Beifahrersitzbuch Ambulante Pflege

M. Döbele (Hrsg.) U. Becker (Hrsg.) B. Glück (Hrsg.) Beifahrersitzbuch – Ambulante Pflege M. Döbele (Hrsg.) U. Becker...

Author: Glueck Doebele Becker

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M. Döbele (Hrsg.) U. Becker (Hrsg.) B. Glück (Hrsg.) Beifahrersitzbuch – Ambulante Pflege

M. Döbele (Hrsg.) U. Becker (Hrsg.) B. Glück (Hrsg.)

Beifahrersitzbuch – Ambulante Pflege Praxisbuch Mit 102 Abbildungen und 19 Tabellen

13

Martina Döbele Hutwigsgrundweg 7, 69509 Mörlenbach

Ute Becker Kirchstraße 14, 76229 Karlsruhe

Brigitte Glück Maxstraße 2, 67122 Altrip

ISBN-10 ISBN-13

3-540-29466-X Springer Medizin Verlag Heidelberg 978-3-540-29466-5 Springer Medizin Verlag Heidelberg

Bibliografische Information der Deutschen Bibliothek Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes.

Springer Medizin Verlag springer.de © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2006 Printed in Germany Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichenund Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Planung: Barbara Lengricht, Berlin Projektmanagement: Dr. Ulrike Niesel, Heidelberg Lektorat und Copy-Editing: Simone Schmidt, Ladenburg Fotos: Martina Döbele, Mörlenbach Titelbild und Design: deblik, Berlin SPIN 11005261 Satz: Stürtz GmbH, Würzburg Druck und Bindearbeiten: Stürtz GmbH, Würzburg Gedruckt auf säurefreiem Papier

22/2022 – 5 4 3 2 1 0

V

Vorwort Liebe Leserinnen und Leser Können Sie sich noch an Ihre ersten Arbeitstage in der ambulanten Pflege erinnern? Wie ist es Ihnen ergangen? Als Barbara Lengricht, die Programmplanerin für die Pflegebücher beim Springer-Verlag und Projektleiterin dieses Buches, noch in ihrem Beruf als Krankenschwester die ersten Touren fuhr, wünschte sie sich ein Nachschlagewerk zur Seite, das schnell handhabbar ein umfassendes Wissen zur Verfügung stellen sollte. Man sollte bequem (greifbar auf dem Beifahrersitz) und übersichtlich (nach ABC) – selbst zwischen zwei Einsätzen – das eigene Fachwissen zu unterschiedlichen Pflegesituationen aktualisieren können. Ihr Wunsch ist Realität geworden, Sie halten dieses Buch in Ihren Händen. Wir haben es auf ungewöhnliche Art und Weise realisiert. So findet sich in allen Beiträgen die Sicht der Praktikerin Brigitte Glück, seit Jahren als Krankenschwester in der häuslichen Pflege tätig, der Ärztin Ute Becker, mit Erfahrung in der Pflege von Beatmungspatienten und vielen Jahren Erfahrung in der hausärztlichen Versorgung mit zum Teil sehr intensiver Zusammenarbeit mit Pflegediensten und der Pflegemanagerin Martina Döbele, Krankenschwester mit vielen Jahren Managementerfahrung in ambulanten Pflegediensten sowie intensiven Kontakten zu pflegenden Angehörigen als Leiterin von Pflegekursen und Gesprächskreisen. Kompetent unterstützt wurden wir von Autoren, die entweder direkt aus der Pflege kommen oder – als Ärztinnen – viele Jahre Erfahrung in der Pflege von Menschen erwerben konnten. Selbst Monika Hundeck, unsere Rechtsanwältin, hat 10 Jahre praktische Erfahrung in der ambulanten Pflege. Wir alle wissen aus unserer täglichen Arbeit, wie viele Schwierigkeiten und Eventualitäten bei der täglichen Arbeit in der ambulanten Pflege auftreten können, welche Zeitnot oft herrscht und wie effektives und fachlich korrektes Arbeiten durch zunehmende Einsparungen und knappe Budgets erschwert werden. Wir können in diesem Buch nicht alle individuellen Situationen berücksichtigen. Doch gehen wir davon aus, dass wir Ihnen mit dem umfangreichen Inhalt Basiswissen und Hilfestellung auch in außergewöhnlichen Situationen geben können. Unsere Ziele sind, Ihnen Sicherheit in Grund- und Behandlungspflege, in Notfallsituationen und im Umgang mit Angehörigen zu vermitteln. Unser Buch richtet sich an Neueinsteiger(innen) vom stationären in den ambulanten Bereich, an Wiedereinsteiger(innen) nach langer Pause und an alle langjährigen Praktiker in der ambulanten Pflege. Wohl wissend, welches Improvisationstalent Sie in der Ambulanten Pflege haben müssen und wie viel individuelles Reagieren und Handeln Ihre Arbeit erfordert, haben wir mit dem vorliegenden Buch den Spagat zwischen Theorie und Praxis gewagt. Nicht zuletzt mit Hilfe unserer Lektorin Simone Schmidt, die uns beim Lektorat auch als Krankenschwester wertvolle Tipps gegeben hat, sind die Artikel dieses Buches ein den derzeitigen Standards angepasstes Werk geworden, welches stets die Realität der ambulanten Pflege vor Augen hat. An dieser Stelle ein herzliches Dankeschön an alle, die uns in den letzten zwei Jahren unterstützt haben: die Patienten, die es uns erlaubt haben, sie zu Hause in ihrer Pflegesituation zu fotografieren, die pflegenden Angehörigen, die mit uns über ihre Anforderungen und Nöte in der Pflege gesprochen haben, die Kolleginnen und Kollegen der Pflegedienste Pro Vita und Cura in Mannheim, die sich geduldig in vielen Einstellungen bei der Arbeit fotografieren ließen,

VI

Vorwort

Klaus Seibel, der sich in unzähligen Stunden unermüdlich als Modell für gestellte Pflegesituationen wie Lagerungen zur Verfügung gestellt hat und insbesondere an unsere Autoren, die ihr Fachwissen und ihre Zeit für dieses Buch zur Verfügung gestellt haben. Danke von Brigitte Glück an Ute Schauber, welche jederzeit ihre PC-Kenntnisse zur Verfügung stellte. Wir danken unseren Kindern für die Geduld, die ihnen durch die Beschäftigung mit dem Buch abverlangt wurde. Ein herzliches Dankeschön gilt Alexander Gräfe, der dieses Buch als Fotograf, Lektor, Zeichner, Gastgeber und Berater in allen Phasen der Entstehung so freundlich und tatkräftig begleitet hat. Unser besonderer Dank gilt den Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen des Springer Verlags für die gute Zusammenarbeit und die freundliche Unterstützung in vielen Fragen, die während der Entstehungsphase dieses Buches auftauchten und auch dem Verlag, der dieses Buch so kompetent verwirklicht hat.

Martina Döbele, Ute Becker, Brigitte Glück

VII

Inhaltsverzeichnis B7

Sektion I: Pflegemaßnahmen von A–Z

B8 B9 B10

A1

Absaugen .................................................................. Ute Becker A2 Aggression ................................................................ Ute Becker A3 Umgang mit Alkoholkranken im Pflegealltag ......................................................... Brigitte Schmitt-Bantel A4 Angina pectoris ...................................................... Ute Becker A5 An- und Auskleiden .............................................. Martina Döbele A6 Anleitung von Angehörigen ............................... Martina Döbele A7 Aphasie ....................................................................... Ute Becker A8 Aspiration .................................................................. Ute Becker A9 Atemnot .................................................................... Ute Becker A10 Atemstillstand ......................................................... Ute Becker A11 Atemstimulierende Einreibung (ASE) ............. Martina Döbele A12 Augenpflege und Augenprothese ................... Martina Döbele

2 B11 5 B12 7

B13

9

B14

10

B15

12

B16

14 D1 16 D2 18 D3 20 D4 22 24

D5 D6

B1 B2 B3 B4 B5 B6

Baden ......................................................................... Martina Döbele Basale Stimulation ................................................. Martina Döbele Beatmung .................................................................. Ute Becker Beratung ..................................................................... Martina Döbele Beschwerdemanagement .................................... Manuela Maurer Betreuung ................................................................. Martina Döbele, Monika Hundeck

Betreuungsver fügung .......................................... 47 Rolf Kieninger Bettgitter ................................................................... 48 Martina Döbele, Monika Hundeck Bewusstseinsstörung ............................................. 52 Ute Becker Biographiearbeit ............................................... 55 Martina Döbele Blasenkatheter ........................................................ 57 Brigitte Glück Blindheit (Amaurose) ............................................. 61 Brigitte Glück Blutdruckmessung ................................................. 63 Ute Becker Blutung ..................................................................... 65 Ute Becker Blutzuckermessung ................................................ 67 Ute Becker Brüche ........................................................................ 69 Ute Becker

29 31

E1

36

E2

39

E3

42

E4

45

E5

Dehydrationsprophylaxe .................................... Martina Döbele Dekubitusprophylaxe ............................................ Martina Döbele Demenz ...................................................................... Ute Schauber Depressive Patienten im Pflegealltag ............................................................... Brigitte Schmitt-Bantel Dokumentation ...................................................... Martina Döbele Duschen .................................................................... Martina Döbele

71 74 80

84 86 91

Einläufe ...................................................................... 93 Brigitte Glück Epileptischer Anfall ............................................... 96 Ute Becker Erbrechen .................................................................. 98 Brigitte Glück Erstgespräch ............................................................. 100 Martina Döbele Essen und Trinken .................................................. 102 Brigitte Glück

VIII

G1 G2

G3

Inhaltsverzeichnis

Ganzkörperpflege .................................................. 105 Martina Döbele Gesprächskreise für pflegende Angehörige ............................................................... 110 Martina Döbele Gewalt in der Pflege ............................................... 112 Peter Albert

I6

Martina Döbele K1 K2 K3

H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 H8 H9 H10 H11 H12 H13 H14 H15

Haarpflege ................................................................ Martina Döbele Haftungsrecht .......................................................... Monika Hundeck, Barbara Lengricht Hand-, Nagel- und Fußpflege ............................ Brigitte Glück Hausarzt...................................................................... Ute Becker Hausnotruf................................................................. Brigitte Glück Hautpflege ................................................................ Martina Döbele Hemiparese .............................................................. Jens Kreikenbaum Hepatitis ..................................................................... Ute Becker HIV ................................................................................ Ute Becker Hörbehinderung .................................................... Martina Döbele Hygiene ...................................................................... Martina Döbele Hyperglykämie ........................................................ Ute Becker Hypertensive Krise ................................................. Ute Becker Hyperventilation ..................................................... Ute Becker Hypoglykämie ......................................................... Ute Becker

117 K4 119 121

L1

123

L2

I2 I3 I4 I5

Infusionen ................................................................. Ute Becker Injektionstechniken .............................................. Kirsten Ahrens Inkontinenz .............................................................. Brigitte Glück Insulin ......................................................................... Ute Becker Intertrigoprophylaxe ............................................ Martina Döbele

Kinästhetik ............................................................... Anja Boysen, Anke von Werder Kommunikation ....................................................... Manuela Maurer Konflikte ................................................................... Manuela Maurer Kontrakturprophylaxe .......................................... Martina Döbele

167 170 173 176

Lagerungen ............................................................ 181 Martina Döbele Leistungskomplexe ............................................... 187 Martina Döbele

126 M1 127 M2 129 M3 133 M4 136 M5 139 M6 141 M7 144 145

N1

146

N2

147

N3 N4

I1

Intimpflege ................................................................ 165

149 153

O1

158

O2

160

O3

163

Magensonde ............................................................ Kirsten Ahrens Marcumar .................................................................. Ute Becker Medikamentengabe .............................................. Ute Becker Mobilisation ............................................................. Martina Döbele Motivation ................................................................. Manuela Maurer MRSA .......................................................................... Jens Kreikenbaum Mund- und Zahnpflege ....................................... Martina Döbele Nachtversorgung .................................................... Brigitte Glück Nasenbluten ............................................................. Ute Becker Nasenpflege ............................................................. Martina Döbele Nottestament ........................................................... Rolf Kieninger

189 192 194 197 201 203 206

209 210 212 214

Ödeme ........................................................................ 215 Ute Becker Ohrenpflege ............................................................. 217 Martina Döbele Organisation von Hilfs- und und Pflegehilfsmitteln ........................................... 219 Martina Döbele

IX Inhaltsverzeichnis

P1

Patientenverfügung ............................................... Rolf Kieninger P2 Pause ........................................................................... Martina Döbele P3 PEG und enterale Ernährung ............................. Silke Frohmüller P4 Pflegekurse ............................................................... Martina Döbele P5 Pflegestufen ............................................................. Martina Döbele P6 Pflegetasche ............................................................. Brigitte Glück P7 Pflegeüberleitung ................................................... Martina Döbele P8 Pflegeversicherung ............................................... Martina Döbele P9 Pneumonieprophylaxe ........................................ Martina Döbele P10 Port-Katheter ........................................................... Silke Frohmüller P11 Psychose ..................................................................... Brigitte Schmitt-Bantel R1 R2 R3

S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9

223 225 226 230 232 235 236

S10 Selbstschutz .............................................................. Martina Döbele S11 Sterbebegleitung ................................................... Rolf Kieninger S12 Sterbehilfe ................................................................ Monika Hundeck, Martina Döbele S13 Stomaversorgung .................................................. Barbara Burkhardt S14 Stressmanagement ................................................ Manuela Maurer S15 Stuhlausscheidung ................................................ Brigitte Glück S16 Sturz ............................................................................ Ute Becker

282 284 285 286 290 292 295

238 T1 242 T2 247 T3 250 T4

Rasur ........................................................................... 255 Brigitte Glück Rückenschmerzen .................................................. 257 Martina Döbele Rückenschonende Arbeitsweise ............................................................ 260 Martina Döbele

T5

Sauerstoffapplikation ............................................ Peter Albert Schlafmittel .............................................................. Ute Becker Schlaganfall .............................................................. Ute Becker Schmerzen ................................................................ Rolf Kieninger Schock ........................................................................ Ute Becker Schweigepflicht ....................................................... Martina Döbele Schwierige Patienten ............................................. Manuela Maurer Sekret .......................................................................... Ute Becker Selbstpflege ............................................................. Manuela Maurer

U2

263

T6

U1

Temperatur ................................................................ Ute Becker Thrombose ................................................................ Ute Becker Thromboseprophylaxe ......................................... Martina Döbele Tod eines Patienten ................................................ Rolf Kieninger Tracheostoma .......................................................... Ute Becker Transfer ...................................................................... Martina Döbele

299 301 302 306 308 312

Umgang mit pflegenden Angehörigen............................................................. 315 Martina Döbele Urinausscheidung ................................................... 317 Brigitte Glück

265 V1 267 V2 269 V3 271 V4 274 V5 276 V6 278 280

Verbände ................................................................... Sabine Philbert-Hasucha Verbrennung ............................................................ Ute Becker Vergiftung ................................................................. Ute Becker Verordnungen ......................................................... Martina Döbele, Ute Becker Verschlossene Tür.................................................... Brigitte Glück Vorsorgevollmacht ................................................ Rolf Kieninger

319 322 324 326 330 331

W1 Waschen .................................................................... 333 Martina Döbele

X

Inhaltsverzeichnis

W2 Wickel .......................................................................... 335 Ute Becker W3 Wiederbelebung .................................................... 339 Ute Becker W4 Wundversorgung ................................................... 342 Sabine Philbert-Hasucha Z1 Z2

Zeit .............................................................................. 349 Brigitte Glück Zystitis ........................................................................ 351 Ute Becker

Sektion II: Rund ums Auto Umgang mit dem Dienstwagen ................................... Martina Döbele Fahrtenbuch ......................................................................... Martina Döbele Autopanne ............................................................................ Martina Döbele Parken ..................................................................................... Martina Döbele Unfall mit dem Dienstwagen ......................................... Martina Döbele

354 357 358 359 360

Sektion III: Wörterbuch Italienisch, Polnisch, Türkisch ......................................... 364

Anhang Leistungspakete (Leistungskomplexe/Module) im Rahmen der ambulanten Pflegeleistungen................................................................. Wichtige Adressen ............................................................. Schnelle Hilfe im Notfall................................................... Adressenliste ........................................................................ Stichwortverzeichnis .........................................................

380 385 386 389 391

XI

Die Herausgeberinnen Martina Döbele

Ute Becker

Krankenschwester mit Weiterbildungen zur Stationsleitung, Pflegedienstleitung und TQMSystem-Auditorin; Studium Sozialkompetenz FH Fulda; langjährige praktische Arbeit als Krankenschwester; Aufbau der Abteilung »Innerbetrieblich Fortbildung« im Theresienkrankenhaus Mannheim; Seit 1998 freiberufliche Arbeit im Bereich Schulung, Beratung und Training für Mitarbeiter und Organisationen im Gesundheitswesen; Aufbau von Qualitätsmanagementsystemen in 2 Pflegediensten in Mannheim. Dozentin bei Weiterbildungen (z. B. Stationsleitung, Qualitätsbeauftragte, Praxisanleitung) des Deutschen Pflegeverbands, der Universitätsklinik Mannheim und anderen Weiterbildungsträgern

Ärztin; tätig in eigener Praxis in Karlsruhe mit den Tätigkeitsschwerpunkten klassische Homöopathie und systemische Therapie

Brigitte Glück Gesundheits- und Krankenschwester; langjährige Tätigkeit im Zentralinstitut für seelische Gesundheit in Mannheim; mehrjährige Erfahrung mit Morbus Alzheimer; tätig in der ambulanten Pflege in Mannheim

Die Autorinnen und Autoren Kirsten Ahrens

Dr. Silke Frohmüller

Dipl.-Pflegewirtin (FH), Fachkrankenschwester mit Weiterbildung Anästhesie- und Intensivpflege, Praxisanleiterin, Studium Pflegemanagement; tätig als Dozentin in pflegerischen Weiterbildungen

Ärztin, langjährige Tätigkeit in der Chirurgischen Universitätsklinik Heidelberg, Schwerpunkte: Onkologie, ambulante Therapie schwerkranker Patienten, künstliche Ernährung; seit 2001 leitende Ärztin und Geschäftsführerin des Ärztlichen Beratungsinstituts PatientCONSULT in Heidelberg; regelmäßige Durchführung von Fachseminaren für Pflegepersonal

Peter Albert Dipl.-Sozialwissenschaftler, Krankenpfleger, Heimbeatmungskoordinator

Monika Hundeck Anja Boysen Dipl. Pädagogin, Krankenschwester, Kinaesthetics-Peer-Tutorin; tätig in einer ambulanten Pflegeeinrichtung, zuständig für den Bereich interne und externe Schulung und Qualitätsmanagement

Rechtsanwältin, vor allem beratend tätig für Einrichtungen der Alten- und Behindertenhilfe, Schwerpunkte: Sozialversicherungen, Arbeitsrecht, Erbrecht; Dozentin für Fortbildungen im Bereich Alten- und Behindertenhilfe, mehrjährige Erfahrung in der Altenpflege

Barbara Burkhardt

Rolf Kieninger

Krankenschwester und Enterostomatherapeutin; seit 2005 tätig im Homecare-Bereich eines Sanitätshauses

Hospizleiter, Gesundheits- und Krankenpfleger, Pflegedienstleiter; Krankenpfleger für die Pflege in der Onkologie; seit 2005 tätig als Hospizleiter des Hospiz Elias, Ludwigshafen

XII

Die Autorinnen und Autoren

Jens Kreikenbaum Krankenpfleger, Mentor; Studium Pflegepädagogik; seit 2003 tätig im ambulanten Pflegedienst evang. Sozialstation Weingarten Stutensee

Manuela Maurer Dipl.-Pflegepädagogin (FH), Krankenschwester; tätig als Trainerin für Kommunikation und Personalentwicklung

Sabine Philbert-Hasucha Dipl.-Psychologin, Lehrerin für Krankenpflege, Krankenschwester mit Weiterbildung zur Unterrichtsschwester und Pflegedienstleitung; langjährige praktische Arbeit mit Auslandsaufenthalten in England und Skandinavien; Initiierung von Pflegequalitätsprojekten an den Universitätskliniken Köln und am Krankenhaus Moabit, Berlin; freiberufliche Tätigkeit im Bereich Schulung, Beratung und Training für Mitarbeiter und Organisationen im Gesundheitswesen

Ute Schauber Krankenschwester; Ausbildung zum Validationsanwender (Level 1) nach Naomi Feil; mehrjährige Berufserfahrung im ambulanten Pflegedienst

Dr. Brigitte Schmitt-Bantel Fachärztin für Nervenheilkunde; tätig als Geschäftsführerin des ärztlichen Beratungsinstituts PatientCONSULT GmbH

XIII

Autorenverzeichnis Kirsten Ahrens

Manuela Maurer

Kurzgewann 16 68526 Ladenburg

Hübelstraße 6 68519 Viernheim

Peter Albert

Sabine Philbert-Hasucha

K 2, 9 68159 Mannheim

Kirchhofstr. 6 12055 Berlin

Ute Becker

Ute Schauber

Kirchstraße 14 76229 Karlsruhe

Nietzschestraße 30 68165 Mannheim

Anja Boysen

Dr. Brigitte Schmitt-Bantel

Werkstraße 20, 24083 Handewitt

St. Peter-Straße 2 69126 Heidelberg

Barbara Burkhardt Holderweg 11 74321 Bietigheim-Bissingen

Martina Döbele Hutwigsgrundweg 7 69509 Mörlenbach

Dr. Silke Frohmüller St. Peter-Straße 2 69126 Heidelberg

Brigitte Glück Maxstraße 2 67122 Altrip

Monika Hundeck Ludwigstraße 12 86150 Augsburg

Rolf Kieninger Käfertaler Straße 59 68167 Mannheim

Jens Kreikenbaum Hagenauer Weg 1 76297 Stutensee

XV

Wegweiser durch‘s Buch ! Achtung Das Absaugen erfolgt unter aseptischen Bedingungen.

Achtung: hier wird auf wichtige Fakten und mögliche Fehlerquellen aufmerksam gemacht.

> Wichtig ist die Prävention durch Stressbewältigungstraining, Supervision und gute Teamkommunikation.

Hinweise, die für den Pflegealltag interessant sind und die man sich merken sollte.

Praxistipp

Konkrete Hinweise und hilfreiche Tipps von Pflegenden für Pflegende.

Optimal behinderungsadaptierte Kleidung gilt als pflegeerleichternder Faktor bei der Minutenberechnung zur Einstufung durch den MDK.

Sofortige Information des Hausarztes bzw. ärztlicher Notfalldienst:

Übersicht oder Aufzählung: hier werden wichtige Informationen für Sie auf einen Blick zusammengefasst.

5 Sturz mit körperlichen Beeinträchtigungen 5 Bedrohliche Blutungen (bei Nasenbluten, wenn Stillung innerhalb 20 Minuten nicht möglich) 5 ...

Kodierleiste der Module für die Abrechnung Ganz-, Teilwaschung Ausscheidungen Nahrungsaufnahme Lagern, Betten Mobilisation Behandlungspflege Notfall

XVI

Abkürzungen AIDS

Acquired- immunodeficienzysyndrome AZ Aktenzeichen AZ Allgemeinzustand BAT Bundesangestelltentarif BDSG Bundesdatenschutzgesetz BE Brot-/Berechnungseinheit BGB Bürgerliches Gesetzbuch BMI Body Mass Index BZ Blutzucker C Celsius Ch Charriére cm Zentimeter COPD cronic obstructive pulmonary disease CRH Corticotropin Releasing Hormon dl Deziliter DNQP Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege EEG Elektroencephalogramm EPH Edema, proteinuria, hypertension (-Gestose) Essl. Esslöffel EZ Ernährungszustand gtt Guttae = Tropfen h (früher Std.) Stunde HIV human-immunodeficienzy-virus i. c. intrakutan ICD International Statistical Classifikation of Diseases IE Internationale Einheiten ILCO Ileocolostomievereinigung INR International normalized ratio LDL Low density lipoproteins LG Landgericht MDK Medizinischer Dienst der Krankenkassen mg/dl = mg% = Milligramm pro 100ml mmHg Druckeinheit (Millimeter Quecksilbersäule) MNA Mini Nutritional Assessment MRSA Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus MS Multiple Sklerose

NaCl OLG ORSA PEG PEP Ph-Wert PIN (-Code) PRIND PVC RKI RR s. c. SGB StGB TIA TÜV VW Z. n. ZNS

Natriumchlorid Oberlandesgericht Oxacillin-resistenter Staphylokokkus aureus Perkutane endoskopische Gastrostomie Postexpositionsprophylaxe Pondus hydrogenii Persönliche Identifikationsnummer Prolonged ischemic neurological deficit Polyvinylchlorid Robert-Koch-Institut Blutdruck nach Riva-Rocci (mmHg) subkutan Sozialgesetzbuch Strafgesetzbuch Transitorische ischämische Attacke Technischer Überwachungsverein Verbandswechsel Zustand nach Zentralnervensystem

I

Pflegemaßnahmen von A–Z

2

A

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

A1 Absaugen ▶ Kap. T5, B3

> Absaugen nach den Bedürfnissen des Patienten: so oft wie nötig und so selten wie möglich.

