Tipps und Tricks für den Frauenarzt: Problemlösungen von A bis Z

(Tipps und Tricks) Reihenherausgeber: Hansjürgen Piechota, Michael Waldner, Stephan Roth

Eckhard Petri, Gerd Stranz

Tipps und Tricks für den Frauenarzt Problemlösungen von A bis Z

Mit 60 Abbildungen und 14 Tabellen

123

Prof. Dr. med. Eckhard Petri Frauenklinik Helios-Kliniken Schwerin Tumorzentrum Schwerin/WestMecklenburg Wismarsche Straße 397 19049 Schwerin

ISBN-10 ISBN-13

Priv.-Doz. Dr. med. Gerd Stranz Abteilung Senologie der Frauenklinik Helios-Kliniken Schwerin Wismarsche Str. 397 19049 Schwerin

3-540-36853-1 Springer Medizin Verlag Heidelberg 978-3-540-36853-3 Springer Medizin Verlag Heidelberg

Bibliografische Information Der Deutschen Bibliothek Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet unter http://dnb.ddb.de abrufbar Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Springer Medizin Verlag ein Unternehmen von Springer Science+Business Media springer.de © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2007 Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Planung: Dr. Rolf Lange, Heidelberg Projektmanagement: Hiltrud Wilbertz, Heidelberg Umschlaggestaltung: deblik, Berlin Satz: wiskom e.K., Friedrichshafen Gedruckt auf säurefreiem Papier

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Vorwort Mit diesem Bändchen wird das Teilgebiet Frauenheilkunde in die Reihe der „Tipps & Tricks“ aufgenommen. Mein Studienfreund und späterer Kon-Assistent in der Urologischen Klinik in Mainz Prof. Dr. Lothar Hertle (Münster) hat in seinem Geleitwort für die Tipps & Tricks für den Urologen (2003) sehr treffend formuliert: „Klassische Lehrbücher der Medizin sind manchmal wie Kochbücher, wo der Nachkochende sich wundert, warum ein Rezept misslingt, obwohl er sich genau an die Rezeptur gehalten hat. Insofern sind ‚Tipps & Tricks‘ so etwas wie das Salz in der Suppe des alltäglichen Handelns.“ Das vorliegende Buch ist weder ein differentialdiagnostisches Lehrbuch, noch ein Standardwerk, noch eine Operationslehre; es soll Ratschläge geben, wie man Probleme lösen und das tägliche Handeln verbessern kann. Wir hoffen, dass sowohl der Anfänger als auch der Erfahrene profitieren können. Dabei muss man selbstverständlich nicht mit jedem „Tipp & Trick“ einverstanden sein, wenn man für sich selbst und seine Patientin schon einen besseren Weg gefunden zu haben glaubt. Vielleicht sind Ihre Ideen eine Publikation in einer nächsten Auflage wert; teilen Sie uns Ihre persönlichen Erfahrungen und Fertigkeiten mit, damit wir die nächste Ausgabe des Buches damit bereichern können. Viele angesehene Fachzeitschriften haben mittlerweile regelmäßig solche Rubriken (z.B. „gynäkologische praxis“) und tragen damit einem weit verbreiteten Bedürfnis nach praktischen Ratschlägen Rechnung. Wir hoffen, das Buch kann eine gute Ergänzung zum in der Ausbildung vermittelten Standardwissen sein und in Klinik und Praxis als schnelle Nachschlagemöglichkeit zu erprobten und alltagsrelevanten Problemlösungen dienen. Praktische Tipps für die „Kitteltasche“, die häufig in keinem Buch stehen, sollen das Vorgehen im Alltag mit konkreten Angaben zur Therapie mit Nennung von Präparaten und Dosierungen erleichtern. Eckhard Petri Gerd Stranz

Danksagung Wir danken Frau Dr. S. Blago, den Herren Drs. R. Lange und T. Mager, vor allem aber Frau H. Wilbertz vom Springer-Verlag, die über die Jahre der Entstehung dieses kleinen Büchleins stets freundlich, aber mit Nachdruck unsere Arbeit begleitet haben, kompetent das Projekt betreuten. Herrn Prof. Dr. H.J. Piechota (früher Münster, jetzt Minden) danken wir für die ehrenvolle Übertragung der Aufgabe und für die Geduld bei der Begleitung. Herr Dr. C. Puhlmann (wiskom e.K.) hat schließlich bei der Erstellung der Druckfahnen und Optimierung von Abbildungen und Graphiken freundlich und konstruktiv geholfen. Den Kolleginnen und Kollegen der eigenen Klinik sei Dank für Ideen und Zuarbeiten. Eckhard Petri Gerd Stranz

Hinweise zur Benutzung Was soll das Buch leisten? Das Buch soll spezielle, praxisrelevante Problemlösungen „Tipps & Tricks“ vermitteln, die oft unbekannt oder in Vergessenheit geraten sind. Diese sollen die bekannten diagnostischen und therapeutischen Standards ergänzen und Alternativen aufzeigen. Viele „Tipps & Tricks“ wurden in anerkannten nationalen und internationalen Fachzeitschriften publiziert und damit auf ihren Wert und ihre Praxistauglichkeit geprüft. Die Vermittlung und Anwendbarkeit dieses Spezialwissens wird durch eine klare thematische, inhaltliche und graphische Gliederung erleichtert. Knapp gefasste Texte sowie zahlreiche Illustrationen fördern das Verständnis. Die alphabetische Aufführung der „Tipps & Tricks“ nach Stichworttiteln und Querverweise helfen beim Auffinden der gewünschten Information. Ausführliche Quellenangaben ermöglichen Interessierten das Nachlesen in den relevanten Originalarbeiten. Das Buch soll Berufsanfängern und Assistenzärzten eine Ergänzung zu dem vom jeweiligen Ausbilder vermittelten Standardwissen sein und so die fachärztliche Ausbildung unterstützen. Es soll ferner der Weiterbildung von berufserfahrenen Kollegen und Fachärzten dienen, die keine ausreichende Möglichkeiten haben, das Spektrum ihrer diagnostischen und therapeutischen Kenntnisse durch entsprechendes Literaturstudium, durch Fortbildungen oder Hospitationen zu erweitern. Es soll außerdem in Klinik und Praxis als schnelle Nachschlagemöglichkeit zu erprobten und alltagsrelevanten Problemlösungen beitragen.

Was soll das Buch nicht leisten? Das Buch soll weder ein differenzialdiagnostisches Lehrbuch sein, noch will es in Konkurrenz zu anderen Standardwerken treten.

Was kann das Buch nicht leisten? Das Buch beinhaltet die nach subjektiven Kriterien der Autoren zusammengestellten und überarbeiteten „Tipps & Tricks“ für Frauenärzte. Damit umfasst es das gesamte weite Spektrum aller diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten, die unser Fach so vielseitig, interessant und unverzichtbar machen. Dennoch kann und will diese Sammlung keinen Anspruch auf Vollständigkeit erheben. Niemand weiß, wie viele wichtige und möglicherweise noch viel hilfreichere „Tipps & Tricks“ im Erfahrungsschatz und in den Köpfen unserer in Klinik und Praxis tätigen Kollegen schlummern! Deswegen ist es den Autoren ein besonderes Anliegen, die praxiserfahrenen Leser dieses Buches auf diesem Wege aufzufordern:

Bitte, teilen Sie sich mit! Gestalten Sie eine nächste Ausgabe dieses Buches mit, indem Sie es durch Ihre persönlichen Erfahrungen und Fertigkeiten bereichern. Nutzen Sie dieses Podium und bewahren Sie Kollegen und vor allem Patienten vor frustrierenden Behandlungsversuchen und selbsterfahrener Verzweiflung, indem Sie uns Ihre eigenen „Tipps & Tricks“ mitteilen! Wir würden uns sehr freuen, wenn Sie diesem Aufruf folgen könnten. Korrespondenzadresse: Prof. Dr. med. Eckhard Petri Frauenklinik Helios-Kliniken Wismarsche Straße 397 D-19049 Schwerin Tel.: 0385/5202300 Fax: 0385/5202318 Email: [email protected]

Reihenherausgeber Prof. Dr. med. Hansjürgen Piechota Klinik für Urologie und Kinderurologie Klinikum Minden Portastraße 7–9 32423 Minden Priv.-Doz. Dr. med. Michael Waldner Urologische Klinik St. Elisabeth-Krankenhaus GmbH Werthmannstraße 1 50935 Köln Prof. Dr. med. Stephan Roth Klinik für Urologie und Kinderurologie Klinikum Wuppertal GmbH Heusnerstr. 40 42283 Wuppertal

Inhaltsverzeichnis Tipps und Tricks von A bis Z. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Adnextumore in der Postmenopause . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anaphylaktische Reaktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Areola-Mamillenregion, Sonographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aspirationszytologie / Zystenpunktion, sonographisch geführt Asthma und Schwangerschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aszites / Abszess / Kystom-Drainage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Babyklappe, Babykörbchen, anonyme Geburt . . . . . . . . . . . . . . . . Beckenbodengymnastik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Biopsie, offen mit dem Dissektor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BIRADS-Klassifikation in der Mammasonographie . . . . . . . . . . . . Blasendrainage, perioperative, wann und wie lange abklemmen? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Blasenscheidenfistel, Nachweis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Blasensprung, Infektionsrisiko des Neugeborenen . . . . . . . . . . . . Blasensprung, vorzeitiger, Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bluttransfusion, Jehovas Zeugen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Blutung, peripartal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BRCA-Mutation, Ovarektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B-Streptokokken in der Schwangerschaft. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cerclage und / oder Muttermundverschluss . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dammriss III, immer Sectio?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DCIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Deszensus genitalis, Differenzierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Emesis, Zytostatika-induziert . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Endokarditisprophylaxe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Endometriose: Was? Wann? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fluor vaginalis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1 3 5 8 12 15 18 20 22 25 27 29 32 34 36 38 41 43 46 49 51 55 58 60 62 64

XIV

Inhaltsverzeichnis

Frühgeburt-Prävention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Galaktorrhoe, Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gerinnungsstörung, unklare intraoperative oder intrapartale . Harnblasenkarzinom der Frau – daran denken! . . . . . . . . . . . . . . . Harninkontinenz, Pharmakotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Harn- und Stuhlinkontinenz, Hilfsmittelversorgung . . . . . . . . . . . HELLP-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Herpes genitalis in der Schwangerschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HIV-Exposition, Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hochdruck, schwangerschaftsinduziert . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hormonsubstitution, postmenopausale, sonographische Kontrolle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . „In-Brust-Rezidive“ nach Brust erhaltender Therapie (BET)-Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Inkontinenz, Hilfsmittel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kardiotokographie während Schwangerschaft und Geburt . . . Klebefolien bei vaginalen Eingriffen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Knochenmetastasen, Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Knochenmetastasen, Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kolpitis, vaginaler pH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontrazeption bei Jugendlichen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kortikoide in der Schwangerschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Liposuktion (Fettabsaugung) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lungenreifebehandlung, wie oft wiederholen? . . . . . . . . . . . . . . . Mamillenfixierung nach Mamillen-Areola-Rekonstruktion. . . . . Mammabiopsie nach Nadellokalisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mamma-Herdbefund, sonographische Nadelmarkierung . . . . . Mammakarzinom, Risikoselektion, uPA/PAI-1-Test . . . . . . . . . . . . Marcumarisierter Patient . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Methotrexat-Behandlung der extrauterinen Gravidität. . . . . . . . Misoprostol in der Geburtshilfe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Missbrauch, sexueller . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Notfallkontrazeption („Pille danach“) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Opiatnebenwirkungen, Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

66 69 72 74 76 79 81 84 86 89 92 95 98 101 105 107 110 114 116 118 120 124 126 128 133 136 138 140 142 144 147 149

Inhaltsverzeichnis

Östrogene nach Mammakarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ovarialkarzinom-Rezidiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ovarialzysten, sonographisch „unauffällig“ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pessare, wann welches?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prostaglandine in der Geburtshilfe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rezidive nach Ablatio mammae, Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schmerztherapie, Morphinunverträglichkeit. . . . . . . . . . . . . . . . . . Schmerztherapie, perioperative . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schulterdystokie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schwangerschaftserbrechen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sectio, Zustand danach . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sentinel-Node-Biopsie, sonographisch geführt . . . . . . . . . . . . . . . Stammzellen aus Nabelschnurblut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Stanzbiopsie, sonographisch geführt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sterbebegleitung, Sterbehilfe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Stressinkontinenz, larvierte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tachykardie, fetale, Fenoterol induziert. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tamponade, vaginale, postoperativ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Thromboseprophylaxe, postoperative. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tokolyse, wann und wie? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tumorschmerztherapie, medikamentös . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Überstimulationssyndrom, ovarielles. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Übertragung (> 41.SSW) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ultraschall-Screening, was ist sinnvoll? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Urethrozystoskopie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vakuum-Wundverband . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Venenpunktion, schmerzlos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wunschsectio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

151 153 156 159 162 164 167 169 171 173 175 177 180 182 186 188 190 192 194 196 200 203 205 207 210 213 216 218

Stichwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221

XV

Adnextumore in der Postmenopause

A

Adnextumore in der Postmenopause

Ziel Reduktion unnötiger operativer Eingriffe bei hoher Rate an falsch-positiven morphologischen Untersuchungen.

Problem Etwa 20 % aller Frauen in der Postmenopause weisen morphologische Pathologika der Ovarien auf, welche häufig sehr schnell invasiven diagnostischen Eingriffen zugeführt werden.

Lösung und Alternativen Ungezielte Bestimmung von Tumormarkern und der breite Einsatz der Ultraschalldiagnostik im Rahmen der Vorsorge hat in letzten Jahren zu einer Flut falsch-positiver Befunde und daraus resultierend unnötiger, risikoreicher operativer Interventionen geführt. Bei Obduktionen finden sich bei postmenopausalen Frauen 15 % Ovarialzysten, 4 % mit Zystengrößen zwischen 20–50 mm, 1,7 % > 50 mm, 2 % bilaterale Zysten, 5 % Para-Ovarialzysten; nur 1 von 234 aus nicht-gynäkologischen Gründen verstorbenen Frauen wies einen border-line Tumor des Ovars auf (Dorum et al. 2005). Es wird deshalb ein Risikoscore empfohlen („risk of malignancy index“,RMI), welcher sich aus den Befunden der transvaginalen Sonographie und der CA 125-Spiegel (cut-off 30 µ / ml), evtl. zusätzlich der Doppler-Sonographie errechnet (RMI = U X M X CA125):

1

2

A

Adnextumore in der Postmenopause

⊡ Tab. 1

Risiko

RMI

Krebsrisiko (%)

niedrig

< 25

<3%

mittel

25–250

20

hoch

> 250

75

Bei der Sonographie wird auf multilokuläre Zysten, solide Anteile, Aszites, bilaterale Befunde oder Anhalt für Metatstasen geachtet. Entscheidend ist bei weniger suspekten Befunden die Verlaufskontrolle, wobei die Punktion von Adnexzysten in der Postmenopause nicht empfohlen werden kann (Evidenz-Level IIa).

Literatur Dorum A, Blom GP, Ekerhovd E, Granberg S (2005) Prevalence and histologic diagnosis of adnexal cysts in postmenopausal women: an autopsy study. Am J Obstet Gynecol 192:48–54 Müller-Egloff S, Heer I, Strauss A (2003) Transvaginal- und Farbdopplersonographie zur Differenzierung von Ovarial- und Adnextumoren. Gynäkol prax 27:69–77 Osmers R (1996) Sonographic evaluation of ovarian masses and ist tehrapeutical implications. Ultrasound Obstet Gynecol 8:217–222 Oyelese Y, Kueck AS, Barter JF, Zalud I (2002) Asymptomatic postmenopausal simple ovarian cyst. Obstet Gynecol Surv 57:803–809 Rufford BD, Jacobs IJ (2003) Ovarian cysts in postmenopausal women. Roy College Obstet Gynaecol Guideline No.34

Anaphylaktische Reaktion

A

Anaphylaktische Reaktion

Ziel Schnelle und effektive Behandlung einer Patientin mit anaphylaktischer Reaktion.

Problem Die Komplikation ist sehr selten, deshalb fallen spontan möglicherweise weder die Namen der notwendigen Medikamente noch ihre Dosierungen ein.

Lösung und Alternativen Idealerweise sollte in der Praxis oder der Station in der Klinik ein Notfallkoffer mit allen notwendigen Medikamenten immer griffbereit sein (Inhalt und Umgang sollte regelmäßig mit allen Mitarbeiter geprobt werden). Am häufigsten treten anaphylaktische Reaktionen bei der Applikation von Medikamenten (i.v.) oder dem Auf- oder Einbringen von Substanzen auf Wunden oder auch intravaginal auf. Als Sofortmaßnahmenn kommen in Frage: 1. Allergenzufuhr sofort unterbinden oder mechanisch entfernen 2. Notruf 3. Schocklagerung 4. Atemwege freihalten, Sauerstoffgabe 5. venöser Zugang 6. medikamentöse Behandlung (s.u.) 7. Reanimation Eine Symptom-orientierte Stadieneinteilung ist hilfreich und bestimmt den Einsatz der Maßnahmen (s.o.): Stadium 1: Schwindel, Kopfschmerz, Tremor, Hautreaktion, Juckreiz, Ödem (1, 5, 6)

3

4

A

Anaphylaktische Reaktion

Stadium 2: Stadium 3: Stadium 4:

Übelkeit, Erbrechen, Blutdruckabfall, Tachykardie, Atemnot (1, 3, 4, 5, 6) Bronchospasmus, Schock (1, 3, 4, 5, 6) Herz-Kreislauf-Stillstand (7)

Medikamentös hat sich uns im Stadium 1 und 2 die Gabe von Fenistil als Antihistaminikum (1 Amp. langsam i.v.) zusammen mit Ranitidin als H²-Rezeptor-Antagonist bewährt, als Kortikosteroid verwenden wir 100– 250 mg Solu-Decortin. Im Stadium 3 kommt Adrenalin, z. B. Suprarenin 1 ml auf 10 ml verdünnt, bei langsamer, milliliterweiser i.v. Applikation zum Einsatz. Tritt zusätzlich ein Bronchospasmus auf, ist eine Theophyllintherapie oral z. B. mit Brausetabletten (Euphylong quick 200), i.v. z. B. mit Bronchoparat 200 mg 1 Amp. langsam injiziert oder auch die Inhalation von 2–3 Hüben Fenoterol (z. B. Berotec 100 Spray) indiziert. Falls räumlich erreichbar, sollte man Anästhesisten oder Intensivmediziner zur Hilfe bitten.

Literatur Müller S (2000) Notfallmanagement in der HNO-Praxis. HNO 48:401

Areola-Mamillenregion, Sonographie

A

Areola-Mamillenregion, Sonographie

Ziel Sonographische Darstellung der Areola-Mamillenregion unter Behebung der biophysikalischen Probleme.

Problem Die Areola-Mamillenregion ist, bedingt durch das Vorkommen von dichtem Bindegewebe, sonographisch schwierig zu beurteilen. Es kommt beim direkten Hinüberziehen des Schallkopfes über die Areola-Mamillenregion häufig zum Auftreten eines Schallauslöschphänomens, welches auch als „nipple shadow“ bezeichnet wird und die Beurteilung der retroareolären Drüsenanteile erschwert bis unmöglich macht.

Lösung und Alternativen Die sonographische Darstellung der Retromamillarregion ist schwierig und erfordert Erfahrung. Eine Möglichkeit, diese Region sonographisch erkennbar zu machen, besteht in der Verwendung des aus Kunststoff bzw. kartoniertem Material bestehenden Rings eines verbrauchten Leukoplastoder Leukosilk-Verbandspflasters. Man kann diesen Ring, nachdem das benutzte Pflaster abgespult wurde, als billiges Hilfsmittel zur sonographischen Darstellung der Sonoanatomie des Areola-Mamillen-Komplexes benutzen. Der leere Ring wird auf die Brustwarze gelegt und zur Transducerankopplung mit Sonogel aufgefüllt. Er dient somit als Vorlaufstrecke. Es gelingt nun durch die direkte lineare Schallrichtung – der Schallkopf wird über den Ring senkrecht zur Hautoberfläche gehalten – die Retromamillarregion ohne das störende Auftreten eines „nipple shadow“ zu beurteilen. Tritt dennoch ein störender Schallschatten hinter der Areola-Mamille auf, so kann durch Ausüben von leichtem Druck mit dem Schallkopf auf den Ring eine Kompression auf das Gewebe ausgeübt werden. Der Druck und

5

6

A

Areola-Mamillenregion, Sonographie

damit die über den Ring vermittelte Gewebekompression passt sich den Bildverhältnissen so lange an, bis ein brauchbares Bild die Beurteilung des retroareolären Gewebes ermöglicht. Der Kompressionsdruck darf allerdings nicht so stark ausgeübt werden, dass pathologische Strukturen aus dem Bild verdrängt werden oder Schmerzen auftreten. Die zuletzt aufgeführte Option kann auch teilweise erfolgreich ohne Anwendung eines Gel gefüllten Ringes erfolgreich durchgeführt werden. Dabei wird reichlich Gel als Vorlaufstrecke über den Areola-Mamillen-Komplex aufgetragen. Anschließend kann es auf diese Weise gelingen, eine sonographische Darstellung der retroareolären Region zu erhalten. Die am häufigsten angewandte Möglichkeit zur Darstellung der Retromamillarregion besteht in dem tangentialen Aufsetzen des Schallkopfes am Areolarand in einem Winkel von ca. 30 Grad (Degenhardt 2000). Die Verwendung einer flexiblen Wasservorlaufmembran ist eine weitere Möglichkeit zur sonographischen Darstellung der Areola-Mamillenregion. Bei verdickter Haut der Areola müssen differenzialdiagnostisch eine Mastitis oder ein inflammatorischen Karzinom ausgeschlossen werden. ⊡ Abb. 1

Areola-Mamillenregion, Sonographie

A

Weiterführende Tipps > „In-Brust-Rezidivs“ nach Brust erhaltender Therapie (BET)-Diagnostik; > Mammabiopsie nach Nadellokalisation; > Stanzbiopsie, sonographisch geführt; > Mamma-Herdbefund, sonographische Nadelmarkierung

Literatur Degenhardt F (2000) Manual Mammasonographie. Thieme, Stuttgart New York, S 23

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A

Aspirationszytologie / Zystenpunktion, sonographisch geführt

Aspirationszytologie / Zystenpunktion, sonographisch geführt

Ziel Sonographisch gezielte Feinnadelpunktion (FNP) zur zytologischen Beurteilung von tastbaren und nicht tastbaren auffälligen Mammabefunden bzw. Punktion von Mammazysten.

Problem Die FNP kann mit oder ohne Bild gebende Unterstützung zeitnah und konsequent durch Aspiration von Einzelzellen (keine Gewebsverbände) zur prätherapeutischen bzw. präoperativen histologischen Abklärung bei besonders schwer zu identifizierenden Veränderungen, wie sehr kleinen Tumoren (≤ 0,6 cm) und in der Tiefe gelegenen Läsionen (> 3 cm), bei symptomatischen und mutmaßlich komplizierten Zysten sowie stanzbioptisch schlecht erreichbaren Herden, valide die Diagnose sichern.

Lösung und Alternativen Klinische Brustuntersuchung und die aktuelle Bild gebende Diagnostik (Mammographie und Sonographie) sind für eine optimale Diagnose mit 90–100 %iger verbindlicher Aussage über die Dignität der Läsion mittels FNP, die bei generell liegender Patientin mit oder ohne Lokalanästhesie durchgeführt wird, unerlässlich. Der Gebrauch unterschiedlicher Nadelarten und -größen sowie die Stärke der Punktionsnadeln (20–40 G) ist von der Festigkeit der Brust, also dem vorhandenen Widerstand (weich, sklerotisch, Mikrokalk, zystisch) gegenüber der eindringenden Nadel, abhängig. Die Ultraschall geführte Punktionsnadel (Freihandpunktion = Versagerqoute 15–20 %), die eine exakte Lokalisation des Zielortes (> Abb. 1) mit ergiebiger Materialentnahme ermöglicht, wird flach, nahezu parallel zur Thoraxwand und zum Schallkopf (mind. 7,5 MHz-Linearschallkopf), ent-

Aspirationszytologie / Zystenpunktion, sonographisch geführt

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lang des Schallfeldes an den Tumorrand geführt. Das Einstechen der Punktionsnadel in den Tumor muss, damit dieser bei harter Konsistenz nicht ausweicht, nach Fixierung mit der freien Hand langsam unter genauer Sichtkontrolle und ohne Sog erfolgen. In der Läsion erfolgt eine mehrfach fächerförmige ruckartige hin- und rückbewegende Aspiration, ohne dass dabei die Nadel den Tumor verlässt. Bei Beendigung des Punktionsvorganges wird, bevor die Nadel aus dem Tumor entfernt wird, der Unterdruck aufgehoben, damit das Aspirat nicht aus der Kanüle in den Saugbehälter (z. B. Spritze) gelangt. Das so gewonnene Zellmaterial wird auf einen Objektträger aufgespritzt, ausgestrichen und entweder luftgetrocknet (MayGrünwald-Giemsa Färbung), seltener nach Papanicolaou, oder in Alkohol fixiert. Abschließend Desinfektion, kurze Kompression als Nachblutungsprophylaxe sowie Heftpflasterverband. ⊡ Abb. 1

Sonographisch geführte Mammazystenpunktion

Handelt es sich um Zystenflüssigkeit, sollte der Zysteninhalt, unabhängig von der Farbe (klar, trübe, blutig), aus forensischer Sicht immer zytologisch untersucht werden. Der Zysteninhalt muss innerhalb von 24 Stunden ins Labor gesandt werden; längere Lagerzeiten können zum Zerfall von Zellbestandteilen führen. In Zystenflüssigkeiten finden sich eher degenerative Zellveränderungen und zumeist Schaumzellen. Bei festen, parenchymreichen, aber auch fibroplastischen Brüsten ist

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Aspirationszytologie / Zystenpunktion, sonographisch geführt

der Gebrauch einer stärkeren, scharf geschliffenen Punktionsnadel zu empfehlen. Die Punktionsrichtung lässt sich auch problemlos durch leichte Echopalpation, bei der es zum Auftreten von Verformungen des Brustgewebes kommt, erkennen. Das Feinnadelaspirat enthält keine Zellverbände und es besteht somit nicht die Möglichkeit, in-situ-Karzinome von invasiven Karzinomen zu unterscheiden. Die FNA ist kosmetisch günstig und ambulant durchführbar bei jungen Patientinnen mit multiplen Knoten. Bei unzureichendem Untersuchungsmaterial in der Feinnadelaspirationszytologie muss die Diagnose durch weiterführende Verfahren Biopsie (Stanzbiopsie, offene Biopsie) gesichert werden. ⊡ Abb. 2

Punktionsnadelbesteck

Weiterführende Tipps > Mammabiopsie nach Nadellokalisation; > Stanzbiopsie, sonographisch

geführt;

> Mamma-Herdbefund, sonographische Nadelmarkierung

Aspirationszytologie / Zystenpunktion, sonographisch geführt

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Literatur Layfield LJ (1992) Can fine-needle aspiration replace open biopsy in the diagnosis of palpable breast lesions? Am J Pathol 98:145–147 Madjar H (1999) Kursbuch Mammasonographie.Thieme, Stuttgart, S 189–198 Steinberg W, Hanrath C, Böcher E, Oyen T (2000) Welche Zell- und Begleitelemente sind normalerweise aufzufinden? gyne:243–250 Wilke C, Prött R, Schreer I, Jonat W (2004) Stellenwert der sonographisch gezielten FNP im Gesamtrahmen einer modernen Tiplediagnostik. Arch Gynecol Obstet, Suppl 1, PO-O 29.4

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Asthma und Schwangerschaft

Asthma und Schwangerschaft

Ziel Hinweise zur Therapiesicherheit der gängigen Asthmamittel in der Schwangerschaft.

Problem 4–8 % aller Schwangeren leiden unter einem Asthma, wobei bei schweren Verlaufsformen perinatale Mortalität, schwangerschaftsinduzierter Hochdruck und Eklampsie, Frühgeburtlichkeit und niedriges Geburtsgewicht erhöht sind.

Lösung und Alternativen Das potentielle Nebenwirkungsrisiko der antiasthmatischen Medikation wurde von einer internationalen Arbeitsgruppe (NAEPP Expert Panel Report 2005) analysiert, einige evidenzbasierte Empfehlungen wurden gemacht: 1. β-2-Sympathomimetika: zu Salbutamol und Salmeterol liegen keine negativen Berichte vor, es besteht ein günstiges pharmakologisches und toxikologisches Profil. 2. Theophyllin: bei Serumkonzentrationen von 5–12 mg / l besteht in der Schwangerschaft eine gute Verträglichkeit, wobei im Vergleich zu inhalierbaren Glukokortikoiden keine Unterschiede bezüglich Exazerbationsraten oder peripartalen Komplikationen besteht. 3. Inhalierbare Glukokortikoide: sie verbessern die Lungenfunktion und reduzieren die Exazerbationsrate in der SS ohne dass es Hinweise für eine Zunahme von Fehlbildungen oder weitere peripartale Komplikationen gibt. 4. Systemische Glukokortikoide (oral, parenteral): im ersten Trimenon besteht ein gering erhöhtes Risiko von Lippen- und Lippen-Gaumen-

Asthma und Schwangerschaft

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spalten (0,3 % gegenüber 0,1 % ); der Anstieg von Präeklampsie und niedrigem Geburtsgewicht wurde eher als Folge des schweren Asthmaverlaufes als der Therapie angesehen. Vorbeugende Maßnahmen sind in der Schwangerschaft wichtig, so die Allergenkarenz, der Rauchverzicht und ein gute Verlaufsbeobachtung. Zur Therapie in der SS gelten prinzipiell die gleichen Regeln wie außerhalb der SS (> Tabelle 1) ⊡ Tab. 1 Stufe 1: intermittierendes Asthma

keine Dauertherapie

Stufe 2: geringfügig persistierend

inhalierbare Glukokortikoide, niedrige Dosis

Stufe 3: mittelgradig persistierend

inhalierbares Glukokortikoid + β2Sympathomimetikum, alternativ retardiertes Theophyllin oder Montelukast oder retardiertes orales β2-Sympathomimetikum

Stufe 4: schwergradig persitierend

inhalierbares Glukokortikoid in hoher Dosis, lang wirksames β2-Sympathomimetikum (ggfs. als feste Kombination), evtl. zusätzlich retardiertes Theophyllin oder systemisches Glukokortikoid

Bedarfstherapie sind kurzwirksame β2-Sympathomimetika (Salbutamol®), alternativ auch Formoterol (Foradil®). In der Langzeittherapie haben inhalierbare Glukokortikoide allein, oder in freier oder fixer Kombination mit lang wirksamen β2-Sympathomimetika absolute Priorität.

Weiterführende Tipps > Frühgeburt-Prävention; > Lungenreifebehandlung, wie oft wiederholen?; > Hochdruck, schwangerschaftsiduziert

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Asthma und Schwangerschaft

Literatur Busse WW, Nelson HS, Seialli AR et al. (2005) NAEPP Expert Panel Report. J Allergy Clin Immunology 115:34 Deutsche Atemwegsliga e.V. und Deutsche Gesellschaft für Pneumologie (2005) Leitlinie zur Diagnostik und Therapie des Asthma. Thieme, Stuttgart

Aszites / Abszess / Kystom-Drainage

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Aszites / Abszess / Kystom-Drainage

Ziel Verwendung einfacher, verfügbarer Systeme zur Ableitung von Aszites oder Drainage größerer Abszesshöhlen.

Problem In der operativen Gynäkologie und Onkologie ergibt sich immer wieder die Indikation zur Entlastung größerer Sekretansammlungen im Bauchraum oder in Weichteilen. Die einfache Punktion mit Nadel und Spritze zur Evakuierung ist zeitaufwändig, Alternative ist die operative Eröffnung.

Lösung und Alternativen Die verfügbaren Komplettsets für die suprapubische Blasendrainage (z. B. Cystofix®) haben sich bei der perioperativen Blasendrainage sehr bewährt und sind einfach zu handhaben. Diese Systeme haben sich auch zur Punktion (mit und ohne Ultraschallführung) und Ableitung von Aszites, größeren Abszessen transabdominal ebenso bewährt wie bei der transvaginalen Ableitung von Douglasabszessen, größeren Ovarialzysten oder Kystomen bei schlechtem Allgemeinzustand oder als Akutmaßnahme. In Abhängigkeit von der Entfernung der zu drainierenden Höhle kann eine Lokalanästhesie im Bereich des Stichkanals auch als Probepunktion zur Festlegung der Punktionsrichtung durchgeführt werden. Die „memory-curve“ des Cystofix®-Drainageschlauchs verhindert gleichzeitg ein frühes Verlegen des Schlauchendes. Bei Anlegen eines Dreiwegehahnes kann gleichzeitg auch eine Spülung der Wundhöhle vorgenommen werden.

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Aszites / Abszess / Kystom-Drainage

⊡ Abb. 1

Cystofix®-System mit Dreiwegehahn und Drainagebeutel ⊡ Abb. 2

Ultraschall geführte Punktion für die Drainage z. B. von Aszites

Aszites / Abszess / Kystom-Drainage

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Weiterführende Tipps > Blasendrainage, perioperative, wann und wie lange, abklemmen?

Literatur Haacke C (2005) Abszess, Drainage und Spülung mit dem suprapubischen Katheter. www.madeasy.de/4/abszess.htm Müller S (1998) Diagnostische und therapeutische Punktionen, Drainagen. In: Müller S (Hrsg) Hexal MemoMed Urban & Schwarzenberg München, S 104–109 Tunn R, Leder D (2003) Behandlung postoperativer Blasen- und Darmfunktionsstörungen. Gynäkol prax 23:297–307

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Babyklappe, Babykörbchen, anonyme Geburt

Babyklappe, Babykörbchen, anonyme Geburt

Ziel Hinweise zur praktischen Ermöglichung einer (diskreten) anonymen Geburt oder, als letzte Alternative, der Abgabe eines Neugeborenen in einer Babyklappe (Babykörbchen) zur Reduktion der Kindstötung oder Kindsaussetzung.

Problem Das geltende deutsche Personenstandsgesetz verlangt von der Mutter, aber auch von der Hebamme (oder der Entbindungseinrichtung), die vollständige Angabe der Personaldaten der leiblichen Eltern eines Neugeborenen.

Lösung und Alternativen Es muss zunächst aufgrund verschiedener Analysen festgehalten werden, dass durch keine der diskutierten Methoden die Zahl der Kindsaussetzungen oder -tötungen verhindert werden kann. Der juristische Aspekt wird gerne zur Verhinderung jeglicher Diskussion des Themas missbraucht, indem auf die Strafbarkeit der Mutter (aber auch der Hebamme, des Arztes, der Entbindungseinrichtung) wegen Personenstandsfälschung (§ 169 StGB), der Unterhaltspflichtverletzung (§ 170 StGB) und dem Verstoß gegen Meldepflichten (§ 18 PStG) hingewiesen wird. Auch das Urteil des europäischen Gerichtshofes vom 13.2.2003 wird dann bewusst fehlinterpretiert; dieser hatte im Rahmen der Klage einer französischen Staatsbürgerin gegen Frankreich festgehalten, dass natürlich das Recht jedes Menschen auf Kenntnis seiner Abstammung ein Grundrecht ist. Er führte weiter aus, dass, wenn zur Durchsetzung dieses Rechts das Risiko einer Kindsaussetzung oder -tötung bestehe, das Recht auf Leben Priorität hat. In diesem Falle hat er eine anonyme Geburt als gerechtfertigt angesehen. Regional gibt es Absprachen zwischen den Staatsanwalt-

Babyklappe, Babykörbchen, anonyme Geburt

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schaften und den Jugendämtern, welche die Codierung anonymer Geburten mit allen Möglichkeiten der Anerkennung des Kindes innerhalb der gesetzlichen Fristen ebenso ermöglicht, wie bei Kindern, die zur Adoption freigegeben wurden. Die „Babyklappe“ oder das „Babykörbchen“ ist immer nur als Ultima Ratio (letztlich zur Befriedigung des sozialen Gewissens) anzusehen. Jede Geburt zu Hause oder in Gebärhäusern hat ein 10fach höheres Schädigungsrisiko, als in einer zentralisierten Frauenklinik; deshalb ist eine diskrete oder auch anonyme Geburt immer vorzuziehen. Es bleibt zu hoffen, dass eine zukünftige Gesetzesinitiative zur Änderung des Personenstandsgesetzes (PStG) erfolgreicher sein wird, als die bisherige (Bundstagsdrucksachen 14/4425, 14/8856, 506/02, 502/02).

Literatur Busch U (2005) Babyklappe und anonyme Geburt – kritische Überlegungen aus sozialwissenschaftlicher Perspektive. Sozialextra 5:31–36 European Court of Human Rights (2003) Case of Odièvre v. France (Appl. 42326/98)

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Beckenbodengymnastik

Beckenbodengymnastik

Ziel Sinnvoller Einsatz der Physiotherapie unter Beachtung der Compliance der Patientin und des zu erwartenden Nutzeffekts.

Problem Viele verschiedene „Schulen“ und Strategien konkurrieren, objektive Daten zum Erfolg liegen nur spärlich vor, in der Laienpresse wird jedoch die Omnipotenz der Physiotherapie propagiert und operative Behandlungen werden verteufelt.

Lösungen und Alternativen Beckenbodengymnastik, Physiotherapie, „pelvic floor reeducation“, Beckenbodentraining, Krankengymnastik, Elektrotherapie und Stimulation bieten ein breites Spektrum an Behandlungskonzepten an, wobei in der Literatur Physiotherapie besser als keine Therapie oder Placebo-Behandlung abschneidet; die Datenlage ist allerdings sehr inkonsistent, vor allem sind die benutzten Techniken kaum vergleichbar. Eine konservative Therapie sollte über 3 Monate durch subspezialisierte Krankengymnast(inn)en erfolgen, wobei bei Akontraktilität des Beckenbodens oder fehlender Fähigkeit der gezielten Aktivierung durch die Patientin Elektrostimulation und / oder Biofeedback eingesetzt werden sollten. Die Abrechnungsmöglichkeiten für Physiotherapeuten in Deutschland stehen einer effektiveren Nutzung ebenso im Wege (vaginale Palpation zur Kontrolle des Effektes nicht möglich), wie die vielen konkurrierenden, z. T. lieb gewonnenen, aber evidenzlosen Konzepte. Bei fehlendem Effekt oder mangelnder Compliance, spätestens beim Wunsch der Patientin macht eine Physiotherapie über Wochen und Monate keinen Sinn.

Beckenbodengymnastik

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Absolut indiziert und sinnvoll ist eine intensive Physiotherapie im Wochenbett und generell bei jungen Frauen mit einer nur situationsbedingten Harninkontinenz (z. B. beim Tanzen, Jazz-Gymnastik); sicher hinterfragt werden muss die Indikation bei alten, gebrechlichen Damen, welche schnell von einer Behandlung profitieren wollen und für die minimal-invasive Operationsverfahren in Lokalanästhesie zur Verfügung stehen.

Weiterführende Tipps > Inkontinenz,

Hilfsmittel;

> Harninkontinenz,

Pharmakotherapie;

> Harn- und Stuhlinkontinenz, Hilfsmittelversorgung

Literatur Berghmans LCM, Hendriks HJM, deBie RA et al. (2000) Conservative treatment of urge urinary incontinence in women: a systematic review of randomized clinical trials. Brit J Urol Int 85:254–263 Hay-Smith EJC, Bo K, Berghmans LCM et al. (2003) Pelvic floor muscle training for urinary incontinence in women (Cochrane Review). Cochrane Library, issue 3, Oxford Hay-Smith EJC, Herbison P, Morkved S (2003) Physical therapies for prevention of urinary and faecal incontinence in adults (Cochrane Review).Cochrane Library, issue 3, Oxford

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Biopsie, offen mit dem Dissektor

Biopsie, offen mit dem Dissektor

Ziel Explorativ komplikationsarme und kosmetisch günstige Entfernung eines Brusttumors unter digitaler Führung mit dem Dissektor (Overhold).

Problem Bei nicht zweifelhafter bzw. nicht vorhandener interventioneller histologischer Befundung palpatorisch und Bild gebend suspekter Brustläsionen ist die offene Biopsie der Mamma zur Abklärung nach dem Breast Image-Reporting and Data System (BIRADS III–V) vorzunehmen. Eine offene Biopsie mit dem Skalpell führt gehäuft zu Blutungen, narbiger Einkerbung der Brust und kosmetisch unschönen, bei Bewegung auftretenden, unansehnlichen „wringlings“ (Dellenbildungen) im Hautbereich, die mittels der Dissektorbiopsie vermeidbar sind.

