unvermittelt mitgeteilt, dass sie die Beziehung abbrechen wolle. Biografische Hintergründe. Der Patient ist unehelich ge­ boren worden, seine Mutter lebt mit ihm zusammen im Haus der Großeltern. Nach sechswöchiger Stillzeit nimmt die Mutter eine volle Berufstätigkeit auf, und der Junge wird über­ wiegend von den Großeltern versorgt. Dementsprechend betrachtet er auch seine Großmutter als seine eigentliche Mutter. Als der Patient ein Jahr alt ist, kommt er wegen eines Leistenbruches für etwa zwei Wochen in ein Krankenhaus. Er weiß aus dieser Zeit vom Hörensagen, dass damals nur wenig Besuch gestattet war, und dass seine Großeltern ihn nur einmal durch eine Glasscheibe sehen durften. Die Mutter berichtet ihm, dass er nach dem Krankenhausaufenthalt längere Zeit sehr ernst und zurückgezogen gewesen sei und viel geweint habe. Im Alter von zwei Jahren wird er erneut wegen eines Leistenbruches im Krankenhaus operiert und erlebt somit seine zweite Trennung aus dem gewohnten häuslichen Milieu. Ein Jahr später, im dritten Lebensjahr des Patienten, folgt die dritte Trennung, als seine Mutter auszieht, um mit einem Mann zusammenzuleben. Unser Patient bleibt bei seinen Großeltern und sieht seine Mutter in den folgenden Jahren zwar öfter abends nach der Arbeit, aber insgesamt unregelmäßig. Als er acht Jahre alt ist, muss er jedes Wochenende zu ihr und dem neuen Vater zu Besuch; dies empfindet er als wenig erfreulich, weil er die Großeltern sehr mag und sich nicht aus der gewohnten Umgebung entfernen will. Ebenfalls im achten Lebensjahr verlangt dann die Mutter, dass er zu ihr zöge. Der Patient muss sich von den geliebten Groß­eltern und von seinem Freundeskreis trennen. Diese Trennung ist ihm sehr schwergefallen. Er entwickelt in der Folgezeit Ängste, dass er nicht kontaktfähig sei und nicht zurechtkom­me, ferner entwickeln sich Schulängste (er hat Angst, in der Schule zu versagen) und über längere Zeit morgendliches Erbrechen. In der Pubertät ist ihm seine Schüchternheit gegenüber Mädchen sehr lästig, und er hat, insbesondere nach der ersten Trennung von seiner Freundin im Alter von 15 Jahren, Angst, von Mädchen abgelehnt zu werden. Dieses Problem besteht bei ihm immer noch. Er begründet es mit fehlendem Selbstbewusstsein. Mit 18 Jahren lernt er seine zweite Freundin kennen. Dieses war auch seine erste sexuelle Beziehung. Sie trennt sich von ihm, als er 19 Jahre alt ist. Darauf tauchen Suizidgedanken bei ihm auf, und kurz danach macht er seinen ersten Suizidversuch, zunächst mit Probierschnitten an beiden Unterarmen und später mit Tabletten. Er gibt mir an, damals habe er sterben wollen und sich keine Rettung gewünscht. Schließlich lernt er dann seine letzte 6

6.3 · Therapeutischer Prozess

Freundin kennen, mit der er nach eigenem Gefühl eine sehr harmonische Beziehung ohne Komplikationen haben kann, bis sie ihn, wie schon geschildert, plötzlich verlässt. Während der Freundschaft mit seiner zweiten Freundin ist er über sie in einen vorübergehenden Drogenabusus geraten. Er fühlt sich unter Drogen sehr entspannt, harmonisch und ohne jegliche Be­lastung. In der Trennungszeit von dieser Freundin tauchen ebenfalls Alkoholprobleme auf. In seinen Beziehungen zu Frauen hat er mehrfach den Vorwurf bekommen, dass er zu anhänglich sei. In diesem Zusammenhang hat ihm eine Freundin gesagt, sie sei nicht seine Mutter. Als sein größtes Problem betrachtet mein Patient einmal sein schlechtes Selbstgefühl und dann, wie er sagt: »Eine Frau zu finden, die zu einem hält und da bleibt.«

Fallbeispiel 3 Situation. Ein 34-jähriger Verwaltungsbeamter sucht meine Ambulanz wegen akut aufgetretener Angstattacken, gefolgt von Schlafstörungen und zuletzt auch Suizidgedanken auf. Im Erstgespräch wirkt er auf mich vorwiegend depressiv. Ich erfahre, dass er bei einer anstehenden Beförderung übergangen worden ist. Sein Vorgesetzter halte offensichtlich mehr von einem Kollegen, der statt seiner befördert worden sei, obwohl er noch nicht so lange in vergleichbarer Position und aus Sicht meines Patienten auch weniger qualifiziert sei. Biografische Hintergründe. Die Lebensgeschichte des Patienten ist überwiegend dadurch belastet, dass der Vater seine beiden älteren Söhne vorgezogen und der Patient sich dadurch immer zurückgesetzt gefühlt hat. Die Mutter hat sich sehnlichst ein Mädchen gewünscht und ist von der Tat­ sache, dass ihr drittes und letztes Kind wieder ein Junge ist, zutiefst enttäuscht. Die daraus resultierende Ablehnung könne sie nicht verbergen. Ich frage den Patienten, der mut- und hoffnungslos auf mich wirkt, welche Inschrift er sich auf seinem Grabstein wünsche, wenn er einmal gestorben sei. Er sagt spontan: »Außer Spesen nichts gewesen!«

? Wie kann man sich auf aktuell wirksame neuroti­ sche Konflikte konzentrieren?

Eine Konzentrierung auf den aktuellen Konflikt ist in der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie nicht immer einfach, weil die Fülle des angebotenen Themen­ materials von Fall zu Fall durchaus auch vom aktuellen Konflikt ablenken kann. Eine solche Ablenkung kann dann sinnvoll sein, wenn z. B. lebensgeschichtliche Details auftauchen, die zum Verstehen des aktuellen Konfliktes beitragen. Natürlich kann die Ablenkung auf zentrifugale Bereiche aber auch aus abwehrtaktischen Gründen erfolgen; dies muss vom Therapeuten dann angesprochen werden. Bei der gemeinsamen Zielformulierung am Beginn der Therapie ist es ja erstmalig möglich, den aktuellen

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Konflikt näher zu beschreiben und mit dem Patienten zu vereinbaren, dass man sich in der Therapie vorwiegend damit beschäftigen werde. Der Therapeut muss dann im Lauf der Therapie darauf achten, das angebotene Ma­ terial immer wieder auch auf diesen Hauptkonflikt zu beziehen, sofern es möglich und sinnvoll ist. Verschiebung des Hauptkonfliktes. Es kann natürlich

vorkommen, dass sich der Hauptkonflikt, auf den man sich konzentrieren möchte, unter der Behandlung ver­ schiebt. Beispielhaft dafür nenne ich die Behandlung eines Studenten, dessen aktueller Konflikt in einer mas­ siven Prüfungsangst angesichts eines bevorstehenden Examens bestand. Dieser Konfliktfokus verschob sich, als der Patient zusätzlich in eine Beziehungskrise mit seiner Freundin geriet. Wir haben dann eine vorüber­ gehende Zielkorrektur vereinbart, indem wir in den folgenden drei Stunden nur über diese aktuelle Bezie­ hungsproblematik gesprochen haben, um dann wieder am Hauptkonflikt zu arbeiten. Der Beziehungskonflikt wurde als »Nebenkonflikt« benannt, der immer mal wie­ der angesehen werden könne, ohne die Arbeit am Haupt­ konflikt zu behindern. Ich habe diese Regelung auch deswegen vorgeschlagen, weil mir deutlich wurde, dass der Patient in Versuchung war, die systematische Arbeit am aktuellen neurotischen Hauptkonflikt (Prüfungs­ angst) abzuwehren, obwohl er nicht mehr viel Zeit hatte. In der Übertragung zu mir war ich als Hochschul­ lehrer in die Situation des Prüfers geraten, der ihn, den zu prüfenden Studenten, durchfallen lassen könnte. Ich habe ihm diese negative Übertragungskonstellation ge­ sagt und dem ein positiveres Beziehungsbild im Sinne der hilfreichen Beziehung gegenübergesetzt, mit dem der Patient dann wieder besser arbeiten konnte. (Ich komme auf den Umgang mit Übertragungsvorgängen im Rahmen der tiefenpsychologisch fundierten Psycho­ therapie in diesem Kapitel noch zurück; 7 Abschn. 6.3.8 »Über­tragung und Gegenübertragung).

Auftreten neuer Konflikte. Natürlich kann es auch sein,

dass während der Therapie im Leben des Patienten neue Konflikte/Ereignisse auftreten, die eine Konzentration auf die Bearbeitung des aktuell wirksamen neurotischen Konflikts verhindern oder zumindest erschweren. Als Beispiel nenne ich das Auftreten schwerer Krankheit und Verlusterlebnisse (z. B. Todesfälle oder Arbeits­ platzverlust). Hier kann es notwendig sein, die Bearbei­ tung des Hauptkonfliktes vorübergehend zu verlassen und die neue Aktualität, z. B. im Sinne einer Krisen­ intervention, zu bearbeiten, um danach – wenn möglich – wieder zum Hauptkonflikt zurückzukehren. ! Das Haupthindernis bei der Bearbeitung aktuell wirksamer neurotischer Konflikte stellt die Abwehr des Patienten dar.

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Kapitel 6 · Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

? Was bedeutet die Abwehr des Patienten?

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Der Patient leidet zwar unter seinem Aktualkonflikt und möchte dieses Leiden beenden. Andererseits fordert die tiefenpsychologische Arbeitsweise von ihm viel Einlas­ sung auf Emotionen sowie Affekte und die konzen­ trierte Reflexion der im Zusammenhang mit dem jet­ zigen Konflikt stehenden lebensgeschichtlichen, häufig traumatischen Faktoren. Er muss also gegen seine eigene relative Erinnerungslosigkeit, d.   h. Verdrängung, kämp­ fen, gegen »unsichtbare« Bindungen und Loyalitäten, gegen Schamgefühle u.v.a.m. Letztlich gilt aber auch in dieser Form der Therapie, dass man nur so weit kommt, wie die Komplexe und Widerstände des Patienten es ge­ statten. (Ähnliches gilt natürlich auch für die Komplexe und Widerstände des Therapeuten!) Technik und Em­ pathie allein sind nicht genügend wirksam.

Neutralität Auch die Forderung nach Neutralität ist im Grunde allenfalls ein Ideal. ! Neutralität meint die Unvoreingenommenheit des Therapeuten gegenüber seinem Pa­ tienten, die wertungsfreie, nichtmoralisierende Annahme des dargebotenen Materials und den Verzicht auf die Verfolgung eigener Ziele bzw. Wertvor­stellungen gegenüber dem Pa­ tienten.

Wie schwierig ein solches Ideal einzulösen und aufrecht­ zuerhalten ist, mögen folgende Überlegungen zeigen: Wenn ein Therapeut eine Abneigung gegen Homo­ sexuelle hat, wie soll er sich dann einem Pa­tien­ten mit homosexuellen Problemen gegenüber »neutral« verhal­ ten? Oder: Wenn ein Therapeut eine lebensgeschicht­ lich traumatische Erfahrung mit religiö­ser Erziehung und deren Zwängen hat, wie kann er dann »neutral« 6.3.8 Modifiziertes Umgehen einem Patienten folgen, der tief re­ligiös ist, und für den dies eine äußerst wertvolle Bindung darstellt, die es ? Was bedeuten Abstinenz und Neutralität in der nicht zu hinterfragen gilt? Über all diese möglichen und für die Beziehung zwischen Therapeut und Fragen und Konflikte im Zusammenhang mit Absti­ Patient? nenz und Neutralität wird auch während der psycho­ analy­tischen Weiterbildung viel zu wenig und v. a. zu Abstinenz wenig offen gesprochen. Über den Weiterbildungskan­ Vielleicht könnte man die Abstinenz als das Zölibat des didaten schweben die Begriffe quasi als Überich-Keule Psychotherapeuten bezeichnen. oder als Damoklesschwert – also als hehre moralische Gebote/Verpflichtungen, die selbstverständlich einzu­ ! Abstinenz verpflichtet den Therapeuten dazu, halten sind. Wie man das macht, bleibt jedem selbst keine private Beziehung zu seinem Patienten überlassen. aufzunehmen und sich in die Beziehung nicht als Abstinenz und Neutralität sind schöne Worte. Wo Privatperson einzubringen, die z. B. Wünsche an aber Menschen miteinander zu tun haben, sind diese den Patienten hat, private Mitteilungen macht, Begriffe zumeist nicht »lupenrein« anwendbar. Im ur­ gemeinsame Unternehmungen plant usw. sprünglichen Sinn meinte Abstinenz Handlungs- und Hier kann es aber auch schon schwierig werden. Denn Wertneutralität. Diese Art von Definition muss sich in die Art der Beziehung, die wir in der analytischen und einer Therapieform wandeln, die nicht nur (oder sogar tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie konstel­ eher weniger) Deutungen verwendet, sondern auch lieren, verführt zur Privatheit, und zwar zunächst einmal andere Techniken und Interventionsmöglichkeiten, wie dadurch, dass der Patient uns alle Aspekte seiner Privat­ z. B. Ermutigung, Stützung, Beratung, Anleitung, Begren­ heit anvertrauen soll, und dass wir nicht nur mit un­ zung anwendet oder sogar – zumindest streckenweise – serem Wissen und Können, sondern auch mit uns als bevorzugt. Hier verlässt der Therapeut den »idealen«, Person darauf antworten. Natürlich haben wir in unserer strengen Rahmen von Abstinenz und Neutralität, in Reaktion als Person, als der, der wir sind, auf Grenzen dem seine Wertungen in die Therapie einfließen und in zu achten. Aber viele unserer professionellen Antwor­ dem er aktiv wird. Ob dies eher hilfreich oder eher ten und Stellungnahmen sind notgedrungen von der schädlich sein kann, bleibt der Wertung des Einzelfalls Privatperson, die wir auch sind, nicht scharf zu tren­ überlassen. nen. Zudem bekommt unser Patient, wenn wir uns Ich möchte empfehlen, bei der eigenen Reflexion nicht in einem ganz sterilen Ambiente bewegen, viel der Anwendung von Abstinenz und Neutralität einige »Privates« von uns mit, z. B. die Art, wie wir uns klei­ Überlegungen anzustellen, aus denen heraus die in der den, wie wir unsere Praxisräume und besonders das 7 Übersicht zusammengestellten Regeln formuliert wer­ Behandlungszimmer eingerichtet haben, welches Auto den können. wir fahren usw.

6.3 · Therapeutischer Prozess

Regeln zur Abstinenz und Neutralität 5 Die Beziehung zum Patienten ist eine profes­ sionelle Beziehung; Privatkontakte stören die Therapie ebenso wie private Mitteilungen des Therapeuten 5 Der Therapeut verlässt streckenweise den stren­ gen Rahmen der Neutralität, indem er berät, stützt etc. 5 Der Therapeut kann aktiver als in der analyti­ schen Psychotherapie sein. – Aber: Der Thera­ peut sollte seine Aktivität stets reflektieren, um dem Patienten kein falsches Selbst aufzu­ zwingen 5 Das aktivere Vorgehen des Therapeuten sollte niemals gegen Autonomiebestrebungen des Patienten gerichtet sein 5 Bei wertevermittelnden Interventionen sollte überprüft werden, ob die vermittelten Inhalte zum Wertesystem des Patienten passen

Der tiefenpsychologisch fundiert arbeitende Psychothe­ rapeut ist möglicherweise durch die Form der Therapie, die alltäglichen Umgangsformen sehr viel mehr ent­ spricht als das Setting in der analytischen Therapie, auch eher entlastet. Trotzdem ist zu bedenken, dass die Normalität der therapeutischen Situation auch nur eine scheinbare ist, denn das Therapiearrangement beinhal­ tet die Installierung einer asymmetrischen Beziehung, in der Regeln und Grenzen beachtet werden müssen, um das System »Therapie« nicht zu destabilisieren. Auf ­grobe Verletzungen von Abstinenz und Neutralität wird 7 Kap. 34 eingegangen. Regression Die Förderung regressiver Prozesse ist ebenso fester Bestandteil psychoanalytischer Therapien wie die För­ derung der Entwicklung einer Übertragungsneurose sowie die Wahrnehmung und Nutzung eigener Gegen­ übertragungsreaktionen des Therapeuten für den thera­ peutischen Prozess. ! Die Regression dient der Wiederbelebung infantiler Grunderfahrungen mit sich selbst und mit früheren Beziehungspersonen. In der Übertragungsbeziehung werden diese »materialisiert«, wiederbelebt und deutend bearbeitet.

In der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie ist aufgrund der Tatsache, dass weniger Zeit zur Verfügung steht, und dass eine Konzentrierung auf den aktuellen neurotischen Konflikt erfolgt, dass also ein anderes The­ rapieziel als in der psychoanalytischen Behandlung ver­ folgt wird, ein modifizierendes Vorgehen angebracht. Ein solches modifizierendes Prozedere ist kaum dif­

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ferenziert beschrieben worden. Eine relative Überein­ stimmung scheint darüber zu bestehen, dass regressive Phänomene eher nicht zu fördern sind, und dass sich »bewusstseinsnähere, meistens positiv getönte Über­ tragungen, die der positiven Grundbeziehung zuzuord­ nen sind, … konstellieren« (Ermann 1995, S. 267). Ich möchte im Folgenden meinen eigenen Stand­ punkt nennen und Empfehlungen zum Umgang mit den Phänomenen Regression, Übertragung und Gegenüber­ tragung geben, die meinem Erfahrungshintergrund ent­ sprechen. Der Leser sollte sie als Anregung verstehen, seinen eigenen Standpunkt dazu zu reflektieren. Ich stimme mit verschiedenen Autoren darin über­ ein, regressives Verhalten in der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie eher nicht zu fördern. Dieses lässt sich aber nicht nur mit den Argumenten »Zeit« und »Konfliktzentrierung« begründen. Wir haben ja mit dieser Therapiemethode eine Form des Settings gewählt, in dem wir ein Gegenüber mit Blickkontakt haben, näm­ lich den erwachsenen Patienten, so sehr gestört dieser im Einzelfall auch sein mag. Allein schon die Tatsache, dass sich hier zwei Erwachsene gegenübersitzen und stets die Möglichkeit zum Blickkontakt haben, begrenzt regres­ sive Entwicklungen und fördert eher sekundärprozess­ haftes Erleben und Verhalten. Dies gilt natürlich auch für den Therapeuten, der in einer analytischen Behand­ lung sehr viel mehr regressive Fantasien entwickeln kann, wenn er seinem Patienten in dessen Regression folgt. An diesem Punkt könnte für den Leser die Frage auf­ tauchen, ob dieses »Weniger« (weniger Regression, we­ niger Übertragung, weniger Gegenübertragung) den Wert der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie nicht mindere, ob nicht diese Therapieform einfach nur eine »beschnittene« Form von Psychoanalyse sei. Man­ che Kollegen, v.   a. die mit der unerschütterlichen Über­ zeugung, dass Psychoanalyse fraglos die beste aller Therapiemethoden sei, werden das so sehen. Manche würden vielleicht auch argumentieren, dass man mit dieser Therapiemethode den Patienten etwas vorent­ halte, nämlich die Möglichkeit zu tiefer Regression mit dem Gefühl von Zeitlosigkeit, die Möglichkeit zur vollen Entfaltung einer Übertragungsneurose, um alle Facetten der neurotischen Übertragung sehen und bearbeiten zu können, damit letztlich der »Profit« von der Therapie profunder und haltbarer sei. Mag sein, dass dem manchmal so ist. Bei solchen Argumentationen wird aber leicht übersehen, dass der Patient auch in der Lage sein muss, diese tiefen psycho­ dynamischen, interaktionellen Prozesse zuzulassen, mit ihnen arbeiten bzw. umgehen zu können, um davon zu profitieren. Hinzu kommt, dass diese tiefen therapeuti­ schen Einlassungen für das reale Leben des Patienten draußen eine oft massive, emotionale Labilisierung be­ deuten, und zwar sowohl im Selbst- als auch im Fremd­ erleben. Dies ist nicht jedem zuträglich.

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Kapitel 6 · Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

Fallbeispiel Tipp Fragen Sie sich sich vor Beginn, aber auch immer wieder im Verlauf der Therapie, ob die Mittel und Methoden, mit denen Sie arbeiten, vom Patienten auch vertragen werden, ob dieser sie nutzen kann oder ob sie evtl. eher schaden.

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Dass Psychotherapie auch schaden kann, ist vielen Kol­ legen kaum bewusst. Sie können sich so etwas allenfalls bei Therapeuten anderer Schulen vorstellen. Ich würde behaupten, dass es eine gute Möglichkeit ist, Schäden zu begrenzen oder zu verhindern, wenn man Patienten ein gutes Stück Kontrolle lässt. Dies ist in der tiefenpsycho­ logisch fundierten Psychotherapie der Fall. Übertragung und Gegenübertragung ? Was ist unter einem modifizierten Umgang mit Übertragung und Gegenübertragung zu verstehen, und wie kann man das praktisch umsetzen?

Zunächst soll noch einmal darauf hingewiesen werden, dass die Art des Settings (Gegenübersitzen, relativ ge­ ringe Stundenfrequenz) in der Regel die Übertragungs­ bereitschaft von Patienten begrenzt oder zumindest nicht wesentlich fördert. Allerdings muss bedacht wer­ den, dass allein schon die Tatsache, einen Therapeuten für sich zu haben, nicht nur hoffnungsvolle Erwar­ tungen, z. B. im Hinblick auf die Minderung des ak­ tuellen Leidens wecken, sondern auch Übertragungs­ phänomene stimulieren kann. Wir sind ja für manche unserer Patienten der erste Mensch in ihrem Leben, der ihnen wirklich empathisch begegnet, der ihnen wert- und vorurteilsfrei zuhören kann (ich unterstelle einmal, dass das so ist, also den Idealfall) und sie nicht in eine Ent­wicklung (im Sinne eines falschen Selbst) drängt, die ihnen nicht gemäß ist. Insofern können durch die Tat­sache, einen solchen Therapeuten im Sinne eines guten, beschützenden Objektes zu haben, z. B. Symbiose­wünsche ausgelöst werden, die sich in entspre­ chenden Übertragungswünschen äußern: Der Thera­ peut soll nähren, wärmen, fraglose Sicherheit und Ge­ borgenheit vermitteln; der Patient muss selber nichts dazu tun. ! Der modifizierende Umgang mit einem Über ­tragungswunsch kann darin bestehen, dass der Therapeut averbal und verbal Grenzen setzt.

Die averbalen Grenzen ergeben sich aus dem Setting. Die verbalen Grenzen sollten so gesetzt werden, dass die Enttäuschung des Patienten nicht zu massiv wird.

Eine Patientin mit einem frühen Mangelsyndrom, also früher emotionaler Entbehrung bedingt durch Kriegsfolgen, ent­ faltet zu Beginn der Therapie eine hochpositive, stark idealisierende Übertragung zu ihrem Therapeuten. Dieser weiß aus Kenntnis ihrer Anamnese, dass sie sehnlichst einen Menschen sucht, der ihr all das zu geben vermag, was sie bisher vermisst hat, besonders Halt, Geborgenheit, Zärtlichkeit und Wärme. Diese »Grundbedürfnisse« können in der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie nicht voll entfaltet werden; dies ist aber u.   U. auch gar nicht unbedingt notwendig. Die Entlas­ tung in der Therapie besteht eher darin, die Äußerung von Bedürfnissen zuzulassen und nicht in deren Befriedigung. In der Arbeit an den aktuellen Konflikten kann der Therapeut der Patientin sicher wiederholt zeigen, wie sehr ihr momentanes erwachsenes Erleben und Verhalten von der Suche nach diesen Grundbedürfnissen geprägt ist, und wie sehr sie darunter leidet, zu wenig zu bekommen. In der Regel lässt sich diese Thematik an den Problemen der jeweiligen aktuel­ len Partnerbeziehung gut darstellen und ansprechen. Man kann der Patientin aber auch immer wieder zeigen, dass man um ihre frühe Entbehrungssituation weiß, dass man in der Therapie all diese Bedürfnisse sicher nicht werde befriedigend nachholen können, dass es aber fraglos sei, dass man (The­ rapeut) ihr über eine gute Strecke Zeit hilfreich und unter­ stützend zur Verfügung stehen werde, damit sie mehr Lebenszufriedenheit entwickeln kann. Der Therapeut signalisiert damit, dass symbiotische Wünsche in ihrer ganzen Band­ breite unerfüllbar sind, dass er aber einen wichtigen Wunsch einlösen kann, nämlich ein konstantes, unterstützendes Objekt zu sein. Die Übertragungsbereitschaft dieser Patientin könnte sich dadurch reduzieren, sodass man wieder konkre­ ter im Hier und Jetzt miteinander arbeiten kann.

Etwas unklarer ist in der Literatur, wie mit negativen Übertragungsanteilen modifizierend umzugehen ist. All­gemein wird empfohlen, feindselige Übertragungen dann anzusprechen, wenn sie sichtbar werden, »…, um durch das Verständnis des Therapeuten und die Erfah­ rung mit ihm als realer Person korrigiert zu werden« (Ermann 1995, S. 268). Ich würde dem zustimmen, wür­ de mir aber als Therapeut vor dem Versuch, den nega­ti­ ven Übertragungsaspekt zu korrigieren – der Kor­rektur­ wunsch unterstellt ja, dass die Feindseligkeit des Pa­tien­ ten für den weiteren Gang der Therapie hinderlich sei – ein paar der im Folgenden aufgeführten Fragen stellen: 4 Ist die momentane Feindseligkeit/Negativität des Patienten wirklich ein Übertragungsaspekt? 4 Wenn ja: 5 Ist es nicht vor einer Korrektur erst einmal sinn­ voll, die Feindseligkeit anzunehmen, auszuhal­ ten und mit dem Patienten Gründe dafür zu er­ kunden? 5 Könnte es nicht auch sein, dass der Patient sich über mich geärgert hat, z. B. über eine mimische

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6.3 · Therapeutischer Prozess

Reaktion, eine Verbalisation, ein zu dirigistisches Verhalten oder eine Missachtung (z. B. Stunden­ ausfall ohne plausible Begründung)? Nicht jede Feindseligkeit eines Patienten beruht auf Übertragungsreaktionen. Der Patient kann auch sehr wohl eine latente Feindseligkeit seines Therapeuten, von diesem willkürlich (Sprache) oder unwillkürlich (Mi­ mik/Gestik) geäußert, spüren und darauf selbst feindse­ lig, misstrauisch, ablehnend reagieren. Ebenso kann er Desinteresse, Gleichgültigkeit oder Unverständnis des Therapeuten wahrnehmen. Fallbeispiel Eine Patientin erzählt zum wiederholten Mal, dass sie von ihrem Mann geschlagen und gedemütigt wird; einmal ist sie mit sichtbaren blauen Flecken in die Stunde gekommen. Sie beklagt sich über diesen Umgang ihres Mannes mit ihr und weint. Die Therapeutin ärgert sich, ebenfalls zum wieder­ holten Mal, über den Masochismus der Patientin und drückt diesen Ärger so aus, dass sie die Patientin auffordert, einmal nachdrücklich darüber nachzudenken, warum sie sich von diesem »Exemplar von Mann« (Mitteilung in der Supervision) nicht trenne. In diesem Zusammenhang verweist sie sie auf ein am Ort befindliches Frauenhaus. Die Patientin reagiert zunächst scheinbar erleichtert, erscheint dann aber in der nächsten Stunde mit ihrem Mann, der der Therapeutin lautstark Vorwürfe macht, wie sie dazu komme, seine Frau zur Trennung aufzufordern und die Ehe damit zu zerstören; schließlich liebe man sich doch … Triumphierend verlassen beide die Stunde; die Therapeutin bleibt ohnmächtig-wütend zurück. Die Patientin bricht die Therapie ab.

Ich hatte darauf hingewiesen, dass es wichtig sein kann, die Feindseligkeit des Patienten anzunehmen und aus­ zuhalten. In der tiefenpsychologisch fundierten Psycho­ therapie muss man darauf achten, dass man unter der Annahme einer grundsätzlich freundlich-wohlwol­ lenden Haltung und der Förderung einer insgesamt eher positiven Übertragung nicht vergisst, dass es nicht we­ nige Patienten gibt, denen ein solches Wohlwollen un­ glaubhaft, unbehaglich ist, weil sie für eine solche Form positiver Beziehung keine genügend stabile innere Er­ fahrungsbasis haben. Zum anderen können gerade sog. negative Affekte, wie Hass und Wut, das Erleben einer positiveren Beziehung blockieren, sodass es zunächst notwendig und sinnvoll ist, an diesen Hassblockaden zu arbeiten. Dies kann fokussiert erfolgen, indem man dem Patienten mitteilt, dass man den Eindruck habe (dies sollte mit verbalem und averbalem Material aus den Sit­ zungen begründet werden), dass Misstrauen, Wut, viel­ leicht auch Hass in ihm für den Therapeuten spürbar seien, denen man gemeinsam nachgehen sollte, um die therapeutische Beziehung zu verbessern. Thematisch wird es dabei häufig um Enttäuschungen, Kränkungen,

Demütigungen gehen, die ja auch in aktuellen neuro­ tischen Konflikten sehr bedeutsam sind. Tipp Bei aller Konfliktzentrierung sollten Sie dafür Sorge tragen, dass auch Hassblockaden bearbeitet werden.

Anders gesagt: Was hilft eine noch so positiv getönte Übertragungsbeziehung, wenn der Patient auf seinem Hass sitzen bleibt, weil der freundlich-wohlwollende Therapeut ihm nonverbal vermittelt, dass in der Thera­ pie auch nur »freundliche« Themen angebracht sind? Häufig ist es die Angst des Therapeuten selbst, Wut und Hass bei sich und bei Patienten in genügendem Umfang zuzulassen. Möglicherweise war dies bereits in seiner Lehrtherapie ebenso. Ich komme im Exkurs über sog. schwierige Patienten noch einmal darauf zurück. ! Gegenübertragung ist durch die kognitiven und emotionalen Reaktionen (Gedanken, Affekte, Fantasien, Handlungen) des Therapeuten auf die Übertragung des Patienten, also auf die spezifi­ sche Art seiner Kontaktaufnahme sowie Beziehungsgestaltung und im weitesten Sinne auch auf das So-Sein des Patienten gekennzeichnet.

Auch der Umgang mit Gegenübertragung bzw. Gegen­ übertragungsreaktionen sollte in der tiefenpsycholo­ gisch fundierten Psychotherapie modifiziert sein, und zwar überwiegend in dem Sinne, dass die Entwicklung und die Bearbeitung der negativen und positiven Ge­ genübertragungsanteile im Vergleich zur psychoana­ lytischen Therapie begrenzt bleiben. Das heißt, dass der Therapeut die entsprechenden Übertragungsan­ teile zwar wahrnimmt, ihre Entwicklung aber nicht nachdrücklich anstößt, weil die Förderung einer vol­ len Übertragungsneurose den Rahmen einer tiefen­ psychologisch fundierten Psychotherapie sprengen würde. Trotzdem kann es in speziellen Situationen in der Therapie so sein, dass negative Gegenübertragungs­ reaktionen des Therapeuten mit seiner positiv wohlwol­ lenden Grundhaltung so kollidieren, dass es dem Thera­ peuten schwerfällt, seinen Ärger bzw. seine Ablehnung nicht zu zeigen. Fallbeispiele aus der Supervisionsarbeit Fallbeispiel 1. Ein Patient mit einer beträchtlichen Aggres­ sionsproblematik, die sich bevorzugt im Umgang mit sog. Autoritäten (z. B. Vorgesetzten) äußert, hat aufgrund seines provokanten Verhaltens seinen Arbeitsplatz verloren und sich nun schon längere Zeit mehrfach beworben. Schließlich wird er zu einem Vorstellungsgespräch eingeladen, in dessen Ver6

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Kapitel 6 · Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

lauf er den Personalchef des Unternehmens aus Gründen, die hier nicht darzustellen sind, attackiert. Daraufhin scheidet er aus dem engeren Bewerberkreis aus, obwohl er offensichtlich für die ausgeschriebene Position bestens qualifiziert ist. Seinem Therapeuten sagt er in der Stunde danach, mit solchen »Arschlöchern«, wie jenem Personalchef, könne und wolle er nicht zusammenarbeiten. Der Therapeut merkt zu diesem Zeitpunkt massiven Ärger auf den Patienten, den er nicht unterdrücken kann, indem er ihm sagt, es sei erschreckend mitanzusehen, wie er sich immer wieder Zukunftsperspek­ti­ ven zerstöre; wenn er das weiterhin tue, werde er ihm nicht weiterhelfen können. Der Patient geht dann nach kurzer Zeit der Verblüffung zur Attacke auf den Therapeuten über, indem er diesem vorwirft, ihm ein Unterstellungsverhältnis unter zweifelhafte Autoritäten zuzumuten; ob er denn wirklich der Meinung sei, dass man sich ducken und stillhalten müsse? Er (der Patient) hoffe sehr, dass er (der Therapeut) mutiger sei und sich mit Autoritäten offener und konfrontierender auseinandersetzen könne. Die Stunde geht beidseits latent wütend und gespannt zu Ende. Ich rate dem Therapeuten, der es in der Tat mit »Autoritä­ ten« auch nicht ganz leicht hat, dem Patienten auszudrücken, dass er den negativen Verlauf der Bewerbung bedauere und ihm anzubieten, gemeinsam zu schauen, ob nicht auch ein anderer Umgang mit dem Personalchef vorstellbar wäre, was ihn denn letztlich an diesem so provoziert habe, und was überhaupt zwischen ihm und Autoritäten auch lebensgeschichtlich abgelaufen sei. Der Ärger über die autodestruktiven Anteile des provokan­ ten Verhaltens führt zu nichts. Der Patient agiert offensichtlich unbewusstes Material, das sich an diesem aktuellen Beispiel zur fokussierten Sichtung anbietet. Fallbeispiel 2. Eine Therapeutin ärgert sich über ihre Patientin. Diese hatte sich, wie schon so oft in ihrem Leben, auch in einer neuen, nur kurz dauernden Freundschaft mit einem Mann ausnutzen und benutzen lassen, um schließlich fallen gelassen zu werden, als auch finanziell von ihr nichts mehr zu holen ist. In der Stunde, in der die Patientin von der kränkend verlaufenen Trennung berichtet, weist die Therapeutin sie mit vorwurfsvollem, ärgerlichem Affekt darauf hin, dass sie an diesem Verlauf ja eigentlich selbst schuld sei, da sie sich wieder einmal habe ausnutzen lassen. Die Patientin reagiert darauf depressiv und fängt an zu weinen. Dies macht die Therapeutin noch wütender, wie sie in der Supervision be­ richtet. Nach jener Stunde nimmt die Patientin 10 Schlaftabletten in parasuizidaler Absicht ein und muss kurzfristig ärztlich behandelt werden. Die Therapeutin ist verwirrt und schwankt emotional zwischen Ärger und Selbstvorwürfen. In der Supervision weise ich sie auf ihre Ungeduld gegen­ über dem Fortgang in der Therapie hin. Wir besprechen, dass die Patientin offensichtlich im Sinne eines Wiederholungszwangs abhängig-passive Partnerschaften sucht, in denen 6

sie meint, für den Anderen, quasi bis zur Selbstaufgabe, alles tun zu müssen, um geliebt zu werden. In der der geschilderten Stunde folgenden Therapiesequenz ist es dann der Patientin möglich, einem Vorschlag der Therapeutin folgend, an einem Fokus zu arbeiten, der inhaltlich mit ihrer Rolle und ihrer Selbsteinschätzung als Frau zu tun hat. Dabei ergibt sich viel biografisch relevantes Material, u.   a. eine unbewusste Iden­ tifizierung mit der Mutter der Patientin, die sich – abhängig und vom Vater immer wieder gedemütigt – depressiv durch eine lange Ehe gequält hat, in der sie vier Suizidversuche unternimmt. Die Identifizierung mit diesem Schicksal als Frau ist dann das Hauptthema. Die Situation zwischen der Therapeutin und der Patientin ist entspannt.

Ich möchte im Folgenden einige Gegenübertragungsre­ aktionen von Therapeuten aufführen, die die gemein­ same Arbeit stören können. Es handelt sich bevorzugt um folgende Reaktionen: 4 Ärger, z. B. über die Abwehr des Patienten, über – aus Sicht des Therapeuten – zu geringe Fortschritte in der Therapie, über masochistische Fixierungen des Patienten, über neurotische Wiederholungs­ zwänge im jetzigen Leben des Patienten, über eine zu geringe Wertschätzung des Patienten gegenüber dem Therapeuten und der Therapie. 4 Ablehnung/Zurückweisung, z. B. als Reaktion des Therapeuten auf seinen Ärger über den Patienten. Eventuell auch als Folge von Defiziten des Patienten, die anfangs vom Therapeuten nicht so gesehen wur­ den (z. B. eine stärkere Ich-Schwäche als ursprüng­ lich vermutet, weniger Fähigkeit zur Mitarbeit in der therapeutischen Situation). 4 Angst des Therapeuten, z. B. vor den symbiotischen, verschlingenden Wünschen des Patienten oder auch vor dessen Aggressivität/Destruktivität oder Sexuali­ tät. 4 Depressivität/Hoffnungslosigkeit des Therapeuten, z. B. resultierend aus dem Gefühl, dass er dem Pa­ tienten nicht wirksam genug helfen kann, oder dass dieser zu gestört ist, um mithilfe der Therapie ein einigermaßen befriedigendes Leben führen zu kön­ nen. Jede dieser hier genannten Gegenübertragungsreak­ tionen sollte vom Therapeuten gründlich reflektiert wer­ den, ggf. auch in seiner Selbsterfahrung, da die Wahr­ scheinlichkeit groß ist, dass der Patient sie zumindest andeutungsweise bemerkt. Die beschriebenen Affekte bzw. Reaktionen vermitteln sich ja häufig auch durch den Blickkontakt, der Angst, Ablehnung oder auch ­Ärger vermitteln kann. Gerade die negativen Gegenübertra­ gungsreaktionen bilden oft auch die Enttäuschung des Therapeuten ab, seine Unzufriedenheit und seine Unge­ haltenheit mit dem Patienten. Der Patient ent­wickelt sich nicht so, wie wir denken, dass er sich entwickeln

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6.3 · Therapeutischer Prozess

könnte, wenn er die Therapie optimal für sich nutzen würde. Aber wer kann das schon? Tipp Ich empfehle den ungeduldigen, unzufriedenen Therapeuten in der Supervision immer, für sich selbst noch einmal in Ruhe darüber nachzudenken, wie Veränderungen von ihnen im Prozess ihrer Selbsterfahrung realisiert werden konnten.

Die meisten erinnern sich dann verblüfft daran, dass sie es selbst sehr schwer damit haben oder hatten, all die schönen mentalen Erkenntnisse, die sie über sich ge­ wonnen hatten, in veränderndes Handeln zu übersetzen. Diese Selbsterkenntnis kann eine liberalere, gewäh­ rendere und geduldigere Haltung gegenüber den eige­ nen Patienten ermöglichen. Vor- und Nachteile des modifizierten Umgangs Generell gilt in der tiefenpsychologisch fundierten Psy­ chotherapie – im Vergleich zur analytischen Psychothe­ rapie, dass 4 der Patient mehr Kontrollmöglichkeiten hat, 4 das Ausmaß regressiver Entwicklungsmöglichkeiten begrenzt ist und 4 Übertragungsphänomene in geringerem Umfang stimuliert werden. In der 7 Übersicht sollen die Vor- und Nachteile eines modifizierten (begrenzten) Umgehens mit Regression, Übertragung und Gegenübertragung zusammengetra­ gen werden. Mögliche Vorteile 5 Entängstigung des Patienten, der eher als er­ wachsenes Gegenüber akzeptiert wird 5 Die optische Verfügbarkeit des Therapeuten be­ grenzt Übertragungsfantasien; dadurch kann sich der Patient auch besser abgrenzen 5 Geringere Förderung von Abhängigkeit vom Therapeuten 5 Die Begrenzung der Übertragung labilisiert nicht, sondern stabilisiert eher; die primärpro­ zesshafte Organisation wird weniger tangiert 5 Keine so hohen Anforderungen an Angst- und Frustrationstoleranz beim Patienten 5 Insgesamt eher Abmilderung der Beziehungs­ asymmetrie 6

Mögliche Nachteile 5 Eventuell Verlust an Spontaneität 5 Die Begrenzung des Übertragungsprozesses kann die Entstehung von Nebenübertragungen außerhalb der Therapie begünstigen 5 Kontrolle durch Blickkontakt (z. B. zur Abwehr schuld- und schambesetzter Themen) 5 Strukturelle Änderungen können nur begrenzt erreicht werden 5 Insgesamt können Widerstands- und andere Ab­ wehrphänomene stärker sein. (Ob dies immer nachteilig für das Ergebnis bzw. Ziel der Thera­ pie sein muss, sei dahingestellt)

Trotzdem wird sich in der Einzelsituation mit dem Pati­ enten auch bei Beachtung dieser Prinzipien seitens des Therapeuten ein jeweils neues Spektrum entfalten. Das ist es ja gerade, was unseren Beruf, unsere Arbeit so spannend und abwechslungsreich macht: Kein Patient ist mit einem Anderen identisch! Es kann also sein, dass ein Patient sehr viel »übertragungsbereiter« ist als ein anderer, während wieder ein anderer die Beziehung zu uns regressiver und symbiotischer gestaltet, sodass wir mehr begrenzen und »kontrollieren« müssen. Hierfür feste therapeutische Verhaltensnormen aufzustellen, wäre wenig sinnvoll, um den Gestaltungsmöglichkeiten im Einzelfall genügend Raum zu lassen. Dennoch lassen sich einige Regeln/Tipps nennen, die den Umgang mit den hier diskutierten Phänomenen erleichtern können und dem tiefenpsychologisch arbeitenden Psychothera­ peuten eine Art Grundgerüst bieten, das Raum für viel subjektive Ausgestaltung lässt. Tipps Umgang mit Regression, Übertragung und Gegenübertragung 4 Unser Gegenüber ist ein erwachsener Patient und sollte es auch bleiben, so viele infantile Kon­ flikte er im Einzelnen auch haben mag, d. h. dass ihn diese Therapiemethode eher stabilisieren als labilisieren soll. 4 Regressive Wünsche werden wahrgenommen und können punktuell bearbeitet werden, wer­ den aber nicht gefördert. 4 Von einer Übertragungsbereitschaft des Patien­ ten ist auszugehen, so unterschiedlich ausge­ prägt diese im Einzelfall auch sein mag. Übertra­ gungsphänomene werden aber nicht gefördert/ stimuliert, um die Konzentrierung auf die aktuel­ len neurotischen Konflikte im Hier und Jetzt nicht zu behindern. 6

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Kapitel 6 · Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

4 Wenn Übertragungsbereitschaften beim Pa­tien­ ten den therapeutischen Raum dominieren, können sie fokussiert und zeitlich begrenzt an­ gesprochen werden, insbesondere dann, wenn sichtbar wird, dass negative Übertragungsreak­ tionen den therapeutischen Prozess blockieren. 4 Der Therapeut nimmt seine Gegenübertragungs­ reaktionen wahr und reflektiert sie vor sich selbst, ohne sie dem Patienten mitzuteilen. 4 Der Therapeut sollte während der gesamten Therapie bedenken, dass mit den hier diskutier­ ten drei Phänomenen der Regression, Übertra­ gung und Gegenübertragung in einem umfas­ senden Sinn eigentlich nur in der Psychoanalyse gearbeitet werden kann, und dass andere Vor­ gehensweisen hinzugezogen werden müssen, um den Therapieerfolg zu ermöglichen (eklekti­ sches Vorgehen).

6.3.9 Anwenden problemspezifischer  

Interventionsmöglichkeiten

Zunächst einmal sollte sich der tiefenpsychologisch ar­ beitende Psychotherapeut fragen, ob er überhaupt mit zusätzlichen, nichttiefenpsychologischen Ansätzen ar­ beiten möchte, und falls ja, wann und wie diese einge­ setzt bzw. angewendet werden könnten. Er muss also reflektieren, in welchen Situationen der tiefenpsycholo­ gisch fundierten Psychotherapie er den Einsatz zusätz­ licher Elemente als hilfreich und sinnvoll für den Pa­ tienten ansieht. Kollegen, die sich in Ausbildung in einer Therapiehauptmethode befinden, werden möglicher­ weise Abneigungen oder Skrupel haben, eine »Mixtur« überhaupt erst zu erwägen. Hier könnte an eine »Verun­ reinigung des Therapiestils« gedacht werden. Es könnte sich aber auch die Ignoranz gegenüber den anderen »Schulen« bemerkbar machen, indem man gar nicht daran denkt, dass deren Interventionsmöglichkeiten manchmal hilfreich, geschweige denn – in bestimmten Situationen – evtl. sogar überlegen sein könnten. Ich unterstelle dem Leser aber eine größere Toleranz und Grundkenntnisse anderer Therapierichtungen, sodass Überlegungen zum streckenweisen oder aktuellen Ein­ satz nichtstilreiner Therapieelemente keine Bedenken hervorrufen müssen. In der nicht sehr umfangreichen Literatur über tie­ fenpsychologisch orientierte bzw. fundierte Psychothe­ rapie werden immer verschiedene therapiewirksame Elemente genannt, die zur Anwendung kommen kön­ nen. Neben den Modifizierungen im Umgang mit Re­ gression, Übertragung und Gegenübertragung werden folgende Interventionsmöglichkeiten häufig genannt:

4 Elemente psychologischer Beratung, 4 Elemente supportiver Therapie, 4 Elemente anderer Therapierichtungen (bevorzugt aus der Verhaltenstherapie), wie Beratung, Entlas­ tung, Ermutigung, Verstärkung, Belohnung, Grenz­ setzung, Nichtbeachtung etc., 4 pädagogische Elemente und 4 Krisenmanagementelemente. Statt nach Art eines Kochbuches aufzuzählen, in wel­ chen Situationen welches zusätzliche Element wie hilf­ reich verwendet werden könnte, soll im Folgenden bei­ spielhaft die Einbeziehung supportiver Elemente in die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie beschrie­ ben werden. ! Supportive, also Ich-stützende Interventionen sind im Rahmen der tiefenpsychologisch fundier­ ten Psychotherapie immer dann angebracht, wenn ein Patient aus verschiedenen Gründen nicht kontinuierlich mit den angebotenen tiefenpsychologischen Mitteln und Methoden an seinen aktuellen Konflikten und deren Wurzeln weiterarbeiten kann.

In der Regel sind supportive Elemente bei allen krisen­ haften Zuspitzungen unterschiedlicher Auslöser/Störun­ gen zu verwenden, so z. B. bei 4 akuten Krisen- und Stressreaktionen unterschied­ licher Art, Auslösung und Ausprägung, 4 akuten anderen psychosozialen Problemen und 4 Behandlungskrisen, Dekompensationen während der laufenden Therapie. Während der Therapie kann es z. B. vorkommen, dass der Tod eines Elternteils oder die Trennung vom Lebens­ partner den Patienten akut krisenhaft dekompensieren lässt, sodass vorübergehend Modifikationen des thera­ peutischen Vorgehens angebracht sind. In akuten Krisen ist es besonders bedeutsam, die die Krise begleitenden Gefühle fokussiert ausdrücken zu lassen (z. B. Trauer, Verzweiflung, aber auch Wut), auf Begleitsymptome der Krise zu achten (z. B. Schlafstörungen, Suizidalität) und ggf. auch eine psychopharmakologische Mitbe­ handlung zu erwägen (7 Kap. 32). Der Psychotherapeut verlässt vorübergehend seine bewährten tiefenpsychologischen Arbeitsmethoden, um als Krisenmanager tätig zu werden. Wie er dies tun kann, wird ausführlicher im 7 Kap. 31 beschrieben. Eine Ausnahme stellen psychotische Dekompen­ sationen dar, bei denen allenfalls supportiv gearbeitet werden kann. Primär sind hier aber psychiatrische bzw. psychopharmakologische Interventionen angebracht. An anderer Stelle wird darauf noch eingegangen (7 Ab­ schn. 6.4 und 7 Kap. 32).

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6.3 · Therapeutischer Prozess

! Krisenmanagement bedeutet, dass die Fokussierung auf das Hier und Jetzt noch einmal eine Verdichtung erfährt, die durch die momentane Krise bestimmt ist. Ziel des Therapeuten muss es sein, mit stützenden und die Situation klarifizierenden Interventionen zu erreichen, dass der Patient eine allmähliche Stabilisierung im Sinne einer Distan­ zierung von den auslösenden Reizen und den begleitenden Affekten erreicht.

Hierzu kann es hilfreich sein, vorübergehend an der ­Krise signifikant beteiligte Personen einzubeziehen, so­ fern diese dazu motiviert bzw. motivierbar sind und Patient sowie Therapeut eine solche Einbeziehung von

Dritten als sinnvoll und hilfreich empfinden. Beson­ ders hilfreich ist in der Regel die Einbeziehung solcher Dritter dann, wenn diese zum sozialen Netz (»social support«) des Patienten gehören und die supportive therapeutische Zielsetzung dadurch noch verstärken können. Der tiefenpsychologisch arbeitende Therapeut mit psychoanalytischem Hintergrund im Hinblick auf Theorie und Behandlungstechnik lernt in seiner Aus­ bildung nichts über supportive Psychotherapie. Da diese vom Therapeuten aber eine andere Haltung, eine andere Beziehungsform zum Patienten und auch ein anderes Vorgehen erfordert, soll in einem 7 Exkurs auf die Me­ thode eingegangen werden.

Exkurs Was ist supportive Psychotherapie? In den 50er-Jahren wurde die Bezeichnung supportiv erstmals von amerikanischen Autoren verwendet, und zwar im Rahmen der Diskussion um Modi­fizierungen der psychoanalytischen Therapie. Im deutschsprachi­ gen Raum haben besonders Frey­berger u. Speidel (1976) über den Einsatz supportiver Psychotherapie berichtet und ihre Bedeutung in der Behandlung pychosomatisch Kranker betont. Indiziert ist dieses therapeutische Vorgehen primär aber für eine andere Klientel als die, die für tiefen­psychologisch fundierte Psychotherapie infrage kommt, so z. B. für Patienten mit chronischen und infausten Erkrankungen (z. B. Karzinom; 7 Kap. 17) oder auch chronischen, kaum lösbaren Lebenskons­tellationen bzw. Lebenskrisen, ferner auch in Be­las­tungssituationen bei eher undif­ ferenzierten Menschen, die von anderen Therapiefor­ men nicht profitieren können. Supportive Psychotherapie ist eine Sammel­be­ zeichnung für unterschiedliche Techniken und Vor­ gehensweisen, die zum Ziel haben, akute psychische Dekompensationen zu beheben bzw. zu mildern. Mit diesem Vorgehen werden nicht primär Einsicht und Erkenntnis gefördert bzw. Reifungsschritte initiiert.

Der tiefenpsychologisch arbeitende Psychotherapeut mag sich überfordert fühlen, denn der Spannungsbogen zwischen empathisch-deutender tiefenpsychologischer Arbeit und dem direktiven, sehr aktiven Vorgehen in der supportiven Psychotherapie ist groß. Trotzdem kann ein solcher Wechsel in der therapeutischen Haltung und Technik indiziert sein, wie im Folgenden an einem Fall­ beispiel belegt wird.

Der supportiv arbeitende Psychotherapeut bietet dem Patienten Hilfe bei aktuellen Problemen und Konflik­ ten an, indem er 4 eine nichtüberfordernde, positiv getönte Beziehungsform bevorzugt und 4 Handlungsanweisungen sowie Hilfen zur Abreaktion (Katharsis) gibt. Hierzu benutzt er Beziehungselemente, die direktiver sind, als es in der tiefenpsychologisch fundierten Psycho­the­ rapie sonst üblich ist. Solche Elemente sind z. B. stützend/ unterstützend, tragend, beratend, beistehend, trös­tend, ermutigend, führend, begren­zend, suggestiv induzierte Anregungen zur Klärung von Konflikten gebend usw. Mit diesem Vorgehen wird beabsichtigt, die akuten Symptome, Konflikte oder Dekompensationen abzumil­ dern, bestenfalls zu beseitigen und die Abwehr zu stabi­ lisieren, weil in Zuständen akuter Dekompensation eine kausale, konfliktbearbeitende Therapie häufig nicht mög­ lich ist. Ergänzend hierzu können Entspannungsübungen, z. B. autogenes Training, hilfreich sein; ebenso aber auch hypnotische Verfahren zur Entspannung, Ruhigstellung und Symptombekämpfung (7 Kap. 14). Auch kurzfris­ tige medikamentöse Hilfen können angezeigt sein.

Fallbeispiel Ein 45-jähriger Lehrer sucht psychotherapeutische Behandlung, weil er in seinem Lehrerkollegium Probleme damit hat, akzeptiert und anerkannt zu werden. Auch gegen Hänseleien von Schülern kann er sich kaum wehren. Der ledige Mann lebt bei seiner 72-jährigen Mutter, die Kriegerwitwe ist und nach dem frühen Verlust des Mannes den einzigen Sohn als Partnersubstitut benutzt hat. 6

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Kapitel 6 · Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

In der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie wird hauptsächlich an einem Konfliktfokus gearbeitet, der die aktuelle Selbstwertproblematik des Patienten und deren lebensgeschichtliche Hintergründe betrifft. Ein zusätzlicher Leidensdruck resultiert für den Patienten daraus, dass er viele sexuelle Wünsche hat, diese aber noch nie mit einer Frau realisieren konnte, weil er Kontaktangst hat. Die Prob­ lematik seiner Mutterbindung ist ihm andeutungsweise bewusst. Einerseits lähmt sie ihn, andererseits gewährt sie Sicherheit sowie Versorgung und schützt vor dem feindli­ chen Außen­leben mit seinen vermeintlich gefährlichen Ver­ lockun­gen. Etwa um die 45. Therapiestunde herum verstirbt die Mutter plötzlich: Der Patient findet sie beim Nachhausekommen von der Schule in der gemeinsamen Wohnung tot vor. Er ruft mich panisch an und bittet um einen kurzfristigen Termin. Am Abend des gleichen Tages sehe ich den Patienten in einer akuten Dekompensation: Er weint fast ununterbrochen, ist depressiv, unruhig, äußert Suizidgedanken. Er habe nieman­ den mehr, der für ihn da sei. Ich benutze in den folgenden Tagen und Wochen in den vorübergehend engmaschiger anberaumten Sitzungen Elemente der supportiven Psychotherapie, indem ich auf den positiven Charakter unserer Beziehung verweise, auf deren Tragfähigkeit und auf die gesicherte Zeit weiterer Begleitung durch mich. Daneben fließen tröstende und beratende, eher lebenspraktische Elemente ein (Fragen der Regelung von Beerdigung, Erbschaft, eventueller Wohnungswechsel usw.). Vorübergehend verschreibe ich dem Patienten ein schlafanstoßendes Medikament. Nach etwa drei Wochen ist die akute Krise des Patienten so weit gebessert, dass wir mit tiefenpsychologischen Mitteln weiterarbeiten und die supportiven Techniken verlassen können. Der Patient ist affektiv immer noch depressiv, kann aber seine aktuelle Situation mit mir reflektieren und bearbeiten. Hierbei taucht ein neuer Fokus auf und wird in den folgenden Wochen und Monaten bevorzugt thematisiert sowie bearbeitet: die Geschichte seiner Abhängigkeit von seiner Mutter, seine Angst, diese zu verlassen, autonom zu leben und v. a. sich zu trauen, die Frauen zu lieben, also seine Sehnsüchte in Handlungen umzusetzen. Dazu gehört die Bearbeitung seiner männlichen Identitätsprobleme (vaterloser Sohn) und der daraus resultierenden Selbstwertproblematik.

Zu bedenken ist, dass es unethisch, letztlich auch un­ therapeutisch und unverantwortlich sein kann, Patien­ ten in akuten Krisen bzw. Zuständen von Dekompensa­ tion mit derselben Technik wie bisher weiterzubehan­ deln: Der Patient soll Leiden aushalten und durcharbeiten. Solche Devisen haben z. T. sadistische Züge. Die Hemmung des tiefenpsychologisch arbeitenden Psychotherapeuten, vorübergehend eine andere Rolle gegenüber seinem Patienten einzunehmen, mag auch mit der Schwierigkeit zu tun haben, die gewohnte Abs­ tinenz und Neutralität zu verlassen, indem man zum Berater wird und Funktionen ausübt (z. B. trösten, beru­

higen, ermuntern), deren Anwendung sonst für eher obsolet gehalten wird. Tipp Ich empfehle Therapeuten in Ausbildung immer, wenn sie mit Modifikationen ihres Therapieansatzes, z. B. anlässlich der akuten Krise eines Patienten, Schwierigkeiten haben, sich zu überlegen, wie sie selbst behandelt werden wollten, wenn sie in dieser oder einer ähnlichen Situation wären.

Hierbei stellt sich dann oft heraus, dass eine stützende, tröstende, aktivere Haltung durchaus als hilfreich und wünschenswert angesehen würde. Der Einsatz supportiver Elemente in der tiefenpsy­ chologisch fundierten Psychotherapie kann aber auch andere durchaus berechtigte Fragen nach sich ziehen, über die der Therapeut nachdenken muss: ? 4 Greifen wir mit supportiven Therapieelemen­ ten nicht zu sehr ein? 4 Stülpen wir dem Patienten damit nicht unsere Meinungen, Wertungen, Lösungen über? 4 Könnte dies nicht die Auflösung/Korrektur des falschen Selbst und die Entwicklung der Autonomie des Patienten stören?

Dies sind berechtigte Fragen, die im Einzelfall zu ent­ scheiden und zu beantworten sind. Meine Wertehier­ archie im Hinblick auf Patienten ist so, dass es ein vor­ rangiges Ziel ist, einen Patienten so rasch wie möglich aus einer akuten, ihn äußerst bedrängenden Krise bzw. Dekompensation herauszuführen. Dazu geeignete Mittel und Methoden sind zweitrangig. Pädagogische, suggestive Haltungen können hierbei hilfreich sind. Ich denke, dass der als Krisenmanager arbeitende Psycho­ therapeut eher pragmatisch-lebenspraktisch als puris­ tisch denken und handeln sollte. Zudem besteht immer noch die Möglichkeit, den »Stilbruch« während der akuten Krise später mit dem Patienten anzusprechen, wenn dieser wieder im ruhigeren Fahrwasser seiner Grundproblematik ist. Sollte wirklich etwas an der in der Krise veränderten Haltung des Therapeuten gestört oder nachhaltig irritiert haben, wird der Patient dies zeigen, und der Therapeut wird es aufnehmen. Nach meiner Erfahrung sind Patienten vorrangig erleichtert, die Krise überwunden zu haben. Manche sind auch froh, einen anderen hilfreichen Aspekt des Therapeuten gesehen zu haben – eine Haltung nämlich, in der mög­ licherweise mehr von der Menschlichkeit und dem So-Sein, also der Person des Therapeuten selbst, sichtbar werden konnte.

6.4 · Typische Behandlungsprobleme

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Typische Behandlungsprobleme

In der Psychotherapie, so auch in der tiefenpsycholo­ gisch fundierten, können während der Behandlung ver­ schiedene Komplikationen auftreten, die mit Problemen des therapeutischen Prozesses selbst bzw. mit Problemen der daran unmittelbar beteiligten Personen (Patient und Therapeut) zusammenhängen. Es können aber auch bestimmte Konstellationen außerhalb der dyadischen Beziehung komplizierend in die Therapie eingreifen. Ich gebe im Folgenden eine 7 Übersicht über die häufigsten Komplikationen. Häufige Komplikationen 5 Entwicklung von akuten Krisen (mit oder ohne Suizidalität) 5 Akute psychosoziale Veränderungen – des Patienten – des Therapeuten 5 Agieren – des Patienten – des/r Angehörigen – des Therapeuten 5 Persistenz spezifischer Übertragungs-/Gegen­ übertragungsreaktionen 5 Spezifische zwischenmenschliche Aspekte 5 Drohung mit Therapieabbruch 5 Therapieabbruch

Entwicklung von akuten Krisen Auf die Möglichkeit, dass im Verlauf der Therapie akute Krisen entstehen können, hatte ich bei der Erwähnung eines eklektischen Vorgehens schon hingewiesen. Dieses Thema wird in den 7 Kap. 26, 31 näher ausgeführt. Es sollen im Folgenden Komplikationen genannt werden, die zu Krisen in der Behandlung führen können und die durch die Behandlung selbst oder durch äußere Einflüsse induziert werden. Akute psychosoziale Veränderungen Veränderungen des Patienten Diese können komplizierend für den Fortgang der Therapie sein, ebenso aber auch klärend, erleichternd und für den Therapieprozess förderlich. Gemeint sind z. B. Scheidung/Trennung, Todesfälle, akute berufliche Probleme, wie Verlust oder drohender Verlust des Ar­ beitsplatzes, sowie die plötzliche Bedrohung durch eige­ ne Krankheit oder Erkrankungen signifikanter Bezugs­ personen. Veränderungen des Therapeuten Auch diese können Komplikationen hervorrufen. Zu denken ist beispielsweise an eine plötzliche Erkrankung

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des Therapeuten, die zum vorübergehenden Ausfall von Sitzungen oder auch zu längeren Unterbrechungen füh­ ren und für den Patienten einen Verlust an Halt und Sicherheit bedeuten kann. Besonders früh gestörte Pa­ tienten mit Unsicherheiten in der Objektkonstanzer­ fahrung und mit Ich-Schwächen können empfindlich darauf reagieren. Der Therapeut sollte versuchen, für solche Patienten ein Krisenmanagement bei einem an­ deren Fachkollegen anzubieten oder zu verabreden. Ein besonderes Problem kann entstehen, wenn sich der Therapeut dahingehend verändert, dass eine Fort­ führung der Therapie praktisch nicht mehr möglich ist, z. B. durch Fortzug. Der Patient sollte so früh wie mög­ lich auf einen sich so abzeichnenden Abbruch der The­ rapie vorbereitet werden, um die affektive Reaktion darauf sowie weitere mögliche Verarbeitungsmodi noch gemeinsam bearbeiten zu können. Hier würde auch zu prüfen sein, ob eine Fortführung der Therapie bei einem anderen Therapeuten indiziert ist und gewünscht wird. Bei der Suche nach einem geeigneten Folgetherapeuten sollte der Patient aktiv unterstützt werden. Auch der Therapeut kann natürlich in seinem Privat­ bereich den gleichen Entwicklungen unterworfen sein wie sein Patient. Auch er kann Trennungen sowie Schei­ dung erleben und seine affektive Betroffenheit nur schwer verbergen. Wenn der Patient unsere Depressivi­ tät, Unzufriedenheit, Gereiztheit bemerkt – das wird bei der Sensibilität vieler unserer Patienten häufiger der Fall sein –, kann auch dies komplizierend für den weiteren Therapieverlauf sein. Der Patient kann sich unbewusst gehindert fühlen, sich »rücksichtslos« zu äußern, er kann den Therapeuten beschützen und trösten, den Part des starken Anderen übernehmen, sich als Partner­ substitut anbieten wollen und damit also eine Rolle aus­ füllen, die er häufig genug schon aus seiner frühen Vor­ geschichte kennt. Es kann sein, dass der verletzte, ein­ same Therapeut dies gut gebrauchen kann, und dass man sich in einer solchen Kollusion stillschweigend ent­ gegenkommt. Agieren Agieren des Patienten Agieren gilt als unfein, unseriös, einfach schlecht und ist damit ein weitgehend negativ besetzter Begriff. Sieht man von diesen Wertungen einmal ab, könnte Agieren, wie folgt, beschrieben werden. ! Der agierende Patient hält sich in der Therapie nicht diszipliniert und stetig am Prozess von Erinnern und Durcharbeiten auf, sondern er handelt stattdessen.

Die Handlungen werden häufig von unbewussten, ver­ drängten Gefühlen geleitet und können den Charakter von Wiederholungen haben. Solche Handlungen bzw. Inszenierungen geschehen meist außerhalb der thera­

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Kapitel 6 · Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

peutischen Situation im persönlichen Umfeld des Pa­ tienten. ? Woran bemerkt der Therapeut, dass sein Patient agieren könnte?

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Zum Beispiel daran, dass der Patient in seiner äußeren Realität neue Akzente setzt, z. B. einen neuen Arbeits­ platz sucht, eine alte Bindung auflöst, evtl. eine neue Bin­ dung eingeht, ohne dass diese Aktionen in der Therapie genügend besprochen und reflektiert werden konnten. Der Therapeut kann das Gefühl haben, dass sein Patient etwas ausleben muss. Die damit im Zusammenhang ste­ henden Affekte können sehr stark sein, ausgesprochen vital wirken, wie man es von Abreaktionen ja auch kennt. Das Handeln des Patienten kann quasi »blind« wirken, sodass beim Therapeuten der Eindruck entsteht, dass mit dem unüberlegten Handeln etwas anderes aus­ gedrückt, gelöst werden soll. Der tiefenpsychologische Psychotherapeut kann, wie schon angedeutet, das Agieren seines Patienten als är­ gerlich und wenig hilfreich für den weiteren Gang der Therapie erleben. Dies ist ihm möglicherweise in seiner Weiterbildung so vermittelt worden, und es ist ja auch unbestreitbar, dass Agieren hinderlich sein kann, wenn es vom Patienten über einen längeren Zeitraum dafür eingesetzt wird, sich der gemeinsamen erinnernden Konflikt klärenden Arbeit zu entziehen. Hier wäre es dann Aufgabe des Therapeuten, den Patienten mit die­ sem Eindruck zu konfrontieren und eine Suche nach dem Auslöser eines so verstandenen negativen Agierens vorzuschlagen. Es kann bestimmte Momente in Behand­ lungen geben, die Agieren auslösen; hierbei könnte man Agieren auch als einen handlungsorientierten Abwehr­ mechanismus ansehen. ? Unter welchen Bedingungen kann Agieren auf­ treten?

Agieren kann sich z. B. als Alternative in der Behand­ lung anbieten, wenn der Patient sich durch die Erinne­ rungsarbeit und das Konfrontieren des Therapeuten überfordert fühlt, den Arbeitsrahmen – vorübergehend – verlässt und sich mit akzentuierten Handlungen zu schützen versucht. ! Der tiefenpsychologisch fundiert arbeitende Therapeut sollte bei seiner Arbeit stets bedenken, was er seinem Patienten zumuten kann, da diese Form von Arbeit emotional oft sehr belastend ist. Wenn Grenzen berührt oder überschritten werden, kann der Patient ins Agieren fliehen.

Ein weiterer Anlass für Agieren kann durch den Verän­ derungsdruck gegeben werden, unter dem Therapien manchmal ablaufen. Dieser Druck kann primär vom Patienten selbst, aber auch vom Therapeuten ausgehen, dem der Patient dann etwas beweisen will: Er macht ja

etwas, er handelt, und der Forderung des Therapeuten ist damit quasi Genüge getan, auch wenn dieses Handeln nicht oder zu wenig reflektiert wurde. Fallbeispiel Eine unglücklich verheiratete Frau wird von ihrem Therapeuten immer wieder damit konfrontiert, dass sie in ihrem Leiden verharre; in diesem Zusammenhang benutzt er ihr gegenüber mehrmals das Wort »masochistisch«. Er vermittelt ihr indirekt, dass sie so weiterleiden werde, wenn sie nichts ändere. Die Patientin gerät dadurch, wie ich später von ihr erfahre, derart unter Druck, dass sie in einer »Nacht-undNebel-Aktion« die gemeinsame Wohnung verlässt und mit ihrer Tochter bei den Eltern unterkommt. Dem Therapeuten berichtet sie kurz danach stolz von diesem »Erfolg«. Er lobt sie entsprechend und bezeichnet ihr Handeln als den entscheidenden Durchbruch in der Therapie. Wenig später wird die Patientin schwer depressiv und muss stationär behandelt werden.

Der tiefenpsychologisch arbeitende Therapeut sollte versuchen, die ausschließlich negative Bewertung agie­ renden Verhaltens aufzugeben, indem er sich auch mög­ liche positive Aspekte des Agierens vor Augen hält. ! Agieren im Sinne von Handeln kann, auch wenn es nicht immer ausreichend reflektiert wurde, Ausdruck einer kreativen Problemlösungsmöglichkeit sein.

Ein altes Verhaltensmuster, eine alte Abhängigkeit kann spontan aufgegeben werden, eine bessere Veränderung kann hergestellt werden, ein alter Abwehrkonflikt kann u. U. dadurch gelöst werden. Zu bedenken ist auch, dass das Erleben, über die Fähigkeit zu veränderndem Han­ deln zu verfügen, für den Patienten sehr entlastend sein kann. Es kann ein Schritt nach vorn sein, mit dem alte Muster von Hilflosigkeits- und Ohnmachtserleben ver­ lassen werden. Damit würde diesen häufig krank machen­ den Prozessen Besetzung zugunsten einer autonomeren Neuorientierung entzogen. Ein solches »positives« Agieren lässt sich häufig bei Ablösungskrisen beobach­ ten, z. B. in der Adoleszenz oder auch bei anderen Tren­ nungserlebnissen. Natürlich gibt es gerade dabei aber auch viele Beispiele für negatives Agieren: Alles tun, um in der alten Abhängigkeit zu bleiben, weil man das Neue, sich selbst allein und in der autonomeren Position, fürchtet. Agieren des/r Angehörigen Auch Angehörige können natürlich agieren. Sie sind ja, wie ich schon ausgeführt habe, in einer besonders schwierigen Situation, wenn sie mit der Tatsache und den möglichen Folgen der Therapie konfrontiert wer­ den. Die dadurch ausgelösten Ängste können z. B. so agiert werden, dass der Therapeut vor dem Patienten

6.4 · Typische Behandlungsprobleme

und vor anderen schlecht gemacht, als unqualifiziert be­ zeichnet wird. Als Agieren wäre auch die Handlung zu verstehen, die ein Ehemann mit der Weigerung, die Therapie seiner Frau weiter zu finanzieren, ausführte. Die Patientin hatte ihm berichtet, dass der Therapeut sich kritisierend über ihn geäußert habe. Erst später in der Therapie konnte sie sehen, dass sie selbst agiert und dafür ihren Mann vorgeschoben hatte. Sie war nämlich damals an einem Punkt in ihrer Therapie angelangt, an dem sie sich selbstkritisch hätte fragen müssen, warum sie in ein derartiges Abhängigkeitsverhältnis (nicht be­ rufstätig, kein eigener Verdienst) mit ihrem Mann über­ haupt eingewilligt hatte. ? Wie kann mit dem Agieren von Angehörigen umgegangen werden? Tipp Überlegen Sie beim Umgang mit Agieren von An­ gehörigen zunächst immer mit dem Patienten ge­ meinsam, inwieweit dessen eigenes Verhalten sowie dessen Umgang mit der Therapie und dem Therapeu­ ten Agieren ausgelöst haben könnte, z. B. durch die Art und Weise, wie von der Therapie, dem Therapeu­ ten und dessen vermeintlichen Äußerungen gegen­ über Dritten berichtet wird.

Es kommt ja nicht selten vor, dass Patienten ihre Affekte gegenüber Dritten über den Therapeuten artikulieren lassen. Dann sind sie es nicht gewesen, die den Partner kritisiert haben, sondern der Therapeut, über den man sich dann, evtl. gemeinsam, empören kann. Bei massivem Agieren eines Angehörigen kann der Therapeut aber auch daran denken, eine oder mehrere Sitzungen zu dritt vorzuschlagen, um den Versuch zu machen, das Agieren zu mildern oder bestenfalls aufzu­ lösen. Allein schon der Vorschlag an den Dritten, einmal zum Therapeuten mitzukommen, kann Agieren nach meiner Erfahrung eindämmen. Solche Sitzungen zu dritt können schwierig sein. Ich empfehle, Schuldzu­ weisungen gerade gegenüber dem Dritten als dem offiziellen »Störfaktor« zu vermeiden. Vielmehr könnte sich der Therapeut ruhig und nüchtern ansehen, was den Angehörigen zurzeit derartig aufbringt. Dabei kom­ men dann gelegentlich Aktionen des Patienten heraus, die uns eher gegen diesen aufbringen können, wenn wir z. B. merken müssen, wie und in welchem Ausmaß unser Patient Feindseligkeit, die eigentlich uns gilt, über seinen Partner ausdrücken lässt, während er in den Sitzungen vielleicht eher motiviert arbeitend und konstruktiv um gemeinsame Lösungen bemüht er­ scheint.

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Agieren des Therapeuten Auch Therapeuten können agieren! Das gilt grundsätz­ lich auch für reflektierte, selbsterfahrene tiefenpsycho­ logische Psychotherapeuten. ? Wie könnte das z. B. aussehen, woran könnte der Therapeut sein eigenes Agieren bemerken?

Es kann vorkommen, dass er vereinbarte Stunden »ver­ gisst« oder doppelt vergibt, sodass dann zwei Patienten zum selben Termin erscheinen. Diese Art von Vergess­ lichkeit kann damit zusammenhängen, dass der be­ troffene Patient im Therapeuten Ärger ausgelöst hat, der zu Gefühlen von Ablehnung und Wünschen nach Be­ strafung, Abschiebung geführt haben kann. Ich komme im 7 Abschn. »Exkurs über sog. schwierige Patienten« ausführlicher darauf zurück, möchte aber schon hier darauf hinweisen, dass es eben besonders oft als schwie­ rig erlebte Patienten sind, die ihren Therapeuten zum Agieren veranlassen können. Agieren des Therapeuten liegt auch dann vor, wenn die therapeutische Arbeit durch Handeln des Thera­ peuten gestört, manchmal auch zerstört wird. Gemeint sind damit vorrangig missbräuchliche Kontakte des The­rapeuten zum Patienten, wie sie sich beispielhaft im sexuellen Missbrauch äußern können. Auch diesem Thema ist ein Sonderkapitel (7 Kap. 34) in diesem Buch gewidmet. Auch die Drohung mit Abbruch der Therapie oder die vom Therapeuten selbst induzierte Beendigung der Therapie kann Aspekte des Agierens enthalten. Solche Beendigungs- bzw. Abbruchwünsche oder -aktionen können Ausdruck massiver Affekte des Therapeuten gegenüber seinem Patienten sein, die dazu führen, dass der Therapeut mit einem bestimmten Patienten nichts mehr zu tun haben will. So verständlich solche Affekte im Einzelfall auch sein mögen, wird sich der Therapeut, wenn er Wünsche bei sich bemerkt, den Patienten »raus­ zuschmeißen«, doch auch selbstkritisch die im Folgen­ den aufgeführten Fragen stellen müssen: 4 Warum will ich den Patienten nicht mehr sehen? 4 In welcher Übertragungs-/Gegenübertragungssitua­ tion befinde ich mich mit meinem Patienten? 4 Könnte es sein, dass der Patient mich in seinem Ver­ halten an etwas Unangenehmes/Widerwärtiges aus meiner eigenen Lebensgeschichte erinnert? 4 Könnte es sein, dass ich die Indikation zur tiefen­ psychologisch fundierten Psychotherapie falsch ge­ stellt habe, dass also mein Patient unter diesem Ver­ fahren dekompensiert und viel weniger belastbar ist, als ich ursprünglich vermutet habe? Persistenz spezifischer Übertragungs-/  Gegenübertragungsreaktionen Die Behandlung kann empfindlich gestört sein, wenn spezifische Übertragungs-/Gegenübertragungsmuster

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Kapitel 6 · Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

so dominant werden, dass der Fortgang der Therapie zumindest erschwert wird. Ein Beispiel dafür wäre die anhaltende Idealisierung des Patienten gegenüber sei­ nem Therapeuten oder – aufseiten des Therapeuten – eine überwiegende Feindseligkeit als affektive Reaktion auf Widerstände des Patienten im Hinblick auf Verän­ derung.

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Spezifische zwischenmenschliche Aspekte Gemeint ist z. B. eine erotische Anziehung zwischen Patient und Therapeut (ein- oder beidseitig), die den therapeutischen Prozess erheblich stören oder auch un­ möglich machen kann. Als weiteres Beispiel wäre im Verlust der Sympathie und damit auch der Empathie eines Therapeuten zu nennen, der von einer Sexualprä­ ferenz seines Patienten erfährt, die er selbst innerlich ablehnt. Drohung mit Therapieabbruch Sowohl Patient als auch Therapeut können unter jeweils im Einzelnen zu klärenden Umständen mit dem Ab­ bruch der Therapie drohen. Vorausgegangen sind in der Regel Spannungen in der therapeutischen Beziehung und daraus resultierende Affekte (z. B. Ärger), die zu einer Unterbrechung der Empathie (»disruption«) ge­ führt haben. Therapieabbruch Wenn nicht äußere Gründe seitens des Patienten oder des Therapeuten (s. oben) dafür verantwortlich sind, manifestiert sich in einem Abbruch der Therapie die offensichtliche Störung der therapeutischen Beziehung – aus welchen Gründen auch immer. Möglicherweise ist bei einem solchen Verlauf zu Beginn der Therapie von einer oder von beiden Seiten nicht genügend auf die »Passung« geachtet worden. Es kann aber auch im Ver­ lauf einer Therapie offenkundig werden, dass Therapeut und Patient nicht zueinander passen. Bei der Weiter­ vermittlung in eine andere Therapie sollte der Patient unterstützt werden. 6.5

Therapieziele

4 Grundsätzlich: Bearbeitung und Lösung (wenn möglich) eines aktuell wirksamen neurotischen Kon­ fliktes (Fokusbildung) unter Berücksichtigung le­ bensgeschichtlich gewachsener Faktoren, die im Sinne eines Grundkonfliktes an der Entstehung des jetzigen Konfliktes beteiligt sind. Dabei ist die Aus­ einandersetzung mit den Wirkungen der eigenen Lebensgeschichte notwendig. 4 Wahrnehmung der tiefer liegenden Problematik jenseits der Symptomklage und Symptombeseiti­ gung.

4 Neu zu erarbeitendes inneres Gleichgewicht mit Aus­ wirkung auf zwischenmenschliche Kompeten­zen 4 Bei Beginn und auch während der Therapie sollten die Therapieziele nach Aktualität bzw. Dringlichkeit benannt und gewichtet werden. Dabei ist seitens des Therapeuten darauf zu achten, dass das Ziel oder die benannten Ziele beim Patienten affektiv besetzt sind und mit dem Konflikt im »Hier und Jetzt« ur­ sächlich zu tun haben. 6.6

Beendigung der Therapie

Die Beendigung der Therapie kann zu den schwierigsten Übungen gehören, die Patient und Therapeut bewälti­ gen müssen. Wenn die Therapie regulär verlaufen ist, also weder vom Patienten noch vom Therapeuten abge­ brochen wurde, haben die am Prozess beteiligten Per­ sonen eine mittelfristige Zeitstrecke gemeinsam zurück­ gelegt, in der Nähe und Annäherung, Vertrauen, Em­ pathie sowie das Bemühen um Verstehen und Verändern wichtig waren. Die darüber entstandene Beziehung kann für beide Seiten wichtig und wertvoll geworden sein, so­ dass der Gedanke an Trennung schwerfällt. 6.6.1 Fähigkeit zum Abschied  

beim Patienten

? Wie erlebt der Patient das Therapieende?

Aufseiten des Patienten kann eine Schwierigkeit, das Therapieende zu akzeptieren, dadurch bedingt sein, dass der Therapeut ihm zur wichtigsten Person in seinem derzeitigen Leben geworden ist. Dies ist bei all den Pa­ tienten der Fall, die außerhalb der therapeutischen keine signifikante wichtige persönliche Beziehung mehr ha­ ben, sodass die bevorstehende Trennung vom Thera­ peuten Gefühle von Angst, Panik, Depressivität und Leere auslösen kann. Tipp Eine momentane Außenvereinsamung des Patien­ ten könnten Sie in der Abschlussphase besonders fokussieren.

Ebenso kann es sein, dass Patienten mit einer anamne­ stischen Trennungsängstlichkeit und -traumatisierung zum Ende der Therapie hin noch einmal eine Aktuali­ sierung bzw. Reaktivierung dieses Traumas wiederer­ leben. Auch für Patienten, die zu eher symbiotischer Bezie­ hungsgestaltung in der Therapie neigten, kann das »dro­

6.6 · Beendigung der Therapie

hende Ende« Angst erzeugend sein, weil sie nicht los­ lassen und nicht auf den Therapeuten als haltgebende und Geborgenheit vermittelnde Instanz verzichten können. Obwohl dies alles in der tiefenpsychologisch fun­ dierten Psychotherapie so weit bearbeitet worden sein sollte, dass der Patient besser damit umgehen kann, ist dennoch in der Beendigungsphase einer solchen Psycho­ therapie damit zu rechnen, dass alte Konflikte oder Traumatisierungen noch einmal wiederbelebt werden, sodass der Therapeut, der nicht damit rechnet, den Ein­ druck haben kann, dass alle Arbeit fast umsonst gewesen ist, weil der Patient wieder so leidet wie zu Beginn der Therapie. Der tiefenpsychologische Psychotherapeut muss sich vergegenwärtigen, dass ruhige, eher freundliche Ab­ schiede von Patienten erst dann möglich sind, wenn Ab­ schiedsaggression und Abschiedsschmerz ausgedrückt und durchlebt werden konnten. ! Gerade trennungstraumatisierte Patienten sind lebensgeschichtlich mit diesen Themen und Gefühlen oft allein gelassen worden, sodass Ausdruck und Annehmen von Schmerz des Patienten noch einmal wichtige kathartische und thera­ peutische Funktionen haben können.

Wenn die Endphase einer tiefenpsychologisch fundier­ ten Psychotherapie nur ruhig verläuft, muss der Thera­ peut sich und den Patienten fragen, woran das liegen könnte: 4 Versucht der Patient, Trauer und Wut über das Ende zu verleugnen? 4 Traut er sich nicht, seinen Therapeuten zum Ende hin mit diesen Gefühlen zu konfrontieren, weil er ein dankbarer Patient sein will, der seinen Therapeuten nicht enttäuschen möchte? 4 Möchte der Therapeut vielleicht selber ein ruhiges, freundliches Ende haben und nicht noch von laten­ ten Vorwürfen des Patienten, von dessen Trauer und Panik belästigt werden? 4 Wäre eine nur positive gemeinsame Bilanz nicht für beide Seiten eine gute gemeinsame narzisstische Gratifikation? Der Therapeut hat zu bedenken, dass die Fähigkeit zum Abschied beim Patienten, aber auch bei ihm selbst, ver­ mindert bzw. gestört sein kann. Ein Hintergrund für solche Störungen kann das Schicksal der frühkindlichen Symbiose und der dann folgenden Separationsschritte sein. Patienten, die bereits in diesen frühen, sensiblen Phasen der Entwicklung von Selbst- und Objektreprä­ sentanzen bzw. von Symbiose, Separation und Individu­ ation massiven Beeinträchtigungen ausgesetzt waren, entwickeln im späteren Leben u.   a. eine enorme Tren­ nungsängstlichkeit und haben dann natürlich gravie­

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rende Probleme damit, sich zu verabschieden und eine untraumatische Trennung zu vollziehen. Auch Erfahrungen früher Ablehnung durch die Primärobjekte (z. B. die Problematik unerwünschter Kinder und daraus resultierender Affekte der Eltern) können dazu führen, dass Abschied und Trennung nur schwer zu bewältigen sind. Reale Trennungs- und Verlusterfahrungen Von allen vorstellbaren realen Gegebenheiten in der Kindheit, deren Folgen für die Fähigkeit zum Abschied im späteren Leben evident sind, soll hier nur das Erleben von Trennungen und Trennungsdrohungen heraus­ gegriffen werden. Es ist das besondere Verdienst von Bowlby (1975, 1976, 1983), in jahrzehntelangen For­ schungen bemerkenswerte Ergebnisse zum Problem der Herstellung und Lösung affektiver Bindungen vorgelegt zu haben. Seine drei entscheidenden Bücher über Bindung (1975), Trennung (1976) sowie Verlust, Trauer und Depression (1983) sollten Pflichtlektüre für alle sein, die sich in engerem oder weiterem Sinn psychotherapeu­ tisch mit Menschen beschäftigen. Bowlby und seine Schüler belegen eindrucksvoll, dass frühe Trennungs- und Verlusterlebnisse bis in das Erwachsenenleben hinein virulent bleiben. Die Folgen sind hinsichtlich ihrer Phänomenologie aber sicher nicht einheitlich. Am verbreitetsten ist eine erhöhte Trennungs­ ängstlichkeit, die häufig z. B. das Erleben von Glücklich­ sein, Sich-geborgen-Fühlen und Wohlbefinden in einer Partnerschaft massiv beeinträchtigen kann bis hin zu Übertragungsphänomenen, in denen der Partner anti­ zipatorisch zu dem verletzenden Objekt gemacht wird, das eine Trennung wolle oder demnächst zufügen werde. Werden solche Ängste agiert, kann dann in der Tat im Sinn eines Wiederholungszwangs das eintreten, was befürchtet wird, dass nämlich der Partner (bzw. der The­ rapeut) mit dieser Projektion des bösen Anderen nicht leben kann und sich wirklich trennt. Atmosphärische Trennungs- und Verlust­ erfahrungen Häufiger als reale Trennungs- und Verlusterlebnisse sind vermutlich atmosphärische Trennungs- und Verluster­ lebnisse, die traumatischer wirken können als ein ein­ maliger Verlust. Hier soll nur an die Wirkung von lang­ jährigen Konflikten zwischen Eltern, die viel streiten und sich dabei wechselseitig in Anwesenheit ihrer Kin­ der mit Trennung bzw. Scheidung drohen, erinnert wer­ den. Ein Kind mit einem solchen Erfahrungshintergrund wird mit der Prämisse in sein Erwachsenenleben hinein­ gehen, dass Beziehungen ständig von Trennungen be­ droht sind und daraus möglicherweise den Schluss zie­ hen, Beziehungen lieber erst gar nicht einzugehen. All diese frühen Erfahrungen und Verunsicherun­ gen können bei Patienten dazu führen, dass ihnen ein

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Kapitel 6 · Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

Abschied im Sinne einer definitiven Getrenntheit nicht oder nur sehr erschwert möglich ist. Die Fähigkeit zum Abschied würde darüber hinaus auch bedeuten, dass Pa­ tienten ihren Abschiedsschmerz ertragen können; dies setzt aber relative psychische Gesundheit und Stabilität voraus.

schuldhaft erleben und diesem nicht glauben, dass er wirklich (also im Guten) gehen darf. Diese negativen Übertragungsreste müssen vom Therapeuten angespro­ chen werden, wenn ersichtlich ist, dass sie die Beendi­ gungsphase nachhaltig störend beeinflussen.

! Wenn man einen Abschied als verdichtete und kurz gefasste Wiederholung des Separationsprozesses auffasst, dann ist evident, dass sich in einem solchen Abschied auch alle möglichen Störungen wiederfinden lassen, die sich im Separationsprozess ergeben haben. Ein Abschied ist aber letztlich erst möglich, wenn man sich aus den kindlichen Abhängigkeiten gelöst hat.

6.6.2 Fähigkeit zum Abschied  

Der tiefenpsychologische Psychotherapeut, der in der Abschlussszene der Therapie diese frühen Störungsan­ teile seines Patienten noch einmal aktualisiert sieht, wird angesichts der Zeitbegrenzung keine Möglichkeit mehr haben, darauf detailliert einzugehen. ? Was kann der Therapeut tun?

Er kann auf dem Hintergrund seines Wissens um die Traumatisierung seines Patienten in diesem Bereich ein zusammenfassendes Verständnisangebot machen, in­ dem er dem Patienten sagt, was seines Erachtens den Ab­ schied so schwer macht. Er verknüpft also das ak­tuelle Abschiedserleben seines Patienten mit früheren Erleb­ nissen, soweit solche in der Therapie bekannt geworden sind, und ermöglicht damit dem Patienten zu verstehen, warum der Abschied, die Trennung für ihn so schwer wird. Unaufgelöste Übertragungen Ein weiterer dynamischer Hintergrund für Probleme bei der Beendigung einer tiefenpsychologischen Psycho­ therapie kann darin zu sehen sein, dass Übertragungen bzw. Übertragungsreste unaufgelöst sind und sich spe­ zifische Übertragungskonstellationen gerade zum Ende hin deutlich abbilden. Der Patient kann z. B. auf den Therapeuten übertra­ gen – und damit einen Teil seiner früheren Separations­ problematik wiederholen –, dass er sich nicht lösen darf, weil der Therapeut dann böse ist, ihn fallen lässt, ihn mit Liebesentzug bestraft usw. Separation – so die unbe­ wusste Angst des Patienten – sei also unerwünscht. Eine andere Übertragungskonstellation kann darin bestehen, dass der Patient unbewusst meint, den Thera­ peuten nicht verlassen zu dürfen, weil dieser ihn brauche und ohne ihn nicht lebensfähig sei. An einer solchen Übertragungsmanifestation würde die alte Erfahrung des Patienten deutlich, von einem Elternteil als Partner­ substitut missbraucht zu werden; übertragen würde auch die depressiv-abhängige Seite eines Primärobjektes. Der Patient würde dann die Entfernung vom Therapeuten

beim Therapeuten

? Wie erlebt der Therapeut das Therapieende?

Aber auch aufseiten des Therapeuten kann es Gründe ge­ ben, die Beendigung der Therapie nicht zu wünschen bzw. nicht zu fördern. In Supervisionen lässt sich immer wieder beobachten, welche Schwierigkeiten manche The­ rapeuten damit haben, ihren Patienten einen adäquaten Abschied zu ermöglichen. Nicht nur Patienten haben also Probleme mit Ablösung, sondern auch Thera­peuten! Aus der Supervision der Behandlungen von Patien­ ten mit abnormen oder auch normalen Trauerprozessen, z. B. nach dem Tod des Lebenspartners, wird deutlich, wie schwer es für manche Kollegen sein kann, die Pa­ tienten durch die Phasen der Trauer zu begleiten. Statt­ dessen unternimmt man viel zu schnell Versuche, den Patienten zum »In-die-Zukunft-Schauen« zu verführen, vielleicht schon mit Gedanken an eine neue Partner­ schaft, während der Patient noch voll in seiner Trauer und in seinem Abschied steckt. Mir scheint eine große Gefahr darin zu liegen, dass manche Therapeuten ihr Quantum an Glück und Zu­ friedenheit in überproportional großem Ausmaß aus dem Gebrauchtwerden durch Patienten beziehen. Dem­ entsprechend nimmt der Aufwand für Hilfe einen unna­ türlich großen Raum ein. Das Privatleben wird häufig chronisch unterdrückt oder an den Rand gedrängt. Die Literatur über Doctor’s marriages (Myers 1988 u. A.) gibt ein beredtes Zeugnis davon. So verschieben sich die Wünsche an ein glückliches, erfülltes Leben auf die Berufsebene. Der Patient wird ihr Erfüllungsgehilfe. ! Wer Patienten braucht und missbraucht, um lebensfähig, zufrieden oder auch glücklich zu sein, wird es dann folgerichtig schwer damit haben, sie auch wieder gehen zu lassen.

Damit wird der Abschied in ähnlicher Weise wieder erschwert, wie es schon in der Kindheit vieler Patien­ ten der Fall war. Wir wissen aus verschiedenen Studien (7 Kap. 34), dass Missbrauchstendenzen von Therapeu­ ten zuzeiten begünstigt wurden, in denen sie selbst pri­ vates Unglück aushalten mussten, z. B. durch Trennun­ gen oder Scheidungen. Hier besteht die Gefahr, dass man sich mithilfe des Patienten eine Art Leben aus zwei­ ter Hand besorgt, oder dass das passiert, was man »rent a friend« nennt.

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6.6 · Beendigung der Therapie

Aus diesen Gründen können beim Therapeuten Wünsche nach Privatisierung der therapeutischen Be­ ziehung nach der Beendigung der Therapie auftauchen. Beispiel So berechnet eine ältere Analytikerin über einen längeren Zeitraum die (Lehr)analysestunden nicht mehr und sagt ihrer Analysandin, sie könne ja später im Alter für sie sorgen. Gleich­ zeitig versucht sie, sie dazu zu veranlassen, ein in ihrer Wohnnähe befindliches Reihenhaus zu kaufen.

Aber auch abstinente, gut abgegrenzte Therapeuten können sich zum Ende der Therapie hin mit Wünschen ihrer Patienten nach Privatisierung der Beziehung konfrontiert sehen. Dies kann Ausdruck von Liebes­ wünschen sein, aber auch darauf hindeuten, dass die Trennungs- und Trauerarbeit umgangen werden soll. ! Ohne den Patienten durch Abweisung oder Ablehnung zu kränken, muss der Vermeidungscharakter offen ausgesprochen werden.

Dies ist noch einmal auch eine Chance, dem Patienten deutlich zu machen, dass man ihn in dem für ihn offen­ sichtlich so schwierigen Prozess der Ablösung und Ver­ abschiedung begleiten werde. 6.6.3 Ansprechen des Therapieendes Beachtung der Therapiebegrenztheit Die Zeitbegrenzung der vereinbarten tiefenpsycholo­ gischen Psychotherapie wird mit dem Patienten von An­ fang an klar vereinbart, sodass er es weiß. Aber trotz dieses Wissens kann es im Verlauf des Therapieprozesses immer wieder dazu kommen, dass der Patient (manch­ mal auch der Therapeut) den zeitlichen Rahmen »ver­ gisst«. So kann es z. B. sein, dass die Qualität der the­ rapeutischen Beziehung und die Vertiefung in die Prob­ lematik des Patienten das Ende noch so relativ weit erscheinen lassen, dass es aus dem Blick gerät. Tipp Seien Sie sich der Zeitgrenzen immer bewusst und prüfen Sie das in der Therapie vom Patienten ange­ botene Material auch immer daraufhin, ob die Zeit reicht, vertieft darauf einzugehen.

Der Therapeut wird selektieren müssen, was angesichts des Zeitrahmens realistisch bearbeitbar ist und was nicht. Die Konzentrierung auf den aktuell wirksamen neurotischen Konflikt kann hierbei hilfreich sein. Die Begrenztheit muss während der gesamten The­ rapie immer wieder auch vom Therapeuten angespro­

chen werden, also nicht erst kurz vor der realen Beendi­ gung. Dieses muss geschehen, um den Patienten recht­ zeitig für die damit einhergehenden Probleme und Gefühle zu sensibilisieren. Einen Abschied und damit die Lösung aus einer Abhängigkeit zu ermöglichen, ist eines der wichtigen Ziele der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie. ! Der Patient muss in der Gewissheit, dass sein Therapeut auch den Abschied als Bestandteil der Entwicklungsförderung ansieht, gehen können und dürfen.

Empfehlungen für die Beendigungsphase Gegen Ende der Therapie empfiehlt es sich, gemeinsam mit dem Patienten ein Resümee im Sinne einer gemein­ samen Supervision der bisherigen Arbeit zu versuchen: 4 Wie wurde die Zeit der Therapie vom Patienten erlebt und wie vom Therapeuten? Wie hat sich die therapeutische Beziehung entwickelt, wie wurde sie erlebt, was war gut, was war schwierig und welche Gründe gibt es dafür? 4 Wie hat sich die aktuelle neurotische Konfliktsitua­ tion im Verlauf der Therapie lösen lassen? Haben beide, Patient und Therapeut, den Fokus im Auge behalten? 4 Welche der anfänglichen gemeinsam formulierten Ziele sind erreicht worden, welche nicht? 4 Was ist (sinnvollerweise oder auch störend) hinzu­ gekommen? 4 Sind die Erwartungen des Patienten an die Therapie in Erfüllung gegangen, gibt es Enttäuschungen? 4 Welche Pläne und Wünsche hat der Patient im Hin­ blick auf die Zeit nach der Beendigung? Sind weitere therapeutische Hilfen dafür notwendig, wenn ja, welche? 4 Ist der Abschied endgültig, oder kann es ein (profes­ sionelles) Wiedersehen, z. B. in Krisensituationen, geben? Gerade zum letzten Punkt empfehle ich, dem Patienten nicht das Gefühl zu vermitteln, dass es grundsätzlich kein Wiedersehen geben könne. Der Therapeut muss nicht für seinen Patienten »gestorben« sein, nur weil das Ende der Therapie erreicht ist. Tipp Wenn die therapeutische Beziehung als hilfreich erlebt wurde, kann es eine auch nach Abschluss der Behandlung stabilisierende Hilfe sein, dem Patien­ ten ein Signal zu geben, dass er sich notfalls später wieder einmal an seinen Therapeuten wenden könne.

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Kapitel 6 · Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

Vielen Patienten wird schon diese Zusicherung reichen, ohne dass sie jemals davon Gebrauch machen würden. Es ist die symbolische Repräsentanz des im Prinzip er­ reichbaren guten Objektes, die hier hilfreich wirkt.

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Einsicht und Veränderung? Zum Ende der Therapie gehört auch eine abschließende gemeinsame kritische Würdigung, inwieweit in der Therapie erarbeitete Einsichten in Veränderungsschritte umgesetzt werden konnten. Eine Gefahr in tiefenpsy­ chologischen Psychotherapien kann darin bestehen, dass Therapeut und Patient sich in Historisierungen ver­ lieren. Gemeint ist, dass die aktuellen Lebenskonflikte immer nur auf das lebensgeschichtliche Schicksal des Patienten zurückgeführt werden, sodass man am Ende zwar viel darüber weiß, warum ein Patient der geworden ist, der er ist, warum er diese und jene Defizite bzw. Symptome hat. Darüber wird aber immer wieder ver­ gessen, dass Einsicht oder vermeintliche Einsicht allein wenig hilft, und dass das Historisieren auch als Abwehr gegenüber der Notwendigkeit benutzt werden kann, aus Erkenntnissen Veränderungen werden zu lassen. Diese Veränderungsschritte machen bekanntlich Pa­ tienten viel Angst, werden aber oft von Therapeuten auch zu wenig unterstützt. Veränderung kommt wesentlich mithilfe der gesunden Ressourcen des Patienten zustande, und die Ressourcenorientierung – also die Orientierung am Gesunden und an den positiven Fähigkeiten eines Pa­ tienten – gerät auch gerade den Thera­peuten aus dem Blick, die in ihrer psychotraumatologischen Betrach­ tungsweise von Patientenproblemen verhaftet bleiben. Wenn man tiefenpsychologische Psychotherapie als Entwicklungsförderung betrachtet (Fürstenau 1992), ist auch der tiefenpsychologisch arbeitende Psychothe­ rapeut gut beraten, sich Entwicklung nicht nur von Ein­ sichten in den lebensgeschichtlichen Kontext von Sym­ ptomatik zu erhoffen. Der Blick nach vorn in Gegenwart und Zukunft ist nicht nur am Ende der Therapie an­ gezeigt. Konfliktlösungen, Relativierung von neuro­ tischer Einengung, Verbesserung von Selbsterleben und Objektbeziehungen sowie die Erarbeitung realistischer Lebensziele sind zwar nicht von der individuellen Vor­ geschichte zu trennen, aber auch im Hier und Jetzt des Lebens des Patienten zu sehen und auch prospektiv zu diskutieren; Kognitionen und Fantasien sind hilfreiche Methoden dazu. Tipp Am Ende der Behandlung soll das gegenwärtige er­ wachsene Leben des Patienten ganz im Brennpunkt der gemeinsamen abschließenden Überlegungen stehen. Der Faktor Lebenszufriedenheit könnte thematischer Mittelpunkt dieser Überlegungen sein.

»Probetrennungen« Gerade für Patienten mit Trennungsängstlichkeit bzw. -traumatisierung kann es hilfreich sein, die endgültige Beendigung der Therapie vorher in einigen Probe­ schritten erfahrbar zu machen, zu »üben«. Der tiefen­ psychologisch arbeitende Psychotherapeut ist ja nicht darauf festgelegt, die Therapie im gewohnten Zeit­rah­ men – z. B. eine Stunde pro Woche – zu Ende gehen zu lassen, sondern er kann sich auch gemeinsam mit sei­ nem Patienten überlegen, wie die Trennung am besten für den Patienten gestaltet werden kann. Eine Möglichkeit besteht darin, zum Ende der The­rapie hin die Abstände zwischen den Sitzungen zu vergrößern, also z. B. alle zwei Wochen eine Stunde oder in noch größeren Abständen. Vorteilhaft für den Patienten kann dabei sein, zu erleben, wie er die sukzes­ sive Entwöhnung vom Therapeuten verträgt. ? 4 Wie gestaltet sich das Autonomie-Abhängigkeits-Erleben des Patienten? 4 Wie verträgt er die Entfernung vom Therapeu­ ten?

Eine andere Möglichkeit wäre, die Beendigung der Therapie in Tranchen vorzunehmen. Der Therapeut kann z. B. vereinbaren, die letzten vier bis sechs Sitzun­ gen in noch größeren Zeitabschnitten stattfinden zu lassen, die man quasi als katamnestische Intervalle an­ sehen könnte. Der Patient hätte damit etwas mehr Zeit und Raum, sich an ein Leben weitgehend ohne Therapie zu gewöhnen. Tipp Ich schlage meinen Patienten meist zwei Nachge­ spräche nach der offiziellen Beendigung in einem Zeitabstand von sechs und zwölf Monaten vor, um noch einmal ein verdichtetes Resümee des Er­ reichten und der noch offenen Probleme ziehen zu können.

Diese Aussicht auf die Nachgespräche erleichtert manch­ mal die Beendigung. 6.7 Indikationen und  

Kontraindikationen

Nach Schneider (1990) sind für den Prozess der In­ dikationsstellung vier unterschiedliche Aspekte be­ deutsam: 4 der Patient, 4 die Störung, 4 die Therapieform und 4 der Therapeut.

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6.7 · Indikationen und Kontraindikationen

Wendet man diese eher allgemeinen Faktoren auf die Indikation zur tiefenpsychologisch fundierten Psycho­ therapie an, wäre Folgendes zu überlegen. Tipp Denken Sie im Hinblick auf die Indikation zu dieser Therapieform v.   a. über die Art und Weise nach, in der der Patient sich und die Beziehung zum Inter­ viewer während der tiefenpsychologischen Anam­ nese erlebt hat.

Hieraus können sich Hinweise darauf ergeben, ob und wie der Patient mit dem spezifischen Angebot einer eher reflektierenden Form von Gespräch umgehen können wird, und ob sich ein Kontakt zwischen beiden ange­ bahnt hat, der hoffen lässt, dass sich eine konstruktive, tragende Beziehung aufbauen lässt. 6.7.1 Prüfung der Motivation Die Motivation des Patienten sollte sehr eingehend ge­ prüft werden. Darauf wurde schon kurz im 7 Abschn. 6.2 hingewiesen. Diese Prüfung kann nicht nur darauf be­ schränkt werden, ob der Patient genügend Leidensdruck hat, und ob er deswegen eine Psychotherapie wünscht, sondern sie sollte sich auch darauf beziehen zu klären, ob sich der Patient eine Psychotherapie beim Interview­ er als erstrebenswert und hilfreich vorstellen kann – vor­ ausgesetzt natürlich, dass der Interviewer ihm signali­ siert hat, dass eine Therapie bei ihm möglich wäre. Die Prüfung der Motivation ist aus mehreren Quel­ len möglich: 4 aus dem Eindruck des Interviewers von der Art und Weise, in der sich der Patient ihm vorgestellt hat, 4 aus eindeutigen diesbezüglichen spontanen Äuße­ rungen des Patienten, 4 aus Fragen beider Seiten, die gezielter auf Motiva­ tion abzielen. Der Therapeut muss weiter überlegen, ob seiner Ansicht nach die Wahrscheinlichkeit, dass der Patient von der angebotenen tiefenpsychologischen Therapiemethode profitieren kann, eher groß ist. Hilfreich für solche Überlegungen sind z. B. die im Folgenden zusammenge­ fassten Fragen des Therapeuten an sich selbst: 4 Wie schätze ich das Ausmaß der Reflexionsfähigkeit des Patienten ein? 4 Verfügt der Patient über die Fähigkeit, Konflikte und Emotionen zu verbalisieren, »einzubringen«? Hat er gelernt, schwierige Lebensumstände und -situatio­ nen hinsichtlich ihrer Einflussvariablen zu hinter­ fragen und dabei auch selbstkritisch zu sein?

4 Ist Sprache ein ihm geläufiges, vertrautes Mittel zum Transport von Emotionalität? 4 Ist der Patient so weit beziehungsfähig, kann er so weit vertrauen, dass die therapeutische Beziehung (im Sinne der »hilfreichen Beziehung« nach ­Luborsky 1988) ein wesentlicher Wirkfaktor sein könnte? 4 Passt der Patient zu mir? Passe ich zu ihm? 4 Ist die Therapie, die ich anbieten kann, die meiner Meinung nach erfolgversprechendste für den Pa­ tienten, oder könnte es sein, dass eine andere The­ rapiemethode rascher und/oder wirksamer für den Patienten hilfreich sein könnte? Die letzte Frage stellen sich schulengebundene Psycho­ therapeuten oft gar nicht, weil sie – ihrer Identität und ihren meist sehr persönlichen Vorstellungen der Wirk­ samkeit von Psychotherapie folgend – ihre eigene Thera­ pierichtung für am meisten erfolgversprechend halten, wenn der Patient ihnen zusagt und sie selbst ihn gern behandeln würden. Dies kann ein gravierendes ethisches Problem sein: Der Therapeut stellt keine Überlegungen mehr darüber an, wie dem Patienten am wirkungsvolls­ ten geholfen werden könnte. Er übersieht dabei auch die Ergebnisse von Therapieevaluationsstudien zur Wirk­ samkeit einzelner Psychotherapieverfahren bei be­ stimmten Störungen. Beispiel (Erfahrung des Autors aus einem Erstinterview­seminar) Ein Ausbildungskandidat sieht eine junge Patientin mit einer schweren Angstneurose, die es ihr kaum noch möglich macht, das Haus zu verlassen. Ihren Arbeitsplatz hat sie aus diesem Grund bereits verloren. »Begeistert« von der Massivität und Schwere der Symptomatik, stellt der Interviewer nach einem Gespräch die Indikation zu einer lang dauernden psychoanalytischen Behandlung und macht der Patientin ein entsprechendes Angebot. Die Frage, ob Psychoanalyse hier primär wirksam sei, oder ob nicht zunächst eine stationäre verhaltenstherapeutische Behandlung erfolgversprechender wäre, stellt sich dem Ausbildungskandidaten nicht.

6.7.2 Äußere und innere Realität  

des Therapeuten

Die Indikation zur tiefenpsychologisch fundierten Psy­ chotherapie hängt natürlich auch von vielen weiteren subjektiven Faktoren ab. Die Person des Psychothera­ peuten stellt selbst ein solches »Faktorenbündel« dar. Der Therapeut sollte möglichst schon zu Beginn eines Erstgespräches Klarheit darüber haben, ob er über­ haupt einen Behandlungsplatz zur Verfügung stellen kann. Falls dies nicht der Fall ist und er das Interview nur macht, um Stundenlücken aufzufüllen oder besser zu

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Kapitel 6 · Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

verdienen, sollte er seinem Patienten fairerweise von vornherein die Mitteilung machen, dass nur Zeit für ein oder zwei beratende Gespräche, aber nicht für eine Psychotherapie vorhanden sei. Es ist eine bei Psychotherapeuten verbreitete und ethisch sehr bedenkliche Vorgehensweise, Patienten am Ende eines oder mehrerer Erstgespräche zu eröffnen, dass man keinen Platz habe und sie dann an weitere Therapeuten zu verweisen, die nicht selten das Ganze noch einmal wiederholen. Eine Variante stellt noch die »tröstende« Aufnahme auf eine mehr oder weniger ima­ ginäre Warteliste dar mit dem Hinweis, dass der Patient Bescheid erhalte, wenn ein Platz frei würde. Ich habe viele Patienten erlebt, mit denen so verfah­ ren wurde, und die neben tiefer Enttäuschung Miss­ trauen gegenüber Psychotherapie und Psychotherapeu­ ten entwickelten und/oder deren Behandlungsmotiva­ tion dadurch stark beeinträchtigt wurde. Es soll hier nicht unterstellt werden, dass Therapeuten generell so verfahren, aber die Tendenz, Patienten nach Abschöp­ fung der Erstinterviewziffer in dieser Art und Weise ab­ zuschieben, ist deutlich. Dies ist als unethisches Verhal­ ten zu kennzeichnen. Die Frage, ob ein Behandlungsplatz zur Verfügung steht oder nicht, ist aber nicht immer nur als Aspekt der äußeren Realität des Therapeuten zu sehen. Ein Behand­ lungsplatz wird oft auch während der Anamneseerhe­ bung, also in der Kennenlernphase von Therapeut und Patient, geschaffen oder »gestrichen«. Dies hängt eher mit der inneren Realität des Therapeuten zusammen, also mit Fragen von Sympathie, Antipathie, Empathie/ Intuition und Passung. Zu diesen Fragen lassen sich unterschiedliche Standpunkte einnehmen. Beispiel Einer meiner Kontrollanalytiker in meiner psychoanalyti­schen Ausbildung meinte, es sei ganz unwichtig, ob ein Patient seinem Therapeuten sympathisch sei. Man müsse seine Patien­ ten nicht mögen. Entscheidend seien nur die Störung und deren psychoanalytische Behandelbarkeit. Die Behandlung eines zwangsneurotischen Patienten, den er mir gegen meine Bedenken hinsichtlich der Passung schickt, verlief quälend und blieb relativ erfolglos.

Es kann hier kein ausführlicher Exkurs zur Frage unter­ nommen werden, welche Einflussvariablen für die Ent­ stehung von Sympathie- bzw. Antipathiegefühlen gegen­ über Patienten verantwortlich sind, obwohl dies eine sehr interessante Frage ist. ! Von mehreren Autoren wird darauf hingewiesen, dass Sympathie und Passung zwischen Thera­peu­ ten und Patienten sehr wohl einen wichtigen, positiven Einfluss auf den Therapieprozess und dessen Ergebnis haben können (z. B. Kächele u. Kordy 1996).

Natürlich sollte ein Therapeut gründlich reflektieren, nach welchen Kriterien Sympathie- oder Antipathiege­ fühle gegenüber Patienten entstehen. Sind es ähnliche Kriterien, wie sie auch sonst in seinem Kontakt zu an­ deren Menschen bestehen, oder gelten hier andere Maß­ stäbe? Wenn andere Maßstäbe gelten, muss sich der Therapeut fragen, ob und wofür er seinen Patienten braucht und welche internalisierte Hierarchie hin­ sichtlich der Beliebtheit vs. Unbeliebtheit von Patienten er hat. (Detaillierter wird diesem Problem in dem »Ex­ kurs über sog. schwierige Patienten« in diesem Kapitel nachgegangen.) Diese selbstkritischen Fragen sind besonders dann angebracht, wenn im Therapeuten während oder nach dem Erstgespräch Gefühle von Abneigung und Ableh­ nung gegenüber dem Patienten auftauchen.

6.7.3 Aufklärungspflicht   des Psychotherapeuten Wenn eine Indikation zu einer tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie gestellt und ein Behand­ lungsplatz angeboten wird, sollte der Therapeut seiner Aufklärungspflicht gegenüber dem Patienten nach­ kommen. Diese bezieht sich auf folgende inhaltliche Punkte: 4 Begründung der Indikation zur Psychotherapie. 4 Begründung der vorgeschlagenen Methode: Hier­ zu gehört, dass der Therapeut die verschiedenen Zugangsmöglichkeiten zur Behandlung des Kon­ fliktes bzw. der Störung nennt und dem Patienten begründet, warum gerade die tiefenpsychologisch fundierte besonders erfolgversprechend erscheint. 4 Begründung des inhaltlichen Vorgehens: Hierzu gehört, dass der Therapeut die Mittel und Methoden nennt und transparent macht, die für den therapeu­ tischen Prozess hilfreich eingesetzt werden können. 4 Verbalisierung im Sinne der sprachlichen Mittei­ lung von Assoziation, Emotion, Erinnerung. 4 Weitgehende Fokussierung auf den gemeinsam for­ mulierten Hauptkonflikt. 4 Klärung, Konfrontation und Interpretation als Hilfsmittel zur Konfliktlösung. 4 Mitteilung von Fantasien, Tagträumen, Träumen, soweit sie für den gegenwärtigen neurotischen Konflikt und seine Vorgeschichte wichtig erschei­ nen. 4 Bedeutsamkeit der Beziehung zwischen Therapeut und Patient für den therapeutischen Prozess und das mögliche Auftreten von Übertragungsreak­tionen und Projektionen sowie anderer bedeutsamer Fak­ toren, wie z. B. Widerstand, Verdrängung usw. Diese Begriffe können dem Patienten mit einfachen, klaren Worten erklärt werden.

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6.7 · Indikationen und Kontraindikationen

4 Begründung der Abstinenz als ein therapeutischer Wirkfaktor. Der Patient soll wissen, dass eine per­ sönliche Beziehung, wie er sie sonst aus seinem Le­ ben kennt, aufgrund der spezifischen Konstellation bzw. Rolle der am Prozess beteiligten Partner nicht entstehen wird, und dass der Therapeut weder pri­ vate Mitteilungen noch Wünsche gegenüber dem Patienten äußern wird. Der Patient wird so ahnen, dass er sich in einem geschützten Rahmen bewegen kann, in dem es ausschließlich um ihn selbst geht (Vermittlung von Schutz und Sicherheit). 4 Begründung der zeitlich limitierenden Faktoren und der dadurch entstehenden Grenzen im Hinblick auf die geplante Therapie (Vermittlung von Klarheit).

1. Erläuterung der Vorgehensweise und deren Zweckmäßigkeit 2. Beschreibung der Risiken und möglichen Unan­ nehmlichkeiten 3. Beschreibung der Vorzüge bzw. positiven Aus­ wirkungen einer spezifischen Behandlungs­ methode 4. Erläuterung möglicher Alternativen 5. Beantwortung aller Fragen in Bezug auf die Vor­ gehensweise 6. Information, dass ein Ausstieg aus der Behand­ lung jederzeit möglich ist

Letztlich bedarf es im Hinblick auf psychotherapeuti­ sche Behandlungen der informierten Zustimmung des Patienten (»informed consent«). Die notwendigen Grundelemente der Information für einen solchen Consent werden in der 7 Übersicht genannt. Als grundlegendes Problem bei der Sicherstellung eines Informed consent zeigt sich, dass Patienten oft nicht die Kompetenz besitzen oder aufgrund ihrer emo­ tionalen Verfassung nicht in der Lage sind, den Thera­ pieprozess zu verstehen. Viele Therapeuten nehmen außerdem an, dass Therapiekonzepte nur im Lauf der Therapieerfahrung verständlich werden können. Trotz aller denkbaren sinnvollen Erklärungen über die Parameter tiefenpsychologischer Psychotherapie ist zu vermuten, dass v. a. eher unwissende Patienten zu

Beginn nicht wirklich erfassen können, was z. B. eine Übertragungsbeziehung ist, und worauf sie sich dabei ein­lassen. Sie ahnen meist nichts von der dadurch aus­ gelösten Emotionalität und der Wiederbelebung von Erinnerungen unterschiedlichster, häufig traumati­ scher Art, die sie während der Therapiezeit ja auch erheblich labilisieren können, und zwar sowohl im Hin­ blick auf sie selbst als auch auf ihre wichtigsten Sozial­ beziehungen. Sie ahnen aber auch nicht, was das (kon­ trollierte) Eintauchen in regressive Prozesse bedeuten kann. In der 7 Übersicht sind die wichtigsten Indikationsund Kontraindikationskriterien für eine tiefenpsycho­ logisch fundierte Psychotherapie zusammengefasst.

Grundelemente der Patienteninformation

Indikationskriterien Eine tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie ist dann indiziert, wenn 1. die Störung eindeutig psychogen ist und ein ak­ tuell wirksamer neurotischer Konflikt eruiert wer­ den konnte 2. der Patient die Fähigkeit hat, konflikthaft erleb­tes Material zu verbalisieren und darüber – auch kri­ tisch – zu reflektieren 3. Bezüge zwischen dem aktuellen neurotischen Kon­ flikt und der Lebensgeschichte des Patien­ten her­ stellbar sind 4. zu erwarten ist, dass der Patient von den Mitteln und Methoden dieser Therapieform weder intellek­ tuell noch emotional überfordert ist, sondern 5. mit einiger Wahrscheinlichkeit davon auszugehen ist, dass der Patient von dieser Therapieform opti­ maler profitieren kann als von anderen 6. darüber hinaus Leidensdruck und Veränderungs­ wünsche des Patienten so deutlich geworden sind, dass die Motivation zu dieser Therapie eindeutig ist 6

7. aus den ersten Kontakten abgeleitet werden kann, dass der Patient mit dem Faktor »Beziehung« hilf­ reich arbeiten können wird 8. der Therapeut seinerseits eindeutig motiviert ist, mit dem Patienten diese Therapie zu beginnen (»Passung«)

Kontraindikationskriterien Eine tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie ist kontraindiziert, wenn 1. die oben genannten Indikationskriterien nicht er­ füllt sind; darüber hinaus 2. der Patient von einer anderen Psychotherapieme­ thode aller Voraussicht nach besser und evtl. auch schneller profitieren kann 3. der Patient zwar von der tiefenpsychologischen Me­ thode profitieren kann, die zeitlichen Grenzen aber nicht ausreichend sind, um seine Störung wirksam zu behandeln (in einem solchen Fall würde der Pati­ ent z. B. mit einer Psychoanalyse optimaler zu be­ handeln sein)

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Kapitel 6 · Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

4. der Patient zwar vom tiefenpsychologischen An­ satz profitieren kann, aber ein anderes Setting er­ folgversprechender wäre (z. B. tiefenpsycho­logi­ sche Gruppenpsychotherapie oder tiefenpsycho­ logisch fundierte Familientherapie)

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Generell ist abschließend zu sagen, dass – bei der Be­ rücksichtigung der einzelnen hier dargestellten Indi­ kationskriterien – eine tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie für all jene Patienten indiziert ist, für die eine langjährige Psychoanalyse zu belastend wäre und die mit den inhaltlichen Anforderungen des analytischen Settings überfordert wären. 6.7.4 Fehlindikationen Bei der Indikationsstellung zur tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie können dem Therapeuten Fehler unterlaufen. Er kann die folgenden Aspekte fehl­ einschätzen: 4 Therapiemotivation des Patienten, 4 Therapiemotivation des Therapeuten, 4 Prognose, 4 Passung und 4 Ressourcen bzw. Störungstiefe des Patienten 4 und Ressourcen des Therapeuten. Fallbeispiel zur Therapiemotivation des Patienten Eine offensichtlich sehr stark unter Leidensdruck stehende Patientin kommt in einer Trennungssituation von ihrem Partner zum Erstgespräch. Der Therapeut, beeindruckt von ihrer Verzweiflung und deren Verbalisierung, schlägt am Ende des Interviews eine tiefenpsychologische Psychotherapie vor, nachdem er erfahren kann, dass die Patientin seit ihrer Kindheit immer wieder Trennungstraumata ausgesetzt ist. Er beginnt die Therapie rasch, ohne eine gemeinsame Zielformulierung bzw. die Beschreibung eines Hauptkonfliktes. Für sich selbst hat er die Trennungsanamnese und die daraus resultierenden Belastungen der Patientin als Fokus formuliert. Die Patientin ist in den ersten drei Stunden der Therapie sichtlich erleichtert, den Therapeuten gefunden zu haben, kann aber sonst mit den Stunden wenig anfangen, indem sie kaum berichtet und reflektiert. Als der Freund Versöhnung signalisiert, gibt die Patientin die Therapie nach fünf Stunden abrupt auf. Der Therapeut ist verärgert und fühlt sich missbraucht. (»Ich sollte hier wohl nur Lückenbüßer sein.«) Es kann mit ihm in der Supervision besprochen werden, was seinerseits gefehlt hat, um zu einer exakten Indikationsstellung zu kommen. Im Fall dieser Patientin wäre zunächst eine Krisenintervention indiziert gewesen.

5. der Patient zwar prinzipiell vom tiefenpsychologi­ schen Ansatz profitieren könnte, das Ausmaß der Chronifizierung seiner Störung aber einen erfolgrei­ chen Behandlungsverlauf eher unwahrscheinlich macht

Fallbeispiel zur Therapiemotivation des Therapeuten Eine ungewöhnlich attraktive, langhaarige Studentin sucht einen Psychotherapeuten auf, der knapp 20 Jahre älter ist als sie. Im Erstinterview berichtet sie, dass es ihr schwerfalle, Beziehungen zu Männern einzugehen, aus denen sich eine Bindung entwickeln könne. In der Familiengeschichte der Pa­ tientin gibt es eine Tradition mit Männern, die ihre Frauen chronisch mit anderen Frauen hintergehen. Die Patientin hat dieses Schicksal auch an ihrer Mutter erlebt, die – aggressiv gehemmt und narzisstisch gestört – schließlich in eine Sucht ausweicht. Der Psychotherapeut gibt der Patientin zu verstehen, dass er glaube, dass sie sich aufgrund der Enttäuschung am Vater nicht an einen Mann binden bzw. auf einen Mann verlassen könne. Er schlage ihr vor, diesen Konflikt in einer tiefenpsycho­ logisch fundierten Psychotherapie eingehender zu bearbeiten. Die Patientin stimmt zögernd zu und beginnt die Behand­ lung. Sehr bald danach versetzt sie immer häufiger ihren Therapeuten, indem sie Stunden ausfallen lässt oder deutlich zu spät kommt. Der Therapeut entwickelt eine massive negative Gegenübertragung, aus der er nicht mehr herausfindet. So beendet er die Therapie nach 18 Stunden, indem er der Patientin eine schriftliche Mitteilung macht, in der er ihr Agieren für das Scheitern verantwortlich macht. Hier ist im Nachhinein zu klären, dass der Therapeut die begehrenswerte Patientin in der Annahme, dass er ihr eine andere, bessere Form von Vater- und Mann-Sein anbieten, und dass sie über diesen Lern- und Identifikationsprozess ihre Beziehungsproblematik überwinden könne, an sich binden will. Es ist deutlich, dass er eine positiv getönte, liebevolle, nichtenttäuschende, verlässliche, aber auch latent erotische Beziehung herstellen und pflegen will. Seine Motivation erlischt, als die Patientin ihm ihr Problem im Agieren vorstellt, sicher auch, um ihn und seine Enttäuschbarkeit zu testen. Diesen Test besteht er nicht.

Fallbeispiel zur Prognose Ein Jurist, angestellt bei einem Gericht, berichtet im Erstgespräch über Arbeitsstörungen. So wird er mit der Aktenbearbeitung nicht termingerecht fertig und hat deswegen bereits disziplinarische Konsequenzen angedroht bekommen. Der Therapeut bemerkt in den Erstgesprächen den auf die Situation bezogenen Leidensdruck des Patienten und erfährt eine Lebensentwicklung, die ganz von einem preußisch-autoritären, streng-ordentlichen Elternhaus geprägt ist. Von der tiefenpsychologischen Psychotherapie erhofft er sich eine 6

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6.9 · Eine typische Kasuistik

Lockerung des Patienten, und dass dieser in die Lage versetzt werde, seinen unbewussten Protest gegen den Vater, wie er sich in der beschriebenen Arbeitsstörung zeige, zu überwinden. Im Lauf der ersten 25 Sitzungen bemerkt der Therapeut, dass der Patient nicht das »mitbringen« kann, was für die inhaltliche Arbeit in der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie nötig ist (reflektieren, klären, Ausdruck von Erleben und Emotionalität usw.). Der Therapeut bemerkt enttäuscht, dass er die Prognose im Rahmen der Indikationsstellung falsch eingeschätzt hat, weil er die Ausgangsbedingungen des Patienten zu wenig exploriert hat.

Fallbeispiel zur Passung Eine Ausbildungskandidatin berichtet über die Therapie eines jungen Behördenangestellten. Dieser habe sie wegen Hemmungen gegenüber Frauen und einer daraus resultierenden Vereinsamung mit latenter Suizidalität aufgesucht. Sie habe in den Erstgesprächen einen sehr guten Kontakt zum Patien­ten bekommen und als ihr eigenes Ziel erkannt, diesen schüchternen »Knaben« zu einem selbstbewussteren, kontakt- und liebesfähigen Mann machen zu wollen. Am Beginn der Therapie habe eine idealisierende Übertragung so lange die therapeutische Szene beherrscht, bis der Patient ihr eine Neigung gesteht: Er besucht von Zeit zu Zeit das Studio einer Domina, um sich dort demütigen und auspeitschen zu lassen. Die Therapeutin verliert daraufhin in für sie erschreckendem Ausmaß alle Sympathiegefühle für den Patienten und muss darauf achten, ihre Abscheu nicht allzu deutlich werden zu lassen. Sie hat das Gefühl, dass der Pa­ tient nicht mehr zu ihr passt, und dass sie die Therapie wohl nicht zu einem guten Ende bringen kann. Es kommt dann schließlich auch zum Abbruch. Die Frage, warum bei der Therapeutin das Gefühl der Passung so abrupt verloren geht, als sie von einer spezifischen Sexualpräferenz ihres Patienten erfährt, kann in der Super­ vision wegen des damit verbundenen Selbsterfahrungsanteils nicht geklärt werden.

Fallbeispiel zu Ressourcen bzw. zur Störungstiefe des Patienten Eine 36-jährige Patientin schildert im Erstgespräch und bei der weiteren tiefenpsychologischen Anamneseerhebung ­ihren Ehekonflikt und ihr Leiden daran. Ein besonderes Problem scheint für sie zu sein, dass sie sich aus Angst, verlassen zu werden, nicht traut, eigene Wünsche in der Beziehung zu benennen und auch durchzusetzen. Die etwa gleichaltrige Therapeutin verspürt bei sich eine starke Motivation, der Pa­ tientin in einer Therapie zu ermöglichen, ihre Verlassenheitsangst so weit zu bearbeiten, dass Autonomiebestrebungen nicht mehr so bedrohlich sein müssen, und dass damit auch die innere Unabhängigkeit vom Ehemann wachsen könnte. Im Laufe der tiefenpsychologischen Psychotherapie bemerkt die Therapeutin erschrocken, dass die Abhängigkeits­ 6

prob­lematik der Patientin viel massiver ist, als sie geahnt hat: Die Patientin möchte in symbiotischer Weise mit dem Ehemann sowie auch mit der Therapeutin eins sein und versucht, alles zu tun, was der Verwirklichung dieses Ziels dienlich erscheint. Beim Erleben von Scheitern und bei massiveren Enttäuschungen trinkt sie, wird depressiv und suizidal. Eine entwicklungsfördernde, progressionsorientierte Psychotherapie ist mit dieser Patientin nicht möglich. Sie verfügt aufgrund ihrer frühen, tiefen Störung auch nicht über genügend Ressourcen, um von der angebotenen Therapie­ form profitieren zu können. Die Therapeutin wandelt die Therapie schließlich in eine eher weitmaschige supportive Psychotherapie um, mit der die Patientin besser zurechtkommt.

6.8

Evaluation

Für tiefenpsychologische (psychodynamische) Psycho­ therapien ist eine Wirksamkeit auch im Vergleich mit anderen Therapieverfahren grundsätzlich nachgewie­ sen, so z. B. für Depressionen und Persönlichkeitsstö­ rungen. Nach den bisherigen empirischen Forschungs­ daten sind die tiefenpsychologischen Therapien aber anderen Therapieformen nicht überlegen. Gleiches gilt für die psychodynamischen Kurztherapien, die von allen psychodynamischen Therapien bisher am besten unter­ sucht sind. Allerdings ist deutlich, dass weitere For­ schung zu spezifischen Störungsbildern und spezifischen Formen psychodynamischer Therapie notwendig ist (u. a. Leichsenring 2002). 6.9

Eine typische Kasuistik

Beim Nachdenken darüber, wie eine von mir durch­ geführte tiefenpsychologische Psychotherapie in ver­ dichteter Form am besten vorgestellt werden könnte, wurde mir immer wieder bewusst, dass es nachteilig sein könnte, wenn die Darstellung nur aus meiner subjek­ tiven Sicht als Therapeut erfolgen würde. Ich fragte da­ her eine meiner Patientinnen, ob sie sich vorstellen könnte, den Verlauf ihrer inzwischen abgeschlossenen Behandlung aus ihrer Sicht zu beschreiben. Den Zweck der Unternehmung (Kasuistik für ein Psychotherapie­ lehrbuch) kannte sie. Sie stimmte zu und verfasste einen Text, der im Folgenden wortgetreu wiedergegeben wird. Dem subjektiven Erleben der Patientin füge ich mein subjektives Erleben der Therapie und meines therapeu­ tischen Handelns an.

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Kapitel 6 · Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

Fallbeispiel Vorgeschichte (wörtlicher Bericht der Patientin)

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Eine Frau verliebt sich im Alter von 59 Jahren während eines zweitägigen Kollegentreffens in einen Freund ihres Mannes. Ihre Neigung wird offensichtlich erwidert, ohne dass es zu einer Aussprache kommt. Unter der Trennung leidet sie sehr. Kurz darauf sieht sie eines Tages vor ihrem inneren Auge zwischen sich und dem Freund eine Gestalt stehen, die sie nicht erkennen kann. Sie deutet dieses innere Bild als ein Über­ tragungsphänomen. Es erfasst sie eine ohnmächtige Wut – sie will endlich wissen: Was ist eigentlich mit mir los? Fünfundzwanzig Jahre zuvor hatte sie nach einem körper­ lichen und seelischen Zusammenbruch auf eigenen Wunsch ein christlich geführtes Sanatorium aufgesucht. Dort begann sie bei einem Arzt, der sich bewusst als gläubiger Christ verstand, eine psychotherapeutische Behandlung. Sie verliebte sich augenblicklich in ihn. Dieses »Verliebtsein« erlebte sie als ein überaus qualvoll empfundenes Gefühl totaler Abhängigkeit, das für sie oft unerträglich war. Der Arzt legte Wert darauf, für seine Patienten zugleich Therapeut und Seelsorger sein zu wollen. Er vertrat die Auffassung, dass in einer psychotherapeutischen Behandlung der Glaube nicht angetastet bzw. hinterfragt werden sollte. Die Frau hatte kaum Kenntnis­ se psychotherapeutischer Behandlungsmethoden, aber sie stellte während der Behandlung fest, dass das Ausklammern des Glaubens, der ihr selbst viel bedeutete, für sie nicht hilfreich war. Er eröffnete ihr immer wieder Fluchtmöglichkeiten aus der Behandlung. Schließlich hatte sie Grund zu der Annahme, dass der Arzt für eine tiefenpsychologisch fundierte Behandlung nicht ausreichend qualifiziert war. Die Tragweite all dieser Umstände konnte sie nicht in vollem Umfang einschätzen, aber schließlich traten die Meinungsverschiedenheiten offen zutage, und sie brach die Behandlung ab. Inhaltlich ging es in dieser Behandlung v. a. um die sexuel­ len Schwierigkeiten, die die Frau in ihrer Ehe hatte und um die Beziehung zu ihrem Vater, den sie sehr liebte, den sie aber auch sehr fürchtete. Die Suche nach einem neuen Therapeuten blieb erfolglos. In den folgenden Jahren besserte sich ihr Zustand – trotz vieler Rückschläge. Sie lernte langsam, mit ihrer Krankheit zu le­ben. Sie lernte, die Ursachen für ihre Schwierigkeiten bei sich selbst zu suchen und nicht ihre Umgebung für alles verantwortlich zu machen. Die Hoffnung, »dass doch einmal alles gut werden würde«, schöpfte sie immer wieder neu aus ihrem Glauben und aus der Beschäftigung mit der Tiefenpsychologie. Einige Jahre vor der zu Beginn geschilderten Begegnung trat eine auffallende Besserung ihres Befindens ein. So übernahm sie in der Kirche eine Aufgabe, die ihren ganzen Einsatz forderte. Sie fand den Mut, Minderheitenpositionen zu ver­ treten und dabei auch Niederlagen einzustecken. Gleichzeitig mit der fortschreitenden Besserung vernahm sie immer deutlicher eine innere Stimme: »Das bist du doch gar nicht; das war doch einmal ganz anders gemeint.« Ihr christlicher Glaube hatte ihr seit langem gezeigt, dass sie nicht so war, 6

wie Gott sie gern haben wollte, und sie empfand diesen Zustand als ihre ganz persönliche Schuld. Aber sie hatte über die Jahre hinweg auch die Erfahrung gemacht, dass sie nicht die Kraft hatte, sich zu verändern, und so hatte sie gelernt, mit dieser Schuld zu leben. Nun will sie endlich wissen, was mit ihr los ist! In der folgenden Zeit gerät sie in einen Zustand dramatischer Bewusstseinserweiterung: Sie hat das Gefühl, auf der Grenze zwischen Bewusstem und Unbewusstem zu leben. Gegenstände um sie herum und Ereignisse des Tages bekommen eine tiefere Bedeutung. Manchmal hat sie Angst, ganz das Bewusstsein zu verlieren. Als Erstes wird deutlich, dass ihre Schwierigkeiten aus einem sexuellen Übergriff herzurühren scheinen, bei dem wohl ihr Großvater eine entscheidende Rolle gespielt hat. An jedem zweiten oder dritten Tag tritt morgens im Erwachen der Name eines Schriftstellers, Malers, Komponisten in ihr Bewusstsein. Die Namen geben in verschlüsselter Form Hinweise auf anscheinend an dem Übergriff beteiligte Personen, wobei sie an ein Verwirrspiel glaubt. Die Namen enthalten auch Hinweise auf die näheren Umstände und auch darauf, wie der Missbrauch erlebt wurde. Die Frau versucht zunächst, sich mit dem, was ihr zu­ nehmend bewusst wird, vor dem Hintergrund ihres Glaubens auseinanderzusetzen. Sie klammert sich an ihr Getauftsein, an Worte der Bibel, die ihr in ihrer Situation Mut und Trost zuzusprechen scheinen. Gleichzeitig verfügt sie inzwischen über genügend Kenntnisse aus der Psychotherapie, um eigentlich zu wissen, dass ihr Vorgehen schließlich zum Scheitern ver­ urteilt sein muss. Aber nach den Erfahrungen während der ersten Behandlung fürchtet sie sich vor einer neuen Therapie. Nach einigen Monaten bemerkt sie auf einmal, dass die Texte der Bibel, die ihr bis dahin eine Hilfe waren, andere Inhalte bekommen – Inhalte, die mit dem vermuteten Missbrauch zusammenhängen. Gleichzeitig geht es der Frau immer schlechter. Sie weiß, sie ist an die Grenzen ihrer eigenen Möglichkeiten gestoßen. Therapie Trotz vieler Bedenken entschloss ich mich nun, nach einem Therapeuten zu suchen. Meine Furcht, wieder an den »Fal­ schen« zu geraten, war fast unüberwindlich. Umso glück­li­ cher und dankbarer war ich, dass die Suche überraschend schnell Erfolg hatte. Therapieziele. Drei Fragen wollte ich in der Therapie klären: 4 Was geschah damals wirklich (Klärung der Missbrauchsvermutung)? 4 Was hat es mit meinem Glauben auf sich? 4 Welche Beziehung besteht zwischen dem christlichen Glauben und der Tiefenpsychologie? Im Verlauf der Therapie verstand ich immer besser, dass diese drei Fragen bisher unbewusst mein Dasein bestimmt hatten, 6

6.9 · Eine typische Kasuistik

und dass sie in meiner Krankheit aufs Engste miteinander verknüpft waren. Vor allem ein Ziel hatte ich: Ich wollte lernen, Menschen wirklich lieben zu können; dazu gehörte für mich, von Menschen unabhängig zu werden, ja und nein sagen zu können. Therapieverlauf. Nach dem ersten Gespräch mit dem The­ra­ peuten waren meine Gefühle zwiespältig, ohne dass ich das hätte begründen können. Später wurde mir klar, dass diese Gefühle genau meine Situation widerspiegelten. Immer besser begriff ich, dass in diesem Gespräch der Grund gelegt wurde für die Beziehung, die mich durch das Inferno der folgenden Zeit trug. Vor allem hatte mich tief beeindruckt, dass meine Missbrauchsvermutung, gegen die ich mich immer noch wehrte, vom Therapeuten ohne jede Nachfrage als wahr angenommen wurde. Ohne dass mir damals die Zusam­ menhänge klar waren, bestätigte die grundlegende Bedeutung dieses Gesprächs auch folgende Tatsache: Unmittelbar danach, als noch gar nicht feststand, ob der Therapeut die Behandlung überhaupt übernehmen würde, stellte ich mir die Frage: Wie sehe ich meine Beziehung zu dem Therapeu­ ten? Die Antwort war: Da ist so viel Ruhe, so viel Klarheit, so viel Freiheit! Unmittelbar nach dieser Überlegung kam es zu einer heftigen, als äußerst bedrohlich erlebten Übertragungsempfindung, in der ich den Therapeuten wohl auf die Probe stellen wollte (»Darf ich alles sagen?«) und ihm signalisieren wollte, worauf er sich bei einer Übernahme der Behandlung einlassen würde. Das gipfelte in der Feststellung: »Ich werde Sie gnadenlos auseinandernehmen!« Gesprächsatmosphäre. Die Gesprächsatmosphäre während der ersten Zeit der Therapie empfand ich als ganz unwirklich. Ich spann mich ein wie in einen Kokon – so beschrieb es der Therapeut. Ich nahm ihn kaum wahr; ich konnte ihn über eine sehr lange Zeit während der Gespräche nicht an­ sehen und konnte noch viel länger seinen Namen nicht aussprechen. Das hing wohl auch damit zusammen, dass ich sicher war, während der sexuellen Übergriffe mein Gesicht und meinen Namen verloren zu haben. Trotzdem hatte ich immer das Gefühl, dass ein guter Kontakt zwischen uns be­ stand. Ich spürte, er passte auf, dass ich mich nicht zu sehr in den quälenden Ereignissen verlor, die jetzt zum ers­ten Mal deutlicher in mir aufstiegen, und ich merkte, dass seine innere Haltung mir gegenüber es war, die es mir er­mög­lich­ te, von diesen Ereignissen zu sprechen. Er selbst sprach in dieser Phase nur wenig, aber manchmal hatte ich den Eindruck, dass heilende Kräfte von ihm zu mir übergingen. Er gab mir das Gefühl, ihm wichtig zu sein und mir viel zuzutrauen. Das Wichtigste für mich war, dass er »da« war, und seine gleichbleibende, freundliche Zuwendung war der ruhende Pol im Chaos meiner Gefühle. In dieser ersten Zeit v. a. entstanden im Gegenüber zum Therapeuten in mir Botschaften und Bilder von großer Kraft und Schönheit. So bekam ich 6

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in einer solchen Botschaft meinen Namen zurück: Der The­ rapeut hatte ihn für mich aufgehoben. Sie begleiteten mich durch die Therapie. Ich erinnerte mich an sie, wenn ich im Grauen zu versinken drohte. Diese Erfahrungen ließen mich an Schilderungen in der Bibel denken, aber ich merkte, dass die biblischen Texte für mich zerstört waren. Therapeutenverhalten. Während der ganzen Therapie habe ich das Verhalten des Therapeuten mir gegenüber als zurückhaltend erlebt; er gab kaum je eine Deutung, ab und an stellte er eine weiterführende Frage oder warf eine kurze Bemerkung in den Strom meines Erzählens. Nie hatte ich im Gespräch das Gefühl, ihm unterlegen zu sein; eher bildete ich mir oft ein, es besser zu wissen als er. Das machte mich manchmal ängstlich und unsicher, aber er ließ mir dadurch Zeit, selbst das Richtige herauszufinden, und das stärkte mein Selbstbewusstsein. Natürlich gab es auch regelrechte Gespräche über an­ste­ hende Probleme, aber die Erinnerung daran verblasst, und sie blieben in ihrer Bedeutung für mich weit hinter der Erfahrung zurück, die ich so beschrieb: »Es geschieht so viel zwischen uns, wenn wir einander gegenübersitzen!« Die für mich wichtigste Erfahrung war die immer gleichbleibende Gewissheit, vom Therapeuten ganz unabhängig zu sein. Dieses Gefühl persönlicher Unabhängigkeit stand in krassem Gegensatz zu der Erfahrung der ersten Behandlung. An diesem Kontrast lernte ich die Abhängigkeit als das Wesentliche meiner Krankheit zu begreifen. Die Empfindung, vom Therapeuten unabhängig zu sein, gab mir das Gefühl von Freiheit inmitten der Zwänge, in denen mich die Krankheit gefangen hielt, und sie war für mich das Zeichen, dass zwischen uns alles stimmte. Die Furcht, wieder in eine totale Abhängigkeit vom Therapeuten zu geraten, war einer der wesentlichen Gründe, die mich so lange zögern ließen, noch einmal eine Therapie aufzunehmen. Diesem Gefühl, einerseits vom Therapeuten unabhängig zu sein, entsprach an­ dererseits mein völliges Angewiesensein auf sein Da-Sein. Es kam zum Ausdruck u.   a. in der Vorstellung, dass der The­rapeut mir in sich selbst ganz viel Raum gab, in dem ich mich behütet fühlen und in Ruhe wachsen konnte, oder in der Über­zeugung, dass ich ihm zu Beginn der Therapie mein kleines Selbst anvertraut hatte. Vorstellungsbilder. In den Nächten litt ich unter Angstzuständen. Ich fand bald eine Vorstellung, die mir diese Zu­ stände erträglich werden ließen: Ich stellte mir vor, dass der The­rapeut mich völlig mit seinem Körper zudeckte, wobei es mir v.   a. darauf ankam, dass ich sein Gesicht ganz fest auf dem meinen liegen spürte. In dieser Vorstellung wurde ich ruhiger, und das häufige Weinen hörte auf. Später wurde eine andere Vorstellung hilfreich: Ich lag bäuchlings wie ein kleines (im Lauf der Zeit immer größer werdendes) Kind auf dem ruhig ausgestreckten Körper des 6

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Kapitel 6 · Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

Therapeuten. In dieser Vorstellung kam ich nach schlaflosen Stunden zur Ruhe und konnte so fast immer gegen Morgen noch einmal einschlafen. In diesen frühen Morgenstunden träumte ich dann auch – wenn überhaupt, denn während der ganzen Therapie träumte ich, im Gegensatz zu der ersten Behandlung, wenig. Ich hatte eigentlich nur einen »großen« Traum. Sonst blieb es dabei. Im Erwachen wurde mir ein Name, ein Begriff bewusst, mit dessen Hilfe ich ein Stück weiter kam auf dem Weg des Begreifens, oder meine Gedanken kreisten um ein Thema aus dem letzten Gespräch, und über Stunden hinweg verdichteten sie sich zu einer neuen Botschaft.

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Wichtige Erfahrungen. Eine weitere wichtige Erfahrung, die mit dem Gefühl persönlichen Unabhängigseins eng zusammenhängt, war für mich die Erkenntnis, vom Therapeuten in jeder Weise ganz und gar unangetastet zu bleiben. Dieses Bewusstsein ließ mich immer wieder zur Ruhe kommen. Es wurde zum Bollwerk gegen mein nicht enden wollendes Misstrauen, vom Therapeuten in irgendeiner Weise für seine eigenen Bedürfnisse missbraucht zu werden. Ich führe dieses Misstrauen weniger auf die sexuellen Übergriffe zurück als vielmehr auf die Erfahrungen aus der ersten Behandlung. (»Trau nie mehr einem Menschen, auch keinem Therapeu­ ten!«) Die Überwindung dieses Misstrauens war aus meiner Sicht das Hauptproblem in der Therapie. Für mich war die Beziehung zum Therapeuten gekennzeichnet durch das richtige Verhältnis von Nähe und Distanz, und beides brauchte ich so sehr. Wohl auch um dieses Misstrauen langsam abzubauen, dachte der Therapeut sich kleine Gesten aus, mit denen er mir Mut machte, die mich trösteten, mein Selbstvertrauen stärkten, oder mit denen er mir einfach sagte: »Ich bin da.« Diese Gesten des Therapeuten waren für mich nicht selbstverständlich und entsprechen nicht meinem inneren, aus der therapeutischen Vorerfahrung herrührenden Bild von der Haltung eines Therapeuten. So bot er mir mehrmals in einem Sommer, der sehr heiß war, ein Glas mit kaltem Mineralwasser an, als er bemerkte, wie ich schwitzend in die Stunde kam. Oder er stellte die Kühlung eines Standventilators so ein, dass sie auch mich erreichte. Einige Male begleitete er mich bis zur Außentür des Hauses, in dem sein Büro war. Ein anderes Mal, als ich wieder leidend in der Vergangenheit verhaftet blieb, empfahl er mir, einmal über den Wochenmarkt zu gehen und die Buntheit und Angebote des Lebens zu schnuppern. Jede dieser Gesten verunsicherte mich zunächst etwas, zumal ich früh die Erfahrung gemacht hatte, dass liebevolle Gesten in furchtbare Dinge umschlagen können. Ich dachte aber darüber nach, was er mir jeweils damit sagen wollte. Ich weiß nicht, ob ich ihn immer verstanden habe, aber meist fand ich etwas zum Freuen heraus. Dabei wirkte er ganz natürlich und gar nicht »therapeutisch«. In diesen Augenblicken wurde er für mich ganz wirklich. 6

Irgendwann begriff ich, dass der Therapeut mir sein Vertrauen schenkte. Das war für mich eine überwältigende Erkenntnis. Wie war das möglich, da »es mich eigentlich gar nicht gab«? Dieses Vertrauen war für mich etwas ganz Kostbares. Es gab mir einen neuen Wert als Person. Sicher war es ein Grundstein für meine neue Identität. Nicht immer waren wir einer Meinung. Von Beginn der Therapie an war ich davon überzeugt, dass ich erst die genauen Umstände der sexuellen Übergriffe klären musste, d.   h. die Vergangenheit bewältigen, ehe ich den Blick nach vorne richten konnte. Im Vorfeld der Therapie hatte ich folgenden Traum: Ich befinde mich in einem grenzenlosen Grau und gehe auf eine Mauer zu, über die ich nur knapp hinüberblicken kann. Dahinter sehe ich einen Streifen Licht und bunte Farben, kann aber keine Konturen erkennen. Kurz bevor ich die Mauer er­ reiche, sagt eine Stimme: Zurück! Der Blick zurück bedeutete für mich ein nahezu ununterbrochenes Analysieren – bei Tag und Nacht. Wurde mein Nachdenken durch die Notwendigkeiten des täglichen Lebens unterbrochen, hatte ich hinterher Schuldgefühle. Nach einiger Zeit wurde mir klar, dass mein Verhalten zwanghaft war – ich war »wie besessen«. So fand ich dann für meine Krankheit auch die Bezeichnung »Besessenheit«. Ich merkte aber auch immer wieder, dass das Aufdecken der verdräng­ ten Erlebnisse befreiend wirkte, und ich konnte und wollte deshalb das Forschen in der Vergangenheit nicht aufgeben. Das Bewusstsein für die Zwanghaftigkeit meines Verhaltens ging mir immer wieder verloren. Der Therapeut versuchte, mit fortschreitender Therapie meinen Blick auch in die Zukunft zu richten. Ich fühlte mich dadurch eingeengt. Ich weigerte mich nachdrücklich, Zukunftspläne zu machen; ich konnte es auch nicht – mir fiel einfach nichts ein. Für die Zukunft hatte ich nur einen einzigen Wunsch: endlich zur Ruhe zu kommen. Ich war auch fest davon überzeugt, dass mir zur rechten Zeit schon das Richtige einfallen würde. Ich habe meine Weigerung, mich mit der Zukunft zu befassen, später so gedeutet, dass meine Krankheit keine Zukunft kannte – sie wollte meinen endgültigen Untergang. Es kam vor, dass ich mich in einem für mich wichtigen Punkt vom Therapeuten unverstanden fühlte. Als ich zum ersten Mal erwähnte, dass ich mir wie eine Dirne vorkäme, sagte er ganz spontan: »Das müssen Sie mir erklären!« Ich war wie vernichtet – er verstand mich nicht. Schließlich fing ich an, mich zu fragen, was mich an diesem Vorgang so be­ lastete. Ich fand heraus, dass mein Problem nicht so sehr war, dass ich mich nicht verstanden fühlte, sondern dass ich den Therapeuten nicht verstand. In seiner Reaktion zeigte er mir, wie unsinnig es ist, dass eine Frau, die als Kind missbraucht worden ist, sich deshalb als Dirne fühlt. Sein Nichtverstehen machte mir mein krankes Denken bewusst, und er gab mir damit meine Unschuld zurück. 6

6.9 · Eine typische Kasuistik

Therapieende. In der Schlussphase der Therapie sprachen wir oft darüber, wann wohl der richtige Zeitpunkt sei, die Therapie zu beenden. Ich wusste, dass mir die Trennung vom Therapeuten schwerfallen würde. Zugleich litt ich darunter, dass sich die Therapie über den zunächst vorgesehenen Zeitraum hinaus hinzog. Ich hatte panische Angst davor, die Zeit des Therapeuten über das unbedingt notwendige Maß hinaus in Anspruch zu nehmen; das wäre aus meiner Sicht Missbrauch gewesen, und missbrauchen wollte ich ihn vor dem Hintergrund meiner eigenen Geschichte unter gar keinen Umständen. Es bestand also immer wieder die Gefahr, dass ich die Therapie vorzeitig abbrach. Der Therapeut sah beide Gefahren – die des Hinauszögerns und die des vorzeiti­ gen Abbrechens – und beiden Gefahren musste er begegnen. Anscheinend war zu dieser Zeit unser beider Wahrnehmung häufig gegenläufig. Ängstigend war für mich, dass ich während dieser Gespräche ab und an das Gefühl hatte, mich dem Therapeuten nicht mehr hinreichend verständlich machen zu können. Jedenfalls kämpften wir regelrecht miteinander – in wechselnden Rollen. Dabei ging es mir oft schlecht, aber es war tröstlich, dass wir diesen Konflikt immer wieder neu offen miteinander austragen konnten. Wir gaben beide nicht auf. Für mich war wichtig: Der Therapeut ließ mich nicht fallen! (Die Angst, fallen gelassen zu werden, stammte aus der Missbrauchserfahrung.) In diesen Auseinandersetzungen wuchs ich. Ich lernte, dem Therapeuten gegenüber meine eigene Meinung zu vertreten, was mir immer sehr schwer gefallen war. In dieser Zeit ordneten sich in mir die Mosaiksteinchen der ungezählten guten Erfahrungen aus der Therapie zu der Erkenntnis: Ich bin geliebt! Diese Gewissheit war der feste Grund, auf dem ich die ersten sicheren Schritte in die Zukunft tun konnte. Kommentar des tiefenpsychologischen Psycho­ therapeuten (C.R.) Die damals 59-jährige Frau wird mir von einem internisti­ schen Kollegen überwiesen, der ihren Mann behandelt, und den sie um Vermittlung eines psychoanalytischen Gespräches gebeten hat. Problembereiche. In den ersten Gesprächen berichtet die Frau über verschiedene Problembereiche: eine frühkindliche Sexualtraumatisierung innerhalb ihrer Primärfamilie, eine sexuelle Hingabestörung mit Anorgasmie und darüber hinaus generelle Sexualängste und das ausgeprägte Gefühl, nicht das Leben führen zu können, das ihr eigentlich entspreche. Ihr Lebensgefühl ist von Angst- und Schuldgefühlen dominiert. Ihre Beziehungen zu anderen Menschen sind von Gefühlen qualvoller Abhängigkeit geprägt. Erstgespräche. Schon in den beiden Erstgesprächen werden Übertragungsaspekte deutlich: Die Frau berichtet mir, dass nach dem ersten Kontakt mit mir in ihr die Angst entstanden 6

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sei, dass sie mir einmal etwas »Schreckliches« vorwerfen müssen werde, z. B. Vergewaltigung. Das Schlimmste für sie sei, jemals meine Kompetenz als Therapeut anzuzweifeln. Wenn sie mir das vorwerfen müsse, würde sie zugrunde gehen. Dabei habe sie dann den Gedanken, mich in ihr eigenes Sterben mithineinzunehmen, aber auch den Gedanken, mich zu töten. In der dritten Stunde geht es um die Festlegung des The­ rapieziels. Wir einigen uns darauf, die frühkindliche Sexualtraumatisierung durch den Großvater und deren Folgen für ihr weiteres Leben bevorzugt zu bearbeiten. Anfangsphase der Therapie. In der ersten Zeit der Therapie, etwa in den ersten 15 Stunden, sitzt die Patientin von mir abgewandt, sieht mich niemals an, spricht mit leiser, aber deutlicher Stimme über ihre Vorgeschichte und darüber, was diese mit ihr gemacht hat. Dies alles mit einer verdichteten, intensiven Emotionalität, die mir fast die Sprache verschlägt. Es kommt mir vor, als dürfe ich keinerlei Geräusche von mir geben, um sie nicht zu stören. So höre ich lange still und aufmerksam zu und bin immer wieder von den Fähigkeiten der Patientin überrascht, sich einzulassen, sich zu öffnen, analytisch zu denken und sich trotz vieler unangenehmer Begleitgefühle auf einen kontinuierlichen Prozess von Selbsterfahrung einzustellen. Die lange zurückliegende therapeutische Vorerfahrung mag ihr dabei behilflich sein. Diese erste Phase habe ich als symbiotische Phase verstanden und verständlich gemacht, in der sie einen Kokon um uns spinnt, aber auch mich und meine Haltung zu ihr erprobt. Ich soll mich quasi nicht bewegen, nicht aktiv werden, ruhig sein, und ich kann mich darauf gut einstellen. Im Nachhinein denke ich, dass ein verfrühtes Sprechen oder Eingreifen von mir ihre alte Missbrauchs- und Abhängigkeitsproblematik zur falschen Zeit reaktiviert hätte. Übertragungskonstellationen. Ich habe nie Mühe, dieser früh verletzten und gedemütigten Frau gegenüber eine kons­ tant freundliche und wohlwollende Haltung und Emotiona­ lität zu zeigen. Oft fühle ich mich als Mutter/Vater zugleich, die/der begleiten, trösten, beruhigen, ermuntern soll, ohne aufdringlich zu sein und eigene Ansichten und Ziele durch­ zusetzen. Diese Zuwendungsart und -konstanz beantwortet sie mit einer überwiegend positiven Übertragung, die ich stillschweigend wahrnehme. Natürlich mischen sich auch Widerstände und negative Übertragungsreaktionen immer wieder einmal ein. So bekomme ich einmal das »hässliche, widerliche Gesicht« des Missbrauchers, und sie kann mir sagen, dass sie mich zu Beginn unsympathisch fand. Auch das nehme ich so auf und kommentiere es kaum, weil ich es angesichts der frühen Missbrauchserfahrung selbstverständlich finde – und das sage ich ihr auch –, dass auch ich in den Übertragungsfacetten zu »so einem Mann« werden müsse. Diese negativen Übertragungsanteile behindern die Therapie aber nicht nachhaltig. 6

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Kapitel 6 · Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

Schwieriger für mich ist der zähe Widerstand zu hand­ haben, den sie allen von mir angestoßenen Gedanken und Überlegungen in Bezug auf die Zukunft, auf ihre Lebensqualität entgegensetzt. Sie lässt sich darauf erst ganz zum Ende hin ein. Vielleicht bin ich zu ungeduldig. Andererseits bin ich in ihrer Übertragung in der Rolle des »Christophorus«, die sie mir schon zu Anfang gegeben hat, indem sie vermutet, ich hieße Christoph mit Vornamen, das bedeute Christophorus. Meine Rolle ist es also, sie heil an das andere, rettende Ufer zu bringen. In dieser speziellen Rolle, die ja auch eine grundpsychotherapeutische ist, ist es manchmal schwer für mich, ihre tiefe Verhaftung im Leiden, im Verletztsein zu akzeptieren. Sie beschreibt ja selber sehr deutlich, wie zwanghaft sie immer wieder analysieren muss, was mir ihr geschehen und was ihr angetan worden ist. Ich denke im Nachhinein, dass es auch ihr Masochismus in Verbindung mit sich häufig wiederholenden Selbstanklagen und Selbstentwertungen ist, der mir manchmal zu viel ist. Darüber gibt es streckenweise auch eine Art Kampfstimmung zwischen uns, die sie teilweise lustvoll besetzen kann: Wer siegt hier – du oder ich? Therapieende. Erst in etwa den letzten acht Stunden löst sich vieles auf. Die Kämpfe sind bestanden, sie ist ruhiger, erleichtert und kann mit mir erstmals über ihr Leben nach vorn sprechen. Ich biete ihr zum Schluss an, in einem halben Jahr und in einem Jahr noch einmal zu einem Nachgespräch zu kommen, um gemeinsam zu sehen, wie ihr Leben weiter­ gegangen sei. Während der ca. dreijährigen Psychotherapie ist die Pa­ tientin 78-mal zu je 50-minütigen Sitzungen bei mir. Beim Ende der Therapie ist sie 63 Jahre alt. Was ist aus meiner Sicht in dieser Therapie besonders wirksam? Wenn ich meine eigenen Reaktionen gegenüber der Patientin resümiere, dann habe ich überwiegend das

Prinzip des »holding« praktiziert – also jemand für sie zu sein, der konstant aufmerksam und grundsätzlich positiv zu ihr eingestellt ist, der sie nicht fallen lässt und ihr vermitteln will, dass Nähe – bei gleichzeitigem Vorhandensein von eindeutiger Distanz – nicht missbraucht wird, dass also letztendlich dieses Gleichgewicht aus konstanter Nähe und Distanz das ist, was wesentlich förderlich für sie ist. Auf diesem haltenden Boden sind dann auch Auseinandersetzungen und Meinungsverschiedenheiten zwischen uns möglich, in denen sie lernt, dass ich ihr »trotzdem« gewogen bleibe und sie letztlich ihre Sicht der Dinge entwickeln sowie durchsetzen kann. Während der ganzen Therapiezeit fühle ich mich der Pa­ tientin gegenüber, die ja real 11 Jahre älter ist als ich, wie ein Vater zu seiner Tochter. Man mag dies kritisieren oder auch für zu einseitig halten, aber es ist so. Ich thematisiere MannFrau-Aspekte auf erwachsener Ebene nicht besonders, weil ich Erotik und Sexualität innerhalb unserer Beziehung angesichts ihrer Vorgeschichte für zu »gefährlich« halte. Auch das kann man kritisieren, aber in einer zeitbegrenzten tiefen­ psychologisch fundierten Psychotherapie müssen und können nicht alle wichtigen Themen gleichermaßen behandelt werden. Der auch für die Patientin spürbarste Erfolg der Therapie bezieht sich einmal auf ihr Selbst: Sie kann sich größer und stärker fühlen, mag sich mehr und dokumentiert zum Schluss der Therapie mit ihrem Kirchenaustritt die Lösung aus ihrer letzten, jahrzehntelangen Abhängigkeit. Die Beziehung zu den »Objekten« am Beispiel ihrer Be­ ziehung zu mir wandelt sich dahingehend, dass sie aufgrund ihres gewachsenen Maßes an Selbstakzeptanz auch mehr spüren kann, dass sie für andere liebenswert sein kann. Mein Wunsch für sie war – und das habe ich ihr zum Schluss hin auch gesagt –, dass sie draußen Liebe suchen und finden könne, nachdem wir gemeinsam die Basis dafür ein wenig haben korrigieren können.

Exkurs »Schwierige« Patienten

Interaktionsprobleme

Im Rahmen des Kapitels »Tiefenpsychologisch fundier­ te Psychotherapie« ist es mir wichtig, einen Exkurs ein­ zufügen, der sich auf sog. schwierige Pa­tienten bezieht. Gerade Patienten, die so erlebt und von ihren Thera­ peuten entsprechend etikettiert werden, stellen häu­ fig einen Belastungsfaktor in psychotherapeutischen Behandlungen dar, falls sie überhaupt zur Therapie an­ genommen werden. Die folgenden Ausführungen entsprechen viel­fäl­ tigen eigenen Erfahrungen, bevorzugt aus Super­­vi­ sionen mit Kollegen, die in den Bereichen Psychiatrie, Psychoanalyse und Psychotherapie gearbeitet haben.

Unbestreitbar gibt es Patienten, die aufgrund ihrer spezifischen Störung oder eines besonders problema­ tisch erscheinenden Verhaltens Schwierigkeiten in allen Ausprägungsgraden bereiten können. Borderlinepati­ enten oder Patienten mit Suchtproblemen werden gern als Beispiel dafür herangezogen. Der Psychotherapeut sollte aber der Gefahr entgehen, alles auf die Patienten und ihre Pathologie zu schieben, was in der Therapie nicht gut läuft. Natürlich ist es oft so, aber auch der The­ rapeut kann einiges zu Schwierigkeiten in der Behand­ lung beitragen, die nicht primär dem Patienten anzulas­ ten sind. 6

6.9 · Eine typische Kasuistik

Folgt man solchen Gedanken, könnte man fol­ gende Definitionen formulieren. 4 Wer ist ein schwieriger Patient? Einer, der seinem Helfer Schwierigkeiten macht… 4 Wer ist ein schwieriger Helfer? Einer, der seinem Patienten Schwierigkeiten macht…

Fallbeispiele Fallbeispiel 1. Ein junger Kollege am Anfang seiner psychiatrischen Weiterbildung berichtet, wie schwierig doch suizidale Patienten seien, und wie schnell man mit ihnen an Grenzen stoße, an denen man dann nicht weiterkom­ me. Zur Illustration berichtet er ein Beispiel: In einem seiner Nachtdienste habe er auf der medizini­schen Inten­ sivstation eine etwa 50-jährige Frau besuchen müssen, die nach einem Suizidversuch entgiftet worden und nun wach gewesen sei. Unvoreingenommen und gesprächsbereit sei er zu ihr gegangen, habe aber bereits nach etwa einer Minute kapitulieren und das Zimmer wieder verlassen müssen. Die Frage nach dem Gesprächsablauf bringt folgenden Dialog zutage: Arzt: »Warum haben Sie das gemacht?« Patientin: »Mein Mann hat mich verlassen.« Arzt: »Aber darum nimmt man sich doch nicht das Leben!« Patientin: »Aber ich will nicht mehr!« Nach diesem kurzen »Schlagabtausch« versandet das Ge­spräch; der Kollege weiß nicht mehr weiter, kontrolliert noch kurz den zentralvenösen Zugang und ruft dann seinen Oberarzt. Fallbeispiel 2. Eine 36-jährige Patientin mit einer Angstneurose und sekundärer Tranquilizerabhängigkeit bringt ihren Therapeuten dadurch zur Verzweiflung, dass sie sich nicht bessert. Viele und nach Angaben des Kollegen intensive Gespräche bewirken nichts oder nur eine kurze Öffnung, die wenig später wieder zurückgenommen wird. Die Patientin macht dem Kollegen heftige Vor­wür­ fe,  dass ja nichts besser werde; was er denn für ein Therapeut sei? Von einer Universitätsklinik habe sie sich mehr erwartet. Sie schafft es auch, den Ehemann und den Haus­ arzt zu identischen Reaktionen gegenüber dem Behandler zu bringen. Unser Kollege verschiebt dann die Patientin an eine Assistenzärztin, nachdem eine von ihm propagierte rasche Entlassung wegen der »malignen Abwehr« der Patientin vom Stationsteam abgelehnt worden ist. Beide Beispiele zeigen das Spannungsfeld, in dem sich schwierige Interaktionen abspielen können. Solche In­ teraktionsprobleme begrenzen neben anderen Fakto­ ren häufig die Entfaltung einer Therapie.

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Untersuchung zu »schwierigen Patienten« Ergebnisse. In einer schriftlichen Befragung unter 32 As­ sis­tenzärzten psychiatrischer und psychotherapeutischpsychosomatischer Institutionen (Reimer 1991) ging es darum, erste Informationen über als schwierig erlebte Patienten zu erhalten. Die erste Frage lautete: »Niemand (Masochisten aus­ genommen) behandelt alle Patienten gleich gern. Mit welchen Patienten möchten Sie am liebsten nichts zu tun haben?« Auf Platz 1 wurden süchtige Patienten angegeben, auf Platz 2 depressive, auf Platz 3 Patienten mit narzissti­ scher bzw. Borderlinepersönlichkeitsstörung. Im Frage­ bogen wurden häufig besondere Eigenschaften depres­ siver Patienten verzeichnet, die offensichtlich schwer er­ träglich sind, z. B. Depressive mit Somatisierungen, mit Anklammerungs- oder oral-kaptativen Tendenzen. Einer schrieb, er könne nicht mit älteren, klagsamen und ent­ wertenden depressiven Frauen umgehen. Eine weitere Frage lautete: »Welche drei diagnos­ti­ schen Gruppen von Patienten lösen bei Ihnen am häu­ figsten Aggressionen aus?« Dabei kam heraus, dass die Depressiven vor Patien­ ten mit narzisstischer oder Borderlinesymptomatik bzw. Sucht führten. Eine weitere Frage bezog sich auf Merkmale bzw. Verhaltensweisen der Patienten, die solche Gefühle aus­ lösen. Provokation von Affekten durch Patientenmerkmale. Bei den Süchtigen machte v. a. deren Anspruchshaltung, Egozentrik und Uneinsichtigkeit wütend – Haltungen, die bei den Therapeuten häufig zu Gefühlen von Aus­ sichtslosigkeit und Hilflosigkeit führten. An den depres­ siven Patienten störte die Kollegen am meisten deren Anklammerungstendenz, die Aggressionsvermeidung und eine Verweigerungshaltung. Hiermit war vermut­ lich der zähe Widerstand gemeint, mit dem sich Depres­ sive einer Besserung entgegenstellen können. Diese Merkmale führten bei den Helfern häufig zu Gefühlen von Ärger, Ohnmacht und Hilflosigkeit. Einer schrieb: »Ich kann tun, was ich will, es reicht sowieso nicht aus, um den Patienten zu bessern oder zufrieden zu stellen.« Ein Anderer schrieb über seinen Ärger auf Depressive, diese Patienten würden »den Schnabel aufreißen und Andere strampeln lassen«! Ärgerliche Affekte verspürten die Kollegen bei Patien­ ten mit Entwertungstendenzen und großspurigen nar­ zisstischen Attitüden sowie bei unechtem Verhalten von Hysterikern. Diese Qualitäten führten bei den Therapeu­ ten häufig zu Gefühlen von Wut, Ohnmacht und Wün­ schen nach Rache bzw. Bestrafung, also insgesamt zu 6

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Kapitel 6 · Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

mehr aggressiven Affekten als gegenüber den beiden anderen Patientengruppen. Diese Wut könnte über­ wiegend als Reaktion auf die Entwertungstendenzen mancher Patienten zu verstehen sein.

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Emotionale Reaktionen der Therapeuten. Eine wei­ tere Frage zielte auf innere Impulse bzw. Gefühlsquali­ täten, an denen die befragten Kollegen ihre Affekte in der Regel bemerken. Diese Frage bezog sich generell auf als schwierig erlebte Patienten ohne weitere diag­ nostische Unterscheidung. Als häufigste Affekte wurden Ärger und Wut sowie verschiedene Somatisierungen, oft muskuläre Ver­ spannungen, genannt. Dann Wünsche nach Abschie­ bung, Strafe, Rache, Distanzierung und Rückzug sowie Ablehnung des Patienten und Gefühle von Hilflosig­ keit, Ohnmacht und Langeweile. Einer schrieb, dass er seine Affekte am Auftauchen »mörderischer Wut« auf den Pa­tienten bemerke. Ein Anderer beschrieb seine Tendenz, bei gewissen Patienten Gesprächstermine zu verschieben oder verhindert zu sein.

Typologie schwieriger Patienten Die Analyse der Supervisionserfahrungen des Autors hat dazu geführt, eine Typologie schwieriger Patienten (7 Übersicht) zu entwerfen, so wie sie sich im Erleben ihrer Therapeuten wiederfinden lässt.

Typologie schwieriger Patienten 5 Oral-fordernde Patienten (z. B. Depressive, Süchtige) 5 Vorwurfspatienten mit starken Entwer­ tungstendenzen 5 Patienten mit starker Regressionstendenz 5 Chronifizierte Patienten mit starker Abwehr 5 Schweigende Patienten 5 Patienten mit persistierender Idealisierungs­ tendenz 5 Patienten mit suizidalen Tendenzen 5 Patienten mit ausgeprägter negativer thera­ peutischer Reaktion 5 Patienten mit narzisstischer oder Borderline­ persönlichkeitsstörung

Oral-fordernde Patienten. Oral-fordernde Patienten wurden oben schon am Beispiel der affektiven Reak­ tionen gegenüber depressiven und süchtigen Pa­ tienten erwähnt. Die »Unbescheidenheit« solcher Patienten in Verbindung damit, dass der wechselsei­ tige Prozess des Gebens und Nehmens in der thera­

peutischen Be­ziehung durch die orale, haben-wollende Fixierung extrem gestört ist, führt zu vielerlei Irritationen bei The­rapeuten. Hier soll nur einer von meh­ reren denkbaren dynamischen Parametern erwähnt werden, nämlich die Unersättlichkeit bzw. die Gier, die so manchen Therapeu­ten fassungslos macht oder in Rage bringt. Gier hat sicher etwas sehr Provozierendes gerade für Angehörige von Berufen, die eher Beherr­ schung und geduldiges Zu­warten erfordern. Die Akzep­ tanz eines bestimmten Ausmaßes an Versagung und Frustration gehört zu den Grundvoraussetzungen der Arbeit im Psychobereich. Der gierige, oral-fordernde Patient macht Therapeuten möglicherweise deshalb so wütend, weil diese sich meist mit relativ Wenigem zu­ frieden geben müssen, und weil dieser Patiententyp ihnen bescheidene narzisstische Bestätigungen, die ja durch therapeutische Erfolge erzielt werden können, verweigert. Außerdem werden Hass und Destruktivität dieser Patienten, die durch frühe Frustra­tion gefördert wurden, nur schwer ertragen. Vorwurfspatienten. Vorwurfspatienten werden i. Allg. als besonders schwierig erlebt. Aus diesem Grund sollen hier einige Anmerkungen zur Dynamik der Vorwurfs­ pathologie gemacht werden. Beland (1990) beschreibt eine Gruppe von Patienten, die sich rein phänomeno­ logisch durch ihre Neigung zu Vorwurf, Beschuldigung und Anklage bestimmen lässt. Für den Anfänger seien diese Patienten häufig eine enorme Belastung, weil die Struktur dieser neurotischen Erscheinung sehr unüber­ sichtlich sei. Man könne im Kontakt mit solchen Patien­ ten den Eindruck gewinnen, dass die Neigung zu inten­ sivem Leiden und daraus geborenen Anklagen ein überaus zähes Leben habe. Ausgangspunkt für die an­ klagenden Angriffe der Vorwurfspatienten sei in jedem Falle eine Störung des narzisstischen Systems, eine inten­ sive Unlust von der Art des Schuldgefühls oder ein quä­ lendes Minderwer­tigkeitsgefühl. Die gewöhnlichste Abfuhr für narzisstische Spannungen sei dann die Pro­ jektion der Schuld, also der Sündenbockmechanismus. Dieser verführe zu Selbstgerechtigkeit und damit zu hartnäckigen Angriffsimpulsen, die durch Projektion des negativen Selbst auf den Gegner, also häufig auf den Therapeuten, realisiert würden. Die Vorwurfspatienten gehören nach Beland zu der Gruppe mit depressiv-masochistischer Struktur. Das ma­ sochistische Potenzial erschaffe jenen bewussten Leidenszustand, der den Beweis für die Unschuld des Sub­ jekts und den vermeintlichen Sadismus des Objekts lie­ fern könne. Dieses Objekt sei immer ein despotisches, erlebt im Ehepartner, einem Kind, dem Vorgesetzten, dem Therapeuten oder anonymen Objekten, wie einer 6

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Behörde oder der ganzen Gesellschaft. Neurotische Vorwurfspatienten neigten leicht zu aggressiven Aus­ brüchen, in denen sie ihren Hass auf das projizierte, ver­teufelte, despotische Objekt artikulieren. Der An­ dere, dieses despotische Objekt, sei schuld am gesam­ ten eigenen Elend. Damit werde das eigene Schuld­ gefühl projektiv abgewehrt. Beland beschreibt eine Psychodynamik im Sinne einer masochistischen Reproduktion der ungerech­ ten Situation in der Kindheit, also der ursprüng­ lichen narzisstischen Niederlage und ka­tastrophalen Ohnmacht des Kindes. Viele Vorwurfs­patienten seien an ein bisher unüberwindliches depres­sives Trauma ih­ rer Kindheit fixiert, das in den meisten Fällen verdrängt wurde, fixiert an eine oder mehrere infantile Katastro­ phen von Machtlosigkeit in der Beziehung zu den pri­ mären Objekten. Vorwurfspatienten benutzten nun ihr masochistisches Potenzial, durch Reaktivierung des in­ fantil erlittenen Unrechts, zugleich durch Rückgriff auf eine der infantilen Phasen der Objektspaltung, jene Machtfülle zurückzugewinnen, die ihnen mangelte, als sie das narzisstische Trauma erleb­ten. Sie sind unschul­ dig, also gut. Sie sind moralisch übermächtig, denn das despoti­sche Objekt ist des­truktiv. Diese Übertragungsdynamik kann leicht zu einer Gegenübertragungsfalle werden, denn Therapeuten haben häufig große Mühe, diese sadistische Projektion von Patienten, mit der sie zum despotischen Objekt gemacht werden, anzunehmen. Wenn der Therapeut sich dagegen wehrt, kann er unbewusst durch seine Gegenübertragung wieder zu einem despotischen Objekt werden und sich so aus seinem eigenen Ärger und seiner Abwehr ein zweites Mal wie die ungerech­ ten Eltern der Kindheit verhalten. In diesem Sinne kann dann die therapeutische Situation genauso trau­ matisch wirken wie die infantile. Patienten mit starker Regressionstendenz. Auch Pa­tienten mit starker Regressionstendenz werden häu­ fig als besonders schwierig erlebt. Ohne Zweifel kann die Regression als eher primärprozesshaft anmuten­ der Abwehrmechanismus ein erhebliches Therapie­ hinde­rnis sein, wenn sie persistiert. Andererseits haben manche Kollegen eine ganz erstaunliche Ein­ stellung gegenüber regressiven Phänomenen: als ob diese nämlich ein grundsätzliches Übel darstellten, das damit auszu­treiben sei, dass die Patienten gnadenlos durch Aktivierungsprogramme gehetzt werden und keinesfalls zur Ruhe kommen dürfen. Diese Beobach­ tung kann man besonders in Kliniken, also im Rahmen stationärer Psychotherapien, machen. Möglicherweise sind Regres­sionsphänomene generell für

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stressgewohn­te Helfer eine enorme Provokation, etwa nach dem Motto: »Ich kann’s mir nicht erlauben, warum dann der Patient?« Chronifizierte Patienten. Chronifizierte Patienten ha­ ben häufig relativ enge Grenzen bezüglich ihrer thera­ peutischen Erreichbarkeit, besonders auch dann, wenn der oder die Erstbehandler, die ursprünglich aufgesucht wurden, enttäuschend waren. Diese Erstbehandler, meist Hausärzte, haben ja einen entscheidenden Ein­ fluss auf das weitere therapeutische Prozedere. Die nichtorganisch begründbare Symptomatik stößt leicht auf Ab­lehnung und führt zu Kränkungen der Patien­ ten (»Sie haben nichts!«) und nicht selten zu iatrogenen Patientenkarrieren mit Chronifizierung der psycho­ genen Beschwerden und unangemessenen, wie z. B. süchtigen, Bewältigungsstilen. Schweigende Patienten. Die nächste Gruppe bilden die schweigenden Patienten. Sie lösen in vielen Thera­ peuten unterschiedliche Gefühle aus; häufig sind es Aggres­sionen und Ungeduld. In Supervisionen ist ge­ legentlich immer wieder die Frage zu hören, wie das Schweigen von Patienten zu durchbrechen sei. Kollegen berichten dann in der Regel Interaktionsstile, die da­ durch gekennzeichnet sind, dass ein Frage-AntwortSpiel in Szene gesetzt wird, bei dem der Therapeut ste­ tig eindringlich bis hartnäckig fragt und der Patient brav antworten soll. Die schweigenden Patienten geben in der Regel, wenn überhaupt, dann nur kurze Antworten, die immer neue Fragen nach sich ziehen usw. Die agres­ sive, vorwurfsvolle Spannung vonseiten des Arztes ge­ genüber den Pa­tien­ten ist nicht selten der affektiv füh­ rende Tenor in solchen Gesprächen. Bei ganz oder überwiegend schweigenden Patien­ ten sollte sich der Therapeut einige der möglichen dynami­schen Parameter, die zum Schweigen führen können, vor Augen halten: 4 Schweigen aus Angst vor Beschämung. 4 Schweigen als symbolischer Ausdruck des Wun­ sches nach Versorgtwerden, nach dem Zustand von Nähe, Wärme und Geborgenheit, den der The­ rapeut schaffen soll, sozusagen als den tragenden Boden, auf dem der Patient sich dann öffnen kann. Der Therapeut soll somit symbolisch mütterliche Funktionen erfüllen, eine »holding function« garan­ tieren. 4 Schweigen als Ausdruck von Aggressivität und Trotz. Der Patient kann den Therapeuten zu einer sadomasochistischen Kollusion verführen, in der beide sowohl sadistische als auch masochistische Aspekte wechselnd miteinander praktizieren. Häufig 6

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Kapitel 6 · Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

artet das in einen Machtkampf aus: Kann der The­ rapeut das Schweigen brechen, oder kann der Pa­ tient den Therapeuten ohnmächtig machen, ihn auflaufen lassen? Es gibt weitere Dynamiken im Schweigen von Patien­ ten, die hier nur kurz erwähnt werden können: einen Zusammenhang zwischen Schweigen und Neid   oder Angst oder Depression. Beim Schweigen aus Angst handelt es sich häufig um schwere Ängste von Patienten vor der Herstellung von Nähe bzw. dem Prozess des Sich-Öffnens, aber auch um Ängste, ent­ täuscht und verletzt zu werden.

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Tipp Seien Sie beim Umgang mit Patienten, die häu­ fig schweigen, mit Deutungen, die eine mögli­ che Aggres­sionsproblematik betreffen oder das Schweigen primär als Provokation benennen, vorsichtig.

Ein solches Vorgehen kann die Abwehr noch verstär­ ken und Schuldgefühle mobilisieren, für die viele Pa­tienten ohnehin anfällig sind. Ich habe mit einem weicheren, behutsamen Vorgehen bezüglich des Ver­ stehens und Ansprechens von Schweigen bessere Er­ fahrungen gemacht, besonders im Hinblick auf die Thematisierung des Zusammenhangs von Schweigen und Schamangst. Patienten mit persistierender Idealisierungstendenz. Patienten mit persistierender Idealisierungstendenz in Bezug auf die Therapie oder den Therapeuten haben meist große Schwierigkeiten, ihre hinter der Idealisierung verborgenen Gefühle depressiver oder aggressiver Art zuzulassen und in die therapeutische Beziehung einzubringen, weil sie befürchten, damit nicht akzeptiert zu werden; natürlich aber auch, weil sie sich selbst nicht so haben wollen. Dieser Widerstand kann dann besonders gravierend sein, wenn der Thera­ peut selbst idealisiert werden möchte und man sich in einer solchen Kollusion stillschweigend entgegen­ kommt. Patienten mit suizidalen Tendenzen. Patienten mit suizidalen Tendenzen sind bei Psychotherapeuten be­ sonders unbeliebt. Dies ist u. a. an der Schwierigkeit zu bemerken, von der Klinik aus suizidale Patienten an Psychotherapeuten zu vermitteln (Näheres hierzu 7 Kap. 26).

Patienten mit ausgeprägter negativer therapeuti­scher Reaktion. Als weitere Gruppe schwieriger Patien­ten gelten solche mit ausgeprägter negativer therapeu­ tischer Reaktion. Es handelt sich dabei um eine beson­ dere Reaktion von Patienten auf Lob oder geäußerte Zufriedenheit ihres Therapeuten, z. B. in Bezug auf Fort­ schritte in der Behandlung. Solche Patienten reagieren darauf mit Unbehagen oder Verschlechterung ihres momentanen Befindens oder ihrer Symptomatik. Für diese Re­aktion können sowohl unbewusste Schuld­ gefühle als auch masochistische Fixierungen verant­ wortlich sein. Außerdem kann Neid auf den Therapeu­ ten ein starkes, unbewusstes Motiv der negativen thera­ peutischen Reaktion sein. Patienten mit narzisstischer oder Borderlinepersönlichkeitsstörung. Auch Patienten mit narzisstischer oder Borderlinepersönlichkeitsstörung gelten als besonders schwierig. Die Eigentümlichkeiten dieser Patienten, besonders im Hinblick auf ihren problematischen Um­ gang mit Objekten, mögen das verständlich machen. Es kommt für Therapeuten gerade bei diesen Patienten eine Reihe von Eigenschaften zusammen, die schon für sich genommen unbeliebt sind, wenn man z. B. an süchtiges oder auch perverses Verhalten denkt oder aber auch an die Problematik instabiler Objektbeziehungen (vgl. auch Kasuistik in 7 Kap. 25). Die hier beschriebene Typologie schwieriger Pa­tien­ ten erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit, son­ dern soll letztlich den Psychotherapeuten dazu an­regen, seine eigenen Erfahrungen mit solchen Patienten zu überdenken und v. a. zu reflektieren, nach welchen in­ neren Kriterien er Patienten für schwierig hält. In der folgenden Kasuistik wird über eine Frau mit neurotischer Depression und ausgeprägten Regressions­ tendenzen berichtet, an der ein schwieriger, aber letzt­ lich erfolgreicher stationärer Behandlungsversuch gezeigt werden kann. (Die Formulierung verdanke ich meinem ehemaligen Lübecker Kollegen H.J. Freyberger.)

Fallbeispiel Anamnese. Die 24-jährige ledige Arzthelferin kommt als Verlegung aus dem städtischen Krankenhaus zur stationä­ ren Aufnahme, nachdem sie zuvor in suizidaler Absicht 240 verschiedene Tabletten in Kombination mit 1,5 l Wein eingenommen hat. Die Patientin ist von ihrer Schwester nach dem Aufbrechen der Wohnung bewusstlos aufgefunden worden und muss längere Zeit intensivmedizinisch behandelt werden. Anderthalb Jahre vor der jetzigen Klinikaufnahme sind erstmals Suizidgedanken im Zusammenhang mit dem Gefühl, eine Versagerin zu sein, aufgetreten. 6

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Ein halbes Jahr später treten erneut akute Suizid­ gedan­ken auf, die wiederum zu einer Klinikaufnahme führen. Als Auslöser schildert die Patientin ihren Konflikt bezüglich einer neuen Arbeitsstelle, die ihr angeboten worden ist, und mit der sie einerseits viele Hoffnungen verbindet, gleichzeitig aber auch die Angst, die in sie gesetzten Erwartungen und ihre eigenen Ansprüche nicht zu erfüllen. Während dieses stationären Aufenthalts fällt die Patientin durch eine intensive passive Erwartungs­ haltung auf, zieht sich zeitweilig völlig in sich zurück und beschreibt ihre Suizidgedanken erstmals als unverrückund unveränderbar. Zu dem jetzigen massiven Suizidversuch ist es schließ­ lich gekommen, als die Patientin einer multiplen Kränkungssituation ausgesetzt gewesen ist, auf die hier nicht näher eingegangen werden kann. Vielmehr soll auf den Verlauf und die Entwicklung der Patientin während der stationä­ren psychotherapeutischen Behandlung Bezug genommen werden. Psychischer Befund. Zum Aufnahmezeitpunkt wirkt die Patientin matt sowie antriebslos und betont, von sich selbst schwer enttäuscht zu sein, sich als Versagerin zu erleben, die nicht einmal den Suizid geschafft habe. Im Erstkontakt erscheint sie leicht anrührbar, streckenweise vorwurfsvoll entwertend, wobei Selbst- und Fremdan­ klagen vermischt erscheinen, dann wieder plötzlich und unsicher lächelnd, nicht ohne einen ironischen Unterton der Therapie gegenüber, mit einer erheblichen passiven Erwartungshaltung der Behandlung eine geringe Chance gebend. Therapieverlauf. In den ersten Wochen der stationären Behandlung akzentuiert die Patientin diese ausgeprägte Erwartungshaltung. Sie zieht sich über weite Strecken in ihr Zimmer zurück, liegt dann nahezu bewegungslos auf dem Bett, grübelt über den misslungenen Suizid und ihre Ausweglosigkeit. Komplementäre Therapien werden von ihr strikt abgelehnt. Die Gespräche gestalten sich mühsam, teilweise quälend. Die Patientin nimmt stets auf demselben Stuhl Platz und begrüßt den Therapeuten mit einem weichen, kraftlosen Händedruck. Sie sitzt den größten Teil der Zeit mit gesenktem Blick auf ihrem Stuhl, die Hände immer in derselben Position gefaltet, etwas abgewandt vom Therapeuten, Blickkontakt über weite Strecken vermeidend. Die Gespräche verlaufen schleppend. Die Patientin beantwortet unstrukturierte Fragen mit kurzen Antworten sowie langem Schweigen und zögert anfänglich beinahe minutenlang, bevor sie auch konkretere Fragen beantwortet. In der Gruppentherapie zeigt sich ein vergleichbares Bild. Auch hier nimmt sie stets denselben Platz ein, sitzt

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mit gesenktem Kopf und gefalteten Händen da, etwas in sich zusammengesunken, verbalen und Blickkontakt zu den übrigen Gruppenmitgliedern vermeidend. Wenn sie angesprochen wird, antwortet sie mit leiser, kaum hörbarer Stimme, dabei durchaus mit latent aggressivem Unterton, es gehe ihr so schlecht, dass sie in der Gruppe nicht angesprochen werden dürfe. Von Mitpatienten wird dies zeitweise als aggressives Verhalten bewertet und thema­ tisiert. In solchen Episoden kommt sie dann stark aus sich heraus, bleibt über Minuten am Gespräch beteiligt, kämpft darum, dass es ihr schlecht gehe, schlechter als den anderen. In den Einzelgesprächen bringt sie diese Sequenzen im Sinne von »Ich bin nicht krank, sondern an allem schuld« ein, als massive Kränkungssituation, auf die sie mit Distanzierung von Therapeut und Mitpatienten reagieren wolle. Auf ihren eigenen Ärger angesprochen, reagiert sie in solchen Momenten staunend, manchmal vorsichtig lächelnd. In den folgenden Wochen bleibt die Patientin bei dieser Haltung, präsentiert sich in Gesprächen retentiv-abweisend, vorwurfsvoll und versieht ihre fortbestehende Sui­ zidalität immer wieder mit dem Hinweis, dass die stationäre Behandlung nichts an ihrem Beschwerdebild ändern werde. Innerhalb des stationären Rahmens ergibt sich eine zunehmende Spaltung zwischen Gruppenpsychotherapie und Einzelgesprächen einerseits und dem übrigen stationä­ ren Bezugsrahmen andererseits. Während sie sich zunehmend an allgemeinen stationären Aktivitäten, wie etwa der Werkgruppe, beteiligen kann, dort auf das beteiligte Pflegepersonal und die Mitpatienten aktiv und durchaus auch durchsetzungsfähig wirkt, verweigert sie diese Züge in Gruppentherapie und Einzelgesprächen. Veränderungen während der Therapie. Kleine Entlas­ tungen dieser schwierigen Gesprächsatmosphäre ergeben sich aus dem Beginn einer niedrig dosierten antidepressiven Behandlung, die von der Patientin als von den Ärzten ausgehende Akzeptanz ihrer Erkrankung wahrgenommen wird. Sie ist zuvor bei strikt überhöhten Selbstanforderun­ gen und einem zeitweise als terroristisch imponierenden Überich kaum in der Lage, sich als Kranke wahrzunehmen und interpretiert stattdessen ihre Antriebslosigkeit und die weiteren depressiven Phänomene als Versagen. Eine zweite Entlastung ergibt sich im Rahmen der detailliert vorgenommenen tiefenpsychologischen Anam­ nese genau an jenem Punkt, an dem deutlich wird, dass sie sich als Kind von stark an Sauberkeit und Ordnung fixierten Eltern erlebt, dem durch eine rigide Reinlichkeits- und Ordnungsdressur die Lebensgrundlage entzogen wird. Der Vater steht dabei als ausgeprägt strenge bis rigide Figur, die Autonomiebestrebungen der Kinder begrenzend, im 6

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Kapitel 6 · Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

Vordergrund. Die Mutter wird als schwach, abhängig und stark an die Ideale des Vaters gebunden geschil­dert. Eine dritte Entlastung der Gesprächsatmosphäre ergibt sich dadurch, dass die z. T. fehlenden Dialoge durch Hin­zuziehung des chronologisch geführten Fotoalbums der Patientin entlastet werden. Sie erlebt in diesem Zusammenhang, dass ihre biografische Erinnerung vergleichsweise objektiv abgebildet wird und kann zuvor stark schuldbesetzte, v. a. gegen den Vater gerichtete Impulse wiedererkennen und wiedererleben. Die beein­ druckends­ten Fotografien zeigen ein sauberes und ordentliches Elternhaus mit wohlgekleideten Töchtern und starren Eltern. In diesem Zusammenhang wird deutlich, dass für die Patientin das In-Sich-Hineinsehen als gefährlich erlebt wird, und dass sie große Angst davor hat, etwas Schreckliches zu entdecken, etwas wie einen bösen Kern, der die Eltern dazu gebracht habe, sie so strikt anzufassen. Sie selbst beschreibt dies als Mauer, die sie um sich herum gezogen habe, und hinter die sie niemanden schauen lassen könne. In der Gegenübertragung des behandelnden Kol­ legen spielen zu diesem Zeitpunkt, dem vielleicht wichtigsten im Gesamtverlauf, einesteils aggressiv-ärgerliche Impulse eine erhebliche Rolle, nämlich die Patientin mit Nachdruck öffnen zu wollen. Gleichzeitig hat er die immer wieder auftretende Fantasie, dass die Patientin ein sexuell missbrauchtes Kind sei. Bei vorsichtigem The­ma­tisieren dieser Hypothese antwortet sie zwar mit nein, lässt aber die endgültige Beantwortung dieser Frage offen. Die Patientin kann selbst, auf die Bedeutung des Foto­ albums für die Therapie angesprochen, sagen, dass damit ein Thema feststehe, nämlich dass sie nicht ständig etwas von sich geben müsse. Der Therapeut merkt zu diesem Zeitpunkt, dass seine drangvolle Erwartung an die Patientin, sich zu öffnen und etwas herzu­geben, den frühen elterlichen Forderungen entspricht. Hergeben bedeutet daher symbolisch für die Patientin den Verlust von Selbst und Autonomie. Die Erkennung seiner Gegenübertragung führt zu einem wesentlich entspannteren Klima zwischen beiden. Allerdings ergibt sich eine deutliche und nachhaltige Befindlichkeitsbesserung erst, nachdem der Therapeut aus einem mehrwöchigen Urlaub zurückgekehrt ist. Die Patientin hat während dieses Urlaubs mit der vertreten­ den Ärztin ein weitgehend identisches Interaktionsmuster etabliert, in dem quälendes Schweigen, Vorwurfsund Entwertungsimpulse, die indirekt vorgetragen werden, vorherrschen. Vor dem Urlaub ist die Absprache getroffen worden, dass der Erstbehandelnde die Therapie fortsetzen werde. Die Patientin konfrontiert ihn dann aber bei der Wiederaufnahme der Therapie damit, eine

solche Intervention unterlassen und sie im luftleeren Raum stehen gelassen zu haben. An diesem Punkt gelingt es erstmals, mit der Patientin ihre Aggressionsprob­lematik deutlicher zu thematisieren und dabei den selbstdestruktiven Anteil des Erlebens herauszuar­beiten. In dem Ausmaß, wie es in den folgenden Wochen gelingt, unter Vermeidung jeder Schuldzuweisung diese selbst­ destruktiven Strukturanteile von ihr zu bearbeiten, etwa ihr fortgesetztes Schweigen im Rahmen der Gruppentherapie, ihre retentive Art, Einzelgespräche zu führen und sich damit um einen konstruktiven, eigene innere Erlebnisweisen verändernden Dialog zu bringen, verändert sich das Zustandsbild zusehends. Die Patientin wird konstruktiver, lebhafter und beteiligt sich auch an der Gruppentherapie mit ungewöhnlich persönlichen Beiträgen.

Problembereiche von Therapeuten Im Folgenden werden bestimmte Konstellationen auf­ geführt, die in psychotherapeutischen Behandlungen durch Problembereiche von Therapeuten entstehen. ! Ein Psychotherapeut sollte sich bewusst darüber sein, welche Macht er hat. Jedes Wort, jede Geste, jeder Wunsch in eine Richtung wird vom Patien­ten wahrgenommen und kann ihn in unterschiedli­ cher Weise beeinflussen sowie irritieren. Viele Patienten haben sich die empathischen Fähigkei­ ten bewahrt, die sie schon als Kinder viel zu früh gegen­ über ihren problematischen Eltern aufbringen mussten. Von daher werden zumindest einige von ihnen in der Wiederholungs- und Übertragungssituation wieder ver­ sucht sein, aufzuspüren, was wir von ihnen wollen und sich danach richten. Die Gefahr dabei ist bekanntlich, dass sich ein falsches Selbst rekonstruiert. Die in der 7 Übersicht zusammengefasten Problembereiche von Therapeuten können dann mitwirken, die therapeuti­ sche Beziehung zu belasten und zu stören.

Problembereiche von Therapeuten 5 5 5 5 5 5 5

Symbiosewünsche Nähe-Distanz-Probleme Unrealistische Veränderungswünsche Probleme mit der zeitlichen Limitierung Idealisierungswünsche (»der bessere Andere«) Mangelnde Grenzziehung Gegenübertragungskrisen bzw. Gegenüber­ tragungshass

Symbiosewünsche. Symbiosewünsche von Thera­ peuten gegenüber Patienten lassen sich öfter beobach­ 6

6.9 · Eine typische Kasuistik

ten. Es ist schon erstaunlich, was manche Therapeuten von zunächst ja fremden Patienten erwarten: eine rasche Öffnung, baldige Bereitschaft zur Herstellung von Nähe, vertrauensvollen Transport von möglichst vielen inti­men Details aus der Lebensgeschichte u.a.m. Der Supervisor hat dann gelegentlich die undankbare Position, Kollegen auf ihre symbiotischen Bedürfnisse gegenüber manchen ihrer Patienten aufmerksam machen zu müssen. Er wird dann leicht als der unlieb­ same Dritte erlebt, sozusagen der Eindringling von au­ ßen, der die traute Harmonie stört und dann den Part des Bösen hat. Nähe-Distanz-Probleme. Diese Symbiosewünsche könnte man als einen Aspekt von Nähe-Distanz-Prob­ lemen auffassen. Therapeuten, die Probleme mit Ab­ grenzung und Distanz haben, fördern damit Schwie­ rigkeiten in der Therapie. Sicher kann zu viel Distanz ebenso schaden wie zu viel Nähe. Die Fähigkeit zu   einer klaren Distanz ist aber eine der wichtigsten Voraussetzungen innerhalb der Therapeut-PatientenBeziehung in der Psychotherapie – eine Distanz, aus der heraus ja und nein gesagt werden kann, und die nichts mit Kühle zu tun hat, sondern mit klaren und eindeutigen Grenzen. Unrealistische Veränderungswünsche und zeitliche Limitierungsprobleme. Die nächsten beiden aufge­ führten Punkte haben einiges miteinander zu tun. Dass Psychotherapie und insbesondere stationäre Psy­ chotherapie einen zeitlichen Rahmen im Sinne einer Begrenzung hat, ist manchen Therapeuten zwar ratio­ nal klar, emotional verhalten sie sich aber oft so, als ob Zeit keine Rolle spielen würde. Konsequenzen dieser Vernachlässigung sind: 4 Verzicht auf die Erstellung realistischer Ziele in­ nerhalb der vorgegebenen Zeit, 4 überhöhte Vorstellungen der Veränderungsmöglichkeiten von Patienten – Veränderung macht ja meist sehr viel Angst – und 4 häufig auch mangelnde Berücksichtigung der Abwehrformation von Patienten. Abwehr wird dann als ärgerlich erlebt, und man ver­ sucht, sie mit Tricks zu unterlaufen oder den Patienten sonstwie mehr oder weniger gewaltsam zu öffnen. Natürlich spielt hier die narzisstische Bedürftigkeit des Therapeuten auch eine entscheidende Rolle. Dieser Punkt scheint auch der Hintergrund von Idealisierungswünschen mancher Therapeuten zu sein.

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Idealisierungswünsche und Grenzverletzungen. Mit erstaunlicher Zähigkeit vermitteln manche Therapeuten ihren Patienten, dass sie fraglos der beste Mensch seien, der diesem bisher begegnet sei. Solche Helfer spielen die Rolle des besseren Anderen, freuen sich, wenn Patienten sich in sie verlieben oder Gefühle von Abhän­ gigkeit entwickeln, erwarten das geradezu und haben schnell Vorschläge für die Patienten parat, sich aus einer unglücklich erscheinenden realen Beziehung draußen doch lieber rasch zu lösen. Dies kann zu weiteren Grenz­ verletzungen bis hin zu Liebesverhältnissen führen, bei denen der Patient immer den Kürzeren zieht. Miss­ brauch von Abhängigkeit in Therapien ist bekanntlich kein seltenes Phänomen. Gegenübertragungskrisen. Der letzte in der Übersicht aufgeführte Punkt betrifft die Gegenübertragung. Der Gegenübertragungshass, wie er sich z. B. im Gefühl der Abneigung oder Ablehnung äußern kann, ist ein Haupt­ hindernis bei der Behandlung schwieriger Patienten. Man kann dies besonders gut in Therapien mit Patien­ ten beobachten, die ein beträchtliches Provokationspotenzial haben. Solche Patienten, die häufig ohnehin von den Möglichkeiten menschlicher Beziehungen zu­ tiefst enttäuscht sind, starten oft schon am Beginn einer Behandlung einen – wie Maltsberger u. Buie (1974) es genannt haben – »Übertragungsangriff«, bestehend aus einem Wechselsystem von Provokation und Projek­ tion. Auf den Therapeuten projiziert werden kann z. B. der Hass des Patienten über ein enttäuschendes bzw. kränkendes Objekt. Die Provokation kann die Form ver­ baler Beleidigungen, Entwertungen oder Verachtung der Person des Therapeuten annehmen, oder sie äußert sich mittelbar durch Stummheit, Dauerwiederholungen oder hypochon­drische Rezitationen von Beschwerden, um den Therapeuten zu Ärgerreaktionen zu bringen. Natürlich geschieht dies meist nicht auf einer bewuss­ ten Ebene. Die Gefahr kann darin bestehen, dass der Therapeut entweder seinen Ärger verdrängt, seine Hassgefühle ab­ wehrt und damit diese Gefühle in der Beziehung thera­ peutisch nicht mehr nutzbar gemacht werden können, oder sie aber agiert, indem er den Patienten seinerseits beschimpft und entwertet. Viele schwierige Patienten haben eine empfindsame Antenne dafür, dass manche ihrer Helfer narzisstische Probleme haben, und dementsprechend stellt der Narzissmus des Therapeuten oft ein besonderes Ziel des Übertragungsangriffs dar. Wenn die Selbstachtung ei­ nes Therapeuten z. B. von seinen Heilungserfolgen ab­ hängt, wird der Patient wahrscheinlich an dieser Stelle angreifen. Dementsprechend können sich die ersten 6

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Kapitel 6 · Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

Angriffsziele des Patienten gegen die narzisstische Selbstüberschätzung des Therapeuten richten. Diese Art von Attacken wird, wie sich auch im kli­ nischen Alltag immer wieder beobachten lässt, Gegen­ übertragungswut provozieren. Möglicherweise sind sich manche Therapeuten über zumindest einen dynamischen Hintergrund von provokantem Verhalten nicht ganz klar.

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! Provokation hat besonders für manche narzisstisch labile Patienten einen Testcharakter und soll zeigen, wie stabil der potenzielle Therapeut ist. Dies wird häufig nicht bemerkt; der Therapeut nimmt die Provokation persönlich und scheidet damit als stabiles Übertragungsobjekt aus. An den aufgeführten Problembereichen von Thera­ peuten ist manches sichtbar geworden, das mehr mit ihnen zu tun hat und dazu führen kann, dass sie bestimmte Patienten sowie deren Verhalten nicht mögen. Abschließend soll eine kurze, sicher nicht vollstän­ dige Typologie schwieriger Therapeuten versucht und damit bestimmte Persönlichkeitszüge gekennzeichnet werden, die die Therapeut-Patienten-Beziehung be­ lasten können. Patienten, die mit solchen Therapeuten Probleme haben, werden im Gegenzug von diesen häufig als unkooperativ sowie schwierig empfunden und gehören damit ebenfalls zur Kategorie der unge­ liebten Patienten.

Typologie schwieriger Therapeuten 5 5 5 5 5 5

Autoritärer Therapeut (Latent) sadomasochistischer Therapeut Narzisstischer Therapeut »Idealer« Therapeut Depressiv-abhängiger Therapeut Überarbeiteter, chronisch überforderter Therapeut

Der autoritäre Therapeut. Dieser ordnet an, diagnos­ tiziert und »verschreibt«, ohne seinen Patienten als Partner zu begreifen, ihn entsprechend aufzuklären, zu informieren und im Prozess von Diagnose und The­ rapie zu begleiten. Er allein weiß, was richtig ist und gemacht werden muss, und das reicht. Fragen des Pa­ tienten werden als lästig erlebt und abgetan. Dieser Helfertyp hat es aus seiner Sicht mit Untertanen zu tun, die seine Hilfe und Macht in Anspruch nehmen, dankbar sein und die therapeutische Kunst in schwei­

gender Akzeptanz über sich ergehen lassen sollen. Auch manche Psychotherapeuten errichten ein ähnliches Machtgefälle zwischen sich und ihren Patienten. Der latent sadomasochistische Therapeut. Er könnte eine Variante des autoritären sein. Er hat aus unbewuss­ ten Gründen einen Beruf gewählt, in dem der Umgang mit Leiden und Schmerzen alltäglich ist. So können, wie Reik (1977) es formuliert hat, aus Leiden Freuden werden. Der Patient ist Opfer, der Therapeut Täter. Psychodynamische Aspekte. Natürlich gibt es für solche Aspekte der Berufswahl sehr verschiedene Deu­ tungsmöglichkeiten. Bemerkenswert sind die Erkennt­ nisse des amerikanischen Psychoanalytikers Stoller (1979), die er aus den Analysen mit perversen Patienten gewonnen hat, und die besagen, dass es beim Streben nach Macht im Grunde v. a. um die Überwindung des eigenen Ohnmachtgefühls geht. Früh erlebte Ohn­ macht und schwere Demütigungen in Abhängigkeits­ beziehungen rufen starke, unbewusste Rachewünsche hervor. Racheimpulse aus unterschiedlichen Quellen spielen eine bedeutende Rolle im Leben von Menschen, werden aber von Therapeuten nur selten exploriert. Dieses Tabu bezieht sich auch auf den gesamten Bereich von Gewalt. In der Umsetzung von Rachebedürfnissen ist für das Verständnis der Satisfaktion entscheidend wichtig, dass sich das Täter-Opfer-Verhältnis umkehrt: Das ursprüng­ liche Opfer wird zum Täter, zum Rächer, zum Sieger, befreit sich aus der kindlichen, erstickenden Ohnmacht und triumphiert damit über die erlittene Demütigung und die Person, die diese Demütigung zugefügt hat. Das ursprüngliche Trauma wird also in der sadistischen Aktion in einen Triumph umgewandelt. Diese unbewusste Feindschaft und Feindseligkeit kann ein füh­ rendes Motiv für einen sadistischen Umgang mit Patien­ ten sein. Natürlich ist es auch klar, dass in der Wahl eines Berufes, wie dem des Therapeuten, der mit sehr viel Macht ausgestattet ist, dieser Triumph gesucht und ge­ lebt werden kann. Der narzisstische Therapeut. Er ist grandios, er ver­ schreibt sich fortlaufend selbst, erwartet verstärkt Bestätigung und Anerkennung von seinen Patienten und ist besonders leicht kränkbar, wenn diese ihm ver­ sagt werden. Der »ideale« Therapeut. Eine Variante des narziss­ tischen Therapeutentyps könnte man den »idealen« Therapeuten nennen. Damit ist nicht nur der Wunsch des Therapeuten gemeint, idealisiert und geliebt zu 6

Empfohlene Literatur

werden, sondern auch ein Aspekt seines Selbstkonzep­ tes, der ihn meinen lässt, dass er alles richtig macht, dass er sich dem jeweiligen Patienten optimal zuwen­ det, und dass er das Heilungsrepertoire wie ein Ma­ gier beherrscht. Patienten, die auf ein so strukturiertes Beziehungsangebot nicht eingehen können, sind un­ beliebt, werden mit Warnungen versehen, was ihnen alles passieren werde, wenn sie den bestgemein­ten Ratschlägen ihres »idealen« Therapeuten nicht folgen. Der depressiv-abhängige Therapeut. Er ist ein sehr gefährdeter Helfer. Seine Bedürftigkeit wird sich dem Patienten mitteilen, z. B. dadurch, dass dieser sich un­ bewusst aufgerufen fühlt, diesen Therapeu­ten nicht zu verlassen, ihm treu zu bleiben, ihm kleine Freuden zu machen usw. So spürt der Patient also, dass der The­ rapeut sich an ihn klammert und ihn braucht, um zu überleben. Die Hintergründe dafür sind vielfältig. Hier soll der in der 7 Übersicht zur Typologie des schwie­ rigen Therapeuten zuletzt aufgeführte Punkt erwähnt werden.

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Überarbeitung und chronische Überforderung als Auslöser für Depressivität und Abhängigkeit. Manche Therapeuten akzeptieren für sich Arbeitsstile und -zei­ten, die sie bei anderen für schädlich und gesund­ heitsgefährdend halten würden. Es scheint ein Teil Be­ friedigung daraus zu resultieren, was man sich alles zu­ muten, und was man alles aus­halten kann. Welche Fol­ gen das aber für die eigene Gesundheit und natürlich auch für das Privatleben hat, wird zu selten reflektiert. Für diese Flucht vor sich selbst in die Arbeit scheint sich der Beruf des Therapeuten besonders anzubieten (u. a. Reimer 1994). Mit diesem Exkurs wurde die Absicht verfolgt, die Leser zum Nachdenken darüber anzuregen, welche in­ neren Kriterien sie dafür haben, bestimmte Patienten als schwierig zu bezeichnen und zu erleben. Vermutlich hat jeder Therapeut eine Art innerer Hierarchie, die darüber bestimmt, welche Patienten gemocht werden und welche nicht. Es lohnt sich, sich dessen bewusst zu werden!

Fazit Die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie ist ein erfolgreiches psychodynamisches Therapieverfah­ ren, das sich in besonderer Weise für Patienten eignet, deren aktuelle Konflikte auf dem Hintergrund ihrer Biografie verstehbar werden können. Im Wissen darum und unter teilweisem Rückgriff darauf erfolgt eine Be­ arbeitung der aktuellen Konfliktsituation mit dem Ziel der Lösung des Konfliktes und der Verbesserung des

Selbsterlebens sowie der zwischenmenschlichen Kom­ petenzen. Voraussetzung beim Patienten ist die Fähigkeit zur selbstkritischen Reflexion des eigenen Erlebens und Ver­ haltens – auch jenseits des aktuellen Symptom- bzw. Konfliktdrucks. Die Methode ist besonders geeignet für Patienten mit abgrenzbaren Konflikten, insbesondere im Bereich zwischenmenschlicher Beziehungen.

Empfohlene Literatur Heigl-Evers A, Heigl F, Ott J, Rüger U (1997) Lehrbuch der Psychothera­ pie, 3. Aufl. Fischer, Stuttgart (In diesem Lehrbuch ist insbesondere die analytische Psychothera­ pie ausführlich dargestellt.) Jaeggi E, Gödde G, Hegener W. Möller H (2003) Tiefenpsychologie lehren – Tiefenpsychologie lernen. Klett-Cotta, Stuttgart (Fundierte Anleitung zur Vermittlung von Lern- und Lehrinhalten tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie – für Lernende wie Lehrende gleichermaßen gut geeignet.) König K (1993) Einzeltherapie außerhalb des klassischen Settings. Vandenhoeck & Ruprecht, Göttingen (Darstellung und kritische Bewertung der einzelnen psychoanaly­ tischen Behandlungskonzepte außerhalb des klassischen CouchSessel-Settings.) Strotzka H (1982) Psychotherapie und Tiefenpsychologie – Ein Kurzlehr­ buch. Springer, Wien (Eine übersichtliche, kurz gehaltene, einführende Darstellung der Tiefenpsychologie und Psychotherapie.)

Rieber-Hunscha I (2005) Das Beenden der Psychotherapie. Schattauer, Stuttgart (Umfassende neuere Einführung in die Problematik der Beendi­ gung von Psychotherapien) Rüger U (2002) Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie. Z Psycho­ som Med Psychother 48: 117–138 (Komprimierter Kurzüberblick über tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie als Methode.) Wöller W, Kruse J (2005) Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie, 2. Aufl. Schattauer, Stuttgart (Sehr praxisbezogenes Lehrbuch mit vielen behandlungstech­ nischen Beispielen.) Wyss D (1991) Die tiefenpsychologischen Schulen von den Anfängen bis zur Gegenwart – Entwicklung, Probleme, Krisen, 6. Aufl. Van­ denhoeck & Ruprecht, Göttingen (Guter theoretischer Überblick über die Entwicklung der tiefen­ psychologischen Schulen, zur Vertiefung der Theorie besonders geeignet)

6

7 7 K  atathym-imaginative Psychotherapie

 in Anwendungsbeispiel psychodynamischer  E Psychotherapie



E. Wilke

7.1

Was ist katathym-imaginative Psychotherapie?  – 136

7.2

Beginn des Therapeut-Patient-Kontaktes  – 138

7.3

Therapeutischer Prozess  – 138

7.3.1 7.3.2 7.3.3 7.3.4 7.3.5 7.3.6

Rahmenbedingungen  – 138 Therapieverlauf  – 141 Symbolik  – 147 Erwartungen des Patienten an den Therapeuten  – 149 Anforderungen an den Therapeuten  – 150 Erweiterung des Settings  – 152

7.4

Typische Behandlungsprobleme  – 159

7.5

Therapieziele  – 159

7.6

Beendigung der Therapie  – 162

7.7

I ndikationen und Kontraindikationen  – 162

7.8

Evaluation  – 164

7.9

Eine typische Kasuistik  – 164



Empfohlene Literatur  – 166

136

Kapitel 7 · Katathym-imaginative Psychotherapie

7.1

7

 as ist katathym-imaginative W Psychotherapie?

Aufmerksamkeit auf die Ebene des manifesten Verhaltens; dies schließt nicht aus, dass er dabei im Verlauf der Therapie auch tiefere Schichten der Persönlichkeit und ihr – möglicherweise unbewusstes – inneres Motiva­ Ein besonderes tiefenpsychologisch fundiertes tionssystem berührt. Ein KB-Therapeut hilft dem Pa­ Therapieverfahren tienten, eine innere Bühne zu errichten, auf der ausNachdem im vorangegangenen Kapitel die Grundzüge schnitthaft – und zugleich beispielhaft – innere Prozesse tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie erörtert in symbolischer Form dargestellt werden können und – worden sind, soll mit der folgenden Darstellung der ka- wenn es zu einer guten Entwicklung kommt – Verändetathym-imaginativen Psychotherapie (KIP) ein speziel­ rungen erfahren. Diese Prozesse können sich durchaus les tiefenpsychologisch fundiertes Therapieverfahren in dramatisch entwickeln. Einer meiner Patienten sprach Theorie und Praxis vorgestellt werden. Es handelt sich von »allen meinen Kindheitstheatern, die ich aus dem um eine psychodynamische Therapie, in der imagina­ Dunkel hervorgeholt habe«. tive Prozesse eine zentrale Rolle spielen. Die KIP ist u. a. Bildhaft gesprochen ist es so, als trüge man eine aus der Psychoanalyse hervorgegangen und beachtet Lichtquelle durch einen dunklen Raum, die Strukturen die zentralen Parameter tiefenpsychologisch fundierter an den Wänden und in den freien Räumen sichtbar werTherapie, z. B. die Phänomene von Übertragung, Gegen­ den lässt. Träume und Tagträume können Licht auf verübertragung und Widerstand. Für den Umgang mit krustete Stellen werfen, hinter denen sich alte Wunden Imaginationen (Tagträumen) stellt das Verfahren eine verbergen. Die Wahrnehmung der Beziehung zwischen Vielzahl lehr- und lernbarer therapeutischer Interven­ Patient und Therapeut im Hier und Jetzt unterstützt dationen zur Verfügung. Die KIP wurde zunächst als kata­ bei das Erinnern und das Wiederholen konflikthafter thymes Bilderleben (KB) bekannt. Heute bezeichnen Beziehungsmuster. wir nur den spezifischen imaginativen Prozess innerhalb des therapeutischen Gesamtgeschehens als katathymes Fallbeispiel Bilderleben. Einer meiner Patienten spricht nach dem Ende der Therapie Definition Die Bezeichnung »katathym-imaginative Psychotherapie« steht umfassend für den gesamten therapeutischen Vorgang, in dem Imaginationen als induzier­ te und vom Therapeuten begleitete Tagträume in das bekannte Setting einer tiefenpsychologisch fundierten Therapie eingebettet sind.

von einer »prähistorischen Höhle«, durch die er ein Licht trägt. An den Wänden erscheinen Malereien, Figuren und Skulptu­ ren, auf dem Boden Hindernisse, die es zu übersteigen gilt. In einer der letzten Stunden seiner Therapie greift er das Motiv der Höhle als Metapher für den durchlaufenen psychothera­ peutischen Prozess in folgender Form auf: »Manche dieser Bilder, die ich an den Wänden der Höhle entziffern konnte, schienen mir schon ewig lange eingeritzt. Ich wusste nichts von ihrer Existenz, hatte eher eine dumpfe Ahnung. Ich habe mir das alles mit Ihrer Hilfe noch einmal ansehen können. Manche der Bilder waren mir eigenartig vertraut, sie haben mir gutgetan und mich nicht geängstigt. Andere waren schrecklich, und ich war froh, dass Sie bei mir waren. Bei an­ deren wieder meinte ich, sie seien gar nicht von mir. Ich sah und fühlte sie wie Fremdkörper, Eindringlinge. Manchmal war ich verzagt, wollte mich einfach hinsetzen, nicht weiter­ gehen, sogar zurückgehen zum Eingang. Dann habe ich mich erinnert, wie schlecht es mir da draußen gegangen ist, bevor die Therapie begann. Das hat mir Mut gemacht wei­ terzugehen. Obwohl die Höhle vielfach in sich verschlungen war, wurde es schließlich ein langer – jahrelanger – halb runder Fries an der Wand, der zum Eingang zurückführte. Ich bin dort anders herausgekommen, als ich hineinging, und bin froh, dass ich das Innere der Höhle kennen gelernt habe. Ich bin froh, dass Sie auf das Licht aufgepasst haben, denn das hat mir Sicherheit gegeben und das Gehen er­ leichtert.«

Am Anfang der Entwicklung der Psychoanalyse standen Träume und auch Tagträume ganz in deren Mittelpunkt. Sie wurden als Königsweg, als »Via regia«, zum Unbewussten verstanden. Während sie bei den Jungianern weiterhin von großer Bedeutung sind, rückten sie in der Psychoanalyse der Prägung Freuds etwas in den Hintergrund. Stattdessen wurde die Übertragungsneurose in ihren verschiedenen Manifestationen von Übertragung, Gegenübertragung und Widerstand zum zentralen Feld von Beobachtung und therapeutischer Intervention. In der KIP rücken Traum und Tagtraum wieder stärker in den Vordergrund, ohne dass die the­ rapeutischen Möglichkeiten und Auswirkungen von Übertragung und Gegenübertragung vernachlässigt werden. Ein Psychotherapeut versucht, einen breiten Strom von Informationen, von verbalen und averbalen Signalen aufzunehmen, und er handelt sinnvoll, wenn er seine Aufmerksamkeit fokussiert und eine bestimmte Arbeits­ Soweit der (gekürzte) Bericht eines depressiven Patien­ ebene definiert. So richtet ein Verhaltenstherapeut seine ten nach einer KIP, die sich über fast drei Jahre erstreckte.

137

7.1 · Was ist katathym-imaginative Psychotherapie?

Es ist bezeichnend, dass er seine Erzählung so bildhaft verfasst, denn er hatte sich v. a. mithilfe seiner inneren Bilder aus einer depressiv-ängstlich gefärbten emotionalen Erstarrung zu lösen gelernt, zu fühlen gewagt und begonnen, darüber zu sprechen. Die Höhle ist nicht nur – wie hier – Sinnbild einer Psychotherapie, sie ist in der KIP auch ein Motiv, das in bestimmten Situationen vom Therapeuten vorgeschlagen werden kann. Historische Entwicklung Das KB wurde in seinen Grundzügen erstmals 1954 von Leuner publiziert. Im »experimentellen katathymen Bilderleben« wurde versucht, die Bedeutung tiefenpsy­ chologischer Symbolik im Experiment zu bestätigen bzw. differenzierter darzustellen. Dabei zeigte sich, dass sich in den katathymen Imaginationen nicht nur psy­ chodynamische Prozesse bildhaft manifestierten, sondern dass das Verfahren auch therapeutische Wir­ kungen hatte, die u. a. in zahlreichen Wandlungsphänomenen sichtbar wurden. Es wurde deutlich, dass sich in den Imagina­tionen unbewusste Konflikte symbolhaft abbildeten. Die aus der Psychoanalyse bekannten Übertragungs-, Gegenübertragungs- und Widerstandsphänomene schienen einerseits in die Symbolisierung ein­ bezogen, andererseits drückten sie sich außerhalb der imaginativen Phase im Gespräch und in den Inter­­ aktionen zwischen dem Patienten und seinem Therapeuten aus. Das Verfahren hat zahlreiche Vorläufer (Literatur bei Leuner 1994; Wilke u. Leuner 1990). Das Phänomen der frei im Patienten aufsteigenden inneren Bilder ist vielfach beschrieben worden. Freud und Breuer beschrieben Tagträume im Verlauf der Therapie einer Hys­ terie (Anna O.). Freud wandte die Methode der induzierten Imagination zur Förderung unbewussten Materials zunächst selbst an; später wandte er sich der freien Assoziation zu. Silberer (1909) beschrieb plastische Imaginationen an der Schwelle zwischen Wachen und Schlafen. Kretschmer (1922) sah diese imaginativen Phänomene in ähnlicher Weise wie Leuner und nannte sie »Bildstreifendenken«, um auf ihren autonomen Ablauf hinzuweisen. C.G. Jung (1948) fand seine Methode der aktiven Imagination; Happich (1932) sprach vom »Bildbewusstsein« der Patienten. Désoille beschrieb 1945 ein Verfahren des gelenkten Tagtraums (»rêve éveillé dirigé«). Theoretischer Hintergrund Begriffsbestimmung. Der Begriff »katathym« geht auf Maier (1912) zurück. »Kata« bedeutet im Griechischen »gemäß«; »thymos« bezeichnet die Seele bzw. die Emotionalität.

Exkurs Der Begriff »katathym« kommt bereits in der Odyssee vor und wird dort mit »von Herzen kommend« übersetzt. Er weist darauf hin, dass es sich um emotionale bzw. vom Affekt gesteuerte Bild- und Erlebnisinhalte handelt.

Da die bildhaften Projektionen der innerseelischen Abläufe oft einen dramatischen Charakter haben, wird in den angelsächsischen Ländern, in Holland und in Schweden der Begriff Symboldrama als Synonym bevorzugt. Im angloamerikanischen Sprachraum ist die Bezeichnung »guided affective imagery« gebräuchlich. Leuner, der seit 1948 versuchte, hypnagoge Imagina­ tionen klinisch anzuwenden, nannte sie in Anlehnung an Maier katathyme Bilder. Sein Verdienst liegt darin, dass er die Imaginationen in einen dialogischen Prozess zwischen dem Patienten und seinem Therapeuten einbettete, und dass sein Verfahren insofern über die »au­tis­ tischen Imaginationen« der aktiven Imagination bei C.G. Jung, der Oberstufe des autogenen Trainings, und anderer Vorläufer hinausweist. Darüber hinaus ent­ wickelte Leuner das KB zusammen mit seinen Mitar­ beitern zu einem System gestaffelter Methoden und Interventionsformen weiter. Heute gilt die KIP als das am besten organisierte und systematisierte Verfahren der imaginativen Psychotherapie (Singer 1978). Imagination und Vorstellung. Alle Menschen besitzen

– wenn auch in unterschiedlichem Maß – die schöpferische Fähigkeit, Fantasien, Träume und Tagträume zu entwickeln. Diesen Vorstellungen, die wir, wenn sie eine gewisse Tiefe erlangen, Imaginationen nennen, kann eine erstaunliche psychische Kraft innewohnen, die sich konstruktiv oder auch destruktiv äußern kann. Innere Vorstellungen bestimmen unser Fühlen und Handeln in hohem Maß; dies ist uns nicht immer in vollem Umfang bewusst.

Finaler Aspekt der Fantasie. Im imaginativen Raum er­ öffnen sich Freiheiten des Wahrnehmens, Fühlens und Handelns. Imaginationen stehen – obgleich aus dem Moment und der Intuition heraus entstanden – in enger Verbindung mit der Vergangenheit. Zugleich sind sie gegenwärtige Zukunftsvorstellungen. Wir sprechen dann vom finalen Aspekt der Fantasie. Darüber hinaus stehen Imaginationen zugleich in Verbindung mit unserer Innen- und unserer Außenwelt. So sind sie vom Innen und Außen, vom Gestern und Heute determiniert und weisen aus der Gegenwart in die Zukunft. Unsere Fähigkeit zu imaginieren versetzt uns in die Lage, innere Bilder von etwas, das noch nicht präsent ist, zu entwickeln. Ein Architekt entwirft zunächst ein

7

138

Kapitel 7 · Katathym-imaginative Psychotherapie

inneres Bild des geplanten Bauwerks, bevor er ans Zeichenbrett geht. Der Komponist hat eine Melodie »im Ohr«, bevor er sich ans Instrument begibt oder zum Papier greift. Wir beobachten kreative Kreisprozesse oder Spiralen. Der imaginative Prozess, mag er auch kontemplativ erscheinen, enthält dabei stets auch einen Handlungsimpuls.

7

Grundkonzept Das theoretische Konzept des Verfahrens wurzelt in der Tradition der Psychoanalyse. Es geht von der Existenz unbewusster Motivationen und Abwehrvorgänge aus und nutzt die strukturgebende Funktion der Symbol­ bildung. Das Verfahren beruht auf dem Prinzip der Projektion. Seine diagnostische Relevanz im Sinne des »experimentellen katathymen Bilderlebens« wurde sys­ tematisch untersucht. So stellte sich z. B. heraus, dass die Höhe eines imaginierten Bergs mit dem Anspruchs­ niveau bzw. der Leistungsbereitschaft eines Probanden korrelierte. Die KIP benötigt zur Anregung der Projektion keine materielle Vorlage. Psychischen Impulsen wohnt ein Drang inne, sich darzustellen. Die »optische Fantasie« an sich reicht aus, um unbewusste Konflikte im Tagtraum darzustellen. ! Unabhängig davon, ob Imaginationen spontan entstehen oder vom Therapeuten induziert werden, spiegeln sich in ihnen unbewusste Konflikte wider und äußern sich in Form tiefenpsychologisch verständlicher Traumsymbole. Es bestehen dabei enge Beziehungen zwischen den imaginier­ ten Symbolen, den Emotionen und Verhaltens­ mustern im Traum.

7.2

 eginn des Therapeut-Patient- B Kontaktes

Vor der ersten imaginativen Erfahrung liegt die Erhebung der tiefenpsychologischen Anamnese. Sie dient der diagnostischen Klärung und der Indikationsstellung. Grundsätzliches hierzu findet sich im 7 Abschn. 6.2. Eine gewisse Ich-Stärke und auch Motivation für eine Arbeit mit Imaginationen sind Voraussetzung für einen gelingenden »Einstieg« in die KIP. ? Wie gewinnt der Psychotherapeut einen ersten Eindruck von der Ich-Stärke und der inneren Behandlungsmotivation des Patienten?

Aus der Gesprächssituation sollte man entnehmen können, dass die Bereitschaft besteht, sich auf die innere Bilderwelt einzulassen. Die Fragen lauten: Entsteht schnell eine vertraute Atmosphäre oder entsteht ein Gefühl von Skepsis? Benutzt der Patient eine bildhafte Sprache, die eventuell auch Metaphern enthält? Hieraus

könnte man schließen, dass der Weg zu seiner inneren Bilderwelt leichter sein könnte als bei Patienten, die sich einer bildarmen, ganz kognitiv ausgerichteten Sprache bedienen und ihre Affekte wenig spüren lassen. Bei der Anamneseerhebung ist darauf zu achten, ob sich Hinweise auf schwerwiegende Traumatisierungen ergeben (7 Kap. 21). Sollte dies der Fall sein, muss besonders behutsam vorgegangen werden, da manche traumatisierte Patienten im Sinne einer »Intrusion« im Verlauf der Imagination sehr rasch und sehr tief in das traumatische Geschehen zurückfallen. Hier ist die Frage wichtig: Haben Sie sich schon einmal in einer extrem belastenden, möglicherweise lebensgefährlichen Situation befunden? Wie sind Sie mit dieser Situation umgegangen? Wie ist die Erinnerung daran? Es geht zu Beginn der Therapie einerseits um Stabilisierung der Patient-Therapeut-Szene, um Vertrauensbildung, aber auch um ein Sich-Herantasten an die Innenwelt des Patienten. 7.3

Therapeutischer Prozess

7.3.1 Rahmenbedingungen Therapeutische Beziehung Leuner (1994) hat die Rolle des KIP-Therapeuten in der therapeutischen Beziehung in ein Bild gefasst: Der Patient steigt wie ein Taucher ins Meer; der Therapeut als eine Art Expeditionsleiter fördert diese Unternehmung und steht mit dem Taucher über ein Telefon sowie ein Seil in Verbindung. Beide können miteinander besprechen, wie der Meeresboden am besten zu erforschen sei. Der Taucher kann um Hilfe bitten, oder er kann signalisieren, dass er die Expedition beenden möchte. Der Expeditionsleiter überlässt es dem Taucher so weit wie möglich, seinen eigenen Weg zu finden. Zugleich regelt er alle Beziehungen zur Außenwelt, damit sich der Taucher umso intensiver seiner Aufgabe widmen kann. Der Taucher ist in der Wahl seiner Routen und der Mittel weitgehend selbstständig. ? Wie kann der Therapeut die Rolle des »Expeditionsleiters« in der KIP-Therapie erfüllen?

Es entwickelt sich eine emotionale Bindung des Pa­ tienten an seinen Therapeuten, bedingt durch die kontrollierte Ich-Regression und verstärkt durch die Einengung des Bewusstseins und den inneren Versenkungszustand. Die Tatsache, dass der Therapeut Teile der Realitätskontrolle übernimmt, ermöglicht es dem Patienten, sich intensiv seiner Innenwelt zuzuwenden. Dies fördert die Plastizität und den freien Fluss der Bilder. Der Therapeut nimmt dabei gleichsam die Ober­ fläche eines bewegten Gewässers wahr, dessen eigentliche Verwirbelungen in der Tiefe stattfinden, und die

139

7.3 · Therapeutischer Prozess

auch mit einem gewissen zeitlichen Versatz –, stellt die zentrale Bühne des therapeutischen Prozesses dar. Der Therapeut hat sich dabei zwei Fragen zu stellen: ? 4 W  o tauche ich als Therapeut im symbolisch verschlüsselten Tagtraum des Patienten selber auf? 4 Wie manifestiert sich die derzeitige Übertragung im Bild, und wo bieten sich Ansatzpunk­ te für Interventionen auf der Übertragungs­ ebene?

Weiter muss er sich darüber im Klaren sein, welche Gegenübertragungsgefühle angesichts des Gesamtgeschehens in ihm entstehen, und wie diese wiederum seine Haltung sowie seine Interventionen beeinflussen.

. Abb. 7.1.  Schematische Darstellung des therapeutischen Prozesses in der KIP im Vergleich zum Setting der Psychoanalyse. (Aus Leuner 1994, S. 417)

im verbalen Bericht nur indirekt und abgeschwächt sichtbar werden. Leuner betrachtete das Miteinander von Patient und Therapeut als eine »Peer-Gruppierung«, als ein Mit­ einander von Gleichberechtigten. Das drückt sich auch in der Sitzordnung aus. Im psychoanalytischen Setting sitzt der Therapeut in einiger Entfernung hinter dem Kopfende des Patienten, er kann von ihm nicht gesehen werden. Im Setting der KIP sitzt der Therapeut am Kopfende der Couch neben seinem Patienten. Das Neben­ einander der räumlichen Anordnung signalisiert das Miteinander. Beide schauen auf den gleichen imaginierten »Projektionsschirm« (. Abb. 7.1). Auf diesen übertragen sich angstvolle Erinnerungen, freudige Erwartungen und überraschende Entdeckungen, die der Patient dem Therapeuten im Zuge ihrer Entstehung mitteilt. Das ganze Geschehen wird zu einem kreativen Prozess, der überwiegend vom Patienten induziert wird und den Therapeuten miterfasst. Dieser wird Teilnehmer einer intensiven Selbstexploration und Übertragungsobjekt. Der Patient kann abgelehnte Selbst- und Objekt-Imagines im Therapeuten unterbringen. Im Sinne Bions stellt dieser sich als »container«, als Behältnis zur Verfügung und trägt wesentlich zur emotionalen Entlastung bei. Der kontinuierliche verbale Bericht begrenzt und kontrolliert die Regression. Er verhindert, dass die regressive, infantil-anaklitische Gefühlsbeziehung das ganze Ich des Patienten erfasst. Das Setting fördert so eine klar definierte therapeutische Ich-Spal­ tung in ein erlebendes und ein beobachtendes Ich. Der Projektionsschirm, auf dem die Imaginationen des Patienten für beide zugleich sichtbar werden – wenn

Übertragung Der Therapeut macht sich in einer KIP ebenso viele Gedanken über die Übertragungsbeziehung wie in der analytischen Situation, aber er verbalisiert sie weniger und macht sie nicht zum zentralen Gegenstand seiner Interventionen im Sinne von Übertragungsdeutungen. Diese sind in einer KIP selten und nur dann sinnvoll, wenn es um die Bearbeitung negativer, den imagina­ tiven Fluss behindernder Übertragungsphänomene geht. Natürlich entwickelt sich auch in einer KIP ein Übertragungsgeschehen, da sich der Therapeut abstinent verhält, wenig von sich selbst erzählt und keine Ratschläge gibt. Wenn der Therapeut z. B. durch seine äußere Erscheinung oder bestimmte Verhaltensweisen negative Übertragungsgefühle hervorruft, kann hierdurch eine Behinderung der freien Imagination entstehen. Tipp Bei Ich-strukturell gestörten Patienten ist es sehr oft erforderlich, eine manifeste negative Übertragung in einem ersten therapeutischen Schritt deutend zu klären.

Das folgende Beispiel illustriert die Hemmung, die entstehen kann, wenn negative Übertragungsgefühle die Beziehung bestimmen. Fallbeispiel Ich behandle einen 19-jährigen Patienten mit schwerer flori­ der Colitis ulcerosa in der Klinik. Nach mehreren eingehenden anamnestischen Gesprächen habe ich das Gefühl, eine posi­ tiv getönte Beziehung zu ihm zu haben und mit dem Imagi­ nieren beginnen zu können. Bei der Morgenvisite habe ich ihn aufgefordert, seinen Stuhl zur Ansicht aufzubewahren, da er berichtete, nach wie vor erhebliche Schleim- und Blutbeimen­ 6

7

140

Kapitel 7 · Katathym-imaginative Psychotherapie

gungen zu beobachten. Er hat dann dieses »Geschenk« für mich auch vorbereitet; ich habe jedoch am späten Vormittag versäumt, es mir anzusehen. Der Versuch, am Nachmittag dieses Tages eine erste Imagination anzuregen, misslingt gründlich. Der Patient imaginiert sich auf einer einsamen schwedischen Schäre aus grauem Granit, fern von jedem be­ wohnten Land. Er friert und hat Leibschmerzen. Mir wird das Ausmaß der Kränkung deutlich, die darin liegt, dass ich das »Geschenk« nicht begutachtet habe. Erst nachdem ich mit ihm im Zusammenhang mit dem imaginierten Bild darüber sprechen kann, bricht es aus ihm heraus, dass er überall zu wenig Beachtung finde, sich schwer verständlich machen könne und auch zu Hause immer »das fünfte Rad am Wagen sei«. Nach diesem klärenden Gespräch sind später ange­ nehme Szenerien in der Imagination möglich. Typisch für das Krankheitsbild der Colitis ulcerosa ist eine gesteigerte Kränk­ barkeit.

7

Man muss im Einzelfall entscheiden, ob die Besprechung negativer Übertragungsgefühle besser im Nachgespräch erfolgt, oder ob es gelingt, sie auch in der Imagination zu bearbeiten. Zweckmäßig ist oft eine Kombination beider Vorgehensweisen. In den Bildern tauchen Szenen auf, die die negative Übertragung beleuchten (das Frieren in Einsamkeit auf der Schäre als Symbol für die momentane Befindlichkeit im Krankenzimmer). Diese imaginativen Elemente lassen sich recht gut im Nachgespräch aufgreifen und daraufhin untersuchen, wie viel von dem Unbehagen der Realbeziehung entstammt (ich hatte ja in der Tat versäumt, die Stuhlvisite nachzuholen), und wie viel »im engeren Sinn übertragungsbedingt«, d. h. auf frühere Mangelsituationen und deren Wiederholung in der Fantasie im Hier und Jetzt zurückzuführen ist. ! In der KIP versuchen wir, negative Übertragungsmomente zu begrenzen, indem wir sie frühzeitig bearbeiten. Dies gilt besonders für Patienten mit strukturellen Störungen.

Wünschenswert ist eine positiv getönte Übertragung, die aber nicht zu einer starken Idealisierung anwachsen sollte, da sonst die Gefahr besteht, dass sich in der KIP »nur Gutes inszeniert«, während das Böse sich außerhalb der Therapie ereignet. Die Gefahr besteht v. a. bei Borderlinepatienten. Begrenzend für die Übertragungsentwicklung ist auch die Tatsache, dass in einer KIP zwei Kommunikationsebenen etabliert werden, die Ebene der Imagination als Erlebnisebene und die Ebene der Reflexion als Ebene der kognitiven Verarbeitung. Die beiden Ebenen folgen in strukturiertem Wechsel aufeinander. Gegenübertragung Die unbewusste emotionale Beziehung des Therapeu­ ten zu seinem Patienten kann ein Spiegelbild zu den Übertragungsgefühlen des Patienten sein. Ihr volles

Ausmaß wird oft erst in Supervisionssitzungen deutlich. Da sich an ihrer umfassenden und subtilen Wahrnehmung das Gelingen oder Scheitern einer Therapie entscheiden kann, sind ständige Supervisionen auch fortgeschrittener Therapeuten fester Bestandteil der KIP. ! Die Supervision wird durch Tonbandaufzeichnungen unterstützt, da sich die KB-Szene rasch und dramatisch entwickeln kann und immer die Gefahr besteht, dass zum »Lesen und Wahrnehmen zwischen den Zeilen« wenig Raum bleibt.

Es geht in der Supervision darum, besonders dort genau hinzuschauen und wahrzunehmen, wo beim Therapeu­ ten eine Tendenz entsteht, den Tagtraum weiterlaufen zu lassen, ihn nicht weiter zu reflektieren und die eigene Rolle nicht in den Fokus der Aufmerksamkeit zu rücken. Gegenübertragungsgefühle können diskret sein und lange unerkannt bleiben. Die KIP hat ein bestimmtes Vorgehen entwickelt, um die Sensibilität für subtile Gegenübertragungswider­ stände zu fördern. Der Therapeut kann zum Patienten und zu dessen Tagträumen selbst imaginieren. Wir nennen dies den Gegenübertragungstagtraum des Therapeuten. In solchen Gegenübertragungstagträumen können sich die unbewussten Anteile des Gegenübertragungsgeschehens bildhaft konkretisieren, z. B. negative Gefühle, die dem Therapeuten bei der mehr oder we­ niger bewussten Reflexion über den therapeutischen Prozess nicht zugänglich sind. Fallbeispiel Ein Therapeut berichtet in der Supervision von einer 42-jäh­ rigen Patientin mit multiplen Ängsten, die er zu Beginn der Behandlung recht gut habe annehmen können. Er habe die Therapie mit ihr als fruchtbar erlebt und sei nach den Stun­ den recht zufrieden gewesen. Auch die Patientin habe ihm versichert, dass ihr die Therapie gut tue, und dass sie mit ih­ ren Symptomen besser zurechtkäme, auch wenn sie außer­ halb der Therapiestunden noch sehr quälend seien. Nach einem Tagtraum der Patientin sei dieses Gefühl »gekippt«. Er habe sich plötzlich von ihr bedrängt gefühlt, inkompetent und ratlos, irgendwie seiner therapeutischen Fähigkeiten be­ raubt. Die Patientin habe einen Bachlauf gebildert und selbst den Weg bachabwärts zum Fluss und zur Mündung des Flusses gewählt. Da sie unter einer tief greifenden Hingabe­ störung litt, habe er sich gefreut, als sie sich in einem Boot wiederfand und sich voller Vertrauen mit der Strömung trei­ ben ließ. Das Boot habe seinen Weg wie von selbst gefunden, sie habe sich sicher gefühlt, freundliche Ufer seien vorbeige­ zogen. Sie habe dann vor dem Bug des Kahns eine Sandbank gesehen, auf die sie zutrieb. Trotz seiner Interventionen, zu versuchen, diese Sandbank zu umschiffen, sei sie »fast trot­ zig« darauf zugesteuert, und der Kahn sei stecken geblieben. 6

141

7.3 · Therapeutischer Prozess

Sie habe selbst überhaupt keine Anstrengungen unternom­ men, ihn wieder flott zu machen, sondern sei vorwurfsvoll lamentierend dort geblieben. Die Kommunikation sei nach dem Tagtraum schwierig gewesen, die Patientin voller Vor­ wurf, er habe sie dorthin »verführt« und dann verlassen. Er selbst habe die Situation genau andersherum erlebt. Ihm sei beim Nachdenken über die Sitzung nichts Produktives ein­gefallen, die Stunde danach sei kühl und wenig fruchtbar verlaufen. Beim Gegenübertragungstagtraum in der Gruppe fällt dem Therapeuten eine Freundin ein, die er als Student kennen gelernt hatte. Sie habe zwar eine völlig andere Physiognomie als die Patientin gehabt, habe ihn aber in ähnlicher Weise »auflaufen« lassen, als er versucht habe, sich ihr zu nähern. Damals habe er ein ähnliches Gefühl der Ohnmacht und Hilf­ losigkeit empfunden. Es sei eigentlich nur eine recht kurze Episode gewesen. Kompetent und handlungsfähig zu sein, sei für ihn wichtig, und das Gefühl von Ohnmacht könne er nur schwer ertragen.

versuchen, den Affekt zwar wahrzunehmen, sich ihm aber nicht zu lange auszusetzen und die kognitive Position des Verstehens nicht zu vernachlässigen. In anderen Szenen, in denen der Patient wenig Emotionen signalisiert, wird er umso stärker seine eigenen empathischen Kräfte mobilisieren. 7.3.2 Therapieverlauf

Kontrollierte Regression. Im Verlauf einer KIP imaginiert der Patient auf Anregung und in Begleitung seines Therapeuten. Er begibt sich in den Zustand einer kontrollierten Regression. Die Kontrolle geschieht in Form des dialogischen Miteinander, denn der Imaginierende berichtet dem Therapeuten die Inhalte seines Traums und – simultan mit dem Entstehen seines Traums – dessen begleitende Affekte. Besonders hierdurch unterscheidet sich das Verfahren von anderen imaginativen Techniken. Durch diesen Bericht über das symbolhafte Nachdem dem Therapeuten die Verknüpfung mit seiner innere Geschehen »im Status Nascendi« ist der Theraeigenen Biographie bewusst geworden war, lockerten peut am inneren Prozess des Imaginierenden beteiligt. sich seine Widerstände gegen die Patientin, die theraIn der KIP wird der überwiegende Anteil der projekpeutische Arbeit wurde wieder fruchtbarer – wenn auch tiven Dynamik in der Szene der Tagtraumimagination eine gewisse Reserve blieb. Das Beispiel zeigt, dass manifest. Die Übertragungsgefühle, die sich unabhängig Gegenübertragungswiderstände nicht immer in der von diesen Projektionen dem Therapeuten direkt zuKindheit eines Therapeuten wurzeln müssen, sondern wenden, sind dadurch in der Regel schwächer ausgedass auch spätere Ereignisse psychodynamisch relevant prägt als in der Psychonanalyse. Vor- und Nachteile beisein können. der Settings sind an anderer Stelle dieses Beitrags beDa der Therapeut und sein Patient über die gleich- schrieben. zeitige Wahrnehmung der Imagination auf dem Projek? Wie leitet der Therapeut die Imaginationen ein? tionsschirm des KB emotional eng aneinander »gekopWie begleitet er den Patienten dabei? pelt« sind, können sich Gegenübertragungsgefühle rasch entwickeln und intensiv werden. Wenn sich Patienten im In der Initialphase einer Therapie hat es sich bewährt, Bild mehr oder weniger offen anklammern, kann der dem Patienten bestimmte Motive vorzuschlagen. Dieses Therapeut relativ kühl und distanziert reagieren, es kann Vorgehen geht von der Hypothese aus, dass das psychi­ aber auch zu einer »empathischen Verklammerung« in sche System in seinem affektiv-emotionalen Bereich auf der Weise kommen, dass der Therapeut Schwierigkeiten die Anregung eines Vorstellungsmotivs hin Antworten hat, sich den Nähewünschen zu entziehen und eine hin- auf unbewusste Konfliktkonstellationen gibt. So kann die Aufforderung, in der Imagination einen reichend neutrale Position einzunehmen. KB-Therapien sind anregend und belebend für den Berg zu besteigen, den Konfliktbereich der LeistungsbeTherapeuten, da er an einem kreativen Prozess teil- reitschaft bzw. der Leistungsverweigerung anregen. Die nimmt. Sie sind andererseits anstrengend, weil der The- verschiedenen Motive, die unten genauer dargestellt rapeut zwei Positionen gleichzeitig einnehmen muss. Er werden, sind thematisch geordnete Kristallisations­ muss einerseits versuchen, den Traum dicht und em­ kerne zur Anregung katathymer Szenen, in denen ein pathisch zu begleiten, ihn zu fördern und dem Patienten Patient unbewusste Konflikte und deren Abwehr darzu signalisieren, dass er die emotionalen Schwingungen stellen kann. nachvollzieht. Andererseits muss er auch seine kogni­ tiven Funktionen aktivieren, über Symbole nachdenken Setting. Die Dauer der imaginativen Phase (KB-Sitund die auftauchenden Phänomene in Beziehung zur zung) liegt zwischen 15 und 30 Minuten bei der üblichen ihm bekannten Biographie des Patienten setzen. Da Behandlungsdauer von 50 Minuten. Ein Vorgespräch ­beide Positionen gleichzeitig nicht zu realisieren sind, dient der Klärung der momentanen Konfliktlage; ein muss er versuchen, in mehr oder weniger schnellem Nachgespräch bezieht sich zunächst auf die Inhalte des Wechsel zwischen beiden Positionen hin- und herzu- Tagtraums, dann auf mögliche Assoziationen. Bei einer wechseln. In affektiv stark angereicherten Szenen wird er Stundenfrequenz von 1–3 Sitzungen/Woche wird im

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142

Kapitel 7 · Katathym-imaginative Psychotherapie

Rahmen einer KIP maximal in jeder zweiten Sitzung »gebildert«. Manche sehr tief gehende und emotional aufwühlende katathyme Imaginationen können längere verbale Nachbearbeitungsphasen erfordern. Einleitung des Tagtraums. Zur Einleitung einer Ima­

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gination bedarf es nur einer angedeuteten Entspannungsvorgabe. Wir bitten den Patienten, der in einem bequemen Sessel sitzt oder auf einer Couch liegt, sich zu entspannen, ruhig zu atmen, sich ein Motiv, z. B. eine Wiese, vorzustellen und über alles zu berichten, was in seiner Vorstellung entsteht. Dabei ist es wichtig, den Begriff »Vorstellen« zu gebrauchen, auch wenn der Patient selbst bald von »Sehen« spricht. Imaginationen entfalten sich am leichtesten aus einer Haltung des »passiven Wollens« heraus. Bei manchen Patienten sind sie zunächst blass, grau und unscharf. Mit zunehmender ruhiger Konzentration und innerer Versenkung entwickelt sich dann eine deutliche, farbige und dreidimensionale Wahrnehmung. Nach einiger Übung wird das Bild autonom erlebt, als eigene innere Welt, in der man sich frei bewegen und auch handeln kann. Auch Patienten, die vor ihrer ersten imaginativen Erfahrung meinen, »vorstellen« könne man sich ja so mancherlei, und dadurch die psychische Relevanz des imaginativen Prozesses infrage stellen, werden bald von seiner Eigendynamik ergriffen. Wenn der Patient zu imaginieren begonnen hat, bitten wir ihn, alle Wahrnehmungsqualitäten, wie Sehen, Fühlen, Riechen und Hören, zu aktivieren und auch seine Gefühle mitzuteilen. Die Aufforderung zur ersten Imagination innerhalb einer KIP sollte zu einem Zeitpunkt gegeben werden, in dem die Übertragungsbeziehung überwiegend positiv getönt ist. ! Um ein »positives imaginatives Initialerlebnis« zu haben, sollte sich der Patient vom Therapeuten angenommen fühlen und ihn als positiven Begleiter erleben können.

Die klinische Erfahrung zeigt, dass Imaginationen, die zu einem Zeitpunkt überwiegend negativ getönter Übertragung angeregt werden, oft genau diese Übertragungsbeziehung widerspiegeln und ausgestalten. Auch diese Situation lässt sich in deutender Weise therapeutisch nutzen, doch versuchen wir zunächst, eine anaklitische, positiv gefärbte Übertragungsbeziehung zu fördern, um angenehm erlebte Regressionen zu ermöglichen. Die meisten Patienten sind später umso konfliktbereiter, je haltgebender sie ihren Therapeuten und sein Verfahren zu Beginn der Behandlung erlebt haben. Verlauf der katathymen Imagination. Die Imagination kann im Sitzen oder auch auf der Couch liegend erfolgen. Es kommt zu einem sich selbst verstärkenden Kreisprozess von immer deutlicher werdenden Imaginationen

in der Regression und einer sich vertiefenden psychophysischen Entspannung. Die durch beständige Verbalisierung kontrollierte Regression wird durch den simultanen Bericht des Patienten sowie durch behutsames Nachfragen und Anregen des Therapeuten gewährleis­ tet. Es entsteht eine anaklitische Übertragung, die sich sich im Verlauf der Imagination stabilisiert. ! Der Therapeut hat einerseits die Aufgabe, den  Bezug zur Realität aufrechtzuerhalten, andererseits den Patienten in seine innere Bilderwelt zu begleiten.

Im Verlauf einer katathymen Imagination entwickeln sich vor dem »inneren Auge« des Patienten Bilder, die zunehmend den Charakter von Wahrnehmungen haben, und die von den entsprechenden Affekten begleitet sind. Wir sprechen von einer »quasi realen« Wahrnehmung. Der Patient ist einerseits mit seinen erlebenden Ich-Anteilen in diesen Prozess involviert, andererseits gewährleisten seine beobachtenden Ich-Anteile, dass er sich stets der Tatsache bewusst ist, dass er imaginiert. Er kann bald so weit in die in ihm entstehende Welt ein­ tauchen, dass er sich in ihr als Handelnder erlebt und die Funktionen der Realitätskontrolle weitgehend an den Therapeuten delegiert. Dies geschieht natürlich umso intensiver und fruchtbarer, je stabiler die therapeutische Beziehung im Verlauf der Behandlung geworden ist. Grundstufentechnik und strukturgebende Motive Leuner und seine Mitarbeiter haben vor dem Hintergrund jahrelanger klinischer Beobachtungen einige wiederholbare Bildmotive entwickelt, die klinisch erprobt und geeignet sind, symbolhafte Projektionen in wichtigen menschlichen Konfliktbereichen anzuregen. Dabei müssen die individuellen Bedeutungsinhalte der Bildsymbole auf den jeweiligen Patienten bezogen werden und können nicht im Sinne einer kollektiv gültigen allgemeinen Symbollehre übersetzt werden. Die im Folgenden beschriebenen Motive haben sich gut bewährt, um einen ersten Überblick über die innere symbolische Welt eines Patienten zu bekommen. Sie dienen darüber hinaus auch der Orientierung des Therapeuten und strukturieren dadurch den therapeutischen Prozess. Mit dem Vorschlag eines Motivs wird ein bestimmtes Er­ lebnisfeld thematisiert. Die Strukturierung durch Vorgabe von Motiven ist besonders zu Beginn für Therapeuten und Patienten hilfreich, später beim assoziativen Vorgehen kann auf die Vorgabe von Motiven verzichtet werden. Die Grundstufenmotive stammen mit Ausnahme des »Hauses« aus der Natur. Ein Teil der Motive ist breit angelegt, z. B. das Wiesenmotiv. Andere sind enger gefasst und fordern zur Darstellung umschriebener Problembe­ reiche auf.

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7.3 · Therapeutischer Prozess

Die Tatsache, dass im Verlauf einer KIP Motive vorgeschlagen werden, hat bei Therapeuten, die mit dem Verfahren wenig vertraut sind, zu der Vermutung geführt, es handle sich um ein direktives Verfahren mit einem suggestiven Element. Dies ist nicht der Fall.

Wiese

Motiv. Die Vorgabe dieses Motivs ist für die meisten Patienten zu Beginn einer KIP hilfreich. Es dient als Kristallisationskern für die initiale Tagtraumszene, die sich dann gemäß der inneren Dynamik des Patienten und abhängig von der therapeutischen Begleitung gestaltet ! Die Suggestibilität des Patienten ist zwar durch und ausdifferenziert. Die Anregung des Motivs bedeutet die Entspannung, die sich im Verlauf der ImaginaStrukturierung, aber auch Entlastung insofern, als aus tion ausbildet, erhöht, aber die Begleitung durch der Fülle des möglichen imaginativen Materials ein beden Therapeuten ist non-direktiv. stimmtes Segment angesprochen wird. Das WiesenmoDieser ist sich in hohem Maße der Suggestibilität seines tiv stellt eine geeignete Bühne für kreative Selbstentfal­ Patienten bewusst und umso behutsamer mit seinen tung dar, zugleich eine Bühne, auf der Symbolgestalten Interventionen. (Objekte) auftreten und miteinander kommunizieren Die Motivvorgabe erleichtert fast allen Patienten den können. Düsternis oder Helligkeit einer landschaftlichen Einstieg in ihre imaginative Welt, darüber hinaus er- Szenerie geben Hinweise auf die aktuelle Gestimmtheit leichtert sie dem Therapeuten die diagnostische Orien­ des Patienten. Fast immer steht die Atmosphäre der tierung. Entscheidender als die Motivvorgabe ist die Landschaft in einer engen Beziehung zur Stimmungs­ Frage, ob es dem Therapeuten gelingt, sein Verhalten lage des Patienten. Anfänglich sonnenüberflutete Landvon direktiven Elementen, und zwar auf der Grundlage schaften können sich plötzlich verdüstern; dies stellt von Vorannahmen über die Struktur und die Konflikte nicht selten einen Hinweis auf verdrängte depressive der Patienten, freizuhalten. Jede Therapie enthält sugges­ Affekte dar. Umgekehrt können in der unbewegt grautive Elemente, auch die Psychoanalyse, die ja in ihrer düsteren Imagination eines Depressiven durchsonnte historischen Entwicklung immer wieder versucht hat, und erwärmte Bereiche auftauchen, die auch der Patient den Einfluss der Suggestion möglichst gering zu halten. als Hinweis darauf versteht, dass in ihm außer der DeIn der KIP ist dieses Problem Gegenstand ständiger pression »auch noch etwas anderes« ist. Insofern steht Beobachtung und Einschätzung anhand von Tonband­ die imaginierte Wiese immer in einer Beziehung zum protokollen oder auch Videoaufzeichnungen. Entwick- Himmel, zur umgebenden Landschaft und zum Wetter. lungsanstöße in Form von Handlungsanregungen, Aufforderungen zum Probehandeln oder Antworten auf Symbolik. Bei aller Vorsicht, die gegenüber einem genenahe liegende Fragen gibt der Therapeut durchaus, doch ralisierenden Symbolverständnis angebracht ist, lässt er überlässt es dem Patienten, seinen eigenen Traum sich doch festhalten, dass sich in der Symbolik der ­Wiese zu entwickeln und in ihm eigene Wege zu finden. Die zumeist eine mütterlich-oral getönte Welt darstellt. Die Motive stellen lediglich Kristallisationskerne dar, die Wiese kann fruchtbar sein, sie kann auch karg und öde später frei und gemäß den kreativen Entfaltungsmög­ sein. Wichtig ist die Wahrnehmung der Begrenzung der lichkeiten des Patienten ausgestaltet werden. Wiese. Bei narzisstischen, unsicheren Jugendlichen ist sie oft unendlich weit und unbegrenzt, sie kann aber auch eingeengt sein und Verlassenheit sowie TrostlosigFünf Motive der Grundstufe keit ausstrahlen. Die Wiese lädt stärker als andere Motive 5 Das Motiv der Wiese eignet sich hervorragend, zur Regression ein. Oft kommt es zu spontanen Alters­ um eine Therapie zu beginnen. Die Wiese stellt regressionen, und die Wiese entwickelt sich zu einer eine Bühne für das Auftauchen von SymbolgeKindheitsszene. Wenn der Therapeut spürt, dass sich ein stalten dar und kann selbst zum Symbol von kindliches Erleben entwickelt, kann er dies durch eine Ursprung sowie Neuanfang werden vorsichtige Frage nach dem Alter fördern. Die Wiese kann zu einem Schutzraum für Patienten werden, die 5 Das Motiv des Baches, bei dem der Patient aufgefordert wird, einen Bach entweder stromaufsich durch körperliche oder seelische Krankheit bedroht wärts bis zur Quelle oder stromabwärts bis zur fühlen. Mündung zu verfolgen 5 Das Motiv des Berges, der zu betrachten und dann zu besteigen ist, um von seinem Gipfel aus einen Rundblick zu tun 5 Das Motiv eines Hauses, das zunächst von außen, später auch von innen besichtigt und erforscht wird 5 Das Motiv des Waldrands mit einem Blick in das Dunkle des Waldes von der Wiese aus

Fallbeispiel Ein Patient mit ausgeprägter Colitis ulcerosa erlebt sich als Kind auf einer bergenden und schützenden Wiese, die mehr und mehr die Züge einer Paradieswiese gewinnt, auf der nichts Böses Platz hat. Die Wiese wird zu einem »Wiesentel­ ler«, der ihn schützt und wie ein bergendes Gefäß aufnimmt. Vom Rand dieses Tellers aus kann er eine feindliche und unzu­ 6

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Kapitel 7 · Katathym-imaginative Psychotherapie

gängliche Außenwelt betrachten. Wiese und Teller bilden schützende Höhlen, bergende Gefäße. Er erlebt sie wie hal­ tende Hände. Entsprechend seiner Fantasie von der Paradies­ wiese gibt es reichlich zu essen, er braucht nichts zu tun, nur einfach da zu sein. Das wiederholte Imaginieren solch bergender, primär­ prozesshafter, narzisstisch getönter Fantasien geht bei die­ sem Patienten mit einem Rückgang der Entzündungspara­ meter im Serum und der Entzündungszeichen am Darm ein­ her. Es kommt zu einer narzisstischen Restitution – zumindest im Tagtraum – und später zu einer körperlichen Restitution. Der Preis dafür ist in dieser Anfangsphase der Therapie, dass das Böse und Konflikthafte nach außen verlagert wird. Es hat – zumindest für einige Zeit – auf der Paradieswiese des Patienten nichts zu suchen.

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Man kann diesen Vorgang natürlich unter dem Gesichtspunkt der Abwehr betrachten und ihn im Nachgespräch hinterfragen, etwa folgendermaßen: »Was muss denn da draußen bleiben?« Wir haben im Laufe der Entwicklung der KIP gelernt, dies nicht zu früh zu tun, auch wenn es sich dem analytisch Geschulten aufdrängt. Die heilende Wirkung des wiederholten Imaginierens schützender und bergender Szenerien bei psychosomatisch Kranken ist bekannt und beschrieben (Wilke u. Leuner 1990). Auch in der Behandlung von Traumatisierungen gewinnen solche stabilisierenden Imaginationen zunehmende Bedeutung (7 Kap. 21). Bei psychoneurotisch Kranken kennt man ein ähnliches Vorgehen als ressourcenorien­ tierte Therapie.

der Patient den Weg zur Quelle, bedeutet dies oft, dass er sich in seine Kindheit zurückbegibt und nach seinen Ursprüngen sucht. Dies bleibt ihm natürlich zunächst unbewusst. Die Quelle symbolisiert die spendende müt­ terliche Welt. Wird der Bach in Richtung Fluss und Mündung ins Meer verfolgt, tauchen oft Verhinderungs­ motive auf, die auf Konflikte hinweisen. Berg Motiv. Das Bergmotiv kann in zweierlei Weise vorge-

schlagen werden. Zum einen kann der Imaginierende aufgefordert werden, zunächst aus der Ferne einen Berg zu betrachten und ihn genau zu beschreiben. Die zweite Einstellung beinhaltet den Aufstieg auf den Berg bis zum Gipfel. Der Patient wird angeregt, den Berg bzw. den Aufstieg genau zu beschreiben, seine Gestalt zu erfassen und auch emotional auf sich wirken zu lassen. Symbolik. Die Höhe des Berges korreliert oft mit dem

Anspruchsniveau eines Patienten. Ein ausgesprochen narzisstisch strukturierter Patient imaginierte stets Berge, die eisbedeckt in allerhöchste Höhen ragten. Ähnlich strukturierte Patienten können auch kleine unscheinbare Hügel imaginieren. Das weist darauf hin, dass sie angesichts ihrer hochgespannten Ideale resigniert haben und den eigenen, für sie nichterfüllbaren Leistungsanspruch in eine passive Haltung umgewandelt haben. Die Art des Aufstiegs sowie die Höhe des Berges und auch das, was der Patient beim Rundblick über sein kata­ thymes Panorama vom Gipfel aus wahrnimmt, werden ! Patienten, die sich zunächst ihrer Kraft und ihres von seiner unbewussten Konfliktdynamik gestaltet. Schutzes versichern, bestehen später Konflikte Der Weg zum Gipfel und die Art, wie der Patient ihn besser und gehen diese auch von sich aus an. bewältigt, geben Aufschlüsse über Leistungsbereit­ schaft, innere Ansprüche und Möglichkeiten der Be­ Bach wältigung. Berggipfel sind in der Regel weit entfernt von Motiv. Nicht selten taucht spontan ein Bach während menschlichen Behausungen, und so bedeutet der Weg der Imagination des Wiesenmotivs auf. Wir lassen den zum Gipfel auch eine Entfernung aus der Geborgenheit Patienten zunächst alle Einzelheiten der Stelle des Baches menschlicher Nähe. Depressive Menschen imaginieren beschreiben, an der er auf ihn trifft. Der Bach kann ein entweder sehr hohe Berge, deren Gipfel weit entfernt kleines Rinnsal sein, kann viel oder wenig Wasser füh- sind, und bei denen sie schon zu Beginn der Bergbesteiren. Symbolisch ist er oft Ausdruck der fließenden see­ gung resignieren, oder sie imaginieren das Gegenteil, lisch-emotionalen Entwicklung, ihrer Kraft, Konstanz kleine Hügel, die sehr leicht zu erklimmen und keine oder Impulsivität. Die seelische Kraft kann sich fließend eigentlichen Berge sind. Patienten mit ausgeprägten hisungehindert entwickeln; sie kann auch gehemmt (ge- trionischen Strukturanteilen empfinden die Bergbesteistaut) sein. Sie kann versickern und an anderer Stelle gung oft als ausgesprochen lustvoll und mühelos; sie wieder auftauchen. überspringen weite Strecken und stehen plötzlich auf dem Gipfel, ohne – realitätsbezogen – die Mühsal zu Symbolik. Wasser ist ein belebendes und erfrischendes spüren. Element. Fruchtbarkeit ist ohne Wasser nicht denkbar. Wenn der Patient jene Stelle, an der er den Bach erstmals Haus wahrgenommen hat, detailliert beschrieben hat, fragen Motiv. Wir bitten den Patienten, sich ein Haus vorzu­ wir ihn, ob er den Bachlauf lieber nach oben hin zur stellen. Dabei vermeiden wir jede weitere Vorgabe. Das Quelle verfolgen möchte, oder ob er es vorzieht, mit dem Haus wird zunächst von außen beschrieben und später strömenden Wasser in Richtung Meer zu ziehen. Wählt von innen erforscht.

7.3 · Therapeutischer Prozess

Symbolik. Das Haus wird oft als eine Darstellung der

eigenen Person verstanden; seine imaginative Ausgestaltung drückt metaphorisch Vorstellungen von sich selbst aus. Personen tauchen selten oder erst bei wiederholter Imagination auf. Allerdings finden sich oft Objekte, die an Personen und Kindheitsszenen erinnern. Bei manchen Patienten drücken sich verschiedene in­ nere Repräsentanzen in unterschiedlichen Perspektiven des Hauses aus. Hinter einer prächtigen Fassade kann sich ein baufälliges Hinterhaus verbergen. Beim Ein­ treten in das Haus entsteht zuweilen eine Scheu, die Privatsphäre zu verletzen. Es ist wichtig, das Gefühl des Pa­tienten beim Herunterdrücken der Türklinke oder beim Überschreiten der Schwelle zu erfragen und es ihm so zu verdeutlichen. Besonders wichtige Sphären des Hauses sind die Küche, die Speisekammer oder der Kühlschrank, die Besichtigung der Vorräte in den Kellern, die Besichtigung des Schlafzimmers, der Wohnräume und schließlich des Speichers. In Kellern und Speichern finden sich Truhen und alte Schränke, die Erinnerungsstücke aus der Kindheit enthalten können. Fallbeispiel Eine 62-jährige Frau leidet unter sich lang hinziehenden depressiven Verstimmungen. Im KB erlebt sie sich auf dem Speicher ihres elterlichen Anwesens in Ostpreußen, nachdem sie zuvor das Haus und auch den Garten durchstreift hatte. Sie hat mir schon vorher berichtet, dass die Eltern ihren Hof, auf dem die Familie seit Generationen wohnte, zusam­ men mit anderen Dorfbewohnern 1944 Hals über Kopf ver­ lassen mussten. Man habe damals das Haus noch wie für ein Fest hergerichtet, bevor die Familie mit dem Notwendigsten und einigen Pferden losgezogen sei. »Meine Eltern hatten wohl die Vorstellung, dass da Barbaren kommen würden, und sie wollten ihnen unsere Kultiviertheit entgegensetzen.« Die Patientin spricht immer mit einer gewissen idealisie­ renden Verklärung von diesen Tagen, sie steht insofern in der Tradition der Familie. Diese Stimmung wandelt sich plötzlich, als sie in der Imagination auf dem Speicher Briefe findet. Einerseits sind da Feldpostbriefe des Vaters, liebevoll und etwas pathetisch verfasst, wie es dem Zeitgeist entspricht. »Vater war sich seiner Liebe zur Mutter immer ganz gewiss, auch der gegenseitigen Treue.« Andererseits findet sie dann in derselben Truhe Briefe eines anderen Mannes, den die Mut­ ter 1943 kennen gelernt und ebenfalls geliebt hat. Die Mutter hat ihre Tochter erst nach dem Tod des Vaters ins Vertrauen gezogen. Die Depression der Patientin tritt erstmals im Alter von 52 Jahren auf, als sie sich selbst in einer Ambivalenzsitua­ tion zwischen zwei Männern befindet. Die Beziehung zwi­ schen dem Schicksal der Mutter und dem eigenen ist der Pa­ tientin bis zum Zeitpunkt dieser Imagination nicht bewusst. Der Tagtraum wird ihr zum Schlüssel zu einem tieferen Ver­ ständnis ihrer psychischen Not.

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Folianten, Fotoalben und alte Briefe können mancherlei Schlüssel enthalten, um biographische Parallelen über die Generationen hinweg wahrzunehmen. Das Hausmotiv kann mehrfach imaginiert werden, da es verschiedene Lebens- und Konfliktbereiche symbolisiert und Material für viele Therapiestunden enthält. Das wiederholte Aufsuchen des Hauses macht Wand­ lungsmöglichkeiten deutlich. In der Regel wird das imaginierte Haus im Verlauf einer Therapie mehr und mehr zum »eigenen Haus.« Das Hausmotiv kann eine starke selbstkonfrontative Kraft entfalten. Stärker als bei anderen Motiven spüren Patienten, dass das innere Bild »ihres« Hauses auf sie selbst zurückweist, dass es Rückschlüsse darüber gibt, wie es in ihnen aussieht. Waldrand Motiv. Wir schlagen dem Patienten vor, er möge sich am Rand einer schon bekannten Wiese einen Waldrand vorstellen. Kann er sich auf diesen Vorschlag einlassen, bitten wir ihn, sich dem Waldrand zu nähern und dabei genau zu beobachten, aber einige Meter vor dem Waldrand zu verharren. Er möge das Dunkel des Waldinneren beobachten und abwarten, was geschieht. Insbesondere möge er auf Tiere oder Menschen achten, die nach einiger Zeit aus dem Dunkel hervortreten können. Das Motiv des Waldrands stellt eine Bühne dar, auf der sich Symbolgestalten, die aus dem Wald hervortreten, relativ frei entwickeln können. Symbolik. Der Wald gilt allgemein als ein Symbol des

Unbewussten. Man denke an Märchen, in denen der Wald mit den verschiedensten Gestalten von guten Feen und Dämonen belebt ist. Der Waldrand stellt einen Grenzbereich zwischen der Kulturlandschaft der Wiese und der ursprünglichen Natur in Form des Waldes dar. Initiale Imagination einer Blume Zusätzlich zu den Grundstufenmotiven wird in der Anfangsphase einer KIP oft noch das Motiv einer Blume vorgeschlagen. Auf Krapf (1978, persönl. Mitteilung) geht die Anregung zurück, die Imaginationsfähigkeit eines Patienten durch die Vorgabe einer Blume zu prüfen. Der Patient wird aufgefordert, sich eine Blume vorzustellen und zu berichten, was vor seinem inneren Auge entsteht. Der Therapeut begleitet die Imagination und bittet um eine detaillierte Beschreibung der inneren Vorstellungen und der begleitenden Gefühle. Stärker als bei der Imagination einer Wiese stellen sich in der Blumenimagination Selbstrepräsentanzen dar. Magersüchtige imaginieren oft zwei gänzlich verschiedene Blumen, entweder kurz hintereinander oder auch parallel. Ein unscheinbares Gänseblümchen steht häufig neben einer mächtigen und eindrucksvollen Blume, z. B. einer Orchidee. Diese beiden imaginativ

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Kapitel 7 · Katathym-imaginative Psychotherapie

symbolisierten Selbstrepräsentanzen stehen bei Magersüchtigen in typischer Weise unverbunden nebenei­ nander. Fallbeispiel Im Tagtraum einer 17-jährigen Patientin mit einer schweren Magersucht schwebt eine blaue Blume über einer Landschaft mit einem kleinen See, einer angrenzenden Stadt und einem im Hintergrund hoch aufragenden Berg. Die Patientin ahnt, dass die Blume etwas mit ihr selbst zu tun hat. Als sie das Bild später malt, empfindet sie sie als Selbstdarstellung. »Ich bin ziemlich kopflastig und völlig losgelöst von der Welt und ziemlich allein.«

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Freies assoziatives Vorgehen In der Entwicklung des Verfahrens über mehr als 40 Jahre sind immer wieder neue Motive erprobt worden; einige haben überdauert. Manche sind in den Köpfen der Therapeuten geboren; viele sind von Patienten spontan in bestimmten Situationen eingeführt worden. Die Bedeutung der Motivvorgabe darf nicht überschätzt werden. In fortgeschrittenen Therapiephasen ist es ebensogut möglich, den Vorschlag eines Motivs allenfalls noch als Ausgangspunkt einer Imagination zu nutzen oder gar kein Motiv vorzugeben, sondern den Patienten lediglich aufzufordern, sich das vorzustellen, was im Moment innerlich andrängt (assoziatives Vorgehen). Der imaginierende Patient folgt ganz seinen inneren Impulsen sowie bildhaften Einfällen und wird dabei vom Therapeuten in angemessenem Abstand begleitet. Hierbei kann mehr Angst freigesetzt werden (auch beim Therapeuten) als beim haltgebenden Vorgehen auf der Grundstufe, jedoch bietet das assoziative Vorgehen freiere Entfaltungsmöglichkeiten. Es stellt eine freie Assoziation in Bildern dar. So können sich auch Stimmungen in bildhafte Szenen verwandeln. Es gibt ferner die Möglichkeit, einen Nachttraum oder einige seiner Elemente als Eingangsmotiv für eine katathyme Imagination zu benutzen. Oft gelingt es, die innere Thematik des Nachttraums wiederzubeleben, neue Versionen zu entwickeln und im dialogischen Miteinander einen Abschluss zu finden. Aktuelle Konflikte Manche Therapiestunden beginnen damit, dass der Patient einen aktuell andrängenden Konflikt mit in die Stunde bringt. Im Hin und Her der Argumente entsteht nach einiger Zeit dann das Gefühl, das Gespräch über diesen Konflikt habe sich irgendwie »erschöpft«. ? Wie geht der KIP-Therapeut mit aktuell andrängen­ den Konflikten seiner Patienten um?

Dies ist ein guter Moment, den Patienten zu bitten, sich den Konflikt einmal bildhaft zu vergegenwärtigen. Im günstigen Fall wird dadurch ein kreativer Prozess ange-

regt, in dem neue Lösungsmöglichkeiten sichtbar werden. Ein Beispiel hierfür findet sich 7 Abschn. 7.3.6. »KIP in der Paar- und Familientherapie«. Manchmal treten in den Imaginationen spontan Symbolgestalten auf, die die Führung durch das kata­ thyme Panorama übernehmen. Leuner nennt sie den inneren Führer und Ratgeber (»Schrittmacher«). Ich erinnere mich an einen Patienten, in dessen Bildern stets ein schwarzer Hund dabei war, der ihm den Weg wies. Manchmal war er weit voraus; manchmal trottete er nebenher. Der Patient wusste lange Zeit nicht, ob der Hund ihn in eine positive oder negative Richtung führte. Tipp Der Therapeut sollte sich beim Auftauchen einer Symbolgestalt stets fragen, in welchem Umfang er selbst als gutes oder böses Introjekt in dieser Gestalt verkörpert sein könnte.

Ergänzend sollen im Folgenden noch einige Motive genannt werden, die geeignet sind, bestimmte Konfliktfelder zu fokussieren. Motiv zur Darstellung von Aggressivität. Eine orale Thematik entfaltet sich beim Motiv der Quelle oder der Küche in einem Haus. Aufschluss über die Einstellung zur Aggressivität kann die Imagination eines Löwen erbringen. Der Löwe kann faul da liegen, satt und schläfrig, solange er nicht herausgefordert wird. Er kann angreifen und töten, wenn es notwendig ist, seine Belange zu verteidigen oder Futter zu besorgen. Besonders bei aggressiv gehemmten Menschen erscheint der Löwe oft müde, schläfrig und satt. Nicht selten verkommt er zum Plüschtier, lässt sich streicheln und reagiert wie eine Stubenkatze. Auch bei zwangsneurotischen Patienten sind aggressive Impulse oft enorm abgewehrt; dies manifestiert sich in ähnlichen Bildabläufen. Das Löwen­ motiv ist auch diagnostisch interessant. Es zeigt dem Patienten, wie er in der Imagination mit einer potenziell gefährlichen Symbolgestalt umgeht und ermöglicht ihm Rückschlüsse zum Umgang mit eigenen aggressiven Anteilen. Motiv zur Darstellung von Identitätskonflikten. Ein Motiv, das die Darstellung von Identitätskonflikten fördert, ist das Ich-Ideal. Die Motivvorgabe erfolgt in zwei Schritten. Zunächst wird der Patient gebeten, sich möglichst spontan einen gleichgeschlechtlichen Vornamen einfallen zu lassen. Hat er diesen gefunden und ausgesprochen, bitten wir ihn, sich zu diesem Namen eine Gestalt vorzustellen. Diese kann sich zu einer Idealfigur entwickeln, in der narzisstisch idealisierende Selbst­

7.3 · Therapeutischer Prozess

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vorstellungen ihren Niederschlag finden. Überdauernde Identifizierungen mit den Eltern können sichtbar werden. Es kann sich aber auch ein »Alter Ego« entwickeln. Auch bei diesem Motiv ist das Nachgespräch wichtig, da Wünsche, eigentlich »anders zu sein«, oft verborgen sind.

erinnere, und er meinte spontan, sie habe sicherlich viel mit ihm zu tun; besonders mit seiner Selbstverliebtheit, seiner Grandiosität und Unberührbarkeit, die er zunehmend als Einsamkeit spüre. Er brachte dann erneut das Bild mit, das er nach dem ersten KB gemalt hatte, und wir besprachen es unter diesem ergänzenden Aspekt.

7.3.3 Symbolik

! Deutungen auf der Objektstufe und der Subjektstufe ergänzen sich wechselseitig.

Die Symbolik des Tagtraums kann analog zu der des Nachttraums betrachtet werden. Wir versuchen, Symbole und Symbolgestalten sowohl auf der Objektstufe als auch auf der Subjektstufe zu verstehen.

Symbolische Darstellung von Familieninteraktionen Symbole repräsentieren oft frühe Liebesobjekte (7 Über­ sicht). Die initialen Landschaftsbilder in einer KIP spieSymboldeutungen auf der Obbjektstufe geln die gelingende oder problematische InternalisieAuf der Objektstufe verstehen wir Symbole als Aus- rung solcher frühen Objekte. Tauchen auf einer imagidrucksmöglichkeiten der Beziehungserfahrungen mit nierten Wiese Kühe auf, so handelt es sich in der Regel frühen und aktuellen Objekten. um mütterliche Imagines. Tauchen Bäume auf (dies ist nicht selten der Fall), so kann es sich um väterliche, großFallbeispiel väterliche oder auch mütterliche Imagines handeln. Die Ein 19-jähriger Mann leidet unter einer schweren Bulimie in wichtigsten Bezugspersonen in der Kindheit und wichVerbindung mit Selbstwertkrisen. Er imaginiert beim Blumen­ tige Menschen späterer Begegnungen tauchen in der bild einen Strauß duftender Rosen. »Eine Rose in der Mitte ist Anfangsphase einer KIP selten in realer Gestalt auf. Sie unwirklich schön, ich möchte sie berühren, sie zieht mich sehr sind zumeist in Landschaften und deren Details repräan. Zugleich habe ich ein beklommenes Gefühl und mag sentiert. Gefühle, die Begegnungen begleitet haben, mich nicht trauen.« schlagen sich in Stimmungen und atmosphärischen Er umkreist die duftenden Blumen aus sicherem Abstand, Schwankungen nieder. Deshalb kann die Frage des Therapeuten nach dem Wetter heftige Affekte auslösen; wird dabei zunächst unruhig, dann traurig. Nach Einfällen befragt, erzählt der Patient rasch von darüber ist der Anfänger immer wieder erstaunt. Die einem Mädchen, das er mit 15 Jahren heftig begehrt, aber nie Landschaftsmotive geben die Möglichkeit, Objektre­ angesprochen hat. »Dann wäre ich noch röter geworden als präsentanzen zunächst symbolisch verkleidet darzusteldie Rose jetzt in meinem Bild.« Weitere Assoziationen führen len, dann langsam zu konkretisieren und zu verdichten. zur Mutter eines Freundes, und der Patient bemerkt: »Irgend­ Gruppen von Bäumen können manchmal als Repräsenwie war die Rose in der Mitte doch schon etwas älter, so rich­ tanzen der Familienkonstellation verstanden werden. tig aufgeblüht und deutlich von den anderen, die sie umga­ Bei der Vorgabe von drei Bäumen – im Sinne eines proben, zu unterscheiden.« jektiven Tests – taucht oft das Kind zwischen dem Elternpaar auf. Lässt man eine Gruppe von Bäumen imaSymboldeutungen auf der Subjektstufe ginieren, stellen sich manchmal Familienszenen dar. Das Verständnis eines Symbols auf der Subjektstufe geht Dem Patienten wird dabei die symbolische Bedeutung auf C. G. Jung zurück. Ich habe den Patienten unmit­ zumeist erst im Nachgespräch deutlich. Ähnliche Mögtelbar nach seinem Tagtraum nicht gefragt, was denn lichkeiten der symbolischen Darstellung von Familiendiese Rose vielleicht mit ihm selbst zu tun haben könne, interaktionen bietet das Motiv der Tierfamilie. Der wohl weil ich spürte, dass ich ihm mit dieser Frage zu Verlauf ist hierbei meistens dynamischer, da Tiere im einem so frühen Zeitpunkt der Therapie zu nahe kom- Gegensatz zu Bäumen keine statischen Gestalten darmen würde. Später stellte sich heraus, dass dieser junge stellen, sondern handeln können. Auch wenn die ent­ Mann in seiner Geschlechtsidentität noch nicht fest­ stehenden Symbole bestimmte Objekte oder auch Grupgelegt war, wie wir dies bei männlichen Bulimiepatien­ pen von Objekten repräsentieren, ist es doch therapeuten nicht selten sehen. Er verspürte heftige libidinöse tisch wenig fruchtbar, eine interpretierende Zuordnung Regungen zu Frauen und Männern verschiedener Alters­ vorzunehmen. Der Therapeut sollte seine Kenntnisse stufen. Die gleichgeschlechtlichen Wünsche waren der Symbolik zwar für die Hypothesenbildung nutzen, stark tabuisiert und wurden seiner Wahrnehmung nur er sollte aber dem Patienten keine Vermutungen mit­ langsam zugänglich. Es dauerte Wochen, bis er darüber teilen. sprechen konnte. Etwa zwei Monate nach dem initialen »Blumen-KB« fragte ich ihn, ob er sich an die Blume ! Symbole sind stets mehrfach determiniert.

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Kapitel 7 · Katathym-imaginative Psychotherapie

Polarität von Symbolen Eine Symboldeutung stellt manchmal eine unbillige Verkürzung des therapeutischen Prozesses dar. Noch deutlicher gesagt: Die Spannung, die das Symbol selbst enthält, die zum weiteren Nachdenken und Fühlen anregt, und die letztlich den Antrieb für eine weitere Suche darstellt, kann durch eine solche Deutung neutralisiert werden. ? Was ist zum Verständnis der Symbolrepräsentan­ zen zu bedenken?

Symbole haben mehrere dynamische Quellen, die durchaus gleichzeitig in ein- und demselben Traum auftauchen können. Darüber hinaus sind sie in ihrem Bedeutungsgehalt polar angeordnet. Eine typische Polarität besteht zwischen der mütterlich-weiblichen Welt und

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der entsprechenden väterlich-männlichen Welt. Auch gute und böse Aspekte eines Symbols sind polar angeordnet, besonders eindrucksvoll z. B. bei der Schlange. Symboldeutungen sind auch deshalb therapeutisch wenig fruchtbar, weil sich im Verlauf einer Behandlung die Symbolgehalte, die wichtigen Personen zugeordnet werden, verschieben können. Die böse Mutter einer frühen Therapiephase kann zur guten Mutter einer späteren werden. Tipp Das Ziel einer gelingenden Therapie sind sinnvolle Kompromissbildungen, ohne dass das Erleben der Polarität dadurch neutralisiert wird.

Zum Verständnis von Symbolrepräsentanzen. (Nach Leuner 1994) 5 Alle KB-Inhalte haben Symbolcharakter, auch die landschaftlichen. Sie können neben anderen als Repräsentanzen früher Liebesobjekte (Introjekte) aufgefasst werden 5 Der Therapeut kann bei seinen anfänglichen Ver­su­ chen in einer Therapie den Bedeutungsgehalt der KB-Inhalte (Symbole) zunächst nur arbeitshypothe­ tisch und lediglich auf kollektiver Basis zuordnen. Erst später kann er dann aufgrund der subtilen Kenntnis der Anamnese und weiterer, aus der Therapie gewonnener Daten ein zunehmend dichtes Netz der individuellen Bedeutungsstrukturen gewinnen und die Zuordnung schrittweise vornehmen 5 Die daraus gewonnenen neuen, sich verfeinern­ den Hypothesen zur Deutung teilt er seinen Patien­ ten in der Regel jedoch erst spät als Angebote mit 5 Der individuelle Bedeutungsgehalt eines Symbols sollte vielmehr durch den Patienten selbst entschlüsselt werden, indem er angeleitet wird, z. B. die Gestaltqualitäten eines Motivs näher zu erfassen und dazu Einfälle zu bringen 5 Unabhängig davon kommt es gelegentlich auch zu einer Selbstinterpretation des Symbols 5 Die Relation zwischen Symbol und unbewusstem emotionalen Bedeutungsgehalt kann zunächst

Therapeutischer Umgang mit Symbolen Richtunggebend für den therapeutischen Prozess ist allein die subjektive Bedeutung des imaginierten Symbols; sie kann sich in einem der Imagination folgenden As­soziationsvorgang weiter konkretisieren. Die indivi­ duelle Bedeutung »seines« Symbols kann nur vom Pa­

nur aus der »Hier-und-Jetzt-Situation« verstanden werden 5 Eine eindeutige Zuordnung von Symbol und Liebesobjekt widerspricht der Eigenart des Symbols, und zwar weil – die symbolische Repräsentanz stets mehr­fach determiniert ist und zunächst häufig Deck­figu­ren ins Bewusstsein treten – das das Objekt repräsentierende Symbol po­lare Bedeutungen im Sinne der Beziehung zum »gu­ ten« und »bösen« Objekt einschließt – die Objektbeziehungen in verschiedenen Ent­wick­ lungsphasen des Kindes unterschied­lich gewesen sein können – in den zu formulierenden Gestaltqualitäten, z. B. eines landschaftlichen Motivs, zwar einer­seits eine reale genetische Beziehung zur Darstellung kommen kann, die anderer­seits aber als regressive Symbolrepräsentanz auch eine Verdichtung des emotionalen Klimas der Beziehung zu Introjekten darstellt 5 Für die Therapie zählt allein der subjektive Erlebnisgehalt der gegenwärtigen Behandlungssituation, der Gegenstand der therapeutischen Arbeit in der KIP ist

tienten selbst entschlüsselt werden. Die seinem Bewusstsein zunächst verborgenen Bedeutungen lösen weitere Imaginationen aus, die sich dann im Verlauf schrittweise ändern. Symbolbildungen sind nicht nur das Resultat innerpsychischer Auseinandersetzung mit frühen Introjekten.

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7.3 · Therapeutischer Prozess

Sie sind auch durch die momentane Situation des Pa­ tienten in der Therapie determiniert; insofern stellen sie eine Botschaft an den Therapeuten dar, die den Be­ ziehungsaspekt zu ihm einschließt. Natürlich bildet der Therapeut eigene Hypothesen zu den symbolischen Botschaften des Patienten, und es ist gut, wenn er dessen Erkenntnisprozess ein wenig voraus ist. Wenn er aber seine Gedanken zur Symbolik zu früh äußert, kann dies zur Abwehr im Sinne von Rationalisierung und Intellektualisierung sowie zu einer Verarmung bzw. Stockung im Erkenntnisprozess führen. ! Die emotionale Rückwirkung des projizierten Symbols auf das erlebende Selbst des Patienten ist zumeist wirkungsvoller als eine Deutung, die höher organisierte, kognitive Bereiche anspricht.

Tiefenpsychologische Symbolik In der Tiefenpsychologie gilt der Satz: »Nur was verdrängt ist, wird symbolisch dargestellt; nur was verdrängt ist, bedarf der symbolischen Darstellung.« Die betroffene Person weiß nicht, wann sie es mit einem »Symbol« zu tun hat, denn der Impuls stammt vom Unbewussten. Freud (1914) betrachtete die Symbolik des Traums u. a. als unser archaisches Erbe. Er sah dieses Erbe als erste Quelle von Symbolbildungen. C.G. Jung (1976) richtete sein Augenmerk zusätzlich auf die kollektive Symbolik und sprach vom »kollektiven Unbewussten«. In der Praxis der Therapie orientieren wir uns eher an einer zweiten Quelle der Symbolik, die in der individuellen Entwicklung des Menschen mit seinen mannigfachen Einflüssen wurzelt. Das Wesen eines Symbols liegt in der Zwei- oder Mehrdeutigkeit, es entsteht aus einem Ver­ dichtungsprozess, einem »Zusammenwerfen« (gr. symballein) einzelner Elemente. Es ist weniger begrifflich denn anschaulich, enthält aber auch bewusste Deter­ minanten. Es drückt in anschaulicher Weise etwas Verborgenes aus und verdeutlicht innere Zusammenhänge in assoziativer Weise. Das bildhafte Symbol ist ein Vor­ läufer der Sprache. Ebenso wie diese ist es Produkt eines Erkenntnisvorgangs und eine Leistung des Ich (Lorenzer 1970). Eine wichtige Antinomie bei der Betrachtung der Traumsymbole liegt im kollektiven Aspekt bis hin zu den Archetypen einerseits und im individuellen Aspekt andererseits. Für den tiefenpsychologisch arbeitenden Psychotherapeuten ist es hilfreich, Mythen und Märchen zu kennen. Doch ist es wichtiger, hinter die individuelle Mythologie bzw. Märchenwelt des einzelnen Patienten zu schauen, seine private Welt zu erforschen. Die intime Kenntnis fernöstlicher Mythologie ist einer adäquaten tiefenpsychologischen Behandlung in unserem Kul­ turkreis nicht immer dienlich und kann auf unfruchtbare Seitenwege und Irrwege führen. Ein frühzeitiges Intellektualisieren kann die Folge sein; der Prozess der

inneren Auseinandersetzung, der durch immer neu auftauchende Symbole genährt und in Gang gehalten wird, kann in intellektuellen Erörterungen versanden. Der Erkenntnisprozess in einer solchen Therapie ist nicht linear, sondern kreisförmig in immer anderen Zirkeln. Man spricht von einer Erkenntnisspirale, in die immer wieder neue symbolische Darstellungen mit ihren Transformationen einfließen und an deren Ende letztlich eine Gewissheit steht, die – bezogen auf die Therapie – befreiend wirken kann. ! Die Kunst des Therapeuten u. a. besteht darin, die Erkenntnis- und Veränderungsprozesse möglichst lange offen zu halten, um ihnen viel Energie zufließen lassen zu können.

7.3.4 Erwartungen des Patienten

an den Therapeuten

Unsere Patienten erwarten Rückmeldungen, wenn sie uns ihren »inneren Raum« sichtbar gemacht haben. Sie drängen uns nur allzu gern in die Expertenrolle dessen, »der Träume lesen kann«. Es gilt, der Versuchung zu widerstehen, auf diese mehr oder weniger offen geäußerten Wünsche einzugehen. Im Gegenteil, die therapeutische Kunst besteht darin, das Fragezeichen, das am Ende einer jeden Traumsequenz steht, zu formulieren, und den Patienten zu ermutigen weiterzusuchen. Er wird dies umso leichter tun, je mehr er wahrnimmt, dass sich auch der Therapeut das Fragezeichen zu eigen macht und bereit ist, ihn bei dieser Suche zu begleiten. ! Die Symbole katathymer Bilder interpretieren sich manchmal selbst. Besonders wenn sie in gleicher oder etwas veränderter Form erneut auftauchen, sind sie oft unmittelbar verständlich. Darüber  hinaus wirkt das imaginierte Symbol zurück auf das erlebende Selbst.

Die Patienten sind häufig emotional ausgesprochen berührt von dem, was sich in ihnen bildhaft entwickelt. Sie erleben es partiell als Ich-fremd, spüren aber zugleich, dass es aus ihnen selbst heraus entsteht. Manchmal versenken sie sich meditativ in den entstehenden Prozess, manchmal versuchen sie ihm handelnd zu entkommen. Der Imaginierende ist zwangsläufig mit dem imaginierten Objekt identifiziert, da es aus ihm selbst heraus entsteht, doch versuchen wir als Therapeuten, Prozesse, die der Meditation ähneln, zu begrenzen. Vielmehr achten wir darauf, dass das erlebende Selbst und das beobachtende Selbst des Patienten für ihn möglichst getrennt bleiben.

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Kapitel 7 · Katathym-imaginative Psychotherapie

7.3.5 Anforderungen an den Therapeuten

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gen. Deren Richtung und Geschwindigkeit bestimmt der Patient selbst. Tauchen Verhinderungsmotive, wie ­Zäune Wie in jeder tiefenpsychologisch fundierten Psycho­ oder Gräben, auf, so weist dies auf Abwehrvorgänge therapie orientiert sich das Therapeutenverhalten in oder Widerstände hin. An diesen Stellen ist die genaue der KIP an dem Ziel, dem Patienten Einsichten in un­ Betrachtung und Beschreibung besonders wichtig. Es bewusste, konflikthafte Objektbeziehungen, deren Ent- geht weniger darum, Hindernisse zu überwinden, z. B. stehungsgeschichte sowie ihre Auswirkungen auf das über einen Graben oder Zaun hinwegzukommen, sonSelbstbild und auf die narzisstische Regulation zu ver- dern zunächst vielmehr darum, das auftauchende Hinmitteln und daraus Veränderungsmöglichkeiten zu ent- dernis in allen Dimensionen zu erfassen und zu erspüwickeln. ren, bevor der Weg weiterführt. Ein solches Vorgehen fördert die innere Auseinandersetzung mit konflikt­ ? Wie vermittelt der Psychotherapeut seinem Patien­ haften Situationen. Der Therapeut nimmt dabei eine ten die Einsichten, die in ihn zu erweiterten Handprotektive Haltung ein, d. h. er unterstützt und hilft, lungsmöglichkeiten führen sollen? schlägt vor, wägt ab, ohne dabei in eine direktive Position Diese Einsicht ist nicht als ein rein kognitiver Prozess zu verfallen. Er nimmt die affektiven Reaktionen des zu verstehen, sondern sie enthält die emotionalen Dimen­ Patienten wahr und versucht, sie nicht zu stark werden sionen von Wiedererleben und auch Neuerleben. Der zu lassen. So kann er ein Bild beenden, in dem HinderTherapeut wird den Tagtraum je nach seinem Ausbil- nisse unüberwindbar werden, und bespricht dann mit dungsstand unterschiedlich begleiten; seine therapeu- seinem Patienten die Schlussszene, in der sich der Kontischen Möglichkeiten werden mit fortschreitender Aus- flikt verdichtet hat. Wenn der Therapeut eine belastende bildung breiter werden. Imagination so beendet, wird er seiner protektiven Rolle gerecht. Der Konflikt wird nicht geleugnet, und im ! Es erfordert Lernen, Erfahrung und konstante  Nachgespräch kann neue Kraft entstehen, ihn auf eine Supervision, bis ein Therapeut die ganze Spannandere Weise und immer wieder neu anzugehen. weite zwischen assoziativem Vorgehen einerseits Dabei kommt es manchmal zu spontanen Verändeund der Symbolkonfrontation andererseits berungen der Imaginationen, sowohl in ihrem symboli­ herrscht. schen wie auch in ihrem affektiven Ausdruck. Auch das Grundvoraussetzung ist ein hohes Maß an empathischen Verhalten in der imaginierten Szene kann sich wandeln. Fähigkeiten, die im Laufe der Ausbildung weiter ge- Wandlungsphänomene entwickeln sich in der Regel aus schult werden. Darüber hinaus erfordern schnelle Bild- konflikthaften Passagen eines Tagtraumes. wechsel Flexibilität und die Fähigkeit, sich auf rasch Beim begleitenden Vorgehen ist v. a. die Rückwirwechselnde Szenerien einzustellen, ohne von ihnen über­ kung der imaginierten Szene auf das erlebende Selbst schwemmt zu werden. Drei wichtige therapeutische Vor­ in Gegenwart des Therapeuten therapeutisch wirksam. gehensweisen sind: Dessen engagiertes Mitgehen fördert die Entfaltung 4 Begleitung, kreativer Imaginationen, über die Patienten oft selbst 4 Symbolkonfrontation und erstaunt sind. 4 assoziatives Vorgehen. Begleitung Der Therapeut begleitet den Patienten einfühlsam. Er bittet ihn, sich umzusehen und die Szenerie so detailliert wie möglich zu beschreiben. Besonders in Details nämlich erschließen und entwickeln sich Fassetten, die überraschend sind, und in denen sich unbewusstes, kon­ flikthaftes Material verbirgt. Der Therapeut fragt nach, wenn er das Gefühl hat, dass der Patient nicht erzählt, was er bildhaft erlebt. Die Verbalisierung stört den imaginativen Prozess keineswegs; im Gegenteil, im Verlauf der Beschreibung konkretisiert sich mit ihrer Hilfe das Bild. Der Sekundärprozess des Sprechens dient dazu, die Inhalte der primärprozesshaften Imagination an den Therapeuten weiterzugeben, um ihn daran teilhaben zu lassen. Das Vorgehen hat zum Ziel, den Patienten in möglichst engen Kontakt mit seinen inneren Bildern zu brin-

! Das Gefühl des Patienten, innerlich lebendig zu sein und dabei einen Begleiter zu haben, schöpferisch zu sein und dies mitteilen zu können, ist ein wichtiger basaler Wirkfaktor.

Verglichen mit einer reinen Gesprächssituation, fällt es auch Therapeuten oft leichter, sich innerlich intensiv ihren Patienten zuzuwenden, wenn diese imaginieren und dabei Lebendigkeit entfalten. Einen Patienten im Verlauf eines schöpferischen Prozesses zu begleiten, macht es leichter, seine Konflikte mitzufühlen. Dies kann entscheidend dafür sein, ob es gelingt, sich z. B. einem depressiven Patienten angemessen zuwenden zu können. Depressive Patienten rufen bei vielen Therapeuten Abwehr hervor, weil die depressive Dynamik immer auch die depressiven Strukturanteile im Therapeuten zum Mitschwingen bringt. Wenn kreative und schöpferische Elemente bei diesen Patienten auftauchen, fällt es dem Therapeuten leichter sich dem Patienten zuzu-

7.3 · Therapeutischer Prozess

wenden. Bei hysterisch strukturierten Patienten kann die Kreativität auch verführen und das kritische Auge trüben (7 Abschn. 7.7). Das beschriebene Therapeutenverhalten bewährt sich v. a. zu Beginn einer Therapie. Er hilft, dem Patien­ ten sich mit seiner ihm bis dahin in dieser Form unbekannten inneren Bilderwelt vertraut zu machen, ohne dabei zu früh mit stark ängstigenden Konflikten konfrontiert zu sein. Der Therapeut lässt den Patienten bei seinen Ressourcen verweilen, die in Form belebender und wohltuender Szenerien auftauchen. Er gewinnt dadurch einen Eindruck von der Ich-Stärke des Patienten und der Stabilität seiner Ressourcen. Eine typische Intervention in dieser Phase ist: »Schauen Sie sich die sonnige und angenehme Wiese in Ruhe an, und versuchen Sie, die Stimmung in sich aufzunehmen«. Der Therapeut betont dadurch seine protektive Funktion und macht es dem Patienten leicht, mit ihm und der neuen Situation vertraut zu werden. In dieser ersten Zeit, die drei bis fünf KB-Sitzungen umfasst, entsteht eine Vertrautheit, die die dann folgende, unausweichliche und auch erwünschte Konfrontationen ermöglicht und fruchtbar werden lässt.

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balisieren. Ich bitte ihn, den Bären unverwandt anzuschauen, er könne dadurch zumindest Zeit gewinnen. Der Blick des Bären ist für meinen Patienten schwer zu interpretieren; seine Wahrnehmung schwankt zwischen »hasserfüllt und bedroh­ lich« sowie »im Grunde ganz freundlich«. Es entsteht eine Patt-Situation: Der Bär verharrt am Waldrand. Trotzdem steigt die Angst meines Patienten, der Bär könne sich aufma­ chen, wenige Schritte tun und ihn vernichten. (»Bären haben doch keine mimische Muskulatur. Man weiß gar nicht, woran man bei ihnen ist. Ich fühle mich sehr unsicher.«) Ich fordere den Patienten auf, einen Rollentausch zu versuchen, und frage ihn, wie sich der Bär wohl fühlen mag. »Er ist hungrig.« »Gibt es am Waldrand vielleicht etwas, was er fressen könnte?« Nach einiger Zeit beginnt der Bär das frische Laub von den Zweigen zu reißen, der Patient wagt dabei zum ers­ ten Mal, nach den Tatzen zu schauen, die voller Krallen und sehr bedrohlich sind. »Bären sind ja auch Pflanzenfresser und nicht nur Fleischfresser.« Der Angstpegel meines Patienten sinkt, als er bemerkt, dass der Bär sich mehr und mehr mit der Nahrung rechts und links beschäftigt; hierbei richtet er das junge Gehölz am Waldrand ziemlich zu. Er trollt sich schließ­ lich und verschwindet wieder im Dunkel des Waldes. Im Nachgespräch fallen dem Patienten zahlreiche angst­ erregende Gestalten der früheren und jüngeren Vergangen­ heit ein. Er kann nicht sagen, ob es sich bei dem Bären um ein männliches oder weibliches Tier gehandelt hat. Er hat sogar die Idee, dass in dem Bären auch Anteile seiner eigenen Per­ son symbolisiert gewesen sein können, und bemerkt: »Irgend­ wie habe ich mich angesichts dieses Bären auch kraftvoll gefühlt, wie ich ihm standgehalten habe«.

Symbolkonfrontation Wenn die therapeutische Beziehung eine gewisse Fes­ tigkeit gewonnen hat, kommt es früher oder später zum Auftauchen ängstigender Szenen. Die Begegnung mit feindseligen Symbolgestalten, die damit verbundene Erfahrung und Entwicklungsmöglichkeit können vom Therapeuten gefördert werden, wenn er die Technik der Symbolkonfrontation anwendet. Besonders beim Motiv des Waldrands treten oft spontan Tiere oder Gestalten aus dem Dunkel des Waldes her­ Fallbeispiel vor, die wichtige Personen und die Beziehung zu ihnen Ein 22-jähriger Student leidet unter depressiven Symptomen, repräsentieren. Im beschriebenen Beispiel kommt noch die sich in Verbindung mit Versagenszuständen im Studium der Aspekt der Selbstrepräsentanz hinzu. Der Therapeut gehäuft haben; es haben sich Versagensängste und negative kann nun die Begegnung fördern, indem er zu einer Zukunftsvorstellungen entwickelt. Der Patient entstammt genauen Betrachtung und Beschreibung auffordert. Der einer sehr leistungsbewussten Familie. Der Vater ist nach au­ Patient möge standhalten, sich nicht zurücknehmen, all ßen hin Leistungsträger, der Anspruch geht aber im Wesent­ seine Kraft auf die Wahrnehmung der Begegnung legen. lichen von der Mutter aus. (»Vater kann auch fürchterlich faul Er möge die Augen betrachten, die Mimik und das Versein, wenn er einmal die Gelegenheit dazu hat, aber Mutter halten. Dieses Vorgehen setzt starke Affekte frei, die sorgt meistens dafür, dass daraus nichts wird.«) unter dem Schutz des Therapeuten, v. a. aber unter den Beim Motiv des Waldrands fordere ich den Patienten auf, besonderen Bedingungen der symbolhaften Darstellung ertragen werden können. in das Dunkel des Waldes hineinzuschauen und wachsam zuzuwarten. Nach einiger Zeit tritt aus dem Dunkel ein Bär hervor. Er ist groß, schwarz, ohne Mimik (»wie Bären so sind«) und schaut meinen Patienten unverwandt an. Der steht un­ geschützt auf der Wiese, nicht weit vom Waldrand entfernt. Ich fordere ihn auf, die Augen des Bären zu fixieren, dessen Blick nicht auszuweichen und zu versuchen, über die Kraft seiner Augen mit ihm in Kontakt zu kommen. Der Patient zeigt eine ausgeprägte vegetative Reaktion, er hat augen­ scheinlich große Angst, und es fällt ihm schwer, diese zu ver­ 6

! Die symbolhafte Darstellung an sich stellt einen Schutz dar.

Der Therapeut hält in der Konfrontation mit ängstigen­ den Szenen den Patienten dazu an, seine intakten IchFunktionen, insbesondere die Wahrnehmung, einzusetzen und trägt somit dazu bei, sich der Intaktheit dieser Wahrnehmungsfähigkeit zu versichern. Solche Prozesse tragen – wenn sie immer wieder ablaufen – zur Festi­ gung der Ich-Struktur bei; sie dienen der Ich-Stärkung.

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Kapitel 7 · Katathym-imaginative Psychotherapie

Es kann sinnvoll sein, eine feindselige Symbolgestalt nach einer konfrontativen Phase zu beschwichtigen, indem man z. B. für Futter sorgt, wenn sie augenscheinlich hungrig ist. Leuner (1994) nennt dies die Technik des Nährens und Anreicherns. Psychodynamisch geht es bei der Symbolkonfrontation darum, eine Integration negativ besetzter Introjekte zu erreichen.

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Assoziatives Vorgehen Symbolkonfrontation und assoziatives Vorgehen stehen sich polar gegenüber. Sie umfassen die ganze Spann­weite der therapeutischen Möglichkeiten. Bei der Symbolkonfrontation ist der Therapeut aktiv, er fordert zur imaginativen Handlung auf, zum Standhalten, um unter dem Schutz der Symbolisierung negative Affekte fühlbar werden zu lassen. Beim assoziativen Vorgehen beschränkt er sich auf die Rolle des aufmerksamen Begleiters, der allenfalls subtile Anstöße gibt, sich ansonsten zurückhält und den Patienten dem freien Fluss seiner assoziativen Bilderketten überlässt. Das assoziative Vorgehen wird von den meisten Therapeuten immer dann bevorzugt, wenn Patienten in der Lage sind, imaginativ zu assoziieren. In Analogie zu den Gedankenassoziationen Freuds entwickeln sich in der KIP Reihen von Bildern, die in mehr oder weniger lockerer, assoziativer Beziehung zueinander stehen. Sie kreisen um zentrale Konflikte, und um die Beziehung zwischen Patient und Therapeut. Dessen Deutungen bleiben hierbei – wenn sie überhaupt eingesetzt werden – aufs Nachgespräch beschränkt. Triebfeder dieser assoziativen Prozesse ist der uns allen innewohnende Drang zur Darstellung und Selbstdarstellung. Die symboli­ sche Einkleidung in die katathymen Bilder verhindert ein zu frühes Bewusstwerden von Konflikten mit der Gefahr der Mobilisierung von Abwehrprozessen und verkürzender Rationalisierungen. Sie bietet Raum für emotionale Prozesse, ohne die kein bleibender innerer Wandel möglich ist. Der KB-Therapeut vertraut beim assoziativen Vorgehen darauf, dass der Patient selbst seinen Weg findet. Zugleich ist es seine Aufgabe, ähnlich wie in der Psychoanalyse, Abwehr und Widerstände zu erkennen. So muss er sich die Frage stellen: »Was lässt der Patient syste­ matisch aus?« In der KIP werden nicht lockere Gedankenassoziationen (»vom Hundertsten ins Tausendste«) angestoßen, sondern Handlungs- und Erlebnisabläufe in Szene gesetzt. Falls sich an diese imaginativen Handlungsketten Gedankenassoziationen anschließen, können auch diese den therapeutischen Prozess fördern, doch sind rational-kognitive Überlegungen dem Nachgespräch vorbehalten. Der Erlebnisraum der katathymen Bilder sollte vom Verständnisraum getrennt bleiben. Während eines assoziativen Verlaufes beobachten wir oft Altersregressionen. Der Patient fühlt sich dann jünger, kleiner oder beides. Er kann in konflikthafte,

ängstigende Kindheitsszenen regredieren. Dann geht es darum, die entsprechenden negativen Affekte zu durchleben und zu durchleiden. Der Patient kann auch in konfliktfreie oder konflikt­ arme Bereiche regredieren. Diesen Vorgang nennen wir in Anlehnung an Alexander (1955/1956) Regression vor den Konflikt bzw. vor das psychische Trauma. Es kann fruchtbar sein, in konfliktarmen Bereichen zu verweilen und ein intensives Erleben von Sicherheit, Geborgenheit sowie Wohlgefühl zuzulassen und zu verstärken. Ein solches Vorgehen im Sinne einer ressourcenorientierten Therapie ist besonders bei Ich-strukturell und psychosomatisch gestörten Patienten von Bedeutung. 7.3.6 Erweiterung des Settings Gruppensetting Das Verfahren wird auch im Gruppensetting angewandt. Eine Gruppe von 6–8 Personen entwickelt dabei eine gemeinsame katathyme Fantasie. Das Motiv wird in der Gruppe nicht vom Therapeuten vorgegeben, sondern in einem Vorgespräch und manchmal langem Einigungspro­zess von der Gruppe selbst ausgewählt. Die Teilnehmer der Gruppe legen sich dann sternförmig auf den Boden, sodass die Köpfe dicht beisammen sind und die verbale Kommunikation leichtfällt. Jeder Gruppenteilnehmer er­zählt von dem, was ihm zum gemeinsam ausgesuchten Motiv einfällt, und es kommt eine gemeinsame Gruppen­fantasie im Sinne einer Kompromiss­bildung zwischen den Impulsen und den Abwehren aller Gruppenteilnehmer zustande. Der Gruppenleiter interveniert nicht, sondern teilt seine Beobachtungen erst im Nachgespräch mit. Sehr rasch werden die gruppen­dynamischen Positionen im Verlauf einer solchen Gruppenfantasie deutlich. Die imaginierten Fantasien sind Ausdruck der laten­ten Gruppenfantasie, die sich im Nachgespräch weiter konkretisiert. Häufig gewählte Ausgangssituationen sind: 4 die gemeinsame Bootsfahrt, 4 die gemeinsame Besteigung eines Berges, 4 ein Besuch im Theater oder 4 auf dem Marktplatz. Nach der Themenfindung, deren Modalitäten schon sehr von der momentanen Gruppendynamik geprägt sind, folgt die gemeinsame Fantasie von etwa 30 Minuten. Danach setzt sich die Gruppe hin, um die Imaginationen nachzubesprechen. Dies ist eine Klärungsphase, in der die Teilnehmer noch einmal ausführlich mitteilen, wie sie sich selbst und die anderen Teilnehmer der Gruppe erlebt haben. Nach einer Pause setzt sich die Gruppe erneut in einen Kreis, um das imaginative Material weiter durchzuarbeiten.

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7.3 · Therapeutischer Prozess

Der Vorteil dieses Settings liegt in der klaren und strukturierten Trennung von Erlebnisraum und Reflexionsraum. ! Das Wissen darum, dass die imaginativen Erlebnisse ausführlich und gründlich nachbesprochen werden, ermöglicht es den Gruppenteilnehmern, während der Gruppenfantasie tief zu regredieren und auch Wagnisse einzugehen, die in einem  anderen Gruppensetting manchmal ausbleiben.

Paar- und Familientherapie Gestörte Beziehungen in Familie und Partnerschaft spielen eine zentrale Rolle für die Genese und die Un­ terhaltung von Krankheiten. Nicht nur bei Kindern und Jugendlichen ist es deshalb notwendig, ggf. auch auf das Paar- und Familiensystem zu schauen und – wenn nötig und möglich – Einfluss zu nehmen. Längere Einzeltherapien unter Aussparung des Partners oder der Familie können zur Entfremdung und Vereinsamung führen. ! Wird die Familie in sinnvoller Weise in den therapeutischen Prozess einbezogen, kann es zu wesentlichen Besserungen beim sog. Indexpatienten in relativ kurzer Zeit kommen. Paartherapie. In gemeinsamen katathymen Imagina­ tionen eines Paares oder einer Familie werden nicht nur die bewussten Interaktionsformen, sondern auch die verdeckten und latenten Bestrebungen, Ängste und Handlungsimpulse rasch evident. Kottje-Birnbacher (1992) formuliert ein »progressiv orientiertes psycho­ analytisch-systemisches Konzept«. Sie schaut auf die Toleranzgrenzen beider Partner, versucht die Selbst­ verantwortlichkeit zu fördern und regt gemeinsame Aktionen an. Fallbeispiel Während der Behandlung einer 32-jährigen Frau mit einer depressiven Störung wird deutlich, dass ein wesentlicher Teil der Konfliktdynamik in der Beziehung zum Partner wurzelt. Dieser ist bereit, zu Paargesprächen zu kommen. Im Gespräch zu dritt wird deutlich, dass von beiden Partnern verbale und nonverbale Signale oft missverstanden werden. Und zwar sowohl, wenn es sich um die Äußerung von Nähewünschen als auch von Distanzierungswünschen handelt. Ich erkläre beiden das Setting der imaginativen Paar­ therapie. In der Einzeltherapie mit der Patientin habe ich bis­ her keine Imaginationen angeregt, sodass sie keinen »Vor­ sprung« hat. Ich bitte beide, ihre Sessel nebeneinander zu stellen, sie parallel auszurichten, es sich bequem zu machen und die Augen zu schließen. Als Motiv biete ich an, sich einen See vorzustellen, auf den ein Weg zuführt, der sich kurz vor dem See gabelt, und der um den ganzen See herumführt. An der Gabelung möge sich das Paar trennen, der eine links 6

herum, der andere rechts herumgehen, bis sie wieder aufein­ anderträfen. Die beiden gehen sehr langsam auf die Gabe­ lung zu, und es fällt ihnen schwer, sich zu trennen. Der Mann sieht dann einen sehr großen See, an dessen gegenüberlie­ gendem Ufer seine Frau kaum mehr zu sehen ist. Er schreitet munter aus und hat seinen großen See schon fast umrundet, als ihm die Frau entgegenkommt. Sie ist sehr langsam gegan­ gen und hat den See auch viel kleiner erlebt als der Mann, so­ dass die beiden ein sehr unterschiedliches Wegstück zurück­ gelegt haben, als sie sich treffen. Nach dieser gemeinsamen Imagination sind sie nachdenklich über das unterschiedliche Erleben, hören sich auch das Tonband mit den sehr unter­ schiedlich erlebten Rückmeldungen über ihre Befindlichkeit noch einmal an. Das vorbewusste Erleben auf der Imagina­ tionsebene, in dem sich stärker unbewusste Strebungen ab­ bilden, unterscheidet sich deutlich vom bewussten Erleben im Nachgespräch. Die gemeinsame Imagination ist ein erster Schritt, den Partner auch in seinen hintergründigen Motiva­ tionen und Ängsten besser zu verstehen.

Das beschriebene Motiv enthält eine gemeinsame Wegstrecke, dann eine mehr oder weniger erzwungene Trennung, eine sukzessive Distanzierung, vorgegeben durch die Gestalt des Sees, einen Moment maximaler Entfernung voneinander und daran anschließend eine ebenso sukzessive und am Schluss schneller werdende Phase der Wiederannäherung. Tipp Der Bildablauf der getrennten Umgehung eines Sees ist hervorragend geeignet, die zentralen Themen von Trennung und Wiederannäherung abzubilden und zu einem gemeinsamen Erlebnis werden zu lassen.

Familientherapie. Das Setting lässt sich auch auf Fa­

milien übertragen, auch wenn die Bereitschaft von vielleicht vier bis fünf anwesenden Familienmitgliedern, sich auf ein regressives Erleben einzulassen, primär geringer ist als bei Paaren. Wenn ein gemeinsames Bild möglich ist, zeigen sich oft schlaglichtartig Geschwisterrivalitäten, oder es wird deutlich, dass es um Konflikte zwischen Vater und Mutter geht, die ein Kind als Symp­ tomträger stellvertretend »trägt«. Fallbeispiel Ich erinnere mich an ein Familien-KB im Rahmen der Therapie eines 15-jährigen magersüchtigen Mädchens, an dem sogar die Großmutter teilnimmt. Es ist ein Drei-Generationen-Tag­ traum. Die Patientin ist der »Sonnenschein« ihrer Familie, bis die Erkrankung einsetzt. Sie hat sich zuvor kaum aggressiv abgrenzen können und – wenn überhaupt – nur unter Inkauf­ nahme von Schuldgefühlen. Ich schlage eine gemeinsame 6

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Kapitel 7 · Katathym-imaginative Psychotherapie

Fahrradfahrt im KB vor. Zunächst versucht die Familie, eng zusammenzubleiben, dann entfernt sich der Vater von der Mutter und fährt voraus. Meine Patientin ist unentschlossen, fährt zwischen beiden hin und her und hat Angst, einen von beiden aus dem Auge zu verlieren. Der Großmutter geht das alles zu schnell, sie fährt weit hinterher. Die Familie, die vorher so eng beieinander gewesen ist, droht sich aus den Augen zu verlieren. Ich bin sehr erleichtert, als die Patientin von sich aus vorschlägt, man möge doch einmal rasten. Diesem Vor­ schlag schließen sich alle an, und es wird ein Picknick ausge­ breitet. Die Fahrräder stehen etwas abseits, und die Patientin macht sich an ihnen zu schaffen. Sie lässt die Luft aus allen Reifen, zunächst etwas schuldbewusst, dann zunehmend lustvoll. Die Luftpumpen versteckt sie im Gebüsch. Sie hat mit dieser symbolischen Handlung die Familie gezwungen, »einmal anzuhalten«, ein Prozess, den sie zuvor mit ihrer Krankheit schon vorweggenommen hat.

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Die Imagination war Ausgangspunkt von insgesamt fünf Familiengesprächen, die einen wesentlichen Parameter in der Behandlung der Patientin darstellten. Auch hier war die Trennung von Erlebnisraum und Verarbeitungsraum ein wesentlicher strukturierender und entängs­ tigender Faktor. Die Familie konnte regressiv in ihre innere Welt eintauchen und anschließend die dort gemachten Erfahrungen reflektieren. Behandlung psychosomatisch Erkrankter Besonderheiten psychosomatischer und psycho­ vegetativer Störungen. Ein Indikationsschwerpunkt

der KIP liegt in der Behandlung psychosomatischer und psychovegetativer Störungen. Diese Erkrankungen sind in diesem Buch an anderer Stelle (7 Kap. 16) ausführlich beschrieben. Somatisierende Patienten sind mit einem primär konfliktzentrierten Behandlungssetting zumeist überfordert. Sie verarbeiten Deutungen – auch zutreffende – häufig als Kränkungen und reagieren mit somatischen Verschlimmerungen. Sie sind intensiv mit ihren Körpersymptomen beschäftigt und vermeiden, psychische Konflikte bewusst zu erleben. Sie symboli­sie­ ren überwiegend im Sinne der körperlichen Symptom­ bildung. Die Möglichkeit, Konflikte bewusst zu erleben, über sie zu sprechen und frei zu assoziieren, ist eingeschränkt. Psychischer Leidensdruck – Triebfeder jeder tiefenpsychologisch fundierten Therapie – ist überwiegend sekundär als Folge von Schmerzen oder in Form reaktiver Depressivität wahrnehmbar. Die notwendige Abstinenz des Therapeuten wird als mangelnde Zuwendung erlebt; Therapieabbrüche sind bei nichtmodifiziertem Vorgehen häufig. ! Nach Fürstenau (1979) ist eine Therapie dann erfolgversprechend, wenn es gelingt, neue Beziehungserfahrungen anzuregen sowie neue Einstellungen und Haltungen einzuüben.

. Tab. 7.1.  Schematisierter Verlauf einer katathym-imaginativen Psychotherapie bei psychosomatisch Erkrankten. (Aus Wilke u. Leuner 1990) 1. Phase: Narzisstische Regression im Rahmen einer anaklitischen Übertragung. Ich-Stärkung durch symbiotisches Erleben Phänomene im KB

Verschmelzungsfantasien Omnipotenzfantasien Badeszenen

Therapeutenverhalten

Protektive Interventionen Prinzip des Nährens und Versöhnens Stützende averbale Signale Stimme (!), Konstanz, Rhythmus

Somatische Reaktionen

Abklingen der Symptome Beginn reparativer Vorgänge

2. Phase: Mobilisierung von Ambivalenzkonflikten auf der Symbol­ ebene Phänomene im KB

Symbole der Verhinderung Aggression und Destruktion

Therapeutenverhalten

Erste konfrontierende Inter­ ventionen

Somatische Reaktion

Oftmals Wiederaufflackern der Symptome

3. Phase: Phase des Durcharbeitens Phänomene im KB

Wiederholtes symbolhaftes Durcharbeiten der pathogenen Konflikte

Therapeutenverhalten

Einüben von Lösungsmöglich­ keiten

Somatische Reaktion

Beruhigung

KB katathymes Bilderleben.

Dazu gehört auch das Bearbeiten früher Erlebnisse durch Erinnerung im Kontext neuer emotionaler Erfahrungen in der therapeutischen Beziehung. Das Symptom ist dabei nicht nur als Widerstand zu verstehen, sondern auch als Angebot des Patienten an seinen Therapeuten im Sinne eines Kommunikationsangebotes. Drei Phasen einer KIP-Therapie bei psychosomatisch Erkrankten werden in 7 Tab. 7.1 zusammengefasst. Eine besondere Form der Regression. Bei Patienten mit psychosomatischen Erkrankungen machten verschiedene Behandler unabhängig voneinander die überraschende Beobachtung, dass die Patienten hartnäckig in konfliktfreien, symbiotischen und narzisstisch getön­ten Fantasien verharrten. ? Welche Bedeutung hat der Versuch psychosomatisch Erkrankter, auf konfliktarme Lebensphasen vor dem für sie schmerzhaften Konflikt zu regredieren?

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7.3 · Therapeutischer Prozess

Da sich dabei anhaltende klinische Besserungen ergaben, bildeten wir die Hypothese, dass sich durch länge­res Imaginieren konfliktfreier, überwiegend guter und bedürfnisbefriedigender katathymer Bilder innerhalb einer ana­ klitischen Übertragung zum Therapeuten ein Entwicklungsdefizit kompensieren lässt. Der Therapeut ist dabei zunächst in seiner protektiven Funktion ge­fordert.

junge Patientin imaginiert sich immer wieder auf einer Wolldecke liegend in einer geschützten Laube, in der sie vor den Nachstellungen der Mutter sicher ist. Wir sehen in solchen Imaginationen nicht nur den Aspekt der Konfliktabwehr, sondern vielmehr den Versuch, symbolhaft Kontakt zu guten Primärobjekten bzw. Primärsubs­ tanzen (Balint 1970) aufzunehmen. Solche psychischen Regressionen führen zu tiefer psychophysischer Entspannung. Die Atmung wird regelmäßig, die Patienten fühlen sich wohl. In dieser vertieften Entspannung werden die Imaginationen klarer und auch emotional reicher. Es beginnt ein sich selbst verstärkender Kreisprozess mit deutlicher werdenden Bildern, die auch in ihrem Affektgehalt erinnert werden und über die Therapiestunde hinaus weiterwirken. Sie sind in dieser Form nur in Gegenwart des Therapeuten erlebbar, und wir verstehen sie als Handlungs- und Erlebnisvollzüge autonomer Natur in Gegenwart der Mutter (Sachsse u. Wilke 1987). Die Imaginationen können auch die Funktion eines trös­ tenden Raumes bekommen, in den die Patienten sich zurückziehen können, wenn die Realität zu belastend wird.

Fallbeispiel

Fallbeispiel

Eine Asthmapatientin erlebt sich auf einem schönen Wiesen­ stück, auf dem sie sich zunächst wohl fühlt. Bei weiterer Be­ trachtung beginnt die Wiese jedoch an den Rändern abzu­ bröckeln und wird winzig. Sie liegt schließlich auf der Spitze eines Hügels inmitten einer unwirtlichen Landschaft. Von den Seiten nähern sich bedrohliche Gestalten. Ich könnte die Patientin nun – im Sinne der Symbolkonfrontation – mit diesen Gestalten konfrontieren, mit ihren Gesichtern und Au­ gen. Ich wähle jedoch in dieser frühen Phase der Therapie – auch wegen der noch bestehenden starken körperlichen Symptomatik – einen anderen Weg und frage sie, ob es ihr möglich sei, sich in irgendeiner Weise gegen diese Gestalten zu schützen. In der Tat wachsen dann rund um die Wiese Palisaden hervor, die zu einer Barriere aus oben angespitzten Hölzern werden, die die Gestalten nicht überwinden können. Die Pa­tientin fühlt sich geschützt, nimmt hinter dem Zaun allerlei Lärm wahr, hat aber Zeit zur Konzentration und zum Kräftesammeln. Im Nachgespräch fällt ihr die Kranken­haus­ situa­tion mit den vielen Besuchern ein. Später wird auch deutlich, dass sie sich überhaupt nur schwer vor böswilligen oder gutwilligen Eindringlingen schützen kann.

Eine 23-jährige Kolitispatientin zieht sich in der KIP immer wieder in eine Berghütte zurück, in der sie keiner finden kann, und die auch vom Tal aus nicht sichtbar ist. Sie hat dort reich­ lich zu essen, eine warme Quelle, in der sie baden, und eine kühle Quelle, aus der sie trinken kann. Ein wärmendes Kamin­ feuer schützt sie vor Kälte.

Es war erstaunlich, dass viele Patienten, die zunächst verbal schwer zugänglich waren, in ihren Imaginationen eine für die Therapeuten unerwartete Erlebnis- und Ausdrucksfähigkeit entwickelten. Darüber hinaus war eindrucksvoll, dass die körperliche Entlastung zeitlich mit der angenehm erlebten Regression zusammenfiel. Während der regressiven Prozesse oder bald danach ließen die Symptome nach. Wir entwickelten Motive, die den oral-regressiven Einstellungen der Patienten entgegenkamen und ihnen eine bildhafte Ausgestaltung ermöglichten, so z. B. 4 Ausruhen auf einer sonnigen Wiese, 4 Trinken des Wassers aus einer Quelle und 4 Baden in einem Bach.

Wir verstehen die initiale Regressionsneigung als Versuch der Patienten, in konfliktarme Bereiche zu regredieren. Dies setzt eine protektive therapeutische Haltung voraus, die die anaklitische Übertragung fördert. Typische Manifestationen sind Verschmelzungsfantasien, wie das Gefühl des Einsseins mit der Erde, Omnipotenzfantasien und Badeszenen. So erlebt sich ein Kolitispatient, in einer schützenden Schale liegend, geborgen in einer kleinen Wiese. Eine

Progression. Wir haben am Beispiel von Kolitispa­tienten

nachweisen können (Wilke 1978), dass die körperliche Restitution zunächst von der Fähigkeit abhängt, in den katathymen Bildern zu der beschriebenen Ich-Stärkung und psychophysischen Relaxation im symbiotischregressiven Erleben zu gelangen. Ein langfristig güns­ tiger Verlauf hängt allerdings davon ab, ob es gelingt, ei­ ne Reifung aus der therapeutischen Symbiose heraus zu vollziehen. In der Regel klingen die regressiven Be­ dürfnisse nach einiger Zeit von selbst ab. Ein Prüfstein  in der Therapie psychosomatisch Kranker steht an der Stelle, an der Separations- und Individuations­pro­ zesse einsetzen, die mit einer angstauslösenden pro­ gressiven Dynamik verbunden sind. Wenn in dieser zweiten Phase auf der Symbolebene Ambivalenzkon­ flikte mobilisiert werden, kommt es in den katathymen Bildern zu Symbolen der Verhinderung, auch der Aggression und Destruktion. Der Therapeut sollte den progressiven Impulsen seines Patienten an dieser Stelle keine ungerechtfertigte Skepsis entgegensetzen, sondern ihn bei Wagnissen zu angemessenen Zeitpunkten unterstützen.

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Kapitel 7 · Katathym-imaginative Psychotherapie

! In den ersten progressiven Momenten kann es  zu einer zeitweiligen Überlastung des Selbst  kommen, und es ist gut, wenn die Patienten auf – gleichsam eingeübte – regressive Bilder zurückgreifen können, die sie abrufen und deren Imagination und Erleben eine unmittelbar spannungs­ mindernde Funktion haben.

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Sie stellen entlastende, eingeübte dynamische Reaktions­ muster dar. Der Therapeut greift konfrontierende und selbstkonfrontierende Strebungen auf, begleitet sie und versucht zugleich einzuschätzen, ob die Ich-Stärke und auch die somatische Situation des Patienten geeignet sind, diese inneren Prozesse fruchtbar werden zu lassen. Es entwickelt sich ein eigenartiger fluktuierender Rhythmus zwischen regressiv-symbiotischen und progressivkonfliktzentrierten Einstellungen. Im symbiotischen Er­ leben bereitet sich der Patient auf die anschließende Konfliktbearbeitung vor.

. Abb. 7.2.  Symbolbildung in der KIP als Brücke und Klammer zwischen Symptom und Konflikt. (Aus Wilke u. Leuner 1990)

Symptom und Symbol. Körperliche Symptome haben ein Doppelgesicht; sie unterliegen unterschiedlichen Beurteilungen: 4 Einerseits sind körperliche Symptome Ausdruck der Überforderung psychischer Regulationsmög­ lichkeiten. Chronifizierte Symptombildungen stelUmgang mit aggressiven Impulsen. Viele psychosomalen pathologische Fixierungen dar; sie drücken mehr tisch Erkrankte sind zu offener Aggression nur ein­ oder weniger unbewusste, ungelöste Konflikte aus geschränkt fähig, da sie Verlustängste und Angst vor und bedeuten so Widerstand gegen Einsicht und Liebesentzug haben. Sie neigen, ähnlich wie depressiv psychische Reifung. Erkrankte, zur Wendung der Aggression nach innen, 4 Andererseits sind sie auch Ich-Leistungen, die ein gegen das Selbst und ihren Körper. Die KIP bietet neues Gleichgewicht auf einem niedrigeren Entwickbesondere Möglichkeiten für die Entwicklung der Fälungsniveau ermöglichen. Symptome dienen so einer higkeit zur aggressiven Auseinandersetzung. Es ist vorläufigen psychischen Sicherung des Selbst und möglich, sich auf der Bildebene unter dem Schutz des verhindern möglicherweise Schlimmeres, z. B. eine Therapeuten und des Symbols probeweise aggressiv zu psychotische Dekompensation. Dabei drängen sie äußern. Aggres­sive Impulse werden an imaginierten zugleich auf Wandlung. Objekten spürbar; der Therapeut bleibt dabei zunächst in der Rolle eines schützenden Begleiters. Das hohe Vor allem der letzte Aspekt lässt sich therapeutisch nutunterdrückte aggressive Potenzial wird teilweise erfah- zen, wenn das Symptom mit dem imaginierten Symbol ren, ohne dass die Aggression den bis dahin »guten« in eine Beziehung tritt. Therapeuten unmittelbar treffen muss. Wenn nämlich ! Ziel einer Psychotherapie körperlich Kranker ist ein Patient im Verlauf einer negativen Übertragungsnicht nur die Symptombeseitigung, sondern auch entwicklung spürt, dass er seinen Therapeuten zu ein vertieftes und differenziertes Symptomverhassen beginnt, löst dies Angst aus und ist häufig mit ständnis. der Fantasie verbunden, das gute und bislang schützende Objekt anzugreifen, womöglich zu vernichten In . Abb. 7.2 ist der Zusammenhang zwischen Symbol, und sich gleichzeitig des schützenden Objektes zu be- Symptom und Konflikt in der Imagination schematisch rauben. dargestellt. ! Die imaginierte aggressive Auseinandersetzung mit einem bösen Objekt unter dem Schutz des Therapeuten stellt einen wichtigen Zwischenschritt im Verlauf der Behandlung aggressions­ gehemmter oder real autoaggressiv agierender Patienten dar.

Die unmittelbare aggressive Auseinandersetzung mit dem Therapeuten sollte nicht vermieden werden, aber sie kann später erfolgen, wenn der Patient erfahren hat, dass Aggression nicht zwangsläufig mit dem Verlust des geliebten Objekts verbunden ist.

Fallbeispiel Ein 44-jähriger Patient mit chronischer Polyarthritis und viel­ fachen, schmerzhaften Bewegungseinschränkungen imagi­ niert eine Wüste und in ihr eine Mauer, die fest gefügt vor ihm steht. Er spürt eine große und anwachsende Spannung im Gestein, die bei längerer Betrachtung auf den Beobachter übergeht und auch den Therapeuten erfasst, und die der Patient mit seinen chronischen Schmerzen in Verbindung bringt. »Der Mauer tut es wahrscheinlich genauso weh wie mir immer.« »Auf der Mauer scheint ein ungeheurer Druck 6

7.3 · Therapeutischer Prozess

zu liegen, es scheint eine Staumauer zu sein, hinter der ein See liegt.« Ich fordere ihn auf, sich dem Steinwall zu nähern, der hoch vor ihm aufragt. Durch die Mauerritzen sickert Wasser, bei deren Berührung der Patient Traurigkeit spürt. Er beginnt – erstmals seit langer Zeit – zu weinen. »Ich hätte nicht gedacht, dass durch diese dicken Steine etwas hindurchdringen kann; ich habe Angst, dass die Mauer dem Druck nicht standhält.« Ich fordere ihn auf, sich seit­ wärts auf einer Anhöhe in Sicherheit zu bringen. Die Mauer beginnt zu bröckeln, wie in Zeitlupe einzustürzen, und der See entleert sich in das Wüstental, durch das der Patient ge­ gangen ist. Er beginnt hemmungs­los zu weinen und ent­ spannt sich dann. Er steigt hinunter zu den Steintrümmern und beginnt sie zu untersuchen. Später kehrt er immer wieder an diesen Ort zurück. Über die Trümmer der Mauer gelangt er in einen verwilderten Garten, in dem er Kindheitsszenen erinnert. Dieser Tagtraum zeigt exemplarisch eine Einheit von Symptom (schmerzhafte Bewegungseinschränkung) und Symbol (Staumauer, die starkem Druck standhalten muss und es schließlich nicht mehr kann). Als der Patient in die Klinik kommt, ist er nicht mehr in der Lage, den auf ihm lastenden familiären und beruflichen Druck auszuhalten. Er hat über Jahre in einer Immobilität verharrt, die mit sehr intensiven inneren Spannungszuständen, denen er keinen Ausdruck geben kann, verbunden ist. Dies ist symbolisch erstmals in diesem Tagtraum möglich; danach fühlt der Patient sich deut­ lich ent­lastet.

Imaginative Prozesse als Übersetzungshilfe vom körperlichen zum sprachlichen Ausdruck. In der Imagina-

tion der Staumauer wird einerseits die Beziehung zum Symptom deutlich, andererseits auch der unbewusste Konflikt symbolisch dargestellt und in Sprache gefasst. Die Erlebnisse und die Entwicklungen im Verlauf einer Imagination sind allerdings nur teilweise sprachlich erfassbar. Wenn ein Patient von seinem Traum berich­ tet, beschreibt er nur die Oberfläche eines vielschichtigen, weit in den präverbalen Bereich hinabreichen­ den Erlebnisprozesses. Sein Therapeut ist auf nichtverbale Äußerungen, wie die Körpersprache, angewiesen, auf seine Mimik, Stimmfärbung und Zeichen vegetati­ ver Schwankungen. Sofern er darin geschult ist und die Wahrnehmung der Körperempfindungen bei sich selbst zulässt, wird er – besonders in Sprechpausen – selbst jenes Körpergefühl, jene Stimmung wahrnehmen, die beim Pa­tienten latent vorhanden ist bzw. abgewehrt wird. ­Gerade bei tief regressiven, narzisstischen Fantasien gelangt die Sprache an ihre Grenzen, wenn es um die Übermittlung des komplexen imaginativen Erlebnisses geht. Die Pa­tien­ten schweigen oft lange und be­ginnen – erst später – stockend zu berichten. Die Sprache kann auch zerfallen und die Syntax sich ver­ ändern.

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! Die Beobachtung der Stimme kann wichtiger werden als der Inhalt des Gesprochenen.

Wandlungen allerdings treten in jenem Moment auf, in dem die erlebte Szene durch den sprachlichen Ausdruck »zu einer Form gerinnt«. Dann verliert sie für einen Augenblick an Bewegung und gewinnt eine neue Gestalt, die wiederum auf den weiteren Fluss des Erlebens zurückwirkt. Wir sind der Ansicht, dass die Integration von Körpererleben und entsprechender Imagination in die bewusste Wahrnehmung eines Patienten letztlich der Sprache bedarf. Deshalb ist die Unterscheidung zwischen »Imaginationstherapien« und »verbalen Therapien« nicht zweckmäßig. Mit der Aufforderung zum Imaginieren stoßen wir zugleich einen inneren Dialog beim Patienten an, in dessen Verlauf verbal-kognitive Strukturen aktiviert werden. Sie bereiten die Überset­ zung der Imagination in Sprache vor. Die Ebene der Imagination und der Symbole, auf der der therapeutische Prozess in einer KIP schwerpunktartig lokalisiert ist, erfasst einerseits vorsprachliche Bereiche. Andererseits wird er sprachlich vermittelt, und zwar nicht als nachträglicher Bericht über ein imaginatives Erlebnis, sondern im Sinne eines dialogischen Miteinander, das den Ablauf dieses Erlebnisses anregt, begleitet, eingrenzt und beendet. Oft lässt es sich in einer KIP beobachten, wie eine imaginative Szene sich zu einem Wort verdichtet, Gestalt gewinnt und damit dauerhaft wird. Erleben und Beschreiben des Erlebten sind sich gegenseitig fördernde Elemente einer Entwicklungsspirale, in die Erinnerungen und Wünsche einfließen können. ! Die verbale Kodierung einer Szene ist ein wichtiger Entwicklungsschritt, der das Ereignis formuliert und so in eine vorläufige Form bringt. Das Motiv der Inspektion des Körperinneren. Symp­to­ me signalisieren ein konfliktbedingtes Spannungs­gefälle; sie sind Vorläufer notwendiger Wandlungen. Bei genauer Betrachtung der Symptomatik eines Kranken zeigt sich oft, dass die Reaktion seines Körpers eben das ausdrückt, was in der Kommunikation zwischen dem Patienten und seinem Therapeuten noch nicht gesagt werden kann. Die Sprache des Körpers setzt da ein, wo ein angemessener verbaler Ausdruck noch nicht möglich ist. Manchmal gelingt es, die Sprache des Körpers unmittelbar im Kontext der bestehenden Gesprächs- und Übertragungssituation zu verstehen. So kann z. B. ein Asthmaanfall den Gesprächsfaden zerreißen, wenn die emotionale Spannung im Gespräch so stark anwächst, dass der Patient nicht mehr in der Lage ist, sie zu ertragen, ohne zu somatisieren. Der Versuch, körperliche Symptome in der Imagination darzustellen und so eine Verknüpfung mit Kon-

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Kapitel 7 · Katathym-imaginative Psychotherapie

flikten zu ermöglichen, hat zum Motiv der »Inspektion des Körperinneren« geführt. Der Patient wird aufgefordert, sich ähnlich wie Gulliver zu verkleinern, durch den Mund in den Leib oder durch das Ohr in den Kopf zu gelangen und eine Entdeckungsreise durch den Körper zu beginnen. Manchmal gelingt es, unbewusste innere Zusammenhänge zwischen Symptom und Konflikt imaginativ darzustellen und dem Erleben des Patienten zu öffnen. Regelhaft spiegeln sich in der imaginierten Begegnung mit erkrankten Organen pathogene Ob­jektbe­ ziehungen wider. Während dieser Bildabläufe werden starke Affekte freigesetzt, und wir können vermuten, dass diese bis dahin in der Somatisierung ge­bunden waren. ! Das Vorgehen ist konfrontativ und kann nur angewandt werden, wenn vorher eine stabile Arbeitsbeziehung hergestellt worden ist.

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Die Kranken können sich unvermittelt mit ihrem körperlichen Beschädigtsein konfrontiert sehen. Sie er­ blicken ihre narzisstische Wunde. Fallbeispiel Eine 25-jährige Kolitispatientin begibt sich durch Mund und Magen in ihren Darm und beginnt ihn zu untersuchen. Sie kommt an eine feuerrot gestrichene Tür, vor der sich unver­ daute Speisen stauen. »Hier beginnt die Krankheit, und sie entscheidet, wer da hinein und hindurch darf. Ich werde nicht angenommen und habe keine Möglichkeit, hineinzugehen und etwas zu bewirken.« Sie steht lange vor der verschlosse­ nen Tür, sieht keine Möglichkeit hineinzukommen. Das Innere ihrer Krankheit bleibt ihr verborgen. Im Nachgespräch meint sie: »Die Krankheit macht eh mit mir, was sie will«. Später gelingt es ihr dann, von außen an den kranken Bezirk heranzukommen. Sie sieht ihn gerötet und kräftig pul­ sierend »wie ein gehetztes Herz«. Es gelingt ihr, ihn genauer zu betrachten, und sie sieht das Netz der Blutadern und der Nerven, die schmerzhaft und überreizt sind. Sie umhüllt dann, ohne dass ich sie dazu aufgefordert habe, den kranken Bezirk mit Blattwerk sowie »Heilerde« und wird dadurch mit dem zuvor fremden und von ihr abgelehnten Teil ihres Kör­ pers vertrauter. »Es ist, wie wenn ich jemanden pflege, der mich bis dahin bedrohte, und der mir fremd war.«

In dieser Sequenz wurde symbolhaft ein Schritt vollzogen, der in der Therapie psychosomatisch Kranker von großer Bedeutung ist: nämlich das Annehmen der eige­ nen Krankheit und ihrer Auswirkungen als zu sich selbst gehörend. Die imaginative Inspektion des Körperinneren kann Aufschluss darüber geben, ob dieser Schritt vollzogen ist, oder ob der Kranke noch überwiegend im Kampf mit sich selbst gefangen ist. Nach dieser Therapiephase war es der Patientin möglich, auch die zentralen interper­ sonellen Konflikte, nämlich die Auseinandersetzung mit Vater und Freund, aufzugreifen.

Manchmal stimmen die imaginativen Vorstellungen des Körperinneren mit der anatomisch-pathologischen Wirklichkeit in erschreckender Weise überein. Dies zeigt das folgende Beispiel. Fallbeispiel Eine 46-jährige Patientin mit Morbus Crohn erlebt bei der Inspektion des Körperinneren ein felsiges Gebirge im Unter­ leib, das brüchig ist und sich unvermittelt in Blut und Kot auf­ löst. Dieser imaginative Vorgang setzt sehr schnell ein und verläuft rasch, sodass ich ihn kaum steuern kann. Ich beende ihn, als bei der Patientin Zeichen starker Erregung auftreten. Eine spätere Röntgenuntersuchung zeigt multiple enterale Fisteln und Abszedierungen, die zum Zeitpunkt der Imagina­ tion nicht bekannt sind. Als ich ihr diese schwerwiegenden Befunde der Computertomographie mitteile und über die dann notwendige Operation spreche, hat sie die Fantasie, dass »der Darm ja erst durch die Imagination wirklich krank geworden ist«. Erst später kann diese projektive Verarbeitung mit ihr be­ sprochen und von ihr verstanden werden.

Das Verfahren der »Inspektion des Körperinneren« ermöglicht manchmal das unmittelbare Wiedererleben pathogener Konflikte. Fallbeispiel Ein 49-jähriger Patient mit Asthma bronchiale imaginiert in einem fortgeschrittenen Therapiestadium seine Lunge. Er gelingt als Däumling durch Nase und Atemwege in eine dun­ kle Höhle, die sich bei genauer Betrachtung zu einer großen Halle weitet und zu einem Kirchenschiff wird. »Mein Brustkorb ist von innen jetzt wie eine Kathedrale.« Es ist dort kalt, er verspürt einen eisigen Luftzug, seine Atmung wird schwer. Schließlich liegt er als frierender Winzling auf kaltem Stein und schaut in die Gewölbe hoch. Ich halte ihn an, auf Einzel­ heiten zu achten. Er sieht zwei Frauenbrüste im Gewölbe, die vielversprechend und rosig sind, »aber sie verweigern sich und geben keine Milch«. In diesem Moment verschwindet die Atembeklemmung und macht einer tiefen Traurigkeit Platz. Der Patient be­ginnt zu schluchzen und kann sich erst nach Minuten wieder fassen. Im Nachgespräch berichtet er, es sei eine Marienkirche gewesen, und er habe sowohl Maria wie auch seine Mutter in einer Gestalt erlebt. Seine Mutter sei eine depressiv-fröm­ melnde Frau gewesen, die ihm wenig emotionale Wärme haben geben können. Der Vater sei Pfarrer und habe sich sehr der Gemeinde gewidmet. Er habe früh die Bedürftigkeit der Mutter wahrgenommen und versucht, ihr die ihr fehlende eigene Mutter zu ersetzen (Parentifizierung). Nach der Imagination ist der Patient fast frei von Atem­ störungen, macht aber eine längere depressive Phase durch. Ich sehe dies als therapeutischen Fortschritt. Die Imagination der Marienkirche im Inneren des Brustkorbs ist eine wichtige Station im Verlauf der Therapie dieses Mannes.

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7.5 · Therapieziele

Das Vorgehen bei der imaginierten Körperinspektion ist recht konfrontativ; narzisstische Kränkungen sind unausweichlich. Es kann aber hilfreich sein beim Versuch, den Patienten anzuleiten, »seinen Körper zu bewohnen«, ihn sinnlich und taktil zu erfahren. Es kann auch ge­ lingen, im Verlauf von Imaginationen Schmerzen eine bildhafte Gestalt zu verleihen. Die Erhellung des Zusammenhangs zwischen Symptom, Symbol und Erleben ist in der KIP von zentraler Bedeutung. Deshalb hierzu ein weiteres Beispiel. Fallbeispiel Eine 19-jährige Magersuchtpatientin findet bei der Introspek­ tion des Körperinneren in ihrem Magen einen glatten Stein. »Er ist unsäglich kalt und muss der Magenwand, auf der er aufliegt, sehr wehtun.« Im Nachgespräch kann sie zum ersten Mal von der atmosphärischen Kälte ihres Elternhauses er­ zählen. Bis dahin hat sie ihre Familie idealisiert und um jeden Preis verteidigt. Das unmittelbare Spüren der Kälte und der Unberührbarkeit dieser Kälte, die sich nunmehr in der Mitte ihres Körpers befindet, öffnet den Weg für eine weitere Ent­ wicklung. Sowohl der Vater als auch die Mutter haben Zuwen­ dung überwiegend als orale Versorgung begriffen, hinter der sich eine emotionale Kälte verbirgt, die sich bildhaft im Magen zu einem unverdaulichen glatten Stein verdichtet. Es ist für die Essstörung dieser Patientin bezeichnend, dass die symbolhafte Verdichtung von Kälte im Magen vollzogen wird und nicht – wie z. B. bei Patienten mit einer Trennungsthema­ tik – vorzugsweise im Herzen. In weiteren Tagträumen ent­ wickelt die Patientin die Fantasie, dass ganz im Inneren des kalten Steines – für sie noch unzugänglich – eine Wärme sein müsse. Sie versucht, in einem weiteren Tagtraum, den Stein mit ihren Händen von außen zu wärmen, um eine Verbin­ dung zu der Wärme in seinem Inneren herzustellen. »Die Ruhe macht den Stein wärmer, ich kann ihn jetzt in die Hand neh­ men.« Im Verlauf kann sie sich immer mehr mit diesem Stein identifizieren, die Wandlungen an ihm wurden Ausgangs­ punkt zu einer positiven Veränderung. Die Phänomenologie ihres unbewussten Prozesses wird als katathymes Bild sicht­ bar, und zwar nicht nur für die Patientin, sondern auch für den Therapeuten. Das wahrgenommene Bild bedeutet einen Zuwachs an Verständigungsmöglichkeiten und eine ständige Aufforderung zur weiteren Auseinandersetzung. So gelingt es dieser Kranken, ihren Gedanken und Gefühlen eine sinnliche Gestalt zu verleihen.

7.4

Typische Behandlungsprobleme

Im Verlauf einer KIP können typische Behandlungs­ probleme auftreten: 4 Bestimmte Patienten mögen ihre inneren Bilder nicht. Sie haben das Gefühl, im Verlauf der Imagination zu viel von sich preiszugeben, nämlich innere Zustände, die sie selbst nicht verstehen, nicht kon-

trollieren können und auch niemandem zeigen wollen. Für diese Patienten ist ein verbales Setting im Gegenübersitzen, in dem sie mehr Kontrolle über sich und auch über den Therapeuten haben, zunächst geeigneter. 4 Histrionische Patienten finden in ihrer inneren Bilderwelt ein Agierfeld, auf dem scheinbar sehr viel geschieht, allerdings ohne eine entsprechende affektive Beteiligung und somit auch ohne den gewünschten Effekt (7 Abschn. 7.7 »Kontraindikationen«). 4 Bestimmte Patienten mit Ich-strukturellen Defiziten können im Verlauf einer Imagination – manchmal abrupt – von sehr starken Affekten, überwiegend Angstaffekten, überflutet werden. Die Tiefe der Regression, die sich bei normalem Therapieverlauf recht gut im Rahmen der Verbalisierung steuern lässt, gerät dann außer Kontrolle. Der therapeutische Prozess dient nicht mehr der Entwicklung; das Setting überfordert den Patienten. 7.5

Therapieziele

Im Verlauf der Entwicklung des Verfahrens haben sich Dimensionen herausgeschält, die sinnvollerweise von­ einander unterschieden werden: 4 imaginative Konfliktdarstellung und -bearbeitung, 4 Befriedigung archaischer Bedürfnisse 4 Entfaltung von Kreativität sowie kreative Problem­ lösung und 4 besondere Wirkungen für die Behandlung psycho­ somatisch Erkrankter. Imaginative Konfliktdarstellung und -bearbeitung Es ist immer wieder erstaunlich, wie zielgerichtet und direkt Patienten im Verlauf ihrer Imaginationen in Berührung mit unbewussten Konflikten kommen. Sie regredieren in zentrale Konflikte, und es bietet sich eine gute Möglichkeit, das konflikthafte Material darzustellen und imaginativ zu bearbeiten. Die Konflikte lassen sich beobachten, stellen sich symbolisch dar, sie werden sowohl für den Therapeuten als auch für den Patienten sichtbar. Ihre schrittweise Auflösung führt zu verschiedenen Wandlungsphänomenen. Im Verlauf einer ge­ lingenden Therapie verlieren sich die Krankheitssymp­ tome. Befriedigung archaischer Bedürfnisse Es finden sich Verläufe, in denen die Patienten augenscheinlich vor einen Konflikt bzw. in konfliktfreie oder konfliktarme Bereiche regredieren. Es entstehen Szene­ rien des Wohlbehagens, der unbedrohten narzisstischen Größe, der Beruhigung und des inneren Ausgleichs. Diese Phänomene ausschließlich als Abwehrmanöver zu

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Kapitel 7 · Katathym-imaginative Psychotherapie

verstehen, wird der klinischen Situation nicht gerecht, da solche angenehm und wohltuend empfundenen Regressionen, sowohl bei psychoneurotisch als auch bei psychosomatisch Erkrankten, oft mit erstaunlichen klinischen Besserungen einhergehen. Es handelt sich um eine Aktivierung innerer Ressourcen und um eine Stärkung des Selbstsystems. Oft tauchen im Kontext solcher bergenden Szenerien Wassermotive auf: Quellen, Bäche, an denen die Patienten sich erfrischen können, in denen sie baden und sich entspannen. Diese imaginativen Abläufe gehen mit einer tiefen psychophy­ sischen Entspannung einher, die mit dem Gefühl des Einsseins mit der Umgebung verbunden ist. Altersregressionen sind häufig; die Patienten fühlen sich jünger.

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Regression im Dienste des Ich. Unter therapeutischen Gesichtspunkten verstehen wir solche Verläufe als Regressionen im Dienste des Ich. Es sind therapeutische Regressionen mit der Möglichkeit eines Neubeginns. Die Patienten finden sich auf einer positiv erlebten oralen, noch häufiger narzisstischen Ebene wieder. Beobachtungen an schwer kranken Kolitispatienten (Wilke 1978) zeigten, dass in der Synopsis von psychischer Entwicklung im katathymen Bild und körperlichem Verlauf die körperliche Entlastung und beginnende Heilung zeitlich mit der angenehm erlebten Regression zusammenfiel. Die Wirkung trat umso zuverlässiger auf, je vertrauens­ voller sich der Umgang zwischen Patient und Therapeut von der ersten Begegnung an gestaltete. Wir begannen dann, diesen Patienten vorzuschlagen, sich eine Situation vorzustellen, in der sie sich ausgesprochen wohl fühlen konnten bzw. sich geschützt fühlten. Wir vermuteten, dass sich durch wiederholtes Imaginieren konfliktfreier, überwiegend guter und bedürfnisbefriedigender katathymer Bilder innerhalb einer anaklitischen Übertragung zum Therapeuten Entwicklungsdefizite kompensieren bzw. korrigieren lassen. Die the­rapeutische Haltung war akzeptierend und im Sinne der anaklitischen Beziehung mütterlich getönt (Spitz 1956/1957). Fallbeispiel Eine junge Kolitispatientin erlebt beim Wiesenmotiv das Gras weich und bergend. Sie geht über die Wiese und kommt in Be­ reiche, in denen der Boden weich wird »wie Ackerfurchen«. Der Himmel verdüstert sich, es beginnt zu regnen. Sie sucht Schutz in einer Ackerfurche, die plötzlich groß ist und sie selbst ganz klein, ohne dass sie dabei geängstigt ist. Im Gegenteil, sie spürt die Erde zwischen ihren Fingern, warm und weich. Der Boden gibt schließlich nach, sie sinkt in die Erde hinein, bis diese sich über ihr schließt. Sie gelangt in eine kleine Erdhöhle, in der ihr warm und wohlig ist. Sie verbleibt dort stumm über eine län­ gere Zeit, ohne das Bedürfnis zu haben, mehr davon zu berich­ ten. Auf vorsichtiges Nachfragen meinerseits sieht sie dann über sich eine Öffnung, einen blauen Himmel und schließlich eine übersonnte Landschaft.

Es ging der Patientin nach diesem KB ausgesprochen gut; sie war entängstigt, selbstbewusster und haderte weniger mit ihrem Körper, der sie schmerzte und der ihr nicht gehorchte. Die Patientin hatte symbolhaft Kontakt zu einem Primärobjekt, hier besser mit Balint (1970) Primärsubstanz genannt, nämlich der Erde aufgenommen. Eine so geartete Befriedigung regressiver Bedürfnisse gewinnt oft archaische Dimensionen. Es handelt sich zumeist um Erlebnisse mit dem Wasser, mit der Erde oder mit der Luft. Entfaltung von Kreativität und kreative Problemlösung Es liegen zahlreiche Protokolle katathymer Bilder von Menschen (Künstlern, Architekten und Managern) vor, die glaubten, ihre Kreativität verloren zu haben. Sie beklagten einen Mangel an Ideen mit dem Gefühl, es ­könne ihnen nun auch in Zukunft nichts mehr einfallen. Dies war mit der Wahrnehmung innerer Leere, des abgebrochenen Kontakts nach innen und außen sowie gelegentlich auch mit depressiven Verstimmungen bei der Vorstellung, aus diesem »Tief« nicht wieder herauszukommen, verbunden. Dieser Zustand ist nicht mit einer klinischen Depression gleichzusetzen, auch wenn er eini­ ge ihrer Elemente enthält. In den Imaginationen dieser Menschen zeigen sich manchmal noch deutlicher als bei Patienten die folgenden zwei Blickwinkel: 4 Blick auf die Dysfunktion: Es stellen sich hemmende Momente dar. In den Bildern symbolisiert sich die Ursache der Versagensgefühle. 4 Blick auf funktionsfähige Bereiche der Person: Er eröffnet die Möglichkeit, sich auf innere Stärken zu besinnen, sich erneut auszuprobieren und Handlungskompetenz zurückzugewinnen. In der therapeutischen Praxis werden sinnvollerweise beide Aspekte betrachtet und bearbeitet. Kreativität setzt einerseits Wissen und Erfahrung voraus, andererseits die Lust und den Mut, sich in bislang unbekannte Bereiche vorzuwagen. Dazu muss ein Mensch sich in seiner Umgebung zugleich frei und geborgen fühlen. Kreativität setzt Kommunikation voraus, sowohl mit den Menschen draußen wie auch mit der eigenen Binnenwelt. Kreative Verläufe sind oft phasenhaft. Das Bewusstsein, ein ungelöstes Problem mit sich herumzutragen, stimuliert einerseits den kreativen Prozess, andererseits auch das Gefühl des Versagens, wenn dieser Prozess nicht einsetzt. In einer frühen Phase sind innere Spannungen und Missstimmungen häufig. Kreativitätsforscher sprechen von der Inkubationsphase. In dieser Zeit herrschen regressive Prozesse im Sinne einer »Regression im Dienste des Ich« vor. Eine zu frühe Entladung von diesen Missstimmungen, z. B. in Form eines »brain storming«, kann diesen Prozess auch verarmen lassen.

7.5 · Therapieziele

Im günstigen Fall kommt es nach der Inkubationsphase zu einer Progression, zu spontanen Einfällen, die oft mit dem Gefühl der Beglückung, der Befreiung und des starken emotionalen Engagements verbunden ist. In einer weiteren Phase geht es darum, das freigewordene innere Material zu sichten und zu strukturieren. Je nach Struktur eines Menschen entscheidet sich in dieser letzten Phase oft, ob ein kreativer Prozess Spuren hinterlässt und zu Handlungskompetenz führt. Katathymen Bildabläufen sind diese Phasen immanent, sodass im Verlauf einer KIP zwischen dem Patien­ ten und seinem Therapeuten oft ein Gefühl des »NeuErschaffens« entsteht. Es ist ein ständiges Hin und Her zwischen Regression und Progression; die Freiheitsgrade werden im Verlauf einer Therapie größer. Kreativität ist an die Möglichkeit zu experimentieren gebunden. Ein symboldramatischer Prozess ist voller Handlungen und voller Möglichkeiten, die Konsequenzen dieser Handlungen imaginativ zu spüren, sie zu variieren und immer neue Wege zu versuchen. ! Mithilfe katathymer Bilder lassen sich kreative Prozesse fördern. Der imaginative Prozess ist in sich kreativ. Dieser Aspekt des Verfahrens weist über die Krankenbehandlung hinaus in Bereiche der Persönlichkeitsförderung und Entwicklung.

Besondere Wirkungen für die Behandlung psychosomatisch Erkrankter Aus der Vielzahl der therapeutischen Wirkfaktoren der KIP sollen im Folgenden nochmals einige herausgehoben werden, die für die Behandlung psychosomatisch Erkrankter besonders bedeutsam erscheinen. Vegetative Entspannung. Der Zustand vegetativer Ent-

spannung, der sich während der Imagination einstellt, ist in sich selbst therapeutisch wirksam und führt zu einer oralen bzw. narzisstischen Regression im symbiotischen Erleben. Diese ist in die anaklitische Übertragung eingebunden und hat eine supportive, Ich-stützende Be­ deutung. In der imaginierten Begegnung mit der Natur wird das Erleben mit dem Therapeuten auf Vorstellungen von der umgebenden Welt ausgedehnt. Früher erfahrene symbiotisch getönte Erlebnisse in der Natur werden wiederbelebt. Die psychovegetative Entspannung entlastet von körperlichen Beschwerden, und es entsteht Raum für die Wahrnehmung von Affekten statt der Wahrnehmung von Schmerzen und Körpersymp­ tomen. Förderung der Fantasietätigkeit. Von besonderer Bedeutung bei der Behandlung psychosomatisch Kranker ist die Förderung der Fantasietätigkeit. Man hat psy­ chosomatisch Erkrankten früher unterstellt, nur ein­ geschränkten Zugang zu ihrer Fantasie zu haben. Wenn

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sich dies auch nicht in vollem Umfang bestätigt hat, begegnen wir doch immer wieder psychosomatisch Erkrankten, die in ständiger Körperklage verharren, zu denen sich ein emotionaler Kontakt nur schwer herstellen lässt, und die in uns selbst ein Gefühl von Ohnmacht und Leere hervorrufen. Diesen Patienten eröffnen sich in der KIP Erlebnisbereiche, in denen sie zuvor be­hindert schienen. Sie erleben ihre Kreativität, Fantasie, Emotionalität und Affektivität und werden angeregt, ihr Erleben zu verbalisieren. Ullmann (1988, S. 8) weist darauf hin, dass in der KIP ein intermediärer Spielraum zur Verfügung gestellt wird, in dem sich offenbar auch bei psychosomatisch erkrankten Patien­ ten Phantasie erwecken, entfalten und trainieren läßt. Im Schutz eines fördernden Milieus, das aktive Interventionen gestattet, reifen Ich-Funktionen heran, zu denen die wichtige Fähigkeit zum Probehandeln in der Phantasie gehört.

Lorenzer (1970) hat den Begriff des szenischen Ver­ stehens geprägt. Er meint damit Evidenzerlebnisse, die an konkrete Interaktionsmuster geknüpft sind. Autonomiezuwachs. Das Probehandeln in der Fantasie führt zu einem Zuwachs an Autonomie. Probehandlungen im Setting der KIP sind Handlungsvollzüge, sie sind Quelle vieler neuer Erfahrungen, ängstigender und auch befreiender. Der Tagtraum stellt eine Ich-Leistung dar, die der Strukturbildung dient, da er die Fähigkeit fördert, zwischen Selbst- und Objektrepräsentanzen zu differenzieren. ! Der Patient erlebt sich in seinem Tagtraum als handelndes Objekt, dies fördert das Bewusstsein eigener Identität. Zugewinn an Kontrolle. Psychosomatisch Kranke fühlen sich oft ihren Symptomen, Körpersensationen und auch inneren Vorstellungen ausgeliefert. Im Setting der KIP gewinnt ein Patient im Beisein des Therapeuten Kontrolle über seine Vorstellungsbilder. Diese Kontrolle über sein inneres Erleben ist in der dialogischen Situa­ tion der KIP besser gewährleistet als bei imaginativen Techniken, bei denen der Patient allein imaginiert und später berichtet. Auch Verhaltenstherapeuten haben die Bedeutung der Selbstkontrolle über das eigene imaginative Erleben betont. Das mentale Einüben von Verhaltensalternativen trägt dazu bei, Krankheiten und die mit ihnen einhergehenden Einschränkungen besser zu bewältigen. Dies gilt besonders für körperlich chronisch Kranke mit sekundären psychischen Einschränkungen.

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Kapitel 7 · Katathym-imaginative Psychotherapie

7.6

Beendigung der Therapie

Gegen Ende einer KIP sollte auch immer die Beziehung zum Therapeuten ausführlich besprochen werden, denn dies stellt einen wichtigen Schritt dar, sich voneinander zu lösen und die Therapie zum Abschluss bringen zu können. Zuvor kann eine stille, positiv getönte Eltern­ übertragung auf den Therapeuten über weite Strecken uninterpretiert als Hintergrund der Entwicklung dienen (Kottje-Birnbacher 1992). ? Wann sind Patient und Therapeut in der Lage, die Therapie zu beenden?

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Am Ende einer Psychotherapie sollten sich Patient und Therapeut noch einmal darüber klar werden, welche der zu Beginn angestrebten Ziele erreicht worden sind und welche womöglich nicht oder nur unzureichend. Ist der Fokus, auf den man sich zu Beginn geeinigt hatte, durchgehalten worden? Welche Konflikte sind klarer geworden, bearbeitet, womöglich aufgelöst? Welche Kon­flikte sind ungelöst bzw. haben sich neu aufgetan? Eine solche Bilanzierung hilft die Übertragung aufzulösen. Sie ermöglicht es dem Patienten, eigene We­ ge zu gehen, Autonomie auch aus der Therapie heraus zu gewinnen. Es gibt in der KIP einige Motive, die sich am Ende einer Therapie bewährt haben. Der Therapeut kann einen Weg vorschlagen, den der Patient gehen möge. Es ist dann bezeichnend, ob dieser Weg in die Ferne in ein eigenes Leben führt, oder ob er sich kreisförmig um das herum bewegt, was dem Patienten vertraut ist. Häufig wird auch das Motiv des Tores benutzt, durch das zu gehen der Patient angehalten wird. Hierbei ist besonders der Moment wichtig, an dem das Tor durchschritten wird, mit einem oft dann plötzlich sich verändernden Gefühl und manchmal rasch einsetzenden Wandlungsphänomenen. ! Aus Perspektive der KIP kann eine Therapie nicht erst dann beendet werden, wenn die neuesten Konflikte angesprochen und womöglich gelöst worden sind, sondern auch schon dann, wenn der Patient beginnt, konsequent eigene Lösungsmög­ lichkeiten zu entwickeln, Autonomiebestrebun­ gen zeigt, deren Realisierung ihn aber nicht überfordern dürfen.

Bildhaft gesprochen ist es in der KIP so, dass der Therapeut dabei hilft, dass der Zug auf das richtige Gleis gesetzt wird, bzw. dass der Patient in den richtigen Zug einsteigt und dass der Therapeut den Patienten auf den ersten Kilometern begleitet. Wir haben die Beobachtung gemacht, dass, wenn dies gut gelungen ist, der weitere Entwicklungsweg oft auch vom Patienten selbst gegangen und bestimmt wird, auch wenn zwischendurch immer einmal wieder Kurskorrekturen notwendig sein

können. Deshalb sehen KIP-Therapien im ambulanten Setting zumeist so aus, dass nach der Phase des Kennenlernens eine intensive Arbeitsphase mit mindestens einer Behandlungsstunde pro Woche erfolgt, dass aber sinnvollerweise ein nicht zu geringer Teil des genehmig­ ten Stundenkontingents (10–15 Stunden) für die weitere und längerfristige niederfrequente Begleitung des Patien­ ten reserviert bleibt. 7.7

I ndikationen und Kontraindikationen

Indikationen Die KIP hat einen relativ breiten Anwendungsbereich. Indikationen sind alle Formen von Psychoneurosen und Charakterneurosen. Das Verfahren kann auch bei Pa­ tienten angewandt werden, die mit klassischen tiefenpsychologischen Verfahren schwer erreichbar sind, so z. B. 4 Patienten mit fest gefügten Abwehrstrukturen, 4 Patienten, die emotional schwer erreichbar sind, und auch 4 einfach strukturierte Patienten, die primär wenig introspektiv erscheinen. Es ist erstaunlich, wie lebendig sich bei manchen Pa­ tienten die innere imaginative Welt gestaltet, denen man bei weniger genauem Hinsehen wenig Kreativität und Entwicklungsmöglichkeiten zugetraut hätte. Auch Pa­ tienten mit eingeschränkter verbaler Intelligenz, also jenen, denen es schwer fällt, ihre emotionalen Befindlichkeiten zu verbalisieren, weil sie es vielleicht auch wenig geübt haben, kann sich mit dem Verfahren ein Raum eröffnen, in dem sehr viel mehr möglich ist, als zuvor wahrscheinlich schien. Ein anderer Indikationsschwerpunkt für KIP liegt bei jenen Patienten, die ihr Leiden unter einer rationa­ lisierenden Abwehr lange verbergen, die sozusagen das Wissen um ihre Neurose wie in einem Bauchladen vor sich hertragen, argumentieren statt zu sprechen, oft sehr therapieerfahren sind, aber in diesen Therapien eher gelernt haben, sich zu verbergen, als sich zu öffnen. Auch solche Patienten können von ihren inneren Bildern sehr ergriffen werden und finden mit ihrer Hilfe einen fruchtbareren Weg. Oft ist die KIP die Methode der Wahl für Krisenin­ terventionen, oder wenn eine Kurztherapie geplant ist. Spezielle Erfahrungen mit günstigen Ergebnissen liegen für die in der 7 Übersicht zusammengefassten Indika­ tionen und Settings vor. In der Behandlung von Kindern und Jugendlichen liegt der Schwerpunkt besonders bei jener Altersgruppe, die zur Spieltherapie nicht mehr motivierbar, aber andererseits noch nicht in der Lage ist, in einer überwiegend verbalen Therapie ausreichend mitzuarbeiten.

163

7.7 · Indikationen und Kontraindikationen

Indikationsbereiche 5 5 5 5 5 5 5 5

Charakterneurosen (Persönlichkeitsstörungen) Zwangsneurosen Borderlinepersönlichkeitsstörungen Psychogene Organstörungen Herzneurosen Anorexia nervosa, Bulimie Colitis ulcerosa, Morbus Crohn Psychogene Genitalstörungen bei Mann und Frau

Settings 5 5 5 5 5

Kriseninterventionen Kurzzeittherapie Langzeittherapie Paar- und Familientherapie Kinder- und Jugendlichentherapie

! Kindern und Jugendlichen sind die inneren Bilder noch wesentlich näher als Erwachsenen, sie finden einen unmittelbaren Zugang zu ihrer  inneren Bilderwelt.

Literatur hierzu findet sich bei Leuner et al. (1994). Gefahren und Kontraindikationen Weil das Verfahren starke Regressionen fördert und rasch »viel bewegt«, liegt eine Gefahr in unkritischen Anwendungen. Das Verfahren »funktioniert« recht leicht und wird trotz Warnungen von Anfängern angewandt, die sich dann in einer »Zauberlehrlingssituation« wiederfinden. Bei schwer Ich-strukturell gestörten Pa­ tienten, bei denen das Ausmaß der Störung in der Anam­ nese nicht genügend gesehen worden ist, können Konflikte aktualisiert werden, die den Charakter einer exis­ tenziellen Bedrohung annehmen. ! Eine brüchige Ich-Abwehr kann durch die Anwendung der KIP so geschwächt werden, dass das Ich durch die andrängenden Impulse überschwemmt zu werden droht.

Dies ist v. a. die Gefahr bei ausgeprägten depressiven Zuständen, bei extrem histrionisch strukturierten Persönlichkeiten und Borderlinesyndromen. Weitere Kontra­ indikationen werden in der 7 Übersicht aufgeführt. Kontraindikationen 5 5 5 5

Akute und chronische Psychosen Schwere soziale Anpassungsstörungen Schwere affektive Störungen Fehlende Motivation zur Psychotherapie

Grenzen bei der Behandlung Ich-struktureller Störungen Aus dem bisher Gesagten geht hervor, dass eine gewisse Stabilität und Differenziertheit der Ich-Struktur Voraussetzungen dafür sind, den imaginativen Raum der Pa­ tienten zu öffnen und für die Therapie fruchtbar werden zu lassen. ! Bei stärker ausgeprägten Ich-strukturellen Stö­ rungen kommt das KIP-Verfahren, ähnlich wie  andere tiefenpsychologisch fundierte Verfahren, an Gren­zen, selbst wenn Modifikationen vorgenommen werden. Diese Grenzen sind individuell zu defi­nieren.

Die Grenzen sind auch keineswegs nur von der Persönlichkeit des Patienten, seiner Ich-Stärke und von der Ausprägung seiner Störung abhängig, sondern ebenso von der Person und den Fähigkeiten des Therapeuten. Sie sind also eine Funktion der Beziehung. Die Grenzen können früh erreicht sein, wenn das Vertrauen noch nicht ausgeprägt und die Fähigkeit zu wohltuender Regression gering ist. In diesem Fall ist die Kommunikation störbar, und es fällt schwer, eine positive Übertragung zu etablieren. Es wurde schon gesagt und soll hier wiederholt werden, dass ein therapeutisch wirksames Ima­gi­ nieren dauerhaft nicht möglich ist, wenn eine ausgeprägt negative Übertragung zum Therapeuten besteht und sich auch deutend nicht bearbeiten lässt. Gelingt dies allerdings, ist die entlastende Wirkung beein­ druckend und der therapeutische Fortschritt rasch. Patienten mit schweren Ich-strukturellen Störungen neigen zu abrupt einsetzenden negativen Übertragungsreak­ tionen, deren Bearbeitung vorrangig ist. Auch über­ mäßige Idealisierungen sind typisch für die Arbeit mit Ich-strukturell gestörten Patienten. Fast immer geht diese Idealisierung mit einer Entwertung der Außenwelt einher. Es kommt zu einer pathologischen Spaltung, die sich in einer nicht ausreichend reflektierten KIP stabilisieren kann, wenn sie nicht bearbeitet wird. Wenn in den Bildern ausschließlich lustvolle Befriedigungen in einer süchtig gefärbten Intensität gesucht werden, kann sich die Realitätsflucht im Verlauf einer Therapie durchaus verfestigen. Tipp Wir haben gute Erfahrungen damit gemacht, Imaginationen mit Patienten mit Ich-strukturellen Störun­ gen relativ stark zu strukturieren und diese immer wieder anzuhalten, schützende und bergende Räume aufzusuchen und imaginativ auszugestalten.

Dies gelingt nicht immer. Wenn intensive, frei flottie­ren­ de Ängste entstehen, die sich auch im Nachgespräch nicht

7

164

Kapitel 7 · Katathym-imaginative Psychotherapie

strukturieren oder an bestimmte Szenen binden lassen, ist die Regression in die Imagination nicht mehr indiziert. Es können sich symbolhaft Fragmentierungen, Organverluste und autoaggressive Handlungen dar­stel­len. An dieser Grenze versagt die Selbstregulation der Patienten, die in der Regel dafür sorgt, dass vom Unbewussten nur so viel in das Bewusstsein oder Traumbewusstsein freigegeben wird, wie in einer bestimmten therapeutischen Situation getragen und bearbeitet werden kann.

7

7.9

Eine typische Kasuistik

Die folgende Schilderung soll dazu dienen, dem Leser einige imaginative Vorgänge plastisch sichtbar zu machen. Sie beleuchtet zugleich einige zentrale Konflikte einer 18-jährigen Magersuchtpatientin, innere Prozesse, die wir als pathognomonisch für die spezifische Entwicklungshemmung bei dieser Krankheit ansehen: so z. B. Regression, Flucht ins brüchige Größenselbst im imaginierten Flug und weitere innere Prozesse. Wir kön! In Grenzsituationen ist darauf zu achten, ob die nen annehmen, dass eine solch prägnante Darstellung Fähigkeit des Ich zu Selbstbeobachtung und soder psychodynamischen Szene nicht ohne therapeumit zur therapeutischen Ich-Spaltung ausreicht. tische Rückwirkung bleibt, denn die Imagination wirkt Die KIP ist geeignet, das Identitätsgefühl zu fördern, auf das erlebende Selbst der Patientin zurück. Die GeEmotionalität zu entwickeln und sich der sinnlichen genwart des miterlebenden und sich um Verständnis Wahrnehmung von Innen- und Außenwelt zuzuwen- bemühenden Therapeuten ist dabei von großer Bedeuden. Voraussetzung hierfür ist jedoch, dass ein Patient tung. Es geht in dieser Erlebnisphase noch nicht so sehr seine Ich-Grenzen einigermaßen zuverlässig wahrneh- um die Deutung, sondern zunächst stehen die Tagtraummen kann, dass er spürt, wo er selbst aufhört und wo die bilder für sich selbst. Sie erfahren eine erste Kodierung, Außenwelt beginnt. Bei unzureichend stabilen Ich- indem sie ausgesprochen, formuliert und in sprachlicher Grenzen erzeugt die Aufforderung zum Bildern über- Form auf einer differenzierteren Stufe erneut symboliwiegend Angst, oder es kommt zu selbstdestruktiven siert werden. Über die Bedeutung der Bilder wurde in Szenen. Der Therapeut darf sich nicht zu lange zum dieser ersten Phase der Therapie mit der Patientin noch Zuschauer einer selbstdestruktiven Szene machen, denn nicht gesprochen. Der Erlebnisraum der Imagination seine Botschaft, dem Kranken Schutz zu geben, ihm ei- bleibt geschützt und zunächst in sich geschlossen; der nen heilenden Entwicklungsraum zur Verfügung zu Verständnisraum wird später in Nachgesprächen und stellen, verliert dadurch an Glaubwürdigkeit. Darüber weiteren Assoziationen geöffnet. hinaus wissen wir, dass dramatische Szenen mit archai­ schen Inhalten und starken Affekten keineswegs bedeu- Fallbeispiel ten, dass eine Therapie besonders wirksam ist. Kathar- Die 18 Jahre alte Christine leidet an Magersucht. Nachdem tische Heilungen sind die seltene Ausnahme; oft ver­ ich in den ersten Behandlungsstunden einen recht guten Kon­ takt zu ihr finden kann, fordere ich sie in der 7. Stunde auf, stärken sich danach die Abwehrmechanismen. ! Letztlich entscheidend für Erfolg oder Misserfolg einer Therapie ist die Frage, ob es gelingt, Konflikte schrittweise aufzuarbeiten, und ob es gelingt, lange zerbrochene oder verbotene Erlebniszusammenhänge neu zu schöpfen und wiederherzustellen.

7.8

Evaluation

In einer breit angelegten naturalistischen Studie haben von Wietersheim et al. (2003) die Effektivität der KIP in einer ambulanten Längsschnittstudie untersucht. In Beschwerdelisten, Befindlichkeitsskalen, Depressionsskala und Lebenszufriedenheit ergaben sich Effektstärken des Verfahrens größer 0,8. Viele der Werte verbesserten sich von zunächst pathologischen zu Normwerten. Darüber hinaus liegen für verschiedene Krankheitsbilder kontrollierte Studien vor (Wilke 1978: Studie über die Behandlung der Colitis ulcerosa mithilfe der KIP; Roth et al. 1990: über die Behandlung psychosmatischgynäkologischer Symptome mithilfe der KIP).

eine Wiese zu imaginieren. Im Folgenden ist der Dialog mit minimalen Änderungen so wiedergegeben, wie er sich – fest­ gehalten auf einem Tonbandprotokoll – entwickelte.

Christine: »Also die Wiese, die ist ganz bunt. Da sind Blumen drauf. Und ganz viele verschiedene Arten von Gräsern. Die Gräser sind alle etwas gelblich, so wie reifes Getreide. Ich sehe die Wiese, als ob ich ein Hase wäre und ganz klein bin. Die Gräser überragen mich. Es ist sehr warm.« Therapeut: »Wie ist es so, sich klein zu fühlen, und das Gras ist groß?« Christine: »Ich fühle mich wohl, wie in einer Höhle irgendwie. Der Boden unter mir ist fest und warm.« Kommentar. Christine erlebt eine angenehme Regression, die von mir gefördert wird. Ich versuche, eine intensive visuelle und taktile Wahrnehmung der Szene anzuregen, indem ich sie auffordere, genau hinzuschauen und Gräser sowie Boden zu berühren. Christine: »Die Spitzen der Gräser bewegen sich leicht, als ob da Wind wäre, aber ich spüre den Wind gar nicht, und es duftet nach gemähtem Gras.« 6

7.9 · Eine typische Kasuistik

Therapeut: »Wie geht es Ihnen?« Christine: »Ich fühle mich sehr wohl da. Es ist ganz still, man hört nur das Zirpen von den Grillen.« Therapeut: »Richten Sie Ihre Aufmerksamkeit doch auch ein­ mal auf sich selbst. Wie ist Ihre Gestalt, wie alt sind Sie?« Christine: »Ich fühle mich eigentlich – eigentlich fühle ich mich…« Therapeut: »Nehmen Sie sich Zeit.« Es vergeht eine längere Zeit der inneren und zunächst sprach­ losen Wahrnehmung. Christine: »Ich fühle mich – wie – ich kann nicht sagen, als ob ich, dass ich mich wie ein Kind fühle oder wie ein Erwachsener oder so, aber ich fühle mich, als ob ich von der Wiese um­ schlossen werde – wie als ob ich in einer Wiege liegen würde – aber ich fühle mich trotzdem frei – weil ich das Gefühl habe, ich kann aufstehen und weggehen. Ich habe das Gefühl, als ob ich größer werden könnte, wenn ich wollte.« Kommentar. Christine hält sich in stockender Verbalisierung die Möglichkeit offen, im »regressiven Zustand der Wiege« zu verharren oder doch größer zu werden und sich ihrer Re­alität als 18-Jährige zu nähern. Sie genießt das Wiegen der Gräser und ihr eigenes Gewiegt-Werden und hat zugleich die Vorstellung, Alter und Größe frei wählen zu können. In dieser Fantasie hat sich der anorektische Zwiespalt bildhaft verdichtet.

165

Kommentar. Die Berührung bedeutet Stimulation. Ich denke dabei an mögliche taktile Erfahrungen mit der Mutter oder anderen frühen Bezugspersonen. Aber: Beobachtung und Fühlen bleiben eigenartig eingeschränkt. Christine: »Aber ich spüre die Luft nicht, nur die Bewegung der Gräser.« Therapeut: »Was ist denn, wenn ich Sie jetzt einmal aufforde­ re, den Kopf zu heben und zu schauen, ob Sie über die Spitzen hinweg schauen können?« Christine: »Ich habe das Gefühl, dass ich mich nicht aufrich­ ten kann, sondern dass ich aufgerichtet bin.« Kommentar. Hier handelt es sich um eine zentrale Aus­ sage der Anorexie: »Ich habe das Gefühl, dass ich mich nicht aufrichten kann, sondern dass ich aufgerichtet bin.« Die Patientin hat das Gefühl, von außen gesteuert zu werden, möglicherweise auch durch meine Aufforderung. Christine: »Nur – wenn ich wollte, könnte ich größer werden als die Gräser, könnte wachsen, aber nicht mich auf­ richten.« Kommentar. Die Patientin macht einen Unterschied zwischen »wachsen, größer werden« und »sich aufrichten« als aktivem Vorgang.

Christine: »Ich fühle die Gräser an meiner Haut – das fühlt sich angenehm an. Sie sind sehr hart, es ist ganz angenehm und ich fühle mich davon irgendwie gehalten.«

Therapeut: »Versuchen Sie einmal zu spüren, was Sie möch­ ten, was Ihr Wunsch ist in diesem Moment.« Christine: »Es ist so schön behaglich in der Wiese, ich bin neugierig, wie es hinter der Wiese aussieht…, aber ich möch­ te danach auch wieder klein sein können.«

Kommentar. Das Gefühl des Gehaltenseins kann sowohl durch frühe Erfahrungen determiniert sein, wie auch mit der aktuellen therapeutischen Situation zusammenhängen. Ich fordere zur Betrachtung der Gräser auf, die ja ganz früh schon gelb wie reifes Getreide anmuteten.

Es folgt dann eine lange Pause des Nachdenkens. Die Patien­ tin hat hier einen zentralen Aspekt ihres Konflikts imaginativ dargestellt und erlebt. Ich versuche, ihr Fühlen dahin gehend anzuregen, dass sie spüren möge, ob sie eher bleiben oder den Weg nach vorn wagen möchte.

Christine: »Die Gräser haben Ähren, die schwer nach unten hängen, einige sind abgeschnitten, so als ob sie gemäht wor­ den wären.«

Christine: »Es ist mehr das Gefühl, dass es dort sehr eng ist auf der Wiese und die Gräser sehr eng beieinanderstehen und mir nicht viel Platz lassen. Und der Druck von den Gräsern, der ist stärker geworden.«

Kommentar. Es geht um die Fruchtbarkeit und um die Ernte. Die Gräser haben Ähren, die schwer nach unten hängen. Im Nachgespräch meint Christine, hierin habe sie die Fruchtbarkeit der sie umgebenden Welt dargestellt, und an der habe sie seit Beginn ihrer Magersucht nicht mehr teilhaben mögen. Ich fordere sie zur weiteren intensiven Wahrnehmung der Szene auf. Christine: »Jetzt bewegen sich die Gräser auch mehr als vor­ her, jetzt streichen sie mit ihren Spitzen richtig über meine Haut.« 6

Es folgt wieder eine längere Sprechpause, in der aber an den mimischen Reaktionen zu erkennen ist, dass es heftig in der Patientin arbeitet. Die Gräser bekommen eine neue Dimen­ sion, die der Einengung. Ähnlich wie im realen Erleben mit der Mutter wird das, was früher notwendige und angenehme Stimulation war, jetzt zu einer Behinderung. Christine: »Ich habe das Gefühl, als ob die Wiese mich auch nicht mehr in sich haben möchte.« 6

7

166

7

Kapitel 7 · Katathym-imaginative Psychotherapie

Kommentar. In diesem Moment erlebt Christine ein fantasiertes Ausgestoßensein, das, wie sich später herausstellt, zwei gegenläufige Impulse auslöst. Einmal einen heftigen Impuls, wieder unter den Rock der Mutter zu flüchten, zum anderen aber einen trotzigen Impuls früher Verselbstständigung und narzisstischer Selbstüberhöhung. Meine Anregung, einen Blick über die Spitzen der Gräser zu wagen, stößt eine progressive Entwicklung an. Zugleich verbindet sich der eigene Wunsch nach Trennung projektiv mit der Wahrnehmung, von der Wiese ausgestoßen (»geboren«) zu werden. Hierbei re­prä­sentiert die Wiese u.   a. – wie sich im Nachgespräch zeigt – die Mutter, mög­ licherweise aber auch jenen Teil des Therapeu­ten, der zur Progression auffordert. Weggehen bedeutet schuldig werden, denn wer geht, macht sich selbst schuldig. Weg­ geschickt werden belässt die Schuld beim Anderen. Auch hier wird schlagartig eine typische anorektische Dynamik deutlich, in der Trennung und Eigenständigkeit unangemessen heftige Schuldgefühle auslösen. Christine wählt von sich aus zunächst den Weg einer vorübergehenden narzisstischen Selbstüberhöhung in einer Flugfantasie. Christine: »Auf einmal sehe ich die Wiese von ganz weit oben, ich fühle mich, als ob ich über ihr fliegen würde.« Therapeut: »Was können Sie sehen?« Christine: »Ich sehe die Blüten, und das wirkt fast so, als wenn sie mich angucken würden und mir hinterhergucken würden, weil ich mich über die Wiese weg bewege.« Therapeut: »Die Blüten schauen Sie an?« Christine: »Ja.« Therapeut: »Was denken denn die Blüten, dass Sie jetzt plötz­ lich darüber schweben, wo Sie doch vorher noch in der Wiese waren?« Christine: »Es ist vorwurfsvoll, wie sie mich anblicken, sie sind voller Vorwurf.« Kommentar. Die Patientin hat den Auszug geprobt und erlebt in der Imagination den vorwurfsvollen Blick der Mutter sowie ihren eigenen Zwiespalt diesem Vorwurf gegenüber. Christine: »Ich habe Angst vor dem Vorwurf und denke, dass ich sie (die Mutter) nicht wiedersehen möchte.« Kommentar. Trennung bedeutet Vorwurf, doch dieser wird nicht kommuniziert. Es kommt zu einer Flucht, die einerseits eine Scheinlösung in die narzisstische Fantasie des Fliegens hinein darstellt, andererseits aber auch einen Keim zu wirklicher Selbstständigkeit enthält. Im weiteren Verlauf der Sitzung übt Christine weitere progres­ sive Handlungen, die z.T. von ängstlichen, z.T. aber auch an­ genehmen Gefühlen begleitet sind.

Fazit Die KIP, auch Symboldrama genannt, ist ein psychodynamisches Therapieverfahren, das die verändern­ de Kraft innerer Bilder, Visualisierungen und Imagina­ tionen in besonderer Weise nutzt. Das Verfahren berücksichtigt die wesentlichen Parameter psychodynamischer Therapie, wie Übertragung und Widerstand, und widmet dabei symbolischen Prozessen besondere Aufmerksamkeit. Im Unterschied zu Visualisierungstechniken anderer Methoden zeichnen sich katathyme Imaginationen dadurch aus, dass sie nicht nur optische Eindrücke plastisch vor Augen führen, sondern grundsätzlich alle Sinnes­ modalitäten umfassen und sich in Handlungsvoll­ zügen von Tagtraumcharakter entfalten. Das Verfahren hält eine Vielzahl lehr- und lernbarer therapeuti­ scher Interventionen bereit. Der Indikationsbereich hat sich erweitert und umfasst neben der Behandlung von Störungen auf mittlerem Strukturniveau auch die Behandlung Ich-strukturell gestörter Patien­ ten mit modifiziertem Vorgehen. Auch für psycho­ somatische Erkrankungen hält das Verfahren schonende und effektive Behandlungsansätze bereit, da im Verlauf von Visualisierungsprozessen regelhaft auch psychovegetative Entspannungszustände einsetzen. Hilfreich ist das Verfahren besonders bei der Übersetzung der »Körperklage« eines psychosomatisch Kranken in einem darstellbaren psychischen Konflikt.

Empfohlene Literatur Leuner H (1994) Lehrbuch der Katathym-imaginativen Psychotherapie, 3. Aufl. Huber, Bern (Das umfassende Lehrbuch zur KIP) Leuner H (1988) Katathymes Bilderleben, Grundstufe, Einführung in die Psychotherapie mit der Tagtraumtechnik 4. Aufl. Thieme, Stuttgart (Eine seminaristische Einführung in die Psychotherapie mit der Tagtraumtechnik) Leuner H, Klessmann E, Horn G (1990) Katathymes Bilderleben mit Kindern und Jugendlichen, 3. Aufl. Reinhardt, München Leuner H, Hennig H, Fikentscher E (1993) Katathymes Bilderleben in der therapeutischen Praxis. Schattauer, Stuttgart Wilke E, Leuner H (Hrsg) (1990) Das Katathyme Bilderleben in der Psychosomatischen Medizin. Huber, Bern (Ein praxisnahes Lehrbuch zur Behandlung psychosomatisch Erkrankter)

8 8 V  erhaltenstherapie und kognitive Therapie

M. Hautzinger

8.1

Was ist Verhaltenstherapie bzw. kognitive Therapie?  – 168

8.1.1 8.1.2 8.1.3 8.1.4 8.1.5

Grundkonzept  – 168 Entstehung und Entwicklung  – 169 Wissenschaft, Therapie oder Technologie  – 170 Theoretische Grundlagen  – 171 Verhaltenstherapie als Problem­löseprozess  – 185

8.2

Beginn des Therapeut-Patient-Kontaktes  – 185

8.3

Therapeutischer Prozess  – 187

8.3.1 8.3.2 8.3.3 8.3.4

F unktionale Diagnostik und Therapieplanung  – 187 Verhaltensdiagnostik und Problemanalyse  – 188 Verhaltenstherapeutische Methoden und Techniken  – 192 Behandlungsprogramme bei aus­gewählten Störungsbildern  – 209

8.4

Typische Behandlungsprobleme  – 221

8.5

Therapieziele  – 221

8.6

Beendigung der Therapie  – 221

8.7

Indikationen und Kontra­indikationen  – 221

8.8

Evaluation  – 221

8.9

Eine typische Kasuistik  – 222



Empfohlene Literatur  – 225



168

Kapitel 8 · Verhaltenstherapie und kognitive Therapie

8.1

Was ist Verhaltenstherapie bzw. kognitive Therapie?

Definition Die kognitive Therapie und die Verhaltenstherapie sind Psychotherapien, die v. a. Erkenntnisse aus der allgemeinen, der experimentellen, der Sozialpsycho­ logie und aus relevanten Nachbardisziplinen (Bio­ logie, Physiologie, Neurophysiologie, Neuroendo­ krinologie, Soziologie usw.) anwenden. Dort ent­ wickelte Theorien werden zur Begründung einer psychischen Störung und zu deren Behandlung herangezogen.

8.1.1 Grundkonzept

8

Die Verhaltenstherapie will menschliches Leiden und die Einschränkung menschlicher Handlungsfähigkeit beheben bzw. vermindern. Die Behandlung umfasst Veränderungen des Handelns, des Denkens, des Emp­ findens, des Fühlens, der Umwelt, der sozialen Interak­ tionen, doch auch körperlicher Vorgänge und biolo­ gischer Abläufe. Hauptsächliche Ziele sind Ausbildung und Förderung von Fertigkeiten (im allgemeinsten Sinn); hierdurch wird eine verbesserte Selbstkontrolle ermöglicht. Kognitive Therapien und Verhaltensthera­ pien legen Wert auf 4 eine systematische Evaluation ihrer Methoden, 4 die Überprüfung der Wirksamkeit von Behandlungen und damit die Klärung der Fragen zur Indi­ kation, 4 die Erfolgserwartung, 4 die Erfolgsmöglichkeit und 4 die Grenzen einer so definierten Psychotherapie. Genau genommen, gibt es »die« Verhaltenstherapie oder »die« kognitive Therapie nicht. Vielmehr werden unter diesen Begriffen vielfältige Behandlungsmethoden und Herangehensweisen zusammengefasst, die sich den im vorherigen Abschnitt genannten Prinzipien verpflichtet fühlen und versuchen, diese Aspekte in der klinischen Praxis umzusetzen. Wenn ich im Folgenden verkürzt meist von Verhal­ tenstherapie spreche, dann ist damit jedoch immer die heute selbstverständliche Erweiterung dieser Psycho­ therapie um die kognitive Dimension und kognitive Therapieverfahren gemeint. Aus meiner Sicht ist »kogni­ tive Therapie« keine eigenständige Psychotherapie, son­ dern repräsentiert eine sinnvolle und notwendige Wei­ terentwicklung der Verhaltenstherapie. Im Folgenden sollen Beispiele einiger typischer Stö­ rungen demonstriert werden, die mithilfe verhaltensthe­

rapeutischer Interventionen behandelt werden können und auf die im weiteren Text Bezug genommen wird. Fallbeispiel Die 21-jährige Frau G. meldet sich bei mir auf Anraten ihres behandelnden, mit den Eltern der Patientin (beides Ärzte) bekannten Psychiaters. Sie leide seit nunmehr über zwei Jahren an heftigen, unerklärbaren Angstzuständen, die in den letzten zehn Monaten mindestens einmal täglich auftreten. In allen möglichen, völlig unvorhersehbaren Situationen habe sie diese Beschwerden. Plötzlich fange ihr Puls an zu rasen (angeblich bis zu 200 Pulsschläge pro Minute), sie erschrecke darüber, es werde ihr dann übel, sie zittere, bekomme Angst, achte auf ihr Herz, müsse dann schneller atmen, Beklemmung und Brustschmerzen stellen sich ein, sie fühle sich schließlich wie in einem Gefängnis, renne aufgeregt herum, voll von Befürchtungen (»gleich kollabiert mein Herz«, »… die Aorta platzt«). Meist fange sie dann an zu weinen. Da dies so unkalkulierbar auftrete, vermeide sie unter Menschen zu gehen, habe ihr Studium aufgegeben. Doch selbst zu Hause in ihrem Zimmer treten diese Ängste auf. Sie befürchte, dass alles immer noch schlimmer werde, so wie in den letzten Monaten. Sie lebe in ständiger Angst vor diesen Angstanfällen. Inzwischen habe sie über 10 kg an Gewicht verloren, schlafe schlecht, könne überhaupt nur noch bei Licht schlafen, habe oft Weinkrämpfe, sei völlig verzweifelt, und es drängten sich Suizidideen auf. Sie fühle sich ständig wie »unter Strom«. Am meisten störe sie, dass sie durch diese Angstzustände von anderen, insbesondere ihren Eltern, so abhängig sei. Ohne Begleitung oder Anwesenheit anderer, vertrauter Menschen halte sie es nicht mehr aus. Die verordneten Medikamente (ein Benzodiazepinpräparat) würden zwar Erleichterung bringen, doch im Grunde bleibe die Angst. Diagnostisch liegt eine Panikstörung mit Agoraphobie vor. Ferner werden die Kriterien einer depressiven Episode (»major depression«) und einer histrionischen Persönlichkeit erfüllt.

Fallbeispiel Die 29-jährige Patientin K. kommt mit der Diagnose eines »nervösen Magens« ohne organischen Befund. Wiederholte organmedizinische und psychotherapeutische Behandlungen haben bislang zu keinem Erfolg geführt. Sie klagt über ständige Magenbeschwerden, Übelkeit, das Gefühl sich übergeben zu müssen, Angst vor Erbrechen (v. a. in der Öffentlichkeit), Anspannung, Unruhe und zunehmende Lebensunzufriedenheit. Die Beschwerden bestehen seit 12 Jahren, während der letzten 6 Jahre konstant. Die Patientin ist schlank, doch normalgewichtig, liebt es zu essen, kocht ­gerne, ist sozial aktiv, beruflich sehr engagiert, leistungsfähig und liebt ihren Beruf. Zu dem befürchteten Erbrechen in der Öffentlichkeit ist es niemals gekommen. Sehr wohl kommt es dazu, dass die Übelkeit sich so steigert, dass sie auf die Toilette gehen muss, um sich dort zu übergeben. Sie vermei6

8.1 · Was ist Verhaltenstherapie bzw. kognitive Therapie?

169

det alle sozialen Situationen, in denen Essen dazugehören könnte (wie z. B. Kantine, Arbeitsbesprechungen mit anschließendem gemeinsamen Essen, Einladungen, Kino- oder Theaterbesuche mit Bekannten, Familienfeiern usw.). Die Magenbeschwerden treten auch in öffentlichen Verkehrsmitteln, bei Mitfahrten im Auto, bei Spaziergängen mit Bekannten auf. Wenn sie Leute zu sich einlädt und dort gemeinsam gegessen wird, sind die Beschwerden deutlich geringer, oft sogar gar nicht vorhanden. Einige enge Freunde wissen von ihrer Prob­lematik, ansonsten verberge sie die Beschwerden. Sie lebt allein, seitdem vor über einem Jahr eine 5-jährige Beziehung zu Ende ging. Die Eltern sind seit 20 Jahren geschieden. Die Mutter und auch die Schwester werden als kränklich, jammernd, ständig beim Arzt und in Therapie geschildert. Der Kontakt zur Herkunftsfamilie ist auf seltene Telefonate beschränkt. Diagnostisch liegen eine sozialphobische Störung und damit überlappend eine somatoforme Funktionsstörung (oberer Gastrointestinaltrakt) vor.

trollhandlungen hat und nicht abstellen kann, da er die Unsinnigkeit und Irrationalität seines Denkens und Tuns sieht. Mit den Befürchtungen gehen zahlreiche körperliche Symp­ tome, insbesondere Schwindelgefühl, Lähmungsgefühl und Muskelschmerzen, einher. Wiederholte Therapieversuche (psychopharmakologischer und psychotherapeutischer Art) sind fehlgeschlagen. Im Überweisungsbericht des tiefenpsychologischen Kol­ legen werden die Beschwerden (v. a. bezogen auf die vom Patienten berichteten Schwindelgefühle) als »ein sehr konsequenter Körperausdruck seines sozialen Aufstiegs« interpretiert, eine durchaus zutreffende Metapher für die kognitiven, sozialen und handlungsbezogenen Konflikte des Patienten. Diagnostisch haben wir es mit einer Zwangsstörung zu tun, bei der Zwangsgedanken und Zwangshandlungen gemischt auftreten.

Fallbeispiel

Für die Entwicklung bzw. Entstehung der Verhaltensthe­ rapie als psychologischen Ansatz lässt sich kein genauer Zeitpunkt angeben. Dies hängt damit zusammen, dass eine genaue Gegenstandsbestimmung und eine Grenz­ ziehung für Verhaltenstherapie zwar immer wieder ver­ sucht wurden, dass eine entsprechende Einigung jedoch nie stattfand, angesichts der Heterogenität (oder in ge­ wissem Sinne der Offenheit) der Modelle, Methoden und der störungsspezifischen Behandlungsausrichtung vielleicht auch nicht stattfinden kann. Am häufigsten werden die 1950er-Jahre als Entstehungsepoche ge­ nannt. Damals tauchte der Begriff Verhaltenstherapie (genauer »behavior modification«) erstmalig auf, wurde jedoch unabhängig voneinander von mehreren Autoren zeitgleich vorgeschlagen (Wolpe, Eysenck, Skinner, Lindsley, Meyer). Vielfach wird auf verhaltensthera­ peutische Ansätze hingewiesen, wie sie sowohl in prak­ tischer Hinsicht (Dunlap, M.C. Jones) als auch in me­ thodologisch-theoretischer Hinsicht (Watson, Pawlow, Bechterew) schon zwischen 1920 und 1930 auftauchten. Es handelt sich dabei um einzelne, verstreute Ansätze, die sich zwar durchaus in eine »moderne« Verhaltens­ therapie einordnen ließen; eine einheitliche Entwicklung ergab sich daraus jedoch noch nicht. Ebenso verstreut sind Ansätze vor und um die Jahrhundertwende (bei­ spielsweise Janet, Prince, Donley, Williams), die als be­ deutsam für die Grundlegung der Verhaltenstherapie angesehen werden können. In gewisser Weise lässt sich die Tradition der Verhaltenstherapie auch auf einzelne Bestrebungen im Mittelalter und in der Antike zurück­ führen. Hingewiesen wird dabei häufiger auf das Bei­ spiel des Redners Demosthenes, der durch kontinuier­ liche Übung seiner Aussprache selbst einen Sprachfehler korrigieren konnte und zu einem berühmten Redner wurde.

Der 44-jährige, in seinem Fach erfolgreiche Universitätsprofessor Herr P. wird mir von einem tiefenpsychologisch arbeitenden Kollegen, Chefarzt einer Klinik für Psychosomatik, überwiesen. Die Beschwerden des Patienten sind die einer klassischen Zwangsstörung. Es dominieren seit dem 18. Lebensjahr verschiedene Zwangsbefürchtungen und über die Jahre wechselnde Zwangshandlungen. Die Zwangsbefürchtungen richten sich v. a. darauf, andere umgestoßen und verletzt haben zu können, einen Schaden anzurichten, Fehler übersehen zu haben, sich unmoralisch verhalten und andere beschimpft zu haben. Er befürchtet ferner, dass er in der Folge dieser Verfehlungen zur Rechenschaft gezogen wird und dann seine Position, sein Einkommen und die Achtung der Anderen verliert. Die Handlungen resultieren aus diesen Be­ fürchtungen, indem z. B. der Patient kaum an Treppen vor­ beikommt, ohne zigmal nachzukontrollieren, ob er nicht doch jemanden aus Versehen hinuntergestoßen habe. Er fährt nicht mehr Auto, da das Risiko, irgendwo anzustoßen, zu groß ist bzw. das ständige Zurückfahren und Nachschauen unerträglich sind. Ferner sind Menschenmengen, Fahrten mit öffentlichen Verkehrsmitteln, Briefe schreiben, Manuskripte fertigstellen, Prüfungen bzw. schriftliche Arbeiten beurteilen nur mit großem Aufwand und wiederholten Kontrollen zu bewerkstelligen. Ganz besonders schlimm ist es, eine Stelle betreten haben zu können, die wie ein Kreuz aussieht. So kann er einen Weg, einen Flur oder eine Strecke nicht mehr normal entlanglaufen, bei denen z. B. die Kanten und Linien von Platten oder Holzleisten bzw. Teppichmuster sich überkreuzen. Es ist für ihn unerträglich, auf »das Kreuz« getreten zu sein, dann hätte er sich versündigt und unmoralisch verhalten. Entsprechend eigenartig sieht sein Verhalten auf derartigen Strecken aus, sofern er das Entlanggehen nicht vermeiden kann. Der Patient leidet darunter, dass er diese Befürchtungen und Kon6

8.1.2 Entstehung und Entwicklung

8

170

Kapitel 8 · Verhaltenstherapie und kognitive Therapie

Seit Mitte der 1950er-Jahre kann man von einer kontinuierlichen Entwicklung der Verhaltenstherapie sprechen. Die Wurzeln der Verhaltenstherapie sind in England (Eysenck, Shapiro, H.G. Jones), in Südafrika (Wolpe, A. Lazarus) sowie in den Vereinigten Staaten (Lindsley, Skinner, Mowrer, Dollard, Miller) zu finden. Es lässt sich zwar eine Reihe von Namen anführen, die für die Entwicklung der Verhaltenstherapie bedeutsam waren, dennoch gibt es keine eindeutige Gründer­fi­ gur. Dieser Umstand und die Tatsache, dass wichtige Grundlagen und Methoden der Verhaltenstherapie an mehreren Orten unabhängig voneinander entwickelt wurden, weisen darauf hin, dass die Zeit für das Auf­ kommen der Verhaltenstherapie gewissermaßen reif ge­ worden war. ! Man kann von der Verhaltenstherapie als einer »sozialen Bewegung« sprechen.

8

Dabei darf man nicht aus dem Auge verlieren, dass diese Bewegung zwar eine Reihe wichtiger Gemeinsam­ kei­ten aufweist, die sich allerdings nicht eindeutig fest­ legen  lassen. Es handelt sich bei diesen Gemeinsam­ keiten  wohl eher um »Familienähnlichkeiten«, d. h. um eine Art »roten Faden«, der sich durch die Bewegung zieht. 8.1.3 Wissenschaft, Therapie

oder Technologie

Wenn man Verhaltenstherapie als wissenschaftliches System betrachtet, so sind zumindest drei Ebenen zu unterscheiden (Perrez 1982; Westmeyer 1979): 4 theoretische Ebene, 4 technologische Ebene und 4 Handlungsebene. Theoretische Ebene. Hier findet man eine große Anzahl

von Aussagen (Hypothesen und Gesetze) über einen bestimmten Gegenstandsbereich vor. Diese Aussagen müssen bestimmte Kriterien der Wissenschaftlichkeit (empirischer Gehalt, Objektivität, Widerspruchsfrei­ heit, Konsistenz usw.) erfüllen. Ein Beispiel wäre, dass in der Grundlagenforschung zu den kognitiven Prozessen bei unipolaren Depressionen Aussagen zu verschiedenen Ebenen der Reizaufnahme, Informa­tionsübermittlung, Gedächtnisaktivierung, schematagebundener Verar­ beitung verschiedener Informationen, physiologischen bzw. kortikalen Prozessen getroffen und experimentell überprüft werden (Grawe 2000; Hautzinger 1996, 1998). Die Aussagen auf dieser theo­retischen Ebene enthalten idealisierte Bedingungen und bieten so ein Modell für, aber keine Beschreibung der Realität; sie versuchen aller­ dings, den Kriterien der Wissenschaftlichkeit näher zu kommen.

Technologische Ebene. Technologische Aussagen sind

nichts anderes als Ziel-Mittel-Relationen. Die techno­ logischen Regeln geben Anweisungen darüber, wie bestimmte Ziele zu erreichen sind. Technologische Aus­sagen sind nicht als wahr oder falsch (wie die theo­ retischen Aussagen) zu bezeichnen, sondern sie gelten als mehr oder weniger effektiv zur Erreichung eines bestimmten Ziels. In dem Lehrbuch von Linden u. Hautzinger (2005) sind zahlreiche Techniken und Be­ handlungselemente beschrieben, wie ein bestimmtes Ziel bei definierten Störungsbildern erreicht werden kann. Handlungsebene. Hier handelt es sich um Beschreibungen, z. B. anhand von Beobachtungen oder Aufzeich­ nungen derjenigen Tätigkeiten, die in der Interaktion zwischen Therapeut und einem bestimmten Patienten realisiert werden. Diese stattfindenden Handlungen orientieren sich idealerweise an theoretischen und tech­ nologischen Aussagen, sind aber mit diesen nicht zu verwechseln. Beispiele dafür sind die zahlreich verfüg­ baren Therapiemanuale und Behandlungsmaterialien [z. B. in der Reihe Materialien für die psychologische Praxis (Beltz/PVU), oder in der Reihe Fortschritte der Psychotherapie (Hogrefe)]. ? Reicht es für die Durchführung von Verhaltens­ therapie aus, sich auf technologische Aussagen (also Aussagen über die Effektivität von Handlungen) zu beziehen, oder müssen zusätzliche theoretische Aussagen (d. h. Aussagen, die einem Wahrheitskriterium nachzukommen versuchen) als Grundlage der Verhaltenstherapie herangezogen werden?

London (1972) spricht vom »Ende der Ideologie in der Verhaltensmodifikation« und meint, die Inanspruch­ nahme der experimentellen und theoretischen Grund­ lagen von z. B. Lerntheorien für die Verhaltens­therapie sei eine reine Prestigebehauptung gewesen. Er folgert daher, dass Verhaltenstherapie eher als Handwerk denn als Wissenschaft zu sehen ist. Einen explizit technolo­ gischen Ansatz vertreten A. Lazarus (1971, 1976) oder früher schon Skinner (1950). Für Lazarus kommt es für das praktische Handeln v. a. darauf an, effektive Verfah­ ren zu entwickeln, ohne dass damit ein theoretischer Erkenntnisanspruch vertreten werden kann. Gegenüber dieser technologischen Haltung wurde von verschiedenen Theoretikern (Eysenck 1964, 1971; Eysenck u. Beech 1971; Franks 1984; Franks u. Wilson 1973; Wolpe 1969, 1976; Yates 1975) immer wieder fest­ gehalten, dass eine rein technologische Fundierung der Verhaltenstherapie völlig unzureichend sei.

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8.1 · Was ist Verhaltenstherapie bzw. kognitive Therapie?

Exkurs Es lebte einmal im Lande Psi ein sehr berühmter Bäcker, Fred mit Namen. Fred, der Bäcker, galt weit und breit als der beste Bäcker. Sein Geschick beim Backen war unvergleichlich, denn er konnte einen Laib in jeder Größe und Form herstellen, langes und dünnes Stan­ genbrot, runde Kaisersemmeln, halbmondförmige Croissants, Zöpfe usw. Sein berühmtes Motto war: Man gebe mir den ungekneteten Teig, und mit der Zeit kann ich jede gewünschte Art von Brotlaib her­ stellen. Fred nannte diesen Prozess »shaping«. Freilich gab es auch Grenzen für das, was Fred tun konnte: Er konnte z. B. kein Vollkornbrot aus weißem Mehl herstellen. Aber das war nur ein kleiner Makel bei einem im Übrigen untadeligen Charakter. Und obwohl Fred die Bedeutung der Mehlsorte, von der man aus­ geht, mehrfach zugestand, ging das Gerücht, dass er sich sogar darum bemühte, Möglichkeiten zu finden, diese Beschränkung zu überwinden. Mit der Zeit viel­ leicht, so dachten Freds Bewunderer, wird er in der Lage sein, Vollkornbrot aus weißem Mehl herzustellen und Roggen in Parmesankäse zu verwandeln. Freds Ruf bei den Einwohnern von Psi führte bald dazu, dass er einen Lehrauftrag an der örtlichen Handelsschule erhielt, und er sammelte binnen kurzem eine Schar treuer Anhänger um sich, die auf Freds Methoden schwörten. Nun gab es an dieser Handelsschule eine andere Gruppe von Personen, denen Freds oberflächliche Ein­ stellung zum Bäckereigewerbe missfiel. Diese Per­

! Wenn Verhaltenstherapie weiterhin den Anspruch auf Wissenschaftlichkeit aufrechterhält, so muss sie sich nicht nur um das Wie eines bestimmten Vorgangs kümmern, sondern es ist ihre Aufgabe, auch das Warum des betreffenden Prozesses aufzuklären.

Antworten auf Warum-Fragen können nur durch Er­ klärungen gegeben werden, in denen theoretische Aus­ sagen enthalten sind. Illustriert wird dieser Streit in dem folgenden »Märchen« (7 Exkurs), das Kitchener (1977) in Anspielung auf Skinner (»Fred«) erzählte. Vom heutigen Standpunkt aus ist zu dieser Kontro­ verse (s. dazu Westmeyer u. Hoffmann 1977) zu sagen, dass ein Verzicht auf eine theoretische Fundierung auch eine Verarmung der Verhaltenstherapie darstellen würde. Eine reine Orientierung an Effektivitätswerten, wie dies für technologische Regeln charakteristisch ist, kann im Bereich der psychologischen Forschung in die Irre füh­ ren. Für die (Weiter-)Entwicklung von Methoden und Techniken ist eine theoretische Position notwendig.

sonen glaubten, dass es wichtiger sei, das »Warum« bei der Brotherstellung zu kennen als das »Wie«. Sie waren an etwas interessiert, das sie den zugrunde liegenden Prozess nannten. Um die Herstellung von Brot wirklich zu verstehen, brauche man, so behaupteten sie, ei­ne Theorie des Brotbackens. Obwohl ein wichtiger erster Schritt darin bestehe, herauszufinden, welche Zusam­ menstellungen von Mehl, Salz, Zucker und Hefe zu wel­ chen Brotsorten führen, müsste der Gärprozess selbst erklärt werden. Und zu diesem Zweck sei eine Theorie der Hefe erforderlich. Diese Leute sprachen deshalb von »Gärstoffen« oder »Treibmitteln«, die das Aufgehen des Teiges bewirkten. Fred jedoch fand dieses ganze Gerede langweilig und überflüssig. Wenn du weißt, so sagte Fred, welche Brotsorte aus einer bestimmten Zusammenstellung von Mehl, Salz, Wasser und Hefe entsteht, und wenn du weißt, wie verschiedene Brotsorten hergestellt werden, was willst du dann noch mehr? Es steckt kein Geheimnis in der Hefe, behauptete Fred. Hefe wurde – er nannte das operational – definiert als alles, was bewirkt, dass das Brot aufgeht. Außerdem hieße über Treibmittel oder Gär­ stoffe zu spekulieren, den Bereich beobachtbarer Tat­sa­ chen zu verlassen und in einen Bereich geheimnisvol­ler und geisterhafter Kräfte einzudringen. In jedem Fall sei ein derartiges Gerede unnütz und zeitraubend und lenke nur von der wichtigen Aufgabe, neue Brotsorten zu ent­ decken, ab. Kurz gesagt, Fred behauptete, eine The­o­rie der Brotherstellung sei unnötig (Kitchener 1977, S. 14).

8.1.4 Theoretische Grundlagen Einen Kernbereich für die psychologische Orientierung der Verhaltenstherapie bilden seit jeher die Lerntheorien. Erwerb und Veränderung von Verhalten (im wei­ testen Sinne des Wortes, gleichgültig ob normales oder pathologisches Verhalten) ist ohne Lernen nicht vor­ stellbar. ? Mithilfe welcher Lernprozesse finden Veränderungen und Erweiterungen von Handlungsweisen eines Menschen statt?

Die früher vertretene rein lerntheoretische Fundierung der Verhaltenstherapie (z. B. Eysenck u. Rachman 1967) muss heute eindeutig als zu eng angesehen werden. Da­ neben ist eine Reihe anderer psychologischer Ansätze aus den Bereichen der Motivations- und Kognitions-, Sozial-, Entwicklungs- und Persönlichkeitspsychologie zu berücksichtigen. Ferner tut man als Verhaltensthera­ peut gut daran, über die Grenzen der Psychologie hi­ nauszublicken (Grawe 2000, 2004). Eine angemessene

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Kapitel 8 · Verhaltenstherapie und kognitive Therapie

Betrachtung menschlicher Probleme erfordert eine mul­ tidisziplinäre Sichtweise. Dazu gehören Beiträge aus den folgenden Fachbereichen: 4 Medizin, 4 Psychophysiologie, 4 Biologie, 4 Biochemie und 4 Sozialwissenschaften. Dennoch gilt, dass die verschiedenen Lerntheorien wei­ terhin eine wichtige Säule der Verhaltenstherapie dar­ stellen. Bei der folgenden Darstellung habe ich mich auf Kanfer u. Phillips (1975), Reinecker (1996, 2000) sowie Ehlers (2000), Pauli et al. (2000), Ehlert (2003) sowie Birbaumer u. Schmidt (2005) gestützt. Thorndikes Lerntheorie

! Die Fähigkeit eines Organismus, unterschiedliche Assoziationen zu bilden (also zu lernen), befreit ihn aus vorhandenen biologisch-evolutionären Zwängen (also festgelegten Reaktionen).

Diese Flexibilität und auch die Tatsache, dass Assozia­ tionen u. U. auch durch Vorstellungen gebildet werden können, macht nach Thorndike die besondere Stellung des Menschen in der Evolution aus. Pawlows klassisches Konditionieren (respondentes Lernen) Definition Respondentes Lernen ist die Fähigkeit zur Assozia­ tionsbildung bei verschiedenen biologisch vorge­ gebenen (UCS) und bislang neutralen (CS) Reizen.

Definition

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Für Thorndike besteht Lernen in der Bildung von As­ soziationen (Verknüpfungen) zwischen Situationen (S) und Reaktionen (R).

Den Ausgangspunkt der Überlegungen von Thorndike (1932) bildeten Lernexperimente mit Tieren und Men­ schen. In einem von ihm entworfenen Problemkäfig beobachtete er das Verhalten systematisch unter variie­ renden Bedingungen, um so Aufschluss über die Fähig­ keit des Lernens zu erhalten. Zu diesem Zweck wurden die Tiere hungrig in einen kleinen Käfig gesperrt. Sie konnten sich selbst aus der Situation befreien, indem sie eine vorher festgelegte Reaktion zeigten (z. B. Drücken eines Hebels, Ziehen an einer Schlinge, Sich-Lecken o. Ä.). Mit dieser und ähnlichen Versuchsanordnungen ließen sich verschiedene Merkmale einzelner Reakti­ onen beobachten und registrieren (z. B. die Zeit bis zur Lösung des Problems). Verknüpfungen (Assoziationen) lassen sich in Prob­ lemsituationen beobachten, registrieren und analysie­ ren: 4 Sie folgen dem Gesetz des Effektes, indem S-R-Ver­ bindungen durch befriedigende Nachwirkungen gestärkt und durch unangenehme Nachwirkungen geschwächt werden. 4 Sie bilden sich leichter zwischen zusammenge­ hörigen Verbindungen; dies ist durch evolutionär bedingte Selektionsprozesse bedingt. 4 Sie führen zu Erwartungen über Effekte (Nachwir­ kungen) von Reaktionen. Außerdem nehmen motivationale Faktoren Einfluss auf die Bildung von Verknüpfungen.

Ähnlich wie Thorndike interessierte sich der Physiologe Pawlow auch für die Bildung von Assoziationen. Wäh­ rend Thorndike versuchte, Auswirkungen der Assozia­ tion von S-R-Verbindungen und der damit verbundenen Effekte (Nachwirkungen) zu analysieren, ging es Pawlow um die Fähigkeit zur Assoziationsbildung bei verschie­ denen Reizpaaren (zwischen unkonditioniertem Stimu­ lus und konditioniertem Stimulus). Dabei soll erforscht werden, in welcher Weise ein bestimmter neutraler Reiz (CS) durch Kopplung mit einem unbedingten Reiz (UCS) selbst Auslöserfunktionen für eine Reaktion (CR, konditionierte Reaktion) übernehmen kann. Das Prinzip des klassischen Konditionierens (vgl. Pawlow 1927) beruht auf dem Modell der Stimulussubstitution. ! Durch eine mehrfache (zufällige) Kopplung eines vorher für den Organismus neutralen Reizes mit einem unkonditionierten Stimulus gewinnt der neutrale Reiz eine bedingte Auslöserfunktion für die ursprüngliche unkonditionierte Reaktion.

Dies lässt sich an . Abb. 8.1 verdeutlichen. Die zum Verständnis dieser Lernentheorie notwen­ digen Grundbegriffe sind folgendermaßen definiert: Definition 4 UCS: Ein für den Organismus unbedingter (bio­ logisch determinierter) Reiz, der in jedem Fall eine damit fest gekoppelte Reaktion (UCR) her­ vorruft. Beispiel: Eine drastische Änderung der Umwelt­ situation (etwa ein lautes Geräusch) löst eine Orientierungsreaktion (z. B. Zusammenzucken des Organismus) aus. 6

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8.1 · Was ist Verhaltenstherapie bzw. kognitive Therapie?

. Abb. 8.1.  Modell der Stimulus­­­­- substitution

4 UCR: Eine unbedingte Reaktion des Organismus auf einen unbedingten Reiz. Im obigen Beispiel wäre das Zusammenzucken des Organismus oder eine spezielle Richtung der Aufmerksam­ keit als unbedingte Reaktion anzusehen. 4 CS: Ein Stimulus, der zunächst hinsichtlich der Auslösung der unbedingten Reaktion (UCR) in­ sofern neutral ist, als seine alleinige Darbietung die UCR üblicherweise nicht auslöst. 4 CR: Die konditionierte Reaktion ist der unbeding­ ten Reaktion (UCR) ähnlich; sie kann nach (mehr­ facher) Kopplung von CS und UCS durch die Dar­ bietung des CS (konditionierter Stimulus) allein ausgelöst werden.

Der grundlegende Mechanismus des klassischen Kon­ ditionierens wurde von Guthrie auch als Kontiguitätsprinzip bezeichnet. ! Durch Assoziation, durch eine mehrfache zeitliche und räumliche Kopplung (d. h. Kontiguität) erwirbt der vorher neutrale Reiz Auslöser- bzw. Signalfunktion für eine Veränderung des Verhaltens. Kortikale Erregung und Hemmung. Die Theorie kon­ ditionierter Reaktionen von Pawlow (1927) beruht auf Annahmen über die Interaktion kortikaler Erregung und Hemmung: Ein externer Reiz führt zu einer Er­ regung im kortikalen System. Wenn gleichzeitig ein zweiter Stimulus (CS) dargeboten wird, so führt dies zu einer Erregung in einem anderen Bereich. Die mehrma­ lige gleichzeitige Erregung führt zu einer Bahnung und Überschneidung (Interaktion) im Sinne einer Verbin­ dung auf neuraler Ebene. In der Folge ist bereits einer der beiden Reize (CS) in der Lage, die betreffende Erregung und die damit verbundene Reaktion (CR) auszulösen. Für die Bildung von bedingten Reaktionen lassen sich drei Gruppen von Variablen anführen:

4 der somatische Zustand des Organismus, 4 die zeitliche Beziehung zwischen UCS und CS so­ wie 4 Merkmale der Reize selbst. Konditionierung höherer Ordnung. Nach Ansicht von

Pawlow lässt sich auch das komplexe Verhalten höherer Organismen als Kette von bedingten und unbedingten Reaktionen auf Reize der inneren und äußeren Umge­ bung analysieren. Besonders kennzeichnend für den Menschen sind das Phänomen der Konditionierung höherer Ordnung und die damit verbundene Ausbil­ dung eines zweiten Signalsystems. Darunter ist Fol­ gendes zu verstehen: Wenn eine klassische Konditio­ nierung stattgefunden hat, so kann nach der stabilen Assoziation von CS und UCS der ursprüngliche CS die Funktion eines UCS für einen neuen CS übernehmen. Dieser neue CS ist beim Menschen häufig die Sprache. Der Sachverhalt lässt sich im Schema der . Abb. 8.2 ver­ deutlichen. ! Pawlow betrachtete die Fähigkeit zur Bildung des zweiten Signalsystems und den komplexen Umgang mit der Sprache als charakteristisch für menschliches Lernen.

. Abb. 8.2.  Konditionierung höherer Ordnung

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Kapitel 8 · Verhaltenstherapie und kognitive Therapie

Bei der Konditionierung höherer Ordnung hat somit die Sprache (CS2) die Funktion eines Hinweisreizes auf eine komplexe Verknüpfung (CS1–UCS) übernommen. ? Wie beeinflussen Prozesse des klassischen Kondi­ tionierens psychische Störungen? Beispiel Bereits das Wort »Spinne« löst bei einem Phobiker eine konditionierte Reaktion aus; er braucht das Tier gar nicht zu sehen (das bedeutet Konfrontation mit dem CS1), geschweige denn durch es verletzt zu werden (d. h. Konfrontation mit dem UCS).

Relevanz des klassischen Konditionierens. Die Be­deu­

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tung des klassischen Konditionierens lässt sich anhand einer Reihe von Merkmalen psychischer Störun­gen zei­ gen. Bei vielen phobischen (Angst-)Störungen, sub­s­tanz­ bedingten Abhängigkeiten (z. B. Suchtdruck, »craving«) sowie bei psychophysiologischen Störungen (z. B. Asth­ ma, Migräne, gastrointestinale Beschwerden) lassen sich nach genauer Analyse in der Umwelt des Patienten Si­ tuationen finden, die als ursprünglich »neutrale« Reize im Laufe eines problematischen Lernprozesses Auslö­ serfunktion für bestimmte Komponenten der Proble­ matik gewonnen haben. Basler et al. (1979) führten einige Untersuchungen durch, in denen ein Asthmaanfall nicht nur durch Aller­ gene, sondern durch zuvor neutrale Reize ausgelöst werden konnte. Die Patienten atmeten die Allergene über ein Glasmundstück ein, die als unkonditionierte Reize den Anfall auslösten. Nach einigen Kopplungen des CS (Glasmundstück) mit dem UCS (Allergene) konnte der Anfall bereits durch das Glasmundstück allein ausgelöst werden, das nicht einmal mit dem Aller­ genbehälter verbunden war. In anderen Fällen reagierten Patienten mit asthmatischen Anfällen auf Reize, bei denen die Bedingungen der Konditionierung im Nach­ hinein nicht mehr rekonstruiert werden konnten (z. B. Reaktionen auf Goldfische, auf das Bild eines springen­ den Pferdes, Geruch eines Parfüms usw.). Ähnliche Kopplungen auf der Basis des respondenten Lernens lassen sich bei Krebspatienten beobachten, die sich einer Chemotherapie unterziehen und darauf mit heftigen körperlichen Beschwerden reagieren. Nach kurzer Zeit reicht das Betreten des Gebäudes, Gerüche, der Anblick der Medikamente oder die Farbe, die die Medikamente aufweisen, aus, um körperliche Reak­ tionen, wie Übelkeit, hervorzurufen. Dies kann in der Behandlung zu großen Komplikationen führen. Andere Nachweise für Prozesse des klassischen Konditionierens gibt es auch auf hormoneller Ebene, etwa für die Kon­ ditionierung der Insulinsekretion oder für die Adrenalin­ ausschüttung (Ehlert 2003, Birbaumer u. Schmidt 2005). Die Autoren gehen davon aus, dass auch das endokrine System bestimmten Lernmechanismen – im Prinzip

dem klassischen Konditionieren durch die Bildung von Assoziation – unterliegt. Ader (1988) wies solche Me­ chanismen auch für die Placebowirkung von Drogen oder Medikamenten nach, die sich ebenfalls im Sinne des klassischen Konditionierens verstehen lassen. Voraussetzungen dafür, dass respondente Lernpro­ zesse stattfinden könnten, sind: 4 Bereitschaft des lernenden Organismus, 4 die zeitliche Relation von CS und UCS sowie 4 Merkmale der Reize in dem Sinne, dass offensicht­ lich nicht jeder beliebige neutrale Reiz zu einem bedingten Reiz gemacht werden kann. Schon Thorndike sprach von der »Zusammengehörig­ keit« von Reizen. Insbesondere Reize, die schon starke Orientierungsreaktionen auslösen oder biologisch pri­ mär bedeutsam sind, kommen als CS kaum in Betracht. Die Relevanz des klassischen Konditionierens wird an folgendem Beispiel deutlich. Fallbeispiel Die Patientin H. kann nur noch in Begleitung ihres Freundes und »mit Verpackung« die Wohnung verlassen. Sie befürchtet selbst mit Verpackung, dass ihre Blase überlaufen und sie in aller Öffentlichkeit in die Hosen machen könne. Die Ver­ packung besteht aus einer Windelhose, die ihr ein Urologe vor zwei Jahren zu tragen empfohlen hat, damit sie dadurch mehr Schutz und Sicherheit vor dem befürchteten Missgeschick, in aller Öffentlichkeit in die Hose zu machen, erlangen solle. Begonnen hat alles vor fünf Jahren auf einer Studien­reise nach Israel gemeinsam mit ihrer Mutter. Die Tage dieser Reise sind mit einem dicht gepackten Besichtigungs- und Rund­ reiseprogramm gefüllt. An einem dieser Tage ist die Patientin mit der ganzen Reisegesellschaft gleich morgens nach dem Frühstück in den Bus gestiegen, um dann mehrere Besich­ tigungspunkte anzufahren und abends in einem anderen Hotel zu landen. Während ­einer der Fahrten zwischen zwei Besichtigungsaufenthalten bemerkt die Patientin, dass sie dringend auf die Toilette muss. Sie hat morgens nach dem Frühstück und zwischenzeitlich keine Zeit gehabt, die Toilette aufzu­suchen und auch nicht weiter daran gedacht. Auf der unebenen Wüstenpiste im wackeligen Bus stellt sich nun ein heftiger Blasendruck ein. Der Bus hat keine Toilette; der nächs­te vorgesehene Halt ist noch über eine Stunde entfernt. Der Drang, Wasser lassen zu müssen, wird immer stärker. Die Patientin versucht zunächst sich abzulenken und die Zeit irgendwie auszuhalten. Die ruckelige Fahrt erlaubt dies jedoch nicht. Die Mutter, die neben ihr sitzt, bekommt mit, dass die Patientin immer unruhiger und zappeliger wird, und macht ihr darüber Vorwürfe. Dies belastet die Patientin zusätzlich, zumal zu ihrer Mutter sowieso ein gespanntes Verhältnis besteht. Schließlich entschließt sich die Patientin, trotz all der Drohungen seitens der Mutter und der Peinlichkeit 6

8.1 · Was ist Verhaltenstherapie bzw. kognitive Therapie?

des Anliegens, den Reiseleiter zu bitten, den Bus zu stoppen, damit sie pinkeln gehen könne. Dazu muss sie fast den gesamten Bus durchqueren. Der Reiseleiter lehnt zunächst mit dem Hinweis ab, dass sie doch wohl erwachsen genug sei, das auszuhalten. Er wolle keine Zeit verlieren und halte nicht an. Unter der zunehmenden Beachtung der Mitreisenden muss die Patientin mit der noch immer vollen Blase zurück an ihren Platz. Sie bemüht sich erneut, den immer stärker werdenden Blasendruck und die beginnende Angst, gleich in die Hosen und auf den Sitz zu pinkeln, auszuhalten. Nach weiteren fast unerträglichen 20 Minuten quält sie sich erneut nach vorne, um diesmal heftigst darauf zu bestehen, den Bus anzuhalten. Dies geschieht dann auch. Sie kann unter den Augen aller Mitreisenden hinter einem nahe gelegenen Busch verschwinden, um ihre Notdurft zu verrichten. Ab diesem Zeitpunkt und für die restliche Reise­zeit löst jede bevorste­ hende Busfahrt einen Blasendruck aus, sodass sie den Reisebus nicht mehr besteigt, ohne vorher auf der Toilette gewesen zu sein. Die volle Blase (UCS) löst reflektorisch und zunehmend mehr den Blasendruck und alle damit verbundenen sensorischen, affektiven und muskulären Reak­tionen (UCR) aus. Im Extremfall könnte es in der Tat zu einer reflektorischen Entleerung der übervollen Blase kommen. Das Erlebnis des UCS tritt im Reisebus, unter vielen Leuten, ohne unmittelbare Verfügbarkeit einer Toilette auf, sodass diese Reize zu CS werden und bereits in der unmittelbaren Folgezeit ähnliche bzw. identische körperliche und affektive Reaktionen (CR) auslösen.

Skinners operantes Lernen Definition Operantes Lernen kennzeichnet die Verknüpfung eines vom Organismus gezeigten Verhaltens (»ope­ rant«) und eines darauf folgenden Reizes (Konse­ quenzen).

Skinner begann seine außerordentlich einflussreiche Arbeit Ende der 1920er-Jahre v. a. unter dem Einfluss der Arbeiten Pawlows. Dazu kamen Einflüsse aus dem Bereich der vergleichenden Verhaltensforschung (Dar­ win). Im Mittelpunkt seiner Untersuchungen stand das beobachtbare Verhalten. In einer ganzen Reihe von gut kontrollierten Experimenten versuchte er, diesen Grund­ begriff zu operationalisieren. Dazu gehörte eine genaue Beschreibung beobachtbarer Prozesse, ihrer Frequenz, Intensität und Oszillation. ! Die wichtigste Methode zur Erforschung des Verhaltens besteht in der exakten und konti­nu­ ierli­chen Beobachtung einzelner Merkmale des Verhaltens in kontrollierten Untersuchungs­ situationen.