Ute Becker

Durchführung

Einführung

l Material

Das Absaugen ist eine Methode zur Entfernung von Sekret aus den oberen Luftwegen. Dies ist für die betroffenen Patienten sehr unangenehm. Wichtig sind daher der beruhigende Umgang mit dem Patienten und die genaue Erklärung des Pflegepersonals über die Durchführung der Maßnahme. Das Absaugen sollte in Anbetracht der Belastung für den Patienten sowie der möglichen Komplikationen nur von erfahrenen Pflegefachkräften durchgeführt werden.

4 4 4 4 4

l Definition

4

Beim Absaugen handelt es sich um die Entfernung von Sekret aus den Atemwegen mit Hilfe eines Absaugkatheters. Es kann über Mund, Nase, Tracheostoma oder Endotrachealtubus abgesaugt werden.

l Indikation Patienten mit: 4 Erhöhter Sekretproduktion 4 Veränderter Sekretbeschaffenheit 4 Verminderter Fähigkeit zum Abhusten

4 4 4

Absauggerät Händedesinfektionsmittel Unsterile Handschuhe Sterile Handschuhe Mehrere sterile Absaugkatheter mit kurzer gewinkelter Spitze (Charrière je nach Sekretmenge und -beschaffenheit) Mundpflegeutensilien Ggf. NaCl 0,9% zum Anspülen Gefäß mit Wasser zum Durchspülen des Absaugschlauches Abwurfbehälter

> Bei Patienten mit Gerinnungsstörungen (ASS, Marcumar): atraumatischen Katheter verwenden z. B. Aeroflow oder Gentle-Flow. Atraumatische Absaugkatheter müssen unter Sog eingeführt werden, da sich an der Katheterspitze ein Luftpolster bildet.

l Vorbereitung 4 Patient über die Maßnahme informieren 4 Sich von der Funktionsfähigkeit des Absauggerätes überzeugen 4 Gefäß mit Wasser vorbereiten zum Durchspülen des Absaugschlauches 4 Sterile Handschuhe und Abwurfbehälter bereit legen 4 Mehrere sterile Absaugkatheter bereitlegen

Abgesaugt wird, sobald die Atemwege hörbar (atemsynchrone Rassel- bzw. Brodelgeräusche) oder sichtbar verlegt sind. Beatmete Patienten werden auch abgesaugt wenn erhöhte Atemdrücke am Respirator auftreten. Häufig notwendig wird Absaugen bei folgenden Krankheitsbildern: 4 Chronisch obstruktive Bronchitis 4 Mukoviszidose 4 Beatmete Patienten mit oder ohne Tracheostoma

l Maßnahmen

l Ziele

Absaugfrequenz:

4 Freie Belüftung der Atemwege 4 Sekretfreiheit 4 Vermeidung von Infektionen

Die Häufigkeit des Absaugens ist von der Atemsituation des Patienten abhängig. Nach sekretmobilisierenden Maßnahmen und bei Hinweis auf Sekret in den Atemwegen wird immer abgesaugt, außerdem

! Achtung Das Absaugen erfolgt unter aseptischen Bedingungen.

3 A1 · Absaugen

A

vor dem Wechsel der Kanüle bei tracheotomierten Patienten. 4 Patienten vorbereiten, lagern und Vorgehensweise erläutern. Den Patienten darauf hinweisen, dass die Maßnahme unangenehm ist. Auf jeden Fall beruhigend auf den Patienten einwirken! 4 Eventuell liegende Magensonde vor dem Absaugvorgang öffnen 4 Absauggerät einschalten (am Manometer darf nur ein Vakuum von höchsten 0,1–0,2 bar oder 1–2 cm H2O-Säule eingestellt werden) 4 Hände desinfizieren 4 Katheterhülle an der Perforation öffnen und Absaugschlauch bereithalten 4 Sterile Handschuhe anziehen Absaugen durch den Mund

4 Verbinden des Katheters mit dem Absaugschlauch des Gerätes (sterile Hand am Absaugkatheter, unsterile Hand am Schlauch des Absauggerätes) 4 Patienten auffordern, den Mund zu öffnen 4 Katheter wird ohne Sog durch den Mund während der hörbaren Einatmungsphase des Patienten in die Trachea eingeführt, bei Bedarf Güdeltubus oder Gummikeil einsetzen 4 Sog herstellen durch Schließen des Fingertip 4 Katheter wird unter leichten Drehbewegungen langsam zurückgezogen und das Sekret abgesaugt 4 Absaugkatheter verwerfen, Absaugschlauch durchspülen > Ein erneutes Vorschieben des Katheters ist verboten (Gefahr der Keimverschleppung). Absaugen durch die Nase

4 Evtl. Anästhesin- oder Xylocaincreme/gel für den Katheter verwenden 4 Katheter wird ohne Sog durch das Nasenloch in die Trachea während der hörbaren Einatmungsphase des Patienten eingeführt (. Abb. A1.1.) 4 Weiteres Vorgehen wie beim Absaugen durch den Mund Absaugen von beatmeten oder tracheotomierten Patienten

4 Vor dem Absaugen erfolgt eine Präoxygenierung mit dem Beatmungsgerät oder dem Ambubeutel

. Abb. A1.1. Absaugen durch die Nase (Springer Lexikon Pflege 2004)

4 Beatmungssystem diskonnektieren und auf steriler Unterlage ablegen 4 Der Katheter wird ohne Sog durch den Endotrachealtubus oder die Trachealkanüle in die Trachea eingeführt 4 Aeroflow Katheter werden mit Sog eingeführt. Sie werden zum endotrachealen Absaugen empfohlen, da die Schleimhaut geschont wird 4 Sog herstellen durch Schließen des Fingertip oder durch Schließen der Öffnung des Aeroflow-Katheters 4 Katheter wird unter leichter Drehbewegung langsam zurückgezogen und das Sekret abgesaugt 4 Kein »Herumstochern« in der Trachea! Maximal 15 s absaugen 4 Beatmungssystem konnektieren 4 Kontrolle der Lage von Trachealkanüle, Tubus und Sauerstoffsättigung Bei allen Absaugvorgängen

4 Absaugkatheter wird nach dem Absaugvorgang zusammengerollt und in dem darüber gestreiften Handschuh entsorgt 4 Absaugschlauch und Fingertip bei noch laufendem Absauggerät mit Wasser kräftig nachspülen um den Schlauch vom Sekret zu befreien 4 Abschalten des Gerätes

4

A

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

4 Die Atmung des Patienten beobachten: Sind die Atemwege weiterhin hörbar oder sichtbar verlegt oder weiterhin atemabhängige Rassel- oder Brodelgeräusche zu hören, muss der Absaugvorgang wiederholt werden 4 Für jeden Absaugvorgang wird ein neuer Absaugkatheter verwendet 4 Nach dem Absaugen werden die Vitalzeichen kontrolliert ! Achtung An Komplikationen können auftreten: 5 Patient wehrt sich: behutsames Vorgehen, erneute Aufklärung 5 Herzrhythmusstörungen durch Vagusreiz: Beobachtung, ggf. Hausarzt benachrichtigen 5 Verletzungen der Schleimhaut: Beobachtung, ggf. Hausarzt benachrichtigen 5 Würgereiz 6

Platz für Notizen

5 Keimverschleppung: deshalb so steril wie

möglich arbeiten 5 Versehentliche Dekanülierung: Kanüle

wieder einsetzen 5 Hypoxie: Patienten zunächst manuell oder

maschinell beatmen

l Nachbereitung 4 Einmal täglich Reinigung und Desinfektion des Auffangbehälters am Absauggerät 4 Materialbestand überprüfen 4 Eintragen von Datum, Uhrzeit, Handzeichen, Sekretmenge und Besonderheiten in die Pflegedokumentation 4 Vitalzeichen im Überwachungsbogen eintragen 4 Abzeichnen der erbrachten Leistung im Leistungsnachweis ! Achtung Bei Auffälligkeiten wird der Hausarzt informiert.

5 A2 · Aggression

A2 Aggression ▶ Kap. G3, K3, P11, S7 Ute Becker

A

Verbale Aggression

4 Beleidigungen, Herabwürdigungen ! Achtung Die Entstehung von Aggressionen kann durch Alkohol oder Medikamente (Thyroxin, Antiepileptika, Schmerzmedikamente) begünstigt werden.

Einführung Vorgehen Durch zunehmenden Druck wird das Thema Aggression im Gesundheitswesen immer augenfälliger. Auf der Seite der Pflegedienste steigern Dauerstress und mangelnde Möglichkeiten zur Stressbewältigung die Gewaltbereitschaft. Einsamkeit, Angst, Schmerzen und Hoffnungslosigkeit führen häufig bei Patienten zu einer aggressiven Grundtendenz. Oft finden sich auch Aggressionen bei pflegenden Angehörigen, die überfordert sind oder sich keine Erholungszeiten gönnen. Patienten, die gerade pflegebedürftig geworden sind und ihre Unabhängigkeit aufgeben müssen, reagieren in dieser ersten Zeit oftmals mit Wut.

l Definition Gewaltsame Verhaltensweisen, Handlungen oder Haltungen, die körperlich, verbal oder symbolisch ausgedrückt werden. Aggressionen entstehen aus einem angeborenen Trieb bzw. als Verteidigungsmechanismus, um eine Bedrohung von der eigenen Person abzuwenden.

Pathophysiologie Man unterscheidet verschiedene Formen von Aggressionen.

Aggression gegen Pflegende l Symptome Aggressionen gegen das Pflegepersonal können sowohl von Patienten als auch von Angehörigen kommen. Oft wird die eigene Hilflosigkeit in aggressiven Tendenzen gegen andere ausgedrückt. Auch pflegende Angehörige können von Aggressionen des Patienten betroffen sein. Aggression kann sich auf unterschiedliche Weise äußern:

4 Offene Aggression (körperliche oder verbale Angriffe gegen die Pflegeperson, Beschimpfungen) 4 Versteckte Aggression (stille Verweigerung, boykottieren von angeordneten Dingen)

l Ursache 4 4 4 4 4 4

Physische Aggression

4 Aktiv als körperliche Bedrohung oder Misshandlung 4 Passiv als Unterlassung von notwendigen oder gewünschten Handlungen Nonverbale Agression

4 Aggression wird durch Mimik (missmutiger Gesichtsausdruck), Gestik oder Körperhaltung ausgedrückt

4 4

Hilflosigkeit, Angst, Minderwertigkeitsgefühle Schmerzen Neid und Missgunst Prinzipielle Gewaltbereitschaft, Antipathie gegen die Pflegeperson Hoffnungslosigkeit oder Frustration Psychische Erkrankungen (Schizophrenie, Depression, Alkoholismus, dissoziale Persönlichkeitsstörung) Organische Krankheiten (Demenz, Hypoglykämie) Unfähigkeit, Unabwendbares (wie z. B. Krankheit, Behinderung oder Tod) zu akzeptieren

> Häufig manifestiert sich eine latente oder unberechenbare Aggressionsbereitschaft bei dem Krankheitsbild der fortgeschrittenen multiplen Sklerose.

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A

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

l Maßnahmen

4 Mangelnde Qualifikation 4 Persönliche Probleme

Vermeiden von:

4 Bevormundung, verbalen Angriffen, Rügen 4 Unaufgefordertes Duzen 4 Aktivitäten gegen den Willen des Patienten (Rasur, Mobilisation) 4 Verletzung des Schamgefühls 4 Unerlaubter Fixierung 4 Zu kaltes oder warmes Wasser beim Duschen oder Waschen 4 Zu hastige Essens- oder Getränkegabe 4 Patienten in nassem Inkontinenzmaterial liegen lassen Sorgen für:

4 4 4 4 4

Angewohnheiten, Vorlieben, Rituale Meinung des Patienten wird geachtet Religiosität darf sein Ausreichend Essen und Trinken Wünsche und Befürchtungen des Patienten werden ernst genommen 4 Vorhandene Hilfsmittel werden eingesetzt > Ein achtsamer, wertschätzender Umgang mit dem Patienten ist unerlässlich.

Gelegentlich findet sich beim Pflegepersonal eine »zynische« Grundeinstellung gegenüber Beruf und Patienten, die sich bereits vor dem Auftreten von Aggressionen durch sarkastische Sprache und Lästern über Patienten bemerkbar macht.

l Maßnahmen Verminderung von Aggressionen des Pflegepersonals:

4 Gefühle ernst nehmen und wenn möglich frühzeitig gegensteuern 4 Bei Problemen mit bestimmtem Patienten nach Möglichkeit mit Kollegen tauschen 4 Entlastung durch: 4 Pausen 4 ausreichendes Personal 4 Rückzugsmöglichkeiten 4 Teamsupervision 4 Ggf. Stellenwechsel in Erwägung ziehen 4 Vorhandene Hilfsmittel nutzen

Aggression gegen Patienten

> Wichtig ist die Prävention durch Stressbewältigungstraining, Supervision und gute Teamkommunikation.

l Symptome

Verminderung von Aggressionen bei pflegenden Angehörigen:

Das Auftreten von Aggressionen gegen einen Patienten kann Zeichen einer Dauerüberforderung des Pflegenden sein. Offene Aggression:

4 Hartes körperliches Anfassen bis hin zu tatsächlichen körperlichen Misshandlungen 4 Verbale Angriffe oder auch harte Ausdrucksweise Versteckte Aggression:

4 Absichtliches Überhören von Bitten des Patienten 4 Nonverbaler Ausdruck der Ablehnung

l Ursache 4 Zeitmangel, Stress 4 Antipathie

4 Angehörige auf Hilfsmöglichkeiten hinweisen: 4 Tagesstätten, Kurzzeitpflege 4 Angehörigengruppen 4 Familienberatung 4 Pflegekurse zu bestimmten Erkrankungen 4 Evtl. Heimeinweisung ansprechen > Die Wertschätzung der Angehörigen ist von großer Bedeutung. Beenden von Situationen, in denen Aggression auftritt:

4 Situation benennen 4 Situation nach Möglichkeit für kurze Zeit verlassen 4 Gefühl ansprechen, das hinter dem Verhalten liegt (Wut, Frustration, Ärger) 4 Auslösende Faktoren beseitigen 4 Tonfall ändern 4 Beim nächsten Besuch die Situation mit dem Patienten achtsam besprechen

7 A3 · Umgang mit Alkoholkranken im Pflegealltag

A3 Umgang mit Alkoholkranken im Pflegealltag ▶ Kap. A2, S7 Brigitte Schmitt-Bantel

Einführung In Deutschland sind etwa 3% der Bevölkerung alkoholabhängig. Alkoholismus ist in Altenheimen, sozialer Arbeit und ambulanten Pflegesituationen eine häufige Begleiterkrankung, die mittel- und unmittelbar eine wichtige Rolle spielt. Über Alkoholprobleme zu sprechen ist unverändert ein Tabu. Wissen um die eigenen und gesellschaftlichen Vorurteile sowie Kenntnis der Fakten zu Alkoholabhängigkeit sind Voraussetzung, um mit Menschen, die Alkoholprobleme haben, angemessen und kompetent umgehen zu können. Studien haben belegt, dass es den typischen Alkoholkranken nicht gibt. Menschen mit Alkoholproblemen finden sich in allen gesellschaftlichen Milieus und Berufsgruppen. Viele erfüllen ihre Aufgaben und Pflichten trotz der Erkrankung. Die Entstehungsgeschichte der Abhängigkeit ist individuell ebenso verschieden wie die Behandlungsmöglichkeiten. Alkoholabhängigkeit wird in Deutschland seit 1968 als Krankheit anerkannt und behandelt.

l Definition Alkoholabhängigkeit:

Mindestens drei der folgenden Kriterien müssen während der letzten zwölf Monate erfüllt sein: 4 Starker Konsumwunsch, der Betroffene verspürt einen zwanghaften Wunsch, Alkohol zu trinken 4 Verminderte Kontrollfähigkeit, über die Menge des Alkoholkonsums 4 Entzugserscheinungen 4 zunehmende Toleranz, d.h. der Betroffene muss den Alkoholkonsum steigern, um die gewünschte Wirkung zu erlangen 4 Eingeengtes Verhaltensmuster, Vernachlässigung anderer Aktivitäten

A

4 Er benötigt zunehmend Zeit, um sich von den Folgen des Alkoholkonsums zu erholen 4 Konsum trotz eindeutig schädigender Folgen Alkoholmissbrauch:

Alkoholkonsum, der in den letzten 12 Monaten wiederholt zu einer persönlichen oder sozialen Beeinträchtigung in mindestens einem der folgenden Bereiche geführt hat: 4 Schwerwiegende Beeinträchtigung bei Arbeit, Haushalt oder Schule 4 Konsum in Situationen, die mit besonderen Gefahren verbunden sind 4 Wiederholt Probleme mit Polizei und Gesetz unter Alkoholeinfluss 4 Konsum trotz eindeutig schädigender Folgen

Pathologie > Alkohol ist ein Zellgift, körperliche Folgeerkrankungen betreffen alle Organe. Häufige Komplikationen:

4 Leberverfettung, Leberzirrhose 4 Schleimhautschädigung des gesamten Verdauungstraktes 4 Geschwüre des Magens und Zwölffingerdarms 4 Entzündungen der Bauchspeicheldrüse 4 Polyneuropathien (Taubheit, Missempfindungen, Lähmungen der Extremitäten) Gefürchtete Komplikationen sind außerdem:

4 Delir 4 Krampfanfälle 4 Wernicke-Enzephalopathie (durch Vitamin B1-Mangel) (7 s. S. 8) 4 Korsakow-Syndrom

l Symptome Die Symptome einer Alkoholabhängigkeit sind individuell unterschiedlich. Die Betroffenen sind häufig im Alltagsleben gut integriert. Die früher gängige Auffassung, Alkoholabhängigkeit führe zwangsläufig zum sozialen Abstieg und zur persönlichen Vereinsamung, gilt heute nicht mehr. Mit Sicherheit steigen jedoch bei Alkoholabhängigkeit und -missbrauch die Risiken sozialer und familiärer Ausgrenzung.

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Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

Anzeichen können sein:

4 Wiederholter Alkoholgeruch 4 Intoxikationszeichen: torkelnder Gang, undeutliche Sprache 4 Gesichtsrötung 4 Persönlichkeitsveränderungen (plötzliche Aggression, ungewohnte Redseligkeit, Suche nach körperlichem Kontakt) 4 Vermehrt Magenschmerzen oder Durchfall 4 Vermehrt leere Alkoholflaschen am Flaschensammelplatz 4 Verwahrlosung des Patienten oder der Wohnung 4 Gewichtsabnahme Immer gilt es, in erster Linie an eine körperliche Erkrankung zu denken und gegebenenfalls ärztliche Hilfe zu veranlassen.

4 Wernicke-Enzephalopathie: Blicklähmung, Nystagmus, Ataxie, Delir ! Achtung Entzugskomplikationen stellen immer einen Notfall dar: Notarzt anfordern unter Angabe der Verdachtsdiagnose.

l Maßnahmen Im Pflegealltag fallen immer wieder Alkoholprobleme bei Patienten oder deren Angehörigen auf. Der Umgang damit ist schwierig. Selbst behutsames und taktvolles Ansprechen einer fraglichen oder offensichtlichen Alkoholproblematik kann als Bevormundung und böswillige Unterstellung aufgefasst werden. Andererseits kann das Ignorieren eines krankhaften Trinkverhaltens zu schweren Komplikationen für die Betroffenen führen.

Zeichen des körperlichen Alkoholentzugs:

4 4 4 4 4 4 4

Schlafstörungen Vermehrtes Schwitzen Pulserhöhung Blutdruckerhöhung Unruhe Tremor Übelkeit, Erbrechen

! Achtung Ein körperlicher Alkoholentzug kann zu schweren Komplikationen führen, er bedarf ärztlicher Behandlung und erfordert in der Regel eine stationäre Überwachung.

Komplikationen bei Alkoholentzug 4 Krampfanfälle 4 Delir: Halluzinationen, Wahn, Desorientiertheit, Bewusstseinsstörung, Verkennung, Schwitzen, grobschlägiger Tremor, Tachykardie

Platz für Notizen

Maßnahmen im Pflegealltag:

4 Bei Verdacht auf Alkoholmissbrauch ist es sinnvoll die Betroffenen anzusprechen: Persönliche Achtung signalisieren, Verständnis für die Schamgefühle der Angesprochenen zeigen 4 Es kann hilfreich sein, auf die Schwierigkeit, ein Alkoholproblem anzusprechen, hinzuweisen 4 Ermutigen Sie die Betroffenen sich Hilfe zu holen, z. B. sich dem Hausarzt anzuvertrauen 4 Beharrliches, wiederholtes und stets achtungsvolles Ansprechen ist sinnvoll 4 Bei dementen Patienten Angehörige, Betreuer und zuständigen Arzt informieren > Bei Vorliegen von körperlichen Komplikationen muss auf jeden Fall der zuständige Arzt informiert werden.

9 A4 · Angina pectoris

A4 Angina pectoris Ute Becker

4 Kann von wenigen Sekunden bis zu 15 Minuten andauern 4 Engegefühl, Beklemmung bis hin zu Todesangst 4 Blässe, Kaltschweissigkeit, Unruhe 4 Oft Tachykardie und Hypertonie

Einführung

l Ursache

Angina pectoris ist immer ein ernstzunehmender Hinweis auf die Verengung eines oder mehrerer Herzkranzgefäße. In seltenen Fällen kann sie auch durch den Krampf eines Herzkranzgefäßes ausgelöst werden, ohne dass eine Verengung vorliegt.

4 Meist Zugrundeliegen einer Verengung der Herzkranzgefäße (KHK) 4 Überanstrengung (auch leichte Anstrengung kann bei manchen Patienten schon einen Anfall auslösen) 4 Emotionaler Stress 4 Kälteexposition

l Definition Anfallsweise, thorakale zumeist durch einen Sauerstoffmangel im Herzmuskel verursachte Schmerzen, die häufig von Erstickungsgefühl und Todesangst begleitet sind und in die Innenseite des linken Arms oder in den Oberbauch ausstrahlen können. Man unterscheidet:

4 Stabile Angina pectoris (AP): Regelmäßige, pektanginöse Beschwerden gleicher Intensität, die durch einen bestimmten Mechanismus z. B. körperliche Anstrengung ausgelöst werden. Die stabile AP spricht gut auf Nitrate an. 4 Instabile Angina pectoris: Der Schmerz wird innerhalb des Anfalls stärker oder es treten zusätzliche Symptome auf, Ruhe-Angina oder zunehmender Bedarf an Nitraten.

A

Vorgehen l Maßnahmen 4 Beruhigung des Patienten, oft reicht Entspannung schon aus, um den Anfall zu mildern oder zu beenden 4 Lagerung: Oberkörper hochlagern 4 Wenn Nitrospray als Bedarfsmedikation vorhanden: 1–2 Hübe verabreichen 4 Blutdruckmessung: bei erhöhten Blutdruckwerten Hausarzt verständigen ! Achtung Hält der Schmerz länger als 15–20 Minuten an und ist die Gabe von Nitrospray wirkungslos, liegt die Verdachtsdiagnose Herzinfarkt vor: Notarzt verständigen!