Lösung und Alternativen Handelt es sich um gutartige, palpable und glattwandige Brusttumoren (ca. 80 %), die auf Patientenwunsch entfernt werden sollen, ist die kosmetische Dissektorpräparation vorteilhaft. Die Hautinzision erfolgt von einem Semizirkulär- bzw. Periareolärschnitt unter Vermeidung radiärer Schnittführungen, da diese zu wulstigen, kontrahierten Narben mit Verziehung des Mamillen-Areola-Komplexes (Raddatz 1991) führen. Das subkutane Fettgewebe wird durch spreizende Bewegungen mit dem Dissektor von der Läsion geschoben, vom Drüsenkörper gelöst und nur in Ausnahmesituationen scharf präpariert. Die Tumorentfernung als Ganzes (RO-Resektion) erfolgt ohne Instrumente (Museux-Zange) unter Führung des tastenden Fingers durch behutsames Spreizen in kleinen Schritten mit den Dissektorbranchen unter Berücksichtigung der Fett-, Parenchym- und kollagenen Bindegewebsstrukturen. Auf diese Weise treten selten Blutungen auf,

Biopsie, offen mit dem Dissektor

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da Blut- wie auch Lymphgefäße – ohne diese zu eröffnen – abgedrängt und weggeschoben werden. Die Präparatefadenmarkierung erfolgt zur exakten Topographiezuordnung noch in situ, unmittelbar bevor das Präparat das Operationsgebiet verlässt. Eine Drainage ist nach der Exzision kleiner bis mittelgroßer Tumoren aufgrund des minimalen Volumenverlusts im Gegensatz zu der Exzision von großen Tumoren mit nachfolgender Liposerombildung nicht notwendig. Spannungsfreier, fortlaufender Hautverschluss unter Verzicht auf zu Verziehungen führenden Nähten im Subkutan- bzw. Drüsenbereich. Günstig ist es, Dissektoren mit längeren Branchen zu verwenden. Längere Branchen ermöglichen es, den Tumor weiträumig zu umfahren und ohne häufiges Nachsetzen zu entfernen. Es ist nach Möglichkeit ausschließlich mit dem Dissektor zu präparieren und auf den Gebrauch von Skalpell, Schere und Kauter gänzlich zu verzichten. Zu Vermeidung einer „Dellenbildung“ sollte das subkutane Gewebe belassen und auf subkutane Nähte verzichtet werden. ⊡ Abb. 1

Anzeichnungsebenen für die Dissektortumorexzision

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Biopsie, offen mit dem Dissektor

⊡ Abb. 2

Freilegen des suspekten Areals mittels stumpfer Dissektion (z. B. OverholdKlemme)

Weiterführende Tipps > DCIS; > Galaktorrhoe, Diagnostik; > Mammabiopsie nach Nadellokalisation; > Mamma-Herdbefund, sonographische Nadelmarkierung

Literatur Raddatz B (1991) Operationsmethoden für die Behandlung gutartiger Brustdrüsentumoren. In: Durst J (Hrsg) Das Mammakarzinom. edition medizin:203–212

BIRADS-Klassifikation in der Mammasonographie

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BIRADS-Klassifikation in der Mammasonographie

Ziel Hinweise zur einheitlichen Klassifikation von Mammabefunden in der Mammographie und Sonographie.

Problem Die radiologische Klassifikation der Mammographiebefunde ist vielen Frauenärzten noch unbekannt, gleichzeitig wird sie zunehmend auch für die Mammasonographie angewandt.

Lösungen und Alternativen Das American College of Radiology hat 2004 eine Neuauflage eines Atlas zur Befundung von Mammographie, -sonographie und MRT herausgegeben (http://www.acr.org), welche die für das Röngtenbild international akzeptierte BIRADS®-Klassifikation (Breast Imaging Reporting and Data System®) auch auf die Sonographie ausdehnt. Wenngleich diese Klassifikation bzgl. der Mammasonographie nur vorläufigen Charakter hat und eine Validierung von größeren Untersuchungszahlen abhängig gemacht wird (Deutsche Ultraschallgesellschaft), ist es im Sinne der Vergleichbarkeit nationaler und internationaler Befunde sinnvoll diese Klassifikation anzuwenden.

Weiterführende Tipps > Mamma-Herdbefund, sonographische Nadelmarkierung; biopsie nach Nadellokalisation; > DCIS

> Mamma-

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B

BIRADS-Klassifikation in der Mammasonographie

⊡ Tab. 1 Klasse 0

(im Rahmen von Screening-Untersuchungen) benötigt zusätzliche Bild gebende Diagnostik oder frühere Vergleichsaufnahmen

Klasse 1

Normalbefund

Klasse 2

gutartiger Befund

Klasse 3

kontrollbedürftiger, wahrscheinlich gutartiger Befund (geringe Karzinomprävalenz, nicht > 2 %)

Klasse 4

suspekter, damit abklärungsbedürftiger Befund; eine optionale Differenzierung von 4 A: Abklärung empfohlen, bei nur geringem Verdacht 4 B: mittlerer Verdacht auf Malignität 4 C: mäßiger Verdacht, jedoch nicht absolut malignomverdächtig

Klasse 5

hochgradig malignomverdächtiger Befund

Klasse 6

durch Biopsie gesicherte Malignität, jedoch noch ohne definitive Extirpation

Literatur

®

American College of Radiology: BI-RADS Atlas:New Categories and Lexicons http://www. acr.org/s_acr/bulletin.asp Madjar H (2005) BIRADS-Klassifikation im Bereich der Mammasonographie. In: Siebert W (Hrsg) Fragen und Antworten aus der gynäkologischen Praxis. Marseille München, S 71

Blasendrainage, perioperative, wann und wie lange abklemmen?

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Blasendrainage, perioperative, wann und wie lange abklemmen?

Ziel Hinweise zur optimalen perioperativen Blasendrainge in Hinblick auf Infektionsrate und subjektive Belästigung der Patientin.

Problem Harnwegsinfekte tragen in der Gynäkologie mit 30–75 % der nosokomialen Infekte wesentlich zu Komplikationen und Kosten bei.

Lösung und Alternativen Ein transurethraler Katheterismus dient der Kontrolle der Ausscheidung bei akuten Erkrankungen und perioperativ, löst Blasenentleerungsstörungen und wird zu diagnostischen Zwecken benötigt (z. B. Urodynamik). Dennoch wird in der Akutsituation und perioperativ häufig allzu leichtfertig ein transurethraler Katheterismus durchgeführt, welcher in der Indikation und vor allem seiner Dauer häufig nicht gerechtfertigt ist. Schiotz (1994) konnte zeigen, dass > 90 % der Patientinnen nach Entfernung des Dauerkatheters innerhalb von 24 h problemlos miktionieren konnten. In 18 randomisierten Studien zeigt sich ein Vorteil für eine Entfernung innerhalb von 24 h bei gleichzeitiger Reduzierung der Verweildauer im Krankenhaus (Cochrane 2005). Ist eine Blasendrainge voraussichtlich länger als 24–48 h indiziert (z. B. komplexe Prolaps- und Inkontinenzoperationen, Radikaloperationen nach Wertheim-Meigs oder der Vulva) sollte eine suprapubische Drainage vorgezogen werden, da sie von den Patienten bevorzugt wird, den Vorteil der geringeren Kontamination der ableitenden Harnwege ebenso bietet, wie die Möglichkeit der Restharnkontrolle. Während bei liegender suprapubischer Drainage ein Abklemmen dem Blasentraining unter Kontrolle des

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Blasendrainage, perioperative, wann und wie lange abklemmen?

Restharn dient, ist diese noch immer beliebte Technik beim transurethralen Katheter sinnlos und gefährlich; eine präoperativ normale Miktion bedarf keines Trainings, das Abklemmen beinhaltet allenfalls das Risiko der Keimaszension oder Kontamination durch die Manipulation. Auch die Urinkultur bei Entfernen der Blasendrainage bei asymptomatischen Patientinnen ist wenig effektiv, es sollte allenfalls eine Kontrolle des Urinbefundes bei Symptomatik oder bei der Nachkontrolle nach 3–4 Wochen empfohlen werden (Horowitz et al. 2004).

Literatur Griffiths R, Fernandez R (2005) Policies for the removal of short-term indwelling urethral catheters. The Cochrane Library (ISSN 1464-780X) Horowitz E, Dekel A, Yogev Y et al. (2004) Urine culture at removal of indwelling catheter after elective gynecologic surgery: is it necessary ? Acta Obstet Gynecol Scand 83:1003–1004 Niel-Weise BS, Broek PJ van den (2005) Urinary catheter policies for short-term bladder drainage in adults. The Cochrane Library (ISSN 1464-780X) Petri E, Frohneberg D (2001) Peritherapeutisches Blasenmanagement. In: Petri E (Hrsg) Gynäkologische Urologie, 3.Aufl. Thieme, Stuttgart, S. 91–1000 Schiotz HA (1994) Voiding after gynaecologic surgery : experience with 24-hour Foley catherization. Int Urogynecol J 5:15–18

Blasenscheidenfistel, Nachweis

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Blasenscheidenfistel, Nachweis

Ziel Erkennung und Zuordnung von Urogenitalfisteln.

Problem Die Inzidenz von Urogenitalfisteln ist gering, damit die persönliche Erfahrung des einzelnen Arztes beschränkt. Es sollen einfache Tipps für das Denken an und das Erkennen von Fisteln gegeben werden.

Lösungen und Alternativen Jede Ansammlung von klarer Flüssigkeit am Scheidenende bei der gynäkologischen Untersuchung mit Specula sollte an eine Fistel denken lassen (> Abb. 1), nachdem eine Harninkontinenz zwar den Introitus vaginae benetzen kann, nur im Ausnahmefall aber bis in den Fornix vaginae gelangt. Eine orientierende Sonographie der Nieren und der ableitenden Harnwege muss bei Abflussstörung eine Urographie, möglichst mit angehobenen Aufnahmen zum Ausschluss einer Ureterbeteiligung veranlassen. Feine Haarfisteln entziehen sich häufig dem endoskopischen Nachweis, sodass eine Farbprobe sinnvoll ist. Die Harnblase wird mit Blaulösung (z. B. mit Methylenblau) gefüllt, das Scheidenende mit Tupfern austamponiert. Auch im Rahmen einer i.V. Urographie ist die Einlage von Tupfern in das Scheidenende sinnvoll, welche dann ebenfalls geröntgt werden können (> Abb. 2). Jeder auffällige Befund muss interdisziplinär mit der Urologie abgeklärt werden. Präoperativ sollte immer eine Sondierung und Lokalisierung der Fistel erfolgen, wobei je nach Zugänglichkeit eine endoskopische Darstellung (> Abb. 3) oder auch eine Sondierung von der vaginalen Seite versucht werden sollte. Die Beurteilung der Nähe zu den Ureterostien ist für die Wahl der Operationsmethode bedeutend.

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B ⊡ Abb. 1

Blasenscheidenfistel, Nachweis

⊡ Abb. 2

⊡ Abb. 3

Darstellung der Fistel mit Ureterkatheter

Blasenscheidenfistel, Nachweis

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Weiterführende Tipps > Stressinkontinenz, larvierte; telversorgung

> Harn-

und Stuhlinkontinenz, Hilfsmit-

Literatur Petri E, Kölbl H, Bub P (2001) Gynäkologisch-urologische Diagnostik. In: Petri E (Hrsg) Gynäkologische Urologie, 3. Aufl. Thieme, Stuttgart, S 1–14 Piechota H, M Waldner M, S Roth S (2003) Tipps und Tricks für den Urologen, 2. Aufl. Springer Berlin,Heidelberg 2003, S 88–89, 95–96

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Blasensprung, Infektionsrisiko des Neugeborenen

Blasensprung, Infektionsrisiko des Neugeborenen

Ziel Reduktion von Infektionen von Neugeborenen und Vermeidung der Neugeborenensepsis.

Problem Ein vorzeitiger Blasensprung ereignet sich häufig (angeblich) unbemerkt oder von der Mutter nicht ernst genommen. Es müssen der vorzeitige (Termin noch nicht erreicht) vom frühzeitigen (mit Beginn der Wehentätigkeit) Blasensprung ebenso unterschieden werden wie Risikokonstellationen mit lokaler oder generalisierter Infektion der Mutter (z. B. B-Streptokokken in der Vagina, Herpes genitalis, HIV). Eine nicht erkannte bzw. zu spät behandelte Infektion eines Neugeborenen erhöht das Mortalitätsrisiko und das Risiko neurologischer Schäden.

Lösung und Alternativen Idealerweise sind Vorbefunde zu Vaginalabstrichen oder durchgemachten Infektionen und deren Behandlung im Mutterpass vermerkt, häufig muss man die Befunde bei den vorbehandelnden Ärzten einholen. Im Zweifelsfall sollte bei unbekannter Dauer des Blasensprunges die sofortige Antibiose begonnen werden. Grundsätzlich sollte spätestens 12 Stunden nach Blasensprung eine Antibiose z. B. mit 6 × 1 g Ampicillin begonnen werden. Bei vermuteten oder nachgewiesenen Streptokken der Gruppe B beginnt eine korrekte Prophylaxe möglichst 4 Stunden präpartal mit einem gegen Streptokokken der Gruppe B sensiblen Antibiotikum (z. B. 2 Dosen 2,5–3 Millionen Penicillin G i.v.). Das Risiko einer Infektion mit B-Streptokokken der Gruppe B nach komplikationsloser Spontangeburt liegt beim reifen Neugeborenen bei 0,1–0,2 %.

Blasensprung, Infektionsrisiko des Neugeborenen

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Nach der 18. Stunde nach Blasensprung steigt es auf 0,5–1 %, d. h. um den Faktor 5–10. Beim Frühgeborenen > 32. SSW steigt es auf 4 %, < 28. SSW auf fast 100 %, also um den Faktor 40–1000. Zwar werden 95 % der Neu- und Frühgeborenen mit einer B-Streptokokken-Sepsis am 1. Lebenstag symptomatisch, eine sog. Frühinfektion („early-onset-Infektion“) beginnt innerhalb der ersten drei Lebenstage; Kinder mit einem Risiko sollten deshalb mindestens drei Tage engmaschig klinisch-stationär überwacht werden.

Weiterführende Tipps > Frühgeburt-Prävention; > B-Steptokokken in der Schwangerschaft

Literatur Empfehlungen zum Vorgehen beim vorzeitigen Blasensprung der deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (AWMF-Leitlinie) 2000, www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ II/pneon-20.htm Berger A, Hoyme HU, Roos R, Zimmermann A (2004) Das Infektionsrisiko des Neugeborenen. Gynäkol prax 28:37–41

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Blasensprung, vorzeitiger, Vorgehen

Blasensprung, vorzeitiger, Vorgehen

Ziel Einheitliches diagnostisches und therapeutisches Vorgehen beim vorzeitigen Blasensprung in den unterschiedlichen Gestationsabschnitten.

Problem Beim vorzeitigen Blasensprung droht das Risiko eines Amnioninfektionssyndroms, wobei weniger die Sicherung des Blasensprungs denn die Feststellung des Zeitpunkts häufig schwierig ist.

Lösung und Alternativen Beim vorzeitigen Blasensprung hängt das therapeutische Vorgehen weitgehend vom Gestationsalter ab. 1. < 20. SSW kann bei fehlenden Zeichen eines Amnioninfektionssyndroms, evtl unter Gabe einer Kombination von Ampicillin / Erythromycin für ca. 1 Woche abgewartet werden, wobei bei fehlendem Verschluss des Chorioamnions wegen des Infektrisikos, der Ausbildung einer Lungenhypoplasie und / oder von Gelenkdeformitäten eine Abortinduktion empfohlen werden muss. Ein Fortführen der Schwangerschaft muss als experimentelle Therapie gewertet werden, wobei die prophylaktische Gabe von Antibiotika, Tokolytika oder Lungereifeinduktion mit Glukokortikoiden wegen völlig fehlender wissenschaftlicher Daten und extrem schlechter Prognose (Aufklärung der Eltern!!) unterbleiben sollte. 2. zwischen 20.–< 24. SSW ist das Ziel der Behandlung die Schwangerschaft bis an eine Grenze zu prolongieren, ab der aktive Maßnahmen beim Kind Erfolg versprechend sind. Beim Amnioninfektionssyndrom sollte die Schwangerschaft nur nach ausführlicher Aufklärung der El-

Blasensprung, vorzeitiger, Vorgehen

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tern über die schlechte Prognose und mit deren Zustimmung fortgeführt werden. Eine Tokolyse ist nur bei Wehentätigkeit sinnvoll. 3. >24.–< 34. SSW sollte bei Infektzeichen nach Lungenreifeinduktion (operativ) entbunden werden. Wenngleich eindeutige Daten fehlen, erscheint eine prophylaktische Antibiose sinnvoll, eine prophylaktische Tokolyse allenfalls für 48 h bis zum Abschluss der Lungenreifeinduktion. 4. > 34. SSW kann bei Symptomlosigkeit ca. 12 h abgewartet werden, danach sollte eine Geburteinleitung erfolgen. Eine prophylaktische Antibiose ist zwischen der 34. und 37. SSW vorteilhaft. Klinisch ist neben der Sicherung des Blasensprungs (vaginale pH-Messung, AMNI-Check®, evtl. Amniozentese mit Indigokarmin-Instillation) vor allem auf die Symptomatik eines Amnioninfektionssyndroms zu achten: Temperaturerhöhungen (> 38°C), mütterliche (> 100–120 Spm) und fetale (> 160 Spm) Tachykardie, Druckdolenz des Uterus, zunehmende Wehentätigkeit, übelriechendes Fruchtwasser, Leukozytose (> 20.000 / µl) und CRP-Anstiege zu achten.

Weiterführende Tipps > B-Streptokokken

in der Schwangerschaft; > Frühgeburt-Prävention; wie oft wiederholen?; > Kardiotokographie während der Schwangerschaft und Geburt; > Tokolyse, wann und wie?

> Lungenreifebehandlung,

Literatur Ragosch V, Dudenhausen W, Grauel L et al. (2004) Empfehlungen zum Vorgehen beim vorzeitigen Blasensprung. AWMF-Leitlinie, www.uni-duesseldorf.de/AWMF/11/015-029.htm

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Bluttransfusion, Jehovas Zeugen

Bluttransfusion, Jehovas Zeugen

Ziel Medikolegale Sicherheit im Umgang mit Bluttransfusionen bei Zeugen Jehovas bzw. Behandlungsablehnung.

Problem Über die Risiken und Nebenwirkungen einer Bluttransfusion muss in jedem Fall aufgeklärt werden, wenn die Transfusionswahrscheinlichkeit über 2 % liegt. Diese Aufklärung sollte in schriftlicher Form erfolgen, am besten unter Verwendung kommerzieller Aufklärungsbögen, welche einfach, vollständig und erprobt sind. Aufgrund ihrer Glaubensprinzipien lehnen Zeugen Jehovas jegliche Bluttransfusion ab. In letzter Konsequenz wählen sie lieber den Tod als die Lebenserhaltung durch Fremdblut. Dieses Selbstbestimmungsrecht müssen wir bei Erwachsenen selbst in Notfallsituationen respektieren. Es bleibt bei elektiven Eingriffen die Ablehnung der Durchführung. Sehr viel schwieriger ist z. B. in der Kreißsaalsituation die Situation bei Neugeborenen oder bei minderjährigen Kindern.

Lösung und Alternativen Eine Diskussion um die Ideologie ist wenig zielführend, da die Grundeinstellung absolut gefestigt und Sachargumenten gegenüber nicht verrückbar ist; man sollte sich auch bewusst sein, dass Glaubensbrüder und Schwestern (durchaus auch unbekannt unter dem Personal) Abläufe in der Klinik überwachen und prüfen. Eine neue Perspektive bietet der intraoperative Einsatz eines Cellsavers, welcher häufiger akzeptiert wird, da es sich bis zur „Re-Transfusion“ um ein geschlossenes System handelt. Bei erwachsenen Zeugen Jehovas muss der Patientenwille respektiert

Bluttransfusion, Jehovas Zeugen

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werden, es bleibt bei vohersehbar risikoreichem Eingriff die Ablehnung der Durchführung. Gerade im Kreißsaal stellt sich bei Neugeborenen eine andere Konstellation dar: bei nicht einwilligungsfähigen Patienten bleibt grundsätzlich die Entscheidung des Vormundschaftsgerichts über die Vornahme einer Bluttransfusion – auch gegen den Willen der Eltern (§1666 BGB); im Einzelfall kann, wenn Eile geboten ist, der diensthabende Amtsrichter um eine Entscheidung gebeten werden, es bleibt aber auch die Möglichkeit unter dem Schutz der Hilfeleistungspflicht ohne juristische Absicherung eine Transfusion vorzunehmen. Gemäß Urteil des Oberverwaltungsgerichtes Berlin vom 2.12.2004 (OVG 5 B 12.01) akzeptiert die Religionsgemeinschaft die prinzipielle Rechtsposition, Bluttransfusionen notfalls auch gegen den Willen der Eltern durchzusetzen. Eine sorgfältige Dokumentation der Gespräche und Vereinbarungen vor Eingriffen, aber auch von Verläufen mit Verstoß gegen den Elternwunsch (mit Uhrzeiten) ist dringend zu empfehlen, da der Einfluss der Glaubensgruppe regional nicht zu unterschätzen ist.

Weiterführende Tipps > Blutung, peripartal; intrapartale

> Gerinnungsstörung, unklare intraoperative oder

Literatur Bock RW (2004) Juristischer Kommentar zur Ablehnung von Bluttransfusionen, Anästhesiologie, Intensivmedizin, Notfallmedizin. Schmerztherapie (AINS) 31:506–507 Gyamfi C, Gyamfi MM, Berkowitz RL (2003) Ethical and medicolegal considerations in the obstetric care of a Jehova’s witness. Obstet Gynecol 102:173–180 Penson RT, Amrein PC (2004) Faith and Freedom: Leucemia in Jehova Witness Minors. Onkologie 27:126–128 Tenenbaum T, Hasan C, Kramm CM et al. (2004) Oncological management of pediatric cancer patients belonging to Jehova’s Witnesses: a two-institutional experience report. Onkologie 27:131–137

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Blutung, peripartal

Blutung, peripartal

Ziel Eine zeitgerechte Erkennung, gezielte Maßnahmen bei adäquater Logistik (Alarmplan, Labor und Blutbank, Anästhesie, OP) lassen die seltene, jedoch durchaus lebensbedrohliche, Situation beherrschen und mütterliche Todesfälle vermeiden.

Problem Akute lebensbedrohliche Blutungen treten in ca. 0,1 % aller Geburten auf, tragen aber mit 13–22 % zu den mütterlichen Todesfällen bei. Uterusatonie, geburtstraumatische Komplikationen (z. B. Uterusruptur), vorzeitige Plazentalösung und Plazentationsstörungen (Placenta accreta, increta z. B. bei Placenta praevia) können relativ schnell zum Volumenmangelschock und Gerinnungsstörungen führen, wobei der Blutverlust bei Spontangeburt und Sectio, aber auch postpartal erfahrungsgemäß um 30–50 % unterschätzt wird.

Lösung und Alternativen Uterusatonie Die Uterusatonie ist mit 80 % die mit Abstand häufigste Ursache und weist präpartale Riskofaktoren auf: Überdehnung des Uterus bei Makrosomie des Kindes, Mehrlingen, Hydramnion, Querlage, aber auch bei protrahierten Geburtsverläufen, Chorioamnionitis oder Uterus myomatosus. Auch eine Atonie-Anamnese ist mit hohem Wiederholungsrisiko behaftet. Deshalb, schon vor der Geburt Uterotonika und Prostaglandine in Griffnähe bereitstellen und bei Frauen mit Wunsch nach „natürlicher Geburt“ auf die Problematik und die Grenzen des medizinisch akzeptablen Vorgehens hin-

Blutung, peripartal

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weisen. Bei verstärkter Blutung muss eine rasche klinische Differenzierung zwischen einer Verletzung der Geburtswege und der Atonie erfolgen. Bei erkennbarem Hochsteigen des Uterus sollte die Expression des Uterus und die bimanuelle Kompression (Hamilton-Handgriff ) erfolgen, begleitet von einem Reiben des Uterus, welches ein vermehrtes endogenes Ausschütten von Prostaglandinen bewirkt. Neben der ausreichenden Volumensubstitution sollten rechtzeitig ausreichend Uterotonika gegeben werden, sei es als Bolus mit Oxytocin (3–6 E) und Dauerinfusion mit 10–20 E Oxytocin, additiv 0,2 mg Methylergotamin i.v. Auch Misoprostol oral oder rektal, auch buccal mit 200–400 µg hat sich uns bewährt. Sulproston (Nalador®) sollte nicht mit Oxytocin kombiniert gegeben werden, im Notfall 2 Amp. Nalador® (= 1,0 mg) mit 5 ml NaCl 0,9 % (doppelte Dosierung!). Wenn diese Maßnahmen erfolglos sind oder als Zusatzmethode hilft eine Kompression des Uterus. Tamponaden mit PG E² Gaze oder sonstige topische Methoden haben sich als wenig hilfreich erwiesen. Bei vitaler Bedrohung kann eine Hysterektomie notwendig werden (Chef oder Chefvertreter), wobei aus forensischen Aspekten eine sorgfältige Dokumentation der Abläufe notwendig ist.

Plazentareste Bei erschwerter Lösung (bei belasteter Anamnese – mehrere Interruptiones, Kürettagen, uterine Voroperationen) sollte durchaus eine Zweitmeinung bei der Beurteilung der Vollständigkeit der Plazenta eingeholt werden und im Zweifelsfall bei persistierender Blutung oder Atonie eine Kürettage durchgeführt werden. Auch hier wird der Blutverlust häufig unterschätzt!

Geburtsverletzungen Sie stellen mit bis zu 20 % die häufigste Ursache postpartaler Blutungskomplikationen dar. Eine zügige Versorgung nach guter Darstellung der Verhältnisse lässt großvolumige Hämatome vor allem der Scheidenwände verhindern.

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Blutung, peripartal

Bei bestehenden Risikofaktoren (bekannt großes Kind, vorangegangene Kürettagen oder Operationen am Uterus, vaginal-operative Entbindung, schwierige Schulterentwicklung) sollte für den Notfall alles gerichtet sein: Zugang, Infusion vorbereitet, Oberarzt, Anästhesie vorgewarnt. Die Uterusruptur wird in internationalen Statistiken mit 7 % der Ursachen der postpartalen Blutung angegeben, sollte spätestens bei Zustand nach Sectio oder protrahiertem Geburtsverlauf immer als Möglichkeit bedacht werden.

Weiterführende Tipps > Bluttransfusion,

Zeugen Jehovas; > Misoprostol in der Geburtshilfe; wann und wie?; > Gerinnungsstörung, unklare intraoperative oder intrapartale; > Prostaglandine in der Geburtshilfe; > Wunschsectio

> Tokolyse,

Literatur Astner A, Heinrich JA, Jonat W (1997) Die postpartale Uterusatonie – Definition, Ursachen, Diagnose, Therapie. Gyn 2:114–119 Hamm J, Russel Z, Botha T et al. (2005) Buccal misoprostol to prevent hemarrhage at caesarean delivery . a randomized trial. Am J Obstet Gynecol 192:1404–1406 Huch A (1997) Pflichtenheft – Leitfaden, 3. Aufl. Universitäts-Spital Zürich Rath W (2004) Prävention lebensbedrohlicher peripartaler Blutungskomplikationen. Frauenarzt 45:20–30

BRCA-Mutation, Ovarektomie

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BRCA-Mutation, Ovarektomie

Ziel Kriterien zur Empfehlung einer prophylaktischen Ovarektomie bei familiärer Belastung.

Problem Das Wissen um die genetische Belastung bei nachgewiesenen BRCA-Mutationen hat zu einer erheblichen Belastung der Betroffenen geführt und z. T. nicht gerechtfertigte Operationen (z. B. bds. Ablatio) provoziert. Ähnliches gilt für das simultane Risiko der Entstehung eines Ovarialkarzinoms.

Lösung und Alternativen Bei Frauen mit familiärer Belastung in Hinblick auf Mamma- und Ovarialkarzinome wird regelmäßig zur BRCA-Bestimmung geraten. Mehrere Studien haben gezeigt, dass bei nachgewiesener BRCA-Mutation die prophylaktische Ovarektomie zu einer erheblichen Reduktion des Risikos führt, welche für das Ovarialkarzinom 75–96 %, für das Mammakarzinom 50–75 % beträgt. Eine interdisziplinäre Beratung in einem Tumorzentrum sollte der Ratsuchenden die Möglichkeit geben selbst zu entscheiden, ob sie eine molekulargenetische Diagnostik wünscht und zu welchen weiteren präventiven (auch operativen) Maßnahmen sie bereit wäre. Dabei sollte die Familienplanung abgeschlossen sein. Eine solche Beratung muss empfohlen werden, wenn • zwei und mehr Familienmitglieder an Mamma / Ovarialkarzinomen erkrankt sind (vor allem bei Erkrankung < 50 Jahren) und • Familienmitgliedern mit bds. Mammakarzinom (< 40 Jahren), • Familien mit Ovarialkarzinomen < 40 Jahren,

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BRCA-Mutation, Ovarektomie

Familien mit Mammkarzinom < 30 Jahren, Familien mit Mammakarzinomen bei Männern

Weiterführende Tipps > Mammakarzinom,

Risikoselektion, uPA/PAI-1-Test; > BIRADS-Klassifikation in der Mammographie; > Östrogene nach Mammakarzinom

Literatur Dowdy SC, Stefanek M, Hartmann LC (2004) Surgical risk reduction: prophylactic salpinooophorectomy and prophylactic mastectomy. Am J Obstet Gynecol 191:1113–1123 German Consortium for Hereditary Breast and Ovarian Cancer (2002) Comprehensive analysis of 989 patients with breast or ovarian cancer provides BRCA1 and BRCA 2 mutation profiles and frequencies for the German population. Int J Cancer 97:472–480 Kauff ND (2002) Risk-reducing salpingo-oophorectomy in women with a BRCA1 or BRCA2 mutation. N Engl J Med 346:1609–1615 Kiechle M (2003) Wann Ovarektomie bei BRCA-Mutation? gynäkol prax 27:330 Rebbeck TR, Lynch HT, Neuhausen SL et al. (2002) Prophylactic oophorectomy in carriers of BRCA1 or BRCA2 mutations. N Engl J Med 346:1616–1622

B-Streptokokken in der Schwangerschaft

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B-Streptokokken in der Schwangerschaft

Ziel Praktische Hinweise zur differenzierten Behandlung einer B-StreptokokkenBesiedlung der Scheide peripartal.

Problem Die Strategien zur Diagnostik und Behandlung von B-Streptokokken in der Schwangerschaft sind sehr unterschiedlich, wobei einerseits vor allem von Pädiatern zur Prävention einer Neugeborenen-Sepsis eine generelle Behandlung gefordert wird, Zeitpunkt, Dosierung, Dauer und Geburtsmodus (primäre Sectio?) aber unterschiedlich bewertet werden.

Lösungen und Alternativen B-Streptokokken sind die häufigsten Erreger von Neugeborenen-Infektionen, gefolgt von E.coli. Primär ist das Neugeborene, weniger die Mutter bedroht .Wenngleich bei bis zu 18 % der Schwangeren Streptokokken nachweisbar sind, gibt es keinen Konsens zu einem generellen Screening in der Schwangerschaft (es besteht auch eine geringe Sensitivität); eine ambulant nachgewiesene / behandelte Streptokokkeninfektion sollte für die Entbindungseinrichtung im Mutterpass dokumentiert sein. Es liegen Empfehlungen der Standardkommission der Deutschen Gesellschaft für Perinatalmedizin und der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe vor, welche eine Besiedlung der Scheide mit B-Streptokokken während der Schwangerschaft als nicht behandlungsbedürftig ansehen, da es nach Absetzen der Therapie innerhalb weniger Tage zu einer Rekolonisation kommt. Sinnvoll ist eine Behandlung intrapartal, wobei die Risikofaktoren unterschiedlich bewertet werden:

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B-Streptokokken in der Schwangerschaft

1. Zustand nach (Früh-)Geburt eines Kindes mit einer B-StreptokokkenInfektion 2. bei Frühgeburtsbestrebungen 3. mütterlichem Fieber unter der Geburt (> 37,8°) 4. vorzeitiger Blasensprung > 12–18 Stunden 5. 35.–37.SSW bei positivem Abstrichbefund 6. Geburtsgewicht < 2500 g Bei beginnender Wehentätigkeit empfehlen sich initial 5 Mio.IE Penicillin i.v., dann weiter 2,5 Mio.IE alle 4 h oder alternativ 2 g Ampicillin i.v., dann weiter 1 g alle 4 h (wobei Penicillin wegen der fehlenden Selektion von ampicillinresitenten gram-negativen Keimen beim Neugeborenen bevorzugt werden sollte). Alternativ kann auch Clindamycin (900 mg i.v. alle 8 h) oder Erythromycin (500 mg alle 6 h) eingesetzt werden. Bei Leukozytose, CRP-Anstieg oder fetaler Tachykardie sollte immer die zügige Entbindung angestrebt werden. Bei rascher Geburt kann auf eine Therapie verzichtet werden, der Kinderarzt ist über die Befunde zu informieren.

Weiterführende Tipps > Frühgeburt-Prävention; schaft und Geburt

> Kardiotokographie

während Schwanger-

Literatur Bolz M, Friese K (2002) Aktuelle Aspekte von B-Streptokokken-, Chlamydien- und HepatitisVirus-Infektionen in der Schwamgerschaft. Ärztebl Meckl Vorpomm 12:420–423 DGGG Empfehlung (2004) Empfehlung zur Prophylaxe der Neugeborenensepsis (frühe Form) durch Streptokokken der Gruppe B. Frauenarzt 45:870–875 Dumas AM, Girard R, Vinvent-Bouletreau A et al. (2004) Does intrapartum antibiotic prophylaxis decrease the incidence of maternal group B streptococcal infections ? J Hosp Infection 58:85–93

B-Streptokokken in der Schwangerschaft

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Hughes RG, Brocklehurst P, Heath P, Stenson B (2003) Prevention of early onset neonatal group B streptococcal disease. Roy College Obstet Gynaecol. Green-Top Guideline No.36 Kainer F (2005) Behandlung der Streptokokken-B-Infektion.in Siebert W(Hrsg.) Fragen und Antworten aus der gynäkologischen Praxis. Marseille München 2005, S 20–21

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Cerclage und / oder Muttermundverschluss

Cerclage und / oder Muttermundverschluss

Ziel Definition der harten und weichen Indikationen zu einer operativen Intervention bei drohender oder manifester Cervixinsuffizienz.

Problem Cerclage oder totaler Muttermundverschluss wurden lange Jahre fast routinemäßig zur Prophylaxe der Frühgeburt durchgeführt ohne dass eine wirkliche Evidenz ihrer Wirksamkeit vorgelegen hätte. Die rasante Verbesserung der Möglichkeiten der Neonatalmedizin hat gleichzeitig die hohe Furcht vor einem kleinen Frühgeborenen schwinden lassen, dennoch kann sich eine Indikation zur Cerclage ergeben.

Lösung und Alternativen Nur eine Cervixeröffnung am wehenlosen Uterus ist eine grundsätzliche Indikation, wobei die prophylaktische Cerclage (anamnestisch wiederholte Spätaborte bzw.Frühgeburten) und die Notfallcerclage die Extreme darstellen. Frequenzen zwischen 2–6 % Cerclagen aller Schwangerschaften lassen sich durch die diagnostischen Unklarheiten hinsichtlich der diagnostischen Kriterien und die Unsicherheit der richtigen Behandlung erklären (ACOG 2003). Die vaginalsonographische Objektivierung und Verlaufskontrolle des Cervixbefundes, eine Überprüfung der lokalen Flora (am einfachsten pH-Messung), die Behandlung einer Kolpitis / Cervizitis und die sichere Kontrolle einer Wehenfreiheit sind Grundlage bzw. Ausschlusskriterien zur Durchführung einer Cerclage oder eines Muttermundverschlusses. Die Entscheidung bedarf einer strengen Indikation und großer Erfahrung („Chef-Entscheidung“).

Cerclage und / oder Muttermundverschluss

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⊡ Tab. 1 Cerclage

Muttermundverschluss

Zielvorstellung

mechanische Unterstützung

Infektbarriere und mechanische Unterstützung

Voraussetzung

Portio 1/3 erhalten, fehlende Infektzeichen

aufgebrauchte Cervix, fehlende Infektzeichen, prolabierende Fruchtblase

perioperativ

Antibiose, PDA oder spinale, Thromboseprophylaxe

Antibiose, spinale oder tiefe ITN, Thromboseprophylaxe

Tokolyse

24 h postoperativ i.v., evtl. Dauertokolyse

zumeist bis zur Geburt

Entlassung

Chef- oder OAEntscheidung

Bettruhe bis zur Geburt

Es fehlen randomisierte Studien, welche den Nutzen der Cerclage bzw. des Muttermundverschlusses belegen würden; schon die Definition der Cervixinsuffizienz ist ungenau. Für eine prophylaktische Intervention, z. B. nach Konisation, bei uterinen Fehlbildungen, habituellen Aborten oder Mehrlingsschwangerschaften gibt es keine Evidenz. Sinnvoll erscheint sie nur vor der 20. SSW, auch bei der „Notfallcerclage“ hat man nur in diesem Zeitraum eine günstige Prognose. In Ermangelung an gesicherten Daten sollte die Indikation streng und auf individueller Basis gestellt werden, wobei auch die Wahl der Methode nicht durch evidenzbasierte Daten begründbar ist. Es fehlen klare Definitionen in den Studien, denn eine primäre (prophylaktische), eine sekundäre (therapeutische) und eine tertiäre (Notfall) Cerclage sind nicht vergleichbar.

Weiterführende Tipps > Lungenreifebehandlung, wie oft wiederholen?; > Wunschsectio; > To-

kolyse, wann und wie?

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Cerclage und / oder Muttermundverschluss

Literatur ACOG Practice Bulletin Nr.48 2003 Cervical insufficiency.Obstet Gyncol 102:1091–1099; Zervixinsuffizienz. Frauenarzt 45:934–941 Axt-Fliedner R, Schwarze A, Friedrich M et al. (2005) Kontroversen um die sonographische Bestimmung der Zervixlänge in der Schwangerschaft und die Notwednigkeit der Zerklage. Gynäkologe 38:496–505 Drakeley AJ, Roberts D, Alfirevic Z (2003) Cervical cerclage for prevenzion of preterm delivery: meta-analysis of randomized trials. Obstet Gynecol 102:621–627 Grischke EM, Klass J, Stolz W et al. (2000) Bedeutung der Cerclage – Sinn oder Unsinn? Frauenarzt 41:865–872 Huch A (1997) Operativer Verschluss des Zervikalkanals. Pflichtenheft Leitfaden, 3.Aufl. Universitätsspital Zürich, S 62

Dammriss III, immer Sectio?

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Dammriss III°, immer Sectio?

Ziel Entscheidungshilfen bei der Beratung von Schwangeren.

Problem Harn- und noch mehr Stuhlinkontinenzprobleme gehören unvermindert zur Tabu-Zone, systematische Studien zur Häufigkeit in Abhängigkeit von geburtshilflichen Strategien und Komplikationen liegen nur in kleiner Zahl vor.

Lösung und Alternativen Selbst klinisch unkomplizierte Spontangeburten provozieren ca. 20 % anatomische oder funktionelle Störungen, wobei eine Episiotomie nicht in der Lage ist, dieses zu verhindern. Im Gegenteil hat sich gezeigt, dass die Reduktion der Episiotomierate die Inzidenz von Dammrissen III° und IV° um 30–40 % reduziert. Der Forzeps ist für das Kind bei korrekter Anwendung der Vakuum-Glocke vergleichbar, alle Studien zeigen aber eine signifikant höhere Rate an Dammverletzungen für die Mutter (OR 3,33). Neue endoanale Ultraschalluntersuchungen konnten nachweisen, dass 35 % der Primi- und 45 % der Multiparae okkulte Verletzungen des Sphinkter ani externus erleiden (Sultan et al. 1999). Hohes Geburtsgewicht (> 4000 g), Schulterdystokie und Forzeps stellen die Hauptursachen für Beckenbodenschäden im holländischen Geburtsregister (284.783 Geburten in 2 Jahren). In der Besprechung des Vorgehens mit der Patientin müssen einige bedeutsame Aspekte beachtet werden: 1. Die Therapie der Wind- und Stuhlinkontinenz ist deutlich weniger erfolgreich (als die der Harninkontinenz) und z. T. mit aufwändigen ope-

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Dammriss III, immer Sectio?

rativen Interventionen verbunden („Gracilis-Plastik“, alloplastischer Sphinkter). 2. Die Sectio bewahrt nicht vor den physiologischen Veränderungen der Schwangerschaft, welche die Prädisposition aggravieren. 3. Nachdem aber eine prospektive Strategie zur Vermeidung von Dammrissen nicht planbar ist, muss bei unklaren Risikofaktoren die Empfehlung zur Sectio ausgesprochen werden. Bei eindeutiger Risikokonstellation (z. B. kleine Frau; großes Kind) oder bei persistierenden Beschwerden im Bereich des analen Kontinenzorgans muss eine primäre Sectio empfohlen werden. Ist der DR III Folge einer notfallmäßigen vaginal operativen Entbindung (Vakuum oder Forzeps) z. B. bei drohender kindlicher Asphyxie gewesen und eine korrekte Versorgung der Dammverletzung nachvollziehbar, kann in ausführlicher Besprechung mit der Patientin eine Spontangeburt angestrebt werden (Petri 2003).

Weiterführende Tipps > Schulterdystokie; > Wunschsectio

Literatur Abramowitz L et al. (2000) Are sphincter defects the cause of anal incontinence after vaginal delivery? Dis Colon Rectum 43:590–598 Chaliha C, Sultan AH, Bland JM, Monga AK, Stanton SL (2001) Analfunction: effect of pregnancy and delivery. Am J Obstet Gynecol 185:427–432 Fürst A, Iesalnieks I, Swol-Ben J, Hutzel L (2003) Stuhlinkontinenz. Gynäkol prax 27:267–280 Nygaard IE, Rao SSC, Dawson JD (1997) Anal incontinence after anal sphicter disruption: a 30 year retrospective cohort study. Obstet Gynecol 89:896–901 Petri,E (2003) Sectio bei Zustand nach Dammriss Grad III (Umfrage) gynäkol prax 27:637– 638 Sultan AH, Monga AK, Kumar D, Stanton SL (1999) Primary repair of obstetric anal sphincter rupture using the overlap technique. Br J Obstet Gynaecol 106:318–323

DCIS

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DCIS

Ziel Diagnostik und Therapie des DCIS (ductales Carcinoma in situ).

Problem Die Diagnose des DCIS als echtes in-situ-Karzinom (intraduktales Karzinom) wird durch verbesserte Früherkennungsmaßnahmen zunehmend häufiger gestellt. Im Vordergrund steht in der Mammographie der verdächtige Mikrokalk (70–95 %). Unsere Kenntnisse über den Verlauf des DCIS mit einer Entwicklungszeit von 4–10 Jahren zum invasiven Karzinom sind begrenzt.