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Zum Zweck dieser Beobachtung von Tieren konstruier­ te er eine Versuchsanordnung, die auch nach ihm be­ nannt wurde (Skinner-Box). Zentrales Anliegen bei Skinner ist die funktionale Analyse des Verhaltens. Die funktionale Analyse be­ absichtigt eine möglichst exakte Beobachtung und Beschreibung eines speziellen Verhaltensausschnitts. Dieses Merkmal des Verhaltens eines Organismus wird dabei üblicherweise über lange Zeiträume hinweg beo­ bachtet und (z. B. hinsichtlich der Auftretenshäufig­ keit) registriert. Bei seinen eigenen Untersuchungen in Anlehnung an Pawlows Versuchsanordnung mach­ te Skinner (1935, 1938) die Beobachtung, dass viele Re­­ ak­tionen zwar von einem Reiz ausgelöst werden, dass sich daneben aber auch Reaktionen finden, für die kein entsprechender auslösender Reiz beobachtet wer­ den kann. Solche Reaktionen bezeichnet Skinner als operant. ! Operante Reaktionen werden vom Organismus ohne ersichtliche Auslöser produziert und besitzen eine Wirkung auf einen Ausschnitt der Um­ gebung.

Für die von Pawlow beschriebene Form der klassi­ schen Konditionierung verwendete Skinner den Begriff »Konditionierung vom Typ S«. Kennzeichnend für diese Form ist das Prinzip der Assoziation von Stimuli (Stimulussubstitution): Ein neutraler Reiz (CS) über­ nimmt nach der Assoziation mit einem unbedingten Reiz (UCS) Auslöserfunktion für eine Reaktion (CR). Von diesem ersten Lerntypus unterschied Skinner (1937) die operante Konditionierung (»Konditionie­ rung vom Typ R«). Kennzeichnend dafür ist die funk­ tionale Beziehung zwischen einem vom Organismus gezeigten Verhalten, der Reaktion (R) und einem auf diese Reaktion folgenden Reiz (S): s – R1 – S1 – R2 … Dabei bedeuten: 4 s: einen Auslöserreiz, der zwar angenommen werden muss, wegen seiner Unbeobachtbarkeit jedoch un­ wichtig bleibt; 4 R1: ein gezeigtes Verhalten (operante Reaktion), das bereits im Repertoire des Organismus war (z. B. Drücken auf einen Hebel, Picken auf eine Scheibe usw.); 4 S1: Veränderungen der Umwelt; ein Reiz, der auf die Reaktion R1 folgt (z. B. Verstärkung durch Futter). Da als Verhaltenskonsequenz verstanden, wird dies gerne auch als K abgekürzt; 4 R2: Reaktion auf die Umweltveränderung (beispiels­ weise Fressen des Futters, Speichelfluss, emotionale Reaktionen usw.). Zum Verständnis des operantes Lernens sind folgende Grundbegriffe wichtig:

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Kapitel 8 · Verhaltenstherapie und kognitive Therapie

. Abb. 8.3.  Beziehungen zwischen Reaktionen (Verhalten) und nachfolgenden Konsequenzen. R↑ Erhöhung, R↓ Senkung der Auftrittswahr­ scheinlichkeit von Verhalten derselben operanten Klasse

Definition

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4 Verstärker: Verhaltenskontingenter Stimulus (oben als S1 oder auch K abgekürzt), der die zu­ künftige Auftrittswahrscheinlichkeit der ihm vorausgehenden Reaktionsklasse erhöht. 4 Verstärkung: Prozess der Darbietung bzw. Ent­ fernung eines Reizes nach dem Auftreten einer speziellen Reaktion. 4 Kontingenz: Die Tatsache, dass einem bestimm­ ten Verhalten eine bestimmte Konsequenz folgt, ohne dass dies eine notwendige Folge des Ver­ haltens ist.

Die verschiedenen Möglichkeiten der Darbietung bzw. Entfernung von Reizen als Konsequenz auf ein Verhal­ ten und die damit zusammenhängenden Prozesse sind in . Abb. 8.3 aufgeführt. Die daraus hervorgegangene Verhaltensgleichung (Kanfer u. Phillips 1975) berücksichtigt die Zusammen­ hänge in der in . Abb. 8.4 dargestellten Form. Dabei kann S als diskriminativer Reiz Hinweis für ein Verhalten sein, das zu positiven oder zu negativen Konsequenzen führt. Die Verhaltenskonsequenzen K können die Qualität einer positiven Verstärkung (K+), einer negativen Verstärkung (K/-), einer direkten Be­ strafung (K-) oder einer indirekten Bestrafung, Verstär­ kerverlust (K/+) annehmen. Kontingenzverhältnisse oder Verstärkerpläne. Skin­

ner kam eher zufällig auf die Idee der partiellen Verstärkung: Als seine Futterpillen für eine kontinuierliche Verstärkung von Ratten nicht mehr ausreichten, ver­ stärkte er die Tiere intermittierend.

. Abb. 8.4.  Verhaltensgleichung. (Nach Kanfer u. Philipps 1975)

! Bei einer intermittierenden Verstärkung wird nicht mehr jede Reaktion, sondern nur mehr eine ganz bestimmte Quote (daher: Quotenplan), bzw. es wird nach einem bestimmten Zeitintervall (daher: Intervallplan) der Reaktionen verstärkt.

Sowohl die Quote als auch das Intervall können fixiert (beispielsweise jede 50. Reaktion wird verstärkt bzw. eine Verstärkung erfolgt erst nach 30 Sekunden auf eine Reaktion) oder variabel sein (z. B. Verstärkung erfolgt durchschnittlich für jede 50. Reaktion oder nach durch­ schnittlich 30 Sekunden). Neben den verschiedenen Kombinationsmöglichkeiten von fixierten vs. variablen Quoten- bzw. Intervallplänen ergab sich eine Reihe von sog. gemischten Verstärkerplänen. Je nach Verstärkungs­ raten ergeben sich unterschiedlich rasche bzw. stabile Verhaltensraten. Einer der wichtigsten Befunde dazu ist die Tatsache, dass intermittierend verstärktes Verhalten besonders stabil, d. h. löschungsresistent ist. ? Wie kann der Verhaltenstherapeut Verstärkungen in der Therapie nutzen? Anwendung auf psychopathologische Störungen. Im

Rahmen ihrer Überlegungen zu psychopathologischen Störungen haben insbesondere Ullmann u. Krasner (1969) die Bedeutung sozialer Verstärkungsmechanis­ men herausgestellt. Auch in Theorien unterschiedlicher Ausrichtung wird die soziale Verstärkung immer wie­ der als ein ätiologischer Faktor für die Genese und die Aufrechterhaltung »neurotischer Störungen« (z. B. Ängs­ te, Zwänge, somatoforme Störungen) und psychoso­ matischer Erkrankungen (z. B. chronische Schmerzzu­ stände, Essstörungen) angeführt. Für die Therapie von schwer gestörten Patienten, etwa bei hospitalisierten

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8.1 · Was ist Verhaltenstherapie bzw. kognitive Therapie?

. Abb. 8.5.  Unterschied zwischen klassischer und operanter Konditionierung

Schizophrenen und autistischen Kindern etc., stellen operante Verfahren ein unschätzbares Hilfsmittel dar. Sie erbrachten bei angemessener Anwendung eine deut­ liche Verbesserung der Situation für Personen, die jahr­ zehntelang bloß »verwahrt« worden waren. Ayllon u. Azrin (1968) haben so ein für langzeithospitalisierte Patienten motivierendes Lernmilieu geschaffen, das ei­ nen wichtigen Schritt zur Wiederherstellung von Un­ abhängigkeit, Selbstbestimmung und Menschenwürde bildet. Weitere ermutigende Ansätze in dieser Richtung stammen von Paul u. Lentz (1977). ! Operante, verhaltenstherapeutische Strategien gelten bei der Behandlung schizophrener Patienten zusammen mit den medikamentösen Möglichkeiten und der Familientherapie als die drei Therapiesäulen (7 Kap. 24). Anwendung auf körperliche Störungen. Die von Skin­ ner (1938) vorgenommene Trennung in zwei Lernprin­ zipien wurde auch auf unterschiedliche Reaktionsbe­ reiche angewendet. Demnach galt die Skelettmuskulatur (quergestreifte Muskeln) als der Bereich, in dem ope­ rante Konditionierung seine Bedeutung besitzt, während innere Organe, Blutgefäße, die Herztätigkeit, die Aus­ schüttung von Hormonen und dergleichen als durch klassisches Konditionieren gesteuert angesehen wurden. Diese Trennung wurde von Miller Ende der 1960er-­Jahre grundsätzlich infrage gestellt. Miller (1969) wies nach, dass sich durch operantes Konditionieren auch Reak­ tionen beeinflussen lassen, die im Bereich des vegetati­ ven Nervensystems liegen. Diese Entdeckung aus der Grundlagenforschung führte zu der Auffassung, dass sich damit praktisch alle Verhaltensstörungen autono­ mer Natur durch operantes Lernen beeinflussen lassen müssten. Im Rahmen des Biofeedback (Rief u. Birbaumer 2002) lassen sich in der Tat einige beeindruckende thera­ peutische Effekte nachweisen, doch sind damit längst nicht alle Störungen behandelbar. Forschungen im Be­ reich der Verhaltensmedizin (7 Kap. 16; Ehlert 2003, Wahl u. Hautzinger 1989) können zeigen, dass bei vielen

körperlichen Störungen operante Mechanismen für die Genese, den Verlauf, die Aufrechterhaltung und auch für die Therapie eine bedeutende Rolle spielen. Bei der Betrachtung menschlichen Verhaltens lassen sich kaum Fälle finden, in denen eines der beiden Lern­ prinzipien zur Beschreibung und Erklärung ausreichend wäre. ! Selbst im einfachsten Fall der klassischen Kondi­ tionierung ist der Prozess nicht mit der konditionierten Reaktion beendet, sondern auf diese Reaktion folgen bestimmte Konsequenzen, die für die weitere Auftretenswahrscheinlichkeit relevant sein können.

Beim operanten Konditionieren wird zwar lediglich die Konsequenz eines Verhaltens als relevant für den wei­te­ ren Verlauf erachtet, doch erfolgt ein Verhalten immer un­ ter bestimmten Reizbedingungen, die bedeutsamen Hin­ weischarakter erwerben bzw. bereits besitzen können. Um die Eigenständigkeit des klassischen bzw. ope­ ranten Konditionierens gibt es eine lange Kontroverse. Das einzig haltbare Kriterium zur Unterscheidung der beiden Lernprozesse scheint der zeitliche Aspekt zu sein: Von klassischer Konditionierung spricht man dann, wenn die unabhängigen Variablen (auslösende Stimuli) vor dem Auftreten der jeweiligen Reaktion zu identi­ fizieren sind; operante Konditionierung liegt hingegen dann vor, wenn die unabhängigen Variablen (verstär­ kende Stimuli) nach der jeweiligen Reaktion auftreten (. Abb. 8.5). Zwei-Faktoren-Theorie des Lernens Definition Mowrer (1960) formulierte die Zwei-Faktoren-Theorie des Lernens, die auch schon als Zwei-Stufen-Theo­rie der Angst und Vermeidung bezeichnet wurde. Da­ nach löst ein unbedingter aversiver Reiz (Situation) 6

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Kapitel 8 · Verhaltenstherapie und kognitive Therapie

eine unkonditionierte aversive Reaktion aus (UCR). Diese Reaktion kann als Folge einer klassischen Kon­ ditionierung auch von einem bedingten Reiz (CS) ausgelöst werden. Diese erste Stufe (Angst als Reak­ tion) bildet die Voraussetzung für die Aus­bildung von Furcht- bzw. Vermeidungsreaktionen.

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Nach Hull (1943) besitzen Reaktionen des Organismus auch interne Stimuluseigenschaften, d. h. die kondi­­ tionierte emotionale Reaktion wird zum Auslöser für unterschiedliche Reaktionen. Verhaltensweisen, die in der Lage sind, die unangenehme Situation zu beenden (Flucht) oder sie gar zu umgehen (Vermeidung), werden negativ verstärkt. Hier wirken die Prinzipien des ope­ ranten Konditionierens. Die Zwei-Faktoren-Theorie ist schematisch in . Abb. 8.6 dargestellt. In der Verhaltenstherapie diente das Zwei-FaktorenModell von Mowrer lange Zeit als die Erklärung für die Entstehung und die Aufrechterhaltung von Angstund Vermeidungsreaktionen (z. B. Ängste, Phobien, Zwangshandlungen). Die Stabilität des Vermeidungsver­ haltens (Beispiel: Prüfungsangst) wird dadurch erklärt, dass die Vermeidungsreaktion jeweils negativ verstärkt (und dadurch gefestigt) wird, eine konkrete Prüfung der Realität (etwa durch Konfrontation mit dem CS) als Voraussetzung zur Löschung findet nicht mehr statt. Fallbeispiel (Fortsetzung Patientin H.) Die Entstehungsgeschichte der Problematik der Patientin  H. lässt sich gut durch das zweistufige Lernmodell verstehen. Wie bereits dargestellt, setzt die ganze Entwicklung mit einer recht traumatischen Erfahrung und nachfolgender Kondi­ tionierung ein (1. Stufe). In der Folgezeit geht Frau H. stets »vorbeugend« auf die Toilette, vermeidet zunehmend öffentliche Verkehrsmittel, steigt bei beginnendem Blasendruck rasch aus dem Bus aus oder verlässt den Einkaufsladen. Dieses Vermeidungs- und Fluchtverhalten führt zu Gefühlen der Angstreduktion, Entlastung und Sicherheit (2. Stufe).

Sekundäre Verstärkung Definition Sekundäre Verstärker sind Stimuli, die zeitlich und räumlich mit primären Verstärkern verknüpft sind, und die selbst die Eigenschaft primärer Verstärker übernehmen. Primäre Verstärker sind Stimuli, die Grundbedürfnisse des Menschen, wie Hunger, Durst, Zärtlichkeit usw., befriedigen.

Mit primären Verstärkern ist üblicherweise eine ganze Reihe von »neutralen« Stimuli verknüpft, sodass die

. Abb. 8.6.  Entstehung von Angst- und Vermeidungsreaktionen

Trennung in primäre und sekundäre Verstärkung nicht immer einfach ist. Die Wirksamkeit sekundärer Verstärkung hängt im hohen Maß von der Anzahl der Lerndurchgänge ab, in denen eine Kopplung der primären mit der sekundären Verstärkung stattfinden konnte. Ein weiterer Aspekt besteht darin, dass ein Reiz nur dann sekundäre Ver­ stärkungseigenschaften entwickelt, wenn er in einer be­ stimmten zeitlichen Relation mit dem primären Ver­ stärker dargeboten wird. ! Sekundäre Verstärkung besitzt im Alltag größte Bedeutung, weil sehr viele Verhaltensweisen nicht durch primäre, sondern durch sekundäre Verstärkung motiviert und aufrechterhalten werden.

Vermutlich besteht eine wichtige Funktion sekundärer Verstärkung darin, Zeiträume ohne primäre Verstärkung zu überbrücken. Die Relevanz sekundärer Verstärkung für die Praxis der Verhaltenstherapie, insbesondere für die Verände­ rung langjähriger Muster und Gewohnheiten, ist hoch. Ein Beispiel dafür bieten Überlegungen zur Bedeutung sekundärer Verstärkung bei der Einnahme von Drogen; hierbei spielen sowohl Aspekte des klassischen als auch des instrumentellen Konditionierens eine bedeutende Rolle (Tiffany 1990). Zum Konsum von Drogen gehören Rituale, die über die Kopplung mit dem Drogeneffekt (positive bzw. negative Verstärkung) als sekundäre Stimuli aufgefasst werden können. Neben der pharma­ kologischen Wirkung verschiedener Drogen spielen solche situationalen Aspekte eine wichtige Rolle, da sie für die Auslösung von Verlangen und Rückfällen ent­ scheidend sind.

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8.1 · Was ist Verhaltenstherapie bzw. kognitive Therapie?

Generalisierung Definition Sobald ein Organismus gelernt hat, auf eine be­ stimmte Situation mit einer speziellen Verhaltens­ weise zu reagieren, wird er dieselbe Verhaltensweise auch zeigen, wenn ihm eine Situation dargeboten wird, die mit der ersten nicht identisch ist, sondern nur gewisse Ähnlichkeiten aufweist. Dieser Prozess, der ohne zusätzliches Training abläuft, wird als Stimulusgeneralisierung bezeichnet.

Mit der Anzahl von Trainingsdurchgängen bzw. wieder­ holten Erfahrungen zeigt sich auch eine Zunahme der Stimulusgeneralisierung. Wenn durch eine Situation be­ stimmtes Verhalten ausgelöst wird, so zeigen sich unter diesen Reizbedingungen nicht identische, sondern le­ diglich ähnliche Reaktionen. Dies bezeichnet man als Reaktionsgeneralisierung. Das Konzept der Generali­ sierung lässt sich in vielen klinischen Fällen zur Erklä­ rung phobischer Reaktionen heranziehen. Beispiel (Fortsetzung Patientin H) An der schon bekannten agoraphoben Patientin H. kann dies verdeutlicht werden. Ist die bereits erwähnte Patientin zunächst in vollen öffentlichen Verkehrsmitteln, insbesondere Bussen, gehandicapt, so hat sich dies in den letzten drei Jahren auf alle Arten von Verkehrsmitteln, einschließlich Auto, auf Geschäfte, Restaurants, Theater, Kinos, Vortragssäle, Marktplätze, unbekannte Orte, fremde Wohnungen, ja selbst die eigene Wohnung (wenn Besuch da ist) ausgeweitet. Neben der Stimulusgeneralisierung, mit deren Hilfe man die Vermeidung gefürchteter Situationen erklären kann, lassen sich bei Frau H. auch Reaktionsgeneralisierungen finden: Die ursprünglich eng auf die Blase und die Blasenentleerung eingegrenzte Angst weitet sich im Laufe der Zeit auch auf den Darm (Stuhldruck) und die Darmentleerung (Angst, darüber die Kontrolle zu verlieren) aus.

Diskriminationslernen Definition Der zur Generalisierung komplementäre Prozess der Diskrimination bezeichnet die Fähigkeit des Organis­ mus, bereits auf leicht unterschiedliche Situa­tionen auch unterschiedlich zu reagieren.

Diskrimination vergrößert die Flexibilität des Organismus, indem sie der Generalisierung Grenzen setzt und zu einer großen Verhaltensvariabilität beiträgt. Das Prinzip der Diskrimination besteht darin, dass generalisierte Reaktionen durch Nichtverstärkung ge­ löscht bzw. richtige Reaktionen durch kontingente Ver­

stärkung ausgeformt werden. Diskrimination lässt sich somit als eine Kombination zweier grundlegender Lern­ prozesse verstehen: Richtige Reaktionen werden ver­ stärkt; hierdurch wird die zukünftige Auftretenswahr­ scheinlichkeit von Reaktionen derselben Klasse erhöht (Erhöhung einer Erregungstendenz). Reaktionen außer­ halb eines bestimmten Spektrums werden gelöscht (d. h. nicht verstärkt). Damit bildet sich eine Tendenz zur Hemmung dieser Reaktionen aus. Fallbeispiel (Fortsetzung Patientin H) Frau H. hat über die Zeit gelernt, an vertrauten, vorher durch den Freund bzw. durch sie selbst kontrollierten Orten (z. B. Wohnungen, Kneipen) weniger Angst und z. T. keinen Blasendruck zu erleben. Entscheidend ist, dass an diesen Orten mehrere Toiletten verfügbar sind, die Patientin freie Sicht auf den Zugang zu den Toiletten hat oder die Leute, in deren Wohnung sie sich aufhält, über ihr Leiden informiert sind und, bevor sie selbst zur Toilette gehen, Frau H. fragen, ob sie nicht vorher zur Toilette gehen müsse. Mit dem Freund hat sie für diese Gelegenheiten eine Art »Zeichensystem« ausgearbeitet, das diesem erlaubt, der Patientin zu signalisieren, er wolle gleich zur Toilette, sodass sie vorher noch gehen oder ihm signalisieren kann, sie müsse nicht. Kommt in einer entsprechenden Situation überraschend ein unbekannter Be­ sucher hinzu, oder wird die Sicht auf den Toilettenzugang versperrt, dann stellen sich Angst und Blasendruck sofort ein.

Löschung Definition Löschung ist derjenige Prozess, bei dem die alleinige Darbietung des CS ohne den unkonditionierten Sti­ mulus (UCS) bzw. bei dem eine Reaktion ohne positi­ ven Verstärker (K+) zu einer allmählichen Abnahme der entsprechenden Reaktion führt.

Bei der Löschung ist zu beachten, dass es sich üblicher­ weise um einen Prozess handelt, der sehr langsam vor sich geht. Löschung ist nicht als einheitliches Phänomen an­ zusehen. Zu viele Variablen im Verstärkungs- und Lö­ schungsvorgang beeinflussen das Lernen, um von einem einheitlichen Verlauf sprechen zu können. Diese Er­ kenntnis schlägt sich z. T. auch in den unterschiedlichen Lerntheorien nieder, die verschiedene Aspekte des Löschungsprozesses zum Gegenstand haben und erklä­ ren können. Eine einheitliche Theorie der Löschung ist nicht in Sicht. Hinzu kommt, dass Modelle der Löschung von Vermeidungsverhalten im experimentellen Bereich (z. B. mit Tieren) sich nicht direkt auf den klinischen Bereich übertragen lassen. Wenn man sich bei der Löschung (d. h. der Thera­ pie) von Angst- und Zwangsreaktionen beim Menschen

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Kapitel 8 · Verhaltenstherapie und kognitive Therapie

auf ein Konditionierungsmodell bezieht, muss man die Annahme treffen, dass bei der Entstehung einer entspre­ chenden Störung eine Konditionierung stattgefunden hat. Diese Annahme ist nicht immer prüf- und begründ­ bar, notwendig oder sinnvoll. Marks (1978) schlägt als alternatives (an den aktuellen Bedingungen ansetzendes) »klinisches Modell« eine – wodurch auch immer zu­ stande gekommene – Kopplung von ES (evozierenden Stimuli) und ER (evozierten Reaktionen) vor: Eine ganze Reihe von Situationen im Leben des Patienten kann als auslösende Bedingungen (ES) für komplexe (z. B.) Angstreaktionen (ER) angesehen und identifiziert werden.

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! Für die Therapie, d. h. die Einleitung von Löschung, ist es ausreichend, mit dem Patienten Bewältigungsreaktionen für die gefürchteten Situationen zu erarbeiten und ihn konkrete Er­­fahrungen darin machen zu lassen, dass die Situationen nicht gefährlich sind und daher weder Vermeidungs- noch Fluchtverhalten nötig ist.

Löschung von Vermeidungsverhalten spielt insbeson­ dere bei der Behandlung von Zwangsstörungen eine ausschlaggebende Rolle. Zwangsrituale verhaltensmäßi­ ger oder gedanklicher Art können als aktive Vermeidungsrituale angesehen werden, die dem Patienten in einer Situation extremer Unsicherheit zumindest kurz­ fristig zu einer Reduktion der mit der Unsicherheit ver­ bundenen Emotionen (Angst, Unruhe) verhelfen. Salkovskis et al. (1989) bezeichnen dies sehr zutref­ fend als Neutralisieren. Im Sinne des klassischen Kon­ ditionierens werden spezielle Merkmale des Vermei­ dungsverhaltens selbst wieder zu Sicherheitssignalen, die gewissermaßen als abergläubisches Verhalten keiner weiteren Prüfung mehr unterzogen werden. Löschung findet so nicht statt. Gerade deshalb spielen Therapie­ verfahren der Konfrontation und Reaktionsverhinderung bei einer Behandlung von Zwängen zur Herbeifüh­ rung der Entkopplung (Löschung ritualisierter Abläufe) eine wichtige Rolle. Habituation Definition Unter Habituation versteht man die Abnahme einer Reaktionsbereitschaft auf einen mehrfach dargebo­ tenen Reiz.

Pawlow hatte beobachtet, dass seine Versuchshunde auf neue Situationen und Reize mit erhöhter Aufmerksam­ keit und Hinwendung reagierten. Er bezeichnete dies als Orientierungsreaktion. Diese Orientierungsreaktion ermöglicht es dem Organismus, eine Situation sehr rasch zu erfassen und ebenso rasch darauf zu reagieren. Mit

der wiederholten Darbietung ist der Reiz für das Indivi­ duum nicht mehr »neu«, sodass mit einer verminderten Orientierung reagiert wird. Der Prozess der Habituation ist von der Ermüdung einerseits und von der Löschung andererseits abzugren­ zen: Von Ermüdung spricht man dann, wenn sich nach dem häufigen Ausführen eines Verhaltens ein Nachlas­ sen an Spannung und Reaktionsstärke zeigt (z. B. Ab­ nahme des Muskeltonus nach einer anstrengenden Tä­ tigkeit, Abnahme der Konzentrationsleistung nach der Lektüre eines Textes usw.). Charakteristisch für die Er­ müdung ist die Abnahme von Leistung im zeitlichen Verlauf. Für die Löschung von Verhalten wird voraus­ gesetzt, dass dieses Verhalten durch Verstärkung (res­ pondent oder operant) im Repertoire des Organismus vorhanden war. Löschung folgt dem Weglassen der Ver­ stärkung und besteht in einer Abnahme der Reaktions­ häufigkeit. Bei der Habituation wird im Kontrast zur Ermüdung bei einer Reaktion relativ wenig Anstrengung oder Energie aufgewendet. ! Habituation besteht nicht in einer Abnahme der Leistung, sondern in einer Veränderung der Reaktionsbereitschaft auf einen bestimmten Reiz.

Im Unterschied zur Löschung wird weder eine Verstär­ kung des Verhaltens noch eine bestimmte Reaktionsrate vorausgesetzt (Beispiel: Orientierungsreaktion). Habitua­ tion wird manchmal auf sensorische Adaptation zurück­ geführt; es lassen sich aber auch zentralnervöse physio­ logische Prozesse als Grundlage anführen. Vorbereitetes Lernen (»preparedness«) Definition Die Theorie der »preparedness« geht davon aus, dass Lernen in Abhängigkeit eines dafür (biologisch) vorbereiteten Organismus stattfindet.

Seligman (1971) beobachtete, dass bei der Entstehung von Ängsten bestimmte Assoziationen offenbar leichter gebildet und langsamer gelöscht werden als andere: Menschen entwickeln phobische Reaktionen auf be­ stimmte Reize hin sehr schnell (z. B. Plätze, enge Räume, Dunkelheit usw.), während andere Reize kaum zum Inhalt phobischer Reaktionen werden, obwohl sie im Prinzip ähnlich gefährlich sind (z. B. Steckdosen, Rönt­ genapparate usw.). ? Warum wirken bestimmte Reize/Situationen angst­ auslösend und andere nicht?

Die Theorie macht nun folgende Annahmen: 4 Gewisse Verknüpfungen zwischen Stimuli werden leichter gelernt als andere. (Dies betrifft auch intero­ zeptive Reize.)

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8.1 · Was ist Verhaltenstherapie bzw. kognitive Therapie?

4 In Situationen, die eine biologisch-evolutionäre Be­ deutung besitzen, entwickelt der Organismus sehr schnell stabile Vermeidungsreaktionen. In einer Übersicht über die Angstinhalte von 69 schweren Phobikern zeigte sich, dass sich diese in 66 Fällen auf Gegenstände von eindeutig evolutionärer Bedeutung bezogen (de Silva et al. 1977). Die Angstinhalte bezogen sich auf Situationen, die für den sog. präte chnologischen Menschen von großer Bedeutung für das Überleben waren. Dieser evolutionäre Gesichtspunkt macht ver­ ständlich, warum Menschen vor Situationen Phobien entwickeln, die im 20. Jh. objektiv weniger gefährlich sind (beispielsweise Schlangen) als andere (z. B. elektri­ sche Geräte). Soziale Lerntheorien Definition Soziales Lernen bezeichnet den Erwerb von Fertig­ keiten durch Beobachtung, Nachahmung und eigene (kognitive) Prozesse (Konstruktionen, Folge­ rungen, Selbstkontrolle).

Soziale Lerntheorien stellen eine Reihe von Entwick­ lungen dar, die mit Autoren, wie Bandura (1969, 1986), Mischel (1973, 1986) und Rotter (1954), verbunden sind. Sucht man nach Gemeinsamkeiten dieser Ansätze, so ist dies die Betonung von sozialen, kognitiven und Per­ sönlichkeitsfaktoren als bedeutsamen Variablen beim Erlernen und Verlernen von Handlungs- und Erlebens­ mustern. Fallbeispiel (Fortsetzung Patientin H) Anamnestisch und testpsychologisch lässt sich eine seit der Kindheit bestehende Überängstlichkeit, vegetative Labilität und dysthyme Neigung in der Persönlichkeit der Patientin erheben. Inwieweit dies sozialisationsbedingt erworben (Ablehnungen und Spannung mit der Mutter, Isolation, Trennungserfahrungen, Verlust des Vaters) oder biologisch verankert ist, kann nicht entschieden werden, dürfte jedoch den sozialkognitiven und persönlichkeitspsychologischen Hintergrund für das Lernen aufgrund der traumatischen Erfahrung in dem Reisebus, die sich daraus ergebende Stimulusgeneralisierung, die heftige körperliche und affektive Reaktion, die rasch einsetzende Vermeidung und so die Verhinderung von Löschungs­ erfahrungen abgeben.

Faktoren einer sozial-kognitiven Lerntheorie 5 Aktive Konstruktion: Bei der Analyse mensch­ lichen Verhaltens muss in Rechnung gestellt wer­ den, dass die Umgebung (als Stimulus) von Men­ schen aktiv wahrgenommen und organisiert wird 5 Informationsverarbeitung: Selbst in einfachen Lernversuchen werden Informationen wahrgenom­ men, gespeichert, transformiert und zu sinnvollen Einheiten zusammengesetzt 5 Bildung von Erwartungen: Dabei ist zwischen Er­ wartungen hinsichtlich Situationen, eigener Hand­ lungen und des Handlungsausgangs zu unterschei­ den 5 Subjektive Bewertungen: Abhängig von der bio­ logischen Ausstattung, der Lerngeschichte und dem momentanen Zustand (Hunger, Durst, Ermü­ dung etc.) werden Situationen von Individuen un­ terschiedlich wahrgenommen 5 Selbstregulation und planvolles Handeln: Unter der Fähigkeit zur Selbstregulation versteht man die Tatsache, dass Menschen in der Lage sind, das eigene Verhalten – vor dem Hintergrund biologi­ scher und situationaler Variablen – bis zu einem gewissen Grad selbst zu steuern (Kanfer 1970, 1977; Kanfer et al. 2002). Diesen Prozess der Selbst­ kontrolle kann man zumindest in die Elemente der Selbstbeobachtung, der Selbstbewertung und der Selbstverstärkung (. Abb. 8.7) unterteilen

5 Interaktion zwischen Verhalten und Situation: Situationen sind Auslöser von Verhalten, spezielle Merk­male von Situationen werden als diskriminative Hinweisreize benutzt, und schließlich sind es situati­ ve Stimuli, die als Verstärker bzw. aversive Reize die zu­künf­tige Auftrittshäufigkeit des Verhaltens deter­ minieren 5 Interaktion von Verhalten und Persönlichkeit: Differenzielle Reaktionen verschiedener Personen in der gleichen Situation werden durch die unterschied­ liche Lerngeschichte erklärt. Im Laufe dieser Lernge­ schichte werden auch bestimmte Muster der Wahr­ nehmung, der Situationsverarbeitung und der Fähig­ keit zur Ausübung bestimmter Reaktionen erworben. Eine Person besitzt nicht nur die Fähigkeit, in jeder Si­ tuation neu zu reagieren, sondern es bilden sich auch individuelle Kompetenzen und Handlungsbereitschaf­ ten heraus. Unterschiedliches Verhalten von Personen in der gleichen Situation kann demzufolge als eine In­ teraktion zwischen Charakteristika der spezifischen Si­ tuation mit individuellen Kompetenzen begriffen wer­ den. R.S. Lazarus (1981) verwendet dafür den Begriff der Transaktion. In einem interaktionistischen Modell werden sowohl die Situationsspezifität von Verhalten und die Fähigkeiten zur Ausformung bestimmter Kom­ petenzen als auch gewisse, möglicherweise biologisch verankerte Charakteristika berücksichtigt

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Kapitel 8 · Verhaltenstherapie und kognitive Therapie

. Abb. 8.7.  Prozess der Selbstkontrolle

Stellvertretendes Lernen (Modelllernen) Definition Beim Modelllernen ändert eine Person ihr eigenes Verhalten aufgrund der Beobachtung des Verhaltens einer anderen Person (dem Modell) in Richtung die­ ses beobachteten Verhaltens.

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Bandura (1969) hat mit Recht darauf hingewiesen, dass z. B. der Erwerb des Führerscheins zum Fahren eines Autos viele Jahre in Anspruch nehmen würde, wenn Ler­ nen allein nach den Prinzipien des klassischen und ope­ ranten Konditionierens abliefe. Es sind folglich andere Formen des Lernens möglich. So weiß jeder, dass viele Verhaltensabläufe gleich als komplexe Handlung bei anderen Personen abgeschaut und in das eigene Reper­ toire übernommen werden. Das Modelllernen spielt in der Verhaltenstherapie eine wichtige Rolle. Grundlagen dieses Ansatzes bilden größtenteils kognitive Prozesse und Konstrukte. Dabei eignet man sich aufgrund der Beobachtung neues Verhal­ ten an. Ebenso kann die Ausführung bereits im Reper­ toire vorhandener Reaktionen durch Modelle er­­leichtert oder gehemmt werden. Im Rahmen sozial-kog­nitiver

Lerntheorien (Hilgard u. Bower 1975; Bandura 1977) werden die in der 7 Übersicht aufgeführten fünf Prozes­ se als wichtig für das stellvertretende Lernen angesehen. Modelllernen muss insgesamt als komplexer Prozess angesehen werden, an dessen Zustandekommen unter­ schiedliche Komponenten beteiligt sind. Zur Erklärung dieses Prozesses werden demzufolge auch unterschied­ liche Theorien herangezogen. Ähnlich wie bei anderen Prozessen des Lernens (etwa Löschung) müssen ver­ schiedene Mechanismen zugelassen werden, um den am Modelllernen beteiligten Prozessen gerecht zu werden. Kognitive Lernmodelle Definition Nach Tolman (1932) lernen Organismen nicht S-R-Ver­ bindungen (bzw. R-K-Verbindungen), sondern sie bil­ den Erwartungen über Zusammenhänge von Um­­welt­­ bedingungen mit ihrem eigenen Verhalten. Daran sind Prozesse der selektiven Wahrnehmung, der Filte­ rung von Erfahrungen, von spezifischen Gedächt­nis- und Informationsverarbeitungsmechanismen be­ teiligt. Diese inneren Vorgänge werden unter den Sammelbegriff der Kognitionen zusammengefasst.

Prozesse beim Modelllernen 5 Aufmerksamkeitsprozesse: Damit Modelllernen stattfinden kann, muss der Beobachter das Modell bzw. relevante Merkmale seines Verhaltens wahr­ nehmen 5 Behaltensprozesse: Entscheidend ist die Fähig­ keit des Beobachters, Merkmale des Modellverhal­ tens wahrzunehmen und über einen gewissen Zeitraum hinweg zu speichern. Für Prozesse des Behaltens wird insbesondere die Unterscheidung zwischen Erwerb (»learning«) und Verhaltensaus­ druck (»performance«) bedeutsam. Obwohl Rück­ schlüsse auf das Behalten einer Beobachtung meist nur über den Verhaltensausdruck möglich sind, kann Lernen auch ohne Verhaltensausdruck stattgefunden haben 5 Symbolische Kodierungsprozesse: Die vom Be­ obachter wahrgenommene Information wird in

symbolischer Form gespeichert. In dieser Form sind auch Transformationen (u. a. auch im Sinne der Ge­ neralisierung) der wahrgenommenen Inhalte sehr leicht möglich 5 Motorische Reproduktionsprozesse: Darunter ver­ steht man die Fähigkeit des Individuums, entspre­ chende Verhaltensweisen des Modells auch moto­ risch umzusetzen. Sind diese Prozesse im Repertoire des Beobachters nicht vorhanden, so kann das Mo­ dellverhalten kaum nachgeahmt werden (Beispiel: Fähigkeit zum Sprechen als Voraussetzung, Aussa­ gen einer Modellperson nachzuahmen) 5 Motivationale Prozesse: Motivationale Bedingun­ gen spielen beim Lernen immer eine wichtige Rolle. Schon bei der Beobachtung des Modellverhaltens erfolgt eine Selektion entsprechend motivationaler Bedingungen

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8.1 · Was ist Verhaltenstherapie bzw. kognitive Therapie?

. Abb. 8.8.   Theorie der Selbstwirksamkeit

Kognitive Lernmodelle haben eine ähnlich lange Tradi­ tion wie die sog. Konditionierungstheorien. Unter Kog­ nition verstehen wir alle Vorgänge, die Information trans­ formieren, reduzieren, ausarbeiten, abspeichern, ­abrufen und weiterverwenden. Psychische Aktivitäten, wie wahr­ nehmen, vorstellen, erinnern, denken, Problem lösen und handeln, werden folglich als mögliche Schritte unter den Vorgang der Informationsverarbeitung gefasst.

dass man in einer (problematischen) Situation über­ haupt in der Lage ist, effizientes Verhalten zu zeigen, bildet einen wichtigen kognitiven und motivationalen Mediator für Verhalten. Ist ein Patient der Auffassung, er könne zur Lösung eines Problems nichts beitragen, und sein Verhalten habe keine entsprechenden Effekte, so ist es zunächst Aufgabe des Therapeuten, diese kog­ nitive Variable zu beeinflussen.

? Wie laufen kognitive Prozesse ab?

Es müssen ferner zumindest folgende kognitive Prozesse bzw. Strukturen angenommen werden (Pribram 1986; Neisser 1976): 4 die Herausbildung von Gedächtnisstruktur, 4 die Fähigkeit zur Bildung von Regeln, 4 die Fähigkeit zu Transformationen und 4 die Fähigkeit zur Bildung von automatisierten (unbewussten) Steuerungs- und Handlungsprogrammen. Wichtige kognitive, steuernde Komponenten sind: 4 Präferenzen zwischen erwarteten Ergebnissen eines Verhaltens (ein angenehmer Zustand wird einem unangenehmen vorgezogen); 4 Erwartungen über Folgen eines Verhaltens in einer bestimmten Situation (aufgrund früherer Erfahrun­ gen); 4 als ein zentraler kognitiver Faktor für die Verän­ derung von Verhalten wird die »self-efficacy« ange­ sehen. Nach dieser Theorie der Selbstwirksamkeit (Bandura 1977) bilden Personen zwei Typen von Erwartungen: 4 Angesichts einer Situation bildet eine Person eine Erwartung darüber, ob und inwiefern sie in der Lage sein wird, mit einem schwierigen Problem umzu­ gehen (Selbsteffizienzerwartung). 4 Wird ein bestimmtes Verhalten gezeigt, so bildet die Person Erwartungen darüber, welche Effekte dieses Verhalten haben wird (Verhaltenseffektivitätserwar­ tung). Dies ist schematisch in . Abb. 8.8 verdeutlicht. Bandura (1977) ging davon aus, dass die Erwartung der Selbstwirksamkeit für eine mögliche Verhaltens­ änderung von großer Bedeutung ist: Die Erwartung,

Tipp Greifen Sie auf Beispiele anderer Patienten zurück, die eine Veränderbarkeit der ausweglos scheinen­ den Situation belegen können.

Indem Teilelemente herausgelöst, kleine Schritte ange­ gangen, aufbauend weitere Schritte mental und dann real bearbeitet werden – also durch konkrete Verände­ rungen –, kann der Patient erfahren, dass Situationen durch eigenes Verhalten in erwünschter Weise beein­ flusst werden können. ! Die kognitive Komponente der Selbsteffizienz spielt in allen Stadien des therapeutischen Prozesses eine entscheidende Rolle. Nach Bandura (1977) stellt die Selbsteffizienz einen der besten Prädikatoren für eine tatsächliche Verhaltensänderung dar.

Attributionstheorien Definition Unter Attribution versteht man die Zuschreibung von Gründen, Ursachen und Erklärungen zu be­ stimmten Ereignissen.

Aus diesen Zuschreibungen ergeben sich mehr oder weniger deutliche Konsequenzen für das Verhalten. Bei­ spielsweise kann eine Person die Ursache ihrer sozialen Ängste auf verschiedene Bedingungen zurückführen. Einmal könnte sie externe Faktoren dafür verantwort­ lich machen, etwa die Schwierigkeiten, in sozialen Situa­ tionen zu bestehen, oder die Aggressivität der Sozial­ partner. Zum anderen könnte sie auf interne (stabile

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Kapitel 8 · Verhaltenstherapie und kognitive Therapie

oder variable) Faktoren attribuieren, etwa die Tatsache, dass sie aufgrund von Erziehung und Veranlagung eben ein ängstlicher Mensch ist. ! In welcher Weise eine Person eigene Schwierigkeiten erklärt, hat Folgen für das Verhalten, nämlich Vermeidung, sozialer Rückzug, Aufsuchen einer ärztlichen oder psychologischen Therapie oder gar Resignation.

Von der Ursachenzuschreibung hängt es ab, wie moti­ vational, emotional und vegetativ beeinträchtigt man ist (Kausalattribution), doch auch welche Veränderungs­ möglichkeiten man sieht (Kontrollattribution). Internale und externale Attribution. Als Ausgangs­ punkt fast aller Attributionstheorien dürfen die For­ schungsarbeiten von Heider (1958) angesehen wer­ den. Heider unterstellte der Person das Bedürfnis (Mo­tiva­tion), grundlegende Merkmale der Welt zu er­ fassen.

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! Die Erfassung wichtiger Strukturen der Welt (z. B. auch eigenes und fremdes Verhalten) stellt eine Voraussetzung für rationales und zielgerichtetes Handeln dar.

Als »naive« Beobachter nehmen wir eine Analyse von Situationen und eine Zuschreibung von Ursachen (Attri­ butionen) vor. Die Ursachenerklärung für Handlungen und Ereignisse ist für die Person ausgesprochen wichtig. Handlungen und Ereignisse können durch folgende Faktoren beeinflusst sein: 4 Zustand der Welt und 4 Fähigkeiten der Person. Je nach dem Ergebnis der Analyse erfolgt eine Attri­ bution von Verantwortlichkeit: Die Person fühlt sich selbst für Handlungen verantwortlich, deren Ursachen sie in den eigenen Fähigkeiten oder Anstrengungen sieht (internale Attribution). Sie lehnt aber eine Ver­ antwortung für solche Handlungen ab, als deren Ursa­ chen weit­gehend Umweltfaktoren angesehen werden (externale Attribution). Die Zuschreibung von Verant­ wortlichkeit für eine Handlung erfolgt also auf einem Kontinuum: Abhängig davon, ob man die Ursachen für beeinflussbar (kontrollierbar) hält oder nicht, wird Ver­ antwortung für eine Handlung akzeptiert oder abge­ lehnt. An diesem Punkt haben Jones u. Nisbett (1971) eine wichtige Differenzierung eingeführt: Sie unterscheiden zwischen Attributionen, die vom Handelnden selbst bzw. vom Beobachter einer Handlung getroffen werden, und können zeigen, dass der Handelnde die Ursachen für sein Verhalten eher auf situationale Einflüsse zurück­ führt, während Beobachter derselben Handlung eher dispositionelle Faktoren verantwortlich machen. In Be­

zug auf unsere eigenen Handlungen, v. a. bei Misserfol­ gen und ungünstigem Ausgang, sind wir typischerweise Situationisten, während wir bei der Beobachtung ­anderer Personen eher Dispositionisten sind. Im klinischen Bereich treffen wir häufig auf Perso­ nen, die Attributionsfehler machen. Die Fehler ­bestehen darin, dass nichtvorhandene oder mangelnde Informa­ tionen über soziale Ereignisse oder über andere Perso­ nen durch eigene Erfahrungen und Vorstellungen er­ gänzt und so verzerrt werden. Kovarianzprinzip nach Kelley. Für das Zustandekom­

men von Attributionen liefert Kelley (1967) mit dem Kovarianzprinzip einen wichtigen theoretischen Beitrag. Nach diesem Prinzip prüft eine attribuierende Person die Kovarianz eines Effektes mit vorausgehenden Ereig­ nissen. Diese Kovarianz wird von der Person unter dem Blickwinkel von vier in der 7 Übersicht zusammenge­ fassten Faktoren analysiert. Kovarianzprinzip 5 Ein bestimmtes Ereignis wird dann als Ursache eines bestimmten Effektes angesehen, wenn Dis­ tinktheit (Deutlichkeit) besteht. Diese Deutlich­ keit eines Zusammenhangs ist üblicherweise nicht vollständig (oder konsistent) gegeben, sodass weitere Faktoren zur Beurteilung heran­ gezogen werden müssen 5 Ein zweiter Faktor für die Sicherheit einer Attribu­ tion ist die Konsistenz über die Zeit. Dafür muss es mehrere Fälle des Zusammentreffens von Ef­ fekten und Ereignissen in einem bestimmten Zeitraum geben 5 Der dritte Faktor beinhaltet Konsistenz über Per­sonen hinweg. Führt Handeln mehrerer Men­ schen bei einem bestimmten Ereignis zu ähnli­ chen (Verhaltens-)Effekten, dann ist diese Konsis­ tenz gegeben 5 Als vierten Faktor führt Kelley die Konsistenz über verschiedene Modalitäten an. Damit ist die Übereinstimmung von Effekten und Ereignis­ sen in verschiedenen spezifischen Merkmalen gemeint

Attribution in der Emotionspsychologie. Innerhalb der

Emotionspsychologie steht die Bedeutung von Attribu­ tionen seit längerer Zeit im Mittelpunkt des Interesses. In der klassischen Emotionstheorie von Schachter u. Singer (1962) werden zwei Faktoren für das Zustande­ kommen von Emotionen angenommen: 4 eine unspezifische physiologische Erregung und 4 eine Kognition (Ursachenzuschreibung) über die Quelle dieser Erregung.

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8.2 · Beginn des Therapeut-Patient-Kontaktes

Für das Zustandekommen einer spezifischen Emotion spielen Attributionen insofern eine entscheidende Rolle, als die Erregung unspezifisch für die Emotion ist. Erst die kognitive Interpretation (Attribution) führt zur inhaltlichen Festlegung und Ausgestaltung der Emotion (Trauer, Freude, Angst usw.) Attribution und das Konzept der erlernten Hilflosigkeit. Als wissenschaftlich sehr fruchtbar hat sich die

attributionstheoretische Interpretation der Befunde zur »erlernten Hilflosigkeit« herausgestellt (Abramson et al. 1978). Danach lernen Organismen in entsprechenden Situationen, dass ihre Handlungen keinerlei Einfluss auf die Umwelt nehmen. Nichtkontrolle liegt dann vor, wenn eine Reihe von unangenehmen Ereignissen eintritt, unabhängig davon, welche und wie viele Versuche zu einer Vermeidung bzw. Bewältigung unternommen werden. Die Person wird nach Erklärungen für diese Erfahrung suchen. So­ lange sich die Attributionen auf die Unbewältigbarkeit der Versuchssituation selbst beziehen, kann man sie als durchaus zutreffend ansehen. Als problematisch stellt sich allerdings die Generalisierung dieser Attribution heraus. In diesem Zustand bestehen die feste Überzeu­ gung und Erwartung, dass auch andere Situationen nicht beeinflussbar sind, und dass man in Zukunft nichts zur Veränderung einer Situation unternehmen kann. Diese generalisierte Erwartung der Hilflosigkeit zeigt sich auf mehreren Ebenen (Abramson et al. 1978; Selig­ man 1975): 4 Auf der motivationalen Ebene zeigt sich eine Verzö­ gerung des Beginns von Handlungen. 4 Das kognitive Defizit besteht in einer veränderten Fähigkeit zur unvoreingenommenen Wahrnehmung und Analyse neuer Situationen, die u. U. durchaus veränderbar sind. (Neue Situationen werden viel­ mehr unter der Perspektive der Hilflosigkeitssitua­ tionen wahrgenommen und bewertet.) 4 Auf der emotionalen Ebene zeigt sich ein Vorherr­ schen gedrückter, deprimierter Stimmung.

8.1.5 Verhaltenstherapie

als Problem­löseprozess

Verhaltenstherapeuten nehmen häufig Bezug auf das »Metamodell des Problemlösens« (D’Zurilla u. Gold­ fried 1971; Dörner 1976). Demnach ist das Therapie­ geschehen zumindest durch drei Komponeten zu kenn­ zeichnen: 4 einen Ausgangszustand, der vom Patienten mehr oder weniger präzise beschrieben werden kann, und der als problematisch sowie belastend erlebt wird; 4 einen Zielzustand, der vom Patienten zunächst eher als Abwesenheit der Beschwerden charakterisiert

wird, doch gemeinsam präzisiert werden muss und durch die Interventionen in überschaubarer Zeit er­ reichbar sein sollte und 4 Mittel (Methoden), die eine Überführung der Prob­ leme des Patienten in einen erwünschten Zielzustand erlauben. Anforderungsprofil einer erfolgreichen Verhaltenstherapie 5 Kooperatives Arbeitsbündnis zwischen Patient und Therapeut 5 Verständigung über konkrete Ziele und Orientie­ rung des Arbeitens an diesen Vorgaben 5 Strukturiertes Heran- und Vorgehen zur Problem­ analyse und -lösung 5 Aktiven, einfühlsamen, verständlichen, didak­ tisch geschickten, konkreten und um Lösung bemühten Therapeuten 5 Offenheit und Transparenz bezüglich der Erklä­ rung der Problemlage (der psychischen Stö­ rung), des geplanten und des tatsächlichen Vor­ gehens 5 Anerkennung, Verstärkung, Rückmeldungen, Rückversicherungen, an die Lage des Patienten angepasste Vorgehensweise 5 Flexible, auf den jeweiligen Patienten angepass­ te Anwendung von Methoden, Techniken, Mate­ rialien und Programmen 5 Erfolgsbeurteilung durch den Vergleich von Aus­ gangszustand und festgelegten Zielen

Das von Kanfer (Kanfer u. Grimm 1977) entwickelte Prozessmodell (. Abb. 8.9) unterscheidet verschiedene Stufen der Veränderung durch und der Entwicklung während einer Verhaltenstherapie. Die Stufen sind aller­ dings nicht scharf voneinander abzugrenzen und durch­ lässig. Wenn in einem Stadium Schwierigkeiten auf­ tauchen, so legt das Modell nahe, einen Schritt zu einer der vorherigen Stufen zurückzugehen. Die spezifischen verhaltenstherapeutischen Methoden und Techniken kommen üblicherweise erst relativ spät zum Einsatz, ob­ wohl diese Methoden im Problemlöseprozess natürlich eine ganz wichtige Rolle spielen. 8.2

 eginn des Therapeut-Patient- B Kontaktes

Eingangsphase. Das Ziel der Eingangsphase besteht in einer Klärung der Erwartung der Patienten. Bereits im Erstkontakt sollte klar werden, dass die Patienten selbst aktiv werden und Verantwortung übernehmen müssen. Im Laufe dieser ersten Phase sollten die Voraussetzungen

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Kapitel 8 · Verhaltenstherapie und kognitive Therapie

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. Abb. 8.9.  Siebenstufiges Prozessmodell der Verhaltenstherapie. (Nach Kanfer u. Grimm 1977; Kanfer et al. 2000)

für ein Arbeitsbündnis geschaffen werden, in dem die Therapeuten die Rolle der professionellen Helfer über­ nehmen werden. Die Motivierung der Patienten erfolgt in dieser Phase u. a. durch Rollenspiele, durch die Samm­ lung von Informationen über die Problematik (auch Hausaufgaben) und durch aktive Beteiligung an der Analyse sowie eventuellen Veränderungen erster Prob­ leme. Die Herstellung einer guten Beziehung und Inter­ aktion ist für diese Phase wesentlich.

! Nach der ersten Phase sollten die Patienten in dem Therapeuten eine Person sehen, mit der die Bearbeitung der persönlichen Probleme ge­lingen kann. Motivation und Vereinbarung einer Veränderung. In dieser Phase sollte die aktive Bereitschaft zu einer Verän­ derung abgeklärt werden. Eine solche Veränderung be­ steht zumeist nicht nur in einer Beendigung des bislang

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8.3 · Therapeutischer Prozess

(unangenehmen) Zustands, sondern auch in der Vorbe­ reitung auf eine neue, wünschenswerte Lebenssituation. Hinweise auf mögliche Veränderungen von Teilberei­ chen des Verhaltens sollten das Vertrauen in eine Änder­ barkeit der Probleme schaffen. Es sollte z. B. an kleinen Beispielen erfahren werden, dass die Patienten selbst zu einer Veränderung beitragen und eigene Fähigkeiten einsetzen können. Diese positiven Perspektiven einer Therapie sollten sich nicht auf verbale Zusicherungen beschränken, sondern in ersten zielgerichteten Schritten deutlich werden. 8.3

Therapeutischer Prozess

8.3.1 Funktionale Diagnostik

und Therapieplanung

Für die konkrete Durchführung der »funktionalen Diag­ nostik« (Verhaltensanalyse) gibt es inzwischen eine Reihe von Schemata, auf die man zurückgreifen kann (Schulte 1974; Bartling et al. 2004; Hautzinger 2005). ! In der Verhaltensanalyse sind die Probleme prä­ zise und auf verschiedenen Ebenen zu beschreiben, außerdem sollten die Ziele der Therapie herausgearbeitet und eine Therapieplanung mit ersten therapeutischen Ansatzpunkten erarbeitet werden. Vereinbarung von Behandlungsinhalten. Hier sollte

zur weiteren Motivierung der Patienten die Aufgliederung therapeutischer Endziele in einzelne Teilschritte erfolgen. Dabei sollten auch Kriterien für die Erreichung bzw. Nichterreichung der jeweiligen Ziele festgelegt werden. Wenn diese Vereinbarung über die Behand­ lungsinhalte erfolgt ist, sollte auf die Phase der konkreten Intervention übergegangen werden, damit erste Verän­ derungen in Richtung auf das therapeutische Ziel statt­ finden.

Interventionsphase. In der Interventionsphase kom­

men spezifische verhaltenstherapeutische Methoden und Techniken (7 Abschn. 8.3.3) zur Anwendung. The­­­ rapeuten haben die Aufgabe, die gewählte Methode korrekt durchzuführen. Auch dafür gibt es heute zahl­ reiche Standardwerke und Methodensammlungen (z. B. Linden u. Hautzinger 2005). Probleme bei der Durch­ führung oder eine Stagnation im Fortschritt machen es manchmal notwendig, auf einzelne Inhalte aus frühe­ ren Phasen zurückzugreifen oder Adaptationen der Me­thoden vorzunehmen. Diese Anfangsphase der The­ rapie verlangt von Patienten häufig Mühe und Anstren­ gung.

Tipp Ermutigen, unterstützen und verstärken Sie den Pa­ tienten zu Beginn der Interventionsphase. Mit dem Fortschreiten der Behandlung sollten Sie Unterstüt­ zung und Beteiligung wieder ausgeblenden.

Schwierigkeiten tauchen außerdem oft bei der Übertra­ gung der neuen Erkenntnisse und der neu gelernten Verhaltensweisen in die natürliche Lebenssituation der Patienten auf. Registrieren und Bewerten der Fortschritte. Ein Re­

gistrieren der Fortschritte ist sowohl für die Steuerung innerhalb der Therapie als auch für die Evaluation (Zielerreichung) notwendig. Tipp Aufzeichnungen geben idealerweise Hinweise da­ rauf, welche Interventionen zu welchen Verände­ rungen geführt haben.

Dabei sind externe Veränderungen in der Lebenssitua­ tion ebenso zu berücksichtigen (z. B. kritische Lebens­ ereignisse) wie die Veränderungen, die durch das neue Verhalten des Patienten eingetreten sein können (z. B. Veränderungen in der Partnerschaft). Die Evaluation gibt auch Hinweise auf Fehler, die im Verlauf der Inter­ ventionen vorgekommen sein können. In einem solchen Fall muss zu einer entsprechenden, früher liegenden Stufe des therapeutischen Prozesses zurückgegangen werden. Generalisierung, Stabilisierung und Beendigung der Therapie. Unter der Perspektive des Problemlösens soll­

ten Patienten die gelernten Fertigkeiten nach einer ge­ wissen Zeit der angeleiteten Intervention selbstständig anwenden können und so zur selbst gesteuerten Lösung weiterer bzw. neuer Probleme in der Lage sein. Die Generalisierung des therapeutischen Fortschritts (in zeitlicher und räumlicher Hinsicht) sollte sorgfältig und bereits während der Therapiephase geplant werden.

! Frühe Einbeziehung und Aktivität der Patienten, vermehrte Selbstkontrolle und Verlagerung der Intervention in die Lebenswelt der Patienten tragen dazu bei, dass für die Patienten bei der Beendigung der Therapie kein Bruch eintritt.

Eine Verminderung der Sitzungsfrequenz trägt außer­ dem zu einer vergrößerten Selbstkontrolle des Patienten bei. Nach dem Therapieabschluss sollte die Nachkontrolle nicht vernachlässigt werden.

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Kapitel 8 · Verhaltenstherapie und kognitive Therapie

8.3.2 Verhaltensdiagnostik

und Problemanalyse

Die von einem Patienten geschilderten Beschwerden sind üblicherweise in dessen Alltagssprache formuliert. ! Die Aufgabe der funktionalen Problemanalyse besteht darin, die Beschwerden präzise zu erfassen, sie in psychologischer Sprache zu beschreiben und die aufrechterhaltenden Bedingungen der Probleme zu identifizieren.

Die funktionale Problemanalyse will eine Erklärung für ein bestimmtes Problem durch eine möglichst präzise Identifikation der auslösenden bzw. aufrechterhaltenden Bedingungen (»Ursachen«) finden. Verhaltenstherapie besteht dann darin, diese funktionalen oder verantwort­ lichen Bedingungen zu verändern. ? Wie werden die Probleme des Patienten erfasst?

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Verhaltensdiagnostik und Verhaltenstherapie werden häufig als kontinuierlicher Prozess des Aufstellens und Prüfens von Hypothesen bezeichnet. Bei diesem Prozess des Formulierens von Hypothesen lässt sich der Ver­ haltenstherapeut von theoretischen Ansätzen aus der Psychologie, insbesondere den Lerntheorien und den kognitiven Theorien, leiten.Das Ergebnis einer funk­ tionalen Problemanalyse bildet ein hypothetisches Be­ dingungs­modell. Dieses Modell enthält vorläufige, d. h. mehr oder weniger gut gestützte Annahmen über den Zusammenhang eines Problemverhaltens mit voraus­ gehenden oder nachfolgenden Bedingungen. Die im hy­ pothetischen Bedingungsmodell angeführten Faktoren bilden für den Verhaltenstherapeuten mögliche Ursa­ chen eines Problems, die im Laufe einer Intervention zu verändern sind. Aufstellen einer Verhaltensgleichung Die funktionale Problemanalyse orientiert sich meist an der von Kanfer u. Saslow (1969) vorgeschlagenen Verhaltensgleichung. Das infrage kommende Verhalten (V) wird von situativen (S) oder biologischen (O) Deter­ minanten (sog. vorausgehende Bedingungen) hervorge­ rufen, denen bestimmte Konsequenzen (K, KV) folgen. Diese fünf Variablen werden heute meist um die sechste Variable E erweitert; hierunter werden Erwartungen, Einstellungen, Pläne, Normen und Regeln (also Kogni­ tion) verstanden. Im Folgenden werden diese Variablen näher erläutert. Zu unterscheiden sind bei K: 4 der Zeitpunkt des Eintretens (kurz- oder langfris­ tig), 4 die Qualität (K+: positive Verstärkung, K– Bestra­ fung, K–/: negative Verstärkung, K+/: Verstärker­ entzug) und 4 der Entstehungsort (extern bzw. intern).

Definition 4 S: Detaillierte und verhaltensrelevante Situations­ merkmale. S kann Verhalten fördern oder hervorrufen, aber auch hemmen und verhindern (SD, dis­kri­ minati­ver Reiz). S kann eine konditionierte, ge­ lernte Qualität haben (CS) oder unkonditional, reflek­torisch, biologisch determiniert sein (UCS). Es werden physikalische und soziale Merkmale unterschieden 4 E: Verhaltens- und erlebensrelevante Informa­ tionsverarbeitungen, Wahrnehmungen, Erwar­ tungen, Einstellungen, Attribuierungen, Erinne­ rungen, Pläne und Normen. Diese internalen, kognitiven Aspekte können sich auf die Situation, das eigene Verhalten, die Verhaltenskonsequenzen und andere Personen in der Zukunft, in der Vergangenheit und in der Gegenwart beziehen. Diese Bewertungen verber­ gen sich häufig hinter Sätzen, die absolute Aus­ sagen oder »Sollte-Forderungen« enthalten. E-Variablen lassen sich oft nicht sofort analysie­ ren, sondern werden erst im Lauf der Therapie sichtbar, d. h. Therapeuten können hinsichtlich der E-Variablen nur vorläufige Hypothesen for­ mulieren und diese erst später weiter evaluieren 4 O: Biologische Determinanten des Organismus, die durch ihre Besonderheit oder Abweichung symptom- und verhaltensbedeutsam sind 4 V: Motorische (verbale, nonverbale), emotionale, kognitive (Gedanken, Bilder, Träume) und physio­ logische Verhaltensmerkmale (sog. Modalitäten), die analysiert werden. Erforderlich ist eine Beschreibung hinsicht­ lich konkreter, quantitativer und qualitativer Merkmale (Auftretenshäufigkeiten, Stärke, Dauer, genannte Modalitäten), bezogen auf S, E und O sowie K und KV 4 K, KV: Regelmäßige, stabile, planmäßige Muster (KV) und aktuellere, verhaltensbezogenere Quali­ tät der Konsequenzen (K) eines Verhaltens (V). KV beschreibt die Kontingenzverhältnisse oder den Verstärkerplan [z. B. Auftreten von K nach je­ dem dritten Verhalten (V) usw.]. K ist für die Qua­ lität, Stabilität sowie Quantität in der Vergangen­ heit und in der Gegenwart von V bestimmend

Verhaltensdiagnostik Für die Erfassung des Problems hat sich eine Differen­ zierung in folgenden Ebenen durchgesetzt: 4 Subjektiv-kognitive Ebene: Darunter versteht man das subjektive Erleben, die Selbstberichte (z. B. über Interviews oder Fragebögen), die verbalen Äuße­

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8.3 · Therapeutischer Prozess

rungen von Beschwerden und Gedanken (Kogni­ tionen). 4 Motorische oder Verhaltensebene: Damit sind alle jene prinzipiell beobachtbaren Verhaltensweisen einer Person gemeint, in denen sich das Problem zeigt. Auch das nichtverbale Ausdrucksverhalten wird üblicherweise der Verhaltensebene zugeordnet. Verhaltensbeobachtungen unter realen Bedingungen (in der Familie, in der Schulklasse, bei einem Part­ nergespräch usw.) sind die hierfür typischen Me­ thoden. 4 Physiologische, vegetative Ebene: Die Mehrzahl psy­chischer Störungen hat auch physiologische und andere vegetative Begleiterscheinungen. ! Verhaltensdiagnostik besteht in einer präzisen Beschreibung des Problems einer Person und in der Erfassung der Bedingungen, die für die Entstehung und die Aufrechterhaltung der Beschwerden verantwortlich sind (Schulte 1986).

Problemanalyse nach Kanfer und Saslow Die von Kanfer u. Saslow (1969, 1974) vorgeschlagenen Schritte einer Problemanalyse sind auch heute noch maßgeblich. Die Erhebung von Informationen zu fol­ genden drei Fragekomplexen ist Voraussetzung für die Durchführung von Verhaltenstherapie. ? 4 Unter welchen Bedingungen wurde das Ver­ halten erworben, und welche Faktoren halten es momentan aufrecht? (Bedingungsanalyse) 4 Welche spezifischen Verhaltensmuster bedürfen einer Veränderung in ihrer Auftrittshäu­ figkeit, ihrer Intensität, ihrer Dauer oder hinsichtlich der Bedingungen, unter denen sie auftreten? (Zielanalyse) 4 Welches sind geeignete praktische Methoden, um die angestrebten Veränderungen bei einer Person zu erzielen? (Therapieplanung)

Zur Beantwortung dieser grundlegenden Fragen ist die Erhebung folgender Aspekte wichtig: 4 Bedingungsanalyse: 5 präzise Beschreibung des Problems, 5 Erfassung und Beschreibung situationaler Bedin­ gungen des Verhaltens, 5 Erfassung von Einstellungen, Regeln und Nor­ men bezüglich des Problemverhaltens, 5 bisheriger Umgang mit dem Problem und dem Grad der Beeinträchtigung, 5 Verhalten der Umgebung bezüglich des Problem­ verhaltens, 5 Genese und Entwicklung des Problems, 5 Erstellung eines hypothetischen Bedingungs­mo­ dells für das Problem.

4 Zielanalyse: 5 Analyse der sozialen Rahmenbedingungen, 5 Klärung motivationaler Aspekte und 5 Bestimmung der persönlichen Ziele der Behand­ lung. 4 Therapieplanung: 5 Vermittlung eines plausiblen Ätiologie- und The­ rapiemodells 5 Betonung der Notwendigkeit therapiebegleiten­ der Diagnostik, der Enderhebung und weiterer Nachuntersuchungen. Bedingungsanalyse Präzise Beschreibung des Problems. Die Beschreibung

dessen, was als Problem aufzufassen ist, hat auf folgenden Ebenen zu erfolgen: 4 motorische oder Verhaltensebene, 4 kognitive Ebene, 4 emotionale Ebene, 4 vegetativ-physiologische Ebene und 4 interaktionelle Ebene.

Anfangs sind diese Beschreibungen vorläufiger Art, wer­ den jedoch im Laufe einer Intervention präzisiert sowie detailliert und sind eine unabdingbare Voraussetzung für eine verhaltenstherapeutische Intervention. Die prä­ zise Beschreibung einzelner Problemverhalten erfordert eine gewisse willkürliche Segmentierung des Verhaltens­ ablaufs und der geschilderten Beschwerden. Fallbeispiel (Fortsetzung Patientin G) Die von der Patientin G. beschriebenen Angstanfälle (als zentraler Problembereich) zeigen sich: 4 auf der emotionalen Ebene als starke Angst, Getriebensein, Panik, Niedergeschlagenheit und Weinen; 4 auf der körperlichen Ebene in Pulsrasen, Atemnot, Hyperventilation, Druck auf der Brust, Übelkeit und Schwindel; 4 auf der kognitiven Ebene in katastrophisierenden Befürchtungen bezüglich eines möglichen Herzversagens, Hilflosigkeit, Befürchtungen weiterer, schlimmerer At­ tacken; 4 auf der Verhaltensebene ist sie unruhig, rennt hin und her, schmeißt schon mal Zeug durch die Gegend, sucht nach Ablenkung, dann nach Hilfe bei den Eltern oder bei Tabletten, oder sie schaltet den Notarzt ein.

Erfassung und Beschreibung situationaler Bedingun­ gen des Verhaltens. Die funktionale Analyse betont die

situationale Abhängigkeit menschlichen Verhaltens. Die Kenntnis der Auslöser (bedingende Faktoren, Situation) eines Verhaltens liefert wichtige Hinweise für das Ver­ ständnis (Erklärung) eines Problems. Auslösende Be­ dingungen sind auf mehreren Ebenen zu erfassen:

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Kapitel 8 · Verhaltenstherapie und kognitive Therapie

4 soziale Bedingungen (Anwesenheit bzw. Abwesen­ heit und Verhalten anderer Personen), 4 kognitive Prozesse (z. B. Erwartungen, Befürchtun­ gen, Attributionen, Schlussfolgerungen), 4 vegetativ-physiologische Prozesse (Körpersensatio­ nen), 4 eigenes Verhalten und auch 4 physikalische, räumliche, örtliche Faktoren. ! Von besonderer Bedeutung sind diejenigen Bedingungen, die als Auslöser (UCS bzw. CS im Sinne des klassischen Konditionierens) bzw. als diskriminative Reize (SD im Sinne des operan­ ten Konditionierens) für ein Problemverhalten wirken. Fallbeispiel (Fortsetzung Patient P)

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Auslöser für die blockierenden Kontrollzwänge des Patienten P. sind viele Menschen (in der Stadt, auf der Straße, im Flur, vor einem Hörsaal), Treppenhäuser, An-Leuten-Vorbeigehen oder -Fahren, Rad fahren, Auto fahren, Haus oder Büro verlassen, Reden halten, Prüfungen, Klausuren und Hausarbeiten beurteilen (Noten), Texte verfassen und redigieren.

Erfassung von Einstellungen, Regeln und Normen bezüglich des Problemverhaltens. Dies gelingt durch Er­

fragen von Haltungen und Ansprüchen in konkreten Siuationen. An welchen Erwartungen und Verhaltens­ standards orientiert sich ein Patient? Welche Erwar­ tungen und Verhaltensstandards bestimmten seine Ent­ wicklung?

Bisheriger Umgang mit dem Problem und Grad der Be­ ­ein­trächtigung. Hierzu gehören eigene gelungene oder

misslungene Bewältigungsversuche (Selbstkontrollver­ suche).

Verhalten der Umgebung bezüglich des Problemverhaltens. Versuche von anderen Personen zur Bewälti­

gung der Probleme (Angehörige, Bekannte, bisherige professionelle oder nichtprofessionelle Hilfestellungen) werden erfasst.

Genese und Entwicklung des Problems. In der Mehr­ zahl der Fälle lässt sich die Entstehung einer Störung nicht mehr einwandfrei nachverfolgen. Die Genese meist komplexer Problematiken ist nur retrospektiv erfassbar und damit (meist unbeabsichtigten) Verfälschungsmög­ lichkeiten ausgesetzt (z. B. durch Speichervorgänge im Gedächtnis oder durch das momentane Befinden bzw. die momentane Problematik). Dennoch ist diese retro­ spektive Erhebung der Genese von Problemen (über eine gründliche Exploration) wichtig. Meist ist die aus­ führliche Schilderung der Entwicklung von Störungen für die Patienten wichtig und Voraussetzung für den

Aufbau einer tragfähigen Beziehung. Ferner liefert sie Informationen über die Dauer der Störung und gibt so dem Patienten und dem Therapeuten Hinweise über die Verankerung im Lebenskontext des Patienten. Tipp Da das ursprüngliche Problem sich im Laufe der Zeit stark verändert haben kann, sind Hinweise über Schwankungen und Veränderungen der Probleme für die Therapie wichtig. Bei der Exploration der Ge­ nese von Problemen sollten auch organismische Variablen (stabile oder schwankende) bedacht und erfasst werden.

Erstellung eines hypothetischen Bedingungsmodells.

Die bisher zusammengetragenen Informationen über die verschiedenen Probleme, deren Bedingungen und die Entwicklungseinflüsse bilden auf dem theoretischen Hintergrundwissen des Therapeuten den Rahmen für Hypothesen über die Entstehung und die Aufrechter­ haltung der Störung. Verhaltenstherapie lässt sich selbst bis zu einem gewissen Grad als Prozess des Aufstellens und Prüfens von Hypothesen bezeichnen. Das Bedin­ gungsmodell ist immer hypothetisch und muss der Re­ vision zugänglich sein. Dazu muss es explizit gemacht werden. Dies ist auch die Voraussetzung für die Trans­ parenz des therapeutischen Handelns und für eine Optimierung des praktischen Vorgehens. Das hypothetische Bedingungsmodell wird gern in Form von Schaubildern zur Demonstration des funktionalen Gefüges, als einprägsame Veranschauli­ chung und zur Ableitung der Interventionen dargestellt (. Abb. 8.10). Fallbeispiel (Fortsetzung Patientin H) In . Abb. 8.10 ist das hypothetische Bedingungsmodell für die Frau H. dargestellt. Wie schon weiter oben betont, lässt sich die Entwicklung der Angststörung bei Frau H. gut mit­ hilfe der Zwei-Faktoren-Theorie des Lernens verstehen. Ursprünglich liegt ein klassischer Konditionierungsprozess vor (UCS: volle Blase; UCR: Blasendruck, Harndrang, Schmerzen, Entleerung; CS: viele Menschen, enger Bus; CR: Blasendruck, Harndrang, Unruhe). Dieser wird auf derselben Reise durch ein zweites, wenige Tage später stattfindendes Ereignis verstärkt. (Durch eine Betriebsstörung in einer Seilbahn sitzt die Reisegruppe mit der Patientin für wenige Minuten in der Gondel fest.) Enge Räume und viele Leute werden so zu einem diskriminativen Reiz für Harndrang, Blasendruck und das Bedürfnis nach Entleerung. Seit dem ersten Vorfall im Reisebus wird dies regelmäßig und prophylaktisch durch raschen Toilettengang bzw. Vermeidung oder Flucht aus der ängstigenden Situation beantwortet. Hierdurch werden 6

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8.3 · Therapeutischer Prozess

. Abb. 8.10.  Hypothetisches Bedingungsmodell: Fr. H

Symptomreduktion und Erleichterung (negative Verstär­ kung) erreicht. Reizgeneralisierung führt dazu, dass heute die unterschiedlichsten Orte (Geschäfte, Kneipen, Parties, Seminare, Veranstaltungen, Konzerte, Kino) bzw. der erschwerte Zugang zu Toiletten störungsauslösend geworden sind. Die Herausbildung dieser Zusammenhänge wird vermutlich einerseits dadurch erleichtert, dass die Reise in Begleitung der Mutter stattfindet, zu der die Patientin ein ausgesprochen gespanntes Verhältnis hat, doch sich regelmäßig zwingt, etwas für die inzwischen verwitwete Mutter zu tun und eine »gute« Tochter zu sein. Zum anderen beschreibt sich die Pa­ tientin schon von Kind an als unsicher, ängstlich und selbstzweiflerisch. Auch dafür gibt es Gründe aus der Sozialisation durch die ablehnende, viel sowie heftig kritisierende, distan­ zierte Mutter und durch die Erfahrungen der Isolation (extrem abgelegener Lebensraum, kleiner Ort), des Außenseitertums (zur weiterführenden Schule musste die Patientin fast eine Stunde mit dem Bus in die Stadt fahren; dies tat sie als Einzige ihres Jahrgangs aus dem Ort ab dem 11. Lebensjahr an) bzw. des Ausgegrenztwerdens in der weiterführenden Schule (»Dorftrottel«). Trotz guter Leistungen begleiten sie seitens der Eltern, die der weiterführenden Schule zwiespältig gegenüber stehen, über all die Jahre Zweifel, Abwertun­ gen der Leistungen und ihrer Person sowie Misserfolgsorientierung. Auf der Einstellungsebene können sich so ein negativ getöntes Selbstbild, Unsicherheit, ängstliche Grundhaltung und Selbstzweifel herausbilden, die bei der Entstehung der Probleme entscheidend mitwirken.

Zielanalyse Analyse der sozialen Rahmenbedingungen. Die Ana­

lyse sozialer Bedingungen berücksichtigt auch ökonomische Bedingungen, die eine Problemlage und die Interventionen beeinflussen. Die Analyse sozialer Rah­ menbedingungen sollte auch klären, ob und welche Per­ son aus der Umgebung des Patienten in die Therapie (als Kotherapeut) miteinbezogen werden soll bzw. kann. Da viele Probleme nicht nur Nachteile für einen Pa­ tienten haben, sollte auch erfasst werden, unter welchen multiplen und konflikthaften Kontingenzen ein Prob­ lemverhalten steht (Bartling et al. 2004; Caspar 1987). Tipp Zur Zielbestimmung sollten auch soziale Bedingun­ gen des Problemverhaltens herangezogen werden. Hierbei ist es wichtig zu erfassen, welches Verhalten von den Bezugsgruppen besonders hoch gewertet und geschätzt wird, das dann mit den persönlichen Zielen in Kollision stehen kann.

Klärung motivationaler Aspekte. Zur Klärung der Mo­

tivation von Patienten ist es günstig zu erfassen, welche Erwartungen Patienten mit der Erreichung von Zielen verbinden. Besonderer Wert sollte darauf gelegt werden, ob die Zielerreichung auch mit positiven Verstärkern verbunden ist. Zur Erhöhung und Aufrechterhaltung der Motivation während des Therapieprozesses sollten

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Kapitel 8 · Verhaltenstherapie und kognitive Therapie

die Veränderungen rückgemeldet und betont werden. Damit sollte auch die Bereitschaft gefördert werden, zumindest kurzfristig die unangenehmen Aspekte in Kauf zu nehmen, die mit einer Veränderung immer ver­ bunden sind.

? Welche Behandlungsstrategien eignen sich zur Behandlung welcher Störungen?

Bestimmung der persönlichen Ziele der Behandlung.

Die systematische Desensibilisierung schafft Bedin­ gungen, unter denen ein Patient mit Angststörun­ gen seine massiven Angstreaktionen und das damit verbundene Vermeidungsverhalten schrittweise überwinden kann.

Die Ziele einer therapeutischen Intervention ergeben sich aus der Problemanalyse, aber auch aus normativen Gesichtspunkten (kulturellen, gesellschaftlichen und individuellen Werten und Normen). Verhaltenstherapeu­ ten legen großen Wert darauf, dass die Ziele einer Inter­ vention explizit, d. h. offen, klar und konkret formuliert werden. Nur so kann zwischen Therapeut und Patient ein Konsens erzielt und die Entscheidung über eine In­ tervention erreicht werden.

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Systematische Desensibilisierung Definition

Patienten werden langsam an die angstauslösenden Si­ tuationen herangeführt. Die drei notwendigen und hinreichenden therapeu­ tischen Maßnahmen (Wolpe 1958) sind: 4 Entspannungstraining, 4 Erstellung einer oder mehrerer individueller Angst­ hierachien, 4 Darbietung der hierarchisierten Angstreize unter Entspannung, zunächst in der Vorstellung (in sen­ su), später dann auch in der Realität (in vivo).

Therapieplanung Nach zumindest vorläufiger Verhaltensanalyse (hypo­ thetisches Bedingungsmodell) und erfolgter Zielbestim­ mung besteht die Aufgabe des Therapeuten darin, ge­ meinsam mit dem Patienten die Schritte vom Problem­ zustand zum Zielzustand zu entwickeln. Dabei wird gern die strategische Planung (die Veränderungsprin­ zipien werden bestimmt: z. B. graduelles oder massiertes Zur Vorbereitung der eigentlichen Therapie ist eine de­ Vorgehen bei der Angstbehandlung; 7 Abschn. 8.3.3 taillierte Verhaltensanalyse, insbesondere der angstaus­ »Systematische Desensibilisierung«) von der taktischen lösenden Stimuli erforderlich (Wolpe 1958). Planung (konkrete Ausgestaltung der therapeutischen Maßnahmen: z. B. persönliche Hierarchisierung von Tipp Angstreizen; 7 Abschn. 8.3.3 »Erstellung einer Angst­ hierarchie«) unterschieden. Ein Patient muss zunächst Florin und Tunner (1975) weisen darauf hin, dass zu Beginn der Therapie eine sorgsame Instruktion zu den generellen Therapievorstellungen und anzuwen­ stehen hat, damit die Patienten Vertrauen in die denden Prinzipien zustimmen, bevor Planung, Abspra­ Therapie gewinnen. Nur so können Sie ausreichende che und Umsetzung hinsichtlich des konkreten Vorge­ Motivation schaffen, um die notwendige Mitarbeit hens erfolgen können. Zu dieser erfolgs- bzw. thera­ zu sichern. piebegleitenden Diagnostik gehören sehr individuelle Aufzeichnungs- und Beobachtungsprotokolle ebenso wie bewährte und verbreitete Tests bzw. Fragebögen. Entspannungstraining. Die Notwendigkeit zum Ent­ spannungstraining als einer angstantagonistischen Reak­ 8.3.3 Verhaltenstherapeutische Methoden tion ergibt sich aus Wolpes (1958) theoretischen Grund­ und Techniken annahmen: Wenn es möglich ist, bei einem Individuum ei­ne Reaktion hervorzurufen, die antagonistisch zur Bereits bei der Therapieplanung werden Kenntnisse und Angst­reaktion ist, und die gleichzeitig mit angstaus­lö­sen­ Wissen über Methoden verlangt, die zur Problemlösung den Stimuli auftritt, dann wird es zu einer teil­weisen oder und Zielerreichung eingesetzt werden können. Als Ele­ völligen Unterdrückung der Angstreaktion kommen, mente dieses Veränderungswissens lassen sich kogniti­ und die Verknüpfung zwischen den angstauslösenden ve und verhaltenstherapeutische Methoden und Vor­ge­ Stimuli und den Angstreaktionen wird abgeschwächt. hensweisen identifizieren, die (natürlich auch) trainiert Wolpe hat für die systematische Desensibilisierung und zur Behandlungsdurchführung beherrscht werden auf die progressive Muskelrelaxation von Jacobson müssen. Aus der großen Zahl praktischer Kenntnisse und zurückgegriffen. Der Vorteil von Entspannung als angst­ Fertigkeiten von Verhaltenstherapeuten (vgl. Linden u. antagonistischem Verfahren besteht gegenüber anderen Hautzinger 2005; Margraf 2000) sollen im folgenden Ab­ Möglichkeiten darin, dass sie ausgesprochen vielseitig schnitt einige wichtige und häufig eingesetzte Methoden eingesetzt werden kann (z. B. auch als eigenständige Me­ und Behandlungsstrategien dargestellt werden. thode bei Stressreaktionen oder Schmerzzuständen).

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8.3 · Therapeutischer Prozess

! Das Ziel des Entspannungstrainings besteht im Erlernen der Kontrolle über einzelne Muskelgruppen (beginnend mit den Händen und den Armen, es folgen die Schultern, der Kopfbereich, die Brust, der Bauch, der Rücken, das Gesäß und die Beine) durch die Erfahrung von Anspannung und Entspannung.

Mit fortschreitendem Training entfällt die Anspannung, da Patienten zunehmend unmittelbar Entspannung her­ stellen können. Nach dem Entspannungstraining sollten die Patienten in der Lage sein, auf die entsprechende In­ struktion hin mit allgemeiner körperlicher Entspannung zu reagieren. Wichtig ist, dass die Patienten die Übungen zur Entspannung auch zwischen den Sitzungen durch­ führen, um einen raschen und günstigen Lernerfolg sicherzustellen. Erstellung einer Angsthierarchie. Zur Erstellung indi­ vidueller Angsthierarchien werden die Daten 4 aus der Exploration, 4 aus verschiedenen Angstfragebögen sowie 4 aus Verhaltensbeobachtungen und Situationstests herangezogen.

Dabei werden die Angstbereiche, die man in der Ver­ haltensanalyse möglicherweise nur grob erhoben hatte, so genau aufgeschlüsselt, dass sich eine oder mehrere Angsthierarchien ergeben. Die einzelnen Reizbedingun­ gen werden nach qualitativen und quantitativen Merk­ malen beurteilt. Die spezifischen Situationen werden gemeinsam von Patient und Therapeut beurteilt, sodass sie entlang eines Kontinuums von der schwierigsten bis zur leichtesten Situation angeordnet sind. Die Abstufungen werden so vorgenommen, dass die problematischste Situation mit der Zahl 100 versehen wird, diejenige, bei der keine Angst empfunden wird, bekommt die Zahl 0. Die Abstände zwischen den einzel­ nen Items sollten nicht zu groß und etwa gleich sein. Die Items sollten ferner konkret gehalten werden. Wichtig ist, dass die einzelnen Szenen lebhaft vorstellbar sind. Ferner sollten die Stimuli Bedeutung für das Alltags­ leben der Patienten besitzen. Darbietung der hierarchisierten Angstreize. Damit die

eigentliche Desensibilisierung gelingen kann, ist es not­ wendig, dass sich die Patienten die einzelnen Szenen der Hierarchie vorstellen können und die Entspannung beherrschen. Manche Personen haben damit gewisse Schwierigkeiten, sodass erst die Voraussetzungen über Vorstellungsübungen (z. B. über Vorstellungen neu­ traler oder sehr angenehmer Situationen, Vorstellen von Bewegungen, wie Schütteln eines Apfelbaumes, Heben eines schweren Steines) geschaffen werden müssen.

Tipp Führen Sie die Therapie in einem gegen Geräusche und Störungen abgeschirmten Raum durch. Die Patienten sollten in einem bequemen Stuhl Platz nehmen (Entspannungsstuhl). Zwischen Patient und Therapeut wird auch ein Zeichen vereinbart, wenn die Darbietung einer Szene der Hierarchie trotz Entspannung zu Angst führt (meist Heben eines Fingers).

Vor jeder Sitzung erhalten die Patienten einen kurzen Überblick über die bevorstehende Aufgabe, zumeist wird in Stichworten noch einmal das Prinzip der syste­ matischen Desensibilisierung erläutert. In der Therapie beginnt man mit der untersten, d. h. leichtesten Hierar­ chiestufe und bietet verbal eine dieser Stufe zugeordnete Szene dar. Wenn trotz der vorherigen Entspannung Angst auftritt, so wird die Vorstellung abgebrochen und zur Entspannung übergeleitet, um dann wieder mit demselben Item zu beginnen. Die einzelnen Szenen der Angsthierarchie werden mehrmals durchgearbeitet, bis jede Situation angstfrei erlebt wird. Nach 3- oder 4-ma­ liger angstfreier Darbietung einer Szene geht man zu den Szenen der nächsten Hierarchiestufe über, bis schließlich auch die höchste Stufe in dieser Weise bewältigt wird. Ist der Therapieprozess der In-sensu-Bearbeitung bei einem mittleren Hierarchiebereich an Angstreizen angekommen und gelingt die Vorstellung der Angst­ szenen ohne aufkeimende Angst, dann sollte zu In-vivoÜbungen übergegangen werden. Dazu wird wiederum bei den Szenen der untersten Hierarchiestufe begonnen, und die Patienten werden zu weitgehend selbstständigen realen, doch weiterhin gestuften Konfrontationen mit den dort beschriebenen Situationen ermuntert. Schwierigkeiten mit dem Verfahren der systemati­ schen Desensibilisierung (in sensu oder in vivo) können an jedem Punkt der Durchführung auftreten (Florin u. Tunner 1975). Oft ist es nicht möglich, alle Items einer Hierarchie zu spezifizieren, da die erforderliche Differen­ zierungsfähigkeit für »schwierige« Situationen aufgrund des langen Vermeidungsverhaltens nicht mehr vorliegt. Es ist dann sinnvoll, die Fertigstellung der Hierarchie aufzuschieben und mit den unteren Hierarchiestufen zu beginnen. Mit fortschreitender Bewältigung der Angst nimmt erfahrungsgemäß auch die Differenzierungs­ fähigkeit in schwierigen Bereichen wieder zu, und die Spezifizierung der Situationen auf den höheren Hierar­ chiestufen kann so gelingen. Wirkfaktoren. In seinen Schriften hatte Wolpe (1958) immer wieder darauf hingewiesen, dass die Wirkung der systematischen Desensibilisierung auf der Theorie der reziproken Hemmung beruht. (Die Erfahrung angst­

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Kapitel 8 · Verhaltenstherapie und kognitive Therapie

freier Vorstellung schwächt die erworbene Reiz-AngstVerbindung.) Aus diesem Grund betrachtete er auch Abweichungen von dem beschriebenen Vorgehen als problematisch. Es wurden jedoch von verschiedener Seite Zweifel an diesen Überlegungen vorgebracht. Zum Verständnis der (vielfach belegten) Wirkung der syste­ matischen Desensibilisierung wurden andere Theorien vorgeschlagen: 4 Gegenkonditionierung meint die Eliminierung ei­ ner Stimulus-Response-Verbindung durch die Kopp­ lung einer alternativen Reaktion an den Stimulus; hierbei besitzt die neue Reaktion größere Stärke als die ursprüngliche Reaktion (Gegenkonditionierung als Prozess). 4 Habituation bezeichnet die zeitweilige und umkehr­ bare Verminderung einer Reaktion als Folge einer wiederholten Darbietung eines Stimulus. 4 Löschung als die längerfristige und dauerhafte Ver­ minderung einer Reaktion durch ihre mehrfache Auslösung unter Bedingungen der Nichtkontingenz (Präsentation des CS ohne gelegentliche Kopplung an den UCS). Das Vorgehen wurde mehrfach verändert, ohne dadurch Einbußen in der Wirksamkeit hinnehmen zu müssen (Florin u. Tunner 1975). Besonders einflussreich war der Vorschlag, die trainierte Entspannung als Bewältigungs­ strategie aufkommender Angst einzusetzen. Tipp Signalisiert ein Patient während der Bearbeitung einer Hierarchiestufe Angst, sollten Sie ihn zunächst anhalten, mithilfe der Entspannung zu versuchen, Kontrolle über die aufkommende Erregung und leichte Angst zu gewinnen.

Erst wenn dies nicht gelingt, soll um therapeutische Hil­ fe bei der Angstüberwindung durch Entspannung nach­ gesucht werden (7 Abschn. »Angstbewältigung«). Angstbewältigungstraining Definition Mit dem Angstbewältigungstraining lernen Patien­ ten, aufkommende Angst durch Entspannung zu kontrollieren und zu reduzieren.

Unter bestimmten Bedingungen erweist sich die sys­ tematische Desensibilisierung als nur schwer anwend­ bar, v. a. wenn die Konstruktion einer Hierarchie wegen diffuser Ängste nicht möglich ist, oder wenn der Patient Schwierigkeiten hat, sich die Situationen plastisch vor­

zustellen. Diese Einschränkung und der relativ große Zeitaufwand für die Durchführung einer systematischen Desensibilisierung waren der Anlass, Alternativen und Varianten zu entwickeln, die unter der Bezeichnung »Angstbewältigungstraining« zusammengefasst werden können. Zwei Schritte sind erforderlich: 4 die Provokation von (leichter) Angst und 4 die aktive Bewältigung der aufkommenden Angst durch Entspannung. Beim Angstbewältigungstraining ist nicht eine inhaltlich definierte Situation, sondern die eigene Angstreaktion der Anlass, Entspannung einzusetzen. Patienten lernen so, Anzeichen zunehmender Spannung und Erregung zu registrieren und frühzeitig zu bewältigen. Daher ist die Erarbeitung von Angsthierarchien zu bestimmten The­ menbereichen nicht erforderlich. Eine gewisse Abstu­ fung der Angstreize ist jedoch hilfreich, damit anfangs Patienten nicht mit zu starker Erregung (Angst) kon­ frontiert werden. In jedem Fall kommt es darauf an, dass Patienten aufkommende Angst möglichst frühzeitig registrieren. Sobald Anzeichen von Angst oder Erregung verspürt werden, sollen die Patienten sich entspannen, um damit die Erregung zu reduzieren. Während also weiterhin die kritische Szene vorgestellt wird, versuchen die Patienten die aufsteigende Angst mithilfe der Entspannung zu be­ wältigen. Der Ablauf eines Angstbewältigungstrainings erfolgt in vier Stufen: 4 Zunächst erlernen die Patienten das Verfahren der progressiven Muskelentspannung. Dabei soll gleich­ zeitig schon die Wahrnehmung von Muskelspannungen als Anzeichen aufkommender Angst und Erregung sensibilisiert werden. 4 Zum Zweiten ist die Instruktion wichtig, bei dem ersten Anzeichen von Erregung Entspannung ein­ zusetzen, um so Kontrolle über die Angst zu ge­ winnen. 4 Während der Therapiesitzungen wird die Bewältigung der Angst durch Entspannung trainiert. 4 Schließlich ist die Anwendung des gelernten Vor­ gehens in der Alltagsrealität entscheidend. In den Therapiesitzungen werden Erfolge und Miss­ erfolge besprochen, und ggf. das Vorgehen wird korri­ giert. Der Anleitung des Patienten kommt eine wichtige Bedeutung zu. Dem Patienten muss erklärt werden, 4 dass er seiner Angst nicht hilflos gegenüberstehen muss, 4 dass er seine Angst mithilfe der Entspannung kon­ trollieren sowie reduzieren kann und 4 dass Entspannung erlernbar ist.

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8.3 · Therapeutischer Prozess

! Für den Patienten ist es wichtig zu wissen, dass er selbst diese Kontrolle ausüben und der Therapeut ihm dabei nur helfen wird und, dass er schrittweise eine immer effektivere Kontrolle über die Ängs­ te und Beunruhigungen erlangen kann.

Exposition und Reizkonfrontation Definition 4 Bei der Exposition oder Reizkonfrontation wer­ den Patienten mit verschiedenen Angststörun­ gen deren aversiven Reizen, der gefürchteten Situation bzw. den gefürchteten Objekten direkt ausgesetzt. 4 Beim »flooding« (Reizüberflutung) werden die Patienten mit den Stimuli in der Realität (in vivo) direkt und in höchster Intensität konfrontiert. 4 Beim Habituationstraining werden Patienten direkt, doch in abgestufter Weise (im Sinne einer Annäherungshierarchie) mit den angstauslösen­ den Stimuli konfrontiert.

In gewisser Weise stellen die systematische Desensibili­ sierung und das Angstbewältigungstraining auch kon­ frontative Verfahren dar, doch wird die Konfrontation sehr vorsichtig und dosiert, zunächst in der Vorstellung und unter Anwendung von Entspannung, vorgenom­ men. Erst später im Therapieprozess erfolgt die In-vivoKonfrontation. Bei dem hier als Exposition bezeichneten Verfahren werden Konfrontationen direkt und rasch in höchster Intensität, ohne den Einsatz von Entspannung oder anderen Bewältigungsverfahren durchgeführt. Graduiertes Vorgehen in vivo. Dieses Verfahren ist durch die besonders lange Konfrontation mit angst­ auslösenden Reizen in der Realität gekennzeichnet. Die lange Reizkonfrontation begründet sich durch das gra­ duierte Vorgehen. Gleich in der ersten Konfrontation­ sitzung wird eine stark angstauslösende Situation ausge­ wählt und allmählich angegangen. Die Patienten suchen schrittweise und gemeinsam mit dem Therapeuten diese besonders bedrohliche Situation in der Realität auf. Jede Situation selbst ist ebenfalls in abgestufte Sequenzen zerlegt, die bewältigt werden müssen. Die Sequenzen werden so gewählt, dass sie nicht zu komplex sind, und dass sie keine zu hohe Angststeigerung erzeugen. ! Die Sitzungen enden immer erst mit der Bewältigung der gesamten, wenn auch graduiert angegangenen angstauslösenden Situation und nicht nach einer bestimmten Zeit.

Um dieses vorher definierte Ziel zu erreichen, kann sich eine Sitzung manchmal über mehrere Stunden er­ strecken.

? Wie wird der Patient auf die Reizkonfrontation vorbereitet?

Zur Vorbereitung ist es erforderlich, gemeinsam mit den Patienten eine stark angsthervorrufende und konkret herstellbare Situation zu bestimmen. Diese Situation wird in Sequenzen aneinandergereihter Teilschritte zur Annä­ herung und zur Bewältigung zergliedert. Die einzelnen Stufen ergeben sich aus dem inhaltlichen bzw. zeitlichen Zusammenhang zur Zielsituation. Ist das zu erreichende Ziel beispielsweise der Aufenthalt in einer Fußgänger­ zone in der Innenstadt mit vielen Menschen, so könnten die Teilschritte den Fußweg dorthin, zunehmende Men­ schenmengen, immer größere räumliche Annäherung, doch auch die zeitliche Annäherung (in den Morgen­ stunden mit wenig Betrieb bis zum Nachmittag mit viel Betrieb oder zu verkaufsoffenen Sams­tagen) sein. Ausge­ wählt werden solche Angstsituationen, die in engem Zu­ sammenhang zum Alltag des Patienten stehen. Tipp Da das Vorgehen bei der Reizkonfrontation häufig mit einem gewissen Aufsehen verbunden ist, sollten Sie de Patienten entscheiden lassen, ob dieses Ver­ fahren in seinem unmittelbaren Lebensbereich durchgeführt werden soll, oder ob andere äquiva­ lente Situationen aufgesucht werden.

In jedem Fall muss sich der Therapeut vorher mit den aufzusuchenden Situationen vertraut machen und sie selbst angstfrei bewältigen. Beispiel (Fortsetzung Patientin H) Die Patientin H. willigt ein, ihr massives Vermeidungsverhalten und die Ängste vor Kontrollverlust über ihre Blase konfrontativ, doch graduiert anzugehen. Der erste Schritt der Konfrontation besteht darin, »die Verpackung« als eine ärztlich verordnete Form von Vermeidung wegzulassen und so ihre Wohnung zu verlassen, mit dem Rad zur Therapie zu fahren und sich dort mit dem Therapeuten zu unterhalten. Weitere Schritte sind dann, in einen Supermarkt zu gehen (erst mit wenig, später dann mit viel Betrieb), einkaufen zu gehen (zunächst nur wenige Dinge, dann mit einer langen Liste), ihr Büro aufzusuchen, dort zu bleiben, zu telefonieren, mit Kollegen und Kolleginnen zu reden, Seminare zu besuchen, Bus zu fahren, in ein Kino zu gehen (zunächst nachmittags bei wenig Betrieb, später dann in ein vollbesetztes Kino), in ein Café zu gehen (zunächst bei wenig Betrieb, dann mit viel Betrieb), in eine bekannte, dann in eine unbekannte Kneipe zu gehen, ein Konzert zu besuchen und dort am Rand, dann in der Mitte einer Reihe zu sitzen usw. 6

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Kapitel 8 · Verhaltenstherapie und kognitive Therapie

Diese Übungen erfolgen zunächst in Begleitung des Therapeuten, ab dem zweiten Tag dann zunehmend allein. Dabei werden die Übungen abgestimmt und zwischendurch wiederholt kurz telefonisch besprochen. Die Übungsdauer erstreckt sich zwischen sechs und acht Stunden täglich über mehrere Tage. Dazu hat sich die Patientin die gesamte Woche frei genommen. Eine typische Schwierigkeit bei konfrontativen Übungen ist die Tendenz von Patienten, sich doch heimlicher, z. T. gar nicht bewusster Ablenkungen und damit Vermeidungen zu bedienen. Bei Frau H. gehört dazu bei den anfänglichen beglei­ teten Übungen ein ständiger Redeschwall. Dabei redet sie weniger über ihre Empfindungen und Ängste, vielmehr stellt sie Fragen an den Therapeuten und dessen Erfahrungen mit ähnlichen Übungen. Es ist wiederholt nötig, sie zu unterbrechen, auf ihre Ängste und das Zulassen von Angst hinzu­weisen. Eine andere Schwierigkeit ist, den Lebenspartner der Pa­ tientin einzubeziehen und ihn zu neuem, nicht länger schonendem, damit die Vermeidung unterstützendem Verhalten zu bewegen. Dies erfordert bereits während der Vorbereitung mehrere gemeinsame Sitzungen, in denen die Patientin ihrem Freund erklären muss, wozu die Konfrontationsübungen gut sind, was da passieren wird, und wie es zum Neulernen kommt. Es wird ein gemeinsamer Vertrag (7 Abschn. 8.3.3 »Operante Methoden«) geschlossen, der festlegt, wie sich der Lebenspartner ab sofort z. B. bezüglich des Toilettenverhaltens, bei Kneipenbesuchen, bei Einladungen, bei Einkäufen usw. verhalten soll.

Massiertes Vorgehen in vivo. Angestrebt wird, dass es zu einem starken Angstanstieg kommt. Im weiteren Ver­ lauf sinkt dann die Angst ab (es findet Habituation statt), ohne dass es zu Flucht oder Vermeidung kommen darf. Je nach Problemlage und organisatorischen Möglich­ keiten werden in einer Sitzung eine oder mehrere stark angstauslösende Situationen aufgesucht. Im Unterschied zum graduierten Vorgehen findet also keine allmähliche Annäherung an angstauslösende Reize statt. ! Bei massierten Vorgehen in vivo werden die Pa­ tienten in der Expositionssitzung unmittelbar mit den Situationen konfrontiert, die als äußerst angstintensiv eingeschätzt wurden.

Leidet ein Patient unter Ängsten vor verschiedenen Si­ tuationen, so werden für einen Expositionstag so viele angstauslösende Situationen wie möglich eingeplant. Entsprechend lange kann daher die einzelne »Behand­ lungssitzung« sein (bis zu 8 Stunden). Bei der Planung ist immer darauf zu achten, dass eine Gefährdung von Patient, Therapeut sowie anderen Personen ausgeschlos­ sen werden kann (z. B. bei Übungen, die Autofahren auf öffentlichen Straßen erfordern, sind besondere Vorkeh­ rungen zu treffen, wie Benützung eines Fahrschulautos). Zur Vorbereitung ist ferner wichtig, dass den Patienten völlig klar ist, wozu diese Übungen dienen, welche Be­

deutung sie für die Überwindung der Ängste haben, weshalb Flucht und Vermeidung nicht zugelassen wer­ den können, weshalb Übungen ohne heftigen Angstan­ stieg therapeutisch nicht hilfreich sind. Tipp Eine gute (kognitive) Vorbereitung der Patienten entscheidet über den Erfolg der Expositionsthe­ rapie.

Vor Übungsbeginn ist ferner wichtig festzulegen, wie die Angst gemessen wird (z. B. auf einer subjektiven Angst­ skala von 0–100), damit Angstanstieg und -abfall in den Situationen direkt und fortwährend erhoben werden können. Unmittelbar vor der Durchführung der Exposition be­sprechen Patient und Therapeut noch einmal den Trainingsablauf, um dann in der Regel gemeinsam sofort die erste am stärksten angstauslösende Situation aufzu­ suchen. Zum Beispiel besteigen sie gleich einen hohen Turm, fah­ren in einem Hochhaus sofort in das oberste Stockwerk, suchen im Kaufhaus sofort die Abteilung auf, in der die meisten Menschen sind, setzen sich im Kino auf die mittleren Plätze, stellen sich im Supermarkt in die längste Schlange an der Kasse, essen in einem feinen, gut besuchten Restaurant die am meisten gefürchtete Speise (z. B. Suppe), besteigen gleich ein Flugzeug oder den Zug usw. ! Eine vorher stark ängstigende, vermiedene Situation gilt als bewältigt, wenn die Angst völlig oder auf ein sehr unbedeutendes Maß abgefallen ist, ohne dass die Situation verlassen wurde.

Eine beliebte Regel ist, dass dann der ideale Zeitpunkt für die Beendigung der Expositionsübung erreicht ist, wenn es den Patienten gleichgültig ist, ob die Konfron­ tation noch fortgeführt wird oder nicht (wenn sie also in dem vollen Kaufhaus problemlos noch eine weitere Stunde bleiben könnten). Unmittelbar nach Bewältigung einer Angstsituation wird die nächste stark ängstigende Situation aufgesucht und dort die Exposition in dersel­ ben Weise durchgeführt. Operante Methoden Definition Operante Interventionsmethoden bewirken Verän­ derungen durch die Manipulation von Verhaltens­ konsequenzen.

Die Verfahren des operanten Konditionierens bilden die Grundlage für eine Reihe von therapeutischen Metho­

8.3 · Therapeutischer Prozess

den, die für die Praxis der Verhaltenstherapie große Be­ deutung gewonnen haben. Aufbau von Verhalten Unter diesen Gesichtspunkt fallen alle Methoden, die zur Ausformung, zur Stärkung und zur Aufrechterhal­ tung (Stabilisierung) von Verhalten beitragen sollen. Es gibt eine Reihe von Verhaltensproblemen, bei denen ein erwünschtes Zielverhalten im Repertoire des Indivi­ duums nicht vorhanden ist (Beispiele: selbstsicheres Ver­ halten in sozialen Situationen, selbstständiges Verhalten bei hospitalisierten Patienten, Hygieneverhalten bei geistig Behinderten). Um solches Verhalten aus den vor­ handenen Fertigkeiten der betreffenden Person aufzu­ bauen, kann man auf die folgenden Strategien zurück­ greifen: 4 »shaping«, 4 »chaining«, 4 »fading« und »prompting«, 4 positive Verstärkung sowie 4 Nutzen der Stimuluskontrolle. Shaping. Hierunter versteht man den schrittweisen Auf­

bau von komplexen Verhaltensmustern, die im Reper­ toire eines Individuums nicht vorhanden sind. Beim Shaping wird das Zielverhalten in einzelne Schritte auf­ geschlüsselt, dann werden Kriterien für die erste An­ näherung festgelegt. Zum Erlernen wird eine Situation ausgewählt, in der die Wahrscheinlichkeit für erste An­ näherungen a priori hoch ist. Einfachste Annäherungen werden differenziell verstärkt. (Ein Kind soll z. B. lernen, sich selbstständig anzuziehen: Das Anschauen der Klei­ dung oder das Interesse daran wird als erster Schritt ver­ stärkt.)

! Damit Shaping gelingt, ist es erforderlich, das Zielverhalten, den Weg dorthin und die wirksamen Verstärker sehr genau festzulegen.

Dabei können einige Schwierigkeiten auftreten, die den Erfolg dieser Intervention untergraben. Insbesondere ist es wichtig, das Kriterium für die Fälligkeit eines Verstär­ kers exakt und konkret zu definieren. Es darf erst dann verändert werden, wenn das damit erreichte Verhalten problemlos gezeigt wird. Chaining. Menschliches Verhalten kann als »verkettet«

aufgefasst werden. Ein bestimmtes Teilverhalten hat u. a. die Funktion für das nächste Teilverhalten (diskriminativer Hinweisreiz) usw. Dies kann therapeutisch genutzt werden, indem eine komplexe, so noch nicht im Repertoire vorhandene Handlung dadurch aufgebaut wird, dass beim letzten Glied dieser Verhaltenskette von der Zielperson verlangt wird, diese Handlung selbst­ ständig zu zeigen, um die vorher festgelegte positive Ver­ stärkung zu erlangen. Dieser selbstständig zu erbringen­

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de Verhaltensanteil wird zunehmend erweitert (quasi rückwärts aufgebaut), bis z. B. ein verbaler Hinweisreiz (»Zieh dich bitte an«) ausreicht, die komplexe Handlung des selbstständigen Anziehens zu starten. ! Für das Chaining ist es erforderlich, ein komplexes Verhalten in kleine Einheiten (Ketten) aufzugliedern.

Es muss dann durch Verhaltensdiagnostik bestimmt werden, welche Teile der Handlungskette im Repertoire bereits vorhanden sind, und welche evtl. erst durch ­Shaping aufgebaut werden müssen. Beim Chaining macht man von dem Prinzip Gebrauch, dass wir beim Erlernen einer komplexen Handlung üblicherweise nicht für den Beginn, sondern erst für den Abschluss verstärkt werden. »Fading« und »prompting«. Diese Strategien tragen

speziell dazu bei, dass das Zielverhalten unter die Kontrolle der relevanten Stimuli gelangt. Gerade im sozia­ len Bereich gibt auslösende Reize differenzieller Natur, auf die hin ganz spezielle Reaktionen gesetzt werden sollten. Unter Prompting versteht man verbale oder ver­ haltensbezogene Hilfestellungen, die die Aufmerksam­ keit des Lernenden auf das gewünschte Verhalten lenken sollen (Beispiele: Vormachen des erwünschten Verhal­ tens; eindeutige Instruktionen; auf Objekt oder Körper­ teil usw. hinzeigen und Ähnliches). Mithilfe des Fading werden die Hilfsstimuli graduell ausgeblendet. Dadurch soll die lernende Person so weit gebracht werden, nur mehr auf die in minimaler Ausprägung vorhandenen Reize zu reagieren, die auch in der natürlichen Umge­ bung vorhanden sind.

Positive Verstärkung. Dies ist das wohl gängigste und wichtigste Hilfsmittel, um die Auftrittshäufigkeit er­ wünschten Verhaltens zu erhöhen. ! Der Begriff der Verstärkung darf nicht mit dem der Belohnung gleichgesetzt werden.

Die Wirksamkeit eines Verstärkers lässt sich im Prinzip nur empirisch bestimmen (d. h. aus der Fähigkeit eines Reizes, die Auftretenswahrscheinlichkeit einer Reaktion zu erhöhen). Dennoch lassen sich primäre (z. B. Trin­ ken, Essen), materielle, soziale und Tätigkeitsverstärker unterscheiden. Generalisierte Verstärker (z. B. Geld, »to­ ken«, Punkte) sind nur durch die Kopplung an mate­ rielle, Tätigkeits- oder soziale Verstärker aufbaubar, dann jedoch therapeutisch von großem Nutzen (s. wei­ ter unten). ? Was muss bei der positiven Verstärkung beachtet werden?

Bei der Anwendung der positiven Verstärkung sollten folgende Hinweise beachtet werden:

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Kapitel 8 · Verhaltenstherapie und kognitive Therapie

Tipps 4 Zunächst müssen die relevanten Verstärker iden­ tifiziert werden. 4 Das zu verstärkende Zielverhalten ist genau zu definieren. 4 Verstärkung sollte kontingent und sofort verab­ reicht werden. 4 Beim Einsatz von »token« als Verstärker ist ent­ scheidend, dass die Umtauschbedingungen (bestimmte Anzahl von »token« gegen z. B. Fern­ sehzeit oder Autobenutzung) eindeutig festge­ legt sind. 4 Nach kontinuierlicher Verstärkung in der Anfangs­ phase sollte (zur Stabilisierung des Verhaltens) auf intermittierende Verstärkung übergegangen werden. Verstärker sollten flexibel und nach Möglichkeit zu­ sammen mit sozialer Verstärkung verwendet werden.

8 Als Verstärker können auch Verhaltensweisen des Indi­ viduums eingesetzt werden, die eine höhere natürliche Auftretensrate haben (z. B. Duschen, Fernsehen usw. als Verstärker für die Erledigung einer Aufgabe). Nutzen von Stimuluskontrolle. Für jedes Verhalten gibt

es bestimmte Stimulusbedingungen, unter denen die Wahrscheinlichkeit seines Auftretens erhöht ist. Tritt ein Verhalten zu selten auf, so liegt es nahe, für das Verhalten günstigere Stimulusbedingungen zu schaffen. Typische Beispiele für den Nutzen von »Stimuluskontrolle« bilden konsumatorische Verhaltensweisen (Essen, Rauchen, Trinken), aber auch Arbeitsprobleme (z. B. Konzentra­ tion usw.). Bei der Therapie von Essstörungen (z. B. Übergewicht) wird davon ausgegangen, dass das Essen nicht unter adäquater Stimuluskontrolle steht, sondern dass an verschiedensten Orten, zu verschiedensten Zei­ ten usw. (also beliebigen Stimuli) gegessen wird. Ziel der Stimuluskontrolle ist es dann, diskriminative Hinweisrei­ ze einzuführen (z. B. bestimmter Platz, bestimmte Zeit, bestimmter Ort usw.), unter denen erwünschtes Verhal­ ten hoch wahrscheinlich auftritt, während bei anderen Reizen das Zielverhalten (z. B. Essen) nicht auftreten soll. Wenn in der Therapie operante Ansätze verwendet wurden, so sollte gegen Ende der Therapie zu intermit­ tierender Verstärkung übergegangen werden. ! Verhaltensweisen, die durch intermittierende Verstärkung aufgebaut wurden, erweisen sich als besonders löschungsresistent.

Die Umstrukturierung der sozialen Umgebung stellt häufig selbst einen wichtigen therapeutischen Schritt

dar, der nicht zuletzt als Stimuluskontrolle verstehbar, doch auch durch Veränderung von Rahmenbedingun­ gen durch gezieltes Elterntraining, Partner- und Fami­ lientherapie erreichbar ist. Abbau von Verhalten Störende Verhaltensweisen (z. B. sozial unerwünschtes, aggressives, delinquentes Verhalten), die oft unter un­ günstigen positiven Kontingenzen stehen, bedürfen der Reduktion bzw. der Elimination durch operante Verfahren, die Verhalten unterdrücken bzw. abbauen. ? Wie kann unerwünschtes Verhalten abgebaut wer­­den?

Folgende Maßnahmen sind möglich: 4 Bestrafung, 4 Löschung, 4 Verstärkerverlust und 4 »Time-out-Verfahren«. Bestrafung. Hierunter versteht man die kontingente Anwendung eines aversiven Reizes (z. B. elektrischer Schlag) auf ein bestimmtes Verhalten. ! Die Anwendung von Bestrafungsverfahren sollte generell nur unter eingehender Berücksichtigung ethischer Überlegungen erfolgen.

Körperliche Methoden (z. B. Schlagen) sind ungeeignet, weil die so bestrafende Person damit zu einem aversiven Reiz und in der Folge vermieden wird. Im therapeu­ tischen Rahmen findet eine direkte Bestrafung (Anwen­ dung von aversiven Reizen) daher kaum Anwendung. Häufigere Verfahren zum Abbau von Verhalten sind die im Folgenden aufgeführten. Löschung. Die zukünftige Auftrittshäufigkeit von Ver­

halten einer operanten Klasse wird durch die Entfernung der positiven Verstärker, die dieses Verhalten aufrechter­ halten, reduziert. Dem zu löschenden Verhalten sollten in Zukunft lediglich »neutrale« Konsequenzen folgen. Durch das Ausbleiben von Verstärkung (also Löschung) findet keineswegs eine sofortige Unterdrückung oder Eliminierung des Problemverhaltens statt, zumeist steigt das störende Verhalten in seiner Häufigkeit zunächst sogar noch an, bevor es abnimmt.

! Therapeuten und Patienten (bzw. die Bezugspersonen) sollten darauf vorbereitet werden, dass die Löschungskurve eine Funktion der vorangegangenen Verstärkungsgeschichte ist. Verstärkerverlust (»response cost«). Bereits erhaltene

generalisierte Verstärker (z. B. »token«, Geld) für unan­ gemessenes Verhalten werden entzogen. Verstärkerent­ zugsverfahren haben nicht die unerwünschten Neben­ effekte direkter Bestrafung; dies gestaltet ihren Einsatz

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8.3 · Therapeutischer Prozess

im therapeutischen und im pädagogischen Bereich wohl weniger problematisch. Zur Durchführung von Res­ ponse cost müssen einige Voraussetzungen und Hin­ weise berücksichtigt werden: Es muss ein positiver (ge­ neralisierter) Verstärker vorhanden sein, damit dieser auch entzogen werden kann. Patienten müssen ihrerseits wieder Gelegenheit haben, Verstärker durch angemesse­ nes Verhalten zu erwerben. Tipp Bestimmen Sie den Verstärkerverlust in der Form, dass dies weitgehend natürlichen Bedingungen entspricht. Der Verlust von Verstärkern sollte sofort nach dem unerwünschten Verhalten erfolgen.

Time-out-Verfahren. Eine Reduktion des Problemver­ haltens wird dadurch erreicht, dass man alle potenziel­ len Verstärker des Verhaltens unerreichbar macht. Das Time-out-Verfahren ist gegenüber dem Response-costVerfahren insbesondere dann angezeigt, wenn es nicht möglich ist, die dem Problemverhalten folgenden Ver­ stärker zu identifizieren. Ein Unterschied zum Responsecost-Verfahren besteht allerdings darin, dass dort die relevanten Verstärker für ein Verhalten bereits im Besitz des Individuums waren, während hier verhindert wird, dass die Person für unangemessenes Verhalten über­ haupt Verstärker erhält. ! Time out besteht meist darin, dass der Patient sofort nach einem Problemverhalten aus der Situation entfernt und in eine neutrale Umgebung gebracht wird; damit soll verhindert werden, dass sog. natürliche Kontingenzen das Problemverhalten verstärken. Fallbeispiel Eine chronisch schizophrene, langjährig hospitalisierte Pa­ tientin stiehlt bei jeder Gelegenheit Essen vom Teller der Mitpatienten. Alle Versuche (Medikamente, gutes Zureden, Beschimpfungen, Androhungen) haben bislang keinen Erfolg gebracht, dieses störende Verhalten zu unterbinden. Das dann erfolgreich eingesetzte verhaltenstherapeutische Verfahren besteht darin, dass die Patientin im Speisesaal an einen eigenen Tisch gesetzt wird und dort ihr Essen bekommt (Stimuluskontrolle). Der Patientin wird mitgeteilt, dass jedes Mal, wenn sie vom Essen der anderen Patienten etwas zu nehmen versuche, sie sofort den Speisesaal verlassen müsse. Diese Entfernung (Auszeit) erfolgt für die jeweilige Mahlzeit, sodass die Patientin ihre Mahlzeit auch nicht beenden darf. Sie erhält erst wieder bei der nächsten Mahlzeit, wie alle Pa­ tienten, ihre Portion. Innerhalb von fünf Tagen ist das stören­ de Verhalten völlig verschwunden. Als es nach vier Wochen 6

einmal wieder auftritt, erfolgt sofort wieder das Time out. Eine Nachkontrolle nach über einem Jahr zeigt, dass das Nahrungsmittelstehlen kein Problem mehr darstellt und der Einsatz von Time out nicht wieder erforderlich ist.

Kontingenzmanagement Definition Kontingenzmanagement bezeichnet die systema­ tische Darbietung bzw. Entfernung positiver bzw. aversiver Stimuli.

Spezielle Varianten des Kontingenzmanagements sind der Einsatz von 4 Münzverstärkungssystemen (»token economy«) und 4 Verhaltensverträge (»contingency contracting«). Münzverstärkung (Token economy). Unter einem Token versteht man ein Objekt mit Tauschwert, z. B. Geld. In der Sprache des operanten Konditionierens formuliert, sind Token generalisierte konditionierte Ver­ stärker. Gegenüber primären Verstärkern besitzen Token den Vorteil, kontingent einsetzbar zu sein. Außerdem besteht kaum die Gefahr einer Sättigung (d. h. die Wir­ kung ist relativ unabhängig vom motivationalen Zu­ stand). Die Einführung von Münzsystemen erfolgte zunächst in relativ abgeschlossenen Institutionen (z. B. psychiatrischen Kliniken), in denen die Aufgabe einer Motivierung der langzeithospitalisierten Patienten für bestimmte Aktivitäten bestand. Für die Durchführung eines Münzverstärkungspro­ gramms legten Ayllon u. Azrin (1968) folgende Schritte fest: 4 Auswahl und Präzisierung des gewünschten Ziel­ verhaltens, 4 Bestimmung von Art und Anzahl der Münzen, be­ zogen auf die spezifischen Formen oder Ausprägun­ gen des Zielverhaltens, 4 Registrieren des gewünschten Zielverhaltens und 4 Regeln für den Eintausch der Münzen gegen pri­ märe Verstärker (z. B. Festlegen des zeitlichen Ab­ stands zwischen dem Erwerb der Münzen und dem Eintausch). Tipp Steht ein Patient noch auf einem sehr niedrigen Ver­ haltensniveau, ist es günstig, ihn jede Münze unmit­ telbar eintauschen zu lassen.

Später kann die Verstärkung über den Erwerb mehrerer Münzen, d. h. mit zeitlicher Verzögerung, zugänglich

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Kapitel 8 · Verhaltenstherapie und kognitive Therapie

gemacht werden. Patienten lernen für eine spätere Ver­ stärkung zu sparen und auf die unmittelbare Befriedi­ gung ihrer Bedürfnisse zu verzichten. Verhaltensverträge (Contingency contracting). Ver­

träge zwischen Therapeuten und Patienten bilden eine andere Form des Kontingenzmanagements. Hier wer­ den die relevanten Bedingungen der Intervention in einer Vereinbarung klar festgelegt (Problemverhaltens­ weisen, Ziele, Aufgaben des Therapeuten, Aufgaben des Patienten). Verträge über die Aufstellung und die Ein­ haltung bestimmter Bedingungen wurden für verschie­ dene Problembereiche entwickelt und erprobt (etwa für Partnerprobleme, delinquentes Verhalten, Alkoholis­ mus, Gewichtskontrolle).

! Kontingenzverträge beinhalten im Prinzip lediglich eine genaue Spezifikation des Zielverhaltens und eine Festlegung der Verstärker, die dafür (oft selbstständig) verabreicht werden sollen.

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Modelllernen Definition Modelllernen beschreibt den Prozess der zeitökono­ mischen Aneignung komplexer Verhaltensweisen durch Nachahmung

Ansätze des Modelllernens spielen in einer Reihe verhal­ tenstherapeutischer Methoden eine wichtige Rolle. Beim Vorgang des Modelllernens sind zu unter­ scheiden: 4 Beobachter erwerben neue Verhaltensweisen, die im Repertoire bisher nicht vorhanden waren. 4 Durch das Verhalten des Modells werden vorhandene Verhaltensweisen gestärkt oder abgeschwächt. Beobachtung negativer Verhaltenskonsequenzen führt zur Hemmung, Beobachtung positiver Konse­ quenzen zur Enthemmung des entsprechenden Ver­ haltens. 4 Das Modellverhalten besitzt Hinweisfunktion (dis­ kriminativer Reiz); hierdurch wird das Auftreten schon vorher gelernter Verhaltensweisen erleichtert bzw. gezeigt. Konsequenzen für die Behandlung lassen sich an ver­ schiedenen Beispielen aufzeigen. Durch die Beobach­ tung von Modellen lassen sich ganze Verhaltensmuster (z. B. prosoziales Verhalten, aggressives Verhalten) erler­ nen. Auch verschiedene Elemente des Selbstsicherheitsund sozialen Kompetenztrainings (s. weiter unten) sind ohne Modelle und Modelllernen nicht vermittelbar. Eine Reihe von Untersuchungen konnte zeigen, dass emo­ tionales Verhalten stellvertretend über die Darbietung

von emotionalem Modellverhalten gelernt werden kann. Obwohl viele emotionale Reaktionen auf direktem Weg mithilfe der klassischen Konditionierung erworben wer­ den, wären bestimmte Abneigungen, Ängste, Vorlieben gegenüber Situationen, mit denen man bisher noch kei­ nerlei Kontakte hatte (z. B. Flugangst, Schlangenangst), ohne Modelllernen nicht zu erklären. Tipp In der Therapie von Phobien kann man sich das Prin­ zip des Modelllernens explizit zunutze machen und angstfrei agierende Personen einbeziehen.

Diese stellvertretende Löschung von emotionalen Reak­ tionen kann dadurch erreicht werden, dass man Per­ sonen beobachtet, die als Modelle Annäherungsverhal­ ten an furchtauslösende Objekte demonstrieren. In zahlreichen Untersuchungen erwies sich die the­ rapeutische Anwendung des Modelllernens bei der Be­ handlung von Ängsten als sehr effektiv (Rachman 1976). Modelllernen im Sinne der Vermittlung neuer Strategien im Umgang mit unangenehmen Situationen wurde u. a. auch bei der Therapie von Zwangsverhalten erfolgreich eingesetzt (Rachman u. Hodgson 1980; Emmelkamp 1982, Marks 1987). Mit dem Verfahren des Modelller­ nens konnte sozial zurückgezogenen Patienten aus der Unterschicht die Fähigkeit zu sozialer Interaktion ver­ mittelt werden (Goldstein 1973). Ferner wurden autis­ tische und geistig behinderte Kinder durch Modelller­ nen in den Grundfunktionen des Sprechens trainiert. Hospitalisierte psychotische Patienten wurden durch Modelldarbietungen dazu angeleitet, wie sie sich solchen neuen sozialen Situationen verhalten könnten, denen sie vermutlich bei ihrer Rückkehr in den Alltag begegnen werden (Paul u. Lentz 1977). Selbstsicherheitstraining und Rollenspiele Definition Unter sozialen Fertigkeiten (Selbstsicherheit) ver­ steht man verbale, motorische und mimisch-gesti­ sche Fähigkeiten (Verhaltensweisen), die auf die soziale Umwelt gerichtet sind und von dieser im Sinne sozialer Verstärkung aufrechterhalten werden (Ullrich et al. 1974).

Soziale Fertigkeiten bilden die wesentlichen Elemente unseres Zusammenlebens. Das Selbstsicherheits- und Kompetenztraining ist ein Beispiel für ein komplexes verhaltenstherapeutisches Vorgehen, bei dem unter­ schiedlichen Techniken zum Einsatz kommen. Dabei geht es um den Abbau der sozialen Angst und um den

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8.3 · Therapeutischer Prozess

Aufbau angemessener sozialer Fertigkeiten. Folgende Verfahren werden eingesetzt: 4 »Expressive training« nach Salter, 4 »Assertiveness training« nach Ullrich u. de Muynck sowie 4 Verhaltenstrainingsprogramm nach Feldhege u. Krauthan. Expressive training nach Salter. Salter (1949) entwickel­

te für den Abbau von sozialer Angst und den Aufbau von Selbstsicherheit ein Training, das folgende Verhal­ tensregeln beinhaltet: 4 explizites Äußern von erlebten Emotionen, speziell im Bereich sozialer Beziehungen; 4 explizite mimische und gestische Darstellung er­ lebter Gefühle; 4 widersprechen und angreifen; hierbei werden erlebte Differenzen im interpersonalen Bezug explizit zum Ausdruck gebracht; 4 gezielter Gebrauch des Pronomens »ich«; 4 Zustimmung und Lob durch andere sollen angenom­ men werden, dazu gehören auch Selbstlob und An­ erkennung eigener Leistungen; 4 Fähigkeit zur Improvisation und Flexibilität; dies erfordert einen aktiven und spontanen Handlungs­ vollzug. ! Sozial kompetente Personen haben die Fähigkeiten, »nein« zu sagen, Bitten, Wünsche und Forderungen zu äußern, positive und negative Gefühle zu äußern sowie Gespräche anzuknüpfen, sie fortzuführen und zu beenden. Assertiveness training nach Ullrich u. de Muynck. Bei

der Begriffsbestimmung für selbstsicheres (assertives) Verhalten lassen sich die folgenden gemeinsamen Ele­ mente anführen: 4 Selbstsicheres Verhalten ist interpersonales Verhalten, das in einer offenen, ehrlichen und direkten Äußerung von Gedanken und Gefühlen besteht. 4 Selbstsicheres Verhalten ist sozial angemessenes Verhalten. 4 Selbstsicheres Verhalten berücksichtigt sowohl die eigenen Bedürfnisse als auch die Gefühle und das Befinden anderer Personen. Bei Selbstsicherheit lassen sich verschiedene Bereiche unterscheiden: 4 die subjektive Einstellung zu sich selbst, 4 der Aspekt der sozialen Fertigkeiten und die Fähig­ keit, diese auch adäquat einzusetzen, sowie 4 die Komponente der sozialen Angst und Hemmungen (Ullrich u. de Muynck 1976). Folgende Techniken sind für das Selbstsicherheits­ training bedeutsam:

4 Ermutigung zur Selbstbehauptung durch verbale Instruktion und Information, 4 Verhaltensübungen und Rollenspiele (nach Schwie­ rigkeit hierarchisiert), 4 soziale Verstärkung, um neue Verhaltenselemente zu stärken, 4 Prinzip der sukzessiven Annäherung an das Ziel­ verhalten sowie 4 Training der adäquaten Wahrnehmung eigener und fremder Empfindungen, Reaktionen, also sozialer Sensibilität Tipp Setzen Sie Videoaufnahmen ein, um das sozial kom­ petente Verhalten über wiederholte Rückmeldun­ gen und Verstärkung auszuformen.

Das Assertiveness-Training-Programm (von Ullrich u. de Muynck 1976) besteht aus 127 sozialen Situationen, die in Rollenspielen eingeübt und anschließend unter realen Bedingungen umgesetzt werden sollen. Die Übun­ gen umfassen vier Hauptkategorien sozialer Kompe­ tenz: 4 Stellen von Forderungen, 4 Nein sagen und kritisieren, 4 Herstellen von Kontakten sowie 4 sich öffentlicher Beachtung aussetzen und Fehler erlauben. Verhaltenstrainingsprogramm nach Feldhege u. Krauthan. Das Ziel des von Feldhege u. Krauthan (1979)

entwickelten Verhaltenstrainingsprogramms besteht im Aufbau effizienter Verhaltensstrategien im Sozialbe­ reich. Dem Teilnehmer soll ferner eine eigenständige Kontrolle über die wichtigsten internen und externen Stimulus- und Verstärkerbedingungen ermöglicht wer­ den. Ansatzpunkte dieses Selbstsicherheitstrainings bil­ den folgende vier Verhaltensbereiche: 4 Verbesserung der Beziehung zu Partnern, Freunden und Bekannten, 4 Aufnehmen und Aufrechterhalten von Kontakten zu fremden Personen, 4 Durchsetzen von berechtigten Ansprüchen und For­ derungen sowie 4 Bewältigung von Belastungssituationen.

Der Rückgriff auf diese standardisierten Programme ist nicht in jedem Fall unbedingt erforderlich. ! Therapeutisch wird an den individuell proble­ matischen sozialen Situationen und Bedingun­ gen  angeknüpft. Dazu werden Übungsszenen entwickelt.

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Kapitel 8 · Verhaltenstherapie und kognitive Therapie

Diese werden dann gestuft, möglichst unter Verwen­ dung von Videoaufzeichnungen (Feedback), durchge­ arbeitet.

Sie werden heruntergespielt, vermieden oder in einer komplexen Anhäufung von Schwierigkeiten nicht rich­ tig identifiziert.

Problemlösetraining

! Patienten müssen lernen, Probleme überhaupt wahrzunehmen und zu strukturieren.

Definition 4 Probleme lassen sich als eine Situation definie­ ren, auf die Personen reagieren müssen, um effektiv funktionieren zu können, für die jedoch unmittelbar keine Reaktionsalternative zur Ver­ fügung steht (D’Zurilla u. Goldfried 1971). 4 Problemlösen wird von verschiedenen Autoren als ein kognitiver und Verhaltensprozess defi­ niert, durch den effektive Handlungsmöglich­ keiten für die problematische Situation erarbei­ tet und die Entscheidung für eine dieser Alter­ nativen gefördert wird.

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Der Problemlösungsprozess ist daher eine Metastrategie, die bei der Bewältigung neuer, komplexer, überra­ schender Situationen hilfreich ist und Patienten als Fer­ tigkeit verfügbar sein sollte. Problemlösen als wichtige Strategie zur Überwindung von Schwierigkeiten wird Patienten mit den unterschiedlichsten Störungen in vie­ len psychotherapeutisch orientierten Kliniken in Form einer Gruppentherapie angeboten. ? Welche Fähigkeiten benötigt man zum adäquaten Problemlösen?

Im Einzelnen unterscheiden D’Zurilla u. Goldfried die folgenden fünf Grundprozesse beim Problemlösen: 4 generelle Orientierung, 4 Definition und Formulierung des Problems, 4 Erarbeitung von Alternativen, 4 Entscheidung zwischen Alternativen, 4 Überprüfung der Veränderungen und des Ergeb­ nisses. Diese fünf Stufen werden beim Problemlösetraining mit Patienten trainiert. Generelle Orientierung. »Akzeptiere, dass Probleme all­ täglich und meistens lösbar sind; lerne, Probleme früh­ zeitig zu erkennen, reagiere bei Problemen nicht unüber­ legt!« Generelle Orientierung meint eine erste, vorberei­ tende, strukturierende Phase. Hier soll eine bestimmte Einstellung zu Problemen und Schwierigkeiten vermit­ telt werden. Probleme sind im alltäglichen Leben etwas ganz Normales. Die meisten Probleme lassen sich lösen. Wichtig dafür ist jedoch, problematische Situationen möglichst rasch zu erkennen und sie nicht zu überge­ hen. Oft fällt es Patienten schwer, Probleme zu erkennen.

Definition und Formulierung des Problems. ­»Beschreibe die Ausgangssituation; spezifiziere die Ziele; analysiere die Diskrepanz zwischen Ausgang und Ziel; strukturiere das Problem!« Hierbei geht es darum, herauszuarbeiten, worin das Problem eigentlich liegt. Diese Phase der Definition und Formulierung des Problems ist besonders wichtig. Tipp Oft reicht es, für die Lösung eines Problems dieses genau zu definieren und den Kern herauszuar­bei­ten.

Erarbeitung von Alternativen. »Sammle möglichst viele

überhaupt nur denkbare potenzielle Lösungswege – ohne Bewertung!« Die genaue Analyse des Problems und der Versuch, das Problem aus möglichst unterschiedlichen Perspek­ tiven zu betrachten, führen zu Lösungsmöglichkeiten, die so noch nicht gesehen wurden. Alle denkbaren Lö­ sungswege sollen in dieser Phase ohne jegliche Bewer­ tung gesammelt werden. Gesucht sind zunächst alle nur denkbaren Handlungsstrategien. Entscheidung und Um­ setzung in konkrete Maßnahmen erfolgen später. Bei diesem »brainstorming« sind folgende Grundregeln hilfreich: 4 Jegliche Kritik und Bewertung der Ideen ist ver­ boten. Frühzeitige Kritik würde möglicherweise kre­ ative, aber noch vage Lösungsansätze verhindern und außerdem vom Prozess ablenken. 4 »Verrückte« Ideen sind erwünscht. Je ungewöhn­ licher eine Idee, desto besser. Es ist später möglich, Lösungswege abzuschwächen und zu vereinfachen. 4 Quantität ist entscheidend und erwünscht. Je mehr prinzipielle Lösungswege gefunden werden, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit, wenigstens eine gute und brauchbare Idee zu finden. 4 Kombinationen und Verbesserungen von Lösungs­ wegen sind erlaubt. Verbindungen zwischen zwei oder mehreren Ideen zu einer neuen sollten herge­ stellt werden, und bereits vorgetragene Vorschläge können verbessert werden. Es versteht sich von selbst, dass alle generierten Lösungs­ ideen aufgeschrieben werden müssen. Entscheidung zwischen Alternativen. »Bestimme die kurz- und langfristigen, personalen und sozialen Folgen

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8.3 · Therapeutischer Prozess

der verschiedenen Lösungswege; bewerte die Folgen und schätze ihre Auftrittswahrscheinlichkeit. Wähle die Alter­ native mit dem günstigsten Ergebnis!« In einer ersten Beurteilung werden die Lösungsvor­ schläge ausgesondert, die offensichtlich auf keinen Fall realisierbar sind. Für alle übrig gebliebenen Lösungs­ vorschläge sind nun die Konsequenzen zusammenzutra­ gen. Das gilt nicht nur im Hinblick auf das unmittelbare Ziel, sondern auch längerfristige Folgen und Nebenwirkungen sollten berücksichtigt werden. Auch hier ist es wichtig, die gefundenen Konsequenzen der einzelnen Lösungsvorschläge aufzuschreiben und aufzulisten. Jede Konsequenz einer Lösungsidee wird durch die Patienten mit »sehr positiv«, »positiv«, »neutral«, »negativ« und »sehr negativ« bewertet. Ferner werden die Lösungswege bezüglich des Eintretens der Folgen mit »sehr wahr­ scheinlich«, »wahrscheinlich«, »unwahrscheinlich«und »sehr unwahrscheinlich« beurteilt. Tipp Übertragen Sie die Schätzungen in eine Matrix, um die einzelnen Lösungsalternativen besser ver­ gleichen und sich so für eine Lösung entscheiden zu können.

Meist ist es dann sinnvoll, noch einmal die beiden letzten Schritte des Problemlösungsprozesses zu durchlaufen. So lassen sich möglichst viele konkrete Maßnahmen zur Verwirklichung der gewählten Lösung überlegen (konkrete Planung). Überprüfung der Veränderungen und des Ergebnis­ ses. »Führe die gewählte Lösung aus, überprüfe das Er­

gebnis!« Entscheidend bei der Problemlösung ist, dass Pa­ tienten die gewählten Lösungsschritte tatsächlich auch ausführen. Diese Ausführung ist auch notwendig, um zu überprüfen, ob sich die gewählte Alternative tatsächlich als effektiv erweist. Patienten sollen idealerweise mög­ lichst viele Informationen über die Konsequenzen des gewählten Lösungswegs sammeln, etwa Auswirkungen des neuen Verhaltens auf andere Personen. Je nach diesen Ergebnissen sind ggf. die Vorhersagen und die Bewertungen der einzelnen Alternativen zu modifizie­ ren und andere Verhaltensweisen auszuwählen. Tipp Falls eine Umsetzung des gewählten Lösungsverhal­ tens zunächst zu schwierig ist, kann die Realisierung während der Therapiestunde in Form von Rollenspie­ len geübt werden.

Kognitive Umstrukturierung Definition Die kognitiven Komponenten (Gedanken, Einstel­ lungen, Erwartungen, Attributionen), die als verant­ wortlich für die Entstehung und die Aufrechterhal­ tung der jeweiligen Probleme angesehen werden, werden möglichst direkt verändert.

Verfahren der kognitiven Umstrukturierung berufen sich auf Modelle des kognitiven Lernens, in denen Prozesse der Informationsaufnahme und Informationsverarbeitung als entscheidende Kerngrößen angesehen werden. Einstellungen, Erwartungen, Attribution, Selbst­ gespräche und andere kognitive Aktivitäten werden für die Entstehung und für die therapeutische Verände­ rung pathologischen Verhaltens verantwortlich gemacht (Kendall u. Hollon 1979). Mahoney (1974) hat diese Vorstellungen, auf denen die kognitive Verhaltensthe­ rapie basiert, folgendermaßen umrissen: 4 Der menschliche Organismus reagiert v. a. auf die kognitive (innere) Repräsentation, also die Darstel­ lung oder die Abbildung seiner Umgebung und nicht auf die Umgebung selbst. 4 Diese kognitiven Repräsentationen sind funktional mit den Lernprozessen verbunden. 4 Menschliches Lernen ist zum Großteil kognitiv ver­ mittelt. 4 Gedanken, Gefühle und Verhalten sind interaktiv, und sie bedingen einander. Rational-emotive Therapie Nach Ellis (1962) sind emotionale Probleme und Ver­ haltensstörungen nicht primär das Resultat bestimmter äußerer Umstände, sondern einer verzerrten, irrationa­ len subjektiven Sichtweise dieser Umstände. Grundlage solcher verzerrten Auffassungen sind allgemeine irra­ tionale Überzeugungen, Werthaltungen und Einstel­ lungen eines Individuums, etwa die Überzeugung, dass es unbedingt notwendig ist, von allen Menschen geliebt zu werden. In der Therapie versucht Ellis zunächst ein­ mal, den Patienten das Erklärungsmodell (»ABC«: Aus­ löser, Bewertung und affektive Konsequenz) zu erläutern und durch Bezug zu den persönlichen Beispielen nahe zu bringen. Danach versuchen Therapeut und Patient gemeinsam, Überzeugungen herauszuarbeiten. Dazu werden Wertäußerungen der Patienten überspitzt und generalisiert formuliert. ! Ein wesentlicher Schritt der Therapie besteht darin, Patienten davon zu überzeugen, dass die herausgearbeiteten Einstellungen irrational und für die psychischen Probleme verantwortlich sind.

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Kapitel 8 · Verhaltenstherapie und kognitive Therapie

Das Therapieziel ist erreicht, wenn der Patient die Irrationalität der Überzeugungen akzeptiert und somit auch akzeptiert, dass andere, weniger extreme, weniger irrationale Einstellungen möglich sind.

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Kognitive Therapie Weitgehend unabhängig von Ellis hat Beck (1970, 1976) eine kognitive Therapie entwickelt, und zwar speziell für die Therapie affektiver Störungen. Depressionen sieht Beck als Folge einer bestimmten Art zu denken an. Sie sind Folge bestimmter, dysfunktionaler, in der Kindheit durch Traumatisierungen, Trennungen und nega­tive Er­ fahrungen gelernter und durch besonders belas­tende Erlebnisse wieder aufgerufener Denkschemata. Diese kognitive Therapie entspricht im formalen Ab­ lauf weitgehend dem Vorgehen von Ellis. In einem ersten Schritt werden die automatisch sich aufdrängenden Gedanken, die für das emotionale Erleben verantwort­ lich sind, beobachtet und die Zusammenhänge von Denken, Fühlen sowie Handeln erklärt. In einer zweiten Phase werden die verzerrten Wahrnehmungen, fehler­ haften Denkweisen und die zugrunde liegenden Ein­ stellungen herausgearbeitet. ! Die individuellen, doch dysfunktionalen Wahrnehmungen, Schlussfolgerungen, Erklärungen, Denkweisen und Einstellungen werden mithilfe der sokratischen Gesprächsführung (geleitetes Entdecken) auf ihre Angemessenheit überprüft.

Dies geschieht durch Prüfung der logischen Struktur (logische Analyse), durch Realitätsvergleiche (empiri­ sche Analyse) und durch Überprüfung der Konse­ quenzen solcher Denkgewohnheiten (pragmatische Analyse). Zur Korrektur der dysfunktionalen Kogni­ tionen werden alternative Interpretationen und Einstel­ lungen erarbeitet, die dann die alten Denkgewohnheiten ersetzen sollen; dies macht die Anwendung im Alltag und Training notwendig. Herausarbeiten automatischer Gedanken Die Technik des Erkennens von Kognitionen ist eine wesentliche Komponente kognitiver Therapie (Beck et al. 1996). Die als automatische Gedanken beschriebe­ nen Kognitionen treten auf und wirken zwischen Ereig­ nissen und den emotionalen Reaktionen des Patienten auf diese Ereignisse. Sie sind unmittelbar da, erscheinen plausibel, wiederholen sich und sind idiosynkratisch. Bei depressiven Patienten beinhalten diese automati­ schen Gedanken i. Allg. eine negative Sicht der eigenen Person, der umgebenden Welt und der eigenen Zukunft. Beispiele für automatische Gedanken enthalten meist Äußerungen, wie: »Ich bin nicht gut«, »Sie denkt, ich bin dumm«, »Mir gelingt nichts«, »Welchen Zweck soll überhaupt das Probieren haben?« oder »Ich hab’s wieder nicht geschafft«.

Beck (1979) unterscheidet automatische Gedanken noch von Grundannahmen. Eine Grundannahme ist ein allgemeineres, automatischen Gedanken zugrunde liegendes Denkmuster, das verschiedene automatische Gedanken untereinander verbindet. Während man Pa­ tienten darin unterrichten kann, ihre automatischen Gedanken zu beachten, sind Grundannahmen weit we­ niger zugänglich. ? Wie lassen sich Kognitionen auslösen und beobachten?

Auslösung und Beobachtung von Kognitionen lassen sich koppeln an: 4 Stimmungsänderungen während der Therapiesit­ zung, 4 Rollenspiel, 4 Imaginieren, 4 Tagesprotokoll negativer Gedanken, 4 Bedeutung von Ereignissen feststellen und 4 Selbstbeobachtung negativer Gedanken. Die meisten dieser Techniken beruhen darauf, zunächst eine bestimmte Situation zu identifizieren, die ein be­ stimmtes Gefühl (der Angst, der Traurigkeit usw.) her­ vorruft, und dann die dabei automatisch auftretenden Gedanken zu erinnern. Stimmungsänderungen während der Therapiesitzung.

Kommt es in der Therapiesitzung z. B. zu plötzlichem »Weinen« oder anderen Emotionsveränderungen, dann kann dies konkret zur Herausarbeitung von automati­ schen Gedanken genutzt werden. Rollenspiel. Häufig sind emotionale Belastungen eng

mit zwischenmenschlichen Problemen verbunden, bei­ spielsweise mit Partnerkonflikten, Eheproblemen, Ein­ samkeit, Schuldgefühlen, sozialen Ängsten, Streit mit den Eltern oder Ärger. Wenn die Probleme eines Pa­ tienten interpersonaler Natur sind, machen unerfahrene Therapeuten häufig den Fehler, die Patienten in allge­ meiner Weise zu fragen, warum sie das so belastet (z. B.: »Was ist an Ihrer Ehe, das Sie depressiv macht?«). In ers­ ten Therapiekontakten ist diese allgemeine Frageform zwar manchmal nützlich, doch bringt sie im weiteren Therapieverlauf wenig und greift zu kurz, da Patienten selten ein detailliertes Verständnis davon haben, warum bestimmte Situationen sie belasten. Ähnliches gilt, wenn der Therapeut Vermutungen darüber anstellt, was der Patient wohl denkt. Dieses Raten von Kognitionen er­ scheint plausibel, ist jedoch häufig inakkurat. Daher muss der Therapeut dem Patienten helfen, so spezifisch wie möglich zu sein.

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8.3 · Therapeutischer Prozess

Tipp Arbeiten Sie mit konkreten Ereignissen, nicht mit all­ gemeinen Interpretationen oder Vermutungen.

Erkennt der Patient einen zwischenmenschlichen Be­ reich als einen seiner Problembereiche, dann bittet der Therapeut den Patienten, ein kurz zurückliegendes, kon­ kretes Ereignis zu beschreiben, das die Schwierigkeiten deutlich werden lässt. Zum Beispiel könnte der Patient von einer Party berichten, die ihn sehr verzweifelt und traurig gemacht hat. Der Therapeut fragt dann nach dem Punkt, an dem die Traurigkeit anfing. Der Patient könnte ein Gespräch mit seiner Ehefrau anführen. Der Thera­ peut sollte dann ein Rollenspiel vorschlagen, in dem das Gespräch sehr detailliert und realitätsnah nachgespielt wird. (Der Therapeut übernimmt die Rolle des Ge­ sprächspartners.) Im Verlauf des Rollenspiels erlebt der Patient einige der Gefühle der Originalsituation noch einmal. Der Therapeut stellt dann die Frage: »Was ging Ihnen während dieses belastenden Gespräches durch den Kopf?« Der Patient ist meist in der Lage, die wich­ tigsten Gedanken in der Situation zu nennen (z. B. »Sie kümmert sich überhaupt nicht um mich; sie hält mich wohl für dumm«). Mit diesen automatischen Gedanken wird dann weitergearbeitet. Imaginieren. Die Vorstellungsmethode ist dann an­ gezeigt, wenn es um Situationen geht, die nicht nach­ gestellt werden können, v. a. dann, wenn es um belas­ tende Erfahrungen geht, in denen der Patient allein war oder andere Personen kaum Bedeutung hatten (z. B. ar­ beitsbezogene Probleme, phobische Stimuli). Tipp Imaginieren ist dann sinnvoll, wenn der Patient bei den alltäglichen Dingen Schwierigkeiten hat (z. B. beim Aufstehen, bei der Erledigung der Hausarbeit).

Tagesprotokoll negativer Gedanken. Wenn Patienten

mit den zuerst beschriebenen Verfahren zum Erkennen automatischer Gedanken vertraut sind, dann sind sie meist in der Lage, ihre Kognitionen selbstständig zu erkennen. Das Tagesprotokoll negativer Gedanken (7 Übersicht) ist ein systematisches Verfahren, das dem Patienten hilft, automatische Gedanken außerhalb der Therapiesituation zu erkennen und festzuhalten. Beispiel für ein Tagesprotokoll negativer Gedanken Auslöser, Situa­tion Gefühle Automatische Gedanken

Sonntag, schon 11 Uhr, noch immer im Bett Erschöpft, einsam, mies, deprimiert »Habe keine Lust etwas zu tun, bin kraftlos« »Nichts macht mir Freude« »Alle anderen sind längst auf und vergnügen sich« »Ich schaffe das nie« »Ich krieg nie was auf die Reihe« »Ich bin ein Versager«

4 Bedeutung von Ereignissen feststellen. Gelegent­ lich gelingt es Patienten nicht, sich an spezifische Kog­ nitionen im Zusammenhang mit einer bestimmten Situation und daraus resultierende Gefühle zu erin­ nern. Es ist durchaus möglich, dass in der Situation selbst keine konkreten automatischen Gedanken auftraten. Durch Fragen kann der Therapeut versu­ chen, die Bedeutung eines Ereignisses herauszufil­ tern. Wir haben beobachtet, dass bestimmte Situa­ tionen für einen Patienten eine spezifische Bedeu­ tung haben, obgleich keine automatischen Gedanken erkennbar waren. Diese Bedeutung hat dann den­ selben Effekt wie automatische Gedanken. Tipps

Der Therapeut bittet den Patienten, sich eine spezifische, emotional belastende Situation vorzustellen. Der Patient sollte sich ein sehr detailliertes Bild der Situation oder des Ereignisses vorstellen (einschließlich der Geräusche, Gerüche, des Blickwinkels und Standortes usw.; dabei können die Augen offen oder geschlossen sein). Der Patient sollte die Vorstellungsbilder laut beschreiben. Der Therapeut bittet dann den Patienten zu beschreiben, was er bei bestimmten Situationen empfindet und denkt. Diese Gedanken schreibt der Therapeut auf und zerteilt später den Gedankenstrom in einzelne automatische Gedanken.

Fragen Sie den Patienten: 4 »Was heißt das für Sie?« 4 »Welche Bedeutung hat das für Sie?« 4 »Welche Erwartungen verbinden Sie damit?«

Selbstbeobachtung negativer Gedanken. Patienten werden gebeten, im Alltag bei Stimmungsveränderungen oder zu bestimmten Ereignissen bzw. Zeitpunkten ihre negativen (automatischen) Gedanken wahrzunehmen und aufzuschreiben. Es ist hilfreich dafür ein Protokoll­ blatt mitzugeben. Die Patienten sollen alles notieren, was ihnen an (negativen) Gedanken in den Sinn kommt.

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Kapitel 8 · Verhaltenstherapie und kognitive Therapie

Kognitives Neubenennen Ausgangsmaterial dieser Veränderungsstrategie sind die identifizierten und vom Patienten als richtig akzeptierten automatischen Gedanken, Bewertungen und Wahrneh­ mungen. ! Kognitives Neubenennen richtet die Aufmerksamkeit des Patienten stärker auf Aspekte der Realität, um kognitive Verzerrungen und falsche Schlussfolgerungen korrigieren zu können.

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Wie beschrieben, spielen Wahrnehmungen, Interpreta­ tionen, Bewertungen und Antizipationen, die katastro­ phisierend, verzerrt, überinterpretierend und irrational sind und sich in einer Blockierung sowie Fixierung von Denkmustern niederschlagen, bei einer Reihe psychi­ scher Störungen eine wichtige Rolle. Diese sollen durch die Technik des kognitiven Neubenennens verändert werden. Drei Aspekte sind dabei zu nennen: 4 Prüfung des Realitätsgehalts von Kognitionen, 4 Disattribuieren und Reattribuieren sowie 4 Verantwortung reduzieren und alternative Erklärun­ gen suchen. Prüfung des Realitätsgehalts von Kognitionen. Es geht

dabei um eine genauere und korrektere Beschreibung der Realität und der eigenen Erfahrungen. Der Patient sam­ melt, erarbeitet, beobachtet, experimentiert und testet, um dadurch mehr Informationen über eine bestimmte Situation, eine Person, ein Ereignis oder einen Plan zu er­ halten. Diese Vergrößerung der Datenbasis für Schluss­ folgerungen und Annahmen sollte der Patient selbst in Form von Experimenten, Rollenspielen, Rollentausch, Beobach­tungen, d. h. durch Handeln, erbringen. Darüber hinaus kann eine detaillierte Beschreibung von Ereignis­ sen ebenfalls zur Vergrößerung der Informa­tionsmenge beitragen. Erst aufgrund von mehr und neuerer Informa­ tion werden Schlussfolgerungen zugelassen und gezogen. Fallbeispiel Patient (P): »Da denke ich, du bist schön doof für dein Alter. Und dann weiß ich, dass ich nicht intelligent bin.« Therapeut (T): »Woher wissen Sie das?« P: »Ich weiß, dass ich nicht intelligent bin. Ich hab nicht die Allgemeinbildung.« T: »Wie können Sie das überprüfen?« P: »Das ist so, wenn ich mich mit Leuten unterhalte. Da möchte ich mich am liebsten verkriechen, weil die über etwas reden, von dem ich keine Ahnung habe. Deswegen gehe ich im Betrieb schon immer auf die Toilette.« T: »Was sind das denn für Themen?« P: »Zum Beispiel Politik. Da fallen immer Namen, die habe ich zwar schon immer mal gehört, aber aus welchem Land die kommen oder von welcher Partei die sind, das weiß ich nicht.« 6

T: »Wenn ich Ihnen jetzt aus der Tageszeitung hier alle Politikernamen auf der ersten Seite vorlese, wie viel Prozent schätzen Sie, kennen Sie davon?« P: »Nicht mehr als 10%.« T: »Lassen Sie uns das Experiment machen.« (Der Therapeut liest vor und lässt sich von dem Patienten sagen, ob die Namen bekannt sind.) T: »So, das waren 23 Namen von Politikern. Zwanzig davon kannten Sie. Sie wussten das Land, wo sie herkommen oder die Partei, oder was sie machen. Das sind knapp 90%. Vorher sagten Sie, dass Sie nur 10% kennen werden, und dass dies ein Zeichen dafür ist, dass sie nicht intelligent sind. Halten Sie das noch für richtig?«

Ausgangspunkt für das Realitätstesten ist die Schilderung einer konkreten Erfahrung oder einer Situation, die als Anlass für eine Interpretation vom Patienten berichtet wird. Der Therapeut akzeptiert die Patienten­ äußerungen nicht einfach aufgrund der oberflächlich erscheinenden Validität, sondern veranlasst den Patien­ ten, Belege und nähere Informationen zu erbringen. Meist ist es notwendig, dass der Patient seine Gedanken in der realen Situation überprüft, bevor Veränderungen gelingen. Fallbeispiel P: »Mein Sohn hat keine Lust, mit mir ins Theater zu gehen.« T: »Woher wissen Sie das?« P: »Junge Leute mögen doch nicht mit ihren Eltern etwas unternehmen.« T: »Haben Sie Ihren Sohn schon einmal danach gefragt?« P: »Naja, so direkt nicht. Aber…« T: »Sie haben ihn noch nicht gefragt?« P: »Nee, eigentlich nicht.« T: »Was könnten Sie tun, um ihre Annahme zu überprüfen?« P: »Naja, ich müsste wohl mal fragen. Aber…« T: »Lassen Sie uns zuerst dieses Experiment machen, erst dann ziehen wir Schlüsse daraus. Könnten Sie bis zur nächs­ ten Sitzung Ihren Sohn fragen und ihn um eine ehrliche Antwort bitten?«

! Für bestimmte Annahmen müssen genügend, vom Patienten selbst erbrachte Daten vorliegen. Aufgrund dieser Informationen erkennt der Patient die Falschheit seiner ursprünglichen Auffassungen und ändert seine Überzeugungen dann selbst.

Patienten neigen dazu, ihre Gedanken, Bewertungen und Annahmen vorschnell als Tatsache, als unveränder­ liches Faktum zu betrachten. Eine relativierende Sicht­ weise gelingt ihnen v. a. für Äußerungen bezüglich der eigenen Person nicht. Einmaliges Aufdecken, Nachvoll­ zug und Prüfen solcher realitätsinadäquater Kogniti­ onen reichen nicht aus, um automatische Gedanken so­ fort und für immer zu verändern.

8.3 · Therapeutischer Prozess

! Häufiges Realitätstesten zu anderen Themen und in anderen Situationen ist ebenso nötig wie der Einsatz weiterer kognitiver Verfahren. Disattribuieren und Reattribuieren. Macht ein Patient immer wieder v. a. sich selbst für Fehler oder Misserfolge verantwortlich und wertet sich selbst stark ab, dann hilft die Reattribuierungstechnik dem Patienten, Ereignisse und deren Ursachen mit mehr Objektivität zu begeg­ nen. Patient und Therapeut fassen möglichst alle Fakten bezüglich einer konkreten Erfahrung zusammen, unter­ ziehen diese Fakten einer logischen Analyse und erstel­ len daraus ein Modell der Verantwortlichkeit. Dadurch soll deutlich werden, dass der Patient für seine Ursachen­ zuschreibung nur sehr wenige, nur sehr einseitige, ver­ zerrt gegen sich gerichtete und v. a. absolutistische In­ formationen heranzieht. Häufig verwendet der Patient unterschiedliche Kriterien, um die eigene Person und andere Personen zu beurteilen. Dieser Doppelstandard beinhaltet, dass zur Erklärung des Verhaltens anderer Personen nachsichtigere, multifaktorielle Kriterien gel­ ten, während die Multikausalität bezüglich eigener Er­ fahrungen nicht gelten gelassen wird. Fallbeispiel P: »Und wenn der dann am Telefon anfängt, über Medizin zu reden, und diese lateinischen Ausdrücke gebraucht, dann fühle ich mich ganz klein und mickrig.« T: »Können Sie mir dies etwas genauer schildern? Dieser Bekannte studiert Medizin und erzählt häufig von seinem Fach. Dabei gebraucht er viele lateinische Wörter.« P: »Ja, der redet und redet dann; ich werde ganz ruhig, weil ich mal wieder nichts kapiere. Dabei geht mir dann durch den Kopf: ‚Jetzt verstehst du schon wieder nichts, obgleich der das schon zigmal erklärt hat. Das müsstest du aber langsam wissen. Da siehst du mal wieder, du bist halt dumm und un­ intelligent.‘« T: »Lassen Sie uns diese Schlussfolgerung von Ihnen einmal genauer betrachten. Allein aufgrund dessen, dass Sie dieses Latein und diese Fachausdrücke nicht verstehen, kommen Sie zu dem Schluss: ‚Ich bin dumm! Ich bin unintelligent!‘« P: »Ja, eigentlich müsste ich das verstehen. Jeder normale Mensch versteht das doch.« T: »Jeder Mensch? Ist der Unterschied zwischen Ihrem Bekannten und Ihnen allein der, dass er dieses Latein versteht? Ansonsten ist da kein Unterschied?« P: »Naja, der studiert Medizin schon seit über 4 Jahren.« T: »Das heißt, er hat Abitur gemacht. Haben Sie Abitur?« P: »Nee.« T: »Haben Sie sich jemals mit Latein oder Medizin beschäftigt?« P: »Nein. Ich lerne Englisch in der Volkshochschule.« T: »Ich kann mir vorstellen, dass Ihr Bekannter bereits in der Schule Latein gehabt hat.« 6

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P: »Ja, ja! Der hat das große Latinum, und außerdem ist sein Vater Arzt.« T: »Wenn Sie diese Dinge nun betrachten, wie sehen Sie denn dann Ihr Urteil: Ich bin dumm, ich bin unintelligent?« P: »Naja, eigentlich haben Sie Recht. Ich kann das gar nicht so schnell kapieren, und das erscheint mir ziemlich unverschämt von dem, mich mit seinen Fachausdrücken vollzuquatschen.«

Durch die zunehmende Objektivität der Betrachtungsweise lässt nicht nur die Selbstherabsetzung und Selbst­ verantwortlichkeit nach, sondern der Patient findet auch leichter Wege, Probleme und Schwierigkeiten anzuge­ hen bzw. zu umgehen. Bei der Reattribuierung sind v. a. drei Zugänge zu unterscheiden: 4 Der Patient kann dazu gebracht werden, mehr Fak­ ten und Daten zu sammeln, die eine Neubeurteilung des infrage kommenden Ereignisses erlauben, d. h. die es erlauben, die Verantwortung neu zu verteilen (7 Abschn. »Prüfung des Realitätsgehalts von Kogni­ tionen«). 4 Der Therapeut kann dem Patienten durch Rollen­ spiel bzw. durch die Beurteilung einer anderen Per­ son, die in der gleichen Situation wie der Patient in der gleichen Weise handelt, deutlich machen, dass er unterschiedliche Kriterien zur Beurteilung der eigenen Person und anderer Personen, bei gleichem Verhalten, benutzt (Doppelstandards). 4 Anwendung der sokratischen Fragemethode zur Bearbeitung der Überzeugung, dass es bei Ereignis­ sen immer einen Alleinverantwortlichen und/oder eine hundertprozentige Ursache und Erklärung für Misserfolge geben muss, und dass dies meist der Patient selbst ist. Verantwortung reduzieren, alternative Erklärungen suchen. Hierbei geht es um die aktive Suche und die

Erforschung alternativer Erklärungen, Sichtweisen und logischer Schlussfolgerungen. Diese Methode ist ein wichtiger Aspekt des Problemlösens. Bei allen neuroti­ schen Problemen finden wir Verzerrungen in den Er­ klärungen bestimmter Ereignisse. Diese Erklärungen sind einseitig und berücksichtigen nur Teile der Realität sowie der Vielzahl möglicher Ursachen. Der erste technische Schritt besteht daher darin, alle nur erdenklichen Erklärungshypothesen für konkrete Ereignisse zusammenzutragen. Dies kann z. B. in Form eines Brainstorming geschehen. Erst im nächsten Schritt werden die Alternativen bewertet und hinsichtlich ihrer Gültigkeit für die Situation eingeschätzt. Dazu kann eine Skala von 0–100% verwendet werden. Sind nun mög­ liche alternative Erklärungen in Form prüfbarer Hypo­ thesen gefunden, dann müssen diese in der Realität auf ihre Stichhaltigkeit hin überprüft werden, um die eigene, erste Einschätzung zu validieren. Meist bieten sich auf­ grund des Erkennens weiterer möglicher Erklärungen

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Kapitel 8 · Verhaltenstherapie und kognitive Therapie

auch weitere Handlungs- und Lösungsmöglichkeiten an, die vorher nicht vorhanden zu sein schienen. Diese genannten Verfahren zum kognitiven Neube­ nennen hängen eng zusammen. Grundsätzlich gilt: ! Je größer die Diskrepanz zwischen ursprünglicher Interpretation, Erklärung sowie Folgerung und den tatsächlichen Erfahrungen bzw. Beobachtun­ gen ist, desto mehr wird die ursprüngliche Auffassung des Patienten untergraben, und desto eher werden die Kognitionen verändert.

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Selbstverbalisierung Die kognitiven Methoden der Selbstverbalisierung sind von anderen, ursprünglich eher verhaltenstherapeutisch orientierten Autoren aufgegriffen worden. Goldfrieds (1975) Methode der kognitiven Umstrukturierung lässt sich in vier Schritte einteilen. Sie sollen helfen, 4 die Annahme zu akzeptieren, dass Selbstaussagen (Kognitionen) das emotionale Erleben vermitteln, 4 die Irrationalität bestimmter Überzeugungen zu er­ kennen, 4 zu verstehen, dass die belastenden Emotionen durch irrationale Selbstaussagen vermittelt werden und 4 die irrationalen Selbstaussagen zu verändern. ! Nach Meichenbaum (1977) sind Selbstverbalisierungen die handlungssteuernden und Emotionen bedingenden kognitiven Größen.

Solche Selbstverbalisierungen sind prinzipiell beobacht­ bare, empirisch psychologische Sachverhalte. Das Fehl­ verhalten wird als Funktion dieser Selbstverbalisie­ rungen aufgefasst. Daraus folgt, dass die Selbstverbali­ sationen in der Therapie verändert werden müssen. Bei Meichenbaum treten daher die Entwicklung und das Training alternativer Selbstverbalisationen in den Vor­ dergrund. Selbstinstruktionstraining. Das Selbstinstruktions­ training wurde zur Therapie von hyperaktiven Kindern und schizophrenen Patienten entwickelt. Später wurde das Vorgehen u. a. auch zur Stress- und Schmerzbewäl­ tigung erfolgreich eingesetzt. Orientiert an den theore­ tischen Vorstellungen zur Sprachentwicklung von Luria, postuliert Meichenbaum (1977), dass (inneres) Sprechen zur Steuerung von Verhalten eingesetzt wird. Die Ver­ mittlung aufgabenrelevanten (inneren) Sprechens soll zu einer verbesserten Problemlösung führen. Meichenbaum (1977) beschreibt die Technik des Selbstinstruktionstrainings bei aufmerksamkeitsge­ störten, impulsiven Kindern bei einer Aufgabenbewälti­ gung in fünf Schritten: 4 Ein Erwachsener führt unter lautem Sprechen (Kom­ mentierung der gezeigten Handlungen) eine Auf­ gabe durch (Modelldarbietung).

4 Das Kind versucht anschließend dieselbe Aufgabe zu lösen, indem es den lauten Instruktionen des Mo­ dells (Therapeuten) folgt. 4 Das Kind bewältigt die Aufgabe, indem es sich selbst die Instruktionen laut erteilt. 4 Das Kind führt die Aufgabe durch; hierbei instruiert es sich nur noch flüsternd (Ausblendung des lauten Sprechens). 4 Das Kind geht die Aufgabe durch und lenkt dabei sein Verhalten durch lautlose Selbstverbalisationen (inneres Sprechen). Das folgende Beispiel verdeutlicht das Vorgehen: Beispiel. (Nach Meichenbaum 1977) »Gut, was muss ich tun? Du willst, dass ich das Bild mit den verschiedenen Linien abzeichne. Ich muss langsam und vorsichtig sein. Gut, ich ziehe die Linien nach unten, gut, dann nach rechts, so nun noch etwas nach unten und dann nach links. Gut, bis jetzt mache ich das schon recht ordentlich. Denk daran, langsam zu zeichnen. Nun wieder nach oben. Nein, ich sollte nach unten gehen. Das ist richtig. Radiere die Linie sorgfältig aus. Gut. Auch wenn ich einen Fehler mache, kann ich langsam und sorgfältig sein. Gut, nun nach unten. Ende. Ich habe es geschafft«.

Stressimpfungstraining. Unter Stressimpfungstraining

versteht Meichenbaum (1977, 1985) ein Verfahren zur Bewältigung von Stresssituationen allgemeiner Art. Die entscheidende Methode bilden auch hier die vorausge­ henden, begleitenden und nachfolgenden Selbstverbali­ sationen. Der Ablauf der Therapie umfasst mehrere Phasen: 4 In der Phase des Unterrichts werden die auftreten­ den Probleme analysiert und Bewältigungsmöglich­ keiten aufgezeigt. 4 Daran schließt sich in der Übungsphase eine kon­ krete Erprobung unter abgeschwächten und kontrol­ lierten Stressbedingungen an. 4 In der Anwendungsphase werden die gelernten kog­ nitiven Fertigkeiten (Selbstverbalisierungen) einge­ setzt. 4 Ergänzt wird das Vorgehen durch das Erlernen eines Entspannungsverfahren (z. B. Muskelentspannung nach Jacobson, 7 Kap. 14). Der Prozess der kognitiven Bewältigung lässt sich in vier zeitlich überlappende Schritte einteilen: 4 Bei der Vorbereitung auf einen Stressor (z. B. ängs­ tigende Situation, Schmerzreiz) sollen die Patienten sich orientieren, bereit legen, was zu tun ist (z. B. »Was ist als Nächstes zu tun?«, »Aufregen nützt nichts, denk nach, was du tun kannst«, »Das schaffe ich schon« usw.). 4 Während der Konfrontationsphase sollen Patienten sich daran erinnern, was sie angesichts einer Belas­

8.3 · Therapeutischer Prozess

tung tun wollten, z. B. sich dem Stress in kleinen Schritte aussetzen, sich entspannen, nicht in Panik verfallen (z. B. »Ich kann mit der Herausforderung fertig werden«, »Eins nach dem anderen«, »Erst mal tief durchatmen, ich kann die Situation kontrollie­ ren« usw.). 4 In der Phase des Gefühls, überwältigt zu werden, werden eine Art Ernstfall und drohende Panik vor­ weggenommen (z. B. »Konzentriere dich auf das Wesentliche«, »Was ist als Nächstes zu tun«, »Die Angst ist zwar nicht abzuschalten, aber ich kann damit umgehen«, »Die Angst ist ein Signal, dass ich mich entspannen sollte«, »Es geht gleich vorbei, es war schon schlimmer« usw.). 4 Die Phase der Selbstverstärkung dient dazu, das Bewältigungsverhalten im Repertoire der Person zu stabilisieren (z. B. »Es hat geklappt«, »Ich habe es ge­ schafft«, »Jedesmal, wenn ich übe, geht es besser«, »Ich kann auf meinen Fortschritt wirklich stolz sein« usw.). Tipp Bei der Erarbeitung konkreter Selbstverbalisationen sollten Patienten angeleitet werden. Die Selbstver­ balisierungen (Sätze zur Stressbewältigung) sollten nicht starr festgelegt werden. Als Hilfe in dieser Pha­ se haben sich kleine Zettel (z. B. in der Brieftasche, auf einer Streichholzschachtel usw.) als sehr wirksam erwiesen.

Selbstkontrolle Selbstmanagementtherapie zielt darauf ab, den Patienten zu helfen, die Kontrolle des eigenen Verhaltens (wieder) selbst zu übernehmen, und zwar nicht nur in Bezug auf momentane, sondern auch auf zukünftige Probleme. ! Selbstkontrolle oder Selbstmanagement (Kanfer et al. 2002) wird als planvolles, zielgerichtetes Handeln und aktives, bewusstes Problemlösen verstanden. ? Wie kann der Patient seine Selbstkontrolle und sein Selbstmanagement kontrollieren und beeinflussen?

Wirksame Methoden zur Selbststeuerung sind: 4 Selbstbeobachtung: Beobachtung und Protokol­ lierung eines erwünschten oder unerwünschten Ver­ haltens sind Voraussetzungen jeder Selbststeuerung. Selbstbeobachtungen sind jedoch auch Methoden mit therapeutischer Wirkung. 4 Kontrakte: Verträge mit sich selbst oder zur Unter­ stützung auch mit anderen sind Teil jeder Selbst­mo­ difikation. Der systematische Einsatz fördert die Ei­ genverantwortung und die Motivation des Patienten.

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4 Stimuluskontrolle: Um ein unerwünschtes Verhal­ ten zu reduzieren, kann man die Stimulusbedin­ gungen, unter denen es auftreten sollte, systematisch einengen. Um ein erwünschtes Verhalten häufiger zu machen, kann man es im ersten Schritt eng an einen genauen, umschriebenen Stimulus koppeln, um diese Reizbedingung in einem zweiten Schritt all­ mählich auszuweiten. 4 Selbstverstärkung und -bestrafung: Ähnlich wie bei der bereits beschriebenen positiven Verstärkung oder Bestrafung, kann man das eigene Verhalten durch selbst verabreichte Verstärkung und Bestra­ fung steuern. 4 Gedankenstopp: Mit der Gedankenstopptechnik lassen sich unerwünschte Grübeleien, Katastrophen­ vorstellungen oder belastende Fantasien unterbre­ chen und letztlich ganz abbauen. 4 Verdecktes Lernen: Hier wird versucht, Verände­ rungsprozesse auf der Vorstellungsebene einzulei­ ten bzw. zu übertragen, indem Patienten sich be­ stimmte Situations-Reaktions-Konsequenz-Abläufe ausmalen oder Modelle vorstellen. 4 Selbstmanagement oder Anleitung zum »eigenen Therapeuten«: Hierunter werden Kenntnisse kom­ plexer Selbststeuerungsprogramme verstanden, die Selbsthilfe bei unterschiedlichsten Problemen er­ möglichen. Wissen und Fertigkeiten in Verhal­ tensanalyse, verhaltenstherapeutischen Strategien und Durchführung persönlicher Änderungspro­ gramme gehören in das zu vermittelnde Reper­ toire. 8.3.4 Behandlungsprogramme bei

aus­gewählten Störungsbildern

Im folgenden Abschnitt werden komplexe kognitivverhaltenstherapeutische Behandlungsprogramme für einige ausgewählte Störungsbilder dargestellt. Dabei fin­ den die bereits beschriebenen Theorien, diagnostischen und therapeutischen Methoden und Techniken Anwen­ dung. Die Behandlungsprogramme nehmen ferner Be­ zug zu den einleitend und wiederholt in diesem Kapitel dargestellten Fallbeispielen. ? Welche Störungsbilder erfordern welche verhaltenstherapeutischen Behandlungsprogramme?

Panikstörungen In jüngster Zeit haben verschiedene Forschergruppen psychologische (psychophysiologische, kognitive) Mo­ delle zum Verständnis von Angstanfällen (Panikstörung mit bzw. ohne Agoraphobie; . Abb. 8.11; Clarke 1986, Ehlers u. Margraf 1989, Margraf u. Ehlers 1989) ent­ wickelt.

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Kapitel 8 · Verhaltenstherapie und kognitive Therapie

. Abb. 8.11.  Das psychophysiologische Modell der Panikstörungen. (Nach Ehlers u. Margraf 1989)

! Die gemeinsame Annahme der Modelle zur Er­ klärung von Angstanfällen besagt, dass diese durch positive Rückkopplung zwischen körperlichen Symptomen, deren Assoziation mit Gefahr und der daraus resultierenden Angstreaktion entstehen.

Die Panikreaktion wird in diesen Modellen als eine be­ sonders intensive Form der Angst verstanden und unterscheidet sich nicht qualitativ von anderen Angst­ reaktionen. Teufelskreis der Angst. Typischerweise beginnt ein Angstanfall mit einer physiologischen (z. B. Herzklop­ fen, Schwitzen, Schwindel) oder kognitiven (z. B. Ge­ dankenrasen, Konzentrationsprobleme) Veränderung. Die Symptome können dabei Folge sehr unterschied­ licher Ursachen sein (z. B. Erregung, körperliche An­ strengung, Koffeineinnahme, Hitze etc.). Die körper­ lichen oder kognitiven Veränderungen müssen von der betreffenden Person wahrgenommen werden. Die wahr­ genommenen körperlichen oder kognitiven Vorgänge werden nun mit Gefahr assoziiert. Auf die wahrgenom­ mene Bedrohung wird mit Angst bzw. Panik reagiert, die zu weiteren physiologischen Veränderungen, körper­ lichen und/oder kognitiven Symptomen führt. Werden diese Symptome wiederum wahrgenommen und mit Gefahr assoziiert, kommt es zu einer Steigerung der Angst. Dieser Rückkopplungsprozess (Aufschauke­ lung; . Abb. 8.12) kann mehrmals durchlaufen werden und geschieht in der Regel sehr schnell.

Dem psychophysiologischen Verständnis nach kann Angst auf zwei Arten beendet werden: durch die wahr­ genommene Verfügbarkeit von Bewältigungsmöglichkeiten und durch automatisch einsetzende negative Rückkopplungsprozesse. Die häufigsten Bewältigungsstrategien sind Hilfesuche und Vermeidung. Aber auch Verhaltensweisen, wie rasches, flaches Atmen und Ablenkung auf externe Reize führen kurzfristig zur Angstreduktion. Da all diese Bewältigungsstrategien nicht wirklich hilfreich sind, führen sie letztlich zu einem weiteren Angstan­ stieg. Einflussfaktoren auf die Angst. Auf die Rückkopplung können verschiedene Faktoren einwirken und die Angst modulieren. Momentane psychische und physiologische Zustände (z. B. generelles Angstniveau, intensive posi­ tive und negative affektive Zustände, körperliche Er­ schöpfung, hormonelle Schwankungen usw.) sowie mo­ mentane situative Faktoren (z. B. Hitze, körperliche Aktivität, Veränderung der Körperposition, Rauchen, Kaffee trinken, Medikamente, andere Drogen, Sicher­ heitssignale) wirken hierbei kurzfristig auf den Auf­ schaukelungsprozess der Angst ein. Längerfristig wirken überdauernde situative Einflüsse und individuelle Ei­ genschaften einer Person auf den Aufschaukelungspro­ zess. Beispiele für überdauernde situative Einflüsse sind chronische Lebensbelastungen. Individuelle Prädisposi­ tionen sind Neigung zur Aufmerksamkeitszuwendung auf Gefahrenreize und/oder eine sensible Interozepti­ onsfähigkeit (z. B. Herzwahrnehmung).

8.3 · Therapeutischer Prozess

211

nannten Modellvorstellungen, wird im Folgenden das kognitiv-verhaltenstherapeutische Programm zur Behandlung von Panikstörungen (Margraf u. Schneider 1990) dargestellt. Grundlage dieser Therapie bildet die Vermittlung eines Erklärungsmodells, wie zuvor be­ schrieben. Dies trägt zur Wirksamkeit und zur Akzep­ tanz der therapeutischen Maßnahmen, zur Generalisie­ rung des Therapieerfolgs und zur Prophylaxe von Rück­ fällen bei. Das Erklärungsmodell dient außerdem dazu, die Befürchtung vieler Patienten zu korrigieren, an einer (unerkannten) schweren körperlichen oder psychischen Krankheit zu leiden. ? Wie kann der »Teufelskreis der Angst« durchbrochen werden?

. Abb. 8.12.  Teufelskreis bei Angstanfällen. (Nach Margraf u. Schnei­ der 1990)

Reanalyse bisheriger Ätiologiemodelle. Die Erklärung der Agoraphobie geschieht durch Goldsteins u. Chamb­ less (1978) Reanalyse bisheriger ätiologischer Modelle: 4 Bei der einfachen Agoraphobie fürchten die Patien­ ten die phobische Situation an sich. Als Auslöser der Phobie lassen sich bei diesen Patienten in der Regel traumatische Erfahrungen mit der gefürchteten Situ­ ation finden (Zwei-Faktoren-Theorie). 4 Bei der häufigeren komplexen Agoraphobie hin­ gegen fürchten die Patienten v. a. die Konsequenzen der Angst. Im Unterschied zu der ersten Gruppe zeichnen sich diese Patienten also durch die »Angst vor der Angst« aus.

Goldstein u. Chambless (1978) weisen insbesondere auch auf die Rolle des interozeptiven Konditionierens hin. ! Als prädisponierend für komplexe Agoraphobien sehen Goldstein u. Chambless (1978) allgemeine Ängstlichkeit, Selbstunsicherheit, Abhängigkeit und die Unfähigkeit, unangenehme Emotionen mit auslösenden Ereignissen akkurat in Beziehung zu setzen. Ausgelöst wird die Störung vorwiegend in interpersonellen Konfliktsituationen. Therapeutisches Vorgehen. Als Beispiel für das kon­ krete therapeutische Vorgehen, basierend auf oben ge­

Sowohl »spontan« auftretende Anfälle als auch starke Angstreaktionen in phobischen Situationen werden als Ergebnis eines »Teufelskreises« (. Abb. 8.12) aus den individuellen relevanten körperlichen Symptomen (z. B. Herzrasen, Schwindel), Kognitionen (z. B. »Ich könnte verrückt werden«) und Verhaltensweisen (z. B. Hyper­ ventilation) dargestellt. Aus dem Erklärungsmodell wer­ den die weiteren Behandlungsschritte abgeleitet. Den Patienten wird mitgeteilt, dass ihre Probleme v. a. durch die Fehlinterpretation körperlicher Empfindungen und anderer Angstsymptome aufrechterhalten werden. Diese Fehlinterpretationen müssen verändert werden. Zur Veränderung der Fehlinterpretation wird ein allge­ meines Korrekturschema angewendet, das – orientiert an den Vorschlägen von Beck (1970) und Ellis (1962) – aus den folgenden acht Schritten besteht: 4 Identifikation der Fehlinterpretation, 4 Einschätzung des Ausmaßes, in dem die Patienten von der Fehlinterpretation überzeugt sind (»Über­ zeugungs-Rating« auf einer Skala von 0–100%), 4 Sammeln aller Daten, 5 die für die Fehlinterpretation sprechen und 5 die gegen die Fehlinterpretation sprechen, 4 Erarbeiten einer alternativen Erklärung, 4 Sammeln aller Daten, die für die alternative Erklä­ rung sprechen, 4 Überzeugungs-Rating für 5 Fehlinterpretation und 5 die alternative Erklärung. Realitätstesten. Ein wichtiges Hilfsmittel bei der Kor­

rektur der Fehlinterpretation stellen »Verhaltensexperi­ mente« (Realitätstesten) dar.

! Verhaltensexperimente dienen dazu, die Fehlinterpretationen des Patienten und die in der The­ rapie erarbeiteten Erklärungsalternativen im Hinblick auf ihren Wahrheitsgehalt zu überprüfen.

Befürchtet etwa ein Patient, in einem Kaufhaus in Ohn­ macht zu fallen, so kann dies durch einen Besuch im

8

212

Kapitel 8 · Verhaltenstherapie und kognitive Therapie

Kaufhaus überprüft werden. Neben der Überprüfung der Fehlinterpretationen können die Verhaltensexperi­ mente auch der Konfrontation mit den gefürchteten Symptomen dienen. Ähnlich wie bei der Konfronta­ tionsbehandlung im Rahmen von Phobien werden die Patienten systematisch den angstauslösenden Reizen ausgesetzt. Im Unterschied zu den Phobien handelt es sich aber hier nicht um externale, sondern um internale Reize, wie etwa Herzklopfen, Schwindel und Atemnot. Falls beispielsweise aus der diagnostischen Phase Hinweise auf Hyperventilation vorliegen, führen die Patienten wiederholt Hyperventilationsübungen durch und achten dabei auf die körperlichen Symptome. Be­ sonderer Wert wird auf die Rückfallprophylaxe gelegt, da das Paniksyndrom oft einen stark fluktuierenden Ver­ lauf zeigt, in dem Perioden sehr häufiger Anfälle mit anfallsfreien Phasen abwechseln können. Fallbeispiel (Fortsetzung Patientin G)

8

Anhand der Tagebuchaufzeichnungen der Patientin G. werden die fast täglich, scheinbar ohne Grund auftretenden Panikanfälle genau besprochen und mithilfe des Teufelskreises (. Abb. 8.12) analysiert bzw. erklärt. Dabei zeigt sich typischerweise, dass es ausreicht, dass die Patientin plötzlich ihr Herz spürt oder einen tiefen Atemzug tut, um verunsichert zu werden und genauer auf Atmung sowie Herzschlag zu achten. Rasch kommen Befürchtungen hinzu, dass es jetzt wieder losgeht, doch etwas am Herzen nicht stimme, der Großvater (fast 80-jährig) ja auch an Herzversagen gestorben sei. Dadurch steigert sich die Angst, sie atmet flacher, ein Unwohlsein kommt hinzu, Beklemmungsgefühle treten auf, sie spürt ihr Herz noch mehr. Ist sie dann noch allein im Haus oder gar (was kaum mehr vorkommt) im Ort unterwegs, dann genügt dies, um sich bereits »alleine sterbend« wahrzunehmen. Bei voller Stärke des Angstanfalls treten noch Schwindelgefühle und Brustschmerzen auf. Spätestens jetzt ruft sie ihre Mutter an, nimmt eine Beruhigungstablette oder hetzt kopflos nach Hause. Dies »feuert den Kreislauf nur noch mehr an«. Die nur insgesamt 9 Sitzungen umfassende Therapie besteht darin, diese Abläufe, die Fehlwahrnehmungen, die Fehlinterpretationen sowie das Fehlverhalten dabei immer wieder aufzuzeigen, eine plausiblere Erklärung dagegenzustellen und die Fehlkognitionen dadurch zu verändern. Hilfreich ist außerdem, der Patientin zu zeigen, wie sie durch Hyperven­ tilation (zwei Minuten rasches, flaches Atmen), durch körperliche Anstrengung (50 Kniebeugen, zügig in den dritten Stock laufen) oder durch schnelles Drehen (Bürostuhl) identische Symptome, wie bei einem Angstanfall, hervorrufen, ja sogar dadurch ihre Angst (genauer ihre Fehlkognitionen) provozieren kann. Es ist auch möglich, ihr daran zu zeigen, wie rasch die Symptome wieder abklingen, wie sie durch Ablenkung, durch Warten und durch andere Art der Beurteilung Kontrolle über die Angstspirale bekommen kann. 6

Besonders beschäftigt die Patientin, »warum« diese ­Ängste bei ihr auftreten. Hierfür ist es hilfreich, die letzten zwei Jahre mit ihr nachzuvollziehen. Der geliebte Großvater (für sie die zentrale Bezugsperson) ist unerwartet verstorben, sie hat das Elternhaus verlassen, um in einer fremden, großen Stadt ein ungeliebtes Ausweichstudium zu beginnen und dort mit ihrem ersten Freund zusammenzuleben. Dies geht bald schief. Hinzu kommt, dass die Patientin von ihrer Art her (Persönlichkeit) leicht histrionisch veranlagt ist und außer­ dem aus einem Arzthaushalt stammt. Aus dem Zusammentreffen dieser Faktoren können der Patientin Entstehung und Entwicklung der Ängste plausibel gemacht werden. Insbesondere beschäftigt (»ängstigte«) sie, ausgelöst durch den Tod des Großvaters, die Tatsache, dass jedes Leben, also auch ihr eigenes, begrenzt ist. Über vier Sitzungen dreht sich die Therapie u. a. auch um die Frage, welchen Sinn dann alles Streben, all die Ausbildung, die Anstrengungen und die (manchmal vergeblichen) Bemühungen haben. Eine Nachkontrolle nach zwei Jahren zeigt, dass die junge Patientin weiterhin symptomfrei ist. Inzwischen studiert sie Medizin und lebt zufrieden an ihrem neuen Studienort.

Agoraphobien Das Grundprinzip der heute üblichen Behandlung von phobischem Vermeidungsverhalten, die Konfrontation mit angstauslösenden Situationen (»exposure«), ist schon lange bekannt. In den letzten 25 Jahren wurde die Konfrontationsbehandlung systematisiert und empi­ risch überprüft. Dabei erwies sich die Konfrontation in vivo bei phobischem Vermeidungsverhalten als die Methode der Wahl (Marks 1987). Während über die Grundprinzipien der Konfrontationsbehandlung weit­ gehend Einigkeit besteht, sind jedoch unterschiedli­ che Vorgehensweisen gebräuchlich (7 Abschn. 8.3.1 »Exposition und Reizkonfrontation«). Nach den Ergeb­ nissen einiger Katamnesestudien ist es so, dass mas­ sierte Reizüberflutung zumindest bei schweren Pho­ bien langfris­tig wirksamer ist (Fiegenbaum 1988; Marks 1987). Die für die massierte Reizüberflutung nötige Be­ handlungsdauer schwankt zwischen ca. 3 und 10 Tagen, je nach Dauer der einzelnen Sitzungen. Weiterhin unter­ scheiden sich die einzelnen Programme nach der Häu­ figkeit des Therapeutenkontaktes. So kann nach In­ struktion durch den Therapeuten z. B. ein Großteil der Übungen allein oder mit Unterstützung des Partners durchgeführt werden. Ganz zentral für die Durchfüh­ rung einer massierten Reizkonfrontation ist wiederum die kognitive Vorbereitung der Patienten. Anhand von Beispielen aus der Anamnese wird den Patienten ein Erklärungsmodell für die Angstproblema­ tik vermittelt, aus dem das therapeutische Vorgehen ab­ geleitet wird.

213

8.3 · Therapeutischer Prozess

! Dem Patienten muss deutlich werden, dass das Vermeidungsverhalten für die Aufrechterhaltung seiner phobischen Ängste zentral ist und sie dadurch sogar stabilisiert werden.

Dem Patienten wird weiterhin erläutert, dass ein Dul­ den von Fluchtverhalten durch den Therapeuten einem Kunstfehler gleichkäme. Auch wenn Patienten sofort in die Behandlung einwilligen wollen, werden sie noch ein­ mal gebeten, ihre Entscheidung mehrere Tage lang zu überdenken. Dieses Vorgehen erlaubt eine Maximierung der Therapiemotivation des Patienten, die für die Durchführung der eigentlichen Konfrontationsbehand­ lung notwendig ist. Die nun folgende massierte Reiz­ konfrontationsphase wird an mehreren aufeinanderfol­ genden Tagen durchgeführt. Dabei werden täglich über die Dauer von 6 bis 8 Stunden angstbesetzte Situationen des Patienten aufgesucht. Die Situationen für die Kon­ frontation in vivo werden zuvor sehr konkret und detail­ liert zusammen mit den Patienten geplant. Dabei muss jeweils genügend Zeit für die einzelnen Situationen vor­ gesehen werden. Wenn der Therapeut sicher ist, dass der Patient kein Flucht- und Vermeidungsverhalten mehr zeigen wird, sucht der Patient in Absprache mit dem Therapeuten allein phobische Situationen auf. Zum Abschluss der Therapie wird noch einmal betont, dass es in der Therapie um die Vermittlung von Fertigkeiten geht, die selbstständig auch bei wieder auftretenden Ängsten eingesetzt werden können, um Rückfällen vor­ zubeugen. Soziale Ängste Soziale Ängste, Unsicherheiten, Verhaltensdefizite und soziale Kompetenzprobleme stellen kein einheitliches Krankheitsbild dar. Sie können bei verschiedenen Stö­ rungen auftreten und dabei auch aus unterschiedlichen Gründen behandlungsbedürftig werden. Ältere Theorieund Therapieansätze beziehen sich v. a. auf die man­ gelnde Durchsetzungsfähigkeit und Selbstsicherheit von Patienten. Unter sozialer Kompetenz versteht man da­ gegen Verhaltensfertigkeiten, die zur erfolgreichen Bewältigung des zwischenmenschlichen Lebensalltags erforderlich sind. ? Wie entwickelt sich »soziale Kompetenz«? ? Wie wird ihre Entwicklung gestört?

Die beteiligten Prozesse bei der Entwicklung und der Aufrechterhaltung sozialer Kompetenzprobleme lassen sich anhand eines Prozessmodells (. Abb. 8.13) zusam­ menfassen (Hinsch u. Pfingsten 2002). Das konkrete Verhalten in einer alltäglichen Interaktion ist demnach von folgenden Faktoren abhängig: 4 soziale Situation, 4 kognitive Verarbeitung dieser Bedingungen,

. Abb. 8.13.  Prozessmodell zur Entstehung sozialer Kompetenz­ probleme. (Nach Hinsch u. Pfingsten 2002)

4 emotionale Verarbeitung, 4 Motorik, 4 Verhalten und 4 Konsequenzen. Empirische Untersuchungen zeigen, dass sozial inkom­ petentes Verhalten aus Schwierigkeiten und Dysregula­ tionen in jeder dieser Ablaufphasen resul­tieren kann. Soziale Kompetenztrainings kommen f­ür viele Patien­ ten mit Angststörungen, Depressionen, psychosoma­ tischen Störungen und Substanzmissbrauch in Betracht, werden jedoch auch bei schizophrenen Störungen, geis­ tiger Behinderung, Sexual- oder Partnerschaftsproble­ men und verschiedenen Persönlichkeitsstörungen ange­ wandt. Dabei ist denkbar, dass 4 soziale Kompetenzprobleme alleiniger oder zent­ raler Bestandteil der Symptomatik sind (Beispiele: soziale Phobie, ängstlich-vermeidende Persönlich­ keitsstörung), 4 soziale Kompetenzprobleme sich als wesentliche Mitursache der Hauptstörung erweisen (Beispiele: Depressionen, psychosomatische Störungen, Subs­ tanzmissbrauch), 4 eine Förderung der sozialen Kompetenzen die Chancen des Patienten für eine erfolgreiche Reha­ bilitation erhöht (Beispiele: schizophrene Störun­ gen, Substanzmissbrauch, geistige Behinderung). ! Mit der Behandlung wird das Ziel verfolgt, soziale Kompetenzen zu fördern und bestehende Kompe­ tenzprobleme zu beseitigen.

Das geschieht v. a. dadurch, dass der Patient zu einer verbesserten Selbststeuerung seiner sozialen Erfahrun­

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Kapitel 8 · Verhaltenstherapie und kognitive Therapie

gen angeleitet wird. Kognitive Interventionen spielen dabei eine zentrale Rolle; zugleich sind aber auch Maß­ nahmen auf anderen Ebenen der Verhaltensregulation vorgesehen. Das Vorgehen ist situationsbezogen, und Therapeuten müssen dafür sorgen, dass mit dem Patien­ ten tatsächlich alle Situationen bearbeitet werden, die sich in der Diagnosephase als relevant erwiesen haben. Es empfehlen sich dafür aufeinanderfolgende Therapie­ blöcke mit jeweils 3–6 Sitzungen (7 Übersicht).

Den Rollenspielen mit Videofeedback kommt beson­ dere Bedeutung zu. Damit werden drei Ziele verfolgt: 4 Erwerb konkreter Verhaltensstrategien für die als schwierig erlebten Situationen, 4 Einübung günstigerer Regulationsprozesse, die in der Vergangenheit beeinträchtigend wirkten und 4 Erlernen, wie soziale Erfahrungen initiiert und für die zukünftige Bewältigung ähnlicher Interaktionen genutzt werden können (selbstgesteuerte Erfahrungsbildung).

Beispiel für eine Therapie sozialer Kompetenzprobleme. (Nach Hinsch u. Pfingsten 2002) Sitzung

Inhalt

1

Einführungsgespräch

2

Vorstellung des Erklärungsmodells, Entspannungstraining, Hausaufgaben

3–5

8

Block zum Situationstyp »Recht durchsetzen« 3

Besprechung der Hausaufgaben, Übung »Jakubowski-Test«, Modellrollenspiel, Rollenspiele, Entspannungstraining, Hausaufgaben

4

Besprechung der Hausaufgaben, Übung »Selbstverbalisationen«, Rollenspiele, Entspannungstrai­ ning, Hausaufgaben

5

Besprechung der Hausaufgaben, Rollenspiele, Selbstlobeübungen, Entspannungstraining, Hausaufgaben

6–8

Block zu einem zweiten Typ problematischer Situationen (z. B. »Gefühle wahrnehmen und äußern«) 6

Besprechung der Hausaufgaben, Rollenspiele zu »Gefühle wahrnehmen«, »Gefühle aus­drücken«, Entspannungsübung, Hausaufgaben

7

Besprechung der Hausaufgaben, Rollenspiele zu »Gefühle wahrnehmen und ausdrücken« (komplexer werdende Übungen), Entspannungsübung, Hausaufgaben

8

Besprechung der Hausaufgaben, Rollenspiele (»Beziehungen gestalten«), Entspannungs­ übungen, Hausaufgaben (Erproben, Realitätstest) Block zu einem dritten Situationstyp (z. B. »Gespräche beginnen und gestalten«

9–11 9

Besprechung der Hausaufgaben, Einführung und Übungen zu »Gespräche beginnen«, »Sympathie werben«, Hausaufgaben

10

Besprechung der Hausaufgaben, Rollenübungen zu »Kontakte knüpfen«, »Gespräche beginnen und halten«, »Sympathie werben«, Hausaufgaben

11

Besprechung der Hausaufgaben, weitere komplexer werdende Übungen zu »Sympathie werben«, »Gefühle äußern« Vorläufige Abschlusssitzung

12 13–15

»Booster-Sitzungen« (1, 3 und 6 Monate später) 13

Erfahrungsaustausch, Erfolge und Misserfolge, Übungen und Rollenspiele dazu, Wieder­holungen von Elementen früherer Sitzungen

14

Erfahrungsaustausch, Fortschritte, Erfolge (Selbstlob), Schwierigkeiten, Übungen dazu, Wiederholungen früherer Sitzungselemente

15

Erfahrungsaustausch, Fortschritte. Wo besteht weiterer Übungsbedarf? Planung der Selbst­ übungen

215

8.3 · Therapeutischer Prozess

Zur Vorbereitung erhält der Patient einen Satz Kartei­ karten mit Rollenspielsituationen (7 Beispiel), die er zu Hause nach Schwierigkeitsgrad einschätzen soll. Beispiel: Rollenspielszenen des Selbstsicherheits­ trainings. (Aus Hinsch u. Pfingsten 2002) Situation: Sie werden in eine verkehrte Lohnsteuerklasse eingestuft, ein Antrag wird aus nichtigen Gründen abgelehnt oder Ähnliches. Sie wollen den Beamten überzeugen, dass Sie im Recht sind. Hinter Ihnen bildet sich eine lange Schlange aus Wartenden, die langsam ungeduldig werden. Der Beamte wird nervös, reagiert barsch und will Sie auf einen anderen Termin vertrösten. Instruktion: Formulieren Sie Ihr Anliegen klar und präzise. Wiederholen Sie Ihre Forderung, wenn nötig. Lassen Sie sich auf keine Diskussionen ein. Reagieren Sie auch nicht auf die Bemerkungen der hinter Ihnen Wartenden. Ihre Po­ sition würde dadurch nur schwächer. Ist der Beamte nicht bereit, auf Ihr berechtigtes Anliegen einzugehen, verlan­ gen Sie, mit dem Vorgesetzten zu sprechen. Situation: Sie loben in einem Lokal das Essen oder die Bedienung (bzw. in einem Geschäft das Angebot, die Preise, die Beratung) mit jeweils mindestens zwei Sätzen, z. B.: »Es hat mir sehr gut geschmeckt, besonders das Fleisch war sehr schmackhaft zubereitet« oder »Wie Sie das bloß schaffen bei dem Betrieb hier. Ich finde, es gehört allerhand dazu, dabei noch so freundlich zu sein wie Sie.« Instruktion: Vergessen Sie nie, dass das Wohlgefühl eines jeden letztlich vom Loben abhängig ist. Sie machen damit anderen eine Freude und sich Freunde. Situation: In Ihrer Familie fällt Arbeit an. Sie haben bereits den Ihnen zustehenden Teil übernommen. Ihr Ehepartner (Sohn, Tochter) hat sich bis jetzt um die Arbeit gedrückt. Sie bitten ihn (sie), die Arbeit zu übernehmen. Instruktion: Bringen Sie zum Ausdruck, dass Sie es nur fair finden, wenn er (sie) jetzt diese Arbeit übernimmt, und beschreiben Sie Ihre Gefühle des Ärgers im Fall, dass er (sie) die Arbeit nicht übernehmen will. Zeigen Sie ihm (ihr), dass unkooperatives Verhalten die Partnerschaft bzw. das Familienleben belastet, indem Sie das Wort »ich« benutzen und ihre Gefühle beschreiben. Sehen Sie ihn (sie) dabei an. Situation: Sie bitten Ihren Partner, Freund, Freundin, Ehemann oder -frau, seine/ihre Sachen immer bitte gleich aufzuräumen, statt sie unaufgeräumt in der Wohnung herumfliegen zu lassen. Instruktion: Statt anzuklagen, machen Sie den Unterschied in Ihren Gefühlen klar, der durch Aufräumen oder Nicht­ aufräumen ausgelöst wird. Sehen Sie Ihren Partner an und verwenden Sie so oft wie möglich das Wörtchen »ich«.

Liegen keine ausgeprägten Verhaltensdefizite vor, dann ist der Einsatz konfrontativer Methoden gerade auch bei sozialen Ängsten sinnvoll. Das Vorgehen dabei ent­ spricht den Prinzipien der Reizüberflutung; hierbei kann graduiert, doch auch massiert vorgegangen werden (7 Abschn. 8.3.3 »Exposition und Reizkonfrontation«). Wlazlo (1995) hat zu diesem wirksamen Prozedere ein verhaltenstherapeutisches Programm vorgestellt. Wie immer stellt das auf die Patienten passende und indi­­ viduell überzeugende Erklärungsmodell den entschei­ denden Schritt dar. Hilfreich dabei ist das bereits in den 7 Abschn. »Panikstörungen« und »Agoraphobien« vor­ gestellte psychophysiologische Rückkopplungs- und Aufschaukelungsmodell; hierbei kommt der fortge­ setzten Vermeidung und den Katastrophisierungskog­ nitionen für die Chronifizierung der Störung entschei­ dende Bedeutung zu. Die konfrontativen Übungen be­ stehen im direkten Aufsuchen (anfänglich meist in Be­gleitung des Therapeuten) gefürchteter sozialer Situa­ tionen, wie z. B. Restaurants, Ämter, Banken, Geschäfte, Kaufhäuser, Diskotheken, Seminare und Versamm­ lungen, Vortrags- und Diskussionsveranstaltungen. Die Patienten zeigen dort das vorher festgelegte Verhalten, wie z. B. Essen bestellen bzw. reklamieren, Trinken und Essen verschütten, sich durch eine Menschenmenge drängeln, Formulare ausfüllen, Unterschriften leisten, Auskünfte einholen, Beratung verlangen, Kleidung an­ probieren und doch nicht kaufen, Fragen und Diskus­ sionsbeiträge leisten, Frauen bzw. Männer ansprechen. Die dabei auftretenden Ängste, Befürchtungen, die kör­ perlichen Symptome (rot werden, schwitzen) und die sprachlichen Störungen (stottern, unvollständige Sätze, versprechen) werden bewusst provoziert und sollen so­ gar gesteigert werden. Die entsprechende soziale Situa­ tion wird erst dann verlassen bzw. beendet, wenn Habituation stattgefunden hat. Auch bei diesem Vorgehen dauern die Therapiesitzungen mehrere Stunden, am besten an mehreren Tagen aufeinander. Es werden ver­ schiedene, gefürchtete soziale Situationen hintereinan­ der in dieser Weise bearbeitet. Fallbeispiel (Fortsetzung Patientin K) Die Bauchschmerzpatientin K. bekommt v. a. in sozialen Si­ tuationen ihre Übelkeit, ihre Schmerzen und das Gefühl, sich übergeben zu müssen. Da keine Kompetenzdefizite vorliegen, stehen therapeutisch ihre negativen, selbstzweiflerischen Kognitionen und konfrontative Verhaltensübungen im Mittelpunkt. Sie befürchtet v. a. Ablehnung, Kritik und sich in­ zwischen durch ihr »Magenproblem« zum Gespött zu machen. Biographisch sind die körperlichen Beschwerden eng an eine heftige Enttäuschung mit ihrem ersten Freund gekoppelt. Dieser hat sie völlig überraschend sitzen lassen und sich mit einem anderen Mädchen (aus derselben Schule) abge­ geben. Die Patientin ist so geschockt, dass sie heulend und 6

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216

Kapitel 8 · Verhaltenstherapie und kognitive Therapie

mit heftigen Magenkrämpfen nach Hause läuft und sich dort auch 3 Tage verkriecht. Die Magenbeschwerden verlassen sie seitdem nicht wieder. Die Verhaltenstherapie ist eine Exposition mit sozialen Situationen. Konkret werden Situationen auf­gesucht, in denen die Bauchbeschwerden heftig zunehmen, wie z. B. im Auto mitfahren, Bus fahren, Essen gehen, im Kino in der Mitte der Reihe sitzen, Leute anstarren, mit erhobenen Händen durch die Fußgängerzone gehen. Ziel ist zunächst, Kontrolle über die Beschwerden zu bekommen. Dazu soll die Patientin die vorhandenen Beschwerden noch steigern. Im weiteren Verlauf finden dann Habituation und Schmerz­reduktion statt. Die Situationen werden erst verlassen, wenn die Beschwerden weitgehend reduziert sind.

8

Untersuchungen (Ullrich u. de Muynck 1982; Wlazlo 1995; Stangier et al. 2003) zufolge kommt es bei sozial ängstlichen Patienten durch die Behandlung zur Abnah­ me des Beschwerdedrucks und zu einer Verbesserung der gesamten Stimmungslage. Die Kontaktangst nimmt ab, die Angst vor Kritik anderer und vor Misserfolgen in sozialen Beziehungen reduziert sich, Forderungen werden eher vorgebracht und unberechtigte Forde­ rungen zurückgewiesen, Schuldgefühle sowie übertrie­ bene Skrupel schränken das Verhalten nicht länger ein. Zwangsstörungen Zwangsstörungen sind psychische Erkrankungen, die Theoretikern nach wie vor viele Rätsel aufgeben und Praktiker vor die schwierigsten Aufgaben ihres Berufs­ alltags stellen (Hoffmann 1998, 2001). Grundzüge der Entstehung einer Zwangsstörung sind: ! In einer bestimmten Lebensphase (meist vor dem 25. Lebensjahr) tauchen gehäuft (ausschließlich negativ bewertete) Gedanken und Vorstellungen auf, die bislang kaum eine Rolle gespielt haben, die nun aber, oft explosionsartig, eine enorme Bedeutung erlangen. ? Welche Gedanken und Vorstellungen können zur Ausbildung von Zwangsstörungen führen?

Diesen Gedanken und Vorstellungen ist gemeinsam, dass 4 sie eine Bedrohung (für die eigene Person oder für andere) signalisieren, 4 es potenziell möglich ist, etwas gegen die Bedrohung zu unternehmen, 4 man versuchen kann, das Unheil, da es noch nicht eingetreten ist, abzuwehren, 4 der entsprechende Affekt (Sorge, Angst, Ekel) im Anschluss an die bedrohlichen Gedanken durchaus nachvollziehbar, in der Krankheit jedoch dyspro­ portional überhöht ist und 4 die Wahrscheinlichkeit einer Gefährdung kaum mehr einer rationalen Kontrolle unterzogen wird.

Ab diesem Zeitpunkt nimmt die innere Beschäftigung mit den kritischen Inhalten ständig zu. Aufgrund einer Aufmerksamkeitsverzerrung werden immer mehr Sti­ muli aus den kritischen Kategorien, z. B. Fehler, Straßen­ verschmutzung, Todessymbole usw., wahrgenommen. Die innere Distanz zu der entsprechenden Befürchtung bewegt sich auf einem Kontinuum zwischen »Ich weiß ja eigentlich, dass es objektiv nicht gefährlich ist« bis zu einer Art überwertigen Idee, die gelegentlich kaum noch von einem Wahn zu unterscheiden ist. (»Für mich ist es doch so, auch wenn alle das Gegenteil behaupten.«) In allen Fällen handelt der Patient, d. h. er vermeidet kri­ tische Anlässe oder er setzt ein zwanghaftes Abwehrverhalten (wie Waschen und Kontrol­lieren) ein, dessen gefahrenbeseitigende Wirkung ihm evident erscheint. In diesem ständigen Abwehrkampf wird der Kranke zunehmend unsicherer. Schließlich findet überhaupt kein Versuch der Korrektur des Zwangssystems mehr statt. Parallel zu den Notwendigkeiten des normalen Lebens (Anforderungen von Partnerschaft, Beruf usw.) gelten die Diktate des Zwangs. ! Zwangsgedanken sind konditionierte Stimuli, und zwar konditionierte Angstreize, die sich als löschungs- oder habituationsresistent erwiesen haben. Zwangsverhalten wird durch Angstreduktion verstärkt.

Meist reduzieren z. B. Kontrollier- oder Waschrituale das Unbehagen, das mit Zwangsgedanken einhergeht. So werden sie durch Spannungsreduktion verstärkt und werden dadurch immer wahrscheinlicher auf die Zwangsgedanken folgen. Daneben entsteht mit der Zeit eine Reihe von Vermeidungsreaktionen, die den Effekt haben, das Auftreten von Zwangsgedanken zu vermin­ dern. Wird dieses Vermeidungsverhalten sehr extensiv, entsteht eine gewisse Ähnlichkeit mit dem bei Agora­ phobien zu beobachtenden Verhalten (7 Abschn. »Agora­ phobien«). Praktisch bedeutet das, dass einerseits Vermeidungs­ reaktionen das Auftreten von Zwangsgedanken ver­hin­ dern können, Zwangshandlungen andererseits die Span­ nung beenden, die mit Zwangsgedanken einhergehen. Beide Mechanismen bewirken so eine kurzfristige Angst­ reduktion, verhindern aber, längerfristig gesehen, eine ausreichend lange Konfrontation mit den Angst­reizen, durch die eine Löschung der Ängste erfolgen könnte. Behandlung. Verhaltenstherapeutisch sollte neben der systematischen Befragung und der Anleitung zur Selbst­ beobachtung auch eine direkte In-vivo-Beobachtung in kritischen Situationen stattfinden. Dies liefert in vie­ len Fällen Informationen, die weit über das hinausgehen, was sich aus den Schilderungen des Patienten ergibt, v. a. dann, wenn er während der Beobachtung zu seinen jeweiligen Gedanken und Gefühlen befragt wird.

217

8.3 · Therapeutischer Prozess

! Die In-vivo-Exposition verlangt, dass Patienten sich freiwillig in eine Situation begeben, in der mit großer Wahrscheinlichkeit Zwangsgedanken und Zwangsbefürchtungen auftreten, gleich­ zeitig gemäß Absprache mit dem Therapeuten freiwillig auf das Ausüben ihres Zwangsverhaltens verzichten.

Somit müssen Patienten lernen, die Situation anders zu bewältigen, d. h. letzten Endes sich normal zu verhal­ ten. Ziel ist die Einübung normalen Verhaltens in kon­ kreten Lebenssituationen. Um wirksam zu sein, bedarf jede Exposition einer angemessenen Vorbereitung und einer Anzahl flankierender, v. a. kognitiver Maßnahmen. Die Hauptschwierigkeit besteht darin, Patienten zur notwendigen Ausdauer zu verhelfen, um sich im Alltag über einen längeren Zeitraum hinweg kontinuierlich und, wie abgesprochen, den irrationalen Gedanken und Ängsten zu stellen. Zwangskranke haben nicht immer die notwendige, deutliche inhaltliche Distanz zu ihren Befürchtungen. Deshalb müssen sie lernen, auftretende Befürchtungen und ängstliche Gefühle als Symptome ihrer Zwangser­ krankung zu identifizieren und als solche zu behandeln. Zwanghafte leiden meist an großer Normunsicherheit, was normales, nichtzwanghaftes Verhalten betrifft. Um die fast immer bestehende Unsicherheit, die eine Invivo-Exposition beträchtlich erschwert, zu reduzieren, muss man Vorstellungen über normales zwangfreies Verhalten als Lernziel absprechen. ! Die In-vivo-Exposition ermöglicht den Patienten, die Beschaffenheit ihrer Reaktionen (körperliche Empfindungen, Gefühle, Kognitionen und Handlungsimpulse) auf äußere Auslösereize besser kennen zu lernen.

Darüber hinaus kommt es häufig auch zum Wiederbe­ wusstwerden von früheren traumatischen Erlebnissen oder zum Auftreten anderer Gefühle (wie Depressionen, Wut usw.) an Stelle der Angst (Hand 1992). Exposition bildet den Rahmen für den zentralen Lernschritt des Symptombewältigungstrainings. Schließ­ lich üben Patienten den normalen, d. h. nichtzwang­ haften Umgang mit realen Lebenssituationen. Tipp Die Situationen, die für die Konfrontationen ausge­ sucht werden, sollen möglichst aus dem natürlichen Lebensraum des Patienten stammen.

Am Anfang ist die Anwesenheit der Therapeuten meist unerlässlich. Es ist dabei v. a. die Aufgabe, das oft sehr subtile Formen annehmende Vermeidungsverhalten zu

unterbinden und den Patienten zu helfen, ihre inneren Reaktionen zu erforschen. Hilfreich sind dabei unterstützende Selbstinstruktionen (»Ich fasse jetzt die Tür­ klinke an, nachdem ich beobachtet habe, wie Leute sie vor mir angefasst haben«). Es muss dafür gesorgt sein, dass Patienten die Übungen so lange nicht abbrechen, bis eine deutliche Spannungsreduktion erfolgt ist. Weiter ist dafür zu sorgen, dass Patienten während der Übung von Anfang an natürliches und normales Verhalten an den Tag legen. Expositionsübungen werden am Anfang mit möglichst großer Frequenz durchgeführt, am besten täglich. Die Dauer ist dabei unterschiedlich. Sie kann bis zu mehreren Stunden betragen. In Kombination mit kognitiven Übungen (z. B. Entkatastrophisieren, Regeln erkennen, »Sollte-Tyrannei«, Reattribuieren) lernen Pa­ tienten, ihren Zwängen immer besser auf die Schliche zu kommen, Reaktionen als zwanghaft zu entlarven, diesen energisch zu begegnen, um so eine immer bessere An­ näherung an normales Alltagsverhalten zu erreichen. Fallbeispiel (Fortsetzung Patient P) Die Schwierigkeiten mit dem Patienten P. bestehen nicht darin, ihn von der Richtigkeit des verhaltenstherapeutischen Ansatzes zu überzeugen, sondern vielmehr darin, ihn zu mo­ tivieren, sich nicht zwanghaft zu verhalten (kein Nachkontrollieren, nicht Zurückgehen), Verunsicherung und Angst (in voller Stärke) kommen zu lassen und das Vertrauen auf­ zubringen, dass Habituation (also Abklingen der Zweifel und der Zwangsimpulse) stattfinden werden. Zur Überwindung dieser Blockierung sind viele Therapiestunden (über mehrere Monate!) mit wiederholten Analysen der zwanghaften Abläufe, der Zweifel, der Risiken beim Fahrrad- und Autofahren, beim Korrigieren von Klausuren und Hausarbeiten, beim Entlanggehen von Treppenhäusern und Fluren, beim Durch­ queren von Fußgängerzonen und Menschenansammlungen, dem Betreten von gekreuzten Linien, dem Verlassen des Büros und der Wohnung erforderlich. Unvorhergesehene und überraschende Ereignisse (z. B. Telefon klingelt) oder Zeitdruck führen immer wieder dazu, dass das zwanghafte Verhalten (Zweifel, Katastrophenbefürchtungen, Langsamkeit, Nachkontrollieren, wiederholtes gedankliches Rekonstruieren) auftreten oder wieder stärker werden. Besonders heftig sind die Zweifel, wenn es um die Korrektur von Prüfungsarbeiten und die Entscheidung für Noten geht. Dabei treten Befürchtungen auf, die so weit gehen, dass er glaubt, völlig versagt zu haben, angeklagt zu werden und schließlich seine Position zu verlieren. In einem ersten Schritt legen wir wiederholt Kriterien (Nor­men) für »normales« Korrekturverhalten, übliches Verhal­ ten im Straßenverkehr, in der Fußgängerzone, im Treppenhaus, beim Verlassen von Büro und Wohnung (normale Kontrolle der Geräte) fest. Des Weiteren klären wir mögliche »Katas­trophen«, wenn ein Computer oder die Kaffeemaschine über Nacht oder gar ein ganzes Wochenende eingeschal6

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Kapitel 8 · Verhaltenstherapie und kognitive Therapie

tet bleiben würden. Wir diskutieren wiederholt, ob es »unmoralisch« ist, am Sonntag, an Feiertagen, an Ostern oder an Weihnachten nicht in die Kirche zu gehen. Wir legen fest, dass seine Zweifel Ausdruck von unbegründeten Zwängen sind, die Einsicht jedoch nicht ausreicht, sondern wiederholtes anderes Verhalten, nicht zwanghaftes Handeln entscheidend ist. Es ist ihm klar, dass dadurch Ängste, Verunsicherung und heftige Zweifel ausgelöst werden. Doch dies muss sein, denn ansonsten würde keine Überwindung der Zwänge möglich sein. Dann geht es daran, die kognitiv gut vorbereiteten »risikoreichen« (in Wirklichkeit völlig risikoarmen) Situationen aufzusuchen und wiederholte Male ohne zwanghaftes Verhalten zu bewältigen. Es gilt die Regel, dass das vorher als nichtzwanghaft festgelegte Verhalten zu verwirklichen ist. Dazu wird vor jeder Handlung nochmals besprochen, wie ein normales Verhalten aussieht und abläuft, dass Angst und Ver­ unsicherung erwünscht sind. Die Aufgabe des Therapeuten ist es, darauf zu achten, dass nicht heimlich kontrolliert, die Handlung langsamer als üblich bzw. geplant durchgeführt oder das Kontrollieren auf später aufgeschoben wird. Es ist weiterhin vereinbart, dass ein Rückfall in den Zwang und die Vermeidung nicht erlaubt sind. Es ist außerdem selbst­ verständlich, dass alle bearbeiteten und durchgestandenen Situationen ab jetzt im Alltag in normalem Verhalten zu bewältigen sind. Dabei auftretende Verunsicherung, Zweifel und Ängste sind normal und nur ein Zeichen, dass das nichtzwanghafte Verhalten weiter geübt werden muss.

Insgesamt nimmt die Therapie mehr als ein Jahr (bei insgesamt 64 Sitzungen) in Anspruch. Die wiederholten Übungsphasen (mit täglichen Übungen von etwa vier Stunden) finden während Kurzurlauben bzw. in den Ferien des Patienten statt. Er ist so ängstlich, dass er immer wieder verweigert, in Zweifel verfällt, glaubt alles nicht aushalten zu können und wieder zwanghaft reagiert. Diese Rückschläge müssen immer wieder aufgefangen und der Patient an die letztlich hilfreiche Exposition (mit Reaktionsverhinderung) wieder herangeführt werden.

Unipolare Depression Das kognitiv-verhaltenstheoretische Modell unipolarer Depressionen (. Abb. 8.14) besagt, dass diese affektiven Störungen sich in der Folge von aktuellen oder chro­ nischen Belastungen (Auslöser) dann entwickeln, wenn realitätsfremde, verzerrte, negative kognitive Strukturen, Verhaltensdefizite und ein Mangel an positiv verstär­ kenden Aktivitäten bestehen. Typische, doch von Fall zu Fall unterschiedliche Pro­ bleme depressiver Patienten werden in der 7 Übersicht zusammengefasst. Daneben können reale, objektive Schwierigkeiten (z. B. beruflicher, sozialer, materieller Art) bestehen, die Gegenstand der verhaltenstherapeutischen, problembe­ zogenen Behandlung sein müssen (Hautzinger 1998, 2003).

. Abb. 8.14.  Integrative Modellvorstellung als Heuristik kognitiv-verhaltenstherapeutischen Handelns bei Depressionen. (Nach Hautzinger 2003)

8.3 · Therapeutischer Prozess

Typische Probleme depressiver Patienten 5 Geringe Rate positiv verstärkender Aktivitäten und Erfahrungen 5 Hohe Rate aversiver, belastender Ereignisse und Aktivitäten 5 Defizite bei den Sozialkontakten, im Interaktions- und Sozialverhalten 5 Fehlende oder ungünstige Bewältigungsstra­ tegien 5 Zu hohe bzw. zu extreme Anspruchshaltungen 5 Gedankliche Verzerrungen und Fehleinschätzun­ gen bei der Wahrnehmung sowie Verarbeitung von Erfahrungen 5 Absolutistische und negative selbstbezogene Überzeugungen

Behandlungsziele. Abhängig vom Einzelfall lassen sich

daher als Ziele der Behandlung formulieren: 4 Schaffung einer Balance zwischen angenehmen, ver­ stärkenden Aktivitäten sowie Pflichten und aversiven Aktivitäten, 4 Steigerung positiv erlebter Erfahrungen, 4 Überwindung der sozialen Defizite durch Verbes­se­ rung der interaktionellen, kommunikativen Kompe­ tenz, 4 Korrektur überzogener Ansprüche und Einstellun­ gen, 4 Aufbau differenzierenden, relativierenden, auf das konkrete Verhalten bzw. die konkrete Erfahrung und Situation bezogenen Denkens. Behandlungsdurchführung. In krisenhaften, akuten (Anfangs-)Phasen der Therapie stehen der rasche Be­ ziehungsaufbau, die kurzfristige Problemlösung bzw. Entlastung, Unterstützung und Anleitung in Verbindung mit medikamentösen Maßnahmen oft im Vordergrund (7 Kap. 18). Wichtige Elemente der Interaktion sind beruhigende Versicherungen, Strukturierung und Zeit­ projektion. Daran schließen sich als mittelfristige Maßnahmen der Aktivitätsaufbau, die Erhöhung angenehmer und der Abbau belastender, aversiver Aktivitäten an. Meist wer­ den dabei Tages- oder Wochenprotokolle eingesetzt. Bereits während des Aktivitätsaufbaus kommt es in der Regel zum Erkennen und Benennen automatisch ab­lau­ fender Gedanken, die dann unmittelbar anschließend oder parallel durch systematische Erfassung, z. B. mithilfe des Tagesprotokolls negativer Gedanken (7 Abschn. 8.3.3 »Herausarbeiten automatischer Gedanken«), vertieft werden. Diese sind Voraussetzung für Maßnahmen des kognitiven Neubenennens (7 Abschn. 8.3.3 »Kognitives Neubenennen«) sowie der Einstellungsänderung und

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wichtige Schritte bei der Veränderung von sog. Grund­ annahmen. Weitere Schritte der Behandlung stellen der Aufbau sozialer Kompetenz und evtl. das Kommuni­ka­ tionstraining dar. Es hängt vom Einzelfall ab, ob dieser wieder stärker verhaltensbezogene Teil nach der Be­ arbeitung dysfunktionaler Überzeugungen folgt oder parallel bereits zu den anderen Maßnahmen eingeleitet wird. Gegen Ende der Behandlung geht es um die Vor­ bereitung auf zukünftige Schwierigkeiten und Krisen, deren Vorbeugung und Bewältigung durch das in den davor liegenden Sitzungen Gelernte. Grundlage für die Anwendung dieser Behandlungselemente ist das struk­ turierte, problemzentrierte und lösungsorientierte Vor­ gehen eines freundlichen, unterstützenden, erklärenden, didaktisch geschickten, bemühten, aktiven und direk­ tiven Therapeuten. Die Beziehung lässt sich als aktives Arbeitsbündnis beschreiben. Dabei geht es nicht darum, den depressiven Patienten von irgendetwas zu »überzeugen«. ! Patienten müssen durch gelenktes Fragen (sokratischer Dialog) selbst auf Widersprüche, ungeschicktes Verhalten, Handlungsdefizite, Fehlannahmen, voreilige Schlussfolgerungen, unberechtigt negative Erwartungen usw. stoßen.

Die daraus resultierende kognitive Dissonanz ist dann die motivierende Grundlage für Veränderungsbereit­ schaft und die Kooperation bei den Übungen. Die Me­ thode des gelenkten Fragens ist gleichzeitig eine der zentralen kognitiven Veränderungsstrategien (7 Abschn. 8.3.3 »Kognitive Therapie«). Durch die Therapie sollen neue Erfahrungen ge­ macht werden, und es soll das Lernen neuer, hilfreicher Strategien stattfinden. Die daraus resultierende vermehr­ te Selbstkontrolle wirkt prophylaktisch (verhindernd bzw. mildernd) bezüglich neuer depressiver Episoden und Krisen. Probleme in der Therapie. Das größte Hindernis für

eine erfolgreiche Verhaltenstherapie depressiver Patien­ ten ist die Ungeduld der Therapeuten. Depressive Pa­ tienten sind mutlos, negativ, verlangsamt und belasten damit ihre Interaktionspartner. Motivation muss erst durch den Therapeuten aufgebaut werden und ist zu­ nächst meist kurzlebig. Entsprechend ist das Lernen ver­ zögert, durch vielfaches Erkennen, Erproben und Üben gekennzeichnet. Schwierigkeiten bei der Bewältigung von Übungen und Hausaufgaben sind ebenso typisch wie wiederholte Rückschläge. Unkonditionale Verstär­ kung, Geduld, Frustrationsbereitschaft, graduelles Vor­ gehen oft in kleinsten Schritten und die Anerkennung kleiner bzw. kleinster Veränderungen (trotz Negation durch die Patienten) werden hier erwartet.

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Kapitel 8 · Verhaltenstherapie und kognitive Therapie

Tipp Oft bieten gerade die Negationen und die Abwertun­ gen der Patienten einen Einstieg in das Erkennen und Bearbeiten von automatischen Gedanken und Grundüberzeugungen (z. B. Selbstkritik, Selbstzwei­ fel, Ansprüche usw.).

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Eine häufige Gefahr besteht darin, dass versucht wird, mit dem depressiven Patienten dessen Grundannahmen und negativen Überzeugungen zu diskutieren, um sie mit Gegenargumenten zu widerlegen und ihm auszu­ reden. Dieser Versuch scheitert meist, führt zu einer Belastung der Beziehung und (v. a. bei wiederholtem therapeutischen Fehlverhalten) zur Verschlechterung der Symptomatik. So schwierig und langwierig es oft ist, so bleibt der sokratische Dialog oder das gelenkte Fragen doch der einzige und richtige Weg, Patienten all­ mählich zu Änderungen, d. h. zu differenzierterer kog­ nitiver Verarbeitung, in der Folge zu anderem Verhalten und Empfinden zu bringen. Bipolare affektive Störungen Es muss von einer dominanten genetischen Verursachung (im Sinne einer Vulnerabilität) ausgegangen wer­ den. Trotzdem haben zahlreiche Studien nachgewiesen, dass der Krankheitsausbruch, das Auftreten einer neuen Krankheitsepisode, die Schwere der Symptomatik und der Verlauf bei diesen affektiven Störungen durch psy­ chologische sowie soziale Faktoren (Verhalten, Belas­ tungen usw.) bedingt werden. Ein vereinfachtes Modell zur Ätiologie bipolarer Störungen, wie es ähnlich von Meyer u. Hautzinger (2004) vorgeschlagen wurde, ist in . Abb. 8.15 dargestellt. ? Welche Therapie erfordern bipolare affektive Störungen?

Die ätiologischen Überlegungen zeigen, dass zwischen neurobiologischen sowie psychologischen Prozessen und damit auch zwischen pharmakologischen sowie psychologischen Interventionen kein unüberbrückbarer Gegensatz besteht. Vielmehr werden Linderung sowie . Abb. 8.15.  Vereinfachtes Modell bipolar affektiver Störungen

Verhinderung depressiver und manischer Beschwerden mit unterschiedlichen Mitteln angestrebt. Es wird damit deutlich, dass unterschiedlichste Wege bei der effizienten Behandlung affektiver Störungen beschritten werden können. Es wird ferner deutlich, dass unterschiedliche Interventionen an verschiedenen Stellen der Psychopa­ thologie ansetzen, um Veränderungen, Symptomreduk­ tion, Remission und Rückfallverhinderung zu erzielen (Hautzinger 2006). ! Die kognitive Verhaltenstherapie bei bipolaren Störungen (Meyer u. Hautzinger 2004) ist eine die Medikation begleitende, während der Remission bzw. bei deutlichem Abklingen akuter Symptoma­ tik einsetzende, über 6–9 Monate gehende individuelle Psychotherapie (20–25 Sitzungen).

Sie besteht aus vier Phasen: 4 Phase 1: Motivierung, Beziehungsaufbau, Psycho­ edukation, Krankheitskonzept erläutern, Notwen­ digkeit von Medikation herausarbeiten, Krankheits­ anamnese (»life chart«). 4 Phase 2: Selbstbeobachtung von Befinden, Aktivi­ täten, Gedanken, Konsumverhalten, Alltagsereig­ nisse, Erkennen von Bedingungen für Befindens­ schwankungen, Frühsymptome und Warnsignale einer depressiven bzw. einer manischen Episode kennen, Wissen um manische und depressive Symp­ tome. 4 Phase 3: Alltagsgestaltung und stabile Alltagsstruk­ tur, fester Tagesrhythmus, regelmäßiger Schlaf-WachRhythmus, Umgang mit Belastungen, angenehme und entlastende Aktivitäten, Kontrolle von dysfunk­ tionalen depressiven und manischen Kognitionen. 4 Phase 4: Training von neuen Verhaltensweisen zur Lösung von Problemen, zum Umgang mit anderen, Einbezug der Familie bzw. des Partners, verbesserte Impulskontrolle, Emotionsregulation, Notfallpla­ nung, Krisenmanagement. Metaanalysen (Hautzinger u. Meyer 2007) zeigen, dass die Zeit bis zu einer neuen Krankheitsphase durch diese Psychotherapien auf über 70 Wochen hinausgeschoben werden konnte. Durch diese Psychotherapien haben

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8.8 · Evaluation

bipolare Patienten über 3 Jahren deutlich weniger Rezi­ dive, und sie zeigen bessere soziale, berufliche und fami­ liäre Anpassung. Über alle kontrollierten Studien hin­ weg lässt sich für die spezifischen Psychotherapien eine Effektstärke von d=0,39 (über die psychiatrisch medi­ kamentöse Therapie hinaus) für die Kontrolle depres­ siver bzw. manischer Symptomatik bei pharmakologisch gut eingestellten nicht akut symptomatischen bipolaren Patienten berechnen. 8.4

Typische Behandlungsprobleme

Das konkrete, pragmatische, gelegentlich »technisch« anmutende Vorgehen der Verhaltenstherapie wird im­ mer wieder als eine »nüchterne, distanzierte« Form der Therapie verstanden. Dies ist falsch! Verhaltens­ therapie funktioniert nur, wenn es gelingt, zu den Pa­ tienten eine positive Beziehung herzustellen, die per­ sönlichen Schwierigkeiten zum Ausgangspunkt von Er­ klärung und Veränderungen zu nehmen, den Patienten geduldig zu motivieren und ihm empathisch zu be­ gegnen. Typische Probleme entstehen aus einer unge­ nügenden Beachtung dieser Grundprinzipien. Thera­ peuten sind zu ungeduldig, zu schnell, zu technisch, zu wenig flexibel; daraus resultieren dann Kooperations­ probleme und Therapieabbrüche. Auf der anderen Seite ergeben sich Behandlungs­­ probleme auch dadurch, dass Therapeuten zu »indivi­ duali­siert« sein wollen. Sie »reden« nur mit den Pa­ tienten, glauben, dass »Einsicht« Veränderungen und Bes­serung der Symptomatik erzeugt. Hier entstehen Behandlungsprobleme, weil bewährte, standardisierte und manualisierte Interventionen nicht angewandt werden. 8.5

Therapieziele

Ziel jeder Psychotherapie ist die Überwindung einer Er­ krankung. Verhaltenstherapien wollen Symptomre­ duktion, Heilung, Symptomkontrolle oder Verbesserung der Anpassung an eine Störung dadurch erreichen, dass Patienten »Neues« lernen. Dieses Neulernen erfolgt je nach Störung auf gedanklicher Ebene (Einsichten, Ein­ stellungen, Ziele usw.), auf Verhaltensebene (z. B. Hand­ lungen, Fertigkeiten) und auf interaktioneller sowie emotionaler Ebene. Patienten sollen durch eine Verhal­ tenstherapie mehr Selbstverantwortung, Selbstkontrolle, mehr Ressourcen und mehr Widerstandskraft ent­ wickeln, um auch mit zukünftigen Krisen, Belastungen, Veränderungen und Anforderungen ohne Rückschlag (Neuerkrankung) umgehen zu können.

8.6

Beendigung der Therapie

Die Beendigung einer Verhaltenstherapie ist selten ein Problem. Meist ist die Therapiezeit bzw. die Therapie­ planung sowieso von vornherein begrenzt, da der An­ spruch (das Ziel) auf konkrete Problemlösungen aus­ gerichtet ist und es das generelle Anliegen ist, Patienten unabhängig und selbstständig zu machen. In der End­ phase einer Verhaltenstherapie werden die Zeiträume zwischen den Sitzungen größer (monatlich, vierteljähr­ lich) oder sogar nur für Krisen- bzw. Auffrischungssit­ zungen verwendet. Dieses »Ausschleichen« hilft zusätz­ lich den Beendigungsprozess zu entdramatisieren. 8.7

I ndikationen und Kontra­indikationen

Verhaltenstherapie ist für alle »International-Classifica­ tion-of-Diseases- (ICD-)Diagnosen« (Abschnitt F) in­ diziert. Darüber hinaus hat sich die Verhaltenstherapie auch bei zahlreichen körperlichen Erkrankungen (z. B. Parkinson-Krankheit, Diabetes, Schlaganfall, Krebs­ erkrankungen usw.) und im Gesamtbereich der Psycho­ somatik bewährt. Die Frage der Indikation einer Ver­ haltenstherapie stellt sich jedoch nicht nur anhand der Diagnosen, sondern zentraler anhand der Analyse der Probleme und Schwierigkeiten. Verhaltenstherapien hel­ fen Defizite und Probleme zu überwinden, die z. B. bei einer Depression, einer Krebserkrankung und einer Me­ dikamentenabhängigkeit identisch sein können (z. B. soziale Unsicherheit) und dann eine Indikation für z. B. ein Fertigkeitstraining sozialer Kompetenz ergeben. Entsprechend sind Fragen zur Kontraindikation auf der Ebene der Motivation und der Kooperationsbe­ reitschaft, der Symptomschwere und der Therapieziele zu beantworten. Verhaltenstherapie ist kontraindiziert, wenn es nicht gelingt, Patienten auf erreichbare, störungs­ bezogen realistische Ziele festzulegen und zur therapeu­ tischen Beziehung zu motivieren. Eine passive Haltung seitens der Patienten erlaubt so lange keine Verhaltens­ therapie, bis es gelungen ist, Patienten zur Mitarbeit und zur aktiven Auseinandersetzung zu bewegen. 8.8

Evaluation

Verhaltens- und kognitive Therapien sind in vielen Be­ reichen gut bis sehr gut evaluiert. Es liegen zu allen Hauptstörungsbereichen des ICD-10 wissenschaftliche Evidenzen vor (Kröner-Herwig 2004). Der wissenschaft­ liche Beirat Psychotherapie (2004; http://www.aerzte­ blatt.de/v4/archiv/artikel.asp?src=suche&id=40484) an den Bundesärzte- und Bundestherapeutenkammern hat dies in einer Bekanntmachung ausdrücklich festgestellt.

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222

Kapitel 8 · Verhaltenstherapie und kognitive Therapie

Evaluation kann jedoch nie für ein Behandlungsv­ erfahren insgesamt vorgenommen werden. Evaluation bezieht sich folglich immer auf die empirische Evidenz einer bestimmten Intervention bei bestimmten Prob­ lemen bzw. Erkrankungen. Die Verhaltenstherapie be­ müht sich zu den konkreten klinischen Störungen bei spezifischen Zielgruppen (also z. B. Kinder mit Tren­ nungsangst oder ältere Patienten mit Typ-2-Diabetes) ihre therapeutischen Angebote weiter zu evaluieren. Dieser Prozess ist längst nicht abgeschlossen. 8.9

Eine typische Kasuistik

Fallbeispiel

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Anamnese. Der 41-jährige Herr S. wächst in einem dörfli­ chen Umfeld auf. Von früher Kindheit an arbeitet er auf dem elterlichen Hof. Aus seiner Schulzeit erinnert er seine Angst vor dem Schreiben. Der Vater straft ihn oft mit Prügeln. Er ist auch als Kind schon zurückgezogen, gehemmt und kontaktscheu, nimmt jedoch als Heranwachsender am dörflichen Vereinsleben teil. Die harte Arbeit auf dem Hof empfindet er als selbstverständlich und macht sie recht gern. Herr S. heiratet jung eine unternehmungslustige, sozial aufgeschlossene Frau aus dem näheren Umfeld. Das Ehepaar bekommt in schneller Folge zwei Töchter und einen Sohn. Herr S. muss mit 22 Jahren, früher als erwartet, den Hof übernehmen, nachdem seine Mutter einer Krebserkrankung erliegt und kurz darauf der Vater durch einen Unfall gehbehindert wird. Er bewirtschaftet seitdem den Hof und lebt dort mit der Familie sowie dem ebenfalls unter Depressionen leidenden Vater. Da der Hof keine ausreichende Existenzsicherung darstellt, arbeitet Herr S. zusätzlich und hauptberuflich in einem Transportunternehmen. Trotz der bereits vor sechs Jahren einsetzenden Depression ist es ihm bisher gelungen, seine Arbeit gewissenhaft und nach außen hin unauffällig zu leisten. Dies kostet ihn jedoch enorme Anstrengung und das Aushalten von großer Angst, sodass er seinen familiären und bäuerli­ chen Pflichten kaum mehr nachkommen kann. Er verkriecht sich in seiner Freizeit am liebsten in den Stall und vermeidet möglichst jeden Kontakt. Wegen dieser Zurückgezogenheit gibt es zunehmend heftigere Auseinandersetzungen mit der Ehefrau, die auch schon an Trennung gedacht hat. Symptomatik. Herr S. wird von seinem Psychiater überwiesen, nachdem die seit sechs Jahren andauernde depressive Episode sich durch hochdosierte pharmakologische Therapie (verschiedene Antidepressiva und auch Lithium) nur unzu­ reichend gebessert hat. Die Medikation hat geholfen, seine Berufsfähigkeit aufrechtzuerhalten, aber nur unter fast un­er­ träglicher Anstrengung und mit dem Gefühl des Überfordertseins. Dies hat außerhalb der Arbeit zu totaler Desaktivität und sozialem Rückzug geführt. Die von der Schwere der Erkrankung her indizierte stationäre Aufnahme in eine Klinik 6

lehnt er ab, da er befürchtet, seine Krankheit dann seinem Arbeitgeber gegenüber nicht mehr verheimlichen zu können. In den ersten Gesprächen schildert der Patient seine Beschwer­den nur unter großen Schwierigkeiten. Er betritt das Behandlungszimmer mit gesenktem Kopf, sucht mit entschul­ dig­en­dem Blick um die Erlaubnis, sich hinsetzen zu dürfen, nimmt dann keinen Blickkontakt mehr auf, sondern starrt auf seine Füße oder auf einen weit entfernten Punkt im Raum und schweigt. Auf Fragen antwortet er zögernd, macht lange Pausen und bemüht sich dann mit gepresster Stimme um eine möglichst präzise Antwort. Hierbei wird seine Stimme oft unverständlich leise. Herr S. hat große Mühe, über seine Gefühle zu sprechen. Er beschreibt Niedergeschlagenheit, Hilflosigkeit, Hoffnungslosigkeit und ein ständiges Gefühl der Überforderung. Von seiner Familie ist er so weit entfernt und entfremdet, dass er das Gefühl hat, wie in einen Brunnen eingemauert zu sitzen, auf einem entlegenen Teil des Grundstücks. Über diese Dis­ tanz ist er besonders in der Beziehung zu den Kindern traurig, denen gegenüber er positive Gefühle, wie Freude, Liebe oder Stolz, nicht äußern kann. Die erkrankungsbedingte Einschrän­ kung der Leistungsfähigkeit erlebt Herr S. als persönliches Versagen, und er leidet unter den damit zusammenhängen­ den Schuld- und Wertlosigkeitsgefühlen. Außer diesen im engeren Sinne zum depressiven Affektspektrum zählenden Gefühlen berichtet Herr S. über starke Angst, insbesondere die Angst, Leistungsanforderungen nicht nachkommen zu können, sich zu verschulden und zu verarmen, Entscheidungen zu treffen, Auseinandersetzungen durchzustehen, von der Ehefrau verlassen zu werden, dem Schreiben unter Beobachtung sowie generell sozialen Kontakten gegenüber. Auf der somatischen Ebene stehen innere Unruhe und Schlafstörungen sowie Libidoverlust im Vordergrund. Konzentrationsschwierigkeiten und Ermüdbarkeit (z. T. medi­ka­ mentenbedingt) führen zu starker gegensteuernder An­span­ nung. In Angstsituationen, die er nicht vermeiden kann, berich­tet Herr S., rot zu werden und zu schwitzen. Beim Schrei­­­ben unter Beobachtung entstehen Krämpfe. Herr S. berichtet über eine beständige Antriebs- und Energielosigkeit, die Handeln nur dann zulässt, wenn es gar nicht anders geht (z. B. Saatgutentscheidungen in letzter Minute, Durchhalten der Arbeitsphasen). Ein auf Ziele und Erfolge gerichtetes Handeln, wie z. B. den vor der Depression betriebenen Hausbau, gibt es nicht mehr. Lediglich die Vermeidung weiterer Misserfolge bzw. befürchteter Katastrophen, wie die Kündigung im Betrieb, die Trennung der Ehefrau oder der Verfall der Landwirtschaft sind Motive für Handeln. Es besteht ein weitgehender Interessenverlust. Aus der Exploration zur Krankheitsentwicklung wird die frühere und gegenwärtige Bedeutung des Leistungsmotivs deutlich (Arbeit in der Landwirtschaft und gutes Abschneiden in der Schule als selbstverständliche Voraussetzungen elterlicher Anerkennung). Diagnose. Bei Herrn S. sind die Kriterien einer depressiven Episode (»major depression«) erfüllt. Von den für den Unter-

8.9 · Eine typische Kausistik

typ »Melancholie« aufgeführten Symptomen erfüllt Herr  S. die Hauptkriterien: persistierende Freudlosigkeit, Mangel an Reaktivität, außerdem besondere Qualität der depressi­ ven Stimmung und psychomotorische Hemmung. Die Ausprägung seiner Angstsymptome ist so stark, dass Herr S. ferner an einer sozialen Phobie leidet; dies wird v. a. über das Merkmal der Vermeidung deutlich. Eine gegenüber dem Aufnahmestatus abgeschwächte soziale Phobie besteht nach Angaben des Patienten bereits vor der Depression. Fragebogenergebnisse zur Depressivität sowie zu einzelnen Anteilen des depressiven Syndroms unterstützen den beschrie­benen klinischen Eindruck einer schweren Depres­ sivität und Angstsymptomatik nachdrücklich. Hypothetisches Bedingungsmodell. Wenn man in Bezug auf die zahlreichen psychologischen Erklärungsansätze (Hautzinger 1998) depressiver Störungen zwischen Vorher­ sagen zu prädisponierenden, auslösenden und aufrechterhaltenden Faktoren unterscheidet, so ist Herr S. insofern ein typischer, auch das Grundlagenwissen über die Störung reprä­ sentierender Fall, in dem mit größerer Sicherheit Aussagen zur Prädisposition und zur Aufrechterhaltung möglich sind als zur Verursachung/Auslösung der depressiven Episode. Die wichtigsten prädisponierenden Faktoren auf psychologischer Seite lassen sich in der Introversion, der Angst, der sozialen Gehemmtheit und den daraus resultierenden Defiziten im sozialen Verhaltensrepertoire ansehen. Entsprechend dem Verstärkerverlustmodell der Depression stellen die Begrenztheit der Interaktionsbreite und die nichtgelernte Fähigkeit, Verstärkungen zu akzeptieren oder zu senden, Vulner­ abilitätsfaktoren dar. Kognitive prädisponierende Faktoren bei Herrn S. sind ausgeprägte negative Selbstschemata (insbesondere im sozialen und im Leistungsbereich) beim Fehlen eines ausgleichend wirkenden Netzwerks positiver Selbstschemata. Typi­ sche Vulnerabilitätsfaktoren (hohe Maßstäbe in bestimmten Lebensbereichen, unklare Standardsetzungen, hohe Rate an Selbstkritik sowie eingeschränktes Aktivitäts- und Bewäl­ti­ gungsrepertoire) können aus den Äußerungen von Herrn S. zu seiner prämorbiden Entwicklung ebenfalls als gegeben angenommen werden. Inwieweit der Tod der Mutter als traumatische Erfahrung, wie von verschiedenen Autoren (s. Hautzinger 1998) postuliert, eine prädisponierende Bedeutung hat, ist dagegen aus den jetzigen Äußerungen des Patienten schwer abschätzbar. Was genau den vor 6 Jahren datierten relativ abrupten Beginn der depressiven Erkrankung auslöste bzw. den Beginn einer als behandlungsbedürftig erkannten Episode, ist da­ gegen nur sehr spekulativ möglich, da besonders Gravierendes aus dieser Zeit nach Angaben des Patienten nicht berichtet wird. Herr S. beobachtet Leistungs- und Konzentrationsschwierigkeiten bei sich und verarbeitet sie schuldhaft. Im Sinne des 6

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Modells der erlernten Hilflosigkeit attribuiert er die wahrgenommenen Misserfolge internal, global und stabil. Da negative Selbstschemata vorherrschen bzw. immer leichter durch immer mehr Situationen auslösbar sind, trägt die Aufmerksamkeitsverlagerung nach innen zu einer Erregungssteigerung und zu einer immer stärkeren Aktivierung selektivnegativer Informationsaufnahme und -verarbeitung bei. Der – einzige – Bewältigungsmechanismus, Aufrechterhaltung der Arbeit und Aufrechterhaltung eines »normalen« Eindrucks nach außen hin, ebenso wie die mit der Depression einhergehenden Schlafstörungen verstärken die Erschöpfungs- und Überforderungssituation. Auf dem Boden zur Depression dis­ponierender Faktoren laufen selektiv negative Informationsverarbeitungen ab, die den depressiven Teufelskreis bei fehlen­dem Gegengewicht (z. B. positive Selbst­sche­ mata oder wahrgenommene Anerkennung von außen) aufrechterhalten. Therapieplanung und -durchführung. In der kognitiven Verhaltenstherapie erfolgreiche Interventionsprinzipien bestehen in verhaltensübenden und kognitionsverändernden Strategien. Bei schwerer Depression liegen Hinweise dafür vor, dass zunächst verhaltensübende Strategien indiziert sind. Die Therapieziele bei Herrn S. bestehen in den folgenden Leistungen: 4 Entlastung seiner Überforderungssituation, 4 Aufbau von als befriedigend erlebbaren Aktivitäten sowie 4 Verbesserung seiner kommunikativen Fähigkeiten und 4 Reduzierung der Angst in sozialen Interaktionen. Diese Ziele können mit den Komponenten »Aktivitätsaufbau« und »Aufbau sozialer Kompetenz« erreicht werden. Beziehungsaufbau. Während dieser Anfangsphase wird versucht, Fähigkeiten sozialer Kommunikation zu fördern (Verstärken von Blickkontakt und von verbalen Äußerungen, Rückmeldung, welche Gefühle seine Gestik und Mimik aus­ lösen). Erste gemeinsam erarbeitete Therapieziele sind die Bewusstmachung und die Kommunikation von Gedanken, Gefühlen und Handlungsimpulsen. Schwierig ist, dass der Patient zunächst Hausaufgaben aus Angst vor Fehlern nicht schriftlich machen will. Im mündlichen Erarbeiten der Gedanken und Gefühle zu alltäglichen Situationen zeigt sich jedoch eine erstaunliche Differenziertheit der Selbstbeobachtung, die die funktionale Analyse von Angst- und Vermeidungssituationen sehr erleichtert. Entlastung. Ein Ergebnis der Verhaltensanalyse bezüglich des Arbeits- und Leistungsbereiches ist die totale Überfor­ derung und Überlastung, der sich Herr S. aussetzt. Wichtig ist daher zunächst, für Entlastung zu sorgen. Es bedarf vieler Überzeugungsarbeit, Herrn S. für 3 Wochen krank zu schreiben. 6

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Kapitel 8 · Verhaltenstherapie und kognitive Therapie

Verstärkende Aktivitäten. Es wird dann mit dem Aufbau angenehmer Aktivitäten begonnen. Entspannung, tägliches Fahrradfahren, weitere Aktivitäten, wie Einkaufen und Kochen, Reparaturarbeiten, Schwimmen, ein Junikornfeld im Wind beobachten und Ähnliches, führen zu einer raschen und deutlichen Besserung der Stimmung und auch des Schlafes.

8

Kommunikation in der Ehe. Eine Verbesserung der Kommunikationsfähigkeit in der Familie ist das nächste vorgesehene Therapieziel. Da die Ehefrau auf die zunehmenden Aktivitä­ ten besonders deshalb befremdet reagiert, da ihr Mann sie – wie in der Therapie abgesprochen – allein unternimmt, scheint es sinnvoll, parallel zum »Aktivitätsaufbau« die Ehefrau mit in die Therapie einzubeziehen. Es finden insgesamt 10 gemeinsame Sitzungen statt. Während der funktionalen Analyse der problemorientierten Paarsitzungen wird deutlich, dass Frau S. allein durch ihre größere Geschwindigkeit und Lebhaftigkeit dazu neigt, Lösungsvorschläge zu machen bzw. Einwände seitens Herrn S. sehr schnell vom Tisch zu fegen, und dass Entscheidungen getroffen werden, die letztlich nicht die Zustimmung von Herrn S. finden. Auch wird deutlich, dass sich das Ehepaar bei der Suche nach gemeinsa­ men Zielen gegenseitig schnell entmutigt, mit Äußerungen wie »Das geht doch sowieso nicht, weil…«, sodass es nicht zu einer Zielklärung und noch weniger zu Absprachen über gemeinsame Wege zur Erreichung eines Zieles kommt. Problemlösetraining. Während des Problemlösetrainings können sich beide eindeutig auf das gemeinsame Ziel »Aufgabe des Hofes« einigen und auch übereinstimmende Alternativziele entwickeln. Es werden erste Handlungsschritte ausgewählt, und Herr S. entscheidet sich, seinen Verpächter aufzusuchen, um die Auflösung des Pachtvertrages mit ihm zu besprechen. Er hat vor diesem Gespräch große Angst, in Rollenspielen wird deshalb die Situation geübt, und negative Erwartungen werden diskutiert. Seine nach kurzer Zeit initiierte Verhandlung mit dem Verpächter ist erfolgreich, und es entwickeln sich daraus günstige Perspektiven. Der dritte entscheidende Schritt im Therapieverlauf ist der Erfolg dieses Gespräches, die Erfahrung, Probleme selbständig lösen zu können, zu handeln statt zu resignieren. Es tritt eine deutliche Veränderung im Verhalten auf. Kognitionen bearbeiten. In dieser Phase der Therapie wird mit kognitionsverändernden Therapiestrategien begonnen. Es werden dysfunktionale Annahmen, wie »alles für den Hof«, »ich bin ein totaler Versager«, »nur durch Anpassung kann ich Liebe erreichen«, »nur wenn ich fleißig, gefällig, unterwürfig bin, werde ich von meiner Frau akzeptiert«, in der Therapie identifiziert, diskutiert und relativiert. Herr S. lernt über diese Strategien, dass es nicht schlechte und gute Verhaltensweisen gibt, sondern günstige bzw. eher ungünstige, und dass er frei darüber entscheiden kann, welche Verhaltensweise er wählt. Er erarbeitet alternative Gedanken, wie »ich möchte 6

so sein dürfen, wie ich bin«. Er lernt den Unterschied zwischen dem Bedürfnis, allein zu sein, und Isolation, und dass er für sich ein gesundes Maß finden muss, nein zu sagen und sich Arbeit aufbürden zu lassen. Er kann für sich formulieren »ich lasse zu viel laufen, nehme zu wenig selbst in die Hand«, ohne dies als schuldhaft anzusehen. Er ist auch zunehmend in der Lage, konkrete Schritte anzuvisieren, dabei jedoch seine immer noch bestehende Depressivität und Angst akzep­ tierend zu berücksichtigen. Soziale Kompetenz. Die letzte Phase der Therapie stellt eine Verbindung zwischen kognitionsverändernden Schritten und Übungen im sozialkommunikativen Bereich dar. Herr S. hat formuliert: »Ich möchte meine unterlegene Position gegen­ über meiner Ehefrau verändern, meinen Standpunkt einnehmen«. Er berichtet über aggressive Impulse, wenn diesen Bedürfnissen nicht engegengekommen wurde. Er wird ermutigt, und es wird geübt, diese ihn verunsichernden aggressiven Gefühle sozial kompetent auszudrücken. Ergebnis. Die Therapie wird nach 58 Sitzungen abgeschlossen. Medikamentenfrei ist der Patient etwa ab der 36. Sitzung. Zum Therapieende hat er gelernt, seine Probleme aktiv anzugehen und hat einen Großteil von Veränderungen, wie die Aufgabe des Bauernhofes, erfolgreich eingeleitet. Suizidalität kann glaubhaft verneint werden. Es bleibt die Tendenz zu einer depressiven Grundstimmung, die an manchen Tagen mehr, an anderen weniger da ist. Bei diesen gelegentlichen depressiven Verstimmungen wendet Herr S. die gelernten Techniken an, nimmt z. B. einen Tag Urlaub, unternimmt etwas für sich und spricht aus, was ihn bedrückt. Er beschreibt dies als immer noch sehr schwer, berichtet jedoch anschließend über das Gefühl der Erleichterung. Die eheliche Situa­ tion bleibt auch bis zum Ende der Therapie schwierig; es stellt sich jedoch eine deutliche Entspannung ein. Der Patient kann wieder gemeinsame Aktivitäten mit seiner Frau und seinen Kindern unternehmen; es werden auch gemeinsame Urlaube verbracht.

Fazit Kognitive und Verhaltenstherapien sind sehr erfolg­ reiche, konkrete und praktikable Psychotherapien, die bei allen psychopathologischen Auffälligkeiten zu allen Altersstufen (von der frühen Kindheit bis ins hohe Alter) als Einzel-, Gruppen- und Familienthera­ pien anwendbar sind. Die Behandlungen sind gut erlernbar und in zahlreichen Manualen nachvollzieh­ bar dargestellt. Neuentwicklungen und Erweiterun­ gen unter Einbezug wissenschaftlicher (neurobiolo­ gischer, technischer und psychologischer) Erkennt­ nisse sind häufig. Dies kennzeichnet das Verfahren als ein offenes System, das für verschiedenste Prob­le­ me konkrete Hilfen anbietet.

Empfohlene Literatur

Empfohlene Literatur Hautzinger M (2001) Kognitive Verhaltenstherapie bei psychischen Störungen. Beltz/PVU, Weinheim (Dieses Buch präsentiert in übersichtlicher Form kognitiv-ver­ haltenstherapeutische Vorgehensweisen bei den häufigsten psy­ chi­schen Störungen. Die Kapitel sind in gleicher Weise gegliedert und legen den Schwerpunkt auf das praktische Vorgehen.) Kanfer FH, Reinecker H, Schmelzer D (2002) Selbstmanagement- Therapie. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo (Obgleich dem Selbstkontroll- bzw. Selbstmanagementansatz ver­ pflichtet, stellt dieses Buch ein didaktisch gut gemachtes Werk zur Theorie, zur Praxis und zur Therapieplanung der modernen Ver­ haltenstherapie dar. Viele praktische Beispiele, besondere Kapitel zur Therapeut-Patient-Beziehung in der Verhaltenstherapie, zum Umgang mit schwierigen Therapiesituationen und Grundregeln der Psychotherapie runden dieses Lehrbuch ab.) Linden M, Hautzinger M (2005) Verhaltenstherapie Manual. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo (Eine reichhaltige, auf das Wesentliche konzentrierte Sammlung psychotherapeutischer, kognitiver und verhaltenstherapeutischer Methoden, Techniken und Einzelverfahren. Dabei werden die ein­ zelnen Methoden kurz theoretisch begründet, in der technischen Durchführung und Realisierung genau beschrieben, Fragen der Indikation, Kontraindikation und empirischen Bewährung disku­ tiert. Ein unverzichtbares Methodenhandbuch.) Margraf J (2000) Lehrbuch der Verhaltenstherapie (2 Bände). Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo (Dieses umfangreiche Lehrbuch enthält alles Wissenswerte über den aktuellen Stand der Verhaltenstherapie. Neben den Grund­ lagen, der Geschichte, den theoretischen Wurzeln werden die kog­ nitiven und die verhaltenstherapeutischen Methoden dargestellt. Im zweiten Band erfolgt dann die störungsbezogene Darstellung der Theorien, der therapeutischen Vorgehensweisen und der wissenschaftlichen Bewährung. Dieses Lehrbuch ist neben der Darstellung des gesicherten Wissens auch ein Fundus für offene, weiterhin zu untersuchende Fragen des Gesamtgebiets der Verhaltens­therapie.)

225

8

9 9 Interpersonelle Psychotherapie

M. Hautzinger

9.1

Was ist interpersonelle Psychotherapie?  – 228

9.2

Beginn des Therapeut-Patient-Kontaktes  – 228

9.3

Therapeutischer Prozess  – 229

9.3.1 G  rundform der interpersonellen Psychotherapie  – 229 9.3.2 Interpersonelle und soziale Rhythmuspsychotherapie  – 229

9.4

Typische Behandlungsprobleme  – 230

9.5

Therapieziele  – 231

9.6

Beendigung der Therapie  – 231

9.7

Indikation und Kontraindikation  – 231

9.8

Evaluation  – 232



Empfohlene Literatur  – 232



228

Kapitel 9 · Interpersonelle Psychotherapie

9.1

Was ist interpersonelle Psychotherapie?

Definition Bei der interpersonellen Psychotherapie (IPT; nach Klerman et al. 1984; Schramm 1998) handelt es sich um eine ursprünglich zur Behandlung unipolarer Depressionen entwickelte Kurzzeittherapie. Die IPT basiert auf den tiefenpsychologisch orientierten Arbeiten der interpersonellen Schule, die zwischen den 1930er- und 1940er-Jahren in den Vereinigten Staaten gegründet wurde. Als bekanntester Ver­ treter dieser Richtung gilt neben dem Begründer Adolph Meyer auch Harry Stark Sullivan.

9

Die interpersonelle Schule geht von der Annahme aus, dass die psychosozialen und die zwischenmenschlichen Erfahrungen des Patienten einen entscheidenden Einfluss auf die Behandlung nehmen. Das therapeutische Vorgehen in der IPT unterscheidet sich allerdings in einigen Punkten von der traditionellen, psychodynamisch ausgerichteten interpersonellen Schule. Obwohl der Einfluss frühkindlicher Entwicklung auf die zwischenmenschlichen Beziehungsmuster des Erwachsenen erkannt wird, ist die Rekonstruktion dieser frühen Erfahrungen für die therapeutische Arbeit innerhalb der IPT nicht erforderlich. Vielmehr konzentriert sich die IPT unter der Annahme, dass sich frühe interpersonelle Erfahrungen des Patienten im aktuellen und sozialen Verhalten niederschlagen auf derzeitige, im »Hier und Jetzt« stattfindende Beziehungen. Neben diesen theoretischen Quellen verfügt die IPT ebenfalls über eine breite empirische Basis, die auch durch neuere Arbeiten Bestätigung findet (7 Abschn. 9.8). Zahlreiche Studien (zusammenfassend s. Schramm u. Berger 1994) aus dem Bereich der Lebensereignis- und der sozialen Unterstützungsforschung, epidemiologische Studien, Studien zur Entwicklung von Kindern sowie tierexperimentelle Arbeiten unterstützen die zentralen Annahmen der IPT, die sich hauptsächlich auf den Einfluss der zwischenmenschlichen Beziehungen und des sozialen Geschehens auf das Auftreten von Depressionen beziehen. Das Konzept der IPT ist gewissermaßen atheore­ tisch, da keine spezifischen Annahmen über die Ur­ sachen von bestimmten psychischen Störungen, etwa Depressionen, Dysthymien, Essstörungen oder bipolare Störungen, gemacht werden. Allerdings wird davon ausgegangen, dass psychische Störungen, ungeachtet von biologischer Vulnerabilität oder Persönlichkeitszügen, stets in einem psychosozialen und interpersonellen Kontext auftreten. Verstehen und Bearbeiten dieses Kon­ textes werden als entscheidend für die Remission einer

akuten Erkrankungsphase und die Prävention eines möglichen Rückfalls angesehen. ! Gestörte zwischenmenschliche Beziehungen oder soziale Belastungen leisten einen wesentlichen Beitrag zur Entwicklung psychischer Störungen. Umgekehrt beeinflusst die auftretende psychi­ sche Störung die interpersonellen Beziehungen und sozialen Rollen der Betroffenen.

9.2

 eginn des Therapeut-Patient- B Kontaktes

In der initialen Phase (1.–4. Sitzung) geht es in erster Linie um die Symptombewältigung. Die dabei verwendeten Strategien dienen hauptsächlich der Entlastung und der Psychoedukation des Patienten. Durch das Eingehen auf die Symptomgestaltung soll zum einen die Diagnose gesichert werden, zum anderen erhält der Patient das Gefühl, dass seine Beschwerden als eine bekannte Störung von Krankheitswert verstanden werden und als solche behandelbar sind. Dem Patienten wird dabei explizit die Krankenrolle zugesprochen, um ihn zu entlasten. Nach der diagnostischen Abklärung wird der Patient ausführlich über Diagnose, Prognose und Behandlungsmöglichkeiten informiert. Tipp Geben Sie dem Patienten und seinen Angehörigen die vermittelten Informationen auch schriftlich zum Nachlesen mit.

Das Abklingen der gravierenden Symptome beginnt häufig mit der Erkenntnis des Patienten, dass all die von ihm erlebten unangenehmen oder auch bedrohlichen Symptome Teile eines bekannten Syndroms darstellen, die auf Behandlung ansprechen und eine gute Prognose haben. Im nächsten Schritt wird der Problembereich bestimmt, der mit dem Auftreten der psychischen Störungen (z. B. einer Essstörung) im Zusammenhang steht und die interpersonelle Problematik des Patienten am ehesten kennzeichnet. Es geht um einen Überblick über die wichtigsten Beziehungen des Patienten. Während der Erhebung der Vorgeschichte und der Analyse der zwischenmenschlichen Beziehungen liegt das Haupt­ interesse des Therapeuten auf den interpersonellen und psychosozialen Faktoren bzw. Ereignissen, die zur aktuellen Erkrankungsepisode beigetragen haben.

229

9.3 · Therapeutischer Prozess

? 4 Was ereignete oder veränderte sich im Leben des Patienten (im beruflichen, privaten, fami­ liären oder zwischenmenschlichen Bereich), als die Erkrankung anfing? 4 In welcher Lebenssituation befand er sich? 4 Welche interpersonellen Ereignisse, Interak­ tionen oder Veränderungen gingen der Symp­ tomentwicklung voraus? Tipp Da es sich bei der IPT um eine Kurzzeittherapie handelt, sollten höchstens zwei Problembereiche ausgewählt werden.

Problembereiche in der IPT

4 Trauer: Als pathologische Trauerreaktion im Sinne eines entweder zeitlich verzögerten oder gestörten, atypischen Prozesses, bei dem körperliche Symptome im Vordergrund stehen, während affektive Zeichen ausbleiben. Insgesamt ist die Unfähigkeit, die verschiedenen Phasen eines normalen Trauerprozesses zu durchlaufen, gemeint. 4 Interpersonelle Auseinandersetzungen: Lang andauernde offene oder auch verdeckte Konflikte meist mit dem Ehepartner oder auch mit Angehörigen, Freunden, Vorgesetzten, Kollegen usw. Inhaltlich geht es um unterschiedliche Erwartungen hinsichtlich der Beziehung. Der Disput muss eine wesentliche Bedeutung für die Entstehung oder die Aufrechterhaltung der derzeitigen Krankheitsepisode haben. 4 Rollenwechsel: Schwierigkeiten beim Aufgeben einer alten oder bei der Übernahme einer neuen so­ zialen Rolle, wie beispielsweise durch Verlust des Arbeitsplatzes, Geburt eines Kindes, Scheidung, Umzug, Auszug aus dem Elternhaus usw. Dabei werden meist tief greifende Veränderungen der Lebenssituation nur unzureichend bewältigt und sind mit einer deutlichen Minderung des Selbstwertgefühls verbunden. 4 Soziale Defizite: Einsamkeit und soziale Isolation im Zusammenhang mit einer langfristigen Vorgeschichte sozialer Verarmung oder inadäquater Beziehungen. Patienten innerhalb dieses Problembereichs sind meist schwerer gestört als in den übrigen Bereichen, da soziale Defizite häufig mit einer Störung der Persönlichkeit einhergehen.

9.3

Therapeutischer Prozess

9.3.1 Grundform der interpersonellen

Psychotherapie

Konzipiert im Rahmen eines psychobiologischen Krankheitsmodells, kann die IPT sowohl mit als auch ohne gleichzeitige (z. B. antidepressive) medikamen­ töse Behandlung durchgeführt werden. Der Beginn des Therapeut-Patient-Kontaktes, der therapeutische Prozess und die Beendigung der Therapie umfassen zwischen 12 und 20 wöchentliche Einzelsitzungen. Der therapeutische Prozess (4.–15. Sitzung) konzentriert sich auf die Behandlung der aktuellen interper­ sonellen Schwierigkeiten des Patienten, die mit einer psychischen Störung in Verbindung stehen. Diese lassen sich meist in einem oder zwei der vier vorgegebenen Problembereiche finden. Generell hat der Therapeut in dieser Phase drei Aufgaben: 4 dem Patienten zu helfen, Themen im Rahmen des relevanten Problembereiches zu bearbeiten, 4 den Patienten beim Prozess der Selbstoffenbarung (»self-disclosure«) zu unterstützen, indem beson­ dere Aufmerksamkeit auf seinen Gefühlszustand sowie die therapeutische Beziehung gerichtet wird, und 4 den Patienten an der Blockierung der Therapie bzw. am Widerstand zu hindern. Die dem Patienten zugeschriebene Krankenrolle wird nach und nach zurückgenommen. Es ist nun in erster Linie die Aufgabe des Patienten, Themen einzubringen, die im Zusammenhang mit dem gewählten Problem­ bereich stehen. Das Vorgehen des Therapeuten innerhalb des Prob­ lembereichs gliedert sich in jeweils vier Schritte: 4 allgemeine Exploration des Problembereichs, 4 Herausarbeiten der Erwartungen und Wahrnehmun­ gen des Patienten, 4 Analyse möglicher Handlungsalternativen sowie Lösungsmöglichkeiten und 4 Aufbau neuer Verhaltensmuster. Je nach Art des Problems kommen die in der 7 Übersicht beschriebenen Strategien zur Anwendung. 9.3.2 Interpersonelle und soziale

Tipp Helfen Sie dem Patienten in nichtkonfrontativer Weise dabei, Zusammenhänge zwischen seinen Beschwer­ den und interpersonellen Problemen zu erkennen.

Rhythmuspsychotherapie

Die interpersonelle soziale Rhythmustherapie (IPSRT; Frank 2005) ist eine Erweiterung der IPT speziell für Patienten mit einer bipolaren affektiven Störung (ma-

9

230

Kapitel 9 · Interpersonelle Psychotherapie

Strategien der interpersonellen Psycho­therapie Trauer. Bei diesem Problembereich bestehen die Ziele darin, den gestörten oder unterbrochenen Trauerprozess einzuleiten und den Patienten bei der Trauerarbeit sowie bei der Bewältigung des Verlusts durch den Wiederaufbau von Interessen und Beziehungen zu unterstützen

sel, liegen die Therapieziele im Betrauern und Akzeptieren des Verlustes der alten Rolle und im Herstellen einer positiveren Einstellung zur neuen Rolle. Das Selbstwertgefühl des Patienten soll wiederhergestellt werden, indem dafür gesorgt wird, dass den Anforderungen an die neue Rolle entsprochen werden kann

Interpersonelle Auseinandersetzungen. Liegt der Fokus auf interpersonellen Auseinandersetzungen, soll zunächst der Konflikt mit anderen Personen (meist handelt es sich um den Partner) identifiziert werden. Es wird analysiert, wie unterschiedliche Rollenerwartungen zum Konflikt beigetragen haben. Wie wird der Disput aufrechterhalten? Bestehen beim Patienten Parallelen zu anderen Beziehungen? Schließlich wird ein Handlungsplan entwickelt, bei dem die Erwartun­ gen und die gestörte Kommunikation zwischen den Partnern verändert werden sollen

Sozial Defizite. Besteht das Hauptproblem des Pa­tien­ ten in ausgeprägten Defiziten im Bereich zwischenmenschlicher Beziehungen, wird in erster Linie versucht, die soziale Isolation des Patienten zu verringern, indem er beim Aufnehmen neuer Beziehungen angeleitet und unterstützt wird. Hierzu ist es nötig, auf die Beziehung zwischen Therapeut und Patient zu fokus­ sieren, zumal meist keine anderen familiären Beziehungen bestehen. So werden positive und negative Gefühle dem Thera­peuten gegenüber besprochen. Es wird nach Parallelen in an­deren frühen Beziehungen gesucht, und sich wie­der­ho­len­­de ungünstige Beziehungsmuster werden identifiziert

Rollenwechsel. Steht die Erkrankung des Patienten im Zusammenhang mit einem unbewältigten Rollen­wech­

9 nisch-depressive Störung). Die IPSRT enthält folgende Komponenten: 4 Psychoedukation zur manischen und depressiven Symptomatik, 4 Symptombeobachtung, 4 Erstellen eines psychobiologischen Krankheitsmodells, 4 Überprüfen der Notwendigung zur medikamentö­ sen Dauerbehandlung, 4 Erkennen des Einflusses von Belastungen und un­ regelmäßiger Tagesgestaltung auf das Befinden, 4 Fördern einer regelmäßigeren Tagesstruktur (von festen Aufsteh- und Zubettgehzeiten) sowie eines sta­ bilen sozialen Lebensrhythmus, 4 Erlernen von Problemlöse- und Bewältigungsfertigkeiten sowie Alltagsbewältigung und 4 Erwerben von sozialen Fertigkeiten und Kommunikationskompetenzen. ! Die Therapie wird nicht in der symptomatischen Phase einer Erkrankung, sondern nach Remission und zwischen Erkrankungsepisoden durchgeführt.

Die Therapiesitzungen sind meist 14-tägig über einen Zeitraum von 6‒9 Monaten. Ziele der IPSRT sind: 4 Erhaltung der Remission, 4 Verhinderung von Rückschlägen, 4 Verzögerung der Zeit bis zu einer neuen Krankheitsepisode,

4 Verhinderung von Rehospitalisierung, 4 Verbesserung der Alltagsanpassung und der sozia­ len, interpersonellen Bezüge. 9.4

Typische Behandlungsprobleme

Die meisten Probleme ergeben sich, wenn Patienten für eine Psychotherapie nicht offen sind, falsche Vorstellungen über die IPT haben oder zum Therapeuten keine positive Beziehung besteht. Die Schwere einer Störung (z. B. einer Depression) erlaubt oft nicht die unmittelbare Anwendung psychotherapeutischer Interventionen. Dadurch verzögert sich die Bearbeitung bzw. Heraus­ arbeitung der in der mittleren Phase benötigten zentralen Problembereiche. Beruhigende Versicherungen und Psychoedukation (Phase I: Beginn des Patient-Therapeut-Kontaktes) dauern länger bzw. sind zunächst indiziert. Weitere Behandlungsprobleme ergeben sich durch Schwierigkeiten beim Erkennen von interpersonellen Problembereichen (z. B. Trauer). Hier ist geduldiges Ana­ lysieren und Herausarbeiten von zeitlichen Abfolgen von Ereignissen und Symptomen hilfreich. Gelegentlich gibt es auch zu viele zwischenmenschliche Problem­ bereiche, und es gelingt nicht oder nur schwer, sich auf drei bis vier zentrale Bereiche zu einigen. Im Extremfall (keine Einigung auf Problembereiche) kann eine IPT nicht durchgeführt werden. Schließlich kann starkes Vermeideverhalten von Patienten Schwierigkeiten be­

231

9.7 · Indikation und Kontraindikation

reiten. Diese Vermeidungen (z. B. durch Schweigen, Symptomproduktion, ausschweifendes Reden) müssen zum Gegenstand der Analyse und des Gespräches gemacht werden. ! Der Therapeut muss Auffälligkeiten ansprechen, u. U. modellhaft Änderungen vormachen, begren­ zen, spiegeln usw.

Ein gelegentliches Problem ist noch, dass Patienten erst spät, in der Beendigungsphase mit einem bislang verschwiegenen Hauptproblem kommen. Hier muss abgewogen werden, ob damit der Patient die zeitlich begrenzte Therapie »verlängern« will (funktionaler Charakter), oder ob es erst jetzt möglich ist, über ein gewisses Thema zu sprechen. Im letzteren Fall ist die Therapie um einige Sitzungen zu verlängern. 9.5

Therapieziele

Die Ziele der IPT beziehen sich auf die Linderung der psychischen Symptomatik und die Verbesserung der zwischenmenschlichen Beziehungen, ohne dass dabei versucht wird, eine tief greifende Veränderung der Persönlichkeitsstruktur des Patienten zu erreichen. ! Der IPT-Therapeut hilft dem Patienten, seine Erkrankung zu verstehen und die Symptomatik sowie interpersonelle Konflikte miteinander in Beziehung zu setzen, um geeignete Bewältigungsstrategien zu entwickeln.

Diese Hauptziele werden erreicht durch: 4 explizites Diagnostizieren der psychischen Störung (unter Verwendung von Diagnosesystemen), 4 detailliertes Informieren des Patienten über seine Erkrankung, deren Verlauf, deren Prognose, Rückfallrisiken und Ursachen (psychobiologisches Konzept), 4 Informieren sowie Erläutern bewährter und möglicher Behandlungsformen und des geplanten Be­ handlungsverlaufes mit IPT, 4 Beziehungsanamnese und Identifizieren der in­ terpersonellen Problematik des Patienten, die mit einer Erkankung (z. B. depressiver Episode) in Be­ ziehung gestellt werden kann, sowie 4 Entwicklung von Strategien zum Umgang mit den Schwierigkeiten, die der Patient in seinen Problembereichen erfährt. Je nach psychischer Störung ergeben sich dann noch spezifischere Behandlungsziele, etwa die Reduktion depressiver Symptomatik (unipolare Depressionen), Stabilisierung und Normalisierung des sozialen Lebensrhythmus (bipolare Störungen), Abbau von Heißhunger­ attacken (Bulimia nervosa), Medikamenten-Compliance

(affektive Störungen), Gewichtszunahme (Anorexia nervosa), die über die Bearbeitung der zwischenmenschlichen Konflikte, doch auch durch gezielte Interventi­ onen (Kompetenztraining, Selbstbeobachtungen durch Symptomtagebücher oder Verhaltensprotokolle usw.) angestrebt werden. 9.6

Beendigung der Therapie

In der mehrere Sitzungen andauernden Beendigungsphase (16.–20. Sitzung) wird der Abschluss der Be­ handlung explizit als Trauer- und Abschiedsprozess bearbeitet. Tipp Thematisieren Sie die mit dem Therapiende im Zusammenhang stehenden Gefühle des Patienten (Ängste, Traurigkeit oder auch Wut und Ärger) ausreichend.

Weiterhin wird resümiert, was in der Therapie erreicht bzw. gelernt werden konnte. In der Beendigungsphase soll der Patient eigenständig dazu in der Lage sein, die erlernten Strategien zur Symptombewältigung und zur Bewältigung sozialer Schwierigkeiten anzuwenden. Noch verbesserungswürdige Bereiche werden angesprochen, und es wird gemeinsam ein Plan für die Zukunft erstellt. Der Therapeut hat schließlich die Aufgabe, zu beurteilen, ob ein Patient eine unmittelbare Weiterbehandlung benötigt. 9.7

Indikation und Kontraindikation

Die IPT ist zur Behandlung akuter und rezidivierender, unipolar verlaufender Depressionen entwickelt worden und dafür primär indiziert. Es gibt jedoch auch empirische Evidenzen dafür, dass IPT bei Dysthymien (chronischen Depressionen), bei Trauer und bei bulimischen Essstörungen erfolgreich eingesetzt werden kann. Die IPT ist zwar primär eine Einzeltherapieform, doch gibt es im stationären Rahmen auch Gruppen­ therapien mit depressiven Patienten (Jugend- und Erwachsenenalter). Zu Kontraindikationen gibt es keine expliziten Erfahrungen, doch ist IPT bei hirnorganischen Störungen, Schizophrenien, bei Substanzabhängigkeiten und bei Störungen im Kindesalter nicht angezeigt. Bei somatoformen und Persönlichkeitsstörungen ist IPT denkbar, doch fehlen Erfahrungen.

9

232

Kapitel 9 · Interpersonelle Psychotherapie

9.8

Evaluation Fazit

9

Die IPT wurde als Einzelbedingung im Vergleich zu oder in Kombination mit medikamentöser Therapie in mehreren Untersuchungen an großen Stichproben ambulanter depressiver Patienten überprüft (Schramm u. Berger 1994). Diese Untersuchungen liefern die Grundlage für die Anwendung der IPT in der klinischen Praxis und für die Überarbeitung bzw. die Ausweitung des therapeutischen Vorgehens. So liegen mittlerweile mehr als 10 modifizierte Formen der IPT vor, wie z. B. zur Behandlung der Bulimia nervosa, der Dysthymie, von Drogenmissbrauch, bei depressiven Jugendlichen, bipolaren affektiven Störungen oder zur stationären Gruppentherapie mit depressiven Patienten usw. (Schramm 1998). In einer Metaanalyse von Jorgensen et al. (1998) werden aus den einbezogenen 42 Studien Prä-postEffektstärken von d=1,72 für Psychotherapie (unter Berücksichtigung der IPT) bei unipolaren Depressionen errechnet. Unterschiede zwischen kognitiver Verhaltens­ therapie (KVT) und IPT wurden nicht signifikant. Im Vergleich mit unbehandelten Kontrollgruppen verbessern sich depressive Patienten durch IPT deutlich (52%iger Vorteil). Eine neuere Metaanalyse (de Mello et al. 2004) schloss 13 Studien zur IPT bei unipolaren Depressionen ein und bestätigt frühere Berechnungen der Effizienz der IPT. De Mello et al. (2004) errechnen für die IPT bei der zum Behandlungsende erzielten Symptomreduktion sogar eine Überlegenheit gegenüber KVT, die sich jedoch bei Betrachtung der Remissions­ raten (Anzahl gebesserter Patienten) nicht zeigt. Die mithilfe der IPT erzielten Effekte bleiben auch über einen längeren Katamnesezeitraum erhalten (bis zu 2 Jahren; de Jong-Meyer et al. 2007). Die IPT gehörte bis vor kurzem nicht zu den von den Krankenkassen erstatteten Richtlinienverfahren. Der Ansatz wird jedoch in vielen nationalen und interna­ tionalen Leitlinien (z. B. de Jong-Meyer et al 2007) empfohlen und zählt zu den evidenzbasierten sowie am bes­ ten überprüften Depressionsbehandlungen. Durch die Neuregelung der Psychotherapie-Richtlinien und die entsprechende positive Bewertung durch den wissenschaftlichen Beirat der Bundesärzte- und Bundespsychotherapeutenkammer wurde die IPT nun für die Behandlung von affektiven Störungen und von Essstörungen (Bulimie, »binge eating disorder«) als Methode im Richtlinienverfahren oder auch im Rahmen von Verträgen zu integrierten Versorgungsnetzen zugelassen.

Die IPT zieht ihre Erfolge sicherlich u. a. daraus, dass sie Elemente der tiefenpsychologischen Psychotherapie mit Elementen der kognitiven Verhaltenstherapie, ja sogar Elementen der Gesprächspsychotherapie und der klassisch psychiatrischen Gesprächsführung verbindet.

Empfohlene Literatur Schramm E (1998) Interpersonelle Psychotherapie. Schattauer, Stuttgart (Das Standardwerk zur IPT im deutschen Sprachraum. Enthält das ursprüngliche amerikanische Manual plus neuere Entwicklungen)

10 10 Gesprächspsychotherapie

J. Eckert

10.1

Was ist Gesprächspsycho­therapie?  – 234

10.1.1 10.1.2

Definition  – 235 Theoretische Grundannahmen  – 235

10.2

Beginn des Therapeut-Patient-Kontaktes  – 238

10.2.1 10.2.2

 iagnostische Aufgaben des Erstinterviews  – 238 D Praxis des Erstinterviews  – 245

10.3

Therapeutischer Prozess  – 248

10.3.1 10.3.2 10.3.3 10.3.4

Beitrag des Therapeuten  – 250 Beitrag des Patienten  – 254 Therapeutisches Handeln  – 256 Interventionsregeln  – 261

10.4

Typische Behandlungsprobleme  – 267

10.5

Therapieziele  – 271

10.5.1 10.5.2 10.5.3 10.5.4

Therapiezielebenen  – 271 Störungsspezifische Therapieziele  – 272 Methodenspezifische Therapieziele  – 273 Therapieziele und Ethik  – 274

10.6

Beendigung der Behandlung  – 274

10.6.1 10.6.2

Probleme des Patienten  – 274 Probleme des Therapeuten  – 276

10.7

Indikationen und Kontraindikationen  – 276

10.7.1 10.7.2

Indikationen  – 276 Kontraindikationen  – 277

10.8

Evaluation  – 278

10.8.1 10.8.2 10.8.3

Wirksamkeit von Gesprächs­psychotherapie  – 278 Messung des Therapieerfolgs  – 279 Wissenschaftliche Belege  – 279

10.9

Eine typische Kasuistik  – 280



Empfohlene Literatur  – 286

234

Kapitel 10 · Gesprächspsychotherapie

10.1

10

W  as ist Gesprächspsycho­ therapie?

In diesem Kapitel wird das von dem amerikanischen Psychologen Carl R. Rogers (1902–1987) begründete psychotherapeutische Verfahren dargestellt, für das sich in Deutschland der nicht sehr geglückte, weil seine Be­ sonderheit nicht kennzeichnende Name »Gesprächs­ psychotherapie« eingebürgert hat. Auch die von Rogers ursprünglich gewählten Be­ zeichnungen »non-directive therapy« und »client-cen­ tered therapy« verdeutlichen die von ihm intendierte Unterscheidung und Abgrenzung von psychoanaly­ tischer Psychotherapie und Verhaltenstherapie nur un­ zureichend. Rogers entwickelte in den 1940er-Jahren sein psychotherapeutisches Konzept (Rogers 1942, 1951) in deutlicher Abgrenzung von den damaligen theoreti­ schen Hauptströmungen in der klinischen Psychologie und Psychotherapie, der Psychoanalyse und dem Beha­ viorismus, v. a. in folgenden grundlegenden Aspekten: 4 ein an der Existenzphilosophie orientiertes philoso­ phisches Menschenbild, 4 die Phänomenologie als Erkenntnismethode, 4 die Wahrung des Prinzips der Sparsamkeit bei den theoretischen Postulaten, 4 der Verzicht auf die Annahme spezifischer biologisch determinierter Vorgänge (Triebtheorie) als Haupt­ faktoren in der psychischen Entwicklung von Men­ schen, 4 die Aufgabe des psychoanalytischen Strukturmo­ dells, statt dessen Postulat eines im Prinzip offenen psychischen Systems: das Selbst bzw. das Selbst­ konzept und 4 das Primat der dem Menschen innewohnenden Ent­ wicklungstendenz (»Aktualisierungstendenz« und »Selbstaktualisierungstendenz«) gegenüber (von au­ ßen systematisch) angeleiteten Lernprozessen. Diese Annahmen bilden die Grundlage für ein Verständ­ nis von Psychotherapie und für psychotherapeutisches Handeln, das sich sehr wesentlich vom Verständnis und vom Vorgehen anderer therapeutischer Verfahren un­ terscheidet und zu einer entsprechend spezifischen The­ rapeut-Patient-Beziehung und -Interaktion führt. Das bedeutet jedoch nicht, dass es keine Überein­ stimmungen zwischen Gesprächspsychotherapie und anderen psychotherapeutischen Verfahren gibt. Überein­ stimmungen sind am deutlichsten in den Zielen der psy­ chotherapeutischen Behandlung gegeben. Nur der Weg, den die Gesprächspsychotherapie zur Erreichung dieser Ziele einschlägt, ist ein unverwechselbar anderer als der, den Psychoanalyse, tiefenpsychologisch orientierte bzw. fundierte Psychotherapie und Verhaltenstherapie be­ schreiten. Die nachfolgende Darstellung der Gesprächs­ psychotherapie soll auch verdeutlichen, dass dieser Weg

weder für alle Patienten noch für alle Psychotherapeuten gleich gut begehbar ist. Diesen Umstand he­rauszustellen ist u. a. deshalb wichtig, weil in der Gesprächspsycho­ therapie der »Weg« den Vorzug vor dem »Ziel« hat. ! Der Weg der Gesprächspsychotherapie ist dadurch gekennzeichnet, dass das Erleben des Pa­ tienten und seine Bewertung dieses Erlebens im Fokus des therapeutischen Wahrnehmens und Handelns stehen, d. h. die Wahrnehmung ist weder primär konflikt- noch symptomzentriert.

Dieses Kapitel konzentriert sich auf die Darstellung der Grundlagen der Gesprächspsychotherapie und des ge­ sprächspsychotherapeutischen Handelns. Eine noch aus­ führlichere Darstellung findet sich in einem neu erschie­ nenen Lehrbuch der Gesprächspsychotherapie (Eckert et al. 2006). Allgemeinere Gesetzmäßigkeiten des psy­ chotherapeutischen Prozesses und allgemeinere, d. h. nichtschulenspezifische Prinzipien des psychothera­ peutischen Handelns werden hier nicht behandelt. Sie finden sich in den Darstellungen der anderen Verfahren und in den speziellen Kapiteln, z. B. Kap.  31 »Kriseninter­ vention und Kurzpsychotherapie«. Einige auch für Gesprächspsychotherapien wichtige Aspekte der Psychotherapie werden im 7 Kap. 6 »Tie­ fenpsychologisch orientierte Psychotherapie« behandelt und deshalb nicht erneut aufgegriffen. Das betrifft v. a. folgende Themen: 4 Krisen in der Therapie, die eine (zeitweilige) Modi­ fikation des therapeutischen Vorgehens erforderlich machen (7 Abschn. 6.4), und 4 Möglichkeiten der Einbeziehung Dritter in eine Ein­ zeltherapie (7 Abschn. 6.3.6) Ich gehe davon aus, dass die Entscheidung für eine Aus­ bildung in einem bestimmten Therapieverfahren nicht zufällig erfolgt bzw. erfolgen sollte. ! Therapeuten brauchen eine therapeutische Identität, und die ist umso eher gewährleistet, je mehr ihre eigenen persönlichen Überzeugungen und Werthaltungen mit dem philosophischen Menschenbild, das einem Therapieverfahren zugrunde liegt, übereinstimmen.

In der . Abb. 2.2 »Wirkfaktoren und Zusammenhänge im therapeutischen Prozess« wird dieser Umstand als notwendige »Passung zwischen Behandlungsmodell und Therapeut« bezeichnet. Ein wesentlicher Bestand­ teil eines Behandlungsmodells ist die Art und Weise, wie die therapeutische Beziehung gestaltet wird. Sollte der Leser nach der Lektüre dieses Kapitels eine erste Ent­ scheidung darüber treffen können, ob das gesprächspsy­ chotherapeutische Beziehungsangebot eines ist, das ihm eher »fremd« oder eher »nahe« ist, dann ist ein wesent­ liches Lernziel dieses Kapitels erreicht.

235

10.1 · Was ist Gesprächspsychotherapie?

10.1.1

Definition

Definition Carl Rogers definiert das von ihm begründete Ver­ fahren folgendermaßen: Die klientenzentrierte Orientierung ist eine sich ständig weiterentwickelnde Form der zwischen­ menschlichen Beziehung, die Wachstum und Veränderung fördert. Sie geht von folgender Grundhypothese aus: Jedem Menschen ist ein Wachstumspotential zu eigen, das in der Beziehung zu einer anderen Person (etwa einem Therapeuten) freigesetzt werden kann. Voraussetzung ist, dass diese Per­ son ihr eigenes reales Sein, ihre emotionale Zu­ wendung und ein höchst sensibles, nicht urtei­ lendes Verstehen in sich selbst erfährt, zugleich aber dem Klienten1 mitteilt. Das Einzigartige dieses therapeutischen An­ satzes besteht darin, dass sein Schwerpunkt mehr auf dem Prozess der Beziehung selbst als auf den Symptomen oder ihrer Behandlung liegt, dass seine Hypothesen sich auf Material stützen, das aus therapeutischen und anderen zwischen­ menschlichen Beziehungen gewonnen wurde, insbesondere auf Tonband- und Filmaufzeich­ nungen von Interviews, und dass diese Hypothe­ sen der Überprüfung durch geeignete Untersu­ chungsmittel grundsätzlich offenstehen. (Rogers 1975, zit. nach Rogers 1983a, S. 17)

Diese Definition betont vier wesentliche Aspekte, in de­ nen sich die Gesprächspsychotherapie von den anderen Therapieverfahren unterscheidet: 4 Eine Persönlichkeitstheorie, die in der humanis­­ tischen Psychologie und in der Existenzphilosophie wurzelt und durch die Annahme gekennzeichnet ist, das sich das menschliche Sein und Werden durch Begegnung, Wachstum, Selbstbestimmung sowie Wahlfreiheit auszeichnet. 4 Ein Menschenbild, das von der Existenzphilosophie beeinflusst ist. Der Mensch sei bestrebt »das Selbst zu sein, das er in Wahrheit ist« (Kierkegaard). 4 Ein therapeutischer Prozess, in dessen Zentrum nicht das Symptom, sondern eine spezifische The­ rapeut-Patient-Beziehung steht, die sich durch ein tiefes Vertrauen des Therapeuten in die Entwick­ lungsmöglichkeiten (Ressourcen) von Menschen 1

 Wir werden im Folgenden der Sprachgepflogenheit im deutschen Gesundheitswesen folgend nicht von Klienten (»clients«), sondern von Patienten sprechen.

auszeichnet. Gelingt diese Beziehung, werden diese Ressourcen freigesetzt und ermöglichen Verände­ rungen auch auf der Symptomebene. 4 Ein Verständnis von Psychotherapie als einer psy­ chologischen Tätigkeit, deren Wirkung und Wirk­ weise mit geeigneten Methoden wissenschaftlich zu untersuchen ist. 10.1.2

Theoretische Grundannahmen

In der konkreten Umsetzung der Behandlungsregeln eines psychotherapeutischen Verfahrens kommen die ihm zugrunde liegenden theoretischen Annahmen, v. a. grundlegende Überzeugungen über das Wesen und Sein des Menschen zum Tragen, die den therapeutischen Kon­ takt und das Therapieergebnis maßgeblich mitgestalten. Fallbeispiel Ein Patient mit einer Borderlinepersönlichkeitsstörung berich­ tet seinem Therapeuten von seiner Wut und deren patho­ logischem Ausmaß: »Ich habe Angst davor. Entweder werde ich verrückt oder ich bringe sie [die Partnerin; Anmerk. des Verf.] um.« Der Therapeut, der diese Wut (z. B. sensu Kernberg 1978) als Ausdruck einer ungewöhnlich intensiven und des­ halb nicht phasenadäquat bewältigten prägenitalen Aggres­ sion auffasst, wird darauf anders reagieren als ein Therapeut, der diese Wut als Reaktion auf einen psychischen Schmerz versteht, die ihre Brisanz dadurch erhält, dass Wütendsein für einen Borderlinepatienten eine Bedrohung der psychischen Existenz bedeutet, weil Wütendsein gleichbedeutend mit Bösesein ist. Der eine Therapeut wird die Angst des Patienten für realistisch halten, der andere Therapeut die Angst als ein Signal auffassen, das sich bei Erfahrungen einstellt, die nicht mit dem Selbstkonzept eines Menschen zu vereinbaren sind (vgl. Eckert 1994).

Die Therapietheorie und damit die Praxis des Thera­ peuten sind also mehr oder weniger eng mit den jewei­ ligen Annahmen über die Natur des Menschen, dem sog. Menschenbild, und mit den jeweiligen Theorien über die Entwicklung des Menschen, die Persönlichkeit und deren Struktur sowie den Annahmen über die Entste­ hung von psychischen Störungen bzw. Krankheiten ver­ knüpft. Da ein auf die therapeutische Praxis zugeschnittenes Lehrbuch die theoretischen Grundannahmen nur im Abriss darstellen kann und im Übrigen auf die ent­ sprechende Literatur verweisen muss, ist folgender Zu­ sammenhang zwischen Theorie und Praxis zu verdeut­ lichen:

10

236

Kapitel 10 · Gesprächspsychotherapie

! Fundiertes therapeutisches Handeln setzt eine gründliche Kenntnis seiner Grundannahmen voraus, und es gibt viele Belege dafür, dass therapeutisches Handeln erst dann hilfreich ist, wenn sich der Psychotherapeut mit den Grundannahmen seiner Methode identifizieren kann (vgl. Eckert u. Biermann-Ratjen 1990).

Im Folgenden wird der Begriff klientenzentriertes Konzept als Oberbegriff gebraucht, der das Menschen­ bild und die grundlegenden Theorien miteinschließt, und von Gesprächspsychotherapie gesprochen, wenn das therapeutische Verfahren gemeint ist.

10

Philosophischer Hintergrund Das klientenzentrierte Konzept wird dem humanis­ti­ schen Ansatz zugeordnet. Die verschiedenen Therapie­ verfahren und psychologischen Strömungen, die sich unter diesem Begriff versammeln, bezeichnen sich selbst als die »dritte Kraft« neben der Psychoanalyse und dem Behaviorismus (vgl. Kriz 1985). Carl Rogers, der Begründer der Gesprächspsycho­ therapie, vertritt eine phänomenologisch-existenzielle Grundposition. Er bezieht sich ausdrücklich auf den amerikanischen Philosophen und Pädagogen John Dewey, auf den dänischen Theologen und Existenz­ philosophen Søren Kierkegaard und den jüdischen Re­ ligionsphilosophen Martin Buber. Rogers (1983b, S. 21) sieht sich z. B. in Übereinstimmung mit Bubers Ausfüh­ rungen zum taoistischen Prinzip des »wu-wei«: In das Leben der Dinge eingreifen, bedeutet, ihnen wie sich selbst Schaden zuzufügen… Der vollendete Mensch greift nicht in das Leben der Wesen ein, er erlegt sich ihnen nicht auf, sondern er »verhilft allen Dingen zu ihrer Freiheit« (Laotse).

Rogers’ phänomenologische Position wird u. a. in den beiden ersten von neunzehn Thesen seines ersten Ent­ wurfs zu einer Theorie der Persönlichkeit deutlich: I. Jedes Individuum existiert in einer ständig sich ändernden Welt der Erfahrung, deren Mittelpunkt es ist (Rogers 1973a, S. 418). II. Der Organismus reagiert auf das Feld, wie es erfah­ ren und wahrgenommen wird. Dieses Wahrneh­ mungsfeld ist für das Individuum »Realität« (Rogers 1973a, S. 419).

Im Hinblick auf den therapeutischen Prozess verdeut­ licht Rogers seine phänomenologische Position mit fol­ gendem Zitat: Wir können Psychotherapie vom phänomenologischen Standpunkt aus definieren als: die Vermittlung von Erfahrung, durch die das Individuum befähigt wird, 6

an­gemessenere Differenzierungen des phänomenalen Selbst und seiner Beziehung zur äußeren Wirklichkeit vorzunehmen. Wenn solche Differenzierungen vorge­ nommen werden können, dann erledigt das Bedürfnis des Individuums nach Erhaltung und Erhöhung des phänomenalen Selbst alles Übrige. (Snygg u. Combs, zit. nach Rogers 1973a, S. 143)

Carl Rogers’ wissenschaftliche Position Die phänomenologische Position legt eigentlich einen idiographischen Forschungsansatz nahe, der der Einzig­ artigkeit des Individuums Rechnung trägt. Tatsächlich vertrat Rogers die Auffassung, dass es erforderlich sei, Psychotherapie mit den klassischen empirisch-experi­ mentellen Methoden zu erforschen, d. h. er wendete den nomothetischen Ansatz an. Er ließ bereits um 1940 Tonaufzeichnungen von Therapiegesprächen machen, nicht nur zu Ausbildungszwecken, sondern auch um mithilfe von empirisch-statistischen Prozeduren Ge­ setzmäßigkeiten zu entdecken. Eindrucksvolle Beispiele dieser Arbeit finden sich in seinem Buch Die Klient- bezogene Gesprächstherapie (1951/1973a). Rogers ist ­einer der Begründer der empirischen Psychotherapie­ forschung. Wichtigste Grundannahmen zur Entwicklung der Person Das klientenzentrierte Konzept ist sparsam mit seinen Grundannahmen, und die auf diesen Annahmen auf­ bauende Entwicklungs- und Störungstheorie ist ver­ gleichsweise wenig elaboriert. Das wird ihm manchmal zum Vorwurf gemacht: Die theoretische Basis sei zu dürftig und zu simpel. Auf der anderen Seite ist darauf hinzuweisen, dass unter wissenschaftstheoretischen Ge­ sichtspunkten die Güte einer Theorie u. a. daran gemes­ sen wird, mit wie wenigen Axiomen (7 Übersicht) sie auskommt. Grundannahmen des klientenzentrierten Konzeptes 5 5 5 5 5 5 5 5 5

Aktualisierungstendenz Organismus als Bewertungsinstanz Selbstaktualisierungstendenz Erfahrungen Symbolisierungsprozess Selbsterfahrungen und Selbstkonzept Selbstbehauptungstendenz Abwehr »Need for positive regard« (Bedürfnis nach Aner­ kennung) 5 Bedürfnis nach Anerkennung und Selbstkon­ zeptentwicklung 5 Inkongruenz

237

10.1 · Was ist Gesprächspsychotherapie?

1. Aktualisierungstendenz (Entwicklungsaxiom). Im

theoretischen System des klientenzentrierten Konzep­ tes wird ein einziges Entwicklungsprinzip (vgl. Höger 1993) als Axiom vorausgesetzt: die Aktualisierungsten­ denz. Diese »ist die dem Organismus als Ganzem inne­ wohnende Tendenz, alle seine Möglichkeiten in einer Art und Weise zu entwickeln, dass sie den Organismus als Ganzen erhalten und fördern« (Rogers 1959, S. 196; Übersetzung v. Verf.). 2. Organismus als Bewertungsinstanz (Strukturaxiom).

Der Organismus als Ganzer bewertet jede seiner Er­ fahrungen im Hinblick darauf, ob sie der Erhaltung und der Förderung des Organismus als Ganzem dienlich ist oder nicht. Jede Erfahrung enthält also eine Bewertung ihrer selbst. Exkurs Dieses Axiom findet sich heute unter dem Stichwort »Selbstorganisation von Organismen« in den moder­ nen Naturwissenschaften und der Biologie wieder. Es wird davon ausgegangen, dass Organismen ein autopoietisches System bilden, d. h. »… ein Sys­ tem, das zirkulär die Komponenten produziert, aus denen es besteht, das sich also über die Herstellung seiner Bestandteile selbst herstellt und erhält« (Roth 1987, zit. nach Höger 1993, S. 21). Ein auto­ poietisches Sys­tem zeichnet sich u. a. dadurch aus, dass es durch äußere Ereignisse zwar modulierbar, nicht jedoch steuerbar ist. Verschiedene Autoren (z. B. Kriz 1989; Höger 1993) haben herausgearbei­ tet, dass diese Gesetzmäßigkeiten auch sehr gut in Einklang mit Rogers’ Ausführungen (Rogers 1957) über die notwendigen und hinreichenden Bedin­ gungen für Veränderungen durch Psychotherapie zu bringen sind.

3. Selbstaktualisierungstendenz (Entwicklungsaxiom).

Zum Entwicklungsbestreben des Organismus als Gan­ zem, zur Aktualisierungstendenz also, gehört es, Teile seines Erlebens zu symbolisieren, d. h. ihrer gewahr, be­ wusst zu werden, sich selbst zu erfahren und aus einem Teil des Erfahrens des eigenen Seins und Handelns Selbsterfahrungen zu machen. Dieser Teil der Aktuali­ sierungstendenz ist die Selbstaktualisierungstendenz (Rogers 1959, S. 196). 4. Erfahrungen (Definition). Erfahrungen im Sinne des

klientenzentrierten Konzeptes sind die Teile des Erlebens des Organismus als Ganzem, die in einem gegebenen Moment bewusst werden könnten. Erfahrung ist ein psychologischer Begriff. Der Prozess, in dem Erfahrung bewusst wird, ist der Symbolisierungsprozess (Rogers

1959, S. 198). Gewahrwerden, Symbolisierung und Be­ wusstwerden sind Synonyme. 5. Symbolisierungsprozess (Definition). Der Symboli­ sierungsprozess ist ein Prozess, in dem Körperempfin­ dungen, Vorstellungen, Gefühle, Gedanken und Worte auftreten, die aufeinander bezogen sind, sich gegenseitig Ausdruck und v. a. Sinn verleihen. 4 Der erfolgreiche Abschluss eines Symbolisierungs­ prozesses, der Abschluss der Entwicklung des »felt sense«, geht mit einer deutlichen, auch körperlich spürbaren Entspannung einher. 4 Erfahrung wird also in Körperempfindungen, Vor­ stellungen, Gefühlen, Gedanken und Worten be­ wusst, und vollständig bewusste Erfahrung ist auch »sinnvolle« Erfahrung (»felt sense« heißt auch »ge­ fühlter Sinn«; vgl. Gendlin 1978, 1981). 4 Mehr oder weniger bewusste Erfahrung ist mehr oder weniger vollständig symbolisierte Erfahrung, d. h. auch mehr oder weniger abgewehrte Erfah­ rung. 4 Es wird immer nur ein Teil der Erfahrungen des Organismus als Ganzem symbolisiert. Erfahrungen, die der Erhaltung und Förderung des Organismus als Ganzem dienen, werden dabei von Erfahrungen der Bedrohung und der Hemmung unterschieden. 6. Selbsterfahrungen und Selbstkonzept (Entwicklungsaxiom). Aus Erfahrungen können, der Selbstak­

tualisierungstendenz (s. oben) entsprechend, Erfah­ rungen der Art: »Ich bin einer, der…«, also Selbsterfah­ rungen werden. Zum Beispiel kann aus der bewussten Erfahrung: »Ich sehe eine Blume« die Selbsterfahrung werden: »Ich erlebe, dass ich eine Blume sehe«. Aus den Selbsterfahrungen bildet sich eine Struktur, das Selbstkonzept (identisch mit Selbst, Selbstbild, Selbststruktur). Das Selbstkonzept entwickelt sich in Interaktionen mit der Umwelt – genauer: aus dem sich selbst in der Interaktion mit der Umwelt erfahren – v. a. in Interaktionen mit anderen Menschen zu einem wahr­ nehmbaren Objekt im eigenen Erfahrungsfeld (Rogers 1959, S. 200). Exkurs Die Reformulierung und die Weiterentwicklung der Selbsttheorie von Rogers, v. a. durch Biermann- Ratjen (1993, vgl. auch Biermann-Ratjen et al. 2003, Kap. IV) und Swildens (1993) erfolgen unter Be­ rücksichtigung der Ergebnisse der neueren Entwick­ lungs­­forschung (z. B. Stern 1992). Dabei wird die Rolle be­tont, die die Interaktionen und der Affekt bei der psychischen Entwicklung spielen. Es wird 6

10

238

Kapitel 10 · Gesprächspsychotherapie

angenommen, dass sich das Selbstgefühl in Interak­ tionen ent­wi­ckelt, die in der Form von Episoden ge­ speichert und mit zunehmender Erfahrung generali­ siert werden: Selbst, Objekt, die Art der Interaktion und die Situation werden zusammen mit den beteiligten Affekten zu Bestandteilen der Erinnerung. Diese Erinnerungen können um jedes ihrer Ele­ mente jeweils neu gruppiert und mit anderen Erinnerungen zusammengeschlossen werden. (Bohleber 1992, S. 362)

10

7. Selbstbehauptungstendenz (Strukturaxiom). Die Aktualisierungstendenz drückt sich auch in dem Be­ streben aus, den Teil der Erfahrung des Organismus als Ganzem, der im Selbst symbolisiert ist, aufrechtzuer­ halten. Das heißt, der Organismus als Ganzer bewertet Erfahrungen auch im Hinblick darauf, ob sie der Auf­ rechterhaltung des Selbstkonzeptes dienlich sind. Dieser Bewertungsprozess kann zu einer Spaltung in der Aktuali­ sie­rungstendenz (Rogers u. Wood 1987, S. 142) führen: Das Bestreben, das Selbstbild zu entwickeln, kann mit dem Bestreben, das Selbstkonzept aufrechtzuerhalten, mit der Selbstbehauptungstendenz, kollidieren. Selbst­ aktualisierungstendenz und Selbstbehauptungstendenz sind Teile der Aktualisierungstendenz. 8. Abwehr (Strukturaxiom). Die Abwehr ist Ausdruck

der Selbstbehauptungstendenz. Erfahrungen, die der Aufrechterhaltung des Selbstkonzeptes nicht dienlich sind, werden abgewehrt. Wenn sie dem Bewusstsein nicht vollständig vorenthalten werden – das ist eine Form der Abwehr – dann werden sie in einer Art und Weise symbolisiert, in der sie nicht als Selbsterfahrungen identifiziert, verstanden oder akzeptiert werden.

9. »Need for positive regard« (Bedürfnis nach Anerkennung; Entwicklungsaxiom). Im theoretischen System

des klientenzentrierten Konzeptes wird nur ein überge­ ordnetes Bedürfnis angenommen: »need for positive regard«. Seine Befriedigung ist eine wesentliche Voraus­ setzung für eine gesunde psychische Entwicklung. Die Nichtbefriedigung dieses Bedürfnisses kann bei Babys die Konsequenz haben, dass sie sterben (Spitz 1945). Seine Bedeutung für die gesunde psychische Entwick­ lung des Menschen spiegelt sich auch in der Bindungs­ theorie (Bowlby 1975) und den Ergebnissen damit ver­ bundener empirischer Forschung wider. Need for posi­ tive regard bedeutet: im eigenen Erleben gesehen, be­­achtet, verstanden werden wollen als lebenswertes und liebenswertes, nicht mit anderen zu verwechseln­ des, mit sich selbst identisches Individuum.

10. Bedürfnis nach Anerkennung und Selbstkonzeptentwicklung (Entwicklungsaxiom). Erfahrungen, die

mit dem Bedürfnis nach »positive regard« verbunden sind, können nur dann Selbsterfahrungen werden und in das Selbstkonzept integriert werden, wenn sie von einem kongruenten wichtigen anderen empathisch ver­ standen und unbedingt wertgeschätzt werden. In dieser Annahme spiegeln sich wesentliche Aspekte des anzu­ strebendengesprächspsychotherapeutischenBeziehungs­ angebots: Kongruenz, unbedingte Wertschätzung bzw. bedingungsfreie positive Beachtung und Empathie. 11. Inkongruenz (Definition). Inkongruenz ist ein Zu­ stand, in dem eine Erfahrung bzw. bestimmte, sich wie­ derholende Erfahrungen gegensätzlich bewertet wird bzw. werden: Die gesamtorganismische Bewertung, dass diese Erfahrung der Erhaltung und der Förderung des Organismus als Ganzem einschließlich des Selbst­ konzeptes dienlich ist, stimmt nicht mit der Bewer­ tung dieser Erfahrung hinsichtlich ihrer Dienlichkeit für das Selbst überein. Es kollidieren also Selbst­ak­ tualisierungs­tendenz und Selbstbehauptungstendenz (7 Abschn. »Selbstbehauptungstendenz«).

10.2

B  eginn des Therapeut-Patient- Kontaktes

10.2.1

 iagnostische Aufgaben D des Erstinterviews

Die vor Beginn einer Psychotherapie zu leistenden diag­ nostischen Aufgaben werden in der Regel im Rahmen eines Erstinterviews durchgeführt. Ein Erstinterview – manchmal auch Indikationsgespräch genannt – dient vorrangig der Klärung folgender Fragen: ? 4 Ist für einen bestimmten Patienten Psychotherapie die Behandlung der Wahl, d. h. ist eine Psychotherapie indiziert (Diagnostik und Indikation)? 4 Ist eine Gesprächspsychotherapie indiziert und mit welchen Erfolgsaussichten (Prognose)? 4 Sollte eine Gesprächspsychotherapie indiziert sein, welches ist dann das angemessene Setting: Einzel-, Gruppen- oder Paartherapie? Soll­ te die Therapie ambulant oder stationär durchgeführt werden? 4 Welcher zeitliche Rahmen ist angemessen? Genügt eine limitierte Kurzzeittherapie oder sollte von einem üblichen Zeitaufwand für eine Gesprächspsychotherapie ausgegangen werden, z. B. 70 Sitzungen verteilt auf 2 Jahre für eine Einzelbehandlung? 6

10.2 · Beginn des Therapeut-Patient-Kontaktes

239

5 Unter Nichtindikation wird in diesem Zusam­ menhang verstanden: Eine Psychotherapie wird an dem Problem bzw. der Symptomatik des Pa­ tienten nichts ändern und ihm auch insgesamt nichts nützen. 5 Unter Kontraindikation wird verstanden: Eine Psychotherapie könnte dem Patienten auch scha­ den. Schäden, die durch eine Psychotherapie hervorgerufen oder ausgelöst werden können, Diese Fragen sind immer auch diagnostische: Ein Erstin­ sind v. a. Suizidalität, die in einen Suizid mündet, terview dient somit stets zwei Zielen, nämlich Antwor­ eine psychotische Dekompensation, die irre­ver­ ten auf die folgenden Fragen: sibel ist, oder Handlungen, die durch die Therapie induziert werden und tragende soziale Gefüge ? 4 Welche psychische Störung weist ein Patient zerstören. auf? 4 Die Reduktion der Indikationsfrage auf eine positive 4 Ist Psychotherapie eine für diesen Patienten bzw. negative Indikationsstellung klammert im Fall erfolgversprechende Behandlung? der positiven Entscheidung die Frage nach der Prog­ nose aus. Die Beantwortung dieser Frage überlassen Bevor auf diese Fragen im Einzelnen eingegangen wird, Psychotherapeuten – mit guten Gründen – dem tat­ soll auf die Beschränkungen hingewiesen werden, denen sächlichen Verlauf der Therapie. Bei kassenfinanzier­ Indikationsentscheidungen unterliegen. Sie gelten nicht ten Psychotherapien wagen Therapeuten gezwun­ nur für Indikationsstellungen im Rahmen von Ge­ genermaßen eine Prognose bereits nach dem Ab­ sprächspsychotherapie, sondern auch bezüglich der lauf von drei bis fünf probatorischen Sitzungen, meisten anderen psychotherapeutischen Verfahren. 4 Die für eine Indikationsstellung zu beantwortenden häufig jedoch sind sie auch zu diesem Zeitpunkt mit Fragen sind sehr viel präziser als die Antworten, die der Prognose des Gesamtverlaufes und des zu er­ wir in der Regel nach einem Erstinterview darauf ge­ wartenden Therapieergebnisses für den konkreten ben können. Das liegt v. a. daran, dass das Wissen, Pa­tien­ten zurückhaltend. Größere Sicherheit be­ das wir benötigten, um diese Fragen genau und va­ züglich  der Prognose haben sie aber oft zu dem Zeit­ lide beantworten zu können, nicht vorliegt oder nicht punkt gewonnen, an dem sie einen Verlänge­rungs­ ausreichend gesichert ist. antrag für ihren Patienten stellen und begründen Die Regeln, die bei der Beantwortung der Fragen müssen. zur Anwendung kommen, sind eine Mischung aus 4 Die manchmal – in der Vergangenheit häufig von klinischer Erfahrung, theoretischen Überlegungen Gesprächspsychotherapeuten – aufgeworfene Frage, und empirischem Wissen. ob denn eine Indikationsstellung, inklusive der da­ 4 Auch wenn für einen Patienten eine »ideale« Indika­ mit einhergehenden diagnostischen Überlegungen, tion gefunden werden kann, z. B. eine ambulante angesichts der großen Unsicherheit, mit der Indi­ gesprächspsychotherapeutische Gruppentherapie, kationsentscheidungen und v. a. prognostische Aus­ dann ist damit noch nicht sichergestellt, dass solch sagen belastet sind, überhaupt sinnvoll sei, ist mit ein Gruppenplatz in absehbarer Zeit bei einem Psy­ einem klaren Ja zu beantworten. chotherapeuten verfügbar ist, ob der Patient mit die­ Die Notwendigkeit einer Indikationsstellung er­ ser Empfehlung mit dem Therapeuten, der einen gibt sich schon aus den oben genannten Gründen solchen Platz frei hat, zurechtkommt und ob er in einer möglichen Kontraindikation. Aber auch eine die konkrete Gruppe, in die er aufgenommen werden Therapie, die zwar nicht schadet, aber auch nicht soll, »hineinpasst«. Mit anderen Worten: Die Rah­ hilft, kann sich schädlich auswirken. Sie kann bei menbedingungen, v. a. die Verfügbarkeit von be­ einem Patienten zu der ihn zusätzlich belastenden stimmten Therapieplätzen, spielen in der Realität Erfahrung führen: Ich bin ein unbehandelbarer bei der konkreten Indikationsempfehlung letztlich psychisch kranker Mensch. eine große Rolle, und eine konkrete Indikationsemp­ 4 Eine Indikationsstellung sollte immer im Dienst des fehlung unterscheidet sich häufig erheblich von der Patientenwohles stehen. Diese Aussage klingt zwar Idealindikation. wie eine Selbstverständlichkeit, die sie aber in der 4 In der Praxis beschränkt sich die Indikationsstellung Praxis nicht immer ist. Therapeuten neigen manch­ meistens auf die Beantwortung der ersten Frage: Ist mal durchaus dazu, sich solche Patienten auszuwäh­ eine Psychotherapie indiziert oder nicht? Das heißt, len, die ihren eigenen inneren Bedürfnissen entspre­ dass in der Praxis die Indikationsfrage auf die Frage chen und sind dann weniger an dem orientiert, was der Nicht- oder Kontraindikation beschränkt bleibt. dem Patienten gut täte. 4 Ist zwar eine Psychotherapie indiziert, nicht jedoch eine Gesprächspsychotherapie: Welches andere Therapieverfahren scheint für diesen Patienten geeignet zu sein (differenzielle Indikation)? 4 Ist eine Psychotherapie nicht indiziert: Welche anderen Formen von Hilfe sind für diesen Pa­ tienten denkbar?

10

240

Kapitel 10 · Gesprächspsychotherapie

Weitere Probleme dieser Art finden Sie im 7 Kap. 34 unter dem Gesichtspunkt der Ethik in der Psychotherapie ausgeführt.

10

Diagnostik und Indikation Eine Psychotherapie im engeren Sinne ist dann ange­ zeigt, wenn die Störung des Patienten (auch) einen psy­ chischen Ursprung hat, und eine psychotherapeutische Behandlung mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit dazu beitragen kann, eine positive Veränderung der Störung selbst oder der damit zusammenhängenden Befindlich­ keit (Leiden) zu bewirken. Psychotherapie bzw. psychotherapeutisch orien­ tiertes Handeln ist auch dann angezeigt, wenn die psychi­ schen Beschwerden eine Reaktion auf eine organische Erkrankung (7 Kap. 17) oder ein belastendes Ereignis (7 Kap. 21) darstellen. Zu beantworten sind also bei diesem ersten Schritt drei Fragen: 4 Welche Kriterien sprechen für eine positive Indika­ tionsstellung? 4 Welche Bedingungen schränken die Kriterien ein, d. h. wann ist eine Psychotherapie nicht indiziert? 4 Welche Kriterien lassen eine Psychotherapie kontra­ indiziert erscheinen, weil eine Verschlechterung zu erwarten ist bzw. der Patient durch die Psychothera­ pie Schaden nehmen könnte?

? Welche diagnostischen Kriterien sprechen für eine positive Indikationsstellung?

Ob eine psychische Störung vorliegt, kann in einem er­ sten Schritt durch die Erhebung einer formalen Diagno­ se gemäß der »International Classification of Diseases(ICD-)9 bzw. (ICD-)10« oder dem »Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders- (DSM-)III-R bzw. (DSM-)IV« festgestellt werden. Die Diagnosen bzw. Störungen, die als psychotherapieindikativ angesehen werden, wurden in die Psychotherapie-Richtlinien auf­ genommen. Es handelt sich dabei um die im Folgenden aufgeführten Störungen (7 Übersicht). Die Diagnose allein sagt nur wenig über den zu er­ wartenden Behandlungserfolg aus. ! Patienten mit ein und derselben Diagnose können mit ein und demselben psychotherapeutischen Verfahren sehr wohl sehr erfolgreich als auch erfolglos behandelt werden oder gar Schaden nehmen.

Dennoch zeigen gruppenstatistische Untersuchungen, dass die Erfolgsquote von gesprächspsychotherapeu­ tischen Behandlungen bei unselektierten Patientenstich­ proben sehr wohl in Abhängigkeit von der Art der Stö­ rung variiert. Werden alle um eine Gesprächspsycho­ therapie nachsuchenden Patienten ohne jede weitere

Anwendungsbereiche für Psychotherapie in den Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Durchführung der Psychotherapie (Psychotherapie-Richtlinien in der Neufassung vom 03.07.1987, in der geänderten Fassung vom 04.05.1990; aus Faber u. Haarstrick 1991, S. 141)

Auszug aus Abschnitt D: 1. Psychoneurotische Störungen (z. B. Angstneurosen, Phobien, neurotische Depressionen, Konversionsneurosen) 2. Vegetativ-funktionelle Störungen und psychosomatische Störungen mit gesicherter psychischer Ätiologie 3. Im Rahmen der medizinischen Rehabilitation kann Psychotherapie angewendet werden, wenn psychodyna­ mische Faktoren wesentlich Anteil an einer seelischen Behinderung oder an deren Auswirkung haben und mit ihrer Hilfe eine Eingliederung in Arbeit, Beruf und/oder Gesellschaft möglichst auf Dauer erreicht werden kann. Indikationen hierfür können nur sein: 5 Abhängigkeit von Alkohol, Drogen oder Medikamenten nach vorangegangener Entgiftungsbehand- lung 5 Seelische Behinderung aufgrund frühkindlicher emotionaler Mangelzustände, in Ausnahmefällen seeli­ sche Behinderungen, die im Zusammenhang mit frühkindlichen körperlichen Schädigungen und/oder Missbildungen stehen 5 Seelische Behinderung als Folge schwerer chronischer Krankheitsverläufe, sofern sie noch einen Ansatz für die Anwendung von Psychotherapie bietet 5 Seelische Behinderung aufgrund extremer Situationen, die eine schwere Beeinträchtigung der Persönlich­ keit zur Folge hatten 5 Seelische Behinderungen als Folge psychotischer Erkrankungen, die einen Ansatz für spezifische psycho­ therapeutische Interventionen erkennen lassen

241

10.2 · Beginn des Therapeut-Patient-Kontaktes

Selektion, jedoch unter Ausschluss derjenigen mit Kon­ traindikationen, behandelt, so profitieren ca. zwei Dittel von ihnen von der psychotherapeutischen Behandlung. Bei Abhängigkeitserkrankungen, z. B. Alkoholismus, liegt diese Erfolgsquote mit ca. einem Drittel deutlich niedriger. Innerhalb der klassischen Neurosen haben z. B. Pa­ tienten mit den Diagnosen depressive Neurose, Phobie und Angstneurose bessere Erfolgschancen als Patienten mit anderen Formen neurotischer Erkrankung, z. B. mit einer Zwangsneurose. Patienten mit Persönlichkeitsstö­ rungen haben im Mittel einen geringeren Behandlungs­ erfolg als Patienten mit psychoneurotischen Störungen. Ein gewisser Ausgleich kann durch die Therapiedauer erreicht werden: Patienten mit einer Persönlichkeitsstö­ rung brauchen längere Therapiezeiten als die mit einer neurotischen Erkrankung. ! Gruppenstatistische Erkenntnisse über den Zusammenhang zwischen der Art der Störung und dem Therapieerfolg bzw. dem erforderlichen Therapieumfang geben keine ausreichende Basis für eine Indikationsstellung im Individualfall ab. ? Welche Bedingungen schränken die Kriterien ein, d. h. wann ist eine Psychotherapie nicht indiziert?

In einem zweiten Schritt ist die Frage zu untersuchen, ob eine Psychotherapie auch tatsächlich eine Veränderung verspricht. Das wird z. B. wenig wahrscheinlich sein bei einem Patienten, der wiederholt als neurotisch depressiv diagnostiziert worden ist und bei dem sich im Verlauf des Erstinterviews herausstellt, dass er bereits vier The­ rapien ohne Erfolg abgeschlossen bzw. abgebrochen hat, und die Exploration seiner Lebenssituation deutlich macht, dass er allein lebt und außer den erwähnten The­ rapiekontakten keine weiteren Sozialkontakte hat, worin er kein Problem sieht. ! Eine Psychotherapie ist trotz des Vorliegens einer psychotherapieindikativen Störung in der Regel dann nicht indiziert, wenn die Therapie anderen Zielen als der Auseinandersetzung mit der eigenen Person mit dem Ziel, sich selbst zu verändern, dienen soll. ? Welche Kriterien lassen eine Psychotherapie als kontraindiziert erscheinen, weil eine Verschlech­ terung zu erwarten ist bzw. der Patient durch die Psychotherapie Schaden nehmen könnte?

Die letzte Frage, die vor einer positiven Indikationsstel­ lung zu klären ist, ist die nach Hinweisen für eine Kon­ traindikation.

Fallbeispiel Ein Beispiel dafür ist eine 38-jährige, als depressiv diagnos­ tizierte Patientin, die seit ihrem 18. Lebensjahr mit einem querschnittsgelähmten und an den Rollstuhl gefesselten Mann verheiratet ist. Aus der Vorgeschichte der Patientin ist zu erfahren, dass die Mutter der Patientin mit dieser zusam­ men einen sog. erweiterten Suizidversuch unternommen hat. Die Patientin ist 3 Jahre alt, als die Mutter mit ihr zusammen von einer Brücke in die Elbe springt. Die Mutter ist dabei ertrunken. Der Patientin, die die Ehe als ihren wesentlichen Lebensinhalt schildert, wird im Erstgespräch im Ansatz be­ wusst, dass die Wahl des gehunfähigen Partners einen Zu­ sammenhang mit dem Suizid ihrer Mutter haben könnte. Sie verständigt sich mit dem Erstinterviewer darüber, dass eine Psychotherapie, in der solche Zusammenhänge zwangsläu­ fig Thema werden, möglicherweise nicht die richtige Behand­ lung für sie sei. Sie wolle auf keinen Fall ihre Ehe aufs Spiel setzen. Da die nicht zu übersehende Depression der Patientin von einer Reihe somatischer Symptome begleitet wird, rät der Erstinterviewer ihr zunächst zu einer herkömmlichen »Kur«, d. h. zur Behandlung in einer primär auf die Behandlung von somatischen Beschwerden ausgerichteten Kurklinik. Das Angebot des Erstinterviewers, ihn nach dieser Kur erneut auf­ zusuchen, um die Frage einer Psychotherapie erneut zu be­ handeln, wird von der Patientin nicht wahrgenommen.

Eine Kontraindikation wird häufig auch bei sog. frühen Störungen gestellt werden müssen, d. h. bei Patienten, deren Störung sich auf eine sog. Ich-Instabilität bzw. ein instabiles Selbstkonzept zurückführen lässt. Fallbeispiel Ein Beispiel dafür ist ein 19-jähriger junger Mann, der von seinen Eltern aus den »Klauen einer Sekte befreit« worden ist, und dem nach Meinung der Eltern eine Psychotherapie bei der Aufarbeitung der dort angerichteten Schäden helfen soll. Im Erstinterview wird aber rasch deutlich, dass die vielfältigen psychischen Störungen des jungen Mannes nicht als Reak­ tion auf die Mitgliedschaft in dieser Sekte zu verstehen sind – während der Mitgliedschaft war er fast symptomfrei ge­ wesen – sondern als Ausdruck einer Ich-Schwäche. Der Erst­ interviewer empfiehlt statt einer Psychotherapie den Besuch einer sog. Tagesstätte, einer psychosozialen Einrichtung für psychisch Kranke, die eine feste Struktur für die Gestaltung des Tagesablaufs bereitstellt und die Möglichkeit bietet, die Fähigkeiten zu erwerben, die man braucht, um ein eigenstän­ diges Leben, unabhängig von der konkreten Versorgung durch die Eltern, zu führen.

! Eine Psychotherapie ist dann kontraindiziert, wenn durch die Psychotherapie und die in ihr zu erwartenden Prozesse der Patient letztlich überfordert sein wird und dadurch Schaden nehmen wird.

10

242

Kapitel 10 · Gesprächspsychotherapie

Erfolgsaussichten und Prognose Die Indikation für ein spezifisches psychotherapeuti­ sches Verfahren muss die spezifischen psychischen Pro­ zesse berücksichtigen, die das Verfahren bewirkt bzw. bewirken will, in denen sich seine Wirksamkeit ent­ faltet. Als Beispiel dafür soll hier die verhaltenstherapeu­ tische Technik der systematischen Desensibilisierung genannt werden. Wenn diese Technik der Angstbehand­ lung eingesetzt werden soll, ist im Rahmen der Indika­ tionsstellung sicherzustellen, dass der Patient auch in der Lage ist, sich die angstauslösenden Situationen vorzu­ stellen. Die Indikationsregeln für eine Gesprächspsycho­ therapie unter Berücksichtigung der spezifisch ge­ sprächspsychotherapeutischen Prozessfaktoren sind in der folgenden 7 Übersicht zusammengefasst. Indikationskriterien für eine Gesprächs­psycho­ therapie (Biermann-Ratjen et al. 2003, S. 148 f.)

10

Eine Gesprächspsychotherapie als Heilbehandlung ist dann indiziert, wenn 1. Die Störung eine psychische ist, und zwar eine Inkongruenz zur Grundlage hat 2. Ein Selbstkonzept und ein gewisses Ausmaß von Beziehungsfähigkeit zu sich selbst beim Klienten gegeben sind 3. Der Klient seine Inkongruenz zumindest im An­ satz als solche wahrnimmt, und diese Wahrneh­ mung mit einem Wunsch nach Veränderung ver­ bunden ist 4. Der Klient das gesprächspsychotherapeutische Beziehungsangebot zumindest in Ansätzen wahr- und annehmen kann 5. In der Aufhebung der Inkongruenz im Erleben des Klienten wenigstens ein erster Schritt zur Behebung einer psychischen Störung bzw. zur Lösung seiner Probleme gesehen werden kann, und sei es auch nur die Klärung des Problems

Gegenüber den bisherigen allgemeinen Ausführungen zur Indikationsstellung ergeben sich im Hinblick auf die Indikation für eine Gesprächspsychotherapie folgende Präzisierungen: 4 Bei der psychischen Störung (Kriterium 1) wird es sich in der Regel um eine psychotherapieindikative Störung (7 Übersicht »Anwendungsbereiche für Psy­ chotherapie«) handeln. Sie muss Inkongruenz im Sinne des klientenzentrierten Störungskonzeptes zur Grundlage haben (7 Abschn. 10.1.2). 4 Kriterium 2 ist ein Kriterium für eine Kontrain­ dikation aufgrund eines zu instabilen Selbstkon­ zeptes.

4 Kriterium 3 drückt im Rahmen des klientenzen­ trierten Störungskonzeptes so etwas wie das Vorhan­ densein einer Krankheitseinsicht und eine ausrei­ chende Motivation für eine Veränderung (Leidens­ druck) aus. 4 Kriterium 4 soll sicherstellen, dass der spezifische gesprächspsychotherapeutische Prozess, ausgehend vom gesprächspsychotherapeutischen Beziehungs­ angebot, vom Patienten nicht nur wahr-, sondern auch angenommen werden kann. 4 Kriterium 5 soll sicherstellen, dass die Kriterien für eine Nichtindikation nicht erfüllt sind. Können die Kriterien 1–3 und 5 als erfüllt angesehen werden, ist Kriterium 4 das für eine Indikationsstellung wichtigste. Ob es vorliegt, kann sowohl während eines Erstgespräches als auch in probatorischen Gesprächen vor der endgültigen Vereinbarung einer Behandlung überprüft werden. Der Erstinterviewer beobachtet da­ bei, wie der Patient auf das gesprächspsychothera­ peutische Beziehungsangebot reagiert. Fühlt er sich da­ durch für den Erstinterviewer sichtbar und spürbar emotional sowie kognitiv angesprochen, ist das ein starker positiver Indikator, der als Ansprechbarkeit für das therapeutische Beziehungsangebot bezeichnet wird. Dieses Merkmal des Patienten korreliert auch mit dem späteren Therapieerfolg und ist somit ein prognos­ tischer Faktor. Ein weiteres prognostisches Merkmal des Patienten ist seine Selbstexploration. Sowohl Ansprechbarkeit als auch Selbstexploration sind operational definiert, d. h. die Definitionen liegen in einer Form vor, die auch die Einschätzung des Ausprägungsgrades des Kriteriums zulassen. Die Ansprechbarkeit kann im Rahmen von probatorischen Sitzungen mit einem kurzen Fragebogen erfasst werden (Bielefelder Klientenerfahrungsbogen, BIKEB; . Abb. 10.1), die Selbstexploration kann vom Therapeuten bzw. Erstinterviewer auf einer Skala (7 Übersicht »Skala zur Einschätzung der Selbstexplora­ tion des Patienten«) eingeschätzt werden. Die Suche nach weiteren substanziellen Prädiktoren, die auch einer empirischen Überprüfung standgehalten hätten, war bisher vergeblich. Dieses Dilemma teilt die Gesprächspsychotherapie mit den anderen Therapiever­ fahren. ! Die empirische Psychotherapieforschung für die Einzelpsychotherapie (Lambert 2004) und die Gruppenpsychotherapie (Fuhriman u. Burlingame 1994) zeigt, dass es kein einzelnes, vor der Behandlung erhebbares Merkmal des Patienten gibt, das eine substanzielle und sichere Prognose des Therapieerfolgs zulässt.

Das gilt sowohl für Persönlichkeitsmerkmale, z. B. Neu­ rotizismus, als auch für soziodemographische Merk­

10.2 · Beginn des Therapeut-Patient-Kontaktes

male, wie Alter, Geschlecht, sozialer und beruflicher Status, Schulbildung sowie Familienstand. Für einige Merkmale werden immer wieder einmal positive Zu­ sammenhänge mit dem Therapieergebnis gefunden, z. B. beim Lebensalter und der Intelligenz, aber ihr Ein­ fluss auf den Therapieerfolg ist als eher gering einzu­ schätzen. Erfolgversprechender scheinen Prädiktoren zu sein, die eine inhaltliche Beziehung zum Therapie­ prozess und seinen Anforderungen an den Patienten haben. Als Beispiel sollen hierfür die »psychologische Begabung« (»psychological mindedness«, McCallum u. Piper 1996) oder die Art und das Ausmaß der inter­ personalen Probleme, gemessen mit dem Fragebogen »Inventar zur Erfassung interpersonaler Probleme« (IIP; Horowitz et al. 1994) genannt werden. Zur Prognose des Erfolgs gesprächspsychotherapeu­ tischer Behandlungen hat Zielke (1979) eine Skala ent­ wickelt, die »Kieler änderungssensitive Symptomliste (KASSL)«. Erfolg versprechend, aber zugleich für die Praxis meist nicht ökonomisch, da zu zeitaufwendig, sind Prä­ diktionsmaße, die aus der direkten bzw. indirekten Be­ obachtung (z. B. vom Video) des Interaktionsverhaltens des Patienten gewonnen werden. Im Bereich der Ge­ sprächspsychotherapie gehören außer der Selbstexplo­ ration des Patienten auch Maße wie die Intensität der Auseinandersetzung mit sich selbst (Biermann-Ratjen et al. 2003, S. 72) dazu. Eine Gesprächspsychotherapie ist dann indiziert, wenn die fünf oben genannten Kriterien als erfüllt an­ gesehen werden können. ! Die Prognose bezüglich des Therapieerfolgs ist um so günstiger, je ansprechbarer der Patient für das gesprächspsychotherapeutische Beziehungs­ angebot ist, d. h. je mehr er darauf mit erhöhter Selbstexploration bzw. verstärkter Selbstauseinandersetzung reagiert.

Therapeutisches Setting Das Prinzip der Ansprechbarkeit für das jeweilige thera­ peutische Angebot sollte auch auf die Wahl des Settings angewendet werden. Tipp Empfehlen Sie dem Patienten das Setting, in dem seine Symptome und inadäquaten Verhaltenswei­ sen bzw. die dahinterliegenden Probleme und Kon­ flikte am ehesten einer therapeutischen Bearbei­ tung zugänglich werden.

So ist z. B. ein Patient mit Konkurrenzproblemen in der Form von Angst vor offener Auseinandersetzung im

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beruflichen und privaten Bereich, aber auch in der Form von chronischer unterschwelliger Aggression, sicherlich in einer Gruppentherapie besser aufgehoben als in einer Einzeltherapie. Eine Paartherapie wäre unter diesem Gesichtspunkt dann indiziert, wenn sich die Störung des Patienten v. a. in der konkreten Partnerschaft manife­ stiert bzw. durch diese ausgelöst wird. Aber auch für dieses Indikationsprinzip gilt, dass der Patient – und im Fall der Paartherapie auch sein Partner/seine Partnerin – diese Auffassung teilt und mit einer Hoffnung auf Hilfe verbindet. Zeitlicher Rahmen In der Regel wird kein Stundenkontingent für eine Ge­ sprächspsychotherapie vereinbart. Die übliche Behand­ lungsfrequenz ist eine Sitzung von 50-minütiger Dauer pro Woche. ! Im Idealfall stimmen Patient und Therapeut darin überein, wann die Behandlung mit einem guten bzw. ausreichenden Ergebnis beendet werden kann.

Gesprächspsychotherapie umfasst unter diesen Bedin­ gungen im Mittel knapp 70 Sitzungen, verteilt auf einen Zeitraum von etwa 2 Jahren. Die Behandlungsfrequenz wird von vielen Ge­ sprächspsychotherapeuten und ihren Patienten variabel gehandhabt. Häufig kommt es gegen Ende der Behand­ lung zu einer Streckung der Frequenz, z. B. sehen sich Patient und Therapeut nur noch »bei Bedarf« oder in größeren zeitlichen Abständen. Mit der Streckung »probt« der Patient die Zeit nach der Trennung vom Therapeuten. Der für eine Behandlung erforderliche zeitliche Rah­ men ist offenbar auch von der Art der Störung abhängig. Patienten mit einer Borderlinepersönlichkeitsstörung z. B. brauchen deutlich mehr therapeutische Sitzun­gen als z. B. Patienten mit einer sog. posttraumatischen Belas­ tungsreaktion (vgl. Biermann-Ratjen et al. 2003, S. 159). Unter bestimmten Bedingungen haben sich für be­ stimmte Patienten auch zeitlich limitierte Behand­ lungen bewährt. So habe ich gute Erfahrungen mit der Behandlung von Patienten mit einer Borderlinepersön­ lichkeitsstörung in geschlossenen Therapiegruppen ge­ macht, die bei einer Frequenz von 2 Sitzungen pro Wo­ che nach einem Jahr abgeschlossen wurden. Die Tren­ nungsprobleme dieser Patienten waren in diesem Setting, das vorher vereinbart worden war, deutlich geringer, als sonst oft zu beobachten ist. Differenzielle Indikation In den Fällen, in denen zwar eine Psychotherapie, nicht jedoch eine Gesprächspsychotherapie indiziert ist, ist zu klären, welches andere psychotherapeutische Verfahren infrage käme.

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Kapitel 10 · Gesprächspsychotherapie

Das Wissen über empirisch gesicherte Kriterien, die eine differenzielle Indikationsstellung zulassen, ist noch immer als eher dürftig zu bezeichnen. Grawe et al. (1994, S. 695) können aus ihrer umfang­ reichen Metaanalyse keine durch mehrere Studien ge­ sicherten Indikatoren für eine differenzielle Therapiein­ dikation entnehmen. Sie weisen jedoch darauf hin, dass die verschiedenen Therapieverfahren und -settings nachweislich unterschiedliche Wirkprofile haben. Diese können eine Orientierungshilfe bei der differenziellen Therapieindikation darstellen. So hat man durch Ver­ gleichsuntersuchungen herausgefunden, was ein Thera­ pieverfahren bzw. -setting im Vergleich zu anderen im Mittel »besser« oder gezielter leistet. Beispielsweise be­ wirken Gruppen- und Paartherapien mehr Verände­ rungen im zwischenmenschlichen Bereich als Einzel­ therapie, und eine kognitive Verhaltenstherapie (nach Beck 1976; 7 Kap. 8) bewirkt im Vergleich zu einer inter­ personellen Therapie (nach Klerman et al. 1984; 7 Kap. 9) bei Depressionen stärkere Veränderungen »dysfunk­ tionaler Gedanken«. Gesprächspsychotherapie scheint mehr als andere Therapieverfahren geeignet zu sein, die internalen Kontrollüberzeugungen von Patienten zu fördern. Das heißt, gesprächspsychotherapeutisch behandelte Patienten gewinnen zunehmend die Überzeugung, dass ihre Probleme nicht vorwiegend eine Reaktion auf äu­ ßere Schwierigkeiten sind, sondern dass auch sie selbst dazu beitragen und damit auch die Möglichkeit, daran etwas zu verändern, wächst. ! Ein guter Therapieverlauf setzt eine gute Passung zwischen dem Therapeuten, seiner Persönlichkeit und dem von ihm praktizierten Therapieverfahren auf der einen und dem Patienten, seiner Persönlichkeit und seiner Störung auf der anderen Seite voraus.

Ein Teil dieser Passung besteht darin, dass der Patient auf die spezifischen Therapieprozessfaktoren bzw. Wirk­ faktoren eines Verfahrens und des gewählten Settings so anspricht, dass diese zum Tragen kommen und ihre Wirksamkeit entfalten können. Ein Beispiel dafür ist die Bereitschaft des Patienten, auf den tiefenpsychologisch fundierten Therapeuten mit Übertragungsgefühlen zu reagieren und diese in einer für ihn emotional sowie kognitiv bedeutsamen Weise zum Gegenstand der therapeutischen Reflexion machen zu können. Ein anderes Beispiel sind die therapeutisch wirk­ samen Prozesse bei den sog. Reizkonfrontationsverfah­ ren zur Behandlung von Ängsten und Phobien im Rah­ men einer verhaltenstherapeutisch orientierten Behand­ lung. Therapeutisch wirksam ist das Erleben der Angst in der angstauslösenden Situation bis zu dem Punkt, an dem die Angst nachlässt, ohne dass die Situation verlas­

sen wird. Diese sehr effiziente Methode der Angstbe­ handlung setzt aber voraus, dass die Patienten dieses Verfahren als plausibel ansehen und bereit sowie in der Lage sind, sich dem Therapeuten und seinem Können anzuvertrauen. Mit dem letztgenannten Beispiel ist auch der zweite wichtige Aspekt der therapeutisch notwendigen Passung angesprochen: Grundlage jeder Form von therapeu­ tischem Handeln ist die therapeutische Beziehung zwi­ schen Patient und Therapeut. Diese Beziehung wird unterschiedlich bezeichnet, z. B. als »therapeutische Allianz«, »tragfähiges Arbeitsbündnis« oder »therapeu­ tisches Bündnis«. Sie kann nicht verfahrens-, sondern nur personenspezifisch sein. Das rechtfertigt eine gän­ gige Praxis bei der Indikationsstellung: Häufig wird einem Patienten nicht ein spezifisches Therapieverfah­ ren empfohlen, sondern ein bestimmter Psychothera­ peut, von dem man zu wissen glaubt, dass er mit diesem Patienten die therapeutische Beziehung haben können wird. Kriterien zur Behandlungsaufnahme Psychische Hilfe kann nicht nur durch systematische Psychotherapie geleistet werden, und manchmal kann Psychotherapie auch eher schaden als nützen. Alle er­ fahrenen Indikationssteller kennen die Situation, dass bereits ein oder zwei Erstinterviews, die immer auch den Charakter eines psychotherapeutischen Gespräches haben, bei einem Patienten so umfangreiche Verände­ rungen auslösen, dass sich eine weitere Psychotherapie erübrigt. Die Gründe für eine Nicht- bzw. Kontraindi­ kation wurden bereits aufgeführt. Gesprächspsychotherapeuten tun sich z. B. im Ver­ gleich zu Psychoanalytikern eher schwer, zu befinden, dass eine Gesprächspsychotherapie nicht indiziert ist. Das hat sowohl rationale als auch irrationale Gründe. Einer der irrationalen Gründe ist der, dass manche Gesprächspsychotherapeuten Skrupel entwickeln, einen Patienten mit einem dezidierten Therapiebegehren ab­ zuweisen, obwohl absehbar ist, dass eine Gesprächspsy­ chotherapie mit großer Sicherheit nicht helfen wird. Sie rationalisieren ihre Entscheidung damit, dass sie ihr Ver­ halten als »klientenzentriert« bezeichnen, obwohl sie sich nur dem drängenden Wunsch eines Patienten ge­ fügt haben. Die eher rationalen Gründe dafür, die Schwelle für eine Kontraindikation sehr hoch zu legen, liegen im Ver­ fahren selbst. ! Die im Vergleich zu anderen Verfahren eher geringen »Anforderungen« an die Voraussetzungen, die ein Patient für eine Gesprächspsychotherapie mitzubringen hat, eröffnen nachweislich, bezogen auf die Art und Schwere der Störung, ein sehr breites Indikationsspektrum.

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10.2 · Beginn des Therapeut-Patient-Kontaktes

In einigen psychiatrienahen Berufsfeldern, z. B. sozial­ psychiatrischen Nachsorgeeinrichtungen, behandeln Gesprächspsychotherapeuten Patienten, deren Störung im Sinne der Psychotherapierichtlinien eine »seelische Behinderung als Folge psychotischer Erkrankung, die einen Ansatz für spezifische psychotherapeutische In­ terventionen erkennen lassen« darstellt. Es erhebt sich die Frage, ob solche Behandlungen mit dem Namen Psy­ chotherapie noch korrekt bezeichnet sind, oder ob die Bezeichnung psychotherapeutische Begleitung nicht angemessener wäre. Die Feststellung, ob es sich bei solchen Behandlungen um eine Psychotherapie oder um eine andere Form von psychologischer Hilfe handelt, hängt schlicht davon ab, welche Definition von Psychotherapie zugrunde gelegt wird. Im Falle einer Nicht- bzw. Kontraindikation sollte der Erstinterviewer eine Antwort auf die Frage finden: ? Welche andere Form von Hilfe wird dem Patienten gerecht?

Dazu wird er mit dem Patienten zu klären haben, welche Veränderungen mit welchen Zielen er sich wünscht. Häufig wird sich dabei herausstellen, dass es um die Überwindung von Verhaltensdefiziten geht. Fallbeispiel Der 35-jährige, wiederholt stationär psychiatrisch behan­ delte Patient fühlt sich von der Mutter abhängig. Er möchte zwar von seiner Mutter weg in eine eigene Wohnung ziehen, sieht sich aber dazu nicht imstande, weil er glaubt, den Auf­ gaben einer eigenen Haushaltsführung nicht gewachsen zu sein. Diesem Patienten werden sicherlich sozialtherapeu­ tische Maßnahmen mehr helfen als eine ausschließlich psy­ chotherapeutische Bearbeitung seiner Abhängigkeitsproble­ matik. Eine solche Behandlungsempfehlung schließt natür­ lich nicht aus, dass der Patient dann, wenn er den ersten Schritt getan hat, von zu Hause ausgezogen ist und erlebt, dass er sich doch selbst versorgen kann, auch eine Psycho­ therapie macht.

Auch die Behandlung, die anstelle einer Psychotherapie empfohlen wird, muss in Abstimmung sowohl mit den Zielen als auch mit den Möglichkeiten des Patienten er­ folgen. Wenn das Ziel, wie im genannten Beispiel, eine von der Mutter unabhängige Lebensführung ist, kann der Vorschlag, in eine betreute Einrichtung, z. B. in ein sozialpsychiatrisches Übergangswohnheim, zu ziehen, den Patienten überfordern, wenn ihn tatsächlich die konkrete Trennung von der Mutter überfordert. Mögli­ cherweise wäre in diesem Fall ein Tagesstättenbesuch als erster Schritt die angemessenere Behandlungsempfeh­ lung.

10.2.2

Praxis des Erstinterviews

Ziel eines gesprächspsychotherapeutischen Erstinter­ views ist es, den Patienten so weit zu verstehen, dass die im 7 Abschn. 10.2.1 genannten Fragen im Hinblick auf eine Indikationsstellung mit hinreichender Sicherheit beantwortet werden können. In der Regel ist das nach einem 1- bis 1,5-stündigen Gespräch möglich. Manch­ mal ist es nötig, in einzelnen Fällen auch dringend ge­ boten, einen zweiten und auch dritten Interviewtermin mit dem Patienten zu vereinbaren. Wie bei jeder zwischenmenschlichen Begegnung ist auch bei einem Erstinterview der erste Moment der Begegnung von großer Bedeutung für den weiteren Verlauf. Tipp Als Erstinterviewer sollten Sie in einer Verfassung sein, die es Ihnen ermöglicht, sich voll und ganz auf den Patienten einzustellen bzw. einzulassen.

Sie sollten den Patienten nicht in Ihr Untersuchungszim­ mer bitten, um dann Platz zu nehmen und noch ein Te­ lefonat zu führen oder erst noch irgendwelche schrift­ lichen Aufzeichnungen zu beenden. Alles was Sie tun, löst beim Patienten vor dem Hin­ tergrund seiner mitgebrachten Erfahrungen bestimmte Vorstellungen, Phantasien und Bewertungen, auch Ge­ fühle, z. B. Befürchtungen, aus. Daher gibt es letztlich keine andere Regel für die Ge­ staltung eines Erstinterviews außer der, dass Sie von An­ fang an versuchen, zu erfassen, mit welchen Erwartungen und Befürchtungen der Patient den Untersuchungsraum betritt, und wie er auf Sie reagiert. Die Frage, ob Sie als männlicher Therapeut z. B. einer Patientin aus dem Mantel helfen oder nicht, ist keine, denn die Entschei­ dung darüber trifft zunächst die Patientin. Das schließt nicht aus, dass dann, wenn Sie diese Pa­ tientin in Behandlung genommen haben, es später ein­ mal Thema wird, dass die Patientin es hasst, wenn man ihr in den Mantel hilft. Diese Vorgehensweise bei der Gestaltung eines Erst­ interviews lässt sich auch als Regel formulieren: Tipp Geben Sie von sich aus so wenig Struktur wie mög­ lich vor.

Braucht ein Patient Struktur, wird er das schon signali­ sieren, z. B. indem er erwartungsvoll schweigt und auf Nachfrage erklärt, dass er erwarte, befragt zu werden.

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Kapitel 10 · Gesprächspsychotherapie

Die Regel der möglichst geringen Strukturierung der Situation sollte auch für die Gestaltung des Untersu­ chungszimmers gelten: Ausgefallene Bilder, Wandtep­ piche oder Vitrinen mit dem Sammelgut des Thera­ peuten haben schon manchen Patienten in Verwirrung oder in Rage versetzt. Der Patient soll sich mit sich be­ fassen, und Sie sollen ihn nicht mit Ihrem möglicher­ weise besonderen Geschmack oder der Art Ihrer (Sam­ mel-)Leidenschaften beschäftigen. Das Prinzip der möglichst sparsamen Strukturierung sollte auch für die Gestaltung der Gesprächsführung gelten: Wenn Interviewer und Patient an einem Tisch im rechten Winkel zueinander sitzen, dann ermöglicht die­ se Sitzposition dem Patienten, dass er jederzeit die Mög­ lichkeit hat, einen Blickkontakt zum Therapeuten bzw. Interviewer aktiv herzustellen, ihn aber auch zu unter­ lassen, ohne die Augen niederschlagen oder wegschauen zu müssen. Diese Empfehlung gilt jedoch nur, wenn sich auch der Interviewer mit dieser Sitzanordnung wohl fühlt. Es gibt Erstinterviewer, die sich in der Vis-á-visPosition sehr viel wohler fühlen, ohne mit dieser Posi­ tion Augenkontaktzwang auf den Patienten auszuüben. Entsprechend offen bzw. zurückhaltend sollte die verbale Begrüßung ausfallen. In der Regel genügt – bei gegebener innerer Zuwendungs- und Aufnahmebereit­ schaft – ein aufmunterndes »Ja«, um dem Patienten zu signalisieren, dass man bereit ist, ihm zuzuhören, sich ihm zuzuwenden. Mehr als die Frage an den Patienten: »Was führt Sie zu mir?« ist selten nötig, um dem Pa­ tienten das Wort zu übergeben. ! Formulierungen, wie »Welches Problem führt Sie zu mir?« oder »Womit kann ich Ihnen helfen?« enthalten durch nichts gerechtfertigte Annahmen des Therapeuten bezüglich des Patienten.

Antworten von Patienten auf solche Begrüßungsformeln von Therapeuten verdeutlichen das: »Ich komme nicht, weil ich ein Problem habe, sondern eine Depression« bzw. »Ich glaube, mir ist nicht zu helfen, ich habe schon alles versucht«. Die Patienten, die diese Antworten ge­ ben, reagieren sehr »üblich«: Sie stellen sich von Beginn an darauf ein, was der Therapeut von ihnen erwartet bzw. rechnen mit seinen Bewertungen. Zur Zurückhaltung in der Strukturierung der Si­ tuation gehört auch, dass Sie so wenig wie möglich ex­ plorativ vorgehen. Viele Patienten liefern Ihnen »von sich aus« alle für eine Indikationsentscheidung nötigen Informationen. Zu überprüfen ist gegebenenfalls, ob die Finanzierung der Behandlung durch eine Kran­ kenkasse erfolgen soll, und ob Sie alle für eine An­trag­ stellung erforderlichen Informationen haben (7 Über­ sicht).

Angaben zur Antragstellung 5 Angaben zur Person des Patienten 5 Frühere Behandlungen 5 Anlass des Behandlungswunsches aus der Sicht des Patienten (geklagte Beschwerden) 5 Überweisungskontext 5 Befunde 5 Medizinische Befunde 5 Psychischer Befund 5 Diagnose nach ICD-10 (bzw. DSM-IV) 5 Anamnese 5 Vorgeschichte/Lebensgeschichte 5 Aktuelle Situation 5 Überlegungen zur Genese der Krankheit und zur auslösenden Situation 5 Indikation 5 Planung der Behandlung: formal und inhaltlich 5 Prognose

Eine zu empfehlende Vorgehensweise ist eine klare Zweiteilung des Interviews in einen Informationsteil und einen Probetherapieteil. Bei diesem Vorgehen ist der Informationsteil häufig »anzuhängen«, d. h. die noch fehlenden Informationen werden »nachex­ploriert«. Allerdings sollte auch dabei dem Patienten deutlich signalisiert werden, dass Sie jetzt noch Informa­tionen von ihm wünschen, die Ihren Interessen dienen, z. B.: »Ich möchte, bevor wir das Gespräch beenden, von Ihnen noch einige Auskünfte haben, um …«. Bei diesem Vorgehen lässt sich zugleich beobachten, wie weit der Patient in der Lage ist, von der Ebene des therapeutischen Kontaktes auf die Ebene des eher sach­ lichen Kontaktes zurückzugehen. Daraus ergeben sich u. U. wichtige Hinweise auf die Stabilität seines Selbst­ konzeptes. Auf die Schwierigkeiten, die manche Gesprächs­ psychotherapeuten mit diesem Vorgehen haben, kann hier nur hingewiesen werden. ! Einigen Patienten, z. B. denen, die Wünsche nach einer Strukturierung der Situation durch den Interviewer signalisieren, kommt es entgegen, wenn mit dem »Informationsteil« begonnen wird.

Der Probetherapieteil ist nichts anderes als der ge­ sprächspsychotherapeutische Umgang mit den von dem Patienten vorgetragenen Inhalten. Auch diesen Teil soll­ ten Sie für den Patienten klar erkennbar abschließen. Wie und zu welchem Zeitpunkt die Auswertung des Erstinterviews vorgenommen wird, hängt wesentlich von der Erfahrung des Interviewers ab, aber auch von der Person des Patienten und seiner Störung. Sehr erfah­ rene Interviewer können sich häufig bereits während des

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10.2 · Beginn des Therapeut-Patient-Kontaktes

Interviews ein Urteil bilden und die für eine Indikations­ stellung relevanten Fragen beantworten. Ein bereits erwähntes Kriterium ist die Einschät­ zung der Selbstexploration des Patienten. Dazu kann die folgende Skala (7 Übersicht) benutzt werden. Zeigt ein Patient ein Selbstexplorationsverhalten, das auf Stufe 5 oder höher einzuschätzen ist, ist dies ein pro­ g­nostisch gutes Zeichen für eine Gesprächspsychothe­ rapie. Diese Feststellung schließt jedoch nicht aus, dass auch Patienten mit geringerer Selbstexploration in der Erstinterviewsituation langfristig in einen zunehmend selbstempathischen Prozess eintreten können. Wichtiger als das absolute Ausmaß an Selbstexploration scheint ein deutliches Ansteigen der Selbstexploration im Probe­ therapieteil des Erstinterviews zu sein. Manchmal ist es gut, v. a. wenn die eigenen Reak­ tionen auf den Patienten unklar oder aber diffus ab­ lehnend waren, ein zweites Interview anzuberaumen, um diese Unklarheiten außerhalb der Interviewsituation zu überdenken und im zweiten Gespräch erneut zu überprüfen. Das Überdenken könnte anhand folgender Fragen passieren: ? 4 Womit hat der Patient meine Abweichung von der bedingungsfreien positiven Beachtung aus­ gelöst?

4 Worüber hat der Patient nicht gesprochen, obwohl es im Zusammenhang mit dem vorgetragenen Problem nahe gelegen hätte, es zur Sprache zu bringen? Fallbeispiel Eine Patientin berichtet von dem Ausbruch einer schweren Depression vor 2 Jahren im Zusammenhang mit der Nach­ richt, dass ihr Vater mit einem vermuteten Herzinfarkt ins Krankenhaus eingeliefert wurde. Der Interviewer stellt bei dem Bericht über diese Patientin in einer Fallsupervision fest, dass er nicht weiß, ob der Vater heute noch lebt.

Ist der Erstinterviewer allein oder mithilfe einer bei Erst­interviews sehr zu empfehlenden Fallsupervision zu einer Indikationsstellung gekommen, sollte er diese in einer für den Patienten verständlichen Sprache als Empfehlung mitteilen. Tipp Nehmen Sie bei der Therapieempfehlung eine the­ rapeutische Haltung ein, d. h. achten Sie darauf, wie der Patient reagiert, ob sich Ängste, Widerstände, Enttäuschung usw. einstellen.

Skala zur Einschätzung der Selbstexploration des Patienten. (Nach Tausch et al. 1969) Stufe 1: Der Patient sagt nichts über sich selbst, weder über sein Verhalten noch über sein inneres Erleben. Er spricht ausschließlich über Tatbestände, die unabhän­ gig von seiner Person sind. Stufe 2: Der Patient berichtet nichts über sich selbst, weder über sein Verhalten noch über sein Erleben. Er erzählt jedoch von Personen und/oder Sachen, die zu ihm in einer Beziehung stehen (z. B. von seinen Eltern, seinem Auto). Stufe 3: Der Patient berichtet von äußeren Vorgän­ gen und auch von seinem eigenen Verhalten, jedoch ohne von seinen spezifisch persönlichen inneren Erlebnissen zu sprechen, die dazu in Beziehung ste­ hen. Stufe 4: Der Patient berichtet von äußeren Vorgängen und auch von seinem eigenen Verhalten, jedoch ohne von spezifisch persönlichen inneren Erlebnissen zu sprechen, die im Zusammenhang damit stehen. Man kann jedoch annehmen, dass das Berichtete für ihn mit Gefühlen verbunden oder für ihn von ziemlicher Bedeutung ist. Stufe 5: Der Patient berichtet über sein eigenes Ver­ halten oder äußere Vorgänge und über die spezifisch persönlichen inneren Erlebnisse, die dazu in Bezie­

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hung stehen. Der überwiegende Teil der Aussage be­ steht in der Schilderung seines Verhaltens oder äußerer Ereignisse; seine spezifisch persönli­chen inneren Erleb­ nisse werden nur kurz erwähnt. Stufe 6: Der Patient berichtet über sein eigenes Verhal­ ten oder äußere Vorgänge und über die spe­zifisch per­ sönlichen inneren Erlebnisse, die dazu in Beziehung stehen. Der Inhalt der Aussage besteht überwiegend aus der Schilderung seiner inneren Erlebnisse. Stufe 7: Der Patient berichtet überwiegend von seinen spezifisch persönlichen inneren Erlebnissen. Zusätzlich ist ein Ansatz zu erkennen, seine inneren Erlebnisse wei­ ter zu klären: etwa sie in neuen Zusammenhängen zu sehen, sich zu fragen, woher gewisse Einstellungen kommen, Widersprüche zu entdecken u. Ä. Stufe 8: Der Patient schildert ausführlich seine spezi­ fisch persönlichen inneren Erlebnisse. Das Suchen nach neuen Aspekten und Zusammenhängen in seinem inne­ ren Erleben kommt deutlich zum Ausdruck. Stufe 9. Der Patient schildert ausführlich seine spezi­ fisch persönlichen inneren Erlebnisse. Es wird deutlich, dass er neue Aspekte und Zusammenhänge in seinem inneren Erleben findet.

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Kapitel 10 · Gesprächspsychotherapie

Sie sollten als Erstinterviewer diese Reaktion aufgreifen, und zwar nicht mit dem Ziel, diese Gefühle um jeden Preis auszuräumen. Es hilft dem Patienten nicht, ihn in eine Therapie zu nehmen oder zu überweisen, die er eigentlich nicht will. Eine wichtige Feststellung ist, ob das, was Sie dem Patienten empfehlen, bei diesem so etwas wie »Hoffnung« auslöst. ! Zu einer Therapieempfehlung gehört die Aufklärung des Patienten über wichtige Therapieprinzipien der empfohlenen Behandlung sowie In­ formationen über einen »üblichen« Therapieverlauf.

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Zum Beispiel könnten Sie den Therapiebeginn, wie folgt, beschreiben: »Psychotherapie berührt zwangsläu­ fig schmerzliche Bereiche, es wird Ihnen mit großer Wahrscheinlichkeit nicht von Beginn der Psychothera­ pie an kontinuierlich besser gehen«. Darüber hinaus sollte der Patient über den denkbaren zeitlichen Um­ fang der empfohlenen Therapie informiert werden. Hierbei sind am häufigsten Diskrepanzen zwischen den Erwartungen des Patienten und der therapeuti­ schen Realität zu beobachten. In der Regel gehen Pa­ tienten von sehr viel kürzeren Behandlungszeiten aus als die meisten Therapieverfahren tatsächlich auf­ wenden. Zur Aufklärung des Patienten im Rahmen einer The­ rapieempfehlung gehören auch Informationen über die Finanzierung der Behandlung. Auf jeden Fall sollte vor Behandlungsaufnahme die Finanzierung klar geregelt sein. Auch eine Kontraindikation ist dem Patienten genau zu begründen. Hier »kneifen« manche Psycho­ therapeuten gern, obwohl Patienten das meistens merken. Sie berichten z. B., dass der Therapeut, bei dem sie vorher zum Erstgespräch waren, nun plötz­ lich doch keinen Therapieplatz mehr frei hat oder erklärt habe, nicht der richtige Therapeut für diese Prob­leme zu sein. Die Pa­tienten machen meistens sehr deutlich, dass sie solche Gründe als vorgeschoben er­ kennen. Therapeuten, die sich so verhalten, vergessen offenbar ein wichtiges Prinzip psychotherapeutischer Arbeit: ! Psychotherapie ist immer auch Suche nach der »Wahrheit«, selbst wenn diese schmerzlich sein sollte. Dieses Prinzip gilt auch für Erstinterviewer im Erstinterview.

Für den Fall, dass Sie den Patienten selbst behandeln möchten, werden Sie mit ihm üblicherweise probato­ rische Sitzungen mit dem Ziel vereinbaren, danach ge­

meinsam eine endgültige Entscheidung darüber zu tref­ fen, ob sie in eine reguläre längere Behandlung eintre­ ten oder nicht. Als Entscheidungshilfe können Sie den oben erwähnten und nachfolgend abgebildeten Frage­ bogen (. Abb. 10.1; Höger u. Eckert 1995) einsetzen, der es erlaubt, die Ansprechbarkeit des Patienten abzu­ schätzen. Die Ansprechbarkeit des Patienten für das gesprächs­ psychotherapeutische Beziehungsangebot lässt sich in der Praxis folgendermaßen erfassen: Der Pa­tient füllt nach jeder Stunde den Bogen aus, und der The­rapeut schätzt seinerseits nach jeder Stunde ein, wie sein Patient die einzelnen Fragen beantworten wird. Prog­nostisch günstige Zeichen sind folgende: 4 Der Patient schätzt sein Erleben in der Sitzung (z. B. Item 1) eher positiv ein. 4 Es gibt keine nennenswerten Differenzen zwischen den Einschätzungen des Patienten und denen des Therapeuten. Ein prognostisch ungünstiges Zeichen wäre es, wenn Sie als Therapeut das Erleben des Patienten durchgängig sehr viel positiver einschät­ zen, als der Patient selbst es tut. 4 Die Einschätzungen des Patienten der einzelnen Items sind nicht nach jeder Stunde die gleichen, son­ dern variieren in Abhängigkeit vom tatsächlichen Verlauf der jeweiligen Sitzung. Tipp Entnehmen Sie den Einschätzungen des Patienten eine eher prognostisch ungünstige Reaktion, sollten Sie die Indikationsstellung überdenken und versu­ chen, die Ursachen zu ergründen.

In der Regel empfiehlt es sich, den Patienten in geeig­ neter Form in diese Überlegungen einzubeziehen, z. B. indem Sie seine Erwartungen an eine Psychotherapie erneut zum Thema machen. 10.3

Therapeutischer Prozess

Gesprächspsychotherapeutisches Handeln drückt sich im Bemühen des Therapeuten um die Realisierung des gesprächspsychotherapeutischen Beziehungsangebots aus. Das Beziehungsangebot ist sowohl Behandlungs­ technik als auch Bestandteil der therapeutischen Bezie­ hung im Sinne des allgemeinen Modells von Psychothe­ rapie, das Orlinsky u. Howard (1987; . Abb. 2.1) ent­ worfen haben.

10.3 · Therapeutischer Prozess

. Abb. 10.1.  Bielefelder Klientenerfahrungsbogen (BIKEB)

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Kapitel 10 · Gesprächspsychotherapie

10.3.1

Beitrag des Therapeuten

Definition Ein therapeutisches Beziehungsangebot ist durch die Summe der spezifischen Therapieprozessmerk­ male definiert, die von der jeweiligen Therapie­ methode als wichtig für das Zustandekommen von psychotherapeutisch wünschenswerten Veränderun­ gen erachtet werden. Die verschiedenen Therapie­ prozessmerkmale erhalten ihre spezifische Bedeu­ tung und ihr Gewicht durch die jeweils dahinterste­ henden Theorien über die Entstehung, Aufrechter­ haltung und Veränderung psychischer Störungen. Auch das jeweilige therapeutische Setting (Einzel-, Gruppen-, Paar- oder Familientherapie, liegend bzw. sitzend, hoch- bzw. niederfrequente Sitzungs­ folgen usw.) ist Teil des therapeutischen Beziehungs­ angebots.

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Betrachten wir zunächst das gesprächspsychotherapeu­ tische Beziehungsangebot unter dem Aspekt der thera­ peutischen Beziehung im Sinne des allgemeinen Modells von Psychotherapie, dann stellt sich das schematisch, wie in . Abb. 10.2 gezeigt, dar. Der Gesprächspsychotherapeut bemüht sich im therapeutischen Kontakt mit einem Patienten um eine Beziehung, die im Wesentlichen durch drei Aspekte ge­ kennzeichnet ist: 4 Empathie, 4 bedingungsfreie positive Beachtung und 4 Kongruenz.

. Abb. 10.2.  Gesprächspsychotherapeutische Beziehung

Aufseiten des durch eine Gesprächspsychotherapie be­ handelbaren Patienten muss eine Inkongruenz vorliegen, die sich z. B. als neurotische Störung manifestiert, d. h. in Ängsten, neurotischen Symptomen, Erlebens- und Ver­ haltensweisen (7 Abschn. 10.2.1). Diese Anzeichen von Inkongruenz müssen vom Patienten als solche wahrge­ nommen werden, und er muss das gesprächspsychothe­ rapeutische Beziehungsangebot zumindest in Ansätzen wahr- und annehmen können (Ansprechbarkeit für das gesprächspsychotherapeutische Beziehungsangebot). Im Folgenden werden zunächst die im Schema be­ nannten Komponenten der therapeutischen Beziehung definiert und genauer beschrieben. Empathie Der Therapeut versteht empathisch die Erfahrungen des Patienten in dessen innerem Bezugsrahmen und ist bestrebt, das dem Patienten gegenüber zum Ausdruck zu bringen. Empathie bzw. aktiver: empathisches Verstehen ist ein auch Gefühle umfassender Vor­gang im Therapeuten, der drei Bedingungen erfüllt: 1. Das empathische Verstehen richtet sich auf den »inneren Bezugsrahmen« (7 Abschn. 10.3.3) des Pa­ tien­ten. 2. Die Wahrnehmung der Erfahrung des Patienten in dessen innerem Bezugsrahmen hat die Qualität einer inneren Erfahrung des Therapeuten. Damit ist ein (Nach-)Vollziehen psychischer Akte gemeint, ein unmittelbares reflek­tiertes Miterleben des Erlebens des anderen. 3. Das auf diesem Weg empathisch Verstandene wird dem Patienten gegenüber zum Ausdruck gebracht (s. »Therapeutisches Handeln, 7 Abschn. 10.3.3).

10.3 · Therapeutischer Prozess

»Phänomenologisch ist Empathie die Erfahrung, unmit­ telbar der Gefühlslage eines Anderen teilhaftig zu wer­ den und sie dadurch zu verstehen. Trotz dieser Teilhabe bleibt dieses Gefühl aber anschaulich dem Anderen zu­ gehörig« (Bischof-Köhler 1989, S. 26). Ist Letzteres nicht gegeben, dann liegt meist eine »Gefühlsansteckung« bzw. eine »Identifikation« (Rogers 1959, S. 210) mit dem anderen vor, nicht jedoch Empathie, z. B. wenn ein The­ rapeut angesichts seines aus einem Gefühl der Hoff­ nungslosigkeit heraus stumm weinenden Patienten nur noch Mitleid empfindet. Empathisches Verstehen ist auch nicht – wie es um­ gangssprachlich häufig geschieht – mit Verständnis­ haben im Sinne von »Das kenne ich auch« oder »Das kann ich gut nachvollziehen«, bei dem immer auch eine Bewertung in der Form einer Billigung zum Ausdruck gebracht wird, gleichzusetzen. Bedingungsfreie positive Beachtung Dieser Aspekt des gesprächspsychotherapeutischen Be­ ziehungsangebots ist der wohl am häufigsten missver­ standene Begriff der klientenzentrierten Therapietheo­ rie. In Anlehnung an Biermann-Ratjen (1993) nennen wir ihn bedingungsfreie positive Beachtung, obwohl es eine Reihe anderer Bezeichnungen gibt, z. B. unbedingte Wertschätzung, bedingungsloses Akzeptieren, positive Zuwendung u. a. Einen Teilaspekt der bedingungsfreien positiven Beachtung, die positive Beachtung (»positive regard«), definiert Rogers (1987, S. 34): Wenn ich bei einem anderen Selbsterfahrung wahr­ nehme und diese zu einer positiven Veränderung mei­ nes Erlebnisfeldes führt, dann erlebe ich dem anderen gegenüber positive Beachtung. Der Begriff positive Beachtung schließt allgemein in seine Definition Hal­ tungen wie Wärme, Liebe, Respekt, Sympathie und Anerkennung mit ein.

Zu beachten ist, dass bedingungsfreie positive Beachtung als eine Erfahrung im unmittelbaren Kontakt mit einem Patienten definiert ist. Unter therapietechnischen Ge­ sichtspunkten handelt es sich also um ein Therapiepro­ zessmerkmal und nicht um eine überdauernde Haltung bzw. Einstellung dem Patienten gegenüber, die seine ganze Person und sein gesamtes Handeln einschließt. Erlebt der Gesprächspsychotherapeut im konkreten therapeutischen Kontakt etwas anderes als bedingungs­ freie positive Beachtung, dann ist das auch keine Verlet­ zung der gesprächspsychotherapeutischen Therapie­ regeln, sondern ein Ereignis, das für ihn handlungslei­ tend wird (7 Kap. 10.3.4 »Aufmerksamkeitszentrierung auf das eigene Selbsterleben«). Abweichungen von der bedingungsfreien positiven Beachtung im defi­nierten Sinne liegen häufig dann vor, wenn die positive Beachtung vom Therapeuten – meist

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unbewusst – an bestimmte Bedingungen geknüpft ist, z. B. kann die positive Beachtung des Therapeuten für die Erfahrungen und das Erleben seines Patienten daran ge­ knüpft sein, dass der Patient vermittelt, dass er die The­ rapie bzw. die Person des Therapeuten als für sich hilf­ reich erlebt. In diesem Zusammenhang ist es wichtig zu wissen, dass die klientenzentrierte Entwicklungs­theorie (Rogers 1959, 1987) von folgenden Annahmen ausgeht: 4 Menschen haben ein allen anderen Bedürfnissen übergeordnetes Bedürfnis, nämlich das nach »un­ conditional positive regard« (nicht an Bedingungen geknüpfte positive Beachtung). 4 Die Entwicklung des Selbst (Selbstkonzept) eines Menschen wird in hohem Maß davon mitbestimmt, an welche Bedingungen die Beachtung von Erfah­ rungen geknüpft wird. Vor dem Hintergrund dieser Annahme wird dieser Aspekt des gesprächspsychotherapeutischen Bezie­ hungsangebots als bedingungsfreie positive Beachtung bezeichnet. Die Bedeutung der bedingungsfreien posi­ tiven Beachtung für den therapeutischen Kontakt be­ schreibt Rogers wie folgt: Wenn Selbsterfahrungen eines anderen durch mich in der Art und Weise wahrgenommen werden, dass keine dieser Selbsterfahrungen danach unterschieden wer­ den, ob sie meiner positiven Beachtung mehr oder we­ niger wert sind, dann erlebe ich bedingungslose posi­ tive Beachtung (= bedingungsfreie positive Beachtung) für diese Person. (Rogers 1987, S. 34)

! Wenn es dem Therapeuten gelingt, die bedingungsfreie positive Beachtung für die Selbsterfahrungen seines Patienten aufzubringen bzw. wenn diese sich bei ihm einstellt, dann wird es auch dem Patienten leichter möglich sein, sich seinen inneren Erfahrungen unterschiedslos zuzuwenden, auch solchen, vor denen er sich fürchtet oder derer er sich schämt.

Ob, in welchem Umfang und wann das einem Patienten möglich ist, hängt natürlich auch davon ab, wie einge­ schränkt die Möglichkeiten einer bedingungsfreien po­ sitiven Selbstbeachtung des Patienten sind, mit denen er in die Behandlung eintritt. Kongruenz Dieser Aspekt des gesprächspsychotherapeutischen Be­ ziehungsangebots hat zwei Seiten: Zum einen kenn­ zeichnet er die Beziehung des Therapeuten zu sich selbst, und zum anderen gestaltet er die Beziehung des Thera­ peuten zum Patienten. Die Beziehung des Therapeuten zu sich selbst wird im allgemeinen Therapiemodell von Orlinsky u. Howard

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Kapitel 10 · Gesprächspsychotherapie

(1987; . Abb. 2.1) nicht als integraler Teil der the­ra­ peutischen Beziehung aufgefasst, sondern unter der Bezeichnung »Selbstbezogenheit des Therapeuten« (»therapist’s self-relatedness«) als eigenes Element des therapeutischen Prozesses dargestellt, allerdings mit Be­ zug zur therapeutischen Beziehung. Betrachten wir zunächst den Aspekt Kongruenz phänomenologisch im Hinblick auf die therapeutische Beziehung. Definition Ein kongruenter Therapeut wird von seinem Patien­ ten als »echt«, authentisch sowie unverfälscht erlebt und beschrieben.

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Die Bezeichnung »Echtheit« zur Kennzeichnung von Kongruenz findet sich auch in der Literatur und hatte offenbar zur Folge, dass »Echtheit des Therapeuten« von vielen als moralischer Imperativ missverstanden wurde, z. B. in der Form, dass dem Patienten alles mitzuteilen sei, was einem als Therapeut durch den Kopf geht, v. a. wenn es sich um Abweichungen von der bedingungs­ freien positiven Beachtung handelt. Eine in diesem Zusammenhang typische Frage eines belesenen Ausbildungskandidaten war zum Beispiel Folgende: Muss ich meinem Patienten nicht sagen, dass ich es kaum aushalte, dass er immer erst gegen Ende der Stunde mit den wichtigen Sachen ankommt, und ich ihm mit schlechtem Gewissen mitteilen muss, dass lei­ der die Zeit um ist? Die Mitteilung eines Therapeuten an seinen Patienten, dass dieser es schafft, ihm schlechte Gefühle und auch noch ein schlechtes Gewissen zu machen, ist erstens therapeutisch sinnlos, wenn nicht gar schädlich, weil es die Therapeut-Patient-Beziehung auf den Kopf stellt, und hat zweitens nichts mit dem Konzept der Kongruenz zu tun. Letzteres wollen wir genauer darstellen. Die Schwierigkeiten mit diesem Aspekt des ge­ sprächspsychotherapeutischen Beziehungsangebots re­ sultieren offensichtlich daraus, dass die therapeutisch wichtige Bedingung nicht die Kongruenz ist, sondern ein möglichst geringes Ausmaß an Inkongruenz. ! Kongruenz ist Nichtinkongruenz.

In der klientenzentrierten Theorie liegt dann Inkongru­ enz vor, wenn bestimmte Erfahrungen, die der Organis­ mus macht, nicht oder nicht vollständig oder nur ver­ fälscht bzw. verzerrt im Bewusstsein (Selbst) repräsen­ tiert werden. Es handelt sich also um Inkon­gruenz zwischen der gesamten Erfahrung und der im Selbst­ erleben repräsentierten. Im Folgenden wird zwischen einer reaktiven In­ kongruenz und einer primären Inkongruenz unter­ schieden.

Exkurs Die Unterscheidung zwischen reaktiver und primä­ rer Inkongruenz hat denselben Grundgedanken wie die Unterscheidung zwischen primärer und sekun­ därer Inkongruenz beim Patienten, die Swildens (1993) trifft. Der Begriff »reaktive« Inkongruenz wird jedoch dem der »sekundären« vorgezogen, um zu verdeutlichen, dass sie das Resultat einer Abwehr­ reaktion des Therapeuten im therapeutischen Kon­ takt ist.

Reaktive Inkongruenz stellt sich als Reaktion des Thera­ peuten auf eine spezifische Situation mit dem Patienten ein und ist in der Regel zeitlich begrenzt, d. h. aufhebbar. Reaktive Inkongruenz des Therapeuten bedeutet, dass er nicht genau weiß, welche Erfahrungen, d. h. innere Regungen, Gefühle, Erwartungen usw., sein Patient bei ihm auslöst. Er weiß dann auch nicht genau, was diese Reaktionen für ihn selbst bedeuten, wie er sie einordnen kann. Er registriert jedoch das Auftreten von Inkon­ gruenz, meistens in der Form, dass er eine Abweichung von seiner bedingungsfreien positiven Beachtung wahr­ nimmt (7 Kap. 10.3.4 »Aufmerksamkeitszentrierung auf das eigene Selbsterleben«). Die Beschreibung von Kongruenz als Nichtinkon­ gruenz verdeutlicht, dass die »Echtheit« des Therapeuten nicht Ausdruck eines bestimmten bewusst einsetzbaren Verhaltens ist, sondern Ausdruck bzw. Entsprechung des Fehlens von primärer oder reaktiver Inkongruenz. Der zweite Aspekt von Kongruenz im Sinne der klientenzentrierten Theorie ist weitgehend identisch mit der Prozesskomponente »Selbstbezogenheit« (»selfrelatedness«) im allgemeinen Psychotherapiemodell (. Abb. 2.1). In diesem Modell wird Kongruenz mit den Begriffen »psychologische Offenheit« und »Zentriert­ heit« im Gegensatz zu »Abwehr« und »Selbstentfrem­ dung« gekennzeichnet. Rogers beschreibt eine kongruente Person als einen Menschen, der »imstande ist, akzeptierend auf das zu achten, was in ihm selbst vor sich geht, und je besser er es fertig bringt, ohne Furcht das zu sein, was die Viel­ schichtigkeit seiner Gefühle ausmacht, um so größer ist seine Übereinstimmung mit sich selbst« (Rogers 1983a, S. 213). Ihr Gegenpol ist die primäre Inkongruenz. Diese Form der Inkongruenz wird als erworben betrachtet, zeitlich überdauernd und als die Grundlage von unter­ schiedlichen psychischen Störungen angesehen. Primäre Inkongruenz kennzeichnet den Status eines Patienten. ! Der Status eines Gesprächspsychotherapeuten sollte durch weitgehende Kongruenz gekennzeichnet sein.

253

10.3 · Therapeutischer Prozess

Zusammenhänge Dass die beschriebenen drei Merkmale des gesprächs­ psychotherapeutischen Beziehungsangebots sich gegen­ seitig beeinflussen, wurde schon bei ihrer isolierten Darstellung deutlich. Diese Zusammenhänge sollen im Folgenden genauer betrachtet werden. Das Verstehen des Therapeuten im psychothera­ peutischen Prozess ist nur dann ein empathisches Ver­ stehen, wenn er kongruent und seine bedingungs­ freie positive Beachtung nicht nachhaltig beeinträchtigt ist. ! Abweichungen von der bedingungsfreien positiven Beachtung des Therapeuten beeinflussen seine Kongruenz und Empathie.

Bei der Definition der bedingungsfreien positiven Be­ achtung wurde hervorgehoben, dass diese von den Wert­ vorstellungen des Therapeuten abhängig ist. Abweichungen von der bedingungsfreien positiven Beachtung stellen sich z. B. dann ein, wenn ein Thera­ peut das, was sein Patient über sich sagt, lächerlich, un­ männlich bzw. nicht weiblich oder übertrieben findet. Fallbeispiel Ein Therapeut bewundert seinen Patienten dafür, wie tapfer dieser seine Suizidimpulse bekämpft, sodass er sich keine Sorgen um den Patienten machen muss. Dieser Therapeut reagiert also auf die Erfahrungen des Patienten mit seinen eigenen, an Wertvorstellungen gebun­ denen Gefühlen. Seine Reaktion stellt eine Abweichung von der bedingungsfreien positiven Beachtung dar, die unter bestimmten Umständen auch zu einer reaktiven Inkongruenz in der therapeutischen Beziehung führen kann.

Eine reaktive Inkongruenz stellt sich dann ein, wenn sich der Therapeut seiner Abweichung von der bedingungs­ freien positiven Beachtung momentan nicht bewusst wird und somit auch nicht der dahinterliegenden Be­ wertungen. Wird beispielsweise dem Therapeuten nicht bewusst, dass er seinen Patienten dafür bewundert, dass dieser seine Suizidimpulse so tapfer bekämpft, so kann das zu einer reaktiven Inkongruenz führen: Der Therapeut als Privatperson schätzt Menschen, die versuchen, andere Menschen nicht mit ihren Sorgen in Atem zu halten, und eigenverantwortlich handeln. Die unreflektierte Über­ tragung dieser Einstellung auf die Therapiesituation hat zur Folge, dass er seinen Patienten zwar anerkennen kann, allerdings nicht bedingungsfrei. Es droht, dass er »übersieht«, wie viel Anstrengung der Patient dafür auf­ wendet, und dass der Patient vielleicht das Problem hat, seine Schwächen nicht mit anderen teilen zu dürfen, und sei es nur in der Form einer Mitteilung von Schwäche, und in diesem Problem verstanden, aber nicht bewun­ dert werden will.

Sind Abweichungen von der bedingungsfreien posi­ tiven Beachtung nicht Ausdruck einer primären Inkon­ gruenz, dann sind sie dem Therapeuten sowohl in der Therapiesituation als auch außerhalb der Therapiesitua­ tion, z. B. in der Supervision, als erfahrbares Gefühl zu­ gänglich, das auch im Hinblick auf seine Herkunft und Bedeutung reflektiert werden kann. In einem solchen Fall kann sich der Therapeut seiner eigenen Bewertungs­ prozesse mit der Folge bewusst werden, dass sich die reaktive Inkongruenz auflöst und bedingungsfreie posi­ tive Beachtung sowie Empathie sich wieder einstellen. Die bedingungsfreie positive Beachtung ist sozusagen die Alarmanlage der therapeutischen Beziehung. ? Wie verhält sich nun ein Gesprächspsychotherapeut, wenn diese Alarmanlage angesprungen ist?

In der Therapiesituation wendet sich der Therapeut kurzzeitig sich selbst zu. Er exploriert sich gleichsam selbst, wenn auch stumm. Um seine eigenen Gefühle zu verstehen, wird er an sich die Fragen richten: Womit hat denn der Patient diese Gefühle in mir ausgelöst? Auf was an seinen Äußerungen reagiere ich denn so oder so? Im Idealfall wird er darüber nicht nur sich selbst, son­ dern auch den Patienten besser verstehen. Fallbeispiel Ein Patient spricht seit geraumer Zeit über seine Leistungs­ probleme. Der Therapeut spürt seine Abweichung von der bedingungsfreien positiven Beachtung daran, dass er zuneh­ mend ungeduldig wird und dem Patienten furchtbar gern Ratschläge zur Rationalisierung seines Arbeitsverhaltens machen möchte. Als er sich mit diesem Umstand befasst, entdeckt er, dass ihn auch noch unerklärliche Hungergefühle quälen. Er überträgt dann diese eigene Reaktion auf die Situation des Patienten. Die erneute Betrachtung der Äuße­ rungen des Patienten lässt den Therapeuten jetzt plötzlich verstehen, dass dieser zwar von Leistungsproblemen spricht, mit diesem Sprechen aber v. a. dem Empfinden Ausdruck gibt, dass er auch bei größter Anstrengung und Leistung nicht die Aufmerksamkeit und Anerkennung bekommt, die er sich so dringend wünscht.

! Empathie ist von der bedingungsfreien positiven Beachtung abhängig und umgekehrt.

Es ist evident, dass sich bedingungsfreie positive Be­ achtung des Therapeuten nur dann einstellt, wenn er die Erfahrungen und das Erleben des Patienten wirklich empathisch verstanden hat. Umgekehrt wird das em­ pathische Verstehen zumindest unvollständig bleiben, wenn der Therapeut v. a. Abweichungen von der bedin­ gungsfreien positiven Beachtung erlebt. ! Primäre Inkongruenz des Therapeuten beeinträchtigt sowohl seine Empathie als auch seine bedingungsfreie positive Beachtung.

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254

Kapitel 10 · Gesprächspsychotherapie

Primäre Inkongruenz ist im Gegensatz zur reaktiven In­ kongruenz definitionsgemäß einer Selbstreflexion nicht unmittelbar zugänglich, sondern wird erst in einem the­ rapeutischen Dialog sichtbar und veränderbar. Primäre Inkongruenz kennzeichnet den Status eines Patienten. Da primäre Inkongruenz sowohl die Möglichkeiten des empathischen Verstehens als auch die bedingungsfreie positive Beachtung eines anderen erheblich einschrän­ ken kann, ergibt sich daraus die generelle Forderung, dass ein Psychotherapeut möglichst frei von primärer Inkongruenz sein soll. Diese Forderung schlägt sich in den Ausbildungs­ gängen für Gesprächspsychotherapeuten in der Form nieder, dass sich die Ausbildungskandidaten einer eige­ nen Therapie und anderen Formen der Selbsterfahrung unterziehen müssen. ! Während die bedingungsfreie positive Beachtung des Therapeuten v. a. durch das Auftauchen von eigenen Wertvorstellungen in der Reaktion auf die Erfahrungen des Patienten und deren Bewertung gefährdet ist, ist vollständiges empathisches Verstehen nur möglich, wenn keine Abweichun­ gen von der bedingungsfreien positiven Beachtung vorliegen und der Therapeut auch hinreichend kongruent ist.

10 10.3.2

Beitrag des Patienten

Damit ein therapeutisches Arbeitsbündnis zustande kommen kann, müssen aufseiten des Patienten zwei Be­ dingungen erfüllt sein: 4 das Vorliegen einer Inkongruenz und 4 eine gewisse Ansprechbarkeit für das gesprächspsy­ chotherapeutische Beziehungsangebot. Inkongruenz Die Forderung, sich darüber Klarheit zu verschaffen, dass die Probleme und die Symptome eines Patienten Ausdruck von Inkongruenz sind, soll zunächst einmal nur gewährleisten, dass nicht übersehen wird, dass sie nicht organischen Ursprungs sind, sondern Ausdruck eines psychischen, vom Patienten nicht willentlich be­ einflussbaren Zustands (7 Abschn. 10.2.1 »Diagnostik und Indikation«). Aus einer Inkongruenz zwischen Selbst und Erfahrung resultieren sehr unterschiedliche Störungsformen, v. a. solche, die nach herkömmlicher Klassifikation als Neurosen und Persönlichkeitsstörun­ gen bezeichnet werden. Die »objektive« Feststellung eines Diagnostikers oder Psychotherapeuten, dass die Beschwerden des Patienten Ausdruck einer ­Inkongruenz sind, genügt allein nicht.

! Für das Entstehen eines Arbeitsbündnisses ist es erforderlich, dass auch der Patient seine Inkongruenz im Ansatz als solche wahrnimmt. Fallbeispiel Als ein Beispiel dafür, dass Patienten ihre Beschwerden nicht als Inkongruenz wahrnehmen, kann Herr L. dienen, der Pa­ tient mit dem Bluthochdruck, der in der Einleitung zu diesem Buch vorgestellt wird. Herr L. nimmt gegenüber dem Psycho­ therapeuten zu seinen Beschwerden, wie folgt, Stellung: »Mein Internist ist der Ansicht, dass ich lernen müsse, mich zu entspannen und den Stress am Arbeitsplatz abzubauen. Denken Sie aber bitte nicht, in meinem Leben sei etwas nicht in Ordnung!« In dieser Aussage fehlt jeder Hinweis darauf, dass der Patient seine Beschwerden, die ihn ja bis zu zweimal täglich den Arzt aufsuchen lassen, als Ausdruck einer Inkon­ gruenz wahrnimmt. Er erwähnt sein Leiden nicht einmal, sondern nur die Anweisung seines Internisten, dass er an seiner Lebensführung etwas zu ändern habe. Sollte der Pa­ tient in dieser Position verharren, ist ein psychotherapeu­ tisches Arbeitsbündnis nicht denkbar.

Im Fall des Vorliegens eines umschriebenen und auch für andere sichtbaren Symptoms, z. B. eines Bluthoch­ drucks oder eines Waschzwangs, sollte der Patient das Symptom als etwas nicht zu seinem Selbst Passendes er­ leben und beurteilen, d. h. als Ich-dyston, und nicht als Ich-synton. Wird z. B. der Bluthochdruck ausschließlich auf die zu hohe Arbeitsbelastung zurückgeführt oder der Waschzwang als eine hygienische Notwendigkeit be­ gründet, wird ein therapeutisches Arbeitsbündnis kaum zustande kommen. Im Fall des Vorliegens weniger eng umschriebener und auch für andere weniger sichtbarer Symptome, z. B. einer lang hingezogenen Verstimmung, die von Min­ derwertigkeits- und Schuldgefühlen begleitet wird, sollte der Patient zumindest im Ansatz spüren, dass er mit einem Erleben befasst ist, dass er als nicht mit seinem Selbst vereinbar ansieht. Ansprechbarkeit des Patienten Die zweite Bedingung für das Zustandekommen einer therapeutischen Beziehung aufseiten des Patienten liegt in seiner Ansprechbarkeit für das therapeutische Be­ ziehungsangebot (Eckert et al. 1979). ! Die Ansprechbarkeit des Patienten ist dann gegeben, wenn dieser das therapeutische Beziehungs­ angebot »in einer Weise wahr- und annehmen kann, dass er sich emotional angesprochen fühlt und in der Reaktion darauf eine emotionale und/ oder kognitive Veränderung bei sich registriert« (Eckert u. Biermann-Ratjen 1990, S. 283).

Mit hoher Wahrscheinlichkeit werden Patienten, die pa­ nische Angst davor haben, verstanden zu werden, oder

10.3 · Therapeutischer Prozess

ausgeprägte Wünsche nach konkreter Anleitung und Führung durch den Therapeuten zeigen, auf das ge­ sprächspsychotherapeutische Beziehungsangebot nicht gut ansprechen. Ob die Bedingung »Ansprechbarkeit für das thera­ peutische Beziehungsangebot« in ausreichendem Maß erfüllt ist, entscheidet sich in der Regel in den ersten drei bis fünf Therapiesitzungen (Probetherapie, 7 Abschn. 10.2.1 »Erfolgsaussichten und Prognose«). Wechselseitige Zusammenhänge Bei der Darstellung der wechselseitigen Abhängigkeit der drei Aspekte des gesprächspsychotherapeutischen Beziehungsangebots wurde bereits darauf hingewiesen, dass im Kontakt mit einem Patienten v. a. die bedin­ gungsfreie positive Beachtung des Therapeuten für das Erleben und die Erfahrungen seines Patienten Anfech­ tungen ausgesetzt ist, z. B. durch die Entwicklung von Ablehnung oder Bewunderung des Patienten. Es wurde ebenfalls dargelegt, dass Abweichungen von der bedin­ gungsfreien positiven Beachtung eine reaktive Inkon­ gruenz bewirken können mit der Folge, dass der Thera­ peut seinen Patienten nicht mehr vollständig, wenn nicht gar falsch versteht. Eine reaktive Inkongruenz des Therapeuten im unmittelbaren Kontakt mit dem Patienten stellt sich mit hoher Wahrscheinlichkeit dann ein, wenn zwei Bedin­ gungen gleichzeitig geben sind: 4 Der Patient spricht Konflikte und Gefühle an, die auch für den Therapeuten problematisch waren oder sind. 4 Der Patient gestaltet die Beziehung zum Therapeuten mit solchen Konflikten oder Gefühlen. Beispiel Ist der Therapeut ein älterer Bruder und der Patient ein jün­ geres Geschwisterkind, dann stößt der Therapeut mit Sicher­ heit auf eigene Erfahrungen, wenn der Patient von seinem Hass auf die älteren Geschwister spricht. Die Gefahr, dass sich der Therapeut diesen Gefühlen seines Patienten nicht aner­ kennend und empathisch zuwenden kann, wird z. B. dann besonders groß, wenn der Patient vom Therapeuten unaus­ gesprochen erwartet, dass dieser seinen Hass auf alle älteren Geschwister teilt oder sich das Gegenteil wünscht, nämlich für diese Gefühle vom Therapeuten verurteilt und verdammt zu werden.

Wirksamkeit des gesprächspsychotherapeuti­ schen Beziehungsangebots Das gesprächspsychotherapeutische Beziehungsange­ bot, charakterisiert durch die Aspekte Empathie, bedin­ gungsfreie positive Beachtung und Kongruenz, entfaltet seine Wirksamkeit nicht direkt im Sinne einer linearkausalen Einwirkung. Von einer solchen linear-kausalen Wirkung wurde in der Vergangenheit lange Zeit ausge­

255

gangen. Es galt als durch empirische Forschung belegte Lehrmeinung, dass ein Gesprächspsychotherapeut umso erfolgreicher ist, je mehr er die drei Therapeutenvaria­ blen »einfühlendes Verständnis« (Empathie), »Echtheit« (Kongruenz) und »Wertschätzung/Wärme« (bedin­ gungsfreie positive Beachtung) verwirklicht. Diese Lehr­ meinung zerlegte die therapeutische Beziehung in von­ einander unabhängige Variablen und betrachtete den Therapeuten als vom Patienten unabhängig und auf diesen mithilfe der »Therapeutenvariablen« einwirkend. Dieses aus der klassischen Physik stammende einseitige Ursache-Wirkungs-Denken bedeutete nicht nur eine Vergewaltigung der Therapietheorie von C. Rogers, sondern es wurde auch dem Geschehen Psychotherapie in keiner Weise gerecht. Heute erklärt man sich die Wirksamkeit von Ge­ sprächspsychotherapie mit den Wirksamkeitsannah­ men, die auch in der modernen Physik und Biologie, z. B. bei autopoietischen Systemen zur Erklärung von Veränderungsvorgängen herangezogen werden (Kriz 1989; Höger 1993). Danach kann das gesprächspsycho­ therapeutische Beziehungsangebot als eine Bedingung – und so ist es ja von Rogers ursprünglich formuliert worden – aufgefasst werden, die einem Patienten Weiter­ entwicklung ermöglicht, diese aber nicht verursacht. Ob, wie viel und welche Veränderungen dabei passieren, entscheidet sich im Patienten. ! Im günstigsten Fall stößt der Gesprächspsychotherapeut Entwicklungsprozesse an. In keinem Fall steuert er sie direkt und zielgerichtet.

Der im Patienten anzustoßende Prozess soll zu einer Aufhebung bzw. Minderung der Inkongruenz zwischen Selbst und Erfahrung führen. Das Bewusstwerden von Erfahrungen geschieht im Symbolisierungsprozess, ein Vorgang, der auch zur Erklärung der Wirksamkeit der katathym-imaginativen Psychotherapieverfahren (7 Kap. 7) herangezogen wird. Im Zuge dieses Prozesses werden mehr oder weniger vollständig symbolisierte Erfahrungen, d. h. auch mehr oder weniger bewusste Erfahrungen, der Selbstreflexion zugänglich. Die bis­ her mehr oder weniger symbolisierten Erfahrungen können nach der klientenzentrierten Theorie nur dann ins Selbst integriert, d. h. als Selbsterfahrungen aner­ kannt werden (vgl. Biermann-Ratjen 1993), wenn beide an diesem Prozess beteiligten Personen, Therapeut und Patient, diesen Erfahrungen mit bedingungsfreier positiver Beachtung begegnen. Hierbei stellt sich die bedingungsfreie positive Beachtung des Therapeuten häufig früher als die des Patienten ein, und dies sollte auch so sein, um diesen Prozess im Patienten zu ermög­ lichen.

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256

Kapitel 10 · Gesprächspsychotherapie

10.3.3

10

Therapeutisches Handeln

Im Folgenden wird das gesprächspsychotherapeutische Handeln unter dem Gesichtspunkt der »therapeutischen Maßnahmen« (»therapeutic realisation«) im Sinne des allgemeinen Psychotherapiemodells (. Abb. 2.1) be­ trachtet. Abweichend von den Annahmen dieses Mo­ dells geht die klientenzentrierte Therapietheorie von einer sehr viel stärkeren Verzahnung der therapeuti­ schen Beziehung mit dem therapeutischem Handeln aus (. Abb. 10.3). Wie bereits im 7 Abschn. 10.3.1 »Beitrag des Thera­ peuten« ausgeführt, besteht ein wesentlicher Teil des gesprächspsychotherapeutischen Handelns in der Etab­ lierung und Aufrechterhaltung des gesprächspsycho­ therapeutischen Beziehungsangebots. Auf der Hand­ lungsebene bedeutet das, dass der Gesprächspsycho­ therapeut seine Aufmerksamkeit immer wieder darauf richtet, ob sein Erleben Abweichungen von der bedin­ gungsfreien positiven Beachtung aufweist. Die auf die Förderung des psychotherapeutischen Prozesses aufseiten des Patienten bezogenen Prinzipien therapeutischen Handelns sind: 4 Nichtdirektivität, 4 empathisches Zuhören, 4 spezifische Zentrierung der Aufmerksamkeit und

4 Verbalisierung der Erfahrungen des Patienten durch den Therapeuten. Diese Prinzipien haben das Ziel, den therapeutischen Prozess zu fördern. Es handelt sich um allgemeine Prin­ zipien, die unabhängig von der spezifischen Ausformung der Inkongruenz bzw. der Störung eines Patienten Gül­ tigkeit haben. Auf störungsspezifisches Handeln wird in einem eigenen Abschnitt eingegangen. Nichtdirektivität Kennzeichen für die Gestaltung des therapeutischen Kontaktes und der Gesprächsführung ist die Nicht­ direktivität. Sie hat ihre Hauptwurzeln in dem der kli­ entenzentrierten Theorie zugrunde liegenden Men­ schenbild, das durch ein hohes Ausmaß an Vertrauen in die eigenen Entwicklungsmöglichkeiten von Menschen unter bestimmten Bedingungen gekennzeichnet ist. Diese Bedingungen sind in der Therapiesituation ge­ geben, wenn sich zwischen Therapeut und Patient eine Beziehung einstellt, die aus der Sicht des Therapeuten durch die drei Aspekte des gesprächspsychotherapeu­ tischen Beziehungsangebots gekennzeichnet ist. Das Beziehungsangebot des Gesprächspsychotherapeuten ermöglicht dem Patienten seelische Entwicklung, bahnt sie aber nicht im Sinne einer kausalen Einwirkung.

. Abb. 10.3.  Elemente und Funktionen im Behandlungsmodell der Gesprächspsychotherapie, in Anlehnung an das allgemeine Modell von Psychotherapie von Orlinsky u. Howard (1987) und Orlinsky (1994)

10.3 · Therapeutischer Prozess

! Nichtdirektivität bedeutet im therapeutischen Kontakt konkret: Der Therapeut hört v. a. aufmerksam zu, stellt selten Fragen, schlägt keine Übungen (z. B. Rollenspiele) vor und gibt keine Hausaufgaben auf.

Ein weiteres Merkmal der Nichtdirektivität besteht da­ rin, dass der Gesprächspsychotherapeut in der Regel keine Themen vorgibt: Er arbeitet mit dem »Material«, das der Patient spontan einbringt. Das kann das Erleben jetzt im Moment sein, der Bericht über das, was in der vergangenen Woche passiert ist oder vor einem Jahr oder im Traum oder in der frühen Kindheit. Es können Klagen über andere Menschen oder über die Auswir­ kungen von Symptomen sein. Abweichungen von der Nichtdirektivität bezüglich der Thematik, die in der Therapiestunde besprochen wird, gibt es natürlich. Sie dienen aber jeweils dazu, Abweichungen von der bedingungsfreien positiven Be­ achtung aufzuheben. Beispiel Es kann durchaus sein, dass ein Gesprächspsychotherapeut eine Sitzung mit der Feststellung eröffnet, dass ihm aufgefal­ len sei, dass der Patient nie seinen Ehepartner erwähne, und dass er, der Therapeut, das nicht verstehe. Solche, vom The­ rapeuten ausgehenden Thematisierungen, sind häufig das Produkt einer Supervision der Therapie. In der Supervision, meist aber schon im konkreten therapeutischen Kontakt, passiert es dem Therapeuten, dass er merkt, wie ihm der Um­ stand, dass der Patient nicht über seinen Ehepartner spricht, wiederholt durch den Kopf schießt, er sich das aber nicht er­ klären kann. In jedem Fall zieht das wiederholte Auftauchen von Themen, über die der Patient nicht spricht, eine Abwei­ chung von der bedingungsfreien positiven Beachtung des Therapeuten nach sich und sei es nur in der Form einer Min­ derung der Aufmerksamkeit für das momentane Erleben des Patienten. Das direkte Ansprechen des vermiedenen Themas ist einer der denkbaren Wege zur Wiederherstellung der bedin­ gungsfreien positiven Beachtung. Die Art des Ansprechens unterliegt allerdings wiederum der Regel der Nichtdirektivi­ tät. Wenn z. B. der Patient, begleitet von heftigen Gefühlen, es ablehnt, darüber zu sprechen, dann wird der Gesprächs­ psychotherapeut sich den Gründen für diese Ablehnung em­ pathisch zuwenden, aber nicht darauf bestehen, dass nun das vermiedene Thema zur Sprache kommt.

Die Nichtdirektivität des Gesprächspsychotherapeuten zeigt sich auch in einer Enthaltsamkeit bezüglich eige­ ner Stellungnahmen emotionaler oder intellektueller Art: In der Regel belehrt er nicht, tröstet nicht, redet nicht über eigene Erfahrungen. Nichtdirektivität im hier gemeinten Sinn bedeutet nicht, dass der Therapeut wirklich passiv ist. Allein

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durch die Zentrierung der Aufmerksamkeit auf das Erleben des Patienten (s. »Aufmerksamkeitszentrierung auf das eigene Selbsterleben«, 7 Kap. 10.3.4) gibt der Gesprächspsychotherapeut zwar nicht das Thema vor, wohl aber den Rahmen, in den der Patient seine Themen bringen soll. Aus Ausbildungssituationen wissen wir, dass die Regel der Nichtdirektivität vielen Ausbildungskandi­ daten Schwierigkeiten bereitet. Besonders ärztliche Aus­ bildungskandidaten geraten aufgrund ihrer beruflichen Sozialisation leicht in eine explorierende Gesprächsfüh­ rung; anderen Kandidaten fehlt es an dem Vertrauen, dass der Patient seinen Weg allein suchen und finden kann. Sie greifen rasch z. B. zum Mittel der Konfronta­ tion oder bieten Deutungen in Form theoretischer Über­ legungen an. Wieder andere verwechseln Nichtdirekti­ vität mit Passivität. Sie beschränken sich auf eine Wie­ dergabe des vom Patienten Gesagten und denken, sie »spiegeln« damit dem Patienten den emotionalen Anteil seiner Darlegungen. Dieses Missverständnis, das häufig aber auch Ausdruck von Ängstlichkeit ist, ist altbekannt und hat den Begründer der Gesprächspsychotherapie, Carl Rogers, bereits 1951 dazu veranlasst, sein Verfahren von »non-directive therapy« in »client-centered ­therapy« umzubenennen. Aber auch Patienten haben es – besonders am An­ fang der Behandlung – mit der Nichtdirektivität des Gesprächspsychotherapeuten oft nicht leicht: Sie erwar­ ten oder wünschen sich Ratschläge, möchten Lösungs­ wege aufgezeigt bekommen usw. Diesen Erwartungen und Wünschen begegnet der Gesprächspsychotherapeut wie allen anderen Aspekten des Erlebens des Patienten: Er wendet sich ihnen bedingungsfrei anerkennend und empathisch zu. Empathisches Zuhören Eng verbunden mit dem Verhaltensmerkmal der Nicht­ direktivität ist das empathische Zuhören. Um das Er­ leben des anderen wirklich verstehen zu können, muss man dem anderen zunächst einmal zuhören, und zwar so, dass man das, was der andere gesagt hat, vollständig und korrekt wiedergeben kann. Wie schwierig das ist, wird in Ausbildungssitua­ tionen deutlich, in denen Übungen zum Zuhören durchgeführt werden. Eine dieser Übungen besteht da­ rin, dass sich ein Teilnehmer einem anderen max. 15 Mi­ nuten lang persönlich vorstellt, d. h. er spricht über das, was ihn als Person charakterisiert. Der zuhörende Teilnehmer soll während dieser Selbstdarstellung nichts anderes tun als Zuhören, und später das, was er aufge­ nommen hat, in der Gruppe den anderen Teilnehmern wiedergeben. Es passiert gar nicht so selten, dass die auf diese Weise vorgestellten Teilnehmer feststellen müs­ sen, dass sie sich im Bericht des anderen kaum wieder­ finden.

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Kapitel 10 · Gesprächspsychotherapie

! Zuhören kann nur stattfinden, wenn man dem anderen Raum zur Selbstdarstellung einräumt, sich mit eigenen Einfällen sowie Stellungnahmen zurückhält und sich auf das konzentriert, was der andere über sich sagt.

Unter psychologischen Gesichtspunkten betrachtet ist Zuhören mit dem Ziel, den anderen in seinem Erleben wirklich zu verstehen, Ausdruck positiver Beachtung und Wertschätzung, d. h. Ausdruck von bedingungs­ freier positiver Beachtung.

Zuhören im therapeutischen Sinn bedeutet auch, das, was der andere sagt und wie er es sagt, auf sich wirken zu lassen, sich der Gefühle bewusst zu werden, die das Gesagte in einem selbst auslöst, ohne dabei den an­ deren aus dem Auge zu verlieren, d. h. empathisches Zuhören bedeutet, mit dem anderen in emotionalem Kontakt zu bleiben. Empathisches Zuhören ist eine unabdingbare Voraussetzung für empathisches Ver­ stehen. Zuhören ist offensichtlich aber nicht nur eine Hand­ lung, die den Therapeuten in die Lage versetzt, den an­ deren empathisch zu verstehen, sondern Zuhören scheint sich auch unmittelbar auszuwirken. Das ist wohl nirgendwo plastischer beschrieben als in dem Kinder­ buch »Momo« von Michael Ende:

Spezifische Zentrierung der Aufmerksamkeit Das therapeutische Handeln des Gesprächspsychothe­ rapeuten ist in hohem Maß durch seine spezifische Zentrierung der Aufmerksamkeit bestimmt. Im Mittel­ punkt der Aufmerksamkeit des Gesprächspsychothera­ peuten stehen 4 das eigene Selbsterleben und 4 das Selbsterleben des Patienten.

Was die kleine Momo konnte wie kein anderer, das war: Zuhören. Das ist doch nichts Besonderes, wird nun vielleicht mancher (Leser) sagen, zuhören kann doch jeder. Aber das ist ein Irrtum. Wirklich zuhören können nur ganz wenige Menschen. Und so wie Momo sich aufs Zuhören verstand, war es ganz und gar einmalig. Momo konnte so zuhören, dass dummen Leuten plötzlich gescheite Gedanken kamen. Nicht etwa, weil sie etwas sagte oder fragte, was den anderen auf sol­ che Gedanken brachte, nein, sie saß nur da und hörte einfach zu, mit aller Aufmerksamkeit und aller Anteil­ nahme. Dabei schaute sie den anderen mit ihren gro­ ßen, dunklen Augen an, und der Betreffende fühlte, wie in ihm auf einmal Gedanken auftauchten, von denen er nie geahnt hatte, dass sie in ihm steckten. Sie konnte so zuhören, dass ratlose oder unent­ schlossene Leute auf einmal ganz genau wussten, was sie wollten. Oder dass Schüchterne sich plötzlich frei und mutig fühlten. Oder dass Unglückliche und Be­ drückte zuversichtlich und froh wurden. Und wenn jemand meinte, sein Leben sei ganz verfehlt und be­ deutungslos und er selbst nur irgendeiner unter Mil­ lionen, einer, auf den es überhaupt nicht ankommt und der ebenso schnell ersetzt werden kann wie ein kaputter Topf – und er ging hin und erzählte alles das der kleinen Momo, dann wurde ihm, noch während er redete, auf geheimnisvolle Weise klar, dass er sich gründlich irrte, dass es ihn genauso, wie er war, unter allen Menschen nur ein einziges Mal gab und dass er deshalb auf seine besondere Weise für die Welt wichtig war. So konnte Momo zuhören! (Ende 1973, S. 14)

Aufmerksamkeitszentrierung auf das eigene Selbsterleben Die Aufmerksamkeit für das eigene Selbsterleben und ihre Bedeutung für den therapeutischen Prozess wurden bereits im Zusammenhang mit dem gesprächspsycho­ therapeutischen Beziehungsangebot behandelt (7 Ab­ schn. 10.3.1 »Beitrag des Therapeuten«). Deshalb soll an dieser Stelle dieser Aspekt der Aufmerksamkeitszen­ trierung nur in der Form eines Regelsatzes wiederholt werden. Tipp Behalten Sie im therapeutischen Kontakt mit Ihrem Patienten immer auch Ihr eigenes Erleben im Auge und achten Sie dabei v. a. auf Abweichungen von der bedingungsfreien positiven Beachtung des Patien­ ten in seinem Selbsterleben.

Aufmerksamkeitszentrierung auf das Selbsterleben des Patienten Im Mittelpunkt der Zentrierung der Aufmerksamkeit auf den Patienten steht dessen im Hier und Jetzt gege­ benes Selbsterleben. Bei dem Versuch, das therapeutisch relevante Selbsterleben konzeptuell, definitorisch und operational zu erfassen, wurden drei Wege beschritten, die als drei sich ergänzende Aspekte des Selbsterlebens aufzufassen sind: 4 sprachlich geäußertes Selbsterleben: Selbstexplora­ tion, 4 implizit bewertetes Selbsterleben: innerer Bezugs­ rahmen und 4 gefühlte Bedeutung des Selbsterlebens: »experienc­ ing«. Selbstexploration des Patienten. In Abhängigkeit vom

Ausmaß der Inkongruenz unterscheiden sich Patienten im Hinblick auf die Qualität und die Quantität ihres Selbsterlebens. Das vom Patienten sprachlich geäußerte

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10.3 · Therapeutischer Prozess

Selbsterleben wird als Selbstexploration bezeichnet. Im Zusammenhang mit wissenschaftlichen Untersu­ chungen des gesprächspsychotherapeutischen Prozesses wurde eine operationale Definition der Selbstexplora­ tion in Form einer Skala entwickelt, die bereits bei der Darstellung der Praxis des Erstinterviews vorgestellt wurde (7 Kap. 10.2.1 »Erfolgsaussichten und Prognose«). Diese Skala kann als eine Handlungsanleitung für den Gesprächspsychotherapeuten verstanden werden: Sein therapeutisches Handeln hat das Ziel, im Patienten einen Prozess zu fördern, der diesen im Sinne dieser Skala zunehmend selbstexplorativ werden lässt. Tipp Die Aufmerksamkeit des Gesprächspsychothera­ peuten richtet sich auf die Veränderungen der Selbstexploration. Achten Sie hierbei v. a. auf die Er­ eignisse oder Bedingungen, die den Prozess der Selbstexploration stören oder stocken lassen.

4 Sind es bestimmte Themen? Beispielsweise das Thema Sexualität. 4 Sind es bestimmte affektive Bereiche des Erlebens? Beispielsweise das Erleben von Wut und Feindselig­ keit. 4 Sind es die therapeutischen Interventionen selbst? Beispielsweise lösen Äußerungen des Therapeuten – und seien sie noch so empathisch – bei manchen Patienten einen regelrechten Aufmerksamkeitsshift aus: Immer dann, wenn der Therapeut etwas sagt, müssen die Patienten ihre gesamte Aufmerksamkeit auf das vom Therapeuten Gesagte richten und ver­ lieren sich selbst dabei aus dem Auge. Tipp Nehmen Sie Stockungen im Selbstexplorationspro­ zess oder gar einen deutlichen Rückgang der Selbst­ exploration zum Anlass dafür, sich dem inneren Be­ zugsrahmen des Patienten zuzuwenden.

Innerer Bezugsrahmen des Patienten. Dieser kann als

die Standorte, die ein Mensch gegenüber seinen Erfah­ rungen einnimmt, und die damit verbundene Bewer­ tung dieser Erfahrungen definiert werden. Selbsterleben umfasst immer mehr als nur eine isolierte Erfahrung (z. B. eine Kognition und/oder ein Gefühl). Eine Erfahrung im Sinne einer Kognition, z. B. »Ich scheitere an dieser Aufgabe«, wird in der Regel so­ wohl andere Kognitionen auslösen, z. B. »Ich habe mich wieder einmal übernommen«, als auch Gefühle, z. B. traurige Niedergeschlagenheit: »Ich kann nicht mehr«,

und auch affektive Bewertungen, z. B. »Mir ist das peinlich«. ! Unter dem inneren Bezugsrahmen kann also die Gesamtheit aller Affekte, Kognitionen und Be­ wertungen verstanden werden, die im Zusammenhang mit einer unmittelbaren Erfahrung von einem Patienten erfahren werden.

Für die Aufmerksamkeitszentrierung des Therapeuten bedeutet das, dass sich die Empathie in der Regel nicht auf eine bestimmte isolierte Erfahrung richtet, sondern gleichzeitig auch auf den inneren Bezugsrahmen, in dem sie stattfindet. Die Bedeutung des inneren Bezugsrahmens für das therapeutische Handeln soll an folgendem Beispiel ver­ deutlicht werden. Fallbeispiel Patient: »…und letzte Woche, ich, ich… [druckst herum], da hielt ich es im vollen Kino nicht aus, ich musste es fluchtartig verlassen.« Therapeut: »Sie spürten plötzlich so viel Angst, dass Sie weg­ laufen mussten.« (Therapeutenäußerung ohne Einbe­ziehung des Bezugrahmens) Theapeut: »Schämen Sie sich (mir gegenüber), dass Sie so viel Angst bekommen haben und weglaufen mussten?« (Thera­ peutenäußerung mit Einbeziehung des Bezugrahmens)

Experiencing. Experiencing stellt einen weiteren Zu­

gang zum therapeutisch bedeutsamen Selbsterleben von Patienten dar. Der Begriff geht auf Gendlin (1978) zu­ rück. Gendlin fand in systematischen Beobachtungen heraus, dass ein spezifischer Prozess abläuft, wenn eine Person aufgefordert wird, ihre Aufmerksamkeit auf ihr gegebenes Erleben zu fokussieren und sich selbstexplo­ rativ allen Aspekten zu widmen, die im Zusammenhang mit diesem Fokussieren auf das eigene Erleben auftau­ chen. Das Spezifische an diesem »Focusing-Prozess« besteht darin, dass in ihm Gefühle auftauchen, die sich von sog. reinen Emotionen, wie Freude, Angst usw., in­ sofern unterscheiden, als sie sinngebend bebildert sind. Gendlin nannte sie daher »gefühlte Bedeutungen« (»felt sense«). Mit Experiencing wird der Focusing-Prozess bezeichnet, in dem sich in einer Person »gefühlte Be­ deutungen« entwickeln. Unter theoretischen Gesichtspunkten betrachtet, ist der Prozess der inneren Bedeutungsentwicklung von Erleben der Symbolisierungsprozess, d. h. der Bewusst­ werdensprozess. In ihm tauchen unterschiedliche For­ men des Selbsterlebens auf: Körperempfindungen, Vorstellun­gen, Gedanken, Gefühle und Worte. Diese sind aufeinander bezogen und geben einander Sinn sowie Bedeutung. Gendlin (1978) hat Interventionsregeln entwickelt, die diesen Prozess systematisch fördern, das »focusing«.

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Kapitel 10 · Gesprächspsychotherapie

! Die Bedeutsamkeit des Experiencing-Konzeptes liegt u. a. darin, dass mit seiner Hilfe ein Weg aufgezeigt wurde, wie Symbolisierungsprozes­ se ziemlich unmittelbar angestoßen werden können.

Klinische Erfahrungen haben gezeigt, dass auf diesem Weg in Körperempfindungen symbolisierte Erfahrung auch anderen Symbolisierungen zugeführt werden kann. Das kommt vielen psychosomatisch Erkrankten zugute, deren Selbsterleben häufig überwiegend aus Körper­ empfindungen besteht, deren z. B. gefühlsmäßige Be­ deutung dem bewussten Erleben verschlossen ist. Im Hinblick auf die Aufmerksamkeitszentrierung lässt sich dem Experiencing-Konzept entnehmen, dass der Gesprächspsychotherapeut darauf achten sollte, welche anderen Formen der Symbolisierung sich bei einem Patienten im Zusammenhang mit seinem in ei­ ner bestimmten Form symbolisierten Erleben einstellen. Am ehesten lässt sich dieser andere Zugang zum Selbst­ erleben eines Patienten in einem »üblichen« gesprächs­ psychotherapeutischen Kontakt dann beobachten, wenn der Patient, der gerade noch ganz sachlich über eine Vor­ stellung gesprochen hat, von einem heftigen Gefühl überrascht wird, z. B. plötzlich weinen muss.

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Verbalisierung der Erfahrungen des Patienten durch den Therapeuten Der Gesprächspsychotherapeut bringt die Erfahrungen des Patienten, die er auf dem Weg der Einfühlung ver­ standen hat, verbal in einer solchen Form zum Ausdruck, dass der Patient wahrnehmen kann, dass ihn der Thera­ peut in seinem Erleben empathisch verstanden hat und dabei nichts anderes als unbedingte Wertschätzung des Patienten fühlt. ! Ziel der Verbalisierung der Erfahrungen ist, dass der Patient seine Erfahrung seinerseits wahr- und annehmen kann.

Erfahrungen sind in der klientenzentrierten Theorie als die Teile des Erlebens des Organismus als Ganzem, die in einem gegebenen Moment bewusst werden könnten, definiert. Diese Erfahrungen teilen sich in unterschied­ lichen Modalitäten des Erlebens mit: in Körpergefühlen, Vorstellungen und Gedanken, Gefühlen und Worten. Die Verbalisierungen des Gesprächspsychothera­ peuten beinhalten überwiegend Gefühle bzw. den emo­ tionalen Anteil der vom Patienten berichteten Erfah­ rungen. Das hat folgenden theoretischen Hintergrund: Die klientenzentrierte Theorie unterscheidet zwischen Affekt und Gefühl. Diese Unterscheidung findet sich in den anderen Therapiemodellen, die in diesem Buch vor­ gestellt werden, nicht oder in einer anderen Form. Unter einem Affekt wird eine heftige sowie in ihrer Qualität und in ihrer Bedeutung zweifelsfreie emotio­

nale Erfahrung verstanden, eine Gefühlswallung, z. B. traurig sein. Ein Gefühl (Emotion) ist eine affektiv ge­ färbte, als bedeutungsvoll erlebte Erfahrung, die auch kognitive Anteile hat, z. B. Depression. Die Bedeutung eines Gefühls ist – im Unterschied zum Affekt – häufig nicht eindeutig, und Gefühle sind durch den Umstand gekennzeichnet, dass sie mit Bewertungen verknüpft sind bzw. diese auslösen, z. B. auf der Dimension »Lust und Unlust« oder »gut und böse«. Das Entstehen von psychischen Störungen wird ätiologisch als in engem Zusammenhang mit dem Schicksal der Affekte im Ver­ lauf der menschlichen (frühkindlichen) Entwicklung stehend betrachtet (vgl. Biermann-Ratjen 1993). Über das Schicksal der Affekte und die Bewertung der mit diesen Affekten verknüpften Erfahrungen (Handlungen, Kognitionen, Körperzuständen) entscheiden die Reakti­ onen der in der Kindheit wichtigen Bezugspersonen, in der Regel also die Reaktionen von Mutter und Vater. Die Affekte des Kindes und die damit verknüpften Erfah­ rungen können nicht bzw. richtig oder falsch im Sinne von »anerkannt werden« bzw. »nicht anerkannt werden« wahrgenommen sowie bewertet werden. Die emotio­ nalen und die kognitiven Reaktionen der Eltern auf das affektive Erleben ihres Kindes tragen nach der klienten­ zentrierten Entwicklungstheorie (vgl. Biermann-Ratjen et al. 2003, Kap. IV) entscheidend dazu bei, welche Er­ fahrungen des Kindes Selbsterfahrungen werden kön­ nen und welche nicht, und wie dann diese Selbsterfah­ rungen vom Kind selbst bewertet werden. Von den El­ tern nicht anerkannte oder falsch verstandene affektive Erfahrungen können nicht oder nur unvollständig Be­ standteile des Selbst eines Menschen werden, und ihr Wiederauftauchen bewirkt eine Inkongruenz zwischen Selbst und Erfahrung. Daher stehen Gefühle im Sinne von bewerteten affektiven Erfahrungen im Mittelpunkt des Selbsterlebens von Patienten und damit auch im Mittelpunkt der Verbalisierungen des Gesprächspsycho­ therapeuten. Eine Grundregel für das gesprächspsycho­ therapeutische Handeln lautet: Tipp Benennen Sie bei der Verbalisierung der vom Patien­ ten vermittelten Erfahrungen immer auch die dazu gehörenden Gefühle.

Diese Regel klingt einfach. Ihre Befolgung ist es aber er­ fahrungsgemäß überhaupt nicht. In Ausbildungssitua­ tionen ist immer wieder festzustellen, dass angehende Therapeuten große Mühe haben, selbst ein vom Patien­ ten eindeutig geäußertes Gefühl als ein solches zu be­ nennen. Dazu folgendes Beispiel:

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10.3 · Therapeutischer Prozess

Beispiel

10.3.4

Patient: »Ich weiß nicht warum, aber ich muss nur an meinen Vater denken und schon bin ich wütend!« Therapeut 1: »Schon der Gedanke an Ihren Vater frustriert Sie.« Therapeut 2: »Irgendwie macht es Sie ein Stück weit ärgerlich, wenn Sie an Ihren Vater denken?« Therapeut 3: »Ist das ein alter Konflikt, den Sie da mit Ihrem Vater haben?« Alle drei Therapeutenäußerungen widersprechen der oben genannten Regel: Therapeut 1 ersetzt das vom Patienten ausgedrückte Gefühl durch einen psychologischen Begriff (»frustriert«). Therapeut 2 verharmlost das vom Patienten ausgedrückte Gefühl. Therapeut 3 geht überhaupt nicht auf das Erleben des Pa­tien­ ten ein, sondern fragt nach den Ursachen bzw. der Vertraut­ heit mit dem Gefühl.

Im Folgenden wird vor dem Hintergrund der bisherigen Darlegungen das gesprächspsychotherapeutische Be­ ziehungsangebot auf der Handlungsebene betrachtet. Auf dieser Ebene lassen sich Regeln für die sprachlichen Interventionen (Therapeutenäußerungen) formulieren. Da bei dieser Betrachtungsweise der Beziehungsaspekt in den Hintergrund tritt, werden bei den folgenden Ausführungen zwei Bedingungen als gegeben voraus­ gesetzt: 4 Die Interventionen sind von bedingungsfreier posi­ tiver Beachtung für das, worauf sich die Interven­ tionen beziehen, getragen. 4 Die Interventionen beziehen sich auf bzw. bein­ halten den Ausdruck von etwas empathisch Verstan­ de­nem.

Manche Ausbildungskandidaten scheuen sich, ein vom Patienten bereits klar benanntes Gefühl in ihrer Verba­ lisierung zu wiederholen. Sie halten das für sinnloses »Spiegeln« und vergessen, dass die Verbalisierung der Erfahrungen des Patienten nicht das Gefühl des Pa­ tienten benennen, sondern dem Umstand Ausdruck ge­ ben soll, dass der Therapeut empathisch versteht und unbedingt wertschätzt. Die Benennung eines vom Patienten ausgedrückten Gefühls im Sinne einer Wiederholung durch den Thera­ peuten ist aus verschiedenen Gründen meistens psycho­ therapeutisch sinnvoll und bedeutsam: Übliche Reaktionen auf eine Gefühlsäußerung in außertherapeutischen Situationen sind z. B.: 4 Das Gegenüber spricht über eigene Erfahrungen. (»Das kenne ich bei meinem älteren Bruder.«) 4 Das Gegenüber sucht nach einer »Lösung«, d. h. nach Wegen, das Gefühl »abzuschaffen«. (»Versuch doch einfach, Deinen Vater zu vergessen!«) Das schlichte Wiederholen eines Gefühls durch den The­ rapeuten drückt zumindest seine Beachtung des Erle­ bens des Patienten aus. Für viele Patienten erhält das von ihnen geäußerte Gefühl eine andere Qualität, wenn der Therapeut es auch benennt. Eine in dieser Hinsicht extreme Reaktion kennt man von Patienten mit instabilem Selbstkonzept. Sie erleben manchmal – und äußern es auch – dass ihnen das Gefühl als ihr Gefühl »verloren« geht, wenn es der Therapeut benennt (»Jetzt, wo Sie mir sagen, dass ich Wut verspüre, bin ich gar nicht mehr sicher, ob das stimmt«). Häufiger liegt der Effekt des Wiederholens eines Gefühls darin, dass der Patient sich mit diesem Gefühl weiter und vertiefend befasst. Es bleibt Thema des Patienten.

Interventionsregeln

Hohe Selbstexploration des Patienten Weist der Patient eine hinreichend hohe Selbstexplora­ tion (etwa ab Stufe 6; 7 Übersicht »Skala zur Einschätzung der Selbstexploration des Patienten«) auf, dann lautet die Interventionsregel für den Gesprächspsychothera­ peuten: Tipp Sprechen Sie das im Hier und Jetzt unmittelbar ge­ gebene gefühlsmäßige Erleben des Patienten mög­ lichst genau und vollständig an.

Fallbeispiel Ein Beispiel aus einer zweiten Therapiesitzung, in der die Pa­ tientin darüber spricht, welche Probleme sie in ihrem Beruf als Kauffrau hat: Patientin: »Wenn ich jetzt bei dem Beispiel bleiben soll, dann würde ich sagen: Irgend ein abgebrühter Kaufmann, dem es an die Nieren geht, wenn ihm ein paar tausend Mark fehlen, der soll sich ruhig ein bisschen gequält fühlen, also das würde mich eventuell sogar noch freuen, wenn es nur das ist, was ihn zu quälen vermag.« Therapeut: »Das klingt sehr bitter.« Patientin: »Ja, das stimmt, da haben Sie Recht. Das ist mir im Moment auch gerade bewusst geworden. Ich mein’ einfach aus Verbitterung darüber, dass man also jahrelang beob­ achtet hat, wie viele Menschen es eigentlich gibt, die sich um nichts anderes kümmern als um Geld…«

Diese Patientin ist offenbar bei ihrer Schilderung von Gefühlen bestimmt, die sie nicht direkt wahrnimmt und auch nicht benennt. Der Therapeut greift dieses Erleben vorsichtig (»Das klingt…«) auf. Die Reaktion der Pa­ tientin verdeutlicht, dass er ihr Erleben korrekt wahrge­ nommen hat.

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Kapitel 10 · Gesprächspsychotherapie

Anfänger machen manchmal den Fehler, dass sie den Prozess der Selbstexploration dadurch stören, dass sie jedes Erleben des Patienten, das sie verstanden haben, verbalisieren. Kriterium dafür, wann und wie häufig der Therapeut gemäß obiger Regel interveniert, ist der Selbstexplorationsprozess. Zu intervenieren ist auf die­ sem Niveau nur dann, wenn dieser Prozess ins Stocken gerät oder der Therapeut spürt, dass sich der Patient mit seiner Selbstexploration »an den Therapeuten wendet«, ihn unausgesprochen fragt: »Verstehst Du mich? Folgst Du mir noch?« Im oben angeführten Beispiel spricht die Patientin zwar über ein Erleben von sich (»Das würde mich eventuell sogar noch freuen«), aber es ist offensichtlich nicht das eigentliche Erleben, das sie be­ stimmt. Die Anwendung der oben genannten Interventions­ regel setzt voraus, dass der Patient spürbar mit einem unmittelbaren Erleben befasst ist und dieses auch noch sprachlich zum Ausdruck bringt. Die übliche therapeu­ tische Realität sieht jedoch anders aus: In aller Regel sprechen Patienten »über« ihr Erleben, d. h. sie äußern sich über Erleben, das nicht im Moment in ihnen pas­ siert. Der Idealfall, in dem ein Patient zu seinem Thera­ peuten sagt »Jetzt, wo ich merke, wie sehr mich mein Vater kleingehalten hat, spüre ich die kalte Wut in mir aufsteigen« und dabei abwechselnd blass und rot wird, ist ein eher seltenes Ereignis. Sehr viel häufiger sind selbstexplorative Äußerungen, wie die folgende: »… ich merke immer erst hinterher, wie sehr mich etwas verletzt hat, und dann ärgere ich mich über mich«. Schaut man sich die letzte Äußerung genauer an, dann spricht der Patient: 4 über ein Gefühl der Verletzung, das er in der Situa­ tion, in der sie ihm widerfährt, gar nicht erkennt; 4 über ein Gefühl des Ärgers auf die eigene Person; hierbei beruft er sich auf vergangene Erfahrungen und 4 sagt er verbal nichts darüber, wie er sich im Hier und Jetzt damit fühlt. Diese Form der Selbstexploration ist häufig sowie ty­ pisch für den unteren und mittleren Bereich der Selbst­ explorationsskala (7 Übersicht »Skala zur Einschätzung der Selbstexploration des Patienten«). Mittlere und geringe Selbstexploration Die Interventionsregel »Sprechen Sie das im Hier und Jetzt unmittelbar gegebene gefühlsmäßige Erleben des Patienten möglichst genau und vollständig an!« ist auch dann zu beachten, wenn sich die Äußerungen des Patien­ ten nicht unmittelbar auf sein Selbsterleben beziehen. Häufig ist das im Hier und Jetzt gegebene gefühlsmäßige Erleben ein Erleben, das den Patienten veranlasst, »über« Erleben zu sprechen, und es nicht direkt zu benennen. In

diesen Fällen wird der Therapeut zunächst versuchen, empathisch zu erfassen, von welchem Erleben der Pa­ tient bestimmt ist. Bezogen auf das obige Beispiel wird der Therapeut sich folgende Fragen stellen: 4 Was fühlt der Patient jetzt, wenn er mir davon be­ richtet, dass er sich darüber ärgert, dass er nicht merkt, wenn er sich verletzt fühlt? 4 Spürt er seinen Ärger jetzt, im Moment? 4 Spürt er die Verletzung? 4 Erzählt er mir das mit dem unausgesprochenen Wunsch, dass ich in einer bestimmten Art und ­Weise reagiere, vielleicht in dem Sinne: Das geht vielen Menschen so, das braucht Sie nicht zu ärgern oder zu beunruhigen? In den Fällen, in denen der Patient nicht über unmittel­ bares Erleben spricht, lautet die Interventionsregel also: Tipp Sprechen Sie das gefühlsmäßige Erleben des Patien­ ten an, das ihn im Hier und Jetzt am stärksten zu be­ stimmen scheint.

Das Befolgen dieser Interventionsregel ist v. a. deshalb nicht einfach, weil der Patient selbst dieses Erleben nicht verbalisiert, meist wohl deshalb, weil es nicht im Zen­ trum seines Bewusstseins steht. Der Weg für den Ge­ sprächspsychotherapeuten, das den Patienten jetzt be­ stimmende Erleben zu erkennen – und es dann auch zu verstehen – liegt in einer Verlagerung seiner Aufmerk­ samkeitszentrierung weg von den verbalen Äußerungen des Patienten hin zu: 4 seinem eigenen Erleben und 4 dem inneren Bezugsrahmen des Patienten. Diese Verlagerung der Aufmerksamkeitszentrierung kann zu unterschiedlichen Erkenntnissen und zu unter­ schiedlichen Interventionen führen. Das soll am Beispiel der bereits bekannten Äußerung des Patienten, der sein Verletztsein in der Situation nicht erkennt, dargestellt werden. Dieser Patient sagte: »… ich merke immer erst hinterher, wie sehr mich etwas verletzt hat, und dann ärgere ich mich über mich«. Aufmerksamkeitszentrierung auf das eigene Erleben Der Therapeut wendet sich erstens zunächst sich selbst mit der Frage zu: ? Erlebe bzw. spüre ich ein klares Gefühl meines Patienten?

Dabei könnte er an der Stimme und anderem Aus­ drucksverhalten des Patienten merken, dass dieser ge­

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10.3 · Therapeutischer Prozess

reizt und ärgerlich ist. Der Therapeut könnte dann bei­ spielsweise sagen: »Wie ärgerlich Sie das macht, spüren Sie aber jetzt, wenn Sie darüber berichten.« Der Therapeut wendet sich zweitens seinem Erleben mit der Frage zu: ? Erlebe ich Abweichungen von der bedingungsfreien positiven Beachtung?