Pathologie l Prävention Der Schmerz wird durch Sauerstoffmangel des Herzmuskels bei einem verengten Herzkranzgefäß hervorgerufen. Je nach Grad der Verengung kann sich der Schmerz schon bei leichter Anstrengung oder erst bei schwerer Belastung zeigen

l Symptome 4 Retrosternaler Schmerz, meist durch Belastung ausgelöst, mit Ausstrahlung in die linke Schulter, den linken Arm oder den Oberbauch

4 4 4 4

Regelmäßige Blutdruckkontrolle Medikamenteneinnahme sicherstellen Aufregung vermeiden Ggf. vom Hausarzt Nitro-Spray als Bedarfsmedikation verordnen lassen

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Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

A5 An- und Auskleiden Martina Döbele

Einführung Sich kleiden ist Ausdruck ganz individueller Körperkultur. Um sich den klimatischen sowie den situativen Erfordernissen entsprechend kleiden zu können, sind geistige und körperliche Fähigkeiten erforderlich.

l Indikation Bei Menschen mit absolutem Defizit an Selbstversorgung in diesem Bereich, müssen Pflegende das Ankleiden übernehmen. Folgende Faktoren können das Ankleiden erschweren:

4 Starke Beugestellung der Gelenke 4 Hoher Muskeltonus 4 Psychische Abwehr der Maßnahmen Erleichterung der Pflegesituation:

4 Unangepasste Kleidung vermeiden 4 Geeignetes Handlungsschema beim Ankleiden wählen

. Abb. A5.1. Hemd anziehen bei liegender Infusion

4 Anbringen von Klettverschlüssen statt Reißverschlüssen oder Knöpfen 4 Für Schuhe elastische Schnürsenkel kaufen, so dass die Schuhe als Slipper dienen können 4 Röcke und Hosen seitlich auftrennen und durchknöpfen 4 Bei Bettlägerigkeit: Nachthemden hinten bis 5 cm unter den Kragen aufschneiden Beim Kauf von Kleidung beachten:

Durchführung l Vorbereitung Wahl der Kleidung 4 Sitzen die Verschlüsse an der richtigen Stelle? 4 Sind Hals- und Ärmelöffnung weit genug? 4 Verursacht die Stoffqualität stärkeres Schwitzen?

Anpassung der Kleidung Anpassung der vorhandenen Kleidung:

4 Futter entfernen und die Rückseite des Hemdes, der Hose oder des Rockes an der Naht öffnen und umsäumen

4 Elastische Bündchen an Hals, Hüfte und Armen vereinfachen das An- bzw. Ausziehen 4 Kleidung etwas größer kaufen 4 Auf dehnbares Material bei Nachthemden, T-Shirts, und Pyjamas achten 4 Es gibt verschiedene Unternehmen, die spezielle Kleidung anbieten. Praxistipp Optimal behinderungsadaptierte Kleidung gilt als pflegeerleichternder Faktor bei der Minutenberechnung zur Einstufung durch den MDK.

11 A5 · An- und Auskleiden

A

. Tabelle A5.1. Probleme beim An- und Auskleiden Ursache

Maßnahmen

Gleichgewichtsstörungen, motorische Störungen

Patient sollte zum Ankleiden möglichst sitzen

Herz-, Kreislauf- und Atemprobleme

Den Patienten in Unterhose und Hose schlüpfen lassen, bevor er zum Hochziehen der Kleidung aufsteht

Hirnleistungsstörungen

Der Patient sollte sich so lange wie möglich selbständig anziehen, als Hilfestellung werden die Kleidungsstücke in der richtigen Reihenfolge bereit gelegt, verschmutzte Kleidungsstücke, die der Betroffene immer wieder anziehen will, unauffällig weglegen

Eingeschränkte Funktion einer Extremität

Die immobile Extremität des Patienten wird immer zuerst angezogen und zuletzt ausgezogen

Liegende Infusion

Das Infusionssystem zunächst schließen, die Infusionsflasche vorsichtig durch den Ärmel in die eigene Hand geben, dann erst den Arm mit der liegenden Infusionsnadel vorsichtig folgen lassen (. Abb. A5.1.)

l Maßnahmen

l Nachbereitung

Um die Pflegesituation zu vereinfachen, sollte ein passendes Handlungsschema beim An- und Auskleiden gewählt werden. Mögliche Ursachen von Problemen beim Kleiderwechsel und die entsprechenden Maßnahmen werden in . Tabelle A5.1. dargestellt.

Ggf. verschmutzte Wäsche aussortieren, waschen und pflegen (je nach Pflegevertrag oder Vereinbarung).

An- und Auskleiden bei bettlägerigen Patienten:

4 Abzeichnen im Leistungsnachweis (An- und Auskleiden ist Bestandteil mehrerer Module bzw. Leistungskomplexe (z. B. der großen und kleinen Toilette) 4 Besonderheiten im Pflegebericht beschreiben

4 Alle Knöpfe des Oberteils öffnen 4 Erst einen Arm ausziehen, das Kleidungsstück über den Kopf ziehen, dann erst den zweiten Arm ausziehen 4 Anziehen erfolgt in gleicher Weise, dann die Knöpfe schließen

Platz für Notizen

l Dokumentation

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Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

A6 Anleitung von Angehörigen Martina Döbele

Einführung Nie zuvor wurden so viele hilfsbedürftige Menschen von ihren Angehörigen zu Hause gepflegt wie heute. Doch wer seine Angehörigen pflegt, braucht selbst Hilfestellung, um diese Aufgabe leisten zu können.

l Vorbereitung 4 Absprache mit der Pflegekasse über Zeit, Inhalt und Kostenerstattung der Anleitung und Zusendung des Schulungsprotokolls (falls vorhanden) 4 Terminvereinbarung mit dem Pflegebedürftigen und seinen Angehörigen 4 Bereitlegen des schriftlichen Materials Praxistipp Die anleitende Person sollte mit dem Anleitungskonzept der Einrichtung vertraut sein.

l Definition Unter Anleitung von Angehörigen versteht man eine individuelle Schulung der pflegenden Angehörigen (oder anderer Bezugspersonen) in der häuslichen Umgebung des zu Pflegenden.

Handlungsablauf

l Indikation

Einschätzen von:

Pflegende Angehörige sind oft mit stark belastenden Pflegesituationen konfrontiert und benötigen zeitnahe Unterstützung und Beratung sowie individuelle Einweisung in die Pflege unter realen Gegebenheiten.

l Ziel 4 Die Pflegesituation soll sich leichter gestalten 4 Die Gesundheit der Pflegeperson wird geschont 4 Aktivierende Pflege (Fördern der Selbständigkeit des Patienten) und spezielle Pflegetechniken werden erlernt 4 Die pflegerischen Fachkompetenzen des Angehörigen werden verbessert und gezielte Pflegehandlungen eingeübt 4 Hilfsmittel werden sinnvoll eingesetzt

l Informationssammlung, Probleme und Ressourcen

4 Pflegesituation 4 Wohnumfeld 4 Sozialem Umfeld Erkennen von:

4 Ist-Situation und Ressourcen des Pflegebedürftigen 4 Voraussetzungen und Ressourcen des pflegenden Angehörigen 4 Hilfsmittelversorgung 4 Anleitungsbedarf des Angehörigen

l Festlegung der Ziele 4 Festlegung eines zeitlich orientierten Lernangebotes (Zeitschiene, Planung der Anleitbesuche) 4 Formulierung von Lernzielen für die geplante Anleitungssituation

Durchführung

l Planung der Anleitung

l Material

4 Was? (Aufgabenstellung, z. B. rückenschonender Patiententransfer) 4 Wie? (Mit welchen Mitteln, z. B. mit Rutschbrett) 4 Warum? (Gründe für die Notwendigkeit der Maßnahme)

4 Schriftliches Informationsmaterial (z. B. über Hilfsmittel) 4 Protokoll »Schulung in der häuslichen Pflege nach § 45 SGB XI«

13 A6 · Anleitung von Angehörigen

l Durchführung der geplanten Anleitung 4 Vorgespräch (Absprache der Vorgehensweise: z. B. gemeinsames Durchführen oder zunächst Vormachen durch die Anleiteperson, Umgang mit nicht vorhersehbaren Situationen) 4 Praktische Anleitung wie geplant (z. B. Waschen nach Bobath) > Die Anleitung ist auf eine Tätigkeit bezogen. Sie erfordert spezielle Sachkenntnisse (Feldkompetenz) des Anleiters.

4 Praktisches Einüben mit den im Haushalt tatsächlich vorhandenen Hilfsmitteln

Platz für Notizen

A

l Evaluation 4 Nachbesprechung zur Anleitung

l Nachbereitung 4 Beratung und Empfehlung zu: 4 Umräummaßnahmen (z. B. Entfernung von Stolperfallen) 4 Umbaumaßnahmen (z. B. Verbreiterung von Türen) 4 notwendigen oder überflüssigen Hilfsmitteln 4 Weitergabe des Informationsmaterials und Dokumentation im Protokoll

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Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

A7 Aphasie Ute Becker

Einführung Eine Aphasie (Sprachstörung) ist eine häufige Begleiterscheinung bei neurologischen Grunderkrankungen. Patienten mit Aphasie sind intellektuell nicht beeinträchtigt. Durch die Sprachstörung sind sie allerdings emotional oft instabil. Es ist wichtig, ihnen im täglichen Umgang Zeit zu lassen, sich zu äußern.

l Definition Eine Aphasie ist eine meist erworbene Sprachstörung, die nach Schädigung bestimmter Gehirnareale auftreten kann. Die Erkrankung kann in unterschiedlichen Schweregraden auftreten.

Pathologie Durch Schädigung der Gehirnareale, die für das Sprachverständnis, die Sprachbildung (Mundbewegungen) oder das Gedächtnis zuständig sind, kommt es zu mehr oder weniger starken Störungen der sprachlichen Ausdrucksfähigkeit.

Sprachverständnisstörung:

4 Wird oft von den Betroffenen selbst nicht bemerkt 4 Meist flüssige Sprache 4 Wortverwechslungen 4 Wortneubildungen 4 Sprache je nach Ausprägung bis zur Sinnlosigkeit entstellt Sprachmotorikstörung:

4 4 4 4

Sprachverständnis meist erhalten Langsame, stockende Sprache Oft unvollständige Sätze Laut- und Silbenverwechslungen

l Ursache 4 Schlaganfall (Apoplex) 4 Hirnblutung 4 Entzündliche Prozesse im Hirn (z. B. Hirnhautentzündung) 4 Neurologische Erkrankungen (z. B. multiple Sklerose) 4 Schädelhirntrauma 4 Hirntumor

Vorgehen l Maßnahmen

Formen der Aphasie:

4 Wernicke-Aphasie: Sprachverständnisstörung, Beeinträchtigung der Fähigkeit, gesprochene Sprache und Gelesenes zu verstehen 4 Broca-Aphasie: Sprachmotorikstörung, die Fähigkeit, sich in Wörtern und Sätzen mitteilen zu können (auch beim Schreiben) ist beeinträchtigt 4 Globale Aphasie: Sowohl das Sprachverständnis, als auch das Sprechen an sich sind beeinträchtigt bis unmöglich 4 Amnestische Aphasie: Worte werden nicht erinnert, es kommt zu Wortfindungsstörungen

l Symptome > Die Symptome der Aphasie hängen vom geschädigten Gehirnzentrum ab.

Neben Maßnahmen wie Logopädie und Krankengymnastik können einige einfache Maßnahmen den Umgang mit dem Aphasie-Patienten vereinfachen. Zuhören:

4 4 4 4

Dem Patienten Zeit lassen Keine schnellen Wortvorschläge Auf den Inhalt der Äußerung achten Situation und Gestik beobachten (oft lässt sich intuitiv erahnen, was ein Patient äußern will) 4 Unterbrechungen nur, wenn der Patient »hängen bleibt« und ein Wort oder Satzteil ständig wiederholt 4 Patienten beruhigen, wenn er sich über sich selbst ärgert 4 Verwenden von anderen Medien (Bilder, Farben, Buchstabentafeln etc.)

15 A7 · Aphasie

Sprechen:

4 Vermeiden von Situationen mit starken Hintergrundgeräuschen 4 Langsam und deutlich sprechen in normaler Lautstärke 4 Nonverbale Hilfen einsetzen (Hände, Gesichtsausdruck etc.) 4 Einfache Formulierungen 4 Klar strukturierte, kurze Sätze 4 Evtl. Wortlaut und Ausdrucksweise verändern 4 Ja-Nein-Fragen verwenden

Platz für Notizen

A

l Prävention Viele Patienten mit Aphasie entwickeln Hemmungen zu sprechen, wenn sie merken, dass sie schwer zu verstehen sind. Durch geduldiges, liebevolles Annehmen der Sprachstörung kann oft eine Verschlimmerung vermieden werden.

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Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

A8 Aspiration ▶ Kap. A10, W3 Ute Becker

Bei tief sitzendem Fremdkörper mit erhaltener Atmung:

4 Chronischer Husten 4 Gehäufte Lungenentzündungen Bei Aspiration von Flüssigkeiten:

Einführung In der Umgangssprache wird dieses Krankheitsbild auch »sich verschlucken« genannt. Beim »Verschlucken« kann der Fremdkörper in die verschiedenen Abschnitte der Luftwege gelangen. Je nachdem, in welchem Bereich der Gegenstand stecken bleibt, führt dies zu unterschiedlichen Beschwerden.

l Definition Unter dem Begriff Aspiration versteht man das Eindringen eines Fremdkörpers, z. B. Nahrung, Erbrochenes oder Gegenstände (Geldstücke, Spielzeugteile) in die unteren Atemwege.

Pathologie Durch teilweisen oder vollständigen Verschluss der Atemwege kommt es zu Abwehrreaktionen wie Husten oder Würgen evtl. mit Atemnot bis hin zur Ateminsuffizienz mit akuter Lebensgefahr. Während der Atmung können mit dem Luftstrom auch Nahrung oder sonstige Gegenstände aus der Mundhöhle in die Atemwege gelangen. Manche Fremdkörper bleiben aufgrund ihrer Größe im Kehlkopfbereich oder im oberen Abschnitt der Luftröhre stecken. Wenn das der Fall ist, können die Atemwege vollständig verschlossen sein, so dass der Betroffene keine Luft mehr bekommt. Wenn der Fremdkörper kleiner ist, kann er in die tiefen Atemwege vordringen. In diesem Fall kann die restliche Lunge noch normal Sauerstoff aufnehmen.

l Symptome Typische Erstreaktion:

4 Plötzlicher Hustenreiz 4 Würgereiz 4 Evtl. Anzeichen der Atemnot mit Panik, Schweißausbrüchen bis hin zur Bewusstlosigkeit

4 Ausbildung schwerer Symptomatik mit Atemnot, Lungenödem möglich 4 Lungenentzündung 4 Atemnot

l Ursache Aspiration kann auftreten bei:

4 Bewusstlosigkeit (Erbrochenes läuft in die Trachea) 4 Schluckstörungen, z. B. bei Entzündungen, nach Schlaganfall, im hohen Alter und bei neurologischen Erkrankungen 4 Unfällen (bei Verletzungen im Hals-Nasen-Rachenraum kann Blut in die Trachea gelangen) 4 Spielenden Kindern oder dementen Patienten (Erdnüsse, Legosteine werden versehentlich eingeatmet) 4 Hastigem Essen

Vorgehen l Maßnahmen Unvollständige Verlegung der Luftwege:

4 Bei erhaltener Atmung mit Atemnot Patienten beruhigen, unverzüglich Notarzt verständigen Komplette Verlegung der Atemwege:

4 Bei kompletter Verlegung der Atemwege droht Lebensgefahr! Schnelles Handeln ist notwendig 4 Überstrecken des Kopfes nach hinten 4 Inspektion der Mundhöhle, ggf. Entfernung des Fremdkörpers Bei aspiriertem Fremdkörper, der nicht durch den Rachen entfernt werden kann:

Bei kompletter Verlegung und noch wachem Patienten zunächst durch Schläge zwischen die Schulterblätter versuchen, den Fremdkörper herauszubefördern. Dabei sollte der Rücken nicht gerade gehalten werden, da der Fremdkörper sonst auch nach unten rutschen könnte. Der Patient sollte

17 A8 · Aspiration

. Abb. A8.1. Das Heimlich-Manöver

A

l Nachbereitung 4 4 4 4

Patienten beobachten Kontrolle der Vitalwerte Hausarzt informieren wenn die Atmung nicht spontan wieder einsetzt, Atemspende, bei zusätzlicher Pulslosigkeit 7 Reanimation

Aspiration von Flüssigkeiten:

4 Bei erhaltener Atmung mit Atemnot Krankenhauseinweisung zur Vermeidung von Komplikationen sich nach vorne beugen oder in die Kopftieflage verbracht werden. Ist der Patient wegen kompletter Verlegung der Atemwege bewusstlos, wurde früher das HeimlichManöver (. Abb. A8.1.) am liegenden Patienten versucht. > Das Heimlich-Manöver ist umstritten, da es zu Organ- und Gefäßrupturen führen kann. Es sollte daher nur angewendet werden, wenn anderenfalls der Tod durch Ersticken droht. Alternativ besteht bei Kindern die Möglichkeit, sie in Kopftieflage zu bringen (an den Füßen hochziehen), um den Bolus abhusten zu können.

Platz für Notizen

! Achtung Bei aussetzender Atmung Atemspende, Notarzt verständigen

l Prävention 4 Bei Schluckstörungen: passierte Nahrung verabreichen, Flüssigkeiten evtl. andicken. Wird keine Besserung erreicht, Arzt informieren, möglicherweise besteht eine Indikation zur Anlage einer PEG-Sonde 4 Bei Unfällen: Für Abflussmöglichkeit des Blutes oder Sekretes sorgen, evtl. stabile Seitenlage, wenn Herzfrequenz, Blutdruck und Atmung stabil

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Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

A9 Atemnot ▶ Kap. A10, A11, B3

Inspiratorischer Stridor l Definition

Ute Becker

Es handelt sich um ein pfeifendes, gepresstes Atemgeräusch beim Einatmen.

Einführung

l Ursache

Atemnot tritt bei älteren Patienten mit Herz- oder Lungenerkrankungen häufig auf. Viele Patienten leben seit Jahren damit und erhalten zum Teil auch Sauerstoff über mobile Sauerstoffgeräte.

4 Verengung der Atemwege 4 Fremdkörper 4 Allergische Reaktion

Exspiratorischer Stridor l Definition Atemnot ist eine vom Patienten subjektiv empfundene Unterversorgung mit Atemluft. Sie ist meist Ausdruck einer respiratorischen Insuffizienz mit unterschiedlichen Ursachen.

Pathologie Atemnot ist ein Symptom, das viele verschiedene Ursachen haben kann. Oft geht Atemnot einher mit hörbaren Atemgeräuschen, die einen Hinweis auf die Ursache geben können. Das Ausmaß der Atemnot lässt sich durch Einteilung in 4 Stadien beschreiben:

4 Grad 1: nur bei größeren körperlichen Anstrengungen (schnelles Gehen, Treppensteigen) 4 Grad 2: bei mäßiger Anstrengung, z. B. normales Gehen 4 Grad 3: bei geringer Anstrengung, z. B. Ankleiden 4 Grad 4: in Ruhe

l Symptome 4 4 4 4 4 4

Puls und RR Veränderungen (meist Anstieg) Kälte, Schwitzen Zyanose: bläuliche Lippen, Fingerspitzen Heftige motorische Unruhe Angst, Panik Zusätzlich oft Atemgeräusche

l Definition Bei der Ausatmung auftretendes, pfeifendes Atemgeräusch.

l Ursache 4 Asthma 4 Chronisch obstruktive Lungenerkrankung COPD

Rasselgeräusche 4 Flüssigkeit oder Sekret in den Atemwegen 4 Lungenödem

l Ursache 4 Pulmonale Ursachen: Lungenentzündung, Asthma bronchiale, chronische Bronchitis, Lungenödem, Aspiration, Verlegung der Atemwege (siehe Aspiration) 4 Kardiale Ursachen: durch mangelnde Pumpleistung des Herzens (Herzinsuffienz) kommt es zum Rückstau des Blutes in die Lungen 4 Störungen der Atemmechanik: z. B. gebrochene Rippen, Verletzungen des Thorax, neurologische Erkrankungen 4 Pneumothorax

19 A9 · Atemnot

Vorgehen l Maßnahmen Bei Patienten, die unter chronischer Atemnot leiden (COPD, Asthma) gibt es in der täglichen Pflege einige Erleichterungen: 4 Frische Luft, daher Fenster öffnen (mit Patienten absprechen) 4 Beruhigend auf den Patienten einwirken (durch Angst oder Aufregung erhöht sich der Sauerstoffbedarf) 4 Oberkörper hochlagern 4 Bronchialtoilette (7 Kap. P9) 4 Patienten insbesondere bei Asthma zur Lippenbremse auffordern: 4 Patient schließt beim Ausatmen durch den Mund die Lippen bis auf einen kleinen Spalt, sodass ein erhöhter Druck im Bronchialsystem aufgebaut wird. Diese Maßnahme erleichtert bei Asthma die Ausatmung. 4 Beengende Kleidung öffnen 4 Kontrolle der Lippenfarbe (Einschätzung der objektiven Gefahr) 4 Patienten vom Rauchen abraten 4 ASE (7 Kap. A11)

Platz für Notizen

A

! Achtung Verschlechtert sich eine bestehende Atemnot oder tritt eine Atemnot neu auf, sofort Hausarzt verständigen.

l Prävention Patienten mit Herzinsuffizienz:

4 Medikamenteneinnahme kontrollieren (lassen) 4 Mit erhöhtem Oberkörper schlafen lassen (kann bis zu fast sitzender Schlafhaltung führen) 4 Belastungen vermeiden 4 Aufregung vermeiden Patienten mit Lungenerkrankungen:

4 Evtl. medikamentöse Unterstützung 4 Frischluft 4 Evtl. zusätzlich Sauerstoffgabe, Bronchialtoilette Patienten mit neurologischen Erkrankungen:

4 Atemgymnastik 4 Evtl. apparative Atemunterstützung (Beatmung)

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A

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

A10 Atemstillstand

l Symptome

▶ Kap. W3, A8 Praxistipp

Ute Becker

Der Atemstillstand wird durch Sehen, Hören und Fühlen erkannt.

Einführung Kardinalsymptome:

Ein Atemstillstand tritt meist nicht ohne Vorzeichen auf. Er ist häufig Folge eines Herz-Kreislaufstillstandes oder von Verletzungen. Effizientes Handeln in dieser Situation erhöht die Überlebenschancen des Patienten beträchtlich.

l Definition Atemstillstand oder Apnoe bedeutet Nicht-Atmen, also das Fehlen der Atmung durch Ausfall eines oder mehrerer an der Atmung beteiligten Organe.

4 Patient fast immer bewusstlos 4 Keine sichtbaren Atembewegungen 4 Keine hör- oder fühlbare Luftströmung an Mund oder Nase Luftströmung erspürt man am effektivsten mit der Innenseite des Handgelenks oder der unteren Seite der eigenen Wange (sehr empfindliche Regionen). Man kann zum Nachweis der Luftströmung auch eine Feder benutzen oder einen Taschenspiegel, der dann beschlägt (ersatzweise eine Brille).

Pathologie

Komplette Verlegung der Atemwege mit erhaltener Atmung:

An der Atmung sind mehrere Organe beteiligt:

4 Sichtbare Einziehungen supraklavikulär ( in den Grübchen über den Schlüsselbeinen) und interkostal (zwischen den Rippen, nur bei entfernter Kleidung zu beobachten) 4 Keine Luftströmung an Mund oder Nase höroder fühlbar

4 Nasenrachenraum und Kehlkopf als luftleitende Organe 4 Lunge als Luftspeicher, verantwortlich für den Gasaustausch zwischen Atemluft und Blut 4 Zwerchfell, größter Atemmuskel, dehnt die Lungen aus, damit Luft eingesaugt werden kann 4 Interkostalmuskulatur, unterstützt das Zwerchfell 4 Gehirn, überprüft ständig Sauerstoffgehalt und Kohlendioxidgehalt des Blutes, reguliert die Atemfrequenz und Atmungstiefe zur Optimierung der Sauerstoffversorgung > Bei Ausfall eines dieser Organe kommt die Atmung meist zum Erliegen oder wird zumindest stark eingeschränkt.

Nach einem Atemstillstand von über einer Minute tritt bereits ein Sauerstoffmangel im Körper ein, nach 3 Minuten ohne Atmung kommt es zu bleibenden Hirnschäden. Unter speziellen Umständen (starke Unterkühlung, spezielles Training, z. B. bei einigen Arten des Tauchens) können sehr viel längere Apnoezeiten überlebt werden.