Lösung und Alternativen Der mammographische Leitbefund des DCIS sind – neben der geringen Anzahl, die wie ein invasiver Krebs als tastbarer Knoten, spontane Mamillensekretion bzw. als Morbus Paget auffällig werden – atypische, gruppierte, strahlenförmige, polymorphe Mikroverkalkungen. Ausdehnte DCIS über 4 cm zeigen eine erhöhte Rate okkulter Invasionen (59 %), während für Größen unterhalb von 2,5 cm keine Mikroinvasion erfasst wurde. Mit steigendem Rezidivrisiko bei Brust erhaltender Therapie sind die Marker Größe > 2,5 cm, Resektionsrand unklar (< 10 mm) oder befallen, hohes nukleares Grading, Komedo-Nekrosen und Multizentrizität behaftet. Das exzidierte Gewebe wird Faden markiert, mammographiert und in Formalin fixiert. Wegen fehlender Aussagekraft der Tumorrandbeurteilung ist eine intraoperative Schnellschnittuntersuchung nicht sinnvoll. Die anhand von Stufenschnitten gestellte Diagnose ist eine „Diagnose unter Vorbehalt“, da eine okkulte Stromainvasion nicht mit Sicherheit ausgeschlossen werden kann (1–2 % axilläre Lymphknotenmetastasen). Die Therapie erfolgt in der Regel aufgrund von histopathologischen Charakteristika nach dem

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DCIS

sog. von Silverstein und Mitarbeitern entwickelten Van Nuys-Prognostic Index (VNPI, > Tabelle 1). Eine eingeschränkte Lymphonodektomie (Level I bzw. Entfernung des Sentinel-Lymphknotens) ist erst mit zunehmender Größe der Läsion (≥ 4 cm) sinnvoll. Gruppierter, strahlenförmier oder unregelmäßig begrenzter Mikrokalk tritt beim DCIS in ca. 70–95 % der Fälle auf. DCIS kann auch ohne Mikrokalk auftreten. ⊡ Abb. 1

Sonographie DCIS-Präparat mit und ohne Nadel, ZOOM Darstellung

DCIS

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⊡ Tab. 1 Van Nuys Prognose-Index

1

2

3

Größe (mm)

≤ 15

16–40

≥ 41

Absetzungsrand

≥ 10

1–9

<1

Pathologisches Grading

nonhigh grade ohne Nekrosen

nonhigh grade mit Nekrosen

nonhigh grade mit/ ohne Nekrosen

⊡ Abb. 2

DCIS Präparatesonographie

Weiterführende Tipps > Sentinel-Node-Biopsie, sonographisch geführt

Literatur Frykberg E, Bland KI (1994) Overview of the biology and management of ductal carcinoma in situ. Cancer 74:350–362

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DCIS

Kaufmann M, Kindermann G (1997) Frage-Antworten; Axilläre Lymphonodektomie beim Carcinoma in situ der Mamma. gynäkol prax 21:545–546 Lagios MD, Westphal PR, Margolin FR et al. (1982) Ductal carcinoma in situ: Relationship of extent of non-invasive diesease to the frequency of occult invasion, multicentricity, lymph node metastases and short-term treatment failures. Cancer 50:1309–1314 Lagios MD, Silverstein MJ (1997) Ductal carcinoma in situ. The success of breast conservation therapy: a shared expirience of two single institutional nonrandomized prospective studies. Surg Oncol Clins N Am 6:385–392 Lebeau Anette (2000) Nicht-invasive Karzinome der Brust. In: Untch M, Konecny H, Sittek M, Keßler M, Reiser M, Hepp H (Hrsg) Diagnostik und Therapie des Mammakarzinoms Zuckschwerdt Verlag München Bern Wien New York, S 135–146 Scharl A, Costa SD, von Minckwitz G, Kaufmann M (1999) Therapie des duktalen Carcinoma in situ der Brust. gynäkol prax 23:119–126 Silverstein MJ, Lagios MD, Craig PH et al (1996) A prognostic index for ductal carcinoma in situ of the breast. Cancer 77:2267–2274

Deszensus genitalis, Differenzierung

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Deszensus genitalis, Differenzierung

Ziel Senkungszustände der Scheidenwände haben eine komplexe Pathogenese. Die Beachtung typischer morphologischer Zeichen erlaubt eine differenzierte Therapie.

Problem Über Jahrzehnte wurden symptomatische und asymptomatische Senkungszustände der Scheide mit vaginalen Scheidenplastiken versorgt, welche z. T. schnell rezidivierten oder ohne Besserung der Symptomatik blieben. Die Unterscheidung eines zentralen von einem paravaginalen Defekt erlaubt eine korrekte Auswahl der Operationsmethode.

Lösung und Alternativen Neue anatomische und Bild gebende Untersuchungen mittels Ultraschall oder MRT haben uns die verschiedenen Defekte der Beckenfaszien und Bandapparate dargestellt und erlauben eine differenziertere Rekonstruktion. Bei der gynäkologischen Untersuchung mittels Spiegeleinstellung sollte beim Pressen der Patientin darauf geachtet werden, ob das Relief der Scheidenwand verstreicht und z. B. die vordere Vaginalwand spiegelnd glatt (wie eine Glatze) tiefer tritt; es kann dann von einem „zentralen Defekt“ ausgegangen werden, im Sinne einer Beckenbodenhernie. Hier macht es Sinn, von vaginal zu versuchen, die auseinander gewichenen Anteile des Beckenbodens unter der Blase zu vereinigen, bei ausgeprägten Defekten oder Rezidiven ein Netz zu verwenden. Kommt es beim Pressen zwar zu einem deutlichen Tiefertreten der Scheidenwand, bleiben aber die Rugae und das gesamte Scheidenhautrelief erhalten, verstreichen gleichzeitig die lateralen Sulci der Scheide, so muss von einem paravaginalen Abriss der Scheide von ihrer Verankerung im Be-

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Deszensus genitalis, Differenzierung

reich des Arcus tendineus ausgegangen werden (> Abb. 1). Eine vaginale Raffung der zentralen Strukturen wäre nicht nur ohne Effekt, sondern zusätzlich mit dem Risiko der Vergrößerung der paravaginalen Bruchlücken behaftet. Hier muss diese laterale Verankerung wiederhergestellt werden, üblicherweise durch ein abdominales Vorgehen im Sinne einer modifizierten Kolposuspension. Der vaginale Zugang für den „paravaginal repair“ ist möglich, aber technisch sehr anspruchsvoll. ⊡ Abb. 1

Beim vollständigen Scheidenstumpfprolaps muss immer auch von einem paravaginalen Abriss ausgegangen werden (da sonst eine vollständige Eversion ja nicht möglich wäre), sodass eine alleinige vordere und hintere „Kolporraphie“ immer inkomplett sein muss und zu Rezidiven führen wird; in dieser Konstellation ist immer ein Zusatzeingriff, z. B. eine Vaginaefixatio sacrospinalis, indiziert. Eine Spiegeleinstellung mit kleinem Speculum mit maximaler Bauchpresse der Patientin lässt das Profil der Scheidenhaut in Ruhe und bei Be-

Deszensus genitalis, Differenzierung

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lastung, das Tiefertreten des vorderen, mittleren und hinteren Kompartments beurteilen, wobei auf den paravaginalen Defekt (Verstreichen der Sulci) zu achten ist.

Weiterführende Tipps > Harn- und Stuhlinkontinenz, Hilfsmittelversorgung; nenz, larvierte; > Pessare, wann welches?

> Stressinkonti-

Literatur Methfessel HD, Seliger G (2001) Deszensus und Prolaps. ZentralblGynäkol 123:699–709 Petri E (2003) Urogynäkologische Diagnostik vor konservativer und operativer Therapie. Gynäkologe 36:349–361

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Emesis, Zytostatika-induziert

Emesis, Zytostatika-induziert

Ziel Gezielte Nutzung der hohen Effektivität der verfügbaren Antiemetika.

Problem Zu den häufigsten nicht-hämatologischen Nebenwirkungen einer Chemotherapie gehören Übelkeit und das Erbrechen, wobei die Möglichkeiten der Therapie häufig nicht ausreichend genutzt werden. Eine vollständige Kontrolle der Emesis unter einer Chemotherapie mit Platin wird nur bei 20–25 % der Patientinnen erzielt.

Lösung und Alternativen Effektive Chemotherapeutika (z. B. Cis / Carboplatin, Doxorubicin, Vinblastin, Cyclophosphamid) haben ein emetisches Potenzial, welches für die Patienten die Lebensqualität und damit die Akzeptanz der Therapie erheblich einschränken kann. Der (lange) bekannt gute antiemetische Effekt von Dexamethason ist gegenüber der Promotion für Serotoninantagonisten etwas in den Hintergrund getreten. Vor allem das verzögerte , i.e. > 24 Stunden nach hochemetogener Chemotherapie auftretende Erbrechen stellt eine besonder Herausforderung dar, dessen adäquate Behandlung unklar ist. Mehrere Studien haben den Effekt von Serotoninantagonisten, Dexamethason, HT3-Rezeptorantagonisten und Dopaminantagonisten (Metoclopramid oder Alizaprid) verglichen. Serotoninantagonisten (Ondansetron – Zofran®, Tropisetron – Navoban® , Granisetron – Kevatril®) sind innerhalb der ersten 24 h sehr effektiv und am Tag 1 Therapie der Wahl. Der Stellenwert von Aprepitant (Emend®) im Rahmen eines Therapieschemas muss abgewartet werden. Folgende Empfehlungen können abgegeben werden:

Emesis, Zytostatika-induziert

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1. nach platinhaltiger Chemotherapie ist Dexamethason alleine möglicherweise genauso wirksam wie die Kombination mit Metoclopramid (z. B. Cerucal®, Paspertin®). 2. Serotoninantagonisten sollten am 1. Tag zur Vermeidung der akuten Emesis verabreicht werden, 5-HT3-Rezeptorantagonisten sind unverzichtbar. 3. Dexamethason in Kombination mit Metoclopramid hat bessere Ergebnisse als Serotoninantagonisten allein (Mantovani et al. 1998) 4. das akute Erbrechen am 1. Tag der Chemotherapie sollte konsequent und effektiv bekämpft werden, da ein enger Zusammenhang mit dem Auftreten des verzögerten Erbrechens besteht 5. der frühzeitige Einsatz von Neuroleptika vom Phenothiazintyp (z. B. Psyquil®) ist zu erwägen

Weiterführende Tipps > Schwangerschaftserbrechen; > Opiatnebenwirkungen, Behandlung

Literatur Bausewein C, Rémi C, Twycross R, Wilcock A (Hrsg) (2005) Arzneimitteltherapie in der Palliativmedizin. Urban & Fischer, München, S. 107–121 Latreille J, Pater J, Johnston D et al. (1998) Use of dexamethasone and granisetron in the control of delayed emesis for patients who receive highly emetogenic chemotherapy. J Clin Oncol 16:1174 Matovani G, Maccio A, Curreli L et al. (1998) Comparison of oral 5-HT³-receptor antagonists and low-dose oral metoclopramide plus i.m. dexamethasone for the prevention of delayed emesis in head and neck cancer patients receiving high-dose cisplatin. Oncol Rep 5:273

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Endokarditisprophylaxe

Endokarditisprophylaxe

Ziel Vermeidung einer Endokarditis durch operationsbedingte Bakteriämie.

Problem Eine generelle antibiotische Abschirmung zur Endokarditisprophylaxe ist bei gynäkologischen Eingriffen nicht generell notwendig, sondern muss vom individuellen Risiko und der Eingriffsart abhängig gemacht werden.

Lösung und Alternativen Zur Hochrisikogruppe zählen Patienten mit jeglicher Art von Herzklappenersatz, vorangegangener bakterieller Endokarditis und komplexen kongenitalen Herzvitien. In konsiliarischer Zusammenarbeit mit dem Kardiologen sollte die Indikation eher großzügig gesehen werden. Alle vaginalen oder abdominalen Eingriffe, die eine Indikation für eine perioperative Prophylaxe darstellen sollten selbstverständlich gezielt behandelt werden, aber auch Hysteroskopien oder Abszeßspaltungen, aber auch plastische Genitalrekonstruktionen, ausgedehntere Mammaeingriffe stellen eine Indikation dar. Bei bekanntem Erregerspektrum empfiehlt sich eine resistogrammgerechte Endokarditisprophylaxe.

Endokarditisprophylaxe

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⊡ Tab. 1 Hohes Risiko

Mittleres Risiko

Standard

Ampicillin (z. B. Binotal®) plus Gentamycin (z. B. Refobacin®)

Erwachsene

2 g Ampicillin + 1,5 g / kg KG Gentamycin (max. 120 mg) innerhalb 30 min präop.; 6 h später 1 g Ampicillin i.v.

bei Penicillinallergie

Vancomycin (z. B. Vancomycin®) + Gentamycin (z. B.Refobacin®)

Erwachsene

1 g Vancomycin + 1,5 mg / kg KG Gentamycin (max.120 mg) über 1 h vor dem Eingriff i.v.

Standard

Amoxicillin (z. B. Augmentan®)

Erwachsene

2,2 g Amoxicillin, 1 h vor dem Eingriff i.v.

bei Penicillinallergie

Vancomycin(z. B. Vancomycin®) 1 g über 1 h i.v.,1 h vor dem Eingriff

Literatur Theissen JL, Loick HM (2000) Endokarditisprophylaxe. In: Loick HM (Hrsg) Tipps und Tricks für den Anästhesisten. Springer Berlin Heidelberg, S 30–34

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Endometriose: Was? Wann?

Endometriose: Was? Wann?

Ziel Hinweise zur Differenzialdiagnose und einer individuellen Behandlung.

Problem Die Endometriose kann unspezifisch oder unterschiedlich ausgeprägt oder erst im Rahmen einer Sterilität diagnostiziert werden, wobei die therapeutischen Strategien vom Nihilismus bis zu radikalen operativen Sanierungen reichen.

Lösung und Alternativen 4–12 % aller Frauen entwickeln eine Endometriose, wobei die höchste Inzidenz bei Sterilitätspatientinnen zu verzeichnen ist. Schweppe (2003) hat wertvolle Kriterien für den Therapieplan entworfen: 1. je fortgeschrittener das Stadium, desto intensiver (d. h. eher operativ), aber auch desto früher und häufiger Rezidive 2. je jünger die Patientin, desto häufiger Rezidive; die Konzeptionsfähigkeit ist um 50 % reduziert 3. Wachstumstyp und proliferative Aktivität können nur histologisch festgestellt werden; sie geben Hinweise zur Aggressivität der Therapie Das Rezidivrisiko nach konservativer operativer Therapie wird zwischen 7–31 % angegeben, wobei jede Operation „unvollständig“ sein muss, da immer kleine Herde übersehen werden; dies gilt aber ebenso für die medikamentösen Strategien (Gestagene, GnRH-Analoga, Danazol). Im Vordergrund steht immer entweder die Sterilität und die gezielte Beseitigung von mechanischen Ursachen oder die Beseitigung von Schmerzursachen. Im Wissen um die hohe Rezidivrate müssen die Nebenwirkungen beachtet werden:

Endometriose: Was? Wann?

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Hypoöstrogenismus, Hitzewallungen, Schweißausbrüche, Dyspareunie, Libidoverlust und die Demineralisation des Knochens müssen mit der Patientin ausgewogen diskutiert werden. Dennoch stellt die Rezeptorblockade mit GnRH-Analoga mit der reversiblen medikamentösen Kastration eine wirksame Option dar, wobei mit der intranasalen Applikation, Monatsdepots s.c. oder i.m., neuerlich 3-Monats-Depot mit Leuprorelin die Compliance verbessert haben. Aufgrund der geringen metabolischen Wirkungen (und der niedrigen Kosten!) können aber Gestagene unverändert als Therapie der ersten Wahl angesehen werden, wenn eine chirurgische Behandlung nicht im Vordergrund steht.

Literatur Kennedy SH, Gazvani MR (2000) The investigation and management of endometriosis. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, www.rcog.org.uk Schindler AE (2004) Medikamentöse Therapie der Frau mit Endometriose und Schmerzen. Frauenarzt 45:546–551 Schweppe, KW (2003) Endometriose:Was tun – und wann? Frauenarzt 739–744

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Fluor vaginalis

Fluor vaginalis

Ziel Einfache Diagnostik des Genital-Fluor und Hinweise zur gezielten Therapie.

Problem Fluor genitalis ist ein häufiges und vieldeutiges Symptom, z. T. physiologisch und zyklusabhängig, psychoreaktiv (vegetativ) und pathologisch, wobei ein vestibulärer, ein vaginaler, ein cervikaler und ein korporaler Fluor unterschieden werden müssen. Fluor genitalis / vaginalis ist ein Symptom, keine Diagnose.

Lösung und Alternativen Eine aufwändige mikrobiologische Diagnostik nach Abstrichentnahme, verbunden mit den Wartezeiten bis zum Vorliegen eines Befunds bedeutet für die Ungeduld der Patientin und nicht zuletzt ökonomisch häufig ein Problem. Einfache klinische Hinweise und eine Messung des pH-Werts mit einfachem Teststreifen und ein Nativpräparat geben in den meisten Fällen schnelle Information über die Problematik (> Abb. 1): Bei der bakteriellen Vaginose und der Trichomoniasis ist eine Metronidazol-Behandlung indiziert, bei den häufigen Chlamydien-Infekten sind Doxycyclin (2 × 100 mg) oder Erythromycin (4 × 500 mg) Therapie der Wahl, in der Schwangerschaft Ampicillin (3 × 500 mg für 7 Tage). Bei der vulvovaginalen Candidiasis wird überwiegend eine lokale Therapie mit Butoconazol, Clotrimazol, Miconazol oder Terconazol über 3–7 Tage empfohlen, evtl. zusätzlich oder beim Rezidiv oral Fluconazol als Einmaldosis.

Weiterführende Tipps > Kolpitis, vaginaler pH

1308 – –

Trichomonaden

–

+

–

(+)/–

–

+

+

–

+/–

+

–

–

–

++

Hyphen/ Sporen

–

–

–

+

(–)

–

+

Clue cells

≤ 4,5

Leukozyten

≥ 4,5

–

(+/–)

> 4,5

+

zervikaler eitriger Fluor, Ödem und Rötung der Zervix, Vulnerabilität

Chlamydien

–

< 4,5

–

gelblich-grün, homogen, schaumig, fischiger Geruch

Trichomoniasis

Laktobazillen

> 4,5

pH-Wert

–

gelblich-weiß, dünnflüssig, nicht riechend

„Mischkolpitis“

Chlamydien befinden sich intrazellulär, am häufigsten sind Zervix und Urethra befallen, Diagnose: immunologische Tests

+

Amin(KOH)test

weißlich, krümelig, nicht riechend

Candidose

Zellbild (schematisch)

grau-weißlich, homogen, fischiger Geruch

Bakterielle Vaginose (Aminkolpitis)

Fluor

⊡ Abb. 1

Fluor vaginalis

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Literatur

Ahr A, Scharl A (2006) Entzündungen. In: Kaufmann M, Costa S, Scharl A (Hrsg) Die Gynäko-

Martius J et al. (2004) Empfehlungen zur bakteriellen Vaginose in Gynäkologie und Geburts-

logie, 2.Aufl. Springer Berlin Heidelberg New York, S. 271–285

Mitchell H (2004) Vaginal discharge – causes, diagnosis, and treatment. Brit Med J 328:1306–

hilfe. AWMF-Leitlinien-Register, www.uni-duesseldorf.de/AWMF/11/015-028.htm

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Frühgeburt-Prävention

Frühgeburt-Prävention

Ziel Kenntnis der Risikofaktoren, Diagnostik und Therapie der bakteriellen Vaginose.

Problem Angeblich ist die Frühgeburtenrate in den letzten 20 Jahren unverändert. Bakterielle Vaginosen sind die häufigsten Scheideninfektionen, häufigste Ursache von Fluor vaginalis und eine Disposition zur Frühgeburtlichkeit. Der Pathomechanismus ist nicht ausreichend untersucht, es besteht Uneinigkeit, ob sie durch den Geschlechtsverkehr übertragen werden.

Lösung und Alternativen Die angebliche Konstanz der Frühgeburtlichkeit hat viele Gründe: 1. Änderung des Personenstandsgesetzes (Definition der Meldepflicht nach unten erweitert!) 2. die Zunahme der Reproduktionsmedizin in den letzten Jahren hat die Zahl der Mehrlinge deutlich ansteigen lassen 3. der Ausbau der Pränataldiagnostik induziert häufiger vorzeitige Einleitungen 4. der sozialmedizinische Aspekt ist regional bedeutsam (enge Korrelation zwischen niedrigem Sozialstatus und Frühgeburtlichkeit) 5. direkte Korrelation mit dem Zigarettenkonsum 6. Alter der Mütter < 20 Jahre und > 35 Jahre (1981 waren 4 % älter als 35 Jahre, 2000 bereits 24 %) 10–20 % aller ambulanten Patientinnen suchen den Facharzt wegen Fluor auf, bei 30–60 % liegt eine Vaginose vor, mit typischen Charakteristika: 7. homogener, grau-weißlicher wässriger Fluor

Frühgeburt-Prävention

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8. Amingeruch 9. Nachweis von Schlüsselzellen (obligat) 10. vaginaler pH-Wert > 4,5 Die bakterielle Vaginose stellt einen Risikofaktor für die Entstehung einer aufsteigenden Infektion dar, wobei sie in der Schwangerschaft mit einer 1,6- bis 6-fachen signifikanten Risikoerhöhung für eine Frühgeburt, vorzeitigen Blasensprung, Fieber unter der Geburt, Endometritis postpartum und Chorioamnionitis behaftet ist. Ein Frühgeburtenvermeidungsprogramm wurde von SALING propagiert, von HOYME in eindrucksvoller Weise in Erfurt durchgeführt, indem durch einfaches pH-Screening (CarePlan-ph-Test-Handschuh, aber ebenso mit einfachem pH-Papier-Streifen) und adäquater Behandlung mit einer 2 %igen Clindamycin-Creme behandelt wurde. Die Frühgeburtlichkeit lässt sich mit dieser Therapie deutlich senken, sie erscheint auch mit Laktobazillenzubereitungen möglich. Die alleinige lokale Substitution mit Milchsäure führt schnell zu Rezidiven. Eine routinemäßige Partnerbehandlung ist nicht sinnvoll. Für die Cerclage, eine Behandlung mit Progesteron, Antibiotika (allenfalls bei B-Streptokokken-Infektion) oder verschiedene Formen der Tokylyse gibt es keine evidenzbasierte Daten zu ihrem Einfluss auf die Frühgeburtlichkeit. ⊡ Abb. 1

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Frühgeburt-Prävention

Weiterführende Tipps > Kolpitis, vaginaler

pH; > Tokolyse, wann und wie?; ken in der Schwangerschaft

> B-Streptokok-

Literatur Hollier IM (2005) Preventing preterm birth: what works, what doesn’t. Obstet Gynecol Surv 60:124–131 Hoyme UB (2001) Bakterielle Vaginose.gynäkol.prax. 25:275–282 Romero R, Garite T (2005) Preterm birth, infection, and inflammation in the American Journal of Obstetrics and Gynecology. Am J Obstet Gynecol www.ajog.org2005.03.009

Galaktorrhoe, Diagnostik

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Galaktorrhoe, Diagnostik

Ziel Diagnostik und Therapie der sekretorischen Galaktorrhoe.

Problem Maligne invasive und non-invasive Veränderungen können zum Sekretabgang (Galaktorrhoe) führen. In der Exfoliativzytologie prägen unterschiedliche Brusterkrankungen das Vorhandensein der vorliegenden Zellelemente. Die gewonnenen abgeschilferten Zellstrukturen und das gewonnenen Mamillensekret dient vor allem der Erkennung eines Morbus Paget, eines Karzinoms oder eines Mamillenadenoms. In der Mehrzahl sind Galaktorrhoen benigner Natur (z. B.Mastopathien).

Lösung und Alternativen Im Vordergrund steht eine gründliche Anamnese mit Erfassung des Zeitpunkts des Auftretens der Galaktorrhoe, von endokrinen Erkrankungen, Medikamenteneinnahme, Schilddrüsenerkrankungen, Zyklussstörungen, der Farbe des Sekretes und einseitigem- oder beidseitigem Vorkommen und dem Ausschluss eines paraneoplastischen Syndroms. Längere Einnahme von Kontrazeptiva und Neuroleptika kann zu einer sekretorischen Transformation des Drüsenparenchyms mit Prolaktinämie führen. Bei beidseitiger milchiger Absonderung ist vorrangig an eine endokrine Störung zu denken. Kommt es zusätzlich zu Zyklusstörungen, Virilisierungserscheinungen und Hirsutismus sollte dieses Anlass sein, die Prolaktinausscheidung zu überprüfen. Bei beidseitiger Sekretion erfolgt der Sekretabgang häufiger aus mehreren Milchgängen. Bei deutlich erhöhten Prolaktinwerten ist eine Röntgenaufnahme der Sella turcica vorzunehmen. Ausfälle im Gesichtsfeld können ebenfalls Hinweiszeichen für ein Prolaktin bildendes Hypophysenadenom sein. Unabhängig von der Farbe (mil-

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Galaktorrhoe, Diagnostik

chig, serös, grün, gelb, braun, blutig) des Sekrets und auch vom ein- oder beidseitigen Vorkommen der Galaktorrhoe sollte eine Exfoliativzytologie entnommen werden. Allerdings wird die Aussagekraft der zytologischen Untersuchung des Brustsekrets aufgrund ungenügender Verlässlichkeit unterschiedlich eingeschätzt. Die Zuverlässigkeit hängt sehr von der Erfahrung des Zytologen ab. Ein positiver Ausstrich ist so gut wie beweisend, während ein negativer Ausstrich ein Karzinom nicht ausschließt. Anisozytose, Anisokaryose und papilliforme Proliferationen sind Hinweiszeichen auf Papillome und unterstreichen den Wert der Sekretzytologie. Die Galaktographie dient der Erkennung intraduktaler Prozesse, lokalisiert die Veränderungen und ermöglicht die Erkennung der Ausdehnung und die gezielte Entnahme. Aus der Milchgangsdarstellung können aber keine sicheren Schlüsse der intraduktalen Prozesse gezogen werden. Die Mammographie kann nur begrenzt zusätzliche Informationen zur Galaktographie und Zytologie liefern, da die Prozesse zu klein und zu wenig Kontrast gebend sind. Eine histologische Gewebsentnahme ist angezeigt beim galaktographischen bzw. sonographischen Nachweis intraduktaler Veränderungen, bei zweifelhafter oder positiver Zytologie und bei lang anhaltender Sekretion, auch wenn in der Bild gebenden Diagnostik kein Befund erhoben wurde. Die Flüssigkeitsmenge wird nach TOLIS in 4 Schweregrade unterteilt und reicht von nur wenigen Tropfen bis zu einer massiven dauernden Sekretion. Bei diffuser Papillomatose kann in seltenen Fällen auch eine einfache Mastektomie nötig werden. Die erforderliche Extirpation eines Milchgangs bei einer peripheren Papillomatose wird mit Hilfe der Ductusextirpation nach „Urban“ als lokale Exzision vorgenommen. Voraussetzung für die Operation ist die spontane oder nach mechanischer Reizung ausgelöste Abgabe von Flüssigkeit aus einem betroffenen Milchgang. Der laktierende Gang wird über eine Kanüle mit Patentblau angefärbt. Anschließend erfolgt von einem Periareolärschnitt ausgehend, die Exzision der suspekten Region. Die Ductusextirpation muss in einem Zeitraum von 10–15 min nach der Blauinjektion erfolgen. Bei längerem Abwarten kommt es zu einer Diffusion des Patentblau in die Umgebung des Milchgangs und der Herdbefund ist nicht mehr identifizierbar. Die medikamentöse Behandlung der hyperprolaktin-

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ämisch hervorgerufenen Mammasekretion erfolgt mit Bromocriptin (Pravidel) und Lisurid (Dopergin). Sie können zu rascher Schmerzminderung, Aufhören der Sekretion und zum Zystenrückgang führen. Der Einsatz bei entzündlichen Brusterkrankungen ist aufgrund der funktionellen Ruhigstellung günstig für die Heilung. Allerdings müssen die Prolaktinwerte unter der Therapie regelmäßig kontrolliert werden und die Computertomographie ist zum Ausschluss von Prolaktinomen nötig. Alle einseitigen Galaktorrhoen sind tumorverdächtig, d. h. engmaschig zu kontrollieren. Bei tumorverdächtigen Strukturen ist die histologische Diagnose anzustreben und der Befund muss exzidiert werden. Die Rö-Aufnahme der Sella turcica bei beidseitiger Galaktorrhoe mit erhöhten Prolaktinwerten dient dem Ausschluss von Hypophysenadenomen.

Weiterführende Tipps > Biopsie, offen mit dem Dissektor; > Mammabiospie nach Nadellokalisation; > Areola-Mamillenregion, Sonographie

Literatur Bässler R (1997) Galaktorrhö. In: Remmele W (Hrsg) Pathologie. Springer, Berlin Heidelberg New York, 2. neu bearbeitete Auflage, S 172 Schrage R, Mühlbauer B (1992) Zur Diagnostik und Therapie der pathologischen Mammasekretion (Teil 2). Der Frauenarzt 33:857–869 Tolis G, Somma M, Campenhout van J, Friesen H (1974) Prolactin secretion in sixty-five patients with galactorrhea. Am J Obstet Gynecol 188:91–101 Vio A, Barbanti F, Dell’amore D, Amadori D, Ravaioli A, Maltoni M, Casadei G (1985) Intraductal papillomas diagnosis and surgical procedures. Ital J Surg Sci 15:51–55

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Gerinnungsstörung, unklare intraoperative oder intrapartale

Gerinnungsstörung, unklare intraoperative oder intrapartale

Ziel Beherrschung einer akuten, vital bedrohlichen Blutung ohne nachweisbare isolierte Blutungsquelle ohne vorliegenden oder mit vermeintlich unauffälligem Gerinnungsstatus.

Problem Peripartal, aber auch intraoperativ kommt es (zum Glück selten) gelegentlich zu vital bedrohlichen diffusen Blutungen, welche eine Blutgerinnungstörung vermuten lassen, aber entweder eine Gerinnungsanalyse in akzeptabler Zeit nicht verfügbar ist oder die vorhandene sämtlich normale Werte ausweist. Wenn PPSB oder fresh-frozen Plasma ohne Effekt bleiben, muss auch ohne große Gerinnungsanalysen schnell geholfen werden.

Lösung und Alternativen 1. Desmopressinacetat (Minirin®) hat sich zur Steigerung der FaktorVIII-Gerinnungsaktivität bei Hämophilie A, aber sehr viel häufiger bei einem von-Willebrand-Jürgens-Syndrom bewährt, wobei eine i.v. Applikation von 0,3–0,4 µg / kg KG empfohlen werden kann. 2. aktiviertes Eptacog alfa (NovoSeven® 60/120/240 kIE) ist eine Notfallmedikation für schwere Blutungen bei chirurgischen Eingriffen bei Patienten mit Hemmkörpern gegen Faktor VIII und IX. Der Preis für 1 kIE von 877, 1753 resp. 3508 € lässt die Substanz als wirkliche „Panzerschrank-Reserve“ für extreme Notfälle reserviert bleiben, ist dann aber sehr effektiv. Eine Zulassung besteht für die Behandlung von Blutungen und die Prävention von schweren Blutungen bei chirurgischen Eingriffen bei Patienten mit angeborener Hämophilie und erworbener

Gerinnungsstörung, unklare intraoperative oder intrapartale

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Hemmkörper gegen Blutgerinnungsfaktoren VIII und IX (european agency for the evaluation of medical products).

Literatur Ausschuss für Arzneispezialitäten – europäischer öffentlicher Beurteilungsbericht (EPAR) Novoseven. www.eudra.org/emea.html Healthtouch Online for better health. EPTACOG ALFA (injection) www.healthtouch.com Petri E (1980) Blutgerinnung und Fibrinolyse. In; Friedberg V, Rathgen GH (Hrsg) Physiologie der Schwangerschaft. Thieme, Stuttgart, S 68–72

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Harnblasenkarzinom der Frau – daran denken!

Harnblasenkarzinom der Frau – daran denken!

Ziel Bei deutlich steigender Inzidenz des Urothelkarzinoms bei der Frau sollte bei komplexen Beschwerdebildern immer auch an diesen Tumor gedacht werden.

Problem Die Inzidenz des Harnblasenkarzinoms der Frau hat sich in den letzten 20 Jahren verdoppelt (Nikotin) und ist jetzt vergleichbar mit jener des Cervixund des Ovarialkarzinoms. Es ist am Anfang asymptomatisch oder sehr atypisch und wird im Rahmen von gynäkologisch behandelten Blasenentleerungsstörungen nicht als Ursache bedacht.

Lösung und Alternativen Vaginale Blutungen in der Postmenopause, dysurische Beschwerden im Rahmen des urogenitalen Alterns, Drangsymptomatik, unspezifische genitale Beschwerden können je nach Lokalisation immer auch durch 78.000 Neuerkrankungen an einem Urothelkarzinom der Harnblase (und selten der Harnröhre) verursacht sein. Aufgrund vieler ähnlicher Risikofaktoren beim Cervixkarzinom wurden in der eigenen Klinik durchaus bei der präoperativen Routineurethrozystoskopie vor Radikaloperationen 1–2 Urothelkarzinome / Jahr entdeckt. 1. bei der Sonographie des Genitale sollten Blasenwandkontur und -dicke beurteilt werden 2. bei therapieresistenten Drang- und dysurischen Beschwerden sollte spätestens nach 8–10 Wochen eine Urinzytologie und / oder Urethrozystoskopie durchgeführt werden (wenn kein Zystoskop vorhanden, geht auch ein Hysteroskop) – Trefferquote fast 90 %

Harnblasenkarzinom der Frau – daran denken!

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3. im Zweifel kann ein NMP22® Blasenkrebstest (nukleäres Matrixprotein 22) durchgeführt werden ⊡ Abb. 1

Weiterführene Tipps > Kolpitis, vaginaler pH; > Harninkontinenz, Pharmakotherapie; > In-

kontinenz, Hilfsmittel

Literatur Petri E, Kölbl H, Bub P (2001) Gynäkologisch-urologische Diagnostik. In: Petri E (Hrsg) Gynäkologische Urologie, 3.Aufl. Thieme, Stuttgart, S. 1–13 www.uro-innsbruck.at/uroonkologie/website/iframe_blasentumor.htm www.blasenkrebs.net

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Harninkontinenz, Pharmakotherapie

Harninkontinenz, Pharmakotherapie

Ziel Die Möglichkeiten der operativen Behandlung der Harninkontinenz sind begrenzt, deshalb ist es sinnvoll, vor invasiven Maßnahmen eine konservative Behandlung zu versuchen, z. B. eine Pharmakotherapie.

Problem Die Pathophysiologie der Harninkontinenz ist komplex, sodass theoretisch einerseits eine Vielzahl von Pharmaka sinnvoll sein könnten, andererseits immer nur Teile des komplexen Kontinenzmechanismus beeinflusst werden können. Bei grundsätzlich systemischer Wirkung ist die Compliance häufig durch Nebenwirkungen begrenzt, die eine langfristige Behandlung unmöglich machen.

Lösungen und Alternativen Die Datenlage in internationalen Studien zur Behandlung der Stressinkontinenz mit Adrenergika ist begrenzt, zeigt einerseits bessere Erfolge als unter Placebotherapie, andererseits eine hohe Nebenwirkungsrate, welche durchweg Grund zum Therapieabbruch war. Die Präparate sind in Deutschland nur zur Behandlung der Hypotonie und orthostatischen Dysregulationen zugelassen! Sinn und zu erwartender Effekt soll an definierten Risikogruppen dargestellt werden: Junge, kreislaufgesunde Frauen mit prinzipiell kontraktilem Gewebe können kurzfristig, z. B. bei einer postpartalen Harninkontinenz im Wochenbett mit adrenergen Substanzen behandelt werden. Midodrin (Gutron®) kann in Tropfen gut titriert werden (langsam einschleichend 2–3 × 3–7 Tr.), wobei regelmäßige Blutdruckkontrollen notwendig sind. Tachykardie und Gänsehaut sind limitierende Faktoren, die nur eine kurzzeitige Therapie als Versuch empfehlen lassen. Phenylpropanolamin und

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Clenbuterol haben ebenfalls aufgrund der geringen therapeutischen Breite keine Verbreitung gefunden. Bei älteren Frauen und Patientinnen mit kardiovaskulärer Vorbelastung ist grundsätzlich die lokale Östrogenisierung sinnvoll; während eine Stressinkontinenz durch Östrogene kaum zu beeinflussen ist, zeigen sich positive Effekte auf eine Drangsymptomatik und vor allem auf die lokale Irritation und die Symptome des urogenitalen Alterns. Die handelsüblichen Cremes und Suppositorien für die vaginale Anwendung sind bei korrekter Dosierung unproblematisch und haben keine relevanten systemischen Nebenwirkungen. Bei ausgeprägter Atrophie werden Cremes oder Öl / Wasser-Emulsionen besser toleriert, nachdem in den Vaginalovula oder Suppositorien Alkohol als Schmelzmittel unangenehmes Brennen verursachen kann. Wenngleich deutlich teurer bietet ein mit Östradiol beschickter Silikonring (Estring®) eine gute Alternative, wenn fehlende Bereitschaft zu 2–3 täglichen Applikationen oder der Widerwille gegen Salben oder Cremes im Vordergrund stehen. Wenngleich Östrogene vielfältige positive Wirkungen auf Urothel und Vaginalepithel haben, ist das Erlangen einer Kontinenz durch alleinige Hormongabe nicht zu erwarten. Duloxetin(Yentreve®) ist ein Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer und hat in größeren Studien eine Aktivitätssteigerung der quergestreiften Beckenbodenmuskulatur ebenso bewirkt, wie eine Steigerung der Blasenkapazität. Limitierende Nebenwirkung ist bei 30 % eine Nausea, welche jedoch häufig schnell abklingt. Es ist eine einschleichende Dosierung zu empfehlen. Duloxetin stellt in Deutschland die erste, für die Behandlung der Stressinkontinenz zugelassene Substanz, wobei sich Verträglichkeit und Akzeptanz in den nächsten Jahren zeigen müssen.

Weiterführende Tipps > Inkontinenz, Hilfsmittel; > Beckenbodengymnastik

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Literatur Alhasso A, CMA Glazener, R Pickard, J N’Dow (2003) Adrenergic drugs for urinary incontinence in adults (Cochrane review). Cochrane Library, issue 3, Oxford Casper F, Petri E(1999) Local treatment of urogenital atrophy with an estradiol-releasing vaginal ring. Int Urogynecol J 10:171–176 Lange R, Hundertmark S, Jost W, Marsalek P (2004) Duloxetin – eine neuartige Option zur Behandlung der Belastungsinkontinenz. Frauenarzt 45:728–734 Moehrer B, Hextall A, Jackson S (2003) Oestrogens for urinary incontinence in women (Cochrane review). Cochrane Library, issue 3, Oxford Petri E, Koelbl H (2001) Effects of hormone replacement on the urinary tract. In: Fischl FH (Hrsg) Menopause-Andropause. Krause&Pachernegg, Wien, S 153–158

Harn- und Stuhlinkontinenz, Hilfsmittelversorgung

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Harn- und Stuhlinkontinenz, Hilfsmittelversorgung

Ziel Hinweise zur effektiven Versorgung von Patientinnen mit Harn- und / oder Stuhlinkontinenz unter Beachtung der aktuellen Heil- und Hilfsmittelkataloge.

Problem Das Angebot an effektiven Vorlagensystemen für die Pflege bei Harn- und Stuhlinkontinenz ist groß, leider auch das an Qualität und Preis. Die Richtlinien für die Erstattung von Hilfsmitteln und Inkontinenzprodukten wechseln häufig und werden regional von den Kassen, z. T. gegen die geltenden Richtlinien unterschiedlich ausgelegt.

Lösung und Alternativen Hilfsmittel sind sächliche medizinische Leistungen, auf die die Versicherten nach SGB V Anspruch haben, wenn sie dazu dienen, den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern oder einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen. Der Sachleistungsanspruch des Versicherten gegenüber seiner Krankenkasse kann sich auf einen Durchschnittspreis beschränken, wobei die Kasse den Versicherten darüber informieren muss. Für Hilfsmittel gibt es keine Budgetierung und keine Richtgrößen! In der gesetzlichen Zuzahlungsregelung ist grundsätzlich eine Zuzahlung von 10 %, höchstens jedoch 10 € festgelegt (für den Monatsbedarf je Indikation). Für die Kollegen in Klinik und Praxis muss betont werden, dass Hilfsmittel nach wie vor zu Lasten der GKV verordnet werden können, wobei Richtgrößen, die für Wirtschaftlichkeitsprüfungen herangezogen werden, für Hilfsmittel nicht existieren.

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Harn- und Stuhlinkontinenz, Hilfsmittelversorgung

Im Einzelfall ist sogar die namentliche Verordnung eines Hilfsmittels möglich ohne die Gefahr von Ausgleichszahlungen an die Kassenärztlichen Vereinigungen. Hilfsmittel sind weder budget- noch richtgrößenrelevant! Auf dem Rezept ist ein Hinweis auf den Verordnungsgrund anzugeben: z. B. Harn- und / oder Stuhlinkontinenz: z. B. Dekubitus oder Dermatose. Harn- und / oder Stuhlinkontinenz zur Prävention von Hauterkrankungen bei Demenz. Harn- und / oder Stuhlinkontinenz: Ermöglichen der Teilnahme am gesellschaftlichen Leben. Für eine reibungslose Kostenübernahme durch die Krankenkasse sind die genaue Größe, Stückzahl und der Versorgungszeitraum anzugeben.

Weiterführende Tipps > Inkontinenz, Hilfsmittel; > Harninkontinenz, Pharmakotherapie

Literatur Brazzelli M, Shirran E, Vale L (2003) Absorbent products for containing urinary and/or faecal incontinence in adults (Cochrane review). The Cochrane Library, issue 3, Oxford www.bvmed.de Bundesverband Medizintechnologie e.V.

HELLP-Syndrom

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HELLP-Syndrom

Ziel Schnelles Erkennen und Reaktion auf typische Symptome eines bedrohlichen geburtshilflichen Krankheitsbilds.