Er könnte bemerken, dass er sich während der Darstel­ lung des Patienten bereits mehrmals darüber den Kopf zerbrochen hat, was denn den Patienten so verletzt, und dabei feststellen, dass der Patient selbst darüber bisher noch kein einziges Wort verloren hat. Der Therapeut könnte dann z. B. sagen: »Sehe ich das richtig: Macht es Sie so ärgerlich, dass Sie auf Ihr Verletztwerden spontan nicht richtig reagieren, dass die Frage, was Sie verletzt, gar keine Rolle spielt?« Dieser Hinweis des Therapeuten ist für Patienten auch unter dem Gesichtspunkt wichtig, dass viele Patienten ihr Erleben ausschließlich bewer­ tend betrachten: Sind meine Gefühle angemessen oder unangemessen, sind sie egoistisch, böse oder über­ trieben, habe ich sie zum richtigen Zeitpunkt usw.? Der Umstand, dass Gefühle immer Reaktionen auf Er­ eignisse sind, d. h. meistens Reaktionen auf Erfahrun­ gen mit anderen Menschen oder auf Gedanken an Er­ fahrungen mit anderen Menschen, spielt dann keine Rolle mehr. Dieser Intervention liegt die Annahme zugrunde, dass Abweichungen von der bedingungsfreien Wert­ schätzung Hinweise auf eine emotionale Reaktion des Therapeuten auf ein Erleben des Patienten sind, das die­ ser zwar momentan seinem Bewusstsein fernhält, das jedoch bewusstseinsnah ist und sich dem Therapeuten bei dessen Bemühen um Einfühlung vermittelt. ! Der Weg zum empathischen Verstehen unter Bezug auf die Abweichungen von der bedingungsfreien positiven Beachtung erfordert psycho­ therapeutische Erfahrung und ist Anfängern nicht zu empfehlen.

Dieser Weg ist nur begehbar, wenn gewährleistet ist, dass die Abweichung von der bedingungsfreien positiven Be­ achtung nicht das Produkt einer primären Inkongruenz des Therapeuten ist. Aufmerksamkeitszentrierung auf den inneren Bezugsrahmen des Patienten Bei der Zentrierung der Aufmerksamkeit auf den inne­ ren Bezugsrahmen lassen sich drei Bereiche unterschei­ den, die den Hintergrund für das Erleben des Patienten bilden können, das ihn bestimmt, das er aber nicht direkt verbal zum Ausdruck bringt: 4 das Selbstkonzept, 4 die internalisierten Wertvorstellungen und 4 die Beziehung zum Therapeuten.

Selbstkonzept. Der Therapeut zentriert seine Aufmerk­

samkeit auf die Frage:

? In welcher Beziehung steht das Erleben, über das der Patient spricht, zu seinem Selbstkonzept? Erlebt der Patient die Erfahrungen, über die er berichtet, als mit seinem Selbst kongruent?

Dabei könnte der Therapeut wahrnehmen, dass der Pa­ tient über eine ihm vertraute Erfahrung spricht, gegen die er sich wehrt. Er könnte daher beispielsweise sagen: »Dass Sie Verletzungen immer erst hinterher spüren, kennen Sie offenbar ganz gut, dennoch werden Sie darüber ärgerlich, so als passte das nicht zu Ihnen?« Die Erfahrungen, die eine Inkongruenz bewirken, haben sehr unterschiedliche Erlebensqualitäten; sie sind v. a. daraufhin zu betrachten, ob sie 4 dem Patienten vertraut oder neu sind, 4 ihn lähmen oder aktivieren, 4 erlebnisfern oder -nah sind, 4 als eigene Erfahrungen erlebt werden oder als z. B. erzwungenes Mitfühlen, 4 beim Patienten Widerstand mobilisieren, sich über­ haupt damit zu befassen, z. B. Angst, dass durch ein Sichbefassen mit einem Erleben anderes Erleben ausgelöst wird, das er nicht erträgt oder kontrollieren kann (z. B. »Ich will die Enttäuschung nicht spüren, denn dann falle ich in ein schwarzes Loch« oder »Ich fürchte mich vor meiner Wut, ich denke, die ist so groß, dass ich Amok laufen werde«). Wertvorstellungen. Bei der Zentrierung der Aufmerk­

samkeit des Therapeuten auf die Wertvorstellungen, die der Patient mit seinem Erleben verknüpft, wird sich der Gesprächspsychotherapeut die Frage stellen:

? Wie bewertet der Patient sein Erleben? Kann er es nicht vollständig als sein Erleben zulassen, weil er es auf der Grundlage internalisierter Wertvorstellungen ablehnt?

Wenn das der Fall ist, dann könnte, bezogen auf unser Beispiel, eine denkbare Therapeutenäußerung sein: »Ver­ stehe ich Sie richtig: Sie beurteilen sich als feige, wenn Sie in der Situation auf eine Verletzung nicht reagieren?« Eine solche Intervention, wenn sie empathisch ist, setzt na­ türlich mehr Kenntnisse über die Person des Patienten voraus, als sie der kurzen Beispielsäußerung zu entneh­ men ist. Beziehung zum Therapeuten. Ergibt die Aufmerksam­ keitszentrierung auf den inneren Bezugsrahmen, dass der Patient mit seiner Beziehung zum Therapeuten be­ fasst ist, dann könnte sich der Therapeut z. B. die Fragen stellen:

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Kapitel 10 · Gesprächspsychotherapie

? Fühle ich mich, wenn auch unausgesprochen, vom Patienten angesprochen? Versucht er unausgesprochen meinen Erwartungen zu entsprechen oder Befürchtungen vor meinen Bewertungen zu begegnen?

Versteht der Therapeut unsere Beispielsäußerung als eine solche unausgesprochene Bezugnahme, könnte er z. B. sagen: »Ich habe den Eindruck, Sie gehen davon aus, dass ich von Ihnen erwarte, dass Sie auf Verletzungen prompt und adäquat reagieren. Ist das so?« ! Besonders dann, wenn das Selbsterleben des Patienten »unvollständig« ist, und der Therapeut andere Wege zum empathischen Verstehen sucht und begeht als über die direkt verbalisierten Äußerungen des Patienten, sollte er sich vergewissern, dass er dem, was er anspricht, auch mit bedingungsfreier Beachtung begegnen kann.

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Weiterhin ist es in diesen Fällen besonders wichtig, das Prinzip der Nichtdirektivität zu beachten. Auf der Handlungsebene zeigt sich die Befolgung dieses Prinzips darin, dass der Gesprächspsychotherapeut seine Äuße­ rungen nicht als Feststellungen trifft, sondern eher als Fragen. Weist der Patient eine solche Therapeutenäußerung zurück, dann kann das verschiedene Gründe haben: Der Therapeut hat den Patienten nicht oder nur teilweise richtig verstanden. Oder der Therapeut hat den Patien­ ten richtig verstanden, aber der Patient kann es nicht annehmen; auch dies kann verschiedene Gründe haben. In keinem dieser Fälle wird der Gesprächspsychothera­ peut darauf beharren, »Recht zu haben«, sondern wird seine Aufmerksamkeit auf das richten, was das für das Selbsterleben des Patienten bedeutet, sich nicht bzw. falsch verstanden zu fühlen, und er wird das auch zum Ausdruck bringen. Weist unser Beispielpatient die obige Intervention des Therapeuten mit den Worten zurück: »Nein, wie kommen Sie denn bloß darauf? Ich ärgere mich über mich selbst!«, dann ist eine denkbare Reaktion eines Gesprächspsychotherapeuten folgende: »Überrascht es Sie, dass ich eine solche Verbindung sehe?« Eine solche Therapeutenreaktion basiert sicherlich nicht allein auf dem Wort »bloß« in der Patientenäuße­ rung, sondern ebenso auf dem übrigen Ausdrucksver­ halten des Patienten. Auch in den Fällen, in denen der Patient signalisiert, dass er sich nicht oder falsch verstan­ den fühlt, bleiben die Leitlinien für das therapeutische Handeln der Inhalt und die Richtung der Bewegung der Selbstexploration. Das wird im folgenden Abschnitt nochmals genauer dargestellt werden. Die sprachlichen Interventionen des Gesprächs­ psychotherapeuten beziehen sich also auf folgende Be­ reiche:

4 das im Hier und Jetzt tatsächlich gegebene und statt­ findende Erleben des Patienten, 4 die Bedeutung des Erlebens für das Selbstkonzept des Patienten, 4 die Wertvorstellungen, die der Patient mit diesem Erleben verbindet und 4 die Bedeutung, die das Erleben für die therapeutische Beziehung hat. Die Regulierung der Intervention erfolgt im Hinblick auf die bedingungsfreie positive Beachtung. Die sich daraus ergebene Interventionsregel lautet: Tipp Sprechen Sie das im Hier und Jetzt tatsächlich ge­ gebene und stattfindende Erleben des Patienten möglichst vollständig an, sofern Sie es empathisch verstanden haben und Sie in der Lage sind, es be­ dingungsfrei positiv zu beachten.

Die Praxis der Gesprächspsychotherapie lehrt, dass sich einer der verschiedenen Bereiche »wie von selbst« in den Vordergrund drängt. »Übersieht« der Therapeut einmal einen Bereich, dann kann er sicher sein, dass der Patient schon Mittel und Wege findet, zu signalisieren, dass er sich noch nicht »vollständig« verstanden fühlt. Veränderungen im Selbsterleben und in der Selbstexploration des Patienten Ob die Mitteilung dessen, was der Therapeut verstan­ den hat, an den Patienten gelungen ist, und ob der Therapeut wirklich verstanden hat, zeigt sich auf der verbalen Ebene beim Patienten weniger in dessen Zu­ stimmung oder Ablehnung als in der Zunahme oder Abnahme seines Selbsterlebens und seiner Selbstex­ ploration. ! Nehmen das Selbsterleben und die Selbstexplo­ ration eines Patienten nicht ab, sondern gar zu, z. B. an Unmittelbarkeit und Intensität, dann war die Intervention nicht falsch. Sie muss deswegen allerdings nicht richtig im Sinne eines korrekten Verstehens gewesen sein.

Betrachten wir als Beispiel eine Therapeutenäußerung wie die Folgende: »Es fällt ihnen offenbar schwer, sich loben zu lassen«. Diese Äußerung mag den Kern des Pro­ blems des Patienten nur streifen. Wenn sich der Patient in der Reaktion darauf weiter exploriert, z. B. zu ver­ stehen gibt, ein Lob rufe in ihm stets Verpflichtungsge­ fühle hervor, dann war das Verstehen des Therapeuten zwar nicht ganz korrekt, aber auch nicht falsch, weil es den Selbstexplorationsprozess nicht gehemmt, sondern gefördert hat.

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10.3 · Therapeutischer Prozess

Nimmt die Selbstexploration aber ab, spricht der Pa­ tient in der Reaktion auf die Therapeutenäußerung »Es fällt Ihnen schwer, sich loben zu lassen« z. B. darüber, dass seine Mutter das noch viel weniger könne und man deshalb von ihr auch nichts geschenkt bekäme, dann be­ deutet dies nicht unbedingt, dass der Therapeut falsch verstanden hat. Aber er hat den Patienten aus dem un­ mittelbaren Kontakt mit seinem Selbsterleben herausge­ holt, vielleicht dadurch, dass er übersehen oder nicht angesprochen hat, dass dem Patienten das, was ihn im Moment bestimmt, nicht bewusst werden darf, nicht zu seinem Selbstkonzept passt usw. In diesem Fall hat der Therapeut mit seiner Intervention offenbar nicht den richtigen Bereich angesprochen. Möglicherweise war die Intervention aber auch ein­ fach falsch: Der Patient hat eine ganz andere Einstellung zu dem, was er im Moment erlebt, als der Therapeut angenommen hat. Der Therapeut hat also vielleicht den Bezugsrahmen des Patienten nicht richtig gesehen oder einen Schluss von seinem eigenen Erleben auf das des Patienten gezogen. In einem solchen Fall sollte der Therapeut zumindest diesen Umstand schlicht benen­ nen, z. B.: »Offenbar habe ich Sie jetzt falsch verstanden – ich wollte Sie nicht infrage stellen.« In einem weiteren Schritt könnte er versuchen, das momentane Erleben, das dadurch ausgelöst wird, dass der Patient falsch verstanden worden ist, zu erfassen und zu verbalisieren. Beispielsweise könnte der Therapeut empathisch erfassen und zum Ausdruck bringen: »Offenbar habe ich Sie jetzt gerade falsch verstanden – und das macht Sie sauer auf mich?«. Störungsspezifisches Handeln Die Gesprächspsychotherapie ist kein symptomzen­ triertes Verfahren: Sie strebt eine Behebung der psychi­ schen Störung eines Menschen durch eine Veränderung des Selbstkonzeptes an (7 Abschn. 10.5). In den bisherigen Ausführungen wurden die Bedin­ gungen dargestellt, die theoretisch erfüllt sein müssen, damit eine Änderung des Selbstkonzeptes möglich und wahrscheinlich wird. Diese Bedingungen – darunter fallen auch die gerade behandelten Prinzipien gesprächs­ psychotherapeutischen Handelns – sind auf einer Ab­ straktionsstufe formuliert, auf der das spezifische Ver­ halten eines bestimmten Patienten mit einer spezifischen Störung explizit noch keine Rolle spielt. Dieser Zusam­ menhang wird deutlich, wenn man die von Höger (1989) vorgeschlagene Taxonomie der klientenzentrierten The­ rapietheorie betrachtet. Diese Taxonomie unterscheidet vier Abstraktionsebenen, die hierarchisch angeordnet sind (7 Übersicht).

Abstraktionsebenen der klientenzentrierten Therapietheorie (nach Höger 1989, S. 199) 1. Ebene der »therapeutischen Beziehung« allge­ mein, im Unterschied zu anderen Beziehungs­ formen (Mutter-Kind, Rechtsanwalt-Klient usw.) 2. Ebene zusammenfassender Merkmale, wie sie in der klientenzentrierten therapeutischen Beziehung beispielsweise durch die Merkmale »bedingungsfreie positive Beachtung«, »em­ pathisches Verstehen« und »Kongruenz« für das Beziehungsangebot des Psychotherapeuten gegeben sind 3. Ebene einer zusammenfassenden Klassifikation von einzelnen Verhaltensformen, wie z. B. »Selbst­ exploration des Patienten«, »Verbalisierung der Erfahrungen des Patienten durch den Therapeu­ ten« oder die Regeln bezüglich der Zentrierung der Aufmerksamkeit des Therapeuten usw. 4. Ebene der konkreten Verhaltensweisen von Therapeut und Patient in einem bestimmten beobachteten bzw. dokumentierten therapeu­ tischen Gespräch

Für die Beziehungen dieser verschiedenen Ebenen un­ tereinander gelten im Sinne einer Taxonomie bestimmte Gesetzmäßigkeiten, deren Wichtigste Folgende ist: Die Postulate einer Ebene dürfen nicht im Widerspruch zu den Postulaten der nächst höheren Ebene stehen. Die von Rogers (1957, 1959, 1987) formulierte The­ rapietheorie ist überwiegend auf der Ebene 2 angesie­ delt. Die in den vorangegangen Abschnitten gemachten Ausführungen über das therapeutische Handeln (7 Ab­ schn. 10.3.1 »Therapeutisches Handeln«) und die Inter­ ventionsregeln in der Gesprächpsychotherapie (7 Ab­ schn. 10.3.4) sind auf der Ebene 3 angesiedelt, die dabei angeführten Beispiele von Therapeutenäußerungen auf Ebene 4. Theoretische Postulate, die Gesetzmäßigkeiten bein­ halten, die sich auf spezifisches Handeln in Abhän­gigkeit von der Störung des Patienten beziehen, sind ebenfalls auf der Ebene 3 anzusiedeln. Solche Gesetz­mäßigkeiten, die auch handlungsleitend sein müssten, gibt es bisher kaum. Das ist weniger ein Versäumnis der Theoretiker und Forscher als vielmehr Ausdruck der komplizierten Natur der menschlichen Psyche. Dieser Umstand lässt sich leicht am folgenden Beispiel verdeutlichen. Beispiel Eine störungsspezifische Handlungsregel auf der Ebene 3 könnte lauten: Ein Patient, dessen Störung in einer Depres­ sion besteht, ist damit zu konfrontieren, dass er bei seinen Handlungsentwürfen von vornherein davon ausgeht, dass 6

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Kapitel 10 · Gesprächspsychotherapie

sie scheitern werden. Therapeutische Interventionen im Sinne dieses Postulats können zwar für die meisten depressiven Patienten sinnvoll, d. h. therapeutisch wirksam sein, dennoch in einem bestimmten Moment völlig unangebracht, z. B. weil ein entsprechender Hinweis des Therapeuten den Patienten resignierend verstummen lässt. (»Ich wusste doch, dass ich alles falsch mache.«)

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Störungsspezifische Handlungsregeln auf der Ebene 3 müssen eng an die Bedingung geknüpft werden, dass sie die Postulate der Ebene 2 nicht verletzen dürfen. Es bleibt also der von bedingungsfreier positiver Beachtung getragenen Empathie des Therapeuten überlassen zu er­ kennen, wann (zu welchem Zeitpunkt) und wie (z. B. konfrontierend, in Form einer Frage, mithilfe einer Metapher oder schlicht durch die Verbalisierung der emotionalen Erfahrung des Patienten) er dem Patienten das, was er von ihm und seiner Erfahrung verstanden hat, mitteilt. Die Kriterien zur Beantwortung der Frage, ob dieses Handeln richtig war, sind auf der Ebene 3 for­ muliert: Bleibt der Patient in einem selbstempathischen Prozess oder vertieft sich dieser, dann waren Zeitpunkt und Art der Intervention wahrscheinlich angemessen. Theoretisch fruchtbarer wäre es also, systematischer als bisher in der klientenzentrierten Therapietheorie er­ folgt, störungsspezifische Postulate auf der Ebene 3 zu formulieren. Diese störungsspezischen Postulate sollten v. a. die Zentrierung der Aufmerksamkeit des Thera­ peuten steuern. Das soll am Beispiel einer Borderlinepersönlichkeits­ störung gezeigt werden. Ein wesentliches Struktur­ merkmal dieser Störung ist ihre Form der Abwehr (im psychoanalytischen Sinn). Sie ist durch den Abwehr­ mechanismus der Spaltung und die resultierenden Ab­ wehrformen, wie Idealisierung und Entwertung, Projek­ tion usw., gekennzeichnet. Das theoretische Postulat bezüglich der Aufmerksamkeitszentrierung des Ge­ sprächspsychotherapeuten bei der Behandlung eines Patienten mit einer Borderlinepersönlichkeitsstörung lautet: »Achten Sie darauf, ob die vom Patienten berich­ teten Erfahrungen Resultat seiner spaltenden Abwehr sind«. Dieses Postulat ist zum einen eine Hilfe beim Ver­ stehen von scheinbar unvereinbaren Erfahrungen des Patienten. Zum anderen könnte dieses Postulat mit einer Handlungsregel (Ebene 3) verbunden werden: In den Fällen, in denen die vom Patienten berichteten Erfah­ rungen seiner Tendenz zum Spalten Ausdruck geben, ist das in der therapeutischen Intervention in geeigneter Form zum Ausdruck zu bringen. Fallbeispiel Ein Patient mit einer Borderlinepersönlichkeitsstörung hat sich verliebt und ist eine Beziehung eingegangen. Er ist glück­ lich und schildert seine neue Freundin als in jeder Hinsicht 6

ideal. Der Therapeut versteht die Schilderungen der Freundin als Ausdruck des Verliebtseins. Nur wenige Sitzungen darauf berichtet der Patient voller Hass und Verachtung über seine Freundin. Der Therapeut hat zunächst Mühe zu registrieren, dass sein Patient über dieselbe Person spricht, die dieser we­ nige Stunden zuvor in den rosigsten Farben geschildert hat. Als er das verstanden hat und auch erfährt, dass der Patient von seiner Freundin erstmals enttäuscht ist, erkennt der The­ rapeut auch die störungsspezifische Verarbeitung der Ent­ täuschungserfahrung: Auf der Grundlage seiner Tendenz zur Spaltung kann der Patient nicht wahrnehmen, dass er auch enttäuscht ist, denn das könnte ja z. B. bedeuten, dass er so gierig ist, etwas zu fordern, was der andere nicht geben kann. So »rettet« er sein Selbstkonzept durch eine totale Entwer­ tung der Freundin. Sie ist die Böse.

Das Erkennen dieses Zusammenhangs auf der Grund­ lage seines störungsspezifischen Wissens hilft dem The­ rapeuten zunächst, seine bedingungsfreie positive Be­ achtung zu »retten«; denn die drohte in Ärger aus Unver­ ständnis umzuschlagen: War er doch froh gewesen – und auch ein wenig stolz –, dass sein Patient, möglicherweise als ein Resultat der Therapie, eine Beziehung einzuge­ hen in der Lage war, die ihm offensichtlich gut tat. Er bringt dann sein Verständnis unter Beachtung der oben genannten Regel auf der Ebene 3, wie folgt, zum Aus­ druck: »Sie sind so enttäuscht, dass sie das, was sie an ihrer Freundin schätzen und lieben, völlig aus dem Auge ver­ loren haben«. Mit der systematischen Aufarbeitung des störungs­ spezifischen Wissens im Rahmen einer klientenzen­ trierten Störungstheorie wurde vor geraumer Zeit be­­ gonnen (Eckert et al. 1993). Anwendungsbeispiele fin­den sich in den Büchern Prozeßorientierte Gesprächs­psycho­ therapie. Einführung in eine differentielle Anwendung des klientenzentrierten Ansatzes bei der Behandlung psychi­ scher Erkrankungen des holländischen Psychiaters Hans Swildens (1991), Empathie und Interaktion. Me­thodik und Praxis der Gesprächspsychotherapie des deutschen Psychiaters Jobst Finke (1994), sowie in dem Buch mit störungsbezogenen Falldarstellungen Praxis der Gesprächspsychotherapie, herausgegeben von Eckert et al. (1997). Abschließend soll vermerkt werden, dass eine lege artis durchgeführte Gesprächspsychotherapie schon immer auch eine störungsspezifische war. ! Die unterschiedlichen Formen psychischer Störungen korrespondieren mit unterschiedlichen Selbstkonzepten, d. h. sie unterscheiden sich bezüglich der Erfahrungen, die nicht, nicht vollständig oder nur verzerrt gemacht werden, d. h. abgewehrt werden, mit der Folge, das Therapie­ themen und Therapieprozess in Abhängigkeit von der Art der Störungen variieren.

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10.4 · Typische Behandlungsprobleme

10.4

Typische Behandlungsprobleme

Die typischen Probleme bei der Durchführung einer Gesprächspsychotherapie sollen in Form der Fragen behandelt werden, die Gesprächspsychotherapeuten häufig in der Supervision vortragen, d. h. die Anlässe zu einer Supervision sind. Exkurs Für Gesprächspsychotherapeuten ist die Supervi­ sion Bestandteil der Behandlung. Die in Fachverbän­ den organisierten Gesprächspsychotherapeuten haben sich verpflichtet, ihre Gesprächspsychothera­ pien supervidieren zu lassen, solange sie thera­­peu­ tisch tätig sind. Sie haben sich dazu in regionalen Supervisionsgruppen mit maximal acht Mitgliedern zusammengeschlossen. Die übliche Frequenz für die Supervision ist eine 1,5- bis 2-stündige Supervisions­ sitzung im Abstand von zwei Wochen. Pro Sitzung werden meistens zwei bis vier Patienten vorgestellt bzw. wiedervorgestellt. In welcher Form diese Vor­ stellung geschieht, ist nicht vorgeschrieben. Der Therapeut kann über seinen Patienten und den Be­ handlungsverlauf berichten und/oder eine Ton­ band- bzw. Videoaufzeichnung zeigen oder beides.

Die Aufzeichnung der Therapiegespräche hat in der Gesprächspsychotherapie eine Tradition, die auf Carl Rogers zurückgeht. Rogers ließ bereits in den 1940erJahren Tonaufnahmen zum Zweck der Forschung und Ausbildung machen. In den Richtlinien zur Ausbildung zum Gesprächspsychotherapeuten waren Tonbandauf­ nahmen Pflicht: Zur Dokumentation der fünf erfolg­ reich behandelten Patienten, die zum Abschluss einer Ausbildung vorgelegt werden mussten, gehören auch mindestens jeweils drei Tonbänder von drei vollstän­ digen Therapiesitzungen: Eine Aufnahme aus der Phase des Therapiebeginns, eine aus der mittleren Phase der Therapie und eine der letzten Sitzungen der gesamten Gesprächspsychotherapie. Soweit das bisher erkennbar ist, werden diese Ausbildungstraditionen in die staatli­ chen Prüfungsordnungen (Ausbildungs- und Prüfungs­ ordnungen im Rahmen des Psychotherapeutengesetzes) integriert. Sowohl in diagnostischer Hinsicht als auch im Hin­ blick auf die Beurteilung der Therapeut-Patient-Interak­ tion erweist es sich immer wieder als außerordentlich aufschlussreich, von jedem Patienten, der in der Super­ vision vorgestellt wird, zumindest einmal einen kurzen Bandausschnitt – häufig genügen drei bis sechs Minuten – zu hören. Diagnostisch aufschlussreich ist es v. a., wenn die Vorstellungen, die sich die Supervisionsgruppenteil­ nehmer von den Patienten durch die Schilderungen des

Therapeuten gemacht haben, mit dem Eindruck, den sie durch das Anhören des Tonbands bekommen, in keiner Weise übereinzustimmen scheinen. Beispiel »Der redet ja wie ein alter depressiver Mann, der mit dem Leben abgeschlossen hat. Den habe ich mir sehr viel aufbe­ gehrender vorgestellt. Der ist doch erst 25 Jahre alt!« Oder: »Der nimmt das, was Du sagst, überhaupt nicht auf, obwohl Du ihn ja offenbar richtig verstehst. Der widerspricht Dir ja fortwährend, und zwar indirekt. Dein Problem ist offenbar nicht, wie Du meinst, dass Du ihn nicht verstehst, sondern, dass er von Dir nicht verstanden werden will.«

Diagnostisch hilfreich ist auch die Gruppe mit ihren un­ terschiedlichen Reaktionen auf das Supervisionsmate­ rial (s. unten). Die Regel einer »lebenslangen« Supervi­ sion hat sich außerordentlich bewährt. Auch bei sehr erfahrenen Therapeuten ergeben sich bei bestimmten Patienten immer wieder einmal solche »Stockungen« im Therapieprozess, die Supervisionsbedarf entstehen las­ sen. Einige typische Anlässe für Supervision im Rahmen von Gesprächspsychotherapien sollen im Folgenden dargestellt werden: 4 »Warum verstehe ich den Patienten nicht?« 4 »Warum werde ich aus der Rolle geworfen?« 4 »Warum klagt mein Patient, dass die Therapie nichts nützt?« 4 »Übersehe ich vielleicht etwas?« 4 »Warum kann ich die Behandlung nicht abschlie­ ßen?« ? »Warum verstehe ich den Patienten nicht?«

Einer der häufigsten Anlässe für den Wunsch nach Supervision ist eine Phase in der Therapie, in der der Therapeut das Gefühl entwickelt, seinen Patienten nicht mehr oder nicht ausreichend zu verstehen. Der Thera­ peut merkt das daran, dass er im Kontakt mit dem Pa­ tienten etwas anderes fühlt als bedingungsfreie positive Beachtung, und am Verhalten des Patienten z. B. daran, dass dieser immer wieder bestimmte problematische Situationen wiederholt. Fallbeispiel Eine Patientin, die ursprünglich wegen einer Essstörung die Behandlung aufgenommen hatte, hat sich zum wiederholten Mal in einen Mann verliebt, bei dem es völlig ausgeschlossen scheint, dass dieser die Liebe der Patientin in Form einer re­ alen Beziehung erwidern wird. Dieses Mal ist es der Chorleiter der Patientin. Die Therapeutin berichtet, dass sie keine Mühe habe, die Gefühle, die ihre Patientin im Zusammenhang mit ihrem Verliebtsein erlebe, zu verstehen. Auch die Aussichtslo­ sigkeit ihrer Verliebtheit sei zur Sprache gekommen. Dennoch spricht die Patientin seit Stunden über nichts anderes als über 6

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Kapitel 10 · Gesprächspsychotherapie

dieses Thema. Sie, die Therapeutin, merke, dass sie kaum noch zuhören könne. Es erinnere sie an den Anfang der The­ rapie, als ihre Patientin – ebenfalls hoffnungslos – in ihren Musiklehrer verliebt gewesen sei. Dieses Thema habe sich da­ mals dadurch erledigt, dass dieser Musiklehrer in eine andere Stadt gezogen sei. Die Therapeutin stellt der Supervisionsgruppe weiterhin dar, dass sie auch schon daran gedacht habe, dass ihre Pa­ tientin etwas versuche, was dieser bei deren Vater nie gelun­ gen sei, nämlich ihn für sich zu interessieren. Der Vater habe sich ihr nie »gezeigt«, sich stets hinter der Mutter versteckt. Sie habe diese Überlegung auch gegenüber der Patientin – »zugegebenermaßen sehr vor­sichtig« – geäußert, sei aber damit nur auf glaubhaftes Unverständnis gestoßen. Den Schlüssel zum Verständnis liefern die Mitglieder der Supervisionsgruppe, die sich, scheinbar losgelöst von dem vorgestellten Fall, plötzlich über ihre ersten sexuellen Phan­ tasien, meist bezogen auf ihre Lehrer, ältere Mitschüler usw. austauschen. Die Reaktion der Gruppe ist in der Theorie der Gesprächspsychotherapie der Spiegel, in dem sich das, was nicht verstanden worden und nicht mit bedingungsfreier positiver Beachtung aufgenommen worden ist, bricht. Im konkreten Fall befasste sich die Gruppe mit den ersten ver­ geblichen Versuchen, in sexuellen Gefühlen und Wünschen wahrgenommen und anerkannt zu werden. Die Übertragung dieser Erfahrungen auf die Situa­tion der Patientin mit ihrer Therapeutin sprach der Supervisor durch die Frage an: »Bist Du schon einmal auf die Idee gekommen, mit Deiner Patientin über Sexualität zu sprechen?« Die The­ rapeutin reagierte darauf sehr emotional. Ihr Gesicht rötete sich, und sie sagte: »Nein, noch nie. Wenn ich an sie denke, sehe ich immer nur ein kleines Schulmädchen mit weißem Kragen vor mir.« Die Therapeutin nahm sich nach dieser Sitzung vor, das Thema Sexualität mit ihrer Patientin bei der »nächstbesten Gelegenheit« zur Sprache zu bringen. In der nächsten Supervisionssitzung berichtet sie, dass das über­ haupt nicht nötig gewesen sei. Die Patientin habe praktisch die Stunde mit dem Satz begonnen: »Heute möchte ich mit Ihnen über ein Thema reden, das ich noch nie angesprochen habe, ich meine das Thema Sexualität«.

Dieses Beispiel steht für die Erfahrung, dass Stockungen im Therapieprozess fast immer auch etwas mit der Inkon­ gruenz des Therapeuten zu tun haben. Als die Thera­ peutin im genannten Beispiel innerlich bereit war, auch die sexuellen Gefühle ihrer Patientin wahrzu­nehmen, konnte die Patientin sie von selbst zum Thema machen. Nichtverstehen von Therapeuten hat also fast immer etwas mit der Inkongruenz des Therapeuten zu tun. Die Therapeutin im obigen Beispiel erinnerte sich nun auch daran, dass sie in dem Alter, in dem sie ihre Patientin innerlich wähnte – die Patientin war zwar 28 Jahre alt, die Therapeutin erlebte sie aber wie eine 11-Jährige – von ihrer Mutter in einer Art aufgeklärt worden sei, die sie als zutiefst beschämend erlebt hatte.

Eine andere Ursache für das Nichtverstehen ist darin zu suchen, dass viele Gesprächspsychotherapeuten ihre Bedeutung für den Patienten unterschätzen. Fallbeispiel Beispielsweise klagt ein Patient nach jeder Therapiesitzung, die der Therapeut selbst mit einem guten Gefühl beendet hatte und bei der er auch den Eindruck hatte, dass der Patient sich gut verstanden gefühlt habe, in der darauf folgenden Stunde, dass er sich beim letzten Mal überhaupt nicht verstan­ den gefühlt habe. Ihm sei es danach ganz dreckig gegangen, die Symptome hätten sich wieder verstärkt usw. Gesprächs­ psychotherapeuten reagieren in solchen Situationen häufig mit erhöhten Anstrengungen, den Patienten in dieser Stunde nicht wieder falsch zu verstehen. In der Regel geht diese Reak­ tion aber am Problem vorbei: Zu verstehen ist, dass sich der Patient immer dann, wenn er sich gut verstanden gefühlt hat, gegen dieses Gefühl wehren muss. Er wehrt sich gegen die Erfahrung, dass ihm sein Therapeut unendlich gut tut, z. B. weil er Angst hat, abhängig zu werden.

Tipp Lernen Sie zu verstehen und zu akzeptieren, welche enorme Bedeutung Sie für den Patienten besitzen und wie viel Angst das dem Patienten macht.

Der Therapeut sollte seine Aufmerksamkeit auf die Be­ ziehung richten und der Frage nachgehen, welche Pro­ bleme der Patient damit hat. ? »Warum werde ich aus der Rolle geworfen?«

Ein weiterer häufiger Anlass für den Wunsch nach Su­ pervision ist, dass ein Therapeut registriert, dass er alles Mögliche für den Patienten tut – und das auch zur Zu­ friedenheit des Patienten – aber nicht mehr in der Rolle eines Gesprächspsychotherapeuten, sondern z. B. in der Rolle eines Begleiters, der eine akute Krise nach der anderen gemeinsam mit seinem Patienten durchsteht. Einmal droht die Ehefrau des Patienten mit Trennung, dann wird ihm in seiner Firma ein versprochener Auf­ stieg verwehrt, dann muss sich der Patient um den Sohn seines Bruders kümmern, der Schulprobleme hat und damit bei seinem Vater auf Unverständnis stößt. Es passiert nicht selten, dass Gesprächspsychothera­ peuten erst in der Supervision deutlich wird, dass sie schon geraume Zeit nicht mehr als Psychotherapeuten, sondern als eine Art Lebensberater bzw. Lebensgefährte tätig sind. Die für den Psychotherapeuten zu klärenden Fragen sind ähnlich wie die Fragen bei der Abweichung von der bedingungsfreien positiven Beachtung: Wie ist der Pa­ tient in diesem Verhalten zu verstehen, und was trage ich als Therapeut dazu bei?

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10.4 · Typische Behandlungsprobleme

Die Gründe für das geschilderte Verhalten des Pa­ tienten können sehr unterschiedliche sein: Der Patient kann z. B. fürchten, dass der Therapeut die Therapie be­ enden möchte, er »legt also nach« und vermeidet eine bewusste Reflexion seiner Angst, verlassen zu werden. Der Therapeut erinnert sich, dass die »Katastrophensit­ zungen« nach einer Therapiesitzung begonnen hatten, in der der Patient erstmals über seine Mutter gesprochen hatte. Er erinnert sich auch noch, dass er sich selbst nach dieser Stunde »flau im Magen« gefühlt hatte und von einem Gefühl einer hilflosen Lähmung ergriffen worden war. Rückblickend wird ihm auch verständlich, warum er sich – ohne es zu merken – seinerseits so bereitwillig in die Rolle des erfolgreichen Ratgebers und Helfers hat bringen lassen. Tipp Gehen Sie der Frage nach, welchen Stellenwert die therapeutische Beziehung im Vergleich zu den an­ deren Beziehungen des Patienten hat.

? »Warum klagt mein Patient, dass die Therapie nichts nützt?«

In der Supervision klagt natürlich häufig zunächst der Therapeut, dass sein Patient unzufrieden mit der Thera­ pie bzw. mit dem bisherigen Ergebnis der Therapie ist. Manchmal ist das schon der Schlüssel zum Verstehen des Anteils an der Stockung der Therapie, den der The­ rapeut beiträgt. Er kann z. B. wesentlichen Erfahrungen des Patienten nicht mit bedingungsfreier positiver Be­ achtung begegnen, und der Patient antwortet ihm im Rahmen seiner Möglichkeiten. Eine wichtige Frage in diesem Zusammenhang ist, was denn für die Fortsetzung der Behandlung bzw. ge­ gen die Beendigung der Behandlung spricht. Der Patient kann z. B. den Wunsch haben, die Behandlung zu been­ den, fürchtet aber, den Therapeuten damit zu kränken und dafür »durch das Leben« bestraft zu werden. Manche Gesprächspsychotherapeuten reagieren auf solche Klagen von Patienten mit der Überlegung, ob sie nicht andere Methoden zusätzlich einsetzen sollten, um so dem Patienten mehr »gerecht« zu werden. Den Wunsch nach einem Methodenwechsel bzw. der Ein­ führung zusätzlicher Methoden, z. B. von Entspannungs­ übungen oder Rollenspielen, verspüren Gesprächs­ psychotherapeuten, die sich auch in anderen Verfahren haben ausbilden lassen, v. a. offenbar dann, wenn der Patient deutlich macht, dass die Therapie selbst zu einer Belastung geworden ist, was er z. B. in der Form spürt, dass er schon auf dem Weg zum Therapeuten vermehrt Angst hat.

Tipp Einen Methodenwechsel bzw. die Einführung ande­ rer, nicht primär gesprächspsychotherapeutischer Elemente therapeutischen Handelns sollten Sie erst dann ins Auge fassen, wenn Sie das, was der Patient beklagt, wirklich und vollständig verstanden haben.

Die Entwicklung neuer Symptome im Verlauf einer Therapie oder die Klagen über den geringen Nutzen der Therapie haben häufig Gründe, die vom Patienten nicht direkt zum Ausdruck gebracht werden können. Sie können bedeuten, dass es ein Problem in der Beziehung zwischen Patient und Therapeut gibt, das beiden nicht bewusst ist. Der Patient z. B. glaubt zu spüren, dass der Therapeut sich ihn wegwünscht, oder er spürt, wie sehr der Therapeut darauf angewiesen ist, ein erfolgreicher Therapeut zu sein, und dass er entsprechende Erwar­ tungen an seinen Patienten hat. Überlegungen, »effektivere« Methoden einzusetzen, können aber auch ausgesprochen fehlindiziert sein. Pa­ tienten mit Selbstpathologie, die keinen Zugang zu ihren wirklichen Affekten haben, sind z. B. oft durch das Be­ mühen des Gesprächspsychotherapeuten, ihr emotio­ nales Erleben empathisch zu erfassen, deutlich überfor­ dert. Sie können z. B. eine Angst davor entwickeln, ihre innere Leere zu spüren. Diese Angst ist ihnen aber als ein erlebtes und erfahrbares Gefühl zugänglich; ihr Auf­ tauchen hat für sie häufig auch etwas Entlastendes. In solchen Fällen, die gar nicht so selten sind, wäre es ein therapeutischer Kunstfehler, dem Patienten eine direkte Methode zur Angstbeseitigung anzubieten, z. B. weil die Angst einen Schutz vor einem Zusammenbruch des Selbstkonzeptes bietet. Fallbeispiel Ein Patient leidet seit mehr als einem Jahrzehnt unter der (Zwangs-)Vorstellung, er habe aus Rache für eine Zurück­ weisung im betrunkenen Zustand seiner damaligen Freundin die Radmuttern an ihrem Fahrrad locker gedreht mit der Fol­ ge, dass diese Freundin so gestürzt sei, dass sie seitdem dau­ erhaft an einen Rollstuhl gefesselt ist. Er hat diese Vorstellung nie überprüft und kann sie auch nicht mehr überprüfen, weil diese Freundin inzwischen unbekannt verzogen ist. Nach die­ sem Ereignis hat der Patient im Laufe der Zeit Vorstellungen ähnlicher Art entwickelt, v. a. die, dass sich die Radmuttern seines Autos durch ein bestimmtes Lenkmanöver gelöst hät­ ten. Er kann und will diese Vorstellung jedoch nicht überprü­ fen, weil er aus Erfahrung weiß, dass es ihm dann, wenn sich seine Vorstellung als unbegründet erweist – wovon er aus­ geht – sehr viel schlechter geht als mit dieser quälenden Vorstellung. Der Patient unternimmt viele Versuche, einen (psychoanalytischen) Therapeuten zu finden. Meistens gehen 6

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Kapitel 10 · Gesprächspsychotherapie

diese Versuche nicht über ein erstes Vorgespräch hinaus. Er wird abgelehnt oder lehnt seinerseits den Therapeuten ab. Er sucht dann einen Verhaltenstherapeuten auf, der viel Er­ fahrung in der Behandlung von Zwangsstörungen hat. Auch dieser Therapeut sagt dem Patienten, dass seine Zwänge nicht verhaltenstherapeutisch behandelbar seien. Dennoch bringt der Patient diesen Therapeuten dazu, nach diesem Erstgespräch zum Auto des Patienten zu gehen und den Sitz der Radmuttern zu überprüfen. Das Ergebnis dieser Überprü­ fung ist das gefürchtete: Die Radmuttern sitzen fest. Auch die Reaktion des Patienten ist die gefürchtete: Es stellt sich die angstvolle Vorstellung ein, verrückt zu sein, er wird massiv depressiv, v. a. antriebsarm, und es treten neue Symptome auf, wie z. B. das Gefühl, körperlich zu schrumpfen. Es braucht Wochen, bis der Patient dieses Tief einigermaßen überwun­ den hat. Die Vorstellung, dass die Radmuttern des Autos lose sind, ist wieder aufgetaucht.

? »Übersehe ich vielleicht etwas?«

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Für Gesprächspsychotherapeuten sind, wie bereits er­ wähnt, die Dokumentation und die Supervision ihrer Behandlungen aufgrund ihrer Ausbildung integraler Bestandteil ihrer therapeutischen Tätigkeit. Das mag ein Grund dafür sein, dass sie auch Therapieverläufe supervidieren lassen, bei denen sich für sie keine offensichtlichen Probleme eingestellt haben. Manchmal nehmen sie für eine Supervision auch zum Anlass, dass sie bei sich eine positive Abweichung von der bedingungsfreien positiven Beachtung registrieren: Sie stellen z. B. fest, dass sie begeistert von ihrem Pa­ tienten sind, ­ darüber, wie intensiv er die Therapie nutzt, welche bemerkenswerten Fortschritte er macht usw. In diesen Fällen konzentriert sich die Supervision auf die Frage: Für wen strengt sich der Patient so an? Tut er es auch für seinen Therapeuten? Ein Problem von Gesprächspsychotherapeuten kann auch ihr eigenes Engagement für einen Patienten sein. Doch dieses Problem ist ein eher seltener Anlass, um eine Supervision nach zu suchen. Zum einen merken die Therapeuten es häufig nicht, zum anderen halten sie es nicht für supervisionsrelevant. Dennoch bedeutet es eine Abweichung von dem angestrebten gesprächspsy­ chotherapeutischen Beziehungsangebot, wenn der The­ rapeut gleichsam die Arbeit des Patienten übernimmt, z. B. indem er die mit bestimmten Erfahrungen ver­ bundenen Gefühle für den Patienten in Worte fasst. Der Therapeut verhindert damit unter Umständen, dass der Patient die Erfahrung macht, wie ängstlich er vermeidet, seine eigenen Gefühle klar zu spüren und sie auch noch verbal gegenüber einem anderen Menschen zu be­ nennen. Auch in diesem Fall wird sich der Gesprächspsycho­ therapeut die Frage stellen müssen: Was am Verhalten des Patienten lässt mich so reagieren?

Tipp Im Falle eines übermäßigen Engagements für den Patienten sollten Sie versuchen zu klären, wovor Sie den Patienten bewahren möchten und was dies mit Ihren eigenen Ängsten zu tun hat.

? »Warum kann ich die Behandlung nicht abschließen?«

Im Idealfall beenden Therapeut und Patient die Behand­ lung in gegenseitigem Einvernehmen. Beide sind mit dem Erreichten zufrieden, sie legen einen Termin fest, wann die letzte Sitzung sein soll, und sie machen die bevorstehende Trennung sowie deren Bedeutung für den Patienten zum Thema der letzten Sitzungen. Tatsächlich ist jedoch die Beendigung einer Ge­ sprächspsychotherapie in der Regel problematisch und häufig Supervisionsanlass. Wie schwierig »reguläre« Therapiebeendigungen sind, lässt sich daran ablesen, dass etwa die Hälfte der Gesprächspsychotherapien in der Form beendet wird, dass die Behandlungsdichte »ausgedünnt« wird, d. h. gegen Ende der Behandlung kommt der Patient nicht mehr einmal wöchentlich, sondern z. B. nur noch einmal im Monat oder »bei Be­ darf«. Als besonders problematisch erleben es Therapeuten, wenn sie selbst die Behandlung beenden möchten, der Patient das jedoch nicht will. Fallbeispiel Eine Therapeutin hat mit einer in Gesprächspsychotherapie­ ausbildung befindlichen Kollegin eine sog. Eigentherapie (das ist eine Lehrtherapie im Rahmen der Ausbildung) verein­ bart. Nach etwa 20 Sitzungen stellt es sich für die Therapeutin immer klarer heraus, dass die Kollegin unter einer klinisch relevanten Störung leidet. Sie bespricht diesen Umstand in der Supervision. Die Supervisionsgruppe ist sich mit der The­ rapeutin darin einig, der Kollegin eine heilkundliche Psycho­ therapie zu empfehlen. Die Therapeutin klärt in dieser Super­ visionssitzung für sich auch, dass sie diese Behandlung nicht übernehmen will bzw. kann. Zum einen befürchtet sie, durch das eigentliche Problem ihrer nun Patientin überfordert zu werden, zum anderen hatte sie wiederholt feststellen müssen, dass es ihr größte Mühe macht, die Patientin und ihre Prob­ leme zu akzeptieren. In der darauf folgenden Supervisionssitzung berichtet die Therapeutin vom Verlauf des nächsten Gespräches mit ihrer »Patientin«. Diese habe den Vorschlag, sich einer »richtigen« Therapie zu unterziehen, nicht nur zustimmend zur Kenntnis genommen, sondern auch erzählt, dass sie daran bereits selbst gedacht habe. Die Patientin habe dann aber sofort den Wunsch geäußert, diese Therapie auch bei ihr zu machen, also bleiben zu dürfen. Ihr, der Therapeutin, sei es unmöglich 6

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10.5 · Therapieziele

gewesen, der Patienten diesen Wunsch gänzlich abzuschla­ gen. Sie sei einen Kompromiss eingegangen und habe mit der Patientin zunächst 10 weitere Sitzungen vereinbart. Nach dieser Sitzung habe sie gemerkt, wie ihre Gefühle zwischen Ärger und Schuld geschwankt hätten. Eigentlich wisse sie ja, dass eine Therapie, in der die bedingungsfreie positive Beach­ tung zunehmend ausbleibt, zum Scheitern verurteilt ist, an­ dererseits wäre sie sich schäbig vorgekommen, den Wunsch der Patientin auf Weiterbehandlung total zurückzuweisen.

Aus den Grundannahmen des klientenzentrierten Kon­ zeptes zum Werden und Sein von Menschen ergibt sich, dass Menschen eine Beziehung, in der sie nicht aner­ kannt werden, auf Dauer nicht aufrechterhalten wollen. Tun sie es dennoch, dann geschieht das aus Gründen, die sie selbst nicht ausreichend verstehen, die es also zu verstehen und zu akzeptieren gilt. Gelingt das, wird einer Trennung nichts mehr im Wege stehen. Daher wurde der Therapeutin im genannten Beispiel empfohlen, zu ver­ stehen zu versuchen, was die Patientin an eine Thera­ peutin bindet, die sie eigentlich wegschicken will. Fortführung des Fallbeispiels Die Patientin in unserem Beispiel liefert den Schlüssel für dieses Verstehen bereits in der nächsten Therapiestunde. Sie erzählt der Therapeutin von einer kurzen enttäuschenden Beziehung zu einem Mann, der sie in ihrem Wunsch nach ei­ ner intimen Beziehung unmissverständlich abgewiesen hat. Sie habe diese Abweisung hingenommen und versucht, die Beziehung »auf eine andere Ebene« zu bringen, indem sie sich mit diesem Mann zu gemeinsamen Yogaübungen verabre­ dete. Bereits nach der ersten gemeinsamen Übung sei ihr klar geworden, dass dieser Mann für sie als Partner überhaupt nicht infrage komme und sie habe sich von ihm getrennt. Die Parallelen dieser Geschichte mit der Situation, die die Patien­ tin mit ihrer Therapeutin hat, sind unübersehbar, und die Therapeutin kann die Botschaft ihrer Patientin nicht nur ver­ stehen, sondern auch akzeptieren: Ich ertrage es nicht, weg­ geschickt zu werden; ich muss selbst erkennen, dass ich hier nicht gut aufgehoben bin. Offenbar reicht dieses akzeptie­ rende Verstehen aus, denn die Patientin beendet die Therapie vor den verabredeten 10 Stunden, ohne dass dieses Problem direkt Thema wird.

Einige typische Probleme von Gesprächspsychothera­ peuten bei der Behandlungsdurchführung wurden in Form von Fragen an die Supervision vorgestellt. Bei ihrer Beantwortung richtet sich die Aufmerksamkeit sukzes­ siv auf folgende Fragen: 4 Wie ist der Patient zu verstehen? 4 Wie ist die Reaktion des Therapeuten zu verstehen? 4 Liegt in der Reaktion des Therapeuten der Schlüssel zum Verstehen des Patienten bzw. lässt sich aus der Art der Beziehung, die sich zwischen beiden etabliert hat, entnehmen, welche Erfahrungen vermieden werden?

10.5

Therapieziele

10.5.1

Therapiezielebenen

Eigentlich wäre es logischer, die Ziele einer Gesprächs­ psychotherapie nicht nach, sondern vor der Darstellung der Behandlungsprinzipien und der Behandlungspraxis darzustellen. Davon wurde aus zwei Gründen abge­sehen: Zieldefinitionen ergeben sich auch aus dem Behand­ lungsprozess, und die Behandlung der Therapieziele an dieser Stelle ermöglicht, die bisherigen Ausführungen zu den Therapiezielen zusammenzufassen. Die Ziele einer Gesprächspsychotherapie lassen sich auf verschiedenen Ebenen definieren: 4 aus dem Störungsmodell abgeleitetes Therapieziel, 4 aus der klientenzentrierten Persönlichkeitstheorie abgeleitetes Therapieziel und 4 aus dem Therapieprozess abgeleitetes Therapieziel. Störungsmodell. Das Ziel einer Gesprächspsychothe­ rapie lässt sich vor dem Hintergrund der klientenzen­ trierten Störungstheorie (7 Abschn. 10.1.2) in einem Satz zusammenfassen: ! Ziel einer Gesprächspsychotherapie ist die Reduk­ tion von Inkongruenz im Erleben.

Die klientenzentrierte Theorie der Entwicklung des Selbstkonzeptes macht die Annahme, dass inkongru­ entes Erleben dann entsteht, wenn bestimmte Erfah­ rungen von einem sich entwickelnden Selbst bzw. Selbst­ konzept nicht oder nicht vollständig gemacht werden können oder dürfen. Klientenzentrierte Persönlichkeitstheorie. Inkongru­ entes Erleben kann sich vor dem Hintergrund der oben genannten Annahme nur unter der Bedingung dauer­ haft zu kongruentem entwickeln, wenn damit eine Ver­ änderung des Selbstkonzeptes einhergeht. ! Ziel einer Gesprächspsychotherapie ist auch die Veränderung des Selbstkonzeptes.

Das Selbstkonzept kann sich gemäß den Annahmen der klientenzentrierten Therapietheorie unter der Bedingung wertschätzender Empathie eines anderen Menschen für das konkrete Erleben des einen Menschen ändern. Therapieprozess. Die Erreichung dieses Ziels setzt einen bestimmten Prozess voraus, den in Gang zu setzen und zu fördern das erste wichtige Ziel eines gesprächspsycho­ therapeutischen Kontaktes ist. ! Wichtiges Ziel eines gesprächspsychotherapeutischen Kontaktes ist die Aktualisierung des Erlebens des Patienten im Hier und Jetzt oder – an6

10

272

Kapitel 10 · Gesprächspsychotherapie

ders ausgedrückt – die Förderung (korrekter) Wahrnehmung des Erlebens (»experiencing«) und der Selbstexploration des Patienten.

Dabei lassen sich ein Fern- und ein Nahziel unterschei­ den. Fernziel. Eine Gesprächspsychotherapie ist idealerweise

dann beendet, wenn der Patient zu sich die Beziehung aufnehmen kann, die der Therapeut ihm anbietet: wenn er kongruent sein kann, d. h. ohne Bedingungen an sich zu stellen, sich sein ganzes Erleben bewusst machen kann. Diese »fully functioning person« ist sicher als ein Idealziel zu betrachten, das, wenn überhaupt, selten er­ reicht wird, und das Ende einer längeren Behandlung darstellt.

10

Nahziel. Betrachtet man das Ziel einer jeden Therapie­ stunde als Nahziel, dann fällt die Zielsetzung beschei­ dener und zugleich für den Therapeuten handlungs­ leitender aus: Im konkreten therapeutischen Kontakt hat der Gesprächspsychotherapeut nur das einzige Ziel, den psychotherapeutischen Prozess zu fördern. Oder noch technischer ausgedrückt: Der Gesprächspsychothera­ peut hat das Ziel, die Selbstexploration eines Patienten zu fördern bzw., wenn sie in ausreichendem Maß vor­ liegt, nicht zu stören. Eine weithin anerkannte und viel zitierte Definition von Psychotherapie stammt von Strotzka: Psychotherapie ist ein bewusster und geplanter inter­ aktioneller Prozeß zur Beeinflussung von Verhaltens­ störungen und Leidenszuständen, die in einem Kon­ sensus (möglichst zwischen Patient, Therapeut und Bezugsgruppe) für behandlungsbedürftig gehalten werden, mit psychologischen Mitteln (durch Kommu­ nikation) meist verbal aber auch averbal, in Richtung auf ein definiertes, nach Möglichkeit gemeinsam erar­ beitetes Ziel (Symptomminimalisierung und/oder Strukturänderung der Persönlichkeit) mittels lehrbarer Techniken auf der Basis einer Theorie des normalen und pathologischen Verhaltens. (Strotzka 1975, S. 4)

Dieser Definition können sich Gesprächspsychothera­ peuten insofern anschließen, als sie alle wesentlichen Elemente enthält, die die Gesprächspsychotherapie kenn­ zeichnen. Von den in dieser Definition genannten Zielen einer Psychotherapie, nämlich »Symptomminimalisierung und/oder Strukturänderung der Persönlichkeit«, be­ nennt die Gesprächspsychotherapie theoretisch nur die Änderung des Selbstkonzeptes als »Strukturänderung«. Von Symptomminderung ist nicht die Rede, wenn der Abbau von inkongruentem Erleben das Ziel einer Gesprächspsychotherapie sein soll. Die Bedeutung die­

ser Zielsetzung lässt sich nicht immer leicht vermitteln, nicht nur Kostenträgern, sondern auch Patienten. Es wird sich kaum ein Patient finden, der sich mit dem Wunsch nach einer »Strukturänderung« an einen The­ rapeuten wendet. Patienten wollen ihre Ängste loswer­ den, von ihren Zwangshandlungen befreit werden, sich in Kontakten nicht mehr so minderwertig fühlen usw. Bei der durch Gesprächspsychotherapie angestrebten Veränderung der Struktur, d. h. des Selbstkonzeptes, handelt es sich nicht um eine Veränderung der Per­ sönlichkeitsstruktur in umfassendem Sinne, sondern um eine Veränderung der Prozesse, die die Wahrneh­ mung und das Erleben steuern. Diese führt zur Auf­ hebung bzw. zur Verminderung von Inkongruenz mit dem Effekt, dass auch die Symptomatik zurückgeht bzw. aufgehoben wird. Die Veränderung der Symptomatik durch Gesprächspsychotherapie belegen empirische Forschungsergebnisse (7 Abschn. 10.8), die zeigen, dass Gesprächspsychotherapie die Symptomatik, z. B. eine Phobie, in wünschenswerter Weise reduziert. Dabei ist Gesprächspsychotherapie, wie vergleichende Therapie­ studien zeigen, im Mittel genau so erfolgreich wie Therapieverfahren, deren vorrangiges Therapieziel die Symptomminimalisierung ist. 10.5.2

Störungsspezifische Therapieziele

Die oben zitierte Definition von Psychotherapie sieht einen Konsens zwischen Patient, Therapeut und Bezugs­ gruppe bezüglich der Therapieziele vor. Die bisher benannten Ziele einer Gesprächspsycho­ therapie sind theoretischer formuliert und damit als Grundlage für den geforderten Konsens mit dem Pati­ enten ungeeignet. Sie bewegen sich auf einem Abstrak­ tionsniveau, das Freuds berühmter Definition des Ziels einer psychoanalytischen Kur entspricht: Absicht ist ja, das Ich zu stärken, es vom Über-Ich un­ abhängiger zu machen, sein Wahrnehmungsfeld zu er­ weitern und seine Organisation auszubauen, so dass es sich neue Stücke des Es aneignen kann. Wo Es war, soll Ich werden. (Freud 1933, S. 86).

Die Festlegung der Therapieziele für und mit dem Pa­ tienten ist eine der Aufgaben bei der Indikationsstellung (7 Abschn. 10.2). Die Therapieziele variieren natürlich in Abhängigkeit von der jeweiligen Störung des Pa­ tienten. In der Regel wird jedoch eine Veränderung der Symptomatik oder des problematischen Verhaltens, die den Patienten veranlassten, um eine Psychotherapie nachzusuchen, wesentlicher Teil der Therapiezieldefi­ nition sein. Die Festlegung von Therapiezielen ist im Individual­ fall häufig nicht einfach, v. a. dann, wenn die Störung des

273

10.5 · Therapieziele

Patienten als schwer zu kennzeichnen ist, d. h. viele Be­ reiche der Persönlichkeit umfasst. Beispiel Beispielsweise einigt sich eine Patientin mit einer Borderline­ persönlichkeitsstörung mit ihrem Therapeuten auf folgendes Therapieziel: »Ich möchte eine richtige Beziehung eingehen können«. Die Therapieziele hätten aufgrund der akuten Psycho­pathologie der Patientin zum Zeitpunkt der Behand­ lungsaufnahme auch lauten können: 4 »Ich will nicht mehr so depressiv sein.« 4 »Ich möchte keine Angst mehr vor meinen Suizidgedan­ ken haben.« 4 »Ich möchte mein promiskuitives Verhalten aufgeben können.« 4 »Ich will nicht mehr so ausrasten, dass ich meinen Bruder mit dem Messer bedrohe.« 4 »Ich möchte die Angst verlieren, verrückt zu werden oder es zu sein.« 4 »Ich möchte mich nicht mehr jeden Abend betrinken müssen und auch keine Drogen mehr nehmen« (usw.).

Bei der Anwendung eines nichtsymptomzentrierten Therapieverfahrens ist es nicht selten so, dass sich die eingangs formulierten Therapieziele im Behandlungs­ verlauf ändern. Wichtig ist, dass Therapeut und Patient das registrieren und sich erneut darüber abstimmen.

Kinder – und realitätsorientiert. Zum Zeitpunkt des Interviews wird an der Einrichtung, an die die Patientin überwiesen wor­ den ist, begonnen, mit zeitlich limitierten Psychotherapien und begrenzten Therapiezielen zu experimentieren. Der In­ terviewer, der bei diesem Interview zeitlich unter Druck steht, kann sich vor diesem Hintergrund eine auf 15 Stunden be­ grenzte Gesprächspsychotherapie mit dieser Patientin mit dem konkreten Ziel, dass die Patientin mit ihrem Mann offen über ihre Schwierigkeiten spricht, gut vorstellen. Als die Patientin drei Jahre später die Behandlung been­ det, ist ein Jahr zuvor ihr Mann verstorben, die Praxis ver­ kauft und auch das letzte Kind in eine eigene Wohnung ge­ zogen. In den drei Jahren ist es zu keinem weiteren Laden­ diebstahl mehr gekommen, und die Patientin fürchtet auch keinen »Rückfall« mehr. Allerdings hat sie ihrem Mann bis zu seinem Tod nie von diesem Problem erzählt. Sie begründet das im Nachhinein damit, dass es »nichts gebracht« hätte und außerdem hätte sie sich ihrem Mann gegenüber »zu Tode geschämt«. Sieht man von der langen Dauer der Behandlung ab, so hat es sich letztlich doch um eine Art »negative« Fokalthe­ rapie gehandelt: Die sicherlich sehr problematische Bezie­ hung zum Ehemann ist nie wirklich Thema der Therapie ge­ worden.

10.5.3

 ethodenspezifische M Therapieziele

Beispiel Beispielsweise kommt eine durch einen bewaffneten Raub­ überfall in ihrem Ferienhaus traumatisierte Patientin mit dem Ziel in die Behandlung, dieses Haus wieder nutzen zu können, ohne »jede Nacht vor Angst zu sterben«. Als dieses Ziel er­ reicht ist, setzt sie die Therapie mit anderen Inhalten und anderen Zielen fort.

Abschließend soll noch ein Fall vorgestellt werden, der deutlich macht, wie notwendig es ist, zu einem wirk­ lichen Konsens mit dem Patienten bezüglich der The­ rapieziele zu kommen, und dass ein unter Zeitdruck geführtes Erstinterview – wie im folgenden Beispiel – in jedem Fall zu vermeiden ist. Fallbeispiel Die Patientin, Ehefrau eines niedergelassenen Nervenarztes, wird von einer Kriminalbeamtin zur Beratung und evtl. Be­ handlung an eine psychiatrische Poliklinik überwiesen. Die etwa 55-jährige Frau ist zum wiederholten Mal bei einem La­ dendiebstahl erwischt worden. Der Interviewer stellt zu seiner Verwunderung fest, dass der Ehemann von den vorangegan­ genen Ladendiebstählen und den jeweiligen Verhören durch Polizei und Staatsanwaltschaft keine Kenntnis hat. Die Pa­ tientin hat es verschwiegen. Die Patientin wirkt auf den Inter­ viewer klug, lebenserfahren – sie hat zwei fast erwachsene 6

Abschließend soll noch ein anderes Modell der Wirk­ samkeit von Psychotherapie als das den bisherigen Aus­ führungen zugrunde gelegte vorgestellt werden. Bei den bisherigen Ausführungen über die Begründbarkeit von Therapiezielen wurde davon ausgegangen, dass jede psy­ chische Erkrankung eine eigene spezifische Genese hat, die sog. ätiologische Fundierung einer Störung, und dass das therapeutische Handeln sowie die therapeutischen Ziele aus dieser Genese abzuleiten sind. Dieses Denken hat in der somatischen Medizin eine lange und gute Tra­ dition: Wenn der Virus, der die Krankheit verursacht, identifiziert ist, kann auch das spezifische Gegenmittel gefunden werden. Dieses kausale Modell von Ursache und Wirkung der klassischen Naturwissenschaften ist aber offenbar nur bedingt auf psychische Prozesse übertragbar (vgl. z. B. Kriz 1989, Höger 1993). Es gibt inzwischen eine Reihe von empirischen Befunden, die darauf hinweisen, dass der Therapeut und die von ihm praktizierte Therapie­ methode das Therapieergebnis nicht unerheblich mit­ bestimmen (Eckert u. Biermann-Ratjen 1990). Die verschiedenen Therapieverfahren definieren vor dem Hintergrund ihrer unterschiedlichen theoretischen Grundannahmen über die Entstehung und Veränderung von psychischen Störungen unterschiedliche therapeu­ tische Beziehungsangebote.

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274

Kapitel 10 · Gesprächspsychotherapie

! Erfolgreich behandelte Patienten nehmen das jeweilige Beziehungsangebot als für sich stimmig wahr, und sie übernehmen damit zugleich die »Theorie« ihres Therapeuten, d. h. sein Krankheits- bzw. Entwicklungsmodell.

10

Gesprächspsychotherapeutisch behandelte Patienten z. B. beurteilen ihren Therapieerfolg nach anderen Kri­ terien als verhaltenstherapeutisch behandelte, obwohl sich im durchschnittlichen Therapieergebnis – gemes­ sen z. B. an der Reduktion der Leitsymptomatik – keine wesentlichen Unterschiede ergeben. Konkret: Verhal­ tenstherapeutisch behandelte Patienten mit Phobien be­ urteilen den Erfolg ihrer Therapie nach dem Ausmaß des Rückgangs ihrer phobischen Symptomatik; ge­ sprächspsychotherapeutisch behandelte Patienten be­ messen ihren Therapieerfolg im Gegensatz dazu an der Zunahme ihre Beziehungsfähigkeit, während vergleich­ bare Patienten, die psychoanalytisch behandelt wurden, ihren Therapieerfolg an der Zunahme ihrer inneren und äußeren Autonomie festmachen usw. Die Therapieergebnisse der verschiedenen Psycho­ therapieverfahren unterscheiden sich offensichtlich nicht so sehr in quantitativer, wohl aber in qualitativer Hinsicht. Für die Therapiezielüberlegungen bedeutet das: Tipp Prüfen Sie im Rahmen der Indikationsstellung, ob die von einem Therapieverfahren mehr oder weni­ ger explizit theoretisch vorgegebenen Therapieziele – und der zu ihrer Erreichung angestrebte Therapie­ prozess – mit den Therapiezielen des Patienten und dessen Vorstellungen, wie diese zu erreichen sind, zu vereinbaren sind.

10.5.4

Therapieziele und Ethik

Die Ausführungen über die Ziele einer Gesprächspsy­ chotherapie sollen mit einem Hinweis auf ethische Im­ plikationen bei der Festlegung von Therapiezielen abge­ schlossen werden. Ethische Fragen im Zusammenhang mit dem vom Patienten angestrebten Behandlungsziel sind eher selten. Der von Psychologiestudenten immer wieder einmal beschworene ehemalige KZ-Wächter oder DDR-Mauerschütze, der um eine Psychotherapie nachsucht, ist eine Fiktion. Moralisch belastete Men­ schen suchen in den seltensten Fällen Hilfe bei einem Psychotherapeuten. Wenn sie es tun, dann präsentieren sie erfahrungsgemäß ihr Problem in einer Form, die den Therapeuten nicht in moralisch-ethische Konflikte stürzt.

Häufiger ist der Fall, dass im Laufe einer Behandlung Probleme auftauchen, die ethische Fragen tangieren. Beispielsweise, wenn eine Patientin während einer Be­ handlung ungewollt schwanger wird, sich mit dem Ge­ danken an eine Abtreibung trägt und sich mit der mehr oder weniger unausgesprochenen Bitte an den Thera­ peuten wendet, ihr die moralischen Bedenken zu neh­ men, eine Gewissensentlastung vorzunehmen. Ob ein Gesprächspsychotherapeut mit diesem An­ liegen therapeutisch umgeht oder aufgrund seiner eige­ nen ethisch-moralischen Einstellung aus der Thera­ peutenrolle geht, sollte er davon abhängig machen, ob er sich diesem Problem seiner Patientin mit unbedingter Wertschätzung zuwenden kann oder nicht. Kann er es nicht, sollte er das seiner Patientin mitteilen und auch seine Gründe dafür nennen. Ob die Behandlung fort­ gesetzt werden kann oder nicht, müssen dann beide Be­ teiligten entscheiden. Eine allgemein gültige Regel gibt es dafür nicht. Weitere Fragen der Ethik in der Psycho­ therapie werden im 7 Kap. 34 dargestellt. 10.6

Beendigung der Behandlung

Im Idealfall kommen Therapeut und Patienten gleich­ zeitig und mit übereinstimmenden Begründungen zu dem Resümee, dass die Ziele der Therapie in ausrei­ chendem Maß erreicht worden sind und die Behandlung abgeschlossen werden kann. Die Abschiedsstimmung ist häufig sowohl beim Patienten als auch beim Therapeuten eine Mischung aus Wehmut, sich von jemanden Ver­ trautgewordenen zu trennen, und Stolz, einige schwie­ rige Hürden genommen zu haben. Dieser Idealfall tritt aber eher selten und meistens nur bei kürzeren Behand­ lungen ein. Die Beendigung der Behandlung und die damit verbundene Trennung bzw. die dabei wieder auf­ tauchenden Trennungserfahrungen können auch zum schwierigsten Teil der Therapie werden. 10.6.1

Probleme des Patienten

Dass der Patient mit der Trennung Probleme hat, er­ kennt der Therapeut u. a. daran, dass der Patient das Thema Behandlungsende deutlich vermeidet oder die Symptomatik nochmals aufflammt, so dass ein Ab­ schluss bei dem akuten Zustandsbild unverantwortlich wäre. Ein weiterer, v. a. bei Patienten mit einer Border­ line­persönlichkeitsstörung anzutreffender Versuch einer Trennungsbewältigung besteht darin, die Therapie bzw. den Therapeuten zu entwerten: Es wird vorwurfs­ voll geklagt, dass man doch seit längerem auf der Stelle trete; offenbar würden die Mittel des Therapeuten nicht ausreichen, um den entscheidenden Schritt nach vorn zu tun usw.

10.6 · Beendigung der Behandlung

Für Patienten mit Borderlinepersönlichkeitsstörung sind Trennungen bekanntlich einer der stärksten Be­ lastungsfaktoren überhaupt. Daher stellt für sie das Be­ handlungsende immer ein besonderes Problem dar. Tipp Werden Patienten mit Borderlinepersönlichkeits­ störung in Gruppen behandelt, hat es sich für das Therapieende als günstig erwiesen, die Behandlung in geschlossenen Gruppen durchzuführen. Ein gemein­samer Abschied erleichtert die Trennung.

Einen vergleichbaren Effekt haben Behandlungsenden, die durch äußere Umstände erzwungen werden, z. B., wenn das von der Kasse bewilligte Stundenkontingent nach zweimaliger Verlängerung endgültig ausgeschöpft ist. Patient und Therapeut können sich mehr oder we­ niger ausgesprochen darauf einigen, dass sie sich nicht voneinander trennen, sondern durch eine äußere In­ stanz zwangsweise voneinander geschieden werden. »Getrennt zu werden« ist für Borderlinepatienten meis­ tens leichter zu ertragen als »weggeschickt zu werden«, weil die Beziehung nicht infrage gestellt werden muss. Ein psychotherapeutisch sinnvollerer Umgang mit der »Endlichkeit« von Psychotherapie besteht in der Verlängerung der Therapiezeit. Etwa ein Drittel der Gesprächspsychotherapien wird gegen Ende der Be­ handlung »gestreckt«, d. h. die meistens übliche Behand­ lungsfrequenz von einer Sitzung pro Woche wird auf 14-tägliche Sitzungen oder auf noch längere Intervalle abgesenkt, sodass sich die Therapiezeit insgesamt ver­ längert (Eckert 2002). Der Patient erhält dadurch die Möglichkeit, sich an die Zeit ohne therapeutische Beglei­ tung zu gewöhnen. Eine solche Vereinbarung ist in der Regel das Resultat einer aktiven Auseinandersetzung mit der Frage nach dem Abschluss der Behandlung und der Erörterung von Möglichkeiten, einen geeigneten Weg für einen »gelungenen« Abschied zu finden. ! In den Fällen, in denen eine Thematisierung des Endes der Therapie vonseiten des Patienten nicht erfolgt, ist es die Aufgabe des Gesprächspsychotherapeuten, dieses anzusprechen.

Der Einstieg in ein solches Gespräch kann sich daraus ergeben, dass der Gesprächspsychotherapeut bei sich selbst registriert, dass er Schwierigkeiten hat, den Aus­ führungen seines Patienten empathisch zu folgen und dass seine Gedanken um das Thema kreisen, wann und wie diese Behandlung wohl beendet werde. Er sollte sich zunächst in stiller Selbstexploration vergewissern, dass seine Gedanken nicht Ausdruck seiner eigenen Wün­ sche sind, den Patienten endlich loszuwerden. Ist das nicht der Fall, kann er mit großer Sicherheit davon aus­

275

gehen, dass sich in ihm etwas abbildet bzw. zu Wort mel­ det, womit der Patient befasst ist, ohne es jedoch bisher in Worte zu gefasst zu haben. Beispielsweise kann sich der im folgenden Beispiel aufgeführte Dialog ergeben. Fallbeispiel: Der Patient mit der Angst, die Angst vor dem Therapieende zu zeigen Therapeut: »Ich merke, dass ich in der letzten Zeit und auch jetzt wiederholt darüber nachdenken muss, wann wir die Be­ handlung abschließen.« [Zweiminütige Stille; Patient schweigt verbissen.] Therapeut: »Ist das für Sie kein Thema?« Patient [sehr heftig]: »Doch! – Schon die ganze Zeit! – Aber ich habe Angst davor.« Therapeut: »Und diese Angst vor dem Ende führt dazu, dass Sie darüber gar nicht sprechen können?« Patient: »Nein, nicht die Angst vor dem Ende, sondern weil ich diese Angst so grundlos finde, so sinnlos, denn es geht mir ja besser, ich komme sicherlich allein klar, aber…« Im Verlauf des Gespräches kommt der Patient auf eine frü­ here Erfahrung zu sprechen, die er aber bisher noch nie mit seiner Angst vor dem Therapieende in Zusammenhang ge­ sehen hat: Er sei in der zweiten Grundschulklasse gewesen, als seine Oma, die er sehr mochte, für ihn überraschend verstorben sei. In der Nacht nach der Beerdigung habe er Gespenster in seinem Kinderzimmer gesehen und sei voller Angst zu den Eltern ins Schlafzimmer gelaufen. Sein Vater habe ihn mit den Worten »Es gibt keine Gespenster, deshalb musst Du auch keine Angst haben« in das Kinderzimmer zu­ rückgeschickt. Der Patient schließt seine Erinnerungen mit den Worten: »Ja, das ist es wohl, ich habe noch immer Angst, mit meiner Angst abgewiesen zu werden.«

Die Fallvignette verdeutlicht, dass nicht unbedingt Angst vor dem Abschied, der Trennung bzw. dem Alleinge­ lassenwerden der unmittelbare Grund dafür ist, dass Patienten das Thema Therapieende vermeiden. ! Die mit einer Trennung verbundenen Erfahrungen sind individuell sehr unterschiedlich und müssen in jedem Einzelfall herausgearbeitet werden.

Liegt beispielsweise eine traumatisierende Trennungser­ fahrung vor, z. B. der unerwartete Tod eines Elternteils in der frühen Kindheit, kann die Beendigung der Thera­ pie retraumatisierend wirken, wenn sie unzureichend vorbereitet ist. Der Umgang mit Trennung wird auch durch den Bindungsstil eines Patienten geprägt. Bei sicher gebundenen Patienten wird die Trennungsphase unproblematischer sein als bei unsicher gebundenen. Sicher gebundene Menschen nehmen den Therapeuten in sich auf, »verinnerlichen« ihn und sprechen bei Be­ darf mit ihm (»Was hätte mein Therapeut dazu gesagt, wenn ich ihm die Situation schildere, in der ich mich

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Kapitel 10 · Gesprächspsychotherapie

befinde?«). Auf dieses Hilfsmittel können viele unsicher gebundene Patienten, u. a. Patienten mit einer Border­ linepersönlichkeitsstörung, häufig nicht zurückgreifen. Um eine Trennung für solche Patienten erträglich zu machen, bieten viele Therapeuten an, dass der Patient sich im Krisenfall wieder melden darf. Oft ist dieses An­ gebot bereits so stabilisierend, dass kein Gebrauch davon gemacht wird, oder es bleibt bei einem kurzen Telefon­ anruf, mit dem der Patient sich vergewissert, dass sein Therapeut für ihn noch erreichbar ist.

4 Hat die Therapeut-Patient-Beziehung nicht bereits seit längerem die Qualität einer Mutter-Tocher-Be­ ziehung angenommen, in der die Mutter stolz auf die sich unter ihrer Obhut so gut entwickelnde Toch­ ter ist, und die Tochter es genießt, dass sie bei der Mutter Bewunderung und Anerkennung auslösen kann? 4 Dient das neu aufgetretene Problem nicht in erster Linie dem Umstand, die Behandlung fortführen und die gefürchteten Trennungsgefühle nochmals verta­ gen zu können?

10.6.2

! So wie bei Patienten ist auch bei Therapeuten die Gefahr, dass die Therapie anderen als therapeutischen Zielen dient, umso größer, je reduzierter relevante Sozialkontakte im außertherapeutischen Feld sind.

Probleme des Therapeuten

Wenn Psychotherapeuten Probleme mit dem Behand­ lungsende haben, sind diese eher nicht verfahrens-, son­ dern persönlichkeitsspezifisch. Es gibt Psychothera­ peuten, die bevorzugt Kurztherapien mit einem um­ schriebenen Behandlungsziel durchführen. Sie haben in der Regel auch keine Probleme, die Behandlung nach 25 Sitzungen (Umfang einer Kurztherapie im Rahmen der Kassenregelungen) zu beenden. Für andere Thera­ peuten sind Kurztherapien unbefriedigend. Der bekann­ te Gruppenpsychotherapeut und Schriftsteller Irvin Yalom beschreibt seine Erfahrungen mit sehr kurzen (stationären) Psychotherapien, wie folgt: Ich hatte das Gefühl, als wäre ich zu den ersten Mi­ nuten einer potentiell ergiebigen Behandlung verur­ teilt… Ich sehnte mich nach mehr. Ich wollte tiefer gehen, im Leben meiner Patienten eine größere Rolle spielen. (Yalom 2000, S. 81).

Bei Therapien, die länger als ein Jahr dauern, ist die Gefahr, dass es Probleme bei der Beendigung der Be­ handlung gibt, größer als bei einer Kurztherapie: Häufig ändern sich die Therapieziele; neue Therapieziele, die weitere Zeit erfordern, kommen hinzu. Tipp In Langzeittherapien sollten Sie regelmäßig über­ prüfen, ob es sich bei der Therapie noch um eine Krankenbehandlung handelt, in der sich der Patient mit sich und seinen Erfahrungen mit dem Ziel aus­ einandersetzt, sich zu verändern. Dabei sollten Sie auch sich und Ihre Ziele überprüfen bzw. in der Supervision prüfen lassen.

Hierzu sollte sich der Therapeut die folgenden Fragen stellen: 4 Hat sich die bedingungsfreie positive Beachtung nicht längst in eine anhaltende Bewunderung für die stetigen Fortschritte des Patienten gewandelt?

10.7

I ndikationen und Kontraindikationen

Die Themen Indikation und Kontraindikation wurden bereits ausführlich im 7 Abschn. 10.2.1 unter den Ge­ sichtspunkten »Diagnostik und Indikation« behandelt. Daher beschränken sich die folgenden Ausführungen auf eine Zusammenfassung der wichtigsten Aspekte von Indikation und Kontraindikation. 10.7.1

Indikationen

Heilkundliche Gesprächspsychotherapie ist indiziert, wenn eine seelische Krankheit vorliegt, die verstanden werden kann als »eine krankhafte Störung der Wahr­ nehmung, des Verhaltens, der Erlebnisverarbeitung, der sozialen Beziehungen und der Körperfunktionen. Es gehört zum Wesen dieser Störungen, dass sie der willent­ lichen Steuerung durch den Patienten nicht oder nur zum Teil zugänglich sind” (Meyer et al. 1991, S. 26). Ist das Ziel von psychotherapeutischen Kontakten eher die Entwicklung der Person, z. B. die Entfaltung der Persönlichkeit, das persönliche Wachstum, die Ent­ deckung unausgeschöpfter innerer Ressourcen und auch blinder Flecken, spricht man in der Regel von Selbsterfahrung. Die Übergänge können fließend sein. Eine Indikationsstellung soll die Frage beantworten, welche Patienten mit welchen Störungen erfolgreich mit Gesprächspsychotherapie behandelt werden können. Vor dem Hintergrund gesetzlicher Regelungen bei der Krankenversorgung und als Ergebnis klinischer For­ schung und Praxis lassen sich acht Kriterien für eine Indikationsstellung benennen (7 Übersicht).

10.7 · Indikationen und Kontraindikationen

277

Indikationskriterien für Gesprächspsycho­therapie 1. Sollen die Kosten der Gesprächspsychotherapie von einer Krankenkasse getragen werden, muss es sich um eine psychische Störung mit Krankheits­ wert im Sinne der Definition von Meyer et al. (1991, S. 23) handeln. 2. Die Störung hat eine Inkongruenz im Sinne der kli­ entenzentrierten Störungstheorie als Grund­lage. 3. Das Selbstkonzept ist so stabil, dass gewährleis­tet ist, dass der Patient zu sich und zu anderen eine Beziehung aufzunehmen in der Lage ist und dass therapiebedingte Belastungen nicht zu einer psychischen Dekompensation, z. B. in Form einer Psychose, führen. 4. Der Patient nimmt seine Inkongruenz wahr, z. B. in Form von unerklärlichen Angstgefühlen, Min­ derwertigkeitsgefühlen oder dem Impuls, sich selbst zu verletzen, und er verbindet diese Wahr­ nehmung mit einem Wunsch nach Veränderung. 5. Die Aufhebung der bestehenden Inkongruenz führt zur Linderung oder zur Aufhebung der ge­ klagten Störung oder zu einer Klärung des Prob­ lems. Dieses Kriterium soll gewährleisten, dass Ge­ sprächspsychotherapie nicht(!) angewandt wird, wenn keine Veränderungen zu erwarten sind, beispielsweise wenn sich herausstellt, dass ein Patient bereits seit Jahren außer Kontakten zu verschiede­nen Therapeuten keine weiteren So­ zialkontakte hat. Eine Gesprächspsychothe­rapie könnte bei diesem Patienten zunächst nur der Klärung der Frage dienen, wie weit der Patient selbst darin ein Problem sieht und ob dieses Problem zum Gegenstand der Therapie werden soll oder nicht.

10.7.2

Kontraindikationen

Für den Fall, dass eines oder mehrere der genannten In­ dikationskriterien nicht erfüllt werden können, bedeutet das nicht automatisch, dass eine Gesprächspsychothera­ pie kontraindiziert ist. Trifft beispielsweise das sechste Kriterium nicht zu, dann ist eine Gesprächspsychothe­ rapie in der Regel nicht kontraindiziert, sondern nicht­ indiziert. Das ist immer dann der Fall, wenn die Psycho­ therapie anderen Zielen dienen soll als der Auseinander­ setzung mit der eigenen Person mit dem Ziel, sich selbst zu verändern. Eine nichtindizierte Psychotherapie rich­ tet keinen sichtbaren Schaden an; sie nützt aber auch nichts.

6. Der Patient nimmt das gesprächspsychotherapeu­ tische Beziehungsangebot zumindest in Ansätzen wahr und fühlt sich davon angesprochen. Der Grad der Ansprechbarkeit wird in den Re­aktionen des Patienten sichtbar: Der Patient tritt während der probatorischen Phase des Erstinter­views oder wäh­ rend der probatorischen Sitzun­gen in einen fort­ schreitenden Prozess der Selbst­reflexion und -explo­ ration ein, d. h. er wendet sich verstärkt seinem Erle­ ben zu und teilt es mit. Er schöpft Hoffnung (»Ich habe das Gefühl, dass die Talsohle bald durchschrit­ ten ist«); er teilt sein Berührtsein mit (»Das war ja heute ganz schön anstrengend«). 7. Zieht man zur Indikationsstellung die vier Passun­ gen aus der . Abb. 2.2 »Wirkfaktoren und Zusam­ menhänge im therapeutischen Prozess« als Kriterien heran, nämlich 1. Passung zwischen Behandlungsmodell und Per­ son des Patienten 2. Passung zwischen Person des Therapeuten und Person des Patienten 3. Passung zwischen Behandlungsmodell und Person des Therapeuten 4. Passung Behandlungsmodell und Störung des Patienten dann sind die erste, zweite und dritte Passung im sechsten Kriterium enthalten: Eine ausreichende An­ sprechbarkeit für das gesprächspsychotherapeuti­ sche Beziehungsangebot wird es nur geben, wenn die ersten drei Passungen hinreichend stimmig sind. 8. Die vierte Passung setzt ausreichende Evidenzen vo­ raus, dass Gesprächspsychotherapie geeignet ist, die vorliegende Störung erfolgreich zu behandeln. Die­ ses sollte als achtes Indikationskriterium erfüllt sein.

! Bei einer Kontraindikation wird davon ausge­ gangen, dass die Gesprächspsychotherapie auch schaden kann.

Schäden, die durch eine Psychotherapie ausgelöst oder verursacht werden können, sind v. a. 4 Suizidalität, die in einem schweren Suzidversuch oder im Suizid endet, 4 anhaltende psychotische Dekompensation, 4 deutliche Verschlechterung der Symptomatik (wei­ tere Symptome kommen hinzu und führen z. B. zur Arbeitsunfähigkeit), 4 Chronifizierung des Störungsbildes und 4 Demontage außertherapeutischer sozialer Bezie­ hungen, z. B. mit der Folge, dass der Therapeut als einzige wichtige Bezugsperson übrig bleibt.

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278

Kapitel 10 · Gesprächspsychotherapie

Zu solchen Schäden kann es kommen, wenn ein Patient durch die Therapie überfordert wird. Diese Gefahr scheint bei Gesprächspsychotherapie im Vergleich zu anderen psychotherapeutischen Verfahren geringer zu sein: Gesprächspsychotherapie ist durch Beachtung des Prinzips der Nichtdirektivität ein ausgesprochen nichtin­ vasives Verfahren. Dennoch können Patienten mit einer psychosenahen Persönlichkeitsstruktur, d. h. mit einem instabilen Selbstkonzept, auch von einer Gesprächspsy­ chotherapie überfordert werden (7 Fallbeispiel). Fallbeispiel: Instabile Grenzen zwischen Ich und Du

10

Eine Patientin in einer gesprächspsychotherapeutischen Gruppentherapie schweigt nach ihrem Eintritt in die Gruppe mehrere Sitzungen lang. Die Gruppe toleriert das auch. Sie spürt offenbar, dass das Schweigen der Patientin Ausdruck einer Unfähigkeit und nicht Ausdruck einer Verweigerungs­ haltung ist. Nach einigen Sitzungen sagt ein Gruppenmit­ glied zu dieser Patientin: »Ich habe den Eindruck, du wolltest gerade zu diesem Thema etwas sagen.« Die angesprochene Patientin überlegt eine Weile und antwortet dann: »Ja, das kann sein, aber jetzt, wo Du das sagst, weiß ich nicht mehr, ob ich etwas dazu sagen wollte oder ob ich etwas sagen wollte, weil ich weiß, dass Ihr von mir erwartet, dass ich hier etwas sage«. Auch der Versuch, inneres Erleben zu erkennen und zu benennen, überfordert diese Patientin, so dass die Psychothe­ rapie ausgesetzt und eine neuroleptische Behandlung mit dem Ziel einer Stabilisierung angesetzt wird. Die Patientin hat das Aussetzen der Therapie als Niederlage erlebt.

Die Frage der Kontraindikation stellt sich nicht nur vor Beginn einer Behandlung. Sie kann auch im weiteren Behandlungsverlauf Bedeutung erlangen und sollte des­ halb wiederholt gestellt werden. Anlass für eine erneute Prüfung der Indikation ist v. a. das Auftreten von neuen oder zusätzlichen Symptomen oder der Umstand, dass nach anfänglichen Verbesserungen der Therapieprozess offenbar ins Stocken geraten ist: Die eingetretenen Ver­ besserungen sind einerseits nicht nachhaltig genug, um an eine Beendigung der Therapie zu denken, und ande­ rerseits ist der Zustand des Patienten seit Monaten un­ verändert. Die Gefahr einer Chronifizierung besteht. Auf jeden Fall ist ein solches Problem in der Therapie vom Therapeuten zu thematisieren, und es sind mit dem Patienten sowohl die Möglichkeit eines (unbefriedi­ genden) Behandlungsendes zu besprechen als auch Be­ handlungsalternativen zu erörtern. Der Therapeut sollte sich vor einem solchen Gespräch selbst Klarheit über seinen eigenen Standpunkt verschafft haben, z. B. durch Supervision des Falles.

10.8

Evaluation

10.8.1

Wirksamkeit von Gesprächs­psychotherapie

Werden alle um Therapie nachsuchenden Patienten, für die eine Psychotherapie indiziert ist, ohne Abschätzung der Prognose für eine Gesprächspsychotherapie, ge­ sprächspsychotherapeutisch behandelt, so schließen zwei Drittel von ihnen die Behandlung mit einem zufrie­ denstellenden bis guten Therapieergebnis ab. Diese Er­ folgsquote unterscheidet sich nicht von der anderer Therapieverfahren. Die Erfolgsquote kann erhöht wer­ den, wenn eine sorgfältige Indikation für eine Gesprächs­ psychotherapie gestellt wird. Sie variiert aber auch dann in Abhängigkeit von der Art der Störung und dem Aus­ maß der Chronifizierung sowie vermutlich in Abhän­ gigkeit von der Erfahrung des Therapeuten. Weiterhin nimmt die Dauer einer Gesprächspsychotherapie Ein­ fluss auf das Therapieergebnis. Schwerer gestörte Patien­ ten brauchen in der Regel längere Therapien, um ausrei­ chend von der Behandlung zu profitieren. Von Bedeutung für die realistische Einschätzung des Erfolgs von Gesprächspsychotherapien ist die Tatsache, dass Gesprächspsychotherapien, wie vermutlich auch andere nichtsymptomzentrierte Verfahren, eine Lang­ zeitwirkung entfalten. ! Ergebnisse von Langzeitkatamnesen (1–3 Jahre) zeigen, dass der unmittelbar bei Beendigung der Therapie erzielte mittlere »Therapiegewinn« zum Zeitpunkt der Katamnese nicht nur erhalten geblieben ist, sondern dass weitere positive Veränderungen eingetreten sind (Frohburg 2004).

Die Bestimmung einer Erfolgsquote und ihre Aussage­ kraft sind natürlich auch davon abhängig, wie »Erfolg einer Psychotherapie« definiert und wie er gemessen wird. Bevor darauf eingegangen wird, soll ein klinischer Eindruck bezüglich der Misserfolge von Gesprächspsy­ chotherapien, der von vielen Kollegen geteilt wird, wie­ dergegeben werden. Der Eindruck basiert auf jahrzehn­ telangen Beobachtungen von Therapieerfolgen und misserfolgen an einer psychiatrischen Universitätsklinik und Poliklinik: Die Misserfolge von Gesprächspsycho­ therapien bei Patienten, die für eine Gesprächspsycho­ therapie indiziert waren, scheinen ausschließlich darin zu bestehen, dass sie nicht ausreichend geholfen, nichts genützt haben. Es ist in dem langen Beobachtungszeit­ raum praktisch nie vorgekommen, dass ein Pa­tient psychiatrische Hilfe in Anspruch nehmen musste, weil sich während der Gesprächspsychotherapie seine Symptomatik in diesem Sinn verschlechtert hatte. Hin­ gegen kam es häufiger vor, dass sich ein Patient mit dem Wunsch nach Psychotherapie an die Poliklinik wendete

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10.8 · Evaluation

und berichtete, früher schon einmal eine »Gesprächs­ therapie gemacht zu haben«, aber an die Behandlung und deren Wirkung nur wenige Erinnerungen hatte. Pa­ tienten, die wegen einer durch eine Psychotherapie aus­ gelösten Psychose oder massiver Suizidalität oder ande­ ren im Zusammenhang mit der Psychotherapie aufgetre­ tenen einschneidenden psychischen Beeinträchtigungen psychiatrische Hilfe in Anspruch nehmen mussten, kamen nicht aus klassischen Gesprächspsychotherapien. Allerdings gab es immer wieder einmal Patienten, die an einem »marathon encounter« – das ist eine im Rah­ men des klientenzentrierten Konzeptes entwickelte Form von Selbsterfahrung in Gruppen, die nicht zur Kranken­behandlung gedacht ist – teilgenommen hatten und um Rat nachsuchten. Sie waren meist bezüglich ih­ rer psychischen Stabilität verunsichert, oder sie fühlten sich plötzlich behandlungsbedürftig bzw. wollten das abklären lassen. Aus diesen Beobachtungen lässt sich der Schluss ziehen, dass klassische Gesprächspsycho­ therapie offenbar ein Verfahren ist, dessen therapeu­ tische Misserfolge v. a. in »Nichtwirksamkeit« be­ stehen. 10.8.2

Messung des Therapieerfolgs

Es ist heute, zumindest in der Therapieforschung, üblich, zur Bestimmung des Therapieerfolgs sowohl das Urteil des Patienten als auch das des Therapeuten zu berück­ sichtigen. Neben der Erhebung von globalen Urteilen, wie »verschlechtert«, »unverändert«, »etwas gebessert« oder »deutlich gebessert«, werden Veränderungen in der Regel mit Persönlichkeitsfragebogen [z. B. Gießen-Test, Freiburger Persönlichkeits-Inventar (FPI)], Symptom­ listen, symptomzentrierten Fragebögen (z. B. Depres­ sionsskalen) oder auch Einschätzungen des psychoso­ zialen Funktionsniveaus [z. B. »Global Assessment of Functioning- (GAF-)Scale« aus dem DSM-IV] gemes­ sen. Das Ausmaß der Veränderungen wird durch die Bestimmung der Differenz der Vorher-Nachher- (PräPost-)Messungen oder durch direkte Einschätzungen des Ausmaßes der Veränderungen festgestellt. ! Eine wichtige Forderung, der auch zunehmend nachgekommen wird, besteht darin, dass die­ Erfolgsmessung auch die durch ein Therapieverfahren intendierten Veränderungen erfassen sollte.

Beispielsweise könnte bei der Feststellung des Therapie­ erfolgs einer Gesprächspsychotherapie bei der Behand­ lung eines Patienten mit der ICD-10-Diagnose »Dysthy­ mia« (F34.1) wie folgt verfahren werden: Zur Erfassung der Depression aus der Sicht des Patienten wird ein stan­ dardisierter Depressionsfragebogen eingesetzt, z. B. die Depressivitätsskala von v. Zerssen [Collegium Interna­

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tionale Psychiatriae Scalarum (CIPS) 1986]; weitere kli­ nische Symptome werden mit dem symptomorientierten Fragebogen »SCL-90-R« (»Symptom Checklist-90Revised«; Franke 1995) erhoben sowie Art und Ausmaß der interpersonalen Probleme mit dem »Inventar zur Erfassung Interpersonaler Probleme« (IIP; Horowitz et al. 1994). Zur Erfassung gesprächspsychotherapiespezi­ fischer Veränderungen kann der Fragebogen »Feelings, Reactions, and Beliefs Survey (FRBS)« von Cartwright (Höger 1995) eingesetzt werden. Anhand dieses Frage­ bogens lässt sich z. B. feststellen, ob der Patient am Ende der Behandlung im Vergleich zum Behandlungsbeginn »offener für seine Erfahrungen in Beziehungen« ge­ worden ist. Die Erfahrungen aus der therapeutischen Praxis sprechen sehr für einen routinemäßigen Einsatz von standardisierten Messverfahren. Viele Gesprächspsy­ chotherapeuten kontrollieren ihre Behandlung mit dem Einsatz von Fragebögen, auch wenn sie als niederge­ lassene Psychotherapeuten in freier Praxis arbeiten. Sie schätzen den Informationsgewinn, den die Fragebogen­ diagnostik beim Behandlungsbeginn mit sich bringt, und die Möglichkeit, das eigene Urteil über die durch die Therapie erreichten Veränderungen am Ende der Behandlung mit den Einschätzungen des Patienten auf den Fragebögen zu vergleichen. Tipp Eine systematische Nutzung der Fragebogendia­g­nos­­ tik zum Behandlungsbeginn ist zeitökonomisch.

Die Angaben des Patienten im SCL-90-R ersparen z. B. eine gezielte Exploration nach dem Vorliegen von psy­ chosomatischen Begleitsymptomen, die in einem pro­ blemorientierten Erstinterview häufig spontan nicht zur Sprache kommen, obwohl sie auch einen wesentlichen Teil der Belastung darstellen können, der ein Patient aus­ gesetzt ist. 10.8.3

Wissenschaftliche Belege

Die ersten wissenschaftlichen Nachweise der Wirksam­ keit von Gesprächspsychotherapie wurden bereits in den 1950er-Jahren erbracht, z. B. durch Rogers u. Dymond (1954) in dem Buch Psychotherapy and Personality Change. Heute ist die Zahl der Studien zur Effizienz von (Gesprächs-)Psychotherapie so weit angewachsen, dass eigens eine Methodik, die sog. Metaanalyse, entwickelt wurde, um die Vielzahl der Ergebnisse zusammenfas­ send bewerten zu können. Eine erste umfassende Meta­ analyse haben Grawe et al. (1994) vorgelegt. Dort heißt es zur Wirksamkeit von Gesprächspsychotherapie:

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Kapitel 10 · Gesprächspsychotherapie

Vergleicht man die Ergebnistabellen für die Prä-PostVergleiche und die Kontrollgruppen-Vergleiche mit den analogen Tabellen zu den meisten anderen Thera­ pieformen, dann muss man der Gesprächspsychothe­ rapie eine sehr überzeugend nachgewiesene Wirksam­ keit bescheinigen. Die Ergebnisse sind bemerkenswert, wenn man an das Spektrum an Störungen denkt, auf die Gesprächspsychotherapie angewandt wurde, und an die relativ kurze Therapiedauer, in der die Effekte erreicht wurden (Grawe et al. 1994, S. 134).

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Die von den Autoren lobend hervorgehobene kurze Therapiedauer resultiert daraus, dass die in diese Meta­ analyse einbezogenen Gesprächspsychotherapien meist nur 20 Sitzungen oder weniger umfassten. Gesprächs­ psychotherapien dauern in der Praxis aber deutlich länger, im Durchschnitt knapp 70 Sitzungen (Eckert 1995), sodass die oben zitierte Feststellung zur Wirk­ samkeit von Gesprächspsychotherapie nur eine Aus­sa­ ge über die Wirksamkeit von Gesprächspsychotherapien sein kann, die 20 Sitzungen oder weniger umfas­sen. Ähnlichen Einschränkungen unterliegen die Re­sul­tate dieser Studie bezüglich des Vergleiches der Wirksam­ keit von Gesprächspsychotherapie mit anderen Thera­ piever­­fah­ren: Grawe et al. (1994) glauben aufgrund ihrer Ergebnisse eine leichte Überlegenheit der Wirk­ samkeit von Gesprächspsychotherapie im Vergleich mit psychoanalytischen Therapien und eine geringere Wirk­ samkeit im Vergleich mit kognitiv-behavioralen Verfah­ ren feststellen zu können. Aber auch in den Untersu­ chungen, auf die sich diese Beurteilung stützt, war die Dauer der in die Untersuchungen einbezogenen Gesprächs­psychotherapien für das Verfahren nicht re­ präsentativ. ! Neuere Metaanalysen (Elliott 2002; Elliott et al. 2004), in denen die Wirksamkeit von unterschiedlichen Therapieverfahren direkt miteinander verglichen wurde, kommen zu dem Schluss, dass es keine generellen Wirksamkeitsunterschiede zwischen den psychotherapeutischen Verfahren gibt.

Neben der klassischen Gesprächspsychotherapie wur­ den in den letzten Jahren im Rahmen des klientenzen­ trierten Konzeptes Behandlungstechniken entwickelt, die den Symbolisierungsprozess gezielter fördern, z. B. das Focusing (Gendlin 1981) oder die »process-experi­ ential therapy«(prozess-erlebnisorientierte Therapie; Greenberg et al. 1993; Greenberg 2002). Eine Meta­ analyse bescheinigt diesen Verfahren aufgrund höherer Effektstärken eine größere Wirksamkeit als den kogni­ tiv-behavioralen Verfahren (Greenberg et al. 1994). Ver­ mutlich ist es jedoch sinnvoller, nicht eine generelle Überlegenheit bzw. Unterlegenheit nachweisen zu wol­ len, sondern nach differenziellen Effekten zu suchen.

Ein Beispiel dafür ist der von Watson et al. (2003) berich­ tete Befund, dass prozess-erlebnisorientierte Psycho­ therapie bei Patienten mit »major depression« zu einer stärkeren Reduktion der interpersonalen Problematik beiträgt als kognitive-behaviorale Therapie, während sich die Effekte in den anderen Bereichen nicht unter­ scheiden. Die Ausführungen zur Wirksamkeit von Gesprächs­ psychotherapie, v. a. die zuletzt dargestellten wider­ sprüchlichen Befunde zu ihrer Wirksamkeit im Ver­ gleich mit anderen Verfahren, sollen mit einer persön­ lichen Einschätzung abgeschlossen werden. Es ist zu vermuten, dass die frühe Feststellung von Luborsky et al. (1985), dass es beim Vergleich der durchschnittlichen Wirksamkeit von verschiedenen Therapieverfahren kei­ ne Sieger und keine Besiegte gibt, sondern dass das Ur­ teil des Vogels Dodo aus Alice im Wunderland anzu­ wenden ist: »Alle haben gewonnen, und jeder bekommt einen Preis!« Gültigkeit behalten wird. Wenn ein Patient auf ein Therapieverfahren wirklich gut »anspricht«, d. h. v. a., wenn sich ziemlich bald eine gute und tragfähige therapeutische Beziehung etabliert, dann wird der Pa­ tient von der Behandlung auch profitieren. Die Unter­ schiede in den Ergebnissen verschiedener Therapiever­ fahren werden sich zunehmend klarer als qualitative und nicht als quantitative herausstellen. Problempatienten werden weiterhin die sein, die die Behandlung frühzeitig abbrechen, die »drop-outs«, und die, die dem Drittel angehören, das nach den Psychotherapieerfolgsstatisti­ ken von einer Psychotherapie nicht profitiert. Für sie ist zu klären, ob sie in einem anderen Therapieverfahren oder bei einem anderen Therapeuten nicht auch hätten mit Erfolg behandelt werden können. Diese wichtige Frage ist kaum erforscht, aber es gibt erste empirisch gestützte Hinweise dafür, dass eine differenzielle The­ rapieindikationsstellung dazu beitragen kann, die Wirk­ samkeit von Psychotherapie insgesamt zu verbessern (Eckert et al. 2004). 10.9

Eine typische Kasuistik

Im Folgenden finden Sie ein Beispiel für gesprächspsy­ chotherapeutisches Handeln in der Praxis. Bei dem Bei­ spiel, das bereits an anderer Stelle veröffentlicht worden ist (Biermann-Ratjen et al. 2003), handelt es sich um die gekürzte Fassung des bekannten Interviews (ein Erstge­ spräch), das Rogers mit der Patientin Gloria geführt hat. Dieses Interview wurde deshalb so bekannt, weil die Patientin Gloria auch von dem Begründer der Gestalt­ therapie, Fritz Perls, und dem Begründer der rationalemotiven Therapie, Albert Ellis, interviewt worden ist, und es darüber einen Film gibt (Shostrom 1965). Das Gespräch wurde ausgewählt, weil der Therapeut der Begründer der klientenzentrierten Psychotherapie, Carl

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10.9 · Eine typische Kasuistik

Rogers ist, und es sich um ein in sich abgeschlossenes Gespräch handelt, an dem sich die Prinzipien gesprächs­ psychotherapeutischen Handelns gut verdeutlichen las­ sen. Bei der Auswahl wurde in Kauf genommen, dass die »Störung« der Patientin keine tief greifende zu sein scheint. Die Äußerungen des Therapeuten in diesem Gespräch werden in dreifacher Hinsicht aufgeschlüsselt und interpretiert:





? 1. Welche emotionalen Erlebnisinhalte nimmt der Therapeut vermutlich wahr? 2. Welche Überlegungen macht er sich vermutlich bezüglich des inneren Bezugsrahmens der Pa­tientin? 3. Wonach richtet er sich vermutlich bei seiner Entscheidung darüber, was er von dem, was er wahrgenommen und verstanden hat, auch an spricht? Fallbeispiel: Rogers Gespräch mit der Patientin Gloria Therapieprotokoll T Ich würde gern von Ihnen erfahren, was Sie beschäftigt. P Gut, ich bin jetzt, ich bin jetzt nervös, aber es beruhigt mich, dass Sie mit leiser Stimme sprechen, und ich nicht das Gefühl haben muss, dass Sie so streng mit mir sein werden – aber… Kommentar I Sie fürchtet sich davor, dass ich streng mit ihr sein könnte. B Diese Furcht bestimmt sie jetzt unmittelbar – man hört es an ihrer Stimme. E Ich spreche das unmittelbar vorhandene Erleben an der Stelle an, an der es sich am deutlichsten ausdrückt. Therapieprotokoll T Ich höre, dass Ihre Stimme zittert, so… P Gut. Das, worüber ich v. a. mit Ihnen reden möchte, ist, ich habe mich gerade scheiden lassen, und ich war vorher in einer Therapie, und ich war beruhigt, als ich ging, und plötzlich ist nun das größte Problem, wie ich mit meinem Leben als Alleinstehende fertig werden kann. Und eine der Angelegenheiten, die mich am meisten aus der Ruhe bringen, ist die Angelegenheit mit Männern, Männer bei mir im Hause zu haben, und was das für die Kinder bedeutet. Das Belastendste, ich möchte – die Angelegenheit, die mir immer wieder durch den Kopf geht –, was ich Ihnen erzählen möchte ist, dass ich eine Tochter habe, neun Jahre alt, die vor kurzem, das ist mein Eindruck, eine Menge emotionaler Probleme hatte – . Ich wünschte, ich könnte aufhören zu zittern. Und ich bin wirklich gewissenhaft (»bewusst«) mit Sachen, die ihr etwas ausmachen. Ich möchte sie nicht aus der 6

Fassung bringen, ich möchte sie nicht erschrecken. Ich wünsche ihr so sehr, dass sie mich akzeptiert. Und wir sind wirklich offen miteinander, v. a., wenn es um Sex geht. Und vor ein paar Tagen hat sie ein Mädchen gesehen, das unverheiratet, aber schwanger war, und dann hat sie mich darüber ausgefragt, wie Mädchen schwanger werden können, wenn sie unverheiratet sind. Und das Gespräch war gut, und ich habe mich dabei überhaupt nicht unwohl gefühlt, bis sie mich gefragt hat, ob ich schon einmal mit einem Mann geschlafen habe, seit ich Papi verlassen habe, und ich sie angelogen habe. Und seither muss ich immer wieder daran denken, ich fühle mich so schuldig, weil ich sie angelogen habe, denn ich lüge nie, und ich möchte, dass sie Vertrauen zu mir hat. Und ich möchte fast eine Antwort von Ihnen haben. Ich möchte, dass Sie mir sagen, ob ich ihr etwas antun würde, wenn ich ihr die Wahrheit sagen würde, oder was.

Kommentar I Sie spricht jetzt zwar über etwas, das sie selbst bela­ stet, spricht aber mehr über die Gefühle ihrer Tochter. Ihr eigenes Problem scheint zu sein, dass sie ihre Be­ ziehung zu ihrer Tochter damit gefährden könnte, wie sie mit ihren eigenen Problemen umgeht. B Sie traut sich nicht zu, dieses Problem selbst zu lösen, sieht es auch als ein Problem außerhalb ihres eigenen Erlebens an, als etwas objektiv Gegebenes. Deshalb fragt sie mich. E Ich denke, von den Gefühlen, die sie jetzt geäußert hat, ist ihre Sorge um das Verhältnis zu ihrer Tochter das Wichtigste und Deutlichste. Therapieprotokoll T Und es ist diese Sorge um sie und die Tatsache, dass Sie wirklich nicht, dass dieses offene Verhältnis, das zwischen Ihnen beiden bestand, dass es Ihnen so vorkommt, als sei das nun dahin. P Ja, ich habe das Gefühl, dass ich bezüglich dieser Sache auf der Hut sein muss, denn ich kann mich erinnern, als ich ein kleines Mädchen war und zum ersten Mal mit­ bekam, dass meine Eltern miteinander schliefen. Ich fand das schmutzig und schrecklich, und ich mochte meine Mutter eine Zeitlang nicht mehr. Und ich möchte Pamela weder belügen und – ich weiß nicht. Kommentar I Sie besteht darauf, von mir einen Rat zu bekommen. Sie denkt, sie hat das nicht hinreichend begründet, denn was sie sonst noch sagt, ist eine Begründung dafür, wie nötig dieser Rat ist. B Dieser Wunsch an mich ist das, was ihr Erleben vorran­ gig bestimmt. Was sie sonst erlebt, erscheint ihr nicht 6

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Kapitel 10 · Gesprächspsychotherapie

prob­lematisch. Sie erwähnt da eher unhinterfragte Tatsachen. E Ich muss ihr zeigen, dass ich verstehe, dass sie ihren Wunsch wiederholt hat, und dass ich ihn akzeptiere. Therapieprotokoll T Ich wünschte mir wirklich, ich könnte Ihnen die Frage beantworten, was Sie ihr erzählen sollen. P Ich habe befürchtet, dass Sie das sagen würden. Kommentar I Ich habe die Patientin richtig verstanden. B Sie meint also wirklich, diesen Rat zu benötigen. E Das will ich ansprechen und Verständnis für die Ent­ täuschung zeigen, nicht aber die Enttäuschung selbst ansprechen, denn um die Enttäuschung geht es jetzt weniger als darum, dass sie die Dringlichkeit ihres Wunsches wiederholt.

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Therapieprotokoll T Weil Sie wirklich eine Antwort haben möchten. P Ich möchte vor allen Dingen wissen, ob ich ihr etwas an­ täte, wenn ich vollständig offen und ehrlich mit ihr wäre, oder ob es ihr etwas antäte, dass ich gelogen habe. Ich habe das Gefühl, dass es sie stark beunruhigen wird, dass ich sie belogen habe. Kommentar I Die Patientin hat Angst um das Vertrauen ihrer Tochter. B Eigentlich ist ihr klar, dass sie es am ehesten durch Un­ ehrlichkeit gefährden könnte. E Ich werde ihr das anbieten. Therapieprotokoll T Sie haben das Gefühl, sie wird Verdacht schöpfen, oder sie wird wissen, dass etwas nicht in Ordnung ist. P Ich habe das Gefühl, dass sie mir mit der Zeit misstrauen wird, ja. Und ich habe dann auch gedacht: Was wird pas­ sieren, wenn sie ein bißchen älter wird und selbst in heikle Situationen gerät? Sie wird mir das wahrscheinlich nicht mitteilen mögen, weil sie denkt, ich bin so gut und lieb. Und darüber hinaus fürchte ich, sie könnte denken, dass ich eigentlich ein Teufel bin. Und ich möchte so schreck­ lich gern, dass sie mich akzeptiert. Und ich weiß nicht, wie viel eine Neunjährige verkraften kann. Kommentar I Sie fühlt sich verstanden, wiederholt aber den anderen Aspekt ihrer Unsicherheit. B Offenbar fürchtet sie v. a. um das Bild, das das Kind von ihr hat. Geht es vielleicht um ihr eigenes Selbstbild? E Ich spreche ihren wiederholten Wunsch und ihre Un­ sicherheit in der Beurteilung, die sie erfahren könnte, an. 6

Therapieprotokoll T Beide Möglichkeiten beunruhigen Sie sehr: dass sie den­ ken könnte, Sie sind so gut oder besser als Sie wirklich sind. P Ja! T Oder dass sie denken könnte, dass Sie schlechter sind, als Sie wirklich sind. P Nicht schlechter als ich bin. Ich weiß nicht, ob sie mich so, wie ich bin, akzeptieren kann. Ich denke, ich entwerfe da das Bild von mir, dass ich ganz lieb und mütterlich bin. Ich schäme mich auch ein bißchen meiner Unoffen­ heit. Kommentar I Sie hat tatsächlich eine Selbstwertproblematik und schämt sich dieser. B Sie äußert das aber so, als sei ihr das nur ein Problem in der Beziehung zu ihrer Tochter. E Ich zeige ihr, dass ich diese tief sitzende Selbstwertpro­ blematik verstanden habe, respektiere aber auch, dass sie das momentan nur in der Beziehung zur Tochter er­ lebt. Therapieprotokoll T Ich verstehe, das geht ein bißchen tiefer. Wenn sie Sie wirklich kennen würde, könnte sie Sie akzeptieren? P Genau das weiß ich nicht. Ich möchte nicht, dass sie sich von mir abwendet. Ich weiß nicht einmal, welche Gefühle ich in dieser Sache habe, denn es gibt Zeiten, da fühle ich mich so schuldig, wenn ich einen Mann da habe… Und dennoch weiß ich auch, ich habe diese Bedürfnisse. Kommentar I Sie wiederholt ihre Selbstwertproblematik in ihrer Be­ ziehung zu Männern. Sie spricht von Schuldgefühlen, betont aber, wie sehr sie dabei von ihrer Beziehung zu ihrem Kind bestimmt ist. B Warum erwähnt sie ihre Bedürfnisse? Sind ihr die auch unabhängig von den Kindern ein Problem? E Ich versuche, ihr diese Vermutung nahe zu bringen. Therapieprotokoll T Und so ist es ziemlich deutlich: Das ist nicht nur ein Prob­ lem in der Beziehung zwischen Ihnen und Ihrer Tochter, das ist auch ein Problem in Ihnen selbst. P Ja, und ich mag nicht diese… – Ich würde mich gern wohl fühlen mit allem, was ich tue. Wenn ich mich ent­ schließe, Pamela nicht die Wahrheit zu sagen, dann möchte ich mich damit wohl fühlen, dass sie mit der Wahrheit nicht fertig würde, und ich fühle mich nicht wohl. Ich möchte ehrlich sein, und trotzdem fühle ich, es gibt da einige Gebiete, die nicht einmal ich ak­ zeptiere. 6

10.9 · Eine typische Kasuistik

Kommentar I Sie ist auf der Suche nach Möglichkeiten, sich vollstän­ diger akzeptieren zu können. B Natürlich kann sie sich nicht vorstellen, dass ihr Kind etwas akzeptiert, was nicht einmal sie selbst akzep­tie­ ren kann. Sie spürt wieder, dass es ihr Unbehagen bereitet, dass sie sich nicht akzeptieren kann, und die daraus resultierende Erwartung, durch andere auch nicht akzeptiert zu werden. E Ich werde ihr die Zwangsläufigkeit ihrer Angst, sich dem Kind mitzuteilen, verdeutlichen. Therapieprotokoll T Und wenn Sie das bei sich selbst nicht akzeptieren kön­ nen, wie soll es dann möglich sein, dass Sie sich damit wohl­fühlen, wenn Sie ihr davon erzählen? P Richtig, ganz richtig. Nun kapiere ich, was Sie sagen. Ja, dann, dann möchte ich daran arbeiten, mich akzeptieren zu können. Ich möchte daran arbeiten, es in Ordnung zu finden. Das ergibt einen Sinn. Das wird ganz natürlich sein, und ich werde mir keine Gedanken um Pamela machen müssen. Aber wenn mir etwas so falsch vorkommt, und ich habe den Impuls, es zu tun, wie kann ich das akzeptieren? T Was Sie möchten ist, dass Sie sich akzeptieren können, wenn Sie etwas tun, das Sie falsch finden. Ich das richtig? P Richtig. Kommentar I Die Patientin spürt, dass sie große Schwierigkeiten hat, sich selbst zu akzeptieren. B Sie hält das »Sich-selbst-Akzeptieren« für eine Leis­ tung, die sie erbringen muss. E Ich werde auf den Gedanken eingehen, der ihr Selbst­ akzeptierung als eine Leistung erscheinen lässt. Therapieprotokoll T Das klingt wie eine schwere Aufgabe. P Es kommt mir so vor, als wollten Sie sagen: »Also, warum denken Sie, dass es falsch ist?« Und ich habe da auch gemischte Gefühle. In der Therapie würde ich sagen: »Also, schau mal, ich weiß, es ist natürlich. Frauen emp­ finden so – klar, wir reden nicht viel darüber in der Öffent­ lichkeit, aber alle Frauen empfinden so, und es ist sehr natürlich«. Ich hatte in den letzten 11 Jahren sexuelle Erlebnisse, und ich möchte sie natürlich weiterhin haben, aber ich denke dennoch, es ist falsch, wenn du nicht ehrlich ver­ liebt bist in einen Mann, und mein Körper scheint dem nicht zuzu­stimmen. Und ich weiß nicht, wie ich das akzeptieren soll? 6

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Kommentar I Sie empfindet ihre eigenen Bewertungsprozesse als fragwürdig. B Sie denkt, sich selbst akzeptieren bedeutet, sich selbst so bewerten, wie man von anderen bewertet wird, meint also, ihre eigenen Bewertungsprozesse in den Hintergrund stellen zu müssen. E Ich werde ihr die Spannung zwischen ihren eigenen Bewertungsprozessen und den Meinungen anderer deutlich machen. Therapieprotokoll T Das klingt mir wie ein »Sich-im-Kreise-Drehen«, nicht wahr? Sie haben den Eindruck, dass ich oder Therapeuten im Allgemeinen oder andere Leute sagen: »Es ist in Ord­ nung, es ist natürlich genug, mach nur«, und ich vermute, dass sich Ihr Körper dieser Betrachtungsweise anschließt. Aber irgendwas in Ihnen sagt: »Aber ich mag das nicht; nicht, wenn es nicht wirklich in Ordnung ist.« P Richtig! [Lange Pause] Ich fühle mich hoffnungslos. Ich meine, so fühle ich mich, und ich fühle – nun gut, was nun? Kommentar I u. Die Patientin spürt nun unmittelbar Hoffnungslosig B keit und Wut mir gegenüber. Sie spürt, was es für sie bedeutet, kein Vertrauen in die eigenen Bewertungs­ prozesse zu haben. E Ich werde ansprechen, dass sie mir ihre Hoffnungs­ losigkeit zeigt, und dass sich Ihre Wut gegen mich richtet. Therapieprotokoll T Sie spüren: Das ist der Konflikt. Und er ist einfach unlös­ bar, darum ist es hoffnungslos, und Sie sehen mich an, und ich scheine Ihnen nicht zu helfen. P Richtig. Ich weiß ja, dass Sie nicht für mich antworten können, und ich muss es selbst herausfinden, aber ich möchte, dass Sie mich führen oder mir zeigen, wo ich anfangen kann, oder… damit es nicht so hoffnungslos aussieht. Ich weiß, ich kann mit dem Konflikt weiterleben, und ich weiß, dass sich die Dinge letztendlich klären werden, aber ich möchte mich mit meinem Lebensstil wohler fühlen – und ich fühle mich nicht wohl! Kommentar I Sie richtet ihren Unmut gegen ihre eigene vermeint­ liche Unfähigkeit, sich wohlzufühlen. B Sie versucht, sich zu bekämpfen, wo sie doch eigent­ lich befreit werden müsste oder ihre Aufmerksamkeit auf ihre eigenen Möglichkeiten, sich zu befreien, richten sollte. E Ich werde versuchen, ihr zu zeigen, dass sie viel besser funktioniert, als sie denkt. 6

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Kapitel 10 · Gesprächspsychotherapie

Therapieprotokoll T Das Eine möchte ich Ihnen sagen: Was würden Sie mich denn gerne sagen hören? P Ich wünschte, Sie würden sagen, dass ich ehrlich sein soll und es wagen soll, herauszufinden, ob Pamela mich akzeptiert. Und ich habe den Eindruck, dass, wenn ich es mit Pamela wagen würde, vor allen anderen, dass ich dann sagen könnte: »Dieses kleine Kind kann mich akzeptieren, ich bin in Wirklichkeit gar nicht so schlecht!« Wenn sie wirklich weiß, was für ein Teufel ich bin, und mich dennoch liebt und akzeptiert, dann wird mir das wahrscheinlich helfen, mich selbst mehr zu akzeptieren – als wenn es in Wirklichkeit nicht so schlimm wäre. Ich möchte, dass Sie sagen: »Geh und sei ehrlich«, aber ich mag die Verantwortung nicht übernehmen, sie aus der Fassung zu bringen. An dem Punkt möchte ich die Verantwortung nicht übernehmen. Kommentar I Die Patientin spürt, dass sie den Wunsch hat, in ihrer Fehlerhaftigkeit akzeptiert zu werden. B Diesen Wunsch akzeptiert sie nicht. E Ich werde ihr zeigen, dass ich den Wunsch akzeptieren kann.

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Therapieprotokoll T Sie wissen sehr gut, was Sie in dieser Beziehung tun möchten. Sie möchten Sie selbst sein, und Sie möchten sie wissen lassen, dass Sie nicht so perfekt sind, Dinge tun, die Sie vielleicht selbst nicht gutheißen, und dass Sie sich selbst zu einem gewissen Grad nicht gutheißen, dass sie Sie aber irgendwo als diese nichtperfekte Person liebt und akzeptiert. P Ja, so wie ich denke, wenn meine Mutter offener mit mir gewesen wäre, dann würde ich in Sachen Sexualität nicht so eng denken. Wenn ich hätte denken können, dass sie auch, nicht wahr, ganz schön sexy und gierig und teuflisch sein konnte, wenn ich sie nicht dermaßen als eine liebe Mutter hätte ansehen müssen, gesehen hätte, dass sie auch anders sein konnte. Aber sie hat darüber nicht ge­ sprochen. Vielleicht habe ich deshalb mein Bild. Ich weiß nicht, aber ich möchte, dass Pamela mich als eine voll­ ständige Frau wahrnimmt und mich dennoch akzeptiert. T Das klingt ganz und gar nicht unentschieden. P Tut es nicht? Was meinen Sie damit? Kommentar I Ihr wird immer klarer, dass sie als ganze Person akzep­ tiert werden möchte. B Sie überlegt, wie es dazu gekommen ist, dass sie ihre eigenen Bewertungsprozesse infrage stellt. E Ich werde die neu gewonnene Sicherheit in der Selbst­ bewertung ansprechen. 6

Therapieprotokoll T Ich meine, dass Sie gerade da gesessen haben und mir genau erzählt haben, was sie in der Beziehung zu Pamela gern täten. P Täte – aber ich möchte das Risiko nicht eingehen, bis mir eine Autorität sagt, dass… Kommentar I Die Patientin fühlt sich nicht vollständig verstanden. B Vielleicht ist ihr die eigene Klarheit nicht deutlich genug – vielleicht verboten? E Ich werde sie ihr noch einmal vor Augen führen. Therapieprotokoll T Ich denke, ich spüre sehr scharf, dass es unglaublich ris­ kant ist, zu leben. – Sie würden Ihrer Beziehung zu Ihrer Tochter eine Chance geben, und Sie würden dem wahr­ heitsgetreuen Bild Ihrer Tochter von ihrer Mutter eine Chance geben. P Aber dann ist da noch ein Konflikt, weil ich wirklich nicht sicher weiß, was ich tun soll. Die Sache mit dem Lügen, ja, aber ich bin nicht sicher, was ich tun will, wenn ich ge­ gen mich selbst angehe. Wenn ich z. B. einen Mann mit nach Hause bringe. Ich weiß nicht genau, ob ich das will. Wenn ich mich anschließend schuldig gefühlt habe, muss ich es nicht wirklich gewollt haben. Kommentar I Die Patientin kommt auf ein anderes Problem zurück. Sie sucht nach einem untrüglichen Indiz dafür, wann sie in Übereinstimmung mit sich selbst handelt und wann nicht. B Sie spürt, dass Schuldgefühle eine Stellungnahme zum eigenen Erleben bedeuten. E Dieses Phänomen des Stellungnehmens spreche ich an. Therapieprotokoll T Mich interessiert, dass Sie sagen – ich weiß nicht genau, welche Worte Sie benutzt haben – aber Sie mögen sich dann nicht und können es nicht gutheißen, wenn Sie etwas gegen sich selbst tun. [Die Patientin führt im Folgenden aus, dass sie sehr wohl die Situation der totalen Übereinstimmung mit sich selbst kennt und sich darin sehr wohl fühlt. Wegen des Wohl­ gefühls und der Seltenheit dieser Situation nennt sie sie »utopisch«.] T Ich spüre, dass Sie sich in diesen utopischen Momenten wirklich in einer gewissen Art als ein Ganzes fühlen. Sie fühlen sich wie aus einem Guss. P Ja, es schnürt mir etwas die Kehle zu, wenn Sie das sagen, weil ich das Gefühl nicht so oft habe, wie ich es gern hätte. Ich mag dieses ganze Gefühl. Es ist mir sehr kost­ bar. 6

10.9 · Eine typische Kasuistik

Kommentar I Sie spürt jetzt, dass ich sie genau verstanden habe. Das macht ihr ein ähnliches Wohlgefühl. B Sie ist jetzt ganz bestimmt von dem, was sie im Mo­ ment spürt. E Ich will ihr sagen, dass ich auch das verstehe. Therapieprotokoll T Ich denke, keiner von uns hat es so oft, wie er es gern hätte, aber ich verstehe das wirklich. Das geht Ihnen richtig nahe, nicht wahr? P Ja, und wissen Sie, was ich noch gerade denke? Ich – so was Dummes! – plötzlich, als ich mit Ihnen redete, dachte ich: »O, wie gut kann ich mit Ihnen sprechen«, und ich möchte, dass Sie mit mir einverstanden sind, und ich empfinde Hochachtung vor Ihnen, aber was mir fehlt ist, dass mein Vater niemals mit mir so sprechen könnte, wie Sie es tun. Ich meine, ich würde gern sagen: »O, Sie hätte ich gern zum Vater!« Aber ich weiß nicht einmal, warum mir das eingefallen ist. Kommentar I Jetzt, wo sie einen bestimmten angestrebten Gefühls­ zustand erlebt, fällt ihr ein, wann und wo sie ihn ver­ geblich gesucht hat. B Ihr wird ein Stück ihrer Geschichte der Entstehung ihres Selbstkonzeptes deutlich. E Ich will ihr sagen, in welcher Form sie das heute erlebt. Therapieprotokoll T Mir kommen Sie wie eine recht nette Tochter vor. Aber Sie vermissen das wirklich, dass Sie mit Ihrem eigenen Vater offen sein können. P Ja, ich könnte nicht offen sein, aber ich möchte es ihm nicht zum Vorwurf machen. Ich denke, ich bin offener, als er es mir erlauben würde. Er würde mir niemals zuhören wie Sie und nicht ablehnend sein und erniedrigend. Ich habe kürzlich darüber nachgedacht. Warum muss ich immer so perfekt sein. Ich weiß, warum. Er wollte immer, dass ich perfekt bin. Ich musste immer besser sein und, ja, ich vermisse das. Kommentar I Die Patientin spürt, dass sie nicht perfektionistisch ist, sondern es vermisst, dass sie nicht so fehlerhaft sein darf, wie sie ist. B Sie spürt das »falsche« Selbst, dass ihr Selbstkon- zept das Erleben des Wunsches nach Angenommen­ werden in der eigenen Unvollkommenheit unter­ bindet. E Ich werde die Anstrengung, die das Unterdrücken solcher Wünsche mit sich bringt, ansprechen. 6

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Therapieprotokoll T Sie haben mit aller Kraft versucht, das Mädchen zu sein, das Sie für ihn sein sollten. P Obwohl ich gleichzeitig rebelliert habe. T Das ist richtig. P So wie ich mich fast hämisch gefreut habe, als ich ihm kürzlich einen Brief geschrieben habe, in dem ich ihm mitgeteilt habe, dass ich eine Kellnerin bin. Ich denke, er findet das nicht in Ordnung, dass ich nachts ausgehe, und ich habe ihm mit hämischer Freude etwas zurückge­ zahlt, etwa so, dass ich ihn damit frage: »Na, wie findest Du mich?« Und dennoch: In Wirklichkeit möchte ich, dass er mich akzeptiert und liebt. Ich meine, er liebt mich. Kommentar I Sie spürt nun auch die Wut gegen den ihr Erleben ein­ schränkenden Vater und den Genuss, wenn sie sich dafür rächt. B Sie hat den Wunsch, vollständig akzeptiert zu werden, aber nicht vollständig aufgegeben. E Ich will ihr ihren Wunsch, der sich in ihrer Wut äußert, verdeutlichen. Therapieprotokoll T Sie haben ihm also eine Ohrfeige gegeben, indem Sie gesagt haben: »So bin ich, sieh an!« P Ja. »Du hast mich erzogen – wie findest Du das Ergeb­ nis?« Aber wissen Sie, was ich denke, was ich von ihm hören möchte? »Ich weiß, das warst Du, immer, mein Schatz, und ich liebe Dich wirklich.« Kommentar I Sie spürt den Wunsch und zugleich die Trauer, dass er vom Vater nicht erfüllt werden wird. B Ich verstehe ihre Unsicherheit in ihren Selbstbewer­ tungsprozessen jetzt besser. E Ich werde das konkret aufgreifen, was sie jetzt fühlt. Therapieprotokoll T Es macht Ihnen viel aus, dass Sie denken müssen, es gibt kaum eine Chance, dass er das sagen wird. P Nein, das wird er nicht. Er hört nicht hin. Ich bin vor un­ gefähr zwei Jahren nach Hause zurückgegangen, ich wollte ihn wirklich wissen lassen, dass ich ihn liebe, ob­ wohl ich mich vor ihm gefürchtet habe. Aber er hört mich nicht. Er sagt einfach nur weiter Sa­ chen, wie: »Schatz, Du weißt, ich liebe Dich. Du weißt, dass ich Dich immer geliebt habe.« Er hört nicht hin. Kommentar I Sie geht der Enttäuschung durch ihren Vater weiter nach. B Die Enttäuschung liegt darin, dass er sich für sie als Person nicht interessiert hat, d. h. sie auf dem schwe­ ren Weg der Entwicklung ihres Selbstkonzeptes nicht 6

10

286

Kapitel 10 · Gesprächspsychotherapie

durch wirkliches Verstehen und wirkliches Akzeptieren dessen, was er verstand, begleitet hat. E Ich will ihr auch diese Quelle ihrer Verzweiflung offen­ legen. Therapieprotokoll T Er hat Sie nie richtig kennen gelernt und geliebt, und das ist es, was, irgendwie, die Tränen in Ihnen auslöst. P Ich weiß nicht, was es ist. Wissen Sie, wenn ich darüber rede, das ist schwer zu fassen. Ich sitze einfach eine Minute lang ganz still da, es fühlt sich an wie eine riesengroße Ver­ letzung hier innen. Stattdessen fühle ich mich betrogen. Kommentar I Sie spürt die Angst, sich der eigentlichen Quelle ihrer Verletzung zu nähern. Das Gefühl der Verletzung und der Wut bleibt flüchtig.

B Es sind also besonders diese beiden Gefühle, die sie nicht als zu ihrem Selbstkonzept passend zu erleben gelernt hat. E Ich werde ihr zeigen, dass ich verstehe, wie schwer sie es mit diesen beiden Empfindungen hat. Therapieprotokoll T Es ist viel leichter, es schwer zu fassen zu finden, denn dann müssen Sie nicht diesen großen Klumpen Ihrer Ver­ letzung spüren.

T Therapeut, P Patientin. I Emotionaler Erlebnisinhalt, den der Therapeut wahr­ nimmt. B Überlegungen des Therapeuten zum Bezugsrahmen. E Entscheidung darüber, was der Therapeut anspricht.

Fazit

10

Ein Lehrbuch soll sich durch eine didaktisch gute Dar­ stellung des Lehrstoffes, und wenn es sich um ein wis­ senschaftliches Lehrbuch handelt, auch durch eine nüchterne Darstellung der wissenschaftlichen Theorien und Befunde auszeichnen. Beim ersten zusammenhän­ genden Lesen dieses Kapitels – es ist in zeitlich ausein­ anderliegenden Etappen verfasst worden – wurde mir deutlich, dass in meinem Bemühen um wissenschaft­ liche Korrektheit eine andere Seite von Psychotherapie ziemlich untergegangen ist: Psychotherapie ist immer etwas Einmaliges, Nicht­ wiederholbares. Psychotherapie ist die Begegnung von zwei Menschen, die sich so nicht wiederholen wird und auch keine Wiederholung früherer Begegnungen darstellt. Psychotherapie verläuft nicht nur in »geordne­ten Bahnen«, sondern es gibt auch überraschen­de Wen­ dungen, sowohl zum Guten als auch zum Schlechten.

Psychotherapie bedeutet für den Therapeuten nicht nur anstrengende (therapeutische) Arbeit, sie kann auch persönlich sehr bereichernd sein. Psychotherapie kann sowohl dem Therapeuten als auch dem Patienten Spaß machen und beglückende Gefühle auslösen, aber auch Angst und Depression. Psychotherapieren heißt nicht nur, den dritten – neben dem Erziehen und dem Regieren – jener »drei unmöglichen Berufe, in denen man des ungenügen­den Erfolgs von vornherein sicher sein kann« auszuüben (Freud 1937, S. 94; vgl. Kernberg et al. 2005). Gesprächs­ psychotherapeut zu sein heißt auch, zu erleben, wie das Vertrauen in die Entwicklungsmöglichkeiten von Men­ schen diesen hilft, an sich selbst zu erleben, dass Men­ schen nicht erfolgreich verändert werden wollen, son­ dern in ihren Erfahrungen verstanden und akzeptiert »anerkannt« werden wollen und sich selbst anerkennen möchten.

Empfohlene Literatur Die vertiefende Literatur soll sich auf fünf Werke be­ schränken: zwei Bücher von Carl R. Rogers, die für die Entwicklung der Gesprächspsychotherapie und des kli­ entenzentrierten Konzeptes grundlegend und richtung­ weisend waren, ein Buch, das die klinische Explikation der Gesprächspsychotherapie und des klientenzen­ trierten Konzeptes im deutschen Sprachraum darstellt, das Lehrbuch für die Praxis dazu und ein Buch, das einen Überblick über die verschiedenen Strömungen und konzeptuellen Weiterentwicklungen im Rahmen des klientenzentrierten Konzeptes gibt:

Biermann-Ratjen EM, Eckert J, Schwartz H-J (2003) Gesprächspsy­ chotherapie, Verändern durch Verstehen. Kohlhammer, Stuttgart (Das Buch erschien erstmals 1979 und wurde für die 9. Auflage, 2003, gründlich überarbeitet. Es beschreibt den Beitrag, den das klientenzentrierte Konzept zum Verstehen von Psychotherapie leis­ tet und überträgt dieses Verständnis auf die Praxis der Gesprächs­ psychotherapie. Dabei werden Unterschiede zu und Gemeinsam­ keiten mit der psychoanalytischen Therapie und der Verhaltens­ therapie herausgestellt.) Eckert J, Biermann-Ratjen E-M, Höger D (2006) Gesprächpsychotherapie. Lehrbuch für die Praxis. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo (Es handelt sich um ein neu verfasstes Lehrbuch, das versucht, das gesprächspsychotherapeutische Handeln sowohl praxisnah als auch theoretisch fundiert zu vermitteln.)

Empfohlene Literatur

Keil WW, Stumm G (2002) Die vielen Gesichter der Personzentrierten Psychotherapie. Springer, Wien (Das Buch gibt einen sehr guten Überblick über die Weiter­ent­wick­ lungen des klientenzentrierten Konzeptes in Theorie und Praxis.) Rogers CR (1983) Die klientenzentrierte Gesprächspsychotherapie. (Dieses Buch erschien 1951 unter dem Titel Client-centered therapy. Der Verlag der deutschen Übersetzung erfolgte zunächst durch Kindler (1973), seit 1983 wird das Buch von Fischer in der Reihe »Geist und Psyche«, Bd. 42175, verlegt. Es stellt die Weiterentwick­ lung des 10 Jahre zuvor dargestellten nichtdirektiven Ansatzes »counseling and psychotherapy« vor und gibt umfassend Auskunft über den damaligen Stand der Theorie der klientenzentrierten Psychotherapie, Teil I, sowie Anwendungsbeispiele aus den Be­ reichen Kinder- bzw. Spieltherapie, Gruppentherapie, Organisa­ tionspsychologie und Erziehung, Teil II.) Rogers CR (1973) Entwicklung der Persönlichkeit. (Der Originaltitel dieses 1961 veröffentlichten Buches trifft den Inhalt genauer: On becoming a person. a therapist’s view of psy­ chotherapy. Das Buch enthält eine Sammlung von Aufsätzen, die Rogers in den Jahren 1951–1961 verfasst hat. Er greift sehr unter­ schiedliche Themen auf: Was macht eine Beziehung zu einer hilfreichen? Welche Prozesse spielen bei der Persönlichkeits­ent­ wicklung eine Rolle? Was macht eine Person aus? Welche Lern­ prozesse spielen in der Psychotherapie eine Rolle? usw. Bei der Beantwortung dieser Fragen bedient sich Rogers immer wieder seiner Erfahrung als Psychotherapeut: Welche Erfahrungen habe ich als Psychotherapeut in der Beziehung zu Patienten gemacht?)

287

10

11 11 S  ystemische Psychotherapie (mit Familien, Paaren und Einzelnen)

K. von Sydow

11.1

Was ist systemische Psychotherapie?  – 290

11.1.1 11.1.2 11.1.3 11.1.4

Begriffsbestimmung  – 290 Historische Entwicklung  – 290 Theoretische Grundlagen  – 292 Ein systemisch-integratives Minimalmodell  – 294

11.2

Diagnostik  – 296

11.3

Therapeutischer Prozess  – 297

11.3.1 11.3.2 11.3.3 11.3.4

Rahmenbedingungen  – 297 Erstgespräch  – 298 Therapeutisches Vorgehen im Einzelsetting  – 299 Spezielle Interventionstechniken  – 300

11.4

Typische Behandlungsprobleme  – 304

11.5

Therapieziele  – 306

11.6

Beendigung der Behandlung  – 306

11.7

Indikationen und Kontraindikationen  – 306

11.8

Evaluation  – 307

11.8.1 11.8.2

 irksamkeitsforschung und Qualitätssicherung  – 307 W Die wissenschaftliche (Nicht-)Anerkennung der systemischen Therapie  – 308

11.9

Eine typische Kasuistik  – 310



Exkurs: Kontroverse um Bert Hellingers Ansatz  – 312

11.10

Internetadressen  – 314



Empfohlene Literatur  – 315

290

Kapitel 11 · Systemische Psychotherapie (mit Familien, Paaren und Einzelnen)

11.1

W  as ist systemische Psychotherapie?

11.1.1

Begriffsbestimmung

Alles ist einfacher, als man denken kann, zugleich verschränkter, als zu begreifen ist. (Johann Wolfgang von Goethe)

Die systemische Therapie/Familientherapie (ST/FT) ist in den Jahren 1970–1980 als eigenständiges Therapieverfahren aus der klassischen Familientherapie hervorgegangen und hat über den Paar- und Familienkontext hinaus auch in vielen anderen psychotherapeutischen Settings, wie Einzel- und Gruppentherapie, Einzug gehalten (Schweitzer et al. 2007). Definition Systemische Therapie/Familientherapie lässt sich als eine Form von Psychotherapie definieren, deren Fokus auf dem sozialen Kontext psychischer Störun­ gen liegt und die zusätzlich zu einem oder meh­re­ ren Patienten (»Indexpatienten«, IP) weitere Mitglie­ der des für den/die Patienten bedeutsamen sozialen Systems einbezieht und/oder auf die Interaktionen zwischen Familienmitgliedern und deren sozialer Umwelt fokussiert ist (vgl. Pinsof u. Wynne 1995, S. 586; Sydow et al. 2007, S. 15).

11

Systemische Therapie/Familientherapie beschäftigt sich mit zirkulären Wechselbeziehungen (in Verhalten und Wahrnehmung) zwischen zwei und mehr Menschen, ihren Symptomen sowie ihrer weiteren Umwelt. Es geht sowohl darum, wie sich z. B. Interaktionen innerhalb der Familie auf die Symptome eines Familienmitglieds auswirken, als auch umgekehrt um die Auswirkungen von Symptomen auf (andere) Familienmitglieder und deren Interaktionen. Deshalb werden nicht nur der IP, sondern auch seine Bezugspersonen (Familie, Freunde, Lehrer, Arbeitskollegen usw.) sowie etwaige weitere mitbe­teiligte professionelle Helfer des Klienten (z. B. Ärzte, andere Therapeuten und Berater, Lehrer) entweder direkt »in vivo« und/oder indirekt durch spezielle Fragetechniken zu ihrem Verhalten, ihrem mutmaßlichen Erleben und ihren Intentionen systematisch miteinbezogen. ! Systemische Familientherapeuten orientieren ihre Arbeit an der Hypothese, dass nicht der ein­ zelne Mensch, der Symptome zeigt, krank ist, son­ dern dass seine Familie und sein soziales Umfeld »gestört« sind. Insofern ist der »Patient« nicht eine Einzelperson, sondern die gesamte Familie. Der Symptomträger wird mit den Begriffen Indexpa­ tient oder identifizierter Patient (IP) bezeichnet.

Zentrale Elemente der systemischen Praxis 5 Orientierung an Anliegen und Auftrag der Klienten 5 Ressourcenorientierung 5 Allparteilichkeit/Neutralität, also das Bemühen, möglichst allen Beteiligten gleichermaßen Verständnis entgegenzubringen (auch den Abwesenden) 5 Einsatz von manchmal verblüffenden und humorvollen Interventionen

Interventionen der systemischen Praxis 5 Systemische Fragen 5 Positives Umdeuten 5 Symbolisch-metaphorische Methoden, wie Genogramm und Familienskulptur 5 Arbeit mit dem reflektierenden Team 5 Spezielle Schlussinterventionen 5 Neuinszenierung von Familienritualen (Schlippe u. Schweitzer 1996; Sydow et al. 2007)

Systemische Therapie/Familientherapie lässt sich in un­terschiedlichen Settings oder Anwendungsformen einsetzen, als Familientherapie, Paartherapie, Einzeltherapie (z. B. Boscolo u. Bertrando 1997; Weiss u. HaertelWeiss 1991), Gruppentherapie, mit Multifamilientherapiegruppen sowie mit größeren Helfer- und Nachbarschaftssystemen (Sydow et al. 2007). 11.1.2

Historische Entwicklung

Die Pionierphase der ST/FT wurde nicht durch eine zentrale Gründerfigur, sondern durch viele charismati­ sche »Urväter und Urmütter« geprägt. Die frühen Abgrenzungskonflikte zwischen verschiedenen system­ therapeutischen Richtungen erscheinen heute als un­ terschiedliche Entwicklungsphasen, deren bewährte Elemente in der Praxis meist integriert werden und zum gemeinsamen Grundbestand von ST/FT gehören (Schweitzer et al. 2007; Sydow et al. 2007). Gemeint sind hier: 4 Mehrgenerationenperspektive, 4 experientielle (erlebnisorientierte) Familientherapie, 4 strukturell-strategische Perspektive, 4 Perspektive der Selbstorganisation, 4 narrative Perspektive und 4 »Trademark-Therapien«. Mehrgenerationenperspektive. Die Mehrgeneratio­

nenperspektive betrachtet klinische Probleme bevorzugt aus der Perspektive ungelöster familiärer Vermächtnisse und Loyalitäten, unzureichender Selbstdifferenzierung

291

11.1 · Was ist systemische Psychotherapie

(Bowen 1975), überfordernder familiärer Delegationen (Stierlin 1978) sowie unausgeglichener »Schuld- und Verdienstkonten« zwischen Generationen (BoszormenyiNagy u. Spark 1973). Das therapeutische Vorgehen hat sie besonders durch die Genogramminterviews (McGoldrick u. Gerson 1990) und die Mehrgenera­ tionenfamiliengespräche bereichert (Massing et al. 1992; Reich et al. 1996). Experientielle (erlebnisorientierte) Familientherapie.

Klinische Probleme werden v. a. unter dem Gesichtspunkt des blockierten Emotionsaustausches, der Regulation des Selbstwerts und der Nähe-Distanz-Wünsche zwischen einander nahe stehenden Menschen betrachtet. Therapeutisch hat die experientielle (erlebnisorientierte) Familientherapie besonders die Familienskulp­ tur und andere erlebnisorientierte Verfahren hervorgebracht. Bekannteste Vertreter waren Virgina Satir (1964, 1972) und Carl Whitacker (Napier u. Whitacker 1986; Whitacker u. Keith 1981). Strukturell-strategische Perspektive. Hier werden kli-

nische Probleme als Ausdruck dysfunktionaler, nicht (mehr) entwicklungsgerechter familiärer Strukturen verstanden. Familien werden als regelgesteuerte Systeme betrachtet, deren Struktur von außen hinreichend ob­ jektiv erkennbar und durch geschickte therapeutische Interventionen zielorientiert beeinflussbar ist. Wichtige Vertreter dieses Ansatzes sind Salvador Minuchin (1974) und Jay Haley (1976). Therapeutisch werden insbe­ sondere Methoden des »joinings« ­(Beziehungsaufnahme und -gestaltung), des »enactments« (Inszenierung alltäglicher Interaktionsprobleme im Therapieraum), Aufgaben und Verschreibungen, Methoden der therapeutisch dosierten Konfrontation, des Umgangs mit Koalitionen und Geheimnissen, der zirkulären Befragung und der paradoxen Interventionen (Selvini-Palazzoli et al. 1977) hervorgebracht. Stukturelle und strategische Konzepte fokussieren auf konkrete Verhaltensmuster, unterscheiden sich in ihrer zirkulären Perspektive aber theoretisch und methodisch deutlich von der Verhaltenstherapie (Grawe et al. 1994). Perspektive der Selbstorganisation. Diese »Kybernetik 2. Ordnung« etabliert Konzepte, wie Selbststeuerung, Selbstorganisation und strukturelle Autonomie. Sie ist in Bezug auf normative Vorstellungen über Familien und Gesundheit zurückhaltend. Das therapeutische Vorgehen ist weniger interventionistisch und stärker an der Eigenlogik des Patientensystems orientiert. Kennzeichnend sind die Haltung der wertschätzenden Neutralität sowie des »Respektes gegenüber Personen bei gleichzeitiger Respektlosigkeit gegenüber ihren Ideen« (Cecchin et al. 1993). Die Interventionen bestehen im Infragestellen von Glaubensgewissheiten, mit denen das

Klientensystem sich bislang das Leben schwer macht. Bekannte Vertreter sind die »Neue Mailänder Schule« (Cecchin 1988) sowie die »Neue Heidelberger Schule« (Stierlin 2005) der systemischen Therapie. Narrative Perspektive. Die narrative Perspektive geht davon aus, dass sich soziale Systeme durch Erzählungen (Narrationen) konstituieren, die das Verhalten der Be­ teiligten prägen. Sie lenkt den Blick auf kommunikative Identitätskonstruktionsprozesse. Indem die bisherigen Erzählungen »dekonstruiert« werden, wird der Blick auf Alternativgeschichten gelenkt. Therapeutisch hat sie u. a. den »solution talk« (de Shazer 1988) hervorgebracht. In der Arbeit mit Schwerkranken im Rahmen der systemischen Familienmedizin und in der systemischen Paartherapie findet eine verstehende, narrative Vorgehensweise Anwendung (McDaniel et al. 1997; WelterEnderlin 1992, 1993). Trademark-Therapien. In den USA zeichnet sich ein

Trend zu komplexeren, manualisierten Behandlungs­ paketen ab, die für spezifische Störungsbilder, wie Sub­ s­tanz-, Sozialverhaltens- und Essstörungen entwickelt werden (Überblick bei Sydow et al. 2007). Dazu zählen u. a. die »Brief Strategic Family Therapy« (BSFT; Szapocznik u. Williams 2000; Szapocznik et al. 2003), die »Multisystemische Familientherapie« (MST; Hengeller u. Swenson 2005), die »Multidimensionale Familien­the­ rapie« (MDFT; Liddle u. Rowe 2004), die »AttachmentBased Family Therapy« (ABFT; Diamond et al. 2003) und die »Funktionale Familientherapie« (FFT; Sexton u. Alexander 2003). All diese Ansätze basieren überwiegend auf der strukturell-strategischen Familiensystemtherapie (Minuchin 1974), beziehen sich auf den (gemäßigten) Konstruktivismus, integrieren z. T. aber auch in geringerem Umfang verhaltenstherapeutische Interventionen in ihr Vorgehen (Sexton u. Alexander 2003). Die in diesen Entwicklungsphasen geschaffenen psychotherapeutischen Methoden werden in integrativen Metamodellen (z. B. Pinsof 1995) zusammengefasst. Tipp Pinsof empfiehlt, im Setting und im Behandlungs­ fokus stets mit dem Einfachen, kurzfristig Realisierbaren zu beginnen und zum Komplizierteren und Anspruchsvolleren erst dann voranzuschreiten, wenn das einfachere Arbeiten nicht ausreicht.

Laut Pinsof führt das Arbeiten mit der Familie auf der Verhaltensebene am direktesten weiter; als am langwierigsten gilt ihm die Arbeit mit einzelnen Personen an deren Selbstkonzept.

11

292

Kapitel 11 · Systemische Psychotherapie (mit Familien, Paaren und Einzelnen)

Vor diesem Hintergrund und an den in Metaana­ lysen und Übersichtsartikeln verwandten Kriterien orien­tiert, bezieht sich »systemische Paar-/Familien­ therapie« auf Ansätze, die auf mindestens einen der folgenden Autoren Bezug nehmen: Boszormeny-Nagy, de Shazer, Haley, Minuchin, Satir, Selvini-Palazzoli, Stierlin, Watzlawick, Zuk und/oder ihre Intervention durch folgende Begriffe spezifizieren: systemisch, struk­ turell, strategisch, triadisch, Mailänder, funktional, lösungsorientiert, ressourcenorientiert, McMasterModell sowie durch Kombinationen dieser Begriffe (z. B. integriert strategisch-struktureller Ansatz; vgl. Asen 2002; Cottrell u. Boston 2002; Grawe et al. 1994; Kazdin u. Weisz 1998; Shadish et al. 1993; Sydow et al. 2006 a,b, 2007). 11.1.3

Theoretische Grundlagen

Die theoretischen Grundlagen der ST/FT stützen sich auf 4 die (Familien-)Systemtheorie, 4 die Kommunikationstheorie, 4 strukturelle, erkenntnistheoretische und linguisti­ sche Konzepte sowie 4 z. T. auch auf die Bindungstheorie (Überblick bei Sydow et al. 2007).

11

Systemtheorie Am Mental Research Institute in Palo Alto, Kalifornien, entwickelten Forscher (u. a. Gregory Bateson, Don Jackson, Jay Haley, Virginia Satir und Paul Watzlawick) nicht eine geschlossene Theorie, sondern mehrere lose mit­ei­nander verbundene Konzepte, die in der allgemeinen Sys­temtheorie und Kybernetik wurzeln. Wesentlich ist, dass sich das Augenmerk mehr auf Zusammenhänge und Wechselbeziehungen als auf individuelle Merkmale richtet. Definition Ein System kann als ein »Satz von Elementen und Objekten zusammen mit den Beziehungen zwischen diesen Objekten und deren Merkmalen« verstanden werden (Hall u. Fagan 1965, zit. nach v. Schlippe u. Schweitzer 1996, S. 54). Es können zwei Klassen von Systemen unterschie­ den werden – lebende und nichtlebende – und nur Erstere sind für die systemische Therapie relevant. Dabei ist es für lebende Systeme (z. B. Familien, Men­ schen, Ameisen, Zellen) charakteristisch, dass sie mehr Variationsspielraum als nichtlebende Sys­teme haben, insofern also schlechter vorhersehbar und nur sehr eingeschränkt beeinflussbar sind. Wichtige Parameter bei der Beschreibung von Systemen sind Grenzen und Regeln.

Die zentralen Gedanken dieser Theorie lassen sich folgendermaßen zusammenfassen: Das Ganze ist größer als die Summe seiner Teile; jedes Teil ist nur im Kontext des Ganzen zu verstehen; eine Veränderung in irgendeinem Teil wirkt sich auf alle anderen Teile aus; das Ganze reguliert sich durch eine Folge von Rückkoppelungsschleifen, die kyberneti­ schen Schaltkreise. Innerhalb dieser Rückkoppelungsschleifen wandern die Informationen hin und her und bewirken so die Stabilität bzw. Homöostase des Systems. (Papp 1983/1989, S. 18)

Die Teile sind in ständiger Bewegung und halten das Sys­ tem im Gleichgewicht, so wie eine Seiltänzerin ständig ihr Gewicht verlagert, um nicht die Balance zu verlieren. »Das übergreifende System wahrt seine Form, während der Zusammenhang der Teile untereinander sich ändert« (Papp 1989, S. 18). Die systemische Sicht stellt das menschliche Verhalten stets in einen situativen Kontext. In diesem Beobach­ tungsrahmen sind folgende Konzepte besonders wichtig (Schweitzer et al. 2007): 4 Zirkularität, 4 System-Umwelt-Grenzen, 4 Morphostase und Morphogenese sowie 4 Selbstorganisation. Zirkularität. Das Verhalten jedes Systemmitglieds ist gleichzeitig Ursache und Wirkung des Verhaltens der anderen Mitglieder. Einseitige lineare Ursache-Wirkungs-Beschreibungen (»Er ist depressiv, weil sie sich ihm verweigert« oder umgekehrt »Sie verweigert sich ihm, weil er depressiv ist«) sind Ergebnis willkürlicher Interpunktionen aus verständlichen Motiven. System-Umwelt-Grenzen. System-Umwelt-Grenzen

unterscheiden, was zu einem System gehört und was nicht. Sie werden in sozialen und psychischen Systemen entsprechend deren Sinnverständnis ausgehandelt: Gehören die Schwiegermutter und der Freund der Tochter zur Familie? Sollten Angehörige in einer stationär-psychosomatischen Behandlung integriert werden? Sind niederträchtige Racheimpulse legitime Mitglieder meiner Gefühlswelt? Wie angemessen solche Grenzziehungen sind, und ob die Grenzen verschoben werden sollten, ist oft Gegenstand systemischer Therapie.

Morphostase und Morphogenese. Bei der Beobachtung von Systemen kann man mehr auf ihre Versuche, »alles beim Alten zu lassen« (Morphostase bzw. Ho­ möostase) oder aber auf ihre Veränderungstendenzen (Morphogenese) achten und diese hervorheben. Die Kernfrage des Homöostasekonzeptes lautet: Wie können Systeme in einem Gleichgewicht gehalten oder aber aus

293

11.1 · Was ist systemische Psychotherapie

einem für pathologisch gehaltenen Gleichgewicht herausgebracht werden? Morphogenetisch hingegen interessiert, wie frühere Systemzustände aus kleinen Fluk­ tuationen heraus manchmal sehr plötzlich und überraschend in neue, ganz andersartige Zustände übergehen können. Selbstorganisation. Inzwischen werden zunehmend die

Selbstorganisation und die autopoietischen Eigenheiten lebender Systeme beachtet – also die Tatsache, dass Menschen von außen nur wenig beeinflussbar sind und Interventionen nur dann (vielleicht) Veränderung bewirken, wenn sie sehr gut auf die Klienten abgestimmt sind.

? Welche Bedeutung hat das nun für die Psycho­the­ rapie?

In Abgrenzung zur Psychoanalyse betonen Systemiker die Bedeutung der aktuellen Interaktionen von Familien. Das Konzept der Familienregeln verweist auf implizite Normen des Zusammenlebens, wie z. B. »Wir machen immer alles zusammen« oder »Wir streiten uns nie«. Die homöostatischen Eigenheiten von Familien werden in der Beobachtung deutlich, dass sich oft andere Familienmitglieder verändern (z. B. »erkranken«), wenn eine Verbesserung beim IP durch Einzeltherapie erreicht wurde. Dass die Wirkung von Interventionen entscheidend von ihrer Passung zum Klienten abhängt und dass die Relation zwischen Modifikationen der Umwelt­ bedingungen und Veränderungen des Systems nicht­ linear ist (d. h., kleine Ursachen können große Wirkun­ gen haben, ebenso wie auch große Interventionen überhaupt keine Wirkung haben können), wird keinen klinischen Praktiker überraschen. Kommunikationstheorie Definition Kommunikation (lat. communicare: teilen, mitteilen, teilnehmen lassen; gemeinsam machen, vereinigen) bezeichnet auf der menschlichen Alltagsebene den wechselseitigen Austausch und auch das gemeinsame Verfertigen von Gedanken in Sprache, Gestik, Mimik, Schrift oder Bild. Unter Kommunikation wird auch das wechselseitige Übermitteln von Daten oder von Signalen verstanden, die für den Beobachter einen festgelegten Bedeutungsinhalt haben… Kommunikation zwischen Menschen kann statt­ finden über Worte, Stimme, Berührung, Gesten. (http://de.wikipedia.org/wiki/Kommunikation, ge­ sehen am 26.01.2007) Watzlawick et al. (1982) sehen jedes beobachtbare menschliche Verhalten als Kommunikation. Kommunikationstheorie ist die theoretische Aus­ einandersetzung mit kommunikativen Prozessen.

In dem Standardwerk von Watzlawick et al. (1982) werden die Grundlagen der Kommunikationstheorie genauer dargestellt, so z. B. die Unmöglichkeit nicht zu kommunizieren, die Kreisförmigkeit von Interaktio­ nen (Zirkularität), die Rolle der Interpunktion und die verschiedenen Formen von Kommunikation (Inhaltsund Beziehungsaspekt, digitale und analoge Kommunikation). Beispiel Viele Studierende kennen den Witz von der Laborratte, die ei­ ner anderen Ratte das Verhalten des Versuchsleiters mit den Worten erklärt: »Ich habe den Mann so trainiert, dass er mir jedesmal Futter gibt, wenn ich diesen Hebel drücke« (Watz­ lawick 1987, S. 72). Während Versuchsleiter in solchen Experi­ menten in der Regel annehmen, sie hätten die Situation unter Kontrolle, ordnet (interpunktiert) diese Ratte dieselbe Ereig­ nisfolge genau andersherum an, sodass sie die Urheberin und nicht das dressierte Tier ist.

Jede Kommunikation ist ein Austausch von Botschaften zwischen Systemmitgliedern. Bei diesen lässt sich ein Inhaltsaspekt (»Was wird explizit gesagt?«) von einem Beziehungsaspekt unterscheiden (»Was denkt A da­ rüber, dass B gerade dies gerade jetzt zu C sagt?«). Der Beziehungsaspekt einer Nachricht stimmt häufig nicht mit dem Inhalt überein und ist dem Sender oft weniger bewusst, löst aber beim Empfänger meist heftigere Re­ aktionen aus. Der zirkuläre Austausch von Kommunikationen führt über die Zeit hinweg zum wiederholten Auftreten bestimmter Kommunikationsabläufe (Redundanzen), in denen ein Beobachter Muster (formal ähnliche Kommunikationsabläufe bei wechselnden Inhalten) erkennen kann, die als Regeln formuliert werden können. (»Immer wenn die Mutter sich ärgerlich zeigt, weint das Kind, und der Vater wendet sich ihm besorgt zu.«) In pathologischen Fällen werden diese Muster in der ST/FT zunächst verdeutlicht und dann infrage gestellt (Schweitzer et al. 2007). Besonders bekannt wurde das von Bateson (1983) geprägte Konzept »double bind« (Doppelbindung). Dabei geht es darum, dass eine Person einer anderen zwei widersprüchliche Botschaften mitteilt und keine Metakommunikation möglich ist, da der Empfänger der Botschaft in einer Abhängigkeitsbeziehung vom Sender steht, z. B. wenn die Mutter dem Kind sagt »Geh’ doch zu den anderen Kindern spielen« und gleichzeitig ganz traurig guckt, sobald das Kind die ersten Schritte von ihr weggeht. Solche Interaktionen treten häufiger bei Familien mit einem schizophrenen Mitglied, jedoch auch bei »gesunden« Familien, auf. Entgegen der ursprünglichen Hoffnungen, die in dieses Konzept gesetzt wurden, bietet es keine ausreichende Erklärung zur Ätiologie der Schizophrenie (Sydow et al. 2007).

11

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Kapitel 11 · Systemische Psychotherapie (mit Familien, Paaren und Einzelnen)

In der Praxis der ST/FT gilt das besondere Augenmerk den Kommunikations- und Interaktionssequen­ zen zwischen den Familienmitgliedern, in die Problemverhalten eingebettet sein kann.

diese Anträge als »echte« sexuelle Annäherungsversuche deuten und womöglich darauf eingehen – womit er nicht rechnet, und was er auch gar nicht beabsichtigt (Watzlawick 1983).

Konstruktivismus

Strukturelle und strategische Familientheorie

Definition

Definition

Während die Eigenschaften rein physischer Dinge weitgehend objektiv und unabhängig vom Beobach­ ter feststellbar sind (z. B. die Temperatur einer Flüssigkeit), sind die Eigenheiten zwischenmenschli­chen Verhaltens immer nur durch Rückgriffe auf sub­jek­ tive Interpretationen zugänglich. Insofern ist das, was als (psychosoziale) Wirklichkeit wahrgenommen wird, immer durch den Betrachter geprägt.

Die strukturelle Familientherapie wurde von Salvador Minuchin (Minuchin u. Fishman 1985; Minuchin et al. 1978) geprägt. Dieser Ansatz versteht Symp­ tome als Nebenprodukte von strukturellen Problemen innerhalb von Kernfamilien (Guerin u. Chabot 1997) und konzentriert sich auf aktuelle Familien­ interaktionen, aus denen Informationen über die Struktur der Familie abgeleitet werden.

Radikale Konstruktivisten halten die ganze Welt für das Produkt ihres Kopfes: Menschliche Systeme [existieren] ausschließlich im Bereich von intersubjektiver sprachlicher Realität und Bedeutung. (Goolishian u. Anderson 1997, S. 262)

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Gemäßigte Konstruktivisten dagegen differenzieren zwischen »harten«, objektiv messbaren (z. B. Einkommen) und »weichen«, subjektiv geprägten Daten (z. B. subjektive Bedeutung von Einkommen für Mann und Frau in einer Partnerschaft) und warnen vor »psycho­ sozialer Fixierung«, die harte Daten, wie Leben und Tod, Organläsionen, Ernährungszustand, Einkommen und Gewalt, völlig außer Acht lässt (McDaniel et al. 1997; Stierlin 1997). ! Für die therapeutische Praxis ist wichtig, zu er­ kennen, dass vielen Menschen nicht bewusst ist, dass andere »dasselbe« eben nicht als dasselbe, sondern als etwas anderes erleben.

»Zuneigung und Liebe« können sich z. B. für manche Menschen in sexuellem Interesse äußern oder in der Bereitschaft, dem anderen das Auto zu reparieren, dem anderen interessiert zuzuhören, ihm ein gutes Essen zu kochen, schöne Geschenke zu machen usw. Oftmals gehen Partner jedoch ganz selbstverständlich davon aus, allein ihre Sicht davon, wie man Liebe »auf die richtige Weise« zeigt, sei die wahre.

Länger zurückliegende Erfahrungen aus Kindheit oder Jugend interessieren dabei weniger. Ziel ist die Veränderung der Interaktionsmuster und damit der Struktur der Familie. Dabei ist die Arbeit an den Grenzen wichtig. Minuchin postuliert, dass eine gesunde Familie sich durch klare Grenzen der Subsysteme auszeichnet, bestimmt durch Generation, Geschlecht und Funktionen. Als problematisch gelten »verstrickte« (»enmeshed«) Familien, bei denen die Grenzen zwischen den Fami­ lienmitgliedern verwischt sind, und »isolierte« (»dis­ engaged«) Familien mit übermäßig starren Grenzen. Beachtet werden auch Fragen von Macht und Rollen­ verteilung, offenen, verdeckten und umgeleiteten Konflikten sowie Koalitionen. Entsprechende Daten werden in einem Strukturdiagramm grafisch dargestellt; dies bildet die Matrix, anhand derer Hypothesen über die Familie aufgestellt, geprüft und ggf. revidiert werden (Minuchin u. Fishman 1985). Jay Haley (1976, 1977) entwickelte einen verwandten Ansatz, den er strategische oder problemlösende Fa­milientherapie nannte. Er wies auf eine Form der Familienfehlentwicklung hin, das perverse Dreieck bzw. die Triangulation. (Cave: Im systemischen Kontext bedeutet »Triangulation« etwas anderes als in der Psycho­ana­ lyse!) Damit wird die Einbeziehung eines Dritten in eine Zweierbeziehung bezeichnet, um diese zu entschärfen oder zu stabilisieren, z. B. dann wenn der Vater mit der Toch­ter eine heimliche Koalition gegen die Mutter bildet.

Beispiel

11.1.4

Ein »Latin lover«, der im Urlaub ins freizügigere Skandina­ vien kommt, kann in große Verwirrung geraten. Während er vo­raussetzt, dass seine allgegenwärtigen sexuellen Anträge Komplimente sind, die von den Frauen selbstver­ ständlich abgelehnt werden, werden die Skandinavierinnen 6

 in systemisch-integratives E Minimalmodell

Seit den 1990er-Jahren zeichnet sich ein zunehmender Trend zur Entwicklung integrativer und eklektischer sys­ temischer/familientherapeutischer Modelle ab (Guerin u. Chabot 1997; Sydow 2002). Nicht zuletzt verändern

11.1 · Was ist systemische Psychotherapie

sich auch die prominenten Vertreter der Familientherapie: Die meisten prominenten Familien- und Paartherapeuten der ersten Generationen sind von ihrer Ausbildung her Psychoanalytiker, die im Lauf ihres Lebens mehr und mehr (auch) Systemiker wurden (z. B. Helm Stierlin 1978, 1980, 2005; Jürg Willi 1975, 1978, 1985). Andererseits interessieren sich systemische Arbeitsgruppen, wie z. B. um Peggy Papp (Papp et al.1989) in New York oder um Rosemarie Welter-Enderlin (WelterEnderlin 1993; Welter-Enderlin u. Hildenbrand 1998) in der Schweiz, zunehmend wieder mehr für Geschichten, biografische Daten und auch wieder für Gefühle – also für das, was Psychoanalytiker bedeutsam finden. Und auch Verhaltenstherapeuten nehmen inzwischen systemi­ sche Konzepte, wie z. B. »Teufelskreise eskalierender negativer Interaktionen« mit in ihre Konzepte zur Paartherapie auf (z. B. Schindler et al. 1998). Ein grundlegender systemisch-integrativer theo­ retischer Konsens besteht in Bezug auf die im Folgenden beschriebenen Bereiche (v. Schlippe u. Schweitzer 1996; Walters et al. 1991; Weakland u. Herr 1988; Weber u. Stierlin 1991). Wechselwirkungsbeziehung. Jeder Mensch steht zu seiner Umwelt in einer Wechselwirkungsbeziehung. Er wird von der Umgebung beeinflusst und ist gleichzeitig selbst aktiv darin, seine Umgebung zu gestalten. »Gesundes« sowie auch »gestörtes« Verhalten und Erleben sind vom sozialen Umfeld, insbesondere der aktuell stattfindenden Kommunikation und Interaktion, geprägt und wirken auch wieder auf diese zurück. Dauerhafte Interaktionsmuster. In jeder länger dauern­ den Beziehung entwickeln sich bestimmte dauerhafte Interaktionsmuster, die sich durch wechselseitige Verstärkung verfestigen. Diese Formen der Interaktion können in jedem Sozialsystem Bedeutsamkeit erlangen (Schule, Arbeitsgruppe, Freundeskreis usw.), doch kommt ihnen innerhalb von Paaren und Familien besondere Bedeutung zu, da diese meist die emotional bedeutsamsten, allgegenwärtigsten sowie langlebigsten Beziehungsformen sind und Kinder in besonderem Maße von ihrem familiären Umfeld abhängig sind. Den problematischen Fall nennt man einen Teufelskreis (7 Fallbeispiel). Solche Muster entstehen unbeabsichtigt und bleiben oft, ungeachtet aller Bemühungen sie zu verändern, bestehen. Fallbeispiel »Herr Müller trinkt gern Alkohol – insbesondere dann, wenn seine Frau ihn mal wieder angeschrien und beleidigt hat. Er fühlt sich durch das Verhalten seiner Frau tief getroffen und versucht seine verletzten, gekränkten und wütenden Gefühle mit Alkohol zu betäuben. Schließlich ist es sehr enttäuschend, 6

295

was er da immer wieder erleben muss… Frau Müller sieht die Sache ganz anders: Je mehr ihr Mann trinkt, desto mehr genervt und enttäuscht ist sie von ihm – und wenn er richtig betrunken ist, findet sie ihn sogar ekelhaft. Da ist es ja wirk­ lich nicht überraschend, dass sie ihn zu Recht oft kritisiert und anschreit! Der Therapeut kann nun die Ansicht A → B (aggressives Verhalten der Frau führt zum Alkoholmissbrauch, Herrn Müllers Version) oder B → A (Alkoholmissbrauch führt zum aggressiven Verhalten, Frau Müllers Version) für »wahr« er­ klären«. Mann und Frau werden wahrscheinlich versuchen, den Therapeuten von ihrer jeweiligen persönlichen Version der »Wahrheit« zu überzeugen. Geht der Therapeut darauf ein, so wird der jeweils andere Klient sich unverstanden füh­ len. Ein systemischer Therapeut wird versuchen, statt der jeweiligen kausalen Ursache-Wirkungs-Modelle eine neue zirkuläre Sichtweise (Epistemeologie) zu verwenden: Weder er noch sie ist »schuld«, sondern beide sind in einem prob­lematischen Muster gefangen, in dem sie gleichzeitig Täter und Opfer sind (. Abb. 11.1).

. Abb. 11.1.  Zirkuläre Sichtweise des Beispiels »Alkoholmissbrauch des Mannes und aggressives Verhalten der Frau«

Wechselseitige Verflochtenheit. Wechselseitige Ver-

flochtenheit impliziert nicht, dass Eltern und Kinder oder Männer und Frauen gleich viel Macht haben. In manchen (traditionellen) Ehen ist die Ehefrau z. B. wirtschaftlich von ihrem Mann abhängig; dies beschneidet ihre Möglichkeiten zur Autonomie. »It takes two to tango« – beide Tanzpartner sind wechselseitig voneinander abhängig. Aber beim Tango ebenso wie in einer traditionellen Ehe »führt« der Mann, und die Frau überlässt sich seiner Führung. Insofern müssen bei der Betrachtung immer auch das soziale und materielle Umfeld, die historische Zeit und die Kultur (z. B. Heinl 1994; Sydow 1992, 1993) sowie auch Gesundheit und Biolo­ gie (McDaniel et al. 1997) berücksichtigt werden. Problem und Symptom. Von einem Problem ist dann zu sprechen, wenn sich ein bestimmtes dauerhaftes Verhalten oder Erleben entwickelt, unter dem der Betreffende selbst und/oder seine Umgebung ernstlich leiden. Unter einem Symptom wird hier also eine sinnvolle und verstehbare Reaktion auf die Lebenswelt des Patienten verstanden, die sich nicht anders Ausdruck verschaffen kann. In systemischer Sicht ist das Symptom ein para­

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296

Kapitel 11 · Systemische Psychotherapie (mit Familien, Paaren und Einzelnen)

doxer Lösungsversuch, der das in die Krise geratene System stabilisiert und der gleichzeitig ein Hilfeschrei des Systems, z. B. der Familie, ist. Ideen und Bedeutungen. Im Hinblick auf die Beurteilung von Verhalten als problematisch oder nicht, spielt nicht nur das »objektiv« Beobachtbare eine Rolle, sondern auch die Ideen und Bedeutungen, die Handlungen zugeschrieben werden. Sowohl für den Alkoholkonsum als auch bezüglich aggressiven Verhaltens existieren relativ breite kulturelle und interindividuelle Variationen im Hinblick darauf, was als angemessen, als gerade noch tolerierbar oder aber als unerträglich gilt. In einer streng muslimischen Familie hat Alkoholkonsum z. B. eine ganz andere Bedeutung als in einer bayrischen Familie, die gern das Oktoberfest in München besucht… Lösung des Problems. Zur Lösung des Problems ist entweder eine entsprechende Veränderung einer oder mehrerer Verhaltensweisen innerhalb des Interaktionssystems oder eine Veränderung der Bewertung des Verhaltens durch die Betreffenden notwendig. Aufgabe des Therapeuten. Aufgabe des Therapeuten ist

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es, den Betreffenden zu solchen Veränderungen zu verhelfen, die zu erkennen und durchzuführen sie allein nicht in der Lage wären. Dabei ist der Therapeut selbst Teil des Systems; also trotz aller Bemühungen um Neutralität ist er nicht völlig neutral oder objektiv. Seine Sichtweise ist durch Geschlecht, Kultur, Gesellschaft und die persönliche (Familien-)Geschichte geprägt. (Trinkt die Therapeutin auch gern Alkohol? Kritisiert ihr Mann das dann auch?). Umso wichtiger ist die Arbeit des Therapeuten an sich selbst durch Eigentherapie, Selbsterfahrung und Supervision. 11.2

Diagnostik

Bisher existiert kein empirisch abgesichertes Klassifikationssystem zur Diagnose von familiären/partnerschaftlichen Interaktionsstörungen und -ressourcen. Minuchin et al. (1991) beschrieben zwar strukturelle Probleme von »Magersuchtfamilien«, nämlich Verstrickung, Überfürsorglichkeit, starre Strukturen und Konfliktvermeidung. Doch bisher existieren keine hinreichenden Belege dafür, dass diese Faktoren spezifisch in Magersuchtfamilien und nicht auch in »normalen« Familien oder solchen mit anderen psychischen oder psychosomatischen Problemen auftreten (Weber u. Stierlin 1991). In 1980er- und 1990er-Jahren bemühte sich die Division 43 (»family psychology«) der American Psychological Association (APA) zusammen mit anderen fa­ milientherapeutischen Organisationen in den USA intensiv darum, »relational diagnosis« im »Diagnostic and

Sta­tistical Manual of Mental Disorders- (DSM-IV) zu etablieren (Kaslow 1993, 1996). Das gelang bisher in­ sofern, als dass auf Achse V des DSM-IV zur »Global Assessment of Functioning Scale (GAF)« noch eine von Lyman Wynne et al. entwickeltes »Global Assessment of Relationship Functioning Scale (GARF)« ergänzt wurde (Cierpka u. Stasch 2003). In der »International Classification of Diseases and Related Health Problems(ICD-)10« können partnerschaftliche und familiäre Probleme bisher nur grob und an wenig relevanter Stelle kodiert werden (Z-Diagnosen aus Kapitel XXI, wie z. B. Z61, Z62, Z63). Die Bemühungen gehen im Hinblick auf kommende Versionen des DSM und des ICD weiter. In der Kinder- und Jugendpsychiatrie ist seit 1977 ein multiaxiales Klassifikationsschema für psychische Störungen von Kindern und Jugendlichen eingeführt, das sich heute an der ICD-10 orientiert und das auf der ­Achse V »assoziierte aktuelle abnorme psychosoziale Umstände« erfasst (Remschmidt et al. 2001). Systemiker orientieren sich, wie alle anderen ­Kliniker auch, an den gültigen Klassifikationsschemata für psychi­ sche/psychosomatische Probleme (ICD-10, DSM-IV) – wenn auch nicht ohne Bedenken, da diese Diagnoseschemata von einem medizinischen Krankheitsmodell ausgehen, sie sich ausschließlich an der Symptomatik des IP orientieren und familiäre Interaktionen nicht berücksichtigen. ! Während psychodynamische Familientherapeu­ ten (z. B. Richter 1970, Willi 1975, 1978, 1985) in­dividuumbezogene Störungskonzepte auf die gesamte Familie (»angstneurotische Familie«) oder das Paar (»orale Kollusion«) ausdehnen, ist es Anliegen der Systemiker den Begriff der Krankheit, auch bei schwerwiegenden Störungen (z. B. »Psychose«), zu »verflüssigen«.

Insofern bemühen sie sich im Kontakt mit ihren Klien­ ten, problematisches Verhalten mit möglichst neutralen Worten zu beschreiben und auf die jeweilige Familie bezogene systemische Diagnosen zu stellen. Diese sind natürlich von den impliziten und den expliziten Vorstellungen der Therapeuten darüber, was eine »gesunde Familie« ausmacht und wo die »gestörte Familie« anfängt, geprägt. Strukturelle Familientherapeuten betonen diesbezüglich z. B. die Wichtigkeit deutlicher Generations­ grenzen und einer familiären Beziehungsstruktur, in der einzelne Beziehungen weder symbiotisch-verschwimmend noch sehr distanziert sind. Doch diese Fragen werden je nach Kultur- und Schichtzugehörigkeit sowie jeweiliger historischer Zeit unterschiedlich be­ antwortet. Es existieren verschiedene standardisierte Verfah­ ren zur Erfassung von Familiendaten, wie Fragebogen­ tests, projektive Tests (z. B. Familie in Tieren) meta­ phorisch-visuelle Verfahren, wie z. B. der Familien­

297

11.3 · Therapeutischer Prozess

systemtest (FAST; Gehring 1993), eine Figurentechnik für die Darstellung emotionaler Bindungen und hierarchi­ scher Strukturen in der Familie sowie Kategoriensysteme für die Analyse partnerschaftlicher und familiärer Interaktionsbeobachtungen (Überblick bei Cierpka 2002; Schneewind 1999; Sydow et al. 2007). Doch die meisten Familientherapeuten sind weniger an standardisierter Diagnostik interessiert, sondern gründen ihre Ein­schät­ zung primär auf fünf Quellen (7 Übersicht), die während und nach der Erhebung der ­Familienanamnese berücksichtigt werden (Cierpka 2002; Schneewind 1999). Quellen der Familiendiagnostik 5 Direkte Beobachtung der Interaktionen zwischen den Familienmitgliedern 5 Aussagen der Betroffenen zu ihrem aktuellen Beziehungserleben 5 Beobachtung und Analyse der Interaktionen zwischen den Familienmitgliedern und dem Therapeuten (Übertragung und Gegenübertragung) 5 Rekonstruktion erlebter und gemeinsam geschaffener Familiengeschichte 5 Informationen über die objektive materielle und soziale Lebenslage der Familie

Zwei visuell-metaphorische Techniken (Genogramm und Familien­skulptur) werden in der Folge näher beschrieben (7 Abschn. 11.3.4). Sie dienen dazu, wichtige Familiendaten bildlich darzustellen und sind sowohl di­agnostische Hilfsmittel als auch bereits Interven­ tionen. Sie werden in unterschiedlichen Settings eingesetzt, um Entwicklun­gen, Muster und Verflechtungen der Fami­lienmitglieder sichtbar zu machen. Diese vi­suellen Techniken ermöglichen es den Therapeuten und damit auch den Klienten, die über mehrere Gene­ rationen hinweg bestehenden Beziehungsmuster zu erkennen, sodass das von den Klienten geschilderte Symptom in ei­nen Kontext eingebettet werden kann (Walters et al. 1991). Bei der Auswertung eines Familiengespräches, das oft auf Video festgehalten wird, achten Familientherapeuten u. a. auf Informationen (7 Übersicht), die dazu beitragen, eine Hypothese über die Kernfrage nach der möglichen Funktion des Symptoms für das Familien­ system zu entwickeln (7 Übersicht; v. Schlippe u. Schweitzer 1996).

Fragen zur Analyse familiärer Interaktionen 5 Welche Interaktionsmuster und ähnliche Se­ quenzen kehren immer wieder? (Zum Beispiel, dass der Mann immer wieder die Frau unterbricht.) 5 Welche Prämissen und Regeln liegen der Familie zugrunde? 5 Welche Grenzen, Koalitionen und Triangulatio­ nen gibt es? (Zum Beispiel nimmt die Frau das Baby immer dann auf den Arm, wenn der Mann das Thema Sexualität anspricht.) 5 Welche Stärken und Ressourcen Einzelner und der Familie insgesamt sind vorhanden? 5 Welche Position nimmt der Therapeut im System ein? (Zuwendung/Abwendung von einzelnen Familienmitgliedern, Gegenübertragung, Erwartungen der Familie.) 5 Welche äußeren Einflüsse gibt es? (Mehrgenerationsperspektive, Arbeitsplatz, Schule, therapeutische Einrichtungen, Kultur und Soziales.)

Im Grunde genommen, sind die Übergänge zwischen Diagnostik und Intervention in der systemischen Therapie fließend (Schweitzer u. Weber 1997). ! Diagnostische Maßnahmen, z. B. systemische Fragen (7 Abschn. 11.3.4), sind gleichzeitig immer auch therapeutische Maßnahmen.

Fragen können eine neue Sicht auf die Welt eröffnen bzw. die alte Sicht umstrukturieren und werden in systemischen Therapien auch gezielt so eingesetzt. 11.3

Therapeutischer Prozess

11.3.1

Rahmenbedingungen

Da das therapeutische Handeln je nach Setting, Art des Problems und individueller Haltung des Therapeuten variiert, lässt sich kaum eine einheitliche systemischstruk­turelle Behandlungstechnik beschreiben. In der Praxis finden sich unter systemischen Therapeuten viele Eklektiker und selbst die Therapeutenteams ein und derselben theoretischen Schule (z. B. der Mailän­ der; 7 Übersicht) sind in ihrem Vorgehen sehr flexibel (Kreische u. Rüger 1993; Papp 1989; v. Schlippe 1986; Sydow et al. 2007).

11

298

Kapitel 11 · Systemische Psychotherapie (mit Familien, Paaren und Einzelnen)

Mehrpersonensetting, orientiert am Mailänder und Heidelberger Ansatz (Idealfall) 1. Anhand der Informationen aus der telefonischen Anmeldung und den vor der Sitzung ausgefüll­ ten Fragebögen wird eine Hypothese entwickelt. 2. Das Familienerstinterview wird durchgeführt und von Kollegen durch eine Einwegscheibe beobachtet. 3. Während einer Unterbrechung des Interviews tauscht das Team seine Eindrücke aus, entwickelt die vorhandenen Hypothesen weiter oder ersetzt sie durch neue. 4. Das Interview wird durch eine Schlussintervention abgeschlossen.

11

Die einzelnen Sitzungen sind durch die Teamarbeit eines möglichst gemischtgeschlechtlichen Therapeutenpaares sehr aufwendig. Das Therapeutenpaar wird durch ein Beobachterteam hinter der Einwegscheibe oder durch Videoaufzeichnung sowie Vor- und Nachbesprechun­ gen unterstützt (Schäfer u. Wirsching 1994). Gleichzeitig wird jedoch sehr niederfrequent gearbeitet (2- bis 8-wöchiger Abstand zwischen den Sitzungen). Veränderungen können oft schon in wenigen Sitzungen erreicht werden, sodass erfahrene systemische Therapeuten die Therapie von Familien mit schwerwiegenden Problemen, wie z. B. Magersucht, z. T. schon nach 10–12 Sitzun­ gen abschließen können (Papp 1989; Weber u. Stierlin 1991). In Bezug auf allgemeine Therapeuteneigenschaftenund -verhalten sind in der systemisch-strukturellen Therapie die im Rahmen der Gesprächspsychotherapie herausgearbeiteten Eigenheiten Empathie, bedingungsfreie Anerkennung und Kongruenz wichtig (7 Kap. 10), daneben auch Selbstkenntnis, Selbsterfahrung und schließlich Humor. Ganz wesentlich ist auch sprach­ liche Flexibilität, da der Therapeut seine Sprache und darüber hinaus auch den Stil seiner Interventionen an die Sprache und den Charakter der Patientenfamilie anpassen sollte (Watzlawick et al. 1984, 1986). Tipp Vermeiden Sie Festschreibungen, da gerade diese zum Problem werden können. Statt »Vater ist aggres­ siv« sagen Sie z. B.: »Vater verhält sich aggressiv«, sodass das Problemverhalten nicht zur Persönlichkeitseigenschaft des Akteurs erklärt wird, sondern stärker in den Kontext eingebunden werden kann.

Dies erleichtert Veränderungen (z. B. Wem gegenüber zeigt er sich am stärksten, wem am wenigsten aggressiv?

In welchen Situationen? Wer reagiert darauf wie? Worauf ist das aggressive Verhalten eine Reaktion?). In der Regel bemühen sich Familien- und Paartherapeuten um Allparteilichkeit, versuchen also eine Parteinahme für einzelne Familienmitglieder zu vermeiden und zu allen einen akzeptierenden Kontakt herzustellen. Alle Fami­ lienmitglieder werden zu den anstehenden Themen befragt und erhalten in etwa die gleiche Redezeit (Papp 1989). Allparteilichkeit ist ebenso bei einzeltherapeutischer Arbeit wichtig: … ob der Therapeut den offenkundigen Symptom­ träger nun getrennt behandelt oder gemeinsam mit den übrigen Familienmitgliedern, ist weit weniger bedeutungsvoll als der Vorsatz, sich um das emotionale Wohl und Wachstum jedes einzelnen Familien­ mitglieds zu kümmern. (Boszormenyi-Nagy u. Spark 1993, S. 242)

! In der systemischen Therapie wird davon ausge­ gangen, dass »die entscheidenden Prozesse nicht während der Sitzung selbst geschehen, sondern zwischen den Sitzungen« (v. Schlippe u. Schweitzer 1996, S. 205).

Da Veränderung Zeit braucht, können die Abstände zwischen den Sitzungen größer sein (s. oben); in Krisenzeiten jedoch dichter, während in Phasen der Stagnation noch größere Abstände gewählt werden. Insofern lässt sich systemische Therapie auch als »lange Kurzzeitthe­ rapie« verstehen. 11.3.2

Erstgespräch

Im Erstgespräch stellen sich den Therapeuten drei Aufgaben, die eng miteinander verzahnt sind: 4 Informationen über das Familiensystem und das/die beteiligten Individuen zu gewinnen, 4 neue Informationen in das System einzuführen und 4 die Herstellung einer tragfähigen Beziehung mit dem/den Beteiligten. Besonders hilfreich dabei sind systemische Fragen (7 Abschn. 11.3.4), die während der gesamten Therapie eine wesentliche Rolle spielen. Daneben sind die im Folgenden beschriebenen Maßnahmen wichtig (Weber u. Stierlin 1991; Weiss u. Haertel-Weiss 1991). Joining. Unter »joining« wird die Einstimmung auf die Familie oder das Individuum und ihre/seine In­ teraktionsformen verstanden. Es geht darum, jedes ein­zelne Familienmitglied an seinen positiven Seiten an­zusprechen. Eine solche Bestärkung kann bereits the­­rapeutischen Effekt haben, da sie es manchmal

299

11.3 · Therapeutischer Prozess

er­möglicht, die betreffende Person in einem neuen Licht zu sehen, das sich mit der bisherigen Abwertung nicht verträgt. Es geht hier also um die Suche nach Ressourcen der Fa­milie sowie ihrer einzelnen Mitglieder, insbeson­dere auch den Stärken des IP. Vielleicht ist der Sohn der Pa­tientenfamilie nicht nur Bettnässer, sondern auch ein besonders guter Fußball­ spieler… Das Wesentliche beim Joining wird von Minuchin mit den Begriffen »in« und »up« zusammengefasst. Mit »in« ist der gelungene Zugang zur Familie mithilfe einer angepassten Sprache, der Bestätigung und der Achtung sowie der ursprünglich psychoanalytischen Technik, die eigene Gegenübertragung als Information – auch – über die Familie zu beachten, gemeint. Mit »up« ist die Füh­ rungsposition gemeint, die Familientherapeuten sich erarbeiten sollten. Voraussetzung dazu ist u. a., dass der Therapeut sich in den Entwicklungsstand der Familie einfühlen kann; hierzu ist entsprechende eigene Lebenserfahrung günstig. Überweisungskontext. Wesentlich für das Verständnis

des Problems sind Informationen zum Überweisungs­ kontext, also darüber, wer der Familie oder dem Indi­ viduum geraten hat, sich an diesen Therapeuten oder diese Institution zu wenden, und welche Intentionen und Ziele der Überweisende damit mutmaßlich verfolgt. (»Was denkt Frau Dr. Maier, was das Problem ist?«) Familiäre Einbindung des Symptoms. Im Erstgespräch wird angestrebt, die familiäre Einbindung des Symptoms herauszuarbeiten, sodass das ursprüngliche Problem einer Einzelperson zum familiären Problem wird. Ausgehend von dieser systemischen Problem­definition sollte mit jedem einzelnen und mit der Gesamtfamilie eine Vereinbarung (Kontrakt) über die Ziele der The­ rapie und auch die äußeren Rahmenbedingungen geschlossen werden (Zeit, Bezahlung, Stundenzahl). ! Hauptziele sind es, zunächst Informationen über Interaktionen zwischen den Familienmitgliedern bzw. das Interaktionsverhalten des Einzelpatien­ ten zu sammeln sowie Hypothesen über Zusam­ menhänge zwischen Symptom und Interaktions­ abläufen zu entwickeln, zu verifiziern oder zu falsifizieren.

Beim Informationssammeln spielen das Aufgreifen und Verbalisieren von konkret beobachtbaren Kommuni­ kationsabläufen und spezielle Fragetechniken (7 Abschn. 11.3.4) eine besondere Rolle. Es werden beobachtbare verbale und nonverbale Daten angesprochen und z. T. wird auch handelnd eingegriffen.

Beispiel Die Mutter setzt sich auf den Stuhl, auf dem ihr 10-jähriger Sohn bereits Platz genommen hat und nimmt ihn so auf den Arm, dass ihr Arm sein Gesicht verdeckt. Dabei sagt sie »Ihm geht es ja so schlecht, er traut sich nichts zu«. Hier bestehen verschiedene Möglichkeiten für die »Arbeit an den Grenzen« im Sinne Minuchins: Der Therapeut kann versuchen: 4 mögliche Bedeutungen und Konsequenzen dieses Ver­ haltens bewusst zu machen (»Nehmen Sie einmal jeder für sich wahr, wie sie sitzen und wie sie sich fühlen«); 4 kann konfrontieren (»Sie scheinen sein Sprachrohr zu sein«) oder 4 handelnd eingreifen (»Setz dich doch mal auf den Stuhl am anderen Ende des Tisches«; v. Schlippe 1986).

11.3.3

 herapeutisches Vorgehen T im Einzelsetting

Definition Dieses Vorgehen ist am Milwaukee-Ansatz orientiert und funktioniert auch im Mehrpersonensetting. Die systemische Kurztherapiekonzeption des Ehepaares Steve de Shazer (1993) und Insoo Kim Berg ist von der Arbeit des Hypnotherapeuten Milton Erickson und der des Mental Research Institute geprägt. Ziel ist es, eine kleine Änderung herbeizuführen, die andere Änderungen nach sich zieht. Der Fokus liegt in der Zukunft und auf den vorhandenen Ressourcen des Klienten. Diese Arbeitsgrupe aus Milwaukee arbeitet mit den Personen, die kommen – also in jedem Setting.

Die erste Sitzung orientiert sich an folgender Struktur (v. Schlippe u. Schweitzer 1996): 1. Einführung in die Arbeitsweise, 2. Darlegung der Beschwerde, 3. Exploration von Ausnahmen (Wann tritt das Prob­ lem nicht auf, wenn man es eigentlich erwartet?), 4. Aufstellen von Therapiezielen, 5. Definitionen potenzieller Lösungen, 6. Unterbrechung (Konsultationsphase) und 7. Bekanntgabe der Botschaft des Teams an die Klien­ ten. Die Klienten werden in drei Gruppen unterteilt und entsprechend behandelt: 4 Besucher (»visitor«) ohne explizite Beschwerde und manifesten Veränderungsauftrag, die oft unfreiwillig kommen. In diesem Fall werden nur »Komplimente« gemacht, also die bisherigen Lösungen positiv gewertet und weder eine Therapie noch Aufgaben angeboten.

11

300

Kapitel 11 · Systemische Psychotherapie (mit Familien, Paaren und Einzelnen)

4 Klagende (»complainant«) mit Beschwerden, die jedoch die Veränderung von anderen erwarten (z. B. vom Therapeuten oder vom Partner). In der Therapie werden hier v. a. Verhaltensbeobachtungs- und Denkaufgaben gestellt. 4 Kunden (»customer«) mit Beschwerden und aktiver Veränderungsmotivation, mit denen ein Veränderungskontrakt geschlossen werden kann. Sie bekommen neben Beobachtungs- auch verhaltensrelevante Aufgaben. Das weitere Vorgehen orientiert sich an der üblichen sys­ temischen Frage- und Interventionstechnik (s. unten). Fallbeispiel: Systemische Kurztherapie/-beratung im Einzelsetting

11

Eine Frau sucht wegen heftiger Ehestreitigkeiten allein um Beratung nach. »Fast täglich gäbe es um eine Schranktür Streit, die sie meist offen zu lassen pflegte, während ihr Mann darauf bestünde, dass sie geschlossen sei. Nach der Diskus­ sion mit dem Team erhält sie den Auftrag, dem Mann mit­ zuteilen, das Team sei der Ansicht, dass das Offenlassen des Schrankes eine unbewusste, vielleicht sogar vorbe­ wusste  Geste sei, mit der die Frau ihre Bereitschaft signali­ siere, mit ihm zu schlafen. Drei Wochen später berichtet sie lachend, es habe überhaupt keinen Streit mehr gegeben, ihr Mann habe gesagt, dies sei das Verrückteste, was er je gehört habe – und die Tür machte er nun immer selbst zu« (Furman u. Ahola 1995; zit. nach v. Schlippe u. Schweitzer 1996, S. 38).

11.3.4

Spezielle Interventionstechniken

In der Folge sollen einige spezifische Interventionen dargestellt werden, die gleichzeitig auch diagnostisch genutzt werden können (s. auch Schlippe u. Schweitzer 1996; Sydow 2007). Systemische Fragen Definition Im Rahmen der Mailänder Schule um Selvini-Palazzoli wurden spezifische systemische Fragen zugrunde gelegt und später von anderen systemischen Therapeuten weiterentwickelt. Systemische Fragen zielen darauf ab, den systemischen Kontext eines Problems näher zu erkunden, also die Einbettung eines Symptoms in den Beziehungs- oder zeitlichen Kontext.

Aus der Vielzahl möglicher Fragen (Schlippe u. Schweitzer 1996) werden im Folgenden einige besonders wichtige Fragetypen vorgestellt:

4 triadische oder zirkuläre Fragen, 4 hypothetische Fragen (insbesondere die »Wunderoder Feenfrage«) und 4 Fragen zur »Verflüssigung« von Eigenschaften. Triadische oder zirkuläre Fragen. Diese Technik dient

dazu, mehr über Interaktionsabläufe zu erfahren, die zu Hause und in Abwesenheit des Therapeuten stattfinden. Dabei befragt der Therapeut eine dritte Person über die Interaktionen in einer Zweierbeziehung (»Tratschen in Gegenwart des Betroffenen«). Die Fragetechnik ermöglicht es, neue Informationen über die Vernetzung des Symptoms mit dem familiären System zu sammeln, und schlägt der Familie implizit eine neue Sichtweise vor, indem jede/r Einzelne gezwungen wird, sich in Beziehung zu anderen zu setzen und ihre individuelle lineare Sicht infrage zu stellen. Schließlich ermöglicht sie den Therapeuten tendenziell neutral zu bleiben, da reihum alle ihre Aussage zu den Beziehungen der anderen machen können.

Fallbeispiel Die Therapeutin möchte die Beziehung zwischen Vater und jüngerer Tochter klären. Statt die beiden direkt zu befragen, bittet sie die ältere Tochter ihre Sicht der Beziehung zwischen Vater und Schwester zu beschreiben. Vielleicht äußert sich die ältere Schwester kritisch über bestimmte Verhaltenswei­ sen des Vaters in Bezug auf die Schwester. Dann lassen sich weitere Informationen über das Wechselspiel zwischen dem Vater und den beiden Töchtern daraus ablesen, wie die jün­ gere Schwester und der Vater auf die Bemerkung der älteren Schwester reagieren: Zeigen sich beide gleichermaßen ver­ wirrt oder aufgebracht? Oder reagiert der Vater ganz anders als die jüngere Tochter, z. B. indem er aufgebracht protestiert, während die Tochter mit unbeweglicher Miene dasitzt oder Feindseligkeit und Verachtung zeigt? Auch die Reaktion der Mutter bei einer solchen Sequenz liefert weitere Informa­ tionen (Selvini-Palazzoli et al. 1981).

Hypothetische Fragen. »Was würde passieren, wenn eine Fee ein Wunder tut und Ihre Krankheit wäre über Nacht verschwunden. Was würden Sie tun?« oder »Was wäre, wenn die Beschwerden besser würden?« – Solche Fragen helfen Klienten, psychodynamische und psychosoziale Zusammenhänge zu erkennen. Fragen zur Verflüssigung von Eigenschaften. Es wird versucht, starre Eigenschaftsbegriffe durch Fragen nach ihrem Verhaltenskontext zu verflüssigen. Zum Beispiel: »Wie muss Max sich verhalten, damit sein Vater ihn für widerspenstig hält?« oder »Was tut Ihre Frau, wenn Sie sie für depressiv halten?«

301

11.3 · Therapeutischer Prozess

. Abb. 11.2.  Die wichtigsten Symbole des Genogramms

Genogramm Definition Ein Genogramm ist eine grafische Darstellung der Familienstruktur. Es sieht ähnlich wie ein Familienstammbaum aus, enthält aber andere Daten. Die Technik wurde von Murray Bowen entwickelt und dient der Visualisierung wichtiger Familienereignisse und -daten.

Zu einem vollständigen Genogramm (. Abb. 11.2; 7 Abschn. 11.9) gehören die folgenden Daten zu allen Fami­

lienangehörigen über mindestens drei Generationen hinweg (Reich et al. 1996; Walters et al. 1991): 1. Namen, Alter/Geburtsdatum, Berufe, kultureller und religiöser Hintergrund, 2. Beginn von Partnerschaften, Eheschließungen, Trennungen/Scheidungen, 3. schwere Krankheiten, Pflegeabhängigkeit, Todesdaten und -ursachen sowie 4. Wohnorte, Umzüge und weiter bedeutsame Lebensereignisse/Veränderungen.

Familienskulptur Definition Die Familienskulptur ist eine metaphorisch-gestal­ terische Technik, die durch Peggy Papp und Virginia Satir in den USA bekannt wurde. Jeweils ein Familien­ mitglied wird aufgefordert, die eigene Familie wie ein Bildhauer räumlich so darzustellen, dass sich eine subjektiv zum gegenwärtigen Zeitpunkt stimmige Abbildung der emotionalen Beziehungen der Familienmitglieder ergibt.

»Baumaterial« sind dabei entweder Menschen (die anderen Familienmitglieder und der Klient selbst oder andere Gruppenmitglieder: »lebende Skulptur«) oder aber Ersatzfiguren (z. B. Spiel-, Playmobil- oder Szenotestfiguren: »figure placement techniques«). Danach wird die

Skulptur besprochen. Bei der »lebenden Skulptur« wird dabei auch das Erleben der anderen Personen in den familiären Rollen erfragt, das dem »Aufsteller« manchmal ganz neue Impulse geben kann. Das Produkt kann mit der Skulptur anderer Familienangehöriger oder mit einem Idealbild verglichen werden (Arnold et al. 1996). Vorteil dieser Methode ist ein Zugang zur Beziehungsstruktur des Paares oder der Familie, der direkter als die gesprochene Sprache ist, da rationalisierende Abwehrphänomene unterlaufen werden. Aus dem in einer Skulptur sichtbar werdenden Abstand zwischen den Personen, Größenverhältnissen, Körper- und Handhaltungen, Gesichtsausdruck und Blickkontakt lässt sich eine Vielzahl von Informationen über emotionale Nähe und Distanz, Macht und Autorität, Außenseiter, Koalitionen usw. ableiten. Außerdem ist diese Körpersprache für Erwachsene, Jugendliche und Kinder aus unterschiedlichen Kulturen und sozioökonomischen Schichten universell verständlich. Tipp Das »Bauen« einer Familienskulptur kann den Beteiligten Spaß machen und zu ganz überraschenden Einsichten beitragen.

Diagnostisch sind gegenwärtige und vergangene Situationen der Familie aus der Sicht verschiedener Mitglieder interessant; als Intervention interessieren die familiären Ideal- und Zukunftsvorstellungen (z. B. auch die angestrebte Situation beim Therapieabschluss). Interessant kann es auch sein, verschiedene zurückliegende (z. B. vor dem Tod des Großvaters) und zukünftige Entwicklungsstufen der Familie (z. B. nach dem Auszug der jüngsten Tochter) bauen zu lassen oder die Skulptur in Bewegung zu setzen, um so den »Tanz der Familie« abzubilden (Schlippe u. Schweitzer 1996; Schweitzer u. Weber 1982; Sydow et al. 2007a). Fallbeispiel Kontext ist eine systemische Kurztherapie mit einem Paar, das aus einem 27-jährigen Jurastudenten und einer ebenfalls 27-jährigen Sozialarbeitstudentin besteht und seit 7 Jahren zusammen ist. Therapieanlass ist, dass die Frau im Nach­ hinein von einer zurückliegenden Außenbeziehung seiner­ seits erfahren hat. Sie ist über diesen Vertrauensbruch sehr enttäuscht. In der zweiten Stunde wird beiden vorgeschlagen, je eine Paarskulptur zu »bauen«. Die Frau gestaltet ihre Ver­ sion der gegenwärtigen Situation des Paares folgenderma­ ßen: Beide stehen sich – mit ca. einem halben Meter Abstand – aufrecht gegenüber, sehen sich an und halten sich an den Händen. Nach ihrer Befindlichkeit in dieser Position gefragt, sagt er: »Unsicher«. Und ihr fällt plötzlich auf, dass sie in 6

11

302

Kapitel 11 · Systemische Psychotherapie (mit Familien, Paaren und Einzelnen)

dieser Skulptur ihren Partner mit dem einen Arm »zu sich hin zieht« – gleichzeitig jedoch mit dem anderen Arm »weg­ drückt«. Hierbei erlebt sie sich als angespannt und ange­ strengt. Vor diesem Hintergrund wird ihr erstmals deutlich, dass sie nicht nur »Opfer«, sondern ebenso auch »Täterin« ist, sodass in der Folge genauer besprochen werden kann, auf welche Weise sie ihn zu sich zieht und wie sie ihn wegschiebt, welche Rolle seine Außenbeziehung und seine Neigung zu scheinbar passivem und ausweichendem Verhalten spielt, und mit welchen biografischen Wurzeln diese Paarinterak­ tion zusammenhängt.

Im Rahmen eines Forschungsprojektes mit werdenden Eltern (keine Patienten) haben wir ein neues Verfahren entwickelt und eingesetzt: die Familienskulptur mit Playmobilfiguren (FSPlay). Dabei werden die Probanden gebeten, ihre Herkunftsfamilie (Kindheit), die aktuelle Familie und die zukünftige Familie (ein halbes Jahr später) symbolisch mithilfe von Playmobilfiguren auf einem Schachbrett darzustellen (Sydow u. Ullmeyer 1999). Fallbeispiel

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Ein werdender Vater gestaltete seine aktuelle Familiensitua­ tion (. Abb. 11.3) so, dass er sich selbst und seine Partnerin durch Babyfiguren darstellt, die auf Klötzchen stehen. Hinter ihm steht seine Mutter, die die Arme nach ihm ausstreckt. Sein verstorbener Vater liegt mit abgewandtem Gesicht auf dem Boden. In einem therapeutischen Kontext könnte diese Skulptur dazu genutzt werden, verschiedene Hypothesen zu bilden und diese gemeinsam mit dem Probanden zu erkun­ den. Diese beträfe u. a. die Fragen, wie reif er sich fühlt, wie die Beziehung zu seiner Mutter ist und was das zu Boden ge­ wandte Gesicht seines Vaters bedeutet.

. Abb. 11.3.  Familienskulptur mit Playmobilfiguren

Schlussinterventionen Definition Schlussintervention sind Interventionen, die der Familie oder dem Einzelnen etwas »mit auf den Weg« geben, wie zusammenfassende Resümees des Gespräches, Handlungsvorschläge oder Aufgaben.

Schlussinterventionen können in mündlicher oder aber in schriftlicher Form (Brief) gegeben werden. Sie sollten »angemessen ungewöhnlich« (Andersen 1990, zit. nach v. Schlippe u. Schweitzer 1996, S. 182) sein und die Klienten gleichzeitig bestätigen und »verstören« oder herausfordern. Jede Intervention sollte speziell auf den Einzelfall zugeschnitten sein und alle anwesenden Familienmitglieder miteinbeziehen. Es sollten dafür nur Informationen genutzt werden, die direkt aus dem Therapiegespräch stammen (Papp 1989; Weiss u. HaertelWeiss 1991). ! Die Schlussintervention muss zum institutionel­ len Kontext des Therapeuten passen, darf ihn also nicht in Schwierigkeiten bringen.

Folgende Typen von Schlussinterventionen lassen sich unterscheiden (s. auch Schlippe u. Schweitzer 1996; Sydow et al. 2007a): 4 direkte Interventionen, 4 positive Konnotationen («compliments«), 4 »reframing« (Umdeuten), 4 paradoxe Interventionen, 4 offene Symptomverschreibung und 4 Verschreibung eines Rituals.

303

11.3 · Therapeutischer Prozess

Direkte Interventionen. Diese bestehen in Vorschlägen

und Informationsvermittlung (z. B. über sexuelle Reaktionen bei Paaren mit sexuellen Problemen) oder »Hausaufgaben« (z. B. einen Brief an ein Elternteil zu schreiben, um diese Beziehung zu klären). Positive Konnotationen. Sie dienen (während der ge-

samten Therapiesitzung, besonders zu Beginn und am Schluss) als vertrauensbildende Maßnahme und führen zum Abbau von Angst, Scham- und Schuldgefühlen. Dadurch wird der Therapieprozess offener. Watzlawick (1983) hat anhand des Bildes von einem halb gefüllten Glas Wasser dargestellt, dass ein solches immer sowohl als halb leer als auch als halb voll beschrieben werden kann. Entsprechend lässt sich z. B. das, was Psycho­ analytiker als »hysterisches Agieren« bezeichnen, auch als »anregend lebendig« beschreiben. Das fällt vielen Therapeuten nicht leicht – umso mehr, wenn sie durch Erfahrungen mit anderen Therapierichtungen eine langjährige Schulung in defizitorientierter Wahrnehmung genossen haben. Tipp Betonen Sie die positiven Seiten Ihrer Patienten. Res­ sourcenorientierte Aussagen sind ein wesentli­ches Element der systemischen Therapie, da es »ohne Selbstachtung keine Veränderung« gibt (Weiss u. Haertel-Weiss 1991, S. 181; s. auch Grawe u. GraweGerber 1995).

Reframing. Von der positiven Rückmeldung ist der Übergang zum Reframing und von da zu den paradoxen Interventionen fließend. Beim Reframing wird das Prob­ lemverhalten als positiv und sinnvoll gedeutet, also in einen anderen Rahmen (»frame«) gesetzt. Fallbeispiel »Ein Ehepaar kommt in die Therapie und streitet sich im Erst­ gespräch ebenso wie auch zu Hause ohne die kleinste Pause. Der Therapeut kann nun entweder seine Aufmerksamkeit auf die Analyse der Konflikte und ihre Entstehung in der Ver­ gangenheit lenken (soweit das in dieser Situation überhaupt möglich ist!) oder aber die Streitereien umdeuten, indem er den Eheleuten erklärt, dass sie sich in Wirklichkeit tief lieben, denn um so intensiv zu streiten, wie sie es tun, müssten sie sehr eng und ausschließlich aufeinander bezogen sein. Die Absurdität dieser Deutung fordert die Partner dazu heraus, dem Therapeuten zu beweisen, wie wenig er sie versteht. Damit aber beziehen sie zum ersten Mal gemeinsam Stellung gegen die Umwelt – und sind sich dabei erstmals zumindest in einem Punkt einig. Darüber hinaus lässt sich der Gegen­ beweis zur Deutung der Therapeuten am besten dadurch 6

liefern, dass sie weniger streiten. Sobald sie jedoch weniger streiten, um zu belegen, dass sie sich im Sinn der Deutung nicht lieben, bemerken sie, dass sie viel besser miteinander auskommen« (Watzlawick et al. 1982, S. 236).

Paradoxe Interventionen. Hier gehen Familienthera-

peuten noch einen Schritt weiter: Das Symptom wird nicht nur positiv interpretiert, sondern der Familie sogar »verschrieben«; hierbei wird ein Bezug zwischen Symp­ tom und allen Familienmitgliedern hergestellt. Es handelt sich dabei um die wohl machtvollste und gefährlichste Technik der ST/FT, die keinesfalls leichtfertig eingesetzt werden sollte.

Beispiel Für eine Familie, deren 10-jähriger Sohn Mario nachts ein­ nässt, wird im Mailänder Stil folgende paradoxe Intervention entworfen, die der gesamten Familie vorgetragen wird. Da­ nach wird die Sitzung zügig beendet: »Das Team und ich haben lange darüber nachgedacht, was wir Ihnen zu sagen haben. Erst einmal wollten wir sagen, dass wir von dem guten Zusammenspiel beeindruckt waren, das Sie als Familie haben. Vor allem die große Offenheit fanden wir bewundernswert, wie Sie ohne Umschweife über Ihre Angelegenheiten sprechen können. Nun kommen Sie wegen des Einnässens von Mario. Wir haben uns überlegt, wie kommt es, dass so eine kompetente Familie wie Sie mit so einem Problem nicht fertig wird. Wir sind zu einem etwas überraschenden Schluss gekommen: Wir glauben, dass sich Mario entschlossen hat, der Familie einen Dienst zu erweisen, ohne dass ihn jemand dazu aufgefordert hätte. Wir verstehen nämlich Marios Bettnässen als Versicherung an seine Mutter, dass er unter den jetzigen Bedingungen noch nicht auf sie verzichten kann. Er verhält sich im Moment wie ein kleines Kind, ein Baby, damit die Mutter nicht der Versuchung erliegt, wieder arbeiten zu gehen. Damit tut er der Mutter vielleicht tatsächlich auch einen Gefallen, das wissen wir nicht ganz so genau. Auch dem Vater hilft er in gewisser Art und Weise, da der Vater so Chef in der Familie bleibt. Die Schwester schließ­ lich kann auf die Weise besser ihrer eigenen Wege gehen, da Mario die gesamte Aufmerksamkeit auf sich nimmt. Weil wir das so sehen und weil wir jetzt auch keine Lösung wissen, können wir der Familie nicht empfehlen, irgendetwas vor­ schnell zu ändern. Zwar ist es lästig, fast täglich die Bett­ wäsche zu wechseln, auch ist es für einen 10-jährigen Jungen sicher nicht einfach, sich dauernd wie ein 2- oder 3-Jähriger zu verhalten, aber alle anderen Änderun­gen sind noch voller Unsicherheit. Wir können Ihnen daher zurzeit leider noch keine Alternative anbieten« (Weiss u. Haertel-Weiss 1991, S. 45).

Offene Symptomverschreibung. Sie ist in Bezug auf den Klienten selbst nicht paradox, enthält jedoch die Aufforderung, bewusst eine unterlegene Position ein­ zunehmen und so aus einem Machtkampf oder aus

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304

Kapitel 11 · Systemische Psychotherapie (mit Familien, Paaren und Einzelnen)

dem steten Kampf um die Vermeidung einer peinlichen Situation auszusteigen. Fallbeispiel Einem jungen Mann, der unter mangelndem Erfolg beim an­ deren Geschlecht leidet, wird die »Hausaufgabe« gegeben, in die Disko zu gehen und sich dort »vier Körbe zu holen«. Durch diese Aufgabe wird er sich wahrscheinlich von seiner Erwar­ tungsangst entlastet fühlen und weniger verkrampft an Flirt­ situationen herangehen. Vielleicht wird er sogar auf positive Resonanz stoßen, zumindest aber kann er misslungene Ver­ suche der Kontaktaufnahme dann als Lernübung sehen und nicht nur als erneutes Versagen (Weiss u. Haertel-Weiss 1991).

Verschreibung eines Rituals. Mit »Ritualen« sind Kom-

munikationsmuster gemeint, genauer: »eine Handlung oder eine Reihe von Handlungen, begleitet von sprachlichen Formeln, die unter Teilnahme der ganzen Familie stattfinden«, die speziell auf die jeweilige Familie zugeschnitten sind, das gestörte familiäre Zusammenspiel schlagartig unterbrechen und zu gesünderen Interak­ tionsformen beitragen. Beispiel

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Ein bekanntes Ritual der Mailänder Schule ist z. B. das der geraden und ungeraden Tage: Wenn das Therapeutenteam vermutet, kindliche Schwierigkeiten stünden im Zusammen­ hang mit der Uneinigkeit und Widersprüchlichkeit der elter­ lichen Erziehungsvorstellungen, wird z. B. das Ritual verschrie­ ben, dass für die Tochter montags ausschließlich nur gilt, was Vater sagt, dienstags, nur was Mutter sagt während sich der andere Elternteil jeweils so verhält, als ob er/sie nicht da sei usw. (Sonntags dürfen wieder beide bestimmen.) Ziel ist, die direkte Intervention »Sie dürfen sich nicht dauernd in An­ wesenheit der Kinder widersprechen« zu umgehen, die beide Eltern gewiss schon oft gehört haben, ohne dass es genützt hätte, dabei aber den Eltern Gelegenheit zu geben, durch direkte Erfahrung ihre Einstellungen zu ändern (Weiss u. Haertel-Weiss 1991).

11.4

Typische Behandlungsprobleme

Bei der therapeutischen Arbeit ist es für Therapeuten mit systemischem Hintergrund wichtig, immer die Balance zwischen Einfühlung in die Patienten und Entwick­ lung einer eigenen neuen Außenperspektive zu halten. Problematisch sind die beiden Extrempositionen: Der distanzierte, überlegene »Durchblicker«, der emotional den Kontakt zu den Patienten verloren hat, und – hier sind viele Therapeuten stärker gefährdet – die Neigung zur Identifizierung, die die Therapeuten handlungsunfähig macht, da sie dann in der gleichen Denkfalle wie ihre Patienten sitzen. Hilfen zum Abstand halten und bei der Entwicklung einer neuen Sichtweise sind:

Tipps 4 Arbeiten Sie im Team (mit Kollegen im Raum oder hinter einem Einwegspiegel). 4 Machen Sie sich während des Gespräches Notizen. 4 Machen Sie Pausen im Gespräch, in denen Sie die Patienten nach draußen bitten, um Zeit zum Nachdenken zu haben oder sich mit Kollegen zu besprechen (Weiss u. Haertel-Weiss 1991) 4 Arbeiten Sie mit Videoaufnahmen.

Wesentlich sind auch die eigene Selbsterfahrung und die kontinuierliche (möglichst externe) Supervision oder Intervision. Folgende Einzelprobleme (7 Übersicht) können darüber hinaus in systemischen Familien-, Paar- oder Einzeltherapien auftreten (Papp 1989; Reiter 1975; Weber u. Stierlin 1991; Weiss u. Haertel-Weiss 1991). Mögliche Probleme 5 Problematische Passung von Therapeuten- und Klienteneigenheiten 5 Nichterscheinen einzelner Familienmitglieder 5 Gleichzeitige Einzeltherapie einzelner Familienmitglieder 5 Verhalten bei plötzlichen Anrufen und Koalitions­ angeboten 5 Unreflektierte Parteilichkeit des Therapeuten 5 Lebensbedrohliche Erkrankungen 5 Suizidgefährdung einzelner Familienmitglieder 5 Therapieabbruch

Problematische Passung von Therapeuten- und Kli­ enteneigenheiten. Potenziell problematische Konstel­

lationen von Therapeuten und Klienten(-Familien) sollten möglichst im Erstgespräch angesprochen und ihre Bedeutung für die Klienten exploriert werden, also z. B. bei Alters- (Therapeut deutlich jünger als Patient), sozialen, kulturellen, sprachlichen, ethnischen oder z. T. auch Geschlechtsdiskrepanzen. (»Wie ist es für Ihre Tochter, hier mit zwei männlichen Therapeuten zu sitzen?«) Nichterscheinen einzelner Familienmitglieder. Wäh-

rend früher viele Familientherapeuten in solchen Fällen die Behandlung ablehnten, hat sich inzwischen ein flexibles Vorgehen durchgesetzt. Von den meisten sys­ temi­schen Therapeuten werden auch unvollständig er­schienene Familien akzeptiert. Manchmal gelingt es, fernbleibende Familienmitglieder nachträglich noch einzube­ziehen oder zu Personen, die nie erschienen

305

11.4 · Typische Behandlungsprobleme

sind, indirekt in Kontakt zu treten (z. B. über Briefe). Es kann jedoch auch Probleme verursachen, insbesondere auf die Anwesenheit von Elternteilen zu verzichten. Kommt überhaupt nur eine Person in die Therapie, so ist systemische Einzeltherapie empfehlenswert. Gleichzeitige Einzeltherapie einzelner Familienmit­ glieder. Auch hier gilt keine generelle Regel mehr. – Je

nach Abwägung des Einzelfalls sind manche Familientherapeuten auch unter diesen Bedingungen zur Durchführung einer Familientherapie bereit. Doch die je­ weiligen Bedingungen sollten sehr genau abgewogen werden, da in dieser Konstellation enorme Probleme entstehen können. Auch hier sollte der andere Therapeut zumindest durch systemische Fragen miteinbezogen werden. (»Weiß Ihre Therapeutin, dass Sie auch in Paartherapie sind?«, »Was soll aus Sicht Ihrer Therapeutin hier in der Paartherapie geschehen?«) Verhalten bei plötzlichen Anrufen und Koalitions­ angeboten. In Familientherapien ruft manchmal ein

Familienmitglied in großer Dringlichkeit bei den Therapeuten an, um einen Rat einzuholen oder ihnen ein Geheimnis anzuvertrauen. Solche Koalitionsangebote sollten so weit wie möglich höflich, aber bestimmt ausgeschlagen werden.

Unreflektierte Parteilichkeit des Therapeuten. »Ein Therapeut, der mit ansehen muss, welchen Schaden die Eltern in einer dysfunktionalen Familie ihrem Kind damit antun, dass sie es aus irgendeinem Grund zum Sündenbock machen, ist vielleicht versucht, dem Kind zu helfen, indem er eine Koalition mit ihm gegen die Eltern eingeht. In aller Regel erweist sich dieses Vorgehen als abträglich für das Kind, das ja die Unterstützung des Therapeuten nicht mehr genießt, sobald es wieder zu Hause ist« (Minuchin u. Fishman 1985, S. 234). In solchen Fällen besteht die Gefahr, dass die Situation zu Hause noch stärker eskaliert. Hilfreicher ist hier, wenn Therapeuten anstreben, auch zu den Eltern einen guten Kontakt zu etablieren. (Dies ist oft nicht leicht!) ! Ist ein Kind existenziell gefährdet, z. B. durch kör­ perliche und/oder sexuelle Misshandlung, so müs­ sen Therapeuten selbstverständlich eingreifen und dafür sorgen, dass die Misshandlung been­ det und notfalls der Täter oder das Kind aus der Familie entfernt wird.

Neben dieser Gefahr der Überidentifikation mit dem offenbar am stärksten leidenden oder schwächsten Fami­ lienmitglied, die – auch bei Paartherapien – das Risiko einer Spaltung der Familie bzw. des Paares und des Therapieabbruchs in sich trägt, liegen weitere Gegenübertragungsprobleme in persönlichen Aversionen gegen einzelne Familienmitglieder und der Tendenz des The-

rapeuten, durch die Auseinandersetzung mit der Klientenfamilie gleichsam eine nachträgliche Korrektur der eigenen Herkunftsfamilie vorzunehmen zu wollen. Analog ist übrigens auch eine Koalition des Therapeuten mit dem Patienten »gegen« dessen Eltern, Partner oder andere in einer Einzeltherapie ein Kunstfehler. Lebensbedrohliche Erkrankungen. Wird z. B. die exis-

tenzielle Gefährdung einer Magersüchtigen in der Familie bagatellisiert, so sollte diese Gefahr in Fragen angesprochen werden, die den Tod antizipieren (»Zu wie viel Prozent, meinst du, sieht deine Schwester die Gefahr, dass sie demnächst durch einen kleinen Infekt sterben kann?«; Weber u. Stierlin 1991).

! Bei akuter Lebensgefahr muss natürlich die the­ rapeutische Neutralität aufgehoben werden und vonseiten der Therapeuten für eine stationäre Einweisung gesorgt werden.

Tipp Nichtärzte sollten bei vital bedrohlichen Erkrankungen regelmäßige Kontrollen durch Internisten oder Allgemeinärzte zur Voraussetzung ihrer Gespräche machen.

Suizidgefährdung einzelner Familienmitglieder. Im

Prinzip sollte hier, wie auch bei allen anderen Prob­lemen, durch zirkuläre Fragen erforscht werden, was mögliche Suiziddrohungen und -versuche bedeuten, gegen wen sie gerichtet sein könnten, und wie die Familienmitglie­ der darüber denken. Weber und Stierlin (1991, S. 188) betonen ihren Klienten gegenüber grundsätzlich, »dass nach all unseren Erfahrungen kein Mensch jemand auf Dauer am Leben halten kann, wenn der sich entschieden hat, nicht mehr leben zu wollen«. ! Bei akuter Suizidalität muss die betroffene Person einem Psychiater zur Abklärung der Notwendigkeit einer Zwangseinweisung vor­ gestellt werden. Therapieabbruch. Zwar ist die Haltequote in der ST/FT höher als in anderen Therapieansätzen (Sydow et al. 2007), aber natürlich gibt es auch hier Therapie­ab­brü­ che. Eine ältere Studie belegt, dass zumindest in den 1970er-Jahren der Vater für Fortführung oder Abbruch ausschlag­gebend war (Reiter 1975). Wesentlich ist in solchen Fällen die Analyse des Therapieverlaufs bis zum Abbruch und eventueller eigener Anteile des Therapeuten.

11

306

Kapitel 11 · Systemische Psychotherapie (mit Familien, Paaren und Einzelnen)

11.5

Therapieziele

11.7

Fallbezogene Zielvorstellung In systemischen Familien-, Paar- und Einzeltherapien werden die Ziele zusammen mit den Patienten bestimmt.

Probleme der Indikationsstellung wurden bisher in der systemischen Forschung vernachlässigt. Hierzu lassen sich zwei Fragen unterscheiden:

! Die Therapeuten akzeptieren im Prinzip jedes Ziel (abgesehen von solchen, die sie moralisch ablehnen) – auch solche, die ihnen als zu kleiner Schritt oder Umweg erscheinen.

11

Tipp

Allgemeine Zielvorstellung Ziel der ST/FT ist es, symptomfördernde familiäre Interaktionen und Strukturen, dysfunktionale Lösungsversuche und starre/einschränkende Familienerzählungen infrage zu stellen und die Entwicklung neuer, gesundheitsfördernder Interaktionen, Lösungsversuche und Erzählungen anzuregen und so Beschwerden/Symptome zu lindern oder zu heilen.

Anders als z. B. in der Psychoanalyse sind die Therapieziele eher bescheiden. Es wird darauf vertraut, dass die Patienten dann von sich aus den nächsten Schritt machen werden. Das konkrete Ziel wird mithilfe spezieller Fragetechniken herausgearbeitet (z. B. »Woran würde Ihr Mann merken, dass Sie keine Therapie mehr brauchen?«). Die Therapeuten bemühen sich auf diesem Weg, ihre Klienten da »abzuholen«, wo sie stehen. Therapieziel ist, die Familie aus der Stagnation in ein Sta­ dium schöpferischer Unruhe zu führen und Flexibilität zu induzieren. »So verstanden ist Therapie eine Kunst, die das Leben nachahmt« (Minuchin u. Fishman 1985). 11.6

Beendigung der Behandlung

Die meisten ST/FT umfassen weniger als 25 Sitzungen. Doch während ST/FT sich lange Zeit im Hinblick auf die Anzahl der Sitzungen als Kurztherapie verstand, wird inzwischen diese globale Idealisierung der Kürze zunehmend infrage gestellt. Manchmal sind auch lange The­ rapien notwendig (Schlippe u. Schweitzer 1996; Sydow et al. 2007). Von Anfang an wird auf die Beendigung der Therapie hingearbeitet, indem schon zu Beginn konkret erfragt wird, was die Therapieziele sind (7 Abschn. 11.5). Die Therapie wird dann beendet, wenn diese Ziele (im Wesentlichen) erreicht sind – d. h., z. B. Symptome abgenom­ men haben, sich familiäre oder partnerschaftliche Interaktionen geändert haben, sich die Sicht und das Erleben unveränderter Interaktionen geändert hat oder aber deutlich wurde, dass die Ziele nicht erreicht werden können. »Kleine« Veränderungen werden als hinreichend erachtet, und es wird darauf vertraut, dass Klien­ten sich auch ohne Therapie weiter entwickeln werden.

Bieten Sie bei der Therapiebeendigung an, dass die Klienten erneut Kontakt zu Ihnen aufnehmen können, wenn sie zu einem späteren Zeitpunkt Probleme haben.

I ndikationen und Kontraindikationen

? 4 Wann ist ein Mehrpersonensetting indiziert? 4 Wann sind systemische Interventionen indi­ ziert?

In die Therapie sollten jeweils nur die Personen einbe­ zogen werden, für die die jeweiligen Probleme relevant sind. Zum Beispiel sollten Kinder bei Partnerschaftsund Sexualproblemen der Eltern zu Hause bleiben. Oft wird angenommen, für Paare, die überlegen, sich zu trennen, oder junge Erwachsene und Eltern, die sich stärker voneinander lösen wollen, sei Paar- oder Familien­ therapie kontraindiziert, da man annimmt, dabei würde generell intendiert, das Paar oder die Familie »zusammenzuschweißen«. Das ist nicht der Fall. Es kann durchaus auch Ziel einer solchen Therapie sein, eine Trennung oder einen Ablösungsprozess zu begleiten. ! Der Wunsch von Klienten, ihre Probleme nicht mit Angehörigen zu besprechen, muss zunächst natürlich respektiert – manchmal aber auch prob­lematisiert werden, sofern die Angehörigen nach Einschätzung des Therapeuten für die Ent­ stehung des Problems und etwaige Lösungs­ möglichkeiten wichtig sind (Sydow et al. 2007).

Insgesamt werden Schwierigkeiten von Patienten am besten in einem Setting behandelt, in dem eben diese Schwierigkeiten aktualisiert werden, aber bearbeitbar bleiben. Familientherapie scheint v. a. dann gut wirksam zu sein, wenn die betreffende Familie überzeugt ist, dass das Problem mit der Familie zu tun hat (Grawe et al. 1994). Aus systemischer Sicht ist jedoch die Frage nach dem Setting nur z. T. bedeutsam, da das soziale Umfeld immer einbezogen wird. Tatsächlich steht auch die Einzeltherapie immer in »unterirdischer« Verbindung mit der Familie. Wie in einem System von kommunizierenden Röhren, be­ einflusst das Verhalten des einen immer auch das Verhalten des anderen. Es kommt lediglich darauf an, diese Verbindungen theoretisch zu erkennen

307

11.8 · Evaluation

und technisch zu berücksichtigen. (Weiss u. HaertelWeiss 1991, S. 17)

Zur Wirksamkeit der systemischen Familien- und Paartherapie 7 Abschn. 11.8. Im Hinblick auf spezifische sys­temische Interventionen liegen bisher nur wenige sys­tematische Studien vor, die Entscheidungen über In­dikationen und Kontraindikationen leiten könnten. Nachgewiesen ist nur, dass Ressourcenorientierung und positive Umdeutungen (Reframing) wesentliche und hochwirksame therapeutischen Maßnahmen sind (Grawe u. Grawe-Gerber 1999; Sydow et al. 2007). Nach meiner therapeutischen Erfahrung sind auch Fragen zum familiensystemischen Kontext (z. B. Genogramm) und zum Überweisungskontext generell indiziert sowie sehr hilfreich (einzige Kontraindikation: schwere kog­ nitive Störungen). Mehr Vorsicht ist bei der generell bei Menschen jeden Alters (ab ca. 6 Jahre) und jeden kulturellen Hintergrunds anwendbaren Familienskulptur angebracht. Diese Intervention kann sehr machtvoll wirken und die Abwehr unterlaufen, da existierende partnerschaftliche oder familiäre Probleme sofort sichtbar werden können. ! Der Therapeut benötigt zunächst eine gewachse­ ne Vertrauensbeziehung seiner Klienten zu ihm (sonst machen sie nicht mit oder erstellen eine sehr »oberflächliche« Skulptur), eine systemische Therapieausbildung sowie auch genug Zeit und Selbstvertrauen, um das Sichtbar-Gewordene aufzuarbeiten.

Die paradoxe Intervention schließlich kann sehr »effektiv«, aber auch sehr gefährlich sein, da eine missglückte paradoxe Intervention den Kontakt zur Patientenfamilie nachhaltig zerstören und schädliche Nebenwirkungen haben kann. Insbesondere bei impulsiven Familien, die dazu neigen, Konflikte gewalttätig aus­ zutragen, sowie bei Familien mit Mitgliedern, deren Ich-Grenzen durchlässig und brüchig sind, kann es zu Eskalationen kommen. Tipp Anfängern ist generell von der paradoxen Inter­ vention abzuraten.

Eine oft geäußerte Kritik an dieser Methode ist der manipulative Charakter von paradoxen Interventionen; hier stellt sich jedoch die Frage: ? Gibt es nichtmanipulative Therapie?

Watzlawick (1986) kritisiert in diesem Zusammenhang »von Pseudoehrlichkeit nur so triefende Thera­

pieformen, … deren gemeinsamer Nenner die Be­haup­ tung ist, frei von Manipulation zu sein« und kons­ tatiert: Alles Heilende kann missbraucht werden, ebenso, wie umgekehrt ein Gift auch heilen kann… Man kann nicht nicht beeinflussen. Daher ist die Frage, wie Beeinflussung und Manipulation zu vermeiden wären, absurd; übrig bleibt nur die uns somit nie erlassene Entscheidung darüber, wie dieses Grund­gesetz mensch­licher Kommunikation verantwortlich und in der humansten, ethischsten und wirkungsvollsten Weise anzuwenden ist. (Watzlawick 1986, S. 14 f.)

11.8

Evaluation

11.8.1 

 irksamkeitsforschung W und Qualitätssicherung

Während der Forschungsstand über die Effekte von Fami­lien- und Paartherapien noch vor wenigen Jahren unzureichend war (Sydow 1996; Wissenschaftlicher Beirat Psychotherapie 2000), liegt inzwischen eine Reihe von Belegen über die Effektivität (»effectiveness«: Therapieeffekte in kontrollierten klinischen Experimen­ten) und Effizienz (»efficacy«: Effekte in der klinischen Praxis) systemischer Ansätze vor (Scheib u. Wirsching 2004; Sydow et al. 2006 a,b, 2007). In der Metaanalyse von Shadish et al. (1993; n=163 kontrollierte Studien) lag die Effektstärke von Paar-/ Familientherapie insgesamt bei d=0,51. Das heißt, die Wahrscheinlichkeit, dass es einem paar-/familientherapeutisch behandelten Menschen besser geht als einem aus einer unbehandelten Kontrollgruppe, liegt bei 67% – ist also höher als in den meisten medizinischen, chi­ rurgischen und pharmazeutischen Wirksamkeitsstudien. Bei dem Vergleich der relativen Wirksamkeit verschiedener Familientherapie-/Paartherapieorientierungen gegenüber einer unbehandelten Kontrollgruppe schnitten die systemischen Interventionen weniger gut ab (n=14, d=0,28) als die behavioralen Gruppen (n=40, d=0,56). Doch beim direkten Vergleich von Therapien »gegeneinander« war Verhaltenstherapie generell nicht wirksamer als ST – weder in einem Paar- noch in einem Familiensetting. Nachdem potenzielle konfundierende methodische Aspekte mitberücksichtigt wurden, verschwanden in der Regressionsanalyse alle Schulen­ unterschiede. Einen positiven Effekt hatte jedoch die Stan­dardisierung mit einem Manual (Shadish et al. 1993, 1997). Im Rahmen eines systematischen Literaturüberblicks konnten bis Ende 2004 47 »randomized con­trolled trials« (RCTs, 87 Publikationen) zur systemischen Therapie/Fami­lientherapie bei Störungen kindlicher und

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308

11

Kapitel 11 · Systemische Psychotherapie (mit Familien, Paaren und Einzelnen)

jugendlicher IPs identifiziert und inhaltsanalytisch ausgewertet werden (Metainhaltsanalyse). Sehr gut ist die Wirksamkeit von systemischer Familientherapie bei Essstörungen, Störungen des Sozialverhaltens und jugendlicher Delinquenz, Substanzstörungen, Hyper­ aktivitätsstörungen sowie Schizo­phrenie (systemische und psychoedukative Interven­tionen kombiniert mit anti­psychotischer Medikation; Scheib u. Wirsching 2004) belegt. In Kombination mit anderen Interven­ tionen ist systemische Familientherapie bei Kindern und Jugendlichen auch bei psychischen Problemen mit der Be­wältigung chronischer Krankheiten (z. B. Diabetes, Asthma) indiziert. Darüber hinaus liegen auch erfolgreiche systemische Familien­therapiestu­ dien zu Depressionen, Suizidalität und schweren psychiatrischen Krisen sowie Misshandlung/Vernach­ lässigung von Kindern durch ihre Eltern vor. Die Er­ gebnisse sind meist über Katamnesezeiträume von bis zu 5 Jahren zeitlich stabil (Sydow et al. 2006a, 2007). Zu systemischer Paar-, Einzel- und Familientherapie bei Störungen erwachsener IPs konnten 28 RCTs (43 Publikationen) identifiziert werden. Gut ist die Wirksamkeit von systemischer Paar-, Familien- und Einzeltherapie bei Substanzstörungen, Depressionen, Essstörungen, psychischen Faktoren bei der Bewältigung chronischer Krankheiten [z. B. Krebs, Herzinfarkt, »Human-immunodeficiency-virus- (HIV-)Infektion«/ »acquired immunodeficiency syndrome« (Aids) in Kombination mit medizinischer Standardbehandlung; Sydow et al. 2006b, 2007] und bei Schizophrenie (in Kombination mit Medikation und Psychoedukation) belegt. Die Ergebnisse sind meist auch über Katamnesezeiträume von bis zu 5 Jahren zeitlich stabil (Sydow et al. 2006b, 2007). Diese positiven Befunde müssen allerdings insofern eingeschränkt werden, als dass manche der nachweislich wirksamen systemischen Interventionsansätze nicht völlig »schulenrein« sind, sondern systemische und in geringem Umfang kognitiv-behaviorale Ansätze (z. B. MST) und/oder systemische und bindungstheoretische Konzepte integrieren (z. B. MDFT; Sydow et al. 2006a,b, 2007). ! Die Befunde zur hohen Bedeutung von Ressour­ cenaktivierung für den Therapieerfolg (Grawe u. Grawe-Gerbert 1999) deuten auf die Nützlichkeit des systemischen Vorgehens hin.

Inzwischen existiert eine Reihe von systemischen Ma­ nualen, z. B. zur Behandlung von Substanz- und Sozialverhaltensstörungen sowie Depressionen (Überblick bei Sydow et al. 2007; z. B. Jones u. Asen 2002; Szapocznik et al. 2003). Die Qualitätssicherung systemischer Paar- und Fami­lientherapie erfolgt auf drei Ebenen:

4 Strukturqualität wird durch eine angemessene Quali­fikation der Therapeuten, den institutionellen und den räumlich-technischen Arbeitskontext sowie – möglichst! – Teamarbeit gewährleistet. 4 Prozessqualität erfordert kontinuierliche Super­ vision/Intervision, Klärung von Behandlungskontext und -auftrag, Diagnose (möglichst multiperspektifisch und multimethodal) und angemessene Realisie­ rung therapeutischer Grundhaltungen sowie Interventionen. 4 Ergebnisqualität schließlich ergibt sich aus der Dokumentation der Therapien mithilfe etablierter Dokumentationssysteme und der Überprüfung der Therapiewirksamkeit (Therapieforschung; Scheib u. Wirsching 2004). 11.8.2

 ie wissenschaftliche D (Nicht-)Anerkennung der systemischen Therapie

Systemische Psychotherapie gilt derzeit in Deutschland nicht als wissenschaftlich fundiertes Therapieverfahren: Der erste Antrag der Arbeitsgemeinschaft für Systemische Therapie (AGST) auf Anerkennung der ST als wissenschaftliches Psychotherapieverfahren (Schiepek 1999) wurde vom Wissenschaftlichen Beirat Psychotherapie (2000) abgelehnt. Die Ablehnung wurde durch empirische und theoretische Schwächen des Antrags begründet. Aufgrund methodischer Schwächen wurde nur ein Teil der damals eingereichten 26 Studien akzeptiert. Die anerkannten systemischen Psychotherapiestudien bezogen sich fast nur auf Kinder oder Jugendliche als IPs (nicht auf Erwachsene), nur auf Familien- (nicht auf Paar-)Therapie, selten auf Ergebnisvariablen die für die untersuchte Störung relevant sind und fast immer auf US-Stichproben. Doch sogar der kritische Wissenschaftlichen Beirat Psychotherapie konzidierte: Die Hinweise zur Wirksamkeit familientherapeutischer Interventionen (bei Kindern und Jugendlichen als Indexpatienten) sind jedoch vielversprechend und sollten, zumal angesichts der kurzen Behandlungszeiträume, bei Patienten aus dem deutschen Sprachraum in Stu­dien mit angemessener Methodik weiter verfolgt werden. (Wissenschaftlicher Beirat Psycho­ therapie 2000, S. A-61)

Ganz anders ist die Situation in anderen Ländern: In den USA und den meisten europäischen Ländern (z. B. Großbritannien, Österreich und Schweiz) ist systemische (Familien- und Paar-)Therapie ein anerkanntes Psychotherapieverfahren (Kaslow 2000a,b). Auch besteht vonseiten klinischer Praktiker in Deutschland ein hohes Interesse an Ausbildungsgängen

11.8 · Evaluation

in systemischer Familien- und Paartherapie bzw. Fa­mi­ lien- und Paarberatung: Unter den approbierten Erwach­ senen- sowie Kinder- und Jugendlichenpsycho­thera­ peuten in Nordrhein-Westfalen z. B. haben 12% eine abgeschlossene Ausbildung in ST. Damit ist ST fast ebenso verbreitet wie psychodynamische Ausbildungen (15%; Psychotherapeutenkammer NRW 2004). Systemi­sche Ansätze werden in Deutschland u. a. in Suchtklini­ken sowie in der Kinder- und Jugendpsychiatrie häufig und erfolgreich eingesetzt. In Anbetracht der inzwischen drastisch verbesserten Forschungslage (75 randomisierte kontrollierte Studien zur ST/FT; s. Sydow et al. 2006a,b, 2007) ist zu hoffen, dass sich diese Nichtanerkennung bald ändern wird und dass dem 2006 von den systemischen Fachgesellschaften beim Wissenschaftlichen Beirat Psychotherapie eingereichten zweiten Antrag auf wissenschaftliche Anerkennung mehr Erfolg beschieden sein wird. In Zukunft erscheint wesentlich, ob es gelingt, die kreative systemische Praxis stärker an die psychologische Grundlagenforschung über Entwicklungsprozesse in »normalen« Paaren und Familien sowie an die Psychotherapieforschung anzubinden (vgl. auch Grawe et al. 1994). Aus der Familienpsychologie und -forschung liegen inzwischen viele Befunde vor, die die systemische Praxis sowohl legitimieren als auch bereichern könnten (z. B. Schneewind 1999; Sydow et al. 2007). So belegt z. B. eine Metaanlyse von 68 Primärstudien, dass zwischen der Qualität der elterlichen Paarbeziehung und der Qualität der Eltern-Kind-Beziehung ein signifikan­ ter Zusammenhang von mittlerer Höhe besteht (d=0,46). Hieraus lässt sich ableiten, dass die familientherapeutische Praxis – nämlich z. T. auch allein mit den Eltern an ihrer Paarbeziehung zu arbeiten – durchaus auch dem Kind zugute kommen kann (Erel u. Burman 1995). Aus prospektiven Längsschnittstudien sind inzwischen Faktoren bekannt, die zum Scheitern von Partnerschaften beitragen. Besonders effektiv ist es u. a. dem Partner oder der Partnerin vornehmlich stabile, internale und globale Zuschreibungen von negativen Absichten sowie Eigenschaften zu unterstellen und sich möglichst nur noch an negative Aspekte der gemeinsamen Beziehungsgeschichte zu erinnern (Schindler et al. 1998; Schneewind 1999). An beiden Komplexen setzen systemische Interventionen an, indem durch gezielte Fragen nach schönen gemeinsamen Zeiten nach »der Glut unter der Asche« gegraben wird und indem negativen Unterstellungen humorvolle Umdeutungen gegenübergestellt werden (7 Fallbeispiel im Abschn. 11.3.3: die streitin­ duzierende geöffnete Schranktür als Symbol sexueller Appetenz). Doch Befunde aus der Grundlagenforschung werden von sys­temischen Praktikern und auch Theo­ retikern bisher noch nicht umfassend zur Kenntnis ge­ nommen.

309

Was der systemischen Therapie bisher wohl am meis­ ten fehlt, sind Konzepte zu und die Integration von intrapsychischen Variablen. Dabei sind gerade diese Konzepte in der Psychologie und der psychodynamischen Psychotherapie von zentraler Bedeutung (z. B. Persönlichkeit, Unbewusstes). ! Ein wichtiger Schritt zur theoretischen Anbin­ dung des systemischen Ansatzes an den psycho­ logischen und psychotherapeutischen »main­ stream« liegt in der Integration von Bindungs- und Systemtheorie (Cowan 1997; Sydow 2002), da die Bindungstheorie (Bowlby 1979) wie keine andere Theorie psychologische Grund­la­ genforschung, psychodynamische und ver­hal­ tensthe­rapeutische Sicht integriert und gleich­ zeitig viele Parallelen zum systemischen Ansatz aufweist.

Nicht zuletzt bietet die Bindungsforschung empirische Belege für systemische Annahmen: So wurde z. B. gezeigt, dass Mütter, die (z. B. durch einen Todesfall) akut traumatisiert sind, sich gegenüber ihren Babys häufiger – unabsichtlich – verängstigt oder ängstigend verhalten, was wiederum zu messbar mehr Problemen beim Kind beiträgt (Schuengel et al. 1999). Dies ist ein Beleg für die transgenerationale Weitergabe von Traumatisierung. Diese jedoch hat Mehrgenerationsfamilientherapeuten/ Systemiker in ihrer praktischen Arbeit schon immer beschäftigt, indem sie – z. B. mithilfe von Genogrammen oder Familiengesprächen unter Einbeziehung der Eltern und Großeltern – familiäre Traumata erkundet haben, auch solche die Jahrzehnte vor der Geburt des IP stattfanden. Doch aus dem systemisch-familien­ therapeutischen Kontext gab es bisher keinen empiri­ schen Beleg dafür, dass Traumata tatsächlich »vererbt« werden. In den USA wurden bereits mehrere manualisierte Interventionen entwickelt, die systemische und bindungs­theoretische Konzepte integrieren, wie z. B. die Attachement Based Family Therapy (ABFT) (s. Diamond et al. 2003; Sydow et al. 2006a,b, 2007). Eine neue Entwicklung ist die Entstehung genuin sys­ temischer Forschungsarbeiten über »normale« und gestörte Familien, die die realen Beziehungen und die inneren Beziehungsrepräsentationen bezogen auf drei Personen, wie z. B. Mutter, Vater und Kind, untersuchen (z. B. Fivaz-Depeursinge et al. 1998; McHale u. Cowan 1996; Sydow u. Ullmeyer 1999). Diese Forschungsan­ sätze sind deutlich von der systemischen Praxis geprägt (z. B. Interaktionsbeobachtung zwischen mehreren Personen, Familienskulptur), könnten wiederum auf die Praxis zurückwirken und diese befruchten – und vielleicht auch zu mehr gesundheitspolitischer Anerkennung der ST beitragen. Allerdings bleibt sowohl die systemische Grund­ lagen- als auch die Therapieevaluationsforschung in

11

310

11

Kapitel 11 · Systemische Psychotherapie (mit Familien, Paaren und Einzelnen)

Deutschland noch weit hinter der US-amerikanischen und europäischen Forschung zurück. Hier werden »family studies« und systemische Familientherapie (sowie auch »family medicine«) als eigenes Fach an vielen Universitäten gelehrt und beforscht (Sydow et al. 2007). In Deutschland dagegen sind Familienforschung und ST/ FT bisher an den Hochschulen und in der institutiona­li­ sierten Forschungsförderung noch ganz unzu­reichend verankert (Sydow et al. 2007; Schneewind 1991, 1999). Schließlich ist familiäre Intervention nicht nur Therapie, sondern auch Prävention. Entsprechende Programme, z. B. beim Übergang zur Elternschaft, bei Scheidung und Wiederverheiratung, der Betreuung älterer Angehöriger und Verwitwung gewinnen immer mehr an Bedeutung (Schneewind 1999). In einer ame­ rikanischen Studie über Paare, die ihr erstes Kind be­ kamen, wird z. B. nachgewiesen, dass die Teilnahme an einem solchen Präventivprogramm (Paargruppe) positive Effekte nicht nur auf die Befindlichkeit und Part­ nerschaftszufriedenheit beider Eltern, sondern auch auf die – geringere – Scheidungsneigung hatte (Cowan u. Cowan 1994). Auch im Hinblick auf medizinische Risikofaktoren sind familienorientierte Präventions­ programme (z. B. Ernährungsumstellung zur Reduktion des Risikos für Herz-Kreislauf-Erkrankungen) besonders aussichtsreich (Pinsof u. Wynne 1995). In der ST/FT haben zahlreiche bewährte Konzepte und Elemente älterer Therapiemodelle in z. T. veränderter Form Platz gefunden. Das gilt für das psycho­ dynamische Konzept der Gegenübertragung, die zur Reflexion eigener Emotionen und Verhaltensweisen im Kontakt mit den Klienten wurde, für erlebnisaktivierende Methoden, insbesondere aus dem Psychodrama, und für Parallelen zwischen der verhaltenstherapeutischen Bedingungs­analyse und dem, was Systemiker unter »Kontextuali­sierung des Problems« verstehen (Schweitzer u. Weber 1997; Sydow et al. 2007). Gleichzeitig hat die ST/FT etwas genuin Neues zu bieten, nämlich v. a. zwei eher schlicht klingende theoretische Konzepte und die dazugehörigen Interventionsansätze, die zu erlernen den meisten Ausbildungskandidaten allerdings nicht leicht fällt: Zum Einen sind es die theoretische Integration von und das praktische Handwerkszeug für den therapeutischen Umgang mit kom­ plexen triadischen Beziehungen (oder quadratischen usw.). Darin geht der systemische Ansatz weit über z. B. die Errungenschaften von psychodynamischen Therapien oder Bindungstheorie hinaus. Beziehungen zwischen drei und mehr Personen sowie die mentalen Repräsentationen von komplexen Beziehungen können erkundet und bearbeitet werden, z. B. durch triadische Fragen, Fragen zum Überweisungskontext, durch Genogramm, Systemzeichnung und durch Skulpturtechniken. Und die Grundlagenforschung belegt, dass komplexe, z. B. triadische Beziehungen die menschliche Entwick-

lung tatsächlich in einer Weise prägen, der ein rein dyadi­ scher Fokus nicht gerecht wird (z. B. Fivaz-Depeursinge et al. 1998; McHale u. Cowan 1996). Zum Zweiten ist Res­ ­sourcenorientierung oder -aktivierung ein systemisches Prinzip. Forschungsarbeiten »bestätigen, in einem Ausmaß, das uns selbst überrascht hat, die überragende Wichtigkeit der Ressourcenaktivierung für ein gutes The­ rapieergebnis. Ressourcenaktivierung spielt danach in ganz verschiedenen therapeutischen Konstellationen eine zentrale funktionale Rolle für die Herbeiführung positiver therapeutischer Veränderungen« (Grawe u. Grawe-Gerber 1999, S. 72). Ressourcenaktivierung kann sowohl die Wahrnehmung der Gegenwart, der Zukunft als auch die der Vergangenheit verändern. Insofern also gilt: Es ist nie zu spät, eine glückliche Kindheit zu haben. (Milton Erickson, zit. nach Furman 2005, Titelseite)

11.9

Eine typische Kasuistik

Im Rahmen eines diagnostischen Erstgespräches stellt sich Familie R. bei der Ambulanz der Klinik für Psychosomatik und Psychotherapie einer Universitätsklinik vor. Indexpatientin ist die 10-jährige Nicole, die von der Kinderklinik wegen einer angeblichen »Essstörung« überwiesen wurde. Fallbeispiel Mein erster Eindruck (K. v. S.) wird durch ein hübsches Mäd­ chen mit langem braunen Haaren geprägt, das mir selbstbe­ wusst entgegenblickt und zwischen ihren beiden Eltern sitzt, die beide eher etwas verbraucht und müde wirken (Mutter 41 Jahre alt, Vater 48 Jahre alt). Zunächst wird die Problematik diagnostisch abgeklärt. Es stellt sich heraus, dass die Eltern in großer Sorge um das angeblich zu geringe Gewicht und den geringen Appetit ihrer Tochter sind. Nicole leidet unter Übelkeit, Essproblemen, Erbre­chen und Bauchweh. Ähnliche Symptome treten erst­ mals auf, als Nicole 7 Jahre alt ist; diese werden damals mit einem sta­tionären Aufenthalt in der Kinder- und Jugend­ psychiatrie behandelt, der zu einer Besserung führt. Doch nun sind die Eltern erneut besorgt, da sich seit einigen Wo­ chen wieder Symptome in allerdings leichterer Form zeigen. Sie stellen sich deshalb mit ihrer Tochter in der Kinderklinik vor, die die Familie zum Erstgespräch an die psychosoma­ tische Poliklinik überweist. Gewicht und Ernährungszustand sind aus Sicht der Kinderklinik völlig unproblematisch. Tat­ sächlich erfüllt das Problem bei unserem Gespräch nicht die Kriterien einer Essstörung, sondern die einer Trennungsangst des Kindesalters (sowie einer somatoformen Störung): Nicole ist morgens oft übel, sodass sie deshalb der Schule fernbleibt oder den Schulbesuch abbrechen und nach Hause gehen muss. Die Übelkeit besteht am späten Nachmittag oder am 6

11.9 · Eine typische Kasuistik

311

. Abb. 11.4.  Genogramm: Familie R

Wochen­ende nicht; dies deutet auf einen psychogenen Faktor hin. Die nahe liegende Hypothese, dass schulische Probleme vorliegen können, erhärtet sich nicht: Nicole ist eine sehr gute Schülerin, die viele Freundinnen hat und auch mit ihren Lehrerinnen gut zurecht kommt – es scheint nichts zu geben, was sie in der Schule ängstigen oder belasten könnte. Auch ist mein Eindruck im Gespräch, dass beide Eltern ihrer Tochter liebevoll zugetan sind, sie emotional sowie schu­ lisch unterstützen und eine selbstbewusste sowie kecke Tochter herangezogen haben, die ihre Eltern ebenfalls liebt und sich emotional der elterlichen Zuneigung sicher zu sein scheint. Dann wird mit der Familie ihr Genogramm (. Abb. 11.4) erstellt, um auf diesem Weg vielleicht Hinweise zu finden, wie dieses rätselhafte Symptom entstehen konnte. Dargestellt sind drei Generationen der Familie R. (Großeltern, Eltern und deren Geschwister und Kinder): Frau R., Nicoles Mutter, hat keine Berufsausbildung. Sie ist wie ihre Mutter Hausfrau und mittleres von fünf Kindern. Bemerkenswert ist, dass sie mit 17 Jahren an Tuberkulose erkrankte; dies war damals (Ende der 1960er-Jahre) immer noch eine die gesamte Familie stig­ matisierende Krankheit. Sie wird mehrere Monate isoliert in einer Klinik behandelt – dies belastet sie sehr – und schließlich geheilt. Mit 20 Jahren heiratet sie, gebärt zwei Jahre später einen Sohn (jetzt Abiturient) und widmet sich fortan Haushalt, Kindererziehung und der Pflege ihrer Schwieger­eltern. Herr R., der Vater von Nicole, kommt 1945 als älterer von zwei Brüdern auf die Welt. Bei Nachfragen zum Thema Krank­ heit bricht er plötzlich in Tränen aus: Kurz nach der Geburt seines 7,5 Jahre jüngeren Bruders wird bei seiner Mutter Brustkrebs diagnostiziert – seine Kindheit ist zu Ende. Er lebt 6

fortan mit ständiger geheimnisvoller Angst um das Leben seiner Mutter (ohne dass ihm die Situation erklärt worden wäre) und übernimmt im Haushalt mütterliche Aufgaben. Die Familie hat kaum weitere Unterstützung, und der Vater ist berufstätig. Beide Eltern sind kaum in der Lage, mit diesen Belastungen zurechtzukommen. All das überfordert Herrn  R. damals emotional sowie kräftemäßig total und lässt ihm keine Zeit und keinen Raum mehr für Spiel, kindliche Freude sowie die Entwicklung seiner eigenen Autonomie. Dieser Einschnitt hat ihn tief traumatisiert, obwohl die Mutter mit der Krankheit noch 20 Jahre weiterlebt und erst 1973 ver­ stirbt. Bis zum Erstgespräch hat er diesen Schmerz in sich eingeschlossen.

? Was fällt nun bei Betrachtung des Genogramms auf? 4 Die Probleme der Tochter Nicole treten erstmals mit 7 Jahren auf, also zu einem Alter, ab dem die Kindheit ihres Vaters Bernd von der Brustkrebserkrankung seiner Mutter belastet ist. Die Krankheit wurde 1953 diagnos­ tiziert, als Bernd 7,5 Jahre alt ist. 4 Die Zweitmanifestation von Nicoles Symptomatik tritt auf, kurz nachdem Nicoles vaterseitiger Groß­vater ver­ storben ist, der mit der Familie lebte. Es stellt sich die Frage nach unverarbeiteter Trauer und evtl. bestehenden Depressionen aufseiten der Familienangehörigen und insbesondere des Vaters. 4 Auch im Leben der Mutter spielt eine Erkrankung (TB) eine entscheidende Rolle. Beide Eltern haben in Kindheit und Jugend, belastet durch eigene und fremde schwere Erkrankungen, kaum ihre eigene Autonomie entwickeln können.

11

312

Kapitel 11 · Systemische Psychotherapie (mit Familien, Paaren und Einzelnen)

4 Gleichzeitig bereitet die Symptomatik zum zweiten Mal zu einem Zeitpunkt Besorgnis, als sich familiäre Verän­ derungen abzeichnen: Der ältere Sohn macht gerade Abitur, Nicole ist in der vierten Klasse, sodass für sie der Wechsel auf eine weiterführende Schule ansteht. Der Schwiegervater, den Gudrun R. gepflegt hatte, ist ca. vier Monate vor dem Erstgespräch verstorben. Und der Onkel, der bisher mit im Haushalt lebte und mitversorgt wurde, plant in Kürze auszuziehen. Während Gudrun R. sich bisher ausschließlich ihrer Familie widmete und sich um die Erziehung der Kinder, die Pflege beider Schwieger­ elternteile und den Haushalt kümmerte, sind nun zum ersten Mal in der Ehe weder pflegeabhängige Kranke noch kleine Kinder im Haus. Es stellt sich die Frage nach neuen Lebensoptionen für Frau und auch Herrn R. Hat sie Pläne in Bezug auf Weiterbildung, Berufstätigkeit oder anderes? Wie denkt Herr R. darüber? Wie stellt er, wie sie sich ihre Ehe in Zukunft vor?

? Welche Ressourcen werden deutlich? Alle Familienmitglieder wirken warmherzig und emotional engagiert. Sie sind bereit, sich für andere einzusetzen und aus Liebe eigene autonome Interessen zurückzustellen

(Herr R. für seine Mutter, Frau und Kinder, Frau R. für Kinder, Mann und Schwiegereltern; Nicole für ihre Eltern). Insofern bietet der systemische Ansatz erste Hinweise auf mögliche Problembereiche und Lösungsansätze; hier z. B. auf die Krankheiten und Todesfälle, noch nicht bewäl­ tigte Trauer und anstehende Veränderungen des ehelichen Rollenge­füges durch die größere Unabhängigkeit der Kinder und das »Fehlen« von schwerstpflegeabhängigen Angehö­ rigen. Aus organisatorischen Gründen kann die Familie nicht weiter behandelt werden. Sie wird über Kontaktadressen in­ formiert; fühlt sich aber bereits durch das Einzelgespräch ent­ lastet, da die rätselhaft intensive Trennungsangst von Nicole und ihren Eltern (die ja bereits zu einer längeren psychiatri­ schen Hospitalisierung geführt hat) durch die Erkundung des familiären Kontextes »sinnvoll« und als Ausdruck der tiefen Verbundenheit und Liebe zwischen Nicole sowie ihren Eltern und Nicoles Feinfühligkeit gegenüber den (unausge­ sprochenen) elterlichen Belastungen gedeutet wird. Es wird gewürdigt, dass beide Eltern gute und engagierte Eltern sind. Da die Probleme weniger auf der Eltern-Kind-Ebene als viel­ mehr aufseiten der Eltern als Individuen und als Paar zu lie­ gen scheinen, wird ihnen zu einer Paartherapie geraten.

Fazit

11

Systemische Therapie/Familientherapie ist eine Form von Psychotherapie, die auf den sozialen Kontext psychischer Störungen, insbesondere auf zirkuläre Wechselbeziehung zwischen zwei und mehr Menschen, ihre Symptome und ihrer weiteren Umwelt fokussiert ist. Die therapeutische Arbeit erfolgt oft im Familien- oder Paarsetting, aber auch mit Einzelpersonen und in anderen Settings. Zentrale Elemen­te systemischer Arbeit sind die Orientierung am Anlie­gen und Auftrag des Klienten, Ressourcenorientierung und Allparteilich-

keit/Neutralität. Wesentliche Interventionen sind u. a. systemische Fragen, positives Umdeuten von Sympto­ men, Genogramm, Familienskulptur, spezifische Schluss­ interventionen und die Arbeit mit Ritualen. Systemische Therapie/Familientherapie ist ein nachweislich wirksa­ mer Ansatz u. a. bei folgenden Störungen des Kindes-, Jugend- und Erwachsenenalters: Depressionen, Essstörungen, (psycho)somatische Störungen, Sozialverhaltensstörungen, hyperkinetische Störungen, Substanz­ störungen und Schizophrenie.

Exkurs

Kontroverse um Bert Hellingers Ansatz In den 1990er-Jahren hat wohl kein Berater oder Therapeut in Deutschland so großes öffentliches Interesse geweckt (und so viele Bücher verkauft) wie der 1925 geborene Theologe und ehemalige katholische Missionar Bert Hellinger, der inzwischen auf dem Obersalzberg im früheren Haus von Adolf Hitler lebt. Bücher von ihm (z. B. Hellinger u. ten Hövel 1996), über ihn und seine Arbeit (Weber 1994) sowie seine Videos erreichen enorme Auflagen. Tausende von Psychotherapeuten haben Hellinger-Veranstaltungen besucht, und manche Psychologiestudierende halten 6

Hellingers Ansatz inzwischen für ein Synonym für systemische Therapie. Doch die akademische Welt der Psychotherapie und Psychologie hat seinen Ansatz bisher überwiegend ignoriert (Ausnahmen sind Schlippe u. Schweitzer 1996; Schneewind 1998). Kernstück von Hellingers Arbeit sind Familienaufstellungen (vgl. Weber 1994). Das ist eine spezielle Va­ riante der Familienskulptur, die in einem Gruppensetting durchgeführt wird, in der Regel im Rahmen einer Seminarveranstaltung über wenige Tage. Nach einer sehr knappen Exploration in wenigen Sätzen stellt zunächst

11.9 · Eine typische Kasuistik

der Klient seine Herkunfts- oder aktuelle Familie/Partnerschaft als »lebende Skulptur« auf. Die Stellvertreter werden sodann nach ihrer Befindlichkeit in der je­wei­ ligen Position befragt. Dann wird diese Skulptur umgestellt; hierbei orientiert sich der Prozess der Ver­än­ derung z. T. an den (impliziten) Theorien Hellingers (s. unten) sowie z. T. an den geäußerten Befindlichkei­ ten und Impulsen der Stellvertreter. Zum Abschluss nimmt der Klient wieder den eigenen Platz in der Familienaufstellung ein. Die Familienaufstellung wird oft durch eine Ritualhandlung abgeschlossen, indem Hellinger dem Klienten vorschlägt, einen bestimm­ten Schlüsselsatz zu sagen, der an ein Elternteil oder andere zentrale Menschen gerichtet ist, und der auf eine Versöhnung oder aber auf die Auf­lösung einer Identifikation mit einem bisher ausgeschlosse­ nen Familienmitglied abzielt. Typische For­mulierun­ gen sind dabei z. B. »Ich danke euch für das, was ich von euch bekommen habe. Es reicht, den Rest mache ich selbst« oder »Ihr seid tot, ich lebe noch ein bisschen, dann sterbe ich auch« oder »Ich habe es für Dich, lieber/r… gerne getragen; – aber es gehört zu Dir und nicht zu mir; – und ich gebe es Dir wieder zurück und lasse es ganz bei Dir«. Dieses Vorgehen löst bei den Betroffenen oft intensive Gefühle aus. Hellinger postuliert, dass Symptome dann auf­­tre­ ten können, wenn ein Familienmitglied sich in einer Position befindet, die ihm »nicht gemäß« ist. Die – aus Not geborene – Anmaßung ist dabei Ausdruck der Verstrickung, Demut die Lösung. Wann immer eine Person die Idee entwickelt z. B. das Recht und die Möglichkeiten zu haben, die elterliche Paar­beziehung in Ordnung zu bringen, einen Elternteil aus Treue zum anderen verachten zu müssen oder zu dürfen, ein älteres Geschwister »überholen« zu dür­fen, überlegen zu sein oder sonstige – lebende oder verstorbene – Familienmitglieder zu übergehen, können Probleme entstehen, die durch ein »Zurechtrücken« der Fami­ lienaufstellung bearbeitet werden können. Die Nachfrage nach diesen Veranstaltungen ist immens, und Hellinger hat in den letzten Jahren meist mit kleinen Gruppen Schwerkranker, die von ihren Therapeuten begleitet werden, jeweils vor mehreren Hunderten von Zuschauern – alles Psychotherapeuten oder sonstige Fachkräfte aus dem psychosozialen Bereich – gearbeitet. Hellinger polarisiert Psycho­ therapeuten – die meisten sind entweder über sein Vor­gehen entsetzt oder aber große und unkritische »Fans«. (Diese Spaltung zieht sich auch durch die sys­ temischen Ausbildungsinstitute.) Inzwischen hat er eine Vielzahl von Schülern, die ebenfalls Familienaufstellungen anbieten.

313

Folgende Aspekte von Hellingers Arbeit sind in ethi­ scher Hinsicht problematisch und wissenschaftlich fragwürdig (vgl. auch Schneewind 1998): 4 die Bereitschaft, therapeutische Tätigkeit als »Show« vor 500 oder mehr Zuschauern zu zelebrieren, die er seit 1993 praktiziert; 4 Hellingers grandiose Arroganz gegenüber Kritik (»Du bist noch nicht reif für die Arbeit mit mir«; »Das ist eine unzulässige Frage, die der Seele die Kraft nimmt«), die in eigentümlichem Kontrast zu der von ihm propagierten Demut steht; 4 seine Überzeugung, therapeutische oder berateri­ sche Tätigkeit brauche nicht wissenschaftlich fundiert und evaluiert zu werden; 4 seine scheinbar atheoretische Orientierung, die de facto jedoch auf den Vorarbeiten vieler anderer zu beruhen scheint – die er jedoch nur selten nennt und 4 Hellingers dogmatisch-alttestamentarische Haltung zu Frauen (z. B. »Die Frau muss dem Mann folgen«). In . Tab. 11.1 werden die impliziten Grundlagen von Hellingers Ansatz dargestellt; dazu wird ergänzt, auf wessen theoretische Vorarbeiten er sich beziehen könnte. In seinen Büchern nennt Hellinger fast nie irgendwelche Literaturquellen außer der Bibel (z. B. Hellinger u. ten Hövel, 1996), doch im Schlusskapitel von Webers (1994) Zweierlei Glück: Die systemische Psychotherapie Bert Hellingers werden dann doch einige Autoren bzw. Therapeuten genannt (z. B. Boszormenyi-Nagy, Haley). Bemerkenswert ist, dass Hellinger zwar oft von »Bindung« spricht und in seinen (impliziten) theoretischen Ansichten auch von der Bindungstheorie beeinflusst zu sein scheint, doch weder die Theorie noch Bowlby ex­ plizit erwähnt. Insgesamt wird deutlich, dass Hellingers Ansatz zum größten Teil nicht neu ist: Er verwendet Elemente der Mehrgenerations- und strukturellen Familientherapie, der systemischen Skulpturarbeit und wohl auch der Bindungstheorie. So überrascht es nicht, dass viele Elemente von Hellingers Arbeit einleuchtend sind und viele Menschen emotional berühren. Gleichzeitig illustriert der »run« auf Hellinger das tiefe Bedürfnis – auch von Psychotherapeuten – nach klaren Strukturen und einfachen Antworten. Es lässt sich vermuten, dass diese Bedürfnisse in der aktuellen gesell­ schaftlichen Situation, in der alte Gewissheiten z. B. über das Verhältnis der Geschlechter nicht mehr gültig sind, besonders ausgeprägt sind. Dies gilt auch in Anbetracht der in Deutschland in den 1980er- und frühen 1990erJahren anders als z. B. in den USA (Sydow et al. 2007) z. T. chaotischen und sehr offenen Konzeptualisierung der systemischen Therapie, in der damals nicht nur Patien­ 6

11

314

Kapitel 11 · Systemische Psychotherapie (mit Familien, Paaren und Einzelnen)

. Tab. 11.1.  Mutmaßliche theoretische Grundzüge von Hellingers Ansatz

11

Hellingers implizite These

Mutmaßliche Quelle

1.

Kinder lieben ihre Eltern immer (!; »unterbrochene Hinbewegung«, »Bindung«)

Bindungstheorie (Bowlby 1979)

2.

Jeder Mensch ist seiner Herkunftsfamilie gegenüber »treu« – auch und gerade, wenn er das Gegenteil verkündet

Mehrgenerationsfamilientherapie (Boszormenyi-Nagy u. Spark 1993, Stierlin 1978, 1980)

3.

Kinder müssen ihren Eltern Respekt erweisen, und Familien müssen sich an normative Strukturen (»Ursprungsordnung«) halten; Geschlechter-, Generations- sowie Grenzen zwischen Erst- und Zweit­ familien (bei mehrfacher Eheschließung und Patchworkfamilien)

Bibel; strukturelle Familientherapie (Haley 1976, 1977; Minuchin u. Fishman 1985)

4.

Der Ausgleich von Geben und Nehmen ist in Partnerschaften und Familien wichtig

Mehrgenerationsfamilientherapie (Boszormenyi-Nagy u. Spark 1993: »Buchführung«, »Drehtafel«; Stierlin 1978, 1980: »Verdienskontenstand«)

5.

Ungelöste Schuld wird von einer Generation zur nächsten weitergereicht; der Ausschluss von Familienangehörigen führt dazu, dass sich Familienangehörige in späteren Generationen mit dieser Person zum eigenen Schaden identifizieren (»Sippengewissen«, »Identifizierung«)

Mehrgenerationsfamilientherapie (Boszormenyi-Nagy u. Spark 1993)

6.

Innere Bilder/Repräsentationen von Beziehungen sind bedeutsam

Bindungstheorie (Bowlby 1979: »internal working models«)

7.

Familienskulpturen sind Repräsentationen dieser inneren Bilder; veränderte Positionen ändern auch die inneren Bilder

Familientherapieskulpturarbeit (7 Abschn. 11.3.4.)

8.

Therapeutische Arbeit sollte lösungsorientiert sein

Hypnotherapie (Erickson u. Rossi 1981); systemische Ansätze (z. B. de Shazer 1993)

ten, sondern auch Therapeuten zu sehr verunsichert wurden und das Bedürfnis nach Struktur zu sehr vernachlässigt wurde. Nicht zuletzt illustriert Hellingers Popularität auch das Bedürfnis nach klarer, nicht un­ nötig mit Fremdwörtern überlasteter Sprache. Diese Klarheit und Allgemeinverständlichkeit konnte man damals leider nicht bei allen Systemikern antreffen (s. Sydow 1996).

11.10

Ich möchte für eine – auch wissenschaftliche – Auseinandersetzung mit diesem bisher im akademischen Kontext auffällig ignorierten Ansatz plädieren, um die Spaltung in blinde und unkritische Verehrung oder aber pauschale und undifferenzierte Verächtlichkeit zu be­ arbeiten. Ein Anfang wäre die wissenschaftliche Evaluation der Arbeit von Hellinger und seinen Schülern.

Internetadressen

Informationen über Fort- und Weiterbildungsmöglich­ keiten in systemischer Therapie und Beratung lassen sich bei zwei Dachverbänden erfragen:

Beispielhaft für die Vielzahl der systemischen Ausbildungsinstitute sollen außerdem zwei Institute genannt werden:

Deutsche Gesellschaft für Systemische Therapie und Familientherapie (DGSF) Geschäftsstelle: Christophstr. 31, 50670 Köln, Tel. 0221613133, E-Mail: [email protected], Homepage: http://www.dgsf.org Systemische Gesellschaft (SG) Deutscher Verband für systemische Forschung, Therapie, Supervision und Beratung e.V., Geschäfts- stelle: Am Stadtpark 1, 10367 Berlin, Tel. 030-5369-8504, E-Mail: [email protected], Homepage: http://www.systemische-gesellschaft.de

Institut für Familientherapie Weinheim, Geschäftsstelle: Freiburger Str. 46, 69469 Weinheim, Tel. 06201-65952, E-Mail: [email protected], Homepage: http://www.if-weinheim.de Helm-Stierlin-Institut, Geschäftsstelle: Schloß Wolfsbrunnenweg 29, 69118 Heidelberg, Tel. 06221-71409-0, E-Mail: info@hsi-heidelberg. com, Homepage: http://www.heidelberger-gruppe.com

Empfohlene Literatur

Empfohlene Literatur Boszormenyi-Nagy I, Spark GM (Hrsg) (1993) Unsichtbare Bindungen. Klett-Cotta, Stuttgart. Boszormenyi-Nagy I, Spark GM (eds) (1973) Invisible loyalities. Harper & Row, New York [Gerade in Anbetracht des Hellinger-Booms ist dieser Klassiker der (systemischen) Familientherapie empfehlenswert, der bereits in den 1970er-Jahren auf die tiefe Bedeutung familiärer Loyalitätsbindungen und auf familiäre Schuldprobleme hingewiesen hat und dazu praxisbezogene Interventionsansätze vorstellt, die auch heute noch lesenswert sind.] Jones E, Asen E (Hrsg) (2002) Wenn Paare leiden: Wege aus der Depressionsfalle. Borgmann, Dortmund. Jones E, Asen E (eds) (2000) Systemic therapy and depression. Karnac, London (Das ist das erste ins Deutsche übersetzte systemtherapeutische Therapiemanual, aus dem sehr erfolgreichen »London depression intervention trial«, das meinen Widerwillen gegen Manuale weitgehend kuriert hat. Sehr interessant, hilfreich und anschaulich (Fallbeispiele) sowohl für Anfänger als auch für erfahrene Systemtherapeuten, die sich für Paartherapie bei Depressionen interessieren.) Jellouschek H (1997) »Warum hast du mir das angetan?« Untreue als Chance. Piper, München (Jellouscheks Buch zeigt anhand von drei Fallgeschichten, wie solche schwierigen Erfahrungen paar- und einzeltherapeutisch bearbeitet und u. U. tatsächlich als Chance für alle Betroffenen genutzt werden können.) Imber-Black E (Hrsg) (1995) Geheimnisse und Tabus in Familie und Familientherapie. Lambertus, Freiburg. Imber-Black E (ed) (1995) Secrets in families and family therapy. Norton & Comp, New York (Psychotherapie ist immer auch Umgang mit Geheimnissen. Das kann Klienten und Therapeuten in Loyalitätskonflikte stürzen. Verschiedene durch Fallgeschichten illustrierte Artikel thematisieren u. a. paar-, todes-, sucht-, inzest- und Aids-bezogene Geheimnisse und den Stellenwert von Geheimnissen in der systemischen/familientherapeutischen Ausbildung.) Schlippe A v, Schweitzer J (2003) Lehrbuch der systemischen Therapie und Beratung, 9. Aufl. Vandenhoeck & Ruprecht, Göttingen (Das erste deutschsprachige Lehrbuch der systemischen Therapie ist im Hinblick auf den umfangreichen Praxisteil unbedingt empfehlenswert; der Theorieteil erscheint mir allerdings nur mit Einschränkungen genießbar.) Schnarch D (2006) Die Psychologie sexueller Leidenschaft. Klett-Cotta, Stuttgart. Schnarch D (1997) Passionate marriage: love, sex, and intimacy in emotionally committed relationships. Holt, New York (Der US-amerikanische Paar- und Sexualtherapeut hat einen ganz neuen systemisch-integrativen Ansatz zur Paartherapie sexueller Probleme entwickelt, der für alle Menschen mit Partnerschaftserfahrungen sowie für Paartherapeuten spannend zu lesen ist.) Sydow K von, Beher S, Retzlaff R, Schweitzer J (2007) Die Wirksamkeit der systemischen Therapie/Familientherapie. Hogrefe, Göttingen (Ein systematischer Überblick über die Wirksamkeitsforschung, insbesondere über kontrollierte, randomisierte Interventionsstudien, der eine hohe Wirksamkeit der ST/FT u. a bei Substanz-, Sozialverhaltens-, Essstörungen und Depressionen im Jugend- und im Erwachsenenalter belegt.) Welter-Enderlin R, Hildenbrand B (Hrsg) (1998) Gefühle und Systeme: Die emotionale Rahmung beraterischer und therapeutischer Prozesse. Carl-Auer, Heidelberg (Gefühle wurden bisher in der systemischen Therapie mehr implizit in der Praxis, aber weniger explizit theoretisch berücksichtigt – obwohl affektive Kommunikation in jeder Therapiesitzung eine gewaltige Rolle spielt. Dieses Buch schlägt u. a. eine Brücke zur Bindungstheorie und zur Säuglingsforschung.)

315

11

12 12 Gestalttherapie

L. Hartmann-Kottek

12.1

Was ist Gestalttherapie?  – 318

12.1.1 12.1.2 12.1.3

Begriffsbestimmung  – 318 Quellen der Gestalttherapie  – 318 Methodisches Selbstverständnis  – 319

12.2

Beginn des Therapeut-Patient-Kontaktes  – 322

12.2.1 12.2.2 12.2.3

T herapeutische Einstimmung und Selbstverständnis  – 322 Fünf Ebenen der therapeutischen Beziehung  – 322 Therapeutische Stilvarianten  – 323

12.3

Therapeutischer Prozess  – 324

12.3.1 12.3.2 12.3.3

Von der Klärung über die Krise zum Neubeginn  – 324  estabilisierung bei Krisen und Traumatisierungen  – 326 R Nachreifungsangebote bei strukturellen Defiziten  – 328

12.4

Typische Behandlungsprobleme  – 330

12.4.1 12.4.2 12.4.3

 lippen bei der Konfliktlösungsbehandlung  – 330 K Klippen bei der Krisen- und Traumaverarbeitung  – 331 Klippen bei der strukturellen Aufbauarbeit  – 331

12.5

Therapieziele  – 332

12.6

Beendigung der Behandlung  – 333

12.7

Indikationen und Kontraindikationen  – 334

12.8

Evaluation  – 336

12.8.1 12.8.2

Methodische Besonderheiten  – 336 Wirksamkeitsforschung und -dokumentation  – 336

12.9

Eine typische Kasuistik  – 337



Empfohlene Literatur  – 340

318

Kapitel 12 · Gestalttherapie

12.1

Was ist Gestalttherapie?

12.1.1

Begriffsbestimmung

Definition Eine »Gestalt« im Sinne der Gestaltpsychologie ist eine unteilbare Einheit, die zumeist als ein geglieder­ tes Ganzes im Sinne eines komplexen, geordne­ten Musters in Erscheinung tritt. In ihm stehen die Teile untereinander und die Teile zu ihrem Ganzen in einem ganz spezifischen Verhältnis. Gestalten sind als ganzheitliche Informationseinheiten transponier­ bare Beziehungsgefüge. Sie können verkleinert oder vergrößert, sowie von einem Trägermedium auf ein anderes übertragen werden, z. B. wird ein bestimm­ tes Gesicht wieder erkannt, egal, ob es uns – vielleicht ein wenig gealtert – »live« begegnet oder als Fotografie, Zeichnung oder Skulptur.

12

Der Begriff »Gestalt« wird gleichbedeutend für Vordergrundfigur und Ganzheit verwendet, sofern sie sich von ihrem Hintergrund abhebt und als ein »Etwas« in Erscheinung tritt (lat. ek-sistere: hervorstehen). Alles Unterscheidbare tritt in diesem Sinne als eine »Gestalt« auf, sei es als eine Struktur, sei es als ein energetisches Schwingungsmuster oder als ein Feld von besonderer Qualität und Dynamik. Die Seinslehre der Philosophie (Ontologie) be­ zeichnet unterscheidbare Einzelexistenzen als »Seien­ des«, den tragenden Grund, aus dem sie hervorgehen, als das »Sein«. Dieser Ansatz wurzelt in der Existenzphilosophie des 19./20. Jh.s, v. a. im Gedankengut Heideggers. Die germanische Sprachverwandtschaft von »whole«, Heil und »health« verweist auf die typische Erlebnis­ qualität von »ganz sein«. Für die Psychotherapie ist von Bedeutung, dass auch die bewusstseinsfähige Identität einer Person, ihr Selbstverständnis, eine »Gestalt« ist, ein ganzheitliches, unverwechselbares Muster, das sich im Laufe seiner Entwicklung entfaltet und festigt, zumeist prägnanter wird, und das für das Individuum existenziellen Wiederer­ kennungswert bekommt, also stabilisierende Kohärenz bietet. Es wird gegen nichtintegrierbar erscheinende Erlebnisaspekte »verteidigt«. Dennoch bricht dieses Ordnungsmuster bei überfordernden Erlebnissen – mit posi­ tiven oder negativen Vorzeichen – immer wieder mehr oder weniger zusammen, um sich danach in einer adäquat komplexeren Form neu und selbst zu organisieren. Wenn die Integrationsleistung dafür nicht ausreicht, wird die altvertraute Gestalt durch forcierte Bedeutungszuweisung in den Vordergrund geholt und dort fixiert, damit die nichtintegrierbar erscheinenden Informa­

tionen im Hintergrund und für das Bewusstsein unzugänglich bleiben. Wir leben in einer Hiearchie von Ganzheiten. Innerhalb des Gesamtorganismus bildet die bewusstseins­ fähige Gestalt der bewusstseinsfähigen Identität nur ein Unterganzes, ein Subsystem, das in seinen Kontext eingebettet und von Natur aus auf ihn bezogen ist. Analog zum Individuum lassen sich auch interessante Identitätsgestalten für Paare, Familien und andere, umfassendere Gruppierungen finden, die Kohärenz, Ausrichtung und Sicherheit spenden, die aber auch, wenn sie sich nicht im offenen Austausch weiterent­ wickeln sowie nach innen und außen abstimmen dürfen, zur Behinderung werden können. 12.1.2

Quellen der Gestalttherapie

Geschichtlich-biographische Quellen. Dr. med. Fritz S. Perls (Perls 1974, 1976, 1978, 1980, 1981; Perls u. Baumgartner 1990), geb. in Berlin (1893–1970), Ner­ venarzt und zunächst engagierter Psychoanalytiker, verdichtete nach seinem Bruch mit Freud 4 seine bis dahin bewährten, psychoanalytischen Erfahrungen, einschließlich Bioenergetik [W. Reich (Reich 1969, 1970)], aktive Therapie [S. Ferenczi (Ferenczi 1972, 1988; Ferenczi u.Rank 1924)] und Neoanalyse [K. Horney (Horney 1937, 1945)], 4 seine gestalttheoretischen [K. Goldstein (Goldstein 1934, 1959), A. Gelb, K. Lewin], holistischen [J. Smuts (Smuts 1938)], erkenntnistheoretischen, religionsund existenzphilosophischen Interessen [S. Fried­ laender, M. Buber (Buber 1923, 1978), P. Tillich (Tillich 1971), – Heraklit, Laotse,) und 4 seine künstlerischen Neigungen (Theatererfahrung bei Max Reinhardt, »living theatre« in New York, Kurzkontakte zu J. Moreno (1973) im Jahr 1948 – sowie seine Vorliebe zu Malerei und Dichtkunst)

zu einem neuen, erlebnis- und erfahrungsorientierten, experimentierfreudigen und gegenwartsbezogenen Psychotherapieverständnis. Einen starken Einfluss übte in den 1930-/1940er-Jahren seine Frau Lore (Laura) Perls (Perls 1978, 1989), eine promovierte Gestaltpsychologin [mit musikalischen (Pianistin) und ausdruckstänzerischen (E. Gindler) Zusatzqualifikationen] aus und zusätzlich in den 1950erJahren der amerikanische Sozialphilosoph und Literat Paul Goodman (1990). Im Jahr 1952 wurde in New York das erste Gestalt-Institut gegründet, das den sog. Ost­ küsten-Stil kultivierte, während es Fritz Perls in seinen letzten zwei Jahrzehnten an die Westküste der USA zog. Hier entwickelte er seine zunehmend konfrontationsbereite, zielsicher konflikt- und lösungszentrierte, kreative »Gestalt-Therapy« weiter und wurde über sein Wirken

319

12.1 · Was ist Gestalttherapie?

im Esalen-Institut (Kalifornien) in den 1960ern zu einer prägenden Figur der humanistischen Psychologie bzw. der »Human-potential-Bewegung«. Der Geist der humanistischen Bewegung, der wieder das Erleben des Menschen, seine subjektive Welt, seine Ressourcen, seine Werte, seine Würde und das Recht auf Selbstverwirklichung gelten ließ, erfasste in den 1970erund 1980er-Jahren die Psychotherapieszene Amerikas und kam auch nach Europa zurück. Hier hatten die einzelnen Verfahren allerdings erst einen Reeuropäisierungsprozess durchzumachen, bevor sie assimiliert werden konnten. Viele Teilaspekte der Gestalttherapie (sowie auch von anderen humanistischen Verfahren) sind inzwischen während der letzten Generation in das Repertoire und Selbstverständnis anderer Verfahren diffundiert bzw. importiert worden und haben dabei jene verändert. Geistige Quellen. Fritz Perls hatte die besondere Gabe, auf seine Intuition zu hören und sich von ihr führen zu lassen. Er glaubte nicht, die Gestalttherapie erfunden, sondern eher im Ansatz etwas zeitlos Gültiges »wiedergefunden« zu haben. Er ließ sich von folgenden Vorstellungen besonders faszinieren: 4 Vom Schwingen zwischen den Erlebnispolen (Heraklit) – bei gleichzeitiger Suche nach der jeweiligen, überpolaren Mitte (Friedlaender 1926, Laotse); 4 vom Fluss des ewigen Wandels, im Sinne des Werdens und Vergehens, den er zeitgemäß nüchtern mit der allgegenwärtigen Vorder-Hintergrund-Dynamik beschreibt und untersucht, (der aber bereits Thema der Vedischen Schriften ist); 4 vom schöpferischen Potenzial des gegenwärtigen, bewusst erlebten Augenblicks, dem Hier-und-Jetzt. In ihm ist es möglich, 5 alte Erlebnisspuren zu relativieren oder gar zu korrigieren, die Wirklichkeit von sich und der Welt neu zu definieren sowie 5 den persönlichen Entscheidungsspielraum be­ wusst, in Freiheit und Verantwortung voll zu nut­ zen (Existenzialismus), 5 in dem sich aber auch die Energie und die Fähig­ keit aufbauen und zentrieren lassen, die begrenzte Dimension von Raum und Zeit hinter sich zu lassen, um evtl. mit der Ganzheit in Kontakt zu treten (Zen-Tradition). 5 Aus dem Zen ist von Anbeginn die Achtsam­keits­ haltung übernommen worden, die die Identifi­ kation, das Eintauchen in ein anderes Wesen – auch jenseits des zwischenmenschlichen Raumes – erleichtert. 4 Im gestalttherapeutischen Beziehungsverständnis (nach innen und außen) kommt der Einfluss von Martin Bubers Doppelkonzept (1923) zum Tragen, das zwischen dem grenzziehenden, distanzieren­

den und objektivierenden Ich-Es-Modus und dem integrierenden, »Zwischenfeld-stiftenden« Ich-DuModus unterscheidet, oszilliert und sich ergänzt. Es steht für den Gestaltkontakt im engen Sinn Pate: Dieser besitzt stets das Potenzial zu beiden Möglichkeiten, zur Grenzschließung sowie zur Grenzöffnung und entscheidet sich in differenzierter Weise je nach Stimmigkeit und Motivationslage. 4 Die Gestaltgesetze der Gestaltpsychologie [W. Metzger (Metzger 1936), M. Wertheimer (Wertheimer 1925)], auf die sich die Gestalttherapie bezieht, die allerdings in diesem Rahmen nicht näher ausgeführt werden können, beschreiben und bestätigen unter einem etwas anderen Blickwinkel und in einem anderen Begriffssystem weitgehend analoge Phänomene, die 5 Pawlow in seinen Untersuchungen über das Erler­ nen bedingter Reflexe beforschte und 5 S. Freud (1917, 1923) als typische Verhaltenseigen­ tümlichkeiten seiner Primärebene herausfand. 5 Alle drei Forschungsansätze sind voneinander unabhängig vorangetrieben worden und umkrei­ sen Phänomene neurophysiologischer Selbst­or­ ganisation (etwas »heutiger« ausgedrückt). 4 Zum modernen erkenntnistheoretischen Erbe der »Gestalt« gehören 5 der Holismus von Jan Smuts (1938), der die Perls schon in den 1920-Jahren faszinierte [unsere heu­tige Generation scheint in einer gewissen Analogie von Ken Wilbers (Wilber 1986, 1988, 1997, 2001, 2002) ganzheitlicher, holarchisch gegliederter Erkenntnislehre begeistert zu sein]; 5 die Bezugsystemforschung und Feldtheorie K. Lewins (dessen Gruppendynamik von der Ge­ stalt­therapie später zusätzlich integriert wurde); 5 die Auseinandersetzung mit der – bezugsystem­ abhängigen – , speziellen Relativitätstheorie (von A. Einstein) mit dem konsequenten Verzicht auf jedweden, scheinbar objektiven Erkenntnis­an­ spruch – und 5 die Auseinandersetzung mit dem Konstruk­ti­vis­ mus in seiner radikalen und relativierten Form – sowie mit dem Ansatz der Bedeutungslehre (Hermeneutik). 12.1.3

Methodisches Selbstverständnis

Phänomenologischer Zugang. Er bezieht sich hier so-

wohl auf die philosophische Tradition der Phänomenologie Husserls (Husserl 1985) wie auf die Zen-Tradition. »Sehen, was ist, verändert« – heißt schon eine uralte, fernöstliche Paradoxie. Also gilt es zu allererst, wahrnehmen zu lernen, zu üben bzw. »die Kunst der Wahrnehmung« (Stevens 1986) wieder zu entdecken! Hier ist

12

320

Kapitel 12 · Gestalttherapie

das wertneutrale, akzeptierende Wahrnehmen in beide Richtungen gemeint: nach innen und nach außen. ! Die Achtsamkeitshaltung hilft zu sensibilisieren und die von Natur aus bereitgestellte Gewöhnungsreaktion (Habituation) zu überformen. Konkretisierend externalisieren. Es ist in der Gestalttherapie beliebt, das, was im Innenfeld gerade noch vage wahrgenommen werden kann, über kreative Techniken in die Außenwelt zu übersetzen, zu konkretisieren und zu einem irgendwie strukturierten Gegenüber werden zu lassen (als Bild, Kollage, Tonarbeit, akustische Gestaltung, Bewegungsfolge, Skulptur, Tagtraumbild etc.). Dann kann das Geschaffene danach abgetastet werden, ob es unterschiedliche qualitative Pole aufweist (und um was es denen geht, was diese über sich aussagen würden, wenn sie sprechen könnten). ! Insgesamt geht es um kreative Selbstbegegnung.

12

Dialog und Selbstexploration. Im dialogischen Zweierkontakt kann es hilfreich sein, die Wahrnehmung des Patienten/Klienten durch die Beobachtung von äußeren, auffälligen Phänomenen durch den Therapeuten lenken zu lassen und ihn um seine assoziative Selbstinterpretation zu bitten. Es kann sein, dass die Selbstinterpretation des Patienten eine andere Richtung einschlägt, als erwartet. Wenn sie glaubwürdig ist, heißt es für den Therapeuten, flexibel zu sein und nicht auf seinem Einfall zu beharren (in den er sich vielleicht ein wenig verliebt hatte). Der Therapeut folgt den Bedeutungszuweisungen des Patienten, auch wenn sich diese noch vorläufig auf Abwehrpfaden bewegen sollten. ! Der Patient führt inhaltlich, der Therapeut strukturell – und hält bei Erkundungen der inneren Welten stets den Kontakt. Therapeutisches Bündnis als Voraussetzung für fo­ kussierte Regressionsarbeit. Diese Art von therapeu-

tischem Kontakt braucht für die tiefen, strukturverändernden Arbeiten gewachsenes Vertrauen. Deswegen wird der Therapeut nicht gleich am Anfang ein regres­ sionsträchtiges Rollenspiel anbieten, bei dem sich der Patient auf ein hypnoides Eintauchen in seine Welt von Dort-und-Damals einlässt und sich über eine Art »seelischer Nabelschnur« ganz auf den kundigen Beistand des Therapeuten verlässt. Beispiel: Interventionsangebote zum phänomeno­ logischen Einstieg Mir scheint, dass sich gerade in Ihrem rechten Fuß etwas aus­ drücken wollte. Haben Sie etwas davon bemerkt? Wollen Sie es gerade nochmals wiederholen, um es noch besser zu spü­ ren? Wenn sich dieser Impuls entfalten könnte, wie er wollte, was würde am ehesten daraus? Mögen Sie das mal auspro­ 6

bieren? Wie erleben Sie ihn? Wenn der seinen Kommentar zu dem eben Gesagten geben dürfte, wie etwa könnte der in Ih­ ren Worten heißen? (Eventuell Fortsetzungsangebot für eine biografische Regressionsarbeit): …Kennen Sie diese spezielle Emotion von irgendwo her? Wo passt sie hin? Wer steht dann auf der anderen Seite? Was ist das für eine Situation? Wie alt sind Sie selbst? Was wollten Sie damals zu dieser Person im­ mer schon mal ausdrücken? Damals schien das nicht mög­ lich zu sein. Heute stehen Sie ganz anders da und bringen Ihre ganze Kraft, Fähigkeit und Lebenserfahrung mit in jene Situation von damals. Achten Sie auf Ihren Körper. Passt Ihre Haltung? Sitzen oder stehen Sie? Was möchten Ihre Augen? Soll sich die Person abwenden, oder ist Ihnen der Blickkontakt gerade recht? Was also sollte diese Person immer schon mal zu hören bekommen haben? Hört sie das mit dieser (brüchi­ gen) Stimme? Erlauben Sie sich eine Stimme, die zu dem, was Sie ausdrücken möchten, passt… Wie ist das gerade für Sie? Horchen Sie nach innen, ob noch etwas nachkommen will – und was sich verändert… (Eventuell Fortsetzungsangebot zum Rollentausch).

Die Phänomene werden vom Betroffenen selbst im Rahmen einer inneren und/oder äußeren dialogischen Beziehung über eine verstehende Sinngebung seiner individuellen Bedeutungswelt zugeordnet (Hermeneutik). Die besondere Form des Dialogs kombiniert 4 Bubers Ich-und-Du-Beziehung zum zentralen Wesenskern, 4 Bubers Ich-und-Es-Beziehung zu den konfronta­ tionsbedürftigen Mustern des Klienten/Patienten und 4 eine Art sokratische Haltung, bei der der Befragte in der Gewissheit bestärkt wird, seine Antwort und Lösung in der Tiefe zu »kennen«, und dass es sich lohnt, sich um das tiefere Wissen zu bemühen, auch wenn es sich nur schrittweise enthüllen mag. Typische Interventionen. Der Therapeut steht dem Patienten mit seinem fragenden, empathischen und beobachtenden Interesse zur Verfügung, einschließlich seiner sorgfältig geprüften Gegenübertragungsreaktionen: Was fühlen Sie gerade? Ist da nicht noch etwas ganz anderes im Hintergrund? Wonach ist Ihnen? Was möchten Sie jetzt? Wenn ich mich in Ihr Inneres hineinversetze, kommt da bei mir eine Menge in Gang. Wie geht es Ihnen damit? Was stimmt für Sie? – Wer sind Sie in der Einfühlung mit diesem oder jenem? - Wer sind Sie noch? Und wer sind Sie im Innersten wirklich? Intrapsychische Rollenspiele mit leeren Projektionsstühlen. Diese Selbst- und Fremdexplorationstechnik

wird im Fall von Konfliktmustern jeglicher Art gern durch externalisierte, intrapsychische Rollenspiele ergänzt, in denen Teilaspekte, die assoziativ auf leere Stühle projiziert werden, in ihrer Bedeutung ausgelotet und in

321

12.1 · Was ist Gestalttherapie?

einen konstruktiven Dialog gebracht werden. Dabei wechselt der Patient die Perspektiven, belebt sie, erfühlt den Sinn und die Existenzberechtigung jeder Seite, va­ riiert ihr Gewicht und ihre Aussage, überprüft auf und bereinigt von überlagernden »Altlasten«, die evtl. in einem anderen Zusammenhang aufgearbeitet werden müssen und findet dabei mit großer Wahrscheinlichkeit eine neue, stimmigere Sichtweise. Tipp Man braucht nicht unbedingt leere Stühle, man kann auch in den leeren Raum hineinprojizieren. Sie unterstützen lediglich den Vorstellungsvorgang.

Prozessorientiertheit. Bei solchen Sequenzen folgt der Therapeut als Regisseur der Energie des Prozesses und stimuliert die Selbstexploration in verteilten Rollen beim Patienten. Es gibt keine inhaltlichen Vorausannahmen. Das Kontaktgeschehen folgt strukturell der Dynamik des Kontaktzyklus, einem Prozess mit bestimmten Stadien, die hier nicht näher ausgeführt werden. Es gibt entwicklungsgenetisch bedingte Vorlieben, das Kontaktgeschehen nach innen und/oder außen in bestimmten Stadien zu unterbrechen oder zu forcieren. Dies führt zu einer Typologie, die in gewissem Umfang zu den psychodynamischen Persönlichkeitsstrukturen anschlussfähig ist (Hartmann-Kottek 2007). Direktes Kontakterleben im Hier und Jetzt. Der Vorteil

dieser Variante ist der direkte, erlebbare Kontakt. Erfahrungsgemäß dauert es nur wenige Sätze, bis der Patient die imaginierte Situation als innerlich real angenommen hat und zu einem authentischen Ausdrucksverhalten kommt. – Die hohe Wirksamkeit der Gestalttherapie beruht zum großen Teil auf der Erlebnisaktivierung und der Erlebnismodifizierung der alten, emotional belasteten Engramme sowie der Entlastung, wenn emotional steckengebliebene Prozesse zum Abschluss gebracht werden können (nach dem Motto: Was ich Dir immer schon einmal sagen wollte…) Tipp Einsteigern in diese aktualisierende Methode können Sie Hilfen geben: »Stellen wir uns einfach vor, hier stünde xy, so wie Sie ihn von damals her kennen, als es mit Ihnen beiden schwierig war. In der Fantasie schaffen wir das leicht, ihn herzuholen, denn sein Bild von damals ist offenbar in Ihnen noch ganz leben­dig.« Wenn es um die Belebung von nichtmenschli­ chen Wesen geht, z. B. bei einer szenischen, subjekt6

stufigen Aufarbeitung eines Traums, können Sie zur Schwellenerniedrigung etwa sagen: »Als wir Kinder waren, hatten wir keine Mühe damit, allem um uns herum eine Stimme zu geben, im Märchen ist das auch so, da kann z. B. nachts die Wanduhr mit dem Schrank und mit Eule und Mond reden. – Hier nehmen wir uns jetzt einfach die Freiheit, uns diese verborgenen Fähigkeiten, die jeder hat, zwischendurch wieder zunutze zu machen.«

Experimentieren im therapeutischen Schutzraum. Das

»Experiment« ist das ganzheitliche Ausloten eines bestimmten, ungelösten Themenkomplexes mit den Mitteln der frei improvisierten Inszenierung, der freien Assoziation auf allen Ebenen, speziell im spielerischen Handeln, Erleben und Ausdrucksgeschehen. Es gibt keine vorgegebene Struktur auf der Inhaltsebene. (Daher ist dieses Angebot nur für reifere, neurosenfähige Strukturen geeignet.) Die Kontrolle ist gelockert, die Inhalte des Unbewussten haben leichter Zugang zur Handlungsebene. Ein Experiment wirkt manchmal wie ein spontan improvisierter Tagtraum. Körper- und bewegungstherapeutische Sequenzen eigenen sich besonders gut dafür als Ausdrucksmedium.

! Voraussetzung für das Gelingen ist eine vertrauensvolle Beziehung zum Therapeuten und zum geschützten, gegebenen Rahmen, in der nicht gewertet wird, in der alle Reaktionen und Einfälle zunächst einmal als etwas Wertvolles angenommen sind und nachträglich miteinander im the­ rapeutischen Gespräch nachbearbeitet werden. Tipp Experimente, in denen das Unbewusste die Regie übernehmen darf, sind eine Fundgrube für stimmi­ ge Lösungsansätze.

Selbstbestimmung. Zur Methode gehört die Regel, dass jeder Klient/Patient seine Gangart, die Größe und Schnelligkeit seiner Schritte, den individuellen, therapeutischen Begleitschutz und das Ausmaß (Tiefe und Zeitdauer) seiner regressiven Erkundungsgänge selbst bestimmt. Jeder kann jederzeit »Halt, nicht weiter« sagen und inne halten. Das wird respektiert. Natürlich wird die Situation am Haltepunkt reflektiert und als Plattform für spätere Arbeiten genutzt. Die Kraft des Widerstandsimpulses wird als etwas Kostbares und Sinnvolles eingeschätzt. Ziel: Sie sollte dem Ich-Selbst-System wieder in aller Freiheit zur Verfügung stehen. So wird der therapeutische Prozess zunächst in diese Richtung laufen.

12

322

Kapitel 12 · Gestalttherapie

! Das ausdrückliche Mitgestaltungsrecht trägt zur Balance von Regression und Progression in dieser Methode bei.

12.2

B  eginn des Therapeut-Patient-Kontaktes

12.2.1

Therapeutische Einstimmung und Selbstverständnis

Vorbesinnung. Die Bereitstellung der Begegnungsfähig-

keit beginnt bei mir, beim Therapeuten, und entscheidet wesentlich über das Gelingen einer Begegnung. Dies entspricht einer besonderen, inneren Haltung, die vom humanistischen Menschenbild geprägt ist, und die eine Basisakzeptanz bis in das innerste Zentrum garantiert (ohne deshalb die später notwendige Konfrontationsbedürftigkeit sekundärer Muster zu negieren). Zentrierung. Als Therapeut zentriere ich mich auf alle Beziehungsebenen (7 Abschn. 12.2.2), die ich anbieten möchte. Zunächst fokussiere ich auf meine wertschätzende Grundhaltung (7 Übersicht). Therapeutische Grundhaltung

12

5 Das Gegenüber »verdient« es, in seinen Grundbedürfnissen freundlich wahrgenommen zu werden, und dass sein Potenzial unter günsti­ge­ ren Umständen noch besser hätte zur Entfaltung kommen können. 5 Der Platz des Therapeuten ist in Solidarität neben dem in Not oder im Konflikt steckengebliebenen Persönlichkeitsanteil. 5 Für den Patienten lohnt es sich, die ganze Kraft und Vitalität, die in seine Abwehr- und Widerstandskämpfe gebunden sind, wieder zur Verfügung und in den heutigen Entscheidungsspielraum zu bekommen. 5 Der Therapeut begegnet dem früheren Patien­ ten-Ich mit seinen damaligen, eingeschränkten Möglichkeiten mit liebevollem Verständnis, wenn er die jetzt erlebbaren Auswirkungen von nicht­ opti­malen, fixierten Abwehrmustern konfrontiert, und hilft dem Patienten, seine »uner­ledig­ ten Erlebnisprozesse« im Dialog zu vollenden, sie dadurch loszulassen und mit seiner Geschichte zu einer inneren Aussöhnung zu kommen. 5 Als methodischer Experte kann der Therapeut stets mit Anteilen seines Ichs in die Beobachterrolle schlüpfen und dort überlegen, ob dem Prozess ein bestimmtes technisches Angebot zur Verdichtung oder Klärung guttäte.

Es liegt in meiner therapeutischen Verantwortung, dass die zuletzt genannte Möglichkeit nicht zur Abwehr missbraucht wird, z. B. ein Konfliktklärungsangebot, ein orientierendes Experiment, eine Regressionsarbeit, eine Imaginationsreise, ein Kollagenentwurf oder Tagtraumbild als Spiegel des inneren Kräftespiels, ein akustischer Befindlichkeitsausdruck, eine Bewegungssequenz auf der Suche nach sich selbst, eine Reise durch den Körper… Nichtbewertung. Als Therapeut bewerte ich nicht und

weiß nichts besser als mein Gegenüber. Ich bin Gast in seiner Welt und brauche seine Orientierungshilfe. Es kann allerdings hilfreich für ihn sein, mit meinem, durch ihn ausgelösten Erleben konfrontiert zu werden. 12.2.2 

 ünf Ebenen der F therapeutischen Beziehung

1. Bubers Ich-Du-Konzept ist das Modell der exis­ tenziellen Basisakzeptanz in der Gestalttherapie, die primär ein gemeinsames Feld wertschätzender Mitmenschlichkeit aufbaut. Sie beinhaltet nicht nur Echt­heit und Empathie für den Wesenskern im Gegen­über, sondern, um mit den Worten der »dia­ logischen Gestalttherapie« zu sprechen (Friedmann 1987; Hyncer 1989; Yontef 1999) eine präsente »Umfassung« des anderen. Dies setzt ein oszillierendes Zentrieren, abwechselnd in der eigenen Welt und in der des anderen voraus, mit einem positiven, zentralen Konfluenzanteil. Diese Haltung vermittelt das Erleben von persönlich »gemeint« sein und in seiner Individualität respektvoll ge­ sehen werden. Dieser positive Strahl versucht das Zentrum des anderen zu erreichen, auch wenn der innere Kontakt des Gegenübers noch schwach oder blockiert ist. Die Verantwortung für dieses energetisch aufgeladene Zwischenfeld liegt anfangs ganz oder überwiegend beim Therapeuten, der ihn als Begegnungsund Entfaltungsraum zur Verfügung stellt. Im Verlauf der therapeutischen Begegnungen gewinnt der Patient im Allgemeinen selbst die innere Kraft, ein Ich-Du-Feld aufzubauen und anzubieten. 2. Die Realbeziehungsebene spiegelt die Alltagskontakterfahrungen wider. Sie ist komplex und setzt sich aus den Identitätsaspekten zusammen, die durch die Potenziale und verwirklichten Fähigkeiten aufgebaut werden konnten, – wie auch durch die Abwehrmuster, Vorurteile und ganz allgemein durch die be­ währten Überlebensstrategien in dem spezifischen Umfeld. Der Therapeut reagiert, wenn eben möglich, primär potenzial- und resourcenorientiert, und erst sekundär auf die Pathologie.

323

12.2 · Beginn des Therapeut-Patient-Kontaktes

Von aktuellen oder zurückliegenden, ungelösten Konflikten werden von beiden Konfliktaspekten diskrepante Signale ausgesendet. Sie dienen als Leitlinien zum Konfliktherd. Oft findet sich dort ein Teil­ aspekt einer unterdrückten oder verletzten Kinder­ identität gegenüber dem verinnerlichten Agressor. 3. Übertragungsbedingte Beziehungsverzerrungen sind ein wichtiger Wegweiser zum zentralen Konfliktfeld. Sie werden prägnant gemacht und vom Therapeuten über ein Differenzierungsangebot (zwischen Therapeuten und Projektionsfigur) abgelöst (7 Fallbeipiel). 4. Die Expertenebene bringt zum Ausdruck, dass der Therapeut über ein gewisses methodisches Knowhow verfügt, mit dem er den Therapieprozess vari­ ieren, anreichern und vertiefen kann. Er ist dann gleichzeitig der Regisseur für den strukturellen Ablauf. Vielleicht schlägt er ein Rollenspiel vor, achtet auf den passenden Moment zum Rollenwechsel oder regt ein kreatives Experiment an. Der Patient sollte ablehnen oder auch wünschen dürfen. 5. Beim Arbeitsbündnis lässt sich das allgemeine vom aktuellen unterscheiden. Ersteres beinhaltet die Absprachen über den allgemeinen, äußeren Rahmen (Ort, Zeit, Geld, Krankenkassenformalitäten, Ausfallregelung). Das aktuelle Abeitsbündnis betrifft die jeweils neue Verständigung über die Zusammen­ arbeit, wenn eine regressive Einzelarbeit ansteht, weil es dazu eine tragfähige Partnerschaft braucht. Das Einverständnis kann auch leglich über nonverbale Signale bekräftigt werden. Beispiel: Interventionsangebote zur Übertragungsablösung Ich wundere mich gerade über Ihre spontane und heftige Reaktion von eben mir gegenüber. Ich kann in mir gar keine entsprechenden Gefühle erkennen, die dazu als Auslöser passen könnten. Kann es sein, dass hier mit oder neben mir im Geist noch eine andere, bedeutsame Person Ihres Lebens Platz genommen hat? Ich vermute, dass Ihre Reaktion in deren Richtung Sinn macht und nicht untergehen sollte… Wenn Sie mit dem inneren Augen blinzeln, können Sie zwi­ schen dieser Person und mir einen Unterschied feststellen?… Welchen?… Und was diente am ehesten als Aufhänger für diese Assoziation?… Wenn Sie wollen, können wir uns jener wichtigen Beziehung zuwenden. Vielleicht fällt Ihnen eine typische Szene ein und Sie schildern erstmal, wie es Ihnen dabei geht.

12.2.3

Therapeutische Stilvarianten

Ähnlich wie in den tiefenpsychologisch-psychoana­ lytischen Verfahren wird auch in der Gestalttherapie darauf geachtet, Hinweise auf die strukturelle Entwick-

lungshöhe zu erhalten, sei es bezüglich der Differen­ zierung im neurosefähigen Bereich, sei es bei den strukturschwächeren Patientengruppen (Kernberg 1975, 1981; Rudolf 2004; Arbeitskreis OPD 1998). ! Die strukturelle Entwicklungshöhe des Patienten bestimmt die gestalttherapeutische Stilvariante.

Normal belastbare, neurosefähige Personen profitieren von der Standardtechnik, die sowohl konfrontationsfreudig arbeitet, als auch in die emotionale Ausdrucksstärke mit gelegentlich karthartischem Durchbruchserleben (mit nachfolgender emotionaler Differenzierungsarbeit) führt. Menschen mit strukturellem Defizit, d. h. mit brüchiger Ich-Selbst-Kohärenz, benötigen einen behutsa­ men Beziehungsaufbau mit einem bewussten Ich-DuFeld zu ihrem Zentrum, kleinschrittige Potenzialentfaltung in betont vertrauensvoller Atmosphäre, strukturell aufbauende Erfahrung, emotionale Konstanz und Transparenz, klare Regeln und Redundanz, Mittenzentrierung, keinerlei emotionale Überflutung, sondern An­ regung zur emotionalen Feinabstufung, Nähe-DistanzRegulierung auf dem Boden der Basisakzeptanz. Bei Traumatisierungen werden in der Gestaltthe­ rapie von Anbeginn an Stabilisierungs- und Distan­zie­ rungstechniken genutzt. – In den Stabilisierungsübungen werden Selbstwert, Sicherheit (einschließlich »sicherem Ort«), Gewissheit der Liebenswürdigkeit, gesunde Selbstliebe, Abgrenzungsfähigkeit und Selbstschutz aufgebaut. Die Distanzierungstechniken nutzen den »Gegenpol der Integration« als therapeutische Desin­ tegration, um unerträgliches Erlebnismaterial zunächst auf Distanz zu bringen, zu halten und um später die Konfrontation gut dosieren zu können. Dieses primär gestalttherapeutische Vorgehen hat die Traumatherapie übernommen und weiter ausdifferenziert. Tipp In Krisensituationen empfiehlt es sich, kurzzeitig ähn­lich wie bei Traumata vorzugehen und dann, sobald als möglich, auf die strukturadäquate Stil­ variante überzugehen.

Beim Mangelerleben gibt es die Möglichkeit zu Nach­ stimulierung mit Imaginationen und Übungsangeboten, zu symbolischer Nachnährung, Nachbeelterung, zu Wahlverwandtschaftsangeboten sowie zu nachreifenden Neulandentdeckungsreisen als therapeutische Experimente.

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Kapitel 12 · Gestalttherapie

12.3

Therapeutischer Prozess

12.3.1

 on der Klärung über die Krise V zum Neubeginn

Das therapeutische Standardvorgehen zielt auf Verwandlung ab: 4 Aufklärung von Unstimmigkeiten, 4 krisenhafte Strukturauflösung, 4 strukturelle Neustabilisierung und 4 Ruhephase. ! Der Wandel hat das Ziel, die innere Stimmigkeit bzw. die Qualität der Ganzheitlichkeit des betreffenden Wesens zu erhöhen und dadurch Reifung sowie differenzierendes Wachstum zu bewirken.

Man kann diesen Prozess als Spiralkreis auffassen oder (unter Einbeziehung der Zeitachse) als Welle. ? Wie erreicht der Therapeut beim Patienten einen Wandlungsprozess?

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Die beschriebene Vorgehensweise ist für konfliktbe­ lastungsfähige (neurosefähige) Menschen geeignet. Die Behandlungsmethodik leitet sich aus dem Krisenmodell von Fritz Perls ab. Er unterscheidet dabei fünf Schritte. Die hier beschriebene Modifikation (7 Übersicht) dif­ ferenziert neun Abstufungen. Die zusätzlichen Abstufungen sind angedeutet bereits im Originalentwurf von Perls enthalten. Der energetische Fokus verändert sich laufend und holt stets ein anderes Substrat als Gestalt in den Vordergrund des energetischen Brennpunkts. Als Gestalt kann sowohl ein Feld wie eine Struktur im Vordergrund stehen (7 Fallbeispiel). Fallbeispiel 1. Vordergundgestalt: Desintegriertes, ausgegrenztes bzw. entfremdetes Detail. Eine Patientin, 29 Jahre alt, hübsch, ernst, sich »cool« und intellektuell gebend, klagt über chronische Überforderung am Arbeitsplatz, Reizbarkeit, Unzu­friedenheit mit sich und dem Team sowie über Kopf­ schmer­­zen. Sie nähme ihre beruflichen und ihre privaten Pflichten sehr genau und leide darunter, für ihre kleine Toch­ ter zu wenig Zeit zu haben. In ihrem Vordergrund steht das ver­zweifelte Gefühl der Unzulänglichkeit trotz maximaler Anstrengung, ein Gefühl, das sie bei der objektiv guten Leis­ tung selbst nicht verstehen kann. (Es wäre auch möglich ge­ wesen die Spur zum Zentralkonflikt über die Kopfschmerzen als somatisiertes Symptom aufzunehmen.) 2. Vordergundgestalt: Ausgrenzendes Muster. Als innere Forderung an sich erkennt die Patientin eine Grundeinstel­ lung, die lautet: »Du kannst es zwar nie recht machen, aber ver­suchen solltest Du es wenigstens. Das ist das Mindeste, 6

Therapeutisches Vorgehen für neurosefähige Personen 1. Desintegriertes, ausgegrenztes bzw. entfremde­ tes Detail, evtl. Symptom. 2. Ausgrenzendes Muster/Filter/Überzeugungskon­ zept etc. 3. Introspektiver Suchscheinwerfer, intrapsychi­sche Feldanalyse mit Aufbau eines dialogischen Verständigungsfeldes zwischen entfremdeten oder konflikthaft fixierten, intrapsychischen Positio­ nen, die typischerweise durch vorübergehende Projektion in den Außenraum im Rollenspiel erlebbar, verstehbar und veränderbar gemacht werden. Ziel ist die Verflüssigung erstarrter Struk­ turen im Beziehungskosmos der Introjekte. Der methodische Weg führt über die Identifika­tions­ technik mit Teilaspekten; hier werden konflikthaft ausgegrenzte Teilperspektiven wiederbelebt und nach ihrem tieferen, existenziellen Sinn abgetas­ tet. (Wozu ist es gut, dass ich bin? Und dass es so ist, wie es ist?) Es werden Perspek­tiven­wechsel und Bezugsystemerweiterungen abverlangt, dia­ logische Beziehungsklärungen induziert, neurophysiologisch emotional aufgelade­ne Engram­ me reaktiviert, und ihren blockier­ten, abgebrochenen Prozessen wird eine Chance zur erlebten, subjektiv realen, neurophysiologisch relevanten, lösungsorientierten Weiterführung geboten. 4. Konflikthafter Untergang und Abschied von der alten Struktur/Identität, Lösung von der fixier­ten, bisherigen Form, von bisherigen Überzeugun­gen (meist unter Konflikt, Angst und Ambiva­lenz), Sterbeerleben des alten Selbstverständnisses. 5. Identitätsvakuum, Leerstelle der Identität, Erleben von Leere, Nichts, Nicht-Sein, Nebel, Lähmung, Orientierungslosigkeit etc.– »Todes­ zone« und »fruchtbare Leere«. 6. Durchbruch des emotionalen Gegenpols, des bisher (durch den jetzt verabschiedeten Iden­ titätsaspekt) abgewehrten Erlebnispols, oft als kathartische Erregungswelle. 7. Nachdifferenzierung und Assimilation. 8. Stabilisierung der neuen Struktur und Handlungserprobung. 9. Loslassen, Ruhe, Gleichgewicht und Indifferenz.

was man von Dir erwarten kann. Nur durch Leistung kannst du die Belastung, die dein Dasein für andere bedeutet, halb­ wegs ausgleichen.« – (Variante »Kopfschmerzen«, die auf einen leeren Stuhl projiziert und deren Botschaft und An­lie­ gen per Rollentausch, Identifikation und Selbstdeutung ab­ gefragt werden, sagen: »Ich mache dir Druck. Sei so, wie ich 6

12.3 · Therapeutischer Prozess

dich brauche und haben will. Du bist mein Eigen. Wehre dich nicht. Wenn du dich nicht fügst, vernichte ich dich.«) 3. Vordergundgestalt: Introspektiver Suchscheinwerfer. Der Therapeut fragt, wo passen dieses verzweifelt ausweg­ lose Gefühl und diese Forderung hin? Wer könnte am ehesten so denken? Der Patientin fällt ihre Mutter ein. Der konnte sie es auch nie recht machen. Gefühle gab es damals möglichst nicht; für Leistung war bei der Mutter manchmal ein bisschen Anerkennung zu bekommen. Die Patientin zeigt kurz Trau­rig­ keit, aber keine Empörung. Gefühle sind ungewohnt und peinlich, die verunsichern sie nur, meint sie nebenbei. Die Pa­ tientin wird gebeten, der Mutter im Raum einen Platz (einen leeren Stuhl zur Projektion) anzubieten. Sie wählt dafür einen großen Abstand und stellt ihn halb abgewandt hin. Im Rollen­ tausch als Mutter: »Ich hatte anderes und wichtigeres im Sinn als Dich, Hausbau und Aufbau des Geschäfts. Die Zeiten waren schwer. Der Vater hatte das nicht ganz so gut im Griff wie ich und wie ich meinte, dass es richtig sei. Du warst zu früh gekommen und warst eigentlich ein Hindernis und eine Last, obwohl ich dich schon auch ganz gerne mochte, aber nur, wenn du dich so verhieltest, wie mir es in den Plan ge­ passt hat. Du warst durchaus ganz niedlich, und ich zeigte dich auch gerne vor. Ich habe dir schon beigebracht, wie du zu sein hattest, dass es mit uns beiden ging, und dass du früh Vernunft annahmst und bei uns funktioniertest.« Therapeut: »Rollentausch. Wie ist das, wenn man dieser Mut­ ter gegenüber sitzt? Was alles meldet sich im Inneren, das hier und jetzt einmal zum Ausdruck kommen möchte? Ich sehe Sie stocken, Ihre Schultern hochziehen und sich auf die Lippen beißen. Was ist gerade »vorne dran«? Das scheint mir wichtig.« Patientin: »Ich habe Angst, jetzt wird es hochgefährlich. Ich hab mich früher einfach tot gestellt und cool getan. So kam ich äußerlich gut über alle Runden. Nach innen habe ich mög­ lichst nicht geschaut. Da war es öde und leer und traurig.« Therapeut: »Und was ist eben jetzt? Mir scheint, als ob ein Wetterleuchten über Ihr Gesicht gegangen sei.« (Variante Kopfschmerzspur: Therapeut bittet um Rollen­ tausch und fragt nach der Szenerie, dem Alter und den Ge­ fühlen, wenn man dies so gesagt bekommt. Fortsetzung in etwa wie oben.) 4. Vordergundgestalt: Konflikthafter Untergang. Habe ich wirklich eigene Wünsche, die mir zustehen? Ich fürchte, ich käme damit in Teufels Küche! Das alte Anpassungsbild ist immer ein klarer Rahmen gewesen, manchmal auch ein eisernes Korsett, zugegeben. Aber ich hatte dabei meine sichere Vorgabe. Ich hatte Mutters Wunschbild zwar selten erreicht, aber es hatte seinen Vorteil: Sein Anspruch hat mir irgendwie auch einen Platz in den »besseren Rängen« ge­ sichert. Dafür lohnte sich auch die Rackerei. Oder auch nicht. Ein Bild verkörpern, das man nicht richtig ausfüllt, das sich 6

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ein anderer ausgedacht hat, um sich mit mir zu schmücken, das einen knechtet für den Rest des Lebens. Für wen eigent­ lich? Für Mutter, die mich trotz allem nicht wirklich sieht und liebt? Das kann es doch auch nicht sein. Das will ich nicht mehr, das bin ich nicht! (Verzweifeltes Schluchzen) 5. Vordergundgestalt: Identitätsvakuum. Wer bin ich aber sonst? Ich weiß nicht. Ich fühle nichts. Nur Leere und innerer Nebel. Soll ich nicht doch lieber ins Gewohnte umkehren und wieder das »tüchtige, pflegeleichte Mädchen« spielen? Und so aus der Ratlosigkeit zurückfliehen? Geht das nach alledem noch? Eigentlich nicht mehr. Ich kann mir nicht mehr so viel in die Tasche lügen. – (Der Therapeut lässt mich wis­ sen, dass dies hier eine besondere Chance sei.) Also dann, was will sich mir in diesem merkwürdigen Niemandland zei­gen? (Therapeut: »Welcher Impuls ist jetzt gerade zu spüren und will ernst genommen werden, wenn Sie mit fester Stimme sagen: ‚Ich will mir nicht mehr in die Tasche lügen!’?«) 6. Vordergundgestalt: Durchbruch des emotionalen Gegenpols. Patientin schreit (gepresst): »Ich will nicht mehr, so nicht! Das bin ich nicht! Ich bin keine Marionette! Kein Roboter! Kein Hampelmann! Du hast mich dazu gemacht, hast mich abgerichtet wie ein Hündchen. Damit ist Schluss! Ich will nicht mehr! Ich hasse Dich dafür! Oh, mein Gott, ist das schlimm, dass es so ist. Ich hätte es mir anders ge­ wünscht.« – (Schluchzt, fällt auf dem Stuhl in sich zusam­ men, die Hände vor dem Gesicht.) 7. Vordergundgestalt: Nachdifferenzierung und Assimila­ tion. Therapeut: »Es scheint zur Mutter unterschiedliche Gefühle, vermutlich auch unterschiedliche Erfahrungen nebeneinander zu geben. Vielleicht wäre es besser, für Mutter wenigstens zwei Stühle nebeneinander hinzustellen, einen für die problematische Seite, die in letzter Konsequenz Hass auslöste, und einen für die Seite, die Sie immer auch wieder schützen möchten, die die Kleine auch gemocht hatte?« – (Patientin nickt spontan.) – »Was löst diese veränderte Situa­ tion in Ihnen für Impulse aus?« Patientin: »Du, die du auf dem freundlichen Stuhl sitzt, warst nur selten da, aber dann schien die Sonne! Ich glaube, ich habe mich wegen dir so angestrengt, in der Hoffnung, dich hervorlocken zu können. Und da das so selten gelang, hatte ich das Gefühl, nicht gut genug zu sein und insgesamt ver­ sagt zu haben. Die andere Seite war so dominant.« Therapeut: »Möchten Sie einmal ausprobieren, wie es sich auf Mutters Seite anfühlt? Ob es etwas zu entdecken gibt? Wenn ja, auf welche Seite zieht es Sie zuerst?« Patientin: »Oh, das ist aufregend. Natürlich gehe ich zuerst zur Sonnenseite.« ([Patientin wechselt den Platz) – »Ja, hier ist es freundlich. Und drüben ist die kleine Anna, mein Sonnen­ schein. Ich habe nicht viel von ihr, habe keine Zeit. Aber das Wenige ist schön. Es schmerzt mich, so wenig Zeit für mein 6

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Kapitel 12 · Gestalttherapie

Kind zu haben. Bin ich eine schlechte Mutter? Aber, wenn ich meine Pflichten nicht schaffe, haben wir alle keine Existenz und nichts zum Überleben mehr. Dann gehen wir unter.« Therapeut: »Spüren Sie mal eben nach, für welchen Teil der Mutter Sie gerade sprechen.« Patientin (nickt, geht einen Schritt zur Seite und tritt hinter den Stuhl, auf den sie zuerst die dominante, kühle Mutter proji­zierte): »Ja, ich habe mich für unsere Existenz, für unser Überleben zuständig gefühlt. Nachdem mein Mann ganz jung vom Krieg zurückgekommen war, versackte er von Zeit zu Zeit in Antriebslosigkeit und tiefer Depression. Er schien dann sehr bedrückt, doch sprach er nicht worüber. Ich musste Mann und Frau auf einmal sein und nahm die Dinge in die Hand. Doch das war für ihn auch nicht gut, auf Dauer. Auch nicht für mich, doch merkte ich das später erst. Ich forderte von mir und anderen das Maximum an Leistung ab. Von Anna auch. Das hat ihr sicher nicht geschadet. Oder doch? Ich kannte keine Grenzen und war stolz auf mich. Das half mir, nicht zu spüren, dass mir anderes im Leben schmerzlich fehlte.« Therapeut: »Rollentausch. Was löst das in der Anna aus, wenn sie das hört?« Patientin (in eigener Rolle): »Noch nie hab ich gespürt, wie schlimm es für dich war, und wie viel Angst und welcher Man­ gel hinter der Fassade war, die mir so unerbittlich und so stark vorkam. Die Sehnsucht und die weichen Seiten hast du gut versteckt. Zu gut. Die hätten mir schon früher eine Brücke bauen können. Das werfe ich dir schon noch vor, dass du dir deine Stärke selber vorgespielt hast, dass du in dieser Hinsicht nicht wahrhaftig warst und mich in deinen Anspruch mitver­ wickelt hast.« Therapeut: »Wie alt sind Sie, wenn Sie mit Ihrer Mutter in der Weise sprechen?« Patientin: »Jetzt bin ich nicht mehr klein wie anfangs. Bin schon erwachsen, etwas traurig, etwas nüchtern und ganz gut in Augenhöhe, und ich atme wieder durch.« Therapeut: »Wie sieht es jetzt mit den Gefühlen zu sich selbst und zu der Mutter aus?« Patientin: »Es hat mich angerührt, was auf der anderen Seite bei dir, Mutter, alles war. Das schwingt noch nach. Ich habe hinter deiner Härte deine Brüchigkeit entdeckt und deine Not. Der Hass vom Anfang ist jetzt nicht mehr da, doch spüre ich stattdessen schon noch einen Vorwurf, dass du den Einsatz übertrieben hast und deine Macht zum Teil auf unsere Kosten auch genossen. Ich weiß, dass du dabei auch dir geschadet hast und deinen Preis dafür bezahlen musstest. Du warst weitgehend isoliert. Du hattest wenig Freude, wenig Zärt­ lichkeit. Ich spüre, wie ich gerne dieses ganze Wesen, also auch das hinter der Fassade, kennen lernen mag. Vielleicht geht irgendwann für uns doch noch mal eine milde Sonne auf…« Therapeut: »Was ändert sich dabei für Sie? Was passt zu Ihnen? Was mögen Sie aus der Gemeinsamkeit für sich be­ halten und was nicht, was geben Sie der Mutter wieder?« Patientin: »Das Leisten-Können und die Disziplin sind schon 6

in Ordnung. Doch das Leisten-Müssen als ein gnadenloses, oberstes Gebot, das geht an dich zurück, das will ich nicht. Das Grenzen-Haben-Dürfen und das Hinspüren zu dem anderen, das alles darf nicht untergehen, um keinen Preis! Das war für mich zu schmerzhaft – und, ich glaube, für den Vater auch. – Ich schätze sehr, dass du dir Vieles abverlangen kannst, doch mag ich nicht, dass du dich dabei seelisch fast verhungern lässt. Das will ich nicht. Da bist du mir kein Vor­ bild! Wirklich nicht. Ich brauche mich auch nicht so groß zu fühlen wie ein heldenhafter Retter. Das macht die anderen klein, und es bringt Einsamkeit. Ich will viel lieber für die Freude und für unbeschwerte Lebensräume sorgen. 8. Vordergundgestalt: Stabilisierung der neuen Struktur und Handlungserprobung. Therapeut: »So wie Sie da­ stehen, jetzt, kommt es mir vor, als wären Sie verwandelt. Wie fühlen Sie sich selbst? Wer sind Sie? Lässt sich irgendet­ was spüren und mit eigenen Worten sagen?« Patientin: »Ich fühle mich befreit von einer tiefen Last, ein ungeliebtes Nichts zu sein und noch dazu an allem Schuld zu sein, was um mich rum passiert und nicht in Ordnung ist. Ich fühle mich befreit davon, mein Recht zum Sein durch Leis­tung erst verdienen müssen. Therapeut: »Sie strahlen, wirken selbstbewusst und unter­ nehmungsvoll. Gibt es bei Ihnen eine Fantasie, wie diese innere Änderung sich in die Alltagswelt umsetzen lässt?« Patientin: »Als Erstes schreibe ich das alles auf, was eben war – zunächst für mich allein –, und einen Brief an meine Mutter dann. Den schicke ich nicht ab. Der ist für mich als innere Post gedacht. – Mir ist danach, am Abend bei ihr anzurufen – das habe ich schon länger nicht getan – und sie zu einem Wochen­ende einzuladen oder zu besuchen. Vermutlich muss ich gar nichts im Detail erzählen. Ich bin gespannt, was an­ ders läuft, wenn ich mit meiner neuen Haltung ihr gegenüber bin. Die Fantasie sagt, dass wir uns begegnen könnten. 9. Vordergundgestalt: Loslassen, Ruhe, Gleichgewicht und Indifferenz. Ich fühle mich ein ganzes Stück befreit. Ich atme innerlich ganz tief, ich atme aus und lasse all das los, was mir so schwer am Herzen lag, was mich bedrückte. Ich komme (wieder) heim in meinen Frieden und bin frei. Die Aufmerksamkeit ist überall und doch nicht irgendwo schon festgelegt.

12.3.2

Restabilisierung bei Krisen und Traumatisierungen

Akute Krisen. Bei aktueller Überforderung der Erlebnisverarbeitung kommt es zu einem seelischen Schockzustand, in dem biografisch altbewährte Abwehrformen oder sogar archaische Überlebensmechanismen, wie z. B. »Fight-flight-Muster« oder Totstellreflex-Varianten gegenüber einer unabwendbaren Bedrohung, zum Tragen kommen können.

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12.3 · Therapeutischer Prozess

! Im Vordergrund der therapeutischen Maßnahmen stehen daher Angebote, die die persönliche Sicher­heit und Selbstbestimmung (Handlungsfreiheit) zurückbringen und erleben lassen. Bei Fremd- oder Selbstentwertung kommt die glaubwürdige, achtsame Wertschätzung des Betroffenen hinzu.

Bei aktueller Krisensituation ist die empathische, mitmenschliche Zuwendung des »Therapeuten«gefragt, die einer tröstenden Eltern-Kind-Reaktion entspricht, mit beruhigender Stimmlage, mit oder ohne entsprechende Körperberührung, je nach Wunsch des Betroffenen, mit Hilfestellungen zum Verbalisieren des Erlebten, das dabei bereits mit dem trost- und sicherheitsspendenden Erleben verkoppelt und verarbeitet wird. Der »Therapeut« respektiert den aktuellen regressiven Einbruch, bietet Schutz, Halt sowie Fürsorge und lässt das Vertrauen spüren, dass der Betroffene sich alsbald regenerieren und reorganisieren wird, und dass er die dazu notwendige Zeit brauchen sowie das Tempo seiner Verarbeitung von innen heraus und seiner Natur gemäß bestimmen darf. Das schafft dem Betroffenen einen ersten inneren Freiraum, der antiregressive Selbstheilungskräfte mobilisiert. Chronische Krisen. Zur Überwindung verlängerter und

chronifizierter Krisenreaktionen bewähren sich Stabilisierungsangebote. Für den Betroffenen gilt es Sicherheit (wieder) zu finden; dies kann die folgenden Ebenen betreffen: 4 die körperliche Ebene, 4 die konkrete Welt, 4 den mitmenschlichen Beziehungskosmos und 4 das Selbstwerterleben. ? Wie kann der Therapeut dem Patienten die notwendige Sicherheit vermitteln?

Sicherheit wird erreicht durch: 4 Abgrenzungs- und Distanzierungsmacht, 4 vertrauten Umgang mit der Metaebene sowie 4 Schutzpotenzierung und Exposition. Körperliche Ebene. Körperliche Selbststimulation als

Begrüßungsritual kann in achtsam-liebevoller Weise symbolhaft geschehen: Körpergrenzen abklopfen, Selbst­ massage, Gelenke durchbewegen und dehnen, rhythmi­ sche Überkreuzstimulationen der Gliedmaßen, evtl. mit stimmlicher Unterstützung der Ausatmung, imaginative Körperreise mit wertschätzender Begrüßung aller in­ neren Organe; eigene Gangart, Bewegungskürzel und Rhythmen finden und dabei bewusst die eigene Selbststeuerung gemäß den inneren Impulsen erleben. In Gruppen bewähren sich Übungen zum Erspüren des eigenen Lebensraums, zur Regulierung von Nähe und Distanz sowie zum behutsamen Vertrauensaufbau.

Sicherheit in der konkreten Welt. Ein sicherer Ort ist

einesteils möglichst real zu erschaffen und persönlich auszugestalten. Er gewinnt durch Symbole von Wertschätzung, »Heilsein« und Frieden. Andererseits kann er imaginiert werden und eine Zusammenstellung verschiedener als gut und sicher erfahrener Orte sein, z. B. Orte der Kindheit, des Urlaubs und Heimstätten guter Lebensphasen. Tipp Lassen Sie den Patienten imaginierte »sichere Orte« malen und damit konkretisieren. Dieses Bild kann im realen »sicheren Ort«, z. B. im Klinikzimmer, aufgehängt werden.

Sicherheit im mitmenschlichen Beziehungskosmos Variante 1: Helfer. Jeder versammelt im Geist alle Per-

sonen, mit denen er gute, hilfreiche, unterstützende und lebensfördernde Erfahrungen gemacht hat, bei denen er sich also im Innersten gesehen, gemeint und geliebt ­fühlte. Bei ambivalenten Beziehungen zählen bewusst nur die positiven; die problematischen werden in die zweite Reihe gestellt. Auch subjektiv als positiv und bedeutsam erlebte Beziehungen zu Tieren (Hunden, Katzen, Hamstern, Kanarienvögel) und Kuscheltieren (Teddybären) können, vor allem bei Kindern, Mangel ausgleichend sein. Tipp Bei dieser Übung stellt sich der Betroffene im Knotenpunkt oder Scheinwerfer dieser positiven Erfahrungen vor und lässt sich im Innersten von Ihrer stabilisierenden Zuschreibung erreichen.

Variante 2: Beziehungsglückerfahrung. Der Akzent liegt hier auf der eigenen, positiven Resonanz bei obigen Beziehungserfahrungen, also auf der Fähigkeit zu Akzeptanz, Vertrauen, Freude, Beglückung und Liebesfähig­ keit. So versammelt der Betroffene die positiven Selbstbilder aus den verschiedenen Lebensphasen. Diese Identitätsaspekte sind erfahren und dadurch überzeugend real. »Das alles bin ich (schon mal gewesen)«; »da war/ bin ich mehr ich selbst als derzeit«, wird dann oft spontan gesagt. ! Die Erfahrung zum Beziehungsglück dient dazu, die Identität wieder im Positiven zu verankern. Variante 3: Hilfsfantasien. Sollten gar keine verwertbaren, positiven Realerfahrungen zur Verfügung stehen, können kompensatorische Hilfsfantasien genutzt werden, z. B. Wunsch-Eltern-Fantasien oder Wahlverwandt­

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328

Kapitel 12 · Gestalttherapie

schaftsvorstellungen, die, wenn auch meist überzeich­ net, doch diejenigen Qualitäten repräsentieren, die als lebensförderlich erkannt und ersehnt werden. Tipp Über Hilfsfantasien lässt sich dem Betroffenen ein Teilhabeerleben an der betreffenden Qualität (z. B. Aufrichtigkeit, Güte, Fürsorge, Achtsamkeit, Liebe) zurückspiegeln und darüber eine Brücke zum positiven Selbsterleben bauen.

Sicherheit durch Abgrenzungs- und Distanzierungsmacht. Bei Ereignissen mit emotionalem Überflutungs-

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charakter, v. a. bei Traumata mit Überwältigungscha­ rakter, wird Einhaltgebieten trainiert. Dadurch löst sich das Ohnmachtsgefühl des Opfers auf. Hierzu gibt es verschiedene Imaginationstechniken: 4 Bildschirmtechnik: Per Fernbedienung kann der Patient aus der Ferne die Farben, den Ton und die Größe bis zur Unkenntlichkeit verringern. 4 Tresorübung: Der Patient sperrt das problematische Erleben in einen einbruchsicheren Panzerschrank und legt den Schlüssel an einem sicheren Ort ab oder gibt ihn einer Vertrauensperson zur Verwahrung. 4 Parkplatzvariante: Das belastende Erleben wird in einem Koffer gepackt und im Auto auf einem entfernten Parkplatz abgestellt. Dort lässt der Patient es warten, solange er den Abstand braucht. 4 Nordpolverbannung: Das heiße Ereignis wird unter das ewige Eis am Nordpol versenkt, bis es emotional ordentlich abgekühlt ist, um danach irgendwann in kleinen Portionen zur Kenntnis genommen zu werden. 4 Himalaya-Vorstellung: Der Patient sitzt mit einem gut regulierbaren Fernrohr in einem geschützten Tempel auf dem Himalaya (oder sogar auf dem Mond); Nähe und Distanz zum Problemfeld werden in kleinen Dosen geregelt. Vertrauter Umgang mit der Metaebene. Es ist von Vor-

teil, mit einem Teil des Selbst immer mal wieder bewusst auf die distanzierende Metaebene, dem Ort des »inneren Zeugen« zu wechseln, um von hier aus als weitblickender Zeuge der »erdnahen« Lebensturbulenzen sowohl hinter die Fassaden der anderen zu sehen, wie auch hinter die eigenen Schliche zu kommen. Tipp Bei dem Wechsel in die Metaebene lassen sich polare Muster, z. B. Opfer-Täter-Zuschreibungen oder einseitig gesehene Interaktionsmuster, neutraler erkennen.

Schutzpotenzierung und Exposition. Vor der schrittweisen Exposition mit belastendem Material wird die ganze Schutzenergie um und in der betroffenen Person zentriert: Sie imaginiert, wie sie selbst als normal starke, erwachsene Person ihr eigenes »verletztes, inneres Kind« oder ihr »traumatisiertes Selbst« liebevoll schützend umarmt und umhüllt, wie sie selbst vom imaginierten Helferkreis mit wertschätzender Energie eingehüllt wird und wie der Therapeut dies alles nochmals mit seinem schützenden Potenzial und seiner Achtsamkeit umgibt. Der Therapeut sucht gezielt die Ich-Du-Verbindung von seinem Wesenskern zu dem des anderen und garantiert durch diesen »Scheinwerfer«, dass sich der Betroffene in Achtsamkeit gemeint erlebt. Der innere Zeuge auf der Metaebene (des Patienten) garantiert zudem weise Ausgewogenheit. Der Betroffene ist sich seiner Einhalt gebietenden Fähigkeiten sicher und kann (in Absprache mit dem Therapeuten) die belastenden Ereignisse kleindosiert und »heruntergecoolt« zur Kenntnis nehmen, evtl. betrauern, sie verabschieden und kann beginnen sich zu regenerieren. ! Ein Teil der Stabilisierungs- und Distanzierungstechniken aus der Gestalttherapie ist von Francis Shapiro (USA) in den 1980er-Jahren aufgegriffen, als Traumatherapie bezeichnet und dort weiterdifferenziert worden.

12.3.3

 achreifungsangebote N bei strukturellen Defiziten

Die Nachreifungsangebote für strukturschwache Patien­ ten greifen die Entwicklungsziele des Ich-Selbstsystems (7 Übersicht) mit primär nonverbalen Übungen und Interaktionsangeboten auf. Eine der stabilisierenden Quellen ist im körperlichen Bezug zu sehen. Körper­ übungen werden zur Selbstwahrnehmung ganz ähnlich wie bei der oben beschriebenen Krisenbewältigung genutzt. ? Welche Nachreifungsangebote kann der Therapeut einsetzen?

Für die angeführten Ziele werden halb strukturierte, nonverbale Übungsangebote auf der Körper- und der Bewegungsebene gemacht, die einen mittleren (bei subakuten Patienten einen eher kleineren) Gestaltungsspielraum anbieten. Das Erfahrene wird meist gleich angesprochen, soweit es den Patienten möglich ist, evtl. auch in nonverbalen Dialogen spiegelnd beantwortet und weitergeführt, und oft in einem weiteren, nonverbalen Medium (Bild-Malen, Tonen, Kollagen machen oder mit Musik, Rhythmus und Klangerzeugern) vertieft und wiederum potenzialentfaltend im Hinblick auf die

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12.3 · Therapeutischer Prozess

Interventionsziele für strukturschwache Patienten 5 Sichern der Innen-Außen-Grenze bzw. der SelbstNichtselbst-Grenze 5 Sicherkennen als kohärentes, ganzheitliches Wesen im Auf und Ab des Erlebens 5 Aufbau einer liebevoll zentrierenden Mitte zwischen den Polen der Antriebe und Affekte, dabei Erleben, Ausdrücken emotionaler Zwischentöne und Erkennen derselben auch im Außen 5 Differenzierung der Nähe-Distanz-Regulierung bzw. stimmige Gestaltung des Kontakt- und Rückzugsverhaltens 5 Positives Arrangement mit einem mittleren Selbstwert und Anerkennung eines solchen auch bei anderen als Wert 5 Selbstbestimmtes Leben 5 Nebeneinander Stehen-Lassen von Plus/MinusAmbivalenz-Toleranzen 5 Entwicklung von Einfühlungsfähigkeit, Empathie und Antizipation in ein Gegenüber 5 Erleben von Sinn, Ermöglichung von persönlich differenzierendem Wachstum und Erhöhung der Motivation zur Weiterentwicklung

an­stehenden Entwicklungsziele besprochen. Alle Impul­ se, die dem Strukturaufbau dienen, werden auf­merk­ sam registriert, rückspiegelnd bestätigt und beleuchtet, die anderen nur emotional neutral zur Kenntnis ge­ nommen. ! Für die Arbeit mit nonverbalen Übungen wird beim Behandler ein gestalttherapeutisches Knowhow vorausgesetzt, das mühelos zwischen mindestens einem der nonverbalen kreativen Medien und der verbalen Ebene oszillieren kann; dies gehört zur Standardausbildung von Gestaltthe­ rapeuten.

Inhaltlich sind die Themen, wie »mein Platz auf dieser Welt«, »mein sicherer Ort«, »meine Burg«, »meine Insel«, »mein Haus«, »mein Körper als mein Zuhause«, »mein Schatzkästchen«, »Tür und Fenster zur Welt«, »Umgang mit Grenzen und Brücken«, »mein Weg«, »mein Rhythmus, mein Tanz«, »das Reich meiner ­Mitte«, »der weise König/die weise Königin«, »Begegnung«, »ich und die anderen«, »ich und du« etc. hilfreich.

einer Decke. Das Licht des Frühlings weckt behutsam meine Bewegungsfreude. Ich schiebe dem Licht meine Keimblätter entgegen. Ich wachse räkelnd in die Höhe. Ich spüre mich als Baum in der Erde verwurzelt, von ihr genährt und in der Vertikalen ausgerichtet. Ich beginne zu blühen, werde von Schmetterlingen und anderen Insekten umtanzt; meine Äste spielen mit Sonne und Wind. Ich bin kräftig und doch flexibel; mein Blätterdach ist gewaltig, meine Früchte reifen. Ich entlasse sie in die Welt und gebe ihnen meinen Segen. Ich gehe neugierig in einen Dialog mit den Vögeln, die mich be­suchen kommen, und sehe nachts nach den Sternen am Himmel. Die Sonne strahlt kürzer am Tag; ich hole allmählich den Saft und die Nährstoffe aus den Blättern in ­meine Wurzeln zurück, die in meiner Tiefe zu einem kraftvollen Depot werden. Meine Blätter verfärben sich wundervoll herbstlich und sagen mir durch ihre Schönheit ihren Dank, bevor sie sich vom nächsten Herbststurm in die Lüfte davon tragen lassen und sich wirbelnd im Tanz wiegen. Ich winke ihnen nach; sie suchen am Ende der Reise die Nähe zur Erde. Auch ich kehre in mich und mein Kraftzentrum zurück, suche wieder den Kontakt zur Erde, um mich ein wenig auszuruhen und mich kräftig auszuschlafen. Ich träume zufrieden von dem, was war, bald aber auch wieder vom kommenden Licht und meinem zukünftigen, prächtigen Blütenmeer. Dieses Angebot wird als eine Art Ausdruckstanz in der Gruppe gestaltet. ! Die therapeutische Haltung im Umgang mit strukturschwachen, evtl. sogar psychosenahen, Menschen betont die Basisakzeptanz in beson­ derer Weise.

Das Hauptmotiv für die Beziehungsebene könnte lauten: achtsame Liebe – zentrierende Struktur (HartmannKottek 1994). Gleichzeitig achtet sie auf emotionale Transparenz, Klarheit, Eindeutigkeit und Verlässlichkeit. Das therapeutische Setting benötigt Einfachheit und geordnete Überschaubarkeit, d. h. wenige, ­konstante, gleichmäßig warme Bezugspersonen, eher Redundanz als Reizüberflutung beim therapeutischen Angebot, gleiche Therapiezeiten, gleiche Räume, einfache Regeln und Gelassenheit in der Ordnung. Tipp Bezüglich der Entwicklungsnahziele sind homogene Patientengruppen ideal.

Wachstumsübung. Ein beliebtes Übungsangebot für

»fortgeschrittene« Patienten dieser Gruppe ist ein halb strukturiertes Bewegungsritual (mit entsprechender Hintergrundmusik), bei der jeder den natürlichen Ablauf eines Samenkorns darstellen darf: Ich liege geborgen im Schoß der Natur, eingekringelt wie ein Embryo unter

Dies gilt für Patienten, die 4 ihren extremen Rückzug überwinden sollten, 4 ihre ausgleichende Mitte stabilisieren möchten, 4 v. a. unter Selbstwertschwankungen leiden und

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330

Kapitel 12 · Gestalttherapie

4 lernen sollen, Verantwortung für ihr Gleichgewicht zu übernehmen, Schwankungen ihrer Rhythmen und Befindlichkeiten im Vorfeld zu merken und zum mündigen, kooperativen Patienten zu werden. Tipp Tägliche Kurzgruppen mit verbalem und nonverba­ lem Kombinationsangebot, tägliche Einzelkurzkontakte und tägliche, mittelgradige, sportliche Herausforderungen haben sich im klinischen Alltag für die Restabilisierung dieser Patientengruppen sehr bewährt.

der therapeutischen Beziehungsarbeit, die auch durch ein gesteigert kontrollierendes »Qualitätsmanagement« nicht herbei zu zaubern geht. Diesem Mangel sollte durch eine allgemeine Managementverschlankung, eine Delegation der Verwaltungsarbeit auf Fachkräfte und eine Revision der Prioritäten entgegengewirkt werden. 12.4

Typische Behandlungsprobleme

12.4.1

 lippen bei der K Konfliktlösungsbehandlung

Perspektivenumkehr. Im therapeutischen Prozess hat

Das Wesentliche bleibt das konstante, persönliche Engagement des betreuenden Therapeutenteams im Sinne der wertschätzenden Ich-Du-Beziehung, die trotzdem klare Grenzen hat. Tipp Für die reflektierte Beziehungskultur und Psycho­ hygiene eines engagierten, psychiatrischen Therapeutenteams, das für seine Arbeit eine haltgebende, mitmenschlich konstruktive Grundeinstellung be­ nötigt – und eine solche von der Leitung selbst erfahren sollte (!) – ist eine externe Teamsupervision durch einen humanistisch ausgerichteten, psychia­ trieerfahrenen Supervisor sehr zu empfehlen.

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Ich-Du-Beziehung im Team. Jeder Insider kennt das Phänomen: Störungen des Teams spiegeln sich im Pa­ tientenverhalten und umgekehrt. Das Gleiche gilt auch für die Arbeitszufriedenheit und das Erleben von sinnvollem Engagement. Die Leitungsperson(en) benötigen ein erhöhtes Bewusstsein über den Einfluss ihrer Art von Beziehungsgestaltung, über ihr Menschenbild und ihre Werthaltung. Sie sollten fähig sein, eine erweiterte »IchDu-Beziehung« zu ihrem Team aufzubauen, in der sich jeder Mitarbeiter in seiner Eigenart und auf seinem Platz geschätzt, gehalten und dadurch gestärkt fühlt, die­ se Basisakzeptanz weiterzugeben. Führungspersonen soll­ ten ihre Kraft – neben der Anwendung ihrer spezifischen Fachkompetenzen – überwiegend auf dieser emotionalenergetisch-geistigen Ebene der Mitmenschlichkeit inves­tieren können und sie nicht durch Verwaltungsaufgaben sowie Management des Mangels binden müssen. Zeitkritik. Die überbordende Prioritätenumkehr zu­ gunsten der Ökonomie führt in den doppelten Mangel. Der Mangel an heilender Mitmenschlichkeit in den The­ rapien, in den Teams und der Mangel an kreativen, menschenwürdigen Arbeitsbedingungen senken die Qualität

das »innere Nein« bzw. der Abwehr- oder Widerstands­ impuls immer »Vorfahrt«, d. h., er wird nach seinem Sinn und seinem Herkommen abgefragt. Wenn man ihn nicht ernst nimmt, bleibt der Prozess stecken.

! Der Impuls des verborgenen Neins, der meist aus den Augen eines missbilligenden Introjekts mo­ ralisch verurteilt wird, bietet eine große Chance an ein urtümliches Kraftreservoir zu kommen.

Wenn das »Nein« in den Bezugsrahmen und Horizont des in Not geratenen Wesens gestellt wird, verwandelt es sich in ein »Ja« (zum Überleben). Scheinbare Leere, scheinbarer Stillstand. In der Nähe

der »Todeszone«, in der sich Impuls und Gegenimpuls konflikthaft blockieren und wo scheinbar nichts mehr geht und nichts mehr wahrgenommen werden kann, besteht die Gefahr, dass sich der Therapeut von der Ratlosigkeit des Patienten anstecken lassen kann.

! Die Blockierungsqualität der Todeszone ist ein Hinweis dafür, dass der Prozess kurz vor dem Durchbruch steht, kurz vor dem Kontakt mit dem bisher Abgewehrten.

Interventionen könnten sein: »im Nebel lässt sich vertrauensvoll inne halten und neugierig fühlen, was sich enthüllen möchte«, »die Leere ist ein guter Ort, sich auf ihre verborgene Fülle einzulassen«, »sich gelähmt fühlen ist ein interessanter Zustand, v. a., wenn er sachte weicht und neue Impulse frei lässt« oder »lieber nichts fühlen als was…?« Tipp Lassen Sie den Patienten in diesem Engpass spüren, dass Sie ihn nicht allein lassen und dass Sie auf ihn achten werden. Ermutigen Sie ihn. Zeigen Sie ihm, dass Sie ihm zutrauen durchzuhalten, dass Sie seine Reaktionen und sein Tempo genau registrieren, ihm aber keinen Schritt abnehmen können.

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12.4 · Typische Behandlungsprobleme

Akzeptanz und Differenzierung emotionaler Monster.

Eine weitere Klippe kann in der Katharsis entstehen, wenn diese heftig ausfällt und die bewertenden Instanzen ebenso heftig zuschlagen. Dann muss der Patient vor ihnen in Schutz genommen werden. Tipp Seien Sie eine Art solidarischer kameradschaftlicher Partner oder älteres Geschwister.

Es lässt sich auch gut eine Verständnisbrücke bauen: »Ist doch klar, dass diese Seite zu einem Monster ge­ worden ist, wenn sie jahrelang in den hintersten Kerker gesperrt war. Ich bin aber überzeugt, dass dieses, was jetzt wie ein Monster wirkt, sich im Grunde als ein ganz interessantes, wenn nicht sogar kostbares Wesen entpuppen wird«. Damit sind die Verwandlung und die Dif­ ferenzierung des entstellten Gegenpols eingeleitet. 12.4.2

Klippen bei der Krisen- und Traumaverarbeitung

Anerkennung des akuten, krisenbedingten Strukturverlustes und entwicklungsadäquate Regressionsbegleitung. Es kann irritieren, einem krisenhaft regre-

dierten Menschen gegenüberzustehen, der noch Reste der alten Fassade aufrechterhält. Bei verwirrenden Signa­ len und Doppelbotschaften zeigen die »Ich-ferneren«, körpernahen Signale den eigentlichen Befindlichkeitszustand an, bei dem der Patient therapeutisch »abgeholt« werden muss. Er kommt am sichersten aus der strukturellen Regression wieder heraus, wenn er vom Therapeuten mit dem jeweils adäquaten Beziehungs­ angebot begleitet wird. Dazu gehört auch zur rechten Zeit eine entwicklungsadäquate, fein dosierte Frustra­ tion als Anreiz, die Entwicklungsleiter wieder hochzuklettern.

Maligne Regression. Gelegentlich, bei entsprechender Vorschädigung, scheint der progressive Impuls blockiert. Auch wenn es für die therapeutische Beziehung eine Zerreißprobe bedeuten kann, können dann »paradoxe Interventionen« den Durchbruch des blockierten Gegen­ pols in hilfreicher Weise provozieren. Fallbeispiel »Verstehe ich Sie richtig, dass Sie nicht mehr auf die Beine kommen und nicht mehr für sich selber ein eigenständiges Leben führen wollen? Sie können natürlich eine solche Ent­ scheidung für sich treffen, für den Rest Ihres Lebens wie ein Baby versorgt werden zu wollen, täglich Griesbrei zu bekom­ 6

men, gewindelt zu werden und im Gitterbett zu liegen. Nach der statistischen Lebenserwartung dürfte das bei Ihnen noch 20–30 Jahre gehen. Das wird zwar bezüglich der Lebens­qua­ lität nicht mehr sehr abwechslungsreich sein, gelinde gesagt, aber wenn es Ihnen das wert ist, dann können wir ja eine Vor­ mundschaft oder Pflegschaft beantragen, denn Babys sind normalerweise nicht in der Lage, über ihren Alltag, ihren Auf­ enthaltsort, ihre Kontakte und über ihre Besitzverhältnisse zu bestimmen.«

Vor einer paradoxen Intervention sollte der Versuch gemacht worden sein, den sinnhaften Kern des Widerstandsimpulses herauszuarbeiten. Fallbeispiel »Ich erlebe Sie stark in der Verweigerung, wieder das Ruder selbst in die Hand zu nehmen. Ich vermute, dass das nicht zum ersten Mal in Ihrem Leben so ist. Vermutlich hatte eine solche Verweigerung einmal viel Sinn. Fällt Ihnen eine Situa­ tion ein, in der Sie mit einer ähnlichen inneren Haltung in die Verweigerung gingen? Was war das für eine Konstellation? Wie alt waren Sie? Um was ging es? Und gegen wen?«

Stabilitätstest. Bei der Traumabehandlung bietet sich

als Klippe naturgemäß die Übergangsphase zwischen Stabilisierung und Traumaexposition an. Trägt der »Boden« wieder und reicht das Vertrauen wieder aus? Kann der Therapeut mich und meine spezielle Geschichte aushalten? Diese Klippe ist leichter zu überwinden, wenn der Freiraum der Selbstbestimmung klar ist; bei gut geübten Distanzierungstechniken kann man gelassen bleiben. Die Expositionsphase muss nicht übers Knie gebrochen werden. Tipp Bei großer Angst vor Überflutung kann die Schutzzentrierungsübung auch erst vor dem »leerem Bildschirm« mit gleichzeitiger Überkreuzstimulation der Gliedmaßen imaginiert werden.

Eventuell kann man sich dabei aktiv auf einer »NordicWalking-Gruppenwanderung« vorstellen und entsprechende Überkreuzbewegungen machen. Die Leerformexposition kann als Zwischenform dienen und die Bereitschaft zur Problemexposition bahnen helfen. 12.4.3

 lippen bei der strukturellen K Aufbauarbeit

Entwicklungsadäquate Umbewertung/Bewertungskippbild. Üblicherweise fällt durchschnittliches Nor-

malverhalten nicht auf und löst keine Reaktionen in der

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332

Kapitel 12 · Gestalttherapie

Umwelt hervor. Für Ich-schwache Personen ist aber ein unauffälliges Normalverhalten eine besondere Leistung, die vom Therapeuten (und gegebenenfalls vom Team) bemerkt und durch Freude verstärkt werden sollte. Leider bekommen die »frühgestörten« Patienten meist für ihr auffälliges, emotional polares Extremverhalten Aufmerksamkeit und Zuwendung. ! Therapeuten haben Patienten vor dem Hintergrund ihres Bezugsystems zu verstehen. Erleben und Verhalten in den Schattierungen um die Mitte sind für strukturell brüchige Patienten nicht mittelmäßig, sondern großartig. Emotionale Transparenz und selektive Offenheit. Menschen in Psychosenähe haben meist sehr, sehr feine Antennen. Sie »lesen« uns Therapeuten unmittelbarer, als wir denken. Sie brauchen unsere Glaubwürdigkeit und Vertrauenswürdigkeit für ihre Restabilisierung. Es ist besser, offen zu sein und für Verstimmungen oder Befindlichkeitsschwankungen Orientierungshilfen zu geben, z. B. »Ich hatte eben einen schwieriges Telefonat; mein Kurzangebundensein von eben hat mit Ihnen nichts zu tun«, als paranoid gefährdete Patienten darüber grübeln zu lassen, ob die Verstimmung des Therapeuten zu ihnen einen persönlichen Bezug hat. Trotzdem wird der Therapeut (um der stimmigen Distanz willen, die es trotz der Begegnungsebene einzuhalten gilt) keine Details aus seinem privaten Leben kundtun.

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! Es braucht ein spezifisches Therapeutentraining, das zur therapeutischen Spaltung befähigt, d. h. einesteils die problematische Patientenreaktion zur Konfrontation im Hier-und-Jetzt zu nutzen und andererseits in der akzeptierenden Basis­ akzeptanz zum Wesenskern zu bleiben, ihn von innen her zu stützen und beide Anteile zu signa­ lisieren.

Möglicherweise ist der erste Anteil durch Übertragungsreste zu verstehen. Dann wird im Rahmen der Gestalttherapie eine Übertragungsablösung eingeleitet. Die Fähigkeit der mehrfachen und dennoch klaren, therapeutischen Beziehungsgestaltung bedarf einer längeren und intensiveren Schulung. Sie ist durch Kurz-Curricula nicht zu erreichen. 12.5

Therapieziele

Allgemeine Krankenversorgung. Die Therapieziele der allgemeinen Krankenversorgung sind nicht auf das Optimum der Entwicklungsmöglichkeiten ausgerichtet, sondern lediglich auf die ausreichenden Ziele 4 der Symptomfreiheit oder wenigstens der Symp­ tomlinderung bezüglich unbewusster Konflikte, chronifizierter Abwehrstrukturen sowie persönlicher Strukturdefizite und 4 auf die Alltagsbewältigung im Umgang mit sich und Emotionale Kohärenz und Beziehungskonstanz im mit anderen (sozial-kommunikative Fähigkeiten). Außenfeld. Es grenzt an die Quadratur des Kreises, im Zeitalter der stationären Kurzbehandlungen und Trotz dieser Einschränkung profitiert die allgemeine der Personalknappheit verlässliche Beziehungskons­ Krankenbehandlung in großem Maß von der weiter getanz erleben lassen zu können. Die äußeren Gegeben- henden Zielvorstellung des Gesamtverfahrens mit. heiten sind eher dazu geeignet, Retraumatisierungen ! Für Therapeuten und andere Persönlichkeiten, durch wiederholte Kontaktabbrüche entstehen zu lasdie sich bewusst ihrer Verantwortung stellen, sen. Vereinzelte, kollegiale Vernetzungsmodelle zwisind die Erwartungen an Integrität, innerer und schen ambulanter und stationärer Versorgung sowie äußerer Abstimmung sowie Reifung höher an­ integrierende Betreuungskonzepte steuern allerdings zusetzen. obigem Trend entgegen und werden zu Hoffnungs­ Kontaktregulierung, Wachstum, Differenzierung, Kläträgern. Intrapsychische Konstanz ist beim (meist über­­ rung, Reifung. Die Gestalttherapie stellt das ubiquitäre lasteten) Therapeuten im Kontakt mit der struktur­ Kontaktverhalten in die Mitte ihres Interesses. Ubiquischwa­chen, polarisierenden Patientengruppe als Spie- täres Kontaktverhalten beinhaltet zwei Aspekte, die gelphänomen nicht selbstverständlich. Auch wenn der nebeneinander in den unterschiedlichsten MischungsTherapeut nicht offensichtlich »aus seiner Rolle fällt«, verhältnissen auftreten, nämlich die potenzielle Ab­ be­deutet es oft eine große, innere Leistung, trotz einer grenzung einerseits und die potenzielle Grenzöffnung überschießenden, vielleicht infrage stellenden Patien­ andererseits. Sowohl das eine wie das andere bedeuten tenreaktion als The­rapeut ausreichend in der Grund- Chance und Gefahr. Öffnung erlaubt die Hereinnahme haltung der Basis­akzeptanz zu bleiben und nicht von materieller, energetischer, emotionaler und geistiger vollständig in eine abwehrende Selbstverteidigung zu »Nahrung«, die zu Assimilation und Wachstum führt. gehen. Sie riskiert eine Invasion, eine Überschwemmung mit Fremdmaterial, mit Unverträglichem und Zerstöre­ rischem. Deshalb ist der potenziellen Öffnung eine oft konfliktreiche Orientierungsphase vorgeordnet.

333

12.6 · Beendigung der Behandlung

! Es gehört zu den Reifungszielen, die Wahlen im Außenfeld besonnen sowie im guten, inneren Kontakt zu steuern und ferner – mit ebensolcher Sicherheit – eingedrungenes Fremdmaterial nach­träglich als unstimmig auszumachen und wieder zu eliminieren. Dieser Reifungs- und Klä­ rungs­prozess erhöht Stimmigkeit, Differenziertheit, Echtheit, Wahrhaftigkeit und Ganzheitlichkeit. Ad-greddi, Selbstorganisation, Selbstregulierung, Verantwortungsübernahme. Alles Lebendige ist in Bewe-

gung. Leben ist Bewegung. Ad-greddi wird zunächst als ethisch neutrales Herangehen verstanden. Es umfasst die ganze Palette von zerstörerischer Aggression – über neugierige Intentionalität bis hin zur liebevollen An­ näherung. ! Die Gestalttherapie lässt auf die verschiedenen Impulse horchen und hält an, ihre Botschaften zu entschlüsseln.

Eine wichtige Überzeugung betrifft die Weisheit des Organismus bzw. die Weisheit der Natur. Sie lebt von Anbeginn an in der Gestalttherapie, nicht erst, seitdem es eine Chaostheorie gibt. Die Fähigkeit zur Selbstregulierung und zur Selbstorganisation geht bereits auf Jan Smuts zurück. Innerhalb der menschlichen Physiologie schieben sich die jeweils vordringlichsten Bedürfnisse an die Spitze der Hierarchie motivationaler Systeme. Als Gegenpol zum weisen Gewährenlassen, das der Zen-Tugend des Wu-Wei ähnelt, wird in der Gestalt­ therapie die bewusste Verantwortungsübernahme hoch gehalten, die aus dem existenzialistischen Gedankengut stammt. Sie verwirklicht persönliche Wertvorstellungen entgegen dem natürlichen Lauf. Dabei wird bewusste Entscheidungsbereitschaft gefordert. ! Beide Pole, das Eingreifen und das Nichteingreifen samt dem weisen Unterscheidungsvermögen, wann das eine und wann das andere an der Reihe ist, sind zu ihrer Zeit gefragt. Stimmigkeit, Wahrhaftigkeit, Freiheit, Lebensfreude, Achtsamkeit, Bewusstheit. Stimmigkeit erhöht das Er-

leben von Echtheit und Wahrhaftigkeit, von Intensität und Lebensfreude. Sie wird als Belohnung und Sinn in sich erlebt. Das gilt ebenso für das Erleben der Freiheit. Sie ermöglicht, in selbst bestimmten Entscheidungsschritten, also aus dem inneren Kontakt heraus, den eigenen Weg zu gehen. Auch wenn ein Schritt, von außen her betrachtet, gleich aussehen sollte wie ein fremdgesteuerter, ist der selbst bejahte im inneren Ganzheitsbezug von einer stimmigeren Qualität. Es scheint ein Grundbedürfnis zu sein, dissonante Spannungen zu minimieren und mit sich in Einklang zu kommen. Einklang im Inneren erhöht die Resonanz- und Differenzie-

rungsfähigkeit nach innen und außen, eine Umschreibung für bewusste Achtsamkeit. Sie schließt liebevolle Wertschätzung mit ein. ! Als Reifungsziel bietet sich an, eine achtsame Bewusstheit für die individuelle, menschliche Ganzheit, für deren Substrukturen und für deren kontextuelle Ganzheiten zu entwickeln, in die sie eingebettet ist.

12.6

Beendigung der Behandlung

Selbst- und Fremdbestimmung. Von Anfang an wird die Selbstbestimmung in den gegebenen Spielräumen unterstrichen und als fester Bestandteil miteingeplant, etwa mit einem Ausspruch, wie: »…es wird die Zeit kommen, früher oder später, in der Sie von sich aus spüren, dass es wieder an der Zeit ist, den Weg allein fortzusetzen, weil Sie sich dazu in der Lage fühlen, und weil Ihnen das auch Freude macht. Wir können dann gerne darüber reden und sehen, ob das tatsächlich für Sie stimmig ist oder einen anderen Grund hat, und wie das mit den äußeren Vorgaben (der Kasse) übereinkommt. Auf den Rest der bewilligten Einheiten zu verzichten, geht jederzeit. Verlängerungen gehen nicht automatisch, sondern wollen gut begründet sein. Darüber müssten wir uns im Voraus gut verständigen.« Tipp Räumen Sie dem Patienten von vornherein ein Mitspracherecht ein. Machen Sie die Vorgabe, dass die Beendigung der Therapie voraussichtlich eines Tages von seiner Seite erwünscht sein wird.

Regression-Progression-Balance. Die Gestalttherapie

intendiert keine Langzeitregression. Sie arbeitet mit dialogisch geführter, fokussierter Regressionsarbeit, die eine Behandlungseinheit (d. h. 50 oder 100 min) nicht überdauert. Das progressive Ende der Behandlungseinheit betont die eigenen Kräfte des Patienten und Lösungsmöglichkeiten mit unmittelbarer Alltagstauglichkeit. Dieses Vorgehen begünstigt die spätere Been­ digung der Therapie, weil sie im Modell der kleinen Schritte die Erfahrung wachsen ließ, dass zuvor unerledigte Prozesse einen guten oder zumindest zufriedenstellenden Abschluss finden können. Settingvarianten am Therapieende. Die Zeitbegrenzung hilft den therapeutischen Prozess zu strukturieren, zu verdichten sowie zwischen Nah- und Fernzielen zu unterschieden. Es ist gut, bewusst zu machen, wenn die Hälfte der geplanten Zeit durchschritten ist, auch wenn

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334

Kapitel 12 · Gestalttherapie

das letzte Drittel oder Viertel beginnt, um sich auf die wesentlichen, offenen Aspekte zu zentrieren. Bilanzieren verdichtet und bündelt die Kräfte. Es ist hauptsächlich der Patient, der aus seiner Sicht die wesentlichen Schritte zusammenfasst. Das kann sogar am Ende oder nach einem wichtigen Schritt wie zu einem Erntedankfest kommen. Tipp Freude belohnt. Sie sollte in der Therapie immer wieder auftauchen.

Je nach innerer und/oder äußerer Lebenssituation kann es sinnvoll sein, die letzten 5–10 Stunden zeitlich aus­ einanderzuziehen, um eine längere Alltagsbegleitung zu gewährleisten, einen sachten Übergang in die Eigenständigkeit zu erproben und/oder den therapeutischen Dialog mit Selbstexploration des Patienten zu ersetzen. Dabei hat sich bewährt, dass die Stunden im alten Rhythmus beibehalten werden, aber alternierend mit Eigen­arbeit im Geiste der bisherigen Therapie, z. B. schriftli­che Selbstexploration, skizziertes Imaginieren, Tagebuch­schreiben oder Malen, gestaltet werden. Die Auf­ zeichnungen werden in der nächsten gemeinsamen Stunde besprochen, falls der Patient dies möchte. So kann das Ende betont der Anleitung zur Selbsthilfe dienen. 12.7

12

I ndikationen und Kontraindikationen

Setting. Jede der Formen (Einzel- vs. Gruppen-/Paar-/

Familiensetting) hat ihre eigenen Vorzüge und ihre ei­ genen Begrenzungen. Dies kann mit dem Patienten offen besprochen werden. Scheint der »volle Scheinwerfer der Aufmerksamkeit« innerhalb einer Dyade für das Wachstum notwenig oder sinnvoll zu sein (oder die Überschaubarkeit der Situation oder ihr besonderer Schutz etc.), wird das Einzelsetting gewählt. Die Vielfalt der Realbeziehungs- und Übertragungsangebote einer Gruppe sowie deren sozial-kommunikative Übungsfelder kann sie nicht bieten. – Die Evidenz der real inszenierten Paar- oder Gruppendynamik sowie auch ihre etwaige Modifikation und Lösung ist im Einzelsetting nicht zu erreichen. Tipp Die Chance der Einzelsituation liegt in der Über­prü­ fung der Verinnerlichungen (Introjekte), der Erlebnis- und Verhaltensmuster sowie der Überzeugun­ gen und Überlebensstrategien.

Die Gestalttherapie kennt die Zwischenform der Einzelarbeit in der Gruppe, ein sehr wirkungsvolles Therapieangebot, bei dem die Gruppe, je nach Thema, in ihrer haltgebenden, empathischen, antwortenden oder konfrontierenden Fähigkeit gefordert wird. Sequenzen von Gruppendynamik, in denen sich der Therapeut zurücknimmt, und Einzelarbeiten wechseln sich dann ab, stimu­ lieren, verflechten und vertiefen einander zu einem gemeinsamen Prozess. Dies entspricht der heutigen Integrationsform. Interventionsstil. Innerhalb des Neurosebereiches, d. h. also bei verdrängungsfähigen Ich-Selbst-Organisa­ tionen, hat sich eine Mischung der Krankheits- bzw. Störungsbilder bewährt. Der für diese Reifungsstufe adäquate Standardstil fokussiert auf die Kontaktaufnahme, Konfrontation und Rückintegration der Ich-fernen Latenzen. Patienten mit einem brüchigen Ich-Selbst-System, die oft »Frühstörungen« genannt werden, benötigen einen Interventionsstil, der speziell auf ihre strukturelle Nachreifung abgestimmt ist. Hier profitieren die Patien­ ten mehr von homogenen Kleingruppen (3–6 Personen), die als Schwerpunktthema einen spezifischen Entwicklungsschritt vor Augen haben. Tipps Es bewährt sich, jeweils solche Patienten zusammen­ fasssen, die 4 durch Vertrauen bildende Maßnahmen und behutsame Stimulation aus ihrem übermäßig reizabschirmenden, »schizoiden« Rückzug herausfinden sollten oder möchten; 4 (noch) ohne regulierende Mitte zwischen ihren emotionalen Ambivalenzen und Extremreaktio­ nen hin- und herschleudern sowie im Wesentli­ chen ihre verantwortungsfähige Steuerung aufbauen möchten; 4 zuallererst abgrenzen üben und sich die Eigenschwingung, das eigene Sein, wahrnehmen, schützen und schließlich wertschätzend genießen erlauben sollten; 4 die Wahrnehmung des inneren Gleichgewichts üben bzw. auf Vorboten der Destabilisierung geeicht werden sollen (Nachsorge und Prophylaxegruppe gegen psychosenahe Dekom­ pensationen). Hierbei gilt es, die eigenen Rhythmen und deren gesunde Variabilitäten kennen zu lernen (Aktivität vs. Passivität, Spannung vs. Entspannung, Eustress vs. Dysstress, Wachen vs. Schlafen, Kontakt vs. Rückzug, Nähe vs. Distanz, Geben vs. Nehmen, Bilanzierung von subjek6

12.7 · Indikationen und Kontraindikationen

tivem Erfolg vs. Misserfolg, Selbstwerterhöhung vs. Selbstwerterniedrigung, Verantwortungsüber­ nahme vs. Verantwortungsabgabe, Selbst- und Fremdüber- sowie Selbst- und Fremdunterforderung etc). Zunächst wird an einer bewertungsfreien Wahrnehmung gearbeitet und eine relati­ ve Verantwortung für das Gleichgewicht übernommen.

»Gefeiert« wird in solchen Gruppen das, was üblicher­ weise übersehen wird: gelungene Normalität. In ge­ misch­ten Frühstörungsgruppen gewöhnen sich die Pa­ tienten daran, dass jeder derzeit einen etwas anderen Übungsschwerpunkt hat, dass aber alle genannten Zielvorstellungen grundsätzlich für alle gelten. Die Arbeit läuft erfahrungsorientiert etwa zur Hälfte mit nonver­ balen Mitteln (Bewegungs-, Mal-, Musiktherapie), die aber vom »Haupttherapeuten« selbst durchgeführt werden. (Alle Gestalttherapeuten verfügen über Grund­ kenntnis­se in nonverbalen Ausdrucksmitteln.) Auch für Traumapatienten ist es gut, sie in Stabilisierungsgruppen zusammenzufassen und sich dabei gegenseitig zu stützen sowie zu ermutigen. Der Teil ihrer Traumabe­ arbeitung sollte hingegen dem Einzelsetting vorbehalten bleiben. Er wird kollektiv bewusst auf Distanz gebracht, und der Kontrolle der ehemaligen Ausgelieferten unterstellt. Dies potenziert die Fähigkeit der Einzelperson und lockert ihre Identität von der Ohnmachtsrolle oder löst sie sogar heraus. Verlässlichkeitsgrenzen. Üblicherweise wird man zunächst an die Abmachungen über die äußeren Rahmenbedingungen einer Therapie denken, also an die Inhalte des üblichen Arbeitsbündnisses: Zeitstruktur (Frequenz und Dauer), finanzielle Vereinbarungen, Krankenkassen­ formalitäten, Absage- und Ausfallsregelung, Raumvorgabe, Abgeschirmtheit etc. ? Was ist mit Verlässlichkeit des Therapeuten gemeint?

Hierbei geht um die Verlässlichkeit einer entwicklungsadäquaten, ganzheitlichen Beziehung. Das meint sowohl die kontinuierlich energetisierende Ich-Du-Ebene wie das emotional wachsame Interesse an der Realperson mit ihrem persönlichen »Fluss von Phänomenen«, den sie ständig hervorbringt. Es bedeutet auch ein (zwar sekundär reflektiertes) ständiges Einlassen und Reagieren auf der Begegnungsebene. Die einzelnen Komponenten der therapeutischen Beziehungsebene werden je nach Therapieprozess und Entwicklungshöhe des Patienten in unterschiedlicher Intensität abgerufen. So ist auch die Bedeutung der Verlässlichkeit des Therapeuten unterschiedlich zu bewerten.

335

Sie ist groß bei großem Regressionsgefälle, also wenn sich der Patient entweder von vornherein auf einem niederen Strukturniveau befindet und sich trotz seiner Negativerfahrungen gerade frisch in eine therapeutische Beziehung gewagt und sich geöffnet hat, oder wenn er sich im Rahmen einer Einzelarbeit, also im Hypnoid der fokussierten Regression, auf ihn als sicheren Begleiter durch den Dschungel emotional ungelöster, früher Erlebniswelten eingelassen hat. Die Bedeutung ist kleiner, wenn sich der Therapeut (im Standardverfahren) gegen Therapieende immer mehr als Mitmensch in relativer Augenhöhe sowie mit all seinen Grenzen versteht und sich in dieser Weise einbringt. Diese Haltung, die man – frei nach Winnicott – als »genügend guter Mitmensch« bezeichnen könnte, kann man als realistische Zielvorgabe für die Beziehungsentwicklung der therapeutischen Allianz zum Therapieende anvisieren. Sie erlaubt dem Patienten in seinem Selbstverständnis zu wachsen und von restlichen, überhöhten, kleinkindlichen Erwartungshaltungen an die Eltern Abschied zu nehmen. Das entspräche der elterlichen Ent­idea­ lisierung in der Eltern-Kind-Beziehung. Das heißt, dass die – in der Therapie allerdings offen aufzugreifende (!) – Verlässlichkeitsabnahme in kleinen Dosen zur rechten Zeit (!) zur entwicklungs­fördernden Frustration gehört, eine Sonderform von Fritz Perls »skillfull frustration«. Belastbarkeitsgrenzen des Therapeuten. Therapeuten dürfen Belastungsgrenzen haben. Je mehr ich mir dies zugestehen kann und sie beachte, umso mehr Sicherheit biete ich meinen Patienten. Ein wichtiges Indiz: Kann ich mich über meine Patienten freuen, dass sie zu mir kommen? Kenne ich mir gegenüber Humor? Pflege ich private Beziehungen und ein Hobby? ! Gestalttherapeuten werden angehalten, einigermaßen lebenslang zu ihrer Psychohygiene Supervision wahrzunehmen oder sich in Intervisionsgruppen zusammenzufinden. Kontraindikationen. Alle Therapeuten, die eine volle

Gestaltausbildung durchlaufen haben, kennen die gesamte Palette der Interventionstechniken und des modifizierbaren Beziehungsangbotes. Für diese Gruppe gilt keinerlei Einschränkung.

! Die Gestalttherapie hat keine Kontraindikation.

Wer nur die Standardmethode kennen gelernt hat, sollte sich konsequenterweise auf das neurosefähige Klientel beschränken und Patienten mit uneindeutiger Strukturhöhe weiterleiten. Eine relative Kontraindikation gilt für (hystrionische) Menschen, die ihre Ausdrucksfähigkeit in ihr Abwehrverhalten eingebaut haben. Da man Gestalttherapie aber auch minimalistisch und ohne Ausdrucksangebote prakti­zieren kann, löst sich auch diese Einschränkung wieder auf.

12

336

Kapitel 12 · Gestalttherapie

12.8

Evaluation

12.8.1

Methodische Besonderheiten

Die hohe Wirksamkeit der Gestalttherapie dürfte im Wesentlichen auf folgende Faktoren zurückzuführen sein: 4 die beeindruckende Evidenz des erlebnisgebundenen, therapeutischen Geschehens, 4 seine emotionalen, methodischen Ordnungshilfen für den individuell verinnerlichten Beziehungskosmos und 4 die Kultur der »heilsamen Begegnung«.

12

Die Gestalttherapie achtet auf die aktuellen Erscheinungen (Phänomenologie) im Hier und Jetzt und betrachtet sie als Spuren sowie Wegweiser zu aktuell bedeutsamem Erlebnismaterial. Konfliktfelder spiegeln sich meist in ihren Diskrepanzen. Interessant sind v. a. die Körpersprache, Auffälligkeiten im zwischenmenschlichen Verhalten, Träume und Imaginationen, kreative Gestaltungsprozesse und die Muster der individuellen Erlebnisverarbeitung. Die Gestalttherapie (in ihrem Standardansatz) besticht durch ihre intrapsychische, dialogische Rollenspielarbeit, die vorübergehend – unter Beachtung der Raumsymbolik – in die Außenwelt projiziert wird. Hierbei wird eine erlebnisnahe, konfliktlösende Beziehungsklärung zu den nichtassimilierten Teilaspekten (Introjekten, »unerlaubten« Trieben, Antrieben, Impulsen, verselbstständigten Überzeugungen, alten Strategien, übernommenen Vorurteilen, Wertvorstellungen, symptomgebundenen, entfremdeten Selbstanteilen etc.) angestrebt. Da, wo sich Mauern von Unverständnis durch einen inneren Kontaktabbruch aufgetürmt hat­ ten, entstehen nun über einen erfahrbaren Dialog mithilfe des identifikatorischen Perspektivenwechsels aktuell integrierende, lebendige Verständnisbrücken. Die neuen Aspekte und Lösungswege werden vom Pa­ tienten über assoziative Selbstdeutung passgenau aus seiner eigenen Welt geschöpft. Die Klärungs-, Nachdifferenzierungs- und Verabschiedungsprozesse dienen der inneren Stimmigkeit des Ganzen – ein lebenslanger Prozess für uns alle… Die Übertragung wird als ein wichtiger Wegweiser zum Hauptkonfliktfeld genutzt, vom Therapeuten (oder ggf. auch von einem Gruppenmitglied) durch eine Differenzierungstechnik abgelöst, assoziativ auf die ori­ ginäre, pathogene Beziehungskonstellation umgeleitet und dort im Rahmen einer fokussierten Regressionsarbeit (meist unter Einbezug des inneren Kindes des Patienten) direkt und erlebnisnah dialogisch weiter bearbeitet. Konflikthaft blockierte Prozesse werden zu Ende gebracht, d. h. »Gestalten geschlossen«, z. B. verborgener Groll, Vorwurf oder Dank eingestanden und gegenüber

dem imaginierten Adressaten ausgesprochen. Der Rollentausch mündet oft in eine Versöhnungsarbeit. Die therapeutische Beziehungsarbeit ereignet sich gleichzeitig auf 5 Ebenen (7 Abschn. 12.2.2) und kann durch unterschiedliche Akzentuierungen stufenlos den Bedürfnissen sowie dem Entwicklungsstand jedes Pa­ tienten angepasst werden, also von paradox-provokativ, konfrontierend, differenzierend und klärend bis strukturaufbauend, potenzialfördernd, halt-, schutz- und vertrauenspendend etc. Sie ist im Kern auf eine akzeptie­ rende, heilsame Begegnung ausgerichtet und fühlt sich einem wertschätzenden, humanistischen Menschenbild verpflichtet. ! Die Gestalttherapie ist ein differenziertes, ganzheitliches Therapiegebäude mit hoher Integra­ tionskraft.

Es macht wenig Sinn, einzelne Techniken aus ihrem Hintergrund herauszulösen und sie vor dem Hintergrund einer anderen Grundeinstellung und einer an­ deren therapeutischen Haltung versatzstückweise zu praktizieren. Das stiftet eher Brüchigkeitserleben und emotionale Verwirrung. 12.8.2

 irksamkeitsforschung W und -dokumentation

Erlebnisorientierte, kreativitätsfördernde Verfahren ziehen kaum Menschen an, die systematisch forschungs­ bezogene Daten erheben oder aufgrund eines karrierebewussten Verhaltens Erfolgsstatistiken anlegen. So ist viel gute, wenn nicht sogar brilliante Arbeit einer ganzen Generation fast undokumentiert geblieben. Als Grawe et al. (1994) ihre erste schulenübergrei­ fende Metaanalyse vorstellten, die Arbeiten bis 1984 berücksichtigte, konnten sie nur auf eine gute Handvoll Gestaltuntersuchungen, die den höchsten Wissenschafts­ kriterien standhielten, verweisen. Diese allerdings zeig­ ten eindrucksvoll gute Ergebnisse. Aufgrund der geringen Anzahl schieden sie aber aus statistischen Gründen aus dem allgemeinen Vergleich heraus, als wären sie nicht existent gewesen. Die inzwischen zahlreichen und sorgfältigen Arbeiten der letzten mehr als 20 Jahre konnten jedoch die Informationslücke schließen (Elliott 2001; Greenberg 2006, Greenberg et al. 2003; Strümpfel 2006). Strümpfel stützt sich in seiner Forschungsmonographie auf 74 veröffentlichte Arbeiten, 10 Metaanalysen anderer Autoren und auf eine eigene Metaanalyse. In seine Wirksamkeitsprüfung sind die Daten von etwa 4500 Patienten aus der klinischen Praxis eingegangen. Von diesen wurden etwa 3000 gestalttherapeutisch behandelt, die anderen mit anderen Verfahren, oder sie blieben als Kontrollgruppen unbehandelt.

337

12.9 · Eine typische Kasuistik

Bei psychiatrischen Patienten mit Schizophrenie und Persönlichkeitsstörungen sind gute Effekte durch Gestalttherapie belegt, sofern die Stilmodifikation für strukturschwache Menschen beherrscht wird. Sehr gute Effekte sind bei affektiven Störungen nachgewiesen, speziell bei depressiven Symptomen, Ängsten und Phobien, also auch bei Bildern, die in den letzten Jahren zur Domäne der Verhaltenstherapie geworden sind. Untersuchungen mit Drogenabhängigen ergaben eine lang­ fristige Abstinenzrate von 70%, die sich bis zu 9 Jahren nach der Entlassung stabil hielt. Auch psychosomatische Patientengruppen und solche mit funktionellen Störungen weisen gute Ergebnisse auf. Als weitere Anwendungsfelder mit nachgewiesen guter Wirksamkeit werden leistungsgestörte Kinder (Schüler), alte und sozial isolierte Menschen, schwangere Frauen in Geburtsvorbereitung und Paare mit Kommunikationsstörungen angeführt. Eindrucksvoll ist in 17 Studien die fast durchgehend nachgewiesene, katamnestische Stabilität der gestalt­ therapeutischen Effekte. Diese übertrifft tendenziell die der Verhaltenstherapie. Strümpfel (2006) hat sich die Mühe gemacht, die älteren Metaanlysen zu reanalysieren. Er weist auf folgende Verzerrungsfaktoren hin: 4 Von den Unterschieden zwischen humanistischen und behavioralen Therapien in Vergleichsstudien lassen sich 37% auf einen Faktor zurückführen, der generell zugunsten der Richtung entsteht, von der der Forscher geprägt ist. Diesen Faktor entdeckten Luborsky et al. (1999, 2002, 2003), Elliott (2001) und Elliott et al. (2004) unabhängig von­ einander. 4 Mindestens 48% der Effektstärkenunterschiede in den alten Vergleichsstudien gehen auf die Bevor­ zugung spezieller Erhebungsinstrumente zurück: Behaviorale Untersuchungen verwendeten als Messinstrument bevorzugt Symptomskalen (zu 40% häufiger als andere). Diese liefern von allen Erhebungsinstrumenten am ehesten signifikante Ergebnisse. Bei vergleichbaren Instrumenten egalisieren sich die Pseudounterschiede zwischen den Methoden wieder. 4 Die Metaanalyse von Grawe et al. (1994) ergab, dass die humanistischen Verfahren (relativ zur Anzahl der vorgenommenen Messungen) häufiger signifikante Ergebnisse boten als behaviorale und deutlich häufiger als psychodynamische Therapien. Grawe et al. behaupteten damals jedoch eine Überlegenheit der behavioralen Therapie belegen zu können. 4 Grawe lagen als größte Gruppe behaviorale Studien vor, als zweite häufigste Gruppe gab es humanistische Untersuchungen, die mehr als doppelt so viel ausmachten wie die psychodynamischen. Eine Konsequenz war daraus nicht gezogen worden.

! Die Wirksamkeit der Gestalttherapie wird im »prozesshaften Erfahren des Hier und Jetzt« bzw. in der »Konfrontation durch Erfahrung« gesehen.

Die Forschung bestätigt die Evidenz der Erfahrung: Keines der in Deutschland zugelassenen Regelverfahren (Psychoanalyse, Tiefenpsychologie, Gesprächstherapie) ist wirksamer als die Gestalttherapie, auch nicht die Verhaltenstherapie. Letztere hat, statistisch gesehen, gleich gute Effektstärken, wenn auch die dazugehörigen Katamnesen im Vergleich zugunsten der humanistischen Verfahren ausfallen. Erhebungen zur »Qualitätssicherung« werden in manchen Ausbildungsinstituten über Fragebogen durchgeführt. Sie dienen mehr der Rückmeldung didaktischer Aspekte, organisatorischer Abläufe und oft auch der Psychohygiene der Auszubildenden. 12.9

Eine typische Kasuistik

Setting: Einzelarbeit in der Gruppe als Ausschnitt einer gestalttherapeutischen Gruppentherapie. Fallbeispiel Es läuft im Rahmen einer geschlossenen Jahresgruppe mit geblocktem Setting der vierte Wochenendblock. Die zweite Zeiteinheit hat vor drei Minuten angefangen. Da kommt Johannes, genannt Jo, verspätet hereingehastet, schaut etwas hektisch um sich und setzt sich mit etwas schuld­be­ wusster Mine auf den letzten, leeren Platz. Unsere Augen begegnen sich. Ich nicke ihm ermutigend zu. Es erfolgt aber keine Entspannung. Obwohl es im Raum warm ist, behält er seine Jacke an, zieht sie sogar verstärkt über der Brust zu­ sammen, verschränkt die Arme und zieht den Kopf zwischen den hochgestellten Schultern ein. Therapeutin (T): »Jo, mögen Sie sagen, wie es Ihnen gerade geht? Was gerade los ist? Falls das für Sie möglich ist…« Jo: »Eigentlich ist alles ok, alles im grünen Bereich!« T lächelt ihn an: »Und uneigentlich? – Entscheiden Sie aber zuerst, ob Sie näher hinschauen wollen, was da gerade läuft. Nein wäre auch ok.« Jo nickt jetzt aus seinem Versteck interessiert hervor. T: »Behalten Sie doch bitte Ihre Haltung bei, wenn Sie mögen, verstärken Sie sie noch ein wenig, übertreiben Sie all das ein bisschen, was Ihnen selbst auffällt. Welches Empfinden stellt sich ein?« Jo verbirgt sich fast in seiner großen Regenjacke und hält die Arme so vors Gesicht, als wollte er es schützen. Etwas miss­ trauisch blinzelt er aus seinem Versteck hervor: »Will mich in Sicherheit bringen«. 6

12

338

Kapitel 12 · Gestalttherapie

Jo wirft mir verstohlen einen scheuen Blick zu.

Jo: »Auf jeden Fall.« T: »Inwiefern?« Jo: »… bin jetzt etwas durcheinander. Erst dachte ich, ich bin froh, wenn sie wegschaut, dann bin ich ihren kontrollie­ renden, nörgelnden Blick los. Aber es kränkt mich auch gleich­ zeitig, wenn sie sich für anderes mehr interessiert, und das macht mir fast Angst. Anders Angst als vorher.«

T: »Die Gefahr kommt von mir?«

Jo sieht verunsichert von unten nach oben.

Jos Gesichtsaudruck wird zu einem ängstlichen Fragezeichen; sein Körper krümmt sich ein wenig zusammen.

T geht auf die subtile Veränderung in seiner Haltung und Stimme ein: »Der Jo von eben, wie alt ist der? Was erlebt der? Was braucht der?«

T: »Da muss es also irgendwie eine Bedrohung geben, oder?« Jo nickt. T: »Was hat es damit auf sich? Wo kommt sie her?«

T: »Da muss gerade etwas Wichtiges angeklungen sein, das nicht verloren gehen sollte. Da ich in mir zu Ihnen keine Ge­ fühle und Einstellungen entdecken kann, die Ihnen Angst machen könnten, vermute ich, dass hier an meinem Platz im Geist noch jemand anderer steht. Mögen Sie mal in Ihr Inneres hineinblinzeln und schauen, zu wem diese Gefühle von eben auch ganz gut oder vielleicht noch sehr viel besser passen könnten?« Jo erstaunt und anfangs zögerlich: »Meine Mutter, wenn sie hinter mir her war, weil ich wieder mal etwas nicht so gemacht hatte, wie sie es wollte!« T: »Weil Sie z. B. zu spät gekommen sind?« Jo und die Gruppe lachen belustigt auf. Die Therapeutin geht einen Schritt zur Seite und deutet mit der Hand auf den alten Platz: »Hier steht also die Mutter.« Jo nickt.

12

T: »Wenn Sie sich das leibhaftig vorstellen – und das traue ich Ihnen zu, dass Sie das können, – verändert sich etwas in Ihnen? Kommt irgendein Impuls auf? Wonach ist es Ihnen dann?« Jo: »Weg, raus hier«, und er macht einen Satz zurück, »aber wenn das nicht geht, dann schaue ich, wie ich mich vor ihr schützen kann. Manchmal schlägt sie zu, man weiß nie, wann.« T: »Wie alt sind Sie da etwa?« Jo: »7 oder 8 – bis vielleicht 16/17 Jahre, bis ich dann eine feste Freundin hatte.« T: »7 oder 8 Jahre. Wenn hier die Mutter steht, die von damals, wo wäre dann der Platz des kleinen Jungen? Wenn er ihn frei wählen könnte?« Jo entfernt sich. T: »Oh, ich sehe, das ist ziemlich weit weg. Aber nehmen Sie sich ruhig die nötige Zeit, um herauszufinden, wo es für Sie stimmt und wo es für Sie beginnt, wieder sicherer zu werden. Wir könnten uns auch vorstellen, dass sich die Mutter halb oder ganz wegzudrehen hätte. Würde das für Sie einen Unter­ schied machen?« 6

Jo macht unwillkürlich eine Handbewegung, als wolle er jemanden fassen, lässt den Arm aber sofort wieder resigniert sinken. T: »Wie alt ist der Jo jetzt?« Jo mit etwas glasigem Blick: »Sehr klein. Kindergartenzeit. Mutter geht arbeiten und gibt mich täglich in einer Familie ab. Dort ist es laut. Es ist nicht mein Zuhause. Die anderen sind ein bisschen älter und stärker. Die sind dort daheim. Die kennen das. Ich heule viel, und die anderen lachen darüber. Einmal sagte einer dort, wenn ich zu viel heulte, käme meine Mutter abends gar nicht mehr wieder, um mich zu holen. Manchmal hatte ich Angst, der könnte Recht haben, und dann habe ich den Kummer in mich heinein­ ge­ drückt.« T: »Was könnte der Kleine brauchen? Was täte dem gut?« Jo: »Ne Mutter, die bleibt, die zu mir steht, der ich wichtig genug bin, dass sie nicht weggeht.« T: »Sie sagen das so spontan, als hätte es im Lauf des Lebens so eine Erfahrung gegeben: Jemand steht zu mir, sieht mich an und lässt mich spüren, dass ich ihm wichtig bin… irgend­ wie…« Jo: »Ja, später, mein langjähriger Freund und die erste Freun­ din – auch meine Frau jetzt, auf alle Fälle…« Dabei richtet sich Jo auf, bekommt eine festere Stimme und einen leuchtenderen Blick. T: »Wenn ich der Kleine wäre, bei solch einem würde ich gerne sein, würde es mir gut gehen, der solche Erfahrungen hat und schätzt.« Jo verdutzt: »Ich selbst als Mutter oder Vater? Von dem verheulten und verrotzten kleinen Kerl, der ich war?« T: »Oder als empathischer Mensch, der dem Kleinen nicht noch eins aufs Dach gibt, wie die anderen, sondern zu ihm steht und ihm die Chance gibt, die er braucht? Warum nicht? Der wird es Ihnen schon noch zeigen, was in ihm steckt! – Angenommen dieses Kissen hier dürfte den Kleinen symbolisieren, dessen Gefühle Sie ja kennen…« 6

12.9 · Eine typische Kasuistik

Jo versteht sofort und klemmt sich das Kissen unter den Arm, etwas augenzwinkernd und burschikos, aber dennoch be­ wegt, mit feuchten Augen. Er macht eine Streichelbewegung über den Kissenzipfel wie über einen Kinderkopf und macht dann eine schützende Bewegung um das Kissen. Es soll nie­ mand bemerken, dass ihn die Szene in der Tiefe berührt. Er hält inne und scheint sich mit dem Kissen zusammen ein wenig einzuigeln. Die Geste erinnert an die Schutzhaltung des Anfangs. T: »Wie erleben Sie Ihre Haltung jetzt? Mich erinnert sie ein wenig an den Anfang, aber Ihr Gesichtsausdruck hat sich gewandelt. Wie steht es gerade um Sie? Was fühlen Sie?« Jo: »Bin noch sehr damit beschäftigt zu spüren, wie es einem geht, wenn man sich von innen heraus angenommen fühlt. Das ist eigentlich Glück. Das beflügelt und macht Lust auf die Welt.« Dabei richtet sich Jo auf und nimmt Kontakt mit den Augen auf. T: »Und was war das eben für eine Haltung?« Die Therapeutin macht seine schützende Geste nach. T: »Die schien es eben noch zu brauchen. Gibt es wieder eine Gefahr von irgendwo her?« Jo: »Ja, fast hätte ich es vergessen. Da hatten wir doch die Mutter, die ewig nörgelnde und kontrollierende, als ich dann später in der Schule war. Die mochte ich in dieser Art nicht.« T: »Könnten Sie versuchen, ihr direkt zu sagen, was früher nicht möglich war, von Angesicht zu Angesicht. Sie haben heute einen anderen Stand und andere Fähigkeiten als frü­ her. Jetzt halten Sie ganz sicher den Kleinen im Arm, unmittel­ bar vor Ihnen, an Sie angelehnt, der Schuljunge, und hinter Ihnen und um Sie herum alle die Personen und Erfahrungen, die ehrlichen Herzens geglückt sind. Sie spüren sich selbst in Ihrer Kraft hier stehen und leihen sie dem Jungen, als er 7 oder 8 war im Angesicht der Mutter von damals. Was hätte er gerne zum Ausdruck gebracht?« Jo holt tief Luft und fixiert das imaginierte Gesicht der Mutter: »Mutter, das war damals mit uns nicht gut gelaufen. Ich hatte es satt, von Dir ständig vorwurfsvoll angemeckert zu werden, dass ich dies und jenes nicht oder nicht gut genug gemacht hätte. Ich stellte dann nur noch auf Durch­ zug, ging in den passiven Widerstand und machte dann wirklich etliche wichtigen Dinge nicht mehr. Ich fühlte mich dann oft des­wegen extra schlecht. Das hätte nicht so weit kommen müssen, dass ich mich so mies fühlte. Aber Du warst stur und unerbittlich! Rechthaberisch!« Jo schreit: »Das war zu Kotzen! Das werfe ich Dir vor, dass Du nie einlenken konntest und mich immer klein machen woll­ test…« 6

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Jo holt Luft und hört, innerlich betroffen, seinem katharti­ schen Ausbruch nach. Seine Züge entspannen sich etwas. T: »Das musste wohl mal raus. Das ist eine Seite der Wirklich­ keit. – Ob es Ihnen wohl gelingt, mal in die andere Rolle zu schlüpfen? In die Rolle der Mutter von damals. Nicht ganz ein­ fach, klar, aber ich traue es Ihnen zu. – Sie haben die Vorwürfe des 8-jährigen Jos noch im Ohr, nicht wahr? Wie geht es ver­ mutlich der Mutter damit? Was würde die sagen?« Jo: »Die würde ihre anklagende Schimpfkanonade abziehen, wie ich sie unzählige Male gehört habe. Das ist, als kriegte man einen Eimer Schmutzwasser übergeschüttet. Und dann noch ein paar hinter die Löffel. Das bläst einen erstmal ge­ waltig an, wenn es einen nicht ganz umhaut.« T: »Gut. Die vordergründige Seite kennen Sie, die lässt sich offenbar fast wie ein Selbstläufer triggern. Aber wie mag es dahinter aussehen? Gehen Sie einfach einen Schritt zurück, das soll symbolisch andeuten, dass Sie sich in das Innere der Mutter von damals begeben, das ihr zumeist selbst verborgen war. Trotzdem war es zu spüren. Wir könnte es da ausgesehen haben? Was für eine Befindlichkeit ahnen Sie? Wonach wird es Ihnen auf dieser Seite hier?« Jo mit eher sanfter Stimme: »Bin nicht stark, eher verzwei­ felt. Niemand liebt mich. Der Mann ist schon lange mit einer anderen fort. Der Sohn ist mir fremd geworden. Die Anhäng­ lichkeit aus den Kindergartentagen ist schon lange vorbei. Die wünschte ich mir oft ein bisschen zurück. Er straft mich damit ab, dass er betont auf mich verzichten kann, auf mich nicht hört, mich fast zu Luft macht. Unser Machtgerangel ist fast das Einzige, was von unserem Kontakt übrig geblieben ist.« (Mit trauriger, gedehnter Stimme:) »Ich erreiche Dich nicht mehr. Wenn das Leben nur noch so weiter geht, lohnt es sich nicht mehr. Manchmal wünschte ich, Du gingst bald Deiner Wege, obwohl ich das gleichzeitig im Innersten fürchte.« T: »Rollentausch in die eigene Position. – Wie ist das jetzt, wieder Sie selber zu sein?« Jo: »Uff, hier ist es besser, das war nicht schön da drüben. Auch fühlte es sich gar nicht mächtig an, wie mir das früher meistens schien. Da bin ich lieber hier. Oh je, Mutter, mit un­ seren Auseinandersetzungen haben wir uns ordentlich was geboten. In den ersten Jahren warst Du mir eindeutig über­ legen. Ich hatte Angst vor Dir. Später versuchte ich es Dir heimzuzahlen. Ordentlich. Eigentlich wollten wir zueinander­ kommen und hatten gleichzeitig Angst davor. Du hast es mit mir auch nicht leicht gehabt. Das tut mir Leid. Aber ich muss­ te weg, das spürte ich genau, sonst hättest Du mich an Dich festgebunden – auch mit Schuldgefühlen. Das konntest Du recht gut. – Als ich dann weg war, hast Du nochmals einen Mann gefunden und bist dadurch noch einmal richtig auf­ geblüht. Das hat mich gefreut und gleichzeitig bestürzt, weil ich das Gefühl bekam, dass ich das nicht nur nicht gekonnt habe, sondern so lange verhindert hatte.« T: »Wie fühlen Sie sich jetzt dieser Mutter gegenüber?« 6

12

340

Kapitel 12 · Gestalttherapie

Jo: »Es gibt ganz unterschiedlich Gefühle. Wir haben beide hinter unseren Fassaden eine Menge an Nähe und Zärtlich­ keit entbehrt. Wahrscheinlich konntest Du mir in der Kindheit so wenig geben, weil Du damals selbst verlassen worden bist und bedürftig warst. Wir haben unsere spätere Kampfbe­ ziehung gebraucht, um unsere Nähewünsche in Schach zu halten. Und das taten wir gründlich. – Seitdem ich mit Deiner Lebensangst in Berührung gekommen bin, kann ich die mei­ ne ganz anders annehmen, und das mildert sie. Es kommt mir auch vor, dass ich mir die heimliche, frühe alte Sehnsucht, geborgen und gehalten zu werden etwas besser zugestehen kann. – Ich muss mich nicht mehr so heftig dagegen wehren, aus Angst, ja nicht dominiert und untergebuttert zu werden. Und: ich will es wagen, mit mir selber liebevoller umzugehen. Das bin ich meinem inneren Kleinen schuldig, der damals fast verhungert war.«

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Jo drückt nochmals »sein Kissen« an sich, fährt ihm über den »Kopf« und bringt es danach wieder auf seinen angestamm­ ten Platz. Dann schaut er sich in der Runde um, etwas er­ staunt, als wäre er auf einer großen Reise gewesen und hätte den Rest der Welt solange ausgeblendet gehabt. Die Gruppenmitglieder teilen anschließend Jo mit Engage­ment ihren Eindruck über ihre veränderte Wahrneh­ mung von ihm mit. Er kann sich das alles ernst, interssiert, aber aus einer tiefen Ruhe heraus anhören. Anschließend berichten einige von ihrem eigenen Erleben, das an verschie­ denen Stellen in Resonanz gegangen ist und das Jo vermit­ telt, dass er verstanden wurde und dass es zum Teil vergleich­ bare Erfahrungen in der Runde gibt. Das lässt ihn gelöst zu­ rücklehnen. Er fühlt sich bei sich und lässt die Akzeptanz berührt ankommen. Im geschilderten Prozess, der sich typischerweise aus einem aktuellen Alltagsgeschehen in Kombination mit einer Übertragungsablösung entwickelte und sich dicht entlang an den Körperreaktionen des Patienten orientierte, entfaltete sich (nach Absicherung des aktuellen Arbeitsbündnisses) eine zweizeitige, fokussierte Regression: Bei der Regression auf das Schulkindniveau dominierte die gestaute Aggression bei abgewehrten Nähewünschen (unterschiedlicher Facetten). Der kathartische Durchbruch der Aggression konnte mit Hilfe des Rollentausches nachdifferenziert und mit dem Pol der liebevolleren Gefühle verbunden werden. – Zuvor war jedoch die fokussierte Regression auf die Stufe des Kinder­ garten­kindes mit seiner Mangelsituation notwendig, um auf dieser Stufe eine konsolidierende Selbstfürsorge und Selbstakzeptanz einzuleiten. Die Gruppe übernimmt in diesem Kontext eine haltgebende, nährende und poten­ zialentfaltende, – gegebenenfalls auch eine konfrontativ korrigierende Kraft. Die gruppendynamische Sequenz vor und nach der Einzel­arbeit ist hier allerdings nicht wieder­ gegeben.

Fazit Typischerweise beginnt der Behandlungsprozess bei auffallenden oder diskrepanten Erscheinungsweisen im Verhalten und Erleben des Klienten. Er führt assoziativ den Prozess längs der mit den Phäno­ menen verbundenen Emotionen zu den aktivierten, ungelösten Konfliktfeldern. Die unvereinbar erscheinenden Pole oder Positionen, evtl. auch Introjekte, werden über Identifikationstechniken mit Leben gefüllt, assoziativ angereichert und miteinander in einen dialogischen Prozess gebracht. Die intrapsychi­ schen Spannungsfelder der Psychodynamik werden vorübergehend externalisiert, bzw. in die Außenwelt projiziert, um sie einer Bearbeitung bzw. Nachdifferenzierung und Neuordnung zugänglich zu machen. Übertragungen werden als Wegweiser zu zentralen Konfliktfeldern genutzt und abgelöst. Die Anregung zur Selbstdeutung wird gegenüber vorsichtigen Fremddeutungsangeboten bevorzugt. Die Erklärung für die hohe Effizienz dürfte 4 im tragenden und dennoch konfrontationsfähi­ gen therapeutischen Beziehungsangebot liegen, 4 in der erlebnisaktivierenden und vergegenwärtigen­den Konfliktbearbeitung und 4 in der ressourcen- und lösungsorientierten Sicht­ weise. Die Stärke im Behandlungsbereich der struktur­ schwa­chen Störungsbilder kommt aus der beziehungsorientierten und entwicklungsspezifischen Einstellung zur Potenzialentfaltung. Die erlebnisaktivierende, körperorientierte Vorgehensweise der Gestalttherapie passt zu den heuti­ gen Vorstellungen, wie neurobiologische Veränderungen stimuliert und integrative Prozesse angeregt werden können (Gottwald 2005, 2006).

Empfohlene Literatur Zu gestalttherapeutischen Gründergeneration zählen neben Fritz und Lore Perls auch Erving und Miriam Polster. Aus der ersten Generation soll aus der beziehungsorientierten Traditionslinie R. Hyncer empfohlen werden, der sich, wie F. Perls, an M. Buber orientiert. Aus der körperorientierten Richtung sollen J. Kepner und für Deutschland H. Heinl genannt werden. Den differenzierten, spirituellen Hintergrund arbeitete L. Frambach heraus. Einen vielseitigen Überblick vermitteln die Handbücher von Fuhr et al. sowie von Hochgerner et al. Den Stand der Forschung hat dankenswerterweise U. Strümpfel verdichten können.

Empfohlene Literatur

Buber M (1923) Ich und Du. Schneider, Heidelberg, 11. Aufl. 1983 Frambach L (1994) Identität und Befreiung in Gestalttherapie, Zen und christlicher Spiritualität. Via Nova, Petersberg Fuhr R, Srekovic M, Gremmler-Fuhr M (1999) Handbuch der Gestalt­ therapie. Hogrefe, Göttingen Hochgerner M, Hoffmann-Widhalm H, Nausner L, Wildberger E (Hrsg) (2004) Gestalttherapie. Facultas, Wien Heinl H, Heinl P (2004) Körperschmerz – Seelenschmerz. Die Psycho­ somatik des Bewegungssystems. Kösel, München Hyncer R (1989) Zwischen Menschen. Ansätze zu einer dialogischen Psychotherapie. EHP, Köln Kepner JL (1988) Körperprozesse. Ein gestalttherapeutischer Ansatz. EHP, Köln Perls FS (1980) Gestalt – Wachstum – Integration. Aufsätze, Vorlesungen, Therapiesitzungen. Herausgegeben von H. Petzold. Junfermann, Paderborn Polster E, Polster M (1975) Theorie und Praxis der integrativen Gestalttherapie. Kindler, München Strümpfel U (2006) Therapie der Gefühle. Forschungsergebnisse zur Gestalttherapie. EHP, Köln

341

12

13 13 Psychodramatherapie

R.T. Krüger

13.1

Was ist Psychodrama?  – 344

13.1.1 13.1.2 13.1.3

Geschichtliche Entwicklung  – 344 Exkurs: Jacob Levi Moreno  – 344 Grundideen der Soziometrie und der Gruppentherapie  – 346 Psychodrama als Aktionsmethode  – 347

13.2

Beginn des Therapeut-Patient-Kontaktes  – 348

13.3

Therapeutischer Prozess  – 348

13.3.1 13.3.2 13.3.3 13.3.4

Handeln im Rahmen der Bühne  – 348 Gestaltung des Handlungsdialoges  – 349 Prinzip der Begegnung  – 350 Psychodramatechniken  – 350

13.4

Typische Behandlungsprobleme  – 353

13.5

Therapieziele  – 353

13.6

Beendigung der Behandlung  – 353

13.7

Indikationen und Kontra­indikationen  – 354

13.8

Evaluation  – 355

13.9

Eine typische Kasuistik  – 356



Empfohlene Literatur  – 359

344

Kapitel 13 · Psychodramatherapie

13.1

Was ist Psychodrama?

13.1.1

Geschichtliche Entwicklung

Jacob Levi Moreno (1889–1974), der die Grundideen von Soziometrie und Gruppenpsychotherapie sowie das

Psychodrama mit seinen Schülern entwickelte, war eine besondere Persönlichkeit. Da die Entwicklung des Psy­ cho­dramas untrennbar mit der Biografie Morenos ver­ bunden ist, soll seine außergewöhnliche Lebensgeschich­ te im folgenden Exkurs zusammenfassend dargestellt werden.

Exkurs

Jacob Levi Moreno

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In Rumänien als Nachfahre sephardischer Juden (Moreno 1995, S. 3) geboren, wuchs Moreno als Ältes­ ter von sechs Geschwistern in bewegten Familienver­ hältnissen in Bukarest, Wien und Berlin auf. In seinem 14. Lebensjahr kehrte er aus eigenem Entschluss allein nach Wien zurück, wohnte dort in einer Familie zur Untermiete, verdiente sich sein Geld durch Nachhilfe­ stunden und führte früh ein höchst selbstständiges Leben. Ab dem 20. Lebensjahr studierte er Medizin, ab dem 30. Lebensjahr arbeitete er als Amtsarzt in einem Flüchtlingslager in Vöslau bei Wien. Mit 14 Jahren hatte er in Chemnitz in der nächtli­ chen Begegnung mit einer Christus-Statue, die »zu ihm zu reden schien« (Marineau 1989, S. 23 f.), eine Vision, die ihn von da an überzeugt sein ließ, eine »außerordentliche Person zu sein, dass ich auf diesem Planet war, um eine besondere Mission zu erfüllen… Von dem Zeitpunkt ab gab es in allem, was ich tat und was um mich herum getan wurde, einen Überschuss an Bedeutung… Die Sonne, die Sterne, der Himmel, die Bäume erschienen größer, die Farben waren heller. Alle Ereignisse… schienen mir… voller Rätsel und Fragen und sie waren eine Herausforderung an mein innerstes Gewissen.« Moreno schreibt sich selbst in diesem Zusammenhang eine »Megalomania normalis« zu, die Grundlage für die spirituelle Natur jedes Men­ schen sei: Jedes Kind »hat diese Wunderdroge zur Ver­ fügung, die ihm die Natur selbst verschrieben hat… Die Beziehung zu dieser Matrix der Identität hört nie auf zu arbeiten. Der Mensch bleibt Kind, solange er lebt. Eine ›Rest‹-Megalomanie ist eine normale Funk­ tion« (Moreno 1975, S. 139). Bis zu seiner Auswanderung als Arzt für Psychiatrie in die USA 1925 führte Moreno in Wien ein höchst be­ wegtes Leben. Er verfolgte seine zentrale Erfahrung und die Idee des spontan-kreativen Selbst radikal weiter. Er experimetierte mit sich und anderen und spielte mitten im realen Alltagsleben die Rollen von »Propheten und Heiligen der Vergangenheit, die… Beispiele von spontaner Kreativität gewesen waren« (Moreno 1947a, S. 6). Er versetzte sich bewusst in

»prophetische Stimmungen und heldenhafte Gefühle und nahm sie in seine eigenen Gefühle, Gesten und Hand­ lungen hinein.« Über viele Monate hin spielte er z. B. Jesus. Diese Übungen erinnern übrigens an VaishnavaÜbungen, ein bestimmter Weg von Menschen im indi­ schen Kulturkreis, die nach Gottesverwirklichung suchen (Ramakrishna 2003, S. 32 ff.). »Ich musste die Idee des selbstkreativen Subjektes erst in mir selbst schaffen, bevor ich es erforschen konnte« (Moreno 1947a, S. 6). Manche Menschen hielten Moreno in der Zeit für geis­ teskrank. Er setzte aber ganz anders als psychisch Kranke seine spirituell-philosophischen Ideen immer wieder auch erfolgreich in das reale Alltagsleben hinein um. Er gründete mit einem Kreis gleichgesinnter Studenten einen philosophisch-spirituellen Kult der Begegnung und verfasste philosophisch-poetische Schriften (Moreno 1920 Das Testament des Vaters, Moreno 1914 Einladung zu einer Begegnung). Auch gründete er mit seinen Freunden – noch als Student (!) – ein Wohnheim für Einwanderer und Flüchtlinge, das, wie man heute sagen würde, nach Art einer sozialpsychiatrischen therapeutischen Gemeinschaft geführt wurde. Er gab eine philosophisch-poetische Zeitschrift heraus, den Daimon, in dem an­erkannte Schriftsteller veröffentlich­ ten. Er baute ein Stegreiftheater auf, in dem er als Direk­ tor fungierte. Er initiierte die Gründung von Selbst­hilfe­ gruppen für Prostituierte und betreute sie mit ande­ren Helfern zusammen medizinisch und sozialtherapeutisch (Moreno 1995, S. 56 ff.). Morenos Unternehmun­ gen scheiterten zwar alle nach mehr oder weniger vielen Jahren. So ging z. B. der Prostituiertenverein bei einer großen Tagung im Chaos eines Streites zwischen Pros­tituierten und Zuhältern unter. Die Erfahrungen, die er bei der Umsetzung seiner Ideen in die Realität machte, ließen ihn aber seine Kreativität schulen, die Realität in seine großen philosophisch-spirituellen Ideen integrie­ren und so mit seiner nie endenden Neugier und Spontaneität die Eisen immer wieder weiter- und neu schmieden, die er in den USA dann zu den Methoden der Soziometrie und des Psychodramas weiter aus­ formte. 6

13.1 · Was ist Psychodrama?

Moreno war skeptisch gegenüber vollendeten Werken, weil sie seiner Meinung nach die freie Kreati­ vität des Menschen einengen. Er forderte, in »Status Nascendi«, im Augenblick, zu bleiben (Moreno 1947a, S. 21). Diese Idee führte auch dazu, dass Moreno die Antithese liebte. Er redete aber nicht nur, sondern interagierte sie auch und sagte von sich: »Wenn ich eine Familie betrat, eine Schule, eine Kirche, das Haus des Kongres­ses oder irgendeine andere soziale Institu­ tion, ich revoltierte gegen sie in jedem Fall. Ich wusste, sie waren verbogen worden und ich hatte ein neues Modell, um das alte zu ersetzen« (Moreno 1947a, S. 5). In diesen Sätzen deutet sich, wie Morenos Sohn Jonathan D. Moreno (Moreno 1995, S. 3) es im Rück­ blick zusammenfasst, ein tragisches Element von Morenos Lebensgeschichte an, »tragisch in der klassi­ schen Bedeutung, nach der die Hybris des Helden sein schlimmster Feind ist. Interessanterweise zeigte sich die Moreno eigene Art der Hybris aber nicht als Ge­ ringschätzung anderer, sondern als grenzenloses Ver­ trauen in das menschliche Potenzial«. Dieses besonde­ re Vertrauen in die Selbstwirksamkeit und die schöpfe­ rischen Fähigkeiten des Menschen waren seine zentrale Erfahrung und Idee: »Es gibt keine Notwendigkeit, zu beweisen, dass Gott exisiert und die Welt geschaffen hat, wenn dieselben Ichs, die er geschaffen hat, teil hatten daran, sich selbst und auch alles andere zu erschaffen… Die Gottes-Idee ist revolutionär, man muss sie aber vom Beginn der Zeit in die Gegenwart zurückholen, in das Selbst, in jedes Ich. Der Er-Gott der Schöpfung muss vielleicht seine Existenz beweisen. Der Du-Gott der christlichen Bibel muss vielleicht den Beweis der Begegnung erbringen. Der Ich-Gott des Selbst aber ist selbst-verständlich. Das neue »Ich« kann sich nicht vorstellen, geboren zu werden, ohne sein eigener Schöpfer zu sein. Es kann sich nicht irgendjemand anderen vorstellen, der ge­ boren wird, ohne sein eigener Schöpfer zu sein. Noch kann es sich irgendeine zukünftige Welt vorstellen, die entsteht, ohne ihr eigener Schöpfer zu sein. Es kann sich nicht irgendeine zukünftige Welt vorstellen, ohne persönlich verantwortlich zu sein für das, was sie her­ vorbringt« (Moreno 1947a, S. 13). Anders als vorher in Wien erreichte Moreno in den USA ab 1932 durch die Entwicklung der Soziometrie und des Psychodramas auch wissenschaftliche An­ erkennung. Im Jahr 1932 hielt er vor der »American Psychiatric Asso­ciation« einen Vortrag über sein in ers­ten Ansätzen entwickeltes Konzept der Gruppen­

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therapie, ein damals neuer Begriff und eine bis dahin unbekannte Therapie­form (von Ameln 2004 et al., S. 200). Er bekam mit seinen Methoden der Aktions­for­ schung und Aktionstherapie den Auftrag zu Unter­su­ chun­gen an den Insassen des Sing-Sing-Gefängnisses. Ziel war, deren Rehabilitation zu verbessern. Anschlie­ ßend wurde er als Forschungs­direktor an einer großen Schule für schwer erziehbare Mädchen in New York ein­ gestellt und fasste 1934 in dem Buch Who shall survive (Moreno 1934) die von ihm entwickel­ten Grundlagen und Methoden der Soziometrie zusammen. Moreno interessierte sich in den dort vorhandenen Gruppen nicht für die einzelnen Individuen, sondern für »den Bereich zwischen ihnen« (Moreno 1947b, S. 20). Er stellte in den Gruppen charakteristische Muster in den Beziehungen fest, die auch bei einem Ortswechsel und zu verschiedenen Zeitpunkten der Beobachtung konstant blieben. Aus dieser Erkenntnis heraus postulier­ te er als »kleinste lebendige soziale Einheit das nicht weiter teilbare soziale Atom« (Moreno 1974, S. 159). Als soziale Atome verstand er »energiereiche Netzwer­ ke, die jeden Menschen umgeben und in unterschied­ lichen Formen, Größen und Gestalten und von verschie­ dener Dauer zwischen Menschen bestehen« (Moreno 1974, S. 160). Diese Netzwerke drücken das Interesse der Menschen und die Aufmerksamkeit, die ihnen ge­ schenkt wird, aus. Sie sind »das Ergebnis sozialer Emo­ tionen mit Anziehungen und Abstoßungen«. Moreno erfand Instru­mente und Aktionsmethoden, mit denen er diese An­ziehung und Abstoßung zwischen Mitglie­ dern einer Gruppe messen konnte (soziometrische Tests), Konzepte zur Dokumentation der Gruppenstruk­ turen und Möglichkeiten zu ihrer Veränderung durch interpersonelle Konfliktklärung oder Veränderung der Gruppenzusammensetzung. In der Gruppentherapie war für ihn von Anfang an also »nicht das Individuum der Patient, sondern die Gruppe der Individuen« (Moreno 1947b, S. 18). Moreno verstand sich als einen der Begründer der Gruppentherapie und forderte schon 1932, dass nur solche Methoden als Gruppen­ therapie anerkannt werden sollten, die auch eine Wissenschaft der Gruppe ent­wickelt hätten (Moreno 1947b, S. 22). Das neue Denken kulminierte in dem Diktum: »Ein Patient kann für den anderen therapeutisch tätig werden. Lasst uns Mittel finden, wie sie einander helfen können« (Moreno 1947b, S. 23). Dieses Mittel entwickelte Moreno mit dem Psycho­ drama.

13

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Kapitel 13 · Psychodramatherapie

13.1.2

Grundideen der Soziometrie und der Gruppentherapie

Definition Im Psychodrama als Gruppenpsychotherapie arbei­ tet einer (der Protagonist) für alle (die Gruppenmit­ glieder), indem er das Gruppenthema, auch für die anderen mit, progressiv weiterentwickelt, anderer­ seits aber alle (die Gruppenmitglieder als Mitspieler im Spiel, im Rollenfeedback und im »sharing«) für den einen (den Protagonisten) da sind.

Moreno war von der in den 30er-Jahren des letzten Jahr­ hunderts neuen Methode der Gruppentherapie faszi­ niert. Seine soziometrischen Forschungen hatten gezeigt, dass »selbst verhältnismäßig kranke Individuen eine gesunde Gruppe bilden können« (Moreno 1973, S. 6). ? Wie kann eine Gruppe therapeutisch wirksam sein?

13

Interaktion und Kreativität unter den Mitgliedern lassen auch in einer therapeutischen Gruppe messbar mehr gesunde soziometrische Beziehungsmuster und Tele­ beziehungen entstehen als in Gruppen zufälliger Zusam­ mensetzung (Moreno 1973, S. 6 f.; 1947b, S. 24). Über die Möglichkeiten einer Einzeltherapie hinaus verwirklicht Gruppentherapie außerdem das Selbsthilfeprinzip (Moreno 1995, S. 58). Die Teilnehmer haben gegenseitig sowohl am Leiden als auch an der kreativen Produktion der anderen teil. Sie werden untereinander zu Zeugen einerseits für das Leiden der Kreatur, Un­ menschlichkeits- oder Gewalterfahrungen, andererseits aber auch zu Zeugen für besondere Freuden und tief gehende kathartische Erlebnisse. Teilhabe und Zeugen­ schaft können z. B. jemand, der sich aufgrund von Ge­ walterfahrungen in der Kindheit in allen sozialen Bezü­ gen immer fremd und anders gefühlt hat, in der Gruppe erfahren lassen, dass auch er zugehörig und Mensch ist (Kellermann 2001, S. 32 f.). In wissenschaftlichen Unter­ suchungen kann die Wirkung von Gruppentherapie nie ganz erfasst werden, wenn man nur die interaktionellen Geschehnisse betrachtet. Denn Gruppentherapie ver­ wirklicht schon durch das Setting immer sehr konkret das Emergenzprinzip und lässt es für die Gruppenteil­ nehmer zur erlebten Erfahrung werden, nämlich die Erkenntnis, dass eine Gruppe immer mehr ist als die Summe ihrer Individuen. Die existenzielle Idee des Überlebens der Gruppe (Angst vor dem Tod) und die Idee des Fortschritts der Gruppe (Angst vor der Sinn­ losigkeit) bestimmen die Interaktionen und die Kon­ fliktlösungen zwischen den Gruppenmitgliedern unbe­ absichtigt immer mit und geben ihnen einen Mehrwert an Bedeutung und Sinn über das Persönliche und Inter­

personelle hinaus. Moreno hat diese Erfahrung, dass das Große auch im Kleinen ist und das Ganze auch in seinen Teilen in dem Postulat des »cosmic man« zusammenge­ fasst (Moreno 1974, S. 444). Aufgrund der historischen, methodischen und ideel­ len Entwicklung vom Stegreif- und Rollenspiel über die Soziometrie hin zur Gruppentherapie und zum Psycho­ drama wurde das Psychodrama zunächst als Gruppen­ psychotherapiemethode gelehrt, auch wenn alle Psycho­ dramatiker es bei Bedarf immer schon in der Einzelthe­ rapie benutzten. So hat Moreno in seinem Sanatorium in Beacon während des 9-monatigen Praktikumaufenthalts von Heika Straub 1954 mit seinen Patienten nur einzel­ therapeutisch gearbeitet und dazu jeweils eine mehr oder weniger große Zahl von Hilfstherapeuten hinzuge­ zogen (Straub, mündliche Mitteilung 2005). Als Königsweg des Psychodramas galt aber die ­»Trias Soziometrie, Gruppenpsychotherapie und Psychodra­ ma« (Leutz 1974, S. 1). Denn nach Moreno (1973, S. 3) »darf ein wirklich therapeutisches Verfahren nicht we­ni­ ger zum Objekt haben als die gesamte Menschheit«. Die therapeutische Gruppe aber »nimmt eine Mittel- und Mittlerstellung… zwischen Individuum und Mensch­ heit« ein (Leutz 1974, S. 1). Die Wirkung des Psychodramas ist aber nicht vom Gruppensetting abhängig. Psychodrama aktiviert und fördert die Kreativität des Menschen. Es befreit sie durch die Psychodramatechniken differenziert aus ihren durch Abwehr entstandenen Fixierungen hin zu frei kreativem Fühlen, Denken und Handeln, das aber nicht nur in der Gruppentherapie, sondern auch in der Einzeltherapie, im ambulanten Bereich sowie im stationären, bei Psycho­ tikern und bei Suchtkranken genauso wie bei Neuro­ tikern oder in der Krisenintervention. Denn immer geht es darum, kreative Prozesse zu konstellieren, sie aus ihren Blockaden zu befreien und sie zu Ende zu führen hin zu der Fähigkeit, in alten Situationen neu zu handeln und zu denken sowie in neuen Situationen angemessen zu handeln (Moreno 1974, S. 13). ! Kreatives Fühlen, Denken und Handeln bilden die Grundlage jeder kognitiven und emotionalen Konfliktverarbeitung und jeder Planung.

Sie sind auch nicht Ziele nur des therapeutischen Han­ delns, sondern Grundlage aller technischen sowie künst­ lerischen Kreativität und wesentliches Element der Supervision, der Organisations- und Unternehmensbe­ ratung, der Pädagogik, der Theologie, der Philosophie, der Politik und des Managements. Das Psychodrama hat sich in den letzten Jahrzehnten in diese verschiedenen Arbeitsfelder hinein ausgebreitet und wird dort, oft unter anderen Namen, z. B. »Rollenspiel«, »systemische Aufstellungen«, »Dramatherapie« u. a., angewandt und gelehrt.

13.1 · Was ist Psychodrama?

13.1.3

Psychodrama als Aktionsmethode

Als Mensch ist es schwer zu ertragen, in Konflikten keine Lösung zu wissen oder etwas als sinnlos zu erleben. Bei unverarbeiteten Konflikten bleiben nämlich die dazu­ gehörigen Affekte, Handlungsimpulse, Bewältigungs­ mechanismen, Erinnerungen sowie Vorstellungen ener­ getisch aufgeladen und dringen schon bei kleinen dem Konflikt ähnlichen szenischen Auslösern in das in sei­ nen Kapazitäten begrenzte Arbeitsgedächtnis (Roth 2001, S. 146 ff. und 177 ff.) mit ein. Unverarbeitete Kon­ flikte haben dadurch die Tendenz, sich unbeabsichtigt und unbemerkt immer wieder in dem aktuellen Fühlen, Denken und Handeln zu reproduzieren und dieses ent­ gegen den Erfordernissen der aktuellen Situation unan­ gemessen zu verändern. Argelander (1970, S. 61) nennt das die »szenische Funktion des Ichs«. Klüver (1983) spricht vom Handlungsdialog in der Übertragung. In­ zwischen benutzt man dafür heute das Wort »enact­ ment« (Heisterkamp 2002, S. 22 ff.). Fallbeispiel In einem Psychodramaselbsterfahrungsseminar berichtet eine 43-jährige Betriebswirtin, Frau A., von einem tiefen, ge­heimen Kummer. Sie klagt: »Ich habe immer das Gefühl, ich kann meine beiden 19-jährigen Kinder nicht richtig lieb haben. Ich muss immer an das dritte Kind denken, das ich nach seiner Geburt habe adoptieren lassen. Es waren Drillin­ ge. Ich glaube, ich habe nur das Kind wirklich lieb, das ich weggegeben habe!« Frau A.s alter Konflikt (Schuld- und Schamgefühle) mit dem weggebenen Kind blockiert auch aktuell ihre Liebesfähigkeit gegenüber den anderen beiden Kindern und hat sie, wie sich später herausstellt, sogar psycho­ somatisch erkranken lassen (s. unten).

Psychotherapie zielt unabhängig von der Methode im­ mer darauf, Symptome in den Rahmen der dazugehö­ rigen unverarbeiteten Konflikte einzuordnen und dann die unverarbeiteten Konflikte zu verarbeiteten Kon­ flikten weiterzuentwickeln. Denn der Patient muss in das Fühlen, Denken und Handeln seines unverarbei­ teten Konfliktes hineingehen, um die inneren Bilder in seinen Gedächtnisspeichern (Hüther 2004, S. 17 f.) mit ihren alten dazugehörigen Bewältigungsmechanismen progressiv verändern, ergänzen und/oder hin zu einem der aktuellen Situation angemessenen Denken, Fühlen und Handeln erweitern zu können. ? Wie kann der Patient in der Gegenwart das Fühlen, Denken und Handeln seines unverarbeiteten Konfliktes aktualisieren?

Die im affektiven, kognitiven und Handlungsgedächt­ nis gespeicherten »Konfliktprogramme« und alten Be­ wäl­tigungsmechanismen können nur dann progressiv »umprogrammiert« werden, wenn ihre entsprechenden

347

Gedächtnisinhalte (Hüther 2004 nennt diese »innere Bilder«) im Arbeitsgedächtnis geöffnet sind und so im Hier-und-Jetzt therapeutischen Interventionen zugäng­ lich werden. Alle Psychotherapiemethoden berücksichtigen diese Grundregel der Psychotherapie, wenn auch auf verschie­ denen Wegen und mit verschiedenen Theoriemodellen. Das Psychodrama benutzt z. B. Techniken, die es ermög­ lichen, in die Erinnerungen und Vorstellungen der un­ verarbeiteten Konflikte mit ihren dazugehörigen Affek­ ten und auch Handlungsprogrammen direkt hineinzu­ gehen und sie im Spiel in der Gegenwart zu reprodu­zieren. Die Psychoanalyse andererseits hat für ihr Setting eine Methodik entwickelt, in der die Grundregel gilt, alles Fühlen, Denken und Empfinden zu versprachlichen, in der therapeutischen Beziehung aber nicht zu handeln. Dieser Ausschluss des Handelns im therapeutischen Setting führt dazu, dass das Handeln, wenn es bei unver­ arbeiteten Konflikten naturgemäß doch auftritt (Klüver 1983), dann v. a. als Ausdruck unverarbeiteter Konflikte und als Agieren von Übertragung und Gegenübertra­ gung angesehen werden kann und als solches therapeu­ tischen Interventionen zugänglich wird. Der durch Setting und Methodik der Psychoanalyse entstandene scheinbare Gegensatz zwischen Reden und Handeln existiert im Psychodrama so nicht. Reden und psychosomatisch-motorisches Handeln ergänzen sich vielmehr. ! Die verbale Kommunikation wird in der Psychodramatherapie immer wieder um die »zweite Sprache« des Handelns im Spiel auf der Bühne erweitert.