Teilweise Verlegung der Atemwege:

4 Geräuschvolle Luftströmung, oft mit Einziehungen 4 Bei Verlegung durch die Zunge: Schnarchen 4 Bei Laryngospasmus, Glottisödem, Epiglottitis: Krächzen oder Stridor 4 Bei Fremdkörpern: Husten, Würgen, Gurgeln (7 Kap. A8) 4 Bei Bronchospasmus/-obstruktion: Giemen 4 Zusätzlich bei erhaltenem Bewusstsein des Patienten: Panik, oft Herzrasen

l Ursache Verlegung der Atemwege:

4 4 4 4

Zunge Erbrochenes Fremdkörper Blutkoagel

21 A10 · Atemstillstand

4 4 4 4

Schleim Zahnprothesen Laryngospasmus Bronchospasmus

Zentrale Ateminsuffizienz (vom Gehirn ausgehend):

4 meist durch Vergiftungen mit zentral wirksamen Stoffen (Anästhetika, Opiate, Sedativa, Hypnotika) 4 Schädel-Hirn-Trauma 4 Apoplex (Hirnstamminfarkt) Periphere Ateminsuffizienz (von Lunge oder Muskulatur ausgehend):

4 Neurologische Erkrankungen (multiple Sklerose, Amyothrophe Lateral-Sklerose (ALS), hohe Querschnittslähmung) 4 Muskelrelaxanzien (Medikamente zur Erschlaffung der Muskulatur) 4 Thoraxtrauma 4 Pneumothorax > Auch Tranquilizer (Benzodiazepine 7 Kap. S2) können in hoher Dosierung oder in Kombination mit Alkohol zum Atemstillstand führen.

Vorgehen l Maßnahmen ! Achtung Ein Atemstillstand ist ein lebensbedrohlicher Notfall!

Platz für Notizen

A

Bei plötzlichem Atemstillstand: (meist im Rahmen

eines Herz-Kreislaufstillstandes) 4 Notarzt informieren 4 Pulskontrolle (7 Kap. W3) 4 Pupillenkontrolle (7 Kap. W3) 4 Effektive Kontrolle des Mund-Rachenraumes auf Atmungshindernisse (Zunge, Gebiss, Fremdkörper) 4 Bei erhaltenem Puls Atemspende (unter Selbstschutzbedingungen) Mund zu Nase, Frequenz ca. 10–12 Atemhübe pro Minute ! Achtung Bei Hindernis in den tieferen Atemwegen (Beatmung unmöglich), d. h. Verdacht auf aspirierten Fremdkörper, zunächst Versuch der Mobilisation des Bolus (7 Kap. A8) im Notfall auch durch Heimlich-Manöver. Bei zunehmender Ateminsuffizienz:

4 Je nach Dringlichkeit Hausarzt oder Notarzt informieren 4 Wenn Zeichen der Sauerstoffunterversorgung: nach Möglichkeit Sauerstoffgabe (7 Kap. S1) 4 Evtl. Atemspende

l Prävention 4 Vermeidung von Aspiration (7 Kap. A8) 4 Vermeiden von Stürzen (7 Kap. S16) 4 Gute Beobachtung des Patienten bei neurologischen Erkrankungen

22

A

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

A11 Atemstimulierende Einreibung (ASE) ▶ Kap. B2, P9 Martina Döbele

Einführung l Definition Die Atmung des Menschen sagt sehr viel über sein Befinden aus. Wenn man aufgeregt oder nervös ist, atmet man schnell und flach, in Entspannungsphasen atmet man ruhig und tief. Vom Atemmuster kann also auf die momentane Gefühlslage geschlossen werden. Gleichzeitig kann man durch eine Beeinflussung der Atmung diese Zustände verändern. Ein tiefes Ausatmen kann psychische Anspannungen bewusst machen und lösen, eine schnelle, oberflächliche Atmung bewirkt Unruhe. Diese wechselseitige Beziehung zwischen Atmung und psychosomatischer Wahrnehmung kann therapeutisch genutzt werden.

l Indikation Die atemstimulierenden Einreibung (ASE) ist eine Maßnahme zur positiven Beeinflussung der Körperwahrnehmung und der Atmung.

4 Bei Patienten mit kardiologischen Erkrankungen soll die ASE nur nach Rücksprache mit dem Hausarzt durchgeführt werden

l Ziel 4 Dem Patienten soll zu einer gleichmäßigen, ruhigeren und tieferen Atmung verholfen werden 4 Seine Körper wahrnehmung soll unterstützt, seine Konzentrationsfähigkeit gefördert werden

Durchführung l Vorbereitung 4 Für eine ruhige Umgebung sorgen und auch während der ASE nicht sprechen 4 Auf eine angepasste Raumtemperatur achten, ggf. Fenster schließen 4 Uhr und Schmuck ablegen und bei Bedarf die eigenen Hände anwärmen 4 Den Patienten in eine angemessene Position bringen: 4 sitzend (frei zugängliche, entkleidete Rückenpartie): Auf einem Stuhl, die Arme bequem abgestützt, z. B. mit Kissen vor der Brust am Tisch, Füße haben Bodenkontakt 4 liegend: 135°-Lagerung (. Abb. A11.1. oder Seitenlage (in Seitenlage wird nur eine Lungenhälfte stimuliert)

Anwendungsgebiete:

4 4 4 4 4

Bei Schmerzen Bei depressiven Menschen Bei Unruhe und Angst Bei Einschlafstörungen Unterstützung der Entwöhnung vom Beatmungsgerät 4 Bei Menschen mit chronisch-obstruktiven Erkrankungen 4 Bei Menschen mit Wahrnehmungsverlusten (z. B. bei Demenz, M. Alzheimer)

l Kontraindikation 4 Bestrahlungen und Frakturen im Thoraxbereich und im Bereich der Wirbelsäule

. Abb. A11.1. 135°-Lagerung

23 A11 · Atemstimulierende Einreibung (ASE)

A . Abb. A11.2. Verlauf der Atemstimulierenden Einreibung

l Material 4 Am besten eignet sich unparfümierte W/OLotion, andernfalls Lotion, die im Haushalt vorhanden ist oder Olivenöl 4 Ein Handtuch

l Maßnahmen 4 Auf die eigene Position achten, am besten bequem sitzend, mit geradem Rücken hinter dem Patienten 4 Ausreichend Pflegelotion in der Hand anwärmen und gleichmäßig vom Nacken zum Steiß hin im Verlauf der Körperbehaarung auftragen, die Brustkorbseiten mit einbeziehen 4 Beide Hände gleichzeitig an den Schultern auflegen. Sie werden nun gleichzeitig mit kreisenden Bewegungen vom Nacken zum Steiß hin geführt. Dabei liegen die Hände flach auf dem Rücken, Daumen und Finger liegen dicht aneinander, Finger nicht spreizen 4 Die Kreisbewegungen erfolgen synchron zum Atemrhythmus der Pflegeperson (17–20 Atemzüge/Minute, Zeitverhältnis Einatmung/Ausatmung 1:2) 4 Die Abwärtsbewegung entlang der Wirbelsäule (Dornfortsätze freilassen) erfolgt mit Druck auf Daumen und Zeigefinger (verstärkt die Ausatmung) 4 Die Hände werden seitlich gedreht nach außen oben geführt und drücken dabei den Brustkorb 4 Ohne Druck wird der Kreis zur Wirbelsäule hin geschlossen (verstärkt die Einatmung)

Platz für Notizen

und es beginnt, etwas nach unten versetzt, der nächste Kreis (. Abb. A11.2.) 4 Am Steiß angekommen hält eine Hand Körperkontakt (der Handwechsel erfolgt versetzt), die andere Hand wird wieder auf die Schulter gelegt. Dann folgt die zweite Hand zur Schulter und der Vorgang der ASE wird wiederholt. (5–8 mal) 4 Die ASE endet mit deutlichen Abstrichen vom Nacken zum Steiß

l Nachbereitung 4 Das Handtuch auf den Rücken legen und den Patienten einige Zeit nachfühlen lassen 4 Patient wieder ankleiden und in bequeme Position bringen

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A

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

A12 Augenpflege und Augenprothese

tung des inneren Nasenwinkels. Dies entspricht der Abflussrichtung der Tränen. Getrocknet wird nur durch Tupfen, nicht reiben oder drücken. Weitere Maßnahmen:

Martina Döbele

Einführung Etwa 60% aller Sinneswahrnehmungen gehen über die Augen. Dies zeigt, wie stark der Mensch auf visuelle Umweltorientierung ausgerichtet ist. Entsprechend wichtig sind gesunde und gepflegte Augen.

l Indikation

4 Inspektion der Augen auf Auffälligkeiten wie z. B. Rötungen, Einblutungen in die Bindehaut (möglich bei Hypertonus und unter der Einnahme von Marcumar) 4 Ggf. Brillenpflege

l Nachbereitung Dokumentation der Maßnahme mit der Ganzkörperpflege (kleine oder große Toilette). Bei Auffälligkeiten Rücksprache mit dem Arzt.

Spezielle Augenpflege

Bei Patienten, die die Augenpflege aus den verschiedensten Gründen (z. B. Immobilität) nicht mehr selbständig durchführen können.

Die spezielle Augenpflege muss mit dem Arzt besprochen werden. In der Regel kommen verordnete Augensalben oder Augentropfen zur Anwendung.

Durchführung

Entzündliche Augenerkrankungen

Allgemeine Augenpflege

l Ziel

Bei normalem Augenbefund ist die Augenpflege Teil der Ganzkörperpflege.

4 Reinigung 4 Abheilen der Entzündung 4 Gewährleistung des Tränenflusses

l Ziel 4 Reinigung 4 Infektionsprophylaxe

l Material 4 Klares Wasser 4 Waschlappen und Handtuch

l Material 4 Einmalhandschuhe 4 Sterile Mullkompressen und physikalische Kochsalzlösung (NaCl 0,9%) 4 Ggf. Einmalspritze 4 Augensalbe oder -tropfen nach ärztlicher Anordnung 4 Abwurfmöglichkeit

l Vorbereitung 4 Hände gründlich reinigen und desinfizieren

l Maßnahmen Normalerweise werden die Augen beim Waschen des Gesichts ausreichend gereinigt. Sind die Augen verklebt, muss man sie gründlicher reinigen. Die Waschrichtung ist dabei immer von außen in Rich-

Praxistipp Das Auge und seine Umgebung sollte nicht mit Kamille behandelt werden. Die feinen Härchen der Kamillenblüten können die Augen stark reizen. Auch andere Heilkräuter rufen möglicherweise unangenehme Wirkungen hervor.

25 A12 · Augenpflege und Augenprothese

l Vorbereitung 4 4 4 4

Für eine saubere Arbeitsfläche sorgen Hände gründlich waschen und desinfizieren Einmalhandschuhe anziehen Verfallsdatum der Lokaltherapeutika kontrollieren 4 Patient in geeignete Position bringen (im Sitzen neigt der Patient den Kopf nach hinten, Blick nach oben)

l Maßnahmen Die Häufigkeit der Maßnahmen ist abhängig vom Krankheitsbild und der Verordnung.

A

4 Salbenstrang vom inneren zum äußeren Augenwinkel in den unteren Bindehautsack applizieren 4 Während der Patient das Auge schließt, ist das Unterlid mit der Kompresse weiterhin leicht festzuhalten, damit die Salbe nicht durch die Lidspalte gedrückt wird 4 Durch leichten Druck mit der Kompresse auf den nasalen Augenwinkel wird der Tränenkanal kurzfristig verschlossen, die Medikamente haben Zeit in die Bindehaut einzudringen 4 Prüfung des Lides auf fehlendes, verlangsamtes oder unvollständiges Schließen

l Nachbereitung Auge säubern:

4 Augen und Umgebung mit in NaCl-Lösung 0,9% getränkten, sterilen Mullkompressen anfeuchten 4 Vorsichtig vom äußeren zum inneren Augenwinkel auswischen und dabei ggf. alte Salbenreste entfernen 4 Für jeden Wischvorgang und für das zweite Auge jeweils eine neue Mullkompresse benutzen! 4 Falls die Augen gespült werden, immer vom anderen Auge wegspülen, um Kreuzinfektionen zu vermeiden: Spülflüssigkeit aus steriler Spritze in den inneren Augenwinkel träufeln, von Zeit zu Zeit die Augen schließen (lassen). Spülflüssigkeit nach außen ablaufen lassen, mit einer Mullkompresse auffangen Medikamente applizieren: ! Achtung Benötigt der Patient sowohl Tropfen als auch Salbe, sind die Tropfen immer zuerst zu applizieren.

4 Verabreichung von Augentropfen und Augensalben nach ärztlicher Anordnung (Anbruchdatum auf der Packung vermerken) 4 Unterlid vorsichtig mit steriler Kompresse nach unten ziehen 4 Tropfen aus der senkrecht gehaltenen Flasche in den unteren Bindehautsack träufeln, dabei mit der Flasche Auge und Wimpern nicht berühren!

4 Material entsorgen 4 Aufbewahrungsart der angewandten Tropfen oder Salben beachten (dunkel, kühl) 4 Arbeitsfläche reinigen 4 Händedesinfektion 4 Dokumentation > Jegliche Veränderung unmittelbar dem Arzt mitteilen.

Fehlender Lidschluss l Ziel 4 Reinigung 4 Feuchte, saubere Augenschleimhäute 4 Vermeidung von Reizung, Ulzerationen und Infektionen

l Material 4 4 4 4

Klares Wasser Waschlappen und Handtuch Sterile Mullkompressen und NaCl-Lösung 0,9% Augensalbe oder -tropfen (z. B. Tränenersatzflüssigkeit) nach ärztlicher Anordnung 4 Abwurfmöglichkeit 4 Für verklebte und verkrustete Augen ca. 4 Tupfer und NaCl-Lösung 0,9%

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Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

. Abb. A12.1a, b. Augenprothese entfernen

A

l Vorbereitung

l Indikation

4 Für eine saubere Arbeitsfläche sorgen 4 Hände gründlich waschen und desinfizieren 4 Einmalhandschuhe anziehen

Augenprothesen werden üblicher weise Tag und Nacht getragen. Einmal pro Tag sollte die Prothese gereinigt werden.

l Maßnahmen

l Ziel

4 Augen reinigen 4 Ggf. Augensalbe bzw. -tropfen nach ärztlicher Anordnung applizieren 4 Beide Augen mit sterilen, in NaCl-Lösung 0,9% getränkten Mullkompressen abdecken (bei Bewusstlosigkeit, Terminalphase)

4 Reinigung 4 Infektionsprophylaxe

l Nachbereitung 4 4 4 4

Material entsorgen Arbeitsfläche reinigen Händedesinfektion Dokumentation

Pflege der Augenprothese Bösartige Tumore des Auges, schwere Unfälle aber auch bestimmte Formen des grünen Stars können zum Augenverlust durch operative Entfernung (Enukleation) führen.

l Definition Augenprothesen sind Implantate, welche nach dem Entfernen des Auges als »Platzhalter« in die Augenhöhle eingesetzt werden.

l Material 4 4 4 4

Eine weiche Unterlage z. B. ein Handtuch Klares, lauwarmes Wasser Essig, evtl. spezielles Reinigungsmittel Ggf. sterile Mullkompressen und NaCl-Lösung 0,9%

l Vorbereitung 4 Hände gründlich reinigen und desinfizieren 4 Arbeitsplatz mit weicher Unterlage richten 4 Einmalhandschuhe anziehen

l Maßnahmen Entfernen der Prothese:

4 Prothese herausnehmen: Blick nach oben richten lassen und den linken Zeigefinger auf die Augenprothese legen. (. Abb. A12.1a) 4 Mit dem rechten Zeigefinger auf den Unterlidrand fassen und das Lid hinter den unteren Rand der Prothese drücken. Manche Patien-

27 A12 · Augenpflege und Augenprothese

A

. Abb. A12.2a, b. Augenprothese einsetzen

ten benutzen alternativ zum Zeigefinger ein Stäbchen oder einen Sauger, um die Prothese herauszuheben. (. Abb. A12.1b) ! Achtung Zur Vermeidung von Beschädigungen kein Herausnehmen der Prothese über Waschbecken, Fliesen oder Steinfußböden!

4 Inspektion der Augenhöhle auf Veränderungen 4 Ggf. bei starker Sekretion mit sterilem destilliertem Wasser oder physiologischer Kochsalzlösung und sterilen Tupfern die Augenhöhle reinigen 4 Prothese reinigen durch gründliches Reiben zwischen den Fingern mit klarem, lauwarmem Wasser 4 Bei hartnäckiger Verschmutzung kann man die Prothese 15 Minuten in Essigwasser legen, anschließend mit klarem Wasser gründlich abspülen 4 Mit einem weichen Papiertuch (Kompresse) abtrocknen, um verbliebene Verunreinigungen zu entfernen Praxistipp Bei den meisten Prothesen zeigt der kurze Teil zur Nase, dies muss aber nicht die Regel sein, da es unterschiedliche Formen gibt.

Einsetzen der Prothese:

4 Um das Einsetzen zu erleichtern, sollte das künstliche Auge in jedem Fall vorher wieder mit klarem Wasser angefeuchtet werden.

4 Oberlid entspannen und mit dem Daumen anheben (. Abb. A12.2a) 4 Den größeren Teil der Prothese unter das angehobene Oberlid seitenkorrekt schieben und es in dieser Stellung festhalten (. Abb. A12.2b) 4 Ein geringes Herunterziehen des Unterlides lässt das künstliche Auge in seine endgültige Lage gleiten Praxistipp Die Augenprothese setzt sich meist von selbst in die richtige Lage. Gegebenenfalls lässt sich der korrekte Sitz durch leichten, kreisförmigen Fingerdruck auf die Augenprothese erzielen.

l Nachbereitung 4 4 4 4

Material entsorgen Händedesinfektion Dokumentation Bei eitriger Sekretion oder anderen Veränderungen den Arzt informieren

! Achtung Wird das Kunstauge nicht getragen, wird es in einem geschlossenen Behälter trocken aufbewahrt.

29 B1 · Baden

B1 Baden 7 Kap. W1

Martina Döbele

Einführung Wasser hat für jeden Menschen eine andere Bedeutung. Wasser fasziniert und seine vielfältige Wirkung auf Körper und Seele wurde schon seit Menschengedenken genutzt. Gerade bei bewegungseingeschränkten Pflegebedürftigen kann sich ein Wannenbad positiv auswirken. Es ist nicht nur eine wichtige pflegende und therapeutische Maßnahme, sondern hebt auch das psychische und körperliche Wohlbefinden. Das warme Wasser wirkt beruhigend und entspannend und kann dem Pflegebedürftigen Bewegungen ohne Schmerzen ermöglichen. Es belebt seinen Kreislauf und den Stoffwechsel.

l Indikation Unsere Haut braucht tägliche Pflege. Neben der Körperpflege im Bett, kann auch bei bewegungseingeschränkten Menschen ein Wannenvollbad durchgeführt werden. Das Vollbad kann als Reinigungsbad oder als therapeutisches Bad dienen.

l Ziel Das Hauptziel des Bades ist die Reinigung und Pflege der Haut. Daneben ergeben sich weitere positive Wirkungen. Das Wannenbad 5 Stärkt durch den Wasserwiderstand Hautgefäße und Bindegewebe 5 Regt den Stoffwechsel an 5 Fördert den Blutkreislauf 5 Lockert Verspannungen 5 Kräftigt die Muskulatur 5 Stärkt die Immunabwehr

B

Durchführung l Material 4 Badetuch oder Handtücher und Waschlappen 4 Seife oder Waschlotion, Haarshampoo 4 Badezusatz (Badezusätze werden nach Anordnung des Arztes oder nach Wunsch des Pflegebedürftigen angewandt) 4 Creme oder Hautlotion 4 Fön, Kamm, Bürste 4 Ggf. Schutzschürze für die Pflegeperson Praxistipp Natürliche Badezusätze wie z. B. Lavendelöl (2–4 gtt = Guttae = Tropfen ins Vollbad) wirken dank ihres Gehaltes an ätherischen Ölen wohltuend für Leib und Seele. Meersalz im Badewasser regt die Durchblutung der Haut an. Milch und Honig reinigen die Haut schonend und spenden Feuchtigkeit. Bergamotte wirkt anregend und er frischend.

Für bewegungseingeschränkte Patienten sollte das Bad entsprechend eingerichtet sein. Hilfsmittel tragen zur aktiven Pflege bei. 4 Haltegriffe an Wand oder Wannenrand unterstützen das Ein- und Aussteigen 4 Rutschfeste Matten vor und in der Wanne verhindern Stürze 4 Badewannensitze ermöglichen dem Patienten die Benutzung der Badewanne 4 Der Einsatz eines Badewannenlifters ermöglicht älteren, geschwächten Personen sicher zu baden. Durch einen Lifter kann der Patient langsam zum Badewannenboden abgesenkt werden und nach Beendigung des Bades sicher und ohne Kraftaufwand auf Höhe des Badewannenrandes wieder hinauffahren. Der Badewannenlift kann vom Arzt verschrieben werden.

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Sektion I: Pflegemaßnahmen von A–Z

. Abb. B1.1. Badelifter (Aquatec, Isny)

B

l Maßnahmen 4 Ggf. Hilfestellung beim Entkleiden 4 Hilfestellung beim Einsteigen in die Badewanne ohne Badewannenlifter: 4 Der Patient sitzt auf einem Hocker neben der Wanne (möglichst in Höhe der Badewanne) 4 Beine über den Wannenrand heben 4 Mit dem Gesäß auf den Wannenrand rutschen 4 Nun vorsichtig ins Wasser gleiten lassen 4 Körper- und Haarpflege durchführen bzw. den Pflegebedürftigen dabei unterstützen 7 Kap. W1

Praxistipp Das Einseifen kann für den Pflegebedürftigen mit einem an einer Schnur befestigten Stück Seife erleichtert werden.

Praxistipp § 40 SGB XI Pflegehilfsmittel und technische Hilfen: Pflegebedürftige haben Anspruch auf die Versorgung mit Hilfsmitteln, die zur Erleichterung der Pflege oder zur Linderung der Beschwerden des Pflegebedürftigen beitragen oder ihm eine selbständigere Lebensführung ermöglichen (. Abb. B1.1.).

l Vorbereitung > Der Pflegebedürftige sollte vor dem Baden Blase und Darm entleeren.

4 Alle notwendigen Pflegeutensilien sowie frische Wäsche bereitlegen 4 Badetuch evtl. vorwärmen 4 Das Badewasser einlaufen lassen und Badezusätze schon früh beigeben, damit sie sich gut lösen. Das Badewasser sollte nicht zu heiß sein (ca. 35°C) 4 Türen und Fenster schließen 4 Badezimmer angenehm temperieren (ca. 24°C) 4 Ggf. Sitzgelegenheit (Hocker) bereitstellen 4 Rutschfeste Matte vor oder in die Badewanne legen 4 Badewannenlifter überprüfen (Akku)

4 Zum Hinaussteigen aus der Badewanne Patient wieder auf den Wannenrand setzen 4 Beim Platznehmen auf dem Hocker behilflich sein ! Achtung Klagt ein Patient während des Badens über Unwohlsein, so ist das Bad sofort zu beenden (Kreislaufkontrolle!).

l Nachbereitung 4 Unterstützung oder Übernahme von Abtrocknen, Fönen, Eincremen und Anziehen, dabei den Hautzustand beobachten 4 Badezimmer aufräumen, lüften 4 Maßnahme und Wirkungsweise im Pflegebericht dokumentieren, große Toilette im Leistungsnachweis abzeichnen

Das Teilbad Neben dem Vollbad gibt es auch Teilbäder:

4 Sitzbad (oft als therapeutisches Bad bei Erkrankungen im Genitalbereich angewendet) 4 Hand- oder Fußbad. Das Hand- oder Fußbad kann auch im Rahmen der Ganzkörperpflege im Bett durchgeführt werden.

31 B2 · Basale Stimulation

B2 Basale Stimulation 7 Kap. B10

Martina Döbele

B

Bewegung und Kommunikation, können sich dieses Bedürfnis aber nur schwer selbständig erfüllen. Die Basale Stimulation bietet hier eine Möglichkeit diesem Verlust bzw. diesen Einschränkungen zu begegnen.