Problem Das HELLP-Syndrom stellt eine schwere, lebensbedrohliche Verlaufsform hypertensiver Schwangerschaftserkrankungen mit typischer klinischer und laborchemischer Konstellation dar. Das „daran Denken“, damit die zügige Beendigung der Schwangerschaft, ist für Mutter und Kind lebenswichtig.

Lösung und Alternativen 9–14 % aller schwangerschaftsinduzierten Hochdruckverläufe zeigen ein HELLP-Syndrom, Erstgebärende sind besonders häufig betroffen. Die Manifestation erfolgt zwischen der 32. und 34.SSW, aber auch 30 % in den ersten Wochenbettstagen. H (hemolysis), EL (elevated liver enzymes) und LP (low platelet count) bilden den Begriff HELLP-Syndrom, wobei das Bild früher als „Lebergestose“ bereits bekannt war. Bedeutsam ist die richtige Einordnung der klinischen Symptome, wobei vor allem die Oberbauchschmerzen bei über 90 % der Frauen den laborchemischen Veränderungen in 20–40 % um Tage vorausgehen können. Bei 20 % liegt keine Hypertonie, bei 5–15% keine Proteinurie vor, sodass angesichts der z. T. rasanten Entwicklung des GesamtSyndroms innerhalb weniger Stunden die Oberbauchschmerzen immer an ein HELLP-Syndrom denken lassen sollten. Wenngleich eine konservative Behandlung bis zu 40 % der Beschwerden bessern lässt, kommt es dennoch innerhalb von 1 bis max. 2 Wochen zumeist zum nächsten Schub des Syndroms, welches dann, spätestens bei Entwicklung einer Gestosesymptomatik, zum Handeln zwingt.

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HELLP-Syndrom

In der Labordiagnostik sind die Hämolyse, bestimmt durch das erhöhte Bilirubin (47–62 %), die Erhöhung der Leberenzyme um die dreifache Standardabweichung und vor allem die Thrombozytopenie (< 100.000 / µl, bereits < 150.000 / µl sind ein Warnsignal) Indizien, die zu einer engmaschigen Kontrolle zwingen. Da es weder eine effektive Prävention oder Therapie gibt, kann die kausale Therapie nur in der Beendigung der Schwangerschaft bestehen. Eine Stabilisierung mit einer antihypertensiven Therapie, zentraler Dämpfung zur Vermeidung eines eklamptischen Anfalls, Flüssigkeitstherapie und Korrektur einer Hämostasestörung ist nur bei grenzwertiger klinischer und laborchemischer Symptomatik zur Durchführung einer Lungen-Reifebehandlung oder sonstiger spezifischer Therapien indiziert. Wenngleich bei Cochrane festgehalten wird, dass es keine kontrollierten, randomisierten Studien mit dem Einsatz von Kortikoiden gibt, haben diese beim HELLPSyndrom (wahrscheinlich) multifaktorielle Effekte auf: 1. die schwangerschaftsinduzierte endotheliale Dysfunktion 2. Entzündungsreaktion 3. Blutbildveränderungen 4. Immunmodulation Es wird postuliert, dass mit dem Einsatz von Kortikoiden eine Schwangerrschaftsverlängerung möglich sei; wegen der z. T. vital gefährdenden Komplikationsmöglichkeiten sollte ohne Vorliegen randomisierter Studien beim HELLP-Syndrom ab der 32. (34.) SSW die Schwangerschaft möglichst rasch beendet werden. Postpartal muss eine intensive Überwachung für 24 bis 48 Stunden erfolgen.

Weiterführene Tipps > Gerinnungsstörung, unklare intraoperative oder intrapartale; > Tokolyse, wann und wie?; > Lungenreifebehandlung, wie oft wiederholen?; > Kortikoide in der Schwangerschaft

HELLP-Syndrom

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Literatur Rath W, Reister F (1999) Früherkennung des HELLP-Syndroms. Frauenarzt 40:914–921 Rath W (2002) Hypertensive Schwangerschaftserkrankungen. In: Bender HG, Diedrich K, Künzel W (Hrsg) Schwangerschaft II, 4. Aufl. Urban & Schwarzenberg, München Jena, S 61–83

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Herpes genitalis in der Schwangerschaft

Herpes genitalis in der Schwangerschaft

Ziel Hinweise zu Diagnostik und gezielter Therapie bei Herpes genitalis, Geburtsmanagement.

Problem Eine Herpes-Infektion in der Schwangerschaft stellt aufgrund der Bedrohung für Mutter und Kind eine Bedrohung dar. Das Risiko ist bei vorzeitigen Wehen und vorzeitigem Blasensprung besonders hoch. In der Frühschwangerschaft müssen teratotoxische Nebenwirkungen der Pharmakotherapie beachtet werden.

Lösung und Alternativen Die Inzidenz eines Herpes genitalis ist regional sehr unterschiedlich, wobei der neonatale Herpes in den USA mit 11–29 Fällen auf 100.000 Geburten, in England mit nur 1,65 pro 100.000 Geburten angegeben wird. Die mütterliche Infektion ist häufig asymptomatisch oder unerkannt, wobei es schwer ist, einen Rezidivinfekt und einen primären Infekt zu unterscheiden. Während der Herpes genitalis für Früh- und auch Spätschwangerschaft kein nennenswertes Risiko darzustellen scheint, ist das Infektionsrisiko für das Neugeborene erheblich. Bei florider Infektion der Geburtswege sollte vor Wehenbeginn (ab 38. SSW) bis zur Entbindung behandelt werden (Evidenz-Level Ib). Bei einer Therapiedauer von 3 Tagen vor Wehenbeginn oder Blasensprung besteht kein zwingender Grund zur Sectio. Unbehandelt sollte bei Wehenbeginn oder bei Erreichen des Geburtstermins eine primäre Sectio mit möglichst extraamnialer Kindsentwicklung erfolgen. Zur Therapie hat sich Aciclovir (Zovirax®) oral 5 × 200 mg / d für 5 und mehr Tage bewährt.

Herpes genitalis in der Schwangerschaft

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Diese sollte beim Neugeborene bis zum Vorliegen negativer Abstrichbefunde präventiv erfolgen. Neue Virustatika wie Valaciclovir (Valtrex®) oder Famciclovir (Famvir®) weisen bei gleicher antiviraler Wirksamkeit eine bessere Bioverfügbarkeit auf. Aciclovirresistente Herpesviren können mit Foscarnet (Foscavir®, Triapten®) behandelt werden. Es muss auch darauf hingewiesen werden, dass Ärzte, Schwestern, Pfleger und Angehörige mit floridem Herpes den direkten Kontakt mit Neugeborenen vermeiden sollten.

Literatur Low-Beer NM, Smith Jr (2002) Management of genital herpes in pregnancy. Roy Coll Obstet Gynaecol Clinical Guideline No.30

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HIV-Exposition, Vorgehen

HIV-Exposition, Vorgehen

Ziel Effektive Erstversorgung, Postexpositionsprophylaxe und Dokumentation nach beruflicher HIV-Exposition.

Problem Mit der neuerlichen Zunahme der HIV-infizierten Patientinnen wächst spätestens im Kreißsaal durch die inakzeptable Rechtslage das Expositionsrisiko für Hebammen und Ärzte/innen.

Lösung und Alternativen Grundsätzlich müssen die Verantwortlichen weiter über die inakzeptable Rechtslage im Zusammenhang mit der fehlenden Information über evtl. pos. HIV-Befunde im Rahmen des Schwangerschaftsscreenings für die mit der Entbindung befassten Mitarbeiter informiert und gefordert werden. Es ist unerträglich, dass die Patientin ihren Befund kennt, die Betreuenden aber im Unklaren lassen kann. Eine Reaktion ist nur bei bekannten Befund möglich!

Sofortmaßnahmen • • •

lokale Blutung anregen Reinigung mit virusinaktivierenden Desinfektionsmitteln auf alkoholischer Basis bei hohem Risiko Einleitung einer Expositionsprophylaxe

HIV-Exposition, Vorgehen

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Dokumentation • • • • •

berufs- und rentenpolitisch extrem bedeutsam! D-Arzt-Bericht mit Dokumentation des Verletzungsgrades, serologischer Status des Betroffenen Verlaufskontrollen der Serologie (HIV, Hepatitis B / C) nach 6 Wochen, nach 3, 6 und 12 Monaten Tetanus- und Hepatitis B-Immunisierung nachholen bzw. auffrischen Informationen im Robert-Koch-Institut und der AIDS-Gesellschaft zu berufsbedingten HIV-Infektionen aktualisieren (Tel.: 069 6301 6608 bzw. www.daig.net)

Wenngleich das Infektionsririko bei einmaligem Kontakt unter 0,5 % liegt, sollte generell eine Postexpositionsprophylaxe empfohlen werden, wenn tiefere Schichten des Gewebes betroffen wurden (z. B. bei Blutentnahmen, suprapubischer Katheterpunktion, Aszitespunktion) oder großflächige Schleimhautkontaminationen erfolgten. Die Dokumentation ist extrem wichtig, denn eine Anerkennung als Berufserkrankung(Berufskrankheit en-Verordnung (BKV) Anlage zu §1, Nr.3101) muss „hinreichend wahrscheinlich“ sein. Bei Anerkennung der Berufserkrankung wird eine dem Krankheitsstadium entsprechende Unfallrente gewährt, wobei als Rentenbeginn entweder der Zeitpunkt des Arbeitsunfalls oder der Zeitpunkt der Diagnosestellung „HIV-positiv“ angesetzt wird.

Postexpositionsprophylaxe Bei der Entscheidung zur Durchführung einer Postexpositionsprophylaxe (PEP) ist der zeitliche Rahmen entscheidend. Zwischen dem Anlagern des HIV-Virus an die Zellen und der ersten Transkription der Virus-RNA vergehen kaum 12 Stunden. Eine PEP bei perkutaner oder intravenöser Exposition muss innerhalb von 24 Stunden, bei Schleimhautexposition innerhalb von 72 Stunden erfolgen, sonst ist sie sinnlos.

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⊡ Tab. 1 (2 Nukleosidanaloga + 1 Proteaseinhibitor, jeweils ein Medikament aus jeder Spalte für 4 Wochen) Substanzgruppe

Nukleosidanaloga Gruppe I

Nukleosidanaloga Gruppe II

Proteaseinhibitor

Substanz

Zidovudin / AZT

Lamivudin / 3TC

Indinavir

Handelsname

Retrovir®

Epiovir®

Crixivan®

Dosierung

2 × 250–300 mg / die 1 × 150 mg / die 3 × 800 mg / die

Nebenwirkung Kopfschmerz, Übelkeit

selten

Nephrolithiasis

Substanz

Stravudin / d4T

Didanosin / ddl

Nelfinavir

Handelsname

Zerit®

Videx®

Viacept®

Dosierung

2 × 30–40 mg / die

2 × 100– 200 mg / die

3–750 mg / die

Pankreatitis (selten)

Durchfälle

Nebenwirkung periphere Neuropathie Substanz

Saquinavir

Handelsname

Fortovase®

Dosierung

3 × 1200 mg / die

Nebenwirkung

Durchfälle

Literatur Enders G (2002) Infektionen von Mutter, Fetus und Neugeborenem. In: Bender HG, Diedrich K, Künzel W (Hrsg) Schwangerschaft II, 4.Aufl. Urban & Fischer, München Jena, S 303–344 Jarke J (1993) HIV-Infektionen und AIDS als Berufskrankheit. Dtsch-Ärzteblatt 7:321–326 Ludolph E, Lehmann R, Schürmann R (Hrsg) (1998) Kursbuch der ärztlichen Begutachtung. Ecomed, Landsberg; S III-1.14.4

Hochdruck, schwangerschaftsinduziert

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Hochdruck, schwangerschaftsinduziert

Ziel Risikoadaptiertes Management eines schwangerschaftsinduzierten Hochdrucks.

Problem Die deutlich geringere Inzidenz dieser Schwangerschaftskomplikation in den letzten Jahren hat neben der Fortführung von Behandlungsstrategien unter Überbetonung sekundärer Symptome (z. B. Ödeme) zu einer Vernachlässigung relevanter Symptome und Unterschätzung der feto-maternalen Risiken geführt.

Lösung und Alternativen Die physiologischen Veränderungen der Schwangerschaft mit Vasodilatation und Hypovolämie resultieren in deutlich niedrigeren Normalwerten des Blutdruckes: mehrfache Messungen des systolischen Druckes von > 140 mmHg und diastolisch > 90 mmHg sind ebenso wie eine Eiweißausscheidung von > 0,3 g / die eindeutig pathologisch. Treten diese (typischerweise) nach der 20. SSW auf, besteht ein schwangerschaftsinduzierter Hochdruck, davor muss von einer chronischen Hypertonie oder primären Nierenerkrankung ausgegangen werden. Der Übergang zu schweren Verlaufsformen, vor allem zum HELLP-Syndrom (früher „Lebergestose“), seltener der Eklampsie (tonisch-klonische Krampfanfälle) ist fließend und korreliert nicht zwangsläufig mit der Höhe der gemessenen Blutdruckwerte. Es sei auch auf die Problematik der korrekten Blutdruckmessung durch geschultes Personal mit Hand- oder elektronischen Messgeräten hingewiesen, welche durchaus relevant entgegen der Empfehlungen der Deutschen Hochdruckliga falsch-hohe und falsch-niedrige Messungen ergeben kön-

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Hochdruck, schwangerschaftsinduziert

nen – gerade bei Schwangeren mit Adipositas bedarf es einer Messung mit adäquaten Manschettengrößen! Wann ist eine stationäre Behandlung indiziert? • Hypertonie systolisch > 160 mmHg bzw. diastolisch > 100 mmHg • Hypertonie > 140 / 90 und Proteinurie > 0,3 g / l • Proteinurie und rasche Gewichtszunahme (> 1,5–2 kg / Woche) • pathologisches CTG oder pathologischer Doppler • persistierender Kopfschmerz, Oberbauchschmerzen, Verdacht auf HELLP • Diabetes mellitus, Mehrlingsschwangerschaft, fetale Wachstumsretardierung Beim hypertensiven Notfall (Sehstörungen, Schwindel, Kopfschmerzen, Krampfanfall, neurologische Symptomatik) haben sich bewährt: • 5 mg Dihydralazin i.v. (Nepresol®, Depressan®) • 5 mg Nifedipin (z. B. Adalat®, Corinfar®, Pidilat®) per os • 6,25 mg Urapidil i.v. (Ebrantil®) bei Krampfbereitschaft: • Magnesiumsulfat 4 g i.v. (Cormagnesin®, Magnesium Verla®, Mg5-Sulfat Amp.) • Diazepam 5–10 mg i.v. (z. B. Faustan®, Valium®) Magnesiumsulfat kann die Wirkung von Kalziumantagonisten potenzieren und dadurch zu einer abrupten schweren Hypotonie führen, sodass eine Kombination von Magnesiumsulfat mit Nifedipin, Verapamil und anderen Kalziumantagonisten vermieden werden sollte. Für die ambulante Langzeittherapie hat sich folgendes Schema bewährt: • Alpha-Methyldopa (Dopegyl Tbl®, Methyldopa Stada®, Presinol®) als Mittel der ersten Wahl • Selektive Beta-1-Rezeptorenblocker (z. B. Beloc®, Lopresor®, Tenormin®) • Dihydralazin (Depressan®, Nepresol®), welches wegen seiner schnellen Wirksamkeit und (bei i.v.Therapie) guten Steuerbarkeit besonders gut geeignet ist

Hochdruck, schwangerschaftsinduziert

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Die einzig kausale Therapie des schwangerschaftsinduzierten Hochdrucks ist aber die Entbindung!

Weiterführende Tipps > HELLP-Syndrom

Literatur Hormuth V (2002) Hochdruckbehandlung in der Schwangerschaft – Wie lange geht es ambulant? MMW Fortschr Med 144:37–41 Rath W, Heilmann L, Faridi A, Wacker J, Klockenbusch W (2002) Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie des Bluthochdrucks in der Schwangerschaft. Frauenarzt 43:847–851, www.uni-duesseldorf.de/AWMF/II/015-018.htm

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Hormonsubstitution, postmenopausale, sonographische Kontrolle

Hormonsubstitution, postmenopausale, sonographische Kontrolle

Ziel Empfehlungen für die Praxis, welche praktikabel mit höchst möglicher Sicherheit sind ohne die Patientinnen zu verunsichern und sinnlose Überdiagnostik zu provozieren.

Problem Unter einer Hormonsubstitution ist eine Stimulation der Proliferation des Endometriums möglich. Diese Komplikation ist weitgehend von den verwendeten Präparaten abhängig und geht auch ohne Abbruchsblutung einher.

Lösung und Alternativen Während bei postmenopausalen Frauen ohne Hormonsubstitution (HRT) bei einer sonographisch doppelten Endometriumsdicke > 5 mm eine Abklärung indiziert wird, sind die Angaben für Frauen unter HRT kontrovers. Im Vordergrund steht die Unterscheidung zwischen einer zyklischen und einer kontinuierlich-kombinierten Substitution, aber auch die realistische Einschätzung, dass viele Dosierungsschemata von den Patienten eigenmächtig (auch aber von behandelnden Ärzten) abgewandelt werden (1/2 Tbl. /die oder eine Tbl. alle zwei Tage usw.). Eine HRT hat einen Einfluss auf die Endometriumsdicke und setzt meist früh innerhalb der ersten 6 Monate ein. Deshalb sollte vor Behandlungsbeginn ein vaginalsonographischer Basisbefund erhoben werden, inkl. Myometrium und Ovarien (Römer et al. 2004). Bei kontinuierlich-kombinierter Therapie ist die Messung zyklusunabhängig, bei zyklischer HRT sollte die Messung nach der Abbruchsblutung erfolgen (> Abb. 1).

Hormonsubstitution, postmenopausale, sonographische Kontrolle

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⊡ Tab. 1 zyklische HRT

kontinuierlichkombinierte HRT

keine HRT

klinische Konsequenz

doppelte Endometriumdicke

hysteroskopischhistologische Diagnostik

> 13 mm

> 9 mm

> 9 mm

Kontrolle in 2–3 Monaten

9–12 mm

5–8 mm

5–8 mm

⊡ Abb. 1

links: unauffälliges Endometrium, rechts: hyperplastisches Endometrium > 10 mm

In der Postmenopause ist eine kleine Serometra durchaus physiologisch, bedarf aber einer Kontrolle. Intrauterine Strukturen bedürfen auch bei asymptomatischen postmenopausalen Frauen einer Abklärung. Die in der Tabelle angegebenen Werte sind abhängig von den verwandten Präparaten, vor allem dem verwandten Gestagen und der Einzeldosen der Östrogene und Gestagene. Bei den üblichen Standardpräparaten, welche in den deutschsprachigen Ländern zugelassen sind, kann bei korrekter Einnahme von einer hohen Endometriumssicherheit ausgegangen werden. Während Blutungen unter Substitution nicht stärker bewertet werden müssen als bei Frauen ohne HRT (keine erhöhte Inzidenz und Hyperplasien oder Karzinome!) sollte jede Blutung nach längerer Amenorrhoe abgeklärt werden,

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Hormonsubstitution, postmenopausale, sonographische Kontrolle

um ein de-novo-Karzinom auch bei niedrigem Endometrium auszuschließen.

Literatur Römer T, Foth D, Duda V, Rabe T (2005) Empfehlung zur sonographischen Diagnostik bei asymptomatischen postmenopausalen Patientinnen mit und ohne Hormonsubstitution. AWMF-Leitlinien-Register Nr.015/033, www.uni-duesseldorf.de/AWMF/II/015-033.htm, Frauenarzt 2002:42 Scharf A, Baier P, Sohn C (2002) Sonographiescreening des Endometriumkarzinoms. Gynäkol prax 26:513–528

„In-Brust-Rezidive“ nach Brust erhaltender Therapie (BET)-Diagnostik

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„In-Brust-Rezidive“ nach Brust erhaltender Therapie (BET)-Diagnostik

Ziel Früherkennung eines Lokalrezidivs nach Brust erhaltender Therapie.

Problem Die Beurteilbarkeit der operierten Brust ist wegen generalisierter Veränderungen durch postoperative Akutfolgen (Hämatom, Serom, Nekrosen), postoperativen bzw. postaktinischen Spätfolgen (Narben, Fibrosen, Ölzysten, Verkalkungen, Granulom) und operationsbedingten topographischen Veränderungen, erheblich erschwert. Bei einer von vier Patientinnen ist das Lokalrezidiv Ursache für einen tumorspezifischen Tod. Die lokale Tumorkontrolle mit frühzeitiger Rezidiverkennung ist somit das wichtigste therapeutische Ziel.

Lösung und Alternativen Neben der Anamnese und der klinischen Untersuchung ist die Röntgenmammographie nach wie vor das diagnostische Mittel der ersten Wahl und als einziges Verfahren zum Nachweis von Mikrokalk (> Abb. 1) geeignet. Bei Unklarheiten der Mammographie kommt die Vergrößerungsmammographie zum Einsatz. Die bestrahlte Brust zeigt in der Sonographie, die additiv zur Mammographie insbesondere für die Verlaufskontrolle geeignet ist, eine erhöhte Echogenität gegenüber der nicht bestrahlten Brust und als Folge des Bestrahlungsödems weite Lymphspalten, eine verbreiterte Kutis und breite Cooper Ligamente. Speziell in der postoperativen Anfangszeit (1½ Jahre) nach BET ist die Sonographie zur Früherkennung eines Rezidivs bzw. Zweittumors, zur Kontrolle von Rückbildungsvorgängen, zur Abklärung von Narbenbereichen (> Abb. 2), zur gezielten Punktion und

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„In-Brust-Rezidive“ nach Brust erhaltender Therapie (BET)-Diagnostik

zur Früherkennung von Veränderungen nach Protheseneinlage im umgebenden Gewebe, essenziell. ⊡ Abb. 1

Mammographie: Mikrokalk Nadel markiert ⊡ Abb. 2

Narbe: sonographischer Herdbefund

„In-Brust-Rezidive“ nach Brust erhaltender Therapie (BET)-Diagnostik

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Bestehen Zweifel an der vollständigen Entfernung des Primärbefunds aufgrund der operativ hervorgerufenen Veränderungen bzw. auf ein Rezidiv, wird in unklarer Sachlage die Magnetresonanztomographie, angewandt. Pathologische Veränderungen werden mit der dynamischen MR-Mammographie, vor allem wegen der Hypervaskularisation in den Veränderungen nachgewiesen. Bei Ungewissheit in der Befundbeurteilung, ist abwartendes Verhalten nicht angezeigt, sondern umgehend eine stereotaktische Punktion bzw. Exzision zum frühzeitigen Erhalt einer histologischen Diagnose durchzuführen. Eine hohe Gefährdung für das Auftreten von Rezidiven haben Frauen < 35 Jahre. Die intra- und zirkumtumorale lymphangische Karzinose ist Ausdruck des lokalen Fortschreitens der Erkrankung und mit einem hohen Anteil an Lokalrezidiven verknüpft. Narben werden in der Verlaufskontrolle kleiner, sind komprimierbar und zeigen meist geringe bzw. keine Vaskularisation.

Weiterführende Tipps > Mammabiopsie nach Nadellokalisation; > Biopsie, offen mit dem Dissektor; > Stanzbiopsie, sonographisch geführt; > Mamma-Herdbefund, sonographische Nadelmarkierung

Literatur Harris JR, Recht A, Almaric R et al. (1984) Time course and prognosis of local reccurences following primary radiation therapy for early breast cancer. J Clin Oncol 2:37–41 Keßler M, Milz P, Sittek H, Reiser M (2000) Bildgebende Diagnostik nach brusterhaltender Therapie. In: Untch M, Konecny G, Sittek H, Keßler M, Reßer M, Hepp H (Hrsg) Diagnostik und Therapie des Mammakarzinoms. Zuckschwerdt, München Bern Wien New York

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Inkontinenz, Hilfsmittel

Inkontinenz, Hilfsmittel

Ziel Konservative Behandlung der weiblichen Stressinkontinenz.

Problem Etwa 3–4 Millionen Frauen leiden in Deutschland an einer beeinträchtigenden Harninkontinenz. Eine operative Behandlung hat begrenzte Erfolgsaussichten und mögliche Folgekomplikationen. Sehr junge und sehr alte Frauen sind entweder wenig operationswillig oder -fähig und z. T. zurecht skeptisch. Auf der Suche nach effektiven und tolerablen konservativen Strategien wurden in den letzten 50 Jahren z. T. abenteuerliche Konstruktionen erfunden und größtenteils schnell wieder verlassen.

Lösungen und Alternativen Nachdem die Cochrane Library viele verschiedene Ansätze durchweg zusammenfassend als „offenbar etwas besser als keine Therapie oder Placebo“ beurteilt hat und die Mehrzahl der Produkte innerhalb kurzer Zeit wieder vom Markt verschwunden waren (z. B. VIVA®-Stöpsel, Reliance®, FemSoft®) sollen nur praktikable und akzeptierte Produkte empfohlen werden. Bei jungen Frauen, die im Gebrauch von intravaginalen Tampons geübt sind, können Femcon-Konen® 2–3 × tägl. für 20 min getragen eine gute Reflexaktivierung der Beckenbodenmuskulatur induzieren. In der CochraneAnalyse wurden sie in der Effektivität dem Beckenbodentraining gleichgesetzt, wobei nur wenige kleine Studien vorliegen. Bei Deszensus und Harninkontinenz haben sich uns auch Fembowls® bewährt, welche nach dem Prinzip der asiatischen Vaginalkugeln zu einer Tonisierung der kontraktilen Beckenstrukturen führen. Treten Deszensus oder Harninkontinenz nur bei längerem Laufen oder Stehen oder bei stärkerer körperlicher Belastung auf, kann die Einlage ei-

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⊡ Abb. 1

von der Edwards-Klemme bis zum aufblasbaren Scheidenpessar, intravaginalen Champignons und „air-bags“ für die Blase

nes handelsüblichen Vaginaltampons zur Reposition der vorderen Vaginalwand bzw. Unterstützung der mobilen Urethra genutzt werden. Es ist nicht zu erwarten, dass eine schwere Harninkontinenz II oder III durch diese Hilfsmittel geheilt werden kann; sie ermöglichen das Erlernen eines Kompensationsmechanismus bei vorhersehbaren Belastungssituationen, eine Besserung bei jungen kooperativen Frauen, die noch nicht und älteren Patientinnen, die nicht mehr operationswillig sind.

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⊡ Abb. 2

⊡ Abb. 3

Weiterführende Tipps > Harninkontinenz,

Pharmakotherapie; > Harn- und Stuhlinkontinenz, Hilfsmittelversorgung; > Beckenbodengymnastik; > Stressinkontinenz, larvierte

Literatur Herbison P, Plevnik S, Mantle J (2003) Weighted vaginal cones for urinary incontinence (Cochrane Review). The Cochrane Library, issue 3, Oxford: update software

Kardiotokographie während Schwangerschaft und Geburt

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Kardiotokographie während Schwangerschaft und Geburt

Ziel Hinweise zum sinnvollen Einsatz des CTG zur Erkennung von Notsituationen des Feten und zum Schutz vor forensischen Komplikationen.

Problem Die Registrierung der fetalen Herzfrequenz und der Wehentätigkeit wird z. T. ungezielt und mit falschem Sicherheitsgefühl durchgeführt, wird häufig fehlinterpretiert und ist Anlass zu forensischen Auseinandersetzungen.

Lösung und Alternativen Antepartual ist das CTG geeignet, bei Risikoschwangerschaften Hinweise für eine fetale Gefährdung zu erkennen. Der Vorwarneffekt für eine drohende kindliche Gefährdung variiert allerdings zwischen 1 und 14 Tagen. Durch zahlreiche Stör- und Einflussgrößen resultiert leider immer eine hohe Rate an falsch-positiven, pathoplogisch bewertetetn CTGs. Hier sollte deshalb zusätzlich die Dopplersonographie, Verlängerung der Registrierdauer bzw. fetale Stimulation (Weckversuch) zum Einsatz kommen. Der Stellenwert des subpartualen CTGs wird kontrovers diskutiert, es resultiert in kontrollierten Studien allerdings eine Reduktion der neonatalen Morbidität und eine Senkung von Krampfanfällen und Cerebralparesen (Schneider et al. 2004). Das amerikanische College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) hat postuliert, dass eine intermittierende Auskultation der fetalen Herztöne dem CTG äquivalent ist. Für eine korrekte Beurteilung des fetalen Zustandes sind mehrere Faktoren zu beachten: 1. die Überwachung muss korrekt durchgeführt werden 2. die Resultate müssen interpretierbar und reproduzierbar sein

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Kardiotokographie während Schwangerschaft und Geburt

3. diese Interpretation muss zu einer schnellen und effektiven Intervention führen Eine reproduzierbare Interpretierbarkeit ist leider auch unter Spezialisten nicht gegeben, nicht nur bei der Konformität der Interpretation, vor allem aber bei der Benennung der angemessenen Reaktion (40–50 % diskrepante Wertung!). Fischer und Hammacher Scores sind aus didaktischen Gründen in Ausbildungskliniken sinnvoll, wobei frühzeitig darauf hingewiesen werden muss, dass die Gesamtbeurteilung bedeutsam ist (ein EKG wird auch nicht mit Punkten bewertet !). Das Auswertungsschema der American Academy of Family Physicians mit seinem „ dr c bravado“-Schema ist wesentlich sinnvoller: Define Risc Contractions Baseline Rate Variability Accelerations Decelerations Overall Impression Fehlende Akzelerationen bei geringer Variabilität (Williams und Galerneau 2003), bei Frühgeburten die extreme Tachykardie oder Bradykardie (Burrus et al. 1994) sind die relevantesten Parameter. Die Praxis der kontinuierlichen Kardiotokographie ohne Mikroblutanalyse führt im Vergleich zur intermittierenden Auskultation oder Herztonschreibung zu einer > 30 %igen Erhöhung der Schnittentbindungen. Darüber hinaus fühlen sich 70 % der Mütter bei einem kontinuierlichen CTG sub partu „allein gelassen“, mehr als dreimal so viele Mütter hatten den Eindruck des „Angebundenseins“. Andererseits wird immer wieder betont, wie wichtig die „lückenlose“ Dokumentation in der Geburtshilfe sei! Es muss angemerkt werden, dass Schlichtungsstellen oder zivilrechtliche Auseinandersetzungen häufig aus Unzufriedenheit über die Qualität der Kommunikation des Geburtshelfers mit der Patientin angestrebt werden; neue Arbeitszeitregelungen (europäische Rechtsprechung) werden

Kardiotokographie während Schwangerschaft und Geburt

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die Situation weiter verschärfen, indem die persönliche Bindung an die Betreuenden durch die frequenten „Schichtwechsel“ noch geringer werden wird (die Hemmschwelle für ein Klagebegehren ist gemessen an der Komplikationsdichte in großen, „anonymen“ Zentren deutlich geringer, als in der kleinen Einrichtung mit der aufopferungsvollen Einzelperson der Hebamme und des Geburtshelfers im Dauerdienst). Auch von der ACOG wird aber eine Risikogruppe definiert, welche einer kontinuierlichen kardiotokographischen Überwachung bedarf: 4. mütterliche Risiken: Gestationsdiabetes, Hochdruck, Asthma 5. geburtshilfliche Risiken: Mehrlinge, Übertragung, vorangegangene Sectio, Wachstumsretardierung, vorzeitiger Blasensprung, kongenitale Fehlbildungen, Blutungen im 3.Trimenon, schwangerschaftsinduzierter Hochdruck, Oxytocin oder Prostaglandin stimulierte Geburt 6. psychosoziale Risiken: keine SS-Vorsorge, Nikotin oder Drogenmissbrauch

Weiterführende Tipps > Wunschsectio; > Prostaglandine

in der Geburtshilfe;

> Tokolyse,

wann und wie?

Literatur Briscoe D, Ngyen H, Mencer M et al. (2005) Management of pregnancy beyond 40 weeks’ gestation. Am Family Physician 71:1935–1941 www.aafp.org/afp Burrus DR, O’Shea TM, Veille JC, Mueler-Heubach E (1994) The predictive value of intrapartum fetal heart rate abnormalities in the extremely premature infant. Am J Obstet Gynecol 171:1128–1132 Chalmers I, Enkin M, Keirse MJNC (1991) Effective care in pregnancy and childbirth. Oxford University Press, pp 862–877 Freeman RK (2002) Problems with intrapartum fetal heart rate monitoring interpretation and patient management. Obstet Gynecol 100:813–826

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Kardiotokographie während Schwangerschaft und Geburt

Schneider KTM, Butterwege M, Daumer M et al. (2004) Anwendung des CTG während Schwangerschaft und Geburt. AWMF-Leitlinien-Register Nr. 015/036, www.uni-duesseldorf.de/AWMF/II/015-036, Frauenarzt 45:979–989 Sweha A, Hacker TW, Nuovo J (1999) Interpretation of the electronic fetal heart rate during labor. Am Family Physician 59 http://www.aafp.org VonTongelen PB, Ertan AK, Schmidt W (1995) Intrapartale fetale Überwachung – mögliche juristische Implikationen. Frauenarzt 36:103–108 Williams KP, Galerneau F (2003) Intrapartum fetal heart rate patterns in the prediction of neonatal acidemia. Am J Obstet Gynecol 188:820–823

Klebefolien bei vaginalen Eingriffen

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Klebefolien bei vaginalen Eingriffen

Ziel Verhinderung von Komplikationen durch feuchte Unterlagen und Tücher im Rahmen vaginal-rekonstruktiver Eingriffe und der vaginalen Hysterektomie.

Problem Bei vaginaler Hysterektomie und rekonstruktiven Eingriffen ist auch bei optimaler Lagerung in Steinschnittlage und Verwendung der verschiedenen, speziell für diesen Zugang entwickelten Einmal-Abdecksysteme ein Ablaufen von Blut, Wundsekret und Urin durch Spalten oder inkomplett verklebte Tücher entlang der Crena ani nie ganz zu verhindern. Die Patientin liegt dann im eigenen Wundsekret und es besteht trotz hohen technischen Standards der OP-Tische durch entstehende Kriechströme immer wieder das Risiko von Verbrennungen der Nates. Solche Verletzungen haben schon zu forensischen Problemen geführt.

Lösung und Alternativen Unabhängig von der Auswahl des Abdeckmaterials (Textil mit oder ohne Klebestreifen, Einmalmaterial, Mischabdeckung) stellt gerade die Abdeckung bei vaginalen Eingriffen unverändert ein Problem dar. Auch die Vielzahl der angebotenen Fertig-Sets für diesen Zugang sind aufgrund der notwendigen Standardisierung und der relativ starren Konsistenz der für das Perineum vorgesehenen Klebeteile eher selten effektiv. Unabhängig vom später verwandten Abdeckungs-Set hat sich uns das individuelle primäre Applizieren eines weichen, wasserundurchlässigen Klebetuches bewährt (> Abb. 1). In Abhängigkeit von den Eigenschaften der verwandten Haut- und Scheidenhautdesinfektionsmittel (seifig z. B. Octinesept; nachfettend usw.) wird die Klebestelle am Perineum mit Alkohol entfettet und anschließend das Klebetuch nach Entfalten der Nates

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Klebefolien bei vaginalen Eingriffen

dicht aufgeklebt. Anschließend erfolgt die übliche Abdeckung des Operationsgebietes. Es lässt sich so mit hoher Wahrscheinlichkeit ein „Feuchtliegen“ verhindern. ⊡ Abb. 1

Zur Vermeidung von feuchten Unterlagen und möglichen Komplikationen (z. B. Verbrennungen) sollte das Perineum mit Alkohol entfettet und anschließend mit einem weichen Klebetuch individuell abgeklebt werden.

Literatur Werner HP, Hoborn J, Schön K, Petri E (1991) Influence of drape permeability on wound contamination during mastectomy. Eur J Surg:157:379–383

Knochenmetastasen, Diagnostik

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Knochenmetastasen, Diagnostik

Ziel Früherkennung von Knochenmetastasen, um durch eine frühzeitig einsetzende Therapie die Folgen der Metastasierung aufhalten, einschränken oder verhindern zu können.

Problem Der Knochen unterliegt als sehr lebendiges Gewebe ständigen Umbauprozessen durch Matrix abbauende Osteoklasten und Matrix bildende Osteoblasten. Die Symptome der Knochenmetastasen mit Knochenschmerzen, pathologischen Frakturen und Hyperkalzämien mit Mobilitäts- und Funktionseinschränkungen – die lange Zeit den Verlauf und die Prognose prägen – stellen aufgrund ihrer Häufigkeit und der aufgeführten Komplikationen ein diagnostisches und therapeutisches Problem dar, das auch bei anderen Erkrankungen auftreten kann. Bislang existiert kein biochemischer Prognosefaktor, der für das Auftreten ossärer Metastasen typisch ist und diese eigenständig anzeigt.

Lösung und Alternativen In über 80 % ist bei Knochenmetastasen der Schmerz das erste Stigma und erster Hinweis auf Komplikation. Mikrometastasen entziehen sich der frühzeitigen und vollständigen Metastasendiagnostik. Die Vorgehensweise der nuklearmedizinischen und radiologischen Metastasendiagnostik ist differenziert und im Zusammenspiel der einzelnen Methoden zu sehen. Die Knochenszintigraphie hat eine hohe Sensivität (hot spot = normalerweise Knochenmetastase), jedoch eine geringe Spezifität, weil jeder erhöhte Knochenumsatz angezeigt wird. Der Vorteil ist die Erfassung des gesamten Skelettes (Krempien 1999). Die konventionelle Röntgendiagnostik wird eingesetzt, um symptomatische Bereiche

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Knochenmetastasen, Diagnostik

zu untersuchen oder andere Bild gebende Verfahren (Szintigraphie, MRT) zu bestätigen (Krempien 1999). Als Sreening ist die Röntgenuntersuchung wegen der geringen Sensivität nicht geeignet. Die Computertomographie (CT) ist besonders geeignet zur Bestätigung osteodestruktiver Prozesse bei positivem Knochenszintigramm und negativem Röntgenbild und zur Festlegung der Topographie des Herdbefunds. Im CT werden Metastasen schon früher als im Röntgenbild diagnostiziert. Die Magnetresonanztomographie (MRT) ermöglicht insbesondere die Untersuchung des Achsenskeletts. Nicht nur die knöchernen Elemente der Wirbelsäule, sondern auch die des Spinalkanals werden diagnostiziert. Schwierigkeiten können sich bei der Differenzierung von Metastasen und normalem inhomogenen Knochenmark ergeben. Mit der Kernspintomographie lässt sich im Gegensatz zum CT die gesamte Wirbelsäule abklären. Die Bild gebende Diagnostik beinhaltet insgesamt ein stufenweises Vorgehen. An erster Stelle steht die Knochenszintigraphie. Ein Röntgenbild kann angefertigt werden, ist aber nicht zwingend. Ist das Knochenszintigramm positiv und liegt ein negativer Röntgenbefund vor, sollte eine CToder MRT-Untersuchung folgen. Ist diese negativ, ist die Untersuchung beendet. Bestehen allerdings Zweifel an der Dignität muss eine bioptische Klärung folgen. Eine weitere Diagnosestrategie, die Beckenkammbiopsie, weist keine Mikrometastasen, sondern überwiegend Tumorzellen nach. In der frühen Diagnostik spielen die Bestimmung von Markern des Knochenan- und abbaus eine wesentliche Rolle. Knochenmetastasen beim Mammakarzinom sind vorwiegend osteolytischer Natur. Die alkalische Phosphatase (AP) kann bei einer ossären Metastasierung erhöht sein. Ihre Spezifität wird durch die bone-specific AP (BAP) verstärkt. Die Serum-Osteocalcin (OC)-Spiegel zeigen in Zusammenhang mit einer Metastasierung im Knochen stets erhöhte Werte an. Die Aktivität der AP verläuft dabei häufig, wie auch die des Typ I Kollagen, parallel zum OC. Das Hydroxyprolin im Urin (OHP), ein Indikator der Knochenresorptionsrate (diagnostische Sensivität der OHP-Ausscheidung 60–98 %) wird bei fortgeschrittenen Fällen beim Abbau von Knochenkollagen freigesetzt und reagiert mit steigenden Werten auf den Metastasierungsprozess. Während der Knochenresorption werden die quervernetzten 3-Hydroxy-Pyridiniumderivate Pyridinolin (PYD) bzw. Desoxypyridinolon (DPD) freigesetzt.

Knochenmetastasen, Diagnostik

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Ein einzelner Marker ist nicht pathognomonisch für Knochenmetastasen, deutet aber durchaus auf eine ossäre Metastasierung hin. Der Gebrauch biochemischer Marker zum Verlauf und Monitoring einer BisphosphonatTherapie ist für den Routinegebrauch, laut Anwendungsrichtlinien für den Einsatz von Bisphosphonaten, nicht empfehlenswert. Richtungsweisend auf eine Metastasierung ist der Knochenschmerz, der auch bei Ruhigstellung nicht sistiert. Die häufigsten Metastasenlokalisationen sind die der Wirbelsäule, des Beckens und der LWS, seltener betroffen sind die langen Röhrenknochen.

Weiterführende Tipps > Knochemetastasen, > Therapie

Literatur Burkhardt H, Wepler R, Burkhardt F, Rommel K (1975) Diagnostik von Knochenmetastasen unter besonderer Berücksichtigung klinisch-biochemischer Untersuchungsmethoden Med Welt 26:1411–1415 Krempien B (1999) Knochenmetastasen und Tumorosteopathien – von der Pathogenese zur Osteoprotektion mit Bisphosphonaten. In: Diel I, Possinger K (Hrsg) Bisphosphonate in der Onkologie. UNI-MED Verlag AG, S 24–35 Schlösser A (2000) Anwendungsrichtlinien für den Einsatz von Bisphosphonaten in der Therapie des Mammakarzinoms. Journal of Clinical Oncology 18:1378–1391

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Knochenmetastasen, Therapie

Knochenmetastasen, Therapie

Ziel Neben dem Prostatakarzinom verursachen vor allem beim Brustkrebs in der metastasierten Situation Knochenmetastasen die entscheidende Beeinträchtigung der Lebensqualität. Ziel der Behandlung muss sein, metastatische Organzerstörungen und Funktionseinschränkungen zu verlangsamen, die Therapie verträglich zu gestalten und somit die Lebensqualität der betroffenen Patientinnen für die noch verbleibende Zeit zu erhöhen.