Naürlich gibt es unbewusstes Agieren von Übertragung und Gegenübertragung auch in der Realität der thera­ peutischen Beziehungen des Psychodramas. Das Han­ deln im Spiel auf der Bühne ist aber eine zusätzliche Möglichkeit für »ein therapeutisch kontrolliertes Acting out im therapeutischen Setting« (Moreno 1985, S. X). Dieses Einbeziehen des Handelns in die Therapie gelingt durch zwei methodische Vorgehensweisen, die den an­ gemessenen therapeutischen Umgang mit dem Handeln erleichtern: 4 Das Handeln im Konflikt findet äußerlich im Rah­ men einer dafür vorgesehenen Bühne (Teil eines Gruppenraumes oder Tischbühne) statt. 4 Die Psychodramatechniken und insbesondere der Rollentausch begrenzen den Handlungsdialog im Spiel auf der Bühne systematisch auf einen von The­ rapeut und Patient gemeinsam durch Szenenaufbau konkret definierten Konfliktraum.

13

348

Kapitel 13 · Psychodramatherapie

13.2

B  eginn des Therapeut-PatientKontaktes

Die Antinomie zwischen dem Menschen als kreativer Mensch und als Gemeinschaftswesen wird bereits bei der Anamneseerhebung deutlich. Zu Beginn der Thera­ pie ist eine tiefenpsychologisch orientierte Anamnese üblich. Daneben versucht der Therapeut aber gewöhn­ lich auch, einen Überblick über das Netzwerk der Bezie­ hungen des Patienten in der Gegenwart zu bekommen. Das gelingt mithilfe der Technik des sozialen Atoms: Der Patient legt dabei für sich selbst und für alle die Per­ sonen, die in seinem Leben von Bedeutung sind (ggf. auch Tiere oder schon verstorbene Menschen) je einen Stein oder eine Münze (Intermediärobjekt) auf den Tisch und gruppiert diese so, dass durch den Abstand zwi­ schen den Steinen Nähe und Distanz zwischen ihnen symbolisiert werden. Der Grad an Bedeutung der Be­ zugspersonen für den Patienten kann dabei durch die Größe der Steine oder der Münzen gekennzeichnet wer­ den. Je mehr Beziehungen ein Mensch hat, desto größer sind gewöhnlich seine Ressourcen zur Krisenbewäl­ tigung. Bei einem chronischen Psychotiker z. B. liegen am Ende manchmal neben seinem eignen Stein nur zwei oder drei andere Steine auf dem Tisch. Entsprechend gering sind dann seine Ressourcen und seine Belastbar­ keit in Konflikten. Tipp Das soziale Atom hilft, in den ersten Stunden einer Therapie gemeinsam mit dem Patienten Konflikt­ felder und auch Ressourcen für den Heilungsprozess zu erkennen.

13 In der Gruppentherapie und auch in der Einzeltherapie werden zur Diagnostik gern projektive Übungen (An­ wärmmethoden) angewandt, die die innere Kreativität aktivieren: 4 »Schildern Sie bitte ihre Befindlichkeit in Form eines Wetterberichtes.« 4 »Lassen Sie sich einmal ein Tier einfallen. Jetzt den­ ken Sie sich bitte eine Episode aus dem Leben dieses Tieres aus. Erzählen Sie bitte die Geschichte.« 4 »Schildern Sie bitte eine Episode aus Ihrem eigenen Leben. Diese Geschichte soll aber vom Anfang bis zum Ende gelogen sein, eine Lügengeschichte also. Sie soll wie jede Geschichte einen Anfang und ein Ende haben.« 4 »Kennen Sie Märchen? Lassen Sie sich einmal den Namen eines Märchens einfallen. Sie müssen es nicht erzählen können. Jetzt suchen Sie sich eine bestimmte Person oder Figur aus dem Märchen aus, nur eine. Wo sehen Sie diese Person oder Gestalt, in welcher

Situation? Was tut sie gerade? Was sehen Sie um sie herum?« Die Mitteilungen der Patienten bei solchen projektiven Übungen regen den Patienten und den Therapeuten zum Spiel im gemeinsamen Fantasieraum (oder auch auf der Bühne) und zum Spiel mit Deutungen an: »Haben Sie eine Idee, warum Ihnen gerade dieses Bild vor Augen getreten ist?« Wenn Hänsel und Gretel sich, eingesperrt im Stall, heftig streiten und der Patient von einem chroni­ schen Ehekonflikt berichtet hat, bei dem alle Lebensprob­ leme der Ehepartner als Ehekonflikt ausgetragen wer­ den, dann liegt es nahe, zwischen der imaginierten Szene und der Symptomszene eine Beziehung herzustellen. 13.3

Therapeutischer Prozess

13.3.1

Handeln im Rahmen der Bühne

Der Therapeut bietet dem Patienten im Psychodrama immer wieder an, das innere Erinnern, Denken und Fühlen in seinem unverarbeiteten Konflikt auch han­ delnd in dem klar abgegrenzten Rahmen der Bühne aus­ zugestalten: »Mögen Sie uns das einmal zeigen, wie das war?!«. Anders als beim »Ausagieren« in der Psychoana­ lyse ist das psychodramatische Handeln auf der Bühne in seinen räumlichen Dimensionen, seinem Konflikt­ system und den Adressaten des Agierens klar definiert und begrenzt. Die psychodramatische Methodik über­ führt den persönlichen Fantasieraum des Patienten (oder der Gruppe) in primärprozesshaftes Handeln auf der Bühne und verwandelt ihn u. a. mithilfe der Mit­ spieler in einen gemeinsamen potenziellen Spielraum (Winnicott 1985, S. 124 ff.), einen Raum, in dem alle Be­ teiligten so handeln, als ob das Spiel Wirklichkeit wäre. Fallbeispiel Fortsetzung des Fallbeispiels. Therapeut und Gruppe wissen nicht und verstehen nicht, warum Frau A. ihr drittes Kind weggab. Statt aber auf der verbalen Ebene zu fragen, fordert der Therapeut Frau A. auf, handelnd »zu zeigen«, wie es dazu kam. In der einen Hälfte des Gruppenraumes belebt die Protagonistin die Zeit vor 19 Jahren neu, eine Szene in der Klinik, in der sie Drillinge, drei Jungen, gebar. Frau A. wählt Gruppenmitglieder aus, die je die Rollen der drei Kinder, des Ehemannes, der Stationsärztin und der Stationsschwester übernehmen. Das »Spiel« fängt mit der Geburt der Kinder an. Alle waren davon ausgegangen, dass Frau A. Zwillinge gebären würde. Völlig überraschend wird unter der Geburt aber die Existenz eines dritten Kindes entdeckt. Frau A. ist eine beziehungsfähige, warmherzige Frau, fühlt sich aber als Alleinver­ dienerin (der Mann studiert noch) völlig überfordert. Der 6

349

13.3 · Therapeutischer Prozess

Ehemann ist ein eher unsicherer und unentschiedener Mann. In dieser Situation bietet die selbst kinderlose Stationsschwes­ ter vorsichtig an, das dritte Kind adoptieren zu können. Es scheint für alle die beste Lösung zu sein, dieses Angebot an­ zunehmen. Ein Jahr nach der Adoption aber merkt Frau A. (zweite Szene auf der Bühne), dass sie emotional nicht damit zurechtkommt, ihr drittes Kind weggegeben zu haben. Sie fühlt (Symptombildung), dass sie sich an der Existenz ihrer beiden bei ihr lebenden Söhne nicht mehr recht freuen kann und beginnt an der Liebe zu ihnen zu zweifeln.

13.3.2

Gestaltung des Handlungsdialoges

Moreno, der das Psychodrama als Therapieform ent­ wickelte, hat von 1910–1914 als Student beim Märchen­ erzählen und Märchenspiel mit Kindern in einem Wie­ ner Park, und ab 1921 als Leiter eines Stegreiftheaters, immer wieder die therapeutische Wirkung des Spiels im potenziellen Raum der Bühne auf die Menschen erkannt und damit experimentiert. Als Amtsarzt in dem Flücht­ lingslager Mittendorf führte Moreno 1919 mit einem suizidalen Patienten »die erste psychodramatische The­ rapie« durch (Marineau 1989, S. 68). Wochenlang sprach er mit dem Patienten »über die Planung des Todes«. Der Mann fasste seinen letzten Willen ab, diskutierte aus­ führlich verschiedene Möglichkeiten, sich umzubringen, aß mit erneuertem Appetit in dem Bewusstsein, es könnte sein letztes Mahl sein und agierte auf der Vor­ stellungsebene verschiedene Szenarios aus. Der Patient wohnte in dieser Zeit viele Wochen in einem örtlichen Hotel. Moreno hat sich in dieser Therapie also ganz nach dem psychodramatischen Motto »Warum nicht?! Aber wenn, dann gleich, hier auf der Bühne!« als Kokreator in der Symptomgestaltung des Patienten verhalten. Er ver­ half dem Patienten auf diese Weise, eine andere Bezie­ hung zu sich selbst zu gewinnen, die ihn dann veran­ lasste, seinen Suizidplan zu überdenken. Tipp Ermöglichen Sie dem Patienten, neu »den Aspekt des Schöpfers zu sich selbst zu entwickeln« (Moreno 1970, S. 78), also seine Selbstwirksamkeit zu ent­ decken und sich selbst neu auch als Steuermann und Regisseur seines eigenen Schicksals zu erleben.

Entscheidend für das Einbeziehen des Handelns in die therapeutische Praxis und damit für die Entwicklung des Psychodramas als Psychotherapiemethode war aber aber die Erfindung des Rollentausches. Im Jahr 1936 eröff­ nete Moreno in Beacon, New York ein Sanatorium zur Behandlung von psychisch Kranken. Dort entwickelte er seine therapeutischen Spiel- und Hilfs-Ich-Techniken

(Gruppenmitglieder oder Kotherapeuten übernehmen Doppelgängerrollen oder Gegenrollen in den protago­ nistzentrierten Spielen einzelner Patienten auf der Büh­ ne) weiter, ließ dann aber zum ersten Mal Patienten und Mitspieler beim Spielen von Konflikten auch die Rollen miteinander tauschen (Moreno 1937). ! Der Rollentausch fasziniert als Technik, weil er die subjektive Ich-Perspektive im Fühlen, Denken und Handeln des Protagonisten um das Paradigma der Intersubjektivität ergänzt und sie so prozesshaft zu einem einerseits systemisch orientier­ ten und andererseits tiefenpsychologisch orientierten Fühlen, Denken und Handeln erweitert. Fallbeispiel Zweite Fortsetzung des Fallbeispiels. Im gemeinsamen Gespräch auf der Bühne einigen sich Frau A. und der Therapeut, dass es darauf ankäme, dass Frau A. über die Realität hinaus in einem fiktiven Spiel Kontakt mit dem dritten Sohn aufnimmt, den sie hatte adoptieren lassen (dritte Szene auf der Bühne). Frau A. möchte dem jetzt 19-jährigen Jungen ihre Schuldgefühle mitteilen und ihn fragen, wie es ihm mit der Adoption geht und was er von ihr hält. Sie beschreibt, wie sie sich ihn und seine Ausstrahlung jetzt äußerlich vorstellt. Ein 35-jähriger Mann übernimmt die Rolle des Jungen. Frau A. drückt im Spiel dem dritten Sohn gegenüber, den sie unbekannterweise »Peter« nennt, ihr Schuldgefühl aus; sie berichtet ihm von ihrer Liebe zu ihm und der Gefühlsstörung zu den anderen Kindern. Im wiederholten Rollentausch zeigt sich aber ganz unerwartet, dass »Peter« (im Rollentausch von Frau A. gespielt) die Kontaktaufnahme seiner leiblichen Mutter zwar verstehen kann, aber eigentlich als Zumutung erlebt: »Das hättest Du Dir früher überlegen sollen!« Trotz seiner abweisenden Haltung kann Frau A. in ihrer eigenen Rolle aber ihre Gedanken und Gefühle ihm gegenüber erstmals direkt ausdrücken und mitteilen. Sie erklärt ihm die Umstände bei der Geburt der Drillinge und bittet den Jungen weinend um Verzeihung. Hart aber klar antwortet der Sohn »Peter« (im Rollentausch gespielt von Frau A. selbst), dass er der Mutter nicht verzeihen kann. Trotzdem hat dieses psychodramatische Spiel doch eine große heilende therapeutische Wirkung auf Frau A. Ein hal­ bes Jahr nach dem Seminar schreibt sie dem Leiter, dass sie jahrelang an einem Morbus Raynaud an den Unterarmen und den Händen (anfallsweise auftretende schmerzhafte funktionelle Gefäßkontraktionen durch Innervationsstörung des Sympathikus, zwischen den Phasen oft mit einer Rötung der Haut einhergehend) gelitten habe. Nach der psycho­dra­ matherapeutischen Arbeit sei diese Symptomatik aber völlig verschwunden. Offensichtlich war es therapeutisch hoch wirksam, dass Frau A. sich vor anderen Menschen trotz ihrer Scham zu ihrer Schuld gegenüber dem weggegebenen Sohn bekannte, und 6

13

350

Kapitel 13 · Psychodramatherapie

dass sie gewagt hat, die Schuldgefühle und die Liebe direkt zu dem Jungen selbst hinzubringen, sich ihm im Spiel zu­zu­ muten als die leibliche Mutter, die sie ist, und seine Zurückwei­ sung anzunehmen. Die Handlungsblockade und der Affektstau, die sich auch psychosomatisch ausdrückten, wurden dadurch aufgehoben. Frau A. konnte ihren alten unverarbeiteten Konflikt mit dem weggegebenen Sohn durch die psycho­ dramatische Arbeit in der Gegenwart fühlend, denkend, redend und handelnd erstmals angemessen verarbeiten und »schrieb« dabei die dazugehörige Konfliktgeschichte für sich selbst subjektiv stimmig und wahr zu Ende.

Moreno (1970, S. 77) sagt: »Jedes wahre zweite Mal ist die Befreiung vom ersten«. Die Vollendung des unverar­ beiteten Konfliktes zu einer verstandenen Geschichte (Gestalt) setzt die in dem Konfliktprogramm gebun­ denen Energien frei (Lorenzer 1970, S. 86). Die ener­ getische Bindung an den Konflikt verliert an Kraft. Die Konstruktivisten sagen: »Man kann erst dann aus einer Geschichte aussteigen, wenn sie zu Ende geschrieben ist« (Geislinger, mündl. Mitteilung 2001). 13.3.3

13

Prinzip der Begegnung

Der Psychodramatherapeut gestaltet die Beziehung zum Patienten als Begegnung, als eine Subjekt-Subjekt-Beziehung zwischen einem Ich und einem anderen Ich. Auch wenn der Therapeut den Patienten in seiner Mit­ teilung oder seiner Symptombildung anfangs noch nicht versteht, begegnet er ihm in einer Haltung, die deutlich macht: »Die Seele macht nichts umsonst. Als Therapeut verstehe ich zwar noch nicht, was Sie als Patient meinen, oder warum das die beste Lösung für Sie ist. Aber ich möchte Sie verstehen, bin neugierig und bitte Sie des­ halb: Zeigen Sie es mir im Spiel!?« In dem Fallbeispiel macht die Protagonistin sich dem Therapeuten und der Gruppe besser verstehbar, indem sie ihr Denken, Fühlen und Handeln, das zur Adoption ihres dritten Kindes führte, nachspielt. In dem therapeutischen Einigungs­ prozess zwischen Patient und Therapeut verwirklicht sich das Menschenbild des kreativen Menschen (­Moreno 1974, S. 8 und S. 444) als Prozess. ! Der Patient wird in der psychodramatischen Produktion zum Kreator und Schöpfer seiner selbst, der Therapeut zu seinem Kokreator.

13.3.4

Psychodramatechniken

Allgemeine Theorie Moreno hat als Praktiker und Forscher zugleich die Mechanismen des Kinderspiels und des Theaterspiels im Psychodrama zu einer in sich sinnvollen, hoch wirk­

samen therapeutischen Methodik zusammengefasst und erweitert. Wie er schon früh erkannte (Moreno 1970, S. 78, 1. Auflage 1923), machte er damit die Kreativität des Menschen spezifisch und gezielt zum Wirkfaktor in der Psychotherapie. ? Warum ist Kreativität ein Wirkfaktor in der Psychodramatherapie?

Kreativität ist die Grundlage angemessener Selbstver­ wirklichung in der Welt und angemessener Anpassung an die Welt. Sie ist bei jedem Menschen vorhanden, beim Einzelnen aber verschieden stark ausgeprägt. Wenn man Morenos Spontaneitäts-Kreativitäts-Theorie zu einer psychodramatischen Theorie kreativer Prozessorganisa­ tion weiterentwickelt (Krüger 2002a, S. 274), ergibt sich: Die »psychodramatischen Techniken zielen in ihrer Ar­ beit zentral darauf, in der Selbstorganisation des Men­ schen die freie Kreativität zu fördern und blockierte Kreativität zu befreien.« Das kreative Ich des Menschen benutzt nämlich zur natürlichen Verarbeitung und Lö­ sung von Konflikten vier verschiedene, aufeinander auf­ bauende kreative Arbeitsweisen: 4 die Systemorganisation, 4 die Realitätsorganisation, 4 die Kausalitätsorganisation und 4 die Finalitätsorganisation (. Abb. 13.1). Wenn diese Ich-Funktionen nicht frei arbeiten können, sondern durch Fixierung an immer wieder dieselben neurotischen Konfliktlösungen in ihrer Arbeit blockiert sind, dann werden sie als Abwehrmechanismen wirksam (Krüger 1997, S. 84 ff.). Die Psychodramatechniken ahmen nun aber die Ar­ beit dieser vier kreativen Wirkmechanismen der natür­ lichen inneren Konfliktverarbeitung direkt nach, sie aktivieren so gezielt und differenziert die verschiedenen Ebenen der Kreativität des Menschen und befreien, an­ gemessen eingesetzt, diese Wirkmechanismen bei Be­ darf auch aus ihren Fixierungen durch Abwehr: Als ob die Protagonistin des Fallbeispiels über die Geburt ihrer Kinder reden und sich dabei innerlich an alle damals beteiligten Personen (Konfliktesystem) erinnern würde, so lässt der Therapeut in dem Fallbeispiel von Frau A. im Szenenaufbau das Krankenhauszimmer in seiner Raumaufteilung (Tür, Fenster, Betten, Mitspieler für die beteiligten Personen) auf der Bühne im Gruppenraum äußerlich konkret wieder lebendig werden. Holmes (1992) gibt seinem Buch über Objektbeziehungstheorie und Psychodrama den Titel The inner world outside. ! Der Szenenaufbau verwirklicht technisch primärprozesshaft die systemorganisierende Ich-Funk­ tion der Patientin, die sie bei der natürlichen inneren Verarbeitung des Konfliktes sonst »nur« sekundärprozesshaft benutzen würde.

13.3 · Therapeutischer Prozess

351

. Abb. 13.1.  Die funktionelle Organisation in kreativen Prozessen

In der Szene selbst kann dann Frau A. in einem Selbst­ gespräch, unterstützt durch das Doppeln des Therapeu­ ten, ihr früheres Fühlen und Denken in der Kranken­ hausszene, die Vorfreude auf die vermuteten Zwillinge sowie die Angst und die Unsicherheit vor der Geburt reaktivieren. Das Handeln im Spiel aber (Kontrollunter­ suchung der Ärztin, die überraschende Geburt noch eines dritten Kindes und die Reaktion aller Beteiligten) lässt dann die Realität des Konfliktes deutlich werden. Der interaktionelle Handlungsablauf im Spiel, in dem Frau A. das Geschehen von damals in der zeitlichen Reihenfolge der Ereignisse im Hier und Jetzt noch ein­ mal nachvollzieht, aktiviert bei Frau A. also die alten Erinnerungen und macht diese zur konkreten gegen­ wärtigen Realitätserfahrung. Anders als beim bloßen gedanklichen Erinnern erlebt die Protagonistin aber das damalige seelisch verletzende Ereignis jetzt in der halt­ gebenden Umgebung der Psychodramagruppe mit allen Sinnen multimodal. Sie handelt motorisch, empfindet

körperlich, sieht die Ärztin, hört ihre Kinder, sie überlegt und redet. Das multimodale Handeln eröffnet die am Konflikt beteiligten Gedächtniszentren leichter als »nur« gedankliche Konfliktverar­beitung; es ergänzt und erwei­ tert ihre aktualisierten Inhalte, soweit die Sinngebung der Geschichte das erfordert. ! Psychodrama versieht »den Patienten mit einer neuen und erweiterten Erfahrung von Wirklichkeit, einer mehrdimensionalen ›Überschussrealität‹ « (Moreno 1973, S. 82).

Störungsspezifischer Einsatz Bei verschiedenen psychischen Erkrankungen kann nun die Selbststeuerung der Patienten im Konflikt auf stö­ rungsspezifisch verschiedenen Ebenen blockiert sein. Die allgemeine Theorie der Psychodramatechniken hilft, die jeweils spezielle störungsspezifische Kreativitäts­ blockade zu erkennen. Dieses Wissen macht es dann

13

352

Kapitel 13 · Psychodramatherapie

leichter, in der psychodramatherapeutischen Arbeit die zur Lösung der jeweiligen Kreativitätsblockade passen­ den spezifischen Psychodramatechniken zu finden. ? Welches störungsspezifische Vorgehen ist in der Psychodramatherapie wichtig?

13

Bei süchtigen, traumatisierten oder psychoseerkrankten Menschen ist z. B. insbesondere auf einen störungsspe­ zifischen Szenenaufbau und die Doppelgängertechnik zu achten (Krüger 2001, 2002b, 2004). Patienten mit frü­ hen Störungen oder Zwangsneurosen profitieren spe­ziell von spielerischem Selbstausdruck und Rollenspielen, Menschen mit neurotischer Depression, verlängerten Trauerprozessen und allgemein Anpassungs-Selbstver­ wirklichungs-Konflikten vom Rollentausch. In dem Fallbeispiel von Frau A. war störungsspezi­ fisch auf den angemessenen Einsatz des Szenenaufbaus, des Handelns und des Rollentausches zu achten. Ihr Zweifel an ihrer Liebesfähigkeit den verbliebenen Zwil­ lingen gegenüber war als Konflikt nicht allein in der Be­ ziehung zu diesen beiden Kindern auszutragen. Der Szenenaufbau musste vielmehr störungsspezifisch auch das weggegebene dritte Kind und die Stationsschwester (seine Adoptivmutter) in der Geburtsklinik mitumfas­ sen, damit Frau A. in der Begegnung mit dem dritten Jungen die alten Ohnmachtsgefühle, ihre Schuld und ihre Scham hier und jetzt aktualisieren sowie ihre Bitte um Verzeihung zu dem angemessenen Empfänger hin­ bringen konnte. Der angemessene Szenenaufbau, der das dritte Kind miteinschloss, hob bei Frau A. die Ab­ wehr durch Spaltung zwischen ihrem kompetenten, handlungsfähigen Ich und einem bei der Geburt der Kinder traumatisierten Selbstanteil auf. Er ermöglichte ihr, in ihre Traumageschichte hineinzugehen und diese endlich nach 19 Jahren zu einem angemessenen Ab­ schluss zu bringen. ! Die Szenenrekonstruktion und, wenn nötig, auch die therapeutische Szenenerweiterung ist im Psychodrama ebenso wie bei spontaner innerer Konfliktverarbeitung die Grundlage jeder angemessenen Konfliktlösung.

Wenn in einer psychodramatischen Supervisionsgruppe ein junger Sozialpädagoge im Spiel in seiner Beratungs­ stelle einer 16-jährigen Wegläuferin gegenübersitzt, dann verändert sich die Beziehungsdynamik zwischen den beiden sofort hin zu einem Dreieckskonflikt, wenn ein Mitspieler (aufgefordert vom Psychodramaleiter) im Szenenaufbau zusätzlich noch die Rolle des langen Holz­ kreuzes an der Wand des Beratungszimmers einnimmt. Der besondere Beratungsauftrag in der katholischen Be­ ratungsstelle wird dann für die ganze Gruppe konkret sicht- und spürbar. In dem Fallbeispiel von Frau A. waren aber über den Szenenaufbau hinaus auch der störungsspezifische Ein­

satz des Handelns im Spiel und der Rollentausch wichtig. Es galt, die traumatisierende Erfahrung der Patientin in der Beziehung zu ihrem dritten Kind im Spiel nicht ein­ fach zu wiederholen, sondern sie über die frühere Reali­ tät hinaus progressiv zu verändern und die nichtvollzo­ gene Beziehungsaufnahme von damals durch eine fiktive Begegnung und Beziehungsklärung nachträglich in eine (angemessen) vollzogene zu verwandeln. Tipp Kellermann empfiehlt, in der psychodramatischen Traumaverarbeitung bei entsprechender Indikation den Protagonisten im Spiel »das ungetan machen zu lassen, was getan wurde, und das tun zu lassen, was er nicht getan hat« (Kellermann 2001, S. 31).

Bei Frau A. ging es also spezifisch darum, den lange ­Jahre in die Fantasiewelt verschobenen Handlungsimpuls der Beziehungsaufnahme zum dritten Sohn erstmals wirk­ lich zur Handlung werden zu lassen. Das war zwar Wunscherfüllung, bedeutete aber trotzdem auch eine mu­ tige Selbstkonfrontation mit der Realität. Denn Frau A. hatte wahrscheinlich vor dem Spiel immer noch die Sehnsucht gehabt, irgendwann vielleicht doch irgendwie mit dem dritten Sohn Kontakt aufzunehmen und sich verständigen zu können. Der zusätzliche störungsspezi­ fische Einsatz des Rollentausches ließ die Patientin nun aber erstmals auch die wahrscheinlichen Folgen einer solchen sehnsüchtigen Handlung auf die Beziehung mit dem dritten Sohn im Spiel real überprüfen und half ihr, die ihre Realitätswahrnehmung verfälschende Identifi­ zierung mit dem Angreifer (dem dritten Sohn Peter) auf­ zuheben. Die Identifizierung mit dem Angreifer ist nach A. Freud (1984, S. 92) Folge eines unbewussten Rollen­ tausches. Frau A. projizierte vor dem Spiel ihre eigene Zugewandtheit und Liebe auf den Jungen, introjizierte dessen Beziehungslosigkeit und erlebte diese leidvoll als ihre eigene. Durch den wiederholten Rollentausch konn­ te Frau A. die Beziehungslosigkeit aber neu als dem weg­ gebenen Sohn zugehörig (»Das hättest du dir früher überlegen sollen!«) erfahren, die intensive Zugewandt­ heit und Liebe aber gerade durch den selbstaktiven Voll­ zug der Beziehungsaufnahme authentisch psychosoma­ tisch als ihr eigenes Gefühl wahrnehmen und sich selbst so neu ihrer eigenen Liebes­fähigkeit versichern. Das Um­ setzen des Handlungsimpulses in Handeln über die le­ bensgeschichtliche Realität hinaus und die fiktive Bezie­ hungsklärung mithilfe des wiederholten Rollentausches lösten die durch Identifizierung mit dem Angreifer her­ vorgerufene Handlungs-, Affekt- und Denkblockade von Frau A. auf. Ihre Liebe konnte gleichsam wieder frei durch ihre Arme und Hände fließen. Die Stauungen in ihren Blutadern (Morbus Raynaud) verschwanden.

353

13.6 · Beendigung der Behandlung

13.4

Typische Behandlungsprobleme

Die Behandlungsprobleme in der Psychodramatherapie sind, wie in vielen anderen Psychotherapiemethoden auch, zunächst auf die Schwere des Krankheitsbildes des Patienten zurückzuführen, dann natürlich aber auch auf die Qualität der Ausbildung des Therapeuten, auf die situations- und fallbezogene Flexibilität und Tragfähig­ keit seiner Persönlichkeit sowie auf seine anwendungs­ bezogene fachliche Qualifikation. Allgemein gilt: 4 Zu Beginn einer Gruppentherapie soll der Therapeut sich mit kleineren psychodramatischen Spielsequen­ zen begnügen. Große protagonistzentrierte Psycho­ dramen sind eher kontraindiziert. Denn Patienten brauchen dafür eine haltgebende therapeutische (Gruppen-)Beziehung. Sonst überfordern sie leicht die Verarbeitungsmöglichkeiten des Patienten und führen dann eventuell zum Therapieabbruch. 4 Je niedriger komplex die inneren Konfliktestruktu­ ren des Patienten sind, desto eher ist im Psycho­drama störungsspezifisch mit Szenenaufbau, Doppeln so­ wie Rollenspielen und nicht mit funktional höher komplexen Psychodramatechniken, wie Rollentausch und Szenenwechsel, zu arbeiten. In der Therapie von psychotisch erkrankten Menschen kann die Bear­ beitung eines Konfliktes mit einer nahen Bezugsper­ son mit Rollentausch zur akuten Aktualisierung der Psychose führen (Krüger 2003, S. 113 f.). In der Trau­ matherapie ist der Rollentausch mit dem Täter we­ gen der dabei meist auftretenden dissoziativen Phä­ nomene generell kontraindiziert (Kellermann 2001, S. 37; Krüger 2003, S. 113 f.). Probleme mit schwierigen Patienten sind in der Psycho­ dramatherapie in ähnlicher Weise vorhanden wie in anderen Psychotherapiemethoden. Traumatherapie z. B. wurde im Psychodrama schon immer gemacht. Aber natürlich sind die neuen Erkenntnisse der Traumathera­ pie auch in die psychodramatische Traumatherapie zu integrieren (Kellermann u. Hudgins 2001; Krüger 2002b). Abhängig von ihrer Fortbildung gehen Psychodrama­ therapeuten nicht immer fachgerecht und störungsspe­ zifisch vor, so z. B. in der Sucht- oder Psychosetherapie, auch wenn Moreno (1939) schon in den vierziger Jahren des vorigen Jahrhunderts Psychotiker mit dem Hinein­ gehen in das Symptom des Wahns in einer Weise stö­ rungsspezifisch behandelte, wie es später erst Benedetti (1983) wiederentdeckt hat. Psychodrama ist als Psycho­ therapiemethode eben schon 70 Jahre alt. Die neueren Entwicklungen in der neurobiologischen Forschung (zuletzt die Entdeckung der Spiegelneurone; Bauer 2005), in der Traumatherapie (eingefrorene Körperpro­ zesse), in der Psychosetherapie oder in der psychoanaly­ tischen Therapie (Handlungsdialog) gehen aber in eine

Richtung, die vermuten lässt, dass zukünftige Psycho­ therapieformen wahrscheinlich wichtige Elemente des Psychodramas, nämlich das Spiel und das Handeln auf der Zimmerbühne oder der Tischbühne und den Rol­ lentausch (z. B. zirkuläres Fragen in der systemischen Therapie), in ihre Vorgehensweisen integriert haben werden. ! Schon jetzt dient das Psychodrama mit seinen vielen kreativen Techniken zu Recht als Schatzkästchen und Steinbruch für andere Methoden.

13.5

Therapieziele

Der Psychodramatherapeut wendet die Psychodrama­ techniken in der Begegnung mit den Patienten in verschie­denen Settings mit verschiedenen Spielma­ terialien und mit störungsspezifischen Variationen an. All diesen Möglichkeiten gemeinsam sind die Therapie­ ziele (7 Übersicht). Therapieziele 5 Patienten »den Aspekt des Schöpfers zum eige­ nen Leben gewinnen« (Moreno 1970, S. 78) zu lassen 5 Patienten »das wahre zweite Mal zur Befreiung vom ersten« (Moreno 1970, S. 77) zu ermöglichen 5 Patienten störungsspezifisch die Dynamik der unverarbeiteten Konflikte aktional austragen zu lassen bis hin zur Vollendung der kreativen Inter­ aktion 5 Patienten dabei zu helfen, Blockaden der inne­ ren Kreativität zu befreien und die Konfliktge­ schichten subjektiv stimmig erstmals zu Ende zu schreiben

13.6

Beendigung der Behandlung

Die Beendigung der Psychodramatherapie ist natürlich durch das Setting, das Therapieziel und den Therapie­ plan mitbestimmt. Die Wege der Beendigung der Thera­ pie müssen die Notwendigkeiten der Ablösungsprozesse der Menschen berücksichtigen und entsprechen denen in tiefenpsychologisch orientierten Therapiever­ fahren. ? Wie lässt sich das Therapieende im Psychodrama darstellen und bearbeiten?

Technisch lässt sich das Thema »Therapieende« kreativ aufgreifen, z. B. individuell durch die Ausgestaltung einer Zeitlinie mit Symbolen auf der Zimmer- oder der

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Kapitel 13 · Psychodramatherapie

Tischbühne, beginnend z. B. fünf Jahre vor und endend in der Zukunft fünf Jahre nach der Therapie, zu den Fragen: 4 »Wie kam ich hierher?« 4 »Was habe ich hier erfahren und gelernt?« 4 »Wie wird es weitergehen?« Der Abschied in der Gruppe kann auch z. B. durch die Aufforderung, dass jeder, der mag, anderen Gruppen­ mitgliedern fiktiv spielerisch ein symbolisches Geschenk machen soll, strukturiert werden. 13.7

I ndikationen und Kontra­indikationen

Patienten- und störungsspezifische Variationen Moreno hat von Anfang an Psychodrama sowohl im Einzel- als auch im Gruppensetting angewandt. Bekannt wurde er z. B. durch seine störungsspezifische Psycho­ therapie mit Psychotikern (Moreno 1939) in seinem Sanatorium in Beacon. Er scheute sich dabei nicht, die Patienten, selbst als Doppelgänger »mitspielend«, ähn­ lich wie später Benedetti (1983, S. 296) auch in deren Wahnwelt hinein zu begleiten und die Figuren der Wahnwelt durch Hilfstherapeuten im Hier und Jetzt konkret lebendig werden zu lassen. Moreno half mit dieser Hilfs-Welt-Technik den Patienten (je akuter die Psychose, desto häufiger die Sitzungen) mit den Figuren der Wahnwelt kontrollierter zu interagieren (Moreno 1973, S. 279), die Geschehnisse im Wahn selbstwirksam weiter auszugestalten, so die Komplexität der haltgeben­ den inneren Strukturen zu erhöhen und Ich-stärkend die Selbststeuerung zu verbessern.

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? Für welche Patienten eignet sich die Psychodramatherapie?

Methodisch ganz ähnlich zur Hilfs-Welt-Technik führt das Ausspielen von Fantasien im freien Rollenspiel (Steg­ reifspiel) oder im Handpuppenspiel in der psychodra­ matischen Kindertherapie dazu, dass das Kind aus der Entmächtigung des Selbst durch aktionales Spiel zur Selbstermächtigung gelangt und dann seine inneren Bil­ der durch Handeln funktionell und strukturell progres­ siv weiterentwickeln kann (Pruckner 2001, S. 147 ff.). Im Handpuppenspiel gelingt dies z. B. dadurch, dass das Kind sich aus einer größeren Zahl von Handpuppen ei­ nige aussucht, und dass es sagt, was diese einzelnen Pup­ pen tun (sollen), und festlegt, wie die Geschichte anfan­ gen soll und wie sie aufhört. Der Therapeut spielt mit und hilft dem Kind mit Psychodramatechniken, den gewünsch­ ten Ausgang der kleinen Geschichte mit den Handpup­ pen im Spiel auch wirklich zu erreichen (Straub 1970). In der psychodramatischen Einzelarbeit mit Ju­ gendlichen und Erwachsenen kann man zwischen dem

somatopsychischen Bühnenhandeln und dem metaperspektivisch-symbolisierenden Bühnenhandeln mit­ hilfe der Intermediärobjekte (Steinen oder Holzklötzen) unterscheiden. Das somatopsychische Bühnenhandeln ist speziell zur Bearbeitung von Beziehungskonflikten indiziert. Wie in dem Fallbeispiel von Frau A. ist dabei der Gruppenraum die Bühne. Die Mitspieler werden durch leere Stühle ersetzt. Der Therapeut spielt begrenzt in den verschiedenen Rollen mit. Bei dem metaperspektivisch-symbolisierenden Büh­ nenhandeln konkretisieren Patient und Therapeut auf der Tischbühne mit z. B. Steinen unterschiedlicher Größe, Farbe und Struktur gegenständlich: 4 das Ich des Patienten, 4 seine eigenen Rollen (z. B. Chef, Abenteurer), 4 seine Gefühle (z. B. Schuld, Angst), 4 die Bezugspersonen und 4 wichtige Objekte (z. B. sein Bett als Höhle). Störungsspezifisch kann es indiziert sein, dass der Pa­ tient z. B. als Suchtkranker sein Ich durch zwei Steine repräsentiert, indem er einen weißen Stein für sein per­ sönliches Ich, dazu aber auch einen schwarzen, schrun­ digen Stein für sein süchtiges Ich auf den Tisch legt. Zur Krisenintervention, bei Traumapatienten oder bei Iden­ titätsstörungen ist es hilfreich, die Patienten mit Steinen und Holzklötzen ihre Seelenlandschaft erstellen zu las­ sen. Alles, was in der therapeutischen Beziehung zeitlich nacheinander kommuniziert wird und nach dem Ver­ klingen der gesprochenen Wörter nur durch aktive Er­ innerungsarbeit präsent bliebe, wird mit Intermediärobjekten symbolisiert und bleibt so auf der Tischbühne konkret gegenwärtig und sichtbar. Zeit wird zu Raum. Die Entwicklung eines Konfliktes wäre in der Seelen­ landschaft als Zeitlinie zwischen einem Stein für das Jahr des Konfliktbeginns und in weitem Abstand davon einem anderen Stein für die Gegenwart zu konkretisie­ ren. Auch bei der Arbeit mit Intermediärobjekten kön­ nen Therapeut und Patient die Spieltechniken des Psycho­ dramas, z. B. den Rollentausch, in etwas veränderter Form anwenden. Das Gesamtbild der Seelenlandschaft auf der Tischbühne macht aber anders als das somato­ psychische Bühnenhandeln auf der Zimmerbühne meta­ perspektivisch den Zusammenhang einzelner Konflikt­ felder der Seele mit dem Ganzen deutlich und gibt den verschiedenen Konflikten ihren Ort im Beziehungsnetz der Seelenlandschaft. Es vermittelt dadurch Sinnerfah­ rung und aktiviert störungsspezifisch die Kognition. Auch wird es leichter, im Gespäch spielerisch Neben­ wege zu gehen, ohne thematisch den roten Faden zu ver­ lieren. Grenzen des Verfahrens Gerade die hohe Erlebnisdichte und die körpernahe Pro­ zessgestaltung im Spiel gelingen nur solchen Patienten,

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13.8 · Evaluation

die in der Spielphase ausreichend die Kontrolle über sich selbst an den Psychodramatherapeuten abgeben können oder die das im Laufe ihrer Therapie allmählich gelernt haben. Anfänger überschätzen bei Patienten leicht die Fähigkeit zur kreativen Selbststeuerung im zugleich se­ kundär- und primärprozesshaften Spiel. Sie zielen in ihrer Arbeit gern auf das große protagonistzentrierte Psychodrama und sind verführt, situatives Abwehrver­ halten zu wenig als individuumbezogen angemessenen Selbstschutz zu achten. ! Die Erfahrung zeigt, dass immer wieder große therapeutische Effekte auch schon beim bloßen Beobachten als Gruppenmitglied, beim Mitspielen als Hilfs-Ich (Krüger 1997, S. 143) oder auch in Gruppenspielen, z. B. Märchenspielen, zu er­ reichen sind.

In der Kindertherapie können z. B. Kinder in der Steg­ reiftherapiegruppe anfangs Rollen oft nur ganz kurz übernehmen oder stehen beim Spiel der anderen sogar als Beobachter »nur« am Rand der Bühne. Wenn sie dann später spielen können, sind oft auch die Krank­ heitssymptome verschwunden. In der Psychodramatherapie sind im stationären Be­ reich wegen der zeitlichen Begrenzung nur Teilziele zu erreichen. Im ambulanten Bereich legen die Therapeuten den Therapieplan mangels Kostenerstattung für die The­ rapie durch die Krankenkassen oft nicht der Chronizität und der Breite der Störung entsprechend angemessen an. Auch wird dort bei den eingeschränkten Angebots­ möglichkeiten immer wieder die Indikation zwischen Einzel- und Gruppentherapie nicht ausreichend differen­ ziert. Dabei hat das Psychodrama mit seinen störungs­ spezifischen Variationen besondere Möglichkeiten in der Einzeltherapie, z. B. eben auch durch die Arbeit mit Intermediärobjekten auf der Tischbühne (Krüger 2005). Schon Morenos Psychosetherapie ab 1937 war Einzel­ therapie. Leichter ist es nur für psychodramatisch aus­ gebildete Therapeuten in der Suchtkrankentherapie, in der oft die Rententräger und nicht die Krankenkassen Kostenträger sind. Allgemein werden die Möglichkeiten der psychodramatischen Einzeltherapie (eben auch mangels Kostenerstattung) in der Psychodramawelt im­ mer noch viel zu wenig gesehen, diskutiert sowie in der Weiter- und Fortbildung berücksichtigt. Kontraindikationen Es gibt in der Psychodramatherapie keine patientenbe­ zogenen Kontraindikationen. Denn alle psychisch kran­ ken Menschen leiden unter einer Störung der kreativen Verarbeitung von Konflikten, Neurotiker ebenso wie Psychotiker oder Suchtkranke, geistig Behinderte, Kin­ der oder alte Menschen. Psychodrama aber kann mit seinen Spieltechniken grundsätzlich immer helfen, eben diese Kreativitäts- und Spontaneitätsstörungen spezi­

fisch aufzulösen. Die Begrenzungen der Indikationen liegen deshalb eher im vorhandenen Setting und in der Fachkompetenz des Therapeuten. Bei einer einmaligen Therapiestunde zur Krisenintervention ist protagonist­ zentriertes somatopsychisches Handeln auf der Zim­ merbühne im Allgemeinen kontraindiziert, der Aufbau einer Seelenlandschaft mit Steinen und Holzklötzen da­ gegen hilfreich, um die Übersicht und die Kognition zu stärken. Psychodrama ist als Psychotherapiemethode für ­solche Therapeuten ungeeignet, die selbst nie das Wag­ nis eingegangen sind, die Psychodramabühne als Prota­ gonist in Selbsterfahrung zu betreten, die selbst nicht spielen können, die nicht neugierig sowie einfühlsam sind und die kein intuitives Gespür besitzen. Denn der Impuls, eine bestimmte Psychodramatechnik einzu­ setzen, entsteht letzten Endes immer aus der Intuition heraus, nämlich aus der freien inneren Kreativität des Therapeuten als Kokreator des kreativen Prozesses des Patienten auf der Bühne. Therapeuten, die nicht selbst einigermaßen frei zwischen unbewusster und bewusster kreativer Prozessgestaltung hin und her zu pendeln ge­ lernt haben, werden Mühe haben, die Prozessgestaltung des Patienten auf der Bühne mit den Psychodramatech­ niken angemessen zu fördern. Diese ausgebildete innere Kreativität kennzeichnet einen Psychodramatherapeu­ ten. Eine gute naive Intuition des Therapeuten kann bei achtsamem Umgang mit dem Patienten durchaus aus­ reichen, um dessen Psychodramaspiel ohne Schaden zu leiten. Wünschenswert ist aber natürlich eine reife Intui­ tion des Therapeuten, die bei der psychodramathera­ peutischen Arbeit implizit von theoretischem Wissen und fachspezifischer Erfahrung mitgeprägt ist. Ein guter psychodramatischer Traumatherapeut kann aufgrund mangelhaften Wissens zunächst evtl. nur schlecht mit suchtkranken Menschen oder Zwangsneurotikern arbei­ ten. Es besteht dann also eine relative Kontraindiaktion zur Psychodramatherapie. Wenn er aber die den zwangs­ neurotischen oder suchtkranken Menschen eigenen spe­ zifischen Kreativitätsblockaden neugierig und achtsam erschlossen hat, deren Bedeutung für die Selbstorgani­ sation der Patienten erfasst hat und diese Erkenntnisse zusammen mit dem Wissen aus der Literatur in der the­ rapeutischen Begegnung mit den Patienten umzusetzen gelernt hat, sind diese Patienten dann auch bei diesem Therapeuten gut aufgehoben. 13.8

Evaluation

Durch die fehlende Anerkennung des Psychodramas als Krankenkassenverfahren in Deutschland (in Österreich und Ungarn ist Psychodrama über die Kassen abrechen­ bar) wird Psychodrama hier mehr von Liebhabern und in Nischen praktiziert. Das hat Folgen. Psychodrama

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Kapitel 13 · Psychodramatherapie

macht zwar großen Eindruck durch die hohe Erlebnis­ dichte bei scheinbar leichtfüßigem Vorgehen und durch immer wieder erstaunliche Therapieerfolge in nur weni­ gen Sitzungen (so auch bei der Patientin des oben be­ schriebenen Fallbeispiels). Die Besonderheit des Psycho­ dramas, die prozessuale Ausgestaltung und Integration von Denken, Fühlen und Handeln im Spiel, macht das möglich. Buntheit und Vielfalt der Psychodramatherapie sind groß. Das ist vielleicht eine Schwäche des Psychodramas, aber für den, der mit dem Herzen dabei ist und der die Entwicklung anderer Psychotherapiemethoden auf das Psychodrama zu sieht, natürlich auch ein Reichtum. Das Spiel öffnet den Zugang zu den eigenen Ressourcen der Heilung. Es ist deshalb sicher kein Zufall, dass nicht we­ nige Psychotherapeuten, die Psychodrama (auch wegen der fehlenden Anerkennung als Kassenverfahren) gar nicht praktisch anwenden, doch eine Weiterbildung im Psychodrama gemacht haben und sagen, dass sie darin subjektiv entscheidende Impulse für die Entwicklung ihrer inneren Ressourcen und ihrer inneren Kreativität erfahren haben, dass sie diese für ihr Leben und ihre Arbeit nicht missen möchten und dass sie immer wieder Psychodramaelemente in die von ihnen praktizierten anderen Methoden integrieren. Psychodrama eröffnet mit seinen vielen kreativen Techniken (ähnlich wie die Arbeit mit Metaphern in der nur verbalen Therapie) eben den intermediären Fantasie- und Spielraum (Win­ nicott 1985, S. 124 ff.) zwischen Patient und Therapeut. Die verbale Therapie wird durch Psychodramaelemente spielerischer, lebendiger und subjektiv leichter.

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! Einzigartig am Psychodrama ist, dass es mit seinen zentralen Techniken die Funktionen der Selbstorganisation, die Ich-Funktionen und die Abwehrmechanismen (sonst nur metapsychologisch erfassbare Phänomene) als Interventionstechniken prozessual handhabbar macht.

»Psychodramatechniken ahmen Organisationsfunk­ tionen der natürlichen kreativen Selbstorganisation nach und das direkt auf der Ebene der unbewussten funktio­ nellen Prozessarbeit, ohne Umwege über die Sprache. Keine andere Psychotherapiemethode verfügt über ein so naturnahes, differenziertes, aufeinander aufbauendes System von Interventionstechniken zur Förderung und Aktivierung der freien Kreativität in Organisationspro­ zessen« (Krüger 2002a, S. 310). Moreno erfasste dieses Wissen schon 1947 intuitiv und forderte: Der Mensch muss sein eigenes Schicksal und das der Welt in die Hand nehmen als… Kreator. Es reicht nicht, wenn er versucht, den Situationen zu begeg­ nen durch technische Kontrolle… Er sollte sich selbst und seiner Gesellschaft »in Status Nascendi« begeg­ nen… (Moreno 1947, S. 21)

Psychodrama aktiviert und fördert differenziert die innere Kreativität direkt auf der Ebene der unbewussten funktionellen Prozessarbeit. Das ist das Geschenk, das das Psychodrama der Welt der Psychotherapie machen kann. 13.9

Eine typische Kasuistik

Fallbeispiel Eine 48-jährige Sozialpädagogin, Frau R., ist seelisch zusammengebrochen in eine schwere narzisstische Depression (F32.2), ausgelöst durch eine Mobbing-Situation am Arbeitsplatz. Sie kommt nach einer 7 Monate langen stationären psychiatrischen Behandlung mit der Entlassungsdiagnose »Depression und psychosenahes Zustandsbild« in das Erst­ gespräch und geht langsam, mit schleppendem Gang und hängenden Schulter in den Raum. Schon bei kleinen Irrita­ tionen schreckt sie zusammen. Sie ist von einem tiefen »Schuldgefühl« getrieben. Die Depression erscheint ihr unstimmig und sinnlos. Sie will so schnell wie möglich wieder arbeiten, obwohl es ihr »genau so schlecht wie vor der Klinikbehandlung« geht. Neben antidepressiven Medikamenten nimmt sie auch noch Neuroleptika. Sie will »eigentlich keine psychotherapeutische Behandlung«. Frau R. ist von ihrer Kindheit her gewohnt, Konflikte durch Anpassung zu bewältigen. Sie fühlt sich in Konfliktpartner ein, übernimmt deren Wahrnehmung sowie Erklärungsmodelle und erlebt dann das Du als Ich (Abwehr durch Introjektion). Deshalb sind in der Behandlung der Patientin speziell solche therapeutischen Interventionen hilfreich und indiziert, die ihre Abwehr durch Introjektion auflösen können (. Abb. 13.1 linker unterer Kreis), also Vorgehensweisen, die sich auf die psychodramatische Doppelgängertechnik und den Szenenaufbau zurückführen lassen. Nach vergeblichen Versuchen, sich mit Frau R. über die Auslösung des Zusammenbruchs, ihren Arbeitsplatzkonflikt, zu verständigen, bittet der Therapeut die schwer depressive Patientin in der dritten Therapiestunde der 130-stündigen Einzeltherapie, einmal in ihre Rolle wechseln zu dürfen: »Ich möchte gerne wissen, wie es ist, so zu denken und zu fühlen wie Sie.« Frau R. wechselt mit dem Therapeuten die Stühle. Der Therapeut nimmt ihre zusammengesunkene Haltung ein, spielt sie nach mit dem, was sie gesagt hat, erweitert dabei aber den Ausdruck ihres psychosomatischen und kognitiven Erlebens stellvertretend als ihr Hilfs-Ich und Kokreator aktiv handelnd über die Realität hinaus. Dabei entdeckt der The­ rapeut, dass die von ihr geäußerten massiven »Panikgefühle« in seinem Erleben »Schuldgefühle sind, nicht zu funktionieren«. Das Schuldgefühl und die Alarmstimmung gehen bei dem Therapeuten »durch Arme und Brust bis zum Nabel hinunter«, bei der Patientin aber »als Krampf bis in den Unterbauch«. Die Patientin macht bei diesem Doppeln des Therapeuten (Krüger 1997, S. 120 ff.) die Erfahrung, dass ihr psycho­ 6

13.9 · Eine typische Kasuistik

somatisches Erleben verbal ausgedrückt werden kann und dann in dem Verständigungsprozess mit dem Therapeuten sogar kommunizierbar ist. Dieses Vorgehen löst den Anpassungszwang der Patientin gegenüber dem Therapeuten deutlich auf. Das zeigt sich in der nächsten Therapiestunde, in der Frau R. in der Lage ist, erstmals offen von schon seit mehreren Wochen bestehenden Selbstmordgedanken zu berichten. Der Therapeut stellt sich den Selbstmordgedanken bewusst nicht entgegen, sondern begleitet die Patientin auf der Ebene der Vorstellung wiederum als ihr Doppelgänger und lässt sie die Selbstmordfantasien in ihrem logischen Ablauf zu Ende denken. Ihre Fantasie besteht darin, in der Wohnung ihrer Freundin im 23. Stock eines Hochhauses aus dem Fenster zu springen. Im Vollzug dieser Fantasie auf der Vorstellungs­ ebene zeigt sich: Es geht darum, Freiheit zu fühlen, wenn man das Leiden hinter sich lässt, und Lust beim Verstoß gegen einengende Konventionen zu empfinden. Der Therapeut lässt die Patientin ihre Suizidfantasie auf der Vorstellungsebene nun aber auch mit ihren Folgen konsequent weiterdenken. Da erst bemerkt Frau R., dass ihre eventuelle Suizidhandlung ihre nahen Bezugspersonen grausam verletzen würde und erschreckt auch selbst über ihre Selbstmordgedanken. Die Technik, die Suizidfantasie im inneren Rollenspiel zu Ende zu denken, aktiviert und verbessert die Realitätsprüfung der Patientin. In den folgenden Stunden lässt der Therapeut die Patientin immer wieder in einer Art Rollenfeedback aus ihrem Erleben im gegenwärtigen Alltag berichten und sie dabei entlang dem roten Faden der Zeit ihre Erinnerungen auf der Vorstellungsebene (»Rollenspiel«, inneres Psychodrama) minutiös nachvollziehen: »Was haben Sie getan?« »Was haben Sie dabei gedacht?« »Was haben Sie gefühlt?« »Was haben Sie dann getan?«… Der Therapeut versucht dabei, mit ihr gemeinsam über die vorher bestehende Realität hinaus ihre Gefühle und ihr Denken in Worte zu kleiden. Auch macht er sie aufmerksam, wenn sie Wahlen getroffen hat: »Ah, ja, Sie haben zum Frühstück Tee getrunken, aber nichts gegessen.« Einmal hat Frau R. zwei Tage nur im Bett gelegen und erlebt sich für andere nur »als Zumutung«. Aber beim Existieren gibt es kein Falsch und Richtig. Eine Lösung ist eine Lösung, wenn auch vielleicht keine gute, sondern nur die zurzeit bestmögliche. Das Bett ist für Frau R. »eine Höhle« gewesen, in der sie sich mit ihrem Schmusekissen geborgen fühlt. Haltgebend kommentiert der Therapeut: »Wenn es sich für Sie gemütlicher anfühlte, sich im Bett auf die linke Seite zu drehen, dann war das die beste Lösung!« Am Ende der Therapie würdigt Frau R. dieses Vorgehen als hilfreich: »Wenn ich früher gesagt habe, es geht mir nicht so gut, dann haben Sie mich immer so genau gefragt. Da habe ich dann erst wahrgenommen, was ich wirklich fühle.« Das Rollenfeedback für die Selbststeuerung im Alltag entlang dem roten Faden der Zeit aktiviert bei der Patientin das Empfinden der Selbst­ urheberschaft im eigenen Handeln, hilft ihr, sich selbst als 6

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existent wahrzunehmen, wenn auch im Leiden, und wirkt deshalb Ich-stärkend. Das zeigt sich in der 10. Therapiestunde, als Frau R. von einem Albtraum berichtet, in dem ein Haus über ihr zusammengebrochen ist. Eine Woche später träumt sie nachts sogar von einer großen Kirche, die über ihr einstürzt. Der The­ rapeut lässt sich – anders als die Patientin – von den ängstigenden Traumbildern nicht resignativ lähmen, sondern richtet seinen Blick auch auf die darin deutlich werdenden kreativen Ressourcen der Patientin (Prozessdeutung nach Plassmann 1994): »Ich sehe es so, dass Ihre kreativen Kräfte wenigstens im Unbewussten wieder stärker werden. Denn Ihr Unbewusstes ist schon wieder in der Lage, Ihren seelischen Zusammenbruch in einem Bild symbolisch darzustellen und sich damit auseinanderzusetzen.« Der Therapeut wertet diese Träume tatsächlich auch selbst als einen ersten Hinweis darauf, dass die Therapie erfolgreich sein könnte. In einem nächsten Traum gibt der Schwager Frau R. eine Pistole. Sie setzt sie an den Kopf und drückt ab. Es passiert aber nichts. Mit dem Satz »Das geht ja gar nicht« wacht sie auf. Nachdem die Suizidfantasien Frau R. bisher ein Gefühl der Freiheit gegeben haben, erschließt sich ihr die Bedeutung dieses Traumes und sie stöhnt: »Wenn das nun nicht mehr gehen sollte mit dem Umbringen, was ist denn dann? – Dann wird es wirklich schwer!« In der folgenden 14. Therapiestunde klagt Frau R. gleich zu Beginn: »Es war für mich heute sehr schwer, überhaupt herzukommen. Schon im Bett war das ein Albdruck für mich. Nur mein Mann hat dafür gesorgt, dass das überhaupt geklappt hat.« Die Patientin strahlt tiefes Leiden aus. Der Therapeut sieht aber nicht nur das Defizit, sondern auch das verbesserte Selbstempfinden der Patientin. Er nutzt dieses und lässt Frau R. den Albdruck wie beim Focussing (Kämmerer 1997, mündl. Mitteilung) beschreiben: »Wo fühlen Sie den Albdruck? Welche Farbe hat er? Welche Form? Welche Kon­ sistenz?« Der Albdruck liegt ihr wie ein viereckiger, braunschwarzer, etwa 10 kg schwerer Stein auf der Brust. Der Therapeut holt hinter sich von der Ablage einen sehr ähnlichen Stein hervor und legt ihn auf den Tisch: »Ist der Stein so?« Frau R. wird ganz weiß im Gesicht und starrt den Stein an: »Dass Sie so einen Stein haben! – Ich kann den gar nicht angucken!« Der Therapeut fragt: »Möchten Sie etwas tun?« Die Patientin: »Am liebsten würde ich ihn nehmen und wegwerfen.« Therapeut: »Machen Sie das!« Frau R.: »Nein, das geht hier nicht. Ich müsste ihn durch das Fenster hinauswerfen.« Der Therapeut scheut die Mühe und zögert. Aber er fühlt: Er selbst als Therapeut kann den Albdruck-Stein da vor sich auf dem Tisch nicht mehr aushalten. Er ergreift ihn deshalb als interaktioneller Doppelgänger der Patientin: »Wir können den Stein ja auch fortschaffen. Wie weit muss er entfernt sein?« Er steht auf, geht mit dem Stein in die hinterste Ecke des Zimmers und legt ihn dort auf den Boden: »Ist es gut so?« Frau R.: »Ja, so ist das in Ordnung. Ich kann ihn jetzt nicht mehr sehen!« Der Therapeut geht zurück auf seinen 6

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Kapitel 13 · Psychodramatherapie

Platz, setzt sich und spürt, wie sich die Situation verändert hat. Er fühlt aber: Der Albdruck bedroht ihn immer noch aus der Zimmerecke heraus und lähmt ihn in der Begegnung mit der Patientin. Er entscheidet sich, seinem Impuls zu folgen, und steht auf: »Ich halte das nicht aus!« Er geht, holt sich den Stein aus der Ecke des Zimmers, trägt ihn aus dem Raum durch den Flur in das Untersuchungszimmer seiner Praxis und legt ihn dort in die hinterste Ecke auf den Boden. Zurück im Sprechzimmer kommentiert er sein Handeln gegenüber der Patientin: »Es geht hier nicht nur darum zu arbeiten, sondern auch darum, sich hier wohl zu fühlen.« Er setzt sich auf seinen Stuhl und spürt neu in die veränderte Situation hinein: »Ja, so ist es besser.« In der therapeutischen Beziehung entsteht eine gute Stille. Plötzlich beginnt Frau R. tief aus ihrem Körper heraus zu weinen. Ihre Atmung verkrampft sich fast wie bei einem Asthmaanfall und sie stöhnt: »Das ist so leer in mir, so leer, so leer!« Der Therapeut lässt ihr Zeit und teilt ihr dann mit, was er erlebt: »Ich habe große Achtung vor der Tiefe Ihrer Gefühle. Sie arbeiten viel, wenn Sie die hier so zulassen. Ich glaube, dass einen das sehr erschöpfen kann.« Frau R.: »Ich fühle mich immer so schuldig, dass ich hier in der Stunde gar nichts mache!« Das Handeln des Therapeuten als Doppelgänger hat den Selbstverlust der Patientin aufgehoben und die innere Krea­ tivität der Patientin aktiviert: Frau R. entspannt sich langsam und meint spontan: »Ich habe bei meiner Stieftochter immer gegen mein Gefühl gelebt, immer versucht, alles in Ordnung zu bringen und alles zu machen. Meine Stieftochter aber hat mich nicht gemocht. Die wollte immer ihre tote Mutter. Mit meinem Mann habe ich über diese Gefühle nie reden können.« Erstmals verknüpft die Patientin hier ihr aktuelles Gefühl spontan mit einem eigenen tieferen Konflikt ihrer Lebensgeschichte. Der Therapeut bestätigt sie in diesem neuen Selbstverstehen: »Die Verknüpfung Ihres Leeregefühls mit der Erkenntnis, immer gegen die eigenen Gefühle gehandelt zu haben, macht sehr viel Sinn.« In der nächsten Therapiestunde ist die Patientin aber nun keineswegs erlöst und erleichtert. Sie stöhnt: »Ich fühle mich so schlecht und schuldig, weil ich hier in der Therapie meinen Mann so negativ dargestellt habe.« Der Therapeut ist enttäuscht. Sein erster Impuls ist, zu protestieren und die Patientin zu belehren. Innere Umstellungen brauchen aber geduldige Entwicklungsarbeit an der störungsspezifisch richtigen Stelle. In seiner Qual und Wut nimmt der Therapeut einen 5 kg schweren, flachen Stein und legt ihn auf einen nur kirsch­ großen, grünen Halbedelstein auf dem Tisch: »Das ist Ihr Schuldgefühl, das Sie niederdrückt!« Der Therapeut befreit die therapeutische Beziehung durch die Symbolisierung des intrapsychischen Konfliktes der Patientin auf der Tischbühne mit Steinen auf einfühlsame Weise von dem massiven Übertragungs- und Gegenübertragungsdruck. Frau R. agiert nämlich masochistisch ihr Schuldgefühl und verführt dadurch unbewusst den Therapeuten, den von ihr abgespaltenen Protest dagegen in sich lebendig werden zu lassen. Die Symboli6

sierung des Konfliktes auf dem Tisch erlaubt der Patientin und dem Therapeuten nun aber, den Konflikt gemeinsam aus der Metaperspektive zu betrachten, macht ihn benenn- sowie kommunizierbar und entlastet so die therapeutische Beziehung von dem primärprozesshaften Agieren des therapeutischen Widerstands. In den nächsten sechs Wochen der Behandlung symbolisiert der Therapeut den intrapsychischen Konflikt der Patientin zwischen dem sadistischen Schuldgefühl und dem leiden­ den Ich immer wieder mit Steinen auf dem Tisch. Dieses Bild hilft, das Gespräch im Sinne der Durcharbeitung in den Stunden thematisch zu zentrieren und energetisch zu dynami­ sieren. Die Patientin assoziiert jetzt zu ihren aktuellen Emo­ tionen und Körperempfindungen erstmals spontan unverarbeitete Konflikte aus ihrer Lebensgeschichte. Es braucht aber noch sechs Wochen dieser Verknüpfungsarbeit, bis Frau R. in der 25. Therapiesitzung meint: »In der letzten Stunde habe ich beim Hinausgehen das erste Mal das innere Gefühl von etwas Leichtem in mir gespürt.« Die Patientin erlebt sich jetzt offensichtlich wieder selbst als Urheberin des eigenen Handelns. Sie gewinnt Zugang zu ihren eigenen kreativen Kräften der Konfliktverarbeitung und kann neu auch endlich Deutun­ gen verstehen. Zum ersten Mal bringt sie jetzt auch von sich aus ihr existenzielles Gefühl von Ohnmacht, Allein- und Ausgeliefert-Sein in einen Zusammenhang mit der ihre psychi­ sche Erkrankung auslösenden Mobbing-Situation in der Behinderteneinrichtung und versteht so den Sinn ihrer Depres­ sion. Sie erzählt dem Therapeuten und damit – trotz einer 7-monatigen stationären psychiatrischen Behandlung – über­haupt zum ersten Mal einem anderen Menschen alle Einzelheiten des traumatisierenden Geschehens vor ihrem seeli­schen Zusammenbruch. Die Patientin ist damals als Sozialpädagogin in ihrer Gruppe wiederholt von schwer behinderten, verhaltensgestörten Jugendlichen geschlagen worden. Eine in der Gruppe miteingesetzte Arbeitskollegin floh, wenn es schwierig wurde, regelmäßig einfach für längere Zeit auf die Toilette. Als Frau R. ihre Chefin deshalb um Hilfe bat, fiel dieser nichts Besseres ein, als die Patientin mi­­nu­tiös zu kontrollieren und ihr vorzuschreiben, welche Übungeinheiten sie mit den Jugendlichen in Zukunft von Viertelstunde zu Viertelstunde praktizieren soll. Tonlos meint die Patientin: »Alle in der Einrichtung haben das mitgemacht! Ich hatte nur Angst!« Nach drei Monaten der Verknüpfungsarbeit zwischen den Symptomen und den tieferen unverarbeiteten Konflikten verändert Frau R. die Bedeutung der Steine auf der Tisch­ bühne. Sie deutet den kleinen grünen Stein neben dem gro­ ßen Schuld-Stein als ihr »Gefühls-Ich«, nämlich als ihren Willen zur Eigenbestimmung, der bei ihr verschüttet worden ist. Sie ergänzt dann das symbolische Konfliktbild auf dem Tisch noch um einen dritten Stein, ihr »angepasstes Ich«, das immer angestrengt versucht, im Alltag zu funktionieren: »Ich habe das früher immer gar nicht alles gemerkt. Ich habe das einfach immer nur alles gemacht.« Das Bild dieser drei Steine 6

Empfohlene Literatur

wird zum zentralen Fokus zur Durcharbeitung von Gegenwarts- und Kindheitskonflikten in der weiteren Behandlung. Es ist wichtig, therapeutisch mit ihr zusammen immer wieder den persönlichen Fortschritt von Frau R., das Empfinden der Selbstexistenz und den Wunsch nach Selbstbestimmung, in all diese Konflikte hinein zu fühlen und zu denken. Das führt dazu, dass die Patientin nach einem Jahr im Zusammenhang mit einem Ehekonflikt einmal plötzlich sehr betroffen ist und meint: »Die Arbeit in der Behinderteneinrichtung damals hat mein Selbst völlig infrage gestellt!« Für den Therapeuten unerwartet, bricht sie in ein erschütterndes kathartisches Weinen aus, das ihren ganzen Körper ergreift. Sie stöhnt: »Nie genüge ich! Ich will es nicht mehr! Ich will mich nicht mehr bestimmen lassen, von Idioten!« Dieser Satz: »Ich will es nicht mehr! Ich will mich nicht mehr bestimmen lassen!« wird in der weiteren Psychotherapie zum Schlüssel der weiteren Veränderung. Zwei Monate später träumt die Patientin nachts von 6

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einem neu gebauten Haus, in das sie einzieht. Frau R. ist insgesamt drei Jahre lang frühberentet, nimmt dann unter veränderten Arbeitsplatzbedingungen erfolgreich ihre Halbtagstätigkeit in der Behinderteneinrichtung wieder auf und führt auch privat ein deutlich selbstbestimmteres, zu­friedenes Leben. Das psychodramatische Menschenbild des kreativen Menschen verändert die Haltung des Therapeuten. Es hilft, in dem therapeutischen Begegnungsraum die Kreativität des Patienten als Ressource zu nutzen und die Kreativität des Therapeuten in der Therapie zum Mittel der Heilung werden zu lassen. Das Menschenbild des kreativen Menschen gibt dem psychisch Kranken in der Therapie seine Würde als Mensch zurück. Es macht aber den Kranken auch mitverantwortlich dafür, mit daran zu arbeiten, die eigene Würde als Mensch, wenn sie verloren zu gehen droht, zu erhalten oder auch neu wiederherzustellen.

Fazit Die Zielsetzung der Psychodramatherapie ist von An­wendungsbereich und Auftrag abhängig. In der Märchendramagruppe einer psychiatrischen Akut­­­ station wirkt Psychodrama kreativitätsfördernd, struk­ turierend und über die Einbindung in zusammen ent­­ wickelte und im Spiel gelebte Bilder gemeinschafts­ fördernd (Krüger 2001, S. 271 f.). Eine individuum­ bezogenere Psychodramatherapie strebt Symptom­ freiheit und die Fähigkeit, ein sinnerfülltes Leben zu führen, an. Der Psychodramatherapeut vertraut in seiner Arbeit auf das endogene Heilungssystem der inneren Kreativität des Menschen als Ressource

Empfohlene Literatur Aichinger A, Holl W (2002) Kinderpsychodrama in der Familien- und Ein­ zeltherapie, im Kindergarten und in der Schule. Grünewald, Mainz (Die beiden Autoren berichten in einem Buch »aus der Praxis für die Praxis« auf 255 Seiten anregend, mit vielen Fallbeispielen aus reicher Erfahrung über ihre psychodramatherapeutische Arbeit mit Kindern und Jugendlichen in den verschiedenen Anwendungs­ feldern.) Ameln F von, Gerstmann R, Kramer J (2004) Psychodrama. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo (Ein 562 Seiten umfassendes Lehrbuch, herausgegeben von einem Autorenkollektiv, das die theoretischen und methodischen Grund­ lagen des Psychodramas in seinen verschiedenen Anwendungs­ feldern, dabei auch in der Personal-, Organisations- und Teament­ wicklung, Konfliktberatung und Mediation didaktisch gut ausge­ arbeitet beschreibt.) Buer F (Hrsg) (2001) Praxis der psychodramatischen Supervision. Leske & Budrich, Opladen (Das Handbuch stellt die theoretischen Grundlagen und die viel­­fäl­ tigen Methoden sowie Anwendungsfelder psychodrama­tischer Su­ pervision mit Einzelpersonen, Gruppen, Teams und Organisa­tionen anhand von vielen anschaulichen Beispielen auf 356 Seiten dar.)

und nutzt diese zugleich als Mittel der Heilung. Der Mensch soll lernen, in Konflikten flexibel und angemes­ sen zwischen vier aufeinander aufbauenden funktio­ nellen Rollen der Selbstorganisation wechseln zu kön­ nen: Er soll in die Lage versetzt werden, als Protagonist selbstbestimmt zu handeln, die Belange und Reaktio­ nen des anderen als Antagonist in sein Handeln, Den­ ken und Fühlen miteinzubeziehen, sich als Beobachter und Zeuge einen Überblick zu verschaffen und die ­Dinge beim Namen zu nennen sowie als Spielleiter in seinem eigenen Leben alternative Lösungen zu ent­ wickeln.

Casson J (2004) Drama, psychotherapy and psychosis: dramatherapy and psychodrama with people who hear voices. Brunner-Rout­ ledge, Hove, New York (Casson beschreibt auf 285 Seiten theoretisch gut fundiert mit beeindruckenden Fallbeispielen vielfältige Techniken, Vorgehens­ weisen, die verschiedenen Settings, Therapieergebnisse und sehr beeindruckend auch die störungsspezifisch erforderliche spezielle therapeutische Haltung und Beziehungsgestaltung in der Psycho­ dramatherapie von psychotisch erkrankten Menschen. Ein Grund­ lagenwerk der Psychodramatherapie.) Fürst J, Ottomeyer K, Pruckner H (eds) (2004) Psychodrama-Therapie. Ein Handbuch. Facultas, Wien (Auf 470 Seiten haben 26 Autoren, viele wie die Herausgeber aus Österreich – hier ist das Psychodrama von den Krankenkassen als Therapiemethode anerkannt – zunächst 14 Artikel zur Theorie, den Methoden und den Techniken und dann in 11 Arbeiten die ver­ schiedenen Anwendungsgebiete der Psychodramatherapie didak­ tisch gut herausgearbeitet.) Kellermann PF, Hudgins MK (Hrsg) (2001) Psychodrama with trauma survivors. Acting out your pain, 2nd edn. Kingsley, London (Es berichten 19 Psychodramatiker aus der ganzen Welt auf 351 Sei­ ten in aufregender Vielfalt praxisnah und z. T. theoretisch gut fun­ diert jeweils über ihr traumatherapeutisches Vorgehen in einem

13

360

Kapitel 13 · Psychodramatherapie

oder mehreren Anwendungsgebieten. Ein Grundlagenwerk der Psychodramatherapie.) Krüger RT (1997) Kreative Interaktion. Tiefenpsychologische Theorie und Methoden des klassischen Psychodramas (Der Autor entwickelt auf 277 Seiten eine in sich geschlossene allgemeine und spezielle Therorie der acht zentralen Psycho­ dramatechniken mit vielen praxisnahen Fallbeispielen aus der Psychodramatherapie.) Leutz GA (1974) Das klassische Psychodrama nach J.L. Moreno. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo (Leutz fasst in dem 214 Seiten umfassenden Lehrbuch als MorenoSchülerin und Psychotherapeutin die Grundlagen des klassischen Psychodramas nach Moreno in Theorie, Philosophie und Praxis zusammen und entwickelt sie weiter.) Pruckner H (2001) »Das Spiel ist der Königsweg der Kinder«. InScenario, München (Pruckner beschreibt auf 166 Seiten aus ihrer »psychodramatischen Werkstatt« theoretisch fundiert, lebendig und klar gegliedert ihre psychodramatherapeutische, soziometrische und Rollenspielar­ beit mit z. T. schwer beeinträchtigten oder vorgeschädigten Kin­ dern in ganz unterschiedlichen Praxisbereichen.)

13

B S  uggestive und körperbezogene Therapieverfahren 14 S  uggestive und Entspannungs- verfahren   – 363 15 Körperorientierte Psychotherapie   – 375

14 14 S  uggestive und Entspannungsverfahren



E. Wilke

14.1

Was sind suggestive und Entspannungsverfahren?  – 364

14.1.1 14.1.2 14.1.3

Hypnose  – 364 Autogenes Training  – 365 Progressive Relaxation nach Jacobson  – 366

14.2

Beginn des Patient-Therapeut-Kontaktes  – 367

14.3

Therapeutischer Prozess  – 367

14.3.1 14.3.2 14.3.3

Hypnose  – 367 Autogenes Training  – 368 Progressive Relaxation nach Jacobson  – 370

14.4

Typische Behandlungsprobleme am Beispiel der Hypnose  – 370

14.5

Therapieziele  – 371

14.6

Beendigung der Therapie am Beispiel der Hypnose  – 371

14.7

Indikationen und Kontraindikationen  – 371

14.8

Evaluation  – 372

14.9

Eine typische Kasuistik  – 372



Empfohlene Literatur  – 373

364

Kapitel 14 · Suggestive und Entspannungsverfahren

14.1

 W  as sind suggestive und Entspannungsverfahren?

Definition Nach Stokvis u. Pflanz (1961, S. 6) ist Suggestion die »affektive Beeinflussung der körperlich-seelischen Ganzheit auf der Grundlage eines zwischenmenschlichen Grundvollzuges, der affektiven Resonanz­ wirkung«.

14

Gesellschaft als Ganzes bedeutsam. Vermittelt werden sie in der Gesellschaft weniger im unmittelbaren Dialog von Menschen, sondern mehr und mehr durch Massenme­ dien. In Politik, Religion und Kultur sind Suggestionen, nicht selten im Mantel der Ratio verkleidet, wirksam. Suggestion bedeutet Interaktion, mindestens zwi­ schen zwei Menschen. Die Suggestibilität bzw. die affek­ tive Ansprechbarkeit ist von Mensch zu Mensch ver­ schieden. Sie ist hoch, wenn die Beziehung zwischen dem Therapeuten und seinem Patienten positiv getönt ist und wenn der Therapeut Hoffnung auf Heilung oder Linderung von Beschwerden vermitteln kann. Kinder sind in der Regel suggestibler als Erwachsene.

Suggestion und Entspannungsanleitung zählen zu den ältesten Psychotherapieformen überhaupt. Suggestive ! Lehnt ein Patient den Therapeuten als Person Elemente sind auch heute in vielen psychotherapeuti­ oder den Inhalt der Suggestion bewusst oder schen Techniken mehr oder weniger offenkundig ent­ unbewusst ab, kann der suggestive Vorgang halten. Der Psychotherapeut (Heiler, Arzt) nimmt als nicht gelingen, auch wenn man sich vorher auf Suggerierender eine aktive Haltung ein. Er fordert zu rationaler Ebene auf einen Versuch geeinigt hat. bestimmten Übungen auf, die sich zumeist unmittelbar auf die Symptomatik oder das Verhalten des Patienten beziehen. Hierbei werden Denken, Fühlen, Wollen und Handeln eines anderen Menschen unter Umgehung 14.1.1 Hypnose rationaler Persönlichkeitsanteile beeinflusst. Die affektive Beziehung zwischen Patient und The­ Definition rapeut ist im Verlauf einer positiven Suggestion durch Beruhigung, Entspannung, zunehmendes Vertrauen Hypnose ist ein durch Suggestion herbeigeführter Trancezustand. und Wohlgefühl gekennzeichnet. Ängstigende oder schmerzhafte Wahrnehmungen treten in den Hinter­ grund. Folgende Merkmale kennzeichnen den Trancezustand: ! Nicht nur das Handeln von Psychotherapeuten, 4 Einengung des Bewusstseins, sondern auch das von somatisch orientierten 4 Ausblenden der Umgebung, Ärzten enthält mehr oder weniger larvierte sug4 enger Rapport zum Hypnotiseur, gestive Elemente. 4 starke Beeinflussbarkeit der psychischen und psycho­ Unabhängig davon, ob ein Arzt eine pharmakologisch physischen Prozesse, wirksame Substanz verabreicht oder ob er ein Leerprä­ 4 intensivierte Emotionalität, parat (Placebo) verschreibt, ist die Wirksamkeit oder die 4 veränderte Zeitwahrnehmung, Unwirksamkeit des Präparates auch durch die Persön­ 4 Intensivierung der Sinneswahrnehmung und lichkeit des Arztes beeinflusst. Balint spricht in diesem 4 Veränderung der Körperwahrnehmung. Zusammenhang von der »Droge Arzt«. Auch bei Homö­ ? Wie wirkt Hypnose? opathen, die sich ihren Patienten besonders intensiv zu­ wenden, ist dieser Effekt bedeutsam. Im Verlauf einer Hypnose engt sich das Bewusstsein ein; »Subgerere« bedeutet eingeben, einbilden, unter­ es breitet sich Schläfrigkeit aus (Somnolenz). Das Be­ schieben. Im suggestiven Prozess wird der unterge­scho­ wusstsein für Vorgänge in der Außenwelt tritt zu­rück. Die bene Impuls bzw. Bewusstseinsinhalt nicht kritisch Aufmerksamkeit konzentriert sich mehr und mehr auf überprüft, sondern er wird – ursprünglich Ich-fremd – den Hypnotiseur und auf die von ihm angeregten Wahr­ bald als eigener Wille erlebt und somit Ich-synthon. Die nehmungen. Hierbei verändert sich die Körpermotorik Suggestion wird Schritt für Schritt zur Selbstsuggestion. in verschiedener Hinsicht. Zum einen nimmt die Ent­ Auch Handlungen, deren Ausführung suggeriert wird spannungsfähigkeit zu, zum anderen steigt auch die und deren Impuls somit primär von außen kommt, ver­ Fähigkeit zu einer andauernden An­spannung der Mus­ binden sich im Verlauf einer Suggestion mit eigenen kulatur (Katalepsie). Die Sinnes­wahrnehmungen ver­ Vorstellungen und Gefühlen. Die Ausführung der Hand­ ändern sich in Richtung Über­empfindlichkeit bzw. Ver­ lung wird dann als eigener Willensakt erlebt. minderung der Empfindlichkeit. Die gesteigerte Sug­ Suggestive Prozesse bestimmen die Beziehungen zwi­ gestibilität wirkt über die Dau­­er der Hypnose hinaus schen Individuen und Gruppen. Sie sind auch für eine weiter (posthypnotische Auf­träge).

14.1 · Was sind Suggestive und Entspannungsverfahren?

Die Bezeichnungen für Trance, Suggestion und hypnotische Zustände haben sich im Laufe der Zeit ge­ ändert. Das Phänomen der Trance war in primitiven wie auch in hoch entwickelten Kulturen bekannt und Be­ standteil vieler Religionen. Die ersten Beschreibungen stammen aus Hochkulturen. In der griechischen Mytho­ logie ist Hypnos der Gott des Schlafes, Thanatos – sein Zwillingsbruder – der Gott des Todes. In der griechi­ schen Medizin war der Tempelschlaf des Asklepius be­ deutsam.

365

14

größere Gruppen von Patienten versorgen zu können, »das reine Gold der Analyse reichlich mit dem Kupfer der direkten Suggestion legieren« (Freud 1917, S. 193). Johann Heinrich Schultz (1982) beschrieb v. a. die organischen Wirkungen der Hypnose und später (seit 1920) auch die des autogenen Trainings, nämlich den unmittelbar positiven Einfluss auf das zentrale und das vegetative Nervensystem. Eine andere aktiv autohypnoide Methode entwickelte Jacobson 1929 in Form der progressiven Relaxation (7 Abschn. 14.1.3). Auch die Methode der Geburtsent­ ! Beschreibungen und Darstellungen von Wunderspannung nach Dick-Read ist hier zu nennen. heilungen in Altertum und Mittelalter lassen In den USA entwickelte Milton Erickson (1967) die auf Suggestion als den wichtigsten Wirkfaktor Hypnose weiter und verhalf ihr zu weiter Verbreitung. schließen. Er verließ die direkte Form der Beeinflussung und führte Der Beginn der medizinischen Hypnose ist mit dem indirekte Suggestionsstrategien ein. Schon bei der Namen Franz Anton Mesmer (1734–1815) verbunden. Tranceinduktion verhielt er sich gewährend, ließ viel Mesmer sprach vom animalischen Magnetismus. Ge­ Wahlfreiheit, um Widerstände gegen eine zu direkte sundheit war für ihn die harmonische Verteilung einer Fremdbestimmung zu umgehen. Erickson führte sug­ unfassbaren ätherischen Kraft, eines »Fluidums«, das gestive Dialoge so meisterhaft, dass es die Dialogpartner das Universum durchflutet. Krankheit war Disharmonie oft nicht bemerkten. Er erzählte Geschichten, in die er in der Verteilung des kosmischen Fluidums im Körper. unmerkliche Suggestionen einstreute. Mesmer war ein typisches Kind seiner Zeit, die an der ! Ericksons Ziel war es, Ressourcen zu aktivieren, Schwelle zur modernen Naturwissenschaft stand, bela­ wenn auch in indirekterer und für den Patienten den mit einem Ballast von Exorzismus und magischen weniger spürbarer Form als bei der klassischen Vorstellungen, die nun in die physikalische Sprache des Hypnose. 18. Jh.s gezwängt wurden. Auch heute noch tauchen in der Nomenklatur psychotherapeutischer Verfahren So versuchte er, im hypnotherapeutischen Prozess ge­ energetische Vokabeln auf: So sprechen wir z. B. von wohnte Schemata und innere Überzeugungssysteme »Psychodynamik« oder vom »Abfließen der Libido«. seiner Patienten zu irritieren und dadurch Verände­ Die angelsächsische Bezeichnung für das Hypnotisieren rungen zu ermöglichen, die weiter reichend und v. a. lautet noch heute »to mesmerize«. andauernder sind als in der klassischen Hypnose. Der Im Jahr 1878 hielt Charcot (1825–1893) in der therapeutische Prozess bei Erickson zeichnet sich durch Salpêtrière Vorlesungen über Hypnose. Als Neurologe Ablenkungen, Verwirrungen und auch Induktionen beschrieb er neurophysiologische Veränderungen und von Zweifel aus; dies hat das Ziel, gewohnte Denk- und beschäftigte sich vorzugsweise mit dem Krankheitsbild Empfindungsstrukturen zu verändern. Erickson ver­ der Hysterie, das sich zu seiner Zeit anders manifestierte wendet viele Metaphern und nutzt die Möglichkeit als heute. Sein Schüler Freud zeigte zunächst große ironischer bzw. humorvoller Selbstdistanzierung; Begeisterung für die Ergebnisse der Hypnosebehand­ er verfeinert die Arbeit mit Ressourcen. lung. Später nahm er eine ambivalente Haltung ein, dis­ tanzierte sich schließlich von der Hypnose und ent­ wickelte die Psychoanalyse. Er blieb aber in einem stän­ 14.1.2 Autogenes Training digen engen inneren Kontakt mit dem Phänomen der Suggestion. Freud gab die Anwendung der Suggestions­ Definition technik und mit ihr die Hypnose auf, weil er bezweifelte, dass der suggestive Effekt so stark und haltbar sein Das autogene Training (AT) ist ein übendes, autosuggestives Entspannungsverfahren, das der »konkönnte, dass er zu einer dauernden Heilung führt. Auch zentrativen Selbstentspannung«, der Ruhigstellung fürchtete er – nach einigen negativen Erfahrungen, u. a. und Entängstigung sowie der Selbstregulierung dem Suizid einer Patientin – eine zu große Abhängigkeit vegetativer Körperfunktionen dient. des Patienten von seinem Arzt. Ganz abgewandt hat er sich jedoch nie von der Hypnose, war ihm doch der sug­ gestive Aspekt innerhalb der sich dann entwickelnden psychoanalytischen Technik stets bewusst. Das AT wurde auf der Grundlage von Erfahrungen Freud hat die Analytiker als legitime Nachfahren hypnotisierter Versuchspersonen in den 20er-Jahren des der Hypnotiseure angesehen, er meinte, man müsse, um 20. Jh.s von Schultz (1972) entwickelt und zu einer

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Kapitel 14 · Suggestive und Entspannungsverfahren

systematischen Selbstentspannungsmethode ausformu­ stimmung des eigenen Verhaltens fördern. Sie wirken liert. wie post­hypnotische Suggestionen. Schultz beschreibt das AT als einen Prozess konzen­ trativer Selbstentspannung mit dem Sinn, sich mit Tipp genau vorgeschriebenen Übungen innerlich zu lösen, schrittweise zu entspannen und schließlich eine von Das autogene Training kann auch sehr gut in der Gruppe erlernt und angewandt werden. innen kommende Umschaltung zu erreichen, die v. a. das vegetative Nervensystem betrifft und die er organis­ mi­sche Umschaltung nennt. Schultz hatte im Verlauf von Fremdhypnosen immer wieder die beschriebenen gleich­förmigen körperlichen Veränderungen sowie 14.1.3 Progressive Relaxation nach Jacobson Wahr­nehmungen beobachtet und versuchte durch auto­ hypnotische Konzentration auf eben diese Körper­ empfindungen im Verlauf eines übenden Vorgehens ein Definition Autohypnoid zu erzeugen. Dieser Grundgedanke führte zur Entwicklung des AT. Bei der progressiven Relaxation nach Jacobson (PR) handelt es sich um eine Selbstentspannungstechnik Das Spektrum seiner Wirkung reicht heute weit über auf der Grundlage einer psychophysischen Muskeldie Psychotherapie hinaus in die Psychohygiene. Es arbeit. Die progressive Relaxation (oder auch prowird in Betrieben, im Leistungssport und im schulischen gressive Muskelentspannung) hat ähnlich wie das Bereich eingesetzt, um Stress und Daueranspannung zu AT das Ziel, körperliche und seelische Entspannung reduzieren und zu regulieren. ! Das autogene Training entspricht dem Modell einer psychosomatischen Behandlung, das allen jenen Einwirkungen auf den Organismus entgegenzusteuern vermag, die man unter dem Begriff Stress, d. h. ergotrope Dauerspannung, zusammenfasst.

14

zu erreichen.

Während im AT dazu ein hypnoider Zustand angestrebt wird, wird bei der PR durch den willkürlichen Wechsel von Anspannung und Entspannung der Muskulatur eine Entspannungsreaktion erlernt. Die beim AT so wichtige konzentrative Vergegenwärtigung des Versenkungszu­ ? Wie wirkt autogenes Training? stands (Autohypnoid) ist von geringerer Bedeutung. Die Durch bestimmte selbstsuggestive Übungen kommt es PR ist das verhaltenstherapeutische Pendant zum AT. zu einer organismischen Umschaltung beim Patienten. Die PR wurde von Edmund Jacobson in den 1920erFür die Theorie des AT ist die ständige Suche nach der Jahren entwickelt. Schultz (1982) hatte entdeckt, dass im Mitte zwischen den Polen Spannung und Entspannung Verlauf eines Hypnoids bestimmte Körperreaktionen bedeutsam. Die in der Selbstversenkung erreichte orga­ auftauchen und entwickelte ausgehend von diesen Kör­ nismische Umschaltung erlaubt es, Gesundes zu stärken perphänomenen das AT. Jacobson (1928) stellte fest, sowie Schmerzhaftes und Ungesundes zu mindern. Ge­ dass Angstgefühle mit Spannungen verbunden sind, die sunde und Kranke, die das AT durch ständiges Üben zwangsläufig zu Muskelkontraktionen führen. Er zog beherrschen, verhalten sich in Situationen innerer und daraus den Schluss, dass eine muskuläre Entspannung äußerer Reizung gelassener als Ungeübte. zur Angstminderung beitragen könne. Im Verlauf des autogenen Trainings kommt es zu Ähnlich wie das AT wirkt die PR über das vegetative einer Selbstentspannung, die mit einer Entspannung der Nervensystem. Die Patienten gewinnen über eine psycho­ Muskulatur und einer Erweiterung v. a. der oberfläch­ neurovegetative Kopplung die Möglichkeit, ihre sonst lichen Hautgefäße einhergeht. Affekte werden gedämpft autonomen Organfunktionen selbst mitzubeeinflussen. (»Resonanzdämpfung der Affekte«), Ängste können so ! Der Patient gewinnt durch das Üben, durch den gemindert werden; es entsteht eine Grundhaltung ru­ Wechsel von Anspannung und Entspannung, den higer Zuversicht. Die Entspannung führt indirekt zu er selbst beeinflusst, den Eindruck, dass er selbst einer Steigerung der körperlichen und auch psychischen etwas gegen seine Störung und Krankheit tun Leistungsfähigkeit. Durch längeres Üben, v. a. in ständi­ kann. Das Verfahren fördert somit seine Auto­ ger Konzentration auf die vegetativen Funktionen, kann nomie. Einfluss auf Herzfrequenz und Atmung genommen werden. Im Verlauf der Selbstsuggestion kann das Während Jacobson zunächst annahm, dass es allein Schmerzempfinden, auch bei andauernden chronischen durch die Anspannungs- und Lockerungstechnik zu ei­ Schmerzzuständen, beeinflusst werden. Formelhafte ner Verminderung psychischer und vegetativer Anspan­ Vorsatz­bildungen können die Fähigkeit zur Selbstbe­ nung komme, ist eher wahrscheinlich, dass die Entspan­

367

14.3 · Therapeutischer Prozess

nung in diesem Verfahren – ähnlich wie beim AT – über­ wiegend auf mentale Prozesse zurückzuführen ist. Durch den Wechsel von Anspannung und Lockerung schärft der Patient seine Körperwahrnehmung; er wird sensibel für den Entspannungsvorgang. ? Wirkt die progressive Relaxation auch suggestiv?

Jacobson war es wichtig, immer wieder daraufhinzuwei­ sen, dass die im Verlauf einer PR auftauchende Entspan­ nung nicht das Ergebnis einer Suggestion sei. Er sah sein Verfahren überwiegend als eine »Schulung in Körper­ wahrnehmung und Körperbinnenwahrnehmung«. Da der Übungsleiter bzw. Therapeut jedoch klare Anwei­ sungen für die Muskelanspannung bzw. Muskelentspan­ nung gibt, ist das suggestive Element auch bei diesem Verfahren nicht zu unterschätzen. Jacobson selbst hat eine sehr aufwendige und detail­ lierte Vorgehensweise mit Konzentration auf mehr als zehn unterschiedliche Muskelgruppen beschrieben. In der Praxis der PR werden heute zumeist Kurzfassungen angewandt. Eine dieser Fassungen beschreibt Ohm (1990, S. 84–85). 14.2

 B  eginn des Patient-Therapeut- Kontaktes

Den meisten Patienten ist leicht zu vermitteln, dass es eine Beziehung zwischen dauerhafter innerer Anspan­ nung (»Stress«) und seelischen sowie körperlichen Funk­ tionsstörungen gibt. Sie erleben die Anwendung eines Entspannungsverfahrens als sinnhaft. Der Therapeut informiert zunächst über die Einflüsse psychischer An­ spannung auf das vegetative Nervensystem, auf hu­mo­ rale und immunologische Prozesse. Er weist darauf hin, dass das Erlernen und Einüben eines Entspannungsver­ fahrens ein wichtiges Behandlungselement neben der Analyse der Krankheitsursachen im Gespräch darstellt. Die erste Entspannungsanleitung sollte erst dann gege­ ben werden, wenn 1. der Patient ausreichend informiert ist und 2. eine gewisse Vertrauensbasis etabliert ist, frühestens nach der dritten Behandlungssitzung. Im kli­ nischen Setting werden AT und PM zumeist in Gruppen erlernt. 14.3

Therapeutischer Prozess

14.3.1

Hypnose

Behandlungstechnik ! Der hypnotische Vorgang zeichnet sich durch eine Einengung, Fokussierung und Konzentration der Wahrnehmung aus.

Dies führt zwangsläufig dazu, dass die Aufmerksamkeit des Hypnotisierten für Prozesse, die entfernt von ihm ablaufen, nachlässt. Beobachtungen zu autosuggestiven Prozessen (AT; 7 Abschn. 14.3.2) haben gezeigt, dass die Heterosuggestion der Hypnose letztlich auch eine Auto­ suggestion darstellt bzw. sie in Form einer Auto­suggestion realisiert. In diesem Zusammenhang ist erwähnenswert, dass die somatische und die psychische Wirkung einer Hypnose stärker von der Hypnotisierbarkeit des Pa­ tienten abzuhängen scheinen als von den besonderen Fähigkeiten des Therapeuten. Tipp Voraussetzungen für ein Gelingen der Hypnose sind eine gründliche Information des Patienten und ein Vertrauensverhältnis zwischen Therapeut und Patient.

Die Suggestion führt nicht immer in einen Zustand ­tie­fer Trance, auch leicht verminderte Wachheit bedeu­ tet schon eine Einengung der Wahrnehmung, eine »Ver­ senkung« und eine Konzentration, die äußere Stimuli verblassen lässt. Es gibt fließende Übergänge zum Phä­ nomen der Imagination, das durch eine erhöhte Kreati­ vität sowie eine erhöhte Fähigkeit der Veränderung von Wahrnehmung, Stimmung und Erinnerungsvermögen gekennzeichnet ist (7 Kap. 7). Auch zur Körpertherapie (7 Kap. 15) gibt es Übergänge, v. a. zur Technik der funk­ tionellen Entspannung. ! Erickson (1967) sieht die Hypnose als einen Zustand hoher innerer Motivation, die ein aktives unbewusstes Lernen fördert.

Der hypnotische Zustand bedeutet weder Schlaf noch Wachheit. Er ist von diesen Zuständen auch elektroen­ zephalographisch abgrenzbar. In der hypnotischen Ent­ spannung (Trance) kommt es zu einer Vielzahl psychi­ scher und körperlicher Phänomene, wie z. B.: 4 Muskelentspannung, 4 vagotone Balance des vegetativen Nervensystems, 4 Veränderungen des Plasmakortisolsspiegels und der Katecholaminkonzentration, 4 Veränderungen im Blutbild im Sinne einer Abnah­ me, v. a. Abnahme der Leukozytenzahl, und 4 Verbesserung der Immunkompetenz. Bei entsprechenden Anweisungen kann auch eine Be­ schleunigung der Atmung und des Herzschlags pro­vo­ ziert werden. Bekannt ist die Möglichkeit, durch Hypno­ se körperliche Störungen, z. B. das Auftreten einer Brand­ blase, ebenso wie bestimmte Affekte auszulösen. Der Grundumsatz, die Körpertemperatur und die Schmerz­ empfindlichkeit können in der Trance verändert werden.

14

368

Kapitel 14 · Suggestive und Entspannungsverfahren

In der hypnotischen Entspannung empfinden die Patienten bzw. Probanden einen Zustand von Gelassen­ heit und Ausgewogenheit. Es kommt spontan zu imagi­ nativen Prozessen, der Sekundärprozess tritt gegenüber dem Primärprozess zurück. Der Gefühlszustand ist nicht stabil, sondern spricht stark auf Suggestionen an. Die Fähigkeit zu rationalem, analytischem Denken ist ent­ sprechend stark eingeschränkt. ! Voraussetzung jeder Form der Hypnotherapie ist eine ausführliche körperliche und psychische Untersuchung mit anschließender Diagnose­ stellung.

Durchführung Bei der Einleitung der Hypnose liegt der Patient auf der Couch oder sitzt in einem bequemen Sessel. Zur Ein­ leitung werden beruhigende suggestive Formeln (»Sie schlafen jetzt«) entweder durch die Fixationsmethode oder durch die Farbkontrastmethode unterstützt: 4 Bei der Fixationsmethode wird ein kleiner glänzen­ der Gegenstand möglichst nahe fixiert. Hierdurch ermüden die Augen, der fixierte Gegenstand wird undeutlich, durch die begleitenden verbalen Sug­­ gestionen entsteht ein Gefühl der Ruhe, des Wohl­ seins und der Schläfrigkeit. Die Augenlider schließen sich von selbst; die Aufmerksamkeit richtet sich nach innen. 4 Bei der Farbkontrastmethode wird eine Farbtafel mit Blau-gelb- oder Rot-grün-Kontrast benutzt. Die Gegenfarbe tritt im Umkreis der fixierten Farbe auf; es können auch weitere Farbsensationen entstehen.

14

Die verbalen Suggestionen von Ruhe, Entspannung und schlafähnlicher Müdigkeit sind bei beiden Methoden gleich. Während dieses Vorgangs entspannt sich die Muskulatur; es entsteht ein Schweregefühl. Da sich die Hautgefäße erweitern, kommt es zu einer stärkeren Durchblutung der Haut und konsekutiv zu einem Wär­ megefühl. Die Atmung wird nach anfänglicher Beschleu­ nigung ruhig und regelmäßig ebenso wie der Herzschlag. Schultz (1972) hat diese regelhaft während einer Trance auftretenden Körperphänomene zum Ausgangspunkt seines AT gemacht (7 Abschn. 14.3.2). ? Was kann mit einer Hypnotherapie erreicht werden?

Die Hypnotherapie kann sich auf das wiederholte Her­ stellen eines solchen Ruhe- und Entspannungszustands beschränken. Es können aber auch gezielte verbale Suggestionen eingesetzt werden, um z. B. die Schmerz­ empfindung herabzusetzen oder auch beruhigend auf Affekte, wie z. B. Angst, einzuwirken. Es gibt viele Bei­ spiele für das Gelingen einer hypnotischen Analgesie, z. B. vor operativen Eingriffen, zumeist in Verbindung

mit medikamentöser Analgesie. Diese zunächst hetero­ suggestiv induzierten Zustände wirken im Wachzustand später weiter. Es ist eindrucksvoll, dass die ursprüngliche Heterosuggestion dann als Äußerung des eigenen Wil­ lens wahrgenommen wird und innere Einstellungen sowie Verhaltensweisen dauerhaft verändert. Während der Hypnose suggerierte innere Haltungen und Einstel­ lungen, die ins Wachbewusstsein hinein weiterwirken, nennt man posthypnotische Aufträge. 14.3.2

Autogenes Training

Grundstufe Die Grundstufe des AT besteht aus 4 zwei allgemeinen Grundübungen: 5 Schwereübung zur Entspannung der Muskulatur und 5 Wärmeübung zur Entspannung der Blutgefäße sowie 4 vier Organübungen für Herz, Atmung, Bauchorgane und Kopf. Das AT kann einzeln und in der Gruppe erlernt werden. Das Gruppensetting hat den Vorteil, dass die Patienten während des Übungsprozesses miteinander in Kontakt kommen und sich gegenseitig motivieren. Es wirkt er­ leichternd, wenn mehrere Gruppenteilnehmer im Ver­ lauf des Übungsprozesses ähnliche Schwierigkeiten oder Erfolgserlebnisse bei sich selbst beobachten und sich darüber im Gespräch austauschen. Es hat Vorteile, wenn der Übungsleiter in einer geschlossenen Gruppe die Übungen der Grundstufe hintereinander vermittelt. Ähnlich wie bei der Hypnose ist die psychische Vor­ bereitung des Patienten wichtig, um die für den Erfolg des Übens entscheidende Motivation herzustellen. Die Wirkungsweise des vegetativen Nervensystems wird dem Patienten detailliert erläutert. Zusammenhänge zwischen emotionaler Belastung, anhaltender körper­ licher Anspannung sowie körperlichen Reaktionen und Beschwerden sind jedem Menschen bekannt und müs­ sen in diesem Zusammenhang in Erinnerung gebracht werden. ! Wichtig ist der Hinweis auf die zu erwartende »Generalisierung der Körperempfindung«, nämlich das Phänomen der selbstständigen Aus­ breitung der Entspannung über den gesamten Körper.

Übungshaltungen Bestimmte Übungshaltungen erleichtern – ähnlich wie beim Yoga oder anderen Meditationspraktiken – die Selbstentspannung. Das AT kann in einer Liegehaltung in horizontaler Rückenlage erlernt werden. Die meisten

14.3 · Therapeutischer Prozess

Therapeuten und Patienten bevorzugen aber die Drosch­ kenkutscherhaltung, auf einem Hocker oder Stuhl ohne Seitenlehnen. In dieser Haltung ruht der Kopf leicht nach vorn geneigt auf der etwas gestreckten Wirbelsäule. Die Beine werden zwanglos aufgestellt und etwas ge­ spreizt; auf den Oberschenkeln ruhen die Unterarme. Die Hände liegen im Schoß. Die Augen sind locker ge­ schlossen. Der Raum sollte leicht abgedunkelt und mög­ lichst frei von störenden Geräuschen sein. In der An­ fangsphase ist ein tägliches 2- bis 3-maliges Üben erfor­ derlich. Vorteilhaft ist es, wenn für die Übungszeiten ein Rhythmus gefunden wird. Die Übungen sollten mindes­ tens 3 Minuten, aber nicht länger als 10 Minuten dauern, da die Konzentration erfahrungsgemäß nicht länger auf­ rechtzuerhalten ist. ! Ein wesentliches Prinzip bei der Vermittlung des autogenen Trainings ist die schrittweise Einleitung der Entspannung.

Übungen Im Folgenden werden Grundübungen zur Entspannung der Muskulatur und der Blutgefäße sowie Organübungen für Herz, Atmung, Bauchorgane und Kopf beschrieben. ? Wie werden die Übungen gezielt eingesetzt? Schwereübung: »Der rechte (linke) Arm ist ganz schwer«

Der erste Schritt ist die Schwereübung des rechten Ar­ mes. Die Patienten werden angehalten, diese Vorstellung – möglichst auch bildhaft – in Gedanken 5- bis 6-mal intensiv zu realisieren. Für manche Patienten ist es leich­ ter, dabei die Stimme des Therapeuten zu hören. Dies bedeutet jedoch im strengen Sinne eine Heterosugges­ tion und stellt zur Einleitung des Autohypnoids allenfalls einen ersten Schritt dar. Den meisten Patienten gelingt es, die inneren Umschaltprozesse des AT ausschließlich aufgrund eigener Vorstellung zu realisieren, die vorher im Gespräch mit dem Therapeuten vorbereitet und im Anschluss an die Übung nachbesprochen werden. An die intensive Vorstellung der Schwere des rechten Armes schließt sich eine Ruhephase an. Anschließend wird der linke Arm beübt, später beide Beine. Mit zu­ nehmendem Training kann die Zeitdauer auf 8–12 Mi­ nuten gesteigert werden. Jede Übung wird durch Beugen und Strecken der Arme, tiefes Atmen und ganz zuletzt durch das Öffnen der Arme zurückgenommen. Die For­ mel hierfür lautet: »Arme fest – tief atmen – Augen auf«. Diese »Zurücknahme« darf ausbleiben, wenn das AT als Hilfe zum Einschlafen benutzt wird. Nach dieser Übung werden Empfindungen und Erfahrungen in der Gruppe und mit dem Gruppenleiter ausgetauscht. Wärmeübung: »Der rechte (linke) Arm ist ganz warm«

Die Patienten wiederholen die Übungen etwa 6-mal in ihrer Vorstellung, danach kann eine unspezifische Ruhe­

369

14

suggestion folgen, etwa in dem Sinne: »Ich bin ganz ruhig«. Oftmals treten spontan schon während der Schwereübungen Wärmeempfindungen auf, da die Ent­ spannung der Muskulatur auch die Gefäßmuskulatur im Sinne einer Generalisierung miterfasst. Das Einüben von Schwere und Wärme führt zumeist schon zur ge­ wünschten Selbstentspannung und zur affektiven Re­ sonanzdämpfung. Viele Patienten, die das AT langjährig praktizieren, beschränken sich auf die Schwere- und Wärmeübung. Eine Vertiefung des Entspannungszu­ stands kann in vielen Fällen durch weitere Übungen er­ reicht werden, die sich auf bestimmte Organe beziehen (7 folgende Übungen). Herzübung: »Das Herz schlägt ruhig und regelmäßig«

Diese Übung dient zur autonomen Beeinflussung der Herztätigkeit, insbesondere des Herzrhythmus. Bei Herz­ angstpatienten kann diese Übung problematisch sein. Sie sollte dann weggelassen oder ganz an den Schluss des Übungsablaufs gestellt werden. Atemübung: »Die Atmung ist ruhig und regelmäßig« oder auch »Es atmet mich«

Die Wahrnehmung einer ruhig und rhythmisch flie­ ßenden Atmung kann den bis dahin erreichten Ent­ spannungszustand erheblich vertiefen und stabilisieren. Gelegentlich führt der Prozess der Ein- und Ausatmung zu einer leichten Modulation der Schwere- und Wärme­ empfindung. Sonnengeflechtsübung: »Das Sonnengeflecht ist ruhig und strömend warm«

Diese Übung gelingt zumeist erst nach mehrfachen Wie­ derholungen und längerem Üben; sie führt über den Plexus solaris zu einer vermehrten Durchblutung der Unterleibsorgane. Kopfübung (Stirnkühleübung): »Die Stirn ist angenehm kühl; der Kopf ist frei und klar«

Manche Patienten haben hier Schwierigkeiten mit der Kühlesuggestion im Kontrast zu den vorangegangenen Wärmesuggestionen. In Einzelfällen kann es zu Kopf­ druck und Kopfschmerz kommen, dann sollte diese Übung weggelassen werden. Für viele Patienten ist es hilfreich, die gesamte Übung vor dem Hintergrund eines ruhigen Vorstellungsbildes ablaufen zu lassen. Dieses Bild sollte jeder Patient der Gruppe für sich selbst finden. In die Schlussphase einer solchen Entspannungsübung können formelhafte Vor­ sätze (s. unten) aufgenommen werden, die stets positiv formuliert werden. Oberstufe Die beschriebenen Übungen des AT führen zu Entspan­ nung, Regression und Intensivierung der Binnenwahr­

370

Kapitel 14 · Suggestive und Entspannungsverfahren

nehmung. Nachdem Schultz (1972) die Beobachtung gemacht hatte, dass dieser Entspannungszustand spon­ tane Visualisierungen anregte, forderte er Patienten auf, Farben vor ihrem geistigen Auge erscheinen zu lassen. Diese gewannen Formen, wurden lebendig und führten zu Imaginationen, ähnlich wie sie über die katathymimaginative Pschotherapie (7 Kap. 7) beschrieben sind. Diese Imaginationen, die Symbolisierungen innerpsy­ chischer Prozesse darstellen, werden von den Gruppen­ teilnehmern in der Gruppe still erlebt und am Schluss der Sitzung gemeinsam mit dem Gruppenleiter sowie den anderen Gruppenteilnehmern besprochen. Formelhafte Vorsatzbildungen. Analog zu den post­

hypnotischen Aufträgen der Hypnosetherapie kennt das AT formelhafte Vorsatzbildungen. Sie können der Ver­ haltensmodifikation dienen. Solche Formeln können z. B. lauten: 4 »Ich nehme mich an.« 4 »Ich achte auf Freude.« 4 »Ich bin frei.« 4 »Ich bin Teil einer Gemeinschaft.« Tipp Achten Sie auf eine positive Formulierung. Vorsatzbildungen sollten keine Verneinungen enthalten.

Dauerhaft geübt, können so nicht nur Verhaltensmodi­ fikationen, sondern auch Haltungsänderungen erreicht werden. 14.3.3

14

 rogressive Relaxation P nach Jacobson

Im Einzelnen werden folgende Muskelgruppen beübt: 4 Unterarme: durch Ballen und Loslassen der Faust, 4 Oberarme: durch Anspannen und Loslassen des Bizeps, anschließend des Trizeps, 4 Schulter: durch Hochziehen der Schultern und An­spannen der Schultermuskulatur, anschließendes Lösen, 4 Nacken: indem der Kopf nach hinten gedrückt wird, die Nackenmuskeln angespannt und anschließend gelöst werden, 4 Gesicht: durch Aufeinanderbeißen der Zähne, Zu­ sammenkneifen der Augen und Anspannen der Ge­ sichtsmuskulatur (Grimassieren). 4 Im Anschluss daran konzentrieren sich Spannung und Entspannung auf Rückenmuskeln, Bauchmus­ keln, Oberschenkel- und Gesäßmuskeln sowie die Unterschenkel und Füße. Nach Eintritt der Entspannung und Abschluss der Übung wird diese – ähnlich wie beim AT – »zurückgenommen«, indem die Arme mehrfach kräftig gebeugt werden, die Atmung kurzfristig vertieft wird und der Körper ins­ gesamt gestreckt wird. ! Entscheidend für den Übungserfolg ist nicht die intensive Anspannung der Muskulatur im Sinne einer Verkrampfung, sondern eine leichte, aber deutlich wahrgenommene Muskelanspannung (differenzielle Entspannung).

14.4

T  ypische Behandlungsprobleme am Beispiel der Hypnose

Tipp

Abhängigkeit des Patienten. Ein Problem kann dann entstehen, wenn die Abhängigkeit des Patienten vom Hypnotherapeuten zu stark anwächst. Er regrediert dann in einen kindhaften Zustand der permanenten Abhän­ gigkeit von der Realpräsenz eines entängstigenden Ob­ jektes bzw. einer Person, die ihm hilft, Schmerzen zu reduzieren. Dieser regressive Prozess kann vorüberge­ hend in Kauf genommen werden, ist aber nicht unbe­ dingt entwicklungsfördernd. Dieses Problem wird von modernen Hypnotherapeuten gesehen, und die moder­ ne Hypnotherapie fördert den Übergang von der sugge­ stiven Szene hin zur Autosuggestion. Darüber hinaus erweitert sie die therapeutische hypnotische Dyade durch ein »Drittes«, z. B. durch eine imaginative Szene, die zwar vom Hypnotherapeuten vorgeschlagen, dann aber vom Patienten in Besitz genommen wird, indem er sie weiter ausgestaltet, auch außerhalb der eigentlichen Hypnosesitzung visualisiert und sich zu eigen macht.

Begleitende innere Bilder von Ruhe können, wie beim AT, hilfreich sein.

Nichteignung des Patienten. Es gibt einige Patienten,

Das Entspannungstraining sollte in einem ruhigen Raum entweder im Liegen in Rückenlage oder in einer be­ quemen Sitzhaltung durchgeführt werden. Die Anspan­ nungsphase der Muskelgruppen dauert zwischen 5 und 10 Sekunden. Während dieser Zeit sollte der Atem nicht angehalten werden. Das Spannungsgefühl sollte deut­ lich sein, eine Verkrampfung ist jedoch zu vermeiden. Danach ist die Spannung zu lösen, hierfür ist ein Zeit­ raum von etwa 30 Sekunden vorgesehen. Danach wer­ den die Patienten angehalten, auf die Gefühlsunter­ schiede zu achten, die mit dem Wechsel von Anspan­ nung und Entspannung entstehen.

die sich für die Hypnotherapie nicht eignen. Entweder

371

14.7 · Indikationen und Kontraindikationen

sie lehnen das Verfahren für sich ab, weil sie die Beein­ flussung fürchten, oder sie lehnen auch den Behandler ab. Dies ist im Indikationsgespräch offen zu klären. Die hypnotische Suggestibilität folgt etwa einer Normal­ verteilung. Es gibt nur wenige Patienten, die Hypnose gar nicht erfahren können, andererseits aber auch wenige, die Hypnose besonders gut erfahren können. Die meisten Menschen besitzen eine mittlere Hypnose­fähigkeit. Zeitbegrenztheit des Therapieerfolgs. Ein weiteres Problem liegt darin, dass die Erfolge von Hypnosebe­ handlungen oft nur kurzfristig sind. Dies gilt besonders bei Schmerztherapien. Hypnosen bewirken oft kurzfris­ tige Schmerzlinderungen, sind aber in der Behandlung chronischer Schmerzzustände, die sich verselbstständigt haben und die nur vor dem Hintergrund von Biografie und psychosozialen Verstrickungen zu verstehen und zu therapieren sind, oft nicht dauerhaft wirksam.

14.5

Therapieziele

Hypnose Die klassische Hypnotherapie ist symptomorientiert. Sie hilft bei der Bewältigung akuter psychischer oder somatischer Symptome. Wenn sie gelingt, verbessert sie die Entspannungs- und dann auch die Selbstentspan­ nungskompetenz von Patienten (s. unten). ! Die klassische Hypnotherapie hat nicht das Ziel einer Persönlichkeitsveränderung und auch nicht das primäre Ziel einer Introspektion.

Die weiterentwickelte Hypnotherapie nach Erickson reicht über dieses begrenzte Ziel hinaus. Autogenes Training Typische Therapieziele des AT sind 4 affektive Resonanzdämpfung, 4 vegetative Beruhigung, 4 Steigerung der Konzentrationsfähigkeit, 4 Intensivierung der Körperbinnenwahrnehmung und 4 schrittweises Einüben einer Haltung von Gelassen­ heit und Ruhe. Progressive Relaxation nach Jacobson Die Therapieziele der PR sind mit denen des AT iden­ tisch. 14.6

B  eendigung der Therapie am Beispiel der Hypnose

Auch wenn es erwünscht ist, dass die in der Entspan­ nung erzielten inneren Umstellungen weiterwirken, ist es doch notwendig, die Behandlungssitzung durch eine

Desuggestion zu beenden. Das bedeutet, dass die Sug­ gestionen behutsam wieder zurückgenommen werden, v. a. jene, die Müdigkeit, Schwere und Schläfrigkeit her­ vorgerufen haben. Tipp Lassen Sie die Hypnosedauer keinesfalls 30 Minuten überschreiten. Bevorzugen Sie für die Hypnose das Einzelsetting.

14.7

I ndikationen und Kontraindikationen

Hypnose Indiziert ist das Verfahren für alle Störungen, bei denen eine innere und äußere Ruhigstellung und eine affektive Resonanzdämpfung sinnvoll sind. Indikationen 5 5 5 5

Angsterkrankungen Akute Schmerzzustände Psychosomatische Erkrankungen Schlafstörungen und andere vegetative Störun­ gen 5 Raucherentwöhnung 5 Adipositasbehandlung zur Verbesserung der Behandlungsergebnisse kognitiver Verhalten­s­ therapie

Kontraindikationen 5 Psychosen 5 Starke, möglicherweise noch nicht ausreichend bewältigte Traumatisierungen 5 Schwere, v. a. psychotische Depressionen

? Kann der Trancezustand für den Patienten gefährlich werden?

In der Trance kann eine Selbstüberflutung mit Erinne­ rungen induziert werden, die vom Ich des Patienten nicht ausreichend schnell integriert werden können und die insofern eine Wiederholung der Traumatisierung be­ deuten. In diesem Zusammenhang soll nochmals auf die zwingende Notwendigkeit einer genauen Anamneseer­ hebung und einer ausreichend zuverlässigen Be­urtei­ lung der Ich-Stärke des Patienten hingewiesen werden. Autogenes Training Indikationen und Grenzen Da sich mithilfe des AT muskuläre Entspannung, vege­ tative Stabilisierung, Schmerzreduktion und seelisches

14

372

Kapitel 14 · Suggestive und Entspannungsverfahren

Wohlbefinden erreichen lassen, hat das Verfahren einen breiten Anwendungsbereich. Es hat sich v. a. in der Behandlung psychosomatischer Krankheitsbilder be­ währt. Starke neurotische Spannungszustände sind der Selbstentspannung oft hinderlich, und es gelingt erst die Selbstentspannung zu realisieren, wenn in einem kon­ fliktaufdeckenden Verfahren Einsicht in die innere Kon­ fliktdynamik gewonnen wurde. Tipp Das autogene Training kann gut in Kombination mit einer tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie, einer Gesprächspsychotherapie oder einer Verhaltenstherapie angewandt werden.

Eine stärkere medikamentöse Therapie behindert die Fähigkeit zur Konzentration und somit die Selbstent­ spannung. Das AT kann der Entwicklung der freien Assoziation, also des Grundvorgangs einer tiefenpsy­ chologisch fundierten Therapie, förderlich sein. ! Das autogene Training ist ein hervorragendes Mittel zur Selbsthilfe und hat eine große Bedeutung in der Gesundheitsfürsorge. Es wird auch als »Basistherapeutikum« bezeichnet.

Kontraindikationen Kontraindikationen liegen bei Psychosen und schweren Borderlinezuständen vor, also bei inneren Prozessen, bei denen die Ich-Grenzen nicht ausreichend klar definiert sind.

14

Progressive Relaxation nach Jacobson Indikationen und Kontraindikationen sind identisch mit denen des AT. 14.8

Evaluation

Hypnose Effektivitätsnachweise liegen u. a. vor für: 4 verschiedene psychosomatische Erkrankungen, 4 Schmerzzustände, 4 Ängste, 4 Schlafstörungen, 4 essenzielle Hypertonie und 4 Raucherentwöhnung (Grawe et al. 1994, S. 626; Re­ venstorf 1990). In einer Metaanalyse zur Wirksamkeit der Hypnose fin­ det Bongartz (2002) eine Effektstärke von d=0,6.

Autogenes Training Aussagekräftige Therapieevaluationen des AT stammen v. a. aus der Verhaltenstherapie, jedoch stellten die Ent­ spannungsverfahren immer nur einen Teil des Gesamt­ konzeptes dar. Besonders bei psychosomatischen Er­ krankungen, z. B. bei der essenziellen Hypertonie, sind gute Ergebnisse dokumentiert. Weitere Effektivitäts­ studien belegen Erfolge bei Koronarpatienten (Ohm 1988). Progressive Relaxation nach Jacobson Auch die PR wird meistens im Rahmen eines therapeu­ tischen Gesamtkonzeptes angewandt. In einer Metaana­ lyse zur Wirksamkeit der PR fanden Grawe et al. (1994) eine gute Wirksamkeit bei psychosomatischen Störun­ gen, aber auch bei Ängsten und Zwängen. 14.9

Eine typische Kasuistik

Als typisches Behandlungsbeispiel für suggestive und Entspannungsverfahren soll die folgende Darstellung einer Hypnotherapie dienen. Fallbeispiel Eine 24-jährige Patientin mit lebensbedrohlicher Neoplasie benötigt regelmäßig zytostatische Behandlungen, die per infusionem verabreicht werden. Die dabei auftretende Übelkeit lässt sich zwar durch den Einsatz moderner Antiemetika reduzieren, nach der fünften Infusion verstärken sich aber Angst und Aversion so, dass die Patientin weitere Infusionen strikt verweigert. Der behandelnde Onkologe bittet um kon­ siliarische Hilfe, und der hinzugezogene psychosomatisch ausgebildete Internist entschließt sich zu einer Hypnotherapie. Für eine eigentlich indizierte längere Psychotherapie ist keine Zeit, da über die akute Erkrankung hinausgehende psychosoziale Konfliktsituationen vorliegen. Die Ehe der Pa­tientin droht trotz zweier Kleinkinder auseinanderzubrechen. Es besteht ein chronischer Konflikt mit der eigenen Mutter und mit der Schwiegermutter. Anamnestisch ist die Patientin durch eine Vergewaltigung im 17. Lebensjahr be­ lastet. Die Vorgeschichte und auch die äußerst belastete aktuelle Situation komplizieren die Indikation zur Hypno­ therapie v. a. dadurch, dass das traumatische Erlebnis der Vergewaltigung im Verlauf der Hypnose mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit als Reinszenierung des Gefühls von Überwältigtsein wieder wachgerufen werden könnte. Im Vorgespräch mit der schwer kranken Patientin werden zwei Aspekte deutlich: 4 Sie ist sich der Tatsache bewusst, dass eine Verwei­gerung der zytostatischen Medikation ihren Tod bedeuten könnte. 4 Es wird eine suizidale Dimension dieser Weigerung deutlich, die dem Therapeuten angesichts der desolaten so­zia­ len Situation und auch der Krankheits­prog­nose verständ-

Empfohlene Literatur

lich wird. Dieser Aspekt wurde wahrgenommen, aber zunächst nicht im Dialog erörtert. Es entsteht trotz der desolaten Voraussetzungen ein recht guter Rapport. Der Therapeut geht relativ aktiv vor, die Pa­ tientin entspannt sich tief, kann die vorgeschlagene Vi­suali­ sierung einer bergenden und sie schützenden Szenerie

373

Schritt für Schritt annehmen (7 Kap. 21). Sie kann das Anlegen der Infusion akzeptieren und empfindet wenig Übelkeit. Bei vier weiteren folgenden Infu­sions­ter­minen bittet sie um die aktive Mitarbeit des Therapeuten, danach hat sie die Aversion so weit überwunden, dass sie die not­wendige Ruhe auf dem Weg der Autosuggestion erreicht. Die Inhalte der Visualisierung bleiben konstant.

Fazit Autogenes Training und progressive Relaxation lassen sich hervorragend sowohl mit psychodynamischen wie auch mit verhaltenstherapeutischen Verfahren kombinieren. Man kann auf diese Weise den Zugang zur Entspannungsreaktion sowohl über die Willkürmuskulatur wie auch über geistig-konzentrative Prozesse nutzen. Vergleichende Untersuchungen (Probst u. von Wietersheim 1996) fanden bei Essgestörten etwa gleiche Resultate. Die PR erscheint besonders geeignet bei Patienten mit geringer Therapiemotiva­ tion und einer höheren Abwehr gegen Psychotherapie. Das AT setzt eine stärkere Motivation und größere intellektuelle Fähigkeiten voraus. Im Verlauf des AT können sich Angstgefühle, Depersonalisations- und Derealisationssymptome verstärken, dies gilt in gerin-

Empfohlene Literatur Jacobson E (1990) Entspannung als Therapie: Progressive Relaxation in Theorie und Praxis. Pfeiffer, München Revenstorf D (Hrsg) (1990) Klinische Hypnose. Springer, Berlin Heidelberg New York (Standardwerk mit Bezügen zur Klinik.) Schultz JH (2006) Das autogene Training. Thieme, Stuttgart (Praxisbezogenes Standardwerk.)

gerem Maße für die PR. Ohm (1992) beschreibt Erfolge der Entspannungsverfahren bei Schmerzen (akut, chronisch), koronarer Herzkrankheit, arteriellem Hypertonus, Tumorerkrankungen, Schlafstörungen, Angsterkrankun­ gen, multipler Sklerose, Stressreduktion/-präven­tion sowie Rückfallprävention bei Substanzproblemen, Depressionen. Die Hypnotherapie mit ihrem starken fremdsug­ gestiven Anteil ist mit psychodynamischer Therapie weniger kompatibel. Wenn die Voraussetzungen gut sind – Suggestibilität beim Patienten und Bereitschaft, überzeugend suggestiv zu sein, beim Therapeuten – kann Hypnotherapie sehr rasch große Erleichterung bei Schmerzzuständen und bei psychischen Krisen bewirken.

14

15 15 Körperorientierte Psychotherapie

E. Wilke

15.1

Was ist körperorientierte Psychotherapie?  – 376

15.1.1 15.1.2 15.1.3 15.1.4

Konzentrative Bewegungstherapie  – 377 Funktionelle Entspannung  – 378 Tiefenpsychologisch fundierte Körpertherapie  – 378 Weitere Verfahren im Überblick  – 378

15.2

Beginn des Therapeut-Patient-Kontaktes  – 379

15.3

Therapeutischer Prozess  – 379

15.3.1 15.3.2 15.3.3

Konzentrative Bewegungstherapie  – 379 Funktionelle Entspannung  – 381 Tiefenpsychologisch fundierte Körpertherapie  – 382

15.4

Typische Behandlungsprobleme  – 383

15.5

Therapieziele  – 383

15.6

Beendigung der Therapie  – 384

15.7

Indikationen und Kontraindikationen  – 384

15.7.1 15.7.2 15.7.3

Konzentrative Bewegungstherapie  – 384 Funktionelle Entspannung  – 384 Tiefenpsychologisch fundierte Körperpsychotherapie  – 384

15.8

Evaluation  – 385

15.9

Eine typische Kasuistik  – 385



Empfohlene Literatur  – 386

376

Kapitel 15 · Körperorientierte Psychotherapie

15.1

W  as ist körperorientierte Psychotherapie?

Definition Körpertherapien sind Behandlungsformen, bei denen der Körperausdruck und das Körpererleben im Vordergrund stehen.

Die in diesem Lehrbuch bisher dargestellten Therapieverfahren bedienen sich überwiegend sprachlicher Mittel. Der Patient und sein Therapeut verständigen sich über das gesprochene Wort, das durch Gestik und Mimik begleitet sowie akzentuiert wird. Nicht immer drückt das gesprochene Wort allerdings genau das aus, was Gestik und Haltung vermitteln. Es ist lohnend, darauf zu achten, ob der körperliche und der verbale Ausdruck kongruent sind oder ob sie diskrepant erscheinen. Körpertherapien sind keine nonverbalen Therapien, denn in ihrem Verlauf wird natürlich auch gesprochen. Auch in einer körperorientierten Psychotherapie gibt es ein Wechselspiel zwischen dem gesprochenen Wort, seiner Bedeutung und der mit ihm verbundenen Geste sowie dem Körperausdruck. Nur liegt die Gewichtung in der Körpertherapie auf Letzterem. Zumeist sind körperorientierte Psychotherapien allerdings so angelegt, dass sie die emotionale Entwicklung stärker fördern als die rationale.

15

Körpererleben und Körperbewusstsein In der jüdisch-christlichen Kultur und ihrer Tradition wird der Körper mit seinen Ausdrucksmöglichkeiten geringer geschätzt als Geist und Verstand mit ihren Funktionen. Körperliche und sinnliche Erfahrungen werden geistigen Erfahrungen und Einsichten unter­ geordnet, Reifungsprozesse als Wege weg vom körperlichen Ausdruck und hin zum seelisch-geistigen Ausdruck verstanden. So spricht Schur (1955) von einem Desomatisierungsprozess im Verlauf der menschlichen Entwicklung. Die Polarisierung von Geist und Körper impliziert eine Abwertung des körperlichen Ausdrucks und des Körpererlebens. In einer gegenläufigen Entwicklung hat sich bei Menschen der westlichen Industrienationen ein aus­ geprägtes Körperbewusstsein entwickelt, mancherorts, u. a. in den Medien zum Körperkult gesteigert. ! Die traditionelle Entwertung der Körperlichkeit einerseits und ihre hohe narzisstische Besetzung andererseits bilden ein Spannungsfeld, in dem sich vermehrt Krankheiten entwickeln, in deren Verlauf der Körper instrumentalisiert wird, wie z. B. bei der Anorexia nervosa oder bei selbstverletzendem Verhalten.

Dieses Spannungsfeld bildet zugleich den Hintergrund für die Ambivalenz, mit der körperorientierte Psychotherapien nach wie vor betrachtet werden, nämlich einerseits als blindes bzw. sprachloses Agieren, andererseits als heilbringender, nicht selten mit Weltanschauun­ gen verknüpfter unmittelbarer Zugang zum »wahren Selbst«. ? Welche therapeutische Bedeutung haben Körper­ ausdruck und Körpererleben?

Die ausschließliche Kontrolle über den körperlichen Ausdruck, seine Nichtwahrnehmung oder Unterdrü­ ckung sowie die »Sublimierung des Körpererlebens im Geistigen« hat sich unter therapeutischen Aspekten nicht als sinnvoll erwiesen. Im Gegenteil, es hat sich gezeigt, dass die Fokussierung der Aufmerksamkeit von Patient und Therapeut auf den Körperausdruck und auf das Körpererleben therapeutisch ausgesprochen fruchtbar sein kann. Dies gilt besonders für Patienten, deren sprachliche Symbolisierungsfähigkeit eingeschänkt ist (s. Bemerkungen zur »Alexithymie« in Kap. 16), da­rüber hinaus für Patienten, deren Krankheit mit schwer­wie­ genden Körperbildstörungen einhergeht und für Pa­ tienten mit stark intellektualisierender Abwehr. Leider lässt sich auch hier im Dialog der verschiedenen Therapieschulen wieder eine Tendenz zur Polarisierung be­ obachten. Vertreter körpertherapeutischer Verfahren neigen zu einer Überbewertung der Körpertherapie im Vergleich zum Gespräch; bei den Vertretern verbaler Therapieverfahren ist es umgekehrt. Zunehmend werden integrative Konzepte erprobt, so z. B. durch Moser (1989, 1994) und Heisterkamp (1993). ! Das Körpererleben ist ein zentraler und bedeutsamer Teil des Selbsterlebens.

Viele Krankheiten und Störungen entspringen aus einer Entfremdung vom Körpererleben oder werden davon begleitet. Im Alltag wird der Körper vom Ich nur ge­ legentlich bewusst wahrgenommen, in einer Art stiller Präsenz ist er unser ständiger Begleiter. Verstärkte Aufmerksamkeit fordert er bei Störungen, krankhaft übersteigert in der Hypochondrie. Ständig einwirkende sensible Signale vermitteln uns vorbewusst, dass wir körperlich anwesend sind. Im kindlichen Entwicklungsprozess formen sie unser Körperbild als seelische Repräsentation des eigenen Körpers. Die Entwicklung der Selbstvorstellung, des Selbstbildes, über die uns die neuere Säuglingsforschung viele Erkenntnisse geliefert hat, ist mit der Entstehung des Körperbildes eng verknüpft. Sie ist Er­ gebnis eines interaktiven Entwicklungsprozesses zwischen dem Säugling bzw. Kleinkind und seinen Beziehungspersonen. Da die Polarisierung von Soma und Psyche in unserer westlichen Kultur tief verwurzelt ist, fällt es schwer, eine übergreifende Begrifflichkeit für beide Dimensionen zu entwickeln. Es soll auch hier nicht

377

15.1 · Was ist körperorientierte Psychotherapie?

verschwiegen werden, dass die Einbeziehung der körperlichen Dimension des Selbst- und Objekterlebens z. B. in eine tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie über lange Zeit umstritten war und auch weiterhin umstritten ist. Das Berühren des Patienten galt lange als »Agieren«, und es fanden sogar Diskussionen darüber statt, ob es mit einem analytischen Setting vereinbar sei, einem Patienten bei der Begrüßung und zum Abschied die Hand zu geben. Entwicklung körperorientierter Therapieverfahren Ausgehend von der Ubiquität psychosomatischer Wechselwirkungen in Gesundheit und Krankheit kann eine Psychotherapie nicht umfassend sein, wenn sie körperliche Phänomene ausspart. Die Einschätzung der Bedeutung körperorientierter Verfahren ist bis heute durch Ambivalenzen und Antinomien gekennzeichnet. Ambivalenzen finden sich schon bei Freud. Sein Verständnis der Hysterie ist aufs Engste an die genaue Wahrnehmung der symbolischen Ausdrucksmöglichkeiten des Körpers gebunden. Freuds Behandlung setzte jedoch gerade nicht an der Körperlichkeit und ihrer Störung an. Im Gegenteil, da er die gestörten körperlichen Prozesse, wie z. B. Lähmungen und Sensibilitätsstörungen letztlich als Ausdruck psychischer Fehlsteuerungen verstand, versuchte er sie konsequent durch ausschließlich psychische Einflussnahme zu behandeln, d. h. über die Sprache. Heute wissen wir, dass bei der Behandlung von Kon­ versionssymptomen neben der Deutungsarbeit ein übendes, körperorientiertes Vorgehen, z. B. durch einen Krankengymnasten, bedeutsam und als Ergänzung erfolgversprechend ist. ! Köpertherapeutische Konzepte sind nicht als Alternative zu den »sprechenden« Therapien, sondern als deren Ergänzung zu verstehen.

Auch in »sprechenden« Therapien geht es um die Verbindung von Sinnlichkeit und Sprache – und Sprache kann sehr viel Sinnlichkeit vermitteln – aber die Realität rein sprachlicher Therapien zeigt oft, dass Rationalisierungen aller Beteiligten die Emotionalität nicht fördern, sondern verdecken. Von der »Vegetotherapie« zur Bioenergetik. In den

20er-Jahren des letzten Jahrhunderts begann die (Wieder-)Einbeziehung körperlicher Prozesse in das psychotherapeutische Gesamtgeschehen, und zwar ausgehend von unterschiedlichen Beobachtungen. Reich (1933) befasste sich mit dem Charakterwiderstand. Er verstand darunter bestimmte Muster der Abwehr von unange­ nehmen Affekten, von denen er annahm, dass sie tief in der Persönlichkeit verwurzelt seien. Er vermutete, dass dieser »Charakterpanzerung« ein Muskelpanzer entspreche, weil die Affektabwehr bzw. Verdrängung mit

einer muskulären Daueranspannung verbunden sei, die dazu diene, unangenehme psychische Empfindungen zu vermeiden. Die Annahme einer engen Beziehung zwischen Charakter- und Muskelpanzer führte zu der Konsequenz, dass Reich versuchte, die verspannte Muskulatur unmittelbar zu lösen, so durch Massagen und aktive Lockerungsübungen der Muskulatur und des Atmens. Er nannte dieses Vorgehen Vegetotherapie. Da­ rüber hinaus sah er in einer »Befreiung« der Sexualität von Zwängen der Konvention einen therapeutischen Faktor per se. Reich wurde später zur Pflichtlektüre der 68er-Generation. Sein Schüler Alexander Lowen (1986) entwickelte diese gedanklichen Ansätze zur Bioener­ge­ tik weiter. Er versteht unter »Libido« eine allgemeine psychische Energie. Die Freisetzung dieser Lebensenergie ist das Ziel der Bioenergetik bzw. Biodynamik. Von der rhythmischen Gymnastik zur konzentrativen Bewegungstherapie. Ein gänzlich anderer Ausgangs-

punkt körperbezogener Psychotherapie liegt in der körperlichen Bewegung in Form einer rhythmischen und Heilgymnastik, so rhythmische Gymnastik, freier Tanz (Mary Wigman) oder Eurhythmie (Rudolf Steiner). Außer­dem wurden Atmung und Stimmbildung the­ra­ peutisch eingesetzt. Auch die Gestalttherapie ent­wi­ ckelte sich u. a. aus der Reformgymnastik. Ein zentraler Faktor der Gestalttherapie liegt im bewussten Erspüren des Körpers (»awareness«). Ihr Begründer Fritz Perls nahm an, dass sich aus der Bewegung und ihren spe­ zifischen Mustern die psychische Eigenart eines Menschen erkennen lasse, und dass auch der Kranke selbst in der Bewegung den Ausdruck seiner unbe­wussten Strebungen unmittelbar erleben könne. Diese ursprüngliche »Bewegungsarbeit« führte später zu bewegungs­ bezogenen Körperpsychotherapieformen (7 Kap. 12). 15.1.1

Konzentrative Bewegungstherapie

Definition Nach Becker (1988) handelt es sich bei der konzen­ trative Bewegungstherapie (KBT) »um ein tiefen­ psychologisch fundiertes Verfahren, bei dem Wahr­ nehmung und Bewegung als Grundlage des Den­ kens, Fühlens und Handelns genutzt werden«.

Die Gymnastik Elsa Gindlers, auf die die KBT zurückgeht, hatte zunächst keine therapeutische Zielsetzung. Gindlers Verständnis von Gymnastik und auch ihre Praxis wiesen aber über das bis dahin gepflegte Ein­ üben mehr oder weniger stereotyper Bewegungsmuster hinaus. Gindler ließ ihre Schüler selbst nach den ihnen entsprechenden körperlichen Ausdrucksmöglichkeiten

15

378

Kapitel 15 · Körperorientierte Psychotherapie

suchen und entwickelte ein erweitertes Verständnis von Körperbewegung und Körperwahrnehmung, als sie entdeckte, dass in der Bewegung auch die Möglichkeit der Erinnerung früherer sowie die Möglichkeit der Entwicklung neuer Erlebnisse und Erfahrungen ent­ halten ist. ! Bewegung in freier oder ritualisierter Form intensiviert inneres Erleben, verändert Stimmungen, fördert Erinnerungen und Assoziationen.

15.1.2

Funktionelle Entspannung

Definition Funktionelle Entspannung ermöglicht es den Pa­tien­ ten, ihre körperlichen und seelischen Blockierungen »leibhaft erspüren zu können«. Hierbei ist die Wahr­ nehmung des Atemrhythmus von besonderer Be­ deutung.

Die Entwicklung der funktionellen Entspannung (FE) geht auf Marianne Fuchs (1985) zurück. In enger Be­ ziehung zur internistischen Praxis entwickelte sie das Verfahren zunächst als Einzeltherapie. Sie geht im Vergleich zu anderen Körpertherapien intensiv auf gestörte vegetative Regulationen ein. 15.1.3

 iefenpsychologisch fundierte T Körpertherapie

Definition Die tiefenpsychologisch fundierte Körpertherapie arbeitet mit der Bedeutung des Körpers und seines Ausdrucks in der Übertragung.

15

Psychoanalytiker, tiefenpsychologisch fundiert arbei­ tende Psychotherapeuten und Verhaltenstherapeuten bemühen sich in zunehmendem Maß darum, die kör­ perliche Dimension in ihre Arbeit miteinzubeziehen. Die grundsätzliche Problematik dieses Vorgehens ist im 7 Abschn. 15.1 skizziert. Die Nachfolger von Reich, wie z. B. Lowen, verstehen den Körper als Organ der Abwehr von Affekten. Deshalb versuchen sie, in einem aktiven Prozess Widerstände aufzuspüren und aufzulösen, so z. B. durch biodynamische Massagen. Die tiefenpsychologisch orientierte Körpertherapie geht einen anderen Weg, Ferenczi (1928) vertrat die Ansicht – und setzte sich damit in Widerspruch zu Freud –, dass es durchaus sinnvoll sei, Patienten, die intensiven

infantilen Traumatisierungen ausgesetzt waren, auch zu berühren, wenn dies Halt und Struktur gebe und somit dem therapeutischen Prozess förderlich sei. Es gehe darum, emotionale Mangelzustände durch eine mütterlich getönte Zuwendung auszugleichen und die Patienten dadurch emotional zu stabilisieren. Dies sei eine Voraussetzung für sinnvolle Deutungsarbeit, wie sie Freud bevorzugte. Michael Balint (1970), ein Schüler Ferenczis, verfolgte diese Gedanken weiter. Auch er sah regres­ sive Phänomene nicht nur als Widerstand, sondern als manchmal notwendige Voraussetzung einer später folgenden progressiven Entwicklung. ! Frühe Affekte können besonders authentisch in ihrer ursprünglichen Dynamik wiederbelebt werden, wenn die therapeutische Beziehung auch körperlich erfahren wird.

15.1.4

Weitere Verfahren im Überblick

In der Körperpsychotherapie haben sich unterschiedliche Schulen entwickelt, deren Vorgehen sich teilweise überschneidet. Die Bioenergetik bzw. Biodynamik be­ rücksichtigen in zunehmendem Maß Übertragungs­ phänomene und versuchen einen Weg hin zu einer tiefenpsychologisch fundierten Körpertherapie, indem sie traditionelle unmittelbare Körpertechniken mit verbaler Arbeit verbinden. Siegel (1986) beschreibt die Tanztherapie. Leben ist Bewegung, und Bewegung führt zur Lebendigkeit, die im Tanz in mehr oder weniger ritualisierter Form zu einer starken Intensivierung des Selbsterlebens führen kann. Es kann zunächst ein Schreiten oder Gehen sein, in dem es darum geht, ein eigenes Schrittmaß zu finden. Im Tanz ist diese Bewegung gesteigert, in seiner rhythmischen Sprache drückt sich bewegtes Leben aus. Er ist zugleich strukturiert und bietet doch »Spielräume« für eigene Impulse. Im Tanz kann sich das Selbsterleben intensivieren; der Tanz kann aber auch zu einem Erlebnis in der Gemeinschaft und in der Bezogenheit aufeinander werden. Er führt zu ritualisierten Bewegungen aufeinander zu und voneinander weg, ermöglicht Beziehungserfahrungen unter dem Schutz der vorgegebenen Form bzw. des Rituals. Seine therapeutische Wirkung ist seit langer Zeit bekannt. Der Tanz hilft, »Bewegungsangst« zu überwinden, besonders in seiner ritualisierten Form. Eibach (1996) versteht die im Tanz auftauchenden Bilder als Ausdruck symbolisierter Erfahrungen, die sie nach dem Tanzen malen lässt, und die von verdrängten Wünschen und Gefühlen, aber auch von tief reichenden Ängsten, Zwiespältigkeiten und Möglichkeiten erzählen. Sie weist daraufhin, dass alles, was körperlich in Szene gesetzt wird, zum sprachlichen Ausdruck drängt. So betrachtet sie den Tanz als ein heilsames Medium, um

15.3 · Therapeutischer Prozess

Körperausdruck und Körpererleben verstehbar zu machen. Trautmann-Voigt beschreibt die Tanztherapie als eine prozessorientierte Methode, die Erfahrungen in den Dimensionen von Rhythmus und Raumerleben ermöglicht. Diese Erfahrungen können stabilisierend sein, aber auch den Widerhall früherer belastender Erfahrungen hervorrrufen. 15.2

 B  eginn des Therapeut-Patient- Kontaktes

Vor dem Einsatz körpertherapeutischer Elemente in einer bis dahin überwiegend verbal ablaufenden Psy­ chotherapie sollte sich ein Psychotherapeut fragen, warum er gerade an dieser Stelle einen Wechsel des Settings erwägt. Oft sind es Widerstände – gelegentlich auch Gegenübertragungsprobleme – die an den Einsatz einer Körpertherapie denken lassen. Ist diese Situation ausreichend analysiert und bestätigt sich die Indikation, wird der Patient über das Verfahren informiert. Im klinischen Setting wird eine körperorientierte Psychotherapie zumeist von speziell ausgebildeten Psychotherapeuten im Gruppensetting durchgeführt, seltener vom Einzeltherapeuten. 15.3

Therapeutischer Prozess

15.3.1

Konzentrative Bewegungstherapie

Aufbau In einem Handlungs- bzw. Erfahrungsteil der Übungen regt der Therapeut Körpererleben, Raumerleben sowie Beziehungserfahrungen auf präverbaler und nonverba­ ler Ebene an. In einem dann folgenden Gesprächsteil wird das Erlebte überdacht und in seinem jeweils indi­ viduellen Bedeutungsgehalt für den Patienten inter­pre­ tiert. Die Intensivierung des Körpererlebens in der KBT geht mit einer zentralnervösen Aktivierung einher. Dies bleibt nicht ohne Auswirkungen auf die Psyche; es kommt zumeist zu einer Intensivierung und Steigerung des Selbstwertgefühls. ? Was bewirkt die konzentrative Bewegungsthe­rapie beim Patienten?

In den Übungen der KBT, die zu Beginn strukturiert und zugleich strukturgebend sind, konzentriert sich der Patient einerseits auf den eigenen Körper, andererseits geht es um die Erfahrung äußerer Objekte durch Er­ tasten, Erspüren und Bewegen. Da das Verfahren v. a. in der Gruppe angewandt wird, finden diese Erfahrungen in Gegenwart und im Austausch mit anderen statt. Es werden soziale Lernprozesse angestoßen. Hierzu ­dienen u. a. Partnerübungen. In der KBT kommt es frühzeitig

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– und für die Patienten durchaus unvermittelt – zu leibseelischen Gesamterlebnissen mit Intensivierung der Emotionalität und Gefühlen von Ganzheit. Therapeutisches Vorgehen Meyer (1961, S. 116) beschreibt das therapeutische Vorgehen, wie folgt: Ausgangspunkt ist in der Regel die Rückenlage bei geschlossenen Augen. Der Übende bemüht sich um das »Anspüren« des eigenen Körpers. Die Zuwendung zum eigenen Körper nimmt ihren Ausgang von denjenigen Wahrnehmungen, die – unmittelbar gegeben – am leichtesten registriert werden können. Dazu gehört in der Rückenlage die Wahrnehmung des VomBoden-getragen-Werdens. Auch bei der Konzentration auf Körperfunktionen beginnt man mit denjenigen Wahrnehmungen, die von jedem unmittelbar erfahren werden. Das sind z. B. bei der Atmung die Exkursionen des Brustkorbs, die Bewegungen der Bauchmuskulatur, das Ein- und Ausstreichen der Luft durch Mund und Nase. Später wird das Erlebnis der Atmung noch durch Summen gesteigert. Das Anspüren der Extremitäten wird durch einzelne einfache Bewegungen erleichtert. ! Alle Bewegungsübungen sind zweigliedrig auf­ gebaut, d. h. sie setzen sich aus einer willens­be­ tonten aktiven Handlung und einer mehr passi­ ven Rückkehr in die Ausgangs- oder Ruhelage zusammen.

Als Beispiele führt Meyer an: das Anheben des Kopfes und Zurücksinkenlassen in Rückenlage des Körpers. Das Zurücksinkenlassen erfolgt, bis der Kopf wieder auf dem Boden liegt. Eine weitere Übung besteht im maximalen Luftholen und dem intensiven Wahrnehmen des Expiriums beim Summen. Im Verlauf mehrerer Übungen in KBT werden die Patienten vertrauter mit ihrem Körper, die Körperwahrnehmung intensiviert sich, sie lernen ihn zu akzeptieren, sich in ihm »zu Hause« zu fühlen. Es wird aber nicht nur der eigene Körper, sondern auch der umgebende Raum erforscht. So kann man z. B. in einer Übung mit geschlos­ senen Augen eine Turnhalle erforschen, in der vorher verschiedene Gegenstände aufgebaut worden sind. Therapeutenverhalten Zu Beginn einer Therapie verhält sich der Therapeut aktiv und strukturierend. Er schafft einen therapeutischen Raum, den dann der Patient mithilfe der schon erwähnten Körperassoziationen ausgestalten kann. Die strukturierende Funktion des Therapeuten gilt nur zu Beginn einer Übung; später kommt es darauf an, dass der Patient seinen Weg selber findet und auch spüren lernt, worauf er seine Aufmerksamkeit in dieser Stunde in besonderer Weise lenken möchte. Während der Übungsphase spricht der Patient nicht, der Therapeut hingegen gibt behutsame verbale Rückmeldungen über

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380

Kapitel 15 · Körperorientierte Psychotherapie

das Geschehen, ermutigt und hilft Hemmungen, die sich im körperlichen Ausdruck manifestieren, zu überwinden. In Gruppensettings schließt sich an die Übung ein Nachgespräch an, in dem jeder der Patienten seine Eindrücke und Wahrnehmungen zu verbalisieren versucht. Dieser Prozess setzt beim Therapeuten viel Em­ pathie voraus, darüber hinaus eine Kenntnis der ‒ auch frühen ‒ Biografie des Patienten. Gruppenerfahrungen Die Beziehung der Teilnehmer einer KBT-Gruppe untereinander spielt eine wichtige Rolle, ebenso deren Beziehung zum Gruppenleiter. Hierdurch unterscheidet sich das Verfahren von den Entspannungstherapien (7 Kap. 14) in deren Verlauf die entstehende Gruppendynamik eine geringere Rolle spielt. In der KBT kann es zu raschen und intensiven Übertragungsentwicklungen kommen, die der emotionalen Intensität der prä­ verbalen Szene entsprechen. Im psychodynamischen Sinn werden diese Übertragungsmomente für die Therapie nutzbar. Der Gruppenleiter versucht wahrzunehmen, in welchen Szenen in der KBT möglicherweise infantile Beziehungsmuster wiedererlebt werden und muss entscheiden, ob und in welcher Weise er dies anspricht. Viele KBT-Therapeuten sind zugleich in ana­ly­ tischer oder tiefenpsychologisch fundierter Psycho­the­ rapie ausgebildet. Tipp Die konzentrative Bewegungstherapie ist gut geeig­ net, Angst vor Nähe und Berührung zu reduzieren.

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Verschiedene Materialien werden als eine Art »Übergangsobjekt« eingesetzt, so Bälle, Seile, Holzstäbe. In einer Paarübung z. B. kann versucht werden, sich mit­ hilfe eines Holzstabes, den zwei Partner jeweils am Ende anfassen, Impulse zu übermitteln und subtile Botschaften zu geben, ohne dass eine direkte Berührung erforderlich ist. Einem ähnlichen Zweck kann das Seil dienen. Wichtig für den Verlauf von KBT-Übungen ist auch der Raum, in dem die Übung stattfindet. ! Der Übungsraum steht im regressiven Milieu symbolisch für den Lebensraum, den es zu ent­ decken und zu erforschen gibt, in dem es Hindernisse zu überwinden gilt und in dem die Aus­ einandersetzung mit Menschen stattfindet.

Es ist erstaunlich, wie viel Emotionalität durch das Ein­ nehmen bestimmter Körperhaltungen und das Aus­ führen bestimmter körperlicher Bewegungen auch bei jenen Patienten mobilisiert wird, die zuvor wenig emotional und deren Gefühle schwer erreichbar scheinen.

Oft werden im Verlauf einer KBT bestimmte Körperhaltungen, in denen sich psychische Blockierungen ausdrücken, erstmals bewusst. Muskuläre Dauerverspannungen können sich im Bereich des Rückens oder des Kiefers finden. Eine mangelhafte Koordination der Atmung wird im Verlauf bestimmter Atemwahrnehmungsübungen deutlich. Der Therapeut kann die Pa­ tienten auffordern, eine bestimmte Haltung nicht zu verändern und zunächst intensiv zu spüren, welche psychischen und körperlichen Wahrnehmungen daran geknüpft sind, wenn sie über eine Zeitlang nicht verändert wird. Andererseits kann der Therapeut dazu auffordern, die Haltung bewusst zu verändern, um erspüren zu lassen, wie sich diese Veränderung psychisch und körperlich auswirkt. Erfahrungen von Emotionalität Wie in der Körpertherapie überhaupt sind die Patienten immer wieder von der starken und plötzlich einsetzen­ den Emotionalität überrascht, die mit bestimmten Positionen und Bewegungen verbunden ist. ! In der konzentrativen Bewegungstherapie ist es möglich ist, in einem vorsprachlichen Ausdrucksbereich frühkindliches Geschehen zu reinszenieren, einerseits in der Übertragung zum Mitpatien­ ten und zum Therapeuten, andererseits aber auch in der Beziehung zum Raum und zu unbelebten Objekten, die in diesem Raum vorhanden sind.

Die Bedeutung solch tiefer und manchmal überraschender emotionaler Vorgänge kann dann schrittweise geklärt werden; hierbei bekommt die Sprache im therapeutischen Prozess eine zunehmend wichtige Bedeutung. Im klinischen Setting wird in diesem Zusammenhang die KBT fast immer mit einer verbalen Therapie kombiniert. In KBT-Sitzungen kommt es vor, dass Pa­­ tienten plötzlich von intensiven und weit zurückliegen­ den Erinnerungen überwältigt werden, die lange verdrängt bzw. abgespalten waren. Es scheint so, als seien frühe traumatische oder auch glückhafte Erfahrungen im Körper dauerhaft festgeschrieben. Traumata, die in verbalen Therapien ausführlich besprochen, erinnert und auch scheinbar bewältigt waren, tauchen in Kör­ pertherapien manchmal mit unvermittelter Intensität wieder auf. ? Wie bewältigt der Patient die in der konzentrativen Bewegungstherapie ausgelösten emotionalen Vor­ gänge? Wie unterstützt der Therapeut dabei?

Nachdem die bis dahin im Körperlichen gebundene und über die körperliche Wahrnehmung wiedererlebte Emotionalität für den Patienten und – im Fall einer Gruppentherapie ‒ für die Mitglieder seiner Gruppe sichtbar und fühlbar geworden ist, ist es möglich und sinnvoll, diesen Prozess fortzuführen. Hierzu bedarf es

381

15.3 · Therapeutischer Prozess

der Sprache. Ein Teil der sprachlichen Ausformulierung erfolgt in der KBT-Gruppe in der Regel am Schluss der Stunde. In einer Klinik wird dieses Geschehen in eine begleitende verbale Einzel- oder Gruppenpsychothe­ rapie eingebettet. Auch in kreativen oder imaginativen Verfahren kann der Prozess weitere Umformung und Ausgestaltung erfahren. Tipp Es ist fruchtbar, innere Gestalten oder Gefühle, die im Verlauf einer konzentrativen Bewegungstherapie aufgetaucht sind, zu malen, zu gestalten oder mit­ hilfe verschiedener Materialien zu konkretisieren.

Letztlich muss diese Entwicklung eine sekundär-prozesshafte Organisation in Form eines differenzierten und von adäquaten Gefühlen begleiteten sprachlichen Ausdrucks finden. Während der KBT-Sitzungen bleiben die Augen phasenweise geschlossen. Dies dient einer intensiveren Selbstwahrnehmung. Im Nachgespräch in der Gruppe und im Gegenübersitzen in der verbalen Therapie sind sie dann geöffnet, um das Erlebte auszutauschen, im sprachlichen Prozess umzuformen und somit zu be­wäl­ tigen. Die konzentrative Bewegungstherapie liefert aber keineswegs nur »Material« für die dann folgende ver­bale Therapie, sondern führt in sich selbst zu Prozessen von Erinnern und Wiederholen, aber auch Durcharbeiten im Körpererleben. ! Der Therapeut in der konzentrativen Bewegungstherapie muss entscheiden, welchen Anteil am therapeutischen Gesamtgeschehen er dem Körpererleben gibt und welchen Anteil die verbale Bearbeitung haben soll.

Settingbedingungen Die KBT wird im stationären Bereich als Gruppen­ setting in Ergänzung zu verbalen und kreativen Behandlungsverfahren angewandt. Im Idealfall ist der KBTTherapeut auch der Einzel- bzw. Gruppentherapeut im verbalen Setting. Häufiger sind zumindest zwei Therapeuten am therapeutischen Gesamtgeschehen beteiligt. In diesem Fall ist es notwendig, die Wahrnehmungen in regelmäßigen Teamkonferenzen auszutauschen, da eine Gefahr darin liegen kann, dass bestimmte Patien­ ten im verbalen Setting genau das vermeiden, was sie in der KBT – vielleicht schmerzhaft – berührt haben und so eine Spaltung beider therapeutischer Bereiche voll­ ziehen.

15.3.2

15

Funktionelle Entspannung

Ähnlich wie bei der KBT und auch bei den Entspannungsverfahren (7 Kap. 14) spielt das Erspüren der Atmung in ihrem Rhythmus und in der mit ihr verbundenen Muskelkoordination eine zentrale Rolle. Durch Schließen der Augen werden die entsprechenden Wahrnehmungen intensiviert. ? Welche inneren Wahrnehmungen sind mit der Atmung verbunden?

Mit dem Ausatmen verbindet sich oft die Vorstellung einer Abwärtsbewegung und auch eines Abgebens von Lasten. Die Einatmungsphase wird mit einer Bewegung nach oben assoziiert; Spannung und Energie werden in dieser Phase angereichert. ! Die angestrebte Grundhaltung der funktionellen Entspannung ist die des »Sich-Überlassens«.

Intensive Wahrnehmungen entstehen, wenn die Patienten aufgefordert werden, nichts zu tun, aber um so intensiver nachzuspüren, welche Empfindungen aus diesem Nichtstun resultieren. Immer wieder wird geübt, sich autonomen Reaktionen, u. a. der Atmung, zu überlassen, nicht aktiv zu atmen, sondern die Atmung unter der Vorstellung zu erspüren: »Es atmet mich«. Hier gibt es Überschneidungen zum AT (7 Kap. 14). Der Atemrhythmus und die Wahrnehmung der Atmung sind überhaupt das Bindeglied zwischen den verschiedenen Bereichen des Körpers. Tipp Hilfreich kann die Vorstellung sein, dass die Atmung bzw. die Luft alle Bereiche des Körpers erreicht und der Muskulatur zur Entspannung verhilft.

Ähnlich wie bei der KBT werden auch bei der FE die Wahrnehmungen und Erlebnisse später verbalisiert, sei es im Einzel- oder Gruppensetting. Vielen Patienten fällt es schwer, Verspannungen adäquat wahrzunehmen, da diese zu Haltungen geworden sind und insofern als Nor­ malzustand empfunden werden. Leichte Berührungen der verspannten Bereiche durch die Hand des Therapeuten geben Halt und Rückmeldung zugleich und intensivieren das Körpergefühl in den entsprechenden Regionen. Das Verbalisieren hilft, über die Beschreibung der – möglicherweise erstmals bewusst erlebten – Haltung Verbindungen zu psychischen Phänomenen und zu Verhaltensmustern herzustellen. Es ist immer wieder erstaunlich, wie stark das emotionale Erleben, von dem Patienten bis dahin abgeschnitten waren, durch Körperwahrnehmungen gefördert und oft erst ermög­

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Kapitel 15 · Körperorientierte Psychotherapie

licht wird. Es gibt allerdings keine festen Korrelationen zwischen psychischen und körperlichen Haltungen. Das jeweilige Geschehen kann stets nur aus dem indivi­duel­ len Zusammenhang einer Lebensgeschichte heraus verstanden werden, ähnlich wie auch das Verständnis eines Traumes nicht im Sinne einer »Übersetzung« zu voll­ ziehen ist, sondern nur im Sinne einer individuellen Interpretation durch den Patienten selbst im Beisein eines Therapeuten. Dies erfordert viel Behutsamkeit und Geduld. ! Der Erfolg der Therapie misst sich weniger an eindrucksvollen emotionalen Abreaktionen, sondern vielmehr an einer schrittweisen und behutsamen Hinwendung zum eigenen Körper, auch zu seinem Schmerz und seiner Dysfunktion.

Abhängig vom jeweiligen Ausbildungsstand des FEThe­rapeuten in einem verbalen Therapieverfahren können die durch die Körperarbeit induzierten inneren Vorgänge im Gespräch vertieft werden; Übertragungsvorgänge können angesprochen werden. In der therapeu­ tischen Praxis arbeiten FE-Therapeuten oft mit anderen Psychotherapeuten zusammen. 15.3.3

 iefenpsychologisch T fundierte Körpertherapie

Berührung und Bewegung in der tiefenpsycho­ logisch fundierten Therapie Berührung und Bewegung bedeuten einen erweiterten Dialog in der Übertragung, indem es um die Sinnfindung auch der Körpersprache geht. Balint versucht, die Symbolik der Bewegung für den therapeutischen Prozess zu nutzen. Im Körperausdruck und in der Körperbewegung präsentiert sich aus analytischer Perspektive Unbewusstes, das in ähnlicher Weise wie Träume und Phantasien genutzt werden kann. Fallbeispiel

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Balint (1970, S. 176) schildert eine Episode aus der Therapie einer jungen Frau, die eine Hemmung hat, bestimmte Aufga­ ben zu Ende zu bringen. Sie hat ihr Studium praktisch abge­ schlossen, scheut sich aber, sich zum Abschlussexamen anzu­ melden. Sie ist attraktiv und begehrt, kann jedoch Liebe nicht erwidern. In der Therapie zeigt sich, dass sie Lähmung und Unsicherheit immer dann verspürt, wenn sie ein Risiko ein­ gehen oder eine Entscheidung fällen soll. Ihre Bindung an den Vater ist eng, zuverlässig und positiv getönt, die Beziehung zur Mutter ambivalent, da sie sie nicht als ausreichend zuverlässig empfindet. Im zweiten Jahr der Therapie gibt ihr Balint die Deutung, es sei für sie sehr wichtig, immer den Kopf oben und die Füße fest auf dem Erdboden zu behalten. Darauf erwähnt sie, dass sie es seit frühester Kind­ 6

heit nie fertig gebracht habe, einen Purzelbaum zu schlagen, obwohl sie es oft versucht habe und ganz verzweifelt war, wenn es nicht ging. Balint wirft ein: »Na, und jetzt?« – worauf sie von der Couch aufsteht und zu ihrer eigenen größten Überraschung ohne weiteres auf dem Teppich einen tadel­ losen Purzelbaum schlägt. Dies erweist sich als wahrer Durchbruch. Es folgen Ver­ änderungen in ihrem gefühlsmäßigen, sozialen und beruf­ lichen Leben in Richtung auf größere Freiheit und Elastizität. Sie erreicht es, zu einer schwierigen Prüfung zugelassen zu werden, besteht sie, verlobt sich bald darauf und heiratet. Balint berichtet weiter, dass die Patientin »wie es damals üb­ lich war«, die Behandlung mit ihrer Eheschließung abbricht. Zwei Jahre später nimmt sie die Analyse noch einmal für 14 Monate auf. Die fast 30-jährige Katamnese zeigt, dass es ihr gelungen ist, das Leben trotz vieler Krisen und großer äußerer Schwierigkeiten zu bestehen.

Ein solches Vorgehen bietet die Chance, körperlich gebundene Affekte und Hemmungen direkt anzusprechen und zur Darstellung zu bringen. Der Fortschritt einer Therapie lässt sich daran ablesen, ob die körperliche Ins­ zenierung und ihr sprachlicher Ausdruck konvergieren, oder ob beide different bleiben. ! Die therapeutische Beziehung ist dadurch gekenn­ zeichnet, dass der Therapeut zum einen real interagiert, berührt oder zumindest zum Spüren anregt, zum anderen auch Übertragungsobjekt ist, auf das sich unbewusste Strebungen richten.

Um dieser Doppelfunktion gerecht werden und um sie in vollem Maße nutzen zu können, bedarf es einer langen und gründlichen Ausbildung des Therapeuten. Methode In Analogie zu den Begriffen von Übertragung und Gegenübertragung führt Heisterkamp (1993) den Begriff der Selbstbewegung ein, in dem sich sowohl kör­­per­ liches als auch seelisches Erleben ausdrücken. Der Selbst­ bewegung beim Patienten entspricht die »verstehende Mitbewegung aufseiten des Therapeuten«. Körperthe­ rapie und tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie bzw. Psychoanalyse haben noch keine gemeinsame Sprache, doch es lassen sich Bewegungen aufeinander zu feststellen. Wenn Heisterkamp vom »The­rapeuten als einem Resonanzkörper« spricht (S. 77), so bezieht er diese Resonanz sowohl auf die körperlichen als auch auf die psychischen Phänomene. Dubrawa (1991) beschreibt die Möglichkeit der In­­ tegration körpertherapeutischer Methoden in die Ver­ haltenstherapie psychosomatischer Patienten. Heisterkamp (1993) betont die Notwendigkeit, für die tiefenpsychologisch fundierte Körpertherapie einen gut definierten therapeutischen Rahmen zu schaffen. Innerhalb dieses Rahmens ist ein spielerisches Erproben

383

15.5 · Therapieziele

der leiblichen Wahrnehmungen möglich. Hierbei sind diese zugleich in den Prozess der freien Assoziation miteinbezogen. Assoziationen, Einfälle und Gedanken wie auch die Körperwahrnehmungen sind in gleicher Weise bedeutsam. Das gilt für den Patienten und auch für den Therapeuten. ! Wichtig ist die Wahrnehmung von Stimmungen und auch körperlichen Spannungszuständen wie Verkrampfungen und Schmerzen.

Therapeutisches Vorgehen Vor einer Körperübung wird der Patient über das therapeutische Vorgehen informiert. Die Übung ist geplanter Teil eines übergreifenden Konzeptes. Körpertherapie ist mehr als Trösten durch Berührung, wenn psychischer Druck zu groß wird. Sie kennt verschiedene Probehandlungen, die symbolisch und somit geeignet sind, Kindheitserinnerungen wachzurufen, seien sie traumatischer oder beglückender Natur. Manche Bewegungsabläufe ähneln kleinkindhaften Gesten. So eine Übung, bei der der Patient auf dem Rücken liegt, die ausgebreiteten Arme langsam vor die Brust nimmt und sie dann wieder zu Boden sinken lässt. ? Welche Bedeutung haben Berührungen zwischen dem Patienten und dem Therapeuten?

Die Berührungen zwischen dem Patienten und seinem Therapeuten haben oft symbolischen Charakter. Sie sind nicht schematisiert, sondern individuell der sich ent­ wickelnden therapeutischen Szene angepasst. Der Therapeut kann Impulsen der Patienten nachgeben oder gegenüber diesen Impulsen Widerstand leisten; beides kann auch im Wechsel geschehen. Er kann den Kopf des Patienten mit den Händen halten oder ihn hängen lassen, ihn rhythmisch schaukeln oder still umfassen. Er kann seine Hand auf die Stirn legen, auf die Brust, auf den Bauch. Dabei versucht er, Blockierungen des Pa­ tienten im Verlauf seiner Selbstbewegung zu erspüren, mitzuschwingen und in dieser Weise mitzuerleben. Heis­ terkamp (1993, S. 77) spricht davon, dass sich der Therapeut in das »lebensstiltypische Bewegungsmuster« des Patienten einbeziehen lässt und ihn so auf der Körper­ ebene zu erspüren und zu verstehen versucht. Hierzu gehört immer auch die Wahrnehmung der Atmung mit ihren Blockierungen und möglichen Befreiungen. So gewinnt seelisches Geschehen in Form des Körperausdrucks Anschaulichkeit und wird zugleich Teil der Beziehung zum Therapeuten. Die sinnlich-körper­ lichen Ausdrucksmöglichkeiten sind anders differenziert als die sprachlichen, sind dichter an die Affekte gebunden, die immer auch eine körperliche Dimension haben.

! Körpertherapie fördert die Emotionalität und auch die Phantasie sowohl des Patienten als auch seines Therapeuten und diese Phantasie bezieht sich auf Körperliches wie Psychisches in gleicher Weise.

Körpertherapie postuliert eine enge Verbindung von Körperempfindungen und präverbalem Erfahrungsbereich, von Sinnlichkeit und Emotionalität. Sie zeichnet sich dadurch aus, dass die – auf die körperliche Ebene übertragene – Wahrnehmung und Beachtung von Übertragung und Gegenübertragung zum zentralen Arbeitsfeld der Therapie wird, dies in Analogie zur tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie (7 Kap. 6). 15.4

Typische Behandlungsprobleme

Das Wiederauftauchen einer Erinnerung im Verlauf der körpertherapeutischen Aktivierung kann stark und überflutend sein. Körpertherapeutische Verfahren werden u. a. auch in der Therapie von Folteropfern eingesetzt, weil deren erlebtes Leid oft unaussprechlich, aber dennoch im Körper gleichsam eingeschrieben ist. Die Versteinerung dieser Menschen kann in einem behutsa­ men körpertherapeutischen Prozess gelöst werden. Dabei kann es aber auch zu emotionalen Überflutungen mit Retraumatisierungen kommen, wenn dieser Prozess zu rasch fortschreitet. Situationen, in denen sich das körpertherapeutische Erleben beschleunigt, möglicherweise sogar verselbstständigt, kommen immer wieder vor. ! Die Kunst der Therapie liegt darin, dem Patienten so kleine Schritte zu ermöglichen, dass er seine Körpergrenzen wieder wahrnehmen kann und abzusichern lernt, die ja – bei Folteropfern – in der traumatischen Biografie aufs Gröbste verletzt worden sind.

Ähnliche Behandlungssituationen können auch in der Therapie von Borderlinepatienten auftreten, in der Modifikationen der Technik mit mehr Abgrenzung und Hilfe bei der Realitätswahrnehmung indiziert sind. 15.5

Therapieziele

Körperorientierte Psychotherapie fokussiert die Aufmerksamkeit des Patienten und seines Therapeuten auf den präverbalen Bereich und stellt bei vielen Störungen eine sinnvolle Ergänzung verbaler Therapieformen dar. Die Einbeziehung der körperlichen Dimension in den therapeutischen Gesamtprozess betont die Ganzheitlichkeit eines therapeutischen Ansatzes. Dies ist besonders bei psychosomatischen Erkrankungen bedeutsam,

15

384

Kapitel 15 · Körperorientierte Psychotherapie

hat aber auch Eingang in die Therapie von Persönlichkeits­ störungen gefunden. 15.6

Beendigung der Therapie

In der Phase der Beendigung einer körperorientierten Psychotherapie ist es sinnvoll, körperzentrierte Inter­ak­ tionen, vor allem Berührungen, schrittweise zu reduzieren und die sprachliche Kommunikation mehr und mehr in den Vordergrund zu rücken, auf der Sprach­ebene das Geschehene zu bilanzieren und so Abstand zu nehmen. 15.7

I ndikationen und Kontraindikationen

15.7.1

15

Konzentrative Bewegungstherapie

Ein Indikationsschwerpunkt für die KBT liegt in der Behandlung von Patienten mit psychosomatischen und funktionellen Beschwerden. Besonders Patienten mit frühen und schweren Störungen profitieren von diesem Verfahren, ebenso wie neurotische Patienten mit aus­ geprägter intellektualisierender Abwehr. Indiziert ist das Verfahren auch bei Patienten, die an Körperschemastörungen leiden, wie z. B. essgestörte Patienten. Ihr Körperbild ist oft verzerrt, sie erleben sich entfremdet vom eigenen Körper. Die KBT fördert die Entwicklung eines der Wirklichkeit entsprechenden Körperbildes, hierbei spielt die Bewegung eine zentrale Rolle. Das Verfahren ermöglicht unmittelbare Erfah­run­ gen mit dem Körper. Bei Magersüchtigen konfrontieren die Konzentration auf die Körperwahrnehmung, das Ertasten und Berühren des eigenen Körpers auf eine unmittelbare Art mit der bis dahin nichtwahrnehmbaren anorektischen Realität. Früher sah man eine Kontrain­ dikation bei psychotischen Patienten und Kranken mit einer Borderlinesymptomatik. Mit zunehmender Erfahrung mit der KBT haben sich diese Kontraindikationen relativiert, wenn es dem Therapeuten gelingt, in der Gruppe die notwendigen Stützungen zu geben, Abgrenzungsvorgänge zu fördern, wenn sie sinnvoll sind, und die Realitätswahrnehmung der Gruppenteilnehmer zu fördern. Wenn im klinischen Setting die KBT-Gruppe und die analytische Gruppe für dieselben Patienten parallel angeboten werden, tauchen bestimmte Phänomene meist zuerst in der KBT-Gruppe und dann wenig später auch im analytischen Gruppensetting auf. Dies spricht dafür, dass bestimmte verdrängte Erfahrungen eher in einem Setting auftauchen können, das dem körperlichen Ausdruck die Hauptaufmerksamkeit widmet. An eine Grenze kommt die KBT bei Patienten mit unsicheren Ich-Grenzen und mit der Neigung zu Entfremdungserlebnissen.

15.7.2

Funktionelle Entspannung

Es liegt eine Vielzahl von Behandlungsberichten mit z. T. sehr guten Ergebnissen bei internistischen Erkrankungen vor wie: 4 Hypertonie, 4 Asthma bronchiale, 4 Obstipation, 4 Anorexia nervosa und auch 4 Migräne. Darüber hinaus empfiehlt sich das Verfahren bei Erkrankungen des Bewegungsapparates, auch bei rheu­ matischen Erkrankungen mit entzündlichen Veränderun­ gen. Ein Indikationsschwerpunkt liegt bei funktionellen Störungen im Bereich des Ober- und Unterbauches, bei Schlafstörungen und Sexualstörungen. Tipp Besonders hilfreich kann das Verfahren im Vorfeld einer verbalen Therapie sein, wenn ein Patient einer geplanten Psychotherapie noch ambivalent gegen­ übersteht.

Die Konfrontation mit den Signalen aus dem eigenen Körper kann die Bereitschaft fördern, in einen thera­peu­ tischen Prozess einzutreten. Zu den Kontraindikationen gilt Ähnliches wie für die KBT. 15.7.3

 iefenpsychologisch fundierte T Körperpsychotherapie

Indikationen für eine tiefenpsychologisch fundierte Körperpsychotherapie sind besonders in folgenden Si­ tuationen gegeben: 4 bei Patienten mit intellektualisierender Abwehr, die ihre verbale Intelligenz benutzen, um sich der emotionalen Dimension der therapeutischen Begegnung zu entziehen, 4 bei Patienten, die starken Traumatisierungen ausgesetzt waren und die traumatische Erfahrungen so weit abgespalten bzw. isoliert haben, dass sie in der verbalen Szene keine Gestalt gewinnen bzw. zugänglich werden können, und 4 bei emotional »sprachlosen« Patienten, die ihre Affekte in Form einer Somatisierung isolieren. Zu dieser Gruppe gehören viele psychosomatisch Er­ krankte, so z. B. Patienten mit funktionellen Störungen.

385

15.9 · Eine typische Kasuistik

. Tab. 15.1.  Synopsis einiger ausgewählter körperorientierter Therapieverfahren

Parameter

Konzentrative Bewegungstherapie

Funktionelle Entspannung

Tiefenpsychologisch fundierte Körpertherapie

Fokus

Anregen von Körpererleben, Raumerleben und Beziehungserfahrungen auf der prä- und nonverbalen Ebene

Gestörte vegetative Regulation (Atmung)

Bedeutung des Körpers in der Übertragung Erspüren der »Sprache« des Körpers

Ziele

Reinszenierung frühkindlicher Erleb­ nisse durch Übertragungsentwicklung zu Mitpatienten, zum Therapeuten und zum Raum Steigerung des Selbstwertgefühls Ermöglichung sozialer Lernprozesse

»Leibhaftiges Erspüren« körperlicher und seelischer Blockierungen Förderung der Körperwahrnehmung

Förderung der Körperwahrnehmung Reinszenierung kindlicher Erlebnisse in der Übertragung Vertieftes Erleben und Verstehen durch Berührungsproben

Therapeuten­ verhalten

Aktiv, strukturierend Verbalisieren von Haltungen

Anregend Begleitend

»Mitbewegend« Anregend Therapeut als Resonanzkörper

Setting

Gruppenverfahren Kombination mit verbaler Therapie

Einzel- und Gruppenverfahren

Überwiegend Einzelverfahren

Indikationen

Psychosomatische und funktionelle Beschwerden Patienten mit Körperschemastörungen (Essgestörte)

Internistische Erkrankungen Funktionelle Störungen

Patienten mit intellektualisierender Abwehr Somatisierungsstörungen

Kontra­ indikationen

Patienten mit unsicheren Ich-Grenzen Patienten mit Neigung zu Entfremdungserlebnissen

Patienten mit unsicheren Ich-Grenzen Patienten mit Neigung zu Entfremdungserlebnissen

Patienten mit unsicheren Ich-Grenzen Unmotivierte Patienten

Ausmaß des konfrontativen Potenzials

Mittelstark

Eher gering, da keine Widerstände infrage gestellt werden

Variabel, entsprechend dem Verhalten der Therpeuten

Absolute Kontraindikationen liegen vor: 4 bei Patienten mit unsicheren Ich-Grenzen, die zu unkontrollierten emotionalen Überflutungen neigen, 4 bei Patienten mit ungenügender Affektsteuerung und 4 bei Patienten mit dauerhaft unzureichender Moti­va­ tion für diese Art der Psychotherapie. Relative Kontraindikationen bestehen bei Patienten mit 4 Psychosen in der Vorgeschichte und 4 Gewalterfahrungen bzw. sexuellen Traumatisierungen. Bei diesen Patienten ist die Körperarbeit besonders schwierig. Sie kann aber auch sehr fruchtbar sein, wenn es gelingt, die Erfahrungen in der Körperthe­rapie zu einer korrigierenden emotionalen Erfahrung werden zu lassen. Hierzu ist es notwendig, sich immer wieder von der Körperszene zu distanzieren, sie zu betrachten und ihre Emotionalität zu verstehen, um die Erfahrungen schrittweise integrieren zu können. Zusammenfassend zeigt . Tab. 15.1 die ­dargestellten körperorientierten Therapieverfahren im Überblick.

15.8

Evaluation

Die Wirksamkeit körperorientierter Verfahren – zumeist in einen weiteren therapeutischen Kontext eingebettet – ist in zahlreichen Studien belegt. Körperorientierte Verfahren werden oft in Kombination mit anderen Verfahren angewandt, vor allem im klinischen Setting. Schreiber-Willnow (2000) konnte positive Änderungen der Körper- und Selbstrepräsentanzen in der stationären KBT nachweisen. Weitere empirische Untersuchungen finden sich bei Seidler et al. (2000). 15.9

Eine typische Kasuistik

Eine Fallvignette zur körperorientierten Psychotherapie findet sich im 7 Abschn. 15.3.3 in der von Balint geschilderten Geschichte von der Patientin, die einen Purzelbaum schlug. Ein weiteres Fallbeispiel aus der Körpertherapie soll im Folgenden geschildert werden. Beispiel Ein 38-jähriger Beamter leidet unter einer depressiven Stö­ rung mit Ängsten und Somatisierungen. Auslösend für die 6

15

386

15

Kapitel 15 · Körperorientierte Psychotherapie

depressive Entwicklung ist ein beruflicher Misserfolg. Ihm sei eine Beförderung versprochen worden, dann sei ein Kollege auf diese Stelle befördert worden, obwohl er selbst engagier­ ter und auch besser arbeite. Diese Enttäuschung ist für den Patienten die letzte in einer langen Reihe von Kränkungen. So ist ihm der ältere Bruder stets vorgezogen worden, obwohl er selbst in der Schule besser war und auch mehr leistete. Er ist mehrfach von Frauen verlassen worden, ohne zu ver­ stehen warum. Er habe dann eine Frau geheiratet, von der er sich sicher gewesen sei, dass sie bei ihm bleiben werde, obwohl er zum damaligen Zeitpunkt eine andere Frau mehr geliebt habe: »Aber gerade die hat mich vor fünf Jahren ver­ lassen«. Über diese biografischen Belastungen hinaus finden sich beim Patienten Defizite in der Entwicklung des Selbst­ wertgefühls und auch der Urteilsfähigkeit. Er nimmt an der konzentrativen Bewegungstherapie in einer Gruppe teil. Auch hier manifestiert sich zu Beginn der depressive Rückzug. Er zieht sich bei der Aufforderung, sich im Raum eine Situation zu schaffen, die zu ihm passt, in eine Ecke zurück, verbarrikadiert sich dort und zwar mithilfe diver­ser Gegenstände, wie Kissen, Seilen, Bällen und Hölzern. Die anderen sechs Teilnehmer der Gruppe haben über meh­ rere Stunden keine Chance, Kontakt zu ihm aufzunehmen oder ihn zum Mitmachen zu bewegen. In der vierten KBTStunde überwindet er sich dann, an einer Schreitübung teil­ zunehmen, in der die anderen Teilnehmer der Gruppe den Raum schreitend für sich in Besitz zu nehmen versuchen. Er nimmt für einige Minuten teil, zieht sich dann wieder in seine Ecke zurück. In der nächsten Stunde wird diese Schreitübung im Sinne eines rhythmischen Schreitens, schließlich eines angedeuteten Tanzens musikalisch untermalt. Diese Szene wirkt auf ihn einladend, er nimmt teil, beginnt auch ganz vorsichtig – wenn auch noch ohne Blickkontakt –, mit Mit­pa­ tienten zu kommunizieren. Im Nachgespräch dieser Schreit­ übung geht es um Vertrauensverlust und um die Schwierig­ keit, Vertrauen neu herzustellen. Die Gruppe bietet ihm eine Übung, an, die darin besteht, dass der Patient aufgefordert wird, sich fallen zu lassen, um ihm das Erlebnis zu ermögli­ chen, von der Gruppe aufgefangen zu werden. Alle Teilneh­ mer der Gruppe machen ihm diese Übung vor; er selbst kann sich am Schluss der Stunde nicht dazu überwinden. Eine sol­ che Erfahrung kann er angesichts seiner Vorerfahrungen zu jenem Zeitpunkt noch nicht zulassen. Im Gegenteil, die An­ näherungen der Gruppenmitglieder ängstigen ihn, er zieht sich phasenweise wieder in seine Ecke zurück, die er jedes Mal am Beginn der Stunde für sich – wenn auch angedeu­ teter als zuvor – aufbaut. Hilfreich sind für ihn in den folgen­ den Stunden die tänzerischen und rhythmisch unterlegten Übungen, in denen die Gruppe zu einer sich bewegenden Gesamtheit wird. Das Gefühl der erzwungenen, aber dann doch selbst gewählten Vereinsamung lässt nach, die Wahr­ nehmung der Zusam­mengehörigkeit, des Aufeinanderan­ gewiesenseins nimmt zu, wenn er auch dies über längere Zeit nicht als Vertrauen bezeichnen mag.

Fazit Körperorientierte Verfahren gewinnen zunehmend an Bedeutung. Sie sind wertvoll, wenn verbale Zu­ gänge an Grenzen stoßen, besonders bei psycho­ somatischen Erkrankungen und bei Patienten mit stark rationalisierender Abwehr. Sie erfordern beim Therapeuten eine umfangreiche Ausbildung, ein­ schließlich Selbsterfahrung. Ihre unreflektierte An­ wendung kann schädigen (retraumatisieren, blei­ bend verunsichern). Bei stimmiger Indikation und angemessener Anwendung stellen sie ein äußerst wertvolles Behandlungselement dar, besonders unter dem Aspekt der ganzheitlichen (psycho­ somatischen) Therapie.

Empfohlene Literatur Heisterkamp G (1993) Heilsame Berührungen. Praxis leibfundierter analytischer Psychotherapie. Pfeiffer, München (Grundlegendes Buch zur tiefenpsychologisch fundierten Psycho­ therapie.) Stolze H (1988) Die konzentrative Bewegungstherapie, 2. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo

Teil III Anwendungsgebiete 16 P  sychosomatische und somatoforme Störungen   – 389 17 P  sychotherapeutischer Umgang mit körperlich Kranken   – 433 18 Psychotherapie bei Depressionen   – 445 19 Psychotherapie bei Angststörungen   – 467 20 Psychotherapie bei Zwangsstörungen   – 497 21 P  sychotherapie bei Traumafolge­ störungen   – 511 22 Psychotherapie bei Essstörungen   – 523 23 P  sychotherapie bei Sucht und Abhängigkeiten   – 539 24 P  sychotherapie bei schizophrenen Störungen   – 555 25 Psychotherapie bei Borderline- Persönlichkeitsstörungen   – 565 26 P  sychotherapeutischer Umgang mit suizidalen Patienten   – 595

16 16 Psychosomatische und somatoforme Störungen

E. Wilke, M. Hautzinger

16.1

Was sind psychosomatische Störungen?  – 390

16.1.1 16.1.2

Geschichte der Psychosomatik  – 390 Genese psychosomatischer Erkrankungen  – 397

16.2

Psychotherapie psycho­somatisch Kranker  – 401

16.3

Psychosomatische Erkrankungen im engeren Sinne  – 403

16.3.1 16.3.2 16.3.3 16.3.4 16.3.5

Colitis ulcerosa  – 404 Morbus Crohn  – 406 Ulcus ventriculi et duodeni  – 408 Asthma bronchiale  – 410 Neurodermitis  – 412

16.4

Somatisierung und somatoforme Störungen  – 415

16.4.1 16.4.2 16.4.3

Was sind somatoforme Störungen?  – 415 Verhaltenstherapeutischer Ansatz  – 419 Chronische Schmerzen  – 423

16.5

Somatoforme autonome Funktionsstörungen  – 426

16.5.1 16.5.2 16.5.3

Konversionsstörungen  – 426 Funktionelle Abdominal­beschwerden  – 428 Funktionelle kardiovaskuläre Beschwerden  – 430



Empfohlene Literatur  – 432

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Kapitel 16 · Psychosomatische und somatoforme Störungen

16.1  Was sind psychosomatische

Störungen?

Der Versuch, eine exakte Grenze zwischen »rein psychi­ schen« und »rein somatischen« Störungen zu markieren, ist nicht sinnvoll. Somatisch Erkrankte sind meist auch psychisch beeinträchtigt. Andererseits leiden psychisch Erkrankte oft auch unter körperlichen Krankheits­ symptomen. Der Begriff »Psychosomatik« betont die seelisch-körperliche »Ganzheit« eines erkrankten Indi­ viduums. 16.1.1

16

Geschichte der Psychosomatik

Historische Entwicklung Die Medizin war in ihren Anfängen ganzheitlich geprägt. Im Bewusstsein der Ärzte und ihrer Patienten galt es als selbstverständlich, dass Krankheit und Gesundheit von Wechselwirkungen zwischen körperlichen, seelischen und sozialen Faktoren geprägt sind. Man konnte von einer »psychosoziosomatischen Medizin« sprechen. So sehr sich heute die psychosomatische Medizin um eine integrierte Betrachtungs- und Handlungsweise bemüht, bleibt doch im Nebeneinander der Worthälften »psycho« und »somatisch« das Dilemma einer Spaltung festge­ schrieben. Nachdem zu Beginn des 19. Jh.s Vertreter der roman­ tischen Medizin den Begriff »Psychosomatik« geprägt hatten, begann diese Spaltung wenige Jahrzehnte danach mit dem Siegeszug einer mehr und mehr und ausschließ­ lich naturwissenschaftlich geprägten Medizin. Deren prominente Vertreter, wie Pasteur und Koch, waren fest davon überzeugt, in naher Zukunft körperliche und seelische Erkrankungen vollständig mithilfe der Bio­ chemie und Physiologie erklären sowie behandeln zu können. Bei der raschen Entwicklung einer ausschließ­ lich naturwissenschaftlich-experimentell geprägten Medizin wurden psychologische Aspekte wenig berück­ sichtigt. Im Gegenteil, es scheint so, dass gerade das Aus­ blenden seelischer und sozialer Aspekte Voraussetzung für ein effektives Forschen im Labor war. Diese Denk­ weise beherrschte auch das psychiatrische Forschen und Handeln mit der Hypothese: »Geisteskrankheiten sind Hirnkrankheiten«. Nach dem Weltkrieg wurden einige Ärzte auf die Grenzen der beschriebenen Entwicklung und ihre Aus­ wirkungen auf das Schicksal des einzelnen Patienten aufmerksam. Internisten und Psychoanalytiker be­ schäftigten sich zunehmend als Forscher mit der see­ lischen Dimension körperlichen Leidens. Groddek (1923) wandte die Psychologie Freuds konsequent auf körperliche Krankheiten an. Viktor von Weizsäcker (1940) forderte die »Wiedereinführung des Subjekts« in die Medizin.

Bestimmte Erkrankungen wurden als »psychoso­ matisch« bezeichnet. Dies ist problematisch, entsteht daraus doch der Eindruck, als gäbe es einige körperliche Erkrankungen, deren Entstehung und Verlauf durch seelische Einflüsse bestimmt wird, und andere, bei denen dies nicht der Fall ist. ! Die psychosomatische Sichtweise kann und muss auf alle Erkrankungen angewandt werden, wenn wir unseren Patienten umfassend gerecht werden wollen.

Im Verlauf einer Behandlung kommt es dann zu einer Abwägung, welchen Stellenwert psychische Faktoren für die Erkrankung eines bestimmten Individuums haben. Es gilt im Sinne des Sowohl-als-Auch abzuwägen und die alternative Betrachtungsweise des Entweder-Oder zu vermeiden. Im komplexen Ursachenbündel der Entstehung ­einer psychosomatischen Krankheit stellt der psychische Fak­ tor immer nur eine Teilursache dar. Leider geht es im ärztlichen Alltag – auch in der Vorstellung unserer Pa­ tienten – oft um die kurzsichtige Alternative in Form der Frage, ob denn die Krankheit körperlich oder seelisch verursacht sei. Dies kann für einen banalen Infekt oder eine Reihe von aufeinanderfolgenden Infekten gelten wie auch für eine schwere Colitis ulcerosa oder deren Rezidiv. Der reflektierte Umgang mit der Position des Sowohl-als-Auch erfordert Sensibilisierung und Schu­ lung. Zunächst geht es für den Arzt und Therapeuten darum, Zustände von Krankheit und Gesundheit in ihrer Gesamtheit weder einäugig somatisch noch ein­ äugig psychologisch zu betrachten, sondern beide Au­ gen offen zu halten und sein Gesichtsfeld zu erweitern. Dies kann mit eigenen emotionalen Verunsicherungen verbunden sein, die es zu verstehen und zu bearbeiten gilt, bevor damit begonnen werden kann, mit dem Pa­ tienten gemeinsam das Bedingungsgefüge seiner Er­ krankung zu ergründen. Mitscherlich (1966) spricht vom psychosomatischen Simultangeschehen. Er meint damit, dass die Frage von Ursache und Wirkung zunächst zweitrangig sei. ? Wirkt sich psychisches Befinden immer auch auf das körperliche Befinden aus?

Als Ergebnis psychophysiologischer Forschung wissen wir heute, dass jede emotionale Bewegung, jede affektive Schwingung von körperlichen Korrelaten begleitet ist. Wichtige morphologische Strukturen der Vermitt­ lung zwischen emotionaler Bewegung und ihrem kör­ perlichen Korrelat sind: 4 das zentrale und das vegetative Nervensystem (7 Ab­ schn. 4.1), 4 das Hormonsystem (7 Abschn. 4.2) und 4 das Immunsystem (7 Abschn. 4.3).

391

16.1 · Was sind psychosomatische Störungen?

In dem Maße, in dem es möglich geworden ist, immu­ nologische Prozesse immer genauer zu beschreiben, hat sich die Psychoimmunologie zu einem eigenen For­ schungsgebiet entwickelt. Dies verwundert nicht, da Autoimmunerkrankungen, z. B. die Colitis ulcerosa, zu den psychosomatischen Erkrankungen im engeren Sinne gezählt werden. ! Psychosomatische Wechselwirkungen in Zustän­ den von Gesundheit und Krankheit sind ubiquitär. Deshalb gibt es keine sicheren Grenzlinien zwi­ schen »psychosomatischen«, »rein somatischen« und »rein psychischen« Erkrankungen.

Diskreditierend ist die Etikettierung von Patienten als »Psychosomatiker«. Dieser Begriff weckt Assoziationen zu frühen und persistierenden Störungen, zu behinder­ ter Fantasietätigkeit und emotionaler Unreife. Er kann zu einer Voreingenommenheit führen, die es uns er­ schwert, einen kranken Menschen individuell und vor­ urteilsfrei kennen zu lernen. Er kann einen Kommuni­ kationsstil fördern, der es uns erschwert, den Kranken in seiner Gesamtheit anzunehmen, auf ihn zu hören und mit ihm in einen emotionalen Kontakt zu treten. Ein psychosomatisch denkender und handelnder Arzt und Therapeut sieht seinen Patienten einerseits als Objekt seiner distanziert forschenden Neugier, insofern steht er in der Tradition der naturwissenschaftlichen Medizin. Darüber hinaus bemüht er sich andererseits auch um einen gefühlshaften Kontakt und aktiviert Wahrnehmungsmechanismen (z. B. empathische Ein­ fühlung), die der Forscher hinter dem Mikroskop ver­ meidet, um sich unvoreingenommen und objektiv z. B. der histologischen Differenzierung eines Lymphoms widmen zu können. Die Wahrnehmungskanäle des psy­ chosomatisch handelnden Arztes sind vielfältiger und interagieren miteinander; sie versuchen, der Komplexi­ tät eines erkrankten Individuums gerecht zu werden. Bedeutung von Umweltfaktoren Die Ausformung psychosomatischer Erkrankungen ist stark an Lebensbedingungen und soziale Umstände gebunden. So können wir beobachten, dass Modeströ­ mungen unser Essverhalten beeinflussen, und dass eine Krankheit wie die Bulimie in Ländern, die von westlicher Zivilisation geprägt sind, häufiger auftritt als in Ge­ sellschaften, die in ungebrochenen Traditionen leben. Genau gesagt, finden wir sie nur in Ländern, in denen ein Überschuss an Nahrungsmitteln vorhanden ist, und nicht dort, wo Hunger herrscht. ! Für ein umfassendes Verständnis einer psychoso­ matischen Krankheit ist ein hohes Maß an Einfüh­ lung auch in die soziale Situation notwendig.

Ein Arzt bzw. Therapeut, dem es schwerfällt, die Kon­ fliktspannungen eines 16-jährigen türkischen Mäd­

chens, das im Spannungsfeld zwischen seiner Schul­klasse in der Großstadt und einem in der Tradition verhafteten Elternhaus steht, zutreffend einzuschätzen und mitzu­ empfinden, wird es schwer haben, dessen Bulimie er­ folgreich zu behandeln. Historische Verschiebungen gibt es, wenn es darum geht, seelische oder körperliche Faktoren im Bedin­ gungsgefüge einer Erkrankung zutreffend zu beschrei­ ben. Heute gilt z. B. die Anorexia nervosa als psychisch bedingte Erkrankung mit zahlreichen körperlichen Folgeerscheinungen im Bereich des Stoffwechsels und Hormonhaushalts. So sahen es auch jene Ärzte, die die Anorexia nervosa als Erste beschrieben haben (Morton 1689; Gull 1868). Zu Beginn des 20. Jh.s beobachtete Simmonds (1914, 1916) eine Kachexie nach Ausfall des Hypophysenvorderlappens nach einer Geburt. Nun galt die Krankheit über Jahrzehnte als Endokrinopathie, und erst später setzte sich die zutreffende Vorstellung durch, dass die endokrinologischen Veränderungen – über­ wiegend Stressäquivalente – Folge des Hungerns sind. Therapeutische Ansätze und Konzepte Verhaltensmedizin Definition In einer wenig glücklichen Übersetzung des Begriffs »behavioral medicine« hat sich inzwischen der Begriff »Verhaltensmedizin« eingebürgert. Sowohl unter sprachlichen als auch unter inhaltlichen Gesichtspunkten wäre es sicherlich zutreffender, von verhaltensorientierter Medizin oder verhaltens­ psychologischer Medizin zu sprechen.

Der Begriff »behavioral medicine« taucht in der Litera­ tur 1973 erstmalig auf. Birke (1973) und andere Autoren beschrieben unter dem Buchtitel Biofeedback: Behavioral Medicine Arbeitsweise und Erfolge der Biofeedbackver­ fahren bei Krankheiten, wie Asthma, Epilepsie, Span­ nungskopfschmerz, Migräne, Raynaud-Krankheit usw. Aus damaliger Sicht in eher euphorischer Selbstüber­ schätzung vermuteten die Autoren, dass Biofeedback und Verhaltensmedizin, obgleich noch in den Kinder­ schuhen steckend, eine wesentliche Neuentwicklung und Neuorientierung für die klinischen Fächer der Me­ dizin, einschließlich der Psychosomatik und Psychiatrie, bedeuten. Bereits 1974 gründeten Brady und Pomerleau ein Zentrum für Verhaltensmedizin. Im Jahr 1975 folgte Agras mit einem Labor für Verhaltensmedizin an der Stanford University. Im Februar 1977 wurde dann an der Yale University eine erste, für die Entwicklung dieses Forschungs- und Anwendungsfeldes wichtige Konferenz abgehalten. Dabei ging es um die Frage der Definition und Eingrenzung dessen, was mit Verhaltensmedizin

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Kapitel 16 · Psychosomatische und somatoforme Störungen

gemeint ist. Eine zweite Konferenz fand 1978 am Institut für Medizin der National Academy of Science statt. In demselben Jahr wurden die Academy of Behavioral Medicine Research, die Society of Behavioral Medicine, die Abteilung für Verhaltensmedizin am National Heart, Lung and Blood Institute und am National Cancer Institute sowie die Fachzeitschrift Journal of Behavioral Medicine gegründet. Seitdem sind zahlreiche Studienund Forschungsabteilungen sowie spezielle Ausbil­ dungsprogramme installiert worden. Im deutschen Sprachraum begann die Entwicklung der Verhaltensmedizin mit der Gründung der Deut­ schen Gesellschaft für Verhaltensmedizin und Verhal­ tensmodifikation im Jahr 1984. Nicht lange danach wurde dann ein erstes deutsches Lehrbuch mit dem Titel Verhaltensmedizin (Miltner et al. 1986) vorgelegt. Wie verschiedentlich betont wurde (z. B. Blanchard 1982; Agras 1982; Gentry 1984), ist die Entwicklung der Verhaltensmedizin auf das Zusammentreffen verschie­ dener günstiger Umstände Ende der 1960er- und An­ fang der 1970er-Jahre zurückzuführen: 4 Nach Erfolgen in der Anwendung der Verhaltens­ therapie auf klassische psychische Störungen und Erkrankungen, wie z. B. Phobien, Zwänge, Verhal­ tens­auffälligkeiten, begannen einige Verhaltensthe­ rapeuten, ihr Wissen auf medizinische Probleme, wie Übergewicht, Rauchen, kardiovaskuläre Störungen usw., anzuwenden und dazu wissenschaftliche Ar­ beiten durchzuführen. 4 Mit den Biofeedbackverfahren standen wirksame und oft verblüffend einfache Interventionsmethoden zur Verfügung, die besonders bei psychophysiologi­ schen und bestimmten psychosomatischen Störun­ gen zuverlässige Erfolge erzielten. 4 Nicht mehr Infektionskrankheiten, sondern multi­ faktoriell bedingte Krankheiten mit chronischem Verlauf spielen heutzutage in der medizinischen Ver­ sorgung die entscheidende Rolle. Krebs und kar­ diovaskuläre Erkrankungen wurden zu den Haupt­ todesursachen. Damit rückten jedoch plötzlich die Lebensumstände, der Lebensstil und das Verhalten der Patienten ins Zentrum des Interesses. Es ging weniger um die Heilung akuter Krankheiten als um Verhaltens- und Risikomanagement. 4 Zunehmendes Interesse an Fragen der Prävention, des Gesundheitsverhaltens, des Risikoabbaus und letztlich auch der Einsparung von Geldern im Ge­ sundheitswesen wirkten begünstigend. 4 Beginnendes Interesse unterschiedlicher Fachrich­ tungen an der Zusammenarbeit auf speziellen kli­ nischen Feldern, v. a. von natur- und sozialwissen­ schaftlichen Fächern mit biologischen, biochemi­ schen, physiologischen und medizinischen Fächern. Wichtigstes Merkmal dabei ist das Interesse an Grundlagenerkenntnissen, z. B. der Psychologie oder

der Neuroendokrinologie und deren Nutzung für die Klinik. 4 Die breite Anwendung psychologischen Grundla­ genwissens (z. B. aus der Lern-, Kognitions-, Informa­ tionsverarbeitungs-, Emotions- und Sozialpsycho­ logie) auf die angewandte Verhaltensanalyse und -therapie, auf Prävention und Gesundheitserhaltung. Psychologie generell wurde so zu einer Grundwis­ senschaft für Vorbeugung und Risikoreduktion, für Behandlung und Intervention. 4 Die naturwissenschaftliche und empirische Orien­ tierung v. a. der Verhaltenstherapie sowie deren Ab­ kehr von den strikten Bindungen an die Lerntheo­ rien. ? Was ist Verhaltensmedizin?

Birk et al. (1973) setzten Verhaltensmedizin noch weit­ gehend mit den Anwendungsbereichen des Biofeed­ backs gleich. Bereits Blanchards Definitionsvorschlag weitet dies auf die Anwendung aller verhaltenspsycho­ logischen Interventionsmethoden aus: Unter Verhaltensmedizin verstehe ich die systemati­ sche Anwendung der Prinzipien und Techniken der Ver­ haltenspsychologie in der Medizin, auf Gesundheit und Krankheit. Unter Verhaltenspsychologie verstehe ich primär die experimentelle und empirische Psychologie, die ihre Wurzeln in der Lernpsychologie, der Sozial­ psychologie und in der physiologischen Psychologie hat. (Blanchard 1977, S. 2)

Das Resultat der Konferenz über Verhaltensmedizin an der Yale-Universität (1977) war ein Definitionsversuch, der auf der Einigung der versammelten Mediziner und Psychologen beruhte: Verhaltensmedizin ist als das Forschungs- und Anwen­ dungsgebiet zu verstehen, in dem versucht wird, für Gesundheit und Krankheit relevante Erkenntnisse und Techniken der Verhaltenswissenschaften und der biomedizinischen Wissenschaften zu nutzen und zu integrieren. Verhaltensmedizin beschäftigt sich mit der Anwendung dieser Erkenntnisse und Techniken in Prävention, Diagnostik, Behandlung und Rehabili­ tation. (Schwartz u. Weiss 1978, S. 3)

Hier werden interdisziplinäre Anstrengungen in For­ schung und Klinik angesprochen, denen ein biopsy­ chosoziales Verständnis von Gesundheit und Krankheit (Engel 1977; Schwartz 1982) zugrunde liegt. Nach dem verhaltensmedizinischen Konzept lassen sich Krank­ heiten nur in Ausnahmefällen hinreichend mit einem einfachen Kausalmodell beschreiben. Sie erklären sich vielmehr aus dem komplexen Zusammenspiel unter­ schiedlicher Bedingungs- und Einflussfaktoren. Zur Lö­

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16.1 · Was sind psychosomatische Störungen?

sung einer bestimmten medizinischen Problemstellung sind die Methoden und die Ergebnisse benachbarter Disziplinen notwendige Elemente innerhalb einer ziel­ führenden, multidimensionalen Problemlösungsstrate­ gie (Ehlert 2003). Verhaltensmedizin ist ein Modell für die heilkund­ liche Forschung und Praxis; es integriert und nutzt Er­ kenntnisse sowie Methoden der Medizin und der Ver­ haltenswissenschaften, die das Verständnis von Gesund­ heitundKrankheitständigerweitern.Dasinterdisziplinäre Vorgehen schafft die Grundlage für die Entwicklung von Diagnostik- und Therapieprogrammen, die der Erfas­ sung des dem individuellen Krankheitsgeschehen zu­ grunde liegenden Bedingungsgefüges und der Einlei­ tung spezifischer Therapiemaßnahmen dienen. Verhal­ tensmedizin beschäftigt sich daher mit Fragen der Prävention, der Diagnostik, der Therapie und der Reha­ bilitation in einer wissenschaftlichen Tradition (experi­ mentelle und empirische Forschung). Der inhaltliche Schwerpunkt liegt dabei sowohl auf körperlichen Er­ krankungen, physiologischen Veränderungen und so­ matischen Störungen, also konventionell medizinischen Gebieten, als auch auf der Berücksichtigung psychischer und psychiatrischer Störungen. Im Rahmen biopsycho­ sozialer Modelle ist die Dichotomie von körperlich be­ gründbaren und sog. psychosomatischen Krankheiten nicht mehr haltbar. ! Für das Verständnis von Gesundheit und Krank­ heit ist demnach neben der Berücksichtigung von Biologie, Physiologie und Chemie, als den tradi­tionellen naturwissenschaftlichen Grund­ lagendisziplinen, die Verhaltenswissenschaft Psycho­logie als vierte naturwissenschaftlich orientierte Grundlagendisziplin hinzuzufügen.

Die Erkenntnisse dieser vier Fächer sind dann wieder nur in einem aus sozialen und physikalischen Randbe­ dingungen zu definierenden Bedingungsgefüge (»Sys­ tem«) zu begreifen. Ein derartiges Bedingungsgefüge erfordert die Erfassung und Berücksichtigung 4 biologisch-physiologisch-chemischer (also medizi­ nischer) Bedingungen, 4 sozialer, physikalischer und ökologischer Bedin­ gungen, 4 lerngeschichtlicher und situativer Bedingungen so­ wie 4 persönlichkeitsstruktureller und dispositioneller Be­ dingungen. Die Gewichtung dieser Bedingungen wird von Krank­ heitsbild zu Krankheitsbild, von Individuum zu Indivi­ duum unterschiedlich sein. Ein derartiger verhaltensmedizinischer Ansatz wur­ de inzwischen bei vielfältigen Krankheiten und Stö­ rungsbildern der unterschiedlichsten Spezialgebiete der

Medizin (wie z. B. Anästhesie, Chirurgie, Gynäkologie, Dermatologie, Orthopädie, innere Medizin, Neurologie, Pädiatrie, Psychiatrie, Kinderheilkunde, Onkologie, Urologie, Geriatrie usw.) entwickelt, erprobt, evaluiert und etabliert (Ehlert 2003). Apparative Biofeedback-Psychotherapie Definition Das Prinzip des Biofeedbacks basiert auf einer kon­ tingenten Rückmeldung physiologischer Prozesse, die nicht oder nur ungenau durch die Sinnesorgane wahrnehmbar sind. Mithilfe technischer Apparatu­ ren werden diese physiologischen Prozesse gemes­ sen und in visueller, akustischer oder taktiler Form rückgemeldet. Diese Rückmeldung ermöglicht oder erleichtert die willentliche Selbstkontrolle dieser Körperfunktionen. Hierdurch lassen sich viele Stö­ rungen, die mit Fehlfunktionen des biologischen Systems einhergehen, gezielt beeinflussen.

Beispielsweise kann durch Rückmeldung und willent­ liche Verminderung der Muskelspannung des M. fron­ talis eine Verringerung von Spannungskopfschmerz er­ reicht werden. Biofeedback lässt sich isoliert oder als unterstützende Methode sehr effizient zur Entspannungsinduktion einsetzen. Es zeigt sich, dass viele Patienten durch die Rückmeldung ihrer Aktiviertheit besser in der Lage sind, einen tiefen Entspannungszustand zu erreichen. Zusätz­ lich liefert die Feedback-Information dem Therapeuten wichtige Hinweise bezüglich des tatsächlichen Entspan­ nungszustands seines Patienten. Weitere Anwendungen von Biofeedback liegen in der Sensibilisierung für Vor­ gänge im Körper und der Verbesserung der viszeralen Wahrnehmung. Die Wahrnehmung von Körpervorgän­ gen ist vielfach Voraussetzung für den Einsatz von psy­ chologischen Bewältigungsstrategien. Eine verbesserte viszerale Wahrnehmung wirkt sich allerdings nicht bei allen Selbstregulationsvorgängen positiv aus. Beispiels­ weise wird eine Herzratenverlangsamung durch eine verbesserte viszerale Wahrnehmung erschwert. ! Voraussetzung für die Verwendung von Biofeed­ back ist, dass die betreffende Körperfunktion kontinuierlich und ohne Zeitverzögerung mit ausreichender Genauigkeit gemessen und rück­ gemeldet werden kann.

Unabhängig vom gewählten Verfahren können die Umwandlung und die Rückmeldung des physiologischen Signals als wahrnehmbares Signal in analoger, binärer oder digitaler Form erfolgen. Für die meisten Verfahren gilt, dass sie nicht isoliert, sondern kombiniert mit an­ deren psychologischen Verfahren eingesetzt werden.

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Kapitel 16 · Psychosomatische und somatoforme Störungen

Biofeedback-Verfahren 5 Elektromyogramm- (EMG-)Biofeedback: Gemes­ sen werden die elektrischen Vorgänge der Mus­ kelaktivität. Die gemessene Muskelspannung wird akustisch oder optisch meist in kon­tinuierlicher Form rückgemeldet. Über Instruk­tionen wird der Patient aufgefordert, diese Muskelspannung zu er­ höhen oder zu vermindern. 5 Elektrokardiogramm- (EKG-)Biofeedback: Gemessen werden die Summationspotenziale der Muskelerregung der Vorhöfe und der Herzkam­ mern. Diese Methode wird zur Rückmeldung der Herzfrequenz verwendet, die bei den meisten Indikationen für Biofeedback vermindert werden soll. 5 Elektroenzephalogramm- (EEG-)Biofeedback: Gemessen wird die spontane oder reizkorrelierte elektrische Aktivität des Gehirns. Bei der Rückmel­ dung des Spontan-EEG werden meist Frequenz­ bänder, deren relativer Anteil vermindert oder erhöht werden soll, zurückgemeldet. Im Fall der ereigniskorrelierten Potenziale werden die Latenz und/oder die Amplitude einzelner Potenzialkom­ ponenten zurückgemeldet, die mit unterschied­ lichen Informationsverarbeitungsprozessen as­so­zi­ iert sind. Die Rückmeldung erfolgt akustisch oder visuell. Beispiels­weise soll eine auf einem Bildschirm sichtbare Rakete, die sich synchron mit der elek­ trischen Aktivität des Gehirns bewegt, vom Patien­ ten in eine bestimmte Richtung gelenkt werden. 5 »Electrodermal activity (EDA) biofeedback«: Ge­ messen wird die elektrische Änderung des Haut­

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Grundsätzlich lassen sich muskuläre, zentralnervöse und autonome Prozesse durch Biofeedback beeinflus­ sen. Für verschiedene biologische Vorgänge stehen dabei unterschiedliche Verfahren zur Verfügung (7 Über­ sicht). Positive Erfahrungen mit Biofeedback liegen bisher für die folgenden Störungsformen vor (. Tab. 16.1). In Abhängigkeit vom jeweils rückgemeldeten Para­ meter (EMG, EEG, EDA, Blutdruck etc.) unterscheiden sich die technischen Einzelheiten bei der Durchführung der Biofeedback-Behandlung. So variieren z. B. die Art und die Anzahl der anzulegenden Elektroden bzw. an­ derer Messfühler, die Handlichkeit der Messgeräte, die Form des Feedback-Signals, die Kontingenz der Rück­ meldung etc. Das Grundprinzip der Durchführung ist jedoch weitgehend einheitlich: 4 Einführung in das Verfahren und Aufbau einer posi­ tiven Erfolgserwartung, Erläuterung der speziellen Biofeedback-Anordnung, Verdeutlichung der The­ rapieziele, Verstärken einer psychologischen (nicht­

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widerstands, die im Wesentlichen durch die Aktivität der Schweißdrüsen beeinflusst wird. Sie repräsen­ tiert ein gutes Maß für die Sympathikusaktivität und damit für die Gesamtaktiviertheit des Organismus. Diese Aktiviertheit soll in den meisten Fällen verrin­ gert werden. Hauttemperatur-Biofeedback: Über die Hauttem­ peratur wird indirekt der Blutfluss gemessen, der sich bei Entspannung aufgrund von Vaso­dilatation erhöht. Ziele sind meist eine Erhöhung des Blutflus­ ses und, damit einhergehend, ein höheres Maß an Entspannung. Plethysmographie-Biofeedback: Diese Metho- de dient ebenfalls zur Messung des Blutflusses durch ein Gefäß. Plethysmographische Messun- gen sind zwar wesentlich exakter als die Messung über die Hauttemperaturmethode; in vielen Fällen ist aber bereits die mit weniger Aufwand verbundene Messung der Hauttemperatur aus­rei­ chend, um die gewünschten Therapieeffekte zu erzielen. Atmungs-Biofeedback: Gemessen wird die At­ mungsfrequenz oder die Atemqualität. Dem Patien­ ten wird z. B. rückgemeldet, wann seine Atemtech­ nik der für die Entspannung wichtigen Zwerchfell­ atmung entspricht. Biofeedback innerer Organe: Diese in neuerer Zeit entwickelten Verfahren messen die verschie­ densten Vorgänge innerer Organe mithilfe von spe­ zifischen Sensoren (z. B. Spannungszustand des Blasenschließmuskels, pH-Wert im Magen etc.).

medizinischen) Attribution der Selbstregulation im Sinne einer internalen Kontrolle; 4 Anlegen der Messfühler in der für das gewählte Ver­ fahren notwendigen Weise; 4 Einstellung der gewünschten Verstärkungs- und Rückmeldungsart; 4 Instruktion zur Veränderung des Messwerts in der gewünschten Richtung, z. B.: »Versuchen Sie jetzt, den Zeiger möglichst weit nach links zu bringen, Ihren Stirnmuskel also immer weiter zu entspan­ nen…«; 4 eventuell Vorgabe von hilfreichen Strategien, wie z. B. muskuläre Entspannung, entspannende Vorstel­ lungen, häufig werden solche Vorgaben aber als stö­ rend empfunden; 4 eventuell Instruktionen zur Verbesserung der Kör­ perwahrnehmung, z. B.: »Achten Sie bitte möglichst genau auf die Änderung Ihrer Empfindungen, wenn sich Ihre Muskelspannung (Blutdruck, Herzfrequenz etc.) verändert…« und

16.1 · Was sind psychosomatische Störungen?

. Tab. 16.1.  Durch Biofeedback beeinflussbare Störungen

Störungsform

Zurückgemeldete Variable

Spannungskopfschmerz

EMG des M. frontalis, EMG der Nackenmuskulatur

Andere Verspannungs­­ schmerzen, z. B. Kreuz­ schmerzen ohne neuro­ logischen Befund

EMG der entsprechenden Muskelpartie

Herzrhythmusstörungen, v. a. Tachykardien

EKG (Herzfrequenz)

Morbus Raynaud

Hauttemperatur der Peripherie

Neuromuskuläre Störungen (z. B. nach Schlaganfall, Lähmung, Spastizität u. a.)

EMG des betroffenen Muskel­ systems

Migräne

Plethysmogramm der A. tem­ poralis

Obstipation

EMG

Epilepsie

EEG (sensorischer Rhythmus)

Fäkale Inkontinenz

Tonus des inneren und des äußeren Sphinkters (manno­ metrisch, Ballonmethode)

Skoliose und Kyphose

Rumpfstreckung

Essenzielle Hypertonie

Blutdruck, Hauttemperatur

Asthma bronchiale

Atemfrequenz, Atemwiderstand

Insomnie

EEG (τ-Wellen, sensomotorischer Rhythmus)

Torticollis spasticus

EEG (M. sternocleidomastoideus) und Strafreize

Tinnitus

EMG (M. frontalis)

Phantomschmerz

EMG (M. frontalis und am Stumpf )

Dysmenorrhö

EMG (M. frontalis, Handtempe­ ratur)

Bruxismus

EMG (M. masseter)

EMG Elektromyogramm, EKG Elektrokardiogramm, EEG Elektro­ enzephalogramm.

4 Durchgänge ohne Feedback, Anwendung der ge­ lernten Selbstregulation in der natürlichen Lebens­ umgebung (Transfer). Eine Biofeedback-Sitzung dauert im allgemeinen 20‒ 40 Minuten. Die gesamte Behandlung kann von 10 Sit­ zungen (Spannungskopfschmerz) bis mehrere hundert Sitzungen (Epilepsie, neuromuskuläre Störungen) oder Jahre mit täglichem Tragen des Biofeedback-Gerätes (Skoliose) dauern. Kontrollierte Studien konnten bei manchen Störun­ gen (z. B. Migräne) eine Verbesserung des Therapie­ effektes zeigen, wenn Biofeedback mit anderen psycho­ logisch-therapeutischen Verfahren, z. B. Entspannungs­ verfahren (Relaxation, autogenes Training; 7 Kap. 14) kombiniert wurde.

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! Von entscheidender Bedeutung für den Therapie­ erfolg ist neben der kognitiven Vorbereitung des Patienten (z. B. positive Therapieerwartung) der Transfer von im Labor erreichter Selbstkontrolle auf Situationen im Alltag.

Biofeedback erfordert therapeutisches Geschick! Ein guter Biofeedback-Therapeut ist in der Lage, mit dem Patienten »in Beziehung zu bleiben«, wenn er das Gerät bedient. Dazu braucht er regelmäßige Praxis. Das Ziel der Therapie ist erreicht, wenn der Patient eine stabile Selbstkontrolle über die betreffende Körperfunktion er­ langt hat, die er sowohl im Labor als auch in seiner ge­ wohnten Umgebung gezielt einsetzen kann, um Häufig­ keit, Intensität oder Dauer seiner Symptome, bezogen auf eine vor der Therapie erhobene »baseline«, in posi­ tiver Weise zu beeinflussen. Der Therapieerfolg, v. a. der Therapietransfer, muss durch längerfristige Nachun­ tersuchungen abgesichert werden (Rief u. Birbaumer 2003). Medikamente Therapeutische Konzepte verändern sich auch durch die Entwicklung neuer Medikamente. Nicht nur Psycho­ pharmaka beeinflussen die therapeutischen Möglich­ keiten in der psychosomatischen Medizin. Auch Me­ dikamente mit hoher und zuverlässiger Wirkung auf somatische Prozesse können dazu führen, dass eine psy­ chologische Behandlung scheinbar überflüssig wird. So zählt das Ulcus ventriculi et duodeni (7 Abschn. 16.3.3) zu den psychosomatischen Erkrankungen. Die Entwick­ lung der H2-Blocker, der Protonenpumpenhemmer und auch die Entdeckung von Krankheitserregern, die diese Ulzera unterhalten, und die sich durch Antibiotika und andere Medikamente behandeln lassen, haben dazu ge­ führt, dass es auch ohne Psychotherapie möglich ist, einen großen Teil der entsprechenden Erkrankungen zur Abheilung zu bringen und den Patienten den Schmerz zu nehmen. Ohne Zweifel handelt es sich dabei um wirksame Therapien, aber eben nur im Bereich der somatischen Dimension dieser komplexen Erkrankung. Unter ethischen Aspekten ist es natürlich undenkbar, einem Patienten solche hoch wirksamen Medikamente vorzuenthalten, auch wenn eine ebenso kausale Behand­ lungsmöglichkeit darin liegt, die belastenden Konflikte zu behandeln, die einen ebenso entscheidenden Faktor in der Genese der Erkrankung darstellen können. ! Eine andauernde Heilung ist oft nur dadurch zu erreichen, dass beiden Behandlungswegen, dem somatischen und dem psychischen, nachgegan­ gen wird.

Nicht immer wird sorgfältig genug geprüft, ob eine psychosomatische Störung einer psychotherapeutischen oder medikamentösen Therapie zugänglich ist oder

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Kapitel 16 · Psychosomatische und somatoforme Störungen

einer Kombination beider Wege. Aus vielfältigen Grün­ den liegt der »Griff zum Rezeptblock« oft näher als das ausführliche ärztliche Gespräch oder die Überweisung zum Psychotherapeuten. Eine mögliche Folge kann die Entwicklung einer Abhängigkeitsproblematik sein. Pa­ tienten mit Angststörungen z. B. werden oft über lange Zeit ausschließlich mit Tranquilizern behandelt. Deren Dosis muss mit zunehmender Behandlungsdauer erhöht werden bzw. wird vom Patienten in Eigenmedikation ergänzt. Zugrunde liegende Konflikte, die zu Beginn der Behandlung einer ursächlichen Psychotherapie zugäng­ lich gewesen wären, werden immer schwerer erinnerbar; die Eigendynamik der Medikamentenabhängigkeit überformt das ursprüngliche Krankheitsbild. In solchen

Fällen, die in der Praxis häufig sind, liegen eine iatro­ gene Schädigung und eine fehlindizierte Medikation vor, wenn nicht frühzeitig mit dem ärztlichen Gespräch bzw. einer gezielten Psychotherapie begonnen wird. Psychoimmunologie: Psychische Belastung und Infektionserkrankungen Für den Ausbruch einer Erkrankung ist die Immun­ funktion des Organismus mitentscheidend. Immun­ funktionen und deren modulierende Faktoren stellen ein Hauptgebiet psychoimmunologischer Forschung dar. Beispielhaft für dieses Gebiet soll im folgenden Ex­ kurs die experimentell-virologische Studie von Cohen et al. (1991) geschildert werden.

Exkurs In einer speziellen Forschungseinrichtung wurden 420 freiwillig teilnehmende Probanden untersucht. Das Durchschnittsalter betrug 34 Jahre. Nach einer medi­ zinischen Eingangsuntersuchtung wurden sie als ge­ sund eingeschätzt. In der Eingangsuntersuchtung wurde das Außmaß psychischer Belastung (»stress index«) erhoben. Hierbei gingen sowohl belastende Lebensereignisse im letzten Jahr vor der Untersu­ chung, aktuelle Überforderung sowie aktuelle nega­ tive Affekte ein. Nach zwei Tagen wurden den Proban­ den verschiedene Virustypen in niedriger infektiöser Dosis appliziert. Die Dosierung wurde so gewählt, dass sie der Übertragung zwischen erkrankten Per­ sonen ähnelte. Die Ergebnisse zeigen einen linearen Zusammenhang zwischen psychischer Belastung

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Im sekretorischen Immunsystem spielt das Immun­ globin (Ig)A eine besondere Rolle. Während nur etwa 15% der im Blut zirkulierenden Immunglobuline der Klasse A angehören, stellen sie den überwiegenden An­ teil der sezernierten Immunglobuline dar, z. B. im Spei­ chel über 80%. Die Bedeutung von sekretorischem IgA bei der Abwehr von Infektionen der oberen Luftwege wird durch epidemiologische Studien unterstrichen. In einer Metaanlyse von neun Studien kommen Jemmott u. McClelland (1989) zu dem Schluss, dass die Sekretions­ menge von IgA einen Indikator für die Vulnerabilität gegenüber Infektionen der oberen Luftwege darstellt. Niedrige Sekretion von IgA in den Speichel ist mit einer größeren Anfälligkeit für Infektionen der oberen Luft­ wege verbunden. ! Ziel psychoimmunologischer Untersuchungen ist es z. B. zu beschreiben, inwieweit psychische Einflüsse wie Belastung bzw. Entspannung einen Einfluss auf die Sekretion von z. B. Immunoglo­ bulin A haben.

und Anfälligkeit für Infektionen im Sinne einer Dosis- Response-Kurve. Probanden mit hoher psychischer Belastung haben ein größeres Risiko (Odd-Ratio: 2,16), klinische Symptome einer akuten Rhinitis zu bekommen als Probanden mit niedriger psychischer Belastung. Nimmt man eine virologische, gesicherte Infektion als Kriterium, so haben Probanden mit hoher psychischer Belastung ein um den Faktor 5,81 erhöhtes Risiko ge­ genüber Probanden mit geringer psychischer Belastung. Diese Zusammenhänge ließen sich für jeden verwende­ ten Virustyp zeigen. Die Vermutung liegt nahe, dass durch psychische Belastung die Immunfunktion so be­ einträchtigt wird, dass die Infektanfälligkeit ansteigt (Goebel u. Schedlowski 2003).

Relaxierende Verfahren zur Induktion psychischer Ent­ spannung haben in der Psychotherapie eine lange Tradi­ tion. In mehreren Studien, die den Zusammenhang zwi­ schen psychischer Entspannung und Sekretion von IgA in den Speichel untersuchten, zeigten sich signifikant positive Effekte auf die IgA-Sekretion (Kugler 1991). Ef­ fekte wurden sowohl nach Kurzzeitbehandlung von 20 Minuten, aber auch nach ausgedehnten Entspan­ nungstrainings nachgewiesen. Bei Studenten der Zahnmedizin konnte während eines akademischen Jahres hinsichtlich Stresswahrneh­ mung und Sekretionsrate von IgA im Speichel gezeigt werden, dass Prüfungszeiten im November, April und Juni mit einer stärkeren Stresswahrnehmung und nied­ rigeren Sekretionsraten von IgA einhergingen als prü­ fungsfreie Zeiten im September und Juli. Die Befunde zur chronischen Belastung stehen in Übereinstimmung mit psychoimmunologischen For­ schungsansätzen, in denen Persönlichkeitsmerkmale, die die Belastungsbewältigung beeinflussen, mit Immun­ parametern in Verbindung gesetzt werden. In Bezug auf

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16.1 · Was sind psychosomatische Störungen?

IgA ist dies für das Machtmotiv häufig untersucht wor­ den (Jemmot u. McClelland 1989). Das Machtmotiv ist definiert durch ein großes Bedürfnis, Macht über andere Menschen auszuüben, bei gleichzeitiger hoher aktiver Inhibition, d. h. großer Selbstkontrolle, das Machtmotiv nicht zu zeigen. Das motivationstheoretische Gegenstück stellt das Anschlussmotiv dar. Hierbei besteht ein großes Bedürfnis, andere Menschen kennen zu lernen, bei gleich­ zeitiger geringer Inhibition, d. h. das Anschluss­motiv wird aktiv ausgelebt. Untersuchungen ergaben, dass Per­ sonen mit hohem inhibitiertem Machtmotiv signifikant weniger IgA sezernieren als Personen mit entspanntem Anschlussmotiv. Untersuchungen zum Persönlichkeits­ merkmal Neurotizismus, das als Maß für eine fehlan­ gepasste Belastungsbewältigung dient, ergaben, dass neurotischere Personen eine geringere IgA-Sekretion auswiesen als nichtneurotische (Hennig 1994). ! Die Ergebnisse des persönlichkeitspsychologi­ schen Ansatzes deuten an, dass Personen mit Merkmalen, die für eine chronische Belastungs­ bewältigung dysfunktional sind, weniger IgA sezernieren.

Die oberen Luftwege stellen eine wichtige Eintrittspforte für Krankheitserreger und Allergene in den Organismus dar. Erkrankungen der oberen Luftwege spielen auf­ grund der hohen Inzidenz und der verbundenen Kosten eine herausragende Rolle. Eine psychoimmunologische Forschungsfrage ist, wie das lokale Immunsystem der oberen Luftwege durch psychische Belastung bzw. Ent­ spannung beeinflusst wird. Es zeigt sich, dass die Auf­ fassung einer generellen belastungsindizierten Immun­ suppression nicht mit den berichteten Ergebnissen kom­ patibel ist. Vielmehr ist belegbar, dass akute psychische Belastung sowie psychische Entspannung zu einer Stei­ gerung der IgA-Sekretion in den Speichel führen kön­ nen, während chronische Belastungen und Persönlich­ keitsmerkmale, die die Belastungstoleranz senken, mit einer Senkung der IgA-Sekretion verbunden ist. Eine Zukunftsaufgabe stellt die Nutzung psychoim­ munologischer Ergebnisse für Prävention und Therapie verschiedenster Krankheiten dar. Entscheidend ist hier­ bei der Nachweis, dass Änderungen der psychischen Belastungsbewältigung und habitueller Persönlichkeits­ merkmale mit Änderungen der Funktion im lokalen Immunsystem einhergehen, und dass daraus eine Sen­ kung der Anfälligkeit gegenüber Erkrankungen bzw. eine kürzere Krankheitsdauer gegeben ist. 16.1.2 Genese psychosomatischer

Erkrankungen

Eine allgemein akzeptierte und umfassende Theorie zur Entstehung der unterschiedlichen psychosomatischen

Erkrankungen liegt bisher nicht vor. Es gibt kein umfas­ sendes und allgemein gültiges Erklärungsmodell. Es gibt aber etliche Modellvorstellungen, die mehr oder weniger gut geeignet sind, die beobachteten Krankheitsphäno­ mene beim einzelnen Patienten zu erklären, und die für seine Behandlung eine Hilfe bieten. Die wesentlichen Beiträge stammen aus der Psychoanalyse, den Verhal­ tenstheorien und der biologischen Psychologie: 4 Die Psychoanalyse reflektiert das momentane, der Beobachtung sowie intuitiven Erfassung zugängliche körperliche und seelische Erleben eines Menschen vor dem Hintergrund seiner Biografie mit ihren Konflikten, Brüchen und Fixierungen. Frühkind­ liche Erfahrungen sind möglicherweise für die Ent­ stehung psychosomatischer Symptome bedeutsam; wichtige Beiträge hat die Bindungstheorie geliefert. Die Bindungsforschung beschäftigt sich mit Fragen der Entstehung bestimmter Bindungsmuster zwi­ schen Individuen. 4 Die Verhaltenstheorien fassen die psychische Stö­ rung als gelernte, fehlangepasste Verhaltensweise auf und rekonstruieren die Lerngeschichte der Sympto­ matik mit einer Verhaltensanalyse. 4 Das affektive Verhalten schließt körperliche Reak­ tionen u. a. im vegetativen Nervensystem und im Endokrinium ein. Das Individuum erkrankt, wenn es längere Zeit einem Konflikt bzw. aversiven Reiz ausgesetzt ist. Lernprozesse spielen in der Entste­ hung und im Fortbestehen von Krankheiten eine zentrale Rolle. Trotz zahlreicher Erklärungsmodelle bleibt aber offen, weshalb bestimmte Konfliktmuster zu somatischen und andere zu psychischen Erkran­ kungen führen. Konversionsmodell nach Freud Definition Konversion besteht, wenn eine Krankheit Ausdrucks­ charakter hat. Man spricht auch von »Ausdrucks­ krankheiten«. Die körperliche Störung symbolisiert den unbewussten Konflikt des Patienten.

Freud (1894) postulierte ein »somatisches Entgegen­ kommen« als Voraussetzung für eine somatische Mani­ festation bei bestehender psychischer Fehlentwicklung. Im Konversionsmodell spricht er von einem »Sprung« aus der seelischen in die somatische Innervation. Hier­ bei komme es zu einem »Abfließen der Libido«. Die un­ bewusste, verdrängte Vorstellungsenergie werde in eine somatische Innervationsenergie umgewandelt und da­ durch vom Bewusstsein ferngehalten. Im körperlichen Symptom drücke sich symbolisch das aus, was in der unbewussten Fantasie enthalten sei. Der Krankheitspro­ zess sei somit der Deutung zugänglich. Dieses Konver­

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Kapitel 16 · Psychosomatische und somatoforme Störungen

sionsmodell ist gut auf Störungen der Willkürmotorik anzuwenden (Lähmungen, Sprachstörungen). Der zu­ grunde liegende Konflikt ist zumeist genital-sexueller (ödipaler) Natur. Es hat Versuche gegeben, das Konver­ sionsmodell auch auf Kranke mit vegetativen Störungen und Organläsionen anzuwenden. Doch wird diese Aus­ weitung von den meisten Autoren nicht mitvollzogen. Das Konversionsmodell ist für das Verständnis folgender Störungen fruchtbar: 4 psychogene Lähmungen, 4 Dysbasien, 4 psychogene Sensibilitätsstörungen, 4 Globus hystericus, 4 gewisse Schmerzzustände und 4 Scheinschwangerschaft. Interessant ist, dass am Beginn der Erforschung der Neurosen durch Breuer und Freud die Behandlung einer Patientin stand, die unter zahlreichen Konversionssymp­ tomen litt (Anna O.) und die insofern psychosomatisch krank war. ! In der somatischen Symptombildung drückt der Körper symbolhaft eine unbewusste, zumeist zen­ sierte bzw. verpönte Vorstellung aus.

Typischerweise kommt es mit dem Auftreten der körper­ lichen Symptomatik, z. B. der Lähmung, zu einer psychi­ schen Entlastung im Sinne einer »belle indifférence«. Man spricht dann von einer Konversion, wenn es sich 4 um die Verarbeitung eines intrapsychischen Kon­ flikts handelt, 4 dieser Konflikt sich im Symptom symbolisch dar­ stellt und wenn 4 der Patient mit dem Auftreten des körperlichen Symptoms eine emotionale Entlastung erfährt. Modell der vegetativen Neurose nach Alexander Definition

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Alexander (1950) hat den Begriff der vegetativen Neurose geprägt. Er nimmt an, dass unbewusste Konflikte, sofern sie sich nicht in einer Interaktion nach außen darstellen, zu einer emotionalen An­ spannung führen, die von bleibenden Veränderun­ gen im vegetativen Nervensystem begleitet werden. Weiter nimmt er an, dass diese auch Gewebsverän­ derungen und möglicherweise irreversible Organ­ läsionen nach sich ziehen könnten.

In diesem Prozess fehlen – im Gegensatz zur Konversion – der Ausdruckscharakter und auch die emotionale Ent­ lastung durch die Symptombildung. Im Gegenteil stellt das Erleben der körperlichen Störung eine zusätzliche seelische Belastung dar.

Alexander (1950) hat in einem weiteren Schritt nach spezifischen Konflikten gesucht, die Störungen be­ stimmter Organe nach sich ziehen. Seine Lehre von der »Konfliktspezifität« soll hier nur aus historischen Grün­ den erwähnt werden, da sie sich nicht aufrechterhalten ließ, aber für die Diskussion innerhalb der Psychosoma­ tik über lange Zeit von großer Bedeutung war. Alexan­ der nahm an, dass bei Ulcera ventriculi et duodeni (7 Abschn. 16.3.3) spezifische orale Konflikte vorliegen, und dass bei Erkrankungen des Dickdarms, wie z. B. der Colitis ulcerosa (7 Abschn. 16.3.1), ein spezifischer analer Konflikt zu vermuten sei. Es kann zu Recht be­ zweifelt werden, dass jeder emotionale Spannungszu­ stand eine spezifische physiologische oder organpatho­ logische Antwort findet. ! Forschungen weisen darauf hin, dass die physio­ logischen Antworten des vegetativen Nerven­ systems auf unterschiedliche emotionale Bewe­ gungen eher gleichförmig sind.

Bei Patienten mit psychosomatischen Organerkran­ kungen lässt sich beobachten, dass es ihnen schwerfällt, innere Konflikte als solche wahrzunehmen, sie anzu­ nehmen und in einer inneren sowie äußeren Auseinan­ dersetzung zu verarbeiten. Die körperliche Erkrankung im Verlauf einer seelischen Fehlentwicklung weist da­ rauf hin, dass die Affekte weitgehend in der Somatisie­ rung gebunden bleiben und keine psychische Repräsen­ tanz gefunden haben. Hierfür steht der Begriff Affekt­ somatisierung. Konzept der Desomatisierung und Resomatisierung nach Schur Definition Nach Schur (1955) ist Erleben in der frühen Kindheit »psychophysiologisches Erleben«; die Affekte sind noch stark an körperliche Prozesse gebunden. Die Entwicklung des Kindes ist ein Vorgang der Desoma­ tisierung, in dessen Verlauf libidinöse und aggres­ sive Energien neutralisiert werden. Dieser natürliche Reifungsvorgang der Desomatisierung kann sich unter Belastungen durch Regression im Sinne einer »Resomatisierung der Affekte« umkehren.

Die Hypothesen von Schur (1955) zur De- und Resoma­ tisierung sind für die analytische Psychosomatik bedeut­ sam. Im Laufe der Entwicklung spielen seelische und körperliche Reifungsprozesse eine Rolle. Das zentrale und das vegetative Nervensystem differenzieren sich, die Koordination der Bewegungen wird verbessert, die Wahr­ nehmungsfunktionen reifen, und das Kind wird mobiler. Während dieser Entwicklung treten die vegetativen Ab­ fuhrprozesse mehr und mehr in den Hintergrund.

16.1 · Was sind psychosomatische Störungen?

Schur nimmt an, dass schließlich Handlungen und Körperreaktionen durch Gedanken und Worte ersetzt werden. In Situationen innerer oder äußerer Gefahr allerdings komme es zum Rückgriff auf schon über­ wundene somatische Reaktionsmuster. Schur wendet sich gegen die Ansicht Alexanders von einer Konflikt­ spezifität; er nimmt an, dass es nicht von einem spe­ zifischen Konflikt abhängt, welches Organ erkrankt (»Organwahl«), sondern vielmehr vom jeweiligen In­ dividuum. Wir sprechen vom somatischen Entge­ genkommen als einem individuellen Reaktionsmuster. ! Jeder Mensch scheint eine Bereitschaft zu spezifi­ schen Organreaktionen mitzubringen, die durch verschiedene Reize ausgelöst werden können. Wir wissen heute, dass diese Organwahl – zumindest partiell – genetisch determiniert ist.

Modell des »giving up« und »given up« nach Engel u. Schmale Definition Nach Engel u. Schmale (1967) kommt der Lebens­ situation zum Zeitpunkt des Ausbruchs der Erkran­ kung besondere Bedeuting zu. Ein Gefühl des un­ wiederbringlichen Verlustes und einer dauerhaften Entbehrung mündet in einen seelischen Zustand, den sie als Hilflosigkeit (»giving up«) und Hoffnungs­ losigkeit (»given up«) beschreiben.

Engel u. Schmale (1967) haben bestehende Modelle weiterentwickelt und die Bedeutung seelischer Faktoren bei der Entstehung körperlicher Symptome genauer beschrieben. Auch sie beobachten ein somatisches Ent­gegenkommen, eine genetische Disposition. Sie sehen den Ort der Schädigung als symbolisch deter­ miniert an. So kann die Haut eines Menschen mit endogenem Ekzem auf eine Kontaktstörung hinweisen. Ob sich ein Körperteil oder Organsystem für eine Affektabfuhr eigne, sei neben dem somatischen Ent­ gegenkommen von seiner Fähigkeit abhängig, eine seelische bzw. symbolische Repräsentanz zu überneh­ men. In der Tat beobachteten wir diesen Komplex von »giving up« und »given up« bei einer Vielzahl psycho­ somatisch Kranker. Die Patienten haben das Gefühl, der Zusammenhang zwischen Vergangenheit und Zukunft sei zerrissen, sodass sie nicht mehr in der Lage sind, sich selbst mit Hoffnung oder Vertrauen in der Zukunft zu erblicken. Diese erscheint düster und nicht mehr lebens­ wert. Im Vorfeld des Komplexes von »giving up« und »given up« finden sich reale, drohende oder symbolische Objektverluste. Die Autoren unterscheiden diesen Zu­

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stand von Hilflosigkeit und Hoffnungslosigkeit von der Depression, wenn auch eine depressive Grundstimmung für ihn bezeichnend ist. Wir beobachten ihn im Vorfeld sowohl psychosomatischer Syndrome als auch depres­ siver Erkrankungen. »Kampf um den Körper« nach Kutter ! Kutter (1981) beschreibt eine misslingende Kom­ munikation des psychosomatisch Kranken mit seinem Körper. Der Patient nimmt Signale, z. B. von Erschöpfung und innerer Resignation, nicht wahr und reagiert auch nicht angemessen, z. B. im Sinne einer sinnvollen Leistungsverweigerung, im Sinne des Ausruhens und der inneren Regene­ ration.

Hiermit liefert Kutter einen wichtigen Beitrag zum Ver­ ständnis der Genese psychosomatischer Symptombil­ dungen. Das beschriebene Verhalten ist z. B. für be­ stimmte Infarktpatienten bezeichnend. Kutter nimmt an, dass der Körper des psychosomatisch Kranken von seinem Selbst nur unzureichend libidinös besetzt wird. Jeder Mensch müsse im Verlauf seiner Individuation den eigenen Körper für sich selbst in Besitz nehmen, ihn »sich aneignen«. In diesem Prozess spiele die Mutter eine wesentliche Rolle. Sie könne den Prozess fördern oder auch behindern. Behindert werde er von Müttern, die selbst symbiotische Bedürfnisse an das Kind haben und sich so nur schwer aus der Symbiose lösen können. Kut­ ter nimmt an, dass eine pathologische Entwicklung dann eintritt, wenn die Mutter den Körper des Kindes unter einer zu engen Kontrolle behält. Er bleibe dann »dem Selbst enteignet«. Die Beziehung des heranreifenden Menschen zu seinem eigenen Körper erfahre eine Störung, die sich auch auf Teilfunktionen beziehen könne. Dies führe zu einer Unter- bzw. Überstimu­ lierung einzelner Körperfunktionen, wie der Atmung oder der Verdauung. Um die Intensität dieser Aus­ einandersetzung zu kennzeichnen, spricht Kutter vom »Kampf um den Körper«, wenn ein erstarkendes Selbst sich gegen­über dem mütterlichen Objekt wehrt, den nie wirklich erhaltenen eigenen Körper einfordert, um ihn selbst zu besitzen. Dabei komme es zu des­ truktiven Interak­tionen, denn das Geschehen sei hoch­ gradig affektiv besetzt und unterliege starken Ver­ drängungen. Kutter nimmt weiter an, dass wichtige Symbolisierungs- und damit auch Desomatisierungs­ prozesse in einem solchen misslingenden Prozess aus­ bleiben. Voraussetzung für eine lebendige Fantasietä­ tigkeit sei die Gegenwart überwiegend gutartiger müt­ terlicher Objekte.

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Kapitel 16 · Psychosomatische und somatoforme Störungen

Alexithymiekonzept Definition Ruesch (1948) beschrieb bestimmte Eigenschaften, von denen er vermutete, dass sie psychosomatisch Kranken zueigen seien. Er beobachtete eine eigen­ artige Fantasiearmut, ein Verhaftetbleiben im Kon­ kretistisch-Gegenständlichen. Sifneos (1973) und die französischen Autoren Marty u. de M’uzan (1963) entwickelten das Konzept der »Alexithymie« bzw. der »pensée opératoire« weiter. Man vermutete, dass eine überfürsorgliche und reizabschirmende Mutter (»mère calmante«) für diese mangelhafte Fantasietätigkeit verantwortlich sei.

Die Autoren fanden eine Denkweise, die im Konkreten und Aktuellen verhaftet bleibt sowie ein Unvermögen, Gefühle zutreffend zu beschreiben. Die Sprache sei ent­ sprechend verarmt und formelhaft. Die französischen Autoren charakterisierten die Beziehungen als »relations blanches«, also eigenartig leer, farblos und ohne Fan­ tasie. Diese »Seelenblindheit« findet sich nicht nur bei psy­ chosomatisch Erkrankten; sie ist weder eine notwendige Voraussetzung für die Entstehung noch ein spezifisches Kennzeichen einer entsprechenden Erkrankung. Doch finden wir unter diesen Patienten immer wieder Kranke, denen es schwerfällt, Fantasien und Symbole zu entwi­ ckeln und diese in eine sprachliche Form zu bringen. Konzept der Grundstörung nach Balint Definition

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Balint (1970) hat den Begriff der Grundstörung ge­ prägt. Psychosomatisch Kranke haben oft ein labiles Selbstgefühl; sie sind und bleiben deshalb stärker als psychisch Gesunde auf die ständige Anwesen­ heit einer Person angewiesen, die sie schützt und ihre Integrität bewahrt. Dieses weitgehende Ange­ wiesensein führt dazu, dass es ihnen schwerfällt, sich offen aggressiv zu äußern. Sie leben in einer beständigen Angst, durch Aggressivität Trennungen gerade von jenen Menschen zu provozieren, auf deren Anwesenheit und Schutz sie angewiesen sind.

Im Verlauf der Individuation eines Menschen sind ag­ gressive Auseinandersetzungen unumgänglich, sie die­ nen u. a. der »Nähe-Distanz-Regulierung«. Fantasien psychosomatisch Kranker weisen immer wieder darauf hin, dass sie sich vom schützenden mütterlichen Objekt unzureichend getrennt erleben und deshalb eine mög­ liche Aggression gegen eben dieses Objekt auch Auto­ aggression bedeutet.

Menschen mit einer Neigung zu psychosomatischen Reaktionen und Erkrankungen haben oft weniger Spiel­ raum für Äußerungen negativer Affekte, aber auch reifer Liebesaffekte als psychisch Gesunde. Sie neigen u. a. des­ halb zu körperlichen Reaktionen, weil sie sich nur un­zu­ reichend aus ihren körperlichen Erinnerungsspuren gelöst haben, sie nicht zu psychischen, symbolisch und sprach­lich ausgeformten Repräsentanzen entwickeln konnten. Ihre Affekte bleiben stark an Körperreaktionen gebunden. Wenn wir bei psychosomatisch Kranken neurotische Fühl- und Verhaltensweisen beobachten, so dienen diese zumeist der Abwehr. Entsprechend dem labilen Selbst­ gefühl und der persistierenden Abhängigkeit von der Anwesenheit guter Objekte beobachten wir vermehrt narzisstische Persönlichkeiten. Gehäuft finden sich auch depressive und zwanghafte Persönlichkeitsmerkmale. Verhaltenstheorien Verschiedene Verhaltenstheorien bilden den psycholo­ gischen, konzeptuellen Rahmen der Verhaltensmedizin. Kursorisch sollen die wichtigsten Ansätze genannt wer­ den. Eine ausführlichere Darstellung findet sich im 7 Abschn. 8.1.4. Lerntheorien Klassisches Konditionieren. Es stellt eine grundlegende Form des Lernens dar. Dabei wird zunächst neutralen Umweltereignissen die Fähigkeit verliehen, bestimmte psychologische und physiologische Reaktionsmuster auch ohne Präsenz der spezifischen Auslöser hervorzu­ rufen. Zum Beispiel geht die Gabe von Zytostatika (un­ bedingter, unkonditionierter Reiz, UCS) oft mit Übelkeit und Erbrechen (unkonditionierte physiologische Reak­ tion, UCR) einher. Durch die wiederholte Verknüpfung dieser Medikamentenbehandlung mit immer den glei­ chen Umweltereignissen (z. B. Krankenhauszimmer, das Weiß der Krankenschwestern und der Ärzte usw.) kön­ nen diese an sich neutralen Reize zu konditionierten Auslösern (CS) für die physiologische Reaktion der Übelkeit, des Erbrechens, der Erregung usw. (CR) wer­ den. Es reicht dann aus, mit den konditionierten Reizen allein konfrontiert zu sein oder an sie zu denken, um die physiologische Reaktion zu provozieren. Operantes Konditionieren. Hierbei spielen die dem Verhalten nachfolgenden Vorgänge (z. B. die Verhaltens­ konsequenzen, z. B. positive oder negative Folgen eines Verhaltens) eine entscheidende Rolle für den Erwerb, die Entstehung, die Aufrechterhaltung und das Ver­ schwin­den von Verhaltensmustern. Zum Beispiel kön­ nen Zuwendung bei Schmerzverhalten oder schmerz­ kontingente Medikation bei chronischen Krankheits­ver­ läufen (wie bei Schmerzsyndromen) symp­tom­­ver­stärkend wirken und damit zur Aufrechterhaltung eines iatro­ genen Verhaltens beitragen.

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16.2 · Psychotherapie psychosomatisch Kranker

Lernen am Modell. Es spielt v. a. beim Erwerb von kom­

plexen Verhaltensabläufen und bei sozialem Verhalten eine wichtige Rolle. Die Beobachtung eines Modells, das z. B. kompetentes Sozialverhalten oder erfolgreiches Bewältigungsverhalten zeigt, erleichtert den Erwerb ent­ sprechender Verhaltensweisen. Patienten vor großen Operationen, wie bei großflächigen Verbrennungen oder Herzoperationen, tun sich in der Vorbereitung auf und in der Bewältigung von solchen Situationen leichter, wenn ihnen Gelegenheit gegeben wird, z. B. anhand von Videoaufzeichnungen positive kompetente Modelle der Bewältigung dieser Situationen zu beobachten. Kognitive Lerntheorien. Kognitive Lerntheorien (in­ neres Sprechen, Selbstregulation) messen gedanklichen Prozessen als Kondensat früherer Lernerfahrungen Be­ deutung bei. Diese Prozesse strukturieren die Wahr­ nehmung, die Erinnerung, die Handlungsregulation und die Emotionen. Zum Beispiel beeinflusst die Kor­ rektur dysfunktionaler Prozesse in Gestalt negativ ge­ färbter, depressiogener innerer Dialoge (wie: »Es war schon immer so in meinem Leben, und es wird nie bes­ ser werden«) die perzeptive, emotionale, motivationale und verhaltensbezogene Bewältigung von Misserfolgen, Belastungen oder schwierigen Lebensphasen. Darüber hinaus hat eine Person mit ihren selbstregulatorischen Kapazitäten Kontrollmöglichkeit über die Auswahl be­ stimmter Verhaltensaktivitäten und kann Einfluss auf Umwelt, Befinden und Verhalten nehmen. Lernen ist nicht mit einem grenzenlosen Veränderungspotenzial gleichzusetzen. Biologische Gesetzmäßigkeiten und per­ sönlichkeitsstrukturelle Merkmale stellen limitierende Größen dar.

Biologische Grundlagen Die Erkenntnisse der Neurobiologie entwickeln sich mit raschem Tempo. Neue Techniken erlauben in immer genauerer Weise, die biologischen Mechanismen psycho­ logischer und psychosomatischer Erkrankungen zu ver­ stehen (vgl. Förstl et al. 2006). Für das Verständnis psycho­ somatischer Erkrankungen und die Grundlagen der Psychotherapie dieser Störungen ist daher heute auch das Wissen über die beteiligten biologischen Systeme unabdingbar. Zu diesen beteiligten Systemen gehören das zentrale und das periphere Nervensystem, das en­ dokrine System, das Immunsystem, die Genetik, die Chronobiologie und die Veränderungen dieser Systeme über die Lebensspanne. Eine ausführliche Darstellung der beteiligten Strukturen und der neurobiologischen Zusammenhänge findet sich im 7 Kap. 4.

16.2 Psychotherapie psycho­

somatisch Kranker

Therapeutische Konsequenzen Aus diesen Beobachtungen zur Persönlichkeit, zum Lernen und zur Genese ergeben sich therapeutische Konsequenzen. Verbale Interaktionen im therapeuti­ schen Dialog reichen häufig nicht aus, um die Störungs­ ebene, auf der die Patienten erkrankt sind, zwischen dem Patienten und seinem Therapeuten scharf genug zu fo­ kussieren. Oft ist es sinnvoll, auch nonverbale oder halb verbale Verfahren, wie Körpertherapie, Musiktherapie, imaginative und auch übende bzw. apparative Verfahren (Biofeedback), anzuwenden. Ein generelles Problem liegt darin, dass das Erleben und Äußern von (aggressiven) Gefühlen – auch der schützenden Person oder dem Therapeuten gegenüber – für eine Entwicklung notwendig ist, andererseits aber vom Patienten in hohem Maß vor dem Hintergrund seiner Objektabhängigkeit gefürchtet wird. Fallbeispiel Ein Patient, der unter einer schweren Neurodermitis leidet, ist erst nach 6-monatiger Behandlung in der Lage, sich vorsichtig kritisch zu äußern. Obwohl sich seine Hautkrankheit trotz intensiver dermatologischer Bemühungen in der ersten Phase der Psychotherapie eher verschlimmert hat, sind ihm die regelmäßigen Gespräche wichtig geworden, ohne dass er dafür Gründe nennen kann. Er beklagt zwar das Persistieren seiner Hautkrankheit, erlebt diese Klage aber nicht als aggressiven Affekt, geschweige denn, dass er ihn gegen den Therapeuten richtet. Erst nachdem der Therapeut ihm mehrfach gesagt hatte, dass er in dieser Klage auch eine Wut gegen ihn spüre, kann er den aggressiven Affekt vorsichtig zulassen.

Die unmodifizierte psychoanalytische Methode ist bei Patienten mit psychosomatischen Erkrankungen – zu­ mindest in der Anfangsphase einer Therapie – nicht in­ diziert. Die Kranken sind intensiv mit ihren Körper­ symptomen beschäftigt. Sie symbolisieren allenfalls im Sinne der körperlichen Symptombildung und vermei­ den, ihre psychischen Konflikte bewusst zu erleben. Psychischer Leidensdruck – wichtige Voraussetzung der psychodynamischen Therapie – ist zumeist nur gering und wenn vorhanden, dann sekundär als Folge der kör­ perlichen Krankheitserscheinungen oder der mit ihnen verbundenen reaktiven Depressivität fühlbar. Deutun­ gen und Klarifizierungen werden nicht als Anregungen zu progressiver Veränderung, sondern als Zurückwei­ sungen missverstanden, sie können zu körperlichen Ver­ schlimmerungen führen. Die notwendige therapeutische Abstinenz wird als mangelnde Zuwendung erlebt.

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Kapitel 16 · Psychosomatische und somatoforme Störungen

Therapeutische Richtlinien Grundlagen Zunächst ist dafür zu sorgen, dass eine angemessene so­ matische Behandlung erfolgt. Leider verstehen oft nicht nur die Patienten, sondern auch manche Ärzte und Therapeuten die Psychotherapie nicht als sinnvolle Er­ gänzung, sondern als Alternative zu einer somatischen Behandlung. Bei körperlich schwer Erkrankten wie z. B. Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkran­ kungen (7 Abschn. 16.3.1) ist es optimal, wenn die kör­ perliche und die psychische Behandlung zunächst in der Hand einer Person liegen, z. B. eines Internisten mit psychotherapeutischer Zusatzausbildung. Diesem wird es am ehesten möglich sein, ein umfassendes Behand­ lungsangebot zu realisieren, bei dem vermieden wird, dass der Patient seine Übertragung aufspaltet. Dies ge­ schieht leicht, wenn ein ausschließlich somatisch orien­ tierter Arzt mit einem somatisch vielleicht wenig erfah­ renen Psychotherapeuten zu kooperieren versucht. Der Grund für die nicht selten mangelnde Effektivität dieses Arrangements liegt darin, dass es dem Patienten leicht gemacht wird, seine positiven Übertragungsimpulse auf den Arzt zu projizieren, der »heilende Medikamente« verabreicht und nichts Problematisches aus der Lebens­ geschichte hinterfragt. Die negativen Übertragungsim­ pulse richten sich in diesem Fall auf den Psychothera­ peuten; manchmal ist es auch umkehrt. ! In jedem Fall ist eine enge, durch regelmäßige Absprachen gekennzeichnete Kooperation aller an der Behandlung Beteiligten erforderlich.

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Bei manchen psychosomatisch Erkrankten äußert sich nämlich die Grundstörung als Borderlinepersönlich­ keit mit der ihr eigenen Dynamik, Gutes und Böses zu­ nächst möglichst getrennt zu halten und die entspre­ chenden Impulse bei verschiedenen Personen unter­ zubringen. Borderlinepersönlichkeiten fällt es schwer, gute und böse Impulse auf ein und denselben Menschen zu übertragen. Erfahrungen aus psychosomatischen Kli­ niken und aus ambulanten Behandlungssettings zeigen, dass es sehr wohl möglich ist, durch eine gute und inten­ sive Kooperation zu vermeiden, dass dem Patienten eine solche Aufspaltung gelingt, und dass es ebenso möglich ist, ihn von einer gelingenden Zusammenarbeit auch mehrerer gleichzeitig tätiger Therapeuten profitieren zu lassen. Eine angemessene und konsequente somatische Behandlung ist nötig. Loch (1971) weist darauf hin, dass eine Behand­ lungsmethode, die sich der Deutung als wichtigstem therapeutischen Mittel bedient, nur für Patienten mit autonomem Ich geeignet sei und Reflexionsfähigkeit voraussetze. Psychosomatische Patienten seien wegen ihres mangelnden introspektiven Vermögens hierzu nur selten in der Lage, es komme zu Regressionen auf die Ebene der Grundstörung. Hier haben wir es aber weni­

ger mit Konflikten, sondern vielmehr mit Defekten zu tun. Auch Alexander (1950) beschreibt die regressive emotionale Organisation dieser Patienten und ist der Ansicht, dass die integrative Kraft eines strukturell man­ gelhaft ausdifferenzierten Ichs nicht ausreiche, um im Prozess einer unmodifizierten psychodynamischen The­ rapie zu reifen. Fürstenau (1979) weist darauf hin, dass die Arbeit am Widerstand bei einem Ich-strukturell gestörten Patienten nicht nur unergiebig, sondern mög­ licherweise schädigend sei, weil der Widerstand – ähn­ lich wie die Abwehr bei neurotisch Kranken – eine Schutzfunktion hat. Die Arbeit am Widerstand ist ein zentraler Wirkfaktor in der Psychoanalyse. Fürstenau meint, bei der Behandlung psychosomatisch Kranker gehe es weniger um das Aufarbeiten früher Erlebnisse durch Erinnerung als um »Anregung und Verarbeitung neuer Beziehungserfahrungen und Einübung neuer Haltungen und Einstellungen«. Einbezug supportiver Elemente Besonders zu Beginn einer Psychotherapie muss die Be­ handlung supportive Elemente enthalten. Der Therapeut antwortet auf Fragen; er versucht, die Rolle eines hel­ fenden und unterstützenden Objekts einzunehmen. Im klassischen ärztlichen Sinne spricht er mit dem Patienten zunächst über Faktoren – auch äußerlicher Natur –, von denen Belastungen ausgehen, und steht beratend zur Seite. All dies dient dem Aufbau einer tragfähigen Bezie­ hung und stellt die unabdingbare Voraussetzung dafür dar, dass in der Therapie später auch Verhaltensweisen kritisch hinterfragt und analysiert werden können. Kommt es in diesem Prozess zu körperlichen Verschlim­ merungen, muss das supportive Element – möglicher­ weise nur vorübergehend – stärker betont werden. ! Es gilt das »Primat des Somatischen«.

Diese Forderung kann mit narzisstischen Kränkungen für den Psychotherapeuten verbunden sein, da körper­ liche Verschlimmerungen nicht selten durch zutreffende Deutungen ausgelöst werden, die aber zu früh kommen und vom Patienten – zumindest unbewusst – als Zu­ rückweisungen, Kränkungen und insofern als Verlust empfunden werden. Bedeutung des Symptoms Eine wichtige Bedeutung hat das Krankheitssymptom, denn es entsteht eine Art inneres Dreieck zwischen dem Krankheitssymptom, dem Patienten und dem Thera­ peuten. ! Das Symptom ist nicht nur Widerstand, sondern zugleich Angebot zur Kommunikation.

Auch wenn der Patient durch sein Agieren mit dem Symptom möglicherweise eine gewisse Befriedigung von Wünschen erreicht, sollte der Therapeut die

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16.3 · Psychosomatische Erkrankungen im engeren Sinne

Symp­tombildung darüber hinaus auch als generative Ich-Leistung seines Patienten auffassen, mit der er seine Autonomie verteidigt. Für einen Patienten und für seinen Therapeuten ist es entlastend, wenn parallel zur verbalen Therapie und zur somatischen Behandlung Entspannungs­therapien erlernt werden, wie z. B. das autogene Training (7 Kap. 14) oder die progressive Muskelrelaxation (7 Kap. 14), oder wenn das Biofeedback (7 Abschn. 16.1.1 »Appara­ tive Biofeedback-Psychotherapie«) angewandt wird. Die positiven Auswirkungen hetero- und auto­hypnoider Entspannungen auf den Heilungsverlauf, z. B. der Colitis ulcerosa, haben u. a. Curtius (1962) und Feiereis et al. (1962) beschrieben. Sie sind vielfach belegt. Differenzielle Therapieindikation und Setting Im Hinblick auf das Setting ist festzustellen, dass Psycho­ therapien körperlich Kranker in ambulanter Praxis und Klinik unterschiedlichen Bedingungen unterliegen. In der Regel ist ein bergendes Behandlungsmilieu in der regressionsfördernden Situation einer psychosomatischpsychotherapeutischen Klinik leichter zu verwirklichen als unter ambulanten Bedingungen, wenn pathogene Einflüsse der Familie und des weiteren sozialen Umfelds fortwirken und nur wenig zu beeinflussen sind. ! Eine Indikation zu einer stationären Psychothe­ rapie kann darin begründet sein, dass es nur so möglich ist, pathogene Einflüsse des familiären, beruflichen und weiteren sozialen Umfelds vorübergehend zu mindern.

Ein oder mehrere Familiengespräche bzw. eine Fami­ lientherapie können – gerade in der Anfangsphase einer Behandlung – viel dazu beitragen, sich über das Ausmaß dieser Einflüsse klar zu werden und sich der Koopera­ tion der Familie zu versichern, sofern dies möglich ist. Der Kranke und sein Symptom stellen nicht selten inner­ halb der Familie einen stabilisierenden Faktor dar. Dies gilt oft für junge Anorexiepatienten. Bleibt dieser Faktor unberücksichtigt, kann die Einzel- oder Gruppenthera­ pie über lange Zeit aus scheinbar unerklärlichen Grün­ den stagnieren. Tipp Eine Familiendiagnostik, bei der möglichst viele Mit­ glieder der Familie zugegen sein sollten, kann klären, inwieweit die Familie zu einer Kooperation in der La­ ge ist bzw. in welchem Ausmaß der Patient mit sei­ ner Krankheit von der Familie unbewusst gebraucht wird, um ihr System zu stabilisieren.

Aus Platzgründen wurde auf die Darstellung der ge­ sprächspsychotherapeutischen Behandlung von psy­ chosomatisch Kranken verzichtet. Deshalb folgt hier der Hinweis, dass alle im Weiteren vorgestellten Krank­ heitsbilder prinzipiell auch einer gesprächspsychothe­ rapeutischen Behandlung zugänglich sind, und dass die Pa­tienten von einer solchen profitieren können. Dies wurde durch empirische Forschungen nachge­ wiesen (z. B. Meyer 1981; Reisch 1994; Sachse 1995a,b) oder durch Kasuistiken (z. B. Eckert et al. 1996) belegt. Es fehlen bis heute empirisch gesicherte Kriterien für eine differenzielle Therapieindikation. Wir können nicht sagen, aufgrund welcher empirisch gewonnener Merk­ male ein Patient von einer bestimmten Psychotherapie mehr profitieren würde als von einer anderen. In der klinischen Praxis ist entscheidend, ob sich der Patient auf ein bestehendes Behandlungsangebot einlassen kann. Im Verlauf einer Probetherapie wird deutlich, in welcher Weise er von dem einen oder anderen Verfahren profitiert. 16.3 Psychosomatische Erkrankungen

im engeren Sinne

Es ist nicht beabsichtigt, in diesem Kapitel einen Über­ blick über die Vielzahl psychosomatischer Erkrankungen zu geben, zumal bei allen körperlichen Erkrankungen stets auch nach dem psychosomatischen Faktor zu fra­ gen ist, wenn wir versuchen, dem Kranken in seiner Ganzheit Rechnung zu tragen. Wir beginnen mit psycho­ somatischen Erkrankungen, bei denen die körperliche Manifestation eine schwere, womöglich lebensbedroh­ liche Ausprägung erfahren kann. An diesen Erkran­ kungen wird am deutlichsten, wie stark das »Primat des Somatischen« die sinnvolle Gestaltung einer Psychothe­ rapie bestimmen kann. Die Gliederung gemäß den soma­ tischen Diagnosen entspricht einer u. a. auf Alexander zurückgehenden Tradition in der psychosomatischen Medizin. Die Indikation zu einem supportiven Therapiekon­ zept heißt nicht, dass nicht in späteren Phasen auch Kon­ frontationen und Deutungen sinnvoll und notwendig sind, jedoch muss die Tragfähigkeit der therapeutischen Beziehung stets beachtet und zutreffend eingeschätzt werden. Verhaltensmedizinische Behandlungen werden im Folgenden an verschiedenen Erkrankungen ergänzend dargestellt. Dabei folgen wir der Grundidee dieses Buches, dass Vollständigkeit der Darstellung nicht das Ziel ist.

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404

Kapitel 16 · Psychosomatische und somatoforme Störungen

16.3.1

Colitis ulcerosa

Definition Die Colitis ulcerosa ist eine chronische meist in Schü­ ben verlaufende Entzündung der Dickdarmschleim­ haut, die sich vom Rektum ausgehend kontinuier­ lich nach proximal ausdehnt (Pschyrembel 2002).

International Classification of Diseases and Related Health Problems-10 Die psychosomatischen Erkrankungen mit Organlä­ sionen werden in der International Classification of Diseases and Related Health Problems- (ICD-)10 unter F54 und unter den entsprechenden somatischen Kapi­ teln klassifiziert:

Diese Symptome können den Darmsymptomen auch vorausgehen. Gefürchtete, glücklicherweise aber seltene Komplikationen sind die unstillbare Blutung, die Durch­ wanderungsperitonitis sowie das toxische Megakolon. Postkolitische Karzinome häufen sich in Abhängigkeit von der Krankheitsdauer. Differenzialdiagnostisch sind folgende Erkrankun­ gen zu erwägen: 4 Morbus Crohn, 4 ischämische Kolitis, 4 Enteritis pseudomembranacea und 4 Tumoren.

Beispiel

Epidemiologie Die jährliche Erkrankungsziffer beträgt 5–10/100.000 Einwohner; das männliche und weibliche Geschlecht sind in etwa gleich betroffen. Die Erstmanifestation er­ folgt überwiegend im 2. bis zum 4. Lebensjahrzehnt.

Eine weitere Differenzierung in Untergruppen erfolgt nach der Lokalisation.

Ätiologie und Pathogenese Der Colitis ulcerosa liegt ein Ursachenbündel zugrunde, in dem immunologische, genetische und psychische Vorgänge bedeutsam sind (multifaktorielle Genese). Auf immunologische Besonderheiten verweist die nahe Beziehung zu anderen Autoimmunerkrankungen. Für eine genetische Disposition sprechen Häufungen in bestimmten Familien sowie Zwillingsuntersuchun­ gen, bei denen die Krankheitsverläufe von eineiigen und zweieiigen Zwillingen verglichen wurden. Abge­ sehen von einer seltenen Milcheiweißallergie lassen sich Ernährungseinflüsse auf die Pathogenese nicht nach­ weisen.

4 F54: psychologische Faktoren und Verhaltensfak­ toren bei andernorts klassifizierten Krankheiten und 4 K51: Colitis ulcerosa.

Symptomatologie Leitsymptome der Colitis ulcerosa sind durchfällige, blutig-schleimige Stühle, häufig in Verbindung mit schmerzhaften Tenesmen (beständiger schmerzhafter Stuhldrang). Je nach Schweregrad der Erkrankung kommt es zu 4 Blutungs- und Eisenmangelanämie, 4 Elektrolytverschiebungen, 4 Eiweißverlusten mit Verschiebungen innerhalb des Spektrums von Albuminen und Globulinen sowie zu 4 allgemeinen Entzündungsreaktionen mit Fieber, Gewichtsverlust und mehr oder weniger ausgepräg­ tem Krankheitsgefühl. Psychisch imponieren depressive Verstimmungen.

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4 rheumatoide Arthritis, 4 ankylosierende Spondylitis, 4 Iridozyklitis und 4 entzündliche Lebererkrankungen.

Diagnose Die Diagnose wird durch Koloskopie gesichert. Hierbei stellt sich das Rektum fast immer entzündlich dar, höhere Dickdarmabschnitte können in Form und Inten­ sität unterschiedlich befallen sein. Die Röntgenunter­ suchung mit Kolonkontrastmittel zeigt bei leichtem Be­ fall ein Relief mit feinster Zähnelung (Spicae), bei stär­ kerer Entzündung Geschwüre mit Unterminierung der Schleimhaut (Kragenknopfulzera). Begleitend können folgende Erkrankungen auftreten: 4 Erythema nodosum, 4 Pyodermie,

! Die Bedeutung neurovegetativer Fehlsteuerun­ gen ist im Hinblick auf Motilität und Sekretion des Dickdarms gut belegt.

Persönlichkeitsstruktur und Psychodynamik Die Colitis ulcerosa zählt zu jenen psychosomatischen Erkrankungen, bei denen die behandelnden Ärzte schon frühzeitig auf psychische Besonderheiten aufmerksam wurden (Murray 1930). Persönlichkeitsveränderungen im Sinne einer Reifungsstörung stellen sich als Teil­ ursache in der Pathogenese der Colitis ulcerosa dar und lassen sich auch testpsychologisch nachweisen. Anderer­ seits lassen sich psychische Befunde, z. B. Depressivität, auch als Reaktion auf Schwere und Dauer der Erkran­ kung verstehen. Depressivität ist im beschwerdefreien Intervall deutlich geringer bzw. nicht mehr nachweis­ bar.

405

16.3 · Psychosomatische Erkrankungen im engeren Sinne

! Beim Colitis-ulcerosa-Patienten im Krankheits­ schub besteht eine passive, zur Abhängigkeit neigende Grundhaltung, die mit einem starken Bedürfnis nach Umsorgtsein und Verwöhnung verbunden ist.

Die Patienten wirken – zumal wenn sie akut erkrankt sind – regressiv, unselbstständig, gelegentlich infantil. Zwanghafte Züge, wie Gewissenhaftigkeit und Ordent­ lichkeit, sind oft sehr ausgeprägt und lassen sich als Ver­ such der Krankheitsbewältigung sowie der Depressions­ abwehr verstehen. Das labile Selbstwertgefühl und die Neigung zu abhängigen Objektbeziehungen werden durch eine nicht ausreichend aufgelöste Bindung an eine dominierende, perfektionistisch-kontrollierende Mutter erklärt, die die Autonomiebestrebungen ihres Kindes wenig gefördert oder gar blockiert hat. Es gibt Hinweise dafür, dass die Lösung des Kindes aus der symbiotischen Beziehung nicht ausreichend gelungen ist. Oft finden sich Aggressionsgehemmtheit, die Unterdrückung offener Ag­ gression und die Unterdrückung von offenen Gefühlen überhaupt. Die Patienten sind wenig spontan, finden sich leicht in einer Opferhaltung wieder und zeigen kompen­ satorisch eine hohe Leistungsbereitschaft. Mit wachsen­ der Zahl der Ich-psychologischen Befunde stellen sich die erwähnten Eigenheiten der Objektbe­ziehungen als Auswirkungen einer Ich-Pathologie im Sinne einer frühen Störung der Selbstentwicklung heraus. Diese narzisstische Störung zeigt sich z. B. in Verschmelzungswünschen mit einem allmächtigen Objekt. Wir beobachten Omnipotenz­ fantasien und eine Neigung zu Idealisierungen. Die Pa­ tienten sind anfällig gegenüber Objekt­verlusten. Ent­ sprechend findet sich im Vorfeld der Erkrankung oft ein manifester Objektverlust im Sinne eines Trennungs- und Verlassenheitserlebnisses. Auch bei geringen Zurück­ weisungen und Kränkungen entsteht in dem Patienten das typische Gefühl von Hilflosigkeit, Hoffnungslosigkeit und Ohnmacht (7 Abschn. 16.1.2 »Modell des ›giving up‹ und ›given up‹ nach Engel u. Schmale«). Die aggressiven Im­ pulse richten sich gegen die eigene Person; die Objekt­ abhängigkeit verhindert eine angemessene, nach außen gerichtete Aggressionsäußerung. Die Störung des Selbst­ wertgefühls der Kolitiskranken schränkt die Möglichkeit ein, differenzierte Objektbeziehungen aufzunehmen. Therapie Es ist notwendig, medikamentöse, physikalische, mög­ licherweise chirurgische und psychotherapeutische Maßnahmen auf jeden Kranken individuell abzustim­ men. Immer wird die Psychotherapie zunächst v. a. sup­ portive Elemente enthalten, d. h. auf die Etablierung einer tragfähigen Arzt-Patient-Beziehung ausgerichtet sein. Später und im symptomfreien Intervall können auch konfrontative Elemente hinzukommen. Sehr we­ sentlich ist das Erlernen einer Entspannungstechnik,

z. B. in Form des autogenen Trainings (7 Kap. 14). ­Initial können hypnoide Entspannungen als Heterosuggestion heilend wirken. Auch Biofeedback-Techniken werden angewandt, z. B. das respiratorische Biofeedback (7 Ab­ schn. 16.1.1 »Apparative Biofeedback-Psychotherapie«). Der Patient erlernt, Tonusschwankungen des Darms wahrzunehmen und autogenen Einfluss auf die entspre­ chenden vegetativen Funktionen zu nehmen. ! Die Psychotherapie muss sich an den körperlichen Befunden, der Depressivität und der hochgradi­ gen narzisstischen Verletzlichkeit ausrichten und hat zum Ziel, eben diese narzisstische Kränkbar­ keit langfristig zu vermindern.

Die Schwierigkeit Zugang zu Gefühlen und Fantasien zu gewinnen, wirkt sich auf den Therapieerfolg hemmend aus. Hilfreich auf dem Weg zu einer offeneren und ge­ fühlshafteren Kommunikation sind präverbale Verfah­ ren, wie Körpertherapie, Tanztherapie, assoziative Mal­ therapie, und imaginative Verfahren, wie die katathymimaginative Psychotherapie (KIP; 7 Kap. 7). Mit dieser liegen umfangreiche Erfahrungen gerade in der Behand­ lung chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen vor (Wilke u. Leuner 1990, 7 Abschn. 7.3.2). In Imagina­ tionen können Kolitiskranke eine Möglichkeit finden, auch aggressive Impulse bildhaft zu gestalten, ohne sie unmittelbar auf den Therapeuten gerichtet zu erleben. Tipp Imaginative Verfahren, wie die KIP, bieten eine Er­ weiterung der Möglichkeiten für die Entwicklung der Fähigkeit zu aggressiver Auseinandersetzung im Vergleich zur klassischen analytischen Technik.

Es kommt zu einem probeweisen Umgang mit aggres­ siven Impulsen auf der Bildebene unter dem Schutz des Therapeuten. Aggressive Impulse können an imaginier­ ten Objekten spürbar werden; der Therapeut verbleibt dabei zunächst in der Rolle eines schützenden Begleiters. Das unterdrückte aggressive Potenzial wird erfahrbar, ohne dass die Aggression den bis dahin »überwiegend guten Therapeuten« unmittelbar trifft. Ein solcher Pro­ zess stellt eine Vorstufe der direkten aggressiven Ausei­ nandersetzung mit dem Therapeuten dar, die später möglich wird, wenn sich das labile Selbstgefühl im Rahmen der Therapie gestärkt hat und die depressive Objektabhängigkeit weniger ausgeprägt ist. ! Im Verlauf einer gelingenden Therapie wird er­ reicht, dass der Patient Zusammenhänge zwi­ schen seinem Symptom und den unbewussten inneren Konflikten nicht nur kognitiv, sondern auch gefühlshaft herstellt.

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Kapitel 16 · Psychosomatische und somatoforme Störungen

Das Gespräch über die auslösende Situation, die gele­ gentlich als ein spezifisches Gefühl hilfloser Ohnmacht gut erinnerbar ist, spielt dabei eine zentrale Rolle. Der Patient erlebt diese Situation gleichsam modellhaft für viele analoge Kränkungssituationen. Im Verlauf dieses Nacherlebens und mit zunehmender Einsicht in die inneren Zusammenhänge reduziert sich das Gefühl emo­ tionaler Machtlosigkeit. Die narzisstische Kränkbarkeit wird geringer, da Zusammenhänge kognitiv und emo­ tional erfahrbar werden. Das Wagnis aggressiver Äuße­ rungen – möglicherweise sogar gegenüber dem Thera­ peuten – führt zu einer Steigerung des Selbstwertgefühls, wenn es auch eine Gratwanderung zwischen Selbstbe­ drohung und befreiender Aggression bleibt. Therapeut-Patient-Beziehung Kolitiskranke haben ein starkes Bedürfnis nach stän­ diger Verfügbarkeit des Therapeuten. Dabei sind sie bei spürbarer hintergründiger Aggressivität oft unterwürfig und überangepasst. Tipp Im klinischen Setting sind zu Beginn tägliche Kurz­ kontakte sinnvoller als längere Gespräche, in denen über kurz oder lang die Doppelbotschaft von Ag­ gressivität und Unterwürfigkeit zur Sprache kom­ men müsste. Dies ist mit dem supportiven Setting schwer vereinbar.

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Die ausgeprägte psychische und auch körperliche Ver­ letzbarkeit durch geringste Zurückweisungen wird von Therapeuten oft als belastend empfunden. Sie möchten sich einerseits intensiv um den Patienten kümmern, an­ dererseits fühlen sie sich überfordert und möchten sich distanzieren. Der Idealisierungsdruck durch den Patien­ ten und seine Familie kann schwer erträglich sein. Koli­ tispatienten sind aber auch im positiven Sinn anhäng­ lich. Wenn sie den Therapeuten einmal als stützend, be­lastbar und zuverlässig erfahren haben, zeigen sie eine hohe, positiv gefärbte Objektkonstanz, und es kann zu einer langsamen psychischen Reifung und auch Bes­ serung der Konfliktfähigkeit kommen, die häufig Jahre braucht. Wie bei allen chronisch rezidivierenden Er­ krankungen muss der Behandler auf körperliche Rück­ schläge mit den entsprechenden psychischen Begleit­ erscheinungen gefasst sein, um sie nicht selbst als narzisstische Kränkungen zu verarbeiten. Wer gern lang­ fristig arbeitet und sich von vornherein auf einen jahre­ langen Verlauf einrichtet, kann in der Behandlung von Kolitiskranken viel therapeutische Befriedigung finden, besonders dann, wenn es gelingt, die oft verschüttete kreative Potenz und Fähigkeit zur Fantasiebildung le­ bendig werden zu lassen.

16.3.2

Morbus Crohn

Definition Der Morbus Crohn (Enteritis regionalis, Ileitis termi­ nalis) ist eine unspezifische, granulomatöse, ent­ zündliche Erkrankung v. a. im Bereich der letzten Ileumschlinge. Die Krankheit kann sich auf den gesamten Verdauungstrakt, also auch Mundhöhle, Ösophagus und Magen, ausdehnen.

ICD-10-Klassifikation ICD-10: K50. Die Schwere der Erkrankung kann mithilfe des »Crohn’s disease activity index« (CDAI) dokumentiert werden. Symptomatologie Am häufigsten werden das terminale Ileum im Sinne einer Ileitis terminalis sowie das Kolon befallen und zwar in segmentaler Form. Wie die Colitis ulcerosa ver­ läuft die Erkrankung chronisch-rezidivierend. Charak­ teristisch für den Morbus Crohn sind krampfartige abdominelle Beschwerden, diffus oder eng umschrie­ ben. Beschwerdefreie Intervalle sind häufig. Oft lässt sich der Beginn der Symptomatik weit zurückverfolgen, und die Sicherung der Diagnose erfolgt leider erst nach einem jahrelangen wechselnden Symptomverlauf. Durchfälle mit Schleim- und Blutbeimengungen sind seltener als bei der Colitis ulcerosa. Phasen von Ver­ stopfung und normaler Stuhlentleerung können sich ablösen. Oft kommen die Patienten erst dann in kli­ nische Behandlung, wenn sich die entzündeten Darmab­ schnitte als tastbare Resistenzen diagnostizieren lassen und möglicherweise Konglomerattumoren gebildet ha­ ben. Oft sind Analfisteln und anale Abszedierungen erste Symptome. Diagnose Endoskopisch findet sich eine diskontinuierliche seg­ mentale Entzündung mit Aphten oder longitudinalen fissurähnlichen Ulzera, die ein kopfsteinpflasterähnli­ ches Relief ergeben und sich im Röntgenbild als charak­ teristisches »Pflastersteinrelief« (»cobble-stones«) dar­ stellen. Pathognomonisch für die Erkrankung ist der histologische Nachweis von epitheloidzelligen Granulo­ men. Im Gegensatz zur Colitis ulcerosa, bei der die Entzündung die Darmwand nur selten durchwandert, bestehen beim Morbus Crohn oft Entzündungen im umgebenden Gewebe, gedeckte Perforationen, Absze­ dierungen und Konglomerattumoren. Fistelbildungen zwischen einzelnen Darmabschnitten, zwischen Harn­ blase und Darm oder zwischen Darm und Vagina sind häufig. Im Gegensatz zur Colitis ulcerosa, die durch

16.3 · Psychosomatische Erkrankungen im engeren Sinne

Kolektomie in vielen Fällen heilbar ist, lässt sich der Morbus Crohn nicht durch die Resektion befallener Darmabschnitte heilen. Die Rezidivquote nach chirur­ gischer Intervention liegt bei 50–80%; dies hat zu einer berechtigten Zurückhaltung gegenüber größeren chirur­ gischen Eingriffen geführt. Manche Kranke erleben vor der Diagnosestellung eine lange diagnostische Odyssee. ! Der Morbus Crohn kann viele abdominelle Erkrankungen imitieren.

Tritt er an diagnostisch schwer zugänglicher Stelle auf, werden Durchfälle und Schmerzen oft im Sinne eines funktionellen Unterbauchsyndroms (Colon irritabile) gedeutet. Begleitende Schmerzen am Skelettsystem kön­ nen als rheumatisches Fieber fehlgedeutet werden. Bei Gewichtsverlust aufgrund der schmerzbedingten Inap­ petenz wird bei jüngeren Frauen manchmal an eine Magersucht gedacht. Nicht selten beobachtet man bei Patienten mit Morbus Crohn ein Essverhalten, das dem der Anorexiepatienten ähnelt (7 Kap. 22). Bei genauem Hinsehen stellt sich als Ursache die Angst vor dem post­ prandialen Schmerz heraus. Epidemiologie Der Morbus Crohn ist in den letzten 20 Jahren häufiger geworden und hat eine Inzidenz von 4–9 Erkrankten/ 100.000 Einwohnern. Er ist somit in etwa gleich häufig wie die Colitis ulcerosa. Es lässt sich feststellen, dass Patienten mit familiärer Belastung bzw. genetischer Dis­ position früher und häufiger erkranken. Ätiologie und Pathogenese Es gelten ähnliche Beobachtungen und Überlegungen wie bei der Colitis ulcerosa. Es bestehen eine genetische Disposition und krankhafte Immunreaktionen. Der dis­ kutierte pathogene Einfluss bestimmter Nahrungsbe­ standteile bedarf weiterer Klärung. Persönlichkeitsstruktur und Psychodynamik Die Bedeutung psychischer Anteile für Ätiologie und Pathogenese der Erkrankung ist für den Morbus Crohn umstrittener als für die Colitis ulcerosa. Darüber hinaus zeigt sich das psychische Bild bei an Morbus Crohn Erkrankten heterogener und ist in vielen Aspekten als reaktiv auf das rezidivierende Schmerzerleben zu ver­ stehen. Als charakteristische Persönlichkeitsmerkmale wurden beschrieben: 4 betont selbstsicheres Auftreten, 4 pseudounabhängiges Verhalten, 4 Aggressionsgehemmtheit und 4 Depressivität.

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In Bezug auf die Familie wird eine »In-betweenSitua­tion« als charakteristisch beschrieben. Die Pa­ tienten stehen zwischen Familienmitgliedern, die mit­ einander rivalisieren oder zerstritten sind. Sie werden in dieser Zwischenposition gebraucht, um das Fami­ liensystem zu stabilisieren und den Konflikt nicht offen zutage treten zu lassen. Wesentlich erscheint, dass psychische Merkmale, wie Depressivität und psychische Labilität, bei vielen Patienten während der Krankheitsremission nicht mehr nachweisbar sind. Bei den engen anatomisch-pathologischen Bezie­ hungen, die die Colitis ulcerosa und der Morbus Crohn zueinander haben, scheint es unwahrscheinlich, dass verschiedene voneinander differenzierbare Konflikte die eine oder die andere Krankheit bedingen. Näher liegt der Gedanke, dass das unterschiedliche Symptom- und Schmerzerleben – bei der Colitis mehr die Diarrhöen, beim Morbus Crohn mehr die Schmerz­ attacken – im Laufe der Krankheitsverarbeitung zu unterschiedlichen psychischen Reaktionen führt. Berücksichtigt werden muss auch, wie bei allen chronischen Erkrankungen, die psychosoziale Ein­ schränkung bei langem Krankheitsverlauf, z. B. die Schwierigkeit, Schulabschlüsse in angemessener Zeit zu erreichen oder in kons­tanten Beziehungen leben zu können. Therapie Der mehrdimensionale Therapieansatz stellt medi­ kamentöse, diätetische, entspannungstherapeutische, operative und psychotherapeutische Verfahren neben­ einander. Patienten mit Morbus Crohn verhalten sich oft pseu­ dounabhängig. Hinter diesem Verhalten verbirgt sich eine tiefe Objektabhängigkeit, eine Sehnsucht nach einem schützenden Objekt. Sie wirken wenig ko­operativ und sind noch mehr als die Kolitispatienten in der Lage, ein therapeutisches Team zu »spalten« und in Unsicher­ heit zu versetzen. Ähnlich wie bei den Kolitiskranken ist es auch beim Morbus Crohn von Vorteil, wenn die medikamentöse und die psychotherapeutische Behand­ lung gut koordiniert sind. Zunächst ist es wichtig, dass der Therapeut Rücksicht auf die Autonomiebestrebungen des Kranken nimmt, auch wenn sich diese Autonomie im Nachhinein als Pseudoautonomie herausstellt. Wenn es den Patienten körperlich besser geht, erscheinen sie oft nicht zu ver­ einbarten Terminen. Es ist bezeichnend, dass die Mo­ tivation zu einer kontinuierlichen Psychotherapie oft erst nach einem längeren Prozess mit einer gewissen Anzahl von Rezidiven entsteht.

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Kapitel 16 · Psychosomatische und somatoforme Störungen

Tipp Das frühzeitige Erlernen von Entspannungstechni­ ken ist wichtig, da diese angewandt werden können, ohne dass sich der Patient auf den regressiven Pro­ zess einer Psychotherapie einlassen muss. Verhal­ tenstherapeutische Interventionen, z. B. Übungen zum Umgang mit dem Schmerz, sind hilfreich und können durchaus parallel zu einer tiefenpsycho­ logisch fundierten Psychotherapie angewandt werden.

Therapeut-Patient-Beziehung Bei der Behandlung von Patienten mit Morbus Crohn sind Gelassenheit, Beständigkeit und Zuversicht des Therapeuten in besonderer Weise gefordert und werden oft auf harte Proben gestellt. Fast immer kommt es zu Rückschlägen und zeitweiligen Therapieabbrüchen. Wenn unerwartet Komplikationen auftreten und immer wieder Operationen notwendig werden, verlieren die Patienten schneller als die Kolitiskranken das Vertrauen. Manchmal gilt es zu akzeptieren, dass sie sich vorüber­ gehend auch obskuren Behandlungskonzepten zuwen­ den. Sie kommen aber in einer Art Kreisbewegung wie­ der zurück, v. a. wenn sich bei ihnen die Fantasie von einer möglicherweise guten therapeutischen Beziehung etabliert hat. Tipp Wenn die Patienten nach einer Therapieunterbrech­ nung wieder in der Praxis oder Ambulanz vorspre­ chen, sollte der Therapeut überprüfen, ob er den Patienten ohne Ausdruck von Gekränktheit und ohne stärkere Vorurteile wieder annehmen kann.

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Kränkend für den Therapeuten können das demons­ trativ pseudoautonome Verhalten der Patienten, die ge­ legentliche Aggressivität, v. a. aber demonstrativ gelebte Autoaggression in Form von exzessivem Rauchen sowie gelegentlich skurrilem und chaotischem Essverhalten sein. 16.3.3

Ulcus ventriculi et duodeni

Definition Beim Ulcus ventriculi et duodeni (Ulkuskrankheit) bilden sich Geschwüre im Bereich des Magens bzw. des Zwölffingerdarms (Duodenums). Die Krankheit neigt zur Chronifizierung.

ICD-10-Klassifikation 4 Ulcus ventriculi: K25, 4 Ulcus duodeni: K26 und 4 zusätzlich: F54. Symptomatologie Magenulzera bilden sich meist an der kleinen Kurvatur, Duodenalgeschwüre im Bulbus. Nach Gastrektomie kann es im Bereich der Anastomose zu einem Anastomo­ senulkus kommen. Eine Sonderform stellt das Stress­ ulkus dar, das nach chirurgischen Eingriffen und bei Steroidtherapie auftritt. Leitsymptome sind krampfartige Schmerzen im epigastrischen Winkel, die v. a. nachts und im nüchter­ nen Zustand auftreten. Typisch für das Magenulkus ist der Sofortschmerz nach der Nahrungsaufnahme, beim Duodenalulkus ein Spätschmerz. Zusätzlich besteht die Neigung zu saurem Auf­stoßen, zu Übelkeit, Erbrechen und Appetitlosigkeit. Sekundär kommt es zum Gewichtsverlust. Bei Blutungen kann eine Anämie auftreten. Diagnose Die körperliche Untersuchung zeigt eine Druckemp­ findlichkeit im epigastrischen Winkel. Die Krankheit wird gastroskopisch verifiziert. Differenzialdiagnostisch ist v. a. ein Karzinom auszuschließen. In jedem Fall muss eine Untersuchung auf das Vorliegen eines Helicobacter pylori erfolgen, da dieser Keim die Ulkuskrankheit her­ vorrufen kann und eine medikamentöse Eradikation des Keims zur Heilung beitragen kann. Epidemiologie Männer erkranken 2-mal häufiger als Frauen an Ulzera; 10% aller Männer erkranken an einem peptischen Ge­ schwür. Die Häufigkeit des Ulcus ventriculi nimmt im Alter zu. Ulkusbeschwerden treten gehäuft im Frühjahr und im Herbst auf. Ebenso lässt sich eine Häufung in Kriegs­ zeiten und in Zeiten sozialer Unsicherheit beobachten. Wandlung des Krankheitsbildes Die Ulkuskrankheit bietet ein gutes Beispiel für eine Wandlung in der Betrachtungsweise psychosomatischer Erkrankungen. Traditionell zählt sie zu den »heiligen sieben Krankheiten«, also jenen, deren psychosomati­ sche Dimension schon früh wahrgenommen und be­ schrieben worden ist. Sie galt als »klassische« psycho­ somatische Erkrankung. Dennoch tauchen Ulkuskranke immer seltener in psychosomatischen Kliniken oder Ambulanzen auf; dies bedeutet sicher nicht, dass die psychosomatische Dimension geringer zu gewichten ist als früher. Die Gründe sind vielfältig: Säurebindende Medikamente, Cimetidin und Ranitidin sowie Proto­ nenpumpenhemmer wurden breit in die innere Medizin

16.3 · Psychosomatische Erkrankungen im engeren Sinne

eingeführt. Sie bringen Ulzera rasch sowie zuverlässig zum Abheilen und nehmen den Schmerz. Sie bedingen allerdings eine Dauermedikation, und es ist strittig, ob man von einer kausalen oder symptomatischen medi­ kamentösen Therapie sprechen kann. Darüber hinaus ist die Bedeutung des Helicobacter pylori für die Entste­ hung eines Ulkus gesichert. Eine medikamentöse Be­ handlung und Eradikation mit einer Kombination ver­ schiedener Medikamente ist möglich und in jedem Fall indiziert. Die Nebenwirkungen dieser Behandlung sind z. T. erheblich, können aber in Kauf genommen werden, zumal es sich um keine Dauermedikation handelt. ? Ist nun die Ulkuskrankheit keine psychosomati­ sche Erkrankung mehr? Ist es gerechtfertigt, die psychosoziale Betrachtungsweise einer Krank­ heitsentstehung in den Hintergrund zu rücken, wenn wirksame medikamentöse Behandlungs­ möglichkeiten bestehen?

Es bleibt nach wie vor eine Gruppe von Patienten, denen weder durch medikamentöse Therapie noch durch chi­rur­ gische Behandlung ausreichende Erleichterung verschafft werden kann. Aber auch bei allen anderen ist die Einbe­ ziehung der psychosomatischen Sichtweise indiziert. Ätiologie und Pathogenese Neben der infektiösen Bahnung durch Helicobacter pylori gibt es weitere pathogenetische Prinzipien, die das Auftreten eines Ulkus fördern. Ulzera entstehen nur an Stellen des Magen-Darm-Traktes, die mit Salzsäure oder Pepsin in Berührung kommen. Eine Gruppe der Kranken hat einen normalen, eine andere einen erhöh­ ten Pepsinogenspiegel. Bei einer vermehrten Sekretion von Magensäure, z. B. bei gastrinproduzierenden Tumo­ ren des Pankreas (Zollinger-Ellison-Syndrom), treten gehäuft Geschwüre auf. Ferner vermutet man bei Trä­ gern von Magengeschwüren eine verminderte Regene­ rationsfähigkeit des Schleimhautepithels bzw. eine un­ genügende Schleimhautdurchblutung. Ein weiterer Fak­ tor, der in enger Beziehung zu emotionalen Prozessen zu verstehen ist, liegt in der Beeinflussung von Sekretion und Magenmotilität durch emotionale Schwankungen. Das Auftreten von Magenerosionen in emotional belas­ tenden Situationen ist für Einzelfälle beschrieben. ! Zander (1977) konnte in psychoanalytischen Interviews eine Beziehung zwischen Magen­ motilität und der Thematisierung belastender innerer Konflikte röntgenologisch nachweisen. Diese Beziehung ließ sich v. a. bei Themen finden, in denen es um Neid und Ärger ging.

Persönlichkeitsstruktur und Psychodynamik Wenn man alle Ulkuskranken und nicht nur jene, die eine Psychotherapie anstreben, psychologisch unter­

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sucht, lässt sich festhalten, dass es eine »Ulkuspersön­ lichkeit« nicht gibt, wohl aber bestimmte innere Kon­ fliktkonstellationen, die gehäuft auftreten. Es bestehen Wünsche nach Geborgenheit, Zuwendung, Gefüttertund Geliebtwerden, die wir als oral-rezeptive Abhängig­ keitswünsche bezeichnen. Zu diesen Wünschen, die oft unbewusst im Untergrund wirken, kontrastiert ein ödi­ paler Kampf um beruflichen und privaten Erfolg, der zur Unabhängigkeit führen soll. Es handelt sich also um einen klassischen Konflikt zwischen Abhängigkeit und Unabhängigkeit. Bei manchen Patienten lässt sich dieser Konflikt in Kindheitsmustern wiederfinden: Sie erlebten ein Hin und Her zwischen intensivem Versorgtwerden und plötzlicher Zurückweisung, ohne dass dieser Wech­ sel für sie berechenbar war, also ein Erfahrungsmuster, das wir im Vorfeld psychosomatischer Erkrankungen häufig finden. Die Merkmale mancher Ulkuskranker polarisieren sich in folgenden Eigenschaften: 4 einerseits: 5 Passivität, 5 intensives Signalisieren von Versorgungs­wün­ schen, 5 reale oder demonstrierte Hilflosigkeit, 5 gehemmte Aggression 4 und andererseits: 4 Aktivität, 4 Pseudounabhängigkeit sowie 4 Aggressivität. Da sich diese Eigenschaften aber bei vielen Ulkuskran­ ken nicht finden, ist es nicht zweckmäßig, – wie früher – von einer Ulkuspersönlichkeit zu sprechen. Wie bei anderen psychosomatischen Erkrankungen beobachten wir am Krankheitsbeginn Verlusterlebnisse und Trennungen, z. B. durch Umzüge oder durch Tren­ nungen von vertrauten Menschen. ! Viele Migranten erkranken nach ihrer Ankunft im Gastland an Ulkuskrankheiten.

Verlust von Geborgenheit kann auftreten, wenn mehr Verantwortung im Beruf übernommen werden muss oder wenn Ziele, mit denen sich der Erkrankte bereits identifiziert hatte, nicht erreicht werden. Therapie Beim floriden Ulkus ist neben einer medikamentösen und diätetischen Therapie (häufige, kleine und leichte Mahlzeiten) zunächst eine körperliche und psychische Entlastung anzustreben. ! Die Psychotherapie muss sich den Vorstellungen und Möglichkeiten des Kranken anpassen.

Der aktive, pseudoautonome Patient wird sich nur schwer auf ein Behandlungsbündnis einlassen. Nach dem Abklingen der akuten Krankheitsphase lässt die

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Kapitel 16 · Psychosomatische und somatoforme Störungen

Therapiemotivation oft nach. Beim eher passiven Typ kann die Regressionsneigung sehr stark werden. Die enge Wechselwirkung zwischen dem Tagesablauf des Patienten und seinen Beschwerden ist der Ausgangs­ punkt des Gespräches, von dem aus schrittweise eine biografische Arbeit beginnen kann. In jenen Fällen, in denen es zu einer längeren tiefenpsychologisch fundier­ ten Therapie kam, waren die Behandlungsergebnisse meist gut. Bei der Mehrzahl der Patienten ist allerdings mit einer lang andauernden Schwierigkeit zu rechnen, eine tragfähige psychotherapeutische Beziehung herzu­ stellen. Tipp Gute Ergebnisse zeigt die Psychotherapie, wenn man homogene themenzentrierte Gruppen von Ulkusträgern durchführt.

Therapeut-Patient-Beziehung Der Arzt oder Therapeut muss sich auf ein wechselndes Verhalten bei seinem Patienten einstellen. Im Zustand der floriden Erkrankung scheint die »compliance« zu­ nächst gut; der Patient geht willig auf die Empfehlungen des Arztes ein. Nach körperlicher Besserung und Stabi­ lisierung der psychischen Abwehr wird die Zusammen­ arbeit schwieriger, das Klima konflikthafter. Tipp Lassen Sie sich nicht auf einen Machtkampf mit dem Patienten ein; hierbei können beide Seiten nur ver­ lieren.

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Bei den offen abhängigen Patienten, die immer stärker werdende Wünsche nach Versorgtwerden äußern, muss die Gefahr einer malignen Regression gesehen werden, und es gilt, ihre Eigenständigkeit zu fördern. Dies kann z. B. durch das Erlernen von Entspannungstechniken geschehen. Hierbei wird dem Patienten wird ein Teil der Verantwortung für den Behandlungsverlauf über­ tragen. 16.3.4

Asthma bronchiale

Definition Beim Asthma bronchiale besteht eine Bronchialobs­ truktion der unteren Atemwege mit Anschwellen der Schleimhaut, Bronchospasmus und vermehrter 6

Schleimsekretion. Asthma ist durch anfallsartig auf­ tretende Atemnot mit Erschwerung v. a. der Exspi­ ration gekennzeichnet. Ursächlich ist eine Hyper­­ reagibilität der Atemwege auf verschiedene – auch psychi­sche – Reize. Da diese Hyperreagibilität wie­ derum auf einer Entzündung der Atemwege beruht, lässt sich Asthma auch als entzündungsbedingte Obstruktion der Atemwege definieren. Hinzu kom­ men psychische Symptome im Sinne von Ängstlich­ keit, innerer Anspannung, Gereiztheit und gelegent­ lich Müdigkeit. Nicht immer korreliert die subjektiv erlebte Atemnot mit dem messbaren Atemwegs­wi­ derstand, also der objektiven Atemwegsobstruk­tion.

ICD-10-Klassifikation Wenn emotionale Einflüsse mit ausreichender Wahr­ scheinlichkeit eine wesentliche Rolle in Entstehung und Verlauf eines Asthmas spielen, wird die Erkrankung zweifach kodiert, einmal als »psychologische Faktoren oder Verhaltensfaktoren bei andernorts klassifizierten Erkrankungen«: F54, darunter die Kodierung für die körperliche Erkrankung (J54.9). Symptomatologie Zu Beginn bestehen funktionelle Veränderungen, die unter Therapie reversibel sind; später können irrever­ sible Bronchialveränderungen in Form einer chronischobstruktiven Bronchitis mit visköser Hypersekretion sowie respiratorischer und kardialer Insuffizienz ent­ stehen. Oft führt der »Lufthunger« zu einer Beschleuni­ gung der Atmung. Die Patienten fühlen sich ängstlich beengt und finden keine Ruhe. Das Exspirium kann sich extrem verlängern, die Atemnot quälend werden; es entsteht ein pfeifendes Atemgeräusch. Hustenanfälle können den Asthmaanfall komplizieren. ! Im Status asthmaticus besteht eine Dauertachy­ kardie. Dieser Zustand kann lebensbedrohlich sein, und oft besteht Todesangst.

Nach Abklingen der Atemnot bleibt die Angst vor einem neuen Anfall, es kommt zu einem Circulus vitiosus. Primär ist der Asthmaanfall nicht mit Organläsionen verbunden, sondern es handelt sich um eine funktio­ nelle psychovegetative Störung, doch recht bald schon entwickeln sich sekundär auch morphologische Ver­ änderungen der Lunge und des Herzens. Zu nennen sind das Lungenemphysem und das Cor pulmonale. Funk­ tionseinschränkungen an Herz und Lunge führen zur respiratorischen Insuffizienz. Diagnose Die Diagnose ist klinisch einfach zu stellen. Sie wird durch Lungenfunktionsdiagnostik, die die Bronchial­

16.3 · Psychosomatische Erkrankungen im engeren Sinne

obstruktion dokumentiert, und ggf. durch kardiale Diagnostik und Röntgenaufnahmen (Cor pulmonale? Emphysem?) ergänzt. Differenzialdiagnostisch ist an kardiales Asthma zu denken. Epidemiologie Etwa 5% der Bevölkerung westlicher Industrieländer leiden an Asthma. Die Erkrankung betrifft alle Alters­ stufen, beginnt aber häufig im ersten Lebensjahrzehnt und zwar mit einer Komorbidität mit Neurodermitis und Rhinitis allergica bei atopischer Disposition. Bei Jungen bis zu 12 Jahren ist es am häufigsten, bei der ­Hälfte dieser Fälle heilt die Erkrankung – zumindest symptomatisch – mit der Pubertät aus. Im späteren Alter überwiegen anteilsmäßig Frauen. ! Trotz verbesserter medikamentöser Thera­ piemöglichkeiten des Status asthmaticus sterben nach wie vor bis zu 3% der Kranken im Status.

Ätiologie und Pathogenese Bei der Entstehung des Asthma bronchiale sind gene­ tische, infektiöse, allergische und psychosoziale Faktoren beteiligt. Vor allem der allergische Faktor scheint in letzter Zeit wegen der wachsenden Zahl von Inhalations­ allergenen an Bedeutung zuzunehmen. Im höheren Le­ bensalter wirken wiederholte entzündliche Bronchitiden krankheitsauslösend. Klimatische Faktoren können ver­ schlimmernd oder heilend wirken. Die Bedeutung psychosozialer Faktoren in der Pa­ thogenese wird unterschiedlich beurteilt. In internisti­ schen Lehrbüchern werden diese Faktoren unter der Rubrik Pulmonologie meist in wenigen Sätzen abgehan­ delt, in psychosomatischen Lehrbüchern dagegen wird das Asthma zu den psychosomatischen Krankheiten im engeren Sinne gezählt. Strittig ist auch, ob primär disponierende psychische Konflikte oder Defekte vor­ liegen, oder ob das beobachtete psychische Bild Aus­ druck einer Reaktion auf die Beeinträchtigung der At­ mung ist. Bei der Entwicklung psychosomatischer Modelle zum Verständnis des Asthma bronchiale ist die psycho­ logische und symbolische Interpretation der Symptome aus psychotherapeutischer Sicht früher überzeichnet worden. (»Die Lunge weint.«) Andererseits zeigen zahl­ reiche klinische Studien, dass eine Therapie, die die psychosoziale Dimension einschließt, einer rein medi­ kamentös-physikalischen Therapie überlegen ist (Galle­ foss u. Bahlke 2000). Im psychophysiologischen Experiment lässt sich beobachten, dass eine Spastik der Bronchialmuskulatur durch experimentelle psychische Reize ausgelöst werden kann; danach folgen Schwellung und Hypersekretion der Schleimhaut.

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! Auch die Allergie unterliegt psychischen Ein­ flüssen.

Bekannt sind Experimente, bei denen sich allein durch Imagination eines Allergens ein Asthmaanfall provo­ zieren ließ, obwohl das Allergen substanziell nicht an­ wesend war. So ließ sich bei einer Patientin mit einer Heuallergie die Symptomatik im Behandlungszimmer allein durch die Vorstellung erzeugen, auf einer abge­ ernteten Sommerwiese zu liegen (eigene Beobachtung). Man nimmt an, dass bei etwa 5% der Asthmatiker ne­ ben den allergischen auch psychische Faktoren für Ge­nese und Verlauf der Erkrankung verantwortlich sind. Persönlichkeitsstruktur und Psychodynamik Trotz umfangreicher Forschung lässt sich bislang keine Persönlichkeitsstruktur beschreiben, die für die Krank­ heit prädisponiert. Es gibt keine »primäre Asthmaper­ sönlichkeit«. Es findet sich aber bei vielen Astmakran­ ken eine spezifische Art, mit Konflikten umzugehen. Dabei beobachtet Groen (1982) neben einer ambi­ valenten Beziehung zur Mutter gehäuft Autoritätskon­ flikte, eine frühe Konditionierung der Selbstkontroll­ funktionen sowie ein frühes Unterdrücken des kind­ lichen Schreiens und der kindlichen Aggressivität. In der Tat scheint ein Konflikt um das Weinen zu bestehen, das einerseits aus Angst, wegen des Weinens von der Mutter zurückgewiesen zu werden, unterdrückt wird, und andererseits wird durch das Weinen immer wieder der Versuch gemacht, sich anzuvertrauen. Es ist eindrucksvoll, wie stark die psychische Be­ findlichkeit eines Asthmapatienten im Anfall durch die Einschränkung der Atemfunktionen bestimmt und ein­ geengt ist. Die Patienten sind schwer zugänglich und abweisend. Sie schreien nach Hilfe, und gleichzeitig wei­ sen sie sie ab. Die Atmung unterliegt einem komplizierten Regel­ system, in dem somatische – auch humorale – und psy­ chische Vorgänge eng ineinandergreifen. Störungen sind bei fast allen Menschen von starken Affekten begleitet, da die Möglichkeit zu atmen Leben ausdrückt und den Kontakt zur sowie den Austausch mit der Welt symboli­ siert. Das »Wegbleiben« der Luft bedeutet ein »Abge­ schnittensein« von der Welt. Asthmaanfälle treten oft in Situationen auf, in denen die Gefahr von Zurückweisung und Verlassenwerden droht. Sie können aber auch durch eine zu rasch einset­ zende und sich zu intensiv entwickelnde Nähe provo­ ziert werden, womöglich eines Menschen, der zu direkt auf den Patienten zugeht. Dieses Angebot von Nähe kann – obgleich hilfreich gemeint – überwältigend und bevormundend erlebt werden, wenn entsprechende Kindheitsmuster zu solchen Erlebnisweisen prädispo­ nieren. Der Wunsch, der versorgenden Person nah zu sein, ist oft ambivalent.

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Kapitel 16 · Psychosomatische und somatoforme Störungen

! Wenn auch die Frage nach einer spezifischen Persönlichkeit beim Asthma bronchiale verneint werden muss, so tauchen doch zwei Konflikte regelhaft auf: ein Nähe-Distanz-Konflikt und ein Abhängigkeits-Unabhängigkeits-Konflikt.

Therapie Medikamentöse Therapie. Die medikamentöse Thera­

pie des Asthma bronchiale ist wenig umstritten. Der all­ ergischen Komponente wird mit Mastzellenprotektiva und Antiallergika begegnet, bei Infektexazerbationen sind Mukolytika und Antibiotika indiziert. Bei schweren Verläufen werden inhalative β-Adrenergika bzw. Anti­ cholinergika, inhalierbare Steroide, schließlich Theo­ phyllin oder injizierbare Kortikoide angewandt. Psychotherapie. Das Erlernen von Entspannungstech­ niken und einer der Atemstörung angepassten Atem­ technik ist von großer Bedeutung (Curtius 1965). Bei manchen Patienten gelingt es, das Symptom der Atem­ not durch Lernprozesse mithilfe des Biofeedbacks zu bessern. Die Atemwegswiderstände lassen sich so ver­ mindern. ! Wichtig ist es, auf die Angst einzugehen, die die Patienten in Verbindung mit der Atemnot verspü­ ren und die stets im Sinne eines Circulus vitiosus die Symptomatik über das Vegetativum verstärkt.

Allerdings ist bei manchen Patienten die Korrelation zwischen dem Atemwegswiderstand und der subjektiven Dyspnoe gering. Die Indikation zu einer Psychotherapie muss indi­ viduell gestellt werden. Da bei Asthmakranken die Bron­ chospastik als körperliche Antwort auf einen psychischen Konflikt rasch auftritt und in Einzelfällen bedrohliche Ausmaße annimmt, gilt es, sich den Patienten behut­ sam zu nähern. Der Ambivalenzkonflikt mit der Mutter kann sich in sehr frühen Stadien der Therapie rein­ szenieren. Aufgrund ihres labilen Selbstwertgefühls sind die Patienten für Trennungssituationen besonders emp­ findlich.

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Tipp Sind Trennungen im Verlauf einer Therapie unver­ meidlich, sollten Sie versuchen, die Patienten so gut wie möglich darauf vorzubereiten, z. B. wenn Sie in Urlaub gehen oder die Beendigung der Therapie ins Auge fassen.

Deter (1986) unterzog Asthmapatienten einer tiefen­ psychologisch fundierten Gruppentherapie in Kombi­ nation mit fachgerechter internistischer Behandlung und atemtherapeutischen Maßnahmen. Die Verbesse­

rung der Symptomatik war anhaltend, und die Therapie­ kosten waren geringer als vor der psychotherapeutischen Intervention. Es wird über gute Ergebnisse von Schulungspro­ grammen mit Informationen zum Asthma, verbessertem Selbstmanagement und Verhaltensmodifikationen be­ richtet. Therapeut-Patient-Beziehung Ärzte und Psychotherapeuten sind bei Asthmatikern oft Wechselbädern ausgesetzt. Die Patienten schreien sozu­ sagen nach sofortiger Realpräsenz des Therapeuten, sitzt dieser dann am Krankenbett, entsteht oft Schweigen, und distanzierende Signale sind unübersehbar. In Pha­ sen stärkerer Atemnot sind konfliktzentrierte Bemer­ kungen kontraindiziert, verhaltenstherapeutische Inter­ ventionen und Hinweise zur Atemtechnik hingegen hilfreich. Im Intervall ist eine konfliktzentrierte Therapie durchaus indiziert. Bei Langzeittherapien von Asthma­ kranken, in denen die Behandlungsfrequenz zunächst ganz individuell gehandhabt wurde, zeigten sich inten­ sive symbolische Darstellungen der Nähewünsche und der zugleich bestehenden Verlassenheitsängste in Träu­ men und induzierten Imaginationen. Tipp Der Erfolg einer Intervention hängt wesentlich da­ von ab, ob Sie spüren, wie viel Nähe bzw. Distanz für eine bestimmte Therapiesituation optimal ist.

In den Symbolisierungen von Asthmapatienten stellen sich die verschiedenen Positionen der Ambivalenz oft rasch hintereinander ein. Sie verlangen Flexibilität und rasches Reagieren, zugleich aber auch Beständigkeit bei wechselnden körperlichen Zuständen vom Thera­ peuten. Menschen unterschiedlicher psychischer Struktur erkranken an Asthma bronchiale. Die prämorbide Struktur färbt die Art des Krankheitserlebens und der Krankheitsverarbeitung entscheidend. 16.3.5

Neurodermitis

Definition Die Krankheit ist als chronische oder chronisch-rezi­ divierende atopische Dermatitis definiert und wird auch endogenes Ekzem genannt.

16.3 · Psychosomatische Erkrankungen im engeren Sinne

ICD-10-Klassifikation In der ICD-10 wird die Neurodermitis als atopisches (endogenes) Ekzem unter L.20 klassifiziert, bei deut­ licher psychischer Komponente in Entstehung und Ver­ lauf zusätzlich mit F54. Symptomatologie Leitsymptome der chronischen Hauterkrankung sind Juckreiz, ekzematische Veränderungen der Haut im Sinne von papulösen geröteten Effloreszenzen und Verdickungen in Form von Lichenifizierungen. Beim Säugling kann diese Erkrankung als Milchschorf begin­ nen. Prädilektionsstellen sind Kniekehlen, Armbeugen, Hand- sowie Fußgelenke und der Hals. Die Krankheit kann sich auch auf kleine Flächen im Bereich der Mundwinkel, Ohrläppchen oder Finger beschränken. Der Juckreiz ist quälend, er kommt schubweise und nimmt gegen Abend zu. Durch Kratzen kommt es zu Exkoriationen; die Haut verdickt sich im Sinne einer Lichenifizierung. Diagnose Die Diagnose ergibt sich aus den klinischen Befunden. Epidemiologie Im Kindheitsalter ist die Krankheit relativ häufig und betrifft etwa 5% aller Kinder der westlichen Industrie­ staaten. Bei mehr als 80% der Erkrankten verschwinden die Symptome spontan bis zum 20. Lebensjahr. Die Dis­ position zur Neurodermitis bleibt allerdings lebenslang bestehen. Ätiologie und Pathogenese Neben einer genetischen Veranlagung kann, ähnlich wie beim Asthma bronchiale, eine allergische Disposition bestehen. Es handelt sich um eine Fehlsteuerung des . Abb. 16.1.  Multifaktorielles Modell der Neurodermitis. (Nach Stangier et al. 1996)

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Immunsystems und auch vegetativer Funktionen. Der chronisch trockenen Haut liegt ein Gendefekt zugrunde. Darüber hinaus werden Umwelteinflüsse für die Zu­ nahme der Erkrankung verantwortlich gemacht. ! Aus psychologischer Sicht ist bedeutsam, dass das Hautorgan – ähnlich wie die Lunge, die über den Luftaustausch einen Kontakt zur umgeben­ den Welt gewährleistet – in seiner Gesamtheit ein Organ darstellt, mit dem wir in Kontakt zu Menschen treten.

Für den Säugling ist es das wichtigste Kontaktorgan; taktile Erfahrungen gehören zu den frühesten, die wir machen. Es ist wahrscheinlich kein Zufall, dass sich die meisten Erkrankungen, die wir psychosomatisch nen­ nen, an der Haut bzw. an den Schleimhäuten abspielen, tritt hier doch unser Organismus in Berührung mit der ihn umgebenden Welt. Die Haut hat aber nicht nur die Aufgabe der Kontaktaufnahme, sie hat auch die Aufgabe der Abgrenzung. Sie begrenzt den Körper nach außen. Die Neurodermitis kann durch verschiedene Fakto­ ren ausgelöst werden. Diese können interpersonal (zwi­ schen Personen) und intrapersonal (Verlauf bei einer Person) unterschiedlich sein. In der Regel kann man interne, wie biologische und psychologische, und ex­ terne, wie klimatische, physikalische und irritative, Ein­ flüsse eingrenzen, die im Sinne einer Diathese-StressInteraktion zusammenwirken (. Abb. 16.1). Persönlichkeitsstruktur und Psychodynamik Wie bei vielen chronischen Hauterkrankungen ist die Neurodermitis oft schambesetzt. Die Patienten haben das Gefühl, »unrein« zu sein. Ähnlich wie beim Asthma bronchiale gestaltet sich die Regulierung von Nähe und Distanz problematisch. Die Mütter sind oft primär mit ihren Kindern überfordert, umso mehr dann, wenn sich

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Kapitel 16 · Psychosomatische und somatoforme Störungen

die Krankheit manifestiert hat und die Kinder über die notwendige Körperpflege noch engeren Kontakt mit der Mutter haben als zuvor. Alexander (1950) beobachtete bei diesen Patienten gelegentlich eine exhibitionistische Darstellung des eigenen Körpers, um auf sich aufmerk­ sam zu machen. Eine wichtige Rolle spielt das Kratzen, das durch das Jucken bedingt ist, andererseits auch das Jucken wieder verstärkt. Im Kratzen kann Aggressivität gebunden sein. Therapie Bei der Neurodermitis haben sich verhaltenstherapeu­ tische Strategien gut bewährt, sie sollen deshalb an die­ ser Stelle in ausführlicher Weise exemplarisch dar­gestellt werden. Angesichts eines chronischen Verlaufes der Neu­ rodermitis ist es erforderlich, neben der akuten Therapie auslösende und ätiologisch relevante Faktoren präventiv zu beeinflussen. Dies erfordert eine flexible Steuerung der Lebensbedingungen, wie Ernährung, Entspannung und Kleidung, und eine Kontrolle von Auslösefaktoren, wie Stress, Reagibilität, Juckreiz oder Kratzen. ! Wichtig ist eine dermatologische Schulung, denn viele Patienten sind entweder ungenügend in­ formiert oder mit Informationen aus den Medien überflutet und dadurch verwirrt.

Es bestehen meist unrealistische Erwartungen, eine Hei­ lung durch »neue Medikamente« oder bestimmte Diät-

und Verhaltensvorschriften zu erreichen. Die Therapie ist sowohl aufseiten des Patienten wie auch des Thera­ peuten durch Frustration über immer wiederkehrende Krankheitsschübe, Missverständnisse und Überforde­ rungen belastet. Die Patienten neigen dazu, verschiedene Behandlungsstrategien parallel zu verfolgen oder sich einseitig auf alternative Therapieansätze festzulegen. In der Therapie sollte die multifaktorielle Genese berück­ sichtigt werden (. Abb. 16.1), und der Therapeut muss versuchen, auf jeden Patienten individuell einzugehen. Die Verhaltenstherapie stellt verschiedene Behand­ lungsprogramme zur Verfügung, von denen an dieser Stelle exemplarisch ein Gruppenprogramm vorgestellt werden soll, das kurz- und langfristig gut evaluiert ist (. Tab. 16.2). Patienten, die an diesem Programm teil­ nahmen, beobachteten 4 eine Besserung der Hautsymptomatik, 4 weniger Juckreiz, 4 verringerten Kortikoidverbrauch, 4 verbesserte Krankheitsbewältigung und 4 mehr Lebensqualität. Ziel dieser Gruppentherapie ist es, die Neurodermitis­ patienten krankheitsbezogen zu schulen, sie über die verschiedenen Aspekte ihrer Erkrankung zu informie­ ren und so für eine nachfolgende Psychotherapie vor­ zubereiten. Hierbei sollen die in der 7 Übersicht aufge­ führten Teilziele erreicht werden.

. Tab. 16.2.  Verhaltenstherapeutisches Gruppenprogramm bei Neurodermitis. (Nach Stangier et al. 1996)

Tage

Verhaltenstherapeutisches Programm Thema

Ziel

Übung

Vorgespräch

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 1

Auswertung des Kratztagebuches

Selbstsicheres Verhalten

Progressive Muskelentspannung (lange Version)

 2

Auslöser für Kratzen

Selbstsicheres Verhalten

Progressive Muskelentspannung (mittlere Version)

 3

Teufelskreis von Juckreiz und Kratzen

Selbstsicher über Neurodermitis informieren

Progressive Muskelentspannung kurze Version)

 4

Techniken zur Kontrolle von Kratzen

Sich selbstsicher von negativen Reaktionen auf Neurodermitis abgrenzen

Entspannung auf Hinweisreiz

 5

»Habit-reversal-Technik«

Problemlösen

Kurzentspannung

 6

Negative Selbstgespräche bezüglich Kratzen

Problemlösen

Differenzielle Entspannung

 7

»Automatisches« Kratzen

Positive Gefühle direkt äußern können

Wahrnehmung positiver Empfindun­ gen an der Haut

 8

Analyse von Spannungssituationen

Wünsche direkt äußern können

Wahrnehmung positiver Empfindun­ gen an der Haut

 9

Belohnung für Nichtkratzen

Wünsche direkt äußern können

Vorstellungsübung »Kühle«

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Positive Einflüsse auf die Haut

Negative Gefühle direkt äußern können

Imaginationsübung gegen Juckreiz

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Problemlösen bei Kratzen

Negative Gefühle direkt äußern können

Imaginationsübung gegen Juckreiz

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Auslöser von »automatischem« Kratzen

Problemlösen mit Bezugspersonen

Abschlussdiskussion: Vermeidung von Rückfällen

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16.4 · Somatisierung und somatoforme Störungen

Ziele der verhaltenstherapeutischen Gruppen­ therapie 5 Abbau erhöhter Stressreagibilität durch Ent­ spannungs- und Imaginationsmethoden, Körper­ arbeit, Stressbewältigungstraining und kog­ni­ tive Strategien 5 Verminderung der Neigung zum Kratzen durch »habit reversal«, Erlernen von Ablenkungs- und Selbstkontrolltechniken, motorischen Abreak­ tionen und Reizkontrolle 5 Beeinflussung des Juckreizes durch den Abbau des hohen Anspannungs- und Erregungsniveaus, das wiederum den Einsatz von Entspannungs­ methoden, suggestions- und körperbezogenen Verfahren erfordert 5 Aufbau sozialer Kompetenzen durch Training von sozialen und kommunikativen Fertigkeiten, Bedürfnis- und Emotionswahrnehmung, ange­ messenem Ausdruck von Ärger, Selbstbehaup­ tung und Selbstsicherheit

Eine erfolgversprechende, typische verhaltenstherapeu­ tische Gruppentherapie folgt in etwa den in der 7 Über­ sicht aufgeführten Themen (Niebel 1990; Münzel 1995; Stangier et al. 1996). . Tab. 16.3.  Themen der zwölf Gruppensitzungen

Sitzung

Thema

 1

Neurodermitis (Information, Selbstbeobachtung von Kratzen, Entspannungstraining)

 2

Juckreiz, Auslöser für Kratzen (Auswertung der Selbst­ beobachtung, Entspannungstraining)

 3

Teufelskreis Jucken und Kratzen, Selbstsicherheit aufbauen, Entspannungstraining

 4

Kratzkontrolle, Selbstsicher mit Neurodermitis um­ gehen, Übungen, Kurzentspannung

 5

Kratzkontrolle, Verhaltensgewohnheiten umkehren und unterbrechen, Kurzentspannung

 6

Problemlösen, hilfreiche Selbstgespräche zur Juckreiz­ kontrolle, Stressmanagement

 7

Selbstsicherheit (Wünsche direkt äußern), positive Empfindungen auf der Haut (Sensibilität)

 8

Spannungssituationen meistern, positive Gefühle äußern, autogenes Training (Imagination)

 9

Belohnung für Nichtkratzen, Selbstverstärkung, autogenes Training (Imagination)

10

Problemlösen und Stressmanagement, negative Gefühle wahrnehmen und äußern

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Problemlösen, Stressmanagement, autogenes Training (Imagination), Rückfall meistern

12

Rückfallverhinderung, Umgang mit Krisen, Problem­ lösen in sozialen Situationen

Die medikamentösen Behandlungsmöglichkeiten haben sich verbessert, allerdings besteht nach wie vor die Gefahr irreversibler Hautveränderungen durch lang dauernde Kortikoidgabe. Bei einer tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie ergeben sich ähnliche Prob­ leme wie beim Asthma bronchiale. Die Patienten haben einerseits den intensiven Wunsch nach Nähe, anderer­ seits eine große Angst, abgelehnt zu werden. ! Wenn es gelingt, eine optimale therapeutische Distanz zu finden und ein Arbeitsbündnis herzu­ stellen, werden in der therapeutischen Regression oft frühe Störungen mit intensiven Wünschen deutlich, deren Bearbeitung lange Zeit braucht, aber zu guten Langzeitergebnissen führt.

16.4  Somatisierung und somato-

forme Störungen

16.4.1

Was sind somatoforme Störungen?

Definition Das Charakteristikum somatoformer Störungen ist die wiederholte Darbietung körperlicher Symptome in Verbindung mit hartnäckigen Forderungen nach medizinischen Untersuchungen trotz wiederholter negativer Ergebnisse und Versicherung der Ärzte, dass die Symptome nicht körperlich begründbar sind (WHO 1991).

Körperliche Missempfindungen und vorübergehende physiologische Fehlfunktionen sind, für sich genom­ men, noch ohne Krankheitswert. Sie werden jedoch vom erlebenden Subjekt – auch situativ – ganz unter­ schiedlich interpretiert, vom einen als unerträglich an­ gesehen, vom anderen kaum wahrgenommen. Finden sich keine bekannte medizinische Erkrankung und kein definierbarer organischer Prozess, sprechen wir von einer Somatisierung bzw. von somatoformen Symp­ tomen. ICD-10-Klassifikation Nicht umsonst bezieht die ICD-10 die Arzt-PatientBeziehung in die Definition mitein. Auch wenn Beginn und Fortdauer der Symptome eine enge Beziehung zu unangenehmen Lebensereig­ nissen, Schwierigkeiten oder Konflikten aufweisen, wi­ dersetzt sich der Patient gewöhnlichen den Versuchen, die Möglichkeit einer psychischen Ursache zu disku­ tieren. Bei diesen Kranken beobachten wir eine gehäufte Inanspruchnahme von Ärzten; sie gelten als »schwierig«. Auch Psychotherapie gestaltet sich als schwierig, da

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Kapitel 16 · Psychosomatische und somatoforme Störungen

die Beschwerden – wenn überhaupt – nur langsam ver­ schwinden bzw. anders attribuiert werden. Diese Kran­ ken verursachen etwa 10-mal so hohe Krankheitskos­ ten wie der Durchschnitt der Versicherten. Personen mit unklaren körperlichen Beschwerden, v. a. chronischen Schmerzsyndromen, stellen eine der teuersten Unter­ gruppen im Gesundheitswesen dar, einerseits durch die entstehenden direkten Behandlungskosten, dann aber auch durch hohe Arbeitsunfähigkeitszeiten und Früh­ berentungen. Frauen sind häufiger betroffen als Männer, wahrscheinlich nicht zuletzt deshalb, weil sie eher bereit sind, medizinische bzw. psychotherapeutische Hilfe ein­ zufordern. Es gibt eine hohe Komorbidität von Somati­ sierung und Depression, auch für Angststörungen. ! In jüngerer Zeit werden die somatoformen Stö­ rungen in die Nähe der Persönlichkeitsstörungen gerückt, nicht zuletzt wegen ihres häufig chroni­ schen Verlaufes und ihrer Persistenz.

Henningsen et al. (2002) schreiben dem Begriff »Soma­ tisierung« vier Hauptbedeutungen zu: 4 Somatisierung als Mechanismus der Affektabfuhr in den Körper analog zur Konversion im Sinne von Körperbeschwerden als Somatisierung eines Kon­ fliktes, 4 Erleben organisch nichterklärbarer Körperbeschwer­ den unterschiedlicher Art, 4 damit einhergehende somatische Ursachenvorstel­ lung und Beschwerdepräsentation sowie 4 damit einhergehendes Krankheits- bzw. Hilfesuch­ verhalten. In der ICD-10 werden unter dem Überbegriff somato­ forme Störungen verschiedene Erkrankungen aufge­ führt (. Tab. 16.4). Hierbei ist diese Bezeichnung ein Oberbegriff für Kranke, bei denen unklare körperliche . Tab. 16.4.  Somatoforme Störungen. [Nach International Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-)10; WHO 1991]

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Körperliche Symptome

Klasse

Somatisierungsstörung

F45.0

Undifferenzierte Somatisierungsstörung

F45.1

Hypochondrische Störung

F54.2

Somatoforme autonome Funktionsstörung

F45.3

5 5 5 5 5 5

5 5 5 5 5 5

Herz und kardiovaskuläres System Oberer Gastrointestinaltrakt Unterer Gastrointestinaltrakt Respiratorisches System Urogenitales System Sonstige Organe und Organsysteme

F45.30 F45.31 F45.32 F45.33 F45.34 F45.38

Anhaltende somatoforme Schmerzstörung

F45.4

Sonstige somatoforme Störung

F45.8

Nicht näher bezeichnete somatoforme Störung

F45.9

Symptome im Vordergrund der klinischen Symptome stehen (anhaltende Klagen über Körperbeschwerden, keine ausreichende somatische Erklärung, keine struk­ turellen Organläsionen). Früher nannte man die ent­ sprechenden Störungen funktionelle Symptome, vege­ tative Dystonie etc. Einige weitere der entsprechenden funktionellen Syndrome sind wegen ihrer Häufigkeit und Bedeutung in der ICD-10 mit eigenen Ziffern bedacht, so das Colon irritabile (K58), der Spannungskopfschmerz (G44.2), die chronische Pelvipathie (N94) und die Fi­ bromyalgie (M79.7). Dass Ärzte und Therapeuten mit körperlichen Symptomen ohne organische Ursache zu tun haben, ist so alt wie die Medizin. Entsprechend vielfältig sind die Bezeichnungen: vegetative Dystonie, nervöses Erschöp­ fungssyndrom, larvierte Depression, psychovegetatives Syndrom, psychosomatischer Beschwerdekomplex etc. Der Begriff der funktionellen Symptombildung hat nach wie vor Berechtigung und ist gebräuchlich. Symptomatologie Die Symptome sind äußerst vielgestaltig. Somatoforme Störungen können einer Vielzahl von Krankheiten mit somatischem Korrelat ähneln. Immer aber kommt es zu der oben beschriebenen Störung der Arzt/TherapeutPatient-Beziehung. Diagnose Die Diagnose einer somatoformen Störung beruht auf einer besonders ausführlichen Anamnese (Chronizität, auslösende Ereignisse) und auf einer genauen medizi­ nisch-organischen Abklärung. Das Vorliegen einer so­ matischen Erkrankung schließt allerdings eine somato­ forme Störung nicht aus. Nicht selten steht dann das subjektiv empfundene Leid in keinem angemessenen Verhältnis zur nachweisbaren Läsion, sodass das ge­ samte Krankheitsbild durchaus als somatoform ange­ sehen werden kann. Wichtig ist die Unterscheidung zwischen der Soma­ tisierungsstörung (F45.0) und der somatoformen auto­ nomen Funktionsstörung (F45.3). Bei der Somatisie­ rungsstörung bestehen multiple körperliche Symptome aus ganz unterschiedlichen Organsystemen. Patholo­ gisch sind die oben beschriebene gestörte Arzt-PatientBeziehung und die Neigung zum »doctor hopping« mit immer wiederkehrenden körperlichen Untersuchungen. In der Regel lehnen die Patientin die Einbeziehung der psychischen Dimension in das Gesamtgeschehen weit­ gehend ab. Bei der hypochondrischen Störung (F45.2) besteht eine feste und immer wiederkehrende Überzeu­ gung (im Sinne einer fixen Idee), an einer schweren, wo­ möglich tödlich verlaufenden organischen Erkrankung zu leiden. Am häufigsten bezieht sich diese Furcht auf Tumorerkrankungen und Herzinfarkte. Während Frauen

16.4 · Somatisierung und somatoforme Störungen

häufiger von der Somatisierungsstörung betroffen sind, beträgt das Geschlechterverhältnis bei der hypochon­ drischen Störung 1:1. Bei der somatoformen autonomen Funktionsstörung (F45.3) bestehen ebenfalls multiple Symptome, jedoch spezifisch auf bestimmte Organe bzw. Organsysteme bezogen (7 Abschn. 16.5). Differenzialdiagnose Abzugrenzen sind v. a. vielfältige somatische Beschwer­ den, die nicht als vom eigenen Körper, sondern als von der Umwelt ausgehend wahrgenommen werden. So können Strahlungen vermutet werden (Elektrosmog). Luftverschmutzung und Chemikalienbelastung können für die entsprechenden Beschwerden verantwortlich gemacht werden (»multiple chemical sensitivity syndro­ me«, MCS). Solche umweltbezogenen Körperbeschwer­ den sind klinisch von wachsender Bedeutung. Es ist sinnvoll, somatoforme Störungen mit interner Attribuierung von der letzteren Störung, die extern attri­ buiert wird, zu unterscheiden, obgleich in der klinischen Praxis vielerlei Mischformen anzutreffen sind. Differen­ zialdiagnostisch ist weiterhin die depressive Störung bedeutsam, sofern sie ein ausgeprägt somatoformes Bild zeigt. Tipp Ein episodischer Verlauf sollte immer an das Vorliegen einer Depression denken lassen; ein chronischer Ver­ lauf deutet eher auf eine somatoforme Störung hin. Auch an wahnhafte Entwicklungen und Schizophre­ nie muss gedacht werden.

Ätiologie und Pathogenese Menschen, die an Somatisierungsstörungen erkranken, leiden darunter, dass sie vorübergehende physiologische Dysfunktionen schmerzhaft, ängstigend und krankhaft erleben. Der größte Teil aller wahrgenommenen Körper­ symptome wird nicht behandelt und verschwindet nach einiger Zeit von selbst. Bei Patienten mit Somatisierungs­ störungen werden solche Dysfunktionen allerdings be­ sonders intensiv wahrgenommen und v. a. anders be­ wertet als bei Nichtkranken, nämlich als krankhaft. Man spricht von einer somatosensorischen Amplifikation und vermutet genetische sowie spezielle biologische Faktoren. Wesentlich neben psychobiologischen Fak­ toren ist auch das kulturelle Umfeld, besonders was die Bewertung solcher Missempfindungen angeht. ! Ähnlich wie Angstpatienten sind auch somatisie­ rende Patienten nicht selten in sich negativ auf­ schaukelnden Verstärkerkreisen gefangen, in

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denen der sekundäre Krankheitsgewinn durch­ aus ein weiterer Verstärker sein kann, wenn näm­ lich Krankheitsverhalten sozial belohnt wird und aufseiten der Behandler ein entsprechendes Pen­ dant findet.

Persönlichkeitsstruktur, Psychodynamik und soziales Umfeld Wir finden bei vielen Kranken eine mangelnde Identi­ tätsbildung und ein Persistieren von Abhängigkeitswün­ schen. ! Immer ist zu bedenken, dass eine Körperklage im sozialen Umfeld leichter akzeptiert wird als ein seelisches Leiden, und dass in unserer Gesell­ schaft eine sozial bedingte »Aufforderung zur Somatisierung« besteht.

Die Patienten bewegen sich oft in einem sich selbst verstärkenden Kreis von Körpersymptomen und psy­ chischem Leid. Emotionale Schwankungen können zu Funktionsveränderungen an verschiedenen Organsys­ temen führen, z. B. kann der Blutdruck ansteigen oder die Herzfrequenz zunehmen. Die veränderte Funktion wirkt wiederum auf den emotionalen Zustand zurück. So kann Angst eine Tachykardie auslösen, die – als Herz­ klopfen wahrgenommen – wiederum zur Angstverstär­ kung beiträgt, im Fall der somatoformen autonomen Funktionsstörung im Bereich des Herzens und des kar­ diovaskulären Systems (F45.30) ein zentraler und thera­ peutisch schwer zu beeinflussender Teufelskreis. Vegeta­ tive Symptome können nach Infektionen, Vergiftungen und Traumen oder, erbdispositionell verursacht, auch bei Gesunden auftreten und über lange Zeit persistieren. Oft gehen der Manifestation einer funktionellen Symp­ tomatik körperliche Erkrankungen voraus. In Verbin­ dung mit der persistierenden Neigung, Affekte zu soma­ tisieren, besteht oft eine narzisstische Störung. Das labile Selbstwertgefühl macht die Patienten für reale oder fantasierte Verlusterlebnisse und für Kränkungen an­ fällig. Ermann (1995) formuliert die in der . Abb. 16.2 dargestellte Bedingungskette. ! Funktionelle (somatoforme) Störungen neigen zur Chronifizierung. Es kommt zu einer ängst­ lichen Einengung des Erlebens sowie des Ver­ haltens und in der Folge entweder zu einer pho­ bischen oder zu einer hypochondrischen Ver­ arbeitung.

Berentungen wegen dieser Erkrankungen sind häufig und oft mit einem langen Hin und Her von Gutachten verbunden, da keine pathologischen Organbefunde, nur selten eine Depression gefunden werden und dennoch eine die Erwerbsfähigkeit behindernde Erkrankung vor­ liegt.

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Kapitel 16 · Psychosomatische und somatoforme Störungen

. Abb. 16.2.  Vom Konflikt zum Symptom. (Ermann 1995, S. 153)

Therapie Therapeutischer Prozess Leider beginnt eine psychotherapeutische Behandlung oft erst dann, wenn die Chronifizierung bereits einge­ setzt hat. Da die Patienten subjektiv stark leiden, neigen sie zum häufigen Wechsel der Ärzte und Therapeuten; dies führt zu einer Vielzahl eingreifender und kostspie­ liger Untersuchungen. ! Kranke mit funktionellen Störungen erleben kör­ perliche und seelische Vorgänge getrennt von­ einander. Ziel einer Therapie ist deshalb zunächst, die Sensibilität für zeitliche, später auch kausale Zusammenhänge zu fördern.

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Dem setzen die meisten Patienten zu Beginn Widerstän­ de entgegen, denn Einsicht in die Konfliktbedingtheit ihrer psychophysischen Störung zu gewinnen, bedeutet Konfrontation mit eben jenen Konflikten, die sie bislang mithilfe der Somatisierung aus ihrem Wahrnehmungs­ feld fernhalten konnten. Deshalb verstärken sich zu Be­ ginn einer Behandlung oft die Symptome. In diesem Phänomen sind zwei gegenläufige Botschaften enthal­ ten. Einerseits bitten die Patienten eindringlich um Hilfe, andererseits signalisieren sie, wie bedrohlich der Versuch einer Psychotherapie für sie ist. Mit seiner Symptombildung inszeniert der funktionell Erkrankte einen Dialog mit sich selbst, der den nach außen ge­ richteten Dialog mit anderen Menschen ersetzt. Die Kommunikation nach außen reduziert sich auf das Aussenden von Klage und die Erwartung von Hilfe. Die intensive und ausschließliche Beschäftigung mit dem eigenen Körper – quälend für alle Beteiligten bei der Hypo­chondrie – führt den Patienten schließlich in eine soziale Isolierung, die er mit eigener Kraft nicht auflösen kann.

Wenn ein Kranker intensiv und ausschließlich mit seinen Körpersymptomen beschäftigt ist, kann sich eine therapeutische Beziehung nur gestalten, wenn der The­ rapeut die Klage hört und auch ernst nimmt. Das Symp­ tom ist so bei Somatisierenden eine Brücke zwischen Patient und Therapeut. Es ist zunächst als Angebot zu verstehen, erst in zweiter Linie als Widerstandsphäno­ men. Das bedeutet, dass zu Beginn vieler Therapiestun­ den der Beschwerdeschilderung ein angemessener Raum gegeben werden muss, auch wenn spürbar wird, dass die eigentliche Not des Patienten sich hinter den Be­ schwerden verbirgt. Mit der Symptomschilderung kann sich ein Prozess von Mitteilung und Wahrnehmung er­ öffnen, in dem empathisches Verstehen und kognitives Erfassen ineinander verschränkt sind. Das Wahrnehmen zeitlicher Bezüge gibt dem Patienten Anstöße, den Hintergrund der Symptome zu erkennen. Es steht am Anfang des introspektiven Prozesses. Tipp Es ist hilfreich für den Patienten und dient der thera­ peutischen Beziehung, mit ihm den Verlauf der not­ wendigen somatischen Ausschlussdiagnostik zu besprechen und dieses nicht ganz anderen zu über­ lassen.

Diese Ausschlussdiagnostik ist zu beenden, wenn der Therapeut für sich selbst ausreichende Klarheit über den körperlichen Zustand gewonnen hat. Sinnvoll ist es dann, einen Vertrag über einige Monate zu schließen, in denen keine weiteren körperlichen Untersuchungen stattfinden. Die Zeit der somatischen Diagnostik ist eine gemeinsame Wegstrecke von Patient und Therapeut, in der sich ihre Beziehung festigen kann. Diese Beziehung wird belastet, wenn dem Patienten schließlich eröffnet wird, dass keine körperliche Erkrankung vorliegt, denn dies bedeutet eine Kränkung des Selbstwertgefühls, da der Patient aufgefordert wird, einen weiten, stark narzis­­ tisch besetzten Erlebnisbereich aufzugeben. Der Dialog mit dem Symptom bedeutet Selbststi­ mulation und auch Spannungsabfuhr. ! Auf keinen Fall sollte dem Begehren des Kranken nach weitergehenden Untersuchungen, nach Alibi- oder Wiederholungsuntersuchungen (Feier­ eis 1985) nachgegeben werden, denn jede neue Untersuchung bestätigt den Patienten in seiner hintergründigen Angst, dass sich der Therapeut ja doch seiner Sache so sicher nicht ist. Konse­ quent muss man auch im Verweigern symptom­ bezoge­ner Medikamente sein.

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16.4 · Somatisierung und somatoforme Störungen

Fallbeispiel Ein Patient mit funktionellen Herzbeschwerden kommt triumphierend mit dem Waschzettel eines Medikaments in die Therapiestunde, das ihm vom Hausarzt verschrieben wurde. Es handelt sich um ein Präparat zur Behandlung leichterer Formen von Herzinsuffizienz, und der Patient sieht sich verständlicherweise in der Vermutung der Somatogenese seiner Herzschmerzen bestätigt.

Wenn es gelingt, eine tragfähige therapeutische Bezie­ hung herzustellen, besteht eine Indikation für eine ana­ lytisch orientierte oder Verhaltenstherapie. In Kliniken wurden gute Erfahrungen von Kombinationen dieser Therapie mit körperbezogenen Interventionen gemacht. Auch Entspannungstherapien sind erfolgversprechend. Typische Behandlungsprobleme Erschwert wird die Behandlung dadurch, dass oft ein se­ kundärer Krankheitsgewinn vorliegt. Manchmal sind ganze Familien damit beschäftigt, die funktionellen Symp­ tome einzelner Familienmitglieder zu pflegen. Nicht nur der Patient steht im ständigen Dialog mit seinem ver­ meintlich erkrankten Organ, sondern auch seine unmit­ telbare Umgebung. Problematisch ist auch eine Behand­ lungssituation, in der das Symptom einen stabilisierenden Faktor für die Partnerschaft des Symp­tomträgers darstellt. Wenn sich diese Zusammenhänge durch Familien- oder Paargespräche nicht klären lassen, bleibt der sekundäre Krankheitsgewinn hoch, und die Prognose der Krankheit verschlechtert sich drastisch. Bei Kranken mit funktio­ nellen Störungen ist es generell schwierig, ein tragfähiges psychotherapeutisches Arbeitsbündnis zu schließen. Man wird als Therapeut eine Zeitlang idealisiert und spürt schnell die verborgene drohende Entwertung. Oft sind die Patienten »geschickt« und bringen we­nig eigene Motiva­ tion mit. Sie brauchen den Therapeuten als Klagemauer und möchten von ihren Symptomen befreit werden, ohne sich im Gespräch wirklich berühren zu lassen. Die offen­ kundige Nutz­losigkeit sich ständig wiederholender Klage führt zu Gereiztheit und aggressi­ver Spannung auf beiden Seiten. Therapeutisch bedeutsame Ich-Funktionen wie die Fähigkeit, psychische Spannungen auszuhalten und die Fähigkeit zu symbolisieren, sind primär oft wenig ent­ wickelt. Die Kranken externalisieren die für sie unerträg­ liche Affektspannung in der Somatisierung. Tipp Eine therapeutische Wirkung kann allein darin liegen, sich die Klagen der Patienten anzuhören, für sie er­ reichbar zu sein. Sie beginnen dann häufig nicht nur über ihre aktuellen Frustrationen, sondern auchüber ihre Lebensgeschichte und Beziehungsprob­le­me zu sprechen.

Positiv ist festzuhalten, dass die Behandlungsergebnisse bei stimmender Indikation günstig sind. Viele Patienten können mit guten und anhaltenden Besserungen ­rechnen. 16.4.2

Verhaltenstherapeutischer Ansatz

Fallbeispiel Frau S., eine 52-jährige Angestellte in einer Apotheke, klagt über »fürchterliche Angst« vor einem Kehlkopf- oder gelegentlich auch Schilddrüsenkarzinom. Schon seit Jahren habe sie immer wieder Schluckbeschwerden, Trockenheits­ gefühle im Hals und das Gefühl, dass da »irgend etwas nicht in Ordnung ist«. Anfangs habe sie den Ärzten noch geglaubt, die ihr versichert hätten, dass weder ein Tumor noch eine andere Erkrankung vorlägen. Aber oft denke sie auch, dass sie ent­weder nicht genug untersucht worden sei oder die Ärzte ihr nicht die Wahrheit sagen wollten. Dann komme eine starke Angst bis hin zu schrecklicher Todesangst über sie.

Für die psychotherapeutische Arbeit mit Patienten mit somatoformen Störungen stellt die Motivierung zur Mitarbeit und sich auf eine psychotherapeutische Be­ handlung einlassende Bereitschaft eine entscheidende, oft schwierige Anfangsbedingung dar. Eine schwierige Therapiesituation entsteht meist, wenn der Allgemeinoder der Facharzt den als unbequem und lästig erlebten Patienten loswerden möchte und aus diesem Grund die Patienten überweist (»Sie haben nichts – gehen Sie doch einmal zum Psychotherapeuten«). Meist fehlt den be­ troffenen Patienten jegliches Verständnis für diese Maß­ nahme; andererseits erhoffen sie sich Hilfe zur Beseiti­ gung oder Bewältigung der Beschwerden. Therapieprinzipien Zum Verständnis der somatoformen Störungen und der daraus ableitbaren Therapieprinzipien sollten folgende Punkte beachtet werden: Somatisierende Patienten sind anfangs meist durch ein sehr einseitiges somatomedi­ zinisches Krankheitsverständnis gekennzeichnet. Die Therapie besteht im Wesentlichen aus einer Auseinander­ setzung mit diesem Krankheitsmodell und der Evalua­ tion alternativer Vorstellungen. Zentrales Ziel ist nicht die Beseitigung der Symptome, sondern ihre Neube­ wertung (z. B. durch Entkatastrophisieren) und das Erlernen von adäquaten Bewältigungsstrategien. In schweren Fällen treten Beeinträchtigungen der Lebens­ qualität in den Vordergrund, die meist aus einem lang­ jährigen Störungsverlauf und inadäquatem Krankheits­ verhalten hervorgehen. Die wesentlichen psychopatho­ logischen Merkmale sind in diesen Fällen nicht die körperlichen Symptome und die damit verbundenen subjektiven Beschwerden, sondern eingeschränkte All­

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Kapitel 16 · Psychosomatische und somatoforme Störungen

tagsfunktionen, problematisches Freizeitverhalten oder familiäre Konflikte. Somatoforme Störungen treten nicht notwendiger­ weise als isolierte Symptomatik auf, sondern sind häufig mit psychischen Problemen, wie Depressionen, Ängs­ ten, Zwängen oder Persönlichkeitsauffälligkeiten, ver­ bunden. Eine entsprechende Komorbidität psychischer Störungen ist mehrfach in entsprechenden klinischen Studien belegt worden (z. B. Rief et al. 1992). Daraus kann sich im Einzelfall die Indikation ergeben, Inter­ ventionen zur Veränderung von oder Anpassung an körperliche Beschwerden mit anderen therapeutischen Interventionen zu verknüpfen (z. B. soziales Kompe­ tenztraining bei somatoformen Patienten mit Defiziten im Sozialverhalten, Interventionen zur Reduktion von depressiven oder Angstgefühlen). Symptomgenese Den Mechanismen der Symptomgenese kommt nicht nur eine theoretische Bedeutung, sondern auch eine er­ hebliche praktische Relevanz in Bezug auf das Krank­ heitsmodell des Patienten und die daraus ableitbaren therapeutischen Interventionen zu. ? Wie kann es dazu kommen, dass sich körperliche Symptome entwickeln, die nicht durch einen Krank­ heitsprozess oder durch medizinisch relevante Fehlfunktionen verursacht sind?

Teilantworten auf diese Frage liefern psychophysiolo­ gische Erkenntnisse über die Wechselwirkung zwischen somatischen und psychischen Prozessen. Einen Über­ blick über derartige pathogenetische Mechanismen, die die Entstehung von unangenehmen Körpersensationen erklären können, gibt . Abb. 16.3. Das Auftreten von nichtkrankhaften körperlichen Symptomen führt nicht zwangsläufig zur Entwicklung

einer somatoformen Störung. Voraussetzung hierfür sind weitere Mechanismen, die die bereits bestehenden Symptome verstärken, die Entstehung neuer Symptome begünstigen und somit zu einem chronischen Fortbe­ stehen der Beschwerden beitragen. Die Determinanten und Regelkreise sind in dem Modell (. Abb. 16.3) zu­ sammengestellt. Nach der Symptomentstehung ist es von zentraler Bedeutung, in welcher Form die betref­ fende Person die körperlichen Symptome wahrnimmt und wie sie bewertet werden. Es wird heute angenom­ men, dass einige Personen aufgrund einer entspre­ chenden somatosensorischen Prädisposition dazu nei­ gen, körperliche Empfindungen sehr rasch als intensiv, schädlich und beeinträchtigend zu erleben, sie durch Aufmerksamkeitszuwendung besonders zu beachten und ihnen eher eine pathologische denn eine normale Bedeutung zuzuweisen. Dieser interozeptive Wahrneh­ mungsstil scheint mit einem hohen Risiko für die Ent­ wicklung einer somatoformen Störung verbunden zu sein. Entscheidend ist offenbar die Fehlinterpretation von harmlosen Körperreaktionen als bedrohliche Krankheitszeichen. Die Aufrechterhaltung der körper­ lichen Symptome kann nur durch zwei Regelkreise er­ klärt werden. Zum einen löst die Fehlbewertung der Körpersymptome mit hoher Wahrscheinlichkeit eine weitere physiologische Erregung mit Anspannung und Angstgefühlen aus. Betreffende neigen dazu, Symptome noch genauer zu beobachten, um etwaige Verände­ rungen sofort feststellen zu können. Durch das erhöhte Erregungsniveau und die vermehrte Aufmerksamkeits­ zuwendung können die bereits vorhandenen Symptome verstärkt werden, oder es entwickeln sich neue unan­ genehme Körperempfindungen. Ein zweiter Regelkreis steuert das längerfristige Fortbestehen des Störungs­ bildes. Hierbei entwickeln sich Krankheitsverhaltens­ weisen, mit denen die Betreffenden versuchen, Be­

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. Abb. 16.3.  Kognitiv-verhaltenstheoretisches Modell der somatoformen Störungen. (Nach Hiller u. Rief 1998)

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16.4 · Somatisierung und somatoforme Störungen

schwerden zu kontrollieren oder durch die Dienste des Gesundheitssystems eine Heilung zu erreichen. Viele Patienten mit somatoformen Störungen neigen dazu, sehr häufig den Arzt aufzusuchen (»doctor shopping«) und immer wieder auf neue medizinische Untersu­ chungen zu drängen. Negative Befunde werden ange­ zweifelt und weitere Ärzte oder Spezialisten aufgesucht, da der Patient »endlich« eine genaue Diagnose seiner vermeintlichen Krankheit haben möchte. ! Als problematisch für den weiteren Verlauf der Störung erweist sich in vielen Fällen die Einnahme von Medikamenten, da hierdurch z. T. auch das somatomedizinische Krankheitsverständnis des Patienten verstärkt wird.

Es werden häufig Mittel mit unklarem Bezug zu den Symptomen wie Tranquilizer, Schmerzmittel oder ho­ möopathische Präparate verschrieben; dies geschieht meist unter erheblichem Druck der Patienten selbst. Bei einigen Substanzen können sich nach längerem Konsum eine psychische sowie pharmakologische Abhängigkeit und somit eine weitere Komplikation des Störungsbilds entwickeln. ! Zu den aufrechterhaltenden Faktoren der soma­ toformen Störungen zählen Selbstuntersuchun­ gen und Funktionsüberprüfungen des Patienten (»Checking-Verhalten«).

So können Hautrötungen durch ständiges Betasten der betroffenen Stelle verstärkt oder Fremdkörpergefühle im Hals durch übermäßig häufige Schluckbewegungen aus­ gelöst werden. Viele Patienten entwickeln ein übertrie­ benes Schonungsverhalten, indem sie körperliche An­ strengungen oder sportliche Aktivitäten aus Angst vor einer Symptomverschlimmerung vermeiden. Stattdessen wird die Aufmerksamkeit auf die Beschwerden selbst fo­ kussiert. Manche Patienten kaufen sich medizinische Nachschlagewerke oder beschäftigen sich intensiv mit Gesundheitssendungen in Fernsehen oder Radio. In Ge­ sprächen mit der Familie oder Freunden rückt das Kla­ gen über die körperlichen Beschwerden immer mehr in den Vordergrund; dies kann wiederum die zwischen­ menschlichen Beziehungen auf Dauer erheblich belas­ten. Von Medizinstudenten ist bekannt, dass die Auseinan­ dersetzung mit neuem Lernstoff oft zu vermehrter Selbst­ beobachtung und vorübergehender Angst vor einer ernst­ haften Krankheit führt. In Analogie dazu erscheint es plausibel, dass auch bei somatoform gestörten Patienten die starke Beschäftigung mit den eigenen Beschwerden und evtl. dahinter stehenden Krankheiten das Auftreten der körperlichen Beschwerden auf Dauer stabilisiert. Risikofaktoren In Ergänzung zu dem dargestellten Genese- und Stabili­ sierungsmodell sind in den letzten Jahren einige Risiko­

faktoren für somatoforme Störungen untersucht worden (Rief u. Hiller 1998). Für die kognitiv-verhaltensthera­ peutische Behandlung ist es von Bedeutung, inwieweit dysfunktionale Symptombewertungen und Grundüber­ zeugungen vorliegen. Im Vergleich zu Personen mit an­ deren psychischen Störungen finden sich bei Patienten mit somatoformer Symptomatik mehr katastrophisie­ rende Symptombewertungen, weniger Toleranz gegen­ über körperlichen Beschwerden, ausgeprägtere Selbst­ verbalisationen bezüglich der eigenen körperlichen Schwäche sowie ein sehr rasches Einsetzen vegetativer Missempfindungen. In experimentellen Untersuchun­ gen konnte gezeigt werden, dass hohe Skalenwerte für Krankheitsangst mit einer negativeren Bewertung von neutralen oder zumindest ambivalent interpretierbaren Symptomen einhergehen. Unrealistische Grundannah­ men über Symptomfreiheit und Gesundheit existieren bei Patienten mit einer hypochondrischen Störung. Das Vorliegen eines körperlichen Symptoms wurde häufiger mit einer ernsthaften Krankheit gleichgesetzt, und bei vielen Patienten mit somatoformen Störungen scheint die Überzeugung vorzuherrschen, dass nur das völlige Fehlen von Missempfindungen mit Gesundheit gleich­ zusetzen ist. Tipp Achten Sie bei den Entstehungsbedingungen soma­ toformer Störungen auf Kindheitserlebnisse und zu­ rückliegende Lebensereignisse.

So liegen Befunde vor, nach denen sowohl eigene Krank­ heitserfahrungen in der Kindheit als auch das Krank­ heitsverhalten der Eltern einen Einfluss auf die spätere Entwicklung einer somatoformen Störung haben. Auch finden sich bei schweren Formen somatoformer Stö­ rungen vermehrt körperliche und sexuelle Missbrauchs­ erlebnisse in der Vorgeschichte; dies scheint jedoch auch für andere psychische Störungen, wie Depres­sionen oder Angststörungen, zuzutreffen. Beginn des Therapeut-Patient-Kontaktes Motivationsaufbau und Behandlungsbeginn. Die An­

fangsvoraussetzungen einer kognitiven Verhaltensthera­ pie hängen entscheidend davon ab, ob es gelingt, bei den Patienten ein erforderliches Mindestmaß an Motivation und aktiver Therapiebereitschaft zu schaffen. Hierfür bieten sich die im Folgenden beschriebenen Möglich­ keiten an.

Transparenz des Therapiekonzeptes. Dem Patienten sollten Logik und Ziele des therapeutischen Vorgehens so verständlich und einleuchtend wie möglich gemacht werden. Vielfach haben die Betreffenden zunächst über­

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Kapitel 16 · Psychosomatische und somatoforme Störungen

haupt keine Vorstellungen oder nur Vorurteile gegen­ über psychologischer Therapie. Andere Patienten be­ fürchten, »umgekrempelt« zu werden oder Probleme erfinden zu müssen, »die ich gar nicht habe«. Zudem besteht meist nur wenig Verständnis für psychosoma­ tische Zusammenhänge, und der Patient bezweifelt prin­ zipiell den Nutzen einer nichtsomatischen Behandlung. Erläuterungen über die Art der angebotenen Therapie sollten daher möglichst konkret und wirklichkeitsnah sein und den Patienten sowie sein intellektuelles Niveau nicht überfordern. Zeitliche Befristung. Es kann hilfreich sein, Patienten

zunächst eine zeitlich befristete Behandlung anzubieten (z. B. für die Dauer von 3 Monaten). Sie können diese Zeit nutzen, um sich selbst von der Relevanz der psycho­ logischen Behandlung zu überzeugen, und sie haben nach Ablauf dieser Zeit die Freiheit, diesen Weg weiter­ zugehen oder aber sich erneut um somatomedizinische Behandlungen weiterzubemühen. Es wird dabei an die Neugier und Experimentierfreudigkeit der Patienten appelliert. Hilfreich kann es sein, gemeinsam mit den Patienten herauszuarbeiten, dass die vielfältigen soma­ tomedizinischen Behandlungen bislang keinen dauer­ haften Erfolg erbracht haben und weitere Bemühungen in die gleiche Richtung keine wirklich sinnvolle Perspek­ tive bieten.

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Akzeptanz der Entscheidung des Patienten. Ambiva­ lente Patienten sollten auf keinen Fall überredet oder unter Druck überzeugt werden. Vielmehr ist es ratsam, Patienten in ihrer Skepsis an der Angemessenheit der psychologischen Therapie zu verstehen und dies zu akzeptieren. Den ersten Kontakten kommt dann mehr die Funktion einer Beratung zu, um den Patienten Be­ handlungsalternativen und die Idee eines breiteren Krankheitsverständnisses zu vermitteln. Es mag sein, dass sich Betroffene zu einem späteren Zeitpunkt daran zurückerinnern und sich entschließen, auf das Angebot zurückzukommen. Aufgrund des meist chronischen Störungsverlaufes ist es wahrscheinlich, dass der Lei­ densdruck und somit die Behandlungsbereitschaft im Laufe der Zeit weiter steigen werden. Tipp Brechen Sie bei nichtausreichend motivierten Patien­ ten keinesfalls »alle Brücken ab«, sondern gehen Sie davon aus, dass der richtige Zeitpunkt zum Beginn einer Psychotherapie noch nicht erreicht ist.

Therapieziel Krankheitsbewältigung Viele Patienten können sich leichter auf das Ziel einer besseren Symptom- und Krankheitsbewältigung ein­

lassen, anstatt nach den »Ursachen« oder »Defiziten« in der Persönlichkeit zu suchen. Eine auf Verbesserung in der Zukunft gerichtete Arbeit scheint als weniger be­ drohlich und mysteriös angesehen zu werden. Der The­ rapeut kann erläutern, dass Behinderungen im Alltags­ leben und Einschränkungen der Lebensqualität bei chronischen körperlichen Beschwerden nichts Unge­ wöhnliches sind und viele Menschen es dennoch schaf­ fen, ihre Lebensfreude zu behalten (z. B. durch eine An­ passung der Lebensführung oder durch Umdenken). Therapeutischer Prozess Patienten mit somatoformen Störungen denken und han­deln wie organisch Kranke. Das übergeordnete Ziel jeder kognitiv-verhaltenstherapeutischen Behandlung muss es sein, gemeinsam mit den Patienten eine realis­ tische Sicht­weise seiner Beschwerden zu entwickeln und jegliches Krankheitsverhalten, das nicht zwingend aus einem tatsächlichen körperlichen Handicap hervorgeht, abzu­bauen. Aufgrund des noch jungen Störungskon­ zeptes sind systematische Therapieansätze bislang nur ansatzweise entwickelt worden. In der 7 Übersicht wer­ den wich­tige verhaltensmedizinische Behandlungskom­ ponenten zusammengefasst und in ein aus dem dar­ gestellten Störungsmodell ableitbares Ablaufschema eingepasst. Verhaltensmedizinische Therapieelemente 5 Motivation zum psychologischen Therapiean­ satz: – Patienten und ihre Symptome ernst nehmen – Eventuell zeitliche Befristung vereinbaren; als primäres Therapieziel die allgemeine Verbes­ serung der Symptom- oder Stressbewältigung anbieten 5 Einführung eines psychobiologischen Krank­ heitsmodells: – Erklärung der Symptome durch psychische Funktionen (z. B. selektive Aufmerksamkeit, Stress, Anspannung, Ängstlichkeit, Depressi­ vität) – Ziel: Abbau eines rein körpermedizinischen und Aufbau eines breiteren psychosoma­ tischen Krankheitsverständnisses 5 Evaluation dieses Modells: – Einsatz von Symptomtagebüchern, Verhaltens­ experimenten, imaginativen Methoden, Entspannungsmethoden und Biofeedback – Reattribuierung von Krankheitsüberzeugun­ gen – Verbesserung des Selbstbilds bezüglich des körperlichen Zustands 6

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16.4 · Somatisierung und somatoforme Störungen

– Ergänzend Abbau depressiver Denk- und Ver­ haltensmuster und evtl. Verbesserung der Angstbewältigung 5 Reduktion von Krankheits- und Vermeidungs­ verhalten: – Abbau von Checking-Verhalten – Reduktion von Arztkonsultationen/Rückver­ sicherungen – Reduktion von Medikamentenkonsum – Kognitive Methoden zur Verminderung des übermäßigen Beschäftigtseins mit den eige­ nen Symptomen/Körperfunktionen – Abbau von hypochondrischem Vermeidungs­ verhalten – Abbau von Schonungsverhalten, stattdessen körperliche Aktivierung und Aufbau von sozialen Kompetenzen und Eigenverantwort­ lichkeit – Verbesserung der allgemeinem Lebensquali­ tät

mit Sorgen über die Gesundheit verbrachte Zeit sowie die Häufigkeit von Checking-Verhalten deutlich redu­ ziert werden konnten. 16.4.3

Chronische Schmerzen

Definition Jeder Mensch zeigt eine angeborene oder erworbe­ ne Reaktionsstereotypie, die im weiteren Verlauf für die Entstehung der spezifischen Schmerzsymp­to­ matik, z. B. Kopf- oder Rückenschmerzen, verant­ wortlich ist.

ICD-10-Klassifikation Merkmale chronischer Schmerzen sind: 4 Funktionseinschränkungen (z. B. der Arbeitsfähig­ keit), 4 depressive Verstimmungen (ca. 30–50%), 4 familiäre Probleme, 4 individuelles Leid, 4 häufige Inanspruchnahme der Gesundheitsversor­ gung, 4 vorzeitige Invalidität (Berentung) und dadurch 4 enorme Kosten.

Evaluation Die Tatsache, dass Emotionen und Stress nicht nur psychisch erlebt werden, sondern sich auch körperlich auswirken und uns gelegentlich »kränkeln« lassen kön­ nen, mag für viele banal sein. Patienten mit somato­ formen Störungen stehen jedoch jahrelang vor einem Rätsel, suchen immer wieder vergeblich nach medizi­ nischer Hilfe und werden schließlich durch ständige Be­ schwerden und die vielfältigen Auswirkungen auf die Lebensführung stark beeinträchtigt. Aus dieser Situation ist eine Therapie, die neue Erklärungsmöglichkeiten zu­ lässt und den Blick wieder auf die lebensbejahenden Seiten richtet, für viele Patienten ein ersehnter Ausweg. Für die Beurteilung des Therapieerfolgs ergibt sich da­ raus, dass 4 körperliche Symptome nicht mehr als ausschließlich bedrohlich eingeschätzt werden, 4 Kontrolle gegenüber körperlichen Beschwerden über das Erkennen psychobiologischer Zusammenhänge wieder erworben wird, 4 Arztpraxen seltener besucht und ständige Untersu­ chungen unterlassen werden sowie 4 Lebensbereiche, wie Familie, Freunde, Freizeit und Beruf, wieder mit mehr Zufriedenheit und positiv erlebt werden.

Chronische Schmerzen variieren erheblich in ihrer Intensität und Qualität, ihrem Auftretensmuster, dem Schmerzort und der Bedeutung organischer Läsionen als Schmerzursache. Bis heute existiert kein allgemein anerkanntes Klassifikationssystem von Schmerzsyndro­ men. Auf internationaler Ebene wurde ein multiaxiales System vorgeschlagen, das Schmerzprobleme anhand von 5 Achsen einordnet: 4 betroffener Körperteil, 4 betroffenes Körpersystem, 4 zeitliche Charakteristika des Schmerzes, 4 Schmerzintensität und 4 vermutete Ätiologie.

Einige empirische Studien haben die Effizienz von kog­ nitiv-verhaltenstherapeutischen Maßnahmen in den genannten und anderen Merkmalen bestätigen können (Smith 1995; Hiller et al. 2003). Es wurde dort demons­ triert, dass neben den Krankheitsüberzeugungen auch das Bedürfnis nach ärztlicher Rückversicherung, die

Symptomatologie Nach dem psychobiologischen Stress-Schmerz-Modell (. Abb. 16.4; Tölle u. Flor 2006) wird angenommen, dass unterschiedlichste psychische Belastungssituationen aus dem beruflichen und/oder privaten Lebensbereich zu einer Erhöhung muskulärer Anspannung führen kön­

Chronische Schmerzen sind im ICD-10 unter den soma­ toformen Störungen (F45.4) zu finden. Das ICD erlaubt jedoch auch andernorts die diagnostische Zuordnung: 4 Rückenschmerzen (M54), 4 Migräne (G43) und 4 Spannungskopfschmerzen (G44.2).

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Kapitel 16 · Psychosomatische und somatoforme Störungen

. Abb. 16.4.  Diathese-Stress-Modell chronischer Schmerzen. EMG Elektromyogramm. (Nach Tölle u. Flor 2006)

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nen. Bei häufig wiederholter oder anhaltender Belas­ tungseinwirkung führt der erhöhte Muskeltonus über einen vermehrten Abfall von Metaboliten sowie eine ver­ minderte Durchblutung zu einer Sensibilisierung und Aktivierung von Nozirezeptoren in Muskeln sowie Sehnen und damit zum Schmerz. Nach dem psycho­ physiologischen Konzept der individuellen Reaktions­ stereotypie unterscheiden sich Menschen darin, mit welchen physiologischen Reaktionsmustern sie auf psychische Belastungssituationen reagieren. Bei starker, häufig wiederholter oder anhaltender Schmerzauslösung kommt es im weiteren Verlauf zu einer Vielzahl neurophysiologischer Sensibilisierungs­ prozesse, aufgrund derer schon einfache mechanische Beanspruchungen eines Muskels zu Schmerzen führen. Ein Teufelskreis schließt sich an und trägt zur Chroni­ fizierung von Schmerzen bei. Kognitiv-verhaltensthera­ peutische Verfahren, wie das Stressbewältigungstraining von Meichenbaum (1979), setzen an den auslösenden Belastungssituationen an. Sie gehen davon aus, dass die individuellen Belastungen durch ungünstige Formen der Stressverarbeitung ausgelöst oder aufrechterhalten werden und zielen auf ein Neulernen günstiger kogni­ tiver oder behavioraler Stressbewältigungsformen. Ätiologie und Pathogenese Furchtvermeidungsmodell Das Furchtvermeidungsmodell basiert auf den Ergeb­ nissen einer Vielzahl empirischer Untersuchungen zu

Auffälligkeiten kognitiver, emotionaler und behavioraler Reaktionsweisen auf Schmerz, wie sie bei chronischen Schmerzpatienten gesehen werden. Die Patienten reagie­ ren auf Schmerzen häufig mit den Gedanken des Katas­ trophisierens und der Hilflosigkeit. Diese mit Gefühlen der Angst einhergehenden Kognitionen führen auf der Verhaltensebene zu Schonhaltungen und -bewe­ gungen sowie zum Vermeiden potenziell schmerzaus­ lösender Aktivitäten. Körperliche Schonhaltungen lösen ihrerseits muskuläre Verspannungen und auf Dauer Schmerzen aus; damit schließt sich ein weiterer Circulus vitiosus. Länger anhaltende körperliche Inaktivität führt weiterhin zu muskulärer Insuffizienz; dies ist eine Voraussetzung dafür, dass aufgrund neurophysiologi­ scher Sensibilisierungsprozesse bereits alltägliche me­ chanische Belastungen der Muskeln zu Schmerzen füh­ ren. Das Vermeidungsverhalten schließt häufig auch soziale Kontakte ein. Chronische Schmerzpatienten la­ den nur noch selten Gäste ein, besuchen seltener ihre Freunde, gehen seltener aus, um potenziell schmerzver­ stärkende Situationen zu meiden. Im Verlauf führt dies zu einer zunehmenden sozialen Isolation und damit zum Entstehen depressiver Stimmungslagen. Häufig sind nun auch Kognitionen der Hoffnungslosigkeit zu beobachten. Kognitiv-verhaltenstherapeutische Verfah­ ren zur Schmerzbewältigung haben das Ziel, den Cir­ culus vitiosus auf der Reaktionsseite zu unterbrechen, indem sie Katastrophisieren, Angst und Vermeidungs­ verhalten abbauen.

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16.4 · Somatisierung und somatoforme Störungen

Vermeidungsdurchhaltemodell Das Vermeidungsdurchhaltemodell basiert auf den Ergebnissen verschiedener prospektiver Längsschnitts­ studien zur Chronifizierung der Schmerzen bei Patien­ ten mit akuten bandscheibenbedingten Rücken- und Beinschmerzen. Patienten wurden in einem akuten Schmerzstadium im Hinblick auf ihre Schmerzverarbei­ tung mit dem Ziel untersucht, Risikofaktoren für eine spätere Chronifizierung zu identifizieren. Nach diesem Modell werden zwei gegensätzliche Formen der Schmerz­ verarbeitung als ungünstig angesehen: Auf der einen Seite kann Schmerz mit Gedanken des Katastrophisie­ rens, Gefühlen von Angst und Vermeidungsverhalten be­ antwortet werden. Zur Chronifizierung der Schmerzen kommt es primär auf dem Weg einer muskulären Insuffi­ zienz und daraus resultierenden Sensibilisierungs­prozes­ sen. Auf der anderen Seite kann Schmerz auf kog­nitiver Ebene auch mit Ignorieren und Gedanken von Durch­ halteappellen und im Verhalten mit ausgeprägten Durch­ haltestrategien beantwortet werden. Zur Chronifizierung der Schmerzen kommt es dann durch eine dauerhafte Überbelastung von Muskeln, Bändern und Gelenken, die sich auf muskulärer Ebene in Hyperaktivität und biome­ chanischen Belastungshaltungen zeigen kann. Verhaltenstherapeutischer Ansatz Verfahren der kognitiven Verhaltenstherapie zur Be­ handlung chronischer Schmerzen, wie sie von Turk u. Flor (2005) im deutschsprachigen Raum weiterentwi­ ckelt wurden, bauen auf der Annahme auf, dass Schmer­ zen im chronischen Stadium (bei einer Anamnesedauer von mehr als 6 Monaten) ihren Signalcharakter verloren haben. Die vielfältigen organischen und psychologischen Wechselwirkungen haben eine Art Eigendynamik ent­

wickelt, sodass eine Heilung im eigentlichen Sinne, d. h. eine vollständige Rückbildung der Schmerzen, nicht mehr zu erwarten ist. In der Therapie geht es in erster Linie darum, den Patienten ein höheres Maß an Lebens­ qualität zu ermöglichen und damit v. a. die Wiederauf­ nahme der Arbeit zu ermöglichen. Dies geschieht zum einen über reaktionsorientierte Verfahren der Schmerz­ bewältigung, in denen es um ein Erlernen günstiger Strategien der kognitiven und behavioralen Schmerzver­ arbeitung geht sowie über stimulusorientierte Verfahren der Stressbewältigung, die an den schmerzauslösenden Stresssituationen ansetzen. Verhaltenstherapeutischer Prozess Verfahren zur Schmerzbewältigung Die zur Behandlung chronischer Schmerzen entwickel­ ten Therapieverfahren setzten bislang ausnahmslos am Furchtvermeidungsmodell an. Dementsprechend stre­ ben sie den Abbau von Kognitionen des Katastrophisie­ rens und der Hilf-/Hoffnungslosigkeit, der ängstlichen und depressiven Stimmung sowie des Vermeidungs­ verhaltens an. Sie vermitteln alternative kognitive Stra­ tegien, die den Aufbau aktiven Verhaltens erleichtern und zur Stimmungsaufhellung beitragen. Die Therapie wird in der Regel in Gruppen mit 5–8 oder 10–12 Teil­ nehmern durchgeführt. Sie umfasst zwischen 10 und 12 Gruppensitzungen zu ca. 2,5 Stunden/Sitzung. Sie folgt meist einem standardisierten Manual, in dem das therapeutische Vorgehen einschließlich spezifischer Übungseinheiten für die Patienten differenziert be­ schrieben wird (wie z. B. Turk u. Flor 2005; Rehfisch et al. 1989). Die zentralen Komponenten dieses Pro­ gramms verteilen sich auf die Sitzung in der Regel, wie in der 7 Übersicht dargestellt.

Übungseinheiten zur Therapie chronischer Schmerzen 1. Sitzung. Informationen über Faktoren, die an der Aufrechterhaltung der Schmerzen beteiligt sind: Auf der Basis des Schmerz-Muskelspannung-Schmerz­ modells wird die chronifizierende Wirkung ungüns­ tiger Kognitionen und Verhaltensweisen beschrieben. Zwischen den Sitzungen. Führen eines Schmerztage­ buches zur Selbstbeobachtung schmerzauslösender Situationen sowie des eigenen Schmerz­erlebens und -verhaltens. Aufspüren ungünstiger Kognitionen und Verhaltensweisen. 2.–8. Sitzung. Therapeutengeleitetes Einüben güns­ tiger Schmerzbewältigungsformen. Die Grundformen der Ablenkung und Umstrukturierung entstam­men 6

dem Wissen über eine Toleranzerhöhung im Umgang mit akutem, im Labor erzeugtem Schmerz. Einige dieser Bewältigungsformen scheinen nur begrenzt im Umgang mit chronischem Schmerz umsetzbar, da die Motivation des Patienten hierfür nicht gegeben ist. Für die Therapie chroni­scher Schmerzpatienten wurden daher spezielle therapeutengeleitete Übungseinheiten entwickelt, in denen unter Entspannung spezifische Imagina­tionen vorgegeben werden. Entspannung. In der Regel wird das Verfahren der progressiven Muskelrelaxation nach Jacobson (PR; 7 Kap. 14) in seinen einzelnen Schritten und zusätz­lich in Form der Kurzentspannung vermittelt.

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Kapitel 16 · Psychosomatische und somatoforme Störungen

Formen der Ablenkung vom Schmerz 5 Externale Aufmerksamkeitslenkung (Fokussieren der Aufmerksamkeit auf Charakteristika der Um­ gebung, wie z. B. die Ausstattung der räumlichen Umgebung). 5 Internale Aufmerksamkeitslenkung (Konzentrieren auf schmerzirrelevante Körperreaktionen). 5 Somatisierung (Lenkung der Aufmerksamkeit auf das schmerzende Körperareal bei gleichzeitigem Distanzieren von dieser bekannten Empfindung über Vorstellungen, die mit gegensätzlichen Emp­ findungen verbunden sind). Therapeutengeleitet findet sich die Vorstellungsübung »Schmerzum­ lenkung. 5 Imagination (Fantasieren angenehmer, schmerzin­ kompatibler Szenen, wie z. B. Liegen an einem Strand bei warmem Sonnenschein und mildem Wellengang). In der Therapie wird hier z. B. die Fan­ tasiereise »Baum« eingesetzt.

Verfahren der Stressbewältigung Definition Stress wird im Rahmen der Coping-Forschung als ein Zustand definiert, bei dem sich eine Person mit einer aversiven Situation konfrontiert sieht, für deren Bewältigung sie keine erfolgversprechenden Handlungsmöglichkeiten zur Verfügung hat (Defi­ zite) oder nicht zu haben glaubt (Kontrollverlust). Es resultieren Gefühle der Angst, des Ärgers und der Niedergeschlagenheit, die im Fall chronischer Schmerzpatienten die Schmerzen auslösen oder verstärken können.

Formen der kognitiven Umstrukturierung 5 Imaginative Transformation des Schmerzes. (Der Schmerzreiz wird z. B. als eine willkommene Erfah­ rung umdefiniert.) Hier findet sich die Vorstellungs­ übung »Hand«. 5 Imaginative Transformation des Kontextes. (Das Schmerzerleben wird in eine Geschichte eingebaut, in der es eine andere, weniger bedrohliche Bedeu­ tung bekommt.) Zwischen den Sitzungen. Erstellen einer Liste von möglichen Ablenkungsformen auf kognitiver Ebene und auf der Ebene der Alltagsaktivitäten, selbststän­ diges Üben der Bewältigungsstrategien. 9.–11. Sitzung. Gruppendiskussionen über die Erfah­ rungen und der weiteren Anwendungen im Alltag. Wei­ tere Übung zwischen den Sitzungen. 12. Sitzung. Abschlussgespräch mit Reflexion über Zielerreichung, Weiterarbeit und Zukunftserwartungen.

Dieses Vorgehen wird mit Patienten eingeübt und trai­ niert; ergänzend werden alternative Handlungsweisen erprobt. Entscheidend ist die Erprobung im Alltag. Bewährte und evaluierte verhaltensmedizinische Schmerzprogramme liegen als Manuale von Rehfisch et al. (1989) für rheumatische Schmerzen, von Basler et al. (1998) für Kopf- und Rückenschmerzen sowie von Pfingsten u. Hildebrandt (1998) für chronische Rücken­ schmerzen vor. 16.5 Somatoforme autonome

Funktionsstörungen

16.5.1

16

Bei der Stressbewältigung werden im Vergleich zur Schmerzbewältigung neben kognitiven Bewältigungs­ strategien in stärkerem Maß auch neu zu lernende Ver­ haltensweisen vermittelt. Meichenbaum (1979) entwickelte ein Konzept der Stressimmunisierung, das sowohl auf das Neulernen effizienter Handlungsformen mit Stressbedingungen als auch auf den Abbau ungeschickter kognitiver Prozesse abzielt. Betroffene lernen Belastungen als Herausfor­ derung anzunehmen und anzugehen. Zentral ist ein vierphasiges kognitives Vorgehen mit den Elementen: 4 Vorbereitung auf den Stress, 4 Verhalten während der Stressbedingung, 4 Vorwegnahme besonders kritischer Situationen und 4 Selbstverstärkung der Bewältigung.

Konversionsstörungen

Definition Konversionsstörungen zählen zu den somatoformen autonomen Funktionsstörungen, da sich neuroti­ sches Erleben und Verhalten körperlich manifestiert. Man spricht deshalb auch von psychogenen Organ­ funktionsstörungen. Es handelt sich bei der Konver­ sion um eine Symptombildung mit symbolhafter Somatisierung. Das Symptom hat Ausdruckscharak­ ter. Die Konversion ist der symbolhaft verschlüsselte Ausdruck des seelischen Konfliktes.

16.5 · Somatoforme autonome Funktionsstörungen

ICD-10-Klassifikation Kennzeichen der Konversionsstörung (F44) ist der teil­ weise oder völlige Verlust der normalen (sensorischen) Empfindungen, des Bewusstseins und der Kontrolle von Körperbewegungen. Der Ausdruck bzw. die Inszenierung kann theatra­ lisch wirken; Konversionsstörungen treten oft bei hys­ terischen Persönlichkeiten auf. Seit der Beschreibung einer Konversionsneurose durch Freud u. Breuer (1895) hat sich die Kenntnis dieser Störung vertieft, und ihre Gestalt hat sich gewandelt. Es ist deutlich geworden, wie viel Depressivität und narzisstische Verletzbarkeit hinter einer hysterischen Fassade verborgen sein können. Symptomatologie Patienten mit Konversionssyndromen suchen häufiger den Neurologen oder Internisten als den Psychiater auf, da ihnen der psychische Hintergrund und die Konflikt­ haftigkeit ihrer Erkrankung nicht bewusst sind. Konver­ sionsneurotische Symptombildungen sind weit verbrei­ tet. Sie können differenzialdiagnostische Schwierigkeiten aufwerfen, denn in ihrem Verlauf können vielfältige und wechselnde Körpersymptome auftreten. Viele körper­ liche Krankheiten können unbewusst imitiert werden. Störungen können im Bereich der Motorik und der Sensorik auftreten. Das klinische Bild der Konversionssyndrome hat sich gewandelt. War im »Arc de cercle« (demonstratives Vorwölben des Beckens) der sexuelle Ausdruck noch unübersehbar, überwiegen heute die folgenden Symp­ tome: 4 Hyperventilationssyndrome mit oder ohne Tetanie, 4 Ausfälle motorischer Funktionen, 4 Krämpfe, 4 Gangstörungen, 4 sensorische Phänomene, 4 Taubheit oder Blindheit, 4 Schmerzen bei Hyperästhesie oder auch Hypäs­thesie, 4 Pruritus und 4 Stimmstörungen. Eine psychogene Schluckstörung mit Kloßgefühl im Hals nennt man Globus hystericus. In diesem Ausdruck ist noch die Nähe zur Hysterie festgeschrieben. ! Bei den psychogenen Sensibilitätsstörungen ist diagnostisch bedeutsam, dass sie in ihrer Ausdeh­ nung nicht der anatomischen Nervenversorgung entsprechen. Fallbeispiel Eine 24-jährige, auffallend hübsche junge Frau wird von zwei etwas älteren Männern auf unsere psychosomatische Station gebracht. Ihr Gangbild ist gut zu beobachten, da die drei Per­ 6

427

sonen einen langen Weg vom Eingang zu meinem Behand­ lungszimmer zurücklegen müssen. Die Beine der jungen Frau zeigen das Bild einer schlaffen Parese. Sie wird mehr oder weniger von den beiden Männern getragen. Ihre Füße machen nur angedeutete Gehbewegungen, etwa wie bei einem kleinen Kind, das es genießt, zwischen Vater und Mutter getragen zu werden. Im Behandlungsraum angekommen, reden beide Männer auf mich ein, die Frau sitzt milde lächelnd da. Ihr Gesichtsausdruck zeigt die typische »belle indiffér­ence«, einen Ausdruck entspannter Ahnungslosigkeit. Die beiden Männer sind gut miteinander befreundet, der eine ist ihr Ehemann, der andere dessen Freund. Sie hat dem gemeinsamen Freund erzählt, dass sie in der sexuellen Beziehung zu ihrem Mann nicht befriedigt sei (»Möglicherweise liegt es an mir.«). Der Freund hat einen zaghaften Annäherungsversuch gemacht, dem sich die Patientin entzogen hat. Allen drei Personen ist die innere Konfliktlage unbewusst. Die beiden Männer reagieren mit hektisch-aggressiver Forderung (»Es muss sofort etwas passieren.«). Die Frau verharrt gelähmt in entspannter Zurückgezogenheit, und alle drei wundern sich, dass der Therapeut nicht aktiver eingreift, nachdem doch der neurologische Ordinarius gesagt hat, dies sei »ein Fall für die Psychosomatiker«. Im Gegensatz zu den beiden Männern hat die Frau zumindest eine Ahnung, dass ihre Lähmung etwas mit einem inneren Konflikt zu tun haben könnte. Der Konflikt lässt sich bewusstmachen, und die Symptome verschwinden konsekutiv, sicher auch weil der Zustand noch nicht chroni­ fiziert ist.

Im Verlauf einer Konversionsstörung werden unbe­ wusste psychische Wünsche und Strebungen in körper­ lichen Ausdruck verwandelt. Ein zentraler Mechanismus ist daher die Abspaltung vom Bewusstsein, den man auch als Dissoziation bezeichnet. Differenzialdiagnose Zur differenzialdiagnostischen Abgrenzung der hyste­ risch-konversionsneurotischen von hypochondrischdepressiven Entwicklungen dient auch die Wahrneh­ mung der Gegenübertragung. Zu hysterischen Patienten bekommen Therapeuten in der Regel schneller Kontakt als zu hypochondrisch-depressiven, die weit entfernt und schwer erreichbar hinter ihrer Symptomatik ver­ schanzt sind. Bei genauer Beobachtung findet sich in Ausdruck und Gestik immer eine Spur des in die Kör­ persprache umgesetzten psychischen Impulses. Trotz spürbarer affektiver Indifferenz dem Körpergeschehen gegenüber spiegelt sich die dahinterliegende »Wahrheit« im Gesichtsausdruck. Die Konversion gelingt fast immer nur teilweise. Dann bleibt ein Teil des unvollständig verdrängten Affektes als Stimmungskomponente im Bewusstsein erhalten. Die beschriebene Patientin z. B. äußerte im Verlauf der Therapie immer wieder Angst, dass etwas Schlimmes passieren könnte, ohne dass sie sagen konnte, warum.

16

428

Kapitel 16 · Psychosomatische und somatoforme Störungen

Ätiologie, Persönlichkeitsstruktur und Psychodynamik Bei konversionsneurotischen Symptombildungen fin­ den wir einerseits eine nichtbewältigte ödipale Prob­ lematik, andererseits manchmal auch eine strukturelle Ich-Störung und ein labiles Selbstwertgefühl, das durch überstarke Emotionalisierung und theatralisches Ver­ halten zu kompensieren versucht wird. Die hysterische Symptombildung kann der Abwehr tiefer Verlassen­ heits- und Insuffizienzgefühle dienen. Das Ausmaß der Ich-strukturellen Störung be­ stimmt die Prognose stärker als die Einsichtsfähigkeit in den primär unbewussten Konflikt. Im Konversions­ symptom bleibt nun der verdrängte, unbewusst gewor­ dene psychi­sche Impuls symbolisch verschlüsselt er­ halten. Es stellt einen Kompromiss zwischen einem Wunsch dar, der nicht bewusst werden darf, und verbie­ tenden Normen, die ebenfalls nicht bewusst wahrge­ nommen werden. Ist dieser Kompromiss, etwa die Läh­ mung eines Beines, einmal gefunden, tritt eine psychi­ sche Entlastung ein, die pathognomonisch für die Konversion ist und sie von psychovegetativen Störun­ gen unterscheidbar macht. Nicht immer ist der ödipale Konflikt offenkundig. Bei männlichen Patienten, von denen früher angenommen wurde, dass sie weniger zu Konversionen neigen, finden sich Hypochondrie und Selbstwertkrisen. Therapie Psychodynamische Therapie bildet die klassische Be­ handlungsform für diese Störung. Wenn eine frühe Reifungsstörung dominiert, verschlechtert sich die Prog­ nose. Zur Notwendigkeit, die Familie und das soziale Umfeld in die Behandlung einzubeziehen, gelten ver­ gleichbare Überlegungen wie für Patienten mit psycho­ vegetativen Störungen. Sofern Familiengespräche indi­ ziert und möglich sind, sollten sie am Anfang stehen, um zu klären, inwieweit sie den therapeutischen Prozess un­ terstützen können. Bei chronifizierten Konversionssymptomen müssen sich Therapeut und Patient auf eine lange gemeinsame Strecke einstellen.

16

! Es ist wichtig, den Patienten immer wieder klar­ zumachen, dass sie nicht simulieren, sondern in einer für sie unbewussten Konfliktsituation stehen.

Krankengymnastische Behandlung und übendes Vorge­ hen, auch neues Lernen in der Verhaltenstherapie sind hilfreich, weil die Patienten eine Besserung auf das Üben zurückführen können. Dies hilft, ihr labiles Selbstwert­ gefühl zu stabilisieren. Sie werden autonomer und sind weniger auf hysterische Inszenierungen angewiesen, in denen sie ihren Körper instrumentalisieren, um psychi­ sches Leid auszudrücken.

16.5.2 Funktionelle Abdominal­

beschwerden

Definition Bei den funktionellen Oberbauch- und Unterbauch­ syndromen (funktionelle Abdominalbeschwerden, FAB) handelt es sich um autonome Funktionsstörun­ gen. Die schmerzenden Organe sind morphologisch intakt, ihre Funktionsabläufe können allerdings im Sinne einer vegetativen Dysregulation gestört sein, sodass die körperlichen Missempfindungen keines­ wegs als »eingebildet« zu verstehen sind. Diese Symptome sind Ausdruck somatisierter Affekte, für die die Patienten keinen psychischen Ausdruck finden.

ICD-10-Klassifikation ICD-10: F45.31 oberer Gastrointestinaltrakt (FOB), F45.32 unterer Gastrointestinaltrakt (FUB). Synonyma für das funktionelle Oberbauchsyndrom (FOB) sind u. a. der »Reizmagen«; das funktionelle Unter­bauchsyndrom (FUB) bezeichnen wir auch als Colon irritabile bzw. Reizdarm. Symptomatologie Funktionelles Oberbauchsyndrom (F45.31) Leitsymptome der FOB sind: 4 Schmerzen, 4 Völlegefühl, 4 Zungenbrennen, 4 Schluckbeschwerden, 4 Druckgefühl hinter dem Sternum, 4 Übelkeit, 4 Erbrechen und 4 Appetitstörungen. Die Schmerzen werden als brennend oder dumpf ge­ schildert; sie strahlen selten aus und sind von mittlerer bis starker Intensität. Abends nehmen die Beschwerden ab; dies ist für die differenzialdiagnostische Abgrenzung vom Ulcus duodeni wichtig, das typischerweise einen Nachtschmerz verursacht. Diäten haben – im Gegensatz zur Ulkuserkrankung – keinen Einfluss auf den Schmerzverlauf. Auffällig ist der aggressive Unterton, mit dem viele Patienten ihre Beschwerden schildern; er verweist auf die Intensität der unbewussten affektiven Spannungen, die sich im Symp­ tom somatisieren. Funktionelles Unterbauchsyndrom (F45.32) Leitsymptome der FUB sind: 4 abdominelle Schmerzen unterhalb des Nabels sowie 4 Diarrhö und Obstipation im Wechsel.

429

16.5 · Somatoforme autonome Funktionsstörungen

Bei Obstipation kann der Stuhl bleistiftartig oder boh­ nenartig geformt sein (spastische Obstipation). Zumeist bestehen die Beschwerden über Jahre; sie sind in Belas­ tungs- und Stresssituationen verstärkt und klingen in der Nacht ab. Die Diagnose funktioneller Leibbeschwer­ den darf erst gestellt werden, wenn Untersuchungen in angemessenem Umfang zum Ausschluss einer organi­ schen Ursache stattgefunden haben. Darüber hinaus ist der Nachweis einer chronischen affektiven Spannung bzw. psychischen Konfliktsituation zu erbringen. Epidemiologie Funktionelle Abdominalbeschwerden sind häufig. Die Betroffenen machen etwa 50% aller Patienten mit Be­ schwerden im gastrointestinalen Bereich aus. Männer und Frauen sind gleichermaßen betroffen. Diagnose Die Diagnose ergibt sich aus den beschriebenen Be­ schwerden und dem gleichzeitigen Fehlen somatischer morphologischer Befunde. Ätiologie und Pathogenese Es ließen sich einige pathophysiologische Mechanismen identifizieren, so z. B. eine abnorme Darmmotilität in­ folge Veränderungen der zentralen Stimulation oder Hyperreagibilität der Darmmuskulatur. Darüber hinaus lässt sich eine Beschleunigung oder Verzögerung der Dünndarmpassage beobachten, wenn psychoneuroti­ sche oder psychosoziale Stressfaktoren vorliegen. Be­ deutsam scheinen auch Ernährungsgewohnheiten, Medikamentengebrauch und Flüssigkeitsaufnahme zu sein. Persönlichkeitsstruktur und Psychodynamik In der Kindheit der Patienten finden sich gehäuft Störungen der zwischenmenschlichen Beziehungen, allerdings finden sich keine einheitlichen Persönlich­ keitsstrukturen oder neurotischen Krankheitsbilder. Offenbar können bei entsprechenden Belastungen (Verlust­erlebnisse) alle Menschen funktionelle Syndro­ me entwickeln, insbesondere jene, bei denen die Affekt­ spannungen im Körper verbleiben und nicht in eine emotionale Auseinandersetzung mit der Umgebung ein­ münden. Die Möglichkeit einer emotionalen Erlebnis­ verarbeitung ist bei Menschen mit der Neigung zu funk­ tionellen Beschwerden eingeschränkt. Therapie Trotz einer in der Regel lang andauernden Anamnese, einer Neigung zur Persistenz der Beschwerden und ent­ sprechend vorsichtig zu stellender Prognose gibt es keinen Grund für eine therapeutische Resignation. An therapeutischen Maßnahmen sind zunächst diätetische zu nennen, insbesondere eine faserreiche Ernährung.

Der Missbrauch von Laxanzien, der bei diesen Erkran­ kungen oft besteht, muss reduziert und sobald wie möglich ganz eingestellt werden. Liegen psychosoziale Stressfaktoren vor, so ist ein entsprechendes Bewälti­ gungstraining hilfreich. Eine Biofeedback-Therapie kann die gesteigerte viszerale Reflexerregbarkeit ver­ mindern helfen. Ergänzend hierzu kann ein Schmerz­ bewältigungstraining indiziert sein. Eine weitere Me­ thode, die pathologische Hypermotilität zu hemmen, besteht im systematischen Training der Entspannung der quergestreiften Bauchmuskulatur. Tipp Es ist sinnvoll, das Therapieziel zu begrenzen und es nicht als Beschwerdefreiheit zu definieren.

Die Zufriedenheit der Patienten steigt, wenn es ihnen gelingt, selbst auf Intensität und Dauer der Schmerzat­ tacken Einfluss nehmen zu können. In diesem Zusam­ menhang sind die erwähnten verhaltenstherapeutischen Interventionen und das Erlernen von Entspannungs­ techniken bedeutsam. Viele Kranke mit funktionellen abdominellen Beschwerden stehen unter chronischer psychosozialer Belastung. Sie hatten häufig Verluster­ lebnisse zu verarbeiten, ohne die dafür nötigen psychi­ schen Voraussetzungen in Form einer narzisstischen Stabilität mitzubringen. Es kann gelingen, in einer tie­ fenpsychologisch fundierten Therapie zu Erinnerungen vorzudringen, in denen die hinter den Symptomen ver­ borgenen und in ihnen gebundenen Affekte wieder fühl­ bar werden. Dann entstehen zumeist Angst, Depression oder Wut. Da die Patienten diese Affekte oft aber stärker fürchten als den ihnen gewohnten Schmerz, entwickelt sich die Therapie zumeist als ein Hin und Her zwischen körperlicher und seelischer Manifestation. Tipp Die Behandlung mit imaginativen Verfahren ist hilf­ reich, da sie Symbolisierungen fördern, die Brücken zwischen dem Symptom und dem ihn determinie­ renden unbewussten Konflikt bilden.

Belastend und frustrierend kann die ständige Wieder­ kehr der somatischen Klage für den Therapeuten gerade dann sein, wenn sich der Patient affektiv etwas geöffnet hat, nun aber auf erneute diagnostische Maßnahmen drängt. Es ist erforderlich, die somatische Diagnostik vor dem Beginn einer Psychotherapie in einem sinnvollen Umfang abzuschließen und mit dem Patienten einen Vertrag zu schließen, zumindest in den nächsten Mona­ ten keine Wiederholungsuntersuchung vorzunehmen.

16

430

Kapitel 16 · Psychosomatische und somatoforme Störungen

Patienten mit chronisch-rezidivierenden abdominellen Beschwerden haben oft selbst das Gefühl, Simulanten zu sein, da »man ja nichts gefunden hat«. Dieser Vorstel­ lung gilt es mit der Aussage entgegenzutreten, dass ein rezidivierendes Schmerzsyndrom eine schwerwiegende und beeinträchtigende Krankheit darstellt. Die psychotherapeutischen Bemühungen können medikamentös unterstützt werden, obwohl es Arzt und Patient klar sein muss, dass es sich um eine unterstüt­ zende Maßnahme handelt. H2-Rezeptoren-Blocker und Antacida sind nicht indiziert. Ein Versuch mit Meto­ clopramid kann sinnvoll sein, auch mit Antidepressiva. Beim Colon irritabile kann faserreiche Kost Beschwer­ den lindern, nur bei stärksten Beschwerden sind Spas­ molytika indiziert (Gefahr der Gewöhnung und Dosis­ steigerung). ! Tranquilizer sind in der Regel kontraindiziert, ob­ wohl dies in der Praxis nicht immer berücksichtigt wird.

Therapeut-Patient-Beziehung Leider kommt es oft vor, dass das hohe aggressive Poten­ zial, das in den funktionellen Beschwerden gebunden ist, zu einer Therapeut-Patient-Interaktion führt, die auf dem Hintergrund einer unbewussten aggressiven Ge­ genübertragung zu ständigen Überweisungen an Fach­ ärzte mit möglicherweise eingreifenden und auch schmerzhaften diagnostischen Maßnahmen führt. ! Die narzisstische Kränkbarkeit auf beiden Seiten muss beachtet werden, eine »Aufteilung der Übertragung« kann sinnvoll sein, etwa in Form einer Biofeedback-Therapie, einer körperorien­ tierten Therapie oder einer verhaltenstherapeu­ tisch orientierten Gruppentherapie.

Diese Kombinationen in Verbindung mit einer analy­ tisch orientierten Einzeltherapie haben sich gegenüber der medizinischen Standardtherapie als überlegen er­ wiesen. 16.5.3 Funktionelle kardiovaskuläre

16

Beschwerden

Definition Synonym zum Begriff der somatoformen autono­ men Funktionsstörung im Bereich des kardiovas­ kulären Systems werden verwandt: funktionelles kardiovaskuläres Syndrom oder auch Herzangstneu­ rose bzw. Herzphobie, Herzhyperchondrie oder ver­ kürzt Herzneurose. Die Erkrankung ist dadurch von 6

anderen funktionellen kardiovaskulären Syndromen abzugrenzen, dass die ängstlich-neurotische Be­ob­ achtung des Herzens im Zentrum der Aufmerksam­ keit des Patienten steht und ihn mehr behindert als die funktionellen Herzbeschwerden selbst. Der »Angstpol« der Erkrankung ist stärker ausgeprägt als der »Somatisierungspol«.

ICD-10-Klassifikation In der ICD-10 wird diese Erkrankung als F45.30 klassi­ fiziert. Wenn sie mit Panikattacken verbunden ist, kann zusätzlich noch F41.0 klassifiziert werden. Die Vielzahl der Begriffe deutet daraufhin, dass es sich um eine häufige Erkrankung handelt, die im Grenz­ bereich zwischen den affektiven Störungen und den psychosomatischen Erkrankungen anzusiedeln ist und die – je nachdem, wie die Ängste gerichtet sind ‒ ver­ schiedene Nuancen zeigt. So berichten Patienten, die Angst vor einem plötzlichen Tod durch Herzversagen haben (Herztodphobiker) v. a. über starke panikartige, immer wiederkehrende Angstanfälle. Beim Herzhypo­ chonder bestehen eher andauernde chronische Befürch­ tungen um das Herz, die sich selten zu Todesängsten steigern. Herztodhypochonder leben in der ständigen quälenden Gewissheit, am Herztod zu sterben. Symptomatologie Die Krankheit beginnt mit einem von heftiger Angst begleiteten sympathikovasalen Herzanfall, mit einer paroxysmalen Tachykardie und Hypertonie. Rasch stei­ gert sich die Angst vor der Wiederholung solcher An­ fälle; es entwickelt sich die Furcht, das Herz werde nach einer Überlastung in der Tachykardie stehen bleiben. Man hat die Krankheit deswegen auch Herzstillstands­ angst genannt. Sie kann sich zu einem diffusen hypo­ chondrischen und phobischen Krankheitsbild ausweiten und führt unbehandelt nicht selten schon in jungen Jahren zum Rentenantrag. Funktionelle Atembeschwer­ den und andere psychovegetative Symptome können hinzutreten. ! Zentraler psychischer Vorgang ist die Angst um das Herz, in der sich die Angst vor dem Tod sym­ bolisiert.

Die Patienten zeigen ein anklammerndes Verhalten, haben Angst vor dem Alleinsein, kontrollieren ängstlich ihre Körperfunktionen und suchen die Nähe des Arztes. Dabei möchten sie mit ihm keinerlei Konflikte bespre­ chen, sondern sich v. a. seiner ständigen Verfügbarkeit versichern.

16.5 · Somatoforme autonome Funktionsstörungen

Fallbeispiele Ein 32-jähriger Patient sitzt täglich mehrere Stunden im Wartezimmer und ist verlegen, wenn er ins Sprechzimmer ge­ beten wird. Er braucht die Nähe des Arztes, aber nicht unbedingt das Gespräch. Ein Patient, der stationär behandelt wird, kann nicht ertragen, dass die Tür zum Arztzimmer geschlossen wird. Diese Tür muss offen sein, wie auch die Tür seines Zimmers zum gemeinsamen Flur.

Differenzialdiagnose Der akute Zustand eines sympathikovasalen Anfalls im Rahmen dieser Störung kann sehr der Symptomatik eines Herzinfarkts ähneln. Dies lässt sich durch die Ab­ leitung eines EKG und die Bestimmung der entspre­ chenden Blutwerte relativ rasch klären. Entsprechend zahlreich sind die abgeleiteten EKGs bei diesen Patien­ ten. Im EKG finden sich fast immer situationsbedingte vegetative Zeichen. Klinisch lassen sich beide Krank­ heitsbilder schon dadurch unterscheiden, dass bei dem sympathikovasalen Anfall dramatische Angst mit Zei­ chen der Überbewertung von Körperbeschwerden im Vordergrund steht, beim Herzinfarkt der Schmerz, in ernsten Fällen ein Vernichtungsgefühl. Differenzialdiagnostisch muss weiter an eine Phäo­ chromozytomkrise gedacht werden, auch an eine Hyper­ thyreose. Kompliziert wird die diagnostische Situation bei Patienten, die am Herzen organpathologische Befunde haben, die sie dann aber in inadäquater Weise attri­ buieren und ausgestalten. ! Gerade Herztodphobiker scheinen dazu zu neigen, interne Reize so zu attribuieren, dass inadäquate Ängste ausgelöst werden.

Epidemiologie Die Patienten erkranken relativ früh, und zwar in einem Lebensalter, in dem organische Herzerkrankungen noch selten sind. Von allen Patienten, die wegen Herzbe­ schwerden einen Arzt aufsuchen, leiden 40% unter funk­ tionellen Symptomen; dies sind insgesamt 10–15% der Patienten einer Allgemeinpraxis. Ätiologie und Pathogenese Psychophysiologisch findet sich eine sympathikotone Kreislaufregulation mit erhöhtem Mitteldruck, erhöhter Pulsfrequenz und einer labilen Blutdruckregulierung. Oft finden sich im Vorfeld der Erkrankung Szenen real erlebter oder fantasierter Trennung, Todesfälle im wei­ teren Bekanntenkreis, schwere oder auch nur leichte Erkrankungen. Ein Wechsel des Wohnorts, des Arbeits­ platzes oder eine berufliche Beförderung, die mit dem Verlust von Geborgenheit einhergeht, kann auslösend sein.

431

Persönlichkeitsstruktur und Psychodynamik Die Patienten befinden sich in einer depressiven Abhän­ gigkeit vom schützenden Objekt, aggressive Gefühle sind meistens nicht bewusstseinsfähig. Im Nachhinein stellen sich die Beziehungen zu den verlorenen Objekten als symbiotisch heraus. Oft fehlen die Väter oder diese sind nicht in der Lage, eine Triangulierung, d. h. ein ent­ wicklungsförderndes Spannungsdreieck zwischen Mut­ ter, Vater und Kind zu unterstützen. ! Der Trennungskonflikt ist von hoher Ambivalenz gekennzeichnet; Impulse der Anklammerung und Autonomiewünsche sind eng ineinander ver­ schränkt.

Therapie Es besteht die Indikation zu tiefenpsychologisch fun­ dierter bzw. analytischer Therapie oder zu einer Ge­ sprächs- oder Verhaltenstherapie, auch in Kombination mit körperbezogenen Therapieformen. Da die erforderliche Desomatisierung der Affekte nur über Symbolbildungen erfolgen kann, haben sich imgaginative Verfahren, wie bei anderen funktionellen Störungen, gut bewährt. Wie in allen Fällen, in denen es schwer ist, eine Behandlungsmotivation herzustellen, da primär kein psychischer Leidensdruck besteht, kann initial eine stationäre Behandlung in einer psychosoma­ tischen Klinik indiziert sein. Im therapeutischen Umfeld einer Klinik lässt sich die Motivation zu einer Psycho­ therapie meistens leichter herstellen als im Setting einer ambulanten Einzeltherapie. Therapeut-Patient-Beziehung Wie bei allen funktionellen Syndromen ist es zu Beginn schwierig, eine tragfähige therapeutische Beziehung her­ zustellen. Die Patienten klammern sich aufgrund ihrer symbiotischen Beziehungswünsche schnell an den The­ rapeuten; dies heißt aber nicht, dass sie sich wirklich auf eine Psychotherapie einlassen. Viele Kranke wehren ihre Symbiosewünsche ab, weil sie sie als demütigend emp­ finden. Im schwer zu vereinbarenden Nebeneinander von kindlichem Hilfsappell und der Abwehr des Hilfs­ angebots in Form des verstehenden und auf Einsicht ausgerichteten Gespräches kann eine frustrane Atmo­ sphäre entstehen. Der Therapeut erlebt seinen Patienten dann als anklammernd, fordernd und zugleich schwer erreichbar. Das Erfüllen der Symbiosewünsche mildert zwar Angst und Körpersymptomatik wesentlich, bringt aber den Patienten langfristig nicht weiter, solange die unbewussten Hintergründe seiner Angst, v. a. vor der projizierten Trennungsaggression (Ermann 1987) nicht bewusst werden. Der Therapeut bekommt zwei narzisstische Bot­ schaften gleichzeitig: 4 »Wenn ich bei dir sein kann, sind Schmerzen und Angst weniger« und

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432

Kapitel 16 · Psychosomatische und somatoforme Störungen

4 »Deine heilende Kraft reicht nicht über die Zimmer­ tür hinaus«. Belastend für die Prognose kann eine Chronifizierung sein. Patienten mit solchen autonomen Funktionsstö­ rungen sind in einem psychophysiologischen Circulus vitiosus gefangen, denn durch Angst steigen Herzfre­ quenz und Blutdruck, was bei einer hypochondrischen Körperfixierung wiederum ängstlich wahrgenommen wird. Wie bei der Angststörung kann die Angst vor der

Angst symptomauslösend wirken. Je länger nun dieser psychophysiologische Ablauf eingeschliffen ist, umso schwieriger wird es, den Patienten an eine psycholo­ gische Sichtweise seiner Erkrankung heranzu­führen. Bei der Analyse der Übertragungsbeziehung ist zu be­ rücksichtigen, dass die Patienten zwar Angst haben, verlassen zu werden, dass ihre zentrale Angst aber darin besteht, in sich selbst Impulse wahrzunehmen, deren Ziel die Trennung von einer geliebt-gehassten Person ist.

Fazit Die Behandlung psychosomatischer Erkrankungen stellt eine besondere Herausforderung dar, da die er­ forderliche ganzheitliche Sicht bei der Komplexität der somatischen, psychischen und sozialen Dimensionen schwer zu verwirklichen ist. Umso mehr ist die Koope­ ration verschiedener Fachrichtungen gefragt, die in vielen Kliniken gut verwirklicht, in der ambulanten

Empfohlene Literatur Bräutigam W, Christian P (1992) Psychosomatische Medizin. Thieme, Stuttgart (Ein einführendes, kurzgefasstes Lehrbuch.) Rief W, Hiller W (1998) Somatisierungsstörung und Hypochondrie. Hogrefe, Göttingen Uexküll T von, Adler R (Hrsg) (2003) Psychosomatische Medizin, 6. Aufl. Urban & Schwarzenberg, München (Das umfassende Standardwerk zur psychosomatischen Medizin mit Beiträgen vieler namhafter Autoren.)

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Behandlungssituation aber sehr schwierig ist – auch aufgrund der Besonderheiten unseres sehr sektorierten Versorgungssystems. Die Zukunft wird in eng kooperierenden Netzwer­ ken von somatisch orientierten Ärzten, psychologischen Psychotherapeuten und Fachärzten für Psychosomatik sowie Sozialpädagogen liegen.

17 17 P  sychotherapeutischer Umgang mit körperlich Kranken

C. Schmeling-Kludas, J. Eckert

17.1

 nsätze des psychotherapeuti­schen Umgangs A mit körperlich Kranken  – 434

17.2

Übergreifende Grundsätze  – 435

17.3

 usammenführung von Psychotherapie Z und Körpermedizin  – 436

17.3.1 17.3.2

I ntegrierter Therapeut oder Integration im Team?  – 436 Berücksichtigung des körperlichen Zustands und der körpermedizini­schen Versorgung  – 437 Versorgungsmodelle  – 438

17.3.3

17.4

I ndikationsstellung und Beginn des Therapeut-PatientKontaktes  – 439

17.5

Typische Behandlungsprobleme  – 440

17.6

Therapieziele  – 440

17.7

Evaluation  – 442

17.8

Eine typische Kasuistik  – 443 Empfohlene Literatur  – 444

434

Kapitel 17 · Psychotherapeutischer Umgang mit körperlich Kranken

17.1

A  nsätze des psychotherapeuti­ schen Umgangs mit körperlich Kranken

Unter psychotherapeutischem Umgang mit körperlich Kranken werden Vorgehensweisen mit sehr differieren­ den Zielsetzungen verstanden. Es lassen sich fünf Ansät­ ze voneinander unterscheiden (vgl. Beckmann et al. 1982; Koch 1982; Quint u. Janssen 1987; Koch et al. 1988, v. Uexküll 2003), die im Folgenden dargestellt werden: 4 allgemeiner psychologisch-psychotherapeutischer Ansatz, 4 spezifischer psychologisch-psychotherapeutischer Ansatz, 4 Bewältigungsansatz, 4 psychotherapeutischer Ansatz bei psychischen Kri­ sen als Folge einer körperlichen Erkrankung und 4 psychologische Hilfe in tabuisierten Lebens- und Problembereichen. Allgemeiner psychologisch-psychothera­peu­ tischer Ansatz Definition Unter dem allgemeinen psychologisch-psychotherapeutischen Ansatz werden alle den psychischen Zustand von körperlich Kranken beeinflussende Interventionen zusammengefasst, also auch »normale« Maßnahmen, wie Aufklärungs- und entlas­ tende Gespräche.

17

Die Interventionen können bei den Patienten selbst, aber auch bei deren Behandlern ansetzen, z. B. durch psycho­ logisch-psychotherapeutisch orientierte Ausbildungs­ angebote an Ärzte und Pflegepersonal auf Stationskon­ ferenzen, in der Supervison, in Kursen über Gesprächs­ führung oder über den Umgang mit Sterbenden. Die Interventionsvorschläge beziehen sich v. a. auf den Umgang mit schwerwiegenden Erkrankungen, z. B. Herzinfarkt, Krebs, unheilbare Krankheiten, oder auf Behandlungssituationen, die für die Patienten und ihre Behandler psychisch besonders belastend sind, z. B. in der Intensivmedizin oder bei der Dialyse (vgl. Schme­ ling-Kludas 2005a). Dabei ist davon auszugehen, dass durch die mit den Erkrankungen und den Behandlungs­ situationen verbundene Verunsicherung auf der Patien­ tenseite das Bindungssystem aktiviert wird. Insbeson­ dere bei der Kontaktaufnahme sind die für Erwachsene beschriebenen unterschiedlichen Bindungsstile zu be­ achten (Boll-Klatt 2005a).

Spezifischer psychologisch-psychotherapeu­ tischer Ansatz Es existiert ein breites und heterogenes Spektrum unter­ schiedlichster Interventionen bei speziellen Problem­ stellungen, z. B. 4 psychologische Interventionen vor chirurgischen Operationen, 4 psychologische Programme zur Verbesserung der Verträglichkeit von Zytostatikatherapien bei Krebs­ erkrankungen, 4 Einsatz von Entspannungsverfahren (autogenes Training und progressive Muskelrelaxation, 7 Kap. 14; Imagination, 7 Kap. 7 usw.) bei Krebs und an­ deren Erkrankungen. Bewältigungsansatz Definition Zum Bewältigungsansatz rechnen gezielte Hilfen, die auf dem Coping-Konzept basieren und die der Überwindung von Bewältigungsschwierigkeiten bzw. der Verhinderung von Fehlanpassungen nach dem Auftreten einer schweren körperlichen Erkrankung dienen sollen.

Ausgangspunkte solcher Hilfen sind das individuelle Krankheitserleben, z. B. unrealistische Ängste von Pa­ tienten mit einem Herzinfarkt, sowie die Bewältigungs­ bemühungen der einzelnen Kranken, etwa die Verleug­ nung der Realität als ein Weg, mit solchen Ängsten um­ zugehen. Die wesentlichen therapeutischen Mittel sind 4 emotionale Unterstützung durch einfühlendes Ver­ stehen (Empathie), 4 Aufklärung über die Krankheit und ihre Folgen so­ wie 4 Gespräche mit Angehörigen mit dem Ziel, unange­ messene Reaktionen, z. B. Überfürsorglichkeit, zu verhindern und angemessenes Verhalten zu för­ dern. ! Krankheitsbewältigung kann schon in der Krankenhausphase erleichtert werden; dies wurde für internistische Patienten in einer kontrollierten Studie nachgewiesen (Schmeling-Kludas u. Wedler 1997).

Beim Überschreiten der normalerweise verfügbaren Bewältigungskapazitäten können schwere Krankheiten oder eingreifende Therapiemaßnahmen zum psychi­ schen Trauma werden. Entsprechend kommen Trauma­ folgestörungen bei der in diesem Kapitel angesprochenen Patientenzielgruppe vor, wenn auch vermutlich weitaus seltener, als dies z. B. in der Onkologie oder in der Kar­ diologie in manchen Studien gefunden wurde (Boll-

435

17.2 · Übergreifende Grundsätze

Klatt 2005b; Schmeling-Kludas 2005b). Gewisse psycho­ traumatologische Grundkenntnisse sind deswegen für den Umgang mit körperlich Schwerkranken und Ster­ benden unverzichtbar. Psychotherapeutischer Ansatz bei psychischen Krisen als Folge einer körperlichen Erkrankung Definition Unter dem psychotherapeutischen Ansatz bei psychischen Krisen als Folge einer körperlichen Erkrankung versteht man psychotherapeutische Hilfen für Menschen, bei denen eine bereits latent vorhandene intrapsychische Problematik durch eine körper­ liche Krankheit reaktiviert wird, sodass eine Dekompensation droht.

Dies können z. B. eine narzisstische Krise, die Verstär­ kung einer bereits lange bestehenden Angstsympto­ matik, das Aufbrechen eines Abhängigkeits-/Unabhän­ gigkeitskonflikts oder die Flucht in ausgeprägtes Regres­ sionsverhalten sein. Im Einzelfall können sich die körperliche und die psychische Problematik wechselseitig bedingen und verstärken: Beispielsweise ereignet sich nach klinischen Beobachtungen ein Teil der Herzinfarkte in engem zeit­ lichen Zusammenhang mit einer narzisstischen Krän­ kung, z. B. wenn einem Patienten deutlich wurde, dass er bestimmte berufliche Ziele nicht mehr erreichen wird. Die durch das Hinzutreten der körperlichen Erkrankung bedingte Leistungsminderung lässt die erstrebten beruf­ lichen Ziele endgültig unerreichbar werden, und die be­ reits bestehende Selbstwertproblematik verschärft sich. Psychologische Hilfe in tabuisierten Lebens- und Problembereichen Definition Zu den mehr oder weniger tabuisierten Bereichen menschlichen Lebens gehören in unserer westli­ chen Zivilisation Alter, körperlicher Verfall, Berufsunfähigkeit, chronische Krankheit, unheilbare Krankheit und nahender Tod.

In diesen Problemfeldern waren es in der Vergangenheit oft einzelne Psychotherapeuten, Psychologen und Psy­ chiater, die mit hohem Engagement erstmals auf die seelische Situation der von diesen Lebensereignissen be­ troffenen Menschen aufmerksam gemacht haben, z. B. Elisatbeth Kübler-Ross (1969) zum Thema Sterben. Ärzte und Psychologen, die sich mit diesen Problem­ bereichen befassen, setzen sich erfahrungsgemäß einer großen eigenen psychischen Belastung aus. Diese rührt

nicht allein daher, dass ihre Erfahrungen im Kontakt mit den betroffenen Menschen v. a. durch Gefühle von Ohnmacht, Hoffnungslosigkeit, Wertlosigkeit, Trauer und Depressionen geprägt sind. Sie bekommen häufig auch zu spüren, dass sie sich mit Themen befassen, mit denen die meisten Menschen nicht in Berührung kom­ men möchten. Gerade bei körperlich Schwerkranken, auf die sich die weiteren Ausführungen beziehen, müssen in der Regel Elemente aus mehreren der genannten Ansätze angewandt werden. 17.2

Übergreifende Grundsätze

Die theoretischen Beiträge zum psychologisch-psycho­ therapeutischen Umgang mit körperlich Kranken, v. a. Schwerkranken, stehen meist in der Tradition der psy­ chotherapeutischen Schule, der sich der jeweilige Autor zugehörig fühlt. Bisher haben sich hauptsächlich Psycho­ analytiker, daneben auch Gesprächspsychotherapeuten und Verhaltenstherapeuten bzw. Verhaltensmediziner mit dem psychotherapeutischen Umgang mit körperlich Kranken beschäftigt. Die Unterschiede zwischen den verschiedenen Psychotherapieschulen werden jedoch in der Praxis erheblich durch die Art der Problemstellungen bzw. durch das jeweilige Setting nivelliert. ? Welche Gemeinsamkeiten gibt es im psychothe­ rapeutischen Umgang mit körperlich Kranken?

Über die schulenspezifischen Sichtweisen hinweg dürfte Einigkeit über die in der 7 Übersicht zusammengefass­ ten übergreifenden Grundsätze einer psychologischpsychotherapeutischen Betreuung körperlich Schwer­ kranker und Sterbender bestehen. Grundsätze für die psychotherapeutische Begleitung körperlich Schwerkranker und Sterbender 5 Es sollte ein auf Empathie beruhendes, möglichst vollständiges Verstehen der psychischen Situation des körperlich schwerkranken Patien­ ten angestrebt werden. 5 Dieses Verstehen sollte sich in erster Linie auf das aktuelle Erleben, die psychischen Bewältigungsstrategien bzw. Fehlanpassungen richten und erst in zweiter Linie auf in der Persönlichkeit des Patienten verankerte tiefer liegende Probleme, die die jeweilige Fehlanpassung mitbedingen. 5 In jedem Fall sollte dieses Verstehen dazu beitragen, sich nicht von dem Kranken zurückzuziehen bzw. zurückziehen zu müssen, und es sollte eine Reflexion der psychischen Situation des Betreuers und der des Kranken ermöglichen.

17

436

Kapitel 17 · Psychotherapeutischer Umgang mit körperlich Kranken

Sind diese Grundsätze erfüllt, führt dies auf der Hand­ lungsebene nicht zwangsläufig zu »klassischen« psycho­ therapeutischen Interventionen (s. hierzu ausführlich Schmeling-Kludas 2006), sondern häufiger »nur« zu zwischenmenschlichem Normalverhalten, z. B. zu einem Kontakt, der sich durch aufmerksame Zuwendung und Beachtung auszeichnet, oder zu einer adäquaten Auf­ klärung des unheilbar Kranken oder dazu, dass man den Sterbenden nicht allein lässt. 17.3

Z  usammenführung von Psycho­ therapie und Körpermedizin

17.3.1

I ntegrierter Therapeut oder Integration im Team?

Die psychotherapeutische Behandlung körperlich Schwerkranker wird in der Regel durch Ärzte oder Psy­ chologen geleistet. Manchen Autoren zufolge kann auch entsprechend geschultes Pflegepersonal psychothera­ peutisch mit Schwerkranken umgehen. In der Praxis scheint dies aber eher die Ausnahme zu sein. Das Ideal des »integrierten Therapeuten« Im Zusammenhang mit der Behandlung von psycho­ somatischen Erkrankungen wird immer wieder die For­ derung nach dem integrierten Therapeuten erhoben, d. h. nach einem Arzt, der sowohl psycho- als auch so­ matotherapeutisch gleichermaßen kompetent ist und beide Behandlungszugänge zu seinem Patienten hat und auch benutzt. Für diese Zielsetzung spricht, dass körperlich Schwerkranke in der Regel »Körperärzte« bzw. entspre­ chende Krankenhausabteilungen aufsuchen und von ihnen alle notwendigen Behandlungsmaßnahmen er­ warten. Die Empfehlung einer zusätzlichen Behandlung bei einem Psychotherapeuten löst bei diesen Patienten häufig Ängste und sogar das Gefühl aus, von ihrem Arzt »weggeschickt« oder als »psychisch krank« stigmatisiert zu werden.

17

! Für den integrierten Therapeuten spricht, dass es angesichts der Ziele einer Psychotherapie bei Schwerkranken günstig ist, wenn der Behandler genaue Kenntnisse vom körperlichen Zustand des Kranken sowie von Behandlung und Prognose des Krankheitsverlaufs hat (vgl. Schmeling-Kludas 2006).

Die Erfahrung lehrt jedoch, dass eine solche intraperso­ nelle Integration bisher nur wenigen Ärzten gelingt. Sie wenden sich langfristig entweder wieder der rein soma­ tischen Behandlung, häufiger jedoch ausschließlich der Psychotherapie zu. Eine Reihe von Ärzten setzt ihre psychotherapeutischen Kenntnisse in der Form ein, dass

sie nach getanem Tagwerk als Psychiater oder Internist noch einen Patienten empfangen, den sie dann aus­ schließlich psychotherapeutisch behandeln, d. h. sie be­ handeln ihre Patienten entweder medizinisch-somatisch oder psychotherapeutisch. Die Gründe dafür sind viel­ fältig und individuell unterschiedlich. Einer der Gründe ist sicherlich darin zu sehen, dass sich v. a. bei Schwer­ kranken somatische und psychotherapeutische Behand­ lungswege und -ziele gegenseitig infrage stellen können. Dies gilt z. B. dann, wenn der somatische Zustand eines Patienten eine symptomzentrierte invasive Therapie (Operation, Bestrahlung oder Medikation mit belas­ tenden Nebenwirkungen) erfordert und der psychische Zustand wesentlich durch eben diese Behandlung mit­ bestimmt wird, z. B. durch massive Angst vor der Nar­ kose, der Operation und deren Folgen. Der Umstand, als Arzt sowohl Wohltäter als auch »Täter« zu sein und diese »Doppelgesichtigkeit der Medizin« sowohl im eigenen Erleben als auch im Erleben des Patienten als Erfahrung zuzulassen und akzeptierend zu integrieren, ist offensichtlich auf Dauer eine Belastung, der nicht alle standhalten. Die Forderung nach dem integrierten Therapeuten wird jedoch nicht nur aus diesem Grunde infrage ge­ stellt. Einige psychoanalytisch orientierte Psychothera­ peuten argumentieren, dass eine Trennung von somati­ scher, auch psychopharmakologischer, und psychothe­ rapeutischer Behandlung sinnvoll bzw. auch notwendig sei. Sie schränke die Möglichkeiten des »Agierens« des Patienten ein, d. h. seine mehr oder weniger bewusste Hinwendung zu seinen körperlichen Beschwerden – im Sinne eines Widerstands –, um damit eine Auseinander­ setzung mit seinen psychischen Konflikten und Proble­ men zu vermeiden. Eine klare Trennung gestalte auch das Übertragungsgeschehen »übersichtlicher«, und die Gefahr einer negativen Gegenübertragung sei geringer. Diese Argumente beruhen auf Erfahrungen aus der klas­ sischen Psychotherapie von psychosomatischen Störun­ gen. Sie scheinen aber auch für diesen Bereich nicht ge­ nerell zuzutreffen. Noch weniger zutreffend ist diese Argumentation bei einer Gruppe von Menschen, bei denen es, wie gesagt, in erster Linie um die aktuellen Belastungen, nicht um die neurotische oder Persönlich­ keitsproblematik gehen sollte. Im Hinblick auf eine opti­ male Behandlung von körperlich Schwerkranken spre­ chen viele Belege dafür, dass aus der Sicht der Patienten das Modell des integrierten Therapeuten mehr Vor- als Nachteile aufweist, aber erhebliche Probleme bei der Verwirklichung der Integration aufseiten der Behandler entstehen. Für Psychologen ist ein solches Vorgehen von vornherein ausgeschlossen. Integration im Team In der Praxis ist meist von einer Teilung in Somato- und Psychotherapie auszugehen. Das Ziel einer Integration

437

17.3 · Zusammenführung von Psychotherapie und Körpermedizin

von somatischen und psychischen Sicht- und Vorgehens­ weisen muss dann nicht nur von einer Person, sondern von allen an der Behandlung Beteiligten verfolgt werden. ? Welche Konsequenzen ergeben sich aus der Praxis der Teilung in Somato- und Psychotherapie für die Behandler?

Konkret bedeutet das die Notwendigkeit des Respektie­ rens der Tätigkeit des jeweils anderen (der Psychothera­ peut sollte es z. B. nicht infrage stellen, wenn der Patient seine Körperärzte idealisiert, da dies der Krankheitsbe­ wältigung dienen kann) sowie eines kontinuierlichen Austausches über erfolgte bzw. geplante Behandlungs­ schritte. ! Hilfreich sind die wissenschaftstheoretischen Überlegungen der »integrierten psychosomati­ schen Medizin«, die einen gemeinsamen Verständnisrahmen für die hochtechnisierte, naturwissenschaftlich geprägte Medizin einerseits und die Psychotherapie andererseits bereitstellt.

Als geistige Wurzeln sind u. a. die Systemtheorie (leben­ de Systeme als thermodynamisch offene, organisatorisch aber geschlossene Systeme mit verschiedenen System­ ebenen; 7 Abschn. 11.1.3), der radikale Konstruktivis­ mus (7 Abschn. 11.1.3) und die Biosemiotik zu nennen (Überblick bei v. Uexhüll u. Wesiack 2003; s. auch Schmeling-Kludas 2005a). Für die praktische Patienten­ versorgung bietet die integrierte Medizin ein problemund lösungsorientiertes Vorgehen an, mit dem sich so­ matisch tätige Ärzte mit Psychotherapeuten über die aktuell erforderlichen therapeutischen Maßnahmen verständigen können (Schmeling-Kludas 2005c). Für diesen Austausch ist es auch erforderlich, hinreichende Grundkenntnisse über das Vorgehen des jeweils anderen zu haben. Beim Psychotherapeuten setzt dies Kenntnisse über die somatische Störung und über die psychischen Auswirkungen von organischen Krankheiten sowie von Medikamenten voraus. Neben einer grundsätzlichen Bereitschaft zur Ko­ operation mit allen an der Behandlung Beteiligten, d. h. mit Pflegekräften, Stationsärzten, Krankengymnasten, Psychologen usw., sind die in der 7 Übersicht dargestell­ ten Voraussetzungen günstig für einen psychothera­ peutisch orientierten Zugang bei der Behandlung von körperlich Schwerkranken. Voraussetzungen beim Therapeuten 5 Bereitschaft, sich selbstreflexiv – auch in einer Gruppe – mit den emotionalen Erfahrungen im Kontakt mit den Schwerkranken auseinanderzusetzen 6

5 Selbsterfahrung, wie sie begrenzt z. B. in BalintGruppen oder umfangreicher im Rahmen von psychotherapeutischen Zusatzausbildungen vermittelt wird 5 Eigene Psychotherapieausbildung 5 Grundkenntnisse über die körperliche Erkrankung und ihre somatische Behandlung.

Sind die beiden erstgenannten Voraussetzungen gegeben, dann scheinen für viele Fragestellungen in der Begleitung Schwerkranker und Sterbender eine gezielte Anleitung im Rahmen der klinischen Tätigkeit und die Supervision die­ ser Tätigkeit durch einen Psychotherapeuten ausreichend zu sein. Die Übergänge zu Psychotherapien im engeren Sinn sind allerdings fließend (Schmeling-Kludas 2006). 17.3.2 

 erücksichtigung des körperlichen B Zustands und der körpermedizini­ schen Versorgung

Auswirkungen des körperlichen Zustands auf die Psychotherapie Viele Schwerkranke, die meisten im Terminalstadium befindlichen Patienten sowie ein Teil der chronisch Kranken sind nicht in der Lage, im Verlauf der Krank­ heit regelmäßig einen Psychotherapeuten aufzusuchen, d. h. die psychotherapeutische Behandlung muss dort zur Verfügung gestellt werden, wo sich diese Menschen befinden: im Krankenhaus, Senioren- bzw. Pflegeheim oder in der häuslichen Umgebung. Die eingeschränkte Mobilität aufgrund der körper­ lichen Krankheit bestimmt auch die Entscheidung für Einzel- oder Gruppenpsychotherapie: Für immobile Kranke kommt eine Gruppenbehandlung meist nicht infrage, obwohl sich gruppentherapeutische Angebote für Krebspatienten, Kranke mit entzündlichen Darm­ erkrankungen usw. als sehr hilfreich erwiesen haben. Die psychotherapeutische Behandlung von körper­ lich Schwerkranken weicht noch in weiteren wichtigen Punkten vom üblichen Psychotherapiesetting ab: Häufig ist es nicht nur günstig, sondern auch notwendig, wenn der Psychotherapeut – die Zustimmung des Patienten vo­ rausgesetzt – sich mit den anderen Behandlern und mit den Angehörigen in Verbindung setzt und Kontakt hält. ! Die sonst unter Psychotherapeuten im Zusammenhang mit der Wahrung der Abstinenzregel (7 Abschn. 6.3.8) zu beobachtende Zurückhaltung, sich mit anderen Behandlern des jeweiligen Kranken auszutauschen, kann sich beim psychotherapeutischen Umgang mit körperlich Kranken als schädlich erweisen.

17

438

Kapitel 17 · Psychotherapeutischer Umgang mit körperlich Kranken

Aus Untersuchungen ist bekannt, dass manche Patien­ ten mit schweren lebensbedrohlichen Erkrankungen nicht alles oder so wenig wie möglich über ihren Zu­ stand wissen wollen oder Teile der Realität verleugnen (Schmeling-Kludas 2005b), d. h. der Psychotherapeut kann nicht bei jedem Patienten bzw. zu jedem Zeitpunkt aus dessen Äußerungen ein realistisches Bild über den körperlichen Zustand des Kranken, den Krankheitsver­ lauf oder die Prognose gewinnen. Tipp Psychotherapeut und somatisch behandelnder Arzt sollten sich direkt über Veränderungen der körper­ lichen Verfassung des Patienten, geplante Opera­­ tionen und Umstellungen der medikamentösen Behandlung austauschen.

Ähnliche Überlegungen gelten für den Kontakt mit den Angehörigen des Patienten. In bestimmten Paarkonstel­ lationen z. B. kann die psychotherapeutische Betreuung des chronisch oder Schwerkranken beim Partner des Patienten heftige Ängste auslösen, die durch gemein­ same Gespräche oder Angehörigenberatungen in der Regel reduziert werden können. Darüber hinaus kann gelegentlich ein für den Patienten schädliches Verhalten der Angehörigen verbessert werden, z. B. durch den Ab­ bau einer überfürsorglich-entmündigenden Haltung gegenüber einem Patienten nach einem Herzinfarkt.