Einführung

l Definition

l Indikation

Basal bedeutet, dass wir dem Menschen voraussetzungslose Wahrnehmungserfahrungen anbieten, die an sehr frühe, zumeist vorgeburtliche Erfahrungen anknüpfen: 4 Spüren der Körpergrenzen (somatische Erfahrungen) 4 Sich-in-Bewegung-erleben (vestibuläre Erfahrungen) 4 Lageveränderung im Raum (vestibuläre Erfahrungen) 4 Entdecken des Inneren durch Vibrationen (vibratorische Erfahrungen)

Die Basale Stimulation ist ein Konzept zur Betreuung von körperlich oder geistig schwerst beeinträchtigten Menschen. Mitte der 70iger Jahre von Prof. Dr. päd. A. Fröhlich für schwerstbehinderte Kinder entwickelt, wird die Basale Stimulation heute bei Menschen angewandt, die in ihrer Fähigkeit zur Wahrnehmung, Bewegung und Kommunikation eingeschränkt oder gestört sind. Anwendungsgebiete der Basalen Stimulation: 5 5 5 5 5 5 5 5

Bewusstlose und beatmete Menschen Desorientierte Menschen Menschen mit M. Alzheimer Somnolente Menschen Menschen mit hypoxischem Hirnschaden Menschen mit apallischem Syndrom Menschen mit Hemiplegie Menschen, die stark in ihrer Bewegung eingeschränkt sind 5 Betagte und Sterbende

All diesen Menschen ist gemeinsam, dass sie

4 körperliche Nähe brauchen, um andere Menschen wahrnehmen zu können 4 den Pflegenden brauchen, der ihnen die Umwelt auf einfachste Weise nahe bringt 4 den Pflegenden brauchen, der ihnen Fortbewegung und Lageveränderung ermöglicht 4 den Pflegenden brauchen, der sie auch ohne Sprache versteht und sie zuverlässig versorgt und pflegt (vgl. Fröhlich 1998) Das Konzept der Basalen Stimulation geht davon aus, dass selbst schwer beeinträchtigte Menschen etwas wahrnehmen. Auch sie verspüren, wie Gesunde, das elementare Bedürfnis nach Wahrnehmung,

Mit allen Sinnen pflegen Stimulation bedeutet hier eine Anregung zur Annahme eines Wahrnehmungsangebots. Der Pflegebedürftige entscheidet, ob er das Angebot annehmen möchte. Durch eine gute Wahrnehmung des Pflegenden kann auch die nonverbale Annahme des Angebots erkannt werden, wie z. B. 4 entspannter Gesichtsausdruck 4 normaler Muskeltonus 4 regelmäßige Atmung

Wahrnehmungsangebote in der häuslichen Pflege Menschen nehmen ihre Umgebung auf Dauer nur wahr, wenn ihre körperlichen Sinne abwechselnd stimuliert werden. Eintönige, immer gleiche Reize werden nach einiger Zeit nicht mehr wahrgenommen. In der häuslichen Pflege trifft man häufig Menschen, die seit langem – oftmals über Jahre – ihre Wohnung oder gar ihr Bett nicht mehr verlassen haben oder auf dem immer gleichen Sessel gegen die immer gleiche Wand schauen. Oft sind Pflegende (gemeinsam mit den Mahlzeiten) die einzige Abwechslung des Tages. Pflegerische Maßnahmen sind hier, neben den drei grundlegenden Stimulationsbereichen (soma-

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B

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

tisch, vestibulär, vibratorisch), die unmittelbare Stimulation der 5 Sinne: sehen, hören, schmecken, riechen, greifen bzw. tasten. Voraussetzung für die individuelle Stimulation ist das Wissen um die Geschichte und die Lebensgewohnheiten des beeinträchtigten Menschen (7 Kap. B10). Indem Erinnerungen und frühere Gewohnheiten genutzt werden ist ein erster Schritt zu individueller Pflege gewährleistet.

Somatische Stimulation durch die Körperwäsche Spüren der Körpergrenzen Durch langes Liegen ist die körperliche Wahrnehmung verändert bzw. reduziert. > Diese Situation verschlechtert sich zusätzlich, wenn der beeinträchtigte Mensch »superweich« gelagert und lediglich mit einem Nachthemd »bekleidet« ist.

Die Berührungen beim Waschen und die vertrauten Gerüche der Pflegemittel helfen dem Menschen, seine Körpergrenzen wieder wahrzunehmen, sie nicht ganz zu verlieren.

l Maßnahmen 4 Es wird grundsätzlich gegen die Wuchsrichtung der Körperbehaarung gestrichen (jeweils beim Waschen, Abtrocknen und Eincremen). Mehrmaliges Waschen erhöht den Effekt 4 Zunächst wird möglichst ohne Waschzusätze begonnen. Der Pflegebedürftige soll sich allein auf die somatische Stimulation einlassen können 4 Der Pflegende führt seine Hände ruhig, langsam und mit deutlichem Druck, mit den Händen möglichst immer Körperkontakt halten 4 Zunächst den Körperstamm waschen, da sich am Rumpf die Wahrnehmung konzentriert. Dann erst die Extremitäten, dabei Hände und Füße deutlich betonen (evtl. direkt in das Wasser tauchen)

l Nachbereitung 4 Anschließend wird durch gut sitzende und vollständige Kleidung, bei Bettlägerigen durch grenzgebende Lagerung (mit einer Decke den Körper nachmodulieren), zusätzlich Orientierung gegeben

Die belebende Ganzkörperwäsche l Ziel Aufmerksamkeit der Menschen wecken und sie auf den eigenen Körper lenken, damit sie Körpergrenzen wieder spüren. Sie sollen durch Berührungen eindeutige Informationen über sich selbst und ihren Körper bekommen.

l Material 4 Wassertemperatur: ca. 10°C unter Körpertemperatur (eine kühle Wassertemperatur hilft, die Aufmerksamkeit des Pflegebedürftigen zu wecken) 4 Einen möglichst rauen Waschhandschuh verwenden (Naturschwämme, ein festes Handtuch, o.ä.)

l Vorbereitung 4 Für eine ruhige Umgebung sorgen und auch während des W aschens wenig sprechen.

Belebende Waschzusätze 5 Rosmarin (1 l Tee auf 4–5 l verdünnen) oder Rosmarinbademilchzusatz 5 Zitronensaft 5 3–5 Essl. Obstessig 5 Ätherisches Öl mit Emulgator (ätherische Öle verbinden sich nicht mit Wasser, deswegen ist ein Emulgator nötig, etwa neutrales Öl, Sahne, Milch oder Honig)

Die beruhigende Ganzkörperwäsche l Ziel Entspannung der Muskulatur. Sie soll dem Pflegebedürftigen die Möglichkeit geben, sich auf sich selbst zu besinnen.

33 B2 · Basale Stimulation

B

l Material 4 Wassertemperatur: ca. 40–42°C 4 Weichen Waschhandschuh verwenden, der sich gut an die Körperform anpasst

l Vorbereitung 4 Für eine ruhige Umgebung sorgen und auch während des Waschens wenig sprechen. Die beruhigende Körperwaschung eignet sich deswegen eher im Abendeinsatz

l Maßnahmen 4 Es wird grundsätzlich mit dem Verlauf der Haarwuchsrichtung gestrichen (jeweils beim Waschen, Abtrocknen und Eincremen). Mehrmaliges Waschen erhöht den Effekt 4 Der Pflegende führt seine Hände ruhig, langsam und mit deutlichem Druck, mit den Händen möglichst immer Körperkontakt halten 4 Am Brustkorb beginnen, dann erst die Extremitäten waschen

l Nachbereitung 4 Abschließend Extremitäten gut einpacken und warm halten (Handtuch). Bei Bettlägerigen durch grenzgebende Lagerung Orientierung geben (mit einer Decke oder Handtüchern den Körper nachmodulieren). Nachruhe einhalten Beruhigende Waschzusätze 5 Lavendelmilch oder Lavendelöl (mit Emulgator)

Vestibuläre Stimulation l Definition Der Gleichgewichtssinn kann sich an bestimmte Zustände, wie langes Liegen in gleicher Lage, gewöhnen. Die Wahrnehmung des eigenen Körpers und die der Umwelt werden immer undeutlicher. Es können Missempfindungen auftreten, die schließlich in Orientierungsstörungen münden. Durch das Vestibu-

. Abb. B2.1. Vestibuläre Stimulation durch Wiegen

lum (Gleichgewichtsorgan im Innenohr) erfährt der Mensch Informationen über Lage und Bewegung seines Körpers im Raum. Schon eine Umlagerung beansprucht das Vestibulum in besonderem Maße. Verbleibt ein Mensch über einen längeren Zeitraum (z. B. über Nacht) in einer Position und wird morgens unvermittelt umgelagert, kann diese ungewohnte starke Reizung des vestibulären Systems bei ihm Schwindel und Übelkeit auslösen. Deswegen müssen alle Bewegungen vorbereitet und langsam angeboten und durchgeführt werden.

l Ziel Förderung des Gleichgewichtes, der Orientierung im Raum und der Wahrnehmung der eigenen Beweglichkeit

l Maßnahmen 4 Bevor der bettlägerige Mensch umgelagert wird, zuerst den Kopf langsam in die zu lagernde Richtung drehen 4 Vor dem Aufsetzen stellt sich die Pflegekraft hinter das Kopfteil des Bettes, nimmt den Hin-

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4

B

4 4

4 4

4

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

terkopf in beide Hände und bewegt in langsam und behutsam von einer auf die andere Seite Vor der Mobilisation kann eine anregende vestibuläre Stimulation durch Hin- und Herbewegen des ganzen Beines in Längsachse des Körpers erfolgen. Dazu hält die Pflegeperson die Ferse und den Oberschenkel und bewegt das gesamte Bein in Kopf-Fuß-Richtung Geführte Bewegungen (z. B. beim Essen oder Waschen) können vestibuläre Erfahrungen vermitteln Häufige und kleinere Umlagerungen (nur das Bein oder den Arm in einen neue Position bringen) sind sehr förderlich. Hier können die Angehörigen gut mithelfen Die Pflegekraft setzt sich hinter den Pflegebedürftigen (z. B. im Bett) und wiegt ihn sanft hin und her (. Abb. B2.1) Gemeinsames Ausführen rhythmischer Bewegungen (z. B. Tanzschritte, oder bei leichteren Menschen das Hin und Herwiegen im Arm der Pflegekraft z. B. beim Transfer) Schaukeln im Schaukelstuhl

Vibratorische Stimulation l Ziel Wiederherstellung der Empfindungen für die Körpertiefe und -fülle. Förderung der Wahrnehmung der inneren Stabilität.

4 Ansetzen des Gerätes durch die Pflegeperson am Ellenbogen, Beckenkamm, Fuß, usw. (Knochen leiten die Vibrationen im Skelett weiter und sind tiefer zu spüren)

Alle Sinne pflegen Visuelle Stimulation l Ziel Förderung der Aufmerksamkeit und der visuellen Wahrnehmung. Der Blick zur Decke im Bett oder zur immer selben Wand vom Sessel aus, wird mit der Zeit eintönig und monoton. Doch schon ein einziger neuer Gegenstand, der ins Blickfeld gerückt wird, kann den Tag des Betroffenen verändern.

l Maßnahmen 4 Fotos aus dem Privatleben auf den Tisch bzw. ans Bett stellen 4 Einen bunten Luftballon mitbringen 4 Mit Hilfe ans Fenster treten/fahren und hinaus sehen 4 Wenn möglich, Sessel, Stuhl oder das Bett umstellen 4 Mobilés, Poster und Bilder mit kräftigen Farben sowie leicht erkennbaren Motiven aufhängen

Auditive Stimulation l Material Alle Geräte, die Vibrationen erzeugen und technischen Sicherheitsstandards entsprechen, wie 4 Rasierapparate 4 Elektrische Zahnbürste 4 Vibrax auf niedrigster Stufe

l Ziel Anregung der auditiven Wahrnehmung durch bekannte Geräusche und Steigerung der Differenzierungsfähigkeit des Hörens.

l Maßnahmen Sollten die Vibrationen als zu stark empfunden werden, können diese durch einen Waschhandschuh gedämpft werden oder man legt das Gerät nur auf das Bett.

l Maßnahmen 4 Man legt dem Pflegebedürftigen das Vibrationen erzeugende Gerät in die Hand (elektrische Zahnbürste, Elektrorasierer, Kinderspielzeug)

4 Beliebte Radiosender einstellen oder Kassetten einlegen, jedoch keine Dauerberieselung (nach 20 Minuten ausstellen, wenn der Betroffene sich nicht äußern kann) 4 Vertraute Alltagsgeräusche wieder bewusst machen, wie z. B. das Schlagen einer Kirchenglocke, das Ticken einer Uhr, das Vorbeifahren eines Zuges usw.

35 B2 · Basale Stimulation

> Die akustische Stimulation stützt sich jedoch nicht nur auf Musik oder Geräusche, sondern erfolgt insbesondere auch durch Ansprache von Seiten der Pflegenden und der Familienangehörigen.

Orale Stimulation l Ziel Vermittlung von Informationen über den Mundbereich des Pflegebedürftigen und Erleben gustatorischer Erfahrungen. > Besonders wichtig ist die orale Stimulation für Menschen, die über Sonden ernährt werden. Ihnen soll das Gefühl für den Mundbereich erhalten bleiben. Dies gilt auch für Menschen mit Schluckstörungen.

B

l Maßnahmen 4 Bei der Körperpflege das vertraute Parfum, Deo oder Rasierwasser verwenden 4 Anregung des Geruchssinnes durch Gerüche aus der Natur wie Flieder, frische Tannenzweige 4 Anregung durch Gewürze wie Zimt, Nelken oder Anis 4 Evtl. Nahrungsgerüche möglich machen, wie Zwiebeln anbraten o.ä. 4 Duftöle 100% naturrein für Duftlampen (z. B. Lavendelöl)

Taktil-haptische Stimulation l Ziel Erfahren der Umgebung und des eigenen Körpers durch Greifen und Tasten.

l Maßnahmen

l Maßnahmen

4 Regelmäßiges Bestreichen von Lippen, Zähnen, Zunge und Gaumen mit den Fingern oder einem feuchten Waschlappen (z. B. bei der Mundpflege) 4 Mit Zeige- und Mittelfinger beider Hände in Richtung Mund streichen 4 Fördern von Lutsch- und Schluckbewegungen durch harte Brotrinden, Bratenkruste, Kaugummi oder Eiswürfel 4 Anbieten verschiedener Geschmackstoffe: 4 Brausepulver (Prickeln auf der Zunge) 4 saure Flüssigkeit (verdünnter Zitronensaft) ins Eisfach legen, lutschen lassen (Zitrone fördert den Speichelfluss) 4 Kartoffelchips oder Erdnussflips auf die Zunge oder in die Wangentasche geben 4 Gemüsesaft (auch Kochbrühe von Blumenkohl, Spargel usw.)

Es können unterschiedliche Gegenstände mitgebracht werden und dem Betroffenen in die Hand gelegt werden: 4 Rauer Tannenzapfen 4 Weicher Schwamm 4 Harte Steine 4 Feuchter Waschlappen 4 Warme Wärmflasche

Olfaktorische Stimulation l Ziel Aufmerksamkeit für Gerüche wecken und die Erinnerung durch vertraute Gerüche fördern (z. B. bei Demenz).7 Kap. B10

Durch geführte Bewegungen kann die Umgebung ertastet und der eigene Körper erfahren werden z. B. bei: 4 Geführte Rasur. Dem Betroffenen wird der Rasierapparat in die Arbeitshand gegeben und der gesamte Unterarm am Ellenbogen bis zur Hand hin unterstützt. Mit führenden Bewegungen die Rasur durchführen 4 Geführte Nahrungsaufnahme 4 Geführte Gesichts- oder Oberkörperwäsche

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Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

B3 Beatmung 7 Kap. A1, T5, A9, A10

B

Ute Becker

Einführung Eine Vielzahl von Erkrankungen oder Atemstörungen machen zumindest phasenweise oder unterstützend eine Beatmung notwendig. Zum Teil sind dies Lungenerkrankungen wie Lungenfibrose oder COPD, zum anderen Teil neuromuskuläre oder zentrale Störungen, bei denen die Atemmuskulatur aus verschiedenen Gründen ihre Aufgabe nicht mehr erfüllen kann. Die Beatmung zu Hause ist manchmal mit Maske möglich (nichtinvasive Beatmung). Bei schweren Schluckstörungen, starker Sekretion (Notwendigkeit zum Absaugen), Intoleranz der Maske oder Dauerbeatmung wird jedoch meist ein Tracheostoma angelegt, ein Zugang zur Luftröhre von der Halsgrube aus (invasive Beatmung).

l Definition Heimbeatmung ist eine vorübergehende oder dauerhafte Beatmung außerhalb des Krankenhauses.

l Indikation Eine Beatmung ist notwendig bei chronischer respiratorischer Insuffizienz.

Beatmungsformen Abhängig von der Art der Erkrankung des Patienten können verschiedene Formen der Beatmung gewählt werden.

5 Intermittierende Beatmung: Einige Patienten benötigen keine 24-StundenBeatmung, sondern nur stundenweise Unterstützung (sowohl kontrolliert wie auch assistiert), er folgt meist nichtinvasiv über Maske

Zum Einsatz kommt heutzutage meist eine positive Druckbeatmung, d. h. im Gegensatz zur natürlichen Atmung, bei der die Einatmung durch Erzeugung eines Unterdrucks im Thorax erzeugt wird, drückt das Beatmungsgerät mit Überdruck die Luft in die Lunge. Je nach Grunderkrankung und zumindest teilweise erhaltener Spontanatmung des Patienten, kommen verschiedene Beatmungsmuster zum Einsatz.

l Ziel Lebensqualität und Mobilität erhalten und dabei Sicherheit vermitteln

Durchführung l Material Beatmungsgeräte Für die Heimbeatmung stehen eine Reihe von relativ leicht zu bedienenden Beatmungsgeräten zur Verfügung. Fast alle Geräte können sowohl für die nichtinvasive (nasale Maskenbeatmung) wie auch für die invasive Beatmung (über Tracheostoma) eingesetzt werden. > Bei Patienten mit permanenter Beatmung ist ein Ersatzbeatmungsgerät erforderlich!

Eigenschaften des Geräts Formen der Beatmung: 5 Kontrollierte Beatmung: Das Beatmungsgerät übernimmt die gesamte Atemfunktion 5 Assistierte Beatmung: Der Patient atmet spontan, das Beatmungsgerät »springt ein« wenn die vorgewählte Atemfrequenz oder das Atemminutenvolumen unterschritten werden 6

4 Kontrollierter und kontrolliert-assistierter Beatmungsmodus 4 Kontrolle und Anzeige von Atemzugvolumen, Inspiration:Exspirationsverhältnis (I:E), Atemfrequenz und Inspirationsdruck 4 Einstellung von Unter- und Oberdruckgrenzen für die Inspiration 4 Verschiedene Alarme: 4 bei Stromausfall

37 B3 · Beatmung

4 Batteriedefekt 4 bei Fehlfunktion innerhalb des Gerätes (self-check) 4 Unterschreitung der unteren Druckgrenze (Diskonnektionsalarm) 4 Überschreitung der oberen Druckgrenze (Obstruktionsalarm) 4 Filterung der Inspirationsluft 4 Möglichkeit zur Installation einer Atemluftbefeuchtung Unterschiedliche Krankheitsbilder erfordern unterschiedliche Beatmungsgeräte und Beatmungsmöglichkeiten. Praxistipp Grundsätzlich gilt: klein und kompakt, übersichtlich und einfach zu bedienen, geringer Geräuschpegel.

Besonderheiten Sauerstoffzufuhr 4 Beatmungsgeräte generieren die benötigte Druckluft selbst aus Raumluft 4 Sauerstoffkonzentratoren: Bei Bedarf von mehr als 21% Sauerstoffsättigung wird eine Zusatzsauerstoffflasche nötig (7 Kap. S1)

Stromversorgung Beatmungsgeräte verfügen sowohl über ein Netzkabel zum Anschluss an eine Steckdose als auch über einen netzunabhängigen Akku, der bei Stromausfall und auch bei Aufenthalt außerhalb der Wohnung einspringt. ! Achtung Regelmäßige Kontrolle des Akkuladezustandes!

Bedienungsteil Um versehentliche Einstellungsänderungen zu vermeiden, verfügen viele Heimbeatmungsgeräte über Sicherheitsfunktionen (z. B. Sperrfunktion, verschließbares Bedienfeld).

Schlauchsystem und Atemgasbefeuchtung Bei den meisten Beatmungsgeräten wird die Ausatemluft durch ein Exspirationsventil am patientennahen Ende des Schlauchsystems direkt abgegeben.

B

Bei Bedarf (Tracheostoma, permanente Beatmung) erfolgt eine aktive oder passive Atemgasklimatisierung. Praxistipp Detaillierte Informationen zu Handhabung und Wechsel des Schlauchsystems können den jeweiligen Gebrauchsanweisungen des Gerätes entnommen werden.

Zubehör Gerät 4 Absauggerät (7 Kap. A8) 4 Evtl. Cuffdruckmesser (7 Kap. T5) 4 Beatmungsbeutel mit passender Maske bzw. Adapter 4 Ggf. aktiver Atemgasbefeuchter 4 Pulsoximeter 4 Ggf. Sauerstoffflaschen mit Schlauchsystem

Verbrauchsmaterial 4 4 4 4 4 4 4

Sterile Einmalhandschuhe Sterile Absaugkatheter Evtl. Ersatz-Trachealkanüle Ersatzschlauchsystem/Gänsegurgel Ggf. passive Atemgasbefeuchter Desinfektions- und Reinigungsmittel Evtl. Schlitzkompressen (Tracheostoma)

l Maßnahmen Wird ein neuer Patient nach der Entlassung aus der Klinik übernommen, müssen einige Punkte abgeklärt sein. Wichtige Informationen können mit Hilfe der folgenden Checklisten erhoben werden.

Checkliste Übernahme eines beatmeten Patienten aus der Klinik 4 Grunderkrankung diagnostiziert und therapiert (keine weiter Therapie nötig) 4 Intensivpflege nicht mehr notwendig (stabiler Zustand) 4 Beatmungsparameter in der Klinik stabil eingestellt 4 Patient oder Betreuer ist einverstanden mit Heimbeatmung

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B

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

4 Gute Schulung des Pflegedienstes bzw. der pflegenden Angehörigen (Umgang mit dem Beatmungsgerät, Absaugen, Tracheostomapflege, Umgang mit der Trachealkanüle, Notfälle) ! Achtung Eine Einweisung in die Funktion des Beatmungsgerätes muss vom Hersteller oder einer autorisierten Person vorgenommen werden.

4 Betreuender Arzt bekannt und erreichbar 4 Heimbetreuungskoordinator bekannt und erreichbar 4 Material vorhanden (evtl. vom Arzt verordnen lassen)

Checkliste tägliche Verrichtungen und Kontrollen 4 Einschätzung des Zustandes des Patienten (Hautfarbe, Gemütszustand und Orientierung, Atemgeräusch, Farbe des Sekrets) 4 Absaugen notwendig? (7 Kap. A1) 4 Pflege Tracheostoma bzw. Gesichtshaut (7 Kap. T5) 4 Kontrolle Zustand Tracheostoma bzw. Gesichtshaut (7 Kap. T5) 4 Überprüfen des Akkuladezustands 4 Evtl. Wechsel passiver Atemgasbefeuchter/Gänsegurgel (lt. Pflegeplan) 4 Evtl. Wechsel Schlauchsystem (lt. Pflegeplan) 4 Reinigung Wasserbehälter des Absauggerätes (lt. Pflegeplan) 4 Sekretmobilisation (7 Kap. S8) 4 Kontrolle von häufig benötigtem Material wie Schlitzkompressen, Einmalhandschuhe, Absaugkatheter, Desinfektionsmittel ! Achtung Vor allem auf eventuelle Zeichen einer Ateminsuffizienz achten, besonders auf blasse Haut, Zyanose an den Lippen oder Akren, Angst, Unruhe, evtl. Bewusstseinsstörungen.