Problem Im Knochen finden ständig sich gegenseitig regulierende anabole und katabole Prozesse („coupling“) statt, die durch Knochenmetastasen gestört werden („uncoupling“), und die Diagnose erschweren können. Osteoporose gefolgt von Knochenmetastasen (50–85 % der Patientinnen mit einem Mammakarzinom entwickeln Knochenmetastasen) stellen die häufigsten Skeletterkrankungen dar. Knochenmetastasen führen nur selten direkt zum Tod der Patientin, aber häufig durch Schmerzen, Bewegungseinschränkungen und pathologische Frakturen zu einer wesentlichen Beeinträchtigung der Lebensqualität.

Lösung und Alternativen Eine frühzeitige Erkennung der Metastasierung verlängert wohl nicht das Überleben, erlaubt aber den frühzeitigen Einsatz einer gezielten Therapie. Eine gezielte Strahlentherapie und operative Behandlungen bei symptomatischen Metastasen haben unverändert einen festen Platz. Durch die Bisphosphonate mit ihren palliativen, protektiven und präventiven Effekten wurden die therapeutischen Optionen wesentlich erweitert. Die Wahl der Therapie hängt im Wesentlichen vom Zeitpunkt der Diagnostik, der klínischen Symptomatik und der Überlebenszeit der Patientin ab (Diel 1999).

Knochenmetastasen, Therapie

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Bisphosphonate sollten wegen ihrer osteoprotektiven, Osteoklasten in ihrer Aktivität hemmenden und präventiven Wirkung so frühzeitg wie möglich im Verlauf der Erkrankung eingesetzt werden (Chlodronat 1600 mg oral / d, Pamidronat (Aredia®) 60–90 mg / i.v. über 1–2 h alle 3 bzw. 4 Wochen; s. unten). Dies gilt unabhängig von einer systemischen Therapie (Hormon- oder Chemotherapie). Bisphosphonate stellen eine supportive Therapie dar, durch deren Einsatz sich mittlerweile sogar eine substantielle Verlängerung der Überlebenszeit abzeichnet (Cancer Care), und die die Lebensqualität verbessern. Bisphosphonate haben einen analgetischen Effekt, führen zu einer Schmerzreduktion und zu einer Reduktion des Analgetikaverbrauchs bei symptomatischen Knochenmetastasen. Weiterhin vermindern sie, rechtzeitig gegeben, die Anzahl pathologischer Frakturen. Bisphosphonate sollten bei Frauen, die ein metastasierendes Mammakarzinom haben, und eine systemische Chemo- oder Hormontherapie erhalten, routinemäßig gegeben werden, nachdem sie das Auftreten von Skelettmetastasen signifikant reduzieren bzw. das Intervall bis zu ihrem Auftreten verlängern (Pavlakis et al. 2005). Die Gabe von Bisphosphonaten ist so lange fortzusetzen, bis sich der Allgemeinzustand der betroffenen Frauen deutlich verschlechtert (Bartl 2003). Nebenwirkungen sind insgesamt gering und werden als akutes Ereignis vorwiegend durch Hypokalzämien hervorgerufen. Die intravenöse Gabe großer Bisphosphonatmengen kann zu einem akuten Nierenversagen führen. Oral verabreichtes Clodronat ruft öfters gastrointestinale Beschwerden hervor. Pulmonale, okuläre und Nebenwirkungen auf das hämatopoetische System sind nur in Einzelfällen beschrieben (Diel 2005). • Clodronat (Ostac®, Bonefos®) 1600 mg oral täglich • Pamidronat (Aredia®) 90 mg i.v. monatlich • Ibandronat (Bondronat®) 2–6 mg i.v. monatlich • Zoledronat (Zometa®) 4 mg i.v. monatlich In der Behandlung ossärer Metastasen werden weiterhin systemische Therapien (Hormon- und Chemotherapie) sowie die Bestrahlung und Operation angewandt. Die endokrine Therapie, die hauptsächlichste Therapie bei metastasierendem Mammakarzinom, wird sequenziell durchgeführt: Tamoxifen 20 mg / d gefolgt von Aromatasehemmern (Letrozol 2,5 mg / d) und danach Gestagene. Primär systemisch werden Mammakarzinome be-

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handelt, wenn sie inoperabel erscheinen. Erst bei ungünstiger Konstellation und / oder progredientem Verlauf kommt die zytotoxische Chemotherapie zur Anwendung. Im fortgeschrittenen Stadium stellen Radiatio und operative Therapie die wichtigsten Verfahren dar. Die Strahlenbehandlung ist eine effektive lokale Therapiemaßnahme zur Schmerzbekämpfung. Sie sollte aber wegen ihres auch reossifizierenden Effekts schon frühzeitig bei stabilitätsgefährdeten Osteolysen, bei drohender pathologischer Fraktur angewandt werden. Die Indikation zur operativen Stabilisierung in der palliativen Chirurgie, zur Vermeidung längerer Liegezeiten, wird heute frühzeitig im Konsil zwischen Unfallchirurgen und Orthopäden gestellt. Absolute Operationsindikation sind pathologische Frakturen der langen Röhrenknochen und drohende progrediente neurologische Ausfälle bei Wirbelsäulenmetastasen. Bisphosphonate, insbesondere Aminobisphosphonate (Ibandronsäure, Bondronat®) reduzieren signifikant Knochenkomplikationen (Zulassungserweiterung „Prävention skelettbezogener Ereignisse bei Patienten mit Brustkrebs und Knochenmetastasen“). Bondronat ist das einzige Aminobiphosphonat, das sowohl für die parenterale als auch die orale Verabreichung zugelassen ist. Im Gegensatz zu anderen oralen Biphosphanaten führt es nicht zu verstärkten gastrointestinalen Beschwerden. Schmerzhafte Knochendestruktionen werden bestrahlt. Fortgeschrittene Skelettmetastasierungen führen häufig zu Tumor induzierten lebensbedrohlichen Hyperkalzämien. Der Einsatz von Bisphosphonaten (Aredia®) führt innerhalb von 4–7 Tagen zu einer Normalisierung der Kalziumwerte. Die parenterale Gabe von Pamidronat (Aredia®) vermeidet parenterale Nebenwirkungen. Die Operationen bei Knochenmetastasen sind im Wesentlichen palliativ. Pathologische Frakturen müssen stabilisiert werden, um den heftigen Schmerzen und einer Bewegungseinschränkung mit ihren Folgen zu begegnen.

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Knochenmetastasen, Therapie

Weiterführende Tipps > Knochenmetastasen, Diagnostik; mentös

> Tumorschmerztherapie,

medika-

Literatur Bartl R (2003) Bisphosphonate in der Onkologie Teil VI: Mammakarzinom. Tumorzentrum München News 1:8–10 Diel IJ, Solomayer EF, Gollan C (1999) Behandlung ossärer Metastasen beim Mammakarzinom. Gynäkologe 32:675–682 Diel IJ (2005) Bisphosphonate: Weniger Schmerzen, mehr Lebensqualität. Im Focus Onkologie 10:69–74 Editorial (2000) Neue Optionen in der Hormontherapie des Mammakarzinoms. Cancer Care Nr. 19. Medien und Medizin Verlagsgesellschaft mbH, München Hillmer BE, Ingle JN, Chlebowski RT et al (2004) American Society of clinical oncology 2003 update on the role of bisphophonates and bone health issues in women with breast cancer. J Clin Oncol 21:4042–4057 Krempien B (1999) Knochenmetastasen und Tumorosteopathien – von der Pathogenese zur Osteoprotektion mit Bisphosphonaten. In: Diel IJ, Possinger K (Hrsg) Bisphosphonate in der Onkologie. UNI-MED Verlag AG, S 24–35 Pavlakis N, Schmidt RL, Stockler M (2005) Bisphosphonates for breast cancer. The Cochrane Library, ISSN 1464-780X Wasielewski S (2001) Bisphosphonate bei Brustkrebs. Arzneimitteltherapie 19:17–19

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Kolpitis, vaginaler pH

Kolpitis, vaginaler pH

Ziel Einfache Differenzierung und Behandlungsstrategie in der Praxis und im Notfall ohne aufwändige zytologische und mikrobiologische Diagnostik.

Problem Einer der häufigsten Symptomkomplexe in der gynäkologischen Praxis stellt die „Kolpitis“ dar, Brennen und Jucken, Wundgefühl und Fluor vaginalis. Sie kann Zeichen des urogenitalen Alterns ebenso sein, wie das Symptom einer Infektion bei gestörter Standortflora. In Zeiten knapper Resourcen sind aufwändige zytologische Untersuchungen zur Bestimmung des karyopyknotischen Index oder Essays zu spezifischen Infektionen zeit- und kostenintensiv und können im ersten Screening vermieden werden.

Lösung und Alternativen Neben der optischen und geruchsmäßigen Untersuchung bietet sich als einfachste Technik die Messung des vaginalen pH-Wertes an; bei Normalwerten zwischen 3,8–4,2 ist jeder höhere Wert Zeichen einer Störung des lokalen Milieus und provoziert Infektionen mit Erregern, die nur in höheren Säuregraden überleben können. So liegt das Optimum für Trichomonaden bei pH 5–6, für Candida bei 5,5–6,5, für Staphylokokken, Streptokokken und E. coli bei 5,5–8 und für Gonokokken zwischen 6,5 und 8,5. Unabhängig von der gewählten Therapieform (z. B. lokale / systemische Antibiose, lokale Östrogenisierung) steht mit der einfachen Streifenmethode eine gute, einfache und kostengünstige Methode nicht nur zur Überprüfung des Therapieerfolges, sondern auch der Compliance zur Verfügung. Bei unkomplizierten Symptombildern kann man so aufwändige zytologische Untersuchungen (z. B. karyopyknotischer Index), aufwändige Kulturen oder Hormonbestimmungen einsparen. Wie das thüringische Frühge-

Kolpitis, vaginaler pH

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burts-Präventionsprogramm zeigen konnte, hat sich auch die Selbstuntersuchung bei drohender Frühgeburt mit einem mit pH-Papier bestückten Einmalhandschuh durchaus bewährt (> Abb. 1). ⊡ Abb. 1

pH-Streifen oder einfaches Lackmuspapier erlauben eine einfache Einschätzung der vaginalen Flora, nicht nur im Rahmen der Kolpitis-Diagnostik, sondern auch zur Einschätzung des lokalen Östrogendefizits im Rahmen der Symptome des urogenitalen Alterns. Gleichzeitig dienen sie der Überprüfung der Compliance nach eingeleiteter lokaler Therapie.

Weiterführende Tipps > Harninkontinenz, Pharmakotherapie; > Inkontinenz, Hilfsmittel

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Kontrazeption bei Jugendlichen

Kontrazeption bei Jugendlichen

Ziel Praktische Hinweise zur Verordnung von Kontrazeptiva an Jugendliche und Probleme der ärztlichen Schweigepflicht bei der Behandlung von Minderjährigen.

Problem Die restriktive Haltung, auch der Bundesärztekammer, zur Frage der Einwilligungsfähigkeit bei Minderjährigen wurde in den letzten Jahren zwar gelockert, Empfehlungen zur Verordnung eines Kontrazeptivums fehlen jedoch. Es ist nicht nur die Frage des wirksamen Abschlusses eines Behandlungsvertrages zu beachten, sondern vor allem das Problem der körperlichen Integrität und des Schutzes der Persönlichkeitsrechte und die Frage der Verschwiegenheitspflicht gegenüber den Eltern.

Lösung und Alternativen Bei der Behandlung eines Mädchens unter 18 Jahren ist zwischen Geschäfts- und Einwillingungsfähigkeit zu unterscheiden: 1. 16–18 Jahre: eine Einwilligungsfähigkeit besteht in der Regel, wobei eine entsprechende Dokumentation dringend zu empfehlen ist. 2. 14–16 Jahre: der Arzt muss sorgfältig prüfen, inwieweit Reife, Einsichtsfähigkeit und Verständnis des Mädchens eine Einwilligungsfähigkeit ergibt. Dokumentation! 3. < 14 Jahren: die Einwilligungsfähigkeit dürfte nur selten gegeben sein, wobei dieses im Einzelfall zu prüfen und zu dokumentieren ist. Der Vermerk „regelmäßige, ungeschützte Kohabitationen“ in der Karteikarte dürfte zur Legitimation völlig genügen.

Kontrazeption bei Jugendlichen

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Durch Verweigerung und Einschaltung der Eltern wird der Arzt das Sexualverhalten der Minderjährigen kaum beeinflussen, es steht eher die Frage „Geschlechtsverkehr mit oder ohne Verhütungsmittel“ im Raum, wobei Schwangerschaft und deren Abbruch oder überfordernde Mutterschaft, womöglich Kindesaussetzung oder Kindstötung vehindert werden können. Die Auswahl des Präparates mit geringen Risiken und Nebenwirkungen sollte dann aber sorgfältig erfolgen, die Aufklärung altersgerecht. Der Arzt steht bei der Kontrazeption für Jugendliche zwischen der Sorge der Eltern um ihr Kind und die elterliche Sexualerziehung (Personensorge § 1626 BGB) und der ärztlichen Schweigepflicht als Grundpfeiler des Vertrauensverhältnisses zwischen Arzt und Patient, rechtlich geschützt durch § 203 StGB. Das gelegentlich vorgebrachte Argument der „Beihilfe zum sexuellen Missbrauch“ aufgebrachter Eltern ist falsch, wenn die Überzeugung der fehlenden Änderung des Sexualverhaltens dokumentiert werden kann.

Weiterführende Tipps > Babyklappe, Babykörbchen, anonyme Geburt

Literatur Arbeitsgemeinschaft Medizinrecht (2003) Stellungnahme zu Rechtsfragen bei der Behandlung Minderjähriger. Frauenarzt 44:1109–1115 Bitzer J (2003) Kontrazeption bei Jugendlichen. Gynäkol prax 27:639–648 Halstrick C (2005) Juristische Aspekte der Mädchensprechstunde: Verordnung von Kontrazeptiva. Frauenarzt 46:660–663

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Kortikoide in der Schwangerschaft

Kortikoide in der Schwangerschaft

Ziel Hinweise für einen gezielten Einsatz von Kortikoiden in der Schwangerschaft.

Problem Der Fetus ist in der Schwangerschaft durch das Enzym 11β-Hydroxysteroiddehydrogenase der Plazenta vor überhöhtem mütterlichen Kortisol geschützt, welches mütterliches Kortisol (wie auch Prednisolon) in inaktives Kortison (Prednison) umwandelt. Die fetale Leber ist noch zu unreif, um inaktives Kortison wieder in Kortisol umzuwandeln. Bei mütterlichen Erkrankungen bedarf es einer sorgfältigen Auswahl.

Lösung und Alternativen Für den systemischen Einsatz von Kortikoiden in der Schwangerschaft sollten einige Regeln beachtet werden: 1. Bei Substitutionstherapie der Mutter (z. B. Nebenniereninsuffizienz) mit Hydrokortison sollte die Dosierung mit jedem Trimenon leicht ansteigen (Kaiser und Kley 2002); der Fet ist nicht gefährdet 2. bei Substitutionstherapie des Feten (z. B. adrenogenitales Syndrom) ist Dexamethason (nicht Hydrokortison) zu empfehlen 3. bei Substitutionstherapie von Mutter und Fet (z. B. beide mit AGS) sollte eine Behandlung mit Dexamethason durchgeführt werden. Dexamethason (wie auch Betamethason) umgeht den Schutzmechanismus und passiert unverändert Plazenta und kindliche Leber 4. Pharmakotherapie der Mutter (z. B. bei Asthma bronchiale, Kollagenosen, multiple Myelose) sollte eine Prednisongabe (nicht Prednisolon und nicht Dexamethason) erfolgen

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5. Pharmakotherapie des Feten (z. B. Lungenreifebehandlung) sollte mit Dexamethason (oder Betamethason) durchgeführt werden 6. Pharmakotherapie von Mutter und Fet (z. B. Lupus erythematodes, HELLP-Syndrom) sollte mit Dexamethason erfolgen. Beim HELLPSyndrom wird die Schwangerschaft durchweg relativ schnell beendet, wobei Dexamethason auch dann gegeben werden sollte, wenn die Zeit für die Lungenreife nicht ganz ausreicht. Bei Diagnosestellung sollten 10 mg Dexamethason alle 12 Stunden bis zur Geburt appliziert werden. Postpartal 10 mg Dexamethason (theoretisch dann auch andere Kortikoide denkbar) nach 0 und 12 Stunden, dann 4 mg nach 24 und 36 Stunden.

Weiterführende Tipps > HELLP-Syndrom; > Lungenreifebehandlung,

wie oft wiederholen?;

> Frühgeburt-Prävention

Literatur Kaiser H, Kley HK (2002) Cortisontherapie. Thieme, Stuttgart, S. 209, 278, 322

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Liposuktion (Fettabsaugung)

Liposuktion (Fettabsaugung)

Ziel Minimal-invasive Methode zu Entfernung unerwünscht lokalisierter Fettdepots mit der Absicht des Bodymodeling und Bodycontouring.

Problem Lästige Fettdepots, die jeder Diät und Gymnastik widerstehen, können der jeweiligen Situation angepasst, reseziert oder in Kombination mit der Absaugung entfernt werden. Die unterschiedlichen Lipodystrophien und die Auswahl der geeigneten Technik erfordert Erfahrung. Fettdepots lassen sich verschiedenartig beseitigen, z. B. mit der Niedervakuum-Aspiration (SAL), Liposuktion mittels Tumeszenzlokalanästhesie (TLA), der Ultraschall assistierten Liposuktion (UAL) oder der gepulsten bipolaren Hochfrequenz (kein Ultraschall) und Vibrationsliposuktion.

Lösung und Alternativen Das Alter, die Lokalisation und das Ausmaß der Fettansammlung entscheidet über das einzusetzende Verfahren. Die Fettabsaugung ist favorisiert und somit bevorzugte Technik, wenn die schlaffe Haut nach der Absaugung in der Lage ist, sich zurückzubilden und wieder straff und glatt anliegt (Oberschenkel, Fettbauch). Je größer der Eingriff ist, desto wichtiger ist die präoperative Vorbereitung (Anamnese, klinische Situation, Laborparameter). Die entfernte Fettmenge sollte in etwa dem intravenös zugeführten Flüssigkeitsvolumen entsprechen (Sommer und Sattler 1998). Im präoperativen Management entscheidet sich, wie die geplante Operation durchgeführt wird, am besten in Tumeszenzanästhesie (TLA) mit intravenöser Sedierung, weniger gut in Intubationsnarkose. Die intraoperative Kontrolle des Befunds ist dringend zu empfehlen.

Liposuktion (Fettabsaugung)

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Vor der Durchführung der Liposuktion erfolgt generell eine Anzeichnung der Ausdehnung und Menge des zu entfernenden Fettgewebes. Bei der Niedervakuum-Aspiration kommt es zu traumatischen Absaugungen der Fettgewebszellen und umgebender Strukturen, da Gefäße zerstört werden und nachfolgende Blutungen möglich sind. Die Technik der chirurgischen Liposuktion mittels Stahlkanülen wird heute üblicherweise in Tumeszenzlokalanästhesie (TLA) durchgeführt (American Society for aesthetic plastic surgery). Die einzelnen Komponenten der TLA (> Tabelle 1) werden einer isotonen Kochsalzlösung vor Gebrauch zugegeben, die Haut mit dem Skalpell eingeritzt und anschließend die Tumeszenzlokalanästhesie langsam infiltriert. Das zugeführte Anästhetikum gestattet eine lokale Betäubung selbst großer Areale über Saugkanülen zur schonenden Entfernung von Fettgewebe (Münker 1998). Als Lokalanästhetikum wird Prilocain (z. B. Xylonest®) anstelle von Lidocain verwandt, da es eine wesentlich geringere Systemtoxizität hat. Die Standardliposuktion betrifft am häufigsten die Hüften, die trochantären Oberschenkelpartien, das Gesäß und die Oberschenkelinnenseite. Die Entfernung von mehr als 3000 cm3 Fett („Megaliposuktion“) sollte vermieden werden. Die infiltrierte Menge sollte zur abgesaugten Menge ein Verhältnis von bis zu 2:1 haben („feuchte Tumeszenz“). ⊡ Tab. 1 Zusammensetzung der Tumeszenzanästhesielösung (American Society for aesthetic plastic surgery 2005) Prilocain 1 % (Xylonest®) Epinephrin 1:1000 (Suprarenin®) Natriumhydrogencarbonat 8,4 % isotone Kochsalzlösung 0,9 % Aqua ad injectionem in gleicher Menge wie NaCl

50 ml 1 ml 6 ml 1000 ml

Die gepulste bipolare Hochfrequenz, ein wenig belastender Eingriff mit kaum beruflichen und freizeitlichen Einschränkungen, macht das Fett hartnäckiger überzähliger Fettdepots ebenfalls schonend verfügbar. Die Behandlung erfolgt ambulant mit kleinsten Kanülen in örtlicher Betäubung, Blut- und Lymphgefäßstrukturen werden geschont.

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Liposuktion (Fettabsaugung)

Standardtherapie ist heute aber die Vibrationsliposuktion, welche mit Gerätekombinationen mit Infiltrations- und Absaugpumpe eine Gewebe schonende Liposuktion mit oder ohne Tumeszenz-Lokalanästhesie gestattet. Durch die vibrierende Kanüle wird das Fettgewebe bei nur geringster Verletzung von Gefäßen, Nerven und Lymphbahnen „herausgeschüttelt“, wobei nur das durch Tumeszenzlösung homogenisierte Gewebefett in die Kanüle gelangt. Vibrationskanülen erleichtern dem Operateur den Eingriff auch an fibrösen oder voroperierten Stellen und werden auch von Patienten als angenehm empfunden, da sie besser durch das Gewebe gleiten und sich dabei kaum mit dem Bindegewebe verhaken. Postoperativ muss generell nach Fettabsaugung ein gleichmäßiger Druckverband für 6–8 Tage getragen, bis zu 4–5 Wochen aber empfohlen werden. Der Patient sollte kompetent sein, das Vorgehen der Liposuktion zu verstehen und realistische Vorstellungen zu haben. Standardmaßnahmen vor der Liposuktion sind eine Fotodokumentation, genaue Beschreibung von Umfang und Lokalisation des Befundes und die Beschaffung maßgerechten Bandagematerials. Die freie Hand kontrolliert dabei ständig die Lage der Absaugsonde. Gefahren liegen bei der Absaugung von zuviel subkutanem Fettgewebe direkt unter der Haut (Dellenbildung, Adhäsionen). Die Ultraschallenergie darf nur im Zusammenhang mit der Tumeszenztechnik angewandt werden. Die häufigsten Komplikationen der Liposuktion sind: Asymmetrie, ungenügende Fettentfernung, unregelmäßige Hautoberfläche, Hautfalten, Serom, Blutungen, Schockzustände, Infektionen, Nekrosen, Thrombosen, Embolien.

Weiterführende Tipps > Schmerztherapie, perioperative

Liposuktion (Fettabsaugung)

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Literatur American Society for aesthetic plastic surgery (2005) Liposuction (Lipoplasty). http://www. surgery.org/public/procedures-lipoplasty3.php Münker R (1998) Die ultraschall-assistierte Liposuktion (UAL). In: Krup S (Hrsg) Plastische Chirurgie 9, Erg Lfg:V-6,2 Coleman WP III (1990) The history of dermatologic liposuction. Dermatol Clin 8:381–383 Sommer B, Sattler G (1998) Tumeszenzlokalanästhesie, Weiterentwicklung der Lokalanästhesieverfahren für die operative Dermatologie. Hautarzt 49:351–360 U.S. Food and Drug administration (2005) What is liposuction? http://www.fda.gov.cdrh/ liposuction Zocchi M (1996) Ultraschallgesteuerte Fettabsaugung, technische Weiterentwicklung und klinische Evaluierung. Nachdruck von Clinics in Plastic Surgery 23:1–30

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Lungenreifebehandlung, wie oft wiederholen?

Lungenreifebehandlung, wie oft wiederholen?

Ziel Hinweise zur effektiven Lungenreifebehandlung mit Kortikosteroiden ohne Risiko der Störung der fetalen Entwicklung.

Problem Der Effekt von Kortikosteroiden auf das Respiratory-Distress-Syndrom (RDS) ist 7 Tage nach der Applikation statistisch nicht mehr nachweisbar, andererseits wurde eine Reduktion des kindlichen Kopfumfanges und des Geburtsgewichts ebenso wie eine erhöhte neonatale Mortalität nach mehrfacher Applikation von Kortikosteroiden beschrieben.

Lösung und Alternativen Aufgrund der gegenwärtigen Datenlage könne keine evidenzbasierten Empfehlungen ausgesprochen werden. Caughey und Parer (2002) kamen auf dem Boden einer mathematischen Analyse zu der Empfehlung, dass eine einmalige Gabe von Kortikosteroiden bei drohender Frühgeburt zwischen der 24. und 34. vollendeten Schwangerschaftswoche gerechtfertigt ist. Als schnelle RDS-Prophylaxe kann Betamethason (Celestan® solubile 2 × 8 mg, bei Gemini 2 × 16 mg) im Abstand von 12 h appliziert werden. Bei anhaltendem Frühgeburtsrisiko kann eine zweite Gabe 2 Wochen später erfolgen. Insgesamt sollten, im Gegensatz zu den Empfehlungen in den meisten Lehrbüchern, nicht mehr als zwei Lungenreifungszyklen durchgeführt werden. Die Daten aus Tierexperimenten zu fetalen Hinrschäden und Wachstumsretardierungen bei häufigerer Gabe sind zahlreich und eindeutig.

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Lungenreifebehandlung, wie oft wiederholen?

Weiterführende Tipps > Cerclage

und / oder Muttermundverschluss;

> Tokolyse,

wann und

wie?

Literatur Berger R, Müller M (2003) Lungenreifung: Ist die wiederholte Kortikosteroid-Gabe gerechtfertigt ? Frauenarzt 44:1264–1268 Bucher HU, Zimmermann R, Groneck P (2003) Kortisonprophylaxe des Atemnnotsyndroms. Gynäkol prax 27:421–423 Caughey AB, Parer JT (2002) Recommendation for repeated courses of antenatal cortocosteroids: a decision analysis. Am J Obstet Gynecol 186:1221–1229 Feige A, Rempen A, Würfel W, Jawny J, Caffier H (Hrsg) (2001) Die drohende Frühgeburt. In: Frauenheilkunde, 2.Aufl. Urban & Fischer, München Jena, S 393–398 Penney GC, Cameron MJ (2004) Antenatal corticosteroids to prevent respiratory distress syndrome. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Guideline No.7, pp.1–9

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Mamillenfixierung nach Mamillen-Areola-Rekonstruktion

Mamillenfixierung nach MamillenAreola-Rekonstruktion

Ziel Fixierung der Mamille nach Mamillenrekonstruktion unter Fixierung des Implantats ohne Beeinträchtigung des kosmetischen Ergebnisses.

Problem Mehr als ein Dutzend Operationsmethoden zur Areola-Mamillenrekonstruktion belegen die Notwendigkeit der stabilen und der jeweiligen Operation adaptierten Fixierung der Areola-Mamille. Die Mamille bereitet dabei das eigentliche Problem, da das Haut-Gewebeimplantat zylinder- bzw. konusförmig aufgebaut ist und in dieser Position fixiert werden muss.

Lösung und Alternativen Die Areolahaut wird durch 5 × 0 Monocryl fixiert. Unmittelbar auf die Areolahaut kommen ihrer Größe angepasste Oleotyll- bzw. Sofratyllplatten. Sie verhindern, dass die frei implantierte Areolahaut bei der Abnahme des Druckverbandes abgerissen wird. Zugeschnittene Mullkompressen und Drucktupfer werden mittels 5 × 0 Seidenfäden fixiert. Eine auf Mamillenlänge verkürzte Spritze, die zusammen mit Mullkompressen und dem Drucktupfer mittels 5 × 0 Seidenfäden (s.o.) fixiert wird, dient als Mamillenschiene für das Mamillentransplantat. In die Mamillenschiene können antibiotikahaltige Salbe, aber auch Oleotyll oder Sofratyllstreifen eingelegt werden. Der Drucktupfer verbleibt 5 Tage und der Verband wird 2-tägig gewechselt (Brunnert 1994). Die Kompressen dienen der Implantatfixierung und sind deshalb fest zu adaptieren.

Mamillenfixierung nach Mamillen-Areola-Rekonstruktion

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⊡ Abb. 1

⊡ Abb. 2

Weiterführende Tipps > Galaktorrhoe, Diagnostik; > Areola-Mamillenregion, Sonographie

Literatur Brunnert K (1994) Mamillenrekonstruktion. In: Granitzka S, Siebert W (Hrsg) Plastische Operationen an der weiblichen Brust. Hans Marseille Verlag GmbH, München, S 185–200

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Mammabiopsie nach Nadellokalisation

Mammabiopsie nach Nadellokalisation

Ziel Entfernung eines sonographisch / mammographisch Nadel markierten Herdbefunds der Mamma mittels Gewebe schonender und kosmetisch geeigneter Schnittführung.

Problem Sonographisch und mammographisch Nadel markierte Herdbefunde der Brust fernab des kutanen Nadeleinstichgebietes bedeuten einen weiten Präparationsweg mit dadurch erschwerter Auffindung des Herdbefunds und insbesondere erhöhter Möglichkeit von Blutungen, die bei ausgiebiger Tunnelung zudem schwierig zu stillen sind.

Lösung und Alternativen Der ca. 2 cm oberhalb der Einstichstelle platzierte gekürzte Markierungsdraht (> Abb. 1) wird durch eine dynamische Ultraschalluntersuchung präzise dargestellt (> Abb. 2) und die Länge des in der Brust befindlichen Nadelsegments vom Einstichbereich bis zur Nadelspitze ausgemessen. Das Aufsuchen und somit die Präparation des durch die Nadel markierten Herdbefunds beginnt nicht im Hauteinstichbereich des Markierungsdrahtes, sondern erfolgt von einem Semizirkulärschnitt ausgehend auf kürzestem Wege in Richtung proximales Nadelsegment, knapp oberhalb der Nadelspitze. Nachdem der Markierungsdraht auf diese Weise im Bereich der Nadelspitze frei präpariert wurde, wird der distale, aus der Brust herausragende Anteil des Markierungsdrahts, knapp oberhalb der lokalisierten Läsion, bei gleichzeitiger Fixierung des herdnahen Nadelendes, in die offene Op-Ebene heruntergezogen. Der gesamte Operationssitus befindet sich nun nadelspitzennahe in unmittelbarerer Nachbarschaft zum markierten und zu exzidierenden Befund. Bei kürzester Distanz der Nadelspitze zum

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Herdbefund und guter Übersichtlichkeit kann die Läsion problemlos gefunden und komplett mit tumorfreien Resektatränden entfernt werden (> Abb. 3). Unmittelbar anschließend erfolgen nach Fadenmarkierung die Präparatemammographie- bzw. -sonographie und bei nachgewiesener vollständiger Tu-Exzision der Wundverschluss, ggfs. unter Einlage einer kleinen Redon-Drainage (Miniredovac®). Die Exzision, auch von Karzinomen, ist (unsinnigerweise) als „ambulanter Eingriff “ eingestuft, sodass es einer guten Organisation der Nachbetreuung bedarf. ⊡ Abb. 1

Schnittführung über dem mammographisch markierten Herdbefund, distant zum Nadeleinstich

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Mammabiopsie nach Nadellokalisation

⊡ Abb. 2

Sonographisch Nadel markierter Herdbefund ⊡ Abb. 3

Vorgang der Gewebsentnahme nach Nadel markiertem Herdbefund

Mammabiopsie nach Nadellokalisation

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Dünne Markierungsdrähte werden bei intensivem Kontakt mit dem Elektrokauter leicht durchtrennt (Cave! Erschwertes Auffinden des verbliebenen Drahtrestes). Damit das freipräparierte, im Herdbereich liegende Nadelsegment beim Herunterziehen des distalen Nadelfragmentes nicht disloziert, kann der knapp oberhalb der Nadelspitze liegende Anteil des Markierungsdrahtes während des Zugvorganges mit Hilfe einer Klemme fixiert werden. Bei der sich der Tumorexzision anschließenden Präparatemammographie bzw. -sonographie ist neben der Kontrolle des komplett exzidierten Tumors auch auf die Vollständigkeit des entfernten Markierungsdrahtes zu achten und dies zu dokumentieren. Ein platzierter Markierungsdraht kann nicht mittels Zug durch die intakte Haut wieder entfernt werden (Abbrechen von Nadelanteilen). ⊡ Abb. 4

Präparatemammographie und pathologische Aufarbeitung des Bioptates

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Mammabiopsie nach Nadellokalisation

Weiterführende Tipps > Biopsie, offen mit dem Dissektor; > DCIS; > Galaktorrhoe, Diagnostik; > Mamma-Herdbefund, sonographische Nadelmarkierung

Literatur Leucht D, Madjar H (1995) Lehratlas der Mammasonographie. Thieme, Stuttgart New York, S 5–7

Mamma-Herdbefund, sonographische Nadelmarkierung

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Mamma-Herdbefund, sonographische Nadelmarkierung

Ziel Sonographische Markierung unklarer, nicht tastbarer, aber sonographisch sicher darstellbarer Herdbefunde der Brust.

Problem In der Sonographie erkennbare, nicht tastbare unklare bzw. suspekte Herdbefunde der Brust, ausgenommen Mikroverkalkungen, werden unabhängig von der Lokalisation und dem Alter der Patientin präoperativ sonographisch mit der Nadel markiert. Lange Wegstrecken vom Einstich der Lokalisationsnadel bis in das auffällige Areal sind zu vermeiden, da sich hinsichtlich der Exzision daraus vermehrt Probleme ergeben.

Lösung und Alternativen Nichtinvasiv kann die Markierung eines oberfächlich gelegenen Punktionsgebietes durch Auflegen von Bleikugeln auf die Haut vorgenommen werden. Als invasive Markierungsmethoden zur exakten Lokalisierung werden Drahtnadeln (> Abb. 1), Drahtharpunen, Patentblau, MikroMark®-Clips, Kohleemulsion und wässrige Kohlenstofflösung verwendet. Bei der Nutzung einer Farbstoffmarkierung muss die Zeit zwischen Farbstoffapplikation und Tumorentfernung kurz gehalten werden, da ansonsten der Farbstoff rasch in das umgebende Gewebe diffundiert und der Herdbefund nur noch ungenau gekennzeichnet ist. Die am häufigsten eingesetzte Herdmarkierungstechnik der interventionellen Sonographie ist die Nadelmarkierung mit unterschiedlichen zur Verfügung stehenden Nadelmodellen. Die Markierungsdrähte sind von einer Schneidhülse umgeben. Uns hat sich insbesonders die nach vorn und hinten offene X-Reidy-Lokalisationskanüle (DXRBL-19.5-9.0-S, GAGE 19,5, Länge 9,0 cm, A.D. MM 1,03)

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Mamma-Herdbefund, sonographische Nadelmarkierung

von WILLIAM COOK EUROPEA/S, DK-4632 Bjaeverskov (> Abb. 2), bewährt, die nach Platzierung keine Dislokation zulässt. Primär präzise Ultraschall gestützt wird die Führungshülsenspitze unter Berücksichtigung einer kosmetisch günstigen Exzisionsmöglichkeit des Herdbefundes samt Punktionskanal an den Herd platziert und – bei exakter Lage der Nadelspitze im oder am gesuchten Herdbefund (≤ 1 cm) – nach Zurückziehen der Führungshülse die Markierungsnadel belassen. Die nach vorne und hinten verbleibende offene, X-förmige Nadelspitze erlaubt keine weitere Nachkorrektur und auch keine Nadelentfernung per Zug. Sonographisches Management der Nadelmarkierung siehe Kapitel „Sonographisch geführte Aspiationszytologie / Zystenpunktion“. ⊡ Abb. 1

Lokalisationsnadeln ⊡ Abb. 2

X-Reidy-Lokalisationsnadel

Mamma-Herdbefund, sonographische Nadelmarkierung

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Speziell in der festen und sehr schmerzhaften Areola-Mamillen-Region ist die Durchführung einer Lokalanästhesie mit Xylocitin® 1 %ig angebracht. Die X-Reidy-Lokalisationskanüle wird in situ Bild gebend dokumentiert.

Weiterführende Tipps > Mammabiopsie nach Nadellokalisation; > Stanzbiopsie, sonographisch

geführt;

> Aspirationszytologie / Zystenpunktion, sonographisch geführt;

> Areola-Mamillenregion, Sonographie; > DCIS

Literatur Leucht D, Madjar H (1995) Lehratlas der Mammasonographie. Thieme, Stuttgart, S 5–7

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Mammakarzinom, Risikoselektion, uPA/PAI-1-Test

Mammakarzinom, Risikoselektion, uPA/PAI-1-Test

Ziel Verbesserung der Beurteilung der Prognose beim Mammakarzinom.

Problem Es stehen eine Vielzahl von Prognosefaktoren für das Mammakarzinom zur Verfügung, wobei deren Evidenzniveau häufig vom Tumorstadium abhängig ist. Gerade bei nodal-negativen Frauen ist die Beurteilung der Prognose bedeutsam.

Lösungen und Alternativen UPA (Urokinase-Typ Plasminogenaktivator) und PAI-1 (Plasminogenaktivator-Inhibitor Typ 1) sind die einzigen neuen tumorbiologischen Prognosefaktoren beim Mammakarzinom, deren klinischer Nutzen mit höchstem Evidenzlevel (I) nachgewiesen wurden und vor allem bei in der Gruppe der nodal-negativen Frauen von klinischer Bedeutung ist. UPA und PAI1 sind Invasionsmarker, welche vor allem in der N0-Situation gute Prognosefaktoren darstellen; bei niedrigem uPA und PAI-1 im Primärtumor ist bei einer 5-Jahres-Überlebensrate von 95 % der Sinn einer adjuvanten Chemotherapie zu hinterfragen, bei erhöhten Werten besteht ein deutliches Rezidivrisiko und diese Gruppe profitiert von einer Chemotherapie. Neben dem Grading steht somit eine deutlich zuverlässigere Methode zur Auswahl einer notwendigen adjuvanten Therapie zur Verfügung. Es laufen prospektiv randomisierte Studien zur Frage, inwieweit die uPA-/PAI-1-Bestimmungen zur Entscheidung für oder gegen eine adjuvante Chemotherapie Einzug in der klinischen Routine finden müssen. Die Bestimung ist nur an frischem Tumorgewebe möglich, wobei die benötigte Menge für den Test noch unklar ist. Bei noch schlechter Verfüg-

Mammakarzinom, Risikoselektion, uPA/PAI-1-Test

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barkeit der Nachweismethode gibt es noch Probleme bei der Standardisierung, sodass es wichtig ist, dass das Testsystem einfach und reproduzierbar funktioniert und in jeder Abteilung zur Verfügung steht.

Weiterführende Tipps > Östrogene nach Mammakarzinom

Literatur Harbeck N, Schmitt M, Jänicke F, Thomssen C, Sauer G, Kreienberg R (2005) Zur Risikoselektion beim Mammakarzinom – der uPA/PAI-1-Test. In: Siebert W (Hrsg) Fragen und Antworten aus der gynäkologischen Praxis. Marseille, München, S 80–83 Harbeck N et al. for the german chemo-No study group (2001) Breast Cancer Res Treat 69213 Konsensusdiskussion St.Gallen 2005

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Marcumarisierter Patient

Marcumarisierter Patient

Ziel Schnellstmögliche Operation einer Patientin unter Dauer-Antikoagulation.

Problem Bei Patientinnen unter Phenprocoumon (Marcumar®, Falithrom®) müssen gelegentlich umgehend operative Eingriffe durchgeführt werden, wobei es normalerweise 2–5 Tage dauert, bis unter Substitution von Vitamin K der Quickwert in einen Bereich (> 60 %) angestiegen ist, in dem gefahrlos operiert werden kann.

Lösung und Alternativen Nach Absetzen des Antikoagulans kann innerhalb von einer Stunde der notwendige operative Eingriff durchgeführt werden, nachdem PPSB-Konzentrat F-TIM 4/200/600 Immuno® (enthält Gerinnungsfaktoren II, VII, IX und X) gegeben wurde. Die erforderliche Menge richtet sich nach der gewünschten Quickwert-Erhöhung und dem Körpergewicht der Patientin und kann berechnet werden: erforderliche Menge PPSB (IE) = Zielquickwert (%) Ausgangsquickwert (%) × Körpergewicht (kg) + Vitamin K i.v. Mit dieser Dosierung ist die plasmatische Gerinnung für 8–12 h stabilisiert. Die ersten 500–1000 IE können als Bolus gegeben werden, danach sollten nicht mehr als 24 IE / min injiziert werden, um thromboembolischen Komplikationen vorzubeugen. Eine Laborkontrolle sollte vor Op-Beginn erfolgen, sowie 6 h postoperativ.

Marcumarisierter Patient

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Bereits unmittelbar im Anschluss der Operation muss eine therapeutische Heparinisierung (sog. Vollheparinisierung) begonnen werden, um einer Thrombose oder Embolie vorzubeugen. Die PTT sollte dabei zwischen 60 und 80 s eingestellt werden.

Weiterführende Tipps > Blutung, peripartal; > Bluttransfusion, Zeugen Jehovas; > Gerinnungsstörung, unklare intraoperative oder intrapartale

Literatur Schmäl F, Nieschalk M, Nessel E, Stoll W (2001) Tipps und Tricks für den Hals-, Nasen- und Ohrenarzt. Springer Berlin Heidelberg New York, S 122–123

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Methotrexat-Behandlung der extrauterinen Gravidität

Methotrexat-Behandlung der extrauterinen Gravidität

Ziel Reduktion der chirurgischen Interventionen bei der Extrauteringravidität (EUG).