17

Auswirkungen der körpermedizinischen Versorgung Die psychotherapeutische Betreuung von körperlich Kranken findet häufig in Akutkrankenhäusern statt, die entsprechend den Erfordernissen einer ausschließlich körpermedizinischen Versorgung ausgestattet und orga­ nisiert sind. Diese Rahmenbedingungen nehmen einen erheblichen Einfluss auf die Gestaltung und den Verlauf einer psychotherapeutischen Betreuung: Meist wird eine kurze Verweildauer angestrebt, es finden kurzfristig Ver­ legungen des Patienten statt, die ärztliche Zuständigkeit wechselt, es fehlen ruhige Räume für Einzelgespräche, sodass psychotherapeutische Gespräche auch in Mehr­ bettzimmern stattfinden müssen, oder der Zustand des Patienten lässt vorübergehend gar kein Gespräch zu. Die Einflüsse solcher Bedingungen des medizini­ schen Behandlungssettings sind nach Koch (1982) so stark, dass Unterschiede im therapeutischen Handeln der Psychotherapeuten aufgrund ihrer unterschiedli­ chen psychotherapeutischen Schulenzugehörigkeit dem­ gegenüber an Bedeutung verlieren.

17.3.3

Versorgungsmodelle

Zur psychotherapeutischen Versorgung Schwerkranker und chronisch Kranker in Krankenhaus, Heim oder häuslicher Umgebung wurden bisher die folgenden Ver­ sorgungsmodelle entwickelt: 4 Konsiliarmodell, 4 Liaisonmodell und 4 integriertes stationäres Modell. ? Welche Vor- und Nachteile haben die einzelnen Versorgungskonzepte?

Beim Konsiliarmodell wird der Psychotherapeut bei Bedarf, beim Liaisonmodell regelhaft hinzugezogen. Bei integrierten stationären Behandlungsansätzen gewähr­ leisten die behandelnden Stationen sowohl die somati­ sche als auch die psychotherapeutische Versorgung. Ein Nachteil des Konsiliarmodells besteht darin, dass die psychotherapeutischen Maßnahmen von einem so­ matisch ausgerichteten Arzt indiziert werden müssen. Dies hat zur Folge, dass nur im Ausnahmefall Patienten einer psychotherapeutischen Zusatzbehandlung zuge­ führt werden. Häufig ist der Patient über den Sinn dieser Zuweisung nur unzureichend aufgeklärt und sein Motiv, mit einem Psychotherapeuten zu sprechen, erschöpft sich darin, dass er den Rat oder die Anweisung des ihn behandelnden Arztes befolgen möchte. Diesen Nachteil kann z. T. bereits ein Liaisonmodell reduzieren, in dessen Rahmen regelmäßige Anwesen­ heitszeiten des Psychotherapeuten sichergestellt werden, z. B. bei Visiten. Damit kann auch der Psychotherapeut erforderliche Interventionen anstoßen. Am günstigs­ ten ist sicherlich ein integriertes Versorgungskonzept, wenn drei strukturelle Merkmale (7 Übersicht) erfüllt werden. Integriertes stationäres Modell 5 Somatischer und psychotherapeutischer Zugang werden von allen Mitarbeitern als gleich wichtig erachtet, auch wenn einzelne Mitarbeiter den einen oder den anderen Zugang bevorzugen bzw. vorrangig praktizieren. 5 Die Mitarbeiter sind sich einig in dem Ziel, auf der Station ein psychotherapeutisches Klima, ein »therapeutisches Milieu«, herzustellen bzw. zu pflegen. 5 Die psychotherapeutische Kompetenz wird dem Stationsteam (oder der Stationskonferenz) übertragen und dort gepflegt.

Wichtig ist dies, weil körperliche Krankheit häufig eine unabwendbare existenzielle Bedrohung darstellt. Sie

439

17.4 · Indikationsstellung und Beginn des Therapeut-Patient-Kontaktes

kann in Siechtum münden oder bringt erhebliche und nicht wieder aufhebbare Einschränkungen in der bis­ herigen Lebensführung und -gestaltung mit sich. Der Kranke und auch der Behandler versuchen, sich vor der unmittelbaren Wahrnehmung der psychischen Auswir­ kungen dieser Tatsachen zu schützen, vor Gefühlen der Angst, Ohnmacht und Hoffnungslosigkeit. Beide kon­ zentrieren sich im unmittelbaren Kontakt häufig auf das Machbare, Veränderbare, z. B. auf den ausreichenden Schlaf oder die Fieberkurve. Daher sollten regelmäßige Stationskonferenzen den Raum dafür bieten, dass diese Erfahrungen im Behand­ lungsteam zur Sprache kommen. Tipp Das Team sollte aktiv dafür sorgen, dass die Erfahrun­ gen und ihre Bedeutung für Patient und Behandler Thema werden können.

Erfahrungsgemäß erleichtert eine Supervision der Team­ konferenz durch eine Person, die nicht dem Team an­ gehört, die für ein solches Vorgehen erforderlichen in­ teraktionellen Prozesse. Aber auch in diesem Fall scheint es günstig zu sein, wenn die Mitarbeiter eines Teams, das körperlich Schwerkranke und chronisch Kranke auch psychotherapeutisch behandeln möchte, folgende Vo­ raussetzungen mitbringen: die Bereitschaft, das Team als Träger und Bewahrer der psychotherapeutischen Kom­ petenz anzuerkennen und durch kooperatives Handeln zu fördern. ! Das psychotherapeutische Klima einer Station (»therapeutisches Milieu«) kann nur so gut sein wie das Arbeitsklima im Team.

Ein weiterer wichtiger Aspekt ist das Angebot einer per­ sönlichen Bezugsperson, d. h. ein Mitglied des Stations­ teams stellt sich in dieser Funktion dem Patienten na­ mentlich vor, informiert sich in besonderer Weise über den Patienten sowie seine Krankheit und steht für den Patienten auch als Ansprechpartner zur Verfügung. Im Hinblick auf die Vielzahl der Mitarbeiter in einem Kran­ kenhaus mit ihren unterschiedlichen Funktionen und häufig auch wechselnden Dienstzeiten ist eine solche Bezugsperson für den Patienten besonders wichtig. Die von manchen Autoren für den Umgang mit Sterbenden oder unheilbar Kranken geforderte ständige potenzielle Verfügbarkeit eines bestimmten Betreuers (über 24 Stunden, also auch mit dem Anspruch, nachts und im Notfall jederzeit erreichbar zu sein) ist nach unseren Erfahrungen keine notwendige Bedingung für einen psychotherapeutischen Umgang mit unheilbar Kranken. Wichtiger ist, dass der Patient und sein je­ weiliger Zustand allen Teammitgliedern so weit bekannt

sind, dass der Kranke von den jeweils anwesenden Per­ sonen adäquat behandelt werden kann. 17.4

I ndikationsstellung und Beginn des Therapeut-Patient- Kontaktes

Da Schwerkranke, Patienten im Terminalstadium und chronisch Kranke meist nicht von sich aus um psycho­ therapeutische Hilfe ersuchen, liegt die Indikationsstel­ lung für einen psychotherapeutischen Umgang mit die­ sen Patienten in der Regel bei den Behandlern, die wegen der körperlichen Erkrankung aufgesucht werden. ? Auf welche psychischen Leitsymptome muss der die körperliche Erkrankung des Patienten Behandelnde achten?

Leitsymptome, die auf einen Bedarf an psychothera­ peutischer Versorgung hinweisen können (vgl. auch Schmeling-Kludas u. Wedler 1997) sind der Übersicht zu entnehmen: Leitsymptome zur Indikationsstellung 5 5 5 5 5 5

Angst Depressive Verstimmung Verleugnung Inadäquate Affekte und vegetative Erregtheit Dissoziative Symptome oder Intrusionen Diskrepanz zwischen den objektiven Befunden und dem Beschwerdeerleben des Patienten 5 Suizidgedanken

Der niedergelassene Arzt ist in der Regel darauf ange­ wiesen, diese Symptome während der Sprechstunde wahrzunehmen. Im Krankenhaus gibt es sehr unter­ schiedliche Begegnungssituationen zwischen Patient und Personal, in denen die geschilderten Symptome auf­ treten bzw. sichtbar werden können (Krankenpflege, Visite, Aufnahmesituation, Stationsalltag, insbesondere auch nachts usw.). Es gibt also mehrere diagnostische Quellen, die zusammenfließen müssen. Daher ist für die Qualität der Diagnostik im Krankenhaus die Qualität der unter psychotherapeutischen Gesichtspunkten ge­ führten Stationskonferenz ausschlaggebend. Tipp Ergeben sich Hinweise, dass ein psychotherapeuti­ sches Vorgehen indiziert erscheint, so sollte mit dem Patienten ein Gespräch geführt werden, in dem diesem ausreichend Raum für die Darstellung seiner Sicht der Probleme gegeben wird.

17

440

Kapitel 17 · Psychotherapeutischer Umgang mit körperlich Kranken

Anders als in üblichen Erstinterviews unter psycho­ therapeutischen Gesichtspunkten sollte der Behandler das Gespräch dann aktiv strukturieren, wenn der Patient z. B. aufgrund seines Bindungsstils oder auch nur auf­ grund von Unsicherheiten über die Ziele eines solchen Gespräches nicht gleich von sich aus aktiv werden kann. Auch ist Aufklärung über den Sinn derartiger Gespräche wichtig, z. B. indem man bei entsprechenden Problem­ stellungen auf das Zusammenwirken von koronarer Herzkrankheit und Depression verweist und Gespräche als ein Mittel ankündigt, die zur Verbesserung der Situa­ tion hilfreich sein können. Der Psychotherapeut sollte sich in diesem Gespräch darauf konzentrieren, zumindest eine vorläufige Ant­ wort auf die folgende Frage (in Anlehnung an BiermannRatjen 1993) zu erhalten: Um welchen Affekt im Zusammenhang mit welcher Selbsterfahrung im Zusammenhang mit welcher kör­ perlichen Situation bzw. mit welcher Krankheit in wel­ cher aktuellen Beziehung oder Lebenssituation handelt es sich? Gerade weil der Anstoß für psychotherapeutische Gespräche meistens nicht vom Kranken selbst kommt, ist es wichtig, dass diesem die Entscheidung überlassen wird, ob er das Angebot für eine Fortsetzung der Ge­ spräche bzw. Kontakte dieser Art an- oder ablehnen möchte. Das weitere konkrete Vorgehen ist dann in erster Linie abhängig vom Patienten und seinen Möglichkei­ ten, sich auf das psychotherapeutische Beziehungs- bzw. Behandlungsangebot einzulassen, von seinem körper­ lichen Zustand (der eine sehr flexible Terminplanung erfordern kann), vom Psychotherapeuten und dessen psychotherapeutischer Orientierung und von den sog. Rahmenbedingungen. Unabhängig von der jeweiligen psychotherapeuti­ schen Orientierung des Psychotherapeuten gilt generell, dass der Therapeut sein Vorgehen sehr flexibel gestalten muss. Bedingt durch Besuche am Krankenbett, Ge­ spräche in Mehrbettzimmern, notwendige Hausbesuche usw. sind Abweichungen vom Standardsetting einer üblichen Psychotherapie nicht die Ausnahme, sondern die Regel.

17

! Für den psychotherapeutischen Umgang mit körperlich Kranken ist es wichtig, dass die Behandler dem Patienten als stabiles Gegenüber erhalten bleiben, auch wenn der Patient über heftige Af­fekte von Angst, Trauer oder auch Aggression berichtet.

Da diese Affekte ganz überwiegend Reaktionen auf reale aktuelle Erfahrungen darstellen, entsteht aufseiten der Psychotherapeuten nicht selten ein intensiveres Mitge­ fühl für die Kranken als z. B. in Psychotherapien mit neurotisch Gestörten bis hin zu starker Ergriffenheit

oder Traurigkeit aufseiten des Gesprächspartners. Nach unseren Erfahrungen schadet eine solche Berührtheit des Behandlers – auch wenn sie für den Patienten spür­ bar wird – nicht, wenn es dem Behandler gelingt, seine Rolle als stabiles Gegenüber weiter wahrzunehmen. 17.5

Typische Behandlungsprobleme

Die wichtigsten Schwierigkeiten und Probleme wurden schon erläutert: 4 Rivalität bzw. mangelhafte Kooperation zwischen Psycho- und Körpertherapeuten, 4 Schwierigkeiten im Setting (Mehrbettzimmer, kurze Verweildauer in der Akutklinik) und 4 schlechter körperlicher Zustand mit der Notwendig­ keit von Hausbesuchen usw. Zu erwähnen ist jedoch noch ein gravierendes generelles institutionelles Problem: ! Das Ausklammern des seelischen Bereiches in weiten Teilen des medizinischen Versorgungs­ systems ist trotz stärkerer Berücksichtigung der »Psychofächer« im Medizinstudium nach wie vor unübersehbar.

Der psychotherapeutische Umgang mit körperlich Schwer- und chronisch Kranken stellt in besonderer Weise eine Herausforderung an einen Psychothera­ peuten dar, da dieser fast bei jedem Patienten an die Grenzen der Reichweite seiner psychologischen Mittel stößt. Zwei Grenzen wurden bisher noch nicht be­ nannt: 4 In bestimmten Fällen, z. B. bei Patienten, die von Ängsten überflutet werden, ist der Einsatz von Psycho­pharmaka der alleinigen Psychotherapie vor­ zuziehen. 4 Eine Reihe von psychischen Zuständen, z. B. starke Affektschwankungen, kann Ausdruck einer krank­ heits- und/oder altersbedingten hirnorganischen Veränderung sein. Auch sie entziehen sich meist einer Beeinflussung mit psychologischen Mitteln. 17.6

Therapieziele

Die Therapieziele des psychotherapeutischen Umgangs mit körperlich Kranken (vgl. Schmeling-Kludas 2006) lassen sich in drei Stufen einteilen: 4 emotionale Stabilisierung (Beruhigung) des Patien­ ten, 4 psychotherapeutische Hilfen bei spezifischen Be­ wältigungsproblemen und 4 positive Beeinflussung des Verlaufs der körperlichen Erkrankung.

17.6 · Therapieziele

Emotionale Stabilisierung (Beruhigung) des Patienten.

Die emotionale Stabilisierung schwer und chronisch kranker Patienten wird oft am besten über eine ­adäquate medizinische Diagnostik und Behandlung sowie eine sorgfältig durchgeführte Krankenpflege erreicht. ­Routine und Ruhe der Behandler teilen sich meist auch hoch verängstigten Patienten, z. B. solchen mit einem Asthma­ anfall, mit. Tipp Für eine emotionale Beruhigung ist eine umfassen­ de und für den Patienten verständliche Aufklärung über seine Erkrankung und deren vermutlichen Verlauf bedeutsam.

Zeitpunkt und Grad der Aufklärung sind – v. a. bei unsicheren oder infausten Prognosen – in jedem Fall auf die Möglichkeiten des Patienten abzustimmen, sich der durch die Krankheit geschaffenen Realität zu stellen (Schmeling-Kludas 2004). Aus solchen Aufklärungs­ gesprächen ergeben sich häufig erste Hinweise, ob für den Patienten eine psychotherapeutisch orientiertes Gesprächsangebot indiziert ist, z. B. wenn Verleug­ nungstendenzen bezüglich des eigenen Zustands ein solches Ausmaß annehmen, dass sie den Patienten ge­ fährden. Schwere Krankheiten und invasive Therapien sind geeignet, durch die dadurch ausgelösten Ängste der Pa­ tienten das Bindungssystem zu aktivieren. Ein Bezie­ hungsangebot beantwortet diese Bindungswünsche. Für die Bezugsperson des jeweiligen Patienten kann sehr hilfreich sein, die unterschiedlichen Bindungsstile zu kennen (sicher, unsicher-vermeidend, unsicher-ambi­ valent und desorganisiert; vgl. z. B. Boll-Klatt 2005a), da dies das Verständnis von Verhaltensweisen ermöglicht, die man bei Menschen in seelischer Not nicht unbedingt erwarten würde. Darüber hinaus wird im weiteren Ver­ lauf eine emotionale Stabilisierung dadurch erreicht, dass sich der Patient »gut aufgehoben« fühlt, d. h. das Krankenhaus oder die Station wie eine »gute Mutter« erlebt, die ihn hält und unterstützt. Ein wesentlicher Be­ standteil dieser supportiven Therapie besteht darin, dass es dem Patienten ermöglicht wird, nicht nur über seine Ängste, sondern über seine depressive Verstim­ mung, seine Trauer und auch über seine aggressiven Af­ fekte zu sprechen, sodass sich der Kranke in allen Aspek­ ten seines Erlebens akzeptiert fühlen kann. Psychotherapeutische Hilfe bei spezifischen Bewältigungsproblemen. Bei schweren und unheilbaren Krank­

heiten sind der Patient und sein Therapeut von gesell­ schaftlich tabuisierten bzw. problematischen Themen betroffen. Dies sind:

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4 Krankheit mit der Folge des körperlichen Verfalls und einem Verlust körperlicher Funktionen, 4 Alter mit der Abnahme der physischen und psychi­ schen Leistungsfähigkeit sowie 4 Sterben. Durch Veränderungen der Familienstrukturen, z. B. Separierung der Generationen, und andere gesellschaft­ liche Einflüsse, z. B. durch die Medien, fehlen den meis­ ten Menschen heutzutage Erfahrungen und Vorbilder für einen angemessenen Umgang mit Krankheit, Alter und Tod. Das gilt für die Angehörigen der Kranken ebenso wie für viele professionelle Betreuer und er­ schwert es dem Erkrankten, sich auf seine Krankheit einzustellen. Das Angebot einer therapeutischen Bezie­ hung an den Patienten beantwortet dessen Bindungs­ wünsche und kann durch Empathie für die jeweils vor­ handenen Affekte von Angst, Trauer, Wut usw. erheblich emotional entlasten. Dies ist besonders wichtig, wenn sich andere Bezugspersonen zurückgezogen haben. ! Bewältigungsschwierigkeiten können auf der persönlichen Entwicklungsgeschichte eines Patienten beruhen.

Psychotherapeuten aller Orientierungen gehen davon aus, dass schwere Erkrankungen häufig auslösende Fak­ toren für das Aufbrechen von z. T. über Jahrzehnte gut kompensierten Problemen sind. Wie diese Probleme be­ schrieben bzw. benannt werden und wie ihre Entstehung erklärt wird, wird in den verschiedenen psychotherapeu­ tischen Modellen z. T. unterschiedlich erklärt. Vorrangig ist jedoch eine korrekte Identifizierung der Gefühle, die den Kranken aktuell beherrschen: Ist es z. B. Angst? Sind es Ohnmachtgefühle, gepaart mit einer mühsam beherrschten Wut darüber? Oder stehen Gefühle des Gekränktseins im Vordergrund? ! Die wesentliche therapeutische Hilfe besteht häufig bereits darin, dass der Behandler die Gefühle seines Patienten nicht nur korrekt identifiziert, sondern auch im Sinne von Akzeptieren annehmen kann. Gelingt dies, wird der Hintergrund dieser Gefühle bzw. der dafür verantwortliche Konflikt meist wie von selbst deutlich.

So könnte etwa ein Patient lernen, dass seine Angstzu­ stände viel damit zu tun haben, dass er fürchtet, abhän­ gig zu sein, und dass die sich aus seiner chronischen Krankheit ergebende Abhängigkeit von medizinischen Institutionen eine andere Abhängigkeit ist als die, die er fürchtet. Fast immer gehört zu den psychischen Problemen von körperlich Schwerkranken eine Selbstwertprob­ lematik im weiteren Sinne. Sie steht häufig im Zusam­ menhang mit der durch die Krankheit bedingten ver­ stärkten realen Abhängigkeit von der Hilfe anderer Men­

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Kapitel 17 · Psychotherapeutischer Umgang mit körperlich Kranken

schen. Das zeigt auch das erste der folgenden Beispiele zur Förderung der Krankheitsbewältigung und emotio­ nalen Stabilisierung. Fallbeispiele Fallbeispiel 1. Eine Patientin, Frau A., hat ihr bisheriges Leben ausgesprochen autonom gestaltet, u. a. Beziehungen vermieden, in denen sie sich abhängig gefühlt hätte. In der Familie ist sie als Großmutter die dominierende Person. Ihre Krankheit, eine schwere Herzinsuffizienz, die ihr nur noch leichteste körperliche Belastungen ermöglicht, macht ihr des­ wegen schwer zu schaffen. Es kommt immer wieder zu Kom­ plikationen im Krankheitsverlauf, weil sie ihre bisher wahr­ genommenen Aufgaben und Tätigkeiten nur wenig ein­ schränkt. Die behandelnden Ärzte können die Krankheitsbewälti­ gung dieser Patientin dadurch fördern, dass sie auf die Be­ deutung der Anpassung an das noch mögliche Belastungs­ niveau als autonome Eigenleistung hinweisen. Die Patientin kann diese Sichtweise für sich annehmen (»Ich kann mich einschränken, wenn ich will!«) mit dem Effekt, dass weitere überlastungsbedingte Komplikationen ausbleiben. Fallbeispiel 2. Ein 84-jähriger Patient, Herr H., wirkt nach einem Myokardinfarkt deutlich depressiv verstimmt, obwohl der körperliche Zustand bereits wieder recht gut ist. Herr H. ist ein sehr gepflegter, auf seine Würde bedachter Herr. Bei einer Besprechung seines Zustands im Stationsteam entsteht der Eindruck, dass Herr H. sich zwar medizinisch und pflege­ risch gut versorgt, jedoch in seiner Individualität nicht aus­ reichend wahrgenommen fühlt. Als er in der an diese Team­ besprechung sich anschließenden Visite nach seiner früheren Berufstätigkeit gefragt wird, erzählt er etwa eine Viertel­ stunde lang sehr lebendig über seine Tätigkeit, in der er nach dem Krieg zahlreiche Telefonzentralen in Hamburg aufge­ baut hat. Nach dieser Visite bildete sich die depressive Ver­ stimmung in den folgenden Tagen, für alle deutlich sichtbar, zurück.

Ein anderes Beispiel ist die Verschlechterung der Prognose bei Herzinfarktpatienten durch eine zusätzlich vorhandene Depression. Morbidität und Mortalität im Anschluss an den Infarkt werden durch eine solche Komorbidität erheblich verstärkt, unabhängig davon, ob die Depression als Folge des Herzinfarkts zu betrachten ist oder unabhängig davon auftrat. In ersten Studien wurden positive Effekte einer Depressionsbehandlung auf den weiteren Verlauf der koronaren Herzkrankheit nachgewiesen (Überblick bei Boll-Klatt 2005b). Neben unmittelbaren Effekten der Psychotherapie können auch indirekte Auswirkungen für den Kranken prognostisch bedeutsam sein, z. B. wenn – wie im obigen Fallbeispiel der Patientin mit Herzinsuffizienz – die psychothera­ peutischen Interventionen das Krankheitsverhalten ver­ bessern. ! Kenntnisse über die Zusammenhänge zwischen körperlicher Erkrankung und seelischer Situation sind noch sehr lückenhaft und lassen im Einzelfall kaum Aussagen zu. Häufig haben sie nur den Rang einer Spekulation, wie z. B. das Konstrukt der »Krebspersönlichkeit«.

Solche Konstrukte helfen dem Patienten nicht, sondern können im Gegenteil die Krankheitsbewältigung von Patienten in ungünstiger Weise beeinflussen: »Weil ich meine Aggressionen immer falsch verarbeitet habe, habe ich Krebs bekommen«. Welche Therapieziele angesteuert bzw. erreicht wer­ den können, hängt im Wesentlichen vom jeweiligen Patienten ab. Tipp Erkennen und respektieren Sie die individuellen Bewältigungsformen bzw. Abwehrleistungen des Patienten sowie ihre Grenzen. Der Patient selbst sollte derjenige sein, der über Umfang und Tiefe der Selbstreflexion entscheidet.

Positive Beeinflussung des Verlaufs der körperlichen Erkrankung. Dass Entstehung und Verlauf körperlicher

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Erkrankungen eng mit seelischen Prozessen zusammen­ hängen, steht inzwischen außer Zweifel. So wurde nachgewiesen, dass Krebspatienten, die sich aktiv-zupackend mit ihrer Erkrankung auseinan­ dersetzen und deren emotionale Grundhaltung von Optimismus, Auflehnung, ja »Aufmüpfigkeit« gekenn­ zeichnet ist, einen günstigeren Krankheitsverlauf auf­ weisen als passive, depressiv verstimmte Patienten (Heim 1988). Entsprechend kann angenommen werden, dass der körperliche Krankheitsverlauf positiv beeinflusst werden kann, wenn die Eigenaktivität von Patienten ge­ fördert oder wenn eine emotionale Stabilisierung bzw. die Überwindung von Bewältigungsproblemen durch psychotherapeutische Hilfen erreicht werden kann.

17.7

Evaluation

Die allgemeinen und die spezifischen psychologischpsychotherapeutischen Ansätze sowie die auf dem Be­ wältigungsansatz basierenden Vorgehensweisen umfas­ sen ein fast unüberschaubares Spektrum heterogener Interventionen, zu denen viele Wirksamkeitsnachweise und andere Evaluationsstudien vorliegen. Die uns be­ kannten Arbeiten schließen aber schwere und terminal Kranke aus. Den psychotherapeutischen Umgang mit diesen Patienten systematisch zu untersuchen, ist schon aus menschlichen und ethischen Gründen schwierig. Aus wissenschaftlicher Sicht problematisch sind zusätz­

17.8 · Eine typische Kasuistik

lich die Heterogenität der Erkrankungen und der davon Betroffenen (z. B. Aids und Krebs bei jungen Menschen, fortgeschrittene Herzkreislauf- und Lungenerkrankun­ gen im hohen Alter), das Spektrum der notwendigen körpermedizinischen Behandlungen (von der einfachen Medikamentengabe bis zur Transplantation) und die uneinheitliche organisatorische Gestaltung sowie die inhaltliche Ausrichtung der psychotherapeutischen An­ gebote. Aus diesen Gründen wird die Wirkung psycho­ therapeutischer Interventionen bei Schwerkranken auch in Zukunft kaum oder nur mit großen Einschränkungen zu evaluieren sein. 17.8

Eine typische Kasuistik

Fallbeispiel Frau A., eine 65-jährige seit eineinhalb Jahren berentete Frau, wird aus der internistischen Abteilung des Krankenhauses konsiliarisch dem Psychosomatiker vorgestellt. Frau A. hat erheblich an Gewicht abgenommen und berichtet, sie sei vor 10 Monaten durchuntersucht worden und danach habe man die Gebärmutter herausgenommen. Obwohl der Befund gut­ artig gewesen sei, habe sie sich nicht recht erholt. Aufgrund der Gewichtsabnahme habe man vor 5 Monaten eine Ultra­ schalluntersuchung gemacht, die unauffällig gewesen sei. Vor 3 Monaten sei dann bei einer Darmspiegelung Krebs fest­ gestellt worden, 4 Wochen später sei sie in der nächstgele­ genen Universitätsklinik operiert worden. Bei dieser Opera­ tion habe man gesehen, dass auch die Leber befallen war, ob­ wohl die Ultraschalluntersuchungen angeblich in Ordnung gewesen seien. Eine Leberoperation vor 10 Tagen habe be­ endet werden müssen, da »der rechte Leberflügel« auch etwas habe. Sie solle nun in die Onkologie in die Uniklinik, habe aber kein gutes Gefühl: Schon die lange Wartezeit von 4 Wo­ chen auf die Operation sei für sie schwer gewesen, vielleicht sei ja auch deswegen die Leber inzwischen befallen. Und durch eine gründliche Untersuchung hätte man doch wohl feststellen können, dass die Leber nicht mehr zu operieren sei. Welche Folgen habe überhaupt ein Befall der Leber? Das habe man ja gar nicht erzählt. Frau A. berichtet dies gefasst und schließt dann an, dass ihr Mann zu Hause immer weinen müsse, wenn sie ihm über ihre Situation erzähle, er könne das offenbar gar nicht gut aushalten. Sie selbst sei angespannt, wisse nicht so recht, wo sie sich weiter behandeln lassen solle und habe eigentlich vor gehabt, nach jahrzehntelanger harter Arbeit den Ruhestand zu genießen, wovon natürlich jetzt nicht mehr die Rede sein könne. In dem 30-minütigen Gespräch werden die Enttäuschung der Patientin über den bisherigen Verlauf und die Behandler, das Gefühl, sich auf den Ehemann nicht stützen zu können und die Ängste über den weiteren Verlauf aufgegriffen. Außer­ dem wird die Patientin darüber informiert, dass ein Befall der 6

443

Leber mit Krebs in der Regel erst nach längerem Verlauf zu Komplikationen führt, wenn beispielsweise die Galle nicht mehr abfließen kann. Frau A. wirkt sichtbar entlastet; es wird ein Folgetermin vereinbart. Vierzehn Tage später berichtet Frau A., man habe ihr in der Universitätsklinik zur Durchführung einer Chemotherapie geraten. Eine Nachbarin habe ihr daraufhin erzählt, dass ein Bekannter von ihr als Folge dieser Medikamente alle Haare verloren, den ganzen Tag von morgens bis abends unter Übelkeit sowie Erbrechen gelitten habe und immer elender geworden sei. Sie wisse jetzt gar nicht, ob sie die Behandlung überhaupt durchführen lassen solle. Obwohl sie sich von den beiden Operationen inzwischen ganz gut erholt habe, gerate sie immer wieder in »dunkle Gedanken«. Auf Nachfragen äußert sie Ängste davor, wie es weitergehen könne. Sie habe Angst vor Siechtum, wenn sie die Chemotherapie annehme, wolle aber andererseits alles unternehmen, um ihren Zustand günstig zu beeinflussen. All das mache sie unsicher, hilflos und führe dann immer in die »dunklen Gedanken«. Mit ihrem Mann könne sie darüber nicht sprechen, da dieser zu sensibel sei. Ihre Tochter, zu der ein sehr gutes Verhältnis bestehe, wolle sie nicht damit belasten, da diese selber genügend Probleme am Hals habe. Das Spielen mit dem Enkelkind lenke sie kaum ab. Der Psychotherapeut nimmt das Erleben der Patientin empathisch auf und bemerkt zusätzlich, dass sie aus seiner Sicht gute Voraussetzungen habe, mit der Situa­ tion fertig zu werden, wie sie ja überhaupt im Leben viel geschafft habe. Des Weiteren erläutert er, dass eine chemo­ therapeutische Behandlung von den Betroffenen sehr unter­ schiedlich vertragen werde. Gerade für die bei ihr vorliegende Situation gebe es inzwischen auch schonende Medikamente. Sie könne doch die Behandlung und ihre Verträglichkeit ausprobieren, beenden könne man sie ja immer jederzeit. Frau A. entschließt sich daraufhin, die Chemotherapie von den Internisten des Hauses, zu denen sie Vertrauen hat, durchführen zu lassen. Sie erhält ein Rezept für 0,5 mg Lora­ zepam, das sie ein- oder zweimal am Tag einnehmen soll, wenn die Ängste und die Unruhe zu groß würden. Im unmittelbaren Anschluss an die zweite Infusion im Rahmen der Chemotherapie kommt Frau A. 2 Wochen später wieder zum Gespräch: Sie berichtet, dass sie nach der Infusion in der letzten Woche noch einmal in eine Phase von sehr dunklen Gedanken geraten sei. Sie habe das verschriebene Medikament viermal eingenommen, und es habe sich be­ ruhigend ausgewirkt. Sonst habe sie von der Infusion nicht viel gemerkt. Heute habe man festgestellt, dass die Blutwerte sich bereits gebessert hätten. Des Weiteren habe sie eine Heil­ praktikerin aufgesucht, die eine Misteltherapie durchführe. Sie habe jetzt das Gefühl, dass der eingeschlagene Weg rich­ tig sei. Sie wisse, dass der Krebs wohl nicht mehr weggehen könne, hoffe aber auf noch ein oder zwei gute Jahre. Auch ihr Mann habe sich etwas beruhigt. In der Folge erscheint Frau A. in 14-tägigen Abständen zu weiteren fünf Gesprächen. Beim ersten Mal berichtet sie, dass 6

17

444

17

Kapitel 17 · Psychotherapeutischer Umgang mit körperlich Kranken

2 Tage nach der Infusion erneut ein Stimmungstief aufgetre­ ten sei. Ihr wird erklärt, dass es sich um eine Nebenwirkung der Zytostatika handeln könne, und sie ist mit einer anti­ depressiven Behandlung mit einem Serotonin-Wiederauf­ nahmehemmer einverstanden. In den weiteren Gesprächen werden mehrfach gelegentlich auftretende Ängste vor dem weiteren Verlauf angesprochen. Darüber hinaus wird sie be­ raten, wie sie auf bestimmte Äußerungen ihres Mannes und ihrer Tochter reagieren kann, wenn diese sich nach ihrem Befinden erkundigen. Frau A. spricht in der Folge mit beiden über die Unheilbarkeit ihrer Erkrankung und ihre Besorgnisse bezüglich der Zukunft; dies scheint alle Beteiligten zu ent­ lasten. Im letzten der fünf Gespräche berichtet Frau A., dass es ihr nicht nur gut, sondern sogar sehr gut gehe: Die Stimmung sei deutlich gebessert, sie habe zugenommen und könne wieder größere Spaziergänge machen, wie sie das früher auch gern getan habe. Die Chemotherapie laufe weiter, und offenbar vertrage sie das Ganze ja sehr gut. Die Leberwerte und die Tumormarker hätten sich deutlich gebessert. Drei Monate später erscheint Frau A. erneut zu einem Ge­ spräch. Die Ergebnisse der Blutuntersuchungen und ihr Befin­ den seien weiterhin sehr gut. Sie habe deswegen ganz opti­ mistisch den behandelnden Internisten gefragt, wie es denn bei ihr aussehe. Er habe geantwortet: »Ohne Behandlung haben Sie noch 8 Monate, mit Behandlung noch 20.« Diese Äußerung habe sie »total geschockt« und in ein absolutes Tief gebracht. Sie habe sich richtiggehend angegriffen gefühlt. Nachdem ausführlich auf die Verletztheit von Frau A. einge­ gangen wurde, vermutet der Psychosomatiker, der Internist habe sie vermutlich auf ihre Frage hin über die durchschnitt­ lichen Lebenserwartungen bei der vorliegenden Krebserkran­ kung informiert. In diesen Durchschnittszahlen seien aber sehr unterschiedliche Verläufe, d. h. auch sehr viel längere enthalten. Für Frau A. ist das aber nicht der entscheidende Punkt: Sie fühlt sich v. a. dadurch verletzt, wie sachlich und nüchtern der von ihr ansonsten sehr geschätzte Internist sie informiert hat. Zwei und vier Wochen später erscheint Frau A. noch einmal zu Gesprächen: Ihr geht es weiterhin sehr gut, die Behandlung läuft sozusagen routinemäßig und die Stim­ mungseinbrüche in den Tagen nach der Infusion sind kaum noch spürbar. Weitere Beschwerden als Folgen der Behand­ lung sind nicht aufgetreten, und entsprechend kann sich Frau A. der Betreuung ihres Enkels und anderen Alltagstätig­ keiten zuwenden, die sie intensiver genießt als vorher. Das Angebot, bei Bedarf erneut zu einem Gespräch zu kommen, nimmt sie nicht mehr wahr, sodass die psychothe­ rapeutische Begleitung insgesamt 11 Gespräche von 20- bis 30-minütiger Dauer im Verlauf von knapp 7 Monaten um­ fasst. Aufklärung über die Krankheit und die Behandlung spielt dabei ebenso eine Rolle wie die Beratung zur Kommuni­ kation mit Angehörigen. Die Patientin fühlt sich in ihrem Er­ leben bestätigt, mit ihren Gefühlen verstanden und dadurch bei der Bewältigung der Situation gestärkt, gerade auch an den Punkten, in denen sie das Verhalten der Behandler, auf 6

die sie angewiesen ist, als schwierig oder verletzend erlebt hat. Von dem Internisten erfährt der Psychosomatiker später, dass Frau A. eineinhalb Jahre nach dem letzten Gespräch an den Folgen ihrer Krebserkrankung verstorben ist.

Fazit Während der Psychotherapeut bei üblichen Psychotherapien mit einem neurotischen Patienten erleben kann, wie dieser sich aus seinen Konflikten löst und eine Entwicklung im Sinne einer Befreiung erlebt, geht es bei der psychotherapeutischen Betreuung von körperlich Schwerkranken in der Terminalphase häufig »nur« um einen einigermaßen angemesse­ nen Umgang mit diesen extremen Belastungen. Als Psychotherapeut wird man dabei nicht durch die psychische Befreiung eines anderen Menschen aus seinen neurotischen Fesseln belohnt, sondern eher durch folgendes Gefühl: Es war in Ordnung, wie ich diesen Patienten in seiner letzten Lebensphase betreut habe!

Empfohlene Literatur Koch U, Lang K, Mehnert A, Schmeling-Kludas C (Hrsg) (2006) Die Begleitung schwerkranker und sterbender Menschen. Grundlagen und Anwendungshilfen für Berufsgruppen in der Palliativver­ sorgung. Schattauer, Stuttgart (Ein umfassendes aktuelles Werk zu psychosozialen Aspekten in der palliativen Versorgung.) Schmeling-Kludas C (2006) Gesprächspsychotherapie bei körperlich Kranken und Sterbenden. In: Eckert J, Biermann-Ratjen EM, Höger D (Hrsg) Gesprächspsychotherapie. Lehrbuch für die Praxis. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo, S 393–407 (Ein an der Praxis orientiertes Vorgehen im Rahmen des klientenzentrierten Konzeptes.) Uexküll T von (Hrsg) (2003) Psychosomatische Medizin. Modelle ärzt­ lichen Denkens und Handelns, 6. Aufl. Urban & Fischer, Jena (Verhaltenstherapeutische, aber auch psychoanalytische Ansätze.)

18 18 Psychotherapie bei Depressionen

M. Hautzinger, C. Reimer, J. Eckert

18.1

Was sind depressive Störungen?  – 446

18.1.1 18.1.2 18.1.3

Symptomatologie  – 446 Epidemiologie und Risikofaktoren  – 447 Ätiologie  – 447

18.2

Therapeutischer Prozess  – 449

18.2.1 18.2.2 18.2.3 18.2.4

T iefenpsychologisch fundierte Behandlung  – 449 Gesprächspsychotherapie  – 455 Kognitive Verhaltenstherapie  – 460 »Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy«  – 464

18.3

Evaluation  – 464



Empfohlene Literatur  – 465

446

Kapitel 18 · Psychotherapie bei Depressionen

18.1

Was sind depressive Störungen?

In diesem Kapitel soll es um die Psychotherapie (unipolar verlaufender) depressiver Störungen gehen. Manischdepressive sog. bipolare affektive Störungen werden daher hier nicht berücksichtigt, obgleich es inzwischen erfolgreiche psychotherapeutische Ansätze dafür gibt (Meyer u. Hautzinger 2004; Hautzinger u. Meyer 2007). Die unipolaren Depressionen lassen sich wieder in unterschiedliche Formen unterteilen. Allen gemeinsam sind typische Symtome auf affektiver, motivationaler, kognitiver, somatischer, motorischer und interaktionel­ ler Ebene (Hautzinger 1998).

. Tab. 18.1.  Definition einer depressiven Episode. [Nach Inter­ national Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-)10; WHO 1991]

Kriterien

Depressive Episode

Stimmung

Fast täglich mindestens 2: 5 Depressive Stimmung 5 Interessenverlust oder Verlust der Freude 5 Verminderter Antrieb oder gesteigerte Ermüdbarkeit

Dauer

Mindestens 2 Wochen

Erforderliche Symptome

Mindestens 2 weitere Symptome

Symptomliste

5 Verlust des Selbstvertrauens oder des Selbstwertgefühls 5 Unbegründete Selbstvorwürfe oder unangemessene Schuldgefühle 5 Wiederkehrende Gedanken an den Tod, Suizidgedanken bis hin zu suizidalem Verhalten 5 Verminderte Denk-, Konzentrations- oder Entscheidungsfähigkeit 5 Psychomotorische Unruhe oder Ver­ langsamung (subjektiv,objektiv) 5 Schlafstörungen 5 Appetitverlust oder gesteigerter Appetit (mit entsprechenden Gewichtsver­ände­ run­gen)

Psychosoziale Beeinträchtigung

Veränderung in der Lebensführung mit klinisch bedeutsamen Beeinträchtigungen

? Bedeutet das Auftreten typischer Symptome im­ mer eine depressive Störung?

Das Vorliegen von Niedergeschlagenheit, Erschöpfung, Traurigkeit, Selbstzweifeln, Resignation und das Auf­ treten einzelner depressiver Symptome sind nicht gleichbedeutend mit dem Vorliegen einer affektiven Störung. Es gibt zahlreiche Studien, die zeigen, dass bei körperlichen Erkrankungen, Somatisierungsstörungen, Subs­ tanzmissbrauch bzw. -abhängigkeit, endokrinen bzw. immunologischen Störungen, zerebralen Abbauprozessen sowie bei neurologischen Erkrankungen depressive Symptome häufig sind, ohne dass man deshalb gleich von einer Depression ausgehen sollte. Auf der anderen Seite gibt es Schätzungen, dass bis zu 50% (Wittchen et al. 2000) der Patienten in einer Allgemeinarztpraxis an in der Regel nichterkannten Depressionen leiden, entsprechend nicht bzw. falsch behandelt werden und so zur Chronifizierung der Störung beigetragen wird. 18.1.1

18

Symptomatologie

Von einer depressiven Episode wird gesprochen, wenn wesentliche Merkmale eines depressiven Syndroms länger als 2 Wochen anhalten. Nach der International Classification of Diseases and Related Health Problems(ICD-)10 gelten depressive Episoden als »leicht«, wenn 4–5, als »mittelschwer«, wenn 6–7, und als »schwer«, wenn 8 und mehr der in . Tab. 18.1 aufgelisteten de­ pressiven Symptome gleichzeitig vorliegen. Depressive Episoden sind durch Beeinträchtigung der Stimmung, Niedergeschlagenheit, Verlust der Freude, emotionale Leere, Antriebslosigkeit, Interessenverlust und zahlreiche körperliche Beschwerden geprägt. Charakteris­ tisch ist, dass körperliche und psychische Symptome gemeinsam vorkommen (Hautzinger u. Meyer 2003). Anhand der Episodenkriterien lassen sich nun verschiedene Diagnosen affektiver Störungen definieren. Dabei werden der Verlauf (uni- bzw. bipolar, einmalig bzw. rezidivierend oder chronisch), die Schwere (leicht, mittelgradig, schwer) und die besondere Ausprägung

der Symptomatik (z. B. somatisch, psychotisch) für die weitere Untergliederung einiger diagnostischer Kate­ gorien (ICD-10) herangezogen. Findet sich neben der aktuellen depressiven Episode in der Anamnese wenigs­ tens eine entweder leichte, mittelgradige oder schwere depressive Episode, dann wird eine rezidivierende depressive Störung (unterschiedlichen Schweregrads) diagnostiziert. Einige depressive Symptome haben eine spezielle klinische Bedeutung; sie werden in der ICD-10 »somatisch« (früher »endogen«) genannt und gehen mit schweren Formen der Depression einher. Typische somatische Symptome sind: Interessenverlust, fehlende emotionale Reagibilität, Früherwachen, Morgentief, psychomotorische Hemmung, Agitiertheit, deutlicher Appetit- bzw. Gewichtsverlust, deutlicher Libidoverlust. ! Psychotische Depressionen erfordern das Vorliegen stimmungskongruenter wahnhafter Symptome.

Diese haben im Rahmen einer Depression typischer­ weise den Inhalt von Schuld, Sünde, Verarmung, Strafe, selten von Verfolgt-werden. Dysthymien sind lang anhaltende (länger als 2 Jahre), chronische depressive Störungen (früher als »neurotische Depression« bezeichnet), deren Symptomatik nicht alle Kriterien einer depressiven Episode erfüllt.

447

18.1 · Was sind depressive Störungen?

Anpassungsstörungen (F43.2, früher auch »reaktive Depression« genannt) sind Zustände subjektiven Leidens und affektiver Beeinträchtigung, die die sozialen Funktionen und die Leistungsfähigkeit behindern und während des Anpassungsprozesses nach einer einschneidenden Lebensveränderung, nach belastenden Lebensereignissen oder auch nach schweren körperlichen Krankheiten auftreten. Es ist dabei davon auszugehen, dass das Krankheitsbild ohne die Belastung nicht entstanden wäre. Die Symptome sind heterogen, umfassen aber meist leicht bis mittelschwere depressive Stimmung, Angst, Sorge, Überforderung, Ohnmacht. Die Störung beginnt innerhalb eines Monats nach dem belastenden Ereignis bzw. der Lebensveränderung. Die Anpassungsstörungen können kurzfristig (maximal einen Monat) oder langfristig (bis maximal 2 Jahre) andauern. Stehen depressive Symptome in engem Zusam­ menhang mit dem Tod einer nahe stehenden, geliebten Person, dann gilt dies als sozial erwartete und normal angesehene »Trauer« und nicht als eine Störung mit Krankheitswert. Erst wenn die Trauerreaktion über viele Monate (ab etwa 3–6 Monaten) unverändert anhält oder so stark ist, dass Suizidalität oder psychotische Symp­ tome auftreten, gilt dies als krankhaft. ! Depressionen können als Vorläufer von, parallel zu und/oder in Folge von allen psychischen Stö­ rungen auftreten und sind beim Vorliegen der entsprechenden Kriterien auch zusätzlich zu den anderen Störungen zu diagnostizieren. Depres­ sionen weisen eine besonders hohe Rate an Ko­ morbidität auf (Kessler et al. 1996).

18.1.2

Epidemiologie und Risikofaktoren

Depressionen sind häufige psychische Störungen, die zudem in den letzten Jahrzehnten offensichtlich häufiger werden und immer jüngere Altersgruppen erfassen. Es liegt heute eine ganze Reihe repräsentativer epidemiologischer Studien vor, die recht übereinstimmen­ de Schätzungen der Häufigkeit erlauben. Demnach lei­den zu einem bestimmten Zeitpunkt etwa 15–17 Mio. Europäer an Depressionen. Entsprechend dem Bundesgesundheits-Survey (Jacobi et al. 2004) muss in Deutschland von einer Punktprävalenz von etwa 5–6 Mio. affektiven Störungen ausgegangen werden. Etwa jeder sechste Patient in allgemeinärztlichen Praxen und ein noch höherer Anteil von Patienten bei Fachärzten, in Krankenhäusern und in Heimen leiden an Depressionen. ? Neigen bestimmte Menschen eher zu Depres­ sionen als andere?

Frauen weisen in nahezu allen Untersuchungen ein dop­ pelt so hohes Erkrankungsrisiko für unipolare Depres­ sionen wie Männer auf.

Unter den sozioökonomischen Faktoren sind der Familienstand und das Vorhandensein bzw. Fehlen einer vertrauensvollen persönlichen Beziehung als Risikobzw. Protektionsfaktoren bei unipolaren Depressionen gesichert. Getrennte und geschiedene Personen sowie solche ohne vertraute Personen erkranken eher. Personen mit positiven Sozialbeziehungen, Personen mit höherer Bildung und beruflicher (sicherer) Anstellung sowie mit einem Wohn- und Lebensraum in eher ländlich-kleinstädtischer Umgebung haben die niedrigsten Depressionsraten. ! Die Gefahr einer Selbstmordhandlung wird bei Patienten, die wegen einer Depression behandelt werden oder wurden, auf 10–15% geschätzt, liegt also beträchtlich höher als in der Normalbevölke­ rung.

Darüber hinaus besteht auch eine gegenüber Nicht­ depressiven erhöhte Morbidität und Mortalität wegen körperlichen Störungen (z. B. Herzerkrankungen, Schlaganfall, Asthma bronchiale, Ulcus pepticum, Diabetes mellitus, Infektionserkrankungen; Hautzinger et al. 2006). 18.1.3

Ätiologie

Erklärungshypothesen affektiver Störungen lassen sich vereinfacht biologischen und psychologischen Modellvorstellungen zuordnen (Gotlib u. Hammen 2002; Hautzinger et al. 2006; de Jong-Meyer 2006). Keiner dieser Ansätze kann bislang für sich in Anspruch nehmen, eine überzeugende monokausale Erklärung ge­ liefert zu haben. Es ist angesichts der Heterogenität der affektiven Syndrome vermutlich auch unwahrscheinlich, dass ein Faktor allein für die Entstehung einer Depression verantwortlich ist. Von der Mehrzahl der Experten werden multifaktorielle Erklärungskonzepte angenommen. Bereits in den 1970er-Jahren hatten Akiskal u. McKinney ein »Final-Common-PathwayModell« der Depression vorgeschlagen, das postuliert, dass dem Auftreten einer Depression eine gemeinsame Endstrecke neuronal gestörten Stoffwechsels vorausgeht. Das Hineingleiten in diese gemeinsame Endstrecke kann durch die unterschiedlichsten Bedingungen (physikalisch, genetisch, sozial, entwicklungspsychologisch, kog­nitiv, zwischenmenschlich usw.) und deren multiple Interaktionen verursacht werden. Entsprechend besteht zwischen so­zialen, psychologischen und bio­ logischen »Ursachen« kein Gegensatz, sondern eine Ergänzung. Aldenhoff (1997) fasst neurobiologische und entwicklungspsychologische Befunde zu einem psychobiologischen Phasenmodell der Depressionsentwicklung zusammen (. Abb. 18.1). Er geht davon aus, dass bei

18

448

Kapitel 18 · Psychotherapie bei Depressionen

. Abb. 18.1.  Psychobiologisches Erklärungsmodell zur Entwicklung von Depressionen. (Aldenhoff 1997)

18

den später affektiv erkrankenden Menschen ein »frühes Trauma« vorliegt. Dabei soll dieser Begriff eine sehr heterogene Ausgangsbedingung darstellen, wie frühkindliche Deprivation, Vernachlässigung, Missbrauch, Veränderungen der Rezeptorenstruktur durch Virus­ infektionen, genetische Aberrationen und noch bislang unbekannte Mechanismen. Die Adaptation an diese »Traumen« erfolgt im Sinne eines biologischen »priming«, dass neurobiologische Veränderungen bewirkt, die der Depression lange vorausgehen, persönlichkeitsbildend wirken und Anteil an Lebensbedingungen (Lebensereignissen) haben. In diesem Anpassungszustand, der über Jahre unbemerkt bestehen kann (Latenzphase), ist das Individuum für depressionsaus­ lösende Bedingungen empfindlich. Durch entsprechen­ de psychologische und/oder biologische Ereignisse kommt es zu einer Reaktivierung mit einer möglichen ersten subsyndromalen bzw. unerkannten affektiven Reaktion, die nach inädaquater Bewältigung und damit einhergehenden dysfunktionalen affektiv-kognitiven Vulnerabilitäten in eine zweite Latenzphase mündet.

Das Individuum ist nun bereits anfälliger und befindet sich häufiger in Zuständen einer psychobiologischen Stressreaktion. Nun kann es episodisch, und durch geringfügige Ereignisse ausgelöst, zu depressiven Phasen, also zum syndromalen Bild einer affektiven Störung kommen, wenn entsprechende Ereignisse und Belas­ tungen dies auslösen. Für die Begründung der verschiedenen psycho­ therapeutischen Interventionen bei affektiven Störun­ gen werden spezifischere, z. T. nur auf Einzelaspekte fokussierende Konzepte (z. B. Persönlichkeitsstruktur, Objektverluste, Verstärkerverlust, erlernte Hilflosigkeit, kognitive Prozesse und Schemata, Interaktionsmuster, Ressourcendefizite usw.) herangezogen, deren Relevanz für die Aufrechterhaltung der Depression relativ ge­ sichert ist, bei denen jedoch erst einzelne Variablen als Risiko- und Entstehungsfaktoren wissenschaftlich bestätigt werden konnten (Hautzinger 1998; de JongMeyer 2006). Ein vergleichbarer Forschungsstand besteht bei der Begründung pharmakotherapeutischer Interventionen.

18.2 · Therapeutischer Prozess

18.2

Therapeutischer Prozess

18.2.1

Tiefenpsychologisch fundierte Behandlung



C. Reimer

Bei den psychologischen Faktoren scheint realen oder imaginierten, also befürchteten Trennungs- und Verlusterlebnissen eine besondere Bedeutung für die Aus­ lösung von Depressionen unterschiedlicher Schwere zuzukommen. Dies hängt vermutlich mit der besonderen Form von Abhängigkeit zusammen, die Depressive in ihrer Objektwelt leben. Entsprechend ist auch Einsamkeit beim Fehlen von Beziehungen oder auch Einsamkeit zu zweit ein häufiger Auslöser. Bei den Lebensereignissen sind es nicht nur negative Erlebnisse, die Depressionen auslösen können. Auch Heirat oder be­ ruflicher Aufstieg können – zumindest vorübergehend – depressiv machen. Kränkungen mit der Folge von depressiven Reaktionen sind häufig, besonders bei Menschen mit einer narzisstischen Störung und instabilen Objektbeziehungen. Depression und auch Suizidalität kennzeichnen hier die anhaltende Dekompensation eines ohnehin labilen narzisstischen Gleichgewichts. ! Wie fast überall bei psychischen Krankheiten be­ steht keine Spezifität, d. h., man kann nicht sagen, dass ein ganz bestimmter Auslöser zu einer ganz bestimmten Depression führt. Mögliche Auslöser depressiver Erkrankungen 5 Trennungs- und Verlusterlebnisse 5 Konflikte und Belastungen unterschiedlicher Art und Intensität 5 Einsamkeit/Vereinsamung 5 Belastende Lebensereignisse 5 Kränkungen 5 Entlastung nach anhaltender Belastung

Fallbeispiel Situation. Ein 50-jähriger Mann wird zur klinisch-psychiatrischen Behandlung eingewiesen. Er klagt über diverse Ängste, Arbeitsunfähigkeit, Schlaflosigkeit, Appetit- und Gewichtsverlust, Suizidalität sowie ein Gefühl totaler Sinn- und Ausweglosigkeit. Darüber hinaus besteht ein ausgeprägter Verarmungswahn. Diese Symptome haben sich sukzessiv im Lauf des letzten halben Jahres vor der Aufnahme entwickelt. Zum Symptombeginn berichtet der Patient ein auslösendes Ereignis: Er habe seit 24 Jahren eine leitende Stellung in einer Firma. Alles sei immer über ihn gelaufen, sozusagen »jeder Buchstabe«, bis er eines Tages habe feststellen müssen, dass 6

449

man ihn nicht nur einmal übergangen hatte, indem man Offerten anderer Firmen einholte, ohne ihn zu fragen. Nachdem er die Firma mitaufgebaut und für alles gerade gestanden habe, habe man ihn nun kaltgestellt, sodass letztlich 70% seiner früheren Arbeit weggefallen sei. Zudem sei die Firma neu aufgeteilt worden, es seien junge, dynamische Leute eingestellt worden, »Leute mit Ellbogen«, die er nicht habe, und mit ihm, dem alten Abteilungsleiter, wolle man nun offensichtlich nichts mehr zu tun haben. Das könne er nicht verwinden. Nach anfänglicher Schlaflosigkeit verstärken sich die beschrie­ benen Symptome bis zur völligen Dekompensation. Biografische Anamnese. Über sich selbst, seine Eigenschaf­ ten und Prinzipien berichtet der Patient, dass er sehr akkurat sei. Gewissenhaftigkeit und Pflichtbewusstsein seien ihm oberste Prinzipien. Seine Treue und Arbeitswilligkeit seien früher auch immer sehr geschätzt worden. An die Firma habe er 20 Stunden am Tag denken müssen, und so habe er viel leisten können und wollen. Darüber hinaus pflege er sein Familienleben, hänge sehr an seiner Frau und sei mit ihr und den Kindern immer fest verbunden. Konflikte schildert er nicht. Die Harmonie dominiert in seiner Beschreibung eindeutig. Streit habe es in all den Jahren so gut wie nie gegeben. Er gehe dem auch aus dem Weg. Die Ehefrau, mit der er immer alles bespreche, berate und führe ihn stets. Sie sei Mutter, Freundin und Frau für ihn. Noch kürzlich habe sie gesagt, dass eigentlich sie der Herr und Meister im Hause sei, und das stimme auch. Therapie. Der behandelnde Kollege, der sich einem biologischen Verständnisansatz von Depression verpflichtet fühlt, behandelt den Patienten nun lege artis nacheinander mit verschiedenen Antidepressiva, unter denen sich zwar der Schlaf bessert; es kann aber lange kein entscheidender the­ rapeutischer Durchbruch erzielt werden. Der Patient scheint in seiner Depression gefangen zu sein. Eine tiefenpsychologisch orientierte Nachexploration bringt zutage, dass weitere Auslöser für die jetzige erstmalige Depression verantwortlich, dem Patienten als solche aber nicht bewusst sind: Seine Ehefrau hat kurz vor Ausbruch der Erkrankung einen Hörsturz, der sich nicht wieder gebessert hat. Ein zweiter Hörsturz schließt sich wenig später an. Als sie dann noch die Kellertreppe hinunterstürzt und kurze Zeit wie tot daliegt, ist unser Patient nachhaltig schockiert. Dabei wird deutlich, dass er sich nicht vorstellen kann, jemals ohne den Halt seiner Frau weiterzuleben. Die Dekompensation der Frau hat symbolisch für ihn deren Verlust thematisiert und bedrohlich vorweggenommen. Die Frage nach seinem Chef in der Firma überrascht unseren Patienten. Ihm wird nämlich deutlich, dass der alte Chef 9 Monate vor Symptombeginn ausgeschieden ist und seinem Sohn Platz gemacht hat, der nun die Firma rücksichtslos verjüngt habe. Unter dem Schutz des alten Chefs, der ihn immer gefördert, rückhaltlos unterstützt und den er sehr verehrt 6

18

450

Kapitel 18 · Psychotherapie bei Depressionen

habe, sei er ein idealer zweiter Mann gewesen. Entsprechend habe er mit Herz gearbeitet, und dann sei alles auf einmal zusammengebrochen. Wir haben nun drei auslösende Ereignisse gefunden, die den Patienten schwer erschüttert und zu einer massiven depressiven Dekompensation gebracht haben: eine tiefe Kränkung am Arbeitsplatz mit Verlust der alten Sicherheit und Ordnung sowie der Arbeitsfunktion und der Wertschätzung, eine massive Beängstigung durch den imaginierten Verlust der haltgebenden Ehefrau und eine schwere Verunsicherung durch das Ausscheiden des Halt und Unterstützung gewährenden Chefs. Die Bearbeitung der Auslöser und der Themen, die dahinter stehen, also v. a. die Problematik der Abhängigkeit, führt schließlich zu einer überzeugenden therapeutischen Wende.

Psychodynamische Aspekte Anlässlich der eben geschilderten Kasuistik soll kurz ein Persönlichkeitstyp dargestellt werden, den Tellenbach den Typus melancholicus (7 Übersicht; Tellenbach 1983) genannt hat. Konzept des Typus melancholicus Prämorbide Persönlichkeitscharakteristika: 5 Prononcierte, penible Ordentlichkeit 5 Überdurchschnittlich hoher Leistungsanspruch Bedrohung durch: 5 Störungen in der Ordnung der Arbeitswelt 5 Störungen in der Ordnung mitmenschlicher Bezüge 5 Gewissensbelastung und Gewissenskollision

18

Hierbei handelt es sich um eine Merkmalskombination bestimmter Charaktereigenschaften oder auch struktureller Gegebenheiten, die von Tellenbach im Sinne einer phänomenologisch-deskriptiven Psychopathologie sehr differenziert beschrieben worden ist. Er fand bei Melancholikern zwei besonders ausgeprägte Eigenschaften, nämlich eine prononcierte, penible Ordentlichkeit und einen überdurchschnittlich hohen Leistungsanspruch. Die Organisation der privaten Beziehungen und der Arbeitswelt wird weitgehend durch diese Charakter­ eigenschaften bestimmt. Dies war ja auch an dem oben vorgestellten Patienten zu bemerken. Solche Menschen geraten in psychische Dekompensationen und zwar bevorzugt in schwere Depressionen, wenn sich Irritationen innerhalb ihres Ordnungs- und Leistungssystems ergeben. Dies betrifft Störungen in der Ordnung der Arbeitswelt und auch Störungen in der Ordnung mitmenschlicher Bezüge oder Situationen, in denen ihr Gewissen in besonderer Weise belastet ist und sie keinen Ausweg finden können, der mit ihrer Persönlichkeit stimmig ist.

Psychoanalytische Erklärungsansätze Erste psychoanalytische Ansätze zum Verständnis und zur Behandlung schwerer Depressionen finden sich bei Abraham (1912). Er unterschied zwischen Melancholie und Trauer und wies auf den Zusammenhang zwischen Depression und verdrängter Aggression hin. Diese unbewusste Aggression bilde den Boden für die Schuld­ gefühle des Melancholikers. Weiterhin fand Abraham bei den melancholischen Patienten eine zwanghafte Charakterstruktur, wie sie später differenzierter von Tellenbach (1983) im Typus melancholicus beschrieben wurde. Freud (1917) beschrieb drei grundlegende Mechanismen, die zur Depression führen können: 4 Objektverlust, 4 Ambivalenz und 4 Rückzug der Libido ins Ich. Mit dem Letzteren ist ein Rückzug der Gefühle, die in die Beziehungen zu anderen investiert werden, auf das eigene Selbst gemeint. Freud fand in der Kindheit späterer Depressiver eine intensive Bindung an ein Liebesobjekt, die durch Enttäuschung bedroht wird und verloren geht. Die Folge ist ein Rückzug der objektbezogenen Libido in das Ich bzw. diejenigen Ich-Anteile, die sich mit dem verlorenen Liebesobjekt identifizieren. Für Freud ist insbesondere dieser Mechanismus spezifisch für die Melancholie. Nach diesen beiden Ansätzen der klassischen Psycho­ analyse gab es im Verlauf der Weiterentwicklung der psychoanalytischen Theorie weitere Erklärungsmodelle, so z. B. den Ich-psychologischen Ansatz, in dem IchHilflosigkeit und die geringe Selbstachtung des Depressiven betont werden. Psychodynamische Hauptfaktoren der Depression Aus den verschiedenen historischen und neueren Theoriebildungen lassen sich nach Benedetti et al. 1983 und Benedetti 1987 die folgenden drei psychodynamischen Hauptfaktoren der schweren Depression herleiten: 4 Abhängigkeit, 4 Selbstaggressivität oder depressive Negativität und 4 gestörte Idealbildung. Abhängigkeit. Benedetti (Benedetti 1987; Benedetti

et al. 1983) führt aus, dass depressive Menschen oft unter einer Diskrepanz zwischen großen, von ihnen nicht selten verkannten affektierten Ansprüchen, die lange enttäuscht wurden, leiden und der allgemeinen Unfähigkeit, sie zu erfüllen bzw. sich durchzusetzen. Lange vor der Erkrankung würden diese Menschen dazu neigen, sich an ihre Verhältnisse anzupassen. Sie seien dominiert, gebraucht und in manchen Fällen von ihren Partnern sogar ausgenutzt worden. Es fehle ihnen

18.2 · Therapeutischer Prozess

an aggressivem Durchsetzungsvermögen. Deshalb würden sie dazu neigen sich aufzuopfern, und die Depres­ sion entwickle sich nicht selten dann, wenn die erwartete Dankbarkeit des anderen ausbleibe, wenn die innere Einsamkeit zunehme oder wenn eigene latente Aggressionen gegen den enttäuschenden Partner ein Maß erreichen würden, das mit dem überangepassten Lebensstil des Patienten unverträglich sei. Viele Patienten würden sich aber gegen solche psychodynamischen Einsichten sträuben, weil sie unbewusst danach streben würden, frühere Lebensverhältnisse der Unterwerfung so weit wie möglich wiederherzustellen. Entsprechend hätten sie Angst davor, neue Schlüsse aus ihrer Krankheit zu ziehen. In der Übertragungsbeziehung zum Psychotherapeuten bekomme dieser leicht die Rolle der dominierenden Person und werde dann zu einem Zielobjekt des depressiven Kampfes: Anpassung einerseits, geheime Rebellion andererseits. Selbstaggressivität oder depressive Negativität. Dieser Faktor bereitet in Psychotherapien schwer depressiver Patienten die meisten Schwierigkeiten. Hier geht es nämlich darum, den Patienten dazu zu bewegen, sich von seiner Negativität zu distanzieren. Die Schwierigkeit liegt u. a. darin, dass Depressive sich nicht nur unnachgiebig selbst anklagen, sondern häufig auch jede Form gutgemeinter therapeutischer Zuwendung, jedes Verständnisangebot hartnäckig ablehnen. Tipp Benedetti weist darauf hin, dass es besonders wich­ tig ist, den Patienten mit seiner Negativitätssucht zu konfrontieren, ohne jedoch Schuldgefühle und ver­ nichtende Selbstverurteilung zu stimulieren.

Gestörte Idealbildung. Manche depressiven Patienten haben schließlich Störungen in ihrer Idealbildung. Klinisch kann sich dies daran bemerkbar machen, dass sie sich z. B. unfähig fühlen, die einfachsten Aufgaben zu verrichten. Im Hintergrund stehen häufig unbewusste große bis grandiose Lebensaufgaben, die die Patienten aber nie erfüllen konnten. Die beschriebenen drei psychodynamischen Punkte sind oft miteinander kombiniert und spielen in der Psychotherapie in unterschiedlichen Gewichtungen eine Rolle. Diese etwas verdichteten psychodynamischen Überlegungen sollen mit einem Hinweis auf die Ergebnisse der Forschungen von Arieti u. Bemporad (1998) beendet werden. Arieti u. Bemporad (1998) beschreiben in ihrem lesenswerten Buch Depression. Krankheitsbild, Entstehung, Dynamik und psychotherapeutische Behandlung, dass Depressive schon seit ihrer frühen Kindheit in be-

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sonderer Weise von einer signifikanten, dominanten Bezugsperson abhängig waren und es dann auch ihr ganzes weiteres Leben hindurch bleiben. Manche Menschen mit depressiver Struktur verschieben ihre Ab­ hängigkeitsproblematik von Personen auf Ziele, z. B. den Beruf, sodass man sagen kann, dass statt einer signifikanten Bezugsperson ein signifikantes Ziel gesucht wird. Sie leben dann nur noch für dieses Ziel und ihre Selbstachtung, und der Sinn ihres Lebens steht oder fällt mit der Verwirklichung dieses Ziels. ! Bei der Betrachtung der Abhängigkeitsproble­ matik fällt auf, dass ein Mensch mit depressiver Struktur v. a. Mängel in seiner Autonomieent­ wicklung aufweist. Aus diesem Grund sind die Objektbeziehungen vieler Depressiver ambi­ valent.

Manche von ihnen leben dann in Partnerschaften, die keineswegs befriedigend sind, sondern in einer Atmosphäre feindseliger Abhängigkeit ablaufen: Man kann nicht miteinander, aber ohne einander erst recht nicht. Daher haben solche Menschen die größten Probleme mit Abschied und Trennung. Verabschieden kann man sich erst dann, wenn man sich aus den kindlichen Abhängigkeiten gelöst hat. Wir erleben als Psychotherapeuten ja häufig Beziehungen von Patienten, in denen die feindseligen Abhängigkeiten vorherrschen. In Unkenntnis dieser Dynamik sehen sich manche Therapeuten veranlasst, Patienten, deren Partnerschaft ihnen als außerordentlich schlecht erscheint, zu Trennungen aufzufordern, weil sie sich davon versprechen, dass der Patient danach glücklicher sei. Manche erleben mit Schrecken, dass sich nach solchen »Empfehlungen« die Therapeut-Patient-Beziehung signifikant verschlechtert. Übersehen wird dabei immer, welche enorme Bindungskraft auch eine schlechte und objektiv zerstörerische Beziehung haben kann. Spezielle psychodynamische Konstellationen In der Schulpsychiatrie, besonders der deutschen, wurde immer wieder darauf hingewiesen, dass ein tiefenpsychologischer Zugang zum Depressiven im Grunde nicht möglich sei. Dies entbehrt nicht einer gewissen inneren Logik. Denn wenn man schwere Depressionen als alleinigen Ausdruck bestimmter biochemischer Fehlsteuerungen ansieht, liegt es auf der Hand, dass unbewusste Konflikte dort nichts zu suchen haben. Konsequenterweise wird dann auch die Frage der Auslösung affektiver Psychosen, insbesondere der Depressionen, vernachlässigt, obwohl auslösende Ereignisse, wie z. B. Trennungs- und Verlusterlebnisse, bekannt sind. ? Welche psychodynamischen Ansätze sind in der Behandlung Depressiver erfolgreich nutzbar?

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Kapitel 18 · Psychotherapie bei Depressionen

Abgesehen davon, dass sich nicht immer Auslöser finden lassen, scheitert die Suche nach ihnen oft auch an einer unzureichenden biografischen Anamneseerhebung (7 Abschn. 6.2), die die Konfiguration und Qualität der früheren Objektbeziehungen berücksichtigen muss, und an der Vernachlässigung bestimmter Details, die Aufschluss über die Frage der Auslösung geben könnten. Zu diesen Details gehören z. B. die »anniversary reactions« (Jahrestagsreaktionen). Diese Jahrestagsreaktionen, die meist unbewusst sind, können zu depressiven und suizidalen Krisen führen, und zwar dergestalt, dass um den Jahrestag des Verlustes eines geliebten und nahe stehenden Menschen herum für die Betreffenden aus scheinbar heiterem Himmel eine depressive Verstimmung einsetzt. ! Anniversary reactions beschreiben, »dass und wie regressive Phänomene verschiedenster Art, zeit­ lich gesehen, nicht zufällig in Erscheinung treten, sondern in einem sinnhaften Zeit- und Datums­ bezug zu Geschehnissen und Erlebnissen der Ver­ gangenheit zu stehen scheinen« (Haesler 1985, S. 211).

Dabei kann der Eindruck entstehen, als habe eine »innere Uhr den Zeitpunkt im Leben eines Menschen bestimmt, an dem eine bis dahin stabile Abwehrstruktur zusammenbricht und den Weg in psychoneurotische, psychosomatische oder auch psychotische Symptombildung öffnet« (Haesler 1985, S. 211). Fallbeispiel

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Situation. In klinisch-psychiatrische Behandlung kommt ein 48-jähriger Patient – ein Schrank von einem Mann, robust wirkend. Es handelt sich um einen Kollegen (Landarzt), der über eine Reihe klassisch-depressiver Symptome klagt, dabei aber ständig betonen muss, dass er nicht depressiv sei, weil er keine Depression fühle. Zur Symptomatik berichtet er, dass ihm bereits seit etwa einem halben Jahr seine Arbeit in der Praxis zu viel geworden sei. Er sei zunehmend nervös und gehetzt geworden und habe kaum noch geschlafen. Völlig gegen seinen sonstigen Charakter und sein Temperament sei er in dieser Zeit immer stiller geworden, habe Gesellschaften gemieden und sich so weit zurückgezogen, dass seine Frau von einer Persönlichkeitsveränderung gesprochen habe. Mit ihr habe er auch seit Monaten nicht mehr schlafen können. Hinzu kommen vegetative Symptome, und zwar überwiegend Schwitzen. Schließlich sei es auch in der Praxis nicht mehr gegangen. Er habe regelrecht Angst vor Patienten bekommen und fühle sich auch nach 10- bis 11-Stunden-Schlaf mit Schlaftabletten nicht ausgeschlafen, sondern klagt – und das störe ihn am meisten – über ein »wahnsinniges Schlappheits- und Erschöpfungssyndrom«. Die Überlegung, ob eine Schilddrüsen- oder Muskelerkran­ kung für diesen Zustand verantwortlich sein könnte, erübrigt 6

sich nach entsprechenden Untersuchungen. Auch weitere organische Untersuchungen bleiben ohne Befund. Der durch seinen Zustand äußerst beunruhigte Kollege unternimmt schließlich verschiedene Selbstmedikationsversuche, u. a. mit Antidepressiva, die er bereits nach wenigen Tagen wieder wechselt, weil sie keinen schnellen Erfolg bringen. Ebenso wie die Sexualität hat auch der Appetit abgenommen. Er hat 14 kg an Gewicht innerhalb von 4 Monaten verloren. Auch Tagesschwankungen deuten sich an, und zwar dergestalt, dass er sich abends besser fühlt als morgens. Zu all diesen subjektiv ihn sehr quälenden Symptomen kommt noch die Angst hinzu, dass er plötzlich an einem Herzinfarkt versterben könne, und dass er dann die Praxis und die Familie – in dieser Reihenfolge – allein lassen müsse. Im Gefolge solcher Gedanken treten gelegentlich auch Suizidideen auf. Die Behandlung von Kollegen kann, gerade wenn es um psychologische Probleme geht, mitunter nicht einfach sein. Bei der Aufnahme fällt uns auf, wie schon kurz angedeutet, dass unser Patient schon die Begegnung mit einer psychiatrischen Klinik als ihm im Grunde wesensfremd erlebt. Er bittet uns eindringlichst, ihm möglichst schnell zu helfen, weil seine Praxis sonst gefährdet sei – eine Befürchtung, die real nicht berechtigt ist, da er einen Vertreter hat und die Praxis nach Aussagen der Ehefrau gut und unkompliziert weiterläuft. Biografische Anamnese. Der weitere Gang der Therapie ist nicht ohne die Biografie des Patienten zu verstehen: Bei der Aufnahme ist zunächst zu erfahren, dass er als Sohn eines Landarztes aufgewachsen ist. Er ist der Älteste von vier Geschwistern. An seine ersten Lebensjahre habe er gar keine Erinnerungen. Sein Vater sei ein sehr beliebter Arzt gewesen, den er nur selten gesehen habe, da er bis abends um 23.00 Uhr gearbeitet habe. Die Mutter war Hausfrau. Er selbst war der Lieblingssohn des Vaters, und mit ihm habe er schon als Kind hin und wieder Hausbesuche machen dürfen. Nach dem Abitur habe er dann selbst Medizin studiert und sich nach einigen Jahren Krankenhaustätigkeit in einer all­ gemeinmedizinischen Praxis niedergelassen. Für ihn sei immer klar gewesen, dass er Arzt werden wolle wie der Vater. Er habe immer so eine Praxis wie dieser haben wollen. Wie seine eigene Praxis aussieht, schildert der Patient wie folgt: Er würde vormittags etwa 120 und nachmittags 50–60 Pa­ tienten sehen, zwischendurch mache er Hausbesuche, auch am Samstag und Sonntag. Pro Quartal habe er etwa 2600 Scheine von den Patienten. In seiner Gemeinde sei er sehr beliebt und habe alles – wie gesagt – immer gut geschafft, bis eben zu jenem Zeitpunkt, an dem die beschriebe­ nen Symptome auftraten und ihn zunehmend an der ihm gewohnten Erfüllung seiner Aufgaben hinderten. Die Schilderung des Patienten ist hier so wiedergegeben, wie er sie vorgebracht hat. Dabei wird aufgefallen sein, dass viele persönliche Angaben fehlen. So haben wir von der Existenz seiner Familie erst auf Nachfrage erfahren. In der Schilderung seiner Ehefrau gewinnt diese auch nur dadurch 6

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18.2 · Therapeutischer Prozess

Profil, dass sie in der Praxis mitarbeitet und außerordentlich »anstellig« sei, wie er es ausdrückt. Auch über der Kindheit des Patienten liegt eine eigentümliche Gefühlsabwehr, wie wir u. a. an der Frage nach der Beziehung zu seinen Eltern bemerken. Das ganze Leben dieses Mannes scheint aus der Arbeit in seiner Praxis zu bestehen, die ihn tagtäglich rundum ausfüllt. Mit dem verdienten Geld kann er aus zeitlichen Grün­ den so wenig anfangen, dass er seinen Sportwagen und ein großes Segelboot wieder verkauft. Im Gespräch ist ihm ein großer Stolz über diese Art von Leben und Berufstätigkeit anzumerken. Dass da irgendetwas mit ihm selbst nicht in Ordnung sein könnte, ist ihm völlig fremd, und entsprechend ist ihm dieser Gedanke auch niemals gekommen. Therapie. Die lege artis durchgeführte antidepressive Infu­ sionsbehandlung bringt auch nach einer üblichen Zeit keinen bemerkenswerten Erfolg, sodass schließlich ein weiteres Antidepressivum eingesetzt wird. Dies bleibt ebenso erfolglos, wenn man davon absieht, dass der Schlaf sich etwas bessert. Angesichts dieser relativen Erfolglosigkeit beschäftigten wir uns noch einmal eingehend mit der Biografie des Patienten und explorieren aktiver als bei der Aufnahme, in der ja die schon geschilderte Abwehr des Patienten ein direkteres Nachfragen meist verhindert hat. Bei dieser Nachexploration kommt u. a. Folgendes heraus: Der Kollege hat uns lediglich angegeben, dass seine Eltern irgendwann einmal verstorben seien. Es stellt sich dann aber heraus, dass der Vater im Alter von 48 Jahren plötzlich verstorben ist. Er ist in der Praxis tot umgefallen. Zuvor sei er bereits schwer herzkrank gewesen, habe mindestens 100 Zigaretten pro Tag geraucht und sehr viel starken Kaffee getrunken. Der Patient war bei diesem Ereignis 9 Jahre alt. Die Todesnachricht habe ihn sehr getroffen; die Beerdigung habe er als schrecklich in Erinnerung. Insgesamt wird in dieser Nachexploration deutlich, dass der Patient sehr stark an seinem Vater gehangen hat. Er schildert die Beziehung zu ihm in ähnlicher Weise wie seine Beziehung zu seiner Praxis. Die Mutter scheint ebenso bedeutungslos wie später die Ehefrau zu sein. Ich möchte hier auf weitere Einzelheiten der Biografie verzichten, aber darauf hinweisen, dass es einen Punkt in der gezielten Exploration gibt, nach dessen Bewusstmachung und Bearbeitung sich die Depression zum ersten Mmal deutlich bessert. Uns ist aufgefallen, dass sie um das Todesalter des Vaters herum eingesetzt hat. Solche Zusammenhänge sind, wie schon erwähnt, als Anniversary reactions beschrieben worden. Man kann sie immer wieder finden, wenn man daran denkt, danach zu fragen. Auch unser Kollege ist sehr erstaunt, als wir ihm diesen Zusammenhang fragend vermitteln und ihm unseren Eindruck mitteilen, dass er nicht mög­ licherweise Angst habe, genauso plötzlich sterben zu müssen wie sein Vater und nicht älter zu werden als dieser. Nach anfänglicher kurzer Verwirrung setzen wenig später ein mehrere Tage lang anhaltender trauriger Gefühlsdurchbruch und danach – wie gesagt – eine deutliche Besserung ein. 6

Am Beispiel unseres ärztlichen Patienten handelte es sich um eine sog. Anniversary-Identifizierung: Der Patient hat sich in seiner unbewussten Fantasie mit dem Schicksal des Vaters als seiner entscheidenden Bezugsperson identifiziert und eine Depression als Ausdruck des traumatisch erlebten Verlustes seines Vaters entwickelt. Zudem wird das Ausmaß deutlich, in dem die idealisierte Vater-Imago über die identische Gestaltung des Alltags hinaus bis zur Bestimmung des Todeszeitpunkts allmächtig wirkte.

Tipp Suchen Sie in der Therapie depressiver Patienten sehr genau nach Konstellationen, die zu Anniversary reactions und daraus folgenden unterschiedlichen, v. a. aber auch depressiven Symptombildungen füh­ ren können.

Hierbei kommt traumatischen Erfahrungen von Objektverlust durch Trennung oder Tod und den sich daraus ergebenden Störungen der Trauerprozesse für das Entstehen von Anniversary reactions eine besondere Bedeutung zu. Manche Kollegen geben die Suche auf, wenn sie keinen realen Verlust explorieren konnten. Der Fehler dabei ist, die ganze Bandbreite symbolischer oder auch atmosphärischer Trennungs- und Verlusterlebnisse (7 Abschn. 6.6.1 »Atmosphärische Trennungs- und Verlusterfahrungen«), die traumatischer wirken können als ein einmaliger Verlust, zu übersehen. Ich erinnere nur an die Wirkung von langjährigen Konflikten zwischen Eltern, die viel streiten und dabei wechselseitig in An­ wesenheit ihrer Kinder mit Trennung bzw. Scheidung drohen. Im späteren Leben solcher Kinder kann ein scheinbar banaler, geringfügiger Anlass auf einem solchen Erlebnishintergrund in eine Depression hinein­ führen. Dem behandelnden Arzt kann der manifeste Auslöser so nichtssagend erscheinen, dass er ihn mit der Erkrankung gar nicht in Zusammenhang bringt. Auf die Risiken so mangelhafter Einfühlung hat auch Mattusek (1987) hingewiesen; er stellt fest, dass in seinen Katam­nesen nicht selten eine endgültige Ab­ lehnung aller Psychiater und Psychotherapeuten als Reaktion auf einen einzigen nichtempathischen Arzt erfolgte. Affekte und Gegenübertragung Bei der Behandlung Depressiver sollten Gegenübertragungsreaktionen besonders beachtet werden. Depressive sind für manche Kollegen schwer auszuhalten. Eine Umfrage unter Assistenzärzten psychiatrischer und psychotherapeutisch-psychosomatischer Institutionen (Reimer 1991) hat gezeigt, dass depressive Patienten am unbeliebtesten sind. Eigenschaften dieser Patienten, die die Kollegen am meisten belastete, sind:

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Kapitel 18 · Psychotherapie bei Depressionen

4 Anklammerungstendenz (zwischenmenschliche Ab­ hängigkeit), 4 Aggressionsvermeidung (Nichtzulassen von Ärger und Wut) sowie 4 Verweigerungshaltung (Widerstand, mit dem sich De­pressive einer Besserung entgegenstellen können). Diese Merkmale führten bei den Helfern häufig zu Gefühlen von Ärger, Ohnmacht und Hilflosigkeit. Aus diesen Gegenübertragungsgefühlen (7 Abschn. 6.3.8) heraus kommt es dann gelegentlich zu grotesken Interaktionen. Ich habe einen Kollegen erlebt, der es bei der Vormittagsvisite nicht ertragen konnte, dass eine de­ pressive Patientin nicht aus dem Bett kam. Er schlug die Bettdecke zurück und zog die Patientin gegen deren Widerstand und mit der Bemerkung: »Ich muss morgens früh aufstehen, dann können Sie das auch!« aus dem Bett. Häufiger ist wohl eine latente Aggressivität, die sich einstellt, wenn der Depressive in dem Zirkel seiner negativen Kognitionen und Selbstentwertungen stecken zu bleiben scheint. Hier haben wir häufig eine Art Machtkampf zwischen Arzt und Patient erlebt, der dazu führte, dass der Arzt sich immer wieder darauf versteifte, dem Depressiven zu erklären, dass die Phase sicher vorübergehen werde, und dass das nächste Medikament ganz sicher besser helfen werde als das jetzige, während der Depressive sich nicht darauf einlassen konnte. In solchen Interaktionen ließ sich allein in der szenischen Darstellung viel von der Aggressionsproblematik des Depressiven in der Gegenübertragung des Arztes bemerken. Vielleicht ist auch das Erleben von lang anhaltender Depressivität für manche Kollegen eine Bedrohung, indem eigene depressive Seiten angerührt werden, die der starke Helfer bekanntlich nicht besonders gern wahrnimmt. Konsequenzen für die psychotherapeutische Praxis Tiefenpsychologische bzw. analytische Psychotherapie wurde v. a. bei Patienten mit unipolaren affektiven Störungen (Depressionen; Benedetti 1987) beschrieben. Bei bipolaren Störungen, insbesondere bei manischen Episoden ist diese Therapieform kaum durchführbar. Die Indikation zur tiefenpsychologischen Psychotherapie hängt von bestimmten Voraussetzungen aufseiten des Patienten, aber auch aufseiten des Psychotherapeuten ab (7 Übersicht).

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Indikationskriterien Beim Patienten: 5 Motivation zur Introspektion und Hinterfragung der Erkrankung 6

5 Vorhandensein einer gewachsenen, wichtigen Lebensproblematik Beim Therapeuten: 5 Neben der tiefenpsychologisch fundierten Aus­ bildung sehr gute Kenntnisse über Psychosen und deren Verlauf 5 Bereitschaft, das klassische analytische Setting zu modifizieren, den speziellen (psychotischen) Übertragungsmustern Raum zu geben und diese aushalten zu können

Benedetti (1987) unterscheidet in tiefenpsychologischen Behandlungen affektiver Störungen die folgenden fünf Phasen: 4 Phase der Abwehr, der Negativität, der Ablehnung von Hilfe. Dabei handelt es sich um die Phase der eigentlichen depressiven Psychose, die nicht tiefenpsychologisch, sondern partizipativ zu behandeln ist. In dieser Phase geht es häufig um die verlässliche Anwesenheit des Therapeuten und um eine eher abwartende Haltung. 4 Phase der beginnenden tiefenpsychologischen Psychotherapie. Die Suche nach dem grundlegenden Konflikt beginnt. Dieser Konflikt stellt sich häufig als spezifische Objektbeziehungskonstellation heraus, etwa in dem Sinn, wie Arieti u. Bemporad (1998) ihn als Abhängigkeit des Depressiven von einer dominanten Bezugsperson beschrieben haben. 4 Dritte Phase. Diese Phase hält Benedetti für die wesentlichste der Therapie, denn sie besteht darin, dass dem Patienten mithilfe des Therapeuten allmählich bewusst wird, dass und wie er selbst an der Entstehung seiner Depression beteiligt ist. 4 Phase der Projektion bzw. der projektiven Trian­ gulierung des Dominanzverhältnisses. In dieser Phase spielt eine zumindest vorübergehende psychotische Übertragung durch Projektion auf den Therapeuten die entscheidende Rolle. 4 Möglicher Umschlag in eine manische Episode. Dieser Umschlag kann erfolgen, wenn die Depres­ sion noch nicht abgeklungen ist. Tipp Tiefenpsychologisch fundierte Arbeit mit schwer Depressiven sollte nur von Kollegen durchgeführt werden, die entsprechend weitergebildet und erfah­ ren sind und die sich darüber hinaus zutrauen, wäh­ rend einer affektiven Störungsepisode neben der pharmakopsychiatrischen Behandlung (7 Kap. 32) tiefenpsychologisch mit dem depressiven Patienten zu arbeiten.

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18.2 · Therapeutischer Prozess

Für eine größere Zahl von Therapeuten wird dies vermutlich nicht infrage kommen. Hier wäre das Abklingen der depressiven Episode abzuwarten, um danach einen Versuch der Aufarbeitung gemeinsam mit dem Patienten zu unternehmen. Eine solche Aufarbeitung könnte sich z. B. auf die Analyse möglicher Auslöser, wie sie oben beschrieben worden sind, beziehen. Dabei wird der Analyse der Beziehungsstrukturen des Patienten zu einem für ihn wichtigen anderen, z. B. dem Lebenspartner als der dominanten Bezugsperson, eine besondere Bedeutung zukommen. Es war die Absicht, anhand einiger psychodynamischer Überlegungen und entsprechender Kasuistiken einen möglichen tiefenpsychologischen Zugang zum depressiv Kranken anzudeuten. In Kliniken und Praxen herrscht oft so viel Versorgungsdruck, dass es angesichts der Probleme zeitlicher Begrenztheit nicht möglich ist, mit Depressiven im Sinne der analytischen Psychotherapie zu arbeiten. Für mich hat es sich aber als praktisch durchführbar erwiesen, gemeinsam mit den Patienten auf die Suche nach möglichen psychodynamischen Hintergründen ihrer Erkrankung zu gehen. Dabei werden natürlich durch gewachsene Abwehrstrukturen und die schreckliche Unbewusstheit, in der viele leben, Grenzen gesetzt. Meine Suche nach solchen Hintergründen fokussiert sich meist auf einige zentrale Themen. Tipp Die Via Regia zum Versuch eines Verständnisses ist für mich die genaue biografische, tiefenpsychologi­ sche Anamnese. Dabei dann besonders die Analyse von Abhängigkeiten in früheren und späteren Objektbeziehungen, da wir wissen, dass Depressive häufig eine massive Abhängigkeitsproblematik haben, die sich auch in nichtverarbeiteten Enttäu­ schungen ausdrückt.

Weitere Themen sind die Analyse von Trennungs- und Verlusterlebnissen sowie von Ereignissen, die zu Anniversary reactions und zu identifikatorisch bedingten Wiederholungszwängen führen können. Damit meinen wir depressives Reagieren oder Agieren, das ein Patient bei seinen Eltern oder einem Elternteil als spezifische Antwort in Konfliktsituationen beobachtet und introjiziert hat und das im späteren Leben in vergleichbaren Situationen in ähnlicher Weise wie von den Primärobjekten eingesetzt wird. Der Versuch, einen Zusammenhang zwischen der biografischen Anamnese und der Psychodynamik der vorliegenden Depression herzustellen, sollte nicht verkrampft vorgenommen werden. Der Therapeut, der sich selbst unter einen Zwang stellt, einzelne dynamische Parameter oder gar die Psychogenese von Depressionen

beweisen zu wollen, wird oft scheitern und in Gefahr sein, sich durch Enttäuschung und Misserfolge auf eine einseitig biologische Schiene zurückzuziehen oder aber seine Gegenübertragung gegenüber Depressiven nur eingeschränkt oder gar nicht wahrzunehmen. 18.2.2

Gesprächspsychotherapie



J. Eckert

Die Gesprächspsychotherapie unterscheidet sich von den anderen Therapieverfahren im therapeutischen Umgang und im Zugang zum depressiven Patienten; dies soll anhand des folgenden Fallbeispiels illustriert werden. Der Patientin war von ihrem niedergelassen Internisten empfohlen worden, sich mit ihrem Therapiewunsch an einen Gesprächpsychotherapeuten zu wenden, der auch stationäre Psychotherapien durchführt. Der Internist hatte den Psychotherapeuten telefonisch über diese Empfehlung informiert und auch seine Überlegung zum Ausdruck gebracht, ob nicht angesichts des akuten Zustands der Patientin eine stationäre psychotherapeutische Behandlung nötig sei. Er habe die Diagnose »reaktive Depression« gestellt, aber auch einige vitale Merkmale, z. B. Durchschlafstörungen und Appetitlosigkeit, festgestellt. Er könne Suizidabsichten nicht ausschließen, obwohl die Patientin solche nicht geäußert habe. Fallbeispiel: Skizze einer depressiven Patientin (C. Reimer) Eine 50-jährige Ärztin meldet sich wegen Beziehungsproblemen und Depressivität zum Erstgespräch an. Sie schildert, dabei immer wieder von Weinen unterbrochen, dass sie sich in einer Trennungssituation mit einem Kollegen befinde, mit dem sie seit 5 Jahren befreundet sei. Dieser Mann sei dominant und könne auf ihre Bedürfnisse nicht eingehen. Bezüglich der Trennung sei sie aber sehr ambivalent: Eigentlich könne sie ihn nicht richtig loslassen. (Es deutet sich eine gewisse Abhängigkeitsbeziehung an.) Außerdem denke sie, dass sie versagt habe und schuld an der schwierigen Situa­ tion sei. Sie fühle sich so leer (weint). Zuvor ist die geschiedene Frau bereits 14 Jahre lang verheiratet gewesen. Der Mann sei ein »Macho« gewesen, sie habe einen liebevollen Kontakt zu ihm vermisst. Außerdem habe er über lange Phase der Ehe eine Freundin gehabt. Zur Vorgeschichte ist u. a. zu erfahren, dass die Patientin in der ehemaligen DDR geboren wurde, wo sie auch in ihren ersten Lebensjahren aufwächst. Der Vater ist kurz nach ihrer Geburt in den Westen gegangen, wohin ihm die Mutter schnell folgt, sodass die Patientin im Alter von 3 Monaten die Eltern »verliert« und bei den Großeltern (Eltern der Mutter) aufwächst. Im 6. Lebensjahr kommt sie dann mit einer Tante 6

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Kapitel 18 · Psychotherapie bei Depressionen

ebenfalls in den Westen und erstmals zu ihren Eltern, bei denen sie dann bis zum 19. Lebensjahr wohnt. Die häusliche Situation ist schwierig: ein sehr fordernder Vater, viel Streit unter den Eltern, die sich später auch scheiden lassen. Die Patientin hat einen großen Leistungsdruck, um an­ erkannt und gemocht zu werden, ferner Angst davor, ver­ lassen zu werden. Als Grundzüge ihrer Persönlichkeit nennt sie die Bereitschaft sich unterzuordnen und ihr Harmonie­ streben. Sie sei »freundlich, hilfsbereit, zurückhaltend und zuverlässig«.

Ausgangsüberlegungen Der behandelnde Gesprächspsychotherapeut geht davon aus, dass diese Patientin unter einer Depression (Dysthymia; ICD-10: F34.1) leidet. Da es keine Informationen darüber gibt, ob es schon früher anhaltende bzw. rezidivierende depressive Phasen gegeben hat, kämen auch noch die ICD-10-Diagnosen F32 (»depressive Episode«) oder F33 (»rezidivierende depressive Störung«) infrage. Für das Vorliegen einer »neurotischen« Depression sprechen nicht nur die aktuellen Symptome, Versagensund Schuldgefühle sowie innere Leere, sondern auch die Lebensgeschichte: Es gibt mehrere Trennungserfahrun­ gen in Kindheit und Jugend. Kurz nach ihrer Geburt verlässt der Vater die Familie, drei Monate später geht auch die Mutter. Die Patientin kommt zu den Großeltern mütterlicherseits und bleibt da bis zum 6. Lebensjahr. Dann muss sie sich von den Großeltern trennen und zieht zu den Eltern. Hier erlebt sie, dass die Ehe der Eltern sehr problembeladen ist, dass der Vater die ­Familie verlässt und sich scheiden lässt. Es fehlt eine genauere Angabe über das Alter der Patientin zu diesem Zeitpunkt. Vermutlich ist sie aber schon älter als 19 Jahre. Hinweise darauf, dass diese erlebten Trennungen für die Patientin traumatisierend waren, sind ihre Symp­ tome: Sie habe Angst vor dem Verlassenwerden und sie versucht offenbar, ein Verlassenwerden zu verhindern, indem sie sich »freundlich, hilfsbereit, zurückhaltend und zuverlässig« einfügt bzw. unterordnet. Ein weiterer Hinweis darauf, dass die Patientin belastende Erfahrungen in der Kindheit nicht integriert hat, ist die Ähnlichkeit der für sie wichtigen männlichen Bezugspersonen miteinander: Der Vater wird als »fordernd« beschrieben, der geschiedene Ehemann sei ein »Macho« und »wenig liebevoll« gewesen, und ihr derzeitiger Freund sei »dominant und könne auf ihre Gefühle nicht eingehen«.

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Erklärungskonzeption In der gesprächspsychotherapeutischen Störungs­ theorie wird davon ausgegangen, dass das Bedürfnis nach Selbstaktualisierung (7 Abschn. 10.1.2) dazu führt, dass sich Erfahrungen, in denen die Person nicht von bedeutsamen anderen anerkannt wird, so lange wiederholen bzw. dass immer wieder Situationen aufgesucht

werden, in denen eine Wiederholung und Anerkennung möglich und wahrscheinlich entstehen, bis die Erfahrungen verstanden und anerkannt werden (BiermannRatjen 1989, S. 107 ff.). Die Traumaforschung kommt zu ähnlichen Resultaten: Die Vervollständigungstendenz (»completion tendency«) erklärt das Verhalten traumatisierter Personen, die sich immer wieder in traumatisierenden Beziehungen bzw. im Opferstatus wiederfinden damit, dass alle Erfahrung nach Einordnung in ein kognitiv-emo­ tionales Schema drängt (Horowitz 1986), und dass vital bedeutsame »unterbrochene Handlungen« (Fischer u. Riedesser 1998) immer wieder in Szene gesetzt werden, bis sie verstanden, besser gelöst und damit besser ge­ meistert werden. Therapieplanung Für die Therapieplanung bedeutet dies eine Aufmerk­ samkeitszentrierung auf die Erfahrungen der Patientin (7 Abschn. 10.3.3), die sich wiederholen und die sie bisher nicht oder nicht vollständig integrieren kann, d. h. in denen sie sich selbst nicht versteht und akzeptiert, bzw. die sie abwehrt. Dabei wird es sich um Erfahrungen im Zusammenhang mit Trennungen handeln. Sie wird für sich klären müssen, wie weit sie diese Erfahrungen depressiv abwehrt, indem sie »Schuld daran trägt«, verlassen worden zu sein, oder ob sie verlassen wurde, weil sie z. B. für ihre Eltern eine Last, eine Überforderung oder zu wenig liebenswert war, oder ob sie ohnmächtig war, als sie verlassen wurde, und ihre Bezugspersonen un­ fähig waren, sich korrekt in sie einzufühlen, ob sie enttäuschende und die psychische Entwicklung eines Kindes schädigende Erfahrungen gemacht hat. Sie wird sich in der Wahl ihrer Partner bzw. in ihrer Ambivalenz in der Trennungssituation dann besser verstehen, wenn sie die Erfahrung zulassen kann, dass nichtliebevolle Partner ihr etwas Vertrautes sind und sie sich auf solche Beziehungen auch mit der ihr nichtbewussten Hoffnung einlässt, dass sie doch noch einmal verstanden werden wird, der Partner bei Beziehungskonflikten Reue zeigen und einräumen wird, sie schlecht zu behandeln, d. h. dass die Schuld nicht bei ihr bleibt. ! Der Gesprächspsychotherapeut wird sich darauf einstellen, dass sich Beziehungsprobleme auch in der therapeutischen Situation zeigen werden.

Er wird sich darauf einstellen, besonders den Aspekt der therapeutischen Beziehung im Auge zu behalten, der für die Patientin enttäuschend ist, z. B. dass er ihr nicht die Liebe geben kann, die sie bei der Mutter vermisst hat, sondern sie nur in dem damit verbundenen Schmerz und in der Enttäuschung verstehen und anerkennen kann. Er wird z. B. auf die Enttäuschung achten, die es für die Patientin bedeutet, dass er nur eine Stunde in der Woche für sie da ist, dass die Therapie endlich ist

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18.2 · Therapeutischer Prozess

und sie sich seine Person mit vielen anderen Patienten teilen muss. Erstinterview Das Erstinterview wird nach dem im 7 Abschn. 10.2.1 dargestellten Vorgehen durchgeführt. Diese Prüfung ergibt: Bei unserer Patientin ist aus folgenden Gründen eine Psychotherapie als Behandlung der Wahl indiziert: 4 Es liegt eine psychotherapieindikative psychische Störung, nämlich eine auf psychische Faktoren zurückzuführende Depression, vor. 4 Die Patientin lässt einen Wunsch nach Veränderung durch die Behandlung erkennen, d. h. sie sucht z. B. im Therapeuten nicht einen »Ersatzpartner«. 4 Es gibt keine Hinweise auf eine Kontraindikation. Die Patientin erscheint ausreichend stabil, die mit einer Gesprächspsychotherapie verbundenen Belas­ tungen bewältigen zu können. Zu diesen Belastun­ gen gehört der Prozess der Integration der traumatisierenden Erfahrungen des Verlassenwerdens. Auch wenn die Auseinandersetzung mit diesen Erfahrun­ gen nicht konfrontativ, sondern im besten Sinne nichtdirektiv erfolgt, kann die Angst vor der Ohnmacht bzw. vor dem Kontrollverlust beim Sprechen über diese Erfahrungen einen Patienten überfluten, bzw. bei nichtausreichender Selbststabilität dekompensieren lassen. ? Warum ist eine gesprächspsychotherapeutische Behandlung indiziert?

Bei unserer Patientin ist aufgrund folgender Überlegun­ gen eine Gesprächspsychotherapie indiziert: 4 Die Störung ist eine psychische und hat eine Inkongruenz (7 Abschn. 10.3.2) zur Grundlage. 4 Es liegt ein ausreichend stabiles Selbstkonzept vor, und es ist von einer ausreichenden Beziehungsfähigkeit zu sich selbst (hinreichende Selbstreflexion und Selbstexploration; 7 Abschn. 10.2.1) auszugehen. 4 Die Patientin nimmt ihre Inkongruenz (Symptome) wahr, z. B. klagt sie sich an, versagt zu haben und den Partner nicht loslassen zu können. Ferner spürt sie ihre emotionalen Belastungen und kann sie durch Weinen ausdrücken. 4 Die Patientin konnte im Probetherapieteil des Erst­ interviews das gesprächspsychotherapeutische Be­ ziehungsangebot (7 Abschn. 10.3.1) gut annehmen. Im Laufe des Probetherapieteils legte sich ihre Er­ regung sichtbar; sie wurde nachdenklicher und zugleich selbstexplorativer. Sie musste dann erneut weinen, als sie sich vorstellte, dass ihr Freund nun ausziehen werde, aber statt der anfänglichen Leere spürte sie nun eine tiefe Traurigkeit. 4 Es wurde deutlich, dass mit einer Reduktion oder Aufhebung der Inkongruenz der Patientin eine Lin-

derung oder Behebung der Depression und ein Zuwachs ihrer Möglichkeiten, mit Beziehungsproblemen konstruktiver umgehen zu können, verbunden waren. Therapieverlauf Die Darstellung des (möglichen) Therapieverlaufs erfolgt in Anlehnung an Ausführungen über eine gesprächspsychotherapeutische Behandlung von Patienten mit depressiven Störungen, wie sie von Swildens (1991) beschrieben wurden. Swildens unterscheidet fünf Therapiephasen, die zeitlich aneinander anschließen. Er benennt diese Phasen folgendermaßen: 1. Prämotivationsphase, 2. Symptom-/Syndromphase, 3. Problem-/Konfliktphase, 4. existenzielle Phase und 5. Abschied. Die Phasen unterscheiden sich im Hinblick auf das erforderliche therapeutische Handeln und die Art der therapeutischen Beziehung. Sie sind Abstraktionen eines idealen Therapieverlaufs. ! In der therapeutischen Realität durchläuft nicht jeder Patient alle von Swildens (1991) be­ schriebe­nen Therapiephasen, und nicht jeder Gesprächspsychotherapeut legt, wie Swildens, ein so großes Gewicht auf die existenzielle Phase.

Swildens betont, dass wir dem Menschen, dem menschlichen Dasein, nicht ohne eine bestimmte Auffassung von diesem Sein gerecht werden können. Er selbst orientiert sich – und damit steht er in der Tradition von Rogers und Gendlin – an der Existenzphilosophie, vor allem an Heidegger (»Sein und Zeit«). Therapeut-Patient-Interaktionen Ich stelle stellen Ihnen im Folgenden die Patientin in einer fiktiven Therapeut-Patient-Interaktion zu verschiedenen Zeitpunkten bzw. in verschiedenen Phasen der Therapie vor. Sie als Leser haben die Möglichkeit, an den Interventionen des Therapeuten abzulesen, wie ähnlich oder eben anders andere als Gesprächspsychotherapeuten vorgehen. Tipp Zum Zweck des Vergleiches sollten Sie die Reaktio­ nen des Therapeuten jeweils abdecken und zu­ nächst erst Ihre eigene Reaktion formulieren, bevor Sie Ihre Äußerungen mit den hier dargestellten Therapeutenäußerungen vergleichen.

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Kapitel 18 · Psychotherapie bei Depressionen

Fortführung des Fallbeispiels 1. Prämotivationsphase Es entwickelt sich der im Folgenden aufgeführte Dialog (P: Patientin, T: Therapeut): P 1: »Ich denke nicht, dass ich hier an der richtigen Adresse bin. Ich habe Dr. X. nach einem guten Therapeuten gefragt. Er hat Ihren Namen genannt, und ich habe mich bei Ihnen angemeldet. Nun überlegen Sie, ob ich eine stationäre Behandlung machen soll. Das möchte ich nicht; ich glaube nicht, dass sie viel für mich tun können.« T 1: »Vielleicht müssen wir das miteinander zu klären versuchen, ob Sie hier an der rechten Adresse sind oder nicht. Was hat Sie denn veranlasst, Doktor X aufzusuchen?« Pause (Die Patientin rückt unruhig auf ihrem Sessel hin und her.) P 2 (zögert sehr, überhaupt zu antworten): »Ich bin seit fünf Jahren mit einem Kollegen befreundet. Jetzt droht eine Trennung.« Es folgt stockend, von Weinen unterbrochen, die Schilderung ihrer Beschwerden. Danach schweigt die Patientin abwartend. Auch der Therapeut wartet zunächst ab, um dann aber die Initiative zu ergreifen: T 2: »Sie befinden sich in einer schwierigen Situation: Sie er­ leben, dass Ihr Partner Sie dominiert, auf Ihre Bedürfnisse nicht eingeht. Sie leiden darunter, aber andererseits scheint eine Trennung für Sie keine Lösung zu sein. Nun erleben Sie sich depressiv und handlungsunfähig. Wie hat das eigentlich angefangen?« P 3: »Das habe ich Ihnen doch erzählt: Ich konnte nicht mehr, als ich merkte, A. [Vorname des Partners; Anmerk. des Autors] will sich von mir trennen…« Der Therapeut unterbricht die Patientin: T 3: »Ja, dieser Punkt ist mir bereits sehr deutlich geworden, aber ich meine eigentlich: In was für einer Situation befanden Sie sich zu Hause und in Ihrem Beruf, bevor und während sich Ihre Beziehungsprobleme zuspitzten? Wie ging es Ihnen damals?«

18

Hier vermeidet die Patientin zunächst, auf die Frage des The­rapeuten zu antworten. Der Therapeut spricht in der Prämo­tivationsphase jedoch nicht dieses Abwehrmanöver an, sondern betont nochmals sein Interesse an den näheren Umstän­den zum Zeitpunkt des Beginns der Depression. Es folgt eine längere Ausführung der Patientin über die Situation, in der sich ihr Freund befand, als sie sich kennen lernten. Ihr Freund lebte damals noch in Scheidung. Es habe heftige Auseinandersetzungen über Unterhalts­ 6

zahlungen und die Sorgerechtsregelung für die beiden noch schulpflichtigen Kinder gegeben. Sie habe ihm gut helfen und auch mit Ratschlägen beistehen können, da sie selbst scheidungserfahren sei. Ihre eigene Scheidung hätte aber schon länger zurückgelegen, und die Wunden seien vernarbt gewesen. Kommentar Der Therapeut hebt beide Seiten hervor: die Erfahrung, dass es ihrem Freund, aber auch ihr gut getan habe, vor dem Hintergrund eigener Erfahrungen helfen zu können, aber dass es auch anstrengend sei, sich mit etwas intensiv zu befassen, das einem selbst einmal Schmerzen zugefügt hat. Das Gespräch nimmt folgenden Fortgang. P 5: »Ja, Sie haben Recht, ich habe meine Scheidung wahrscheinlich doch nicht endgültig überwunden. Ich habe häufiger wiederkehrende Albträume, in denen ich mit auf dem Weg zum Scheidungsrichter sehe, dort aber nicht ankomme, weil ich mich im großen Gerichtsgebäude so lange verlaufe, bis ich schweißgebadet aufwache.« T 5: »Sie merken an Ihren Träumen, dass es in Ihnen noch arbeitet, dass Sie die Scheidung und die damit verbundenen Verletzungen doch noch nicht ganz überwunden haben?« P 6: »Ja, aber ich weiß nicht, wieso ich immer wieder denke, es sei anders, ich sei da durch… Ich habe das ja vorhin auch so gesagt.« T 6: »Ist Ihnen das jetzt peinlich?« P 7 (zögert etwas mit der Antwort): »Ja, schon, ich glaub’ schon. Zumal ich weiß, dass ich seit frühester Kindheit massives Heimweh und Trennungsängste habe.« Kommentar Der Therapeut registriert, dass sich die anfänglichen Vor­ behalte der Patientin ihm gegenüber aufgelöst haben. Ihm erscheint die Patientin in hohem Maße selbstreflexiv; dies zeigt sich auch in einer hinreichend hohen Selbst­ exploration. Dem Therapeuten ist es bereits ist in dieser frühen Phase möglich, bei seinen Äußerungen den inne­ ren Bezugsrahmen der Patientin miteinzubeziehen (z. B. spricht T 6 nicht nur die Erfahrungen der Patientin an, sondern auch die emotionale Reaktion auf diese Erfah­ rungen). Er sieht kein offensichtliches Problem mehr, die Pa­tientin für einen psychotherapeutischen Prozess zu motivieren. Die Prämotivationsphase besteht bei depres­ siven Patienten in aller Regel darin, die Hoffnung auf eine Ver­änderung durch Psychotherapie zu wecken. P 10: »Ich weiß nicht recht, was ich sagen soll… Ich bin nun das vierte Mal bei Ihnen. Nach unserem Erstgespräch ging es mir recht gut. Ich hatte schon Hoffnung geschöpft, aber natürlich hat sich doch nichts geändert.« (Längere Pause). »Ich hätte es wissen sollen, denn ich weiß, dass immer dann, wenn es mir gut geht, garantiert der Absturz kommt. Daran wird 6

18.2 · Therapeutischer Prozess

sich auch nichts ändern. Es war ein Fehler, zu hoffen, dass es diesmal anders ist«. T 10: »Keine Hoffnung auf Besserung… Kein Licht am Ende des Tunnels? Eigentlich nur: Dies ist für mich ein Dauerzustand?« P 11: »… ich kann es nicht anders fühlen.« T 11: »Es bleibt aussichtslos, auch wenn Sie sich bemühen, die Dinge hoffungsvoller zu sehen: Ihre Versuche erscheinen ihnen ganz nutzlos, auch der Versuch, durch die Gespräche mit mir daran etwas zu ändern?« P 12: »Leider ja, denn ich bin ja wieder da, wo ich war, als ich Sie das erste Mal aufsuchte.« T 12: »Ich begreife, dass Sie im Moment hoffnungslos sind. Ich sollte Ihnen aber nicht verschweigen, dass auch ich mir Gedanken mache, ob ich Ihnen mit meinen Mitteln helfen kann. Meine Antwort darauf ist: Ja, ich glaube aufgrund meiner Erfahrungen, Ihnen helfen zu können. Das wird nicht übermorgen oder in der nächsten Woche sein, sondern es wird eine Weile brauchen, und es wird auch Rückschläge geben. Aber das gehört dazu. Psychotherapie ohne Rückschläge ist eigentlich nicht möglich.« Kommentar Nun ist das Motivationsproblem in der für depressive Pa­ tienten typischen Form aufgetaucht, zu der gehört, dass die Klagen global und iterierend vorgetragen werden. Erfahrungsgemäß ist es therapeutisch sinnlos, auf diese Art der Symptompräsentation mit immer neuen Paraphra­ sierungen des Gleichen zu antworten. Dann droht im güns­tigsten Fall, dass der Therapeut zu einem vorhersag­ baren Anrufbeantworter für einen sich nichtverändern­ den Pa­tienten wird, im ungünstigen Fall, dass sich der Therapeut von der Hoffnungslosigkeit anstecken lässt, der Patient dadurch seine Befürchtungen bestätigt sieht und die Therapie abbricht. Um einen frühen Abbruch der Therapie zu verhindern, ist es in der Regel eine Hilfe, dass der The­rapeut bezüglich der Prognose gegenüber dem Patienten klar Stellung bezieht. Ist er sich seiner posi­ tiven Prognose sicher, sollte er alles versuchen, den Pa­ tienten in der Thera­pie zu halten. Hat er selbst Zweifel, sollte er mit dem Patien­ten über Behandlungsalternativen sprechen. 2. Symptom-/Syndromphase Kommentar Um zu verhindern, dass der Therapeut von der Hoffnungs­ losigkeit »angesteckt« wird, empfiehlt es sich, die Klagen des Patienten zu lokalisieren und zu konkretisieren. Dabei muss jedoch gewährleistet sein, dass das therapeutische Merkmal der bedingungsfreien positiven Beachtung (7 Abschn. 10.3.1) weiterhin erfüllt ist, d. h. der Therapeut nicht hintergründig gereizt zum Ausdruck bringt: Nun lass‘ doch endlich das Jammern und erzähl lieber, was dich wirklich stört! 6

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P 13: »Was soll ich davon sagen: Mein Freund und ich haben am Wochenende einen Ausflug gemacht. Ich habe mich richtig zusammengerissen. Mir war nach Im-Bett-Bleiben und lange Schlafen. Er aber schwatzte fröhlich vor sich hin und wurde nicht müde, sich über die Schönheiten der Natur auszulassen.« T 13: »Das klingt, als ob Sie das richtig geärgert hätte.« P 14: »Das hat er auch: dumm geredet, und alles nur über sich selbst.« T 14: »Das mögen Sie nicht an Ihrem Freund, wenn er nur mit sich selbst beschäftigt ist und Ihren Zustand überhaupt nicht im Auge hat?« P 15: »Nee. Noch nie!« T 15: »Menschen, die so sind, sind Ihnen offenbar vertraut?« P 16: »Da fragen Sie mich was!« (Stille.) »Das kenne ich von meinem Vater. Der hat nie zugehört, sondern immer nur von sich und über andere Menschen geredet und geredet. Er war immer der Größte, die anderen die Flaschen. Inzwischen finde ich das furchtbar.« T 16: »Heute spüren Sie, dass es Sie auch ärgert, dass Ihr Vater so selbstbezogen war und nicht imstande war, sich Sie und auf Ihre Gefühle einzustellen.« P 17: »Ja, mein Exehemann hatte auch viel davon. Erst nach der Scheidung wurde mir klar, dass ich dauernd seiner Erwartung nachkam, ihn großartig zu finden: ›Schau mal, wie toll ich bin‹!« T 17: »Sie können aus dem Abstand heraus sehen, dass es in der Wahrnehmung ihres Exmannes überhaupt keinen Raum für Sie gab. Sie erlebten ihn als uninteressiert daran, was Sie erlebten, was für Sie von Bedeutung war.« Kommentar Die Zentrierung der Aufmerksamkeit der Patientin auf die Konkretisierung ihrer Erfahrungen hat einen sichtbaren Effekt: Statt von Ohnmacht und Hilflosigkeit ist jetzt von ablehnenden Gefühlen gegenüber einer konkreten Person die Rede. Und diese ablehnenden Gefühle können kon­kre­ tisiert werden: Sie sind nicht nur eine Reaktion auf dummes Geschwätz, sondern auf eine expansive Ego­zentrik. P 31: »Vorgestern habe ich mich wieder mit meinem Freund gestritten. Er fühlt sich gründlich missverstanden, wenn ich Angst habe, dass er mich verlässt. Ich würde ihm stets böse Absichten unterstellen. Er habe doch nach dem letzten großen Streit – das war kurz bevor ich bei Ihnen angefangen habe – mir versichert, dass er seine Trennungsabsichten begraben habe.« T 31: »Habe ich Sie richtig verstanden: Die Angst, dass er sie verlässt, war kein abstrakter Gedanke, sondern die Angst haben Sie gefühlt?« P 32: »Ja, die Angst hat mir die Kehle zugeschnürt, und ich habe noch gedacht: Eigentlich musst Du keine Angst haben. Er hat mir doch klar versprochen, nicht wegzugehen. Ich habe ihm das auch geglaubt. Aber plötzlich war die Angst da. 6

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460

Kapitel 18 · Psychotherapie bei Depressionen

T 32: »Was heißt ›plötzlich‹?« P 33: »Na ja, ich habe auf ihn gewartet, Er wollte um 20 Uhr zum Essen zu Hause sein. Aber er war um 20.30 Uhr noch nicht da. Da setzte die Angst ein. Als er wenig später kam, fand er mich fast panisch vor. Dann haben wir uns, wie gesagt, darüber gestritten.« T 33: »Nun sind Sie ja in ihrem Leben tatsächlich mehrmals verlassen worden, und damals war ihr Gefühl, verlassen worden zu sein, doch auch angebracht.« P 34: »Als meine Eltern weggingen, war ich doch noch so klein, das kann ich sicherlich nicht erinnern. Ich weiß aber, dass meine Großmutter, bei der ich lebte, sich nie von mir verabschiedet hat. Wenn ich draußen gespielt habe und dann ins Haus ging, konnte es passieren, dass ich sie nicht im Haus antraf. Sie war dann Einkaufen oder bei Bekannten. Ich muss jedes Mal furchtbar laut geheult haben, denn ich sehe jetzt noch immer, wie eine Nachbarin angelaufen kam, um mich zu trösten. Wenn meine Großmutter dann zurückkam, sagte sie regelmäßig den Satz: ›Lieber ein Ende mit Schrecken als ein Schrecken ohne Ende‹. Ich habe diesen Satz als Kind nie richtig verstanden. Ich weiß nur, dass meine Großmutter meine Tränen überflüssig fand.« T 34: »… und in genau dieser Situation befanden Sie sich vorgestern: Sie waren allein, wussten nicht, wo Ihr Freund ist, und auch er findet ihre Ängste überflüssig.« P 35: »Stimmt – und mir war auch zum Weinen zumute.« (Dabei schießen ihr die Tränen in die Augen.) T 35: »Es ist ja aber auch zum Weinen, wenn man in seinen Ängsten nicht angenommen wird – auch jetzt noch, wenn die Bilder und Gefühle wieder auftauchen.« (Die Patientin weint.) Kommentar Da der Therapeut darauf achtet, dass die alten traumati­ sierenden Erfahrungen in den aktuellen Wiederholungen sichtbar und erfahrbar werden, kommt es zu einer Reihe ähnlicher Gesprächssequenzen. Im Schutze der gesprächs­ psychotherapeutischen Beziehung gelingt es der Patientin zunehmend besser, sich an ihre alten belastenden Erfah­ rungen direkt, d. h. ohne Umweg über ähnliche Situationen in der Gegenwart, zu erinnern. Und sie kann zunehmend »alte« und »neue« Erfahrungen trennen: Die »alten« domi­ nieren nicht mehr durchgängig die »neuen«. So berichtet sie dem Therapeuten von einer Wiederholung der Situa­ tion, die sie oben geschildert hatte: Wieder sei ihr Freund unabgesprochen und ohne jede Nachricht eine Stunde verspätet gewesen. Diesmal hat sie die Situation (fast) angstfrei überstanden.

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3. Problem-/Konfliktphase Da es sich hier um ein fiktives Gespräch handelt, wird darauf verzichtet, Passagen aus der Problem-/Konfliktphase vorzustellen. 6

4. Existenzielle Phase P 51: (schweigt fünf Minuten) T 51: »Schwierig, heute in Gang zu kommen.« P 52: »Ja…, eigentlich ist nun alles klar und selbst nach außen hin gut geregelt: Mein Freund weiß, was er von mir erwarten kann; ich bin wieder ganz da, aber doch ganz anders: Ich bin nicht nur die, die versucht, ihm alles recht zu machen. Meine veränderte Einstellung spüren auch meine Patienten. Sie scheinen das zu akzeptieren. Nur einer hat die Praxis gewechselt. Ich erlebe nicht mehr jeden Tag neu, dass ich geprüft werde, ob ich als Ärztin was tauge. Das tut gut.« T 52: »Ja, das klingt so, als könnten wir unseren Abschied vorbereiten.« P 53: »Ich möchte noch von einem Traum erzählen. Ich träumte heute Nacht so merkwürdig. Ich saß in einem Zug, es war der Zug nach L., und ich musste in L. heraus, aber der Zug fuhr am Bahnhof vorbei. Ich lief zum Schaffner, und der hatte auf einmal das Gesicht von meinem Exmann. Ich sagte: Der Zug hätte doch in L. halten müssen, aber er lachte herab­ lassend und sagte: ‚Das bestimmen wir schon, wann der Zug hält, meine Liebe’. Und statt dass ich wütend wurde, setzte ich mich wie gewöhnlich wieder hin. Ich meine, ich dachte so etwas wie: ›Nun ja, dann will ich mal abwarten, wo ich hinkomme‹.« T 53: »Was dachten Sie von diesem Traum?« P 54: »Es war eigentlich sogleich deutlich: Ich darf meine eigene Bestimmung nicht wählen, und ich gebe mich damit auch noch zufrieden.« T 54: … und vielleicht noch mehr?« P 55: »Aber da ist auch noch ein anderer Aspekt dabei: Ich denke, dass ich meinen Ritt zu Ende bringen soll, auch wenn mir der Parcour nicht gefällt.« T 55: »Woran denken Sie dabei?« P 56: »Nun ja, ich stehe schon vor keiner einfachen Aufgabe, aber wenn ich mir vorstelle, wie das weitergehen muss oder kann… dann muss ich mich selbst wohl am Kragen nehmen und sagen: ›Bleib auf der Bahn!‹« T 56: »Ihrer eigenen Bahn?« P 57: »Soweit möglich, denn dieser Zug rumpelt wohl durch.« T 57: »Was Ihnen noch alles zustößt, haben Sie nicht in der Hand.« P 58: »Nein, aber… ich darf mich nicht einfach wieder hinsetzen und abwarten.« T 58: »So wie im Traum.«

18.2.3

Kognitive Verhaltenstherapie



M. Hautzinger

Therapieansätze Unter kognitiver Verhaltenstherapie (KVT) werden hier verschiedene kognitive und behaviorale ­ Therapieansätze zusammengefasst, die insbesondere auf die Entwicklungsarbeiten der Arbeitsgruppen um Beck und Lewin-

18.2 · Therapeutischer Prozess

sohn zurückgehen (7 Abschn. 8.3.4 »Unipolare Depression«; Hautzinger 2003). Beck geht davon aus, dass Kognitionen (Gedanken, Vorstellungen, Erwartungen, Wahrnehmungsstile) einen Einfluss auf emotionales Befinden haben. Bezogen auf die Therapie lautet die grundlegende Annahme: ! Wenn Patienten lernen, ihre in depressiven Zeiten typischen Verzerrungen in der Wahrnehmung und Verarbeitung gegenwärtiger sowie vergan­ gener Erfahrungen zu erkennen, zu überprüfen und zu relativieren, dann nehmen die negativen Gefühle ab und die Patienten können alltägliche Anforderungen wieder besser bewältigen.

In der Therapiekomponente, in der es um Kognitions­ veränderung (7 Abschn. 8.3.3 »Kognitive Umstrukturierung«) geht, werden die Patienten dabei geleitet, verzerrte Sichtweisen zu erkennen, Gedanken auf ihre Situationsangemessenheit hin zu überprüfen sowie neue Denk- und Verhaltensmöglichkeiten auszupro­ bieren. In einer strukturierten kooperativen Interaktion sollen diese Strategien so transparent vermittelt und so häufig auf unterschiedliche Gedanken angewendet werden, dass der Patient sie später selbstständig einsetzen kann. Jede kognitive Therapiesitzung beginnt mit dem gemeinsamen Festlegen einer Agenda für die aktuelle Stunde. Zunächst geht es um die Bewusstmachung von automatischen situationsbezogenen Gedanken und ihren emotionalen Folgen. Ist diese Bewusstmachung exemplarisch in konkreten Situationen gelungen, wird der Klient zu selbstständigem Bearbeiten weiterer Situationen und deren schriftlichem Festhalten in Gedan­ kenprotokollen angeregt. Besonders die Therapiekomponenten des Überprüfens und des Ausprobierens werden durch sokratisches Fragen geprägt; dies sind Fragen, durch die der Patient geleitet wird, selbstständig Relativierungen seiner Gedanken zu erkennen. Den sokratischen Fragestil nutzend, werden die zu negativen Gefühlen führenden situationsbezogenen automatischen Gedanken auf Evidenz hin überprüft, d. h. es werden diejenigen Erfahrungen zusammengetragen, die für und die gegen den Gedanken sprechen. Überprüft wird auch, welche Konsequenzen sich auf verschiedenen Ebenen aus einem bestimmten Gedanken ergeben und welche aus einem alternativen weniger verzerrten Gedanken. Unterstützend werden die Patienten mit verschiedenen Strategien vertraut gemacht, z. B. der Strategie, die Situation mit den Augen eines unbeteiligten »Dritten« zu sehen. Beim »Ausprobieren« werden Situationen erarbeitet und aktiv aufgesucht, die sich dazu eignen, Gedanken/ Überzeugungen auf ihre Gültigkeit hin zu testen. Bei der Vorbereitung und Anleitung zu den Realitätstests werden verhaltenstherapeutische Strategien (Rollenspiel,

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Verhaltensaktivierung, Prinzipien von Selbstmanagementtherapien; 7 Abschn. 8.3.3) genutzt. Im späteren Verlauf der Therapie werden nicht nur situationsbezogene Gedanken untersucht und modifiziert, sondern – mit denselben Strategien – die ihnen zugrunde liegenden Lebenseinstellungen. Das Formulieren von Aufgaben zwischen den Sitzungen ist ein fester Bestandteil zu Ende jeder Therapiestunde. Neben kognitionsverändernden Maßnahmen sind auf das Verhalten und die Handlungen abzielende Interventionen wesentlich. Diese verhaltensübenden Komponenten werden vorwiegend aus dem Verstärkerverlustmodell der Depression abgeleitet. Eine zentrale Komponente ist die Aktivitätsförderung (Meinlschmidt u. Hellhammer 2005). ! Das Ziel der das Verhalten und die Handlungen verändernden Interventionen besteht in einem angemessenen Aktivitätsniveau mit einer aus­ gewogenen Balance zwischen angenehmen, positiv erlebbaren Aktivitäten und »Pflichten« bzw. Aktivitäten, die als neutral oder unange­ nehm erlebt werden.

Außerdem wird gefördert, depressionstypische Verhaltensweisen (wie z. B. Grübeln, Vermeiden, Sich-Zurückziehen) zu reduzieren und funktionale Problemlöse­ strategien zu entwickeln. ? Was bedeuten ein »angemessenes Aktivitäts­ niveau« und Aktivitätsförderung konkret für den Patienten?

Nach einer »Baseline-Erhebung« des Aktivitätsspektrums werden Aktivitäten zusammengestellt, die potenziell angenehm erlebbar sind. Dann werden die Patienten angeregt, Tages- oder Wochenpläne aufzustellen, die mehr Aktivitäten mit Verstärkerpotenzial enthalten, mehr Aktivitäten, die Voraussetzungen für längerfris­ tigere Erfolgserlebnisse sind, und solche, die Rückzugsverhaltensweisen schrittweise reduzieren helfen. Die Aufgabe des Therapeuten zu Beginn der Aktivitätsförderung liegt in einer sorgfältigen Analyse des Verhaltens­ potenzials, in der Hilfe bei der Zielbestimmung, in der Suche nach günstigen Durchführungsbedingungen, bei schwierigen Fällen im Vormachen und Mitmachen bei Aktivitäten und in der sozialen Anerkennung, die er den Patienten vermitteln sollte. Im Anschluss an die Förderung angenehm erlebbarer Aktivitäten/Ereignisse werden anhand der Tagebuchaufzeichnungen mit schlechter Stimmung einhergehende Aktivitäten/Ereignisse identifiziert und in die Zielplanung miteinbezogen. Handelt es sich um beeinflussbare Ereignisse, werden Unterziele in Richtung einer aktiveren Problembewältigung erarbeitet und um zukunfts- sowie emotionszentrierte Interven­ tionen erweitert. Bei prinzipiell nicht oder noch nicht von Patienten zu beeinflussenden Ereignissen können

18

462

Kapitel 18 · Psychotherapie bei Depressionen

. Tab. 18.2.  Kognitiv-verhaltenstherapeutisches Behandlungsprogramm

Phase

Thema

Maßnahme

1

Schlüsselprobleme benennen Aufbau einer therapeutischen Beziehung

Überblick verschaffen, Kriterien: Dringlichkeit, Wichtigkeit, Veränderbarkeit Pa­tienten in negativer Sichtweise akzeptieren, Interesse (aktives Zuhören), Professio­nalität (Kenntnis, Sicherheit, beruhigende Versicherungen), Arbeitsbünd­ nis, empirisches Vorgehen, Erklärungen und Informationen zum Krankheitsbild Depression

2

Vermittlung des therapeutischen Modells

Zusammenhang von Gedanken, Gefühlen und Verhalten anhand der Erlebnisse des Patienten herausarbeiten, Elemente und Struktur der Therapie darstellen

3

Aktivitätsaufbau

Erfolg-Vergnügen-Technik, Wochenplanung, gestuftes Vorgehen, realistische Standards setzten, den Ablauf planen: Wie sieht der erste Schritt aus? Welche Hilfen kann es geben?

4

Kognitive Techniken (werden meist schon beim Aktivitätsaufbau eingesetzt)

Erfassen von negativen Gedanken und Einstellungen, Zusammenhang von nega­ tiven Gedanken, Gefühlen und Verhalten verdeutlichen, Realitätstestung Reattribution, alternative Erklärungen, Entkatastrophisieren, Pros und Kontras, kurzfristige und langfristige Konsequenzen von Einstellungen

5

Soziale Kompetenz

Rollenspiele, klare Instruktionen, Bezug zu Problemen des Patienten (darf nicht nur dem Therapeuten klar sein!), differenzierte, verhaltensbezogene Rückmeldung, erneutes Üben, Transfer

6

Transfer, Erfolgssicherung und Rückfall­ verhinderung

Zusammenschau der angewandten, als hilfreich erlebten Interventionen, Beibe­ haltung, Materialien in den Alltag, Erkennen von Krisen, Verschlechterungen, Notfall- und Krisenplanung, Auffrischung und Stabilisierungen

kurzfristig Ablenkung und längerfristig auch Hilfen zu einem »Disengagement-Prozess« indiziert sein. Eine weitere typische Maßnahme der Verhaltenstherapie bei Depression ist die Förderung sozialer und kommuni­ kativer Kompetenzen (Ullrich u. de Muynck 2005) sowie die Verbesserung problemlösender Fertigkeiten (Hahlweg u. Schröder 2005; 7 Abschn. 8.3.3 »Operante Methoden«). Therapiephasen Die Abfolge des weit verbreiteten und am häufigsten evaluierten kognitiv-verhaltenstherapeutischen Behand­ lungsprogramms lässt sich durch die in . Tab. 18.2 zusammengefassten sechs Phasen beschreiben (Hautzinger 2000, 2003). ! Die Therapiephasen finden sich unter allen Rah­ menbedingungen (ambulant, stationär, teilsta­ tionär, Rehabiliation) und mit allen Patienten­ gruppen (von jugendlichen bis alten Patienten).

Die Schwerpunkte einer Therapie und der Umfang der einzelnen Interventionsphasen variieren auch in Abhängigkeit von der individuellen Problemlage (als Beispiel . Tab. 18.3). Typisch ist, dass für die Phase 1 und 2 meist 5 Sitzungen ausreichen. Für Phase 3 werden meist 5–8 Sitzungen benötigt. Dabei ergibt sich oft eine Überlappung mit den kognitiven Interventionselementen der Phase 4, für die mindestens 4–8 weitere Sitzungen reserviert werden sollten. Die Bearbeitung von Fertigkeiten und Ressourcen (Phase 5) fokussiert konkrete Verhaltensübungen; dies ebenfalls erfordert 4–8 Sitzungen. Der Übergang in die Zeit nach der Behandlung (Phase 6) sollte nicht auf eine Sitzung beschränkt, sondern über mehrere Sitzungen in größerem Abstand (Auffrischungssitzungen) gestreckt werden. Vereinfacht lassen sich aus den Erfahrungen mit der KVT bei Depressionen die folgenden 25 Schritte ab­ leiten; die ersten 8‒10 Schritte sollten bei allen Psychotherapien der Depression vorkommen (7 Übersicht; Hautzinger 2003).

25 Schritte einer Psychotherapie bei Depres­sionen

18

  1. Hilfe bei Krisenbewältigung, Entlastung, Unter­ stützung   2. Diagnostik, Lebensgeschichte   3. Analyse konkreter Lebenssituationen   4. Anleitung zur Selbstbeobachtung   5. Erklärung und Information zum depressiven Störungsbild 6

  6. Problembereiche erkennen, herausarbeiten   7. Ziele konkretisieren, festlegen   8. Wege zur Zielerreichung anhand der Erklärung nennen   9. Erkennen des Zusammenhangs von Fühlen, Denken, Handeln 10. Sammeln angenehmer, verstärkender Akti­vi­täten

463

18.2 · Therapeutischer Prozess

. Tab. 18.3.  Überblick über die Inhalte der einzelnen Therapiesitzungen eines kognitiv-verhaltenstherapeutischen Gruppenprogramms. (Nach Hautzinger 2000, 2003)

Sitzung

Thema

Inhalt

Hausaufgabe

Material

Einzelgespräch

Informationen über den Ablauf der Gruppe und Aufklärung über die Ent­ stehung von Depression

a) Symptome b) Ursachen und Entstehung c) Handeln – Denken – Fühlen

d) Lesen der Aufklärungs­ broschüre e) Je nach Stand der Gruppe

f ) Broschüre g) Multifaktorielles Erklärungsmodell h) Stressmodell i) Dreiecksmodell

1

Zusammenhang zwischen Aktivität und Stimmung

j) Stimmungsspirale k) Zusammenhang von Stim­ mung und Aktivitäten l) Angenehme Aktivitäten

m) Wochenplan n) Liste angenehmer Aktivi­täten o) Angenehme Aktivität durchführen

p) Liste angenehmer Aktivitäten q) Waagemodell r) Wochenplan

2

Selbstverstärkung

s) Besprechen der Liste angenehmer Aktivitäten, Schwierigkeiten mit Wochenplan t) Verstärkung und Selbst­ verstärkung

u) Individuelle Liste ange­ nehmer Aktivitäten v) Für eine oder mehrere Tätigkeiten belohnen w) Wochenplan

x) Modell der operanten Konditionierung

3

Vertiefung des Aktivitäts­ aufbaus

y) Wiederholung z) Pausenmanagement

aa) Angenehme Aktivität durchführen bb)  Wochenplan

cc) Individuelle Liste an­ genehmer Aktivitäten dd) Wochenplan

4

Kognitives Modell

ee)  Einfluss von Gedanken auf die Stimmung

ff ) Protokollierung von Gedanken mithilfe der 3-Spalten-Technik

gg) 3-Spalten-Technik hh) Projektive Kurzge­ schichte

5

Andere Sichtweisen: Technik und Alternativ­ gedanken

ii) Spaltentechniker- weiterung

jj) 5-Spalten-Technik

kk)  5-Spalten-Technik

6

Vertiefung der Spaltentechnik

ll) 5-Spalten-Technik

mm)  5-Spalten-Technik nn)  Rollen spielen

oo)  5-Spalten-Technik

7

Soziale Kompetenzen: Einführung und Situationstyp »Recht durchsetzen«

pp) Definition soziale Kompetenz qq) Kriterien »Recht durch­ setzen«

rr) In-vivo-Übung: Recht durchsetzen

ss)  Kriterien für sicheres, unsicheres und aggres­ sives Verhalten

8

Situationstyp »Beziehungssituationen«

tt) Kriterien »Beziehungs- situationen«

uu) In-vivo-Übung: Ein Gefühl äußern

vv) Arbeitsblatt »Beziehungs­situationen«

9

Situationstyp »Sympathie gewinnen«

ww) Kriterien »Sympathie gewinnen« xx)  Gespräche führen yy)  Nonverbale Faktoren und Verstärker

zz)  In-vivo-Übung: Ein Gespräch beginnen aaa)  Wochenplan

bbb) Arbeitsblatt »Sym­ pathie gewinnen« ccc)   Arbeitsblatt »Gespräche führen«

11. Aktivierung, Strukturierung des Alltags 12. Gestufter Aufbau angenehmer Tätigkeiten 13. Abbau belastender Tätigkeiten 14. Verbesserung der Problemlösestrategien 15. Erprobung neuer Problembewältigungsformen 16. Erkennen von Hemmungen und Lücken im Sozialverhalten 17. Aufbau von Fertigkeiten und Ressourcen 18. Arbeiten am Zusammenhang von Gedanken und Gefühlen

19. Erkennen negativer, verzerrter Denkmuster 20. Erarbeiten alternativer Denkmuster 21. Einüben, Erproben der neuen Verarbeitungs­muster 22. Erkennen von sozialen Konflikten, Enttäuschungen, Verlusten 23. Bearbeitung dieser Konflikte 24. Einbezug des Lebenspartners, der Familie 25. Umgang mit Krisen, Schwierigkeiten, Rückfällen, Verschlimmerung

18

464

Kapitel 18 · Psychotherapie bei Depressionen

Die KVT bei akuten Depressionen ist eine strukturierte, problemorientierte Kurzzeittherapie mit einer empfohlenen Dauer zwischen 10 Sitzungen (leichtere Depres­ sionen) und 40 Sitzungen (mittelschwere und schwere Depressionen), verteilt auf 3–9 Monate. Tipp Bei rezidivierenden, chronifizierten und komplexen Depressionen, doch auch beim Vorliegen von Ko­ morbidität (z. B. zusätzliche Persönlichkeitsstörun­ gen, generalisierte Ängste usw.) werden längere Behandlungen mit geringerer Dichte der Sitzungen empfohlen.

Es gibt inzwischen auch Erfahrungen dahingehend, dass KVT mit Erfolg bei rezidivierenden Depressionen nach Abklingen der akuten depressiven Episode zur Verhinderung bzw. zum Hinausschieben von Rezidiven einsetzbar ist. Andere bewährte Anwendungsbereiche sind postpartale Depressionen, Depressionen im Rahmen einer bipolaren affektiven Störung sowie Therapie und Prävention depressiver Störungen im Kindes- und Jugendalter (vgl. de Jong-Meyer et al. 2007). 18.2.4

18

» Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy«

Das »Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP)« ist ein neues Psychotherapieverfahren, das spezifisch zur Behandlung chronischer Depressionen entwickelt wurde. Der Ansatz vereint interpersonelle, kognitive und behaviorale Strategien. Entsprechend McCulloughs Annahme (McCullough 2000), dass chronisch depressive Patienten für Konsequenzen und Feedback ihrer Umgebung nicht erreichbar sind, weil ihre Wahrnehmung von der Umwelt entkoppelt ist, zielen die eingesetzten Techniken in erster Linie auf sozialinterpersonelles Lernen ab. Zu den Haupttechniken gehört die Situationsanalyse, anhand derer ein Patient eine kausale Beziehung zwischen seinen Verhaltens- und Denkmustern sowie den jeweiligen Konsequenzen herstellen soll. Mithilfe der interpersonellen und psycho­ dynamischen Techniken (Übertragungsanalysen) soll der Patient zwischen dysfunktionalen Beziehungsmus­ tern und dem Verhalten des Therapeuten oder anderer Personen unterscheiden und dadurch negative Inter­ aktionsmuster verändern. Der Aufbau von Verhaltensfertigkeiten stellt einen weiteren wichtigen Teil der Therapie dar.

18.3

Evaluation

Die KVT (7 Kap. 8) zählt zu den am besten untersuchten ambulanten Psychotherapien, und es liegen inzwischen weit über 80 kontrollierte Therapiestudien bei depressiven Patienten vor (de Jong-Meyer et al. 2007). Mit der Beurteilung »wirksam und spezifisch« erhielt die KVT schon in früheren Übersichtsarbeiten die beste Einstufung aller Psychotherapien bei Depressionen. Sie erreicht nicht nur bessere Ergebnisse in der Akutbehandlung im Vergleich zu Warte-, Placebo- oder unterstützenden Bedingungen, sondern führt auch zu vergleichbaren Effekten wie eine psychopharmakologische Behandlung oder eine andere spezifische Psychotherapie. Die Ergebnisse mehrerer Metaanalysen zur Wirksamkeit der KVT (de Jong-Meyer et al. 2007) unterstreichen das Erreichen der nach verschiedenen Kriterienkatalogen höchst­ möglichen Evidenzstufe. Die Prä-Post-Vergleiche für die KVT erreichen Effektstärken zwischen 1,5 und 2,3. Die zwischen verschiedenen Bedingungen vergleichenden Effektstärken belegen eine Überlegenheit der KVT gegenüber Kontrollbedingungen (Warten, Placebo) von d=0,82 (20 Studien), gegenüber Medikation von d=0,38 (17 Studien) und gegenüber anderen Psychotherapien von d=0,24 (22 Studien). Durch KVT wird eine um 30% höhere Erfolgsrate erreicht als in diversen Kon­ trollbedingungen und eine um 15% höhere Erfolgsrate als durch antidepressive Medikation. Die ehemaligen KVT-Patienten haben deutlich weniger Rückfälle als die mit Placebo weiterbehandelten Patienten (31 vs. 76%) und eine ähnliche Rückfallrate wie die medikamentös weiterbehandelten Patienten (31 vs. 47%; Hollon et al. 2005). In einer Metaanalyse von Jorgenson et al. (1998) werden aus den einbezogenen 42 Studien Prä-Post-Effektstärken von d=1,72 für Psychotherapie errechnet. Unterschiede zwischen KVT und interpersoneller Psycho­ therapie (IPT; 7 Kap. 9) wurden nicht signifikant. Im Vergleich mit unbehandelten Kontrollbedingungen verbessern sich depressive Patienten durch IPT deutlich (52%iger Vorteil), während sich zu anderen aktiven Psychotherapien (KVT) bzw. zur antidepressiven Medikation geringe Unterschiede und insignifikante Effektstärken (10–13%) ergeben. Eine neuere Metaanalyse (Feijo de Mello et al. 2004) schloss 13 Studien zur IPT bei Depressionen ein und bestätigt im Wesentlichen diese früheren Berechnungen. Feijo de Mello et al. errechnen für IPT bei der zum Behandlungsende erzielten Symp­ tomreduktion sogar eine Überlegenheit gegenüber KVT, die sich jedoch bei Betrachtung der Remissionsraten (Anzahl gebesserter Patienten) nicht zeigte. In einer großen multizentrischen Studie (Keller et al. 2000) zeigte sich, dass CBASP (7 Abschn. 18.2.4) und die Gabe eines selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmers (»selective serotonin reuptake inhibitor«, SSRI) bei

465

Empfohlene Literatur

der Symptomreduktion am Ende der akuten Behandlungsphase mit jeweils 48%iger »response« gleich effektiv sind, während die Kombination beider Verfahren einen klinisch bedeutsameren Effekt (73%ige Response) zeigte. In der Kombination waren auch Angstsymptomatik, sexuelle Dysfunktionen und soziale Funktions­ fähigkeit deutlicher gebessert als in den jeweiligen Mono­therapien. Patientinnen mit Kindheitstraumata (körperlicher oder sexueller Missbrauch, früher Elternverlust, familiäre und soziale Vernachlässigung) profitierten besonders von CBASP. In dieser Gruppe früh trauma­tisierter Patienten erwies sich die Gabe des Antidepressivums als deutlich schlechter, während die Kombina­tionstherapie kaum besser als CBASP allein war. Psychoanalysen bzw. langfristige, hochfrequente tiefenpsychologische Psychotherapien wurden bislang nicht in kontrollierten Therapiestudien evaluiert, sodass sie für eine evidenzbasierte Depressionsbehandlung nicht empfohlen werden können. Wenn psychodynamisch fundierte Psychotherapien empirisch evaluiert wurden, dann handelte es sich um fokale, zeitlich begrenzte Interventionen bei Patienten mit leichten bis mittelschweren Depressionen. Es liegen Metaanalysen zur Wirksamkeit von psychodynamischen Kurzpsychotherapien bei Depressionen (7 Kap. 31; Leichsenring et al. 2004) vor. Diese kommen zu dem Ergebnis, dass die fokalen dynamischen Psychotherapien wirksam und bezogen auf die Reduktion depressiver Symptome (Effektstärken 0,81–1,12 im Vergleich mit Wartekontrollen) durchaus mit KVT und mit IPT vergleichbar sind. Allerdings liegen keine kontrollierten Studien mit längeren Katamnesezeiträumen für die psychodynamischen Kurztherapien vor.

Fazit Psychotherapie bei Depressionen ist erfolgreich und stellt eine unverzichtbare Intervention bei den affek­ tiven Störungen dar. Die kurzfristigen Effekte der Psychotherapie können mit den pharmakologischen Effekten mithalten. Hingegen sind die Psychothera­ pien mittel- und längerfristig der rein biologischen Therapie in der Sicherung von Behandlungseffekten und der Verhinderung von neuen Episoden über­ legen. Psychotherapie fördert die Mitarbeit und die Compliance. Dies gilt sowohl für die unipolaren als auch für die bipolaren Formen der affektiven Erkrankungen. Eine angemessene Depressionsthe­ rapie sollte nicht ohne begleitende, evidenzbasierte Psychotherapie erfolgen.

Empfohlene Literatur Arieti S, Bemporad J (1998) Depression. Krankheitsbild, Entstehung, Dynamik und psychotherapeutische Behandlung. Klett-Cotta, Stuttgart (Lesenswerte Darstellung der psychodynamischen Behand­lungs­ aspekte depressiver Störungen unterschiedlicher Schwere­grade.) Hautzinger M (1998) Depression. Fortschritte der Psychotherapie, Bd 4. Hogrefe, Göttingen (Eine knappe und übersichtliche Zusammenfassung zu Ätiologie und Psychotherapie der Depression, mit konkreten therapeutischen und diagnostischen Hinweisen) Jong-Meyer R de, Hautzinger M, Kühner C, Schramm E (2007) Psycho­ therapie affektiver Störungen. Behandlungsleitlinien. Hogrefe, Göttingen (Hier werden alle verfügbaren Erkenntnisse zur Psychotherapie bei unterschiedlichen depressiven Störungen zusammengetragen und bewertet. Die Autoren kommen so zu evidenzbasierten Behandlungsemfehlungen für die klinische Praxis.)

18

19 19 Psychotherapie bei Angststörungen

M. Bassler

19.1

Was sind Angststörungen?  – 468

19.1.1 19.1.2 19.1.3 19.1.4 19.1.5

Spezifische Phobien  – 471 Soziale Phobie  – 473 Agoraphobie mit/ohne Panikstörung  – 475 Isolierte Panikstörung  – 477 Generalisierte Angststörung  – 478

19.2

Beginn des Therapeut-Patient-Kontaktes  – 480

19.3

Therapeutischer Prozess  – 480

19.3.1 19.3.2 19.3.3 19.3.4

 imensionen des therapeutischen Prozesses  – 480 D Integration verschiedener Therapieverfahren  – 481 Kombination mit Pharmako­therapie  – 482 Störungsorientierte Therapiemanuale  – 482

19.4

Spezielle Behandlungs­strategien und -probleme  – 483

19.4.1 19.4.2 19.4.3 19.4.4 19.4.5

Spezifische (isolierte) Phobien  – 483 Agoraphobie mit/ohne Panikstörung  – 483 Panikstörung  – 483 Soziale Phobie  – 484 Generalisierte Angststörung  – 485

19.5

Therapieziele  – 486

19.5.1 19.5.2 19.5.3

Veränderung der Krankheitstheorie  – 486 Verhaltensexperimente und Reaktionsmanagement  – 486 Kognitive und emotionale Umstrukturierung  – 486

19.6

Beendigung der Behandlung  – 487

19.7

Indikationen  – 487

19.7.1 19.7.2 19.7.3 19.7.4

Agoraphobie und Panikstörung  – 487 Soziale Phobien  – 488 Spezifische Phobien  – 488 Generalisierte Angststörung  – 488

19.8

Evaluation  – 488

19.8.1 19.8.2 19.8.3 19.8.4

 sychotherapie der spezifischen Phobie  – 489 P Psychotherapie der sozialen Phobie  – 489 Psychotherapie der Panikstörung mit Agoraphobie  – 490 Psychotherapie der generalisierten Angststörung  – 491

19.9

Eine typische Kasuistik  – 492 Empfohlene Literatur  – 495

468

Kapitel 19 · Psychotherapie bei Angststörungen

19.1

Was sind Angststörungen?

Epidemiologie Angststörungen zählen zu den häufigsten psychischen Erkrankungen. Von einer klinisch behandlungsbedürf­ tigen Angststörung sind 1–2% der Gesamtbevölkerung betroffen; epidemiologische Studien gehen von einer Le­ benszeitprävalenz von etwa 14% aus (Regier et al. 1998). Angststörungen neigen frühzeitig zur Chronifizierung; spontane Remissionen kommen nur selten vor (Witt­ chen 1988). Untereinander weisen Angststörungen eine hohe Komorbidität auf (bis ca. 75%), ebenso aber auch mit depressiven Störungen (bis ca. 50%) und Subs­ tanzmissbrauch (bis ca. 40%; vgl. Magee et al. 1996). Nosologie Bei den primären Angststörungen handelt es sich um nosologisch eigenständige Angstformen, die sich durch ihre spezifische Pathogenese, ihre Symptomatik und ihren Verlauf voneinander abgrenzen lassen. Ein ge­ meinsames Merkmal von ihnen ist die Unangemessen­ heit der Angst bezüglich der auslösenden Bedingungen (Situationen oder Objekte). In manchen Fällen kann die Angst für den Betroffenen sogar ohne erkennbaren An­ lass auftreten (z. B. in Form von Panikattacken). Eine Übersicht der wichtigsten Angststörungen und deren Häufigkeit ist in . Tab. 19.1 dargestellt. Die primären Angststörungen werden in zwei Hauptgruppen untergliedert, die phobischen Störungen mit situations- bzw. objektbezogenen Ängsten (F40) und die sonstigen Angststörungen (F41), bei denen die Ängste oft in Form unvorhersehbarer Panikattacken auftreten oder wie bei der generalisierten Angststörung (GAS) mehr diffusen Charakter haben. Weitere Krank­

. Tab. 19.1.  Wesentliche Diagnosen Angststörungen. [Nach International Classification of Diseases and Related Health Problems- (ICD-)10; Dilling et al. (1993)]

19

Angststörung

Kategorie

Frauen [%]

Männer [%]

Agoraphobie mit/ohne Panikstörung

F40.01

  8,3

2,9

Soziale Phobiena

F40.1

  3,1

2,0

Spezifische (isolierte) Phobien

F40.2

10,4

5,5

Panikstörung

F41.0

  2,9

1,7

Generalisierte Angst­ störung

F41.1

  2,5(?)

1,8(?)

Das Fragezeichen bei der Häufigkeit der generalisierten Angst­­ störung ergibt sich aus der Unsicherheit, dass die diagnostischen Kriterien in verschiedenen epidemiologischen Studien nicht einheitlich verwendet wurden und teilweise definitorische Überschnei­ dun­gen mit der ängstlich-vermeidenden Persönlichkeitsstörung bestehen. a  Für soziale Phobien zitiert nach Schneier et al. (1992).

heitsbilder, bei denen Angst eine wesentliche Rolle spielt, sind die posttraumatische Belastungsstörung (F43.2), die hypochondrischen Gesundheitsbefürch­ tungen (F45.2) sowie die somatoformen autonomen Funktionsstörungen (F45.3), unter die v. a. diejenigen körperlichen Symptome zusammengefasst sind, die ur­ sächlich durch Angst bzw. weitere Primäraffekte (z. B. Wut, Trauer oder Ekel) bedingt werden. Neben den primären Angststörungen können auch behandlungsbedürftige sekundäre Angstsyndrome bei manchen somatischen, psychosomatischen und psy­ chiatrischen Erkrankungen auftreten, die deshalb bei der diagnostischen Abklärung ebenfalls zu berücksich­ tigen sind. Neurobiolologische Grundlagen Angst zählt neben Freude, Trauer, Furcht, Wut, Überra­ schung und Ekel zu den primären Emotionen. Dabei handelt es sich um angeborene Reaktionsmuster, die beim Menschen auf drei unterschiedlichen Ebenen ab­ laufen: der motorischen, der physiologischen und der subjektiv-psychologischen Reaktionsebene. Die mit den primären Emotionen einhergehenden Körper- und Aus­ drucksreaktionen, insbesondere die Gesichtsmimik, sind angeboren und fallen auch transkulturell bei allen Menschen sehr ähnlich aus. Als wesentlicher Aspekt einer Emotion wird ein kognitiver Bewertungsprozess bzw. Attribuierungsvorgang angenommen, ohne den eine Emotion nur unspezifisch erregend oder desakti­ vierend bliebe. Drei primäre Emotionssysteme werden gegenwärtig bei Säugetieren postuliert: 4 Annäherungssystem [»behavioral approach system« (BAS) oder »activation system«]: Es ist in allen Si­ tuationen aktiv, in denen eine Annäherung an ein Objekt gelernt wird. Auf der Verhaltensebene be­ wirkt es sowohl positive Annäherung an einen Ge­ schlechtspartner als auch aggressive Annäherung an einen Konkurrenten bzw. Beute, darüber hinaus initiiert es aktive Vermeidung und auch zielgerich­ tete, konditionierte Flucht. 4 Kampf-Flucht-System (»fight-or-flight response«): Es wird aktiv, wenn aversive Reize auftreten (z. B. extremer Lärm, unerwartete Attacken usw.). Auf der Verhaltensebene bewirkt es unkonditionierte und konditionierte Flucht sowie defensive Aggression. 4 Verhaltenhemmsystem (»behavioral inhibition sys­ tem«, BIS): Es wird v. a. durch konditionierte Straf­ reize und auch durch neue, komplexe Reize aktiviert. Auf der Verhaltensebene bewirkt es passive Vermei­ dung oder Löschung. ? Was bewirken Angst und Furcht?

Während Angst eine unspezifische physiologische und auch zentralnervöse Überaktivierung in Gang setzt,

19.1 · Was sind Angststörungen?

initiiert Furcht als Folge einer konkreten Gefahrwahr­ nehmung spezifische motorische, physiologische emo­ tionale und kognitive Reaktionen mit Auslösung von adäquaten Bewältigungsmaßnahmen. Speziell für die rasche Auslösung der Furchtreaktion ist ein neuronaler »Kurzschluss« zwischen Thalamus und Amygdala nach­ gewiesen, bevor die höheren neokortikalen Zentren involviert sind; dies spart deutlich Reaktionszeit und stellt deswegen wohl einen Überlebensvorteil dar. Aus neurophysiologischen Untersuchungen ist be­ kannt, dass Angst- bzw. Furchtreaktionen durch um­ schriebene Aktivitäten in limbischen Strukturen, ins­ besondere in Amygdala und Hippocampus, ausgelöst werden (Strian 1986). Amygdalae und Hippocampus verfügen über ausgedehnte, meist bilaterale Nerven­ bahnen zur Hirnrinde sowie zum Hirnstamm und stel­ len damit eine Schnittstelle zwischen umweltexternen sowie organismusinternen Informationen dar, werden aber auch vom handlungsbestimmenden Präfrontal­ kortex beeinflusst. Damit ist auf neurobiologischer Grundlage die Hypothese gestützt, dass bei der Angst­ entstehung stets auch kognitiv-bewertende Funktionen beteiligt sind; viele von ihnen sind dem Individuum nicht bewusst (7 Kap. 4; . Abb. 4.4). ! In der psychosomatischen Theoriebildung wird bei körperlichen Symptomen, die physiologische Reaktionswege einer Affektabfuhr repräsentieren, danach unterschieden, ob der zugrunde liegende Affekt wahrgenommen wird oder nicht. Im positiven Fall wird das körperliche Begleit­ symptom als Affektkorrelat bezeichnet, im negativen Fall als Affektäquivalent.

Letzteres tritt dann auf, wenn nach der Generierung des Affektes im limbischen System zwar der somatische Schenkel für die physiologische Reaktionsabfuhr wie üblich verfügbar ist, die mentale Verarbeitung des Af­ fektes in höheren kortikalen Zentren aber offenbar ge­ stört, wenn nicht gar vollständig blockiert ist (aufgrund psychologischer bzw. auch hereditärer Faktoren). Psychologische Grundlagen Psychodynamische Konzepte Freud war einer der ersten Autoren, der sich intensiv mit der psychologischen Deutung des Angstaffektes befasste. Er betrachtete Angst schon früh als ein Kernproblem für die Pathogenese verschiedener psychischer Störungen. In einer 1926 publizierten Arbeit »Hemmung, Symptom und Angst« (Freud 1926) interpretierte er erstmals die Funktion des Angstaffektes als eine Art Warnsignal, das bei Gefahrsituationen vom Ich ausgelöst wird. Dabei dient die Angst v. a. dem Zweck, adaptive Bewältigungs­ reaktionen in Gang zu setzen: So fördert Angst die mög­ lichst rasche Bereitstellung von körperlicher Kraft, um je nach Erfordernis entweder angreifen oder fliehen zu

469

können. Die Intensität der Angstreaktion hängt wesent­ lich davon, für wie bedrohlich das Individuum eine Si­ tuation bewertet. Handelt es sich um eine lebensbedroh­ liche Bedrohung, ist die dabei auftretende Todesangst durchaus angemessen, d. h. »realistisch«. ? Wann ist die Angstreaktion pathologisch?

Bei der pathologischen Angst besteht ein deutliches Missverhältnis zwischen realer Bedrohung und dabei empfundener Angst. Dieses Missverhältnis ist besonders bei Phobien zu beobachten. Freud erklärte sich dieses Phänomen dadurch, dass bei der phobischen Angst die bewusst wahrgenommene äußere Bedrohung in Wahr­ heit symbolisch für eine unbewusste intrapsychische Gefahrquelle steht. Eine solche unbewusste innere Gefahrquelle kann z. B. durch triebhafte Strebungen repräsentiert sein, die im Konflikt mit Gewissensnormen stehen. Häufig kommt dies vor, wenn die Gefahr besteht, dass die unge­ bremste Befriedigung eines Triebanspruchs zu schwer­ wiegenden Konflikten mit der äußeren Realität führt (z. B. Bestrafung), oder aber, wenn der Triebanspruch vom Gewissen selbst als verwerflich bewertet wird (z. B. bei sadistischen bzw. perversen Triebimpulsen). Angst lässt sich nicht nur hinsichtlich ihrer Inten­ sität, sondern auch hinsichtlich ihrer qualitativen Aus­ prägung differenzieren. In der psychoanalytischen Ent­ wicklungspsychologie wird angenommen, dass jeder Mensch im Verlauf seiner Kindheit phasentypischen Konflikten und daraus entspringenden spezifischen Ängsten ausgesetzt ist: »Die Gefahr der psychischen Hilflosigkeit passt zur Lebenszeit der Unreife des Ichs, wie die Gefahr des Objektverlustes zur Unselbstständig­ keit der ersten Kinderjahre, die Kastrationsgefahr zur phallischen Phase, die Über-Ich-Angst zur Latenzzeit« (Freud 1926, S. 172). Aus der Qualität der vorherrschen­ den Ängste (dies kann von psychotischer Selbstverlust­ angst bis hin zur reifen Gewissenangst reichen), lassen sich implizit Rückschlüsse auf unbewältigte phasen­ typische Konfliktkonstellationen ziehen. Zahlreiche Beobachtungen im Rahmen der empiri­ schen Säuglingsforschung (vgl. Dornes 1992) belegen, dass Säuglinge eine angeborene Neigung haben, die Nähe einer vertrauten Person zu suchen. Dieses »Bin­ dungsverhalten« dürfte maßgeblich den Anstoß dafür geben, dass der Differenzierungsprozess affektiver bzw. emotionaler Reaktionsmuster durch soziale Interak­ tionserfahrungen gesteuert wird. Bei drohendem Verlust von Bindung wird Angst als Affekt mobilisiert. Das Zeigen von Angst dient aber auch dem Zweck, dass der Partner (z. B. Eltern) das Kind nicht allein lässt. Dies verweist auf die bereits oben erwähnte sozial-kommuni­ kative Funktion von Angst (bzw. Affekten überhaupt).

19

470

Kapitel 19 · Psychotherapie bei Angststörungen

Kognitiv-behaviorale Konzepte Seitens der kognitiv-behavioralen Psychotherapie (CBT) werden emotionale Störungen als Folge dysfunktionaler Interpretationen von Ereignissen erklärt. Solche Inter­ pretationen resultieren aus individuellen, relativ stabilen Annahmen und Glaubenssätzen, die im Gedächtnis in Form von Schemata (Bartlett 1932; Beck 1976) fest verankert sind. Wenn Gedanken, Körperreaktionen oder bestimmte Situationen entsprechende Schemata aktivieren, so beeinflussen sie die Informationsverar­ beitung einseitig und formen dadurch auch pathogene Interpretations- und Verhaltensmuster. ! Bei allen Angststörungen besteht die mehr oder weniger stark ausgeprägte Tendenz, bestimmte Gefahren zu überschätzen und zugleich die eigenen Ressourcen zur Bewältigung dieser Gefahren zu unterschätzen.

19

Sobald eine Gefahreinschätzung ausgelöst ist, schaukeln sich bei Angstpatienten rasch negative automatische Gedanken, wie Selbstzweifel, negative Bewertungen und skeptische Prognosen, auf. Damit einhergehend kommt es auf körperlicher Ebene zu Empfindungen von Unruhe und Schwäche sowie weiteren physiologischen Angst­ symptomen, die ihrerseits zu einer weiteren Verstärkung von Angst beitragen. Dieses Aufschaukeln der Angst lässt sich als selbst­ verstärkender Circulus vitiosus beschreiben: Anzeichen vermeintlicher körperlicher, sozialer oder psychischer Störungen verstärken das subjektive Erleben von Ver­ letzlichkeit und verschärfen damit zugleich gefahrbe­ zogene Kognitionen und maladaptive Bewältigungsver­ suche. Diese negative Entwicklung verfestigt sich, wenn Patienten dabei auf gedankliche und motorische Strate­ gien zurückgreifen, die v. a. darauf abzielen, eine angst­ auslösende Gefahrsituation (vermeintliche Katastrophe) möglichst zu vermeiden, statt sich aktiv mit ihr aus­ einanderzusetzen. Obwohl in der Absicht eingesetzt, die Bedrohung abzuwehren, führen diese und weitere ver­ deckte Verhaltensweisen dazu, zunehmend von der ver­ meintlichen Gefährlichkeit der vermiedenen Situation überzeugt zu sein. Verhaltensweisen mit dem Ziel, ge­ fürchtete Ereignisse zu vermeiden, werden Sicherheitsverhalten (»safety-seeking behaviours«; Salkovskis 1991) genannt. Zum Sicherheitsverhalten gehören etwa die Anstrengungen sozial Ängstlicher, ihre Wortwahl und den Klang der Stimme so zu kontrollieren, dass sie glauben, weniger lächerlich zu wirken. Sicherheits­ verhalten reduziert kurzfristig die Angst, verstärkt aber auf Dauer den Glauben an die Bedrohung. Strategien dieser Art bewirken in Wahrheit keine Minderung von Angst, sondern halten sie aufrecht oder verstärken sie gar noch (Wells 1997). Die Definition von Sicherheitsverhalten basiert auf einem genauen Verständnis dessen, was dadurch ver­

mieden werden soll. So sehr manche Überlegungen und Verhaltensweisen eines Angstpatienten für Außenste­ hende unvernünftig erscheinen mögen, folgen sie doch stringent den jeweils aktivierten Annahmen und Glau­ benssätzen. Die meisten Angststörungen lassen sich typologisch sowohl durch die Vorstellungen, die die Be­ troffenen über die Art der Bedrohung haben, als auch durch das eingesetzte Sicherheitsverhalten unterschei­ den (Salkovskis 1996). ! Kognitiv-verhaltenstherapeutische Ansätze be­ tonen die Notwendigkeit, spezifisch diejenigen Faktoren (also insbesondere offenes und verdecktes Sicherheitsverhalten) zu modifizieren, die die angstauslösenden Fehlinterpretationen aufrechterhalten.

So zielen beispielsweise Expositionsübungen v. a. da­ rauf ab, durch Unterbinden des Sicherheitsverhaltens neue Informationen zu generieren, um die Katastrophen­ fantasien zu entkräften. Im Gegensatz zu dem traditio­ nellen verhaltenstherapeutischen Prozedere, Patienten wiederholt über längere Zeit bis zu einer psychophysio­ logischen Habituation in gefürchteten Situationen zu halten (Marks 1993), genügen bei entsprechender Vor­ bereitung auch kürzere Expositionen, da zusätzlich zur Habituation die gedankliche Auseinandersetzung mit der dysfunktionalen Strategie in der angstbesetzten Situation gefördert wird. Aus Konfrontationsübungen werden so »Verhaltensexperimente« zur Überprüfung und zur Veränderung krankheitsspezifischer irrationaler Annahmen (Salkovskis 1996). ! Die psychodynamischen Konzepte fokussieren v. a. auf das »Warum« der irrationalen Kognitio­ nen; hierbei gehen sie grundsätzlich davon aus, dass die vermeintliche Irrationalität unbewusst motiviert ist und somit einer therapeutisch erschließbaren immanenten Logik folgt. Demgegen­ über zielen die verhaltenstherapeutischen Er­ klärungen v. a. auf das »Wie« und »Was« der dys­ funktionalen Annahmen und deren Verfestigung durch maladadaptive Bewältigungsstrategien.

In jüngerer Zeit haben Bush et al. (1991) sowie Shear et al. (1993) ein interessantes Modell zur Entstehung pathologischer Angstreaktionen (. Abb. 19.1) vorge­ stellt, das in Ergänzung zu den genannten psycholo­ gischen Konzepten auch neurobiologische Gesichts­ punkte berücksichtigt. Begünstigend für die Entwicklung pathologischer Angstreaktionen ist sehr wahrscheinlich eine angebo­ rene erhöhte neurophysiologische Erregbarkeit in Ver­ bindung mit vermindertem Reizschutz. Kinder, die davon betroffen sind, werden durch einen ungünstigen Erziehungsstil der Eltern (der z. B. primär angstma­ chend ist) in ihrer psychischen Entwicklung vergleichs­

471

19.1 · Was sind Angststörungen?

. Abb. 19.1.  Integratives Störungsmodell von Angst. (Nach Shear et al. 1993)

weise mehr beeinträchtigt, insbesondere, was die Fähig­ keit zur Bewältigung von Konfliktspannungen anbe­ langt. In der Folge kommt es zum vermehrten Auftreten intensiver negativer Affekte, die ihrerseits die neuro­ physiologische Erregbarkeit weiter verstärken. Treten später nun biologisch oder psychologisch bedeutsame Belastungsereignisse auf, werden die ohnehin einge­ schränkten Möglichkeiten der intrapsychischen Kon­ fliktbewältigung rasch überschritten. Es kommt zu einem intensiven Erleben von Überwältigung und Kontrollverlust; dies kann eine massive neurophysio­ logische Aktivierung auslösen und sich schnell bis zu panischer Angst aufschaukeln. 19.1.1

Spezifische Phobien

Definition Bei den spezifischen Phobien besteht eine ausgeprägte und anhaltende Angst, die übertrieben oder unbegründet ist und durch das Vorhandensein oder die Erwartung eines spezifischen Objekts oder einer spezifischen Situation ausgelöst wird.

Die Konfrontation mit dem phobischen Reiz bedingt eine akut einsetzende Angstreaktion, die das Erschei­ nungsbild einer situationsgebundenen Panikattacke an­ nehmen kann. Bei Kindern kann sich die Angstreaktion

auch durch Weinen, Wutanfälle, Erstarren oder Anklam­ mern ausdrücken. Die gefürchteten Situationen oder Objekte werden, wenn möglich, gemieden. Hierbei be­ steht die Einsicht, dass die Angst übertrieben und un­ vernünftig ist. (Dieses Kriterium darf jedoch bei Kin­ dern fehlen.) Die Angstsymptome sind auf die gefürch­ tete Situation oder auf Gedanken an diese beschränkt. Auffallend ist, dass phobische Reaktionen vorzugs­ weise gegenüber Objekten oder Situationen auftreten, die im Verlauf der Evolutionsgeschichte für den Men­ schen tatsächlich gefährlich waren (z. B. Schlangen). Seligman (1971) nahm daher an, dass für diese Phobien eine biologische Disposition (»preparedness«; 7 Abschn. 8.1.4 »Vorbereitetes Lernen«) besteht. – Mit diesem Konzept wäre auch erklärbar, warum nur vergleichs­ weise selten Phobien gegen technische Geräte entwickelt werden, selbst wenn mit ihnen traumatische Erfah­ rungen gemacht wurden (z. B. Stromschlag aus Steck­ dose). ! Aus psychodynamischer Sicht ist von zentraler Bedeutung, dass die Wahl des gefürchteten Objekts oder einer Situation nicht »zufällig« erfolgt, sondern in assoziativer Verbindung mit einem unbewussten psychischen Konflikt steht.

Der Abwehrvorgang der »Verschiebung« bewirkt, dass die Angst vor einem inneren Konflikt, dem man nicht ausweichen kann, auf ein äußeres Objekt oder eine Situ­ ation verlagert wird, dem/der man nun erfolgreich aus­ weichen kann. Entscheidend für dieses Verständnis der

19

472

Kapitel 19 · Psychotherapie bei Angststörungen

phobischen Angst ist, dass die ursächlich verantwort­ liche Gefahrquelle dem Patienten nicht bewusst ist. Typische Beispiele für solche innerpsychischen Gefahr­ quellen sind sexuelle, aber auch aggressive Triebstre­ bungen, die in scharfen Gegensatz zu den Normen des Gewissen geraten. Solche verpönten Triebimpulse wer­ den einerseits vom Bewusstsein ferngehalten, damit das Ich mit sich im »Reinen« bleiben kann (und insofern keinen Gewissenskonflikt ertragen muss), zum anderen, um der Gefahr von gezielter Triebbefriedigung durch konkrete Handlungen, für die äußerliche Sanktionen drohen, zu begegnen. Aus kognitiv-behavioraler Perspektive können für Phobien allgemein drei wesentliche Entstehungsbedin­ gungen angenommen werden (Rachman 1977): 4 klassische Konditionierung durch eine traumatische Erfahrung, 4 stellvertretendes Lernen durch Beobachtung und 4 Entstehung durch Information oder Instruktion. Konditionierung Zunächst wird angenommen, dass bestimmte Reize allgemein als sehr unangenehm erlebt werden. Dazu ge­ hören Reize, die Schmerzen oder Schreckreaktionen auslösen. Solche unkonditionierten, aversiven Reize [»unconditioned stimulus« (UCS), z. B. schmerzhafte Reize] lösen biologisch angelegt Furchtreaktionen aus. Da diese Furchtreaktionen nicht erlernt werden müssen, werden sie unkonditionierte Furchtreaktionen [»unconditioned response« (UCR)] genannt. Nach dem Konzept der klassischen Konditionierung (7 Abschn. 8.1.4 »Pawlows klassisches Konditionieren«) über­ nimmt nun ein zunächst neutraler Reiz, wenn er (mehr­ mals) mit einem aversiven UCS gepaart wird, dessen emotionale Bedeutung. Der nun konditionierte Reiz [»conditioned stimulus« (CS)] führt ebenfalls zu einer negativen emotionalen Reaktion [»conditioned re­ sponse« (CR)]. Beispiel Für Flugangst kann ein zunächst neutraler Flug, bei dem es durch widrige Umstände, wie Turbulenzen oder Luftlöcher (UCS), zu Angsterleben oder Übelkeit (UCR) gekommen ist, nun zum konditionierten Stimulus (CS) für zukünftiges Angst­ erleben werden. Schon im Vorfeld eines darauf folgenden Fluges kann es zu starker Erwartungsangst kommen.

19

Neben der klassischen Konditionierung ist nach ­Mowrers »Zwei-Prozesse-Theorie« (Mowrer u. Lamoreaux 1946; 7 Abschn. 8.1.4 »Zwei-Faktoren-Theorie des Lernens«) ein zweiter Faktor für die Aufrechterhaltung der Furcht­ reaktion wichtig. Es wird angenommen, dass jedes Ver­ halten durch operante Konditionierung verstärkt wird; dies führt dazu, dass die Furchtreaktion vermindert wird oder erst gar nicht auftritt. Dazu werden die furchtaus­

lösenden Stimuli (CS) vermieden, und ein Verlernen der CR ist deshalb nicht möglich. Bei Phobien wird daher der Kontakt oder die Nähe zum gefürchteten Objekt oder zur Situation vermieden. Wenn dies nicht möglich ist, versuchen die betroffenen Personen, sich durch Me­ dikamente, Ablenkung oder durch Rituale, die die sub­ jektive Sicherheit erhöhen, vor der Furcht zu schützen. Dies hat zur Folge, dass die Furchtreaktion nicht verlernt werden kann. Beobachtungslernen und Lernen durch Information Furchtreaktionen können nicht nur durch eigene Erfah­ rung, sondern auch durch die Beobachtung anderer und durch Informationen erworben werden (7 Abschn. 8.1.4 »Stellvertretendes Lernen«). In retrospektiven Studien gab ein Teil der Patienten an, die Angst aufgrund von Beobachtung anderer (ca. 8%) oder aufgrund angstre­ levanter Informationen (ca. 10%) entwickelt zu haben (Kendler et al. 2002). Besonders wichtig sind dabei die Reaktionen von Eltern, die von ihren Kindern sehr ge­ nau beobachtet werden. Wenn Eltern bezüglich be­ stimmter Objekte oder Situationen ängstlich reagieren, können Kinder diese Reaktionen übernehmen. Wenn eine Mutter im Beisein ihres Kindes ängstlich bzw. zu­ wendend auf eine Spielzeugschlange oder -spinne rea­ giert, übernimmt das Kind dieses Verhalten und reagiert ähnlich auf das Spielzeug (Gerull u. Rapee 2002). Bezüg­ lich des Erlernens von Furchtreaktionen durch Informa­ tionen liegen bisher nur wenige Untersuchungen vor. In einem Experiment konnten allerdings das Verhalten und die Einstellung von Kindern bezüglich eines ihnen un­ bekannten, australischen Tieres durch die Vermittlung von negativen (»das Tier ist gefährlich«) und positiven (»das Tier ist niedlich«) Informationen in positive sowie negative Richtung verändert werden (Field u. Lawson 2003). Fallbeispiel: Einfache Phobie Eine 40-jährige Frau berichtet, dass sie im Rahmen ihres Medizinstudiums neben den »wohl üblichen hypochondri­ schen Befürchtungen« zunehmend heftige Ängste vor Sprit­ zen entwickelt habe – v. a., wenn sie selbst Patienten Blut ab­ zunehmen oder Spritzen zu verabreichen habe. Sie leide unter der quälenden Befürchtung, dass sie die Patienten schwer schädigen oder gar töten könne, indem sie versehentlich ein falsches Medikament injiziere. Im praktischen Jahr habe sie schließlich das Medizinstudium abgebrochen, da sie sich unter diesen Umständen keinerlei Kompetenz, ihre Patienten ärztlich versorgen zu können, mehr zugetraut habe. Gegen­ wärtig kämpfe sie auch bei der Erziehung ihrer beiden kleinen Kinder damit, dass sie diese vor jedweder Möglichkeit einer Verletzung schützen müsse, darüber hinaus befürchte sie, eine »heimtückische Erkrankung« bei ihnen zu übersehen, die tödliche Folgen haben könne.

19.1 · Was sind Angststörungen?

Biografie In der Psychotherapie wird deutlich, dass die Patientin in ihrer Kindheit und Jugend eine ausgeprägte Rivalität zu ihrem 3 Jahre jüngeren Bruder hat, der aus ihrer Sicht der bevor­ zugte Liebling ihrer Eltern ist. Sie habe sich über lange Zeit bemüht, durch besondere Leistung und betont jungenhaftes Verhalten elterliche Anerkennung zu gewinnen. Das Medizin­ studium habe sie aufgenommen, um ihrem Vater zu bewei­ sen, was sie zu leisten vermöge. Ihr Vater wollte früher selbst gern Medizin studieren, hatte sich dies aber wegen mangeln­ der psychischer Belastbarkeit nicht zugetraut. Die phobische Symptomatik bei der Patientin kommt erstmals zum Aus­ bruch, als ihr jüngerer Bruder, der ein glänzender Schüler ist, seinerseits das Medizinstudium aufnimmt. Durch dieses Ereignis reaktiviert sich bei der Patientin neuerlich die frühere unbewältigte Rivalität mit ihrem Bruder, dem gegenüber sie sich wie früher »klein und minderwertig« fühlt. Diese ent­ wertende Sicht überträgt sich rasch von sich selbst auch auf ihre ärztliche Kompetenz. Im Verlauf der Psychotherapie werden der Patientin diese Zusammenhänge deutlicher be­ wusst; dies bewirkt zugleich eine wesentliche Minderung ihrer phobisch-zwanghaften Befürchtungen. Ein wichtiger Aspekt dabei ist, dass die ausgeprägten Befürchtungen der Patientin, anderen »unbeabsichtigt Schaden zuzufügen«, auf heftige unbewusste aggressive Impulse ihrem Bruder gegenüber zu­ rückgeführt werden können (den sie unbewusst am liebsten mit einer tödliche Spritze »aus ihrem Leben schaffen« will).

19.1.2

Soziale Phobie

Definition Bei der sozialen Phobie besteht eine ausgeprägte und anhaltende Angst davor, im Zentrum der Aufmerksamkeit zu stehen oder sich peinlich oder erniedrigend zu verhalten.

Diese Ängste treten bevorzugt in sozialen Situationen auf, wie Essen oder Sprechen in der Öffentlichkeit, Be­ gegnung von Bekannten in der Öffentlichkeit, Hinzu­ kommen oder Teilhaben an kleinen Gruppen, wie z. B. bei Partys, Konferenzen oder in Klassenräumen. Häu­ fige Begleitsymptome sind zusätzlich Erröten oder Zit­ tern (bzw. Angst davor), Angst zu erbrechen oder Mik­ tions- oder Defäkationsdrang (bzw. Angst davor). Meist kommt es zu einem anhaltenden Vermeidungsverhalten; hierbei besteht die Einsicht, dass diese Symptome oder Befürchtungen übertrieben und unvernünftig sind. Wie für phobische Reaktionsweisen typisch, beschränken sich die Symptome auf die gefürchteten Situationen oder auf Gedanken an diese. Bei ungünstigen Verläufen kann es zu einer Generalisierung sozialer Ängste kommen, oft auf dem Boden einer vermeidend-selbstunsicheren

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Persönlichkeitsstörung. Deshalb sollte in solchen Fällen die Persönlichkeitsstörung als Zusatzdiagnose gestellt werden. Differenzialdiagnostisch ist insbesondere aus­ zuschließen, dass eine wahnhafte (paranoide) Störung bzw. eine Störung aus dem schizophrenen Formenkreis vorliegt. Das Phänomen sozialer Ängste ist in der Psychoana­ lyse schon seit langem bekannt. Fenichel (1945) charak­ terisierte soziale Ängste als »ein Mittelding zwischen kindlicher Angst vor Kastration und vor Liebesverlust sowie dem schlechten Gewissen Erwachsener«. Ihm zu­ folge ist der ursprüngliche Inhalt der infantilen Ängste, die Befürchtung der Kastration, dem Individuum nicht mehr bewusst, wohl aber ein anhaltendes Gefühl von Bedrohung. Aus psychodynamischer Sicht leiten sich solche Kastrationsbefürchtungen aus der ödipalen Phase her und verweisen auf ungelöste Konflikte im Rahmen der ödipalen Dreiecksbeziehung. Die infantilen Kastra­ tionsängste (mit konkreten Befürchtungen um die Inte­ grität des eigenen Körpers) können sich beim Erwach­ senen symbolisch in abgewandelter Form in Fantasien niederschlagen, von anderen in sozialen Situationen grundsätzlich »entwertet« bzw. »beschämt« zu werden (vgl. Wurmser 1981, 1986). Unbewusst erlebt man sich meist schon »kastriert«, d. h. entwertet und traut sich entsprechend wenig zu. Dies verstärkt die Angst vor dem Offenbarwerden dieser Situation vor anderen und be­ günstigt entsprechende Rückzugs- bzw. Vermeidungs­ reaktionen. Neben der triebtheoretischen Erklärung lassen sich auch Konzepte der psychoanalytischen Objektbezie­ hungstheorie zur Ätiopathogenese sozialer Ängste he­ ranziehen. Im Wesentlichen geht es dabei darum zu be­ schreiben, wie aus verinnerlichten frühen negativen Beziehungserfahrungen ein Selbstbild erwächst, das von Selbstzweifel bzw. Selbstunsicherheit geprägt ist – und seinerseits wieder Versagensängste in sozialen Situa­ tionen begünstigt. Dieses Selbstbildnis steht auch in enger Beziehung zur Scham. Wurmser führt den Scham­ affekt v. a. auf konkrete Beschämungserlebnisse zurück; hierbei wird das Kind, das ein von seinen Eltern missbil­ ligtes Verhalten zeigt, von ihnen als ganze Person, z. B. durch erniedrigenden, entwertenden Spott, bloßgestellt. Diese Angst vor Bloßstellung ist ein Kernproblem vieler soziophober Patienten und wirkt sich häufig schon in ihrer frühen Jugend (z. B. Schule) beeinträchtigend aus. Im Rahmen kognitiv-verhaltenstherapeutischer Theoriebildungen wird die Furcht vor negativer Bewertung als zentrale Ursache der sozialen Phobie angese­ hen. Die Betroffenen gehen davon aus, dass sie sich zu­ mindest in den Augen Dritter in irgendeiner Weise inak­ zeptabel verhalten und dies zu offenen oder verdeckten Zurückweisungen oder anderweitigen Abwertungen führen muss. Die Annahmen über sich und die soziale Umwelt, die die pathogenen Interpretationsmuster/

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Kapitel 19 · Psychotherapie bei Angststörungen

kognitiven Schemata immer wieder in Gang setzen, kön­ nen in drei Kategorien gefasst werden (z. B. Clark u. Ehlers 2002): 4 Überhöhte Standards in Bezug auf das eigene soziale Auftreten und Funktionieren: »Ich darf auf keinen Fall langweilig wirken.« »Ich darf nicht anecken.« »Man darf mir keine Fehler oder Makel anmerken.« 4 Bedingte Annahmen über die Konsequenzen per­ sönlicher Verhaltensweisen, Reaktionsmuster und Eigenschaften: »Wenn ich schweige, halten mich alle für einen Langweiler.« »Wenn meine Hände zittern, denken alle, ich sei ein Alkoholiker.« »Wenn ich etwas Falsches sage, halten mich alle für einen Ver­ sager.« 4 Allgemeine negative Überzeugungen über sich selbst: »Ich habe nicht wirklich etwas zu sagen, was von Bedeutung ist, und dabei bin ich noch nicht einmal unterhaltsam.« »Ich bin ein Muster ohne Wert.« »Ich bin dumm.«

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Werden derartige kognitive Schemata durch soziale Situationen oder deren Antizipation aktiviert, beginnen die Betroffenen die entsprechende soziale Situation als bedrohlich einzuschätzen. Die Bedrohlichkeit der Situa­ tion besteht darin, dass sie die Betroffenen zwangsläufig ein Scheitern erleben lässt, bei dem diese die eigenen überhöhten Standards nicht erfüllen (können). Der ver­ meintlich negative Eindruck wird an der subjektiven, unhinterfragten Interpretation des Verhaltens der Sozial­ partner beurteilt. Ein von Clark u. Wells (1995) besonders betonter Aspekt der sozialen Angst ist die Verschiebung des Aufmerksamkeitsfokus. Sobald die Betroffenen glauben, man könne sie negativ bewerten, verlagern sie ihre Auf­ merksamkeit fast ausschließlich auf sich selbst. Sie achten kaum noch auf Umgebungsaspekte. Stattdessen beginnen sie, sich genauestens zu beobachten und be­ werten den Eindruck, den sie wohl so, wie sie sich jetzt fühlen und verhalten, auf die anderen machen. Die Be­ troffenen glauben vor dem Hintergrund ihrer dominie­ renden Interozeption, dass die Art und Weise, in der sie sich selbst erleben, genauso auch von Dritten erlebt und bewertet wird. Sie befinden sich in einem geschlossenen System, in dem sich das negative Selbstbild mit dem Fremdbild zu decken scheint. Entkräftende Hinweise werden nicht wahrgenommen oder nicht geglaubt. Bei der Charakterisierung der typischen Symptome besteht eine große Übereinstimmung zwischen der kognitiv-behavioralen und der psychodynamischen Psychotherapie, ebenso auch bei der Beschreibung der bewusstseinsnahen maladaptiven Kognitionen. Aus Sicht der psychodynamischen Psychotherapie bedarf es aber ergänzend auch der Aufdeckung und Durchar­ beitung der oft nicht mehr bewusst zugänglichen Be­ ziehungserfahrungen mit biografisch wesentlichen Be­

zugspersonen (z. B. Eltern), durch die ihre maladaptiven Erwartungen an spätere Interaktionspartner kausal determiniert wurden. Wie schon im 7 Abschn. 19.2.2 »Kognitiv-behaviorale Konzepte« ausgeführt wurde, fokussieren die CBT-Ansätze v. a. auf das »Wie« und das »Was« der dysfunktionalen Kognitionen und Er­ wartungen, die psychodynamische Therapie dagegen v. a. auf das »Warum«. – Beide Perspektiven lassen sich sinnvoll miteinander verbinden. Fallbeispiel: Soziale Phobie Ein 42-jähriger Mann schildert, dass er akut seit etwa einem halben Jahr mit einer panischen Angst vor dem Telefonieren kämpfe. Er könne zwischenzeitlich keine Telefonate mehr führen; dies sei für ihn in seinem Beruf sehr hinderlich (er ist Programmierer in einer Versicherung), selbst die bloße räum­ liche Nähe zu einem Telefonapparat bereite ihm »Span­ nungsgefühle«. Er könne sich nicht im Geringsten erklären, warum es bei ihm zu dieser Symptomatik gekommen sei – in letzter Zeit befürchte er, dass er vielleicht »nicht richtig im Kopf« sei. Es ist zu erfahren, dass er als Schüler große Schwie­ rigkeiten hatte, in der Klasse vor anderen zu sprechen (wenn er z. B. vom Lehrer aufgerufen wurde). Er habe diese Unsicher­ heit aber später im Beruf recht gut in den Griff bekommen. Vielleicht, so räumt er aber ein, habe er unterschwellig schon immer mit dem Gefühl gekämpft, anderen gegenüber unter­ legen zu sein. Biografie In weiteren Gesprächen wird deutlich, dass der Patient inner­ lich sehr mit der Vorstellung kämpft, dass ihn im Alter ein ähnliches Schicksal treffen könne, wie er es bei seinem Vater als Kind erlebt hat: Dieser sei aus ihm nicht bekannten Grün­ den »nervös und fahrig« geworden, habe über lange Zeit deswegen auch Psychopharmaka nehmen müssen. Als Ju­ gendlicher habe er darunter gelitten, dass sein Vater sich im­ mer mehr zurückgezogen habe, auch innerhalb der Familie zunehmend weniger belastbar geworden wäre. Beruflich hätte sein Vater wohl ebenfalls erhebliche Probleme gehabt, insbesondere habe er sich gegenüber seinen Kollegen bzw. Vorgesetzten nicht behaupten können. Für den Patienten ist zunächst keine Auslösesituation für seine eigene phobische Symptomatik erkennbar. Erst später wird ihm bewusst, dass er sich in seinem Arbeitsgebiet zunehmend überfordert fühlt, mit der rasanten Entwicklung der EDV bzw. Software Schritt zu halten. Er hat selbst eigene Programme für die Versiche­ rung zu entwickeln, kommt aber mit den gestellten Aufgaben zeitlich immer häufiger in Verzug. Da er ein Zimmer für sich allein hat, kommuniziert er überwiegend telefonisch mit den anderen. Erst jetzt wird ihm bewusst, wie er sehr er bei jedem Telefonanruf befürchtet, dass sein Vorgesetzter oder seine Kollegen sich bei ihm darüber beschweren könnten, dass er so lange mit seiner Arbeit brauche. Die Ängste seiner Kindheit und Jugend, ähnlich wie sein Vater zu werden und schließlich von allem überfordert zu sein, reaktivieren sich aufs Neue.

19.1 · Was sind Angststörungen?

19.1.3

 goraphobie mit/ohne A Panikstörung

Definition Agoraphobie leitet sich vom griechischen Wort »agora« (Marktplatz) her. Hiermit wird vor allen Dingen zum Ausdruck gebracht, dass eine ausgeprägte Furcht vor öffentlichen Plätzen bzw. Menschenansammlungen besteht. Auch klaustrophobische Ängs­ te (z. B. Angst vor Fahrstühlen bzw. engen Räumen) zählen heute zur Agoraphobie.

Darüber hinaus werden typischerweise Situationen vermieden, in denen entweder keine Aussicht auf Hilfe oder keine Möglichkeit der Flucht beim Auftreten von Angst antizipiert wird. Darunter fällt Angst vor der Be­ nutzung öffentlicher Verkehrsmittel, vor dem Fahren mit dem eigenen Auto, vor dem Einkaufen in Kaufhäu­ sern bzw. Supermärkten, vor dem Schlangestehen. Viele agoraphobe Patienten können meist recht gut erinnern, dass ihre Vermeidungsangst mit einem Panik­ anfall begann, den sie »wie aus heiterem Himmel« bei einer der eben aufgezählten Situationen erlebt haben. Diese Erfahrung erleben viele Patienten als so einschnei­ dend, dass sie diese Situation seitdem konsequent zu vermeiden suchen. Durch die Vermeidung erreichen sie in der Regel Angstfreiheit, die das Vermeidungsverhal­ ten sehr stabilisiert. Soweit sie in Begleitung von anderen sind, können viele agoraphobe Patienten ansonsten ge­ miedene Situationen gerade noch bewältigen. Manch­ mal kann die sicherheitgebende Funktion eines Partners auch stellvertretend von einem Objekt, das man mit sich führt, übernommen werden (z. B. Mitnahme eines rasch wirkenden Anxiolytikums oder Talismans, dem nicht selten eine magisch anmutende Schutzwirkung zuge­ schrieben wird). Aus psychodynamischer Perspektive hat v. a. Bowlby (1976) dafür plädiert, die Agoraphobie als eine Son­ derform der Angstneurose (nach heutigem Sprachge­ brauch: generalisierte Angststörung) aufzufassen. ! Im Gegensatz zu den klassischen Phobien, bei denen spezifische Objekte oder Situationen primär angstauslösend sind und deshalb vermieden werden, befürchtet der agoraphobe Patient v. a. die Abwesenheit bzw. den Verlust einer Bezugsperson oder einer sicherheitgebenden Basis, auf die er sich zubewegen könnte.

Bowlby bezeichnete die Agoraphobie daher konsequen­ terweise als »Pseudophobie«, da bei ihr pathogenetisch nicht die phobische Vermeidung, sondern die dringende Angewiesenheit auf Schutz und Geborgenheit im Vor­ dergrund steht. Panikattacken treten auf, wenn die ge­

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wohnte Bindungssicherheit nicht mehr besteht und vorzugsweise in symbolisch dafür besonders geeigne­ ten Situationen heftige Verlassenheitsängste aktiviert werden. Eine mehr konfliktdynamische Perspektive fokus­ siert demgegenüber auf die Hypothese einer unbewuss­ ten »Versuchungs- bzw. Versagungssituation«, in die der Patient geraten könnte, wenn er allein ist (z. B. nach dem Verlassen der Wohnung). Die unbewusste Versuchungs­ fantasie könnte z. B. darin bestehen, jemandem zu be­ gegnen, der einem attraktiver als der eigene Partner er­ scheint. Oder ein spezielles Situationsmerkmal eignet sich besonders für symbolische Assoziationen zu einem verdrängten intrapsychischen Konflikt, der dadurch in­ tensiviert wird und infolgedessen ins Bewusstsein ein­ zubrechen droht. Um dieser Gefahr zu entgehen, wird eine akute Angstreaktion ausgelöst. Dies hat zur Folge, dass man die Situation, in der dies geschah, zukünftig vermeidet, ohne jedoch die eigentliche Ursache der Angst zu kennen (die irrtümlich der Situation, statt dem eigentlich angstauslösenden unbewussten Konflikt zuge­ schrieben wird). In der klinischen Praxis besteht nicht selten ein Er­ gänzungsverhältnis zwischen den beiden unterschied­ lichen pathogenetischen Perspektiven, insofern auch weniger spannungsgeladene intrapsychische Konflikte wegen der gleichzeitig vorhandenen Bindungsunsicher­ heit so sehr an Schärfe gewinnen können, dass sie unbe­ wusst als vital bedrohlich erlebt werden. ! Aus kognitiv-behavioraler Sicht ist die Erfahrung von Panikattacken bzw. der Angst davor für die Pathogenese der Agoraphobie und auch der Panikstörung von zentraler Bedeutung.

Sowohl äußere (z. B. Kaufhaus, Autobahnbrücke) als auch innere Stimuli (z. B. vegetative Symptome, Gedan­ kenbilder) können Panik auslösen, wenn sie als Zeichen einer drohenden Katastrophe interpretiert werden, die nicht aktiv bewältigt werden kann. Die entsprechende Gefahreneinschätzung triggert einen Aufschaukelungs­ prozess der mit Gefahrenassoziationen belegten vege­ tativen Stressreaktionen. Die Eskalation von Katastro­ phenfantasien und vegetativen Stressreaktionen lässt sich in einem Teufelskreis beschreiben, der in einer Panikattacke gipfelt (. Abb. 19.2; Clark 1986, 1997). Auch andere Emotionen, z. B. Ärger (Epstein 1977), können Panikattacken triggern, ebenso aber auch harm­ lose Ereignisse. Zu solchen Ereignissen gehören schnelles Aufstehen, das zu leichtem Schwindel führt, oder kör­ perliche Betätigungen, die die Wahrnehmung von Atem­ losigkeit und Palpitationen verstärken. Allein eine hori­ zontale Körperlage kann schon die Wahrnehmung des Herzschlags derart intensivieren, dass in der Folge eine Panikattacke entsteht. Während solcher Attacken sind die Patienten meist nicht in der Lage, zwischen den

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Kapitel 19 · Psychotherapie bei Angststörungen

1996). Auch hier verhindert das Sicherheitsverhalten vermeintlich einen Zusammenbruch und hält genau dadurch den Glauben daran aufrecht. Fallbeispiel: Agoraphobie mit Panikstörung

. Abb. 19.2.  Aufschaukelungsprozess bei Panikattacken. (Nach Clark 1986)

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triggernden Interozeptionen und der folgenden Panik zu unterscheiden, sodass die Angst aus heiterem Himmel zu kommen scheint. Sobald die Neigung besteht, bestimmte Körper­ empfindungen als gefährlich zu interpretieren, tragen zwei Entwicklungen zur Festigung der Symptomatik bei. Zum einen beginnen die Betroffenen, ihren Körper besorgt zu beobachten. Diese Beobachtung kann auf motorischer und auf gedanklicher Ebene stattfinden. Infolge der damit einhergehenden selektiven Aufmerk­ samkeitsausrichtung werden mit erhöhter Wahrschein­ lichkeit somatische Symptome (wie z. B. unregelmä­ ßiger Puls) entdeckt, die vorher nie beachtet worden sind und jetzt als Beweis dafür erscheinen, dass irgend­ etwas im Körper nicht stimmen kann (Clark 1986). Zum anderen halten Sicherheitsverhaltensweisen die Angst vor der möglichen Bedrohung aufrecht (Salkovskis 1991). So werden Panikpatienten mit Herz­ infarktbefürchtungen Gefahr laufen, sich körperlich anzustrengen, weil sie glauben, dadurch eine Herzatta­ cke verhindern zu können. Sicherheitsverhalten, wie Flucht und Vermeidung, im Rahmen einer Agoraphobie sind auf den Vertrauensverlust gegenüber der Zuverlässigkeit und der Be­ rechenbarkeit des eigenen körperlichen und psychischen Leistungsvermögens zurückzuführen. Die Betroffenen befürchten, sie könnten die Kontrolle über sich verlie­ ren und dadurch tatsächlich einen körperlichen (z. B. Ohnmacht, Herzinfarkt) oder seelischen (z. B. verrückt werden) Schaden davon tragen. Entsprechend neigen die Patienten zu ängstlichen Vorstellungen darüber, was sie an den von ihnen gemiedenen öffentlichen Orten Schlimmes erleben könnten (Salkovskis 1996). Sie um­ gehen die vermeintlich bedrohlichen Situationen, weil sie spezifische Befürchtungen hegen, was dort passieren könnte (z. B. in Ohmacht fallen, verrückt werden usw.). Sie vermeiden also nicht die öffentliche Situation per se, sondern die persönliche Katastrophe, von der sie glau­ ben, dass sie ihnen widerfahren könnte (Salkovskis et al.

Eine 50-jährige Patientin berichtet, auf offener Straße plötz­ lich ohne irgendeine Vorwarnung Herzrasen, Atemnot und massiven Schweißausbruch bekommen zu haben. Diese Symptome hätten bei ihr rasch eine intensive Todesangst ausgelöst, da sie befürchtet, dass ein vital bedrohlicher Herz­ infarkt die Ursache dafür ist. Sie wäre schnellstmöglich ins nächstgelegene Krankenhaus gebracht worden, wo man sie eingehend untersucht, jedoch keinen krankhaften Befund festgestellt habe. Die Ärzte hätten gesagt, dass sie möglicher­ weise einen Panikanfall erlitten habe, hätten dafür jedoch keine weitergehende Erklärung. In den Monaten nach diesem Ereignis habe sie sich sehr unsicher gefühlt und deswegen nicht mehr allein aus dem Haus getraut. Sie habe befürchtet, neuerlich einen solchen schrecklichen »Anfall« zu erleiden, ohne dass rasch genug Hilfe käme. Nur in Begleitung ihres Mannes sei es ihr gegenwärtig möglich, kurze Wegstrecken mit gerade noch erträglicher Angst bewältigen zu können. Biografie Zur aktuellen Lebenssituation ist zu erfahren, dass sie seit rund 25 Jahren verheiratet ist; ihr Mann ist Facharbeiter. Für ihre Ängste habe dieser sehr viel Verständnis, zumal er selbst eher zurückhaltend bis ängstlich sei. Wenn sie Panikattacken habe, würde er selbst sich emotional so sehr hineinsteigern, dass er häufiger ähnliche Symptome wie sie selbst bekäme. Sie hat zwei erwachsene Kinder, die beide außer Haus leben. Zu ihrer Biografie ist erwähnenswert, dass die Patientin etwa im Alter von etwa 8 Jahren aus der damaligen DDR in den Westen kommt, sie ist die Älteste von 5 Kindern. Ihre Eltern sind praktisch mittellos; ihr Vater verdingt sich als ungelern­ ter Arbeiter, ihre Mutter als Küchenhilfe. Als die Patientin etwa 13 Jahre alt ist, verunfallt ihr Vater sehr schwer mit seinem Moped. Nach wochenlangem Koma steht fest, dass er zeit­ lebens an beiden Beinen gelähmt bleiben wird. Wie die Pa­ tientin erst später erfährt, ist der Unfall vom Vater selbst ver­ schuldet – wahrscheinlich ist er dabei erheblich betrunken gewesen. Im Ort, wo sie leben, hätten dies alle gewusst und die Familie entsprechend »geschnitten«. Während die Mutter tagsüber außer Haus ist, um das Nötigste für die Familie zu verdienen, hat sich vor allen Dingen die Patientin um den Vater gekümmert – sie ist während ihrer gesamten Jugend und Adoleszenz die wichtigste Bezugsperson ihres Vaters. In dieser Zeit hat sie nie eigene Freizeit, aber auch später, wo dies eher hätte möglich sein können, habe sie sich immer für die Belange anderer aufgeopfert – dabei sei es ihr nie zu viel geworden, die Dankbarkeit derer, denen sie geholfen habe, habe sie für alle Mühe entschädigt. Konflikten mit anderen gehe sie seit Kindheit stets aus dem Weg, Streit empfinde sie wie »körperlichen Schmerz«. 6

19.1 · Was sind Angststörungen?

Symptomauslösend für die Panikanfälle sind offenbar mehrere Todesfälle in der Verwandtschaft, die sie, wie sie selbst sagen kann, an die tragischen Umstände des Todes ihres Vaters 2 Jahre zuvor erinnern. Ihr Vater ist an Lungen­ krebs gestorben, sie habe ihn im Krankenhaus die letzten 3 Wochen seines Lebens intensiv mitgepflegt und ohnmäch­ tig mitansehen müssen, wie er an dieser Krankheit »elend zugrunde« gegangen sei. Wie sich in der Psychotherapie herausstellt, ist sie ihrem Vater gegenüber unbewusst sehr ambivalent eingestellt: einerseits sich ganz um ihn kümmern zu wollen (und ihn dennoch nicht retten zu können), anderer­ seits ganz auf ihre eigenen Bedürfnisse verzichten zu müssen.

19.1.4

Isolierte Panikstörung

Definition Wesentlich für die Panikstörung ist das Auftreten wiederholter, unvorhersehbarer schwerer Panik­ anfälle, die sich nicht auf eine spezifische Situation oder besondere Umstände beschränken. Die Panikanfälle sind nicht mit einer besonderen Anstrengung, gefährlichen oder lebensbedrohenden Situationen verbunden.

Der Panikanfall hat dabei folgende Charakteristika: 4 Er ist eine einzelne Episode von intensiver Angst oder Unbehagen. 4 Er beginnt abrupt. 4 Er erreicht innerhalb weniger Minuten ein Maxi­ mum und dauert mindestens einige Minuten. Vegetative Symptome wie Palpitationen, Herzklopfen, erhöhte Herzfrequenz, Schweißausbruch, fein- oder grobschlägiger Tremor sowie Mundtrockenheit, können vorherrschen, des Weiteren Symptome, die Thorax und Abdomen betreffen, wie z. B. Atembeschwerden, Be­ klemmungsgefühl, Thoraxschmerzen sowie Nausea bzw. abdominelle Missempfindungen. Auf der psychischen Ebene werden Symptome wie Schwindel, Benommen­ heit, Unsicherheit und Schwäche, wahrgenommen, des Weiteren Derealisation bzw. Depersonalisation (sich selbst »weit entfernt« oder »nicht richtig hier« fühlen). Häufig besteht auch Angst vor Kontrollverlust, insbe­son­ dere die Furcht, verrückt zu werden. Je nach Schwere­grad der Symptomatik empfinden viele Patien­ten Todes­ angst. Weitere mehr allgemeine Symptome sind Hitze­ gefühle oder Kälteschauer sowie Parästhesien. Viele Patienten entwickeln eine ausgeprägte Angst vor weiteren Panikanfällen, da diese unvorhersehbar erscheinen und somit keine Vermeidungsstrategien infrage kommen. Speziell bei der herzbezogenen Panikstörung (frü­ her »Herzangstneurose«) handelt es sich um eine Son­

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derform von phobischer Symptombildung, da sie sich nicht mehr auf ein vermeidbares äußeres Objekt bezieht, sondern auf ein Organ des eigenen Körpers, das man nicht »loswerden« kann. Aus psychodynamischer Per­ spektive wird v. a. angenommen, dass sich das Herz sym­ bolisch besonders dazu eignet, ein mächtiges Objekt zu repräsentieren, von dem man sich vital abhängig fühlt und gleichzeitig loszukommen trachtet. ! Häufig wird dabei in der Beziehung zum Körperorgan eine bedeutsame ambivalente Objekt­ beziehung aus der Kindheit (z. B. zur Mutter) symbolisch wiederholt.

Im Prinzip handelt es sich dabei um einen ähnlichen Vor­ gang, wie er bei hypochondrischen Symptombildungen beobachtbar ist. Fließende Übergänge zu wahnhaften Pro­ zessen sind hierbei möglich, wie z. B. bei der Dysmor­pho­ phobie (Angst, körperlich missgestaltet zu sein). Ein­ schränkend ist noch anzumerken, dass in mehreren em­ pirischen Untersuchungen neben dem bereits erwähnten Autonomie-Abhängigkeits-Konflikt auch andere Kon­ fliktkonstellationen als Auslöser von herzbezogenen Pa­ nikattacken nachgewiesen wurden. Hiermit kann zu­ gleich die häufig diskutierte Hypothese einer herzbezo­ genen Konfliktspezifität als widerlegt betrachtet werden. Bezüglich der kognitiv-behavioralen Hypothesen zur Panikstörung ist auf 7 Abschn. 19.1.3 zu verweisen. Die Agoraphobie wird in der ICD-10, unabhängig vom Vorliegen einer Panikstörung, als eigenständiges klini­ sches Syndrom der Gruppe der phobischen Störungen (F40) zugeordnet, während sie in der amerikanischen nosologischen Klassifikation [Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders- (DSM-)IV] lediglich eine Restkategorie der Agoraphobie bildet. Fallbeispiel: Panikstörung (episodisch paroxysmale Angst) Ein 36-jähriger Mann, der bei den diagnostischen Gesprächen in der psychosomatischen Poliklinik auffallend kontrolliert und zurückhaltend wirkt, berichtet von heftigen Angstan­ fällen, verbunden mit ausgeprägtem Schwindel, Herzrasen und Lähmungsgefühlen in beiden Extremitäten, die seit etwa 2 Jahren bestünden. Immer häufiger habe er nun auch Angst, bei diesen »Anfällen« an einem Herzinfarkt zu versterben. Wegen dieser zunehmenden Angst könne er phasenweise, v. a. aber im Urlaub, seine Wohnung nicht mehr verlassen, da er aber ein ausgeprägtes Pflichtgefühl habe, sei er trotz dieser Schwierigkeiten jeden Tag an seinem Arbeitsplatz (er ist lei­ tender Angestellter in einem Kaufhaus) erschienen. Allerdings habe er zunehmend die Befürchtung, dass er dies in Zukunft nicht mehr schaffe, da er in letzter Zeit auch in seinem Büro oder während Dienstfahrten Angstanfälle erleide. Für seine Ängste habe er keine Erklärung; er fühle sich ihnen hilflos ausgeliefert. 6

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478

Kapitel 19 · Psychotherapie bei Angststörungen

Im Verlauf der Psychotherapie kann der Patient erkennen, dass seine Ängste vorzugsweise in Situationen auftreten, in denen er sich aus seinem Erleben aggressiv gegen andere durchsetzen muss. Es stellt sich heraus, dass das erstmalige Auftreten seiner Angstsymptomatik im engen zeitlichen Zu­ sammenhang mit einem beruflichen Konflikt steht, der ihm »menschlich sehr zu schaffen« gemacht habe. Auf Anord­ nung der Konzernleitung muss er die technische Leitung eines Kaufhauses übernehmen und dabei den bisherigen technischen Leiter absetzen, der sein früherer Ausbilder ist. Ein weiterer Konflikt ergibt sich mit einer kämpferischen Betriebsrätin, mit der er einige Auseinandersetzungen zu führen hat. Er setzt sich schließlich durch; in der Folge er­ krankt die Betriebsrätin für einige Zeit; hierfür fühlt er sich persönlich sehr schuldig. Biografie Der Vater des Patienten wird von diesem als sehr schwacher Mann erlebt, der sich gegen die dominante Mutter in keiner Weise durchsetzen kann. Der Patient ist Einzelkind; für seinen Vater habe er sich später als älterer Schüler bzw. Lehrling sehr geschämt, er habe sich immer einen durchsetzungsfähigen und selbstbewussten Vater gewünscht. Er selbst habe früh befürchtet, dass er wie sein Vater werden könne (dies habe seine Mutter ihm bei Streitigkeiten immer vorgehalten) und bewusst alles unternommen, um diesem Schicksal zu entge­ hen. In den Paargesprächen zeigt sich, dass seine Frau in der Partnerschaft eine ähnliche Rolle übernommen hatte wie seinerzeit seine Mutter. Seine Angstsymptomatik lässt sich im Wesentlichen konfliktdynamisch als Abwehr aggressiver Impulse und damit verbundener Schuldgefühle verstehen. Insgesamt wirkt der Patient Ich-strukturell durchaus stabil. Von der konfliktaufdeckenden Psychotherapie kann er sehr gut profitieren.

19.1.5

Generalisierte Angststörung

Definition Leitsymptom der generalisierten Angststörung ist eine generalisierte und anhaltende Angst, die über einen Zeitraum von mindestens 6 Monaten mit vorherrschender Anspannung, Besorgnis oder Befürchtungen in Bezug auf alltägliche Ereignisse und Prob­ leme bestehen muss.

19

Wie schon bei der Panikstörung aufgeführt, können diverse vegetative und psychische Symptome vorkom­ men, die überwiegend Angstkorrelaten bzw. -äquiva­ lenten entsprechen. Insbesondere zeigen sich spezifische somatische Symptome der Anspannung, wie Muskelver­ spannungen (mit akuten und chronischen Schmerzen), Ruhelosigkeit und Unfähigkeit zur Entspannung oder

auch Kloßgefühl im Hals und Schluckbeschwerden, des Weiteren anhaltende Reizbarkeit, Konzentrations­ schwierigkeiten, Leeregefühl im Kopf wegen Sorgen oder Angst sowie Einschlafschwierigkeiten. Phänome­ nologisch besteht eine erhebliche Überschneidung mit depressiven Sympomen, teilweise aber auch mit hypo­ chondrischen Befürchtungen im engeren Sinn (ICD-10: F45.2). Die meisten Hypothesen zur Ätiologie der GAS ge­ hen von prädisponierenden Faktoren, wie einer vegeta­ tiven Hyperreagibilität, aus (. Abb. 19.1), auch wenn die empirische Befundlage hierzu noch genauso uneindeu­ tig ist wie die zur Bedeutung kritischer Lebensereignisse (Barlow 1988). Aus psychodynamischer Sicht versagen bei der GAS die üblichen angstbindenden Abwehrfunktionen auf­ grund einer schwerwiegenden Ich-strukturellen Schwä­ che, sodass anhaltende diffuse Angst als eigenständiges Symptom durchbricht (Bellak u. Small 1972; Mentzos 1984; Thomä u. Kächele 2006). Heftige diffuse Ängste können auch beim Borderlinesyndrom (vgl. Kernberg 1978) auftreten, die v. a. aus der Bedrohung von emotio­ nal unvereinbaren Gegensätzen in der Wahrnehmung von sich selbst und anderen herrühren. ! Durch Neuinterpretation der Ergebnisse von Arbeiten anderer Autoren konnte Bowlby (1976) zeigen, dass viele der untersuchten schwerer ängstlichen Patienten eine erheblich traumatisch belastete Kindheit, insbesondere widersprüchliche und bindungsverunsichernde Beziehungs­ erfahrungen mit den Eltern, hatten (Silove et al. 1991; Egle et al. 1997).

Nach der psychoanalytischen Objektbeziehungstheorie ist es nahe liegend, dass Patienten, die unter solchen Be­ dingungen aufgewachsen sind, keine stabilen bzw. ver­ lässlichen Objekt- bzw. Selbstrepräsentanzen internali­ sieren konnten. Deshalb reagieren sie auch als Erwach­ sene schon bei geringen Konfliktspannungen mit intensiven Gefühlen von Überforderung und Hilflosig­ keit; dies löst zugleich heftige Angst, nicht selten aber auch impulsive Wut auf sich oder andere aus. Die bisherigen Ausführungen legen nahe, das Auf­ treten diffuser Ängste prinzipiell als Indiz für eine wei­ tergehende Ich-strukturelle Schwäche zu werten (vgl. Mentzos 1984). Dem widerspricht aber die klinische Be­ obachtung, dass durchaus nicht alle GAS-Patienten schwerwiegend Ich-strukturell beeinträchtigt sind. Möglicherweise hat dies auch damit zu tun, dass bei der bislang gültigen Definition der GAS erhebliche Abgren­ zungsschwierigkeiten zur ängstlich-vermeidenden bzw. abhängigen Persönlichkeitsstörung bestehen. Daher beziehen sich die Schlussfolgerungen der empirischen Studien zur GAS wahrscheinlich häufig auf heterogene Patientenpopulationen.

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19.1 · Was sind Angststörungen?

Bei den verhaltenstherapeutischen Modellen hat sich v. a. das Konzept von übertriebenen Sorgen und ängstlicher Erwartung durchgesetzt (Barlow 1991). An­ halten­de Neigung zum Sich-Sorgen führt zu einer Auf­ merksamkeitsverlagerung in Richtung angstauslösender Kognitionen und ist mit einem weiteren Anstieg der Erregung und damit auch der Zunahme der ängstlichen Erwartungshaltung verbunden. Dieser Prozess bleibt bei der GAS, anders als bei Phobien, nicht auf umschrie­ bene Situationen begrenzt, sondern zeigt sich in vielen verschiedenen Situationen mit der Tendenz zur Aus­ weitung. Roemer u. Borkovec (1993) interpretieren die über­ triebene Bereitschaft für Sorgen funktional im Sinne eines Problemlöseprozesses, bei dem mögliche Be­ drohungen vorweggenommen und eine nicht endende Suche nach einem Ausweg eingeleitet wird. Der Sorgen­ prozess hat speziell bei der GAS eine typische Struktur: Sorgen werden nicht zu Ende, d. h. bis hin zur befürch­ teten Katastrophe, gedacht. Vielmehr wird die Gedan­ kenkette ab einem angsterzeugenden Punkt abgebro­ chen und beginnt wieder von vorn, oder es wird zu einem neuen Sorgeninhalt übergewechselt. Gleichzeitig laufen die Sorgen dieser Patientengruppe meist als Gedankenketten auf relativ abstraktem Niveau ab, d. h. es werden kaum bildhafte Vorstellungen, die stärkere Angst auslösen, zugelassen. Sorgen stellen damit eine Form der kognitiven Vermeidung dar; dies führt zu­ nächst zu einer Verringerung der physiologischen Reak­ tionen auf Angstreize und somit auch kurzfristig zu einer Angstreduktion. Gleichzeitig verhindert dies aber, dass eine Verarbeitung von angstbesetzten Themen stattfinden kann, oder mit anderen Worten: Der Prozess des Sich-Sorgens trägt langfristig dazu bei, die Angst aufrechtzuerhalten. Eine Erweiterung dieses Modells ständiger Sorgen bezüglich möglicher Bedrohungen (Typ-I-Sorgen) wird von Wells (1997, 1999; 7 Abschn. 19.6.5) durch das Konzept der Metakognitionen bzw. Typ-II-Sorgen vorgeschlagen: Wells geht dabei davon aus, dass der eigentliche Sorgenprozess von Angstpatienten maß­ geblich durch Metasorgen, also Gedanken über die Sorgen aufrechterhalten wird. Diese maladaptive Stra­ tegie bindet erhebliche kognitive Ressourcen und löst noch mehr Ängste aus, die wiederum den Wunsch in­ tensivieren, die ständige gedankliche Beschäftigung mit Sorgen effektiver einzudämmen, wenn nicht ganz zu unterdrücken. Gerade der Versuch einer aktiven Un­ terdrückung von Gedanken bewirkt jedoch, dass die unerwünschten Vorstellungsinhalte besonders virulent werden.

Exkurs Nach Wells (1997, 1999) lassen sich zwei Sorgentypen unterscheiden: 5 Sorgen des Typs I beziehen sich auf konkrete Ereignisse oder Situationen, die von Angstpa­ tienten als besonders bedrohlich bzw. nicht­ bewältigbar empfunden werden, selbst wenn es sich dabei um alltägliche Probleme handelt. 5 Sorgen des Typs II repräsentieren Gedanken bzw. Sorgen über die Sorgen des Typs I (sich sorgen über das Ausmaß der vielfältigen und anhaltenden Sorgen, z. B. in Verbindung mit der Befürchtung, die Kontrolle darüber zu verlieren oder deswegen verrückt zu werden).

Das psychodynamische Konzept einer Ich-strukturellen Störung kann das kognitiv-behaviorale Modell der »sorgebezogenen Ängste« sinnvoll ergänzen. So könnte die oft beobachtete Hartnäckigkeit der Sorgen unter psychodynamischen Gesichtspunkten damit erklärt wer­ den, dass die ursprüngliche diffuse Angst (als Ausdruck der Ich-strukturellen Schwäche) durch »Anheften« an beliebige kognitive Inhalte den Charakter von konkreten Sorgen annimmt. Der psychische Gewinn bei diesem Umwandlungsprozess besteht darin, dass man nun nicht mehr einer unheimlichen und diffusen Angst ausgelie­ fert ist, sondern dem weniger schlimm empfundenen Übel anhaltender Sorgen und Befürchtungen. Fallbeispiel: Generalisierte Angststörung Eine 21-jährige Frau schildert, dass sie unter diffusen Angst­ gefühlen leide, praktisch »vor allem und jedem« Angst habe, was sie bei sich selbst nicht verstehen könne. Häufiger habe sie auch akute Angstanfälle, denen sie hilflos ausgeliefert sei – am schlimmsten sei es, wenn diese Angstanfälle nachts auftreten würden. Ihre Beschwerden hätten etwa vor einem Jahr angefangen. Damals wäre ihr abends häufig schlecht und schwindlig geworden, zunächst jedoch, ohne dass dabei Angstzustände aufgetreten seien. Allerdings habe sie gleich an schlimme Krankheiten denken müssen und deswegen mehrfach Ärzte konsultiert, ohne dass ein krankhafter Be­ fund erhoben werden konnte. Schließlich habe ihr eine Inter­ nistin eingehend erklärt, dass ihre Symptome etwas mit seelischen Ursachen, wahrscheinlich v. a. mit Angst, zu tun hätten. Dies habe sie aber längere Zeit nicht akzeptieren können. Biografie Sie ist das älteste von vier Kindern einer Frau, die als halb professionelle Prostituierte ihren Lebensunterhalt verdiente. Alle vier Kinder stammen von einem anderen Vater. Die ersten 3–4 Lebensjahre verbringt die Patientin in verschiedenen 6

19

480

Kapitel 19 · Psychotherapie bei Angststörungen

Pflegestellen; hier wird sie häufiger misshandelt. Zeitweise ist sie auch kurzfristig in Heimen untergebracht. Ab dem vierten Lebensjahr lebt sie bei ihrer Großmutter, was ihre weitere Entwicklung deutlich stabilisierte. Die Patientin schließt die Schule mit der mittleren Reife ab und absolviert eine Lehre als Industriekauffrau. Mit auffallendem Interesse kümmert sie sich um ihre jüngeren Geschwister, erledigt für sie nötige Gänge zu verschiedenen Ämtern und setzt auch die Mutter unter Druck, damit diese sich nicht ständig ihren Verpflichtun­ gen entzieht. Nach allem, was im Laufe der Psychotherapie in Erfahrung zu bringen ist, ist sie trotz aller Einschränkungen noch die Stabilste in dieser so traumatisierten Familie. Obwohl der Beginn der Angstsymptomatik durch eine aktuelle Konfliktsituation ausgelöst worden ist (Verlust des Arbeitsplatzes wegen Konkurs der Firma), lässt insbesondere die traumatisierende biografische Entwicklung vermuten, dass bei der Patientin erhebliche Ich-strukturelle Schwächen bestehen, die sie unter günstigen Umständen gerade noch auffangen kann. In Belastungssituationen kann es dann aber doch zu schwerwiegender Dekompensation mit aus­ geprägter Angstsymptomatik kommen.

19.2

B  eginn des Therapeut-PatientKontaktes

Die Anfangsphase des Therapeut-Patienten-Kontaktes lässt sich bei Angststörungen allgemein in die in der 7 Übersicht zusammengefassten Schritte untergliedern. Anamnese und Indikationsstellung 5 Erster Beziehungsaufbau und allgemeiner Eindruck 5 Krankheitsspezifische Anamnese mit Ausschluss somatischer Ursachen und Komplikationen 5 Soziale Anamnese 5 Biografische Anamnese 5 Analyse des spezifischen Problemverhaltens bzw. der Konfliktsituation unter Berücksichtigung der operationalisierten psychodynami­ schen Diagnostik (OPD; Arbeitskreis OPD 1996) 5 Klassifikatorische Diagnose (Klärung der Ko­ morbidität mit psychiatrisch relevanten Er­kran­ kun­gen, Ausschluss von Abhängigkeitssyndromen) 5 Indikation für störungsorientierte Psychothe­ rapie

19

Eine angemessene Abklärung der aufgelisteten Punkte erfordert erfahrungsgemäß zwischen 3 und 5 Stunden und bleibt somit im zeitlichen Rahmen der direkt über Krankenschein abrechenbaren 5 probatorischen Sit­ zungen.

Tipp Dominieren unklare körperliche Symptome bei der Angststörung sollte zum Ausschluss möglicher organischer Ursachen der Hausarzt miteinbezogen werden, v. a., wenn der behandelnde Therapeut selbst nicht Arzt ist.

Für die Herstellung einer vertrauensvollen therapeuti­ schen Beziehung ist es unerlässlich, dass der Patient möglichst frühzeitig eine plausible Erklärung für seine beunruhigenden körperlichen Symptome bekommt, damit sich seine diesbezügliche Verunsicherung nicht immer wieder störend auf den therapeutischen Prozess auswirkt. 19.3

Therapeutischer Prozess

19.3.1

 imensionen des therapeutischen D Prozesses

Der Erfolg einer psychotherapeutischen Behandlung verdankt sich einem komplexen Zusammenspiel ver­ schiedener Faktoren. Wichtige patientenseitige Merk­ male sind z. B. Art und Schweregrad der Diagnose, Ich-strukturelle Ressourcen, Leidensdruck sowie allge­ meine Veränderungsmotivation. Therapeutenseitig spie­ len die Fähigkeit zur Herstellung einer vertrauensvollen und empathischen therapeutischen Beziehung sowie eine hohe fachliche Kompetenz in der Wahl und der Durchführung einer spezifischen Behandlung eine große Rolle. Für den therapeutischen Prozess sind, unabhängig vom jeweiligen theoretischen Bezugsrahmen, folgende vier Dimensionen von grundsätzlicher Bedeutung (vgl. Grawe 1998): 4 Ressourcenaktivierung, 4 Problemaktualisierung, 4 aktive Hilfe zur Problembewältigung und 4 therapeutische Klärung. Ressourcenaktivierung. Ein empirisch breit abgestützter

Wirkfaktor ist die Ressourcenaktivierung, d. h. man knüpft an die positiven Möglichkeiten, Eigenarten, Fähig­ keiten und Motivationen des Patienten an und fördert gezielt ihre Entfaltung.

Problemaktualisierung. Um Veränderungen zu errei­ chen, muss man das therapeutische Setting so gestalten, dass in ihm die Probleme des Patienten möglichst real und unter intensiver emotionaler Beteiligung erfahrbar sind.

481

19.3 · Therapeutischer Prozess

Aktive Hilfe zur Problembewältigung. Viele Studien

belegen den Wert von aktiven Maßnahmen durch den Therapeuten, mit denen dieser seinem Patienten hilft, mit bestimmten Problemen fertig zu werden.

Therapeutische Klärung. Bei der Klärungsperspektive

geht es darum, dass der Therapeut seinem Patienten da­ bei hilft, sich über die Bedeutung seines Erlebens und Verhaltens bewusst zu werden, sowohl im Hinblick auf seine bewussten sowie unbewussten Ziele und Wertvor­ stellungen. Der Patient soll dabei im Verlauf des thera­ peutischen Prozesses zur verbesserten Selbstreflexion befähigt werden, die er dann später auch ohne therapeu­ tische Hilfe weiterführen kann.

? Was muss der Therapeut zur Verbesserung von Angstbewältigung beim Patienten beachten?

Grundsätzlich sollten des Weiteren folgende Aspekte besonders berücksichtigt werden: Zu Beginn der Behandlung sollte zunächst geklärt werden, ob ein mehr konfliktaufdeckendes oder alter­ nativ ein mehr bewältigungsorientiertes Vorgehen (z. B. vorrangig Verbesserung von Angstbewältigung) indi­ ziert ist. Sorgfältige Abklärung und Unterscheidung von ur­ sächlich symptomauslösenden und symptomaufrecht­ erhaltenden Faktoren ist notwendig. Besonders bedeut­ sam ist die Analyse der Strategien, die der Patient zur Vermeidung von Angst einsetzt, da diese sich erfah­ rungsgemäß rasch verfestigen und zu einem therapeu­ tischen Kernproblem werden können. Dies gilt z. B. für das Vermeidungsverhalten bei den Phobien, das trotz seiner Einschränkungen, die es für den Patienten mit sich bringt, diesem häufig als das kleinere Übel erscheint. Angstkonfrontierende Techniken sind bei phobi­ schen Ängsten grundsätzlich indiziert. Nach Auffassung von Experten (vgl. Dengler u. Selbmann 2000) sollten sie unverzichtbarer Bestandteil jeder störungsorientierten Behandlung sein. Dies schließt ausdrücklich auch psycho­ edukative Momente mit ein, z. B. die konkrete Vermitt­ lung von Kenntnissen zur Auswirkung von Angst auf den Körper (Aufklärung über physiologische Angst­ reaktionen). Für den Fall, dass ausgeprägtere Ich-strukturelle Defizite bestehen, sollten zunächst aktive Hilfestellungen im Vordergrund stehen, bis der Patient ein stär­ keres Ausmaß von Angst zu bewältigen lernt. Erst wenn diese Voraussetzung erfüllt ist, können auch angstkon­ frontierende Übungen sinnvoll durchgeführt werden, da ansonsten eine psychische Dekompensation mit trau­ matisierender Angstüberflutung droht. ! Sollte sich bei der Anamneseerhebung eine traumatische Genese der Angststörung ergeben, 6

richtet sich die weitere Therapie v. a. nach Art und Ausprägung der Traumatisierung. In solchen Fällen ist eine angstkonfrontierende Behandlung zunächst kontraindiziert. Stattdessen sind vor­ rangig Strategien einzusetzen, wie sie sich beispielsweise bei der Behandlung der posttraumatischen Belastungsstörung bewährt haben.

Die Rolle des Partners bzw. naher Bezugspersonen des Patienten sollte frühzeitig sorgfältig berücksichtigt werden. Nicht selten kann auch der Partner unbewusst Interesse daran haben, das angstneurotische Arrange­ ment aufrechtzuerhalten, z. B. weil er unbewusst Ge­ winn daraus zieht, für den Patienten die Rolle einer stets fürsorglichen Mutter spielen zu können. Gesundet der Patient, kann sich dadurch das bisherige Beziehungs­ arrangement erheblich destabilisieren. Bei geringer Angsttoleranz besteht häufig die Ten­ denz zu einem frühzeitigen Medikamentenabusus (z. B. Tranquilizer). Nicht wenige Patienten versuchen ihre Angst auch mit Alkohol zu dämpfen; hierbei ist je nach dem Grad der Ich-strukturellen Ressourcen mit deut­ lichen Suchttendenzen zu rechnen. Tipp Bei Abhängigkeit von Medikamenten oder Alkohol ist es geboten, der ambulanten Psycho­therapie zunächst eine stationäre Behandlung mit gezielter Reduzierung des Medikamenten- bzw. Alkohol­ konsums vorzuschalten.

Hat sich die Abhängigkeitsproblematik bereits zu sehr verselbstständigt, hat zunächst die kausale Behandlung der Suchterkrankung Vorrang (z. B. über stationäre Langzeittherapie). 19.3.2

I ntegration verschiedener Therapieverfahren

Zunehmend mehr Befunde sprechen dafür, dass eine sinnvolle Kombination psychodynamischer Psycho­ therapie in Verbindung mit angstkonfrontierenden Techniken einen besseren Therapieerfolg als psycho­ dynamische oder kognitive-behaviorale Therapie allein zu erreichen vermag (vgl. Grawe 1998). Dabei meint Therapieerfolg hier mehr als nur einfache Symptom­ reduktion (z. B. des Vermeidungsverhaltens), sondern schließt auch die Klärung der angstverursachenden Hintergründe mit ein. Diese Position wird zwi­ schenzeitlich therapieschulenüber­greifend vertreten. Wie die klinische Praxis zeigt, erleben viele Patienten eine Art innere Evidenz dafür, dass das plötzliche Auf­

19

482

Kapitel 19 · Psychotherapie bei Angststörungen

treten ihrer Angsterkrankung nicht »zufällig« oder »unmotiviert« geschah. Sie möchten zwar einerseits rasch etwas an die Hand bekommen, was ihnen hilft, mit ihren Ängsten besser zurechtzukommen. Hierfür sind besonders angstkonfrontierende Strategien als »kontrolliertes Verhaltensexperiment« zweckmäßig. Andererseits sind viele Patienten auch daran interes­ siert, die ursächlichen Hintergründe ihrer Ängste ken­ nen zu lernen, um für die Zukunft besser gewappnet zu sein bzw. effektivere Konfliktbewältigungsstrategien zu erwerben. Letzteres erfordert ein mehr einsichts­ orientiertes Vorgehen, das seit jeher zum zentralen An­ liegen von psychodynamischer Psychotherapie gehört. Es bleibt abzuwarten, ob sich im Zuge der Entwicklung von mehr störungsorientierten Behandlungskonzepten auch eine vertiefte Annäherung zwischen den einzelnen Therapieschulen ergeben wird. – Von der Sacherforder­ nis her ist dieser Prozess sicherlich geboten und jenseits aller ideologischen Vorbehalte eigentlich auch unum­ kehrbar. 19.3.3

Kombination mit Pharmako­ therapie

Die folgenden Empfehlungen zur Kombination von Psychotherapie und Pharmakotherapie bei Angststö­ rungen stützen sich ebenfalls auf Stellungnahmen des oben erwähnten Arbeitskreises für Angststörungen (vgl. Dengler u. Selbmann 2000). ! Bei allen Angststörungen gilt das Primat von Psychotherapie vor Pharmakotherapie.

19

Pharmakotherapie ist primär dann anzuwenden, wenn keine geeignete Psychotherapie verfügbar ist (z. B. feh­ lende Therapieplätze) oder die Angststörung selbst so ausgeprägt ist, dass der Patient sich ohne zusätzliche Abschirmung durch Psychopharmaka nicht auf Psycho­ therapie einlassen kann. Ebenso kann eine zusätzliche Pharmakotherapie sinnvoll sein, wenn neben der Angst­ störung eine ausgeprägte Komorbidität, z. B. depressive Störung, besteht. Der Nutzen einer Kombinationsbehandlung von Psychotherapie und Pharmakotherapie sollte einer Mo­ notherapie (entweder Psychotherapie oder Pharmako­ therapie) eindeutig überlegen sein. Von Therapieresistenz bzw. -versagen bei Pharmako­ therapie ist auszugehen, wenn eine adäquat dosierte(!) sequenzielle Behandlung mit drei Substanzen aus unter­ schiedlichen Gruppen über einen Zeitraum von mindes­ tens 8 bis maximal 12 Wochen ohne ausreichenden Er­ folg bleibt.

? Welche Angststörungen erfordern eine Pharmakotherapie?

Bei spezifischen (einfachen) Phobien ist keine beson­dere Pharmakotherapie erforderlich; angstkonfrontierende Therapiemethoden sind hier eindeutig Mittel der ersten Wahl. Allenfalls bei deren Versagen kann situationsab­ hängig ein Benzodiazepinpräparat bzw. ein β-Blocker gegeben werden. Besteht eine ausgeprägtere Komorbidi­ tät mit Depression, können auch Antidepressiva (z. B. selektive Serotin-Wiederaufnahmehemmer) gegeben werden. Bei ausgeprägter sozialer Phobie ist primär eine Kombination von Psychotherapie mit Pharmakothe­rapie (Benzodiazepine oder selektive Serontin-Wiederauf­ nahmehemmer) sinnvoll. Bei ausgeprägter Agoraphobie mit/ohne Panikstö­ rung ist zunächst eine Kombination von Psychotherapie und Pharmakotherapie (Benzodiazepine und/oder tri­ zyklische Antidepressiva bzw. selektive Serotonin-Wie­ deraufnahmehemmer) indiziert. Bei der GAS ist gegenwärtig noch nicht ausreichend geklärt, ob Kombinationsbehandlungen von Psycho­ therapie und Pharmakotherapie im Vergleich zur alleini­ gen Psychotherapie besser wirksam sind. Die Indikation für eine Kombinationsbehandlung sollte grundsätzlich nach den gleichen Kriterien wie bei der Agoraphobie mit/ohne Panikstörung gestellt werden. 19.3.4

 törungsorientierte S Therapiemanuale

Für die wesentlichen Angststörungen wurden in jün­ gerer Zeit verschiedene störungsorientierte Therapie­ konzepte entwickelt, die überwiegend aus dem Bereich der CBT stammen. Zu erwähnen sind hier v. a. die Ex­ positionstechniken in vivo (vgl. Marks 1993; Schneider u. Margraf 1998; Salkovskis et al. 1999), die sich bei der Behandlung von phobischen Ängsten bewährt haben, sowie Strategien zur kognitiven Umstrukturierung, wie z. B. die »Sorge-Exposition in sensu« nach Wells (1997, 1999). Bislang liegen für die psychodynamische Therapie nur zwei im engeren Sinn störungsorientierte Behand­ lungskonzepte vor: für die GAS ein Manual von CritsChristoph et al. (1995, 1996) sowie Leichsenring et al. (2002) und für die Panikstörung ein Manual von Milrod et al. (1997). Für ein fokaltherapeutisches Konzept be­ züglich der Behandlung der Agoraphobie wurden erste Erfahrungen von Hoffmann u. Bassler (1995) publi­ ziert.

483

19.4 · Spezielle Behandlungsstrategien und -probleme

19.4

S  pezielle Behandlungs­strategien zu gehören insbesondere die ängstlichen Einschätzun­ und -probleme gen der erlebten Symptome und deren erwartete Konse­

Die nachfolgenden Empfehlungen leiten sich primär von einem mehr störungsorientierten Therapieverständ­ nis her, bei dem sowohl kognitiv-behaviorale als auch psychodynamische Behandlungselemente eingebunden sind. Bei der Auflistung der einzelnen Empfehlungen ist ihre jeweilige therapieschulenspezifische Herkunft nur da besonders erwähnt worden, wo es aus Sachgründen zweckmäßig erschien. 19.4.1

Spezifische (isolierte) Phobien

Einfache Phobien lassen sich erfolgreich und zeitökono­ misch mit kognitiv-behavioralen Therapieverfahren be­ handeln. Hierbei haben sich v. a. die Reizkonfrontation und die Reaktionsverhinderung (Expositionstherapie) als erfolgreiche Methoden bewährt. Die Erfolgsquote der Expositionstherapie liegt zwischen 77–95% (Öst 2000). Wichtige Variationen der Exposition sind bezüg­ lich der Geschwindigkeit der Reizexposition (graduelles vs. massiertes Vorgehen) sowie der Modalität (in vivo, in sensu, in virtueller Realität) möglich. Tipp Sollte ein Patient ein erweitertes Interesse an den möglichen unbewussten Hintergründen seiner Phobie haben oder die Phobien selbst in eine mehr phobisch strukturierte Gesamtpersönlichkeit ein­ gebettet sein, könnte der Behandlungsphase mit angstkonfrontierenden Techniken sinnvoll auch eine psychodynamische Therapie folgen. Dies ist jedoch gegenwärtig im Rahmen der Vereinbarungen zur Richtlinienpsychotherapie nicht vorgesehen.

quenzen. Ein detailliertes Wissen über die eingesetzten Sicherheitsstrategien in den relevanten Situationen er­ möglicht die Planung effektiver Konfrontationsübungen bzw. Verhaltensexperimente im Sinne von Reaktionsver­ hinderungsmaßnahmen (Salkovskis et al. 1999). Allein schon der Umstand, dass eine Exploration der gefürch­ teten Konsequenzen durchgeführt wird, bedingt eine gewisse Entdramatisierung, da die Patienten bereits auf gedanklicher Ebene mit der Situation konfrontiert wer­ den sowie im Gespräch mit dem Therapeuten die Un­ angemessenheit ihrer Befürchtungen erleben und for­ mulieren können. Tipp Erst wenn sich durch wiederholte Expositions­ übungen das Vermeidungsverhalten deutlich ab­ geschwächt hat und der Patient vom Nutzen dieser Methode so sehr überzeugt ist, dass er sie auch ohne weitere Anleitung eigenständig weiterführen kann, sollte zu einer mehr konfliktaufdeckenden Behandlungsstrategie, wie sie von den psycho­ dynamischen Therapieverfahren angewendet wird, gewechselt werden. Sofern der Patient sich nicht im Stande sieht, die Angstexpositionsübungen im ambulanten Setting durchzuführen, können diese auch im stationären Rahmen erfolgen.

Letzteres mag insbesondere dann indiziert sein, wenn zwar eine deutliche Ich-strukturelle Schwäche be­ steht, die aber von ihrer Ausprägung her keine grund­ sätzliche Kontraindikation für Angstexposition dar­ stellt. 19.4.3

19.4.2

 goraphobie mit/ohne A Panikstörung

Ein Kernproblem bei der Behandlung der Agoraphobie ist das Vermeidungsverhalten, das v. a. über den Effekt der negativen Verstärkung (Ausbleiben von Angst) rasch verfestigt wird. Wie die klinische Erfahrung lehrt, reicht zur Änderung dieses Verhaltens eine allein auf Einsicht zielende Therapie nicht aus. Deswegen wird gegenwärtig von den meisten Experten eine Kombination von ver­ haltensmodifizierenden und einsichtsvertiefenden The­ rapieschritten empfohlen. In der ersten Therapiephase werden zunächst die charakteristischen Bedrohungsfantasien, die die Vermei­ dungsstrategien motivieren, eingehend exploriert. Hier­

Panikstörung

Ein wesentliches Problem bei der Panikstörung ohne agoraphobe Begleitsymptomatik besteht in der subjek­ tiv erlebten Unvorhersehbarkeit der Panikattacken. Daher stimmen alle Therapieverfahren darin überein, dass es besonders wichtig ist, den Patienten möglichst früh­zeitig über die physiologischen Begleitraktionen der Angst und ihre objektive Ungefährlichkeit für den Körper aufzuklären. Dies setzt natürlich voraus, dass bezüglich der somatischen Symptome vorher schon eine diagnostische Abklärung stattgefunden hat und eine organische Ursache ausgeschlossen werden konn­ te. Im Zweifelsfall kann der Therapeut in enger Ab­ sprache mit dem Patienten und dessen Hausarzt noch erforderliche organmedizinische Untersuchungen ver­ anlassen.

19

484

Kapitel 19 · Psychotherapie bei Angststörungen

Seitens der kognitiv-behavioralen Therapieverfah­ ren hat sich speziell bei Panikpatienten bewährt, die Induktion der gefürchteten Symptome aktiv herbeizu­ führen (z. B. durch Hyperventilationsübungen oder über Schwindelprovokation auf einem Drehstuhl). Derartige Übungen triggern die bekannten körperlichen Angst­ reaktionen in einem geschützten Rahmen und ermög­ lichen eine therapeutisch begleitete Neubewertung der bisher bedrohlich erlebten Symptome. ! Wesentliches therapeutisches Agens ist, dass die Patienten erleben, dass sie »ihre« Angstsymp­to­ me nach vorbereitender psychoedukativer In­for­ mation und unter therapeutischer Anleitung selbst aktiv herbeiführen können und sie dann als harmlos zu interpretieren lernen.

Die Betroffenen bewältigen ihre gefürchteten Reaktions­ muster also zunächst in der Therapiesitzung unabhängig von damit assoziierten äußeren diskriminativen Stimuli, wie Kaufhäuser, öffentliche Verkehrsmittel etc. In der Folge ist Patienten, die über die Panikattacken hinaus auch die Kriterien für eine Agoraphobie erfüllen, häufig eine eigenständige Exposition in vivo möglich, weil die erlebten Symptome keine ängstlichen Bewertungen mehr auslösen (»Exposition-Reaktions-Management«; Hand 1993). Wie schon bei der Agoraphobie (7 Abschn. 19.4.2) ausgeführt, kann sich nach einer Stabilisierung des akti­ ven Bewältigungsverhaltens bei Panikattacken eine spe­ zifisch konfliktaufdeckende Therapiephase anschließen. Tipp Speziell vital wichtige Körperorgane, wie etwa das Herz, eignen sich dazu, grundlegende Beziehungskonflikte symbolisch zu repräsentieren (z. B. Abhängigkeitskonflikte im Rahmen einer engen Mutterbindung).

Diese Konfliktdynamik ist aus Sicht der psychody­ namischen Psychotherapie v. a. bei der herzbezogenen Panikstörung typisch. 19.4.4

19

Soziale Phobie

Soziale Ängste verbinden sich leicht mit Scham; des­ wegen werden sie für den Betroffenen häufig als beson­ ders peinlich und belastend erlebt. Schwierig ist auch, dass die Interpretation der jeweiligen sozialen Situation oder Interaktionspartner oft sehr starr an maladaptive Kognitionen gekoppelt ist. Dies erschwert ihre Ver­ änderbarkeit durch bewusste Falsifizierung der Er­ fahrung im therapeutischen »Verhaltensexperiment«

(vgl. Salkovski et al. 1999) oft erheblich. Unter Experten ist weitgehend unbestritten, dass auch bei der sozialen Phobie angstkonfrontierende Therapieelemente unver­ zichtbar sind. Gegenwärtig wird bei der CBT v. a. das Behand­ lungskonzept von Clark u. Wells (1995) favorisiert. Es gliedert sich in sechs aufeinanderfolgende Phasen (Peitz et al. 2000, 2002): 1. Entwicklung eines individuellen Störungsmodells, 2. Unterbindung von Sicherheitsverhalten, 3. Aufmerksamkeitsfokus verschieben, 4. Korrektur des Selbst-/Fremdbildes, 5. In-vivo-Verhaltensexperimente und 6. kognitive Strategien. Entwicklung eines individuellen Störungsmodells. Bei

der Entwicklung des individuellen Störungsmodells werden folgende Elemente besonders berücksichtigt: 4 Arten der angstauslösenden Situationen, 4 negative automatische Gedanken über sich selbst und die Reaktionen, die man auslöst, 4 Gedanken über die möglichen Bedrohungsaspekte der Situation, 4 Bilder von sich selbst als sozialem Objekt (»subjek­ tive Kameraperspektive«), 4 körperliche und gedankliche Reaktionen auf die vermeintliche Bedrohung sowie 4 Sicherheitsverhalten (motorisch und kognitiv). Unterbindung von Sicherheitsverhalten. Die sorgfäl­

tige Exploration der Sicherheitsverhaltensweisen ist die Voraussetzung dafür, dass diese im geplanten Verhaltens­ experiment später gezielt unterbunden werden können. Häufiger kommt es vor, dass dem Patienten erst durch gezieltes Nachfragen bestimmte Sicherheitsverhaltens­ weisen bewusst werden, da sie ihm bereits weitgehend zur Gewohnheit geworden sind.

Aufmerksamkeitsfokus verschieben. Die Patienten werden dazu angeleitet, den Aufmerksamkeitsfokus in sozialen Interaktionen konsequent von der Selbstbe­ obachtung weg auf die Umwelt zu richten. Korrektur des Fremdbilds. Den Betroffenen wird auf­ gezeigt, dass sie v. a. von ihrem eigenen Selbstbild und Erleben her darauf schließen, wie sie auf andere wirken. Diese verzerrte Wahrnehmung wird spezifisch im Rah­ men von Rollenspielen mit Videofeedback oder in der Gruppe korrigiert, um dadurch eine realistischere, viel­ seitigere Einschätzung der Wirkung des eigenen Sozial­ verhaltens (ohne Sicherheitsstrategien) zu bekommen. In-vivo-Verhaltensexperimente. In sozialen Interak­ tionen, die nicht in der Familie, im Freundeskreis oder in der Therapiegruppe stattfinden, werden die Wir­

19.4 · Spezielle Behandlungsstrategien und -probleme

kungen des aktuellen eigenen Verhaltens selten ein­deutig rückgemeldet. Zudem haben die Betroffenen aufgrund ihrer Störung keine Erfahrungen gesammelt, wie das soziale Umfeld tatsächlich reagiert, wenn sie sich ihrem eigenen Erleben nach unangemessen verhalten. Von daher werden die Patienten im nächsten Schritt aufge­ fordert, sich in öffentlichen Situationen »unpassend« zu benehmen. Derlei Verhaltensexperimente sind darauf angelegt, die von den Patienten gehegten Befürchtungen in Bezug auf die sozialen Folgen weniger kontrollierten Verhaltens zu entkräften. Kognitive Strategien. Die Annahmen, die bei den Be­ troffenen dazu führen, soziale Situationen selbstwertbe­ drohlich einzuschätzen, können mithilfe sokratischer Dialoge (7 Abschn. 8.3.3 »Kognitives Neubenennen«) modifiziert werden. Dazu müssen diese negativen Ge­ dankengänge zunächst z. B. mithilfe von Tagebuchauf­ zeichnungen klar identifiziert werden, um sie dann zu hinterfragen. Soziale Ängste aufgrund sozialer Fertigkeitsdefizite können mit dem beschriebenen Prozedere nicht behan­ delt werden. Objektiv ungünstige Formen sozialen Ver­ haltens müssen individuell charakterisiert und modifi­ ziert werden. Die psychodynamische Perspektive fokussiert v. a. auf der Klärung der ätiologisch relevanten Beziehungs­ erfahrungen und Durcharbeitung der oft nicht mehr bewusst zugänglichen Beziehungserfahrungen mit bio­ grafisch wesentlichen Bezugspersonen (z. B. Eltern), durch die ihre maladaptiven Erwartungen an spätere In­ teraktionspartner kausal determiniert wurden. Darüber hinaus lassen sich auch angstkonfrontierende Techni­ ken, wie die eben beschriebenen, vorteilhaft miteinbe­ ziehen.

19.4.5

Generalisierte Angststörung

Die Behandlungsansätze, die für die GAS entwickelt werden und wurden, sind entweder noch nicht ausrei­ chend evaluiert oder relativ unspezifisch und weniger effektiv als die kognitiv-behavioralen Behandlungs­ rationale für die dargestellten anderen Angststörungen (Ruhmland u. Margraf 2001b). Ein nach den vorlie­ genden Befunden vielversprechendes, in sich konsis­ tentes Erklärungsmodell, aus dem auch theoretisch schlüssig Therapiepläne ableitbar sind, stellt das bereits im 7 Abschn. 19.3.5. skizzierte »metakognitive Modell« der Arbeitsgruppe um Wells dar (z. B. Wells 1997, 1999). Insgesamt können fünf zentrale Behandlungsaspekte unterschieden werden: 1. Erarbeitung des metakognitiven Modells, 2. Herausarbeitung und Widerlegung der individuellen negativen Annahmen über Sorgen,

485

3. Exploration der individuellen Vermeidungs- und Sicherheitsverhaltensweisen mit Planung sowie Durchführung der notwendigen Expositionen, 4. Infragestellen positiver Annahmen über Sorgen und 5. Bearbeitung der Typ-I-Sorgen. Erarbeitung des metakognitiven Modells. Die Erarbei­ tung eines individuell auf den Patienten zugeschnittenen metakognitiven Modells kann insofern Probleme be­ reiten, als die herauszuarbeitenden dysfunktionalen Metakognitionen den Betroffenen so selbstverständlich vorkommen, dass sie schwer zu identifizieren sind. Im Rahmen der Exploration der Metasorgen ist es im Hin­ blick auf die Konstruktion eines individuellen Störungs­ modells notwendig, die Struktur des Sorgenprozesses mit dem Patienten zu reflektieren, anstatt die unter­ schiedlichen Inhalte der Typ-I-Sorgen zu bearbeiten. Herausarbeitung und Widerlegung der individuellen negativen Annahmen über Sorgen. Der Prozess der

Entkräftung der negativen Annahmen über die Sorgen fokussiert auf die befürchteten Folgen des Sich-Sorgens. Dies kann beispielsweise dadurch geschehen, dass man die Patienten im Rahmen eines Kontrollverlustexperi­ ments dazu auffordert, aktiv zu versuchen, sich von ihren Sorgen »auffressen« zu lassen. Meist erleben die Patienten dann, dass der befürchtete Kontrollverlust nicht eintritt und die Sorgen sogar weniger schlimm er­ scheinen als erwartet.

Exploration der individuellen Vermeidungs- und Sicherheitsverhaltensweisen mit Planung und Durchführung der notwendigen Expositionen. Die Sicher­

heits- und Vermeidungsstrategien zeigen sich in der Regel schon im Verlauf der ersten Therapiesitzungen. Entsprechende offene oder verdeckte Verhaltensweisen können auf die Vermeidung oder die Kontrolle sowohl von Typ-II- als auch Typ-I-Sorgen-Inhalten ausgerichtet sein. Das Ziel der Strategien muss präzise herausgear­ beitet werden, um die notwendigen Expositionsübungen im Sinne von Verhaltensexperimenten effektiv planen zu können. Bei den Expositionsübungen sollten beide Sorgentypen berücksichtigt werden, da die Vermeidung von Typ-I-Sorgen-Inhalten häufiger auch dazu dient, den Sorgenprozess und damit Metasorgen zu verhin­ dern. Infragestellen positiver Annahmen über Sorgen. Posi­ tive Annahmen über Sorgen können dann therapeu­ tische Fortschritte behindern, wenn das Generieren von Typ-I-Sorgen als unerlässliche Coping-Strategie ange­ sehen wird. Die Modifikation positiver Annahmen kann darüber geschehen, dass Ereignisse betrachtet werden, die gut ausgegangen sind, obwohl man sich ihretwegen zuvor keine Sorgen gemacht hatte.

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486

Kapitel 19 · Psychotherapie bei Angststörungen

Bearbeitung der Typ-I-Sorgen. Werden Typ-I-Sorgen

als Coping-Strategie eingesetzt, so festigen sie Assozia­ tionsketten im Hinblick auf Bedrohungsszenarien. Von daher kann das andauernde Sich-Sorgen (Typ I) als eine Form von Einübung negativer Fantasien aufgefasst werden. Eine in diesem Zusammenhang wichtige Inter­ vention ist die Erzeugung alternativer positiver Schlüsse der Sorgenszenarien, nicht um Gedanken an bedroh­ liche Ausgänge zu vermeiden, sondern um Assoziatio­ nen zu positiven Einschätzungen wahrscheinlicher zu machen. Tipp Aus Sicht der psychodynamischen Psychotherapie ist zunächst zu klären, in welchem Umfang eine Ich-strukturelle Schwäche und insofern auch ein Mangel an angstbewältigenden Ressourcen bestehen. Des Weiteren bedarf es der Abklärung, ob die generalisierten Ängste im Zusammenhang mit einer komplizierenden Persönlichkeitsstörung stehen.

Vom prinzipiellen Vorgehen her wird man sich zunächst um eine Verbesserung der Ich-stützenden Ressourcen des Patienten bemühen. Hierzu sind gerade auch bei katastrophisierenden Befürchtungen bzw. Sorgen (v. a. bezüglich des eigenen Körpers) die oben beschriebenen kognitiv-behavioralen Therapietechniken hilfreich. 19.5

Therapieziele

19.5.1

Veränderung der Krankheitstheorie

Bei allen Angststörungen hat sich bewährt, möglichst frühzeitig mit dem Patienten ein plausibles Störungs­ modell zu erarbeiten, das der gesamten weiteren Thera­ pieplanung zugrunde gelegt werden kann. ! Patienten sollten zu der Einsicht kommen, dass ihre körperbezogenen Befürchtungen ängstlichen Fehlinterprationen an sich ungefährlicher körperlicher Symptome entspringen und individuelles Sicherheitsverhalten das durch die Fehl­ interpretationen ausgelöste Bedrohungserleben zusätzlich verfestigt.

19

Zu diesem Zweck haben sich psychoedukative Modelle bewährt, die die vegetativen Symptome in ihrer psycho­ physiologischen Sinnhaftigkeit – und damit Harmlosig­ keit – im Rahmen von Angstreaktionen erklären (z. B. Leidig u. Glomp 2003; Margraf u. Schneider 1989; Witt­ chen et al. 1995). Diese Veränderung der individuellen Krankheitstheorie kann sowohl im sokratischen Dialog in der Einzeltherapie als auch in einem psychoeduka­

tiven Gruppensetting geschehen und bibliotherapeu­ tisch unterstützt werden (Leidig 1999; Völlinger et al. 1999). 19.5.2

 erhaltensexperimente V und Reaktionsmanagement

Ein wesentliches Ziel der kognitiv-behavioralen Thera­ pieverfahren besteht darin, den Patienten dazu zu be­ fähigen, sein bisheriges Sicherheitsverhalten aufzugeben. Zu diesem Zweck werden die charakteristischen Bedro­ hungsfantasien herausgearbeitet, die die Vermeidungs­ strategien motivieren. Hierzu gehören die ängstlichen Einschätzungen der erlebten Symptome und deren er­ wartete Konsequenzen. ! Detailliertes Wissen über die eingesetzten Sicherheitsstrategien in den relevanten Situationen er­ möglicht die Planung effektiver Konfrontations­ übungen bzw. Verhaltensexperimente im Sinne von Reaktionsverhinderungsmaßnahmen (Salkovskis et al. 1999).

Die Bezeichnung »Verhaltensexperiment« betont dabei im Gegensatz zu früheren verhaltenstherapeutischen Termini, wie »Reizkonfrontation« oder »Reizüberflu­ tung«, die gründlich vorbereitete kognitive Auseinander­ setzung mit den Bedrohungshypothesen im Verlauf der Übungen. Dabei sollen die Patienten v. a. ihre katas­tro­ phisierenden Hypothesen zu falsifizieren lernen; dies ist vermutlich das entscheidene therapeutische Wirkprinzip bei der Exposition (vgl. z. B. Marks 1993; Rachman et al. 1986; Salkovskis 1996; Schulte et al. 1997). 19.5.3

 ognitive und emotionale K Umstrukturierung

Die kognitive Umstrukturierung bezüglich katastro­ phisierender Befürchtungen oder Sorgen ist ein wesent­ liches Ziel aller Therapieverfahren; hierbei finden ex­ plizit ausgearbeitete Methoden v. a. in der CBT Anwen­ dung. Bei den psychodynamischen Therapieverfahren geschieht dies überwiegend implizit; hier spielen beson­ ders Identifizierungsvorgänge mit dem sicherheitge­ benden Therapeuten eine maßgebliche Rolle: Der Pa­ tient lernt im Verlauf des therapeutischen Prozesses die entängstigenden rationalen Funktionen des Therapeuten zunehmend zu verinnerlichen und kann darauf in angst­ besetzten Situationen als Bewältigungsressource zurück­ greifen. Die oben erwähnten »Verhaltensexperimente« finden bei der psychodynamischen Psychotherapie ihr Pendant in Form emotional korrigierender »Erfahrungs­ experimente«, die im Rahmen der Übertragungsbe­ ziehung zum Therapeuten gemacht werden.

487

19.7 · Indikationen

! Sowohl für die kognitiv-behavioralen wie auch psychodynamischen Therapieverfahren besteht eine wesentliche Gemeinsamkeit darin, nicht primär Angstfreiheit anzustreben (wie sich das viele Angstpatienten zu Beginn der Behandlung wünschen), sondern die Fähigkeit zu stärken, ängstigende Anforderungen besser bewältigen zu können.

19.7

19.6

Nach eingehender Bewertung der Studienlage kam man zu der einhelligen Auffassung, dass bei allen Angststö­ rungen primär Psychotherapie indiziert ist und Pharma­ kotherapie ggf. als ergänzende Begleitbehandlung.

Beendigung der Behandlung

Die Wahl des angemessenen Zeitpunkts zur Beendigung einer Psychotherapie ist maßgeblich davon abhängig, welche Therapieziele zwischen Therapeut und Patient vereinbart wurden, bzw. welche spezifischen Kriterien für einen erfolgreichen Therapieabschluss herangezogen werden. Letzteres hängt auch von der jeweiligen Grund­ orientierung des durchgeführten Therapieverfahrens ab. So zielen die kognitiv-behavioralen Therapieverfahren v. a. auf eine Modifikation maladaptiver Verhaltensstra­ tegien sowie der sie bedingenden dysfunktionalen Kogni­ tionen. Im Rahmen der Regelungen zur Richtlinien­ psychotherapie wird für Angststörungen eine Behand­ lungsdauer zwischen 25–50 Sitzungen in den meisten Fällen als ausreichend angesehen, sofern nicht komor­ bide Störungen den therapeutischen Prozess kompli­ zieren (z. B. Persönlichkeitsstörungen). Die psycho­ dynamischen Therapieverfahren fokussieren v. a. auf Auf­deckung und Durcharbeitung von pathogenetisch relevanten Konflikten, die dem Patienten häufig unbe­ wusst sind. Da gerade phobische Symptome eine starke Tendenz zur Verselbstständigung bzw. Abkopplung vom ursprünglich auslösenden Konflikt zeigen, genügt in der Regel eine nur einsichtsorientierte Psychotherapie nicht, um die phobische Symptomatik wirksam zu ver­ ändern. Psychodynamische Therapieverfahren bedürfen daher einer sinnvollen Ergänzung durch behaviorale Methoden, wie sie oben ausführlicher beschrieben wor­ den sind. ! Der Abschluss einer psychodynamischen Be­ handlung ist dann geboten, wenn einerseits die phobi­schen Symptome bzw. übertriebenen Be­ fürchtun­gen weitgehend aufgelöst sind und andererseits eine vertiefte Einsicht in die ursächlich angstbedingenden Konflikte gewonnen werden konnte.

Um dies zufriedenstellend erreichen zu können, bedarf es in der Regel zwischen 50–100 Sitzungen, sofern nicht komplizierend komorbide Störungen hinzukommen (vgl. Bassler 2004).

Indikationen

In den Jahren 1995–1997 tagte wiederholt ein Arbeits­ kreis von Experten mit dem Ziel, auf der Basis aller vor­ liegenden empirischen Studien evidenzbasierte Leit­ linien für die Diagnostik und Therapie von Angststö­ rungen zu entwickeln (vgl. Dengler u. Selbmann 2000). ? Bei welchen Angststörungen ist Psychotherapie indiziert?

19.7.1

Agoraphobie und Panikstörung

Für die Indikation zweckmäßiger Therapiestrategien wurde ein 4-stufiges sequenzielles Modell (Stufen A–D) konzipiert, wie es in der folgenden 7 Übersicht kurz dar­ gestellt ist. Vierstufiges sequenzielles Therapiemodell Stufe A: Bei unkomplizierten Fällen Beratung, Psycho­edukation, Selbsthilfemanuale. Sofern diese innerhalb von 4 Wochen wirksam sind, bedarf es vorerst keiner weiteren Behandlung. Stufe B: Bei gesicherter Komorbidität bzw. ausgeprägter Angstsymptomatik ist von vornherein eine ambulante kognitiv-behaviorale bzw. psychodynami­ sche Psychotherapie zweckmäßig. Beide Verfahren können sowohl im Gruppen- als auch Einzelsetting durchgeführt werden. Die Behandlungsdauer umfasst mindestens 12 Wochen bei den kognitiv- behavioralen Therapieverfahren und bis zu einem Jahr bei den psychodynamischen Therapieverfahren (mit einer Sitzung pro Woche). Sofern diese wirksam sind, bedarf es keiner weiteren Behandlung; in Einzelfällen können über einen längeren Zeitraum aber auch weitere »Booster-Sitzungen« zweckmäßig sein. Die Auswahl des jeweiligen Therapieverfahrens ist von den persönlichen Präferenzen des Patienten abhängig, jedoch sollten auch bei der psychodynami­ schen Psychotherapie angstübende Anteile vorgesehen sein. Bei Nichtverfügbarkeit von geeigneten ambulanten Therapieangeboten empfiehlt sich entweder stationäre Psychotherapie in einer entsprechend spezialisierten Einrichtung oder aber eine alleinige Pharmakotherapie. 6

19

488

Kapitel 19 · Psychotherapie bei Angststörungen

Stufe C: Wenn die Behandlungsmaßnahmen von Stufe B innerhalb von 3–6 Monaten nicht wirksam sind, sollte eine intensivierte Kombinationsbehandlung von Psychotherapie und Pharmakotherapie durchgeführt bzw. bei alleiniger Pharmakotherapie ein Substanzwechsel erwogen werden. Stufe D: Sollte auch bei Stufe C keine ausreichende Wirksamkeit erzielt werden, empfiehlt sich entweder ein ambulanter Wechsel des psychotherapeutischen Verfahrens und/oder des Therapeuten bzw. alternativ eine stationäre Psychotherapie. Darüber hinaus kann auch noch ein weiterer Substanzwechsel bei der adjuvanten Pharmakotherapie versucht werden.

19.7.2

Soziale Phobien

Die Sequenz der empfehlenswerten Behandlungsstrate­ gien entspricht weitgehend den in der 7 Übersicht »Vier­ stufiges sequenzielles Therapiemodell« aufgelisteten Therapiemaßnamen unter deutlicher Fokussierung auf soziale Lernerfahrungen im »kontrollierten Verhaltens­ experiment«. 19.7.3

Spezifische Phobien

Aufgrund der ausreichenden und kurzfristig eintre­ tenden Wirksamkeit von angstkonfrontierenden The­ rapiemethoden ist eine alternative länger dauernde psy­ chodynamische Behandlung nur bei Komorbidität (z. B. Persönlichkeitsstörung bzw. erheblicher Ich-strukturel­ ler Schwäche) indiziert. In Einzelfällen bliebe noch die Möglichkeit, dass der Patient die Kosten der aufwen­ digeren psychodynamischen Behandlung selbst trägt bzw. sich angemessen daran beteiligt. Diese Alternative ist jedoch in den gegenwärtigen Regelungen für die Richtlinienpsychotherapie in Deutschland juristisch nicht eindeutig geklärt. 19.7.4

19

Generalisierte Angststörung

Wie bei den übrigen primären Angststörungen können bei unkomplizierten Fällen zunächst Beratung und Psy­ choedukation ausreichend sein. Die empirische For­ schungslage ist noch ziemlich uneinheitlich, sodass der­ zeit keine klaren Empfehlungen für bestimmte Thera­ pieverfahren bzw. -prinzipien gegeben werden können. Bei den kognitiv-behavioralen Therapieverfahren wer­ den v. a. Methoden eingesetzt, die auf die Bewältigung der ausgeprägten Tendenz zu ängstigenden Sorgen ab­

zielen, während die psychodynamische Therapie v. a. auf eine allgemeine Verbesserung der Ich-strukturellen Res­ sourcen abzielt. Liegt der jeweiligen Angststörung eine schwerwie­ gende Ich-strukturelle Störung zugrunde, gilt das Primat der aktiven Ressourcenförderung (supportive Therapie) vor Konfliktaufdeckung bzw. Angstkonfrontierung. In Einzelfällen kann dies bedeuten, auf angstübende Tech­ niken ganz zu verzichten, um die Gefahr einer psychi­ schen Dekompensation zu vermeiden. Vergleichbares gilt auch, wenn sich bei der Exploration der angstaus­ lösenden Konflikte herausstellt, dass eine traumatische Genese im engeren Sinn wahrscheinlich ist. In solchen Fällen sind therapeutische Konzepte einzubeziehen, wie sie sich bei der Behandlung der posttraumatischen Be­ lastungsstörung bewährt haben. 19.8

Evaluation

Bevor der aktuelle Forschungsstand bezüglich der Wirk­ samkeit verschiedener Therapieverfahren bei wesent­ lichen Angststörungen im Einzelnen dargestellt wird, sind einige Anmerkungen zu methodischen Problemen voranzuschicken, mit denen sich die Psychotherapiefor­ schung konfrontiert sieht. Allgemein unterscheidet man zwischen der Effizienz (»efficiency«) und der Effektivität (»effectiveness«) einer Psychotherapiemethode. Effi­ zienz bezeichnet die unter kontrollierten experimentel­ len Bedingungen ermittelte Wirksamkeit, Effektivität dagegen die Wirksamkeit unter Praxisbedingungen (Seligman 1995). Die Durchführung von randomisier­ ten kontrollierten Studien (»randomized controlled trials«, RCTs) gilt gegenwärtig vielen Psychotherapiefor­ schern als Garant dafür, dass ein beobachteter Effekt tatsächlich auf die angewendete Therapiemethode zu­ rückgeführt werden kann. Dabei bleibt aber offen, in welchem Umfang die unter solchen experimentellen Rahmenbedingungen gewonnenen Ergebnisse (mit hochselektierten Patientengruppen) tatsächlich auf die komplexe therapeutische Praxis übertragbar sind (vgl. zur Kritik: Leichsenring 2004; Leichsenring u. Rüger 2004). Zur Klärung dieser wesentlichen Frage bedarf es methodisch gut durchgeführter Studien in der klinischen Praxis, die bislang jedoch viel zu wenig von Drittmittel­ gebern gefördert werden. Ein grundsätzliches Problem bei der Bewertung der aktuellen empirischen Forschungslage ergibt sich aus dem Umstand, dass bislang wesentlich mehr kontrol­ lierte Studien verhaltenstherapeutischer als psycho­ dynamischer Provenienz durchgeführt wurden. Diese Situation hat v. a. historische Gründe: Die verhaltens­the­ rapeutischen Therapieverfahren entstanden in den ver­ gangenen Jahrzehnten meistens im Umfeld der akade­ mischen Psychologie, die maßgeblich auf empirisch

489

19.8 · Evaluation

quantifizierende Forschungsmethoden setzte. Vor die­ sem Hintergrund ist es nahe liegend, dass die verhaltens­ therapeutischen Studien sich v. a. mit experimentell gut beobachtbarem Verhalten bzw. Syndromen befassten. Die psychodynamischen Therapieverfahren leiten sich überwiegend aus der Psychoanalyse her, die von Ärzten im außeruniversitären Umfeld entwickelt wor­ den war. Ihrem Grundverständnis nach war die Psycho­ analyse weniger an direkt beobachtbaren Symptomen interessiert, sondern vielmehr an den von ihr postu­ lierten ursächlich zugrunde liegenden (un-)bewussten Konflikten. Implizit folgte sie damit dem medizinischen Krankheitskonzept, bei dem manifeste Symptome nur als Epiphänomene der relevanten Krankheitsursachen aufzufassen sind, die es eigentlich zu behandeln gilt. Von dieser grundlegenden Sicht her erklärt sich die in der Psychoanalyse lange Zeit vorherrschende Überzeugung, dass sich parallel zur erfolgreichen Konfliktaufdeckung auch die durch sie bedingten neurotischen Symptombil­ dungen quasi von selbst auflösen werden. Dieser Erwar­ tung stand aber die empirisch häufiger zu beobachtende Tatsache entgegen, dass sich viele Symptome bei längerer Dauer vom ursprünglich auslösenden Konflikt entkop­ peln können und eine spezifische Eigendynamik ent­ wickeln, die mit einsichtsorientierter Therapie allein nicht mehr ausreichend behandelbar war. Viele namhafte Psychoanalytiker vertraten die Auf­ fassung, dass die Spezifität der psychoanalytischen Behandlungsmethode nur über sorgfältig dargestellte Kasuistiken unter Einbeziehung von qualitativen bzw. hermeneutischen Forschungsmethoden angemessen untersucht werden kann. Diese wissenschaftstheoretisch begründete Präferenz für Einzelfallstudien führte dazu, dass für die psychodynamischen Therapieverfahren bis­ lang nur wenige empirische Studien mit größeren Fall­ zahlen verfügbar sind. Bis vor wenigen Jahren verzich­ tete man bei der Mehrzahl dieser Studien auf eine ge­ nauere diagnostische Zuordnung der Patientengruppen gemäß den Kriterien von ICD-10 (oder DSM-IV), da man diese mit dem Krankheitskonzept der Psychoana­ lyse für nichtkompatibel hielt. Dies hat zur Folge, dass die Ergebnisse dieser Untersuchungen sich meist nicht eindeutig auf eine spezifische Angststörung beziehen lassen und insofern bei metaanalytischen Auswertungen häufig unberücksichtigt blieben. Aufgrund dieser Gegebenheiten kann bislang noch keine vergleichende Bewertung von verhaltenstherapeu­ tischen und psychodynamischen Therapieverfahren vorgenommen werden. Dies stellte ähnlich auch eine Expertenkonferenz für Angststörungen fest (vgl. Selb­ mann u. Dengler 2000). Die folgenden Ausführungen zur Ergebnisqualität der vorliegenden Studien sind da­ her als vorläufig zu betrachten.

19.8.1

 sychotherapie der spezifischen P Phobie

Die veröffentlichten Studien zur Behandlung der spe­ zifischen Phobie untersuchen fast ausschließlich die Wirkung verhaltenstherapeutischer Methoden (vgl. Aufdermauer u. Reinecker 2003). Für die Desensibilisie­ rung, Exposition, angewandte Entspannung und ange­ wandte Anspannung ermittelten Ruhmland u. Margraf (2001a) Effektstärken von 1,4
19.8.2

Psychotherapie der sozialen Phobie

Die Ergebnisse von Metaanalysen zur Behandlung der sozialen Phobie (Federoff u. Taylor 2001; Ruhmland u. Margraf 2001b; Gould et al. 1997; Taylor 1996; Feske u. Chambless 1995) sprechen für eine gute und dauerhafte Verbesserung der Symptomatik durch Konfrontation und CBT. Bezüglich der Verbesserung sozialphobischer Ängste scheint dabei die reine Konfrontationsbehand­ lung zu ebenso guten Ergebnissen (d=1,76) zu kommen wie deren Kombination mit kognitiver Restrukturierung (d=1,07; vgl. Ruhmland u. Margraf 2001b). Allerdings sind die Befunde noch recht widersprüchlich; so stellt Taylor (1996) in seiner Metaanalyse die signifikant grö­ ßere Effekstärke der Kombinationsbehandlung konfron­ tativer und kognitiver Elemente heraus.

19

490

Kapitel 19 · Psychotherapie bei Angststörungen

Obwohl das CBT-Gruppentherapiesetting bei der sozialen Phobie als Mittel der Wahl angesehen wird, wei­ sen jüngere Studien auf eine ebenso erfolgreiche Be­ handlung im Einzeltherapiesetting hin (Stangier et al. 2003; im Überblick Harb u. Heimberg 2002). Trotz der hohen Effektstärken der CBT sind die Er­ gebnisse nicht vollständig zufrieden stellend. Heimberg et al. (1998) erklärten in ihrer Studie nur 58% der Pati­ enten zu »treatment respondern«, und die Lebensquali­ tät der Patienten, die sich unter der CBT zwar signifikant verbessert, bleibt trotz allem unter den Werten der Nor­ malbevölkerung (Eng et al. 2001). Hierbei scheinen es v. a. Patienten mit einer generalisierten sozialen Phobie, komorbider Depression, Alkoholmissbrauch und mala­ daptiven interpersonellen Mustern zu sein, die nach der Therapie noch deutlich beeinträchtigt sind (Zaider u. Heimberg 2003). Neue Ansätze scheinen eine Verbesserung der Er­ gebnisse erreichen zu können. ! Der Ansatz der CBT nach dem kognitiven Modell von Clark u. Wells (1995) sieht die Abnahme von selbstfokussierter Aufmerksamkeit und die Aufgabe von Sicherheitsverhalten als bedeut- sam für den Erfolg einer Therapie der sozialen Phobie an (Huppert et al. 2003), und Willutzki et al. (2004) erzielten mit ihrer ressourcenorientierten CBT höhere Effekte als mit der »klassi­ schen« CBT.

Bei der psychodynamischen Behandlung der sozialen Phobie besteht noch dringender Forschungsbedarf (Leichsenring 2002; Bassler 2004). Bögels et al. (2003) konnten allerdings im Rahmen einer bisher nichtpub­­ lizierten RCT zeigen, dass psychodynamische Kurz­­ zeittherapie bei der sozialen Phobie ebenfalls gut wirk­ sam ist. Neuere Antidepressiva (selektive Serontonin-Wie­ deraufnahmehemmer) sind zwar kurzfristig effektiv, erweisen sich jedoch, auf lange Sicht gesehen, wegen der höheren Abbrecherquoten und Rückfallraten der CBT als nichtüberlegen (Federoff u. Taylor 2001). 19.8.3

19

 sychotherapie der Panikstörung P mit Agoraphobie

Gegenwärtig liegen 10 Metaanalysen und Übersichten vor. Sechs Metaanalysen beurteilen Studien zur Kombi­ nationsbehandlung mit Psychopharmaka und CBT oder Exposition (Kuzma u. Black 2004; Foa et al. 2002; van Balkom et al. 1997; Gould et al. 1995; Clum et al. 1993; Mattick et al. 1990). Problematisch ist die fehlende Dif­ ferenzierung zwischen Agoraphobie und Panikstörung, die nur von Ruhmland u. Margraf (2001c) vorgenom­ men wird.

Für die Panikstörung zeigt sich relativ einheitlich eine durch Katamnesen auch langfristig gesicherte hohe Wirksamkeit der CBT (vgl. Munsch et al. 2003) mit Ef­ fektstärken von d=1,32 (nach Ruhmland u. Margraf 2001c). Es kann hierbei davon ausgegangen werden, dass 80% der behandelten Patienten nach der Therapie min­ destens über einen Zeitraum von 2–3 Jahren panikan­ fallsfrei bleiben (Margraf et al. 1993). In ihrer Übersicht konnten Brown u. Barlow (1995) zeigen, dass 75% der Patienten noch 2 Jahre nach einer CBT panikanfallsfrei sind. Allerdings erfüllen nur 57% der Patienten das Kri­ terium des »high end state functioning«. ! Bei der Panikstörung mit Agoraphobie ist die hohe Wirksamkeit der In-vivo-Konfrontation (d=1,64) am deutlichsten belegt.

So waren nach der Marburger Untersuchung von Fie­ genbaum (1990) 78% der Patienten 5 Jahre nach Be­ handlungsende völlig symptomfrei. Während der Effekt der In-vivo-Konfrontation für die agoraphobe Sympto­ matik über einen Follow-up-Zeitraum von mindestens 2 Jahren stabil zu bleiben scheint, erweisen sich die Er­ folge in Bezug auf die Panikanfälle als nicht so dauerhaft. Möglicherweise führt die In-vivo-Konfrontation haupt­ sächlich zu einer Reduktion der agoraphoben Sympto­ matik, während eine kognitive Therapie bei der langfri­ stigen Reduzierung von Panikanfällen von Bedeutung ist (Ruhmland u. Margraf 2001c). Für Verschlechterungen in anderen Symptomberei­ chen (»symptom shift«) unter der verhaltenstherapeuti­ schen Behandlung gibt es für beide Störungsbilder auch in den Katamnesen keine Hinweise. Vielmehr geht mit der Reduzierung der panikspezifischen und agoraphoben Symptomatik auch ein Rückgang der Depressivität, der all­ ­gemeinen Ängstlichkeit und der allgemeinen Beeinträch­ tigungen in verschiedenen Lebensbereichen einher. Noch nicht hinreichend gesichert erscheinen die Er­ gebnisse zur psychodynamischen Behandlung der Pa­ nikstörung (vgl. Bassler 2004). In einer kontrollierten randomisierten Studie von Wiborg u. Dahl (1996) zeigte sich, dass die Rückfallrate der mit Clomipramin behan­ delten Panikpatienten durch eine zusätzliche psychody­ namische Therapie signifikant verringert werden konn­ te. Weitere Studien, die gute Ergebnisse bei der psycho­ dynamischen Behandlung von Patienten mit Panik oder Agoraphobie zeigen (Bassler u. Hoffmann 1994; Milrod et al. 2000, 2001), sind wegen fehlender Kontrollgruppen noch ergänzungsbedürftig (Leichsenring 2002). Hoffart u. Martinsen (1990) postulierten in einer nichtkontrol­ lierten Studie eine Überlegenheit der Kombination von verhaltenstherapeutischer Konfrontation und psycho­ dynamischer Therapie über die reine psychodynamische Therapiebedingung. Erwähnenswert ist noch eine Stu­ die von Teusch u. Finke (1995). Hier trat eine statistisch signifikante Besserungsrate des phobischen Vermei­

19.8 · Evaluation

dungsverhaltens durch nondirektive Gesprächstpsycho­ therapie bei agoraphoben Patienten ein, ohne dass sym­ ptom- oder verhaltensbezogene Interventionen einge­ setzt worden waren. Dieses Beispiel, das auch Grawe (1998) zitiert, könnte ein Hinweis darauf sein, dass un­ terschiedliche intrapsychische Konfliktbedingungen bzw. Einflussfaktoren durchaus eine psychische Störung mit uniform erscheinender Symptomatik (z. B. Vermei­ dungsverhalten) bedingen können. Sofern die durchge­ führte Psychotherapie spezifisch auf die vermuteten Einflussfaktoren einzuwirken vermag, kann die Sympto­ matik allein schon dadurch abgemildert oder gar gänz­ lich aufgelöst werden. Dies dürfte wohl v. a. dann er­ reichbar sein, wenn die Symptomatik noch keine zu starke Eigendynamik entwickelt hat. ! Eine zusätzliche kognitiv-behaviorale Interven­ tion verbessert die Wirksamkeit einer medi­ kamentösen Behandlung und verringert die Rückfallraten nach Absetzen des Medikaments (Pollack et al. 1994).

Zur Frage, ob die zusätzliche Gabe von Antidepressiva die Therapieergebnisse einer CBT verbessert, gibt es wi­ dersprüchliche Befunde. So fanden Clum et al. (1993) und Gould et al. (1995) tendenziell eine Überlegenheit der CBT gegenüber der Kombinationstherapie mit trizy­ klischen Antidepressiva. Mattick et al. (1990) und van Balkom et al. (1997) wiesen zusätzliche Effekte der Kom­ bination jedoch nur bezüglich der agoraphoben Sympto­ matik nicht jedoch für Panikattacken nach. 19.8.4

 sychotherapie der generalisierten P Angststörung

Gemessen an der Häufigkeit und der Bedeutung der GAS ist die Datenlage zur Psychotherapie trotz intensi­ vierter Forschung in den vergangenen Jahren nach wie vor unbefriedigend. Dies dokumentieren auch vorlie­ gende Metaanalysen und Übersichten (Ruhmland u. Margraf 2001b; Fisher u. Durham 1999; Durham u. Al­ lan 1993; Gould et al. 1997; Borkovec u. Whisman 1996; Chambless u. Gillis 1993). Besonders bei älteren Behandlungsansätzen kamen nicht speziell für die GAS konzipierte Therapieformen zum Einsatz. So beispielsweise bei der angewandten Ent­ spannung nach Öst [»applied relaxation« (AR); Öst 1987], die jedoch in der Metaanalyse von Ruhmland u. Margraf (2001b) eine gute Wirksamkeit erreichte (d=1,65). Ähnlich gute Behandlungsergebnisse erzielte die CBT (d=1,43). In dieser ergänzen sich kognitive Thera­ pieelemente nach Beck et al. (1985) mit Entspannung, Desensibilisierung oder Konfrontation mit ängstigenden Situationen. Auch die kognitive Therapie allein erreicht

491

gute Effekte (d=1,2). Die erzielte Verbesserung der Angstsymptomatik ist deutlich größer als spontane Ver­ besserungen in der Kontrollbedingung (Warteliste, d=0,09) und erwies sich auch über den Follow-up-Zeit­ raum von 6 Monaten als weitgehend stabil. Trotz der unterschiedlich großen Effektstärken unterschieden sich die Therapieformen nicht signifikant hinsichtlich ihres Behandlungserfolgs. Für die Präferenz der CBT spricht deren höhere Akzeptanz (11% Therapieabbrüche), ver­ glichen mit hohen Abbruchraten von 25% in den Thera­ piegruppen der AR. Einzelne Behandlungselemente bleiben in ihrer Wirksamkeit deutlich hinter den genannten Verfahren zurück. So erreichten die Desensibilisierung (d=0,78) und das Biofeedback (d=0,81) ebenso hohe Effekte wie eine Kontrollgruppe, die keine spezifisch wirksamen Be­ handlungselemente bekam. Da die Kontrollgruppe ein vergleichsweise günstiges Ergebnis erzielte, spricht Vieles dafür, dass sogar nur unspezifische Therapiefaktoren allein bei der Behandlung der GAS recht wirksam sind. Für die psychodynamische Behandlung der GAS fehlt es bislang noch an kontrollierten manualgeleiteten Therapiestudien (vgl. Bassler 2004). Die zwei von Ruhm­ land u. Margraf (2001a,b) analysierten psychodyna­ mischen Behandlungen erzielten nach Therapieende ebenso hohe Effekte (d=1,13) wie die kognitive Thera­ pie. Die katamnestische Stabilität des Erfolgs psychody­ namischer Therapie (d=0,29) war in einer Studie von Durham et al. (1994) unbefriedigend, jedoch sind deren Ergebnisse unter methodischen Gesichtspunkten sehr kritisch zu bewerten (vgl. Leichsenring 2002). Um Aus­ sagen über die Stabilität des Erfolgs psychodynamischer Therapien machen zu können, bedarf es daher dringend weiterer Forschung (vgl. Leibing et al. 2003; Bassler 2004). Interessant erscheint die für die GAS modifizierte Form der supportiv-expressiven psychodynamischen Therapie (SET, Crits-Christoph et al. 1995) zur Behand­ lung des zentralen Beziehungskonflikts eines Patienten. Diese Therapieform erscheint vielversprechend für eine Subgruppe der GAS-Patienten mit geringerem Thera­ pieerfolg, deren interpersonelle Probleme über eine CBT hinweg bestehen blieben (Borkovec et al. 2002). ! Die bisher vorliegenden Langzeituntersuchungen zeigen, dass die Erfolgsraten von Psychotherapie bei GAS deutlich hinter denen bei anderen Angststörungen zurückbleiben und ein großer Teil der GAS-Patienten auch nach der Therapie eine klinisch bedeutsame Symptomatik aufweist (Barlow et al. 1992).

Butler et al. (1991) zeigten, dass nur 32% der kognitivbehavioral behandelten Patientengruppe das – allerdings relativ strenge – Kriterium voller Funktionsfähigkeit (»high end state functioning«) erfüllten. In der Untersu­

19

492

Kapitel 19 · Psychotherapie bei Angststörungen

chung von Borkovec u. Costello (1993) betrugen die Prozentsätze für die CBT-Gruppe 58% (12 Monate nach Therapieende). Entsprechende Ergebnisse zeigen neuere Untersuchungen (Arntz 2003; Linden et al. 2002). Mög­ licherweise wird eine noch ausstehende Klärung der Wirkkomponenten zu einer Verbesserung der klinisch bedeutsamen Wirksamkeit führen. Bei den oben referierten Angaben zur Effektivität von Psychotherapie bei Angststörungen sollte stets das Spannungsfeld zwischen statistisch gesicherter Wirk­ samkeit und klinisch bedeutsamen Veränderungen im Auge behalten werden. Betrachtet man den vergleichs­ weise großen Erfolg von Psychotherapieverfahren in randomisierten Studien, ist dieses positive Ergebnis an­ gesichts der Tatsache, dass nur wenige Patienten wirklich »geheilt« werden, allerdings erheblich zu relativieren. So berichten die meisten Studien eine statistisch signifi­ kante Veränderung in den untersuchten OutcomeMaßen, ob diese aber jedoch für die Patienten tatsächlich klinisch relevant ist, bleibt häufig unklar. Begleitend zur bloßen Mitteilung von Effektstärken würden daher detailliertere Angaben über die klinisch bedeutsamen Verbesserungsraten die Einschätzung der Ergebnisse wesentlich erleichtern. In diesem Zusammenhang sind speziell die Ergebnisse von Kurztherapieverfahren bei komplexeren Angststörungen über 12–16 Sitzungen sehr kritisch zu bewerten. Nimmt man Monophobien aus der Betrachtung heraus, so scheint für Angststö­ rungen, ähnlich wie für die Depression, eine längere Behandlung der kürzeren überlegen zu sein (Shadish et al. 2000). So wird nicht mehr nur von psychodynami­ scher Seite darauf hingewiesen, dass intrapsychische Veränderungen und Umsetzung von Veränderungen im Alltag mehr Zeit brauchen als die Veränderung der Symptomatik allein (vgl. Grawe 2004). 19.9

Eine typische Kasuistik

Fallbeispiel: Psychotherapie eines Patienten mit Panikstörung

19

Ein großer und kräftiger 56-jähriger Mann berichtet, dass er seit ca. 20 Jahren an chronisch rezidivierenden Panikanfällen leide; dies beeinträchtige ihn zunehmend in seiner berufli­ chen Tätigkeit als Kameramann. Insbesondere könne er keine Flugreisen mehr unternehmen, da er schon beim Einsteigen in das Flugzeug panische Angst bekomme – er stelle sich dann vor, wie er während des Flugs von einem Panikanfall heimgesucht werde und dabei ohne ärztliche Hilfe auskom­ men müsse. Früher habe er mit seiner Gesundheit »Raubbau« getrieben, viel geraucht, häufiger ordentlich einen »über den Durst« getrunken und nur wenig geschlafen. Er sei viele Jahre wegen Reportagen auf Reisen gewesen, oft mehrere Wochen 6

lang. Seine Panikanfälle, die für ihn von sehr bedrohlichen Herzbeschwerden begleitet seien, habe er bisher erfolgreich vor den anderen kaschieren können – er habe sich stets be­ müht, nach außen hin beton jovial und selbstsicher aufzu­ treten. Viele seiner Berufskollegen hielten ihn für besonders mutig, da er wiederholt Filmaufnahmen in gefährlichen Krisengebieten gemacht habe. Rätselhaft für ihn sei, dass er in real gefährlichen Situationen meist keine Angst verspüre (oft sogar etwas leichtsinnig sei), während bei vergleichswei­ se harmlosen Anlässen wie z. B. das Filmen eines Diplomaten­ empfangs heftige Panikanfälle aufgetreten seien. Zwischen­ zeitlich habe er zunehmend »Angst vor der Angst«, insbeson­ dere befürchte er, wegen des vermutlich hohen Blutdrucks bei einem Panikanfall einen »Hirnschlag« bzw. tödlichen Herz­ infarkt zu erleiden. Internistischerseits sei er wiederholt durch­ untersucht worden; sein Herz sei für seine Altersgruppe über­ durchschnittlich leistungsfähig und auch sein Blutdruck sei weitgehend normal. Obwohl er dies wisse und sich wieder­ holt von seinem Arzt habe bestätigen lassen, nütze ihm dies nichts: Er schäme sich eingestehen zu müssen, dass er schon beim kleinsten Anzeichen einer Unregelmäßigkeit bei seinem Herzen mit panischen Ängsten reagiere. In den letzten Wo­ chen schlafe er zunehmend schlechter, manchmal wache er schon frühmorgens schweißgebadet im Bett auf und fühle sich dann »wie zerschlagen«. Er fühle sich immer mehr resig­ niert und depressiv, zumal er immer mehr auf Beruhigungs­ mittel angewiesen sei, um eine anhaltende innere Unruhe zu bekämpfen. Behandlungsversuche mit Antidepressiva seien in der Vergangenheit ohne nennenswerten Erfolg geblieben. Vor mehreren Jahren habe er einerseits eine Gesprächspsycho­ therapie unternommen, die er zwar hinsichtlich einiger Ein­ sichten über sich »interessant« gefunden habe, die ihm aber hinsichtlich seiner Ängste nicht weiter geholfen habe. Ein weiterer Behandlungsversuch bei einem eher verhaltensthe­ rapeutisch orientierten Psychotherapeuten habe trotz angst­ provozierender Übungen ebenfalls nicht viel bewirkt – nach Meinung des Therapeuten wegen mangelnder Motivations­ bereitschaft seinerseits. Er wisse bis heute nicht, was sein Therapeut damit hätte sagen wollen, denn zumindest am guten Willen, sich mit seiner Angst auseinanderzusetzen, hätte es ihm sicher nicht gefehlt. Seit rund 25 Jahren ist der Patient mit einer Libanesin ver­ heiratet, die er anlässlich einer seiner Auslandsreisen kennen gelernt hat. Er hat zwei erwachsene Töchter im Alter von 22 und 25 Jahren, die beide außer Haus im Ausland studieren. Er arbeitet bei einem großen Fernsehsender als Kameramann und genießt dort wegen der künstlerischen Qualität seiner Filmbeiträge hohe berufliche Anerkennung. Biografie Der Patient wohnt während seiner ersten beiden Lebensjahre in einem kleinen Dorf in Böhmen, danach siedelt seine Mutter mit ihm zunächst nach Österreich über. Sein Vater ist Pilot bei der Luftwaffe und wird kurz vor Kriegsende abgeschossen, als 6

19.9 · Eine typische Kasuistik

der Patient etwa 3 Jahre alt ist. An seinen Vater habe er keine Erinnerungen, obwohl er andere Einzelheiten aus jener Zeit noch gut im Gedächtnis behalten habe. Nachdem seine Mut­ ter vom Tod ihres Mannes erfahren habe, seien sie beide ins Ruhrgebiet umgezogen; hier erlebt der Patient wiederholt heftige Bombardements und empfindet dabei zum ersten Mal ausgeprägte Todesangst. Als er etwa 7–8 Jahre alt ist, lernt seine Mutter einen wesentlich jüngeren Mann kennen, der in einer süddeutschen Stadt wohnt. Sie zieht mit ihm zu diesem Mann und heiratet diesen kurz darauf auch. Die Ehe sei von Anfang an schwierig gewesen, seine Mutter habe dem Patienten gegenüber oft von Trennung oder Scheidung er­ zählt, habe aber nie reale Schritte in dieser Richtung unter­ nommen. Seinen Stiefvater habe er zeitweise gehasst, v. a. wegen dessen Konflikte mit seiner Mutter. Mit Beginn seiner Pubertät verschlechtert sich das Verhältnis zu seinem Stief­ vater weiter, das veranlasst diesen dazu, viel »auf ihm herum­ zuhacken«. Meist habe er zu hören bekommen, dass er ein »Taugenichts« sei, der es im Leben zu nichts bringen werde. Öfter habe er auch heftige Prügel bezogen, meist schon we­ gen »Nichtigkeiten«. Seine Mutter habe ihn davor nicht schüt­ zen können. Er absolviert das Gymnasium und schließt mit einem durchschnittlichen Abitur ab, beginnt dann eine Foto­ lehre und rutscht mehr zufällig in die »Filmbranche« hinein. Sein Können als Kameramann habe er sich später weitge­ hend autodidaktisch beigebracht. In seinem 16. Lebensjahr sei es mit seinem Schwiegervater anlässlich einer Streitigkeit zu einem Eklat gekommen, da er diesen im Zorn mit einem Messer bedroht habe – danach muss er binnen weniger Tage die elterliche Wohnung verlassen und wohnt während der restlichen Jahre bis zum Abitur in einem kleinen Zimmer. Therapieverlauf Der Patient unternimmt eine Psychotherapie mit einer Wo­ chenfrequenz von 2 Stunden, die insgesamt knapp 150 Stun­ den dauert. In der Anfangsphase steht ganz die Auseinander­ setzung mit seinen herzbezogenen Ängsten im Vordergrund. Wiederholt nutzt der Patient die Gelegenheit, sich in den Therapiestunden eingehend über die verschiedenen Auswir­ kungen von Angst auf seinen Körper zu informieren. Im Ver­ lauf dieser Gespräche wird dem Patienten bewusst, dass er zu erheblichen hypochondrischen Befürchtungen tendiert, die ihm in diesem dann sichtbar gewordenen Ausmaß bislang nicht bewusst sind. In einer daran anschließenden Phase geht es längere Zeit darum, was er konkret unternehmen kann, sobald er einen Panikanfall erleidet. Hierbei steht v. a. im Vor­ dergrund, seine jeweiligen katastrophisierenden Fantasien konsequent durchzuspielen. Die meisten Fantasien münden letztlich in die Befürchtung, an einem schweren Herzinfarkt oder Hirnschlag zu versterben. Vergleichbar dem verhaltens­ therapeutischen Konzept der »kognitiven Umstrukturierung« werden alle diesbezüglichen Fantasien eingehend auf ihren Realitätsgehalt hin überprüft und entsprechend korrigiert. Dieses Vorgehen wird erforderlichenfalls wiederholt, wenn 6

493

der Patient in einer der folgenden Stunden neuerlich Zweifel anmeldet. Eingehend wird auch seine Befürchtung thema­ tisiert, den Panikanfällen hilflos ausgeliefert zu sein, d. h. kei­ nerlei Einfluss auf deren Entstehung und Verlauf nehmen zu können. Die sorgfältige Abklärung der spezifischen Umstän­ de (situativ bzw. kognitiv) der Panikanfälle ergibt, dass die meisten durch unbemerkte »Triggerreize« (z. B. auch harm­ lose körperliche Symptome) auslösbar sind. Dieser Schritt ist für den Patienten von großer Bedeutung, da dadurch die erlebte Unheimlichkeit und Unvorsehbarkeit der Panikanfälle erheblich gemildert wird. Ein weiterer Schritt in diesem Zu­ sammenhang besteht darin, mit dem Patienten eingehend zu besprechen, was er im Fall eines Panikanfalls konkret un­ ternehmen kann, um den »Teufelskreis« der Angstaufschau­ kelung zu durchbrechen. Für den Patienten ist es dabei eine wichtige Entdeckung, dass die Panikanfälle ihr »Maximum« nicht von jetzt auf gleich erreichen, sondern sich kaskaden­ förmig durch seine katastrophisierenden Befürchtungen ver­ schlimmern. Jede dieser Fantasien wird sorgfältig mit ihm auf ihre Plausibilität hin geprüft (und in der Regel als un­ realistisch verworfen). Hierdurch kann der maladaptive Auf­ schaukelungsprozess des Panikanfalls zunehmend in seinem Automatismus gebremst bzw. ganz unterbunden werden. Da der Patient kaum agoraphobe Symptome entwickelt, ist eine ergänzende Vorbereitung von In-vivo-Expositions­ übungen nicht erforderlich. Im weiteren Verlauf der Therapie steht ganz die Auseinan­ dersetzung mit dem als kastrierend erlebten Stiefvater im Vordergrund. Die ödipale Konfliktdynamik ist noch dadurch aufgeheizt worden, dass seine Mutter sich ihm oft heimlich anvertraut und wiederholt von Trennungs- bzw. Scheidungs­ absichten gesprochen hat. Jedes Mal jedoch, wenn eine kon­ krete Entscheidung ansteht, macht sie einen Rückzieher und lässt den Patienten mit seiner Wut auf seinen Stiefvater allein. Je mehr er seinen Stiefvater ablehnt, umso mehr muss er des­ sen Strenge bzw. Strafe fürchten. In diesen Jahren vermisst er seinen leiblichen Vater, den er nur von den Erzählungen seiner Mutter kennt, sehr. Auch heute noch trauert er darum, dass er keinen Vater hatte, der ihm Stütze und Halt gegeben und den er selbst hätte lieben können. Als pubertierender Junge entwickelt er die quälende Fan­ tasie, einen zu kleinen Penis zu haben; dies hemmt ihn bis in das Erwachsenenalter sehr in der Beziehungsaufnahme zu Frauen. Trotz seines durchaus guten Aussehens hat er lange Zeit die Vorstellung, als Mann für Frauen nicht attraktiv zu sein. Ihm wird in dieser Phase der Therapie bewusst, wie sehr er mit unterschwelligen Minderwertigkeitsgefühlen kämpft. Dies wirkt sich auch darin aus, dass er in seinem Beruf seine eigene Arbeit als Kameramann kaum wertschätzen kann und sich den meisten seiner Kollegen hinsichtlich seiner fachli­ chen Qualität unterlegen fühlt. Er entdeckt, wie sehr kränkbar er ist und schon bei kleinster Kritik ohnmächtige Wut empfin­ det – wie früher bei Streitigkeiten mit seinem Stiefvater, die er aus Angst nie offen führen kann. Er habe diese Wut bei sich 6

19

494

19

Kapitel 19 · Psychotherapie bei Angststörungen

bewusst kaum wahrgenommen, eher depressive Niederge­ schlagenheit, aber auch – wie er nun entdeckt, unbestimmte Angst, die sich bis zu Panikanfällen steigern konnte. In einer bewegenden Therapiestunde erlebt er nochmals in allen Ein­ zelheiten nach, wie er als 16-jähriger Junge anlässlich eines Streits seinem Stiefvater im plötzlich aufbrechenden Zorn ein Messer »in den Bauch rammen« will und tatsächlich schon ein Küchenmesser in der Hand hält, um diese Absicht auch real in die Tat umzusetzen. Wäre sein Stiefvater nicht geistes­ gegenwärtig ganz ruhig geworden, nachdem er ihn zuvor lautstark beschimpft hat, hätte er sicher zugestoßen. Seitdem lebe er in der Angst, jemand könnte ihn wieder so reizen wie sein Stiefvater damals und er könne in mörderischer Wut auf den anderen losgehen. Als junger Mann erlebt er in einem Lokal noch einmal eine solche Situation; er schlägt nach einer eigentlich harmlosen Provokation durch einen angetrunke­ nen Gast diesem ohne Vorwarnung heftig mehrmals ins Ge­ sicht und bricht dabei dessen Nasenbein. Damals schwört er sich, seine aufbrausende Wut »tief in sich zu vergraben«; dies sei ihm bis heute weitgehend gelungen. Er kann in diesem Zusammenhang entdecken, wie er sich vor seiner eigenen Aggressivität fürchtet, die im direkten Zusammenhang mit seiner früheren ohnmächtigen Wut auf seinen Stiefvater steht. Nicht wenige seiner Panikanfälle lassen sich vor diesem psychodynamischen Hintergrund als eigentlich verkappte »Wutanfälle« dechiffrieren, die sich im Gefolge von Krän­ kungssituationen (die ihm damals durchaus nicht immer als solche bewusst sind) einstellen. Wie sich herausstellt, steht der Beginn seiner Panikanfälle im engen zeitlichen Zusammenhang mit der Geburt seiner ers­ten Tochter. Er lebt damals im Ausland, ist beruflich be­ dingt oft viele Wochen von zu Hause weg. Dies akzeptiert seine Frau stets klaglos. Er hat in jener Zeit auch außerehe­ liche Affären, die ihn sehr mit Schuldgefühlen belasten, da er sich ruchlos und verkommen vorkommt. Vor allem schämt er sich, als Vater völlig zu versagen. Er habe nie verstanden, warum er sich seiner Frau gegenüber so verhalten habe, da er sie immer sehr geliebt und attraktiv gefunden habe – auch in jenen Jahren, als er häufiger fremdgegangen sei. Aus Schuldund Sühnebedürfnis bekommt er mit seiner Frau seine zweite Tochter, die kurze Zeit nach ihrer Geburt später an chroni­ schem Asthma erkrankt. Er empfindet diese Erkrankung gleichsam wie eine Art Strafe »Gottes«, eine Vorstellung, die ihm eigentlich absurd vorkomme, da er sich eigentlich als »Atheist« versteht. Durch die Auseinandersetzung mit seiner tiefgründigen Wut ändert sich auch das Klima in der Psychotherapie. Hat er bis dahin den Therapeuten überwiegend idealisiert, in der Übertragung wie einen liebevollen Vater erlebt, den er sich so immer gewünscht hat, kommen nun auch andere Beziehungs­ aspekte zum Tragen – z. B. erste Versuche, das »aggressive Stehvermögen« seines Therapeuten mithilfe subtiler Entwer­ 6

tungen seinerseits zu testen. In diese Zeit fällt auch seine Entdeckung, dass er sich nicht wenigen Frauen gegenüber entwertend verhält, indem er sie zunächst mit seinem unbe­ strittenen Charme betört, um sie dann, wenn sie positiv auf ihn reagieren, abrupt von sich zu weisen. Es wird ihm be­ wusst, dass er sich mit diesem Verhalten unbewusst an seiner Mutter dafür rächt, dass sie ihn immer wieder ins Vertrauen gezogen und die ödipale Fantasie genährt hat, mit ihm zu­ sammen den verhassten Stiefvater zu verlassen, im entschei­ denden Augenblick ihn dann aber fallen lässt. Er erinnert sich erst jetzt, dass er die Geburt seiner Halbschwester (kurz vor dem schweren Streit mit seinem Stiefvater) wie einen »Verrat« seiner Mutter erlebt hat, einen Verrat, für den er sich später stellvertretend an seiner Frau rächen sollte. Diese Einsicht bedingt eine schwere seelische Krise, da er sich seiner Frau gegenüber sehr schuldig fühlt. Die intensive Durcharbeitung dieser Schuldgefühle macht aber auch deutlich, dass diese noch eine tiefere Wurzel haben: Zum ersten Mal gewinnt er Zugang zu seinen unbewussten hochambivalenten Gefühlen seiner Mutter gegenüber, die er sehr liebt, von der er sich aber auch zurückgestoßen und verraten fühlt. Dieses Dilemma kann er bewusst nicht ertragen. Da er sich von seiner Mutter damals zugleich noch sehr abhängig fühlt, verdrängt er weit­ gehend seine Enttäuschung und Wut auf sie und agiert diese unbewusst in seiner späteren Beziehung zu seiner Frau aus. Seine herzbezogenen Panikanfälle kann er in diesem Zusam­ menhang auch als symbolische Ausgestaltung dieses hefti­ gen Ambivalenzkonfliktes mit seiner Mutter verstehen: sein Herz als symbolische Repräsentanz seiner Mutter (bzw. müt­ terliche Bezugsperson), die er einerseits liebt (obwohl er von ihr sehr gequält wird) und von der er andererseits sich endlich befreien möchte. In gewissem Sinn geht es bei dieser Konflikt­ dynamik tatsächlich um Leben und Tod – jedenfalls auf der Ebene der damit verbundenen unbewussten Fantasien und Wünsche. Die Bewusstmachung dieser dem Patienten bis dahin völlig unbewusst gebliebenen Thematik führt zu einer deutlichen Entlastung; er kann in den letzten Wochen der Therapie neue, so bisher nichtbekannte Momente intensiven Zusammenseins mit seiner Frau erleben, die er , wie er sagt, mit »neuen Augen« zu sehen gelernt habe. Katamnestisch ist zu erwähnen, dass der Patient nach Abschluss der Therapie deutlich weniger Angst hat. Panik­ anfälle treten kaum mehr auf, und wenn, dann mit deutlich geringerer Intensität bzw. Bedrohlichkeit. Der Patient hat das Gefühl, dass er noch »einige Zeit« brauchen wird, um das Gehörte und das Erlebte in der Therapie wirklich in sich auf­ nehmen und »verdauen« zu können. Er habe eine Art innerer Gewissheit gefunden, dass er zum ersten Mal in seinem Leben »wirklich sich selbst« begegnet sei, mit »Furcht und Zittern«, aber auch mit der neu gewonnenen Hoffnung, auf der Bühne des Lebens zukünftig nicht mehr blind agierender Schau­ spieler zu sein, sondern auch bewusst gestaltender Regisseur.



Empfohlene Literatur

495

Fazit Mit einer Rate von 1–2% zählen Angststörungen neben den depressiven Störungen zu den häufigsten psychischen Erkrankungen der Gesamtbevölkerung. In ihrem Verlauf neigen Angststörungen frühzeitig zur Chronifizierung; spontane Remissionen kommen nur sehr selten vor. Bei den primären Angststörungen handelt es sich um nosologisch eigenständige Angstformen, die sich durch ihre spezifische Pathogenese, ihre Symptomatik und ihren Verlauf voneinander abgrenzen lassen. Zwei Hauptgruppen werden in der ICD-10 unterschieden:

Empfohlene Literatur Bei der empfohlenen Literatur handelt es sich über­ wiegend um Lehrbücher mit praktischen Therapiean­ leitungen. Bandelow B (Hrsg) (2003) Angst und Panikerkrankungen. Ätiologie – Diagnostik – Therapie. UNI-MED, Bremen Bassler M, Leidig S (Hrsg) (2005) Psychotherapie der Angsterkrankungen. Krankheitsmodelle und Therapiepraxis – störungsspezifisch und schulenübergreifend. Thieme, Stuttgart Becker E, Margraf J (2002) Generalisierte Angststörung. Ein Therapie­ programm. Beltz, Weinheim

zum einen die Gruppe der phobischen Störungen mit situations- bzw. objektbezogenen Ängsten (F40.-), zum anderen die Gruppe der sonstigen Angststörungen (F41.-), bei denen die Ängste oft in Form unvorhersehbarer Panikattacken auftreten oder wie bei der GAS mehr diffusen Charakter haben. Galten Angststörungen noch vor wenigen Jahren prognostisch als eher ungünstig, wurden in jüngerer Zeit neue und wirksame Behandlungsstrategien ent­ wickelt, die sowohl psychodynamische als auch behavio­ rale Therapieelemente umfassen.

Dengler W, Selbmann HK (Hrsg) (2000) Leitlinien zur Diagnostik und Therapie von Angsterkrankungen. Ergebnis einer Konsensus­ konferenz. Steinkopff, Darmstadt Mentzos S (1984) Angstneurose. Psychodynamische und psychotherapeutische Aspekte. Fischer, Frankfurt a.M. Milrod B, Busch F, Cooper A, Shapiro T (1997) Manual of panic-focused psychodynamic psychotherapy. American Psychiatric Press, Washington Schneider S, Margraf J (1998) Agoraphobie und Panikstörung. Hogrefe, Göttingen Stangier U, Fydrich T (Hrsg) (2002) Soziale Phobie und soziale Angst­ störung. Psychologische Grundlagen, Diagnostik und Therapie. Hogrefe, Göttingen Wells A (1997) Cognitive therapy of anxiety disorders. A practice ­manual and conceptual guide. Wiley, Chichester

19

20 20 P  sychotherapie bei Zwangsstörungen

H. Reinecker

20.1

Was sind Zwangsstörungen?  – 498

20.2

Behandlungsansätze  – 500

20.3

Funktionale Diagnostik und Therapieplanung  – 500

20.3.1 20.3.2 20.3.3 20.3.4

Rollenklärung, Erwartungen  – 501 Therapeutische Beziehung  – 501 Motivation (Ändern versus Akzeptieren)  – 501 Funktionale Analyse  – 502

20.4

Therapeutischer Prozess  – 502

20.4.1 20.4.2 20.4.3

Konfrontation und Reaktions­verhinderung  – 502 Behandlung von Zwangsgedanken  – 504 Prinzipien der kognitiven Therapie  – 505

20.5

Offene Fragen und typische Behandlungsprobleme  – 506

20.5.1 20.5.2 20.5.3 20.5.4 20.5.5

Prävention  – 506 Komorbiditätsproblem  – 506 Medikation  – 507 Ambulante versus stationäre Therapie  – 507 Rückfallprophylaxe  – 507

20.6

Therapieziele  – 508

20.7

Indikationen und Kontra­indikationen  – 508

20.8

Evaluation  – 509

20.9

Eine typische Kasuistik  – 509



Empfohlene Literatur  – 510

498

20

Kapitel 20 · Psychotherapie bei Zwangsstörungen

20.1

Was sind Zwangsstörungen?

Gewohnheiten und Rituale sind Bestandteile des menschlichen Lebens; in vielen Fällen erleichtern sie Abläufe alltäglicher Handlungen, v. a. wenn nicht neue Entscheidungen getroffen werden müssen. Viele Rituale sind auch Teil der Kultur; man denke nur an Tauf-, Hochzeits- und Beerdigungsrituale. In jedem Fall werden emotional relevante Übergänge durch die Rituale erleichtert und der Ablauf strukturiert. Definition Im Fall von Zwangsstörungen haben Gedanken und Handlungen des Betroffenen ihre strukturierende Funktion verloren. Die Person führt Handlungen aus, die ihr selbst widersinnig erscheinen und die sie im Alltag deutlich behindern.

Die Kriterien für die Diagnose und die Klassifikation von Zwangsstörungen sind weitgehend klar und kaum umstritten. Wegen des subjektiven Charakters der einzelnen Merkmale ist es im konkreten Einzelfall durchaus schwierig, das Vorliegen der Kriterien zu bestimmen. Das betrifft v. a. Abgrenzungen gegenüber anderen psychischen Störungen, z. B. zu depressivem Grübeln, zur Hypochondrie, zu Phobien oder auch zu Schizophrenien. Eine besondere Schwierigkeit ist vielfach mit dem Kriterium der Ich-Dystonie von Zwangsstörungen verbunden: Während die Patienten in der Regel die Sinn­ losigkeit ihrer Gedanken und Handlungen erkennen können, gibt es eine Untergruppe (von bis zu 10% der Patienten), die ihre Gedanken und Handlungen als im Kern berechtigt ansehen – speziell wenn sich die Befürchtungen auf die Zukunft beziehen. Fallbeispiel

Fallbeispiel Frau L., eine 30-jährige Angestellte, fährt mit dem Auto immer wieder verschiedene Strecken ab, um zu kontrollieren,   ob sie nicht jemanden verletzt oder gar getötet haben könnte. In besonderer Weise bezieht sich ihre Unruhe auch auf Medikamente oder Gifte, die sie unabsichtlich verabreicht haben könnte. In Apotheken oder Drogeriemärkten kontrolliert sie z. T. mehrere Stunden lang, ob sie Medikamente berührt oder mitgenommen habe (z. B. auch Pflanzenschutzmittel, Reinigungsmittel etc.). Zumeist bezieht sie Personen der Umgebung in ihre Kontrollen mit ein. Ihre Mutter und   ihre Schwester müssen sie bei Einkäufen begleiten und ihr versichern, dass sie keine entsprechenden Fehler gemacht hat, die schwerwiegende Folgen haben könnten.

Symptomatologie Zwangsstörungen wurden erstmals von dem französischen Psychiater Esquirol (1838) genauer beschrieben. Interessant dabei ist, dass die entscheidenden Kriterien im Prinzip auch in den heutigen Diagnose- und Klassifikationssystemen noch Gültigkeit haben [s. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders- (DSM-)IV, American Psychiatric Association (APA) 1994; Inter­ national Classification of Diseases and Related Health Problems- (ICD-)10, World Health Organization 1991]. Demnach sind für Zwangsstörungen folgende Merkmale ausschlaggebend: 1. Die Person erlebt einen inneren, subjektiven Drang, bestimmte Dinge zu denken oder zu tun. 2. Die Person leistet einen gewissen Widerstand gegen die Gedanken oder Impulse. 3. Sie erkennt den Inhalt der Gedanken bzw. Hand­ lungen im Prinzip als sinnlos, d. h. Ich-fremd. 4. Sie erlebt eine deutliche Einschränkung des Le­ bensvollzugs durch ihre Gedanken und Handlun­ gen.

Ein 25-jähriger Mann kontrolliert Licht- und Wasserleitungen seiner Wohnung in einem Ausmaß, das mit enormen Folgekosten verbunden ist (Neuverlegen der Leitungen usw.).   Für ihn selbst sind seine Gedanken und Handlungen zwar   äußerst belastend. Er hält sie aber im Prinzip für sinnvoll,   weil er den Gedanken nicht ertragen kann, dass Personen   (die in späteren Generationen in der Wohnung leben) durch   eine Nachlässigkeit in naher oder ferner Zukunft zu Schaden kommen könnten.

Epidemiologie und Nosologie Zwangsstörungen galten lange Zeit als äußerst seltene Erkrankung; das hängt mit dem Verheimlichungs­ charakter ebenso zusammen wie mit dem Mangel an epidemiologischen Studien bis zum Beginn der 80erJahre des vergangenen Jahrhunderts. Nach neueren Studien ist von einer 6-Monats-Prävalenzrate zwischen 1–2% auszugehen (Rasmussen u. Eisen 1992; Wittchen u. Essau 1993). ! Bei den Betroffenen gibt es kaum Geschlechtsun­ terschiede, Verteilung und Häufigkeit der Störung scheinen in verschiedenen Kulturen sehr ähnlich zu sein.

Der Beginn der Zwangsstörung liegt im Durchschnitt bei ca. 23 Jahren; hier gibt es allerdings gewisse Unterschiede zwischen Frauen und Männern: Während Zwänge bei Männern ca. 5 Jahre früher beginnen, liegt der Mittelwert bei Frauen bei ca. 28 Jahren. Darüber hinaus sind Männer häufiger von Kontroll-, Frauen häufiger von Waschzwängen betroffen. Der frühe Beginn der Zwangsstörung hat Implikationen für den Verlauf und für soziale Aspekte. Zum einen lässt sich der Beginn der Problematik nur sehr schwer klar feststellen, zum anderen dauert es nach wie vor 7–10 Jahre vom Beginn der Störung bis zu Diagnose und Therapie. Mit

20.1 · Was sind Zwangsstörungen?

dem frühen Beginn ist auch der Umstand verbunden, dass ein erheblicher Teil der Patienten Defizite im sozia­ len und interpersonalen Bereich aufweist, was sich u. a. an der hohen Rate allein lebender Personen zeigt (im Vergleich etwa zu Phobikern). ? Welche Zwangsstörungen gibt es?

In nosologischer Hinsicht sind verschiedene Unterformen von Zwangsstörungen zu unterscheiden, nämlich: 4 Zwangshandlungen: Waschzwänge und Kontroll­ zwänge. 4 Zwangsgedanken: Gedanken, Bilder und Impulse. Die einzelnen Unterformen der Zwangsstörungen treten in der Regel nicht in reiner Form auf, sondern es gibt zumeist deutliche Überlappungen. ! Während »reine« Zwangsgedanken im Spektrum der Störungen rund 25% ausmachen, spielen Gedanken bei praktisch allen Zwangshandlungen eine bedeutsame Rolle.

Die Differenzierung in Wasch- und Kontrollzwänge hat nicht nur nosologische Relevanz, sie hat auch klare Implikationen für das konkrete Vorgehen in der Therapie (7 Abschn. 20.4). Weiterhin sind die Zwangsspektrumstörungen zu erwähnen, die in neuerer Zeit eine gewisse Bedeutung erlangt haben (Hollander 1993): Hier handelt es sich um Störungen oder Krankheiten, die Ähnlichkeiten mit Zwangsstörungen aufweisen. Zu nennen sind somatoforme Störungen, Essstörungen, Impulskontrollstörun­ gen, Tics oder Persönlichkeitsstörungen (s. dazu Lenz et al. 1998). Ätiologie Ebenso wie für andere psychische Störungen gibt es auch für Zwangsstörungen eine ganze Reihe unterschiedlicher Erklärungsansätze. In diesem Abschnitt erfolgt eine Beschränkung auf fundierte Ansätze aus dem Bereich der klinischen Psychologie und Psychotherapie. Eine Erklärung von Zwangsstörungen ist heute nur möglich, wenn man das kognitive Geschehen, das mit der Problematik verbunden ist, in Rechnung stellt. Ältere (behaviorale) Modelle, z. B. das sog. Zwei-FaktorenModell (Mowrer 1960; Rachman 1990; 7 Abschn. 8.1.4 »Zwei-Faktoren-Theorie des Lernens«) haben zwar eine gewisse Plausibilität speziell für Zwangshandlungen, sie sind jedoch zur Erklärung der Entstehung und der Stabilität von gedanklichen Komponenten der Zwangsstörung nur begrenzt brauchbar. Eine detaillierte Beschreibung der schleichenden Entstehung einer gravierenden Zwangsstörung aus der Perspektive eines ehe­ maligen Patienten liefert das Buch Ich bezwinge meinen Zwang: Auseinandersetzung mit einem Waschzwang (Gielen et al. 2005).

499

Kognitive Modellvorstellungen gehen im Prinzip davon aus, dass der Inhalt gedanklicher Abläufe bei gesunden Personen von dem bei Patienten nicht grundsätzlich unterschiedlich ist. Praktisch alle Menschen denken (sinngemäß) »Habe ich mich beschmutzt oder angesteckt?«, »Habe ich das Auto, die Wohnung ab­ gesperrt, das Bügeleisen, den Herd abgedreht…?«. Die für den Kliniker entscheidende Frage lautet damit: ? Was macht aus einem Gedanken einen Zwangs­ gedanken?

Nach unserem heutigen Verständnis spielt für die Aufdringlichkeit eines Gedankens (im Vergleich zu einem »Ohrwurm«) die Bewertung des Gedankens vor einem individuellen, biografischen Hintergrund die entscheidende Rolle. Salkovskis (1989) hat diese Über­ legungen in seinem »kognitiven Modell« zusammen­ gefasst (. Abb. 20.1). Nach dem Modell von Salkovskis (Salkovskis 1989; Salkovskis u. Kirk 1989; Salkovskis et al. 2000) sind die Gedanken an sich noch nicht pathologisch (»zwanghaft«); sie sind Bestandteil des alltäglichen Denkens (in Sinne von: »Gedanken sind frei!«). ! Problematisch, aufdringlich und pathologisch werden die Gedanken dann, wenn sie eine spe­ zielle Bewertung erfahren, in Sinne von: »Dieser Gedanke ist furchtbar, das darf ich nicht einmal denken!«

Im kognitiven Modell der Zwangsstörungen sind einige spezifische Merkmale der Informationsverarbeitung zu berücksichtigen, die speziell im Prozess der Aufrechterhaltung eine verhängnisvolle, d. h. stabilisierende Rolle spielen (Frost u. Steketee 2002; Taylor et al. 2002; Clark u. O’Connor 2005): 4 Patienten, die unter Zwangsstörungen leiden, sind durch spezielle Erwartungsmuster gekennzeichnet: Sie zeigen eine erhöhte Erwartung für negative Ereig­nisse und überschätzen außerdem deren Eintretenswahrscheinlichkeit (z. B. ansteckende Erkrankung). 4 Patienten vermischen in geradezu charakteristischer Weise Gedanken und Handlungen (Rachman 2003; Tallis 1995). Aus der Häufigkeit eines eigenen Gedankens schließen Patienten darauf, dass sie mög­ licherweise die Grenze zur Handlung überschreiten könnten (z. B. jemanden zu verletzen). 4 Patienten sind sich hinsichtlich der eigenen Handlungen sehr unsicher. Das hat zu Vermutungen über eine Beeinträchtigung des Gedächtnisses im Vergleich zu normalen Personen geführt. Die Patienten zeigen aber keine schlechteren Leistungen im Gedächtnis ganz allgemein; sie zeigen allerdings eine geringere Sicherheit, mit der sie ihrem Gedächtnis vertrauen.

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500

Kapitel 20 · Psychotherapie bei Zwangsstörungen

20

. Abb. 20.1.  Kognitives Modell der Zwangsstörungen. (In Anlehnung an Salkovskis 1989). Gedanken werden dann aufdringlich, wenn sie mit einer speziellen Bedeutung verknüpft werden (2: Bewertung). Dies führt zu spezieller emotionaler Unruhe und Anspannung (3) und

einem damit verbundenen Handlungsbedarf. Das Neutralisieren (4) führt zwar zu einer kurzfristigen Beruhigung der emotionalen Unruhe, verändert aber die Bewertung des Gedankens nicht, sondern erhöht eher dessen Aufdringlichkeit

4 Bei Patienten mit Zwangsstörungen findet man ein überhöhtes Gefühl der Verantwortlichkeit (»inflated responsibility«; Salkovskis 1989). Patienten dehnen ihre Verantwortlichkeit auf Bereiche aus, über die sie objektiv gar keinen Einfluss haben (z. B. Unfall auf ei­ ner Straße, die der Patient Tage vorher befahren hat).

hatte (s. dazu Salzman 1988; Salzman u. Thaler 1981). In dem Übersichtswerk von Gabbard (1995) zum Stand der Behandlung psychiatrischer Krankheiten sowie in den von der APA 1997 herausgegebenen Richtlinien zur Behandlung von Zwangsstörungen (March et al. 1997) wird die kognitive Verhaltenstherapie als Standard in der Behandlung angesehen (z. T. in Kombination mit Medikation; s. dazu Hohagen 1998; Goodman et al. 2000).

! Die zwanghaften Rituale schaffen für den Patien­ ten Sicherheit in einer unsicheren Situation.

Dies war auch die Grundlage für das sog. Modell der Angstreduktion der Zwangshandlungen. Während das Modell (Rachman u. Hodgson 1980) für Zwangshandlungen durchaus relevant ist, muss für die Komponente kognitiver Zwänge auf ebensolche Modelle verwiesen werden. Aus heutiger Sicht ist es deshalb sinnvoll, zwei Komponenten der Zwangsstörung zu unterscheiden: 4 ein aufdringlicher Gedanke, der zu einer speziellen Bewertung und einem darauf folgenden Anstieg von Angst und Beunruhigung (auf kognitiver, behaviora­ ler und physiologischer Ebene) führt; 4 eine Handlung (in der Regel Waschen oder Kon­ trollieren), die zu einer kurzfristigen Reduktion von Angst und Unruhe führt – und deshalb unmittelbar negativ verstärkt wird.

! Der Durchbruch in der psychologischen Therapie von Zwangsstörungen erfolgte mit Strategien der Konfrontation und der Reaktionsverhinderung, wie sie erstmals von V. Meyer am Maudsley Hos­ pital in London vorgeschlagen und durchgeführt wurden.

Diese zweite Komponente wird von Salkovsiks (1989) auch als Neutralisieren bezeichnet. Bei rein gedanklichen Zwängen besteht das Neutralisieren auch aus Gedanken, die in diesem Fall jedoch die Funktion der Reduktion von Angst und Unruhe besitzen. Die angeführte Differenzierung, erstmals von Foa u. Tillmanns (1980) vorgeschlagen, erbrachte einen deutlichen Fortschritt in der Behandlung von Zwangstörungen (7 Abschn. 20.8).

Es ist durchaus interessant, dass Meyer (1966) bereits im Titel seiner Publikation von einer Modification of expectations… spricht. Seither sind die Verfahren vielfach untersucht und mit großem Nutzen in der Behandlung eingesetzt worden. Der große Vorzug des Verfahrens liegt nicht nur in seiner erwiesenen Wirksamkeit (Effektivität), sondern in besonderer Weise in der Fundierung in Modellen der allgemeinen Psychologie (Lernpsychologie, kognitive Psychologie usw.). Psychotherapie bei Zwangsstörungen macht sich zwar das genannte Prinzip zunutze, die Therapie ist aber in einen komplexen Prozessverlauf eingebettet. Viele Fehler in der Durchführung der Therapie sind möglicherweise darauf zurückzuführen, dass Merkmale und Aspekte im Vorfeld der Therapie nicht hinreichend berücksichtigt wurden. Einige dieser äußerst wichtigen Punkte werden im Folgenden angesprochen. Für eine detaillierte Darstellung wird auf weiterführende Literatur verwiesen.

20.2

20.3

Behandlungsansätze

Die Psychotherapie von Zwangsstörungen war lange Zeit durch eine Haltung gekennzeichnet, die Freud selbst als »therapeutischen Nihilismus« beschrieben

F  unktionale Diagnostik und Therapieplanung

Die Realisierung des Behandlungsverfahrens im engeren Sinne ist in einen Ablauf eingebettet, für den in den ver-

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20.3 · Funktionale Diagnostik und Therapieplanung

gangenen Jahren verschiedene Prozessmodelle beschrieben wurden. Für einzelne Stufen dieses Prozesses gibt es verschiedene Schwerpunkte, die für das Gelingen der Intervention entscheidend sind. ! Übergeordnete Maxime von Psychotherapie muss es sein, den Patienten wieder zu befähigen, sein Leben nach der Therapie selbstständig zu gestalten.

Diese Strategie des »Selbstmanagement« ist in seinen Grundannahmen und therapeutischen Prinzipien an anderer Stelle im Detail beschrieben (Kanfer et al. 2005). 20.3.1

Rollenklärung, Erwartungen

In einem ersten Schritt der Psychotherapie geht es um eine Klärung von Rahmenbedingungen der Therapie; dazu gehören formale Merkmale (z. B. Setting, Finanzierung etc.) ebenso wie Hinweise zu allgemeinen Regeln der Therapie (z. B. Schweigepflicht, Einhalten von Terminen usw.). Von besonderer Bedeutung ist auch die Klärung der Erwartungen von Patient und Therapeut. Fallbeispiel Eine 55-jährige Patientin kommt zur Therapeutin, die ihr als Spezialistin für Zwangsstörungen empfohlen worden ist. Nach wenigen Minuten berichtet sie, dass sie bereits seit ca. 40 Jahren unter massiven Zwängen leidet, in die ihre gesamte Familie involviert ist. Auch der gesamte Alltag wird durch die Zwangsstörung bestimmt. Auf die Frage der The­ rapeutin, was die Patientin denn von der Therapie erwarte, antwortet sie: »Ich möchte wieder ganz gesund und frei von meinen Zwängen sein!«

So berechtigt der Wunsch der Patientin in ihrer Situation sein mag, so wichtig ist es, ihre Erwartung zu Beginn der Therapie expliziert zu haben. Die Therapeutin ging vielleicht davon aus, dass es zunächst um eine Erleich­ terung der Situation, um eine Vergrößerung der Unabhängigkeit von ihrer Familie etc. gehen könnte. ! Erst eine genaue Klärung von Rollen (»Sie sind die Spezialistin, bitte helfen Sie mir, wieder gesund zu werden!«) und Erwartungen an die Therapie und an den Therapeuten bereitet den Boden für eine gezielte gemeinsame Arbeit an der Verände­ rung eines Problems.

20.3.2

Therapeutische Beziehung

Psychotherapie beinhaltet in jedem Fall die Schaffung einer vertrauensvollen Beziehung. Die therapeutische Beziehung wird seit langem auch als sehr potenter Wirk-

faktor jeder Form von Therapie bezeichnet (Frank 1985; Grawe 1998). Sie stellt eine notwendige, allerdings noch nicht hinreichende Voraussetzung für das Gelingen der therapeutischen Intervention dar. So gesehen, ist an der Forderung nach Beachtung einer günstigen Beziehungsgestaltung in der Therapie bei Zwangsstörungen nichts Besonderes, gäbe es nicht einige Merkmale, die in der Interaktion mit Patienten, die unter Zwängen leiden, speziell zu berücksichtigen sind. (Ähnlichkeiten mit Patienten, die unter »Persönlichkeitsstörungen« leiden, sind nicht ganz von der Hand zu weisen!) ! Gerade bei Patienten mit Zwangsstörungen spie­ len Merkmale der Abhängigkeit und Rigidität auf der einen Seite und Aspekte der Feindseligkeit bis Aggressivität auf der anderen Seite eine Rolle. Fallbeispiel Herr F. kommt zur Therapie, empfohlen von einer Kollegin,   die den Therapeuten als kompetent in der Behandlung von Zwangsstörungen beschrieben hat. Bereits in der ersten   Sitzung bezeichnet Herr F. den Therapeuten als »letzte Hoffnung«; er sei bereit »alles zu tun, was verlangt werde…«.   Als sich der Erfolg der Therapie aus Sicht des Patienten nicht schon nach wenigen Wochen einstellt, bringt der Patient seine Enttäuschung ganz offen zum Ausdruck: »Sie können mir auch nicht helfen! – Sie kochen doch auch nur mit Wasser!«

Schwierigkeiten in der Gestaltung einer tragfähigen therapeutischen Beziehung mögen mit dazu beitragen, dass Therapeuten sehr zögerlich sind, sich auf die Therapie mit Patienten einzulassen, die unter Zwangsstörungen leiden. (Dies verschlechtert natürlich die Versorgungssituation.) 20.3.3

 otivation M (Ändern versus Akzeptieren)

Patienten mit psychischen Störungen wenden sich nicht unbedingt deshalb an einen Psychotherapeuten, weil sie bestimmte Muster in ihrem Leben zu verändern wünschen. Vielfach ist es dem Patienten auch ein Anliegen, seine Probleme lediglich mitzuteilen, Verständnis für seine unlösbare Situation einzuholen oder die Bestätigung zu bekommen, dass eine Veränderung im Prinzip nicht zu erwarten sei. ! Eine Klärung motivationaler Voraussetzungen ist für die Durchführung von Therapie unverzichtbar.

Bei dieser Klärung der Motivation ist es in erster Linie entscheidend zu erfassen, was der Patient bisher unternommen hat, um seine Problematik zu verändern (z. B. Medikation, Klinikaufenthalt etc.). Auch Strategien der Selbsthilfe können mit nutzbar gemacht werden, wenn

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502

20

Kapitel 20 · Psychotherapie bei Zwangsstörungen

es um die Veränderung der Problematik gehen soll. Im Kontext der Klärung der Motivation ist gerade bei Zwangsstörungen darauf hinzuweisen, dass Patienten mit Zwängen ihre Problematik zumeist über Jahre hinweg selbst ihren nächsten Angehörigen gegenüber verheimlichen. Diese Verheimlichung verstellt zumeist den Ansatz zur Bewältigung. Fallbeispiel Frau K. leidet seit mehreren Jahren unter dem Zwangsgedanken, ihre beiden Kleinkinder verletzen oder gar töten zu können. Sie hat diese Gedanken nicht einmal ihrem Partner berichtet. Als Folge ihrer Gedanken verfällt sie immer mehr in Rückzug und Depressivität. Erst als sie ihre Gedanken einem Priester erzählt, verweist dieser sie auf die Möglichkeit einer Psychotherapie.

Neben dem Aspekt der Klärung von Motivation ist es aus der Perspektive des Selbstmanagements auch Aufgabe des Therapeuten, zum Aufbau von Motivation aufseiten des Patienten beizutragen.

! Konkret bedeutet Psychotherapie der Zwangs­ störung, diejenigen Bedingungen der Problema­ tik zu erfassen und gezielt zu verändern, die als entscheidende Determinanten der Störung an­ zusehen sind.

20.4

Therapeutischer Prozess

20.4.1

Tipp Vermitteln Sie dem Patienten Kompetenz und weisen Sie daraufhin, dass viele andere Personen ebenfalls unter einer ähnlichen Problematik leiden, die allerdings gelöst werden kann.

Zum Aufbau von Motivation trägt auch die konkrete Unterstützung des Patienten in kleinen und kleinsten Schritten der Veränderung bei, d. h. in der Ermutigung, erste Schritte in Richtung eines normalen Lebens gehen zu können. 20.3.4

forschung). Funktionale Analyse beinhaltet auch eine Beschreibung der Determinanten der Problematik, d. h. der auslösenden und aufrechterhaltenden Bedingun­ gen des Problems. Natürlich wäre es wünschenswert, die »Ursachen« der Problematik zu erfassen, dies ist jedoch aus praktischen sowie prinzipiellen Gründen nicht möglich. Als Determinanten der Problematik sind natürlich ebenfalls Bedingungen auf den genannten Ebenen zu eruieren (z. B. auch im gedanklichen, d. h. Selbstregulationssystem des Patienten). Das Ergebnis der funktionalen Analyse ist ein (vorläufiges) hypothetisches Bedingungsmodell, das die Grundlage für therapeutische Ansatzpunkte bildet.

Funktionale Analyse

Die Therapie von psychischen Störungen ganz allgemein und von Zwangsstörungen im Besonderen verlangt zunächst eine präzise funktionale Analyse (Klärung von Bedingungen und Therapiezielen; 7 Abschn. 8.3.1). Gemeint ist damit eine genaue Beschreibung der Problematik auf unterschiedlichen Ebenen (Ebene des beobachtbaren Verhaltens, der kognitiven Prozesse und psychobiologische Ebene). In der Terminologie der kognitiven Verhaltenstherapie wird von α-, β-, und γ-Ebenen gesprochen (Kanfer et al. 2005; Reinecker 2005). Funktionale Analyse bedeutet nicht Klassifikation, d. h. die Einordnung der Problematik in eines der bekannten Sys­ teme (DSM-IV, s. APA 1994; ICD-10, s. WHO 1991). Erst die detaillierte Beschreibung der Problematik schafft die Voraussetzung für eine gezielte Veränderung und deren Evaluation (speziell auch für die Therapie­

 onfrontation und Reaktions­ K verhinderung

Die Psychotherapie bei Zwangsstörungen gilt als aus­ gesprochen mühsam und wenig Erfolg versprechend. Bei Beachtung zentraler Prinzipien der Durchführung der Therapie und bei entsprechender Motivation des Pa­tienten sowie Engagement und Kompetenz des Therapeuten haben aber auch Patienten mit gravierenden Zwängen eine durchaus günstige Chance auf Besserung ihrer Problematik (Swinson et al. 1998; Goodman et al. 2000). Das entscheidende Prinzip der Therapie besteht ohne Zweifel in Konfrontation und Reaktionsverhin­ derung. ! Es ist unabdingbar, dass sich der Patient mit dem Inhalt seiner Gedanken und Befürchtungen aus­ einandersetzt (Konfrontation); hierbei sollten die üblichen Vermeidungsreaktionen (Neutrali­ sierungen) verhindert werden (Reaktionsverhin­ derung).

Marks (1978, 1987) hat vielfach darauf hingewiesen, dass Gedanken und Verhaltensmuster, die Angst und Unruhe des Patienten erhöhen, der Konfrontation bedürfen, während die (zumeist automatisierten) Reak­ tionen, die kurzfristig zu einer Reduktion von Angst und Unruhe führen, der Reaktionsverhinderung bedürfen. Ganz konkret kann man dem Patienten den Verlauf seiner Angst und Unruhe bei Konfrontation und Re­ aktionsverhinderung an einer Skizze verdeutlichen (. Abb. 20.2).

20.4 · Therapeutischer Prozess

503

. Abb. 20.2.  Skizze über den Verlauf von Angst und Unruhe bei Vermeidung bzw. Konfrontation. Bei Beginn der Konfrontation erlebt der Patient zunächst einen deutlichen Anstieg von Angst. In seiner Erwartung steigen diese Angst und Unruhe weiter an; dies führt zu (automatisierter) Vermeidung. Damit sinken Angst und Unruhe

zwar kurzfristig ab; der Patient lernt dabei aber nicht, dass die Angst nach dem Überschreiten eines Höhepunkts auch abklingen würde, wenn er in der Situation verbleibt (durchgezogene Kurve über den tatsächlichen Angstverlauf )

! Das entscheidende Prinzip der Therapie (häufig auch als Wirkfaktor bezeichnet) besteht in der emotionalen Auseinandersetzung mit den zen­ tralen Befürchtungen des Patienten. Foa u. Kozak (1986) sprechen von »emotional processing of fear«.

dender als der zeitliche Aspekt ist der Umstand, dass der Patient im Verlauf der Konfrontation eine deutliche Abnahme von Angst und Unruhe erlebt.

Wie bei der Behandlung von Angststörungen sollte der Patient die konkrete Erfahrung machen, dass seine Befürchtungen und seine Unruhe auch abklingen, wenn er auf seine zwanghaften Rituale (Neutralisierungen) verzichtet. Dies kann nur erfolgen, wenn er mehrfach die konkrete Erfahrung macht bzw. erlebt, dass der Verzicht auf die Rituale nicht die erwartete Katastrophe auslöst. (So gesehen handelt es sich um »Erlebenstherapie«.) Einige Forscher und Autoren (z. B. Hand 1992) sprechen anstelle von Reaktionsverhinderung auch von Reaktions­ management (s. auch Hedlund 2005). Dadurch soll verdeutlicht werden, dass es bei der Therapie nicht einfach um ein Verhindern des Rituals, sondern um ein Neu­ lernen von konkreten Strategien geht. Es soll angemerkt werden, dass Strategien der Konfrontation in der Zwischenzeit bei einer ganzen Reihe von psychischen Störungen mit Erfolg eingesetzt werden (Neudeck u. Wittchen 2005; Hoffmann u. Hofmann 2004). In der Durchführung von Konfrontation und Reaktionsverhinderung bei Zwangsstörungen sind die folgenden ganz praktischen Aspekte zu berücksichtigen, die durch psychologische Prinzipien sehr gut fundiert sind. Dauer einer Konfrontationsübung. Hinsichtlich der

Dauer einer einzelnen Konfrontationsübung lassen sich kaum starre Regeln zeitlicher Art angeben; entschei-

Durchführung von Konfrontation und Reaktionsver­ hinderung. Es ist zu beachten, dass die für viele Stö-

rungen als Standard betrachteten Verteilungen von Sitzungen hier nicht unbedingt anzuwenden sind. Zum Ersten erfolgt eine Habituation keineswegs nach den üblichen 50 Minuten einer therapeutischen Sitzung, und zum Zweiten sind gerade in der Behandlung von Zwangsstörungen massierte Übungen, die mehrfach pro Woche stattfinden, zur neurobiologischen Stabilisierung des Gelernten höchst bedeutsam. Eine zu lange Pause (z. B. eine Woche) führt häufig dazu, dass Lerninhalte neu strukturiert und eingeübt werden müssen (Moll et al. 1999). Konfrontation und speziell Reaktionsverhinderung beinhalten keinerlei Form von Gewalt. Die Durch­ führung des Verfahrens setzt in jedem Fall die aktive Entscheidung des Patienten für die Therapie voraus. Der Patient muss in jeder Phase die Möglichkeit zum Verlassen der Situation haben (ohne mit nachteiligen Reak­ tionen vonseiten des Therapeuten rechnen zu müssen). Übung in der natürlichen Situation. Als besonders

wichtig ist die Übung in der natürlichen Situation des Pa­tienten anzusehen. Die Zwänge sind in der Regel in das Alltagsleben des Patienten eingebettet; hier sollte Konfrontation, d. h. neues Lernen und Umlernen, erfolgen. Die Durchführung verlangt – zumindest in den ersten Sitzungen – in der Regel die Anwesenheit des Therapeuten (oder Kotherapeuten). Damit ist für den Therapeuten natürlich eine gewisse Flexibilität unver-

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Kapitel 20 · Psychotherapie bei Zwangsstörungen

zichtbar (z. B. Termingestaltung, Auswahl von konkreten Situationen, Entfernung vom Praxisort). Konkrete Hilfestellung durch den Therapeuten. Die

konkrete Hilfestellung durch den Therapeuten wird schrittweise ausgeblendet. Der Patient kann und sollte einzelne Schritte des Vorgehens zunehmend selbst übernehmen, damit Aspekte der Veränderung selbstständig in sein zukünftiges Leben eingebaut werden. Tipp In besonderer Weise sind Hausaufgaben zwischen den einzelnen Sitzungen hilfreich. Hier kann der Patient Übungen realisieren, die vereinbart werden und die ggf. anschließend besprochen sowie korrigiert werden können.

Verantwortung für die Übung. Speziell in der Therapie von Kontrollzwängen ist es bedeutsam, die Verantwortung über eine konkrete Übung dem Patienten selbst zu überlassen: In den verschiedenen Situationen der Konfrontation sucht der Patient immer wieder, Rückver­ sicherungen beim Therapeuten einzuholen (speziell durch Fragen wie: »Haben Sie auch genau zugesehen, ob ich den Herd ausgeschaltet habe?«). Es bedarf beson­ derer Erfahrung aufseiten des Therapeuten, dem Patien­ ten die Verantwortung für die Übung zu übertragen. Beteiligung von Bezugspersonen. Als durchaus schwierig stellt sich die Beteiligung von Bezugspersonen des Patienten als Kotherapeuten heraus. Personen der Umgebung sollten zwar über die Problematik im Detail informiert werden; sie sind in der Regel jedoch zu sehr in die Problematik involviert, um therapeutische Funktionen übernehmen zu können. Tipp Treffen Sie ganz konkrete Absprachen über Hilfe­ stellungen durch Kotherapeuten, damit es in der Übungssituation nicht zu Auseinandersetzungen und Eskalationen kommt.

Als wichtige Faktoren der Intervention sind schließlich Merkmale der Beruhigung, der Unterstützung und der Kompetenz des Therapeuten anzuführen. Im Prozess der Intervention sollte der Patient zum Ende der ersten Sitzung den begründeten Eindruck haben, bei diesem Therapeuten an der richtigen Stelle zu sein – in dem Sinne, dass es sich lohnt wiederzukommen und den Weg der Therapie gemeinsam mit dem Therapeuten zu gehen.

20.4.2

Behandlung von Zwangsgedanken

Gedankliche Zwänge spielen bei praktisch allen Ritua­ len eine Rolle, zumeist haben sie die Funktion der Auslösung von Angst und Unruhe. In rund einem Viertel aller Fälle liegen rein kognitive Zwänge vor, d. h. sowohl der auslösende Impuls als auch das neutralisierende Ritual laufen auf rein kognitiver Ebene ab. Die Behandlung sog. reiner Zwangsgedanken gilt aus verschiedenen Gründen als besonders schwierig, v. a. weil eine Vernetzung mit beobachtbaren Handlungen fehlt. ! Gerade in der Behandlung von Zwangsgedanken ist eine präzise funktionale Analyse wichtig. Zu klären ist insbesondere, ob die Gedanken Stimu­ lus- oder Reaktionscharakter besitzen.

Erstere bedürfen (im Prinzip) der Konfrontation, Letztere der Reaktionsverhinderung. Die Differenzierung ist oft besonders schwierig, weil die Gedanken zum einen schwer zu erfassen sind, und zum anderen, weil sie topografisch identisch sein können. Fallbeispiel Wenn Herr B. mit dem Auto fährt, kommt ihm immer wieder der aufdringliche Zwangsgedanke in den Sinn: »Ich könnte jemanden angefahren haben, ihn verletzt oder sogar getötet haben, ohne dass ich es bemerkt habe!« Wenn er jedoch den Gedanken (z. B. 4-mal) wiederholt, kann er sich beruhigen. Der erste Gedanke hat somit Stimulus-, der zweite Reaktions(Neutralisierungs-)Charakter.

Für die Behandlung von sog. reinen Zwangsgedanken gibt es die im Folgenden aufgeführten Möglichkeiten der psychotherapeutischen Intervention (s. auch Hoffmann u. Hofmann 2005): 4 Konfrontation mit dem Gedanken, 4 Koppelung mit externen Auslösern und 4 Strategien der kognitiven Therapie. Konfrontation mit dem Gedanken. Hier wird das für Zwangshandlungen wirksame Prinzip auf die Behandlung von Zwangsgedanken übertragen. Der Patient sollte sich den Gedanken so lange vorstellen, bis es zu einer Abnahme von Angst und Unruhe gekommen ist. Tipp Da die Vorstellung eines Gedankens über längere Zeit hinweg sehr schwierig ist, kann als technisches Hilfsmittel ein Tonband mit Endlosschleife verwendet wer­ den (Salkovskis 1989, 1999; Salkovskis u. Kirk 1989).

Herr B. (7 Fallbeispiel) besprach das Band mit dem aufdringlichen Gedanken und hörte ihn über längere Zeit

505

20.4 · Therapeutischer Prozess

hinweg an: Dies führte in der Regel zu einer Beruhigung des Patienten. Koppelung mit externen Auslösern. Gedanken treten nicht völlig losgelöst von beobachtbaren Situationen auf. Im obigen Beispiel könnte man den Patienten dazu anleiten, das Autofahren nicht mehr zu vermeiden, sondern als Möglichkeit der Konfrontation zu nutzen. In der Konfrontation mit der Situation kommt es für den Pa­ tienten zumeist zu einer Auseinandersetzung mit einer für ihn emotional bedeutsamen Situation (Foa u. Kozak 1986), die eine Chance für die Bewältigung bietet.

Vermittlung eines plausiblen Modells der Störung. Ein erster Schritt der Strukturierung der Problematik besteht darin, dem Patienten ein psychologisches Modell der Problematik zu vermitteln. Der Patient befindet sich häufig in einer Situation, die Frank (1985) treffend als »Demoralisierung« bezeichnet hat: Er kann weder seine Gedanken noch seine Handlungen verstehen; er sieht sich selbst als »verrückt bei normalem Verstand«. Auf­ gabe der Psychotherapie ist es hier, dem Patienten die mögliche Entstehung und den Verlauf der Störung, aber auch Möglichkeiten der Therapie in einer für ihn verständlichen Sprache zu vermitteln.

Strategien der kognitiven Therapie. In . Abb. 20.1 wird

Klärung des Problems. Für den Patienten besteht das

deutlich, dass das zentrale Problem des Patienten nicht der augenfällige Inhalt eines Gedankens ist, sondern die Bedeutung, die der Patient mit dem Gedanken verbindet (z. B. »Es wäre für mich unvorstellbar und un­ erträglich, wenn ich jemanden verletze!«). Strategien der kognitiven Therapie wurden zunächst für die Behandlung von Depressionen entwickelt. Modifikationen und Weiterentwicklungen erweisen sich aber zur Behandlung eines breiten Spektrums von psychischen Störungen als bedeutsam und hoch effektiv (Clark 2005). Einige konkrete Ansätze werden im Folgenden dargestellt. 20.4.3

Prinzipien der kognitiven Therapie

Der Bereich der kognitiven Therapie bei psychischen Störungen ist mittlerweile nicht mehr zu überblicken (beispielsweise Beck et al. 1996; Beck u. Freeman 1995; Wilken 1998; Hollon u. Beck 2004). Strategien der kog­ nitiven Therapie sind auch eng mit Maßnahmen auf der Verhaltensebene vernetzt, sodass es zumeist gerechtfertigt ist, von »kognitiver Verhaltenstherapie« zu sprechen (7 Kap. 8; Hautzinger 2000). Wichtig ist es darauf hin­ zuweisen, dass »kognitive Therapie« nicht bedeutet, »einfach mit dem Patienten zu sprechen«. Zentrale Maßnahmen, die in der kognitiven Therapie bei Zwangsstörungen zum Einsatz kommen, werden in der 7 Übersicht angeführt (s. dazu auch Reinecker 1994; Lakatos u. Reinecker 2007). Zentrale Maßnahmen der kognitiven Therapie 5 Vermittlung eines plausiblen Modells der Störung 5 Klärung des Problems 5 Problem des Unterdrückens von Gedanken 5 Veränderung der Bewertung eines Gedankens 5 Modifikation von Standards 5 Risikoübungen

Problem vordergründig darin, dass seine Gedanken (blasphemischer, sexueller oder aggressiver Art) in die Tat umgesetzt werden könnten. Das ist für ihn der Grund, Vorkehrungen im Sinne von Neutralisierungen vorzunehmen, die allerdings selbst Teil der Problematik werden. Ein entscheidender Schritt in der Therapie besteht darin, dem Patienten den Kern seines Problems vor Augen zu führen: Es ist der Gedanke, der ihm Angst und Unruhe bereitet, deshalb muss auch der Gedanke im Zentrum der Intervention stehen.

Fallbeispiel Einer Patientin mit aggressiven und Tötungsgedanken schreibt die Therapeutin das Wort »Messer« auf ein Blatt Papier und bittet sie, dieses in die Hand zu nehmen und das Wort zu lesen. Die Patientin erlebt dabei massive Angst und Unruhe. Hierbei kann man ihr verdeutlichen, dass das zen­ trale Problem in dem Gedanken besteht.

Problem des Unterdrückens von Gedanken. Patienten

versuchen ihre ängstigenden und bedrohlichen Ge­ danken möglichst unmittelbar zu beenden oder zu unterdrücken. Zumeist gelingt das auch kurzfristig. Mittelund langfristig ist es aber nicht möglich, einen auf­ dringlichen Gedanken zu unterdrücken, weil es zum Rebound-Effekt kommt (Wegner 1992; Abramowitz et al. 2001). Tipp Sie können dem Patienten den Rebound-Effekt anhand von aufdringlichen Melodien (»Ohrwürmern«) ebenso verdeutlichen wie durch den Versuch, einen wichtigen Gedanken nicht zu denken (z. B. zu ver­ suchen, nicht an einen rosa Elefanten zu denken).

Veränderung der Bewertung eines Gedankens. Nicht der Gedanke selbst, sondern dessen Bewertung stellt für den Patienten das Problem dar. Man kann hier wieder auf eine vereinfachte Darstellung zurückgreifen, wie sie

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Kapitel 20 · Psychotherapie bei Zwangsstörungen

in . Abb. 20.1 skizziert wurde: In der detaillierten Er­ örterung mit dem Therapeuten, in einer rationalen Auseinandersetzung im Sinne eines »Zu-Ende-Denkens des Gedankens« kann dem Patienten verdeutlicht werden, dass es um eine Veränderung der Bewertung, und nicht um eine Unterdrückung des Gedankens geht, wenn die Problematik verändert werden sollte.

tischer Natur (z. B. zum Thema der Optimierung der therapeutischen Versorgung von Patienten). Einige wenige Fragen und Probleme werden im Folgenden angesprochen.

Modifikation von Standards. Patienten legen für ihr

Die Prävention von (psychischen) Störungen setzt eine fundierte Kenntnis ätiologischer Bedingungen voraus, deren Veränderung eine Senkung der Inzidenzrate erbringen könnte. Im Bereich der psychischen Störungen verfügen wir kaum über solch fundiertes theoretisches Wissen. Das heißt nicht, dass die Prävention von Zwangsstörungen zum heutigen Stand unseres Wissens nicht angezeigt wäre. Es gibt folgende wenige – z. T. allerdings allgemeine – Hinweise, die zu einer Prävention zumindest beitragen könnten: 4 Frühe Vermittlung von Strategien der sozialen Kompetenz: Durch die Fähigkeit zum Umgang mit unsicheren (sozialen) Situationen entfällt der »Nährboden« für Strategien der Kompensation durch Rituale. 4 Training von kognitiver Flexibilität: Personen lernen frühzeitig, dass es zur Lösung einer Problemsituation mehrere Möglichkeiten gibt (und dass eigenes Denken und Verhalten nicht in Schablonen ablaufen muss). 4 Strategien zur Bewältigung von Stresssituationen: Diese stellen vielfach unspezifische Belastungen dar, in denen Personen auf gewohnte Muster (Rituale) zurückgreifen.

eigenes Denken und Verhalten zumeist deutlich höhere Standards an als für das Verhalten anderer Menschen. So ist für viele Patienten allein der Gedanke unerträglich, eine Hilfestellung für einen möglichen Unfall unterlassen zu haben, auch wenn viele andere Personen in der Situation anwesend waren. Als Therapeut kann man hier u. a. auf eine Skizze in einem Tortendiagramm verweisen, in dem die Verantwortlichkeit für ein Ereignis eingetragen wird. Auch wenn der Patient seine eigene Verantwortung (im Sinne eines persönlichen Konstruktes) nach wie vor hoch bewertet, bietet die Strategie einen ersten Versuch der Relativierung von Standards.

Risikoübungen. Das Bestreben des Patienten, »…, dass alles so sein muss«, kann durch kleine Übungen aufgelockert werden. Dabei müssen diese Übungen nicht unbedingt die Problematik im engeren Sinne betreffen (Lakatos u. Reinecker 2000). Der Patient wird gebeten, Beispiele zu nennen, in denen eine kleine Veränderung des Alltagsablaufs denkbar und realisierbar erscheint. Patienten können dafür in der Regel treffende Beispiele finden. Fallbeispiel

20.5.1

Prävention

Ein Patient hat selbst die Idee, den Kofferraum seines Autos während eines Einkaufs nicht abzusperren. Er erlebt dabei, dass es möglich ist, von rigiden Gewohnheiten abzugehen und kleine Risiken einzugehen. In der Folge wählt er andere Beispiele, etwa den Briefkasten nicht täglich zu leeren usw.

Es ist ohne Zweifel besonders schwierig, die Wirksamkeit präventiver Maßnahmen nachzuweisen. Das heißt aber nicht, dass die Strategien nicht zumindest realisiert – und natürlich auch evaluiert – werden sollten.

Wichtig ist es natürlich darauf hinzuweisen, dass es nicht darum gehen kann, Risiken im Sinne von objektiv gefährlichen Situationen einzugehen. Für den Patienten schaffen allerdings solche Übungen auch ein Aufbrechen von kognitiven Mustern und Schemata, die sein Denken und Handeln bisher eingeengt haben.

20.5.2

20.5

 O  ffene Fragen und typische Behandlungsprobleme

In der Psychotherapie von Zwangsstörungen gibt es ohne Zweifel eine ganze Reihe von offenen Fragen; diese sind sowohl theoretischer (z. B. über die Frage der Kontrolle von Gedanken), empirischer (z. B. zur Frage der Kombination von Behandlungselementen) oder prak-

Komorbiditätsproblem

Zwangsstörungen selbst sind ein ausgesprochen heterogenes Störungsbild. Das gilt für die Entstehungsbedingungen, für den Verlauf und für die Behandlung. Es gibt in letzter Zeit Bestrebungen, mehrere Untergruppen zu differenzieren. Verkompliziert wird die Situation noch dadurch, dass man bei der Zwangsstörung in mehr als der Hälfte aller Fälle davon ausgehen muss, dass andere psychische Störungen damit verbunden sind. Für diese wenig erstaunliche Tatsache wurde der Begriff der »Komorbidität« geprägt. ? Mit welchen anderen Störungen treten Zwangs­ störungen gemeinsam auf? Welche Konsequenzen hat Komorbidität für die Therapie?

507

20.5 · Offene Fragen und typische Behandlungsprobleme

Die wichtigsten Störungen sind Depressionen; hierbei gibt es viele Vermutungen auch über biologische und neurochemische Gemeinsamkeiten (s. verschiedene Bei­ träge in Goodman et al. 2000). Ähnlichkeiten und Überlappungen gibt es auch mit somatoformen Störungen, mit Angststörungen, Schizophrenien und Essstörungen. Die Besonderheit der Zwangsspektrumstörungen wurde bereits erwähnt. Aus der Komorbidität ergeben sich nicht nur diag­ nostische und klassifikatorische, sondern natürlich auch therapeutische Probleme: Als besonders wichtig muss die Frage gelten, welche Störung zunächst als thera­ peutischer Ansatzpunkt gewählt wird. Es ist natürlich schwierig, diese Frage allgemein zu beantworten, im Prinzip wird man sich an der funktionalen Relevanz ebenso orientieren wie an Zielvorstellungen des Pa­ tienten und an konkreten praktischen Möglichkeiten. 20.5.3

Medikation

Neben den angeführten psychotherapeutischen Strategien spielen in der Behandlung von Zwangsstörungen Medikamente eine wichtige Rolle (s. dazu March et al. 1997; mehrere Beiträge in Goodman et al. 2000). Es erweisen sich Medikamente aus dem Bereich der Anti­ depressiva als durchaus effektiv (Köhler 2002). Als besonders bedeutsam haben sich in letzter Zeit die »selective serotonin reuptake inhibitors« (SSRIs) heraus­ ge­stellt. Bei zwei Indikationen gelten sie als besonders sinnvoll, nämlich bei deutlicher depressiver Verstimmung und bei reinen Zwangsgedanken (Hohagen 1998). Medikamente verbessern in diesen Fällen v. a. die Ansprechbarkeit (Motivation) des Patienten. ! Eine »Heilung« von Zwangsstörungen ist durch Medikamente nicht zu erwarten; die Patienten erleben aber zumindest eine Verbesserung ihrer Situation im Sinne einer Erträglichkeit ihrer Prob­lematik.

Beim Absetzen der Medikation kommt es in der Regel zu einem erneuten Auftreten der Zwänge, sodass auch von ärztlicher Seite immer wieder die Notwendigkeit begleitender oder anschließender Psychotherapie betont wird. 20.5.4

Ambulante versus stationäre Therapie

In der Therapie von besonders gravierenden Zwangs­ störungen stellt sich häufig die Frage (auch vonseiten der Betroffenen und Angehörigen), ob die Problematik im Rahmen einer ambulanten Psychotherapie bewältigt werden kann. Viele psychosomatische Kliniken haben

sich mittlerweile auf die Behandlung von Zwangsstörungen spezialisiert. Bei der Frage von ambulanter vs. stationärer Therapie geht es in der Beurteilung in der Regel nicht nur um ein einziges Kriterium (z. B. Schwere der Problematik). Zumeist sind verschiedene Gesichtspunkte anzuführen, die der sensiblen Abwägung bedürfen (Reinecker 1994). In der Entscheidung spielen vielfach pragmatische Merkmale eine wichtigere Rolle als die Frage der ­Schwere oder der Dauer der Zwangsstörung. Solche pragmati­ schen Merkmale sind: 4 Übernahme der Kosten, 4 Entfernung vom Wohnort, 4 familiäre Aspekte, z. B. die Versorgung der Kinder, 4 finanzielle Aspekte, etwa die Möglichkeit der Unterbrechung der Arbeit, und 4 Gesichtspunkte der Stigmatisierung. In vielen Fällen ist es ohne Zweifel sinnvoll, die Vorzüge eines stationären Settings zu nutzen, z. B. die Erleichterung des Patienten und der Familie, die Intensität der Therapie, spezielle Angebote der Klinik usw. Auf der anderen Seite ist es unabdingbar, dass Probleme dort einer Lösung bedürfen, wo sie funktional eingebettet sind, nämlich im häuslichen, partnerschaftlichen oder familiären Kontext. Tipp Auch nach einem stationären Aufenthalt bietet sich eine anschließende ambulante Therapie in besonderer Weise an.

20.5.5

Rückfallprophylaxe

Langzeituntersuchungen zur Stabilität psychothera­­ peutischer Effekte erbringen nicht selten sehr ernüch­ tern­de Befunde. Es sollte das Bestreben von Psycho­ therapie sein, positive Veränderungen so in das Alltagsleben des Betroffenen einzubauen, dass sie gewis­ser­ maßen selbstständig übernommen werden. Durch die aktive Beteiligung des Patienten von Beginn des the­ rapeutischen Prozesses an werden günstige Voraus­ setzungen für die Stabilisierung von Veränderungen geschaffen (im Sinne von »Selbstmanagement«; Kanfer et al. 2005). Strategien, wie sie im 7 Abschn. 20.5.1 angesprochen wurden, haben hier durchaus auch ihren Platz. Eine besondere Rolle spielt der Umgang mit z. T. unspezifischen Belastungen, die ein Risiko für einen Rückfall darstellen können.

20

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20

Kapitel 20 · Psychotherapie bei Zwangsstörungen

Fallbeispiel

Fallbeispiel

Herr B. hat seine Wasch- und Kontrollzwänge im Verlauf einer ambulanten Therapie sehr erfolgreich bewältigt. Auch eine langfristige Nachkontrolle erbringt keine Hinweise auf psychi­ sche Beschwerden. Mehr als sechs Jahre nach der Therapie kontaktiert Herr B. erneut den Therapeuten und berichtet von einer fast schlagartigen Verschlechterung: Seine Zwänge beginnen erneut, als seine Frau ihm von einer sexuellen Affäre berichtet, die ihn in höchstem Maße verunsichert.

Frau Z., eine 42-jährige allein stehende Biologin, sitzt nach dem Füllen der Waschmaschine reglos in einem Stuhl im Wohnzimmer, ohne mit den Händen die Lehne oder den ei­ genen Körper zu berühren. Sie hat es im Rahmen der Übung zwar geschafft, die Wäsche zu berühren, die für sie frei ge­ wordene Zeit muss sie jedoch schrittweise wieder nutzbar machen: Radio hören, Zeitung lesen etc. sind für sie »verschüttete« Tätigkeiten, die sie erst langsam wieder nutzen und genießen kann.

Viele Patienten benötigen – auch Jahre nach dem Ende der Therapie – eine neuerliche Unterstützung durch den Therapeuten. Aus fachlicher Sicht sind hier »booster sessions« als Auffrischungen früher gelernter Denk- und Verhaltensmuster durchaus angezeigt. Solche Rückfälle und neu auftretenden Schwierigkeiten haben viele Therapeuten dazu bewogen, Zwangsstörungen als geradezu chronische Problematik zu bezeichnen. 20.6

Therapieziele

Die Therapie einer zumeist lange andauernden Zwangsstörung verlangt vom Patienten eine gravierende Umstellung von Gewohnheiten und Mustern, die mit dem Alltag eng vernetzt sind. Es ist deshalb unabdingbar, in der Therapie das Augenmerk nicht nur auf die Verän­ derung der Pathologie zu legen, sondern auch positive Strategien (wieder)auszuformen (7 Übersicht). Vermittlung positiver Strategien 5 Training in Selbstsicherheit, Vermittlung sozialer Kompetenzen 5 Training von Fertigkeiten der Kommunikation und sozialen Interaktion 5 Aufbau von Alternativen in Bereichen der Freizeit, des Genießens usw. 5 Vermittlung von Fertigkeiten zur Bewältigung des Alltags 5 Üben von Strategien zum Umgang mit Stress und Belastungen 5 Interventionen in den Bereichen Partnerschaft und Familie

Unterstützung in den genannten Bereichen erscheint deshalb besonders bedeutsam, weil die Therapie einer Zwangsstörung vielfach eine Art Vakuum hinterlässt, das für den Patienten selbst ungewohnt und verunsichernd ist.

Gerade auch im Kontext einer längerfristigen Perspek­ tive (7 Abschn. 20.5.5) ist die Nutzung von Alternativen besonders wichtig. Erst der Aufbau und die Stabilisierung eines »gesunden« Lebens schaffen für die Patientin eine Sicherheit in unsicheren Situationen, ohne dass sie auf die frühere Pathologie zurückgreifen muss. 20.7

I ndikationen und Kontra­ indikationen

Eine verhaltenstherapeutische Behandlung bei Zwangsstörungen ist spätestens dann indiziert, wenn der Betroffene so sehr unter seinen Handlungen oder Gedanken leidet, dass sie seinen Lebensvollzug deutlich beeinträchtigen. Als Faustregel geht man davon aus, dass das bei Zwangshandlungen ab etwa einer Stunde täglich ge­geben ist. In der Regel sind die Patienten dann auch nicht mehr in der Lage, ihrem Beruf nachzugehen bzw. alltägliche Verrichtungen in einer für sie vertretbaren Weise zu organisieren (z. B. Haushalt, Autofahrten usw.). Die Angabe einer klaren Grenze ist bei reinen Zwangsgedanken aus verständlichen Gründen sehr schwierig. ! Bei der Durchführung von Konfrontationsverfah­ ren ist in besonderer Weise darauf zu achten, dass der Patient über das Vorgehen genau aufgeklärt wird, und dass er explizit damit einverstanden ist.

Das Verfahren kann durchaus belastend sein, ist allerdings nicht als gefährlich oder potenziell schädlich einzustufen. Dennoch ist es sehr ratsam, vor dem Beginn der Konfrontation eine medizinische Abklärung (Konsiliarbericht) bzw. eine entsprechende Bescheinigung über die Unbedenklichkeit einzuholen (z. B. bei Allergien, Herzerkrankungen, Diabetes usw.). Beim Vorliegen reiner Zwangsgedanken erscheint es besonders sinnvoll, dem kognitiven Geschehen gezielt Aufmerksamkeit zu schenken (kognitive Therapie; Wilken 1998). Ein rein verhaltensorientiertes Vorgehen ist zwar in der Regel nicht schädlich oder kontraindiziert, dennoch sollte die Behandlung an denjenigen Komponenten ansetzen, die als funktional grundlegend für die Prob­ lematik anzusehen sind (z. B. verzerrte Kogni­tionen, spezielle Erwartungen und dysfunktionale Schemata).

509

20.9 · Eine typische Kasuistik

20.8

Evaluation

Zur Wirksamkeit von Psychotherapie bei Zwangsstörungen gibt es mittlerweile rund 100 gut kontrollierte Studien, die ausschließlich aus dem Bereich der kognitiven Verhaltenstherapie stammen (Abramowitz 1997; v. Balkom et al. 1994; s. auch Nathan u. Gorman 1998; Roth u. Fonagy 1996; Ruhmland u. Margraf 2001). Die Effektstärken der Behandlung bewegen sich übereinstimmend im Bereich von d=1,43 bis d=1,84. Auch die Richtlinien zur Behandlung von Zwangsstörungen der APA (March et al. 1997) führen neben der Behandlung durch Medikamente ausschließlich Strategien der kog­ nitiven Verhaltenstherapie an. Wenn man verschiedene Studien zusammenfasst, so ist anzuführen, dass Ergebnisse nach der Therapie Effektivitätsquoten im Bereich von 60–85% gebesserter und deutlich gebesserter Patienten aufweisen. Viele Patienten erreichen im Kontext der Therapie keine signi­ fikante Besserung. Marks (1987) weist allerdings darauf hin, dass auch diese Patienten in einigen Lebensberei­ chen zumindest einen gewissen Gewinn aus der Therapie ziehen konnten, während die sog. Spontanremission bei Zwangsstörungen (im Vergleich etwa zu Angststörungen) verschwindend gering ist. Die Angabe allge­ meiner Effektivitätsquoten und von Effektstärken sagt für die Chancen der Besserung eines einzelnen Patienten wenig aus. ! Von besonderer Relevanz für eine effektive The­­ rapie von Zwangsstörungen sind neben der Mo­ tivation des Patienten v. a. Merkmale des Versor­ gungssystems, d. h. die Chance, in der Region einen Therapeuten zu finden, der mit der Prob­ lematik vertraut ist.

Ein besonderes Problem in der Therapie der Zwangs­ störungen bildet natürlich auch die Frage der Stabilität von therapeutischen Veränderungen. Verschiedene Studien zur Langzeiteffektivität weisen darauf hin, dass man von einer Effektstabilität von 70–80% im Zeitraum von 2–4 Jahren ausgehen kann (Emmelkamp 1987, 2004). Konkret heißt das, dass rund 50% der Patienten, die sich in Behandlung begeben hatten, von der Therapie auch langfristig profitieren (s. dazu auch die Langzeit-Followup-Studie von Reinecker u. Zaudig 1996). Angesichts der Dauer und der Schwere der Problematik bei vielen Patienten ist es müßig darüber zu diskutieren, ob man das Glas als »halb voll oder halb leer« bezeichnen will. Es ist unbestritten, dass es in der Therapie von Zwangsstörungen noch eine ganze Reihe von ungelösten Prob­ lemen gibt. Kognitive Verhaltenstherapie – z. T. in Kombination mit Medikation (March et al. 1997; Hohagen et al. 1998; Goodman et al. 2000) – gilt aus heutiger Sicht als Standard in der Behandlung von Zwangsstörungen.

20.9

Eine typische Kasuistik

Fallbeispiel Herr P., ein 30-jähriger verheirateter Mann wird von seinem Hausarzt zur Psychotherapie überwiesen. Im Erstgespräch klagt der Patient über gravierende Kontrollzwänge, die ihn dazu gezwungen haben, vor ca. einem Jahr seinen Beruf als Kraftfahrer aufzugeben. Im Zusammenhang mit vielen   familiären und beruflichen Stresssituationen hat er begonnen, den zurückgelegten Weg immer und immer wieder zu kontrollieren. Dazu bleibt er mit dem LKW auch an unübersichtlichen Stellen stehen, kontrolliert einige Meter der Wegstrecke, wendet auch an objektiv gefährlichen Stellen und verspätet sich durch seine Kontrollen in einem solchen Maße, dass er schließlich entlassen wird. Herr P. erlebt bei der Fahrt mit seinem Lastwagen eine Angst und innere Unruhe, er könne jemanden überfahren, behindert etc. haben, und er kann sich kurzfristig beruhigen, indem er das Auto verlässt und kontrolliert. Auch seine Frau und sein Sohn werden immer stärker in die Kontrollen mit­ einbezogen. Viele der Kontrollrituale beziehen sich auch auf das Haus, auf die Garage, den Garten, allerdings nicht auf   Bereiche, in denen er keinerlei Verantwortung erlebt. Über sein Gefühl in solchen Situationen berichtet Herr P. wörtlich: »Ich halte es nicht aus, wenn ich möglicherweise einen Fehler gemacht habe, wenn ich jemanden verletzt haben könnte; das ist nicht in Ordnung!« Herr P. erlebt seine Handlungen selbst als sinnlos; er versucht sich bis zu einem gewissen Grad auch dagegen zu   wehren. Seine Unruhe steigt in solchen Situationen allerdings so stark an, dass er Beruhigung bei den Ritualen oder Unterstützung bei seiner Familie sucht. In der funktionalen Analyse wird klar, dass seine Zwangstörungen zum einen auf dem   Boden einer genetisch-familiären Belastung, zum anderen durch die konflikthafte Stresssituation mitbedingt sind. Als wesentlicher aufrechterhaltender Faktor ist die negative   Verstärkung (kurzfristige Abnahme von Angst und Unruhe) durch die Rituale zu sehen. In der Therapie wird dem Patienten ein plausibles Modell für die mögliche Entstehung und für die geplante Behandlung vermittelt. Als prognostisch besonders günstig erweisen sich die kurze Dauer der Problematik und die hohe Motiva­ tion des Patienten für Übungen in und zwischen den therapeutischen Sitzungen. Erste Übungen können bereits im   therapeutischen Setting durchgeführt werden (Unterlassen von Kontrollen). Daraufhin werden mit dem Patienten schrittweise längere Strecken mit dem Auto zurückgelegt, ohne dass er die Gelegenheit zur Kontrolle hat. Einige Übungen werden auch beim Patienten zu Hause durchgeführt. Dies trägt in   besonderem Maß zur Verbesserung seiner Situation im Alltagsleben bei. Nach ca. 40 Sitzungen mit einigen Übungen mit mehrstündiger Dauer traut sich der Patient wieder zu, in seinen   ursprünglichen Beruf einzusteigen. Dies ist anfangs sehr   6

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510

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Kapitel 20 · Psychotherapie bei Zwangsstörungen

belastend, sodass einige weitere Sitzungen zur Besprechung dieser ungewohnten Stresssituationen durchgeführt werden. Herr P. berichtet in der standardmäßig durchgeführten   Nachkontrolle (ein halbes Jahr), dass er bis auf einige »Restzwänge« wieder in der Lage ist, seinen Beruf auszuüben,   und er zeigt sich sehr zufrieden mit der Behandlung. Diese   Zufriedenheit und die damit verbundene Verbesserung   schlagen sich auch in den durchgeführten Messinstrumenten nieder.

Fazit Zwangsstörungen bilden für Vertreter unterschiedlicher Disziplinen eine besondere Herausforderung. Beschreibung und Erklärung dieses heterogenen Störungsbildes sind nur möglich, wenn unterschiedliche Perspektiven eingenommen werden. Kulturund Kunstgeschichte, Religion, Merkmale der Philosophie und Logik, der Biologie, Physiologie, Endo­ krinologie und Neurologie spielen hier ebenso eine Rolle wie unterschiedliche Gebiete der Psychologie, ohne die ein Verständnis zwanghaften Denkens und Handelns nicht möglich ist. Zu nennen sind die Entwicklungspsychologie ebenso wie die Psychologie des Denkens und der Handlungsplanung, der Entscheidungstheorie, der Motivations- und Emotionstheorien, der Lern- und Verhaltenstheorien etc. Gerade das Zusammenspiel und die Vernetzung der unterschiedlichen Disziplinen machen die Zwangsstörungen zu einem so faszinierenden Gegenstand der wissenschaftlichen Beschäftigung. Letztlich ist anzumerken, dass man sich auch als Therapeut – bei aller Distanz zur Thematik aufseiten des Patienten – einer persönlichen Involviertheit nie ganz entziehen kann. Das betrifft die angesprochene, oft mühsame und belastende Interaktion mit dem einzelnen Patienten, aber auch inhaltliche Aspekte der Thematik, die zentrale Bereiche der menschlichen Existenz betreffen, nämlich Sicherheit, Aggressivität und Sexualität, Schuld und Verantwortung.

Empfohlene Literatur Fricke S, Rufer M, Hand I (Hrsg) (2006) Verhaltenstherapie bei Zwangsstörungen. Fallbasierte Therapiekonzepte. Elsevier, München (Die Herausgeber haben die Behandlung von Zwangsstörungen anhand der Darstellung von Fallbeispielen auf sehr konkrete und praktische Weise demonstriert.) Goodman WK, Rudorfer MV, Maser JD (eds) (2000) Obsessive-com­ pulsive disorder. Contemporary issues in treatment. Erlbaum, Mahwah NJ (Besprochen werden hier die klinischen Untergruppen von Zwängen sowie die Pathophysiologie und die Ätiologie. Ein Schwerpunkt liegt auf unterschiedlichen Behandlungsansätzen, neben der Pharmako- und Psychotherapie auch auf Ansätzen der somati­ schen Behandlung.) Hollander E, Stein DJ (eds) (2005) Clinical manual of impulse control disorders. American Psychiatric Publishing, Arlington VA (Der Erstautor ist ein bedeutender Forscher zum Thema der Zwangsspektrumstörungen; in dem Buch werden speziell die Störungen der Impulskontrolle sowie Zusammenhänge, aber auch differenzialdiagnostische Abgrenzungen zu Zwangsstörungen abgehandelt.) Lakatos A, Reinecker H (2007) Kognitive Verhaltenstherapie bei Zwängen. Ein Therapiemanual, 3. Aufl. Hogrefe, Göttingen (Das Manual wurde in einem Forschungsprojekt zur Behandlung von Zwangsstörungen entwickelt und evaluiert. Es ist als sehr konkrete und praktische Hilfestellung für Therapeuten konzipiert.) Marks IM (1987) Fears, phobias, and rituals. Oxford University Press, New York (In diesem bereits älteren, allerdings sehr fundierten und grund­ legenden Werk werden zunächst theoretische Aspekte, u. a. auch über die Funktion von Angst und von Ritualen über Artgrenzen hinweg erörtert, z. B. auch zu Entwicklung und Genetik von Angst, zur Physiologie und zu Lernprozessen. Zwangsstörungen werden in dem Buch in das Spektrum der Angststörungen eingebettet.) Rachman SJ (2003) The treatment of obsessions. Oxford University Press, New York (Der Autor ist einer der wichtigsten Forscher zum Thema von Angst- und Zwangsstörungen. In diesem kleinen Band werden v. a. Behandlungsansätze zur kognitiven Komponente von Zwängen auf sehr praktischer Ebene besprochen.) Reinecker H (1994) Zwänge. Diagnose, Theorien und Behandlung, 2. Aufl. Huber, Bern (In dem Buch werden die im Untertitel angeführten Aspekte besprochen. Im Kapitel zur Behandlung von Zwängen werden neben Beispielen auch Schwierigkeiten und Grenzen der Behandlung angesprochen.) Swinson RP, Antony MM, Rachman S, Richter MA (eds) (1998) Obsessivecompulsive disorder. Theory, research and treatment. Guilford Press, New York (Das Buch muss als Standardwerk zum Bereich der Theorien der Zwangsstörungen gesehen werden, z. B. zu Biologie, Neuroana­ tomie, Genetik und Psychologie. Dazu kommen Übersichten zu Diagnostik und Behandlung, u. a. auch zur Kombination von Psycho­therapie und Pharmakotherapie sowie zu Zwangsspektrumstörungen.) Süllwold L, Herrlich J, Volk S (2001) Zwangskrankheiten. Psychobio­ logie, Verhaltenstherapie, Pharmakotherapie, 2. Aufl. Kohlhammer, Stuttgart (Die einzelnen Schlagwörter im Titel des Buches werden in den jeweiligen Kapiteln behandelt. Im theoretischen Teil liegt ein Schwerpunkt auch auf ethologischen und instinkttheoretischen Grundlagen, die bei der Erklärung mitberücksichtigt werden sollten.)

21 21 P  sychotherapie bei Trauma­ folgestörungen

E. Wilke

21.1

Was sind Traumafolge­störungen?  – 512

21.2

Geschichte der Psycho­traumatologie  – 514

21.3

Physiologie der Trauma­verarbeitung  – 514

21.4

Therapeutische Strategien  – 516

21.5

Typische Behandlungsprobleme  – 521

21.6

Therapieziele  – 521

21.7

Evaluation  – 521



Empfohlene Literatur  – 521

512

Kapitel 21 · Psychotherapie bei Traumafolgestörungen

21.1

21

Was sind Traumafolge­störungen?

Definition Ein traumatisches Ereignis tritt plötzlich und unerwartet ein. Es setzt die üblichen Abwehrmaßnahmen (Kampf oder Flucht) vorübergehend außer Kraft. Kennzeichnend ist ein passagerer oder auch länger andauernder vollständiger Verlust der Handlungsfähigkeit des betroffenen Menschen. Die plötzliche Reizüberschwemmung führt zu einer tiefen inneren Erschütterung.

International Classification of Diseases and Related Health Problems-10 und Diagnose In der International Classification of Diseases and Relat­ ed Health Problems- (ICD-)10 sind die diagnostischen Kriterien der posttraumatischen Belastungsstörung [(PTBS), »posttraumatic stress disorder« (PTSD)] F43.1, wie in der 7 Übersicht dargestellt, festgehalten. Diagnostische Kriterien der posttraumatischen Belastungsstörung. (ICD-10) a) Die Betroffenen sind einem kurz- oder lang anhaltenden Ereignis oder Geschehen von außergewöhnlicher Bedrohung oder mit katastropha­ lem Ausmaß ausgesetzt, das nahezu bei jedem tief greifende Verzweiflung auslösen würde. b) Anhaltende Erinnerungen oder Wiedererleben der Belastung durch aufdringliche Nachhall­ erinne­rungen (»flashbacks«), lebendige Erinne­ run­gen, sich wiederholende Träume oder durch inne­re Bedrängnis in Situationen, die der Belas­ tung ähneln oder mit ihr im Zusammenhang stehen. c) Umstände, die der Belastung ähneln oder mit ihr in Verbindung stehen, werden tatsächlich oder möglichst vermieden. Dieses Verhalten bestand nicht vor dem belastenden Erlebnis. d) Entweder 1. oder 2: 1. Teilweise oder vollständige Unfähigkeit, einige wichtige Aspekte der Belastung zu erinnern. 2. Anhaltende Symptome einer erhöhten psychischen Sensitivität und Erregung (nicht vorhanden vor der Belastung) mit zwei der folgenden Merkmale: a)  Ein- und Durchschlafstörungen, b)  Reizbarkeit oder Wutausbrüche, c)  Konzentrationsschwierigkeiten, d)  Erhöhte Schreckhaftigkeit. 6

e) Die Kriterien b, c, und d treten innerhalb von 6 Monaten nach dem Belastungsereignis oder nach Ende der Belastungsperiode auf. (In einigen speziellen Fällen kann ein späterer Beginn berücksichtigt werden; dies sollte aber gesondert angegeben werden.) f ) Späte, chronifizierte Folgen von extremer Belas­ tung, d. h. solche, die noch Jahrzehnte nach der belastenden Erfahrung bestehen, sind unter F62.0 (andauernde Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung) zu klassifizieren.

Nosologie Trauma bedeutet im Griechischen »Verletzung« oder »Wunde«. In der medizinischen Terminologie war der Begriff lange mit der Chirurgie assoziiert. Erst in letzter Zeit ist er auch zu einem psychotherapeutischen Begriff geworden, zusammen mit der Entstehung eines ei­ genen Fachgebietes, nämlich der Psychotraumatologie. Sigmund Freud (1920, S. 9) sprach von einem Trauma, wenn die Bewältigungsmöglichkeiten eines Menschen in bedrohlichen Situationen versagen, wenn sein innerer Reizschutz schockartig durchbrochen wird. Seine Toch­ ter Anna Freud (1968, S. 95–98) hat hinzugefügt, dass die traumatische Situation nicht nur durch die äußeren Determinanten bestimmt sei, sondern dass auch die inneren Quellen zu beachten seien. Fischer u. Riedesser (1998, S. 79) definieren das Trauma als ein vitales Diskrepanzerlebnis zwischen bedrohlichen Situationsfaktoren und individuellen Bewältigungsmöglichkeiten, das mit Gefühlen von Hilflosigkeit und schutzloser Preisgabe einhergeht und so eine dauerhafte Erschütterung von Selbst- und Weltverständnis bewirkt.

Sinnvollerweise sprechen wir von Traumatisierungen, wenn Ereignisse eintreten, die jeden – oder doch fast jeden – Menschen in dieser Weise schwer erschüttern und auch dauerhaft verändern, so z. B. Naturkatastro­ phen, Foltersituationen und plötzliche bedrohliche Situationen für Leib und Leben. Selbstverständlich ist aber zugleich die subjektive traumatische Qualität von lebensgeschichtlichen und individuellen Bedin­ gungen des betroffenen Menschen abhängig, d. h., dass sich soziale Beziehungen, Wertvorstellungen, Bedeu­ tungs­zusammenhänge entweder mildernd oder auch, wenn sie unzureichend ausgebildet sind, erschwerend auf die Bewältigung traumatischer Erlebnisse aus­ wirken.

21.1 · Was sind Traumafolgestörungen?

Genese Normale Reaktion auf ein traumatisches Ereignis Horowitz (1976) hat in der Horowitz-Kaskade die nor­ male Reaktion auf ein traumatisches Ereignis von einer pathologischen Reaktion unterschieden. Bei der nor­ malen Reaktion kommt es zunächst zu einem Aufschrei, zu Furcht, zu Bestürzung und zu Wutaffekten. Wenn diese Reaktion abgeklungen ist, setzen Verleugnungs­ mechanismen ein, der Mensch versucht »abzuschalten«, das Traumatische auszublenden. Das gelingt nicht voll­ ständig. Im weiteren Verlauf kann es auch bei der nor­ malen Reaktion zu »flashbacks« kommen, d. h., dass die gesamte traumatische Situation oder Teile des Erlebens als innere Bilder mit den dazugehörigen Affekten von Angst, Schrecken und Hilflosigkeit wieder auftauchen und zwar in der Form, dass sie nicht der Vergangenheit zugeordnet werden können, sondern dass die betroffene Person das Geschehen noch einmal so erlebt als sei es Gegenwart. ! Bei der normalen Reaktion klingen Flashbacks bzw. Intrusionen kontinuierlich ab; es kommt zu einem Prozess, der dem »Durcharbeiten« im therapeutischen Prozess entspricht.

Die traumatische Erfahrung wird Schritt für Schritt – auch ohne äußere Hilfe – in die Erfahrung der Persön­ lichkeit integriert, d. h. Schritt für Schritt auch der Ver­ gangenheit zugeordnet. Dieser Prozess erfordert viel innere Kraft. Das Ganzheitserleben des betroffenen Menschen, das Gefühl, eine unversehrte körperlichseelische Einheit zu sein, das durch ein Trauma immer erschüttert ist, wird wiederhergestellt und gewinnt Sta­ bilität. »Die Geister sind vertrieben«, wie eine junge Frau erzählte, die Opfer eines Banküberfalls geworden war. Fallbeispiel 1: Normale Reaktion auf traumatische Ereignisse Eine 57-jährige Frau, zum Zeitpunkt der Traumatisierung psychisch sowie körperlich gesund und leistungsfähig, wird während eines Kurzurlaubs am Mittelmeer Opfer eines Raubüberfalls. Sie sitzt zusammen mit ihrem Ehemann in einem – unverschlossenen – Leihwagen am Straßenrand; dieser ist in das Studium einer Karte vertieft. Urplötzlich wird die Autotür aufgerissen, ein Motorradfahrer mit Lederkleidung und Integralhelm droht ihr und entreißt ihr einen Rucksack mit vielen Wertsachen, den sie verzweifelt festzuhalten versucht. Sie schreit, ohne dass Passanten reagieren. Auch der Ehemann, angeschnallt in seinem Sitz, kann den Raub nicht verhindern. Wegen der entwendeten Flugtickets fahren beide zur Polizeiwache, um ein Protokoll anfertigen zu lassen. Sie berichten relativ souverän über das Geschehene, wenn auch noch wenig distanziert und obgleich mehrere Tausend Euro Verlust entstanden sind. Die Frau erregt sich allerdings, als der aufnehmende Beamte steif und fest behauptet, das sei 6

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sicher ein »Araber« gewesen. Sie schläft einige Nächte schlecht, geht bald danach – es ist Urlaubsende – wieder zur Arbeit. Was über längere Zeit bleibt, sind eine gesteigerte Schreckhaftigkeit und eine Störbarkeit des Schlafes. Die Affekt­lage ist schwankend, die Stimme der Frau bleibt lange brüchig, »von dem Schrei«. Sie erzählt Freunden immer wieder von dem Erlebnis, das – zumindest in der Erzählung – vom Trauma zur Abenteuererzählung mutiert, bei jeder Erzählung aber immer wieder auch eine belastende Rückwirkung nach innen hat. Sie berichtet, dass einerseits die Welt so ist wie bisher, aber andererseits doch in eigenartiger Weise verändert, unsicherer geworden. Kommentar Therapeutische Interventionen im engeren Sinne finden nicht statt und sind auch nicht indiziert, da keine ausgeprägten Symptome einer Traumafolgestörung auftreten. Diagnostisch lässt sich diese Symptomatik unter F43.0 (ICD-10) als akute Belastungsreaktion fassen. Zwei Jahre später wird die Frau in der Innenstadt von Barcelona erneut überfallen, diesmal als Fußgängerin. Ein junger Mann, möglicherweise drogenabhängig, versucht ihr den Rucksack vom Rücken zu reißen. Diesmal wehrt sie sich verbissen, hält ihren Rucksack fest, der Räuber flieht. Zahlreiche Passanten in der Nähe greifen wiederum nicht ein. Unsere Protagonistin hat diesen zweiten – aus Sicht des Räubers misslungenen – Raubüberfall subjektiv nicht als traumatisierend erlebt, weil es ihr möglich ist, um ihren Rucksack zu kämpfen. Sie hätte auch fliehen können. Das Trauma der ersten Situation ist dadurch gekennzeichnet, dass sie angeschnallt in ihrem Auto sitzt und weder fliehen noch wirklich kämpfen kann, lediglich einen Schrei ausstößt, der ihre Stimme für längere Zeit brüchig werden lässt. Sie berichtet in einem Zeitabstand von drei Jahren, inzwischen an beide Traumata denken zu können, ohne psychi­sche Symptome zu bekommen, weder Intrusionen noch Flashbacks. Das Trauma aktualisiert sich nicht mehr; sie kann sich daran erinnern und bleibt trotzdem in der Gegenwart. Das Trauma ist Vergangenheit geworden.

Pathologische Reaktion auf ein traumatisches Ereignis Horowitz (1976) beschreibt, wie die erste Reaktion, der Aufschrei, die Furcht und die Bestürzung in ein Erlebnis fundamentalen Überwältigtseins münden, in eine innere Konfusion mit Orientierungs- und Kontrollverlust. Die dazugehörigen Affekte sind nicht mehr nur Furcht, Be­ stürzung und Wut, sondern Panik, Kontrollverlust und hysterisches Verhalten. Die sinnvollen, in der normalen Reaktion vorherrschenden Verleugnungsmechanismen, der Versuch das traumatische Erlebnis auszublenden, steigern sich zu einem extremen Vermeidungsverhalten, bis hin zu Medikamenten- und Drogenabusus, zu an­ dauernden Überflutungszuständen, zu immer wieder­

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Kapitel 21 · Psychotherapie bei Traumafolgestörungen

kehrenden Bildern und Gedanken, die nicht integrierbar sind. Verbunden damit sind Schlafstörungen, psycho­ somatische Reaktionen, Somatisierungsstörungen und »Körper-Flashbacks«, d. h., das Körpererleben ist dauer­ haft verändert, bildet eine Art »schmerzhaften Resonanz­ boden« für die traumatischen, immer wieder auftauchen­ den inneren Bilder. Es gelingt dem betroffenen Men­ schen nicht, das traumatische Geschehen schrittweise der Vergangenheit zuzuordnen, dieses hat sich als inne­ res Bild, als innerer Ablauf und innere Qual gleichsam »eingenistet« und ist – wie wir heute wissen – Grundlage u. a. von Persönlichkeitsstörungen (7 Kap. 25). Bei Per­ sönlichkeitsstörungen finden wir eine deutlich erhöhte Rate von Traumatisierungen in der Vorgeschichte. Verständlicherweise hängt die Frage, ob ein trauma­ tisierter Mensch nach einer normalen Trauerreaktion zu seiner alten Ich-Stärke, zu Selbst- und Weltvertrauen zurückfindet, oder ob – möglicherweise trotz adäquater Therapie – pathologische Reaktionen mit tief greifenden Veränderungen der Persönlichkeit persistieren, einer­ seits von Art, Intensität und Dauer der traumatischen Einflüsse ab, andererseits aber auch von der psychischen Stabilität, die er im Verlauf seiner Lebensgeschichte er­ worben hat. ! Es gibt schwere Traumatisierungen, z. B. Folter, die auf jeden Menschen traumatisierend wirken und Traumafolgen hinterlassen.

Diese Erkenntnis war von großer Bedeutung in der deutschen Nachkriegspsychiatrie, in der es bei Begut­ achtungen, z. B. von KZ-Opfern immer wieder um die Frage ging, ob und in welcher Form Entschädigungs­ ansprüche bestehen. Es ist ein dunkles Kapitel dieser Epoche, dass sich die gutachterliche Lehrmeinung lange Zeit an der Vorstellung festhielt, dass ein Mensch mit dauerhaften Traumafolgestörungen »primär neurotisch« gewesen sein müsse, um diese Störungen zu entwickeln. Es galt die Vorstellung, dass ein primär nichtneuroti­ scher, gesunder Mensch psychisch quasi unbegrenzt be­ lastbar sei. 21.2

Geschichte der Psycho­traumato­­ logie

Freud (1896, S. 426–459) hat ursprünglich angenommen und auch öffentlich vertreten, die von ihm beobachteten neurotischen und hysterischen Symptome seien Folge von Realtraumatisierungen, speziell von sexuellem Miss­ brauch in der Kindheit. Er stieß damit auf eisige Ab­ lehnung in der Wiener Fachwelt. Nicht zuletzt deshalb nahm er diese Theorie zurück und sprach nicht mehr von realen Verführungen, sondern entwickelte eine Theorie der infantilen Sexualentwicklung, in der die Macht der Fantasie eine zentrale Rolle einnahm. Hys­

terische und dissoziative Symptome seien nicht Folge von realen Traumatisierungen, sondern Reinszenierun­ gen fantasierter Verführungswünsche. In der Psycho­ analyse hat sich die Vorstellung, dass reale Ereignisse für die Entstehung psychischer und psychosomatischer Er­ krankungen weniger bedeutsam seien als unausgereifte, in die Kindheit zurückreichende Fantasien lange ge­ halten. Sie wirkt bis heute nach. Dass auch aus Realtrau­ matisierungen neurotische Erkrankungen entstehen können, zeigte dann der Erste Weltkrieg mit seinen zahl­ reichen »Schützengrabenneurosen« und »Kriegszitte­ rern« in erschreckender Deutlichkeit. Die Behandlung dieser Kriegsopfer erfolgte in speziellen Institutionen, zumeist mit einer Kombination von Hypnose und Psy­ choanalyse. Bei Rentenansprüchen allerdings wurde stets auf die prämorbide »primär neurotische Persön­ lichkeit« verwiesen, und auch noch nach den entspre­ chenden Erfahrungen aus dem Zweiten Weltkrieg for­ mulierte der Wiener Psychiater Hoff 1956, die Belas­ tungsfähigkeit der menschlichen Seele liege »im Unendlichen«. Erst in den 1960er-Jahren gab es eine Wende in der deutschen Gutachtenpraxis. In den USA gab es einen Durchbruch hin zur Anerkennung von Traumafolge­ störungen nach dem Vietnamkrieg. Die Anfänge der Forschungen, die heute in breiter Form vorgenommen werden, fanden in den psychiatrischen Abteilungen der Krankenhäuser statt, in denen Vietnamveteranen be­ handelt wurden. 21.3

P  hysiologie der Trauma­ verarbeitung

Unser Gehirn wird ständig von unendlich vielen Reizen heimgesucht. Die meisten werden unterhalb der Wahr­ nehmungsschwelle in kürzester Zeit aussortiert. Sie dringen nicht in das Bewusstsein. Die Mandelkerne (Amygdalae; 7 Abschn. 4.1.3) entscheiden darüber, ob eine Stressreaktion erforderlich ist oder nicht, wiederum in sehr kurzer Zeit. Das Individuum entscheidet sich für eine Kampf- oder Fluchtreaktion. Eine Variante ist der Totstellreflex, der fast allen Tieren verfügbar ist. In einer solchen Totstellreaktion sind Tiere vegetativ hoch­ gradig erregt, zugleich muskulär erstarrt. Mit den Mandelkernen ist der Hippocampus (7 Abschn. 4.1.3) eng verbunden, der uns hilft, Gefahren ein­ zuordnen. Er wirkt beruhigend auf die Mandelkerne, stellt zugleich Verbindungen zu höheren Zentren her. Im Stress sind Adrenalin und Noradrenalin erhöht. Wenn es uns gelingt, die Situation zu bewältigen, sei es durch Kampf oder Flucht, belohnt sich der Organismus über Dopamin und Opiate (7 Abschn. 4.1.2). Die schnelle Abfolge dieser physiologischen Reaktionen nutzen Ex­ tremsportler für »den Kick« und den Zustand danach.

21.3 · Physiologie der Traumaverarbeitung

! Traumatisierungen von Menschen können auch durch wiederholte missbräuchliche Beziehungserfahrungen oder durch dauerhafte Vernachläs­ sigung bewirkt werden.

Missbrauchssituationen führen zu Überstimulation, zum Hyperarousal, Vernachlässigungssituationen zu­ nächst zu Unterstimulation, dann aber auch zu einer Überstimulation, die wieder heruntergeregelt wird. Es gibt Hinweise darauf, dass ein traumatischer Zustand dadurch gekennzeichnet ist, dass zugleich sowohl das sympathische, hypermetabolische System aktiviert ist als auch das parasympathische, hypometabolische System. Bei der Erforschung des Stressverarbeitungssystems nahm man zunächst an, dass die Kortisolspiegel dauer­ haft erhöht vorgefunden werden müssten, da ein stän­ diger Zustand von Übererregung vorliegt. Es ergaben sich aber durchaus gegenteilige Befunde, nämlich, dass Kortisolspiegel reduziert sind, möglicherweise im Sinne einer Erschöpfung bei längeren Stresszuständen. In die­ sem Zusammenhang werden auch Befunde diskutiert, die bei längeren Stressverarbeitungsstörungen Hippo­ campusatrophien ergaben. Traumatische Erfahrungen scheinen im Gedächtnis anders gespeichert zu werden als nichttraumatische. Sie hinterlassen Spuren in Form von feststehenden Bildern im Kopf, von Wortfetzen, von Gerüchen, von Körper­ empfindungen, von kurzen, in immer wieder gleicher Weise ablaufenden Handlungssequenzen. ! Klinisch auffällig ist, dass die spezifischen trau­ matischen Erfahrungen nicht »weiterverarbeitet« werden, Gegenwart bleiben und nicht der Vergan­ genheit zugeordnet werden können.

Sie scheinen in anderen Zentren, möglicherweise in Zentren des limbischen Systems (7 Abschn. 4.1.3) abge­ speichert zu werden; die Verbindungen zum Kortex scheinen gestört. Man hat deshalb auch vom »Abszess im Gehirn« gesprochen, abgekapselt und schwer oder gar nicht erreichbar. Dem entspricht klinisch das Phänomen der Flashbacks und der Intrusionen als wichtigsten Kennzeichen der PTBS. Intrusionen sind keine Erinne­ rungen, sondern Erfahrungen, die quasi im Urzustand reaktiviert werden, unverändert und von gleichen oder doch ähnlichen Affekten begleitet wie die ursprüngliche Erfahrung des Traumas. Die Vergangenheit mit dem traumatischen Erlebnis aktualisiert sich ohne unsere Kontrolle im Hier und Jetzt. Die betroffenen Menschen fühlen sich diesen Intrusionen hilflos ausgesetzt. Sie können sich nicht dagegen wehren. Zugleich besteht ein starker Wunsch, Kontrolle über diese inneren Vorgänge zu bekommen.

515

Fallbeispiel 2: Sequenzielles, kumulatives Trauma Ein 46-jähriger Lokführer kommt zur psychosomatischen Rehabilitation, nachdem er zum dritten Mal erleben muss, dass der von ihm gefahrene Zug einen Suizidanten überrollt. Die beiden ersten Unfälle dieser Art, auf die Lokführer im Verlauf ihrer Ausbildung kognitiv durchaus vorbereitet werden, hat er vergleichsweise schnell überwunden. Er hat darüber im Kollegenkreis gesprochen und auch mit Vorgesetzten, in seiner Familie und kann es als etwas einordnen, das letztlich traurigerweise »zum Beruf gehört«. Er hat keineswegs eine Pause im Beruf gewollt, sondern ist genau wie vorher seinen Zeitplan weitergefahren. Beim dritten Mal ist es anders, obgleich der Vorgang derselbe ist. Zug anhalten, Zugführer mit Sicherung beauftragen, Kripo informieren, Passagiere informieren und versuchen zu beruhigen. Er hat alle diese Auf­ gaben – vielfach geübt – sourverän bewältigt, ist dann aber abends von Weinkrämpfen geschüttelt zu Hause ange­ kommen. Er ist nicht zu trösten, »wie von Sinnen«, teilweise apathisch, dann wieder übererregt und für seine Familie schwer erreichbar. Da diese Symptome in dieser oder veränderter Form über mehrere Wochen anhalten, wird die Indi­ kation zur stationären Behandlung gestellt. Andere psychosoziale Belastungsfaktoren lassen sich im entsprechenden Zeitraum nicht finden.

Dies ist ein Beispiel für ein sequenzielles bzw. kumula­ tives Trauma, jedes für sich genommen nicht trauma­ tisch, in der Summierung sehr wohl. Die Behandlung konnte den Patienten soweit stabi­ lisieren, dass er seiner Tätigkeit als Lokführer weiter nachgehen konnte. Was blieb, waren die große Angst, dass »es nochmal passiert« und eine gesteigerte Schreck­ haftigkeit. Fallbeispiel 3: Anhaltende postraumatische Belas­tungsstörung Eine 58-jährige Patientin gerät bei ihrer Odyssee durch orthopädische und schmerztherapeutische Kliniken, die sie wegen therapieresistenter Rücken- und Herzbeschwerden aufsucht, zufällig an einen Arzt, der psychosomatisch interessiert ist und sie gezielt nach Missbrauchserfahrungen fragt. Sie er­ öffnet ihm – nach einigem Zögern – ihre Missbrauchsgeschichte, an der neben ihr selbst, damals einem Mädchen zwischen 8 und 14 Jahren – so lange dauerte der Missbrauch – ein lieber Onkel aus der Nachbarschaft als Täter und die Mutter als Kupplerin und insofern als Mittäterin beteiligt sind. Ihre hungernde Familie im Nachkriegsdeutschland erhält nämlich von diesem »Onkel« Speck und Brot. So ernährt die 8-Jährige die vaterlose Familie. Als sich das Mädchen mit 14 Jahren der Mutter eröffnet, weil sie diese missbräuchliche Beziehung um keinen Preis der Welt weiterführen will, nicht wissend, dass die Mutter von Anbeginn an alles weiß, fordert diese in gespielter Empörung einen Prozess gegen den Mann, zu dem es dann auch kommt. Die – nunmehr 15-jährige – 6

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Kapitel 21 · Psychotherapie bei Traumafolgestörungen

Patientin muss aussagen und erfährt im Verlauf des Prozes­ ses, dass der Mann zugleich auch mit der Mutter eine sexuelle Beziehung unterhalten hat bzw. die Mutter mit ihm. Der Mann wandert ins Gefängnis, das Mädchen lebt weiter bei der Mutter, weil die Armut der Familie nichts anderes zulässt, bleibt stumm und entwickelt diverse Körpersymptome, die sich im Laufe der Jahrzehnte wandeln. Sie zeigt vorüber­ gehendes Suchtverhalten, dann wechselnde Schmerzsymp­ tome, die sich zunächst im Unterleib manifestieren, später im Rücken, genauer gesagt »hinter dem Herzen«. Dies ist die aktuelle Leitsymptomatik, begleitet von Zuständen plötzlicher Verzweiflung, dem Gefühl, nichtig und wertlos zu sein, schuldig, ohne wirklich zu wissen, warum. Es ist nicht selten, dass Jahrzehnte vergehen, bis traumatisierte Patienten im fortgeschrittenen Lebensalter endlich in der Lage sind, sich zu erinnern und das Erinnerte auch mit­ zuteilen. Bis dahin ist oft der Körper Bewahrer des dumpf gespürten, aber Nichterinnerbaren.

21.4

Therapeutische Strategien

Erfordernis unterschiedlicher Strategien Es ist einleuchtend, dass bei den drei geschilderten Fäl­ len (nur die letzten zwei Fallbeispiele sind Krankenge­ schichten, die erste nicht) unterschiedliche therapeu­ tische Strategien erforderlich sind. Die zweimal über­ fallene Frau aus der ersten Fallgeschichte besitzt gute innere Ressourcen, lebt in einem sicheren sozialen Netz. Nach einer Phase der Erschütterung konnte und kann sie über beide Geschehnisse erzählen. Die Geschehnisse und auch ihre Schlafstörung sind Vergangenheit, ein Be­ wältigungsprozess, wie er von vielen Menschen geleistet wird. Obgleich zweifach in ähnlicher Weise traumati­ siert, hat sie keine PTBS entwickelt. Die Betroffenen der zwei weiteren Fallgeschichten bedürfen fachkundiger therapeutischer Intervention. ? Wodurch entscheidet sich, ob sich eine posttrauma­ tische Belastungsstörung ausbildet?

Wenn ein sehr schweres Trauma geschehen ist – eine Vergewaltigung ist als besonders schwerwiegende Art von Traumatisierung zu nennen – ist die Wahrschein­ lichkeit der Entwicklung einer PTBS höher als 50%. Ähnlich ist es bei der Folter. ! Traumata, bei denen der eigene Körper verletzt und beschädigt wird sowie solche, die von Menschen zugefügt und verursacht werden, scheinen schwerer zu verarbeiten zu sein als Naturkatastrophen. Auch wenn der traumatisierte Mensch sich selbst eine Mitschuld zuschreibt, fällt ihm die Verarbeitung schwerer. Es ist leichter, ausschließlich »Opfer« zu sein.

Ein Sonderfall ist die wiederholte Traumatisierung mit einem immer wieder ähnlichen Ablauf. Wenn die letzte Traumatisierung weniger als ein Jahr zurückliegt, sind die Verarbeitungs- und Integrationsprozesse zumeist noch nicht völlig abgeschlossen. Hier muss der Spon­ tanverlauf bzw. die Indikation zu therapeutischer Hilfe besonders sorgfältig bedacht werden. Zu bedenken ist auch, ob es psychiatrische Vorerkrankungen gibt. Men­ schen mit einer Neigung zu Depressionen haben ein er­ höhtes Risiko, an einer PTBS zu erkranken. Inneres Wertesystem Vier von fünf Betroffenen bewältigen ein Trauma über ihr biologisches Selbstheilungssystem und über übliche Sozialkontakte innerhalb von drei bis sechs Monaten. Wichtig für diesen Selbstheilungprozess scheint die Frage zu sein, ob ein Mensch über ein in sich stimmiges inneres System von Werten verfügt, ob er sich in philo­ sophischen Einsichten oder in einem spirituell-religi­ ösen System getragen fühlt. Ist er mit einem solchen Gedankengebäude vertraut und kann dies womöglich noch mit Mitmenschen teilen, ist er dadurch innerlich auf Situationen von Unrecht und auch von Überwälti­ gung vorbereitet, ohne dass gleich seine »ganze Welt zu­ sammenbricht«. Er wird in der Lage sein, einem ihm zugefügten Unrecht eine philosophische Dimension zu­ zuweisen, vielleicht sogar die Vorstellung, das Unrecht komme von Gott, sei eine Prüfung oder für ihn eine Möglichkeit zu wachsen. Menschen, die glauben alle Gerechtigkeit sei nur von dieser Welt, haben es, sofern sie Traumaopfer werden, schwerer. Vor allem jenen, die denken, sie seien selbst daran beteiligt, seien möglicher­ weise zur falschen Zeit am falschen Ort gewesen, wird es schwerer fallen das Schicksalhafte eines solchen Vor­ gangs zu akzeptieren. Je egozentrischer sich ein Mensch in dieser Welt bewegt, umso schwerer wird es ihm fallen, Unrecht zu akzeptieren, den Zustand von Ohnmacht und eigener Wirkungslosigkeit als Teil der Wirklichkeit anzunehmen. Therapeutische Frühinterventionen Frühzeitige therapeutische Interventionen nach Trau­ matisierungen, z. B. bei Eisenbahnunglücken, Natur­ katastrophen o. Ä., sind nicht unumstritten. Die Lehrmei­ nung geht dahin, dass Menschen Unterschiedliches be­ nötigen, nachdem sie Traumatisches überlebt haben. Die einen brauchen längere Zeit Ruhe, die anderen müssen sich das, was sie erlebt haben, »von der Seele reden«. Tipp Man sollte solche Traumaopfer nicht allein lassen, son­ dern sie begleiten, sich aber auch nicht aufdrängen.

21.4 · Therapeutische Strategien

Selbstheilungswege sind individuell. An ihrem Anfang stehen oft Verdrängungsprozesse. Man muss solche Per­ sonen in regelmäßigen Abständen diagnostisch sehen und sorgsam darauf achten, ob sie zu den 80% gehören, die ohne therapeutische Hilfe ihr Trauma bewältigen, oder ob sie zu den 20% gehören, bei denen sich eine PTBS ausbildet und für die dann eine auf die Persönlich­ keit abgestimmte therapeutische Strategie entwickelt werden muss. Hierbei sind das Ausmaß des Traumas, seine Schwere und seine Qualität zu berücksichtigen (einmaliges Trauma oder sequenzielles Trauma?), und es muss die prämorbide Persönlichkeit berücksichtigt, d. h. die Frage gestellt werden, wie viel Ich-Stärke der Betrof­ fene mitbringt, wie stabil seine Objektbeziehungen sind, wie groß seine Fähigkeit ist Vertrauen neu zu entwickeln. Besonders wichtig ist die Frage, ob bei dem betroffenen Menschen noch immer das Gefühl besteht, dass seit dem Trauma nichts mehr so ist, wie es vorher war, obwohl die Welt dieselbe geblieben ist, die sie immer war. Man nennt dies kognitive Dissonanz. Der Traumatisierte weiß, dass die Welt sich nicht wirklich verändert hat, obgleich sie sich für ihn anders anfühlt als zuvor. Derartige kognitive Dissonanzen kennt jeder nach einschneidenden persönlichen, aber auch weltgeschicht­ lichen Ereignissen. Gut untersucht sind der Tod Martin Luther Kings, der Tod John F. Kennedys; gut untersucht ist auch der 11. September 2001. Nach diesen Ereignis­ sen hat man Befragungen durchgeführt, und fast alle Befragten bestätigten das Erleben einer solchen kogni­ tiven Dissonanz. »Die Welt ist eigentlich noch dieselbe, aber für mich ist sie eine andere geworden«. »Debriefing« Das Wissen darum, dass sich bei etwa 20% der Betrof­ fenen Traumafolgestörungen im Sinne einer chronischen PTBS ausbilden, hat zu verschiedenen therapeutischen Frühinterventionen geführt. Eine von ihnen ist das »debriefing«, das seit Mitte der 1980er-Jahre in großem Umfang als eine Form der psychologischen standardi­ sierten Kurzintervention angewandt wird. Sie wurde ursprünglich als routinemäßig angebotene Maßnahme in Form einer Gruppentherapie für Nothelfer konzipiert und in den ersten 2–14 Tagen nach dem Trauma durch­ geführt. Mittlerweile ist gesichert, dass es nur wenige Belege dafür gibt, dass Debriefing die akute Symptoma­ tik vermindert bzw. Folgeschäden verhindert. Manche Studien berichten sogar von höheren Raten einer PTBS nach dieser Behandlung. Ein besonderes Problem für solche Frühinterventionen ist die Tatsache, dass die Rate der Spontanremissionen im ersten Jahr nach dem Trau­ ma sehr hoch ist. Es besteht die Gefahr, dass durch Früh­ interventionen Menschen behandelt werden, die eigent­ lich keine Behandlung benötigen. Wenn man die Indi­ kation zu einer frühzeitigen Behandlung in der Form einschränkt, dass man nur jene behandelt, die selbst um

517

Hilfe nachsuchen, ist die Statistik einer solchen Inter­ vention positiver. Bei der klassischen Strategie des Debriefing erfolgt die Konfrontation mit den trauma­ tischen Erinnerungen recht früh. Es gelingt den Betrof­ fenen nicht immer, das Trauma nicht als aktuell, sondern als Teil ihrer Vergangenheit zu erleben. Wenn es nicht gelingt, diese Distanzierung während der Traumaexpo­ sition aufzubringen, kann es zu einer Retraumatisierung durch die Therapie kommen. Hierdurch wiederum wird Vermeidungsverhalten bestärkt und ein möglicher Selbst­ heilungsprozess behindert. Therapeutisches Vorgehen beim Vorliegen einer PTBS Bevor ein therapeutisches Vorgehen bei einem trauma­ tisierten Menschen geplant werden kann, muss geprüft werden, ob die diagnostischen Kriterien der PTBS vor­ liegen (7 Abschn. 21.1). Die Therapie einer Traumafolgestörung, im Nach­ folgenden Traumatherapie genannt, lässt sich in drei Phasen einteilen. 4 Stabilisierung durch Imagination, 4 Bearbeitung des Traumas, ggf. mithilfe einer Trauma­ exposition und 4 Integration des Traumas (Trauer und Neuorientie­ rung). Diese drei Phasen folgen nicht sukzessiv aufeinander, sondern sind in sich verschränkt. ! Es ist therapeutisch bedeutsam wahrzunehmen, in welche Phase der Traumaverarbeitung sich ein Patient gerade befindet.

Frühere Therapiestrategien haben die Konfrontation mit dem Trauma oft zu früh einsetzen lassen (s. oben) und sind zu relativ schlechten Behandlungsergebnissen ge­ kommen. Mittlerweile wissen wir, wie groß die Bedeu­ tung der ersten Phase, nämlich die der Stabilisierung in der Traumatherapie ist. Manche klinischen Aufenthalte müssen sich ausschließlich auf diese Stabilisierung be­ schränken, weil das Ich des Patienten noch zu brüchig und die Gefahr der Retraumatisierung im Verlauf einer Traumaexposition zu groß ist. Stabilisierung durch Imagination. Imaginative innere

Prozesse spielen auch in der Traumatherapie eine beson­ dere Rolle, weil die damit verbundenen Symbolisierungs­ vorgänge eine Art Schutzraum bilden können. Das Un­ sagbare kann symbolisiert werden. Der Behandlungs­ prozess zielt darauf, dass sich der Patient vor Affektüber­ flutung schützen bzw. Affekte, die dazu neigen, schnell unerträglich zu werden, aushalten kann. Voraussetzung dafür ist zunächst die Klärung der äußeren Sicherheit eines Patienten. Bei einem von außen auch weiterhin bedrohten traumatisierten Menschen ist es extrem

21

518

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Kapitel 21 · Psychotherapie bei Traumafolgestörungen

schwer, Traumafolgestörungen zu behandeln. Dies be­ deutet konkret, dass jeder Täterkontakt, z. B. mit einem missbrauchenden Stiefvater, unterbunden werden muss. Dies ist selbst im klinischen Setting manchmal schwie­ rig. Auch wenn juristische Vorgänge nicht abgeschlos­ sen sind, die Traumatisierungen zum Gegenstand ha­ ben, laufen entsprechende therapeutische Bemühungen oft ins Leere. Traumazentrierte Therapie versucht Ver­ gangenes Vergangenheit werden zu lassen, diese darf nicht an anderer Stelle immer wieder Gegenwart wer­ den. Wenn die innere Stabilisierung in der Psychotherapie voranschreiten soll, muss zunächst äußere Sicherheit ge­ währleistet sein. Hierfür ist nicht selten ein klinisches Setting zwingend erforderlich. Ein wichtiges thera­ peutisches Element in der Stabilisierungsphase ist die Imagination eines »sicheren Ortes« (7 Kap. 7 und 16). Innere Sicherheit – auch imaginativ – kann aber nur ent­ stehen, wenn ein Minimum an äußerer Sicherheit ge­ geben ist, sonst drohen paradoxe Reaktionen, therapeu­ tische Rückschläge, wenn nicht gar Retraumatisie­ rungen. Tipp Reddemann (2004) hat ein Repertoire von Imaginationsübungen beschrieben, das mittlerweile klinisch breite Anwendung sowohl im stationären wie auch im ambulanten Rahmen findet. Sie beginnt mit Acht­ samkeitsübungen, mit Imaginationen von Schutz, Sicherheit (Tresor), mit reinigenden Bildern.

In dieser Phase treten oft Schuldgefühle auf. Schuld­ gefühle sind ein Moment starker Bindung an den Täter, und sie sind oft so extrem mit Schamgefühlen verbun­ den, dass ihre Bearbeitung schwierig werden kann. Ein Behandlungsproblem entsteht auch dann, wenn der Therapeut selbst intensive Wutgefühle entwickelt, weil er vom Schicksal und der Erzählung des Traumatisierten beeindruckt bzw. überwältigt ist. Wir beobachten beim Therapeuten dann entweder ein Gefühl von intensiver Ohnmacht und Hilflosigkeit, das ihn in eine passiv-resig­ native Haltung angesichts eines solchen Schicksals treibt, oder aber er reagiert mit einer überzogenen Hilfestel­ lung, überfordert den Traumatisierten mit Kontakt- und Hilfsangeboten und überschreitet die Grenzen der Ab­ stinenz. Diese beiden Extrempositionen sind sozusagen »Szylla und Charybdis« für jede Traumatherapie. Bearbeitung des Traumas. Wenn es die äußeren Vo­

raussetzungen erlauben, geht es darum, dem Patienten eine Art innere Bühne zu bauen, auf der er das Erlebte mit den begleitenden Affekten in vorsichtiger und in der Affektintensität dosierbarer Weise darstellen kann.

Tipp Gut geeignet für die Traumabearbeitung sind The­ra­ pieelemente aus Gestalttherapie, Gestaltungsthe­ rapie, Ergotherapie, katathym-imaginativer Psychotherapie, Psychodrama und aktiver Imagination nach C.G. Jung.

Das Gemeinsame an diesen Verfahren ist, dass sie Tech­ niken zur Verfügung stellen, die es ermöglichen, dem (scheinbar) Unaussprechlichen, das im Inneren verbor­ gen ist und Schmerzen macht, eine Gestalt zu geben und dieser Gestalt gegenüberzutreten. Diese Externalisierung macht im weiteren Verlauf eine Veränderung der Gestalt möglich, und aus dem passiv leidenden wird ein handelndes Subjekt. Fallbeispiel: Katathym-imaginative Psychotherapie (7 Kap. 7) der Patientin aus dem Fallbeispiel 3 In ihren Imaginationen tauchen zunächst Lichtblitze im Stakkato auf, wie aus Kanonen schmerzhaft und blendend. Dann: »Irgendwie ist da auch eine Landschaft, ich bin geblendet, kann mit dem Licht so nichts anfangen«. Der Therapeut bittet die Patientin, darauf zu achten, aus welcher Richtung die quälenden Blitze kommen. Sie kann eine Richtung be­ nennen, sich dann abwenden, wodurch sich ihre Augen er­ holen. Sie kann sie schließlich länger öffnen, erstmalig. Dann findet sie ein kleines Licht, erst eine Kerze, dann eine Taschenlampe und beginnt damit tastend die Landschaft zu erforschen. Die Stätten ihrer Kindheit und ihres Missbrauchs tauchen auf, aber sie sind Miniaturen, eine Art Bauklötze, die sie selber arrangieren kann. Hierdurch gewinnt sie nachträglich Kontrolle über ein Geschehen, dass sie damals als Kind ausschließlich erleiden musste. Ein solcher Gewinn an Kontrolle ist ein wichtiges stabilisierendes Element.

In der Phase der Stabilisierung wird in der Imagination ressourcenorientiert gearbeitet, z. B. mit Motiven, die der narzisstischen Restitution – und damit dem Selbst­ wertgefühl – dienen. Da Traumatisierung immer das Gefühl der Ganzheit und auch das Selbstwertgefühl erschüttert, ist es wichtig, zunächst die narzisstische Balance wieder herzustellen. Hierzu kann z. B. die Ima­ gination, und zwar in wiederholter Form, eines sicheren und geschützten Ortes hilfreich sein. Wenn es einem traumatisierten Menschen gelingt, einen solchen ge­ schützten Ort, zumindest in der Imagination für sich zu finden, hat er ein großes Maß an innerer Sicherheit wiedergewonnen. Von solchen inneren »mentalen Übungen« haben manche KZ-Überlebende berichtet, die sich auf diese Weise aus ihrer grausamen Lebens­ wirklichkeit »hinausimaginieren« konnten.

21.4 · Therapeutische Strategien

Tipp Man kann Patienten die Vorstellung eines Tresors anbieten (Sachsse 2004). Man kann auch eine hilfreiche, schützende und unterstützende Gestalt auf der imaginativen Bühne einführen. Oft gelingt es, eine Landschaft zu imaginieren, in der sich der Pa­ tient sicher, wohl und geborgen fühlt.

Das Gelingen dieses therapeutischen Schrittes ist eng an das Entstehen einer hilfreichen Beziehung gekoppelt. Eine bestimmte positiv getönte Beziehungsqualität ist unbedingte Voraussetzung für das Gelingen der Stabili­ sierungsarbeit. Wenn primär eine ablehnende und ne­ gative Übertragungskonstellation vorherrscht, kann dieser erste so wichtige Behandlungsschritt nicht gelin­ gen. Vonseiten des Therapeuten ist in dieser ersten ­Phase das empathische Zuhören wichtig, die Zentrierung seiner Aufmerksamkeit, die Nichtdirektivität, letztlich Kriterien, die auch für die Gesprächspsychotherapie (7 Kap. 10) zentral sind.

519

Geschehens von der betroffenen Person vollbracht wer­ den können. Integration des Traumas bedeutet, dass die traumatische Erfahrung erinnerbar wird, zwar noch den ursprünglichen Affekt enthält, aber nicht mehr als Über­ wältigung, nicht mehr als symptomauslösendes grauen­ volles Geschehen erlebt wird. Die moderne Trauma­ therapie sucht nicht mehr die Katharsis; sie vermeidet sie, denn große innere Schritte kann ein traumatisierter Mensch in der Regel nicht gehen. Die Kunst des Thera­ peuten liegt vielmehr darin, seinem traumatisierten Pa­ tienten kleine Schritte zu ermöglichen, in denen er den ursprünglichen grauenvollen Affekt berühren kann, aber nicht von ihm überwältigt wird, und zwar im Kon­ text von inneren Bildern und Erlebnissen, über die der Patient die Kontrolle behält. Der Patient erinnert sich immer wieder. In diesem Prozess des Erinnerns verän­ dert er das Erinnerte, macht es Schritt für Schritt mehr zu seinem eigenen, bringt es in einen anderen Kontext.

Arbeit mit dem »inneren Kind« In der hier beschriebenen Form von Traumatherapie spielen Imaginationen eine zentrale Rolle. In Imagina­ tionen gelingt es relativ leicht, inneren Zuständen und Traumaexposition. In den Anfängen der Psychothera­ auch Emotionen eine Gestalt zu geben. In der Imagina­ pie herrschte die Vorstellung vor, man könne durch Ab­ tion werden das Unbeschreibliche und das Unaussprech­ reaktion – Katharsis –, also durch heftiges Weinen, liche externalisiert. Ein solches externalisiertes Symbol Schreien, Erinnern, evtl. von Wut und Trauer begleitet, kann betrachtet, wahrgenommen und auch verändert psychisches Leid bewältigen und wie ein Patient sagte: werden. Leuner (1994, S. 205), der Begründer der KIP, »Ausweinen«. Dies kann manchmal durchaus hilfreich nannte dieses Vorgehen Operation am Symbol und be­ sein, oft ist es aber – wie wir heute wissen – auch belas­ obachtete eine gute Wirksamkeit dieses Vorgehens. Auch tend und retraumatisierend. Belastende Lebensereig­ die Verhaltenstherapie (7 Kap. 8) nutzt die Wirksamkeit nisse, die nicht zu intensiv und zu plötzlich aufgetreten innerer Bilder. sind, können durch solche Abreaktionen schrittweise Diese Form der therapeutischen Arbeit kann auch in bearbeitet werden. Das Trauma ist aber gerade dadurch realerer Form als »Arbeit mit dem inneren Kind« ge­ definiert, dass Erfahrungen zunächst einmal unverar­ schehen. Das Kind steht symbolisch für den Anfang des beitbar und unintegrierbar im Gedächtnis gespeichert Lebens, für Unschuld, für ein Wesen, das Gut und Böse bleiben, als eine Art »Abszesse der Erinnerung« (7 Ab- noch nicht unterscheiden kann. Im Bild des Kindes ist schn. 21.3). Es ist deshalb zu Beginn der Traumaexposi­ das Moment der Wandlung symbolisch enthalten, denn tion wichtig, dass es gelingt, Reizüberflutungen Stabili­ – wenn es wächst – wird es zum Erwachsenen, wird an sierendes von innen entgegenzusetzen. Handlungskompetenz gewinnen. Die Vorstellung des Kindes enthält ein progressives Element, eine Entwick­ ! Das schwierige Ziel der Traumaexposition ist es, lungsaufforderung. dass das eigentlich Unakzeptierbare, Schreckliche Berne (1967) hat die Transaktionsanalyse ent­wickelt und auch Unverständliche angenommen werden und hat die Konstrukte von Kind-Ich, Eltern-Ich und kann. Erwachsenen-Ich unterschieden. Nach Berne vermittelt Integration des Traumas (Trauer und Neuorientie- das Erwachsenen-Ich zwischen Eltern-Ich und Kindrung). In diesem therapeutischen Prozess, in dem sich Ich. Der Therapeut in der Transaktionsanalyse regt sei­ wiederum imaginative Prozesse sehr bewährt haben, nen Patienten an, diese Instanzen miteinander kommu­ ist das Ziel, den betroffenen Menschen das Gefühl zu­ nizieren zu lassen, einen inneren Dialog zu führen. rückzugeben, Kontrolle über das innere Geschehen ge­ winnen zu können und dadurch aus der Opferrolle he­ ! Bei Traumatisierten besteht ein wichtiges Ziel darin, wieder selbstfürsorglich zu werden, sich raustreten zu können. Eine gelingende Traumasynthese nicht selbst weiterhin mit Füßen zu treten bzw. zeichnet sich dadurch aus, dass zwar vieles von der trau­ selbst zu verletzen, weil ihnen dies früher von matischen Erfahrung innerlich wiederholt wird, dass außen zugefügt worden ist. aber auch Schritt für Schritt aktive Veränderungen des

21

520

21

Kapitel 21 · Psychotherapie bei Traumafolgestörungen

Im Sinne eines inneren Dialogs spricht das erwachsene Selbst des Patienten mit dem inneren Kind und wird dabei vom Therapeuten unterstützt. Die Szene gestaltet sich so, dass sich zwei Erwachsene um ein Kind bemü­ hen, es ermutigen, beschützen, es einen achtsamen und fürsorglichen Umgang mit sich selbst lehren. Dies ge­ lingt nicht sogleich, denn die traumatische Szene ist nie weit entfernt. Aber die Arbeit mit dem inneren Kind symbolisiert einen Neuanfang und bringt ein fürsorg­ liches – mehr noch – selbstfürsorgliches Element in die Therapie, das sich der Wucht der traumatischen Erinne­ rung Schritt für Schritt widersetzt. Sachsse drückt dies so aus (2004, S. 210): Wir fordern von der Patientin: Zwei Erwachsene, die Therapeutin und die Patientin, kümmern sich um ein geschädigtes inneres Kind. Wir kümmern uns als The­ rapeuten nicht selbst um die inneren Kinder in der Therapie – in sehr engen Grenzen und in Ausnahme­ fällen, quasi modellhaft auch mal das –, sondern wir machen Mütterberatung für Mütter mit schwierigen inneren Kindern.

? Welche Techniken kann der Therapeut einsetzen, um einen inneren Dialog bzw. die Traumaverarbeitung beim Patienten zu erreichen?

Um diese gewünschten Prozesse zu fördern, wurden ver­ schiedene Techniken entwickelt. Es soll die Bildschirmtechnik (Screen-Technik; Sachsse 2004, S. 279) erwähnt werden; dies ist eine weit verbreitete Traumaexpositions­ technik, die gut anwendbar ist. Patient und Therapeut versuchen das Geschehen wie einen alten Film gemein­ sam zu betrachten. Hierbei bekommt der Patient imagi­ nativ eine Fernbedienung in die Hand, die es ihm er­ möglicht, den Film zu stoppen, bestimmte Bilder länger anzuschauen, andere Bilder verblassen zu lassen, zu dis­ tanzieren, andere näher heranzuholen. Das analoge Vor­ gehen würde ein Verhaltenstherapeut als Desensibilisierung bezeichnen, ein KIP-Therapeut als Symbolkonfrontation. In diesem Kontext ist auch das »eye movement desen­ sitization and reprocessing« (EMDR) zu erwähnen. Ent­ wickelt von Shapiro hat es sich, sofern gezielt an­gewandt, in der Behandlung der PTBS bewährt. Die Theorie zum EMDR geht davon aus, dass durch eine bestimmte Sti­mu­ lation von Augenbewegungen traum­ähn­liche Verarbei­ tungsprozesse im Gehirn angestoßen werden, in denen die in Wort, Affekt und Körpererleben aufgespaltenen Erfahrungen wieder integriert werden können. Bei der Traumaexposition ist zu berücksichtigen, ob es um die Bearbeitung eines einzelnen traumatischen Erlebnisses geht, oder ob eine sequenzielle Traumatisie­ rung im Sinne von mehreren aufeinanderfolgenden traumatisierenden biografischen Sequenzen vorliegt.

Khan sprach 1977 vom kumulativen Trauma. Er be­ schrieb damit verschiedene aufeinanderfolgende Ereig­ nisse, die, jedes für sich einzeln genommen, nicht un­ bedingt als traumatisch zu bezeichnen, in der Summe jedoch als Trauma aufzufassen sind. Besonders schwie­ rig wird die Therapie, wenn Täter und Opfer »projektiv identifiziert« sind, d. h., dass das Opfer seinen Täter – in der Sprache der Psychoanalyse – introjeziert hat. Der Täter hat sozusagen Teile des Leidenden selbst »besetzt« und jeder Versuch, Aggression dem Täter gegenüber zu empfinden, bedeutet Autoaggression. Dieses böse Intro­ jekt verursacht auch chronische Schuld- und Verpflich­ tungsgefühle bzw. Schamgefühle. Oft finden wir bei schweren Verläufen auch eine Identifikation mit dem Agressor bei länger dauernden Traumatisierungen, z. B. bei Folteropfern, aber auch bei bestimmten Familien­ konstellationen. Die verschiedenen Konzepte der Traumatherapie sind zurzeit im Fluss. Das hier Vorgestellte, das auf Er­ fahrungen von Sachsse (2004) und Reddemann (2001, 2004) beruht, orientiert sich an den Erkenntnissen der Neurobiologie und hat sich besonders bei schwer und wiederholt traumatisierten Menschen gut bewährt. Psy­ choanalytische Autoren halten daran fest, dass es zumin­ dest in vielen Fällen möglich sei, einen großen Teil des unbewussten traumatischen Materials auch in der Übertragung, d. h. in der Beziehung zwischen Patient und Therapeut zu reinszenieren, also die analytische Technik zu modifizieren. Die Verhaltenstherapie stellt, v. a. mit der dialektisch-behavioralen Therapie (DBT; 7 Abschn. 25.5.1) wertvolle Erkenntnisse und Behand­ lungswege zur Verfügung, die innere Achtsamkeit sowie »skills« vermitteln und dazu beitragen, toleranter gegen­ über innerem Stress zu werden. Die beschriebenen Techniken der Behandlung von Traumafolgestörungen haben z. T. Eingang in die Be­ handlung nichttraumatisch bedingter Störungen gefun­ den. Das weist darauf hin, dass möglicherweise früher zu wenig Gewicht auf die Herstellung einer stabilen thera­ peutischen Beziehung gelegt wurde und zu früh mit der Analyse bzw. der Bearbeitung belastenden biografischen Materials begonnen worden ist. Trotzdem soll hier noch einmal der Tendenz entgegengetreten werden, dass heute alles das, was früher Belastung hieß, Trauma ge­ nannt wird. ! Der Begriff des Traumas wird nur dann seine unterscheidende, im engen Wortsinn diskriminierende Bedeutung behalten und damit ein wichtiger Begriff bleiben, wenn er für das benutzt wird, was er bezeichnet, nämlich das plötzliche, in das Leben unvermittelt einbrechende, von einem auch noch so starken Menschen in diesem Moment nicht angemessen zu verarbeitende Ereignis, das dessen Reizschutz schockartig durchbricht.

521

Empfohlene Literatur

21.5

Typische Behandlungsprobleme

Neben den schon im Rahmen der Fallbeispiele er­ wähnten, ist besonders das Problem der Gefühlsüber­ flutung zu nennen. Nach einer Traumatisierung ist es zunächst sinnvoll, Gefühle weniger intensiv zu spüren, sich vor ihrer unangenehmen Dimension zu schützen. Wenn im Verlauf der Therapie bestimmte Gefühle wie­ derkommen, bedeutet dies auch immer die Gefahr eines Kontrollverlustes. Im Verlauf einer stark gefühlsorien­ tierten Therapie verschlechtert sich der Zustand von traumatisierten Menschen regelhaft. Gleichzeitig ist es aber erforderlich, dass traumatisierte Menschen – ganz allmählich – wieder Vertrauen zu sich selbst und ihren Gefühlen herstellen. Zugang zu Gefühlen wird in dem Moment heilsam, wo die Fähigkeit zur Selbstberuhigung wieder erworben ist, die im Verlauf der Traumatisierung verloren gegangen war. Eine therapeutische Schwierig­ keit liegt darin, Affekte so zu dosieren, dass sie schritt­ weise akzeptiert und verarbeitet werden können. Hierzu ist für den Therapeuten bedeutsam, sich weder in Ret­ tungsfantasien zu versteigen, noch sich in falsch verstan­ dene Abstinenz zu sehr zurückzuziehen. Man kann nicht zu viel traumatisches Material in zu kurzer Zeit erfragen und besprechen, man darf das Faktum der Traumatisie­ rung aber auch nicht aus dem Augen verlieren. ! Alle Autoren sind sich einig, dass das Trauma erst dann fokussiert bzw. »bearbeitet« werden kann, wenn die Fähigkeit des Traumatisierten, sich in seinen Affekten selbst zu steuern, wieder ausreichend entwickelt ist.

21.6

Therapieziele

Ein häufiges therapeutisches Missverständnis mit weit­ reichenden Folgen liegt dann vor, wenn die Bearbeitung der traumatischen Erfahrungen an sich als Therapieziel verstanden wird. Bei Traumatisierten ist es oft zunächst sinnvoll, Teilziele zu formulieren und nicht ein pau­ schales Ziel wie »Wiedergewinnung von Arbeits-, Ge­ nuss- und Liebesfähigkeit«. Die Teilziele und die dazu notwendigen Teilschritte müssen mit dem traumatisier­ ten Menschen gemeinsam entwickelt werden und realis­ tisch sein. Sie werden sich zunächst an einer besseren Alltagsbewältigung und an einer konstruktiveren Bezie­ hungsgestaltung ausrichten.