Komplikationen Undichte Maske mit ineffizienter Beatmung:

4 Ggf. individuell angefertigte Maske einsetzen 4 Ggf. Hilfsmittel einsetzen, z. B. Unterkiefer an Oberkiefer fixieren

4 Evtl. Kompensation durch Beatmungsgerät (Gebrauchsanweisung) Druckstellen im Gesicht im Auflagebereich der Maske:

4 Abwechseln von verschiedenen Masken 4 Unterpolstern der betroffenen Bezirke (z. B. Hydrokolloidplatten) Bindehautentzündung bei undichter Maske:

4 Abdichten der Maske 4 Ggf. Augenarzt verständigen Verstopfte Nase:

4 Symptomatische Behandlung (Salbe oder Spray) Alarm des Beatmungsgerätes: 5 Stromausfall: Gerät besitzt Batterie, um kurzzeitige Stromausfälle zu überbrücken. Im Ernstfall Patienten mit Ambubeutel beatmen 5 Batteriedefekt: Ersatzbeatmungsgerät anschließen, Kundendienst benachrichtigen 5 Fehlfunktion innerhalb des Gerätes (selfcheck): Beobachten, bei Funktionsausfall mit Ambubeutel beatmen, Ersatzgerät anschließen 5 Unterschreitung der unteren Druckgrenze (Diskonnektionsalarm): Verbindungen des Schlauchsystems auf Undichtigkeiten hin absuchen, ggf. austauschen, evtl. Dichtheit der Maske überprüfen 5 Überschreitung der oberen Druckgrenze (Obstruktionsalarm): kann ausgelöst werden durch Knick im Schlauchsystem, starke Verschleimung oder Husten des Patienten, dann ggf. Absaugen

39 B4 · Beratung

B4 Beratung Martina Döbele

Einführung Zur Vorbereitung auf bzw. für den Alltag der häuslichen Pflege ist die Information und Beratung durch Fachkräfte für Pflegebedürftige und Angehörige eine wichtige Hilfe. Neben zahlreichen Beratungsstellen wie Einrichtungen der Altenhilfe und Behindertenorganisationen, den Kranken- und Pflegekassen und den Sozialdiensten der Wohlfahrtsverbände, erfährt die sachkundige Beratung von Pflegebedürftigen und deren Angehörige durch Pflegende eine immer größere Bedeutung. Pflegepersonen verfügen über den direktesten Kontakt und stellen daher die größte Ressource für Gesundheitsberatung und Schulung dar.

l Definition Der Begriff »Beratung« wird vielfältig verwendet und unterschiedlich beschrieben: Psychosoziale Beratung:

4 Einzelberatung 4 Gesprächskreise für Pflegende Angehörige (7 Kap. G2) 4 Vermittlung von Selbsthilfegruppen Psychologische Beratung:

4 Psychologische Beratungsstellen, die in verschiedensten Konflikt- und Krisensituationen helfen Pflegeberatung

Der Begriff Beratung fällt im Zusammenhang mit der somatischen Kranken- und Altenpflege sehr selten. Pflegende beraten in der ambulanten Pflege und dort besonders im Rahmen des Pflegeversicherungsgesetzes (7 Beratungseinsatz). Erst seit kurzem wird Beratung als pflegerischer Auftrag somatischer Alten- und Krankenpflege in der Fachpresse diskutiert.

B

lich eigenständig sichergestellt, d. h. zum Beispiel von Angehörigen übernommen, ist ein Beratungseinsatz gesetzlich vorgeschrieben.

l Ziel Das Ziel von Beratung in der Pflege besteht darin, den Menschen zu unterstützen, die im Prozess des Krank- und Pflegebedürftigseins entstehenden Probleme anzusprechen und zu verstehen sowie seine individuellen und umfeldbezogenen Ressourcen und Entwicklungschancen zu erkennen. Aus der Sicht des Patienten können u. a. folgende Ziele erreicht werden: 4 Gesundheitsrelevante Informationen erhalten 4 Anregung erhalten zur Überprüfung von Einstellungen und Werthaltungen zur Gesundheit 4 Unabwendbare Veränderungen und Einschränkungen annehmen 4 Wissens- und Handlungsstrategien für ein gesünderes Leben erlangen (nur der informierte Pflegebedürftige nimmt aktiv am Pflege- und Behandlungsprozess teil) 4 Entscheidungen treffen 4 Krisen und Konflikte bewusst wahrnehmen, gegebenenfalls bewältigen

Pflegeberatung Beratung gehört innerhalb der Alten- und Krankenpflege immer ins Aufgabenfeld der Pflegepersonen, sie ist berufsimmanent. Hier kann Beratung nicht als zusätzliche Dienstleistung verstanden werden, da sie integraler Bestandteil pflegerischen Handelns ist.

l Vorbereitung Im Unterschied zu der Beratungstätigkeit von Therapeuten oder dem Beratungseinsatz nach § 37,3 SGB XI, ist die Beratungstätigkeit innerhalb der Pflege oft nicht planbar und durch äußere Rahmenbedingungen, wie zeitliche Vereinbarungen, eingrenzbar. Sie wird oft parallel zu körperlichen Pflegeverrichtungen geleistet.

Beratungseinsatz bei häuslicher Pflege (§ 37,3 SGB XI)

l Maßnahmen

Wird die häusliche Pflege durch Mittel der gesetzlichen Pflegeversicherung finanziert und ausschließ-

Im Mittelpunkt der Beratung steht der körperlich beeinträchtigte Mensch mit all den Begleitumständen

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B

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

seiner Erkrankung und den Veränderungen im häuslichen Umfeld. Diese Situation des Pflegebedürftigen muss die Pflegekraft ganzheitlich wahrnehmen. Beratung in der Pflege findet dann als kommunikative Unterstützung bei Auseinandersetzungsprozessen statt bezüglich: 4 Einstellung auf veränderte Lebensbedingungen (Verlust der Eigenständigkeit, Annahme von Hilfe und Unterstützung durch Dritte) 4 Krankheit, deren Bedingungen und Folgen (Behinderung, chronische Erkrankungen) 4 Gesundungsbestrebungen (Rehabilitation) 4 Existentielle Veränderungen (Tod und Sterben)

l Nachbereitung Pflege ist immer Teamarbeit, insofern ist die Beratung eines Pflegebedürftigen und seiner Angehörigen nie nur allein durch eine Pflegeperson zu gewährleisten. Andere Teammitglieder, mit oft anderen Einstellungen und Gesprächsmethoden, sind an der Beratung beteiligt. Demzufolge werden gegenseitige Information und Absprachen untereinander notwendig.

Beratungseinsatz bei häuslicher Pflege (§ 37,3 SGB XI) Pflegebedürftige haben Anspruch auf einen Beratungseinsatz durch eine zugelassene Pflegeeinrichtung: 4 In der Pflegestufe 1 und 2 einmal im halben Jahr 4 In der Pflegestufe 3 einmal vierteljährlich

. Abb. B4.1. Beratungseinsatz

l Material 4 Begutachtungs- oder Berichtsbogen (einheitliches Formular aller Pflegekassen) 4 Ggf. einrichtungsinterne Dokumentation 4 Informationsmaterial

l Vorbereitung 4 Terminvereinbarung mit dem Pflegebedürftigen bzw. seinen Angehörigen 4 Ggf. Rechnung vorbereiten, Stempel der Einrichtung mitnehmen (bei einigen privaten Pflegekassen nötig, die eigene Berichtsbogen haben) 4 Begutachtungs- oder Berichtsbogen mit allen Daten versehen 4 Informationsmaterial bereitlegen

l Maßnahmen Pflegebedürftige (z. B. demenziell Erkrankte), die unter den § 45 a SGB XI fallen, können den Beratungseinsatz in den oben genannten Zeiträumen zweimal in Anspruch nehmen. > Findet der Beratungseinsatz nicht in regelmäßigen Abständen statt, kann das Pflegegeld gekürzt oder gar gestrichen werden.

l Ziel Ziel des Beratungseinsatzes ist die Sicherstellung der Qualität der häuslichen Pflege durch fachliche Beratung und praktische Unterstützung.

Während des Hausbesuchs (. Abb. B4.1.) der Pflegefachkraft sollen folgende Punkte angesprochen werden: 4 Sind zusätzliche Pflegeleistungen notwendig? 4 Stimmt die Pflegestufe noch? 4 Ist eine alters- oder behindertengerechten Anpassung der Wohnung erforderlich? 4 Ist zusätzliche Hilfe erforderlich z. B. unterstützende Dienste wie Essen auf Rädern, Fahr- und Besuchsdienste, Tagespflege? 4 Sollen zusätzliche Pflegehilfsmittel eingesetzt werden?

41 B4 · Beratung

4 Werden andere Leistungen der Pflegeversicherung (niederschwellige Betreuungsangebote, Kurzzeitpflege, Verhinderungspflege) benötigt? Daneben sollte auch immer eine kompetente Beratung zu konkreten Problemen der Pflegepraxis erfolgen. Über das Ergebnis der Pflegeberatung erhält der Pflegebedürftige eine Bescheinigung.

l Nachbereitung Der Pflegedienst hat die bei dem Einsatz gewonnenen Erkenntnisse zur häuslichen Pflegesituation der zuständigen Pflegekasse mitzuteilen. 4 Formular (3fach-Ausfertigung: Original für die Pflegekasse, 1 Durchschlag für den Pflegebe-

Platz für Notizen

B

dürftigen und 1 Durchschlag für den Pflegedienst) ausfüllen 4 Patienten unterschreiben lassen und Durchschlag aushändigen 4 Originalformular der Pflegekasse zusenden 4 Durchschlag für den Pflegedienst abheften Die Kosten der Beratung (16 € Pflegestufe 1 und 2 bzw. 26 € Pflegestufe 3) werden von der Pflegekasse direkt erstattet. ! Achtung Die Weiterleitung der Erkenntnisse aus der Beratung an die Pflegekasse – insbesondere, wenn die Pflege nicht sichergestellt ist – erfolgt nur nach vorheriger Einwilligung des Pflegebedürftigen.

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Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

B5 Beschwerdemanagement B

Manuela Maurer

4 Betriebliche Schwachstellen identifizieren und eliminieren 4 Zukünftige Fehler und Unzufriedenheit des Kunden vermeiden 4 Eine positive Beziehung zum Kunden aufbauen und erhalten

Einführung

Durchführung

Beschwerden erlangen durch den »Kundenbegriff« und die Wettbewerbssituation in ambulanten Pflegeeinrichtungen zunehmend an Bedeutung. Sie gehören zum beruflichen Alltag und beinhalten Probleme und Kritik, aber auch wertvolle Informationen für die Einrichtung. Mit Beschwerden professionell umzugehen, bereitet oft Schwierigkeiten. Die Einführung eines Beschwerdemanagementsystems erleichtert den Umgang mit Beschwerden. Es dient der Stabilisierung gefährdeter Kundenbeziehungen und zeichnet sich durch eine systematisierte Bearbeitung von Beschwerden und im Umgang mit Beschwerdesituationen geschulten Mitarbeitern aus.

Beschwerden stimulieren

l Definition Beschwerde: An zuständiger Stelle vorgebrachte Klage über jemanden oder etwas (Mühe, Last, Mühseligkeit), sich beschweren, sich beklagen, reklamieren, sich über ungerechte Behandlung, schlechte Bedienung beschweren (vgl. Wahrig, Wörterbuch der deutschen Sprache, 1978). Beschwerdemanagement bedeutet die Organisation im Umgang mit Beschwerden und umfasst die Planung, Durchführung und Kontrolle aller Maßnahmen, die ein Unternehmen mit Kundenbeschwerden ergreift. Elemente des Beschwerdemanagements:

1. 2. 3. 4.

Beschwerden stimulieren Beschwerden annehmen Beschwerden bearbeiten und auf sie reagieren Beschwerden auswerten

l Ziel 4 Kundenzufriedenheit wiederherstellen 4 Negative Auswirkungen der Unzufriedenheit des Kunden auf die Einrichtung minimieren (z. B. negative Mund-zu-Mund-Propaganda)

Die Einrichtung und alle Mitarbeiter müssen davon überzeugt sein, dass Beschwerden unternehmerische Chancen enthalten und nicht als abzuwehrende Gefährdungen zu interpretieren sind. Sie müssen aktiv auf die Unzufriedenheit des Kunden zugehen und ggf. sogar stimulierend auf ihn einwirken, um seine Hemmschwellen abzubauen.

l Ziel Dem Kunden muss es so einfach wie möglich gemacht werden, seinen Unmut der Einrichtung so früh wie möglich mitzuteilen.

l Maßnahmen 4 Im Erstgespräch den Patienten und seine Angehörigen bitten, sich bei Unzufriedenheit rechtzeitig mitzuteilen 4 Eine Beschwerdestelle (oder eine Person) nennen, an die sich der Kunde im Beschwerdefall wenden kann 4 Gezielte Befragungen zur Kundenzufriedenheit durchführen > Alle Pflegekräfte sollten die Patienten regelmäßig nach ihrer Zufriedenheit mit der Einrichtung und den Dienstleistungen befragen.

Beschwerden annehmen Beschwerdesituationen sind nicht planbar und absehbar, sondern sie geschehen von einem Moment zum anderen. Das Beschwerdegespräch stellt deswegen eine große Herausforderung für die Beschwerdeempfänger (oftmals die Pflegekräfte) dar, denn sie werden unmittelbar mit den Emotionen und den Argumenten des unzufriedenen Kunden konfron-

43 B5 · Beschwerdemanagement

tiert. Es bedarf einer hohen Kommunikationsfähigkeit und Disziplin, um Beschwerden nicht nur als persönliche Kritik, sondern auch als wertvolle Rückmeldung zu verstehen. Ursachen von Unzufriedenheiten:

4 Die Bedürfnisse des Kunden wurden nicht berücksichtigt (z. B. der Wunsch nach Information und nach einem Gespräch) 4 Die Erwartungen des Kunden stimmen nicht mit den Leistungen der Einrichtung überein (zu lange Wartezeiten, Unpünktlichkeit, häufig wechselnde Bezugspersonen, qualitativ schlechte Ausführung der Dienstleistung)

l Vorbereitung Eine Beschwerde muss in angemessener Weise kompetent angenommen werden. Das richtige Verhalten kann in Fortbildungen trainiert werden.

l Maßnahmen Nicht jeder Kunde wagt es an Ort und Stelle seine Beschwerde vorzubringen. Oftmals werden sie zuerst außerhalb der Einrichtung bei Bekannten oder Ver wandten vorgebracht. Bis zur tatsächlichen Aussprache der Beschwerde beobachtet man bei vielen Kunden ein hohes Maß an negativer Emotionalität. Ärger und Frust im Beschwerdegespräch können dann die Denk- und Analysefähigkeit beider Gesprächspartner beeinträchtigen, so dass die sachliche Basis immer mehr in den Hintergrund gerät und ein gelungener Gesprächsabschluss kaum mehr möglich ist. Dazu kommt das bestehende Abhängigkeitsverhältnis bei Pflegeeinrichtungen zwischen Patienten, Angehörigen und den Pflegekräften, welches dem Beschwerdeführer das Ansprechen von Beschwerden nicht leicht macht. Vor diesem Hintergrund nehmen das Wissen und die praktischen Fähigkeiten der Pflegekräfte im Beschwerdegespräch eine zentrale Rolle ein. Aspekte der Gesprächsführung:

4 Die Beschwerde annehmen, sich zuständig fühlen, auch wenn die Beschwerde nicht den eigenen Aufgabenbereich betrifft

B

4 Distanz zur Emotionalität des Beschwerdeführers entwickeln, d. h. der Kunde darf »Dampf ablassen« und wird danach ruhiger 4 Blickkontakt aufnehmen 4 Echtes Interesse durch kurze Rückmeldungen zeigen (z. B. »Ja, ich verstehe«, »Das ist richtig« usw.) 4 Ausreden lassen! 4 Provokationen übergehen 4 Mit W-Fragen (Was, Wo, Wann, Wer, Wie?) die Beschwerdesituation hinterfragen 4 Das weitere Vorgehen mit dem Kunde vereinbaren Praxistipp Sagen Sie nie, dass Sie für Beschwerden nicht zuständig sind. Sie vertreten in diesem Moment für den Kunden die gesamte Einrichtung und sind sein Ansprechpartner.

Beschwerden bearbeiten Die vorgetragene Beschwerde gilt es nun zu erfassen und schnell zur Zufriedenheit sowohl der Kunden als auch der Einrichtung zu bearbeiten. Ein Beschwerdeprotokoll unterstützt die Erfassung und Analyse einer Beschwerdesituation.

l Ziel 4 Detaillierte Aufnahme der Beschwerde 4 Kompetente und zügige Bearbeitung der Beschwerde 4 Information an den Kunden über die Ergebnisse der Beschwerdeführung

l Material Protokoll der Beschwerdeerfassung:

4 Stammdaten des Beschwerdeführers: Name, Adresse, Telefon 4 Beschreibung des Beschwerdefalls: 4 Was ist geschehen? 4 Wann ist es geschehen? 4 Wie ist es dazu gekommen? 4 Wer war beteiligt? 4 Welche Folgen sind daraus entstanden?

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Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

4 Wie stark war der Kunde verärgert? 4 Welcher Arbeitsbereich (z. B. Einsatzplanung, Buchhaltung, Hauswirtschaft, Pflege) ist betroffen?

B

l Vorbereitung

4 Rückmeldung möglichst schnell an den Beschwerdeführer geben, über 4 eingeleitete Maßnahmen, 4 Zeitpunkt der Bearbeitung.

Beschwerden auswer ten

4 Protokoll der Beschwerdeerfassung ausfüllen

l Maßnahmen Eine Einrichtung erkennt und verbessert Schwachstellen durch eine vernetzte Bearbeitung von Beschwerden. Die Zusammenarbeit von Einrichtungsleitung und Mitarbeitern bzw. von Arbeitsbereichen (Pflege, Hauswirtschaft, Verwaltung) gewährleisten eine optimale Beschwerdebearbeitung, da aus unterschiedlichen Sichtweisen mögliche Fehler und Ursachen betrachtet werden können. 4 Zuständigkeitsbereich klären, d. h. die Informationen, die in den Beschwerden enthalten sind, extrahieren und an den entsprechenden Arbeitsbereich weiterleiten 4 Kurzfristige Maßnahmen einleiten (z. B. Einsatzzeit beim Kunden verändern) 4 Die Bearbeitung der Beschwerde (Ziel und Maßnahme) beginnen und den Zeitpunkt der Erledigung bestimmen

Platz für Notizen

Eine regelmäßige systematische Auswertung der Beschwerden liefert nicht nur wichtige Hinweise auf Fehlerquellen innerhalb der Einrichtung, sondern sie gibt u. U. sogar Hinweise auf bisher vernachlässigte Märkte und Dienstleistungen.

l Ziel 4 Ursachen für Beschwerden beseitigen

l Maßnahmen Beschwerden analysieren nach:

4 Ursachenhäufigkeit 4 Ursachenquellen

l Nachbereitung 4 Ergebnisse für Verbesserungsmaßnahmen nutzen

45 B6 · Betreuung

B6 Betreuung 7 Kap. B7, B8

Martina Döbele, Monika Hundeck

Einführung Das Betreuungsgesetz ist am 01. Januar 1992 an die Stelle der vorherigen Bestimmungen zur Gebrechlichkeitspflegschaft und Entmündigung getreten. Vom Betreuungsrecht betroffen sind erwachsene Menschen, die ihre persönlichen und vermögensrechtlichen Angelegenheiten ganz oder teilweise nicht mehr selbst regeln können und deshalb auf die Hilfe anderer angewiesen sind. In der Mehrzahl der Fälle sind dies ältere, oft hochbetagte Menschen.

l Definition Die Betreuung ist eine gerichtlich angeordnete Unterstützung für eine volljährige, hilfsbedürftige Person. Das Betreuungsrecht sorgt dafür, dass ein Betreuer bestellt wird, der in einem vom Gericht festzulegenden Umfang (Aufgabenkreise) für sie handelt.

B

> Wenn es nur darum geht, dass jemand rein tatsächliche Angelegenheiten nicht mehr selbstständig besorgen kann (etwa seinen Haushalt nicht mehr führen, die Wohnung nicht mehr verlassen, usw.), so rechtfertigt dies in der Regel nicht die Bestellung eines Betreuers. Hier genügen meist praktische Hilfen z. B. durch ambulante Pflegedienste (Sauberhalten der Wohnung, Versorgung mit Essen, Grundpflege).

Die Initiative zur Betreuung geht meist von Angehörigen, Krankenhäusern und Sozialdiensten aus, aber auch ambulante Pflegedienste beantragen Betreuungen. Auch die Betroffenen selbst können eine Betreuung für sich beantragen (7 Kap. B7). Zuständig für die Errichtung einer Betreuung ist das Amtsgericht (Vormundschaftsgericht), in dessen Zuständigkeitsbereich der zu Betreuende lebt. Der Betreuer selbst wird für bestimmte Aufgabenkreise bestellt, die sich nach den individuellen Bedürfnissen des Betroffenen richten. Bereiche, die die Betroffenen eigenständig erledigen können, dürfen dem Betreuer nicht übertragen werden. Aufgabenkreise für Betreuer sind zum Beispiel:

l Indikation Generelle Voraussetzung für die Anordnung einer Betreuung nach § 1896 BGB ist das Vorliegen einer psychischen Krankheit oder einer geistigen, seelischen oder körperlichen Behinderung, sofern diese dazu führt, dass der Betroffene seine Angelegenheiten nicht oder nicht mehr zu besorgen vermag.

l Ziel Das Betreuungsrecht will eine möglichst individuelle Personensorge zulassen, die das Selbstbestimmungsrecht der betroffenen Personen in höchst möglichem Umfang belässt.

4 Aufenthaltsbestimmung (7 Kap. B8) 4 Vermögenssorge (z. B. Einteilung, Verwendung und Verwaltung der Einkünfte und Ausgaben) 4 Gesundheitsfürsorge (z. B. Zustimmung zu Operationen) 4 Entscheidung über freiheitsentziehende Maßnahmen (7 Kap. B8) 4 Vertretung gegenüber Behörden, Klinikleitung, Gerichten 4 Wohnungsangelegenheiten 4 Entgegennahme und Öffnen der Post 4 Geltendmachen von Rechten Die Geschäftsfähigkeit entfällt durch die Einrichtung der Betreuung nicht. Die Betreute kann weiterhin wirksam rechtsgeschäftlich handeln.

Durchführung l Maßnahmen Eine Betreuung soll nur dann beantragt werden, wenn andere Hilfsmöglichkeiten nicht mehr ausreichen.

l Nachbereitung Der Betreuer erhält eine Ausfertigung des Beschlusses und einen Betreuerausweis. Es ist ratsam eine Kopie dieser Dokumente in der Patientenakte abzu-

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B

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

heften, um im Bedarfsfall genaue Informationen ersehen zu können. Von Bedeutung sind vor allem: 4 Aufgabenkreis des Betreuers 4 Kontaktdaten (Adresse, Telefon) 4 Dauer der Betreuung Die Betreuung ist vom Vormundschaftsgericht aufzuheben, wenn ihre Voraussetzungen (siehe oben) wegfallen. Die beteiligten Personen (der Betroffene und der Betreuer) haben jederzeit die Möglichkeit, dem Vormundschaftsgericht den Wegfall der Voraussetzungen mitzuteilen und eine Aufhebung der Betreuung zu beantragen. Spätestens nach fünf

Platz für Notizen

Jahren muss über die Aufhebung oder Verlängerung der Betreuung entschieden werden.

Geschäftsfähigkeit Ist ein Erwachsener aufgrund seines geistigen Zustandes nicht in der Lage, die Konsequenzen seines Handelns zu erkennen, so ist er geschäftsunfähig (vergleiche § 104 BGB). Ein Rechtsgeschäft mit einem Geschäftsunfähigen ist nichtig. Besteht eine Betreuung, so kann der Betreuer das Rechtsgeschäft erneut vornehmen und so die Rechtswirksamkeit herstellen.