Problem Die endoskopische oder offen chirurgische Behandlung der Eileiterschwangerschaft stellt nicht nur ein invasives Verfahren mit allen Risiken der Anästhesie und Chirurgie dar, sondern hinterlässt häufig Adhäsionen und Stenosierungen der Tuben, die zu einer erneuten Extrauteringravidität prädisponieren.

Lösung und Alternativen In frühen Stadien einer symptomfreien oder -armen EUG besteht die Möglichkeit, den operativen Eingriff unnötig zu machen. Bei Adnexbefunden < 4 cm, negativer Herzaktion, HCG-Werten < 4000–6000 mU / ml, hämodynamischer Stabilität und Wunsch und Einverständnis der Patientin kann der Folsäureantagonist Methotrexat in einer Dosierung von 50 mg / m² i.m. Körperoberfläche eingesetzt werden; es gibt auch die Empfehlung 1 mg / kg / d zu applizieren. An Tag 4 und 7 erfolgt die Kontrolle von Blutbild und HCG, dann die 2. Methotrexat-Gabe in gleicher Dosierung, wenn der HCG-Wert zwischen Tag 1 und 4 um > 50 % ansteigt. Zwischen Tag 4 und 7 sollte er um 15 % abfallen, andernfalls 2. und 3. Dosis MTX (s.o.). Es sollten dann wöchentliche Kontrollen von Blutbild und HCG bis zu Werten < 10 mU / ml erfolgen, wobei im Vordergrund immer wieder die ausführliche Aufklärung der Patientin steht.

Methotrexat-Behandlung der extrauterinen Gravidität

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Auch nach laparoskopischer Therapie einer EUG sollte bei Trophoblastpersistenz mit weiter hohen HCG-Werten eine MTX-Therapie eingeleitet werden.

Literatur Hucke J, Füllers U (2005) Extrauterine Schwangerschaft. Gynäkologe 38:535–552 Kucera E (2000) Management der Tubaria (Richtlinie der Abteilung für Gynäkologie und Geburtshilfe Univ.Klinik für Frauenheilkunde Wien) Oppelt P (2003) Extrauteringravidität. In: Kaufmann M, Costa SD, Scharl A (Hrsg) Die Gynäkologie. Springer, Berlin Heidelberg New York, S 321–338 Stovall TG (1996) The use of methotrexate for the treatment of ectopic pregnancy. In Mishell DR, Herbst AL,Kirschbaum TH (eds) Year Book of Obstetrics and Gynecology, pp XIX-XXVIII Wolf GC, Nickisch SA,George KE et al. (1994) Completely nonsurgical management of ectopic pregnancy. Gynecol Obstet Invest 37:232–235

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Misoprostol in der Geburtshilfe

Misoprostol in der Geburtshilfe

Ziel Misosprostol (Cytotec®) ist ein hocheffektives, vor allem kostengünstiges, in Deutschland in der Geburtshilfe (noch) nicht zugelassenes, Prostaglandin, welches patientenfreundlich und wirtschaftlich ist.

Problem Die Neuzulassung von Substanzen zur Anwendung in der Schwangerschaft ist in Deutschland für die Herstellerfirmen unattraktiv, da der Absatz absehbar gering und die Auflagen der Aufsichtsbehörden z. T. zurecht extrem hoch sind. Dennoch dürfen exzellente internationale Erfahrungen nicht an diesen Hürden scheitern. Misoprostol hat sich als extrem wirksames, vielfältig applizierbares Prostaglandin für verschiedene Indikationen in Schwangerschaft und Geburt erwiesen.

Lösung und Alternativen Die im Handel verfügbaren Prostaglandine E1, E2 und E2α sind effektive Präparate zur Zervixreifung, Abortinduktion, Geburtseinleitung und Atonietherapie. Durch ihren hohen Preis führen sie in den Kliniken die ABC-Liste an und belasten das Budget. Das Prostaglandin-E1-Analogon (Cytotec®) wurde zur Prophylaxe und Therapie von Gastrointestinalulzera entwickelt und war in Deutschland nur dafür in Form von 200 µg-Tabletten zugelassen. Ein breiter Einsatz weltweit hat nunmehr gezeigt, dass es nicht nur eine eindeutig höhere Effektivität gegenüber Dinoproston aufweist, sondern auch physikalisch stabiler ist, komfortabler appliziert werden kann und nur etwa 10 % der Kosten der herkömmlichen Präparate hat. Es kann oral und vaginal zur Geburtseinleitung (z. B. oral 50 µg alle 4 h

Misoprostol in der Geburtshilfe

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oder vaginal), vor allem aber postpartal bei Atonieblutungen schnell und effektiv auch intrarektal eingesetzt werden (200 bis max. 1000 µg). Für Misoprostol besteht eine positive Nutzen-Risiko-Bilanz mit einer Vielzahl von Studien zur Effektivität und Empfehlungen, z. B. der Am. Ges. Geburtshilfe und Gynäkologie (ACOG). Der off-label-use erscheint in der Schwangerschaft im Einzelfall nicht ver-, sondern gar geboten (Lukoschus et al. 2003). Der Einsatz von Misoprostol ist im Rahmen der Therapiefreiheit nach Aufklärung (am besten festes Aufklärungsformular) und unter dokumentierter Kontrolle auch des Ergebnisses absolut sinnvoll, beim medikamentösen Schwangerschaftsabbruch längst Routine.

Weiterführende Tipps > Prostaglandine in der Geburtshilfe; > Tokolyse, wann und wie?

Literatur Fiala C, Safar P,Lukoschus H et al. (2003) Misoprostol in Gynäkologie und Geburtshilfe (Umfrage). gynäkol prax 27:23–30 Lukoschus H, Nierhaus M, Vetter K (2003) Misoprostol in Gynäkologie und Geburtshilfe. Frauenarzt 44:154–161 Ngoc NTN, Blum J, Westheimer E et al. (2004) Medical treatment of missed abortion using misoprostol. Int J Gynecol Obstet 87:138–142 Vimala N, Mittal S, Kumar S et al. (2004) Sublingual misoprostol versus methylergometrine for active management of the third stage of labor. Int. J Gynecol Obstet 87:1–5

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Missbrauch, sexueller

Missbrauch, sexueller

Ziel Zielgerichtete Untersuchung und Spurensicherung unter Beachtung der psychischen Situation des Opfers, aber auch juristischer Aspekte.

Problem In Klinik und Praxis gehört es zu den unangenehmen, aber verantwortungsvollen Aufgaben im Falle eines Sexualdeliktes die gynäkologische Untersuchung und Spurensicherung durchführen zu müssen. Unkenntnis, aber auch insuffiziente Ausstattung verursachen viele Fehler, welche in einem späteren Verfahren gegen den / die Täter enorme Bedeutung gewinnen können.

Lösung und Alternativen Bei Vorstellung der Opfer durch die Polizei werden, ähnlich dem „Krefelder Koffer“ (Abb. 1), zumeist vollständige Untersuchungssets mit Gefäßen für asservierte Proben, Kamm usw. mitgeliefert. Auch entsprechende Vordrucke für die Dokumentation sollten für diese Fälle mitgebracht werden oder in der Einrichtung vorgehalten werden, um nicht wesentliche Befunde, welche für eine Überführung des Täters oder ein späteres Gerichtsverfahren von Bedeutung sind, zu vergessen (Vordrucke z. B. bei Bock et al. (2000) oder bei der Ärztekammer Baden-Württemberg). Mund- und Speichelproben, Fingernägel, vaginale und anale Abstriche, Auskämmen der Genitalhaare, serologischer Infektstatus (HIV?), Schwangerschaftstest gehören zu den Aufgaben, welche unabhängig von den angegebenen Zeiten des Deliktes immer abgenommen werden sollten. Die Nachweisbarkeit von Spermien oder Samenflüssigkeit ist allerdings begrenzt:

Missbrauch, sexueller

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⊡ Tab. 1 Lokalisation

Spermien

Samenfüssigkeit

Vagina

6 Tage

12–18 Stunden

Anus

3 Tage

3 Stunden

Mund

12–14 Stunden

-

Kleidung/Bett

bis zum Waschen

bis zum Waschen

Mit Hilfe molekularbiologischer Techniken sind heute Spuren mit hoher Wahrscheinlichkeit einem Täter zuzuordnen, sodass eine professionelle Spurensicherung wichtig ist. Eine Notfallkontrazeption sollte angesprochen werden. Mit und ohne Einbindung der Polizei bedürfen Untersuchung und Beratung eines hohen Maßes an Sensibilität und Einfühlungsvermögen; bei Kindern und Vergehen innerhalb von Wohn- und Lebensgemeinschaften bestehen ein hoher Geheimhaltungsdruck (Drohungen des Täters) und Abhängigkeitsverhältnisse zwischen Opfer und Täter. Bei Kindern kommt ein Loyalitätskonflikt hinzu, wenn sie den Täter gleichzeitig lieben und fürchten (Vater, Onkel usw.) (ausführlich bei Süß 2006). ⊡ Abb. 1

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Missbrauch, sexueller

Weiterführende Tipps > Notfallkontrazeption („Pille danach“)

Literatur Bock K, Bock I, Hilgermann R et al. (2000) Ärztliche Untersuchung und Beweissicherung nach Sexualdelikten. Frauenarzt 41:1328–1338 Krick M, Weyergraf M, Baltzer J et al. (2001) Der „Krefelder Koffer“. Frauenarzt 42:294–295 Landesärztekammer Baden-Württemberg. Gewalt gegen Kinder. www.aerztekammerbw.de/20/gewgkinder Schäfer AT (1996) Untersuchung und Spurensicherung bei Sexualdelikten. Bücherei des Frauenarztes, Bd 51. Enke, Stuttgart Süß J (2006) Psychiatrische Notfälle und Forensik in der Gynäkologie. In: Kaufmann M, Costa S, Scharl A (Hrsg) Die Gynäkologie. Springer Berlin Heidelberg New York, S. 695–712

Notfallkontrazeption („Pille danach“)

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Notfallkontrazeption („Pille danach“)

Ziel Vorschläge für eine effektive Kontrazeption nach ungeschütztem Verkehr.

Problem Trotz Aufklärung und Verfügbarkeit eines breiten Spektrums an kontrazeptiven Maßnahmen findet gerade unter Adoleszenten sehr häufig ungeschützter Verkehr statt, selbst die Nutzung von Kondomen gilt aktuell als „uncool“. Bei häufig in dieser Altersgruppe noch unregelmäßigem Zyklus oder unklarer Regelanamese ergibt sich häufig die Notwendigkeit einer Notfallkontrazeption.

Lösung und Alternativen Es muss der Patientin zunächst eindeutig erläutert werden, daß es keine 100 %ig sichere Methode gibt. Grundsätzlich gibt es mehrere Möglichkeiten: 1. Postkoitalpille: innerhalb von 48 h (max. 72 h) nach ungeschütztem Verkehr, Kondomversager oder bei Pilleneinnahmefehler (s.u.) 2 Tbl. Tetragynon®, nach 12 h nochmals 2 Tbl. Alternativ kann Duofem 750® oder Levogynon 750 µg® 2 Tbl. mit 750 µg Levanorgestrel ebenfalls im Abstand von 12 h gegeben werden (nur innerhalb der ersten 48–72 h zugelassen), wobei die Wirksamkeit innerhalb von 24 h 95 % beträgt, von 24–48 h 85 % und von 48–72 h 58 %. Als Nebenwirkungen muss mit Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen, Unterbauchschmerzen, Müdigkeit, Spannungsgefühl in der Brust und Schmierblutungen gerechnet werden. 2. IUD (Spirale): Einlegen eines Multiload Cu 375®, Multiload Cu 250 short® oder Mirena® bis zu 5 Tagen nach Verkehr oder nach errechneter Ovulation.

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Notfallkontrazeption („Pille danach“)

3. vergessene Pille: falls innerhalb von 12 h vergessen, normale Weitereinnahme ohne Risiko, falls > 12 h oder mehrfach vergessen: (letzte) vergessene Pille einnehmen, zusätzlich Verhütung für die nächsten 7 Tage; falls unklar oder Minipille: sicherheitshalber Postkoitalpille. 4. Die Patientin muss darauf hingwiesen werden, dass bei Ausbleiben der nächsten Regelblutung umgehend ein Schwangerschaftstest durchgeführt werden sollte.

Literatur Ludwig M, Felberbaum RE, Weiss JM, Diedrich K (2003) Kontrazeption und Familienplanung. In: Kaufmann M, Costa SD, Scharl A (Hrsg) Die Gynäkologie. Springer Berlin Heidelberg New York, S 215–228 Merkblatt für Notfallkontrazeption. www.frauenklinik-sro.ch Spycher Ch, Bigler G (2001) Postkoitale Notfallkontrazeption. Therap Umschau 58:541–546

Opiatnebenwirkungen, Behandlung

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Opiatnebenwirkungen, Behandlung

Ziel Reduktion der häufigen Nebenwirkungen unter einer Tumorschmerztherapie mit Opiaten.

Problem Übelkeit und Obstipation sind häufige und typische Nebenwirkungen einer Schmerztherapie mit stark wirksamen Opiaten. Die analgetische Potenz der Opiate ist in diesem Stadium meist unverzichtbar, sodass eine gezielte Minderung oder Beseitigung der Nebenwirkungen notwendig ist. Es ist sinnvoll, frühzeitig prophylaktische Maßnahmen vor Eintreten des Vollbildes der Nebenwirkung einzusetzen.

Lösung und Alternativen ⊡ Tab. 1 Stufenplan für die Therapie der Obstipation Tag Präparat

Dosis

Wirkunsgsweise

Stufe 1 1

Macrogol(z. B. Movicol®) Lactulose(z. B. Bifiteral®)

1–3 Btl. in je 125 ml H2O 15–60 ml

Quellmittel

Stufe 2 4

Bisacodyl (Dulcolax®) Practo-Clyss®

5–10 mg 1×

Darmwandreizung

Stufe 3 5

Paraffin (Agaral®) Liquidepur®

15 ml 5 ml

Gleitmittel

Stufe 4 6

Amidotrizoesäure (z. B. Gastrografin®)

50–250 ml

jodhaltiges Röntgenkontrastmittel

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Opiatnebenwirkungen, Behandlung

⊡ Tab. 2 Stufenplan bei Übelkeit und Brechreiz (eine Hyperkalzämie, mechanischer Ileus oder Infekt müssen ausgeschlossen sein) Stufe 1

prokinetischer Ansatz (bei Gastritis, Ulkus, funktioneller Obstruktion, reaktiver Darmparalyse: Metoclopramid (z. B. Paspertin®), Cisaprid (z. B. Propulsin®) Beeinflussung des Brechzentrums (bei mechanischer Obstruktion, erhöhtem intrakraniellen Druck, Reisekrankheit): Dimenhydrinat (z. B.Vomex®), Cyclizin (Valoid®)

Stufe2

breites Antiemetikum Levomepromacin (z. B. Neurocil®)

Stufe3

zusätzliche Maßnahmen: 5-HT3-Antagonisten (Ondansetron, z. B. Zofran®); Kortikosteroide (Dexamethason, z. B. Fortecortin®); Benzodiazepine (Diazepam z. B. Valium®); Akupunktur

Weiterführende Tipps > Tumorschmerztherapie, medikamentös; unverträglichkeit

> Schmerztherapie, Morphin-

Literatur Hildebrandt J, Loick HM (2000) Opiat-Nebenwirkungen, Behandlung. In: Loick HM (Hrsg) Tipps und Tricks für den Anästhesisten. Springer Berlin Heidelberg New York, S 110–111

Östrogene nach Mammakarzinom

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Östrogene nach Mammakarzinom

Ziel Zielgerichtete Hormonsubstitution bei lokalen und systemischen Ausfallerscheinungen nach Mammakarzinom.

Problem Östriol und Östradiol haben einen proliferativen Effekt auf das Brustdrüsenepithel. Tierexperimentell lässt sich eine Stimulation des Wachstums von Mammakarzinomzellen nachweisen. Nachdem der Einfluss von Östrogenen nach behandeltem Mammakarzinom ungeklärt ist (bisherige Daten lassen eher einen günstigen Effekt vermuten!) sollte zumindest bei rezeptorpositiven Patientinnen auf eine systemische Therapie verzichtet werden.

Lösungen und Alternativen Alternative ist eine lokale Therapie, vor allem bei Symptomen der urogenitalen Atrophie. Die Resorption bei einer lokalen Therapie (z. B. intravaginal) ist sehr hoch und erreicht Serumspiegel bis 120 pg / ml. Deshalb muss die topische Therapie in geringer Dosis und zeitlich begrenzt durchgeführt werden. Nach Initialbehandlung ist eine Erhaltungsdosis von 0,5 mg Östriol / Woche ausreichend. Bei der vaginalen Applikation sind niedrige Dosen ohne systemische Wirkung möglich, so z. B. 25 µg Östradiol (Vagifem®), 30 µg Östriol (Oekolp®, Ovestin®) oder auch die Einlage eines Silikon-Vaginalringes (Estring®), der täglich 7,5 µg freisetzt. Auch die intravaginale Applikation östriolhaltiger Tabletten (Ovestin® Tabl.) für die orale Therapie ist in einer Dosis von 0,5 mg effektiv. Wenngleich der Arm mit der systemischen Östrogenmonotherapie nach fast 7 Jahren bei der WHI-Studie keine Erhöhung des Brustkrebsrisi-

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Östrogene nach Mammakarzinom

kos ergab, in einer Studie von O’Meara et al. (2001) die Brustkrebsmortalität in der substituierten Gruppe niedriger lag als bei den unsubstituierten Frauen, erscheint es zz. nicht gerechtfertigt eine generelle Anwendung von Hormonersatztherapie nach Mammakarzinom für unbedenklich zu erklären. Hierzu fehlen randomisierte, prospektive Studien. Alternative Präparate wie Vitamin E, Clonidin, Megestrolazetat und Antidepressiva kommen infrage, wobei sich ähnlich den Isoflavonen und Traubensilberkerze (Cimifuga racemosa) in prospektiv-randomisierten Studien keine stärkere Wirksamkeit als Placebo nachweisen ließ. Auch für Tibolon liegen keine Daten bei Brustkrebsüberlebenden vor.

Literatur Breckwoldt M, Eberhard J et al. (1994) Stellenwert von Estriol zur Hormonsubstitution. Gynäkol prax. 18:731–733 Keck C, Tempfer C (2002) Hormonersatztherapie bei Frauen nach Brustkrebserkrankung. Geburtsh Frauenheilk 62:1053–1059 Kuhl H (2005) Estriol nach Mammakarzinom? In: Siebert W (Hrsg) Fragen und Antworten aus der gynäkologischen Praxis. Marseille, München, S 66–67 O’Meara ES et al. (2001) Hormone replacement therapy after a diagnosis of breast cancer in relation to recurrence and mortality. J Natl Cancer Inst 93:754–762 Petri E (2005) Endokrine Aspekte des urogenitalen Alterns. Gyn Spectrum13:12–13 www.menopause-gesellschaft.de

Ovarialkarzinom-Rezidiv

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Ovarialkarzinom-Rezidiv

Ziel Auswahl der am Allgemeinzustand, den Komorbiditäten und den persönlichen Wünschen orientierten Therapie.

Problem Die Mortalität des fortgeschrittenen Ovarialkarzinoms ist unverändert hoch, wobei eine korrekte Primäroperation und adäquate Chemotherapie über das möglichst lange Überleben entscheiden.

Lösung und Alternativen Trotz „State of the art“ Primärtherapie erleiden 50–60 % der Patientinnen früher oder später ein Rezidiv. Wenngleich eine Heilung heute dann noch nicht möglich ist, lassen sich gute palliative Erfolge zeitigen. Im Vordergrund stehen geringe Toxizität, einfache Applikation und die Beibehaltung oder Verbesserung der Lebensqualität. Die Organkommission Ovar der Arbeitsgemeinschaft gynäkologische Onkologie hat Empfehlungen formuliert: 1. beim Frührezidiv (< 6 Monate nach Primärtherapie) − Überlegenheit der Chemo- gegenüber der Hormontherapie nicht gesichert − Kombinationschemotherapie ohne Vorteil gegenüber Monotherapie − Taxan-naive Frauen: Paclitaxel = Topotecan = pegyliertes liposomales Doxorubicin − Taxan-vorbehandelte Frauen: pegyliertes liposomales Doxorubicin = Topotecan

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Ovarialkarzinom-Rezidiv

2. beim Spätrezidiv (> 6 Monate nach Primärtherapie) − Re-Induktion mit Platin und Paclitaxel ist sicher und effektiv − Therapie der Wahl: Kombination Carboplatin und Paclitaxel Im Vordergrund steht die individuelle Therapiesituation und eine darauf zugeschnittene (leitliniengerechte) Therapie (> Abb. 1).

Weiterführende Tipps > BRCA-Mutation, Ovarektomie

Literatur Therapieempfehlungen der Organkommission Ovar der AGO, www.ago-ovar.de und www. eierstock-krebs.de

Ovarialkarzinom-Rezidiv

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⊡ Abb. 1

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Prinzipiell Studienteilnahme erwägen

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1. Entscheidungskriterium: Progressionsfreies Intervall (Zeit ab Ende der Primärtherapie)

< 6 Monate

> 6 Monate Chemotherapie obligat Effektivität: Kombinationstherapie > Monotherapie

Entscheidungskriterien: Alter, Allgemeinzustand, schwere persistierende Toxizität, Komorbiditäten

Chemotherapie sinnvoll und von Patientin erwünscht

Chemotherapie nicht sinnvoll oder nicht erwünscht

Standard = Carboplatin + Paclitaxel

Nach Platin-basierter Standard-First-LineTherapie

Entscheidungskriterium: PaclitaxelVorbehandlung

wenn Standard nicht durchführbar: Entscheidungskriterium: Risikoprofil endokrine Therapie mit GnRH-Analoga oder Tamoxifen

Best Supportive Care

mit Paclitaxel (Taxan-vorbehandelt)

ohne Paclitaxel (Taxan-naiv)

Kriterium Effektivität:

Kriterium Effektivität:

PLD = Topotecan > Alkylanzien

Paclitaxel = PLD = Topotecan

Entscheidungskriterien: Bei gleicher Effektivität sollte die Therapiewahl anhand des jeweiligen Nebenwirkungsrisikos für die Patientin (z. B. vorgeschädigtes Herz, Haut, Nervensystem) und des individuellen Patientinnenwunsches (z. B. keine erneute Alopezie, keine häufigen Arztbesuche) erfolgen

Bei Risikoprofil: Alter, Allgemeinzustand, keine Kombinationstherapie möglich

Bei Risikoprofil: persistierende Neurotoxizität, diabet. Neuropathie, keine erneute Alopezie

Carboplatin Monotherapie

Carboplatin + Gemcitabin

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Ovarialzysten, sonographisch „unauffällig“

Ovarialzysten, sonographisch „unauffällig“

Ziel Hinweise für die Differenzialdiagnostik zystischer Adnexprozesse.

Problem Die Diagnose einer „unauffälligen Ovarialzyste“ ist problematisch, nachdem prämenopausal die Abgrenzung gegenüber funktionellen Zysten unmöglich, häufig z. B. Binnenechos, Septen, Wandunregelmäßigkeiten nachweisbar sind.

Lösung und Alternativen In der Prämenopause ist die Differenzialdiagnose einer Retentionszyste von einer funktionellen Zyste oft schwierig. Eigenständige Krankheitsbilder wie die Endometriose oder das PCO lassen sich häufig über eine gezielte Anamnese und biochemisch-endokrine Parameter (LH, FSH, Androgene, CA-125) definieren. Parovarialzysten, Teratome, gestielte Myome haben eine Entartungswahrscheinlichkeit von 0,4–2 % und berechtigen durchaus eine Kontrolle nach 4–6 Wochen (z. B. nach der nächsten Regelblutung), im Zweifel wird immer eine diagnostische Laparoskopie zu empfehlen sein. Bei einer Inzidenz sonographisch diagnostizierter Adnextumore von 3–5 % in der Postmenopause muss trotz niedriger Entartungswahrscheinlichkeit auf die Möglichkeit der histologischen Klärung gedrängt werden. Bei den sonographisch unauffälligen, nicht-funktionellen Zysten muss das Risiko als extrem gering eingestuft werden (unilokulär 0,3 % bis multilokulär solide 36 %). Größe, Echogenität, Wanddicke, Septen, papilläre Binnenstrukturen, solide Anteile und komplexe Strukturen mit extratumoraler Flüssigkeit sind in dieser Reihenfolge sonographische Risikokriterien, welche gemeinsam mit anderen Risikokriterien (z. B. CA 125 – bei hoher

Ovarialzysten, sonographisch „unauffällig“

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Rate an falsch positiven und negativen Werten!) ein individuelles Vorgehen ermöglichen. Unilokuläre Zysten > 5 cm ohne sonstige Risikoparameter können 3–6 Monate kontrolliert werden, bei komplexen zystischen Tumoren sollten die Intervalle auf 4–6 Wochen verkürzt werden. Alle komplexen Ovarialprozesse mit soliden Anteilen oder Größen > 5 cm oder erhöhtem CA-125 sollten chirurgisch abgeklärt werden. ⊡ Abb. 1

Tumorvolumen

nach VanNagell und DePriest (2005)

Tumorstruktur

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Ovarialzysten, sonographisch „unauffällig“

Literatur Dorum A, Blom GP, Ekerhovd E, Granberg S (2005) Prevalence and histologic diagnosis of adnexal cysts in postmenopausal women: an autopsy study. Am J Obstet Gynecol 192:48–54 VanNagell JR, DePriest PD (2005) Management of adnexal masses in postmenopausal women. Am J Obstet Gynecol 193:30–35 Oyelese Y, Kueck AS, Barter JF, Zalud I (2002) Asymptomatic postmenopausal simple ovarian cyst. Obstet Gynecol Surv 57:803–809 Rufford BD, Jacobs IJ (2003) Ovarian cysts in postmenopausal women. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Guideline No.34, pp 1–8 Scharf A (2005) Problematik der sonographischen Diagnose einer „unauffälligen“ Zyste. Gynäkol prax 29:311–316

Pessare, wann welches?

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Pessare, wann welches?

Ziel Genaue Beurteilung der gestörten Anatomie und die Differenzierung der Form der Inkontinenz und / oder Senkung des Genitale bestimmen die Auswahl.

Problem Das große Angebot an verschiedensten Ringen, Schalen, Würfeln aus verschiedensten Materialien macht die korrekte Auswahl schwierig, vor allem, wenn anatomische und funktionelle Störungen gemeinsam auftreten.

Lösung und Alternativen Seit Generationen wurde versucht, Prolapszustände, später auch die Harninkontinenz mit z. T. monströsen Konstruktionen (z. B. Hysterophor), Tamponaden und Pessaren zu beeinflussen. Porzellan, Gummi und Bakelit haben neben Druckulzera vor allem schwere Kolpitiden verursacht. Neue Kunststoffe werden bei Einlage und Wechsel besser toleriert und haben die Inzidenz lokaler Infekte reduziert. Bei der Harninkontinenz besteht das Ziel der Pessarbehandlung in einer kranioventralen Verlagerung der proximalen Urethra und des Blasenhalses, um so die Drucktransmission auf die Harnröhre unter Belastung zu verbessern. Eine direkte Obstruktion muss vermieden werden. Dieses ist mit Ring- oder Schalenpessaren möglich, wobei diese zusätzlich mit einer kugelförmigen Verstärkung als Urethra-Ring oder -Schalen erhältlich sind (> Abb. 1 und 2). Eine solche Therapie hat nur dann einen Sinn, wenn der M. levator ani ausreichend ausgebildet ist und der Damm ein entsprechendes Widerlager bietet; bei fehlendem Perineum wird das Pessar beim Bücken oder Pressen herausgleiten. Dennoch ist jede Überkorrektur wegen des Risikos von Schmerzen, aber auch Druckulzera bis hin zu langfristiger

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Invasion in Nachbarorgane zu vermeiden. Die Größe des Pessars muss individuell erprobt werden und wird wesentlich durch das Scheidenlumen mitbestimmt. Es hat sich bewährt, einen vollständigen Satz an Pessaren (die Kleinsten beginnen bei ca.50 mm) vorliegen zu haben, wobei die jeweils adäquate Größe eingelegt und dann zur neuerlichen Komplettierung rezeptiert werden kann. ⊡ Abb. 1

⊡ Abb. 2

Beim Prolaps oder schweren Deszensus würden Ring oder Schale nur wenig Halt bieten und nur zu einer weiteren Aufdehnung der ohnehin schlaffen Scheidenwände führen. Hier ist ein elastisches Würfel-Pessar indiziert, welches sich im Scheidenende platziert mit seinen 6 konkaven Wänden an der Scheidenhaut ansaugt und so zunächst eine mechanische Reposition bewirkt. Über den chronischen Reiz als kugeliger Fremdkörper im muskulären Hohlorgan Scheide bewirkt es gleichzeitig einen Trainingseffekt, sodass bei guter Compliance und zunehmender Tonisierung in Monatsabständen meist auf das nächst kleinere Modell übergegangen werden kann (bei Ring und Schale muss bei längerfristiger Behandlung leider häufig über den Dehnungseffekt auf jeweils größere Modelle gewechselt werden!). Zur Vermeidung von Druckulzera und schweren Kolpitiden müssen Würfelpessare am Abend von der Patientin entfernt werden, welches höhere Anforderungen an die Compliance stellt. Bei leichten Formen der Inkontinenz und des Deszensus, welche nur unter bestimmten Belastungsbedingungen symptomatisch sind, genügt

Pessare, wann welches?

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häufig die Einlage eines Tampons (z. B. ProDry oder auch handelsübliche Menstruationstampons). Alle Pessararten sollten mit estrogenhaltiger Creme versehen eingeführt werden, einmal zur Erleichterung der Passage, aber auch zur Verbesserung des lokalen Milieus. Prolaps: Würfel; Inkontinenz: Schale oder Ring. Immer kompletten Satz vorhalten, um individuell anpassen zu können.

Weiterführende Tipps > Deszensus

genitalis, Differenzierung; Hilfsmittelversorgung

> Harn-

und Stuhlinkontinenz,

Literatur Geissbühler V, Eberhard J (2003) Konservative Therapie von Harninkontinenz und Blasenbeschwerden der Frau. Therap Umschau 60:268–274 Thüroff JW, Petri E (2001) Konservative Therapie von Funktionsstörungen des unteren Harntraktes. In: Petri E (Hrsg) Gynäkologische Urologie, 3. Aufl. Thieme, Stuttgart

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Prostaglandine in der Geburtshilfe

Prostaglandine in der Geburtshilfe

Ziel Korrekte Vorgehensweise in Abhängigkeit vom Schwangerschaftsstadium unter Vermeidung von schwerwiegenden Komplikationen bei guter Effektivität.

Problem Prostaglandine sind hochpotente Substanzen mit Kontraindikationen und Nebenwirkungen bei hohem Preis. Sie haben ein differenziertes Einsatzspektrum beginnend mit der Interruptio bei Nulliparae, zur effizienten Geburtseinleitung bis zur Behandlung von Blutverlusten bei postpartaler Atonie.

Lösung und Alternativen 1. Zur Schwangerschaftsbeendigung bis zur 14. SSW p.m., bei Abruptio, Missed Abortion und Blasenmole wird 1 mg Gemeprost (Cergem®) 3–6 h präoperativ empfohlen. Off-label, jedoch weltweit empfohlen und erfolgreich und effektiv eingesetzt geben wir Misoprostol (Cytotec®200) 2 Tbl. bei Nulliparae oder > 12. SSW. 2. Zur Enleitung bei intrauterinem Fruchttod oder Abortinduktion aus genetischen Gründen geben wir 2 Tbl. Misoprostol 4-stdl. bis zur Ausstoßung. Auch hier kann 1 mg Gemeprost (Cergem®) im Abstand von 3–6 h (max. 5 Aplikationen / 24 h) eingesetzt werden, bei Versagen auch intracervikal PGE2-Gel (Prepidil® 0,5 mg alle 3–6 h). Kommt es dann immer noch nicht zu einer Ausstoßung nach 48 h kann Sulproston (Nalador 500®)1,7–8,3 µg / min i.v. (ca. 70–80 Tropfen / min) bis max. 1500 µg / 24 h appliziert werden. 3. Zur Geburtseinleitung in Terminnähe hat die Leitlinienkommission der DGGG bei unreifer Cervix (Bishop Score < 5) die intracervikale Applikation von 0,5 mg PGE2-Gel (Prepidil®) ggfs. alle 6–8 h empfohlen.

Prostaglandine in der Geburtshilfe

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Bei reifer Cervix (Bishop Score > 5) ist 1–2 mg PGE2-Gel intravaginal (Minprostin® E2-Vaginalgel) sinnvoll. ¼ oder ½ Tbl. (= 50–100 mg) Misoprostol (Cytotec®200) oral 4–6-stdl. haben sich uns bewährt, werden wegen der angenehmen oralen Applikation und vor allem wegen der extremen Kostenersparnis bevorzugt. Es ist zu empfehlen einen venösen Zugang zu einer evtl. notwendigen Tokolyse zu legen, da (selten) nach 30–45 min. Dezelerationen bei kräftiger Wehentätigkeit beobachtet werden können. Eine therapeutische Überstimulation wird aber ebenso nach anderen Prostaglandinen gesehen. 4. Zur Prophylaxe und Therapie atonischer Nachblutungen kann nach Ausschluss von Plazentaresten oder geburtshilflichen Verletzungen PGF2alpha (Minprostin®) 30–150 µg / min i.v. oder Sulproston (Nalador500®) appliziert werden. Alternativ kann auch intramyometrial (z. B. bei der Sectio) PGF2alpha 0,2–2,0 mg injiziert werden. Auch mit Prostaglandin getränkte Uterustamponaden (z. B. 10 mg PGF2alpha (Minprostin®) auf 100 ml NaCl) werden empfohlen. 5. Auch hier hat sich uns die intrarektale Applikation von Misoprostol (Cytotec®) 2 Tbl. (400 mg) als sehr effektiv bewährt.

Weiterführende Tipps > Misoprostol

in der Geburtshilfe, Übertragung (> 41.SSW); reifebehandlung, wie oft wiederholen?

> Lungen-

Literatur Dennemark N, Dietl J,Goeschen K et al. (2000) Stellunnahme zur Anwendung von Prostaglandinen in der Geburtshilfe. Frauenarzt 41:137–138 Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (2001) Induction of Labour. Evidence-based Clinical Guideline Nr.9 RCOG Clinical Effectiveness Support Unit

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Rezidive nach Ablatio mammae, Diagnostik

Rezidive nach Ablatio mammae, Diagnostik

Ziel Früherkennung eines Rezidivs nach Ablatio mammae (Lokalrezidiv).

Problem Die Abgrenzung zwischen einer Hautmetastase und einem Brustwandrezidiv nach Mastektomie ist durch postoperative Akutfolgen (Hämatom, Serom, Nekrosen), aber auch durch postoperative bzw. postaktinische Spätfolgen (Narben, Fibrosen, Ölzysten, Verkalkungen, Granulom) erschwert. Die Mammographie ist nicht anwendbar und die Bild gebende Diagnostik bei minimalen Veränderungen wenig aussagekräftig.

Lösung und Alternativen Brustwandrezidive nach Ablatio sind vorwiegend klinisch durch exakte Palpation und Inspektion sowie der Bild gebenden Technik (Sonographie) zugänglich. Brustwandrezidive erscheinen nicht selten, einzeln oder multipel, als violett verfärbte, schmerzlose, gewöhnlich im Hautbereich angesiedelte verbackene Knötchen von harter Konsistenz, die wie ein „cancer en cuirasse“ aussehen und in fortgeschrittenen Stadien ausgedehnter auftreten (> Abb. 1). Die Sonographie vermag intermuskuläre und intercostale Herdbefunde der Brustwand zu detektieren und aufschlussreiche topographische Hinweise zur Infiltrationstiefe, den Beziehungen zu den Nachbarorganen und dem Befall von Nachbarstrukturen (> Abb. 2) zu geben. Aufgrund physikalischer Gegebenheiten ist die Beurteilung der Haut nur bedingt möglich. Begrenzt einsetzbar in der problematischen Abgrenzung einer Narbe von einem Rezidiv ist die Farbdopplersonographie durch den Nachweis meist geringer oder fehlender Vaskularisation in Narben. Bedeutungslos für die Differenzialdiagnose sind Kriterien wie Form der Läsion, Begrenzung, die Tumorachse und retrotumoröses Schallverhalten.

Rezidive nach Ablatio mammae, Diagnostik

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⊡ Abb. 1

Ausgedehntes Thoraxwandrezidiv ⊡ Abb. 2

Narbe sonographischer Herdbefund

Beurteilt werden müssen weiterhin die Axilla, die retrosternalen Lymphknoten sowie die paraklavikulären und zervikalen Lymphknoten. Einen besonderen Stellenwert in der Lymphknotendiagnostik haben hier vor allem die Form (nicht oval), die Echogenität (deutlich echoarm) und das Binnenecho (Hilus nicht darstellbar oder inhomogen, Rinde inhomogen). Das CT und die Kernspintomographie können zur weiteren Differen-

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Rezidive nach Ablatio mammae, Diagnostik

zierung eines Rezidivs oder einer Narbe und bei ausgedehnten Befunden zum Erhalt eines topographischen Überblicks eingesetzt werden. Im Zweifelsfall ist rasch und großzügig eine zytologische (sonographisch gesteuerte Feinnadelpunktion) oder histologische Diagnose (Stanzbiopsie, nur bei exakter Beherrschung der Biopsietechnik) durchzuführen und damit insbesondere eine abwartende Haltung von 3 Monaten und mehr mit einer in diesem Zeitraum möglichen Metastasierung, zu vermeiden. Zur Diagnostik gehören ebenfalls eine Mammographie / Sonographie der kontralateralen Mamma. Rezidive ohne gleichzeitiges Vorkommen von Fernmetastasen haben eine kurative Chance. Hautrezidive werden überwiegend durch Anamnese, Betrachtung und Palpation erkannt. Stanzbiopsien im Thoraxwandbereich können leicht zu Verletzungen angrenzender Organe führen, insbesondere ist ein Pneumothorax zu fürchten. Für die Verlaufskontrolle ist die sorgfältige metrische Dokumentation des Herdbefunds wesentlich. Der initiale Lymphknotenbefall steht zusammen mit der Tumorgröße in positiver Wechselbeziehung zu den Brustwandrezidiven nach Mastektomie und ist mit einer schlechten Prognose des krankheitsfreien wie auch des Gesamtüberlebens behaftet. Die Kernspintomographie wird im Rahmen der Brustkrebsnachsorge von den Krankenkassen erstattet.

Weiterführende Tipps > Biopsie, offene mit dem Dissektor; > Mammabiopsie nach Nadellokalisation; > Aspirationszytologie / Zystenpunktion, sonographisch geführt

Literatur Watermann D (2004) Mammasonografie im Rahmen der Brustkrebsnachsorge. dggg

Schmerztherapie, Morphinunverträglichkeit

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Schmerztherapie, Morphinunverträglichkeit

Ziel Wenngleich selten, sollen Alternativen bei opioidpflichtigen Tumorschmerzen aufgezeigt werden.

Problem Bei der Langzeittherapie von Tumorschmerzen ergeben sich beim Einsatz von Morphin gelegentlich intolerable Nebenwirkungen wie kognitive Beeinträchtigungen, Verwirrtheit, Halluzinationen, Alpträume oder Myoklonien.

Lösung und Alternativen Ein Wechsel auf Levomethadon (L-Polamidon®) kann bei deutlich besserer Verträglichkeit zu einer guten Analgesie, auch bei neuropathischen Schmerzen führen. Limitierend ist allerdings die hohe interindividuelle Schwankung in der Pharmakokinetik. Wirksamkeit (6–8 h) und Eliminationshalbwertszeit (30 h) ist vor allem bei älteren Patienten mit zunehmender Einschränkung der Organfunktion mit einem hohen Kumulationsrisiko behaftet. Alternativ kommen Hydromorphon (Dilaudid®) oder Oxycodon (Oxygesic®) infrage. Bei der Umstellung sollte zunächst mit 50 % der äquianalgetischen Morphindosis begonnen werden, bei L-Methadon mit 5–10 % der bisherigen oralen Morphin Tagesdosis. Die Erhaltungsdosis muss nach Bedarf und Verträglichkeit titriert werden.

Weiterführende Tipps > Tumorschmerztherapie, medikamentös; > Opiatnebenwirkungen, Be-

handlung

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Schmerztherapie, Morphinunverträglichkeit

Literatur Gralow I (2000) Morphin, Alternativen bei Unverträglichkeit. In: Loick HM (Hrsg) Tipps und Tricks für den Anästhesisten. Springer Berlin Heidelberg New York, S 98–99

Schmerztherapie, perioperative

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Schmerztherapie, perioperative

Ziel Adäquate Schmerztherapie in Abhängigkeit von den eingriffstypischen Unterschieden direkt und mittelfristig postoperativ.

Problem Die Einschätzung einer Operation und der behandelnden Einrichtung wird wesentlich durch die Erinnerung an perioperativ erlittene Schmerzen bestimmt, wobei die häufig schematische Verabreichung eines „Standardregimes“ zwar organisatorisch einfach, häufig aber nicht adäquat ist. Eine der Größe und Art des Eingriffs angepasste Analgesie am Op-Tag und danach lässt sich unter Verwendung bestimmter Basismedikamente in Kooperation mit der Anästhesie individuell bestimmen.