21.7

Evaluation

In vielerlei Hinsicht befindet sich die Konzeptuali­sierung der Behandlung von Traumafolgestörungen noch im Entwicklungsstadium. Es gibt Übereinstimmungen, z. B. zur besonderen Wirksamkeit imaginativer Verfahren (7 Kap. 7) und von Entspannungsverfahren (7 Kap. 14). Traumatherapie wird immer verschiedene therapeu­ tische Zugangswege kombinieren. Nachgewiesen ist die Wirksamkeit der kognitiv-behavioralen Therapie (7 Kap. 8), hier v. a. des Angstbewältigungstrainings, des EMDR, der modifizierten psychodynamischen Psycho­ therapie (7 Kap. 6) und der stationären Therapie mit verschiedenen Behandlungselementen. Weitere Litera­ tur hierzu findet sich bei Sachsse (2004) und Reddemann (2001, 2004) sowie bei Fischer u. Riedesser (1998). Fazit Die Bedeutung von Realtraumatisierungen für die Entstehung und den Verlauf psychischer sowie psychosomatischer Erkrankungen wurde lange Zeit unterschätzt. Neue Erkenntnisse der Traumaforschung – zusammen mit neurobiologischen Erkenntnissen – haben das psychotherapeutische Repertoire um eine weitere Dimension erweitert, auch in Bezug auf die Behandlung anderer, nichttraumatisch beding­ ter Erkrankungen. Die zukünftige Entwicklung wird zeigen, wo sich eine sinnvolle Grenze zwischen traumaspezifischem und »klassischem« Vorgehen einpendeln wird.

Empfohlene Literatur Hüther G (1997) Biologie der Angst: Wie aus Stress Gefühle werden. Vandenhoeck & Rupprecht, Göttingen Reddemann L (2001) Imagination als heilende Kraft. Zur Behandlung von Traumafolgen mit ressourcenorientierten Verfahren. Pfeiffer bei Klett-Cotta, Stuttgart Reddemann L (2004) Psychodynamisch-imaginative Traumatherapie, Pfeiffer bei Klett-Cotta, Stuttgart

21

22 22 Psychotherapie bei Essstörungen

E. Wilke, M. Hautzinger

22.1

Was sind Essstörungen?  – 524

22.2

Psychodynamik der Oralität  – 524

22.3

Formen von Essstörungen  – 525

22.3.1 22.3.2 22.3.3

Magersucht  – 525 Bulimia nervosa  – 530 Adipositas  – 535



Empfohlene Literatur  – 537

524

Kapitel 22 · Psychotherapie bei Essstörungen

22.1

22

Was sind Essstörungen?

Essstörungen sind Verhaltensstörungen. Verhalten ma­ nifestiert sich immer wieder neu; es besteht scheinbar stets die Möglichkeit der Änderung. In langfristiger Per­spektive zeigt sich bei Essgestörten, wie auch bei Sucht­kran­ken, leider, dass die Vorstellung: »Ich kann ja jeden Moment aufhören und mich ändern« unrealistisch ist. Besonders bei der Bulimie kommt es zu Wechsel­ bädern aus aufkeimender Hoffnung und nachfolgen­ der Enttäuschung für die Betroffenen und ihre Thera­ peuten. Wenn man Entstehung und Verlauf einer Krankheit wie einen Film betrachtet, so kann man die Krankheit in ihrer ganzen Länge oder ihre Einzelbilder als Stand­­ bilder auf sich wirken lassen und analysieren. Psycho­ dynamische Psychotherapie bemüht sich um eine his­ torische Perspektive. Sie versucht, den Film in seiner ganzen Länge zu betrachten und möglichst weit an seinen Anfang vorzudringen, wo die Bilder noch schwarz-weiß sind und das Erinnern bruchstückhaft wird. Diese Perspektive beruht auf der Vorstellung, dass Störungen des Essverhaltens und süchtiges Verhalten i. Allg. mit ganz bestimmten Kindheitsmustern assozi­ iert sind. In der »klassischen« Psychoanalyse wurde frü­ her die his­tori­sche Perspektive sehr stark betont und der augenblicklichen Realität des Patienten nicht immer ge­ nug Beachtung geschenkt. Durch Verhaltenstherapie (7 Kap. 8), systemische Therapie (7 Kap. 11) und Er­ kenntnisse humanistischer Therapien wurde die Bedeu­ tung des »Hier und Jetzt« für den therapeutischen Pro­ zess deutlicher. ! Heute weiß man, dass beide Perspektiven, die historische Perspektive sowie das Hier und Jetzt, miteinander vereinbar sind und wechselseitig im Dienste einer effektiven Therapie voneinander profitieren können.

22.2

Psychodynamik der Oralität

Hintergründe von Essstörungen Die intensive körperliche Verschränkung zwischen Mut­ ter und Kind wird im Geburtsvorgang zwar aufgehoben, doch setzt sich die Symbiose im intensiven Hautkontakt und in der ständigen Versorgung und Stimulation des Säuglings durch die Mutter fort. Aus den neueren Ergeb­ nissen der Säuglingsforschung geht hervor, dass der Säugling von Anbeginn an sehr aktiv in dieses Interak­ tionsgeschehen eingreift, und dass es nicht gerechtfertigt ist, Theorien aus der Frühzeit der Psychoanalyse fort­­ zuschreiben, die besagen, dass das Kind am Anfang seines Lebens eine »autistische« Phase durchlaufe. Bei diesen ersten Interaktionen zwischen Mutter und Kind

steht die Beschäftigung mit der Nahrungsaufnahme im Mittelpunkt der Aufmerksamkeit beider. Die Mutter­ brust dient aber nicht nur der oralen Bedürfnisbefrie­ digung, sie ist auch Lustobjekt des Kindes. Wenn die Mutter das Gefühl hat, dass das Verlangen des Kindes nach Nahrung gierige Ausmaße annimmt oder zu Zeit­ punkten auftritt, an denen sie nicht bereit ist, es zu be­ friedigen, kann es zu Grenzziehungen kommen, die den Säugling frustrieren. ! Da die orale Entwicklung und die Entwicklung des Selbstwertgefühls in der frühen Säuglings­ phase noch eng ineinander verschränkt sind, erlebt das Kind die Versagung der oralen Be­ friedigung zugleich als Ablehnung, Kränkung oder möglicherweise gar als existenzielle Be­ drohung.

Wir müssen im Auge behalten, dass die Nahrungsauf­ nahme vielfach determiniert ist und zu einem großen Teil instinktiv triebhaft erfolgt. Wie stark sich später psychologische Einflüsse auf das Essverhalten auswir­ ken, wird am Beispiel der Essstörungen deutlich. Nah­ rungsaufnahme und Sättigung werden durch physiolo­ gische Regelkreise gesteuert. Die Nahrungsaufnahme ist zugleich zentraler Bestandteil der Interaktion zwischen Mutter und Kind. Wir nehmen heute an, dass sowohl Verwöhnungen als auch Entbehrungen die Entstehung von Esskrankheiten fördern können. Zwar ist die sehr frühe Phase der Entwicklung noch frei von der Zensur des Über-Ich, doch können hier frühe Wurzeln jener Schuldgefühle zu suchen sein, die in der Psychodynamik der Essstörungen von so großer Bedeutung sind. Haben und Sein sind im Erleben noch fast identisch (»Wenn das Haben-Wollen verboten ist, wo ist dann mein Recht, überhaupt auf der Welt zu sein?«). Die Fastenrituale verschiedener Kulturen stehen symbolisch für den Versuch, existenzielle Schuld zu mindern. Die Wörter »Essen« und »Sündigen« werden oft assozia­tiv miteinander verknüpft. Der Sündenfall in der Genesis ist an das Essen der verbotenen Frucht gebunden; bei diesem symbolhaften Vorgang geht es um Zuwachs von Wissen und Macht, um »Erkenntnis«. Klessmann (1985, S. 629) schreibt: Sie [die Essgestörten] haben ihre Unschuld verloren und eine eigene moralische Instanz gewonnen, eine Instanz, die dem Essensvorgang bis heute den ab­ wertenden Beigeschmack des Begehrlich-Triebhaften verleiht.

525

22.3 · Formen von Essstörungen

22.3

Formen von Essstörungen

22.3.1

Magersucht

Definition Synonym wird der Begriff Anorexia nervosa ge­ braucht. Im Kern der Symptomatologie steht das krankhafte Bedürfnis, das Gewicht zu ver­ mindern.

Wir bevorzugen den Begriff Magersucht, da der innere Imperativ der Erkrankung sich hierin deutlicher aus­ drückt als im Begriff Anorexie. Anorexie ist weniger zu­ treffend als Magersucht, denn die Kranken haben durch­

aus ein (unterdrücktes) Verlangen zu essen (gr. orexia: die Begierde). ! Eine orale Störung ist dadurch gekennzeichnet, dass ein wirkliches »Satt-sein« nicht möglich ist.

Magersüchtige haben oft wenig Krankheitseinsicht und geringen psychischen Leidensdruck. Allenfalls der Ge­ wichtsverlust oder das Ausbleiben der Regelblutung führen sie zum Arzt oder Therapeuten. Trotz verbesser­ ter Behandlungskonzepte kommt es immer wieder zu Todesfällen im Zustand fortgeschrittener Kachexie. International Classification of Diseases and Related Health Problems-10 und Diagnose Die Magersucht wird unter F50.0 klassifiziert (7 Über­ sicht).

Diagnostische Leitlinien der Anorexia nervosa. (ICD-10) 1. Tatsächliches Körpergewicht mindestens 15% un­ ter dem erwarteten (entweder durch Gewichtsver­ lust oder nie erreichtes Gewicht) oder Quetelet- Index (»Bodymass-Index«) von 17,5 oder weniger. Bei Patienten in der Vorpubertät kann die erwarte­ te Gewichtszunahme während der Wachstums­ periode ausbleiben. 2. Der Gewichtsverlust ist selbst herbeigeführt durch: a) Vermeidung hochkalorischer Speisen und eine oder mehrere der folgenden Verhaltens­weisen, b) selbstinduziertes Erbrechen, c) selbstinduziertes Abführen, d) übertriebene körperliche Aktivitäten und e) Gebrauch von Appetitzüglern oder Diuretika. 3. Körperschemastörung in Form einer spezifi­schen psychischen Störung: Die Angst, zu dick zu wer­ den, besteht als eine tief verwurzelte, überwertige Idee; die Betroffenen legen eine sehr niedrige Gewichtsschwelle für sich selbst fest.

Symptomatologie Es bestehen eine Störung des Körperschemas und ein extremes Schlankheitsideal. Die Betroffenen fühlen sich auch dann noch dick, wenn sie unter 30 kg wiegen. Zu Beginn der Erkrankung werden Hungergefühle unter­ drückt; nach einiger Zeit des Fastens verliert sich das Hungergefühl. Man kann eine passive Form der Mager­ sucht von einer aktiven unterscheiden: 4 Passive Magersüchtige verweigern lediglich die Nah­ rung, um abzunehmen. 4 Aktive Magersüchtige erreichen dieses Ziel zusätz­ lich durch Erbrechen bzw. Abusus von Laxanzien oder exzessive körperliche Aktivität.

4. Endokrine Störung auf der Hypothalamus-Hypophy­ sen-Gonaden-Achse, die sich bei Frauen als Amenor­ rhö und bei Männern als Libido- oder Potenzverlust manifestiert. (Eine Ausnahme ist das Persistieren vaginaler Blutungen bei anorektischen Frauen mit einer Hormonsubstitutionsbehandlung zur Kontra­ zeption.) Erhöhte Wachstumshormon- und Kortisol­ spiegel, Änderungen des peripheren Metabolismus von Schilddrüsenhormonen und Störungen der Insulinsekretion können gleichfalls vorliegen. 5. Beim Beginn der Erkrankung vor der Pubertät ist die Abfolge der pubertären Entwicklungsschritte ver­ zögert oder gehemmt (Wachstumsstopp; fehlende Brustentwicklung und primäre Amenorrhö beim Mädchen; bei Knaben bleiben die Genitalien kind­ lich). Nach Remission wird die Pubertätsentwicklung häufig normal abgeschlossen, die Menarche tritt aber verspätet ein. 003 1

  Quetelet-Index: Körpergewicht [kg]/(Körpergröße [m])2.

? Wie unterscheiden sich Magersucht und Bulimie?

Im Zentrum der Magersucht steht der Wunsch, dünn zu sein und immer magerer zu werden. Bei der Bulimie (7 Abschn. 22.4) ist die Angst beherrschend, dick zu werden (Gewichtsphobie). Spontanes und induziertes Erbrechen kommen auch bei der Magersucht vor, sind aber nicht pathognomonisch wie bei der Bulimie. Nächt­ liche Durchbrüche von Hyperorexie (Verschlingen gro­ ßer Nahrungsmengen in kurzer Zeit, auch »binge eat­ ing« genannt; 7 Abschn. 22.5) sind häufig. Da die Kran­ ken das Bedürfnis haben, sich ständig zu entleeren, betreiben viele einen Laxanzienabusus mit z. B. bis zu

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Kapitel 22 · Psychotherapie bei Essstörungen

100 Dragees (z. B. Dulcolax) pro Tag. Hungerzustand und Laxanzienabusus führen zu: 4 Hypokaliämie, 4 Erniedrigung des Grundumsatzes, 4 Erniedrigung der Körpertemperatur, 4 Bradykardie und 4 Hypotonie.

Diese Häufigkeit findet sich auch in neueren Unter­ suchungen. Es ist nicht gesichert, dass die Krankheit in den letzten Jahrzehnten häufiger vorkommt, obwohl psychosoziale Einflüsse (Schlankheitswahn) dies nahe legen. Allerdings wird die Magersucht häufiger diagnos­ tiziert und behandelt als früher.

Viele Erkrankte betreiben exzessive körperliche Aktivi­ täten (Jogging, Radfahren). Die sekundäre Amenorrhö ist zunächst psychogen und nicht Folge des Hungerns; sie setzt bei einem Großteil der Kranken schon vor Be­ ginn der Gewichtsabnahme ein. Magersüchtige verleug­ nen den schwerkranken Zustand; das Körperschema ist verzerrt. Sie fürchten das Dickwerden, v. a. im Bauch­ bereich, an den Oberschenkeln und im Gesicht. Häufig besteht auch ein Medikamentenmissbrauch mit Diuretika. Die psychische Symptomatologie ist im fortschreitenden Verlauf der Krankheit immer mehr da­ durch gekennzeichnet, dass sich Reden und Fühlen aus­ schließlich ums Essen drehen. Die Patienten sammeln Lebensmittel und horten sie. Mit großem Lustgefühl ko­ chen sie für ihre Familie, essen aber selber nicht und triumphieren bei Tisch über die anderen, die ihren Trie­ ben nachgeben und, womöglich gar mit Genuss, essen.

Allgemeine Konstellationen. Die Krankheit tritt zu­

Differenzialdiagnose Körperliches und psychisches Bild der Magersucht sind so typisch, dass Fehldiagnosen selten gestellt werden. Zu denken ist an eine Nebenniereninsuffizienz, eine Thyreo­ toxikose, ein Malabsorptionssyndrom oder an einen Hirntumor. Selten entwickeln Patienten mit stenosieren­ den Prozessen im Intestinaltrakt, z. B. im Verlauf eines Morbus Crohn oder einer Tuberkulose, eine anorek­ tische Symptomatik, die auch vom psychischen Bild her typisch erscheint. Spätestens der Nachweis von Entzün­ dungsbefunden [Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG), C-reaktives Protein (CRP)] fordert eine eingehende gastroenterologische Diagnostik, da sich eine umschrie­ bene Ileitis nur durch subtile bildgebende Diagnostik erfassen lässt. ! Bei Patienten mit entzündlichen stenosieren­ den Erkrankungen (z. B. Morbus Crohn) dient die Nahrungsverweigerung der Schmerzver­ meidung. Man spricht dann von einer Pseudo­ anorexie.

Es ist aber auch denkbar, dass neben einem Morbus Crohn die volle Ausprägung eines anorektischen Syn­ droms besteht. Epidemiologie Nach Crisp (1977) muss bei 1% der Frauen und bei 0,1% der Männer während der Adoleszenz mit magersüchti­ gem Verhalten gerechnet werden.

Ätiologie und Pathogenese meist als Entwicklungskrise während der Adoleszenz auf, oft auch zum Zeitpunkt des Abiturs oder des Ab­ schlusses des Studiums, also immer dann, wenn Schwel­ lensituationen im Leben zu bewältigen sind. Manchmal fällt der Beginn der Magersucht zeitlich mit einer Auf­ forderung zu mehr Selbstständigkeit, verbunden mit einer Trennung aus dem bisher gewohnten Lebens­ milieu, zusammen. ! Man kann die Magersucht als Versuch verstehen, sich neuen Anforderungen zu entziehen und not­ wendige Individuationsschritte zu vermeiden.

Die Kranken weigern sich, sich in eine bedrohlich er­ lebte Erwachsenenwelt hinein zu entwickeln, diese Wei­ gerung wird auf den Bereich der Nahrungsaufnahme verschoben, was unter psychodynamischen Gesichts­ punkten als Regression aufzufassen ist. Familiäre Konstellation. Die familiäre Konstellation in Magersuchtsfamilien ist durch eine einseitige Rollen­ verteilung gekennzeichnet: Eine Autoritätsballung (Sperling u. Massing 1972) findet sich bei einer Frau, meist der Mutter oder Großmutter. Die Mütter dominie­ ren, sind dabei oft selbst noch stark von der eigenen Mutter abhängig. Sie fordern Leistung und vertreten oft lustfeindliche Ideale. Die Väter stehen im Hintergrund, lassen sich in oraler Weise bedienen. Auf die patho­ genetische Bedeutung der Familieninteraktion verwei­ sen die Schwierigkeiten, die in Familien entstehen, wenn Magersüchtige aus ihnen herausgenommen und in eine Klinik eingewiesen werden. Häufig wird die Klinikauf­ nahme von der Familie über eine lange Zeit verhindert, und es ist erstaunlich, wie lange Ärzte, die den bekla­ genswerten Zustand der Patienten kennen, dem körper­ lichen Verfall zusehen, ohne energisch zu intervenieren. Der tiefere Grund dafür liegt oft darin, dass Mager­ süchtige um Familientabus wissen (z. B. Inzesterfah­ rungen haben), die einem hohen Verdrängungs- und Verleugnungsdruck der gesamten Familie unterliegen. Auch Ärzte und Therapeuten unterwerfen sich diesen Tabus oft länger, als es ihrer Professionalität angemessen ist, d. h. sie sprechen die tabuisierten Bereiche (z. B. In­ zest) nicht aktiv und entschlossen genug an, auch wenn sich Hinweise häufen.

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22.3 · Formen von Essstörungen

! Gerade bei jenen Betroffenen, deren Klinikauf­ nahme von der Familie mehr oder weniger offen über lange Zeit boykottiert wird, zeigt sich, dass ihre Krankheit zur Aufrechterhaltung des Gleich­ gewichts innerhalb der Familie dringend benötigt wird.

Manchmal erkranken nach der Aufnahme solcher »Index­­patienten« weitere Familienmitglieder. Familieninteraktion. Die Interaktionen in Magersuchts­

familien sind durch überaus enge Bindungen gekenn­ zeichnet. Innerfamiliäre Grenzen sind schwer wahr­ nehmbar, umso schärfer grenzt sich die Familie nach außen von der umgebenden Welt ab. Eine Patientin be­ schrieb dies so: »Unsere Familie ist eine Festung mit einem Graben drumherum, in die niemand wirklich eingelassen wird. Innerhalb dieser Festung gibt es kei­ nerlei Rückzugsmöglichkeiten, denn alle Türen stehen offen und jeder weiß, was der andere denkt, fühlt und tut«. Die Mitglieder der Familie befinden sich stets in großer Sorge um das Wohl der anderen. Oft entsprechen Magersüchtige in ganz besonderer Weise den Familien­ idealen (gute Schulleistungen). »Sie war der Engel un­ serer Familie, bis sie – aus uns unerklärlichen Gründen – plötzlich krank wurde«. Auf diesem Hintergrund wer­ den Wünsche nach Verselbstständigung und Trennung ambivalent und auch schuldhaft erlebt.

Persönlichkeitsstruktur und Psychodynamik Es besteht eine labile Persönlichkeitsorganisation, die lange unter einer überangepassten und sehr leistungs­ bereiten Oberfläche verborgen bleibt. Entsprechend der skizzierten Familiendynamik dürfen diese Patienten nicht eigenständig werden; sie werden an die Familie gebunden, häufig durch Schuldgefühle. Diese sind oft ausgeprägt und schnell zu mobilisieren, denn die ÜberIch-Entwicklung erfolgt in rigider Weise. ! Die Magersucht stellt auch eine »Rache« an der Familie dar; die Patienten opfern sich auf dem Altar der Familie, erzwingen aber, dass diese ständig zuschaut und selber Schuldgefühle ent­ wickelt.

In Familientherapien und Angehörigengruppen von Magersüchtigen sind dies zentrale Themen. Neben narzisstischer Labilität beobachten wir zwanghaft-depressive Persönlichkeitsstrukturen und ge­ legentlich auch hysterische, die eine bessere Prognose zu haben scheinen. Anorektische Reaktionen oder Ma­ gersuchtserkrankungen sind immer Ausdruck einer schwer gestörten Individuationsentwicklung bei primär gestörtem Selbstwertgefühl und einer zumeist ambiva­ lenten Bereitschaft, sich den Familienregeln zu unter­ werfen.

In der Magersucht versuchen die Patienten, die mit dem Älterwerden fortschreitende körperliche und so­ ziale Entwicklung anzuhalten. Die Krankheit tritt typi­ scherweise an »Schwellen« des Lebens auf, bei Frauen zumeist erstmalig in der Pubertät, aber auch in späteren Phasen wie dem Abitur, dem Ende des Studiums, der (gewünschten oder drohenden) Eheschließung. Die Patienten haben die unbewusste Fantasie, durch die im Hungern ausgelösten körperlichen Regressionen psy­ chische Entwicklungsschritte vermeiden zu können. Die Furcht vor der Entwicklung rundlicher, fraulicher For­ men steht symbolisch für die Angst, den mit einem solchen Wachstum verbundenen Anforderungen, z. B. den sexuellen Wünschen der Männer, nicht gewachsen zu sein. Eigene sexuelle Regungen, auf das andere Geschlecht bezogene Wünsche, werden als hochgradig angstbesetzt erlebt, und die Patienten versuchen, im Hungern dieses wieder »wegzumachen«. Es entsteht ein Teufelskreis zwischen dem zwanghaf­ ten Bedürfnis, die orale Gier kontrollieren zu müssen und der Angst vor einem Ansteigen des Hungergefühls. Physiologisch betrachtet, besteht eine permanente Stress­ situation, die durch verstärkte Ausschüttung von Stress­ hormonen bzw. Endorphinen gekennzeichnet ist. Die Kranken wirken dementsprechend einerseits euphori­ siert, andererseits unter starker Dauerspannung, dann wieder manifest depressiv. Die Kortisolspiegel sind pha­ senweise erhöht, nach längerer Krankheit allerdings auch erniedrigt. ! Die Magersucht ist eine äußerst manipulative Erkrankung; die Manipulationen erfolgen direkt an sich selbst und indirekt an der Familie. Es wird angenommen, dass in der Magersucht die Angst vor der Sexualität regressiv auf orale Prozesse verschoben wird. In der Nahrungsverweigerung erleben sich die Patienten autonom und stark. Die Krankheit wird Teil der Identität.

Welche Macht mit dem Mittel der Nahrungsverweige­ rung ausgeübt werden kann, zeigt sich kollektiv, wenn zu Hungerstreiks aufgerufen wird. Therapie Therapeutische Grundsätze. Therapieausschnitte fin­ den sich im 7 Kap. 7. Im therapeutischen Konzept sind zugleich der schwere Krankheitszustand und auch die Entstehung des krankhaften Essverhaltens zu berück­ sichtigen. Beiden zugleich gerecht zu werden, ist fast immer schwierig, da die Kranken in ihrem beklagens­ werten Zustand einerseits nach Zuwendung und Hilfe verlangen, andererseits aber Hilfsangebote ihr Autono­ miebedürfnis missachten. Lebensnotwendige Interven­ tionen müssen erfolgen, auch wenn die Patienten einen starken Widerstand gegen sie entwickeln. Zugleich muss dem Kranken und auch den Angehörigen klar werden,

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Kapitel 22 · Psychotherapie bei Essstörungen

dass Autonomiebedürfnisse geachtet werden und Selbst­ destruktion im Verlauf der Therapie nicht zugelassen wird. Oft ist eine Klinikeinweisung als Beginn einer The­ rapie unvermeidbar.

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Tipp In der Klinik kann eine Aufteilung des therapeuti­ schen Angebots in Form eines »unmittelbar versor­ genden Therapeuten« sowie eines »hinterfragenden und kritisch beleuchtenden Therapeuten« förderlich sein, sofern beide Therapeuten in engem Kontakt miteinander stehen.

Klessmann u. Klessmann (1975) haben diese Teilung der therapeutischen Funktionen auch ambulant verwirk­ licht, sie als Psychotherapeutin, er als Internist. Förderung der Therapiemotivation. Bewährt hat sich

eine initiale Konfrontation der Familie mit der Gefähr­ lichkeit der Erkrankung, mit ihrer schlechten Prognose bei ausbleibender oder ungenügender Behandlung, mit den körperlichen Folgeerscheinungen, auch mit dem drohenden Schwund der körperlichen und geistigen Leis­ tungsfähigkeit. Hierdurch sind besonders jene Patienten nachhaltig zu beeindrucken und zu mobilisieren, die bei fortgeschrittener Kachexie in ihrer Konzentrations­ fähigkeit eingeschränkt sind, dies aber noch wahrneh­ men können. Sie sehen sozusagen die Schaltzentrale ihrer Abwehrbastion bedroht, die auf das Funktionieren des Intellekts und der Gedanken angewiesen ist. Der Hinweis auf die Bedrohung der körperlichen Funktions­ fähigkeit ist weniger wirksam, da die Patienten ihren Körper in dieser Phase der Erkrankung ablehnen. Bei manchen Kranken sind Zwangsmaßnahmen nicht zu umgehen. Man muss allerdings versuchen, die rebellie­ renden Elemente in den Patienten ernst zu nehmen und sie so früh wie möglich in den Dienst der Therapie zu stellen. Wir versuchen stets den Kranken und ihren Familien unser Konzept zu erklären, z. B. dass wir einer­ seits fest entschlossen seien, den Kranken nicht an seiner Hungerkrankheit sterben zu lassen, andererseits aber auch stets bereit seien, über psychische Probleme zu spre­ chen. Manche Behandler fordern in der ersten ­Phase der Behandlung – als eine Art Vorleistung – einen erhebli­ chen Gewichtsanstieg und führen in dieser Zeit keine – zumindest tiefenpsychologisch fundierten – Gespräche. ! Die Magersucht ist eine Verhaltensstörung, und es ist nicht sinnvoll, über längere Zeit psycho­ dynamisch zu arbeiten, wenn sich nicht parallel dazu auch das Verhalten ändert. Zusätzliche therapeutische Angebote. Diätberatungen und Gespräche über das Essverhalten sind hilfreich,

auch ein Eingehen auf Wünsche, z. B. nach vegetarischer Ernährung. Das Gespräch über diese Fragen soll aus­ führlich sein, dann aber symbolisch mit einem Behand­ lungsvertrag, in dem ein Zielgewicht festgelegt wird, abgeschlossen werden. ! Ständiges Reden über Essen und Gewichtsfragen ist als Abwehr zu verstehen und auch dem Patien­ ten als solche zu deuten.

Eine schriftliche Fixierung des Vertrags ist in der Regel nicht notwendig, da sich die Kranken den Inhalt meist genauer merken als die Therapeuten. Zwei wich­ tige Botschaften müssen in dem Vertrag enthalten sein: 4 Es kann keine konsequente Psychotherapie erfolgen, solange die Kranken nicht ausreichend essen. 4 Ängste werden auftreten, und diese Ängste werden Gegenstand der Gespräche sein. Bruch (1980, S. 112) schreibt: »Mit einer Patientin, die hungert, kann man keine sinnvolle therapeutische Ar­ beit leisten«. Dies bedeutet nicht, dass mit einem Pa­ tienten, der die Nahrung verweigert, nicht gesprochen werden soll, wie es mancherorts als »Bestrafung« ge­ schieht. Auch ein hungernder Patient braucht Zuwen­ dung und Gespräch. Der Vorstellung allerdings, dass das Gewicht schon steigen werde – gleichsam von selbst, wenn nur ausreichend gesprochen wird – muss konse­ quent entgegengearbeitet werden. Diese Vorstellung tei­ len viele Patienten mit weniger erfahrenen Thera­ peuten. Therapeut-Patient-Beziehung Die Kachexie der Magersüchtigen enthält einen sprach­ losen, aber dadurch umso heftigeren Appell nach rascher Zuwendung und Hilfe. Therapeuten, die mit der Krankheit nicht ausreichend vertraut sind, reagieren oft in einer ersten Behandlungsphase zu unreflektiert und spüren dann zu spät, dass sie sich in ein »neuro­ tisches Arrangement« haben einbinden lassen. Wenn Hilfe im Übermaß angeboten wird, so wie die Speise, die die Kranken so dringend benötigen, wird die Macht der Ablehnung umso größer. Der Therapeut ist dann zunächst ungewollter und manchmal heftig abgewehrter Helfer. Sein notwendigerweise konfrontierendes Verhalten ist über die Deutung hinaus mit Handlung und Grenzziehung verbunden. Darüber hinaus ist die Wahrheit der Magersüchtigen anfangs eine andere als die der Therapeuten. Offensichtliche Lügen werden von den Kranken nicht als solche empfunden. Sie sind Ich-synton und unterliegen keiner Über-Ich-Zensur, denn diese gilt v. a. dem Essverhalten und seinen Ver­ boten. Magersüchtige versuchen, ihre Therapeuten ge­ nauso zu kontrollieren, wie sie ihre Familien zumeist schon über Jahre kontrollieren.

22.3 · Formen von Essstörungen

Tipp Es bedarf oft eines Blickes von außen, um wahrzu­ nehmen, in welchem Ausmaß Magersüchtige ihren Therapeuten oder das Behandlungsteam zu bestimm­ ten Verhaltensweisen verführen.

Ein Arbeitsbündnis lässt sich nur mit den gesunden Anteilen der Persönlichkeit der Kranken eingehen, der andere, kranke Teil ist anfangs meistens nicht zu einer therapeutisch fruchtbaren Kooperation in der Lage. Das Wissen um dies zwangsläufig zwiespältige Angebot magersüchtiger Patienten erleichtert es dem Therapeu­ ten, die Ambivalenz der Gegenübertragungsgefühle zu verstehen und in fruchtbare Interventionen zu ver­ wandeln. Wird dies nicht ausreichend reflektiert, besteht die Gefahr, dass man bestimmte Kranke plötzlich ab­ lehnt, die man zu Beginn sehr gut akzeptieren konnte. Therapieziele Zwei Therapieziele sind ineinander verschränkt und dürfen beide nicht aus dem Auge verloren werden. 1. Eine langsame und stetige Gewichtszunahme bis zu einem Zielgewicht, das zu einem geeigneten Zeit­ punkt in der Therapie im Sinne eines Gewichts­ korridors festgelegt werden sollte. Gewichtskorridor deshalb, weil eine untere Gewichtsgrenze zwischen der magersüchtigen Situation und einem Gewicht, das für »Arbeit und Leben« ausreichend ist, bespro­ chen werden muss und eine obere Grenze des Ge­ wichtskorridors, über das hinaus die Patienten auch nicht zunehmen sollten. Alle Magersüchtigen haben nämlich Angst, dass das Gewicht unkontrolliert stei­gen könnte, wenn sie einmal begonnen haben, das restriktive Essverhalten aufzugeben. Einige werden auch übergewichtig und leiden dann extrem. Es ist hilfreich, den Kranken zu versichern, dass man ihnen auch helfen wird, das Gewicht in dem Ge­wichts­korridor zu halten, wenn eine unkon­trol­ lierte Gewichtszunahme droht. 2. Die psychische Reifung aus dem »Gefängnis der Magersucht« heraus in Form eines psychischen Entwicklungsprozesses. Beide Ziele lassen sich nur schrittweise erreichen; die Gewichtszunahme sollte kontrolliert verlaufen. Im sta­tio­nären Setting wird meistens eine Zunahme von 500‒ 700 g/Woche vorgegeben. Die psychische Reifung er­ fordert ebenfalls viel Geduld von allen Beteiligten, kann auch schrittweise erfolgen und ist wie bei anderen Sucht­ erkrankungen auch fast immer von Rückschlägen be­ gleitet.

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Multimodale Therapie Die Therapie enthält – zumindest im stationären Setting – verschiedene Behandlungselemente, die im Idealfall optimal zusammenwirken (multimodale Therapie). Auch in psychodynamischen Therapiekonzepten ist die Therapie zumindest in der Phase der schwierigen Gewichtszunahme durch verhaltenstherapeutische Interventionen gekennzeichnet, oft durch systemische Therapie und körpertherapeutische Interventionen er­ gänzt. ! Es bedarf immer eines integrierten Therapiean­ satzes, individuell abgestimmt auf die Erkrankung und auf die Möglichkeiten des Patienten.

Wichtig ist die ausführliche Information aller Familien­ mitglieder mit dem Versuch, hierdurch zur Behandlung zu motivieren und Widerstände im System zu vermin­ dern, um die Kooperation zumindest einiger Familien­ mitglieder zu erreichen. Das ist deshalb besonders schwie­ rig, weil die Patienten sich nicht krank fühlen und auch die Angehörigen die Schwere der Krankheit verleugnen. Die Unterschiede zwischen einem primär verhaltenstherapeutischen Ansatz und einem psycho­ dynamischen Ansatz liegen v. a. darin, dass in der Verhal­ tenstherapie der Schwerpunkt der Modifikation des Ess­ verhaltens zunächst ganz im Vordergrund steht, das be­ deutet ein stark strukturiertes Vorgehen mit festgelegten Regeln. Der psychodynamische Ansatz (7 Kap. 6) ver­ leugnet nicht das gestörte Essverhalten, berücksich­tigt aber von Anfang an stark die Biografie und die Entste­ hungsgeschichte der Erkrankung. Beide Konzepte passen sich dem jeweiligen körperlichen und seelischen Zustand der Kranken an, versuchen auch die Ressourcen wahrzu­ nehmen sowie die Interventionen im Gruppen- und Ein­ zelsetting darauf abzustimmen. Prognose und Behandlungsergebnisse Im Hinblick auf die Prognose ist es wichtig, welche Zeiträume betrachtet werden. Bei einer 2,5-jährigen Katamnesedauer ergibt sich eine vollständige Heilungsrate von 33%, bei 5-jähriger Dauer sogar bis über 50%. Ein Viertel der Gesamtgruppe erleidet allerdings einen schlechten Verlauf, weitere 25% einen interme­ diären. Schlechter wird dieses Bild bei Langzeitstudien. Löwe et al. (2001) fanden Mortalitätsraten von 16,7% im Alter zwischen 20 und 40 Jahren und zwar an den un­ mittelbaren Folgen der Magersucht. Auch im interna­tio­ nalen Vergleich liegen Mortalitätsraten bei 1% pro Er­ krankungsjahr. Todesursachen sind Infektionen mit septischen Komplikationen, Elektrolytentgleisungen mit Herz-Kreislauf-Versagen sowie Suizide.

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Kapitel 22 · Psychotherapie bei Essstörungen

! Die ernüchternde prognostische Bilanz trotz ausgefeilter Therapiekonzepte besteht darin, dass Magersüchtige zusammen mit der Gruppe der Suchterkrankungen die höchste Mortalitäts­ rate bei psychischen Erkrankungen aufweisen.

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Bei der oft langen Krankheitsdauer bestehen regelhaft Störungen im Knochenstoffwechsel und in der Nieren­ funktion. Bei mehr als der Hälfte der Patienten findet sich schon nach 6 Jahren eine Osteopenie. Es leiden 20% der chronisch anorektischen Patienten an den Folgen einer manifesten Osteoporose. Nierenfunktionsstörun­ gen bis hin zur Ausbildung einer dialysepflichtigen terminalen Niereninsuffizienz beobachtet man v. a. in der bulimischen Subgruppe, in der der Missbrauch von Laxanzien und Diuretika häufig ist. Psychosoziale Einschränkungen bleiben oft lange bestehen, ebenso wie psychische Komorbiditäten im Sinne einer Depression, einer Angst, einer Zwangsstö­ rung oder einer Substanzabhängigkeit. Die Prognose scheint stark davon abzuhängen, ob es den Kranken gelingt, sich ­sozial gut zu integrieren, oder ob sich zur Einsamkeit der Magersucht eine reale soziale Einsam­ keit hinzugesellt.

Erkrankungsdauer vor der Therapieaufnahme sowie das Vorliegen einer zusätzlichen psychischen Störung aus. Der bulimische Subtyp der Magersucht scheint ein er­ höhtes Risiko für einen schlechten Verlauf zu haben. Demgegenüber sind ein früher Krankheitsbeginn, ein gutes Eltern-Kind-Verhältnis sowie eine gute soziale Integration positiv zu werten. Als Gesamtbild ergibt sich, dass die Hälfte der Er­ krankten eine vollständige Genesung erreicht, eine zweite Hälfte allerdings in erheblicher Morbidität und auch Mortalität endet. Lohnend sind intensive Bemü­ hungen zur frühzeitigen Aufnahme einer Therapie in einer kompetenten Fachabteilung. 22.3.2

Definition Die Bulimie (»Stier- oder Ochsenhunger«) ist eine Essstörung, die durch den unwiderstehlichen und anfallsartigen Drang, große Nahrungsmengen in­ nerhalb kurzer Zeit in sich hineinzuschlingen, ge­ kennzeichnet ist und von einer Angst, an Gewicht zuzunehmen, begleitet wird. Deshalb geht sie mit zunächst selbst induziertem und später oft reflekto­ rischem, heimlichem Erbrechen einher. Das durch­ schnittliche Körpergewicht der Bulimiepatienten liegt im Normbereich oder etwas darüber.

? Welche prognostischen Indikatoren gibt es?

In der Zusammenschau der verschiedenen katam­ nestischen Untersuchungen lassen sich einige prognos­ tische Indikatoren herausschälen. Als Prädikator für einen schlechten Verlauf erwies sich ein niedriges Gewicht vor Therapiebeginn (Bodymass-Index <13) und bei Therapieende (Body­ mass-Index <15,5). Negativ wirken sich weiter eine lange

Bulimia nervosa

ICD-10-Klassifikation und Diagnose Die Bulimie wird unter F50.2 klassifiziert (7 Übersicht).

Diagnostische Leitlinien der Bulimia nervosa. (ICD-10) 1. Eine andauernde Beschäftigung mit Essen, eine unwiderstehliche Gier nach Nahrungsmitteln; der Patient erliegt Essattacken, bei denen große Mengen Nahrung in sehr kurzer Zeit konsumiert werden. 2. Der Patient hat das Gefühl, während der »Anfälle« die Kontrolle über das Essverhalten zu verlieren (weder aufhören zu können, noch Kontrolle über Art und Menge der Nahrung zu haben) 3. Der Patient versucht, dem dick machenden Effekt der Nahrung durch verschiedene Verhaltenswei­ sen entgegenzusteuern: a) selbstinduziertes Erbrechen, b) Missbrauch von Abführmitteln, c) zeitweilige Hungerperioden, d) Gebrauch von Appetitzüglern,

e) Gebrauch von Schilddrüsenpräparaten oder Diuretika. Wenn die Bulimie bei Diabetikern auftritt, kann es zu einer Vernachlässigung der Insulinbehand­ lung kommen. 4. Eine der wesentlichen psychopathologischen Auf­ fälligkeiten besteht in der krankhaften Furcht davor, dick zu werden. Der Patient setzt sich eine scharf de­ finierte Gewichtsgrenze, deutlich unter dem prämor­ biden, vom Arzt als optimal oder »gesund« betrach­ teten Gewicht. Häufig lässt sich in der Vorgeschichte eine Episode einer Anorexia nervosa mit einem Inter­ vall von einigen Monaten bis zu mehreren Jahren nachweisen. Diese frühere Episode kann voll ausge­ prägt sein oder war eine verdeckte Form mit mäßi­ gem Gewichts­verlust oder einer vorübergehenden Amenorrhö.

22.3 · Formen von Essstörungen

Symptomatologie Die anfallsartigen Essattacken werden als Kontrollver­ lust erlebt und sind von Selbstvorwürfen sowie einer Labilisierung des Selbstwertgefühls begleitet. Die Nah­ rung ist meistens hochkalorisch und leicht essbar (Nu­ deln, Schokolade, Pudding, Nutella). Das selbstinduzier­ te Erbrechen dient als Mittel zur Gewichtskontrolle. Zusätzlich versuchen die Patienten oft, durch Laxanzien und Diuretika – auch durch längere Fastenphasen – ihr Gewicht zu kontrollieren. Sie sind unfähig, regelmäßig und maßvoll zu essen und können entweder große Mengen in kurzer Zeit oder gar nicht essen. Als Folgeerscheinungen des Erbrechens entstehen Elektrolytstörungen, v. a. Hypokaliämien mit den ent­ sprechenden körperlichen Folgeerscheinungen, wie Schwäche der Muskulatur, Obstipation, Ödeme, Hypo­ tonie und Herzrhythmusstörungen. Durch die Einwir­ kungen der Magensäure im Verlauf des Erbrechens kommt es zu Zahnschäden. Manche an Bulimieerkrank­ te werden erstmalig von Zahnärzten auf ihre Störung angesprochen, da die Patienten eine große Perfektion darin entwickeln, diese Krankheit zu verheimlichen. Nach den Essattacken kommt es fast immer zu de­ pressiven Einbrüchen mit Scham- und Schuldgefühlen, die sich zu tiefer Verzweiflung mit Suizidalitiät stei­ gern  können. Bei etwa einem Drittel der Patienten be­ steht eine Amenorrhö. Im Verlauf der Erkrankung kann es aus Geldmangel zu Diebstählen von Nahrungs­mit­ teln bzw. zu Verschuldungen kommen. Bei einem Teil der Bulimiekranken liegt eine Borderlinestörung vor. Auch selbstverletzendes Verhalten – oft im Kontext der Border­linestörungen – wird gehäuft beobachtet (7 Kap. 25). ! Vor allem wegen der Scham- und Schuldgefühle bestehen bei Bulimiekranken im Gegensatz zu Magersüchtigen ein deutliches Krankheitsgefühl und ein hoher Leidensdruck.

Die Krankheit führt zu Konzentrations- sowie Arbeits­ störungen und schließlich in eine soziale Isolation. Häu­ fig geht der Bulimie eine anorektische Phase voraus, manchmal wechseln auch anorektische und bulimische Phasen miteinander ab. Die Zeit vom ersten Auftreten der Symptome bis zur Behandlung beträgt wegen der Neigung zur Geheimhaltung oft mehrere Jahre. Abgrenzung der Bulimie von der Magersucht. Die Ab­

grenzung der Bulimie von der passiven Form der Ma­ gersucht fällt leicht; schwerer ist sie von der aktiven, mit Erbrechen und Laxanzienabusus einhergehenden sog. bulimischen Form der Magersucht zu unterscheiden. Bei der Anorexia nervosa lässt die Furcht, zu dick zu sein, mit abnehmendem Gewicht nicht nach. Es bildet sich im Gegenteil mit sinkendem Gewicht oft ein noch pathologischeres Schlankheitsideal aus. Bei der Bulimie

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hingegen steht die Angst vor der Gewichtszunahme im Vordergrund. ! Der Imperativ der Magersucht lautet: »Du musst dünn sein und immer dünner werden«, der Impe­ rativ der Bulimie: »Du darfst auf keinen Fall dicker werden.«

Im Gegensatz zur Magersucht besteht bei der Bulimie ein hoher Leidensdruck, die Krankheit ist Ich-dyston. Um zu klären, ob evtl. eine Bulimie mit »anorektischer Idealbildung« besteht, kann man die Kranken nach ihrem Wunschgewicht fragen. Liegt dieses Wunsch­ gewicht weit unter dem Idealgewicht, so spricht dies für die bulimische Form der Magersucht und weniger für eine Bulimie im engeren Sinne. Für die diagnos­ tische Klärung ist auch die Wahrnehmung der spezi­ fischen Art der Beziehungsaufnahme zum Therapeuten bedeutsam. Magersüchtige verteidigen ihre Autonomie und können sich zu Beginn einer Therapie nur schwer auf eine enge und relevante Beziehung zum Therapeuten einlassen. Patienten mit einer Bulimie hin­ gegen begeben sich schneller in eine enge Beziehung, und manchmal entsteht beim Therapeuten das Gefühl, als eine weitere ­ Droge in der Reihe von Süßig­ keiten, Laxanzien und evtl. auch Alkohol gebraucht zu werden. Beziehung zwischen Bulimie und Sucht. Es gibt Über­ schneidungen zwischen der Bulimia nervosa und den Suchtkrankheiten. Bei der Bulimie besteht keine Sub­s­ tanzabhängigkeit. Es wird kein Suchtmittel im eigent­ lichen Sinne, z. B. mit narkotischer Wirkung, ein­ge­ nommen. Die normale Nahrungsaufnahme pervertiert allerdings in einem psychischen Prozess zu einem Akt, der zu einer Veränderung des Ich-Zustands führt, wie er auch bei substanzgebundenen Süchten zu beobachten ist. Diese Veränderung hat hysterisch-dissoziativen Cha­ rakter. Eine Parallele zum Alkoholismus und zu anderen Suchtkrankheiten liegt darin, dass bei der Bulimie die Befindlichkeit durch die Einnahme von Substanzen re­ guliert wird. Allerdings ist eine Abstinenz vom Essen nicht möglich. Dies macht die Therapie schwerer als bei stoffgebundenen Abhängigkeiten, da bei diesen eine Phase des Entzugs der eigentlichen Entwöhnungsbe­ handlung vorausgeht. Ein solcher »Entzug« ist bei der Bulimie naturgemäß nicht möglich.

Epidemiologie Die Bulimia nervosa tritt seit zwei Jahrzehnten immer häufiger auf. Man kann annehmen, dass 3–5% der weiblichen Be­ völkerung mehr oder weniger stark betroffen sind. Von den Erkrankten sind 95% Frauen; das Manifestationsal­ ter liegt zwischen 20 und 30 Jahren. In zunehmender Zahl kommt es auch zu Erstmanifestationen in höherem

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Kapitel 22 · Psychotherapie bei Essstörungen

Lebensalter ähnlich wie bei der Anorexia nervosa (Spät­ anorexie, Spätbulimie).

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Ätiologie und Pathogenese Auch der Bulimia nervosa liegt ein Ursachenbündel zu­ grunde. Da sie in westlich geprägten Zivilisationen ge­ häuft auftritt ‒ genauer gesagt, in Gesellschaften, in de­ nen ein Überschuss an Nahrungsmitteln vorhanden ist, nicht hingegen in Hungergebieten ‒ liegt der Verdacht nahe, dass soziokulturelle Einflüsse in diesem Ursa­ chenbündel bedeutsam sind. Man könnte den Wechsel von Hungern, Erbrechen und anfallsartigem Essen als symbolhafte Reaktionen auf eine Umgebung verstehen, die den Wohlstand zum Fetisch gemacht hat und Gefahr läuft, Maßstäbe und Gefühle für das rechte Maß zu verlieren. Sicherlich bildet das kollektive Diätverhalten von Frauen den gesellschaftlichen Hintergrund für die epidemieartige Inzidenzsteigerung der Bulimia nervosa. Als Folge eines intermittierenden Fastens kommt es zu Gewichtsschwankungen, die furchtsam und im Sinne von Kontrollverlusten erlebt werden. ? Wie entstehen Heißhungerattacken, und wie wirkt man ihnen entgegen?

Eine wichtige Entstehungsbedingung für Heißhungerat­ tacken ist das gezügelte Essen. Insofern sind Diäten ab­ solut untaugliche Versuche, das Essen maßvoll zu gestal­ ten. Im Gegenteil, sie bahnen stets eine Verschlimme­ rung des Leidens. Anerkennung durch Partner, Freunde und soziales Prestige sind in der westlichen Zivilisation stark von der Einhaltung von Normen abhängig; hierbei scheint die Einhaltung eines Idealgewichts andere Nor­ men, die traditionell bedeutsam waren, zu ersetzen. ! Bulimiepatienten neigen zu negativen Selbst­ bewertungen bei hohen Leistungsidealen. Körperliche Attraktivität, die in hohem Maß vom Gewicht abhängt, verspricht kompensatorische Befriedigung.

In . Abb. 22.1 sind drei sich wechselseitig aufschaukeln­ de Teufelskreise für das Krankheitsgeschehen und seine langfristige Aufrechterhaltung verantwortlich zu ma­ chen. Ein erster Teufelskreis besteht in gezügeltem Es­ sen, Fressanfällen, Erbrechen und erneutem Diäthalten. In einem zweiten Teufelskreis dienen Fressanfälle immer mehr zur Spannungsreduktion, die Fähigkeit zu adäqua­ ter Stress- und Problemlösung geht verloren, die Selbst­ sicherheit schwindet. In einem weiteren Teufelskreis führt die schuldhafte Verarbeitung der Fressanfälle zu immer mehr Hilflosigkeit, zu Rückzug und zu Isolation, zu Stimmungseinbrüchen und letztlich zur Ausbildung einer affektiv-labilen Persönlichkeit, die sich durch Min­ derwertigkeitsgefühle, Selbstzweifel und Unsicherheit, eine mangelnde Impulskontrolle und mangelnde Frus­ trationstoleranz auszeichnet. Vor diesem Hintergrund

wird dann die Bedeutung der äußeren Erscheinung und der Wunsch, »Selbstkontrolle« zu besitzen, verfestigt. Ansatzpunkte für eine kognitiv-verhaltenstherapeu­ tische Behandlung sind in der 7 Übersicht zusammen­ gestellt. Elemente einer Verhaltenstherapie der Bulimie 5 Selbstbeobachtung des Essverhaltens sowie der vorauslaufenden und nachfolgenden Bedin­ gungen 5 Informationsvermittlung 5 Maßnahmen zur Gewichtsstabilisierung 5 Einhalten vorgeschriebener Mahlzeiten 5 Stimuluskontrolle 5 Aufbau alternativer Verhaltensweisen 5 Problemlösetechniken 5 Kognitives Umstrukturieren 5 Rückfallprophylaxe und -analyse

Wichtig zu Beginn einer Verhaltenstherapie ist die de­ taillierte Selbstbeobachtung des Ernährungsverhaltens. Im weiteren Verlauf werden gründliche Informationen über die Erkrankung vermittelt, so z. B. über die psycho­ biologischen Zusammenhänge von Hungern, von Diät­ halten, von der Entstehung der Heißhunger- bzw. Fress­ attacken. Es wird über die physiologische Regulierung des Körpergewichts sowie über wahrscheinliche Folge­ schäden einer chronifizierten Bulimie informiert. In festen Ernährungsplänen wird ein Anti-Diät-Programm formuliert. Mit dem Einsatz kognitiver Techniken wird versucht, das Schlankheitsideal zu beeinflussen, die Ein­ stellung zu Körper, Aussehen, Gewicht und möglichen Misserfolgen zu verändern. Risikosituationen werden analysiert, der Patient wird auf Rückfälle im Sinne einer Vorbeugung vor dem erneuten Eintreten in die beschrie­ benen Teufelskreise vorbereitet. In . Tab. 22.1 wird beispielhaft ein Therapiepro­ gramm zur stationären verhaltenstherapeutischen Be­ handlung bulimischer Patienten dargestellt, in dem kurz- und langfristige Ziele in der Therapie von Essge­ störten aufgeführt sind. Psychodynamik und Persönlichkeitsstruktur Aus psychodynamischer Perspektive ist die MutterKind-Beziehung von Bedeutung, da in der frühen Kind­ heit und in der Adoleszenz dieser Patienten oft Störungen der Entwicklung vorliegen. Die meisten Autoren be­ schreiben die Mutter-Kind-Beziehung als enge Bindung der Patienten an eine dominierende oder überfürsorg­ liche Mutter, die oft selbst eine gestörte Kindheitsent­ wicklung hatte. Es besteht zumeist eine negative Identi­ fizierung mit der durch die Mutter repräsentierten Weiblichkeit. Die Patienten neigen zur Unterdrückung

22.3 · Formen von Essstörungen

533

. Abb. 22.1.  Ein funktionales Modell der Bulimia nervosa. (Nach Westenhöfer u. Pudel 1989)

. Tab. 22.1.  Ziele eines stationären Behandlungsprogramms für Essgestörte. (Nach Meermann 1993)

Langfristig

Kurzfristig

Normalisiere deine Essgewohnheiten

Vergrößere die Flexibilität durch Hinzufügen einer neuen Speise/Tag; führe Protokoll

Iss 3 Mahlzeiten am Tag; notiere die Nahrungsaufnahme Bleibe nach dem Essen für mindestens 1 Stunde mit den anderen zusammen im Wohnraum; schreibe Erbrechen nieder Geh und sprich mit anderen Mitgliedern der Gruppe oder des Personals, falls bulimische Tendenzen auftauchen

Verbessere dein Körperbild

Mache jeden Tag Entspannungsübungen, notiere alles Trage Kleidung, die die Körperform zeigt Diskutiere Körperwahrnehmungen mit anderen Stelle die eigenen Ideen darüber, was unter »dick fühlen« verstanden wird, infrage; schreibe sie niederr

Verbessere dein Selbstwertgefühl

Schreibe jeden Tag mindestens eine positive Erfahrung nieder Mache einen Realitätstest, wenn du dich hilflos oder anderen unterlegen fühlst; besprich dich mit den Gruppen­ mitgliedern und dem Personal Frage andere, was sie von dir halten; schreib es auf

Verbessere dein Verhältnis zu den Eltern

Setze dich deinen Eltern gegenüber bei jedem Besuch durch Stelle Gefühle der Schuld oder Verantwortung deinen Eltern gegenüber infrage Erkläre deine Unsicherheit darüber, in der Zukunft auszuziehen

22

534

22

Kapitel 22 · Psychotherapie bei Essstörungen

ihrer Triebbedürfnisse. Sie erleben sich als gierig und fürchten, durch diese Gier Beziehungen zu zerstören. Den Essattacken gehen oft Enttäuschungen voraus, die Patienten fühlen sich verlassen, gedemütigt und kom­ pensieren dies im Essanfall. Die Heißhungerattacke dient der narzisstischen Sicherung, sie gibt den Kran­ ken das Gefühl, im Sinne einer Tröstung existent zu sein. Sie sagen oft: »Wenn ich die Erkrankung mit ihren Fress­ anfällen nicht mehr habe, was habe ich dann, und bin ich dann überhaupt noch?« Oft besteht eine hohe Ambi­ valenz zwischen Bindungsangst und Bindungswunsch. Durch die – misslingenden – Versuche ausgeprägter Selbstkontrolle versuchen die Patienten, ihr brüchiges Selbstwertgefühl zu stabilisieren. Therapeut-Patient-Beziehung Die Bulimia nervosa ist zwar keine Suchterkrankung im engeren Sinne, doch entstehen im Verlauf ihrer Be­ handlung Therapeut-Patient-Interaktionen, wie sie für Suchttherapien typisch sind. Der Therapeut gerät leicht in die Rolle eines ambivalent geliebten, überwiegend aber destruktiv erlebten mütterlichen Objekts. Die Kranken versuchen, ihn in ihr autodestruktives Agieren einzubeziehen. Diese Vorgänge bedürfen einer frühen Deutung und Bearbeitung. ! Die Therapie der Bulimia nervosa ist fast immer schwierig. Oft ist deshalb eine stationäre Behand­ lungseinleitung sinnvoll, in der verhaltensorien­ tierte und konfliktzentrierte, psychodynamische Ansätze verknüpft werden können. Als sehr wert­ voll haben sich auch körperorientierte Verfahren in stationären Behandlungssettings erwiesen, in denen die Wahrnehmung des – zumindest in der bestehenden Form – abgelehnten Körpers im Mittelpunkt steht.

Ein Grund für die Schwierigkeit der Behandlung liegt darin, dass die Essverhaltensstörung eine Eigendynamik entwickelt, hinter der zugrunde liegende Konflikte ver­ blassen können. Fruchtbar sind Selbstkonfrontationen, z. B. mithilfe der Anwendung imaginativer Verfahren. Im Verlauf von Imaginationen stellen sich innere Szenen mit den dazugehörigen Affekten dar, die vorher im Sucht­ verhalten gebunden waren und dem Bewusstsein ent­ zogen blieben. Typische Behandlungsprobleme Im Therapieverlauf einer Bulimie sind depressive Ein­ brüche häufig; sie können sich zu rezidivierenden suizida­ len Krisen steigern. Die Impulsivität der Betroffenen – in der Anorexie weitgehend im Symptom des Hungerns ge­ bunden – kann sich durchbruchartig manifestieren. Be­ sonders Rückfälle in Form von andauerndem Erbrechen können das ohnehin labile Selbstwertsystem der Kranken bis hin zu selbstdestruktiver Verzweiflung belasten.

Tipp In Fällen selbstdestruktiver Verzweiflung ist ein sta­ tionärer Rahmen hilfreich, der das Gefühl vermittelt, mit der Krankheit nicht allein zu sein, und auch die Selbstdefinition als »Kranke« kann entlasten. Im ambulanten Rahmen können Selbsthilfegruppen tragend sein.

Ein besonderes Behandlungsproblem liegt darin, dass die Kranken sich einerseits aus dem Teufelskreis von Erbrechen und bulimischem Essverhalten befreien wol­ len, dass sie sich aber andererseits kaum vorstellen kön­ nen, jemals ganz ohne Erbrechen auszukommen. Dieses schwer aufzulösende Paradoxon bleibt auch bei erfreu­ lichen Therapieverläufen lange bestehen. »Eigentlich möchte ich meine Erkrankung loswerden, aber anderer­ seits kann ich mir nicht vorstellen, ganz ohne sie zu le­ ben«. Hinter der zweiten Hälfte dieser Aussage versteckt sich die Gewichtsphobie, die Angst, der eigenen oralen Gier (Kontrollverlust) zu unterliegen und dem eigenen Schlankheitsideal nicht mehr genügen zu können. Therapieziele Ziele der Therapie sind einerseits eine Reduktion bzw. Beseitigung der Symptomatik, andererseits eine Nach­ reifung der Persönlichkeit, v. a. was Selbstsicherheit und positives Selbstbild angehen. Bei der Reduktion der Symptomatik sind verhaltenstherapeutische Techniken erfolgreich (7 Kap. 8; Jacobi et al. 2000), in psychodyna­ mischen Therapieansätzen (7 Kap. 6) stehen später das Hinterfragen des negativen Selbstwerts und die Stärkung des Selbstgefühls wie auch die Analyse der Scheinauto­ nomie sowie der Unfähigkeit und Schwierigkeit nein zu sagen im Vordergrund. Prognose und Behandlungsergebnisse Die Prognose einer Bulimiebehandlung hängt von der Ich-Stärke und deren Entwicklungsmöglichkeit der betroffenen Kranken ab. Bulimisches Essverhalten fin­ det sich in der Adoleszenz phasenweise auch bei relativ »reifen« Persönlichkeiten, als eine Art Selbstexperiment, das sich mehr oder weniger von selbst verliert. In diesen Fällen greifen die oben genannten »Teufelskreise« nicht wirklich; das in der Adoleszenz per se labile Selbst­ wertgefühl stabilisiert sich durch die normalen Ent­ wicklungsprozesse und Einflüsse; die Bulimie chronifi­ ziert nicht. Weitaus schwieriger ist die Behandlung und weitaus schlechter die Prognose, wenn die Bulimie bei Ich-strukturell gestörten Menschen auftritt, so z. B. im Rahmen einer Borderlineerkrankung. Die Erfolge psy­ chodynamischer und verhaltenstherapeutischer The­ rapieansätze sind vergleichbar, sofern beide Verfahren professionell von Erfahrenen angewandt werden. Bei

22.3 · Formen von Essstörungen

etwa der Hälfte der Behandelten kommt es nach einem Monat stationärer Behandlung zu einer Reduktion der Symptomatik auf einen Ess-Brech-Anfall in der Woche. Schlechter sind die Ergebnisse, wenn man auch gelegent­ liche, z. B. monatlich auftretende bulimische Attacken als Rückfälle wertet. ! Für die Prognose ist entscheidend, ob es gelingt, in der Therapie, sei sie verhaltenstherapeutisch oder psychodynamisch akzentuiert, das Selbst­ wertgefühl der Erkrankten dauerhaft zu verbes­ sern und zu stabilisieren.

Dieses Ziel ist naturgemäß schwerer zu erreichen, wenn auch andere Abhängigkeiten, Komorbiditäten und Süch­ te bestehen. Bulimisches Essverhalten kann aufgegeben werden, eine gewisse Labilität der Selbstwertregulation bleibt fast immer bestehen. Therapeutische Interven­ tionen zur Unterbrechung der Eigendynamik der Buli­ mie sollten so früh wie möglich einsetzen, da die gesund­ heitlichen und psychosozialen Beeinträchtigungen durch die Erkrankung bei langfristigem Verlauf sehr ausgeprägt sind. Leider ist die Zeitspanne zwischen dem ersten Auftreten bulimischer Symptomatik und dem Einsetzen qualifizierter Therapie trotz des allgemein guten Wissens um diese Erkrankung noch immer recht lang; sie beträgt mehrere Jahre. 22.3.3

Adipositas

Definition Wir sprechen von einer Adipositas, wenn der Body­ mass-Index (Quotient aus dem Körpergewicht in Kilo­gramm und dem Quadrat der Körpergröße in Metern) über 30 ansteigt. Dieser Wert wird auch Quetelet-Index genannt. Der Normwert beträgt 20– 25. Die Adipositas ist keine nosologische Einheit, son­ dern eine multifaktoriell entstandende Erkrankung.

ICD-10-Klassifikation Kombination von E66.0 (Fettsucht) und F50.4 (Essatta­ cken bei anderen psychischen Störungen). Epidemiologie Mehr als die Hälfte aller über 40-jährigen Deutschen ist übergewichtig. Im Zusammenhang mit dieser Über­ gewichtigkeit sind zahlreiche Folgeerkrankungen zu se­ hen, so Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems, des Stoffwechsels und des Bewegungsapparates. Beide Ge­ schlechter sind in etwa gleich betroffen; in jüngerem Alter überwiegen die Frauen. Es besteht ein umgekehrtes Verhältnis zwischen sozioökonomischem Status und der Verbreitung von krankhafter Fettsucht, ein hohes

535

Maß von Bildung scheint vor extremer Adipositas zu schützen. Für die Kombination von krankhaftem Über­ gewicht, Stoffwechselstörungen, wie Diabetes mellitus, Hyperurikämie, Hypertonie und anderen internistischen Störungen, wurde der Begriff des metabolischen Syndroms eingeführt. Krankhaftes Übergewicht, auch morbide Adipositas genannt, nimmt – besonders auch unter Jugendlichen – rapide zu. Dies veranlasst manche Autoren dazu, von einer Epidemie zu sprechen. Ätiologie und Pathogenese Der rasche Anstieg der Erkrankung in der Häufigkeit und der Ausprägung spricht für ein multifaktorielles Geschehen, in dem Veränderungen der ­ Nahrungsmenge, -verfügbarkeit und -qualität, Bewegungsarmut sowie psychische Faktoren diskutiert werden (. Abb. 22.2). Hier interessieren v. a. jene Erkrankten, bei denen die Adipo­ sitas als psychosomatisches Krankheitsbild auf der Basis einer neurotischen Entwicklung oder auch auf der Basis einer Persönlichkeitsstörung zu verstehen ist. Bei vielen Adipösen beobachten wir, ähnlich wie bei den Mager­ süchtigen, ein gestörtes Körperbild. So wie sich extrem Magersüchtige in der Selbstwahrnehmung fast immer keineswegs als dünn, sondern in vielen Fällen als »immer noch zu dick« empfinden, ist auch die Körperwahrneh­ mung der extrem Adipösen in der Weise gestört, dass sie ihre Unförmigkeit nur in geringem Maß erkennen können. Bei einer Untergruppe der Adipösen besteht ein Hyperphagiesyndrom, entweder im Sinne eines stän­ digen Zu-viel-Essens oder auch eines anfallsartigen Über­ essens im Sinne eines »Binge eating«. Am Überessen ist eine Störung des Hunger- und Sättigungszentrums im Hypothalamus (7 Abschn. 4.1.3) beteiligt. Maßgebend für die aufgenommene Nahrungsmenge ist nicht der Energie­ bedarf; es gibt kein physiologisches Sättigungsgefühl, son­ dern die aufgenommene Nahrungs­menge ist mit der er­ reichbaren Essmenge gleichzusetzen. Für diese Untergrup­ pe von Adipösen ist eine Ge­sellschaft, in der Nahrung jederzeit und im Überfluss zur Verfügung steht, naturge­ mäß eine gefährliche Umgebung, da die ständige Verfüg­ barkeit von Nahrungsmitteln zum Esszwang führt. Persönlichkeitsstruktur und Psychogenese Schwer Adipöse bleiben oft, ähnlich wie andere Süchtige auch, auf die ständige Realpräsenz eines mütterlichen Objekts angewiesen. ! Für Adipöse hat das Essen den Charakter der ­Droge mit dem Unterschied, dass der Drogen­ süchtige abstinent, d. h. frei von Drogen leben lernen kann, der Adipöse hingegen die Droge Essen zum Überleben braucht. Er kann nicht »clean« werden, sondern er muss lernen, Kon­ trolle über die Droge zu bekommen.

22

536

Kapitel 22 · Psychotherapie bei Essstörungen

22

. Abb. 22.2.  Biopsychosoziales Modell der Adipositas. (Nach Lehrke u. Lässle 2003)

Dies ist naturgemäß wesentlich schwerer und stellt einen Grund dafür dar, dass die Therapie von schwer Adipösen von so vielen Rückschlägen gekennzeichnet ist. Viele Adipöse neigen dazu, jegliches Gefühl von Einsamkeit und Trauer oder Gekränktheit sogleich durch Essen zu kompensieren. Frustrationen werden fast reflektorisch im allzeit verfügbaren Essen erstickt. Hinzu kommt ein Teufelskreis, der in wachsendem Selbsthass mündet: Der Adipöse nimmt sich immer wieder vor, kontrolliert zu essen, nimmt wahr, dass ihm dies nicht gelingt, gibt den Kampf auf und empfindet sich selbst als immer weniger liebenswert. Therapie Die Adipositas hat unter den Essstörungen den stärks­ ten Suchtcharakter, dementsprechend sind psychothera­ peu­tische Interventionen mühevoll und – ausschließ­ lich angewandt – bisher nicht von Erfolg gekrönt. Am ehesten sind Kombinationen aus psychodynamischen,

verhaltenstherapeutischen und gesundheitspädagogi­ schen Maßnahmen, am besten in einer motivierten und motivierenden Gruppe von gleichermaßen Betrof­ fenen, hilfreich. Adipöse erzeugen oft eine Gegenüber­ tragung, die von Aggressivität und Resignation ge­ kennzeichnet ist. Die Patienten werden in ihrem Leid wenig wahrgenommen, ziehen sich dann umso mehr ins Essen zurück. ? Welche medizinischen/medikamentösen Maßnah­ men können die Therapie unterstützen?

Neben gesundheitspädagogischen Maßnahmen und Psychotherapie werden auch medikamentöse Interven­ tionen (Fettabsorptionshemmer), verschiedene zentralnervös wirkende Medikamente, die aber überwiegend noch im Erprobungsstadium sind und – als Ultima Ra­ tio ‒ auch Magenbandoperationen sowie noch weiter­ gehende operative Interventionen am Magen-DarmTrakt versucht.

Empfohlene Literatur

537

Fazit Die Essstörungen und hier besonders die schwere Adipositas mit ihren Folgen für körperliches und psychi­sches Wohlergehen sind von wachsender Be­ deutung für unsere Industrie- und Dienstleistungs­ gesellschaf­ten – auch in ihren sozioökonomischen Auswirkungen. Sie sind Krankheiten des materiellen Über­flusses und des psychischen Hungers. Die Be­

Empfohlene Literatur Klussmann R (1992) Psychosomatische Medizin, eine Übersicht. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo (Ein komprimiert geschriebenes, umfassendes Nachschlagewerk mit zahlreichen Abbildungen und Schemata, gut geeignet für eine rasche Orientierung.)

troffenen sind in der Regel besonders sensibel für diese Widersprüche. Die Behandlung ist stets multimodal, dem je­weili­gen Störungsbild und der Ich-Stärke der Betroffenen ange­ passt; ihre Prognose ist umso besser, je früher sie ein­ setzt. Die Prophylaxe, die Psychoedu­kation und die Er­ nährungsberatung sind von großer Bedeutung.

22

23 23 P  sychotherapie bei Sucht und Abhängigkeiten

C. Reimer, M. Hautzinger

23.1

Was sind Sucht und Abhängigkeit?  – 540

23.1.1 23.1.2 23.1.3 23.1.4 23.1.5

Alkoholabhängigkeit  – 540 Psychodynamische Aspekte  – 543 Narzisstische Störungen  – 544 Sucht als Bewältigungsstrategie  – 545 Einstellungen gegenüber Süchtigen  – 545

23.2

Psychotherapiemöglichkeiten  – 546

23.2.1 23.2.2 23.2.3 23.2.4

 oraussetzungen für eine Psychotherapie  – 546 V Therapieziele  – 547 Typische Behandlungsprobleme  – 547 Verhaltenstherapie bei Alkoholabhängigkeit  – 548

23.3

Evaluation der Alkoholismus­behandlung  – 551



Exkurs: Süchtige Kollegen  – 552

23.4

Eine typische Kasuistik  – 553



Empfohlene Literatur  – 554

540

Kapitel 23 · Psychotherapie bei Sucht und Abhängigkeiten

23.1

W  as sind Sucht und Abhängigkeit?

Definition

23

Substanzmissbrauch gilt als Vorstufe von Subs­tanz­ abhängigkeit und kann als zunächst wiederholter, dann regelmäßiger Gebrauch von schädigenden Substanzen definiert werden. Abhängig ist jeder, der die Einnahme eines Suchtmittels nicht beenden kann, ohne dass unangenehme Zustände körper­ licher und/oder seelischer Art auftreten, oder der doch immer wieder so viel von dem Suchtmittel zu sich nimmt, dass er sich oder andere schädigt.

Symptomatologie Die World Health Organization (WHO) definiert das Vorliegen einer Substanzabhängigkeit in der Internatio­ nal Classification of Diseases and Related Health Prob­ lems- (ICD-)10, wenn bei dem Betroffenen irgendwann im letzten Jahr drei oder mehr der in der 7 Übersicht aufgeführten Symptome gleichzeitig vorhanden waren. Symptome der Substanzabhängigkeit. (ICD-10) 5 Regelmäßiger (täglicher, konstanter Konsum psychotroper Substanzen) 5 Starker Wunsch oder eine Art Zwang zum Kon­ sum 5 Verminderte Kontrollfähigkeit bezüglich des Beginns, der Beendigung und der Menge des Konsums 5 Körperliches Entzugssyndrom bei Beendigung oder Reduktion des Konsums 5 Nachweis der Toleranz (höhere Dosen der psy­ chotropen Substanz erforderlich oder tolerie­ rend) 5 Fortschreitende Vernachlässigung anderer Inte­ ressen, erhöhter Zeitaufwand zur Beschaffung 5 Anhaltender Konsum trotz Nachweis schädlicher Folgen (kognitive, affektive, organische Funk­ tionen)

Begriffsbestimmung Wegen der Unschärfe des Suchtbegriffs hat die WHO empfohlen, diesen im Bereich der Drogen durch den Be­ griff Abhängigkeit zu ersetzen. Dabei wurde zwischen körperlicher und psychischer Abhängigkeit unterschie­ den. Meist wird der Terminus »Abhängigkeit« synonym mit »Sucht« verwendet. Der regelmäßige Gebrauch führt zur Gewöhnung. Diese zieht häufig eine Dosissteigerung nach sich; damit ist das Stadium der psychischen und physischen Abhän­

gigkeit erreicht. (Auf Unterschiede in Definitionen im Hinblick auf verschiedene Suchtmittel kann hier nicht eingegangen werden.) Zahlen zum Handlungbedarf Etwa 4% der Gesamtbevölkerung sind definitiv alko­ holabhängig. Hinzuzurechnen sind etwa 10% Alkohol­ missbraucher mit entsprechenden körperlichen und psychischen Folgeerscheinungen sowie sozial-destruk­ tiven Konsequenzen. ? Wie groß sind die Auswirkungen von Sucht und Abhängigkeit in der Gesellschaft?

Etwa 50.000 Menschen sterben jährlich in Deutschland an den Folgen ihres Alkoholismus. Die Zahl der Medikamentenabhängigen wird derzeit auf ca. 700.000–1,4 Mio. geschätzt. Das Hauptkontin­ gent betrifft die Tranquilizerabhängigkeit. Im Hinblick auf illegale Drogen wird die Häufigkeit auf 100.000–150.000 geschätzt. Es gibt ca. 2000 Tote/Jahr durch Politoxikomanie. An den Folgen von Tabakkonsum versterben jähr­ lich in Deutschland ca. 100.000 Menschen. Von diesem unterschiedlichen, doch häufig überlap­ penden Suchtverhalten sind die Menschen der unmittel­ baren Umgebung mitbetroffen. Denkt man sich unter Berücksichtigung des sozialen Netzes für jeden Süch­ tigen 5–10 Mitbetroffene dazu, werden die Größe des Problems und der Behandlungsbedarf evident. Man könnte vielleicht sagen: ! Wir leben im Zeitalter des Narzissmus und der Sucht.

23.1.1

Alkoholabhängigkeit

Fallbeispiele Auffälligkeiten und Verläufe der Alkoholabhängigkeit sind beispielhaft in den beiden folgenden Fallgeschichten illustriert. Fallbeispiel 1 Herr K., ein 40-jähriger Bankangestellter, kommt nun zum zweiten Mal innerhalb von 2 Monaten zur stationären Aufnahme in die Psychiatrie. Der Grund ist Alkoholabhängigkeit. Der Patient kommt in Begleitung seiner Ehefrau. Im Gespräch wird schnell deutlich, dass v. a. die Frau auf eine stationäre Behandlung drängt. In einigen Gesprächen konnte mit   Herrn K. der im Folgenden beschriebene Werdegang erarbeitet werden. Herr K. stammt aus einer Beamtenfamilie, in der zwar   regelmäßig, aber nie im Übermaß Wein getrunken wurde. Keiner in der Familie hat jemals Probleme mit Alkohol gehabt.  6

541

23.1 · Was sind Sucht und Abhängigkeit?

In der Schule hatte er meistens gute Noten. Auch mit der mittleren Reife gab es keine Probleme. Danach hat er eine Banklehre gemacht und arbeitet seither mit großem Erfolg in dieser Bank. Seit 2 Jahren ist er nun sogar Abteilungsleiter. Alkohol, meistens ein bis zwei Viertel Wein, trinkt er nur abends zum Essen, beim Fernsehen oder bei Feierlichkeiten. Einen richti­ gen Rausch mit Erinnerungslücken hat er nie gehabt. Seine Frau findet zwar nicht gut, dass er täglich Wein trinkt, aber   er sagt, dies würde ihm am besten schmecken, und es schade doch nichts. Auf seine beruflichen Leistungen ist er sehr stolz. Er ist der jüngste Abteilungsleiter in seiner Bank. Er hat hart und immer mehr gearbeitet als seine Kollegen, sodass seine Vorgesetzten sehr zufrieden mit ihm sind. Seit er Abteilungsleiter ist, muss er aber noch mehr arbeiten. Oft kommt er abends erst um 20 Uhr nach Hause. Früher ist er mit seiner Frau öfter ausgegangen; 2-mal in der Woche war er beim Tisch­tennisverein und hat gelegentlich Tennis gespielt. Dafür bleibt jetzt keine Zeit mehr. Er kommt abends erschöpft nach Hause und kann sich kaum noch entspannen. Erst nach   zwei Vierteln Wein wird er ruhiger und gelassener. In den   letzten Monaten trinkt er abends mehr, manchmal bis zu 1,5 Flaschen Wein. Auch am Wochenende trinkt er sehr viel. Morgens fühlte er sich richtig schlapp und wackelig, sodass   er vor der Arbeit noch einen Piccolo trinkt, um wieder fit   zu werden. In den letzten Wochen geht es ihm manchmal morgens so schlecht, dass seine Frau ihn krank meldet. Seine Frau hat mittlerweile kein Verständnis mehr für ihn. Sie beschimpft ihn, wenn er wieder trinkt und verlässt dann das Haus. Außerdem beklagt sie sich, dass mit ihm nichts mehr anzufangen ist. Erst als sie massiv mit Trennung droht, erklärt er sich bereit, einen Alkoholentzug zu machen. Deshalb kommt er das erste Mal in die Klinik. Der Entzug ist   pro­blemlos. Nur die Leberwerte seien nicht in Ordnung.   Nach der Entlassung geht es ihm ganz gut, und er rührt über 6 Wochen zunächst keinen Tropfen Alkohol an. Nur als sein Vorgesetzter ihm bei dessen Geburtstagsfeier Sekt anbietet, trinkt er zwei Gläser. Er meint, dies würde ihm nichts schaden. Er ist der festen Überzeugung, wieder kontrolliert Wein   trinken zu können. Abends trinkt er dann zunächst wieder   ein Viertel Wein; dies steigert sich über 2 Wochen bis zu einer   Flasche Wein pro Abend. Seine Frau macht dann wieder   großen Ärger, den er aber mit Alkohol noch ertragen kann. Dann spricht sein Chef ihn eines Morgens auf seinen regelmäßigen Alkoholgeruch an und empfiehlt ihm strengstens, etwas gegen sein Alkoholproblem zu unternehmen. Er bleibt daraufhin einige Tage zu Hause und versucht, sich auszu­nüch­ tern, doch mittags ist er schon wieder deutlich alkoholisiert. Er weiß, wenn sich nichts ändert, wird seine Frau sich end­ gültig von ihm trennen, und es besteht auch die Gefahr, dass er seine Arbeit verliert. Deshalb kommt er nun zum zweiten Mal in die Klinik.

Fallbeispiel 2 Herr H. ist 26 Jahre alt und befindet sich zum ersten Mal   stationär in einem psychiatrischen Krankenhaus. Er hat   keinen festen Wohnsitz und ist arbeitslos. Er wird bewusstlos und in volltrunkenem Zustand von einem seiner Bekannten   in der Nähe seiner Stammkneipe aufgefunden. Er hat eine Platzwunde am Kopf, mehrere Schürf- und Schnittwunden am Körper. Mit dem Notarztwagen wird er in die Klinik gebracht. Dort wird u. a. festgestellt, dass er einen Alkoholspiegel von 3,4‰ im Blut hat. Als er wieder zu sich kommt, erinnert er sich nicht, was unmittelbar vor seiner Bewusstlosigkeit passiert sein könnte, außer dass er in seiner Stammkneipe mit  jemandem Streit bekommen und daraufhin das Lokal verlassen hat. Auf den Rat der Ärzte hin entschließt er sich zu einer stationären Entzugsbehandlung. Anhand von Gesprächen mit seinem Therapeuten zeichnet sich der im Folgenden aufgeführte Werdegang ab. Die ersten Erfahrungen mit Alkohol macht Herr H. mit etwa 11 Jahren, als sein Vater ihm anlässlich einer Feier eine Flasche Bier hinstellt und meint: »Komm, Bürschchen, trink, damit aus Dir mal ein richtiger Kerl wird.« Wie sich herausstellt, kennt Herr H. seinen Vater fast nur in stark alkoholisiertem Zustand, der gelegentlich auch zu Wutausbrüchen führt. Oft sei es passiert, dass er und sein jüngerer Bruder dann   vom Vater verprügelt worden seien, oder dass der Vater nach Streitereien mit der Mutter von Herrn H. wutschnaubend aus der Wohnung abgehauen und erst spät nachts torkelnd aus seiner Stammkneipe zurückgekommen sei. Mit etwa 12 Jahren zieht Herr H. schon oft – v. a. am Wochenende – mit   seinen Kumpels durch die Gegend; sie holen sich ein paar »Sixpacks« und lassen sich vollaufen. Zu dieser Zeit fängt es auch an, dass er ab und zu die Schule schwänzt. Bei der Erzählung fügt Herr H. hinzu, dass er die Schule schon immer   als ziemlich langweilig empfunden habe. Am besten gefallen ihm spontane Aktionen, wie z. B. S-Bahn-Surfen und spritzige Auto­touren mit älteren Freunden. Erste ernsthafte Probleme wegen Alkohol bekommt Herr H. mit 16 Jahren während   seiner Lehre zum Kfz-Mechaniker, weil er oft zu spät kommt oder erst gar nicht zur Arbeit erscheint. Da ihn die ständige Nörgelei und Bevormundung durch seinen Ausbilder genervt habe, sei er irgendwann einfach nicht mehr zur Arbeit ge­ gangen, worauf ihm gekündigt wird. Herr H. berichtet, dass   er diese Freiheit, tun und lassen zu können, was und wann er wolle, sehr genossen habe. In einem zweiten Anlauf schließt er mit 18 Jahren die Lehre ab, verliert aber die Arbeitsstelle wegen der gleichen Probleme wie zuvor und ständigen Konflikten mit seinem Chef wieder. Als seine damalige Freundin auch noch ein Kind von ihm bekommt, werden die finanziel­ len Probleme immer schlimmer, da er auch die Miete für die gemeinsame Wohnung nicht mehr zahlen und die allabendlichen Sauftouren mit seinen Kumpels nur noch damit »finanzieren« kann, dass er Schulden macht. Durch Zufall kommt   er über einen Bekannten an eine Stelle als LKW-Fahrer, die ihm sehr viel Spass macht, da man nicht ständig in einer 6

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Kapitel 23 · Psychotherapie bei Sucht und Abhängigkeiten

Werkstatt herumhänge, sondern immer auf Achse sei. Da ihm aber im Alter von 21 Jahren der Führerschein wegen Alkohol am Steuer entzogen wird, verliert er auch diese Stelle wieder und schlägt sich seit diesem Zeitpunkt mit Gelegenheitsjobs durch. Was den Alkohol betrifft, erzählt Herr H., dass er ihm einfach schmecke und ein Gefühl von Stärke sowie Euphorie hervorrufe. Er berichtet aber auch, dass er unter Alkoholeinfluss häufig sehr leicht reizbar und aggressiv reagiere und   es schon wiederholt Schlägereien mit anderen gegeben habe. Außerdem räumt er ein, dass er mit etwa 22 Jahren einen   epi­leptischen Anfall hatte, als es zu einem Alkoholexzess   ge­kom­men ist. Nach seinem derzeitigen Alkoholkonsum befragt, gibt er an, seit mehreren Jahren etwa durchschnittlich 1,5 l Wein und 15 Flaschen Bier pro Tag zu trinken.

Störungsbild und Verlauf Das Bild von einem typischen Alkoholiker ist meist sehr negativ geprägt. Man denkt an einen »Penner« ohne festen Wohnsitz und ohne Arbeit, der äußerlich unge­ pflegt ist, oder an jemanden, der morgens bereits tor­ kelnd, herumbrüllend und lallend durch die Gegend läuft. Dahinter steht der Wunsch, sich als vermeintlich normaler Mensch von dieser »Extremgruppe« abzugren­ zen. Vom Kliniker wird oft erwartet, dass er eine strikte Grenze zwischen »normal« und »abnormal/abhängig« zieht. Eine solche Festlegung ist jedoch nicht möglich, und »den« Alkoholabhängigen im Sinne einer einheit­ lichen Gruppe gibt es nicht. Beispiele für die Vielfäl­ tigkeit der Abhängigkeit sind das Spiegeltrinken, das Rauschtrinken, das Konflikttrinken und das periodische Trinken: 4 Spiegeltrinken bedeutet, dass die Person über den ganzen Tag hinweg Alkohol trinkt, um ein bestimm­ tes Niveau des Blutalkohols zu halten und möglichen Entzugserscheinungen vorzubeugen. 4 Rauschtrinken als Form der Abhängigkeit bedeutet, dass Betroffene es trotz guter Vorsätze nicht schaffen, nur kleine Mengen Alkohol zu trinken, sondern dass es immer im Vollrausch endet. 4 Konflikttrinken meint, dass immer dann Alkohol konsumiert wird, wenn es zu Problemen, Spannun­ gen und Konflikten kommt. 4 Periodisches Trinken als Form der Abhängigkeit bedeutet, dass es trotz zwischenzeitlicher Abstinenz immer wieder zu Phasen eines heftigen und un­ kontrollierten Alkoholkonsums kommt (»Quartal­ säufer«). Es gibt natürlich alle möglichen Mischformen solcher Muster. Entscheidend ist, dass Abhängigkeit keine aus­ schließliche Frage der Menge, der Häufigkeit oder der Regelmäßigkeit einer Suchtmitteleinnahme und schon gar nicht ihrer Auffälligkeit ist. Eine Abhängigkeit wird über ihre Folgen definiert (7 Abschn. 23.1). Derartige

Folgen entstehen nicht von heute auf morgen. Meist sind es jahrelange Entwicklungen. Die Betroffenen und deren Umfeld sind sich oft lange Zeit gar nicht bewusst, was da vor sich geht. Ätiologie Über die Ätiologie von Alkoholabhängigkeit bestehen derzeit keine einheitlichen theoretischen Modellvor­ stellungen (Schmidt u. Rist 2006). Abgesehen von dem allgemein akzeptierten Diathese-Stress-Konzept, nach dem der Alkoholismus aus dem komplexen Wechselspiel verschiedener prädisponierender Merkmale und ver­ schiedener umgebungsbedingter (Über-)Forderung ent­ steht sowie aufrechterhalten wird, findet man oft sehr unterschiedliche und in ihrem Geltungsbereich einge­ schränkte theoretische Modellvorstellungen. Dabei wird die wissenschaftliche Diskussion durch die sich wie­ derholende Kontroverse zwischen Vertretern eines bio­ logischen Krankheitskonzeptes und den Verfechtern psychosozialer Modellvorstellungen bestimmt. ! Das biologisch orientierte Verständnis der Alkoholabhängigkeit wird derzeit v. a. durch die Neuro­ transmitter- und Anti-craving-Forschung angeregt, während die psychologische Modellbildung besonders durch die sozial-kognitiven Lerntheorien und die daraus resultierenden kognitiv- verhaltenstherapeutischen Behandlungsansätze geprägt wird. Psychologische Modellvorstellungen. Tiffany (1990) ordnet die psychologischen Modelle zum Alkoholver­ langen und Alkoholkonsum in die folgenden drei Gruppen: 4 »Withdrawal-based-Modelle«: Sie sehen Gewohn­ heitsbildung, Abhängigkeit bzw. das Verlangen nach Alkohol als Folge von klassischer Konditionie­ rung (7 Abschn. 8.1.4; Reiz-Reaktions-Kopplungen) an; in der Folge lösen die Reize als kompensato­­ri­ sche Reaktionsbildung Alkoholverlangen aus (Sucht­ ­verhalten als Reaktion, um unangenehme Zustände kompensatorisch zu beenden) oder als zweistu­ figen Lernprozess, indem Konditionierungsprozesse mit attributionalen Verarbeitungen gekoppelt ab­ laufen. 4 »Appetitively-based-Modelle«: Diese Modelle be­ dienen sich positiver und negativer Verstärkung (7 Abschn. 8.1.4; Alkoholwirkung als Verstärker) sowie Erwartungseffekten (bezüglich Alkohol) als Faktoren der Gewohnheitsbildung in Form komple­ xer Handlungsmuster und kognitiver Netzwerke. 4 »Automatic-action-Schemata-Modell«: Dieses Modell wurde von Tiffany (1990) im Anschluss an die Kritik dieser Konzepte entworfen; es schließt jedoch respondentes, operantes und kognitives Ler­ nen ein.

543

23.1 · Was sind Sucht und Abhängigkeit?

Der Ausgangspunkt für Tiffanys Überlegungen sind die wohlbekannten psychologischen Grundlagenerkenntnis­ se, dass wiederholte Praxis kognitiver und motori­scher Abläufe unter stabilen Stimulusbedingungen zur Heraus­ bildung von komplexen Handlungsmustern führt, die nach Etablierung qualitativ anders sind als im Prozess des Erlernens. Diese in vielen Bereichen anzutreffenden komplexen Handlungsmuster werden zunehmend auto­ matisiert, laufen unwillentlich, schnell, ohne Interferenz mit anderen Aktivitäten, ohne Anstrengung sowie mit minimalem Bedarf an kognitiver Kapazität ab und wer­ den durch bestimmte Reize als Ganze ab­gerufen. ! Drogenkonsum bei Abhängigen stellt eine automatisierte Handlungsfolge dar. Die Überwindung dieser Automatik, die Entwöhnung und die Abs­ti­ nenzerhaltung erfordern nichtautomatisierte Prozesse.

Rückfälle treten dann auf, wenn die (noch) nicht auto­ matisierten Abläufe zur Abstinenzerhaltung die Aus­ führung des automatisierten Alkoholkonsumaktions­ plans nicht ausreichend unterbrechen bzw. verunmög­ lichen. Hinzu kommt, dass addicts attempting abstinence not only have to learn to inhibit old responses in the presence of enabling stimuli, but they also face an additional dilemma: the reinforcement contingencies that support the old action plan are most likely still in effect« (Tiffany 1990, S. 157; Übersetzung des Autors: »Abhängige, die Absti­ nenz anstreben, nicht nur lernen müssen, alte Hand­ lungsmuster bei vorhandenen auslösenden Reizen zu hemmen, sondern sie stehen noch vor einem zu­ sätzlichen Dilemma: Die Verstärkungskontingente, die die automatisierte Handlungsfolge unterstützen, sind höchstwahrscheinlich immer noch wirksam«).

Sozial-kognitive Lernmodelle. Bei den sozial-kogniti­

ven Lernmodellen des Alkoholmissbrauchs und der Alkoholabhängigkeit handelt es sich inzwischen um komplexe interaktionistische Theorien, bei denen per­ sönliche Merkmale, Umgebungseinflüsse sowie das ei­ gene Verhalten sich wechselseitig bedingen und kogni­ tiven Einflüssen eine zentrale, vermittelnde Rolle zuge­ schrieben wird.

! Sozial-kognitive Lerntheorien gehen davon aus, dass der Alkoholmissbrauch und das Suchtver­ halten durch klassische Konditionierung, soziale Verstärkung, Beobachtungslernen, die erwarte­ ten Effekte des Alkohols, die als verstärkend erlebten Alkoholwirkungen und die sich entwickeln­ de körperliche Abhängigkeit erworben und durch automatisierte Verarbeitungs- bzw. Handlungsschemata aufrechterhalten werden.

Die sozial-kognitiven Lerntheorien des Alkoholismus nehmen darüber hinaus Unterschiede in der individuel­ len Anfälligkeit bzw. Sensibilität bezüglich der Alkohol­ wirkung und -toleranz an. Es gibt ferner vielfältige em­ pirische Belege, dass einer Alkoholproblematik Soziali­ sationsdefizite in Form von Störungen der sozialen Beziehungen, mangelnder Impulskontrolle und sozial abweichendem Verhalten zugrunde liegen. Dies äußert sich in verschiedenen Einschränkungen der Bewälti­ gungskompetenz bezüglich der Alltagsanforderungen und der Lebensbewältigung. Neben diesen Bedingungen der sozialen Lerngeschichte sind weitere, in der 7 Über­ sicht zusammengefasste Determinanten des Trinkver­ haltens zu berücksichtigen. Determinanten des Trinkverhaltens 5 5 5 5 5 5 5 5

Einfluss des sozialen Lebensraums Vorhandene Einstellungen und Erwartungen Vorhandene Bewältigungskompetenzen Aktueller kognitiv-emotionaler Zustand der Person Kurz- und langfristig verstärkende sowie be­stra­ fende Effekte des Alkohols Soziale Atmosphäre Vorhandensein von Modellpersonen Verstärkung durch die Bezugsgruppe als situa­ tive Faktoren

Schließlich werden in den Ätiologietheorien des Alko­ holismus auch der Toleranzerwerb, die Ausbildung von Entzugserscheinungen und des Alkoholverlangens (Suchtdruck, »craving«) berücksichtigt. Dabei werden diese Konstrukte jedoch nicht nur physiologisch, son­ dern in ihrer Wechselwirkung mit kognitiven Faktoren und Sozialisationseinflüssen (Konditionierung) defi­ niert. 23.1.2

Psychodynamische Aspekte

Psychodynamische Grundlinie Eine einheitliche Psychodynamik, mit der sich alle For­ men süchtiger Entwicklungen beschreiben lassen wür­ den, gibt es nicht. Rudolf u. Henningsen (2006) sprechen aber von einer »identischen psychodynamischen Grund­ linie« im Hinblick auf Persönlichkeitsstruktur und Ob­ jektbeziehungsmuster. Mögliche psychodynamische Gemeinsamkeiten lie­ ßen sich, wie folgt, beschreiben: Das manifeste süchtige Verhalten könnte man als Spitze eines Eisbergs sehen, hinter der eine schwere Persönlichkeitspathologie ver­ borgen sein kann.

23

544

Kapitel 23 · Psychotherapie bei Sucht und Abhängigkeiten

? Sind bestimmte Menschen besonders gefährdet, eine Abhängigkeitsproblematik zu entwickeln?

Suchttendenzen und Suchtverhalten sind nicht generell als Ausdruck schwerer Persönlichkeitsstörungen zu sehen. Mancher Suchtgebrauch resultiert aus sozialen Zwängen und Normen, denen man sich nur schwer ent­ ziehen zu können glaubt.

23

Depressiver Grundkonflikt Der Psychotherapeut sollte bedenken, dass Suchtver­ halten Ausdruck bzw. Folge eines depressiven Grund­ konflikts sein kann (7 Kap. 18). Der Depressive leidet unter einem Bündel von Faktoren: 4 innere Leere, 4 Verlustangst, 4 Selbstwertprobleme (insbesondere Selbstvorwürfe, Selbstbeschuldigungen, Selbsthass), 4 übergroße Anfälligkeit für Enttäuschungen/Krän­ kungen sowie 4 dadurch bedingte »prophylaktische« Rückzugsten­ denzen usw. Ein Hauptproblem besteht darin, dass der Depressive aufgrund seiner Angewiesenheit auf andere, »signifi­ kante« Objekte große Schwierigkeiten damit hat, Wut und Hass, also aggressive Affekte, zu äußern. Er bleibt – salopp formuliert – auf seinem Hass sitzen. Die daraus resultierende Spannung kann mit süchtigen Verhal­ tensweisen erträglicher gemacht werden. Hierbei muss bedacht werden, dass sich der Depressive aufgrund sei­ ner Selbstentwertungstendenzen wiederum für diese Schwä­che (Sucht) verurteilt und hasst. Depressive sind daher auch in besonderer Weise suizidgefährdet. Hinzu kommt, dass depressiv strukturierte Menschen dazu neigen, sich anzupassen und benutzen bzw. ausnutzen zu lassen. ! Enttäuschung und Depression entwickeln sich dann, wenn die erwartete Dankbarkeit des anderen, für den man sich aufgeopfert hat, ausbleibt, die Einsamkeit zunimmt und sich dadurch auch ein Aggressionspotenzial aufbaut, das mit dem überangepassten Lebensstil des Patienten nicht verträglich ist. Der Weg in eine süchtige Kompensation dieses Spannungszustands liegt hier nahe.

Abhängigkeitsproblematik Das mangelnde aggressive Durchsetzungsvermögen des Depressiven hängt aber nicht nur mit seinen Aufopfe­ rungstendenzen oder Selbstentwertungen zusammen, sondern auch mit seinem außerordentlichen Ausmaß an Abhängigkeit. Arieti u. Bemporad (1998) haben be­ schrieben, dass Depressive schon seit ihrer frühen Kind­ heit in besonderer Weise von einer signifikanten, domi­

nanten Bezugsperson abhängig waren und es dann auch ihr ganzes weiteres Leben hindurch bleiben. Manche Menschen mit depressiver Struktur verschieben ihre Abhängigkeitsproblematik von Personen auf Ziele – z. B. den Beruf –, sodass man sagen kann, dass statt einer signifikanten Bezugsperson ein signifikantes Ziel ge­ sucht wird. Sie leben dann nur noch für dieses Ziel; ihre Selbstachtung und der Sinn ihres Lebens stehen oder fallen mit der Verwirklichung dieses Ziels. ! Das Gefangensein in einer Atmosphäre feind­ seliger Abhängigkeit kann massive Unlustspannungen erzeugen, die der Betroffene mit Suchtmitteln zu bekämpfen versucht.

23.1.3

Narzisstische Störungen

Bei allen psychischen Störungen ist auch das narziss­ tische Regulationssystem in irgendeiner Weise mitbe­ troffen, wie schon beim depressiven Grundkonflikt ge­ zeigt werden konnte. Ein möglicher weiterer psycho­ dynamischer Hintergrund süchtigen Verhaltens liegt in ausgeprägten narzisstischen Störungen, also massiven Regulationsstörungen des Selbstwertgefühls. Die Komplexität dieser Störungen ist hier nicht zu beschrei­ ben, aber es können einige Charakteristika genannt wer­ den, die den Bedarf an süchtiger Kompensation ver­ ständlich machen. ! Narzisstisch gestörte Menschen sind sich immer unsicher über sich selbst, ihren Wert oder Unwert, ihre Großartigkeit oder absolute Unbedeutsamkeit.

Diese anhaltende Selbstirritation wird auch durch Rückmeldungen aus den Beziehungen unterhalten: Sind diese bestätigend oder entwertend, akzeptierend oder ablehnend? Die Anfälligkeit narzisstisch gestörter Menschen für Enttäuschungen und Kränkungen – ähnlich wie die der Depressiven – ist bekannt (Henseler 1981, 2000). Daraus resultieren vielfältige narzisstische Spannungszustände, die mit Gefühlen von Unlust, Wut sowie Depressivität verbunden und nur schwer auszuhalten sind. Im Sucht­ gebrauch versucht der narzisstisch Gestörte einmal, Ent­ spannung und evtl. Euphorie herzustellen, also sein labiles inneres Gleichgewicht wiederzuerlangen. Gleich­ zeitig könnte man den Rückzug in die Sucht als regres­ sives Phänomen sehen, als Rückzug in einen »harmo­ nischen Primärzustand« (Henseler 2000), der mit Ge­ fühlen von Ruhe, Wärme, Harmonie, Geborgenheit verbunden ist und einer frühen symbiotischen Erfah­ rung der Mutter-Kind-Beziehung entspricht, in der beide noch als miteinander verschmolzen erlebt wurden. Diese Form von Regression hätte psychodynamisch den

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23.1 · Was sind Sucht und Abhängigkeit?

Sinn, die kränkende oder vermeintlich kränkende unlust­ volle Außenrealität nicht mehr wahrnehmen zu müssen. 23.1.4

Sucht als Bewältigungsstrategie

Man könnte ein solches regressives Verhalten, wie es sich in der Sucht manifestiert, auch als Versuch des Selbstschutzes kennzeichnen. Zudem kann das Suchtmittel ein leicht erreichbares, jederzeit verfügbares, käufliches, nichtenttäuschendes bzw. kränkendes und in diesem Sinne »gutes« Objekt sein, das tröstet, entspannt und die Bedrohungen der Umwelt zu relativieren hilft. Wie aus dem eben Beschriebenen schon abgelei­ tet werden kann, stellt süchtiges Verhalten auch einen Bewältigungsversuch dar und kann damit bei aller Pathologie und der immer wieder beschriebenen IchSchwäche bei Süchtigen auch als Ich-Leistung angesehen werden, so schwach und brüchig diese im Einzelnen auch sein mag. Die Bewältigung mithilfe der Sucht be­ zieht sich neben den schon genannten Faktoren noch auf folgende Zustände: 4 quälende anhaltende Gefühle von innerer Leere, 4 anhaltende Gefühle von Frustration, 4 Gefühle von Versagen, 4 Scham- und Schuldkomplexe sowie 4 Bedrohung der ohnehin meist fragilen Grenzen, z. B. durch Enttäuschungen, Erkrankungen oder akute Krisen. ! Sucht als Coping-Strategie im Sinne eines Selbstheilungsversuches kann so verstanden werden, dass die Betroffenen sich damit vor massiveren Dekompensationen, z. B. im Sinne einer psychotischen Symptomatik, bewahren.

Entsprechend spielt Sucht bei vielen psychischen Krankheiten eine Rolle, sodass sie häufig auch als Zweit­ diagnose genannt wird, so z. B. bei Borderlinepersön­ lichkeitsstörungen und bei Psychosen. Sucht lässt sich auch als Ausdruck und Äußerung von Sehnsucht verstehen. Diese Sehnsucht ist letztlich immer die nach einer guten, verlässlichen Objektbe­ ziehung oder, wie Bowlby (1975) es ausdrücken würde, Ausdruck der Suche nach einer verlorenen Bindungs­ figur. Sehnsucht ist in einem gewissen Maß ein normal­ psychologisches Phänomen, vielleicht im Sinne einer Liebessehnsucht, die wir uns aus unabgelösten Bezie­ hungsanteilen bewahrt haben. Eine vollkommen ge­ glückte Ablösung von primären Liebesobjekten ist ohne­ hin illusionär. ! Das Problem mit der Sehnsucht beginnt dann, wenn als deren pathologischer Ausdruck eine Sucht entsteht, in der die real existierenden 6

Befriedigungsmöglichkeiten von Sehnsucht in Objektbeziehungen nur rudimentär oder gar nicht mehr gelebt werden können und eine zunehmend lähmende, resignative Haltung gegen­ über der Lust am wirklichen Leben entsteht.

Dies ist neben den autodestruktiven Anteilen eine zu­ tiefst persistierende depressive Position, aus der der Süch­ tige häufig ähnlich schwer zu lösen ist wie der Perverse, der über den Orgasmus an seine Perversion gebunden ist (Heigl-Evers et al. 1995, Lürßen 1977, Wurmser 1993). 23.1.5

Einstellungen gegenüber Süchtigen

Suchtpatienten in Psychotherapie. Angesichts der

Größe und der Bedeutung des Suchtproblems wäre zu erwarten, dass auch Psychotherapeuten häufig mit die­ ser Klientel konfrontiert werden. Rudolf u. Henningsen (2006) erwähnen, dass die Hälfte aller Patienten, die ambulante oder stationäre Psychotherapie aufsuchen, Psycho­pharmaka, insbesondere Tranquilizer, einneh­ men. Diese wurden ursprünglich und oft auch fortlau­ fend von Ärzten verschrieben und haben zu Abhängig­ keitsentwicklungen geführt. Trotzdem finden viele Süchtige, die Psychotherapie benötigen würden, den Weg in die Praxis des Psycho­ therapeuten nicht. Das mag mit einigen Charakteristika der Störungen der Patienten selbst zu tun haben, aber auch mit Einstellungen der Therapeuten zum Thema Sucht bzw. zur Behandelbarkeit Süchtiger.

Einstellungen der Therapeuten. Am Beispiel der Ein­

stellungen gegenüber Alkoholkranken sollen einige Schwerpunkte deutlich gemacht werden: Umfragen un­ ter Ärzten haben gezeigt, dass Alkoholismus zu den un­ beliebtesten Krankheiten zählt (z. B. Reimer u. Freisfeld 1984). »Süchtiger und Arzt gehen sich gegenseitig aus dem Weg«, und Alkoholiker gelten als die »undank­ barsten Patienten überhaupt«. Die den Ärzten »aufge­ drängte« Behandlung wird als »fruchtloses Bemühen am untauglichen Objekt« angesehen (Schulte 1967, S. 533 f.). Viele Ärzte gestehen ihren Alkoholikerpatienten nur zögernd die Rolle des Kranken zu, solange die daraus entstehenden Pflichten, wie z. B. Kooperation, von die­ sen nicht akzeptiert werden. ? Warum wird die psychotherapeutische Behandlung von Suchtkranken als so schwierig empfunden?

Gerade die schlechte Kooperation wird als die Haupt­ schwierigkeit im Umgang mit Alkoholkranken ange­ sehen. Die Arzt-Alkoholiker-Beziehung ist aus diesem und anderen Gründen (z. B. hohe Erwartungen des Patienten an den Arzt bei gleichzeitiger eigener Passivität; Neigung

23

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23

Kapitel 23 · Psychotherapie bei Sucht und Abhängigkeiten

zum Bagatellisieren oder Leugnen der Suchtrealität) be­ sonders anfällig für Affekte, auch vonseiten des Arztes. So können z. B. Frustration und Missachtung der Auto­ rität des Arztes leicht zu Kränkungen führen, die der Patient dann auch zu spüren bekommt. Der im ärztlichen Umgang mit Alkoholabhängigen oft festzustellende »therapeutische Nihilismus« ist häu­ fig Folge der Unkenntnis vorhandener therapeutischer Möglichkeiten und der daraus folgenden Stärkung der Ansicht, dass die Prognose als absolut ungünstig an­ gesehen werden muss. Dieses mangelhafte Wissen führt dazu, dass Alkoholiker moralisch be- bzw. entwertet werden (»schlechte Angewohnheit«, »Charakterschwä­ che«, »Halt- bzw. Willenlosigkeit«, »Disziplinlosigkeit«). Die dadurch in die Arzt-Patient-Beziehung eingehen­ den offenen oder latenten Vorwürfe tragen nicht der Tat­sache Rechnung, dass die bekannte Ich-Schwäche bei Süchtigen das führende Krankheitssymptom ist, das sich weder durch moralische Appelle noch durch Ärger oder Verachtung beeinflussen lässt. Wie in Untersuchungen gezeigt werden konnte, werden die Einstellungen gegenüber Süchtigen mit Zu­ wachs an Wissen signifikant positiver; dies dient in er­ ster Linie der Therapeut-Patient-Beziehung bei der Be­ handlung von Suchtkrankheiten. ! Ärzte mit spezielleren Kenntnissen, z. B. über Alkoholismus, verschreiben weniger Psychopharmaka, fühlen sich weniger seelisch überfordert, behandeln Alkoholiker unvoreingenommener und sehen deren Leiden eher als chronische seelische Krankheit bzw. überhaupt als Krankheit an (Reimer u. Freisfeld 1984).

Die Einstellungen von Psychotherapeuten zu Süchtigen lassen sich teils direkt, teils indirekt beobachten. Direkt erfahrbar werden sie in Supervisionen an Ärgerreak­ tionen von Therapeuten auf süchtige Patienten. Manche Therapeuten fühlen sich von ihren Patienten massiv ent­ wertet oder – bei gleichzeitiger Abwehr und Verschleie­ rung des Patienten in Bezug auf das reale Ausmaß seiner Sucht – idealisiert. Konsequenzen einer negativen Einstellung. Folge ­einer

negativen Einstellung kann es auch sein, wenn man die Behandlung süchtiger Patienten für seine Therapie­klien­ tel erst gar nicht erwägt. So meint Ermann (1995), dass die Problematik der Suchtbehandlung in die Psychia­trie gehöre und verweist auf psychiatrische Lehrbücher. Dies mag für bestimmte Aspekte von Sucht durchaus auch zutreffend sein: z. B. für Folgekrankheiten, wie hirn­ organische Störungen, Psychosen und Entzugssyndro­ me. Die Vertreter der psychotherapeutischen Medizin müssen sich aber fragen lassen, was denn Psychiater im Hinblick auf die Behandlung Suchtkranker mehr quali­ fiziert als Psychotherapeuten, und ob hier nicht von

den Psychotherapeuten eine schwierige, unangenehme Klientel stillschweigend zur Behandlung an eine Nach­ bardisziplin delegiert wird, die prinzipiell auch zur Kern­ klientel von Psychotherapeuten gehören könnte. Da Probleme bei der Behandlung von Suchtkranken auch in manchen umfangreichen Psychotherapielehr­ büchern nicht oder kaum erwähnt werden, müssen sich Psychotherapeuten die Frage stellen, ob es sein könnte, dass sie mit Suchtpatienten eigentlich auch gar nicht arbeiten möchten. Sicher wäre es illusorisch und unangemessen, von Psychotherapeuten zu fordern, dass sie mit allen Patien­ ten, die in ihr Fachgebiet fallen, gleichermaßen gut ar­ beiten können müssen. Aber zumindest sollte reflektiert werden, wenn man Patienten ablehnt und warum man dies tut. So könnten es bestimmte psychodynamische Besonderheiten bei Süchtigen sein, die den Umgang mit ihnen für Therapeuten wenig erstrebenswert machen. 23.2

Psychotherapiemöglichkeiten

23.2.1

 oraussetzungen für eine V Psychotherapie

Bedenkt man den Hinweis von Rudolf (Rudolf u. Henningsen 2006) bezüglich des häufigen Vorkommens von Suchttendenzen bei Psychotherapiepatienten, so müsste daraus geschlossen werden, dass den Psychothe­ rapeuten das Suchtpotenzial ihrer Klientel auch bewusst ist. Dies erscheint aber fraglich, da schon in Erstinter­ viewseminaren bzw. in Supervisionen deutlich werden kann, dass eine Exploration möglicher Suchttendenzen bzw. -erfahrungen in der Regel nicht erfolgt. Sucht wird nur dann als Problem erkannt, wenn sie vom äußeren Erscheinungsbild eines Patienten her naheliegt, oder wenn dieser selbst darüber berichtet. Die erwähnten Einstellungen von Therapeuten gegenüber Süchtigen können dafür mitverantwortlich sein. Auch Sucht kann ein ähnlicher Tabubereich für Therapeuten sein wie Sexualität, Suizidalität oder Erfahrungen mit Gewalt. Psychotherapeuten sollten also in der Lage sein, eine Suchtanamnese (7 Übersicht) zu erheben. Suchtanamnese 5 Genaue Erfassung der Suchterfahrungen des Patienten im Lauf des bisherigen Lebens 5 Exploration von Suchtphänomenen in der Familie des Patienten und in seinem derzeiti- gen sozialen Netz 5 Einschätzung des Ausmaßes der momentanen Abhängigkeit 5 Eventuelle spezielle Vorbehandlungen

23.2 · Psychotherapiemöglichkeiten

Da süchtiges Verhalten auch für die Betroffenen häufig scham- sowie schuldbesetzt ist und insofern auch für sie ein inneres Tabu bedeuten kann, muss der Psychothe­ rapeut damit rechnen, dass das wahre Ausmaß verleug­ net bzw. verharmlost wird, insbesondere dann, wenn Patienten Angst haben, deswegen für eine Psychothera­ pie abgelehnt zu werden. Der ambulant arbeitende Psychotherapeut, der eine deutliche Suchtproblematik in der Phase von Erstge­ spräch und Diagnostik gefunden hat, muss für sich prü­fen, ob das Ausmaß der Abhängigkeit eine Psycho­ therapie stören oder unmöglich machen würde, und ob mit Entzugserscheinungen gerechnet werden muss. Die klinisch arbeitenden Psychotherapeuten haben es diesbezüglich leichter, weil Entzugssyndrome meist innerhalb der Institution behandelt werden können.

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den länger, oft mehrere Monate dauernden Behandlun­ gen, wird nach der Phase der Entgiftung dann zu fol­ genden Themen gearbeitet: 4 Motivation, 4 Kontrolle der Abstinenz, 4 Strukturierung der Lebensrealität und insbesondere der sozialen Situation u.a.m. Daneben spielt die Angehörigenarbeit eine wichtige Rolle, da die Angehörigen häufig als Koalkoholiker fun­ gieren, indem sie z. B. zur Verschleierung der Sucht­ten­ denzen nach außen beitragen und/oder bei der Beschaf­ fung des Suchtmittels behilflich sind.

! Zu den Zielen der Behandlung gehört es, bei den Patienten Verständnis für die seelischen Hintergründe ihrer Sucht zu fördern und damit zu einer ? Soll der niedergelassene Psychotherapeut den weitergehenden Psychotherapiemotivation beiPatienten, wenn dieser zur Psychotherapie motizutragen. viert ist, trotz seiner Sucht annehmen, oder soll er darauf bestehen, dass der Patient zunächst eine Entgiftungs- und Entwöhnungsbehandlung ab­ 23.2.3 Typische Behandlungsprobleme solviert?

Dies bleibt der Entscheidungstoleranz des jeweiligen Therapeuten überlassen. Man kann empfehlen, Patien­ ten, die die allgemeinen Indikationskritierien für eine Psychotherapie erfüllen, bei Motivation beider Seiten dann für eine ambulante Therapie anzunehmen, wenn zwar Missbrauchstendenzen bestehen, aber keine mas­ sivere Abhängigkeit, die durch regelmäßigen Gebrauch und bereits eingetretene Schäden charakterisiert ist. Diese schwereren Formen von Abhängigkeit sollten zu­ nächst stationär (Entgiftung, Distanzierung und Beginn der Entwöhnung) und danach ambulant behandelt werden, wenn die Motivation des Abhängigen zu einer Psychotherapie eindeutig ist. 23.2.2

Therapieziele

Die Prüfung der Motivation zur Abstinenz ist eine der schwierigsten Aufgaben bei der Behandlung von Süch­ tigen. Nicht selten sind die Patienten nur unter dem Druck äußerer Ereignisse, z. B. bei drohendem bzw. ein­ getretenem Verlust des Arbeitsplatzes oder bei drohen­ dem bzw. vollzogenem Weggang des Partners überhaupt bereit, eine Behandlung zur Abstinenz hin zuzulassen. Dies erfolgt auch dann noch häufig ambivalent. In klini­ schen Einrichtungen kann während der mehrwöchigen Phase der Entwöhnung eine solche Motivationsarbeit begonnen werden. Die eigentliche Suchtbehandlung erfolgt bei den schwereren Formen meist in auf diese Erkrankungen spezialisierten Fachkliniken oder in entsprechenden Fachabteilungen (psychiatrischer) Krankenhäuser. In

Therapeut-Patient-Beziehung Süchtige Patienten sind bei Psychotherapeuten vielleicht auch deshalb so unbeliebt, weil es schwierig ist, eine kontinuierliche, verlässliche Arbeitsbeziehung aufrecht­ zuerhalten. Die Einhaltung von Regeln und Terminen kann für diese Patienten ebenso problematisch sein wie die für den psychotherapeutischen Prozess und die Beziehung zwischen den Beteiligten notwendige Offen­ heit. Gemeint ist damit die Neigung vieler Süchtiger zur Bagatellisierung ihres Suchtverhaltens, zu Verleugnungs­ strategien gegenüber sich selbst, dem Therapeuten und anderen. Während der Patient z. B. den Therapeuten idealisiert und eine freundlich-harmonische Beziehungs­ gestaltung initiiert, spaltet er negative Aspekte ab und versucht, diese aus der Beziehung herauszuhalten. Die Arbeit an der Überwindung dieser Spaltung kann sehr schwierig sein. Hinzu kommt, dass der Psychotherapeut bei der Behandlung süchtiger Patienten in besonders hohem Ausmaß mit deren autodestruktiven Kräften konfron­ tiert wird: Mehrfache Rückfälle in das Suchtverhalten, das Sich-selbst-Schädigen in wichtigen sozialen Bezie­ hungen sowie in der Wertschätzung und Anerkennung durch andere, evtl. auch das Miterleben-Müssen von Ab­ stieg und Vereinsamung, können den Therapeuten in seiner Gegenübertragung in einen Sog von Hilflosigkeit, Ohnmacht, Depressivität und Wut geraten lassen, aus dem er nur schwer wieder herausfindet. Übertragungs- und Gegenübertragungsphänomene.

Neben den Idealisierungstendenzen des Pat ienten kann die psychotherapeutische Arbeit latent auch von einer

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Kapitel 23 · Psychotherapie bei Sucht und Abhängigkeiten

negativen Übertragung bestimmt sein, die ebenfalls schwer auszuhalten sein kann. Der Süchtige, der erleich­ tert ist, einen Therapeuten im Sinne eines guten, halt­ gebenden Objektes gefunden zu haben, agiert unbewusst seine Erfahrung mit schlechten, unzuverlässigen Ob­ jekten und führt dem Therapeuten am eigenen Verhal­ ten (z. B. mit Rückfällen, Nichterscheinen zur Stunde usw.) vor, wie mit ihm umgegangen wurde. Die vom Therapeuten angebotene Objektkonstanz wird also so behandelt, als ob sie gar nicht da wäre und als ob der Therapeut das unzuverlässige, ablehnende, gemeine Objekt wäre, das dem Patienten schaden will. Diese sadistische Projektion kann zu Gegenübertragungsagie­ ren des Therapeuten führen. Bei den »Vorwurfspati­ enten« lässt sich manchmal eine ähnliche Dynamik be­ obachten wie bei »schwierigen Patienten« (7 Kap. 6 »Exkurs über sogenannte schwierige Patienten«). Angst vor Nähe. Probleme können für den Psychothe­ rapeuten auch durch die Näheangst von Süchtigen ent­ stehen. Nun ist die Angst vor Nähe sicher nicht spezi­ fisch für Süchtige, spielt aber doch eine entscheidende Rolle innerhalb der komplizierten Dynamik der Sucht­ problematik. Jede Nähe zu anderen wird leicht als Ein­ engung oder Gefangennahme erlebt und muss abge­ wehrt werden. Dementsprechend wird Beziehung oft mit erstickender Abhängigkeit gleichgesetzt und ge­ mieden. Aus dieser Näheangst heraus und aufgrund ihrer raschen Enttäuschbarkeit weichen Süchtige dann auf nichtbelebte Objekt wie die Suchtstoffe aus, die man sich stets einverleiben kann, und die damit auch ständig verfügbar sind. ! Die Angst vor Nähe führt dazu, dass die Sehnsucht nach Liebe, Wärme und Geborgenheit dann primär über den Weg des Suchtmittels und nicht über den Weg der Beziehung, z. B. zum Therapeu­ ten, gelebt wird. So wird in der Sucht eine Sehnsucht gelebt, die darin besteht, dass man sich nur noch sehnt, die Distanz zu den realen Objekten aber nicht mehr überbrücken kann.

Der Psychotherapeut kann sich so überflüssig vorkom­ men, indem das Suchtmittel symbolisch als der eigent­ liche Beziehungspartner angesehen wird. Nähere Aus­ führungen zum Problem der Näheangst finden sich auch bei Wurmser (1993). Qualifikation des Therapeuten Eine allgemeine Psychotherapieweiterbildung in einem oder mehreren Verfahren kann nur den tragenden Boden darstellen, sollte aber durch Wissen über Sucht­ gefährdung und Therapiemöglichkeiten sowie durch klinische Erfahrungen in spezialisierten Einrichtungen und möglichst auch in der Psychiatrie ergänzt werden.

Eine Bereitschaft zur interdisziplinären Zusammenarbeit, z. B. mit Suchtberatern, Sozialarbeitern, Familientherapeuten und anderen Agenturen des Ver­ sorgungsnetzes, sollte ebenso wie das Aufsuchen von Supervison bzw. Intervision vorhanden sein. ! Die Supervison bzw. Intervision stellt angesichts einer so multipel gestörten Klientel auch eine wichtige psychohygienische Maßnahme für den Therapeuten selbst dar.

23.2.4

 erhaltenstherapie bei V Alkoholabhängigkeit

Innerhalb der Psychotherapie abhängigen Verhaltens sind zwei Themen besonders zentral: die Behandlungs­ motivation und die Rückfallprävention. Weitere wichti­ ge Elemente sind Kenntnisse sowie Wissen über Alkohol, Abhängigkeit und Reizkonfrontation (»cue exposure«). Nach der Entgiftung schließt sich in der Regel (meist) eine stationäre und/oder ambulante Entwöhnungsbe­ handlung an, die oft in Gruppen durchgeführt wird. Dieses Therapieangebot dauert zwischen 3 und 12 Mo­ nate und kann um die regelmäßigen Besuche von Selbst­ hilfegruppen ergänzt werden bzw. dazu führen. Behandlungsmotivation Prochaska u. di Clemente (1982) sowie Prochaska et al. (1992) gehen davon aus, dass sich aus dem Abhängig­ keitsprozess und dem Verlauf der Alkoholerkrankung heraus die Behandlungsmotivation entwickelt. Dabei postulieren sie, dass im Laufe einer fortschreitenden Suchtentwicklung zunehmend Kräfte entstehen, die zur Überwindung der Sucht beitragen können (. Abb. 23.1). Die Autoren postulieren spezifische Veränderungspro­ zesse, wie Bewusstwerdung, Selbstverpflichtung, Dekon­ ditionierung usw., denen man bestimmte kognitive (z. B. interne Umbewertungen) und verhaltensmäßige (z. B. Reizkontrolle) Bewältigungsreaktionen zuordnen kann. Dabei lassen sich auch spezielle motivationale Variablen, wie suchtspezifische Selbstwirksamkeit, Anfälligkeit für Versuchungen sowie die Bewertung von Vor- und Nach­ teilen des Drogenkonsums unterscheiden. Die Veränderungsbereitschaft und v. a. die Kraft zur Veränderung der hoch automatisierten Handlungs­ muster der Alkoholabhängigkeit baut sich dabei nicht durch einen einmaligen Durchlauf durch diese Stufen­ abfolge auf. ! Bei der Suchttherapie ist davon auszugehen, dass mehrfache Anläufe, Abbrüche, Rückfälle, Neu­ einstiege, Versuche, Teilerfolge usw. allmählich die notwendigen Kräfte für das Durchhalten und die dauerhafte Abstinenz schaffen (. Abb. 23.2).

23.2 · Psychotherapiemöglichkeiten

549

. Abb. 23.1.  Stufen des Veränderungs­ prozesses bei Abhängigkeit. (Prochaska u. di Clemente 1982)

Dabei ist es durchaus möglich und sinnvoll, den Abhän­ gigen durch motivationsfördernde Maßnahmen zu hel­ fen (Prochaska u. di Clemente et al. 1992). Zum Aufbau, zur Steigerung und zur Verbesserung der Behandlungsmotivation bei Alkoholabhängigen hat Petry (1996) die theoretischen Positionen kritisch refe­ riert und ein inzwischen mehrfach empirisch bewährtes Therapieprogramm für Gruppen vorgeschlagen. Wissen über Alkohol und Abhängigkeit Eng verbunden mit, ja eine notwendige Voraussetzung der Behandlungsmotivation ist das Behandlungselement Informationsvermittlung. Es bezieht sich auf das Krank­ . Abb. 23.2.  Spiralmodell der Veränderungs­ stufen bei Abhängigkeit. (Prochaska et al. 1992)

heitskonzept des Alkoholismus, die Definition von Abhängigkeit, die kurz- und langfristigen Folgen von Alkoholkonsum sowie das Nachvollziehen der indivi­ duellen Suchtentwicklung. Dabei wird die Bedrohung durch die bestehende Alkoholabhängigkeit erlebbar gemacht, und es werden effektive Behandlungsmöglich­ keiten aufgezeigt, um so zu einer Erhöhung des Ände­ rungswunsches und einer Verbesserung der Abstinenz zu gelangen. Verhaltensanalyse der Abhängigkeit Bei der Verhaltens- und Problemanalyse wird von der Abhängigkeitsentwicklung als einem Lernprozess ausge­

23

550

23

Kapitel 23 · Psychotherapie bei Sucht und Abhängigkeiten

gangen. Das Fortbestehen und die Aufrechterhaltung des Trinkverhaltens werden als das Ergebnis voran­ gehend-situativer, moderierend-kognitiver und nach­ folgend-verstärkender Bedingungen verstanden. Wesentlich bei dieser Behandlungsphase ist das He­ rausarbeiten der persönlichen früheren und aktuellen Lernbedingungen, individueller Entwicklungs­schritte, der Einstellungen und Erwartungen sowie der vorteil­ haften und der nachteilhaften Erfahrungen mit Alkohol. Kognitive Umstrukturierung Kognitives Umstrukturieren basiert auf der Annahme einer suchtspezifischen Verzerrungsstruktur, die eine Verhaltensänderung durch Bagatellisierungs- und Ex­ ternalisierungstendenzen sowie durch depressive Denkund Verhaltensmuster blockiert. Es wird angenommen, dass die wiederholte Bewusst­ machung von Diskrepanzen zwischen inneren Bewer­ tungen und der äußeren Realität sowie der Erarbeitung alternativer Denkweisen und Überzeugungen zu kons­ truktiven Dissonanzreduzierungs- und Reattributions­ prozessen führt. Dabei ist die Therapiegruppe ebenfalls Betroffener ganz wichtig und hilfreich. Tiffany (1990) hat durch sein Automatic-actionSchemata-Modell eindrücklich gezeigt, wie stereotyp ablaufend, schwer in Teilkomponenten aufbrechbar und ver­änderungsresistent das konsumatorische, kogni­ tive und motorische Handlungsmuster des Alkohol­ konsums ist. ! Umstrukturierungen erfordern viel Kooperation, wiederholtes Training, ständige Wachheit; sie sind daher mühsam und bestenfalls nur allmählich erreichbar.

Rückfallprävention Entsprechend der sozial-kognitiven Theorie des Alko­ holismus wird davon ausgegangen, dass der Erwerb des Trinkverhaltens ein sozialer Lernprozess (7 Abschn.  23.1.1) ist, dass vorhandenen Erwartungen eine beson­ dere Bedeutung bei der Steuerung des Trinkverhaltens zukommt, und dass die Gefahr einer Suchtentwicklung besteht, wenn Defizite in der Bewältigung von Stress­ situationen vorliegen. Daraus lässt sich ein Modell der Rückfallprävention (. Abb. 23.3) ableiten. Die Mehrzahl der Rückfallsituationen lässt sich auf typische Risikosituationen zurückführen: 4 zwischenmenschliche Konflikte, 4 sozialer Konformitätsdruck, 4 negative Gefühlszustände und 4 inneres Verlangen nach Alkohol. Je nachdem, ob für solche Situationen kognitive oder verhaltensmäßige Bewältigungsreaktionen vorliegen, erhöht oder erniedrigt sich die Rückfallwahrschein­ lichkeit. Rückfallpräventive Bewältigungsstrategien sind: 4 positives, handlungsorientiertes und flexibles Den­ ken, 4 sozial kompetentes (Ablehnungs-)Verhalten, 4 Ablenkungs- und Vermeidungsreaktionen sowie 4 Verfügbarkeit sozialer Unterstützung. Neben den bereits erwähnten kognitiven Umstruktu­ rierungsmaßnahmen werden v. a. übende Elemente (Rollenspiele, Aufgaben für den Alltag) zum Erwerb von sozial kompetentem Verhalten in Angebots- bzw. Versuchungssituationen eingesetzt.

. Abb. 23.3.  Vereinfachtes sozial-kognitives Modell zum Rückfallprozess. (Marlatt u. Gordon 1995)

551

23.3 · Evaluation der Alkoholismusbehandlung

Tipp Methoden der Stimuluskontrolle bzw. des effizien­ ten Vermeidens risikoreicher Situationen gelten als berechtigte Mittel, um Rückfälle zu verhindern.

Dabei werden entsprechende Risikosituationen identi­ fiziert und Verhaltensmöglichkeiten, von denen eine die Vermeidung ist, besprochen, durchprobiert und oft in einem »Notfallplan« festgeschrieben. Reizkonfrontation (»cue exposure«) Das Verlangen nach Alkohol (»craving«, Suchtdruck) wird sowohl physiologisch als auch über wiederholte Konditionierungserfahrungen psychologisch ge-steuert. Häufig tritt dieses Verlangen unerwartet bzw. über­ raschend heftig auf. Neben physiologischen Mechanis­ men (im Sinne eines protrahierten Entzugssyndroms) spielen dabei subtile situative, kognitive und habitua­ tive Me­chanismen eine Rolle (Tiffany 1990). Die Be­ant­ wortung des Verlangens nach Alkohol mit dem Konsum des Suchtmittels trägt u. a. über den Mecha­nismus der »negativen Verstärkung« zur Stabilisierung der Ge­wohn­ heitsbildung und zum Fortbestehen der Alkohol­er­kran­ kung bei. Die Konfrontation mit kon­ditionierten Aus­ lösern (z. B. Lieblingsgetränk, Um­gebung, Zeitdruck, Langeweile usw.) ohne Alkohol­konsum – und zwar so lange, bis Habituation eintritt – ist daher theo­retisch erforderlich und klinisch sinnvoll. ! Ziele der Exposition (Auslöser für Alkoholverlangen) mit Reaktionsverhinderung (trotz Exposi­ tion kein Alkoholkonsum) sind einerseits die Löschung eingefahrener Gewohnheiten und Handlungsmus­ter, andererseits der Aufbau von Bewältigungs­sicherheit durch die Habituations­ erfahrungen.

Drummond u. Glautier (1994) haben dazu ein Vorgehen für die stationäre Phase vorgeschlagen. Diese Therapie sieht tägliche, ein- bis mehrstündige Expositionsübun­ gen mit Reaktionsverhinderung über 2 Wochen vor. Be­ gleitend werden physiologische (Puls, elektrodermale Aktivität) und subjektive (Suchtdruck, Anspannung, Nervosität) Maße bis zum Eintreten der Habituation er­ hoben. Die Therapie wird ambulant geplant fortgesetzt; die Patienten üben selbstständig unter realen Bedin­

gungen. Dabei haben regelmäßige Einzel- oder Grup­ pensitzungen wichtige unterstützende, erklärende und verstärkende Funktion. Oft kommt es jetzt erst dazu, dass eingeschliffene Handlungsabläufe, Denkmuster und Affekte deutlich werden und einer Veränderung zu­ geführt werden können (7 Abschn. 23.4). 23.3

E  valuation der Alkoholismus­ behandlung

Langzeitstudien zeigen, dass Abhängigkeitskarrieren oft bis zu 20 Jahre dauern; während dieser Zeit sind wiederholte Entgiftungen, Entwöhnungsbehandlun­ gen und andere kurz- bzw. längerfristige therapeuti­ sche Maßnahmen nicht ungewöhnlich (Lindenmeyer 2005). ! Die Mehrzahl aller behandelten Abhängigen wird 5 Jahre nach Behandlungsende wieder rückfällig.

Die Zahlen schwanken je nach Kriterium und Stu­ dienplan. Verhaltenstherapeutische Programme errei­ chen meist eine Abstinenz bei 40–45% der Betroffenen, bei 15–20% der Patienten eine deutliche Besserung bei wiederholten Rückfällen mit abstinenten Phasen, und bei 40–45% der Abhängigen bleibt eine unverän­ derte Abhängigkeitsproblematik bestehen. Kontrolliert und so­zial angemessen Alkohol zu trinken, schaffen nur wenige (bestenfalls 5% der Patienten). Angesichts dieser Zahlen ist zu erwarten, dass bei einem ersten psycho­therapeutischen Versuch die Wahrscheinlich­ keit eines langfris­tigen Erfolgs eher gering ist. Mehrere therapeutische Anläufe sind typisch. Dabei erscheint es wenig zielführend, die psychotherapeutischen Kon­ takte anfangs auf eine längerfristige Strecke anzule­ gen. Nach vorliegenden Evidenzen sind hoch komplexe und langzeitlich angelegte Psychotherapien nicht er­ folgreicher als kurzfristige, dafür bei einem Rückfall rasch wieder einsetzende Interventionen (Hautzinger et al. 2005). Entscheidend für den erfolgreichen Verlauf ist das erste Jahr nach Behandlungsabschluss. Wird diese Zeit ohne Rückfall überstanden, sinkt die Wahrscheinlichkeit eines ernsthaften Rückschlags deutlich. Hierzu ist ambu­ lante Psychotherapie, ergänzt durch Teilnahme an einer Selbsthilfegruppe, indiziert.

23

552

Kapitel 23 · Psychotherapie bei Sucht und Abhängigkeiten

Exkurs

Süchtige Kollegen Die hohe Suchtgefährdung innerhalb der helfenden Berufe ist bekannt, und besonders auf die Gefährdung durch Alkoholismus wird immer wieder hingewiesen.

23

! In Untersuchungen wurde festgestellt, dass der Anteil an Alkoholikern bei sog. Medizi­nal­per­ sonen (Ärzte, Apotheker, Schwestern, Pfle­ger usw.) deutlich höher als in der Nor­mal­be­völke­ rung ist (Heim 1993; Leesemann 1994; Mäulen 1993, 1995). Fachleute vermuten eine Prävalenz von ca. 2–5%. Aufgrund der besonderen Stellung des Arztes vollzie­ hen sich Erkrankung, chronische Phase und Rehabili­ tation meist abgeschirmt gegenüber der Außenwelt. Wie bei anderen Berufsgruppen mit hoher Verantwor­ tung und gehobener Position führt dies häufig zu prolongierten Krankheitsverläufen. Am Ende einer solchen Entwicklung steht nicht selten ein Suizid. Eindeutige Hinweise auf eine besondere Suchtge­ fährdung einzelner Fachdisziplinen sind nicht bekannt, jedenfalls wird man nach den bisher vorliegenden Untersuchungen nicht sagen können, dass Psycho­ therapeuten ein besonders hohes Suchtrisiko hätten. Trotzdem muss dieser Punkt auch für diese Berufs­ gruppe bedacht werden. Murray (1974) erklärte die hohe Alkoholmorbidität und auch die erhöhte Suizidgefährdung damit, dass der Arztberuf möglicherweise schon von vornherein eine Minderheit anziehe, die besonders anfällig für spätere Niederlagen sei. Andere Autoren sehen eine Ursache darin, dass der Arzt mit großen Erwartungen an erfolgreiche Hilfeleistung an seinen Beruf heran­ geht, auf die Dauer jedoch entmutigt sowie frustriert wird und besonders dann zur Sucht neigt, wenn seine Erwartungen endgültig zerstört sind. Wieder andere Autoren sehen die Ursachen eher in den Belastungen des Arztberufes, wie z. B. den drängenden Bedürfnis­ sen des Patienten, der Aufrechterhaltung der beruf­ lichen Fähigkeiten sowie der sozialen und privaten Pflichten. Bedenkt man die berufliche Situation von Psycho­ therapeuten (Fengler 1994; Reimer 1994), so kann es sehr wohl sein, dass Therapeuten Suchtmittel in glei­ cher Weise zum Schutz bzw. zur Bewältigung benut­ zen wie andere Menschen auch.

Hilfsmöglichkeiten für abhängige Therapeuten In den letzten Jahren ist zunehmend auch über Hilfs­ möglichkeiten für abhängige Therapeuten, insbeson­ 6

dere Ärzte, publiziert worden (Mäulen 1995; Mäulen et al. 1995; Mundle et al. 2006). Hier wird u. a. beschrieben, in welchem Ausmaß Ärzte durch ihre Erkrankung in be­ rufliche Not kommen können, da ihnen beim Bekannt­ werden ihrer Sucht der Entzug der Zulassung bei der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) und letztlich auch der Entzug ihrer Approbation drohen. Die Ärztekammern sind sich dieses Problems zuneh­ mend bewusst, haben teilweise Rehabilitationsprogram­ me entwickelt und ihre Mitglieder darauf hingewiesen, dass durch das Auftreten einer Abhängigkeit weder eine Schuld begründet werde, noch dass diese Zweifel über den Charakter erlaube. Die Kammern haben auch unter der Voraussetzung, dass die Kollegen sich in eine spe­ zielle Therapie begeben haben, häufig erreichen kön­ nen, dass der drohende Entzug einer Kassenzulassung ausgesetzt wurde. ! Nach Mäulen (1995) ist eine erfolgversprechen­de Behandlung abhängigkeitskranker Kollegen dann möglich, wenn diesem Personenkreis ein spezialisiertes Behandlungssetting zur Verfügung gestellt wird. Ein solches Programm wird von Mäulen beschrieben. Über die eigentliche stationäre Behandlung hinaus wird eine intensive Nachbehandlung durchgeführt, und zwar sowohl psychotherapeutisch wie auch in Selbsthilfe­ gruppen, und eine in bestimmten Zeitabschnitten im­ mer wieder erfolgende ambulante Vorstellung in der Spezialklinik, in der klinische und psychodiagnostische Nachuntersuchungen, einschließlich Laborerhebung, vorgenommen werden. Der danach erstellte Befundbe­ richt wird den Betroffenen und evtl. auch der jeweiligen Instanz vorgelegt. Am Ende einer so kontrollierten post­ stationären Phase von einem Jahr haben nach der Er­ fahrung von Mäulen, wenn der Erfolg der Behandlung dokumentiert werden konnte, in der Regel alle beteili­ gten Stellen die Akten geschlossen. ! Ärzte und evtl. auch Psychotherapeuten haben ein hohes berufsspezifisches Risiko, im Laufe ihrer beruflichen Tätigkeit Missbrauch und Abhängigkeit zu entwickeln. Problematisch ist dabei v. a. die ausgeprägte Verleugnungstendenz der Be­ troffenen selber bei gleichzeitig erhalte­ner guter sozialer Einbindung. Mehr als in anderen Berufsgruppen lassen sich verschie­ dene Versuche der »Selbstbehandlung« nachweisen. Auch in den eigenen Reihen werden alkohol­kranke Kollegen oft nicht erkannt. Die süchtigen Ten­denzen der

23.4 · Eine typische Kasuistik

Ärzte selbst werden abgewehrt, bagatellisiert und nicht als ernstes Problem gesehen. Diese Verleug­ nungstendenz ist möglicherweise das größte Problem bei der Behandlung abhängiger Kollegen, weil sich der betroffene Süchtige selbst und seine Umgebung in dieser Verleugnung häufig entgegenkommen und eine Art stillschweigender Allianz miteinander einge­ hen, in der man zwar von der Suchtproblematik weiß, sie aber nicht offen anspricht. Die daraus resultieren­ den psychischen Probleme, wie z. B. Scham- und Schuldgefühle, aber auch Selbstwertprobleme, liegen

23.4

Eine typische Kasuistik

Fallbeispiel: Behandlung mit Cue-exposure Der inzwischen arbeitslose 34-jährige Patient kann auf eine 16-jährige Suchtkarriere zurückblicken. Er befindet sich zum wiederholten Mal in der Klinik und hat bereits zwei vielmo­ natige Entwöhnungsbehandlungen absolviert. Allein in den letzten 3 Monaten ist der Patient 2-mal stationär zur Entgiftung aufgenommen worden. Seine Bereitschaft, an der sta­ tionären Einzel- und Gruppentherapie unter Einschluss wiederholter Konfrontation mit Alkoholverlangen auslösenden Reizen teilzunehmen, ist durch diese aktuellen, recht dramatischen Erfahrungen gestiegen. Nach der Entgiftung beginnt zunächst eine 4-wöchige stationäre Verhaltenstherapie, die über 8 Wochen ambulant fortgeführt wird. Erst nach dem   Abschluss dieser Behandlung soll unter Abwägung der Notwendigkeit, der Kooperation des Patienten und der bis dahin erzielten Fortschritte über eine weitergehende Therapie entschieden werden. Die Komponenten der anfänglichen 4-wöchigen Verhaltenstherapie sind: 4 Motivierung: individuelle Suchtanamnese, Analyse persönlicher Risikosituationen und der Defizite im Sozialverhalten, Verbesserung des Wissens über Alkohol, Alkoholis­ mus und Alkoholabhängigkeit, Herausarbeiten der Vorteile von Abstinenz und der Nachteile von Weitertrinken und Erarbeitung eines Modells für die persönliche Entwicklung hin zu der heutigen Situation. 4 Tägliches Cue exposure über 14 Tage; hierbei wird mit   Anblick, Geruch und Geschmack des Lieblingsgetränks (»Wodka« einer bestimmten Marke) konfrontiert. Zunächst werden Sinn und Zweck der Konfrontationsübun­ gen mit dem Patienten herausgearbeitet. Dabei werden die Anlässe und die Abläufe seiner vielfältigen Rückfallerfahrun­ gen herangezogen. Typische Auslöser für ihn sind Entzug mit beginnenden körperlichen Symptomen (bei ihm v. a. Kopfdruck, Mundtrockenheit), Langeweile, Unruhe, Niedergeschla­ genheit, Werbung von Wodka, Anblick des Lieblingsgetränks, 6

553

auf der Hand. Diese werden sich in jedem Fall in irgend­ einer Weise negativ auf die Behandlung von Patienten auswirken. Die Weiterbildung vermittelnden Institutionen, z. B. die psychotherapeutischen Institute, sollten die Proble­ matik des gefährdeten und kranken Helfers in ihre Curri­ cula aufnehmen, damit einmal über berufsspezifische Belastungen und deren mögliche Folgen, aber auch über Hilfsmöglichkeiten für Betroffene informiert und gespro­ chen werden kann.

Einschenken (er liebt es dabei, große Gläser ganz voll zu füllen), doch auch Geruch und erster Schluck des hochprozenti­ gen Alkoholgetränks. In der Regel kommt es spätestens beim Einschenken zu einem so heftigen »Suchtdruck« und Ver­ langen, neben den bestehenden körperlichen Symptomen (bei Entzug), dass er keine Kontrolle mehr über den weiteren Handlungsablauf hat. Ziel der Konfrontationsübungen ist es nun, diese auto­ matisierten Reaktionsmuster durch Erfahrung der Habitua­ tion des Verlangens und des Nachlassens des Suchtdrucks ohne Alkoholtrinken bzw. Flucht zu löschen. Bei den anfänglichen Therapiesitzungen (die ersten 2 Tage) reagiert der Pa­ tient auf den Anblick nur mit mittlerem Verlangen und mäßigen körperlichen Symptomen. Die Habituation gelingt jedoch gut, und die Sitzungen werden mit fast völlig abgeklungenem Verlangen und keinerlei körperlichen Symptomen jeweils nach knapp 2 Stunden beendet. Das Verlangen und alle für ihn typischen Beschwerden (bis hin zu Muskelkrämpfen und heftigen Kopfschmerzen) steigen auf den höchsten Punkt   (10 auf einer subjektiven Skala), als der Patient ab dem dritten Übungstag das gefüllte Glas mit Wodka zum Mund führen soll, daran riecht bzw. mit einem Finger etwas von dem Getränk in den Mund bringt. Die ersten Sitzungen können nur dadurch mit einem weitgehend verschwundenen Verlangen und einer abgeklungenen Symptomatik erfolgreich beendet werden, dass der Patient mit Muskelentspannungsübungen kurzfristig abgelenkt wird. Im weiteren Verlauf, etwa ab der fünften Expositionssitzung, gelingt die Habituation auch ohne diese Hilfe. Am Ende der zweiwöchigen täglichen Übun­ gen kann der Patient sein Lieblingsgetränk ohne aufsteigen­ des Verlangen einkaufen, über Stunden offen bei sich stehen haben, an seinem Wodka riechen, ein Glas vollschenken,   etwas davon in den Mund nehmen und es schmecken. Während der nun anschließenden ambulanten Therapiephase sind folgende Elemente zur Kompetenzverbesserung geplant: 4 fortgesetzte Expositionsübungen, 4 Stimuluskontrolle und Vermeidung überfordernder   Risikosituationen, 6

23

554

Kapitel 23 · Psychotherapie bei Sucht und Abhängigkeiten

4 4 4 4 4

Ablehnungstraining und Rollenspiele zur Selbstsicherheit, Aufbau von Kommunikations- und Interaktionsverhalten, Umgang mit Alleinsein, Freizeitgestaltung sowie Aufbau von Konzentrationsfähigkeit, Arbeitsverhalten und Tagesstrukturierung.

Fazit

23

Alkoholabhängigkeit und andere stoffgebundene Süchte sind chronische Erkrankungen, die psycho­ therapeutisch längerfristig dennoch gut behandel­ bar sind. Vonseiten der Therapeuten werden hoher persönlicher Einsatz, Flexibilität und große Frustra­ tionstoleranz erwartet, denn Rückschläge und Miss­ erfolge dominieren anfangs. Erst nach wiederholten Rückfällen und längerer Zeit in der Abhängigkeit ent­wickeln sich bei den Patienten die motivationale Basis für Einstellungs- sowie Verhaltensänderungen und die langfristige Abstinenz. Die Psychotherapie muss dabei nicht nur am süchtigen Verhalten, son­ dern am Aufbau alternativer Verhaltensweisen, ange­ messener Umgang mit Emotionen (Ärger, Frustra­tio­ nen), Veränderung von Einstellungen, der Freizeit- und Arbeitsgestaltung sowie dem Sozialverhalten, ansetzen.

Empfohlene Literatur Fengler J (1994) Süchtige und Tüchtige – Begegnung und Arbeit mit Abhängigen. Pfeiffer, München (Eine lesenswerte Einführung für Psychotherapeuten.) Lindenmeyer J (2003) Lieber schlau als blau. Informationen zur Alkohol­ abhängigkeit. Beltz/PVU, Weinheim (Entstanden aus der Notwendigkeit, selbst langjährig Abhängige über Alkohol sowie dessen kurz- und langfristige Wirkungen wiederholt aufklären zu müssen; liegt hier ein sehr gut lesbares, gut illustriertes Buch für Betroffene und damit auch für Thera­ peuten vor.) Lindenmeyer J (2005) Alkoholabhängigkeit. Fortschritte der Psycho­ therapie, Bd 6. Hogrefe, Göttingen (Eine knappe, auf das Wesentliche reduzierte Darstellung relevan­ ter und erfolgreicher Konzepte, diagnostischer Vorgehensweisen und Behandlungsstrategien bei Alkoholproblemen.)

24 24 P  sychotherapie bei schizophrenen Störungen

M. Hautzinger

24.1

Was ist Schizophrenie?  – 556

24.2

Psychotherapie  – 557

24.2.1 24.2.2 24.2.3

Argumente für Psychotherapie  – 557 Bedingungen für die Psychotherapie  – 558 Therapeutischer Prozess  – 558

24.3

Evaluation  – 563



Empfohlene Literatur  – 564

556

Kapitel 24 · Psychotherapie bei schizophrenen Störungen

24.1

Was ist Schizophrenie?

Definition

24

Schizophrenie ist eine schwere, chronisch verlaufende und für die Betroffenen sowie deren Angehörige höchst belastende Erkrankung (Arolt et al. 2006; Bailer u. Rey 2001). Charakteristische, sog. positive Symptome einer Schizophrenie sind formale und inhaltliche Denkstörungen. Zu den formalen Denkstörungen gehören: zerfahrenes bzw. abreißendes Denken, Wortneuschöpfungen, Lockerung der Assoziationen, Gedankenblockaden, Wiederholungen und Kleben bleiben, Klangassoziationen. Typische inhaltliche Denkstörungen sind der Wahn, z. B. verfolgt zu werden bzw. Botschaften zu empfangen oder Halluzinationen, z. B. Stimmen zu hören, Geruchs- und Körpersensationen, doch auch Gedanken­ eingebung bzw. Gedankenentzug. Typische Negativ­ symptomatik zeigt sich in Verflachung des Affektes, Anhedonie, Apathie, Sprachverarmung, sozialem Rückzug, Konzentrationsproblemen und Vernachlässigung der eigenen Person. Die Betroffenen erfahren außerdem durch die Symptome starke Einbußen in ihrer Aufmerksamkeit, ihrer Leistungsfähigkeit, in ihren sozialen Bezügen und im Kontakt mit ihrer Umwelt. Verlangt wird, dass die akute Symptomatik über einen Monat besteht, die Leistungseinschränkungen über halbes Jahr oder länger andauern.

Die therapeutische Arbeit mit Menschen, die unter dieser Erkrankung leiden, ist oft schwierig und eine große Herausforderung. Es muss die bestehende, nicht­ veränderbare Vulnerabilität schizophrener Menschen akzeptiert werden. Dennoch sind Veränderungen des Erlebens und des Verhaltens prinzipiell genauso wie bei jeder Person mit einer (anderen) psychischen Störung möglich. International Classification of Diseases and Related Health Problems-10 Die schizophrenen Störungen werden in der Interna­ tional Classification of Diseases and Related Health Problems- (ICD-)10 unter der F2 kodiert. Neben dem Vollbild einer Schizophrenie (F20) mit den Untergrup­ pen des desorganisierten, des paranoiden, des katatonen, des undifferenzierten und des residualen Typus, gibt es die schizotypische Störung (F21), die wahnhafte Störung (F22), die akute psychotische Störung (F23) und die schizoaffektive Störung (F25). Vulnerabilitäts-Stress-Modell Die beiden Hauptfaktoren dieses die psychothera­ peutischen Maßnahmen begründende Entwicklungsund Verlaufsmodells (. Abb. 24.1; Nuechterlein et al. 1992) sind Stress und Vulnerabilität, die sowohl mit­ einander als auch mit psychopathologischen Symptomen (Frühwarnsymptomen oder akuten schizophrenen Symp­tomen) in einer systemischen Verbindung stehen.

. Abb. 24.1.  Vulnerabilitäts-Stress-Modell der Schizophrenie. (Nach Nuechterlein et al. 1992)

557

24.2 · Psychotherapie

Vulnerabilität wird als eine in der Person verankerte, genetisch, biochemisch oder perinatal bedingte Dis­po­ sition oder Sensibilität verstanden. Sie kann sich in be­ stimmten Charakteristika äußern, die auch als Basis­ störungen bezeichnet werden können. Stress wird da­ gegen als Umweltvariable betrachtet. ! Je stärker die Belastungen aus der Umwelt, die Vulnerabilität innerhalb der Person oder beide Faktoren ausgeprägt sind, desto wahrschein­ licher kommt es zu Zwischenstadien (Prodromi) im Krankheitsverlauf. Erfolgt keine Intervention, z. B. mit einer Veränderung bzw. einem Wieder­ ansetzen der Medikation oder der Herausnah- me aus belastenden Situationen, kommt es mit hoher Wahrscheinlichkeit zu einer akuten Psychose.

Stress kann mindestens drei Quellen entstammen: 4 ungünstige Kommunikationsmuster innerhalb der Familie (im Sinne des »Expressed-emotion-Kon­ zeptes«), 4 Lebensereignisse und 4 fehlendes oder instabiles psychosoziales Netzwerk. ? Welche Rolle spielen Angehörige und Familie?

Die Art der Kommunikation von Angehörigen mit dem Patienten nimmt Einfluss auf den Verlauf der Erkran­ kung. Wenn Angehörige sich sehr kritisch oder sogar feindselig (d. h. nicht nur in einzelnen Verhaltenswei­ sen, sondern die gesamte Person abwertend) oder auch überbesorgt einengend verhalten (»High-expressedemo­tion-Familien«; Leff u. Vaughn 1985), dann steigt das Rückfallrisiko deutlich. Als weitere Stressoren gelten Lebensereignisse, die in irgendeiner Weise in die Kon­ tinuität des Zeitablaufs eingreifen. Sie können eine Zustandsveränderung im Sinne einer Überforderung oder Überstimulierung auslösen. Die Vulnerabilität als interner Faktor (Basisstörun­ gen) lässt sich nach experimentalpsychologischen Be­ funden in mindestens drei Bereichen nachweisen: 4 Störungen in der Informationsaufnahme, 4 Störungen in der Informationsverarbeitung und 4 Störungen in der psychophysiologischen Aktivie­ rung. In diesem Vulnerabilitäts-Stress-Modell sind die moto­ rischen, sozialen und kognitiven Basisstörungen nicht nur für die akute Psychopathologie, sondern auch für das Alltagsverhalten, wie etwa die sozialen Interaktionen der Patienten, prägend.

24.2

Psychotherapie

24.2.1

Argumente für Psychotherapie

Basierend auf klinischen Erfahrungen, empirischen Be­ funden und theoretischen Überlegungen, lassen sich folgende Argumente für Sinn und Nutzen psychothera­ peutischer Maßnahmen im Rahmen der Rehabilitation schizophrener Patienten finden (Jahn u. Rockstroh 2006; Straube u. Hahlweg 1990; Stieglitz u. Gebhardt 2005; Süllwold u. Herrlich 1989): 4 Methodisch differenzierte, langjährige Katamnese­ studien zeigten, dass nur 25–30% der schizophrenen Patienten ohne wesentliche Beeinträchtigungen, aber 70–75% mit mäßigen bis hin zu schweren psy­ chischen (z. B. beeinträchtigte Kommunikationsund kognitive Fähigkeiten) und sozialen Defiziten (z. B. beeinträchtigte soziale Kontakte, Arbeitsfähig­ keit) leben müssen. 4 Bis zu 30% der Patienten sprechen nicht in zufrie­ denstellender Weise auf neuroleptische Medikation an. Dies betrifft v. a. die Minus- (oder Negativ-)Sym­ ptomatik, die sich in Antriebslosigkeit, fehlendem Interesse, Freudlosigkeit (Anhedonie), Konzentrati­ onsschwierigkeiten, Rückzug und sozialen Defiziten äußert. Es können aber auch chronische produktive Symptome sein, die auf Medikation wenig Verände­ rung zeigen. 4 Neuroleptika können extrapyramidale, motorisch stark beeinträchtigende, anticholinerge und auch an­ dere Nebenwirkungen (Gewichtszunahme) verursa­ chen. Es gibt Hinweise dafür, dass in Verbindung mit verhaltenstherapeutischen Behandlungsverfahren zwar nicht auf Medikation verzichtet, aber eine Re­ duktion der Medikamentenmenge erreicht werden kann. 4 Die schizophrene Erkrankung geht mit einer erheb­ lichen Erschütterung der betroffenen Person einher. Dies betrifft das Krankheitsverhalten, das Selbstbild, das eigene Verhalten und den Umgang mit bzw. die Reaktionen der Umwelt. Medikamente helfen nicht, mit sich selbst in neuer Weise umzugehen, die Um­ welt anders zu strukturieren, sich auf Reaktionen von Angehörigen, Freunden und Kollegen einzustellen. 4 Neuroleptika haben geringe Auswirkungen auf die (kognitiven und affektiven) Basisstörungen der Schi­ zophrenie. Hierzu bedarf es des Neu- und Umler­ nens sowie der Anpassungsleistungen. 4 Es gibt eine Reihe von Hinweisen dafür, dass es sich bei der Schizophrenie um elementare und komple­ xere kognitive Störungen sowie um Störungen der psychophysiologischen Aktivierung bzw. des zen­ tralnervösen Erregungsniveaus handelt. Verhaltens­ therapeutische Verfahren berücksichtigen diese Phä­ nomene in besonderer Weise.

24

558

Kapitel 24 · Psychotherapie bei schizophrenen Störungen

Fallbeispiel

24

Die junge, aus einem osteuropäischen Land vor 5 Jahren nach Deutschland übersiedelte Patientin wird mir während ihres ersten Aufenthalts in der psychiatrischen Klinik vorge­ stellt. Während der Vorbereitungsarbeiten zum Abitur, noch während der ersten Hälfte des 13. Schuljahrs, sind bei ihr heftige Ängste, Selbstzweifel, Unruhezustände, Konzentra­ tionsprobleme, Arbeitsstörungen, Schlafprobleme mit nächt­ lichem Herumwandern, dann zunehmend Verfolgungsideen, Gedankenentzug sowie uneinfühlbares Misstrauen gegen­ über allem und jedem aufgetreten. Als die Eltern merken, dass ihre Tochter mit nichtvorhandenen Personen diskutiert und offensichtlich diese »Personen« mit der Patientin reden, ihr sogar Anweisungen geben, schalten sie einen Psychiater ein. In der Klinik wird deutlich, dass die Beschwerden schon seit 10 Monaten bestehen und mit zunehmendem Druck in der Schule stärker geworden sind. Nachdem die neuroleptische Behandlung die Ängste, die Anspannung, die Schlafprobleme und die aufdringlichen psychotischen Symptome unterdrückt, wird die junge Frau zugänglicher, und es wird deutlich, dass ihre Verunsicherung, ihre Selbstzweifel, ihr Misstrauen und ihre Ängste eng mit ihrer Außenseiterposition in der Klasse und den sprachlichen Schwierigkeiten (sie hat erst nach der Übersiedlung die deutsche Sprache gelernt und folglich Probleme im Fach Deutsch sowie mit der aktiven Beteiligung im Unterricht) zusammenhängen. Hinzu kommen hohe Leistungsansprü­ che und oft vorwurfsvolle Kritik durch die Eltern. Diese haben in der relativ kurzen Zeit seit der Übersiedlung bereits wieder einen Betrieb aufgebaut. Daneben hat der Vater eine zweite Arbeitsstelle, und die Mutter ist ebenfalls berufstätig. Schlech­ te Noten und Misserfolge, selbst Konflikte mit den Nachbarn und fremdenfeindliche Äußerungen werden dadurch kom­ pensiert, dass Vorwürfe und Selbstkritik geübt, die eigenen Anstrengungen erhöht und der Ärger runtergeschluckt wer­ den. Hinzu kommt, dass der Vater etwa ein Jahr vor der Klinik­aufnahme einen lebensbedrohlichen Herzinfarkt erlei­ det, der die junge Patientin heftig erschüttert. Nach nur wenig Erholung steigt der Vater wieder in seine Doppelbelastung ein. Über die Erkrankung, die Bedrohung und die Erschütte­ rung bei der Tochter wird nie gesprochen. Unmittelbar vor der Klinikaufnahme hat die junge Patientin in einer Deutsch­ arbeit versagt und glaubt, in der Klasse bloßgestellt worden zu sein.

24.2.2

 edingungen für die B Psychotherapie

Unabhängig von zugrunde liegenden theoretischen An­ nahmen sind für die psychotherapeutische Behandlung schizophrener Patienten folgende Bedingungen zu be­ rücksichtigen (Krämer u. Möller 2001):

Tipps 4 Nach einer Vergleichsuntersuchung unterschied­ lich orientierter psychotherapeutischer Verfahren für die Behandlung schizophrener Störun­gen haben jene therapeutischen Strategien den sicht­ barsten Erfolg, die sich mehr auf spezifische Faktoren des realen Lebens als auf allgemeine psychologische Zielvorstellungen beziehen. 4 Psychotherapie kann die Medikation nicht ersetzen. Entsprechende Untersuchungen haben bestätigt, dass Psychotherapie ohne Medikation zu schlechteren Ergebnissen führt als eine medikamentöse Behandlung allein. 4 Grundsätzlich gelten stark konfrontierende, überflutende, emotionsbetonte bzw. affektprovozierende oder regressionsfördernde Therapieverfahren als kontraindiziert. Schizophrene Pa­ tienten benötigen strukturierte, überschaubare und relativ direkt zu bearbeitende Ziele und Informationen (Süllwold 1986). 4 Die Handlungsweisen schizophrener Patienten sollten von informativer, differenzierter und unmittelbarer Bestätigung gefolgt sein. 4 Die Beziehung zwischen Patient und Therapeut sollte offen, klar und distanziert sein. Was offensichtlich ist, muss in der Therapie angesprochen werden. Der Therapeut sollte keine Angst vor Wie­derholungen, Redundanz, Vereinfachungen und klaren Regeln haben.

24.2.3

Therapeutischer Prozess

Die wesentlichen – v. a. kognitiv-verhaltenstherapeuti­ schen – Behandlungskomponenten (7 Kap. 8) mit schi­ zophrenen Patienten, die sich als effektiv für eine Rück­ fallprophylaxe und als Verbesserung der Anpassung in verschiedenen Lebensbereichen bestätigt haben (­Straube u. Hahlweg 1990; Liberman et al. 1989; Falloon et al. 1994) sind in der 7 Übersicht aufgeführt. Elemente der Psychotherapie schizophrener Patienten. (Klingberg et al. 2003) 5 Psychoedukation und Information über die Erkran­­kung entsprechend dem VulnerabilitätsStress-Modell 5 Verständnis, Wahrnehmen und Erkennen von Frühwarnsymptomen 5 Ableitung individueller Behandlungsziele und Interventionsmaßnahmen aus dem Vulnerabilitäts-Stress-Modell 6

559

24.2 · Psychotherapie

5 Training schizophrener Patienten – Kognitive Therapie, kognitives Training und komplexere kognitive Verfahren zur Veränderung beeinträchtigender Einstellungen, ungünstiger Denkmuster und zum Aufbau von Problembewältigungsfertigkeiten (Stress­ reduktion) – Training sozialer Kompetenz unter Einbezug von Video und Rollenspielverfahren 5 Einbeziehen der Angehörigen und Familientherapie mit dem Ziel der gründlichen Information über die Krankheit, das Krankheitsgeschehen und die Behandlung sowie mit dem Ziel der Veränderung der Kommunikation und Interaktion in der Familie, insbesondere mit dem Patienten

Psychoedukation und Information über die Erkrankung Diese auf den ersten Blick vielleicht bescheiden wirkende Behandlungskomponente zielt sowohl auf Einsicht in die Erkrankung als auch auf die Selbststeuerungsfähigkeit und die Selbstwirksamkeitserwartungen ab (Bandura 1977; Kanfer et al. 2000). Einsicht in die Erkrankung setzt drei Prozesse voraus: 4 das Erkennen der Patienten, dass sie in der akuten Psychose krank sind bzw. waren und vermutlich habituell eine bestimmte, individuell zu bestim­ mende Vulnerabilität in sich tragen; 4 dass sie psychotische Symptome, wie Wahn und Halluzinationen, als krankhafte Zeichen bezeichnen können und 4 dass sie hinsichtlich der Behandlung kooperativ sind. ! Selbststeuerung – bezogen auf die Störung – beinhaltet, dass die Patienten sich selbst beobach­ ten, z. B. frühzeitig Stressreaktionen und Früh­ warnsymptome wahrnehmen und als solche er­­ken­nen, ihr Verhalten hinsichtlich seiner vo­ rausgehenden Bedingungen und Konsequenzen beur­teilen und, sofern Ist- und Sollzustand dis­ krepant sind, verändern.

Als Leitfaden für die Gespräche über das Krankheits­ konzept dient ein vereinfachtes Vulnerabilitäts-StressModell (. Abb. 24.1). Verständnis, Wahrnehmen und Erkennen von Frühwarnsymptomen Hier werden im Einzelnen die Vorläufer der psycho­ tischen Symptome genauer betrachtet und registriert. Dabei ist darauf zu achten, dass einerseits nicht jede kurzfristige Änderung des Befindens oder Verhaltens pathologisiert wird. Andererseits sollten Patienten, die

. Tab. 24.1.  Möglicher Behandlungsplan einer kognitiven Ver­ haltenstherapie. (Nach Kraemer u. Möller 2001)

Zielbereich

Therapeutische Verfahren

Kognitive Fähigkeiten

Kognitives Training

Aktivierung

Entspannungstraining

Stressverarbeitung

Kognitive Therapie: Dikussion Vulnerabilitäts-Stress- Modell Problemlösetraining

Sozialverhalten (Kritik/Kontakt/ Kommunikation mit der Mutter

Rollenspielgruppe Kognitive Therapie Kommunikationstraining

Rezidivprophylaxe

Vulnerabilitäts-Stress-Modell Frühwarnsymptome (Erhaltungsmedikation)

ihre Möglichkeiten eher überschätzen, zu Vorsicht und differenzierter Selbstbeobachtung hingeführt werden. Ableitung individueller Behandlungsziele und Interventionsmaßnahmen Bei dieser Komponente geht es, je nach individueller Problemanalyse und Analyse der persönlichen Bedürf­ nisse, um Förderung von Aktivitäten, um mehr Ruhe und Entspannung sowie Genuss, um Förderung von Kontaktmöglichkeiten, um den Umgang mit Freunden und Angehörigen, um Abgrenzung, Freiraum und um berufliche Integration. Training schizophrener Patienten Im Rahmen der kognitiven Verhaltenstherapie wird zwi­schen kognitivem Training, kognitiver Therapie und so­zialem Kompetenztraining unterschieden (. Tab. 24.1). Ziel ist eine Verbesserung kognitiver und instrumentel­ ler Bewältigungsstrategien bei dem Patienten. Kognitives Training. Kognitives Training bezieht sich relativ eng auf die im Vulnerabilitäts-Stress-Modell an­ gesprochenen kognitiven Störungen der Diskrimina­ tionsfähigkeit und d er Begriffsbildung. In den Rahmen eines kognitiven Trainings mit Übergang zu einer kog­ nitiven Therapie fällt das Training der sozialen Wahr­ nehmung (Roder et al. 2003). Fortsetzung des Fallbeispiels Die junge Patientin nimmt während des stationären Aufent­ halts an einer Therapiegruppe teil, in der u. a. Konzentra­tions­übungen anhand von Texten (aus Zeitungen, Schul­ materia­lien) sowie komplexen Aufgaben (aus Leistungsund Intel­li­genztests) durchgeführt werden. Dabei kommen Arbeits­techniken und Selbstinstruktion zur Anwendung. Ferner werden anhand von Fotos, die soziale Begegnungen 6

24

560

24

Kapitel 24 · Psychotherapie bei schizophrenen Störungen

und Situationen darstellen, die Wahrnehmung geschult und die Befürchtungen besprochen. Kleinere Rollenspiele schlie­ ßen sich an, um die Fertigkeiten zu trainieren und das Hand­ lungsrepertoire zu erweitern. Bei den Rollenspielen wird zunächst auf sehr kurze Übungssequenzen geachtet, die mit­ hilfe von viel Unterstützung und ständiger positiver Verstär­ kung durch den Therapeuten begleitet werden. Erst allmäh­ lich werden die Szenen ausgeweitet, der Lebenswelt ange­ nähert und phasenweise sogar mit Video unterstützt.

Meist ist so die Bearbeitung dysfunktionaler Kognitio­ nen in die Problemlösesequenz nach folgendem Muster eingebaut: Die automatischen dysfunktionalen Gedanken sol­ len, ausgehend von dem Erleben und den Emotionen, auf konkrete Situationen bezogen und deren Bezug zum Verhalten aufgezeigt werden. Weiterhin werden diese dysfunktionalen Gedanken durch funktionalere, freund­ lichere und hilfreichere Kognitionen ersetzt.

Kognitive Therapie. Kognitive Therapieverfahren kön­

Training sozialer Kompetenz. Ein Gruppentraining in sozialer Kompetenz mit Rollenspielverfahren und mög­ licherweise mit Videofeedback sollte nur nach sorgfälti­ ger Indikationsstellung erfolgen. Die komplexen Anfor­ derungen und damit die Gefahr der Reizüberflutung im Rahmen dieses Therapieverfahrens werden häufig – zumal für Patienten auf psychiatrischen Stationen – unterschätzt.

nen verschiedene Elemente, wie etwa die Bearbeitung kognitiver Dysfunktionen (Hautzinger 2005), Selbstkon­ trollprozesse (Kanfer et al. 2000) sowie Problemlö­se­strate­ gien beinhalten. Als allgemeine Struktur sind die Schritte der Problemerkennung und Problemlösung hilfreich: 4 Problemerkennung und Problemdefinition, 4 kognitives Probeagieren und kognitive Planung (»brainstorming«), 4 Selbstinstruktionen in Form von Selbstanleitung, 4 Verhaltensmöglichkeiten bei Misserfolgen vorplanen, 4 förderliche Selbstverbalisationen formulieren und 4 Selbstverstärkung. Tipp Zentrales Problem für die meisten Patienten ist der »Umgang mit Kritik«. Leicht können dazu einige typi­ sche Szenen des Kritisiertwerdens als Standardsituationen zur Anwendung des Problemlösetrainings entwickelt werden (z. B. Kritik bei der Arbeit: »Das muss schneller gehen«).

Fortsetzung des Fallbeispiels Noch während der 8-wöchigen stationären Behandlung be­ ginnt die einzeltherapeutische Betreuung, die auf die Bear­ beitung der hohen Leistungsansprüche, der Selbstabwertung und des Misstrauens zielt. Diese Einzeltherapie wird dann über ein Jahr ambulant fortgesetzt. Dabei kommt es auch zur Einbeziehung der Eltern. Besonders hilfreich für die junge Patientin ist zunächst, mit dem Therapeuten immer wieder die Abläufe, z. B. in der Klinik beim Umgang mit Mitpatienten, später dann in der Schule mit Mitschülern, Nachbarn usw., die bei ihr zu Verunsicherung, Zweifeln und Misstrauen füh­ ren, zu analysieren, die Beurteilung des Therapeuten zu er­ fahren und weitere Alternativen zu überlegen. Sie lernt dabei, wie sie durch ihre überkritische, selbstabwertende Art sich selbst unter Druck setzt, sich das Leben, den Umgang mit Anforderungen und die sozialen Kontakte erschwert. Wieder­ holt werden konstruktivere, selbstwertdienlichere und er­ munternde Sätze für alltägliche Situationen aufgeschrieben (sie führt dazu ein kleines Ringheft), damit die Patientin diese ständig bei sich hat, darauf schauen kann und sich an die gemeinsamen Absprachen erinnert.

! Wie im kognitiven Training und in der kognitiven Therapie wird auch im Sozialtraining auf Diskrimi­ nation und Differenzierung abgehoben.

Die Patienten lernen zu unterscheiden, welche Kriterien z. B. aggressives, sicheres und unsicheres Verhalten enthalten. Sie lernen, Verhalten differenziert zu be­ obachten, nach Haltung, Gestik, Tonfall, Sprachmelodie, Mimik sowie Inhalt zu beurteilen und zu kommentieren. Das soziale Kompetenztraining stärkt die kognitiven Fähigkeiten der Patienten weiterhin durch die Fokus­ sierung der Aufmerksamkeit, durch klare Problem­ definition und durch kleine Übungseinheiten realer Situationen. Familientherapie und Familienarbeit Grundlagen und Ziele Falloon (1986) betont, dass er seinen Ansatz zur Fa­ milienbetreuung schizophrener Patienten weniger auf der Basis einer in sich geschlossenen Theorie als viel­ mehr aus den Befunden der empirischen Schizophre­ nieforschung und den Ergebnissen früherer Einzelfall­ studien entwickelt hat. Im Wesentlichen lassen sich drei empirisch-theoretische Wurzeln der Arbeit mit Familien schizophrener Patienten unterscheiden: 4 Die Beobachtungen und Untersuchungen der frühen Theoretiker ( z. B. Bateson, Lidz u. a.) zu kommuni­ kativen Problemen in der Familie. 4 Die Expressed-emotion-Forschung (Leff u. Vaughn 1985) und das damit gut vereinbare Vulnerabili­täts-Stress-Modell der Schizophrenie (. Abb. 24.1; Nuech­terlein et al. 1992). Es ergibt sich auch aus dieser Perspektive die Korrektur ungünstiger fami­ liärer Interaktionsmuster in Form von Kommuni­ kations- und Problemlösetrainings als Behandlungskomponente, und zwar unter Einbezug des Patienten.

561

24.2 · Psychotherapie

4 Die Erforschung der Belastungen (»burden«), denen die Angehörigen durch das Zusammenleben mit einem schizophrenen Patienten ausgesetzt sind (Hahlweg et al. 2006). Aus dem familientherapeutischen Ansatz ergeben sich folgende Ziele, die in der Arbeit mit schizophrenen Pa­ tienten und ihren Angehörigen angestrebt werden sollten (Hahlweg et al. 2006): Um die Rehabilitationschancen des Patienten zu verbessern, ist primär eine angemessene Vorbeugung gegen Krankheitsrückfälle zu gewährleis­ ten. Zu diesem Zweck ist zum einen eine optimale neuro­ leptische Behandlung, zum anderen eine weitgehende Vermeidung von Stressbelastungen sicherzustellen. ? Was hat der Therapeut im familientherapeutischen Behandlungsansatz zu beachten? Welcher Strate­ gien kann er sich bedienen?

Die neuroleptische Behandlung und die Vermeidung von Stressbelastungen zur erfolgreichen Therapie schizo­ phrener Patienten setzen neben einer umfassenden Aufklärung der Familie über schizophrene Psychosen voraus, dass intrafamiliäre Konflikte abgebaut sowie kriti­sche Lebensereignisse und krankheitsbedingte Ver­ hal­tensprobleme des Patienten konstruktiv bewältigt werden. Zu diesem Zweck sind die Kommunikations­ fertigkeiten der einzelnen Familienmitglieder und die Problemlösefähigkeit der Gesamtfamilie gezielt und intensiv zu trainieren. ! Die Familietherapie zielt nicht allein auf die Ver­ meidung von Rückfällen ab, sondern versucht auch, den Patienten bei der bestmöglichen Wiedererlangung seiner früheren Fähigkeiten zu unterstützen.

In diesem Zusammenhang kommt es darauf an, bei den Angehörigen und auch bei den Patienten selbst realis­ tische Erwartungen hinsichtlich der beruflichen und sozialen Leistungsfähigkeit zu wecken sowie konkrete Hilfsmaßnahmen seitens der Familie herauszuarbeiten, die sich an den Möglichkeiten aller Beteiligten orientie­ ren müssen. Die Familienbetreuung ist in der Regel eine ambu­ lante Nachbetreuung und schließt sich an die stationäre Behandlung an; die Diagnosephase kann schon während des Klinikaufenthalts stattfinden. Phasen der Familientherapie Die Ziele der Familienarbeit bei schizophrenen Psycho­ sen werden schrittweise in einer sukzessiven Abfolge einzelner, sich meist überschneidender Therapiephasen (7 Übersicht) angestrebt.

Komponenten der Familientherapie 5 Problemanalyse 5 Psychoedukation über Schizophrenie und Neuro­ leptika 5 Information über Schizophrenie und Medikation 5 Kommunikationstraining 5 Problemlösetraining

Problemanalyse. In Einzelgesprächen mit den wichtigen

Angehörigen und dem Patienten werden die Krank­ heitsentwicklung und die bestehenden familiären Prob­ leme herausgearbeitet sowie Kommunikationsdefizite und -stärken der Beteiligten analysiert. Wichtig ist v. a., dass über das problematische Verhalten hinaus die ge­ meinsame Bewältigung als Ziel definiert wird.

Psychoedukation über Schizophrenie und Neuro­ leptika. Es werden Theorien zur Entstehung von Schi­

zophrenie, zur Häufigkeit, zum Verlauf, zu Kernsymp­ tomen und fehlerhaften Konzepten über die Krankheit besprochen. In der Beschreibung der Symptome sind die Patienten selbst die Experten, und ihre persönlichen Erlebnisse dienen als Grundlage für die gemeinsame Diskussion. Weiterhin werden die Bedeutung und die Wirkmechanismen von Neuroleptika erklärt. Ein we­ sentlicher Schwerpunkt liegt dabei auf den Nebenwir­ kungen und den Maßnahmen zu ihrer Bewältigung.

Kommunikationstraining. In diesen Sitzungen werden Kommunikationsfertigkeiten vermittelt, die die Voraus­ setzung für die spätere Problemlösung schaffen. In Rol­ lenspielen wird geübt, wie positive und negative Gefühle angemessen ausgedrückt sowie angenommen werden können und wie der Wunsch nach Verhaltensänderung adäquat vorgetragen werden kann. Tipp Stellen Sie zu jedem Übungsteil Hausaufgaben und geben Sie begleitende Materialien, wie Kommunikationsregeln, Regeln zum richtigen Kritisieren, Hilfen zum Umgang mit Kritik, Hilfen zur Beendigung einer negativen, problematischen Interaktion usw., aus.

Problemlösetraining. Aufbauend auf das Kommunika­

tionstraining lässt sich ein strukturierter Problemlö­ seansatz vermittlen. Im Einzelnen wird dabei geübt, das Problem gemeinsam möglichst spezifisch zu definieren, Lösungsalternativen zu finden und effektive Lösungs­ möglichkeiten zur Bewältigung des Problems auszu­ wählen. Schließlich wird festgesetzt, wie die Lösungsal­ ternativen familiengerecht umzusetzen sind. Die Familie

24

562

Kapitel 24 · Psychotherapie bei schizophrenen Störungen

beginnt dabei mit einem leichten Problem und arbeitet sich sukzessiv zu den schwereren durch. Tipp Zwischen den Sitzungen sollen die Beteiligten versuchen, Probleme zu Hause in eigener Regie anzugehen. Ziel ist, dass die Familie lernt, auftauchende Schwierigkeiten ohne Hilfe des Therapeuten zu lösen.

24

Die Sitzungen werden, soweit die institutionellen und sonstigen Umstände es zulassen, im Haus der Familie durchgeführt, um eine Übertragung der gelernten Fer­ tigkeiten auf die Alltagssituation zu unterstützen. Der Patient wird von Anfang an in die Betreuung einbezo­ gen. Die gesamte Dauer ist variabel und orientiert sich am Bedarf der Familie. In der Regel erstreckt sich die Betreuung auf die ersten 6–12 Monate nach Klinikent­ lassung. Tipp Vor allem eine positive Einstellung, aktives Engagement im Behandlungsprozess, ein akzeptierendes, transparentes und sicheres Therapeutenverhalten sowie die Einschätzung des Therapeuten als kompetent, glaubwürdig und vertrauenswürdig erweisen sich als wichtig für den Behandlungserfolg.

Die erste eigentliche therapeutische Intervention be­ steht darin, die Familie möglichst umfassend über schi­ zophrene Psychosen und ihre Behandlung aufzuklären, um so eine Wissensgrundlage für die kompetente Be­ wältigung der Krankheit und die Vermeidung von Stress­ belastungen für den Patienten zu schaffen. Die Ziele der Informationsphase sind: 4 der Familie ein Rational für das kombinierte Vor­ gehen aus Neuroleptikatherapie und Familienbe­ treuung zu geben; 4 die »Selbstmanagementfähigkeiten« der Familie zu fördern, indem den Beteiligten eine aktive Rolle in der Rehabilitation zugewiesen und dem Patienten ein Expertenstatus für seine Erkrankung zugebilligt wird; 4 Abbau von Missverständnissen, Vorurteilen und Schuldgefühlen in Bezug auf die Erkrankung, die sonst die Therapie behindern würden; 4 die Informationsvermittlung kann die thera­peu­ tische Beziehung stärken, da der Therapeut als »ehrlicher« Experte wahrgenommen wird, der sich auch nicht scheut, Grenzen seines Wissens zuzu­ geben.

! Eine der wichtigsten Komponenten der Familien­ sitzung über Medikamente besteht darin, gemein­ sam eine Liste patientenspezifischer Prodromal­ zeichen zu erstellen und festzulegen, wie der Pa­tient und die Angehörigen reagieren müssen, um einem drohenden Rückfall rechtzeitig zu be­ gegnen.

Es ist hilfreich, für einen Patienten vier bis fünf indi­vi­ duell relevante und spezifische Frühwarnzeichen zu identifizieren. Verbesserung der familiären Kommunikation Beim Training von Kommunikationsfertigkeiten achten Therapeuten v. a. darauf, dass die Familienmitglieder schrittweise neben den verbalen auch die begleitenden nonverbalen Verhaltensaspekte (wie z. B. Mimik, Gestik, Blickkontakt, Zuhören, verstärkendes Nicken usw.) er­ lernen. Auf eine Einführung mithilfe von Schaubildern und Informationsmaterialien folgen praktische Übungen in Form von Rollenspielen, die idealerweise aktuelle Inhalte des Familienlebens aufgreifen, indem sie z. B. destruktive Äußerungen in der Sitzung oder Situationen aus dem alltäglichen Umgang miteinander aufgreifen. Im Folgenden sind einige Beispiele für das Training kommunikativer Fertigkeiten aufgeführt. Ausdrücken positiver Gefühle. Mithilfe kurzer, ein­ facher Regeln, wie z. B. den Gesprächspartner ­anschauen, diesem genau beschreiben, was ihm gefallen hat und ihm sagen, wie er sich dabei gefühlt hat, übt jeder Familien­ angehörige nacheinander die Äußerung eines positiven Gefühls. Dabei kommt es darauf an, von der eigenen Person zu sprechen, indem das Wort »ich« gebraucht wird, das positive Gefühl möglichst klar zu benennen und sich dabei auf das konkrete Verhalten des Ansprech­ partners zu beziehen. Es wird darauf geachtet, dass das nichtverbale Verhalten in Form von Blickkontakt, Ton­ fall und zugewandter Körperhaltung mit der Äußerung übereinstimmt. Mitteilen von Wünschen. Hier steht das Äußern von

Wünschen im Mittelpunkt. Dabei geht es (gestuft) da­ rum, den Gesprächspartner anzuschauen, ihm mithilfe der Ich-Form genau zu beschreiben, worum man ihn bittet und ihm zu sagen, wie man sich dann fühlen wird. Ausdrücken negativer Gefühle. Vor dem Hintergrund der häufigen »Kritik« und dem »emotionalen Überen­ gagement« in vielen Familien mit einem schizophrenen Angehörigen, erhält der richtige Ausdruck negativer Gefühle einen besonderen Stellenwert. Die mangelnde Fähigkeit, ein im Zusammenleben entstehendes negati­ ves Gefühl angemessen auszudrücken, führt zu span­

563

24.3 · Evaluation

nungsreichen, feindseligen Auseinandersetzungen. Fol­ gende Regeln haben sich als sinnvoll erwiesen: Als erstes den Gesprächspartner anschauen, dann fest und be­ stimmt sprechen, ihm sagen, was man gefühlt hat und ihm einen Vorschlag machen, wie er dies in Zukunft vermeiden könnte. Die Zusatzregel: »Mit fester und bestimmter Stimme sprechen« wird eingeführt, um auf die Notwendigkeit hinzuweisen, beim Ausdruck nega­ tiver Gefühle auf die Kongruenz von verbalem und nichtverbalem Verhalten zu achten. Aktives Zuhören. Hier geht es darum, empathisch auf

den Gesprächspartner einzugehen und unklare oder widersprüchliche Botschaften zu klären. Die Ziele dabei sind zunächst, den Sprecher anzuschauen, ihm »aufneh­ mend« zuzuhören, d. h. durch nonverbale Signale, wie Kopfnicken, oder paraverbale Signale, wie »ja«, »aha« oder »mhm«, Aufmerksamkeit zu bekunden, weiterhin bei Unklarheiten nachzufragen und das Gehörte zu­ rückzumelden.

Fortsetzung des Fallbeispiels Während der einjährigen ambulanten Verhaltenstherapie gibt es eine intensive, familienbezogene Phase, in der insge­ samt 8 gemeinsame, meist eineinhalbstündige Sitzungen, verteilt über 4 Monate, stattfinden. Gegenstand ist es, in Rol­ lenspielen eine unterstützendere, freundlichere, positivere Interaktion sowie Kommunikation zwischen den Eltern und der jungen Patientin aufzubauen und so die kritische und überfordernde Haltung zu reduzieren. Ausgehend von typi­­ schen Alltagssituationen (z. B. Hausarbeit, Verhalten in der Familie, Schulleistungen), geht es darum, die Ansprüche an die Tochter zu reduzieren (z. B. werden konkrete Regeln und Abmachungen getroffen; diese werden schriftlich fest­­ gehalten), mehr zu loben und anzuerkennen (z. B. ist eine 6

. Abb. 24.2.  Rückfallraten schizophrener Patienten. (Nach Hahlweg et al. 2006)

Aufgabe, eine Liste über Dinge zu führen, die den Eltern über den Tag positiv an der Tochter aufgefallen sind und dann jeden Abend diese positiven Beobachtungen der Tochter rückzumelden), aktives Zuhören, konstruktive Verbesserungs­ vorschläge machen (hierbei besteht die Aufgabe u. a. darin, immer erst zu loben und dann konkrete Änderungen als Wunsch vorzuschlagen). In einem weiteren Abschnitt werden gemeinsam das mehrstufige Vorgehen bei der Lösung von Problemen erprobt und über Übungen etabliert (z. B. gibt es die Absprache, zumindest einmal pro Woche ein Konflikt­ gespräch zu führen, dabei das aktive Zuhören in klar fest­ge­ legten Rollen zu verwirklichen und dann die sechs Schritte des Problemlösens, 7 Abschn. »Kognitive Therapie«, durchzuarbeiten).

24.3

Evaluation

Insgesamt lässt sich festhalten (Hahlweg et al. 2006; Stieglitz u. Gebhardt 2005), dass mithilfe der Familien­ therapie das Niveau der Expressed emotion in den Familien reduziert und das Rückfallrisiko schizophrener Patienten gegenüber Kontrollgruppen, in denen nur neuroleptisch und mit ärztlichen Einzelmaßnahmen behandelt wurde, von 40–60% auf 8–20% im ersten Jahr und von 70 auf 25% im zweiten Jahr nach Behandlungs­ beginn gesenkt werden konnte (. Abb. 24.2). Es gibt ferner gute Belege (Bailer et al. 2001; Stieglitz u.Vauth 2001; Wiedemann u. Klingberg 2003), dass psychothera­ peutische Interventionen (in der hier skizzierten Weise) mit den Betroffenen zur Überwindung von Positiv- und Negativsymptomatik, zur höheren Medikament-Com­ pliance, zur besseren sozialen und beruflichen Anpas­ sung, zu Selbstständigkeit, zur rascheren Überwindung der akuten Erkrankungsphase und insgesamt zu günsti­ gerem Krankheitsverlauf beitragen.

24

564

Kapitel 24 · Psychotherapie bei schizophrenen Störungen

Fazit

24

Psychotherapie trägt signifikant zur Überwindung der Symptomatik, zum günstigen Krankheitsverlauf sowie zur besseren sozialen und beruflichen Anpassung bei. Die Bereitschaft zur Einnahme der erforder­ lichen Medikation wird verbessert, Frühwarnsymptome werden wahrgenommen und durch entsprechende Maßnahmen der Frühintervention werden neue Krankheitsepisoden, verbunden mit Hospita­ lisierung, vermieden. Die moderne Behandlung schizophrener Störungen umfasst neben der anti­ psychotischen Medikation in jedem Fall psychotherapeutische Behandlung der Patienten, doch sinn­ voller Weise auch Betreuung und Behandlung der Angehörigen, um rückfallförderliche Interaktionen zu reduzieren.

Empfohlene Literatur Hahlweg K, Dürr H, Dose M, Müller U (2006) Familienbetreuung schizophrener Patienten. Hogrefe, Göttingen (Eine umfangreiche, detaillierte und konkrete Anleitung zur Durchführung verhaltenstherapeutischer Familienarbeit. Dabei werden die Elemente der Informationsvermittlung, des Problemlösens und der Kommunikationsveränderung betont. Mit guten Fallbeispielen und Illustrationen.) Klingberg S, Schaub A, Conradt B (2003) Rezidivprophylaxe bei schizophrenen Störungen. Beltz/PVU, Weinheim (Dies ist eine detaillierte Darstellung der psychotherapeutischen Arbeit mit schizophrenen Patienten und deren Angehörigen. Eine praktische Anleitung für stationäre und ambulante Therapie.)

25 25 P  sychotherapie bei Borderline- Persönlichkeitsstörungen

B. Dulz, J. Eckert

25.1

Was ist eine Persönlichkeitsstörung?  – 566

25.2

Was ist eine Borderline-Persönlichkeitsstörung?  – 567

25.2.1 25.2.2 25.2.3

Historische Hintergründe  – 567 Exkurs: Borderline-Pathologie und Pathologie von Psychosen  – 568 Aktuelle diagnostische Kriterien  – 568 Aktuelle Annahmen zur Ätiologie  – 570

25.3

Rahmenbedingungen  – 571

25.4

Behandlungsansätze  – 572

25.4.1 25.4.2 25.4.3 25.4.4

Schulenübergreifende Behand­lungs­ziele und -prinzipien  – 572  sychoanalytische/psycho­dynamische Konzepte  – 572 P Exkurs: Einsatz von Psychopharmaka und damit verbundene Psychodynamik  – 579 Kognitiv-behaviorale Konzepte  – 580 Klientenzentrierte Konzepte  – 582

25.5

Eine typische Kasuistik  – 589



Empfohlene Literatur  – 594

566

Kapitel 25 · Psychotherapie bei Borderline-Persönlichkeitsstörungen

25.1

W  as ist eine Persönlichkeits­ störung?

Definition

25

Die spezifischen Persönlichkeitsstörungen umfassen tief verwurzelte, anhaltende Verhaltensmuster, die sich in starren Reaktionen auf unterschiedliche persönliche und soziale Lebenslagen zeigen. Dabei findet man bei Personen mit Persönlichkeitsstörungen gegenüber der Mehrheit der Bevölkerung deutliche Abweichungen im Wahrnehmen, Denken, Fühlen und in Beziehungen zu anderen. Solche Verhaltensmuster sind meistens stabil; sie beziehen sich auf vielfältige Bereiche von Verhalten und psychischen Funktionen. Häufig gehen sie mit persönlichem Leiden sowie gestörter sozialer Funktions- und Leis­ tungsfähigkeit einher [nach International Classifi­­ cation of Diseases and Related Health Problems(ICD-)10; World Health Organization (1991)].

Die Geschichte der Psychotherapie beginnt mit der Be­ handlung von seelischen Störungen, die diagnostisch als Neurosen gekennzeichnet wurden. Schon damals gab es Menschen, bei denen wir heute eine Persönlichkeitsstörung diagnostizieren würden. Diese Störungen wurden häufig als Sonderform der neurotischen Erkrankung, als Charakterneurose, gekennzeichnet. Diese Bezeichnung kennzeichnet zwei Merkmale einer Persönlichkeits­ störung sehr treffend: Zum einen »charakterisiert« sie einen Menschen in seiner Persönlichkeit und hebt das Dauerhafte hervor, zum anderen erlebt dieser Mensch diese Wesenseigenarten meistens als Teil seiner Person, d. h. als zu ihm gehörend, Ich-synton, und nicht als Ich-dyston.

. Tab. 25.1.  Klassifikation der Persönlichkeitsstörungen. [Nach International Classification of Diseases and Related Health Problems- (ICD-)10; World Health Organization 1991)]

Kategorie

Störung

F60.0

Paranoide Persönlichkeitsstörung

F60.1

Schizoide Persönlichkeitsstörung

F60.2

Dissoziale Persönlichkeitsstörung

F60.3

Emotional instabile Persönlichkeit

F60.30

Impulsiver Typus

F60.31

Borderline-Typus

F60.4

Histrionische Persönlichkeitsstörung

F60.5

Anankastische Persönlichkeitsstörung

F60.6

Ängstliche (vermeidende) Persönlichkeits­ störung

F60.7

Abhängige Persönlichkeitsstörung

Die ICD-10 legt auch fest, welche Kriterien eine sol­ che Störung zu erfüllen hat, um als krankheitswertig und behandlungsbedürftig eingestuft zu werden (7 Über­ sicht). Diagnostische Leitlinien. (Nach ICD-10) 5 Deutliche Unausgeglichenheit in den Einstellun­ gen und im Verhalten in mehreren Funktions­ bereichen, wie Affektivität, Antrieb, Impulskontrolle, Wahrnehmen und Denken sowie in den Beziehungen zu anderen. 5 Das auffällige Verhalten ist andauernd, gleichförmig und nicht auf Episoden psychischer Krankheiten beschränkt. 5 Das auffällige Verhalten ist tiefgreifend sowie in vielen persönlichen und sozialen Situationen eindeutig unpassend. 5 Die Störungen beginnen immer in der Kindheit oder in der Jugend und manifestieren sich auf Dauer im Erwachsenenalter. 5 Die Störungen führen zu deutlichem subjektiven Leiden, manchmal jedoch erst im späteren Verlauf. 5 Die Störungen sind meistens mit deutlichen Einschränkungen der beruflichen und sozialen Leistungsfähigkeit verbunden.

? Woran erkennt man im täglichen Leben oder im therapeutischen Erstkontakt einen Menschen mit einer Persönlichkeitsstörung? Wodurch fällt er auf?

Als Anzeichen für eine Persönlichkeitsstörung gelten: 4 Probleme mit überwältigend heftigen Gefühlen, 4 extreme Selbstzweifel und extreme Schamgefühle, 4 massive Schwierigkeiten, sich unter Kontrolle zu halten, sowie Impulse, sich selbst zu beschädigen, und 4 extreme Probleme mit dem Sich-nahe- und Abhän­ gig- oder Fremd- und Misstrauisch-Fühlen, sodass die Betroffenen größte Mühe haben, längere Bezie­ hungen adäquat zu gestalten. Persönlichkeitsstörungen sind durch Akzentuierungen bzw. Auffälligkeiten im Denken, Wahrnehmen, Fühlen und in der Gestaltung zwischenmenschlicher Bezie­ hungen gekennzeichnet. Entsprechend vielfältig ist das psychopathologische Erscheinungsbild. Auf der Ebene der Klassifikation unterscheidet die ICD-10 die in . Tab. 25.1 aufgeführten sieben Persönlichkeitsstörun­ gen voneinander. Die Behandlung aller Persönlichkeitsstörungen hätte bei dem für dieses Kapitel zur Verfügung stehenden Platz dazu geführt, dass ihre Darstellung einer lexiko­

25.2 · Was ist eine Borderline-Persönlichkeitsstörung?

grafischen Form sehr nahe gekommen wäre. In einer solchen Gesamtschau könnte auch nicht für jede der Persönlichkeitsstörungen ausreichend ausführlich dar­ gestellt werden, welche unterschiedlichen Positionen es bezüglich der Genese und der Therapie gibt und welche Wandlungen diese Auffassungen im Laufe der Zeit er­ fahren haben. Wir haben uns für die exemplarische Darstellung der Borderline-Persönlichkeitsstörung ent­ schlossen, weil sie zum einen die häufigste und zum anderen die am besten erforschte Persönlichkeitsstörung ist. 25.2

W  as ist eine BorderlinePersönlich­keitsstörung?

25.2.1

Historische Hintergründe

Wege der Diagnostik Die Geschichte der Diagnose der Borderline-Persön­ lichkeitsstörung ist eine Schilderung der Versuche, der Psychopathologie von Patienten, die sich den gebräuch­ lichen Diagnosen nicht zuordnen ließ, einen treffenden Namen zu geben. Erstmalig wurde »borderland« als Begriff zur Bezeichnung einer bestimmten psychischen Störung von Hughes (1884) benutzt. Rosse (1890) ver­ wendete »schwarz-weiß« als Metapher zur Illustrierung der »borderland insanity« und verwies auf deren foren­ sische Bedeutung. Freud hat den Begriff Borderline in der heute gebräuchlichen Bedeutung nicht benutzt. Allerdings würden heute Freuds und Breuers, aber auch Kraepe­ lins Hysteriepatientinnen (ebenso wie Kraepelins Psycho­pathen) zu einem großen Teil als BorderlinePatientinnen diagnostiziert werden (Dulz 2000a; Mentzos 1991; Stone 1992), z. B. Anna O., Dora und Emmy v. N. Der »Frage der Grenzfälle« nahm sich Reich (1925) an und beschrieb in Der triebhafte Charakter eine nach heutiger Terminologie als Borderline-Patientin zu be­ zeichnende Person. Auch Fenichel (1931) erwähnte Grenzfälle, denen die »verschrobenen Psychopathen« und Personen mit einem »großen Rest von primitivem Narzißmus« zuzurechnen seien. Deutsch (1934, S. 325 ff.) ging hinsichtlich eines »Typus der Pseudoaf­ fektivität« von unecht wirkenden, von »Als-Ob-Indi­ viduen« aus, die der »Inbegriff der Charakterlosigkeit« seien, und »es lohnt der Mühe, diese Sonderlinge… einzeln einer analytischen Betrachtung zu unterzie­ hen«, aber »die Wirkung des analytischen Prozesses ist bei diesen Menschen gleich Null«. Stern (1938) äußerte sich umfassend und alle nach­ folgenden Autoren bis heute prägend zu Diagnostik und (modifiziert-psychoanalytischer) Therapie der »borderline group of neuroses«.

567

Wege der Ätiologie Von den zahlreichen Versuchen in der Vergangenheit, die Entstehung der Borderline-Störung zu erklären, soll nur auf die von Winnicott und Mahler hingewiesen wer­ den. Winnicott (1978, S. 211) postulierte, dass bei einer unzuverlässigen, nichthaltenden Mutter bzw. Umwelt das Baby spezifische Abwehrmechanismen ent­wickelt, er sei »beschäftigt mit der doppelten Aufgabe, das wahre Selbst zu verbergen und sich den Forderun­gen zu fügen, diedieWelt…anesstellt.«Dadurchbe­dingte Verzerrungen lägen bei Borderline-Patienten vor (Winnicott 1965), gegen die mit der fehlenden Erfahrung eines Gehalten­ werdens verbundene Angst werde die Abwehr mithilfe der Desintegration eingesetzt. Die Funktion des Haltens sei auch für die Borderline-The­rapie notwendig, zudem solle der Therapeut die tiefe Angst des Patienten kennen und verstehen. Winnicott führte also einen »dritte(n) Bereich des menschlichen Lebens« (Winnicott 1971, S. 11) ein, einen zwischen Innen- und Außenwelt ange­ siedelten Erlebensbereich. Für Mahler (1975a, b) ist die Borderline-Störung das Resultat einer Störung des Prozesses von Loslösung und Individuation in der Wiederannäherungsphase der menschlichen Entwicklung (Kleinkind im Alter von 15–24 Monaten; ihre gelungene Bewältigung trägt zum Erwerb von Selbst- und Objektkonstanz bei). Das Kind strebt in dieser Phase nach Selbstständigkeit, ist aber darauf angewiesen, von der Mutter bei seinen tempo­ rären Lösungsversuchen unterstützt zu werden. Eine Mutter, die diese Trennungstendenzen ihres Kindes – aus welchen Gründen auch immer – nicht erträgt, wird bei der Wiederannäherung ihrer Kinder abweisend re­ agieren. Das Kind, dass sich noch in der Entwicklungs­ phase befindet, in dem die Objekte in gut und böse auf­gespalten sind, und das seine Individuationsent­ wicklung nicht einstellt, wird seine Mutter als eine unter allen Umständen gute Mutter wahrnehmen müs­ sen und die Abweisung verleugnen. Der Vorgang der Spaltung in »nur gut« und »nur böse« etabliert und ver­ festigt sich. Kernberg (1967, 1978) synthetisierte Freuds Struk­ turmodell, Ich-psychologische Konzepte und die Ob­ jektbeziehungstheorie, insbesondere auch Mahlers Objektbeziehungsansatz. Die sog. Borderline-Persön­ lichkeitsorganisation (BPO) operiere zwischen einem höheren (neurotischen) und einem niederen (psycho­ tischen) Funktionsniveau. Die Niveaus unterschieden sich durch Abwehr, Ich-Identitätsstörungs-Ausprägung, Objektbeziehungsgestaltung, Realitätsprüfung sowie Übertragungsart und auch die Reaktion auf Deutungen. Insbesondere der Aggressionstrieb sei bei der BPO aus­ geprägt, die auf der oralen Stufe fixiert sei. Das (sadis­ tisch-rigide) Über-Ich sei nicht integriert. Kernberg (2000) hat eine nosologische Einteilung der Persönlichkeitsstörungen vorgenommen, die auf

25

568

Kapitel 25 · Psychotherapie bei Borderline-Persönlichkeitsstörungen

25 . Abb. 25.1.  Nosologische Einteilung der Persönlichkeitsstörungen. (Aus Kernberg 2004, S. 51)

dem Schweregrad der Störung basiert. Er unterscheidet vier Schweregrade von Persönlichkeitsstörungen: Der neurotischen folgen die Borderline-Persönlichkeits­ organisationen auf »hohem« und »niedrigem« Niveau. Den höchsten Schweregrad weist die psychotische Per­ sönlichkeitsorganisation auf (. Abb. 25.1). Nach Masterson (1976) – sich beziehend auf Mahler – habe die Mutter dem Patienten als Kind in der Separa­ tions- und Individuationsphase die Liebe entzogen; dies

habe eine Verlassenheitsdepression ausgelöst. Es geht also weniger um das Gute/Böse als um das belohnende/ verlassende Objekt. Das Kind verleugne die Trennung und durchlaufe nicht die Individuation. Laut RohdeDachser (1995) sei die Borderline-Störung eine Überle­ bensstrategie gegen massive Kindheitstraumata; die Spaltung der Objektbeziehungen betreffe die Beziehung zu einem wichtigen Objekt der Kindheit, das gehasst und gleichzeitig zum Überleben gebraucht werde.

Exkurs

Borderline-Pathologie und Pathologie von Psychosen Nach Benedetti (1977) betrifft die Spaltung bei der Bor­der­­line-Störung den Affekt, bei der Schizophrenie die Kognition. Kernberg (1988b) sieht in der Spaltung bei der Borderline-Störung einen Schutz des Guten vor dem Bösen, bei der Schizophrenie den Schutz vor Fragmentierung. Mentzos (2000) hält die Borderline-Persönlichkeitsorganisation für ein stabil labiles Bollwerk gegen die Psychose: Das Psychoti­ sche sei Zeichen für das Versagen der Borderline- Abwehr und -Organisation unter spezifischen Belas­ tungen; Deper­sonalisation sei kein spezifisch psycho­ tisches Symp­tom und somit kein Indikator für eine Psychose. Zu differenzieren sei auch zwischen »klas-

25.2.2

Aktuelle diagnostische Kriterien

Die Annahmen, dass es sich bei der Borderline-Symp­ tomatik um den Ausdruck einer speziellen Form von Schizophrenie, Persönlichkeitsstörung (Psychopathie)

sischen« Halluzinationen (primär bei Psychosen) und Pseudo­hallu­zi­na­tionen, die zumeist optischen Erinnerun­ gen an Realtraumata entsprechen und ebenso typisch für die Borderline-Störung sind wie die häufig über­ sehenen disso­zia­tiven Zustände, die von Tagträumen bis zur sog. multiplen Persönlichkeit (heute: disso­ziative Identitätsstörung) reichten (Dulz 2000b). Zu tren­nen sei ferner zwischen der psychotischen sowie der neu­rotischen Depression und jener im Gegen­ satz zu ihnen »objektlosen« Depressivität (Dysphorie) bei der Borderline-Störung mit einer deutlichen Nähe zur narzisstischen Leere.

oder affektiver Störung (Depression) handele, werden heute nicht mehr vertreten. Maßgeblich haben dazu Kernbergs Forschungen, die ihren vorläufigen Abschluss in der 1974 (dt. 1978) erschienenen Monografie fanden, beigetragen.

25.2 · Was ist eine Borderline-Persönlichkeitsstörung?

! Kernberg (1978) betrachtet die Borderline-Störung als eine nosologische Einheit, als eine Persön­ lichkeitsstörung mit einer spezifischen Ätiologie und v. a. mit einer spezifischen psychischen Struktur.

Die Borderline-Persönlichkeitsstörung als eigenes Stö­ rungsbild fand Eingang in die internationalen Klassifi­ kationen psychischer Störungen, zunächst in das Diag­ nostic and Statistical Manual of Mental Disorders(DSM-)III, später dann auch in die ICD-10. Kriterien der International Classification of Diseases and Related Health Problems-10 Die ICD-10-Beschreibung der Borderline-Persönlich­ keitsstörung (WHO 1991) ist vergleichsweise wenig elaboriert. Es wird von der Existenz einer »affektiv instabilen Störung« ausgegangen, die in zwei Varianten auftritt, von denen eine die Borderline-Persönlichkeits­ störung (. Tab. 25.1; 7 Übersicht) repräsentiert. Definition F60.3: Emotional instabile Persönlichkeit F60.31: Borderline-Typus Einige Kennzeichen emotionaler Instabilität sind vorhanden, zusätzlich sind oft das eigene Selbstbild, Ziele und »innere Präferenzen« (einschließlich der sexuellen) unklar und gestört. Meist besteht ein chronisches Gefühl innerer Leere. Die Neigung zu intensiven, aber unbeständigen Beziehungen kann zu wiederholten emotionalen Krisen mit übermäßigen Anstrengungen, nicht verlassen zu werden, und mit Suiziddrohungen oder zu selbstbeschädigenden Handlungen führen. (Diese können auch ohne deutliche Auslöser vorkommen.) Dazugehöriger Begriff: Borderline-Persönlich­ keit(sstörung)

Kriterien des Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-IV Wesentlich elaborierter sind die Kriterien für eine Borderline-Persönlichkeitsstörung im DSM-IV (APA 1994). Diese Kriterien werden mit einem strukturierten Interview, dem SKID II (Wittchen et al. 1997) er­ hoben. Zur Gewährleistung einer ausreichenden Reliabilität gründen sich die DSM-Diagnosen überwiegend auf be­ obachtbare Symptome und Verhaltensweisen. Das hat zur Folge, dass es zu Überschneidungen zwischen den verschiedenen Persönlichkeitsstörungen kommt, z. B. erfüllt ein hoher Prozentsatz von Patienten sowohl die DSM-IV-Kriterien für eine Borderline-Persönlichkeits­ störung und auch für eine schizotypische Persönlich­ keitsstörung.

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Diagnostische Kriterien für 301.83 BorderlinePersönlichkeitsstörung Ein tief greifendes Muster von Instabilität in zwi­ schen­­menschlichen Beziehungen, im Selbstbild und in den Affekten sowie von deutlicher Impulsi­ vität. Der Beginn liegt im frühen Erwachsenenalter und manifes­tiert sich in den verschiedenen Lebensbereichen. Mindestens fünf der folgenden Kriterien müssen erfüllt sein: 1. Verzweifeltes Bemühen, tatsächliches oder vermutetes Verlassenwerden zu vermeiden. Beachte: Hier werden keine suizidalen oder selbstverletzenden Handlungen berücksichtigt, die in Kriterium 5 enthalten sind. 2. Ein Muster instabiler, aber intensiver zwischenmenschlicher Beziehungen, das durch einen Wechsel zwischen den Extremen Idealisierung und Entwertung gekennzeichnet ist. 3. Identitätsstörung: ausgeprägte und andauernde Instabilität des Selbstbildes oder der Selbstwahr­ nehmung. 4. Impulsivität in mindestens zwei potenziell selbst­ schädigenden Bereichen (Geldausgaben, Sexuali­ tät, Substanzmissbrauch, rücksichtsloses Fahren, »Fressanfälle«). Beachte: Hier werden keine suizidalen oder selbstverletzenden Handlungen berücksichtigt, die in Kriterium 5 enthalten sind. 5. Wiederholte suizidale Handlungen, Selbstmord­ andeutungen oder -drohungen oder Selbstverletzungsverhalten. 6. Affektive Instabilität infolge einer ausgeprägten Reaktivität der Stimmung (z. B. hochgradige episodische Dysphorie, Reizbarkeit oder Angst, wobei diese Verstimmungen gewöhnlich einige Stunden und nur selten mehr als einige Tage andauern). 7. Chronisches Gefühl von Leere. 8. Unangemessene, heftige Wut oder Schwierigkeiten, die Wut zu kontrollieren (z. B. häufige Wutausbrüche, andauernde Wut, wiederholte körperliche Auseinandersetzungen). 9. Vorübergehende, durch Belastungen ausgelöste paranoide Vorstellungen oder schwere dissoziative Symptome.

! Fiedler (1994) weist darauf hin, dass die Überschneidungen bei den DSM diagnostizierten Persönlichkeitsstörungen so hoch sind, dass es kaum eine persönlichkeitsgestörte Person gebe, die nicht die Kriterien von mindestens zwei Persönlichkeitsstörungsbildern erfülle.

25

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Kapitel 25 · Psychotherapie bei Borderline-Persönlichkeitsstörungen

Es ist fraglich, ob man in Fällen sich überschneidender Persönlichkeitsstörungen von Komorbidität, d. h. einem gleichzeitigen Vorhandensein verschiedener Störungs­ bilder, sprechen sollte, da diese z. T. methodisch bedingt sind. Eine Erhöhung der differenziellen Validität ließe sich wahrscheinlich durch die Einbeziehung struktu­ reller Merkmale (Art und Stabilität der Abwehr, Ausmaß der Objektkonstanz, Fähigkeit zur Realitätsprüfung usw.) erzielen. Da sich strukturelle Merkmale bekannt­ lich nicht so präzise wie Verhaltensmerkmale operatio­ nalisieren lassen, würde die Erhöhung der differenziellen Validität aber auf Kosten der Reliabilität erkauft werden.

25

Psychoanalytische Gesichtspunkte Eine Diagnose der Borderline-Persönlichkeitsstörung bzw. der psychoanalytischen Konzeption der BorderlinePersönlichkeitsorganisation auf der Grundlage struk­ tureller Gegebenheiten ermöglicht das »strukturelle Interview von Kernberg« (1988b). Die Durchführung des Interviews setzt aufseiten des Interviewers eine Aus­ bildung zum psychoanalytischen Psychotherapeuten/ Psychoanalytiker oder zumindest psychodynamische Kenntnisse und ein intensives Training in der Durchfüh­ rung des Interviews voraus. Das »strukturierte Interview zu Persönlichkeits­ organisation« (STIPO; Clarkin et al. 2004) ist eine Wei­ terentwicklung des Kernberg-Interviews. Es enthält 100 Fragen zu 7 Dimensionen: Identität, Qualität der Objektbeziehungen, primitive Abwehr, »coping« und Rigidität, Aggressionen, Wertvorstellungen, Realitäts­ kontrolle und Wahrnehmungsverzerrungen. Subdimen­ sionen betreffen u. a. Partnerschaften, Sexualität und das innere Arbeitsmodell im Bereich der Objektbe­ ziehungen. Die Auswertung des Interviews erfolgt in einem Rating-Verfahren, das als Ergebnis eine Zuord­ nung zu einem von 6 Strukturniveaus hat: normal, neu­ rotisch 1, neurotisch 2, Borderline 1, Borderline 2 und Borderline 3. Diagnostisches Interview für das BorderlineSyndrom Eine Zwischenstellung zwischen der DSM-IV-Diagnos­ tik mithilfe des SKID II und dem strukturellen Inter­ view von Kernberg nimmt das »diagnostische Interview für das Borderline-Syndrom« (DIB/DIB-R; Gunderson 1985) ein. Es handelt sich um ein in Forschung und Praxis international sehr verbreitetes halb strukturiertes Interview mit guter Reliabilität und ausreichender Trennschärfe gegenüber anderen Persönlichkeitsstörun­ gen. Es werden Borderline-typische Symptome und Ver­ haltenweisen in den Bereichen »Affekte«, »Kognition«, »impulsives Verhalten« und »zwischenmenschliche Be­ ziehungen« erfragt. Der Interviewer exploriert den Pa­ tienten im Hinblick auf bestimmte Sacherhalte (»state­ ments«) so lange bzw. so ausführlich, bis er ein möglichst

eindeutiges Urteil über das Vorliegen bzw. das Fehlen dieses Sachverhalts abgeben kann, z. B. Statement 3: Der Patient hatte chronische Gefühle von Ärger, Wut oder verhielt sich häufig ärgerlich wütend (war z. B. oft sarkastisch, streitlustig oder aufbrausend).

Es wird aber auch nach Borderline-typischen Phäno­ menen gefragt, die sich einer direkten Beobachtung ent­ ziehen, z. B. ob der Patient »in einer Psychotherapie beim Therapeuten auffallende Gegenübertragungsreak­ tionen« ausgelöst habe. Die revidierte Fassung, die auch in deutscher Über­ setzung vorliegt (DIB-R; Rohde-Dachser 1995), gewähr­ leistet eine bessere Abgrenzung gegenüber anderen Persönlichkeitsstörungen. Die Reliabilität des Gesamt­ scores beträgt rtt=0,91. Die Übereinstimmung mit den mithilfe des SKID erhobenen DSM-IV-Kriterien ist mit 84% recht gut (Eckert et al. 2005). Ein Vergleich der DIB-Diagnosen mit denen des strukturellen Interviews ergab eine diagnostische Über­ einstimmung von 71% (Kernberg et al. 1981). Die Über­ einstimmungen zwischen den drei Verfahren sind an­ gesichts der konzeptionellen Unterschiede als erstaun­ lich hoch zu bezeichnen. ! Mehr als zwei Drittel aller Patienten werden un­ abhängig vom angewandten diagnostischen Verfahren jeweils als Patienten mit einer BorderlinePersönlichkeitsstörung identifiziert.

25.2.3

Aktuelle Annahmen zur Ätiologie

Eine wesentliche Ergänzung erfuhr die Theorie der Bor­ derline-Störung durch den Nachweis ihrer Trauma­ätio­ logie. Berichte aus Anamnesen und Psychotherapien sowie der weltweit konstante Befund, dass rund zwei Drittel der Borderline-Patienten weiblich sind, führten zur gezielten Untersuchung der Rolle des sexuellen Miss­ brauchs und anderer traumatischer Erfahrungen bei der Entwicklung einer Borderline-Persönlichkeitsstörung. Stone (1990, zit. nach Rohde-Dachser 1994, S. 86) fasst die bis dahin vorliegenden Studien zur Missbrauchs­ erfahrung von insgesamt 272 Borderline-Patientinnen zusammen und kommentiert den Befund mit folgendem Satz: Man findet bei weiblichen Patienten mit einer Bor­ derline-Persönlichkeitsstörung in aller Regel eine Geschichte von Inzest, insbesondere gilt dies für hospi­talisierte Borderline-Patientinnen.

Diese Zahlen wurden auch in einer neueren deutschen Studie bei stationären Borderline-Patientinnen gefun­

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25.3 · Rahmenbedingungen

den (Dulz u. Jensen 2000). In welchem Umfang Pa­tienten mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung traumatische Erfahrungen gemacht haben, zeigt die fol­ gende 7 Übersicht. Trauma und Ätiologie 5 Etwa 70% der Frauen mit einer BorderlinePersön­lichkeitsstörung wurden in der Kindheit sexuell missbraucht. 5 Patientinnen mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung weisen im Vergleich zu Patientin­ nen mit anderen Persönlichkeitsstörungen einen deutlich höheren Prozentsatz an Missbrauchserfahrungen auf. 5 Studien, die alle bekannten Borderline-spezifi­ schen Risikofaktoren, die sog. Traumavariablen, gleichzeitig in die Untersuchung einbezogen und ihren Einfluss gewichteten, kamen zu folgendem Ergebnis: – Sexueller Missbrauch in der Kindheit – Physischer Missbrauch – Verbaler Missbrauch – Frühe Trennungen – Verluste – Adoption – Fehlende elterliche Fürsorge (Vernachlässigung)

Berechnungen (logistische Regressionen) der Stärke des Einflusses dieser Faktoren ergaben, dass sexueller Miss­ brauch in der Kindheit jeweils der stärkste Faktor war. Das gilt übrigens auch für männliche Borderline-Pa­ tienten (Paris 1994). Diese Faktoren wirken in der Regel nicht isoliert und auch nicht zeitlich begrenzt. So schil­ dern Patienten häufig ein bestimmtes Familienklima, das ihre gesamte Kindheit bestimmt hat und dem sie sich nicht entziehen konnten. Die Entdeckung der außerordentlich hohen Koin­ zidenz von traumatischen Erfahrungen, insbesondere sexuellem Missbrauch, und der Ausbildung einer Bor­ derline-Persönlichkeitsstörung hat sich auf das kon­ krete Vorgehen bei der Therapie dieser Patienten ausge­ wirkt. Auch die bisherigen Theorien zur Ätiologie der Stö­ rung wurden im Licht dieser neuen Befunde überprüft. So hat Kernberg (1997) dargelegt, dass seine früheren theoretischen Äußerungen zur Ätiologie der BorderlinePersönlichkeitsorganisation (Kernberg 1978) mit den Befunden zur Traumaätiologie im Einklang stehen. ! Missbrauchserfahrungen stellen zwar einen hohen Risikofaktor für die Entwicklung einer 6

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Borderline-Persönlichkeitsstörung dar, ziehen diese aber nicht zwangsläufig nach sich. Auch andere Störungen, z. B. dissoziative Störun­ gen, ent­wickeln sich häufig als Folge von Miss­ brauchs­erfahrungen.

25.3

Rahmenbedingungen

Bei Borderline-Patienten lassen sich hypothetisch je nach Ausprägung der Ich-strukturellen Mängel und der daraus folgenden Symptomatik fünf Gruppen unter­ scheiden: 4 ambulant psychotherapierbare Patienten (Krisen­ intervention auf der offenen oder geschlossenen Station) mit ausreichender Objektrepräsentanz und Beziehungsfähigkeit sowie geringem Impulskon­ trollverlust; 4 Ich-strukturell zu therapierende, aber stark bezie­ hungsgestörte und impulsdurchbruchgefährdete Patienten; 4 besonders Ich-schwache Patienten; 4 Patienten, deren pathologisches Verhalten auch delinquente Handlungen einschließt und 4 Patienten, die (noch) nicht therapierbar sind. ? Welche therapeutischen Rahmenbedingungen wurden für die Behandlung von Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörungen entwickelt? Ambulant psychotherapierbare Patienten. Kommt es

zu einer Krise, die einen stationären Aufenthalt erforder­ lich macht, sollte es einen geregelten Zugang zu einer offenen bzw. geschlossenen Station mit einer kollegialen Zusammenarbeit zwischen den ambulanten Psycho­ therapeuten und dem Stationsteam geben.

Ich-strukturell zu therapierende, aber stark beziehungsgestörte und impulsdurchbruchgefährdete Patienten. Ihre Behandlung beginnt in der Regel stationär

auf einer geschlossenen oder offenen Spezialstation. Im Vordergrund steht häufig zunächst das Therapieziel, die Patienten erfahren zu lassen, dass Psychotherapie ihnen hilft. Später wird als Ziel angestrebt, einen am­ bulanten Therapieplatz zu finden und wahrzunehmen. Idealerweise fungiert eine spezialisierte Tagesklinik als Zwischenstation.

Besonders Ich-schwache Patienten. Für diese Patien­

ten ist häufig eine stationäre Therapie erforderlich. Primare Therapieziele sind dann Stabilisierung und Struk­turierung. Auf Deutungen des problematischen Ver­haltens wird verzichtet. Informationen über Behand­ lungsmöglichkeiten und Förderung der Behandlungs­ motivation können, wie auch ein Übergang in eine

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Kapitel 25 · Psychotherapie bei Borderline-Persönlichkeitsstörungen

sta­­tionäreSpezialeinrichtung, mögliche Behandlungs­ ziele sein. Patienten, deren pathologisches Verhalten auch delinquente Handlungen einschließt. Diese Patienten lan­

den nicht selten – statt in einer Klinik – im Strafvollzug. Innerhalb des Strafvollzugs gibt es manchmal spezielle Behandlungsangebote oder auch Sondereinrichtungen (»forensische Psychotherapie«). Viele dieser straffällig gewordenen Borderline-Patienten erleben sich jedoch nicht als behandlungsbedürftig. Für Außenstehende fehlt ihnen die notwendige Krankheitseinsicht. Sie wer­ den daher auch der letzten Gruppe zugerechnet.

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Patienten, die (noch) nicht therapierbar sind. Sie er­

scheinen weder ausreichend krankheitseinsichtig noch motiviert genug. Ihre Behandlung wird nicht selten von psychodynamisch orientierten Psychotherapeuten mit dem Hinweise abgelehnt, dass für eine einsichtsorien­ tierte Therapie die Introspektionsfähigkeit zu wenig ausgeprägt sei.

! Generell wird von den in der Versorgung der Borderline-Patienten Tätigen beklagt, dass die be­ stehenden kassenrechtlichen Regelungen für eine hinreichende psychotherapeutische Versorgung dieser Patienten unzureichend sind.

Das betrifft v. a. die Verknüpfungsmöglichkeiten von stationärer und ambulanter Therapie sowie ein ausrei­ chendes Stundenkontingent bzw. einen ausreichenden Zeitraum für eine ambulante Behandlung (vgl. Rüger et al. 2005). 25.4

Behandlungsansätze

Die meisten Konzepte für die psychotherapeutische Be­ handlung von Patienten mit Borderline-Persönlich­ keitsstörungen sind im Rahmen bestehender Thera­pie­ verfahren (»Therapieschulen«) entwickelt worden. Allen die­sen Entwicklungen ist gemeinsam, dass die jeweilige Standardtherapie, die ursprünglich für die Behandlung von sog. Neurosen bzw. neurotischen Symptomen und Ver­­haltensweisen entwickelt worden war, im Hinblick auf die Erfordernisse der Behandlung von Persönlichkeits­ störungen modifiziert wurde. Gleichzeitig zeigt sich eine Reihe von konzeptionellen Übereinstimmungen zwischen den Schulen, die zunächst dargestellt werden sollen. 25.4.1

 chulenübergreifende Behand­ S lungs­ziele und -prinzipien

Die im Folgenden dargestellten allgemeinen Behand­ lungsziele und -konzepte sind zum größten Teil schulen­

übergreifend, d. h. sie werden in den Konzepten der verschiedenen Therapieverfahren als hilfreich oder not­ wendig angesehen. Die Arbeitsgemeinschaft der wissen­ schaftlichen medizinischen Fachgesellschaften (AWMF; Tress et al. 2002) versucht, diese schulen­übergreifenden Erkenntnisse in Form von »Leitlinien Persönlichkeits­ störungen (ICD-10: F60)« festzuhalten. Schulenübergreifende Therapieziele Den in der 7 Übersicht zusammengefassten allgemei­ nen Zielen einer Therapie mit Borderline-Patienten können sich z. B. Gesprächspsychotherapeuten (7 Abschn. 25.4.4) weitgehend anschließen. Allgemeine Therapieziele Die Psychotherapie soll die Fähigkeit des Borderline-Patienten steigern, sich selbst und andere als kohärente, integrierte und realistisch wahrgenommene Individuen zu er­leben. Gleichzeitig soll sie die Notwendigkeit reduzieren, Abwehrmechanismen zu benutzen, die die IchStruktur durch eine Verringerung verfügbarer Reak­ tionsmöglichkeiten schwächen. Somit kann erwartet werden, dass der Patient eine gesteigerte Fähigkeit entwickelt, 5 seine Impulse zu kontrollieren, 5 Angst zu tolerieren, 5 Affekte zu regulieren, 5 Triebwünsche zu sublimieren … und – bei gleichzeitiger Entwicklung stabiler und befriedigender interpersoneller Beziehungen – … Intimität und Liebe zu erleben (Kernberg et al. 1993, S. 17 f.).

Schulenübergreifende Behandlungsprinzipien Einige sehr wichtige psychotherapeutische Prinzipien für die Behandlung von Patienten mit einer BorderlinePersönlichkeitsstörung hat Rohde-Dachser (1995) zu­ sammengestellt; diese werden im Folgenden referiert und ergänzt. 25.4.2

 sychoanalytische/psycho­ P dynamische Konzepte

Spezifische Behandlungsprinzipien Bei der Durchführung einer psychoanalytisch orien­ tierten Psychotherapie mit Borderline-Patienten hat sich eine Reihe von Behandlungsbedingungen bewährt, die im Folgenden aufgeführt werden.

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25.4 · Behandlungsansätze

Behandlungsprinzipien im ambulanten und stationären Setting 5 Als oberstes Prinzip jeder Borderline-Therapie wird ein variables Setting angesehen, das den je­ weili­gen Bedürfnissen, Fähigkeiten und Grenzen des Patienten angepasst werden muss. Flexibles Han­deln ist jeweils dahingehend zu überprüfen, ob es eine notwendige Reaktion auf die eingeschränkten Möglichkeiten des Patienten oder ein »Mitagieren« ist. 5 Der Therapeut – im stationären Rahmen auch einige der Teammitglieder – sollte den Patienten sympathisch finden. 5 Die »technische Neutralität« des Therapeuten – im stationären Setting auch die jedes Teammitglieds – sollte gewährleistet sein. 5 Die »haltende Funktion« im Sinne Winnicotts durch den Therapeuten bzw. das stationäre Team sollte gewährleistet sein.

5 Das »Agieren« des Patienten muss kontrolliert und gesteuert werden, ggf. durch deutliche und eindeutige Grenzsetzungen. 5 Der Patient soll umfassend über die Art seiner Erkran­ kung und das Therapiesetting sowie über wesentli­ che Aspekte des Krankheitsmodells, von dem der Therapeut ausgeht, aufgeklärt werden. Zur Aufklärung über die Behandlung gehören auch Informa­ tionen über Wirkungen, Nebenwirkungen und den individuellen Grund für die Verordnung einer Medikation. 5 Den (ohnehin oft wechselnden) Symptomen ist weniger Aufmerksamkeit zu schenken als der IchStruktur und dem aus ihr resultierenden Verhalten, insbesondere bezüglich der Gestaltung aller Beziehungen.

Behandlungsprinzipien im psychoanalytischen Setting 5 Die am wenigsten konflikthaften Persönlichkeitsbereiche des Patienten werden eruiert, und auf diese erstreckt sich die therapeutische Arbeit in der ersten Therapiephase, um der Selbstentwertung entgegenzuwirken. Erst nach Ausbildung einer tragfähigen Beziehung und bereits fortgeschrittener Ich-Strukturierung werden die stärker mit Angst verbundenen Konfliktbereiche untersucht und bearbeitet; dies betrifft insbesondere die Beziehung zwischen dem Patienten und seinen Eltern, aber auch einen sexuellen Missbrauch und körperliche Misshandlung. Gegen Ende der (sta­ tionären) Therapie werden »Abschied und Trennung« zum zentralen Thema. Das Ziel der Therapie insgesamt ist das Überflüssigwerden des Therapeuten. 5 In Einzel- und Gruppensitzungen sollten Schweigepausen zu Beginn der Therapie alsbald unterbrochen werden. Später entwickeln die Patienten mehr Frustrationstoleranz, aber auch dann sollte eine besonders andauernde Schweigepause nicht wie in der Neurosentherapie ununterbrochen bleiben, da ansonsten die Angst des Patienten zu- und seine Fähigkeit zur Introspektion abnimmt. 5 Zur freien Assoziation wird nicht aufgefordert. Vielmehr werden die Mitteilungen des Patienten über sein Erleben und seine Vorstellungen in Richtung eines verbesserten Realitätsbezugs gesteuert. In der stationären Therapie stehen oft die verzerrten Wahrnehmungen von und bestimmtes 6

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Verhalten gegenüber Mitpatienten und Teammitglie­ dern im Zentrum der Therapie. Genetische Deutungen werden zunächst vermieden. Stattdessen werden überwiegend Deutungen – diese betreffen insbesondere die Abwehrmechanismen – vorgenommen, die einen verbesserten Realitätsbezug des Patienten bewirken können. Später werden bei ausreichender Stabilität des Patienten Verbindungen zwischen Lebensgeschichte (Trauma­ ta, emotionale Vernachlässigung) und Störung (insbesondere Beziehungsgestaltung) hergestellt, also letztlich genetische Deutungen vorgenommen. Gegebenenfalls muss der Patient mit verleugneten Inhalten und Gefahren nachdrücklich konfrontiert werden. Positive Übertragung muss gefördert werden; hierdurch erfährt die therapeutische Beziehung eine Stabilisierung (auch durch Parteiergreifung für den Patienten). Eine idealisierende Übertragung sollte in der Regel nicht gedeutet werden. Dies dient zwar häufig der Entlastung des Therapeuten (»Ich kann der Erwartung an mich als ersten und einzigen Menschen der Welt, der Sie wirklich versteht und schützt, auf Dauer nicht gerecht werden«), kann aber zum Rückzug des Patienten führen, der – gewissermaßen im »Gegenzug« – seine (Pseudo-)Autonomie stärken müsste, u. U. auch durch einen Therapieabbruch. Negative Übertragungen müssen thematisiert werden. Aufgrund klinischer Erfahrungen empfiehlt es

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Kapitel 25 · Psychotherapie bei Borderline-Persönlichkeitsstörungen

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sich, diese in der ersten Therapiephase nach Mög­ lichkeit zu tolerieren, um dem Patienten vor Ausbildung von Kompensationsmöglichkeiten bei abruptem Verlust der »bewährten« Abwehrstrategie das dann zwangsläufig erfolgende Anfluten von Angst zu ersparen. Die Bilder der frühen Bezugspersonen müssen ggf. mit dem Ziel entzerrt werden, dass diese dem Patienten nunmehr als Menschen mit Vorzügen und Schwächen erscheinen (Entdämonisierung und Entidealisierung). Dies ist angesichts gravieren­ der Traumatisierungen/Vernachlässigung nicht immer möglich. Dem Patienten muss, wann immer es möglich ist, bestätigt werden, dass er Wünsche nach Liebe und Zuneigung hat und selbst auch liebesfähig ist. Die Verzerrungen, in denen sich seine Liebesbedürfnisse manifestieren (»Wer sich auf Frauen verlässt, der ist verlassen«), müssen gedeutet werden, und es müssen befriedigendere Möglichkeiten für die Verwirklichung dieser Bedürfnisse erarbeitet werden. Dem Patienten muss immer wieder versichert werden, dass die technische Neutralität bzw. Ab­ stinenz des Therapeuten keine Ablehnung bedeutet, sondern durch sie gerade auch die Integrität des Pa­tienten im Rahmen der Therapie respektiert wird. Gegenübertragungsgefühle sollten dem Patienten mitgeteilt, verzerrte Wahrnehmungen der Person

Der Einsatz dieser oben aufgeführten »Prinzipien« hängt im Wesentlichen vom Stand der Behandlung ab, v. a. von der Stabilität des Patienten und der Stabilität der thera­ peutischen Beziehung. Bei einem Borderline-Patienten mit psychotischer Symptomatik beispielsweise unbe­ wusste Identifikationsfantasien herausarbeiten zu wol­ len, brächte eine kontraproduktive Überforderung, also eine Dekompensation, mit sich. Bedeutung der Angst Besonders von Therapeuten, die viel Erfahrung mit der stationären Borderline-Therapie haben, wird darauf hingewiesen (z. B. Dulz u. Schneider 1995; Hoffmann 2000), dass Angst eine ganz wesentliche Rolle bei der Ausgestaltung und Aufrechterhaltung der BorderlineSymptomatik spielt, die häufig unterschätzt wird. ! Bei der Behandlung früher Traumen hat sich herausgestellt, dass »die heilsamen therapeutischen Wirkungen nicht in erster Linie auf der Beseitigung von Entwicklungsdefiziten und strukturel­ 6

des Therapeuten korrigiert werden (Heigl-Evers u. Ott 1994). Dies beinhaltet die Beantwortung von Fragen, soweit sie nicht sehr persönliche Bereiche betreffen und sie dem Fortgang der Therapie dienen. Der Therapeut sollte sich, so Singer (1994, S. 834), als »reale Person« präsentieren. Zwischen seinem Verhalten dem Patienten gegenüber sowie seinem Denken und Fühlen muss eine für den Patienten wahrnehmbare Kongruenz bestehen. Diese Regel gilt im stationären Rahmen nicht nur für Psycho­ therapeuten, sondern auch für jedes Teammitglied. 5 Nach Möglichkeit sollte die unbewusste Identifika­ tionsfantasie, nach der ein Patient letztlich alle seine Beziehungen gestaltet, mit dem Ziel herausgear­ beitet werden, die Fremdbestimmung durch eine sichere eigene Identität zu ersetzen. Gelingt das, verlieren Abwehrmechanismen, wie projektive Identifizierung, primitive Idealisierung, Entwertung und Omnipotenzgefühle, an Bedeutung. 5 Bei der Bearbeitung realtraumatischer Erlebnisse ist ein Investigieren zu vermeiden. Stattdessen sollte stets das, was der Patient berichtet, ernst genommen werden. Das wesentliche Kriterium sind die subjekti­ ven Erinnerungen des Patienten und die damit ver­ bundenen Gefühle. Auch abstrus erscheinende Berichte über Traumatisierungen sollten nicht zu Widerlegungsversuchen und Argumentationen auf dem Boden eigener Anschauungen Anlass geben, repräsentieren sie doch auf der Symbolebene das frühere Erleben.

len Defekten beruhen, sondern darauf, dass sie die Auswirkungen der unrealistischen Ängste und ungelösten Konflikte abmildern…« (Eagle 1988, S. 175).

Diese Beobachtungen münden in die Empfehlung, das Hauptaugenmerk bei der Therapie auf die Reduktion der Angst zu richten. In den Fällen, in denen Angst der den Patienten beherrschende Affekt ist, wird es zur Auf­ nahme einer therapeutischen Beziehung erst kommen können, wenn die Angstreduktion gelingt. Ist ein Patient von Angst beherrscht, befindet er sich in einer emo­ tionalen Situation, die in etwa mit einem Panikzustand vergleichbar ist, der es dem Patienten unmöglich macht, konstruktiv zu kommunizieren und planvoll zu handeln. Häufig fängt der Patient dann an zu agieren; dies wird ihm unberechtigterweise oft als Sabotage der Therapie angelastet. (»Agieren« heißt Handeln aus unbewussten Motiven.) Diese Gefahr ist besonders groß, wenn beide Beteiligten – sowohl der Patient als auch der Therapeut – nicht erkannt haben, dass es sich bei dem den Patienten beherrschenden Affekt um Angst handelt. Das ist bei­

25.4 · Behandlungsansätze

spielsweise dann schwer zu erkennen, wenn der Patient mit der Behauptung in die Sitzung kommt, er habe keine Lust auf ein Gespräch, bei dem eh’ nichts raus käme, und der Therapeut nicht die dahinterliegende Angst vor einem Kontakt erspürt, sondern nur auf die Entwertung seiner Person reagiert. Übertragungsfokussierte Psychotherapie Die übertragungsfokussierte, psychodynamische The­ rapie der Borderline-Patienten (»transference-focused psychotherapy«, TFP; Clarkin et al. 2001) dient dem Ziel, die psychopathologischen Auffälligkeiten sowie die die affektiven und kognitiven Störungen bedingenden Bereiche der internalisierten Objektbeziehungen zu ver­ ändern. Im Zentrum dieser lange dauernden therapeu­ tischen Arbeit steht die Deutung der Übertragung und des Widerstands mit dem Ziel, abgespaltene Anteile zu integrieren. Grundlage für diese Arbeit ist die Entwick­ lung einer tragfähigen therapeutischen Beziehung. Es werden vier zeitlich aufeinander folgende Therapiepha­ sen unterschieden (. Tab. 25.2). Die Leitlinien der Behandlung sind in einem ­Manual niedergelegt. Diese Behandlungsleitlinien sind Gegen­ stand des Therapiekontraktes, der für den Therapeuten die gleiche Verbindlichkeit haben soll wie für den Pa­ tienten! Wesentliches Kennzeichen der TFP ist eine aktive und konfrontative Vorgehensweise des Thera­ peuten, die in einer begleitenden Supervision reflektiert und ggf. im Hinblick auf die Leitlinien modifiziert wird. Inhaltlich sollen in dieser ambulanten Therapie vor­ rangig suizidale und therapieschädigende Verhaltens­ weisen fokussiert werden; deshalb sollen auch telefo­ nische Kontakte zum Therapeuten als absoluter Aus­ nahmefall möglich sein. Das Behandlungskonzept der TFP schließt eine zeitweise medikamentöse Unterstüt­ zung ein. Die Leitlinien des Manuals konkretisieren das therapeutische Handeln, wie in der 7 Übersicht dar­ gestellt.

. Tab. 25.2.  Übertragungsfokussierte Psychotherapie

Therapiephasen

Ziele/Maßnahmen

1.

Treffen allgemeiner und spezifischer Absprachen

Kontraktphase

Behandlung 2.

Eingangsphase

Vertiefung der Beziehung und Erarbeitung weiterer Konfliktfelder

3.

Mittelphase

Analyse der Übertragungsbeziehungen und Bearbeitung zentraler Affekte

4.

Schlussphase

Überführung in ein höheres Funktions­ niveau, evtl. Übergang in Psychoanalyse

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Leitlinien der Transference-focused psycho­ therapy 1. Auswahl eines Hauptthemas unter Berücksich­ tigung von Notfallsituationen und alltäglichen Situationen 2. Schutz des therapeutischen Rahmens/Setzen von Grenzen und Ausschalten von sekundärem Krankheitsgewinn 3. Aufrechterhalten der technischen Neutralität und der Grenzen ihrer Anwendung 4. Klarstellen/Intervenieren auf der Grundlage einer gemeinsam geteilten Realität, ehe subjektive Verzerrungen der Realität gedeutet werden 5. Analyse sowohl der positiven wie der negativen Aspekte der Übertragung, um zu verhindern, dass eine Übertragung als ausschließlich positiv oder ausschließlich negativ angesehen wird 6. Systematische Analyse primitiver Abwehrmecha­ nismen in der Übertragung 7. Kontinuierliches Beachten der Gegenübertragung und Integration der hieraus gewonnenen Erkenntnisse in den Deutungsprozess

Hinsichtlich der Themen der Sitzung wurde eine Priori­ tätsliste erarbeitet. Sie dient in erster Linie dem Erhalt des Arbeitsbündnisses und soll dazu beitragen, dass der Therapeut unangenehmen Themen nicht ausweicht oder Konfrontationen vermeidet: 1. Behinderung der Arbeit an der Übertragung: a) Suizid- und Morddrohungen, b) offenkundige Gefährdungen für eine Fortsetzung der Therapie (Umzugswunsch, Wunsch nach Ver­ änderung der Stundenfrequenz), c) Unehrlichkeit und absichtliches Verschweigen von Informationen (einschließlich anhaltendem Schweigen), d) Verletzung des Therapievertrages (z. B. Weige­ rung, verordnete Medikamente einzunehmen) und e) Agieren während der Sitzung (Zerstören von Praxiseinrichtung, Schreien, am Ende der Sitzung nicht den Raum verlassen). 2. Offenkundige Übertragungsmanifestationen: a) verbale Bezugnahme auf den Therapeuten, b) »acting-in« (z. B. verführerische Körperhaltung einnehmen), c) Empfehlung des Therapeuten (z. B. Überweisung zu einem anderen Arzt) und d) affektiv bedeutsames Material, das nichts mit der Übertragung zu tun hat.

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Kapitel 25 · Psychotherapie bei Borderline-Persönlichkeitsstörungen

Die TFP wurde – wie auch die dialektisch behaviorale Therapie (DBT; 7 Kap. 25.4.3) – für ambulant zu behan­ delnde Patienten entwickelt. Hieraus leiten sich auch die Grenzen dieser beiden Verfahren ab: Für viele schwer gestörte Patienten stellt die Einhaltung des Therapie­ kontraktes eine Überforderung dar. Sie sind – beispiels­ weise aufgrund schwerer Dissoziationen – nicht in der Lage, ein hinreichend stabiles Arbeitsbündnis einzu­ gehen. Sie brauchen einen stabilen Rahmen, wie ihn z. B. eine auf die Behandlung von Borderline-Patienten spe­ zialisierte Psychotherapiestation bietet, innerhalb dessen die therapeutische Arbeit – abgestimmt auf die akute Verfassung des Patienten – stattfindet. Ein Beispiel dafür ist die nachfolgend dargestellte beziehungszentrierte psychodynamische Psychotherapie (BPP).

Beziehungszentrierte psychodynamische Psychotherapie Im Hinblick auf die Schwere der Störungen wurden un­ terschiedliche Behandlungsangebote entwickelt (7 Abschn. 25.3). Für Borderline-Patienten, die »stark bezie­ hungsgestört und impulsdurchbruchgefährdet« sind und die nicht oder nur eingeschränkt in der Lage sind, die Rahmenbedingungen einer ambulanten Behand­ lung, wie regelmäßige Sitzungsteilnahme, einzuhalten, gibt es inzwischen stationäre Therapieangebote. Im Fol­ genden wird als ein Beispiel für ein psychoanalytisch orientiertes stationäres Konzept die »beziehungsorien­ tierte psychodynamische Psychotherapie (BPO)« in ih­ ren Grundzügen vorgestellt. Folgende Behandlungs­ prinzipien wurden entwickelt (7 Übersicht).

Prinzipien der beziehungszentrierten psycho­dynamischen Psychotherapie im stationären Rahmen. (Dulz u. Schneider 1995) 5 Es werden für jeden einzelnen Patienten in Absprache mit diesem Therapieziele formuliert. Diese Therapieziele werden für das Stationsteam Bestandteil des Behandlungskonzeptes für diesen Patienten. 5 Eine personelle Konstanz bei der therapeuti­schen Betreuung des Patienten durch das Team hat höchste Priorität. Sie wird auch bei Verlegung innerhalb der Klinik versucht aufrechtzuerhalten, da Wechsel der therapeutischen Bezugsperso­nen aufgrund der mangelhaft ausgeprägten Fähigkeit der Patienten zur Objektrepräsentanz die typi­ schen Abwehrmechanismen beleben und die Störung »nähren« können. 5 Psychoprophylaxe im Hinblick auf Borderline- typische Phänomene in stationären Behandlungsteams, wie »Spaltung des Teams« in Verfechter strengerer (»väterlicher«) und nachsichtigerer (»mütterlicher«) Behandlung eines Patienten, u. a. durch tägliche patientenbezogene Besprechungen und teambezogene Reflexionen (Super­vision).

Die BPP ist mit den Leitlinien für psychodynamische Therapie von Borderline-Persönlichkeitsstörungen (APA 2005) kompatibel. Ihre Wirksamkeit ist wahr­ scheinlich der in den Studien von Fonagy et al. (Bateman u. Fonagy 1999, 2001) nachgewiesenen vergleichbar. ! Die für eine erfolgreiche beziehungsorientierte psychodynamische Psychotherapie von Borderline-Patienten notwendige Therapiedosis und -dauer korrespondiert mit der Schwere der Störung. Erforderlich ist mindestens eine 6-monatige stationäre Therapie, aufgewendet werden im Durchschnitt 240 Tage, d. h. 8 Monate.

5 Alle Mitarbeiter müssen über ausreichende Kenntnisse der Borderline-Persönlichkeitsstörung und ihrer Therapie verfügen, ohne die sich z. B. eine Spaltung des Teams nicht verhindern lässt und die durch ständige fallbezogene sowie theoretische Fortbildung gefestigt und erweitert werden müssen. 5 Es sollte neben der Gruppentherapie auch das Ange­ bot einer Einzeltherapie bestehen, da sich manche Patienten – zumindest phasenweise – von einer Grup­ pentherapie überfordert fühlen. 5 Es sollte die Möglichkeit bestehen, auch körper­ therapeutische Einzel- und Gruppenarbeit einzu­­ setzen, da bei missbrauchten/misshandelten Borderline-Patienten regelmäßig schwere und schwerste Störungen des Körperschemas vorhanden sind. 5 Mit zunehmender Ich-Strukturierung werden auch genetische Deutungen gegeben und – ohne das Hier und Jetzt aus dem Auge zu ver­lieren – die Le­ bensgeschichte des Patienten und hier insbe­son­ dere die traumatischen Erfahrun­gen bearbeitet.

Auch bei der BPP lassen sich zeitlich aufeinander fol­ gende Therapiephasen unterscheiden: 1. Phase der haltenden Funktion: »ankommen« und langsamer Aufbau einer therapeutischen Bezie­ hung, 2. Phase der äußeren Strukturierung: Grenzsetzung und Strukturvermittlung unter Beibehaltung der haltenden Funktion und 3. Phase der inneren Strukturierung: weniger Regle­ mentierungen, mehr Deutungen auch im Hier und Jetzt, Abschied sowie Vorbereitung auf die ambulante Therapie.

25.4 · Behandlungsansätze

Die BPP betont drei wichtige Grundvoraussetzungen aufseiten des Therapeuten für den therapeutischen Um­ gang mit Borderline-Patienten: 4 persönliche Sympathie, 4 technische Neutralität und Kontrolle der Gegenü­ bertragung sowie 4 haltende Funktion. Diese drei Aspekte des Therapeutenverhaltens werden auch in anderen Konzepten der Borderline-Therapie aufgeführt. In der BPP wird jedoch betont, dass sie sich wechselseitig bedingen, d. h. ihre Wirksamkeit nicht isoliert entfalten, sondern dadurch, dass sie während der gesamten Therapie nebeneinander und miteinander zum Tragen kommen. ! In der beziehungsorientierten psychodynami­ schen Psychotherapie wird erfahrungsgeleitet die therapietheoretische Annahme vertreten, dass die Verbindung von Neutralität und haltender Funktion im Sinne Winnicotts, von kontrolliertem Vorgehen und Sympathie die Grundlage für eine erfolgreiche Psychotherapie schafft.

Persönliche Sympathie Der Psychoanalytiker und Freudschüler Ferenczi (1988, S. 265) ging davon aus, dass nur Sympathie heilt… Verständnis ist notwendig, uns die Sympathie an der richtigen Stelle (Analyse), in der richtigen Art anwenden zu lassen. Ohne Sympathie keine Heilung. (Höchstens Einsichten in die Genese des Leidens).

Auf diese außerordentliche Bedeutung der Sympathie für den Erfolg einer analytischen Therapie wird heute im Zusammenhang mit der Therapie von BorderlinePatienten hingewiesen (Dulz 2005). Sympathie im Sinne von Ferenczi darf nicht mit Interesse verwechselt wer­ den. Alleiniges Interesse reicht als Grundlage für eine tragfähige Beziehung nicht aus: Bloßes Interesse droht leicht zu erlahmen – etwa im Fall eines scheinbar an der Therapie desinteressierten Patienten; als Folge davon kann sich in der Gegenübertragung ein Desinteresse beim Therapeuten entwickeln. Interesse kann, anders als Sympathie, auch erlahmen, wenn es »gestillt« wor­ den ist. Von Sympathie zu unterscheiden ist auch Empathie im Sinne eines Einfühlens, die zu den grundsätzlichen Techniken auch der klassischen Psychoanalyse gehört (Singer 1994). Während Sympathie die Basis der the­ rapeutischen Beziehung darstellt, wirkt Empathie als das Fundament der therapeutischen Technik. (Hier ist auf einen grundlegenden Unterschied zum Konzept der Empathie in der gesprächspsychotherapeutischen

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Therapietheorie hinzuweisen, in der Empathie ein As­ pekt des therapeutischen Beziehungsangebots neben der bedingungsfreien positiven Beachtung und der Kon­ gruenz ist; vgl. 7 Kap. 10). Technische Neutralität und Kontrolle der Gegenübertragung Grundsätzlich, aber insbesondere in kritischen Momen­ ten einer Borderline-Therapie bedarf es nicht nur der Sympathie, sondern auch einer strikten Neutralität. Nur so ist die therapeutische Haltung zu wahren, nur so wird die Therapie in schwierigen Situationen nicht (bewusst oder unbewusst) abgebrochen und der Patient nicht aufgegeben. Nur so wird der Therapeut von der Gegen­ übertragung im Sinne einer Fusion mit dem Patienten nicht überflutet. Neutralität im psychoanalytischen Sinne einer technischen Neutralität bedeutet, die Gegenübertra­ gung, also auch eigene Schwächen, wahrzunehmen, zu analysieren und sie in der Therapie zu kontrollieren, also ihr nicht impulshaft nachzugeben – zumal Patienten gerade dieses häufig provozieren. ! Nur mithilfe der technischen Neutralität wird es möglich, dass der Therapeut sich nicht so verhält, wie es der Vater oder die Mutter des Patienten getan haben.

Zur technischen Neutralität meint Kernberg (1988b, S. 154), diese sei eine unentbehrliche Voraussetzung für interpretative Arbeit, insbesondere wenn durch den Patienten im Therapeuten aggressive Gegenreaktionen ausgelöst würden; sie schließe Empathie keineswegs aus. Gerade durch schweres Agieren, aber auch lebens- oder behandlungsbedrohende Situationen werde die technische Neutralität ständig gestört, bedroht oder eingeschränkt, und ein erheblicher Teil der Be­ mühungen des Therapeuten wird sich darauf konzentrieren müssen, immer wieder zu ihr zurückzukehren.

Kernberg (1988b, S. 182) präzisiert die Notwendigkeit der technischen Neutralität noch: Um ein optimales Maß an innerer Freiheit zur Erforschung seiner eigenen emotionalen Reaktionen und Phantasiebildungen im Zusammenhang mit dem Material des Patienten zu behalten, muß der Therapeut, der Borderline-Patienten behandelt, besonders darauf achten, daß er nur interveniert, wenn er wieder zu einer technisch neutralen Haltung zurückgefunden hat.

Haltende Funktion Die Bedeutung der »haltenden Funktion« beim Säugling für die gesunde psychische Entwicklung eines Menschen wurde von Winnicott (1965) herausgearbeitet. Mit Hal­

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Kapitel 25 · Psychotherapie bei Borderline-Persönlichkeitsstörungen

ten ist hier nicht das rein physische Halten im Sinne eines Auf-dem-Arm-Halten gemeint. Vielmehr betrifft das Halten die gesamte Umwelt, die konkrete Handlung ebenso wie die Motivation für diese Handlung. Füttern eines Säuglings kann einerseits Halten bedeuten, aber andererseits traumatisierend wirken, wenn es zum falschen Zeitpunkt und mit einer falschen »inneren Hal­ tung« geschieht. Niemand könne – so Winnicott (1965) – ein Baby halten, wenn er nicht in der Lage sei, sich mit dem Baby zu identifizieren. Halten schütze vor physischer Beschädigung und sei bei jedem Säugling anders, denn keiner gleiche dem anderen. Aber ohne ein Halten, besser ein Gehaltenwerden, könne eine weitere Reifung des Säuglings nicht ausreichend stattfinden und insbesondere auch keine Fähigkeit zu Objektbe­ ziehungen entstehen. Ein wesentliches Element der »haltenden Funktion« ist das familiäre Klima. Borderline-Patienten schildern das Klima in ihren Herkunftsfamilien häufig als extrem wechselhaft, meistens vom Umschwung von ruhiger Zugewandtheit zu reizbarer Bosheit geprägt. Damit er­ klärt Lichtenberg (1990), warum Borderline-Patienten aktiv nach einem Gefühl der Lebendigkeit durch »Hightension-Erfahrungen« in Verbindung mit Provokation sowie Streit suchten und während offenbarer Zustände von High tension die gleiche Einschränkung der Fähig­ keit zur Informationsverarbeitung wie Säuglinge in High tension states zeigten, und leitet daraus Kon­se­ quenzen für die Therapie dieser Patienten ab. Erforder­ lich sei ein kompensatorisches therapeutisches Setting, das durch Kontinuität, Stabilität und Verlässlichkeit gekennzeichnet sei. Übertragen auf die stationäre The­ rapie heißt das, dass auf der Station ein spe­zielles Klima erforderlich ist, um die »haltende Funk­tion« bereitzu­ stellen. ! Kernberg (1988a) bezeichnet die haltende Funk­ tion des Psychoanalytikers, also dessen konti­ nuierliche emotionale Verfügbarkeit im Sinne Winnicotts, als hilfreich, insbesondere wenn eine schwere Regression – und dies ist bei schwer ge­störten Patienten regelmäßig der Fall – hinzukomme.

Kernberg (1988a, S. 195) nennt drei Aspekte bezüglich der haltenden Funktion: 1. Der Analytiker respektiert die Autonomie des Pa­ tienten; er »dringt« an Stellen besonderer Verletzlichkeit, an denen das »wahre Selbst« des Patienten zutage treten kann, nicht auf den Patienten ein (not »impinging«). 2. Das »Überleben« des Analytikers angesichts der Aggression des Patienten, seiner »Rücksichts­ losigkeit« (»ruthlessness«) vor der Integration guter 6

und böser Selbst- und Objektrepräsentanzen ist ge­ währleistet. 3. Die empathische Verfügbarkeit des Analytikers, um an Stellen bedeutsamer Regression für eine emo­ tional stützende Umgebung zu sorgen.

Weiterhin betont Kernberg (1988a, S. 195 f.), dass sowohl eine ausschließlich intellektuell-kognitive Hal­ tung des Psychoanalytikers als auch ein rein auf das affektive Halten ausgerichtetes und also das Verstehen des Patien­ten vernachlässigendes Vorgehen nicht güns­ tig seien: Ich glaube, daß der Analytiker ein Gleichgewicht zwischen beidem aufrechterhalten sollte. Er muß eine echte Anteilnahme bewahren und sich fortwährend bemühen, den Patienten auch dann kognitiv zu ver­ stehen, wenn die sprachliche Kommunikation zeitweise dem Grad der Beschränkung anzupassen ist, mit dem der Patient die Beiträge des Analytikers ver­ste­ hen und aufnehmen kann. Wie schon erwähnt wurde, muß zur Einstellung des Analytikers auch die Em- pathie für das gehören, was der Patient bei sich selbst nicht er­tragen kann – die Empathie für die dissoziier- ten Aspek­te der Selbst- und Objektrepräsentanzen. Dies geht über die gewöhnliche Empathie für das zentrale subjektive Erleben einer anderen Person hinaus…

Sicherheit bietende Bedingungen sind förderlich bei den Bemühungen des Patienten, »passiv erduldete trauma­ tische Erlebnisse in aktive Bemeisterungsversuche um­ zuwandeln« – und Sicherheit ist am wirkungsvollsten »durch eine unaufdringliche wohlwollende Neutralität zu erreichen« (Eagle 1988, S. 136). Hervorzuheben ist die wechselseitige Bedingtheit von Sympathie (Wohl­ wollen), technischer Neutralität und haltender Funktion (Sicherheit). Die Therapietheorie der BPP geht davon aus, dass erst ein aufeinander abgestimmtes Zusammen­ spiel aller drei Aspekte den optimalen Rahmen für eine erfolgreiche stationäre Borderline-Therapie bietet. Die wesentliche Rolle bei der Gestaltung des therapeutischen Klimas einer Psychotherapiestation spielt das Stations­ team. Da seine Aufgaben und die Möglichkeiten ihrer Umsetzung bereits an anderer Stelle dieses Buches be­ sprochen sind (7 Kap. 30), soll hier nur auf den Umgang mit zwei bei der stationären Behandlung von Border­ line-Patienten typischen Krisen eingegangen werden: die Notwendigkeit der Verlegung auf eine geschlossene Station und Gewaltanwendung gegen Mitpatienten oder Teammitglieder. In Ausnahmefällen, wenn Suizidalität oder ­Aggression nicht mehr zu kontrollieren sind, wird der Patient auf die geschlossene Station verlegt. Dies kann trotz regelmäßiger Besuche durch die Teammitglieder zu einem Beziehungs­

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25.4 · Behandlungsansätze

abbruch führen, in jedem Fall aber einen Rückschritt im therapeutischen Prozess bedeuten. Eine Verlegung be­ deutet in diesem Fall zwar Sicherheit, aber auch die Wiederholung einer alten Erfahrung: im Moment gro­ßer Bedürftigkeit weggegeben zu werden. Umso wichti­ger ist die Zeit nach der Rückverlegung, in der sich der Patient der therapeutischen Beziehung vergewissern können

sollte und die Verlegung nochmals besprochen werden kann. Als Grundregel für alle Patienten gilt: keine Gewalt gegen andere. Ein Verstoß dagegen führt zur sofortigen Entlassung. Das Team und die Mitpatienten müssen sich sicher fühlen können, ansonsten kann die Therapie nicht gelingen.

Exkurs

Einsatz von Psychopharmaka und damit verbundene Psychodynamik Eine – in der Regel zusätzliche und zeitbegrenzte – psychopharmakologische Behandlung erfordert eine umfassende Aufklärung der Patienten über die ver­ abreichte Medikation, ihre Wirkungen und Nebenwirkungen, um Fehlinterpretationen des veränderten Befindens zu vermeiden und eine gute Compliance zu erhalten. Borderline-Patienten reagieren auf Psychopharmaka empfindlicher als anders psychisch Erkrankte mit Nebenwirkungen, die zudem kaum toleriert werden. Hervorzuheben sind hier konventionelle Neuroleptika. Ein früher patientenseitiger Abbruch der Behandlung als Reaktion auf Nebenwirkungen bzw. das Absetzen der Medikation durch den Therapeuten machen eine Beurteilung der medikamentösen Therapie oft unmöglich, erschweren aber v. a. weitere pharmakologische Interventionen. Die Einschätzung der Medikamentenwirkung ist oft schwierig: Aufgrund der oft rasch wechselnden Symptomatik bei Borderline-Störungen ist eine (in der Regel kurzzeitige) Besserung des Zustands auch un­ abhängig von jeder Therapie denkbar. Die raschen und manchmal täglich mehrfachen Wechsel der klinischen Relevanz gleichzeitig vorhandener, aber klinisch nichtgleichwertiger Symptome erschweren die Verlaufseinschätzung zusätzlich. Die Wirkung eines Medikaments kann durch auftauchende Erinnerungen an Kindheitstraumata oder andere belastende Phasen der Psychotherapie, aber auch durch Lebensereignisse (wie z. B. soziale Prob­ leme) »überdeckt« werden. Für eine möglichst ob­ jektive Feststellung der Wirkung hat sich bewährt, sowohl Selbst- als auch Fremdeinschätzungen vor­ nehmen zu lassen. Eine ausschließliche Selbstein­ schätzung durch den Patienten wird als unzureichend angesehen, da eine Reihe von Patienten mit einer Borderline-Störung dazu tendiert, auch eindeutige Besserungen zunächst und häufig über einen langenZeitraum nicht wahrzunehmen, u. a. als unbewusster »Schutz« aufgrund früherer Erfahrungen, dass auf

kurze positive Phasen erheblich belastende Momente folgten. Gerade bei Borderline-Patienten muss mit einer deutlichen Psychodynamik der Pharmakotherapie gerechnet werden, also z. B. einer nichtpharmakogenen Wirkung bzw. Nichtwirkung, etwa wenn die Substanz als an den inzestuösen Oralverkehr erinnernden Saft ver­ abreicht wird. Eine besondere Dynamik entsteht dann, wenn der Verordner/Verabreichende zugleich auch der Psychotherapeut ist (s. hierzu Dulz 1997). Manche stationären Behandlungskonzepte versuchen dem Problem damit zu begegnen, dass sie die psychotherapeutische und die somatische Behandlung personell trennen. Bleibt festzuhalten, dass Borderline-Patienten nur in besonders schweren Phasen der Therapie Medikamen­ te bekommen, besonders dann, wenn sie im Gespräch nicht mehr eindeutig zu erreichen sind. Die klinische Erfahrung zeigt, dass die Abstimmung zwischen Arzt und Patient bezüglich Substanz und Dosierung selten Probleme aufwirft. Mit Abklingen der Krise wird die Medikation wieder reduziert und abgesetzt. Dies klappt selbst bei Patienten mit einer Suchtproblematik hinsichtlich der Benzodiazepine problemlos, sofern es sich um ein spezifisches Setting handelt. Bei der Auswahl der Wirkstoffe haben sich diejenigen bewährt, die 5 gut gegen die frei flottierende Angst wirken, 5 ein geringes Nebenwirkungsspektrum haben, 5 von den Patienten als hilfreich empfunden und ange­nommen werden, 5 wenig toxisch sind und ein geringes Suchtpotenzial aufweisen sowie 5 möglichst schnell wirken. Empfehlungen zur Pharmakotherapie von BorderlinePatienten wurden von der Gesellschaft zur Therapie und Erforschung von Persönlichkeitsstörungen e.V. (GePs) herausgegeben: http://www.geps.info.

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Kapitel 25 · Psychotherapie bei Borderline-Persönlichkeitsstörungen

25.4.3

Kognitiv-behaviorale Konzepte

Dialektisch-behaviorale Therapie Seit Mitte der 1980er-Jahre gewinnt die dialektischbehaviorale Therapie (DBT; Linehan 1993) an Bedeu­ tung. Spaltung wird als Neigung des Borderline-Patien­ ten zu dichotomem Denken angesehen. Der Patient halte an These oder Antithese fest und sei zur Synthese nicht in der Lage.

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Therapieziele Die Nahziele der Therapie sind konzeptgemäß eng an der Aufhebung der Symptomatik und an der Sicherung des Therapieprozesses orientiert: 4 Reduzierung der Suizidalität, 4 Auflösung von Widerständen gegen die Therapie sowie 4 Unterbrechung von selbst- und fremdschädigendem Verhalten. Das übergeordnete Therapieziel, dem Patienten ein »lebenswertes Leben« zu ermöglichen, das in Form von Teilzielen in vier Bereichen (Verhaltenskontrolle, Selbstachtung, Fähigkeit, eine Spektrum von Gefüh­ len zu erleben und dauerhaftes Vermögen zur Lebens­ freude; Comtois et al. 2000) definiert ist, ist dem der allgemeinen Zielsetzung (7 Abschn. 25.4.1) sehr ähn­ lich. Spezifische Behandlungsprinzipien Linehan (1993) entwickelte ein auf 2 Jahre angelegtes verhaltenstherapeutisch ausgerichtetes Konzept, das ambulant absolviert wird und nach einer Vorbereitungs­ phase vier weitere zeitlich aufeinander folgende Be­ handlungsphasen vorsieht: 4 Vorbereitungsphase: Aufklärung, Zustimmung zu den Behandlungszielen, Motivations-/Zielanalyse. 4 Erste Therapiephase: Arbeit an der fehlenden Ver­ haltenskontrolle. Dabei hat die Behandlung von Verhaltensweisen, die das Leben des Patienten ge­ fährden oder die zu einem vorzeitigen Abbruch der Therapie führen können, stets Vorrang vor der Be­ handlung anderer Problemfelder: 5 suizidales und parasuizidales Verhalten, 5 therapiegefährdendes Verhalten, 5 Verhalten, das die Lebensqualität beeinträch­ tigt, 5 Verbesserung von Verhaltensfertigkeiten, 5 »innere Achtsamkeit«, 5 »zwischenmenschliche Fähigkeiten«, 5 »bewusster Umgang mit Gefühlen«, 5 »Stresstoleranz« und 5 »Selbstmanagement«. 4 Zweite Therapiephase: Bearbeitung des posttrau­ matischen Belastungssyndroms.

4 Dritte Therapiephase: 5 Steigerung des Selbstwerts und 5 Bearbeitung allgemeiner Lebensprobleme. 4 Vierte Therapiephase: Beschäftigung mit dem Ge­ fühl der Unvollkommenheit mit dem Ziel, die Fähig­ keit zu dauerhafter Freude zu verbessern. Zum Einsatz kommen in erster Linie vier therapeutische Strategien bzw. Interventionsmethoden, die zumeist miteinander verknüpft werden: 1. Training von Kompetenzen: Es beinhaltet das Er­ lernen neuer Verhaltensweisen, den Ausbau bereits vorhandener Fertigkeiten und die Übertragung neu erlernter Verhaltensweisen auf geeignete Situa­ tionen. 2. Exposition: Wird das vorhandene Vermögen zu angemessenen Verhaltensweisen durch übermäßige Emotionen (z. B. Wut oder Angst) blockiert, wird versucht, das dysfunktionale Verhalten (z. B. Vermei­ dungsverhalten) durch eine Exposition zu behandeln. Der Patient wird den Auslösern dieser Emotionen ausgesetzt. 3. Notfallmanagement: Zum Notfallmanagement wird dann gegriffen, wenn das Umfeld des Patienten dys­ funktionale Verhaltensweisen verstärkt bzw. das Erlernen funktionaler Verhaltensweisen verhindert. 4. Kognitive Restrukturierung: Interventionen mit dem Ziel einer kognitiven Restrukturierung kom­ men dann zum Einsatz, wenn die Unfähigkeit eines Patienten, eine Veränderung vorzunehmen bzw. auf­ rechtzuerhalten auf einem dysfunktionalen Denkund Überzeugungsmuster beruht. Behandlungsstrategien Nicht alle in der DBT eingesetzten Behandlungsstrate­ gien sind spezifisch für die Behandlung von BorderlinePatienten. Eingesetzt werden: 4 Akzeptanzstrategien, 4 Änderungsstrategien und 4 dialektische Strategien. ? Wann sollte ein Therapeut welche Strategie und welche Intervention anwenden?

Dies ist in das klinische Ermessen des Verhaltensthera­ peuten gestellt. Comtois et al. (2000, S. 575) vergleichen den Therapeuten, der DBT anwendet, mit »einem he­ rausragenden Jazzmusiker, bei dem die technische Per­ fektion im Spiel auf seinem Instrument begleitet wird von einer Fähigkeit, spontan zu improvisieren, wenn sich sein Ensemble von dem ursprünglichen Notentext entfernt.« Akzeptanzstrategien. Akzeptanz wird als »WahrNehmung der Realität und der eigenen Stärken und Schwächen des Patienten durch seine Umgebung und

25.4 · Behandlungsansätze

nicht notwendigerweise als deren Bestätigung« (Com­ tois et al. 2000, S. 580) definiert. Die DBT setzt zwei Strategien ein, um die Akzeptanz des Therapeuten dem Patienten zu kommunizieren: 4 Bestätigung und 4 Achtsamkeit. Bestätigung. »Bestätigung kommuniziert dem Patien­ ten in unzweideutiger Weise, dass bestimmte Gedanken, Gefühle und Verhaltensweisen sinnvoll und vollkom­ men verstehbar sind. Der Therapeut akzeptiert in der DBT den Patienten aktiv und kommuniziert diese Ak­ zeptanz dem Patienten« (Comtois et al. 2000, S. 580). Bestätigung habe verschiedene Funktionen. Die wohl wichtigste sei die Festigung der Therapeut-PatientBeziehung, sie diene aber auch zur Erhöhung der Selbst­ bestätigung und des Selbstbewusstseins. In der DBT werden sechs Ebenen der Bestätigung unterschieden: 1. Ebene: Zuhören und Wahrnehmen, 2. Ebene: genaue Wiedergabe, 3. Ebene: Artikulation des Unausgesprochenen, 4. Ebene: Bestätigung bezogen auf die zugrunde liegen­ den Ursachen, 5. Ebene: Bestätigung bezogen auf die aktuelle Situa­ tion und auf normale Verhaltensweisen sowie 6. Ebene: radikale Echtheit. Achtsamkeit. Das Konzept der Achtsamkeit basiert auf

der asiatischen Meditationstechnik des Zen, bei der eine Person ihr eigenes Verhalten, einschließlich der Gefühle und Gedanken, genau beobachtet. Durch diese Position soll vermieden werden, dass sich die Person von diesem Verhalten kontrollieren lässt oder dass sie anstrebt, dieses zu kontrollieren.

Änderungsstrategien. Die in der DBT eingesetzten sieben Änderungsstrategien (Aufklärung, Selbstmoni­ toring, Verhaltensanalyse/Lösungsanalyse und Fallbe­ schreibung, Kompetenztrainingsstrategien, Expositions­ strategien, Management von Einflussfaktoren, Strategien der kognitiven Umstrukturierung) werden auch in an­ deren Verhaltenstherapien und kognitiven Verhaltens­ therapien (7 Kap. 8) eingesetzt und aus diesem Grund hier nicht weiter erläutert. Dialektische Strategien. Dialektische Strategien be­

ruhen auf dem Prinzip, »scheinbare Gegensätze in der therapeutischen Beziehung und im Leben des Patienten aufzulösen« (Comtois et al. 2000, S. 588).

! Dialektische Strategien werden für die Behandlung von Borderline-Patienten als in hohem Maß relevant angesehen; sie sollen helfen, deren Ten­ denz zu einer Abwehr durch Spaltung zu überwinden.

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Die spaltende Abwehr führt bekanntlich dazu, dass die Borderline-Patienten das Selbst und die Objekte nach einem rigiden Entweder-oder-Prinzip als »ganz gut« oder »ganz böse« erleben – ohne Zwischentöne, und ohne die Möglichkeit zu sehen, dass sich beide nicht gegenseitig ausschließen. Der DBT-Therapeut weigert sich also, die Position eines »entweder-oder« zu akzeptieren, sondern vertritt die »Sowohl-als-auch-Position«. In diesem Sinn könnte z. B. eine scheinbar paradoxe Feststellung des DBTTherapeuten lauten: »Jeder Tag ist ein guter Tag, und das Leben ist voller Leiden« (Comtois et al. 2000, S. 588). Therapeut-Patient-Beziehung Wie in anderen Therapieverfahren auch, stellt die thera­ peutische Beziehung in der DBT einen wesentlichen Faktor der Therapie dar (Linehan 1993). Die Besonder­ heit der therapeutischen Beziehung in einer DBT besteht nun darin, dass diese sowohl echt als auch strategisch sein solle. Die Beziehung soll zum einen unterstützend sein, d. h. Wärme, Schutz und Bestätigung vermitteln, und zum anderen Verhaltensänderungen bewirken. Das Ziel der therapeutischen Beziehung in der DBT sei eine reale Beziehung mit allen ihr innewohnenden natürlichen Einflussfaktoren: In der dialektisch-behavioralen Therapie wird diese stra­tegische, aber dennoch echte Beziehung durch den Kommunikationsstil und durch eine schrittweise Priorität der therapeutischen Beziehung gegenüber anderen hergestellt. (Comtois et al. 2000, S. 590)

Die DBT setzt zwei Kommunikationsstile ein: 1. reziproke Kommunikation mit dem Ziel, Akzeptanz zu stärken und 2. konfrontierende Schonungslosigkeit mit dem Ziel, Wandel zu unterstützen. Reziproke Kommunikation. Der Therapeut betont aus

einer zugewandten und verständnisvollen Position he­ raus nach Möglichkeit die Gültigkeit dessen, was der Patient sagt. Reziproke Kommunikation zeichnet sich dadurch aus, dass sich der Therapeut »strategischer Selbstoffenbarungen« bedient, z. B. dem Patienten mit­ teilt, dass ihn das, was der Patient erlebt hat, auch betrof­ fen macht, oder er lässt den Patienten wissen, dass er sich über dessen Bereitschaft, an einer Expositionsgruppe teilzunehmen, freut. Konfrontierende Schonungslosigkeit. Der Therapeut

nimmt bei diesem Kommunikationsstil gegenüber dem Patienten eine Gegenposition ein: Er reagiert sach­ lich und trocken, wenn der Patient intensive Gefühle zeigt, bzw. er reagiert engagiert, wenn der Patient sach­ lich ist.

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Kapitel 25 · Psychotherapie bei Borderline-Persönlichkeitsstörungen

! Ziele der reziproken Kommunikation und der kon­ frontierenden Schonungslosigkeit sind es, die Aufmerksamkeit des Patienten zu gewinnen, seine Affektlage zu verändern und ihn zu veranlassen, neue Perspektiven in der Problemsicht einzunehmen.

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Der Patient wird bei dieser Technik nicht »dort abgeholt, wo er sich gerade befindet«, sondern mit den fehlenden, d. h. vom Patienten im Moment »unterschlagenen« Aspekten des Problemverhaltens konfrontiert. Dazu ein Beispiel für eine Therapeutenäußerung: »Was meinen Sie damit, Sie wollen sich umbringen? Ich dachte, Sie hätten gesagt, dass Sie die Therapie nicht abbrechen wollen« (Comtois et al. 2000, S. 591). Die von der DBT angestrebte therapeutische Be­ ziehung zeichnet sich ferner dadurch aus, dass sie vom Therapeuten »priorisiert« wird, d. h. die Beziehung des Patienten zum Therapeuten hat Vorrang vor allen anderen Beziehungen des Patienten. Der Therapeut vermeidet es nach Möglichkeit, auf die anderen Be­ ziehungen des Patienten außerhalb der Therapie Ein­ fluss zu nehmen. Diese Strategie basiert auf der Ziel­ vorstellung, dass die Patienten lernen sollen, für ihre Beziehungen selbstständig zu sorgen und eine aktive Rolle in der Gestaltung von Beziehungen zu über­ nehmen. Werden außerthe­rapeutische Beziehungen Thema in der Therapie, dann wendet der Therapeut in der Regel die Patientenkon­sultationsstrategie an, d. h. er versucht, »Hilfe zur Selbsthilfe« zu geben und direkte Interventionen, z. B. Ratschläge, zu ver­ meiden. In der Art der Beziehung, die von dialektisch-beha­ vioralen Therapeuten angestrebt wird, besteht wohl der augenfälligste Unterschied zu anderen Therapiekon­ zepten. So steht die oben genannte Annahme, in einer sicheren (therapeutischen) Bindung bestehe die Gefahr, dass weitere Entwicklung unterbleibe, z. B. in klarem Widerspruch zu den Annahmen des klientenzentrierten Konzepts (s. unten), wonach sich Selbstaktualisierung nur auf der Grundlage einer sicheren Bindung vollzie­ hen und damit Veränderungen ermöglichen kann. Die Vorstellungen davon, wie therapeutische Veränderungen bewirkt werden bzw. sich entwickeln können, sind diametral entgegengesetzt: 4 DBT-Therapeuten sind von der Notwendigkeit überzeugt, Kontrolle auszuüben und Interventionen – an Zielvorstellungen orientiert – strategisch ein­ zusetzen. 4 Gesprächspsychotherapeuten sind davon über­ zeugt, dass ihre Aufgabe darin besteht, dem Patien­ ten eine sichere Basis zu bieten, damit sich das dem Patienten innewohnende Entwicklungspotenzial (Aktualisierungstendenz) entfalten kann.

Vor diesem Hintergrund erhebt sich erneut die wis­ senschaftlich bisher nur unzulänglich beantwortete Frage: ? Welcher Borderline-Patient würde aus welchem der für ihn entwickelten Therapiekonzepte den jeweils größeren Nutzen ziehen?

25.4.4

Klientenzentrierte Konzepte

Vergleich mit psychoanalytischen Konzepten Zwischen dem psychoanalytischen und dem klienten­ zentrierten Konzept gibt es im Hinblick auf die Border­ line-Persönlichkeitsstörungen eine Reihe von Unter­ schieden in den Auffassungen. Ein wichtiger betrifft die Gründe, warum Borderline-Patienten Probleme mit ihrem Wuterleben haben. Kernberg (1978) z. B. vertritt im Hinblick auf die Genese dieser Wut eine Position, die als triebtheoretisch bezeichnet werden kann. Die triebtheoretische Position sieht die genetischen Wurzeln der Borderline-Persön­ lichkeitsstruktur in einer ungewöhnlich intensiven und deshalb nichtphasenadäquat zu bewältigenden prägeni­ talen Aggression. Unter dem Einfluss dieser Aggression komme es zu einer »vorschnellen Ödipalisierung« (Kernberg 1978, S. 66; Rohde-Dachser 1995, S. 32). Die Wut wird als Ausdruck einer nichtbewältigten präge­ nitalen Aggression betrachtet, d. h. die Bereitschaft des Borderline-Patienten in Wut zu geraten, wird als das Resultat eines Entwicklungsdefizits angesehen. Die andere Position soll als selbsttheoretisch be­ zeichnet werden. Sie wird von Gesprächspsychothera­ peuten vertreten. Zu ihr kommt man, wenn man die Entwicklung des Menschen unter dem Gesichtspunkt der Entwicklung des Selbst oder Selbstkonzeptes im Sinne von Rogers (1987; 7 Abschn. 10.1) betrachtet. Unter dieser Annahme sind Wut bzw. Aggression nicht Ausdruck eines spezifischen Aggressionstriebes, son­ dern eine natürliche Reaktion auf psychische Bedrohung (Biermann-Ratjen 1989, 1990; Biermann-Ratjen u. Swildens 1993). Für einen Borderline-Patienten ist Wut bzw. Aggression ein nicht in das Selbstkonzept inte­grierbarer Bestandteil seines Selbsterlebens, und Wut­gefühle oder gar Hass werden als die Existenz des Selbst bedrohend erlebt. Wütend sein ist für den Bor­ derline-Persönlichkeitsgestörten gleichbedeutend mit Bösesein. Hierbei ist Bösesein in einem archaischen Sinne zu verstehen: Bösesein bedeutet im Erleben des Patienten, keine psychische Existenzberechtigung zu haben oder noch konkreter: als nichts wert verlassen zu werden. Im Hinblick auf die Aggression und deren Abwehr ergibt sich also folgender Unterschied in den Auffas­ sungen:

25.4 · Behandlungsansätze

! Die triebtheoretische Position erklärt die Aggressionsabwehr mit der Angst vor der Vernichtung des Objekts, die selbsttheoretische Position erklärt die Aggressionsabwehr mit der Angst vor der Vernichtung des Selbst.

Die beiden Positionen implizieren unterschiedliches therapeutisches Vorgehen und – bezogen auf den Um­ gang mit Aggressionen – auch unterschiedliche Zielset­ zungen: 4 Aus der triebtheoretischen Position ergibt sich das Ziel, die natürlich vorhandene, aber übermäßige Aggressivität zu reduzieren, zu kanalisieren und integrierbar zu machen. 4 Aus der selbsttheoretischen Position ergibt sich das Ziel, das mit dem Erleben von Wut verbundene Gefühl der existenziellen Bedrohung des Selbst be­ wusst zu machen und das Erleben von Wut als eine (natürliche) Reaktion auf eine erfahrene (psychische) Bedrohung verstehbar zu machen. Therapieziele Die unterschiedlichen Auffassungen bezüglich der Genese der Borderline-Störung führen jedoch nicht zu Unterschieden in der Formulierung der allgemeinen Therapieziele für diese Patienten, wie sie im 7 Abschn. 25.4.1 aufgeführt sind. Es gibt aber Unterschiede in den therapeutischen Wegen, die klientenzentrierte Psycho­ therapeuten und Psychoanalytiker zur Erreichung dieser Ziele gehen. Dies wird bei den folgenden Ausführungen deutlich werden. Gesprächspsychotherapeutische Therapieprinzipien Die Darstellung wichtiger Prinzipien der Behandlung von Borderline-Persönlichkeitsstörungen stützt sich au­ ßer auf die entsprechende Fachliteratur v. a. auf klinische Erfahrungen und Forschungen bei der Durchführung von ambulanten und stationären Gruppentherapien mit Borderline-Patienten sowie von ambulanten Einzel­ therapien. Die Gruppenbehandlungen waren jeweils zeitlich limitiert: Fanden sie stationär statt, dann um­ fassten sie jeweils rund 50 Therapiesitzungen in einem Zeitraum von 3 Monaten. Wurden sie ambulant durch­ geführt, dann umfassten sie rund 100 Gruppensitzungen in einem Zeitraum von etwas mehr als einem Jahr. ? Wie stellt sich die Borderline-Pathologie im psy­ chotherapeutischen Kontakt dar?

Die wichtigsten Kennzeichen des Borderline-spezifi­ schen zwischenmenschlichen Verhaltens im »diagnos­ tischen Interview für das Borderline-Syndrom« (DIB, Gunderson et al. 1981; s. S. 570) sind: 4 Der Patient neigte zu intensiven, instabilen engen Beziehungen.

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4 Der Patient hatte in engen Beziehungen immer wieder Probleme mit Abhängigkeit und Masochis­ mus. 4 Der Patient hatte in engen Beziehungen wieder­ kehrende Probleme mit Abwertung, Manipulation oder Sadismus. 4 Der Patient hatte in engen Beziehungen immer wieder Probleme mit seiner Forderungs- oder An­ spruchshaltung. Diese Art der Beziehungsgestaltung kann ein Border­ line-Patient mit dem Eintritt in eine therapeutische Beziehung natürlich nicht einfach ablegen, und sie ist ein Grund dafür, dass Patienten mit einer BorderlineStörung als »schwierige« Therapiepatienten gelten. Beziehungsgestaltung zwischen Patient und Gesprächspsychotherapeut Der »typische« Borderline-Patient 5 idealisiert und entwertet seinen Therapeuten, 5 meidet wirklichen Kontakt aus Angst vor Nähe und den damit für ihn verbundenen Gefühlen von Ohnmacht, 5 reagiert auf die Verbalisierung seiner emotiona­ len Erlebnisinhalte durch den Therapeuten wie auf eine Unterstellung bzw. Aussage über seinen Charakter, 5 lähmt uns mit seiner eigenen Leere und Gefühllosigkeit, 5 wird psychotisch, 5 suizidal oder 5 bleibt schlicht der Therapie fern.

In einer Gruppenbehandlung stellte sich z. B. die Ten­ denz zum Entwerten, wie im folgenden Fallbeispiel ge­ schildert, dar. Fallbeispiel: Entwertung als Mittel der Distanz­ regulierung Herr A. bringt die Gruppenmitglieder dazu, sich eine Sitzung lang ausschließlich mit ihm und seinem Problem zu befassen: Es droht zum wiederholten Mal, dass er seinen Arbeitsplatz, der ihm vom Arbeitsamt zugewiesen worden ist, nach weni­ gen Wochen wieder verliert. Er schafft es nicht, pünktlich zu Arbeitszeitbeginn zu erscheinen, geht deshalb gar nicht erst zur Arbeit und lässt sich krankschreiben. Die Gruppe reagiert verständnisvoll, solidarisiert sich   mit ihm, versucht die Gründe seiner Unfähigkeit, pünktlich   zu sein, herauszufinden. Herr A. fühlt sich offensichtlich gut verstanden; seine anfängliche Erregtheit und Anspannung haben sich am Ende der Sitzung gelegt. 6

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Kapitel 25 · Psychotherapie bei Borderline-Persönlichkeitsstörungen

Die darauf folgende Sitzung eröffnet Herr A. mit einer   totalen Entwertung der Gruppe: Hier werde doch nur rumge­ redet, das Wesentliche komme nicht zur Sprache, es sei doch eine absurde Annahme der Therapeuten, dass ein Behinder­ ter einem anderen Behinderten helfen könne. Hier säßen doch nur psychisch Behinderte zusammen. Es sei ihm nach der letzten Sitzung nur schlecht gegangen. Sein Symptom, das körperlich erlebte Gefühl zu schrumpfen, sei wieder   ganz massiv aufgetreten. Die Stunde dreht sich wieder um ihn, allerdings in der Form von gegenseitigen Vorwürfen   und Abgrenzungen. Den beiden Therapeuten fällt bei der Nachbesprechung auf, dass Herr A. seine Klagen und Anklagen mit kaum ver­ hohlenem Genuss vorgetragen hat. Dieser Ablauf, eine   Sitzung, in der Herr A. sichtbar profitiert, und die darauffol­ gende Sitzung, in der er die Gruppe entwertet, wiederholt   sich mehrfach.

Bedeutung der Borderline-typischen Beziehungs­ gestaltung. Das gesprächspsychotherapeutische Bezie­

hungsangebot an einen Patienten ist durch Empathie, Kongruenz und bedingungsfreie positive Beachtung (7 Abschn. 10.3.1) charakterisiert. Das Fallbeispiel aus der Gruppenbehandlung hat es vermutlich schon deut­ lich gemacht: Bei der Behandlung von BorderlinePatienten ist v. a. die bedingungsfreie positive Beachtung des Therapeuten gefährdet. In Form einer Regel ausge­ drückt, heißt das: Die vorrangige Anweisung an einen klientenzentrierten Psychotherapeuten bei der Behand­ lung von Patienten mit einer Borderline-Persönlich­ keitsstörung lautet: Tipp Beachten und versuchen Sie, Ihre »bedingungsfreie positive Beachtung« zu bewahren!

Die bedingungsfreie positive Beachtung des Therapeu­ ten ist nicht nur durch die direkten Entwertungen bzw. Idealisierungen des Therapeuten durch den Patienten ge­ fährdet, sondern auch dadurch, dass uns diese Pa­tienten häufig überhaupt nicht wahrzunehmen scheinen – v. a. in Gruppentherapien – oder in einer Form, die nichts mit unserer individuellen Persönlichkeit zu tun hat. Eine »Person-to-person-Begegnung« ist zumindest bei Be­ handlungsbeginn praktisch unmöglich: Der Pa­tient proji­ ziert eine Person, die er selbst mitbringt, auf den Thera­ peuten, wie das folgende Fallbeispiel zeigen soll. Fallbeispiel: Nur einer kann der Böse sein Eine Patientin, die vor einiger Zeit eine stationäre Psycho­ therapie beendet hat, ruft ihren Therapeuten an und beklagt sich darüber, dass ihre Mutter sie dränge, ihre Berufstätigkeit 6

wieder aufzunehmen. Sie sei ganz verzweifelt, denn sie könne noch nicht arbeiten. Der Therapeut verabredet mit der Patientin und ihrer Mutter umgehend einen Termin und spricht zunächst mit der Patientin allein. Sie ist wütend und erregt, beschimpft die Mutter und ihr mangelndes Verständnis für ihren Krankheits­ zustand; sie überlegt sogar, dagegen gerichtlich vorzugehen. Der Therapeut holt die Mutter dazu und hebt an, der Mutter mitzuteilen, dass auch er finde, dass ihre Tochter noch nicht in der Lage sei, zu arbeiten. Er kann jedoch nicht einmal   seinen ersten Satz an die Mutter beenden, weil ihn die Patien­ tin urplötzlich anschreit: Wie er denn dazu käme, ihre Mutter so schlecht zu machen. Wenn er ein guter Therapeut wäre, dann könnte sie schon längst wieder arbeiten. Die Mutter habe völlig recht. Die Patientin gerät dabei so außer sich, dass sie einen Stuhl im Zimmer halb zertrümmert, dann aus dem Zimmer stürzt, von einer Fensterbank im Flur sämtliche Blumentöpfe abräumt und zu Boden schmeißt.

Dieses Beispiel weist auf einen bedeutsamen Unterschied in der Behandlungspraxis bei Patienten mit BorderlinePersönlichkeitsstörungen im Vergleich zur Behandlungs­ praxis bei neurotischen Patienten hin. Der Therapeut kann in der Borderline-Behandlung dem Patienten häufig nicht mitteilen, was er von seinem Erleben em­ pathisch verstanden hat. Er muss oft ausschließlich um die Rettung seiner bedingungsfreien positiven Beach­ tung des Patienten bemüht sein. Der Patientin ist es unmöglich, die Enttäuschung über ihre Mutter in deren Gegenwart zu fühlen. Sobald die Mutter den Raum betreten hatte, war der Therapeut allein mit der Wut der Patientin auf die Mutter, und die Patientin ging davon aus – was nicht völlig aus der Luft gegriffen war –, dass er der Mutter Vorwürfe machen wollte und damit etwas Böses tun würde, nämlich die Mutter schlecht machen. Dadurch, dass der Therapeut sich diesen Zusam­ menhang klarmachte, war es ihm auch möglich, die Bor­ derline-spezifische innere Not der Patientin zu erahnen, aus der heraus sie so mit ihm umsprang. In der Situation selbst hätte er die Patientin auf diesen Zusammenhang nicht hinweisen können. Sie hätte einen solchen Hinweis in ihrer Erregung vermutlich gar nicht wahr- bzw. auf­ nehmen können oder ihn als einen weiteren Beweis da­ für genommen, dass er ein schlechter Therapeut ist, der ihr unterstellt, dass sie von ihrer Mutter enttäuscht ist. Borderline-spezifische Krisenauslöser. Erfahrungs­

gemäß gibt es zwei Zeitpunkte im Therapieverlauf, zu denen die Regel »Rette Deine bedingungsfreie positive Beachtung für den Klienten« besonders häufig ange­ wendet werden muss: einmal zum Behandlungsbeginn, um den Patienten in der Behandlung zu halten und eine tragfähige therapeutische Beziehung zu etablieren; zum

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25.4 · Behandlungsansätze

anderen am Ende der Behandlung, wenn es um Abschied und Trennung geht. Sowohl das Sicheinlassen auf eine Beziehung als auch eine Trennung berühren Borderlinespezifische Konfliktbereiche, die ihre häufig so schwer zu ertragende Abwehr mobilisieren. Eine weiteres probates Mittel zur Erhaltung der be­ dingungsfreien positiven Beachtung besteht darin, die Funktionalität der Abwehrmanöver – in diesem Fall wohl besser »Verteidigungsmanöver« – zu erkennen: So ist die Tendenz des Borderline-Patienten zur Entwer­ tung des Therapeuten und zur Unterstellung von gegen den Patienten gerichteten Einstellungen oder Beur­ teilungen nicht selten Ausdruck einer spezifischen und z. T. berechtigten Angst, gegen die er mit seinen Mitteln ankämpft. Projektionen und ihr »wahrer Kern«. Im Hinblick auf das therapeutische Handeln empfiehlt es sich also, die Vorstellungen von Patienten, die sich auf den Thera­ peuten richten und die im ersten Augenschein den Charakter von »reinen« Projektionen haben, unter fol­ genden Aspekten zu betrachten: Ist das diese Vorstel­ lungen tragende Gefühl Angst? Auf was in mir reagiert der Patient, was könnte die Ursache seiner berechtigten Ängste sein? Auch diese Zentrierung der Einfühlung kann der Erhaltung der bedingungsfreien positiven Be­ achtung für das Erleben des Patienten sehr dienlich sein. Dazu folgendes Beispiel. Fallbeispiel: Der ausbeutende Therapeut In einer von Therapeut und Gruppenschwester geleiteten   stationären Gruppentherapiesitzung beschimpft eine Grup­ penpatientin mitten in der Sitzung und für alle völlig überra­ schend den Therapeuten laut und sehr wütend: Sie sei es leid, hier in der Gruppe als Objekt seiner (des Therapeuten) For­ schungen zu sitzen und nach jeder Stunde Fragebögen aus­ zufüllen. Es sei doch klar, dass er nicht an ihnen als Personen interessiert sei, sondern nur an seiner Karriere. Sie seien doch nur Versuchskaninchen mit Nummern. Wenn die Therapie­ stunde beendet sei, würde er (der Therapeut) sie (die Patien­ ten) auch schon vergessen haben usw., usw. Der von dem Wutanfall und den Vorwürfen völlig über­ raschte Therapeut fühlt sich total falsch gesehen und fängt an, sich vehement zu verteidigen: Er habe ein wirkliches   Interesse an jedem Einzelnen und das nicht nur in der Stunde, sondern überhaupt. Die Forschungen, die er mache, würden doch auch ihnen, den Patienten, zugutekommen usw. Kurz­ um: Der Vorfall kann in der Sitzung nicht geklärt werden.

In der routinemäßigen Nachbesprechung der Sitzung mit der Gruppenschwester erinnerte der Therapeut sich plötzlich, dass er wenige Minuten vor dem Wutanfall der Patientin kurz – geschätzte 30 Sekunden – aus dem Fens­ ter geschaut und dabei an eine Besprechung mit einem Kollegen gedacht hatte, bei der es um ein neues Thera­

pieforschungsprojekt gehen sollte. Der Zusammenhang war nahe liegend: Die Patientin hatte auf die tatsäch­ lich stattgefundene innere Abwendung des Therapeuten reagiert. Die scheinbar »nichtige« Handlung des Thera­ peuten hatte genügt, die auf traumatische Erfahrungen zurückgehenden Ängste der Patientin vor Ausbeutung und Verlassenwerden zu mobilisieren. Der Therapeut war zwar nicht Ursache für die Ängs­ te der Patientin, aber Auslöser. Aus dieser Fallvignette lässt sich als allgemeine Handlungsregel ableiten: Tipp Sehen Sie sich unerwartet heftigen Enttäuschungsreaktionen, Wutanfällen, Entwertungen oder Anwür­ fen, die auf den ersten Blick wie reine Projektionen erscheinen, ausgesetzt, dann sollten Sie darauf nicht automatisch mit Zurückweisungen im Sinne einer Korrektur der Realitätsprüfung reagieren, sondern fragen Sie sich, ob Sie nicht den Auslöser dafür geliefert haben. Nach unserer Erfahrung werden Sie in der Regel fündig werden.

Nichtdirektivität. Ein Charakteristikum der klienten­

zentrierten Psychotherapie kommt der spezifischen Prob­lematik von Borderline-Patienten sehr entgegen und erleichtert die therapeutische Beziehung: die Nicht­ direktivität. Borderline-Patienten befürchten vor dem Hinter­ grund ihrer realen Erfahrungen manipuliert und miss­ braucht zu werden (vgl. Rohde-Dachser 1994; 7 Abschn. 25.2.3). Eine von ihnen gefürchtete Form des Miss­ brauchs durch den Therapeuten besteht darin, dass der Therapeut sich wünscht, ihre Symptomatik möge sich rasch mildern, damit er sich als »guter« bzw. hilfreicher Therapeut fühlen kann. ! Der klientenzentrierte Therapeut tut gut daran, konzeptkonform von einem Borderline-Klienten möglichst wirklich nichts anderes zu wollen, als diesen zu verstehen.

Ein Patient, der gegenüber seinem Therapeuten ent­ sprechende Befürchtungen äußerte, reagierte auf dessen Entgegnung: »Es geht mir wirklich nicht darum, dass es Ihnen ›besser‹ geht, sondern darum, dass Sie sich besser verstehen« mit Erleichterung. Wissen als Grundlage von Verstehen. Im Unterschied

zu den meisten neurotischen Symptomen gibt es eine Reihe von Borderline-Symptomen und Verhaltens­ weisen, die wir nicht dadurch verstehen können, dass wir uns an eigene ähnliche Erfahrungen erinnern. Dazu gehören z. B. Symptome, die im Zusammenhang mit dem Abwehrmechanismus des Spaltens stehen. Insbe­

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Kapitel 25 · Psychotherapie bei Borderline-Persönlichkeitsstörungen

sondere die Ängste, die den Borderline-Patienten dazu bringen, zu spalten, kennen wir Therapeuten nicht aus eigener Erfahrung, es sei denn, wir haben selbst eine Borderline-Persönlichkeitsstruktur. ! Der Therapeut muss wissen, welche spezifische Abwehr des Borderline-Patienten welcher gefürchteten Erfahrung gilt.

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Berichtet ein Patient von Erfahrungen, Gefühlen, Ver­ haltensweisen oder Symptomen, die der Therapeut nicht versteht, die ihn z. B. nur verwirren und ratlos machen, dann kann er in der Regel davon ausgehen, dass es ­seinem Patienten mit diesen Erfahrungen genauso geht. Auch wenn der Patient über seine Symptome wie von Selbst­ verständlichkeiten spricht, sollte der Therapeut den Pa­ tienten fragen, ob er sie vielleicht in Wahrheit nicht ver­ steht. Zugleich sollte der Therapeut das für ihn Unver­ ständliche unter dem Gesichtspunkt betrachten, dass es das Produkt einer dieser »frühen« Abwehrprozesse sein könnte. Handelt es sich z. B. um das Resultat einer Spal­ tung, dann genügt es häufig, mit dem Patienten direkt darüber zu sprechen. Man kann den Patien­ten z. B. da­ rauf hinweisen, dass er gegenüber dem Menschen, über den er gerade in total entwertender und vernichtender Weise spricht, sicher auch noch andere Gefühle hegt, z. B. zärtliche, die er nur im Moment überhaupt nicht spürt, ihre Existenz vergessen zu haben scheint, obwohl er noch vor nur wenigen Stunden über sie gesprochen hat. Gefühle, die nicht wahrgenommen, nicht gefühlt werden dürfen. Zu verstehen ist häufig, dass sich die Bor­

derline-spezifische Symptomatik eines Patienten dann verstärkt oder neu einsetzt, wenn er Erfahrungen ge­ macht hat, auf die andere Menschen mit Enttäuschung oder Wut, meist Enttäuschungswut, reagieren würden. Fallbeispiel: Lieber orientierungslos und denkgestört als enttäuscht und wütend Eine ehemalige Gruppenpatientin wird von der Polizei an der Endstation einer U-Bahn-Linie als »hilflose« Person aufge­ funden und in die Klinik gebracht. Sie weiß auf dem Bahnhof zwar noch ihren Namen, nicht aber, wo sie sich befindet und warum. Eigentlich ist sie auf dem Weg zu ihrem Nervenarzt gewesen, dessen Praxis jedoch am anderen Ende der U-BahnLinie liegt. Bei der Besprechung dieses Vorfalls und ihres Zu­ stands stellt sich heraus, dass sie bei ihrem letzten Besuch   ihren Nervenarzt gefragt hat, ob sie nicht statt 14-tägig   wöchentlich einen Gesprächstermin bei ihm haben könnte. Der Nervenarzt sei darauf jedoch kaum eingegangen, son­ dern habe ihr stattdessen ein Verzeichnis von Selbsthilfe­ gruppen für psychisch Kranke ausgehändigt. Die Patientin erinnert sich auch auf gezielte Nachfragen nicht, dass sie darüber enttäuscht gewesen sei. Vielmehr ha­ be sie sich vorgeworfen, dass sie ihrem überlasteten Psychia­ ter überhaupt diese Frage zugemutet hatte.

Für den therapeutischen Umgang mit den Gefühlen, die die Borderline-Patienten nicht haben dürfen, ist es wich­ tig, zu beachten, dass die Patienten nicht »lernen« sollen, diese Gefühle zu haben, und sie nicht ermuntert werden sollten, sie auszudrücken. Der erste und wichtigste Schritt in Richtung einer Integration dieser Gefühle in das Selbstkonzept besteht darin, dass der Therapeut den Borderline-Patienten darauf hinweist, dass die Gefühle von Enttäuschung und Wut, die oft ausgesprochen situa­ tionsadäquat wären, bei ihm nicht auftauchen, dass er vermutlich sehr viel Angst vor diesen Gefühlen hat und diese Angst vermutlich auch spürt. Der Versuch zu ver­ stehen, was die Gründe für diese Angst sind, ist ein wei­ terer Schritt im therapeutischen Prozess. Symptomursachen. Einige Borderline-spezifische

Symptome hängen damit zusammen, dass das Selbst der Borderliner zumindest zeitweise sehr instabil sein kann. In dieser Hinsicht unterscheiden sie sich auch am klarsten von Patienten mit neurotischen Störungen. Das Symptom, dass Borderline-Patienten es vermei­ den, allein zu sein, resultiert vermutlich aus dem Um­ stand, dass dann, wenn sie tatsächlich allein sind, sich häufig eine tiefe Verunsicherung darüber einstellt, wer sie sind und ob das, was sie fühlen, ihre eigenen Gefühle sind. Eine Patientin berichtete, dass sie dieses Gefühl der Depersonalisation dadurch mildern kann, dass sie vor einen Spiegel geht und ihr Gesicht anschaut. Andere Pa­ tienten fangen an zu telefonieren oder – das ist eine eher männliche Variante – flüchten in ihre Stammkneipe. Funktion von Symptomen. Einige Borderline-Patienten

berichten, dass sie sich dann Selbstverletzungen zufü­ gen, z. B. Rasierklingenschnitte am Körper, wenn sie sich nicht mehr spüren, oder nur ein grauenhaftes Gefühl von innerer Leere da ist. Der Schmerz, den sie sich selbst zufügen, gibt ihnen das Gefühl der eigenen Existenz zurück. Selbstverletzungen, aber auch Suizidgedanken und -handlungen dienen manchmal auch dazu, ein hinter der inneren Leere lauerndes unerwünschtes Gefühl zu unterdrücken. So konnte eine stationäre Patientin ihre täglichen Selbstverletzungen mit einer Rasierklinge einstellen, als ihr in der Therapie deutlich wurde, dass sie sich in die Oberschwester der Station verliebt hatte. Allgemein lässt sich zum Verständnis vieler Borderline-Symptome Folgendes annehmen: ! Die meisten Borderline-spezifischen Symptome, v. a. aber die Art, in der Borderliner ihre Beziehun­ gen gestalten, dienen zwei Zielen: 5 Selbsterleben überhaupt zu ermöglichen und 5 das vorhandene Selbsterleben von dem Gefühl, böse zu sein, frei zu halten.

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25.4 · Behandlungsansätze

Prinzipien des klientenzentrierten Konzepts Grundaufgabe. Der Therapeut sollte sich, bevor er sich in irgendeiner Form äußert, vergewissern, ob er das auf der Grundlage des sicheren Gefühls, den Patienten bedingungsfrei positiv zu beachten, tun kann. Ist er sich dieses Gefühls sicher, dann ist der Weg, den er wählt, dem Klienten das mitzuteilen, was er von dessen Erleben als wichtig verstanden hat, zweitrangig. Er kann es in der Form einer Konfrontation tun, in einer Art von Auf­ klärung, in einem Hinweis auf eine Fehlwahrnehmung, durch Ansprechen eines Gefühls oder durch die Deu­ tung eines psychogenetischen Zusammenhangs usw. Vermittlung von Informationen. Als sehr hilfreich, weil

den Patienten häufig entlastend, hat sich erwiesen, Bor­ derline-Patienten in der Form einer unterrichtenden Aufklärung darauf hinzuweisen, dass Enttäuschungsge­ fühle, Wut bzw. Aggression sehr natürliche Reaktionen auf erlittenen Schmerz sind. Viele Borderline-Patienten sind der Überzeugung, dass Wut und Aggression Aus­ druck einer angeborenen Boshaftigkeit sind. Vor dem Hintergrund der Selbsttheorie des klienten­ zentrierten Konzeptes versuche ich (J.E.) bei gegebenem Anlass, Patienten mit Sätzen, wie den Folgenden aufzu­ klären und zu entlasten: Tipps Teilen Sie Ihren Patienten Folgendes mit: 4 Wut ist ein sehr ursprüngliches Ich-Gefühl, das wir Menschen haben. Damit ist es ein »legitimer« Affekt. Es ist die Reaktion auf einen Schmerz, z. B. auf eine Versagung, auf ungestillten Hunger usw. 4 Ein Schmerz, den viele Kinder erfahren, ist der, von den Eltern nicht verstanden zu werden. Viele Eltern – aus welchen Gründen auch immer – verkennen das Erleben ihrer Kinder, übersehen es oder interpretieren es um. Ganz kleine Kinder können auf diesen Schmerz, nicht oder falsch verstanden zu werden, noch nicht mit Wut reagieren. Sie erleben sich dann auch nicht als verletzt, sondern als »nicht« und später als nichts wert und dann als böse. 4 Ein kleines Kind kann nicht denken: Ich habe Eltern, die nicht wirklich an mir interessiert sind. Es kann nur die Erfahrung abspeichern: Irgend­ etwas an mir ist falsch, sonst würden meine Eltern liebevoller mit mir sein.

Bezüglich des richtigen Zeitpunkts für eine bestimmte Intervention gibt es keine allgemeingültigen Regeln. Er­ fahrungsgemäß sorgen die Patienten dann, wenn eine tragfähige therapeutische Beziehung besteht, selbst

dafür, dass das für sie relevante Thema zur Sprache kommt. Häufig geschieht das in Form eines Vorwurfs, wie das Beispiel von einer Patientin zeigt, die parallel zur Psychotherapie in regelmäßiger Behandlung, auch medi­ kamentöser, bei einem Psychiater war. Sie tadelte ihren Psychotherapeuten mit den Worten: »Sie erkundigen sich gar nicht danach, wie viele Tabletten ich schon wie­ der gehortet habe!« Dieselbe Patientin eröffnete die erste Sitzung nach einem längeren Urlaub des Psychothera­ peuten in dem Moment, in dem sie das Behandlungs­ zimmer betrat, mit den Worten: »Das machen wir (!) aber nicht noch einmal so!« In dieser Sitzung wurde dann Thema, wie sehr sie von ihrem Psychotherapeuten enttäuscht war, weil sie sich von ihm verlassen gefühlt hatte. Bisher hatte sie vermieden, ihn in irgendeiner Form zu kritisieren. Das Vertrauen darauf, dass auch Patienten mit einer Borderline-Störung in der Regel die für sie richtigen Schritte in der Therapie finden, ist auch Ausdruck des Menschenbildes, das dem klientenzentrierten Konzept zugrunde liegt (7 Kap. 10). Manche Patienten, die ent­ weder entsprechende Bücher über ihr Krankheitsbild gelesen haben oder in entsprechenden therapeutischen Vorbehandlungen waren, wünschen sich bestimmte Maßnahmen vom Therapeuten, die verhindern sollen, dass sie selbstschädigende Handlungen vornehmen, z. B. einen Vertrag mit dem Therapeuten darüber, dass sie nicht »schnippeln«. Sie berichten auch, dass sie mit sol­ chen »Verträgen« gute Erfahrungen gemacht haben. Ein Gesprächspsychotherapeut wird ein solches Angebot sicherlich nicht von sich aus machen und den entspre­ chenden Wunsch eines Patienten nicht unbesprochen akzeptieren. Etwas anderes ist der therapeutische Um­ gang mit Suizidalität. Hier empfiehlt es sich, wie mit allen suizidalen Patienten, die üblichen Absprachen zu treffen (7 Kap. 26). Themen in einer Therapie. Die in der 7 Übersicht zusam­ mengefassten Erfahrungsbereiche sollen nach Möglich­ keit in einer Borderline-Therapie zu Sprache kommen. Wichtige Themenbereiche 5 Das spezifische Abwehrverhalten, v. a. die Neigung des Patienten, das eigene Erleben und das anderer in den sich ausschließenden Kategorien gut und böse wahrzunehmen. 5 Die gefürchteten Affekte, v. a. Enttäuschungs­ gefühle wie Wut bzw. aggressive Gefühle. 5 Die psychotischen Erfahrungen, d. h. die Erfahrungen, die auf ein instabiles Selbstkonzept zurückgehen. 6

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Kapitel 25 · Psychotherapie bei Borderline-Persönlichkeitsstörungen

5 Das Thema »Eltern« mit dem Ziel, dass die Patien­ ten in der Therapie lernen, sich ihre Eltern »anzusehen«, ein realistisches Bild der Eltern im Sinne einer Entidealisierung bzw. Entdämonisierung (7 Kap. 25.4.2 »spezifische Behandlungsprinzi­ pien«) zu erwerben.

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Es ist selten notwendig, dass der Therapeut diese The­ men von sich aus anschneidet. In der Regel genügt es, wenn er der Wichtigkeit dieser Erfahrungsbereiche innerlich gewahr ist und auch bereit ist, sich ihnen bedingungsfrei positiv beachtend zuzuwenden. Diese innere Bereitschaft des Therapeuten trägt offenbar dazu bei, dass Patienten diese Themen auch von sich aus an­ schneiden, auch dann, wenn sie z. B. von Schamgefühlen begleitet werden. Dazu folgendes Beispiel aus einer Gruppentherapie: Fallbeispiel: Ich schäme mich meiner Symptome Eine Patientin berichtet in der Therapiegruppe von ihrer ge­ rade erfolgten stationären Wiederaufnahme. Sie sei an der Elbe gewesen. Passanten hätten die Polizei alarmiert, weil sie langsam in den Fluss gegangen sei und, als die Polizei kam, bereits bis zu den Knien im Wasser gestanden hätte. Sowohl die Passanten als auch die Polizei hätten gedacht, sie wolle sich umbringen. Sie habe alle, auch den aufnehmenden   Stationsarzt, in diesem Glauben gelassen. Es sei ihr aber wichtig, die Gruppe nicht zu belügen. Der wahre Grund für   ihren Gang ins Wasser sei der gewesen, dass sie in dem Mo­ ment der festen Überzeugung gewesen sei, sie könne – wie Christus – über das Wasser schreiten. Das habe sie aber   niemandem verraten wollen, weil sie sich wegen dieser Vor­ stellung sehr geschämt habe.

Beim Thema Eltern muss der Therapeut sich und den Patienten davor schützen, die Eltern der Schuld an der Stö­­rung des Patienten überführen zu wollen. Auch wenn Eltern in gewisser Weise Schuld haben, ist das Ausma­ chen dieser Schuld nicht das eigentliche therapeutische Ziel. Vielmehr geht es darum, dass der Patient sich auch die Sei­ten seiner Eltern ansehen kann, die ihm Schmerz und Enttäuschungen zugefügt haben, d. h. es geht um ein möglichst vollständiges und realistisches Bild der Eltern als realer und ganzer Personen und nicht nur als Elternfiguren. Therapeutischer Rahmen Bei der Gestaltung und Handhabung des therapeuti­ schen Settings mit Borderline-Patienten spielen neben fachlichen Gesichtspunkten auch persönliche Aspekte, z. B. das Ausmaß an Erfahrung und Risikobereitschaft, eine Rolle. Deshalb soll an dieser Stelle die persönliche Erfahrung eines Therapeuten ohne Anspruch auf Allge­

meingültigkeit referiert werden. Der Therapeut führt im Hinblick auf die Gestaltung des therapeutischen Rah­ mens Folgendes aus: Tipp Ich (J.E.) bin aufgrund meiner Erfahrungen mit der Behandlung von Borderline-Patienten in mancher Hinsicht deutlich weniger »streng« bzw. »ab­stinent« als mit neurotischen Patienten.

Das sollen die folgenden drei Beispiele verdeutlichen: 4 »Ich lasse es zu, dass die Patienten neben der Thera­ pie bei mir auch andere therapeutische Angebote wahrnehmen. Damit meine ich nicht nur eine psy­ chiatrische Behandlung, die wegen der notwendigen Medikation fast die Regel ist, sondern auch andere psychotherapeutische Behandlungen. Der Grund dafür: Die Patienten dürfen neben der Erfahrung bei mir auch andere Erfahrungen suchen, diese sogar besser finden, ohne dass ich sie dafür verstoße. Der theoretische Hintergrund meiner Haltung ist die auf Margret Mahler zurückgehende These, die ich in den Gesprächen mit den Patienten und ihren Müt­ tern vielfach bestätigt gefunden habe, dass der Ur­ sprung der Konflikte vieler Borderline-Patienten in der Phase der Individuation/Separation (Mahler 1975b) zu finden ist (s. 25.2.1). 4 Aus ähnlichen Gründen versuche ich, mich mit einem Patienten in Verbindung zu setzen, wenn er zweimal unentschuldigt der Behandlung fern bleibt. Auch wenn die Gründe für das Fernbleiben nicht in der Therapie bzw. der therapeutischen Beziehung zu finden sind, kann die Wiederannäherung für den Patienten zu einem Problem werden, das er allein nicht lösen kann. Beispielsweise entwickeln Patienten die Angst, der Therapeut könnte durch ihr Fernbleiben so gekränkt sein, dass er nichts mehr vom ihnen wissen will. 4 Neurotischen Patienten kündige ich den Zeitpunkt meines Urlaubs rechtzeitig an. Borderline-Patienten erzähle ich darüber hinaus, wohin genau ich fahre und was ich dort mache, z. B. nur Urlaub oder einen Kongressbesuch. Der Grund dafür: Ich versuche zu verhindern, dass die Patienten sich von mir verlas­ sen fühlen und den Grund dafür bzw. die Schuld daran bei sich suchen, z. B., weil sie so anstrengend sind und ich mich nun irgendwo ungestört durch sie erholen muss. Außerdem scheint es BorderlinePatienten zu beruhigen, wenn sie wissen, wo sich ihr Therapeut genau aufhält. Ich bin in den vielen Jahren noch nie von einem Patienten im Urlaub angerufen oder gar aufgesucht worden.

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25.5 · Eine typische Kasuistik

Wie sinnvoll es ist, dass sich Patienten während der Abwesenheit ihres Therapeuten mit diesem zu­ mindest in der Fantasie oder in anderer Weise sym­ bolisch verbunden fühlen können, soll das folgende Beispiel zeigen. Fallbeispiel Eine Gruppenpatientin hat Therapieunterbrechungen durch meine zeitweise Abwesenheit in der Vergangenheit stets schlecht verkraftet. Sie reagierte mit Symptomverstärkungen, Depressionen oder dekompensierte so, dass eine stationäre Behandlung nötig wurde. Nach Einführung der oben genann­ ten Regel empfängt mich diese Patientin nach meinem   Urlaub zu meiner großen Überraschung braun gebrannt   und strahlend. Sie berichtet, dass sie kurz entschlossen auch Urlaub gemacht habe, zwar nicht wie ich auf einer griechi­ schen Insel, sondern auf einer spanischen. Die allerdings liege auf demselben Breitengrad wie meine griechische Insel.

Im therapeutischen Alltag haben sich auch andere For­ men bewährt, symbolische Verbindungen für die Zeit von Therapieunterbrechungen herzustellen. Manche Therapeuten lassen ihre Patienten einen kleineren Ge­ genstand aus dem Behandlungszimmer aussuchen, den sie mit nach Hause nehmen können, oder sie fordern sie auf, einen eigenen Gegenstand im Behandlungs­ zimmer zu deponieren, wenn die Patienten selbst die Therapie unterbrechen. Trennung ist Verlassenwerden für Borderline-Patienten, egal wer geht, und verlassen werden macht böse. Im Hinblick auf die Schwierigkeiten der Patienten, sich zu trennen, gibt es gute Erfahrungen mit einer Be­ grenzung der Therapiedauer, besonders in Gruppen. Wir (J.E. und Mitarbeiter) haben die Gruppen auch immer als geschlossene Gruppen geführt, sodass alle Gruppenmitglieder die Behandlung zum selben Zeit­ punkt beenden. Tipp Als Therapiefrequenz reicht eine Sitzung in der Woche in der Regel nicht aus. Zwei Sitzungen pro Woche haben sich als therapeutisch sinnvoller erwiesen, sowohl bei Einzel- als auch bei Gruppenbehandlungen. Die höhere Frequenz, aber auch das Einräumen von Krisenterminen, hilft die Therapie­ abbruchrate zu senken, die bei Borderline-Patienten deutlich höher ist als bei neurotischen Patienten.

Man muss von einer Behandlungsdauer von 2–6 Jahren ausgehen. Das bedeutet jedoch nicht, dass die Patienten im gesamten Zeitraum kontinuierlich zwei Sitzungen in der Woche brauchen. Nach einem Jahr genügt häufig eine Sitzung pro Woche, oder es genügen Sitzungen in

noch größeren Zeitabständen. Es wird empfohlen, dass einem Patienten, der eine Behandlung beendet, abbricht oder zu einem anderen Therapeuten wechselt, angebo­ ten wird, dass er ggf. die Behandlung wieder aufnehmen kann. 25.5

Eine typische Kasuistik

Die folgende Kasuistik dient dem Ziel, einen Einblick in die Kranken- und Lebensgeschichte einer Patientin zu geben, bei der im Alter von 27 Jahren mithilfe des DIB (7 Abschn. 25.2.2) eine Borderline-Persönlichkeitsstö­ rung festgestellt wurde. Ihre bange Frage an den dama­ ligen Interviewer, ob das denn – schließlich handele es sich ja um eine Persönlichkeitsstörung – hieße, dass sie ihr Leben lang eine »Borderlinerin« bleibe, wusste dieser aufgrund fehlender Forschungsergebnisse über die langfristige Entwicklung dieser Störung nicht zu be­ antworten. ? Einmal Borderliner, immer Borderliner?

Heute könnte man ihr aufgrund der vorliegenden For­ schungsbefunde zur Antwort geben: »Nein, wenn Sie sich auf eine längerfristige Psychotherapie einlassen können, werden Sie mit großer Wahrscheinlichkeit nach ca. 2–5 Jahren die Kriterien einer Borderline-Persön­ lichkeitsstörung nicht mehr erfüllen. Eventuell müssen Sie danach unter größeren Belastungen mit Krisen rech­ nen, die eventuell eine (kurzfristige) Wiederaufnahme der ursprünglichen oder eine weitere andere Behand­ lung notwendig und sinnvoll erscheinen lassen.« Die folgende Kasuistik, die einen Beobachtungszeit­ raum von mehr als 25 Jahren umfasst, macht u. E. deut­ lich, wie mühsam dieser Weg sein kann, weil er nicht nur von das Leben einschränkenden Symptomen, wie Depressionen, bestimmt wird, sondern auch von immer wieder auftauchenden Identitäts- und Existenzfragen. Die Kasuistik besteht aus zwei Teilen. Der erste Teil wurde 15 Jahre nach Aufnahme einer ambulanten Gruppentherapie für Patienten mit Borderline-Störung verfasst. Er beschreibt die Entwicklung der Patientin zunächst aus der Sicht des Psychotherapeuten (J.E.) und dann aus der Sicht der Patientin. Die einstige Patientin hat den vom Therapeuten über sie verfassten Bericht gelesen und deutlich gemacht, dass sie sich in den ge­ schilderten Jahren anders wahrgenommen habe als der Therapeut, und sie war bereit, ihre Sicht niederzuschrei­ ben. Wir haben beide Darstellungen aufgenommen, weil an den unterschiedlichen Akzentuierungen von Ereig­ nissen und ihrer Bewertung deutlich wird, dass die therapeutische Aufgabe den Blick des Therapeuten doch eher auf das unangepasste Verhalten und Erleben lenkt. Der zweite Teil der Kasuistik schließt zeitlich an den ersten an und umfasst weitere 10 Jahre, sodass zwischen

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Kapitel 25 · Psychotherapie bei Borderline-Persönlichkeitsstörungen

der Gruppentherapie, die die Klientin im Alter von 27 Jahren begann, und dem jetzigen Erhebungszeitpunkt rund 25 Jahre liegen. Dieser Rückblick erfolgt in Form eines kleinen Interviews, das der damalige Gruppen­ therapeut (J.E.) mit der Patientin führte. Fallbeispiel Entwicklung einer Patientin in einem Zeitraum von 15 Jahren aus der Sicht des Psychotherapeuten

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Die Patientin ist 27 Jahre alt, als sie sich erstmals an eine Kli­ nik, eine psychiatrische Universitätsklinik, wendet. Sie erlebt sich als suizidgefährdet und wird deshalb auch einen Monat später – nach dem Scheitern eines ambulanten Behandlungs­ versuches – stationär aufgenommen. Sie hat seit ihrem Weg­ gang aus dem Elternhaus im Alter von 18 Jahren bereits meh­ rere Suizidversuche unternommen. Sie arbeitet als Texterin in einer größeren Werbeagentur. Sie war eineinhalb Jahre ver­ heiratet; die Scheidung erfolgte, nachdem sie ihren jetzigen Lebensgefährten während des Studiums kennen gelernt ­hatte. Mit ihm lebt sie jetzt, d. h. zum Zeitpunkt der ersten   stationären Aufnahme, seit 3 Jahren zusammen. Sie hat   keine Kinder, war aber einmal schwanger. Diese Schwanger­ schaft hat sie 2 Tage vor der Eheschließung unterbrechen   lassen. Die stationäre Aufnahme erfolgt auf die Psychotherapie­ station der Klinik. Die Patientin nimmt dort für kurze Zeit an einer Gruppenbehandlung teil, die sie aber abbricht, weil es sehr rasch zu einem unauflösbar scheinenden Konflikt mit   einer anderen Gruppenpatientin kommt. Es wird mit ihr ver­ einbart, dass sie an einer ambulanten Gruppenbehandlung teilnehmen kann. Diese Gruppe ist speziell für die Behand­ lung von Borderline-Patienten eingerichtet worden und wird von einem Gesprächspsychotherapeuten (J.E.) zusammen mit einer Kotherapeutin geleitet. Sie tagt zweimal wöchent­ lich für eineinhalb Stunden und hat ein festgelegtes Ende nach 100 Sitzungen. Mit der Aufnahme in diese Gruppe ist eine ausführliche diagnostische Untersuchung verbunden, in deren Rahmen auch das DIB von Gundersen (1985) und Gunderson et al. (1981; 7 Abschn. 25.2.2) durchgeführt wird, das Borderlinespezifische Symptome und Verhaltensweisen erfragt. In diesem Interview ist festzustellen, dass die Patientin, wie viele Borderline-Patienten, eine ausgesprochene Bega­ bung hat: Sie gilt seit ihrer Schulzeit als ausgesprochenes   Talent in der schriftlichen Darstellung. Das wird ihr auch bei ihrer jetzigen beruflichen Tätigkeit bescheinigt. Ihre allge­mei­ ne Leistungsfähigkeit im Beruf hingegen unterliegt großen Schwankungen. Sie kennt Phasen totaler Leistungsun­fähig­ keit bzw. hat in diesen Phasen tiefe Zweifel an ihren berufli­ chen Fähigkeiten, sie kennt aber auch Zeiten, in denen sie qualitativ und quantitativ Hochleistungen erbringt. Ihr Kontaktverhalten im Interview ist unauffällig, d. h. der Situation angemessen. Sie berichtet von mehreren Impulskon­ trollverlusten, v. a. von Suizidversuchen. Sie hat innerhalb der 6

letzten 2 Jahre 4 Suizidversuche unternommen, häufiger »Fressanfälle« gehabt und Sachen zerstört: ihre Kleider zer­ schnitten und Photos zerrissen, die ihr lieb und teuer waren. Ihre Emotionalität war in den letzten Monaten fast durch­ gängig von depressiven Symptomen bestimmt. Sie klagt   über chronische Dysphorie, Freudlosigkeit und Leere sowie über Einsamkeitsgefühle. Ihre Depression ist weniger durch Schuldgefühle geprägt als vielmehr durch das Gefühl von Einsamkeit und die Vorstellung, unfähig zu sein und zu ver­ sagen. Borderline-spezifische psychotische Symptome sind zum Zeitpunkt des Erstinterviews nicht eindeutig zu explorieren. Sie hat in der Vergangenheit fragliche Derealisationserlebnis­ se gehabt. Hingegen berichtet sie – wie viele Borderline-  Patienten –, auf Psychotherapieversuche deutlich regressiv reagiert zu haben. Ihre zwischenmenschlichen Beziehungen sind durch   aktive Kontaktsuche gekennzeichnet, d. h. sie verhindert es nach Möglichkeit, allein zu sein. In engeren Beziehungen ist sie ausgesprochen ambivalent bezüglich des sich Sorgens und Umsorgtwerdens. Ihre Zweierbeziehungen sind intensiv und zugleich instabil. Alle oben aufgeführten Symptome und Verhaltensweisen sind Borderline-spezifisch. Sie sind bei der Patientin so eindeu­ tig und ausgeprägt, dass sie bei mehreren voneinander un­ abhängigen Beurteilern den höchst möglichen Wert des DIB zugesprochen bekommt. Die Patientin nimmt an der ambulanten Gruppe bis zu deren geplanten Ende teil. Noch in der Endphase der Gruppe bemüht sie sich erfolgreich um eine Einzelbehandlung bei einem niedergelassenen Psychotherapeuten, einem Arzt mit Zusatztitel analytische Psychotherapie. Sie beginnt mit dieser Behandlung unmittelbar nach der Beendigung der Gruppen­ behandlung. Eineinhalb Jahre später nimmt sie erneut Kontakt zu mir (J.E.) auf. Ihr langjähriger Lebensgefährte hat während ihres Urlaubs eine Beziehung zu einer anderen Frau begonnen. Die endgültige Trennung vom Freund erfolgt ein halbes Jahr spä­ ter. Die Patientin bezieht erstmals allein eine eigene Wohnung. Nach wenigen Monaten kommt es zu einer Krise, die zu einem erneuten einwöchigen stationären Aufenthalt führt. Die Patientin hat bis dahin eine »gute« Zeit gehabt und wollte eine längere Urlaubsreise nach Mittelamerika antreten. Ihr Psychotherapeut hat ihr vorgeschlagen, den Zeitpunkt des Reiseantritts auch als Zeitpunkt der Beendigung der Behand­ lung festzulegen. Auf dieser Reise dekompensiert sie. Sie wähnt sich zeitweise in Indien, wo sie früher einmal zusam­ men mit ihrem Lebensgefährten Urlaub gemacht hat, und riecht ständig das Rasierwasser, das ihr ehemaliger Lebens­ gefährte zu benutzen pflegte. Sie bricht den Urlaub vorzeitig ab und fliegt zurück nach Deutschland, kommt sofort in die Klinik und nimmt nach einer Woche, und zwar exakt zum Zeitpunkt des Endes ihres regulären Urlaubs, ihre Berufstätig­ keit wieder auf. 6

25.5 · Eine typische Kasuistik

Beruflich ist sie bis dahin offenbar sehr erfolgreich. Die Firmen­leitung erwägt, ihr die Prokura zu erteilen. Schon im Vorfeld dieser Beförderung überlegt die Patientin, die Firma zu wechseln; dies setzt sie dann auch unmittelbar nach der Beförderung in die Tat um. Sie meldet sich in den folgenden 2 Jahren zweimal bei mir, um mir zu berichten, wie es ihr geht. Ihre ambulante Ein­ zeltherapie, die sie auf meinen Rat hin noch einmal wieder aufgenommen hatte, ist inzwischen endgültig beendet. Da sie sich unsicher ist, ob sie ganz ohne therapeutische Hilfe auskommen kann, vereinbart sie mit mir Gesprächstermine bei Bedarf. Sie kommt ca. etwa alle 4–6 Wochen zu einer   Therapiesitzung. Als sie diese Gespräche aufnimmt, ist sie bereits in einer neuen Firma, in der sie wieder sehr rasch aufsteigt. Sie wird in den Kreis der leitenden Angestellten mit eigenem Ressort und eigenem Etat aufgenommen. Sie ist die einzige Frau in dieser Position. Auf einer Urlaubsreise im Spätsommer nimmt sie eine   sexuelle Beziehung zu einem 21-jährigen Schweden auf. Der junge Mann trennt sich am Ende des Urlaubs von ihr, ohne dass die Beziehung geklärt ist. Sie kommt nach Hamburg   zurück, während ich im Urlaub bin. Sie hält es hier kaum aus, wird immer unruhiger, findet keinen Schlaf und wendet sich deshalb verabredungsgemäß an eine Ärztin der psychiatri­ schen Poliklinik, um sich beraten und medikamentös behan­ deln zu lassen. Drei Tage später fährt sie – gegen den Rat der Poliklinikärztin – mit dem Auto nach Schweden. Die Wieder­ begegnung mit der Urlaubsbekanntschaft ist eine große Ent­ täuschung. Sie reagiert darauf mit Derealisations- und Deper­ sonalisationssymptomen, wird suizidal. Sie ruft die Poliklinik­ ärztin von Schweden aus an und lässt sich auf deren Rat 2 Tage lang dort stationär psychiatrisch behandeln. Am Tag ihrer Entlassung fährt sie von Schweden mit dem Auto zurück direkt in die Klinik; hier wird sie aufgenommen und 4 Wochen lang stationär behandelt. Während dieses stationären Auf­ enthalts vereinbaren wir vom Zeitpunkt ihrer Entlassung an regelmäßige Therapiesitzungen. Aus dieser Zeit sind an äuße­ ren Ereignissen die Folgenden festzuhalten. Die Patientin schafft es, dass ihr Vater sie erstmals allein, d. h. ohne die Mutter, besucht. Die Besuche bei ihren Eltern strukturiert sie, z. B. legt sie den Termin ihrer Wiederabreise von vornherein fest und plant, was sie mit ihren Eltern unter­ nehmen will, z. B. einen Café-Besuch oder einen Ausflug mit ihrer Mutter. Sie setzt sich zunehmend mit ihrer Mutter als Person aus­ einander. Bei einem ihrer Besuche nimmt sie z. B. zum ersten Mal wahr, dass ihre Mutter, die 63 Jahre alt ist, sich wie eine 35-jährige Frau kleidet und auch so aussieht. Viel später setzt sie sich in ähnlicher Weise mit ihrem Vater auseinander. Sie hat zum ersten Mal in ihrem Leben Krach mit ihrem Vater, der ihr fassungslos vorhält: »Ich glaube, du bist gar nicht so wie ich, du bist wie deine Mutter.« Ihr wird schmerzlich bewusst, dass auch der Vater sie nicht als eigenständige Person, son­ 6

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dern als einen Teil von sich wahrgenommen hat. Sie entdeckt auch, wie eitel der Vater mit seinem Körper umgeht. Sie be­ richtet, dass er häufig nackt durch die Wohnung laufe. Sie habe auch erst jetzt registriert, wie viel Kraft sie aufbringen muss, um sich davor nicht zu ekeln. Sie entdeckt den Wunsch, eigene Kinder zu haben, auf sehr ungewöhnliche Weise: Sie hat ihren Golf verkauft und sich ein großes Auto (»Familienkutsche«) zugelegt, um dann festzustellen, dass sie überhaupt nicht weiß, warum sie das getan hat. Sie will sich von der Firma trennen. Diesen Plan bespricht sie ausführlich mit dem Gesprächstherapeuten (J.E.). Der ver­ sucht nicht, sie lösungsorientiert zu beraten, sondern sie nur in ihren Überlegungen zu verstehen. Zu verstehen gibt es, dass sie Angst hat, in ihrem Job »aufzugehen«: Sie müsse in ihrer Position mindestens 12 Stunden arbeiten, viel reisen   und von einem Termin zum anderen hetzen. Sie habe keine Zeit für sich, sei nicht sie selbst und fürchte, unter diesen   Lebensbedingungen auch keinen Partner zu finden. Sie kündigt, nachdem sie nach langem Suchen eine soge­ nannte Kommunität gefunden hat, die ihr zusagt. Diese Kom­ munität ist eine evangelische Gemeinschaft von Frauen, die sich für ein Jahr als Gäste in ein Kloster begeben, um dort in christlichem Sinn zusammenzuleben. Sie ist zu diesem Zeit­ punkt 35 Jahre alt. Bevor sie diesen Schritt tut, hat sie noch zwei Beziehungen zu männlichen Partnern. Die erste Bezie­ hung beendet sie nach 4 Wochen, die zweite, die sie unmittel­ bar vor ihrer Abreise in die Kommunität aufnimmt, führt noch einmal zu einer Krise. Sie findet keinen Schlaf mehr, fürchtet durchzudrehen. Auf Rat des Gesprächspsychotherapeuten hin verbringt sie eine Nacht in der Klinik; dies reicht aus, um sie wieder zu stabilisieren. Ihre letzte Therapiesitzung ist eine Woche vor ihrer Abreise. Sie vergewissert sich, dass ihr nach einem Jahr der Therapieplatz weiterhin sicher ist. Während ihres einjährigen Aufenthalts in der Kommuni­ tät kommt sie aus unterschiedlichen Gründen zweimal kurz zurück an ihren Wohnort. Sie verbindet diese Besuche mit einem Termin beim Gesprächspsychotherapeuten. Zwei The­ men stehen dabei im Vordergrund: ihre Religiosität und ihre Eltern. Sie möchte klären, wie weit ihre mehrmals aufgetre­ tenen Erfahrungen während der Frühbetstunde Ausdruck   von Verrücktsein oder religiöse Erfahrungen sind. Sie fühlt sich Gott nahe bzw. eins mit ihm. Bei der Besprechung dieser Erfahrungen wird ihr deutlich, dass sich diese Frage für sie nicht eindeutig beantworten lässt. Ihr wird aber auch deut­ lich, dass ihr die Realitätskontrolle während dieser Erfahrun­ gen nie ganz verloren geht. Insgesamt tut ihr der Aufenthalt in der Kommunität gut, auch was ihre Selbsteinschätzung   bezüglich ihrer psychischen Stabilität betrifft. Sie erlebt sich im Vergleich zu den anderen Teilnehmerinnen als stabiler bzw. »gesünder«. Am Ende der Zeit in der Kommunität hat   sie den Entschluss gefasst, sich zur Kinderpsychotherapeutin ausbilden zu lassen. Bevor sie mit ihrem Gesprächspsycho­ therapeuten über diesen Entschluss spricht, reist sie in ihre 6

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Kapitel 25 · Psychotherapie bei Borderline-Persönlichkeitsstörungen

Heimatstadt und spricht dort mit jener Therapeutin über   ihren neuen Berufswunsch, von der sie einmal als 12-Jährige im Zusammenhang mit einer psychogenen Gehstörung be­ handelt worden ist. Die Therapeutin bestärkt sie in ihrem Ent­ schluss. Die Patientin organisiert sich binnen kürzester Zeit eine Hospitation in einem Kinderkrankenhaus mit einer psy­cho­­ somatischen Abteilung. Sie gibt diese Hospitation nach knapp 3 Wochen auf: Sie hält die Aggressivität der Kinder nicht aus. (Es handelt sich um 12- bis 17-jährige psychosomatisch er­ krankte Kinder, darunter viele mit Essstörungen.) Ihr eigene Wut holt sie auf der längeren Rückfahrt vom Arbeitsplatz nach Hause im Auto ein: Sie habe sich noch nie in ihrem Leben so wütend und auf andere Autofahrer schimpfend erlebt. Bei der Reflexion ihres Handelns wird ihr deutlich, dass ihre Entscheidung, dieses Berufsziel aktiv anzustreben, zu früh war, offensichtlich getragen von der inneren Verpflich­ tung, darzustellen, dass ihr Aufenthalt in der Kommunität zu einem sichtbaren Ergebnis geführt hat. Sie intensiviert in der Folgezeit ihre Kontakte zu katholischen Einrichtungen und freundet sich mit einer Nonne an. Sie beschließt, in eine einer evangelischen Kommunität vergleichbare Einrichtung unter katholischer Leitung zu gehen. Dieser Entschluss ist vor   dem Hintergrund zu sehen, dass sie zwar wie ihre Mutter evangelisch ist, ihr Vater jedoch praktizierender Katholik.   Sie ist zu diesem Zeitpunkt 36 Jahre alt und seit eineinhalb Jahren praktisch symptomfrei. Kommentar Betrachtet man die Veränderungen der Borderline-spezifi­ schen Symptomatik seit Behandlungsaufnahme 9 Jahre vorher, so lässt sich zusammenfassend Folgendes festhalten: 4 Die Patientin stabilisierte sich zunächst im Leistungsbereich und schied aber später aus dem aktiven Erwerbsleben, wenn auch nicht aus akuten Krankheitsgründen, aus. 4 Ihr letzter Suizidversuch liegt 10 Jahre zurück. An die Stelle der Suizidversuche sind Suizidgedanken getreten, bei deren Auftreten sie professionelle Hilfe sucht. 4 Ihre Fressattacken sind nie wieder aufgetreten. 4 Psychotische Symptome traten im Zusammenhang mit Trennungen innerhalb der 9 Jahre zweimal kurz­fris­ tig auf. Seitdem enden Trennungen nicht mehr wie zwangsläufig in einer totalen Krise: Sie kann sich trennen. Früher wurde sie verlassen. 4 Ihre Beziehungen haben eine neue Qualität bekommen. Sie lebt nun nicht mehr in einer chaotischen Partnerschaft, ihre Beziehungen sind meist zwar nur kurz, aber nicht mehr so quälend und sie destabilisierend wie früher. 4 Sie entdeckt bei sich den Wunsch nach eigenen Kindern, geht damit aber nicht handelnd, sondern selbstkritisch um. (»Ich denke, wenn ich psychisch so weit bin, Mutter sein zu können, ist es biologisch zu spät.«) 6

4 Sie nimmt ihre Eltern zunehmend genauer, d. h. vollständiger und erstmals auch kritisch, wahr und gestaltet die Beziehung zu ihnen völlig neu. Der Behandlungsaufwand in den 9 Jahren bestand in der Teilnahme an einer ambulanten klienten-zentrierten Gruppenpsychotherapie (100 Sitzungen über ein gutes Jahr hinweg), einer tiefenpsychologisch orientierten Einzel­the­ rapie über etwas mehr als 2 Jahre bei einem niederge­las­ senen Psychotherapeuten und einer längerfristigen (psycho­therapeutischen) Begleitung durch den ehemali­ gen Gruppentherapeuten (Gesprächstherapeut), die eine zeitlang in eine reguläre Therapie überging. Krisen erforderten vier kurze stationäre Aufenthalte, die jeweils zu einer ausreichenden Stabilisierung führten. Der hier dargestellte Beobachtungszeitraum liegt bereits einige Jahre zurück. Die Patientin hat weiterhin Kontakt zum Gesprächspsychotherapeuten, bei dem sie sich zwei- bis viermal im Jahr meldet, und zwar nicht nur dann, wenn es ihr schlecht geht. Sie erfüllt seit Jahren nicht mehr die DIB-Kriterien einer Borderline-Persönlichkeits­ störung. Fünfzehn Jahre nach Behandlungsbeginn hat sie v. a. Probleme im berufli­chen Bereich, in dem sie früher so erfolgreich war. In ihren ursprünglichen Beruf wollte sie nicht wieder zurück. Sie hat verschiedene Alternativen mit wechselndem Erfolg ausprobiert. Sie lebt seit langem allein, d. h. auch ohne feste Part­nerschaft, aber nicht isoliert. Im Umgang mit bestimmten Lebensereignissen, v. a. mit Trennungen, hat sie es weiterhin schwerer als die meisten anderen Menschen. Entwicklung aus der Sicht der Patientin: Rückschau über mein Leben im Alter von 45 Jahren Das erste Gefühl, an das ich mich erinnern kann, hatte ich mit 18 Jahren: Ich hatte mein Elternhaus verlassen, um in Düssel­ dorf zu studieren und im Studentenwohnheim, in das ich dann eingezogen bin, hörte der Nachbar laute Musik und ich ärgerte mich darüber. Natürlich kann ich mich an mein Leben in den ersten 18 Lebensjahren erinnern – aber nicht daran, was ich fühlte oder ob ich überhaupt etwas fühlte. Ich bin jetzt 45 Jahre alt, und Bekannte sagen mir, ich sehe wie Mit­ te 30 aus, was ja sicher ein Kompliment ist. Aber ich verstehe, warum ich nicht altersadäquat aussehe. Ich war eine schüchterne und sehr häufig kranke Schüle­ rin. Mit 11 oder 12 Jahren war ich zum ersten Mal bei einem Psychotherapeuten: Ich konnte nicht gehen, was keine physi­ schen Ursachen hatte. Zu Beginn meines Studiums habe ich einen gleichalten sehr klugen Medizinstudenten geheiratet, d. h. er hat mich geheiratet, denn es war mit Sicherheit keine Entscheidung von meiner Seite – ich habe das gemacht, was er von mir erwartete. Richtig verliebt war ich dann mit 21 oder 22 Jahren, als ich   einen Kommilitonen kennen lernte, wegen dem ich meinen Mann verlassen habe. Meine Erinnerung setzt mit dieser Lie­ 6

25.5 · Eine typische Kasuistik

besgeschichte, die alles in allem mehr als 15 Jahre gedauert hat, ein. Seit dieser Zeit habe ich auch Tagebuchaufzeichnun­ gen. Natürlich gibt es auch Fotos aus meiner Kinder- und   Jugendzeit von mir, aber sie sind im Fotoalbum meiner Eltern, und es ist, als ob das nicht mein Leben ist. Nach einer ein paar Wochen dauernden Zeit intensiven Verliebtseins fingen die Probleme an, bzw. ich war überwäl­ tigt von den Problemen. Besonders in Erinnerung sind mir Fressanfälle, die mich zutiefst erschüttert hatten, weil ich mich ihnen so ausgeliefert fühlte. (Ich habe seit langem keine Essprobleme mehr.) Damit einhergehend kamen die ersten Suizidgedanken und verschiedene Suizidversuche. Ein erster Aufenthalt in einem psychiatrischen Krankenhaus folgte und eine daran anschließende psychoanalytische Behandlung. Auch diese Behandlung fällt in ein Erinnerungsloch. Ich er­ innere mich, dass die Kasse mir Hunderte Sitzungen bezahlte, aber außer, dass der Analytiker für mich ein Thema war, weil ich mich in ihn verliebt hatte, erinnere ich mich an keine ein­ zige Gesprächssequenz. Im Alter von 30 bin ich aus der Wohnung meines Freun­ des ausgezogen und in meine erste eigene Wohnung einge­ zogen. Diese Zeit erinnere ich als meine »Hochzeit« – ich hatte nach meinem Germanistikstudium Karriere als Texterin in   einer großen Werbeagentur gemacht, hatte sehr viel Geld, bin zum ersten Mal allein in den Urlaub gefahren und habe   es sehr genossen, selbstständig und unabhängig zu sein. In einem der nächsten Urlaube habe ich mich in einen sehr viel jüngeren Schweden verliebt. Ich konnte mich nicht von ihm trennen, obwohl es »aus« war und es mir klar war, dass es mit ihm in gar keiner Weise auch nur irgendwie ging. Ich wollte ihn noch einmal sehen und mich dann umbringen – so hatte ich es tatsächlich geplant. Von Schweden aus habe ich dann Kontakt mit dem psychiatrischen Krankenhaus auf­ genommen, bin nach Deutschland zurückgefahren, war für einige Wochen im Krankenhaus und habe dann Therapie   bei Herrn Eckert angefangen. Es ging mir prächtig in dieser Zeit und weil ich so ein Gefühl dafür bekommen hatte, was   leben heißen könnte, habe ich meine Stelle als Art Direktorin in der Werbeagentur gekündigt, um selbstständig zu arbei­ ten. Ich mache mir sehr große Vorwürfe, dass ich das getan habe, denn ich bin beruflich nie mehr auf einen grünen Zweig gekommen. Ich finde mein Leben sehr schwer und stehe fassungslos davor, dass ich mich in eine Situation hineinmanövriert habe, die ich eigentlich nicht ertragen kann: Ich habe keine festen Rahmen, weder beruflich noch privat. Wenn es mir gut geht, und es geht mir natürlich auch oft gut, denke ich, dass mein Leben sehr spannend und »bewegt« ist, wie Herr E. sagt. Ich habe in den letzten 10 oder 15 Jahren so viel gemacht und   erlebt, habe so viel ausprobiert. Erstaunlicherweise habe ich immer und immer wieder Chancen gehabt, weil ich eine aus­ gesprochene Begabung habe, Kontakte zu knüpfen und Men­ schen kennen zu lernen (ich kann die Kontakte dann leider nicht halten) und weil Menschen sehr offen auf mich zugehen. 6

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Aber wenn es dann darauf ankam, etwas wirklich zu wollen, zu etwas Ja zu sagen, bin ich gegangen, um einer nächsten Idee nachzulaufen. Das hat mich müde und hoffnungslos werden lassen, und ich fühle mich jetzt richtig alt. Ich habe gerade wieder eine Trennung hinter mir, und wie bei allen anderen Trennungen auch, habe ich wieder sehr viel   an Suizid gedacht und Suizid geplant. Etwas war aber dieses Mal daran neu: Während Suizidgedanken bislang auch im­ mer etwas Beruhigendes und Entlastendes hatten, habe ich dieses Mal erlebt, was es eigentlich heißt, sich selbst töten zu wollen. Mir ist die ganze Ungeheuerlichkeit dieses Ansinnens bewusst geworden. Mir ist, als ob ich dadurch, dass ich die Grausamkeit dieses meines lebenslangen Lösungsversuches gesehen habe, in das Leben hineinkatapultiert wurde. Das bietet möglicherweise Chancen. Versuch einer erneuten Bilanz zehn Jahre später Die Patientin der oben dargestellten Kasuistik, Frau B., hat zu mir (J.E.), ihrem ehemaligen Therapeuten, auch in den letzten 10 Jahren nach dem ersten Katamneseinterview losen Kontakt gehalten und mich über wichtige Pläne und Entschei­dungen in ihrem Leben informiert. Sie stimmte meiner Bitte nach einem erneuten Rückblick zunächst auch zu. Dieses Interview fand im Dezember 2005 statt. Zwischen diesem Interview und der Behandlungsaufnahme lagen nun ziemlich genau 25 Jahre. Ich hatte mir 8 Fragen zurechtgelegt, die an die Bilanz von vor 10 Jahren anknüpfen und ein Bild über Frau B.s weitere Entwicklung geben sollten. Diese Fragen habe ich zwar gestellt, aber sie waren der Situation nicht ange­ messen. Frau B. war zum Zeitpunkt des Interviews außerordentlich belastet, u. a. durch den Tod eines Elternteils. Die von mir vorbereiteten Fragen gingen an dem, womit sie damals akut innerlich befasst war, ziemlich vorbei – dennoch habe ich sie aus Zeitgründen gestellt. Rück­ blickend war dies nicht korrekt. Frau B. hat ihre kritische Sicht des Interviews in einem Brief, der mich 3 Tage nach unserem Gespräch erreichte, zum Ausdruck gebracht und ihre Zustimmung für eine Veröffentlichung des Interviews an dieser Stelle nicht gegeben. Kommentar Versuche ich, meinen Eindruck über die langfristige Entwicklung einer Patientin zu beschreiben, bei der vor 25 Jahren eine Borderline-Persönlichkeitsstörung diagnostiziert worden war, komme ich zu folgendem Resümee: Auch wenn die Kriterien einer Borderline-Persönlichkeitsstörung seit Jahren nicht mehr erfüllt werden und in be­stimmten Bereichen, wie der Wiederaufnahme der Erwerbs­tätigkeit, positive Entwicklungen zu verzeichnen sind, bleibt der Eindruck, dass Krisen und Belastungssituationen für diese ehemaligen Patienten sehr viel belastender sind als für die meisten anderen Menschen und dass zwischenmenschliche Beziehungen weiterhin mehr als ein Problem­feld und nicht als eine Ressource erlebt werden.

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Kapitel 25 · Psychotherapie bei Borderline-Persönlichkeitsstörungen

Fazit

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Die bereits aufgeworfene Frage, welcher BorderlinePatient würde denn von welchem der hier dargestellten Therapiekonzepte am ehesten profitieren, lässt sich anhand von bestimmten Patientenmerkmalen oder anderen Kriterien nicht beantworten. Wie wir dem allgemeinen Modell der Psychotherapie (AMP, 7 Abschn. 2.2) entnehmen können, spielen neben dem Verfahren ja auch noch die Person des Therapeuten und das Krankheitsmodell des Patienten eine wichtige Rolle beim Zustandekommen des Therapieerfolgs. Eine ältere Psychoanalytikerin mit mütterlichen Zügen ist möglicherweise für einen Patienten hilfreicher als eine DBT durch einen jungen männli­ chen Verhaltenstherapeuten. Wie komplex diese Zusammenhänge sind, zeigt auch die letzte Kasuistik. Die Patientin hat Erfahrun­ gen mit den unterschiedlichsten Therapiekonzepten (vgl. Anna Q. 2005) und Therapeuten gemacht. Sie hat in gewisser Weise von jeder dieser Behandlungen profitiert, auch wenn der Therapie­gewinn ein anderer

Empfohlene Literatur Kernberg OF, Dulz B, Sachsse U (Hrsg) (2000) Handbuch der BorderlineStörungen. Schattauer, Stuttgart (Das umfassende Standardwerk. Es gibt den internationalen Stand der Borderline-Konzepte und der -Forschung schulenübergreifend wieder.) Rohde-Dachser C (1995) Das Borderline-Syndrom, 5. Aufl. Huber, Bern (Das Buch gilt im deutschsprachigen Raum als eines der Standardwerke zur Borderline-Störung. Es stellt psychoanalytische Kon­ zepte – Struktur, Psychogenese, Therapie – der Borderline-Persönlichkeitsstörung sowie die vorliegenden Methoden zur Diagnostik dieser Störung dar.) Swildens H (1991) Prozeßorientierte Gesprächspsychotherapie. Einführung in eine differenzielle Anwendung des klientenzentrierten Ansatzes bei der Behandlung psychischer Störungen. GwG, Köln (Das Buch des niederländischen Psychiaters und Gesprächspsychotherapeuten widmet ein Kapitel der Borderline-Störung.)

war als der vom Therapeuten intendierte. So war es in einer Therapie für die Patientin ein außerordentlicher Fortschritt, die Behandlung abzubrechen, als sie merkte, dass sie den vom Therapeuten eingeschlagenen Weg nicht gehen wollte und der Therapeut das nicht mitbekommen hatte. Die Patientin verbuchte ihren Schritt als persönlichen Fortschritt und Therapiegewinn; der Therapeut sprach von Abbruch und Therapiemisserfolg. Bleibt für Therapeuten die Erkenntnis: BorderlinePatienten kann man selten mit nur einer einzigen Behandlung umfassend und dauerhaft helfen. In der Regel können wir ihnen eine Hilfe geben, die eine Zeit lang trägt, und manchmal besteht unsere Hilfe darin, dass wir einräumen müssen, ihnen nicht bzw. nicht ausreichend helfen zu können. Und es ist zu folgern, dass erst künftige Forschun­ gen zeigen werden, welche Therapiemethode für welchen Patienten günstig ist, und wie die unterschiedli­ chen Persönlichkeitsstörungen zu therapieren sind.

26 26 P  sychotherapeutischer Umgang mit suizidalen Patienten

C. Reimer

26.1

Was ist Suizidalität?  – 596

26.1.1 26.1.2

Modell des Verlust- oder Kränkungs­erlebnisses  – 597 Weitere Modellvorstellungen  – 598

26.2

Therapeutischer Prozess  – 599

26.2.1 26.2.2 26.2.3 26.2.4 26.2.5

Suizidrisiko  – 599 Suizidanamnese  – 599 Akute Krise  – 600 Chronische Suizidalität  – 603 Interventionsregeln  – 603

26.3

Typische Behandlungsprobleme  – 604

26.3.1 26.3.2 26.3.3 26.3.4 26.3.5

Gegenübertragung  – 604 Einstellungen von Therapeuten zu Suizidalität  – 605 Missglückte Interventionen  – 606 Fehler im Umgang mit Suizid­patienten  – 606 Schwierigkeiten aufseiten des Patienten  – 608



Empfohlene Literatur  – 609

596

Kapitel 26 · Psychotherapeutischer Umgang mit suizidalen Patienten

26.1

Was ist Suizidalität?

Definition Unter Suizidalität wird i. Allg. Suizidgefährdung verstanden. Diese kann akut oder chronisch sein und sich in einem Spektrum von eher flüchtigen, vagen evtl. auch nur einmaligen Suizidgedanken bis hin zu konkreten Suizidplänen bzw. -vorbereitungen äußern und schließlich auch zu Suizidhandlungen führen. Auch nach einem Suizidversuch ist eine weitere Suizidgefährdung nicht auszuschließen und muss stets exploriert werden, insbesondere in den ersten Wochen nach einem Suizidversuch!

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Zahlen zum Handlungbedarf Suizidalität ist kein seltenes Phänomen. Der Suizid rangiert in den meisten europäischen Ländern und in den USA unter den zehn häufigsten Todesursachen. In Deutschland gibt es jährlich etwa 10.000 registrierte Todesfälle durch Suizid. Hinzu kommt eine Dunkelziffer durch verdeckte Suizide (z. B. scheinbare Unfälle). Die Schätzungen des Verhältnisses von Suizid zu Suizidversuch sind mit vielen Ungenauigkeiten behaftet. Es scheint aber realistisch, von einem Verhältnis von mindestens 1:10 auszugehen. Frauen unternehmen gut doppelt so viele Versuche wie Männer, während Männer sich etwa doppelt so häufig erfolgreich suizidieren. Gar nicht abschätzbar ist die Anzahl von Menschen, die im Rahmen von Erkrankungen oder Krisen Suizidgedanken und -pläne haben, ohne dass eine suizidale Handlung daraus entsteht. In Untersuchungen an ein­ zelnen Gruppen der Normalbevölkerung (u. a. Paykel et al. 1974) haben nur 10 bis maximal 25% der Befragten Suizidgedanken im Laufe ihres bisherigen Lebens an­ gegeben. In einer eigenen Untersuchung (Reimer et al. 1986) an 116 Krankenhausärzten haben dagegen 50% der Befragten über Suizidgedanken in ihrem bisherigen Leben berichtet; zwei Drittel hielten eigenes suizidales Verhalten in Zukunft für möglich! ! In retrospektiven Untersuchungen (Ringel 1991) ließ sich nachweisen, dass 40–50% der Betroffenen innerhalb des letzten Monats vor dem vollzogenen Suizid (20–25% sogar nur eine Woche vor Ausführung des Entschlusses) einen Arzt aufgesucht hatten.

Ein Großteil der Patienten gelangt nach ihrem Suizidversuch in ärztliche, zumeist klinische Behandlung. Dies beinhaltet prinzipiell eine große therapeutische Chance, da die emotionale Abwehr des Suizidpatienten im Moment seiner suizidalen Krise schwächer als sonst ausgeprägt ist und dadurch der psychotherapeutische Zugang erheblich erleichtert sein kann.

Die Realität der ärztlichen Versorgung suizidaler Patienten muss dementgegen als unzureichend angesehen werden. Einerseits bleibt ein großer Teil depressiver Erkrankungen mit Suizidgefährdung in der ärztlichen Praxis unerkannt, bzw. es wird die kritische Verfassung des sich an den Arzt wendenden suizidalen Patienten oft nicht richtig erkannt. Andererseits werden viele Patienten nach einem Suizidversuch nach abgeschlossener physischer Behandlung (Entgiftung bzw. Wundversorgung) in ihre ursprüngliche Umgebung entlassen, ohne dass eine psychische Hilfestellung erfolgt ist bzw. eine Nachsorge eingeleitet wurde. Auf der Suche nach Gründen für die häufig unzu­ reichende Versorgung führen verschiedene Autoren u. a. auch emotionale Probleme von Ärzten im Umgang mit Suizidpatienten an. Die Mehrzahl der behandelnden Ärzte in diesen Untersuchungen verspürte bei der Betreuung von Suizidanten eine persönliche Überforderung und ließ Distanzierungswünsche erkennen. Der Umgang mit suizidalen Patienten ist auch für viele Psychotherapeuten ein Schreckgespenst. Es knüpfen sich vielfältige und ganz unterschiedliche Ängste daran, z. B. in der Behandlung solcher Patienten etwas falsch zu machen oder die Suizidalität falsch einzu­ schätzen, was zum Suizid führen könnte. ! Gerade im Umgang mit suizidalen Patienten herrscht vielfach ein emotionales Klima, das durch eine latente oder auch manifeste Ablehnung gegenüber dem Patienten gekennzeich- net ist.

Aus diesen Affekten resultiert nicht nur ein spezifisches Interaktionsklima zwischen Behandlern und Suizidpa­ tienten, sondern auch eine mangelhafte psychotherapeutische Versorgung dieser Patienten. Erschwerend kommt hinzu, dass viele Therapeuten nur ein geringes Wissen über die Möglichkeiten und Chancen einer psychotherapeutischen Krisenintervention bei Patienten nach Suizidversuch haben. Differenzialdiagnostik Das differenzialdiagnostische Spektrum von Suizidalität ist groß: Es reicht vom Auftreten suizidalen Erlebens und Verhaltens im Rahmen von verschiedenen Lebenskrisen über Belastungsreaktionen, Konfliktkonstella­ tionen, neurotische Erkrankungen, Persönlichkeitsstörungen bis hin zu Psychosen und hirnorganischen Erkrankungen. Die folgenden Ausführungen engen dieses Spektrum auf diejenigen Patienten ein, die sich üblicherweise in der Psychotherapieklientel finden lassen, nämlich auf Patienten mit 4 Belastungsreaktionen, 4 Konflikten, 4 neurotischen Störungen und 4 Persönlichkeitsstörungen.

26.1 · Was ist Suizidalität?

26.1.1

 odell des Verlust- oder Kränkungs­ M erlebnisses

Die Vorstellungen mancher Kollegen über die Dynamik, die zum Suizid oder zum Suizidversuch führen kann, beschränken sich darauf, dass Suizidgefährdete eine besondere Form von Aggressionsproblematik haben, die darin besteht, dass sie bei Konflikten aufgrund einer Aggressionshemmung die Tendenz zeigen, diese Aggression gegen sich selbst zu wenden, was sich in der Suizidhandlung manifestiere. Diese Auffassung stellt eine verkürzte Fassung der ursprünglichen psychoanalytischen Theorie zur Suizidalität dar, die v. a. von Freud (1917, S. 438) formuliert wurde: Kein Neurotiker verspürt Selbstmordabsichten, der solche nicht von einem Mordimpuls gegen andere auf sich zurückwendet.

Kurz skizziert und schematisch vereinfacht, wie in . Abb. 26.1 dargestellt, besagt diese Theorie Folgendes: Auf einen Objektverlust, der als Aggression erlebt wird (der Begriff Objektverlust wird sehr weit gefasst und meint nicht nur den tatsächlichen Verlust einer Beziehungsperson, sondern z. B. auch Trennungsdrohungen), reagiert ein aggressiv-gehemmter Mensch zunächst neben depressiven Gefühlen mit intensiven Hassge­ fühlen. Da das Objekt – also der kränkende Andere – aber als unverzichtbar erlebt wird, kann dieser Hass nicht offen geäußert werden. Diese Unmöglichkeit, die Aggression zu äußern, führt zu der bei Suizidpatienten immer wieder von vielen Autoren beschriebenen Wendung der Ag­gression gegen die eigene Person und als

. Abb. 26.1.  Selbstmordgefährdung und Aggressionsproblematik

597

ein Ausdruck dessen zum Selbstmord oder Selbstmordversuch. Einen theoretisch und v. a. auch behandlungstechnisch weiterführenden Aspekt zum Verständnis der suizidalen Psychodynamik hat Henseler (1974) erarbeitet, indem er die psychoanalytische Narzissmustheorie auf Suizidanten anwandte und damit die oft schwierige Therapie suizidaler Patienten wesentlich erleichtert hat. In Anlehnung an diese Theorie lässt sich eine Reihe von Patienten nach Suizidversuch besser verstehen und konsequenterweise dann auch empathischer behandeln. In . Abb. 26.2 ist der Zusammenhang zwischen Narzissmus und Suizidalität vereinfacht dargestellt. ! Narzisstisch gestörte Menschen haben ausge­ prägte Selbstwertprobleme und ein entsprechend labiles narzisstisches Gleichgewicht, das durch Kränkungen besonders leicht dekompensiert. Abwehrversuche der Kränkung können durch Verdrängung und Verleugnung statt- finden.

Wenn diese Abwehrmaßnahmen sich aber als unzureichend erweisen, kommt es zu einer Dekompensation des labilen narzisstischen Gleichgewichts und damit häufig zu Suizidhandlungen, die psychodynamisch als starker

. Abb. 26.2.  Selbstmordgefährdung und Selbtwertproblematik

26

598

Kapitel 26 · Psychotherapeutischer Umgang mit suizidalen Patienten

Regressionswunsch nach einem harmonischen Primär­ zustand gesehen werden können. Damit ist ein Zustand von Ruhe, Wärme und Geborgenheit gemeint, der sich häufig in den Todesfantasien der Suizidanten findet und einer frühkindlichen Entwicklungsstufe entspricht, in der der Säugling in einer symbiotischen Einheit mit der Mutter diese noch nicht als ein von ihm getrenntes Objekt wahrnimmt – ein Zustand, der mit Sicherheit, Spannungsfreiheit, Geborgenheit und ähnlichen Ge­ fühlen verbunden zu sein scheint. ! Bei dem Verständnis von Suizidalität kommt der Beachtung der Psychodynamik der Kränkung eine ganz besondere Bedeutung zu.

26

Aus dem beschriebenen labilen Selbstwertgefühl vieler Suizidpatienten folgt eine starke Verunsicherbarkeit. Diese extreme Verletzlichkeit macht besonders anfällig für Kränkungen. Häufig stellen Trennungen oder Trennungsdrohungen innerhalb von Partnerschaften eine solche Kränkung dar. Viele Suizidversuche ereignen sich dann folgerichtig im Kontext entsprechender Trennungserlebnisse. Die unbewusste Partnerwahl narzisstisch labiler Menschen bezieht sich häufig auf einen Partner, der ihnen die Stabilität geben soll, die sie selbst nicht haben. Versagt der Partner in dieser Funktion, indem er z. B. sein Gegenüber kränkt bzw. ihm mit Trennung droht oder auch nur mit ihm streitet, kommt es zur Dekompensation des sehr labilen narzisstischen Gleichgewichts und im Gefolge dieser Verunsicherung sehr leicht zu Regressionsphänomenen, wie es Suizidhandlungen auch sein können. ? Welche Konsequenzen haben diese Theoriebildungen für die Therapie bzw. den tiefenpsychologisch fundierten Umgang mit suizidgefährdeten Patienten?

Der Therapeut sollte davon ausgehen, dass bei vielen Suizidgefährdeten ein Zusammenhang zwischen einer Kränkungssituation und der Suizidgefährdung besteht. Dies gilt weniger oder gar nicht für suizidale Patienten mit Psychosen unterschiedlicher Ätiologie, dafür umso mehr für Patienten mit Konfliktreaktionen, diversen Belastungsreaktionen und Neurosen, bei denen der Suizidversuch dokumentiert, dass der Betreffende zumindest momentan seine Kränkungskrise mit eigenen Mitteln nicht mehr bewältigen kann (appellative Funktion suizidaler Handlungen). Zur Exploration der Kränkung ist zu beachten, dass zwar kürzlich bzw. in engem zeitlichen Zusammenhang mit dem Suizidversuch erfolgte Kränkungen innerhalb von Partnerschaften sehr häufig sind, dass es aber auch andere, nicht selten chronische Kränkungssituationen gibt, die Suizidhandlungen auslösen können. Dazu gehören u. a.:

4 Einsamkeit (ein sehr quälendes und oft nur unge­ nügend oder gar nicht exploriertes psychosoziales Symptom), 4 schwer zu bewältigende Lebenskränkungen, wie z. B. chronische Krankheit im Alter, 4 für manche Betroffenen schon das Älterwerden überhaupt, 4 Scheitern von Idealen bzw. Lebenszielvorstellungen hinsichtlich Partnerschaft, Ansehen im Beruf sowie anderen Bereichen von Selbsterfahrung und -verwirklichung. 4 Für manche Menschen ist auch schon deren Äußeres eine kontinuierliche, unversöhnliche Quelle chroni­ scher Enttäuschung und Kränkbarkeit. Der Therapeut, der sich auf die behutsame Exploration kränkender Lebensumstände im Gespräch mit suizidalen Patienten einlassen kann, wird vermutlich die Er­ fahrung machen, wie erleichtert diese Patienten sein können, wenn man diesen Zusammenhang vermutet und offen anspricht. 26.1.2

Weitere Modellvorstellungen

Neben diesen aus der Psychoanalyse abgeleiteten Modell­ vorstellungen über psychodynamische Hintergründe von Suizidalität gibt es Modelle, die einen eher phänomenologisch-deskriptiven Wert haben und auf ihre jeweilige Weise die innere Verfassung suizidaler Menschen beschreiben. Feuerlein (1971) sah in jeder Suizidhandlung die folgenden drei Tendenzen vereint: 4 Autoaggression, 4 Appell und 4 Zäsur. (Hiermit ist eine Art innerer Abstand bzw. »Verschnaufpause« gemeint.) Ringel (1953, 1961) sieht im Suizid den »Abschluss einer krankhaften psychischen Entwicklung«. Der später suizidgefährdete Mensch hat in seiner Kindheit eine »Broken-home-Situation« erlebt. Seine späteren Erfahrungen von Enttäuschung, Entmutigung, Kränkung, Kontaktstörung und Misserfolg verstärken die aus der Kindheit resultierende »Ich-Verunsicherung«. Zur Bewältigung der »Ich-Verunsicherungen« reagiert der Suizidgefährdete mit Anklammerung an Bezugspersonen, rigiden sowie subjektiven Idealbildungen und schließlich mit einengenden, regressiven Verhaltensweisen. Mit einer passiv-resignativen Lebenseinstellung hält er sich an starren Wahrnehmungs- und Verhaltensmustern fest. Er macht permanent die Erfahrung, allein gelassen und nicht verstanden zu werden. Er beginnt, sich selbst schuldig zu sprechen und wendet die Aggression, die ursprünglich den Bezugspersonen galt, gegen sich. Bei

599

26.2 · Therapeutischer Prozess

weiteren Kränkungen und Enttäuschungen verstärkt sich der Zustand der Einengung – ein regressiver Zustand, in dem die dynamischen und situativen Entfaltungsmöglichkeiten eingeschränkt sind und sich der Suizidale unwert fühlt. Er zieht sich ganz in sich selbst zurück und gibt sich Todesfantasien hin. So kann er sich die eigene Beerdigung und die Reaktion der Umwelt in der Fantasie ausmalen. Ringel (1953) beschreibt diesen Zustand als prä­ suizidales Syndrom. Es besteht unabhängig von der Psychopathologie oder einer somatischen Grundkrankheit und wird mit der folgender Trias beschrieben: 4 Einengung, 4 Suizidfantasien und 4 Aggressionsumkehr.

von Menschen mit narzisstischen Störungen – klas­ sischer Auslöser ist eine Trennungssituation vom Partner – oder auch von alten und vereinsamten Menschen auf der einen bzw. Kindern und Jugendlichen auf der anderen Seite. Auch Patienten, die schon einmal einen Suizidversuch gemacht haben, sind häufig weiterhin gefährdet. Über das erhöhte Suizid­ risiko von Ärzten und insbesondere von Ärztinnen gibt es inzwischen genügend wissenschaftlich gesi­ cherte Aussagen, sodass diese als Risikogruppe gelten müssen.

26.2

Wenn ein Therapeut einen suizidalen Patienten zur Behandlung annimmt, oder wenn ein Patient im Verlauf einer Psychotherapie suizidal wird, ist der psychodynamische Kontext zu beachten, in dem die momentane Suizidalität zu verstehen und zu bearbeiten ist. Daneben muss der Psychotherapeut die Suizidalität eines Patien­ ten evtl. auch zu mehreren Zeitpunkten einschätzen können, denn durch eine falsche Einschätzung kann das Risiko im Umgang mit suizidalen Patienten eindeutig steigen.

Dies unterbleibt häufig aus offenbar verschiedenen Hemmungen heraus. So meinen manchmal Fachkollegen, dass man Suizidalität nicht offen ansprechen solle, um keine »schlafenden Hunde« zu wecken. Diese Vermutung ist falsch und kann zu einem schwerwiegenden Fehler werden. Die Erfahrung zeigt zudem, dass Patien­ ten, die sich schon lange mit Suizidgedanken herumquälen, häufig sehr erleichtert sind, wenn sie endlich einmal mit einem Menschen darüber sprechen können. Abgesehen davon schafft das Gespräch darüber Bindung, und Bindung wirkt prinzipiell antisuizidal (Durkheim 1973).

26.2.1

26.2.2

Therapeutischer Prozess

Suizidrisiko

Zur Einschätzung von Suizidalität gehört zunächst ein Basiswissen über Suizidgefährdung. Zu diesem Basiswissen gehört auch die Kenntnis der Risikogruppen (7 Übersicht). Suizidgefährdete Risikogruppen 5 5 5 5 5 5

Süchtige Psychisch Kranke Alte und Vereinsamte Suizidversucher Kinder und Jugendliche Helfer: besonders Ärzte

Das höchste Suizidrisiko haben offensichtlich Süchtige, dann andere psychisch kranke Patienten und zwar besonders Depressive aller Arten, aber auch Schizophrene. Diese Gruppen sind besonders bezüglich eines vollendeten Suizids gefährdet. Suizidversuche werden dagegen häufig auch von Patienten anderer Risikogruppen unternommen, z. B.

! Das Wissen um die Risikogruppen muss dazu führen, dass der Therapeut sich grundsätzlich angewöhnt, Menschen, die entsprechenden Gruppen zuzuordnen sind, auch nach Suizidali- tät zu fragen.

Suizidanamnese

Eine differenzierte Suizidanamnese ist also bei all diesen Patienten notwendig und schon deswegen hilfreich, weil sie Aufschluss darüber geben kann, an welchen Krisenpunkten – und häufig handelt es sich ja um ähnliche oder gleiche Anlässe – der Patient dazu neigt, suizidal zu werden. Kennt man diese kritischen Situationen, erleichtert dies den Einstieg in die Krisenintervention und auch in die dann folgende Psychotherapie erheblich. Häufig treten Krisenpunkte nach Kränkungen bzw. bei ausgeprägten Selbstwertproblemen unterschiedlichster Genese auf. Tipp Sprechen Sie mögliche Suizidalität nicht nur bei den Patienten an, die schon wegen eines Suizidversu­ ches gekommen sind, sondern betrachten Sie diesen Punkt generell als Bestandteil der z. B. tiefenpsychologischen Anamneseerhebung.

26

600

Kapitel 26 · Psychotherapeutischer Umgang mit suizidalen Patienten

Suizidgefährdung wird von Patienten auch unbewusst bzw. maskiert angeboten, z. B. über verschiedene Somatisierungen, die z. B. den Charakter einer larvierten Depression haben können. Auch hier sollte man in jedem Fall u. a. nach den wichtigsten Sozialbeziehungen des Patienten fragen, nach seiner Lebenszufriedenheit und nach dem Sinn, den er in seiner Existenz sieht. Nicht selten kommt man hier auf eine depressive Grundstörung und verbunden damit auf Suizidalität. Dies alles muss aber aktiv exploriert werden! Therapeuten haben damit manchmal große Probleme, vergleichbar etwa der Scheu vor dem Ansprechen von Sexualität. Tipps

26

Stellen Sie suizidalen Patienten zu den folgenden Aspekten die entsprechenden Fragen: 4 Suizidalität: »Haben Sie schon daran gedacht, sich das Leben zu nehmen?« 4 Vorbereitung: »Wie würden Sie es tun?« (Je kon­ kreter die Vorstellung, desto größer das Risiko!) 4 Suizidgedanken: »Denken Sie bewusst daran oder drängen sich derartige Gedanken, auch wenn Sie es nicht wollen, auf?« (Sich passiv aufdrängende Gedanken sind gefährlicher!) 4 Ankündigung: »Haben Sie schon mit jemandem über Ihre Absichten gesprochen?« (Ankündigungen immer ernst nehmen!) 4 Einengung: »Haben sich Ihre Interessen, Kontakte zu anderen etc. gegenüber früher reduziert?«

26.2.3

Akute Krise

Nach Ettlinger (1975) erzielen therapeutische Maßnahmen in der Nachbetreuung von Suizidanten keine eindeutigen Erfolge. Dies soll natürlich nicht zur therapeutischen Resignation gegenüber diesen Patienten führen. Es gibt auch Hinweise dafür, dass eine strukturierte Kurzpsychotherapie unmittelbar nach dem Suizidversuch mehr Effekte, z. B. bezüglich einer Verbesserung der Compliance und der Motivation zur nachfolgenden Psychotherapie, erzielt als eine übliche Routinebehandlung (Reimer u. Arentewicz 1993). Der potenzielle Therapeut sollte sich v. a. über folgende Punkte aufseiten des Patienten Klarheit ver­schaffen: 4 Akuität der momentanen Suizidalität oder ihre Chronifizierung, 4 allgemeine Fähigkeiten des Patienten zur Psycho­ therapie und 4 Motivation bzw. Abwehrhaltung bezüglich einer Psychotherapie.

Ein Patient in einer akuten Krise wird andere thera­peu­ tische Strategien benötigen als ein Patient mit chroni­ scher Suizidalität. ! In einer akuten suizidalen Krise ist v. a. die Krisenintervention angezeigt, die sich am Hier und Jetzt der Lebenssituation des Patienten orientiert, um ihn von der unmittelbaren Krise zu distanzieren und nach Lösungsmöglichkeiten zu suchen.

Für dieses therapeutische Prozedere gelten die allge­ meinen Regeln der Krisenintervention bzw. Notfallpsychotherapie (7 Kap. 31). Je nach dem Ausmaß der sui­zi­ dalen Einengung oder Gefährdung wird eine solche Krisenintervention auf mehr oder weniger freiwilliger Basis erfolgen müssen. Selbst wenn sich die Therapeut-PatientBeziehung durch eine notwendig werdende Zwangs­ einweisung vorübergehend verschlechtert, ist dies zur Abwendung der Gefahr für den Patienten ge­legentlich indiziert. Im Nachhinein sind viele Suizid­patienten froh und erleichtert darüber, dass sie gerettet und aus der suizidalen Krise hinausbegleitet worden sind. Sieht man die therapeutischen Empfehlungen zum Vorgehen bei der Krisenintervention mit Patienten bei Suizidversuchen durch, so fällt auf, dass eine Fülle verschiedener Anweisungen gegeben wird, die häufig mehr den Charakter von Ratschlägen als den von Konzepten haben. Diese therapeutisch eher verschwommenen Vorstellungen sind ein Charakteristikum der Literatur über Krisenintervention bei Suizidpatienten. Es ist auffällig, dass sich viele entsprechende Publikationen in der Darstellung technisch-organisatorischer Details zur Krisenintervention erschöpfen. Dieses veranlasste Henseler (1981a, S. 136) zu der zutreffenden Bemerkung: Alle reden von Krisenintervention, vom Wie aber nicht.

? Welche konkreten Interventionsmöglichkeiten hat der Therapeut?

In Kenntnis dieses therapeutischen Dilemmas und als ein Resultat meiner eigenen Erfahrungen aus Supervisionen mit Kollegen, die suizidale Patienten behandeln, werden im Folgenden gezieltere psychotherapeutische Interventionsmöglichkeiten bei Suizidpatienten innerhalb der akuten suizidalen Krise dargestellt. Dieses kann besonders für diejenigen Therapeuten hilfreich sein, die in einem institutionellen Rahmen arbeiten und innerhalb dieses Rahmens entsprechende Patienten behandeln. Die Ausführungen beziehen sich auf Patienten mit psychodynamischen Grundstörungen, wie z. B. Neurosen (insbesondere solche mit neurotischen Depressionen), aber auch auf Patienten mit Persönlichkeitsstörungen, mit psychogenen Reaktionen im Sinne von akuten Belastungsreaktionen und Anpassungsstörungen (besonders depressiven Reaktionen).

26.2 · Therapeutischer Prozess

Kurzpsychotherapie nach Suizidversuch Da die meisten Suizidpatienten in der Regel ein Kränkungs- oder Verlusterlebnis hinter sich haben, das schließlich auch zur suizidalen Handlung geführt hat, kann der Schwerpunkt bei dem inhaltlichen psychotherapeutischen Vorgehen auf die folgenden drei Phasen (Reimer u. Arentewicz 1993) gelegt werden: 4 Trauer/Verzweiflung, 4 Protest/Wut und 4 Distanzierung/Neuorientierung. Nach der Erhebung der Anamnese sollte zu Beginn der Intervention besonderer Wert auf die emotionalen Qualitäten Trauer und Verzweiflung gelegt werden, die selektiv herausgegriffen und vorsichtig provoziert werden können. In der Mittelphase der Therapie geht es überwiegend um die Artikulation und die Bearbeitung von aggressiven bzw. wütenden Affekten und Protest, z. B. gegen den Verursacher der Kränkung. Erst nach dem Abschluss dieser Phase tritt bei den Patienten erwartungsgemäß eine gewisse emotionale Distanzierung gegenüber dem auslösenden Konflikt ein, sodass nun eine eher kognitiv betonte Neuorientierung begonnen werden kann. Dabei geht es u. a. darum, wie der Patient in späteren Krisen Signale frühzeitiger wahrnehmen und entsprechend auch eher Hilfe aufsuchen kann, ohne erneut zu dekompensieren. ! Da viele suizidale Patienten nur unmittelbar um ihre akute Krise herum relativ gut psychotherapeutisch erreichbar sind, müssen die drei zen­tra­ len Phasen in einem Zeitraum von 3–5 Tagen bearbeitet werden.

Dies kommt natürlich einer erheblichen zeitlichen Be­ lastung gleich. Eine Alternative bietet sich aber hierfür nicht an, wenn man die spezifischen Abwehrvorgänge in Suizidanten berücksichtigt. Es konnte gezeigt werden (Reimer u. Arentewicz 1993), dass eine so strukturierte Kurzpsychotherapie mit den geschilderten drei zentralen Bereichen von Emotion und Verhalten zumindest bezüglich der Compliance-Verbesserung des Suizidpa­ tienten deutlich positive Effekte gebracht hat. Der bis­ herige Pessimismus in Bezug auf die beklagte geringe Motivation der Patienten, nach Suizidversuch weiter Therapie in Anspruch zu nehmen, kann nach diesen Ergebnissen nicht bestätigt werden. Psychoanalytisch orientierte Krisenintervention Henseler (1981a) hat ein sehr dezidiertes Konzept zur Krisenintervention bei Suizidpatienten vor dem Hintergrund einer psychoanalytischen Theoriebildung vorgelegt. Er kritisiert die von bestimmten Laienorganisationen, wie z. B. den Samaritans, vertretene Meinung, Mitarbeiter nicht theoretisch zu schulen, um den sponta­ nen Prozess des »befriending« nicht zu stören. Henseler

601

vertritt die Meinung, dass ohne Theorie bzw. Konzeptbildung eine Arbeit mit Suizidpatienten nicht erfolgen sollte und weist noch einmal auf Gaupp (1905) hin, der auf die Unterscheidung zwischen den bewusst ange­ gebenen Suizidmotiven und den eigentlichen Ursachen aufmerksam gemacht hatte. Auch Henseler (1981a, S. 138) fand in seiner Arbeit mit Suizidpatienten immer wieder bestätigt, »dass die bewusste Konfliktsituation in aller Regel einen Anlass darstellt, an dem sich eine längst vorhandene, aber unbewusste Konfliktthematik neu entzündet«. Diese unbewusste Grundproblematik gelte es nun zu erschließen, wenn die suizidale Krise verständlich werden solle. Henseler schlägt die im Folgenden aufgeführten therapeutischen Schritte vor, die sich in der psychoanalytisch orientierten Psychotherapie mit Suizidpatienten bewährt haben: 4 Suche nach dem Anlass, 4 Suche nach dem Hauptgrund und 4 Suche nach dem gemeinsamen Nenner. ! Hierbei handelt es sich keineswegs um länger­ fristige Therapien, sondern um psychotherapeutische Kriseninterventionen von meist nur wenigen Sitzungen, die auch von einem klinisch oder ambulant tätigen Psychotherapeuten durchgeführt werden können. Suche nach dem kränkenden Anlass. Der Psychotherapeut würde zunächst versuchen, einen Anlass zu finden, der zur Kränkung des suizidalen Patienten geführt hat. Die Suche nach solchen Anlässen kann schwierig sein, weil häufig verschiedene Erklärungsmöglichkeiten angegeben werden. So kann es vorkommen, dass Suizid­ patienten den eigentlichen Anlass bewusst oder unbewusst verschweigen, und dass dies bereits Ausdruck ­einer einsetzenden Abwehr gegenüber der Kränkung ist. Nicht selten liegt dann also eine Vielzahl von Erklärungen über die Bedingungen bzw. Gründe des Suizidversuches vor. Suche nach dem Hauptgrund. Die mitunter nicht ganz

einfache Aufgabe des Psychotherapeuten würde dann darin bestehen, die angegebenen Faktoren bzw. Gründe zu gewichten und zu überlegen, ob es ein Hauptproblem geben könnte, hinter dem die anderen Faktoren nebensächlich würden und das für die Entstehung der akuten Suizidalität maßgeblich sei.

Suche nach dem gemeinsamen Nenner. Schließlich

muss überlegt werden, ob es zwischen dem kränkenden Anlass bzw. dem Hauptgrund und anderen unbewussten, z. B. aus der Lebensgeschichte des Patienten herkommenden Gründen einen gemeinsamen Nenner geben könnte, der für die psychotherapeutische Krisenintervention hilfreich ist.

26

602

Kapitel 26 · Psychotherapeutischer Umgang mit suizidalen Patienten

Fallbeispiel Eine 43-jährige Frau wird nach einem Suizidversuch mit Psychopharmaka von der internistischen Intensivstation in die psychiatrische Klinik verlegt. Der Ehemann hat zuvor telefonisch mitgeteilt, seine Frau sei »neurotisch deformiert«.

26

Suche nach dem kränkenden Anlass. Im Erstgespräch sehe ich eine um ihre Fassung sehr bemühte Patientin, die auf meine erste Frage nach den Gründen Probleme mit ihren Kindern angibt: Ihre 16-jährige Tochter sei, wie die ganze Familie ihres Mannes, laut und aggressiv und habe sie enttäuscht, weil sie trotz vorheriger Versprechungen nicht mit ihr in das städtische Tierheim gehen wollte, um Katzen an­ zusehen. Sie selbst würde Wut immer schlucken und habe daraufhin Cognac getrunken. Danach sei es ihr zunächst besser gegangen, bis der 13-jährige Sohn aus der Schule gekommen, dem sie von ihrem Ärger und anderen Tagesereignissen berichten wolle, der sie aber ebenfalls abgewiesen habe, indem er kommentarlos den Fernseher anstellte. Da sei es bei ihr ausgerastet, sie habe Wut auf alle und alles bekommen und dann unter weiterem Cognactrinken versucht, sich durch Wäschezusammenlegen zu beruhigen. Bei dieser Tätigkeit findet sie die von ihr offenbar verlegte Packung mit Psychopharmaka und nimmt dann in einem Gefühl von Traurigkeit und Wut nach und nach eine Reihe von Kapseln, bis sie von ihrem Sohn dabei überrascht und schließlich in die Klinik eingeliefert wird. Suche nach dem Hauptgrund. Interpretiert man die beschriebenen Ereignisse nach der Aggressionsumkehrhypo­ these, würde man folgern können, dass die Kränkungen durch die Abweisung ihrer Tochter und das Verhalten ihres Sohnes zu Gefühlen von Enttäuschung und v. a. Wut geführt haben, die die Patientin bei der von ihr beschriebenen Aggres­ sionshemmung nun im Suizidversuch gegen sich wenden muss. Folgt man den therapeutischen Konsequenzen, die die Vertreter der Aggressionshypothese anbieten, wäre es nun richtig gewesen, der Patientin den Vorgang ihrer Aggressions­ umkehr bewusst vor Augen zu führen und gemeinsam mit ihr zu überlegen, wie sie in Zukunft ihre berechtigte Wut in weniger selbstschädigender Weise äußern kann. Diese kurzschlüssige Technik verkennt aber, dass die vom Patienten angegebenen bewussten Motive und Affekte oft bereits Ausdruck einer erfolgten Abwehr sind, sodass nach dem Hauptgrund zu suchen ist, der gelegentlich im beiläufig erwähnten Detail zu finden ist. Ich habe den Wunsch der Patientin genannt, im Tierheimnach Katzen Ausschau zu halten. Mir ist das aufgefallen, ohne dass ich es zunächst irgendwie hätte verstehen können, und so frage ich hier nach. Die Patientin antwortet mir betont forsch, Katzen seien halt ihre Lieblingstiere, die seien nicht zu dressieren und sehr selbstständig. Parallel zu diesen Worten bekommt die Patientin Tränen in die Augen; 6

dies legt mir die Frage nahe, ob sie denn wohl selbst eine Katze zu Hause habe. Daraufhin fängt sie heftig an zu weinen und erzählt dann, dass sie ihre Katze mehrere Tage lang vermisst habe, und dass diese schließlich von einer Nachbarin vor deren Garage tot aufgefunden worden sei. Die Nachbarin hat sich auf eine entsprechende Vermisstenanzeige gemeldet, die unsere Patientin in die Zeitung gesetzt hat. Der Sohn der Nachbarin, so sei ihr gesagt worden, habe die Katze dann im Garten unter einer Birke vergraben. Was sich daraufhin abspielt, erscheint mir sehr ungewöhnlich: Die Patientin nimmt nämlich einen Spaten und gräbt über eine Stunde lang im Garten der Nachbarin nach ihrer toten Katze. Sie ist dabei sehr verzweifelt und wühlt auch teilweise mit den Händen den Boden auf, findet aber die Katze nicht. Als ich sie frage, warum ihr denn wohl diese intensive Suche so wichtig gewesen ist, fängt sie wieder an zu weinen und meint, sie habe die Katze zum Tierarzt bringen wollen, um Gewissheit über die Todesur­ sache zu erhalten. Wenige Stunden nach Abbruch dieser Suchaktion macht die Patientin dann ihren Suizidversuch, nachdem die vorher beschriebenen Kränkungen hinzu­ gekommen sind und sie alkoholisiert ist. Für mich steht damit der Hauptgrund fest, und ihre affektiven Reaktionen be­stärken mich auch darin: Der Tod der Katze muss in der Patientin etwas Gravierendes ausgelöst haben. Ihre intensive Suche nach ihr ist mir ebenso aufgefallen wie ihre Verzweiflung darüber, dass sie sie nicht finden und mit eigenen Augen Gewissheit von ihrem Tod erhalten konnte. Suche nach dem gemeinsamen Nenner. Ich überlege nun, ob in der Biografie der Patientin evtl. ein Schlüssel zum Verständnis dieses Verhaltens gefunden werden kann, und suche nach dem gemeinsamen Nenner, d. h. nach einer möglichen Verbindung zwischen dem kränkenden Anlass bzw. dem er­arbeiteten Hauptgrund und anderen, der Pa­tien­ tin evtl. unbewussten Gründen. Dabei kommt Folgendes heraus: Die Patientin ist als einziges Kind eines Arztes aufgewachsen. Ihren Vater hat sie lange sehr geliebt und idealisiert, obwohl er real eher autoritär und sehr verbietend gewesen sei. Die Mutter wird von ihm wie eine Haushälterin behandelt und erscheint unserer Patientin unbedeutend und schwach. In diesem ödipalen Familienklima ist es dazu gekommen, dass die Patientin im Dorf die Legende aufstellt, ihre leibliche Mutter sei am Kindbettfieber gestorben; dies sei auch lange geglaubt worden. Am Ende der Pubertät der Patientin bekommt der Vater eine Trigeminusneuralgie und wird allmählich süchtig, ist zuletzt morphiumabhängig. Einmal habe sie ihn kalt und ohne Herzschlag im Bett vor­ gefunden, daraufhin eine Herzmassage gemacht und ihn mit kaltem Wasser übergossen. Als der Vater dann wieder zu sich gekommen sei, habe er sich bei ihr wegen der selbstver6

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26.2 · Therapeutischer Prozess

schuldeten Überdosis entschuldigt. Daraufhin versteckt sie alle ihr zugänglichen Medikamente, die von ihm benutzt werden. Wenige Tage später kommt der Vater nicht nach Hause und bleibt eine Woche lang vermisst, ähnlich wie später die Katze der Patientin, bis er schließlich am Strand gefunden wird, Morphiumampulle und Kanüle neben sich, offensichtlich ein Suizid. Die genaue Todesursache bleibt ihr aber un­klar; sie will ihren toten Vater auch nicht mehr sehen. Auf meine Frage, wie sie denn seinen Tod erlebt und verar­ beitet habe, antwortet die Patientin, sie habe es als angenehm empfunden, dass er weg war. Mir fällt diese Verleugnung sehr auf; dazu passt auch, dass sie nicht getrauert hat und es in den folgenden Jahren bis zu ihrem jetzigen Lebensalter immer vermieden hat, zum Friedhof zu gehen, um sein Grab zu besuchen. Allerdings hat sie seit seinem Tod in regelmäßi­gen Abständen einen immer wiederkehrenden Traum, dessen wesentlicher Inhalt ist, dass sie den Vater wiederfindet und er ganz heruntergekommen ist – ein »Tippelbruder«, wie sie sagt, der sich versteckt gehalten habe. Bei dem Wort »versteckt« stockt die Patientin und meint: »Das ist ja wie bei meiner Katze, die auch nicht wieder aufgetaucht ist.« Der Traum endet dann immer mit der Angst, der Vater könne wieder Morphium nehmen und dann wirklich sterben. Für mich und dann auch für die Patientin wird deutlich, welches der gemeinsame Nenner ist: Der Tod des Vaters als des wesentlich geliebten Menschen in ihrer Kindheit und Jugend ist von der Patientin unbewusst verleugnet worden. Dementsprechend hat sie keine Trauerarbeit leisten können, wie sich auch an immer wiederkehrenden Träumen zeigen lässt. Als nun ihre geliebte Katze vermisst wird, fühlt sie sich unbewusst an die Ereignisse um den Tod des Vaters erinnert, den sie ebensowenig tot gesehen hat wie die Katze. Die fieber­ hafte Suche nach diesem Tier zeigt mir, wie wenig die Patientin den Tod ihres Vaters gefühlsmäßig wirklich realisiert hat. Diese möglichen Zusammenhänge sind mit der Patientin sehr gut zu besprechen und bringen ihr nach einer kurzen Phase tiefer Traurigkeit deutliche Erleichterung. Zehn Tage nach der Aufnahme kann die Patientin wieder entlassen werden.

Die Suche nach den unbewussten Gründen von Suizidversuchen bzw. Suizidalität ist oft kompliziert, besonders ohne eine tiefenpsychologische bzw. psychoanalytische Weiterbildung. Das von Henseler beschriebene Vorgehen empfiehlt sich daher zur Anwendung nur für die­ jenigen Psychotherapeuten, die über eine entsprechende Weiterbildung verfügen.

26.2.4

Chronische Suizidalität

Patienten mit chronischer im Sinne von immer wieder auftauchender Suizidalität als Ausdruck unbe­ wältigter Lebensprobleme stellen prinzipiell eine wichtige Klientel für psychotherapeutische Maßnahmen dar. ? Worin bestehen die Schwierigkeiten mit chronischsuizidalen Patienten?

Auf die Besonderheiten der Psychotherapie mit diesen Patienten haben u. a. Bron (1985) und Henseler (1981b) hingewiesen. Bron zeigt in einer eindrucksvollen Kasuis­ tik das Agieren einer chronisch-suizidalen Patientin und die Schwierigkeiten, damit im Rahmen einer psychiatrischen Klinik auch gegenüber den Mitpatienten um­ zugehen. Henseler weist in seiner Arbeit darauf hin, dass die Literatur zur Suizidproblematik auffallend arm an therapeutischen Konzepten sei, die über sehr allgemein gehaltene Empfehlungen hinausgehen würden. Gerade die chronische Suizidalität fordere besondere therapeutische Bemühungen heraus. In der deutschen und der angloamerikanischen Literatur fand Henseler lediglich drei Arbeiten, die sich mit dem Problem der Psycho­ therapie chronisch-suizidaler Patienten beschäftigten, obwohl chronische Suizidalität ja kein selten vorkommendes Phänomen ist: ! Von den Menschen, die einmal einen Suizid­ versuch unternommen haben, bleiben ca. 30% danach chronisch suizidal. Fast die Hälfte dieser Patienten kommt später durch Suizid um.

Henseler hat selbst psychotherapeutische Erfahrungen mit mehrjähriger Psychotherapie bei chronisch-suizidalen Patienten, über die er in seinem Beitrag berichtet. Er weist besonders auf die enorme Enttäuschungsanfälligkeit chronisch-suizidaler Patienten hin und beschreibt einen möglichen Umgang damit in der Therapie. Weitere Probleme mit diesen Patienten beziehen sich auf das Arbeitsbündnis, auf die idealisierende Übertragung, »besonders aber die ständige Bedrohung der therapeutischen Beziehung durch Kränkungssituationen, nicht nur auf seiten des Patienten, sondern auch auf seiten des Therapeuten« (S. 179). 26.2.5

Interventionsregeln

Die im Folgenden aufgeführten Regeln erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit, haben sich aber nach meiner Erfahrung im Umgang mit einer großen Gruppe suizidaler Patienten bewährt und können das affektive Klima positiv beeinflussen.

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Kapitel 26 · Psychotherapeutischer Umgang mit suizidalen Patienten

Tipps

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4 Die vom Patienten angegebenen bewussten Motive für seine Suizidhandlung sind häufig nicht die eigentlichen Gründe. Die Suche nach den unbewussten Gründen kann schwierig sein, sollte aber unternommen werden, um Abwehrvorgängen und Bagatellisierungstendenzen nicht Vorschub zu leisten. 4 Bei vielen Suizidpatienten ist mit einer spezifi­ schen Übertragung zu rechnen, nämlich mit einer Provokation, die auf verschiedene Weise erfolgen kann und die testen soll, wie stabil sich der potenzielle Therapeut erweisen wird. Ist dieser Test bestanden, findet die Krisenintervention häufig in einem wesentlich entspannteren Rahmen statt. 4 Bei der Arbeit mit Suizidgefährdeten ist es für den Behandler unumgänglich, seine eigenen Einstellungen zum Thema Suizid zu kennen. Ohne eine Kenntnis dessen und der damit verbundenen möglichen eigenen suizidalen, narzisstischen und depressiven Anteile kommt es leicht zu Gegenübertragungsreaktionen. 4 Suizidalität ist bei entsprechenden Patienten häufig und offen anzusprechen. Ängste, mit einem solchen Vorgehen latente Suizidalität erst bewusst zu machen, sind unberechtigt. Die meisten Suizidpatienten sind deutlich ent­ lastet, wenn sie mit ihren quälenden Suizidgedanken nicht allein bleiben müssen. 4 Wenn in einer laufenden ambulanten oder sta­ tionären Behandlung oder auch kurz nach Be­ endigung einer Therapie bzw. Entlassung aus stationärer Therapie Suizide oder Suizidversuche vorkommen, sollte das nicht nur selbst reflektiert oder im Team erörtert werden, sondern auch regelhaft mit den Angehörigen besprochen werden. Hier sollte die zuletzt behandelnde Instanz nicht abwarten, ob sich vielleicht die Angehörigen melden, sondern aktiv ein Gespräch anbieten.

Natürlich bildet sich gerade am Beispiel des suizidgefährdeten Patienten das Spannungsfeld ab, in dem Therapeuten arbeiten: Die Verpflichtung zum Helfenmüssen einerseits und zur Akzeptanz des Patientenwillens an­ dererseits kann Konflikte schaffen, die sich in Machtkämpfen oder einem bestimmten affektiven Klima manifestieren, wie es sich zwischen Helfern und Suizidpatienten oft beobachten lässt. Viele dieser Patienten verweigern die Rolle des guten, therapiewilligen Patien­ ten, der seinem Therapeuten vertrauensvoll begegnet. Feindseligkeit, Ablehnung und latenter Hass beim The-

rapeuten sind häufige Folgen. Manche Szene zwischen Therapeut und Suizidpatient mutet an wie eine zwischen Mutter oder Vater und Kind, in der es darum geht, eine Unart (Suizidalität) einzugestehen und Besserung (Therapiewilligkeit) zu geloben. Psychotherapie taugt aber nicht als Mittel zur Disziplinierung. Vielleicht kann der Therapeut gerade die Begegnung mit suizidalen Patienten als Chance begreifen, seinen eigenen Spannungsbogen zwischen Sorge um den Pa­ tienten und Anerkennung der Therapiewilligkeit bzw. -unwilligkeit des Patienten zu sehen und sich letztendlich bezüglich der Indikation zur Psychotherapie mehr an dem zu orientieren, was der Patient für sich will oder nicht will. 26.3

Typische Behandlungsprobleme

Es gibt eine Reihe von Faktoren, die die Therapie suizidaler Patienten erschweren bzw. behindern können und auf die im Folgenden näher eingegangen wird. 26.3.1

Gegenübertragung

Das affektive Klima zwischen Ärzten und Suizidpa­ tienten ist mehrfach beschrieben worden. So hat Achté (1975) darauf hingewiesen, dass Gegenübertragungsprobleme in der Behandlung von Suizidpatienten sehr wichtig werden können, weil Suizidale von ihrem Arzt viel Energie, Geduld und Zeit fordern würden und auch von daher die Gefahr einer unbewussten Provokation durch den Patienten bestehe. Die Gegenreaktion des Arztes wäre, den Patienten aus einem unbewussten Strafbedürfnis heraus zu beschimpfen und es zu einem vorzeitigen Abbruch der Therapie kommen zu lassen. Sperling (1972) weist ebenfalls auf Probleme der Gegenübertragung hin. Er schlägt vor, dass sich der Therapeut schon zu Beginn des psychotherapeutischen Kontaktes mit einem suizidalen Patienten mit seiner Gegenübertragung auseinandersetzen soll. Die Gegenübertragung entsteht nach Sperling u. a. aus dem Prob­ lem, eine positive Übertragung herzustellen, wenn der Therapeut halb bewusst das Gefühl verspürt, dass der Patient in seiner ausweglosen Situation mit seinem Suizidwunsch eigentlich recht hat. In der angloamerikanischen Literatur finden sich einige Arbeiten, die sich mit dem Klima und den affektiven Spannungen befassen, die zwischen Helfern und Suizidpatienten bestehen (u. a. Patel 1975). In diesen Untersuchungen wurden Ärzte verschiedener Fach­ richtungen und z. T. auch Krankenschwestern nach ihren Gefühlen bzw. dem Grad der Sympathie gegenüber Patienten mit verschiedenen internistischen, psychoso­matischen und auch psychiatrischen Erkran-

26.3 · Typische Behandlungsprobleme

kungen befragt. Dabei zeigte sich insgesamt gerade gegenüber Suizidpatienten eine deutlich weniger mitfühlen­ de und wohlwollende, vielmehr eine feindlich-ab­leh­ nende Haltung als gegenüber Patienten mit anderen Erkrankungen, wie z. B. Asthma, Herzinfarkt oder Dia­ betes mel­litus. Die Ausprägung der ablehnenden Ge­ fühle gegenüber Suizidpatienten war lediglich mit der vergleichbar, die Patienten mit der Diagnose »Alko­ holismus« ent­gegengebracht wurde. Das Vorhandensein von ablehnenden Gefühlen gegenüber Suizidpatienten wurde bei Kollegen noch in größerem Ausmaß angenommen, als die befragten Ärzte es für sich selbst zu­ gaben. ! Im Bemühen um eine verbesserte Suizidpräven­ tion spielt zweifellos gerade der Umgang mit Patien­ten nach Suizidversuch eine wesentliche Rolle.

26.3.2

Einstellungen von Therapeuten zu Suizidalität

Für eine effektive Prophylaxe ist es auch wichtig, die Einstellungen von Therapeuten zu Suizidalität und Suizidpatienten transparenter zu machen. Häufig fließen unbewusste ethische, moralische und religiöse Einstellungen in den Kontakt mit suizidalen Patienten ein. Je nach Ausprägung und Richtung dieser inneren Ethikmaßstäbe können sich folgende Haltungen er­ geben: 4 Es ist ein schweres Unrecht, Hand an sich zu legen. Der Mensch ist nicht eigener Herr über sein Leben und Sterben, daher sind Suizidhandlungen zu ver­ urteilen (moralisch-verurteilende Einstellung, häufig bei Ärzten, aber auch in der Bevölkerung zu finden; Ausdruck eines vielfach verbreiteten Suizid­ tabus). 4 Krankheiten zu behandeln ist die selbstverständliche Pflicht jedes Arztes; der Herzinfarktpatient z. B. hat seine Krankheit nicht verschuldet, wohl aber der Suizidpatient, der sich bewusst selbstschädigend verhalten hat. So etwas ist moralisch verwerflich und allenfalls in begründeten Ausnahmefällen (z. B. bei extrem negativer Lebensbilanz oder unheilbarer Krankheit) akzeptabel (ebenfalls verurteilende Einstellung; suizidales Verhalten ist unerlaubt, die Selbst­ beschädigung des Patienten wird nicht als Krankheit anerkannt; auch diese Meinung findet sich immer wieder bei Ärzten). 4 Wer einen Suizidversuch begeht, sollte auf das Unrecht seines Tuns aufmerksam gemacht und schon bei der Erstversorgung entsprechend hart angefasst werden, damit eventuelle weitere Versuche unterbleiben (verurteilende Einstellung mit Strafkonse-

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quenzen; unbewusste sadistische Motive des Helfers drücken sich in seinen medizinischen Handlungen aus: Zum Beispiel wird der dickste Magenschlauch, der verfügbar ist, geschoben, ohne dass eine sinnvolle Begründung hierfür vorliegt. Das Erbrechen der Patienten wird mit heimlicher Genugtuung beobachtet – auch eine Form moderner medizinischer Teufelsaustreibung). 4 Selbstmord ist grundsätzlich Privatangelegenheit jedes Einzelnen, in die sich niemand einzumischen hat (gleichgültige und damit den Suizid fördernde Einstellung; diese Einstellung wird von vielen Befürwortern des Suizids vertreten). 4 Selbstmord ist mit allen Mitteln zu unterstützen, wenn ein Mensch sich dazu entschließt und dieses unmissverständlich äußert (den Suizid offen fördernde Einstellung; wird u. a. traditionell von bestimmten philosophischen Schulen und in der Gegenwart von Gesellschaften propagiert, die sich die Förderung des Rechts auf den eigenen Tod zum Ziel gesetzt haben). Selbst wenn man unterstellen würde, dass psychotherapeutisch Arbeitende eher »sanftere« Einstellungen zur Suizidalität haben, bleibt die Begegnung mit dem suizidalen Patienten nicht selten emotional gespannt. Stolze (1975) weist darauf hin, dass der Therapeut versucht, sich gegen die Angst, die Aggressions- und Destruktionstendenzen des Patienten in ihm wachrufen, durch manche fragwürdige Maßnahmen abzusichern. Ein ers­ ter Schritt zur Sicherheit im Umgang mit dem suizidalen Patienten sei die Wahrnehmung eigener Unsicherheiten und Ängste. Damit werde aber die Therapie des suizi­ dalen Patienten zu einem ständigen Balanceakt. Der Therapeut befinde sich gerade durch den Suizidpa­tienten in einem Spannungsfeld von Versuchung und Versagung: Versuchung sei der Hilferuf des Patienten an das »Sendungsbewusstsein des helfenden Arztes«, die Versagung ergebe sich dadurch, dass der Therapeut die fantastischen Ansprüche des suizidalen Patienten an Zuwendung nicht erfüllen könne. Jeder konsiliarisch tätige Kliniker wird das Klima der Verachtung kennen, das gelegentlich gegenüber Suizidpatienten v. a. auf nichtpsychiatrischen Stationen zu beobachten ist. Mit den Fragen nach Gründen und den Ursachen für diese ablehnende Haltung haben sich einige Autoren, überwiegend aus psychoanalytischer Sicht, auseinandergesetzt. Maltsberger u. Buie (1974) be­ schreiben den Gegenübertragungshass in der Behandlung von Suizidpatienten. Die Autoren halten diesen Gegenübertragungshass, wie er sich z. B. im Gefühl der Abneigung äußern kann, für ein Haupthindernis bei der Behandlung suizidaler Patienten. Die verschiedenen Abwehrmechanismen des Therapeuten verstärken die Gefahr des Suizids beim Patienten.

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Kapitel 26 · Psychotherapeutischer Umgang mit suizidalen Patienten

Tabachnick (1961) fasst die Tatsache, dass Therapeuten die gerade für die Therapie suizidaler Patienten notwendige verstehende, warme und akzeptierende Haltung oft nicht aufbringen können, als das Ergebnis einer den Therapeuten unbewussten Konfliktbildung auf. Er geht hypothesenartig von typischen Problemen für Therapeuten im Umgang mit eigenen Aggressionen aus, deren Bewältigungsversuch ein mögliches Motiv für die Berufswahl darstelle. In der Begegnung mit suizidalen Patienten laufe ein so beschaffener Helfer Gefahr, dass sorgfältig in ihm unterdrückte aggressive Züge wach­ gerufen würden, wenn er sich mit einem Menschen konfrontiert sehe, der solche Züge, wenn auch gegen die eigene Person gerichtet, auslebe. Die Reaktion des The­rapeuten, der die Behandlung des Patienten nicht ab­lehnen kann, bezeichnet Tabachnick als Gegen­ übertragungskrise, die einen Versuch darstelle, eigene aggressiv-sadistische Impulse, die durch das verführende Beispiel des Suizidanten geweckt würden, durch Projektion auf diesen abzuwehren. Die aufgeführten Beobachtungen und Hypothesen zur Therapeut-Suizidant-Interaktion stellen zumindest Erklärungsansätze für die häufig zu beobachtende Empathiestörung von Therapeuten in der Behandlung von suizidalen Patienten dar. 26.3.3

Missglückte Interventionen

Sicher sind auch eigene missglückte Interventionen bei der Behandlung von Suizidpatienten, z. B. dergestalt, dass sich an eine Behandlung ein Suizid oder Suizidversuch des Patienten anschließt, ein weiterer Faktor, der das Klima zwischen beiden Parteien erheblich emotionalisieren kann. Solche missglückten Interventionen sind relativ häufig und werden aus Schuld- bzw. Schamgefühlen verschwiegen. Dies trägt sicherlich dazu bei, dass der Betreffende suizidalen Patienten mit noch mehr Abwehr, Angst und Voreingenommenheit begegnet (Reimer u. Henseler 1981). Solche Misserfolge im Umgang mit Suizidpatienten können zur Resignation ver­ leiten, falls nichts Gefährlicheres geschieht, nämlich die Misserfolge zu bagatellisieren, zu rationalisieren und/ oder zu verdrängen. Aus der Fülle möglicher Ursachen für solche Miss­ erfolge sollen hier nur einige besonders wichtige aufgeführt werden: 4 Häufig wird der narzisstische Grundkonflikt des Suizidanten insofern nicht gesehen, als nur dessen Endprodukt, nämlich der Suizidversuch, betrachtet wird. Dieses geschieht oft aufgrund eines rein me­di­zi­ nischen Standpunkts und ohne weiteres Hin­ter­fragen des psychologischen Kontextes. Suizid­patien­ten werden dementsprechend in Kliniken oft bald nach der medizinischen Primärversorgung entlassen.

4 Die bei vielen Ärzten gängige Meinung, Suizidpa­ tienten seien selbst schuld und machten unnötige Arbeit, bereitet das Missglücken von therapeutischen Interventionen geradezu vor. Diese Art von unbewusst ablaufenden Interaktionen wird sicher auch durch die Hektik und den enormen Arbeitsdruck in den Kliniken begünstigt. Wenn der Zeitdruck für den dort tätigen Arzt schon so belastend ist, wird jeder neu ankommende Patient u. U. auch Aggres­ sionen auslösen. Ist dieser nun seinerseits noch provokant, kann die ganze Szene eskalieren. Es entsteht dann ein Vorwurfsklima, das meist zu Lasten des Patienten ausgetragen wird und ebenfalls zu einer vorschnellen Entlassung führen kann. 4 Häufig ist eine mangelhafte kollegiale Interaktion bei der Behandlung von Suizidpatienten zu beobachten. Aufgrund der genannten Affekte kommt es dann z. B. anlässlich von Verlegungen sehr leicht zu Fehlverständigungen bzw. mangelhaftem Austausch über die Problematik des Patienten. 4 In der ambulanten psychotherapeutischen Praxis kann nach Vorerfahrungen mit missglückten Interventionen seitens des Therapeuten bei diesem Angst zurückbleiben, bei suizidalen Patienten etwas falsch zu machen bzw. diesen nicht gerecht werden zu können. Die dadurch bedingte Unsicherheit und Emotionalisierung mag ein weiterer Grund dafür sein, suizidale Patienten erst gar nicht zur Psycho­ therapie anzunehmen. 26.3.4

 ehler im Umgang mit Suizid­ F patienten

Die folgenden Ausführungen beziehen sich auf das Gros der Patienten, die konfliktbedingt suizidal ge­ worden sind und nach Suizidversuchen in ärztliche bzw. psychotherapeutische oder psychiatrische Be­ handlung kommen. In der Supervision lassen sich immer wieder die folgenden Fehler feststellen, die die therapeutische Beziehung zu Suizidpatienten häufig belasten: 4 latente Signale übersehen bzw. nicht aufgreifen, 4 Appelle verharmlosen bzw. nicht ernst nehmen und 4 direkte Fragen nach Suizidalität vermeiden. ! In der Praxis von niedergelassenen Ärzten, be­ vorzugt wohl des Allgemeinarztes, besteht die Gefahr, latente Suizidsignale zu übersehen oder stillschweigend wahrzunehmen, aber nicht im Gespräch mit dem Patienten aufzugreifen. Ebenso gefährlich ist es, suizidale Appelle von Patien­ ten zu verharmlosen bzw. für nicht ernst gemeint 6

26.3 · Typische Behandlungsprobleme

zu halten. Die Angst, Suizidalität offen anzusprechen, ist schon beschrieben worden, sie ist ein sehr häufiger Fehler im Umgang mit suizidalen Patienten.

Fehler, die sich überwiegend nach einer bereits erfolgten Suizidhandlung und häufig dann in einem stationären Rahmen beobachten lassen, sind: 4 Mitmachen von Bagatellisierungstendenzen des Patienten (Abwehr), 4 zu rasche Suche nach positiven Veränderungsmöglichkeiten (Abwehr), 4 »internalisierte« Klassifikation von Suizidversuchen anwenden, 4 Provokation persönlich nehmen (Agieren von Ablehnung), 4 falsche oder einseitige theoretische Vorstellungen über die Hintergründe der Suiziddynamik, 4 Trennungsängste übersehen (z. B. Urlaub, Stationswechsel, Entlassung) und 4 Bestrafung durch Nichtbeachtung. Bagatellisierungstendenzen. Ein Fehler kann darin

bestehen, die Bagatellisierungstendenzen von Suizidpatienten mitzumachen. Viele dieser Patienten sagen nach ihrem Suizidversuch, sie hätten eigentlich gar nicht sterben, sondern nur kurz schlafen wollen, und nun gehe es ihnen schon viel besser usw.

! Solche Bagatellisierungstendenzen können Ausdruck einer rasch einsetzenden Abwehr gegen­ über dem auslösenden Konflikt sein und eine Scheinstabilität suggerieren, verbunden mit der Aufforderung, über Suizidalität möglichst nicht mehr zu sprechen. Abwehr durch zu rasche Suche nach Veränderung. Ein

weiterer Fehler kann darin bestehen, dass der Therapeut die Abwehr des Suizidpatienten unbewusst mitmacht und sich zu schnell auf die Suche nach positiven Veränderungsmöglichkeiten begibt. Internalisierte Klassifikation des Suizidversuchs. Die internalisierte Klassifikation in sog. demonstrative und ernst gemeinte Suizidversuche ist ein gravierender Fehler im Umgang mit Suizidpatienten. Häufig haben nur die Patienten eine Chance, ernst genommen zu werden, deren Suizidversuch beeindruckend eindeutig ausge­ fallen ist. ! Wenn von der klinisch imponierenden Gefährdung durch einen Suizidversuch auf dessen Ernsthaftigkeit geschlossen wird, besteht die Gefahr, die Patienten, deren Suizidversuch harmloser erscheint, zu be- bzw. zu entwerten und nicht ernst zu nehmen.

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Provokation persönlich nehmen. Auf die Gefahr, die möglichen unbewussten Provokationen suizidaler Pa­ tienten persönlich zu nehmen, wurde bereits hingewiesen. Der Testcharakter provokanten Verhaltens wird von Kollegen häufig nicht gesehen. Es kann vielmehr zu Szenen kommen, in denen die wechselseitige Provoka­ tion sich aufschaukelt und die therapeutische Beziehung folgerichtig zu Ende geht, bevor sie überhaupt aufgebaut werden konnte. Falsche oder einseitige Betonung der Aggressions­ problematik. Weitere Fehler im Umgang mit Suizid­

patienten sind falsche oder einseitige theoretische Vorstellungen über die Hintergründe der Suiziddynamik, und zwar insbesondere eine einseitige Betonung der Aggressionsproblematik. Eine Reihe von Kollegen, auch manche Suizidspezialisten, empfiehlt, dass die wesentliche Therapie des Suizidalen in der Kanalisierung seiner Aggression nach außen bestehe. Diese therapeutische Fokussierung auf die Aggressionsproblematik bringt aber in aller Regel für die entsprechenden Patienten selbst wenig Entlastung, sondern weckt eher zusätzliche Schuldgefühle, die die suizidale Krise noch verschärfen können.

! Betrachtete man viele Suizidhandlungen als Aus­ druck einer »narzisstischen Krise« (Henseler 1974), die durch Kränkungen hervorgerufen ist, würde man die Aggressivität des Patienten als Reaktion auf die Kränkung verstehen und sinnvoller­weise dann theoretisch zunächst einmal die Kränkung bzw. die Kränkbarkeit und erst in deren Gefolge die narzisstische Wut bearbeiten. Übersehen von Trennungsängsten. Ein weiterer Fehler besteht darin, Trennungsängste zu übersehen. Viele Suizidpatienten sind ja nach einer passiven Trennung von ihrem Partner oder auch nur nach Trennungs­ drohungen im Rahmen eines Streits suizidal geworden. In der Therapie von Patienten mit Trennungsproblemen kann es immer wieder zu bestimmten emotionalen Reaktionen bei den Behandlern kommen, die als Gegenübertragungsreaktionen zu kennzeichnen sind, und die oft in einem erstaunlichen Ausmaß agiert werden. So kann es z. B. vorkommen, dass die Trennungsprob­ lematik und die Suizidalität des Patienten aufgrund ei­gener Traumatisierungen des Therapeuten in diesem Bereich nicht oder nur ungenügend gesehen und damit vom Therapeuten selbst ganz oder teilweise abgewehrt werden. Das kann zu einer beliebten Form der Inter­ vention führen, die nach dem Motto des gesunden Menschenverstands: »Kopf hoch, das Leben geht weiter!« dem Patienten suggerieren will, dass doch alles gar nicht so schlimm sei, eine neue Partnerschaft sei doch sicher schon bald in Sicht usw. Diese Art der In­

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Kapitel 26 · Psychotherapeutischer Umgang mit suizidalen Patienten

tervention ist als ungeschminkte Aufforderung an den Patienten zu verstehen, das Thema doch lieber zu verdrängen, so wie es sich vielleicht schon bei einem selbst bewährt hat. Es kann aber auch zu einer anderen Form der Intervention innerhalb der therapeutischen Beziehung kommen, die für diese Patienten nicht weniger gefährlich ist: Der Therapeut geht aus eigenen entsprechenden Bedürfnissen eine symbiotische Beziehung mit dem Patienten ein, in der an Trennung erst gar nicht gedacht werden muss. So wird der Komplex »Trennung und Suizidalität« von beiden umgangen, und die Therapeut-PatientBeziehung wird dann subjektiv folgerichtig oft als gut und harmonisch erlebt. Dabei wird der Therapeut entsprechend idealisiert; dies benötigen manche offen­ sichtlich nachhaltig. Da Idealisierungen sich aber auf Dauer nicht aufrechterhalten lassen, muss es notwen­ digerweise zu Enttäuschungen kommen, die für den Patienten oft den Charakter einer Wiederholung des Traumas haben. Auch Urlaub des Therapeuten bzw. Trennung vom Therapeuten durch den Wechsel auf eine andere Station bei stationärem Aufenthalt bzw. durch Entlassung oder auch Beendigung der Therapie können bei trennungsängstlichen Patienten Suizidalität auslösen. Tipps Sprechen Sie bei Suizidpatienten anstehende Trennungen so früh wie möglich an und reflektieren das in den Therapiestunden darauf folgende Material immer auch unter diesem Gesichtspunkt.

Bestrafung durch Nichtbeachtung. Manche meinen

auch, dass man suizidalen Patienten ihre suizidalen »Un­ arten« dadurch abgewöhnen könne, dass man ihr Verhalten gar nicht beachtet – in der naiven Hoffnung, dass es dann nicht wieder vorkommt. Mancher agiert hier falsch verstandene verhaltenstherapeutische Vorstellungen. 26.3.5

 chwierigkeiten aufseiten S des Patienten

Ein gravierendes Problem bei der Psychotherapie stellen aber auch die Suizidpatienten selbst dar. Schwierigkeiten der Patienten bestehen in: 4 Ambivalenz bezüglich ihrer Suizidalität, 4 mit in zunehmendem zeitlichen Abstand vom Suizid wachsender Abwehr, 4 Bagatellisierungstendenz, 4 ablehnend-feindseligem Umgang mit Therapeuten und deren Gesprächs- bzw. Hilfsangeboten,

4 mangelnder Compliance bezüglich angebotener Nachsorge. ! Helfer haben bei der Konfrontation bzw. im Kontakt mit suizidalen Patienten damit zu rechnen, dass viele dieser Patienten meist nur un­ mittelbar um ihre suizidale Krise herum für psy­ cho­thera­peu­tische Interventionen zugänglich sind. Mit zunehmendem zeitlichen Abstand nehmen die schon angedeuteten Abwehrhaltungen zu.

Eine weitere Quelle für Ärgernisse bei Therapeuten ist die häufig anzutreffende mangelnde Motivation zur Psychotherapie bei suizidalen Patienten. Dieser Umstand kann neben den schon angedeuteten Faktoren (v. a. rasche Mobilisierung von Abwehrverhalten) auch mit der appellativen Funktion suizidaler Handlungen zusammenhängen. Als Therapeut kann man gelegentlich den Eindruck haben, dass suizidale Patienten bzw. solche nach Suizidversuch nur dieses eine Ziel haben/ hatten, nämlich jemanden, der ihnen wichtig ist (»the significant other«), mit dieser Handlung emotional erreicht zu haben und eine daraus resultierende Veränderung erhoffen zu können. ! Die »strategische Funktion« suizidaler Handlun­ gen ist als – häufig untauglicher – Versuch zu sehen, festgefahrene Beziehungsmuster quasi zu sprengen.

Suizidpatienten haben dabei oft große Schwierigkeiten, ihre eigenen Anteile an den Beziehungsproblemen zu reflektieren; dies gilt darüber hinaus aber ohnehin für viele Patienten mit neurotischen Problemen. Oft misslingt aber der »cry for help«, und der Appell des Suizidalen erreicht den Adressaten nicht bzw. wird von diesem abgelehnt oder – noch direkter – entwertet, sodass im Suizidalen neben der Enttäuschung eine tiefe Scham zurückbleibt, die sein ohnehin labiles Selbst noch weiter derangiert. Es ist verständlich, dass hier Abwehrversuche gemacht werden müssen, um dieser »narzisstischen Katastrophe« entgegenzuwirken. Eine Psychotherapie, die zum Ziel hat, mit dem Pa­ tienten das Bedingungsgefüge der Probleme zu klären, die zum Suizidversuch geführt haben, kann unbewusst vom Patienten als weitere Labilisierung verstanden werden, gegen die er sich aus den beschriebenen Gründen wehren muss. Dies kann sich u. a. an seiner mangelnden Motivation zur Psychotherapie bzw. auch seiner bekanntermaßen schlechten Compliance bemerkbar machen.

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Empfohlene Literatur

Empfohlene Literatur Fazit Im Umgang mit Suizidpatienten können nie alle Unsicherheiten beseitigt werden; ebensowenig können alle Suizide verhindert werden. Die Ablehnung von Hilfsangeboten muss ebenso respektiert werden wie die Tatsache, dass uns manche Patien­ ten ihre Suizidabsicht auch bei gewissenhaftem Nachfragen verschweigen, um sich dann doch noch zu suizidieren. Das Gros dieser Patienten ist aber nicht nur sehr auf Hilfe angewiesen, sondern auch bereit, sie anzunehmen, wenn man sich auf ihre spezifi­schen Konflikte und Übertragungen einstellt.

Bronisch T (2002) Der Suizid: Ursache – Warnsignale – Prävention, 4. Aufl. Beck. München (Kurze prägnante Einführung in das Wissen zur Suizidproble­ matik.) Rupp M (2002) Notfall Seele, 2. Aufl. Thieme, Stuttgart (Praktischer Leitfaden zu Krisen und Krisenintervention.) Sonneck G (2001) Krisenintervention und Suizidverhütung. Facultas, Wien (Praxisbezogener Leitfaden zur Krisenintervention unter beson­ derer Berücksichtigung von suizidpräventiven Maßnahmen) Wolfslast G. Schmidt KW (Hrsg) (2005) Suizid und Suizidversuch. Beck, München (Sammelband mit historisch-kulturellen, klinischen und juristischen Beiträgen zur Suizidproblemtatik.)

26

Teil IV Psychotherapie in speziellen Lebensabschnitten 27 P  sychotherapie im Kindes- und Jugendalter   – 613 28 Psychotherapie alter Menschen   – 631

27 27 Psychotherapie im Kindesund Jugendalter

M. Döpfner

27.1 Störungsbilder im Kindes- und Jugendalter  – 614 27.2 Multimodale Psychodiagnostik  – 616 27.3 Multimodale Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie  – 618 27.4 Beispielhafte Therapieprogramme  – 622 27.5 Behandlungsleitlinien  – 624 27.6 Evaluation  – 624 27.7 Eine typische Kasuistik  – 626

Empfohlene Literatur  – 628

614

Kapitel 27 · Psychotherapie im Kindes- und Jugendalter

27.1 Störungsbilder im Kindes-

? Welche Entwicklungsstörungen kodiert die ICD-10, und wie sind sie definiert?

Genese Die meisten der im Erwachsenenalter auftretenden psychischen Störungen können auch schon im Kindesalter, v. a. aber im Jugendalter vorkommen. Häufig haben psychische Störungen im Erwachsenenalter Vorläufer im Kindes- oder Jugendalter, und manche psychi­ schen Störungen im Kindes- und Jugendalter setzen sich bis ins Erwachsenenalter hinein fort.

Eine Übersicht über die in der ICD-10 unter F8 zusammengefassten Entwicklungsstörungen gibt . Tab. 27.1.

und Jugendalter

! Wesentlich stärker als im Erwachsenenalter muss im Kindes- und Jugendalter der Entwicklungs­ aspekt auch bei psychischen Störungen berücksichtigt werden – ein Phänomen, das unter dem Begriff der Entwicklungspsychopathologie sub­ sumiert wird.

27

Bestimmte psychische Störungen setzen kognitive oder emotionale Entwicklungsprozesse voraus. Suizidalität kann erst dann als psychopathologisches Phänomen auftreten, wenn Kinder ein Todeskonzept entwickelt haben; Magersucht setzt ein Körperschema sowie die Vorstellung von einer idealen Figur voraus und tritt daher frühesten gegen Ende des Kindesalters auf. Dieser Entwicklungsaspekt ist dafür verantwortlich, dass manche Störungen sich erst in einem bestimmten Altersabschnitt entwickeln können, und dass psychische Störungen in verschiedenen Altersbereichen unterschiedlich ausgeprägt sind. Dissoziale Störungen beginnen oft bereits im Vorschulalter mit Trotzverhalten und häufigen Wutausbrüchen, setzen sich dann im Grundschulalter mit aggressivem Verhalten gegenüber Gleichaltrigen fort und äußern sich schließlich im Jugendalter als norm­ verletzendes Verhalten (Petermann et al. 2001). Klassifikation In der »International Classification of Diseases and Related Health Problems-10« (ICD-10; (Weltgesundheits­ organisation 2004, 2005) werden unter F8 und F9 Störungen zusammengefasst, die typischerweise im Kindesoder Jugendalter beginnen. Die Diagnose in den Berei­ chen F1–F7 können prinzipiell auch auf das Kindes- und Jugendalter angewandt werden, z. B. depressive Störun­ gen, Essstörungen oder somatoforme Störungen. Das »diagnostische und statistische Manual psychischer Störungen – Textrevision« (DSM-IV-TR; deutsch: Saß et al. 2003) führt bei einzelnen Diagnosen (z. B. bei Angst- und bei depressiven Störungen) für Kinder und Jugendliche ergänzend spezifische Kriterien auf. Per­sön­ lichkeitsstörungen werden im Jugendalter allenfalls sehr zurückhaltend gestellt, da sich hinreichend stabile Verhal­ tensmerkmale meist noch nicht ausgebildet haben; andererseits haben Persönlichkeitsstörungen im Erwachsenen­ alter meist im Jugendalter entsprechende Vorläufer.

! Entwicklungsstörungen beginnen ausnahmslos im Kleinkindalter oder in der Kindheit und zwar zu dem Zeitpunkt, zu dem sich die entsprechende psychische Funktion entwickelt.

Dabei liegt eine Einschränkung oder Verzögerung der Entwicklung von Funktionen vor, die eng mit der biologi­ schen Reifung des Zentralnervensystems verknüpft sind. Darüber hinaus kann ein stetiger Verlauf ohne die für psychische Störungen sonst oft typischen Remis­sionen und Rezidive beobachtet werden. Neben den Störungen sprachlicher Funktionen und schulischer Fertigkeiten (Warnke et al. 2004) sind hier auch die autistischen Störungen aufgeführt, die zu den umfassendsten Störungen im Kindesalter zählen und durch qualitative Einschränkungen in der Fähigkeit zur Kommunikation, zur Interaktionen sowie durch begrenzte, repetitive und stereo. Tab. 27.1.  Entwicklungsstörungen (Nach ICD-10; Weltgesundheitsorganisation 2004, 2005)

Kode

Bezeichnung

F80

Umschriebene Entwicklungsstörungen des Sprechens und der Sprache

   F80.0

Artikulationsstörung

   F80.1

Expressive Sprachstörung

   F80.2

Rezeptive Sprachstörung

   F80.3

Erworbene Aphasie mit Epilepsie

F81

Umschriebene Entwicklungsstörungen schulischer Fertigkeiten

   F81.0

Lese- und Rechtschreibstörung

   F81.1

Isolierte Rechtschreibstörung

   F81.2

Rechenstörung

   F81.3

Kombinierte Störung schulischer Fertigkeiten

F82

Umschriebene Entwicklungsstörung der motorischen Funktionen

F83

Kombinierte umschriebene Entwicklungsstörungen

F84

Tief greifende Entwicklungsstörungen

   F84.0

Frühkindlicher Autismus

   F84.1

Atypischer Autismus

   F84.2

Rett-Syndrom

   F84.3

Sonstige desintegrative Störung des Kindesalters

   F84.4

Überaktive Störung mit Intelligenzminderung und Bewegungsstereotypien

   F84.5

Asperger-Syndrom

CD-10-Kategorien der nicht näher bezeichneten und der sonstigen Störungen wurden nicht in die Tabelle aufgenommen.

615

27.1 · Störungsbilder im Kindes- und Jugendalter

type Verhaltensmuster, Interessen und Aktivitäten gekennzeichnet sind (Poustka et al. 2004). Die in der ICD-10 unter dem Abschnitt F9 zu­ sammengefassten Verhaltens- und emotionalen Stö­ rungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend zeigt . Tab. 27.2. Hyperkinetische Störungen (F90) zählen zusammen mit den Störungen des Sozialverhaltens (F91) zu denen, die am häufigsten in therapeutischen und Beratungseinrichtungen vorgestellt werden. Kernsymptome der hyperkinetischen Störungen sind Aufmerksamkeits­ störungen, Hyperaktivität und Impulsivität. Die Symp­ tomatik beginnt in der Regel im Vorschulalter und kann bis ins Erwachsenenalter persistieren (vgl. Döpfner et al. 2000a). Hyperkinetische Störungen treten gehäuft gemeinsam mit Störungen des Sozialverhaltens auf; in diesen Fällen wird die hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens (F90.1) diagnostiziert. Störungen des Sozialverhaltens treten am häufigsten als Störung des Sozialverhaltens mit oppositionellem, aufsässigem Verhalten (F91.3) auf und sind durch ausgeprägte Wutausbrüche, verweigerndes und aggressives Verhalten gekennzeichnet, wobei ausgeprägte dissoziale Verhaltensweisen (Stehlen, schweres Lügen, häufiges Schuleschwänzen usw.) nicht auftreten. Solche disso­ zialen Auffälligkeiten können auf den familiären Rahmen beschränkt sein (F91.0) oder auch außerhalb der Familie auftreten und mit fehlenden sozialen Bindungen einhergehen (F91.1) oder sich bei noch vorhandenen sozialen Bindungen (F91.2) entwickeln. Gehäuft kommen Störungen des Sozialverhaltens kombiniert mit Störungen der Emotionen vor (F92), v. a. in Kom­ bination mit depressiver Störung (F92.0), vornehmlich im Jugendalter (vgl. Petermann et al. 2001). Bei den emotionalen Störungen des Kindesalters (F93) ist besonders die emotionale Störung mit Trennungsangst (F93.0) hervorzuheben; die hier beschriebe­ ne Angst vor der Trennung von der Hauptbezugsperson kann so weit gehen, dass das Kind beispielsweise nicht mehr die Schule besucht. Die phobische Störung des Kindesalters (F93.1) und die Störung mit sozialer Ängstlichkeit des Kindesalters (F93.2) sowie die generali­ sierte Angststörung des Kindesalters (F93.80) haben Entsprechungen in den allgemeinen Angstkategorien unter F40/F41, beschreiben hier aber kinderspezifische Ausprägungen (vgl. Schneider 2004; Döpfner 2000). Die Störungen sozialer Funktionen mit Beginn in der Kindheit und Jugend (F94) umfassen die Unfähigkeit in bestimmten Situationen zu sprechen – den elektiven Mutismus (F94.0; 7 Fallbeispiel) – sowie zwei Formen von Bindungsstörungen, bei denen die Kinder keine vertrauensvolle Bindung eingehen können (F94.1: reaktive Bindungsstörung des Kindesalters) oder undifferenziert Beziehungen aufnehmen (F94.2: Bindungs­ störung des Kindesalters mit Enthemmung).

. Tab. 27.2.  Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend. (Nach ICD-10; Weltgesundheitsorganisation 2004, 2005)

Kode

Bezeichnung

F90

Hyperkinetische Störungen

   F90.0

Einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung

   F90.1

Hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens

F91

Störung des Sozialverhaltens

   F91.0

Auf den familiären Rahmen beschränkte Störung des Sozialverhaltens

   F91.1

Störung des Sozialverhaltens bei fehlenden sozialen Bindungen

   F91.2

Störung des Sozialverhaltens bei vorhandenen sozialen Bindungen

   F91.3

Störung des Sozialverhaltens mit oppositionellem, aufsässigem Verhalten

F92

Kombinierte Störung des Sozialverhaltens und der Emotionen

   F92.0

Störung des Sozialverhaltens mit depressiver Störung

F93

Emotionale Störungen des Kindesalters

   F93.0

Emotionale Störung mit Trennungsangst des Kindesalters

   F93.1

Phobische Störung des Kindesalters

   F93.2

Störung mit sozialer Ängstlichkeit des Kindesalters

   F93.3

Emotionale Störung mit Geschwisterrivalität

   F93.80

Generalisierte Angststörung des Kindesalters

F94

Störungen sozialer Funktionen mit Beginn in der Kindheit und Jugend

   F94.0

Elektiver Mutismus

   F94.1

Reaktive Bindungsstörung des Kindesalters

   F94.2

Bindungsstörung des Kindesalters mit Enthemmung

F95

Ticstörungen

   F95.0

Vorübergehende Ticstörung

   F95.1

Chronische motorische oder vokale Ticstörung

   F95.2

Kombinierte, vokale und multiple motorische Tics (Gilles-de-la-Tourette-Syndrom)

F98

Sonstige Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend

   F98.0

Enuresis

   F98.1

Enkopresis

   F98.2

Fütterstörung im frühen Kindesalter

   F98.3

Pica im Kindesalter

   F98.4

Stereotype Bewegungsstörung

   F98.5

Stottern

   F98.6

Poltern

27

616

Kapitel 27 · Psychotherapie im Kindes- und Jugendalter

Fallbeispiel: Elektiver Mutismus und Trennungsangst

27

Der 9,3 Jahre alte G. kommt mit seiner Mutter zum Erstgespräch. Diese berichtet, G. habe Angst vor Neuem und spreche auch häufig nicht mit anderen Menschen. Im Unterricht habe er eigentlich noch nie so richtig gesprochen. Wenn er im Unterricht aufgerufen werde, spreche er nicht laut. Bis vor einem Jahr habe er der Lehrerin ins Ohr geflüstert. Das mache er jetzt auch nicht mehr. Mündlich beteilige er sich überhaupt nicht am Unterricht, obwohl er im Schriftlichen eigentlich ein recht guter Schüler sei, nur im Rechtschreiben habe er ziemliche Probleme. Mit den Klassenkameraden spreche er und auch außerhalb der Schule mit Kindern, die er gut kenne. Mit wenig bekannten Kindern oder auch mit deutlich älteren Kindern und mit Erwachsenen spreche er meist nicht. Er gehe zu Hause auch nicht ans Telefon und nur selten an die Tür. Nachmittags bleibe er fast immer zu Hause und spiele lieber mit dem Computer. Er sagt, er habe kein Interesse mit anderen Kindern zu spielen, v. a. weil die doch häufig so wild seien. Zum Bäcker gehe er nicht einkaufen, weil er dort sprechen müsse. Er gehe aber in den Supermarkt, wo er sich selbst bedienen könne und nicht sprechen müsse. In der Familie zeige G. entgegengesetzte Verhaltensweisen: Er sei meist recht lebhaft und auch laut. Der 11 Jahre alte Bruder sei hochbegabt, und G. würde mit seinem Bruder konkurrieren, fühle sich von den Eltern weniger geliebt als der Bruder, weil dieser weniger bestraft würde. Wenn er Langeweile habe, schreie er, greife seinen Bruder an und rede auch ständig dazwischen. Wenn die Eltern abends weggehen wollten, sei er doch sehr ängstlich und verlange von ihnen, dass sie spätestens bei Einbruch der Dunkelheit Zuhause sein müssten. Im letzten Jahr sei das einmal nicht gegangen, da habe er eine richtige Panik bekommen, und auch der Bruder habe ihn nicht mehr beruhigen können. G. habe noch nie außerhalb übernachtet.