47 B7 · Betreuungsverfügung

B7 Betreuungsverfügung 7 Kap. B6, P1

Rolf Kieninger

B

4 Der Patient zieht im Bedarfsfall eine gerichtliche Kontrolle vor 4 Die vom Patienten bevollmächtigte Person kann oder will die Vollmacht nicht mehr ausüben Inhalte der Betreuungsverfügung:

Einführung Wenn ein Patient keine Vorsorgevollmacht erstellt hat, beispielsweise weil er niemanden hat, den er bevollmächtigen kann, sollte er zumindest wichtige Informationen in einer Betreuungsverfügung festhalten. Im Betreuungsfall (7 Kap. B7) können so die Wünsche des Patienten berücksichtigt werden.

l Definition In der Betreuungsverfügung teilt der Patient dem vom Vormundschaftsgericht zu bestellenden Betreuer seine Wünsche mit und erteilt seine Anweisungen, an die sich der Betreuer und das Gericht halten müssen, sofern diese realisier- und zumutbar sind und dem Wohle des Patienten dienen.

l Ziel Die Betreuungsverfügung ist Grundlage für den gerichtlichen Beschluss, falls eine rechtliche Betreuung nach dem Betreuungsgesetz für den Patienten erforderlich werden sollte.

4 Name und Anschrift des Verfassers 4 Name und Anschrift des vom Vormundschaftsgericht zu bestellenden Betreuers. Dieser sollte durch Unterschrift seine Bereitschaft bestätigen 4 Bestätigung durch einen Zeugen (dies sollte vorzugsweise ein Arzt sein), dass: 4 der Inhalt verstanden wurde, 4 die Einwilligungsfähigkeit gegeben ist, 4 die Unterschrift eigenhändig geleistet wurde 4 Aufzählung von Personen, die nicht als Betreuer bestellt werden sollen 4 Hinweis, ob eine Patientenverfügung ausgestellt wurde 4 Konkrete Wünsche für den Betreuungsfall, wie: 4 Was geschieht mit meiner Wohnung? 4 Was passiert mit meinem Haustier? 4 In welchem Alten- oder Pflegeheim möchte ich untergebracht werden? 4 Wie viel Taschengeld erhalte ich von meinem Betreuer? 4 Welcher Arzt soll meine medizinische Betreuung übernehmen? > Eine Bestätigung oder Beglaubigung der Unterschrift ist nicht zwingend notwendig.

Durchführung Erstellen einer Betreuungsver fügung Form der Betreuungsverfügung

4 Die Erteilung der Betreuungsverfügung ist formfrei. Praxistipp Zur Betreuungsverfügung sollte die Schriftform gewählt werden.

Zielgruppe:

4 Der Patient hat keine Vertrauensperson, der er eine Vollmacht erteilen kann

l Nachbereitung Die Betreuungsverfügung kann beim Vormundschaftsgericht hinterlegt werden, dies ist jedoch nicht zwingend erforderlich. In jedem Fall sollte sie leicht auffindbar, etwa in einer Dokumentenmappe, abgelegt sein (siehe ergänzend auch § 1901a BGB »Schriftliche Betreuungswünsche«).

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Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

B8 Bettgitter B

Durchführung l Maßnahmen

Martina Döbele, Monika Hundeck

Einführung Die dauerhafte Anbringung eines Bettgitters verhindert bei Menschen, die in ihrer Mobilität beeinträchtigt sind, dass sie das Bett verlassen können. Geschieht dies gegen den Willen des betroffenen Patienten, so ist dies eine Freiheitsberaubung und strafbar. Auszug aus § 239 StGB (1) Wer einen Menschen einsperrt oder auf andere Weise der Freiheit beraubt, wird mit Freiheitsstrafe bis zu 5 Jahren oder mit Geldstrafe bestraft. (2) Der Versuch ist strafbar.

l Indikation In bestimmten Fällen benötigen insbesondere demenziell erkrankte Menschen das Bettgitter als Schutz, um ein Herausfallen aus dem Bett zu verhindern. Trotzdem versuchen diese Menschen das Bett zu verlassen, da sie einen natürlichen Bewegungsdrang haben, der unabhängig von ihren tatsächlichen körperlichen Möglichkeiten ist. > Um ein Bettgitter dauerhaft anbringen zu dürfen, wird ein richterlicher Beschluss benötigt. Dieser Beschluss muss beim Vormundschaftsgericht beantragt werden. Keine Genehmigungserfordernis liegt vor, wenn:

4 Der Betroffene wirksam einwilligt 4 Der Betroffene zur willkürlichen Fortbewegung unfähig (z. B. Lähmung) und kein diesbezüglicher Wille erkennbar ist (z. B. Wachkoma) 4 Die Freiheitsentziehung nur einmalig und vorübergehend erfolgt (z. B. bei einem Fieber- oder epileptischen Anfall) 4 Die Freiheitsentziehung außerhalb einer Anstalt oder Einrichtung erfolgt

Pflegebetten moderner Ausführung verfügen über integrierte Bettgitter. Häufig werden diese, mit Einverständnis des immobilen Pflegebedürftigen, zum Mittagsschlaf oder für die Nacht von den Pflegekräften nach oben gezogen. Bei demenziell erkrankten Menschen ist diese Einwilligung häufig nicht einholbar. Pflegekräfte stehen deshalb in dem Konflikt, dass sie zum einen den Pflegebedürftigen vor Stürzen bewahren möchten, zugleich haben sie aber Angst vor Haftung. Hinzu kommt die Befürchtung, Angehörige könnten ihnen Vorwürfe machen, wenn dem Pflegebedürftigen etwas zustößt (Sturz aus dem Bett). Außerdem besteht die Angst, von der Haftpflichtversicherung in Anspruch genommen zu werden oder davor, dass Krankenkassen Regressansprüche geltend machen könnten. Andererseits möchten Pflegende die Freiheitsrechte des Pflegebedürftigen respektieren und die für seine Gesundheit wichtigen Mobilitätswünsche ernst nehmen und fördern. In diesem Zwiespalt gibt der Gesetzgeber keine eindeutige Hilfestellung. Zur Zeit (2006) wird sehr unterschiedlich darüber geurteilt, ob im häuslichen Bereich das Hochziehen des Bettgitters als unterbringungsähnliche Maßnahme nach § 1906 BGB zu verstehen ist, die der Genehmigungspflicht durch das Vormundschaftsgericht unterliegt. > Bettgitter im häuslichen Bereich setzen in der Regel keine vormundschaftsgerichtliche Genehmigung voraus (OLG Dresden zu AZ 7 U 753/04).

Andere meinen, dass angesichts des gewaltigen Eingriffs in Grundrechtspositionen des Betroffenen auch im häuslichen Bereich eine vormundschaftsgerichtliche Kontrolle geboten ist. (LG München I, AZ 13 T 4301/99). Die Pflegekräfte kommen nicht umhin, das Für und Wider des Bettgitters sorgfältig abzuwägen und Betreuer und Angehörige sowie das gesamte den Patienten versorgende Pflegeteam in die Entscheidungen mit einzubeziehen.

Pflegedokumentation

HZ* = Handzeichen

PK (Pflegekraft)

PK (Pflegekraft)

20.01.2005 Schmitt

02.02.2005 Schmitt

Nur am 20.01. da Tochter nicht anwesend Nur am 02.02. wegen Durchfall

Nachts kein Bettgitter Tochter kommt öfter

15.01.2005 Schmitt

Bis 30.06.2005

Bett an die Wand gestellt, Maßnahme war nicht ausreichend

Bettgitter nach jedem Abendeinsatz hochziehen

Sturz aus dem Bett vermeiden

P: Patient schläft nachts sehr unruhig. R: Während des Mittagschlafs ist die Tochter anwesend

Bettgitter zum Mittagschlaf

PK (Pflegekraft)

Datum und Unterschrift des Patienten

Vorgesehener Zeitraum der Maßnahme (mit Patient festlegen)

Alternativen geprüft? Welche?

Erforderliche Maßnahme und Umfang

Ggf. Unterschrift von Zeugen HZ* der Pflegekraft

Patient kann selbst nicht schreiben

Ziele

Patient ist einwilligungsfähig

Beschreibung der Probleme (P) und Ressourcen (R)

Name des Patienten:

Fixierungsmaßnahmen (durch Bettgitter, Bauchgurt, Vorsatztisch am Rollstuhl, Einschließen) – Einwilligung des Patienten

Name und Adresse des Pflegedienstes

. Tabelle B8.1.

Begründung aus Sicht der Pflegekraft, weshalb die Einwilligungsfähigkeit eingeschränkt ist

Datum und HZ der Pflegekraft

Ärztliche Bestätigung Datum und HZ. des Arztes (gültig bis Widerruf).

Patient ist bedingt einwilligungsfähig (es bestehen Zweifel an Einwilligungsfähigkeit)

Logo des Pflegedienstes

B8 · Bettgitter 49

B

Nachtlicht zur Orientierung eingeschaltet. Urinflasche in Griffweite gestellt. Bei offenem Gitter steht Patient trotzdem zur Toilette auf, dadurch erhöhte Sturzgefahr.

Bettgitter nach jedem Abendeinsatz hochziehen, Urinflasche bereitstellen, Nachlicht einschalten

Sturz vermeiden Orientierung erleichtern

P: Patient ist schon 2x nachts beim Aufstehen zur Toilette gestürzt. Findet den Weg ins Bett nicht zurück. Ist morgens unterkühlt. R: Ist tagsüber meist orientiert, toleriert das Bettgitter zur Nacht

HZ* = Handzeichen

Alternativen geprüft? Welche?

Erforderliche Maßnahme und Umfang

Ziele

Beschreibung der Probleme (P) und Ressourcen (R)

Name des Patienten:

Vorgesehener Zeitraum der Maßnahme (mit Patient festlegen)

Datum und Unterschrift des Patienten

Patient ist einwilligungsfähig

Ggf. Unterschrift von Zeugen HZ* der Pflegekraft

Patient kann selbst nicht schreiben

Fixierungsmaßnahmen (durch Bettgitter, Bauchgurt, Vorsatztisch am Rollstuhl, Einschließen) – Einwilligung des Patienten

Pflegedokumentation

Ärztliche Bestätigung Datum und HZ. des Arztes (gültig bis Widerruf).

Bis 30.06.2005 Dr. Maier

Datum und HZ der Pflegekraft

PK (Pflegkraft)

Begründung aus Sicht der Pflegekraft, weshalb die Einwilligungsfähigkeit eingeschränkt ist Die geistige Tagesform ist schwankend. Sie ist besonders eingeschränkt, wenn Patient nachts umher geht und sein Bett sucht

Patient ist bedingt einwilligungsfähig (es bestehen Zweifel an Einwilligungsfähigkeit)

Logo des Pflegedienstes

B

Name und Adresse des Pflegedienstes

. Tabelle B8.1. (Fortsetzung)

50 Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

51 B8 · Bettgitter

l Nachbereitung Sicherheitsmaßnahmen wie Bettgitter bedürfen einer besonderen Rechtfertigung (z. B. Gefahren abzuwenden). Eine vormundschaftsgerichtliche Genehmigung kann auch im häuslichen Bereich erforderlich sein, wenn der Patient keine Angehörigen hat und/oder unter Betreuung steht. In jedem Fall ist eine gezielte Dokumentation sehr hilfreich (. Tabelle B8.1.).

Unterbringung Die Unterbringung als juristischer Begriff bedeutet die zwangsweise Einweisung eines Patienten in eine

Platz für Notizen

B

geschlossene psychiatrische Klinik oder beschützende Abteilung. Eine solche Unterbringung setzt einen Beschluss des Vormundschaftsgerichts voraus.

Unterbringungsähnliche Maßnahmen Unterbringungsähnliche Maßnahmen sind freiheitsberaubende Maßnahmen, die richterlich angeordnet werden können, z. B. Bettgitter hochstellen, Schutzdecken anbringen, stark sedierende Medikamente eingeben.

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Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

B9 Bewusstseinsstörung 7 Kap. S2, V3, W3

B

l Ursache Ursachen für Bewusstseinsstörungen oder Bewusstlosigkeit:

Ute Becker

Einführung Der Begriff Bewusstseinsstörung ist ein Sammelbegriff für krankhafte Veränderungen des Bewusstseins. Man unterscheidet in 4 Art der Bewusstseinsstörung (Verwirrtheitszustand, Delirium, Dämmerzustand) und 4 die Tiefe der Bewusstseinsstörung (Somnolenz oder Koma).

l Definition Unter Bewusstseinsstörung versteht man eine krankhafte Veränderung des Bewusstseins. Im Koma (tiefe Bewusstlosigkeit) ist der Bewusstlose nicht mehr ansprechbar und reagiert nicht mehr adäquat auf Reize von außen, auch nicht auf Schmerzreize. Eine kurz dauernde Bewusstlosigkeit nennt man Synkope.

Pathologie

4 Herzrhythmusstörungen 4 Orthostase (Kreislaufschwäche, das Blut sackt beim Aufstehen in die Beine, dem Patienten wird schwindelig bis hin zur Bewusstlosigkeit) 4 Hypoglykämie 4 Hyperglykämie 4 Epilepsie 4 Herz-Kreislauf-Atemstillstand 4 Vergiftung 4 Schock 4 Apoplex Zusätzliche Symptome, die mit der Ursache der Bewusstlosigkeit in Zusammenhang stehen können: 4 Blutung (7 Kap. B14, Blutung) 4 Evtl. stattgehabter epileptischer Anfall (7 Kap. E2, Epileptischer Anfall): Hat der Patient Schaum oder Blut vor dem Mund, Urin und Stuhlabgang? 4 Ausatemgeruch des Patienten auffällig (Azeton, fruchtig, Alkohol, Knoblauch) 4 Hinweise in der Umgebung auf Intoxikation (Tablettenschachteln, Abschiedsbrief)

Bewusstseinsstörungen werden her vorgerufen durch Sauerstoffmangel, Verletzungen, Stoffwechselentgleisungen oder Vergiftungen.

Vorgehen

l Symptome

4 Versuch, möglichst schnell einen ersten Überblick über Situation und Zustand bzw. Verletzungsumfang des Patienten zu bekommen

In . Tabelle B9.1. werden mögliche Bewusstseinszustände und deren Symptome beschrieben.

l Maßnahmen

. Tabelle B9.1. Bewusstseinsveränderungen Bewusstseinszustand

Symptome

Pat. ist bei klarem Bewusstsein

Keine Symptome, Patient ist zum Ort, zur Zeit, zur Situation und zur eigenen Person orientiert

Pat. ist somnolent

Patient schläft oder ist benommen, durch Ansprache leicht erweckbar, zum Ort, zur Zeit, zur Situation und zur eigenen Person orientiert

Pat. ist soporös

Patient ist nicht durch Ansprache erweckbar, er reagiert jedoch zielgerichtet auf Schmerzreize

Pat. ist komatös

Patient ist nicht erweckbar, keine zielgerichtete Reaktion auf Schmerzreize

53 B9 · Bewusstseinsstörung

4 Erkennen von Eigengefährdungen (elektrischer Strom, Gas, etc.) 4 Bei Bewusstlosigkeit zunächst feststellen, ob die Vitalwerte stabil sind. Atmung und Herzschlag sind die wichtigsten Parameter, um das Ausmaß der vitalen Bedrohung abzuschätzen: 4 Atmung: die Atmung sollte gleichmäßig sein, der Brustkorb sollte sich mit der Atmung heben und senken. Es sollten keine Pfeif- oder Rasselgeräusche hörbar sein. 4 Herzschlag: der Herzschlag sollte gleichmäßig sein und die Intensität des Pulsschlags gleichbleibend. Ein schneller werdender Herzschlag deutet auf den Beginn eines Schocks hin (innere Blutung, kardiale Dekompensation, Blutdruckabfall, Verschlechterung der Gesamtsituation) > Wenn Vitalwerte nicht stabil: Notarzt verständigen! > Bei Atemstillstand unklarer Ursache: Atemwege freimachen, bei ausbleibender Atmung Atemspende > Bei Atemstillstand aufgrund von Aspiration von Flüssigem: Atemspende (7 Kap. A10) > Bei Atemstillstand aufgrund von Aspiration Fremdkörper mit Verlegung der Luftwege: Atemwege frei machen (7 Kap. A9) > Evtl. Reanimation beginnen (7 Kap. W3)

4 Wenn die Vitalwerte stabil sind, Blutdruck und Blutzucker messen. Ist die Ursache für die Bewusstlosigkeit nicht bekannt und besteht auch keine Möglichkeit sie herauszufinden, (kein Blutzuckermessgerät, kein Blutdruckmessgerät) und somit Abhilfe zu schaffen, ist der Bewusstlose in die stabile Seitenlage zu bringen und der Notarzt zu alarmieren.

Stabile Seitenlage l Definition Stabile Seitenlage ist eine Art der Lagerung, die bei Bewusstlosen mit stabilen Vitalwerten angewendet wird, und die dazu dient, bei relativ bequemer Lage einer Aspiration vorzubeugen (. Abb. B9.1.).

B

. Abb. B9.1. Stabile Seitenlage

l Indikation 4 Bei Bewusstlosigkeit 4 Vitalwerte sind stabil 4 Zur Überbrückung der Zeit bis der Arzt eintrifft

l Ziel Vorbeugen von Aspiration oder Zurückfallen der Zunge

l Material 4 Evtl. Decke als Unterlage 4 Evtl. ein kleines Kissen oder zusammengefaltetes Handtuch

l Vorbereitung 4 Evtl. Decke unter (den auf dem Boden liegenden) Patienten legen 4 Wenn Patient im Bett liegt, Kopfteil absenken, bis das Bett waagerecht ist 4 Patient abdecken und auf den Rücken legen

l Maßnahmen 4 An die Seite des liegenden Patienten knien (wenn Patient im Bett liegt, bleibt die Pflegeperson stehen) 4 Der Pflegeperson zugewandten Arm des Patienten eng an den Patientenkörper drücken, die Hand dieses Armes etwas unter die Hüfte schieben 4 Knie des von der Pflegeperson entfernten Beines aufstellen und Patienten, wie beim Lagern, über das der Pflegeperson zugewandte, gestreckte Bein in Bauch-Seitenlage drehen

54

B

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

4 Den Kopf, der jetzt fast auf dem Gesicht liegt, nach hinten überstrecken, den Mund öffnen 4 Zur Fixierung des Kopfes oben liegenden Arm mit der Handfläche nach unten unter die Wange des Patienten schieben 4 Der Kopf liegt richtig, wenn eventuell abfließendes Sekret oder Erbrochenes nach außen abfließen kann 4 Der Kopf kann zum Erreichen der richtigen Lage auch mit Handtuch oder kleinem Kissen unterpolstert werden 4 Patienten zudecken

Platz für Notizen

l Nachbereitung 4 Vitalwerte weiter überprüfen während des Wartens auf das Eintreffen des Arztes 4 Dokumentation, auch der Vitalwerte

l Prävention 4 Grunderkrankungen gut einstellen 4 Stürze vermeiden

55 B10 · Biographiearbeit

B10 Biographiearbeit ▶ Kap. B2, D3, D5 Martina Döbele

B

4 Das Identitätsgefühl des Betroffenen bleibt länger erhalten 4 Die Kommunikation und die soziale Kontaktaufnahme wird gefördert 4 Die Selbstachtung kann durch die Rückbesinnung auf Erfolge und Leistungen im vergangenen Leben gestärkt werden

Einführung Durchführung Jeder Mensch hat eine individuelle, einzigartige Lebensgeschichte. Höhen und Tiefen eines langen Lebens prägen den Menschen und bestimmen sein Verhalten, seine Gewohnheiten, Vorlieben und seine Empfindungen. Biographiewissen wird durch Biographiearbeit (Erinnerungsarbeit, Erinnerungspflege) erarbeitet bzw. erhalten und kann in die Pflege und Betreuung demenziell erkrankter Menschen integriert werden.

l Definition Biographiearbeit heißt wörtlich übersetzt »Lebensbeschreibung«. Es geht dabei um die seelische und geistige Entwicklung eines Menschen und um die verschiedenen Abschnitte seines Lebens.

l Indikation Die Biographiearbeit ist heute Bestandteil der Pflegedokumentation. Sie sollte insbesondere bei demenziell erkrankten Menschen durchgeführt werden.

l Material 4 Biographiebogen mit Fragen zu: 4 Beziehungen im Elternhaus und in der jetzigen Familie 4 Freunden, Verwandten und Kollegen 4 Werdegang (Schule, Beruf, Militär, Ruhestand) 4 Spezielle Fähigkeiten, Begabungen (praktisch, musisch) 4 Schicksalsschlägen, Krankheiten, Charakter, Gewohnheiten 4 Soziokulturellen und religiösen Ansprüchen 4 Fotoalben, Schriftstücke, Tonbänder, Filme

l Vorbereitung In der ambulanten Pflege spielt die Biographiearbeit eine wichtige Rolle. Oftmals sind wir die einzigen Kontaktpersonen des Patienten und es besteht die Gefahr, dass der Betroffene mit seinen Erinnerungen alleine bleibt und sein Identitätsgefühl abnimmt.

l Ziel Vorraussetzungen zur Biographiearbeit:

4 Das Wissen über die Lebensgeschichte hilft, den Menschen besser zu verstehen 4 Sein Verhalten kann entschlüsselt und im Umgang mit den Kranken berücksichtigen werden 4 Kenntnisse um die verschiedenen Lebensabschnitte, die Vorlieben und Gewohnheiten eines Kranken, kann die Pflegeperson bewusst in der Pflege einsetzen, um den Pflegealltag zu erleichtern 4 Indem Gegenwart und Vergangenheit in Verbindung gehalten werden, werden dem Patienten Sicherheit und Zuversicht vermittelt 4 Seine Selbstbestimmung ist weitgehend gewährleistet

4 Vertrauensbasis schaffen 4 feinfühlig Informationen sammeln: 4 beiläufige Äußerungen des Kranken festhalten 4 Angehörige und Bezugspersonen gezielt befragen 4 den Betroffenen gezielt nach Einzelheiten fragen 4 ergiebige Fundstellen nutzen (Fotoalben)

l Maßnahmen Für demente Menschen stellt die Erinnerung an ihre Vergangenheit eine wichtige Ressource dar. Ihr Kurzzeitgedächtnis ist oft eingeschränkt, das Lang-

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Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

Orientierung:

4 Zur Biographie passende Stützen für das nachlassende Gedächtnis anbieten

B

Aktivitätsorientierte Biographiearbeit Sie zeichnet sich durch die Integration der Biographiearbeit in Tätigkeiten aus. Basale Stimulation:

4 Gewohnte Materialien zur Pflege verwenden 4 Gezielt bevorzugte Musik einsetzen . Abb. B10.1. Erinnerungsarbeit durch gemeinsames Ansehen von Fotos

zeitgedächtnis, in dem meist lange zurückliegende Informationen gespeichert sind, bleibt häufig noch lange relativ intakt. Diese Informationen kann man angemessen nutzen.

Gesprächsorientierte Biographiearbeit

Aktivierende Pflege und Betreuung:

4 Vorhandene Fähigkeiten fördern (nicht versuchen verlorene zu reaktivieren), z. B.: 4 bekannte Lieder singen 4 Alltagshandlungen (z. B. Tisch decken, Kartoffeln schälen) ausführen lassen

l Nachbereitung 4 Informationen im Laufe der Zeit ergänzen

Kommunikation:

4 Über Dinge reden, die für dem Kranken von Bedeutung waren und eventuell noch sind (verleiht Sicherheit, stärkt das Selbstvertrauen) 4 Alte Fotos und Utensilien aus dieser Zeit betrachten und darüber reden (. Abb. B10.1.) 4 Worte und Ausdrucksweisen verwenden, die zur Biographie passen

Platz für Notizen

Sinnestestament 4 4 4 4

Was sehen Sie gerne? (visuelles System) Was hören Sie gerne? (auditives System) Was riechen Sie gerne? (olfaktorisches System) Was schmecken Sie gerne? (gustatorisches System) 4 Was fassen Sie gerne an? (somatischer Sinn) 4 Was berühren Sie gerne an Ihrem Körper? (taktiler-haptischer Sinn) 4 Wann und wie bewegen Sie sich gerne?

57 B11 · Blasenkatheter

B11 Blasenkatheter 7 Kap. U2

Brigitte Glück

Einführung Verschiedene Krankheiten machen den vorübergehenden oder auch ständigen Gebrauch eines Blasenverweilkatheters erforderlich.

l Definition Ein Blasenkatheter ist eine kurz- oder längerfristige, künstliche Ableitung aus der Harnblase transurethral (über die Harnröhre) oder suprapubisch (Punktion der Harnblase oberhalb des Schambeines).