Lösung und Alternativen 1. Basisanalgesie a. 4 × 1 g Metamizol (z. B. Analgin®,Novalgin®) als Kurzinfusion in 100 ml NaCl am OP-Tag und oral ab dem 1. postoperativen Tag, wenn aus operativer Sicht keine Kontraindikation, eine Steigerung auf 6 × 1 g im Einzelfall und auf ärztliche Anordnung a. Alternative ist 4 × 1g Paracetamol (z. B.Perfalgan®) bei Allergie auf Metamizol oder für Kinder b. weitere NSAID z. B. Diclofenac 2 × 75 mg/d, Rantudil® 2–3 × 1 Kps. / 24/h, Ibuprofen 4 × 400–600 mg/d, Dynastat® 1–2 × 40 mg/ 24 h i.v. oder oral Bextra 20 mg Tbl. 2. Opioide a. Piritramid (z. B. Dipidolor®) 7,5 mg (= ½ Amp.) in 100 ml NaCl als Kurzinfusion über 30 min mit einem Dosiflowsystem (Einstellung 200 ml/h)

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Schmerztherapie, perioperative

b. Piritramid i.v. 3,75 mg/Einzeldosis (= 1/4 Amp.) vom Arzt zu spritzen c. Piritramid-Pumpe als PCA mit 2 oder 4 Amp. Dipidolor®, pro Bolus erhält der Patient 1,5 mg mit einer Sperrzeit von 5 min Bei großen Radikaloperationen (Wertheim-Meigs, Ovarialkarzinom) 4 × 1 g Metamizol als Kurzinfusion + Dipidolor®-Pumpe oder Durogesic®Pflaster am Op-Tag, gleiche Dosis am 1. postop.Tag. Bei vaginalen Rekonstruktionen, ausgedehnten Lappenplastiken der Mamma oder endoskopischen Operationen 4 × 1 g Metamizol oder Perfalgan® als Kurzinfusionen, bei Bedarf Dipidolor®-Pumpe (2 Amp.) Nach dem weitgehenden Ausfall der selektiven COX-2-Hemmer bleiben perioperativ nicht saure, antipyretische Analgetika (Paracetamol, Metamizol) die Basis-Substanzen, im Einzelfall ergänzt durch Opioide (Piritramid), wobei Dosis und Kombination von der Schwere des Eingriffs bestimmt sind.

Weiterführende Tipps > Opiatnebenwirkungen,

verträglichkeit;

Behandlung;

> Schmerztherapie,

Morphinun-

> Tumorschmerztherapie, medikamentös

Literatur Schneider D, Richling F (2004) Arzneimittel A–Z, 2. Aufl. Thieme, Stuttgart, S 86–91

Schulterdystokie

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Schulterdystokie

Ziel Praktische Hinweise für eine schnelle Lösung einer geburtshiflichen Notsituation.

Problem Die Schulterdystokie ist ein nicht vorhersehbarer geburtshilflicher Notfall, der aufgrund seiner Seltenheit im klinischen Alltag nicht trainiert werden kann. Man sollte jedoch einen Managementplan verinnerlichen und, soweit vorhanden, an einem Phantom in regelmäßigen Abständen üben.

Lösung und Alternativen Als Risikofaktoren für eine Schulterdystokie gelten ein großes Kind, adipöse Mütter, ein protrahierter Geburtsverlauf und hohe geburtshilfliche Operationen. Dennoch ist die Situation nicht vorhersehbar. Weicht der geborene kindliche Kopf im Dammbereich zurück (turtle-Phänomen) und kann die vordere Schulter trotz vorsichtiger Traktion nach kaudal nicht entwickelt werden, muss von einen Schulterdystokie ausgegangen werden. Neben der sofortigen Alarmierung aller verfügbaren Kräfte (Facharzt, Anästhesist, evtl. erfahrenere Hebamme) sollte ein Oxytocin-Tropf abgestellt und stattdessen eine Tokolyse begonnen werden, um eine weitere Verkeilung der Schulter zu vermeiden. Es werden mehrere Manöver empfohlen: 1. McRoberts: die Beine der Mutter werden mehrfach überstreckt und gebeugt bei gleichzeitigem suprasymphysärem Druck durch die Hebamme oder den anwesenden Arzt 2. suprasymphysärer Druck bei gebeugten mütterlichen Beinen 3. Woods-Manöver: in Analgesie wird versucht, die hintere Schulter in der Sakralhöhle zu lösen und zu rotieren

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Schulterdystokie

4. beim Manöver nach Rubin wird versucht, vorn oder hinten die Schulter um 30° gegen den Uhrzeigersinn zu rotieren, um dadurch ca 2 cm Raum zu gewinnen Bei Eltern mit möglichen Risikofaktoren (s.o.), aber dem Wunsch nach „natürlicher Geburt“ (ohne venösen Zugang oder andere Hilfsmittel) muss das grundsätzliche Risiko und die resultierenden Komplikationen bekannt und besprochen sein. Der Ablauf der Geburt muss aus forensischen Gründen sauber dokumentiert werden, Beschreibung der getroffenen Maßnahmen und Zeitabläufe sowie der anwesenden Personen (Unterschrift!). Die Schulterdystokie ist selten(0,1–0,6 %), aber mit hoher Morbidität verbunden (Klaviculafraktur 5–7 %, Läsion des Plexus brachialis 13 %). Neben dem „daran denken“ sind die Organisation von Hilfe, Tokolyse und am einfachsten das Manöver nach McRoberts (am besten am Phantom regelmäßig geübt) Methoden der Wahl.

Weiterführende Tipps > Tokolyse, wann und wie?; > Wunschsectio

Literatur Gurewitsch ED, Kim EJ, Yang JH et al. (2005) Comparing McRoberts’ and Rubin’s maneuvers for initial management of shoulder dystocia: an objective evaluation. Am J Obstet Gynecol 192:153–160 Harder Y von, J Dittmann (2004) Schulterdystokie: seltene Komplikation – häufiger Haftungsfall. Frauenarzt 45:650–655 Huch A (1997) Pflichtenheft-Leitfaden, 3. Aufl. UniversitätsSpital Zürich, S 168–170 Schneider KTM, Berle P, Dudenhausen JW, Hickl JE, Kattner E, Rummler-Detzel P (1998) Empfehlungen zur Schulterdystokie – Erkennung, Prävention und Management. Frauenarzt 39:1369–1370

Schwangerschaftserbrechen

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Schwangerschaftserbrechen

Ziel Adäquate Reaktion auf ein häufiges Symptom in der Frühschwangerschaft.

Problem Übelkeit und Erbrechen sind in der Schwangerschaft regelhaft vorkommende Symptome (50–70 % aller Schwangeren), die das Wohlbefinden stark beeinträchtigen können und zumeist nur vorübergehend und harmlos sind; anhaltendes Erbrechen kann zum völligen Entgleisen des Wasser- und Elektrolythaushalts führen und eine stationäre Behandlung notwendig machen.

Lösung und Alternativen Übelkeit (Nausea) ist ein rein subjektives Symptom, welches zumeist von Erbrechen (Vomitus, Emesis) gefolgt wird. Offenbar spielen neben demographischen Faktoren vor allem ökonomischer Status, Alter, Alkohol- und Nikotinabusus und Adipositas eine wesentliche Rolle. Die Pathogenese ist unverändert unklar, wobei weder humanes Choriongonadotropin (hCG), Schwangerschaftsprotein SP1 noch Östrogene oder Progesteron als eindeutige Triggersubstanzen gelten können. Psychosoziale Faktoren beeinflussen die Symptomatik. Typisch für die Emesis gravidarum ist die morgendliche Übelkeit, gewöhnlich zwischen der 4. und 20. SSW, wobei bei längerer Persistenz nicht schwangerschaftstypische gastrointestinale oder extraintestinale Ursachen ausgeschlossen werden müssen (z. B. Appendizitis, Gastroenteritis, Ulkus, Pyelonephritis, Cholezystitis und Hepatitis). 0,3–2 % der Schwangeren entwickeln ein unstillbares Erbrechen (Hyperemesis gravidarum), wobei hier Multiparae und Frauen mit Blasenmole wieder den Zusammenhang mit hCG vermuten lassen. Neben dem Hinweis über das „physiologische“ Auftreten in der Früh-

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Schwangerschaftserbrechen

schwangerschaft stehen neben dem Flüssigkeitsausgleich mehrere effektive Substanzen zur Verfügung: ⊡ Tab. 1 Wirkstoff

Handelsname

Dosierung

Pyridoxin

Vitamin B6

20 mg p.o. 3 × / die

Dimenhydrinat

z. B. Vomex A®

62 mg i.v. 2 × / die oder 50 mg p.o. 3–4 × / die

Diphenhydramin

z. B. Emesan® Wirksamkeit in einigen Studien bezweifelt

25–50 mg i.v. / i.m. / p.o. alle 6–8 h

Meclozin

z. B. Bonamine®

25–100 mg p.o. 2–4 × / die

Metoclopramid

z. B. Paspertin®

10–20 mg p.o.4 × / die

Ondansetron

Zofran®

2–4 mg i.v. alle 6–8 h

Promethazin

z. B. Atosil® sorgfältige Abwägung der NutzenRisiko-Relation

12,5-25 mg p.o. / i.v. bis 6 × / die

Bei der Hyperemesis gravidarum und klinischer Infusionstherapie werden gerne die Multivitaminlösungen zugegeben, ohne dass hierzu wirklich harte Daten vorliegen würden. H1-Antihistaminika, Dopaminantagonisten und 5-HT3-Rezeptorantagonisten sind kasuistisch als effektiv beschrieben, in kleinen Studien zeigten sie sich Promethazin nicht überlegen. In der eigenen Abteilung hat die Einschaltung der Psychologin häufig wohl den positivsten Effekt.

Literatur Göhring UJ (2003) Hyperemesis gravidarum – Schwieriger Start der Schwangerschaft gynäkol +geburtsh 1:49–52 Schröder O, Stein J (2002) Wann ist es mehr als nur ein lästiges Übel ? MMW Fortschr Med 144:32–34

Sectio, Zustand danach

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Sectio, Zustand danach

Ziel Kriterien für die Spontangeburt nach Kaiserschnitt.

Problem Trotz drastischer Zunahme der Wunschsectio und den z. T. wenig belegten Gründen für eine „prophylaktische“ Sectio ist das Anstreben einer Spontangeburt nach Kaiserschnitt häufig vom Arzt und, vor allem von den Patientinnen gewünscht.

Lösung und Alternativen Vor- und Nachteile einer vaginalen Entbindung bzw. einer elektiven ReSectio sollten zeitgerecht, also vor Wehenbeginn, Blasensprung oder anderen Beschwerden ausführlich gemeinsam diskutiert werden. Die Erfolgsraten variieren zwischen 50 und 90 % (im Mittel 73 %), wobei Narbendehiszenzen bzw. -ruptur nach uterinem Querschnitt mit 0,05– 2 % der Rate entsprechen, welche man auch bei elektiver Re-Sectio findet. Die perinatale Mortalität beim vaginalen Entbindungsversuch beträgt 0,3 %, bei elektiver Re-Sectio 0,4 %. Der Wille zum Spontan-Entbindungsversuch sollte unbedrängt von der Schwangeren kommen, Kontraindikationen sind individuell zu diskutieren: 1. fortbestehende nicht-geburtshilflich bedingte Indikationen (z. B. Herzklappenersatz, Netzhautablösung) oder Beckendeformität 2. uteriner Längsschnitt 3. Zustand nach Uterusruptur oder Narbendehiszenz 4. Makrosomie 5. Gemini 6. Beckenendlage

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Sectio, Zustand danach

Der vaginale Entbindungsversuch sollte immer in zeit- und raumnaher Sectiobereitschaft erfolgen, der Geburtsfortschritt kontinuierlich überwacht und bei Protrahieren des Fortgangs eine großzügige Indikation zur Re-Sectio gestellt werden. Während bei Zustand nach Sectio der Einsatz von Prostaglandinen streng indiziert sein sollte, können Analgetika, Oxytocin und Periduralanästhesie angewandt werden.

Weiterführende Tipps > Wunschsectio

Literatur Kolben M, Vetter K, Schneider KTM, Ratzel R (1999) Empfehlung zur Geburtsleitung bei Zustand nach Kaiserschnitt. Frauenarzt 40:1003–1004

Sentinel-Node-Biopsie, sonographisch geführt

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Sentinel-Node-Biopsie, sonographisch geführt

Ziel Entfernung des Wächterlymphknotens (SLN) mittels sonographischer Erkennung, Beurteilung und Drahtmarkierung.

Problem Die in den AGO-Leitlinien der Organkommission Mamma als klinische Routine implementierte Sentinel-Lymph-Node-Biopsy (SNB) ist aufwändig und erfolgt nuklearmedizinisch mittels Technetium 99m, aber auch mit Methylenblau (Patentblau). Die Wahrscheinlichkeit der Erkennbarkeit sonomorphologischer Veränderungen durch Mikrometatasen und deren Einschätzung ist gering, die sonographischen Dignitätskriterien axillärer Lymphknoten nicht ausreichend evaluiert (Paepke et al. 2004) und unveränderte Lymphknoten nur schwer darstellbar (Stickeler et al. 2004). Neuerdings liegen Erfahrungen sonographischer Darstellbarkeit des Wächterlymphknotens (SLN) vor.

Lösung und Alternativen Ein signifikanter Zusammenhang zum metastatischen Lymphknotenbefall besteht sonographisch (Paepke et al. 2004) bei einer inhomogenen Rinde, insbesondere wenn diese zusätzlich einen echoarmen Fokus zeigt und bei einem inhomogenen Hilus mit echoarmen Fokus. Eine runde oder irreguläre Form ist ebenfalls signifikant mit einem metastatischen Lymphknotenbefall assoziiert. Die US-Markierung des SLN wird zz. in Kombination mit Technetium und intraoperativer Lokalisation durch Gammasonde und / oder mittels blue dye durch intranodale Applikation einer Markierungsnadel am morphologisch auffälligsten SLN vorgenommen. Noch nicht standardisiert durchgeführt wird der Ultraschallkontrastmitteleinsatz (SonoVue), der zu einer starken Echogenitätssteigerung in der Mikrozirkulation führt. Der Vorteil der sonographischen Beurteilung des SNL

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Sentinel-Node-Biopsie, sonographisch geführt

liegt in der Kombination von präoperativer Dignitätseinschätzung und gleichzeitiger Nadelmarkierung. Ein nachträglicher immunhistochemischer Nachweis von Mikrometastasen ist nicht in klinischen Studien evaluiert und zz. keine Indikation zur sekundären Lymphonodektomie (Schlieper et al. 2004). SNB erfordert entsprechende Patientenidentifikation (Tumor ≤ 2 cm, negative Axilla, Multifokalität). Die onkologische Sicherheit der SNB wird nicht mehr bezweifelt. ⊡ Abb. 1

Sentinel-Lymphknoten, Technetium markiert

Weiterführende Tipps > Stanzbiopsie,

sonographisch geführt; graphische Nadelmarkierung

> Mamma-Herdbefund,

sono-

Literatur Paepke S, Plattner B, Schwarz-Boeger U, Volker R (2004) Die sonographisch geführte SentinelLymph-Node-Biopsy. Ultraschall in Med 25:1–130 (WS-01-08)

Sentinel-Node-Biopsie, sonographisch geführt

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Schlieper U, Briele B, Geissler, Fritz P, Simon (2004): Wertigkeit immunhistochemisch nachgewiesener Mikrometastasen (IHM) bei der Sentinel-LNE (SLN). Archives of Gynecology and Obstetrics Suppl 1, vol 270 Stickeler E, Hörig K, Orlowska-Volk M, Hasenburg A,Sauerbrei W, Watermann D (2004) Sonographische Dignitätskriterien axillärer Lymphknoten beim Mammakarzinom – eine in vitro Studie. Ultraschall in Med 25:1–130

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Stammzellen aus Nabelschnurblut

Stammzellen aus Nabelschnurblut

Ziel Sinnvolle Beratung von werdenden Eltern über Sinn und Kosten der Kryokonservierung von Stammzellen aus dem Nabelschnurblut.

Problem Überwiegend private Anbieter nutzen das Fürsorgebedürfnis werdender Eltern für das Wohl ihrer Kinder und bieten eine Lagerung von Nabelschnurblut zur Verwendung für vielfältige mögliche Indikationen im späteren Leben zu Preisen zwischen 1500,- € bis weit über 2000,- € an. Eine Nachfrage bei einem großen Anbieter hat ergeben, dass in diesem Unternehmen noch nie eine solche Nabelschnurprobe zum Einsatz kam.

Lösung und Alternativen Das große Sicherheitsbedürfnis von werdenden Eltern muss ernst genommen und darf nicht missbraucht werden. Krebserkrankungen im Kindesalter sind selten (Inzidenz 14,5 / 100.000 Kinder bis 15 Jahre / Jahr), wobei nur bei einer Minderheit die Verwendung von Stammzellen zum Therapieregime gehört. Leukämien werden in der Regel mit allogenen Stammzellen behandelt, welche nach Ausbruch der Erkrankung gesammelt werden. Es ist zudem bekannt, dass ein Teil der kleinen Patienten mit Leukämien bereits einen Leukämiezellklon in ihrem Nabelschnurblut mit sich trägt. Für die weiteren Versprechungen zu Rekonstruktion von Organen oder Geweben gibt es bisher keine greifbaren Ansätze. Der Nachteil des Nabelschnurblutes ist die begrenzte Menge an Stammzellen, die praktisch nur für ein Kind unter 10 Jahren ausreicht und eine möglicherweise geringere „graft-versus-tumor“-Wirkung besitzt. Es gibt klare Stellungnahmen z. B. der Deutschen Arbeitsgemeinschaft

Stammzellen aus Nabelschnurblut

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für Knochenmark- und Blutstammzelltransplantation oder auch der österreichischen Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie, die formulieren: „Wer diese Maßnahmen im individuellen Falle selbst durchführen lassen will und sie selbst finanziert, sollte über ihren spekultativen Charakter sachlich korrekt aufgeklärt werden.“ Dieses sollte auch bei familiärer Belastung und dem menschlichen Verständnis für ein hohes Sicherheitsbedürfnis gelten. Sinnvoller erscheint die Organisation einer Zusendung von Nabelschnurblut an nicht kommerzielle (z. B. staatliche) Blutbanken, welche diese Spenden wie jede andere Organspende bearbeiten.

Literatur Holzgreve W, Surbeck DV (2003) Stammzellkonservierung aus Nabelschnurblut. Gynäkol prax 27:202–205 Klingebiel T (2005) Stammzellen aus Nabelschnurblut. gynäkol prax:295–296 Kommission Qualitätssicherung der Schweiz Ges Gynäkol Geburtsh (2003) Nabelschnurspende: unverwandte Spende, familiäre (gerichtete) Spende und autologe Spende („private banking“). Gynäkol Geburtshilfliche Rdsch 43:118–121 Stögmann W (2003) Erfüllt die Konservierung von Nabelschnurblut den Traum von der ewigen Gesundheit ? gynäkol prax 27:403–406 Vormoor J, Klingebiel T, Jürgens H (2002) Aktuelle Möglichkeiten der Behandlung mit blutbildenden Stammzellen aus Nabelschnurblut im Kindesalter.Klein Pädiatr 214:195–200

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Stanzbiopsie, sonographisch geführt

Stanzbiopsie, sonographisch geführt

Ziel Interventionelle, minimal-invasive sonographisch gesteuerte percutane Biopsie (Stb) zur ambulanten präoperativen histologischen Diagnostik suspekt eingestufter Herdbefunde (BIRADS III–V) der Brust.

Problem Nach AGO-Leitlinien soll das Verhältnis offen chirurgisch biopsierter benigner zu maligner Mammaveränderungen unter Einschluss nicht palpabler Läsionen 1:2 betragen. Die aussagekräftige histologische Diagnose zur Vermeidung unnötiger Mehrfacheingriffe erfolgt mehrheitlich mittels Stb. Problematisch ist neben der eindeutigen Lokalisation die technische Machbarkeit (Ellis et al. 2004)

Lösung und Alternativen Nach Patientenaufklärung über Zweck, Risiken und die Komplikationen muss die suspekte Veränderung in zwei Ebenen mittels Ultraschall dargestellt, vermessen und photodokumentiert werden (> Abb. 1). Eine MetallClip-Lokalisationsmarkierung unter Einsatz von Vakuumstanzbiopsiegeräten (> Abb. 1) ist bei kritischer Indikation sehr kleiner Befunde zu überdenken. Lokalanästhesie (Xylocitin® 1 %ig), kleine Hautinzision mit dem Skalpell und Ultraschall geführte gewebeschonende Platzierung eines Führungsmandrins bis an den Tumorrand (> Abb. 2) unter Berücksichtigung der Reservestrecke des automatischen Nadelvorschubs der Biopsiepistole (16 oder 25 mm bei BIP High Speed).

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⊡ Abb. 1

Zubehör für die Stanzbiopsie ⊡ Abb. 2

Stanznadel in situ

Der Punktionskanal (Mandrinhülse) muss einen kurzen Weg zur Läsion haben, zur Vermeidung lebensbedrohlicher Komplikationen immer parallel zur Thoraxwand in die Brust eindringen und der gesamte Stanzkanal bei

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einer anschließenden Tumorexzision in der onkoplastischen Resektionsebene (Tumorzellverschleppung bei Karzinomdiagnose / Berücksichtigung der nachfolgenden Schnittfigur) liegen. Durch die Führungsmandrinhülse wird zur Gewebeentnahme nach Spannen und Geräteentsicherung eine 16–18 G Punktionsnadel mit Schneidhülse eingeführt und für eine nahezu 100%ige Beurteilung des Exzidates werden 3–5 Stanzzylinder (je Stanzzylinder ca. 15 mg Gewebe) unter ständiger US-Sicht aus unterschiedlichen Arealen der Läsion entnommen. Anschließend Entfernung des Führungsmandrins, Desinfektion mit kurzzeitiger Kompression und abschließendem Pflasterverband. Als Kontraindikation gelten Gerinnungsstörungen, aber auch kleine der Thoraxwand sehr flach aufliegende Tumore. Der gesamte Vorgang ist exakt bildgebend zu dokumentieren. Der entnommene Gewebezylinder wird durch Vorschieben der Stanzpistolenarretierung um eine Position aus der Stanznadeleinkerbung mit einer Kanüle in einen mit physiologischer Kochsalzlösung gefüllten Behälter abgestreift, durch Hin- und herbewegen in der Fixationsflüssigkeit abgespült, bzw. nach erneutem Spannen und Entsichern der Stanzpistole problemlos ohne Qualitätseinbußen durch Schussauslösung in das Fixationsmedium abgelöst. Die Stanzbiopsie erlaubt eine korrekte präoperative morphologische Diagnose mit der Abgrenzung invasiver Karzinome von in-situ-Karzinomen. Stanzbiopsiezylinder sind aufgrund der histologisch nicht verifizierbaren Schnittgrenzen in der Karzinomtherapie nicht therapeutisch einsetzbar. Anfänger sollten stereotaktische Gewebeentnahmen mit Hochgeschwindigkeitsstanzbiopsie am Brustbiopsiephantom üben (Brustbiopsiephantom BB-1 der Firma PTW in Freiburg, Ultraschallbiopsiephantom RMI 429 Firma Gammex-RMI in Bad Münstereifel). Die Eingriffsausführung erfolgt günstig, wenn eine Person den Ultraschallkopf führt und eine zweite Person stanzt. Gelbliche Gewebezylinder → häufig Fettgewebspartikel; weißliche Gewebezylinder → vermutlich Tumoranteile. Parenchymreicher, fettarmer Brustaufbau ist schwierig zu stanzen. Eine frühzeitige histologische Diagnose bedeutet viertel bis halbjährliche Tumorkontrolluntersuchungen und verhindert zwischenzeitliches Tumorwachstum.

Stanzbiopsie, sonographisch geführt

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⊡ Abb. 3

Vakuumstanznadel mit Gewebezylinder

Weiterführende Tipps > Mammabiopsie

nach Nadellokalisation; nographische Nadelmarkierung

> Mamma-Herdbefund,

so-

Literatur Ellis IO, Humphreys S, Michell M et al. (2004) Guidelines for breast needle core biopsy handling and reporting in breast screening assessment. www.jclinpath.com Hepp H (2000) (Hrsg) Diagnostik und Therapie des Mammakarzinoms. Zuckschwerdt, München, S 95–105 Sittek H, Perlet C, Schneider P, Reiser M (2000) Minimal-invasive Intervention in der Mammadiagnostik. In: Untch M, Konecny G, Sittek H, Keßler M, Reßer M, Hepp H (Hrsg) Diagnostik und Therapie des Mammakarzinoms. Zuckschwerdt München, Bern, Wien, New York

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Sterbebegleitung, Sterbehilfe

Sterbebegleitung, Sterbehilfe

Ziel Hinweise zur Sterbebegleitung unter Berücksichtigung der geltenden Rechtssprechung

Problem Das ärztliche Handeln bei Sterbenden ist europaweit sehr unterschiedlich bewertet und hat sehr unterschiedliche Gesetzesgrundlagen. In der forensisch zunehmend schwierigen Lage der Ärzte sollen konkrete Hinweise zur juristischen Grundlage gegeben werden.

Lösungen und Alternativen Ärztliche Entscheidungen bei Sterbenden (mit oder ohne Bewusstsein) sind entgegen der Meinung vieler Kollegen nicht durch Angehörige bestimmt, sondern der Arzt hat die Verpflichtung, den mutmaßlichen Willen des Kranken als Maxime zugrunde zu legen. Entgegen den Rechtsverhältnissen z. B. in den Niederlanden oder der Schweiz erfüllt ein bewusstes, aktives ärztliches Eingreifen zur Beendigung des Lebens mit Zustimmung den Tatbestand der Tötung auf Verlangen (§216 StGB: aktive Sterbehilfe), ohne Zustimmung (z. B. auf Drängen der Angehörigen) den Tatbestand des Totschlags (§212 StGB) oder sogar des Mordes (§211 StGB), ist somit strafbar. Eine Sterbebegleitung bedeutet den Verzicht bzw. Abbruch einer bereits begonnenen Behandlung (z. B. Abstellen einer Beatmungsmaschine oder Beendigung einer künstlichen Ernährung). Bei Patientinnen im Sterbeprozess ist dieses zulässig im Sinne einer „passiven Sterbehilfe“. Bei Frauen, die noch nicht im Sterbeprozess sind, ist ein solches Vehalten mit Zustimmung bzw. auf Verlangen der Patientin zulässig, da die Patientenautonomie gewahrt wird (siehe Bluttransfusion, Zeugen Jehovas). Ohne direkte oder

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vermeintliche Zustimmung ist ein solches Verhalten unzulässig, ggfs. ein strafbares Delikt im Sinne des Totschlags (§212 StGB) oder des Mordes (§211 StGB). Im Zweifelsfall darf man sich nicht am Willen von Angehörigen orientieren, welche durchaus ambivalent reagieren können. Es ist die Anrufung einer Ethik-Kommission zu empfehlen oder aber eine juristische Beratung dringend zu empfehlen.

Weiterführende Tipps > Bluttransfusion, Zeugen Jehovas; mentös

> Tumorschmerztherapie,

medika-

Literatur Bausewein C, Roller S, Voltz R (2000) Leitfaden Palliativmedizin. Urban & Fischer, München Jena Husebo S, Klaschik E (2000) Palliativmedizin. Springer, Berlin Heidelberg New York Merkblatt Deutsche Hospiz Stiftung Februar 2004 Schlund GH (2003) Zur Problematik der „Sterbehilfe“. Gynäkol prax 27:5–6 Wiesing U (2003) Die Ethik-Kommissionen. Deutscher Ärzteverlag, Köln

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Stressinkontinenz, larvierte

Stressinkontinenz, larvierte

Ziel Präoperative Erkennung einer larvierten Stressinkontinenz bei Subtotalprolaps, um eine entsprechende Aufklärung oder aber einen Zusatzeingriff planen zu können.

Problem Subtotalprolaps, Totalprolaps oder langjährige Pessareinlage können über ein mechanisches Abknicken der Urethra über einen Quetschhahnmechanismus eine Kontinenz vortäuschen, welche nach anatomisch korrekter Rekonstruktion des Beckenbindegewebes durch Aufhebung der funktionellen Obstruktion zu einer vorher ungekannten Harninkontinenz führen kann; derartige Fälle führen zunehmend auch zu forensischen Komplikationen.

Lösung und Alternativen Relativ häufig kommt es nach einer anatomisch korrekten Rekonstruktion eines Prolaps zu für die Patientin, vorher vermeintlich unbekannten, Inkontinenzsymptomen. Unabhängig von der Frage, ob man aus Gründen der Zumutbarkeit bei älteren Frauen oder wirtschaftlichen Gründen (fehlende Vergütung mit den geltenden DRGs) eine simultane operative Korrektur von Prolaps und Harninkontinenz anstrebt, sollte eine larvierte Harninkontinenz durch einen Quetschhahnmechanismus präoperativ bekannt sein. Dieses gelingt bei relativ engem Scheidenlumen sehr leicht durch Einlage eines handelsüblichen Tampons, welcher die vordere Vaginalwand eleviert und so die mechanische „Kante“ aufhebt. Bei größerlumigen Scheiden bietet ein weiches Arabin-Schalenpessar die Simulation einer Reposition der vorderen Vaginalwand, wobei in der eigenen Erfahrung die Frauen

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häufig bereits nach wenigen Tagen wieder vorstellig werden und die Inkontinenz beklagen. Bleiben diese Tests ohne reproduzierbares Ergebnis bietet sich eine Urethradruckprofilmessung in Ruhe und unter Belastung bei durch Tampon oder Tupfer reponiertem Prolaps, welche messtechnisch die Sphinkterinkompetenz nachweisen kann. Die Einlage eines Tampons oder Schalenpessars reponiert das mechanische Abknicken der Urethra (den Quetschhahnmechanismus) und imitiert die postoperative Situation und ist somit ein einfacher präoperativer Test.

Weiterführende Tipps > Inkontinenz, Hilfsmittel; > Pessare, wann welches?; > Deszensus geni-

talis, Differenzierung; > Beckenbodengymnastik

Literatur Liang C-C, Chang Y-L, Chang S-D et al. (2004) Pessary test to predict postoperative urinary incontinence in women undergoing hysterectomy for prolapse. Obstet Gynecol 104:795– 800

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Tachykardie, fetale, Fenoterol induziert

Tachykardie, fetale, Fenoterol induziert

Ziel Effektive Behandlung von fetaler Tachykardie.

Problem Fetale Arryhythmien sind zwar selten, bieten aber diagnostische und therapeutische Probleme. Fetale supraventrikuläre Tachykardien in Zusammenhang mit einer β-Mimetika-Therapie werden kontrovers diskutiert.

Lösung und Alternativen Zur intrauterinen Kardioversion werden plazentagängige Antiarrhythmika, evtl. appliziert durch Chordo- oder Amniozentese bis hin zur Geburtseinleitung propagiert. Digoxin, Verapamil, superselektive β-Blocker (Pindolol), neuerdings Sotalol als β-Blocker und Antiarrhythmika der Klasse 3 werden empfohlen. Sotalol (Sotalex®) 160–320 mg p.o. oder auch i.v., als Erhaltungsdosis 2 × 80 mg / die unter engmaschiger Kontrolle des Feten, z. B. bis zum Abschluss der Lungenreifungsbehandlung haben sich uns bewährt. Auch ein Bolus mit Pindolol (Visken®) kann die Tachykardie günstig beeinflussen, wobei die Substanzen in der Schwangerschaft zugelassen sind, nicht natürlich unter dieser Indikation. Bei einer fetalen supraventrikulären Tachykardie kann ein Bolus von Sotalol (160 mg) oder Pindolol (0,2–0,4 mg) vor einer Not-Entbindung aus fetaler Indikation bewahren (> Abb. 1).

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⊡ Abb. 1

Weiterführende Tipps > Tokolyse, wann und wie?; schaft und Geburt

> Kardiotokographie

während Schwanger-

Literatur Guba H, Müssiggang J, Petri E (1993) Intrauterine Kardioversion einer Fenoterol-induzierten supraventrikulären Tachykardie. Gynäkol prax 17:245–249

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Tamponade, vaginale, postoperativ

Tamponade, vaginale, postoperativ

Ziel Schmerzarme und indizierte Einlage.

Problem Traditionell wird in den meisten Kliniken (auch in urologischen und chirurgischen Einrichtungen) bei vermeintlichem Blutungsrisiko, nach Suspensionsoperationen oder plastischen Rekonstruktionen der Scheide eine oft fast meterlange straffe, trockene Tamponade der Scheide durchgeführt. Diese macht nicht nur erhebliche Druckbeschwerden, sondern ist auch nach Inkrustation durch Blut, Fluor oder andere Sekrete oft sehr hart und bedarf während ihres Liegens einer Blasendrainage. Das Ziehen ist durchweg eine sehr schmerzhafte Aktion.

Lösung und Alternativen Wird eine solche Tamponade nicht wegen vital bedrohlicher, anders nicht stillbarer Blutung gelegt, ist ein lockerer Streifen, z. B. eine ausgezogene Kompresse völlig ausreichend. Diese wird bei postmenopausalen Frauen am besten mit einer estriolhaltigen Creme oder Salbe bestrichen, welche nicht nur eine schmerzlose Extraktion ermöglicht, sondern auch einer Proliferation des Epithels und besserer Abheilung dient. Bei jüngeren Frauen kann auch eine Panthenol-Salbe (fördert die Wundheilung) oder eine Polyvidon-Jod-Salbe (zur zusätzlichen Desinfektion) verwandt werden. Paraffinöl kann zwar auch als Gleitmittel dienen, provoziert aber deutlich häufiger Reizzustände des Vaginalepithels. Ein solcher Streifen kann durchweg nach 24 Stunden entfernt werden. Eine vaginale „Tamponade“ sollte zugunsten der Einlage eines einfachen Streifens nur bei akuter Blutungsgefahr durchgeführt werden. Dieser Streifen kann nach 24 Stunden entfernt werden. Dieses gelingt schmerzarm

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durch Aufbringen einer östrogenhaltigen Salbe, einer Panthenol®-Creme oder auch Betaisodona®-Salbe. Der Autor hat seit 20 Jahren mit dieser Strategie keine revisionsbedürftigen vaginalen Hämatome oder sonstigen Blutungskomplikationen erlebt. ⊡ Abb. 1

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Thromboseprophylaxe, postoperative

Thromboseprophylaxe, postoperative

Ziel Gezielte Prophylaxe der perioperativen Thromboembolie in Abhängigkeit von den Risikofaktoren.

Problem Die dramatische Verkürzung der Liegezeiten führt in der Regel dazu, dass auch die Thromboseprophylaxe beim Verlassen des Krankenhauses eingestellt wird, andererseits Risikofaktoren wie Adipositas , Nikotin- und Alkoholabusus deutlich zunehmen.

Lösung und Alternativen Die häufigsten postoperativen Thrombosen werden zwischen dem 3. und 6. postop. Tag manifest, wobei bei DRG und zunehmend verkürzten Liegezeiten unter dem Kostendruck für die Häuser und den steten Kontrollen der medizinischen Dienste der Krankenkassen zwar die Frühmobilisation forciert wird, Kompressionsstrümpfe und krankengymnastische Behandlung und die medikamentöse Thromboseprophylaxe entweder völlig unterbleiben oder bei Entlassung trotz notwendiger weiterer Schonung zu Hause abgesetzt werden oder nicht mehr möglich sind. Zunehmend forensische Probleme bei Thrombosen nach ambulanten Eingriffen (der Katalog ist in der Frauenheilkunde mittlerweile sehr groß) lassen bei entsprechendem Risiko eine Selbstapplikation von Heparin in Einmalspritzen (ähnlich der Applikation bei Diabetes mellitus) empfehlen. Dabei spielen weniger die in Leitlinien definierten operativen Risikogruppen, als dispositionelle Faktoren eine Rolle. Die Wertigkeit der einzelnen Pharmaka ist in der AWMFLeitlinie (2003) ausführlich dargestellt.

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Dispositionelle Risikofaktoren für eine Thromboembolie •

• • • • • • • • •

Thrombophilie (Thromboembolie in der Anamnese, angeborene oder erworbene thrombophile Hämostasedefekte z. B. Protein-C oder SMangel, APC-Resistenz, Faktor V Leiden Mutation) Malignome (auch der Mamma!) Schwangerschaft und Postpartalperiode höheres Alter (> 50 Jahre, zunehmend mit dem Alter) Therapie mit oder Blockade der Sexualhormone (Kontrazeptiva, Hormonersatz) chronisch venöse Insuffizienz schwere systemisch wirksame Infektion Übergewicht (BMI > 30) Herzinsuffizienz NYHA III oder IV Nephrotisches Syndrom

Weiterführende Tipps > Marcumarisierter Patient

Literatur Encke A et al. (2003) Stationäre und ambulante Thromboembolieprophylaxe in der Chirurgie und der perioperativen Medizin. www.uni-duesseldorf.de/AWMF/11/003-001.htm und Frauenarzt 44:1013–1019 Kuhn W (2004) Postoperative Thromboseprophylaxe bei kürzeren Liegezeiten. Gynäkol prax 28:217–218 Ragosch V, Dudenhausen W, Grauel L et al. (2000) Empfehlungen zum Vorgehen beim vorzeitigen Blasensprung. Frauenarzt 41:271–272

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Tokolyse, wann und wie?

Tokolyse, wann und wie?

Ziel Es sollen praktische Hinweise zur Indikation und Auswahl einer Tokolyse gegeben werden.

Problem 8 % der Kinder werden vor der 37. SSW geboren, davon 33 % vor der 34. SSW, wobei vorzeitige Wehen vielfältige Ursachen haben. Bei der Behandlung der vorzeitigen Wehentätigkeit bestehen Definitionsprobleme, wobei nicht zu beantworten ist, ob und wann sie zur Frühgeburt führen. Erfolge nach Tokolyse hängen von der Strenge der Indikationsstellung ab. Grundsätzlich wäre es sinnvoll, mit der medikamentösen Therapie zu beginnen, bevor sich Muttermundsveränderungen einstellen, was wiederum impliziert, dass ohne nachweisbare Frühgeburtsveränderungen behandelt wird und die Therapie evtl. unnötig ist.

Lösung und Alternativen Ziel ist nicht primär die Senkung der Frühgeburtlichkeit, sondern in den frühen Schwangerschaftswochen eine Verlängerung der Tragzeit oder mindestens 48 Stunden zu gewinnen, in denen die Lungenreife induziert werden kann. Jede cervixwirksame Wehentätigkeit vor der abgeschlossenen 34. SSW stellt eine grundsätzliche Indikation dar. Die vaginalsonographische Beurteilung der Cervixstruktur und der Cervixlänge (kritische Länge < 2,5 cm) gibt wertvolle Hinweise (> Abb. 1), wobei die V- und U-förmige Aufdehnung des inneren Muttermunds immer eine Indikation zur Tokolyse darstellen würden. Die ökonomischen Zwänge des Gesundheitssystems erlauben leider nicht mehr die stationäre Ruhigstellung und expektative Beobachtung unter Bettruhe, welche sich durchaus bewährt hatte. Es muss jedoch festge-

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halten werden, dass die Mortalität bei Geburt in der 24. SSW bis 80 %, in der 30. SSW nur noch 10 % beträgt und somit im mittleren Trimenon eine Schwangerschaftsverlängerung dringend angestrebt werden muss.

⊡ Abb. 1

Bei Amnioninfektionssyndrom, Hypertonie, Plazentainsuffizienz ist eine Wehenhemmung häufig kontraindiziert. Ebenso umstritten ist die Indikation bei belasteter Anamnese, Operationen in der Gravidität, Zustand nach Sectio, Uterus myomatosus, Uterusfehlbildungen, Placenta praevia, Gemini, vorzeitigem Blasensprung ohne Wehen oder beim Abortus imminens. Als Tokolytika haben sich uns primär Betaadrenergika bewährt, Fenoterol mit dem Perfusor, z. B. 1 mg Partusisten® in 500 ml NaCl 0,9 % 60 Tropfen / h = 180 ml / h = 0,36 mg Partusisten® / h oder 1 mg / 50 ml (2 Amp. Partusisten® + 1 Amp. Verapamil) in den Perfusor, beginnend mit 5 ml / h als Bolus, langsam nach Effekt reduzierend. Bei Unverträglichkeit oder Kontraindikation wegen kardialer Risikofaktoren setzen wir Magnesiumsulfat ein 1 g / h, wobei Atmung und Reflexe beobachtet werden müssen. In Ausnahmefällen ist der Oxytocin-Rezeptorantagonist Atosiban (Tractocile®) in einer Bolusdosis von 6,75 mg i.v., dann dreistündiger Dau-

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erinfusion von 300 µg / h (Sättigungsdosis) eine äquieffektive, aber extrem teure Alternative (Injektionslösung oder Konzentrat 7,5 mg ~ 112,- €). Pindolol (z. B. Visken®) als selektiver β-Adrenozeptor-Anatagonist mit partieller agonistischer Aktivität ist in der Schwangerschaft zur Behandlung paroxysmaler Tachykardien zugelassen, hat im Tierversuch und in kleinen klinischen Studien einen guten tokolytischen Effekt. Bei kardialen Nebenwirkungen der Fenoterol-Behandlung kann es indiziert zur Ruhigstellung des Uterus beitragen. Tokolyseerfolge zwischen 20 und 90 % werden bei nur schlechter Datenlage berichtet, wobei die höchste Effektivität über 24 bis 48 Stunden besteht, schon eine Tragzeitverlängerung über 1 Woche ist in Metaanalysen nur als Tendenz wirksam. Unter der Geburt bestehen Indikationen zur intrauterinen Reanimation, beim Nabelschnurvorfall, drohender Uterusruptur, Armvorfall oder verschleppter Querlage. Mit Zunahme der Prostaglandin-Einleitungen ist eine Tokolyse bei hyperaktiver, hypertoner und diskoordinierter Wehentätigkeit indiziert.