In der Gruppe der Ticstörungen (F95), die so gut wie immer vor dem 18. Lebensjahr beginnen, wird zwischen der vorübergehenden Ticstörung (F95.0) unterschieden, die weniger als ein Jahr andauert und der länger andauernden chronischen motorischen oder vokalen Ticstörung (F95.1), bei der entweder motorische oder vokale Tics auftreten, sowie der kombinierten, vokalen und multiplen motorischen Ticstörung, dem Gilles-de-laTourette-Syndrom (F95.2), bei dem sowohl vokale als auch motorische Tics vorkommen (vgl. Döpfner et al. 2006a). In der Restkategorie der sonstigen Verhaltensund emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend (F98) sind v. a. die Enuresis (F98.0), das Einnässen nachts oder tagsüber (von Gontard u. Lehmkuhl 2002), und die Enkopresis (F98.1), das Einkoten, wegen ihrer Häufigkeit von Bedeutung. Im Kindes- und Jugendalter hat die multiaxiale Klassifikation psychischer Störungen eine lange Tradition; DSM-IV und ICD-10 schlagen voneinander abweichende multiaxiale Klassifikationen vor. Für das Kindes- und

. Tab. 27.3.  Achsen des multiaxialen Klassifikationsschemas (MAS) auf der Basis von ICD-10. (Remschmidt et al. 2006)

Achse

Beschreibung

1

Psychische Symptomatik (klinisch-psychiatrisches Syndrom)

2

Umschriebene Entwicklungsstörung

3

Intelligenzniveau

4

Körperliche Symptomatik

5

Aktuelle abnorme psychosoziale Umstände

6

Globalbeurteilung der psychosozialen Anpassung

Jugendalter wird das multiaxiale Klassifikationsschema auf der Basis von ICD-10 angewendet (Remschmidt et al. 2006), das die in . Tab. 27.3 zusammengefassten 6 Achsen unterscheidet. 27.2

Multimodale Psychodiagnostik

Die Diagnostik psychischer Störungen im Kindes- und Jugendalter umfasst im Kern eine differenzierte Erhebung der psychischen Auffälligkeiten von Kindern und Jugendlichen auf der Ebene des Denkens, der Affekte und des Verhaltens sowie der körperlichen, individuel­ len und psychosozialen Bedingungen, die zur Entstehung und zur Aufrechterhaltung der psychischen Auffälligkeiten beitragen. Der diagnostische Prozess verläuft in mehreren Stufen (vgl. Döpfner et al. 2000b). Grundlage und unverzichtbare Komponente der Diagnostik psychischer Störungen im Kinder und Jugendalter stellt die ausführliche klinische Exploration der Eltern, des Kindes/Jugendlichen selbst und anderer wichtiger Bezugspersonen (z. B. Erzieher oder Lehrer) dar. Diese klinische Exploration bezieht sich sowohl auf die psychischen Auffälligkeiten und Kompetenzen des Kindes oder Jugendlichen, einschließlich deren Entstehung und Verlauf, als auch auf die kognitiven, einschließlich der motorischen, verbalen und visuellen, Defizite und Fähigkeiten, die körperlichen Funktionen sowie die familiären und weiteren psychosozialen Bedingungen, unter denen das Kind lebt. Halb strukturierte klinische Explorationsschemata, wie das Explorationsschema für psychische Störungen bei Kindern und Jugendlichen (EPSKI; Döpfner et al. 2000b) haben sich in der klini­ schen Praxis bewährt. Auf der Grundlage dieser klinischen Exploration können weitere diagnostische Verfahren eingesetzt werden, die eine differenzierte Erfassung von psychischen Auffälligkeiten und Kompetenzen des Kindes oder Jugendlichen (Psychodiagnostik), von kognitiven (einschließlich der motorischen, verbalen und visuellen) Defiziten und Fähigkeiten (Entwicklungs-, Intelligenz-, Leistungs- und neuropsychologische Diagnostik), von

27.2 · Multimodale Psychodiagnostik

körperlichen Funktionen (medizinische Diagnostik) und von psychosozialen Bedingungen (Familien- und Interaktionsdiagnostik und Diagnostik weiterer psychosozialer Bedingungen) ermöglichen. Dabei können verschiedene diagnostische Methoden eingesetzt werden, v. a. standardisierte Fragebogenverfahren, Methoden der Verhaltensbeobachtung, psychologische Testverfahren, körperliche Untersuchungen und apparative Verfahren zur psychologischen oder medizinischen Diag­ nostik. In der Regel ist eine ausführliche Verhaltens- und Psychodiagnostik unabdingbar und andere Verfahren zur Entwicklungs-, Intelligenz- , Leistungs- und neuropsychologischen Diagnostik, zur medizinischen Diag­ nostik oder zur Familien- und Interaktionsdiagnostik sowie zur Diagnostik weiterer psychosozialer Bedingungen werden je nach Indikation eingesetzt. Eine Intel­ ligenz- und Leistungsdiagnostik ist häufig deshalb in­ diziert, weil psychische Störungen sich auch in Schul­ leistungsstörungen niederschlagen und – umgekehrt – weil Intelligenz- und Leistungsstörungen psychische Störungen zur Folge haben können. ! Die Integration der diagnostischen Ergebnisse ermöglicht einerseits eine dimensionale Beschreibung der psychischen Störungen und Kompeten­ zen, der kognitiven Defizite und Fähigkeiten und der psychosozialen Bedingungen sowie eine kategoriale Diagnose nach ICD-10 oder DSM-IV.

Auf der Grundlage dieser Befunde lässt sich im nächsten Schritt eine Bedingungsanalyse durchführen, in der ein hypothetisches Modell über die intrapsychischen, psychosozialen und biologischen Faktoren entwickelt wird, die zur Entstehung der psychischen Störung und ihrer Aufrechterhaltung beitragen. Danach kann eine motivationale Analyse durchgeführt werden, in der die Veränderungsmotivation aller Beteiligten exploriert wird und die schließlich in die Vereinbarung von Therapiezielen und die konkrete Therapieplanung mündet. Die Effekte der Intervention werden durch eine Verlaufskontrolle überprüft, in deren Rahmen sich auch noch einmal die Aufnahme ergänzender diagnostischer Schritte als notwendig erweisen kann. ? Welche Vorteile bietet die multimodale Psycho­ diagnostik?

Die Psychodiagnostik wird als multimodal bezeichnet, weil sie mehrere Ebenen – die kognitive, emotionale, physiologische und die Handlungsebene – berücksich­ tigt sowie verschiedene Methoden einsetzt – Verfahren zur Erfassung des klinischen Urteils, des Urteils von Eltern, Erziehern, Lehrern und des Patienten selbst sowie Verhaltensbeobachtungen, Testleistungen oder auch physiologische Messungen. Die multimodale Diagnostik ist darüber hinaus situationsspezifisch, weil das Auf-

617

treten psychischer Störungen in verschiedenen Lebensbereichen von Kindern und Jugendlichen – in der Familie, im Unterricht oder in der Gleichaltrigengruppe – erfasst werden muss. Psychische Störungen werden bei Kindern und Jugendlichen stärker als bei Erwach­ senen durch deren Bezugspersonen definiert; daher sind die Urteile von Eltern, Erziehern oder Lehrern von besonderer Bedeutung. ! Die multimodale Psychodiagnostik ist individualisiert und behandlungsbezogen, um den jeweils individuellen Ausprägungen psychischer Störun­ gen gerecht zu werden sowie konkrete Hinweise für die Therapie liefern und eine Erfolgskontrolle ermöglichen zu können.

Die Durchführung der multimodalen Psychodiagnostik lässt sich in zwei Phasen unterteilen (vgl. Döpfner et al. 2000b): 1. Basisverfahren und 2. störungsspezifische Verfahren. Basisverfahren In dieser ersten Phase werden das klinische Urteil, das Urteil der Eltern, der Lehrer/Kindergartenerzieher und das Selbsturteil des Kindes ab dem Alter von 11 Jahren bzw. des Jugendlichen durch standardisierte Breitbandverfahren erhoben. Diese Verfahren decken ein Spektrum psychischer Auffälligkeiten ab und sollten standardmäßig bei allen Störungsbildern eingesetzt werden, weil psychische Auffälligkeiten relativ selten als mo­ nosymptomatische, umschriebene Störungen auftreten und häufiger Auffälligkeiten in mehreren Bereichen zu beobachten sind (komorbide Störungen). Die am häufigsten eingesetzten Basisverfahren sind in . Tab. 27.4 beschrieben. Störungsspezifische Verfahren Ausgehend von den diagnostischen Ergebnissen der ersten Phase werden in der zweiten Phase, die ein differenziertes Bild der einzelnen Störung liefern soll, Verfahren der störungsspezifischen multimodalen Psychodiagnostik angewandt. Ein Beispiel für eine Sammlung störungsspezifischer Verfahren auf der Basis der Diagnosekriterien von ICD-10 und DSM-IV ist das Diagnostiksystem für psychische Störungen im Kindes- und Jugendalter nach ICD-10 und DSM-IV (DISYPS; Döpfner u. Lehmkuhl 2002), das anhand von Diagnose-Checklisten zur klinischen Beurteilung, Fremdbeurteilungsbögen für Eltern, Lehrer oder Erzieher und anhand von Selbstbeurteilungsbögen für Kinder und Jugendliche im Alter von 10–18 Jahren, Verfahren zur Verfügung stellt, die die wichtigsten psychischen Störungen im Kindes- und Jugendalter erfassen: 4 hyperkinetische Störung, 4 Störungen des Sozialverhaltens,

27

618

Kapitel 27 · Psychotherapie im Kindes- und Jugendalter

. Tab. 27.4.  Basisverfahren der multimodalen Psychodiagnostik

27

Akronym

Verfahren

Urteil

Autoren

CASCAP

»Clinical Assessment Scale of Child and Adolescent Psychopathology« (Psychopathologisches Befundsystem für Kinder und Jugendliche)

Klinisches Urteil

Döpfner et al. (1999)

VBV

Verhaltensbeurteilungsbogen für Vorschulkinder

Elternurteil, Erzieherurteil

Döpfner et al. (1993)

CBCL

»Child Behavior Checklist«

   /1,5–5

Elternfragebogen für Klein- und Vorschulkinder

Elternurteil

Arbeitsgruppe Deutsche Child Behavior Checklist (2000a)

   /4–18

Elternfragebogen über das Verhalten von Kindern und Jugendlichen

Elternurteil

Arbeitsgruppe Deutsche Child Behavior Checklist (1998a)

(CTRF/1,5–5)

»Caregiver and Teacher Report Form« (Fragebogen für Erzieher von Klein- und Vorschulkindern)

Erzieherurteil

Arbeitsgruppe Deutsche Child Behavior Checklist (2000b)

TRF

»Teacher’s Report Form« (Lehrerfragebogen über das Verhalten von Kindern und Jugendlichen)

Lehrerurteil

Arbeitsgruppe Deutsche Child Behavior Checklist (1993)

YSR

»Youth Self-Report« (Fragebogen für Jugendliche)

Selbsturteil

Arbeitsgruppe Deutsche Child Behavior Checklist (1998b)

4 tief greifende Entwicklungsstörungen, 4 Angststörungen, 4 depressive Störungen, 4 Ticstörungen und 4 Störungen sozialer Funktionen (Bindungsstörungen und Mutismus). Eine weitere Sammlung störungsspezifischer Instrumente wird durch das Kinder-Diagnostik-System (KIDS) zur Verfügung gestellt, in dessen erstem Band (Döpfner et al. 2006b) Verfahren zur Diagnostik von Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörungen zusammengestellt sind. 27.3 Multimodale Kinder- und Jugend-

lichenpsychotherapie

Die Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie ist im letzten Jahrhundert v. a. durch Therapieschulen dominiert worden. Zunehmend wird aber auch hier die Frage gestellt, welche schulenunabhängigen psychotherapeutischen Methoden und Wirkfaktoren in der Behandlung psychischer Auffälligkeiten für den Heilerfolg aus­ schlaggebend sind. Dies verlangt auch nach einer konzeptionellen und theoretischen Integration der Therapieformen. Für die Erwachsenenpsychotherapie haben Grawe et al. (1994) den Weg von der Konfession hin zur Profession beschrieben. Ein möglicher Integrations­ ansatz könnte in der multimodalen Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie liegen.

! Die multimodale Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie lässt sich als eine problem- und ergebnisorientierte, individualisierte und entwicklungsorientierte Therapie charakterisieren, die auf der Grundlage allgemeiner Wirkfaktoren evidenzbasierte spezifische Interventionsmethoden anwendet, dabei den spezifischen Kontext berücksichtigt, in dem die Probleme auftreten und mehrere Interventionsebenen integriert (vgl. Döpfner 2004).

Merkmale der multimodalen Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie sind: 4 Problemorientierung, 4 Ergebnisorientierung, 4 Individualisierung, 4 Entwicklungsorientierung, 4 Evidenzbasierung, 4 Kontextorientierung und 4 Mehrebenenansatz. Problemorientierung Die multimodale Kinder- und Jugendlichenpsycho­ therapie orientiert sich an den konkreten Problemen des Kindes oder Jugendlichen und seiner Familie sowie des weiteren Umfelds. Diese Problemorientierung deckt sich nicht völlig mit störungsspezifischen, an Diagnosen orientierten Interventionen. Eine problemorientierte Intervention zeichnet sich dadurch aus, dass sie sich weniger an Symptomen als an den auslösenden und das Problem aufrechterhaltenden Bedingungen orientiert.

27.3 · Multimodale Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie

So können z. B. manche Verhaltensauffälligkeiten, die im Rahmen einer hyperkinetischen Störung zu interpretieren sind, mit ähnlichen Interventionen behandelt werden wie oppositionelle Störungen, weil beide Verhaltensauffälligkeiten durch ähnliche Faktoren aufrecht­ erhalten werden können, z. B. einer mangelnden Verstärkung von angemessenem Arbeitsverhalten in der Schule oder in der Familie. Andererseits muss beispielsweise bei den Angststörungen unterschieden werden, ob eine Gewöhnung an die ängstigende Situation im Vordergrund steht (z. B. bei einer Tierphobie), oder ob das Kind/der Jugendliche in der ängstigenden Situation auch zusätzlich kompetentes Verhalten zeigen muss; Letzteres ist bei sozialen Ängsten und bei Leistungsängsten der Fall. Danach entscheidet sich, ob eine Expositionsthe­ rapie im Vordergrund der Therapie stehen wird, oder ob auch ein Kompetenztraining indiziert ist. Ergebnisorientierung Die multimodale Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie arbeitet ergebnisorientiert, indem sie zu Beginn der Therapie die Probleme konkretisiert, die in der Therapie verändert werden sollen. Solche Probleme können auf kognitiver, emotionaler und auf Verhaltens­ ebene beim Patienten oder seinen Bezugspersonen oder auf der Beziehungsebene zwischen dem Patienten und den Bezugspersonen lokalisiert werden. Eine solche Problemdefinition ist die Voraussetzung für eine Bestimmung der Therapieziele und für eine regelmäßige Überprüfung des Grades der Zielerreichung in der Therapie. Individualisierung Die multimodale Kinder- und Jugendlichenpsycho­ therapie ist individualisiert, indem sie mit maßgeschneiderten Interventionen an die jeweiligen individuellen Problem- und Bedingungskonstellationen angepasst wird. Standardisierte Trainingsprogramme können als Grundlage individualisierter Interventionen dienen, müssen aber an die jeweiligen Konstellationen angepasst werden. Deshalb sind modular aufgebaute Therapie­ programme besonders hilfreich. Entwicklungsorientierung Die multimodale Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie berücksichtigt den Entwicklungsstand des Patien­ ten bei der Wahl der Interventionsmethoden; sie integriert spielerische Methoden, kognitive und verbale Techniken sowie übende Verfahren. Evidenzbasierung Die multimodale Kinder- und Jugendlichenpsycho­ therapie orientiert sich an empirisch bewährten spezi­ fischen Interventionsmethoden und allgemeinen Wirkfaktoren. Die empirische Therapieforschung hat die

619

Wirksamkeit v. a. von spezifischen Interventionsmethoden in der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie in den letzten Jahrzehnten untersucht. Obwohl die Therapieforschung noch erhebliche Lücken aufweist, können doch verschiedene Interventionsmethoden für spe­ zifische Störungsbilder als wirkungsvoll eingeschätzt werden, die im 7 Kap. 27.6 beschrieben werden (vgl. Döpfner u. Lehmkuhl 2002). ? Welche allgemeinen empirisch bewährten Wirkfaktoren der Psychotherapie gibt es?

Außerdem orientiert sich die multimodale Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie an empirisch bewährten allgemeinen Wirkfaktoren. Konzeptionell am weitesten entwickelt ist das Modell einer allgemeinen Psychotherapie im Erwachsenenalter, das Grawe (1995) vorgelegt hat. Er beschreibt für die Erwachsenenpsychotherapie vier generelle therapeutische Wirkprinzipien als ge­ sicherte Bestandteile einer allgemeinen psychothera­ peutischen Veränderungstheorie, die Grundlage einer allgemeinen schulenunabhängigen Psychotherapie sein könnten: 4 Ressourcenaktivierung, 4 Problemaktualisierung, 4 kognitiv-affektive Klärung und 4 aktive Hilfe zur Problembewältigung. Diese Prinzipien lassen sich vermutlich auch in der multimodalen Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie anwenden; sie spielen jedoch nicht nur in der Arbeit mit dem Patienten, also dem Kind oder dem Jugendlichen, sondern auch in der Arbeit mit seinen Bezugspersonen eine wichtige Rolle (vgl. Döpfner 2004). Ressourcenaktivierung. Sie umfasst v. a. unspezifische

Wirkfaktoren, wie das Anknüpfen an den positiven Möglichkeiten, Eigenarten, Fähigkeiten und Motiva­ tionen des Patienten, den Aufbau der Erwartung beim Patienten, dass der Therapeut diesem helfen kann, die Herstellung eines plausiblen Erklärungs­mo­ dells für die Probleme, die Motivierung des Patienten und die Entwicklung einer guten therapeutischen Beziehung. Der Ressourcenaktivierung kommt in der multimodalen Kinder- und Jugendlichenpsychothe­ rapie deshalb eine besondere Rolle zu, weil Kinder und Jugendliche in der Regel nicht aus eigenem Antrieb die Therapie nach­fragen, sondern der Anstoß meist von Bezugspersonen ausgeht. Die Motivierung des Patienten, zur Therapie zu kommen und entsprechend seinen Entwicklungsmöglichkeiten sich aktiv daran zu beteiligen, ist daher von besonderer Bedeutung. Die Ressourcenaktivierung bezieht sich jedoch nicht nur auf den Patienten allein, sondern richtet sich auch auf seine Bezugspersonen und das gesamte psychosoziale Umfeld.

27

620

27

Kapitel 27 · Psychotherapie im Kindes- und Jugendalter

Problemaktualisierung. Sie beschreibt das Prinzip der realen Erfahrung: Was verändert werden soll, muss in der Therapie real erfahren werden. Therapie wird daher möglichst so gestaltet, dass Probleme (meist in graduierter Form) auch in der Therapiesitzung auftreten. Die Problematik des Patienten während der Therapie kann sich in der therapeutischen Beziehung aktualisieren (Übertragung). Es können spielerische und kreative Methoden eingesetzt werden. Die Therapiesituation kann so gestaltet werden, dass Probleme real auftreten, oder es können Probleme auf der Vorstellungsebene durch In-sensu-Techniken in der Therapie aktualisiert werden. Falls sich Probleme nicht in die Therapie »importieren« lassen, kann die Therapie in den Lebens­ bereich verlagert werden, in dem diese Probleme sich zeigen. Daher spielen therapeutische Hausaufgaben und therapeutische Interventionen vor Ort – beispielsweise in der Familie oder in der Schule – eine herausragende Rolle. Auch das Prinzip der Problemaktualisierung konzentriert sich nicht ausschließlich auf den Patienten, sondern bezieht seine Bezugspersonen mit ein. Kognitiv-affektive Klärung. Der Therapeut hilft dem

Patienten und seinen Bezugspersonen, sich über die Bedeutung des Erlebens und des Verhaltens im Hinblick auf seine bewussten und unbewussten Ziele und Werte klarer zu werden. Grundlage ist dabei die Psychoedukation aller Beteiligten unter Berücksichtigung der indi­ viduellen Störungskonzepte und Therapieerwartungen. Intrapsychische oder interpersonelle Konflikte, allgemeine Grundannahmen, spezifische Erwartungen und Befürchtungen bei Patient/Bezugspersonen werden herausgearbeitet. Hierzu kommen neben verbalen Methoden auch spielerische und gestalterische Methoden zum Einsatz. Die Lösung von Konflikten und die Ver­ änderung von Grundannahmen, Erwartungen oder Befürchtungen können ebenfalls über spielerische und imaginative Methoden erfolgen, aber auch verbal durch Ansprechen, sokratisches Hinterfragen, Überprüfen im Alltag, Interpretieren und die Entwicklung von Prob­ lemlösestrategien. Diese kognitiven Methoden finden v. a. bei älteren Kindern und Jugendlichen sowie ihren Bezugspersonen Anwendung. Aktive Hilfe zur Problembewältigung. Der Therapeut

unterstützt den Patienten und seine Bezugspersonen aktiv oder leitet ihn direkt dazu an, mit einem bestimmten Problem besser fertig zu werden. Diese Prob­ lembewältigung erfolgt vor dem Hintergrund der kognitiv-affektiven Klärung unter Einbeziehung aller für die Problembewältigung relevanten Personen. Auch jüngere Patienten werden so weit wie möglich in die aktive Prob­ lembewältigung einbezogen. Die aktive Problembewältigung ist das zentrale Wirkprinzip, das aber auf den anderen Prinzipien aufbaut: Durch die konkrete Ver-

mittlung von Bewältigungserfahrungen bislang nichtbewältigter Probleme bei Patienten und Bezugspersonen in der realen Welt wird das Kompetenzvertrauen des Patienten sowie seiner Bezugspersonen gestärkt und damit die Problematik vermindert. Eine wichtige Grundlage dieses Konzeptes ist die Theorie des Kompetenzvertrauens oder der Selbstwirksamkeit (»self-efficacy theory«; Bandura 1977), die von Bandura selbst als eine »unifying theory of behavioral change« beschrieben worden ist. Entsprechend dieser Theorie sind psychotherapeutische Verfahren dann erfolgreich, wenn sie das Kompetenzvertrauen des Patienten verändern, d. h. die Erwartungen des Pa­ tienten an seine eigene Kompetenz, bislang nichtbewältigte Probleme zukünftig zu bewältigen. Diese Kom­ petenzerwartungen grenzt Bandura von Ergebniser­ wartungen (Erfolgserwartungen) ab, weil Menschen die Überzeugung gewinnen können, dass eine bestimmte Handlung gewisse Ergebnisse hervorruft, jedoch möglicherweise bezweifeln, dass sie selbst diese Handlungen ausführen können. ! Ziel der Therapie muss es sein, beim Patienten aber auch bei seinen Bezugspersonen sowohl Erfolgserwartung als auch Kompetenzvertrauen hinsichtlich der Bewältigung bislang nichtbewältigter Probleme aufzubauen.

Dabei sind Erfolge bei der tatsächlichen Ausführung eines Verhaltens die wichtigste Quelle, beispielsweise bei der erfolgreichen Bewältigung einer angstauslösenden Situation im Rahmen einer graduierten Expositions­be­ handlung. Stellvertretende Erfahrungen, also Beobach­ tungen, stellen nach Bandura eine zweite wichtige Quelle für die Veränderung von Kompetenzerwartun­gen, beispielsweise, wenn eine Patientin mit Anorexie in einer Gruppentherapie beobachtet, wie eine Mitpatientin ihre Angst vor der Gewichtszunahme schrittweise überwindet. Daneben wird der kognitiv affektiven Klärung ebenfalls eine gewisse Kraft zugeschrieben, Kompetenzerwartungen zu verändern; sie sind jedoch nach Bandura eher kurzlebig. Die Einbindung der kognitiv-affektiven Klärung als Vorbereitung für die konkrete Hilfe zur Prob­ lembewältigung ist auch in der multimodalen Kinderund Jugendlichenpsychotherapie von Bedeutung. Kontextorientierung und Mehrebenenansatz Die multimodale Kinder- und Jugendlichenpsycho­ therapie berücksichtigt, dass sich die psychischen Prob­ leme in aller Regel in verschiedenen sozialen Kontexten und auf verschiedenen Ebenen manifestieren (kontextorientiert) – beim Patienten selbst, in der Familie, im Kindergarten, in der Schule oder im Freizeitbereich bzw. in der Gleichaltrigengruppe. Daher ist es auch meist notwendig auf verschiedenen Ebenen multimodal zu intervenieren (. Abb. 27.1).

27.3 · Multimodale Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie

621

. Abb. 27.1.  Problembereiche und Interventionsebenen in der multimodalen Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie

! Die Psychotherapieforschung zeigt, dass die Erfolgschancen einer Intervention dann am größten sind, wenn diese auf der Ebene oder in dem Kontext ansetzt, in der oder in dem die Problematik auftritt.

Dies macht . Abb. 27.2 am Beispiel der Störungen des Sozialverhaltens deutlich. Kinder und Jugendliche mit aggressiv-dissozialen Verhaltensauffälligkeiten haben häufig Schwierigkeiten, für soziale Problemsituationen angemessene Lösungen zu finden (­Problemlöse­defizi­te)  oder ihre Impulse in solchen Situationen zu kontrol­ lieren (mangelnde Impulskontrolle), oder es fällt ihnen schwer, angemessenes sozial kompetentes Ver­halten zu zeigen (mangelnde soziale Kompetenzen). Sie zeigen darüber hinaus häufig zusätzliche Verhaltensprobleme, z. B. leiden sie an Schulleistungsdefiziten oder auch an emotionalen Auffälligkeiten. In den Familien dieser Kinder und Jugendlichen lassen sich häufig sehr in­ konsistente Erziehungsverhaltensweisen beobachten; es mangelt oft an einer angemessenen Kon­trolle des Kindes, und sehr häufig ist ein Mangel an positiven Familien­ beziehungen feststellbar. Im Kindergarten oder in der Schule haben diese Kinder bzw. Jugendlichen gehäuft soziale Misserfolge und belastete Beziehungen zu den Erziehern oder zu den Lehrern. In der Gleichaltrigengruppe erfahren die Kinder und Jugendlichen häufig Ablehnung, und sie schließen sich gehäuft an andere ebenfalls dissozial-aggressiv auffäl­lige Gleichaltrige an. Entsprechend diesen Ebenen und Kontexten lassen sich auf Patienten zentrierte Interventionen von solchen abgrenzen, die auf die Familien, den Kindergarten oder die Schule oder auf die Gleichaltrigen zentriert sind (. Abb. 27.3). Zusammenfassend zeigt . Abb. 27.4 das Modell der multimodalen Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie mit den Wirkprinzipien, die auf den Patienten, aber auch auf seine Bezugsperson angewendet werden. Zentrales Ziel der multimodalen Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie ist die erfolgreiche Bewäl­

. Abb. 27.2.  Problembereiche bei aggressiv-dissozial auffälligen Kindern und Jugendlichen

tigung von bislang nichtbewältigten Problemen im Alltag, d. h. in der Familie, in der Schule und bei Gleich­ altrigen/im Freizeitbereich. Diesem Ziel dienen die Ressourcenaktivierung, die Problemfokussierung und die kognitiv-affektive Klärung bei Patienten und Bezugspersonen. Die Wirkfaktoren beeinflussen sich gegenseitig. Eine erfolgreiche Prob­lembewältigung wird unmittelbar v. a. durch die Stärkung von Kompetenzen sowie von Kompetenz­ vertrauen und Erfolgserwartungen hinsichtlich der Problembewäl­tigung ermöglicht. Erste Erfolge bei der Problembewältigung steigern ihrerseits nicht nur Kompetenzen, Kompetenzvertrauen und Erfolgser­ wartungen des Kindes/Jugendlichen; sie stärken auch die weitere Änderungs- und Therapiemotivation sowie

. Abb. 27.3.  Interventionsebenen in der multimodalen Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie aggressiv-dissozial auffälliger Kinder und Jugendlicher

27

622

Kapitel 27 · Psychotherapie im Kindes- und Jugendalter

. Abb. 27.4.  Modell der multimodalen Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie

27 die therapeutische Beziehung. Sie wirken somit wie­ derum ressourcenaktivierend. In Abhängigkeit vom Umfeld, in dem die Probleme auftreten, werden ­patien­­ tenzentrierte Interventionen durch familien-, kindergarten-, schul- oder auch gleichaltrigenzentrierte In­ terventionen ergänzt, indem die entsprechenden Bezugspersonen in die Therapie einbezogen werden. In Abhängigkeit von den individuellen Problemkonstel­ lationen oder auch der Behandlungsphase können patienten-, familien-, kindergarten-, schul- oder gleichaltrigenzentrierte Interventionen im Zentrum der therapeutischen Gesamtstrategie stehen. ! Während patienten-, familien- und schulzentrier­ te Interventionen schon eine lange Tradition in der Kinder- und Jugendlichenverhaltenstherapie haben, ist die Einbeziehung von Gleichaltrigen bislang eher die Ausnahme.

Beispiele für gleichaltrigenbezogene Interventionen sind neben sozialen Kompetenztrainings in Gruppenform auch die Bearbeitung von Partnerproblemen gemeinsam mit dem/der Jugendlichen und seinem/seiner Partner(in) oder die Anleitung von Gleichaltrigen zur Konfliktlösung, beispielsweise in der Schule durch sog. Streit­ schlichterprogramme. 27.4

Beispielhafte Therapieprogramme

Multisystemische Therapie Im angloamerikanischen Sprachraum kommt die von Henggeler et al. (1998; 7 Übersicht) entwickelte sog. multisystemische Behandlung aggressiv-dissozialer Ju-

gendlicher dem hier skizzierten Konzept einer multi­ modalen Therapie sehr nahe. In diesem Ansatz werden unterschiedliche Behandlungsmethoden kombiniert und die Interventionen in den entsprechenden Lebensbereich des Jugendlichen (Familie, Schule, Gleichaltrigengruppe) verlagert. Dieses Programm hat sich in mehreren Studien bei dissozial stark auffälligen Jugendlichen als ausgesprochen wirkungsvoll bewährt. Komponenten und Ziele der multisystemischen Therapie. (Nach Henggeler et al. 1998) 5 Familienzentrierte Interventionen – Elterntraining – Paartherapie – Interventionen bei Familienübergängen (z. B. Scheidung) 5 Gleichaltrigenzentrierte Interventionen – Herauslösung aus devianten Gleichaltrigengruppen – Integration in prosoziale Gleichaltrigen­ gruppen 5 Schulzentrierte Interventionen – Förderung schulischer Kompetenzen – Verbesserung der Kooperation zwischen Eltern/Schule 5 Patientenzentrierte/elternzentrierte Inter­ven­ tionen – Kognitiv-behaviorale Interventionen mit Patienten zur Reduktion von Angst, Depres­ sion, Förderung sozialer Kompetenzen – Kognitiv-behaviorale Interventionen mit Eltern

27.4 · Beispielhafte Therapieprogramme

623

. Abb. 27.5.  Ansatzpunkte in der patientenzentrierten Behandlung von Angst- und Zwangsstörungen im Therapieprogramm für Kinder und Jugendliche mit Angst- und Zwangsstörungen (THAZ; Suhr u. Döpfner 2005)

Therapieprogramm für Kinder mit hyperkinetischem und oppositionellem Problemverhalten Im deutschen Sprachraum wird das Konzept einer multimodalen Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie im Therapieprogramm für Kinder mit hyperkine­ tischem und oppositionellem Problemverhalten (THOP; Döpfner et al. 2002) umgesetzt. In diesem Programm werden patientenzentrierte Interventionen (z. B. Spieltraining, Selbstinstruktionstraining, Selbstmanage­ment) mit familienzentrierten und kindergarten- bzw. schulzentrierten Interventionen zur Behandlung von Kindern mit Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyper­aktivitätsstö­ run­gen und oppositionellen Verhaltensstörungen kombiniert. Schwerpunkt sind die familien- und kinder­­ garten-/schulzentrierten Interventionen, weil diese sich in empirischen Studien besonders bewährt haben (7 Übersicht). Die Wirksamkeit des Therapieprogramms THOP wurde bei Kindern mit Aufmerksamkeitsdefizit-/ Hyperaktivitätsstörungen empirisch belegt (Döpfner et al. 2005). Therapieprogramm für Kinder und Jugendliche mit Angst- und Zwangsstörungen Ein weiteres Beispiel für ein multimodales Therapie­ programm ist das fünfbändige Therapieprogramm für Kinder und Jugendliche mit Angst- und Zwangsstö­ rungen (THAZ). In einzelnen Therapiemodulen für Leis­ tungsängste (Suhr-Dachs u. Döpfner 2005), für Trennungsängste, für umschriebene Phobien, für soziale Ängste und für Zwänge werden patientenzentrierte Interventionen mit solchen in der Familie, im Kindergarten/in der Schule und gleichaltrigenbezogene Interventionen kombiniert. Das Programm kombiniert kindzentrierte mit eltern- und schulzentrierten Interven­ tionen auf der kognitiven Ebene (Psychoedukation, Um­strukturierung situationsspezifischer und globaler

Komponenten und Ziele des THOP. (Döpfner et al. 2002) 5 Familienzentrierte Interventionen – Veränderung familiärer Bedingungen – Veränderung der Eltern-Kind-Interaktion – Verminderung der Verhaltensauffälligkeiten in der Familie – Patientenzentrierte/elternzentrierte Inter­ ventionen 5 Beziehungsaufbau und Förderung von Änderungsmotivation – Aufbau von Spielintensität/-ausdauer – Aufbau von reflexivem u. konzentriertem Arbeitsverhalten – Verminderung von Verhaltensauffälligkeiten 5 Kindergarten-/schulzentrierte Interventionen – Veränderung der Interaktion mit dem Kind – Verminderung der Verhaltensauffälligkeiten im Kindergarten/in der Schule – Verbesserung der Kooperation zwischen Eltern und Schule 5 Kombination mit Pharmakotherapie (optional)

Gedanken, die Angst fördern), auf der affektiven Ebene (graduierte Exposition, Reaktionsverhinderung, Entspannung) und auf der behavioralen Ebene (Aufbau von Kompetenzen, Verstärkung, adäquater Umgang mit den Ängsten des Kindes). Die Ansatzpunkte des THAZ (Suhr-Dachs u. Döpfner 2005) werden in . Abb. 27.5 gezeigt.

27

624

Kapitel 27 · Psychotherapie im Kindes- und Jugendalter

27.5

Behandlungsleitlinien

Evidenzbasierte Behandlungsleitlinien für einzelne Störungen transformieren empirisches Wissen und klinische Erfahrungen in konkrete Handlungsempfehlungen für die klinische Praxis. Diese Handlungsempfehlungen orientieren sich an den Problemstellungen der klinischen Praxis und können, abhängig vom Stand des empirischen Wissens, im Grad ihrer empirischen Evidenz variieren. Sie reichen von Empfehlungen für empirisch gut bewährte Strategien bis hin zu Empfehlungen auf der Basis klinischer Erfahrungen, über die unter Experten mehr oder weniger konsensuell hergestellt worden ist. ? Welche evidenzbasierten Leitlinien gibt es für psychische Störungen im Kindes- und Jugendalter?

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Evidenzbasierte Leitlinien für psychische Störungen im Kindes- und Jugendalter wurden im internationalen Bereich von kinderpsychiatrischen Fachgesellschaften (z. B. Dulcan 1997) oder einzelnen Arbeitsgruppen (z. B. Taylor et al. 2004) entworfen. Auch im deutschen Sprachraum liegen von den kinderpsychiatrischen Fachgesellschaften Leitlinien für 34 Störungsbilder und Problembereiche vor (Deutsche Gesellschaft für Kinder und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie 2003). In der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie ist die Notwendigkeit zur Entwicklung von Leitlinien erst seit kurzem thematisiert (Döpfner u. Esser 2004). Vor­schläge für Leitlinien zu Angststörungen (Schneider u. Döpfner 2004), aggressiven Verhaltensstörungen (Döpfner u. Peter­mann 2004) und depressiven Störungen (Ihle et al. 2004) liegen mittlerweile vor. Außerdem wurden um­ fassendere Leitfäden für verschiedene Störungsbilder im Kindes- und Jugendalter auf der Grundlage von nationalen oder internationalen Behhandlungsleitlinien entwickelt. Gegenwärtig liegen sie für hyperkinetische Störungen (Döpfner et al. 2000a), aggressiv-dissoziale Störungen (Petermann et al. 2001), Enuresis (von Gontard u. Lehmkuhl 2002), Autismus (Poustka et al. 2004), LeseRechtschreib-Störungen (Warnke et al. 2004), Anorexia nervosa (Steinhausen 2005) und Ticstörungen (Döpfner et al. 2006a) vor. Darüber hinaus wurde ein Leitfaden zur Diagnostik psychischer Störungen im Kindes- und Jugendalter entwickelt (Döpfner et al. 2000b). ! Die Leitlinien tragen auch dem Umstand Rechnung, dass der Therapeut bei der Behandlung von psychisch auffälligen Kindern und Jugendlichen häufig mit Störungen konfrontiert ist, bei denen Probleme kombiniert auftreten und viele Lebensbereiche betroffen sind.

Zur Planung einer solchen an die individuelle Problemkonstellation angepassten multimodalen Intervention eignen sich Entscheidungsbäume, anhand derer evi-

denzbasierte Indikationen für einzelne Interventionen festgelegt werden. Die Entwicklung von Behandlungsleitlinien stellt somit einen weiteren wichtigen Schritt zu einer evidenzbasierten multimodalen Kinder- und Jugendlichen­ psychotherapie dar, deren konkrete Ausgestaltung noch weiterer Forschungsanstrengungen bedarf. 27.6

Evaluation

Grundsätzliche Schlussfolgerungen Die Frage nach der Wirksamkeit von Psychotherapie bei Kindern und Jugendlichen war über Jahrzehnte Gegenstand heftiger Kontroversen. Mittlerweile lässt sie sich auf der Basis empirischer Studien zumindest grundsätzlich beantworten. Metaanalysen, die Ergebnisse einer Vielzahl von Therapiestudien zusammenfassen, lassen folgende Schlussfolgerungen zu (vgl. Döpfner 1999, 2006; Döpfner u. Lehmkuhl 2002): 1. Psychotherapie von Kindern und Jugendlichen ist wirkungsvoll. Folgt man der Einteilung der Effektstärken (d) von Cohen (1977), in geringe (d=0,2–0,5), mittlere (d=0,5–0,8) und große (d>0,8) Effekte, dann liegen die ermittelten Effektstärken mit rund 0,8 an der Grenze von mittleren zu starken Effekten. Eine Effektstärke von 0,8 besagt, dass die behandelten Patienten im Durchschnitt weniger auffällig sind als 79% der Patienten aus der unbehandelten Kon­ trollgruppe. 2. Psychotherapie mit Kindern und Jugendlichen ist ähnlich wirkungsvoll, wie die Psychotherapie mit Erwachsenen. Vergleicht man diese Werte mit den Ergebnissen von Metaanalysen über Psychotherapie bei Er­ wachsenen, so lässt sich global feststellen, dass die Psychotherapie von Kindern und Jugendlichen ebenso wirkungsvoll ist, wie die Erwachsenen­psy­ chotherapie. 3. Durch kognitiv-behaviorale Verfahren lassen sich mittlere bis starke Effekte erzielen, durch nicht­be­ haviorale Methoden geringe bis mittlere Effekte. Die Effektstärken für kognitiv-behaviorale Inter­ ventionen betragen zwischen 0,76 und 0,91. Die Effektstärken nichtbehavioraler Methoden liegen dagegen fast durchweg unter 0,5. Auch wenn Studien ausgeschlossen werden, bei denen sich die Erfolgs­ maße mit den Therapieinhalten sehr stark über­ schneiden, bleiben weiterhin deutliche Unterschiede zwischen diesen Therapieformen bestehen (Weisz et al. 1987, 1995). Beelmann u. Schneider (2003) fanden in ihrer Analyse deutschsprachiger Studien zwischen behavioralen und nichtbehavioralen Verfahren keinen signifikanten Unterschied. Hierbei

27.6 · Evaluation

ist aber zu berücksichtigen, dass nichtbehaviorale Verfahren nur in wenigen Studien geprüft wurden. In Studien, die behaviorale und nichtbehaviorale Methoden direkt miteinander verglichen, erwiesen sich die behavioralen Methoden als tendenziell überlegen. 4. Therapieeffekte stabilisieren sich. Über einen Zeitraum von durchschnittlich 6 Mo­ naten bleiben die Effekte stabil (Weisz et al. 1987, 1995). 5. Therapieeffekte sind spezifisch. Bei jenen Problemen, deren Veränderung Hauptziel der Behandlungen war, sind die Effekte etwa doppelt so hoch wie bei anderen Problemen, auf die sich die Therapie nicht fokussierte (Weisz et al. 1995). Das generell positive Bild der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapieforschung wird dadurch getrübt, dass sich die klassischen Therapierichtungen nicht gleichermaßen an der empirischen Prüfung ihrer Effektivität beteiligen. Während für kognitiv-behaviorale Verfahren eine Vielzahl auch methodisch zufriedenstellender Untersuchungen vorliegt, trifft dies für alle anderen Therapierichtungen – für die psychoanalytisch, die psycho­ dynamisch, die non-direktiv und auch die familientherapeutisch orientierten Verfahren – nicht zu. Mindestens drei Viertel der Studien stammen aus dem kognitivbehavioralen Spektrum (Kazdin 1988). Neben den genannten Metaanalysen wurden im angloamerikanischen Sprachraum Kriterien für empi­ rische Evidenz entwickelt und danach für einzelne Störungen empirisch bewährte und möglicherweise effek­ tive Interventionen identifiziert. Dieser Prozess wurde v. a. von der American Psychological Association vorangetrieben (Chambless u. Hollon 1998). Interventionen, die zum gegenwärtigen Zeitpunkt nach diesen Kriterien als evidenzbasiert (»empirically supported treatments«, EST) gelten dürfen, stammen fast ausschließlich aus dem verhaltenstherapeutischen Spektrum (Übersicht: Döpfner u. Lehmkuhl 2002; Döpfner 2006). Schlussfolgerungen für einzelne Störungen Depression. Zur Behandlung von Depression im Kindes- und Jugendalter liegen im mittlerweile mehrere kognitiv-behaviorale Interventionsprogramme vor, die in Kontrollgruppenstudien geprüft wurden und nach den genannten Kriterien als vermutlich effektiv klassi­ fiziert werden (z. B. Lewinsohn et al. 1990; Stark et al. 1987). Analog zu den Interventionen bei Erwachsenen werden in diesen Therapieprogrammen Interventionen zur Steigerung angenehmer Aktivitäten, soziale Prob­ lemlöse- und Kompetenztrainings zur Verbesserung sozialer Interaktionen, progressive Muskelentspannung zur Reduktion von Anspannungen und kognitive Interventionen zur Änderung depressionsfördernder Kog­

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nitionen eingesetzt. Auch die interpersonelle Psycho­ therapie (7 Kap. 9) hat sich in einer Studie als wirksam erwiesen (Mufson et al. 1993). Ängste und Phobien. Bei der Behandlung von Phobien können Methoden des teilnehmenden Modelllernens und die Verstärkung von Annährungsverhalten an den gefürchteten Reiz (»reinforced practice«) als empirisch gut bewährt eingestuft werden. Beim teilnehmenden Modelllernen geht das Kind gemeinsam mit dem Modell in die gefürchtete Situation. Dieses Verfahren hat sich gegenüber anderen Formen des Modelllernens und der klassischen systematischen Desensibilisierung (in ­sensu) als wirkungsvoll erwiesen. Bei der Verstärkung von Annährungsverhalten an den gefürchteten Reiz wird das Kind dafür verstärkt, die gefürchtete Situation aufzu­ suchen. Beide empirisch gut bewährten Methoden be­ inhalten also Exposition als wesentliche Komponente. Weitere Verfahren aus dem Bereich des Modelllernens und der Desensibilisierung sowie umfassende kognitivbehaviorale Programme werden gegenwärtig als vermutlich effektiv beurteilt. Bei der Behandlung von Angst­ störungen (generalisierte Angststörungen, Störun­gen mit Trennungsangst, teilweise auch soziale Phobie) haben sich ebenfalls kognitiv-behaviorale Programme als vermutlich effektiv bewährt. Diese Programme bestehen im Wesentlichen aus einer kognitiven/psychoedukativen Komponente und einer Expositionsbehandlung. Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörungen.

Bei der Therapie von Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörungen werden Elterntrainings und be­ haviorale Interventionen in der Schule als empirisch gut bewährt beurteilt. In Elterntrainings werden Psycho­ edukation und Methoden zum Aufbau positiver ElternKind-Interaktionen eingesetzt. Daneben werden Sti­ mulusmanagement (Aufforderungen und Grenzset­ zungen) und die Anwendung positiver und negativer Kon­sequenzen zum Aufbau von erwünschtem Verhalten sowie zur Verminderung von Problemverhalten trainiert. Diese Methoden finden auch bei den behavioralen Interventionen in der Schule Anwendung. Im deutschen Sprachraum ist das THOP (Döpfner et al. 2002) nach diesen Prinzipien entwickelt worden. Störungen des Sozialverhaltens. Bei der Behandlung

von oppositionellen und aggressiven Störungen haben sich v. a. Elterntrainings als effektiv erwiesen, die auf den gleichen Methoden beruhen, wie die Elterntrainings für Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörungen. Für dissoziale Jugendliche wird die multisystemische The­rapie nach Henggeler et al. (1998) als vermutlich effektiv beurteilt. Dieses multimodale Verfahren kom­ biniert jugendlichenzentrierte mit familien- und schul­ zentrierten Interventionen und psychosozialem Ma­­

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Kapitel 27 · Psychotherapie im Kindes- und Jugendalter

nagement. Zur Behandlung von aggressivem Verhalten haben sich zudem verschiedene kind- und jugendlichenzentrierte Ansätze als vermutlich effektiv bewährt, die auf die Verbesserung der Ärgerkontrolle, der sozialkognitiven Problemlösung, der sozialen Kompetenz und der Selbstbehauptung abzielen. Andere Störungen. Neben den genannten Störungen werden behaviorale Interventionen zur Behandlung von Enuresis und Enkopresis als empirisch bewährt bzw. als vermutlich effektiv eingeschätzt.

27.7

Eine typische Kasuistik

Fallbeispiel

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Der 7-jährige Fabian wird von seiner Mutter erstmals am Ende der ersten Klasse zur diagnostischen Abklärung vorgestellt. Die Mutter gibt an, dass Fabian schon als Kleinkind ständig in Bewegung gewesen sei und nachts nicht durch­ geschlafen habe. Neben anhaltender motorischer Unruhe sei ihr zunehmend aufgefallen, dass Fabian oft zwischen verschiedenen Tätigkeiten wechsle, mit den Gedanken woanders sei und sich schlecht konzentrieren könne. Nach anfängli­ chen Problemen mit Gleichaltrigen im Kindergarten, habe sich der Junge dort gut eingefunden. Auch käme er derzeit in der Schule ganz gut zurecht. Zwar gebe die Lehrerin an, dass er sehr lebhaft, auch unkonzentriert sei, aber seine Leis­ tungen wären durchschnittlich. Momentan nehme Fabian an einem Kurs für autogenes Training teil und werde ergo­ therapeutisch gefördert. Eineinhalb Jahre später wird Fabian, mittlerweile in der dritten Klasse, erneut von seiner Mutter vorgestellt, weil sich die schulische Problematik deutlich zugespitzt hat. Bedingt durch seine motorische Unruhe und Ablenkbarkeit erbringe er einerseits schlechte Leistungen. Anderseits falle er vermehrt durch körperliche Auseinandersetzungen mit anderen Kindern auf. Zuhause gestalte sich v. a. die Hausaufgabensitua­ tion als langwierig und konfliktbelastet. Weiterhin neige Fabian zu endlosen Diskussionen und Nörgeleien, wenn er Regeln und Verpflichtungen nachkommen solle. Fabian lebt mit seinen leiblichen Eltern und einem 2 Jahre jüngeren Bruder zusammen. Die Mutter, eine gelernte Krankengymnastin, versorgt die Kinder als Hausfrau, während der Vater als selbstständiger Rechtsanwalt tätig ist. Neben den oben beschriebenen Auffälligkeiten hat Fabian keine ernsthaften Krankheiten durchlebt. Schwangerschaft und Geburt werden als unauffällig beschrieben; Laufen mit 12 Monaten, altersgerechte Sprachentwicklung. Untersuchungsbefunde Klinisches Urteil. In der Untersuchungssituation werden eine gesteigerte motorische Aktivität, erhöhte Impulsivität und Ablenkbarkeit deutlich; ansonsten werden keine weite­ 6

ren Auffälligkeiten in der Untersuchungssituation anhand des psychopathologischen Befundsystems (Döpfner et al. 1999) festgestellt. Mithilfe der Diagnose-Checklisten für Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörungen (DCL-ADHS) und für Störungen des Sozialverhaltens (DCL-SSV) aus dem DISYPS-KJ (Döpfner u. Lehmkuhl 2002) wird die Diagnose einer Aufmerksamkeits- und Hyperaktivitätsstörung sowie einer Störung mit oppositionellem Trotzverhalten gestellt. Damit sind nach ICD-10 die Kriterien für eine Kombinationsdiagnose der hyperkinetischen Störung des Sozialverhaltens (F90.1; . Tab. 27.2) erfüllt. Elternurteil. Im CBCL/4–18 (Arbeitsgruppe Deutsche Child Behavior Checklist 1998a) beschreibt die Mutter in den Skalen Aufmerksamkeitsstörungen (T-Wert =73), aggressives Verhalten (T-Wert =68), dissoziales Verhalten (T-Wert =68), soziale Probleme (T-Wert =68), Ängstlichkeit/Depressivität (T-Wert =62) und schizoid/zwanghaft (T-Wert =70) überdurchschnittliche Auffälligkeiten. Im Elternfragebogen über Problemsituationen in der Familie (Döpfner et al. 2002) werden Fabians Schwierigkeiten, Aufforderungen, Anweisungen oder Regeln im familiären Rahmen zu befolgen, deutlich. Von 16 erfragten Situationen er­leben die Eltern insgesamt 10 als problematisch. Als nichtsteuerbar und demnach stark belastend wird hier v. a. das impulsive, teils auch distanzgeminderte Verhalten des Kindes beim Besuch von anderen Kindern, aber auch im Kontakt mit Erwachsenen thematisiert. Lehrerurteil. Im TRF (Arbeitsgruppe Deutsche Child ­Behavior Checklist 1993) gibt die Lehrerin auf den Skalen Aufmerksamkeitsstörungen (T-Wert =78), aggressives Verhalten (T-Wert =61), Delinquenz (T-Wert =63), soziale Probleme (T-Wert =66) und sozialer Rückzug (T-Wert =65) überdurchschnittliche Werte an. Familiendiagnostik. Im »Family Relations Test für Kinder« (FRT-K; Bene u. Anthony 1957) beschreibt Fabian eine überdurchschnittlich stark ausgeprägte, fast ausschließlich positi­ ve Beziehung zu seiner Mutter, während er dem Vater durchschnittliche emotionale Bedeutsamkeit beimisst. Gleichzeitig kommt eine starke Geschwisterrivalität gegenüber dem jüngeren Bruder zum Ausdruck. Umgekehrt verdeutlicht die Mutter im »Family Relations Test – Married Couples Version« (Bene 1976) Fabians Position als oppositionelles »schwieriges« Kind im Vergleich zum unauffälligen Zweitgeborenen. Dennoch kommen auch positive Mutter-Kind-Interaktionen und eine stark protektive Haltung der Mutter gegenüber Fabian zum Ausdruck. Zudem verdeutlicht die Mutter ein negatives Selbstbild mit Inkompetenzzuschreibungen. Leistungsdiagnostik. Bei der testpsychologischen Untersuchung erreicht Fabian im Grundintelligenztest (»Culture Fair Intelligence Test«, CFT 1; Weiß u. Osterland 1977) und in der 6

27.7 · Eine typische Kasuistik

»Kaufman Assessment Battery« (K-ABC; Kaufman u. Kaufman 1991) eine durchschnittliche Intelligenzleistung. Die Rechtschreibleistung im diagnostischen Rechtschreibtest (DRT 2) ist ebenfalls durchschnittlich. Problemdefinition Nach Abschluss der diagnostischen Phase werden anhand der individuellen Problemliste (Döpfner et al. 2002) gemeinsam mit den Eltern folgende therapierelevante Verhaltensprobleme von Fabian in der Familie eingegrenzt: 4 Fabian ist in Anwesenheit anderer Personen extrem un­ ruhig, distanzgemindert und hält keine Grenzen ein. 4 Fabian muss zu den Hausaufgaben lange überredet werden und braucht, bedingt durch seine Ablenkbarkeit, sehr viel Zeit dafür. 4 Fabian ist besonders im Auto mit anderen Kindern sehr unruhig und albern. Mit der Lehrerin werden folgende Verhaltensprobleme in der Schule definiert: 4 Fabian ist im Umgang mit anderen Kindern impulsiv und provokativ (balgen, anrempeln, schubsen, spucken). 4 Fabians Tasche ist völlig ungeordnet; er findet die richti­ gen Materialien nicht. 4 Fabian beginnt zu spät mit den Aufgaben und beendet sie nicht zeitgerecht. Therapieverlauf In einer initialen Beratungsphase werden Fabians Eltern und seine Lehrerin eingehend über die Diagnose und die multifaktorielle Genese von Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörungen aufgeklärt; die Untersuchungsbefunde werden vermittelt. Danach werden die therapierelevanten Probleme entsprechend den ersten vier Modulen des THOP definiert, deren Stärke dann ab dem dritten Kontakt sowohl von der Lehrerin als auch der Mutter wöchentlich beurteilt wird. Einzelspielstunden dienen dem besseren Kennenlernen des Kindes sowie dem Beziehungsaufbau (Ressourcenaktivierung) und bilden damit die Grundlage für die weiteren verhaltens­ therapeutischen Interventionen. Im Mittelpunkt stehen zunächst verhaltenstherapeuti­ sche Interventionen in der Schule, da v. a. die Probleme in diesem Bereich die Familie zur Therapie motiviert haben. Zu Beginn wird ein eng umgrenztes Verhaltensproblem herausgegriffen, das mit einer hohen Wahrscheinlichkeit erfolgreich vermindert werden kann, nämlich Fabians unaufgeräumte Tasche. Zum Zeitpunkt des Therapiebeginns ist Fabians Haltung gegenüber Interventionen in der Schule sehr kritisch. Obwohl er einen hohen internalisierten Leistungsanspruch hat und gern zu den Besten in der Klasse gehören will, hat er insgesamt viele Misserfolgserlebnisse in der Schule zu verzeichnen. Außerdem stellt sich das Lehrer-Schüler-Verhältnis als äußerst angespannt dar. Fabian kann in der ersten ver­ haltenstherapeutischen Phase dazu motiviert werden, jeden 6

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Nachmittag seine Schultasche zu ordnen und zu prüfen, ob alle notwendigen Materialien eingepackt sind. Dafür wird er von der Mutter gelobt, die ein Auge darauf hat und gegebenenfalls mithilft. Von der Lehrerin erhält er auf dem eigens eingerichteten »Punkteplan für besondere Anstrengungen in der Schule« täglich einen Punkt, wenn die Tasche geordnet ist und er alle notwendigen Materialien dabei hat. Die Lehrerin, die in Vorgesprächen übergeneralisierte Meinungen über Fabian äußert (»Fabian ist unerzogen und tut grundsätzlich nicht das, was man ihm sagt«), kann sich auf ein genau definiertes Verhalten konzentrieren und so ihre eigenen Bewertungen überprüfen. Fabian macht seinerseits die Erfahrung, dass kleine Verhaltensänderungen auch bemerkt werden, und lässt sich nach erfolgreicher Bewältigung dieser ersten Aufgabe auf weitere Aufgaben im Punkteplan ein. Die erreich­ ten Punkte in der Schule kann er durch vorab vereinbarte Belohnungen bei den Eltern, beispielsweise in Form gemeinsamer Aktivitäten, eintauschen. Nachdem der Punkteplan mit der ersten Verhaltensaufgabe 3 Wochen lang erfolgreich in der Schule durchgeführt worden ist, kann in gleicher Form das nächste Problem (»Beginnt zu spät mit den Aufgaben und beendet sie nicht«) aufgegriffen werden. Da Fabian bereits einen besseren Überblick über die Materialien in seiner Tasche hat, mehr Ordnung herrscht und freiwillig auf unnötige Utensilien verzichtet, sind bereits gute Voraussetzungen für ein zügigeres Bearbeiten der gestellten Aufgaben im Unterricht gegeben. Das Prob­ lemverhalten hat sich bereits durch die Verstärkung für die geordnete Schultasche deutlich vermindert. Auch Fabians provokatives Verhalten gegenüber seinen Mitschülern lässt sich im Verlauf der Therapie deutlich mindern. Diese Veränderung wird einerseits vermutlich dadurch gefördert, dass Fabian in der Therapie Gelegenheit findet, Konflikte mit anderen Kindern anzusprechen und die Abläufe im Sinne eines Problemlösetrainings zu analysieren. Andererseits kann Fabian aufgrund seiner Erfolgserlebnisse und der positiven Verstärkung in der Schule immer mehr darauf verzichten, die Anerkennung und die Aufmerksamkeit anderer Kinder mithilfe negativen Verhaltens auf sich zu ziehen. Im Rahmen des Eltern-Kind-Programms werden mit der Mutter pädagogisch-therapeutische Interventionen erarbeitet, v. a. wie Fabian wirkungsvolle Aufforderungen gegeben werden können und welche natürlichen Konsequenzen an­ gemessen sind, wenn Fabian Aufforderungen und Regeln nicht befolgt. Grundsätzlich steht eine Stärkung der Mutter in ihrer Erziehungsfunktion im Vordergrund der Arbeit. Während diese bisher stark zu einem erklärenden Erziehungsstil tendiert, in erster Linie auf das allgemeine Verständnis und die Einsicht des Kindes setzt und viel – wenn auch erfolglos – mit Fabian diskutiert, wird nun genau mit ihr erarbeitet, welche Verhaltensweisen für sie problematisch sind (beispielsweise wenn Besuch kommt oder wenn Fabian zusammen mit anderen Kindern im Auto fährt). Die Mutter wird dazu 6

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Kapitel 27 · Psychotherapie im Kindes- und Jugendalter

angeleitet, Fabian vor den einzelnen Situationen durch konkrete Aufforderungen deutlich zu machen, welches Verhalten sie von ihm erwartet und ihn bei Einhaltung der Regeln und Aufforderun­gen zu loben. Weiterhin werden natürliche negative Konsequenzen entwickelt, die die Mutter ankündigen und schließlich auch durchführen soll, wenn Fabian massiv problemati­sches Verhalten zeigt (z. B. wenn Fabian zu heftig mit anderen Kindern auf dem Weg ins Schwimmbad im Auto tobt, beginnt das Schwimmen für Fabian erst später, oder wenn Fabian bei Besuch zu unruhig und impulsiv reagiert, wird er für kurze Zeit von der Situation ausgeschlossen). Durch die pädagogisch-thera­ peutischen Interventionen gelangt Fabian zu einer größeren Steuerung und Kontrolle über sein hyperkinetisches und oppositionelles Verhalten in verschiedenen Situationen. Vor allem vermindern sich die Un­ruhe im Auto und das expansive Verhalten, wenn Besuch kommt. Natürliche negative Konsequenzen müssen von der Mutter nur ganz selten durchgeführt werden. Während sich die oben beschriebenen Problemsitua­ tionen sehr zügig bearbeiten und auflösen lassen, zeigen sich beim Einsatz verhaltenstherapeutischer Interventionen im Rahmen der Hausaufgaben zwar Verbesserungen, aber dennoch immer wieder schwierige, angespannte Momente. Zu Beginn wird die Hausaufgabensituation gemeinsam mit Fabian und seiner Mutter strukturiert; Arbeitsplatz und Arbeitszeiten werden festgelegt. Da sich das Punktesystem in der Schule bewährt hat, wird es schrittweise auch für das Erledigen der Hausaufgaben eingesetzt. Wie beim TokenSystem in der Schule kann Fabian sich eine Spielzeit oder Wochenendaktivität verdienen. Außerdem wird der »Wettkampf um lachende Gesichter« eingesetzt, den Fabian zu Beginn mit der Therapeutin einübt. Fabian wird immer dann ein lachendes Gesicht entzogen, wenn er sich nicht bereit erklärt, die Aufgaben in Teilschritten zu überprüfen bzw. überprüfen zu lassen. Hingegen darf er sich ein solches markieren, wenn er selbst bewusst kontrolliert oder Berich­ tigungen ohne weiteres Schimpfen annimmt. Nach einer gemeinsamen Stunde mit der Therapeutin, in der Fabian Hausaufgaben mit seiner Mutter nach diesem System durchführt, wird dieses selbstständig zu Hause übernommen. Fabian zeigt nach Angaben der Mutter insgesamt weniger oppositionelles Verhalten, wenn der Wettkampf eingesetzt wird. Nach Beendigung der Intensivphase wird in einen zunächst 14-tägigen, später monatlichen Nachsorgerhythmus übergegangen. Die Stimulanzientherapie wird fortgeführt. Weder nach den ersten 4 Nachsorgemonaten noch ein Jahr nach Beendigung der Intensivtherapie treten in der Schule oder in der Familie nennenswerte Verhaltensprobleme auf. Fabian hat den zwischenzeitlichen Schulwechsel auf eine weiterführende Schule (Gesamtschule) gut bewältigt. Fabians Schulleistungen in der 5. Klasse liegen im durchschnittlichen 6

Bereich. Insbesondere sein soziales Verhalten gegenüber anderen Kindern wird von der neuen Lehrerin gelobt. Auch die Mutter erlebt Fabian nach dem Schulwechsel in der Familie als weitgehend problemlos. Die Hausaufgaben werden von Fabian größtenteils in der Schule im Rahmen von Freiarbeitsstunden bearbeitet, können aber problemlos von der Mutter kontrolliert werden.

Fazit

Die Psychotherapie im Kindes- und Jugendalter hat sich in den letzten beiden Jahrzehnten rasant ent­ wickelt. Sie deckt ein sehr breites Spektrum ab, das von psychischen Störungen, die für das Kindes- und Jugendalter typisch sind, bis hin entwicklungstypi­ schen Störungen reicht, die auch im Erwachsenen­ alter vorkommen. In der multimodalen Diagnositk werden die verschiedenen Perspektiven des Patien­ ten und seiner Bezugspersonen berücksichtigt. Die multimodale Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie setzt sich als allgemeines Konzept zunehmend durch und umfasst patienten-, familien-, kindergarten- und schulzentrierte sowie gleich­­ altrigenzentrierte Ansätze, die entsprechend der individuellen Problemkonstellation miteinander kombiniert werden. Die empirische Evidenz vieler Interventionen ist inzwischen gut belegt, wenngleich noch ein erheblicher Forschungs­bedarf besteht.

Empfohlene Literatur Döpfner M (2006) Therapieforschung – Methoden und Ergebnisse. In Mattejat F (Hrsg) Lehrbuch der Psychotherapie, Bd 4: Verhaltenstherapie mit Kindern, Jugendlichen und ihren Familien. CIP­Medien, München, S97–108 (Dieser Beitrag gibt eine aktuelle Übersicht sowohl über die Methoden als auch über die Ergebnisse der Psychotherapieforschung im Kindes- und Jugendalter.) Döpfner M, Lehmkuhl G, Heubrock D, Petermann F (2000) Diagnostik psychischer Störungen im Kindes- und Jugendalter. Leitfaden Kinder- und Jugendpsychotherapie, Bd 2. Hogrefe, Göttingen (Dieses Buch beschreibt umfassend die diagnostischen Strategien und Verfahren in der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie.) Esser G (Hrsg) (2000) Lehrbuch der klinischen Psychologie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters, 2. Aufl. Enke, Stuttgart (Dieses Lehrbuch gibt einen umfassenden Überblick über Kinderund Jugendlichenpsychotherapie und gehört zusammen mit dem Lehrbuch von Petermann zu den deutschsprachigen Standardwerken.) Petermann F (Hrsg) (2002) Lehrbuch der klinischen Kinderpsychologie und -psychotherapie, 5. Aufl. Hogrefe, Göttingen (Dieses Lehrbuch gibt einen umfassenden Überblick über Kinderund Jugendlichenpsychotherapie und gehört zusammen mit dem Lehrbuch von Esser zu den deutschsprachigen Standardwerken.)

Empfohlene Literatur

Petermann F, Döpfner M, Schmidt MH (2001) Aggressiv-dissoziale Störungen. Leitfaden Kinder- und Jugendpsychotherapie, Bd 3. Hogrefe, Göttingen (Dieser Band ist ein Beispiel aus der Reihe Leitfaden Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie, die das Ziel hat, nationale und internationale Leitlinien zur Diagnostik und Therapie psychischer Störungen im Kindes- und Jugendalter sowie ihre Umsetzung in der klinischen Praxis darzustellen.) Schneider S, Döpfner M (2004) Leitlinien zur Diagnostik und Psycho­ therapie von Angst- und Phobischen Störungen im Kindes- und Jugendalter: Ein evidenzbasierter Diskussionsvorschlag. Kindh Entwickl 13: 80–96 (Dieser Artikel ist ein Beispiel für die Entwicklung von Leitlinien im Bereich der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie, ein Prozess, der erst vor Kurzem begonnen hat.) Walter D, Rademacher C, Schürmann S, Döpfner M (2007) Grundlagen der Selbstmanagementtherapie bei Jugendlichen. In: Döpfner M, Walter D, Rademacher C, Schürmann S (Hrsg) Therapieprogramm für Jugendliche mit Selbstwert-, Leistungs- und Beziehungsstö­ rungen, SELBST, Bd 1. Hogrefe, Göttingen (Dieses Therapiemanual ist ein aktuelles Beispiel für eine multimodale Therapie und beschreibt die Anwendung von Selbstmanagementmethoden im Jugendalter.)

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28 28 Psychotherapie alter Menschen

M. Hautzinger, C. Reimer

28.1

Psychotherapiebedarf  – 632

28.1.1 28.1.2

Demografische Aspekte  – 632 Krisen im Alter  – 632

28.2

Modelle des erfolgreichen Alterns  – 634

28.2.1 28.2.2

 Modell der selektiven Optimierung mit Kompensation  – 634 Modell der Handlungsspielräume im Alter  – 635

28.3

Psychotherapeutischer Umgang mit älteren Patienten  – 636

28.3.1 28.3.2 28.3.3 28.3.4 28.3.5 28.3.6 28.3.7

Psychodynamische Aspekte  – 636  Besonderheiten bei der Psycho­therapie Älterer  – 637 Entspannungsverfahren als Basistherapeutikum  – 639 Kognitive Verhaltenstherapie bei depressiven Störungen  – 639 Psychotherapie bei leichten kognitiven Störungen und beginnender Demenz  – 641 Adjuvante Verhaltenstherapie bei Morbus-Parkinson-Patienten  – 642 Psychotherapie pflegender Angehöriger  – 643

28.4

Typische Behandlungsprobleme  – 644

28.5

Indikationen und Kontraindikationen  – 646

28.6

Typische Kasuistiken  – 647



Empfohlene Literatur  – 648

632

Kapitel 28 · Psychotherapie alter Menschen

In diesem Kapitel werden einige ausgewählte Aspekte zur Psychotherapie alter Menschen behandelt. Grund­ legende Informationen zu diesem Thema finden sich bei Radebold (2007), Heuft (2006) und Maercker (2002). 28.1

Psychotherapiebedarf

28.1.1

28

Demografische Aspekte

In allen Industrienationen lässt sich ein steigender Anteil alter Menschen nachweisen. Für die über 65-Jährigen beträgt er derzeit in Deutschland etwa 20%. Nach demografischen Hochrechnungen werden die 70- bis 80-Jährigen in 40 Jahren die am stärksten repräsentierte Gruppe in der Bevölkerung der Industrienationen bilden. Bedenkt man, dass mit zunehmendem Alter nicht nur Morbidität/Multimorbidität, sondern auch psychi­ sche Erkrankungen zunehmen, wird evident, wie sich der Bedarf auch für die Psychotherapie alter Menschen entwickeln wird. Epidemiologisch gilt für eine Person ab dem 65. Le­ bensjahr, dass sie noch mit ca. 20 weiteren Lebensjahren rechnen kann. Frauen haben eine höhere Lebenser­ wartung als Männer, doch müssen sie damit auch mehr Verluste von nahe stehenden Personen, Einsamkeit, chronische Gebrechen und das Angewiesensein auf Hilfe ertragen. Dennoch wird die Mehrzahl der Jahre des alternden Menschen ohne stärkere krankheitsbeding­ te Einschränkungen verlaufen (Mayer u. Baltes 1996). Erst jenseits des 75., insbesondere jenseits des 80. Le­ bensjahres nehmen die Gebrechen zu. Bei den psychi­ schen Störungen im Alter dominieren die demenziel­ len und affektiven (depressiven) Störungen. Cooper u. Sosna (1983) berechneten für die Stadt Mannheim 1983 eine Prävalenzrate psychisch und psychiatrisch kranker alter Menschen von 23,3% (bei im Altenheim lebenden Älteren sogar eine 42,8%ige Prävalenz­ rate). ! Im Alter machen die psychischen und psycho­so­ matischen Erkrankungen einen großen Anteil aller Erkrankungen aus.

Angesichts dieser wenigen Zahlen wäre zu erwarten, dass alte Menschen entsprechend häufig psychothera­ peutisch behandelt werden. Dies ist aber nicht der Fall (Radebold 2007). Auch in stationären und teilstatio­ nären Einrichtungen der Gerontopsychiatrie gehört Psychotherapie nur selten zum Behandlungsplan. Psychotherapieentscheidungen bei älteren Menschen bedürfen, mehr als bei jüngeren Patienten, einer neuro­ psychologischen und psychopathologischen Diagnostik sowie einer genauen Analyse der objektiven Lebenswelt, des sozialen Netzes und des körperlichen Funktions­

niveaus. Psychologische Interventionen stehen häufig in Verbindung mit einer akuten (z. B. Schlaganfall) bzw. chronischen körperlichen Erkrankung (z. B. Diabetes, Morbus Parkinson). Die Kooperation mehrerer The­ rapeuten, der Dienste und Einrichtungen ist in viel stärkerem Maß erforderlich als bei jüngeren Patienten. Akzeptanz und Bewältigung der Einschränkungen so­ wie chronischen Behinderungen stellen oft ein zentrales, von älteren Patienten nicht immer bereits angenommes Ziel der Psychotherapie dar. ? Wie kann »Altern« krank machen? Wie kann man gesund alt werden?

Die wenigen Aussagen weisen nicht nur darauf hin, dass psychische Probleme bzw. Störungen im Alter re­ lativ häufig vorkommen, sondern dass darüber hinaus alte Menschen damit noch weitgehend allein bzw. unterversorgt bleiben müssen. Denn für diese Alters­ gruppe ist es bisher noch viel weniger selbstverständlich als für Jüngere, an Psychotherapie als Hilfsmöglich­ keit zu denken, geschweige denn sie zu fordern. Ange­ sichts der vielfältigen Probleme im Alter, aber auch des Alterns selbst, markiert dieser Mangel eigentlich ein Desaster. 28.1.2

Krisen im Alter

Für viele Menschen ist das Altern selbst eine Kränkung. Dies hat sicher nicht nur narzisstische Gründe, sondern es gibt eine Reihe von Ereignissen im Alter, die zu Krisen führen können: 4 Tod des Partners, 4 Verluste innerhalb des sozialen Netzes, 4 körperliche Erkrankung (z. B. Demenz), 4 Vereinsamung (chronische Krise!) sowie 4 Wohnungsverlust und Heimunterbringung. Tod des Partners. Vorrangig ist erst einmal der Tod des Lebenspartners als die größte Krise für den alten Men­ schen zu betrachten. Häufig kommt es zu Suizidversu­ chen des Überlebenden. Nach dem Verlust des Partners stellen sich zunächst diverse somatische Symptome ein, ferner Unruhe und Schlafstörungen. Häufig führt dies zu Tranquilizergebrauch und -missbrauch. Ein Suizid­ versuch geschieht meist nicht unmittelbar nach dem Todesfall, sondern im Zuge des Bewältigungsstresses nach einigen Wochen, wenn die Einsamkeit bewusster und unausweichlicher wird. Natürlich führt der Tod des Lebenspartners nicht immer zu einer schweren Krise, sondern häufig auch, gerade wenn die Beziehung sehr problematisch war, nach einiger Zeit von Unruhe und Verwirrung zu Erleichterung und Wiederaufleben des Überlebenden. Manche Witwen werden nach dem Tod ihres Gatten erstaunlich lebendig.

28.1 · Psychotherapiebedarf

Verluste innerhalb des sozialen Netzes. Weitere Bedro­

hungen innerhalb des sozialen Netzes, wie etwa schwere Krankheit oder Tod von nahen Angehörigen, Freunden und Bekannten können Krisenanlässe darstellen.

Körperliche Erkrankung. Fast regelhaft führt die

eigene körperliche Erkrankung mit Einschränkung der Beweglichkeit und Autonomie zu Krisen. Die Folge solcher Einschränkungen ist u. a., dass die gewohnten Sozialbeziehungen nicht mehr selbst gestaltet werden, sondern dass man darauf angewiesen ist, dass die an­ deren zu Besuch kommen. Im Alter ist nun ein Konglomerat von psychischen und organischen Faktoren typisch. An psychischen Fak­ toren sind es v. a. drängende und quälende Fragen wie: Wer kümmert sich um mich? Häufig rücken Ärzte an die Stelle von Bezugspersonen. Das somatisch Anmutende wird dann vorgeschoben; der Doktor soll vordergründig etwas gegen die somatischen Beschwerden tun. Gemeint ist aber letztlich der Kontaktwunsch. Eine Erkrankung, die häufig zu chronischen Krisen führt, stellt die Demenz dar. Die Krise beginnt, wenn ein Partner demenziell wird. Kommunikation und Bezie­ hung werden durch die Demenz schwer belastet. Der gesunde Partner muss zunehmend Pflegeaufgaben wahrnehmen. Der kranke Partner vegetiert häufig nur noch dahin, ist als Kommunikationspartner praktisch nicht mehr verfügbar. Auf Demenzen lagern sich be­ kanntermaßen häufig pseudodemente Reaktionsweisen auf: Der Demente gibt sich als Ausdruck regressiver Bewegung auf die Wahrnehmung des Abbaus hilfsbe­ dürftiger als er ist. Man könnte sagen, dass der Abbau­ prozess psychogen beschleunigt wird, um ihn nicht mehr wahrnehmen zu müssen. Sicherlich ist Demenz auch eine der belastenden Trennungssituationen. Man ist nicht mehr Partner, sondern es gibt einen Helfer und einen Hilfsbedürftigen. Einer ist die Last; der andere muss die Last tragen. Der nichtdemente Partner verliert so die Stütze durch den Partner und bekommt außerdem eine Belastung hinzu; dies kann als doppelte Kränkung erlebt werden. Neben der Krise der Angehörigen ist auch die Krise des Dementen beträchtlich. Zunächst einmal nimmt er in den Vorstadien seine Mängel wahr und erlebt diese als bedrohlich, etwa nach dem Motto: »Ich verliere den Ver­ stand!« – eine schwer angstbesetzte Wahrnehmung. Aus dieser Angst, es nicht mehr schaffen zu können, resul­ tieren vermehrt Anklammerungstendenzen, aber auch Kompensationsversuche, indem man nur das macht, was man noch kann und das andere weglässt. Beim Ver­ sagen auch der wenigen Bereiche, die noch funktions­ fähig sind, stellt sich häufig Depressivität, aber auch Suizidalität ein. Nicht selten geht die Depression in heimliche Wut über. Der Demente versucht dem an­ deren zuwiderzuhandeln, den anderen mit seiner Pfle­

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gebedürftigkeit zu quälen. Hier ist – bei allem orga­ nischen Abbau – eine Fülle von unbewussten Reakti­ onen, die auch sehr viel mit narzisstischer Wut zu tun haben können, denkbar. Man zahlt es dem anderen heim, dass er besser dran ist. Verwirrrtheit ermöglicht auch Ausübung von Terror, weil man für nichts mehr verantwortlich ist. Die Angehörigen selber sind häufig in einer Mischung aus Wut, Scham – und Schuldgefühlen – gefangen, weil sie einerseits den Kranken entschul­ digen wollen, andererseits das Gefühl haben, dass er doch noch einige seiner Verhaltensweisen steuern könnte. Oft werden Patienten auch für dementer gehal­ ten, als sie eigentlich sind. ! Der Verlauf der Demenzerkrankung kann neben rein organischen Faktoren auch von vielen Über­ tragungs- und Gegenübertragungsmechanismen beeinflusst werden. Vereinsamung. Vereinsamung ist für viele alte Men­

schen ein so gravierendes Problem, dass sie in eine chro­ nische Krise oder auch in den »psychischen Tod« führt. Hier ist es besonders wichtig, Beziehungsangebote zu machen, aber auch zu überlegen, wie in dem vorhan­ denen sozialen Netz Beziehungen wieder aufgebaut oder gepflegt werden können. Ferner ist die Forderung der Autonomie vs. Regression ein wichtiges Prinzip beim Umgang mit Krisen im Alter. Psychische Störungen im Alter werden in der Regel von Hausärzten behandelt, da der Widerstand gegen­ über Psychiatern und Psychologen bei alten Menschen sehr groß ist. Auch weisen alte Menschen aufgrund von Multimorbidität häufig körperliche Störungen auf, mit deren Behandlung Psychiater und Psychotherapeuten in der Regel überfordert sind. Insofern, aber eben auch wegen der Komplexität der Beschwerdebilder, haben die Hausärzte hier die Kompetenz. Eine isolierte psychogene Betrachtung bei alten Menschen ist nur selten indiziert. Berentung. Weitere Krisen entstehen durch Ruhestand bzw. Berentung und zwar besonders durch die damit verbundenen Veränderungen der Partnerdynamik in dem Sinne, dass sich die über Jahre oder Jahrzehnte lang eingespielte Nähe-Distanz-Balance verändert. Nicht selten suchen deshalb offensichtlich v. a. Männer nach der Berentung oder der Pensionierung neue Auf­ gaben, um diesen Krisen auszuweichen. Mediziner, die ihre Praxis so lange wie möglich weiterführen oder nach der Berentung als Krankenhausarzt sofort eine Praxis eröffnen, sind ein gutes Beispiel dafür. Weitere Krisen ergeben sich nicht nur, wenn einer von zweien oder beide im Alter schwer krank werden, sondern auch durch die insgesamt reduzierte Zeitper­ spektive und die Erwartung des Todes. Bekannte Ver­ arbeitungsmuster auf diese Perspektiven sind depressive Reaktionen, aber auch Suizidversuche.

28

634

28

Kapitel 28 · Psychotherapie alter Menschen

Wohnungsverlust und Heimunterbringung. Woh­ nungsverlust stellt einen Krisenanlass dar. Manche alte Menschen, die sich immer mehr zurückgezogen haben, verwahrlosen in ihren Wohnungen. Eines Tages kommt der Punkt, an dem es in der Wohnung nicht mehr geht. Das Eindringen in die Privatsphäre wird dann als äu­ ßerst bedrohlich erlebt. Die Patienten wollen nach der Verlegung in ein Krankenhaus oder Heim zurück in ihre Wohnung. Es kommt zu aggressiven Stimmungen und Handlungen, da Autonomieverlust und Abhängigkeit als sehr bedrohlich erlebt werden. Beim Autonomie­ verlust nimmt die Angst immer zu. Viele und nicht nur alte Menschen sorgen ja bekanntlich für den Fall eines Autonomieverlustes vor. Die Mitgliedschaften in Frei­ todgesellschaften sind ein Beispiel dafür. Manche hor­ ten Tabletten. Hintergrund hierbei ist der Wunsch, bei klarem Verstand zu bleiben bzw. sterben zu wollen, wenn das nicht mehr gewährleistet ist. Autonomieverlustangst scheint auch sozialstatusabhängig zu sein: In höheren sozialen Schichten ist die Angst größer. Häufig waren Angehörige dieser Schichten lebensgeschichtlich auch autonomer als Angehörige der Unterschicht. Sozialer Makel wird von ihnen noch mehr gefürchtet, ganz besonders dann die Einweisung in eine psychiatrische Klinik. ! Die Kombination von Abhängigkeitserleben, Multimorbidität, Vereinsamung und fehlenden Perspektiven angesichts des zu erwartenden Todes kann sowohl zu akuten als auch zu chroni­ schen Krisen führen. Die Bewältigung kann auch den Helfer hilflos machen, da das Aufzeigen po­sitiv zu besetzender Möglichkeiten oder Alter­ nativen real oft gar nicht mehr möglich ist.

28.2

M  odelle des erfolgreichen Alterns

Als theoretische Begründung für pychologische Inter­ ventionen mit älteren Menschen bieten sich als Rah­ menkonzepte das Modell der »selektiven Optimierung mit Kompensation (SOK-Metamodell)« nach Baltes u. Carstensen (1996), das damit nahezu identische »Life Span Model of Successful Aging« und das »Modell der Handlungsspielräume« (Hautzinger 2003) an. Diese theo­retischen Konzepte wurden ursprünglich zur Er­ klärung normalen, erfolgreichen Alterns auf der Grund­ lage verschiedener gerontologischer Längsschnittstu­ dien entwickelt. Sie lassen sich auch zum Verständnis psychopathologischer und psychosomatischer Prozesse bei älteren Menschen heranziehen. Es wird so möglich, Defizite und Fehlentwicklungen depressiver älterer Menschen, also Bedingungen weniger erfolgreichen Alterns zu erkennen und daraus Ziele sowie notwen-

dige Interventionen für die Hilfe dieser Personengruppe abzuleiten. 28.2.1 

 odell der selektiven Optimierung M mit Kompensation

Dieses Metamodell erfolgreichen Alterns formuliert drei konstituierende Komponenten erfolgreicher An­ passung an Lebensveränderungen, Belastungen und Älterwerden: 4 Selektion, 4 Optimierung und 4 Kompensation. ! Selektion bezieht sich auf Auswahl bzw. Verände­ rung von Zielen und Verhaltensbereichen. Opti­ mierung bezieht sich auf Stärkung und Nutzung vorhandener, zielrelevanter Handlungsmittel und Ressourcen. Kompensation zielt auf Schaffung, Training und Nutzung neuer Handlungsmittel.

Im Kontext des Alterns ergibt sich Selektion von Zielen und Verhaltensbereichen aus den Entwicklungsauf­gaben des Alterns und aus der antizipierten bzw. bereits mani­ festen Ressourcenverringerung, die Auswahl, Verzicht und Abbau bedeuten kann. Selektion erfordert also eine Neuanpassung von Standards, Zielen und Erwartungen. Kompensation wird dann erforderlich, wenn Fähig­ keiten und Fertigkeiten ganz oder teilweise verloren gehen, dass damit verbundene Ziel jedoch beibehalten werden soll. Es muss dann nach anderen, neuen Wegen zur Zielerreichung gesucht werden. Kompensation meint daher die Schaffung und die Nutzung neuer Fer­ tigkeiten, Handlungsweisen, Ressourcen und Hilfsmit­ tel. Optimierung bezieht sich auf die Stärkung und die Verfeinerung von Ressourcen und Handlungsmitteln. Damit wird angedeutet, dass ältere Menschen sich noch entwickeln können, noch Ziele haben, noch zu Hand­ lungen in der Lage sind, die eine Aktivierung und Stär­ kung körperlicher und geistiger Fähigkeiten bewirken und so eine quantitative sowie qualitative Bereicherung ermöglichen. Um zur Optimierung fähig zu sein, bedarf es jedoch einer angereicherten, fördernden Umwelt und der Bereitstellung von Möglichkeiten. Der fortschrei­ tende Prozess der Ressourcenerschöpfung macht zum einen zunehmend feinere Abstimmung und Zusam­ menwirken von selbstgesteuerter Selektion, Kompensa­ tion und Optimierung nötig, zum anderen erlaubt das Modell Ansatzpunkte für Hilfen und Intervention bei notwendigen Selektions-, Optimierungs- und Kompen­ sationsprozessen im Alter. Psychologische Interventionen zur Kompensation beruhen auf Überlegungen, die in der Gerontologie als Plastizitätsthese oder als Inaktivitätsatrophiean­ nahme bekannt sind. Diese Konzepte besagen, dass der

635

28.2 · Modelle des erfolgreichen Alterns

Gebrauch von Fähigkeiten zu deren Entwicklung bei­ trägt, der Nichtgebrauch führt hingegen zur Verküm­ merung. ! Die gerontologische Interventionsforschung hat gezeigt, dass die meisten älteren Menschen eine beträchtliche mentale Reserve besitzen, die durch Übung und Lernen aktiviert werden kann.

Durch Gebrauch, Übung und Training lassen sich in jeder Altersgruppe (also auch bei Älteren) Fähigkeiten und Fertigkeiten steigern. Fehlt dieser Gebrauch, lassen die Fähigkeiten nach. Die Interventionsforschung hat solche Effekte für die verschiedensten Bereiche nach­ gewiesen: Intelligenz, Gedächtnis, soziale Kompetenz, Sexualverhalten, Aktivitäten des Alltagslebens, De­ pressionen, chronische Krankheiten, Ängste, Schlaf­ störungen usw. Durch Training einzelner Kompetenzen wie z. B. Sprechen, Kochen, Einkaufen, Benutzung der Verkehrsmittel, selbstständiges Wohnen, Stressbewälti­ gung, Entspannung, Tagesplanung, Verbesserung der sozialen Fertigkeiten usw. lassen sich Defizite ausglei­ chen, Hemmungen überwinden, neue Bewältigungsfer­ tigkeiten bereitstellen und so der Tätigkeitsspielraum erweitern bzw. optimieren. ? Wann benötigen alternde Menschen psychothera­ peutische Interventionen?

Hilfen bzw. Interventionen zur Selektion werden notwendig, wenn z. B. Verlust von Sozialpartnern, Aus­ scheiden aus dem Berufsleben, Funktionsverluste, körperliche Gebrechen und/oder Behinderungen ein­ treten. Das gilt ganz besonders dann, wenn ältere Menschen ihre bisherige Lebenswelt aufgeben, um in einer Alteneinrichtung weiterzuleben. Selektion er­ fordert motiva­tionale Bereitschaft, kognitive Flexibili­ tät und Handlungsorientierung. Hilfreich sind v. a. kognitive Me­thoden, Unterstützung und Solidarität durch ähnlich Betroffene sowie Reminiszenztherapie, also Lebensrückblicke, Trauerarbeit und Ablösungs­ hilfen. Optimierung zielt auf die Gestaltung der Umwelt, indem Handlungs-, Entscheidungs- und Kontrollspiel­ räume durch eine Verbesserung bzw. durch den Einsatz von Hilfsmitteln erhalten bleiben. Die Interventionen zur Verbesserung bzw. Schaffung von Optimierungs­ prozessen richten sich v. a. auf die physikalische Umwelt (z. B. Gestaltung des Wohnraums, des Treppenhauses, altengerechtes Wohnen usw.) sowie den Einbezug von Diensten und Serviceleistungen (z. B. Essensdienste, Pflegedienste, Einkaufshilfen) der Familie, der Partner und der Gemeinde.

28.2.2

 odell der Handlungsspielräume M im Alter

Das ursprünglich in der Arbeitspsychologie entworfene und später für sozialpsychologische, gerontologische und klinische Anliegen erweiterte Modell eines vier­ dimensionalen Handlungsraums postuliert, dass ein möglichst weiter Handlungsspielraum Voraussetzung für Lebenszufriedenheit und psychische Gesundheit ist. Die Spielräume betreffen: 4 Tätigkeit, 4 Entscheidung und Kontrolle, 4 Interaktion sowie 4 Anerkennung. Tätigkeitsspielraum. Der Handlungsraum ist umso

weiter, je mehr Tätigkeiten eine Person ausführt und je vielfältiger diese Aktivitäten sind. Interventionen bei älteren Menschen können aus dieser Sicht dazu bei­ tragen, dass sie in möglichst vielen und in möglichst anspruchsvollen Feldern aktiv tätig sind. Solche Inter­ ventionen können bei den betroffenen Personen selbst, bei ihrer sozialen Umgebung und bei ihrer physikali­ schen Umgebung ansetzen.

Entscheidungs- und Kontrollspielraum. Darunter versteht man das Ausmaß, in dem jemand seine Lage selbst oder doch zumindest mitbestimmen kann. Je mehr dies der Fall ist, desto aktiver, motivierter, leis­ tungsfähiger und positiver werden die Betroffenen ge­ stimmt. Interaktionsspielraum. Dieser Handlungsraum ist weit, wenn jemand viele und befriedigende Sozialbe­ ziehungen aufrechterhalten kann. Zahlreiche Untersu­ chungen (z. B. Mayer u. Baltes 1996) zur Bedeutung von sozialen Netzen und sozialer Unterstützung haben Er­ kenntnisse bezüglich der günstigen Funktionen der Sozialpartner sowie der positiven Wirkungen sozialer Kontakte und Unterstützung geliefert. Anerkennungsspielraum. Ältere Menschen können

trotz vieler Aktivitäten unzufrieden sein. Nur solche Ak­ tivitäten, die mit Anerkennung, Status und/oder sozialer Bedeutung verbunden sind, führen zu Zufriedenheit. Die Anerkennung durch möglichst statushöhere Per­ sonen bzw. das Sozialgefüge (Statusgruppe, Gemeinde, Gesellschaft) sind günstige Voraussetzungen für dauer­ hafte positive Gefühle. Ein Leben mit niedrigem Status in vielen Bereichen führt zu Einschränkungen des Wohl­ befindens und macht krank.

28

636

Kapitel 28 · Psychotherapie alter Menschen

! Wenn es gelingt, die Dimensionen des Handlungs­ raums älterer Menschen durch eigene Initiativen bzw. durch Interventionen zu erhalten oder zu erweitern, trägt man zu mehr Lebensqualität, zur Überwindung psychischer Störungen sowie zur Prävention von Chronifizierungen und Rück­ fällen bei.

28

Erfolgreiches Altern geht idealerweise mit einem Maxi­ mum in allen vier Dimensionen einher. Allgemeines Ziel einer Intervention ist daher, dieses Maximum zu schaf­ fen. Dabei sind jedoch das Ausgangsniveau, die gegen­ wärtige Leistungsfähigkeit und mögliche Funktionsein­ schränkungen der Patienten zu berücksichtigen. Über­ forderungen z. B. durch Aktivitäten, Entscheidungen, Sozialkontakte usw. führen trotz eines erweiterten Hand­ lungsspielraums nicht zur Hebung des Wohlbefindens und der Gesundheit. Psychologische Interventionen mit älteren Patienten sollten diesen Überlegungen zufolge ein systematischer Versuch sein, durch Einsatz einer Reihe von therapeu­ tischen Methoden und Strategien menschliches Erle­ ben und Verhalten (im weitesten Sinn) mit einer mög­ lichst konkret formulierten Zielsetzung (verstanden als Erweiterung des Handlungsraums) zu verändern, dabei auf die notwendige Selektion von Zielen und An­ sprüchen, auf die Optimierung vorhandener Ressourcen und auf die Kompensation möglicher verhaltensbe­ zogener bzw. kognitiver Defizite und Einbußen hinzu­ wirken. 28.3

 P  sychotherapeutischer Umgang mit älteren Patienten

28.3.1

Psychodynamische Aspekte

Psychotherapeuten tun gut daran, sich über ihre Einstel­ lungen gegenüber älteren und alten Menschen Klarheit zu verschaffen. Sie laufen sonst Gefahr, ähnlichen Ste­ reotypen über das Altern zu unterliegen, wie sie vielfach in der Bevölkerung verbreitet sind. Solche stereotypen Vorurteile sind z. B.: 4 rein defizitäre Sicht von Altern und Alter, 4 Gleichsetzen von Altern mit zunehmender Regres­ sion, 4 Sicht des Alters als zweite Kindheit und 4 Überzeugung von einer Libidoinvolution. (Sexuelle Interessen/Triebwünsche nehmen im Alter konti­ nuierlich ab; Tabu der Alterssexualität.) Eine Reihe von Untersuchungen hat sich hierzu mit der Wirklichkeit beschäftigt und viele dieser Annahmen eindeutig widerlegen können (Radebold 2007).

? Welche Schwierigkeiten müssen alternde Men­ schen bewältigen?

Der Psychotherapeut, der sein Indikationsspektrum und seine Klientel auf ältere und alte Menschen erweitert, sollte sich die wichtigsten psychodynamischen Prozesse vergegenwärtigen, die beim Altern eine Rolle spielen. Sie bestehen in dem Erleben und Verarbeiten von: 4 Trennungen und Verlusten, 4 Enttäuschungen, Kränkungen, Bedrohungen sowie 4 Alterstabus. Trennungen und Verluste. Dass Trennungen und Ver­ luste die seelische Gesundheit von Menschen, unabhän­ gig von ihrem jeweiligen Lebensalter, beeinträchtigen können, ist durch vielerlei Forschungsergebnisse belegt (u. a. Bowlby 1976, 1983). Verluste häufen sich im Alter bekanntlich. Sie beziehen sich nicht nur auf Partner, Angehörige und Freunde, sondern auch auf bestimmte Aspekte, die der Betroffene an sich selbst wahrnehmen muss: z. B. den Verlust oder den drohenden Verlust von Autonomie und Sicherheit, körperlicher Funktions­ fähigkeit sowie sozialer Attraktivität. Diese Verluste können zu vielerlei psychischen Reaktionen führen, be­ sonders häufig zu Depressivität und Rückzugsten­ denzen. Psychodynamisch kann es dabei zu Einbußen in der libidinösen Selbstbesetzung und/oder Fremdbeset­ zung und damit zu einer vielschichtigen Einengung kommen. Auch der Wegfall der Berufstätigkeit und damit der beruflichen Identität kann als Verlust erlebt werden und psychische Dekompensationen nach sich ziehen (7 Fallbeispiel). Fallbeispiel Ein 72-jähriger, im Ruhestand lebender Chirurg kommt depressiv und süchtig in stationäre Behandlung. Er hat ein Leben lang an der »chirurgischen Front« als zweiter Mann in der Klinikhierarchie »lazarettmäßig«, wie er es nennt, gearbeitet. Weitere Lebensinhalte hat es nicht gegeben. Zwei Ehen mit Krankenschwestern sind darüber zerbrochen. Nach der Pen­ sionierung entwickelt sich ein schweres depressives Syndrom. Die Freizeit sei für ihn eine enorme Last. Die innere Leere überbrückt er mit Alkohol, später zusätzlich mit Tabletten und schließlich zunehmend mit Morphium. Der Pensionierungsschock ist für ihn unüberwindlich und hat ihn schwer süchtig gemacht. Reflexionen über die Werte in seinem Leben, und eben andere als nur Arbeit, sind ihm unmöglich. Er beklagt sich bitter, dass die Pensionsgrenze für Ärzte nicht höher liege. Er würde gern noch lange weiterarbeiten.

Enttäuschungen, Kränkungen, Bedrohungen. Enttäu­ schungen, narzisstische Kränkungen und das Erleben von Bedrohungen häufen sich im Alter. Enttäuschungen und Kränkungen können einmal aus der Wahrnehmung

637

28.3 · Psychotherapeutischer Umgang mit älteren Patienten

der eigenen Person resultieren: Die körperliche Attrak­ tivität reduziert sich; man sieht sein Alter. Leistungsfä­ higkeit und Interessen lassen nach. Dazu kommen, wenn es zugelassen wird, Lebensrückblick und Lebensbilan­ zierung: Insbesondere nichtverwirklichte Lebenspläne, Niederlagen, unglückliche Beziehungen, eigenes Fehl­ management/eigene Fehler können angesichts der Tat­ sache, dass daran in der Regel nichts oder nur wenig zu ändern ist, zu hartnäckig anhaltenden Verstimmungen und Selbstkränkungen führen. Dazu können Kränkungs- und Bedrohungserleb­ nisse kommen, die alten Menschen von außen zugeführt werden: 4 Wahrnehmung der Abwertung durch jüngere Gene­ rationen, 4 Behandlung als »Oma«/»Opa« im Sinne einer Ver­ kleinerung, Verniedlichung, Entwertung, Infantili­ sierung, 4 Konflikte mit eigenen Geschwistern oder Kindern (z. B. Vorwürfe, Rivalität, Habgier, Beeinflussung, besonders hinsichtlich des Vermögens, des Testa­ ments, der Erbschaft usw.). Bedrohungen können vielfältig erlebt werden: so z. B. durch verbale oder auch psychische Gewaltanwendung von Angehörigen oder anderen Personen. Angesichts verminderter körperlicher und geistiger Stärke können diese Erlebnisse besonders demütigend sein, v. a. auch im Hinblick auf das Gewahrwerden eigener (relativer) Hilflosigkeit, Ohnmacht oder Abhängigkeit. Alterstabus. Aus diesem Themenkomplex soll hier nur auf das immer noch wirksame Tabu der Alterssexuali­ tät hingewiesen werden. Die Mutmaßungen über die Sexualität alter Menschen gehen dahin, dass ihnen sexuel­ le Wünsche und Interessen weitgehend abgesprochen werden. Man assoziiert eine progrediente Libidoinvo­ lution mit »Alter«, und zwar sowohl physisch als auch psychisch. Auf die psychodynamischen Hintergründe einer solchen sexuellen Sicht der Älteren geht z. B. Radebold (2007) ein, indem er darauf hinweist, dass die Leugnung der libidinösen Bedürfnisse der Älteren durch die Jüngeren mit den Abwehrbedürfnissen zu tun hat, die Kinder und Eltern im Hinblick auf Triebwünsche gegeneinander haben. Die zunächst auferlegte asexuelle Sicht der Älteren (Eltern) wird allmählich von den nun erwachsen gewordenen Jüngeren zur Revanche genutzt. Aufgrund der jetzt umgekehrten Machtkonstellation ge­ stehen sie den Älteren keine genitale Sexualität mehr zu und belegen diese mit einem Verbot. In psychiatrischen und auch in psychosomatischpsychotherapeutischen Krankengeschichten fehlen meist ebenso wie in Kassenanträgen für Psychotherapien anam­ nestische Angaben zur Sexualität, wenn Patienten ein entsprechendes Alter (etwa ab 50 Jahre) überschritten

haben. Diesem Themenbereich wird also auch von den die Psychotherapie beantragenden Psychotherapeuten dann offensichtlich keine Relevanz mehr beigemessen. Man wähnt den alten Menschen bezüglich seiner Se­ xualität »jenseits von Gut und Böse«. Auch mit diesem Vorurteil haben sich Ältere auseinanderzusetzen. Die Bar­ rieren, über sexuelle Wünsche und Konflikte zu sprechen, werden dadurch höher. Die verkannten, nichtzugestan­ denen Triebwünsche und die vermutete Libi­doinvolution stimmen nicht mit der Realität im Alter überein. ! Trotz möglicher organischer Funktionseinbußen und anderer denkbarer Störquellen bestehen sowohl sexuelle Wünsche als auch sexuelle Inte­ ressen lebenslang fort. Dabei mag das Ausmaß entsprechender Aktivitäten durchaus unter­ schiedlich sein. Auch genitale Sexualität kann bis ins hohe Alter regelmäßig und befriedigend praktiziert werden.

Es ist denkbar, dass die neuen Altengenerationen, die nicht viktorianisch-prüde erzogen wurden, hier auch zu anderen Einstellungen und Verhaltensweisen im Hin­ blick auf ihre Sexualität kommen werden. Sie werden es dann auch leichter haben, sich über Tabus hinwegzu­ setzen. Möglicherweise werden dadurch auch die ge­ nannten Stereotype abgemildert werden können. Die hier nur angedeuteten wichtigsten psychodyna­ mischen Aspekte des Alterns können zur Folge haben, dass lebenslange Coping-Mechanismen und Abwehr­ strukturen gefährdet werden und zusammenbrechen, da sich Unlustfaktoren im Alterungsprozess summieren können. Neben der Konfrontation mit den beschrie­ benen Stereotypen und Kränkungen aus der Umwelt kann es auch der alte Mensch selbst sein, der sich als multipel defizitär erlebt und dieses, selbst nachhaltig gekränkt, nicht angemessen verarbeiten kann. Hinzu kommt, dass manche alte Menschen das Gefühl haben, dass sich alles Negative auf sie zentriert, so als müssten sie die gesamte Problematik des Alters allein tragen. ! Das Auftreten von Krisen, somatischen sowie psychosomatischen Erkrankungen und die Reak­ tivierung alter neurotischer Konflikte bei alten Menschen deuten dann darauf hin, dass deren Ich-Funktionen im Sinne der Kontrolle und Ab­ wehr geschwächt und dass psycho- sowie sozio­ therapeutische Hilfen indiziert sind.

28.3.2 

Besonderheiten bei der Psycho­ therapie Älterer

Behandlungstechniken Theoretische Grundlagen und Behandlungstechniken sind erst in den letzten Jahren eindeutiger beschrieben

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Kapitel 28 · Psychotherapie alter Menschen

worden (vgl. dazu Radebold 2007). Generell lassen sich auch bei der Behandlung Älterer die Verfahren der wesentlichen »Psychotherapieschulen« einsetzen: 4 psychodynamische Psychotherapie (7 Kap. 6), 4 verhaltenstherapeutische/kognitive Psychotherapien (7 Kap. 8) und 4 Gesprächspsychotherapie (7 Kap. 10). Allerdings sind fast nur aus den beiden erstgenannten Therapierichtungen Behandlungsergebnisse publiziert. Insbesondere Radebold (2007) hat psychoanalytische Therapieverfahren beschrieben und evaluiert, und zwar sowohl Einzel- als auch Gruppenverfahren. ! Nach Radebold (2007) ist die ein bis zwei Sitzun­ gen pro Woche umfassende analytische (bzw. tiefenpsychologisch fundierte) Einzelpsycho­ therapie im Sitzen über einen Zeitraum bis zu 2 Jahren für Patienten der Altersgruppe von 55 bis etwa 75 Jahren beim Vorliegen neuro­ tischer Störungen die entscheidende Behand­ lungsmöglichkeit.

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Darüber hinaus können Kurzzeitpsychotherapien (7 Kap. 31) sinnvoll eingesetzt werden. Über längere psychoanalytische Behandlungen wurde bisher nur re­ lativ wenig berichtet. Radebold (2007) weist nach Sich­ tung der wissenschaftlichen Literatur darauf hin, dass die Gruppe der jüngeren Älteren offenbar bevorzugt in Psychotherapie genommen wird, und dass Frauen sehr viel häufiger als Männer behandelt werden. ! Im Hinblick auf die Störungsbilder alter Men­ schen wird in der Literatur meist von depres­ siven, aber auch von phobischen, angstneuro­ tischen und hys­terischen Erkrankungen be- richtet.

Aus dem Bereich der Verhaltenstherapie liegen über­ wiegend Erfahrungen mit der Behandlung depressiver, aber auch demenziell erkrankter Patienten vor. Darüber hinaus wurden Störungen behandelt, die zum üblichen Indikationsspektrum verhaltenstherapeutischer/kog­ nitiver Verfahren gehören (z. B. Angst, störende Verhal­ tensweisen, Schmerzzustände). Behandlungsformen Gruppenpsychotherapeutische Verfahren. Bei Älteren

werden diese Verfahren vielfach beschrieben, sodass sie hier als die am häufigsten angewandte Psychotherapie­ form gelten können. Als Vorteile gegenüber der Einzel­ therapie werden u. a. genannt: 4 Angstverminderung in der Gruppensituation, 4 Aufspaltung der Übertragung auf Therapeuten und andere Gruppenmitglieder, 4 Gewährung von Schutz vor dem als mächtig erlebten Therapeuten durch die Gruppe,

4 Erlebnis gemeinsamer Probleme und Fragestel­lun­ gen sowie ein Gefühl der Geborgenheit gegen die zunehmende Vereinsamung sowie 4 unterschiedliche Identifizierungsmöglichkeiten mit Therapeuten und Gruppenmitgliedern (Radebold 1990). Darüber hinaus können die nachfolgend aufgeführten Punkte für Ältere in einer Gruppentherapie (7 Kap. 29) hilfreich sein: 4 Das Erleben anderer Lebensschicksale kann die Egozentrik und die Einengung auf sich selber ver­ mindern. 4 Bewältigungsstrategien können gemeinsam erar­ beitet werden. 4 Sozialverhalten und dessen mögliche Problematik im Alter können gemeinsam erarbeitet werden. 4 Alte Fähigkeiten können gemeinsam reaktiviert werden. 4 Probleme von Autonomie und Abhängigkeit können gemeinsam besprochen werden. 4 Das Ansprechen von Altern und Tod kann realitäts­ gerecht erfolgen. Tipp Eine Kombination von psychotherapeutischen mit soziotherapeutischen Maßnahmen kann bei Älteren hilfreich sein.

Hierbei kann z. B. an eine Einbeziehung der Angehö­ rigen neben der Gruppentherapie und/oder an Kon­ takte zu verschiedenen sozialen Institutionen (z. B. Ge­ meinden, Altenclubs, Heimen etc.) gedacht werden. Dies setzt allerdings voraus, dass der Psychotherapeut seine therapeutische Abstinenz etwas liberaler hand­ habt und nicht von vornherein alle kooperativen Maß­ nahmen, z. B. im Hinblick auf Soziotherapie, an einen Sozialarbeiter oder an die Gemeindeschwester dele­ giert. Familientherapeutische Verfahren im Alter. Über fami­

lientherapeutische Verfahren bei der psychotherapeu­ tischen Behandlung über 60-Jähriger liegen bisher kaum Berichte vor. Dagegen hat sich die Einbeziehung der Familie im Bereich der Gerontopsychiatrie bzw. bei der therapeutisch-rehabilitativen Arbeit mit Älteren offensichtlich bewährt. Paartherapie im Alter. Auch über paartherapeutische

Verfahren als Element psychotherapeutischer Behand­ lung Älterer ist bisher kaum berichtet worden. Als Ziele einer Paartherapie im Alter können nach Radebold ge­ nannt werden:

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28.3 · Psychotherapeutischer Umgang mit älteren Patienten

4 Stabilisierung und Wiederherstellung der gewohnten Rollenverteilung, 4 Wiederherstellung der vorherigen Balance, die durch eine Krise gestört wurde, und 4 Bereicherung des Sexuallebens. 28.3.3

 ntspannungsverfahren als E Basistherapeutikum

Entspannungsmethoden und autogenes Training (7 Kap. 14) zählen zu den am häufigsten angewandten psychotherapeutischen Verfahren. Ziel dieser Methoden ist es, durch konzentrative Selbstentspannung mithilfe von Übungen, die aufeinander aufbauen und sich ge­ genseitig verstärken, sich innerlich zu lösen, zu versen­ ken und so eine entspannende Umschaltung des ge­ samten Organismus zu erreichen. In zahlreichen Studien konnten die Auswirkungen des autogenen Trainings und anderer Entspannungsverfahren auf Körperfunktionen (Schmerzen, Nervosität) beschrieben und die autosug­ gestiv herbeigeführte vegetative Umschaltung des Or­ ganismus nachgewiesen werden. Gezeigt werden konnte auch, dass das autogene Training einen wichtigen Bei­ trag im Rahmen der Psychotherapie leistet. ! Gerade bei der »altersbedingten Multimorbidität« ist das autogene Training eine effiziente, wenn­ gleich unspezifische Basistherapie (Hirsch 1994).

Autogenes Training ist ein Basistherapeutikum zur För­ derung des psychophysischen Gleichgewichts, zur bes­ seren Bewältigung aversiver Erfahrungen sowie zur Mehrung der Lebensfreude und des Wohlbefindens alter Menschen (Hirsch 1994). Anwendung findet das autogene Training oder vergleichbare Entspannungs­ methoden bei Depressionen im Alter oder bei Schmerz­ zuständen unterschiedlicher Genese, bei leichteren, beginnenden Demenzerkrankungen, beim ParkinsonSyndrom, nach einem Schlaganfall, zur Verbesserung der Konzentration und Merkfähigkeit sowie zur Steige­ rung des allgemeinen Wohlbefindens. Ausschlusskrite­ rien sind akute Verwirrtheitszustände, ausgeprägte para­ noide Bilder oder Fortlauftendenz, eine stark ausge­ prägte Desorientiertheit oder Gedächtnisstörung und die Unmöglichkeit, ein einfaches geordnetes Gespräch zu führen. Tipp Angehörige sollten über die Grundlagen des Entspannungsverfahrens informiert werden, um den Patienten anfangs an das häusliche Üben zu erinnern und ihm einen Freiraum hierzu zu ver­ schaffen.

Beim Übungsleiter sind Ausdauer, Geduld, Gelassen­ heit, »Erfindungsreichtum« und eine gewährende Hal­ tung erforderlich. Die Ziele sind, Gesundes zu stärken und Ungesundes zu mindern oder abzustellen. Dies kommt dem Behandlungsansatz der Gerontopsychiat­ rie entgegen, nicht nur Defizite festzustellen, sondern gerade nach gesunden Anteilen zu fahnden und, auf diesen aufbauend, ein individuelles patientenorientiertes Behandlungskonzept zu erarbeiten. 28.3.4

 ognitive Verhaltenstherapie K bei depressiven Störungen

Die Anwendung kognitiv-verhaltenstherapeutischer Methoden, Gruppen- bzw. Einzelbehandlungen ist bei allen, doch insbesondere bei mittelschweren und leichte­ ren Formen einer Depression im Alter möglich. Er­for­ derlich ist, dass die Patienten keine oder nur ge­ringfügige kognitive Einschränkungen aufweisen und für einen psy­ chologischen Zugang motiviert werden können. ? Was und wie kann der alternde Mensch durch ko­ gnitiv-verhaltenstherapeutische Maßnahmen ler­ nen?

Das konkrete Vorgehen (7 Kap. 18) lässt sich nach der Phase der Diagnostik und Problem- bzw. Zielanalyse in die mögliche Anwendung folgender Methoden und Techniken unterteilen: 4 Passivität überwinden durch Aktivierung, Steige­ rung verstärkender Erfahrungen, Reduktion aversi­ ver Alltagserfahrungen, Tagesstrukturierung. 4 Sicherer und kompetenter werden durch Ver­ mehrung und Verbesserung der sozialen Kontakte, Überwindung von Fertigkeitsdefiziten, Einüben von Verhaltensweisen, Bearbeitung familiärer Konflikte, Verbesserung der familiären bzw. partnerschaft­ lichen Interaktionen. 4 Nicht so pessimistisch, negativ denken durch Heraus­ arbeitung der automatischen Gedanken, Ersetzen der unberechtigten automatischen Gedanken durch hilfreichere, angemessenere, positivere Kognitionen, Erkennen und Korrigieren von Überzeugungen, Einstellungen. 4 Vergangenes besser bewältigen; den Lebensweg, die ursprünglichen Ziele, das Erreichte, doch auch das Nichterreichte herausarbeiten. Besprechen, worauf man stolz sein kann. Veränderungen, die ohne eige­ nes Wollen erforderlich wurden, herausstellen. Un­ erwartetes, Unverhofftes benennen. 4 Reale Schwierigkeiten bewältigen durch Dienste der Gemeinde, Aufbau eines Versorgungs- und Unter­ stützungssystems. 4 Vorbeugen und selbstständiges Anwenden der in der Therapie gemeinsam erarbeiteten Zusammenhänge,

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Kapitel 28 · Psychotherapie alter Menschen

der Bewältigungsmöglichkeiten, der Hilfsmittel zur Problemlösung, der Veränderungstechniken. Ver­ wenden der Protokolle und Übungen. 4 Bei Krisen und schlechten Phasen diese Methoden wieder hervorholen, selbstständig einsetzen, recht­ zeitig, dann besser oft nur kurz um Hilfe nachsu­ chen, als zu lange bis zur massiveren Verschlechte­ rung zu warten.

Eine von uns entwickelte Gruppentherapie für de­pressive ältere Menschen gliedert sich konkret in 12 Abschnit­te, die in Sitzungen zu jeweils 120 Minuten meist in Gruppen mit 5–7 älteren (65- bis 86-jährigen) Menschen bearbeitet werden (Hautzinger 2000; 7 Übersicht).

Gruppenprogramm »Depression im Alter«. (Nach Hautzinger 2000)

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1. Begrüßen und Einführung. Begrüßung, Kennen- lernen, Gruppenregeln vorstellen, ausgehend von den Erfahrungen der Teilnehmer ein Verständnis von Depression herausarbeiten, dabei die Depressionsspirale erläutern, den Zusammenhang von Denken, Handeln und Fühlen an Beispielen verdeutlichen, Wichtigkeit der Übungen innerhalb und außerhalb der Sitzungen hervorheben, erste Hausaufgaben geben (Stimmungsprotokoll, Probleme identifizieren, Liste angenehmer Aktivitäten beantworten). 2. Problem- und Zielanalyse. Besprechung der Hausaufgaben, Wiederholung und Zusammenfassung der ersten Sitzung, Problemliste für jeden Teilnehmer erstellen, lernen, Probleme einzugrenzen, Ziele für die Gruppentherapie formulieren, Hausaufgaben (Stimmungs- und Tagesprotokoll führen, Problem- und Zielliste ergänzen). 3. Angenehme Tätigkeiten und ihre Auswirkungen auf die Stimmung. Besprechung der Hausaufgaben, Wiederholung und Zusammenfassung der zweiten Sitzung, Erfahrungsaustausch zu den Stimmungs- und Tagesprotokollen, Einleitung zum Thema »Handeln und Fühlen«, Bedeutung angenehmer Tätigkeiten, Auswertung der Liste angenehmer Tätigkeiten, einige dieser angenehmen Tätigkeiten in den Alltag einbauen, Hausaufgabe (Stimmungs- und Tagespro­ tokoll führen). 4. Planung angenehmer Tätigkeiten im Wochen­ plan. Besprechung der Hausaufgaben, Wiederholung und Zusammenfassung der dritten Sitzung. Angeneh­me Tätigkeiten und Pflichten im Alltag, Gründe für schlechte Stimmung erkennen, Gestaltung eines ausgewogenen Alltags (Wechsel von Pflichten und an­genehmen Tätigkeiten), Vorausplanung mit einem Wochenplan, mit sich selbst einen Vertrag schließen, Hausaufgaben (Wochenplan ein­ halten, sich selbst dafür loben, Stimmungsprotokoll führen). 6



5. Angenehme Tätigkeiten und Befinden: Tätig­ keitsprotokoll. Besprechung der Hausaufgaben, Wiederholung und Zusammenfassung der vierten Sitzung. Wochenplanung fortführen, persönliche Liste angenehmer Aktivitäten übertragen, mit dem Tätigkeitsprotokoll die Menge angenehmer Aktivitäten steigern, Einführung in das Thema »Denken und Fühlen«, Hausaufgaben (Wochenplan, Stimmungsprotokoll, Tätig­keits­ protokoll). 6. Positive und negative Gedanken beeinflussen das Befinden. Besprechung der Hausaufgaben, Wieder­ holung und Fortführung des Themas »Denken und Fühlen«, negative Gedanken erkennen und benennen, positive Gedanken finden, persönliche Gedankenmuster, Gedankenkarten führen, Gedankenkontrolltechniken: negative Gedanken unterbrechen (Stopptechniken), positive Gedanken steigern (Karten, Stimuluskontrolle), Hausaufgaben (Stimmungsprotokoll, Tätigkeitsprotokoll, Gedankenkarten führen, Gedankenkontrolltechni­ ken anwenden). 7. Gedanken verändern lernen: weitere Techniken. Besprechung der Hausaufgaben, Wiederholung und Zusammenfassung der letzten Sitzung, die ereignisbewertende Gedanken-Gefühle-Technik (EbG), Übungen mit dem EbG-Protokoll, Finden alternativer Gedanken und deren Wirkungen auf das Befinden. Wann und wozu die EbG-Technik? Übungen dazu, Hausaufgaben (Stimmungsprotokoll, Tätigkeitsprotokoll, EbG-Protokoll anwenden und üben). 8. Gedanken umstrukturieren. Besprechung der Hausaufgaben, Wiederholung und Zusammenfassung der letzten Sitzung, Auswertung der Erfahrungen mit der EbG-Technik, weitere Beispiele und Übungen dazu, Einführung in das Thema »soziale Kompetenz und Befinden«. Was ist selbstsicheres bzw. selbstunsicheres Verhalten? Woran erkennt man unsicheres bzw. sicheres Verhalten? Lücken im kompetenten Verhalten erkennen, Hausaufgaben (Stimmungsprotokoll, Tätigkeitsproto-

28.3 · Psychotherapeutischer Umgang mit älteren Patienten





641

koll, EbG-Protokoll, Selbstbeobachtung eigenen sozial unsicheren Verhaltens).

Verbes­serungen erproben, Hausaufgaben (Stimmungsprotokoll, Selbstsicherheit in Situationen üben).

9. Tätigkeitsprotokoll auswerten, sozial kompeten­ tes Verhalten erlernen. Auswertung des Tätigkeits­ protokolls, erneutes Bearbeiten des Zusammenhangs von angenehmen Tätigkeiten und Stimmungen, Stimmungs- und Tätigkeitskurven zeichnen, Besprechung der Hausaufgaben (Selbstbeobachtung sozial unsiche­ ren Verhaltens), dabei Wiederholung und Zusammenfassung der letzten Sitzung, Herausarbeiten von typi­ schen Situationen für sozial unsicheres Verhalten, erste Rollenspiele, Rückmeldungen zu gezeigtem Verhalten geben, Verbesserungen einüben, Hausaufga- ben (Stimmungsprotokoll, selbstsicheres Verhalten im Alltag einüben).

11. Soziale Kompetenz und soziale Kontakte. Besprechung der Hausaufgaben, Wiederholung und Zusammenfassung der letzten Sitzung. Wie kann man neue Kontakte knüpfen, um Sympathie werben? Übungen und Rollenspiele dazu, Hausaufgaben (Stimmungs­pro­ tokoll, Selbstsicherheit in sozialen Situationen, neue Kontakte knüpfen).

10. Lernen von Selbstsicherheit und sozialer Kom­ petenz. Besprechung der Hausaufgaben, Wieder­ holung der letzten Sitzung, Selbstsicherheit und Fertigkeiten lernen durch Übungen und Probehandeln, Rollenspiele durchführen, Rückmeldung geben,

28.3.5

 sychotherapie bei leichten P kognitiven Störungen und beginnender Demenz

Die Genese der demenziellen Symptomatik ist ohne Zweifel auf die Degeneration der Hirnrinde und anderer Strukturen des Zentralnervensystems zurückzuführen, doch spielen psychologische Faktoren bei der Schwere der kognitiven Einschränkungen, der Anpassung an die Krankheit und dem sozialen Funktionsniveau eine wesentliche Rolle. Emotionale Zustände, allgemeine Aktiviertheit und Einstellungen beeinflussen die Infor­ mationsaufnahme, die Aufmerksamkeit, die kognitive Flexibilität und die Reaktionen auf mnestische Defizite und steuern so die Anpassungsleistung. Das Befinden, die Weite des Handlungsspielraums, die realistisch funktionale Haltung zur Krankheit, die Ausnutzung bzw. Optimierung verbliebener Ressourcen und die Kompensation auftretender Defizite lassen sich durch psychologisches Training und Behandlung beeinflussen (Ehrhardt u. Plattner 1999). ! Insbesondere bei beginnenden und leichten de­ menziellen Störungen sind kognitive, verhaltens­ nahe und realitätsbewältigende psychologische Interventionen möglich.

Schwere demenzielle Erkrankungen begrenzen die An­ wendung psychologischer Maßnahmen meist auf milieu­ therapeutische, angehörigenbezogene und operante An­

12. Zeit nach Programmende, Fortschritte und Erfolge beibehalten Besprechung der Hausaufgaben und Erfahrungen, Wie­ derholung und Zusammenfassung der letzten Sitzung, Rückschau, Zielerreichung und Fortschritte reflektieren. Wie kann ich Gelerntes beibehalten und Erfolge sichern? Umgang mit Krisen, Vorbereitung auf Krisen (Notfall­ planung), Rückmeldung und Kritik des Gruppenprogramms, eigenständige Fortführung der Gruppen (falls gewünscht), Verabschiedung.

sätze (Haupt et al. 2000). Die empirische Absicherung der therapeutischen Vorschläge und Programme ist be­ scheiden. Meist werden Einzelfälle oder sehr kleine Stichproben berichtet, sodass wir bei der Frage nach der Indikation noch weit von einer evidenzbasierten Ent­ scheidung entfernt sind. Dennoch gibt es sehr ermuti­ gende Hinweise darauf, dass die Behandlungsangebote für die Betroffenen entlastend, emotional aufbauend, problembewältigend und (zumindest) vorübergehend effizient (im Sinne einer Verbesserung der Zielsymp­ tomatik) sind. Bei vaskulären Demenzen und bei Pa­ tienten mit Schlaganfall kann durch gezieltes neuro­ psychologisches Funktionstraining eine Verbesserung der Merkfähigkeit, der Orientierung und der Alltags­ bewältigung (Selbstständigkeit) erzielt werden. ? Welche konkreten kognitiv-verhaltenstherapeu­ tischen Interventionen können bei leichten De­ menzen eingesetzt werden?

Beispielhaft für eine kognitiv-verhaltenstherapeutische Intervention bei leichten Demenzen ist im Folgenden das Programm von Ehrhardt u. Plattner (1999) darge­ stellt. Das »verhaltenstherapeutische Kompetenztrai­ ning (VKT)« ist für Einzel- oder Kleingruppensitzungen konzipiert. Die 12–40 Einheiten sind jeweils 50 Minuten lang und umfassen die folgenden 6 Module: 4 Verhaltensanalyse und Therapieplanung, 4 Information und Psychoedukation, 4 Aktivitätsaufbau und Tagesstrukturierung,

28

642

Kapitel 28 · Psychotherapie alter Menschen

4 Stressmanagement, 4 Förderung sozialer Kompetenzen und 4 Modifikation dysfunktionaler Kognitionen. Die ersten 3 Module werden bei jedem Patienten durch­ geführt, während die restlichen Module indikativ sind und variabel eingesetzt werden. Die Einbeziehung von Angehörigen ist möglich und üblich. Beispielhaft ist in . Tab. 28.1 ein über 15 Sitzungen gehendes, individuali­ siertes Angebot dargestellt. Bei Demenz können die verschiedensten Funktionen und Fertigkeiten beeinträchtigt sein: 4 psychische Kompetenz: Kontinuität, Kongruenz, Kommunikation, 4 soziale Kompetenz: Selbstsicherheit, auf andere zu­ gehen, sich von anderen abgrenzen, 4 Alltagskompetenzen: telefonieren, kochen, Wäsche waschen, einkaufen, Finanzen disponieren, Haushalt führen, Verkehrsmittel benutzen, Medikamente ein­ nehmen, Besuche machen bzw. empfangen und 4 Basisfertigkeiten: essen, waschen, baden, anziehen, Toilette benutzen, Kontinenz.

28

. Tab. 28.1.  Verhaltenstherapeutisches Kompetenztraining für demente ältere Patienten. (Nach Ehrhardt u. Plattner (1999)

Sitzung

Inhalt

Interventionsmethode

 1

Erstgespräch/Information

Exploration, nondirektive Interaktion

 2

Anamnese/Edukation

Interview, Lebensgeschichte

 3

Verhaltensanalyse

Interview, Verhaltens­ beobachtungen

 4

Psychoedukation

Informationsblätter, Fragen klären

 5

Veränderungen, Trauer

Gefühle fokussieren, Selbstbeobachtung

 6

Abschied nehmen, Trauer

Kognitive Methoden, »coping«

 7

Umgang mit Krankheit

Kognitive Methoden

 8

Umgang mit Krankheit

Kognitive Methoden, Übungen

 9

Paargespräch

Information, Dialog fördern

10

Paargespräch

Kommunikationsübungen

11

Tagesgestaltung, Aktivität

Tagesplan, Aktivitätenliste

12

Aktivitätsaufbau

Tagesplan, Strukturierung, Verstärkung

13

Aktivitätsaufbau

Tagesplan, Strukturierung, Verstärkung

14

Aktivitätsaufbau

Tagesplan, Strukturierung, Verstärkung

15

Abschluss der Therapie

Veränderungen reflektieren, Gespräch

! Die Abnahme der Kompetenzen führt zu einem Verlust von Selbstbestimmung und Selbststän­ digkeit. Dies durch Training zu erhalten und be­ ginnende Einschränkungen zu kompensieren bzw. aufzuhalten, ist Ziel des verhaltensthera­ peutischen Kompetenztrainings. So soll negati­ vem Denken, negativen Emotionen und Vermei­ deverhalten entgegengewirkt werden.

28.3.6

Adjuvante Verhaltenstherapie bei Morbus-Parkinson-Patienten

Beim Morbus Parkinson handelt es sich um eine neuro­ degenerative Erkrankung, die durch einen progredienten Verlust von dopaminergen Neuronen in der Substantia nigra zu einem Dopaminmangel in den Basalganglien führt. Die medizinisch notwendige Behandlung besteht in der Substitution des fehlenden Botenstoffs Dopamin durch L-Dopa, durch Dopaminantagonisten und zahl­ reiche Maßnahmen, z. T. ergänzende Medikamente, auch chirurgische (transplantative) Maßnahmen. Beglei­ tend werden Physiotherapie und Verhaltenstherapie empfohlen. Ein kognitiv-verhaltenstherapeutisches Angebot ist zu überlegen, wenn die Patienten mit ihrer Erkrankung nicht angemessen fertig werden, sich isolieren, sozial zu­ rückziehen und an sich selbst zweifeln. Tipp Hilfreich ist die Behandlung in Gruppen von 3–4 Teilnehmern. Mit fortschreitender Symptomschwere sind meist Einzelbehandlungen sinnvoller.

Kontraindiziert ist das spezielle Programm, wenn eine Demenz oder eine mittelschwere bzw. schwere Depres­ sion vorliegt. Die Depression sollte dann zunächst be­ handelt werden. Die bislang durchgeführten Evalua­ tionen sind ermutigend, doch bestenfalls erste Schritte. Die Teilnehmer waren eher »jüngere alte Patienten« mit guter kognitiver Leistungsfähigkeit und keiner Depres­ sion. Es lassen sich positive Veränderungen in Feinmo­ torik, Gestik und Mimik, Ganginitiierung, Bewegungs­ koordination, Tremor, Bewältigung kritischer Situa­ tionen, Selbstunsicherheit, Lebenszufriedenheit und sozialen Kontakten aufzeigen. Kognitiv-verhaltenstherapeutische Programme be­ stehen meist aus folgenden Bausteinen: 4 Information und Edukation, 4 Entspannungsverfahren, 4 Motoriktraining, 4 Elektromyogramm- (EMG-)Biofeedback, 4 Fertigkeitentraining,

643

28.3 · Psychotherapeutischer Umgang mit älteren Patienten

. Tab. 28.2.  Verhaltenstherapeutisches Gruppenprogramm für Parkinson-Patienten. (Strehl u. Birbaumer 1996)

Sitzung

Inhalt

 1

Vorstellung, Kennenlernern, Information, Atemübung

 2

Atemübung, Problem- und Zielanalyse, Entspannung, EMG-Biofeedback

 3

Atemübung, Entspannung, Patienteninformation zur Krankheit, Mimikübung mit Videogerät

 4

Atemübung, Mimikübungen mit Videogerät, EMG-Feedback

 5

Atemübung, Sprechen (Problemsituationen, Bewältigungshilfen), Entspannung

 6

Atemübung, Sprechen (freies Erzählen), Mimikübungen mit Video, Entspannung, EMG-Feedback

 7

Atemübung, Rollenspiele, Sprechen (Vorlesen, Telefonieren, im Lokal, im Bus), Entspannung, EMG-Biofeedback

 8

Atemübung, Gehen und Haltung, Wege definieren, Videokontrolle, Entspannung, EMG-Feedback

 9

Atemübung, Gehen und Haltung, Wege festlegen und markieren, Pausen einlegen, Hilfen finden, Entspannung

10

Atemübung, automatisierte Bewegungsabläufe üben (aufstehen aus dem Bett, aus dem Stuhl), Videokontrolle, Leute ansprechen, Entspannung

11

Atemübung, Feinmotorik, Kraftübungen, Fingerbeweglichkeit, Entspannung, EMG-Feedback

12

Atemübung, Schreiben, Verhaltensproben mit Videokontrolle, Feinmotorikübungen, Entspannung

13

Atemübung, Stressbewältigung, Tagesstrukturierung, Sprechübungen, Entspannung

14

Atemübung, Stressbewältigung, Angst und Stress, Entspannung, EMG-Feedback

15

Atemübung, Patienteninformation (Ernährung, Schlaf ), Entspannung, EMG-Feedback

16

Atemübung, Selbstsicherheit, in sozialen Situationen Krankheit und Veränderungen erklären (Rollenspiele), Entspannung

17

Atemübung, selbstsicheres Verhalten in schwierigen Situationen, Aktivitätsaufbau, Entspannung

18

Atemübung, Übungen in der Realität (Restaurant, Café), schwierige soziale Situationen, Entspannung

19

Atemübung, Zeit nach der Therapie, Pläne für die nächsten Wochen, Sicherung des Fortschritts, Entspannung

20

Atemübung, Rückblick und Rückmeldung. Was tun in Krisen und Notfällen? Verhinderung von Rückschlägen, Entspannung

EMG Elektromyogramm.

4 Stressbewältigung, 4 Aktivitätsaufbau und 4 Alltagsstrukturierung. Die adjuvante Verhaltenstherapie wird in Kleingruppen über 20 Sitzungen (jeweils ca. 2 Stunden) durch­ geführt. Ein Beispiel ist in . Tab. 28.2 dargestellt. An­ dere, ähnliche Therapieangebote haben Ellgring et al. (1990) sowie Leplow et al. (1993) vorgeschlagen und evaluiert. ? Welche Therapieziele sind bei der psychotherapeu­ ten Behandlung von Morbus-Parkinson-Patienten erreichbar?

Ziele dieser psychotherapeuten Behandlungen sind: 4 Aufbau von neuen bzw. Erhalt bereits eingeschränkter motorischer und sozialer Verhaltens- und Hand­ lungsabläufe, 4 Information und Motivierung zur Akzeptanz der Krankheit ohne Resignation, 4 Aufbau bzw. Neugestaltung der Aktivitäten im All­ tag, 4 Abbau von Pessimismus und Katastrophisieren, 4 Aufbau von Selbststeuerung, Selbstverstärkung und konstruktiven Selbstinstruktionen,

4 Erlernen von Entspannungs- und Stressreduktions­ verfahren, 4 Abbau von Muskelspannung und Erregung sowie 4 Bewältigung von sozialen Begegnungen, schwierigen Situationen und Krisen. 28.3.7

 sychotherapie pflegender P Angehöriger

Pflegende Angehörige älterer Patienten sind in der Regel bereits selbst alt. Sie stehen im Alltag vor Anpassungs­ leistungen, die oft die körperlichen und seelischen Kräfte übersteigen. Eine angemessene psychotherapeu­ tische Betreuung pflegender Angehöriger von Demenz­ kranken, chronisch körperlich Kranken, Schlaganfall­ patienten usw. ist eine kaum erkannte und anerkannte Aufgabe. Dabei werden durch die Therapie der pflegen­ den und überbeanspruchten Angehörigen nicht nur de­ ren körperliche und seelische Leiden reduziert, sondern auch der Umgang mit und die Pflege der chronisch Kranken verbessert, die Pflegebedürftigkeit reduziert und Kosten gespart. In der Praxis der Angehörigenberatung demenz­ kranker Patienten finden sich unterschiedlichste Vor­

28

644

Kapitel 28 · Psychotherapie alter Menschen

gehensweisen; der Aspekt der Informationsvermittlung (Psychoedukation), verbunden mit konkreten Hilfe­ stellungen, ist in allen Angeboten enthalten. Bei den psychotherapeutischen Angeboten sind Angehörigen­ gruppen typisch, deren Orientierung als Beratungs­ gespräche, kognitive Verhaltenstherapie oder paar- bzw. familien­orientierte Vorgehensweisen charakterisiert werden kann. Es gibt auch zahlreiche Selbsthilfegruppen bzw. expertenunterstützte Gruppen für betroffene Fami­ lien. Bei einigen Ansätzen, v. a. den paar- und familien­ be­zogenen Angeboten, werden die betroffenen Patienten (zumindest phasenweise) miteinbezogen. ! Im Mittelpunkt der Arbeit mit pflegenden Ange­ hörigen stehen depressive Störungen, Befindens- und Stimmungsstörungen, Erschöpfung, Schlaf­ störungen und in der Folge zahlreiche körperliche Probleme.

28

Dabei kommen neben den oben bereits genannten Elementen v. a. Methoden des Stressmanagements, der Bearbeitung von überhöhten Ansprüchen und ungüns­ tigen Attributionsmustern (kognitive Interventionen), Alltagsgestaltung und Verhaltensübungen (Rollenspie­ len) zur Anwendung (7 Kap. 18). Ohne den klinischen und auf den Einzelfall bezo­ genen Wert der bislang vorliegenden Studien infrage stel­ len zu wollen, muss man jedoch festzuhalten, dass die in diesem Feld vorhandenen Untersuchungen insgesamt me­ thodisch unzureichend und für eine allgemeine Schluss­ folgerung problematisch sind. Pusey u. Richards (2001) berichten in einer Übersichtsarbeit von insgesamt 30 kontrollierten Studien, die eine psychosoziale Interven­ tion für pflegende Angehörige demenzkranker Pa­tienten einsetzten und insgesamt zu positiven Effekten kamen. 28.4

Typische Behandlungsprobleme

Bei psychotherapeutischen Behandlungen mit Älteren sollte der Psychotherapeut Folgendes bedenken: 4 Alte Menschen sind häufig mit Erziehungsstilen auf­ gewachsen, bei denen die Abwehr gegenüber dem Eingestehen und Zeigen von Konflikten und Beein­ trächtigungen dominierte. Man hatte sich zusam­ menzureißen und klaglos zu funktionieren. Mögli­ cherweise auftretende Konflikte hatte man selbst zu bewältigen. Die daraus resultierende Abwehr kann natürlich den psychotherapeutischen Kontakt er­ schweren, weil das Eingeständnis von Hilfsbedürf­ tigkeit, Schwäche und nicht selbst gelösten Prob­ lemen zu hartnäckigen Scham- und Schuldgefühlen führen kann. Der hilfsbereite, empathische Psycho­ therapeut kann in der Übertragung ein Über-IchRepräsentant im Sinne der strengen Eltern werden, denen man »Versagen« nicht eingestehen mag.

4 Angesichts einer jahrzehntelangen Lebensspanne kann die Auseinandersetzung mit problematischen Aspekten des eigenen Selbst, aber auch des Schick­ sals der eigenen Objektbeziehungen, ausgesprochen schmerzhaft sein. Das Gleiche gilt für die Konfron­ tation mit nichtverwirklichten Lebensplänen, in Ver­ bindung mit der Erkenntnis, dass manches endgültig versäumt und damit verloren ist. 4 Der Psychotherapeut Älterer muss sich also auch auf eine häufig depressiv getönte Bilanzierung einstel­ len können und dabei versuchen, seinen Patienten mit den nicht oder nur unvollkommen gelebten As­ pek­ten seines Lebens zu versöhnen; dies ist eine be­ sonders schwierige Aufgabe bei depressiven und chronisch narzisstisch gekränkten Menschen. 4 Der Psychotherapeut sollte darauf achten, dass er nicht die einzige Bezugsperson seines alten Patienten ist. Wenn das doch der Fall ist, besteht die Gefahr einer symbiotischen Anklammerung bzw. eines Partnerersatzwunsches, und Patient sowie Therapeut werden große Mühe damit haben, die Therapie zu beenden und eine Ablösung zu ermöglichen. 4 Da Abschied und Trennung für alte Menschen ohne­ hin häufig traumatisch sind, sollte sich der Psycho­ therapeut überlegen, den Abschied aus der Psycho­ therapie in modifizierter Form zu ermöglichen. Dies kann z. B. dadurch geschehen, dass die letzten Stun­ den der Therapie in zeitlich erweiterten Abständen stattfinden (Probetrennungen), und dass ein Ange­ bot zu Nachkontakten, z. B. bei krisenhaften Zu­ spitzungen von Problemen, gemacht wird. Für alte Menschen kann ein so vermitteltes Holding-Prinzip besonders hilfreich sein. 4 Ein wichtiger inhaltlicher Punkt in der Psychothera­ pie mit älteren Menschen ist das Thema Lebensqua­ lität. Der Psychotherapeut sollte bereit und in der Lage sein, mit seinem alten Patienten Perspektiven der verbleibenden Lebensqualität zu erarbeiten. Da­ bei muss er selbst reflektieren, dass er eigenen Vor­ urteilen (wie oben beschrieben) ausgesetzt sein kann, die diesen inhaltlichen Punkt möglicherweise einengen und begrenzen. Ohne eine evtl. kränkende, Lebensqualität mindernde äußere Realität verleug­ nen zu müssen, verbleiben in der Regel genügend Anknüpfungspunkte an Bereiche, die schon früher dem Patienten Lebensqualität vermittelt haben (z. B. Pflege von Interessen, Hobbys, Kontakten). 4 Der Psychotherapeut muss, selbst wenn er mit nicht­ tiefenpsychologischen Therapieverfahren arbeitet, damit rechnen, dass bei der Psychotherapie Älterer bestimmte Übertragungs- und Gegenübertra­ gungsmuster auftauchen, die er aus seiner sonstigen Arbeit so nicht kennt. Er muss sich nicht nur inner­ lich von dem auf das Alter bezogenen Defizitmodell lösen, das die Gegenübertragung beeinflussen kann,

28.4 · Typische Behandlungsprobleme

sondern er muss sich auch vergegenwärtigen, dass ihn eine – im Gegensatz zur klassischen »üblichen« – »umgekehrte« Übertragungskonstellation erwar­ tet, die ihm Mühe machen kann. ! Der in der Regel jüngere Psychotherapeut ist gegenüber seinem wesentlich älteren Pa­ tienten in der Position und Rolle eines Kindes, evtl. sogar eines Enkels, und erlebt die Wünsche und die Erwartungen des Patienten (der für den Therapeuten Eltern- oder Großelternreprä­ sentant ist) an ihn. Dadurch können Konflikte und Rollenmuster reaktiviert werden, die der The­rapeut selbst mit seinen Eltern/Großeltern hatte.

Es können dann Gegenübertragungsreaktionen im Sinne von negativen Affekten ausgelöst werden (Ab­ lehnung, Hass, Vorwurfsklima), die die therapeutische Arbeit empfindlich stören. Allein diese »umgekehrte« Übertragungsdynamik kann ein Grund dafür sein, dass jüngere Therapeuten an eine Indikation zur Psycho­

645

therapie bei wesentlich Älteren erst gar nicht denken. Die beschriebenen Mängel in der psychotherapeutischen Weiterbildung im Hinblick auf Ältere verstärken diese Konstellation. ? Was bedeutet die therapeutische Begegnung mit älteren Patienten für den Therapeuten?

Jüngere Therapeuten werden durch die therapeutische Begegnung mit Älteren mit Themen konfrontiert, die ihrem eigenen Lebenszyklus noch nicht entsprechen. Dies betrifft Auseinandersetzungen mit: 4 dem Altwerden, 4 der Begrenztheit des Lebens, 4 zunehmenden Verlusten, 4 abnehmender sozialer Attraktivität sowie 4 Tod und Sterben. Aus diesen Gründen erscheint Therapeuten eine aus­ schließlich psychotherapeutische Behandlung über 60Jähriger kaum vorstellbar und psychisch auch nicht dau­ erhaft erträglich (Hinze 1987).

Tipps 4 In weit stärkerem Maße als bei jüngeren Patien­ten spielt bei älteren Patienten das Verhältnis zum Therapeuten eine entscheidende Rolle. Der meist jüngere Arzt oder Psychologe muss zunächst so einfache Dinge wie Zeit, Geduld, Misstrauenstoleranz, Aufmerksamkeit, (verstärkende) Anerkennung und Kompetenz mitbringen. 4 Die Probleme älterer Patienten sind immer multipel. Die Vielschichtigkeit psychischer, physi­scher, sozialer, lebensgeschichtlicher und umweltbe­ dingter Einflüsse muss vom Therapeuten bedacht und bei einer Behandlung berücksich­tigt werden. 4 Psychotherapeuten, die mit älteren Menschen arbeiten, müssen mit dem Phänomen des Alters vertraut sein. Zur richtigen Unterscheidung psycho­ pathologischer Prozesse von normalen Entwicklungsbedingungen des Alters muss auch ein Psychotherapeut die biologischen, psycho­logischen und soziologischen Veränderungen des Älterwerdens kennen. 4 Psychotherapeuten sollten in der Arbeit mit älte­ren Patienten realistische, doch positive Erwar­tun­gen haben.

4 Psychotherapeuten sollten dem Prinzip mini­maler Interventionen verpflichtet sein, um keine Abhängigkeiten entstehen zu lassen. Damit ist die Auf­gabe des Therapeuten verbunden, die Unabhängigkeit älterer Menschen so lange wie möglich zu er­halten. 4 Psychotherapeuten, die mit älteren Patienten arbeiten, sollten andere notwendige Hilfen und Interventionen gemeinsam mit Patienten planen, ermöglichen und koordinieren. 4 Der Psychotherapeut älterer Patienten ist für diese und die Angehörigen eine wichtige Informationsquelle. 4 Die Arbeit mit den Angehörigen und dem sozia­len Umfeld älterer Menschen ist wichtig und wesentlich. 4 Der psychologischen Arbeit mit älteren Patien­ten sollte immer eine ausführliche (auch neuropsychologische und somatische) Diagnostik vorausgehen. 4 Psychotherapeutische Behandlungen älterer Menschen sollten strukturiert sein, dennoch auch Raum für Lebensschilderungen und Reminiszenzen lassen. 4 Psychotherapie mit älteren Menschen ist oft eine begleitende, unterstützende, nach längeren Abschnitten der Unterbrechung immer wieder auflebende Form der Intervention.

28

646

Kapitel 28 · Psychotherapie alter Menschen

28.5

I ndikationen und Kontraindikationen

Freuds apodiktische Aussagen über die psychoanaly­ tische Unbehandelbarkeit Älterer sind bekannt (Rade­ bold 1993) und haben lange Zeit einen nachhaltigen Einfluss u. a. auf die Indikationsstellung zur Psycho­ therapie mit psychodynamischen Therapieverfahren und auf die Einschätzung der Prognose bei Älteren ge­ habt. Diese pessimistische Einstellung betrifft nicht nur überwiegend organmedizinisch tätige Ärzte, sondern auch Psychotherapeuten selbst. Obwohl inzwischen die Wirksamkeit von Psycho­ therapie bei alten Menschen in vielen Studien gezeigt werden konnte (Radebold 1990, 2007), werden auch heute noch kaum Indikationen zu einer Psychotherapie bei Älteren gestellt, sodass den Betroffenen der Weg in diese Form von psychologischer Hilfe weitgehend ver­ baut ist, falls sie sie nicht selbst energisch fordern oder direkt einen Psychotherapeuten aufsuchen. ? Warum wird die Indikation zur Psychotherapie bei älteren Patienten seltener gestellt?

28

Zur Begründung für die mangelnde Indikationsstellung werden u. a. immer wieder folgende Argumente ge­ nannt, die eine Psychotherapie erschweren oder unmög­ lich machen würden: 4 fehlende Plastizität im Alter, 4 fehlende Perspektiven im Alter, 4 insgesamt reduzierte Zeitperspektive bzw. die zu ge­ ringe verbleibende Lebensspanne, die das Profitieren von Psychotherapie begrenze, 4 Multimorbidität im Alter, insbesondere das Auf­ treten hirnorganischer Veränderungen sowie 4 ein zu langer zeitlicher Abstand zu den prägen­ den Erlebnissen und Konflikten in Kindheit und Jugend. Ein Teil dieser Argumente ist sicher zu bedenken. So würde z. B. eine erhebliche hirnorganische Symptoma­ tik, wenn sie persistiert, eine Kontraindikation für eine tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie darstellen. Aber nicht alle Älteren sind hirnorganisch verändert oder multimorbide, sodass zu fragen bleibt, warum ihnen keine Psychotherapie gegönnt werden sollte, wenn die sonst auch für Jüngere geltenden Psychotherapie­ indikationen gegeben sind. Rationale Gründe kann es dafür kaum geben, sodass an die Wirksamkeit von Vorurteilen gegenüber alten Menschen zu denken ist. Zusammengefasst und ver­ dichtet ließe sich ein solches Vorurteil wie folgt be­ schreiben: Ältere und alte Menschen haben ihr Leben weitgehend gelebt, sind morbide oder multimorbide und hinsichtlich eventueller neurotischer oder anderer Lebenskonflikte chronifiziert. Sie zeigen eine festsit­

zende Abwehr und aufgrund dessen mangelnde Moti­ vation zur Psychotherapie mit der Konsequenz einer schlechten Prognose für psychotherapeutische Erfolge. Denkt man ein solches reduktionistisch zu nen­ nendes Vorurteil im Sinne eines Minuskonzeptes im Hinblick auf die dann verbleibenden Therapiemaß­ nahmen weiter, wäre eine psychopharmakologische Be­ handlung vorzuziehen, evtl. in Verbindung mit soziothe­ rapeutischen Maßnahmen und allenfalls supportiven Therapieelementen. Diese »Kombination« ist auch das, was alten Menschen mit unterschiedlichsten Konflikten am häufigsten angeboten wird. Dabei haben es die betreuenden organmedizinischen Ärzte vermutlich am schwersten, Wissen über Psychotherapiemöglichkeiten im Alter zu erwerben. Aber auch die Psychotherapeuten – Ärzte und Psy­ chologen – haben über Indikationen zur und Mög­ lichkeiten der Psychotherapie bei Älteren in der Regel nichts gelernt, weil es ihnen während ihrer Psycho­ therapieweiterbildung erst gar nicht vermittelt wurde. (Ähnliche Defizite in der fachlichen Weiterbildung gibt es z. B. in Bezug auf psychopharmakologische Kennt­ nisse, Krisen und Krisenintervention, ethische Aspekte bei Psychotherapie.) Hier ist von den die Psychothe­ rapieweiterbildung vermittelnden Institutionen noch viel zu tun. ! Psychotherapie ist auch bei Älteren generell für das gleiche Störungsspektrum wie bei Jüngeren indiziert.

Zum Indikationsspektrum der Psychotherapie bei Älte­ ren gehören: 4 psychosomatische Störungen, 4 affektive, insbesondere depressive Störungen, 4 Neurosen, 4 akute Belastungssituationen/Anpassungsstörungen und 4 Krisen. Auch bezüglich der Kontraindikation gelten die glei­ chen Kriterien (7 Kap. 6 und 7 Kap. 8). Darüber hinaus lassen sich speziell für alte Patienten noch folgende Kontra­indikationen beschreiben: 4 Vermischung von organischen und hirnorganischen Störungen sowie 4 persistierende regressive Zustände mit deutlichem sekundären Krankheitsgewinn.

647

28.6 · Typische Kasuistiken

28.6

Typische Kasuistiken

Fallbeispiele Fallbeispiel 1. Eine 66-jährige Frau wird in eine psychiatri­ sche Klinik aufgenommen, nachdem sie ihrem Hausarzt mehrfach Gläser und Schachteln vorgezeigt hat, in denen sie (imaginäre) »kleine Tierchen« gesammelt hat, die sich massenhaft in ihrer Wohnung verbreitet hätten und sie besonders nachts stören würden, wenn sie in ihr Bett kommen und ihr über die Haut laufen würden. Unter der Diagnose »Dermatozoenwahn« veranlasst der Hausarzt dann die Einweisung. Diese häufig auch als »taktile Halluzinose« bezeichnete Erkrankung wird psychiatrischerseits meist im Zusammenhang mit einer hirnorganischen Grundstörung gesehen. Bei der Patientin lassen sich weder psychopathologisch noch testpsychologisch und computertomographisch Hinweise auf psychoorganische Beeinträchtigungen finden. Die Exploration der Vorgeschichte und der momentanen Lebenssituation ergibt, dass die Patientin im Alter von 61 Jahren ihren Mann durch ein Krebsleiden verloren hat. Der einzige Sohn lebt verheiratet auf einem anderen Kontinent, sodass ein persönlicher Kontakt nur selten möglich ist. Die von ihrem Mann sehr abhängige, zurückgezogen lebende Frau ist nach dessen Tod zunehmend vereinsamt. Freunde hat sie nicht, die Kontakte mit Mitbewohnern begrenzt sie auf kurze Grußformeln. Im Anschluss an den Tod ihres Mannes entwickelt sich zunächst ein depressives Beschwerdebild mit Schlafstörungen, latenten Suizidideen und einem lang anhaltenden unerträglichen Gefühl innerer Leere, bis sich in der Wahrnehmung der Patientin die Wohnung nach und nach mit den »Tierchen« belebt, denen sie nun bei Tag und Nacht nachstellen kann. Sie wäscht jeden Tag ihre Wäsche und insbesondere die Bettwäsche, um sie von den »Verunreinigungen« der Tiere zu säubern. Psychodynamisch füllen die Parasiten das Leben dieser vereinsamten Frau substitutiv aus. Darüber hinaus wird deutlich, dass die Patientin ihr Leben lang Sexualität und sexuelle Wünsche schuldhaft erlebt hat und diesen Themenkomplex so gut wie möglich abwehren muss. Die psychopharmakologische Behandlung verläuft im Hinblick auf den Dermatozoenwahn erfolglos; lediglich der Schlaf lässt sich verbessern. Eine nachhaltige Besserung der die Patientin subjektiv sehr quälenden Symptomatik ergibt sich erst, als die Einbindung der Patientin in ein Tageszentrum für nichtpsychiatrisch kranke alte Menschen gelingt, in dem sie regelmäßige Kontaktmöglichkeiten hat. Fallbeispiel 2. Ein 72-jähriger Mann lebt allein in seinem großen Haus in einer schönen, touristisch beliebten Gegend. Seine Ehe ist lange geschieden; die Töchter sind ihre eigenen Wege gegangen und haben sich von ihrem als schwierig geltenden Vater weitgehend distanziert. Der Kreis der Freunde und Bekannten ist kleiner geworden. Besucher kommen fast 6

ausschließlich in den schönen Sommermonaten, bleiben aber in den schneereichen langen Wintern in dem dann nur beschwerlich zu erreichenden Wohnort aus. In den Wintermonaten »überwintert« der Mann mit einer Katze, die er liebevoll versorgt. Darüber hinaus laufen den ganzen Tag über Radio und Fernseher als einziger Kontakt zur Welt draußen. In den letzten Jahren wird der alte Herr mit Herbstbeginn zunehmend depressiv, isst nicht mehr regel­ mäßig, trinkt vermehrt Alkohol und bekommt vom Hausarzt eine Fülle sedierend wirkender Antidepressiva sowie stark wirksamer Tranquilizer mit langer Halbwertszeit verschrieben, die er z. T. missbräuchlich einnimmt, bis es schließlich zu verschiedenen internistischen und neurologischen Kom­ plikationen kommt, die eine Krankenhauseinweisung unumgänglich machen. Nach der Behandlung der Akutsymptomatik lebt der Patient im Kontakt mit den Mitpatienten zusehends auf. Mithilfe einer Sozialarbeiterin gelingt es, ihn aus seiner Vereinsamung herauszuführen. Eine Betreuerin kann gefunden werden, und auch hier ist – über eine Kirchengemeinde am Ort – ein regelmäßiger Sozialkontakt zu anderen alten Mitbürgern herstellbar.

Diese beiden Beispiele können zeigen, unter welchen Umständen es im Alter zu psychischen Störungen kom­ men kann, und dass es dabei nicht immer gezielter psychotherapeutischer, sondern auch eher soziothera­ peutischer Maßnahmen bedarf, um nachhaltige Hilfen vermitteln zu können. In einem weiteren Beispiel war eine gezieltere psycho­ therapeutische Maßnahme notwendig. Fallbeispiel Eine 64-jährige verwitwete Frau erwartet ihren einzigen Enkel, der sich zu einem bestimmten Termin mit ihr verab­ redet hat. Auf seinen Besuch hat sie sich schon lange gefreut und viele Vorbereitungen getroffen. Einen Tag vor dem geplanten Treffen ruft dann der Sohn der Frau (der Vater des Enkels) bei ihr an und sagt den Besuch mit dem Hinweis ab, dass sich der Enkel frisch verliebt habe und nun mit seiner neuen Freundin auf einem Wochenendtrip sei. Die Frau reagiert am Telefon verständnisvoll und verbirgt ihrem Sohn gegenüber ihre Enttäuschung. Wenige Tage danach erhält der Sohn den Anruf eines Krankenhausarztes mit der Mitteilung, seine Mutter habe in suizidaler Absicht Schlaftabletten eingenommen und habe beatmet werden müssen. Ob er Hintergründe dafür wisse? Der Sohn ist zunächst ratlos, dann aber auch zunehmend ärgerlich auf seine Mutter. Einen Besuch bei ihr zögert er hinaus. Die mehrmalige konsiliarische Untersuchung durch einen Psychiater und Psychotherapeuten macht die suizidale Reaktion der Frau verständlicher: Die Patientin ist in einer Familie aufgewachsen, in der der Vater die Mutter mehrfach mit anderen Frauen hintergangen hat. Die gekränkte und 6

28

648

Kapitel 28 · Psychotherapie alter Menschen

gedemütigte Mutter hat ihrer Tochter vermittelt, dass Männer unzuverlässig sind. Diese will sich dann, je erwachsener sie wird und je deutlicher ihr das Ehedrama ihrer Eltern wird, auch ganz bewusst einen Mann suchen, bei dem sie derartigen Kränkungen nicht ausgesetzt sein muss. Ihre eigene Ehe verläuft nach anfänglichem Gefühl von Sicherheit und Geborgenheit dann aber fast identisch wie die ihrer Eltern, indem es zu mehreren Verhältnissen seitens des Mannes kommt; hierbei hat er sie einmal mit einer aus diesen Kontakten resultierenden Geschlechtskrankheit an­gesteckt. Die von ihrem Mann auch wirtschaftlich weit­ gehend ab­hängige Frau versucht lange Zeit, diese immer neuen Kränkungen zu kompensieren, wird aber zeitweise medikamentenabhängig sowie depressiv und muss deshalb behandelt werden. Der Mann kommt bei einem Ver­ kehrsunfall ums Leben, als sie 58 Jahre alt ist. Sie bleibt

danach allein und versucht in ihrer Rolle als Oma aufzugehen; ihren Enkel hat sie schon von Kindheit an massiv verwöhnt. In der akuten Kränkungssituation durch die abrupte Absage des Enkels sind offensichtlich die Kränkungserlebnisse durch die signifikanten Männer ihres Lebens (Vater und Ehemann) wieder aufgebrochen und können von der Patientin nicht mehr kompensiert werden. Der Suizidversuch ist Ausdruck der Massivität des Kränkungserlebens und des Miss­ lingens der Bewältigungsversuche. Der Konsiliarpsychiater stellt die Indikation zu einer ambulanten psychotherapeutischen Nachbehandlung und kann bei der Patientin hierfür auch eine Motivation wecken. Wie katamnestisch zu erfahren ist, ist die Patientin dann über einen Zeitraum von eineinhalb Jahren in einer tiefenpsychologisch fundierten ambulanten Psychotherapie.

Fazit

28

Psychotherapie mit älteren Patienten ist möglich, zunehmend üblich, doch längst nicht selbstverständlich (Radebold 2007; Zarit u. Knight 1996). Verfolgt man den schwerfälligen Veränderungsprozess in der Praxis und die immer wieder auflebende Diskussion über die psychotherapeutischen Behandlungsmöglichkeiten älterer Menschen, dann ist die Frage angebracht, ob wir nicht das berechtigte Therapieanliegen einer artikulationsungewohnten Gruppe so lange übersehen haben, bis aus der Minderheit eine sozialund gesundheitspolitisch unübersehbare Größe geworden ist (Heuft u. Marschner 1994). Die Behandlungsbeziehung ist häufig von eklatantem Unwissen über die psychosoziale Situation alter Menschen und normativen Rollenzuschreibungen geprägt. Die Ursachen der psychischen Erkrankungen werden bei älteren Patienten viel eher in organischen und

Empfohlene Literatur Heuft G (2006) Besonderheiten bei der psychodynamischen Psycho­ therapie älterer und alter Menschen. In: Reimer C, Rüger U (Hrsg) Psychodynamische Psychotherapien. Lehrbuch der tiefenpsy­ chologisch fundierten Psychotherapieverfahren. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo, S 235 (Darstellung der Besonderheiten tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie bei Patienten im höheren Lebensalter.) Maercker A (2002) Alterspsychotherapie und klinische Gerontopsy­ chologie. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo (Zahlreiche Kapitel von kompetenten Fachvertretern geben knappen, doch konkreten Überblick über Grundlagen und Behandlungsmöglichkeiten bei unterschiedlichen psychischen und psychosomatischen Störungen im Alter.) Radebold H (2007) Psychodynamik und Psychotherapie Älterer. Springer, Berlin Heidelberg New York Toyko (Im Druck) (Deutschsprachiges Hauptwerk zum Thema.)

irreversiblen Faktoren gesehen als bei jüngeren Patien­ ten. Entsprechend wird in unberechtigter Weise angenommen, dass die Erfolgsprognose schlecht sei, da selbst erworbene Muster als so überlernt angesehen werden, dass eine Veränderung in der verbleibenden Lebenszeit nicht mehr gelingen könne. Trotz der vorherrschenden gerontologischen Forschungsergebnisse zur fortbestehenden Kompetenz und Plastizität des Gehirns im Alter gelingt eine Abkehr vom Defizitmodell des Alterns nur mühsam. Dabei sind es nicht nur die Kliniker, die den überholten Vorurteilen anhängen. Auch viele ältere Menschen wissen nichts von den Möglichkeiten oder wollen nichts davon wissen. Trotz der wachsenden Bereitschaft von Psychotherapeuten, ältere Menschen zu behandeln, suchen diese noch nicht um die verfügbaren Möglichkeiten nach.

Teil V Psychotherapie in speziellen Settings 29 Gruppenpsychotherapie   – 651 30 B  esonderheiten von Psychotherapie im Rahmen psychosomatischer Behandlungen   – 687 31 K  risen, Krisenintervention und Kurzpsychotherapie   – 713

29 29 Gruppenpsychotherapie

J. Eckert

29.1

Modelle von Gruppenarbeit  – 652

29.1.1 29.1.2 29.1.3

Gruppendynamik und Encounterbewegung  – 652  erkmale und Fähigkeiten einer Gruppe  – 653 M  Allgemeine gruppentheoretische Konzepte und Modelle  – 655

29.2

Psychotherapeutische Gruppenmodelle  – 657

29.2.1 29.2.2 29.2.3 29.2.4 29.2.5

 ermittlung von Psychohygiene und Gesundheitsfürsorge  – 657 V Psychodramatische und sozio­dramatische Modelle  – 658 Psychoanalytische Gruppen­psychotherapiemodelle  – 660 Klientenzentrierte Gruppen­psychotherapie  – 663 Verhaltenstherapeutische Gruppen­therapiemodelle  – 664

29.3

Therapeutische Wirkfaktoren  – 669

29.4

Therapieziele und Indikations­regeln  – 679

29.4.1 29.4.2 29.4.3

Indikation in der therapeutischen Praxis  – 679 Indikationskriterien  – 679 Differenzielle Indikation  – 680

29.5

Varianten im therapeutischen Setting  – 681

29.5.1 29.5.2 29.5.3 29.5.4 29.5.5

 ruppenformationen  – 681 G Kombinationen von Einzel- und Gruppentherapie  – 682 Homogene versus heterogene Gruppen  – 683 Gruppengröße  – 684 Stationäre versus ambulante Gruppentherapie  – 684

29.6

Evaluation  – 684



Empfohlene Literatur  – 686

652

Kapitel 29 · Gruppenpsychotherapie

Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die verschie­ denen Gruppenkonzepte und Gruppenpsychothera­ pieverfahren. Im Hinblick auf den Umfang wird auf Fallvignetten verzichtet und der Leser auf die am Kapitel­ ende aufgeführte empfohlene Literatur verwiesen. 29.1

Modelle von Gruppenarbeit

29.1.1 Gruppendynamik und

Encounterbewegung

29

Im Jahr 1946 bat Frank Simpson, leitender Direktor der Connecticut Interracial Commission (Kommission zur Verbesserung der Beziehungen zwischen den Rassen), den in die USA emigrierten deutschen Sozialpsycho­ logen Kurt Lewin um Hilfe bei der Umsetzung eines neuen Gesetzes zur Chancengleichheit auf dem Arbeits­ markt (»Fair Employment Practice Act«). Lewin war damals Leiter eines neuen Forschungszentrums für Gruppen­dynamik am Massachusetts Institute of Tech­ nology (MIT). Lewin organisierte daraufhin zusammen mit Leland Bradford, Kenneth Benne und Ronald Lippid im Juni 1946 in New Britain, Connecticut, ein Seminar, das als erste T-Gruppe (T: Trainingsgruppe) in die Geschichte der Gruppendynamik einging. Lewin (1963) hatte durch seine Kleingruppenfor­ schung wichtige Erkenntnisse über die Bedingungen gewonnen, die Änderungen von Einstellungen (An­ schauungen) und Verhalten ermöglichen. Er war u. a. zu der Annahme gekommen, dass Anschauungen, die lan­ ge gehegt worden sind, nur dann verändert werden kön­ nen, wenn der Betreffende sie persönlich überprüfen und dabei zu dem Schluss kommen kann, dass sie un­ befriedigend oder unzutreffend sind. Er propagierte eine Form von Kleingruppenarbeit, bei der der Gruppen­ leiter und die Gruppenmitglieder zusammen an einer Forschungsaufgabe arbeiten mit dem Ziel, dass jeder Teilnehmer befähigt werden soll, sein Verhalten zu er­ leben, zu verstehen und zu verändern. Aufgrund der guten Erfahrungen mit dem Seminar in Connecticut veranstalteten Bradford, Benne und Lip­ pid ein Jahr später ein weiteres Seminar (»Labor«) mit bereits rund 100 Teilnehmern in der Gould Academy in Bethel, Maine. Der Laborplan sah täglich kleine Diskus­ sionsgruppen, gefolgt von großen Gruppen- und Theo­ riesitzungen, vor. Die kleinen Gruppen entwickelten sich zu »basic skill training groups«, bald als »T-groups« abgekürzt. Ursprünglich hatten die T-groups folgende Struktur: Die Gruppenteilnehmer kamen mit einem Lei­ ter (Trainer) und einem Beobachter zusammen und be­ sprachen im ersten Sitzungsteil ein wesentliches Problem oder eine Frage »von zu Hause«. Der zweite Sitzungsteil bestand aus einem Feedback bezüglich des Verlaufs des

ersten Teils: Der Beobachter teilte seine Beobachtungen des Gruppenprozesses mit und leitete die sich daraus ergebende Diskussion in der Gruppe. Im Jahr 1950 organisierten sich die T-Gruppentrai­ ner im National Training Laboratory (N.T.L.), und in den 1960er-Jahren gab es ein Netz von über 600 vom N.T.L. ausgebildeten Gruppenleitern. Yalom (1996, S. 512 ff.) sieht in den T-Gruppen den Ausgangspunkt für eine Gruppenbewegung, die am bes­ ten wohl unter dem Begriff »Encountergruppen« (Be­ gegnungsgruppen) zu fassen ist, auch wenn sich dahin­ ter eine ganzer Katalog unterschiedlichster Formen von Gruppenaktivitäten und -zielen verbirgt: nichtverbale Gruppen, Erlebnisgruppen, Körperdynamikgruppen, Gestaltgruppen, Atmungs- und Gewahrseinsgruppen, sensorische Erweckungsgruppen, Marathongruppen u.v.a.m. Diese Gruppenerfahrungsbewegung breitete sich, von Kalifornien ausgehend, so schnell über die gesamten USA aus, dass Rogers (1968) glaubte feststellen zu kön­ nen, dass es sich um eines der am raschesten wachsen­ den sozialen Phänomene in den USA handele und viel­ leicht um die signifikanteste soziale Erfindung dieses Jahrhunderts. Als diese Gruppenbewegung Europa erreichte, wur­ de sie mit neuen gesellschaftspolitischen Zielsetzungen angereichert. Im Klappentext zu Horst Eberhard Rich­ ters 1972 erschienenem Bestseller Die Gruppe heißt es: Die Gruppe ist nahezu über Nacht die Hoffnung vieler geworden, die sich von dieser neuen Lebensform Hilfe zur Überwindung individueller Einsamkeit und Ohnmacht, seelischen Leidens sowie sozialer und politi­ scher Ineffizienz versprechen.

In der Zeit nach dem Ende des Zweiten Weltkriegs und am Beginn der 1970er-Jahre hatte sich eine kaum noch zu übersehende Zahl von Gruppenangeboten entwickelt. Es gab Gruppen für unterschiedliche Personenkreise, z. B. Patienten oder Psychotherapeuten, mit unterschied­ lichen Zielsetzungen, z. B. Besserung bzw. Behebung psychischer Beeinträchtigungen oder Entwicklung der persönlichen Fähigkeiten, und die Gruppen hatten die unterschiedlichsten Konzepte über notwendige und an­ zustrebende Gruppenprozesse entwickelt. Ein Versuch, ein Ordnungsschema für die vielfäl­ tigen Formen von Gruppen zu finden, geht auf Lieber­ man (1977) zurück. Er unterscheidet im Hinblick auf Gruppenziele, Art der Teilnehmer und Art der Leitung vier Gruppenmethoden (. Tab. 29.1) ? Warum gewann die Gruppe als Ort sowohl der Be­ handlung psychischer Störungen als auch des per­ sönlichen Wachstums nach dem Zweiten Weltkrieg an Bedeutung?

653

29.1 · Modelle von Gruppenarbeit

. Tab. 29.1.  Modelle von Gruppenarbeit. (Nach Lieberman 1977)

Art der Gruppe

Ziele

Personen

Leitung

Gruppenpsychotherapie

Wiederherstellung von seelischer Gesundheit bzw. Beseitigung von seelischen Störungen

Patienten bzw. Klienten

Fachleute: Psychotherapeuten

Selbsterfahrungsgruppen

Entfaltung des persönlichen Potenzials

Größerer Personenkreis, eher »Gesunde«

Fachleute und Laien; geringe Distanz zwischen Leitung und Teilnehmern

Selbsthilfegruppen

Gegenseitige Unterstützung zur Bewältigung bestimmter Probleme oder Störungen

Meist homogener Personenkreis: Menschen mit bestimmten Problemen

Keine professionelle Leitung; evtl. fachliche Beratung

Bewusstseinserweiternde Gruppen

Stärkung des Selbstbewusstseins als spezielle Gruppe in der Bevölkerung

Demografisch charakterisiert; soziale Minderheit

Keine professionelle Leitung

Lieberman (1977, S. 506) findet dazu folgende Er­ klärung: Bis zum Auftauchen der neuen Gruppentherapie do­ minierte in der westlichen Welt die Erwartung, dass persönliche Hilfe von einer einzigen Person kommen müsste – sei es nun vom Kellner in der Bar an der Ecke, von einem persönlichen Freund oder einem Fachmann, wie z. B. einem Rechtsanwalt, Arzt oder Geistlichen. Wichtig ist dabei die implizite Annahme, dass die Situation vertraulich, intim und unter Ausschluss von anderen bleiben muss. Selbst in so geschlossenen Einheiten wie der Familie oder der Kirche wird allgemein angenommen, dass persönliche Hilfe in der Intimität einer Zweierbeziehung angeboten und angenommen werden muss, keineswegs aber durch die Gemeinschaft als Ganzes. In der Geschichte der westlichen Psychiatrie (und Psychotherapie) während der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts gab es also mit anderen Worten keine günstigen Voraussetzungen für das Entstehen einer gruppentherapeutischen Technologie.

Andere Beobachter sehen den »Gruppenboom« ur­säch­ licher mit gesellschaftlichen Veränderungen in den west­ lichen Industrienationen nach dem Zweiten Weltkrieg verknüpft. ! »Gewachsene Gruppen«, wie die Familie, v. a. die Mehrgenerationenfamilie, religiöse Gemeinschaf­ ten, bestimmte Freundeskreise, z. B. Jugend­bün­ de oder studentische Verbindungen, und Mitglied­ schaften in Traditionsvereinen nahmen an Zahl und Bedeutung rapide ab, und die neue »Grup­ penkultur« bot gleichsam den notwendigen Er­ satz dafür an.

Die Gründe für die Entwicklung der psychotherapeu­ tischen Arbeit in Gruppen lagen nicht nur in behand­ lungstheoretischen Überlegungen oder in gesellschaft­ lichen Veränderungen, sondern zu dieser Entwicklung trugen auch ganz andere Gründe bei: Die englischen

Gruppentherapeuten Foulkes und Bion z. B. sahen sich als Armeepsychiater mit einer großen Zahl psycho­ therapiebedürftiger Patienten konfrontiert und die amerikanischen Psychotherapeuten Wolf und Schwartz mit psychotherapieindizierten Patienten, die die Kosten für eine klassische Psychoanalyse nicht aufbringen konnten. 29.1.2 Merkmale und Fähigkeiten

einer Gruppe

Definition Viele Bestimmungsstücke, die in der soziologischen, sozialpsychologischen und gruppenpsychotherapeutischen Literatur genannt werden, beschreiben relativ übereinstimmend einen bestimmten Typus »Gruppe«, der sich dadurch auszeichnet, dass seine Mitglieder bestimmte Ziele mithilfe der Gruppe oder gemeinsam als Gruppe verfolgen. Hierbei handelt sich im Einzelnen um folgende Kriterien (vgl. Fengler 1986): 4 gemeinsame Ziele und Einigkeit über die Wege zur Zielerreichung, 4 bestimmte Gruppengröße, 4 Möglichkeit des direkten Kontakts und der direk­ ten Kommunikation, 4 bestimmte Variabilität von Rollen (Funktionen) und Positionen sowie 4 besondere Gruppenleistungen.

Gemeinsame Ziele und Einigkeit über die Wege zur Zielerreichung Die Mitglieder einer Gruppe verbindet eine mehr oder minder klar definierte Zielsetzung. Idealerweise sollten sich die Gruppenmitglieder auch einig darüber sein, dass diese Ziele besser in der Gruppe zu erreichen sind als im Alleingang.

29

654

Kapitel 29 · Gruppenpsychotherapie

In Therapiegruppen könnte das gemeinsame Ziel z. B. lauten: »Jedem von uns wird es mithilfe der Gruppe am Ende der Behandlung psychisch und/oder körper­ lich besser gehen als beim Eintritt in die Gruppe.« Günstig im Hinblick auf eine Zielerreichung, d. h. auf die Gruppenleistung, ist eine möglichst große Über­ einstimmung der Gruppenmitglieder über den Weg, der dazu beschritten werden soll. In psychodynamisch inter­ aktionell orientierten Gruppen besteht ein solcher Weg – technisch ausgedrückt: ein solches Gruppenprozess­ ziel – z. B. in der Entwicklung eines introspektiven bzw. selbstreflexiven Umgangs mit sich und den eigenen Er­ fahrungen. Dieser Weg ist ein anderer als der, der z. B. in problemlösungsorientierten Gruppen beschritten wird: Statt der Frage nachzugehen, wie das Problem zu be­ heben ist, wird u. U. zunächst der Frage nachgegangen, was den Betroffenen bisher davon abgehalten hat, eine Lösung für sein Problem zu finden. ! In Therapiegruppen ist es für die Leistungsfähig­ keit der Gruppe von großer Bedeutung, dass die Gruppenprozessziele klar benannt sind und auch von möglichst allen Gruppenteilnehmern geteilt werden.

29

Bestimmte Gruppengröße Eine Gruppe besteht zahlenmäßig aus mindestens drei Personen – zwei Personen bilden keine Gruppe, sondern ein Paar – und höchstens aus ca. 20 Personen. Während die Mindestgruppengröße von drei Personen allgemein akzeptiert zu sein scheint, gibt es bezüglich einer Ober­ grenze der Mitgliederzahl unterschiedliche Meinungen und Erfahrungen. Die Obergrenze scheint in erster Linie von den Zielen einer Gruppe und von der Art der Grup­ penprozesse, die zur Erreichung der jeweiligen Ziele als erforderlich angesehen werden, abzuhängen. Wird z. B. die Entwicklung einer ausgeprägten Gruppenkohäsion, bezogen auf die Gruppe als Ganze, als notwendig erach­ tet, dann gilt die Bildung von Subgruppen oder Paaren innerhalb der Gruppe als diesem Prozessziel im Wege stehend. Die Bildung von Untergruppierungen wird umso wahrscheinlicher, je mehr die Gruppengröße von 12 Mitgliedern überschritten wird. ! In zahlreichen Experimenten hat sich als ideale Größe für aufgabenorientierte Gruppen eine Teil­ nehmerzahl zwischen 7 und 9 herausgestellt. Diese Gruppengröße gilt auch für Therapiegrup­ pen als ideal (Yalom 1996, S. 229).

Möglichkeit des direkten Kontaktes und der direkten Kommunikation Zu den unstrittigen Bestimmungsstücken einer aufgaben­ orientierten Gruppe gehört, dass ihre Mitglieder über einen bestimmten Zeitraum regelmäßig direkten Kon­

takt miteinander haben, dass jeder jeden von Angesicht zu Angesicht erlebt und jeder die Möglichkeit hat, jeden direkt anzusprechen bzw. die Möglichkeit besteht, ange­ sprochen zu werden. Eine Gruppe von Personen, die sich ausschließlich im Internet über bestimmte Themen austauscht, wäre demnach keine Gruppe im hier gemeinten Sinn. Aus der sozialpsychologischen und gruppendyna­ mischen Forschung ist bekannt, dass Kontakte von An­ gesicht zu Angesicht u. a. dazu beitragen, Vertrautheit herzustellen, Vorurteile abzubauen, und eine wichtige Voraussetzung für die Entwicklung eines »Wir-Gefühls« darstellen. In der psychotherapeutischen Gruppenarbeit könn­ ten bestimmte wichtige therapeutische Faktoren ihre Wirksamkeit ohne den Kontakt von Angesicht zu An­ gesicht nicht entfalten, z. B. die »Entwicklung von Tech­ niken des mitmenschlichen Umgangs«, ein wichtiger therapeutischer Faktor, der später (7 Abschn. 29.3) be­ sprochen werden wird. Bestimmte Variabilität von Rollen (Funktionen) und Positionen Wie in allen sozialen Gebilden gibt es auch in Thera­ piegruppen Rollen und Positionen, die aufeinander be­ zogen und in der Regel mit bestimmten Funktionen verknüpft sind. Außer der Position des Gruppenleiters sollte keine Rolle von vornherein festgelegt sein, und jede Rolle sollte – zumindest theoretisch – von jedem Gruppenmitglied eingenommen werden können. In interaktionell orientierten Therapiegruppen kommt es im Laufe der Behandlung idealerweise zu wechselnden Besetzungen der Rollen bzw. Positionen. In jedem Fall gehört es aber zur therapeutischen Arbeit, die jeweiligen Rollen und ihre Träger nicht nur zu iden­ tifizieren, sondern die Rollenübernahme auch zu re­ flektieren. Nicht nur Psychotherapeuten, auch Gruppendyna­ miker und Sozialpsychologen sehen einen unschätz­ baren Wert der Gruppenarbeit in der Erfahrung, dass es möglich ist, die eigene Freiheit zu bewahren und die Freiheit des anderen zu schonen (Hofstätter 1957). Besondere Gruppenleistungen Aus Gruppendynamik und Kleingruppenforschung ist bekannt, dass eine Gruppe dem Einzelnen in den fol­ genden drei Leistungsbereichen (Hofstätter 1957) über­ legen ist: 4 physische Leistungen des Tragens und Hebens, 4 Suchleistungen und 4 Bestimmungsleistungen. In der Gruppentherapie spielen die beiden letzten Leis­ tungen eine Rolle.

655

29.1 · Modelle von Gruppenarbeit

Physische Leistungen des Tragens und Hebens. Die Leistung des »Tragens und Hebens« folgt dem mecha­ nischen Prinzip der Kräfteaddition: Drei Männer kön­ nen ein schwereres Gewicht heben als ein Mann. Dieses Prinzip lässt sich nur im übertragenen Sinn auf die Gruppe anwenden: Manche »schwierige« Patienten lassen sich in der Gruppe besser »ertragen« als in der Einzeltherapie. Suchleistungen. Als Suchleistung können die unter­ schiedlichen Reaktionen der Gruppenmitglieder auf die Selbstdarstellung eines ihrer Mitglieder aufgefasst wer­ den. Nicht selten finden sie damit den Schlüssel zum Verstehen des Problems oder Symptoms bzw. des dahin­ ter liegenden Konflikts. Bestimmungsleistungen. Eine zentrale Stellung neh­

men Bestimmungsleistungen in der interaktionell orien­ tierten Gruppentherapie ein. Bei der Darstellung seines Gruppenkonzeptes betont Yalom (1996) die Bedeutung interpersonaler Beziehungen für das Zustandekom­ men und die Aufrechterhaltung psychischer Störungen. Er stützt seine Therapietheorie hauptsächlich durch die interpersonale Theorie der Psychiatrie von Harry Stack Sullivan (1980) und verweist u. a. auf die Forschungen und die aus ihr hervorgegangene Bindungstheorie von John Bowlby. Er übernimmt ein zentrales Konzept der Sullivan-Theorie, nämlich die Störung der interpersona­ len Wahrnehmung als Form einer parataktischen Ver­ zerrung. Eine parataktische Verzerrung in einer inter­ personalen Situation liegt dann vor, »wenn ein Mensch eine Beziehung zu einem anderen nicht auf der Grund­ lage der realen Eigenschaften des anderen aufnimmt, sondern auf Grundlage der Vorstellung einer Persön­ lichkeit, die hauptsächlich in seiner Phantasie existiert« (Yalom 1996, S. 39). Parataktische Verzerrungen lassen sich nach Sullivans Ansicht v. a. durch »konsensuelle Validierung« verändern, d. h. durch den Vergleich der eigenen Vorstellungen und Urteile mit denen anderer. Für die Bewältigung dieser Aufgabe hält Yalom die Gruppe – zumindest theoretisch – für geeigneter als die Einzeltherapiesituation. Die Gruppe kann diese Aufgabe aber nur unter bestimmten Bedingungen hinreichend gut leisten. Die wohl wichtigsten dieser Bedingungen bestehen in einem bestimmten Gruppenklima und im Vorliegen eines bestimmten Ausmaßes an Gruppenko­ häsion (7 Abschn. 29.3). Die im Vergleich zu einer Einzeltherapie besondere Leistungsfähigkeit von Therapiegruppen sieht Lieber­ man (1977) in den in der 7 Übersicht aufgeführten Bereichen.

Leistungsfähigkeit von Therapiegruppen. (Liebermann 1977) 5 Entwickeln von Kohäsion bzw. dem Gefühl der Zusammengehörigkeit in den Mitgliedern 5 Kontrollieren von Verhalten, d. h. belohnen und bestrafen 5 Realitätsprüfstein für den Einzelnen sein und »neue Realitäten« schaffen 5 Provozieren und freisetzen starker – auch »negativer – Gefühle via »emotionaler Ansteckung« 5 Spiegel für den sozialen Vergleich abgeben, Unterschiede aufzeigen und soziales Feedback geben

Erfüllt eine Gruppe diese fünf Kriterien, kann man da­ von ausgehen, dass sie die zur Bewältigung der jewei­ ligen Gruppenaufgabe erforderlichen Grundbedin­ gungen erfüllt. 29.1.3  Allgemeine gruppentheoretische

Konzepte und Modelle

Zur Feststellung von Gesetzmäßigkeiten in der Entwick­ lung von Gruppen und bei dem Versuch, sie zu erklären, wurden in der Vergangenheit verschiedene Modelle ent­ worfen. In den meisten Fällen ist es angemessener, nicht von einem Modell, sondern von einem theoretischen Konzept zu sprechen, wenn der Begriff Modell für eine umfassende Theorie reserviert bleiben soll. Die Konzepte schließen sich nicht gegenseitig aus. Teilweise ergänzen sie sich; teilweise beschreiben sie identische Phänomene aus verschiedenen Perspektiven. In Anlehnung an Fengler (1986) gibt . Tab. 29.2 einen Überblick über diese verschiedenen Konzepte und ihre wichtigsten Annahmen. In der letzten Spalte wird kurz auf die Bedeutung des Konzeptes für die gegenwärtige Praxis der Gruppenpsychotherapie verwiesen. Hier ist zu entnehmen, dass diese allgemeinen Konzepte teilwei­ se auch in der heutigen psychotherapeutischen Grup­ penarbeit eine Rolle spielen. Bei der folgenden Darstel­ lung der psychotherapeutischen Gruppenmodelle wird etwas ausführlicher auf den historischen Hintergrund eingegangen, um zu verdeutlichen, aus welchen doch sehr unterschiedlichen Quellen die Entwicklung der Gruppentherapieverfahren gespeist worden ist, sodass die konzeptionellen Unterschiede auch nachvollzieh­ barer werden.

29

Das Modell wurde v. a. auf »Encountergruppen«, d. h. auf Gruppen von »Gesunden«, angewandt; es hat aber auch in die Familientherapie Eingang gefunden (Stierlin et al. 1977)

Dieses Konzept erfreut sich in der Praxis weiterhin großer Beliebtheit, und zwar ohne dass es an die Revisionen der persönlichkeitstheoretischen Auffassungen der Psychoanalyse angepasst worden wäre

Die Gruppe wird als ein Organismus mit den Phasen Geburt, Entwicklung und Tod aufgefasst. Bestimmten Gruppenphänomenen, wie Ganzheit, wechselseitige Bezogenheit, Ausdifferenzierung etc., wird diese Auffassung durchaus gerecht; anderen, wie Aufgabenzentrierung oder Phänomenen, wie Regression und Aggression, hingegen weniger

Die Gruppe wird entsprechend einer bestimmten Persönlichkeitstheorie, häufig der klassisch psychoanalytischen, betrachtet. Die Sicht kann sich auf die Gruppe als Ganzes erstrecken (»Die Gruppe ist regrediert« oder »Sie reagiert primärprozesshaft«) oder auf die Rollen einzelner Mitglieder, z. B. Herr X nimmt die Überich­ funktionen wahr

Rogers 1974

Richter 1972

Bach 1968

Gruppe als Organismus

Gruppe als Modell einer Persönlichkeit

Konfliktmodell

Das Modell fokussiert mit dem angenommenen »Verteilungskampf« einen wichtigen Aspekt, der in der Tat vielen Gruppeninteraktionen einen Sinn gibt. In der Praxis geht es häufiger darum, zu erkennen, was sich Gruppen ausdenken, um diesen Kampf zu vermeiden oder zu verschleiern

Im Zusammenhang mit diesem Modell ist eine Reihe von soziometrischen Maßen entwickelt worden, die mit großem diagnostischen Gewinn in der Praxis eingesetzt werden können (s. dazu Strauß et al. 1996)

Die Struktur einer Gruppe wird durch das Netz der Beziehungen aller Gruppenmitlgieder untereinander bestimmt. Folgende Parameter sind nach Moreno (1954) für die Gruppenstruktur ausschlaggebend: Wahl- und Zurückweisungs­ status der Personen, Kohäsion der Gruppe und Gruppenintegration

Moreno 1954

Gruppe als Modell von Beziehungen

Die Gruppe wird als Ort der Verteilung von knappen und immer knapper werdenden »Gütern« verstanden, wie Aufmerksamkeit, Redezeit, Rolle des Belieb­ testen etc.; woraus sich eine nichtabreißende Folge von Konflikten ergibt

Die therapeutischen Konsequenzen können erheblich sein: Im Extremfall wird die Gruppe als Ganzes behandelt, z. B. im Konzept der »Gruppen­ analyse« von Argelander (1972)

Die Gruppe wird als Einheit gesehen, die »mehr als die Summe ihrer Teile ist«. Yalom (1996) sieht in ihr eine Art sozialen Mikrokosmos, der einen Spiegel für die Störung des einzelnen Gruppenmitglieds abgibt

Gruppe als Ganzes

Yalom 1996

Lewin u. Lippitt (1938)

Gruppentypologien

Gruppentypologien teilen die Schwächen aller Typologien: Sie stellen Vereinfachungen der Realität dar, d. h., viele Gruppen lassen sich nicht in die vorgegebenen Kategorien einordnen

Heute beschränken sich die Funktionsbeschreibungen meistens auf die Rolle des Therapeuten. Seine Aufgaben bestehen v. a. in der Zusammen­ stellung und im Erhalt der Gruppe sowie in der Förderung des Gruppen­ prozesses: Aufbau einer Gruppenkultur und von Gruppennormen

Meistens werden zwei übergeordnete Funktionen benannt: Leistung und Gruppenerhalt. Es gibt auch differenziertere Listen von sich in beobachtbaren Verhaltensweisen konkretisierenden Funktionen, z. B. Wahrnehmen der Aufbaufunk­ tion durch »Ermutigung« (u. a. freundlich sein, andere und deren Ideen loben). Gruppenfunktionen sind nicht an ein einzelnes Mitglied gebunden

Homans 1978

Funktionstheorien

Gruppentypologien versuchen, Gruppen im Hinblick auf eine bestimmte Eigenheit, z. B. den Führungsstil des Leiters, in eine begrenzte Zahl – meistens drei – sich gegenseitig ausschließender Kategorien einzuteilen. Die wohl berühmteste Typologie geht auf Kurt Lewin zurück: autokratisch, demokratisch und »laissez faire« geführte Gruppen. Später fand H.E. Richter (7 Kap. 11) die Dreiteilung für die Familientherapie: Familie als Festung, als Sanatorium und als Theater

Es gibt immer wieder – wenn auch nicht zwangsläufig – Gruppenpatienten, die die Omega-Position einnehmen. Auch wenn es der Gruppe manchmal zu helfen scheint, wenn diese Patienten frühzeitig ausscheiden, handelt es sich um einen Abbruch, der nach Möglichkeit zu verhindern ist

Die Gruppenentwicklung wird durch die Annahme eines realen oder imaginären Gegners bestimmt. Vor diesem Hintergrund bilden sich Rollen aus: Es gibt eine Führerrolle, die Alpha-Position. Alpha wird durch die Mehrheit der Mitglieder, die sich in der Gamma-Position befinden, gestützt. Das schwächste Mitglied – und evtl. der Gruppengegner – hat die Omega-Position inne

Schindler 1969

Rollentheorie

Bedeutung für die Praxis der Gruppentherapie

29

Grundannahmen

Beispielhafter Vertreter

Name des Konzeptes

. Tab. 29.2.  Gruppentheoretische Konzepte

656 Kapitel 29 · Gruppenpsychotherapie

657

29.2 · Psychotherapeutische Gruppenmodelle

Systemtheoretische Sichtweisen haben sich in der therapeutischen Praxis als außerordentlich fruchtbar erwiesen (7 Kap. 11) Die Betrachtung der Gruppe und der Familie als ein System, das bestimmten Gesetzen folgt, geht auf das Balancemodell von Lewin zurück. Grundgedanke ist, dass Gruppen (Systeme) ein Gleichgewicht – Äquilibrium – anstreben. Wird ein bestehendes Gleichgewicht gestört, stellt sich eine Gegenkraft ein, die es wie­ derherzustellen versucht, wenn auch in anderer Form als bisher, z. B. auf einer höheren Ebene Lewin 1963 Gruppe als System

Die meisten interpersonellen Gruppentherapiekonzepte gehen davon aus, dass die Gruppe der Ort ist, an dem sich die frühkindlichen Erfahrungen in der Herkunftsfamilie wiederholen. Yalom (1996) sieht in diesem Umstand einen wichtigen therapeutischen Wirkfaktor: »die korrigierende Rekapitu­ lation der primären Familiengruppe« Schindler 1957 Familienmodell

Es wird davon ausgegangen, dass die Ähnlichkeit der Gruppensituation – häufig mit einem Therapeutenpaar als Leiter und den Mitpatienten als Geschwistern – mit einer Familiensituation zwangsläufig – im Sinne des Wiederholungszwangs – das Auftauchen früherer Erfahrungen auslöst

29.2 Psychotherapeutische

Gruppenmodelle

29.2.1 Vermittlung von Psychohygiene

und Gesundheitsfürsorge

Definition Im Allgemeinen wird bei der Darstellung der Geschichte der Gruppentherapie der Bostoner Internist Joseph Hershey Pratt als Begründer der heutigen Gruppenpsychotherapie genannt. Pratt behandelte ab 1905 eine große Zahl von Tuberkulosekranken und hatte dabei erkannt, dass der Krankheitsverlauf deutlich von der seelischen Verfassung seiner Patien­ ten beeinflusst wurde. Der von ihm entwickelte Behandlungsplan umfasste neben Hausbesuchen auch das Führen von Tagebüchern und eine wöchentliche Zusammenkunft in einer Tuberkuloseklasse.

An diesen Klassentreffen nahmen zunächst ca. 25, später aber auch bis zu 100 Tuberkulosekranke teil. Pratt unter­ richtete sie in Krankheitskunde und Hygiene. Es gab aber auch Lesungen von Schriftstellern und Bibellesun­ gen durch Geistliche. Ziel war es, den Kranken eine ge­ sündere Lebensführung und eine optimistischere Welt­ sicht zu vermitteln. Der Unterricht erfolgte frontal. Die Patienten, die sich am eifrigsten beteiligten und von Fortschritten berichten konnten, wurden hervorgeho­ ben: Sie durften in der ersten Reihe oder sogar neben Pratt mit dem Gesicht zur Klasse sitzen. Alle waren auf­ gefordert, von ihrer Krankheit und den Veränderungen im Krankheitsverlauf zu berichten bzw. aus den Tage­ büchern vorzulesen. Pratt förderte auf diesem Wege er­ folgreich ein Gemeinschaftsgefühl – heute würden wir sagen die Gruppenkohäsion – unter den Teilnehmern. Offensichtlich wurde dieser Prozess durch einen Grup­ penwirkfaktor gefördert, den wir heute als nachahmen­ des Verhalten bzw. Identifikation (7 Abschn. 29.3) be­ zeichnen. Es ist bekannt, dass Pratt selbst von seinen Patienten sehr idealisiert wurde. Den Berichten ist auch zu entnehmen, dass Pratt mit seiner Gruppentechnik ein Ziel erreicht hatte, das von eminenter Wichtigkeit bei der Behandlung von körper­ lich Kranken ist: die Erhöhung der Compliance bei der Einhaltung hygienischer Maßnahmen. Einige der Überlegungen Pratts finden sich heute als Bestandteil von gruppentherapeutischen Konzepten wieder. Es ist inzwischen auch durch die Forschung be­ stätigt, dass das Informieren von Patienten über Stö­ rungen und über die Behandlung erfolgreich drei Zielen dienen kann: 1. Der Erhöhung der Wirksamkeit von therapeutischen Maßnahmen. Die Mitteilung von Informationen ist

29

658

Kapitel 29 · Gruppenpsychotherapie

selbst ein therapeutischer Wirkfaktor (Yalom 1996; 7 Abschn. 29.3), z. B. dadurch, dass Ängste abgebaut und übergroße Erwartungen relativiert werden. 2. Der Verringerung der Zahl der vorzeitigen Therapie­ abbrüche, z. B. indem Patienten über einen üblichen Behandlungsverlauf unterrichtet und darauf vor­be­ reitet werden, dass es Krisen im Behandlungsverlauf geben wird. 3. Der Verbesserung der Rückfallprävention, z. B. durch Information über den möglichen Krankheits­ verlauf, Anzeichen eines beginnenden Rückfalls und Besprechung von Maßnahmen zur Krisen­be­ wältigung. ! Das regelmäßige und umfassende Informieren ist bei einigen Erkrankungen, z. B. bei Psychosen, sicherlich sinnvoller als bei anderen, z. B. Psycho­ pathien, und Information ist selbstverständlich wirksamer, wenn sie nicht nur »zwischen Tür und Angel«, sondern dikaktisch gut aufbereitet in einem geeigneten Kontext, z. B. in einer Gruppe von Mitpatienten mit derselben Störung, erfolgt.

29

Solche systematischen Patientenschulungen wurden v. a. von Verhaltenstherapeuten für eine Reihe von Stö­ rungen entwickelt (vgl. Fiedler 1996). Für die Behand­ lung bestimmter Störungen, z. B. der Schizophrenie, wurden verhaltenstherapeutische Programme entwi­ ckelt, die überwiegend in aufklärenden, anleitenden und übenden Maßnahmen bestehen, sodass dieses Vorgehen als psychoedukative Verhaltenstherapie gekennzeich­ net wurde. 29.2.2 Psychodramatische und sozio­

dramatische Modelle

Nicht nur neben der Psychoanalyse, sondern auch in einer klaren Gegenposition zu ihr, entwickelte der 1925 in die USA ausgewanderte Arzt Jacob Levi Moreno eigene Modelle von Gruppenarbeit und Psychotherapie (7 Kap. 13). Morenos Biografie (7 Abschn. 13.1.1) lässt die Vielfalt und die Unterschiedlichkeit der Erfahrungen ahnen, die zu der von ihm entwickelten Form von Grup­ penarbeit beigetragen haben. Bemerkenswert ist in diesem Zusammenhang auch, dass Moreno auf der Jah­ restagung der American Psychiatric Association (APA) 1932 den Vorschlag unterbreitete, Gruppentherapie als Regelbehandlung für Strafgefangene und für stationäre psychiatrische Patienten einzuführen. Er war so sehr von der Wirksamkeit von Gruppentherapie überzeugt, dass er sie als »dritte psychiatrische Revolution« einstufte – nach der Befreiung der Geisteskranken von ihren Ketten durch Philippe Pinel und der Entdeckung der Bedeu­ tung des Unbewussten für das menschliche Handeln durch Sigmund Freud.

! Heutige Vertreter der Moreno-Gruppenarbeit (z. B. Leutz 1974; Ernst 1986) verweisen auf den engen Zusammenhang von drei Konzepten: Gruppenpsychotherapie, Soziometrie und Psychodrama.

Gruppenpsychotherapie Definition Gruppenpsychotherapie nach Moreno definiert Ernst (1986, S. 295) folgendermaßen: Gruppenpsychotherapie ist eine sozialwissenschaftlich begründete Methode der Psychotherapie in und mit der Gruppe zur lebensnahen Bearbeitung gestörter zwischenmenschlicher Beziehungen und Interaktionen. Ihr Ziel ist die Förderung bzw. Weiterentwicklung der gesunden Spontaneität, Kreativität, Handlungs- und Begegnungsfähigkeit sowie der psychosozialen Integration des Menschen innerhalb seiner Lebens- und Bezugsgruppen. Dabei kommt der soziometrischen Erfassung und Analyse der wechselseitigen Beziehungen zwischen Individuen, zwischen Individuen und Gruppen sowie zwischen Gruppen grundlegende psychosozio- und gruppenprozessdiagnostische Bedeutung zu.

Moreno unterscheidet zwischen »natürlichen« und »syn­ thetischen« Therapiegruppen. Natürliche Therapie­ gruppen existieren bereits als Gruppen oder Gemein­ schaften, z. B. als Familie, als Heimbewohner oder als Patienten einer psychiatrischen Station. Synthetische Gruppen werden zum Zweck der Psychotherapie zu­ sammengestellt. Der Definition ist zu entnehmen, dass die MorenoKonzeption natürliche Gruppen für die Gruppenarbeit bevorzugt. Lässt sich die Gruppentherapie nicht im natürlichen Lebensraum des Individuums durchführen, wird versucht, das Setting seinem Lebensraum möglichst anzunähern, z. B. im Psychodrama durch die szenische Darstellung einer kritischen Lebenssituation. Die Definition nennt mit den Therapiezielen zu­ gleich wesentliche Aspekte von Morenos Menschenbild und die anzustrebende Entwicklung eines Menschen: Der Mensch ist ein grundsätzlich spontanes, kreatives, handelndes und soziales Wesen. Soziometrie Definition Die Soziometrie als Wissenschaft von Gruppen­struk­ turen und -prozessen bedeutet »Messen von Beziehungen« (Moreno 1981). Mit ihrer Hilfe können Psy6

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29.2 · Psychotherapeutische Gruppenmodelle

chotherapiegruppen zusammengestellt (soziometri­ sche Eingangsdiagnostik), die Gruppeninter­aktionen erfasst und Veränderungen festgestellt werden.

Die beiden Grundkategorien für unterschiedliche For­ men von soziometrischen Messungen sind »Wahl« und »Ablehnung«. Die Mitglieder einer Gruppe werden auf­ gefordert, zu jedem anderen Gruppenmitglied in der Weise Stellung zu nehmen, dass sie angeben, ob sie das Mitglied wählen, ablehnen oder ihm neutral gegenüber­ stehen. Die Wahl erfolgt nach bestimmten Kriterien, z. B. im Hinblick auf Vertrauen, Sympathie, gemeinsame Freizeit verbringen etc. Im Rahmen der Soziometrie ist eine Reihe von Konzepten und Methoden entwickelt worden (Moreno 1981). Hervorzuheben ist die Bedeutung, die Moreno bereits damals – Anfang der 1930er-Jahre – den sozialen Bezügen bzw. den zwischenmenschlichen Beziehungen für die menschliche Entwicklung zugewiesen hat. Psychodrama und Soziodrama Definition Ist das Psychodrama das Drama des Individuums, so ist das Soziodrama das Drama der Gruppe. Es wurde als soziotherapeutisches und soziopädagogisches Verfahren für größere (natürliche) Gruppen entwickelt. Es dient in erster Linie der Bearbeitung von sozialen Konflikten (Petzold 1972).

4 Antagonisten, 4 Therapeut, 4 Zuschauer, 4 Techniken und 4 Ablaufphasen. Bühne. Die Bühne ist der Handlungsraum, in dem die

szenische Darstellung erfolgt. Zur Darstellung gelangen vergangene, gegenwärtige oder zukünftige Lebenssitua­ tionen. Diese können real oder fantasiert, z. B. geträumt, sein. Ein wichtiges Kriterium ist die lebensnahe Dar­ stellung, d. h. sie soll möglichst genau die realen oder die fantasierten Erfahrungen und das damit verknüpfte Erleben wiedergeben. Protagonist. Der Protagonist ist der Hauptdarsteller der jeweiligen psychodramatischen Inszenierung. Er be­ nennt die darzustellende Situation und wählt unter den Gruppenmitgliedern diejenigen als Mitspieler aus, von denen er annimmt, dass sie die anderen an der Situation beteiligten Personen gut darstellen können. Assistent (Hilfs-Ich). Der Assistent unterstützt den Pro­ tagonisten, aber auch den Therapeuten in der Darstel­ lungsphase. Er übernimmt u. U. für den Protagonisten Hilfs-Ich-Funktionen, indem er z. B. Gefühle des Pro­ tagonisten zum Ausdruck bringt, die diesen zwar be­ stimmen, von ihm aber nicht ausgedrückt werden. Häu­ fig ist der Kotherapeut der Assistent. Antagonisten. Antagonisten sind die vom Protagonisten

ausgewählten Darsteller.

Moreno sah im Psychodrama eine Form von Psychothe­ rapie, die Individual-, Gruppen- und Aktionsmethoden miteinander verbindet: Das Psychodrama fange dort an, wo die Gruppentherapie ende und erweitere sie, um sie damit wirksamer zu machen. Die Erweiterung liege in der Einführung der psychodramatischen Bühne. Sie ermögliche es, über Abreagieren und Diskutieren hinauszugehen und gebe dem Verlangen der Gruppe nach Aktion, Gestaltung und dramatischem Ausdruck Raum. Die Entwicklung des Psychodramas ist nicht ohne die Erfahrungen, die Moreno mit seinen Theaterexperie­ menten im Wien der 1920er-Jahre machte, denkbar: Er widmete sich u. a. dem »Stegreiftheater«, das er als Ort einer Begegnung beschrieb, die geeignet sei, unglück­ liches Schicksal zu korrigieren (Moreno 1924, zit. nach Ernst 1986). Die wichtigsten Bestandteile und Akteure des heu­ tigen Psychodramas sind folgende: 4 Bühne, 4 Protagonist, 4 Assistent (Hilfs-Ich),

Therapeut. Der Therapeut hat die Aufgabe, sowohl die

psychodramatischen Interaktionen des Protagonisten als auch den Gruppenprozess insgesamt im Auge zu be­ halten, da es dadurch oder durch gezieltes Intervenieren zu therapeutisch erwünschten Entwicklungen kommt.

Zuschauer. Zuschauer sind die Gruppenmitglieder, die nicht zum Antagonisten gewählt worden sind oder diese Rolle – aus welchen Gründen auch immer – abgelehnt haben. Techniken. Es werden verschiedene Techniken einge­

setzt, um die psychodramatischen Interaktionen in Szene zu setzen und aufrechtzuerhalten, z. B. die Tech­ nik des »leeren Stuhls«, »Rollentausch«, »Spiegeln« und »Doppeln«. Auch für Rückmeldung (Feedback) gibt es bestimmte Vorgehensweisen. Ablaufphasen. Innerhalb einer Psychodramasitzung werden drei Phasen unterschieden: die Erwärmungs-, Handlungs- und Integrationsphase (Feedback-Phase), für die jeweils Techniken entwickelt worden sind.

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660

Kapitel 29 · Gruppenpsychotherapie

Psychodrama wird in der Regel in der Gruppe durch­ geführt. Es gibt aber auch Psychodrama als Einzelarbeit (Monodrama). Dabei spielt der Patient alle Rollen selbst, z. B. mithilfe von leeren Stühlen. Heute gibt es trotz der ablehnenden Haltung Mo­ renos gegenüber der Psychoanalyse psychoanalytisch orientierte Psychodramakonzeptionen. Auf der anderen Seite ist nicht zu übersehen, dass heute nicht nur einige Grundannahmen Morenos von anderen psychothe­ rapeutischen Orientierungen geteilt werden bzw. über­ nommen wurden, z. B. seine Akzentuierung der inter­ personellen Beziehungen für die menschliche Entwick­ lung und die Psychotherapie, sondern auch Elemente der Psychodramatherapie, wie das Rollenspiel. 29.2.3 Psychoanalytische Gruppen­

psychotherapiemodelle

29

Einige Psychoanalytiker haben sich etwa zur selben Zeit wie Moreno, die meisten aber erst später, und zwar zeitlich parallel der Entwicklung von gruppendynami­ schen und soziologischen Konzepten, mit der Gruppe und gruppenpsychotherapeutischen Konzepten befasst. Nachhaltigen Einfluss auf diese Entwicklung nahmen erst die Arbeiten von Samuel R. Slavson (7 Abschn.  »Psycho­analyse in der Gruppe«). Vermutlich hängt das erst spät einsetzende Interesse der Psychoanalytiker damit zusammen, dass sich Freud zwar mit der Gruppe als einem sozialpsychologischen Phänomen, nicht aber mit den psychotherapeutischen Möglichkeiten der Gruppe auseinandergesetzt hat. Seine Beschäftigung mit Gruppenphänomenen beschränkte sich im Wesentlichen auf die Massenpsychologie, u. a. befasste er sich in seiner Abhandlung »Massenpsycho­ logie und Ich-Analyse« (Freud 1921) mit Le Bons Psychologie der Massen (1895). Dabei kommt er zu dem Schluss, dass die Sozialpsychologie als Teil der Indivi­ dualpsychologie aufzufassen sei: Im Seelenleben des einzelnen kommt ganz regelmäßig der andere als Vorbild, als Objekt, als Helfer und als Geg­ner in Betracht, und die Individualpsychologie ist daher von Anfang an auch gleichzeitig Sozialpsycho­ logie in diesem erweiterten, aber durchaus berechtigen Sinne. (Freud 1921, S. 73)

Bei der Entwicklung psychoanalytischer Gruppenkon­ zepte lassen sich drei Entwicklungslinien unterscheiden, die zu deutlich unterschiedlichen therapeutischen Hand­ lungsregeln geführt haben: 4 Psychoanalyse in der Gruppe, 4 Psychoanalyse der Gruppe und 4 psychoanalytische Gruppentherapie.

Bei der Darstellung dieser Entwicklungslinien beschrän­ ken wir uns darauf, jeweils eines der in diesem Rahmen entwickelten Gruppenkonzepte als Beispiel vorzustellen. Zur besseren Vergleichbarkeit wird bei dieser Darstel­ lung nach Möglichkeit auf das Konzept der gruppenthe­ rapeutischen Wirkfaktoren (Yalom 1996; 7 Abschn. 29.3) Bezug genommen. Psychoanalyse in der Gruppe Definition Nach Slavson (1966) soll die Gruppe einen stützenden Rahmen abgeben, in dem Einzeltherapie durchgeführt werden kann. Die von Slavson angenommenen therapeutischen Faktoren sind, wie in der Einzelanalyse auch, Übertragung, Katharsis, Einsicht bzw. Ich-Stärkung und Realitätsprüfung.

Einer der ersten Psychotherapeuten in den USA, dessen Überlegungen und Erfahrungen zur psychoanalytischen Arbeit in Gruppen größere Anerkennung und An­ wendung fanden, war Samuel R. Slavson. Seine erste Publikation 1943 (dt.1956) war noch der gruppenthera­ peutischen Arbeit mit Kindern- und Jugendlichen ge­ widmet. Wie im Bereich Kinder- und Jugendlichen­ psychotherapie auch heute noch sehr häufig üblich, war das Setting keine ausschließlich verbale Therapie, sondern die jungen Patienten gingen in kleinen Grup­ pen zugleich bestimmten Beschäftigungen nach, wie Werken und Basteln. Seine Erfahrungen fasst Slavson in vier notwendige Voraussetzungen für erfolgreiche Gruppen­arbeit: 1. Die Gruppengröße sollte 5–8 Personen betragen. Abweichungen nach unten oder nach oben würden eine erfolgreiche Gruppenarbeit deutlich erschweren bzw. unmöglich machen. 2. Die Gruppe sollte eine Strukturierung durch eine gezielte Auswahl ihrer Mitglieder erfahren. Bei der Auswahl sind sowohl diagnostische als auch thera­ peutische Kriterien anzulegen. 3. Das Gruppenklima sollte so sein, dass größtmögliche Offenheit in der Kommunikation und Spontaneität im Handeln möglich sind. 4. Die Rolle des Gruppentherapeuten muss flexibel gehandhabt werden. Sie darf nicht zu einer starren Struktur der Gruppe führen, z. B. indem der Grup­ pentherapeut ständig die zentrale Gruppenposition innehat. Als eine der Voraussetzungen für eine erfolgreiche Behand­lung, die er jedoch ebenfalls unabhängig vom Setting Gruppe sieht, nennt Slavson das Vorliegen einer grundsätzlich positiven Beziehung des Patienten zum Therapeuten (Slavson 1966). Ebenfalls nicht gruppen­

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29.2 · Psychotherapeutische Gruppenmodelle

therapiespezifisch ist sein Hinweis, dass in der Übertra­ gung auch negative oder ambivalente Einstellungen auf­ tauchen können, dass therapeutisches Handeln jedoch erst dann wirksam werde, wenn die Übertragung positiv sei (Slavson 1956). Slavson beobachtet die Tendenz von Gruppen, Untergruppen zu bilden. Im Gegensatz zu späteren Gruppentherapeuten, die die Gruppen­dynamik stärker berücksichtigten und die Bildung von Untergruppen als für die Entwicklung der Gruppe un­ günstig zu verhindern suchten, heißt Slavson solche Tendenzen gut, weil sie nach seinem Konzept von Psy­ choanalyse in der Gruppe die Wahrscheinlichkeit für jedes Gruppenmitglied erhöhen, an der Gruppe in spe­ zifischer Art und Weise zu partizipieren. Psychoanalyse der Gruppe Definition Den Gegenpol zur Psychoanalyse in der Gruppe stellt die Psychoanalyse der Gruppe dar. Dabei bildet die Gruppe nicht mehr den Kontext, in dem Patien­ ten als Individuen behandelt werden, sondern die Gruppe selbst ist der Patient. Einer der wichtigsten Vertreter dieser Konzeption ist Wilfred R. Bion (1974).

Aus historischen Gründen soll erwähnt werden, dass Bion sich bei seiner Konzeption von Gruppenarbeit auf die Entwicklungstheorie der englischen Psychoanalyti­ kerin Melanie Klein beruft. Er geht davon aus, dass die von Klein postulierten regressiven Prozesse bei der Kontaktaufnahme des Säuglings mit der Mutter bzw. der mütterlichen Brust mit den Prozessen bei der Kontakt­ aufnahme eines Gruppenpatienten mit der Gruppe bzw. den einzelnen Mitgliedern dieser Gruppe vergleich­ bar seien. Im Hinblick auf den Gruppenprozess unterscheidet Bion zwei Arten von Gruppenzuständen: 4 die Arbeitsgruppe und 4 die Grundannahmengruppe. Während die Arbeitsgruppe dadurch definiert ist, dass die für therapeutische Veränderungen notwendigen Gruppenprozesse in ihr stattfinden, ist in einer Gruppe im Zustand einer Grundannahme keinerlei konstruk­ tive Entwicklung möglich. Bion unterscheidet drei ver­ schiedene Grundannahmen: 1. Abhängigkeit, 2. Kampf und Flucht sowie 3. Paarbildung. Abhängigkeit. Die Mitglieder einer Gruppe mit dieser

Grundannahme haben die gemeinsame – unbewusste – Vorstellung bzw. Annahme, dass ein Führer notwendig sei, der die Gruppe aktiv und erfolgreich aus dem see­

lischen Elend befreie. Ein solcher Führer könnte auch ein anderer als der Therapeut sein. Die Gruppenstim­ mung in einer Gruppe mit der Grundannahme der Ab­ hängigkeit ist in erster Linie durch Depression geprägt. Kampf und Flucht. Diese Grundannahme ist die, dass

die Gruppe einen inneren oder äußeren Feind hat, der Kampf- und Fluchtbereitschaft hervorruft. Das Grup­ penklima wird durch Angst und Aggression geprägt.

Paarbildung. Die Hoffnung einer Gruppe in einem sol­ chen Grundannahmezustand richtet sich auf eine Paar­ bildung, die dazu führt, dass eine Person oder eine Idee geboren wird, die der Gruppe die Erlösung bringt. Die Gruppenstimmung in einer Gruppe, die von dieser Annahme bestimmt wird, besteht in hoffnungsvoller Erwartung. Bion weist darauf hin, dass solche Grundannahmen nicht nur das Verhalten von Therapiegruppen bestim­ men, sondern auch in anderen Sozialgefügen eine Rolle spielen. So ließe sich die ausgeprägte Hierarchisierung militärischer Organisationen als Abwehr der Grund­ annahme Kampf und Flucht durch Regression auf die Grundannahme Abhängigkeit verstehen. Neben Bion hat in Deutschland v. a. Argelander (1972) diese Konzeption vertreten.

Psychoanalytische Gruppentherapie Definition Als psychoanalytische Gruppentherapie werden Gruppenkonzepte bezeichnet, die sowohl die indi­ viduellen Therapieprozesse als auch die Gruppenprozesse und ihre wechselseitige Beeinflussung gleichermaßen beachten.

Anders als die bisher beschriebenen Konzepte fasst die psychoanalytische Gruppentherapie nicht entweder das Individuum in der Gruppe oder die Gruppe als Ganzes vorrangig ins Auge, sondern betrachtet die wechsel­ seitige Bezogenheit von Individuen und Gruppe, d. h. die Gruppendynamik, als gleichrangig. Wesentliche Beiträge zu dieser psychoanalytischen Gruppentherapie – manchmal auch gruppenanalytische Psychotherapie genannt – stammen von S.H. Foulkes (1974). Foulkes arbeitete nach Abschluss seiner klas­ sischen psychoanalytischen Ausbildung zunächst in Frankfurt – später in London – und setzte sich in dieser Zeit sowohl mit soziologischen (Frankfurter Schule, Norbert Elias) als auch mit gruppendynamischen Theo­ rien (Kurt Lewin) auseinander. Vor diesem Hintergrund vertritt er zum Verhältnis zwischen Individuum und Gesellschaft die Auffassung, dass der Einzelne nicht als Produkt seines sozialen Milieus, sondern als dessen Teil

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662

Kapitel 29 · Gruppenpsychotherapie

aufzufassen sei. In diesem Sinn weist er darauf hin, dass der neurotisch kranke Mensch in stärkerem Maß als an­ dere sozial isoliert, zugleich aber gebundener an seine Herkunftsgruppe, die Familie, sei. Eine Neurose manifes­ tiere sich als Bruch in der sozialen Kommunikation, und eine Therapie habe diesen Bruch aufzuheben, indem sie die neurotischen Symptome in sozial mitteilbare Konflikte transformiere und dem Kranken ermögliche, ein Zugehörigkeitsgefühl – in Anlehnung an Lewins »belongingness« – zu entwickeln. Im Hinblick auf diese Annahmen über das Wesen neurotischer Störungen er­ scheint Foulkes die Gruppe als das für eine Behandlung geeignete therapeutische Setting, als das natürliche the­ rapeutische Milieu. Die wesentlichen Bestandteile der psychoanalyti­ schen Behandlungstechnik werden von ihm auch für die Gruppenarbeit als wichtig erachtet: 4 freie Kommunikation als Entsprechung der freien Assoziation, 4 Übertragung, 4 Widerstand sowie 4 Bearbeitung der Konflikte aus Triebwünschen und Versagungen.

29

Gruppenspezifisch ist hingegen die Annahme einer ur­ sprünglich ebenfalls von Lewin (1963, 1968) postulierten Spannung zwischen den Individuen einer Gruppe, die sich aus dem Konflikt zwischen den Bedürfnissen des Individuums und denen der Gruppe ergibt. Diese Span­ nung sei wesentlicher Teil der Atmosphäre, die sich in einer Gruppe aufbaue bzw. einstelle. Weiterhin stellt Foulkes heraus, dass eine Gruppe aus einem Netzwerk von Interaktionen und Kommunika­ tionen bestehe, zu dem jedes Mitglied beitrage und in das es zugleich eingebunden sei. Dieses Netzwerk be­ zeichnet er als die Matrix der Gruppe bzw. als Gruppen­ matrix.

für die Erklärung von Gruppenprozessen auch empi­ risch untermauern zu können. In Deutschland haben A. Heigl-Evers und F. Heigl die Gruppendynamik in ihren gruppentherapeutischen Konzeptionen systematisch berücksichtigt. Ihre grup­ pentherapeutischen Erfahrungen und theoretischen Er­ wägungen münden in dem Göttinger Modell (HeiglEvers u. Heigl 1975; Heigl-Evers 1978): Dem topogra­ fischen Modell S. Freuds entsprechend, das die Ebenen (Schichten) »bewusst«, »vorbewusst« und »unbewusst« unterscheidet, lokalisieren sie Gruppenprozesse auf ge­ nau diesen Ebenen. Die Interventionen des Therapeuten entscheiden darüber, welche der Ebenen angesprochen wird. Das Erinnern an und das Durchsprechen von Gruppenregeln z. B. wird sich eher auf der bewussten Ebene abspielen; das Anregen von Fantasien kann zu regressiven Prozesse führen, die auch die unbewusste Ebene berühren. Es ist möglich, dass innerhalb einer Gruppenbehandlung alle drei Ebenen berührt und be­ arbeitet werden können. Klinisch sinnvoller sei es je­ doch, entsprechend den Ebenen auch drei Formen von Gruppentherapie zu unterscheiden, die dann auch je nach Problemlage des Patienten eine differenzielle Indikation für Gruppentherapie ermöglichen würden: 4 interaktionelle Gruppe, 4 analytisch orientierte oder tiefenpsychologisch fun­ dierte Gruppe und 4 analytische Gruppe. Interaktionelle Gruppe. Die interaktionelle Gruppe

arbeitet auf der bewussten Ebene. Gegenstände der Gruppenarbeit sind v. a. das manifeste Sozialverhalten – Rollenverhalten – und seine Auswirkungen. Der un­ bewusste Sinn wird nicht hinterfragt.

Analytisch orientierte oder tiefenpsychologisch fun­ dierte Gruppe. Diese Gruppe arbeitet nach Möglichkeit

! Die Gruppenmatrix bestimmt nach Foulkes mehr oder weniger stark alle in der Gruppe ablaufen­ den Prozesse, d. h. nicht nur die Art der Kommu­ nikation, sondern auch deren Inhalte. Jede Äuße­ rung eines einzelnen Gruppenmitglieds sagt nicht nur etwas über das Gruppenmitglied selbst aus, sondern ist zugleich auch eine Aussage über die Gruppe.

auf der vorbewussten Ebene und versucht, Regressionen in tiefere Schichten der unbewussten Fantasien zu ver­ meiden. Gegenstände der Gruppenarbeit sind psycho­ soziale Kompromisse zwischen Sicherheit gewährenden Normen und triebgesteuerten Wünschen. Die Bewusst­ machung dieser Kompromisse eröffne den Zugang zur Bearbeitung der jeweils individuellen Konflikte, die zu der Kompromissbildung geführt haben.

Wenn also ein Patient eine Gruppensitzung mit der Mitteilung eröffnet, er habe die Absicht, sich von seiner Freundin zu trennen, hat der Gruppentherapeut auch der Frage nachzugehen, ob und wie dieses Thema mit der Gruppe zusammenhängt. Das Konzept der Gruppenmatrix spielt in der heu­ tigen Gruppentherapiepraxis und -forschung weiterhin eine bedeutsame Rolle. So gibt es Versuche, das Konzept zu operationalisieren (Ahlin 1996), um seine Bedeutung

Analytische Gruppe. Auch sie arbeitet auf der unbe­ wussten Ebene. Gegenstände der Gruppenarbeit sind das Aufdecken und das Bearbeiten unbewusster Fanta­ sien. Die Übertragungsprozesse auf den Therapeuten bilden die Grundlage für ein gemeinsames Tagträumen als Gruppenleistung. Die drei Gruppenkonzepte ermöglichen, orientiert am Ausmaß der strukturellen Störung eines Patienten, eine differenzielle Gruppenbehandlung.

29.2 · Psychotherapeutische Gruppenmodelle

»Frühgestörte Patienten« (»Ich-strukturell« gestört) sollten in einer psychoanalytisch interaktionellen Grup­ pentherapie, Patienten mit einer Charakterneurose in analytisch orientierter (tiefenpsychologisch fundierte) Gruppentherapie und neurotische Patienten mit durch­ schnittlicher Regressionstoleranz in analytischer Grup­ pentherapie behandelt werden. ! Eine einheitliche psychoanalytische Theorie der Gruppentherapie hat sich nicht herausgebildet. Das Gemeinsame der verschiedenen Konzepte sind psychoanalytische Grundannahmen, die allerdings auch für die Einzelanalyse gelten: die Annahme unbewusster Konflikte und deren Abwehr, Gewinnung von Einsicht sowie die Kon­ zepte von Übertragung/Gegenübertragung und Widerstand.

29.2.4 Klientenzentrierte Gruppen­

psychotherapie

Definition Bei den im Rahmen der klientenzentrierten Psychotherapie (7 Kap. 10) entwickelten Gruppenkonzepten lassen sich zwei sehr unterschiedliche Zielsetzungen unterscheiden: Zum einen wird die Gruppe als Setting in der Krankenbehandlung eingesetzt, d. h. es wurden gruppenpsychotherapeutische Konzepte entwickelt. Zum anderen wurde die Gruppe als ein Ort für Persönlichkeitsentwicklung und Verbesserung der zwischenmenschlichen Beziehungen genutzt, d. h. es wurde das Konzept der Encountergruppe entwickelt (Rogers 1974).

Nach Liebermans Klassifikation (. Tab. 29.1) handelt es sich bei den Encountergruppen um Selbsterfahrungs­ gruppen, die hier nicht weiter behandelt werden sollen. Die Weiterentwicklung des Encounterkonzeptes zur personzentrierten Gruppentherapie beschreibt Schmid (1994, 1996) ausführlich. Ähnlich wie in der Psychoanalyse scheinen die frü­ hen klientenzentrierten Gruppentherapien eher Be­ handlung des Einzelnen in einer Gruppe gewesen zu sein, obwohl Hobbs im Hinblick auf die Unterschiede zwischen Einzel- und Gruppentherapie bereits 1951 (dt. 1973, S. 255) feststellt: Die Unterschiede beruhen auf der wichtigen Tatsache, dass bei der Einzeltherapie nur zwei Personen beteiligt sind, während bei der Gruppentherapie fünf oder sechs oder sieben Personen während des Prozesses aufeinan6

663

der einwirken. Diese Vervielfältigung der Zahl der Teilnehmer bedeutet mehr als nur die Ausweitung der Einzeltherapie auf mehrere Personen gleichzeitig; sie stellt eine qualitativ andere Erfahrung mit einmaligen therapeutischen Möglichkeiten dar.

Die Gruppentherapie wurde als ein Setting des klienten­ zentrierten Psychotherapiekonzeptes (7 Kap. 10) ver­ standen, für das die wesentlichen Grundannahmen der klientenzentrierten Einzeltherapie auch Gültigkeit haben: ! Im Zentrum der therapeutischen Arbeit steht eine bestimmte Art der Beziehung, die es dem Patien­ ten ermöglicht, in einen Prozess der Selbstausei­ nandersetzung und Selbstempathie einzutreten mit dem Effekt, bestehende Inkongruenzen zu reduzieren bzw. aufzuheben.

Aus der Sicht des Therapeuten stellt sich diese Beziehung dann ein, wenn der Therapeut sich dem Erleben und den Erfahrungen der Patienten empathisch mit bedingungs­ freier Beachtung kongruent zuwenden kann. Der Patient macht die Erfahrung, in einer ihm wichtigen Beziehung empathisch verstanden und bedingungsfrei beachtet zu werden, und dass der ihm wichtige andere dabei authentisch und echt, d. h. kongruent, ist (Eckert u. Biermann-Ratjen 2001). Unter therapietheoretischen Gesichtspunkten ist eine solche Beziehungserfahrung auch in einer Grup­ pentherapie eine Voraussetzung für konstruktive Ver­ änderungen. Dadurch, dass die Behandlung in einer Gruppe stattfindet, ist jedoch von Unterschieden (7 folgende Übersicht) auszugehen. Eine einheitliche klientenzentrierte Theorie der Gruppentherapie hat sich nicht herausgebildet, auch wenn die Anzahl der Gruppenkonzepte im engeren klinisch-psychotherapeutischen Bereich überschaubar geblieben ist. Eine Konzeptvielfalt gibt es eher im außerklinischen Bereich. Im klinischen Bereich besteht das spezifisch gesprächspsychotherapeutische v. a. in der Beibehaltung der Grundannahmen des klienten zen­ trierten Konzeptes über die Entwicklungs- und Verän­ derungsbedingungen für psychische Störungen. Rogers selbst hat die Ent­wicklung von Gruppen als dem Wachs­ tum von Organismen analog gesehen (7 Abschn. 10.1.2). In der Praxis, v. a. bei stationärer Gruppenpsychothera­ pie, orientieren sich viele klientenzentrierte Gruppen­ therapeuten bezüg­lich der Berücksichtigung gruppen­ dynamischer Aspekte ergänzend an Yaloms Gruppen­ konzept.

29

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Kapitel 29 · Gruppenpsychotherapie

Unterschiede zwischen klientenzentrierter Einzeltherapie und Gruppenpsychotherapie

29

5 Die Beziehungserfahrung ist nicht mehr auf die Beziehung zum Therapeuten begrenzt; sie stellt sich durchaus auch zu anderen Gruppenmitgliedern und zur Gruppe als Ganzer ein. Ein Gruppenmitglied wird eine solche Beziehungserfahrung mit einem oder mehreren Gruppenmit­gliedern nur dann machen, wenn die Gruppe als Ganze eine »Arbeitsgruppe« im Sinne Bions (7 Abschn. 29.2.3 »Psychoanalyse der Gruppe«) ist oder sich durch eine hohe Grup­penkohäsion im Sinne Yaloms (7 Abschn. 29.3) auszeichnet. 5 Die vom Gesprächspsychotherapeuten in der Einzeltherapie geforderte Aufmerksamkeitszentrierung auf den inneren Bezugsrahmen des Pa­ tienten (7 Abschn. 10.3.4) mit den drei Berei­chen Selbstkonzept, internalisierte Wertvor­stellungen und Beziehung zum Therapeuten, erweitert sich in der Gruppentherapie um die Bereiche »Beziehung zu anderen Gruppen­mitgliedern« und »Beziehung zur Gruppe als Ganze«. 5 Das Selbsterleben eines Patienten erfährt in der Gruppentherapie eine mehrfache Spiegelung durch die Reaktion der anderen Gruppenmitglie­ der. Sind die Reaktionen der anderen Gruppenmitglieder auf die Selbstdarstellung eines Gruppenmitglieds nicht verständnisvoll und/oder nicht akzeptierend, dann ist das zunächst ein Ausdruck des Scheiterns in dem Versuch, zu verstehen oder/und ein Ausdruck des antizipierten Scheiterns in dem Versuch, sich verständlich zu ma­ chen. Analog zur Abweichung des Therapeuten

29.2.5 Verhaltenstherapeutische Gruppen­

therapiemodelle

Die frühe Verhaltenstherapie war dadurch gekennzeich­ net, dass sie Störungs- und Behandlungstheorien ent­ wickelte, die sich strikt am symptomatischen Verhalten und dessen Veränderung ausrichteten. Das Symptom wurde als die zu behandelnde Störung aufgefasst und nicht z. B. als Ausdruck eines unbewussten Konfliktes. Diese Annahme war eine der grundlegenden, in denen sich die Verhaltenstherapie von der Psychoanalyse un­ terschied. Eine Reihe von Verhaltenstherapeuten möchte die­ sen Unterschied heute noch auch im Hinblick auf grup­ pentherapeutische Konzepte gewahrt wissen: Die wich­ tigste Innovation der Verhaltenstherapie sei, dass sie eine grundlegende Alternative zum konfliktorientierten und beziehungsdynamischen Vorgehen der meisten anderen Therapieverfahren und v. a. zur Psychoanalyse darstelle

von der bedingungsfreien Anerkennung in der Einzeltherapie spiegeln die nichtakzeptierenden Reaktionen der Gruppenmitglieder in aller Regel den Teil des Erlebens dieses Gruppenmitglieds wider, den dieser mit seinem Selbstkonzept nicht vereinbaren kann. 5 Die Hauptaufgabe des klientenzentrierten Psychotherapeuten besteht in der Gruppe und in der Einzel­ therapie darin, diese Beziehung(en) zu ermöglichen. Während in der Einzeltherapie die unmittelbare Beziehung zum Patienten den Schwerpunkt bildet, steht in der Gruppentherapie die Beziehung des einzelnen zu den anderen in der Gruppe – dazu gehört auch der Therapeut – im Zentrum der therapeuti­ schen Aufmerksamkeit. Die therapeutische Arbeit besteht dabei erfahrungsgemäß über lange Zeit in dem Versuch, ihr Scheitern zu verstehen bzw. ein endgültiges Scheitern, d. h. einen Therapieabbruch, zu verhindern. 5 Zu den Prozessvariablen in der gesprächspsychothe­ rapeutischen Einzeltherapie treten also Gruppen­ prozessmerkmale. Es gibt nur wenige, unmittelbar aus dem klientenzentrierten Konzept heraus ent­ wickelte und empirisch überprüfte gruppenspezifi­ sche Prozessmerkmale, z. B. das Merkmal »mitfühlen­ des Verstehen« (Mente u. Spittler 1980). In der Praxis orientieren sich daher viele klientenzentrierte Gruppenpsychotherapeuten an dem Wirkfaktorenkonzept von Yalom (7 Abschn. 29.3), insbesondere im Hinblick auf Techniken der Förderung der Gruppeninteraktion und -kohäsion.

(Fiedler 1996, S. 1). Auch die grundlegende Orientie­ rung bei der Behandlung am Symptom bzw. am sympto­ matischen Verhalten habe weiterhin Bestand. ! Die meisten der verhaltenstherapeutischen Gruppenkonzepte forderten übereinstimmend: »… die psychische Störung und das körperliche Leiden der Betroffenen zum zentralen Thema machen« (Fiedler 1996, S. 2).

Die verschiedenen verhaltenstherapeutischen Grup­ penkonzepte lassen sich als störungs-, methoden- und einzelfallorientiert charakterisieren und damit von an­ deren Gruppenkonzepten unterscheiden, die eher kon­ flikt-, beziehungs- und interaktionsorientiert sind. Diese Unterscheidung wird von Fiedler (1996) im Hinblick darauf getroffen, in welchem Ausmaß die Gruppenpro­ zesse selbst, d. h. die Gruppendynamik, in der Gruppen­ arbeit Beachtung finden und als Wirkfaktoren genutzt werden.

665

29.2 · Psychotherapeutische Gruppenmodelle

Zu den konflikt-, beziehungs- und interaktionsorien­ tierten Psychotherapiegruppen zählt er: 4 psychoanalytische und tiefenpsychologisch fundierte (7 Abschn. 29.2.3), 4 interpersonell und interaktionell orientierte (7 Kap. 9) und 4 klientenzentrierte (gesprächspsychotherapeutische) Therapiegruppen (7 Abschn. 29.2.4). Zu den störungs-, methoden- und einzelfallorientierten Gruppenmethoden zählt er: 4 verhaltenstherapeutische Gruppen, 4 Psychodramagruppen (7 Kap. 13 und 7 Abschn. 29.2.2), 4 gestalttherapeutische Gruppen (7 Kap. 12; Perls 1980) 4 Transaktionsanalyse (7 Abschn. 21.4 »Arbeit mit dem »inneren Kind«; Berne 1967) und 4 Bioenergetik (Lowen 1979) Innerhalb der verhaltenstherapeutischen Gruppen­ therapie unterscheidet er zwei Konzepte: 4 multimodulare Verhaltenstherapie in und mit Grup­ pen sowie 4 zieloffene Verhaltenstherapie in und mit Gruppen. ? Was spricht für eine verhaltenstherapeutische Grup­pentherapie im Vergleich zu einer Einzel­the­ rapie?

Aus verhaltenstherapeutischer Sicht spreche für eine Behandlung von Patienten in Gruppen neben dem öko­ nomischen Aspekt die Nutzung der speziellen Rahmen­ bedingungen und Wirkfaktoren, die eine Gruppe biete. Im Einzelnen biete eine verhaltenstherapeutische Gruppentherapie gegenüber einer Einzeltherapie fol­ gende Vorteile: 4 Anregungs- und Feedbackfunktionen, 4 Öffentlichkeitscharakter, der sich im positiven Sinne verpflichtend auswirken könne, 4 Nutzbarmachung der Patientenressourcen: Bera­ tungs- und Problemlösefunktionen der Gruppen­ mitglieder untereinander, 4 wechselseitige Modellfunktionen der Gruppenmit­ glieder füreinander und Modellfunktion des Thera­ peuten sowie 4 Vermittlung von Hoffnung durch das bei der Bewäl­ tigung von Problemen erfolgreiche Gruppenmit­ glied. Da diese gruppenspezifischen Vorteile allesamt Bestand­ teil der gruppentherapeutischen Wirkfaktoren sind, die im 7 Abschn. 29.3 behandelt werden, wird hier nicht weiter darauf eingegangen.

? Wann ist verhaltenstherapeutische Gruppenthe­ rapie indiziert?

Für eine empirisch gesicherte Indikationsentscheidung zwischen verhaltenstherapeutischer Einzel- und Grup­ pentherapie fehlen die Forschungsergebnisse (Grawe et al. 1994). In der verhaltenstherapeutischen Praxis wird aber davon ausgegangen, dass es Störungen gibt, für die eine Gruppenbehandlung die Behandlung der Wahl ist. Dazu gehörten die psychischen Störungen, die regelhaft zu­ sammen mit oder als Ausdruck von »komplexen Stö­ rungen des zwischenmenschlichen Beziehungsverhal­ tens« (Fiedler 1996, S. 14) aufträten. Wie bei den anderen Gruppentherapieverfahren kann eine Entscheidung für eine Einzeltherapie nicht daran festgemacht werden, dass Einzeltherapie für be­ stimmte Störungen das wirksamere Setting darstellt. Auch für die Verhaltenstherapie gilt (bisher) als empi­ risch belegter Erkenntnisstand: ! Verhaltenstherapeutische Gruppentherapie unterscheidet sich in ihrer Wirksamkeit nicht von verhaltenstherapeutischer Einzeltherapie.

Multimodulare Verhaltenstherapie in und mit Gruppen Definition Von multimodularer Verhaltenstherapie spricht man, wenn zur Behandlung einer bestimmten Störung mehr als eine Interventionsmethode eingesetzt wird. Es handelt sich also um Behandlungs­ pakete, die nach Möglichkeit alle behandlungsbedürftigen Aspekte einer Störung umfassen sollen.

Multimodulare Verhaltenstherapie wird v. a. in drei Bereichen angewandt: 4 Einübung von sozialer Kompetenz, 4 Gesundheitsvorsorge (Präventivmaßnahmen) und 4 störungsspezifische Verhaltenstherapie in Gruppen. Zur Illustration sollen im Folgenden zwei Gruppenthe­ rapieprogramme vorgestellt werden. Zum einen das As­ sertiveness-Trainings-Programm (ATP; 7 Abschn. 8.3.3 »Operante Methoden«), das von Ullrich de Muynck und Ullrich 1976 in Deutschland eingeführt worden ist und ein klassisches verhaltenstherapeutisches Gruppenpro­ gramm ist, und zum anderen ein verhaltenstherapeu­ tisch-kognitives Gruppenprogramm zur Behandlung von depressiven Patienten, in dem das multimodulare Prinzip anschaulich wird (Herrle u. Kühner 1994)

29

666

Kapitel 29 · Gruppenpsychotherapie

Assertiveness-Trainings-Programm Definition Das Assertiveness-Trainings-Programm zielt auf eine Verbesserung sozialer Kompetenzen und zwischenmenschlicher Interaktionen. Es wird beim Vorliegen von Interaktionsstörungen, wie soziale Unsicherheit, soziale Ängste und Phobien sowie Störungen des zwischenmenschlichen Verhaltens, eingesetzt. Es finden Rollenspiele in der Gruppe statt, in der die Bewältigung der problematischen Situationen systematisch geübt wird.

29

Das Programm besteht aus der Bearbeitung von mehr als 100 nach Schwierigkeit gestaffelten sozialen Situationen bzw. Anforderungen, die von einer Patientengruppe gemeinsam durchlaufen bzw. geübt werden. Eine der leichteren Übungen besteht darin, einen Passanten auf der Straße nach der Uhrzeit fragen, eine der schwierigen darin, in einem Schuhladen 12 Paar Schuhe anzuprobieren, ohne einen Kauf zu tätigen. Die sozialen Situationen, die geübt werden, umfas­ sen vier Bereiche: 1. Forderungen stellen, 2. Nein sagen und kritisieren, 3. Kontakte herstellen und aufrechterhalten sowie 4. sich Fehler erlauben und sich öffentlicher Beachtung aussetzen. Eine Reihe dieser sozialen Situationen wird in der Grup­ pe im Rollenspiel geprobt und erst dann in der »Wirk­ lichkeit« ausprobiert. ! Rollenspiele sind wichtig, weil dabei der Akteur Rückmeldung über sein Ausdrucksverhalten, d. h. seine Mimik, Gestik, Stimmführung und Körper­ haltung während der Übung bekommt und daran gezielt arbeiten kann.

Neben den Übungen, die dazu dienen, soziale Unsicher­ heiten und soziales Gehemmtsein abzubauen sowie so­ ziale Fertigkeiten zu erwerben, werden auch die Formen der Selbstbewertung bzw. -abwertung des eigenen Ver­ haltens thematisiert und bearbeitet. Die ursprüngliche Version des ATP war für psychiat­ rische Patienten entwickelt worden. Für diese Patien­ tengruppe hatte sich die hohe Strukturiertheit des Vorge­ hens bewährt. Für andere Patientengruppen haben sich Modifikationen im Vorgehen bewährt, z. B. eine Abstim­ mung der Übungen auf die individuellen Be­dürfnisse. Neuere Trainingsprogramme (7 Abschn. 8.3.4 »Behandlung sozialer Ängste«) sehen als ersten Behandlungsschritt das Herausarbeiten der Übungsschwerpunkte in der Gruppe vor. Erfahrungsgemäß fördert die Lösung dieser

gemeinsamen Aufgabe den Zusammenhalt der Gruppe, die Gruppenkohäsion. Depressionsbehandlung nach Lewinson Definition Dieses kognitiv-verhaltenstherapeutische Gruppenprogramm zur Depressionsbehandlung (nach Herrle u. Kühner 1994) basiert auf der Grundannahme, dass sowohl kognitive Prozesse (z. B. dysfunktionale Denk­schemata) als auch der Verlust von Verstärkern (z. B. soziale Anerkennung, soziale Fertigkeiten) mit Depression einhergehen und sich wechselseitig beeinflussen. Aufzubauen und zu fördern sind »antidepressives Verhalten« (z. B. positive Aktivitäten) und Abbau dysfunktionaler Kognitionen.

Das hier – etwas gekürzt – vorgestellte Programm ist sowohl ein Beispiel für psychoedukative Vorgehens­ weisen in der Verhaltenstherapie als auch ein Beispiel für den multimodularen Aufbau eines Programms für die möglichst umfassende Behandlung einer Störung. Der Behandlungsablauf kann mit dem bei einer Einzelthe­ rapie verglichen werden (7 Abschn. 8.9) Das Programm umfasst 12 zweistündige Sitzungen. Trotz des hohen Strukturierungsgrades soll die Durch­ führung an die jeweiligen klinischen Erfordernisse ange­ passt werden. Das Programm sieht auch Informationen über die Erkrankung vor, und die Patienten bekommen Hausaufgaben (7 Übersicht). Die Autoren empfehlen zwei Folgesitzungen nach Trainingsabschluss: einen und 6 Monate nach der letz­ ten Sitzung. Diese Sitzungen haben keinen festgelegten Ablauf und sehen auch keine Übungen vor. Sie haben meist den Charakter eines »geselligen Beisammenseins« und dienen dem Austausch von Erinnerungen an die gemeinsame Gruppenzeit. Die Therapeuten können Hinweise zur weiteren Stabilisierung erfolgreicher Ver­ haltensänderungen geben. Zieloffene Verhaltenstherapie in und mit Gruppen Definition Mit der Bezeichnung zieloffene Verhaltenstherapie­ gruppen soll der wichtige Unterschied zu den multimodularen Verhaltenstherapiegruppen betont werden: die Offenheit bezüglich der Therapiezielbestimmung. Therapiezielfindung und Auswahl geeigneter Interventionen ist Teil der Behandlung.

Die Notwendigkeit eines solchen Vorgehens besteht v. a. bei solchen Patienten, die sich diagnostisch nicht ein­

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29.2 · Psychotherapeutische Gruppenmodelle

Kognitiv-verhaltenstherapeutisches Gruppenprogramm zur Depressionsbehandlung. (Nach Herrle u. Kühner 1994, S. 37–73) Jede Sitzung hat eine Tagesordnung, die meistens wie folgt strukturiert ist: 1. Organisatorisches 2. Einstieg 3. Zusammenfassung der vorangegangenen Sitzung 4. Grundprinzipien der aktuellen Sitzung 5. Information über ein bestimmtes Thema, z. B. Gedankenkontrolle 6. Besprechung der Hausaufgaben 7. Vorschau auf die nächste Sitzung 1. Sitzung: Depression und soziales Lernen. Nach einem kurzen Einstieg und gegenseitigem Kennenlernen wird den Teilnehmern die soziale Lerntheorie der Depression vermittelt. Dabei wird auf die Wechselwirkungen zwischen situativen Anlässen einerseits und den komplexen Abhängigkeiten von Verhalten, Gedanken und Gefühlen andererseits hingewiesen. Zur Veranschaulichung wird die »depressive Spirale« benutzt, in die sich Menschen mit Depres­sionsneigung durch abnehmende positive Erfahrungen, steigende depressive Verstimmungen, Verminderung von Aktivitäten, zunehmende negative Gedanken und weitere gefühlsmäßige Verschlechterungen verstricken können. Die beginnende Therapie zielt auf die Umkehr dieser Entwicklung durch den Aufbau und die Sta­ bilisierung vielfältiger Fertigkeiten. Als Hausaufgaben für die Zeit zwischen den Sitzungen sind das eigene Befinden zu dokumen­tieren und die Proble­ me aufzulisten, die die Teilnehmer mit Depression verbinden. 2. Sitzung: Wie man einen Selbstmodifikations­ planerstellt. Den Teilnehmern werden verhaltens­ thera­peutische Problemlöse- und Selbststeuerungstechniken vermittelt (Problembestimmung und -ein­gren­zung, Erhebung der Grundrate, Feststellung von Antezedenzien und Konsequenzen, Zielver­ein­­ barungen, Vertragsabschluss, Auswahl von Verstärkern). Demonstration selbstverstärkender Aktivitä­ten in der Gruppe an einem Beispiel, anschließend die Erstellung eines konkreten Selbstmodifikationsplans für die Gruppenteilnehmer. 3. Sitzung: Wie man lernt, sich zu entspannen. Die Teilnehmer lernen die progressive Muskelentspannung nach Jacobson (7 Kap. 14) und die Benson- 6

Entspannung. Sie erfahren, dass übermäßige und un­ kontrol­lierte Anspannung einen Risikofaktor für eine Depres­sion darstellt, und werden angehalten, die Ent­ spannungs­techniken regelmäßig zu üben. 4. Sitzung: Entspannung in alltäglichen Situa­tionen. In dieser Sitzung wird darüber informiert, wie sich die erlernten Entspannungstechniken in Problem­situa­ tionen anwenden lassen. Die Teilnehmer werden auf­ gefordert, alltägliche Stress- und Anspannungssitua­ tionen zu erkennen und herauszufinden, in welcher dieser Situationen welche Entspannungstechnik einsetzbar ist. 5. Sitzung: Angenehme Tätigkeiten und Depres­ sionen. Die Teilnehmer sollen die Beziehung zwischen angenehmen Tätigkeiten und Stimmung erkennen und erfahren. Mithilfe eines Fragebogens erstellen die Kursteilnehmer eine Liste persönlich angenehmer Tätigkei­ ten. Sie üben, durch die Aufnahme angenehmer Aktivitäten die eigene Stimmung und Befindlichkeit zu be­ einflussen. 6. Sitzung: Erstellen eines Tätigkeitsplans. Es wer­den wöchentliche Tätigkeitspläne eingeführt, die eine Möglichkeit der Strukturierung alltäglicher Handlungen darstellen. Diese Pläne dienen der Steigerung angenehmer Tätigkeiten. Als Hausauf­gaben sollen weiterhin Aktivitä­ ten und Stimmung beobachtet und aufgeschrieben werden. 7. Sitzung: Zwei Ansätze für konstruktives Denken. Diese Sitzung befasst sich mit dem ungüns­ti­gen Einfluss negativer und nichtkonstruktiver Gedanken auf die Stimmung. Es werden zwei Techniken der kognitiven Verhaltenstherapie vermittelt, die einen neuen Umgang und die Veränderung depressionsbezogener Gedanken ermöglichen: Techniken zur Vermehrung positiver Gedanken und Reduzierung negativer Gedanken (z. B. Gedankenstopp und Jammerstunde) und eine Technik zur Entwicklung konstruktiver Gedanken (die A-B-C- Methode der rational-emotiven Therapie; Ellis 1997). 8. Sitzung: Formulieren eines Plans für konstruktives Denken. In dieser Sitzung werden Selbstin­struk­tionen und Selbstkommentare als weitere Mög­lichkeiten der Gedankenbeeinflussung und Gedankenkontrolle vorgestellt und geübt.

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668

29

Kapitel 29 · Gruppenpsychotherapie

9. Sitzung: Soziale Fertigkeiten – Durchsetzungs­ vermögen (Selbstsicherheit). Die Bedeutung von Selbstsicherheit für die Gestaltung der Beziehungen zu anderen Menschen und zur Verhinderung von depressiven Gefühlen wird herausgestellt. In Rollenspielen werden die problematischen Situationen der Teilnehmer dargestellt und verändertes Verhalten geübt.

11. Sitzung: Bisher erreichte Erfolge sichern. Diese Sitzung dient der Zusammenfassung des bisherigen Lernstoffs und der zwischenzeitlich gemach­ ten Erfahrung bei der Umsetzung der im Kurs gelern­ten Alternativen. Es werden zum einen Pläne ent­wickelt, die dazu dienen sollen, die Erfolge zu sichern, und zum anderen Pläne, mit den Situa­tionen besser umzugehen, die Depressionen aus­lösen können.

10. Sitzung: Anwendung sozialer Fertigkeiten. Der Zusammenhang zwischen sozialem Rückzug (»niedrige Häufigkeit sozialer Kontakte«), dem Aus­ bleiben von erfreulichen Kontakten (»mangelnde Belohnung«) und dem Auftreten von depressiven Stimmungen ist das Hauptthema dieser Sitzung. Die eilnehmer diskutieren Möglichkeiten, wie dieser Zirkel aufgebrochen und durch befriedigendere Kontakte ersetzt werden kann.

12. Sitzung: Erstellen eines Lebensplans. Diese letzte Sitzung dient der Besprechung der weiteren Zukunft der Teilnehmer. Es soll erörtert werden, wie mit dem Erlernten zukünftig umgegangen werden soll, und welche Pläne es für die weitere Lebens­gestaltung gibt. Ziele und Werte sollen aufeinander abgestimmt werden. Die Autoren weisen darauf hin, dass diese Sitzung für die Teilnehmer, die keine merkliche Verbesserung im Ausmaß ihrer Depres­sion erfahren haben, schwierig sein kann. Es soll auch auf alternative Behandlungsmöglichkeiten hingewiesen werden.

deutig zuordnen lassen. Weitere Indikationen für ziel­ offene Gruppenarbeit sind: 4 Patienten, bei denen »komplexe Störungen des zwischenmenschlichen Beziehungsverhaltens« das Krankheitsbild bestimmen, und 4 heterogene Patientengruppen, d. h. Gruppen, die bezüglich der Diagnosen der Gruppenmitglieder gemischt zusammengesetzt sind. In den meisten dieser zieloffenen Gruppen werden Einzel­ therapien in der Gruppe durchgeführt. Die Grup­pen­teil­ nehmer sollen im Therapieverlauf zunehmend therapeu­ tische Aufgaben wahrnehmen: Erstellen von individuellen Problemanalysen, Zielanalysen, Therapieplänen usw. ! Als eine wichtige Voraussetzung für effektive Verhaltenstherapie in Gruppen gilt, dass in der Gruppe ein förderndes Klima herrscht.

In dieser Hinsicht unterscheiden sie sich nicht von kon­ flikt-, beziehungs- und interaktionsorientierten Psycho­ therapiegruppen. Yalom hat die Bedingungen, die zu einem solchen Klima führen, als therapeutische Grup­ penfaktoren (7 Abschn. 29.3) beschrieben: 4 Gruppenkohäsion, 4 Offenheit in der Selbstdarstellung, 4 Vertrauen und Hoffnung in die Gruppenarbeit sowie 4 Arbeitshaltung. In der Verhaltenstherapie werden diese Faktoren als instrumentelle Gruppenbedingungen bezeichnet, um zu verdeutlichen, dass ihr Vorliegen eine Voraussetzung

dafür ist, dass die spezifisch verhaltenstherapeutischen Wirkfaktoren und Interventionen ausreichend wirksam werden können. Die 7 Übersicht gibt einen Überblick über die wich­ tigsten Methoden, die in zieloffenen Verhaltensthera­ piegruppen angewandt werden. Die meisten der aufgeführten Methoden werden auch in der verhaltenstherapeutischen Einzelbehand­ lung eingesetzt und sind im 7 Kap. 8 beschrieben wor­ den. Sie sind auch Bestandteil der multimodularen Gruppentherapie. Aber anders als in der multimodu­ laren Gruppentherapie erfolgt ihr Einsatz in diesem Kontext adaptiv auf der Grundlage von individuellen Verhaltens- und Problemanalysen und in Abhängigkeit vom Stand des Therapieprozesses. Die immer zahlreicher werdenden multimodularen Therapieprogramme in der Verhaltenstherapie tragen zwar dem Umstand Rechnung, dass Patienten mit mono­ symptomatischen psychischen Störungen einen nur sehr kleinen Anteil an der Menge der therapiesuchenden Pa­ tienten ausmachen. Gleichzeitig sind sie aber bezüglich der Indikationsstellung natürlich unschärfer: Anstelle ei­ ner umschriebenen Störung können nur noch breitere In­ dikationsbereiche benannt werden, wie die schon mehr­ mals genannten »komplexen Störungen des zwischen­ menschlichen Beziehungsverhaltens«, und der sukzessive Einsatz verschiedener Verhaltenstherapietechni­ken er­ folgt auf der Basis von klinischer Erfahrung, nicht auf­ grund empirisch überprüfter Indikations­regeln. In diesem Punkt unterscheidet sich die Verhaltensthe­rapie (leider) nicht von anderen psychotherapeutischen Verfahren.

669

29.3 · Therapeutische Wirkfaktoren

Medien und Methoden zieloffener Verhaltenstherapiegruppen. (Nach Fiedler 1996, S. 70) 5 Fast immer oder sehr häufig kommen im Verlauf zieloffener Gruppen folgende Verhaltenstherapiemethoden zur Anwendung: – Information, Aufklärung und Patientenschulung. – Elemente des Trainings sozialer Kompetenzen, v. a. das Medium der Rollenspiele und die sys­te­ matische Verhaltensausformung unter therapeu­ tischer Anleitung. – Feedback in seinen unterschiedlichen Varianten als Selbstfeedback z. B. nach Rollenspielen, Beratungsfeedback z. B. zur Unterstützung anderer Gruppenteilnehmer, Rollenfeedback z. B. bei Rollenspielteilnahme, Identifika­tions­feedback z. B. infolge der Beobachtung einer Problem­be­ arbeitung anderer, kognitiver Verfahren, v.a. der Selbstbeobachtung, Selbst­evaluation, Selbst­kon­ trolle und Selbstpräsentation. – Einübung von Problemlösefertigkeiten als Selbst­ managementstrategie. – Kontraktmanagement und Selbstverpflichtung. – Transferübungen und Hausaufgaben (zumeist selbstkontrolliert mithilfe strukturierter Tage­ bücher). 5 Ebenfalls häufig, jedoch nicht immer werden fol­ gende Verhaltenstherapiemethoden als Gruppenmedien eingesetzt: – Modelllernen und dies v. a. in der Form von sog. Bewältigungsmodellen (Mitpatienten als Modelle). Dass Therapeuten neue Verhaltensweisen modellieren, kommt eher seltener vor, seit em­ pirisch belegt ist, dass deren sog. Meisterungsmodelle (Mastery-Modelle) nicht die Wirkung entfalten wie die Bewältigungsmodelle (CopingModelle) der Mitpatienten. – Video- und Tonbandfeedback. – Simulation der Probleme. Die Simulation erfolgt ebenfalls zumeist in Rollenspielen, an denen neben den Fokuspatienten als Protagonisten auch andere Mitpatienten als Antagonisten teilnehmen. Gelegentlich orientieren sich Verhaltenstherapeuten bei der Suche nach Simula­

29.3

Therapeutische Wirkfaktoren

Das von Yalom 1970 erstmals vorgestellte Wirkfakto­ renkonzept kann als gelungener Versuch angesehen werden, unterschiedliche gruppentherapeutische Ansät­ ze vergleichbar zu machen und damit Unterschiede und Übereinstimmungen zu verdeutlichen. Es ermöglicht eine schulenübergreifende Betrachtung gruppenpsycho­ therapeutischer Phänomene. Dieser Aspekt des Wirk­

tionsmöglichkeiten auch an Erfah­rungen aus dem Psychodrama (7 Kap. 13) und der Gestalttherapie (7 Kap. 12; bei gruppengemeinsamen Problemen z. B. die Anfer­tigung thematisch eingegrenzter Collagen, weiter Skulpturenbildungen in und mit der Gruppe, Arbeit mit zwei Stühlen, Arbeit mit einem leeren Stuhl, Ein-Person-Rollenspiel mit dem Fokuspatienten selbst in wechselnden Rollen. – Bei Stress, Belastung, Angst und Phobien: Entspannungstechniken, die systematische Desen­ sibilisierung, Konfrontations- bzw. Expositions­ techniken. – Therapeutische Exkursionen der Gesamt­gruppe. – Wechselseitige Kontrakte der Gruppenmitglieder untereinander. – Selbstinstruktionstechniken der kognitiven The­ rapie. – Unterweisung der Gruppe in die Möglichkei­ten und Wirkungen verhaltenskontingenter Selbstund Fremdverstärkung. – Interozeptionstraining. – Empfehlung für eine bibliotherapeutische Begleit­ lektüre von Informationsbroschüren und Selbsthilfebüchern. 5 Eher selten finden in interaktionellen Verhaltens­ therapiegruppen folgende Verfahren Verwendung, z. T. weil sie weniger bekannt und vertraut sind bzw. weil sie – wie die letztgenannten kogni­tiven Verfahren – inzwischen in der Verhaltens­therapie nur noch selten benutzt werden: – Hypnose (zumeist anstelle von Entspannung). – Paradoxe Interventionen. – Biofeedback und andere technische Hilfsmittel zur Beeinflussung autonomer Funktionen. – Fantasiereisen, gelenkte Imagination und Aufmerksamkeitssteuerung (z. B. Ablenkung bei Schmerzen), und ganz selten – kognitive Verfahren, wie Gedankenstopp, verdeckte Sensitivierung oder verdeckte Bestra- fung.

faktorenkonzeptes wird ausführlich im 7 Abschn. 2.1 dieses Buches dargestellt. Hier sollen die Wirkfaktoren in ihrer Bedeutung für die Praxis der Gruppentherapie dargestellt werden (. Tab. 29.3). Die Darstellung orientiert sich an der 4. Auflage des erstmals 1970 erschienenen Lehrbuches Theorie und Praxis der Gruppentherapie (Yalom 1996). Zunächst ist darauf hinzuweisen, dass die ursprüng­ liche Beschreibung und Benennung der Wirkfaktoren

29

670

Kapitel 29 · Gruppenpsychotherapie

. Tab. 29.3.  Therapeutische Wirkfaktoren in der Gruppentherapie

Faktor

HoffnungEinflößen

Förderung der Wirkung

Therapeut ist von sich selbst als Therapeut und von der Wirksamkeit der Gruppentherapie überzeugt und vermittelt dies im Anschluss an ein Erstinterview und im Behandlungsverlauf

Wechselwirkungen Mit folgenden anderen Wirkfaktoren

Mit dem Therapieverlauf bzw. Stand der Ent­wick­lung des Therapie­prozesses

Mitteilung von Informationen

Von besonderer Relevanz beim Eintritt eines Patienten in die Gruppenbehandlung, d. h. bevor er selbst positive Therapieerfahrungen macht

Darstellung überzeugender Belege für die Wirksamkeit der geplanten Gruppentherapie, Ausräumung von Zweifeln

Im Therapieverlauf v. a. bei »Gruppenkrisen«, z. B. wenn ein Patient die Gruppen­ behandlung enttäuscht abbricht

Hoffnung auf eigene Fortschritte durch Fortschritte bei Mitpatienten; Mitteilung über fortbestehende Erfolge ehemaliger Patienten Universalität des Leidens

Förderung der Selbstöffnung dadurch, dass Selbstöffnung eine als von den Gruppenmitgliedern getragene Gruppennorm

Katharsis, Gruppenkohäsion

V. a. im Anfangsstadium

Hoffnung-Einflößen

Größte Bedeutung vor und zu Beginn der Gruppenbehandlung

Teilweise verpflichtende Thematisierung von Tabuthemen. Gewissensentlastung und Ermutigung zur Selbstöffnung sollen erreicht werden, indem Tabus als ein Spiegel der menschlichen Natur gesehen werden Mitteilung von Information

Aushändigung von schriftlichem Informationsmaterial, Unterrichtung über üblichen Therapie­ verlauf, Aufgaben der Therapeuten und Gruppenmitglieder sowie übliche Therapieprobleme

In interaktionellen Gruppentherapien werden Ratschläge mit fortschreitender Thera­pie­­ dauer immer seltener

Therapeut selbst sollte von der Wichtigkeit der Informationen überzeugt sein. Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapeuten, die solchen Informationen oft nur einen geringen therapeutischen Wert zumessen, mindern durch ihre Einstellung die Wirkung des Faktors Eine sehr intensive Vorbereitung auf die Gruppentherapie, z. B. mit Vorführung und Diskus­ sion von Videobändern, die typische Gruppensituationen zeigen, senkt die »Drop-out-Rate« und wirkt sich auch positiv auf den Therapie­ erfolg aus

29

Altruismus

Indirekte Förderung durch den Therapeuten mithilfe gezielter Interaktionen zwischen den Gruppenteilnehmern, indem er z. B. verhin- dert, dass ein Gruppenmitglied die Rolle des »Schweigers« einnimmt

Interpersonales Lernen, Entwicklung von Techniken des mitmenschlichen Umgangs

Keine ausgeprägte Wechselwirkung

Korrigierende Rekapitulation der primären Familiengruppe

Förderung nur da sinnvoll, wo das Behandlungskonzept und die zu ihm gehörende Störungstheorie von der Notwendigkeit einer Bearbeitung früher Beziehungserfahrungen ausgehen

Gruppenkohäsion. (Eine Gruppe, in der Gefühle wie Hass, Neid und Enttäuschung nicht nur geäußert, sondern auch konstruktiv bearbeitet werden können, setzt eine gewisses Ausmaß an Gruppenkohäsion voraus)

Faktor ist an bestimmte Vo­ raussetzungen gebunden; Wechselwirkung findet daher eher nicht am Anfang einer Gruppentherapie statt

Entwicklung von Techniken des mitmenschlichen Umgangs

Indirekte Unterstützung durch Förderung von Interaktion und Gruppenkohäsion sowie Etablierung der gegenseitigen Rückmeldung als wichtiges therapeutisches Arbeitsmittel Störungsspezifische Gruppenprogramme, wie das Assertiveness-Trainings-Programm (7 Kap. 29.2.5), zielen direkt auf die »Entwicklung von Techniken des mitmenschlichen Umgangs« ab

Gruppenkohäsion

In gewissem Ausmaß notwendig. Der Mensch lernt nicht von und mit allen anderen Menschen gleich gern

6

671

29.3 · Therapeutische Wirkfaktoren

Bedeutung des Wirkfaktors in den schulenspezifischen Gruppentherapien

Spezifische Bedeutung des Faktors

Psychoanalytisch orientiert

Klientenzentriert

Verhaltenstherapeutisch

Keine besondere Förderung

Keine besondere Förderung

Keine besondere Förderung (Revenstorf 1992). Evtl. beachtet bei Patientenaufklärung bzw. -schulung

Gefördert in Selbsthilfegruppen, z. B. berichten erfolgreiche Mitglieder der »anonymen Alkoholiker« (AA) vor der Gruppe von ihrem Abstieg und ihre Rettung durch die AA

Keine besondere Förderung, evtl. indirekt durch die Förderung von Offenheit und »freier Assoziation«

Keine besondere Förderung, evtl. indirekt durch die Förderung von Offenheit bzw. Selbstexploration

Indirekte Berücksichtigung durch homogene Gruppenzusammensetzung bei Patienten mit Abhängigkeitserkrankungen, die häufig und lange aus Scham und Schuldgefühlen verschwiegen bzw. verborgen gehalten werden (z. B. Bulimie oder Alkoholismus)

Sehr bedeutsam für Patienten mit Alkoholproblemen

Eher vernachläss­ igt bzw. gering geschätzt

Angemessene Berücksichtigung

Hoher Stellenwert, v. a. bei der Behandlung von Patienten mit psychoedukativem Vorgehen (s. Text.). In diesen Fällen Einstufung als spezifischer Wirkfaktor

Bei Patienten mit bestimmten psychiatrischen Erkrankungen, bei denen psychotherapeutische und medikamentöse Behandlung indiziert ist (z. B. bei Schizophrenie) Bei Patienten mit psychosomatischen, v. a. chronischen Erkrankungen Bei Patienten mit primär körper­ lichen Erkrankungen, wenn Psychotherapie nicht der Behebung der Krankheitsursache gilt Bei Selbsthilfegruppen für Patienten mit spezifischen Leiden oder in bestimmten Lebens­ krisen ( Übergewicht, Trauer­ fälle, Aids, Gewaltopfer u. a.)

Keine besondere Förderung

Keine besondere Förderung

Spezifischer Wirkfaktor bei gezielter Übernahme von therapeutischen Aufgaben durch die Patienten

Nicht bekannt

Hoher Stellenwert und von zentraler Bedeutung

Nicht systematisch gefördert. Nur wenn frühe Beziehungserfahrungen auftauchen, werden sie thematisiert und bearbeitet

Nicht konzeptualisiert. Einige Verhaltenstherapeuten betonen die Bedeutung des Auftauchens traumatisierender Erfahrungen (häufig bei Gewalterfahrungen in der Familie)

Bedeutsam für die Arbeit mit Übertragungs-/Gegenübertragungsphänomen

Keine besondere Förderung

Keine besondere Förderung Aber eine Reihe der Therapeuten achtet auf die Entwicklung einer »Feedbackkultur«: Anfangs-, sog. Eröffnungs- und Abschlussrunden, bei der jeder Teilnehmer kurz (»Blitzlicht«) über sein Befinden am z. B. Ende der Sitzung Auskunft gibt

Spezifischer Wirkfaktor mit hoher Bedeutung; Betonung v. a. beim »Lernen durch Rückmeldungen«

Besondere Bedeutung für Pa­ tienten mit sozialen Unsicherheiten, sozialem Rückzugsverhalten und Kontaktproblemen

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672

Kapitel 29 · Gruppenpsychotherapie

. Tab. 29.3  (Fortsetzung)

Faktor

Förderung der Wirkung

Wechselwirkungen Mit folgenden anderen Wirkfaktoren

Mit dem Therapieverlauf bzw. Stand der Ent­wick­ lung des Therapie­prozesses

Nachahmendes Verhalten

Gezielte Förderung nicht möglich. Manche Therapeuten verhalten sich modellhaft, damit Modellernen stattfindet, beispielsweise indem sie durch Selbstöffnung die Patienten anzuregen versuchen, Gleiches zu tun, oder sich zu Therapiebeginn sehr unterstützend verhalten

Interpersonales Lernen, Entwicklung von Techniken des mitmenschlichen Umgangs

Zum Behandlungsbeginn größere Rolle als später

Interpersonales Lernen

Zentraler Wirkfaktor in interaktionellen Gruppentherapien. Der wohl größte Teil der Aufmerksamkeit des Therapeuten gilt diesem Faktor. Wann immer es möglich ist, wird er versuchen, die Prozesse anzustoßen, die interpersonales Lernen ermöglichen

Gruppenkohäsion, korrigierende Rekapitulation der primären Familiengruppe

Setzt eine kohäsive Gruppe mit der Bereitschaft, gemeinsam therapeutisch zu arbeiten, voraus

Gruppenkohäsion

Direkte Förderung nicht möglich, es gibt jedoch eine Reihe von Möglichkeiten der indirekten Förderung

Mit fast allen anderen Wirkfaktoren

Hinreichendes Ausmaß häufig erst nach etwa 12 oder mehr Gruppensitzungen

Wichtig ist z. B. die Unterstützung der Etablierung von die Gruppenkohäsion fördernden Gruppennormen, z. B. die Norm, das jeder Teilnehmer versucht, den anderen zu verstehen und ihn in dem, was er verstanden hat, zu akzeptieren.

29

In geschlossenen, auf 50 Sitzungen begrenzten Gruppen wurde auch beobachtet, dass die Gruppe zu keiner Zeit hinreichend kohäsiv war. Zu Schwankungen der Gruppenkohäsion im Therapie­ verlauf kommt es erfahrungs­ gemäß v. a. durch gruppen­ belastende Ereignisse, z. B. durch einen Suizidversuch eines Gruppenmitglieds

Vermeiden von Einzeltherapie in der Gruppe. Zur Gruppenkohäsion trägt eine intensive Gruppeninteraktion bei, die dadurch gefördert werden kann, dass bei jedem in der Gruppe besprochenen Thema möglichst immer auch das Interaktionsgeschehen berücksichtigt wird. Der Therapeut sollte z. B. nie etwas sagen, was auch ein anderes Gruppenmitglied sagen könnte Katharsis

Gezielte Förderung ist Teil mancher, z. B. in der Gestalttherapie, aber nicht aller Therapiekonzepte

Vor allem mit Gruppenkohäsion: Hohe Gruppenkohäsion erleichtert eine starke emotionale Bezogenheit der Teilnehmer untereinander. Diese Bezogenheit ist nicht selten von kathartischer Qualität

In interaktionell orientierten Gruppentherapien kommt es erst nach der Entwicklung einer ausreichenden Gruppenkohäsion zu kathartischem Erleben

Existenzielle Faktoren

Gezielte Förderung ist eher von der Einstellung des jeweiligen Therapeuten zu existenziellen Fragen als von der Therapietheorie abhängig

Gruppenkohäsion

Bei einschneidenden Ereignissen, die die Gruppe oder ein Mitglied der Gruppe betreffen, z. B. der unerwar­ tete Tod eines Gruppenmitglieds Regelhaft meist erst am Ende der Behandlung, wenn es um Abschied und Trennung geht

673

29.3 · Therapeutische Wirkfaktoren

Bedeutung des Wirkfaktors in den schulenspezifischen Gruppentherapien

Spezifische Bedeutung des Faktors

Psychoanalytisch orientiert

Klientenzentriert

Verhaltenstherapeutisch

Keine besondere Förderung. Zum Teil werden andere Konzepte, wie Identifika­ tionsprozesse, zur Erklärung dieser oder ähnlicher Phänomene bemüht

Keine einheitliche Einschätzung der Bedeutung. Wegen der geringen Möglichkeiten der gezielten Förderung eher ein allgemeiner Gruppenwirkfaktor

Spezifischer Wirkfaktor; wie alle auf Lerngesetzen basierenden Faktoren sehr hoch eingeschätzt (z. B. Rolle des Therapeuten als positiver Verstärker und als Modelle)

Nicht bekannt

Spezifischer Wirkfaktor

Beziehungserfahrungen und deren Bearbeitung stehen im Zentrum der therapeutischen Arbeit. Trotz anderer Gewichtungen (z. B. stärkere Betonung der Bedeutung emotionaler Erfahrungen im Vergleich zur Erlangung von »Einsicht«) auch hier zentraler und bedeutsamer Wirkfaktor

Keine besondere Förderung, da andere Formen des Lernens für andere Zielsetzungen angestrebt werden

Nicht bekannt

In interaktionell ausgerichteten Gruppen neben »interpersonalem Lernen« sicherlich der wichtigste Wirkfaktor

Zusammen mit dem Faktor »interpersonales Lernen« der wichtigste Wirkfaktor, zumal sich in ihm wesentliche Annahmen der klientenzentrierten Therapietheorie wiederfinden

Wichtige instrumentelle Bedingung, aber nicht solch zentrale Bedeutung wie in den nichtsymptomzentrierten Gruppentherapiekonzepten

Nicht bekannt

Eher unter geordnete Bedeutung

Eher untergeordnete Rolle

Meistens untergeordnete Bedeutung

Cave: Es ist vor einer nachdrücklichen Förderung kathartischer Prozesse bei psychotischen Patienten und bei Patienten mit psychosenahen Persönlichkeitsstörungen zu warnen

Eher vom jeweili­ en Therapeuten g als von der Therapietheorie abhängig

Eher vom jeweiligen Therapeuten und dessen Einstellung abhängig. Eine Ausnahme bildet eine holländische Richtung der klientenzentrierten Psychotherapie, die den Therapieprozess in mehrere nacheinander zu durchlaufende Phasen einteilt; in der letzten Phase der bevorstehenden Trennung sollen existenzielle Fragen bearbeitet werden (Swildens 1991)

Eher untergeordnete Bedeutung

Bestimmte Selbsterfahrungsgruppen haben zumindest in der Vergangenheit die Behandlung von existenziellen Fragen sehr in den Vordergrund gestellt, z. T. mit frag­ lichen Methoden, z. B. durch »existenzielle Schocktherapie« (Yalom 1996, S. 114). Von großer Bedeutung bei der einzeltherapeutischen Begleitung von Sterbenden (7 Kap. 17)

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Kapitel 29 · Gruppenpsychotherapie

nicht das Ergebnis einer statistischen Analyse mithilfe einer Faktorenanalyse, sondern eine Zusammenfassung der Gruppentherapieliteratur von den Anfängen bis Ende der 1960er-Jahre darstellt. Später durchgeführte Faktorenanalysen und andere empirische Untersuchungen bestätigten allerdings die ursprünglichen Faktoren im Großen und Ganzen, so­ dass nur wenige Veränderungen vorgenommen werden mussten. Geändert hat Yalom die Benennung der Fak­ toren. In der ersten Auflage seines Buches sprach er noch von Heilfaktoren, heute bevorzugt er – sich »dem Diktat der Realität beugend« bescheidener – die Be­ zeichnung therapeutische Faktoren. Folgende 11 Faktoren scheinen für gruppenthe­ rapeutisch bewirkte Veränderungen relevant zu sein (. Tab. 29.3): 4 Hoffnung-Einflößen, 4 Universalität des Leidens, 4 Mitteilung von Information, 4 Altruismus, 4 korrigierende Rekapitulation der primären Familien­ gruppe, 4 Entwicklung von Techniken des mitmenschlichen Umgangs, 4 nachahmendes Verhalten, 4 interpersonales Lernen, 4 Gruppenkohäsion, 4 Katharsis und 4 existenzielle Faktoren. Obwohl sich diese Faktoren definitorisch voneinander abgrenzen lassen, sind sie nicht unabhängig voneinan­ der, sondern sie beeinflussen sich wechselseitig mehr oder weniger stark. Bei der Darstellung wird auf diese wechselseitigen Beeinflussungen verwiesen werden. Ferner wird ausgeführt, welchen Einfluss der Stand der Entwicklung des Gruppenprozesses auf die Bedeutung des Wirkfaktors hat. Die folgenden Ausführungen zu den Wirkfaktoren beziehen sich auf ein prototypisches Gruppentherapie­ konzept mit folgenden Kennzeichen: 4 Die Patienten sind bezüglich der Diagnosen hetero­ gen zusammengesetzt. 4 Die Behandlung erfolgt ambulant. 4 Die Gruppendauer beträgt mehr als 20 Sitzungen. 4 Das Gruppenkonzept ist interaktionell und nicht symptomzentriert. 4 Das Therapieziel schließt Symptomerleichterung und Veränderung der Persönlichkeitstruktur ein. Dieser Gruppenkonzeption folgen tendenziell v. a. die psychoanalytisch interaktionelle Gruppentherapie, die tiefenpsychologisch fundierte, die psychoanalytische und die klientenzentrierte Gruppenpychotherapie, weniger jedoch die verhaltenstherapeutischen Gruppenkonzepte.

Bei der Darstellung der Wirkfaktoren (. Tab. 29.3) wird auch auf die Bedeutung hingewiesen, die ihnen die drei Therapieschulen zukommen lassen. Dieser Hinweis kann allerdings nicht mehr als eine grobe Tendenz­ darstellung sein, da sich innerhalb der Therapieschulen teilweise sehr unterschiedliche Gruppenkonzepte ent­ wickelt haben, die den einzelnen Wirkfaktoren auch unterschiedliches Gewicht zumessen. Wir werden wie Frank (1961) zwischen allgemeinen und spezifischen Wirkfaktoren unterscheiden. Es lassen sich auch direkt wirksame, z. B. Katharsis, und indirekt wirksame Faktoren voneinander unter­ scheiden. Indirekt wirksame Faktoren bezeichnen Be­ dingungen, die in einem gewissen Ausmaß gegeben sein müssen, damit die anderen Faktoren ihre Wirksamkeit entfalten können. Ein solcher indirekt wirksamer Faktor ist Gruppenkohäsion. In der Verhaltenstherapie werden die indirekt wirksamen Gruppenfaktoren instrumentel­ le Gruppenbedingungen genannt. Hoffnung-Einflößen Dieser Wirkfaktor ist altbekannt und sehr wichtig. So hat z. B. bereits Pratt (7 Abschn. 29.2.1) bei seiner Grup­ penarbeit mit Tuberkulosekranken auf ihn gesetzt. Frank (7 Abschn. 2.1.3) zählt das Vermitteln von Hoffnung zu den sechs allgemeinen Wirkfaktoren, die bereits von Schamanen und von Ärzten im Altertum zur Linderung seelischen Leids eingesetzt wurden. Die Wirksamkeit von Hoffnung leuchtet unmit­ telbar ein; sie wurde auch in empirischen Studien nachgewiesen. Mit ihr werden u. a. Placeboeffekte er­ klärt. ! Hoffnung bewirkt, dass die »Demoralisierung« von Patienten abgebaut wird. Hoffnung ist nötig, damit Patienten in der Gruppe bleiben, auch wenn sie bei sich selbst noch keine Fortschritte registrieren.

Universalität des Leidens Besonders bei seelischen Störungen, die mit Scham- und Schuldgefühlen einhergehen, kommt es nicht selten ge­ rade wegen dieser Gefühle zu sozialem Rückzug und zu sozialer Isolation. Viele dieser Patienten glauben, dass nur sie allein eine solche Beeinträchtigung aufweisen und möchten sich damit auch niemandem »zumuten«, zumal sie ja wissen, dass z. B. ihre Ängste, ein Kaufhaus zu betreten, völlig irreal sind. ! Die Patienten profitieren z. T. enorm von dem Um­ stand, dass sie in der Gruppe sowohl die Erfah­ rung machen, dass andere ihr Leiden teilen, als auch erleben, dass sie darin von anderen verstan­ den und nicht zurückgewiesen werden.

29.3 · Therapeutische Wirkfaktoren

Mitteilung von Information Jeder Therapeut ist gesetzlich verpflichtet, die Patienten umfassend über die vorgesehene Behandlung aufzuklä­ ren und deren Zustimmung einzuholen (»informierte Zustimmung«). Mit »Mitteilung von Information« sind Mitteilungen an Patienten gemeint, die über diese ge­ setzlich vorgesehene Aufklärungspflicht des Therapeu­ ten hinausgehen. Mitteilung von Information umfasst v. a. die Vorbe­ reitung der Patienten auf die Gruppentherapie, Unter­ weisungen bezüglich Themen, die mit der Krankheit bzw. seelischen Störung und ihrer Behandlung zu tun haben, sowie die im Therapieverlauf vermittelten Infor­ mationen und Ratschläge. Folgende Ziele sollen mit der Mitteilung von Infor­ mation v. a. erreicht werden: Abbau von Unsicherheiten, Ungewissheiten, Vorurteilen und Ängsten. Es sollen Kenntnisse von seelisch-körperlichen Zusammenhän­ gen, Krankheitsursachen und -verläufen erworben wer­ den. Es sollen die Bereitschaft, aktiv am therapeutischen Prozess mitzuwirken, und die Compliance, v. a. in der Behandlung von chronischen psychosomatischen Er­ krankungen, erhöht werden. In Gruppentherapien geben sich besonders am An­ fang einer Behandlung die Gruppenmitglieder gegen­ seitig häufiger Ratschläge. In interaktionell ausgerichte­ ten Gruppen nimmt diese Tendenz mit zunehmender Gruppendauer deutlich ab. Dies liegt meistens nicht da­ ran, dass die Ratschläge etwa falsch wären oder keine vernünftige Lösung beinhalteten. Vielmehr ist der vor­ geschlagene Weg dem Empfänger des Rates in der Regel bekannt; er kann ihn aber aus Gründen, die ihm selbst nicht klar sind, nicht begehen. ! Ratschläge der Gruppenmitglieder haben eine wichtige Funktion für den Gruppenprozess: Sie signalisieren Aufmerksamkeit und Interesse füreinander.

In den interaktionellen Gruppentherapiekonzepten wird Mitteilung von Informationen zu den allgemeinen Wirk­ faktoren gerechnet. Altruismus »Menschen brauchen das Gefühl, gebraucht zu werden und nützlich zu sein« (Yalom 1996, S. 33). Knapper und präziser lässt sich die Bedeutung einer Erfahrung, alt­ ruistisch zu sein, kaum ausdrücken. Die Wirksamkeit des Faktors ist seit langem bekannt: Schamanen und Medizinmänner haben ihn aktiviert, z. B. bekamen kranke Stammesmitglieder »gemeinnüt­ zige Aufgaben« übertragen.

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! Viele Patienten machen in der Gruppenthera­ pie erstmals die Erfahrung, dass sie anderen Menschen etwas geben können, und sei es nur schlichte Aufmerksamkeit.

Altruistisches Handeln wirkt sich v. a. auf das Selbst­ wertgefühl und auf die Selbstachtung positiv aus. Korrigierende Rekapitulation der primären Familiengruppe Eine Therapiegruppe weist in der Regel eine Reihe von Ähnlichkeiten mit einer Familie auf: Es gibt Elternfi­ guren, z. B. wenn die Gruppe von einer Therapeutin und einem Therapeuten geleitet wird, jüngere und ältere Geschwister sowie auf diese Personen bezogene Bedürf­ nisse und Wünsche, die auch in der Herkunftsfamilie das Zusammenleben mitbestimmt haben. Es kann daher zu einer Wiederbelebung von Erfah­ rungen aus der primären Familie kommen. Bei Patienten sind es in der Regel unbefriedigende Erfahrungen, die während der Gruppentherapie in Form von Befürch­ tungen, Fehlwahrnehmungen und Unterstellungen als Übertragungsphänomene auftauchen. ! Therapeutisch wirksam ist nicht das Wieder­ auftauchen alter konflikthafter Familienerfah­ rungen bzw. alter familiärer Beziehungsmuster, sondern dass das Wiederauftauchen die Möglich­ keit bietet, korrigierende Erfahrungen zu machen. Eine Korrektur wird z. B. dadurch möglich, dass die Mitteilung einer Enttäuschung durch den Therapeuten nicht – wie immer gefürchtet – dazu führt, dass man mit Verachtung bestraft oder aus der Familie/Gruppe ausgeschlossen wird.

Entwicklung von Techniken des mitmenschlichen Umgangs Dieser Faktor umfasst alle Lernvorgänge, die zum Er­ werb von angemessenem sozialen Verhalten führen. Die Lernvorgänge sind sehr komplex und zu einem großen Teil auch nicht bewusst. ! Gruppen fördern Lernprozesse, indem sie zum einen Vermeidungsverhalten verhindern. Zum anderen reagieren die Gruppenmitglieder auf­ einander und geben sich zunehmend gezielt Rückmeldung.

Während Patienten im Alltag ihre zwischenmensch­ lichen und Beziehungsprobleme dadurch zu bewältigen versuchen, dass sie wirkliche Kontakte zu anderen Men­ schen möglichst meiden, ist dies in einer Gruppe auf Dauer nicht möglich. Vermeidungsverhalten in der Gruppe – z. B. schweigender Rückzug – wird wie jedes andere Verhalten als Ausdrucksverhalten aufgefasst, z. B. als Ausdruck von Angst vor Zurückweisung oder als

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Kapitel 29 · Gruppenpsychotherapie

Ausdruck von abfälliger Verachtung. Viele interaktionell arbeitende Gruppentherapeuten vermitteln ihren Pa­ tienten als Gruppennorm: So wie man nicht nicht kom­ munizieren kann (Watzlawick et al. 1967), so kann man sich auch nicht nicht verhalten, sodass Aussagen über das eigene Verhalten wie »Das hat nichts zu bedeuten« oder »Ich bin gerade innerlich ganz woanders« nicht ein­ fach hingenommen werden. Die Gruppenmitglieder reagieren aufeinander und geben sich zunehmend gezielt Rückmeldung. Das er­ möglicht das Erkennen von eigenem unterschwelligen Ausdrucksverhalten, das von den Betreffenden selbst bisher häufig gar nicht wahrgenommen worden war. Mit dem Erkennen stellen sich Veränderungswünsche ein. Rückmeldungen über gelungene Veränderungen in der Kontaktgestaltung stützen diesen Lernprozess außeror­ dentlich. Auch die konsensuelle Validierung von paratak­ tischem Verhalten (7 Abschn. 29.1.2 »Besondere Gruppenleistungen«) kann unter diesen Wirkfaktor subsu­ miert werden.

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Nachahmendes Verhalten Die meisten männlichen Leser kennen es aus eigener Erfahrung, die weiblichen Leser vielleicht aus eigener Anschauung: Viele junge Männer haben beim Verlassen des Kinos, in dem sie gerade einen Western mit John Wayne gesehen haben, die Hände in Hüfthöhe und dazu einen etwas breitbeinigen und wiegenden Gang: Ein schlagender Beweis dafür, wie unmittelbar und sichtbar Modelllernen funktioniert. Das besonders von Albert Bandura erforschte »Ler­ nen am Modell« stellt eine wichtige Form sozialen Ler­ nens dar (7 Abschn. 8.1.4 »Soziale Lerntheorien«). Es handelt sich um eine komplexe Form des Lernens, die nicht nur auf die Nachahmung von äußeren und sicht­ baren Verhaltensweisen begrenzt ist. ! Von Modellen mit »hohem Ansehen« – dazu ge­ hören glücklicherweise häufig auch die Psycho­ therapeuten – werden auch Einstellungen oder Wertvorstellungen übernommen.

Psychoanalytiker sprechen in diesem Zusammenhang weniger von Lern- als von Identifikationsprozessen. Einig ist man sich darin, dass diese Form von Lernen in aller Regel unbewusst abläuft und in ihrer Wirksam­ keit vom Therapeuten kaum beeinflusst werden kann. Interpersonales Lernen Interpersonales Lernen ist nach Yalom ein sehr umfas­ sender und komplexer Wirkfaktor. Seine Konzeption beinhaltet die wichtigen therapeutischen Faktoren in der psychodynamischen Einzeltherapie, wie Übertragung, Einsicht, Durcharbeiten und korrigierende emotionale Erfahrung.

Zum Beleg der Wirksamkeit des Faktors interper­ sonales Lernen beruft sich Yalom (1996) auf drei Kon­ zepte: 4 Bedeutung interpersonaler Erfahrungen, 4 korrigierende emotionale Erfahrung und 4 Gruppe als sozialer Mikrokosmos. Bedeutung interpersonaler Erfahrungen. Wie einlei­

tend bereits ausgeführt, misst Yalom der interpersonalen Beziehung und ihrer Bearbeitung in der Therapie so viel Bedeutung zu, weil er wie Sullivan (1980), auf den er sich bezieht, in der Störung der interpersonalen Beziehungen die Grundlage für die Entwicklung und Aufrechterhal­ tung von psychischen Störungen sieht.

Korrigierende emotionale Erfahrung. Dieser von Psy­ choanalytikern konzipierte Wirkfaktor wurde zunächst von Franz Alexander definiert: Das Grundprinzip der Behandlung sei, »den Patienten unter günstigeren Umständen emotionalen Situationen auszusetzen, mit denen er in der Vergangenheit nicht fertig geworden ist. Damit dem Patienten geholfen werden kann, muss er eine korrigierende emotionale Erfahrung haben, die ge­ eignet ist, den traumatischen Einfluss früherer Erleb­ nisse wiedergutzumachen« (Alexander u. French 1946, zit. nach Yalom 1996, S. 44). Zu einer solchen Erfahrung kommt es in der Grup­ pentherapie unter den folgenden Bedingungen: 4 »eine starke emotionale Äußerung, die interpersonal gerichtet ist, und die aufseiten des Patienten ein Risiko einzugehen bedeutet; 4 eine Gruppe, die genügend Unterstützung bietet, damit Patienten dieses Risiko auf sich nehmen kön­ nen; 4 die Realitätsprüfung, die es dem Patienten ermög­ licht, den Vorfall mithilfe der konsensuellen Validie­ rung von anderen Gruppenmitgliedern zu unter­ suchen; 4 die Erkenntnis der Unangemessenheit bestimmter interpersonaler Gefühle und Verhaltensweisen oder der Abträglichkeit manchen Vermeidungsverhal­ tens; 4 die maximale Förderung der individuellen Fähigkeit, mit anderen intensiver und ehrlicher zu interagie­ ren« (Yalom 1996, S. 46). Gruppe als sozialer Mikrokosmos. So wie Menschen die

Tendenz haben, Übertragungen zu entwickeln, und damit zunächst einmal nichts anderes tun, als auf Ge­ lerntes oder anders gespeicherte Erfahrungen zurück­ zugreifen und in einer neuen unbekannten Situationen bzw. bei neuen Beziehungspersonen anzuwenden, so scheinen Menschen auch die Wahrnehmung der Grup­ pe nach bereits vorhandenen inneren Erfahrungsmus­ tern oder Schemata zu organisieren, um sich letztlich

29.3 · Therapeutische Wirkfaktoren

in einem interpersonalen Kosmos zu bewegen, der ihnen vertraut ist. Diese Tendenz hat die therapeutisch nutzbare Kon­ sequenz, dass sehr bald die interpersonalen Probleme der Person sichtbar werden. Die Gruppe wird gleichsam zur »psychodramatischen Bühne« im Sinne Morenos (7 Kap. 13 und 7 Abschn. 29.2.2). Diese drei Bedingungen ermöglichen eine therapeu­ tische Sequenz, die idealerweise wie folgt abläuft: Das symptomatische interpersonale Verhalten tritt unüber­ sehbar in der Gruppe auf. Durch Rückmeldung und Selbstbeobachtung wird der Patient zum Beobachter seines symptomatischen Verhaltens. ! Der Patient lernt, das symptomatische Verhalten wahrzunehmen, anzusehen und zu reflektieren, und er hält es aus, dass die Gruppe darüber spricht.

Läuft dieser Prozess im Sinne einer korrigierenden Er­ fahrung ab, dann hat der Patient am Ende dieses Pro­ zesses gelernt, die Wirkung seines Verhaltens auf a) die Gefühle anderer b) die Meinung, die andere von ihm haben und c) die Meinung, die er von sich selbst hat, korrekter, d. h. realitätsorientierter, einzuschätzen. Die Angst, die ihn bisher zu diesem inadäquaten Verhalten getrieben hat, reduziert sich und wird zunehmend we­ niger verhaltenssteuernd. Gruppenkohäsion Gruppenkohäsion entspricht der therapeutischen Bezie­ hung in der Einzelpsychotherapie. Sie umfasst die Bezie­ hung des Patienten zum Gruppentherapeuten, zu den anderen Gruppenmitgliedern und zur Gruppe. Es gibt eine Reihe von Definitionen und Operatio­ nalisierungen von Gruppenkohäsion. Eine der be­ kanntesten ist Folgende: Gruppenkohäsion ist »die Re­ sultante aller Kräfte, die auf alle Gruppenmitglieder so einwirken, dass sie in der Gruppe bleiben« (Yalom 1996, S. 68). Gruppenkohäsion ist sozusagen die Anziehungs­ kraft der Gruppe auf ihre Mitglieder. Erfahren wird Gruppenkohäsion von den Gruppenmitgliedern als ein »Wir-Gefühl« oder als ein »Gruppengefühl«. Die Gruppenkohäsion einer Gruppe ist nicht mit der »Summe der Gruppenzugehörigkeitsgefühle« der einzelnen Mitglieder gleichzusetzen, z. B. kann ein Gruppenmitglied ein nur geringes Gruppenzugehörig­ keitsgefühl haben, sich eher ausgeschlossen erleben, obwohl oder gerade weil sich seine Gruppe durch eine hohe Gruppenkohäsion auszeichnet. Die Wirksamkeit von Gruppenkohäsion ist auf zwei Ebenen zu sehen: ! Zum einen ist Gruppenkohäsion eine unmittelbar wirksame therapeutische Kraft, d. h. ein allgemei­ 6

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ner Wirkfaktor, zum anderen ist sie eine notwen­ dige Voraussetzung für die Wirksamkeit anderer therapeutischer Faktoren, d. h. sie entfaltet eine indirekte bzw. moderierende Wirkung. Deshalb wird sie in der Verhaltenstherapie als instrumen­ teller Faktor bezeichnet.

Kohäsive Gruppen ermöglichen den Gruppenmitglie­ dern eine Reihe von therapeutisch wichtigen Erfah­ rungen. Davon scheinen »das affektive Teilen der eige­ nen inneren Welt mit anderen und das anschließende Angenommenwerden das Allerwichtigste zu sein« (Ya­ lom 1996, S. 69). Diese beiden wesentlichen Aspekte der therapeutischen Beziehung in der Gruppe aus der Sicht der Patienten sind aus der Sicht der Therapeuten die wesentlichen Aspekte einer therapeutisch wirksamen Beziehung in der Gesprächspsychotherapie (7 Kap. 10): Empathie bzw. einfühlendes Verstehen und nicht an Be­ dingungen geknüpfte Beachtung (»unconditional posi­ tive regard«; Rogers 1957). Zu beachten ist, dass der Gruppentherapeut weder auf das »affektive Teilen der eigenen inneren Welt« durch die Gruppe noch auf die Erfahrung des »Angenommen­ werdens« direkt Einfluss nehmen kann. Der Therapeut kann nur indirekt dazu beitragen, dass Patienten solche Erfahrungen in der Gruppe machen, z. B. indem er för­ dert, dass sich das »Sich-auf-den-anderen-Einlassen« und die »nichtverurteilende Akzeptanz« als Gruppen­ normen etablieren. Unter der Bedingung einer ausreichend kohäsiven Gruppe wird folgender Veränderungsprozess angenom­ men: Die Beziehungen der Patienten sind durch gegen­ seitiges empathisches Verstehen und Annehmen ge­ kennzeichnet. Das führt zu einer gesteigerten Bereit­ schaft, sich zu öffnen, zu erforschen und die Gruppe daran zu beteiligen. Bisher abgelehnte Anteile der Per­ son und/oder bestimmte unannehmbare Erfahrungen werden bewusst und können allmählich ins Selbst integriert werden. Die Patienten erlangen nicht nur eine tiefere und akzeptierende Beziehung zu sich selbst, sondern auch zu anderen Menschen. Die Selbstachtung bzw. das Selbstwertgefühl steigt. Ein positiver Kreislauf setzt ein: Die gesteigerte Selbstachtung führt zu grö­ ßerer Anerkennung und Beliebtheit; dies beeinflusst wie­derum die Selbstachtung positiv. Es kommt zu einem Transfer dieser Entwicklungen in den Alltag des Patienten. ! Forschungen zu den Auswirkungen von Gruppen­ kohäsion haben die Bedeutung dieses Faktors zwar bestätigt, aber die klinische Evidenz ist deut­ lich höher als die empirisch belegte Wirksamkeit (Strauß 2007).

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Kapitel 29 · Gruppenpsychotherapie

Ein hohes Ausmaß von Gruppenkohäsion geht u. a. ein­ her mit: 4 einem insgesamt besseren Therapieergebnis, 4 einem höheren Niveau an Selbstöffnung, 4 größerer gegenseitiger Unterstützung und gegensei­ tiger Akzeptierung, 4 höherer Risikobereitschaft und höherer Bereitschaft zu konstruktiver Offenlegung von Konflikten in der Gruppe sowie 4 regelmäßigerer Teilnahme und weniger Wechsel.

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Katharsis Katharsis ist ein Wirkfaktor, der in der Medizin schon immer bekannt war und gern »getriggert« wurde, z. B. in Form von Abführmitteln, um die Seele von bösen Geis­ tern zu reinigen. Mit den Erfahrungen, die Freud und Breuer bei der Behandlung der Hysterie machten und 1895 veröffentlichten, hielt die Katharsis als psycho­ therapeutischer Wirkfaktor Einzug in die Welt der Psy­ chotherapie. Seitdem ist Katharsis als Wirkfaktor mehr oder weniger explizit in fast allen Psychotherapiekon­ zepten zu finden, ausgenommen vielleicht in der Ver­ haltenstherapie, es sei denn, man sieht das, was bei Ex­ positionsbehandlung von Ängsten zu beobachten ist, als eine Art Katharsis an. Vermutlich ist Katharsis zugleich der in seiner Be­ deutung am meisten überschätzte Wirkfaktor. Patienten weisen ihr einen der ersten Rangplätze zu, wenn sie auf­ gefordert werden, die Wirkfaktoren in eine Rangreihe bezüglich ihrer Wirksamkeit zu bringen. Sicher ist, dass Katharsis, verstanden als reine Affektabfuhr, allein nicht ausreicht, dauerhaftere therapeutische Verände­ rungen zu bewirken. Das hatte ja bereits Freud feststellen müssen. ! Heute geht man davon aus, dass kathartische Prozesse v. a. im Kontext von Beziehungen thera­ peutisch bedeutsam sind. Der offene Ausdruck von Affekten, auch negativen, im Kontakt mit einem anderen Menschen, ist eine Erfahrung, die viele Patienten in der Gruppe erstmals machen, und die sie als außerordentlich heilsam erleben.

Existenzielle Faktoren Dieser Faktor wird nicht zufällig als Letzter behandelt. Er spielt in manchen Psychotherapiekonzepten über­ haupt keine Rolle. Ob er eine Rolle spielt, hängt nicht nur vom Menschenbild ab, das dem Therapiekonzept jeweils zugrunde liegt. Obwohl existenzielle Faktoren im Men­ schenbild des klientenzentrierten Konzeptes eine be­ deutsame Rolle spielen, gibt es viele Gesprächspsycho­ therapien, in denen existenzielle Fragen nicht zum Thema werden. Die existenziellen Fragen, die Yalom unter dem Fak­ tor »existenzielle Faktoren« behandelt wissen möchte,

sind: die Frage nach der Verantwortung, die jeder Mensch für sein eigenes Leben und dessen Gestaltung letztlich trägt; die grundlegende Einsamkeit des Men­ schen; die Endlichkeit des menschlichen Lebens, d. h. Tod und Sterben; die Frage, wie leidensfähig ein Mensch sein sollte, usw. Existenzielle Fragen tauchen z. B. im Zusammen­ hang mit einschneidenden, die Gruppe betreffenden Ereignissen auf, z. B. der Verlust eines Gruppenmitglieds durch Tod oder Weggang aus der Gruppe. Gruppen – aber auch manche Therapeuten – haben die Tendenz, sich nicht allzu lange damit zu befassen. Wechselt die Gruppe ein solches Thema kommentarlos, dann ist es Aufgabe des Therapeuten, die Gruppe darauf hinzu­ weisen und zu klären, ob der Themenwechsel wirklich gewollt wird. ! Die Auseinandersetzung mit z. B. Tod und Sterben berührt existenzielle Fragen, und das Ausmaß, in dem sich ein Mensch dieser Auseinandersetzung stellen sollte, ist selbst eine existenzielle Frage, die der Therapeut keinem seiner Patienten abneh­ men kann und darf bzw. sollte.

Eine Gruppenpatientin stellte das in der Form klar, dass sie sich der Aufforderung des Therapeuten, sich erneut mit der Frage zu befassen, was der Tod eines Gruppen­ mitglieds für sie selbst und ihr Leben bedeute, mit den Worten widersetzte: »Ich bin in die Gruppe gekommen, um endlich leben zu lernen und nicht, um mich mit meinem Tod auseinanderzusetzen«. Die Behandlung existenzieller Fragen als einen the­ rapeutischen Wirkfaktor zu definieren, unterstreicht zwar die Bedeutung dieser Fragen, wird den damit ver­ bundenen Themen insgesamt aber sicherlich nicht ge­ recht. Deshalb schließe ich mich Yaloms eigener Ein­ schätzung an und empfehle, sich anhand seiner Romane mit diesen Fragen zu befassen: Die Liebe und ihr Henker. Und andere Geschichten aus der Psychotherapie (Yalom 1990), Und Nietzsche weinte (Yalom 1994) und Die rote Couch (Yalom 1998). ! Die therapeutischen Wirkfaktoren geben eine theoretisch gut fundierte und auch empirisch überprüfte Grundlage für das therapeutische Handeln in Gruppen. Darüber hinaus können sie als Maßstäbe zur Messung der Qualität des the­ rapeutischen Prozesses herangezogen werden.

Welche Wirkfaktoren mit welchem Gewicht in der gruppentherapeutischen Praxis eingesetzt werden, hängt im Wesentlichen von zwei Bedingungen ab: von der theoretischen Orientierung des Gruppentherapeuten und von der Art der Störung der Patienten. Bei den indirekt wirkenden Faktoren, die vom The­ rapeuten nur mittelbar gefördert werden können, z. B. Gruppenkohäsion, gehört es zu den therapeutischen

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29.4 · Therapieziele und Indikationsregeln

Aufgaben, die Bedingungen im Auge zu behalten, die eine Etablierung verhindern (7 Kap. 2). Wie bei der Ge­ wichtung der Wirkfaktoren gibt es auch bei der Wahr­ nehmung dieser Aufgabe schulenspezifische Unter­ schiede. 29.4 Therapieziele

und Indikations­regeln

Die Therapieziele von Patienten in Gruppentherapien unterscheiden sich nicht grundsätzlich von Therapie­ zielen der Patienten in Einzeltherapien. Es scheint aber so zu sein, dass sich manche Therapieziele in der Grup­ pe eher oder besser erreichen lassen als in der Einzel­ therapie. ! Empirisch belegt ist z. B., dass gruppentherapeu­ tische Behandlungen – unabhängig von dem jeweiligen Therapieverfahren – mehr Verände­ rungen im zwischenmenschlichen Bereich errei­ chen als Einzelbehandlungen (Grawe et al. 1994).

Die Erklärung dafür liegt auf der Hand: In Gruppenthe­ rapien kommen andere Wirkfaktoren zum Tragen als in der Einzeltherapie, und bei bestimmten Störungen be­ wirken diese gruppenspezifischen Faktoren Verände­ rungen, die in der Einzelbehandlung nicht oder nicht so ausgeprägt zu erzielen sind. Bei den Störungen, die in der Gruppe besser als in der Einzeltherapie zu behandeln sind, handelt es sich um solche, die mit Problemen zusammenhängen, die durch das Setting Gruppe aktualisiert werden, z. B. bei zwi­ schenmenschlichen Problemen wie ständiges Rivalisie­ ren und unangemessenes Konkurrieren, Streitsucht, chronische Eifersucht und ständiger Neid, soziales Rück­ zugsverhalten, narzisstische Probleme usw. Bedingt durch die Gruppensituation, z. B. Ähnlichkeit der Be­ ziehungen in der Gruppe mit denen in der Herkunfts­ familie, werden diese Probleme mit großer Wahr­ scheinlichkeit berührt. Es kommt zu einer Problem­ aktualisierung. Wenn die Problemaktualisierung nicht zu einer jede therapeutische Arbeit verhindernden Mobilisierung von Abwehr bzw. Vermeidungsverhalten führt, ist sie ein wichtiger therapeutischer Wirkfaktor (7 Abschn. 29.3). Die unterschiedliche Wirksamkeit von Gruppenthe­ rapie im Vergleich zur Einzeltherapie stellt eine wichtige Leitlinie für Überlegungen zur differenziellen Thera­ pieindikation dar. Zunächst ist jedoch die Frage zu be­ antworten: ? Wann ist eine Gruppentherapie indiziert?

29.4.1 Indikation in der therapeutischen

Praxis

Yalom weist darauf hin, dass sich nach seinen Beobach­ tungen die Auswahl von Patienten für eine Gruppen­ therapie bei vielen Klinikern auf die Beantwortung der Frage beschränkt, ob es Hinweise für eine Kontraindika­ tion gibt: Die meisten Kliniker wählen ihre Patienten für die Gruppentherapie nicht aus. Stattdessen schließen sie Patienten aus. (Yalom 1996, S. 241)

Dieses Vorgehen hat Vor- und Nachteile. Die Nachteile bestehen darin, dass sehr viele Patienten, die nicht aus­ geschlossen wurden, die Gruppentherapie dann doch vorzeitig abbrechen. Die Abbruchquoten in ambulanten Gruppentherapien sind hoch: Sie bewegen sich zwischen 17 und 57%. Im Mittel verlässt ein Drittel der in eine Gruppenbehandlung aufgenommenen Patienten die Gruppe vorzeitig (Yalom 1996, S. 242). Therapieabbrü­ che sind in aller Regel Ausdruck von Therapiemisser­ folg, und sie wirken sich meistens auch nicht günstig auf die Gruppe aus, die ja ein Mitglied verliert, also ein Ver­ lusterlebnis hat. Zur Entlastung der Praktiker ist jedoch festzustellen, dass es bisher keine empirisch geprüften Kriterien gibt, mit deren Hilfe bei der individuellen Indikationsstellung eine valide Prognose über den zu erwartenden Erfolg einer Gruppentherapie gestellt werden könnte (Eckert 2001). Der Vorteil des beschriebenen Vorgehens bei der Auswahl von Patienten für eine Gruppenbehandlung ist darin zu sehen, dass nicht von vornherein Patienten aus­ geschlossen werden, die trotz ungünstiger prognosti­ scher Merkmale, z. B. ein »alter Borderliner«, von der Gruppenbehandlung profitieren. Nicht zuletzt hat diese Risikobereitschaft dazu beigetragen, dass bestimmte Indikationsgrenzen, z. B. das Alter, heute weiter gefasst sind als früher und sich das sog. Indikationsspektrum für Psychotherapie im Vergleich zu früher erweitert hat. 29.4.2

Indikationskriterien

Weitgehende Einigkeit herrscht unter praktizierenden Gruppentherapeuten in der Beantwortung der Frage, welche psychischen Störungen nicht oder nur in sehr seltenen Fällen gruppenpsychotherapeutisch erfolgreich behandelt werden können, d. h. für eine interaktionelle Gruppentherapie kontraindiziert sind (7 Übersicht).

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Kapitel 29 · Gruppenpsychotherapie

Kontraindikationen für Gruppenpsycho­ therapie 5 5 5 5 5 5

Hirnorganische Verletzungen Paranoide Symptome Hypochondrische Symptome Akut psychotische Symptome Soziopathische Symptome Drogen- oder Alkoholsucht

Diese Kontraindikationen sind jedoch nicht spezifisch für Gruppenpsychotherapie. Sie gelten in der Regel auch für Einzelbehandlungen. Für einzelne dieser Störungen gibt es Behandlungsalternativen, z. B. sind für Drogen­ sucht und hirnorganische Beeinträchtigungen spezielle psychotherapeutische oder neuropsychologische Thera­ pieprogramme entwickelt worden. Während diese Störungsbilder als kontraindiziert eingestuft werden, gelten in Anlehnung an Yalom (1996, S. 256) die in der 7 Übersicht aufgeführten Störungen im interpersonalen Bereich als positive Indikatoren für Gruppenpsychotherapie. Indikationen für Gruppenpsychotherapie

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5 Soziales Rückzugsverhalten und (unfreiwillige) Einsamkeit 5 Schüchternheit und Gehemmtheit 5 Unfähigkeit zu Nähe und Liebe 5 Unangemessenes Konkurrenzverhalten 5 Autoritätsprobleme 5 Übertriebene Aggressivität und Streitsucht bzw. chronisch provozierendes Verhalten 5 Übertriebenes Misstrauen 5 Narzissmus, einschließlich der Unfähigkeit, zu teilen und sich einzufühlen oder Kritik zu akzeptieren sowie ein ständiges Bedürfnis nach Bewunderung 5 Angst, sich durchzusetzen 5 Unterwürfigkeit und Abhängigkeit 5 Angst, in dem Bedürfnis, Liebe zu geben, aus­ genutzt zu werden

Generell gilt das Vorliegen von interpersonalen Proble­ men als positiver Indikator für nichtsymptomzentrierte einsichtsorientierte Psychotherapie. ! Wie in der Einzeltherapie ist jedoch der wichtigs­ te Indikator nicht das Störungsbild, sondern die Motivation des Patienten für eine Gruppen­ behandlung.

Die Motivation sollte den Weg, der in der Gruppenarbeit zur Erreichung der gruppenspezifischen Ziele begangen

wird, einschließen oder – technisch ausgedrückt –: Der Patient sollte sich vom Gruppentherapieprozess ange­ sprochen fühlen (7 Abschn. 29.4.3). In der interaktionell orientierten Gruppentherapie sind das in erster Linie folgende Prozessmerkmale: 4 Entwicklung einer gewissen Nähe der Teilnehmer zueinander und Vertrautheit untereinander, 4 Entwicklung eines introspektiven bzw. selbstre­ flexiven Umgangs mit sich selbst und 4 Entwicklung eines verstehenden Umgangs mit den anderen Gruppenteilnehmern und 4 Entwicklung von interpersonaler Aufrichtigkeit. Die beste Möglichkeit, die Ansprechbarkeit des Patien­ten für den gruppentherapeutischen Prozess festzustellen, bieten natürlich Probetherapiesitzungen. Aber auch Video­ aufnahmen von typischen Therapiesequenzen ermögli­ chen es dem Patienten, sich eine Meinung zu bilden und ein Gefühl dafür zu entwickeln, ob er sich mit seinen Prob­ lemen von dieser Art der Behandlung Hilfe verspricht. 29.4.3

Differenzielle Indikation

Eigentlich wäre es wünschenswert, gesicherte Regeln darüber zu haben, wann eine Gruppentherapie erfolg­ versprechender ist als eine Einzeltherapie, wann eine zieloffene Verhaltenstherapiegruppe einer tiefenpsy­ chologisch fundierten Gruppentherapie vorzuziehen ist, und welche der verschiedenen Gruppentherapieverfah­ ren innerhalb einer Therapierichtung die geeignetere ist. Die vorhandenen Regeln zur Beantwortung dieser dif­ ferenziellen Indikationsfragen beruhen ausnahmslos auf klinischer Erfahrung. Eine empirische Überprüfung steht noch aus. Deshalb werden wir uns in der Darstel­ lung dieser Regeln auf einige Beispiele beschränken. ? Wann ist welches psychoanalytisches Gruppen­ therapieverfahren indiziert?

Wie bereits dargestellt (7 Abschn. 29.2.3), orientiert sich Heigl-Evers am Ausmaß der strukturellen Störung zur Beantwortung der Frage, welche Form von Gruppenthe­ rapie die geeignete ist: Sogenannte frühgestörte Pa­tienten (»Ich-strukturell« gestörte Patienten) sollten in einer »psychoanalytisch interaktionellen Gruppentherapie«, Patienten mit einer Charakterneurose in »analytisch orientierten (tiefenpsychologisch fundierten) Gruppen­ therapie« und neurotische Patienten mit durchschnitt­ licher Regressionstoleranz in einer »analytischen Grup­ pentherapie« behandelt werden. ? Wann ist Gruppentherapie einer Einzeltherapie vorzuziehen?

Im Rahmen von psychoanalytischen Behandlungen wird für diese Entscheidung das Ausmaß der Regres­

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29.5 · Varianten im therapeutischen Setting

sions­bereitschaft eines Patienten herangezogen: Pa­ tienten mit starker Regressionsneigung und/oder einge­ schränkter Regressionstoleranz sollten nicht einzel-, sondern gruppentherapeutisch behandelt werden. ! Generell scheint eine gruppentherapeutische Behandlung geeigneter als eine Einzeltherapie für die Patienten zu sein, die Probleme mit ihrer Impulskontrolle haben, streitsüchtig/konkurrie­ rend sind und mit ihrer Impulsivität Einzelthera­ peuten in der Wahrnehmung der therapeutischen Aufgaben zu häufig beeinträchtigen.

Diese klinische Indikationsregel gilt auch für verhaltens­ therapeutische Gruppentherapie: Wenn komplexe Stö­ rungen des zwischenmenschlichen Beziehungsverhal­ tens vorliegen, sei eine Gruppentherapie einer Einzel­ therapie vorzuziehen. In der klinischen Praxis gilt die störungsspezifische differenzielle Indikationsregel: Pa­ tienten mit Störungen, die mit starken Scham- und/oder Schuldgefühlen einhergehen, und die zugleich dem Wirkfaktor »Universalität des Leidens« eine große Be­ deutung zuweisen, scheinen eher von einer diagnostisch homogen zusammengesetzten Gruppe als von einer Einzeltherapie zu profitieren. Zu diesen Störungen ge­ hören v. a. die Abhängigkeitserkrankungen, d. h. auch Essstörungen (7 Kap. 22). ? Wann ist ein bestimmtes Gruppenverfahren an­ deren vorzuziehen?

Für die Beantwortung dieser Frage fehlt bisher eine em­ pirisch ausreichend abgesicherte Grundlage. Die Krite­ rien, die theoretisch herangezogen werden müssten, sind allerdings im »allgemeinen Modell von Psychotherapie« (7 Kap. 2, . Abb. 2.2) aufgeführt. Die prognostisch güns­ tigste Behandlung für einen Patienten ist die, in der die folgenden vier Passungen am besten übereinstimmen: 4 Passung zwischen Behandlungsmodell und Person des Patienten, 4 Passung zwischen Person des Therapeuten und Per­ son des Patienten, 4 Passung zwischen Behandlungsmodell und Person des Therapeuten, 4 Passung Behandlungsmodell und Störung des Pa­ tienten. In der Praxis der Indikationsstellung werden diese vier Aspekte häufig in dem Patientenmerkmal »Ansprech­ barkeit für das spezifische psychotherapeutische Bezie­ hungsangebot« (Eckert 2001) zusammengefasst: Es wird versucht abzuschätzen, durch welches spezifische thera­ peutische Vorgehen, d. h. durch welche spezifischen Gruppentherapieprozesse, der Patient therapeutisch am ehesten erreichbar ist. Sucht er z. B. eher Führung und Anleitung, oder ist es ihm wichtiger, die Ursachen seiner Störung zu verstehen bzw. aufzudecken?

! Eine differenzielle Indikationsstellung im Hinblick auf unterschiedliche Gruppenverfahren setzt beim Indikationssteller gute Kenntnisse der an­ deren Therapieverfahren und natürlich, dass sol­ che Alternativen in der Versorgungsrealität auch zur Verfügung stehen, voraus.

29.5 Varianten im therapeutischen

Setting

In den bisherigen Ausführungen sind unterschiedliche Ausgestaltungen des therapeutischen Rahmens und die jeweilige Bedeutung bereits mehrfach erwähnt worden. Diese verschiedenen Aspekte sollen im Folgenden noch­ mals kurz zusammengefasst werden. 29.5.1 Gruppenformationen Geschlossene Gruppen Definition Geschlossene Gruppen sind dadurch definiert, dass ihre Mitglieder die Behandlung gemeinsam beginnen und – meistens nach einem vorher festgelegten Zeitraum bzw. nach einer bestimmten Sitzungszahl – auch gemeinsam beenden.

Ob vorzeitig ausscheidende Mitglieder (»drop outs«) er­ setzt werden oder nicht, wird unterschiedlich gehand­ habt. Therapeuten, die keine neuen Mitglieder aufneh­ men, kalkulieren die übliche Schwundquote ein und starten mit 10–12 Mitgliedern, um die Gruppe dann mit 7–8 Mitgliedern abzuschließen. Therapeuten, die »auf­ füllen«, haben häufig die Regel, solches z. B. nur im ers­ ten Viertel des gesamten Behandlungszeitraums zu tun. Später aufgenommenen Patienten droht wegen des fest­ gelegten Endes der Behandlung, dass die verbleibende Therapiezeit für sie nicht ausreichend ist. Ob geschlossene Gruppen »aufgefüllt« werden oder nicht, hängt auch von anderen Faktoren als therapeu­ tischen Überlegungen ab, z. B. wird in der stationären Psychotherapie aufgefüllt, wenn ein Drop out ein »nicht­ belegtes Bett« bedeutet. Wird ein ausscheidendes Mitglied durch ein neues ersetzt, wirkt sich das auf die Psychodynamik und die Gruppendynamik ganz anders aus, als wenn die ent­ standene Lücke nicht geschlossen wird. Welches Vorge­ hen therapeutisch günstiger ist, muss offen bleiben, weil zu viele Faktoren zusammenwirken und ein Mal die eine und ein anderes Mal die andere Variante sinnvoll sein kann. In der Praxis sollte die Regel gelten, dass der Gruppentherapeut das Vorgehen umsetzt, das ihm

29

682

Kapitel 29 · Gruppenpsychotherapie

persönlich in der jeweiligen Situation am sinnvollsten erscheint. ! Ein Vorteil von geschlossenen Gruppen gegen­ über offenen liegt sicherlich darin, dass deren Mitglieder mehr gemeinsame Gruppenprozess­ erfahrungen haben.

Besonders deutlich wird das meistens am Behandlungs­ ende, wenn es um Trennung und Abschied geht. Patien­ ten mit massiven Trennungsproblemen, z. B. Patienten mit einer Borderlinepersönlichkeitsstörung (7 Kap. 25), scheinen eine Trennung in Form einer Auflösung der Gruppe besser zu »verkraften«, als wenn sie aus einer Gruppe ausscheiden müssen, die weiter besteht. Viele Gruppentherapeuten betonen den generellen Vorteil von geschlossenen gegenüber offenen Gruppen: Bestimmte aufeinanderfolgende Phasen des Gruppen­ prozesses kämen eindeutiger zum Tragen; der Gruppen­ prozess sei einheitlicher. In der Verhaltenstherapie werden häufig geschlos­ sene Gruppen durchgeführt, weil die Gruppenpro­ gramme für alle Gruppenmitglieder gemeinsame Pro­ grammschritte vorsehen. Offene Gruppen

29

Definition Offene Gruppen sind dadurch definiert, dass ausscheidende Mitglieder stets durch neue ersetzt werden, sodass die Gruppengröße konstant bleibt.

Ein Vorteil dieses Vorgehens ist darin zu sehen, dass der Therapeut das neue Gruppenmitglied so aussuchen kann, dass es möglichst gut in die bestehende Gruppe »passt«. Die Zusammenstellung einer geschlossenen Gruppe im Hinblick auf die »Passung« der Mitglieder untereinander ist sehr viel schwieriger, weil sie durch die Vielzahl der Personen unkalkulierbarer ist. Bei der Zusammenstellung einer geschlossenen Gruppe kann es passieren, dass eine Gruppe entsteht, der es über den gesamten Behandlungszeitraum nicht gelingt, einen ausreichenden Grad an Gruppenkohäsion zu entwickeln. Offene Gruppen haben den Nachteil, dass der »Stand des Gruppentherapieprozesses« für jedes Mit­ glied ein anderer ist. Scheiden mehrere Mitglieder hin­ tereinander in kürzeren Zeitabständen aus, kann es passieren, dass die Gruppe über Wochen hinweg nur mit Trennung und Abschied beschäftigt ist und für andere wichtige Themen kein Platz ist. Andererseits können neue Mitglieder von offenen Gruppen von den Erfah­ rungen und Veränderungen der gruppenerfahrenen Mitglieder profitieren (Wirkfaktor »Hoffnung-Ein­ flößen«; 7 Abschn. 29.3).

Slow-open-Gruppen Definition Slow-open-Gruppen sind dadurch definiert, dass die Mitglieder die Gruppe zwar einzeln, aber in großen Zeitabständen verlassen.

Ein solches Vorgehen ist nur bei Langzeitbehandlungen, z. B. mindestens ein halbes Jahr für jedes Gruppenmit­ glied, durchführbar. Slow-open-Gruppen nutzen den Vorteil einer gezielten Gruppenkomposition der offenen Gruppen – es wird ein zu den verbleibenden Gruppen­ mitgliedern und zum Stand des Gruppenprozesses ge­ eignetes neues Mitglied ausgewählt – und kompensieren zumindest teilweise den Nachteil von offenen Gruppen, dass die Gruppenerfahrungen der Teilnehmer zu unter­ schiedlich sein können. ! Für die Erforschung von Gruppenprozessen eignen sich geschlossene Gruppen besser als offene.

29.5.2  Kombinationen von Einzel-

und Gruppentherapie

Die allgemeine klinische Erfahrung lautet: In vielerlei Hinsicht ist es am günstigsten, wenn sich ein Patient ausschließlich in einer Gruppentherapie befindet, d. h. keine weiteren psychotherapeutischen Behandlungen gleichzeitig stattfinden. Das hat v. a. den Vorteil, dass die Einflüsse auf den Patienten für den Therapeuten überschaubarer bleiben und der Patient seinerseits nicht dazu verführt wird, seine Probleme unter den Thera­ peuten »aufzuteilen«, was zu einem therapeutisch fruchtlosen »Agieren« bzw. zur Vermeidung einer not­ wendiger Auseinandersetzung mit bestimmten Erfah­ rungen führen kann. Dennoch ist in bestimmten Einzel­ fällen eine Kombination von Gruppen- und Einzelthera­ pie sinnvoll. Zwei Kombinationen von Einzel- und Gruppen­ therapie werden praktiziert: Der Patient ist bei einem Therapeuten in Gruppen- und bei einem anderen The­ rapeuten in Einzeltherapie. In einem solchen Fall spricht man von »gleichzeitiger« oder paralleler Thera­ pie. Häufiger sind jedoch Patienten bei ein und dem­ selben Therapeuten sowohl in Einzel- als auch in Grup­ pentherapie. Beide Kombinationen haben Vor- und Nachteile, und keine von beiden ist der anderen generell bezüglich der Wirksamkeit überlegen.

683

29.5 · Varianten im therapeutischen Setting

Der sporadische Einsatz von einer zusätzlichen Ein­ zeltherapie ist v. a. in folgenden Fällen indiziert: 4 Der Patient gerät durch Lebensereignisse in eine aktuelle Krise, die eine zusätzliche Unterstützung er­ fordert. 4 Der Patient gerät mit der gesamten Gruppe in einen interpersonalen Konflikt, der sich in der Gruppe selbst nicht lösen lässt. Der Patient soll bzw. will aber nicht vorzeitig aus der Gruppe ausscheiden. 4 Der Patient kommt in eine schwere psychische Krise, die es verhindert, dass er am Gruppenprozess teil­ nimmt, z. B. Blockade durch übermächtige Aggres­ sionen oder nichtkontrollierbare Suizidgedanken. Für die Beantwortung der Frage, ob der Patient die zur Krisenbewältigung erforderlichen Einzeltherapiesit­ zungen bei seinem Gruppentherapeuten oder einem anderen Therapeuten aufnehmen sollte, gibt es keine allgemeingültigen Regeln. Diese Frage kann nur im Ein­ zelfall unter Abwägung der individuellen Umstände be­ antwortet werden. Manchmal ist aus therapeutischen Überlegungen eine gleichzeitige Einzelherapie bei einem anderen The­ rapeuten sinnvoll. Ein Beispiel dafür sind Patienten mit einer Borderlinepersönlichkeitsstörung, für die die Er­ fahrung wichtig sein kann, dass sie neben dem Gruppen­ therapeuten noch einen anderen Therapeuten haben dürfen, der ihnen hilft, ohne dass sie deswegen von ih­ rem Gruppentherapeuten gekränkt verstoßen werden (7 Kap. 25). Kombinierte Therapie ist in der therapeutischen Praxis häufiger anzutreffen. Meist starten Patient und Therapeut mit einer Einzeltherapie, die dann später durch eine Gruppentherapie erweitert und noch später durch sie ersetzt wird. Manche Therapeuten, z. B. Yalom, stellen die Einzel­ therapie in den Dienst der Gruppe: Zum Beispiel kann der Grund für die Schwierigkeit des Patienten, bestimmte Themen in der Gruppe anzusprechen, in der Einzel­ situation so geklärt werden, dass das Problem aufgeho­ ben wird. Manche Patienten benötigen eine Einzeltherapie, um überhaupt »gruppenfähig« zu werden. Andere Patienten gehen nach einer Weile ausschließ­ licher Einzeltherapie zusätzlich in eine Gruppenbehand­ lung, weil sie in ihrer Einzeltherapie eine Entwicklung genommen haben, die sie befähigt, in der Gruppe wei­ tere Lernerfahrungen zu suchen, die ihnen der Schutz­ raum Einzeltherapie nicht bietet. ! Die Vorteile der kombinierten Einzel- und Grup­ pentherapie sind v. a. darin zu sehen, dass da­ durch die Zahl der frühzeitigen Therapieabbrüche in der Gruppe gesenkt werden kann. Ein Grund 6

dafür ist darin zu sehen, dass der Therapeut den Patienten aus der Einzeltherapie natürlich viel besser kennt als einen Patienten, den er nach zwei bis drei Erstgesprächen in die Gruppe auf­ nimmt.

Behandlungskomplikationen bei kombinierter Thera­ pie ergeben sich für den Therapeuten in erster Linie da­ durch, dass ihm sein Patient aus der Einzeltherapie mit allen seinen Stärken und Schwächen sehr vertraut ist. Er kennt ihn besser als jedes andere Gruppenmitglied. Manchmal ist die Frage für den Therapeuten schwer zu entscheiden, ob und wie weit er auf dieses Wissen bei seinen Interventionen in der Gruppe zurückgreifen soll. Eine wichtige Maßnahme, mit diesem Problem umzuge­ hen, besteht darin, mit dem Patienten die Absprache zu treffen, dass gruppenrelevantes Material auch in der Gruppe thematisiert wird, und zwar sollte die Initiative möglichst vom Patienten selbst ausgehen. ! In keinem Fall darf der Therapeut seinen Patien­ ten durch die Preisgabe von Kenntnissen aus der Einzeltherapie in irgendeiner Form bloßstellen, ihn z. B. beschämen.

Für den Therapeuten ist eine kombinierte Therapie un­ ter Umständen schwieriger als die ausschließliche Grup­ penbehandlung eines Patienten. Deshalb soll abschlie­ ßend der Hinweis erlaubt sein, dass kombinierte Thera­ pien nicht von Anfängern angeboten werden sollten. 29.5.3 Homogene versus heterogene

Gruppen

Definition Als homogene Gruppen werden meistens Gruppen bezeichnet, deren Mitglieder dieselbe Diagnose bzw. Störung haben. Man spricht aber auch dann von homogenen Gruppen, wenn deren Mitglieder ein anderes einheitliches Merkmal als die Diagnose aufweisen, z. B. wenn die Mitglieder nur Frauen oder nur Männer sind.

In der Regel wird die Frage, ob ein Patient besser in einer homogenen oder in einer heterogenen Gruppe behan­ delt wird, durch das Therapiekonzept beantwortet. Sieht das Therapiekonzept ein symptomzentriertes Vorgehen vor, wie in der Verhaltenstherapie, kommen eher homo­ gene Gruppen infrage. Sieht das Therapiekonzept kein symptomzentriertes Vorgehen vor, wie in der psycho­ dynamischen und der klientenzentrierten Psychothe­ rapie, werden heterogene Gruppen bevorzugt. Hetero­ genität trägt unmittelbar zur Entwicklung der Gruppe

29

684

Kapitel 29 · Gruppenpsychotherapie

als sozialer Mikrokosmos bei; hierdurch wird der Wirk­ faktor interpersonales Lernen (7 Abschn. 29.3) geför­ dert. Wie bereits erwähnt (7 Abschn. 29.4.3), scheinen ho­ mogene Gruppenzusammensetzungen für die Behand­ lung von Abhängigkeitserkrankungen günstiger zu sein als diagnostische heterogene Gruppen. Abhängigkeits­ erkrankte sprechen sehr auf die Wirkfaktoren »Hoff­ nung-Einflößen« und »Universalität des Leidens« an. Das drückt sich auch darin aus, dass der Einsatz von ehemals Abhängigkeitserkrankten als Therapeuten oder Kotherapeuten fast die Regel in der Suchtbehandlung darstellt. In der Behandlung von Alkoholerkrankten hat sich weiterhin als günstig herausgestellt, weibliche Alkohol­ abhängige getrennt von männlichen Alkoholikern zu behandeln. Zum einen sind in der stationären Sucht­ therapie die Frauen zahlenmäßig und damit auch in den Therapiegruppen meist in Minderzahl, und zum ande­ ren werden die frauenspezifischen Probleme der Sucht in heterogen zusammengesetzten Therapiegruppen sel­ ten Thema. 29.5.4

29

Gruppengröße

Auf den Faktor Gruppengröße wurde eingangs (7 Abschn. 29.1.2) eingegangen. Die optimale Gruppengröße variiert in Abhängigkeit von der zu leistenden Gruppen­ aufgabe. Für die psychotherapeutische Arbeit in Grup­ pen scheint eine Gruppengröße von mindestens 6, höchs­tens 9 Personen optimal zu sein. Diese Gruppen­ größe ist v. a. dann nicht zu über- bzw. unterschreiten, wenn die Gruppenprozesse selbst als therapeutischer Faktor aufgefasst und eingesetzt werden, also bei inter­ aktionell ausgerichteten Gruppentherapien. Psycho­ therapie bzw. psychotherapeutisches Handeln in der Gruppe lässt sich in größeren Gruppen durchführen. Ein Beispiel dafür sind die Gruppendemonstrationen von Bert Hellinger (7 Kap. 11), an denen häufig mehr als 100 Personen teilnehmen. 29.5.5 Stationäre versus ambulante

Gruppentherapie

Bisher hat sich die Darstellung der Gruppentherapie überwiegend auf die Bedingungen bezogen, wie sie bei einer ambulanten Durchführung von Gruppentherapie vorliegen. Ein nicht unerheblicher Teil der psychothera­ peutischen Versorgung in Deutschland wird aber im stationären Rahmen geleistet: Rund 40.000 »Betten« stehen für stationäre Psychotherapie zur Verfügung (Barghaan et al. 2005) und bilden die Grundlage für die große Bedeutung der stationären Psychotherapie für die

psychotherapeutische Versorgung (7 Kap. 30). Die Betten befinden sich in Fachkliniken für psychothera­ peutische Medizin (früher: »psychosomatische Medi­ zin« oder »Psychosomatik und Psychotherapie«), in Ab­ teilungen für psychosomatische Medizin an Allgemein­ krankenhäusern und in Abteilungen für Psychotherapie an psychiatrischen Kliniken (jetzt meistens »Kliniken für Psychiatrie und Psychotherapie«). Gruppentherapie im stationären Rahmen ist eine von mehreren psychotherapeutischen Maßnahmen, die, zusammen genommen, die stationäre Psychotherapie ausmachen: Stationäre Psychotherapie ist die im Einvernehmen geplante Anwendung verschiedenartiger psychologischer Interventionstechniken in einem hierfür in besonderer Weise organisierten Krankenhaussetting zwecks intensiver Behandlung einer überwiegend psychogenen Erkrankung mit dem Ziel der Besserung und Heilung. (Schepank 1988, S. 13 f.)

Die stationäre gruppentherapeutische Technik unter­ scheidet sich im Wesentlichen nicht von der im ambu­ lanten Bereich eingesetzten. Unterschiede liegen einmal in der Frequenz der Gruppensitzungen und zum ande­ ren im Kontext, in dem Gruppentherapie eingesetzt wird. Durch den stationären Rahmen werden therapeu­ tische Prozesse in aller Regel intensiviert; möglicherwei­ se bekommen sie auch eine andere Qualität, z. B. da­ durch, dass sich die Patienten nicht nur zweimal in der Woche für eineinhalb Stunden in der Gruppentherapie begegnen, sondern auch die übrige Zeit des Tages auf der Station zusammenleben oder »Bettnachbarn« sind. Von Bedeutung ist auch die Stellung, die der Gruppenthera­ pie innerhalb der anderen Behandlungsangebote zuge­ wiesen wird. Ist sie der zentrale Behandlungsort oder ein Angebot unter anderen? Es gibt bisher keine empirisch gesicherten Kriterien, die eine Entscheidung darüber ermöglichen, wann ein Patient ambulant oder stationär bzw. in einer akut sta­ tionären oder einer rehabilitativen psychotherapeuti­ schen Einrichtung behandelt werden sollte. In der Versorgungspraxis haben sich bestimmte Kri­ terien für eine differenzielle Indikation herausgebildet, die sich als Leitlinien für eine Behandlungsempfehlung auch bewährt haben (7 Übersicht). Weitere Erläuterun­ gen finden sich im 7 Kap. 30. 29.6

Evaluation

Ergebnisse der Forschung Die Effektivität von Gruppentherapie gilt seit langem als empirisch nachgewiesen (Bednar u. Kaul 1978): Grup­ pentherapie ist im Mittel effektiver als keine Therapie oder Placebotherapie bzw. unspezifische Behandlungen.

29.6 · Evaluation

685

Indikationen für akute und rehabilitative stationäre Psychotherapie. (Nach Paar u. Kriebel 1998) Für eine stationäre Behandlung sprechen ein hoher Schweregrad der Störung und/oder eine drohende bzw. bereits vorliegende Chronifizierung der Störung. Zum Schweregrad der Störung gehören auch: 5 Das Ausmaß der Selbstgefährdung des Patienten durch Suizidtendenzen 5 Das Ausmaß an Ich-Instabilität, d. h. eine drohende psychotische Dekompensation 5 Das Ausmaß, in dem zugleich somatische Erkrankungen vorliegen 5 Das Ausmaß, in dem das Lebensumfeld des Patien­ ten »pathologisierend« wirkt bzw. keinen therapeu­ tischen »Gewinn« zulässt 5 Das Ausmaß, in dem eine übliche ambulante Behandlung für den Patienten eine Überforderung darstellt, z. B. zwei Gruppentermine in der Woche nicht ausreichend sind

Indikationen für stationäre Psychotherapie 1. In einer Akuteinrichtung: akute und postakute psycho­neurotische Störungen, v. a. bei – Akuten Belastungs- und Erlebnisreaktionen – Psychophysischen Stressreaktionen

Wie in der Einzelpsychotherapie profitieren Patienten in unterschiedlichem Ausmaß von einer Gruppen­ psychotherapie, und die Bedingungen, unter denen eine Gruppe ihre Wirksamkeit entfaltet, konnten bisher em­ pirisch noch nicht eindeutig festgestellt werden.

– Klassischen psychosomatischen Erkrankungen – Psychosozialen Problemen somatisch Kranker – Persönlichkeitsstörungen 2. In einer psychosomatischen Rehabilitations­ein­rich­ tung: – Spezifische rehabilitative und insbesondere sozial-medizinische Diagnostik bei chronifizier­ ten Erkrankungen in einem kurzstationä­ren Verfahren – Alle chronischen psychosomatischen Störun­gen mit einem breiten Indikationsspektrum, das viele klinische Bereiche, z. B. innere Medi­zin, Neuro­lo­ gie, Orthopädie und Dermato­logie berührt – Drohende Erwerbs- und Berufsunfähigkeit – Nach Abklingen der Akutsymptomatik Weiter­be­ handlung zwecks Vorbeugung einer Chronifizierung – Psychosomatische Rehabilitation zur Motivie­rung von Patienten für eine notwendige ambulante Psychotherapie – Ressourcenerschließung und Coping bei primä­ren somatischen Erkrankungen

gleich mit anderen Verfahren durchgängig als effek­ tiver herausgestellt.

Der Nachweis der Wirksamkeit kann auch für die statio­ näre Psychotherapie generell als erbracht angesehen werden, und zwar für die klientenzentrierte Psycho­ ? Welche empirisch abgesicherten Kenntnisse über therapie (z. B. Eckert u. Biermann-Ratjen 1985), die Ver­ die Wirksamkeit von Gruppentherapie gibt es haltenstherapie (z. B. Zielke u. Sturm 1994), die psycho­ bisher? analytische Therapie (Janssen 1987) und die psycho­ Der Stand der Forschung lässt sich auf der Grundlage somatische Rehabilitation (z. B. Paar und Kriebel 1998). von rund 700 Studien (Fuhriman u. Burlingame 1994b) Es ist jedoch nicht zu übersehen, dass sich stationäre Be­ wie folgt zusammenfassen: handlungseinrichtungen nicht nur in ihrem therapeu­ 4 Gruppenpsychotherapie ist im Vergleich zu Placebo­ tischen Angebot, sondern auch in der diagnostischen therapie effektiver. Zusammensetzung ihrer Patienten sehr stark unter­ 4 Die Effekte von Gruppentherapie sind im Vergleich scheiden, sodass Vergleiche schwierig bis unmöglich zu Einzeltherapie oder anderen Behandlungsformen sind (Strauß et al. 1993). Aussagen über die spezielle in der Regel entweder gleich stark oder stärker. Wirksamkeit von stationärer Gruppenpsychotherapie 4 Gruppentherapien weisen im Vergleich zu Einzel­ werden auch dadurch erschwert, dass stationäre Psy­ therapien höhere Abbruchraten auf; diese Aussage ist chotherapiepatienten neben der Gruppentherapie stets nur für ambulante Behandlungen gültig. noch andere therapeutische Angebote, wie Kunstthe­ 4 Gruppentherapie hat ein breites Indikationsspek­ rapie oder Musiktherapie, wahrnehmen, und dass bei trum, d. h. hat sich bei sehr vielen unterschiedlichen stationärer Psychotherapie noch andere als die spezifi­ Störungen als hilfreich erwiesen. schen Gruppenfaktoren, z. B. die Auswirkungen des Ge­ 4 Wirksamkeitsnachweise wurden von verschiedenen trenntseins von den üblichen sozialen Bezügen, wirksam Gruppentherapieverfahren erbracht. Wie in der Ein­ werden. zeltherapie hat sich auch in der Gruppentherapie Übersichtsarbeiten zum Stand der empirischen Pro­ kein bestimmtes Gruppentherapieverfahren im Ver­ zess- und Ergebnisforschung (Burlingame et al. 2001,

29

686

Kapitel 29 · Gruppenpsychotherapie

2002a,b; Tschuschke 2001) zeigen, dass es noch viel zu entdecken gibt, und dass empirische Belege für viele klinische Annahmen und Regeln noch ausstehen. Fazit

29

Gruppenpsychotherapie hat als psychotherapeutisches Behandlungsangebot nach dem Zweiten Weltkrieg einen enormen Aufschwung genommen. Zu Beginn der 1970er-Jahre hatten alle großen Psychotherapieverfahren auch Gruppenkonzepte entwickelt, die breite Anwendung fanden. Heute scheint die »Hoch-Zeit« der Gruppe nicht nur im klinischen Bereich vorbei zu sein. Die Zahl der Kassenanträge im ambulanten Bereich für Gruppen­ behandlungen bewegt sich im »Promillebereich« (Strauß 2007). Dem stehen aber im stationären Bereich ca. 40.000 Psychotherapiebetten gegenüber; hier werden überwiegend gruppenpsychothera­ peutische Konzepte angewandt. Wir wissen, dass Gruppentherapie in ihrer Wirksamkeit der Einzeltherapie nicht nachsteht, dass sie somit ökonomischer ist als Einzeltherapie, dass sie für Patienten mit bestimmten Störungen im interper­ sonalen Bereich die Methode der Wahl ist. Gruppentherapie ist also auch unter Versorgungsaspekten ein wichtiges therapeutisches Angebot. Daher wäre es wünschenswert, wenn die Ausbildungsgänge zum Psychotherapeuten den Teilnehmern ermöglichten, selbst zu erkennen, welche anderen Erfahrungen man in Gruppen machen kann und ob gruppentherapeutische Arbeit nicht etwas ist, was einem liegt.

Empfohlene Literatur Interaktionell ausgerichtete Gruppenpsychotherapie (tiefenpsychologisch fundierte und klientenzen­ trierte Therapiekonzepte) Yalom ID (1996) Theorie und Praxis der Gruppenpsychotherapie. Ein Lehrbuch, 4. Aufl., Pfeiffer, München Yalom ID, Leszcz M (2005) The theory and practice of group psycho­ therapy, 5th edn. Basic Books, New York Tschuschke V (Hrsg) (2001) Praxis der Gruppenpsychotherapie. Thieme, Stuttgart

Psychoanalytische Gruppentherapiekonzepte König K, Lindner W (1992) Psychoanalytische Gruppentherapie, 2. Aufl. Vandenhoeck & Ruprecht, Göttingen

Verhaltenstherapeutische Gruppentherapiekonzepte Fiedler P (1996) Verhaltenstherapie in und mit Gruppen. Psychologische Psychotherapie in der Praxis. Beltz, Psychologie Verlagsunion, Göttingen

Klientenzentrierte Gruppentherapiekonzepte Schmid PF (1994) Personzentrierte Gruppenpsychotherapie. Ein Handbuch. I. Solidarität und Autonomie. Edition Humanistische Psychologie, Köln Schmid PF (1996) Personzentrierte Gruppenpsychotherapie in der Praxis. Ein Handbuch. Die Kunst der Begegnung. Junfermann, Paderborn

Ergebnisse der Gruppentherapieforschung und Über­ blick über Forschungsmethoden Fuhriman A, Burlingame GM (1994) (eds) Handbook of group psychotherapy. An empirical and clinical synthesis. Wiley, New York Strauß B, Eckert J, Tschuschke V (Hrsg) (1996) Methoden der empiri­ schen Gruppentherapieforschung. Ein Handbuch. Westdeutscher Verlag, Opladen

30 30 B  esonderheiten von Psychotherapie im Rahmen psychosomatischer Behandlungen

C. Schmeling-Kludas, E. Wilke

30.1

Historische Entwicklung in Deutschland  – 688

30.2

Institutioneller Rahmen  – 689

30.3

Charakterisation der Psycho­therapie im stationären Setting  – 689

30.3.1 30.3.2 30.3.3 30.3.4 30.3.5 30.3.6 30.3.7

Vorteile  – 689 Therapiekonzepte  – 690 Schulenorientierung und differenzielle Indikationsstellung  – 691 Therapieelemente  – 692 Interdisziplinäre Zusammenarbeit  – 696 Verhältnis von Psychotherapie und somatischer Medizin  – 698 Anforderungen an den stationär tätigen Psychotherapeuten  – 699

30.4

Therapeutischer Prozess  – 699

30.4.1 30.4.2 30.4.3 30.4.4

Eine typische Kasuistik  – 700 Zusammenwirken verschiedener Behandlungsverfahren  – 702 Bedeutung der Mitpatienten  – 703 Einbeziehung der Familie und des weiteren sozialen Umfelds  – 704

30.5

Typische Behandlungsprobleme  – 704

30.6

Indikationsstellung und Zuweisung  – 706

30.6.1 30.6.2 30.6.3

I ndikationen für stationäre psychosomatische Behandlungen  – 706 Zuweisung  – 707 Praktisches Vorgehen bei der Einweisung  – 709

30.7

Evaluation  – 710

688

Kapitel 30 · Besonderheiten von Psychotherapie im Rahmen psychosomatischer Behandlungen

30.1

30

H  istorische Entwicklung in Deutschland

Die stationäre Psychotherapie in Deutschland nahm ihren Anfang in den Neurosestationen der Lazarette des Ersten Weltkriegs. Die sog. Kriegszitterer sollten wieder »frontverwendungsfähig« gemacht werden. Das therapeutische Vorgehen war aktiv-pragmatisch, aber durchaus schon von den Erkenntnissen der Psycho­ analyse beeinflusst. Von dort bis zu den heutigen ela­borierten therapeutischen Konzepten der stationären psycho­somatischen Behandlung war es ein weiter Weg. In den 1920er-Jahren gründeten Groddeck in Baden-Baden, Speer in Lindau und Simmel in Berlin erste psychoanalytisch-psychosomatische Kliniken. In ihnen fanden Einzelanalysen im geschützten Raum einer Klinik statt. Viktor von Weizsäcker eröffnete 1928 im Rahmen der Nervenabteilung der medizinischen Klinik der Universität Heidelberg eine »Neurotiker­ abteilung«. Diese Entwicklung wurde in den Jahren der nationalsozialistischen Diktatur unterbrochen. Der Gedanke einer analytischen Psychotherapie in der Klinik wurde in den USA aufgegriffen. In Deutschland kam es nach dem Krieg zu Neugründungen; so entstand 1948 in ­Berlin eine Klinik für psychogene Störungen, ebenso 1949 in Tiefenbrunn bei Göttingen. In Heidelberg wurde eine psychosomatische Universitätsabteilung einge­richtet, die Alexander Mitscherlich leitete, auch in Umkirch bei Freiburg. In der Folge entstanden zahlreiche »psychosomatische Kurkliniken«, in denen z. T. schwere psychosomatische Krankheitsbilder wie Anorexia nervosa und Bulimie unter der Kostenträgerschaft der Rentenversicherer (Landesversicherungs­ anstalten, Bundesversicherungsanstalt für Angestellte, heute: Deutsche Rentenversicherung) im Rahmen medizinischer Rehabilitationsmaßnahmen behandelt wurden. Im Zusammenhang mit der Psychiatriereform und der Reform des Medizinstudiums der 1970er-Jahre wurden die psychosozialen Fächer in die Approbationsordnung eingeführt. Mittlerweile gibt es in Deutschland einen »Facharzt für psychosomatische Medizin und Psychotherapie« (früher »psychotherapeutische Medizin«); entsprechende Planbetten wurden in die Krankenhauspläne der Länder aufgenommen. Da Abteilungen für psychosomatische Medizin und Psychotherapie über psychotherapeutische Kompetenz verfügen, die in den psychiatrischen Kliniken zunächst nicht in ausreichendem Maß vorhanden war, wurden in ihnen nicht nur psychosomatische Erkrankungen behandelt, sondern auch Ich-strukturelle Störungen, Neurosen und depressive Erkrankungen unterschiedlicher Genese.

Meyer (1992) weist darauf hin, dass damit der Begriff Psychosomatik einen gewissen »prestigeschonen­ den Tarn- und Deckcharakter« bekam, den alle Betei­ ligten wie Patientenangehörige, Zuweisende und auch Therapeuten gern nutzten. Im Jahr 1993 gab es nach Erhebungen einer Arbeitsgruppe des Deutschen Kollegiums für Psychosomatische Medizin insgesamt 13.500 Betten im Bereich der stationären Psychosomatik und psychotherapeutischen Me­ dizin. Davon entfielen ca. 72% auf die medizinische Rehabilitation und 28% auf den Akutbereich (Neun 1994). Die Behandlungskonzepte waren früher fast aus­ schließlich tiefenpsychologisch orientiert. Es wurden dann kognitiv verhaltenstherapeutisch ausgerichtete Klinikkonzepte entwickelt, die gut evaluiert sind und Forschungsergebnisse beigetragen haben, die die Notwendigkeit stationärer Psychotherapie auch unter volkswirtschaftlichen Gesichtspunkten untermauern (7 Abschn. 30.7). Nach einer Untersuchung von Wille u. Irle (1996) arbeiteten 21% der von der Bundesversicherungsanstalt für Angestellte (BfA) belegten Einrichtungen ausschließlich verhaltenstherapeutisch und 40% ausschließlich psychodynamisch bzw. tiefenpsychologisch orientiert. Es ergänzen 20% der vornehmlich psychodynamisch arbeitenden Kliniken ihr Konzept durch verhaltenstherapeutische Maßnahmen, und bei 13% kommen psychodynamische und verhaltenstherapeutische Konzepte parallel zur Anwendung. Ein Vergleich der beiden Psychotherapieorientierungen, der in einer Klinik vorgenommen wurde, erbrachte bisher, was Wirksamkeit, Behandlungsdauer, kurzfristige und langfristige Therapieeffekte betrifft, keine Unterschiede (Schulz et al. 1999). Meyer (1992) ist der Ansicht, dass in der Bundes­ republik meistens zu spät und dann stationär, statt früh und ambulant psychotherapiert wird. Zwischen dem Beginn einer psychogenen Erkrankung und einer kompetenten Behandlung treten noch immer – und dies trotz deutlich verbesserten Psychotherapieangebots – kostspielige Verzögerungen auf. Viele Untersuchungen zeigen, dass oft Jahre vergehen, bis Patienten erstmalig einen Arzt aufsuchen. Danach vergehen weitere (nicht selten bis zu 10) Jahre, bis diese Patienten einem Spe­ zialisten zugewiesen werden. Diese Verzögerungsjahre sind für den Patienten schädlich und für die Gesellschaft kostenträchtig. ! Es wurde nachgewiesen, dass ein Großteil der in psychosomatische Kliniken eingewiese­ nen  Patienten über mehrere Monate ununter­ brochen krank geschrieben war (Zielke et al. 2004).

Durch eine rasch einsetzende und der Krankheit angemessene Psychotherapie lassen sich erhebliche Kostenersparungen erzielen (Zielke et al. 2004).

689

30.3 · Charakterisation der Psychotherapie im stationären Setting

30.2

Institutioneller Rahmen

Feiereis (1982) charakterisiert die stationäre psycho­ therapeutisch-psychosomatische Versorgung als auffällig heterogen: 4 Er spricht von Dienstleistungsmodellen, wenn psychotherapeutische Abteilungen ausschließlich konsi­ liarische Funktionen für somatische Kliniken wahrnehmen. 4 Satellitenmodelle nennt er solche Abteilungen, die als kleine Bettenstationen zumeist in psychiatrischen Kliniken etabliert wurden. 4 Als Durchdringungsmodelle bezeichnet er eigenständige Kliniken oder Abteilungen für Psychothe­ rapie und Psychosomatik. Die kleineren eigenständigen Abteilungen sind entweder nah an der Psychia­ trie oder nah an der somatischen, zumeist inneren Medizin angesiedelt. Die meisten der hier genannten Einrichtungen sind als Akutkliniken ausgewiesen. Größere Fachkliniken liegen oft fern von sozialen Brennpunkten in Erholungsgebieten, überwiegend handelt es sich um Rehabilitationskliniken. Dem Gedanken der Kurklinik liegt die Beobachtung zugrunde, dass es für manche Patienten sinnvoll ist, sich ausreichend weit aus dem häuslichen Milieu und dem gewohnten sozialen Umfeld zu entfernen, um zu einer psychischen und somatischen Stabilisierung zu gelangen. Der Gedanke einer gemeindenahen psychotherapeutisch-psychosomatischen Versorgung geht hingegen davon aus, dass eine Psycho­ therapie unter Einbeziehung des Partners, der Familie und auch des weiteren sozialen Umfelds zweckmäßiger ist, da der Patient in jedem Fall in dieses Milieu zurückkehren muss. ! In vielen Fällen ist es sinnvoll, die stationäre psy­ chosomatische Behandlung in einer mittleren Ent­ fernung vom Wohnort vorzunehmen, um eine innere Distanzierung zu fördern, andererseits aber die Möglichkeit zu haben, Angehörige z. B. zu Familiengesprächen einzuladen (zu Setting­ einflüssen auf die stationäre Psychotherapie vgl. Schneider 1998).

Außer diesen institutionellen Merkmalen prägen Schwerpunktsetzungen in den einzelnen Kliniken im Hinblick auf die verwendeten Psychotherapiemethoden und die Diagnosen der Patienten sowie der zunehmen­ de Kostendruck mit der Folge der Verweildauerkürzung die jeweiligen psychosomatischen Angebote (vgl. Lachauer 1996).

30.3

C  harakterisation der Psycho­ therapie im stationären Setting

30.3.1

Vorteile

In der Bundesrepublik Deutschland ist – wie berichtet – eine weltweit einzigartige Differenzierung stationärer psychosomatischer Angebote zu verzeichnen. Dennoch lassen sich übergreifend Merkmale beschreiben, die die besonderen Möglichkeiten der Psychotherapie im Rahmen stationärer psychosomatischer Behandlungen, auch im Vergleich zur ambulanten Psychotherapie, ausmachen: 4 Unterschiede in der Therapiezeit, 4 multilaterale Übertragungsmöglichkeiten, 4 multimodales Therapieangebot, 4 Gemeinschaft von Mitpatienten und 4 begrenzte Behandlungsdauer. Unterschiede in der Therapiezeit. In der ambulanten Psychotherapie macht die reine Therapiezeit auch bei intensiven Behandlungen, etwa einer Psychoanalyse mit einer Frequenz von 4 Wochenstunden, nur einen Bruchteil der Gesamtzeit aus, über die ein Patient verfügt. Berufliche, familiäre, partnerschaftliche und andere An­ forderungen an den Erkrankten bestehen in der Regel fort. In der stationär angebotenen Psychotherapie sind die Patienten von diesen Rollenanforderungen entlastet; hierdurch entsteht eine grundsätzlich veränderte Situation. Auch wenn nicht jede Minute in der Klinik »Psycho­ therapie« im engeren Sinne ist, hat der Patient doch unvergleichlich mehr Raum für innere Auseinandersetzungsprozesse (vgl. Streeck 1996). Zusammen mit der größeren Verfügbarkeit von Ärzten, Psychotherapeuten, Pflegekräften und anderen Mitarbeitern entsteht so eine Behandlungssituation, in der die Patienten stärker re­ gredieren können. Dies ist bei vielen notwendig oder erwünscht, bei manchen aber auch unproduktiv oder gar gefährlich (7 Abschn. 30.5). Multilaterale Übertragungsmöglichkeiten. Während der Patient in der ambulanten Behandlung eher auf einen Therapeuten bezogen ist, hat er es in der Klinik neben dem Einzelpsychotherapeuten mit einem Gruppentherapeuten, einem ärztlichen Behandler, ggf. mit Oberärzten, leitenden Psychologen und leitenden Ärz­ ten, mit Musiktherapeuten, Bewegungstherapeuten, Ergotherapeuten usw. zu tun. Entsprechend entwickeln sich multilaterale Übertragungsprozesse, in denen – jedenfalls bestimmte – Patienten jeweils unterschiedliche Aspekte ihrer innerseelischen Realität »zeigen«. Auf diese Weise entsteht die Chance für ein rascheres und vollständigeres Verständnis der Probleme der Pa­ tienten. Hierbei ist im Wesentlichen die Kommunika­ tion zwischen den verschiedenen beteiligten Behandlern

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Kapitel 30 · Besonderheiten von Psychotherapie im Rahmen psychosomatischer Behandlungen

dafür verantwortlich, wie gut diese Chance genutzt wird. Die Kehrseite der Medaille ist, dass den Patienten auf diese Weise ein Agierfeld eröffnet wird, in dem sich einige auf einem weniger optimalen Niveau stabilisieren, sodass die innere Auseinandersetzung mit ihrer jewei­ ligen Problematik eher behindert als gefördert wird. Multimodales Therapieangebot. Ergänzend zu den in

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diesem Buch beschriebenen Psychotherapieverfahren beinhaltet die stationäre psychosomatische Behandlung weitere psychotherapeutische Angebote wie z. B. Gestaltungs-, Musik-, Tanz- und Kunsttherapie. Diese erlauben dem Patienten, sich über andere Modalitäten als über die Sprache, z. B. über den kreativen Umgang mit Material oder in körperbezogenen Therapieverfahren, wahrzunehmen und auszudrücken bzw. zu kommunizieren. Ein solches Angebot kann die Auseinandersetzung des Patienten mit seiner intrapsychischen Situation anregen und erheblich intensivieren. Hinzu kommen auf die körperlichen Symptome bzw. Erkrankungen (z. T. im Sinne von Komorbiditäten) bezogene diagnostische und therapeutische Vorgehensweisen und nicht zuletzt die differenzielle Psychopharmakotherapie, v. a. mit Antidepressiva. Stationäre psychosomatische Behandlungen haben zum Ziel, sowohl seelische wie auch körperliche Funktionen zu verbessern, die im Rahmen oft sehr komplexer Erkrankungssituationen beeinträchtigt sind, und die Psychotherapie ist im Rahmen des mul­ timodalen Angebots nur ein Teil, wenn auch für viele Patienten der Wichtigste. Gemeinschaft von Mitpatienten. Eine weitere Beson-

derheit der stationären Therapie stellt schließlich die Gemeinschaft von Mitpatienten dar (zur Bedeutung der Mitpatienten 7 Abschn. 30.4.1). Diese können einerseits als Experimentierfeld für das Ausprobieren neuer Verhaltensweisen betrachtet werden, die ohne reale lang­ fristige Konsequenzen bleiben, weil die Wege der Pa­ tienten nach dem Behandlungsende wieder auseinan­ der­füh­ren, und weil die Experimente der Patienten thera­peutisch begleitet werden, die so als Erprobung im Handeln zu innerer Entwicklung und zur Konfliktbewältigung verhelfen können. Eine zweite wichtige Rolle der Mitpa­tienten besteht in ihrer potenziellen Modellfunktion, beispielsweise für Patienten mit somatoformen Störun­gen oder mit Essstörungen. Für manche Kranke ist es wesentlich überzeugender, von einem Gleichbetroffenen über funktionelle Herzbeschwerden aufgeklärt zu werden als von einem Experten. In der Gruppentherapie spielen beide Aspekte eine wichtige Rolle.

Tipp Bei Patienten, die es schwer haben, ein therapeuti­ sches Arbeitsbündnis einzugehen, z. B. solche mit Essstörungen, können günstige Effekte dadurch erzielt werden, dass sie, neu in der Klinik angekom­ men, mit Mitpatienten in Kontakt gebracht werden, die bereits ein Arbeitsbündnis eingegangen sind, indem man sie etwa in einem gemeinsamen Zim­ mer unterbringt.

Begrenzte Behandlungsdauer. Als limitierender Faktor steht den genannten Möglichkeiten in der stationären Psy­ chotherapie die zeitliche Begrenzung der Behandlungsdauer gegenüber, die eine starke Strukturierung und Zielorientierung der Behandlung erfordert, wenn diese zum Erfolg führen soll. Für die überwiegende Mehrheit der Patienten stehen dafür 4–12 Wochen zur Verfügung.

30.3.2

Therapiekonzepte

Psychotherapie im Rahmen stationärer psychosomati­ scher Behandlungen kann als Einzelpsychotherapie im Krankenhaus, als bipolares Konzept oder als integratives Konzept organisiert werden (vgl. Tress et al. 1998; Paar u. Kriebel 1999). Einzelpsychotherapie im Krankenhaus Bei der Einzeltherapie im Krankenhaus wird das psychotherapeutische Angebot von den übrigen Behandlungsmaßnahmen weitgehend getrennt. Entsprechend erhält der Psychotherapeut Informationen von den übrigen Mitarbeitern, teilt seinerseits aber diesen nichts aus der einzelpsychotherapeutischen Behandlung mit. Diese Form der stationären Psychotherapie verzichtet auf einen Teil der therapeutischen Möglichkeiten, die ein multiprofessionelles Team bereithalten kann. Sie ist heute nur noch von historischer Bedeutung. Das bipolare Konzept Das bipolare Konzept unterscheidet den therapeutischen Raum vom Realraum. Zum therapeutischen Raum rechnen danach neben der Einzeltherapie auch die Gruppentherapie und ggf. kreativtherapeutische Gruppenangebote, z. B. die Musiktherapie. Während im therapeutischen Raum Übertragungsprozesse aufgegriffen und bearbeitet werden, wird das Leben im Krankenhaus auf Station und in der Gemeinschaft der Mitpa­ tienten als Realraum abgegrenzt, in dem sich die Mit­ arbeiter realitätsorientiert verhalten sollen. Damit sollen Übertragungsspaltungen mit negativen Auswirkungen vermieden und regressiven Entwicklungen Grenzen gesetzt werden.

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30.3 · Charakterisation der Psychotherapie im stationären Setting

Das integrative Konzept Integrative Konzepte gehen von multilateralen Übertragungsprozessen gegenüber den verschiedenen Mitarbeitern im Krankenkaus aus, die diagnostisch und therapeutisch genutzt werden. In Teambesprechungen wird versucht, das Beziehungsmuster, das ein Patient herstellt, vollständig zu erfassen. Entsprechend wird auch die Behandlung vom Team insgesamt gestaltet und verantwortet. Die genannten Konzepte sind in der stationären Therapie mit psychoanalytischen Konzepten formuliert worden. In verhaltenstherapeutischen Einrichtungen werden naturgemäß Differenzierungen nicht anhand des unterschiedlichen Umgangs mit Übertragungs­ prozessen vorgenommen. Dort ist eine Tendenz zur Manualisierung der Behandlung bestimmter Störun­ gen zu beobachten, d. h. es wird versucht, beispielsweise für Zwangserkrankungen und Depressionen ein stark standardisiertes Angebot mit Einzel- und Gruppengesprächen durch Psychotherapeuten zu gewährleisten. Die übrigen Mitarbeiter der Klinik, z. B. das Pflegepersonal, werden z. T. kotherapeutisch einbezogen, und sie beobachten die Patienten im »Experimentierfeld« der Klinik, das neue Erfahrungen ermöglichen soll. In Anlehnung an die psychoanalytische Differenzierung könnte man dann auch hier von einem therapeutischen Raum und einem Realraum sprechen. Auch wenn in einer Klinik der Anspruch besteht, ein integratives Behandlungskonzept umzusetzen, d. h. dem Behandlungsteam als Ganzem die therapeutische Verantwortung zu übertragen, sind im Stationsalltag Abstriche unvermeidbar: In größeren Kliniken oder Abteilungen gelingt es – abhängig u. a. auch von der Personalausstattung der jeweiligen Einrichtung – kaum, einen Austausch über alle Übertragungsprozesse von jedem einzelnen Patienten »flächendeckend« zu gewährleisten. Dies ist auch nicht erstrebenswert, da bei zu konsequenter Handhabung eine »verfolgende« bzw. paranoide Atmosphäre entstehen kann. Somit ist in der stationären Psychotherapie eine gewisse Aufteilung zwischen Realraum und therapeutischem Raum sinnvoll. Dies schließt nicht aus, dass einzelne Patienten, bei denen das erforderlich ist, entsprechend dem integrativen Konzept behandelt werden, besonders jene, die zu »frühen« Abwehrmechanismen neigen, wie Spaltungen und projektiven Identifikationen. Schließlich sind es neben den Grenzen der Austauschprozesse zwischen den verschiedenen Mitarbeitern auch die Patienten selbst, die ihre Behandlung als Einzeltherapie im Krankenhaus oder mit einer strikten Trennung zwischen therapeutischem Angebot und dem übrigen Leben in der Klinik – also im Sinne eines bipolaren Konzeptes – gestalten. Grundsätzlich bietet die Psychotherapie im Rahmen einer stätionären psychosomatischen Behandlung im

Gegensatz zur ambulanten Behandlung dem Patienten die Chance, verschiedene Formen von Übertragung gleichzeitig zu konstellieren. Die Chance des Behandlungsteams besteht darin, durch den Austausch hierüber und daraus erwachsende therapeutische Interventionen eine intensive Therapie zu gewährleisten. Die damit verbundene Verunsicherung und Belastung auf Patientenseite kann wiederum im stationären Rahmen durch die kontinuierliche Anwesenheit einer schutzgebenden Institution besser aufgefangen werden als unter ambulanten Bedingungen (7 Abschn. 30.4.1). 30.3.3

 chulenorientierung und differen­ S zielle Indikationsstellung

Wie bereits dargestellt wurde, ging die Entwicklung der Psychotherapie im stationären Setting in Deutschland von psychoanalytischen Konzepten aus. Erst seit Beginn der frühen 1980er-Jahre wurden auch psychosomatische Rehabilitationskliniken eröffnet, die sich an verhaltenstherapeutischen Behandlungsmodellen orientierten. Einige Kliniken, u. a. im Suchtbereich, aber auch Abteilungen für psychosomatische Medizin und Psychotherapie, orientierten sich an anderen Therapiekonzepten: klientenzentrierte Psychotherapie, Gestalt- oder systemische Therapie. Inzwischen kommt es zu Mischungen. So übernehmen auch tiefenpsychologisch bzw. psychoanalytisch arbeitende Krankenhäuser gezielt verhaltenstherapeutische Elemente, z. B. bei der Behandlung von Patienten mit Angsterkrankungen oder mit Essstörun­ gen. Darüber hinaus bedingen die kreativtherapeutischen Angebote, die ebenfalls auf verschiedenen theoretischen Therapiemodellen basieren, dass in vielen Einrichtungen von einer »reinen« Schulenorientierung in der einen oder anderen Richtung abgewichen werden muss (7 Abschn. 30.3.4). Aus ihrer Erfahrung heraus plädieren einige Psychotherapeuten dafür, das psychotherapeutische Konzept einer Klinik möglichst stringent an einer Schule zu orientieren (z. B. Paar u. Kriebel 1999). Wir möchten dem die Chancen gegenüberstellen, die sich ergeben, wenn man in Einrichtungen einer gewissen Größe die Schulenvielfalt und die Unterschiedlichkeit von Therapeutenpersönlichkeiten kultiviert. Eine solche Klinik kann dann für die ihr zugewiesenen Patienten eine differenzielle Indikationsstellung vornehmen (vgl. Rüddel 1998; Boll-Klatt et al. 2005) und damit die Frage beantworten: ? Welcher Patient mit welcher Störung ist bei wel­ chem Therapeuten mit welchem Behandlungs­ modell am besten aufgehoben?

Entsprechend dem »allgemeinen Modell von Psycho­ therapie« von Orlinsky u. Howard aus dem Jahr 1987

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Kapitel 30 · Besonderheiten von Psychotherapie im Rahmen psychosomatischer Behandlungen

(7 Abschn. 2.2) geht es dabei darum, die Störung des Patienten sowie seine therapiebezogenen und persönlichen Merkmale mit dem Behandlungsmodell des Therapeuten und dessen therapiebezogenen und personalen Merkmalen in eine bestmögliche Passung zu bringen. In einer uns bekannten Klinik mit differenzieller Indikationsstellung arbeiten z. B. 18 Psychotherapeuten, von denen 8 psychoanalytisch tiefenpsychologisch, 6 als Verhaltenstherapeuten und 4 gesprächspsychothera­ peutisch ausgebildet sind. In einer wöchentlich stattfindenden Verteilungskonferenz des psychotherapeuti­ schen Teams werden die jeweils in dieser Woche neu eingetroffenen Patienten auf die freien Plätze der einzelnen Psychotherapeuten verteilt. Das geschieht auf der Basis der Aufnahmeuntersuchung durch die überwiegend psychotherapeutisch geschulten Ärzte, die in der Verteilungskonferenz die Patienten vorstellen und dabei u. a. auch die auf Arztseite durch die Patienten angeregten Gegenübertragungsprozesse schildern. Auch werden die Behandlungserwartungen der Patienten am Ende der Aufnahmeuntersuchung durch die Ärzte erfragt, die ebenfalls in die Indikationsentscheidung eingehen. Entsprechend dem allgemeinen Modell von Psychotherapie (. Abb. 2.2) kann dann die Passungsentscheidung auf vier Ebenen erfolgen: 1. Störung des Patienten – Behandlungsmodell des Therapeuten, 2. Störung des Patienten – Merkmale des Thera­peu­ten, 3. Merkmale des Patienten – Behandlungsmodell des Therapeuten und 4. Merkmale des Patienten – Merkmale des Thera­ peuten. Eine Entscheidung auf der ersten Passungsebene wäre die Zuteilung eines Patienten mit einem Zwang oder einer sozialen Phobie zum Verhaltenstherapeuten oder eines Kranken mit Persönlichkeitsstörung zum Tiefenpsychologen. Die zweite Ebene käme beispielsweise zum Tragen, wenn eine Mutter, die aufgrund des Verlustes oder der Behinderung eines Kindes unter einer Anpassungsstörung leidet, einen Therapeuten bekommt, der sich mit dieser Problematik aus persönlichen Gründen intensiv beschäftigt hat. Eine Passung zwischen bestimmten Patientenmerkmalen und dem Behandlungsmodell des Therapeuten (dritte Ebene) wäre etwa ein verhaltenstherapeutisches Vorgehen bei einem Angehörigen des mittleren Managements, der aufgrund beruflicher Selbstüberforderung an einer psychosomatischen Störung leidet und kundtut, dass er lernen wolle, seine Symptome besser zu »managen«. Ein Beispiel für die vierte Passungsebene, die zwischen Patientenmerkmalen und persönlichen Merkmalen des Therapeuten, wäre die Berufsmusikerin mit einer narzisstischen Proble­ matik, die einen Therapeuten erhält, dem Musik selbst viel bedeutet, oder die Entscheidung, einen Arbeiter mit

einer psychosomatischen Störung einem Therapeuten zuzuteilen, der selbst aus einer Arbeiterfamilie kommt. Bisher gibt es wenig wissenschaftliche Erkenntnisse darüber, welche Entscheidungsebene in welchen Fällen eine Rolle spielen sollte. In der betreffenden Klinik wird dies in der Verteilungskonferenz von Fall zu Fall entschieden, ohne dass jedes Mal explizit benannt oder reflektiert wird, warum eine bestimmte Ebene der Entscheidung gewählt wurde (vgl. ausführlicher Boll-Klatt et al. 2005). ! Aus Sicht der beteiligten Psychotherapeuten sind die Erfahrungen mit der differenziellen Indikations­ stellung in einer psychosomatischen Fachklinik positiv.

Die Tatsache, dass nur wenige Patienten während des stationären Aufenthalts einen Behandlerwechsel wünschen, und dass die Quote der Behandlungsabbrüche gering ist, könnte ein indirekter Hinweis darauf sein, dass die Patienten ebenfalls mit diesem Vorgehen gut versorgt sind. Ein Nachteil besteht darin, dass die klare Zuordnung bestimmter Psychotherapeuten zu stationären Einheiten aufgehoben wird; dies kann v. a. bei der Behandlung früh gestörter Patienten mit einer Neigung zum Agieren, zu Projektionen und zu Spaltungen Prob­leme aufwerfen (Boll-Klatt et al. 2005). 30.3.4

Therapieelemente

Im Folgenden werden die einzelnen in der stationären psychosomatischen Behandlung verwendeten Elemente, wie sie in vielen entsprechenden Abteilungen und Kliniken angeboten werden, aus psychotherapeutischem Blickwinkel näher charakterisiert. Einzelpsychotherapie Gegenüber der ambulanten Einzelpsychotherapie ist die einzelpsychotherapeutische Behandlung im Rahmen des multimodalen Angebots in der Klinik durch die folgenden Besonderheiten gekennzeichnet: 4 Die Einzeltherapie kann als eigenständige Behandlung erfolgen, als Vorbereitung für eine längerfristige ambulante Therapie oder als Zwischenelement bei Patienten, die ambulant vorbehandelt kommen und danach in diese Behandlung zurückkehren. In Einzelfällen wird die stationäre Behandlung auch genutzt, um eine im ambulanten Bereich schwierige Beendigung bzw. Auflösung einer längerfristigen Behandlung zu ermöglichen. 4 Die Einzeltherapie im Rahmen einer stationären Psychotherapie ist ein zeitlich stark begrenztes Unternehmen. Wenn man von 1–3 Einzeltherapieterminen pro Woche und einer Behandlungsdauer von 4–12 Wochen ausgeht, ergeben sich Behandlungs-

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30.3 · Charakterisation der Psychotherapie im stationären Setting

umfänge zwischen 4 und etwa 25 Behandlungsterminen, die jeweils 50, manchmal auch nur 30 Minuten dauern. Von daher muss die Behandlung stark ziel­ orientiert und strukturiert erfolgen; dies wird von den psychoanalytischen Therapeuten als Fokaltherapie, von den Verhaltenstherapeuten u. a. in Form manua­ lisierter Behandlungen umgesetzt (7 Kap. 31). Dieser Zwang zur Zielorientierung und Strukturierung prägt das psychotherapeutische Vorgehen in der stationären psychosomatischen Behandlung oft stärker als die unterschiedliche Schulenorientierung der einzelnen Psychotherapeuten. Der Behandler muss sich mit dem Patienten in 1–2 Stunden über Behandlungsziele einigen; er ist dadurch genötigt, sich akti­ ver zu verhalten, da die Beendigung der Therapie oft in einem Zeitraum zu erfolgen hat, der unter ambulanten Bedingungen allein für die probatorischen Sitzungen zur Verfügung steht. 4 Im stationären Setting ist die Einzelpsychotherapie ein weniger geschützter Raum als unter ambulanten Bedingungen. Die bereits genannten Austausch­pro­ zesse über die einzelnen Patienten im Team bedingen, dass nicht nur der Patient, sondern auch der Thera­ peut damit rechnen muss, dass u. U. auch anderen sehr persönliche Aspekte aus der Behandlung zur Kenntnis gelangen, ja der Einzeltherapeut muss sogar aktiv kooperieren und Einblick in die Be­handlung gewähren. Dieser erhöhten Anforderung stehen der Rückhalt im Team und die Möglichkeit, sich durch den Austausch rasch ein zutreffendes Bild vom Pa­ tienten und von dessen Konflikten bzw. Prob­lemen zu machen, gegenüber. Die diagnos­tische  und therapeutische Sicherheit wird durch diesen erweiterten Verstehenshorizont erhöht. Zugleich wird das Ergebnis der therapeutischen Arbeit des Einzeltherapeuten

»öffentlich« – mit allen daraus resultierenden Schwierigkeiten, aber auch Chancen. 4 Hinzu kommt, dass der Einzeltherapeut im stationären Setting die Therapie nicht nur stärker strukturieren muss und bereits dadurch eine im Vergleich zum ambulanten Setting aktivere Rolle einnimmt; er hat darüber hinaus auch die Aufgabe, Patienten mit bestimmten Aspekten der Realität, im stationären Setting gesetzten Grenzen usw. zu konfrontieren. Aufgabe des Therapeuten ist damit nicht mehr nur, den Patienten zu verstehen und ihm dieses Verständnis nutzbar zu machen, er wird zum Betreuer, zum Vermittler zwischen Patient und Klinik oder auch zu demjenigen, der dafür zu sorgen hat, dass die Disziplin eingehalten wird. Hinzu kommt in der psychosomatischen Rehabilitation die Rolle des Gutachters bezüglich des beruflichen Leistungsvermögens; dies verändert die therapeutische Beziehung zusätzlich (Schmeling-Kludas u. Boll-Klatt 2003). Gruppenpsychotherapie Die Entwicklung integrativer psychosomatischer Behandlungskonzepte ist mit der Entwicklung gruppentherapeutischer Verfahren eng verknüpft (7 Kap. 29). Sie nehmen in der stationären Therapie einen breiten Raum ein. Einzelne, v. a. kleinere Kliniken bzw. Abteilungen konzipieren sogar ein ausschließlich gruppentherapeutisches Angebot, d. h. es werden nur zum Beginn und am Ende der Behandlung Einzelgespräche geführt. Das übliche Setting besteht aber aus einer Kombination von Einzel- und Gruppenpsychotherapie; dies ist unseres Erachtens – wenn man von ökonomischen Gründen einmal absieht – auch zu bevorzugen. Es hat sich eine Vielzahl von Gruppenangeboten entwickelt (7 Über­ sicht; 7 Kap. 29).

Gruppentherapeutische Angebote im statio­nären Setting 5 Ausgehend von den unterschiedlichen Psychothe­ rapieschulen kann man die psychoanalytisch be­ gründeten Gruppentherapien (psychoanalyti­sche Gruppentherapie, tiefenpsychologisch orien­tierte Gruppentherapie, psychoanalytisch interaktionel­ le Gruppentherapie, Ich-strukturell modifizierte psychoanalytische Gruppenthe­rapie, körperzen­ trierte psychoanalytisch orientierte Gruppenthe­ rapie usw.), die verhaltens­therapeutischen Grup­ penangebote (Problem­lösegruppe, Selbstsicher­ heits­training u. a.) und Gruppentherapien auf der Basis der Gesprächspsychotherapie unter­ scheiden. 5 Mit einer Gruppenzuteilung je nach zugrunde lie­ gender Erkrankung wurden indikative Gruppen, 6

d. h. diagnostisch homogen zusammengesetzte Gruppen, eingerichtet, z. B. für die Indikationsberei­ che Angst, Depression, Zwang, Schmerz, Adipositas, Anorexie/Bulimie u. a. 5 Weitere Gruppenangebote orientieren sich an be­ stimmten Themen, z. B. Gruppen für Körperwahrneh­ mung, Genusstraining, Achtsamkeitstraining, Motiva­ tionstraining, berufliche Orientie­rung, Partnerschaft und Sexualität, Aggres­sio­n­en, Arbeitslosigkeit, Alleinleben-Lernen, Freizeitplanung usw. 5 Je nach Ausgestaltung und Ausbildungsstand der Leiter können auch die kreativtherapeuti­schen An­ gebote (Musiktherapie, Tanztherapie, Körperthera­ pie usw.) zu psychotherapeutischen Gruppen im engeren Sinn werden.

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Kapitel 30 · Besonderheiten von Psychotherapie im Rahmen psychosomatischer Behandlungen

5 In den meisten Kliniken werden zusätzlich psycho­ edukative Gruppen angeboten, in denen Informa­ tionen über Krankheiten und ihre Behandlungen gegeben sowie günstige bzw. ungünstige Verhal­ tensweisen erläutert werden.

Es soll an dieser Stelle darauf verzichtet werden, die Vielzahl dieser Gruppenangebote im Einzelnen zu charakterisieren. Stattdessen soll auf drei Besonderheiten der Gruppentherapie im Rahmen der stationären Behandlung aufmerksam gemacht werden, die insbesondere für die thematisch nichtfestgelegten Gruppen von Bedeutung sind: 4 der begrenzte Zeitrahmen, 4 zusätzliche Begegnungen von Gruppenmitgliedern im Realraum und 4 der Austausch über Gruppenprozesse im Behandlungsteam.

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Begrenzter Zeitrahmen. Der bei der Einzeltherapie bereits angesprochene enge Zeitrahmen wirkt sich auch in der Gruppenbehandlung strukturierend aus. Da in vielen Kliniken ständig Patienten aufgenommen und entlassen werden, lassen sich geschlossene Gruppen (also Gruppen, in denen alle Teilnehmer die Behandlung gemeinsam beginnen und beenden) nicht immer realisieren. Offene Gruppen, bei denen zu praktisch jedem Termin neue Gruppenteilnehmer hinzustoßen bzw. alte Gruppenmitglieder die Gruppe verlassen, sind wegen der mangelnden Stabilität bzw. der hohen Fluktuation der Gruppenmitglieder ungünstig. Als Kompromiss hat sich das Prinzip der Slow-open-Gruppe herausgebildet, bei der nach einem Aufnahmetermin für 4, 5, 6 oder mehr Gruppensitzungen die Zusammensetzung konstant gehalten wird, bis eine neue Aufnahme erforderlich ist bzw. Mitglieder die Gruppe durch Beendigung der stationären Therapie verlassen müssen. Vor diesem Hintergrund ist für die Teilnehmer in der Regel von der ersten Gruppensitzung an die zeitliche Begrenzung der Gruppe spürbar präsent, sodass von manchen Gruppentherapeuten vorgeschlagen wird, das Thema Abschied und Neubeginn zum ständigen Fokus der Behandlung in Gruppen mit kurzer Laufzeit zu machen. Der Therapeut sollte danach alle Teilnehmeräußerungen dahingehend überprüfen, ob sie sich auf diesen Fokus indirekt oder unmittelbar beziehen (vgl. Bensch u. Mattke 1996). Die zweite aus dem Zeitaspekt ableitbare behandlungstechnische Konsequenz ist, dass vom Therapeuten immer die Gruppenkohärenz im Auge behalten und aktiv gefördert werden muss. Er muss reflektieren, welche Auseinandersetzungsformen und -inhalte die aktuell erreichte Kohärenz zulässt und versuchen, dafür zu sorgen, dass möglichst jede einzelne

5 Schließlich ist auch eine Gruppeneinteilung denkbar, die sich an der Ich-Stärke der Patienten orientiert, da­ mit die Gruppenarbeit bei Ich-schwachen Patien­ten einen mehr supportiven, bei Ich-starken Patien­ten einen mehr konfrontativen Charakter haben kann.

Sitzung für möglichst viele Teilnehmer gewisse Erfolgs­ aspekte aufweist. Zusätzliche Begegnungen im Realraum. Während in der ambulanten Gruppentherapie die Teilnehmer im täglichen Leben in der Regel nichts miteinander zu tun haben, teilen die Mitglieder einer stationären Behandlungsgruppe auch den Klinikalltag und viele andere Behandlungsangebote miteinander, d. h. sie haben nicht nur den therapeutischen Raum gemeinsam, sondern auch den Realraum. Andererseits endet dieses Zusammenleben in der Regel mit dem Ende der stationären Behandlung, sodass das Element der Unverbindlichkeit mit der Chance, neue Verhaltensweisen ohne langfris­ tige Konsequenzen auszuprobieren, ebenfalls gewähr­ leistet ist. Austausch über Gruppenprozesse im Behandlungs­ team. Wie in der Einzeltherapie gilt schließlich, dass im

stationären Setting die Gruppe ein weniger geschützter Raum ist als bei ambulanter Gruppentherapie, da die Gruppentherapeuten an den Kommunikationsprozessen im Team beteiligt sind und insofern dort Therapie­ inhalte und Therapieverläufe einzelner Patienten einem größeren Kreis von Mitarbeitern zur Kenntnis gelangen. Ärztlich-medizinische Versorgung Nach unserer Überzeugung darf das Mehr an Psychotherapie in Abteilungen für psychosomatische Medizin und Psychotherapie nicht zu einem Weniger an ärztlichmedizinischer Versorgung führen. Dies gilt nicht nur wegen der grundsätzlich engen Wechselwirkung von psychischen und somatischen Prozessen im Krankheitsverlauf. In stationäre psychosomatische Behandlungen gelangen häufig auch Patienten, bei denen die Differenzialdiagnose zwischen organischer und psychogener Auslösung ihrer Gesundheitsstörung schwierig ist, so z. B. die Differenzialdiagnose zwischen demenziellen Abbauprozessen und depressiven Erkrankungen bei Menschen im höheren Lebensalter. Ein anderes Beispiel ist das Auftreten von Angststörungen mit herzbezogener Symptomatik bei Kranken, die zusätzlich an einer organischen Herzerkrankung, z. B. einer koronaren Herzkrankheit, leiden. Hier bietet das stationäre Setting die Möglichkeit, intensiver und genauer zu beobachten und psychotherapeutische sowie somatische medizinische Kompetenz

30.3 · Charakterisation der Psychotherapie im stationären Setting

einschließlich Spezialkompetenzen (z. B. der Möglichkeit neuropsychologischer Testungen) zu einer Gesamtschau zusammenzuführen, sodass eine integrierende Bewertung aller psychischen und organischen Befunde ermöglicht wird und die psychosomatische Behandlung entsprechend geplant werden kann. Ein weiterer Aspekt ist, dass gerade einige häufige Störungen nach heutigen Standards begleitend auch psychopharmakologisch behandelt werden sollten (z. B. bestimmte Formen von Depressionen, Angststörungen, Zwangserkrankungen oder Schmerzstörungen). Stationäre psychosomatische Behandlungen sind von daher mehr als nur stationäre Psychotherapie. Auf die Problematik der Abgrenzung oder Integra­ tion von Psychotherapie und somatisch-medizinischer Versorgung wird in 7 Abschn. 30.3.6 noch näher eingegangen. Aus psychotherapeutischer Sicht soll an dieser Stelle jedoch bereits festgehalten werden, dass offene oder unausgesprochene Konkurrenz zwischen somatisch tätigen Ärzten und Psychotherapeuten um die Rolle des besseren Helfers bzw. des wichtigeren Behandlers die potenziellen Vorteile einer Psychotherapie im Rahmen einer stationären psychosomatischen Behandlung zunichte machen bzw. in ihr Gegenteil verkehren kann. Kreativtherapeutische Angebote Kunst- und Gestaltungstherapie, Musiktherapie, Bewegungs- und Körpertherapie, Tanztherapie und andere kreativtherapeutische Angebote werden in der stationär durchgeführten Psychotherapie als Einzel- und Gruppenbehandlungen mit unterschiedlicher Intensität angeboten. Je nach Ausbildungsstand und Anspruch des jeweiligen Kreativtherapeuten können diese Ver­ fahren dieselbe Intensität wie die klassischen Einzel- und Gruppenpsychotherapieangebote erlangen, auch wenn ihre Wirksamkeit wissenschaftlich bisher weniger gut belegt ist. Tipp Besonders bei Ich-strukturell gestörten Patienten bieten non- oder semiverbale Verfahren oft adäqua­ tere Zugangs- und Ausdrucksmöglichkeiten als Ver­ fahren, die die Fähigkeit zu differenzierter Verbalisie­ rung voraussetzen.

Häufig werden kreativtherapeutische Angebote in der Form durchgeführt, dass den Patienten neue Wahr­ nehmungs- und Ausdrucksmöglichkeiten vermittelt werden, ohne dass die dabei angestoßenen unbewussten Prozesse bzw. Übertragungsangebote des Patienten explizit bearbeitet werden. Im Hinblick auf die Gesamtbehandlung meinen wir, dass viele Patienten günstiger-

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weise neben der Einzeltherapie nur einer Gruppe mit einem explizit psychotherapeutischen Angebot zugeteilt werden; je nach Klinikgegebenheiten kann diese Psychotherapiegruppe dann ebenso an einem der Standard­ psychotherapieverfahren wie an einem kreativtherapeutischen Vorgehen ausgerichtet sein. ! Die Teilnahme von Patienten an mehr als einer Psychotherapiegruppe (neben der Einzeltherapie) kann nach unserer Erfahrung die Behandlung in bestimmten Fällen intensivieren, bedarf dann aber wie in unserem Fallbeispiel (7 Abschn. 30.4.1) einer besonders engen Abstimmung im Behandlungs­ team, sonst steigt die Gefahr, dass aus zu vielen Richtungen unzureichend koordinierte therapeuti­ sche Interventionen auf den Patienten einwirken.

Weitere Behandlungsangebote Im Rahmen der stationären psychosomatischen Behandlung wird über die genannten Bestandteile hinaus ein großes Spektrum weiterer Maßnahmen angeboten: 4 Entspannungsverfahren: Dabei haben das autogene Training nach Schulz und die progressive Muskel­ relaxation nach Jacobson (7 Kap. 14) die weiteste Verbreitung gefunden. 4 Ergotherapie (mit Übergängen zu kreativthera­ peutischen Angeboten im Sinne der Kunsttherapie) mit Malen, Gestalten und Töpfern. Ergotherapie wird einzeln oder in Form einer Gestaltungs- oder auch Projektgruppe angeboten. 4 Soziotherapie durch Gestaltung des Stationsalltags und durch das Angebot von Stationsversammlungen zu Fragen des täglichen Miteinanders. 4 Sport- und Bewegungstherapie mit Gymnastik, Schwimmen, Wandern, Wassergymnastik, Ergome­ tertraining, Muskelaufbau- und Krafttraining mit verschiedenen Geräten, Fahrradfahren, Joggen usw. 4 Physiotherapie mit Massagen, Unterwasserdruckstrahlmassage, Stanger-Bädern, Bewegungsbädern, Kneipp-Anwendungen, Wärme- und Kältetherapie, Fango, Elektrotherapie, Lymphdrainage usw. 4 Krankengymnastik als Einzel- oder Gruppen­be­ handlung, z. B. in Form von Wirbelsäulen- und Rücken­gymnastik, als Schwindeltraining usw. Je größer eine psychosomatische Klinik ist, umso umfangreicher ist meist auch die Angebotspalette aus dieser noch keineswegs vollständigen Liste. Während in kleineren Kliniken häufig geschlossene Gruppentherapien durchgeführt werden, in deren Rahmen alle Teilnehmer auch an denselben kreativtherapeutischen und übrigen Angeboten teilnehmen, kann in größeren Fachkliniken auf die speziellen Bedürfnisse bestimmter Patientengruppen eingegangen werden, sodass nicht nur die Psychotherapie im engeren Sinn,

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Kapitel 30 · Besonderheiten von Psychotherapie im Rahmen psychosomatischer Behandlungen

sondern auch die übrigen Angebote gezielt gestaltet werden können, z. B. für alte Menschen, Schmerzpatienten, junge Erwachsene oder auch für Migranten aus anderen Kulturkreisen, z. B. der Türkei. Man kann dann in den größeren Kliniken von einem »Angebotsbüfett« sprechen, aus dem für die einzelnen Patienten das »Behandlungsmenü« je nach vorhandener Störung, aber auch nach Vorerfahrungen und Wünschen zusammengestellt wird. Auf diese Weise wird den Kranken u. a. die Er­ fahrung von Spaß und Freude ermöglicht, z. B. an der Steigerung der körperlichen Leistungsfähigkeit oder an den eigenen Ausdrucksmöglichkeiten, etwa durch Malen und Töpfern. Damit entsteht in der stationären psychosomatischen Behandlung ein gewisses Gegen­ gewicht zu der eher belastenden Arbeit in der Einzelund Gruppenpsychotherapie mit der manchmal potenziell kränkenden Folge für den Psychotherapeuten, dass die Patienten am Ende der stationären Behandlung die Sportangebote wichtiger einschätzen als die Psycho­ therapie. Insgesamt ist dabei im Auge zu behalten, dass die Vielfalt des Angebots nicht zu einer Beliebigkeit der Gesamtbehandlungspläne führt (z. B. dass ein depressiv zurückgezogener Patient sich weiterhin überwiegend zurückzieht, während ein anderer mit kompensatorischem Leistungsverhalten seine Strategie der Lebensbewältigung unverändert im Sportangebot auslebt).

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! Die Integration der verschiedenen Elemente zu einem Gesamtbehandlungsplan unter Leitung des Einzelpsychotherapeuten und/oder des zuständi­ gen Arztes ist gerade bei einem vielfältigen Ange­ bot besonders wichtig. Der Gesamtplan und seine einzelnen Bestandteile – auch die »nicht­psycho­ therapeutischen« – sind dabei unter einer psycho­ therapeutischen Perspektive im Hinblick auf die Auswirkungen auf den Patienten zu reflektieren.

30.3.5

Interdisziplinäre Zusammenarbeit

Entsprechend den beschriebenen Behandlungselemen­ ten sind in einer Abteilung oder Klinik für psychoso­ matische Medizin und Psychotherapie zahlreiche unterschiedliche Berufsgruppen tätig, wie es auch in dem Schlagwort vom multimodalen Therapieangebot durch ein multiprofessionelles Team deutlich wird. Hierzu gehören neben Ärzten und ggf. auch Fachärzten verschiedener Richtungen (psychosomatische Medizin und Psychotherapie, innere Medizin, Psychiatrie und Psycho­ therapie, Neurologie usw.) psychologische Psychothe­ rapeuten unterschiedlicher therapeutischer Orientierung, Musiktherapeuten, Tanztherapeuten, Körpertherapeuten und Kreativtherapeuten anderer Richtungen, Ergotherapeuten, Bewegungs- und Sporttherapeuten, Krankengymnasten, Bademeister, Sozialarbeiter und

»last not least« die besonders wichtige Gruppe des Krankenpflegepersonals. Auch wenn im Rahmen eines in­ tegrierten Behandlungskonzeptes (7 Abschn. 30.3.2) die Verantwortung für die psychosomatische Behandlung dem Team als Ganzes übertragen wird, ist es doch unverzichtbar, einen für den Patienten zuständigen Bezugstherapeuten auszuwählen, der für die Steuerung der Gesamtbehandlung und die Vermeidung von Fehlentwicklungen verantwortlich ist. In der Regel wird dieser Bezugstherapeut ein ärztlicher oder psychologi­ scher Psychotherapeut sein; je nach Situation in der Klinik und Ausbildungsstand der Mitarbeiter gibt es aber auch Abteilungen, in denen Kreativtherapeuten, The­ rapeuten der anderen Professionen oder Mitglieder des Pflegepersonals ebenfalls zum Bezugstherapeuten des Patienten werden können. ! Die herausgehobene Stellung des Bezugsthera­ peuten muss für den einzelnen Patienten klar erkennbar bzw. spürbar sein. Der Bezugsthera­ peut macht, falls erforderlich, Verhaltensweisen »seines« Patienten im Team verstehbar, nutzt also sein tieferes Verständnis des intrapsychi­ schen Erlebens des Kranken, um in gewisser Weise als »Anwalt des Patienten« zu fungieren.

Teambesprechungen Entsprechend dem Anspruch der stationär angebotenen Psychotherapie, die multilateralen Übertragungsprozesse der Patienten diagnostisch und therapeutisch zu nutzen, sind Austauschprozesse zwischen den verschiedenen an der Patientenbehandlung Beteiligten erforderlich. Dies gilt ganz besonders für die Behandlung der­ jenigen Patienten, die zu Projektionen und Abspaltungen bestimmter Anteile ihres Erlebens neigen oder deren Verhaltensweisen geeignet sind, das Team oder einzelne Mitarbeiter gegen sich aufzubringen, z. B. also für die Patienten mit Persönlichkeitsstörungen, insbesondere solchen vom Borderlinetypus, mit Essstörungen, für Selbstverletzer bzw. Patienten mit artifiziellen Erkrankungen und für Patienten mit histrionischen oder sehr infantilen Verhaltensweisen. Auch bei Patienten mit somatoformen Störungen, bei denen das psychosomati­ sche Krankheitsverständnis noch brüchig ist, ist ein enger Austausch zwischen »somatischen« Behandlern auf der einen Seite, insbesondere den Ärzten, und den Psychotherapeuten auf der anderen Seite wichtig. Tipp Idealerweise wird der Austausch zwischen den Be­ handlern engmaschig im Rahmen von Stations- bzw. Teambesprechungen gewährleistet, in denen alle Berufsgruppen vertreten sind.

30.3 · Charakterisation der Psychotherapie im stationären Setting

Da dieser Austausch zugleich aber einen nicht uner­ heblichen Anteil der personellen Ressourcen bindet, sind je nach Klinikgröße und Behandlungsschwerpunkten Kompromisse unvermeidlich. Eine kleine, auf die Behandlung von somatoformen Störungen spezialisierte Abteilung wird hierfür weniger Zeit aufwenden müssen als eine größere Klinik, in der z. B. viele Patienten mit Essstörungen behandelt werden. Auf der anderen Seite ist auch zu bedenken, dass die verschiedenen Berufsgruppen ihre berufliche Identität bewahren und ihre Fachkompetenz weiterentwickeln müssen, sodass parallel zu den auf die Patientenbe­hand­ lung zentrierten Teambesprechungen solche hinzukommen, in denen die Berufsgruppen (z. B. die Psycho­ therapeuten, Bewegungstherapeuten, Krankengymnasten usw.) sich über fachbezogene Inhalte austauschen. Besonderer Beachtung bedarf hierbei die Anbindung von Spezialtherapeuten, wie Musik-, Tanz- oder Kunsttherapeuten, da von diesen meist nur ein Mitarbeiter dem Team angehört. Tipp Die »Einzelkämpfersituation« von Spezialtherapeu­ ten sollte, z. B. dadurch, dass diese Therapeuten in ein Stationsteam eingebunden werden, aufgefangen werden.

Angesichts der unterschiedlichen Berufsidentitäten und der Vielfalt von Beziehungsgeflechten in Abteilungen bzw. Kliniken für psychosomatische Medizin und Psychotherapie, aber auch deswegen, weil psychotherapeutische Tätigkeit auf Behandlerseite die Person des Einzelnen stärker einbezieht bzw. stärker infrage stellt als die Patientenversorgung in somatischen Fächern, sind Schwierigkeiten und Konflikte in Behandlungsteams psychosomatischer Kliniken unvermeidbar (s. hierzu Schneider 1998). Zugleich befinden sich die »Kunden« der Behandlungseinheiten z. T. intrapsychisch in der Situation von Kindern, die auf Streit und Auseinandersetzungen zwischen den »Eltern« sensibel reagieren bzw. im Sinne von Wiederholungen ihrer Beziehungserfahrungen mitagieren. Schädliche Behandlungsverläufe sind die Folge, z. B. wenn eine unausgesprochene Konkurrenz zwischen behandelndem Psychotherapeuten und Sta­ tionsarzt für einen Patienten, der aufgrund seiner Störung zu einer spaltenden Abwehr neigt, spürbar wird. ! Eine adäquate Wahrnehmung der Leitungsfunk­ tion durch leitende Ärzte und Psychologen einer­ seits und externe Supervision andererseits ge­ währleisten einen produktiven Umgang mit Kon­ flikten wie z. B. solcher als Folge spaltender Abwehr des Patienten.

697

Leitungsfunktion Mehr noch als in anderen Gebieten der Medizin, in denen Standards leichter überprüfbar sind, gilt für die psychosomatische Medizin und Psychotherapie, dass den Mitarbeitern eine qualitativ gute Behandlung der Patienten nicht einfach angeordnet werden kann. Eine Weiterentwicklung ihrer psychotherapeutischen Fähigkeiten ist den Mitarbeitern nur dann möglich, wenn ein einigermaßen angstfreies Klima die selbstreflexive und kritische Auseinandersetzung mit der eigenen Person nicht behindert, sondern fördert. Zugleich erzwingen die heutigen Bedingungen im Gesundheitswesen, z. B. die Anforderungen der Qualitätssicherung, die rasch wechselnden gesetzlichen Grundlagen für medizinische Behandlungen usw. rasche Entscheidungen, die zumindest in größeren Abteilungen nicht immer auf der Grund­ lage »basisdemokratischer« Vorgehensweisen erarbeitet werden können. Wir plädieren daher für die aktive Wahrnehmung der Leitungsfunktion durch den leitenden Arzt, den leitenden Psychologen und die Oberärzte. Ziele einer aktiven Wahrnehmung von Leitungs­ funktionen 5 Sicherstellung einer fachlich qualifizierten Patien­ tenbehandlung 5 Motivierung der Mitarbeiter zu einer wertschät­ zenden und um Verständnis bemühten Grund­ haltung gegenüber den Patienten 5 Absicherung der jeweiligen Einrichtung nach außen durch flexibles Zur-Verfügung-Stellen von geeigneten Behandlungskonzepten für den sich ständig ändernden Behandlungsbedarf 5 Sicherung der Belegung durch Übermittlung der Behandlungsangebote an die geeigneten Ver­ teiler (»Marketing«) und durch guten »Service« für zuweisende Ärzte und Institutionen (z. B. rasche Übermittlung des Entlassungsberichtes) 5 Gewährleistung eines in gewisser Weise ge­ schützten und angstfreien Raumes, der den Mitarbeitern eine selbstreflexive Weiterentwick­ lung ihrer Behandlungskompetenzen bei den z. T. schwer gestörten Patienten ermöglicht

Externe Supervision Ein weiteres wichtiges Instrument zur produktiven Konfliktlösung ist die externe Supervision. Sie sollte unter Ausschluss der Abteilungs- bzw. Klinikspitze stattfinden und als teambezogene Supervision durchgeführt werden. Die Stellung des externen Supervisors ist dabei durch die Tatsache geprägt, dass er – insbeson­ dere bei langer Zusammenarbeit mit einem Team – erheblichen Einfluss gewinnen kann, ohne aber in die Verantwortung miteingebunden zu sein. Es ist deswegen

30

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Kapitel 30 · Besonderheiten von Psychotherapie im Rahmen psychosomatischer Behandlungen

darauf zu achten, dass kein »Macht-Bypass« entsteht, der an bestimmten Problempunkten die Intentionen der Klinikleitung konterkariert. Eine Möglichkeit, dem entgegenzuwirken, ist der regelmäßige Wechsel der externen Supervisoren der verschiedenen Teams.

Neben der Vermeidung antitherapeutischer Effekte durch Konkurrenz, Spaltungsprozesse und Uneinigkeit im Team stellen ein wertschätzender Umgang der Teammitglieder untereinander und ein offenes, konstruktives Austragen von Konflikten auch für die Patienten eine nicht zu unterschätzende Modellfunktion dar.

in dem sowohl die Eingriffe der somatischen Medizin wie auch die Interventionen in der Psychotherapie von einer gemeinsamen Basis aus betrachtet werden können (s. ausführlich zu diesen hier nur angedeuteten theo­ retischen Grundlagen von Uexküll u. Wesiak 2003). Idealtypisch lassen sich drei Konstellationen unter­ scheiden, bei denen Psychotherapie und somatische Behandlungsansätze parallel bzw. simultan angewandt werden müssen: 4 Körperliche Erkrankungen führen zu seelischen Folgen (Krankheitsfolgenmodell bzw. Bewältigungsansatz). 4 Seelische Prozesse führen zu Körpersymptomen (Psychogenese von Körpersymptomen und Organ­ erkrankungen). 4 Das gleichzeitige und – zumindest auf den ersten Blick – zufällige Zusammentreffen von körperlicher Erkrankung und psychischer Störung (Komorbi­ dität).

30.3.6 

? Wann empfiehlt sich eine getrennte bzw. wann eine integrierte Behandlung?

! Die positive Funktion der externen Supervision besteht darin, Teamkonflikte und persönliche Schwierigkeiten konstruktiv lösen zu helfen, sodass eine gute Zusammenarbeit der verschie­ denen Berufsgruppen gefördert und damit ein insgesamt für die Patientenbehandlung güns­ tiges Klima erzeugt bzw. aufrechterhalten wird.

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 erhältnis von Psychotherapie V und somatischer Medizin

In der stationären psychosomatischen Behandlung wird die Frage des Zusammenwirkens von Psychotherapie und somatischer Medizin gelegentlich auf die Frage verkürzt, ob die somatische und die psychotherapeutische Behandlung durch ein und dieselbe Person, in der Regel durch einen psychotherapeutisch qualifizierten Arzt, möglich, sinnvoll oder schädlich sei. Für wünschenswert wird eine solche Integration v. a. bei Patien­ ten angesehen, bei denen sich im Rahmen einer körperlichen Erkrankung somatische Abläufe mit dem psychischen Erleben schwer durchschaubar vermischen, für schädlich hingegegen dann, wenn die ärztliche Behandlung invasive Maßnahmen (z. B. eine Koloskopie) erforderlich macht, die mit einer Psychotherapie nur schwer vereinbar zu sein scheinen (7 Kap. 17). Bei der Diskus­ sion dieses Themas wird häufig von einer Kluft zwischen der naturwissenschaftlichen Schulmedizin einerseits und der geisteswissenschaftlich geprägten Psychothe­ rapie andererseits ausgegangen, die wegen des sog. LeibSeele-Problems nicht ohne Weiteres überbrückt werden könne. Eine tiefer gehende Auseinandersetzung zeigt jedoch, dass die somatische Medizin und die Psycho­ therapie die Annahme der Existenz einer für alle gleichermaßen objektiven Realität nicht aufrechterhalten können. Auch auf der Ebene der Zellen oder der Organe bauen sich lebende Systeme bereits ihre individuellen Wirklichkeiten mit Zeichenprozessen auf und funktionieren nicht nach dem einfachen »Input-Output-Modell« einer trivialen Maschine. Mit den theoretischen Grundannahmen der »integrierten psychosomatischen Medizin« ist ein Verständnisrahmen entwickelt worden,

Die Frage der Integration oder Trennung von Psycho­ therapie und somatischer Medizin lässt sich wie folgt beantworten: Wenn bei einem wenig neurotischen bzw. persönlichkeitsgestörten Patienten, der also nicht zur Regression bzw. zu unreifen Übertragungsangeboten neigt, der erste Fall (seelische Folgen einer Körperkrankheit) vorliegt, kann sich die »ganzheitliche« Behandlung eines körperlich Kranken durch einen psychotherapeutisch qualifizierten Arzt im Rahmen einer stationären psychosomatischen Behandlung als außerordentlich günstig erweisen, da der Arzt dann nicht nur die emo­ tionalen Prozesse aufseiten des Patienten empathisch begleiten kann, sondern durch sein Krankheitswissen auch Verlauf und Auswirkungen der körperlichen Gesundheitsstörung kennt. Dies gilt umso mehr, als in der zeitlich begrenzten stationären Behandlungsphase – anders als in der langfristigen Einzelpsychotherapie – ausgeprägtere regressive Entwicklungen solcher Patien­ ten in der Regel nicht zu erwarten sind. ! Trotz des begrenzten Behandlungssettings ver­ bietet sich die integrierte ärztliche und psycho­ therapeutische Behandlung durch einen Be­ handler dann, wenn der Patient zur Gruppe der schwerer neurotisch gestörten Patienten bzw. solcher mit Persönlichkeitsstörungen gehört, selbst dann, wenn keine invasiven ärztlichen Ein­ griffe zu erwarten sind.

Bereits die einfache körperliche Untersuchung kann bei einem Teil dieser Patienten zu einer Grenzüberschreitung werden, wenn sie von demjenigen vorgenommen wird, der zugleich die psychotherapeutische Einzelbehandlung durchführt. Entsprechend ist in der Regel für

30.4 · Therapeutischer Prozess

den zweiten oben genannten Fall, nämlich beim Vorliegen einer Psychogenese der Organsymptome oder -erkrankungen, eine Trennung zwischen ärztlichem und psychotherapeutischem Behandler vorzuziehen. Für die dritte Gruppe (Komorbidität) hängt es vom neurotischen Potenzial der Patienten ab, ob eine integrierte Behandlung wünschenswert oder besser zu vermeiden ist. Als günstig hat sich die integrierte Behandlung durch einen entsprechend qualifizierten Arzt beim gleichzeitigen Vorkommen einer Organerkrankung und einer somatoformen Störung des gleichen Organsystems erwiesen, z. B. bei koronarer Herzerkrankung und herzbezogenen Ängsten oder bei Enzephalomyelitis dis­ seminata mit psychogener Schwindelsymptomatik. Somatisch-medizinische Kompetenz kann die Behandlung dieser Patienten erheblich erleichtern, sowohl in diagnostischer Hinsicht als auch im Hinblick auf die Vermittlung eines geeigneten Krankheitsmodells an die Patienten. Zusammengefasst geht es einerseits um den Schutz der psychotherapeutischen Behandlung vor körper­medi­ zinischen Maßnahmen, die eine Grenzüberschreitung darstellen könnten oder dem Patienten ein Agierfeld eröffnen, andererseits um die Vorteile der Inte­gration beider Behandlungswege bei schwierigen Misch­­­bildern mit organischen und psychischen Ursachen, wenn die Patien­ ten eine ausreichend stabile psychische Struktur haben. Insofern sind in der stationären psychosomatischen Behandlung auch die somatisch medizinischen Maßnahmen aus psychotherapeutischer Perspektive zu reflektieren. 30.3.7

Anforderungen an den stationär tätigen Psychotherapeuten

Zum Abschluss dieses Abschnittes soll noch einmal kurz zusammengefasst werden, welche Anforderungen sich aus unseren bisherigen Ausführungen für einen Psychotherapeuten ergeben, der in einer Abteilung oder Klinik für psychosomatische Medizin und Psychotherapie tätig werden will (7 Übersicht). 30.4

Therapeutischer Prozess

Nach der Darstellung der institutionellen bzw. konzeptionellen Rahmenbedingungen soll nunmehr dargelegt werden, welche spezifischen psychotherapeutischen Prozesse im klinischen Setting beobachtet werden können. Eine therapeutische Praxis, die sich psychodynamisch begründet, ist darauf ausgerichtet, unbewusste Konflikte bzw. infantile Beziehungsmuster in der Übertragung zu reaktivieren, nach Identifizierung dieser Muster im therapeutischen Dialog Einsicht in ihre ursprüngliche Bedeutung zu gewinnen und so schritt-

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Anforderungen an Therapeuten im stationären Setting 5 Psychotherapeutische Kompetenz 5 Fähigkeit, mit Patienten einerseits strukturiert und zielorientiert, andererseits aber mit der er­ forderlichen Flexibilität psychotherapeutisch zu arbeiten 5 Teamfähigkeit 5 Fähigkeit, die übrigen Mitarbeiter in ihrer Bedeu­ tung für den Patienten und die Gesamtbehand­ lung anzuerkennen; dies betrifft sowohl die Ver­ treter der anderen Psychotherapieschulen als auch die verschiedenen Berufsgruppen 5 Fähigkeit, sich in seiner Arbeitsweise und als Person den übrigen Mitarbeitern bzw. Team­ mitgliedern kenntlich zu machen 5 Fähigkeit, die unvermeidlichen Konflikte kons­ truktiv im Team auszutragen, ohne die Patienten zu involvieren

weise Veränderungen zu ermöglichen, die das Erleben, das Verhalten und in längeren therapeutischen Prozessen auch die Struktur des Patienten betreffen. In der Verhaltenstherapie geht es weniger um das Erinnern und Bearbeiten der unbewussten Konfliktdynamik bestimmter Störungen, sondern um ein Erkennen und um eine Veränderung bestimmter funktionaler Zusammenhänge, die als entscheidende Bedingungen der Krankheit angesehen werden können (funktionale Analyse). Diese Analyse ist die Basis für die Erarbeitung möglicher Veränderungen, z. B. von Bewertungen, Einstellungen und Erwartungen. Es wird ein kooperatives Arbeitsbündnis zwischen Patient und Therapeut angestrebt. Besonders die kognitiven Ansätze der Verhaltenstherapie betonen eine erlebnisorientierte Vorgehensweise zur Identifikation und Überprüfung der dem Patientenverhalten zugrunde liegenden Schemata. Für die Entwicklung der Schemata und ihre Veränderung wird die Bedeutung der biografischen Rekonstruktion zentraler Kindheitsepisoden in ihrem emotionalen Verlauf hervorgehoben. An diesen Stellen gibt es Berührungspunkte zwischen dem analytischen und dem verhaltenstherapeutischen Ansatz. Nach Janssen (1987, S. 129) sollten die Mitarbeiter aller Berufsgruppen in der stationären psychosomati­ schen Behandlung, die dem psychoanalytischen Konzept verpflichtet ist, folgende Bedingungen (psychoanalytische Essentials) als notwendige Arbeitsgrundlage anerkennen: 4 definierte, konstante, Grenzen setzende und haltende Rahmenbedingungen, 4 ein konstantes Angebot therapeutischer Arbeitsbeziehungen,

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Kapitel 30 · Besonderheiten von Psychotherapie im Rahmen psychosomatischer Behandlungen

4 ein spezielles Verständnis der Prozesse in den therapeutischen Beziehungen unter dem Gesichtspunkt von Übertragung und Gegenübertragung, 4 einen deutend konfrontierenden Umgang mit dem Patienten und 4 die Eröffnung neuer Objekterfahrungen in den therapeutischen Beziehungen. 30.4.1

Eine typische Kasuistik

Einige Möglichkeiten und Grenzen stationärer psychosomatischer Behandlung sollen im Folgenden am Beispiel der Behandlung einer 17-jährigen Patientin mit Anorexia nervosa dargestellt werden, die ich (E.W.) Anna nennen möchte. Fallbeispiel

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Anna leidet seit 2 Jahren an einer aktiven Magersucht und hat bis zum Aufnahmezeitpunkt in unregelmäßigen Abstän­ den erbrochen. Sie wiegt bei Aufnahme 33 kg bei einer Größe von 171 cm und zeigt verschiedene körperliche Folgeerschei­ nungen, die sie zu dissimulieren versucht. Die Gewichtsab­ nahme hat nach der Trennung der Eltern begonnen; der Vater hat die Mutter verlassen. Der Versuch einer systemi­ schen (Familien-)Therapie ist im Vorfeld der stationären Aufnahme gescheitert, ebenso mehrere Versuche einer Ein­ zeltherapie, zu der die Patientin zwar regelmäßig erschienen ist, in deren Verlauf sie aber kontinuierlich weiter abgenom­ men hat, und zwar von 43 kg beim Beginn der letzten am­ bulanten Therapie auf 33 kg zum Zeitpunkt der Aufnahme in unsere Klinik. Im ambulanten Indikationsgespräch, das wir bei »schwie­ rigen Patienten« in jedem Fall, bei anderen Patienten auf de­ ren Wunsch oder auf Wunsch der einweisenden Therapeuten führen, wird deutlich, dass Anna einer stationär intensivier­ ten, d. h. auch kontrollierten Therapie äußerst ambivalent gegenübersteht. Sie hat die bisherige ambulante Gesprächs­ situation mit ihrer Therapeutin relativ gut unter Kontrolle gehabt. Ihr Essverhalten ist dort zwar nicht ausgeblendet worden, d. h. es ist immer wieder kurz angesprochen worden. Im Zentrum der Therapie haben aber Beziehungskonflikte und Selbstwertkrisen der Patientin gestanden, weniger ihr Gewicht, obgleich alle Beteiligten außer der Patientin wahr­ nehmen, dass dieses Gewicht von zunehmend existenzgefähr­ dender Bedeutung wird. Das Vorstellungsgespräch in der Klinik erfolgt weniger auf Initiative der Mutter bzw. der The­ rapeutin, sondern mehr auf Drängen der Hausärztin, zu der Anna einigermaßen regelmäßig zu Gewichtskontrollen ge­ gangen ist. Im Hin und Her um den nicht mehr aufzuschie­ benden Aufnahmezeitpunkt und die drohende Zwangsein­ weisung wird der zentrale Konflikt um Autonomie und Ab­ hängigkeit, der für die Magersucht pathognomonisch ist, deutlich. Als ich ihr das Konzept der klinischen Behandlung 6

erläutere, spüre ich ihre Angst vor den notwendigen Grenz­ ziehungen, die im klinischen Setting unumgänglich sind; so die Angst, sich nicht zurückziehen zu können, die Angst vor unserer Kontrolle des Essverhaltens, die Angst vor der mög­ lichen Ablehnung durch Mitpatienten, aber auch die Angst, sich möglicherweise mit der eigenen Unfähigkeit konfron­ tiert zu sehen, auf andere Menschen zuzugehen, zu ihnen Beziehungen herzustellen und die Angst, von ihnen abhän­ gig zu werden. Bei aller Ambivalenz entschließt sich Anna dann doch, einer Zwangseinweisung zuvorzukommen und drängt nach dieser inneren Entscheidung sehr auf sofor­ tige Aufnahme. Dies ist typisch für Kranke mit einer hohen Am­bivalenz gegenüber einer stationären Therapie. Wenn sie sich zur Behandlung entschlossen haben, gibt es oft nur ein kleines Zeitfenster, in dem die stationäre Aufnahme dann erfolgen muss, da die Patienten sich andernfalls mög­licherweise wieder verschließen und nicht kommen. Absagen im allerletzten Moment sind in solchen Situationen häufig. Annas Mutter, von Beruf Krankengymnastin, ist seit dem Auszug ihres Mannes vor 2 Jahren depressiv, initiativlos, noch ausschließlicher auf die Versorgung der beiden Kinder bedacht als zuvor. Sie hat den Auszug des Vaters, der in die Wohnung seiner langjährigen Freundin umgezogen ist, resignativ verarbeitet, sich kaum gewehrt, vor den Kindern alles zu verbergen versucht. Anna hat von da an die emotio­ nale Versorgung der Mutter und auch die ihres um 2 Jahre jüngeren Bruders, den das Familiendrama weniger zu berüh­ ren schien, übernommen. Den Vater besucht Anna in un­ regelmäßigen Abständen, obgleich sie den Kontakt zu seiner ehemaligen Freundin und neuen Partnerin, die früher eine Freundin der Mutter gewesen ist, zu vermeiden sucht. Zum Zeitpunkt des Auszugs des Vaters hat Anna eine erste Liebesbeziehung, die daran zerbricht, dass ihr Freund mit seinen Eltern in eine weit entfernte Stadt zieht. Psychodynamische Hypothesen über den Ausbruch der Magersucht Psychodynamisch scheinen für den Ausbruch der Magersucht somit zwei zentrale Verlusterlebnisse wesentlich zu sein: der Verlust des Freundes und der Verlust der »heilen Familie«, auch wenn diese über viele Jahre schon nicht mehr heil gewesen ist, was alle wissen, worüber aber keiner spricht. Annas frühere Entwicklung ist von einer Atmosphäre im Elternhaus gekennzeichnet, die die oral-kontrollierende Mutter – selbst über längere Phasen depressiv – und die stän­ dige Abwesenheit des Vaters bestimmt haben, der viel auf Reisen ist, das Haus »den Frauen« nur zu gern überlässt und Emotionalität v. a. in Form von Zornausbrüchen zeigt. Anna zeigt schon früh verschiedene Begabungen, so in der Musik und in der Kunst. Sie gilt lange Zeit als »der Sonnenschein des Hauses«. Sie ist gut in der Schule, und nur wenige Lehrer sind in der Lage, den tiefen Einbruch ihres Selbstwertgefühls zu verstehen. 6

30.4 · Therapeutischer Prozess

Aufnahme in die Klinik Bei Anna liegen folgende Indikationen zur stationären psycho­somatischen Behandlung vor: 1. kontinuierlicher Gewichtsabfall, 2. ausgeprägte, wenn auch abgewehrte Depressivität, 3. bedrohliche Komplikationen der chronischen Er­näh­rungs­ störung (Eiweißmangel, Elektrolyt­verschie­bung, Hypo­ vitaminose, Kreislaufinsuffizienz) und 4. kontinuierliche Verschlechterung des Krankheits­bildes trotz regelmäßiger ambulanter Therapie. Therapieziele Zu Beginn der ersten Therapiephase werden folgende Ziele mit Anna ausgehandelt und vereinbart: 1. Abnahme des Erbrechens, Dokumentation jedes Fress­ anfalls und jedes Erbrechens bzw. »Fast-Erbrechens« durch die Patientin selbst. 2. Anstieg des Gewichts um wöchentlich 500 g. Es wird besprochen, dass Restriktionen wie Haus- oder auch Bettruhe und möglicherweise das Legen einer Nasensonde unumgänglich sein werden, wenn es Anna nicht gelingt, die­ se beiden zentralen Ziele zu erreichen oder ihnen zumindest näher zu kommen. Am Anfang jeder stationären Therapie steht das Ziel im Vordergrund, eine positive Übertragung, d. h. eine tragfähige Beziehung zwischen Therapeut, dem Team, der Klinik und dem Patienten zu erreichen, um ein therapeutisches Bündnis zu installieren, das zumindest z. T. als Ergebnis freier Ent­ scheidung wahrgenommen wird, bei Magersüchtigen aller­ dings immer auch als angstbesetztes Wagnis. Bei Anna ist es möglich, die notwendigen Restriktionen und Einengungen zu Beginn der Behandlung verständlich zu machen und zu erreichen, dass sie mit ihren gesunden Persönlichkeitsan­ teilen kooperativ ist, auch wenn sie zugleich stark von ihrem »anderen Ich« dominiert wird, das ihr das Essen verbietet und den Vertrag mit dem Therapeuten als Verrat brandmarkt. Anna erfährt, dass wir wöchentlich – auch auf der Waage – Bilanz ziehen werden, und dass Fortschritt, Stillstand oder auch Rückschritt in der Therapie Thema dieser Bilanz sein werden. Neben der zweimal wöchentlich stattfindenden Einzel­ therapie verordnen wir die Teilnahme an einem Entspan­ nungstraining, hier der progressiven Muskelrelaxation, die Teilnahme an einer Gruppentherapie von 2-mal 1,5 Stunden in Form einer speziellen Atemtherapie zur Intensivierung der Körperwahrnehmung, die Teilnahme an der Essgestörten­ gruppe einschließlich Übungen im Einkaufen und im Kochen, und als weitere Möglichkeit für gezieltes Wahrnehmen und Ausdrücken innerer Zustände die Teilnahme am freien Malen und Gestalten sowie die Teilnahme an der rezeptiven Musiktherapie. Wegen ihres ausgeprägten Untergewichts wird Anna verpflichtet, ihre Mahlzeit am »Essgestörtentisch«, d. h. unter Kontrolle einer Krankenschwester, einzunehmen. 6

701

Oberflächlich findet sich Anna schnell in den für sie unge­ wohnten Normen und Regeln der Klinik zurecht; es entsteht rasch Kontakt zu anderen Essgestörten. Aufgrund des vielfäl­ tigen Übertragungsangebots vonseiten der Klinik bildet sich ein Geflecht von Übertragungen und Gegenübertragungen aus, in dem Anna einerseits Halt findet, in dem andererseits aber auch erste Konfrontationen stattfinden, v. a. mit dem Pflegepersonal und mit den Schwestern am Essgestörtentisch. Vom Einzeltherapeuten werden in dieser ersten Therapie­ phase v. a. die Übertragungen auf Außenobjekte angespro­ chen, d. h. auf die anderen Mitarbeiter des Behandlungs­ teams. Wir halten es für zweckmäßig, auf Außenobjekte ver­ schobene Übertragungen zunächst in der Beziehung zum Außenobjekt zu bearbeiten. Aufspaltung der Übertragung Wie zu erwarten, spalten sich Annas Übertragungsangebote auf. Den Therapeuten erwartet eine milde Idealisierung, während dem Pflegeteam – in diesem Fall ausschließlich Schwestern – überwiegend böse bzw. insuffiziente Anteile zugeschrieben werden. Anna hatte 2 Bezugsschwestern auf der Station, von denen eine rasch in die Position der bösen und ausschließlich fordernden Mutter gedrängt wird, wäh­ rend die andere – zumindest potenziell – als kundige und wagemutige Begleiterin in eine gute Zukunft fantasiert wird. Dem Einzeltherapeuten ist die Gefahr des Agierens in der Gegenübertragung bewusst; er versucht die Idealisierung anzunehmen, aber doch zu reflektieren, und die in der Bezie­ hung zu ihm vermiedenen aggressiven Übertragungsanteile nicht auszublenden. Es ist für Anna entlastend, ihre so gegensätzlichen Bedürf­ nisse an unterschiedlichen Menschen festmachen zu können, die sich bemühen, ihr diesen Rahmen zur Verfügung zu stel­ len, nicht jedoch ohne ihn zu reflektieren. Sie ist psychisch in der Anfangsphase entlastet, kann sich jedoch nicht ent­ schließen, sich den unangenehmen Affekten auszusetzen, die sie bei der Nahrungsaufnahme überkommen. So nimmt sie 2-mal hintereinander ab und muss – wie vorher abge­ sprochen – über eine Nasensonde ernährt werden. Dies be­ deutet einerseits eine weitere Regression, andererseits aber auch eine Entlastung, nachdem eine erste Phase des inneren Sich-Sträubens abgeklungen ist. Das Gefühl, sich mit der Nahrungsaufnahme zu versündigen, ist weniger ausgeprägt, da die Nahrung von außen kommt und die Verantwortung stärker bei den Therapeuten liegt. Die Reinszenierung der gespaltenen Objektbeziehungen der Patientin im Team wird im Verlauf einer Teamkonferenz und einer externen Supervision deutlich. Ein Teil des Teams vertritt die Position, eine harte Haltung mit langfristiger Sondenernährung, Hausruhe, möglicherweise sogar Bettruhe sei notwendig. Ein anderer Teil des Teams plädiert für liebe­ volle Fürsorge, Geduld, weniger für Grenzziehung. Für den Einzeltherapeuten ist es entlastend, in dieser Weise Unte­r­ stützung im Team zu finden, die bei ihm vorhandenen 6

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702

Kapitel 30 · Besonderheiten von Psychotherapie im Rahmen psychosomatischer Behandlungen

»Ambivalenzen« auch dort abgebildet zu sehen. Dies gibt ihm eine gewisse Sicherheit in seinem durch Zwiespalt und Unsicherheit gegenüber der Patientin gekennzeichneten Ge­ fühlsspektrum. Interessant ist in dieser Phase eine Fantasie der Patientin, in der sie auf der Seite ihres Therapeuten gegen andere Mitglieder des Teams kämpft. Anna sucht das Bündnis mit dem Einzeltherapeuten gegen das Team oder die grenz­ setzenden Mitglieder des Teams. Immer wenn es gelingt, im Team handlungsleitende Kompromisse auszuhandeln, sich auf sie festzulegen und sie von allen entschlossen vertreten zu lassen, ist Anna einerseits voller Empörung über unser Unverständnis, zugleich aber entlastet – auch im heftigen Protest – und kann schrittweise Kompromisse zulassen, die ihr vorher nicht möglich gewesen wären. Die im Team ausge­ handelten Kompromisse sind für sie Modelle für innere Kom­ promissfindungen und geben ihr Gelegenheit, das Aushalten von Ambivalenzspannung zu üben. Beim Einzeltherapeuten vermindert sich im Therapiever­ lauf das Gefühl der Neutralisierung im »anorektischen Macht­ kampf«, das lange vorgeherrscht hat. Er wird sich der Tat­ sache bewusst, dass dieses Gefühl der Ohnmacht genau das abgewehrte Gefühl seiner Patientin widerspiegelt.

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Kommentar Ähnliche Mechanismen von Aufspaltung des Übertra­ gungsangebots, reflektierter Reintegration durch die Mit­ glieder des Teams und schrittweises Zurückgeben an den Patienten beobachten wir bei vielen Persönlichkeitsstö­ rungen, v. a. bei Borderlinesyndromen. Erfahrungen in der Klinik zeigen, dass Übertragungen umso schneller und heftiger entstehen, je schwerer die Persönlichkeitsstörung ist, und dass sie sich bei schwer Ich-strukturell gestörten Patienten kaum auflösen lassen, d. h. dass dann, wenn die Übertragung erst einmal besteht, Korrekturversuche des Therapeuten häufig vergeblich sind. In dieser ersten Phase der klinischen Behandlung profitiert Anna v. a. davon, dass es dem Team möglich ist, ihr gemein­ sam definierte, einigermaßen konstante Grenzen zu setzen, an denen sie sich zwar mächtig und für alle Seiten schmerz­ haft reibt, die ihr aber zugleich Halt geben. Hierzu gehört auch der Einsatz der medizinischen Maßnahme »Sondener­ nährung«, die im Behandlerteam auch im Hinblick auf die psychische Situation von Anna und die durchgeführte Psycho­ therapie betrachtet wird. Dies ist für Anna eine Erfahrung mit der Außenwelt, die aufs Stärkste zu ihren bisherigen Erfahrun­ gen in der Familie und in der Schule kontrastiert. Anna kann das Erbrechen zunächst nicht völlig aufgeben. Es überkommt sie zumeist abends – das Einhalten der richtigen Essmengen fällt ihr abends am schwersten – und sie fühlt sich dann schmutzig und schuldig. Es gelingt ihr erst später, sich in sol­ chen krisenhaften Situationen vor dem Erbrechen bei der Schwester oder der diensthabenden Ärztin zu melden, wie es verabredet ist. Wenn es ihr gelingt, statt des Erbrechens einen 6

Gesprächskontakt zuzulassen, verschwindet der Impuls nach kurzer Zeit. Anna wird deutlich, dass sie Angst vor einem Autonomieverlust im Gespräch hat, und dass das Erbrechen symbolisch für Autonomie, aber auch Einsamkeit und süch­ tige Abhängigkeit steht. In dieser Phase beginnt Anna die Geschichte ihres Scheiterns – und zugleich ihrer häufiger wer­ denden Erfolge – aufzuschreiben. Der Preis für das Sistieren des Erbrechens sind heftige Affektstürme und leichtere Selbst­ verletzungen, von denen sie aber zunehmend offen berichten kann.

30.4.2

 usammenwirken verschiedener Z Behandlungsverfahren

Fortführung des Fallbeispiels Wir bemühen uns, den individuellen Behandlungsplan mit Anna zusammen zu entwerfen, dabei stehen die Problem­ felder Essverhalten/Gewicht und Selbstwahrnehmung im Vordergrund. Sie fühlt sich trotz ihrer 33 kg erheblich zu dick, empfindet ihren Körper monströs, teigig und kraftlos. Sie hat deshalb trotz ihres Untergewichts bis kurz vor Aufnahme noch heimlich an Geräten trainiert. Neben der Einzelpsychotherapie steht deshalb eine Kör­ pertherapie in der Gruppe, in der die Behandlung auf die Störung des Körperbildes und den Mangel an Fähigkeit zur Selbstfürsorge fokussiert wird. Hinzu kommen strukturieren­ de Elemente aus Tanz- und Bewegungstherapie. Diese Be­ handlungselemente werden durch Bäder und eine bestimmte Form der Massage, die einer Intensivierung der Körperwahr­ nehmung dient, ergänzt. Beide Behandlungselemente haben für Anna stark konfrontierenden Charakter, da aus bestimm­ ten Körpererfahrungen – so z. B. aus dem Gefühl des Gehalten­ seins – heraus intensive Affekte frei werden, die sie bis dahin zuverlässig unterdrückt, sozusagen »aus ihrem Körper heraus­ getrieben« glaubt. Ziele dieser auf das Körpererleben ausge­ richteten Behandlungselemente sind eine bessere Integration des Körperselbst und die Entwicklung einer positiven Selbst­ wahrnehmung. Der Körper wird wieder als Quelle angeneh­ mer Empfindungen entdeckt; oft werden aber im Verlauf der Fokussierung auf die Körperwahrnehmung auch – für die Patientin überraschend – Affekte freigesetzt. Kommentar Körpertherapie bzw. körperbezogene Interventionen haben zum Ziel, den inneren Kontakt mit dem »erfahr­ baren Leib« zu ermöglichen, zu fördern und dadurch ganz bestimmte Regressionen anzuregen. So wird die Aufmerksamkeit auf Atemmuster, Körperhaltungen, Muskelspannungen gelenkt. Die hierbei auftauchenden sinnlich-körperlichen Ausdrucksmöglichkeiten der Pa­ tienten sind andere als die sprachlichen; sie sind dichter an Affekte gebunden, die ja immer zugleich eine körper­ liche und psychische Dimension beinhalten. 6

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30.4 · Therapeutischer Prozess

Die Teilnahme an der Essgestörtengruppe mit Übungen im Einkaufen und im Kochen ist für Anna weniger emotional, sondern eher kognitiv bedeutsam.