Weiterführende Tipps > Übertragung

Geburtshilfe;

(> 41. SSW);

> Wunschsectio; > Prostaglandine

in der

> Cerclage und / oder Muttermundverschluss

Literatur Duley LMM et al. (2002) Tocolytic drugs for women in preterm labour. Clinical Guideline No.1(B) Roy Coll Obstet Gynaecol:1–7 Friese K (2000) Atosiban zur Wehenhemmung. Dtsch Ärzteblatt 97:2877–2878 Grospietsch G (1993) Stellenwert der Cerclage und Tokolyse. Sem Frauenarzt 345–347 Lede R, Duley L (2005) Uterine muscle relaxant drugs for threatened miscarriage. The Cochrane Database of Systematic Reviews. www.cochrane.org/reviews/en/ab002857.html Maul H, Winkler M, Rath W (2000) Klinische Erfahrungen mit Atosiban. Dtsch Ärzteblatt 97:2878–2881

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Papatsonis D, Flenady V, Cole S, Liley H (2005) Oxytocin receptor antagonist for inhibiting preterm labour. The Cochrane Database of Systematic Reviews, issue 3 www.cochrane. org/reviews/en/ab004452.html Petri E (1989) Pindolol as tocolytic drug – a pilot study.in Cosmi EV, diRenz GC (eds) XI European Congress of Perinatal Medicine. CIC Rom, pp 877–879 VanRiJswijk S, Nagtegaal MJC, McGavin S, Dekker G (2005) Transvaginal cervical length measurement; its current application in a regional Australian level II maternity hospital. Aust New Zealand J Obstet Gynaecol 45:418–423

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Tumorschmerztherapie, medikamentös

Tumorschmerztherapie, medikamentös

Ziel Schnelle und effektive Schmerzeinstellung bei ambulanten oder tagesklinischen Patienten.

Problem 60 % aller Tumorpatienten erleiden im fortgeschrittenen Stadium starke Schmerzen, welche einer raschen und effizienten Behandlung bedürfen. Opioide sind unverzichtbar, wobei eine Vielzahl von Präparaten und Applikationsformen zur Verfügung steht, vor allem zum Beginn der Therapie, aber Nebenwirkungen ebenfalls beeinflusst werden müssen.

Lösung und Alternativen Nach den Empfehlungen der WHO sollten drei Stufen der Analgesie beachtet werden. In der Tumortherapie beginnt man in der 2. Stufe mit Tramadol retard oder Valoron-N retard. In der 3. Stufe stehen Morphin, Hydromorphon, Fentanyl TTS oder Buprenorphin TTS zur Verfügung. Als Coanalgetika haben sich bewährt: Novaminsulphon, NSAR, Antiepileptika, Antidepressiva; auch an den frühzeitigen Einsatz von Dexamethason sollte gedacht werden. Behandlungsbeginn: z. B. Morphin retardiert oral, meist alle 12 h, als Bedarfsmedikation ein nicht-retardiertes Morphin, Karenzzeit 1 h, meist 1/16 bis 1/6 der Basismedikation. Obstipation: Macrogol, Lactulose Sirup (z. B. Bifiteral®), Natriumpicosulfat (z. B. Dulcolax® oder Laxoberal®) Übelkeit/Erbrechen: Metoclopramid (MCP®, Cerucal®, Paspertin®), aber auch Haloperidol (z. B. Haldol®) oral, alle jedoch auch s.c. möglich.

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Kurzwirksame und schnell anflutende Opioide • • • • • • • •

Morphinlösung 2 % 10 mg = 8°; 20 mg = 16° = 1 ml p.o. Sevredol® 10 mg / 20 mg p.o. MSI® 10 / 20 / 200 mg s.c. / i.v. Palladon® 1,3 = 10 mg (Hydromorphon) p.o. Palladon® 2,6 = 20 mg p.o. Dilaudid® s.c. (Hydromorphon) Actiq® 200 / 400 / 600 / 800 mg (Fentanyl) transmukös Temgesic® 0,2 / 0,4 mg (Buprenorphin)

Retardierte und langsam anflutende Opioide • • • • •

MST® 10 / 30 / 60 / 100 /200 mg p.o. Drg. Morphingranulat 30 / 60 / 100 / 200 mg p.o. oder per PEG Palladon retard® 4 / 8 / 16 / 24 mg Kps. (4 mg Palladon = 30 mg MST) Durogesic® 25 / 50 / 75 / 100 µg/h transdermal (Fentanyl) (25 µg / h Durogesic = 60 mg MST / d) Transtec® 35 / 52,5 µg / h transdermal (Buprenorphin)

Bei neuropathischen Schmerzen • •

•

Akut: Dexamethason (z. B. Fortecortin®) 3 × 8 mg für 48 h, dann innnerhalb von maximal 5 Tagen ausschleichen Chronisch: Gabapentin (Neurontin®), Carbamacepin, Aminotryptilin (< 75 mg / d), Clonazepam; alle einschleichend dosieren, Beginn abends. Pregabalin (Lyrica®) ist seit kurzem für periphere neuropathische Schmerzen (und bei Epilepsie) in Kapselform verfügbar und sehr effektiv.

Die große Auswahl an neuen effektiven Substanzen macht die korrekte Auswahl im Einzelfall schwierig. Die größte Erfahrung mit der Schmerz-

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therapie bei Tumorpatienten haben Palliativstationen, die auch telefonisch befragt werden können.

Weiterführende Tipps > Schmerztherapie, perioperative; träglichkeit

> Schmerztherapie,

Morphinunver-

Literatur Bausewein C, Roller S, Voltz R (2000) Leitfaden Palliativmedizin. Urban & Fischer, München, Jena Husebo S, Klaschik E (2000) Palliativmedizin. Springer Berlin Heidelberg New York

Überstimulationssyndrom, ovarielles

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Überstimulationssyndrom, ovarielles

Ziel Gezielte symptomatische Therapie und Vermeidung der potenziell lebensbedrohlichen Komplikationen.

Problem Im Rahmen der Sterilitätsbehandlung kann es nach Stimulation bzw. Ovulationsauslösung durch HCG zu einem frühen (< 7 Tage nach der Follikelpunktion) und späten (> 7 Tage nach Follikelpunktion) ovariellen Hyperstimulationssyndrom (OHSS) kommen, bei dem sich eine massive Flüssigkeitsverschiebung aus dem Intravasalraum in den sog. dritten Raum (Aszites, Pleuraerguss, Perikarderguss, evtl. Ödeme) kommen kann. Die Frauen kommen notfallmäßig (auch in Einrichtungen ohne Reproduktionsmedizin!) wegen akuter Gewichtszunahme, Dyspnoe, abdominellen Schmerzen, Oligurie bis zur Anurie.

Lösung und Alternativen Durch die erhöhte Gefäßpermeabilität kommt es zu einem deutlichen Anstieg des Hämatokrit, erhöhter Gerinnbarkeit und einer Leukozytose. Eine am Hämatokrit orientierte intravenöse Flüssigkeitssubstitution (HK < 40%!), evtl. mit Hydroxyethyl-Stärke (Rabinerson et al. 2001) unter Bilanzierung des Elektrolythaushaltes und einer Thromboseprophylaxe durch niedermolekulare Heparine, Antithrombosestrümpfe und möglichst frühzeitige Mobilisierung sind Basistherapie. Diuretika sind kontraindiziert. Es sollte auf jegliche weitere HCG-Gabe verzichtet werden, die Lutealphasensubstitution ausschließlich mit vaginaler Progesterongabe erfolgen. Bei drohender Niereninsuffizienz kann ein Dopaminperfusor mit nierenwirksamer Dosis notwendig werden.

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Die in der Literatur immer wieder empfohlene Paracentese sollte nur im Extremfall bei ausgeprägten Schmerzen und bei verzögertem Anspechen auf die Infusionstherapie eingesetzt werden (Chen et al. 1998; Diedrich et al; 2003; Shanbhag et al. 2002) Bei jungen Frauen im Rahmen einer Kinderwunschbehandlung sollte jede akute Gewichtszunahme, Dyspnoe und Ausbildung eines Aszites (am häufigsten) oder Pleuraergüssen an ein ovarielles Hyperstimulationssyndrom denken lassen. Eine sofort eingeleitete Flüssigkeitssubstitution und Ausgleichung der Elektrolyte kann die Ausbildung eines schweren, durchaus lebensbedrohlichen Krankheitsbildes, verhindern.

Weiterführende Tipps > Aszites / Abzess, Kystomdrainage

Literatur Chen C-D, Yang JH, Chao KH et al. (1998) Effects of repeated abdominal paracentesis on uterine and intraovarian haemodynamics and pregnancy outcome in severe ovarian hyperstimulation syndrome. Hum Reprod 13:2077–2081 Diedrich K, Ludwig M, Felberbaum RE (2003) Fertilitätsstörungen und Sterilität. In: Kaufmann M Costa SD, Scharl A (Hrsg):Die Gynäkologie. Springer Berlin Heidelberg New York, S 179–214 Rabinerson D, Rafael ZB, Keslin J, Zolotarky V, Dekel A (2001) 10 % hydroxylethyl starch for plasma expansion in the treatment of severe ovarian hyperstimulation syndrome. J Reprod Med 46:68–70 Shanbhag S, Bhattacharya S (2002) Current management of ovarian hyperstimulation syndrome. Hosp Med 63:528–532

Übertragung (> 41.SSW)

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Übertragung (> 41.SSW)

Ziel Kriterien für das geburtshilfliche Management bei Übertragungen zur Reduktion der fetalen Morbidität und Mortalität.

Problem 5–10 % aller Schwangerschaften gehen in die 42. Schwangerschaftswoche, wobei das mütterliche, vor allem aber das kindliche Risiko drastisch ansteigt. Das neonatale Sterberisiko steigt auf das Doppelte in der 42. SSW und ist in der 44. SSW 4–6 × höher als in der 40. SSW.

Lösung und Alternativen Eine Cochrane Übersicht mit 19 randomisierten Studien (RCT) stellte fest, dass die Geburtseinleitung in der 41. SSW in einer niedrigeren perinatalen Mortalität resultierte, die Kaiserschnittrate blieb unverändert (EvidenzLevel A). Es bedurfte ca. 500 Geburtseinleitungen, um einen perinatalen Todesfall zu verhindern (die Bedeutung des frühen Ultraschalls zur Terminfestlegung wird betont). Der Zeitpunkt, ab dem zwingend eine Einleitung erfolgen sollte, beruht lediglich auf „Expertenmeinung“, es gibt keine sicheren Studiendaten. Ab der 42. SSW sollten 2–3 × wöchentlich Kardiotokographien geschrieben werden, wobei zwei oder mehr Akzelerationen der fetalen HT mindestens 15 Schläge über der Base-line für mindestens 15 s registriert werden sollten. Sonographien mit Doppler geben wichtige Hinweise zur feto-plazentaren Einheit. Bei Kooperation der Patientin sind ab der 42. SSW Stresstests wie ein Nippel-Stimulationstest, Oxytocin-Belastungstest oder eine Prostaglandingabe (oral oder vaginal) sinnvoll. Besteht jedoch große Unsicherheit bzgl. des Geburtstermins sollte ein Belastungstest erfolgen. Jenseits

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Übertragung (> 41.SSW)

dieses Zeitraumes ist eine gute Aufklärung und Kooperation der Patientin Voraussetzung für ein expektatives Verhalten. ⊡ Tab. 1 Kontraindikationen für einen Belastungstest oder Einleitungsversuche absolut

relativ

Vasa praevia oder Plazenta praevia früherer korporaler Längsschnitt Querlage Nabelschnurvorfall

pathologisches CTG Beckenendlage kardiale Belastung oder schwerer Hypertonus Mehrlingsschwangerschaft Polyhydramnion Zustand nach mehrmaliger Sectio

Weiterführende Tipps > Prostaglandine

fe;

in der Geburtshilfe; > Misoprostol in der Geburtshilwährend der Schwangerschaft und der Geburt;

> Kardiotokographie

> Wunschsectio

Literatur Briscoe D, Nguyen H, Mencer M et al. (2005) Management of pregnancy beyond 40 weeks’ gestation. Am Fam Physician 71:1935–1941, www.aafp.org/afp Neilson JP (2004) Ultrasound assessment in early pregnancy. Cochrane Database Syst Rev CD000182

Ultraschall-Screening, was ist sinnvoll?

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Ultraschall-Screening, was ist sinnvoll?

Ziel Sinnvoller Interventionsnutzen und Unschädlichkeit bedürfen einer indizierten Anwendung ohne die sozialhygienische Bedeutung für die Patientin zu unterschätzen.

Problem Die Erwartungen der Schwangeren an die Ultraschalldiagnostik sind hoch, sodass die Grenze dessen, was diagnostisch möglich ist, einerseits nicht nur überschätzt wird, sondern andererseits ein Versagen immer weniger akzeptiert wird. Der z. T. ungezielte und unkritische Einsatz der Ultraschalldiagnostik, zumeist auf Drängen der Patientinnen und im Buhlen um die Gunst der „Kundinnen“, die mögliche Nebeneinnahme durch „IGEL-Leistungen“ (welche die Frauenärztinnen und -ärzte durchaus auch in Misskredit gebracht haben) haben zu einer Inflation an sonographischen Leistungen geführt. Die hohen Postulate an die Möglichkeiten der Sonographie haben diese für die Routine aber auch überfordert und zu einer deutlichen Zunahme an Klagebegehren geführt.

Lösung und Alternativen In den Mutterschaftsrichtlinien sind obligate sonographische Untersuchungen in der 10., 20. und 30. Schwangerschaftswoche vorgesehen. Dieses sind orientierende Untersuchungen, welche nicht als Fehlbildungsdiagnostik missverstanden werden dürfen. Die Schwangere muss akzeptieren, dass weniger augenfällige Befunde auch von Experten im Einzelfall übersehen werden können und überzogene Ansprüche an eine Vorsorgeuntersuchung unberechtigt sind. Besonders augenfällige Befunde wie ein Anenzephalus, hochgradige obstruktive Uropathie, Amelie mehrerer Gliedmaßen, monströse Nacken-

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Ultraschall-Screening, was ist sinnvoll?

blasen oder Omphalozelen und eine hochgradige Oligo- oder Polyhydramnie sollten allerdings ausreichend sicher erkannt werden. Auf die Möglichkeiten und Grenzen des Screening muss ausdrücklich hingewiesen werden. Das Übersehen oder Verkennen einer Fehlbildung ist nicht zwingend ein Diagnosefehler, zumal wenn die Untersuchung durch Adipositas, Fruchtwassermangel, eine ungünstige Lage des Feten oder Hydramnions erschwert wird. Das Basisrisiko für Fehlbildungen und Erkrankungen des Kindes von 2–4 % sollte bekannt sein, wobei beim Diabetes mellitus in Abhängigkeit von der Stoffwechsellage von einem 2–3 × höheren Risiko ausgegangen werden muss. Nur bei definiertem Risiko (s.u.) tritt an die Stelle des UltraschallScreenings entsprechend den Mutterschaftsrichtlinien die gezielte Ultraschalldiagnostik (DEGUM II–III), wobei es sich meist um eine Ausschlussdiagnostik handelt.

Indikationen für eine gezielte pränatale Ultraschalldiagnostik • • • • • • • • •

im Rahmen des Screenings Hinweise für Entwicklungsstörung und / oder Fehlbildung genetisch bedingtes Wiederholungsrisiko für bestimmte Fehlbildung Fehlbildungen in einer Familie > alpha-Fetoprotein im mütterlichen Serum und / oder Fruchtwasser Einnahme teratogener Pharmaka mütterliche Infektion (Toxoplasmose, Ringelröteln, u. a. Virusinfektionen) erhöhtes Risiko bei mütterlichen Erkrankungen (z. B. Diabetes mellitus) Mehrlinge Ausschluss von Anomalien bei unerwünschter invasiver Diagnostik (mütterliches Alter, auffälliger Triple-Test

Ultraschall-Screening, was ist sinnvoll?

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Weiterführende Tipps > Wunschsectio; > Frühgeburt-Prävention; > Übertragung (41. SSW)

Literatur Holzgreve W (1997) Ist ein Ultraschall-Screening-Programm in der Schwangerschaft gerechtfertigt? Frauenarzt 38:675–681 Rauskolb R, Pelz FJ (2004) Ultraschalldiagnostik im Rahmen der Schwangerenvorsorge – Stellungnahme der AG Medizinrecht der DGGG. Frauenarzt 45:576–579 Rauskolb R et al. (2004) Ultraschalldiagnostik im Rahmen der Schwangerenvorsorge (AWMF-Leitlinie Gynäkologie und Geburtshilfe) Frauenarzt 45:576–579 und www.uni-duesseldorf.de/AWMF/11/015-044.htm

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Urethrozystoskopie

Urethrozystoskopie

Ziel Erkennung urogenitaler Fehlbildungen und iatrogener Blasenentleerungsstörungen, perioperative Abklärung möglicher Pathologie des Harntraktes oder Ursachen von Komplikationen nach spannungsfreien Bändern und Prolaps-Netzen.

Problem Der Einsatz der Sonographie für alle gynäkologischen Fragestellungen hat die früher übliche Urethrozystoskopie in vielen Einrichtungen völlig verdrängt. Durch die extreme Zunahme an Implantationen alloplastischer Bänder und Netze zur Inkontinenz und Prolapschirurgie sind endoskopische Techniken wieder notwendig geworden.

Lösung und Alternativen Erscheint die Indikation zur Endoskopie der ableitenden Harnwege nur selten gegeben, kann zwanglos ein Hysteroskop zur Darstellung der Harnblasenschleimhaut und auch der Urethra verwandt werden. Zur endoskopischen Kontrolle der Unversehrtheit der Harnblasenwand nach spannungsfreien Bändern sollte jedoch ein Zystoskop mit 70° Optik eingesetzt werden; bei Verwendung von 0–5°-Optiken können sich Unerfahrenen im Bereich des Blasenbodens und lateral des Trigonums Perforationen und Penetrationen entziehen, welches durchaus forensisch Konsequenzen haben kann. Im Rahmen des präoperativen Staging bei Genitalkarzinomen sollte eine Urethrozystoskopie Routine sein (leider nur selten der Fall!), nicht nur, um eine Mitbeteiligung der Harnorgane auszuschließen, sondern vor allem zur Erkennung eines (bei der Frau deutlich in Zunahme begriffenen)

Urethrozystoskopie

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Harnblasenkarzinomes (Urothelkarzinom). In der eigenen Klinik werden jährlich 1–2 Zweitkarzinome der Harnblase erkannt. Harnröhrendivertikel und kleinste Haar-Fisteln der Urethra (vor allem nach alloplastischen Bändern) sind wegen der schwierigen Entfaltung der Urethra schwer zu erkennen. Ein Zystoskop-Adapter nach NICKELL oder auch ein handelsüblicher Schnuller verhindern das Abströmen des Spülwassers aus der Harnblase und ein Kollabieren der Urethra. ⊡ Abb. 1

⊡ Abb. 2

Zystoskop-Adapter nach Nickell, der auf den Zystoskopschaft geschoben werden kann, welches die Urethroskopie in voller Länge ermöglicht

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Urethrozystoskopie

Weiterführende Tipps > Blasenscheidenfistel, Nachweis

Literatur Piechota H, Waldner M, Roth S (2003) Urethrographie / -skopie, weiblich. In: Piechota H, Waldner M, Roth S (Hrsg) Tipps und Tricks für den Urologen, 2.Aufl. Springer Berlin Heidelberg New York, S. 338–340

Vakuum-Wundverband

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Vakuum-Wundverband

Ziel Beschleunigung der Wundheilung bei chronischen Wunden und großen Operationswunden.

Problem Adipositas, Diabetes mellitus, Durchblutungsstörungen und große Operationen mit z. T. großflächigen Sekundärheilungen bedürfen gelegentlich einer wochen- und monatelangen Wundpflege, oft ohne jemals vollständig abzuheilen.

Lösung und Alternativen Seit Anfang der 90er Jahre wird der Vakuum assistierte Wundverschluss unter Verwendung einer Vakuumversiegelung mit großflächiger Ableitung über einen extern oder intern drainierenden Schwamm eingesetzt. Der Synergieeffekt zwischen Okklusivverband und Vakuum ist neben der Wundreinigung, Ödemreduktion, Verbesserung der Durchblutung und Wundkontraktion in der Beschleunigung der Granulationsphase und der Reduktion der bakteriellen Besiedlung zu sehen. Es werden die Vorteile der „feuchten Wundheilung“ mit den Vorteilen der Vakuumapplikation kombiniert. Klinisch hat sich die Vakuumversiegelung bei großflächigen Lappenplastiken und Hauttransplantationen bewährt, so z. B. bei sekundär heilenden Bauchdeckenplastiken oder TRAM-Flaps oder bei Wundheilungsstörungen nach großen Längsschnittlaparotomien.

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Vakuum-Wundverband

⊡ Abb. 1

großflächige Defektheilung nach Bauchdeckenplastik ⊡ Abb. 2

Prinzip der V.A.C.® Wundbehandlung (Vacuum assisted closure)

Vakuum-Wundverband

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⊡ Abb. 3

Applikation des Polyurethan-Schaummaterials mit Okklusivfolie und Vakuum-Pumpe mit integriertem Sekretkanister

Literatur Tautenhahn J, Bürger T, Lippert H (2004) Der Stand der Vakuumversiegelung. Chirurg 75:492– 497 Wild T (2003) Konsensus der Deutschen und der Österreichischen Gesellschaft für Wundheilung und Wundbehandlung.MMW Fortschr Med 145:97–101

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Venenpunktion, schmerzlos

Venenpunktion, schmerzlos

Ziel Schmerzloses Anlegen eines intravenösen Zuganges.

Problem Trotz moderner venöser Punktionsnadeln ist das Legen eines Zuganges für viele Patienten ein schmerzhaftes Ereignis, es kommt bei wiederholt notwendigen Punktionen zu Abwehrreaktionen und daraus resultierend zu Mehrfachpunktionen.

Lösung und Alternativen Die Haut kann über der zu punktierenden Vene mit EMLA®-Creme oder -Pflaster (Eutectic Mixture of Local Anestethics: Lidocain 2,5 % + Prilocain 2,5 %) örtlich betäubt werden. Die Creme oder das Pflaster müssen allerdings mindestens 45 min einwirken können. Eine kleine Quaddel mit 1 % Xylonest® oder Infiltration mit Bupivacain® 0,5 % mit feiner Nadel kann die Punktion schmerzarm gestalten. Auch die Verwendung einer Hochdruckpistole (z. B. Dermo-jet®), wie sie in der Insulintherapie oder für Impfungen Anwendung findet, bietet eine gute Möglichkeit einer Lokalanästhesie vor der Platzierung einer Venüle. Wegen des hohen Injektionsdrucks muss die Lokalanästhesiequaddel neben die Vene platziert werden, um ein Platzen des Gefäßes zu verhindern (Preis ca. 550,-$).

Venenpunktion, schmerzlos

⊡ Abb. 1

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⊡ Abb. 2

Literatur Gramke HF, Marcus MAE (2000) Venenpunktion schmerzlose, Kinder. In: Loick HM (Hrsg) Tipps und Tricks für den Anästhesisten. Springer Berlin Heidelberg New York, S. 174– 175 The Dermo-jet http://www.robbinsinstruments.com/dermo-jet

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Wunschsectio

Wunschsectio

Ziel Konkrete klinische und juristische Hilfe für das zunehmende Problem des Kaiserschnitts auf Wunsch.

Problem Unter dem Eindruck der zunehmenden Zahl der Wunsch-Kaiserschnitte und der fragwürdigen Argumente für einen solchen Entbindungsmodus entsteht ein zunehmender Druck auf Entbindungseinrichtungen, ohne dass standespolitisch oder seitens der Krankenversicherungen eine eindeutige Positionierung erfolgt wäre; gleichzeitg wird der Begriff ungeschickt für Kaiserschnitte mit „weicher Indikation“ oder durch ungeschickte Äußerungen oder Empfehlungen von Vorbehandlern provozierte Ängste verwandt, bei denen keine eigentliche Wunschsectio mehr vorliegt.

Lösung und Alternativen Die einzelne Entbindungsabteilung steht zweifellos unter dem Konkurrenzdruck der Umgebung und den Wünschen der Träger nach Steigerung der Geburtenzahl auch angesichts der fragwürdigen Entwicklungen im Rest der Welt. „Claudia Schiffer hatte auch einen Kaiserschnitt“ und die Tatsache, dass 80 % der Privatversicherten in Südamerika zum Schutz „ihres Liebestunnels“ eine primäre Sectio erhalten, dient als Argument für den Wunsch nach einer „problemlosen Geburt“. Grundsätzlich muss festgehalten werden, dass die Morbidität und Mortalität des Kaiserschnittes unverändert deutlich über der einer Spontangeburt liegt (Letalität 1:13.738 für die Sectio, 1:92.334 für die Spontangeburt, Welsch 1997). Die Datenlage zu den Störungen der Beckenbodenfunktion (Deszensus und Harninkontinenz) gibt Hinweise, ist aber in keiner Weise Beleg für die Risiken der Spontangeburt.

Wunschsectio

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Größte Vorsicht sollte bei der allzu leichtfertigen Verwendung des Begriffes „Wunschsectio“ ebenso walten, wie mit unbedachten Äußerungen zu Geburtsrisiken. „Das Kind ist so groß – wenn das mal gut geht“; auch schlechte Betreuung oder Erfahrung bei einer ersten Geburt stellen keinen Wunsch nach primärer Sectio dar, sondern sind Zeichen einer extremen psychischen Verunsicherung und unbedachter Äußerungen betreuender Kolleginnen und Kollegen und Hebammen. Eine „weiche“ Indikation ist immer noch eine Indikation und auch vor der Krankenkasse zu vertreten. Der Gesichtspunkt „Bedeutung für eine nachfolgende Schwangerschaft“ bedarf einer besonderen Berücksichtigung bei der Aufklärung: 1. deutlich höhere Morbidität und Mortalität (zwischen der 38. und 39. SSW durchgeführte elektive Sectio ist in den Risiken der vaginalen Geburt vergleichbar!) 2. etwas längere Liegezeit im Krankenhaus 3. deutlich erhöhte Risiken für eine folgende Schwangerschaft (Rupturrate < 1%, Implantationsstörungen, Plazentalösungsstörungen, > Placenta accreta und praevia) In der Rechtssprechung wird dem Selbstbestimmungsrecht der Mutter eine große Bedeutung eingeräumt, sodass durchaus die Sectio der Spontangeburt als gleichwertige Entbindungsmethode angesehen wird. Es muss deshalb eine sorgfältige Aufklärung empfohlen werden, welche in der Deutlichkeit der einer plastischen Operation entspricht. Es muss aber vor der (vor allem aus ideologischen Gründen von Hebammen und einigen Ärzten) allzu leichtfertigen Verwendung des Begriffs der „Wunschsectio“ bei anamnestischen und vor allem psychologischen Gründen, nicht zuletzt den leider häufig unbedachten Äußerungen vorbehandelnder Kollegen gewarnt werden. Die mittelfristig zu erwartenden Reaktionen der Kostenträger bei deutlich höheren DRG werden die Situation nochmals verschärfen.

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Literatur Caesarean section (2004) clinical guideline 13. National Institute for Clinical Excellence NHS www.nice.org.uk/CGO13NICE guideline Dudenhausen JW (2005) Die Schnittentbindung ohne medizinische Indikation. www.nestlewissdienst.de

Stichwortverzeichnis A Abortinduktion 34, 142, 162 Abortus imminens 196 Abriss, paravaginaler 55 Abszess 15 Aciclovir 84 Adoleszenz 116 Adrenalin 3 Adrenergika 76 Adrenogenitales Syndrom 118 Akzeleration, fetale 101 Altern, urogenitales 74, 76, 114 Aminkolpitis 66 AMNI-check® 34 Amnioninfektionssyndrom 34, 196 Amniozentese 34, 190 Ampicillin 34 Analgesie 167, 200 Analgetika 110 Anaphylaxie 3 anonyme Geburt 18 Antibiose 43 Antidepressiva 200 Antiemetika 173 Antiepileptika 200 Antihistaminika 3 Antikoagulation 138 Appendizitis 173 Aprepitant 58 Areola-Mamillen-Region 5, 133 Armvorfall 196 Arrhythmie 190 Aspirationszytologie 8 Asthma 12, 118 Aszites 15, 203 Atonie, postpartale 162 Atoniebehandlung 142 Atosiban 196

Atrophie, urogenitale 64 Aufklärung 36 B β-2-Sympathomimetika 12 β-Blocker 190 β-Mimetika 190 B-Streptokokken 32, 43 Babyklappe 18 Beckenboden 20, 218 Beckenbodendefekt 55 Beckenbodenverletzung 49 Beckenendlage 175 Beckenfaszie 55 Bestrahlungsödem 95 Betaadrenergika 196 Betamethason 34, 124 Bilirubin 81 Biofeedback 20 Biopsiepistole 182 BIRADS-Klassifikation 22, 25, 182 Bisphosphonate 107, 110 Blasendrainage 27 Blasensprung 32, 84, 196 vorzeitiger 101 Blutgerinnung 72, 138, 182 Blutgerinnungsstörung 72 Bluttransfusion 36 Blutung 72 peripartal 38 BRCA-1/2 41 Bromocriptin 69 Budgetierung 79 Buprenorphin 200 C „Cancer en cuirasse“ 164 Candida 114

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Stichwortverzeichnis Candidose 64 Carboplatin 153 Cellsaver 36 Cerclage 66 Cervixinsuffizienz 46 Cervizitis 46 Chemotherapie 110, 153 Chemotherapie, platinhaltige 58 Chlamydien 64 Chlodronat 110 Clindamycincreme 66 Cochrane, MRT 1 Cochrane Library 98 Computertomographie 1, 69, 107 Corpus luteum 156 CTG 101 D Danazol 62 Dauerantikoagulation 138 Dauerkatheter 27 Dermo-jet® 216 Dermoidzyste 156 Desmopressinacetat 72 Deszensus 55, 98 genitalis 159 Dexamethason 58, 200 Dignitätseinschätzung 177 Dopamin 203 Dosiflowsystem 169 Drainage, suprapubische 15, 27 Drangsymptomatik 74 DRG 218 Drucktransmission 159 Druckulkus 159 Ductusextirpation 69 Duloxetin 76 Dyspareunie 62 E Einmalabdeckung 105 Einwilligungsfähigkeit 116 Elektrostimulation 20 Elektrotherapie 20

Embolie 138 EMLA®-Creme 216 Endokarditisprophylaxe 60 Endometriose 62, 156 Endometriumsdicke 92 Endoskopie 169 Eptacog alfa 72 Erbrechen 58, 173 Estring® 76 Estriol 192 EU 140 Exfoliativzytologie 69 Extrauteringravidität 140 F Faktor-VIII 72 Falithrom® 138 Familienplanung 41 Farbdopplersonographie 164 Farbprobe 29 Fehlbildung kongenital 101 uterine 46 Fehlbildungsdiagnostik 207 Feinnadelpunktion 8, 164 Fembowls® 98 Femcon®-Konen 98 Fenoterol 3, 190, 196 Fentanyl 200 Fettabsaugung 120 Fistelsondierung 29 Fixation, sacrospinale 55 Fluor vaginalis 114 Follikelpunktion 203 Follikelzyste 156 Fraktur, pathologische 107, 110 Freihandpunktion 8 fresh-frozen Plasma 72 Fruchttod, intrauteriner 162 Früherkennung 51 Frühgeburt 12, 46, 66, 84, 124, 196

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Stichwortverzeichnis

G „graft-versus-tumor“ 180 Galaktographie 69 Galaktorrhoe 51, 69 Gastroenteritis 173 Gastrointestinalulkus 142 Geburtseinleitung 32, 34, 142, 162, 205 Geburtsverlauf, protrahiert 171 Geburtsverletzung 38 Gemeprost 162 Genitalrekonstruktion 60 Gerinnungsfaktoren 138 Gerinnungsstörung 182 Gestagene 62, 110 Gestationsdiabetes 101 Gestose 89 Gewebezylinder 182 Glukokortikoide 12 GnRH-Analoga 62, 153 Gonokokken 114 H H²Antagonist 3 Hamilton-Handgriff 38 Hämolyse 81 Hämophilie A 72 Harnblasenkarzinom 74, 210 Harninkontinenz 29, 49, 76, 98, 159, 188 Harnröhrenverletzung 210 Harnwegsinfektion 27 Hautmetastasen 164 HCG-Therapie 203 HCG-Wert 140 Hebamme 18, 86, 218 HELLP-Syndrom 81, 89, 118 Heparin 194 Heparinisierung 138 Herpes genitalis 84 Herzfrequenz, fetale 101 Herzklappenersatz 60 Hilfsmittel 79 Hirsutismus 69 Hitzewallung 62 HIV-Exposition 86

Hochdruck 89 Hochdruck, schwangerschaftsinduziert 101 Hormonsubstitution 92, 151 Hormontherapie 110 HT3-Rezeptorantagonisten 173 Hydramnion 38 Hydromorphon 167, 200 Hydroxyprolin 107 Hyperkalzämie 107 Hypophysenadenom 69 Hysterektomie 38 Hysteroskop 210 Hysteroskopie 60, 92 I Ibandronsäure 110 in-situ-Karzinom 182 Indigokarmin 34 Inkontinenzoperation 27 Interruptio 38, 162 Intrauterinspirale 147 Inzidenz 74 J juristische Aspekte 116 K Kaiserschnitt 49, 84, 175, 205 Kaiserschnitt-Morbidität 218 Kaiserschnitt-Mortalität 218 Kardiotokographie 101, 205 Karzinom intraduktales 51 invasives 51, 182 Karzinose, lymphangische 95 Kernspintomographie 107 Kindstötung 18 Klaviculafraktur 171 Knochenmetastasen 107, 110 Knochenszintigraphie 107 Kolpitis 46, 114, 159 Kolporrhaphie 55 Komedo-Nekrosen 51

81,

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Stichwortverzeichnis Komorbidität 153 Kondomversager 147 Kontrazeption 69, 116 Kontrazeption bei Jugendlichen 18 Kortikoide 81 Kortikosteroide 124 Krankengymnastik 20, 194 Krankenhaus-Liegezeiten 32 Kryokonservierung 180 Kumulationsrisiko 167 Kürettage 38 L Lackmuspapier 114 Laktobazillen 66 Laparoskopie 1 Lappenplastik 169 Lebergestose 81 Letrozol 110 Leukämie 180 Leuprorelin 62 Levomethadon 167 Libidoverlust 62 Liegezeit 194 Liposuktion 120 Lippen-Gaumenspalten 12 Lisurid 69 Lokalanästhesie 8, 182 Lokalisationsnadel 133 Lokalrezidiv 95, 164 Lungenreife 196 Lungenreifebehandlung 81, 118, 124 Lymphknoten, axilläre 177 Lymphknotenmetastasen 51, 164 Lymphonodektomie 177 M Macrogol 200 Magnesiumsulfat 196 Magnetresonanztomographie 107 Mamillen-Areola-Komplex 126 Mamillenadenom 69 Mamillenrekonstruktion 126 Mamillensekret 69

Mamma 169 Mamma-Herdbefund 133 Mammaimplantat 126 Mammakarzinom 41, 110, 136, 151 inflammatorisches 5 Mammaoperation 60 Mammasonographie 8, 25 Mammazyste 8 Mammographie 8, 25, 51, 69, 95, 164 Marcumar® 138 Markierungsdraht 128 Mastektomie 69 Mastitis 5 Mastopathie 69 McRoberts-Handgriff 171 Medroxyprogesteronacetat 153 Mehrlingsschwangerschaft 46 Metall-Clip-Markierung 182 Metamizol 169 Methotrexat 140 Methylenblau 29 Methylergotamin 38 Metoclopramid 58, 173, 200 Metronidazol 66 Mikroblutanalyse 101 Mikrokalk 51, 95 Mikroverkalkung 133 Minidrainage 128 Minipille 147 Mirena® 147 Misoprostol 38, 142, 162 Missbrauch, sexueller 144 Mobilisation 194 Morbidität, perinatale 43 Morbus Paget 51, 69 Morphin 200 Morphinunverträglichkeit 167 Mortalität neonatale 18, 124 perinatale 205 MRT 25, 55, 95 Multifokalität 177 Multizentrizität 51 Muttermundverschluss 46

Stichwortverzeichnis Mutterschaftsrichtlinien 207 Myom 156 N Nabelschnurblut 180 Nabelschnurvorfall 196 Nachblutung, atonische 162 Nadellokalisation 128 Nadelmarkierung 133, 177 Neugeborenen-Sepsis 43 Neugeboreneninfektion 32 Nikotinabusus 101 Nippel-Stimulationstest 205 „nipple shadow“ 5 Notfall, geburtshilflicher 171 Notfallcerclage 46 Notfallkontrazeption 147 Novaminsulphon 200 NSAD 169, 200 Nukleosidanaloga 86 O „off-label-use“ 142 Obstipation 200 Obstruktion, funktionelle 188 Operation, geburtshilflich 171 Opiatnebenwirkungen 149 Opioide 200 Osteoporose 110 Östradiol 151 Östriol 151 Östrogenisierung 76 Östrogentherapie 114 Ovarialkarzinom 41, 153, 156, 169 Ovarialtumor 1 Ovarialzyste 156 Ovulationsauslösung 203 Oxycodon 167 Oxytocin 38, 101, 171, 175 Oxytocin-Belastung 205 P Paclitaxel 153 Palliativtherapie 110, 200

Pamidronat 110 Paracetamol 169 Patientenautonomie 186 Penicillin 43 Periduralanästhesie 175 Personenstandsrecht 18 Pessar, vaginal 159, 188 pH, vaginaler 114 Pharmakotherapie 76 Phenothiazin 58 Phosphatase, alkalische 107 Physiotherapie 20 Pilleneinnahmefehler 147 Pille danach 147 Pindolol 190, 196 Piritramid 169 Plazebo 20 Plazenta 38 Plazentainsuffizienz 196 Plazentarest 38 Plazenta praevia 196 Pleuraerguss 203 Plexus brachialis 171 Pneumothorax 164 Polyvidon-Jod 192 Postexpositionsprophylaxe 86 Postkoitalpille 147 Postmenopause 1, 92 PPSB-Konzentrat 138 Präeklampsie 89 Präparatemammographie 128 Präparatesonographie 128 Progesteron 66, 173 Prognosefaktor 136 Prolaktinämie 69 Prolaps 55, 159 Prolapsoperation 27 Prolapsreposition 188 Propfgestose 89 Prostaglandine 38, 101, 142, 162, 205 Prostaglandin E2 175 Proteaseinhibitor 86 Proteinurie 89 PTT 138

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Stichwortverzeichnis

Q Querlage 38, 196 Quetschhahnmechanismus 188 Quickwert 138 R Re-Transfusion 36 Reanimation, intrauterine 196 Rekonstruktion, vaginale 169 Resektionsrand 51 Respiratory-Distress-Syndrom (RDS) 124 Retromamillarraum 5 Rezidiv 153 Richtgröße 79 Röntgendiagnostik 107 S Sachleistungsanspruch 79 Schalenpessar 159, 188 Scheiden-pH 66 Scheidenkolonisation 43 Scheidenstumpfprolaps 55 Schmerztherapie 167 perioperative 169 Schulterdystokie 171 Schwangerschaft 12, 84, 89, 142, 173, 205 Schwangerschaftsabbruch 142, 162 Schweigepflicht 116 Schweißausbruch 62 Sectio cesarea 38 primäre 43 Sekretzytologie 69 Selbstbestimmungsrecht 36 Sella turcica 69 Semizirkulärschnitt 128 Sentinel-Node-Biopsie 177 Serotoninantagonisten 58 Serum-Osteocalcin 107 Sonographie 29 Sotalol 190 Spätabort 46 Speculumuntersuchung 55 Spermanachweis 144

Spontangeburt 38 Spurensicherung 144 Stammzellen 180 Stanzbiopsie 164, 182 Mammabiopsie, offene 8 Staphylokokken 114 Sterbebegleitung 186 Sterbehilfe 186 Sterblichkeit, perinatale 12 Sterilität 62 Sterilitätsbehandlung 203 Stillperiode 12 Strahlentherapie 110 Stressinkontinenz 76, 98 larvierte 188 Stromainvasion 51 Stufenschnitt 51 Stuhlinkontinenz 49 Subtotalprolaps 188 Sulproston 38, 162 Suspensionsoperationen 192 Syndrom, paraneoplastisches 69 T Tachykardie fetale 34, 190 paroxysmale 196 Tamoxifen 110, 153 Tampon 188 Tamponade, vaginale 192 Theophyllin 3, 12 Therapie, Brust erhaltend 95 Thrombose 138 Thromboseprophylaxe 194, 203 Thrombozytopenie 81 Tokolyse 66, 171, 196 Totalprolaps 188 Transducerkopplung 5 Trichomonaden 114 Trichomoniasis 64 Trophoblastpersistenz 140 Tumeszenzlokalanästhesie 120 Tumor-Grading 51 Tumormarker 1

Stichwortverzeichnis Tumorschmerz 200 Tumorschmerztherapie 149 Tumorzellverschleppung 182 Tumorrandbeurteilung 51 U Überstimulationssyndrom, ovarielles 203 Übertragung 205 Ultraschall 1, 15, 55, 92, 156 Ultraschallscreening 207 Unterbauchschmerz 62 uPA/PAI-1 Test 136 Urethraldivertikel 210 Urethrozystoskopie 210 Urinkultur 27 Urogenitalfistel 29 Urographie 29 Uterotonika 38 Uterusatonie 38 Uterusfehlbildung 196 Uterus myomatosus 196 V Vaginalabstrich 144 Vaginalkugeln 98 Vaginalring 76, 159 Vaginaltampon 98, 159 Vaginose, bakterielle 64, 66 Vakuumstanzbiopsie 182 Vakuumversiegelung 213 Venenpunktion 216

Vibrationsliposuktion 120 Vitamin K 138 von-Willenbrand-Jürgens-Syndrom 72 Vormundschaftsgericht 36 Vorsorgeuntersuchung 207 W Wachstumsretardierung 124 Wächterlymphknoten 177 Wasservorlaufmembran 5 Wehen, vorzeitige 84 Wehentätigkeit 34, 101, 196 Wertheim-Meigs 27, 169 Woods-Manöver 171 Wundbehandlung 213 Wundsekret 105 Wundverschluss 213 Wunschsectio 218 Würfelpessar 159 Z Zervixreifung 142 Zeugen Jehovas 36 Zugang, intravenös 216 Zuzahlungsregelung 79 Zwillinge 175 Zwillingschwangerschaft 101, 196 Zyklusstörung 69 Zyste 156 Zystenpunktion 8 Zytologie 1

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