Der Erfolg der Kombination so verschiedener Behandlungsverfahren im klinischen Setting hängt davon ab, wie gut sie aufeinander abgestimmt sind, und wie gut die Leiter der verschiedenen Therapien miteinander ko­ operieren. Im günstigen Fall ergeben sich positive Katalysatoreffekte, z. B. in der Weise, dass ein lange verschüttet geglaubter Affekt in der Körpertherapie her­ vorbricht und im dann folgenden Einzelgespräch in seinen genetischen Zusammenhang gestellt werden kann. Erlebnisse und Erfahrungen in den verschiedenen Ebenen können sich aber auch neutralisieren, wenn z. B. eine bestimmte innere Szene entsteht, von der Patientin als stimmig akzeptiert wird und dann von außen her – z. B. in einer Gruppe – ganz andere möglicherweise verwirrende Aspekte hinzukommen, die die Patientin von der gefundenen Spur abbringen und so mehr verun­ sichern als klären. Dreh- und Angelpunkt eines funk­ tionierenden Behandlungsteams ist deshalb die tägliche Teamkonferenz, in der die Beobachtungen ständig ausgetauscht werden. Fortführung des Fallbeispiels Bei Anna kommt noch eine dritte Ebene hinzu, nämlich die imaginative. Sie durchlebt einen Entwicklungsprozess, in dem einerseits die Körperebene, anderseits die Ebene der Imagination und darüber hinaus die Ebene der Verbalisie­ rung angesprochen werden. Bei Anna gelingt es, Geschehnisse aus ihrer frühen Ge­ schichte mithilfe ihrer Körperwahrnehmung zu wecken. Ihre Erinnerungen, schmerzhafte wie wohltuende, scheinen in eigenartiger Weise im Körper festgeschrieben. Die Aufgabe liegt nun darin, das Geschehen zu verstehen und in einen Kontext zu bringen. Hierzu bedienen wir uns bei der Behand­ lung von Anna u. a. der Ebene der Imagination. Die Erlebnisse und Entwicklungen während einer Imagination sind – ähn­ lich wie die inneren Bewegungen im Rahmen einer Körper­ therapie – sprachlich nur teilweise erfassbar. Anna gelingt es, diese Zustände für sich selbst und ihren Therapeuten bild­ haft sichtbar werden zu lassen, sie zu malen und zu gestalten, und somit die Umwandlung in Sprache und in einen verbalen Dialog vorzubereiten. Verbalisierungen sind im Verlauf eines solchen Erkenntnisprozesses von großer Bedeutung. Das Wort vermittelt die Geschehnisse an den Therapeuten, und die Sprache wirkt zugleich auf das erlebende Selbst des Pa­ tienten zurück. Die Verbalisierung dient der Kontrolle der Regression, sie setzt den Therapeuten »über das Wort ins Bild«. Möglicherweise führt ein »bloßes Erleben« auf der Körperebene oder in Bildern zu immer wieder neuen Wieder­ holungen, ohne dass die angestoßenen Entwicklungen fest­ gehalten und fortgeschrieben werden. 6

Anna gelingt es, positive Beziehungserfahrungen zu be­ sprechen, zu internalisieren und somit ihr Selbstgefühl zu stabilisieren, Sicherheit zu gewinnen, nach vorn zu schauen und die innere Blockierung, die sich in Form der Magersucht manifestiert hat, abzubauen. Nach 3 Monaten, in deren Ver­ lauf mehrere Familiengespräche stattfinden, und in denen besprochen werden kann, welche familiären Einflüsse störend und welche förderlich und stützend sind, kann Anna in am­ bulante Weiterbehandlung entlassen werden. Sie hat in die­ ser Zeit 6 kg Gewicht zugenommen, das Erbrechen aufgege­ ben und ihr Körperbild wesentlich verändert. Kommentar Im Verlauf dieses psychotherapeutischen Prozesses in der Klinik versuchten wir, gelegentlich mithilfe des externen Supervisors, den augenblicklichen Stand des therapeu­ tischen Prozesses, insbesondere die Abwehrstrategien der Patientin, herauszuarbeiten, das Ganze in ihren lebens­ geschichtlichen Zusammenhang zu stellen und abzuwä­ gen, welches Ausmaß von Konfrontation und wie viel an Schutz und unterstützender Zuwendung Anna benötigte. Wir versuchten zu gewährleisten, dass, sofern eine Kon­ frontation z. B. in der Einzeltherapie oder vonseiten der Schwestern stattfand, an anderer Stelle, z. B. im Bereich des Sozialdienstes, Unterstützung und konkrete Hilfe gewährt wurden. Anna reagierte auf ausschließliche Kon­ frontation in verschiedenen Bereichen mit einer Verstär­ kung ihrer Abwehr im Sinne von Projektion und Verleug­ nung bzw. wieder zunehmenden Schwierigkeiten beim Essen. In diesem Mosaik verschiedener therapeutischer Strategien bei Anna spielte eine Mitpatientin eine wesent­ liche Rolle, die immer dann, wenn sich alles gegen sie zu verschwören schien, eine solidarische Mitstreiterin war. Besonders kritisch in Annas Behandlung war der Zeitpunkt, als die Idealisierung des Therapeuten massiv bedroht war, weil er nämlich nicht nur in Urlaub ging, sondern auch bald danach einen Kongress besuchte, was Anna als funda­ mentales Verlassenwerden interpretierte und sie sehr an das Verhalten ihres Vaters erinnerte. Dies konnte gedeutet werden und war ein erster Schritt zur Ablösung vom Thera­ peuten und aus der Klinik.

30.4.3

Bedeutung der Mitpatienten

Da die Patienten in einer Station und einer Klinik außerhalb der eigentlichen therapeutischen Veranstaltungen intensiv miteinander kommunizieren, kennen sie sich untereinander bald besser, als dies den Therapeuten möglich ist. ! Der »Mitpatient als unreflektierter Kotherapeut« kann in seiner Bedeutung kaum hoch genug ein­ geschätzt werden, sei es als »einfühlsamer Unter­ stützer« oder als »Störfaktor« der Therapie.

30

704

Kapitel 30 · Besonderheiten von Psychotherapie im Rahmen psychosomatischer Behandlungen

Allein die Erfahrung eines Patienten, dass er mit bestimmten Beschwerden, Symptomen und Lebensproblemen nicht allein auf der Welt ist, kann – wie es auch bei Anna der Fall war – einen wichtigen therapeutischen Faktor darstellen. Die Menschen in einer psychosomati­ schen Klinik befinden sich in einer Art Schicksalsgemeinschaft. Jene Patienten, die sich dieser Schicksals­ gemeinschaft nicht anschließen wollen, haben einen schweren Stand und stehen unter hohem Gruppendruck. Für die Therapeuten besteht eine wesentliche Aufgabe darin, diesen Gruppendruck nicht zu groß werden zu lassen und die Schicksalsgemeinschaft in ihren positiven Aspekten zu nutzen. Viel häufiger als den Therapeuten mitgeteilt, entstehen emotionale Abhängigkeiten und gelegentlich auch intime Beziehungen. Wenn der libidinöse bzw. narzisstische Gewinn, den Patienten aus Beziehungen untereinander, z. B. aus einer intimen Beziehung, ziehen, größer wird als das Bezogensein auf die Therapie und den therapeutischen Rahmen, wird die stationäre Therapie fragwürdig, sie dient dann lediglich einer Bedürfnisbefriedigung und weniger einem Erkennt­ nisgewinn. Intime Beziehungen unter Patienten auf Station sollten deswegen nicht toleriert werden. Aus solchen Konstellationen können disziplinarisch schwierige Situationen entstehen, z. B., wenn es nicht gelingt, mit Patienten Einigkeit darüber zu erzielen, dass die Fort­ setzung der stationären Therapie aus den genannten Gründen nicht sinnvoll ist.

30

30.4.4

 inbeziehung der Familie und E des weiteren sozialen Umfelds

In den frühen Jahren stationärer psychosomatischer Behandlungen bestand eine Tendenz, Familienangehörige aus dem therapeutischen Prozess so weit wie möglich auszuschließen. Dies entspricht der traditionellen psychoanalytischen Haltung und beruht auf der Vor­ stellung, dass die Patienten in pathologischen Verstrickun­ gen innerhalb eben dieser Familien erkrankt sind, und dass in einem gewissen räumlichen und innerlichen Abstand von den gewohnten Objektbeziehungen eine Chance liegt. Die Erkenntnisse systemischer Therapeuten haben Behandler zunehmend ermutigt, sich dem komplizierten Beziehungsgeflecht von Familien auszusetzen und Angehörige in die Therapie miteinzubeziehen, wenn auch nicht immer in Form einer Familientherapie im engeren Sinne. Es geht bei diesen Gesprächen um die Nutzung der Ressourcen, die die Familien oder einzelne Ange­ hörige dem erkrankten Familienmitglied zur Verfügung stellen können.

Fortführung des Fallbeispiels Annas Mutter bringt ihrer Tochter – anfangs ohne unser Wissen – bei den von uns erlaubten Wochenendbesuchen regelmäßig Essen in die Klinik und zwar jene Speisen, die diese als Kind gern gegessen hat. Die Mutter glaubt, dass dies Annas Gesundung diene, obgleich sie weiß, dass Anna v. a. das erbricht, was von der Mutter kommt. Unbewusst versucht die Mutter, das alte Versorgungssystem aufrechtzuerhalten und die Autonomiewünsche ihrer Tochter zu blockieren. Erst später wird es der Mutter möglich, Annas Magersucht einerseits als Autonomiewunsch, andererseits als krankhaftes Festhalten an der alten Abhängigkeit zu verstehen. Nachdem Anna uns davon erzählt hat, laden wir die Mutter zu einem gemeinsamen Gespräch mit dem vorran­ gigen Ziel einer Schuldentlastung ein. Anna nutzt dieses Gespräch, um Loyalitätskonflikte auszudrücken und um ihre Autonomiewünsche in unserem Beisein zu artikulieren. Wir erläutern der Mutter in Annas Gegenwart unser thera­ peutisches Konzept und haben am Ende das Gefühl, dass die Mutter die Tochter trotz der noch besorgniserregenden körperlichen Verfassung ein wenig hat loslassen können. Kommentar Eine solche punktuelle Einbeziehung von Familienange­ hörigen in den therapeutischen Prozess ist v. a. dann er­ folgreich, wenn es sich um stark gebundene Familien han­ delt, deren Mitglieder sich in gegenseitiger Verpflichtung in ihren Entwicklungsmöglichkeiten behindern. Bei »zer­ fallenen« Familien, bei denen die Mitglieder sich gegen­ seitig ablehnen oder nur noch wenig voneinander erwar­ ten, ist die Einbeziehung der Angehörigen weniger hilf­ reich. Ein häufiges Ziel der Patienten in diesen Gesprächen ist es, von den Angehörigen die Erlaubnis zu bekommen, zukünftig eigene Wege gehen zu dürfen, weniger auf die Familie bezogen sein zu müssen.

Es gibt Behandlungssituationen, in denen ein völliges Kontakt- und Besuchsverbot dringend indiziert ist, so z. B. bei Patienten mit Missbrauchs- bzw. Gewalterfahrung. Nach unseren Erfahrungen versuchen die Täter häufig, ihren Einfluss auf die Patienten auch in der Klinik über das Telefon, über Briefe oder auch über heimliche Besuche weiter auszuüben. ! In Fällen von Missbrauchs- bzw. Gewalterfahrung ist es dringend geboten, den Kranken einen Schutzraum zu gewähren, Hausverbote zu er­tei­ len oder Telefonnummern geheimzuhalten.

30.5

Typische Behandlungsprobleme

Zeitlicher Rahmen In ähnlicher Weise wie bei wirksamen Medikamenten auch Nebenwirkungen zu beobachten sind, ergeben sich

705

30.5 · Typische Behandlungsprobleme

im Verlauf einer gelingenden stationären psychosomatischen Behandlung stets auch unerwünschte Effekte. Wichtige therapeutische Faktoren, wie z. B. der Schutz durch den stationären Rahmen, die Trennung und der Abstand von vertrauten Bezugspersonen, die Herausnahme aus dem Beruf und anderen sozialen Bezügen, haben auch Nachteile. Das ist einer der Gründe, dass stationäre Therapien heute im Durchschnitt weit kürzer sind als früher, als z. T. in Analogie zu psychiatrischen Langzeitbehandlungen Patienten mit neurotischen Störungen oft viele Monate stationär behandelt wurden. Heute sieht man die Gefahr einer zu langen Herausnahme aus sozialen Bezügen deutlicher und bevorzugt vielerorts das Prinzip der Intervalltherapie, d. h. dass Patienten maximal 3 Monate in der Klinik verbringen und dann entlassen werden, auch unter Inkaufnahme einer erneuten klinischen Verschlechterung, aber mit der Perspektive einer erneuten stationären Behandlung zu einem späteren Zeitpunkt. Mangelnde Motivation Manche Patienten sind zu Beginn einer Behandlung scheinbar sehr stark motiviert, können dann aber das therapeutische Angebot nicht wirklich annehmen und nutzen. Ihre Motivation sinkt und kann in Aversion oder Indifferenz umschlagen. Ein rein symptomatischer Leidensdruck reicht in der Regel nicht aus, um sich in einen Prozess der Introspektion im intensiven Angebot einer psychosomatischen Klinik hineinzufinden. Oft wird erst nach einigen Wochen klar, dass beim Patienten illusionäre und überwiegend passive Erwartungen der Therapie gegenüberbestehen. Besonders problematisch ist die Motivationslage dann, wenn ein offenes oder verdecktes Rentenbegehren vorliegt. Etwa 10% der Patien­ ten in Kliniken, die von Rentenversicherungsträgern belegt werden – in manchen Kliniken auch noch deutlich mehr –, haben einen Rentenantrag gestellt und stehen insofern einer »Gesundung« ambivalent gegen­ über: Würde ihr Zustand sich bessern, ist die Gewährung der Rente bedroht. Manche Autoren sind der Ansicht, dass Patienten erst dann aufgenommen werden sollten, wenn Rentenanträge entweder gewährt oder abgelehnt worden sind. Andere sehen gerade in der Situation eines schwebenden Rentenverfahrens therapeuti­ sche Möglichkeiten, denn nicht selten ziehen Patienten im Verlauf der Motivationsarbeit und der Psycho­ therapie in der Klinik ihre Rentenanträge zurück (vgl. Schmeling-Kludas u. Boll-Klatt 2003). Behandlungsabbrüche Es gibt nur wenige Patienten, die im Verlauf einer sta­ tionären psychosomatischen Behandlung nicht irgendwann einmal den Gedanken haben, diese Behandlung abzubrechen, da sie zu belastend ist oder ihnen »nichts bringt«. Fast immer ist der Wunsch, die Klinik zu ver­

lassen, von Ambivalenz geprägt. Einerseits fällt manchen Patienten die plötzliche reale Trennung von der gewohn­ ten Umgebung zu Hause sehr schwer. Sie fühlen sich durch die Aufnahme in die Klinik stigmatisiert, »psychisch krank« zu sein, und geraten in Loyalitätskonflikte. Sie empfinden es als unangemessen, sich fremden Menschen gegenüber zu öffnen, werden ängstlich, weil ihre Abwehr labilisiert wird, oder weil sich die Symp­ tomatik anfänglich verschlimmert. Andererseits spüren sie die Hilfs- und Entwicklungsmöglichkeiten, die ihnen die Klinik bietet. Die Ursache für den Wunsch, eine stationäre Behandlung abzubrechen, kann bei Angstpatienten z. B. in Heimweh bestehen, das allerdings meist nach einigen Tagen abklingt. Bei depressiven Patienten sind es oft Schuldgefühle, wenn sie beginnen, die Familiengeschich­ ten offenzulegen. Es gibt immer wieder Patienten, die schwerwiegende Familientabus bewahren, und die im Verlauf einer Therapie stark unter Druck kommen, diese Tabus preiszugeben. Sie spüren zwar, dass sie sich durch eine Preisgabe des Tabus selbst befreien könnten, fühlen aber andererseits Bestrafungsängste und Angst vor der Desintegration des Familiensystems. Wenn eine Psychotherapie in der Klinik Loyalitätskonflikte gegenüber der Familie allzu stark werden lässt, kann es sinnvoll sein, vor einem Abbruch der Behandlung die Angehörigen miteinzubeziehen. Oft unterstützen die Angehörigen die therapiebejahende, progressive Seite im Patienten. ! Abbrüche sind umso kritischer zu beurteilen, je später sie geschehen.

Zu Beginn einer Behandlung ist die mögliche Halte­ funktion einer Klinik für den Patienten noch nicht voll spürbar, auch sind die Übertragungen noch nicht voll ausgeprägt. In späteren Phasen der Behandlung sollte diese Haltefunktion so zuverlässig sein, dass Flucht­ tendenzen, z. B. im Verlauf der Entwicklung ausgepräg­ ter negativer Übertragungen, nicht dazu führen, dass Patienten die Behandlung abbrechen. Für diese Haltefunktion ist nicht nur der Einzeltherapeut verantwortlich, sondern in unterschiedlicher Gewichtung jedes Mitglied des Behandlungsteams. Tipp Es ist für das Team notwendig und lehrreich, ­ bbrüche im Nachhinein zu besprechen. A

Dies geschieht nicht immer in ausreichender Gründlichkeit, da manche Teams insgeheim froh sind, bestimmte schwierige Patienten nicht mehr auf der Station zu haben. Ein Team schwankt meist zwischen zwei Positionen, nämlich erstens »Diesem Patienten war sowieso nicht

30

706

Kapitel 30 · Besonderheiten von Psychotherapie im Rahmen psychosomatischer Behandlungen

zu helfen« und zweitens »Wir müssen uns Vorwürfe machen, dass wir nicht ausreichend gut waren«. Eine besondere Form des Abbruchs ist der Suizid­ versuch oder der Suizid als Ausdruck innerer Ausweg­ losigkeit und zugleich Ablehnung der angebotenen Hilfe (7 Kap. 26). Jede Klinik muss mit einem gewissen Prozentsatz von Abbrüchen rechnen, und sie ist nicht automatisch umso besser, je weniger Abbrüche vorkommen. Frustrationen und Konfrontationen im therapeutischen Prozess sind notwendig, wenn Entwicklungen angestoßen und durchgehalten werden sollen. Dies führt bei einigen Patienten zum Gefühl der Überlastung. So gilt es – wie in der ambulanten Therapie – für jeden Patienten und immer wieder einen Mittelweg zwischen haltenden und stützenden sowie konfrontierenden Elementen zu finden. Regression und Hospitalismus In jeder stationär angebotenen Psychotherapie gilt es, das Ausmaß an Regression zu ermöglichen, das therapeutisch notwendig sowie der Entwicklung förderlich ist und nicht zu einem Widerstand wird.

30

! Regressionen sind in tiefenpsychologisch fundier­ ten Prozessen partiell und kontrolliert erforder­ lich, sie sind Voraussetzung für dauernde innere Veränderungen. Aber es gibt Formen von Regres­ sion, die nicht der Entwicklung dienen, sondern dem Widerstand. Sie sind durch anklammerndes Verhalten, unproduktive Passivität und fortdau­ erndes Agieren gekennzeichnet.

Die zeitliche Limitierung der Behandlung, die von vornherein oder nach einer definierten Probebehandlung festgelegt wird, kann vor allzu tiefen, nicht mehr entwicklungsfördernden Regressionen schützen. Wenn ein Behandlungsangebot zu lange zeitlich unbestimmt bleibt, entwickelt der Patient in der Regel stärkere Wider­ stände. In einem zeitlich offenen Setting entsteht mög­ licherweise die Illusion von Zeitlosigkeit, wie sie Thomas Mann in seinem Roman Der Zauberberg beschreibt. In der Wahrnehmung der zeitlichen Begrenzung liegt zugleich die Wahrnehmung des unvermeidbaren Abschieds aus der Klinik und von den Mitpatienten. Es gibt verschiedene Möglichkeiten, das Bewusstsein für die Notwendigkeit des Abschieds zu schärfen. 4 Geschlossene Gruppen, die einen Anfang und ein Ende haben und meistens über 5 Wochen laufen, sind ein zeitstrukturierender Faktor. In ihnen erleben die Patienten einen Anfang sowie ein Ende, und das Abschiednehmen von den Gruppenteilnehmern wird zum Modell für den Abschied aus der Klinik. 4 In halb offenen Gruppen kommen stets neue Patien­ ten dazu; zugleich scheiden Patienten aus. Auch hier kann das Thema Abschied und Trennung als

zentrales Thema und zentrale Angst vieler Erkrankter, besonders aber der depressiven Patienten, erfahren, modellhaft thematisiert und bearbeitet werden. Tipp Solche »Zeitblöcke« sind Anlass, mit dem Patienten zu besprechen, wo er steht, was er schon erreicht hat, was er noch erreichen möchte, und was mög­ licherweise auch im Rahmen der stationären psycho­ somatischen Behandlung nicht mehr erreicht wer­ den kann und einer ambulanten Therapie vorbehal­ ten bleiben muss.

Das Regressionsniveau der Patienten hängt nicht nur von zeitlichen Strukturierungen ab. Ebenso wichtig sind die Inhalte der Arbeit und die angewandten Techniken. Es hat sich aber gezeigt, dass stark regressionsfördernde Verfahren, wie z. B. imaginative und körpertherapeutische Verfahren, besonders darauf angewiesen sind, in einem klaren Zeitrahmen und in einem ritualisierten Setting stattzufinden, um die Regression nicht zu tief werden zu lassen. Allzu lange stationäre Aufenthalte können die Pa­ tienten so weit von der sie umgebenden Lebensrealität entfernen, dass es ihnen sehr schwer fällt oder unmöglich wird, ins Berufsleben zurückzufinden oder sich in ihrer Familie wieder einzugliedern. Dort, wo besonders lange Klinikaufenthalte notwendig sind, z. B. im Fall schwerer Magersüchte oder schwerer Entwicklungsstörungen in der Kinder- und Jugendpsychotherapie, wird versucht, die Realität ins Haus zu holen, z. B. in Form von Lehrern, die Unterricht erteilen. Oder die Patienten werden aus der Station in Arbeitsverhältnisse im Sinne einer Belastungserprobung vermittelt. Die meisten psychosomatischen Kliniken arbeiten mit einer maximalen Aufenthaltsdauer von 12 Wochen, die nur in ganz besonderen Fällen um 2–3 Wochen überschritten wird. 30.6

I ndikationsstellung und Zuweisung

30.6.1

I ndikationen für stationäre psycho­ somatische Behandlungen

Das Gebiet »psychosomatische Medizin und Psycho­ therapie« umfasst ein weites Spektrum von Erkrankungen. Die Diagnose allein erlaubt dabei keine ausreichende Beurteilung des Schweregrades. So gibt es unter Patienten mit »leichteren« Erkrankungen, z. B. einer neurotischen Depression, regelmäßig solche, die sich in einer psychosozialen Krise befinden und von daher durch Suizidalität bedroht sind. Andererseits können

707

30.6 · Indikationsstellung und Zuweisung

auch Patienten mit »schwereren« Störungen (z. B. mit Anorexia nervosa) die Stabilität aufweisen, die für eine ambulante Behandlung erforderlich ist. Hinzu kommt eine in der Medizin einzigartige Sachlage: ! Nicht wenige Patienten des Gebietes »psycho­ somatische Medizin und Psychotherapie« erleben körperliche Symptome und haben – z. T. auch im Sinne eines Abwehrvorgangs – keinen Zugang zu damit zusammenhängenden Belastungen und Konflikten, sodass die Patienten trotz erheblichen Leidens nicht über die Krankheitseinsicht und die Motivation verfügen, die für eine adäquate psychotherapeutische Behandlung ihrer Gesund­ heitsstörung erforderlich ist.

Bei diesen Kranken besteht das erste Behandlungsziel darin, Krankheitseinsicht und die Motivation für eine längerfristige Psychotherapie herzustellen, mit deren Hilfe die Patienten gute Chancen auf eine dauerhafte Linderung ihres Leidens und zur Wiederherstellung ihrer Funktionsfähigkeit haben. Ferner weist ein zunehmender Anteil von Patienten über die Diagnose aus dem Gebiet der »psychosomatischen Medizin und Psychotherapie« hinaus eine Organerkrankung auf, die das therapeutische Vorgehen allein oder in Kombination mit der psychischen/psychosomatischen Störung beeinflussen kann. Vor diesem Hintergrund ergeben sich die in der 7 Übersicht zusammengefassten Kriterien für eine sta­ tionäre Behandlung im Gebiet »psychosomatische Medizin und Psychotherapie«.

Indikationskriterien für stationäre psychosomatische Behandlungen 1. Eine bedrohliche Situation als Folge psychischer oder körperlicher Instabilität des Patienten. Psychi­ sche Instabiliät ist insbesondere bei einem Teil der Patienten mit Persönlichkeitsstörungen (z. B. mit der Folge stark agierenden Verhaltens) und bei Patienten mit suizidalen Krisen zu beobachten, körperliche Instabilität, z. B. bei den Essstörungen (insbesondere Anorexia nervosa) oder bei den artefiziellen Erkrankungen (Selbstverletzer). 2. Die Komorbidität mit einer stationär behandlungs­ bedürftigen Organerkrankung. So steigt offensicht­ lich die Zahl der Patienten, die nach einer Herzope­ ration oder einem Herzinfarkt eine Angststörung entwickeln, oder die aus psychischen Gründen eine mangelnde Compliance aufweisen und deswegen in bedrohliche Situa­tionen geraten (z. B. bei Diabe­ tes mellitus, v. a. in Kombination mit Essstörung). 3. Ein diagnostisch noch unklares Krankheitsbild mit potenziell bedrohlichen Symptomen wie Brust­ schmerzen, Luftnot usw., insbesondere wenn psy­ chische und organische Einflüsse auf die Erkran­ kung gleichzeitig einwirken.

In der Regel bedingt bereits das Vorliegen eines der genannten 5 Kriterien, dass eine ambulante, teilstationäre, vor- oder nachstationäre Diagnostik und psychotherapeutische Behandlung nicht mehr ausreichen und eine vollstationäre psychosomatische Therapie erforderlich ist. 30.6.2

Zuweisung

Das Gebiet »psychosomatische Medizin und Psycho­ therapie« unterscheidet sich im Hinblick auf die Abgren-

4. Das Vorliegen von psychosomatischen, insbeson­ dere von somatoformen Störungen mit mangeln­der Krankheitseinsicht und fehlender Motivation für eine psychotherapeutische Behandlung. Hier stellt eine stationäre Weichenstellungsphase oft die ein­ zige Möglichkeit dar, die Voraus­setzungen für eine ambulante psychotherapeutische Behandlung zu schaffen. Dabei gilt, dass viele Patienten nur in einem kurzen Zeitfenster (meist im Zusammenhang mit einer erneuten Zuspitzung der Symptomatik bzw. der psychosozialen Krankheitsauslöser) bereit sind, sich in eine psychosomatische Klinik zur Be­ handlung zu begeben. 5. In Einzelfällen ist eine ambulante psychotherapeuti­ sche Behandlung aus anderen Gründen nicht organi­ sierbar oder nicht sinnvoll, z. B. weil das regionale psychotherapeutische Versorgungs­angebot fehlt, oder weil es sich um Schicht­arbei­ter handelt. Auch kann in Krisen eine vorüber­gehende Distanzierung vom häuslichen oder beruflichen Konfliktfeld erfor­ derlich sein.

zung der Krankenhausbehandlung (Akutbehandlung) von der Rehabilitation von anderen medizinischen Gebieten durch folgende Punkte: 4 Die therapeutischen Maßnahmen in der Krankenhausbehandlungsphase sind qualitativ dieselben wie in der Rehabilitation. Während beispielsweise in der Kardiologie oder in der Orthopädie Operationen klar der Krankenhausbehandlung zuzuordnen sind, stehen in der psychosomatischen Medizin und Psychotherapie in der Krankenhausbehandlung sowie in der Rehabilitation psychotherapeutische Einzelund Gruppenangebote sowie eine ärztliche Betreuung

30

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30

Kapitel 30 · Besonderheiten von Psychotherapie im Rahmen psychosomatischer Behandlungen

im Mittelpunkt eines multimodalen Angebots, wie es heutzutage üblicherweise in der gesamten stationä­ ren psychosomatischen Therapie realisiert ist. Während in den somatischen Fächern die gezielte Berücksichtigung der psychosozialen Probleme vorrangig die Rehabilitation kennzeichnet, gilt das in der psychosomatischen Medizin auch für die Krankenhausbehandlung. Entsprechend unterscheiden sich Akutkrankenhäuser vielerorten auf den ersten Blick (oft auch bei genauem Hinsehen) nicht von Rehabilitationskliniken, zumal viele Rehabilitationskliniken wesentliche rechtliche Voraussetzungen für Krankenhausbehandlungen in psychosomatischen Einrichtungen erfüllen (Quaas 1995). 4 Das Krankheitsfolgenmodell der Rehabilitation (»im­ pairment – disability – handicap«) ist auf psychische und psychosomatische Erkrankungen schwieriger anwendbar. Während in den somatischen Fächern krankheitsbedingte Schädigungen definierbar und von den daraus resultierenden Funktionseinschränkungen gut abgrenzbar sind, sind bei psychosomatischen Erkrankungen Schädigungen und Krankheitsfolgen meistens eng miteinander verwoben. 4 Im Zusammenhang mit den beiden ersten Punkten lassen sich Krankheitsstadien bei psychischen und psychosomatischen Erkrankungen nicht so klar voneinander abgrenzen wie in anderen medizinischen Fachgebieten. Hilfskonstruktionen aus der Sucht­ therapie (körperliche Entgiftung ist Krankenhausbehandlung, langfristige Entwöhnung Rehabilitation) lassen sich nicht einfach übertragen (vgl. Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation 1996). ? Welcher Patient gehört wohin?

Insgesamt haben diese Schwierigkeiten zur Folge, dass in der psychosomatischen Medizin und Psychotherapie die Übergänge von der Krankenhausbehandlung in die Rehabilitation fließender sind als in anderen Fächern. Bei vielen Patienten sind schon in der Krankenhausbehandlungsphase rehabilitative Elemente enthalten. Umgekehrt stellt die Entlassungsphase aus der stationären Behandlung, also auch die Zeit vor dem Ende einer psychosomatischen Rehabilitationsmaßnahme, bei vielen Kranken eine Belastung dar, die eine Intensivierung der Therapie erforderlich macht, sodass am Ende einer Rehabilitationsmaßnahme wieder Akutbehandlungs­ elemente eingesetzt werden müssen bzw. die Behandlung zu intensivieren ist. Dabei gilt, dass der Ausbau von Krankenhausbetten und Rehabilitationskliniken in den verschiedenen Bundesländern historisch sehr unterschiedlich verlief. So decken in manchen Regionen die zahlreichen Rehabilitationseinrichtungen den »Akutbedarf« weitgehend ab und sind eher in der Lage, auch sehr bedrohlich Erkrankte (7 Abschn. 30.6.1, 7 Übersicht: Kriterien 1–3) zu

versorgen und ggf. sogar kurzfristiger stationär aufzunehmen als bestimmte Akutkrankenhäuser für psychosomatische Medizin, bei denen nach einem Vorgespräch längere Wartezeiten bis zur stationären Aufnahme verstreichen. Weiter kompliziert wird die Situation noch dadurch, dass teilstationäre Angebote in der Krankenhausbehand­ lung und in der Rehabilitation realisiert wurden. Ihre Inanspruchnahme setzt – auch im Akutbereich – eine etwas größere Stabilität der Patienten voraus, die ja an den Wochentagen ab 15.00 oder 16.00 Uhr sowie an den Wochenenden ohne sofort verfügbare therapeutische Hilfe zurechtkommen müssen. Ein zweiter Gesichtspunkt bei der Indikation für eine tagesklinische Behandlung ist die Frage, ob es im jeweiligen Einzelfall möglich oder sogar wünschenswert ist, dass der Patient nicht voll­ ständig aus seinem Konfliktfeld entfernt wird, sondern täglich dorthin zurückkehrt (7 Abschn. 30.6.1, 7 Über­ sicht: 5. Kriterium). Als zusätzlicher Aspekt ist zu klären, ob eine tagesklinische Einrichtung für einen Patienten regional erreichbar ist. Dieser Punkt ist in Ballungsgebie­ ten weniger problematisch als in Flächenstaaten. Vor diesem Hintergrund lässt sich die Frage, welcher Patient wohin gehört, derzeit aus den genannten fachlich-medizinischen Schwierigkeiten im Gebiet der psy­ cho­somatischen Medizin und Psychotherapie sowie wegen der unterschiedlichen regionalen Entwicklun­ gen und Bedingungen nicht allgemeingültig beantworten. Hinzu kommen die unterschiedlichen gesetzlichen Grund­lagen und Zugangsvoraussetzungen für Krankenhausbehandlung und psychosomatische Rehabilitation, die wiederum mit den genannten Gesichtspunkten nicht deckungsgleich sind. Tipps Wenn Patienten voll- oder teilstationär behandelt werden müssen, empfehlen wir eine pragmatische Orientierung an den folgenden Fragen: 1. Besteht eine Passung zwischen der individuellen Patientensituation und dem Klinikangebot? Die­ ser Punkt bezieht sich nicht nur auf die Bedroht­ heit bzw. die Stabilität des jeweiligen Patienten, sondern auch auf die Frage, ob Spezialangebote notwendig oder wünschenswert sind (z. B. für geriatrische Patienten, für solche mit körperli­cher Komorbidität, für Patienten mit Essstörun­gen und Persönlichkeitsstörungen, für solche mit selbstverletztenden Verhaltensweisen usw.). 2. Ist eine rasche bzw. sofortige Aufnahme erforder­ lich? 3. Ist eine wohnortnahe oder ggf. auch wohnort­ ferne Behandlung notwendig bzw. möglich? 6

30.6 · Indikationsstellung und Zuweisung

4. Liegen auf Patientenseite individuell die versiche­ rungstechnischen bzw. rechtlichen Grundlagen vor für – eine Krankenhausbehandlung, – eine psychosomatische Rehabilitation der Rentenversicherungsträger (entsprechender Versichertenstatus, verloren gegangene oder bedrohte Erwerbsfähigkeit), – eine Rehabilitationsmaßnahme der Kranken­ kassen (Sicherung des Behandlungserfolgs, Vermeidung von Verschlechterungen, Verhin­ derung von Pflegebedürftigkeit bzw. Erhalt der Selbstständigkeit usw.) sowie schließlich – für eine Vorsorgekur der Krankenkassen. Hier­ bei handelt es sich um eine Präventivmaßnah­ me für noch nicht manifest bzw. schwer er­ krankte Patienten, bei denen die Entwicklung des Vollbildes einer psychosomatischen bzw. neurotischen Störung verhindert werden soll.

30.6.3

 raktisches Vorgehen bei P der Einweisung

Anhand der im letzten Abschnitt genannten Fragen kann meist die für einen bestimmten Patienten geeignete Klinik gefunden werden. Häufig empfiehlt sich die persönliche Rücksprache mit der zuständigen Institution, um Fehlzuweisungen zu vermeiden. Krankenhausbehandlung Ist eine psychosomatische Krankenhausbehandlung (akutmedizinische Behandlung) erforderlich, so können die Patienten mit einem einfachen Einweisungsschein von einem niedergelassenen Arzt in die jeweilige Klinik eingewiesen werden, wenn diese über Planbetten im Krankenhausplan des jeweiligen Bundeslandes verfügt. Bei anderen Akutkrankenhäusern bestehen Versorgungsverträge mit allen, gelegentlich aber auch nur mit bestimmten Krankenkassen, sodass dann vor der Einweisung zu klären ist, ob die jeweilige Krankenkasse, in der der Patient versichert ist, Vertragspartner der Klinik ist. Bei aktuell stationär in einer anderen Klinik (z. B. für innere Medizin, Neurologie usw.) behandelten Patienten kann der Krankenhausarzt entsprechend verfahren; es ist dann kein Einweisungsschein, sondern lediglich ein Verlegungsbericht erforderlich.

709

Diagnose und die Notwendigkeit einer stationären Behandlungsmaßnahme hervorgehen. Falls die individuel­ len und die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen für eine Rehabilitationsmaßnahme durch die Rentenversicherungsträger gegeben sind, leiten die Krankenkassen die Bescheinigungen entsprechend weiter bzw. übermitteln dem Hausarzt einen Antrag für den zuständigen Kostenträger der Deutschen Rentenversicherung. Wenn die Krankenkasse der zuständige Kostenträger ist (z. B. bei bereits dauerhaft berenteten Versicherten), wird oft der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) eingeschaltet; deswegen vergehen meist etwa 10 Tage zwischen Antragstellung und Genehmigung einer solchen Maßnahme. Bei den Rentenversicherungsträgern ist von einem etwas längeren zeitlichen Verlauf auszugehen. Wird die Maßnahme zunächst abgelehnt und der Patient legt Widerspruch ein – dies betrifft einen größeren Anteil –, so verlängern sich die Vorlaufzeiten erheblich. Hier soll jedoch auf das Eilverfahren verwiesen werden. Anhand der Versicherungsnummer kann der einweisende Arzt den für den Patien­ ten zuständigen Mitarbeiter in der jeweiligen Versicherungsanstalt herausfinden. Die Bescheinigung über die Erfordernis einer stationären Behandlung kann dann diesem Mitarbeiter direkt per Fax übermittelt werden, sodass es in der Regel möglich ist, die Vorlaufzeiten in dringenden Fällen auch bei Rehabilitationsmaßnahmen vonseiten der Rentenversicherungsträger auf 5–10 Tage zu verkürzen. Insgesamt ist jedoch die Beantragung einer Rehabilitationsmaßnahme für den einweisenden Arzt bzw. die verlegende Klinik mit einem höheren Aufwand verbunden als die Einweisung zur Krankenhausbehandlung. Vorsorgekur Für diese Maßnahmen sind die Krankenkassen die zuständigen Kostenträger. Es ist wiederum eine formlose Bescheinigung vom vorbehandelnden Arzt zu erstellen, aus der hervorgeht, dass die Maßnahme Schwächungen, die in absehbarer Zeit zu einer Krankenheit führen würden, vermeiden oder beseitigen soll. Wie bei den Rehabilitationsmaßnahmen, die durch die Krankenkassen finanziert werden, schaltet die Krankenkasse den MDK ein.

Andere Zuweisungsmodalitäten Regional unterschiedlich bestehen zwischen bestimmten Kostenträgern und Kliniken Sondervereinbarungen, z. T. an bestimmte Indikationen oder Modelle der sog. integrierten Versorgung gebunden. So sind beispiels­ Rehabilitationsmaßnahme weise in Schleswig-Holstein 10 Rehabilitationskliniken Bei der Einleitung einer Rehabilitationsmaßnahme kann an einem Konzept zur Rehabilitation chronisch Schmerzimmer die zuständige Krankenkasse des Patienten an- kranker beteiligt, das vom Verband der Angestellten gesprochen werden. Erforderlich ist eine formlose Krankenkassen (VdAK) initiiert wurde. Zur RehabilitaBescheinigung des behandelnden Arztes, aus der die tionsmaßnahme bei chronisch Schmerzkranken ist in

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Kapitel 30 · Besonderheiten von Psychotherapie im Rahmen psychosomatischer Behandlungen

diesem Fall eine Bescheinigung des behandelnden Arztes bzw. der vorbehandelnden Klinik ausreichend, aufgrund derer die zuständige Ersatzkasse dann in der Regel die Kostenübernahme bestätigt. Derzeit gibt es in einigen Bundesländern Bestrebun­ gen, das gerade für fachfremde Zuweiser unüberschaubare Versorgungsfeld der psychosomatischen Medizin und Psychotherapie übersichtlicher zu gestalten und gezielte Zuweisungen zu erleichtern. Einen Weg, eine bessere Verzahnung mit dem ambulanten Sektor zu erreichen, stellen die prä- und die poststationären Behandlungsmodalitäten vor und nach dem Klinikauf­ enthalt dar (vgl. Bischoff u. Husen 1999; Lamprecht et al. 1999). 30.7

30

Evaluation

Bei genauer Indikationsstellung, d. h. bei konsequenter Beachtung von Indikation und Kontraindikation sowie richtiger Auswahl der Klinik sind die Effekte stationärer psychosomatischer Behandlungen gut belegt. Es werden Besserungsraten zwischen 50 und 80% angegeben, je länger allerdings die Katamnesedauer und je aufwendi­ger und genauer das Untersuchungsinstrumentarium, umso niedriger ist die Besserungsrate. Je länger die Erkrankungsdauer der Patienten war, umso eher fanden sich mäßige oder schlechte Therapieresultate. In einer Untersuchung von Janssen (1987, S. 117) wiesen Patien­ten mit ungünstigen Therapieresultaten eine durchschnittliche Symptomdauer von 8,5 Jahren, Patienten mit günstigen Therapieresultaten eine von nur 5,8 Jahren auf. Diese Beobachtung stimmt mit den prognostischen Kriterien neurotischer Erkrankungen und anderer psychischer Störungen allgemein überein. Tendenziell zeigen sich bei jüngeren Patienten bessere Therapieergebnisse, jedoch zeigen sich gerade im stationären Setting auch ältere Patienten oft erstaunlich wandlungs- und entwicklungsfähig sowie besonders motiviert, in kurzer Zeit Fortschritte zu erreichen. Janssen vermutet in Bezug auf die Therapieresultate eine Überlegenheit des integrativen Modells gegenüber dem bipolaren Modell, besonders bei der Behandlung von Patienten mit präödipalen bzw. strukturellen IchStörungen. ! Entscheidend für einen guten Therapieeffekt scheint nach Janssen (1987, S. 125) zu sein, dass die Therapeutengruppe die mit Aufnahme und Therapie beginnende in Szene gesetzte Psycho­ dynamik erfassen und aufnehmen kann, d. h. dass sie die Objektbeziehungsmuster des Patien­ ten versteht und ein zutreffendes Verständnis für die Interaktionen in den verschiedenen thera­ peutischen Feldern gewinnt.

Wegen der im europäischen und weltweiten Vergleich sehr großen Zahl stationärer psychotherapeutischer Einrichtungen in Deutschland wurde das System von vielerlei Seite infrage gestellt, v. a. vonseiten der Psychia­ trie. Nicht zuletzt dieser Rechtfertigungsdruck hat in den letzten Jahren zu zahlreichen prozess- und ergebnis­ evaluativen Untersuchungen geführt. Heute ist das Sys­ tem der stationären psychosomatischen Behandlung, sei es im Rahmen der Akutmedizin oder im Rahmen der psychosomatischen Rehabilitation, in der Lage, gute und z. T. auch lang anhaltende Behandlungserfolge empirisch zu belegen. Der Verlauf und die Ergebnisse psychosomatischer Behandlungen in Rehakliniken wurden an über 4000 Patienten dokumentiert (Nübling et al. 1999). Die Behandlungsergebnisse sind durchweg positiv und beziehen sich auf unterschiedliche Kriterienbereiche, die neben Beschwerden bzw. störungsbe­ zogenen v. a. auch kostenrelevante Bereiche umfassen. In Einjahres- sowie in vielen Fällen auch Fünfjahres­ katamnesen verbesserten sich die körperliche und die psychische Verfassung sowie die berufliche Situation (Arbeitsfähigkeit). Der Medikamentenkonsum, die Zahl der Arztbesuche und Krankenhaustage gingen im Vergleich zur Zeit vor der stationären Behandlung zurück. Vereinzelt durchgeführte Kosten-Nutzen-Analysen ergaben ein Verhältnis von etwa 1:3 und mehr, d. h., dass für Investitionen in stationäre Psychotherapie von 1 EUR eine Kostenersparnis von 3 EUR oder mehr in den genannten Bereichen zu erwarten ist (Zielke 2004). Nach einer Modellrechnung von Zielke (1999) ergibt sich für den Zweijahreszeitraum vor und nach psychosomatischer Rehabilita­tion für eine bestimmte Rehabilitationsklinik mit etwa 1200 Behandlungen pro Jahr ein volkswirtschaftlicher Nutzen von etwa 9 Mio. EUR. In vielen Fällen lässt sich der Zeitpunkt einer vor­ gezogenen Berentung durch eine stationäre psychosomatische Behandlung – meist mit nachfolgender am­ bulanter Therapie – aufschieben. Zugleich zeigte sich, dass zwischen 15% (Frauen) und 18% (Männer) der Perso­nen, die im Rahmen von BfA-Maßnahmen 1989 stationär behandelt wurden, 5 Jahre nach der Behandlung frühberentet waren. Die BfA nimmt an, dass bei etwa 40% der Rehabilitanden eine Berufs- oder Erwerbsun­fähigkeitsrente unmittelbar droht (Wille et al. 1997). Untersuchungen, die den Erfolg stationärer psy­ chosomatischer Therapie in Abhängigkeit von der Behandlungsdauer zu messen versuchen, kommen zu dem Ergebnis, dass eine 6-wöchige stationäre Behandlung die untere zeitliche Grenze einer sinnvollen stationären Intervention darstellt, sofern diese nicht den Charakter einer Krisenintervention trägt. Zwar lassen sich im Bereich der symptomatischen Besserung bereits nach 3 Behandlungswochen Effektstärken in

30.7 · Evaluation

einer Größenordnung von d=0,4 messen, diese steigen jedoch bei durchschnittlich 45 Behandlungstagen auf Werte bis 0,8 an (Nosper 1999). Daraus kann man schließen, dass die Behandlungseffekte bei einer Behandlungsdauer unter 45 Tagen instabil sind.

711

! Den höchsten Beitrag zum Therapieerfolg leistet die Güte des Prozesserlebens, v. a. in der Einzel- und Gruppenpsychotherapie. Dies entspricht der klinischen Wahrnehmung, dass die erste Behand­ lungsphase primär der Herstellung einer aus­­rei­ chen­den Arbeitsbeziehung sowie der Prob­lem­ klärung dient und erst danach tiefer greifende Veränderungen möglich sind.

Fazit Im Vergleich zum ambulanten Setting ist Psychothe­ rapie im Rahmen stationärer psychosomatischer Be­ handlungen durch eine deutlich höhere Psychothera­ piedosis pro Woche, die Kombination von Einzel-, Gruppen- und Kreativtherapie sowie das Zusam­men­ wirken mit anderen Elementen des multimodalen Angebots psychosomatischer Kliniken gekennzeich­ net. Besondere Chancen bietet die diag­nostische und therapeutische Nutzung der multilateralen Übertra­ gungsmöglichkeiten der Patienten verschiedenen Teammitgliedern gegenüber. Hiervon profitieren be­ sonders auch Patienten mit komplexen Erkrankungs­

situationen mit psychischer und körperlicher Sympto­ matik. Wichtig ist, dass das Behandlungsteam einen ko­ ordinierten Gesamtbehandlungsplan gewährleistet und dabei auch die nichtpsychotherapeutischen Elemente aus psychotherapeutischer Perspektive reflektiert. Die Wirksamkeit stationärer psychosomatischer Behandlung ist vielfältig belegt. Dies gilt sowohl im Hinblick auf Lei­ densdruck und Symptome der Patienten, ihre Funktions­ beeinträchtigungen, die Teilhabe am gesellschaftlichen und Arbeitsleben wie auch im Hinblick auf Kosteneinspa­ rungen.

30

31 31 K  risen, Krisenintervention und Kurzpsychotherapie

C. Reimer

31.1

Was ist eine Krise?  – 714

31.2

Krisenintervention  – 716

31.3

Kurzpsychotherapie  – 718

31.3.1 31.3.2

Kurzzeittherapie  – 718 Kurztherapie  – 718

31.4

Typische Behandlungsprobleme  – 718

31.5

Indikation, Kontraindikation und kritische Aspekte  – 720

31.6

Evaluation  – 721

1

Empfohlene Literatur  – 722

  Teile dieses Kapitels wurden erstmals veröffentlicht in: Reimer C, Rüger U (2006) Psychodynamische Psychothera­ pien, 3. Aufl, Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo.

714

Kapitel 31 · Krisen, Kriseninterventionen und Kurzpsychotherapie

31.1

Was ist eine Krise?

Jeder Mensch erlebt im Lauf seines Lebens persönliche Krisensituationen, mit denen er sich auseinandersetzen muss. Insofern gehören Krisen zum Leben und sind nicht a priori mit Krankheit verknüpft. Der psychologische oder ärztliche Psychotherapeut sollte zwischen Krisen, die Beratungen bzw. Kriseninter­ ventionen erfordern, und psychischen Zuständen, bei denen Psychotherapie als Behandlung der Wahl anzu­ sehen ist, unterscheiden können. Ist ein psychischer Zustand akut, kann zunächst auch Krisenintervention bzw. Notfallpsychotherapie angezeigt sein. Wichtig ist generell, dass auf eine Krise nicht auto­ matisch mit einem Psychotherapieangebot reagiert wird. Damit sollte zugewartet werden, bis die Krise abgeklun­ gen/bewältigt ist. Um es in einem Bild deutlich zu machen: Jeman­ dem, der ins Wasser gefallen ist und der nicht schwim­ men kann, würde man in dieser Notsituation keinen Schwimm­unterricht anbieten, sondern eher einen Ret­ tungsring zuwerfen. Jeder Psychotherapeut sollte sich mit Prinzipien und Techniken der Krisenintervention vertraut machen, um angemessen helfen zu können. ? Woran macht sich für den Betroffenen, aber auch für den Helfer, eine Krise bemerkbar? Welche Kri­ sensymptome gibt es?

Definition

31

Symptomatologie Zunächst kommt es in Krisen zu einem Spannungs­ anstieg im Sinne eines zunehmenden inneren Drucks. Der Betroffene befindet sich außerdem in einem Zu­ stand erhöhter Verletzlichkeit und Verunsicherbarkeit. Schließlich kommt es im Bild der akuten Krise zu ver­ schiedenen Symptomen, wie z. B. Angst, Unruhe, Depres­ sivität, Suizidalität, Schlafstörungen, Trauer und ver­ schiedenen Somatisierungen, aber auch zu Gefühlen von Ohnmacht und Überforderung. Es ist üblich, Lebensänderungskrisen, die durch be­ stimmte Ereignisse, wie etwa Heirat, Berentung oder Auszug aus dem Elternhaus, ausgelöst werden, von trau­ matischen Krisen zu unterscheiden, die durch plötzli­ che, einschneidende Ereignisse, wie z. B. Verlust/Todes­ fälle, Konfrontation mit einer schweren Erkrankung oder Bedrohung der sozialen Identität und Sicherheit, auftreten können. Stadien und Verläufe Traumatische Krisen. In der 7 Übersicht sind in An­ lehnung an Cullberg (1978) die Stadien aufgeführt, in denen traumatische Krisen in der Regel ablaufen. Stadien traumatischer Krisen. (Nach Cullberg 1978) 5 5 5 5

Schock Reaktion Bearbeitung Neuorientierung

Definition

Komplikationen

Eine Krise entsteht, wenn ein Mensch sich auf dem Weg zu wichtigen Lebenszielen einem Hindernis gegenübersieht, das er im Augenblick mit seinen üblichen Problemlösungsmethoden nicht bewälti­ gen kann (Caplan 1961).

5 5 5 5

Damit hat Caplan eine Definition des Begriffes »Krise« gegeben, aus der ersichtlich wird, dass der Betroffene einen Konflikt hat, der darin besteht, dass er ein wich­ tiges Lebensziel nicht erreichen kann und über diese Behinderung zumindest vorübergehend auch mit eige­ nen Lösungsmitteln nicht hinwegkommt. Andere Autoren, die versucht haben eine Krise zu definieren, weisen v. a. auf akute Belastungen hin, die für den Betroffenen die Grenze seiner Belastungsfähig­ keit überschreiten oder zu überschreiten drohen. Da­ nach kommt es zur Symptombildung, wenn die verfüg­ baren Abwehrmechanismen nicht ausreichen. Wieder andere Autoren weisen darauf hin, dass die Entwicklung einer Krise auch im Zusammenhang mit einer psychi­ schen Störung bzw. Krankheit stehen kann.

Krankheiten Suchtverhalten Suizidales Verhalten Chronifizierung

Auf das traumatische Ereignis wird zunächst schock­ artig reagiert, danach kommt es zu verschiedenen Re­ aktionen, wie z. B. Angst/Panik, Flucht, Depressivität, dann nach einem nicht genau festzulegenden zeitlichen Abstand zu einem Bearbeitungsversuch, in dem der Betroffene sich mit den Krisenanlässen auseinander­ setzt, schließlich zu einer Neuorientierung und damit zu einer Distanzierung von der Krise. Komplikationen bei traumatischen Krisen können sein: Krankheiten, Suchtverhalten, Suizidalität, aber auch Chronifizierung, nämlich dann, wenn der Betroffene keine Möglichkeiten hat, die traumatische Krise zu überwinden. Dies wird besonders für Personen zu gelten haben, die keine adä­ quaten Hilfsmöglichkeit haben und die sozial sehr ver­ einsamt sind.

715

31.1 · Was ist eine Krise?

Veränderungskrisen. Die Krisenstadien in den Verän­

derungskrisen laufen nach Caplan (1964), wie folgt, ab: Es kommt zunächst zu einer Konfrontation mit der Situ­ ation der Veränderung im jeweiligen Lebensabschnitt des Betroffenen. Angesichts dieser Veränderung kann es zu Gefühlen von Versagen kommen. Schließlich werden noch einmal alle Energien mo­ bilisiert, um mit der Situation doch noch fertig werden zu können, und wenn das nicht gelingt, kommt es zum Vollbild der Krise. Auch bei den Veränderungskrisen (7 Übersicht) gibt es bestimmte Ausgänge bzw. Kompli­ kationen. Die bestmögliche Form ist die Bewältigung. Es kann aber auch zu Rückzug/Resignation und auch hier zur Chronifizierung kommen. Stadien von Veränderungskrisen. (Nach Caplan 1964) 5 5 5 5

Konfrontation Versagen Mobilisierung Vollbild der Krise

Ausgänge 5 Bewältigung 5 Rückzug/Resignation 5 Chronifizierung

Typologie Typische traumatische Krisen (7 Übersicht) können sowohl bei dem Betroffenen als auch bei Personen seiner unmittelbaren sozialen Umgebung ausgelöst wer­ den. Alle Veränderungen, die als existenzgefährdend empfun­den werden, können zu traumatischen Krisen führen. Typische Lebensänderungskrisen (7 Übersicht) können sich bei einschneidenden Veränderungen ent­ wickeln. Vereinsamung alter Menschen z. B. wird ange­ sichts deren zunehmenden Anteils in der Bevölkerung sicher ein in Zukunft noch bedeutsameres Problem wer­ den, als es das bereits jetzt schon ist. Typische traumatische Krisen 5 Todesfälle/Verluste 5 Akute schwere Erkrankung 5 Bedrohung von – Existenz – Sicherheit – Sozialer Identität 5 Plötzliche Beziehungsbedrohungen (Untreue, Verlassenwerden) 6

Typische Lebensänderungskrisen 5 5 5 5 5

Auszug aus dem Elternhaus Abschluss einer Berufsausbildung/Berufseintritt Heirat/Scheidung Berentung Vereinsamung

Risikogruppen Eine Reihe von Menschen ist aufgrund persönlicher Lebens- und Krankheitsumstände als besonders kri­ senanfällig zu betrachten. Hierzu gehören: 4 Psychotiker, 4 Süchtige, 4 Neurotiker (Depressive), 4 Suizidale (aktuell oder auch schon anamnestisch), 4 Dissoziale, 4 Opfer, 4 Arbeitslose. Besonderheiten bei Patienten im Krankenhaus Einige typische Krisensituationen können bei Patienten im Krankenhaus auftreten (7 Kap. 17). Es finden sich immer wieder Patienten, die unangemessen erscheinen­ de schwere Ängste vor Narkose und/oder operativen Eingriffen haben. Ferner gibt es Krisen nach verstüm­ melnden Operationen (z. B. Mammaablatio bei Mam­ makarzinom). Dann natürlich alle Patienten, die in suizi­ dalen Krisen im Krankenhaus sind, entweder in der primärversorgenden Institution oder aber bereits in der psychiatrischen Klinik. Am häufigsten sind sicher Krankheitsbewältigungskrisen, die zur Zeit der Aufklä­ rung oder auch zur Zeit der Operationen auftreten kön­ nen und häufig eine Krisenintervention erfordern. Typische Krisen In der 7 Übersicht sind einige typische Krisen aufge­ führt. Typische Krisen 5 5 5 5 5 5 5 5

Depressive Krisen Narzisstische Krisen Suizidale Krisen Beziehungskrisen Krankheitsbewältigungskrisen Altersspezifische Krisen Kollektive Krisen Krisen bei Helfern

Generell finden sich in Krisensituationen unabhängig vom Anlass und von der Art der Krise bestimmte Ge­ fühle/Stimmungen wieder, wie z. B. Depressivität und

31

716

Kapitel 31 · Krisen, Kriseninterventionen und Kurzpsychotherapie

Suizidalität, aber auch massivere Störungen des Selbst­ erlebens und des Selbstwerts (narzisstische Krisen). Schaut man mehr auf die Krisenanlässe, finden sich am häufigsten Beziehungskrisen, dann Krankheitsbewälti­ gungskrisen und auch altersspezifische Krisen. Selbst ganze Gemeinschaften (z. B. Sekten) können in bedroh­ liche Krisenstimmungen geraten. Auch Angehörige aller psychosozialen Berufsgrup­ pen sind natürlich nicht unanfällig gegenüber Krisen. Die Stressoren der helfenden Berufe führen nicht nur zu genereller Arbeitsüberlastung, die häufig Bestandteil des Lebensstils wird, sondern dann konsekutiv zu chroni­ schen Partnerschaftsproblemen oder gefährlichen Lö­ sungsversuchen, um dem Stress zu entkommen bzw. ihn besser zu ertragen. Dazu gehört z. B. der Missbrauch von Alkohol und/oder Medikamenten (7 Kap. 23). Es soll hier nur kurz angemerkt werden, dass Suizidalität bei Helfern nach einer Reihe entsprechender Untersuchun­ gen offensichtlich gegenüber vergleichbaren Berufs­ gruppen erhöht ist. Die psychohygienischen Probleme von Helfern sind ein Thema für sich, auf das hier nicht näher eingegangen werden kann (7 Kap. 34). Zu suizidalen Krisen soll auf 7 Kap. 26 verwiesen werden. Auf altersspezifische Krisen wird in den 7 Kap. 27 und 28 näher eingegangen. 31.2

31

Krisenintervention

In Lebenskrisen, seien sie nun traumatisch oder durch Veränderungen bedingt, ist der Arzt/Psychologe dazu aufgerufen, Hilfestellungen zu geben. Dafür bietet sich die Krisenintervention an. ! Ziel jeder Krisenintervention ist es, den Betroffe­ nen und seine Umgebung dabei zu unterstützen, seine eigenen Fähigkeiten der Krisenbewältigung zu entdecken. Dies ist im Sinne einer Hilfe zur Selbsthilfe zu verstehen.

Wesentliches inhaltliches Charakteristikum ist das Ar­ beiten an der Beziehung. Dies bezieht sich auf die­ jenigen Krisensituationen, in denen Beziehungskonflikte maßgeblich für die Auslösung der Krise sind. In jedem Fall, also auch unabhängig davon, ob eine Beziehung krisenauslösend war, muss der Arzt/Psycho­ loge versuchen, dem Patienten eine Auseinandersetzung mit den Inhalten der Krise zu ermöglichen. Dazu ge­ hört nicht nur die genaue Exploration der Umstände und des Erlebens des Patienten, sondern auch die Er­ mutigung, die mit der Krise und ihren Anlässen verbun­ denen Gefühle auszudrücken. Für die Krisenintervention gilt ganz allgemein, dass man sich wegen der Aktualität auf das Hier und Jetzt beschränken sollte. Dies bedeutet, dass lediglich die aktuelle Situation und allenfalls die in diese Situation

hineinführenden Faktoren im Sinne eines Fokus zen­ triert gesehen und bearbeitet werden (7 Abschn. 6.3.7). In der Regel ist es wenig hilfreich, die gesamte Lebens­ geschichte in einer Krisenintervention aufarbeiten zu wollen, weil hierdurch sowohl der Therapeut als auch der Patient überfordert werden. Sehr hilfreich kann es dagegen sein, die unmittelbar mitbetroffene soziale Umwelt des Patienten, so z. B. den Partner oder an der Krise beteiligte Familienmitglieder, in die Intervention miteinzubeziehen (7 Abschn. 6.3.6). Die wesentlichen Merkmale der Krisenintervention sind: 4 Arbeiten an der Beziehung, 4 Auseinandersetzung mit den Inhalten der Krise, 4 Konzentrierung auf aktuelle Situationen (»Hier und Jetzt«), 4 Einbeziehung der Umwelt (»Konfliktpartner«). ? Welche Kriseninterventionsstrategien stehen dem ärztlichen oder psychologischen Psychotherapeu­ ten zur Verfügung?

Zunächst ist das Gespräch die wesentliche Basis auch in der Krisenintervention. Der Gesprächskontakt hat eine Haltefunktion (»holding function«) für den Krisen­ betroffenen. Daneben sind auch Elemente der suppor­ tiven Psychotherapie bedeutsam: stützen, ermutigen, beraten. Es kann hilfreich sein, innerhalb der Kriseninter­ vention neben den verbalen und praktischen Hilfen auch eine vorübergehende medikamentöse Stützung anzu­ bieten (z. B. mit einem leicht sedierenden oder auch schlafanstoßenden Antidepressivum). Tipp Suchen Sie als psychologischer Psychotherapeut gerade bei Krisenpatienten die Zusammenarbeit mit einem ärztlichen Kollegen, um eine angemes­ sene medikamentöse Begleitbehandlung zu ge­ währleisten!

Eine medikamentöse Unterstützung kann wesentlich dazu beitragen, einem Patienten in einer akuten Krise Spannung zu nehmen; außerdem kann sie das psycho­ therapeutische Gespräch erleichtern. Schließlich ist auch die Zusammenarbeit mit ande­ ren Helfern bzw. Institutionen der Gesundheitsver­ sorgung gerade in Kriseninterventionen hilfreich, z. B. wenn sich doch gravierendere Familienkonflikte zeigen und die Überweisung an eine Beratungsstelle zur Fa­ milientherapie sinnvoll erscheint. Ebenso gilt dies, wenn Suchtverhalten eines Familienmitglieds zur Krise beim Partner geführt hat und es darum geht, eine Suchtbe­ handlung zu organisieren. Strategien zur Kriseninter­ vention sind:

717

31.2 · Krisenintervention

4 das Gespräch als Basis (»holding function«), 4 spezielle Techniken (Krisenintervention, Kurz- bzw. Notfallpsychotherapie), 4 evtl. medikamentöse Unterstützung, 4 Zusammenarbeit mit anderen Helfern (ambulant/ stationär). In der 7 Übersicht sind die technischen Aspekte der Kri­senintervention noch einmal zusammengefasst. Technik der Krisenintervention. (Nach Strotzka 1982) 5 Sie muss sehr schnell erfolgen. 5 Sie muss dem Patienten einsehbare Hilfe brin­ gen, ohne ihn weiter regredieren zu lassen, d. h. dass eine erhebliche Ermutigung, auch in Bezug auf die Äußerung und das Ausleben von Gefüh­ len, angezeigt ist. 5 Das soziale Netzwerk (Verwandte, Freunde, Nachbarn, Kollegen) soll voll eingesetzt werden. 5 Sie muss (poly)pragmatisch sein. Unter Umstän­ den ist auch eine Konfrontation mit verdrängten und v. a. verleugneten Inhalten notwendig. 5 Kurz dauernde Medikation ist unter Aufklärung über den stützenden Charakter als Hilfe legitim. 5 Die Zeitbegrenzung der Intervention muss dem Patienten klar sein.

Über den in der Übersicht genannten Aspekt der Kon­ frontation mit verdrängten oder v. a. verleugneten In­ halten kann man sehr unterschiedlicher Meinung sein. Solche Konfrontationen sollten ohne psychotherapeu­ tische Ausbildung nicht vorgenommen werden. Außer­ dem sollte bedacht werden, dass die Konfrontation mit unbewussten Anteilen bzw. Abwehrmechanismen eine weitere Labilisierung nach sich ziehen kann. Abgesehen davon müsste sie auch verarbeitet werden, und dafür steht in der Krisenintervention zu wenig Zeit zur Ver­ fügung. Die Zeitbegrenzung der Intervention sollte mit dem Patienten von vornherein verabredet werden. Hierbei sollte der Therapeut flexibel sein, je nach der Situation, in der ein Patient sich innerhalb der Krise befindet. Im Allgemeinen reichen ein bis etwa fünf Gespräche, um Patienten aus einer akuten Krise zumindest so weit herauszuführen, dass sie, falls diese indiziert ist, einer weiterführenden psychotherapeutischen Behandlung zugeführt werden können. Der psychotherapeutisch weitergebildete Arzt/Psy­ chologe sollte sich darüber im Klaren sein, dass Krisen­ intervention sehr wohl eine im weitesten Sinne auch psychotherapeutisch wirksame Methode ist, die in der Praxis bei vielen Patienten angewendet werden kann,

ohne dass es notwendigerweise einer speziellen Psycho­ therapie bedürfte. Wenn der Therapeut sieht, dass Krisen ausgelöst wurden, weil doch grundlegendere lebensgeschichtlich gewachsene Probleme existieren, sollte natürlich an die Indikation zu einer mittel- bis längerfristigen Behand­ lung gedacht werden. Häufig kann es aber auch durchaus humaner sein, die lebensgeschichtlichen Traumatisierungen von Pa­ tienten nicht weiter zu hinterfragen, sondern sie mit einer Krisenintervention aus einer akuten Dekompensa­ tion hinauszubegleiten und es mit der Verwirklichung dieses Ziels dann auch gut sein zu lassen. Gezielte Empfehlungen zur Behandlungspraxis bei psychotherapeutischen Kriseninterventionen geben Simmich et al. (1999). Fallbeispiel Eine 25-jährige Verkäuferin, seit 2 Jahren mit einem Studen­ ten befreundet, wird von diesem für sie völlig überraschend und in kränkender Weise verlassen. In der Zeit ihrer Beziehung hat sie sein Studium wesentlich mitfinanziert. Unmittelbar nach der schriftlichen »Kündigung« der Beziehung durch ihn stellen sich bei ihr verschiedene Symptome ein: Schlafstörun­ gen, Unruhe, Depressivität und schließlich auch Suizidgedanken. Über eine Freundin kommt sie in die Praxis eines niedergelassenen Psychologen, der zunächst die aktuelle Situation deutlich exploriert, die Verbalisierung ihrer Gefühle fördert und ihr zu verstehen gibt, dass er ihre Krise bzw. ihre Kränkung verständlich und nachvollziehbar findet. In den insgesamt 5 Kriseninterventionssitzungen wird zunächst ganz auf das Erleben in der aktuellen Situation fokussiert. Eine begleitende medikamentöse Behandlung wird auf Veranlassung des Psychologen von einem ärztlichen Praxispartner durchgeführt und führt zu einer raschen Entlastung der Pa­ tientin in dem Sinne, dass sie nachts wieder schlafen kann. Im weiteren Verlauf der Krisenintervention werden dann zurückliegende Beziehungen zu Männern angesprochen. Dabei zeigt sich, dass die Patientin bereits mehrfach von Männern verlassen worden und als Reaktion darauf immer in ähnliche Krisensituationen gekommen ist. Sie sagt ihrem Therapeuten anlässlich dieser Thematik: »Was man liebt, verliert man«. Bei der Erhebung der biografischen Anamnese stellt sich heraus, dass der Vater der Patientin die Familie verlassen hat, als diese 4 Jahre alt gewesen ist. Die Mutter hat in den Folgejahren keinen Partner mehr gefunden und sich extrem an die Tochter geklammert. Dem Therapeuten wird angesichts dieser biografischen Details klar, dass eine weiterführende psychotherapeutische Behandlung indiziert sein könnte. Er verabredet nach dem Abklingen der akuten Krise mit der Patientin eine Kurzzeitpsychotherapie, in der ihre Partnerprobleme Gegenstand der gemeinsamen Beratung sein sollen.

31

718

Kapitel 31 · Krisen, Kriseninterventionen und Kurzpsychotherapie

31.3

Kurzpsychotherapie

31.3.1

Kurzzeittherapie

Nach den Psychotherapierichtlinien (Faber-HaarstrickKommentar; Rüger et al. 2005) bezieht sich eine Kurz­ zeittherapie auf einen zeitlichen Rahmen bis zu 25 Sit­ zungen. Mit dieser Therapieform soll einmal die psy­ chotherapeutische Intervention in einer akuten Krise ermöglicht werden. Darüber hinaus sind Psychothera­ pien gemeint, bei denen die Durchführung der Therapie gezielt erfolgt, z. B. unter Bearbeitung eines Fokus bzw. unter Verfolgung bestimmter Therapieziele. Denkbar ist aber auch die Anwendung als nieder­ frequente Therapie im Sinne einer haltgebenden thera­ peutischen Beziehung bis zu maximal 50 Leistungen à 25 Minuten. Die Kurzzeittherapie kann als Einzel- oder Gruppentherapie zur Anwendung kommen. 31.3.2

Kurztherapie

Die Kurztherapie ist nicht mit einer Kurzzeittherapie zu verwechseln. Theoretischer Hintergrund für diese Therapieform ist die Psychoanalyse bzw. die Tiefen­psy­ chologie. Gegenstand der analytischen Kurztherapie – wie auch der tiefenpsychologisch fundierten Kurztherapie – ist

31

… ein abgrenzbarer aktueller neurotischer Konflikt mit einer definierbaren neurotischen Psychodynamik. Das behandlungstechnische Konzept erfordert eine Vereinbarung mit dem Patienten über ein begrenztes Therapieziel und einen begrenzten Therapieumfang, die sowohl vom Patienten wie auch vom Therapeuten als verbindlich angesehen wird. Der Patient entwickelt auf diese Weise eine den kurztherapeutischen Thera­ pieansatz fördernde Mitverantwortung für den gewähl­ ten Rahmen der in Aussicht genommenen Therapie. In der Regel ist ein Therapievolumen von 40 Sitzungen als ausreichend anzusehen. (Nach Faber u. Haarstrick 1996, S. 33)

Die klassische Form der analytischen Kurztherapie ist die Fokaltherapie (Balint et al. 1973). Voraussetzung für die Anwendung dieser Therapieform ist die von Patient und Therapeut gemeinsam zu erarbeitende und zu fin­ dende Definition eines bewusstseinsfähigen »Fokus«. Damit ist ein neurotischer Konfliktkern gemeint, der erkannt und gedeutet werden muss. ! Psychoanalytische Kurztherapie und Fokalthera­ pie erfordern gründliche analytische Kenntnisse und umfassende therapeutische Erfahrungen.

Hier sollen einige Konzepte und Anwendungsmöglich­ keiten von kurz dauernder Psychotherapie erwähnt wer­ den. Die Beschränkung liegt dabei auf den psychody­ namischen Kurzpsychotherapien, mit denen zumindest die tiefenpsychologischen Psychotherapeuten auch überwiegend arbeiten. Freud selbst hat Kurztherapien durchgeführt und darüber berichtet. Unter seinen frühen Schülern war es v. a. Stekel, der seine langjährigen Erfahrungen mit Kurztherapien in seinem Buch Technik der analytischen Psychotherapie publizierte (1938). Im Jahr 1946 veröf­ fentlichten Alexander u. French das erste systematische Buch zur psychoanalytischen Therapie, in dem auch von Experimenten mit der Sitzungsfrequenz im Sinne einer kürzeren Behandlung berichtet wird. In den folgenden Jahrzehnten wuchs das Interesse an der Kurztherapie; dies mag z. T. auch mit der wissen­ schaftlichen und öffentlichen Kritik an der Langzeitana­ lyse zu tun gehabt haben. So entwickelten u. a. Balint (1975), Davanloo (1980), Malan (1965), Mann (1978) und Sifneos (1979) Kurz­ psychotherapiekonzepte. Im deutschsprachigen Raum publizierten u. a. Klüwer (1971), Leuzinger-Bohleber (1985) und Meyer (1981). Im Jahr 1991 erschien dann die Übersetzung des Buches von Strupp u. Binder (Kurzpsychotherapie). 31.4

Typische Behandlungsprobleme

Die psychodynamischen Kurztherapien lassen sich als Verfahren beschreiben, die in irgendeiner Art und Weise die psychoanalytische Theorie anwenden. Das bedeutet, dass Phänomene wie Übertragung, Gegenübertragung und Widerstand in die Arbeit einbezogen werden. Wie dies im Einzelnen umgesetzt werden soll, z. B. hinsichtlich des Ansprechens von Übertragung und Widerstand, wird unterschiedlich beschrieben. ! In psychodynamischen Kurztherapien konzen­ triert sich der Psychotherapeut auf die gegenwär­ tigen Probleme des Patienten und sein aktuelles Erleben. Er greift lebensgeschichtliche Zusammen­ hänge nur da auf, wo ein sinnvoller Bezug zum momentanen Erleben der aktuellen Thematik her­ gestellt werden kann.

Unabhängig von der jeweils von einzelnen Autoren be­ schriebenen Form psychodynamischer Kurztherapie lassen sich die folgenden allgemeinen Probleme bei Anwendung dieser Therapieform beschreiben: 4 Zeitbegrenzung, 4 Aktivität des Therapeuten, 4 »Neutralität« des Therapeuten, 4 Handhabung der Übertragung, 4 Bedeutung des Hier und Jetzt,

31.4 · Typische Behandlungsprobleme

4 Fokussuche und Therapieziele, 4 Beendigung der Kurztherapie. Zeitbegrenzung und Aktivität des Therapeuten. Ange­ sichts der zeitlichen Begrenzung der Kurztherapie ist zumindest der tiefenspychologisch arbeitende Psycho­ therapeut gezwungen, seine Haltung des ruhigen, gedul­ digen Abwartens erheblich in dem Sinne zu modifizie­ ren, dass er sich aktiver als in längeren Behandlungen verhält. Dieser Haltungswandel kann für Therapeuten auch deshalb schwierig sein, weil man die psychodyna­ mische Kurztherapie als sehr anstrengend erleben kann: Der Therapeut soll alles hören, auch unbewusste Vor­ gänge, die sich in der Beziehung abbilden, rasch wahr­ nehmen, sich Hypothesen dazu bilden und verbale In­ terventionen geben, für die ihm normalerweise mehr Zeit zur Verfügung steht. Neutralität des Therapeuten. Durch den Zwang zu mehr Aktivität kann auch die Neutralität des Thera­ peuten in dem Sinne verändert werden, dass seine ge­ wohnte, gleichmäßige Distanz zum Patienten modifi­ ziert wird. Dies spielt insbesondere dann eine Rolle, wenn supportive, Ich-stützende Vorgehensweisen, z. B. in Krisenzeiten des Patienten, zusätzlich angezeigt sind. Handhabung der Übertragung. Welche Bedeutung Über­ tragungsphänomenen in der Kurztherapie zukommt, wird unterschiedlich gesehen und diskutiert. Einigkeit besteht darüber, dass die Entwicklung einer Übertra­ gungsneurose, wie sie z. B. in psychoanalytischen Be­ handlungen stattfindet, in der Kurztherapie nicht mög­ lich ist. Trotzdem kommt es natürlich zu Übertragungs­ phänomenen, deren Handhabung teilweise ähnlich beschrieben wurde wie die unter tiefenpsychologischer Psychotherapie: Förderung einer eher positiven Über­ tragung und Ansprechen negativer Übertragungsanteile nur dann, wenn sie den therapeutischen Prozess nach­ haltig stören (7 Abschn. 6.3.8). Andere Autoren (z. B. Malan 1965) betonen dagegen die Bedeutung des früh­ zeitigen Ansprechens der negativen Übertragung. Da sich aus der einschlägigen Literatur keine über­ einstimmende Anleitung zum Umgang mit Übertra­ gungsaspekten in der psychodynamischen Kurztherapie ableiten lässt, kann sich der Psychotherapeut, der mit Kurztherapie arbeitet, die Freiheit nehmen, selbst zu ent­ scheiden, wie er diesbezüglich, auf den jeweiligen Pa­ tienten bezogen, therapeutisch damit umgehen will. Folgende Möglichkeiten sind denkbar: 4 Übertragung ist auch in der Kurztherapie generell bedeutsam und sollte in jedem Fall beachtet sowie bearbeitet werden. 4 Übertragung ist generell bedeutsam und sollte be­ achtet werden; sie muss aber nur angesprochen und bearbeitet werden, wenn sie die therapeutische Be­

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ziehung oder das Therapieziel nachhaltig beein­ trächtigt. 4 Übertragungsphänomene finden in allen Therapien statt, müssen vom Therapeuten beachtet und be­ dacht, aber nicht angesprochen werden, da andere Ziele wichtiger sind (z. B. das Erleben einer positi­ ven, wohlwollenden, fördernden Beziehung oder die Zentrierung auf das Erreichen des gemeinsam for­ mulierten Therapieziels). Der Psychotherapeut sollte bedenken, dass es in allen Psychotherapien übertragungsfreie Räume gibt. In sol­ chen Phasen lassen sich auch äußere Realitäten des Pa­ tienten gut ansprechen. In der Kurztherapie wäre es op­ timal, die inneren und äußeren Realitäten des Patienten zu sehen und anzusprechen, ohne dass alles Übertra­ gung sein oder als solche gesehen werden muss. Die Be­ deutung der Realität als Thema in der Therapie wird von manchen Therapeuten relativ gering geschätzt. Psycho­ analytiker lassen sich am liebsten gar nicht darauf ein oder betrachten das Einbringen von realen Aspekten als Widerstandsphänomene. Bedeutung des Hier und Jetzt. In der Kurztherapie

spielt – ebenso wie in der Krisenintervention – die Reali­ tät im Sinne des Hier und Jetzt eine viel größere Rolle als in längeren Therapien, in denen für die Entwicklung der Beziehung und für das Verstehen lebensgeschicht­ licher Entwicklungen sowie aktueller Konflikte sehr viel mehr Zeit zur Verfügung steht.

Fokussuche und Therapieziele. Für einen Erfolg kurz­ psychotherapeutischer Behandlung ist mitentschei­ dend, dass sich Therapeut und Patient zu Beginn über Therapieziele verständigen können. Hierzu müssen die Erwartungen und Vorstellungen beider Seiten genannt und ein gemeinsamer Nenner gefunden werden. ! Verfolgen Therapeut und Patient unterschiedliche Ziele, ist ein Scheitern der Therapie vorprogram­ miert.

Die gemeinsame Benennung eines zentralen Konflikt­ themas bzw. eines Fokus zwingt den Therapeuten zu Disziplin und Konzentration. Er ist dafür verantwort­ lich, dass der Fokus nicht verloren geht, z. B. durch neues Material, neue Themenbereiche des Patienten oder aber auch durch Abwehrvorgänge (Umleiten auf Neben­ schauplätze). Andererseits kann ein zu rigides Festhalten am Fokus dazu führen, dass der Therapeut Material ver­ nachlässigt, das für dessen Verständnis bedeutsam ist. Die Fokussuche und -formulierung, die Benennung des Hauptthemas für die nachfolgende Therapie kann schwierig sein. Der Therapeut muss aus den vielfältigen Angeboten des Patienten einen Fokus benennen und diesen dem Patienten zur Bearbeitung vorschlagen. Da­

31

720

Kapitel 31 · Krisen, Kriseninterventionen und Kurzpsychotherapie

bei kann es sein, dass der Therapeut unter Berücksich­ tigung der Wahrnehmung unbewussten Materials und der Abwehr des Patienten zu einer Fokusformulierung kommt, die der Patient nicht nachvollziehen kann. Tipp Es empfiehlt sich, einen Fokus zu suchen und zu benennen, der sich aus einem dem Patienten be­ wusstseinsnahen, emotional fühlbaren Konflikt in der gegenwärtigen Zeit herauskristallisieren lässt und lebensgeschichtlich relevante Vorläufer hat.

Fallbeispiel

31

Mich sucht eine 26-jährige Frau auf, die nach der Trennung von ihrem Mann – der Mann hat sie in für sie sehr kränkender Weise verlassen – schwer depressiv reagiert, verzweifelt ist und Suizidgedanken hat. Während des Interviews sagt sie mir an einer Stelle, nachdem sie mir die Umstände der derzeiti­ gen Trennung geschildert hat, den bemerkenswerten Satz: »Liebe ist nur ein Wort«. Nach dieser Äußerung fängt sie an zu weinen. Ich vermute an dieser Stelle, dass es möglicher­ weise darum gehen könne, dass die Patientin eine besondere Trennungsängstlichkeit hat und exploriere dies behutsam bezüglich lebensgeschichtlicher Faktoren. Hierbei kommt heraus, dass die Patientin im Alter von 2 Jahren für 6 Wochen wegen einer akuten körperlichen Erkrankung in ein Krankenhaus eingewiesen werden muss und dort ihrer Erinnerung nach keinen Besuch von ihren Eltern empfangen darf. Im Alter von 5 Jahren verlässt der Vater die Familie, um mit einer neuen Frau weiterzuleben. Dies hat zur Folge, dass er auch den Kontakt zu seiner Tochter ganz einstellt. Die Mutter der Patientin entwickelt auf die Scheidung hin eine herzneurotische Symptomatik, produziert Herzanfälle und macht der Tochter immer wieder deutlich, dass es jederzeit mit ihr zu Ende gehen kann. Dies kommt insbesondere in Situationen zustande, in denen sie sich über die Tochter – meine Patientin – geärgert hat. An dieser Thematik und der emotionalen Reaktion darauf ist der Fokus »Trennungsängstlichkeit« sehr gut herauszu­ arbeiten. In der dann folgenden 35 Stunden umfassenden Therapie kann u. a. mit der Patientin bearbeitet werden, nach welchen Kriterien sie sich ihre bisherigen Partner ausgesucht hat – es handelt sich offensichtlich jeweils um Männer, die Bindungsängste haben –, was sie selbst innerhalb solcher Beziehungen beiträgt, um Trennungen auf Biegen und Brechen zu vermeiden und wie sie dadurch – z. B. durch starke Anklammerungstendenzen – gerade die bindungsängstlichen Männer zu Trennungen provoziert. Vor allen Dingen ihr Verhalten in Beziehungen ist der Patientin zuvor völlig unbewusst gewesen. Sie kann dann in der Kurztherapie erleben und verarbeiten, dass sie ihre gesamte frühe Lebensproblema­ tik, insbesondere die Trennungsängstlichkeit, in die jeweils 6

aktuellen Beziehungen so eingebracht hat, dass sich die ursprünglichen Traumata immer wiederholten.

Beendigung einer Kurztherapie. Das Ende einer Kurz­

psychotherapie kann dadurch erleichtert werden, dass die an der Therapie beteiligten Personen über die Ziele Konsens gefunden haben. Trotzdem kann die Beendi­ gung gerade dieser zeitbegrenzten Psychotherapie auch sehr problematisch sein: Man muss sich verabschieden, wenn man eigentlich gerade erst eine gute, hilfreiche Beziehung hergestellt hat. Patienten mit Trennungs­ traumata und frühen Störungen in der Selbst- und Objektkonstanz werden hier besonders empfindlich reagieren. Tipp Auch für diese Therapieform möchte ich daher, wie schon bei der Beendigung der tiefenpsychologisch orientierten Psychotherapie, empfehlen, ein bis zwei Nachkontakte in zeitlich größerem Abstand anzu­ bieten, und zwar im Sinne katamnestischer Nachge­ spräche. Allein schon dieses Angebot mildert bzw. relativiert oft den Trennungsschmerz.

31.5

I ndikation, Kontraindikation und kritische Aspekte

Indikationen zur Kurzpsychotherapie sind: 4 akute Lebenskrisen, 4 akute situative Krisen (z. B. Prüfung, Examen), 4 akute Traumata (z. B. nach Verlusten, Vergewalti­ gung), 4 neurotische Störungen. An diesem Indikationsspektrum wird deutlich, dass es insbesondere akute Störungen sind, die kurzthera­ peutisch behandelt werden können. Wird während der Kurztherapie eine umfassender zu behandelnde Störung deutlich, kann eine Überführung in eine Langzeitthe­ rapie erwogen und beantragt werden. Kassentechnisch muss dies bis zur 20. Sitzung geschehen. Bei neurotischen Störungen ist an eine Kurzpsycho­ therapie dann zu denken, wenn ein momentan domi­ nanter, abgrenzbarer Lebenskonflikt eruierbar ist und der Patient oder auch der Therapeut sich aus unter­ schiedlichen Gründen eine längerfristige Therapie nicht vorstellen können. Zeitbegrenzung wirkt auf manche Patienten beruhigend und entängstigend. Kontraindikationen für Kurzpsychotherapien stellen die Störungsbilder dar, bei denen schon in der Phase von Diagnostik und Erstgespräch deutlich wird, dass eine enge Zeitbegrenzung keinen therapeutischen Erfolg

721

31.6 · Evaluation

bringen wird. Es kann auch sein, dass eine Fokussierung auf einen Hauptkonflikt nicht möglich ist, weil der Pa­ tient insgesamt zu krank ist. ? Welche Qualifikationen muss ein Therapeut haben, um Kurzpsychotherapien/Kriseninterventionen durchführen zu können?

Fraglos gehört die Durchführung von Kurzpsycho­ therapie zu den anspruchsvollsten therapeutischen Auf­ gaben; dies auch deshalb, weil Kurztherapieverfahren häufig integrativ sind und dabei Anleihen aus verschie­ denen Therapieschulen machen. Je kürzer die zur Ver­ fügung stehende Zeit ist, umso höher ist das Ausmaß an Verantwortung sowie therapeutischer Lenkung und damit verbunden die Gefahr der Manipulation. Insge­ samt läuft in kurzer Zeit eine Vielfalt hochverdichteter emotionaler und kognitiver Prozesse ab, die der Thera­ peut wahrnehmen sowie berücksichtigen muss und bei denen er ständig auswählend vorgehen muss. Ein für Kurzpsychotherapie qualifizierter Therapeut sollte über Wissen und Fähigkeiten verfügen, die in der 7 Übersicht zusammengefasst sind. Therapeutenqualifikation 5 Kenntnis der wichtigsten Literatur über die ver­ schiedenen Verfahren von Krisenintervention und Kurzpsychotherapie 5 Klinische bzw. ambulante Erfahrungen mit ent­ sprechenden Patienten und deren spezifischen Eigenheiten 5 Neben einer psychotherapeutischen Basisaus­ bildung in einem anerkannten Psychotherapie­ verfahren Weiterbildung in den speziellen Tech­ niken der Kurzpsychotherapie 5 Tiefenpsychologische Selbsterfahrung 5 Fähigkeit, sich für eine kurze, begrenzte Zeit auf einen Patienten einzulassen und ihn dann auch wieder loslassen zu können 5 Bereitschaft, schwerpunktmäßig im »Hier und Jetzt«, also der unmittelbaren Gegenwart, zu arbeiten 5 Kenntnisse über benachbarte Disziplinen, z. B. Paartherapie/Familientherapie 5 Bereitschaft zur Supervision bzw. Intervision

Psychotherapeuten, die eklektisch arbeiten und sich nicht einer bestimmten Therapieschule sowie deren Regularien verpflichtet fühlen, werden mit der Akzep­ tanz und der Durchführung von Kurzpsychotherapie weniger Probleme haben als z. B. analytische bzw. tiefen­ psychologisch identifizierte Kollegen, denen nicht nur der Faktor der Zeitbegrenzung, sondern auch der modi­ fizierte Umgang mit Übertragungsphänomenen suspekt

ist. Manche Psychoanalytiker haben den Eindruck, hier werde psychoanalytische Substanz einem eher behand­ lungspraktischen Anliegen der Versorgung geopfert. Kupfer ist eben nicht Gold. Diejenigen Psychotherapeuten, die in Institutionen arbeiten, sind immer der Situation ausgesetzt, dass kürzere Interventionsmethoden nötig sind, um sinnvoll arbeiten zu können; sie erfahren aber auch, dass man dafür psychoanalytisches Gedankengut keineswegs ver­ raten muss. Für Psychotherapeuten erschwerend kommt hinzu, dass diese Form zeitlich limitierter Psychotherapie in den Ausbildungsinstituten in der Regel gar nicht ver­ mittelt wird. So bleibt es dem »einäugig ausgebildeten Therapeuten« dann selbst überlassen, sich ungeschult an Kurzpsychotherapie heranzuwagen. Die Risiken für die Patienten liegen auf der Hand. Nicht jeder Patient kann das»Gold der Analyse« für sich nutzen; für manche ist es einfach auch nicht gut. Für die vielen anderen müssen geeignete Verfahren an­ geboten werden, die keineswegs als bloße Legierungen anzusehen sind. Krisenintervention und Kurzpsycho­ therapie sind gute Beispiele dafür. 31.6

Evaluation

Eine Arbeitsgruppe, die sich im Auftrag der Konferenz der leitenden Fachvertreter für psychosomatische Me­ dizin und Psychotherapie an den Universitäten der Bundesrepublik Deutschland mit der Erstellung von Leitlinien für psychotherapeutische Krisenintervention beschäftigt hat, kommt hinsichtlich des Forschungs­ stands zu folgendem Ergebnis (Simmich et al. 1999): Die psychotherapeutische Krisenintervention ist der empirischen Forschung gut zugänglich. Dennoch gibt es, gemessen an der Häufigkeit der Behandlungen, überraschend wenig methodisch fundierte Untersu­ chungen. Als gut validiert kann die Aussage gelten, dass nach Ablauf der Krisenintervention günstigere Verläufe in Gang gesetzt werden, an deren Zustandekommen insge­ samt jedoch mehrere Faktoren, wie etwa die Weiterver­ mittlung in eine längerfristige ambulante Einzelpsycho­ therapie oder eine zusätzliche Familientherapie, beteiligt sind, die in ihrer Effektstärke im Einzelnen noch nicht kontrolliert wurden. Die Schwere des Störungsbildes zum Krisenzeitpunkt scheint dabei von untergeordneter Bedeutung zu sein. Nach einem Katamneseintervall von etwa 2 Jahren sind eine stabile Symptombesserung und eine Besserung im sozialen Funktionsniveau auch dann möglich, wenn keine ausgeprägten Verbesserun­ gen in den internalisierten Beziehungsmustern nach­ weisbar sind. Von einer zusätzlichen ambulanten Lang­ zeitpsychotherapie scheinen depressive Patienten im

31

722

31

Kapitel 31 · Krisen, Kriseninterventionen und Kurzpsychotherapie

Katamneseintervall von 2 Jahren nach einer Krisen­ intervention nur beim Vorliegen einer zusätzlichen Per­ sönlichkeitsstörung zu profitieren. Weitere Studien widmen sich u. a. der Bedarfspla­ nung von Kriseninterventionskapazitäten, der Beschrei­ bung der Inanspruchnahmeklientel bei Kriseninterven­ tionen, der suizidpräventiven Wirksamkeit, der Effekti­ vität von Telefonseelsorgeeinrichtungen, der subjektiven Einschätzung behandlungswirksamer Faktoren nach einer Krisenintervention durch die Patienten und dem Expertenurteil über die Differenzialindikation zwischen Krisenintervention und Langzeitpsychotherapie bei verschiedenen Formen von Persönlichkeitsstörungen. Bei der Planung zukünftiger empirischer Studien sollte u. a. der Frage nach der präventiven Wirksamkeit einer Krisenintervention hinsichtlich möglicher neuro­ tischer Folgeerkrankungen verstärkte Aufmerksamkeit gewidmet werden. Forschungsinteresse besteht an der Klärung von Effektstärken einzelner Wirkvariablen während einer psychotherapeutischen Kriseninterven­ tion und an der Ermittlung von Begleitfaktoren, die Aussagen über einen zusätzlichen Psychotherapiebedarf machen können. Außerdem fehlen weitere gut kon­ trollierte Gruppenvergleichsstudien mit qualifizierten Katamnesen und spezielle Qualitätssicherungsinstru­ mente für die Krisenintervention. Wirksamkeitsnachweise kurztherapeutischer Inter­ ventionen liegen aus unterschiedlichen Studien vor. Grawe et al. (1994) konstatieren, dass es sich bei der psychoanalytischen Kurztherapie um die am besten untersuchte psychodynamische Therapieform handele. Die überwiegend amerikanischen Untersuchungen be­ ziehen sich hauptsächlich auf ambulant durchgeführte Einzeltherapien. Im Vergleich zur medikamentösen Be­ handlung erwies sich die psychodynamische Kurzthe­ rapie als überlegen. Im Vergleich mit anderen Kurz­ therapien sind die psychodynamischen Kurztherapien aber nicht überlegen. Die Wirksamkeit psychodynami­ scher Kurztherapie ist z. B. für die Behandlung von De­ pressionen, Persönlichkeitsstörungen und sezifischen psychiatrischen Erkrankungen nachgewiesen. Allerdings sind weitere Forschungen nötig, um zu sehen, ob die psychodynamischen Kurztherapien effektiver als andere Therapieformen oder nur gleich sind.

Fazit Krisenintervention und kurzpsychotherapeutischen Verfahren gemeinsam sind eine eher enge Zeitbe­ grenzung und damit auch ein begrenztes Therapie­ ziel. Beide Verfahren eignen sich gut für Menschen in (akuten) Lebenskrisen oder situativen Krisen. Sie sind auch da indiziert, wo längerfristige Psychothe­ rapien aus unterschiedlichen Gründen nicht infrage kommen. Die Behandlung wird auf einen Fokus ausgerich­ tet, eine bestimmte meist aktuelle Konfliktdynamik, ein maladaptives Beziehungsmuster oder eine akut unlösbare Belastungssituation. Von den Therapeu­ ten wird angesichts der begrenzten Zeit ein erhöh­ tes Maß an Aktivität für die Entwicklung der thera­ peutischen Allianz und die Ausrichtung am Behand­ lungsfokus erwartet.

Empfohlene Literatur Küchenhoff J (2005) Psychodynamische Kurz- und Fokaltherapie. Schattauer, Stuttgart (Gute Übersicht über psychodynamische Konzepte der Kurz- und Fokaltherapie.) Rupp M (2002) Notfall Seele, 2. Aufl. Thieme, Stuttgart (Praktischer Leitfaden zu Krisen und Kriseninterventionen.) Sonneck G (2001) Krisenintervention und Suizidverhütung. Facultas, Wien (Praxisbezogener Leitfaden zur Krisenintervention unter beson­ derer Berücksichtigung von suizidpräventiven Maßnahmen)

Teil VI Spezielle Aspekte der Psychotherapie 32 P  sychotherapie und Psychopharmako- therapie   – 725 33 Grenzen der Psychotherapie   – 735 34 Ethische Aspekte der Psychotherapie   – 745

32 32 Psychotherapie und Psycho­pharmakotherapie

C. Reimer

32.1

Voraussetzungen zur Kombinationstherapie  – 726

32.2

Psychodynamische Implikationen und Risiken  – 726

32.3

Ethische Aspekte  – 727

32.4

Psychopharmaka  – 728

32.4.1 32.4.2 32.4.3 32.4.4

Neuroleptika  – 728 Antidepressiva  – 729 Tranquilizer (Benzodiazepine)  – 729 Weitere Psychopharmaka  – 730

32.5

Psychopharmakologische Notfallbehandlung  – 731

1

Empfohlene Literatur  – 733

  Teile dieses Kapitel wurden erstmals veröffentlicht in: Reimer C, Rüger U (2006) Psychodynamische Psychothera­ pien, 3. Aufl, Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo.

726

Kapitel 32 · Psychotherapie und Psychopharmakotherapie

32.1 Voraussetzungen

32.2 Psychodynamische

Für viele, v. a. tiefenpsychologisch orientierte und psychoanalytische Psychotherapeuten, ist es gar nicht oder kaum vorstellbar, Psychotherapie auch einmal mit Psychopharmakotherapie kombinieren zu können oder auch zu müssen. Sie verharren in einer Haltung, die man als »entweder-oder« charakterisieren könnte. Diese ablehnende Einstellung gegenüber medikamentösen Hilfen wird meist gar nicht reflektiert. Während der psychotherapeutischen Weiterbildungszeit werden in der Regel auch keine Kenntnisse über Grundlagen der Psychophar­ makologie und die Indikation zum Einsatz dieser Substanzen erworben, weil die ausbildenden Institutionen kein entsprechendes Lehrangebot machen. Allenfalls denjenigen werdenden Psychotherapeuten, die innerhalb psychiatrischer Institutionen arbeiten, gelingt es im Laufe ihrer Psychiatriezeit, eine solide psychopharma­ kologische Kompetenz zu erwerben. Dabei gibt es durchaus Situationen, in denen die Gabe von Psychopharmaka bei Psychotherapiepatien­ ten nicht nur gerechtfertigt, sondern auch geboten ist (7 Abschn. 32.4).

Neben sehr guten diagnostischen und differenzial­ diagnostischen Kenntnissen des Psychotherapeuten im Hinblick auf die Erwägung eines kombinierten Einsatzes, muss von diesem auch bedacht werden, in welchem möglichen psychodynamischen Kontext der Behandlung er die Indikation stellt. Folgende Aspekte sollten hierbei bedacht werden: 4 Regression, 4 das Medikament als Symbol, 4 Gegenübertragungsreaktionen, 4 die Reaktionen der Patienten.

zur Kombinationstherapie

! Wenn während einer psychotherapeutischen Behandlung Situationen eintreten, in denen der Behandler den Einsatz von Psychopharmaka für angebracht hält, muss dies dem Patienten begrün­ det und erklärt werden. Dazu gehört auch die Er­läuterung möglicher Nebenwirkungen. Der Patient muss nach korrekter Aufklärung mit dem in der Regel vorübergehenden kombinierten Einsatz einverstanden sein.

32

Der ärztliche Psychotherapeut muss über solide psychopharmakologische Kenntnisse verfügen, wenn er die Kom­binationsbehandlung selbst vornehmen will. Ist dies nicht der Fall, sollte die psychopharmakologische Mitbehandlung durch einen entsprechend versierten Kollegen (z. B. einen Psychiater) vereinbart werden. Optimal ist es, wenn die Anwendung einer Kombination in einer Hand bleiben kann. Vorteilhaft wäre dabei, dass sich die psycho­ therapeutische Beziehung nicht durch Hineinnahme einer dritten, fremden Person komplizieren müsste. Beim Pa­tienten könnte ansonsten Unsicherheit darüber auftreten, wer ihn momentan eigentlich behandelt und was wirkt: die weitergehende Psychotherapie oder die Medikation. ! Mögliche Kontraindikationen bzw. eventuell vor dem Beginn einer Kombination notwendige Untersuchungen müssen vom Psychotherapeuten bedacht und ggf. initiiert werden.

Gemeint sind z. B. Blutbildkontrollen und die Ableitung eines Elektrokardiogramms, insbesondere beim Einsatz von Antidepressiva und/oder Neuroleptika.

Implikationen und Risiken

? In welchem psychodynamischen Kontext kann der Einsatz von Psychopharmaka stehen? Regression. Es kann sein, dass das Ausmaß der Regres-

sion eines Patienten den Therapeuten zu Überlegungen veranlasst, diese regressive Entwicklung medikamentös beeinflussen zu wollen, und zwar im Sinne einer Be­gren­ zung bzw. Unterdrückung. Andererseits kann die massive orale Bedürftigkeit, wie sie sich gerade in aus­geprägten regressiven Zuständen manifestiert, den Therapeuten ebenfalls zum zusätzlichen Einsatz von Psycho­phar­ maka verleiten. Ein dynamischer Beziehungshintergrund könnte sein, dass der Therapeut sich von den übergroßen Bedürfnissen des Patienten überfordert fühlt und sich hier Entspannung durch ein Medikament erhofft.

Das Medikament als Symbol. Man könnte die Einbringung von Medikamenten in die Therapeut-Patient-Beziehung in der Psychotherapie auch als die symbolische Einführung eines Dritten ansehen. Dieser »Dritte im Bunde« kann psychodynamisch verschiedene Funk­ tionen haben: Er soll die Dichte bzw. Enge zwischen Patient und Therapeut relativieren/abmildern, er soll ordnend/disziplinierend wirken und Distanz schaffen. Das Medikament kann Symbol für etwas ganz an­ deres sein: Zum Beispiel kann der Patient die Applika­ tion als Ausdruck der besonderen Sorge/Fürsorge des Therapeuten auffassen und seine Sehnsucht danach u. U. vom Therapeuten auf das Medikament verschieben. Dieser Mechanismus ist einer der Hintergründe für die Medikamentenfixiertheit mancher alter, vereinsamter Menschen. Gegenübertragungsreaktionen. Es ist vorstellbar, dass es nicht nur die vermutete Objektivität der Situation angezeigt sein lässt, Psychopharmaka einzusetzen, sondern auch Affekte des Psychotherapeuten im Sinne von Gegenübertragungsreaktionen. Der Therapeut kann z. B. den ihm evtl. nichtbewussten Wunsch haben, aus Ärger und Ungeduld gegenüber dem Patienten dessen massive Abwehr pharmakologisch »brechen« zu wollen.

727

32.3 · Ethische Aspekte

Ferner kann es sein, dass der Therapeut den ­Patienten ruhig stellen will, weil er dessen Aggressivität/Destruktivität fürchtet. Auch sadistische Gegenübertragungen des Therapeuten, in denen sich z. B. Feindseligkeit und Entwertungstendenzen gegenüber dem Patienten manifestieren, können zum pharmakologischen Einsatz führen. Dies alles kann vordergründig von besonderer Fürsorge für den Patienten maskiert/motiviert sein. Der Therapeut kann sich auch in den Einsatz von Psychopharmaka flüchten, um seine negative Gegenübertragung nicht weiter aushalten zu müssen. Natürlich kann es auch Ausdruck einer sadistischen Gegenübertragung des Therapeuten sein, wenn er an die Indikation zu einer temporären Kombinationsbehandlung erst gar nicht denkt: Der Patient soll sein Leiden aushalten und durcharbeiten! Auch narzisstische Selbstüberschätzung des Therapeuten kann ihn entsprechend »einäugig« machen: Was ausschließlich wirkt, ist die Beziehung zu mir! Reaktionen der Patienten. Eine Medikamentenver­

ordnung kann unbewusst vom Patienten als Kontrolle des Therapeuten über seine Gefühle verstanden werden und von diesem evtl. auch so gemeint sein (s. oben). Dies könnte ein Hintergrund bei Patienten mit Autonomieoder Abhängigkeitsproblemen bzw. mit rigiden Erziehungserfahrungen sein. Schließlich könnte ein Patient befürchten, dass er mit Medikamenten gefügig gemacht werden, verführt werden soll. Dies mag besonders für diejenigen Patienten zutreffen, die Missbrauchserfahrungen haben. Eine weitere Gefahr bei kombinierter Behandlung mit Psycho- und Pharmakotherapie kann darin gesehen werden, dass Therapeut und Patient nicht mehr klar sehen können, was eigentlich wirkt. Hier könnte ein Splitting dergestalt erfolgen, dass der Patient (z. B. unter Einwirkung einer Tranquilizers) die beruhigende, angstlösende Wirkung auf das Medikament schiebt und dieses als »gutes, hilfreiches Objekt« internalisiert, während der Therapeut zum »bösen, versagenden Objekt« gemacht wird. 32.3

Ethische Aspekte

Bei Überlegungen zu einer Kombinationsbehandlung müssen darüber hinaus auch ethische Aspekte bedacht werden. Verweigerung der Pharmakotherapie Ein Therapeut, der aus falsch verstandener Abstinenz heraus seinem Patienten eine – vorübergehende – Me­ dikation verweigert, kann diesem damit Schaden zu­ fügen.

Fallbeispiel Eine Patientin gerät während einer analytischen Psycho­ therapie in eine massive Ehekrise und entwickelt angesichts der Trennungsdrohung ihres Mannes und der Tatsache, dass ihr ein »Seitensprung« von ihm bekannt wird, eine akute Krise mit agitiert-depressiver Symptomatik und schweren Schlafstörungen. Der behandelnde Therapeut sieht die Ver­ stärkung des Leidensdrucks seiner Patientin als positiv an, indem er sich davon eine Lösung im Sinne einer Veränderung der Patientin verspricht. An eine temporäre psychopharma­ kologische Mitbehandlung denkt er nicht, obwohl er sie aufgrund seiner Weiterbildung selber durchführen könnte. Einen nicht unerheblichen Suizidversuch seiner Patientin deutet er als Agieren. Als ich als der behandelnde Klinikarzt eine sedierend-antidepressive Behandlung beginne, wirft mir der Kollege vor, das Agieren seiner Patientin mitzu­ machen.

Verweigerung der Psychotherapie Umgekehrt muss gesehen werden, dass die Verweigerung psychotherapeutischer Hilfen bei einseitiger me­di­ kamentöser Therapie ethisch bedenklich sein kann. Fallbeispiel Ein biologisch orientierter Psychiater vermeidet jegliches tie­ fer gehende Gespräch mit Patienten, weil er es als gefährlich ansieht. Durch Psychotherapie würde erst das ausgelöst, was später vorgeblich durch die Behandlung wieder beseitigt wer­ den solle. Alle psychosozialen Faktoren seien nur Sekundär­ phänomene, die eine Behandlung zwar stören könnten, die sich aber letztlich bei einer lege artis durchgeführten phar­ makologischen Behandlung auflösen würden.

! Nicht nur die Verweigerung psychotherapeuti­ scher Mitbehandlung bei psychopharmakolo­ gischer Grundbehandlung ist als ethisches Problem anzusehen, sondern auch eine ausschließlich medikamentöse Therapie bei Patien­ ten mit Neurosen, psychosomatischen Erkrankungen oder sonstigen gravierenden Lebens­ problemen.

Im Werbeprospekt einer Pharmafirma war von »Psychotherapie aus der Spritze« die Rede. Der Psychotherapeut muss bedenken, dass manche Patienten, insbesondere solche mit passiv-rezeptiven Wünschen, von der Gabe eines Medikaments die Lösung ihrer Probleme erwarten und dementsprechend durch eine Verordnung in ihrer eigenen Abwehr gegenüber einer möglichen Eigenbe­ teiligung an der Lösung ihrer Konflikte gestärkt werden. Das ethische Problem, das sich daraus ergibt, besteht darin, dass der Therapeut sich überlegen muss, ob er aus diesen Gründen evtl. lieber keine Psychopharmaka verschreiben sollte. Schließlich kann der Psychotherapeut eine Überlegung zum kombinierten Einsatz anstellen, wenn er nach

32

728

Kapitel 32 · Psychotherapie und Psychopharmakotherapie

eigenem Empathieversagen den Patienten nicht mehr versteht und eine Unterbrechung in der therapeutischen Beziehung aufgetreten ist. So kann durch ein Medikament die aktuelle Konfliktlage zwischen Therapeut und Patient verschleiert werden. 32.4

Psychopharmaka

Übersicht über psychopharmakologische Substanzgruppen Im Folgenden wird ein kurzer einführender Überblick über die psychopharmakologischen Substanzgruppen gegeben, die im Sinne einer Mitbehandlung bei der Psychotherapie von neurotischen und psychosomatischen Störungen und bei Dekompensationen im Rahmen dieser Störungen indiziert sein können. Dabei sollen hier nicht alle Einsatzmöglichkeiten bei den jeweiligen Störungsbildern dargestellt werden. Ein umfassender Überblick über Möglichkeiten der Pharmakotherapie bei psychischen Störungen (mit Schwerpunkt auf psy­ chia­trischen Erkrankungen) findet sich bei Benkert u. Hippius (2005). ? Welche Psychopharmaka sind bei der Kombina­ tion von Psycho- und Pharmakotherapie einsetzbar? Einteilung der Psychopharmaka 5 5 5 5

Neuroleptika Antidepressiva Tranquilizer Weitere Psychopharmaka

32 32.4.1

Neuroleptika

Definition Neuroleptika sind antipsychotisch wirksame Phar­ maka, die überwiegend bei Störungsbildern einge­ setzt werden, die durch psychomotorische Erre­ gungszustände und/oder produktive Symptome (z. B. Halluzinationen, Wahnbildungen) gekennzeich­ net sind. Sie wirken reduzierend auf affektive Span­ nungszustände (z. B. Aggressivität und Angst), sen­ ken das Antriebsniveau und haben eine schlafan­ stoßende Wirkung.

Während psychotherapeutischer Behandlungen kann es Situationen geben, in denen an einen vorübergehenden Einsatz von neuroleptischen Medikamenten

gedacht werden muss. Solche Situationen können vorliegen, wenn es bei Patienten zu akuten Krisen kommt, die durch den therapeutischen Prozess selbst oder auch durch Ereignisse im Außenleben des Patienten (z. B. Trennungen, Verluste) ausgelöst wurden. In solchen Krisenzeiten, die mit einem Bündel akuter Symptome verbunden sein können (z. B. Schlafstörungen, Angst, Unruhe, gesteigerte Reizbarkeit, Depressi­vität, Hilflosigkeit/Hoffnungslosigkeit), kann eine kurzfristige neuroleptische Mitbehandlung hilfreich sein. Tipp Erwägen Sie bei Patienten in akuten Krisensitua­ tionen überwiegend eine Behandlung mit schwach­ potenten Neuroleptika, die eine gut sedierende, anxiolytische und schlafanstoßende Wirkung haben.

Unter der psychotherapeutischen Behandlung kann es auch zu anderen Dekompensationen kommen, bei ­deren Bewältigung eine neuroleptische Medikation hilfreich sein kann. Zu denken ist an vorübergehende Grenz­ störungen, wie sie sich z. B. in Entfremdungserlebnissen (Depersonalisation, Derealisation) oder auch psychosenahen bzw. psychotischen Episoden manifestieren können. Hier würde der psychopharmakologische Teil der Behandlung zur Entängstigung und Restabilisierung der Ich-Funktionen führen können. Borderlinepatienten gehören z. B. zu den Patienten, bei deren psychotherapeutischer Behandlung immer wieder auch an eine temporäre Kombinationsbehandlung von Psycho- und Pharmakotherapie gedacht werden muss. Zu den Grenzstörungen gehören auch Situationen innerhalb einer Psychotherapie, in denen Patienten massive Probleme mit ihrer Impuls- bzw. Selbstkontrolle haben, wie sie sich in autoaggressiven und/oder fremdaggressiven Handlungen ausdrücken können (z. B. in akuter Suizidalität). Auch gravierende Störungen des Realitätsgefühls und der Realitätskontrolle sind hier einzuordnen. Bei psychosomatischen Erkrankungen ist der Einsatz von Neuroleptika, wenn überhaupt indiziert, auf die Mitbehandlung von Schmerzstörungen zu be­ grenzen, bei denen sich eine analgetische Wirkung der Kombi­nation von niedrigpotenten Neuroleptika in Verbindung mit Antidepressiva als wirkungsvoll erwiesen hat. Zur Erklärung der Wirkung ist sicher auch die hohe Komorbidität von Schmerzstörungen mit depressiven Syndromen zu bedenken.

729

32.4 · Psychopharmaka

32.4.2

Antidepressiva

Definition Antidepressiva sind antidepressiv wirksame Phar­ maka, die überwiegend bei Störungsbildern ein­ gesetzt werden, die durch erhebliche depressive Verstimmung, depressiven Antriebsmangel oder depressive Agitiertheit/Unruhe, Angst und Schlafstö­ rung, häufig in Verbindung mit Suizidalität, gekenn­ zeichnet sind.

Unter den Psychopharmaka sind es besonders die Antidepressiva, die während psychotherapeutischer Be­ handlung begleitend eingesetzt werden können. Das hängt damit zusammen, dass viele neurotische, aber auch psychosomatische Störungen mit Depressivität verbunden sind, die zwar nicht grundsätzlich, aber doch in einigen besonderen Situationen psychopharmako­ logisch mitbehandelt werden muss. Grundsätzlich ist zu sagen, dass die frühen, empirisch ausgerichteten Arbeiten zur Wirksamkeit kombinierter psychotherapeutischer und pharmakothera­ peutischer Depressionsbehandlung zunächst alle eine Überlegenheit der aktiven Medikation gegenüber der Psychotherapie beschrieben hatten (Hautzinger 1995). Dieses Bild hat sich inzwischen zunehmend gewandelt. ! Bei leichteren Depressionen scheint eine Gleichwertigkeit von Psychotherapie und antidepressi­ ver Behandlung vorhanden zu sein, während bei schwereren Depressionen auf eine antidepressive Psychopharmakotherapie in keinem Fall verzichtet werden sollte.

Insgesamt konnte in verschiedenen kontrollierten Stu­ dien nachgewiesen werden, dass sich die Behandlungsergebnisse bei kombinierter psychotherapeutischer und antidepressiver Behandlung deutlich gegenüber jenen Patientengruppen verbessern, die ausschließlich psycho­ therapeutisch behandelt werden (u. a. Horst 1990; Howland 1991; Klerman et al. 1974; Stokes 1991). In einer Studie von Frank et al. (1990) zur Wirksamkeit der interpersonalen Psychotherapie in der Langzeitbehandlung und Rezidivverhütung bei unipolaren Depressionen konnte gezeigt werden, dass Imipramin in der Rezidivprophylaxe der interpersonalen Psychotherapie über­ legen war, während diese wiederum deutlich besser als Placebo abschnitt. Gegenüber einer AntidepressivaMonotherapie mit Imipramin wies die Kombination von Imipramin mit einer niederfrequenten interpersonalen Psychotherapie deutliche Vorteile auf. Folgende Indikationen zum vorübergehenden Einsatz von Antidepressiva während psychotherapeutischer Behandlung bestehen:

4 akute Krisen mit überwiegend depressiver Symptomatik, Schlafstörungen, Suizidalität, 4 Dekompensationen mit führender Angstsympto­ matik und/oder Panikzuständen, 4 schwere depressive Episoden im Rahmen der je­ weiligen Grundstörung (z. B. bei psychosomatischen Störungen oder neurotischen Depressionen), 4 akute Belastungsreaktionen, 4 posttraumatische Belastungsstörungen. Aber auch vor der Aufnahme einer psychotherapeuti­ schen Behandlung kann es sinnvoll sein, zunächst eine psychopharmakologische Behandlung zu beginnen, um Blockaden zu beseitigen, die die Psychotherapie behindern können. In diesem Zusammenhang ist auf eine neue Gene­ra­ tion antidepressiv wirksamer Medikamente aufmerksam zu machen, und zwar auf die selektiven Serotonin-Wie­ der­­aufnahmehemmer [»selective serotonin reuptake inhibitor« (SSRI), wie z. B. Fluoxetin und Fluvoxamin]. Bei ihnen ist die gute antidepressive Wirksamkeit mit einer eher niedrigen Rate von Nebenwirkungen verbunden; dies kann für einen möglichen Einsatz während oder auch vor psychotherapeutischer Behandlung bedeutsam sein (bessere Akzeptanz durch den Patienten). Fallbeispiel Als Beispiel soll ein Patient mit einer ausgeprägten depres­ siven Störung genannt werden, für deren Auslösung ein neu­ rosenpsychologisch relevanter Hintergrund gefunden wer­ den kann. Der Patient leidet sehr, erscheint auch therapie­ motiviert, ist aber durch seine depressive Stimmung so be­­einträchtigt, dass zunächst eine medikamentöse anti­ depressive Therapie durchgeführt werden muss, um ihn besser an der Therapie teilnehmen zu lassen. So kann durch die Verordnung von Psychopharmaka die psychotherapeu­ tische Behandelbarkeit erschlossen werden.

! Stark antriebssteigernde Antidepressiva sollten bei suizidalen Patienten nicht eingesetzt werden, um das Suizidrisiko nicht zu erhöhen. Die zuerst einsetzende Antriebssteigerung könnte dazu führen, dass der noch Depressive seine Suizid­ impulse leichter verwirklicht.

32.4.3

Tranquilizer (Benzodiazepine)

Definition Tranquilizer sind Pharmaka mit überwiegend angst­lö­ senden und sedierenden Eigenschaften. Darüber hi­ naus haben sie schlafinduzierende, muskelrelaxierende und antikonvulsive Wirkungen. Sie werden bei Stö­ rungsbildern eingesetzt, bei deren Behandlung Angst­ lösung, Entspannung und Sedierung vorrangig sind.

32

730

Kapitel 32 · Psychotherapie und Psychopharmakotherapie

Ähnlich wie schon bei den Antidepressiva beschrieben, gibt es auch für den Einsatz von Tranquilizern im Rahmen psychotherapeutischer Behandlungen eine Reihe von Indikationsbereichen. Das hängt damit zusammen, dass die Symptome, deren positive Beeinflussung durch Benzodiazepine möglich ist, bei der psychotherapeutischen Patientenklientel häufig anzutreffen sind. Indikationsbereiche für Tranquilizer während psy­ cho­therapeutischer Behandlung sind: 4 Angst- und Panikzustände, Phobien, 4 akute Krisen/Dekompensationen unterschiedlicher Ätiologie, 4 subjektiv sehr störende vegetative Syndrome, vege­ tative Übererregbarkeit, 4 Ein- und Durchschlafstörungen, 4 Unruhezustände unterschiedlicher Ätiologie, 4 depressive Zustände. Weitere Indikationsmöglichkeiten für den Einsatz von Tranquilizern ergeben sich aus einer Kombination mit Antidepressiva, so z. B. bei 4 Depressionen, 4 Angstzuständen, 4 schweren Schlafstörungen, 4 suizidalen Krisen, 4 psychotischen Episoden bzw. bei Grenzstörungen (7 Abschn. 32.4.1). ! Bei längerem Gebrauch muss an ein erhöhtes Abhängigkeitsrisiko gedacht werden.

32

Die Behandlung mit Tranquilizern hat lange Zeit auch unter Fachleuten zu kontroversen Diskussionen geführt. Während die einen ihren Einsatz (fast) unbedenklich fanden, sahen die anderen nur die Gefahr der Abhängigkeitsentwicklung und schränkten darum die Indikation extrem ein. Wie Benkert u. Hippius (2005, S. 281) zutreffend bemerken, erscheint es wenig sinnvoll, »gegen den Gebrauch von Tranquilizern prinzipiell zu polemisieren«. Sie weisen ebenso differenzierend darauf hin, dass Tranquilizer in keinem Fall die Psychotherapie ersetzen sollen! Weder Überbewertung noch Abwertung dieser Substanzen sind angebracht. Der Psychotherapeut, der im Rahmen der oben beschriebenen Indikationsbereiche an einen Einsatz denkt, sollte aber Folgendes bedenken: Die rasche beruhigende und entspannende Wirkung von Tranquzilizern kann für Patienten in ähnlicher Weise ver­ führend sein wie die Einnahme von Alkohol. Angst und Spannung sind – vorübergehend – verschwunden oder zumindest sehr reduziert, und zwar medikamentös. ! Besonders Patienten mit starken Abwehrtenden­ zen gegenüber der eigenen Arbeit in der Psychotherapie können versucht sein, sich auch länger 6

anhaltend Besserung ihrer Beschwerden primär durch das Benzodiazepin vorzustellen und zu wünschen.

An diesem Punkt kann eine Abhängigkeitsentwicklung beginnen, die die weitere psychotherapeutische Arbeit erschweren oder unmöglich machen kann. Um dem entgegenzuwirken, sollte der Psychotherapeut den vorübergehenden Einsatz von Benzodiazepinen sorgfältig erwägen, den Patienten über mögliche Nebenwirkungen und Gefahren aufklären und auf die zeitliche Begrenzung der Medikation hinweisen (bis maximal 3 Wochen). Das Absetzen sollte sukzessive unter langsamer Reduktion der Medikation erfolgen, um Absetzeffekte weitmöglichst zu vermeiden. Nach dem Absetzen der Benzodiazepine kann es für den Patienten schwer sein, Angst und Spannung wieder mit mehr Toleranz hinsichtlich des Ertragens und Spürens akzeptieren zu müssen. Ebenso kann es sein, dass sich die Beziehung zum Therapeuten vorübergehend verschlechtert, weil der Patient das Gefühl haben kann, dass ihm etwas Wohltuendes weggenommen wurde. Dieses Erleben kommt natürlich aus anderen Schichten als der der rationalen Erklärungen des Therapeuten über die Notwendigkeit der zeitlichen Begrenzung der Me­ dikation. Solche Spannungen in der Beziehung bieten dann aber auch psychotherapeutisch wieder viele Möglichkeiten zum Einstieg in generelle Problembereiche des Patienten (z. B. Aktivität vs. Passivität, Wünsche nach Versorgtwerden, Vermeiden von Unlustspannungen etc.). 32.4.4

Weitere Psychopharmaka

Lithiumsalze und Carbamazepin Definition Lithiumsalze eignen sich v. a. zur Phasenprophylaxe von affektiven und schizoaffektiven Störungen, sind therapeutisch aber auch besonders wirksam bei Manien. Carbamazepin, als antikonvulsiv und bei paro­ xysmalen Schmerzsyndromen wirksame Substanz seit längerem bekannt, hat ebenfalls eine therapeu­ tische Wirkung bei Manien und auch eine phasen­ prophylaktische Wirkung bei bipolaren Störungen. An den Einsatz von Carbamazepin ist auch zu den­ ken, wenn Lithiumsalze nur gering oder gar nicht therapeutisch effektiv sind.

Für den Psychotherapeuten wird sich kaum je eine In­ dikation zum Einsatz dieser Medikamente stellen, es sei denn, dass er auch psychiatrisch tätig ist und in diesem

731

32.5 · Psychopharmakologische Notfallbehandlung

Rahmen auch psychotherapeutisch mit Patienten arbeitet, die die beschriebenen Grundkrankheiten aufweisen. Hier wäre die Gelegenheit gegeben, kompetent beide Therapiestränge – Psychotherapie und Pharmakothe­ rapie – zu kombinieren. β-Rezeptoren-Blocker Definition β-Rezeptoren-Blocker sind Substanzen, die die Wir­ kung von β-Sympathikomimetika, v. a. des Noradre­ nalins, hemmen.

In einer Reihe von Untersuchungen ließ sich zeigen, dass die β-Blocker bei einigen psychischen Störungen therapeutisch hilfreich sein können. Da Suchtentwicklungen und kognitive Beeinträchtigungen bei diesen Substanzen nicht zu erwarten sind und zudem sedierende Effekte fehlen, gibt es durchaus einige wenige Indikationsbereiche auch im Rahmen psychotherapeutischer Behandlungen. An einen – vorübergehenden – Einsatz im Sinne einer Kombinationsbehandlung mit Psychotherapie ist zu denken bei: 4 Angstsyndromen mit überwiegend somatischen Symptomen (z. B. funktionelle kardiovaskuläre Symp­ tome, Magen-Darm-Beschwerden, Schwitzen und Tremor) sowie 4 Stresssituationen (z. B. Examensängste, Ängste vor öffentlichen Auftritten). Tipp Gerade im Fall von entstehenden oder bereits be­ stehenden kurzfristigen Stressreaktionen (gutes Beispiel: Prüfung) kann der Psychotherapeut eine kurzfristige Verordnung von β-Blockern vornehmen, ohne dass die Psychotherapie Schaden nimmt.

Der Patient erlebt eine deutliche Angstreduktion und kann nach dem Überstehen der akuten Stressreaktion die Hintergründe seiner Angst in Ruhe mit seinem Therapeuten bearbeiten. Buspiron Definition Buspiron (Bespar) entstammt der Stoffklasse der Aza­ pirone. Die Substanz wirkt anxiolytisch und nicht sedierend. Muskelrelaxierende und antikonvulsive Ei­ genschaften sind nicht bekannt. Eine Gewöhnungs­ gefahr kann verneint werden.

Indiziert kann dieses Präparat bei generalisierten Angstzuständen leichter bis mittelstarker Ausprägung sein. Es wirkt nicht bei Panikattacken. Barbiturate Barbiturate waren vor der Einführung der Benzodia­ zepinhypnotika die am häufigsten verordneten Schlafmittel. Sie sind heute aufgrund ihrer Nebenwirkungen, der Schwere der Intoxikationserscheinungen, der Toleranzentwicklung und des Abhängigkeitspotenzials kaum noch indiziert. Alkohol- und Aldehydderivate Derivate von Alkoholen und Aldehyden sind seit langem wegen ihrer hypnotischen Wirkung als Schlafmittel eingesetzt worden. So kann z. B. Chloralhydrat (Chloraldurat) als Einschlafmittel gegeben werden. Es weist weniger Risiken als die Barbiturate auf, kann aber ebenso Sucht, Gewöhnung und Entzugssymptome verursachen. Als mögliche Nebenwirkungen sind Übelkeit, Verwirrtheitszustände und allergische Reaktionen bekannt. ! Bei Patienten mit Magen-Darm-Erkrankungen, Leberkrankheiten, Nieren- und Herzinsuffizienz darf Chloralhydrat nicht eingesetzt werden.

Pflanzliche Präparate Pflanzliche Präparate (z. B. Baldrian- oder Hopfen­ präparate, Extrakte aus dem Johanniskraut oder der Kava-Pflanze) werden ebenfalls als Tranquilizer, Anti­ depressivum oder zur Schlafanstoßung eingesetzt. Die Wirksamkeit dieser Präparate ist derzeit noch nicht wissenschaftlich exakt belegt. Tipp Ein Versuch mit pflanzlichen Präparaten ist aber, zumindest bei leichteren depressiven Störungen und Schlafstörungen, durchaus gerechtfertigt.

Ein Therapierisiko fehlt – im Gegensatz zu den Psychopharmaka. In der Praxis scheint es durchaus sinnvoll zu sein, zunächst mit einem dieser schwach wirksamen Medikamente zu beginnen. Manche Patienten scheinen damit auszukommen und ausreichend davon zu profitieren. 32.5 Psychopharmakologische

Notfallbehandlung

Psychotherapeuten können innerhalb ihres Arbeitsspektrums mit Notfallsituationen konfrontiert werden, die sie zumindest kennen sollten, auch wenn sie sie nicht selbst behandeln können.

32

732

Kapitel 32 · Psychotherapie und Psychopharmakotherapie

? Welche Notfallsituationen können eintreten, bei denen psychopharmakologische Interventionen notwendig sind oder zumindest hilfreich sein können?

Psychomotorische Erregungszustände Insbesondere bei psychotischen Dekompensationen im Rahmen psychotherapeutischer Behandlungen kann es z. B. zu psychomotorischen Erregungszuständen kom­men, die mit hochpotenten Neuroleptika bei intramuskulärer Applikation behandelt werden müssen (z. B. mit Haloperidol oder Levopromazin). ! Psychomotorische Erregungszustände bedürfen der sofortigen Einweisung in eine psychiatrische Klinik, zumindest aber der umgehenden Hinzuzie­ hung eines Psychiaters bzw. eines entsprechen­ den Notfalldienstes.

In Erregungszuständen mit deutlich ängstlicher Kom­ponente kann ein Tranquilizer (z. B. Diazepam, orale Applikation) hilfreich sein. Die parenterale Applikation ist wegen der möglichen Atemdepression riskant.

32

Akute Suizidalität Akut suizidale Patienten bedürfen ebenfalls einer um­ gehenden psychiatrischen Mitbehandlung (ambulant oder stationär). Psychopharmakologisch können rasch wirksame, dämpfende Substanzen eingesetzt werden (z. B. Diazepam und Levopromazin). Bei leichteren suizidalen Krisen, die eher auch bei Patienten in der psychotherapeutischen Praxis vorkommen können, würde eine pharmakologische Mitbehandlung mit eher sedierend-antidepressiven, aber auch schwach neuroleptischen Substanzen sowie mit Benzodiazepinen erfolgen können. Affektstörungen Akut aufgetretene Angstzustände und Depressivität (evtl. mit Suizidalität) stellen Notfallsituationen dar, bei denen die Affektstörung das Leitsymptom markiert. Auch Psychotherapeuten können, z. B. während am­ bulanter Psychotherapie, Patienten erleben, die einen akuten Angstanfall im Sinne einer Panikattacke er­ leiden. Diese subjektiv dramatisch anmutenden Zustände können mit einem anxiolytisch wirksamen Benzodia­ zepin (z. B. Diazepam, Lorazepam) behandelt werden. Nicht selten sind es aber die Präsenz des Therapeuten und seine beruhigende Einwirkung, die einen solchen Anfall auch ohne psychopharmakologische Intervention abklingen lassen. Depressivität (mit Suizidalität) ist ebenfalls eine affektive Reaktion bei Patienten, die auch in psycho­ therapeutischer Behandlung stehen. Eine akut auftre-

tende Depressivität kann mit der Beziehung zum Psycho­ therapeuten und den Rahmenbedingungen zu tun haben. Sie kann z. B. durch die Ankündigung eines Urlaubs des Therapeuten oder auch durch das bevorstehende Ende der Therapie ausgelöst werden. Darüber hinaus können verschiedene Konstellationen außerhalb der therapeutischen Beziehung, also im realen Leben des Patienten, zu akuter Depressivität führen. Beispielhaft sollen nur massive Kränkungserlebnisse und Verluste genannt werden. ! Der Psychotherapeut muss im Einzelfall entscheiden, ob seine üblichen therapeutischen Strategien ausreichen, um dem Patienten die akute Depressivität erträglicher zu machen oder ob er zusätzlich psychopharmakologisch intervenieren will. Dies empfiehlt sich besonders dann, wenn im Zu­ ge der momentanen Depressivität auch schwere Schlafstörungen bestehen.

Letztlich muss sich die jeweils spezifische Behandlung von Depressivität und Suizidalität aber nach der zugrunde liegenden Erkrankung richten. Anderen Notfallsituationen, so z. B. deliranten Syn­ dromen und Bewusstseinsstörungen, wird der psy­ chotherapeutisch Tätige eher nicht ausgesetzt sein. Aus­­führli­chere Informationen zu pharmakothera­peu­ tischen Möglichkeiten in psychiatrischen Akutsitua­ tionen finden sich ebenfalls bei Benkert u. Hippius (2005). Fazit Psychotherapeuten sollten sich von antiseptischen analytischen Attitüden (»Die Kur muss in der Absti­ nenz durchgeführt werden«) weg- und zu einer sorgfältigen Abwägung verschiedener Hilfsmög­ lichkeiten im Verlauf einer Psychotherapie hinbewe­ gen. Dazu gehört auch der im Einzelfall wohlüber­ legte Einsatz von Psychopharmaka. Optimalerweise kann ein Psychotherapeut beides: die Psychothera­ pie und die Psychopharmakotherapie. Wenn dies nicht der Fall ist, sollte er zumindest über genügend Kenntnisse verfügen, um die Indikation zu einer begleitenden Psychopharmakotherapie bei einem anderen Therapeuten stellen zu können. Solche Kenntnisse sollten während der psychotherapeuti­ schen Weiterbildung innerhalb der Ausbildungs­ institutionen und insbesondere innerhalb des psychiatrischen Jahres bzw. beim Erwerb psychiat­ rischen Basiswissens im Rahmen von Praktika ver­ mittelt werden. Ein guter Therapeut sollte sich also von der »Entweder-oder-Haltung« zu einer »Sowohl-alsauch-Haltung« entwickelt haben (Rüger 1979).

Empfohlene Literatur

Empfohlene Literatur Benkert O, Hippius H (2005) Kompendium der psychiatrischen Pharmakotherapie, 5. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo (Hilfreiches Kompendium für den Umgang mit Psychopharmaka und deren Anwendungen bei psychischen Erkrankungen.) Möller HJ, Benkert O, Gastpar M et al.; Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (Hrsg) (2003) Praxisleitlinien in Psychiatrie und Psychotherapie, Bd 6: Behand­ lungs­leitlinie Pharmakotherapie. Steinkopff, Darmstadt (Leitlinien zur Psychopharmakotherapie.)

733

32

33 33 Grenzen der Psychotherapie

C. Reimer, J. Eckert, M. Hautzinger, E. Wilke

33.1

Vorbemerkung  – 736

33.2

Grenzen aufseiten des Patienten  – 736

33.3

Grenzen aufseiten des Therapeuten  – 738

33.4

Begrenzende Interaktion zwischen Patient und Therapeut  – 741

33.5

Begrenzende äußere Realität  – 741

736

Kapitel 33 · Grenzen der Psychotherapie

33.1

Vorbemerkung

Wenn wir in diesem Kapitel über den Grenzbereich spre­ chen, in dem Psychotherapie eine besondere Dynamik gewinnt, so möchten wir die Ausführungen über Indika­ tion und Kontraindikation, die in den vorangehenden Kapiteln niedergelegt sind, vertiefen und um einige ganz besondere Aspekte erweitern. Wir bewegen uns als Psychotherapeuten bezüglich unseres Wissens über psychische Störungen und deren Behandelbarkeit in Grenzen, die durch den momenta­ nen Wissensstand definiert sind. Untersuchungen zei­ gen immer wieder, dass das Ergebnis einer Psychothera­ pie im individuellen Fall schwer vorhersagbar ist. Ob­ jektive prognostische Kriterien, die für Gruppen von Patienten zutreffen, erweisen sich bei der Anwendung auf den einzelnen Patienten als unzureichend. In der somatischen Medizin ist die Wirkung einer therapeutischen Intervention relativ gut prognostizier­ bar. Die Bedeutung subjektiver prognostischer Krite­ rien, die auch in der Somatik gelten, ist in der Psycho­ therapie ungleich größer. Krankheitsverläufe können überraschende, positive Wendungen nehmen, die auf­ grund objektiver Kriterien, wie z. B. geringer Bildungs­ stand, lang andauernde und schwere Erkrankung, nicht vorhersehbar gewesen wären. Andererseits neigen Psychotherapeuten zu Beginn ihrer Ausbildung manchmal dazu, die Wirksamkeit der von ihnen angewandten Psychotherapiemethode zu überschätzen. Auch die Gründergeneration der großen Therapieschulen (Freud, Rogers, Eysenck u. a.) hat dieser Neigung zur Selbstüberschätzung nicht immer widerstehen können. ! Die Überzeugung von der Wirksamkeit des ge­ wählten Therapieverfahrens gehört zur Identi­ tätsbildung eines Psychotherapeuten.

33

In der Ausbildung werden Stadien analog zu denen der Verliebtheit durchlaufen. Idealisierungen, die am Be­ ginn zur Identitätsbildung beitragen, müssen überwun­ den werden, damit die Wirksamkeit der Methode realis­ tisch eingeschätzt werden kann (»Profession statt Kon­ fession«; Grawe et al. 1994). Wir halten es für notwendig, die Grenzen psychotherapeutischer Hilfsmöglichkeiten kritisch zu reflektieren. Kein Therapeut sollte z. B. von sich fordern, alle unterschiedlichen Störungen mit dem ihm zur Verfügung stehenden therapeutischen Reper­ toire behandeln zu können. So wird er kaum sinnvoll mit einem Patienten arbeiten, der häufig angetrunken oder unpünktlich zu den Terminen erscheint oder hinter dessen Therapiewunsch ein starkes, mehr oder weniger bewusstes Rentenbegehren steht.

33.2

Grenzen aufseiten des Patienten

Intellektuelle Voraussetzungen Grenzen psychotherapeutischer Einflussmöglichkeiten ergeben sich generell durch das Ausmaß der Differen­ ziertheit und Strukturiertheit eines Patienten. ? Warum sollten die intellektuellen Fähigkeiten des Patienten exploriert werden?

Manchen Psychotherapeuten fällt es z. B. schwer, zu sehen, dass auch die intellektuellen Fähigkeiten eines Menschen ein limitierender Faktor sein können. Psycho­ therapeuten machen sich über das intellektuelle Niveau ihrer Patienten zu wenig Gedanken. Typisch dafür ist, dass bei der Anamnese die Leistungsdaten und Lern­ schwierigkeiten im Rahmen der schulischen und beruf­ lichen Karriere nicht immer ausreichend genau erfragt werden. So kann es z. B. vorkommen, dass ein Therapeut im Erstgespräch Einsilbigkeit oder Nichteingehen auf eine Frage oder Intervention vorschnell als Abwehr oder Widerstand missdeutet, obwohl der Patient eigentlich intellektuell überfordert ist. Auch die Angst eines Stu­ denten, sich einer Prüfung zu stellen, muss nicht immer Ausdruck einer neurotischen Arbeitsstörung bzw. eines angstassoziierten Vermeidungsverhaltens sein, sondern kann auch darauf hinweisen, dass der Stoff der Prüfung aus intellektuellen Gründen nicht bewältigt werden kann. Die Beurteilung im Querschnitt kann durch das momentane Krankheitsbild, z. B. eine manifeste Depres­ sion, geprägt sein. Tipp Für die Beurteilung der intellektuellen Fähigkeiten ist es ratsam, den schulischen und beruflichen Wer­ degang zu explorieren und ggf. die Angaben des Patienten fremdanamnestisch zu ergänzen bzw. testpsychologisch abzusichern.

Abwehrvorgänge Art und Stärke von Abwehrmechanismen können die therapeutische Erreichbarkeit begrenzen. Abwehrvor­ gänge, die die psychotherapeutische Einflussnahme deutlich einschränken oder verhindern, werden von Psychotherapeuten meistens wie folgt beschrieben: Der Patient ist nicht ausreichend motiviert, er beharrt auf rein somatischen Ursachen oder ist nicht ausreichend selbstreflexiv bzw. selbstexplorativ, kann sich nicht auf die psychotherapeutische Beziehung einlassen. Psychologische Variablen Folgende psychologische Parameter können Verlauf, Prognose und letztlich Begrenzung der Therapierbarkeit des Patienten bedingen:

737

33.2 · Grenzen aufseiten des Patienten

4 Motivation, 4 Fähigkeit zu Selbstexploration und Selbstreflexion, 4 Ausmaß der sozialen Integration bzw. deren Ein­ schränkung sowie 4 Fähigkeit zur Realitätsprüfung. ? Wie können sich Eigenschaften des Patienten therapiebegrenzend auswirken? Fallbeispiel: Unzureichende Motivation Ein 42-jähriger Patient strapaziert die Geduld seines Hausarztes mit immer neuen Klagen über schmerzhafte Blähun­ gen im Oberbauch, die ihn ängstigen. Er beobachtet sich in hypochondrischer Weise und ist von der organischen Genese seiner Beschwerden überzeugt. Der Hausarzt drängt auf eine Konsultation beim Psychotherapeuten, die der Patient nicht wünscht, was er dem Arzt auch sagt. Auf Drängen von Freunden kommt es dann doch zu einem Erstgespräch bei einem Psychotherapeuten, in dem von Anfang an deutlich wird, dass keinerlei Motivation besteht, über sich und mögliche psychische Ursachen der bestehenden Beschwerden zu sprechen. Der Patient erklärt dem Psychotherapeuten, dass es in seinem Leben keine Probleme gäbe, und dass er auch sicher sei, die eigentliche organische Ursache könne durch weitere spezielle Untersuchungen gefunden werden. In diesem Zusammenhang macht er den bisher diagnostizierenden Ärzten den Vorwurf, nicht genau genug untersucht zu haben. Der Psychotherapeut versucht daraufhin, mit dem Patienten über eine möglicherweise dahinterliegende Angst zu sprechen. Da auch dieses abgewehrt wird, ist eine Psychotherapie nicht möglich.

Fallbeispiel: Unzureichende Selbstexploration und Selbstreflexion Eine 34-jährige verheiratete Frau klagt im Erstgespräch über ihre Lebensmisere. Ihre Ehe sei schlecht, weil ihr Mann sie vernachlässige und nicht liebevoll genug sei. Auch in ihrer Kindheit sei sie oft schlecht behandelt worden, obwohl sie sicher ein freundliches und liebes Mädchen gewesen sei. Ihre 12-jährige Tochter mache »gemeinsame Sache« mit dem Ehemann. Er habe sie auf seine Seite gezogen. Durch das Erstgespräch zieht sich die massive Vorwurfshaltung der Patientin wie ein roter Faden. Sie erlebt sich als unschuldig, als Opfer. Die anderen sind böse, sind Täter. Der Therapeut merkt bald, dass jeder Versuch seinerseits, selbstkritische bzw. selbstreflexive Gedanken anzuregen, von der Patientin schon im Keim erstickt wird.

Störungen der sozialen Integration sind häufig auch Ausdruck einer psychischen Störung, die sich in einem negativen Zirkel wiederum auf die sozialen Beziehungen und auf die Möglichkeit, sich in einer Psychotherapie Hilfe zu holen, auswirkt.

Fallbeispiel: Unzureichende soziale Integration Ein alleinstehender 66-jähriger pensionierter höherer Beamter vereinsamt in seinen letzten Dienstjahren zunehmend. Nach seiner Pensionierung bemerkt er vorwurfsvoll, dass sich niemand um ihn kümmert. Ein alter Schulfreund rät ihm, in dieser Lage einen Therapeuten aufzusuchen, um aus dieser Lebenskrise herauszukommen. Er lehnt den Vorschlag ent­ rüstet mit dem Hinweis ab, dass es genügend Institutionen gebe, die verpflichtet seien, sich um Ältere zu kümmern; dies müsse auch für ihn gelten.

Man könnte diese Reaktion auch als Ausdruck man­ gelnder Motivation ansehen. Wir haben das Beispiel hier dargestellt, weil sich dieser Patient aus einer realen Isolierung und Vereinsamung nicht mehr lösen konnte, in seiner Vorwurfshaltung verharrte und sich keine hilf­ reiche Beziehung vorstellen konnte. Fallbeispiel: Mangelnde Realitätsprüfung Ein 54-jähriger Mann wird vom Hausarzt zum Psychotherapeuten überwiesen, weil er seine Ehefrau mehrfach tätlich angegriffen hat. Am Telefon teilt der Arzt dem Therapeuten mit, dass der Patient offensichtlich eine starke Eifersuchts­ problematik habe. Im Gespräch beschuldigt der Patient seine 12 Jahre jüngere Ehefrau, ihn mit anderen, jüngeren Männern zu betrügen. Auf die Frage des Therapeuten, ob er Beweise für seine Befürchtungen habe, antwortet der Patient lediglich, dass er seiner Wahrnehmung sicher sei. Beim Gespräch über die Sexualität in der Ehe wird deutlich, dass der Patient bereits seit mehreren Jahren unter Potenzstörungen leidet; dies hat auch schon zu Spannungen in der Ehe geführt. Die Interviewszene wird völlig von der Vorstellung des Pa­­ tienten beherrscht, dass seine Eifersucht berechtigt sei. Der The­rapeut schlägt vor, die Ehefrau zu einem gemeinsamen Gespräch einzuladen. Der Patient lehnt diesen Vorschlag ent­rüstet ab, sodass eine Prüfung der Berechtigung des Eifersuchtserlebens nicht erfolgen kann. Den Gedanken an eine eigene Psychotherapie weist der Patient ebenso weit von sich, weil er das vermeintliche Fehlverhalten seiner Ehefrau als alleinige Ursache seines Leidens ansieht.

Die Unfähigkeit zur Realitätsprüfung, d. h. zur Prüfung des Realitätsgehalts der subjektiven Wahrnehmung und des Erlebens lässt sich auch bei anderen Patienten fin­ den, z. B. bei Patienten mit sensitiv-paranoidem Erleben oder mit unkorrigierbaren hypochondrischen Befürch­ tungen. Ein Teil dieser Patienten kann auch weitere gravierende psychiatrische Symptome aufweisen, wie z. B. einen Wahn oder eine Depression. Tipp Prüfen Sie bei der Indikationsstellung, ob das jetzige Erleben Ihres Patienten korrigierbar oder eher unkor­ rigierbar ist.

33

738

Kapitel 33 · Grenzen der Psychotherapie

Eine Grenze bezüglich psychotherapeutischer Erreich­ barkeit ist häufig bei Patienten mit chronischen Leidens­ zuständen gegeben. In diesen Fällen kann der Psycho­ therapeut sich überlegen, ob diese Grenze mithilfe einer psychopharmakologischen Behandlung (7 Kap. 32) etwas durchlässiger gemacht werden kann. Ärztliche Psychotherapeuten mit guten psychopharmakologi­ schen Kenntnissen können Medikamente selbst verord­ nen, sie aber als integrierten Bestandteil ihres psychothe­ rapeutischen Behandlungsplans auffassen. 33.3

Grenzen aufseiten des Therapeuten

Für Psychotherapeuten gelten prinzipiell dieselben be­ grenzenden Variablen, die wir für die Patienten beschrie­ ben haben. Da Psychotherapie immer auch eine persön­ liche Beziehung zwischen dem Therapeuten und sei­ nem Patienten beinhaltet, persönliche Beziehung sich aber nicht »verordnen« lässt, sind auch hierdurch Gren­ zen gegeben. ? Warum lässt sich die Persönlichkeit des Thera­ peuten nicht von seinem professionellen Wirken abgrenzen?

33

Emotionale Reaktionen Jeder Therapeut versucht, sich die Patienten auszusu­ chen, von denen er meint, dass sie zu ihm »passen«. Hin­ ter diesem Wort verbirgt sich ein komplexes Bündel von überwiegend emotionalen Reaktionen aufseiten der Therapeuten. Diese begründen ihr Therapieangebot an den Patienten u. a., wie folgt: 4 »Ich fand den Patienten trotz seiner massiven Symp­ tomatik sympathisch.« 4 »Er löste in mir den Impuls aus, ihm helfen zu wollen.« 4 »Irgendetwas an ihm hat mich angesprochen.« Die emotionalen Reaktionen der Therapeuten auf Pa­ tienten, deren psychotherapeutische Behandlung sie ab­ lehnen, sind häufig eindeutiger. Sie beziehen sich meist auf Gefühle von Ablehnung und Angst: 4 »Mit dieser Problematik kann ich mich nicht be­ fassen; ich spüre nur Ekel und Ablehnung.« 4 »Ich merkte, wie ich Angst bekam und die Phantasie entwickelte: Der setzt sich auf meinen Schoß, beißt in meine Brust und lässt sie nicht wieder los«. Unter therapietheoretischen Gesichtspunkten ist es im Hinblick auf eine gute Prognose offensichtlich erfor­ derlich, dass sich bereits in den Erstgesprächen aufsei­ ten des Psychotherapeuten zumindest zeitweise so etwas wie eine »milde, positive Gegenübertragung«, ein gewisses Ausmaß an »bedingungsfreier Anerkennung«

bzw. »Sympathie« einstellt und der Therapeut die Vor­ stellung entwickelt, dass sich mit diesem konkreten Pa­ tienten ein therapeutisches Arbeitsbündnis herstellen lassen wird. ! Uns erscheint es unerlässlich, dass der Therapeut bei sich eine positive Fantasie über die Entwick­ lungsmöglichkeiten des Patienten erlebt.

Diese Voraussetzung für eine positive Indikationsstel­ lung markiert zugleich eine Grenze für die Anwendbar­ keit von Psychotherapie. Es handelt sich dabei um eine Grenze, die in der Person des bestimmten Therapeuten begründet ist und die bei anderen Therapeuten nicht gültig sein muss. Dennoch gibt es Patienten, die es aufgrund der Art ihrer Störung generell schwer haben, einen Therapie­ platz zu bekommen. Dazu gehören v. a.: 4 süchtige und chronisch suizidale Patienten, 4 Patienten mit Perversionen oder mit Neigung zu Gewalttätigkeit und Delinquenz sowie 4 sog. Ich- oder strukturschwache Patienten, die unter Belastung z. B. psychotisch dekompensieren können. Diese Patienten können durchaus psychotherapeutisch erreichbar sein, aber nicht jeder Therapeut wird sich mit ihnen erfolgreich befassen können und wollen, weil sie die Gefühle in ihm mobilisieren, die eine Psychotherapie zum Scheitern verurteilen, nämlich anhaltende Aver­ sion, Antipathie und Angst. Persönliche Ressourcen Ob ein Therapeut einen Patienten annimmt oder ab­ lehnt, ist auch Ausdruck von Erfahrung. Manche Be­ rufsanfänger muten sich sehr schwer gestörte Patienten zu oder bekommen diese von Supervisoren zugewiesen, die eigentlich wissen könnten, dass sie die Kandidaten damit überfordern. Psychotherapeutische Erfahrung führt eher dazu, dass sich ein anfänglicher Behandlungs­ optimismus relativiert, und dass man sich nicht mehr all das zumutet, was man am Anfang glaubte, sich zumuten zu müssen. ! Erfahrung drückt sich darin aus, dass ein Thera­ peut nur die Patienten in Behandlung nimmt, die er »verkraften« kann.

Dies ist ein wichtiger Aspekt der beruflichen Psycho­ hygiene. Es wäre falsch, diese Gründe für eine Patienten­ auswahl unter moralischen Gesichtspunkten zu sehen, denn sie dienen den Interessen von Patienten und The­ rapeuten gleichermaßen. Jeder Therapeut hat eben nur ein begrenztes Ausmaß an persönlichen Ressourcen! Berufsspezifische Belastungen Grenzen, die in der Person des Therapeuten begründet sind, können sich auch daraus ergeben, wie diese Profes­

739

33.3 · Grenzen aufseiten des Therapeuten

sion auf den Therapeuten zurückwirkt. Die ständige Konfrontation mit psychischem Leid und Elend, mit der Neigung zu Negativität und beharrlicher Klagsam­ keit mancher Patienten in Verbindung mit dem »Zwang«, geduldig zuzuhören und empathisch reagieren zu müs­ sen, stellt einen hohen Belastungsfaktor dar. Der An­ fänger wird diese Belastung in der Idealisierungsphase seiner beruflichen Tätigkeit möglicherweise zu wenig bemerken. Mit zunehmender Berufserfahrung aber ist deren Wahrnehmung unvermeidbar. Die Folge dieser berufsspezifischen, anhaltenden Belastungen können z. B. inadäquate Ärgerreaktionen sein, aber auch Ermü­ dung, Erschöpfung und andere Phänomene, die unter dem Begriff des »burn out« bekannt geworden sind (Burisch 1994; Fengler 1994). ! Berufsspezifische Belastungen führen zwangs­ läufig zu Grenzziehungen beim Therapeuten.

Auch eine abgeschlossene Psychotherapieausbildung mit einer Lehr- bzw. Eigentherapie und/oder umfang­ reicher Selbsterfahrung führt offenbar nicht dazu, dass Therapeuten störungsfrei und souverän werden, d. h. in ihrer Wahrnehmung und in ihrem Handeln frei von blinden Flecken sind. Diese blinden Flecken bedürfen der stetigen Beachtung und Reflexion, z. B. durch Super­ vision, weil sie dazu beitragen können, dass der Psycho­ therapeut seiner Aufgabe nicht mehr gerecht wird. Begrenzende Variablen Auch aufseiten des Therapeuten können therapiebe­ grenzende Variablen zum Tragen kommen: 4 mangelnde soziale Integration, 4 unzureichende Selbstreflexion/Selbstexploration, 4 fachliche Überschätzung, 4 unzureichende Motivation, 4 unzureichende Erfassung der Realität des Patienten. Im folgenden Beispiel ist der Therapeut nicht mehr allein zum Wohle des Patienten tätig, sondern benutzt seine Tätigkeit dazu, sein eigenes inneres Gleichgewicht zu erhalten. Fallbeispiel: Mangelnde soziale Integration eines Therapeuten Ein 55-jähriger geschiedener, allein lebender Psychotherapeut arbeitet an 6 Tagen in der Woche von morgens 7.00– 20.00 Uhr in seiner Praxis mit der Ausnahme einer 30-minütigen Mittagspause. Aus diesem Zeitaufwand und weiteren Hinweisen ergibt sich die berechtigte Frage, ob neben den Beziehungen zu Patienten außerhalb des Therapieraums noch ausreichende befriedigende Sozialkontakte bestehen. Die Gefahr der »Privatisierung« mit Patienten besteht offensichtlich besonders zu Zeiten, in denen sich Therapeuten selbst in einer Lebenskrise befinden und von daher bedürftig sind.

Fallbeispiele: Unzureichende Selbstreflexion/Selbst­ exploration Ein Ausbildungskandidat sucht einen Supervisionsplatz, nachdem er mit einer Patientin nach einem Vorgespräch eine psychotherapeutische Behandlung verabredet hat. In der ersten Supervisionssitzung berichtet er über die Attraktivität der Patientin und über die überaus positive Gesprächsatmosphäre. Auf Nachfrage des Supervisors nach der Symptomatik bzw. den grundlegenden Konflikten der Patientin kann er nur allgemein angeben, dass die Frau ihre Lebensunzufriedenheit dargestellt habe. Nähere Informa­ tionen zur Vorgeschichte, zum Leidensdruck und zur The­ rapiemotivation kann er nicht geben. Hieran wird deutlich, dass seine Verführbarkeit durch die Attraktivität der Patientin dazu geführt hat, dass er die üblichen Überlegungen zu Di­ag­nose und Indikation nicht angestellt und trotzdem eine Therapie verabredet hat. Ein 35-jähriger Studienrat, der bereits mehrere Therapien bei sehr bekannten Therapeuten erfolglos abgebrochen hat, sucht einen neuen Therapeuten auf und berichtet diesem sehr offen von dem Scheitern der bisherigen Therapeuten. Er bezeichnet sich selbst als »Koryphäenkiller«. Der Therapeut will ihn daraufhin spontan ablehnen, bietet ihm dann aber doch einen Platz in seiner Gruppe an, nachdem der Patient sehr überzeugend den Eindruck vermittelt hat, dass er, der Therapeut, der »Richtige« sei. In der Tat bleibt der Patient bis zum Ende der Gruppe und bricht nicht ab. In der letzten Stunde verabschiedet er sich mit dem »Geständnis«, dass er in der kommenden Woche in ein Mittelmeerland fliegen werde, um dort bei einem »Guru« den entscheidenden »Kick« zu bekommen, den ihm diese Gruppe und der Therapeut letztlich nicht geben konnten. Der Therapeut ist von dieser Wendung überrascht und gekränkt, obwohl er im Verlauf der Gruppensitzungen fest­ gestellt hat, dass der Patient zu wesentlichen Änderungen nicht fähig ist. Er kann erst im Nachhinein sehen, dass er am Anfang in eine ihm nicht bewusste Rivalität mit den Vorbehandlern gekommen ist. Dieser Umstand hat ihn wähnen lassen, dass er besser sein könnte als die anderen.

Fallbeispiel: Fachliche Überschätzung Für eine 18-jährige Patientin mit einer schweren, chronisch verlaufenden Colitis ulcerosa wird vom Chirurgen die Indi­ kation zur Kolektomie gestellt. Dies löst bei der Patientin selbst, bei ihren Eltern, aber auch beim ambulant behandelnden Psychotherapeuten den Impuls aus, einen letzten konservativen (internistisch-psychotherapeutischen) »Rettungs­ versuch« zu unternehmen. Die Patientin wird in einer ent­spre­ chenden psychosomatischen Fachklinik vorgestellt. Der dortige konsiliarisch gerufene Chirurg bestätigt zwar die Operationsindikation, hält es aber alternativ auch für ver­­ tretbar, einen letzten konservativen Behandlungsversuch zu machen. Unter der kombinierten internistisch-psychothe­ rapeutischen Behandlung stabilisiert sich die Patientin für 6

33

740

Kapitel 33 · Grenzen der Psychotherapie

zwei Wochen sowohl psychisch wie auch körperlich. Dann kommt es nachts plötzlich zu dem dramatischen Bild einer Durchwanderungsperitonitis, die zur sofortigen Kolektomie zwingt. Die notwendig werdende Operation erweist sich als umfangreicher als jene, die notwendig gewesen wäre, wenn die Patientin zum Aufnahmezeitpunkt operiert worden wäre.

Das Beispiel illustriert, wie sich eine Reihe von Ärzten und Psychotherapeuten trotz sorgfältiger Abwägung bei der Einschätzung eines bedrohlichen somatischen Zu­ stands zu einer Überschätzung der psychotherapeuti­ schen Einflussmöglichkeiten auf dieses Krankheitsbild zusammenfanden. Fallbeispiel: Unzureichende Motivation Ein Psychotherapeut stellt bei einer Patientin mit einer Eheproblematik eine für ihn schlüssige und überzeugende The­ rapieindikation und beginnt die Behandlung; die Patientin ist ebenfalls motiviert. Im Verlauf der Behandlung ist der Therapeut zunehmend enttäuscht über die seiner Meinung nach unzureichende Bereitschaft der Patientin, sich kritisch mit ihren Anteilen innerhalb der Eheproblematik auseinander­ zusetzen. Er bemerkt bei ihr vielmehr eine Tendenz, sich als Opfer der Machenschaften ihres Mannes zu erleben. Er hat das Gefühl, dass die Therapie stagniert und fühlt sich in seinem Bemühen, der Patientin bei Veränderungen behilflich zu sein, zurückgewiesen. Die Folge ist ein zunehmender innerer Rückzug des Therapeuten in seinem Engagement gegenüber seiner Patientin. Der weitere Gang der Psychotherapie wird dadurch begrenzt. Schließlich schlägt er der Patientin eine Paarbehandlung bei einer Therapeutin vor.

Fallbeispiel: Unzureichende Erfassung der Realität des Patienten

33

Ein in einer psychiatrischen Klinik arbeitender Psychotherapeut ist von den aktuellen Lebenskonflikten eines 45-jährigen Apothekers beeindruckt, die er problemlos mit einem neu­ rotischen Grundkonflikt in Zusammenhang bringen kann. Für ihn folgerichtig beginnt er eine analytisch orientierte Psychotherapie mit dem Ziel, die aktuelle Lebenssituation des Patienten verbessern zu können. Dies geschieht, obwohl der Therapeut weiß, dass gerade eben die Phase einer schweren, psychosewertigen Depression abgeklungen ist. Erst ein massiver Suizidversuch seines Patienten macht ihn darauf aufmerksam, welche Grunddiagnose den Zustand des Patienten immer noch bestimmt, und dass einer analytisch orientierten Psychotherapie zumindest zum jetzigen Zeitpunkt Grenzen gesetzt sind.

Empathiemangel Wir wollen vorausschicken, dass die Fähigkeit zur Em­ pathie nicht als feste, unveränderliche Größe zu verste­ hen ist, sondern dass Psychotherapeuten in Abhängig­ keit von ihrer jeweiligen Befindlichkeit hierin auch Schwankungen unterliegen.

Fallbeispiel Ein 28-jähriger Psychotherapeut bemerkt selbst, dass er in einer für ihn sehr verletzenden Phase von Trennungsbewäl­ti­ gung steht und infolgedessen große Mühe hat, diejenigen seiner Patienten empathisch zu begleiten, die wegen Partnerproblemen in die Therapie gekommen sind.

Eine Empathiestörung kann sich auch dann ergeben, wenn zwischen Therapeut und Patient keine Einigkeit hinsichtlich der Verfolgung von Therapiezielen besteht. Ein Beispiel hierfür wäre, dass ein Psychotherapeut seine Empathie vorwiegend auf die von ihm erhoffte Bearbei­ tung der Aggressionsprobleme seines Patienten lenkt, während dieser eigentlich erhofft, dass der Therapeut ihn dabei unterstützt, selbstsicherer zu werden. Unabhängig von diesen situativ bestimmten Empa­ thiestörungen lassen sich manchmal bei Therapeuten Empathiemängel beobachten, die eher in ihrer Persön­ lichkeit begründet sind. In Ausbildungsinstituten lässt sich beobachten, dass ein Teil der Kandidaten als »prob­ lematisch in ihrer Empathiefähigkeit« erkannt wird. Das macht sich u. a. dadurch bemerkbar, dass Patienten bei diesen Kandidaten gehäuft die Therapie abbrechen. Dies wird stirnrunzelnd zur Kenntnis genommen und hat nicht immer die Konsequenzen, die eigentlich ge­ zogen werden müssten. Eine Empathiestörung kann sich auch dadurch er­ geben, dass der Therapeut bewusst oder unbewusst meint, sich vor bestimmten Persönlichkeitsanteilen und den damit verbundenen Impulsen sowie möglichen Handlungen schützen zu müssen. Fallbeispiel Eine 35-jährige Therapeutin, die bislang ihrem 52-jährigen Patienten gut empathisch folgen konnte, sucht aufgeregt ihren Supervisor auf. Der »innere Draht« sei schlagartig ab­ gebrochen, als der Patient von sadistischen Impulsen gesprochen habe, die er früher einmal einer Frau gegenüber erlebt habe. Es sei nicht zur Handlung gekommen, aber er habe sich nur mit Mühe disziplinieren können, und die innere Er­ regung sei noch heute für ihn spürbar, wenn er an die damalige Situation denke. Die Therapeutin befürchtet jetzt, diese oder ähnliche Impulse könnten sich auch ihr gegenüber manifestieren.

Fallbeispiel: In der Persönlichkeit des Therapeuten begründeter Empathiemangel Ein Ausbildungskandidat berichtet seinem Supervisor, dass seine Patienten immer wieder die begonnenen Behandlun­ gen abbrächen. Er könne sich dies nicht erklären, zumal er glaube, zu diesen Patienten enge therapeutische Beziehungen zu unterhalten. Darüber hinaus ist er nicht in der Lage, diesen Vorgang selbstkritisch zu reflektieren. Er ver­ mutet vielmehr eine besonders negative Selektion in seiner Praxis.

741

33.5 · Begrenzende äußere Realität

Dieses Beispiel zeigt, dass nicht nur die Qualität einer Ausbildung für die Qualität der späteren Psychothera­ peuten bestimmend ist, sondern dass bestimmte Fähig­ keiten beim angehenden Therapeuten primär vorhan­ den sein müssen, zu denen die Empathie entscheidend dazugehört. Analog zu den eher begrenzten Veränderungsmög­ lichkeiten mancher Patienten gilt auch, dass das Verän­ derungspotenzial von Ausbildungskandidaten solchen Einschränkungen unterworfen sein kann. 33.4

 egrenzende Interaktion B zwischen Patient und Therapeut

Auch wenn wir bislang von Grenzziehungen durch den Therapeuten bzw. Grenzziehungen durch den Patien­ ten gesprochen haben, waren wir uns bewusst, dass es sich häufig um interaktionelle Prozesse handelt. Wir haben die Einteilung aus didaktischen Gründen so vor­ genommen. Als Beispiel für Grenzen, die sich überwiegend aus der Interaktion zwischen dem Patienten und seinem Therapeuten ergeben können, nennen wir die folgende Situation. Fallbeispiel Eine 34-jährige Ärztin aus einer durch Inzest belasteten Familie begibt sich in analytische Psychotherapie wegen einer sexuellen Hingabestörung. Sehr bald entwickelt sich zwischen ihr und ihrem 44 Jahre alten Therapeuten eine sehr vertraute und nahe Beziehung, in der es, wie sie im Nachhinein berichtet, gelegentlich auch vor Erotik »geknistert« habe. Der The­ rapeut beginnt mehr und mehr, ihr auch aus seinem privaten Leben zu erzählen. Sie ist darüber erstaunt und verwirrt, versucht dies aber als zur Therapie dazugehörend zu verstehen. In einer Stunde kommt es schließlich zu einem für sie völlig überraschenden sexuellen Übergriff des Therapeuten und zum Geschlechtsverkehr. Der Therapeut beendet die Therapie nicht, sondern versucht sie fortzuführen. Er pendelt hierbei zwischen privater, distanzloser Nähe und professioneller, therapeutischer Distanz. Dies ist für die Patientin so unerträglich, dass sie die Therapie 3 Monate nach dem ersten Vorfall abbricht. Dieser »Therapieversuch« wurde seitens des Therapeuten ausgesprochen unprofessionell gehandhabt, und zwar im Sinne eines sexuellen Missbrauchs der Patientin (7 Kap. 34).

33.5

Begrenzende äußere Realität

Psychotherapeutischen Einflussnahmen werden nicht selten Grenzen gesetzt, die mit dem Patienten selbst eher wenig zu tun haben. So kann es z. B. vorkommen, dass

trotz vorhandener Therapiemotivation des Patienten die Therapie von außen boykottiert wird. Jeder Psychotherapeut kennt Beispiele der Einfluss­ nahme von nahe stehenden Bezugspersonen auf das Therapiegeschehen. Bezugspersonen des Patienten Fallbeispiel: Der Partner Eine nichtberufstätige, von ihrem Mann finanziell abhängige 46-jährige Frau sucht eine psychotherapeutische Behandlung wegen Depressivität, Schlafstörungen und verschiedenen psychosomatischen Symptomen auf. Als in der Therapie zum ersten Mal die Ehesituation problematisiert wird, berichtet sie dies am Abend ihrem Ehemann. In der Folgezeit versucht dieser seine Frau nachdrücklich dahingehend zu beeinflussen, dass die Therapie ihr schaden werde, und dass der The­ rapeut offensichtlich das Ziel verfolge, die Ehe auseinanderzubringen. Ein vom Therapeuten angebotenes Paargespräch lehnt der Ehemann ab. Die Frau gerät schließlich derart unter Druck, dass sie die Therapie abbricht.

Fallbeispiel: Die Familie In der dritten Woche der stationären Psychotherapie einer 17-jährigen Bulimiepatientin regen die Therapeuten ein Familiengespräch an. Die Familie hat sich bis dahin – wie verabredet – ganz aus der Therapie herausgehalten. Die Terminabsprache zu diesem Familiengespräch gestaltet sich äußerst schwierig. Geschwister sagen zu und wieder ab. Am Tag des anberaumten Gespräches erscheint nur die Mutter, um mitzuteilen, dass die Familie nicht bereit sei, sich einem solchen Gespräch zu stellen, ohne dies näher begründen zu wollen. Die Patientin ist danach wie verwandelt. Sie hat bis dahin einen guten Kontakt zu ihrer Therapeutin gefunden und sich mehr und mehr geöffnet. Die Therapeutin hat nach dem »geplatzten« Familiengespräch das Gefühl, ein Tabu berührt zu haben, aber keinen Schritt weitergehen zu dürfen. Eine Woche später teilt die Patientin mit, gehen zu müssen, aber auch gehen zu wollen. Es gehe ihr besser, sie erbreche nur noch wenig und sei »einigermaßen klar«. Mit sehr ambivalenten Gefühlen wird die Patientin dann entlassen. Sechs Monate später ist durch eine den Klinikbehandlern bekannte Psychotherapeutin zu erfahren, dass die Patientin dort in ambulanter Behandlung sei und von einer über mehrere Generationen zurückreichenden Inzestproblematik erzählt habe. Sie habe die ambulante Therapeutin gebeten, dies auch den Klinikärzten mitzuteilen.

Zeit und Verfügbarkeit des Therapeuten Die folgenden Beispiele verdeutlichen, dass es Situa­ tionen gibt, in denen die erfolgversprechenden psycho­ therapeutischen Maßnahmen zwar prinzipiell verfügbar sind, doch aus zeitlichen Gründen nicht verwirklicht werden können.

33

742

Kapitel 33 · Grenzen der Psychotherapie

Fallbeispiel Ein 39-jähriger Patient mit massiven Zwangsritualen und Kontrollzwängen ist arbeitsunfähig und inzwischen berentet, weil seine Zwänge ihm nicht erlauben, morgens rechtzeitig fertig zu werden, seine Wohnung zu verlassen und am Straßenverkehr teilzunehmen. Verschiedene stationäre und pharmakologische Behandlungen werden durchgeführt. Dabei können an verschiedenen Kontrollzwängen durchaus Verbesserungen erzielt werden. Das entscheidende Hindernis der Weiterbehandlung besteht darin, dass die Zwänge eng an die Wohnung, die häusliche Umgebung, das Arbeitszimmer gekoppelt sind. Um weitergehende Veränderungen zu erzielen, wären tagtägliche Übungen vor Ort über einen längeren Zeitraum erforderlich. Vereinzelte, wöchentlich einmal in der Ambulanz stattfindende Therapiesitzungen erbringen nur minimale Effekte. Die täglich mehrstündige, zudem mit einer umständlichen Anfahrt verbundene Behandlung kann vonseiten des Therapeuten nicht geleistet werden.

Fallbeispiel

33

Finanzierung der Therapie Trotz relativ sicherer Kostenübernahme von Psychothe­ rapie durch die entsprechenden Kostenträger kommt es immer wieder vor, dass Anträge abgelehnt werden und dass Patienten, die Psychotherapie dringend benötigen, keine Zusage zur Übernahme der Kosten bekommen. Sofern sie dann nicht in der Lage sind, die Therapie selbst zu finanzieren, gibt es keine Möglichkeit einer ad­ äquaten Behandlung. Außerdem gibt es private Kran­ kenversicherer, zu deren Leistungsspektrum Psychothe­ rapie nicht gehört, sofern nicht ein entsprechender Zu­ schlag zur Prämie gezahlt wird. Die gegenwärtig gültigen Abrechnungsgrundsätze erlauben ferner nicht, dass z. B. im Rahmen einer Ver­ haltenstherapie notwendige und sehr wirksame massier­ te Expositionen mit einem Umfang von 6 und mehr Stunden täglich über 2 oder 3 aufeinanderfolgende Tage durchgeführt werden. Schließlich führt die verhältnismäßig schlechte Be­ zahlung psychotherapeutischer Leistungen dazu, dass die Leistungen nicht angeboten bzw. nicht immer in qua­ litativ ausreichender Weise durchgeführt werden.

Eine junge Patientin entwickelt ernsthafte Suizidvorstellun­ gen. Diesen suizidalen Impulsen ist weder durch den Übergang zu 2 Therapiesitzungen/Woche noch durch zusätzliche kürzere telefonische Kontakte beizukommen. Eine weitere Steigerung der Kontaktdichte (z. B. auf tägliche Therapiekontakte) ist ambulant und angesichts anderer Verpflichtungen nicht möglich.

Kulturelle Barrieren Die Wirksamkeit psychotherapeutischer Einflussnahme kann durch kulturelle Barrieren begrenzt werden. Diese sind sprachliche Verständigungsprobleme oder unter­ schiedliche Norm- und Moralvorstellungen.

Zeitliche und berufliche Konstellationen

Fallbeispiel

Fallbeispiel

Ein 16-jähriges türkisches Mädchen kommt mit ihren Eltern und ihrem älteren Bruder in die psychotherapeutische Am­ bulanz. Das Mädchen wirkt teils eingeschüchtert, teils untergründig ärgerlich, schweigt aber zunächst. Der Vater be­ richtet dem Therapeuten, dass die Tochter einen deutschen Freund habe, obwohl sie schon einem türkischen Mann versprochen worden sei. Die Familie wolle, dass sie auf den Freund verzichte und zur Heirat in die Türkei fahre. Die Tochter habe auf diesen Konflikt mit Verweigerung von Nahrung reagiert und sich überhaupt zurückgezogen. Eine Therapie kommt deswegen nicht zustande, weil die Parteien unterschiedliche Ziele verfolgen: Nach den Moralvorstellungen der Familie wird vom Therapeuten erwartet, dass er die Tochter dazu bewegt, auf den deutschen Freund zu verzichten. Das Mädchen erwartet vom Therapeuten, dass er die Familie dazu bringt, von ihrer Forderung nach Heirat Abstand zu neh­men. Der Therapeut kann sich weder mit dem einen noch mit dem anderen Therapieziel identifizieren; sie erscheinen ihm unvereinbar. Es kommt kein Therapie­ vertrag zustande.

Ein 44-jähriger Manager, Vorgesetzter von vielen Mitarbeitern, will seine Angststörung innerhalb von maximal 10 Tagen in einer ihm empfohlenen Fachklinik behandelt wissen. Für Sitzungen am Sonntag sei er bereit, ein besonders hohes Honorar zu zahlen. Er begründet die knappe Zeit mit seiner ihm bevorstehenden Versetzung ins Ausland. Vorher müsse er es »irgendwie schaffen«, seine Ängste so weit zu beherrschen, dass er nicht nur im eigenen Auto, sondern auch mit öffentlichen Verkehrsmitteln reisen könne.

Das unter diesen Bedingungen erzielte Behandlungs­ ergebnis war zwangsläufig unbefriedigend. Ähnlich negativ werden Therapien von Patienten verlaufen müs­ sen, die aufgrund ihrer besonderen beruflichen Situa­ tion zu einer zeitlichen Kontinuität nicht in der Lage sind (z. B. leitende Angestellte mit zahlreichen Auslands­ aufenthalten). Auch Patienten, die öffentliche Ämter bekleiden und die Befürchtung haben, durch eine Psycho­ therapie Nachteile zu erleiden, wenn diese bekannt würde, sind u. U. psychotherapeutisch nur begrenzt erreichbar.

33.5 · Begrenzende äußere Realität

743

Fazit Wie wir bereits einleitend betont haben, sollten ver­ antwortliche Psychotherapeuten in der Lage sein, die eigenen Grenzen zu bemerken, die limitierenden Bedingungen seitens der Patienten wahrzunehmen und die Einschränkungen, die sich aus der ganz spezifi­schen Interaktion bzw. Konstellation zwischen den beteiligten Personen ergeben, zu erkennen. Um diesen Prozess der Wahrnehmung und des Er­ kennens von Grenzen möglich zu machen, ist aus unserer Sicht nicht nur eine gründliche Ausbildung, sondern eine kontinuierliche (kollegiale) Supervision erforderlich. Dies setzt voraus, dass das Geschehen, die Inhalte, die Interaktion, die Vereinbarungen und besonders die Ereignisse in einer Sitzung von Anfang an und fortlaufend dokumentiert werden. Bereits während der probatorischen Sitzungen helfen genaue Beobachtungen der Interaktion, der Mitarbeit, des Verhaltens, der eigenen Empfindun­ gen sowie eine gründliche Psychodiagnostik dabei, limi­tierende Bedingungen zu entdecken und vor dem Abschluss eines Behandlungsvertrags zu klären. Ideal wäre, wenn bereits am Ende dieser diagnos­

tischen Phase die vorher geforderte Supervision statt­ finden könnte. Eine derartige kontrollierende Einbindung wird nicht völlig verhindern, dass im Verlauf einer Psycho­ therapie Grenzen berührt werden, die eine Fortführung, z. B. der ambulanten Therapie, unmöglich machen. Hier stehen dann meist die Möglichkeiten der stationären Versorgung und/oder psychopharmakologischen Be­ handlung zur Verfügung. Ganz unberührt davon definieren berufsrechtliche, berufsethische und menschenrechtliche Grundsätze Grenzen, die nicht überschritten werden dürfen. Die For­ mulierung derartiger Standards, verbunden mit standes­ rechtlichen und strafrechtlichen Konsequenzen, stellt aus unserer Sicht einen ergänzenden Schutz vor Grenz­ überschreitungen dar. Duldung und Schutz von Kollegen, von denen man Grenzverletzungen erfährt, sind selbst unethisches Ver­ halten. Zur Regelung dieser Vorkommnisse haben die Ärzte- und Psychotherapeutenkammern sowie die Be­ rufsverbände Ethikkommissionen eingerichtet.

33

34 34 E  thische Aspekte der Psychotherapie

C. Reimer

34.1

Was ist ethisches Handeln in der Psychotherapie?  – 746

34.2

Belastungen bei der psycho­therapeutischen Arbeit  – 746

34.3

Arbeitsstörungen von Psychotherapeuten  – 748

34.3.1 34.3.2 34.3.3

Verantwortung des Therapeuten für Therapieschäden  – 748 Verletzung des Abstinenzgebots  – 749 Narzisstischer Missbrauch  – 752

34.4

Psychodynamik und Erklärungsmöglichkeiten  – 753

34.5

 eitere ethische Probleme bei psychotherapeutischen W Behandlungen  – 755

34.6

Konsequenzen für die psychotherapeutische Praxis  – 758



Empfohlene Literatur  – 759

1

 Teile dieses Kapitels wurden erstmals veröffentlicht in: Reimer C, Rüger U (2006) Psychodynamische Psychothera­ pien, 3. Aufl, Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo.

746

Kapitel 34 · Ethische Aspekte der Psychotherapie

34.1

W  as ist ethisches Handeln in der Psychotherapie?

Die Tätigkeit des Psychotherapeuten steht, wie die jedes anderen Helfers auch, in einem Spannungsbogen, der sich an bestimmten moralisch-ethischen Grundsätzen zu orientieren hat. Diese sind nach Beauchamp u. Childress (1983), wie folgt, zu benennen: 4 Respekt für die Autonomie des Menschen, 4 Gebot der Schadensvermeidung, 4 Verpflichtung zur Hilfe, 4 Prinzip der Gerechtigkeit. Dass sich aus diesen Prinzipien im Einzelfall Konflikte ergeben können, die Abwägungsentscheidungen notwendig machen, liegt auf der Hand. Man könnte das Leben eines Therapeuten so sehen, dass er immer wieder vor komplexe Abwägungsentscheidungen gestellt ist, für die er ethisch-moralische Leitlinien benötigt. ! Das Handeln jedes Therapeuten an seinem Patien­ ten sollte »nach bestem Wissen und Gewissen« (Rauchfleisch 1982) erfolgen. Dies wäre als obers­ tes ethisch verbindliches Prinzip anzusehen.

34

peuten voraus, dass er professionell souverän und selbst in einer psychischen sowie physischen Verfassung ist, die eine relative Ausgewogenheit, ein sicheres Ruhen in sich selbst gewährleisten. Ein so gesunder und stabiler Psychotherapeut könnte seinem Patienten »nach bestem Wissen und Gewissen« therapeutisch begegnen. Es zeigt sich aber immer wieder, dass auch manche Psychotherapeuten so störanfällig sind, dass die therapeutische Beziehung zu ihren Patienten dadurch belastet und bedroht werden kann. Ein Teil dieser Belastungen kann aus der Art und Weise resultieren, in der mit Pa­ tienten gearbeitet wird. 34.2

B  elastungen bei der psycho­ therapeutischen Arbeit

Von den Problemen, die im Arbeitsfeld von Psycho­ therapeuten, in einem Dickicht komplizierter Subjektivität, auftreten können, sollen im Folgenden nur einige beispielhaft genannt werden:

? 4 Welche Wirkung haben Einfühlung, Nähe, Kon­  stanz des Psychotherapeuten auf die Men­ schen, die in diesen Bereichen Mangelerlebnis­ Bei einer so formulierten Vorstellung, die man als ethi­ se hatten und daraus folgend eine große Be­ sches Prinzip therapeutischen Handelns verstehen dürftigkeit entwickelt haben? könnte, bleibt natürlich manches offen. So könnte man 4 Welche Formen von Bindung und Wünschen sich z. B. fragen: an den Psychotherapeuten werden durch diese Bedürftigkeit geschaffen? ? 4 Ist der Therapeut im Vollbesitz seines Wissens  und Könnens, ist er auf dem aktuellen wissen­ 4 Welche Wirkung hat Psychotherapie mit einem Patienten auf dessen übriges Leben, z. B. auf schaftlichen Stand seines Fachgebietes, um optimal diagnostizieren und behandeln zu dessen Lebenspartner? können? 4 Was machen Deutungen, Kommentare, Stel­ 4 Ist er selbst gesund und falls nicht oder nur ein­ lungnahmen des Psychotherapeuten mit dem  geschränkt: Welche Folgen hat sein Leiden, das Patienten? ihm bewusst oder unbewusst sein kann, für 4 Wie weit fühlt sich dieser verpflichtet, darauf seine Beziehung zu seinem Patienten, für sein einzugehen, danach zu handeln etc.? Handeln am Patienten? Könnte es sein, dass er 4 Wie weit greift ein Psychotherapeut damit auch selbst seine Patienten so braucht wie die Luft in das reale Leben des Patienten ein und be­ zum Atmen, dass er in gewisser Weise abhängig reitet schicksalhafte Entscheidungen, z. B. eine von ihnen ist? Trennung, vor? 4 Wie geht er mit der Macht um, die sein Wissen Diese und andere Fragen müssen sich dem Therapeuten und Können mit sich bringt? Wie geht er mit ständig stellen, wenn er mit dem Hauptinstrument seider Abhängigkeit des Patienten von ihm um, ner Arbeit, der Empathie, wirkungsvoll umgehen will. wie mit den Wünschen und Ängsten? Wie mit Dieses setzt natürlich voraus, dass ihm seine Empathie Nähe und Distanz?

Diese Fragen führen direkt in den Themenbereich der Ethik hinein. Ein Patient, der psychotherapeutische Behandlung sucht, muss darauf vertrauen können, dass sein potenzieller Therapeut professionell mit ihm umgeht, seine Macht und die Abhängigkeit des Patienten von ihm und seinem Hilfsangebot nicht missbraucht und ihm die Therapieform empfiehlt, die am erfolgversprechendsten erscheint. Das setzt aufseiten des Thera-

für den Patienten auch wirklich ungestört zur Verfügung steht. ! Jeder, der im Bereich der psychologischen Medi­ zin arbeitet, weiß aus eigener Erfahrung, wie be­ lastend die Therapeut-Patient-Beziehung hier sein kann.

Belastungen können z. B. durch folgende Komponenten entstehen:

747

34.2 · Belastungen bei der psychotherapeutischen Arbeit

4 ständige Bedrohung der Grenzen und Integrität des Psychotherapeuten durch grenzgestörte Patienten; 4 Verpflichtung, ein liebevolles, tragfähiges Arbeitsbündnis auch gegen innere und äußere Widerstände aufrechtzuerhalten; 4 Konfrontation mit eigenen Erinnerungen und un­ angenehmen biografischen Details, die durch die Auseinandersetzung mit der Biografie von Patienten ausgelöst werden können; 4 dadurch auch immer wieder ein Erkennen zumindest streckenweiser Gemeinsamkeiten mit den Pa­ tienten und daraus resultierender Affekte; 4 relativ wenige Erfolgserlebnisse in der Therapie, zumindest im Hinblick auf Heilung, sowie daraus resultierende Enttäuschungen und Kränkungen bis hin zu resignativen, pessimistischen Einstellungen und Verhaltensweisen gegenüber Patienten. Sicher ließe sich diese Liste noch komplettieren. Im Folgenden soll darauf hingewiesen werden, welche Konsequenzen diese Belastungen für die Therapeut-PatientBeziehung in der Psychotherapie und den Therapeuten selbst haben können. Therapeut-Patient-Beziehung Therapeuten machen sich zu wenig bewusst, was sie tagtäglich an negativer Energie aufnehmen und letztlich auch irgendwie verarbeiten müssen. Jeder kann für sich selbst überprüfen, wie weit er sich noch nach Dienstschluss gedanklich, in Gesprächen oder auch in Träumen mit Patienten und ihren Problemen weiterbe­schäftigt. ? Was passiert durch die permanente emotionale Überbeanspruchung mit dem Therapeuten selbst?

Oft kommen ja auch Schuldgefühle dazu, möglicherweise nicht genug für die Patienten getan zu haben. Irgendwie geraten Therapeuten leicht in die Rolle von Müttern und Vätern, die in permanenter Sorge um ihre defizitären Kinder leben und nicht selten eine Art innerer Verpflichtung spüren, im Grunde rund um die Uhr verfügbar und ansprechbar sein zu müssen. Fallbeispiel Ein Therapeutenkollege sucht mich auf, um sich angesichts der Trennungsdrohung seiner Partnerin mit mir zu beraten. Ich frage ihn u. a. nach seinen Arbeitsgewohnheiten und exploriere dazu einen für ihn typischen Tagesablauf, der so aussieht: 6.00 Uhr 7.00 Uhr 8.00–9.00 Uhr 9.00–13.00 Uhr 6

Aufstehen und Frühstück Erster Analysepatient, der angeblich nur vor Arbeitsbeginn zu ihm kommen kann Beratende Konsiliartätigkeit in einem nahe gelegenen Krankenhaus Patienten

13.00–15.00 Uhr

15.00–18.00 Uhr 18.00–19.40 Uhr 20.00–22.00 Uhr

Bis 24.00 Uhr

3-mal wöchentliche Teamsupervi­sion in verschiedenen Institutionen, einschließlich An- und Abfahrzeit Patienten Gruppenpsychotherapie mit Patienten 2-mal wöchentlich Teilnahme an einer Balint-Gruppe oder Durchführung eines Seminars für Kollegen in Weiterbildung und an zwei weiteren Abenden Gruppenpsychotherapie mit Patienten, anschließend Rückfahrt nach Hause Fast regelmäßig noch Erledigung von schriftlichen Arbeiten, wie z. B. Kassengutachten, Anfragen u. Ä.; danach Nachtruhe

Für die Einnahme von Mahlzeiten gönnt sich der Kollege etwa 20 Minuten. An jedem zweiten Wochenende ist er entweder auf irgendeiner Fortbildung oder leitet selbst Gruppen. Diesen Praxisalltag empfindet er erstaunlicherweise als normal. Die Trennungsdrohung seiner Partnerin hat ihn tief gekränkt. Er empfindet sie als ungerecht und die Partnerin als undankbar. Schließlich habe er alles getan, um ihr einen bestimmten Lebensstandard zu ermöglichen.

Sicherlich ist dies ein besonders krasses Beispiel. Ähnliche Mitteilungen werden aber auch von anderen Super­ visoren berichtet (z. B. Fengler 1998). Körperliche Belastungen des Psychotherapeuten Die permanente Konfrontation mit psychisch gestörten Patienten kann für Psychotherapeuten, wenn sie selbst nicht gerade über eine sichere innere Stabilität verfügen, zu somatischen und/oder psychischen Symptomen führen, die ihrerseits die Qualität der Arbeit mit Patienten beeinträchtigen können. Somatische Symptome können z. B. sein: 4 Anspannung/Verspannungen, 4 Erschöpfung, 4 Müdigkeit, 4 Schlafstörungen. Nicht ohne Grund hat Fengler seinem Buch über die Analyse und Bewältigung von »Burn-out-Phänomenen« und beruflicher Deformation den Titel Helfen macht müde gegeben. Psychische Belastungen des Psychotherapeuten Psychische Folgen können sich unterschiedlich mani­ festieren, so z. B. als aggressive Affekte gegenüber Pa­ tienten (Feindseligkeit, Wut, Desinteresse) oder auch als hilflos-depressiv-ohnmächtig-resignative Stimmungen. Viele dieser Affekte drücken sich in Gegenübertragungs­ reaktionen aus, die wiederum die Qualität der therapeutischen Arbeit mindern können.

34

748

Kapitel 34 · Ethische Aspekte der Psychotherapie

! Eine typische Gegenübertragungsreaktion äußert sich in unbewusster Feindschaft und Feindselig­ keit, die ein führendes Motiv für einen machtorien­ tierten, sadistischen Umgang mit Patienten sein können.

Diese Affekte lassen sich häufig gegenüber solchen Pa­ tienten beobachten, die sich den Wirkmöglichkeiten des Psychotherapeuten zu entziehen scheinen und die dadurch beim Therapeuten Gefühle von Frustration, Angst, Ablehnung u. a. provozieren. Beispielhaft dafür sollen nur Sucht- und Suizidpatienten genannt werden, aber auch die Vorwurfspatienten, deren nicht enden wollende Anklagen, Beschuldigungen und Entwertun­ gen heftige Gegenübertragungsgefühle auslösen können, da Therapeuten häufig große Mühe damit haben, die sadistische Projektion dieser Patienten anzunehmen und zu bearbeiten. Psychotherapeuten müssen sich also permanent mit allen Qualitäten gestörter Emotionalität und gestörten Verhaltens ihrer Patienten auseinandersetzen, häufig im Rahmen einer Übertragungsbeziehung. Es wäre einer ge­ sonderten Darstellung wert, zu überlegen, welche Kon­ sequenzen diese Belastungen für die therapeutische Beziehung in der Psychotherapie haben können. Ein Psychotherapeut sollte angesichts der Störungsvielfalt seiner Klientel ein psychisch gesunder Mensch sein, damit ihm die Balance zwischen Empathie und Nähe einerseits sowie Distanz und Grenzen andererseits anhaltend gelingt. Da, wo dieses nicht gelingt, kann es zu ethisch bedenklichen Interaktionen kommen, auf die im Folgenden näher eingegangen werden soll. 34.3

A  rbeitsstörungen von Psycho­ therapeuten

34.3.1

34

 erantwortung des Therapeuten V für Therapieschäden

Psychotherapeuten, die sich in der alltäglichen Praxis und in der Weiterbildung um psychotherapeutische Effizienz bemühen, gehen – ihrer gewählten Identität folgend – immer davon aus, dass Psychotherapie generell hilfreich und gut ist. Ist sie es nicht, liegt es am Patienten und seiner Abwehr – so meinen sie. Was aber ist, wenn man sich einmal ruhig und nüchtern die folgende Frage stellt: ? Kann Psychotherapie auch schaden? Und falls ja: Wer oder was ist dafür verantwortlich?

Aus diesem Themenkomplex soll ein Schwerpunkt herausgegriffen werden, nämlich die Verantwortung des Therapeuten für Therapieschäden. Deutlicher gesagt:

! Es ist davon auszugehen, dass bestimmte Störun­ gen von Psychotherapeuten schwere Schäden bei Patienten verursachen können, die oft irreversibel oder nur schwer reparabel sind.

Bei diesen Störungen geht es um gravierende Mängel an Empathie. Damit sind insbesondere zwei Faktoren gemeint: 4 Missbrauch von Abhängigkeit des Patienten und 4 Machtmissbrauch des Therapeuten. Bekanntlich wurde der Begründer der Psychoanalyse, Sigmund Freud, gegen Ende seines Lebens immer pes­ simistischer gegenüber seiner Arbeit mit Patienten und deren Erfolg. So bezeichnete er zwei Jahre vor seinem Tod das Analysieren als den dritten … jener unmöglichen Berufe, in denen man des un­ge­ nügenden Erfolges von vornherein sicher sein kann. Die beiden anderen sind das Erziehen und das Regie­ ren. (Freud 1937, S. 94)

Es sei ja auch … unbestreitbar, dass die Analytiker in ihrer eigenen Persönlichkeit nicht durchwegs das Maß an psychi­ scher Normalität erreicht haben, zu dem sie ihre Pa­ tienten erziehen wollen. (Freud 1937, S. 93)

Diese skeptische Äußerung mag auch mit Freuds Enttäuschung über einige seiner prominenten Schüler zu tun haben, die Probleme mit der Abstinenz gegenüber ihren Patientinnen hatten. Dies führte bekanntlich bis hin zu Liebesverhältnissen, z. B. die Affäre von C.G. Jung mit Sabina Spielrein. Aber auch Freud selbst waren diese Probleme nicht ganz fremd: Die Analyse seiner eigenen Tochter Anna mag ein Beispiel dafür sein. Welchen Druck die Verpflichtung zur Abstinenz Freud schon früh bereitet haben mag, lässt sich einer Bemerkung entnehmen, die er als 27-Jähriger in einem seiner Brautbriefe gemacht hatte: Das Gesindel lebt sich aus, und wir entbehren…, um unsere Integrität zu erhalten. (Freud 1960, S. 48)

Wenn Psychotherapeuten also so viel entbehren müssen, ihre narzisstische Gratifikation aus der Patientenbehandlung wirklich so gering ist, müssten sie entweder stark genug sein, um in so dünner Luft arbeiten zu können, oder aber in dem Sinne gefährdet sein, dass sie ihre Bedürftigkeit irgendwie anders befriedigen müssen. Ein sehr erfahrener Hochschullehrer sagte mir einmal, er habe den Eindruck, dass Weiterbildungsteilnehmer und -kandidaten besonders bedürftig seien; viele seien auch allein oder sonstwie unglücklich, und ihn wundere

34.3 · Arbeitsstörungen von Psychotherapeuten

eigentlich nicht, dass Patienten zum Ausgleich des privaten Unglücks herangezogen würden. Ein Psychoanalytiker, der ebenfalls zur Missbrauchsproblematik ge­ arbeitet hat, offenbarte in einer Fernsehsendung, dass er eine Reihe von gut ausgebildeten Kollegen kenne, die ihre Freundinnen regelhaft aus ihrer Patientklientel rekrutierten. 34.3.2

Verletzung des Abstinenzgebots

Die Verletzung des Abstinenzgebots ist allzu deutlicher Ausdruck gestörter Empathie des Therapeuten. In den letzten Jahren ist diese Problematik auch aus Beschreibungen von betroffenen, verletzten Patienten sukzessive publik geworden (z. B. Anonyma 1988; Augerolles 1991; Heyne 1991). Freud hat einmal geschrieben, die Berufsrisiken des Psychotherapeuten seien »Verleumdung und von der Liebe, mit der wir operieren, versengt zu werden« (Freud u. Jung 1974, S. 233). Am Beispiel des sexuellen Missbrauchs wird der aktive Beitrag des Therapeuten hieran deutlich. Fallbeispiel Eine junge Psychologin – sie wird sich in ihrem Buch Anonyma nennen – möchte, nachdem sie ihr Diplom gemacht hat, Analytikerin werden. Sie beschreibt sich vor der Analyse als kontaktfreudig und gesellig; sie geht viel aus und tanzt gern. Nach der Zulassung zur psychoanalytischen Ausbildung sucht sie sich einen Lehranalytiker. Sie genießt die analytischen Flitterwochen, die Nähe und die Intimität in der Analyse und zum Analytiker. Zu dieser Zeit schreibt sie: »Er [der Analytiker] wurde für mich der wichtigste Mann auf der Welt; mir schien als wäre er ‚der Mann meines Lebens‘… Und so war die Analyse zum Mittelpunkt meines Lebens geworden«. Einen ersten Einbruch erlebt sie, als sie die Ehefrau des Analytikers sieht. Sie ist verletzt und irritiert, wünscht sich aber weiterhin Nähe und Liebe, auch Triangulierung, indem sie merkt, dass sie zu dritt sein möchte: Sie als Kind mit Vater und Mutter. Der reale Vater hat die Familie verlassen, als sie ein Jahr alt ist. Eines Tages erzählt sie ihm einen Traum: Sie sieht seinen Wagen auf einem Parkplatz stehen, niemand ist drinnen. Durch die Scheiben sieht sie ein rosa Hemd von ihm, das ihr schon immer gut gefallen hat. Sie nimmt es an sich, vergräbt ihr Gesicht darin, atmet seinen Duft, läuft dann schnell fort, um mit ihrer Beute allein zu sei. Der Analytiker deutet: »Ich weiß, dass Sie sich schon eine ganze Weile mit meinem Penis beschäftigen.« Sie erschrickt heftig, dreht sich um, sieht ihn an und schreibt: »Es knistert zwischen uns, eine nur schwer zu ertragende, angenehme Spannung.« Nach jener Stunde verabschieden sich beide eher kühl und distanzierter als sonst.

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In der Folgezeit fantasiert sie über eine sexuelle Beziehung mit dem Analytiker, onaniert mit Fantasien an ihn und berich­ tet darüber in der Analyse. Er reagiert nicht. Sie beschäftigt sich mit seiner Familie, fantasiert, ein kleines Mädchen zu sein und reist in seinen Heimatort. Gleichzeitig zieht sie sich zuneh­ mend von ihren Bekannten und Freunden zurück. Im dritten Analysejahr, dem »Jahr der Leidenschaft«, wie sie es nennt, lauert sie auf Beweise seiner Liebe. Sie entwickelt den Plan, den Raum zwischen ihnen zu überwinden, kriecht schließlich in einer Analysestunde am Boden auf ihn zu, redet über das Näherkommen, berührt ihn kurz und geht wieder auf die Couch zurück. Der Analytiker sagt nichts; sie hat Schuldgefühle, weil sie meint, den analytischen Pakt gebrochen zu haben. Die darauf folgende Sitzung beginnt wie gewohnt. Sie legt sich hin und versucht, sich an die vergangene Stunde zu erinnern, wird aber durch eine Frage des Analytikers unterbrochen. Er sagt: »Glauben Sie nicht, dass ich dahinkommen kann, wo Sie sind?« Sie sagt: »Nein.« Er sagt: »Sie glauben das nicht?« Wieder antwortet sie: »Nein.« Seine Antwort: »Aber natürlich!« Er steht auf, geht zu ihr auf die Couch, nimmt sie in die Arme, es kommt zum Geschlechtsverkehr, sie ist zunächst erstarrt und erschreckt. Man trennt sich wie immer nach genau 45 Minuten und wie gewohnt: »Au revoir Madame, au revoir Monsieur.« In der folgenden Stunde will sie den Analytiker umarmen, er weist sie aber zurück und schickt sie auf die Couch. Den Rest dieses Dramas nur in ein paar Sätzen: Die se­ xuellen Beziehungen gehen weiter, zuerst auf der Couch, später in einem, so glaubt sie, speziell für sie eingerichteten Nebenzimmer. Sie ist zunächst glücklich und fantasiert ein Leben mit ihm. In langen Pausen zwischen den intimen Kontakten geht die Analyse weiter; sie ist darüber verunsichert und verwirrt. Die Beziehung zu ihrem langjährigen Freund außerhalb der Analyse scheitert. Die Analyse gerät schließlich in eine Sackgasse: Sie erlebt zunehmend psychosomatische Dekompensationen z. T. mit subjektiv lebensbedrohlichem Charakter. Sie entwickelt einen Medikamentenabusus, trinkt auch vermehrt Alkohol, und so geht die Analyse langsam zu Ende. Sie wartet allerdings immer noch auf eine reale Beziehung zu Analytiker. Dementsprechend trifft sie ihn auch nach der Analyse immer wieder, aber immer bestimmt er Zeitpunkt und Ort der Treffen. In diesen kurzen Episoden kommt es zu sexuellen Intimitäten; er bleibt jedoch unerreichbar für sie. Aus der ursprünglich lebensfrohen jungen Frau ist eine schwer ängstliche, von Panikattacken und Isolierung gequälte Frau geworden, die später in einer zweiten Therapie versucht, ihr Analyseschicksal aufzuarbeiten. Dabei hatte sie lange Zeit große Angst vor der Übertragung, und dementsprechend beherrschen Misstrauen und Ängstlichkeit lange Zeit das Klima in dieser Zweittherapie.

Über das Problem der erotischen Intimität zwischen Therapeuten und Patienten ist schon in der Frühzeit der Psychoanalyse und später sporadisch immer wieder

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Kapitel 34 · Ethische Aspekte der Psychotherapie

berichtet worden. Freud hat z. B. die Verstrickung seines Kollegen Breuer bei der Behandlung von dessen Pa­ tientin Anna O. miterlebt, später die Übertragungsliebe beschrieben und die Abstinenzregel formuliert, deren Kernsatz lautet: Die Kur muss in der Abstinenz durchgeführt werden. (Freud 1915a, S. 313)

Quantitative und qualitative Aspekte erotischer Intimität in Psychotherapien In empirischen Untersuchungen (u. a. Bouhoutsos et al. 1983; Gartrell et al. 1986; Herman et al. 1987; Pope u. Bouhoutsos 1986) haben bis zu 10% aller befragten Therapeuten einen sexuellen Missbrauch zugegeben. Diese Therapeuten waren fast ausschließlich männlichen Geschlechts. Bei diesen quantitativen Studien zeigte sich u. a., dass der sexuelle Missbrauch kein spezifisches Problem von Anfängern ist, sondern offensichtlich eher eines der Erfahrenen mit bereits seit längerem abgeschlossener Weiterbildung und genügend Berufser­ fahrung. Es existieren auch einige Arbeiten zu qualitativen Aspekten erotischer Intimität in Psychotherapien. So haben Pope u. Bouhoutsos 1986 zehn typische Szenarien der sexuellen Ausbeutung durch Therapeuten vorgestellt: 4 »Verkehrte Welt«, 4 »Sextherapie«, 4 »Als ob…«, 4 »Retter«, 4 »Drogen«, 4 »Vergewaltigung«, 4 »Wahre Liebe«, 4 »Ausrutscher«, 4 »Time-Out«, 4 »Halte mich«. Verkehrte Welt. Die Therapeut-Patienten-Rolle kehrt

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sich insofern um, dass die Wünsche und die Bedürfnisse des Therapeuten die Behandlungsszene dominieren.

Sextherapie. Der Therapeut bietet sexuelle Intimität als

gültige Behandlung für sexuelle und andere Probleme an.

Als ob… Der Therapeut behandelt die positive Über­

tragung des Patienten, als ob sie nicht Resultat der the­ rapeutischen Situation wäre, sondern aus einer realen Beziehung stamme.

Retter. Der Therapeut stellt eine übertriebene Abhängigkeit des Patienten von ihm her und beutet ihn in dieser Abhängigkeit aus.

Drogen. Ein solcher Therapeut setzt Drogen ein, um den Patienten leichter verführen zu können. Vergewaltigung. Der Therapeut setzt physische Gewalt,

Drohungen und/oder Einschüchterung ein, um den Patienten zu verführen.

Wahre Liebe. Dieses Szenario dürfte relativ häufig sein. Hier benutzt der Therapeut sich selbst gegenüber Rationalisierungen (z. B. »Es handelt sich nicht um Über­ tragung, sondern ich liebe die Patientin wirklich!«), um die Bedeutung seiner beruflichen Rolle und Verantwortung herunterzuspielen. Ausrutscher. Auch dieses Szenario dürfte nicht so selten

sein: Die Verführung wird vom Therapeuten vor sich und vielleicht auch vor dem Patienten als einmaliger Ausrutscher abgetan und rationalisiert, etwa nach dem Motto: »Schließlich bin ich doch auch nur ein Mensch«. Oder: »Nichts Menschliches ist mir fremd«.

Time-out. Der Therapeut glaubt, dass die Abstinenz­ verpflichtung nach der Therapiestunde bzw. nach Abschluss der Therapie nicht mehr gültig sei. Halte mich. Der Therapeut nutzt die Sehnsucht seines Patienten nach Gehaltenwerden, Sicherheit, Wärme und Geborgenheit erotisch aus. Diese vorgestellten Szenarien sind in einer so reinen Form meist nicht zu finden, sondern kombinieren sich miteinander, aber auch mit anderen wesentlichen psycho­ dynamischen Faktoren in Therapien. Nahe liegend ist z. B. die Kombination von »wahre Liebe« und »Ausrutscher« – wenn der Therapeut vor sich selbst rationali­ sierend und rechtfertigend sagt: »Ich habe mich halt verliebt!« ! Gemeinsam ist den Szenarien der sexuellen Aus­ beutung ein rationalisierender und/oder verleug­ nender Umgang des Therapeuten mit bestimm­ ten Aspekten von Übertragung und Abhängig­ keit.

Kritisch muss angemerkt werden, dass solchen Typi­ sierungen bzw. Szenarien eine moralisierende Qualität anhaftet, die im Therapeuten den Täter sieht, und zwar im Sinne des bewusst und aus freiem Willen handelnden Verführers. Es ist aber gut vorstellbar, dass auch un­ bewusste neurotische Mechanismen des Therapeuten eine Missbrauchssituation begünstigen können (7 Ab­ schn. 34.3). Butler et al. (1977) berichteten aus einer Interviewstudie mit Psychiatern und Psychologen, die mit ihren Patientinnen sexuell intim gewesen waren, dass über die Hälfte von ihnen eine erotische Anziehung verspürt hatte, als die Patientinnen begannen, sich in der Thera-

34.3 · Arbeitsstörungen von Psychotherapeuten

pie zu öffnen und über ihre Gefühle zu sprechen, wenn sie also über die Öffnung mehr Nähe zum Therapeuten herstellten. Fast alle Therapeuten berichteten, dass sie sich in der Zeit, in der die sexuelle Intimität passiert war, besonders verletzlich, bedürftig und/oder einsam gefühlt hatten. Die Bedürftigkeit stand im Zusammenhang mit unbefriedigenden Ehen, kurz zurückliegenden Trennungen bzw. Scheidungen. Erstaunlich ist auf den ersten Blick, dass über die Hälfte dieser Therapeuten gleichzeitig über sich sagte, dass sie sich vor Intimität fürchteten. Emotionale Reaktionen missbrauchter Patientinnen Schoener et al. (1984) haben typische emotionale Reaktionen von Patientinnen auf sexuellen Kontakt mit ihren Therapeuten beschrieben und sich dabei auf 250 Beratungen entsprechender Patientinnen gestützt. Bei diesen Beratungen konnten die folgenden typischen emotionalen Reaktionen differenziert werden: 4 Schuld und Scham, 4 Trauer, 4 Wut und Ärger, 4 Depression und Selbstentwertung, 4 Ambivalenz und Konfusion, 4 Furcht, 4 Misstrauen. Schuld und Scham. Die meisten Patienten gerieten in eine Situation, die für Opfer typisch ist: Sie klagten sich selbst an. Schuldgefühle tauchten auf, und zwar selbst schuld an der Verführung zu sein und damit Leben sowie Karriere des Therapeuten ruiniert zu haben. Trauerreaktionen. Diese Reaktionen über den Verlust einer bedeutsamen Liebesbeziehung waren relativ häufig. Die Trauer war umso stärker, je länger die intime Beziehung gedauert hatte. Wut und Ärger. Diese Gefühle konnten sich auf verschiedene Punkte beziehen: die Verletzung des Ver­ trauens, um eine dringend nötige Therapie betrogen worden zu sein; ein schlechterer Zustand am Ende der Therapie gegenüber dem Beginn und auch Wut darüber, dass der Therapeut die Regeln aufstellte und die Patientinnen ihm darüber ausgeliefert waren. Depression und Selbstentwertung. Wegen Depression und Verlust an Selbstwertgefühl kommen Patienten ja häufig in psychotherapeutische Behandlung. Die sexuelle Ausbeutung durch den Therapeuten verstärkt diese Probleme. Auch noch nach Abschluss der Therapie entwerten sich manche Patientinnen dadurch, dass sie nicht fähig gewesen seien, die Liebe des Therapeuten anzunehmen. Umgekehrt machen sich manche Selbst-

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vorwürfe wegen ihrer Vertrauensseligkeit und der daraus resultierenden Hingabe. Patienten, die eine Therapie aufsuchen, sind sich in der Regel über ihre wahren Gefühle nicht ganz im Klaren. Die sexuelle Beziehung mit dem Therapeuten kann diese Konfusion verstärken, ebenso auch ambivalente Einstellungen und Gefühle. Eine Patientin kann sich z. B. fragen: Nutzt er mich nur aus, oder bin ich wirklich so einzigartig für ihn? Ambivalenz und Konfusion. Sexueller Missbrauch führt bei den betroffenen Patientinnen u. a. zu Gefühlen von Konfusion mit sich selbst und/oder dem Therapeuten, weil das Abstinenzgebot nicht mehr zu gelten scheint. Daraus können auch ambivalente Einstellungen resul­ tieren, z. B. hinsichtlich des weiteren Vertrauens zum Therapeuten, der Fortführung oder des Abbruchs der Therapie und der Frage, ob man sich deswegen jemandem außerhalb der Therapie anvertrauen sollte etc. Furcht. Ähnlich wie bei Opfern von Vergewaltigung oder Inzest fürchten viele Patientinnen nach sexuellem Kontakt mit ihrem Therapeuten Ablehnung durch ihren Partner, ihre Familie und ihr gesamtes Umfeld, weil sie in eine illegitime sexuelle Beziehung involviert waren. Viele befürchten zudem ihren Ärger auszudrücken, da sie erwarten müssen, als »kastrierend«, rachsüchtig oder unglaubwürdig bezeichnet zu werden. Nicht we­ nige Patientinnen befürchten auch, die Karriere ihres Therapeuten zu ruinieren, oder haben Angst vor seiner Reaktion auf ihre Meldung des Missbrauchs. Dahinter kann der unbewusste Wunsch stehen, sich ein Stück des Bildes des idealisierten Therapeuten aufrechtzuerhalten. An der Haltung von Sabina Spielrein in der Affäre mit C.G. Jung lässt sich dieser Aspekt zeigen; hierauf hat Carotenuto (1986, S. 305) hingewiesen: Ihr feines Gespür sagte ihr, dass sie das wunderbare Bild in sich nicht zerstören darf, den warmen Kern des­ sen, der einmal der geliebte Analytiker gewesen war.

Misstrauen. Viele Patientinnen sehen nach einem Sexual­

kontakt mit ihrem Therapeuten ihr Misstrauen gegen­ über Männern bestätigt. Das Misstrauen kann auf Freunde oder die Familie ausgedehnt werden. Es ist wichtig, dieses Misstrauen zu erkennen, zu identifizieren und anzunehmen sowie dessen Grenzen abzustecken und es als Leistung des Selbstschutzes zu kennzeichnen.

Auswirkungen sexueller Intimität in Therapien In der Bouhoutsos-Studie (Bouhoutsos et al. 1983) wurden auch die Auswirkungen sexueller Intimität in Therapien auf die Patientinnen untersucht. Die Ergebnisse lassen sich so zusammenfassen: Ein negativer Effekt im Sinne erhöhter Depressivität, Motivationsverlust, beeinträchtigter sozialer Anpassung,

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Kapitel 34 · Ethische Aspekte der Psychotherapie

verschiedener emotionaler Störungen, suizidalem Erleben oder Verhalten und erhöhter Drogen- oder Alkoholgebrauch ließ sich bei gut einem Drittel der Patientinnen feststellen. Negative Folgen in irgendeiner Form fanden Bouhoutsos et al. bei über 90%. Ein direkterer Zugang zum Erleben und zu den Auswirkungen sexueller Intimität in Psychotherapien wird von Sonne et al. (1985) beschrieben. Sie stellen Erfahrungen aus einer Gruppenpsychotherapie mit 8 Frauen vor, die mit einem früheren Psychotherapeuten sexuelle Intimität erlebt hatten. Die Autoren schildern ihre Erfahrungen unter drei Gesichtspunkten: 4 Misstrauen, 4 Selbstkonzept, 4 Aggressivität. Misstrauen. Misstrauen manifestierte sich in allgemei-

ner Weise, nämlich als generelles Misstrauen gegen die Therapie, gegenüber den Therapeuten und anderen Gruppenmitgliedern. Die Patientinnen erlebten sich als sehr selbstunsicher und abhängig.

Selbstkonzept. Die Patientinnen äußerten neben ihrer Verunsicherung und Abhängigkeit gleichzeitig den Wunsch, etwas Besonderes sein zu wollen. Dieser Wunsch traf auf die idealisierenden Tendenzen der früheren Therapeuten, die den Patientinnen vermittelt hatten, dass sie die gescheitesten, intelligentesten, einsichtsvollsten oder attraktivsten Frauen seien, die sie bisher in Therapie gehabt hätten. Offenbar ist es in diesem Prozess einer starken gegenseitigen, vielleicht auch persistierenden Idealisierung zu den Intimitäten gekommen. Aggressivität. Die Frauen drückten Aggressionen eher

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nonverbal oder durch passives Verhalten, also weit­ gehend gehemmt, aus. Sie hatten auch Fantasien über die enorme Gefährlichkeit ihrer Aggressionen für den Fall, dass sie sie offen äußern würden. Dazu passen die Fantasien auch anderer in Therapien sexuell missbrauchter Frauen, dass sie ihren Therapeuten ruinieren oder zerstören würden, wenn sie ihre Empörung über sein Verhalten veröffentlicht hätten. Sonne et al. (1985) weisen darauf hin, dass die in ihrer speziellen Gruppe beobachteten Persönlichkeitszüge, wie z. B. Misstrauen, Selbstunsicherheit und Aggressionshemmung, in ähnlicher Weise in Gruppen mit Frauen beobachtet worden sind, die anderen Missbrauchssituationen ausgesetzt waren, z. B. Inzest oder Vergewaltigung. Die Verletzung des Abstinenzgebots durch sexuellen Missbrauch von Patientinnen wurde so ausführlich beschrieben, weil sich hier am Missbrauch der Abhängigkeit in Psychotherapien drastisch zeigen lässt, zu welchen Verletzungen ethischer Prinzipien es im Bereich der »sprechenden Medizin« kommen kann.

Am Beispiel der Anonyma war zu sehen, dass das Prinzip des »Primum non nocere« mehrfach durch­ brochen wurde: Der Patientin wurde Schaden zugefügt, ihre Autonomie wurde nicht gefördert, sondern be­ schädigt, und auch die Beziehung zu Dritten außerhalb der Analyse wurde schwer gestört. 34.3.3

Narzisstischer Missbrauch

Zu den oben beschriebenen »lauten, lärmenden Ver­ stößen« gegen verbindliche Richtlinien psychothera­ peutischen Handelns gesellen sich »leisere«, unmerklichere Verstöße, die sicher häufiger sind als der sexuelle Missbrauch und mindestens genau den gleichen Schaden anrichten können. Gemeint ist die Problematik des narzisstischen Missbrauchs in Psychotherapien. ! Nach Dreyfus u. Haug (1992) sind unter narzis­s­ tischem Missbrauch in der Psychotherapie alle Interaktionen und Beziehungskonstellationen zwischen Therapeut und Patient zu verstehen, die primär dem Wunsch des Therapeuten nach narzisstischer Gratifikation dienen und die die Ent­faltung des »wahren Selbst« des Patienten ver­hindern oder zumindest erschweren. Fallbeispiel Die Nichtbeachtung der eigenen Grenzen des Therapeuten führt nicht selten zu einem fragwürdigen Vorgehen im Umgang mit Patienten. So unternimmt eine 36-jährige Patientin mit einer schwer ausgeprägten, depressiven Symptomatik einen Suizidversuch und wird im Anschluss daran von mir konsiliarisch gesehen. Der behandelnde Psychotherapeut, mit dem ich dann telefoniere, ist offensichtlich zutiefst davon überzeugt, dass er die Symptomatik seiner Patientin ausschließlich mit seinen Mitteln – in diesem Fall einer tiefenpsychologisch fundierten Einzelpsychotherapie – bessern kann. Als ich ihn vorsichtig frage, ob nicht eine vorübergehende Mitbehandlung durch einen Psychiater und die Applikation von Antidepressiva indiziert seien, weist er dies empört zurück und meint, ich als Analytiker müsse doch wissen, zu welchem Agieren neurotisch depressive Patienten in der Lage seien. Er sehe die Gefahr, dass ich hier mitagieren würde.

Ich habe das anders gesehen und die Einleitung einer antidepressiven Therapie veranlasst. Auch Heigl-Evers u. Heigl (1989) haben darauf hingewiesen, dass Psychotherapeuten aus einer Neigung zur Selbstüberschätzung gravierende Fehler machen können. Die Literatur über narzisstischen Missbrauch in der Psychotherapie ist äußerst spärlich. Erste Hinweise über dieses Problem liefert die Publikation von Dreyfus u. Haug (1992). Die Autoren beschreiben folgende

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34.4 · Psychodynamik und Erklärungsmöglichkeiten

Dynamik: Jede kollusive narzisstische Beziehung sei ein Missbrauch der Abhängigkeit des Patienten. Missbrauch geschehe immer dann, wenn in einer Abhängigkeits­ situation Grenzen überschritten würden. Solche Grenzüberschreitungen seien immer gewalttätig und umso gefährlicher, je mehr sie im Rahmen von Intimität geschehen, da bei extremer Nähe die Fähigkeit des Zumachenkönnens, des Schützens eingeschränkt sei. Psychotherapie stelle eine Abhängigkeitssituation mit extremer Nähe und Intimität her. Grenzüberschreitungen durch den Therapeuten zwängen den Patienten quasi zur Selbstaufgabe. Als narzisstisch missbrauchende Kollusionen nennen die Autoren z. B. grenzenlose Empathie, also eine Empathie, die nicht mit klarer Abgrenzung gepaart ist und daher nicht emanzipatorisch und heilend, sondern schädigend wirkt. Grenzenlose Empathie, also unab­gegrenztes Verstehen, könne sich darin äußern, dass Sprache überflüssig werde. Und gerade für den narzis­stischen Therapeuten könne »dieses süße Gift symbio­tischer Sprach­ losigkeit« eine gefährliche Verlockung zum Missbrauch darstellen und magische Allmachts­bedürfnisse nähren. Die narzisstische Kollusion, die sich durch grenzenloses gegenseitiges Verstehen auszeichne, zeige sich bei gut angepassten und begabten Patienten oft gerade in der Tatsache, dass die Therapie scheinbar problemlos verlaufe. Symptome, die den Patienten in die Therapie geführt hätten, verschwänden, Fortschritte stellten sich ein und beide Seiten empfänden dann folgerichtig die Therapie als sehr befriedigend. Eigene Erfahrungen und diejenigen von Kollegen aus Zweittherapien mit Patienten und Therapeuten haben gezeigt, dass der narzisstische Missbrauch in Psychotherapien ein höchst brisantes Problem ist. Ein wichtiges inhaltliches Prinzip scheint dabei zu sein, dass die Herstellung und die Aufrechterhaltung von Ruhe und Frieden in solchen Therapien wichtig sind. Man ist nett miteinander, mag und schätzt sich. Was nicht Platz hat in der Psychotherapie, sind Angriffe, Wut u. Ä. Die Patienten bleiben also auf ihrem Hass oft in der gleichen Weise sitzen, wie sie es schon in ihrer Kindheit erfahren haben. Ein weiteres Kennzeichen einer narzisstischen Kollusion zum Schaden des Patienten kann sein, dass Therapien fast unendlich laufen und man sich nicht trennen kann. Separation ist also unerwünscht. Fallbeispiel Eine Kollegin muss mehrjährige, z. T. lebensgefährliche Anstren­gungen unternehmen, um sich nach einer 14 Jahre dauernden Analyse endlich lösen zu können. Die ledige, kinderlose Analytikerin bombardiert sie auch nach dem Weggang etwa noch ein Jahr lang mit Briefen, in denen sie sie ultimativ auffordert, in die Analyse zurückzukommen, da noch Wesent­liches unbearbeitet sei.

Aber nicht nur ein unprofessioneller Umgang mit Nähe, sondern auch ein solcher mit Distanz kann der Therapeut-Patient-Beziehung in der Psychotherapie schaden. Beispielhaft erwähnt werden soll nur der narzisstische Rückzug, also die innere Distanzierung des Therapeuten vom Patienten, mit der Konsequenz, dass dadurch auch die Empathie verloren geht und die Fortsetzung einer wirklichen therapeutischen Arbeit weitgehend infrage gestellt ist. Eine spezielle Form dieses narzisstischen Rückzugs des Therapeuten ist nach Kernberg (1978) der Rückzug von der Realität, indem der Therapeut eine ganz un­ realistische Gewissheit entwickelt, diesem Patienten auf jeden Fall helfen zu können. Dies kann Ausdruck einer archaischen Omnipotenzfantasie sein und führt leicht dazu, dass der Therapeut eine Haltung masochistischer Unterwerfung auf sich nimmt – eine Haltung, die oft als therapeutische Hingabe, als totaler Einsatz für den Patienten rationalisiert wird und mit einem gewissen Maß an narzisstischer Befriedigung verbunden ist. Diese Art von Heilbringerhaltung ist etwas völlig anderes als eine echte Sorge um den Patienten, die in ihrer reifen Form auch die Realität miteinschließen muss. ! Der narzisstische Rückzug in Form passiver Gleich­ gültigkeit oder innerer Distanzierung und der nar­zisstische Rückzug von der äußeren Realität in eine Art komplementärer Kollusion mit dem Pa­tienten stellen Gefahren dar, mit denen beson­ ders diejenigen Therapeuten zu rechnen haben, deren eigener Narzissmus in der Lehranalyse bzw. Lehrpsychotherapie nicht ausreichend be­ arbeitet wurde.

34.4

P  sychodynamik und Erklärungs­ möglichkeiten

Für die aufgeführten ethischen Probleme in der Psychotherapie sollen im Folgenden einige Erklärungsmöglichkeiten gegeben werden. Dabei werden v. a. bestimmte Problembereiche von gestörten Psychotherapeuten angesprochen, die mit einem problematischen Erleben von Nähe bzw. Distanz und Macht bzw. Ohnmacht zu tun haben: 4 Nähe-Angst-Aspekt, 4 Aspekt von Nähe-Wunsch und narzisstischer Bedürftigkeit, 4 Bedeutung der Lebensunzufriedenheit, 4 Ausdruck einer perversen Grundstörung. Nähe-Angst-Aspekt. In der Studie von Bouhoutsos et al.

(1983) wurde deutlich, dass sexuelle Aktivitäten zwischen Therapeuten und Patienten überwiegend am Beginn von Therapien auftraten. Diese Ereignisse häufen

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Kapitel 34 · Ethische Aspekte der Psychotherapie

sich also zu einer Zeit, in der die Idealisierung des The­ rapeuten eine große Rolle spielt, aber der Patient auch allmählich beginnt, sich zu öffnen und Nähe herzustellen, oft mit starken symbiotischen Tendenzen. Es ist vorstellbar, dass manche Psychotherapeuten ihren Beruf auch gewählt haben, weil sie die PatientTherapeut-Beziehung im Sinne eines Kompromisses zwischen Nähe und Distanz brauchen. Der NäheWunsch des Patienten kann also stark irritierend wirken und dazu führen, dass der Therapeut ihn mit Aktionen zerstören muss, die auf den ersten Blick wie mehr Nähe aussehen können. Wie aber aus dem weiteren Schicksal von Psychotherapie nach sexuellen Kontakten bekannt ist, enden die meisten Therapien recht rasch danach. Das könnte man so sehen, dass die bedrohliche Nähe vom Therapeuten abgewehrt werden musste. In diesem Sinne ist die sexuelle Nähe zumindest in ihrer Kon­ sequenz dann ein destruktiver Akt. Aspekt von Nähe-Wunsch und narzisstischer Bedürf­ tigkeit. Die Sexualisierung einer therapeutischen Be­

ziehung kann auch dadurch gefördert werden, dass der Therapeut aus Gründen seiner Lebensgeschichte und/oder seiner derzeitigen Lebenssituation ein großes Bedürfnis hat, rasch Nähe zur Patientin herzustellen. Die Patientin soll ihn nähren, lieben, schätzen, ihm Geborgenheit und Gebrauchtwerden vermitteln. In diesem Sinne ist die Patientin Plombe einer narzisstischen Lücke. Auch hier lässt sich eine Rollenumkehr zeigen: Die Patientin soll mütterlich-tröstende und nährende Funktionen für ihren Therapeuten erfüllen. In der sexuellen Beziehung hat der narzisstische Aspekt ein sehr großes Gewicht: Die Patientin verschafft dem Therapeuten Lust, Bestätigung, Bewunderung, Auf­ wertung. Die narzisstischen Aspekte dominieren.

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! Der narzisstisch missbrauchende Therapeut lässt die Realität seiner Patientin außer Acht und braucht sie primär zur Stabilisierung seines Selbstgefühls.

Wenn man die Hypothese bedenkt, dass die Wahl eines therapeutischen Berufes auch Symptomcharakter haben kann, dann ist die pervertierte therapeutische Beziehung im Sinne einer Sexualbeziehung Ausdruck einer De­ kompensation des ursprünglich gewählten Lösungsversuches. Ein männlicher Therapeut kann z. B. unbewusst aus dem Therapeutenberuf einen Kompromiss zwischen Machterfüllung im Rahmen einer männlichen Identität und dem Wunsch nach Versorgtwerden in einer kon­ trollierten Form von Nähe erhoffen. Die Dekompensa­ tion offenbart die narzisstischen und destruktiven Anteile eines solchen Lösungsversuches.

Bedeutung der Lebensunzufriedenheit. Der bedeut-

samste Punkt unter den Erklärungsmöglichkeiten ist die Bedeutung der Lebensunzufriedenheit. Es ist bekannt, dass Frustrationen, Gefühle der inneren Leere und Minderwertigkeitsgefühle durch sexuelle Erlebnisse kompensiert werden können. Für den missbrauchenden Therapeuten können zwei Quellen von Lebensunzu­ friedenheit eine große Rolle spielen: 4 eine frühe biografische Lebensunzufriedenheit und/ oder 4 eine aktuelle, lebenssituationsbezogene Lebensun­ zufriedenheit.

Über die frühen biografischen Aspekte weiß man nichts, wohl aber etwas über die aktuellen: Die betreffenden Therapeuten befanden sich häufig in einer Situation, in der Lebensunzufriedenheit dominierte, und zwar durch fehlende oder gerade getrennte Partnerschaften – also in einem Stadium erhöhter Verletzbarkeit und mangelnder realer Befriedigungsmöglichkeiten (Heyne 1991). In einer solchen Lebenssituation kann dann der sexuelle Kontakt zum Patienten als Versuch dienen, das bedrohte Selbstgefühl zu stabilisieren. Es ist bisher nicht ausreichend untersucht worden, inwieweit nicht schon die Wahl eines therapeutischen Berufes primär zur Stabilisierung eines bedrohten, labilen Selbst erfolgen kann und in diesem Sinne einen Reparationsversuch darstellt. Zur Gewichtung und Bedeutung der Lebenszu­ friedenheit des Psychotherapeuten ist zu bedenken, dass es einen erheblichen Unterschied macht, ob der Therapeut außerhalb der therapeutischen Beziehung eine befriedigende Liebesbeziehung hat oder ob er den Wunsch hat, sich zu verlieben bzw. Liebe zu finden. Wie Carotenuto (1986, S. 298) treffend bemerkt, »geschehen nämlich die wichtigsten Dinge außerhalb der Analyse«. Wenn also Liebe momentan nicht zum Außenleben des Psychotherapeuten gehört, steigt die Gefahr, dass er sie in der Therapie sucht. Ausdruck einer perversen Grundstörung. Schließlich könnte man diskutieren, ob nicht die unbewusste Neigung des Therapeuten zum Missbrauch seiner Patientin auch Ausdruck einer perversen Symptombildung sein könnte. Dabei ginge es v. a. um: 4 Umkehr von Macht und Ohnmacht, 4 Aspekte einer gestörten Geschlechtsidentität, 4 Wünsche nach und Ängste vor Symbiose.

Das Spezifische einer solchen perversen Symptom­ bildung wäre, dass etwas Destruktives sexualisiert wird: Die erotische Form von Hass, wie Stoller (1979) es for­ muliert hat. Denkt man diesen Gedanken weiter, so würde man hypothetisch annehmen können, dass ein sexuell missbrauchender Therapeut, der seine Patientin

34.5 · Weitere ethische Probleme bei psychotherapeutischen Behandlungen

als Opfer sieht und benutzt, in seiner Kindheit Ohnmacht und schwere Demütigungen in Abhängigkeitsbeziehungen erlebt haben kann. Solche Erlebnisse können bekanntlich starke, unbewusste Rachefantasien hervorrufen. In der Umsetzung solcher Rachebedürfnisse ist für das Verständnis der Satisfaktion entscheidend wichtig, dass sich das Täter-Opfer-Verhältnis umkehrt: Das ursprüngliche Opfer wird zum Täter, zum Rächer, zum Sieger, befreit sich aus der kindlich erstickenden Ohnmacht und trium­phiert damit über die erlittene Demütigung und die Person, die diese Demütigung zugefügt hat. Die ursprünglich gefährliche Frau wird jetzt zum Opfer, der ernied­rigte kleine Junge subjektiv unter der Illusion des Machtbesitzes zum Mann. Diese unbewusste Feindschaft und Feindseligkeit kann ein Motiv nicht nur für Hass und Destruktion zwischen den Geschlechtern, sondern auch für den sexuellen Missbrauch eines Pa­tienten darstellen. Fasst man die infrage kommenden Erklärungs­ möglichkeiten für einen unprofessionellen, missbrauchenden Umgang mit Patienten zusammen, so lassen sich folgende Faktoren benennen: Missbrauchende Therapeuten haben entweder 4 Mängel in ihrer psychotherapeutischen Ausbildung, 4 Defizite in ihrer psychischen Gesundheit bzw. Persönlichkeitsstruktur und/oder 4 akute oder chronische Lebenskrisen. Zur Qualität der Psychotherapieausbildung wird von Standesvertretern gern argumentiert, bei missbrauchen­ den Therapeuten sei oft keine bzw. eine ganz unge­ nügende psychotherapeutische Qualifikation gegeben. In diesem Zusammenhang wird gern darauf hinge­ wiesen, dass die Berufsbezeichnung »Psychotherapeut« ja gesetzlich ungeschützt sei, sodass sich hier auch Scharlatane fast ungehindert bewegen können. Ergebnisse aus empirischen Untersuchungen zeigen aber, dass es eher die gut ausgebildeten, berufserfah­renen Therapeuten sind, meist im Alter zwischen 40 und 50 Jahren, die zum Missbrauch ihrer Patientinnen neigen. Hierzu schreibt Rutter (1990, S. 1 f.): Ich stellte fest, dass die Männer, die mit Patientinnen… sexuelle Beziehungen eingehen, gerade nicht die offensichtlich gestörten Persönlichkeiten sind, die bei Gelegenheit in den Schlagzeilen auftauchen. Statt­des­ sen handelt es sich um gebildete Fachleute, be­wun­ derte Führer von Gemeinwesen und respektable Fami­ lienväter, deren Integrität wir als garantiert anzusehen sehr geneigt sind.

Hinter der Darstellung persönlicher Integrität nach außen können sich aber sehr wohl auch gestörte Per­ sönlichkeitszüge verbergen.

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! Therapeuten können selbst all die Störungen haben, die auch ihre Klientel aufweist; sie können z. B. depressiv, sadistisch, machtbesessen, narziss­ tisch gestört, mit Entwertungstendenzen ver­ sehen sein und einen latenten Hass gegenüber Frauen haben.

Hinzu kommt, dass auch Psychotherapeuten akute oder chronische Lebenskrisen haben können, die sich z. B. in einem Mangel an sozialen Kontakten, in Vereinsamung und in Zuständen erhöhter Verletzbarkeit, z. B. nach Trennungen, manifestieren. Sieht man davon ab, dass natürlich auch Psycho­ therapeuten ähnliche Macho-Eigenschaften haben und leben können wie vergleichbare andere Männer – die Verführung von abhängigen Frauen würde von diesen allenfalls als Kavaliersdelikt gesehen –, bleibt festzu­ halten, dass missbrauchende Therapeuten auch gefähr­ dete Kollegen sind, die sich oft nicht selbst zu helfen wissen und auch nicht den Mut haben, Hilfe in Anspruch zu nehmen. Auf daraus ableitbare Konsequenzen wird weiter unten eingegangen (7 Abschn. 34.5). 34.5

W  eitere ethische Probleme bei psychotherapeutischen Behandlungen

Manche, v. a. psychoanalytische Psychotherapeuten vermitteln ihren Patienten die vorgeschlagene Therapie gern als Bild einer großen Reise in einen dunklen, weitgehend unbekannten Kontinent, den es nun gemeinsam zu erkunden gelte. Das sei spannend, wenn man sich darauf einlassen könne. Eine solche Vermittlung von Therapiegeschehen ist als naiv und unverantwortlich gegenüber dem Patienten zu kennzeichnen. Dies umso mehr, als die Asymmetrie bzw. das Phänomen der Ungleichheit der therapeu­ tischen Beziehung existiert, diese mitgestaltet sowie prägt, und weil es innerhalb dieser ungewöhnlichen Form von Beziehung Regeln gibt, die genannt und mit dem Patienten besprochen werden müssen. Einige dieser Regeln sind in den jeweiligen Hauptkapiteln aufgeführt (7 Teil II: Psychotherapeutische Verfahren). Im Hinblick auf ethische Fragen bei psychothera­ peutischen Behandlungen sind die im Folgenden behandelten Themen zu berücksichtigen. Aufklärungspflicht des Psychotherapeuten Wie schon im 7 Kap. 6 ausgeführt, ist der Psychothe­ra­peut zur Aufklärung gegenüber seinem Patienten verpflichtet. ! Die Aufklärungspflicht bezieht sich auf die Be­ gründung der vom Therapeuten gestellten Indi­ kation zur Psychotherapie.

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Kapitel 34 · Ethische Aspekte der Psychotherapie

Dazu gehört seitens des Therapeuten die nüchterne Abwägung differenzieller Indikationsaspekte, also die Frage, von welcher Therapieform der Patient aufgrund des vorliegenden evaluativen Wissens voraussichtlich am besten profitieren kann. Ein tiefenpsychologischer Psychotherapeut sollte also in der Lage sein, einen Pa­ tienten in eine Verhaltenstherapie zu vermitteln, wenn dessen Störung damit vermutlich am sinnvollsten und erfolgversprechendsten behandelt werden kann. Um­ gekehrt sollte ein Verhaltenstherapeut die Indikation zu einer tiefenpsychologisch orientierten Psychotherapie dann stellen, wenn er Grund zu der Annahme hat, dass die Beziehungskonflikte eines Patienten mit dieser Form von Psychotherapie am aussichtsreichsten zu behandeln seien. Hier gibt es natürlich für schulengebundene Psychotherapeuten eine Reihe von möglichen Konflikten, die dann zu ethischen Problemen werden können, wenn der Patient sie austragen muss. So wird ein Psychotherapeut, der nur seine Schule sieht und bevorzugt, hinsichtlich seiner Wahrnehmung differenzieller Indikationsbereiche eingeengt sein. Er wird nur seine Methode anbieten und dem Patienten vermitteln, dass er von dieser am besten profitieren werde. Der Patient muss ihm das glauben, falls er nicht selbst über Kenntnisse verschie­ dener Psychotherapiemethoden und deren Indikationsspektrum verfügt. Fallbeispiel

34

Ein tiefenpsychologisch arbeitender Psychotherapeut sieht im Erstgespräch eine Patientin mit einer schweren Angstneurose. Die Ängste beziehen sich ausschließlich auf verschiedene soziale Situationen (Bus, U-Bahn, Kinoplätze etc.). Er stellt eine Indikation zur analytischen Psychotherapie und behandelt die Patientin fast 200 Stunden 2-stündig pro Woche. Die Patientin erfährt keine Besserung und bricht die Behandlung schließlich nach fast 2 Jahren mit einem Suizidversuch ab. In einer späteren Folgetherapie berichtet sie dem Zweittherapeuten, dass der Erstbehandler sie bevorzugt auf ihre Kindheit angesprochen habe, weil er dort die Wurzeln ihrer Krankheit vermutete. Dies habe sie aber nicht nachvollziehen können. Schließlich sei ihre Hoffnung auf Hilfe derart geschwunden, dass sich Selbsttötungsgedanken eingestellt hätte, die sie dann auch in völliger Aussichtslosigkeit hätte realisieren müssen.

! Die Aufklärungspflicht des Psychotherapeuten betrifft auch das Erklären der für die geplante Psychotherapie wichtigen formalen und inhalt­ lichen Rahmenbedingungen.

Der Patient hat ein Recht darauf zu erfahren, welcher Mittel und Methoden sich der Therapeut bei der Arbeit mit ihm bedient. Dazu gehört auch die gemeinsame Erarbeitung von Zielvorstellungen. Ferner sollte der Therapeut den Patienten über mögliche Chancen und

Risiken der Therapie, aber auch über eventuelle Belas­ tungen während der Therapie informieren, v. a. im Hinblick auf bestehende Partnerschaften und andere soziale Beziehungen. Restriktive finanzielle Regelungen Manche Psychotherapeuten haben eine ganz erstaunliche Einstellung zum Geld, die durch ein Entschädi­ gungsdenken charakterisiert werden könnte: Der Pa­ tient muss in (fast) jedem Fall zahlen (Ausnahme: der Therapeut sagt die Stunden ab). Schon zu Beginn der Therapie stellen viele Therapeuten entsprechende Regeln auf, die sie für gut begründet halten: Man geht miteinander eine Verpflichtung ein, die einzuhalten ist. Wenn der Patient sie, aus welchen Gründen auch immer, nicht einhalten kann oder will, muss er die Ausfälle selbst bezahlen; sie werden ihm privat in Rechnung gestellt. Viele Kollegen begründen dies mit ihrer eigenen finanziellen Realität: Ausfälle in der Praxis bedeuteten Verdienstausfälle, und die könne man sich nicht leisten, insbesondere dann nicht, wenn diese Ausfälle nicht kompensiert werden könnten, z. B. mit Erstgesprächen. Sicher ist die finanzielle Realität des praktizierenden Psychotherapeuten ein beachtlicher und ernstzunehmender Faktor. Trotzdem handelt es sich bei diesem Finanzierungsgebaren um ein wohl überwiegend berufsspezifisches Problem. Jeder Freiberufler muss Ausfälle hinnehmen, ohne volle Kompensation dafür verlangen zu können. Die Psychotherapeuten müssen sich fragen lassen, warum diese Regeln nicht auch für sie gelten. Ethisch besonders bedenklich wird es dann, wenn Patienten darauf verpflichtet werden, ihre Urlaubszeiten an die ihres Therapeuten anzupassen. Zeiten von Nichtübereinstimmung würden dann wieder dem Patienten privat in Rechnung gestellt. Das ist als Ausbeutung zu kennzeichnen und verstärkt zudem massiv die Abhän­ gigkeit des Patienten von einem solchen Therapeuten. Manche Leiter von Selbsterfahrungsgruppen für künftige Psychotherapeuten lassen sich die Gebühren für die vereinbarten Sitzungen im Voraus bezahlen. So lernt der angehende Psychotherapeut schnell, wie Finanzierung zu sichern ist und internalisiert ein entsprechend restriktives Verhalten. Ärger darüber und Auflehnung dagegen sind ja auch angesichts seiner eigenen Abhängigkeit vom Lehrtherapeuten vermutlich wenig erfolgversprechend. Wertvorstellungen und Ideologien des Psychotherapeuten In einer Beziehung zwischen Menschen kann es nicht ausbleiben, dass Wertvorstellungen, Moralvorstellungen, Wertprobleme und -urteile sowie andere ideologische Aspekte in die Beziehung einfließen und sie bestenfalls nicht stören. Die Realität zeigt aber, wie häufig Störungen

34.5 · Weitere ethische Probleme bei psychotherapeutischen Behandlungen

sind, wenn die an der Beziehung beteiligten Personen nicht übereinstimmen oder bei Divergenzen keine Übereinstimmung herstellen können. ! In psychotherapeutischen Behandlungen ist seitens des Therapeuten besonders darauf zu achten, dass seine Werte, Meinungen, Ideologien nicht in dem Sinne dominant werden, dass der Patient unter Anpassungsdruck gerät und Lösun­ gen akzeptiert, die nicht eigentlich seine sind. Fallbeispiele Fallbeispiel 1. Ein 33-jähriger Patient schildert seinem Therapeuten Lust und Leid in verschiedenen Beziehungen zu Frauen. Auf den Therapeuten, der dies in der Supervision äußert, wirkt der Patient unstet und unfähig zu einer länge­ ren, tragfähigen Beziehung. Dabei wird deutlich, dass er die Vorstellung hat, dass sein Patient erst zur Ruhe und damit auch zu sich selbst kommen werde, wenn er heiraten und eine Familie gründen würde. Der Therapeut verfolgt das Ideal der »reifen Liebe« in der festen heterosexuellen Zweierbeziehung. Er vermittelt dies auch seinem Patienten und bemerkt erstaunt, wie dieser dadurch unter Druck gerät. Dies könne nur Ausdruck von dessen Störung, einer massiven Angst vor verbindlicher Nähe, sein. Fallbeispiel 2. Ein Therapeut, der vor sich und anderen stets vertreten hat, dass man unglückliche Beziehungen beenden solle, weil das Leben für die Aufrechterhaltung solcher Beziehungsqualitäten zu kurz sei, rät einer in ihrer Ehe unglücklich gebundenen Patientin zur Trennung vom Ehemann. Diese entschließt sich nach langen, quälenden und ängstigenden Ambivalenzen zu diesem Schritt und kommt mit dem Alleinsein danach überhaupt nicht zurecht; es geht ihr schlechter als vorher. Die Deutung des Therapeuten, dass ihr ein »Be­ freiungsschlag« gelungen sei, erreicht sie emotional nicht.

A. Dührssen soll immer wieder einmal gesagt haben, wenn man einem Patienten eine Trennung empfehle, müsse man ihm auch einen neuen Partner besorgen! (persönliche Mitteilung, U. Rüger). So ist es! Am zweiten Beispiel soll deutlich werden, dass ein Psycho­ therapeut ethisch zumindest mitverantwortlich ist, wenn eine Trennungsempfehlung sich derart traumatisch auswirkt. Natürlich kann es eine wertfreie Therapie nicht geben. ! Der Psychotherapeut muss darauf achten und sich diesbezüglich immer wieder neu selbst explorieren, was er als »Wahrheit« ansieht, wie seine »Wahrheit« mit der des Patienten kompa­ tibel oder nichtkompatibel ist, was er für »rich­ tiges« bzw. »falsches/abweichendes« Verhalten beim Patienten hält und welche eigenen inneren Normen er dafür hat.

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Auch Sinnfragen bzw. Sinnfindungen spielen in psychotherapeutischen Behandlungen eine Rolle und können ein ethisches Problem werden, wenn dem Patienten ein bestimmter Sinn nahe gelegt wird. Fallbeispiel Ein Psychotherapeut behandelt eine Patientin, deren wichtigste Beziehungen immer mit einem hohen Ausmaß von Abhängigkeit verbunden sind. Unter diesen diversen Abhängigkeiten leidet sie teilweise. Bestimmte Facetten genießt sie aber auch sehr, sodass sie selbst nach wie vor abhängige Beziehungen sucht. Ihr Therapeut, ein großer Befürworter des Prinzips »Autonomie und Unabhängigkeit«, versucht nachhaltig, die Patientin zur Lösung aus ihren Abhängigkei­ ten zu motivieren, indem er ihr die Unabhängigkeit als ideales Ziel vorstellt, quasi als den Sinn menschlicher Exis­tenz. Hierüber entsteht ein anhaltender Kampf zwischen beiden, den der Therapeut verliert, als die Patientin ihm schließlich, unterstützt durch Gespräche mit ihrem Ehemann, erklärt, sie wolle so bleiben, wie sie ist, und die Behandlung verlässt. In der Supervision verteidigt der Kollege seine Autonomie­ strategie und entwertet die Patientin, die sich aus ihrer Abhän­ gigkeit nicht habe lösen können. Er kann nicht sehen, dass sein Ideal offensichtlich nicht das seiner Patientin ist. Er kann auch nicht sehen, was ihm selbst am Thema »Abhängigkeit« Angst macht.

Das letztgenannte Beispiel zeigt auch, wie sich das Menschenbild des Psychotherapeuten in die Therapie einwebt und wie störend dies sein kann. Je nach persönlicher Auffassung und Entwicklung kann der Psycho­ therapeut Gefahr laufen, seine Patienten zu Normen zu bringen, die seinem Menschenbild entsprechen. Er kann z. B. das Ziel verfolgen, seine Patienten eher zur Anpassung an gesellschaftliche Normen oder aber auch zu Nonkonformismus zu »erziehen«. Auch das Signalisieren von Selbstverwirklichung als Wert um fast jeden Preis kann ethisch bedenklich sein. ! Der Psychotherapeut ist gut beraten, wenn er sich von dem leiten lässt, was der Patient für sich will oder nicht will. Beim Herausfinden dessen ist der Patient zu begleiten, aber nicht zu erziehen. An­ passung an die Werte und Normen eines Psycho­ therapeuten kann nicht Ziel einer Psychotherapie sein.

Wahrung der Intimität Die subjektiven Daten von Psychotherapiepatienten sind besonders schutzwürdig. In diesem hochsensiblen Bereich kommt der eigentlich selbstverständlichen Wahrung von Intimität besondere Bedeutung zu. Es lässt sich aber immer wieder beobachten, dass gelegentlich mit Patientendaten auch im Bereich der Psychotherapie unsensibel umgegangen wird. Manche

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Kapitel 34 · Ethische Aspekte der Psychotherapie

Patienten erkennen sich in Kasuistiken wieder, die ihr Therapeut in einer Zeitschrift, in einem Buch publiziert oder in öffentlichen Vorträgen vorgestellt hat. Manche diese Kasuistiken sind kaum verschlüsselt, und es wurde vor der Veröffentlichung keine schriftliche Einverständ­ niserklärung des Patienten eingeholt. Die dadurch entstehenden Verletzungen von Patienten sind Ausdruck unethischen Handelns und stellen einen Verstoß gegen die Schweigepflicht dar. ! Die Verpflichtung zur Wahrung der Intimität gilt auch gegenüber Dritten.

Die Arglosigkeit, in der in kasuistischen bzw. technischen Seminaren über Patienten berichtet wird, zeigt immer wieder, wie wenig sich auch Psychotherapeuten über die Sensibilität dieses Bereiches im Klaren sind. Auch wenn in eine Einzelpsychotherapie vorüber­ gehend der Partner einbezogen wird, muss der Psychotherapeut darauf achten, dass er im Gespräch zu dritt keine Hinweise auf Mitteilungen einfließen lässt, die der Patient ihm in der Zweiersituation gemacht hat. Der Patient fühlt sich sonst zu Recht verraten, und die Einzeltherapie kann dadurch belastet werden. 34.6

K  onsequenzen für die psycho­ therapeutische Praxis

Heigl-Evers u. Heigl (1989, S. 72) meinen, dass es in der psychologischen Medizin selbstverständlich sein sollte, »den ‚psychischen Apparat‘ des Psychotherapeuten instandzuhalten und zu pflegen, um dessen therapeutische Kompetenz zu erhalten und zu verbessern«. ? Welche Konsequenzen sollten aus den in diesem Kapitel dargestellten Fakten und Überlegungen für die psychotherapeutische Praxis und für die Aus- bzw. Weiterbildung gezogen werden? Wie kann die therapeutische Kompetenz erhalten und verbessert werden?

34

Generell wäre eine Etablierung des Faches Ethik im Rahmen psychotherapeutischer Aus- und Weiterbildung empfehlenswert. Dies könnte durch ein Angebot an speziellen Ethikseminaren geschehen, in denen alle ethi­schen Probleme, die sich aus der Sache selbst (Psy­ chotherapie) ergeben, ausführlich dargestellt und behandelt werden. Themen solcher Seminare können z. B. sein: 4 berufliche Belastungen von Psychotherapeuten und Prävention dieser Belastungen, 4 ethische Probleme des Umgangs mit schwierig erscheinenden Patienten, 4 Rahmenbedingungen psychotherapeutischer Arbeit unter ethischen Aspekten, 4 Prävention von Missbrauchstendenzen.

Es ist erstaunlich, wie wenig ethische Fragen in psychotherapeutischen Weiterbildungsinstitutionen überhaupt über diskutiert werden. Nicht selten wird gar nicht da­ rüber gesprochen. Dabei zeigt sich gerade an der Bedeutung der Missbrauchsphänomene, wie dringend notwendig Ethikdiskussionen unter Psychotherapeuten sind. Es ist auch erstaunlich, wie sehr Fragen der sexuel­ len Anziehung zwischen Patient und Therapeut in den Ausbildungsinstitutionen vernachlässigt werden. Sexuelle Attraktivität von Patienten wurde auch in Umfragen von der Mehrheit der befragten Psychotherapeuten bejaht (z. B. Pope et al. 1986). Die sexuelle Attrak­ tivität scheint auf männliche Therapeuten stärker zu wirken als auf weibliche. Aber nach den Ergebnissen dieser Autoren bekannte sich auch ein sehr großer Prozentsatz von jüngeren weiblichen Psychologen dazu. Sexuelle Anziehung durch Patienten löst offensichtlich in Psychotherapeuten Schuld- und Angstgefühle aus, sodass die Diskussion darüber erschwert wird oder erst gar nicht in Gang kommt. Logischer Schluss daraus muss sein, in den Ausbildungsprogrammen Seminare über die Wertigkeit sexueller Gefühle, Fantasien und Wünsche gegenüber Patienten anzubieten. Der offene Umgang mit diesen Phänomenen wird möglicherweise die Schuldgefühle etwas verringern können. Die Fachgesellschaften müssen sich überlegen, ob sie nicht Anlaufstellen für belastete Therapeuten anbieten sollten. Dies gilt einmal für Therapeuten, die sich selbst in erheblichen Lebenskrisen befinden, aber auch insbesondere für solche, die Krisen mit ihren Patienten haben und in diesen Krisen evtl. zu Missbrauch neigen oder diesen bereits durchgeführt haben. In den USA gibt es bereits Selbsthilfeorganisationen, z. B. »Psycho­ logists Helping Psychologists«. Immerhin haben einige psychotherapeutische bzw. psychoanalytische Berufsverbände die Thematik ethischer Probleme in psychotherapeutischen Behandlungen inzwischen – auch unter dem Druck von Öffent­ lichkeit und Gesetzgeber – so weit diskutiert, dass entsprechende Ethikrichtlinien erlassen werden konnten [so z. B. von der Deutschen Gesellschaft für Psycho­ analyse, Psychotherapie, Psychosomatik und Tiefen­ psychologie (DGPT; http://www.dgpt.de/dokumente/ Ethikleitlinien%20per%2017.09.2005.pdf) und von der Deutschen Psychoanalytischen Vereinigung (DPV; http://www.dpv-psa.de)]. Wenn man über ungelöste Belastungen bzw. Störungsanteile von Psychotherapeuten nachdenkt, stellt sich auch die Frage nach der Qualität ihrer Selbsterfah­ rung. Die Untersuchung der Qualität von Selbsterfahrung ist bisher auch von der Forschung vernachlässigt worden und ist möglicherweise auch nur ausgesprochen schwierig zu beforschen. Die sehr deutlichen Berichte, die wenige Mutige über Probleme ihrer Selbsterfahrung

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Empfohlene Literatur

publiziert haben (z. B. Drigalski 1991), haben die psychotherapeutische Zunft offensichtlich nur wenig beeindruckt. Meist haben sie eine Pathologisierung der Verfasser nach sich gezogen. Eine unglücklich oder zumindest nicht befriedigend verlaufene Selbsterfahrung scheint nicht selten zu sein. Bei solchen Ausgängen bleibt auch ein zukünftiger Therapeut auf seinen wesentlichen Lebensproblemen sitzen und braucht sehr viel Anstrengung und Mut, es später noch ein zweites Mal in der Hoffnung auf einen besseren Ausgang zu versuchen. Nach Abschluss der meist zeitlich, finanziell und emotional sehr aufwendigen Selbsterfahrung ist es für manche Psychotherapeuten offensichtlich schwer, regelmäßig oder zumindest zeitweise wieder Beratung, Supervision und v. a. Intervision in einer Gruppe von Vertrauten aufzusuchen. Als ob man sich damit eine Blöße gäbe, noch einmal ein Stück nachzuarbeiten. Die Tendenz zur Vereinsamung bzw. »splendid isolation« in der psychotherapeutischen Einzelpraxis ist sicher die größte Gefahr für den Psychotherapeuten selbst, für seine Arbeit und damit letztlich auch für sein Lebensgefühl. Fazit Wer, wie Psychotherapeuten, professionell ständig in einem Beziehungsgeflecht komplizierter Subjek­ tivität arbeitet, hat sich selbst und seinen Patienten gegenüber eine gewisse ethische Verpflichtung, für ein eigenes befriedigendes Privatleben Sorge zu tragen. Ein guter Therapeut kann auf Dauer nur der sein, der einen guten privaten Ausgleich hat und deshalb zur Befriedigung persönlicher Bedürfnisse nicht Patienten heranziehen muss.

Empfohlene Literatur Guggenbühl-Craig A (1987) Macht als Gefahr beim Helfer, 5. Aufl. Karger, Basel (Gelungene Darstellung der Machtprobleme und deren Über­ windung bei den helfenden Berufen, besonders bei psychothe­ rapeutisch Tätigen.) Heyne C (1991) Tatort Couch. Sexueller Missbrauch in der Therapie – Ursachen, Fakten, Folgen und Möglichkeiten der Verarbeitung. Kreuz, Zürich (Gut lesbarer Reader zur Einführung in die Problematik des sexuel­ len Missbrauchs in Psychotherapien.) Rauchfleisch U (1982) Nach bestem Wissen und Gewissen. Die ethische Verantwortung in Psychologie und Psychotherapie. Vandenhoeck & Ruprecht, Göttingen (Umfassende Darstellung ethischer Fragestellungen im Bereich von Psychologie und Psychotherapie.) Rüger U (2003) Gewalt und Missbrauch in der Psychotherapie. Psycho­ therapeut 48: 240–246 (Komprimierter Überblick zur Einführung in die Problematik.)

34

Teil VII Aus-, Weiter- und Fortbildung in der Psychotherapie 35 A  us-, Weiter- und Fortbildung in Psychotherapie für Mediziner   – 763 36 A  us- und Fortbildung in Psychotherapie für Psychologen   – 771 37 W  ege zu einer psychotherapeutischen Identität   – 781

35 35 Aus-, Weiter- und Fortbildung in Psychotherapie für Mediziner

E. Wilke

35.1

Weiterbildung zum Facharzt  – 764

35.1.1 35.1.2 35.1.3 35.1.4 35.1.5

 sychosomatische Medizin und Psychotherapie  – 765 P Psychiatrie und Psychotherapie  – 766 Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie  – 767 Psychoanalyse (Zusatzbezeichnung)  – 769 Psychotherapie – fachgebunden (Zusatzbezeichnung)  – 769

35.2

Fortbildung für Ärzte  – 770

35.3

Internetadresse  – 770

764

Kapitel 35 · Aus-, Weiter- und Fortbildung in Psychotherapie für Mediziner

35.1

Weiterbildung zum Facharzt

Eine psychotherapeutische Identität kann nicht im Rahmen eines Universitätsstudiums entwickelt werden. Das Studium der Medizin stellt lediglich die Grundlage für weitergehende Studien und praktische Erfahrungen dar, die berufsbegleitend erworben werden müssen. Die historische Entwicklung, v. a. die »Medizinalisierung« der Psychotherapie, hat dazu geführt, dass in Deutschland und in anderen europäischen Ländern v. a. Psychologen und Mediziner für die Ausbildung zum Psychotherapeuten zugelassen sind. Freud und seine Schüler hatten auch Angehörige anderer Berufsgruppen zu Psychoanalytikern ausgebildet, so z. B. Pädagogen, Theologen und Wissenschaftler unterschiedlicher Provenienz. Die Psychoanalyse hat davon in ihren ersten stürmischen Entwicklungsjahren sehr profitiert, da die im analytischen Prozess sichtbar werdenden psychischen und körperlichen Phänomene aus der Perspektive verschiedener Wissenschaften interpretiert wurden. Im Zuge der Medizinalisierung konzentrierte sich die Psychotherapie auf das Heilen von psychischen und körperlichen Krankheiten. Der gesellschaftskritische Aspekt, der der Psychotherapie von Anbeginn an innewohnt, ist heute weniger spürbar, wenn auch nach wie vor latent vorhanden. ! Das Studium der Medizin vermittelt nur die Grund­ lagen für eine psychotherapeutische Tätigkeit.

35

Im folgenden Kapitel werden die aktuell gültigen Rahmenbedingungen für eine Aus- und Weiterbildung in Psychotherapie für Ärzte dargestellt. Die Einführung der Gebietsbezeichnung bzw. des Facharztes für psychosomatische Medizin und Psychotherapie wurde u. a. notwendig, weil eine wachsende Zahl von Ärzten mit der Zusatzbezeichnung »Psychotherapie« ausschließlich psychotherapeutisch arbeitete; dies entspricht dem Sinn einer Zusatzbezeichnung nicht. Mittlerweile spricht man von fachgebundener Psychotherapie und kennzeichnet so, dass der psychotherapeutische Schwerpunkt an einen Facharzttitel gebunden ist. So haben viele Gynäkologen, viele Hautärzte und All­ gemeinmediziner eine psychotherapeutische Zusatzqualifikation, ohne einen Identitätswechsel vom Arzt für Gynäkologie zum Psychotherapeuten vollzogen zu haben. Die Weiterbildung zum Facharzt ist durch Aus- und Weiterbildungsordnungen der Bundesländer geregelt. Die Weiterbildungskompetenz, die früher überwiegend bei den entsprechenden Ausbildungsinstituten lag, ist nunmehr stärker in Fachkliniken etabliert. Die Weiterbildung erfolgt überwiegend im Verbund, in dem sich Kliniken, Weiterbildungsinstitute und niedergelassene, weiterbildungsberechtigte Psychotherapeuten zusammengeschlossen haben, um vollständige Curricula zum

Erwerb von Selbsterfahrung, Theorie und praktischen Fertigkeiten anbieten zu können. Das Wort »Psychotherapie« findet sich in 3 Facharztbezeichnungen wieder: 4 Facharzt für psychosomatische Medizin und Psychotherapie, 4 Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, 4 Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie. Daneben gibt es weiterhin die Zusatzbezeichnung Psy­ cho­therapie und Psychoanalyse, mittlerweise mit dem Zusatz »fachgebunden«. ! Zur Weiterbildung hinzugekommen sind ­Curricula für die psychosomatische Grundversorgung.

Diese soll von Ärzten geleistet werden, die entweder Fachärzte für Allgemeinmedizin oder andere Fachrichtungen sind, und die sich über das übliche Maß hinaus für die psychosoziale Betreuung ihrer Patienten enga­ gieren, ohne dass dies als Psychotherapie im engeren Sinne zu bezeichnen ist. Um deren Leistungen abrechnungsfähig zu machen, wurden bestimmte Ziffern eingeführt, die sie abrechnen können, wenn sie das Curriculum zur psychosomatischen Grundversorgung ab­ solviert haben. Der Facharzt für psychosomatische Medizin und Psychotherapie hat, sofern er die Ausbildung nicht jetzt beginnt, in der Regel einen Identitätswechsel vollzogen, z. B. vom Internisten zum Psychotherapeuten oder vom Hausarzt zum Psychotherapeuten. Auch der Weg vom »klassischen« Psychiater zum Facharzt für Psychosomatik bedeutet in der Regel eine Verlagerung des Schwerpunkts der ärztlichen Tätigkeit. Diese Schwerpunktsetzung der Identität gilt für die drei oben erwähnten Fachärzte. Die zurzeit geltenden Musterweiterbildungsordnungen sind im Folgenden dargestellt. Die einzelnen Bundesländer haben die hier abgedruckten Anforderungsprofile teilweise modifiziert oder erweitert, sodass die jeweils gültigen und im Landesrecht der einzelnen Bundesländer festgeschriebenen Weiterbildungsordnungen letztlich für die Anerkennung durch die Landesärztekammern maßgeblich sind. Es gibt allerdings eine Verabredung zwischen den Bundesländern, dass die in einem Bundesland erworbenen Zertifikate auf ein anderes Bundesland übertragbar sind. Voraussetzung ist, dass die Scheine bei einem zur Weiterbildung ermächtigten Psychotherapeuten erworben wurden. Darüber hinaus haben sich die einzelnen Bundesländer Prüfungsordnungen für den jeweiligen Facharzt gegeben, die ebenfalls nicht für alle Bundesländer identisch sind.

35.1 · Weiterbildung zum Facharzt

35.1.1 Psychosomatische Medizin

und Psychotherapie

Definition Das Gebiet der psychosomatischen Medizin und Psychotherapie umfasst die Erkennung, psychothera­ peutische Behandlung, Prävention und Rehabilita­ tion von Krankheiten sowie Leidenszuständen, an deren Verursachung psychosoziale und psychosoma­ tische Faktoren einschließlich dadurch bedingter körperlich-seelischer Wechselwirkungen maßgeblich beteiligt sind.

Ziel der Weiterbildung im Gebiet psychosomatische Medizin und Psychotherapie ist die Erlangung der Facharztkompetenz nach Ableistung der vorgeschriebenen Weiterbildungszeiten und Weiterbildungsinhalte. Weiterbildungzeit Sechzig Monate bei einem Weiterbildungsbefugten an einer anerkannten Weiterbildungsstätte. Zwölf Monate in Psychiatrie und Psychotherapie, davon können 6 Monate Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie angerechnet werden. Zwölf Monate im Gebiet der inneren Medizin und der Allgemeinmedizin, davon können 6 Monate in den Gebieten der unmittelbaren Patientenversorgung angerechnet werden. Es können insgesamt bis zu 24 Monate im ambulanten Bereich abgeleistet werden. Weiterbildunginhalte Erwerb von Kenntnissen und Fertigkeiten in: 4 Prävention, Erkennung, psychotherapeutischer Behandlung und Rehabilitation psychosomatischer Erkrankungen und Störungen einschließlich Familienberatung, Sucht- und Suizidprophylaxe; 4 praktischer Anwendung von wissenschaftlich anerkannten Psychotherapieverfahren; 4 Indikationsstellung zu soziotherapeutischen Maßnahmen; 4 Erkennung und Behandlung von Verhaltensauffälligkeiten im Kindes- und Jugendalter, Grundlagen der Erkennung und Behandlung innerer Erkrankun­ gen, die einer psychosomatischen Behandlung bedürfen; 4 psychiatrischer Anamnese und Befunderhebung; 4 gebietsbezogener Arzneimitteltherapie unter besonderer Berücksichtigung der Risiken des Arzneimittelmissbrauchs; 4 Erkennung und psychotherapeutischer Behandlung von psychogenen Schmerzsyndromen; 4 16 Doppelstunden autogenem Training oder progressive Muskelentspannung oder Hypnose;

765

4 10 Fällen Durchführung supportiver und psycho­ edukativer Therapien bei somatisch Kranken; 4 Grundlagen der Verhaltenstherapie und psycho­ dynamischen Psychotherapie; 4 10 Kriseninterventionen unter Supervision; 4 35 Doppelstunden Balint-Gruppenarbeit bzw. interaktionsbezogener Fallarbeit und 4 20 Fällen psychosomatisch-psychotherapeutischer Konsiliar- und Liaisonarbeit. Theorievermittelung im Umfang von 240 Stunden in: 4 psychodynamischer Theorie, Konfliktlehre, IchPsychologie, Objektbeziehungstheorie, Selbstpsychologie; 4 Entwicklungspsychologie, Psychotraumatologie, Bin­dungstheorie; 4 allgemeiner und spezieller Psychopathologie, psychiatrischer Nosologie; 4 allgemeiner und spezieller Neurosen-, Persönlichkeitslehre und Psychosomatik; 4 theoretischen Grundlagen der Sozial-, Lernpsychologie sowie allgemeiner und spezieller Verhaltenslehre zu Pathogenese und Verlauf; 4 psychodiagnostischen Testverfahren und Verhaltensdiagnostik; 4 Dynamik der Paarbeziehungen, der Familie und der Gruppe, einschließlich systemische Theorien; 4 theoretischen Grundlagen der psychoanalytisch begründeten und 4 verhaltenstherapeutischen Psychotherapiemethoden; 4 Konzepten der Bewältigung von somatischen Erkrankungen sowie Techniken der psychoedukativen Verfahren und 4 Prävention, Rehabilitation, Krisenintervention, Suizid- und Suchtprophylaxe, Familienberatung, Organisation. Diagnostische Kenntnisse durch 100 dokumentierte und supervidierte Untersuchungen (psychosomatische Anamnese einschließlich standardisierter Erfassung von Befunden, analytischem Erstinterview, tiefenpsycho­ logisch-biografischer Anamnese, Verhaltensanalyse, strukturiertem Interview und Testdiagnostik). Behandlungen Insgesamt 1500 Stunden Behandlungen und Super­vision nach jeder vierten Stunde in Einzel- und Gruppentherapie, traumaorientierter Psychotherapie, Paartherapie, Sexualtherapie, Familientherapie mit mindestens 40 Patienten aus dem gesamten Krankheitspektrum des Gebietes mit besonderer Gewichtung auf psychosomati­ scher Symptomatik unter Einschluss der Anleitung zur Bewältigung somatischer und psychosomatischer Erkrankungen und Techniken der Psychoedukation.

35

766

Kapitel 35 · Aus-, Weiter- und Fortbildung in Psychotherapie für Mediziner

Von den 1500 Behandlungsstunden sind wahlweise in einer der beiden Grundorientierungen abzuleisten: 4 Psychodynamisch/tiefenpsychologische Behandlungsverfahren: 5 6 Einzeltherapien über 50–120 Stunden/Behand­ lungsfall, 5 4 Kurztherapien über 5–25 Stunden/Behand­ lungsfall, 5 2 Paartherapien über mindestens 10 Stunden, 5 2 Familientherapien über 5–25 Stunden und 5 100 Sitzungen Gruppentherapien mit 6–9 Pa­ tienten. Oder 4 Verhaltenstherapeutische Verfahren: 5 10 Langzeitverhaltenstherapien mit 50 Stunden, 5 10 Kurzzeitverhaltenstherapien mit insgesamt 200 Stunden, 5 4 Paar- oder Familientherapien und 5 6 Gruppentherapien (differente Gruppen wie indikative Gruppen oder Problemlösegruppen) davon ein Drittel auch als Kotherapie. Selbsterfahrung in der gewählten Grundorientierung: 4 150 Stunden psychodynamisch/tiefenpsychologi­ sche oder psychoanalytische Einzelselbsterfahrung und 70 Doppelstunden Gruppenselbsterfahrung. Oder 4 70 Doppelstunden verhaltenstherapeutische Selbsterfahrung einzeln oder in der Gruppe. 35.1.2

Psychiatrie und Psychotherapie

Definition

35

Das Gebiet Psychiatrie und Psychotherapie umfasst Vorbeugung, Erkennung und somatotherapeuti­sche, psychotherapeutische sowie sozial-psychiatri­sche Behandlung und Rehabiliation primärer psychi­scher Erkrankungen und Störungen im Zusammenhang mit körperlichen Erkrankungen und toxischen Schädigungen einschließlich ihrer sozialen Anteile, psychosomatischen Bezüge und forensischen Aspekten.

Ziel der Weiterbildung im Gebiet Psychiatrie und Psychotherapie ist die Erlangung der Facharztkompetenz nach Ableistung der vorgeschriebenen Weiterbildungszeit und Weiterbildungsinhalte. Weiterbildungszeit Sechzig Monate bei einem Weiterbildungsbefugten an einer anerkannten Weiterbildungsstätte. Davon 24 Mo-

nate in der stationären, psychiatrischen und psycho­ therapeutischen Patientenversorgung, 12 Monate Neuro­ logie. Davon können bis zu 12 Monate in der Schwerpunktweiterbildung des Gebietes abgeleistet werden. Es können bis zu 12 Monate Kinder- und Jugenspsychiatrie und -psychotherapie und/oder psychosomatischen Medizin und Psychotherapie oder 6 Monate im Gebiet der inneren Medizin und Allgemeinmedizin oder in Neurochirurgie oder Neuropathologie angerechnet werden. Es können insgesamt bis zu 24 Monate im ambulanten Bereich abgeleistet werden. Weiterbildungsinhalte Erwerb von Kenntnissen, Erfahrungen und Fertigkei­ ten in: 4 psychiatrischer Anamnese und Befunderhebung; 4 allgemeiner und spezieller Psychopathologie; 4 psychodiagnostischen Verfahren; 4 Entstehungsbedingungen, Verlaufsformen und Behandlung psychischer Erkrankungen und Störun­ gen; 4 Krankheitsverhütung, Früherkennung, Rückfallverhütung und Verhütung unerwünschter Therapie­ effekte (primäre, sekundäre, tertiäre und quartäre Prävention) unter Einbeziehung von Familienberatung, Krisenintervention, Sucht- und Suizidprophylaxe; 4 Erkennung und Behandlung von Verhaltensauffälligkeiten im Kindes- und Jugendalter; 4 Erkennung und Behandlung von Suchterkrankungen einschließlich Intoxikation und Entgiftung, Moti­ vationsbehandlung und Substitutionstherapie bei Opiatabhängigkeit sowie Indikationsstellung zur Langzeitbehandlung; 4 Erkennung und Behandlung psychischer Erkrankun­ gen bei lern- und geistig behinderten Menschen; 4 Soziotherapie sowie Indikation zu ergotherapeutisch, sport- und bewegungstherapeutischen, musikund kunsttherapeutischen Maßnahmen; 4 Behandlung von chronisch psychisch kranken Menschen, insbesondere in Zusammenarbeit mit komplementären Einrichtungen und der Gemeindepsychiatrie; 4 praktischer Anwendung von wissenschaftlich anerkannten Psychotherapieverfahren; 4 Erkennung und Behandlung gerontopsychiatrischer Erkrankungen unter Berücksichtigung interdisziplinärer Aspekte; 4 Grundlagen der neuropsychiatrischen Differenzialdiagnose und klinisch-neurologischer Diagnostik einschließlich Elektrophysiologie; 4 Konsiliar- und Liaisonpsychiatrie und -psychothe­ rapie; 4 Erkennung und Behandlung psychischer Erkrankungen aufgrund Störungen der Schlaf-Wach-Regu-

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35.1 · Weiterbildung zum Facharzt

lation, der Schmerzwahrnehmung sowie der Sexualentwicklung und der Sexualfunktionen einschließlich Störungen der sexuellen Identität; 4 gebietsbezogener Arzneimitteltherapie einschließlich der Probleme der Mehrfachverordnungen und der Risiken des Arzneimittelmissbrauchs; 4 Krisenintervention, supportiven Verfahren und Beratung; 4 Anwendung von Rechtsvorschriften bei der Unterbringung und Behandlung psychisch Kranker; 4 Krankheitslehre neurologischer Krankheitsbilder, Diagnostik und Therapie von Schmerzsyndromen, neurophysiologischen und neuropathologischen Grundlagen; 4 Methodik und Technik der neurologischen Anam­ nese und Untersuchung; 4 Indikationsstellung, Durchführung und Beurteilung neurophysiologischer sowie neuropsychologischer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden und 4 Indikationsstellung, Durchführung und Bewertung der Elektroenzephalographie sowie evozierter Poten­ ziale. Behandlungen und Untersuchungen 4 60 supervidierte und dokumentierte Erstuntersuchungen; 4 60 Doppelstunden Fallseminar in allgemeiner und spezieller Psychopathologie mit Vorstellung von 10 Patienten; 4 10 Stunden Seminar über standardisierte Befund­ erhebung unter Anwendung von Fremd- und Selbstbeurteilungsskalen sowie Teilnahme an einem Fremdrater-Seminar; 4 Durchführung, Befundung und Dokumentation von 40 abgeschlossenen Therapien unter kontinuierlicher Supervision einschließlich des störungsspezifischen psychotherapeutischen Anteils der Behandlung aus den Bereichen primär psychischer Erkrankungen, organisch bedingten psychischer Störungen und Suchterkrankungen; 4 40 Stunden Fallseminar über die pharmakologischen und anderen somatischen Therapieverfahren einschließlich praktischer Anwendungen; 4 2-monatige Teilnahme an einer Angehörigengruppe unter Supervision; 4 40 Stunden praxisorientiertes Seminar über Sozialpsychiatrie einschließlich somatischer, pharmako­ logischer und psychotherapeutischer Verfahren; 4 Gutachten aus den Bereichen Sozial-, Zivil- und Strafrecht; 4 100 Stunden Seminare, Kurse, Praktika und Fall­ seminare über theoretische Grundlagen der Psychotherapie insbesondere allgemeine und spezielle Neurosenlehre, Entwicklungs- und Persönlichkeitspsychologie, Lernpsychologie, Tiefenpsychologie,

Dynamik der Gruppe und der Familie, Gesprächspsychotherapie, Psychosomatik; 4 Entwicklungsgeschichtliche, lerngeschichtliche und psychodynamische Aspekte von Persönlichkeits­ störungen, Psychosen, Süchten und Alterserkrankungen; 4 16 Doppelstunden autogenes Training oder pro­ gressive Muskelentspannung oder Hypnose; 4 10 Stunden Seminar und 6 Behandlungen unter Supervision in Krisenintervention, supportiven Verfahren und Beratung; 4 10 Stunden Seminar in psychiatrisch-psychothe­ rapeutischer Konsil- und Liaisonarbeit unter Supervision; 4 240 Therapiestunden unter Supervision nach jeder vierten Stunde in einem wissenschaftlich anerkann­ ten Psychotherapieverfahren im gesamten Bereich psychischer Erkrankungen einschließlich Suchterkrankungen, bei denen die Psychotherapie im Vordergrund des Behandlungsspektrums steht. Selbsterfahrung 4 150 Stunden Einzel- oder Gruppenselbsterfahrung in einem wissenschaftlich anerkannten Verfahren und 4 35 Doppelstunden Balint-Gruppenarbeit oder interaktionsbezogene Fallarbeit. 35.1.3 Kinder- und Jugendpsychiatrie

und -psychotherapie

Definition Das Gebiet der Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie umfasst die Erkennung, Behandlung, Prävention und Rehabilitation bei psychischen, psychosomatischen, entwicklungsbedingten und neurologischen Erkrankungen oder Störungen sowie bei psychischen und sozialen Verhaltensauffällig­ keiten im Säuglings-, Kindes- und Jugendalter und bei Heranwachsenden auch unter Beachtung ihrer Einbindung in das familiäre und soziale Lebensumfeld.

Ziel der Weiterbildung im Gebiet Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie ist die Erlangung der Facharztkompetenz nach Ableistung der vorgeschriebenen Weiterbildungszeit und Weiterbildungsinhalte. Weiterbildungszeit Sechzig Monate bei einem Weiterbildungsbefugten an einer anerkannten Weiterbildungsstätte. Davon 12 Monate Kinder- und Jugendmedizin, Psychiatrie und

35

768

Kapitel 35 · Aus-, Weiter- und Fortbildung in Psychotherapie für Mediziner

Psycho­therapie und/oder psychosomatischer Medizin und Psychotherapie, davon können 6 Monate in Neurologie oder Neuropädiatrie angerechnet werden. Es können insgesamt bis zu 24 Monate im ambulanten Bereich abgeleistet werden.

35

Weiterbildungsinhalte 4 Allgemeine und spezielle Psychopathologie einschließlich der biografischen Anamneseerhebung, Verhaltensbeobachtung und Explorationstechni­ ken; 4 Abklärung und Gewichtung der Entstehungsbedingungen psychischer Erkrankungen und Störungen im Kindes- und Jugendalter einschließlich der Aufstellung eines Behandlungsplans; 4 entwicklungsneurologische Untersuchungsmethoden; 4 psychodiagnostische Testverfahren; 4 Früherkennung, Krankheitsverhütung, Rückfall­ verhütung und Verhütung unerwünschter Therapieeffekte; 4 Krankheitslehre und Differenzialdiagnostik psychosomatischer, psychiatrischer und neurologischer Krankheitsbilder; 4 sozialpsychiatrische diagnostische und therapeutische Maßnahmen; 4 wissenschaftliche psychotherapeutische Verfahren; 4 Indikationsstellung und Technik der Übungsbehandlungen, z. B. funktionelle Entwicklungstherapie, systematische sensomotorische Übungsbehandlungen, heilpädagogische, sprachtherapeutische, ergotherapeutische, bewegungstherapeutische und krankengymastische Maßnahmen; 4 Verhaltensmodifikation von Bezugspersonen; 4 Indikationsstellung und Methodik neuroradiologi­ scher und elektrophysiologischer Verfahren einschließlich der Beurteilung und Einordnung in das Krankheitsbild; 4 Krankheitslehre neurologischer Krankheitsbilder, Diagnostik und Therapie von Schmerzsyndromen, neurophysiologischen und neuropathologischen Grundlagen kinder- und jugendpsychiatrischer Erkrankungen; 4 Methodik und Technik der neurologischen Anam­ nese und Untersuchung; 4 Indikationsstellung, Durchführung und Bewertung der Elektroenzephalographie sowie evozierter Poten­ ziale; 4 Grundlagen der Somato- und Pharmakotherapie neurologischer Erkrankungen des Kindes- und Jugendalters; 4 Behandlung psychischer Krankheiten und Störungen mit der Definiton von Behandlungszielen, Indika­ tionsstellung für verschiedene ­Behandlungsverfahren einschließlich Anwendungstechniken und Erfolgs-

kontrolle sowie der Festlegung eines Behandlungsplans, dabei sind insbesondere somato-, sozio- und psychotherapeutische Verfahren unter Einbeziehung der Bezugspersonen zu berücksichtigen; 4 sozialpsychiatrische Behandlungen und Rehabilita­ tion unter Berücksichtigung extramuraler, komplementärer Versorgungsstrukturen, Kooperation mit Jugendhilfe, Sozialhilfe und Schule; 4 Diagnostik und Therapie bei geistiger Behinderung; 4 60 supervidierte und dokumentierte Erstuntersuchungen unter Berücksichtigung biologischer, so­ matischer, psychologischer, psychodynamischer und sozialpsychiatrischer Gesichtspunkte und unter Beachtung einer diagnostischen Klassifikation, Einbeziehung symptomatischer Erscheinungsformen sowie familiärer, epidemiologischer, schichtenspezifi­ scher und transkultureller Gesichtspunkte; 4 10 Stunden Seminar zur standardisierten Diagnostik; 4 Methodik der psychologischen Testverfahren und der Beurteilung psychologischer und psychopathologischer Befunderhebungen in der Entwicklungs-, Leistungs- und Persönlichkeitsdiagnostik (Durchführung von je 10 Tests); 4 Methodik neuropsychologischer Verfahren einschließlich Fremd- und Selbstbeurteilungsskalen; 4 40 Stunden Fallseminar über Kontraindikationen und Indikationen medikamentöser Behandlungen und anderer somatischer Therapieverfahren in Wech­ selwirkung mit der Psychotherapie und der Soziotherapie, einschließlich praktischer Anwendungen; 4 Gutachten zu Fragestellungen aus den Bereichen Straf-, Zivil, Sozial- und freiwillige Gerichtsbarkeit, inbesondere nach dem Jugendhilferecht, Sozialhil­ ferecht, Familienrecht und Strafrecht; 4 Durchführung der Befundung und Dokumentation von 20 abgeschlossenen Therapien unter kontinuierlicher Supervision einschließlich des störungspezifischen psychotherapeutischen Anteils der Behandlung und sozialpsychiatrischer Behandlungsformen bei komplexen psychischen Störungsbildern; 4 Durchführung, Befundung und Dokumentation von 20 abgeschlossenen Therapien in der Gruppe unter kontinuierlicher Supervision und unter Berücksichtigung störungsspezifischer Anteile bei komplexen psychischen Störungsbildern; 4 100 Stunden Seminarweiterbildung, Kurse, Praktika und Fallseminare über theoretische Grundlagen der Psychotherapie, insbesondere allgemeine und spe­ zielle Neurosenlehre, Entwicklungspsychologie, Entwicklungspsychopathologie, Theorie und Methodik der Verhaltenstherapie, Theorie und Therapie der Psychosomatik, Kenntnisse in Therapien unter Einschluss der Bezugspersonen, davon 5 Doppelstunden Familientherapie, 10 Behandlungsstunden

769

35.1 · Weiterbildung zum Facharzt

Krisenintervention unter Supervision und 8 Behandlungsstunden Krisenintervention, supportive Ver­fahren und Beratung; 4 10 Stunden Seminar in psychiatrisch-psychothe­ rapeutischer Konsil- und Liaisonarbeit unter Supervision und 4 240 Therapiestunden unter Supervision nach jeder vierten Stunde in einem wissenschaftlich anerkann­ ten Psychotherapieverfahren im gesamten Bereich psychischer Erkrankungen einschließlich Suchterkrankungen, bei denen die Psychotherapie im Vordergrund des Behandlungsspektrums steht. Selbsterfahrung 4 35 Doppelstunden Balint-Gruppenarbeit und 4 150 Stunden Einzel- oder Gruppenselbsterfahrung in einem wissenschaftlich anerkannten Verfahren. 35.1.4 Psychoanalyse

(Zusatzbezeichnung)

lichkeitslehre, Traumlehre, allgemeine und spezielle Krankheitslehre einschließlich psychiatrischer und psychosomatischer Krankheitsbilder, Untersuchungsund Behandlungstechniken, Diagnostik und Differenzialdiagnostik von Psychosen, Neurosen und körperlich begründeten psychischen Störungen. Indikationsstellung und prognostische Gesichtspunkte der Behandlungsverfahren einschließlich präventi­ ver und rehabilitativer Aspekte, Kulturtheorie und analytische Sozialpsychologie. 4 Zwanzig supervidierte und dokumentierte Unter­ suchungen, kontinuierliche Teilnahme an einem kasuistischen Seminar zur Behandlungstechnik. 4 Psychoanalytische Behandlungsstunden im Umfang von mindestens 600 Stunden. Darunter mindestens 2 Behandlungen mit Mindestumfang von 250 Stunden, supervidiert nach jeder vierten Stunde, regelmä­ ßige Teilnahme an einem begleitenden Fallseminar. 35.1.5 Psychotherapie – fachgebunden

(Zusatzbezeichnung)

Definition Die Zusatzbezeichnung Psychoanalyse umfasst, in Ergänzung zu einer Facharztkompetenz, die Erkennung und die psychoanalytische Behandlung von Krankheiten und Störungen, denen unbewusste seelische Konflikte zugrunde liegen, einschließlich der Anwendung in Prävention und Rehabilitation, sowie zum Verständnis unbewusster Prozesse in der Arzt-Patient-Beziehung.

Ziel der Zusatzweiterbildung ist die Erlangung der fachlichen Kompetenz in Psychoanalyse nach Ableistung der vorgeschriebenen Weiterbildungszeit und Weiterbildungsinhalte sowie der Weiterbildungskurse. Voraus­ setzung zum Erwerb der Bezeichnung ist die Facharzt­ anerkennung für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, Psychiatrie und Psychotherapie oder psychosomatische Medizin und Psychotherapie. Weiterbildungsinhalte und Weiterbildungzeiten Die Weiterbildung erfolgt unter Anleitung eines Wei­­ter­ bildungsbefugten und umfasst kontinuierlich drei auf­ei­ nander bezogene Teile: Lehranalyse, Vermittlung theoretischer Kenntnisse sowie Untersuchung und Behandlung: 4 Die Lehranalyse erfolgt während der gesamten Weiter­ bildungzeit im Umfang von mindestens 250 Einzelstunden mit mindestens 3 Einzelstunden pro Woche. 4 Theoretische Weiterbildung im Umfang von 240 Stunden in Seminarform einschließlich Fallseminare zu den Themen Epidemiologie, Psychodiagnostik, Testdiagnostik, Entwicklungspsychologie, Persön-

Definition Die Zusatz Weiterbildung fachgebundene Psychotherapie umfasst, in Ergänzung zu einer Facharztkompetenz, Vorbeugung, Erkennung und psychotherapeutische indikationsbezogene Behandlung von Erkrankungen des jeweiligen Gebietes, die durch psychosoziale Faktoren und Belastungsreak­ tionen mitbedingt sind.

Ziel der Zusatz Weiterbildung ist die Erlangung der fachlichen Kompetenz in fachgebundener Psychotherapie nach Ableistung der vorgeschriebenen Weiterbildungszeit und Weiterbildungsinhalte sowie der Weiterbildungskurse. Voraussetzung zur Anerkennung ist eine Facharztanerkennung. Weiterbildungzeiten und Weiterbildungsinhalte Die Weiterbildung erfolgt entweder in der Grundorientierung psychodynamisch/tiefenpsychologisch fundier­ ter Psychotherapie oder in Verhaltenstherapie. Psychodynamische/tiefenpsychologische Grundorientierung 4 Theoretische Weiterbildung im Umfang von 100 Stunden Entwicklungspsychologie, Persönlichkeitslehre, Psychopharmakologie, allgemeine und spe­ zielle Neurosenlehre, Tiefenpsychologie, Lernpsychologie, Psychodynamik der Familie und Gruppe, Psychopathologie, Grundlagen psychiatrischer und psychosomatischer Krankheitsbilder, Einführung

35

770

Kapitel 35 · Aus-, Weiter- und Fortbildung in Psychotherapie für Mediziner

in Techniken der Erstuntersuchung und Psychodiag­ nostik, einschließlich Testverfahren; 4 autogenes Training oder progressive Muskelent­span­ nung oder Hypnose im Umfang von 16 Doppelstunden; 4 20 Stunden Balint-Gruppenarbeit; 4 Diagnostik und Erstuntersuchung von 10 doku­ mentierten Fällen, 15 Doppelstunden Fallseminar, 120 Stunden supervidierte Psychotherapie, davon 3 abgeschlossene Fälle und 4 Selbsterfahrung im Einzelsetting (75 Stunden) oder im Gruppensetting (50 Doppelstunden). Verhaltenstherapeutische Grundorientierung 4 Theoretische Weiterbildung im Umfang von 100 Stunden zu psychologischen Grundlagen des Verhaltens und des abweichenden Verhaltens, allgemeine und spezielle Neurosenlehre, Lern- und sozialpsychologische Entwicklungsmodelle, tiefenpsycho­ logische Entwicklungs- und Persönlichkeitsmodelle, systemische Familien- und Gruppenkonzepte, allgemeine und spezielle Psychopathologie und Grund­la­ gen psychiatrischer Krankheitsbilder, Motiva­­tions-, Verhaltens-, Funktions- und Bedingungsanalysen als Grundlagen für Erstinterviews, Therapieplanung und Therapiedurchführung, Verhaltens- und Psycho­ diagnostik, einschließlich Testverfahren; 4 Entspannungsverfahren im Umfang von 10 Doppelstunden (autogenes Training, progressive Muskel­ entspannung); 4 Indikation und Methodik psychotherapeutischer Verfahren, 120 Stunden supervidierter Verhaltens­ therapie, davon 3 abgeschlossene Fälle und 4 Selbsterfahrung im Umfang von 50 Stunden ent­ weder im Einzel- oder Gruppensetting. 35.2

35

Fortbildung für Ärzte

Auch nach Abschluss der jeweiligen psychotherapeutischen Weiterbildung ist eine kontinuierliche Fort­ bildung vorgeschrieben. Früher als in den anderen Bereichen der Medizin wurde die Notwendigkeit kontinuierlicher Fortbildung für Psychotherapeuten festgeschrieben. Zur Qualitätssicherung dienen Supervisionsgruppen und Balint-Gruppen, sei es unter fachkundiger Leitung oder auch als kollegiale Intervision. Hinzu kommen theoretische Fortbildungsveranstaltungen. ! Sinn und Wert von Supervisionsgruppen sind darin zu sehen, dass der Psychotherapeut immer wieder angehalten wird, mögliche blinde Flecken und Fallstricke in Therapien im Kreis von Kollegen zu erkennen und gemeinsam Lösungsmöglichkeiten zu erarbeiten.

Zugleich ist die Teilnahme an einer kontinuierlichen Supervision – sei es im Einzel- oder Gruppensetting – eine wichtige psychohygienische Maßnahme für die Psychotherapeuten selbst. In das Dickicht komplizier­ ter Intersubjektivität, in dem sich Psychotherapien be­ kanntlich abspielen, sollte immer wieder Licht von außen gebracht werden. Die kollegiale Beratung dient der Entlastung von Anspannungen, die sich aus dem Kontakt mit psychisch gestörten Menschen zwangsläufig ergeben. 35.3

Internetadresse

Die aktuellen Fassungen der jeweils gültigen Vorschriften sind unter den Internetadressen der zuständigen Ärztekammern abrufbar, z. B. http://www.aeksh.de.

36 36 A  us- und Fortbildung in Psycho­therapie für Psychologen

M. Hautzinger

36.1

Psychologischer Psycho­therapeut  – 772

36.1.1 36.1.2 36.1.3

Praktische Ausbildung  – 773 Theoretische Ausbildung  – 773 Gegenstandskatalog der theoretischen Ausbildung  – 774

36.2

Kinder- und Jugendlichen­psychotherapeut  – 775

36.2.1 36.2.2 36.2.3

Praktische Ausbildung  – 775 Theoretische Ausbildung  – 776 Gegenstandskatalog der theoretischen Ausbildung  – 777

36.3

Fortbildung für Psycho­therapeuten  – 778

36.4

Internetadressen  – 779



Empfohlene Literatur  – 779

772

Kapitel 36 · Aus- und Fortbildung in Psychotherapie für Psychologen

36.1

P  sychologischer Psycho­ therapeut

Eine psychotherapeutische Identität kann nicht im Rahmen eines Universitätsstudiums entwickelt werden. Das Studium der Psychologie stellt lediglich die Grundlage für weitergehende Satudien und praktische Erfahrungen dar, die berufsbegleitend erworben werden müssen. In Deutschland und anderen europäischen Ländern sind nur Psychologen und Mediziner für die Ausbildung zum Psychotherapeuten zugelassen. Ausnahmen gibt es in der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie. Freud und seine Schüler hatten auch Angehörige anderer Berufsgruppen zu Psychoanalytikern ausgebildet, so z. B. Pädagogen, Theologen und Wissenschaftler unterschiedlicher Provenienz. Die Psychoanalyse hat davon in ihren ersten stürmischen Entwicklungsjahren sehr profitiert, da die im analytischen Prozess sichtbar werdenden psychischen und körperlichen Phänomene aus der Perspektive verschiedener Wissenschaften interpretiert wurden. Im Zuge der »Medizinalisierung« konzentrierte sich die Psychotherapie auf das Heilen von psychischen und körperlichen Krankheiten. Der ge­ sellschaftskritische Aspekt, der der Psychotherapie von Anbeginn an innewohnt, ist heute weniger spürbar, wenn auch nach wie vor latent vorhanden. ! Das Studium der Psychologie vermittelt nur die Grundlagen für eine psychotherapeutische Arbeit.

36

Mit Verabschiedung des Psychotherapeutengesetzes haben sich die Berufsbilder des ärztlichen und psychologischen Psychotherapeuten einander angenähert. Die curricular geordnete Ausbildung in Psychotherapie für Diplompsychologen kann bei den durch die Approbationsbehörde eines Bundeslandes anerkannten privaten oder universitären Instituten durchlaufen werden. Der Umfang und die grobe Struktur der Ausbildung zum psychologischen Psychotherapeuten sind in . Tab. 36.1 zusammengefasst. Die gesetzlich vorgeschriebene Ausbildungs- und Prüfungsordnung für psychologische Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten legt die Inhalte und den Umfang der Ausbildung, die nur noch an den staatlich anerkannten Ausbildungsstätten über 3 oder 5 Jahre absolviert werden kann und durch eine Staatsprüfung zur Approbation führt, fest. Die Ausbildung hat in einem wissenschaftlich anerkannten Verfahren zu erfolgen; dies trifft zurzeit auf die Verhaltenstherapie, die tiefenpsychologisch orientierte, psychodynamische Psychotherapie und die Gesprächspsychotherapie zu. Die Approbation ist die Voraussetzung zur Teilnahme an der durch die kassenärztlichen Vereinigungen geregelten Krankenversorgung. Die privaten Krankenkassen setzen jedoch immer auch die

. Tab. 36.1.  Umfang und Inhalt der Ausbildung zum psychologischen Psychotherapeuten

Ausbildungsanteile

Vorgeschriebene Stundenzahl

Praktische Tätigkeit (1,5 Jahre)

1800

  Davon in einer psychiatrisch-klinischen Einrichtung

1200

  Davon in anerkannten Einrichtungen der psychotherapeutischen, psycho­ somatischen Versorgung

  600

Theoretische Ausbildung

  600

Praktische Ausbildung mit Kranken­ behandlung

  600

   Unter Supervision

  150

Selbsterfahrung

  120

Weitere nichtfestgelegte Ausbildungsteile

  930

Gesamtumfang

4200

Approbation als Psychotherapeut vor Leistungsübernahme voraus. Auf Länderebene sind Psychotherapeutenkammern eingerichtet, in denen die approbierten psychologischen Psychotherapeuten sowie die Kinder- und Jugendli­ chenpsychotherapeuten (Zwangs-)Mitglieder sind. Die Landespsychotherapeutenkammern haben sich auf Bundesebene zu einer Bundespsychotherapeutenkammer mit eigenem Präsidium zusammengeschlossen. Dieser Bundespsychotherapeutenkammer in Verbindung mit der Bundesärztekammer ist ein wissenschaftlicher Beirat zugeordnet, der über die wissenschaftliche Qualität und die Anerkennung psychotherapeutischer Verfahren entscheidet. Die Approbation zum psychologischen Psycho­ therapeuten setzt den Nachweis über die bestandene Abschlussprüfung im Studiengang Psychologie, die das Fach klinische Psychologie einschließt, voraus. Der hierfür berechtigende Hochschulabschluss ist das »Diplom« oder ein »Master« in Psychologie, also eine 5-jährige akademische (Universitäts-)Ausbildung, die in unterschiedlichem Ausmaß immer das Fach klinische Psychologie einschließen muss. Die Ausbildung der psychologischen Psychothe­ rapeuten erfolgt auf der Grundlage von Ausbildungsplänen und erstreckt sich auf die Vermittlung von eingehenden Grundkenntnissen in wissenschaftlich an­ erkannten psychotherapeutischen Verfahren sowie auf eine vertiefte Ausbildung in einem dieser Verfahren. Sie ist auf der Grundlage des wissenschaftlichen Erkenntnisstandes praxisnah und patientenbezogen durchzuführen. Die Ausbildung hat den Ausbildungsteilnehmern insbesondere Kenntnisse, Fähigkeiten und Fertigkeiten zu vermitteln, die erforderlich sind, um

36.1 · Psychologischer Psychotherapeut

773

1. in Diagnostik, Therapie und Rehabilitation von Stö­ rungen mit Krankheitswert, bei denen Psychotherapie indiziert ist, und 2. bei der Therapie psychischer Ursachen, Begleit­er­ schei­nungen und Folgen von körperlichen Erkran­ kungen

chotherapeutischen Verfahren. Die Grundkenntnisse sind in einer zentral organisierten, bundesweit einheitlichen schriftlichen Prüfung zu belegen. Die vertiefenden, speziellen Kenntnisse sind Gegenstand der mündlichen Prüfung vor einer vierköpfigen, lokalen Prüfungskommission.

unter Berücksichtigung der ärztlich erhobenen Befunde zum körperlichen Status und der sozialen Lage des Pa­ tienten auf den wissenschaftlichen, geistigen und ethi­ schen Grundlagen der Psychotherapie eigenverantwortlich und selbstständig handeln zu können. Die Ausbildung umfasst mindestens 4200 Stunden und besteht aus einer praktischen Tätigkeit, einer theoretischen Ausbildung, einer praktischen Ausbildung mit Krankenbehandlungen unter Supervision sowie einer Selbsterfahrung, die die Ausbildungsteilnehmer zur Reflexion eigenen therapeutischen Handelns befähigt. Sie schließt mit Bestehen der staatlichen Prüfung (mit schriftlichem, eher theoretischem, und mündlichem, eher praktischem, Teil) ab.

Grundkenntnisse 4 Entwicklungs-, sozial-, persönlichkeits- und neuropsychologische Grundlagen der Psychotherapie; 4 Konzepte über die Entstehung, Aufrechterhaltung und den Verlauf psychischer und psychisch mitbedingter Erkrankungen verschiedener Altersgruppen: 5 allgemeine und spezielle Krankheitslehren der Stö­rungen mit Krankheitswert, bei denen Psy­cho­ therapie indiziert ist, unter Berücksichtigung der wissenschaftlich anerkannten Verfahren; 5 psychosomatische Krankheitslehre; 5 psychiatrische Krankheitslehre; 4 Methoden und Erkenntnisse der Psychotherapieforschung; 4 Diagnostik und Differenzialdiagnostik einschließlich Testverfahren zur Abgrenzung verschiedener Störungen mit Krankheitswert, bei denen Psychotherapie indiziert ist, psychosozial- und entwicklungsbedingter Krisen sowie körperlich begründeten Störungen; 4 besondere entwicklungs- und geschlechtsspezifische Aspekte der Persönlichkeit, der Psychopathologie und der Methodik der Psychotherapie verschiedener Altersgruppen; 4 intra- und interpersonelle Aspekte psychischer und psychisch mitbedingter Störungen in Paarbeziehun­ gen, Familien und Gruppen; 4 Prävention und Rehabilitation; 4 medizinische und pharmakologische Grundkenntnisse für Psychotherapeuten; 4 Methoden und differenzielle Indikationsstellung wissenschaftlich anerkannter psychotherapeutischer Verfahren; 4 Dokumentation und Evaluation von psychotherapeutischen Behandlungsverfahren; 4 Berufsethik und Berufsrecht, medizinische und psychosoziale Versorgungssysteme, Organisation des Arbeitsfeldes, Kooperation mit Ärzten und anderen Berufsgruppen sowie 4 Geschichte der Psychotherapie.

36.1.1

Praktische Ausbildung

Die praktische Tätigkeit umfasst mindestens 1800 Stunden und ist in Abschnitten von jeweils mindestens 3 Monaten abzuleisten. Hiervon sind mindestens 1200 Stunden an einer psychiatrischen klinischen Einrichtung, die im Sinne des ärztlichen Weiterbildungsrechts zur Weiterbildung für Psychiatrie und Psychotherapie zu­ gelassen ist, oder die von der zuständigen Behörde als gleichwertige Einrichtung zugelassen wird, und mindes­ tens 600 Stunden an einer von einem Sozialversicherungsträger anerkannten Einrichtung der psychotherapeutischen oder psychosomatischen Versorgung, in der Praxis eines Arztes mit einer ärztlichen Weiterbildung in der Psychotherapie oder eines psychologischen Psy­ cho­therapeuten zu erbringen. Während der prakti­ schen Tätigkeit in der psychiatrischen klinischen Einrichtung ist der Ausbildungsteilnehmer über einen längeren Zeitraum an der Diagnostik und der Behandlung von mindestens 30 Patienten zu beteiligen. Bei min­ destens 4 dieser Patienten müssen die Familie oder andere Sozialpartner in das Behandlungskonzept ein­ bezogen sein. 36.1.2

Theoretische Ausbildung

Die theoretische Ausbildung umfasst mindestens 600 Stunden. Sie erstreckt sich auf die zu vermittelnden Grundkenntnisse für die psychotherapeutische Tätigkeit und im Rahmen der vertieften Ausbildung auf Spezialkenntnisse in einem wissenschaftlich anerkannten psy-

Vertiefte Ausbildung 4 Theorie und Praxis der Diagnostik, insbesondere Anamnese, Indikationsstellung und Prognose, Fallkonzeptualisierung und Behandlungsplanung; 4 Rahmenbedingungen der Psychotherapie, Behandlungssetting, Einleitung und Beendigung der Behandlung;

36

774

Kapitel 36 · Aus- und Fortbildung in Psychotherapie für Psychologen

4 Behandlungskonzepte und -techniken sowie deren Anwendung; 4 Krisenintervention; 4 Behandlungstechniken bei Kurz- und Langzeitthe­ rapie; 4 Therapiemotivation des Patienten, Entscheidungsprozesse des Therapeuten, Therapeut-PatientenBeziehung im Psychotherapieprozess; 4 Einführung in Behandlungsverfahren bei Kindern und Jugendlichen sowie 4 Behandlungsverfahren bei Paaren, Familien und Gruppen. Die praktische Ausbildung ist Teil der vertieften Aus­ bildung in einem wissenschaftlich anerkannten psy­ chotherapeutischen Verfahren und dient dem Erwerb von vertieften Kenntnissen sowie praktischen Kom­ petenzen bei der Behandlung von Patienten mit Störungen mit Krankheitswert. Sie umfasst mindestens 600 Be­handlungsstunden unter Supervision mit min­ destens 6 Pa­tientenbehandlungen sowie mindestens 150 Super­visionsstunden, von denen mindestens 50 Stunden als Einzelsupervision durchzuführen sind. Während der praktischen Ausbildung hat der Ausbildungsteilnehmer mindestens 6 anonymisierte schriftliche Falldarstellun­gen über eigene Patientenbehandlungen, die unter Super­vision stattgefunden haben, zu erstellen. Die Selbsterfahrung richtet sich nach dem wissenschaftlich anerkannten psychotherapeutischen Verfah-

ren, das Gegenstand der vertieften Ausbildung ist, und umfasst mindestens 120 Stunden. 36.1.3

 egenstandskatalog der G theoretischen Ausbildung

Das Institut für Prüfungsfragen der Medizin und Pharmazie (IMPP; Mainz; http://www.impp.de) hat im Auftrag der Landesprüfungsämter für Heilberufe die Auf­ gabe übernommen, die Inhalte der theoretischen Aus­ bildung auf der Grundlage der gesetzlichen Vorgaben zusammen mit einem Expertengremium in einem Gegenstandskatalog festzuschreiben. Dieser Gegenstandskatalog bildet die Grundlage für die zentral organisierte schriftliche Prüfung und normiert damit die theoretische Ausbildung in allen staatlich anerkannten Aus­bildungs­ instituten zum psychologischen Psychotherapeuten. Der Gegenstandskatalog, wie die theoretischen Grundlagen der Ausbildung, ist dabei weitgehend unabhängig von den speziellen Aspekten der wissenschaftlich anerkann­ ten Psychotherapieverfahren. Es geht um für alle Psychotherapeuten verbindliches psychologisches, physiologi­ sches, diagnostisches, methodisches und therapeutisches Grundwissen. Orientiert an diesem Gegenstandskatalog werden die schriftlichen Prüfungs­fragen für die 2-mal im Jahr stattfindende zentrale Prüfung zum psychologischen Psychotherapeuten entwickelt und gestellt. Zum Grundwissen eines psychologischen Psychotherapeuten ge­ hören die folgenden Bereiche und Themen.

Auszug aus Gegenstandskatalog zu der schriftlichen Approbationsprüfung zum psychologischen Psychotherapeuten

36

1. Psychologische und biologische Grundlagen der Psychotherapie (einschließlich entwicklungs­ psychologischer Aspekte 1. Allgemeine und psychologische Grundlagen der Psychotherapie 2. Biologische und biopsychologische Grund­lagen 2. Konzepte über Entstehung, Aufrechterhaltung und Verlauf psychischer Störungen und psychisch mitbedingter Krankheiten 1. Epidemiologie 2. Allgemeine Krankheitslehre aus verhaltens­ therapeutischer Sicht 3. Allgemeine Krankheitslehre aus psychoana­ lytischer und tiefenpsychologischer Sicht 4. Multifaktorielle Modelle über Entstehung, Aufrechterhaltung und Verlauf psychischer Störungen und psychisch mitbedingter Krankheiten 6

3. Definition, Diagnostik, Differenzialdiagnostik und Indikationsstellung psychischer Störungen 1. Allgemeine Kennzeichen der Klassifikation und Diagnostik psychischer Störungen 2. Diagnostische Grundprinzipien 3. Testverfahren und diagnostische Hilfsmittel 4. Kennzeichen und diagnostische Aspekte spe­ zieller Störungsbilder 4. Psychische Störungen im Kindes- und Jugend­alter 1. Entwicklungspsychologie und Entwicklungs­ psychopathologie 2. Definition, Klassifikation und Epidemiologie psychischer Störungen im Kindes- und Jugendalter 3. Diagnostik psychischer Störungen im Kindes- und Jugendalter 4. Besonderheiten der Behandlung von Kindern und Jugendlichen

775

36.2 · Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut

5. Intra- und interpersonelle Aspekte psychischer und psychisch mitbedingter Störungen in Paar­ beziehungen, Familien und Gruppen 1. Rahmenbedingungen von Partnerschaft und Familie 2. Interpersonelle Störungsmodelle 3. Paar- und Familientherapie 4. Psychotherapie in Gruppen: Modelle und Interventionen 6. Prävention und Rehabilitation 1. Prävention und Gesundheitsförderung 2. Rehabiliation 7. Medizinische Grundkenntnisse für psychologi­- sche Psychotherapeuten 1. Regionen, Lageverhältnisse biologischer Sys­teme 2. Genetik und Verhaltensgenetik 3. Aufbau und Funktion des Nervensystems 4. Organe, Organsysteme

36.2

K  inder- und Jugendlichen­ psychotherapeut

Voraussetzung zur Approbation als Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut ist entweder der Nachweis über die bestandene Abschlussprüfung (Diplom oder Master) im Studiengang Psychologie, die das Fach klinische Psychologie einschließt, oder der Nachweis über die bestandene Abschlussprüfung (Diplom oder Master) im Studiengang Pädagogik oder Sozialpädagogik. Der Umfang und der grobe Inhalt der Ausbildung zum Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten sind in . Tab. 36.2 zusammengefasst. Die Ausbildung für Kinder- und Jugendlichenpsy­ cho­therapeuten erfolgt auf der Grundlage von Ausbildungsplänen und erstreckt sich auf die Vermittlung von eingehenden Grundkenntnissen in wissenschaftlich anerkannten psychotherapeutischen Verfahren sowie auf eine vertiefte Ausbildung in einem dieser Verfahren. Sie ist auf der Grundlage des wissenschaftlichen Erkenntnisstandes praxisnah und patienten­ bezogen durchzuführen. Die Ausbildung hat den Ausbildungsteilnehmern insbesondere Kenntnisse, Fähigkeiten und Fertigkeiten zu vermitteln, die erforderlich sind, um 1. in Diagnostik, Therapie und Rehabilitation von Stö­ rungen mit Krankheitswert, bei denen Psychotherapie indiziert ist, und 2. bei der Therapie psychischer Ursachen, Begleit­­er­ schei­­nungen und Folgen körperlicher Erkran­kun­ gen

  8. Pharmakologische Grundkenntnisse für psychologi­ sche Psychotherapeuten 1. Grundlagen der Pharmakotherapie 2. Psychopharmaka   9. Methoden wissenschaftlich anerkannter psychothe­ rapeutischer Verfahren 1. Methoden der Verhaltenstherapie 2. Methoden der Psychoanalyse (analytischen Psycho­therapie) 3. Methoden der tiefenpsychologisch fundierter (psychodynamischer) Psychotherapie 4. Weitere theoretisch begründete Verfahren (z. B. Gesprächspsychotherapie u. a.) 5. Spezielle Problemstellungen (Anhang) 10. Dokumentation und Evaluation psychotherapeuti­ scher Behandlungsverläufe 1. Gesetzliche und allgemeine Grundlagen, Ethik, Basisdokumentation 2. Therapiebegleitende Evaluation 3. Verlaufs- und Ergebnisbewertung

. Tab. 36.2.  Umfang und Inhalt der Ausbildung zum Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten

Ausbildungsanteile

Vorgeschriebene Stundenzahl

Praktische Tätigkeit (1,5 Jahre)

1800

  Davon in einer psychiatrisch-klinischen Einrichtung

1200

  Davon in anerkannten Einrichtungen der psychotherapeutischen, psycho­ somatischen Versorgung für Kinder

  600

Theoretische Ausbildung

  600

Praktische Ausbildung mit Kranken­ behandlung

  600

   Unter Supervision

  150

Selbsterfahrung

  120

Weitere nichtfestgelegte Ausbildungsteile

  930

Gesamtumfang

4200

unter Berücksichtigung der ärztlich erhobenen Befunde zum körperlichen Status und der sozialen Lage des Kindes oder Jugendlichen auf den wissenschaftlichen, geistigen und ethischen Grundlagen der Psychotherapie eigenverantwortlich und selbstständig handeln zu können (Ausbildungsziel). Die Ausbildung umfasst mindestens 4200 Stunden und besteht aus einer praktischen Tätigkeit, einer theoretischen Ausbildung, einer praktischen Ausbildung mit Krankenbehandlungen unter Supervision sowie einer Selbsterfahrung, die die Ausbildungsteilnehmer zur Reflexion eigenen therapeutischen Handelns befähigt. Sie schließt mit Bestehen der staatlichen Prüfung ab.

36

776

Kapitel 36 · Aus- und Fortbildung in Psychotherapie für Psychologen

36.2.1

Praktische Ausbildung

Die praktische Tätigkeit umfasst mindestens 1800 Stunden und ist in Abschnitten von jeweils mindestens 3 Monaten abzuleisten. Hiervon sind 4 mindestens 1200 Stunden an einer kinder- und jugendpsychiatrischen klinischen Einrichtung, die im Sinne des ärztlichen Weiterbildungsrechts zur Weiterbildung für Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten zugelassen ist oder die von der zuständigen Behörde als gleichwertige Einrichtung zugelassen wird, und 4 mindestens 600 Stunden an einer von einem Sozialversicherungsträger anerkannten Einrichtung, die der psychotherapeutischen oder psychosomatischen Versorgung von Kindern und Jugendlichen dient, in der Praxis eines Arztes mit einer ärztlichen Weiter­ bildung in der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie oder eines Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten zu erbringen. Während der praktischen Tätigkeit in der kinder- und jugendpsychiatrischen klinischen oder ambulanten Einrichtung ist der Ausbildungsteilnehmer jeweils über einen längeren Zeitraum an der Diagnostik und der Behandlung von mindestens 30 Kindern oder Jugendlichen unter Einbeziehung der bedeutsamen Bezugspersonen einzubeziehen. 36.2.2

Theoretische Ausbildung

Die theoretische Ausbildung umfasst mindestens 600 Stunden. Sie erstreckt sich auf die zu vermittelnden Grundkenntnisse für die psychotherapeutische Tätigkeit und im Rahmen der vertieften Ausbildung auf Spe­ zialkenntnisse in einem wissenschaftlich anerkannten psychotherapeutischen Verfahren. Die Grundkenntnis­ se sind im Rahmen einer zentral organisierten, bundesweit einheitlichen schriftlichen Prüfung für Kinderund Jugendlichenpsychotherapeuten zu belegen. Die vertiefenden, speziellen Kenntnisse sind Gegenstand der mündlichen Prüfung vor einer vierköpfigen, lokalen Prüfungskommission.

36

Grundkenntnisse 4 Entwicklungs-, sozial-, persönlichkeits- und neuropsychologische Grundlagen normalen und abweichenden Verhaltens im Kindes- und Jugendlichen­ alter; 4 Konzepte über Entstehung, Aufrechterhaltung und Verlauf psychischer sowie psychisch mitbedingter Erkrankungen im Kindes- und Jugendlichenalter; 4 allgemeine und spezielle Krankheitslehren der Störungen mit Krankheitswert, bei denen Psychothera-

pie indiziert ist, unter Berücksichtigung der wissenschaftlich anerkannten Verfahren; 4 psychosomatische Krankheitslehre; 4 Kinder- und jugendpsychiatrische Krankheitslehre, psychiatrische Krankheitslehre verschiedener Alters­ gruppen; 4 Methoden und Erkenntnisse der Psychotherapie­ forschung unter Berücksichtigung der Erkenntnisse der Säuglings- und Kleinkindforschung; 4 Diagnostik und Differenzialdiagnostik einschließlich Testverfahren zur Abgrenzung verschiedener Störungen mit Krankheitswert, bei denen Psychothe­ rapie indiziert ist, psychosozial- und entwicklungsbedingter Krisen sowie körperlich begründeten Störungen bei Kindern und Jugendlichen; 4 besondere entwicklungs- und geschlechtsspezifische Aspekte der Persönlichkeit, der Psychopathologie und der Methodik der Psychotherapie verschiedener Altersgruppen; 4 intra- und interpersonelle Aspekte psychischer und psychisch mitbedingter Störungen in Paarbeziehun­ gen, Familien und Gruppen; 4 Prävention und Rehabilitation; 4 medizinische und pharmakologische Grundkenntnisse für Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeu­ ten; 4 Methoden und differenzielle Indikationsstellung wissenschaftlich anerkannter psychotherapeutischer Verfahren; 4 Dokumentation und Evaluation von psychotherapeutischen Behandlungsverfahren; 4 Berufsethik und Berufsrecht, medizinische und psychosoziale Versorgungssysteme, Organisation des Arbeitsfeldes, Kooperation mit Ärzten und an­ deren Berufsgruppen sowie 4 Geschichte der Psychotherapie. Vertiefte Ausbildung 4 Theorie und Praxis der Diagnostik, insbesondere der Anamnese, Indikationsstellung und Prognose, Fallkonzeptualisierung und Behandlungsplanung bei Kindern und Jugendlichen unter Einbeziehung der bedeutsamen Beziehungspersonen; 4 Rahmenbedingungen der Psychotherapie, Behandlungssetting, Einleitung und Beendigung der Behandlung insbesondere im Hinblick auf die bestehende Abhängigkeit von Beziehungspersonen; 4 Therapiemotivation und Widerstand des Kindes oder Jugendlichen und seiner bedeutsamen Beziehungspersonen, Entscheidungsprozesse des Therapeuten, Dynamik der Beziehungen zwischen dem Therapeuten und dem Kind oder Jugendlichen sowie seinen Eltern oder anderen bedeutsamen Beziehungspersonen im psychotherapeutischen Behandlungsprozess;

777

36.2 · Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut

4 Behandlungskonzept und -techniken sowie deren Anwendung in der Kinder- und Jugendlichenpsycho­ therapie; 4 Behandlungstechniken bei Kurz- und Langzeitthe­ra­ pie von Kindern, Jugendlichen und den bedeutsamen Beziehungspersonen; 4 Krisenintervention bei Kindern, Jugendlichen und den bedeutsamen Beziehungspersonen; 4 Gesprächsführung mit den Beziehungspersonen des Kindes oder Jugendlichen im Hinblick auf deren psychische Beteiligung an der Erkrankung und auf deren Bedeutung für die Herstellung und die Wiederherstellung des Rahmens der Psychotherapie des Patienten und 4 Einführung in die Säuglingsbeobachtung und in den Umgang mit Störungen der frühen Vater-MutterKind-Beziehung. Der praktische Teil der Ausbildung ist Teil der vertieften Ausbildung in einem wissenschaftlich anerkannten psychotherapeutischen Verfahren und dient dem Erwerb sowie der Vertiefung von Kenntnissen und praktischen Kompetenzen bei der Behandlung von Patienten mit Störungen mit Krankheitswert. Sie umfasst min­ destens 600 Behandlungsstunden unter Supervision, von denen mindestens 50 Stunden als Einzelsupervision durchzuführen sind. Während der praktischen Ausbildung hat der Ausbildungsteilnehmer mindestens 6 anonymisierte schriftliche Falldarstellungen über eigene Patientenbehandlungen, die unter Supervision stattgefunden haben, zu erstellen.

Die Selbsterfahrung richtet sich nach dem wissenschaftlich anerkannten psychotherapeutischen Verfahren, das Gegenstand der vertieften Ausbildung ist, und umfasst mindestens 120 Stunden. 36.2.3

 egenstandskatalog G der theoretischen Ausbildung

Das Institut für Prüfungsfragen der Medizin und Pharmazie hat im Auftrag der Landesprüfungsämter für Heilberufe die Aufgabe übernommen, die Inhalte der theoretischen Ausbildung auf der Grundlage der gesetzli­ chen Vorgaben zusammen mit einem Expertengre­mium in ei­nem Gegenstandskatalog festzuschreiben. Dieser Gegenstandskatalog bildet die Grundlage für die zentral organi­sierte schriftliche Prüfung und normiert damit die theoretische Ausbildung in allen staatlich anerkann­ ten Ausbil­dungsinstituten zum Kinder- und Jugendli­ chenpsychotherapeuten. Der Gegenstandskatalog, wie die theoretischen Grundlagen der Ausbildung, ist dabei weitgehend unabhängig von der Vorbildung und den speziel­len Aspekten der wissenschaftlich anerkann­ten Psychothe­rapieverfahren. Es geht um für alle Kinderund Jugendlichenpsychotherapeuten verbindliches psychologisches, physiologisches, diagnostisches, metho­ disches und therapeutisches Grundwissen. Orientiert an diesem Gegenstandskatalog werden die schriftlichen Prüfungsfragen für die 2-mal im Jahr stattfindende zentrale Prüfung zum Kinder- und Jugendlichenpsycho­ therapeuten entwickelt und gestellt. Zum Grundwissen eines Kinder- und Jugendlichensychotherapeuten ge­ hören die folgenden Bereiche und Themen.

Auszug aus dem Gegenstandskatalog zur schriftlichen Approbationsprüfung zum Kinder- und Jugend­ lichenpsychotherapeuten 1. Psychologische und biologische Grundlagen der Psychotherapie (einschließlich entwicklungs­ psychologischer Aspekte 1. Allgemeine und psychologische Grundlagen der Psychotherapie 2. Biologische und biopsychologische Grund­lagen 2. Konzepte über Entstehung, Aufrechterhaltung und Verlauf psychischer Störungen und psychisch mitbedingter Krankheiten im Kindes- und Jugendalter 1. Epidemiologie 2. Entwicklungspsychologie und Entwicklungspsy­ chopathologie 3. Allgemeine Krankheitslehre aus verhaltens­the­ rapeutischer Sicht 4. Allgemeine Krankheitslehre aus psychoana­lyti­ scher und tiefenpsychologischer Sicht 6

5. Multifaktorielle Modelle über Entstehung, Aufrechterhaltung und Verlauf psychischer Stö­run­ gen und psychisch mitbedingter Krankheiten 3. Definition, Diagnostik, Differenzialdiagnostik und Indikationsstellung psychischer Störungen im Kindes- und Jugendalter 1. Allgemeine Kennzeichen der Klassifikation und Diagnostik psychischer Störungen 2. Diagnostische Grundprinzipien 3. Testverfahren und diagnostische Hilfsmittel 4. Kennzeichen und diagnostische Aspekte spe­ zieller Störungsbilder im Kindes- und Jugend- alter 4. Psychische Störungen im Erwachsenenalter 1. Kennzeichen und diagnostische Aspekte psychi­ scher Störungen im Erwachsenenalter

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Kapitel 36 · Aus- und Fortbildung in Psychotherapie für Psychologen

5. Intra- und interpersonelle Aspekte psychischer und psychisch mitbedingter Störungen in Paar­ beziehungen, Familien und Gruppen 1. Rahmenbedingungen von Partnerschaft und Familie 2. Interpersonelle Störungsmodelle 3. Paar- und Familientherapie 4. Psychotherapie in Gruppen: Modelle und Interventionen 6. Prävention und Rehabilitation 1. Prävention und Gesundheitsförderung 2. Rehabiliation 7. Medizinische Grundkenntnisse für Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten 1. Regionen, Lageverhältnisse biologischer Sys­teme 2. Genetik und Verhaltensgenetik 3. Aufbau und Funktion des Nervensystems 4. Organe, Organsysteme

36.3

F  ortbildung für Psycho­therapeuten

Das Psychotherapeutengesetz mit der dazu gehörenden Ausbildungs- und Prüfungsverordnung und die inzwischen von den Psychotherapeutenkammern erlassenen Berufsordnungen legen für alle approbierten psycho­ logischen Psychotherapeuten bzw. Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten verbindlich die berufsbegleitende Fortbildung zur Erhaltung der Approbation fest. Dazu gehören theoretische und praktische Veranstaltungen, Selbststudium von Fachliteratur, Publikationen in wissenschaftlichen Organen, Qualitätszirkel Super­ vision und kollegiale Intervision. Bezogen auf einen 5-jährigen Zeitraum muss die kontinuierliche Fortbildung durch den Erwerb von insgesamt 250 Kreditpunkten gegenüber der Psychotherapeutenkammer nachgewiesen werden.

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! Kontinuierliche Fortbildung während der ge­sam­ ten Berufstätigkeit ist für jeden psychologischen Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendli­ chen­­psychotherapeuten Pflicht.

Jede Art von Fortbildungsveranstaltung bedarf der (vorherigen) Akkreditierung, damit für die Teilnahme die Zertifikationspunkte (Kreditpunkte oder CME-Punkte) vergeben werden dürfen. Die Psychotherapeutenkammern (und auch die Ärztekammern) haben ein Punktesystem entwickelt, das festlegt, wie viele Fortbildungspunkte pro Leistung bzw. Veranstaltung, abhängig von

  8. Pharmakologische Grundkenntnisse für Kinderund Jugendlichenpsychotherapeuten 1. Grundlagen der Pharmakotherapie 2. Psychopharmaka   9. Methoden wissenschaftlich anerkannter psychotherapeutischer Verfahren 1. Besonderheiten und Probleme der Behandlung von Kindern und Jugendlichen 2. Methoden der Verhaltenstherapie 3. Methoden der Psychoanalyse (analytischen Psychotherapie) 4. Methoden der tiefenpsychologisch fundierter (psychodynamischer) Psychotherapie 5. Weitere theoretisch begründete Verfahren (z.B. Gesprächspsychotherapie u.a.) 10. Dokumentation und Evaluation psychotherapeuti­ scher Behandlungsverläufe 1. Gesetzliche und allgemeine Grundlagen, Ethik, Basisdokumentation 2. Therapiebegleitende Evaluation 3. Verlaufs- und Ergebnisbewertung

Art, Inhalt und Dauer erworben werden können. Eine entsprechende Abteilung jeder Landespsychotherapeu­ tenkammer ist für die Akkreditierung und die Zertifizierung sowie die Kontrolle der kontinuierlichen Fortbildung zuständig. Die Psychotherapeutenkammern sind mit den Ärzte­ kammern übereingekommen, dass akkreditierte klini­ sche, psychiatrische, psychologische und psychotherapeu­ tische Veranstaltungen wechselseitig anerkannt werden. Das akkreditierfähige Fortbildungsangebot reicht von Vorträgen, Kongressen, Kursen, Workshops bis hin zu kollegialen Qualitätszirkeln, Selbststudium entsprechend gestalteter Fachliteratur bis hin zu eigenen Vorträgen und Publikationen. Für Psychotherapeuten haben die regionalen Ausbildungsinstitute, Verbände, Kliniken und Universitätsabteilungen inzwischen ein reichhalti­ ges Angebot aufgelegt. Dieses Angebot reicht von Einzel­ veranstaltungen, über Workshops bis hin zu mehrtägi­ gen Fortbildungstagungen mit Vorträgen, Symposien und Kursangeboten.

Empfohlene Literatur

36.4

Internetadressen

Ausbildungsinstitute (http://www.vpp.org/beruf/institute/Ausbildungsinstitute.pdf ). Gesehen 18 Okt 2006 (Unter dieser Netzadresse ist die aktuelle Liste der anerkannten Ausbildungsinstitut in Deutschland, Österreich und in anderen europäischen Ländern zugänglich.) Bundespsychotherapeutenkammer, Berlin (http://www.bptk.de). Ge­ sehen 18 Okt 2006 (Dort sind alle aktuellen rechtlichen Texte, Informationen zu Ausbildungen, Richtlinien und Vereinbarungen, Anschriften der Landespsychotherapeutenkammern, der Landesprüfungämter, der anerkannten Ausbildungsinstitute abrufbar.) Institut für medizinische und pharmazeutische Prüfungsfragen (http://www.impp.de). Gesehen 18 Okt 2006 (Dort sind die detaillierten Gegenstandskataloge für die schriftliche Prüfung im Rahmen der Ausbildung zum psychologischen Psychotherapeuten sowie zum Kinder- und Jugendlichenpsy­ chotherapeuten, Beispielfragen zu den schriftlichen Prüfungen, Prüfungstermine und Ergebnisse abrufbar)

Empfohlene Literatur Zier J (2005) Recht für Diplom-Psychologen. Kohlhammer, Stuttgart

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37 37 W  ege zu einer psycho­ therapeutischen Identität

J. Eckert, M. Hautzinger, C. Reimer, E. Wilke

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Kapitel 37 · Wege zu einer psychotherapeutischen Identität

J. Eckert Psychologe und Gesprächspsycho­therapeut Meine Wahl des Studiums der Psychologie hatte viel da­mit zu tun, dass ich mich in einer Lebenssituation be­ fand, in der ich mich nicht auf einen etablierten Beruf wie Arzt festlegen wollte. Außerdem hatte ich bereits ei­ nen: Ich war technischer Zeichner und hatte ein Diplom als Maschinenbautechniker. In diesem Beruf kam ich auch mit der Psychologie in Berührung, und zwar fühlte ich mich – und stand damit überhaupt nicht allein – als ein Opfer der Psychologen. Die hatten uns nämlich zur Steigerung unseres Wohlbefindens und unserer Pro­ duktivität in ein farbenfrohes Großraumbüro verpflanzt. Unsere Produktivität wurde vermutlich gesteigert – das Experiment wurde beibehalten –, aber nach unserem Wohlbefinden hat uns nie jemand gefragt. Dass ich nun letztlich klinischer Psychologe und nicht Arbeits- und Betriebspsychologe geworden bin, der solche krassen Fehler natürlich vermieden hätte, hing mit einem Praktikum in einer psychiatrischen Klinik zusammen. Ich hatte wenig Mühe, Patienten zu verstehen und in Kontakt mit ihnen zu kommen. Für einen »politisch fortschrittlichen« Psychologie­ studenten war es in den Jahren 1965–1970 undenkbar, der herkömmlichen Psychoanalyse etwas abzugewin­ nen. Außerdem galt sie nach den Kriterien des Wissen­ schaftsverständnisses der Psychologie zu dieser Zeit in Hamburg als eine unwissenschaftliche Methode und als ein Auslaufmodell. Vor diesem Hintergrund lernte ich als Student die Grundlagen der Gesprächspsychothera­ pie (bei Herrn Dr. Freise aus Hannover, dem Herr Prof. Tausch einen Lehrauftrag übertragen hatte) und die der Verhaltenstherapie, obwohl mein Lieblingsprüfungs­ fach in der Vordiplomprüfung »Tiefenpsychologie« hieß. In dem Bewusstsein, dass die neuen psycholo­ gischen Psychotherapiemethoden die Psychoanalyse bald der Überflüssigkeit überführen würden, trat ich meine erste Stelle als klinischer Psychologe in einer psychiatrischen Universitätsklinik an. Im Kontakt mit Patienten machte ich sehr rasch die Erfahrung, dass es mir nicht möglich ist, zwei therapeutische Prinzipien mit derselben inneren Überzeugung zu vertreten: Ich erlebte häufig, dass es für psychiatrische Patienten aus­ reichend ist, wenn sie sich verstanden fühlen (ein Prin­ zip der Gesprächspsychotherapie) und sie und ich Mühe hatten, wenn wir konkrete Schritte der Verhaltensände­ rung planten (ein Prinzip der Verhaltenstherapie). Meine Entscheidung für die Gesprächspsychothera­ pie als »meine« Therapiemethode gründete sich ein­ deutig darauf, dass ich als Person damit besser zurecht­ kam, und nicht, weil ich sie für effizienter als die Verhaltens­therapie ansah. Gegen solche Überlegenheits­ fantasien schützten mich die Erfahrungen in der täg­ lichen und engen Zusammenarbeit mit ärztlichen und psychologischen Kollegen, die in anderen Therapie­

methoden beheimatet waren. Ich lernte aus dieser Zu­ sammenarbeit viel: 4 von den Psychoanalytikern z. B. die Bedeutung der Genese psychischer Störungen für ein besseres Ver­ stehen von Patienten oder die Beachtung bestimmter Phänomene, wie den Wiederholungszwang, sowie 4 von den Verhaltenstherapeuten z. B. die Konzen­ tration auf beobachtbares und beschreibbares Ver­ halten oder die systematische Einbeziehung der »gesunden« Ressourcen von Patienten. Dass ich im Laufe der Jahre ein immer »überzeugterer« Gesprächspsychotherapeut wurde, hat weniger mit mei­ nen Erfahrungen zu tun, dass ich vielen Patienten damit auch ausreichend helfen konnte und kann und die ande­ ren auch nur »mit Wasser kochen«, sondern damit, dass ich mich mit der Methode Gesprächspsychotherapie und dem damit verbundenen Menschenbild gut iden­ tifizieren kann. Nicht zuletzt bin ich heute davon überzeugt, dass es für einen Teil der Patienten im Hinblick auf eine Mil­ derung ihres Leidens nicht ausschlaggebend ist, welche Art von Psychotherapie sie machen. Aber bei vielen Patienten ist eine erfolgreiche Behandlung offenbar nur dann gewährleistet, wenn sie von einem bestimmten Psychotherapeuten in einer bestimmten Form behan­ delt werden, d. h. wenn die Passung »Patient-ProblemTherapiemethode-Therapeut« (. Abb. 2.2) stimmig ist. M. Hautzinger Psychologe und Verhaltenstherapeut Wie wurde ich Verhaltenstherapeut? Es fällt mir schwer, dies an einem oder gar wenigen Ereignissen festzuma­ chen. Meine Herkunft ist ein Gaststätten- und Hotel­ haushalt. Ab meinem 14. Lebensjahr hatte ich feste Pflichten und Aufgaben in diesem Milieu, meist in hek­ tischer, geschäftiger Atmosphäre. Neben der Schule musste ich so etwa fünf bis sechs Stunden täglich (an sechs Tagen in der Woche) arbeiten. In den wenigen freien Stunden versuchte ich mich dann noch kulturell, politisch, literarisch und musisch zu informieren. Meine Eltern erlebte ich als »ungebildet«, die mir weder in der Schule noch für das bevorstehende Leben behilflich sein konnten. Also musste ich es irgendwie allein hinkriegen. Bald störten mich der immer gleiche Ablauf, die perfekte Organisation und die ewig Freundlichkeit verlangende Haltung des Hotel- und Gaststättenbetriebs. Es stand für mich fest: Da muss ich raus. Der einzige Weg war Wissen und Erfolg, nicht nur in der Schule. Da ich durch meine schlechten Leistungen den Sprung aufs Gymnasium nicht geschafft hatte, musste ich mir andere Wege zum Abitur suchen. Der Einzige war schließlich durch die Handelsschule und das Wirtschaftsgymnasium. Wieder eine Welt mit Struktur, Rationalität, viel Ordnung und scheinbar klaren Regeln.

37 · Wege zu einer psychotherapeutischen Identität

Ganz geprägt von meinem Buch- und Zeitungswis­ sen und gespeist aus der Abgrenzung zu meiner Schulund Alterserfahrung, plante ich eine Karriere als Jour­ nalist, am besten im Feuilleton einer überregionalen, großen Zeitung. Bestenfalls konnte ich mir Theater­ regisseur als Alternative vorstellen. Denn ich hatte ange­ fangen, für die Schülerzeitung zu arbeiten und Theater­ stücke (sogar prämierte) zu verfassen. Später wirkte ich zeitweilig an einer Studentenbühne und im Stadttheater (Kindertheatergruppe) als Schauspieler mit. Nach dem Abitur musste ich dann jedoch zunächst und gegen meinen Willen zum Militär. In der Lange­ weile der dortigen Bürostube und dem Austausch mit anderen auf ein Studium wartenden jungen Leuten, ver­ blasste jedoch rasch der Reiz von Germanistik, Publi­ zistik und Theaterwissenschaften. Es wollten so viele diesen Weg gehen, und diejenigen, die das bereits stu­ dierten oder damit arbeiteten, schienen mir irgendwie »wenig fertig«. Ich suchte eine neue Herausforderung. Da weder ein wirtschafts- oder rechtswissenschaftliches Studium bzw. ein naturwissenschaftliches, technisches Studium infrage kam, blieben aus meiner Sicht nur noch die Numerus-clausus-Fächer (Medizin oder Psychologie) übrig. Da ich bis dahin fast nichts über Psychologie ge­ hört, geschweige denn die Klassiker gelesen hatte, reizte mich dieses »unbekannte, geheimnisvolle«, offensicht­ lich so schwer zu erreichende »Fach«. Ich bekam zu meiner Überraschung gleich einen Studienplatz und startete psychologisch ungebildet mein Studium der Psychologie (mit Philosophie – wohl eine Reminiszenz an meine geisteswissenschaftliche Ader – als zweitem Hauptfach) in Bochum. Ganz im Gegensatz zu vielen meiner Kommilitonen störten mich die »langweiligen« Kurse zur Wahrnehmungs- und Denkpsychologie, zur allgemeinen Psychologie, zur Motivation, zur Statistik und zur experimentellen Psychologie überhaupt nicht. Ich hatte ja auch keinen Vergleich, da ich Freuds Traumdeutung nicht gelesen hatte. Ganz pragmatisch ging ich die Angebote, die Literaturempfehlungen und die Prü­ fungen an. Schon in meinem dritten Semester bekam ich eine Tutorenstelle angeboten. Ich sollte einer Gruppe Anfangssemester helfen, ihren Weg in die allgemeine Psychologie zu finden. Daneben schrieb ich mit einem Kommilitonen an einem Statistikskript (das noch viele Jahre durch die Fachschaft vertrieben wurde), um den Anfängern zu helfen, in dieses viele abschreckende Ge­ biet hineinzukommen. Bereits nach vier Semestern schloss ich das Grund­ studium ab und wechselte nach Berlin, um an einer ex­ perimentell, empirisch, lerntheoretisch ausgerichteten Abteilung für klinische Psychologie mein weiteres Tätig­ keitsfeld zu finden. Da die anderen Gebiete der Psycho­ logie dort damals nicht oder schlecht vertreten waren, blieb die klinische Psychologie die einzige attraktive Ab­ teilung. Durch die glückliche Situation, dass von Anfang

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an dort nicht nur theoretisch, sondern auch praktisch gearbeitet wurde, stand ich vor der Herausforderung, ohne viele Kenntnisse (wenn auch mit fast individueller Betreuung) gleich mit einer Angstpatientin arbeiten zu müssen. An dem Fall, von Sitzung zu Sitzung, ­erarbeitete ich mir die Literatur, die nötigen diagnostischen Kennt­ nisse, die Therapieempfehlungen und setzte dies dann gleich unter Anleitung – mit Erfolg – um. Es war klar, dass ich Verhaltenstherapie machte, da die Betreuerin nur das beherrschte, alle Dozenten behavioristisch dach­ ten und dieses Vorgehen nur als wissenschaftlich akzep­ tiert galt. Prägend war auch, dass die »kritischen, (in Berlin) als fortschrittlich geltenden Psychologen« die Verhaltenstherapie heftig ablehnten. Dieses Interesse an oder die Identifikation mit einer Sache dadurch, dass viele sie ablehnten oder (meist ohne Wissen) für falsch hielten, habe ich bei mir in vielen Situationen festgestellt. Ich wurde ein guter Schüler bei einem Lehrer, den alle anderen unmöglich fanden. Ich wählte Psychologie, weil es so unerreichbar erschien. Ich wechselte an ein Institut, das von allen als »bürgerlich, konservativ« abgewertet wurde. Ich interes­ sierte mich für Methoden und Verfahren (z. B. die Sta­tistik, die Verhaltenstherapie), gerade weil viele sie kritisierten. Ich versuchte später Karriere zu machen, gerade weil ein Kollege versuchte, mir Steine in den Weg zu legen. Entscheidend war dann weiter, dass es an meinem Institut eine Gruppe von Leuten gab, die sich als kog­ nitive (offene, flexible) Verhaltenstherapeuten – eine Abgrenzung zu den Puristen, den Skinnerianern am Institut – verstanden und mich einluden, an Projekten und an Publikationsvorhaben mitzuarbeiten. Insbeson­ dere unser »Berliner Arbeitskreis Depression«, wir spra­ chen immer nur vom BAD, um Nicolas Hoffmann war eine entscheidende Weichenstellung. Regelmäßige Tref­ fen, um Neuerscheinungen zu besprechen, Vorhaben zu planen, Bücher und Artikel zu verfassen und uns heftig über die langweiligen, unproduktiven Kollegen auszu­ lassen, verbunden mit bis tief in die Nacht gehenden Diskussionen und Kneipentouren, waren höchst ver­ stärkend. Da es in dieser Gruppe keinen »Leitwolf« gab, konnten die gemeinsamen Dinge nur gelingen, wenn jeder recht selbstständig arbeitete und daran interessiert war, die gemeinsame Sache voranzubringen. Hier kamen mir meine früh gelernte Selbstständigkeit, Strukturiert­ heit, meine Organisationsfähigkeit und meine Zielstre­ bigkeit zugute. Die Verhaltenstherapie war – und ist immer noch – gut zu mir. Ich erfuhr Verstärkung, hatte Erfolge (bei Patienten, bei Studenten, bei Kollegen, in der Karriere) und bekam Anerkennung. Spätestens jetzt (wir schrei­ ben das Jahr 1977) war die Einbindung in die Verhal­ tenstherapie zum Selbstläufer geworden. Natürlich habe ich auch in andere Richtungen der klinischen Psycholo­

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Kapitel 37 · Wege zu einer psychotherapeutischen Identität

gie und Psychotherapie reingeschnuppert, doch weder die Gesprächspsychotherapie – obgleich ich da eine fertige Ausbildung habe – noch Gruppendynamik, Ge­ stalttherapie oder Psychoanalyse konnten mich über­ zeugen. Alles schien mir so vage, beliebig, oft rigide, orthodox, unwissenschaftlich, daher ohne Zukunft. Ich hatte mich festgebissen, es gab noch viel zu entdecken und zu tun. Wozu also noch zaudern?

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C. Reimer Psychiater, Psychoanalytiker und tiefenpsycho­ logischer Psychotherapeut Viele biografische Details, die letztlich dazu geführt haben, Psychotherapeut – in meinem Fall analytischer Psychotherapeut – zu werden, sind zu persönlich, um hier genannt zu werden. Einige aber möchte ich auf­ führen. Es war die moralische Enge einer niedersächsischen Kleinstadt in den 1950er-Jahren, die mich, einen damals heftig pubertierenden Gymnasiasten, begierig nach »be­ freiender« Literatur suchen ließ. In einer Buchhandlung fand ich zunächst Freuds Schrift Zur Psychopathologie des Alltagslebens, später die Drei Abhandlungen zur Sexualtheorie, die ich verschlang, die mich ansprachen und zum ersten Mal den Wunsch in mir weckten, Psycho­ analytiker zu werden. Dieser Wunsch persistierte. Ich informierte mich noch als Schüler, wie man das werden könnte und entschied mich dann – nach einem kurzen Umweg über Philosophie und Psychologie – für den Weg über die Medizin. Dies würde ich heute übrigens wieder machen. Noch als Student bewarb ich mich in einer psycho­ analytischen Vereinigung und wurde zur Ausbildung zugelassen, als ich das dritte klinische Semester begann; ich war damals 26 Jahre alt. Die dann folgenden Jahre der pschoanalytischen Ausbildung – quasi in der 1968erZeit – waren spannend, intensiv und für mich von einer Leichtigkeit, die mich heute manchmal nachträglich wundert. Meine Identität war damals rein analytisch, und so sah ich auch das Leben, meine Beziehungen und meine Arbeit in der Medizin. Die zunehmende Erfahrung in der Psychiatrie (1972–1989) führte dann allerdings dazu, dass sich ­meine analytische Identität veränderte. Die Konfronta­ tion mit schwer und oft chronisch gestörten Menschen ließ mich weiterdenken, transparenter werden auch für andere, begrenztere und nicht so tief gehende Therapie­ verfahren. Mein therapeutischer Alltag war lange Jahre von der Anwendung sehr differenter Therapiemöglich­ keiten bestimmt: z. B. Psychopharmakotherapie, Krisen­ intervention, Beratungen, supportive Psychotherapien, Kurzpsychotherapien, verhaltenstherapeutisch orien­ tierte Sexualtherapien, aber auch tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapien und – am Abend – Psycho­ analysen. Ich fühlte mich mit diesem Spektrum durch­

aus wohl und fand die Begegnung mit den ganz unter­ schiedlichen Patienten anregend. Heute fühle ich mich in meiner Identität zwar auf festem tiefenpsychologisch-analytischen Boden stehend, aber mit vielen Modifizierungen und Eklektizismen arbeitend, um meiner unterschiedlichen Patientenklien­ tel gerecht werden zu können. Mit einer so modifizier­ ten analytischen Identität fühle ich mich am wohlsten. Natürlich zweifeln nun viele meiner analytischen Kol­ legen an meiner Identität, nur weil ich nicht auf eine, eben die psychoanalytische Schule begrenzt denke und handele. Aber das stört mich nicht; es amüsiert mich eher. Toleranz ist eben auch unter Psychoanalytikern eine schwierige Sache. E. Wilke Internist und tiefenpsychologischer Psychotherapeut Meine Beschäftigung mit Psychotherapie begann spät, als sich nämlich während meiner internistischen Fach­ arztausbildung an der Universitätsklinik Lübeck meine ärztliche Identität zu festigen begann und vielleicht – mir damals unbewusst – zu einseitig zu werden drohte. Ich arbeitete dort auf einer Station, in der viele Kranke mit Colitis ulcerosa, Morbus Crohn und Essstörungen be­ handelt wurden. Wir versuchten, der somatischen und der psychischen Dimension dieser Erkrankungen in gleicher Weise Rechnung zu tragen. In Zusammenarbeit mit psychotherapeutisch ausgebildeten Kollegen begann ich zu überlegen, in welcher Weise ich meine ärztliche Identität durch eine psychotherapeutische Zusatzausbil­ dung erweitern könnte. Gegen Ende der 1970er-Jahre beschäftigten sich viele Forscher mit dem Phänomen der »Alexithymie«. Diese angebliche Unfähigkeit psychosomatisch Kranker, Ge­ fühle adäquat wahrzunehmen, reizte mich zu Untersu­ chungen, weil ich das Phänomen – wenn überhaupt – nur bei einem Teil meiner Kolitispatienten wahrnehmen konnte. Um Aussagen zur »Fantasiearmut« machen zu können, begann ich, bei diesen Kranken Imaginations­ übungen anzuregen. Dies führte mich zum katathymen Bilderleben, einem tiefenpsychologischen Verfahren, bei dem die Betrachtung und das Erleben von Fantasien in Gegenwart des Therapeuten einen zentralen Wirkfaktor darstellen. Ich glaube, dass bei der Auswahl »meines Therapieverfahrens« die Einsicht entscheidend war, dass das Verfahren zu mir passte, und dass ich einen Teil meiner tief gehenden persönlichen Erfahrungen in die­ sem Setting machen konnte. Die Arbeit mit körperlich Kranken, zum großen Teil schwer und chronisch Er­ krankten, blieb mein Schwerpunkt. Um mein therapeu­ tisches Repertoire der unterschiedlichen Belastbarkeit dieser Patienten anpassen zu können, habe ich mich auch mit anderen Verfahren beschäftigt, wie Familien­ therapie, Entspannungsverfahren, Verhaltenstherapie,

37 · Wege zu einer psychotherapeutischen Identität

Gesprächstherapie und Psychodrama. Psychoanalyse in »Reinform« habe ich vorwiegend im Selbsterfahrungs­ setting kennengelernt. Ich habe versucht, meine internistische und meine psychotherapeutische Identität parallel weiter zu ent­ wickeln. Psychosomatische Therapie bedeutet für mich ein beidäugiges Hinschauen auf somatische und psychi­ sche Manifestation von Krankheit und Gesundheit; hier­ bei könnten wir für die soziale Dimension ein drittes Auge gut gebrauchen. Neben der Tätigkeit als Oberarzt einer Universitätsklinik und später Leiter einer Klinik für Psychosomatik und Psychotherapie habe ich mich stark in die Fort- und Weiterbildung für Ärzte und am Institut für katathym-imaginative Psychotherapie auch für Psychologen engagiert. Ich halte nach wie vor wenig von einer psychothera­ peutischen Identität, die in einer überstarken Identifi­ zierung mit einem bestimmten Verfahren wurzelt, und die nicht weitere Haupt- und Nebenwurzeln in fun­ dierten Kenntnissen sowie andere Zugangswege zu dem Phänomen menschlicher Krankheit und Gesundheit besitzt. Den derzeitigen Stand meiner Identität möchte ich als weitere Suche nach einem Weg zwischen der Szylla therapeutischer Einäugigkeit sowie überstarker Identifi­ zierung mit »meinem« Verfahren und der Charybdis therapeutischer Beliebigkeit sowie Auswechselbarkeit von Verfahren bezeichnen; hierbei halte ich als psycho­ somatisch denkender Arzt die körperliche Dimension – auch in ihrer symbolischen Bedeutung – für ungemein wichtig. Ich glaube, dass ein psychosomatisch Kranker sich nur dann verstanden fühlt, wenn er spürt, dass sein Arzt/Psychologe oder Therapeut in der Lage ist, die psychische, somatische und soziale Dimension seines Leidens in aller Komplexität einigermaßen zu erfassen. Er kann sich dabei – als Psychologe z. B. von einem Arzt, der Arzt von einem Psychologen – beraten lassen. Diese Aufgabenverteilung im Behandlungsteam muss dem Patienten transparent sein, weil es ihm – besonders wenn er schwer krank ist – schwer fällt, seine Übertragung an einen Therapeuten für den Körper, an einen Therapeu­ ten für seine Psyche und möglicherweise noch an einen Fachmann für seine sozialen Beziehungen aufzuteilen.

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Literatur

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Sachverzeichnis

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Sachverzeichnis

A Abdominalbeschwerden, funktionelle (FAB) 428 Abhängigkeit 45, 47, 91, 103, 113, 121, 123, 133, 240, 365, 370, 405, 450, 451, 501, 540, 542, 544, 547–549, 634, 661, 750, 756 – Abhängigkeits-Unabhängigkeits-Konflikt 409, 412 – Autonomie-Abhängigkeits-Erleben 114 – depressive 431 – Entwicklung 730 – interpersonelle 46 – medizinische Institutionen 441 – pharmakologische 421 – situationale 189 – stoffgebundene 88 – wechselseitige 255 – Wunsch 417 Ablehnung 11, 90, 97, 101, 102, 109, 111, 113, 116, 126, 127, 131, 255, 596, 609, 621, 659, 738 Abschied 275, 451, 694 Abschiedsprozess 231 Absetzeffekt 730 Abstinenz 82, 90, 98, 99, 106, 117, 154, 543, 547, 551, 638, 727, 748, 750 – Gebot 749, 751, 752 – therapeutische 401 Abszedierung, anale 7 Morbus Crohn Abwehrmechanismus 44 Abwehr 85, 97, 98, 102, 103, 105, 114, 126, 128, 131, 141, 144, 149, 152, 236, 238, 252, 266, 307, 322, 378, 384, 386, 400, 528, 582, 601, 602, 607, 608, 644, 661, 703, 705, 720, 726 – Ausdruck 89 – Fight-flight-Muster 326 – Leistung 442 – Manöver 159 – Mechanismus 45, 89, 108, 127, 350, 567, 736 – – Identifikation 45 – – Projektion 45 – – Rationalisierung 45 – – Reaktionsbildung 45 – – Regression 45 – – Sublimierung 45 – – Verdrängung 45 – – Verleugnung 45 – Muster 322 – rationalisierende 162 – spaltende 581

– spezifische 586 – Struktur 332 – Totstellreflex 326 – zwanghafte 216 Abwehr-Struktur 162 Achtsamkeit 328, 333, 580, 581 – Haltung 319, 320 – Training 693 – Übung 518 Acting out 347 Ad-greddi 333 Adipositas 535, 536, 537, 693 – morbide 535 Affekt 143, 260, 440, 453, 645 – Abfuhr 469 – Affektsomatisierung 398 – Klarifizierung 84 – Provokation 125 – Regulation 54 – Schwankung 440 – Stau 350 – Störung 732 – Überflutung 517 Agenda 7 Kognitive Verhaltenstherapie bei Depression Aggression 607 Aggression/Aggressivität 40, 45, 87, 95, 102, 127, 146, 154, 155, 156, 183, 243, 333, 400, 405, 406, 408, 450, 454, 468, 501, 536, 578, 582, 597, 607, 661, 727, 728, 752 – Abwehr 583 – Aggressionsvermeidung 454 – Autoaggression 400, 408 – Gehemmtheit 405, 407, 409 – Potenzial 544 – Trieb 567 Agieren 109, 347, 402, 573, 574, 577, 603, 607, 682 – Agierfeld 159, 690, 699 – Angehörige 107, 108, 109 – autodestruktives 534 – hysterisches 303 – Patient 107, 108 – positives 108 – sprachloses 376 – Therapeut 107, 109 – unbewusstes 347 Agitiertheit 95, 446, 729 Agoraphobie 212, 475, 477, 484, 487 – einfache 211 – komplexe 211 – mit Panikstörung 475, 483 – ohne Panikstörung 475, 483 Aids 56, 308, 443

Aktivierung – zentralvenöse 379 Aktivität 719 – Aufbau 219, 223, 224, 462, 641, 643 – des Therapeuten 718 Aktualisierungstendenz 234, 236, 237, 582 Akutversorgung 688 – Bedarf 708 – Behandlung 14, 464 – Einrichtung 685 – Klinik/Krankenhaus 438, 440, 689, 708 Akzeptanz 19, 126, 132, 327, 331 Aldehydderivate 7 Psychopharmaka Alexithymiekonzept 400 Alkoholabhängigkeit 540, 548 – Anti-craving-Forschung 542 – Konflikttrinken 542 – Morbidität 552 – periodisches Trinken 542 – Rauschtrinken 542 – Reizkonfrontation (cue exposure) 548, 551, 553 – Rückfallprävention 550 – Rückfallwahrscheinlichkeit 550 – Spiegeltrinken 542 – suchtspezifische Verzerrungsstruktur 550 Alkoholderivat 7 Psychopharmaka Alkoholismus 7 Alkoholabhängigkeit – süchtige Kollegen 552 Allgemeines Modell von Psychotherapie (»generic model of psychotherapy«, AMP) 21, 23, 256, 681, 691, 692 Allgemeines Therapiemodell von Orlinsky u. Howard 251 Allparteilichkeit 290, 298, 312 Alter – Altersregression 143, 152, 160 – Alterssexualität 636, 637 – Alterstabu 636, 637 Altruismus 19, 20 Ambivalenz 431, 450, 608 – Ambivalenzkonflikt 155 – Konflikt 154, 412, 494 Amenorrhö 525, 530 – primäre 525 – sekundäre 526 Amplifikation, somatosensorische 417 Amygdala 53, 514 Analfistel 7 Morbus Crohn Analgesie – hypnotische 368 Analyse – funktionale 175, 502, 504, 699

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Anamnese 85, 138, 148, 163, 246, 416, 446, 480, 766 – biografische 480, 717 – Erhebung 86, 89, 138, 371, 599 – krankheitsspezifische 480 – soziale 480 – tiefenpsychologisch orientiert 348 – tiefenpsychologische 455 Anerkennung – bedingungsfreie 298 Angst 26, 35, 37, 40, 42, 43, 51, 53, 55, 58, 87, 89, 94, 95, 102, 103, 110–112, 114, 128, 131, 146, 164, 178–180, 185, 189, 193, 194, 196, 200, 204, 209–211, 217, 243, 244, 263, 286, 326, 354, 368, 407, 415, 424, 430, 468, 481, 503, 574, 603, 606, 607, 614, 625, 638, 661, 693, 706, 714, 728–731, 738 – episodisch paroxysmale 477 – Bewältigungstraining 195, 521 – Hierarchie 192, 193 – Neurose 7 Generalisierte Angst­ störung – pathologische 469 – phobische 174, 472 – Reduktion 210, 216, 479, 574, 731 – Reiz 192, 193, 194, 216, 479 – Skala – – subjektive 196 – soziale 213, 474 – Störung 482, 487, 618, 694 – – generalisierte 478, 485, 488, 491, 615 – – primäre 468 – – sekundäre 468 – Symptom 470, 471, 484, 487, 491, 729 – vor Nähe 548 – Zustand 95, 732 Angstbewältigungstraining 194 Angststörung – sonstige 7 Primäre Angststörung Angst-Zustand 730, 731 Anklammerung – symbiotische 644 – Tendenz 125, 633, 7 Depression/ Depressivität Anlass, kränkender 7 Psychoanalytisch orientierte Psychotherapie mit Suizidpatienten Anleitung 19 Annäherungssystem [»behavioral approach system« (BAS), »activation system«]: 468

Anorexia nervosa 163, 231, 376, 384, 391, 525, 530, 531, 624, 688, 700, 707 Anorexie 7 Anorexia nervosa Anpassung 221, 563, 616 – chronische Krankheit 42 – Druck 757 – Fehlanpassung 434 – Leistung 557 – Neuanpassung 634 – soziale 42 – Störung 447, 600 – – soziale 163 – Verlust 42 – Zwang 357 Ansprechbarkeit 242, 243, 248, 250, 254, 255, 681 Antidepressiva 57, 222, 430, 449, 452, 482, 490, 491, 492, 507, 647, 690, 726, 728, 729, 730, 752 Anti-Diät-Programm 532 Appetitively-based-Modelle 542 Applied relaxation« (AR) 491 Approbation 552, 772, 774, 775, 777, 778 Arbeitsbündnis 92, 93, 186, 254, 415, 462, 529, 575, 576, 603 – aktives 219 – aktuelles 323 – allgemeines 323 – kooperatives 185 – therapeutisches 254, 738 – tragfähiges 244, 747 Arbeitsfähigkeit 84, 423, 557, 710 Arbeitspsychologie 635 Arbeitsstörung 748 Arc de cercle 427 Assertiveness-Training 201, 665, 666 Assoziation 36, 37, 116, 137, 172–174, 210, 662 – Bildung 172 – freie 146, 321, 372, 383 – stabile 173 Atmung 377, 381 – Atemtechnik 412 – Atemtherapie 701 – Atemübung 369, 643 Atom, soziales 345 Attention-placebo control 67 Attribution 183 – externale 184 – Fehler 184 – internale 184 – Theorie 39 Aufklärung 434

Aufklärungspflicht 248, 755 Aufmerksamkeit 34, 35, 41, 51, 52, 136, 140, 166, 180, 197, 206, 229, 256, 263, 264, 271, 303, 326, 345, 368, 473, 508, 563, 675, 702, 722 – Fokus 474, 484 – Lenkung – – externale 426 – – internale 426 – Selbstaufmerksamkeit 41 – Shift 259 – Steuerung 669 – Störung 615 – Verlagerung 479 – Verzerrung 216 – Zentrierung 251, 252, 256–258, 260, 262, 263, 265, 266, 456, 519, 664 – Zuwendung 420 Aufmerksamkeits- und Hyperaktivitäts­ störung 626 Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung 618, 623, 625, 627 Aufmerksamkeitszentrierung 258 Ausdruckstanz 329 Ausschlussdiagnostik, somatische 418 Autismus 177 Autoaggression 7 Suizidhandlung Automatic-action-Schemata-Modell 542, 550 Autonomie 633 – Bedürfnis 527, 528 – Bestrebung 162, 407 – Verlust 634, 702 Autonomie-Zuwachs 161 Autopoietisches System 237

B Bagatellisierung 547 Tendenz 607, 608 Baldrian 7 Psychopharmaka Balint-Gruppe 437, 747, 765 Barbiturat 7 Psychopharmaka Barriere – kulturelle 742 Basalganglien 53 Basic skill training group (T-group) 652 Basisstörung 7 Schizophrenie Beachtung – bedingungsfreie positive 28, 251, 264 Bedeutungslehre 319 Bedingungsanalyse 189

A–B

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Sachverzeichnis

Bedingungsmodell – hypothetisches 188, 190, 223, 502 Bedrohung 95 – Bedrohungsfantasie 483, 486 – existenzielle 163, 583 – psychische 582 Bedürfnis nach Anerkennung (Need for positive regard) 236, 238 Bedürftigkeit, narzisstische 753, 254 Befriedigung, orale 524 Befriending 601 Behandlung – Erwartung 692 – Finanzierung 248 – Integrität 66 – Kompetenz 697 – Komplikation 683 – Leitline 14 – manualisierte 693 – Material 170 – Modell 21, 23, 234, 256, 277, 681, 692 – Motivation 116, 138, 431, 548, 549 – psychopharmakologische 738 – Setting 83, 154, 402, 438, 534, 552, 698 – Standard 15 – Strategie 192, 414, 483, 580 – tagesklinische 708 – zeitlich limitierte 243 behavior modification 169 behavioral medicine 391 Behavioral medicine 391 Behaviorismus 234 Belastung – akute 714 – berufsspezifische 738 – Bewältigung – – Coping 43, 44, 485 – – – Mechanismus 637 – – – Modell 669 – – – Strategie 486, 545 – – Coping-Forschung 426 – – Coping-Konzept 434 – Belastbarkeitsgrenze 335 – belastendes Lebensereignis 449 – Burden 561 – körperliche 747 – psychische 747 Belastungsstörung 54 – anhaltende posttraumatische 515 – posttraumatische 468, 481, 488 belle indifférence 398 Belohnung 104, 197, 668 Benson-Entspannung 667

Benzodiazepin 482, 7 Tranquilizer Beobachtung 7 Lernen Berentung 633, 710 Berührung 383 Bestätigung 581 Bestrafung 38, 95, 109, 125, 176, 188, 198, 209, 528, 607, 608 – direkte 198 – verdeckte 669 Besuchsverbot 704 Beta-Rezeptoren-Blocker (β-RezeptorenBlocker) 7 Psychopharmaka Bewältigung 28, 41, 43, 44, 92, 144, 185, 193–196, 201, 202, 208, 214, 230, 308, 401, 545, 552, 620, 621, 715 – aktive 194 – Ansatz 434, 442, 698 – Bemühung 434 – Faktoren 44 – Fertigkeit 230 – Hilfe 643 – Kapazität 434 – kognitive 208 – Kompetenz 543 – Möglichkeit 210 – Problem 441 – Reaktion 180 – Sicherheit 551 – Strategie 194, 419, 559 – Stress 632 – Training 429 – Versuch 190 Beweglichkeit 633 Bewegungstherapie – konzentrative 377, 379, 380, 381, 384 Bewertung 695 – Instanz 237 – subjektive 181 Bewusstseinserweiternde Gruppe 653 Bewusstwerdensprozess 259 Beziehung 201 – Anamnese 231 – Angebot 25, 133, 274, 331, 441 – – gesprächspsychotherapeutisches 457 – – therapeutisches 705 – Arbeiten an der Beziehung 716 – asymmetrisch 99 – funktionale 175 – ganzheitliche 335 – gespächspsychotherapeutische 250 – gestalttherapeutisches Verständnis 319 – Glückserfahrung 327 – hilfreiche 84, 97, 115, 519 – inhaltliche 243

– – – – – – – – – – – – – – – – – – –

interpersonale 655 Klärung 336 klientenzentrierte 265 Konstanz 332 Kosmos 327 Muster – infantiles 380 Mutter-Kind-Beziehung 532 persönliche 738 positive 101, 660 professionelle 99 psychotherapeutische 726 reale genetische 148 sexuelle 749, 754 Struktur – familiäre 296 Subjekt-Subjekt-Beziehung 350 symbiotische 94, 608 therapeutische 21, 98, 110, 113, 116, 128, 131, 132, 138, 142, 151, 152, 154, 156, 162, 229, 234, 255, 263, 268, 269, 275, 276, 280, 300, 378, 382, 408, 456, 462, 480, 501, 558, 562, 581, 582, 606, 608, 622

– tragfähige 298, 402, 403, 405, 573, 587 – übertragungsbedingte Verzerrung 323 – unbewusste emotionale 140 – zentraler Konflikt 84 Beziehungsangebot 254 – gesprächspsychotherapeutisches 234, 242, 243, 248, 250, 255, 256, 261, 270 – – bedingungsfreie positive Beachtung 238, 247, 250, 251, 253, 255, 256, 258, 261, 263–266, 269, 276, 277, 577, 584, 585, 663 – – Empathie 238, 250, 253, 255, 298, 584, 663 – – Kongruenz 238, 250–253, 255, 265, 298, 577, 584, 663 – – unbedingte Wertschätzung 66, 102, 238, 251, 258, 260, 263, 274 – therapeutisches 250, 255, 340 Beziehungszentrierte psychodynamische Psychotherapie (BPP) 576 Bezugsperson, persönliche 439 Bezugsrahmen 265 – innerer 259, 263 Bezugstherapeut 696 Bezugssystemforschung 319 Bielefelder Klientenerfahrungsbogen (BIKEB) 248 Bilderleben – experiementelles katathymes 138 – katathymes 137 Bildschirmtechnik 520

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Bindung 25, 28, 34, 41, 42, 43, 51, 108, 111, 313, 314, 518 – Bedürfnis 42 – Beziehung 42 – Beziehungstyp 43 – emotionale 138 – energetische 350 – Erfahrung 43 – Forschung 309, 397 – Muster 43, 397 – Person 42, 43 – Sicherheit 42, 43, 475 – Stil 275, 434, 440, 441 – Theorie 238, 292, 309, 310, 313, 397, 655 – Verhalten 469, 7 Bindung Binge eating 535 Binge eating disorder 232 Biodynamik 378 Bioenergetik 318, 377, 378 Biofeedback 177, 391, 403, 405, 422, 642, 643, 669 – Apparative Biofeedback-Psycho­therapie 393 – Verfahren 392 Biofeedback-Sitzung 395 Biofeedback-Therapie 429 Biofeedback-Verfahren 394 Biosemiotik 437 Bipolares Modell 710 Blutbildkontrolle 726 Bodymass-Index 525, 530, 535 Booster session 508 Borderlinepersönlichkeit 402 Borderlinepersönlichkeitsstörung – Behandlungsprinzip 572 – Borderland insanity 567 – borderline-spezifische Krisenauslöser 584 – Pathologie 568, 583 – Persönlichkeitsorganisation (BPO) 567, 570 – Typus 569 Borderlinepersönlichkeitsstörung 66, 88, 126, 128, 163, 266, 274, 372, 383, 478, 531, 534, 545, 565, 567, 571, 682, 683, 728 – Borderland 567 – Borderline group of neuroses 567 – borderlinespezifische Symptomatik 586 – Diagnose 569 – Symptomatik 568 – Symptome 592 Borderlinestörung – Abwehr 568

Boshaftigkeit 587 Botenstoff 50 Brain storming 160, 202, 207, 560 Broken-home-Situation 598 Bühnenhandeln – metaperspektivisch-symbolisierendes 354 – somatopsychisches 354 Bulimia nervosa 530, 532, 7 Bulimie Bulimie 147, 163, 232, 391, 524, 525, 530, 531, 532, 534, 535, 688, 693, 7 Bulimia nervosa – chronifizierte 532 Bundesgesundheits-Survey 447 Burn-out-Phänomen 747 Buspiron (Bespar) 7 Psychopharmaka

C Carbamazepin 730, 7 Psychopharmaka Caregiver and Teacher Report Form 618 Chaining 197 Charakter – hysterischer 45 – hysterisch-dissoziativer 531 – Neurose 162, 163, 663, 680 – oraler 45 – Schwäche 546 – Struktur 45 – Widerstand 377 – zwanghafter 450 Checking-Verhalten 421, 423 Child Behavior Checklist 618 Chloralhydrat (Chloraldurat) 7 Psychopharmaka Chronifizierung 37, 118, 127, 215, 277, 278, 408, 417, 418, 424, 425, 432, 446, 468, 495, 600, 685, 714, 715 Chronisch Kranke 161, 437, 438, 439, 440, 643 Client-centered therapy 234, 257 Clinical Assessment Scale of Child and Adolescent Psychopathology 618 Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP) 464 Colon irritabile 407 Compliment 302 container 139 Coping 43, 685 craving 174 Crohn’s disease activity index (CDAI) 406 Cry for help 608

B–D

D Darm 55, 179, 398, 404, 406 Dauerbehandlung, medikamentöse 230 Debriefing 517 Defizit – soziales 229, 230 – strukturelles 323 Dekompensation 105, 106, 156, 239, 435, 449, 574, 597, 598, 685, 728, 754 – akute 717 – akute, psychische 105 – psychische 636 – psychotische 277, 732 Demenz 633 Demoralisierung 505, 674 Demosthenes 169 Denken – konstruktives 667 Denkstörungen – formale 7 Schizophrenie – inhaltliche 7 Schizophrenie Depersonalisation 586 Depression 72, 445 – Depressivität 260 – reaktive 7 Anpassung: Störung Depression/Depressivität 40, 51, 54, 57, 58, 66, 88, 94, 95, 102, 107, 110, 111, 128, 133, 143, 154, 221, 223, 230, 241, 246, 278, 286, 326, 416, 417, 447, 448, 450, 457, 461, 462, 544, 600, 625, 626, 633, 636, 639, 661, 693, 714, 715, 717, 728, 729, 732, 740, 751 – Alte Menschen 640 – Behandlung nach Lewinson 666 – depressive Dynamik 150 – depressive Episode 446 – depressive Störung 446 – Kognitiv-verhaltenstherapeutisches Gruppenprogramm 667 – neurotische Depression 456 – Phasenmodell der Depressionsentwicklung 447 – unipolare Depression 218, 446, 447 Dermatitis, chronisch-rezidivierende atopische 7 Neurodermitis Dermatozoenwahn 647 Desensibilisierung 489, 520 – systematische 192, 242 Desomatisierungsprozess 376 Desuggestion 371 Diabetes 632

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Diagnose – Basisdiagnose 88 – Checkliste 617 – Diagnostisches Interview für das Borderline-Syndrom (DIB/DIB-R) 570, 583 – Differenzialdiagnose 88 – formale 240 – funktionale 500 – International Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD) 296, 404, 416, 446, 468, 498, 512, 525, 540, 556, 566, 569, 614 – – Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 240, 477, 498, 569 – klassifikatorische 480 – Mehrfachdiagnose 88 – Psychotherapierichtlinien 240 – Symptomdiagnose 88 – systemische 296 dialektisch-behaviorale Therapie (DBT) 520, 576, 580 Dialog – erweiterter 382 – innerer 157, 520 – sokratischer 219, 220, 485 – suggestiver 365 Diätberatung 528 Diathese-Stress-Interaktion 413 Diathese-Stress-Konzept 542 Disattribuieren 206, 207 Disengagement-Prozess 462 Diskretion 92 Disposition, genetische 7 Morbus Crohn Disruption 110 Distanz/Distanzierung – Nähe-Distanz-Balance 633 – Nähe-Distanz-Konflikt 412 – Nähe-Distanz-Problem 130 – Nähe-Distanz-Regulierung 329, 400 – Regulierung 583 – Wunsch 596 Doctor hopping 416 Doctor shopping 421 Doppelgängertechnik 352 Dosis-Response-Kurve 396 Dreieck – perverses 294 Droge 750 Droschkenkutscherhaltung 369 Dysmorphophobie 477 Dysphorie – episodische 569 Dysthymie 228, 231, 232, 278, 446, 456

E Ebenen der Kreativität 350 Echtheit 7 Therapeutenvariable Effectiveness 72, 307, 488 Effekt – differenzieller 280 Effektstärke 18, 68, 70, 221, 232, 307, 372, 464, 489, 490, 492, 509, 624, 721 Efficacy 71, 307 Efficiency 488 Eilverfahren 709 Einbeziehung – Dritter 90, 105, 704 – supportiver Elemente 104 Einsamkeit 40, 95, 140, 147, 229, 326, 449, 598, 632, 652 Einsicht 19, 20, 83, 105, 114, 150, 156, 372, 660 Einverständniserklärung 758 Einweisungsschein 709 Einzeltherapie 12, 18, 20, 72, 84, 94, 306, 355, 576, 655, 665, 666, 685, 690, 692 – klientenzentrierte 664 – sporadische 683 – systemische 305 Eklektizismus 13, 28 Ekzem, endogenes 7 Neurodermitis Elektrolytstörung 7 Bulimie Elternfragebogen für Klein- und Vorschulkinder 618 Elternfragebogen über das Verhalten von Kindern und Jugendlichen 618 Elterntraining 625 Emergenzprinzip 346 Emotion 34, 38, 86, 116, 208, 260, 468 – primäre 468 – spezifische 185 Emotional processing of fear 503 Emotionalität 380, 383 Emotionstheorie, kognitive 39 Empathie 150, 434, 746 – empathisches Verstehen 250 – grenzenlose 753 – Mangel 740 – Störung 740 – Versagen 728 empathisches Verstehen 7 Therapeutenvariable Empirically supported treatments (EST) 625 Empirische Prozess- und Ergebnis­ forschung 685

Empirische Säuglingsforschung 469 Encounterbewegung 652 Encountergruppe 652, 663 Endokrines System 50, 55, 397 Engagement 270, 330 Entdämonisierung 574, 588 Enteritis regionalis 7 Morbus Crohn Entidealisierung 574, 588 Entkatastrophisieren 419 Entschädigungsdenken 756 Entscheidungsbaum 624 Entspannung 194, 489 – Anleitung 7 progressive Relaxation nach Jacobson – funktionelle (FE) 378 – Reaktion 7 progressive Relaxation nach Jacobson – Technik 408, 412, 429 – Therapie 403 – Training 192 – Übung 105, 214, 533 – vegetative 161 – Verfahren 208, 639, 695 Entwertung 25, 163, 266, 376, 569, 574, 575, 637 Entwicklung – Aufgabe 42 – Axiom 237 – Förderung 113, 114 – klientenzentrierte Theorie 251, 260 – Krise 526 – orale 524 – Psychopathologie 614 – seelische 256 – seelisch-moralische 144 – Störung 614 – strukturelle Höhe 323 Episode – manische 7 Depression/Depres­sivität Epistemologie 295 Erfahrung 237, 738 – stellvertretende 620 Erfassung – Instrument 64 – Methode 64 Ergotherapie 695 Erleben 272 – aktuelles 718 – emotionales 204 Erlebnis-/Verabeitungsraum 154 Erlebnisraum 153, 164 Ernährungsberatung 537 Erregung – kortikale 173 Erstgespräch 85, 89, 116, 241, 280, 298

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Erstinterview 238, 245 Erstkontakt 85, 185 Erwartungs-Wert-Prinzip 38 Essattacke 530, 531 Ess-Brech-Anfall 535 Essstörung 159, 228, 267, 310, 523, 524, 530, 681, 690, 707 Ethik 274, 605 Ethikseminar 758 Evaluation – systematische 168 Existenzphilosophie 235 Experiencing 259, 260, 272 Exploration, aktive 85 Exposition 195, 328, 489, 551, 580 – Exposition-Reaktions-Management 484 – Technik 482 – Therapie 483 – Übung 196, 470, 483 Expressed emotion 563 – Forschung 13, 560 – Konzept 7 Stress Expressive training 201 Externalisierung 7 Traumatherapie Extraversion 7 Fünf-Faktoren-Modell Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) 520, 521

F Facharzt – Anerkennung 769 – für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie 764 – für Psychiatrie und Psychotherapie 764 – für psychosomatische Medizin und Psychotherapie 688, 764 – Kompetenz 765, 769 Fachkompetenz 697 Fading 197 Fair Employment Practice Act 652 Faktor – emtionaler 172 – interpersoneller 228 – psychozialer 228 Familien – Anamnese 87, 88, 297 – Angehörige 704 – Aufstellung 312 – Betreuung 560, 561 – Diagnostik 297, 626 – Erstinterview 298

– Family medicine 310 – family studies 310 – Gespräch 297, 403 – Interaktion 527 – Klima 571 – problemlösende Therapie 294 – Regeln 293 – Ritual 290 – Sitzung 562 – Skulptur 290, 291, 297, 301, 307, 309 – stategische Therapie 294 – Struktur 301 – strukturelle Therapie 294 – System 298 – Tabu 526 – Therapeut 299 – Therapie 403, 561 Familien-Interaktion 526 Feedback 19, 202, 659 Felt sense 237, 259 Fettabsorptionshemmer 536 Figure placement techniques 301 Filtermechanismus 68 Final-Common-Pathway-Modell 447 Finanzierung 742 Fixierung – masochistische 128 – orale 126 – pathologische 156 Flashback 512, 513, 514, 515 Flexibilität 172, 306, 699 – kognitive 506 – sprachliche 298 – therapeutische 83 Focusing 259, 280 Fokaltherapie 693, 7 Kurztherapie Fokus 83 – energetischer 324 – Formulierung 719 – Suche 719 Fokussierung 116 Foltersituation 7 Traumafolgestörung Forensische Psychotherapie 572 Forschung – empirische 721 – Politik 71 – Richtung 71 – Strategie 63 Fortbildung 353, 355, 576, 747, 761, 763, 770, 778 Fragebogendiagnostik 279 Fragen – existenzielle 678 – sokratisches 207, 461 – systemische 290, 300

D–G

– triadische 300 – zirkuläre 298, 300 Fremdbild 484 Fremdreferat 88 Fremdvermittlung 85 Fressanfall 532 Früherwachen 446 Frühstörungen 334 FSPlay 302 Fünf-Faktoren-Modell der Persönlichkeit (big five) 45 Funktion – haltende 573, 577, 578, 705, 7 Beziehungszentrierte psycho­ dynamische Psychotherapie Funktionelle kardiovaskuläre Beschwerden 430 Funktionsstörung – somatoforme autonome 416 Funktionstraining – neuropsychologisches 641 Furcht 11, 37, 38, 39, 45, 53, 178, 468, 472, 473 – Furchtvermeidungsmodell 424

G Gedächtnis – Arbeitsgedächtnis 34, 36, 347 – Inhalt 347 – Kurzzeitspeicher 36 – Langzeitspeicher 36 – sensorischer Speicher 36 – Speicher 347 – Struktur 183 Gedanken – Assoziation 152 – automatische 204 – Kontrolltechnik 640 – Protokoll 461 – Stopp 209, 667, 669 Gefühl 260 – Überflutung 7 Traumafolgestörung Gegenkonditionierung 194 Gegenstandskatalog 774, 777 Gegenübertragung 28, 82, 90, 97, 99–101, 103, 104, 127, 131, 136, 140, 297, 310, 383, 427, 430, 453, 455, 536, 547, 577, 604, 644, 700, 718, 727, 738 – Hass 130, 605 – Krise 130, 606 – Reaktion 101, 104, 726, 747 – sadistische 727

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Gegenübertragung – Tagtraum 140 – Widerstand 140 – Wut 132 Genogramm 290, 297, 301, 311 Gerontopsychiatrie 632, 639 Geschlecht – Geschlechterrolle 42 – Identität 754 – Unterschied 498 Geschlechtsidentität 147 Geschwisterrivalität 153, 615, 626 Gespräch – explorierende Führung 257 – Führung 246, 434 – nondirektive Gesprächspsychotherapie 491 Gesprächsführung – klassisch psychiatrische 232 – sokratische 204 Gestalt – Gesetze 319 – Gestalt-Therapy 318 – Psychologie 318 Gesundheit – Fürsorge 372, 657 – hypochondrische Befürchtung 468 – Politik 73 – seelische 46 – Verhalten 392 – Versorgung 63, 423 – Vorsorge 665 Gesundheitsversorgung 716 Gewalterfahrung 704 Gewicht – Korridor 529 – Phobie 525 – Stabilisierung 532 – Zunahme 529 Gewöhnung 540 Gier, orale 527, 534 Gilles-de-la-Tourette-Syndrom 7 Ticstörungen Gleichgewicht – inneres 739 Gliazelle 50 Global Assessment of Functioning Scale (GAF) 296 Global Assessment of Relationship Functioning Scale (GARF) 296 Globus hystericus 427 Göttinger Modell 662 Grenze 70, 91, 164, 168, 624, 714, 738 – averbale 100 – Innen-Außen-Grenze 329

– Öffnung 319 – Schließung 319 – Setzung 573 – Störung 728 – Überschreitung 698 – Verletzungen 131 – Ziehung 130, 528 Grundannahme 204 Grundbedürfnis 28, 29, 333 Grundkonflikt – depressiver 544 – narzisstischer 606 Grundorientierung – psychodynamische/tiefenpsychologische 769 – verhaltenstherapeutische 770 Grundposition, phänomenologischexistenzielle 236 Grundstörung – perverse 753, 754 Gruppe – ambulante Therapie 684 – Angebot 652 – Aufgabe 684 – differenzielle Behandlung 662 – Dynamik 652, 654, 661, 664 – Fantasie 152, 153 – Formation – – geschlossene 681 – – offene 682 – – Slow open 682, 694 – Größe 654, 684 – heterogene 683 – homogene 683 – indikative 693 – instrumentelle Bedingung 668 – Konzept 12, 652 – Konzept der Gruppentherapie 345 – Kultur 653 – Leistung 653, 654 – Leiter 652 – Matrix 662 – Norm 677 – Prozessziel 654 – Setting 152, 153, 312, 368, 379, 381 – stationäre Therapie 684 – Therapieprozess 680 – Zustand 661 Gruppenkohäsion 19, 654, 655, 657, 664, 666, 674, 677, 678, 682 Gruppenprozessziel 654 Gruppenpsychotherapie 344, 653, 658 Gruppenpsychotherapieverfahren 652 Gymnastik, rhytmische 377

H Habit reversal 415 Habituation 37, 45, 180, 194, 196, 215, 320, 470, 503 – Erfahrung 551 – Training 195 Halluzinose, taktile 647 Haltung 381 – Änderung 370 – protektive 150, 155 – therapeutische 247 – Wandel 719 Handeln – ethisches 746 – primärprozesshaftes 348 – psychodramatisches 348 – störungsspezifisches 265 – therapeutisches 256 Handlung – autoaggressive 164 – Dialog 349 – Erprobung 326 – Freiheit 327 – Impuls 138, 352 – Kompetenz 161 – komplexe 182 – planvolle 181 – Raum 659 – suizidale 569 Handpuppenspiel 354 Hass 597, 753 – Blockade 101 Hedonismus 38 Heilbringerhaltung 753 Heimunterbringung 634 Heißhungerattacke 532 Helicobacter pylori 409, 7 Ulcus ventriculi et duodeni Hemmung, kortikale 173 Herkunftsfamilie 20, 87, 302, 305, 314, 675, 679 Hermeneutik 320 Herz – Stillstandsangst 430 Herzangstneurose 3, 430, 477 Herzhypochondrie 430 Herzinfarkt 431 Herzneurose 163, 430 Herzphobie 430 Herzrhythmusstörung 531 Herztodphobiker 430 Herzübung 369

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Hier und Jetzt 262, 264, 319, 321, 336, 337, 524, 716, 718, 719 High end state functioning 490, 491 High-expressed-emotions-Familie 557 High-tension-Erfahrung 578 Hilfs-Ich-Funktion 84, 659 Hilfs-Welt-Technik 354 Hippocampus 53, 514 – Atrophie 515 Hirn – Endhirn (Telenzephalon) 52 – Hinterhirn 52 – Hirnrinde 54 – Vorderhirn 52 – Zwischenhirn (Dienzephalon) 52 Hirnrinde 641 Hoffnung 19, 21, 67, 95, 248, 277, 325, 608, 652, 759 Hoffnung-Einflößen 682, 684 Hoffnungslosigkeit 40, 102, 251, 728 Holding-Prinzip 644 Holismus 319 Hopfenpräparat 7 Psychopharmaka Hormon 55 – endokrin 55 – autokrin 55 – Drüse 7 Endokrines System – parakrin 55 Horowitz-Kaskade 513 Hospitalismus 706 Humanistischer Ansatz 236 Humanistisches Menschenbild 336 Human-potential-Bewegung 319 Hungerkrankheit 7 Anorexia nervosa Hyperarousal 515 Hyperorexie (Binge eating) 525 Hyperphagiesyndrom 535 Hyperreagibilität 410 – vegetative 478 Hyperthyreose 7 funktionelle kardio­ vaskuläre Beschwerden Hypertonie 384 Hyperventilationsübung 484 Hypnos 365 Hypnose/Hypnotherapie 10, 62, 364, 365, 367, 368, 370, 371, 372, 514, 669, 770 – Autohypnoid 366 – Dauer 371 – Farbkontrastmethode 368 – Fixationsmethode 368 – Hypnotisierbarkeit 367 Hypnotherapie 10, 314, 368, 370, 372 – nach Erickson 371

Hypokaliämie 7 Bulimie Hypothalamus 53, 535 Hypothalamus-Hypophysen-GonadenAchse 56, 525 Hypothalamus-Hypophysen-Neben­ nieren-Achse 51 Hypothalamus-Hypophysen-Neben­ nierenrinden-Achse 55 Hypothalamus-Hypophysen-Schild­drüsenAchse 56

I Ich – Abwehr 163 – dyston 254, 531 – Dystonie 498 – Funktion 637 – – intakte 151 – Grenze 164 – Ideal 146 – Instabilität 241 – Leistung 156, 161, 545 – Regression 138 – Spaltung – – therapeutische 139, 164 – Stärke 138, 151, 156, 163, 371, 534, 537, 694 – Stärkung 151, 660 – Struktur 573 – strukturelle Schwäche 478 – strukturelle Störung 163 – strukturelles Defizit 159 – Strukturierung 573 – synton 566 – Verunsicherung 598 Idealisierung 163, 266, 569, 736, 754 – Tendenz 126, 128, 547 – Wunsch 130, 131 Identifikation 19, 211, 251, 313, 324, 520, 657 identifizierter Patient 7 Indexpatient (IP) Identifizierungsvorgang 486 Identität 24, 43, 81, 115, 161, 318, 527, 574, 636, 715, 748, 754, 764, 784, 785 – berufliche 697 – bewusstseinsfähige 318 – Gefühl 164 – Gestalt 318 – Konflikt 146 – psychotherapeutische 764, 772, 781, 785 – soziale 714

– Störung 569 – therapeutische 24, 234 – Vakuum 325 Ideologie 756 Ileitis terminalis 7 Morbus Crohn Imagination 137–146, 148, 150, 154, 156, 157, 159, 161, 164, 205, 367, 370, 426, 517, 519 – aktive 137 – gelenkte 669 – initiale 145 – kreative 150 – primärprozesshafte 150 Immunglobulin (Ig)A 396 Immunität – erworbene 56 – – Aktivationsphase 56 – – Effektorphase 56 – – Induktionsphase 56 – humorale 56 – konstitutive oder unspezifische 56 Immunkompetenz 367 Immunsystem 50 – sekretorisches 396 Impulskontrolle – mangelnde 621 Inaktivitätsatrophieannahme 634 Inappetenz 407 Indexpatient (IP) 290, 527 Indikation – adaptive 23 – differenzielle 15, 239, 243, 662, 680, 684, 691, 756 – Gespräch 238, 371 – Regel 242, 668, 681 – selektive 23 Individualentwicklung 41 Individuation – Prozess 155 Individuation/Separation 588 Infantilisierung 637 Inflated responsibility 500 Information – Aufnahme 203 – Gewinnung 34 – Verarbeitung 34, 181, 203, 499 – Verarbeitungsprozess 35, 394 – Vermittlung 549 Informierte Zustimmung (informed consent) 67, 117, 675 Inkongruenz 28, 236, 238, 242, 250, 252, 254–256, 260, 263, 268, 271, 272, 277, 457 – primäre 252, 253, 254, 263 – reaktive 252, 253, 255

G–I

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Inneres Kind 519 In-sensu-Bearbeitung 193 Integration 152, 436 – soziale 737, 739 Integratives Modell 710 Integratives Störungsmodell von Angst 470 Integrierte psychosomatische Medizin 437, 698 Integrierter Therapeut 436 Integriertes stationäres Modell 438 Intellektualisierung 149 Intent to treat 64 Interaktion 19, 34, 42, 43, 58, 89, 90, 170, 181, 186, 219, 234, 237, 266, 295, 346, 364, 461, 501, 508, 623, 635 – alltägliche 213 – begrenzende 741 – kreative 353 – mangelhafte 606 – Muster 295 – Problem 124 – soziale 200 – Verhalten 299 Intermediärobjekt 354 Internal Working Model 42, 314 Intervall, katamnestisches 114 Intervalltherapie 705 Intervention – Effekt 68 – gezielte 659 – gleichaltrigenzentrierte 622, 7 Multimodale Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie – humorvolle 290 – kognitive 214 – missglückte 606 – paradoxe 303, 307, 331, 669 – Prinzip 15 – Schlussintervention 290, 298, 302 – störungsspezifische 14 – systemische 306, 307 – verblüffende 290 Intervision 304, 548 Intimität – erotische 750 – sexuelle 751 – Wahrung 757 Intrusion 138, 513, 515 Invalidität 423 In-vivo – Beobachtung 216 – Exposition 217 – Konfrontation 195, 490

– Übung 193 – Verhaltensexperiment 484

J Jahrestagsreaktion (Anniversary reaction) 452, 453, 455 Johanniskraut 7 Psychopharmaka Joining 298

K Kachexie 528 Kampf-Flucht-System 468 Kassenfinanzierung 91 Kastrationsangst, infantile 473 Katastrophe, persönliche 476 Katastrophenfantasie 475 katathym 136, 137, 154, 255, 370 katathymes Bilderleben (KB) 136 katathym-imaginative Psychotherapie 136, 405 Katharsis 10, 19, 20, 105, 331, 519, 660, 674, 678 Kausalttribution 39 Kava-Pflanze 7 Psychopharmaka Kieler änderungssensitive Symptomliste (KASSL) 243 Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut 772 Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie­ forschung 625 Kinder- und Jugendlichentherapie 163 KIP-Motive 141–143, 146, 155, 162 – Grundstufe 142, 143 – strukturgebende 142 Klärung – Kognitiv-affektive 620 – motivationale 25, 26 – therapeutische 480, 481 Klärungsphase 152 Klientenzentrierte Gruppenpsycho­ therapie 663 Klientenzentrierte Persönlichkeitstheorie 271 klientenzentrierten Psychotherapie 663 Kodierung 71 – verbale 157 Kognition 182–184, 188, 259, 354, 355 Kognitionsveränderung 461

Kognitiv-behaviorale Psychotherapie (CBT) 470, 521 Kognitive Verhaltenstherapie 639 Kognitives Modell der Zwangsstörungen 499 Kohärenz – emotionale 332 – stablisierende 318 Kohäsion 19, 20 Koloskopie 698 Kombinationsbehandlung 482 Kommunikation 54, 86, 141, 152, 157, 160, 163, 230, 293, 295, 307, 402, 418, 508, 557, 559, 614, 660, 662, 689 – Ablauf 293 – Angebot 154 – direkte 654 – familiäre 562 – Fertigkeit 561 – Kompetenz 230 – reziproke 7 dialektisch-behaviorale Therapie (DBT) – Theorie 292, 293 – Training 219, 559, 561 Komorbidit 442 Komorbidität 416, 420, 447, 464, 488, 506, 507, 530, 535, 570 Kompetenz 21, 117, 201, 439, 472, 633 – Alltagskompetenz 642 – Basisfertigkeit 642 – mangelnde soziale 621 – psychische 642 – psychopharmakologische 726 – psychotherapeutische 699 – selbstregulatorische 38 – soziale 213, 219, 221, 462, 506, 560, 640, 641, 642, 665 – therapeutische 758 – Training 213, 231, 580 – Vertrauen 620 Konditionieren/Konditionierung 180 – höherer Ordnung 173 – klassische 11, 37, 172, 177, 400, 472, 543 – operante 175, 177, 196, 400 – Theorie 183 Konflikt 82, 83, 92, 98, 108, 110, 116, 141, 150, 154, 156, 158, 159, 166, 230, 347, 601, 607, 662, 714, 718, 720 – unbewusster, psychischer 471 – aktuell wirksamer neurotischer 90, 92, 94, 99, 113, 117 – aktueller 84, 93, 97, 146 – Bearbeitung 340

823

Sachverzeichnis

– bewusster 92 – Dynamik 144 – früher 92 – intrapsychischer 475 – Programm 347 – psychischer 412 – Spezifität 398 – unbewusster 85, 92, 138, 157 – Verarbeitung 346, 352 – zentraler 83, 152 – Zentrierung 99, 101 Konfrontation 151, 180, 337, 502, 503, 504, 739, 747 – Behandlung 212, 489 – in vivo 212 – initiale 528 – Übung 486, 503 – Verfahren 508 Konsiliarmodell 438 Konsistenz 28, 184 Konstruktivismus 319 – gemäßigter 294 – radikaler 294, 437 Kontakt – Angst 216 – Aufnahme 85, 101, 304, 334, 661 – missbräuchlicher 109 – Regulierung 332 – Widerstand 43 – Zyklus 321 Kontext – psychodynamischer 726 – situativer 292 Kontiguität 37, 173 – Prinzip 173 – räumlich 39 – zeitlich 39 Kontingenz 176 Kontingenzmanagement 199, 200 Kontingenzvertrag 200 Kontinuität – des Zeitablaufs 7 Schizophrenie – zeitliche 742 Kontraindikation 239, 241, 248 Kontrakt 299 Kontrolle 64 – Kontrollierritual 216 – Kontrollüberzeugung 44, 244 Kontrollzwang 7 Zwangsstörung Konversion – Modell 397, 398 – Neurose 240, 427 – Störung 426, 427 – Symptom 377, 398, 428 – Syndrom 427

Konzept – Desomatisierung und Resomatisierung nach Schur 398 – erkenntnistheoretisches 292 – erlernte Hilflosigkeit 40, 185 – Grundstörung nach Balint 400 – integratives 376 – korrigierende emotionale Erfahrung (»corrective emotional experience«) 83 – linguistisches 292 – Metakognition 479 – Stressimmunisierung 426 – strukturelles 292 Konzeptualisierung 20, 313, 521 Kopfübung (Stirnkühleübung) 369 Koppelung mit externen Auslösern 7 Behandlung von Zwangsgedanken Kopplung – psychoneurovegetative 366 Körper – Assoziation 379 – Ausdruck 376 – Bewusstsein 376 – Bild 533, 535 – Erleben 376, 381 – Fixierung 432 – Gewicht 525 – Grenze 327 – Haltung 380 – Inneres 157 – Klage 417 – Motorik 364 – Schemastörung 384, 525 – Sprache 157, 301, 336, 382, 427 – Therapie 383 – Übung 328 Korrekturschema 211 Kortex 515 – präfrontaler 54 Kortisol – Kortisolspiegel 515 Kosten-Nutzen-Analyse 710 Kotherapeut 504 – unreflektierter 703 Kovarianzprinzip nach Kelley 184 Kränkbarkeit – narzisstische 406 Krankengymnastik 695 Krankenhausbehandlung 709 Krankenkasse 709 Krankenrolle 228 Krankheitsbewältigung 422, 434 Krankheitseinsicht 242, 707 Krankheitserleben

I–K

– individuelles 434 Krankheitsfolgenmodell der Rehabilitation 708 Krankheitsgefühl 531 Krankheitsgewinn, sekundärer 419 Krankheitsmodell – psychobiologisches 230 Krankheitssymptom 402 Krankheitsverständnis, somatomedizinisches 419 Kränkung 154, 598, 632, 7 Depression/ Depressivität – Lebenskränkung 598 – narzisstische 636 Kränkungserlebnis 95, 648 kreatives Ich 350 Kreativität 160, 346, 350 – innere 355, 359 – Spontaneitäts-Kreativitäts-Theorie 350 Krebspersönlichkeit 442 Kreisprozess – selbst verstärkender 142, 155 Kriegszitterer 688, 7 Traumafolgestörung Krise 714 – akute 106, 107, 326, 600, 728 – bedrängende 106 – chronische 327, 632, 633 – im Alter 632 – Intervention 97, 162, 354, 355, 571, 596, 599–601, 604, 646, 710, 714–717, 721 – Interventionstechnik 717 – Krankheitsbewältigungskrise 715 – Leben – – Änderungskrise 715 – Management 105, 107, 220 – Manager 104, 106 – Situation 323 – Stadium 715 – suizidale 534, 596 – Symptom 714 – Termin 589 – traumatische 714, 715 – Veränderungskrise 715 Kurzpsychotherapie 600, 718 Kurztherapie 162, 718, 7 psycho­ analytische – Beendigung 720 Kurztherapiekonzeption – systemische 299 Kurzzeittherapie 163, 228 – Bearbeitung eines Fokus 718

824

Sachverzeichnis

L Labilisierung 99, 531, 608, 717 Langzeitgedächtnis – deklarativer Typ 36 – nichtdeklarativer Typ 36 Langzeittherapie 163, 276 Laxanzienabusus 525, 526, 531 Leben – abgrenzbarer Konflikt 7 Kurzpsychotherapie und Krisenintervention – Alltag 213 – Ereignis (Life event) 43 – Freude 333 – Gefahr 305 – Krise 755 – Partner 632, 746 – Plan 668 – Qualität 414, 419, 423, 636, 644 – Rhythmus 230 – Rückblick 635, 637 – Situation 229 – Standard 747 – Unzufriedenheit 753, 754 – Zufriedenheit 87, 100, 114, 164, 600, 635 – Zyklus 645 lebensstiltypische Bewegungsmuster 383 Leib-Seele-Problem 698 Leidensdruck 106, 115, 117, 118, 154, 242, 422, 480, 531, 705, 711 – psychischer 401 Leitlinien 73, 487, 525, 530, 566, 572, 575, 576, 624, 684, 721, 758 Lernen 11, 37, 171–173, 203 – aktives unbewusstes 367 – assoziatives 36, 37 – beobachtendes 543 – erfahrungsabhängiges 37 – Modelllernen 37, 182, 676 – nichtassoziatives 36, 37 – operantes 12, 37, 175, 177 – respondentes 11, 37, 172, 174 – Skinner 175 – soziales 181, 667 – sozial-interpersonelles 464 – sozial-kognitives 37 – stellvertretendes 182, 472 – therapeutisches 11, 12, 19, 34, 37, 53, 55, 57, 182, 401, 428 – verdecktes 209 – vorbereitetes/preparedness 180 – Zwei-Faktoren-Theorie 177

Lernmodell – kognitives 182 – sozial-kognitives 543 Lernprozess 171 – sozialer 379 Lerntheorie 171 – kognitive 7 Lerntheorien – Thorndike 172 Liaisonmodell 438 Libido 450 Libidoverlust 446, 525 Liebesobjekt 148, 7 Depression – frühes 147 Life Span Model of Successful Aging 634 Limbisches System 45, 53 Lithiumsalz 730, 7 Psychopharmaka Living theatre 318 Löschung 178, 179, 180, 182, 194, 198, 216, 551 – Kurve 198

Metapher 136, 266, 365, 567 Metastrategie 202 Methodenwechsel 269 Migräne 384 Migrant 409 Mikrostressoren 44 Milieu, therapeutisches 439 Milwaukee-Ansatz 299 Missbrauch 421, 704, 727 – emotionale Reaktion 751 – narzisstischer 752 Misshandlung 58, 305, 308, 573 – physisch 43 – psychisch 43 – sexuell 43 Misstrauen 752 Mitbehandlung, psychiatrische 732 Mittel-Ziel-Überzeugungen 38 Modell – psychoedukatives 486

– resistent 176 – stellvertretende 200 Lösungsversuch, paradoxer 296 Loyalitätskonflikt 705 Lufthunger 7 Asthma bronchiale

Modell der Angstreduktion der Zwangshandlungen 500 Modell der Handlungsspielräume 634, 635 Modell der Stimulussubstitution 172 Modell des »giving up« und »given up« nach Engel u. Schmale 399 Modellfunktion 690 Modelllernen – motivationaler Prozess 182 Modelllernen 38, 182, 7 Lernen – Aufmerksamkeitsprozess 182 – Behaltensprozess 182 – motorischer Reproduktionsprozess 182 – symbolischer Kodierungsprozess 182 Modelllernen 7 Lernen, 7 Lerntheorien Monodrama 660 Morbidität 447 Morbus Parkinson 632, 642 Morgentief 446 Morphogenese 292 Morphostase 292 Mortalität 442, 447, 530 Motivation 34, 38, 39, 55, 85, 115, 117, 138, 184, 186, 191, 192, 209, 219, 242, 329, 385, 407, 421, 422, 501, 502, 507, 509, 547, 578, 680, 707, 737, 739 – fehlende 163 – innere 367 – mangelnde 705, 737, 740 Motivationspsychologie 38 Multiaxiales Klassifikationsschema 616

M Machtmissbrauch 748 Magersucht 146, 164, 165, 298, 407, 525–531, 614, 700 Magnetismus – animalischer 365 Malignität 94 Marathon encounter 278 Masochismus 127 Massenpsychologie 660 Medikation – fehlindizierte 396 Medizin, psychosomatische 765 Medizinalisierung 764 Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) 709 Mehrpersonensetting 298, 306 Menschenbild 235, 757 Mère calmante 400 Mesmerismus 10 Metaanalyse 63, 71, 72, 232, 244, 279, 280, 307, 309, 336, 337, 372, 464, 489, 490, 491, 624 Metabolisches Syndrom 535 Metaebene 328 metakognitives Modell 485

825

Sachverzeichnis

Multimodale Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie 618, 620, 621 – Kontextorientierung 620 – Mehrebenenansatz 620 Multimodale Psychodiagnostik 616 – Basisverfahren 617 – Bedingungsanalyse 617 – differenzierte Erfassung 616 – klinische Exploration 616 – motivationale Analyse 617 – Störungsspezifische Verfahren 617 Multimodale Therapie 690, 7 Anorexia nervosa Multimodulare Verhaltenstherapie 665 Multimorbidität 633, 646 – altersbedingte 639 Multiple chemical sensitivity syndrome (MCS) 417 Multisystemische Therapie 622 Münzverstärkungssysteme (token eco­ nomy) 199 Muskelspannung 194

N Nachgespräch 114, 140, 141, 144, 147, 150, 152, 163, 380, 381 Nachkriegspsychiatrie 514 Nachreifungsangebot 328 Nähe-Angst-Aspekt 753 Nähe-Wunsch 753, 754 Nahrungsverweigerung 526, 527 Narzissmus 131, 540, 597, 753 Naturkatastrophe 7 Traumafolgestörung Nebennierenmark 54 Neid 128 Nenner, gemeinsamer 7 Psychoanalytisch orientierte Psychotherapie mit Suizidpatienten Nervensystem 28, 34, 50, 51, 54, 55, 56 – autonomes 51 – parasympathisches 51 – peripheres 51, 401 – sympathisches 51 – vegetatives 50, 51, 177, 365–367, 397, 398 – zentrales 51, 365, 401 Nervus vagus 54 Neubeginn 160, 694 Neubenennen, kognitives 206, 219 Neulernen 503 Neuorientierung 108, 517, 519 Neurobiologie 401, 520

Neurodermitis 401, 411–414 – Juckreiz 413 – Licheninfizierung 413 – papulöse gerötete Effloreszenzen 413 Neuroendokrine Achsen 55 Neuroleptika 356, 557, 561, 579, 726, 728, 732 Neuron 50 Neurose 566 – vegetative 398 Neurotizismus 45, 46, 242, 397, 7 Fünf-Faktoren-Modell Neutralisieren/Neutralisierung 180, 500, 502, 505 Neutralität 90, 98, 99, 106, 290, 291, 296, 312, 577, 578, 718, 719 – technische 573, 574, 577 – therapeutische 305 Nichtdirektivität 256, 264, 278, 519, 585 Nichtindikation 239, 242 Nihilismus, therapeutischer 500, 546 No treatment control 67 Nomothetischer Ansatz 236 Non-directive therapy 234, 257 Noradrenalin 731 Normwert, relativer 70 Notfall – Management 580 – Planung 641 – psychopharmakologische Behandlung 731

O Oberbauchsyndrom, funktionelles 428 Objekt – Abhängigkeit 405 – Beziehung 128, 148, 150, 158, 545 – Repräsentanz 478, 576 – Verlust 399, 450 Objektstufe 7 Symboldeutung Obstipation 384 Ödipalisierung 582 Offenheit 7 Fünf-Faktoren-Modell – selektive 332 Omnipotenzgefühl 574 Ontologie 318 Operationalisierung 20 Oralität 87, 524 Organstörung, psychogene 163 Organübung 7 Autogenes Training Orientierungsreaktion 180 Osteopenie 7 Anorexia nervosa

P Paar- und Familientherapie 146, 153, 163, 308 Paartherapie – emotionsfokussierte 13 – im Alter 638 Panik – Anfall 475, 477 – Attacke 430, 468, 475, 484, 732 – herzbezogene Störung 477 – Störung 211 – Störung mit Agoraphobie 490 Panikattacke 483 Paranoisierung 94 Parasympathikus 7 Autonomes Nervensystem Parentifizierung 158 Parkinson-Syndrom 639 Passung 23, 110, 116–118, 234, 244, 277, 293, 304, 681, 682, 692, 708, 782 Patient – Konsultationsstrategie 582 – Schulung 658 – schwieriger Patient 548 – Vorwurfspatient 548 Peer 139 Pensée opératoire 400 Personfaktoren 39 Persönlichkeit 427, 517 – Dimension 45, 46 – Entwicklung 87 – Forschung 45 – Fragebogen 278 – Organisation 527 – Störung 163, 566 – Struktur 527 – Theorie 235 Perspektive – Wechsel 336 Pflastersteinrelief (cobble-stones) 7 Morbus Crohn Phäochromozytom 7 funktionelle kardiovaskuläre Beschwerden Pharmakotherapie 482 Phasenprophylaxe 7 Lithiumsalz Phobie 200, 469, 625 – einfache 472 – soziale 473, 484 – spezifische 471, 483, 488, 489 Physiotherapie 695 Placebo 67, 364, 464, 684, 685, 729 Plastizitätsthese 634 Politoxikomanie 540

L–P

826

Sachverzeichnis

positive Wertschätzung 7 Therapeuten­ variable Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS), »posttraumatic stress disorder« (PTSD) 512 Prädisposition 420 Präsuizidales Syndrom 599 Prävention 58, 72, 228, 310, 392, 393, 397, 464, 506, 636, 758, 776 Priming 36, 448 Prinzip der realen Erfahrung 620 Privatisierung 113 Probetherapie 403 Probetrennung 114, 644 Problem – Aktualisierung 25–27, 480, 619, 620, 679 – Analyse 21, 185, 192, 549, 561, 640 – Analyse nach Kander und Syslow 189 – Bewältigung 25, 26, 35, 36, 461, 480, 481, 619–621 – funktionale Analyse 7 Kognitive und Verhaltenstherapie – funktionale Lösestrategie 461 – individuelle Analyse 559 – kreative Lösung 160 – Lösedefizit 621 – Lösefähigkeit 561 – Löseprozess 185 – Lösestrategie 560 – Lösetraining 202, 561 – Lösung 202 Prognose 65, 85, 86, 118, 228, 231, 238, 239, 242, 243, 246, 278, 428, 459, 529 Progression 161, 322 Progressive Muskelentspannung nach Jacobson 667 Projektion 111, 126, 131, 138, 266, 325, 585, 606, 703 – sadistische 127, 548, 748 Prompting 197 Protagonist 346 Provokation 131, 194, 607 Provokationspotenzial 131 Prozess-erlebnisorientierte Therapie (process-experiential therapy) 280 Prozessorientiertheit 321 Prüfungsangst 95 Prüfungsversagen 95 Psychotherapie, stationäre – gemeindenahe psychotherapeutischpsychosomatische Versorgung 689 – Kurklinik 689 Psychotherapie, stationäre Modelle – Dienstleistungsmodell 689

– Durchdringungsmodell 689 – Rehabilitationsklinik 689 – Satellitenmodell 689 Pseudoanorexie 7 Morbus Crohn Pseudophobie 7 Agoraphobie Psychasthenie 10 Psychoanalyse 10, 11, 18, 21, 27, 28, 34, 62, 80–83, 99, 104, 117, 118, 136–138, 143, 152, 234, 236, 294, 365, 382, 397, 450, 473, 489, 514, 520, 524, 575, 577, 598, 653, 658, 688, 718, 748, 749, 758 Psychoanalytische Gruppenpsychotherapiemodelle 660 – Psychoanalyse der Gruppe 660, 661 – Psychoanalyse in der Gruppe 660 – psychoanalytische Gruppentherapie 660, 661 Psychoanalytische Narzissmustheorie 597 Psychodiagnostik, multimodale 617 Psychodrama 62, 310, 344–357, 359, 518, 658–660 – Ablaufphase 659 – Antagonist 659 – Assistent (Hilfs-Ich) 659 – Bühne 659 – Protagonist 659 – Technik 659 – Therapeut 659 – Zuschauer 659 Psychodynamische Psychotherapie 638 Psychoedukation 228, 230, 537, 561, 620, 644 Psychoedukative Verhaltenstherapie 658 Psychohygiene 335, 366, 657, 738 Psychoimmunologie 391, 396 Psychologischer Psychotherapeut 772 Psychoneuroendokrinologie 55 Psychoneuroimmunologie 57 Psychoneurose 162 Psychopharmaka 579, 728 Psychophysiologisches Rückkopplungsund Aufschaukelungsmodell 215 Psychose – akute 163 – chronische 163 Psychosomatik 11, 51, 54, 169, 221, 310, 390, 391, 398, 684, 688, 689, 758 Psychosomatiker 391 Psychosoziosomatische Medizin 390 Psychotherapeutengesetz 772 Psychotherapie – alter Menschen 632 – fachgebundene 764

– Forschung 12 – körperorientierte 376 – pflegender Angehöriger 643 – supportive 105 Psychotherapieforschung 14, 21, 61–66, 70, 71, 73 – Ökonomische Überlegung 66 – – – – –

Patientenvariable 65 Symptombeurteilung 65 Therapeutenvariable 65 Therapeut-Patient-Beziehung 65 Variablen des therapeutischen Vorgehens 66 Psychotherapierichtlinie 82, 232, 245, 718 Psychotraumatologie 514

Q Qualität 68, 73 – Ergebnisqualität 73 – Prozessqualität 73 – Prüfung 14 – Sicherung 337 – – Ergebnisqualität 308 – – Prozessqualität 308 – – Strukturqualität 308 – Strukturqualität 73 Quetelet-Index 525, 535

R Rache 125, 126, 132, 292, 527, 755 Rahmen – Bedingung 12, 30, 37, 90, 91, 239, 438, 440 – – äußere 299, 335 – – formale 90, 756 – – inhaltliche 90, 93, 756 – – soziale 189, 191 – – spezielle 665 – räumlicher 90 – zeitlich 90 Rahmenbedingungen 297 Randomisierung 67 randomized controlled trials (RCTs) 307 Raphe-Kern 51 Raum – tröstender 155 – übertragungsfreier 719

827

Sachverzeichnis

Reaction (response) – conditioned (CR) 173, 472 – unconditioned (UCR) 173, 472 Reaktion – Bildung 542 – emotionale 26, 738 – Generalisierung 179 – Management 486, 503 – Stereotypie 423 – Verhinderung 180, 500, 502, 503, 504 Realität 142 – äußere 116, 719 – begrenzende, äußere 741 – innere 116, 719 – Kontrolle 138, 142, 728 – Prüfung 660, 737, 739, 740 – Testen 207, 211 Realraum 694 Realtraumatisierung 514, 521 Reattribuieren 206, 207 Rebound-Effekt 505 Reflexbogen 55 Reflexion 140 Reflexionsraum 153 Reframing 302, 303 Regression 20, 83, 90, 99, 103, 104, 127, 139, 142, 143, 154, 159, 160, 163, 164, 322, 331, 335, 369, 526, 544, 578, 633, 661, 706, 726 – angenehme 155 – Arbeit 336 – Begleitung 331 – Bereitschaft 681 – im Dienste des Ich 160 – konfliktarme 154 – kontrollierte 141 – maligne 331, 410 – Niveau 706 – orale 161 – therapeutische 415 – vor den Konflikt 152 Regression-Progression-Balance 333 Regulation – Prozess 214 – Störung 544 – vegetative 378 Rehabilitation 213, 707 – Klinik 12, 691, 708 – Maßnahme 709 – Programm 552 Reifungsstörung 7 Colitis ulcerosa Reinszenierung 514 Reiz 11 – aversiver 198 – diskriminativ 12

– interozeptiver 180 – Konfrontation 195, 486 – phobischer 471 – Überflutung 212, 215, 486 – Überflutung (flooding) 195 – Überschwemmung 512 – Verarbeitung 34 Reizmagen 7 Funktionelle Abdominal­ beschwerden Rekapitulation 19 relational diagnosis 296 Relations blanches 400 Reliabilität 70, 569, 570 reliable change index, RCI 70 Rent a friend 92, 112 Rentenversicherungsträger 709 Repräsentanz – innere 145 – symbolische 114, 148, 399 Resignation 536 Response-cost-Verfahren 199 Ressource 593, 704 – Aktivierung 25, 29, 160, 308, 310, 480, 619, 621, 627 – Erschließung 685 – instrumentell 44 – Orientierung 114, 290, 307, 310, 312 – persönliche 44, 738 – soziale 44 Rezeptor 50 Richtlinienpsychotherapie 30, 487 Ritual 498 – Verschreibung 302, 304 – zwanghaftes 500 Rolle des Gutachters 693 Rollenklärung 501 Rollenspiel 200, 201, 204, 205, 214, 320, 336, 352 Rollentausch 349, 352, 353 Rollenverteilung 639 Rollenwechsel 229, 230 Rückenmark 51 Rückfall – Prävention 548, 658 – Prophylaxe 212, 507, 558 Rückkopplungsprozess, negativer 210 Rückzug – narzisstischer 753 – Tendenz 636

P–S

S Säuglingsforschung 524 Schadensvermeidung 746 Schädigung – iatrogene 396 Scham – Affekt 473 – Gefühl 89, 518, 566, 588 Scheidung 96, 107, 111, 229, 715, 720 Schicksalsgemeinschaft 704 Schizophrenie 51, 177, 293, 308, 312, 337, 417, 556–658 Schlafstörung 88, 95, 104, 384, 446, 632, 635, 644, 714, 717, 727–732, 747 Schlankheitswahn 526 Schmerz – Bewältigung 208, 424, 425, 426 – Bewältigungstraining 429 – chronischer 423, 425 – paroxysmales Syndrom 730 – rezidivierendes Syndrom 430 – Signalcharakter 425 – Tagebuch 425 – Umlenkung 426 Schonungslosigkeit – konfrontierende 7 dialektisch-beha– viorale Therapie (DBT) Schuld – Gefühl 128, 518, 747 Schulleistungsdefizit 621 Schulungsprogramme 412 Schutz – Potenzierung 328 – Raum 143 – therapeutischer Raum 321 Schützengrabenneurose 7 Traumafolgestörung Schweigepflicht 758 Schwereübung 369, 7 Autogenes Training Schwerpunktsetzung 689 Schwindelprovokation 484 Seelenblindheit 400 Sehnsucht 545 Selbst – Aggressivität 450, 451 – Aktualisierungstendenz 236, 237 – Anklage 95 – Aufmerksamkeit 41 – Auseinandersetzung 243, 663 – Begegnung – – kreative 320 – Behandlung 552 – Behauptung 201

828

Sachverzeichnis

Selbst – Behauptungstendenz 236, 238 – Beobachtung 205, 209, 231 – Bestimmung 321 – Bewegung 382 – Bezogenheit 252 – Darstellung 258 – Destruktion 528 – Deutung 336 – Distanzierung 365 – Effizienzerwartung 183 – Empathie 663 – Entfaltung – – kreative 143 – Entfremdung 252 – Entspannung – – konzentrative 365, 366 – Erfahrung 236, 237, 758, 767, 769 – Erfahrungsgruppe 653 – Erleben 258, 264 – Exploration 21, 139, 242, 243, 247, 258, 259, 261, 264, 265, 272, 275, 277, 320, 321, 334, 457, 737, 739 – – geringe 262 – – – – – – – – – – – –

– – – – – – – – – – – – – – – –

– hohe 261 – mittlere 262 Explorationsprozess 259, 264 Hass 95, 536 Heilungprozess 516 Heilungskraft 327 Hilfegruppe 534, 653 Hilfeprinzip 346 Instruktion 217 Instruktionstraining 208 Konfrontation 534 Kontrolle 12, 36, 38, 44, 161, 168, 181, 187, 209, 219, 221, 393, 395, 532, 534, 728, 7 Fünf-Faktoren-Modell Kontrollprozess 560 Konzept 236, 237, 242, 246, 251, 263, 264, 265, 266, 277, 752 – instabiles 241, 242 Konzeptentwicklung 238 Offenbarung (self-disclosure) 229 Öffnung 19, 20, 678 Organisation 293, 359 Reflexion 255, 277, 457, 737, 739 Regulation 164, 181 Repräsentanz 145, 151, 478 Schutz 545 Sicherheit 641 Sicherheitstraining 200 Steuerung 213, 351 – kreative 355 Steuerungsfähigkeit 559

– Stimulation 327 – Suggestion 364 – System 160 – Überflutung 371 – Überschätzung 752 – – narzisstische 727 – Verantwortung 221 – Verbalisierung 208 – Verletzung 586 – Verstärkung 209 – Vorstellung – – narzisstisch idealisierend 147 – Wahrnehmung 328, 381 – Wirksamkeit 349 – Wirksamkeitserwartung 559 – Zweifel 43, 45, 95, 470, 566 Selbst-Management 209, 501 Selbst-Managementfähigkeit 562 Selbst-Managementtherapie 209 Selbst-Modifikationsplan 667 Selektive Optimierung mit Kompensation (SOK-Metamodell) 634 selektive Serotonin-Wiederaufnahme­ hemmer (selective serotonin reuptake inhibitors, SSRI) 464, 482, 490, 507, 729 Self-efficacy 44, 183 Self-efficacy theory 620 Sensibilisierungsprozess, neurophysio­ logischer 424 Sensitivierung 37, 669 Separation 753 – Prozess 112, 155 Setting – ambulantes 162 – klinisches 367, 384, 385, 518 – spezifisches 579 – stationäres 507 – variables 573 – verbales 159 Sexualleben 639 sexuelle Anziehung 758 Shaping 171, 197 Sicherheit – sicherer Ort 327, 518 – Verhalten 476, 484, 485 – Verhalten (safety-seeking behaviour) 470 Sicherung, narzisstische 534 Signifikanz – Grenze 69 – Niveau 68 Simultangeschehen – psychosomatisches 390 Sinneswahrnehmung 364

Sinnfindung 757 Situationsanalyse 464 Skill 520 Skinner-Box 175 Somatisierung 158, 384, 398, 415, 416, 417, 419 Somatisierungsstörung 416 Sonnengeflechtsübung 369 Sorge/Sorgen – Fürsorge 726 – In-sensu-Exposition 482 – Metasorgen 479 – Prozess 479 – Typ I 479, 485, 486 – Typ II 479, 485 Sozialer Mikrokosmos 676, 684 Soziodrama 659 Soziodramatisches Modell 658 Soziometrie 344, 345, 346, 658, 659 Soziotherapie 695 Spaltung – pathologische 163 – Team 576 Spannung – Anstieg 714 – Bogen 746 – Reduktion 217 – Zustand 383 Spätbulimie 532 Spiel- und Hilfs-Ich-Technik 349 Splendid isolation 759 Splitting 727 Spontanremission 64, 509 Sport- und Bewegungstherapie 695 Sprache 157, 173, 381 Sprachniveau 89 Stabilisierung/Stabilität 40, 571 – Angebot 327 – emotionale 441 – Faktoren 39 – Test 331 Standard treatment/treatment-as-usual 67 Stärke – innere 160 Stationäre psychosomatische Behandlung – Bipolares Konzept 690 – Einzelpsychotherapie im Krankenhaus 690 – Integratives Konzept 691 Stationskonferenz 439 Stegreifspiel 354 Stegreiftheater 349, 659 Stichprobe 68

829

Sachverzeichnis

Stichprobenziehung 71 Stier- oder Ochsenhunger 7 Bulimie Stimmbildung 377 Stimmung 383 Stimmungsprotokoll 641 Stimulus 11 – conditioned (CS) 173, 472 – Eigenschaft 178 – Generalisierung 179 – Kontrolle 197, 198, 209, 551 – Substitution 175 – unconditioned (UCS) 172, 472 Störung – affektive 163, 204 – affektive (depressive) 632 – affektive instabile 7 Borderlinepersönlichkeitsstörung – akute 720 – akute psychotische 7 Schizophrenie – bipolare affektive 220 – demenzielle 632 – des Sozialverhaltens 625 – gesprächspsychotherapeutische Theorie 456 – klientenzentrierte Theorie 266 – Modell 271 – individuelles 484, 7 Behandlungs­ strategie der sozialen Phobie – narzisstische 128, 544 – neurotische 176 – orale 525 – phobische 7 Primäre Angststörung – psychische 29, 714 – psychophysiologische 174 – psychosomatische 154, 176, 390 – psychovegetative 154 – rezidivierende depressive 446 – schizoaffektive 7 Schizophrenie – schizotypische 7 Schizophrenie – somatoforme 415 – Tiefe 118 – wahnhafte 7 Schizophrenie Strafvollzug 572 Streitschlichterprogramm 7 Multimodale Kinder- und Jugendlichenpsycho­ therapie Stress 43, 44, 51–55, 57, 209, 366, 367, 556, 557, 716 – Bewältigung 208, 426, 506, 508 – Impfungstraining 208 – Index 396 – psychobiologische Reaktion 448 – Ulkus 7 Ulcus ventriculi et duodeni – Verarbeitungssystem 515 Stressmanagement 644

Stress-Schmerz-Modell 423 Struktur – Änderung 272 – Axiome 237 – Diagramm 297 Strukturelles Interview von Kernberg 570 Strukturiertes Interview zur Persönlichkeitsorganisation (STIPO) 570 Strukturierung 547, 571 – äußere 7 Beziehungszentrierte psychodynamische Psychotherapie – innere 7 Beziehungszentrierte psychodynamische Psychotherapie Subjektstufe 7 Symboldeutung Sublimierung 376 Substantia nigra 642 Substanzabhängigkeit 68, 530, 531, 540 Substanzmissbrauch 213, 446, 468, 540, 569 Sucht 531, 540 – Anamnese 87, 546

– lebenslange 267 – Sitzung 267 – teambezogene 697 Symbiose – therapeutische 155 – Wunsch 100, 130 Symbol/Symbolik 726 – Bildung 148 – Charakter 148 – Deutung 147, 148 – Drama 137, 166 – Gestalt 146, 152 – Konfrontation 150, 151, 520 – Repräsentanz 148 – – regressive 148 – tiefenpsychologische 137 Symbolik 143, 144, 145, 147, 149, 382 Symbolisierungsprozess 236, 237, 255 Sympathikus 7 Nervensystem Symptom – Beobachtung 230

– Behandlung 546 – Druck (craving) 543, 551 – Tendenz 481, 544 – Tendenze 546 – Verhalten 544 Suggestibilität 45, 143, 364 – hypnotische 371 Suggestion 10, 81, 143, 364, 365, 367 – Strategie 365 – verbale 368 Suizid/Suizidalität 68, 88, 94, 95, 104, 107, 239, 277, 305, 308, 447, 449, 578, 580, 586, 587, 596–601, 604–608, 614, 633, 706, 714, 716, 728, 729, 732 – Anamnese 599, 601 – Ankündigung 600 – chronische 600, 603 – Dynamik 607 – Gedanke 600 – Gefährdung 305, 552, 596, 599, 600 – Handlung 598 – Risiko 599 – Versuch 596, 599, 706 – Vorbereitung 600 Sündenbockmechanismus 126 Supervision 66, 81, 103, 112, 113, 140, 247, 253, 267–271, 276, 278, 296, 304, 308, 335, 346, 437, 439, 546, 548, 575, 576, 606, 697, 721, 739, 759, 772, 775 – Bedarf 267 – externe 697

– Bewältigung 228 – Bewältigungstraining 217 – Bildung 418 – dissoziatives 569 – funktionelle Bildung 416 – körperliche Bildung 154 – Minderung 83 – Minimalisierung 272 – psychisches 477 – psychosomatisches 95 – Schilderung 418 – somatoformes 415 – Szene 348 – Träger 153, 290, 298 – vegetatives 477 – Verschreibung 302, 303 – Verständnis 156 Symptom shift 490 Symptomatik 27, 68, 70, 82, 86, 87, 95, 114, 128, 213, 231 – aktuelle 86, 94 – demenzielle 641 – herzbezogene 694 – hirnorganische 646 Synapse 50 System, limbisches 515 Systemtheorie 292, 437 System-Umwelt-Grenzen 292 Systemzeichnung 297 Szene – Erweiterung 352 – imaginierte 348

S

830

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Szene – Rekonstruktion 352 – selbstdestruktive 164 – szenisches Verstehen 161 – Wechsel 353

T Tabu 546, 547 Tachykardie 417 Tagesprotokoll 204, 205, 219 Tagtraum 136, 142, 150, 164, 662 Tanz der Familie 301 Tanztherapie 378 Tätigkeit – Plan 667 – Protokoll 640 Taxonomie 20 Teacher’s Report Form 618 Team – Besprechung 696 – Fähigkeit 699 – Konferenz 381, 703 – multiprofessionelles 696 Technik – angstkonfrontierende 481 – Nähren und Anreichern 152 – soziales Atom 348 Tendenz, symbiotische 754 Tenesmus 7 Colitis ulcerosa Terminalstadium 437, 439 Teufelskreis der Angst 210, 211 T-Gruppe 652 Thanatos 365 Theorie der infantilen Sexualentwicklung 514 Theorie der reziproken Hemmung 193 Theorieentwicklung 71 Therapeut – aktiver 85 – semistrukturierend 86 – teilnehmend beobachtend 86 – Variable 255 Therapeutic realisation 256 Therapeutische Wirkfaktoren in der Gruppentherapie – Altruismus 674, 675 – Entwicklung von Techniken des mitmenschlichen Umgangs 674, 675 – existenzielle Faktoren 674, 678 – Gruppenkohäsion 674, 677 – Hoffnung-Einflößen 674

– interpersonales Lernen 674, 676 – Katharsis 674, 678 – korrigierende Rekapitulation der primären Familiengruppe 674, 675 – Mitteilung von Information 674, 675 – nachahmendes Verhalten 674, 676 – Universalität des Leidens 674 Therapie – Abbruch 107, 110, 304, 305, 353, 548, 573, 579, 580, 658, 664, 683, 705, 706 – – Drohung 107, 109, 110 – – Rate 24, 68, 490, 491, 589, 679, 685 – – Veränderung des Therapeuten 107 – Ansatz – – integrierter 529 – Effekt 67 – Forschung 278 – Gespräch 267 – Gewinn 278 – Gruppe – – natürliche 658 – – synthetische 658 – kognitive 204 – Kontrakt 576 – Manual 170 – Modell 21 – Motivation 118, 213, 410, 528, 621 – Planung 27, 28, 58, 189, 192, 770 – Programm für Kinder mit hyperkinetischem und oppositionellem Problemverhalten (THOP) 623 – Programm für Kinder und Jugendliche mit Angst- und Zwangsstörungen (THAZ) 623 – Prozess 271 – Prozessfaktor – spezifischer 244 – Prozessmerkmal 250, 251 – rational-emotive 203 – ressourcenorientiert 144, 152 – Schaden 748 – supportive 441, 488 – supportiv-expressive psychodynamische (SET) 491 – Trademark-Therapie 290 – Unterbrechnung 408 – Zeit 689 – Ziel 719 Therapist’s self-relatedness 252 tiefenpsychologisch fundierte Psycho­ therapie 80–82, 90, 91, 93, 104, 105, 117, 118, 382, 646 Time-out-Verfahren 198, 199 Tod 441 – Angst 469

– psychischer 633 Token 197, 198, 199 Tonband- bzw. Videoaufzeichnung 66 Totstellreflex 514 Trance 367 Tranquilizer 421, 430, 481, 545, 647, 728–732 Transaktionsanalyse 519 Transformation 183 – imaginative 426 Transparenz 421 – emotionale 332 Trauer 112, 229–231, 441, 517, 519 Trauma 512 – Ätiologie 570, 571 – Exposition 519 – Folgestörung 511, 512 – Forschung 456 – kumulatives 515, 520 – Opfer 516 – Patient 335 – sequenzielles 515 – Therapie 323, 328, 353, 517–521 – Traumatisierung 112, 323, 371, 384, 481, 512, 518, 521 – – transgenerationale Weitergabe 309 – – wiederholte 516 Traumsymbol 138 Treatment responder 490 Trennung 43, 57, 58, 93, 104, 107, 110–112, 114, 153, 177, 178, 243, 270, 271, 274, 275, 431, 432, 451, 453, 526, 573, 589, 598, 607, 682, 705, 706 – Angst 607 – Empfehlung 757 – Gefühl 276 – Situation 633 – Trennungs- und Verlusterlebnis 449 Trennungs- und Verlusterlebnis 7 Depression//Depressivität Triangulation 7 Systemische Therapie/ Familientherapie Trotz 127 Typus melancholicus 450

U Überbeanspruchung, emotionale 747 Überengagement, emotionales 562 Überflutung, emtionale 383 Übergangsobjekt 380 Überidentifikation 305

831

Sachverzeichnis

Überschätzung, fachliche 739 Übertragung 20, 26, 28, 50, 82–84, 90, 97, 99, 100, 101, 103, 104, 136, 139, 142, 154, 162, 166, 187, 336, 347, 378, 380, 383, 402, 520, 644, 660, 662, 691, 700, 702, 718, 719, 750 – Ablösung 323 – anaklitische 142, 155, 160, 161 – Bereitschaft 100, 103 – Beziehung 84, 99, 101, 117, 139, 142, 432, 451, 486 – Entwicklung 380 – Facette 89 – idealisierende 573, 603 – Impuls – – negativer 402 – Liebe 750 – negative 139, 140, 163, 548 – Phänomen 719 – positive 101, 140, 163, 573, 604 – Prozess – – multilateraler 689, 691 – Reaktion 92, 101 – spezifische 604 Übertragungsfokussierte, pscho­ dynamische Therapie (transferencefocused psychotherapy, TFP) 575 Übertragungsneurose 26, 99, 101, 136, 719 Übung – mentale 518 – projektive 348 Übungsangebot, nonverbales 328 Ulcus ventriculi et duodeni Schwankungen, emotionale 409 Ulkuskrankheit 7 Ulcus ventriculi et duodeni Umdeutung – positive 290, 307 Umgang – kreativer 690 Umschaltung – organismische 366 Umstrukturierung – kognitive 203, 486 Umwelt – Einfluss 57 – soziale 716 – Variable 7 Stress Unbewusstes – kollektives 149 Unconditional positive regard 251, 677 Universalität des Leidens 19, 681, 684

Unruhe 95, 180, 446, 470, 503, 632, 714, 717, 728, 729 – schöpferische 306 Unterbauchsyndrom, funktionelles 428 Urlaubs- und Ausfallregelungen 91

V Validität 68, 72 – differenzielle 570 Varianz- oder Kovarianzanalyse 64 Vegetotherapie 377 Veränderung 241 – akute 107 – Potenzial 741 – psychosoziale 107 – Wissen 192 – Wunsch 130 Verantwortung – ethische 94 Verbalisieren/Verbalisierung 256, 260, 261, 265, 266, 381 Verbindung, symbolische 589 Verblindung 68 Verdauungstrakt 51, 406 Verdichtungsprozess 149 Verdrängung 98, 116, 597 – Prozess 517 Vereinsamung 95, 153, 633, 638, 647, 715, 755, 7 Depression/Depressivität Vergewaltigung 750, 7 Traumafolge­ störung Verhalten – Analyse 187 – beobachtbares 175 – Beurteilungsbogen für Vorschulkinder 618 – Defizit 245 – Diagnostik 188 – Effektivitätserwartung 183 – Experiment 486 – – therapeutisches 484 – Experiment, kontrolliertes 482 – Experimente (Realitätstesten) 211 – Gleichung 188 – konsumatorisches 198 – Kontrolle 46 – Medizin 12, 54, 58, 177, 391–393, 400 – Modifikation 12, 370 – nachahmendes 657 – nonverbales 562 – parataktisches 676 – Protokoll 231

– – – –

S–V

Strategie 214 Theorie 400 unethisches 116 Vertrag (contingency contracting) 199, 200 Verhaltenhemmsystem (»behavioral inhibition system«, BIS) 468 Verhaltens- und emotionale Störungen 615 – Emotionale Störungen 615 – Hyperkinetische Störungen 615 – Kombinierte Störungen des Sozialverhaltens und der Emotionen 615 – Störungen des Sozialverhaltens 615 – Störungen sozialer Funktionen mit Beginn in der Kindheit und Jugend 615 – Ticstörungen 615, 616 Verhaltenstherapeutische/kognitive Psychotherapie 638 Verhaltenstherapeutisches Gruppen­ therapiemodell 664 – einzelfallorientiert 664 – methodenorientiert 664 – störungsorientiert 664 Verhaltenstherapeutisches Kompetenztraining (VKT) 641 Verhaltenstherapie 414 – adjuvante 642, 643 – kognitive 12, 460, 505, 509 – störungsspezifische 665 – zieloffene 666 Verhaltenstrainingsprogramm nach Feldhege u. Krauthan 201 Verhinderungsmotiv 144, 150 Verlassenheitsdepression 7 BorderlinePersönlichkeitsstörung Verlässlichkeit 335 Verlegungsbericht 709 Verletzbarkeit 406 Verleugnung 434, 553, 597, 603, 703 Verlust 103, 107, 110, 111, 199, 229, 431, 446, 547, 597, 632, 635, 636, 678, 714 – Angst 94 Vermeiden/Vermeidung – Ritual 180 – Verhalten 213, 230 Vermeidungsdurchhaltemodell 425 Vermeidungsverhalten 675, 7 Agora­ phobie Versorgung – System 509 – Vertrag 709 Verständnis – Angebot 112 – Raum 164

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Sachverzeichnis

Verstärker/Verstärkung 12, 13, 21, 36–38, 91, 104, 175, 176, 179–181, 188, 200, 209, 417, 542, 543, 551, 560, 619, 703 – generalisierter 197, 198 – intermittierende 176, 198 – kontingente 179 – kontinuierliche 198 – negative 38, 176 – partielle 176 – positive 197, 627 – primärer 178, 199 – relative 198 – sekundärer 178 – soziale 176, 201, 543 – Verlust 42, 176, 198, 199 – Verlust (response cost) 198 – wechselseitige 295 Verstehen empathisches 253, 254, 261, 263–265 Verteidigungsmanöver 585 Verteilungskonferenz 692 Verträglichkeit 7 Fünf-Faktoren-Modell Vertrauensverlust 476 Verweigerungshaltung 7 Depression/ Depressivität Verzerrung 567 – parataktische 655 Vierstufiges sequenzielles Therapiemodell 487 Vietnamkrieg 7 Traumafolgestörung Vordergrundfigur 318 Vorder-Hintergrund-Dynamik 319 Vorerkrankung, somatische 87 Vorgehen, psychoedukatives 666 Vorgespräch 141, 152 Vorsatzbildung, formelhafte 366, 370 Vorstellung 172 Vulnerabilitäts-Stress-Modell 556–560

W Wachstumsstopp 7 Anorexia nervosa Wachstumsübung 329 Wahrnehmung 26, 34, 36, 38, 39, 99, 110, 136, 140–143, 147, 151, 157, 161, 181, 185, 194, 204, 234, 242, 250, 272, 277, 319, 320, 369, 381, 383, 393, 401, 484, 605, 633, 655, 676, 679, 720, 737, 739

– adäquate 201 – körperliche 380 – Qualität 142 – quasi reale 142 – selektive 182 – sinnliche 164 – Störung 34, 276 Waiting list control 67 Wandlungsphänomen 137, 150, 159 Wärme 7 Therapeutenvariable Wärmeübung 369, 7 Autogenes Training Waschritual 216 Waschzwang 7 Zwangsstörung Wechselbeziehung, zirkuläre 290 Weiterbildung 764 – Inhalt 765, 766, 768, 769 – Zeit 765, 766, 767, 769 Wertschätzung 327, 333 Wertüberzeugungen 38 Wertvorstellung 264, 756 – internalisierte 263 Widerstand 152, 322, 718 Wiederannäherung 153, 588 Wiederannäherungsphase 567 Wiedereinführung des Subjekts 390 Wiederholungszwang 95, 111 Wir-Gefühl 654 Wirkfaktor 18, 20, 25, 26, 28, 115, 117, 150, 350, 365, 480, 501, 503, 664, 674, 676–678, 681, 682 – allgemeiner 20, 674 – spezifischer 20, 674 – therapeutischer 25, 658 Wirkfaktorenkonzept von Yalom 669 Wirkprofil 244 Wirksamkeit, präventive 722 Wirksamkeitsnachweis 685 Wissenschaftlicher Beirat Psychotherapie (WBP) 308, 309 Withdrawal-based-Modelle 542 Wochenplan 640 Wochenprotokoll 219 Wohnungsverlust 634 World Health Organization (WHO) 540 Wut 95 – Ausbruch 569 – Erleben 582 – narzisstische 633

Y Youth Self-Report 618

Z Zahnschaden 7 Bulimie Zeit – Begrenzung 718, 719 – Rahmen 83 – reduzierte Perspektive 633, 646 Zentralnervensystem 641 Ziel – Analyse 189 – Gruppe 66 – Vorstellung 83, 93 Ziel-Mittel-Relation 170 Zirkularität 292 Zollinger-Ellison-Syndrom 409 Zuhören, empathisches 256–258, 519 Zurückweisung 26, 102, 411 Zusammenarbeit, interdisziplinäre 548 Zuweisungsmodalität 709 Zwang – kognitiver 504 Charakter 45 Zwang – Erkrankung 217 – Gedanke 504, 7 Zwangsstörung – Handlung 216, 7 Zwangsstörung – Neurose 163 – Reaktion 179 – Spektrumstörung 7 Zwangsstörung – Störung 169, 180, 216, 497, 498, 499, 502, 506, 507, 508 Zwei-Stufen-Theorie der Angst und Vermeidung 177