Durchführung l Material 4 Händedesinfektionsmittel 4 Desinfektionsmittel für Schambereich (z. B. Octenisept Betaisodona-Lösung) 4 2 Dauerkatheter (1 Reserve) 4 Nach Möglichkeit Katheterset, bestehend aus: 4 Nierenschale 4 6 Tupfer 4 Pinzette 4 steriles Lochtuch 4 2 Pakete sterile Handschuhe (1 Ersatzhandschuh) 4 Urinauffangbeutel 4 Blasenspritze 4 10 ml Aqua dest. zum Blocken Praxistipp Bemessung eines Katheters: Als Maßeinheit wird der Außendurchmesser in Charrière angegeben, abgekürzt Ch, nach dem französischen Instrumentenmacher Charrière. Je 3 Ch entsprechen 1 mm Außendurchmesser. Auf dem distalen Katheterende ist die Größe vermerkt.

l Indikation 4 4 4 4 4

Vor bestimmten operativen Eingriffen Bei Harnverhalt Prostataadenom Blasenkarzinom Einmalkatheterisierung zur Untersuchung des Urins 4 Bestimmung der Restharnmenge, falls sonografische Bestimmung nicht möglich ! Achtung Jedes Legen eines Katheters muss vom Arzt angeordnet werden.

l Ziel 4 Gewähren der Ausscheidung 4 Kontrolle der Ausscheidung

l Kontraindikation ! Achtung Das Legen eines transurethralen Blasendauerkatheters zur Dekubitusprophylaxe ist kontraindiziert, da das Dekubitusrisiko durch diese Maßnahme sogar ansteigt.

B

l Vorbereitung 4 4 4 4 4 4 4

Patient informieren Material bereitstellen Für gute Lichtverhältnisse sorgen Sterile, saubere Arbeitsfläche Katheterset öffnen, ohne den Inhalt zu berühren Sorgfältige Intimpflege durchführen Patient in flache Rückenlagerung bringen, bei Frauen Füße aufstellen, Knie leicht anwinkeln und die Beine spreizen

Legen eines Blasenverweilkatheters bei Frauen l Maßnahmen 4 Hände desinfizieren 4 Unterlegtuch aus Katheterset unter das Gesäß legen

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B

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

. Abb. B11.1a. Legen eines Blasenkatheters bei der Frau

4 Desinfektionsmittel auf Kugeltupfer aufbringen 4 Sterile Handschuhe anziehen 4 Vulva mit Pinzette desinfizieren oder zunächst unsterilen Handschuh zur Desinfektion, danach steriler Handschuh zum Einführen des Katheters. Aus hygienischen Gründen ist die Verwendung einer Pinzette zu bevorzugen 4 Große Schamlippen (Labien) von oben (ventral) nach unten (dorsal) ebenso desinfizieren. Für jeden Wischvorgang und pro Labie jeweils einen neuen Tupfer benutzen 4 Große Schamlippen mit Daumen und Zeigefinger spreizen und die kleinen Schamlippen ebenso desinfizieren 4 Harnröhrenöffnung desinfizieren, Einwirkzeit beachten! 4 Urinauffangschale aus dem Set bereitstellen 4 Katheter in Harnröhre einführen (. Abb. B11.1a) ! Achtung Bei spürbarem Widerstand kleine Drehbewegungen mit dem Katheter machen – keine Gewaltanwendung! Wenn kein Urinabfluss möglich ist, den Vorgang sofort abbrechen und den Arzt informieren.

4 Bei Urinabfluss über den Katheter diesen mit 5–10 ml Aqua dest. blocken und leicht zurückziehen 4 Urinauffangbeutel und Katheter steril zusammenführen

l Nachbereitung 4 Urinauffangbeutel unterhalb des Blasenniveaus am Bett anbringen 4 Intimpflege 4 Material entsorgen 4 Patientin bequem lagern 4 Genaue Dokumentation von Datum, Kathetergröße, Menge des verwendeten Aqua zum Blocken des Katheters, Handzeichen und Besonderheiten

Praxistipp Im häuslichen Bereich sind Silikonkatheter üblich. Ein Wechsel des Katheters wird nach 6–8 Wochen er forderlich. Bei schlechter Durchlässigkeit – oft durch Ablagerung von Harnsalzen – , muss der Wechsel in kürzeren Abständen erfolgen.

Legen eines Blasenverweilkatheters beim Mann l Maßnahmen 4 Hände desinfizieren 4 Lochtuch um Penis legen, nur der Penis liegt frei 4 Desinfektionsmittel auf Tupfer aufbringen 4 Sterile Handschuhe anziehen 4 Penis mit Pinzette desinfizieren: Vorhaut zurückziehen 4 je 2 Tupfer für die Eichel, 1-mal nach rechts, 1-mal nach links desinfizieren 4 1 Tupfer für die Harnröhrenöffnung von oben nach unten 4 Gleitgel auf Harnröhrenöffnung und in Harnröhre geben, Einwirkzeit beachten! 4 Urinauffangschale aus Set bereitstellen. 4 Katheter bei gestrecktem Penis in die Harnröhre etwa 10–15 cm einführen (. Abb. B11.1b) 4 Penis etwas senken und Katheter weiterschieben bis Urin fließt 4 Katheter mit 5–10 ml Aqua dest. blocken und leicht zurückziehen

59 B11 · Blasenkatheter

. Abb. B11.1b. Legen eines Blasenkatheters beim Mann.

l Vorbereitung 4 Patient informieren 4 Rückenlagerung des Patienten

l Maßnahmen 4 Händedesinfektion 4 Mit steriler Einmalspritze langsam die Flüssigkeit aus dem Ballon abziehen, dadurch wird der Katheter entblockt 4 Katheter vorsichtig herausziehen 4 Sorgfältige Intimpflege 4 Urinauffangbeutel und Katheter steril zusammenführen 4 Vorhaut muss unbedingt wieder nach vorn geschoben werden – sonst besteht die Gefahr eines Penisödem mit Paraphimose ! Achtung Bei starkem Widerstand (z. B. bei Prostatavergrößerung) Vorgang abbrechen und Arzt informieren.

l Nachbereitung 4 Siehe Handhabung Frau

Einmalkatheterismus l Maßnahmen 4 Siehe Blasenverweilkatheter 4 Urin in Laborgefäß fließen lassen statt in Urinauffangbeutel

Entfernung eines transurethralen Katheters l Material 4 4 4 4

Sterile Einmalspritze 20 ml Krankenunterlage als Bettschutz Einmalhandschuhe Abfallbehälter

l Nachbereitung 4 Utensilien entsorgen 4 Patient wieder bequem lagern 4 Evtl. Katheterspitze aufbewahren (nach Anordnung)

Pflege des transurethralen Katheters: 4 Gründliche Intimpflege mindestens 2-mal täglich 4 Eventuelle Krusten am Katheter sorgfältig auflösen (z. B. mit Kamillenlösung) 4 Täglich die Kathetereintrittsstelle in die Harnröhre waschen 4 Bettwäsche häufig wechseln 4 Rückstau vermeiden, Abfluss garantieren > Urinbeutel muss unter Blaseniveau hängen.

Spülung des transurethralen Blasenverweilkathers l Indikation 4 Bei Verstopfung durch Koagelbildung 4 Bei alkalischem Urin – Bakterienwachstum! 4 Bei Blasenblutungen ! Achtung Jede Spülung muss absolut aseptisch durchgeführt werden. Routinemäßige Spülungen sind zu vermeiden – erhöhtes Infektionsrisiko.

B

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B

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

l Material

Suprapubischer Blasenverweilkatheter

Im Handel gibt es Faltenbalg-Applikatoren, die 100–200 ml physiologische Kochsalzlösung enthalten. Die Spülflüssigkeit sollte im Normalfall Zimmer- bis Körpertemperatur haben, bei Blutungen sollte sie kalt sein.

Der Suprapubische Blsenver weilkatheter wird grundsätzlich nur vom Arzt, in der Regel im Krankenhaus, eingelegt. Die Pflege des Wundverbandes an der Punktionsstelle ist Aufgabe der Pflegefachkraft.

l Maßnahmen

l Maßnahmen

4 Spülflüssigkeit langsam über den Katheter in die Blase einbringen 4 Mit einer Klemme den Katheter kurz zusammendrücken, nach ein paar Sekunden die Flüssigkeit wieder zurück fließen lassen 4 Neuen Urinbeutel anbringen 4 Genaue Dokumentation über die Durchführung der Maßnahme und das Ergebnis

4 Verband täglich kontrollieren 4 Nach Anordnung den Verband wechseln, in der Regel 3-mal wöchentlich oder nach Bedarf: 4 Alten Verband entfernen 4 Punktionsstelle desinfizieren 4 Mit Schlitzkompresse abdecken 4 Schlitzkompresse fixieren (z. B. mit Fixomull) 4 Datum des Verbandwechsels auf das Pflaster schreiben

Bei Urinbeutelwechsel, je nach Anordnung wöchentlich bis 2-wöchentlich, unbedingt aseptisch arbeiten.

Praxistipp Auf den Beutel Datum des Wechsels schreiben.

Platz für Notizen

> Bei Entzündungen an der Punktionsstelle den Arzt informieren.

l Nachbereitung 4 Genaue Dokumentation der Maßnahme durchführen

61 B12 · Blindheit (Amaurose)

B12 Blindheit (Amaurose) Brigitte Glück

Einführung Betagte Menschen leiden oft an einer Sehbehinderung. In Kombination mit Multimorbidität und kognitiven Defiziten wird der Alltag des Betroffenen dadurch stark eingeschränkt. Die Pflege von sehbehinderten und Blinden erfordert durch das genaue und ausführliche Formulieren mehr Zeit, da vieles nicht wie bei Sehenden mittels Blicken und Handbewegungen mitgeteilt werden kann. Das erfordert auch von den Pflegenden ein hohes Maß an Umdenken und Geduld.

l Definition Blindheit ist das völlige Fehlen oder die hochgradige Minderung des Sehvermögens. Licht bzw. die Richtung, aus der das Licht kommt, kann mit beiden Augen nicht erkannt werden.

l Ziel Unterstützung darin, ein größtmögliches Maß an Selbständigkeit zu bewahren oder wiederzuerlangen. Die Persönlichkeit des Menschen mit seinen Stärken und Schwächen sollte im Vordergrund stehen, nicht die Behinderung. Praxistipp Blinde und/oder stark sehbehinderte Menschen erfassen ihre Umwelt durch Hören und Fühlen. Daher sollte in der Kommunikation neben der Sprache das Fühlen einen großen Stellenwert besitzen.

Pathologie l Ursache Eines oder mehre Organe, die am Sehvorgang beteiligt sind, ist geschädigt. Bei älteren Menschen handelt es sich häufig um eine erworbene Blindheit.

B

Erworbenene Blindheit:

4 Grauer Star (Katarakt), eine Trübung der Linse durch Alter, Stoffwechselerkrankungen oder Kortisonbehandlung (häufigste Ursache) 4 Netzhautschädigung durch Diabetes bzw. lang anhaltenden, unbehandelten Bluthochdruck 4 Embolien in den versorgenden Blutgefäßen 4 Verletzungen

Vorgehen l Maßnahmen Kommunikation mit blinden oder stark sehbehinderten Menschen:

4 Beim Betreten der Wohnung läuten und laut den eigenen Namen sagen, den Patienten bei Annäherung ansprechen 4 Alle Aktivitäten laufend erläutern, damit der Patient die Geräusche zuordnen kann 4 Die Pflege immer nach dem gleichen Ablauf durchführen, damit der Patient weiß was mit ihm geschieht und er mithelfen kann 4 Alle Gegenstände müssen ihren festen Platz haben, damit der Patient sie mühelos findet 4 Nichts stehen- und liegenlassen – Stolperfalle! 4 Falls Führen erforderlich ist, dem Patient den eigenen Arm anbieten und etwas vorausgehen 4 Immer wieder Hilfe anbieten, aber darauf achten, dass der Patient dadurch nicht passiv und unselbständig wird 4 Auf individuelle Gepflogenheiten achten, Lichtquellen wie gewünscht anlassen oder ausschalten 4 Post nur auf Wunsch öffnen und vorlesen

Praxistipp 5 Denkanstoß: Wenn der Patient weiß, welcher Schritt als Nächstes kommt, kann er sich ganz auf die Mithilfe konzentrieren, anstatt seine Energie dafür aufzuwenden, die Aktivitäten der Pflegeperson zu begreifen 5 Man stelle sich vor, am Telefon alles mit Worten zu beschreiben, was normalerweise durch Mimik und Gestik mitgeteilt wird 6

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B

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

5 Damit Blinde selbständig essen können hat sich die »Nahrungsuhr« (. Abb. B12.1.) auf dem Teller bewährt, d. h. bestimmte Nahrungsmittel kommen immer an dieselbe Stelle (Kartoffeln/ Reis/ Nudeln zwischen 12 und 2 Uhr, Gemüse zwischen 3 und 6 Uhr, Fleisch zwischen 6 und 9 Uhr, Brot zwischen 9 und 12 Uhr).

. Abb. B12.1. Die »Nahrungsuhr« (aus Sachweh S (2002) Noch ein Löffelchen? Verlag Hans Huber, Bern)

Platz für Notizen

63 B13 · Blutdruckmessung

B13 Blutdruckmessung 7 Kap. H13

Ute Becker

Einführung Der Blutdruck ist keine starre Größe, sondern reagiert innerhalb von Sekunden auf körperliche Aktivität, Anstrengung, emotionale Erregung, Schmerz oder Angst. Auch Rauchen oder koffeinhaltige Getränke haben einen starken Einfluss auf die Höhe des Blutdrucks. Um aussagekräftige Werte für die Erkennung und Behandlung des Bluthochdrucks zu erhalten, sollte daher der Blutdruck immer unter den gleichen Ruhebedingungen gemessen werden (Standardisierte Blutdruckmessung in Ruhe). Der Vorgang der Blutdruckmessung wird auch als RR-Messung bezeichnet, nach dem Erfinder des Blutdruckmessgerätes Riva-Rocci-Scipione. Als Einheit wird Millimeter Quecksilber (mmHg) verwendet.

l Definition Bei der Blutdruckmessung erfasst man den Druck im arteriellen System des Körpers. Er schwankt bei jedem Herzschlag zwischen zwei Werten, dem systolischen Wert (Maximalwert) und dem diastolischen Wert (Minimalwert).

l Indikation Die Häufigkeit der Blutdruckmessung erfolgt nach Vorgabe des ärztlichen Behandlungsplanes in Abhängigkeit von der ärztlich verordneten Therapie. Unabhängig von der ärztlichen Verordnung kann der Blutdruckwert in Notfallsituationen wichtige Informationen liefern.

Durchführung l Material 4 geeichtes Blutdruckmessgerät und Stethoskop 4 Blutdruckmanschette mit integriertem Stethoskop

B

l Vorbereitung 4 Unmittelbar vor der Blutdruckmessung sollte der Patienten sich weder körperlich noch psychisch belasten 4 Der Zeitpunkt der letzten Einnahme blutdruckwirksamer Medikamente sollte bekannt sein 4 Die Blutdruckmessung sollte im Sitzen oder im Liegen erfolgen, nach mindestens 3–15 Minuten Ruhe 4 Der Arm muss frei sein von einschnürender Kleidung 4 Beim Anlegen der luftleeren Manschette darauf achten, dass der aufblasbare Gummiteil bzw. ein eventuell eingebautes Stethoskop auf die Arterie an der Innenseite des Oberarmes zu liegen kommen 4 Die Manschette sollte sich in Herzhöhe befinden 4 Die Manschette muss fest anliegen ohne abzuschnüren. Ihr unterer Rand sollte ungefähr 2–3 cm oberhalb der Ellenbeuge enden 4 Ventil des Blutdruckgerätes schließen

l Maßnahmen 4 Bei der ersten Untersuchung sollte der Blutdruck an beiden Armen gemessen werden. Ergeben sich dabei größere Unterschiede, sind weitere Untersuchungen notwendig. ! Achtung Bei Kontrollmessungen ist immer am Arm mit dem höheren Blutdruck zu messen, deshalb sollte dies gut sichtbar in der Dokumentation vermerkt werden.

4 Stethoskop anlegen (. Abb. B13.1.) 4 Rasches Aufpumpen der Manschette bis ca. 30 mmHg über den erwarteten oberen Wert (das Verschwinden des Radialispulses zeigt ausreichende Stauung an) 4 Aufsetzen des Stethoskopes in der Ellenbeuge 4 Langsames Ablassen der Luft aus der Manschette (ca. 3 mmHg pro Sekunde) 4 Beim ersten hörbaren Ton (Korotkoff-Ton I) Wert am Manometer ablesen (systolischer Wert) beim letzten Ton (Korotkoff-Ton V) zweiten Wert ablesen (diastolischer Wert)

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Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

l Mögliche Probleme Luft entweicht beim Aufpumpen der Manschette:

B

Das Ventil richtig schließen, notfalls die Steck-bzw. Schraubverbindungen zwischen Schläuchen, Manschette und Manometer überprüfen. Es sind beim Ablassen der Luft keine Töne zu hören: . Abb. B13.1. Blutdruckmessung

4 Luft vollständig aus Manschette entweichen lassen 4 Manschette abnehmen und Werte notieren ! Achtung Bei dicken Armen extrabreite Manschette verwenden, da sonst falsch hohe Werte gemessen werden. Der aufblasbare Teil der Manschette sollte eine Länge von 80% des Armumfangs betragen.

Platz für Notizen

Erneut messen, Stethoskop fester aufsetzen, bei starken Beugekontrakturen Arm vorsichtig weiter aufbiegen. Schallleitung des Stethoskopes durch vorsichtiges Klopfen auf die Membran überprüfen. Die Blutdruckmanschette öffnet sich während des Aufpumpens:

Entweder Manschette falsch angelegt oder Manschette zu klein für den Armumfang.

65 B14 · Blutung

B14 Blutung 7 Kap. S5, N2

Ute Becker

Einführung Durch die Verletzung von Blutgefäßen kommt es zu Blutungen. Man unterscheidet sichtbare, äußere Blutungen von inneren Blutungen, die durch stumpfe Gewalteinwirkung auf Bauchraum oder Muskulatur entstehen können. Bei Blutverlust von 15–20% des Blutvolumens (bei Erwachsenen etwa 1 Liter Blut, bei Kindern wesentlich weniger) kann ein Schock auftreten.

l Definition Eine Blutung ist das Austreten von Blut aus der Blutbahn an die Körperoberfläche, in die Bauchhöhle oder in das Gewebe.

Pathologie Durch Gewalteinwirkung von außen oder durch innere Faktoren (hoher Blutdruck, zu wenig Gerinnungsfaktoren; 7 Kap. M2) können Blutgefäße reißen. Dadurch kommt es zum Austritt von Blut. ! Achtung Bei marcumarisierten Patienten kann ein Sturz oder eine stumpfe Verletzung durch innere Blutung zu großen Blutverlusten ins Gewebe führen.

Wird durch Verletzung eine Arterie geschädigt, kommt es zu pulssynchronem Spritzen des Blutes aus der Wunde. Innerhalb kurzer Zeit können große Blutverluste auftreten.

l Symptome 4 Sichtbare Blutung (aus Wunden oder Nase) 4 Bei arteriellen Blutungen pulssynchrones Spritzen von Blut aus der Wunde 4 Bei starken Blutungen in Körperhöhlen treten nach einiger Zeit die Anzeichen eines Schocks auf (7 Kap. S5). Manche Patienten klagen über Schmerzen

B

l Ursache Äußere Blutung:

4 Gewalteinwirkung von außen (Schnitte, Risse, Druck) 4 Hoher Blutdruck 4 Marcumar 4 Manchmal ohne erkennbare Ursache Innere Blutung:

4 Stumpfe Gewalteinwirkung auf den Bauchraum, dadurch: 4 Milzriss 4 Leberriss 4 Nierenriss 4 Gefäßriss 4 Platzen eines Aortenaneurysmas

Vorgehen l Maßnahmen > Die Maßnahmen sind abhängig von Art und Schwere der Blutung. Äußere Blutung:

4 Kleinere Blutungen nach Schnitt oder Abschürfung mit Pflaster versorgen, Kontrolle nach einigen Minuten 4 Nasenbluten (7 Kap. N2) 4 Blutungen, bei denen pulssynchron hellrotes Blut austritt, deuten auf eine Arterienverletzung hin und müssen meist mit Druckverband versorgt werden. Hausarzt informieren! 4 Blutungen aus tieferen Platzwunden oder aus Hautarealen, die sehr starkem Zug unterliegen (Ellbogen) müssen schnellstmöglich dem Hausarzt vorgestellt werden (meist Nähen oder Klammern notwendig). Bei starker Blutung an den Extremitäten Druckverband, bei leichter Blutung mit steriler Kompresse abdecken 4 Bei starken Blutungen an Kopf, Brust, Bauch, Rücken sterile Kompressen per Hand aufdrücken bis Blutung sistiert Innere Blutung:

4 Ein beginnender Schock ist oft das einzige Symptom, dass auf eine stärkere Blutung im Körper hinweist

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Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

> Notarzt informieren

. Abb. B14.1. Anlegen eines Druckverbandes

Anlegen eines Druckverbandes

B

l Definition Ein Druckverband ist ein Verband, der auf eine stark blutende Wunde genug Druck ausübt, um die Blutung zu verringern oder zu stoppen.

l Indikation 4 Bei tiefen, stärker und stark blutenden Wunden 4 bei arteriellen Blutungen > Ein Druckverband kann nur an den Extremitäten angelegt werden.

l Ziel Stoppen der Blutung bei gleichzeitigem Erhalt der Durchblutung

l Material 4 Sterile Kompressen, alternativ frischen Waschlappen 4 2 Mullbinden, alternativ Kompressionsbinde oder T-Shirtstreifen 4 mehrere Verbandmullpäckchen (notfalls aus Autoverbandskasten) oder alternativ zusammengerollter Waschlappen, Geldbeutel, Zigarettenschachtel 4 Schere

l Vorbereitung 4 Betroffenen Körperteil nicht abbinden! 4 Packung der sterilen Kompresse öffnen 4 Packungen von mindestens 2 Verbandmullpäckchen öffnen oder T-Shirt in Streifen schneiden (spiralförmig)

l Maßnahmen 4 Sterile Kompresse auf Wunde auflegen (ist keine sterile Kompresse zur Hand, gleich mit dem Wickeln des Mulls beginnen oder frischen Waschlappen auf Wunde legen)

> Bei stark blutenden Wunden ist im Notfall steriles Arbeiten zweitrangig.

4 Mit dem Verbandmull die Kompresse in ca. 2–3 Wickelungen fixieren (. Abb. B14.1.) 4 Zweites, ausgepacktes Verbandmullpäckchen im Ganzen auf die Wunde legen oder alternativ zusammengerollter Waschlappen, Geldbeutel, Zigarettenschachtel 4 Mit dem Rest des ersten Verbandmullpäckchens unter leichtem Druck fixieren 4 Blutet der Verband durch, nicht entfernen, sondern weiteres Verbandmullpäckchen auflegen und mit weiterer Mullbinde fixieren ! Achtung Wenn der Duckverband fertig ist, Pulskontrolle an der betroffenen Extremität (Handgelenk, hinter Innenknöchel), Puls muss spürbar sein.

l Nachbereitung 4 Hausarzt informieren 4 Wunde nachbeobachten 4 Vitalwerte überprüfen (Blutdruck und Puls), Schockgefahr 4 Dokumentation

l Prävention 4 Stürze vermeiden 4 Gefahrenquellen im Haushalt vermeiden (Hängeschränke), Ecken entschärfen 4 Marcumarpflichtige Patienten gut einstellen

67 B15 · Blutzuckermessung

B15 Blutzuckermessung 7 Kap. H12, H15, I4

B

> Grundsätzlich ist die durchschnittliche Häufigkeit der Blutzuckermessungen mit dem Arzt abzuklären und bedarf einer ärztlichen Verordnung (Ausnahme: Notfälle).

Ute Becker

l Ziel Einführung Die Messung des Blutzuckers ist unverzichtbar für die Verlaufskontrolle bei Diabetikern oder zur diagnostischen Abklärung bei Bewusstseinstrübungen. Die im Handel befindlichen Blutzuckermessgeräte funktionieren alle ähnlich: Ein Bluttropfen wird auf einen Teststreifen getropft, der entweder vor Aufbringen des Tropfens in das Messgerät eingeschoben wird oder danach (Ganz neu sind auch Geräte auf dem Markt, bei denen eine Trommel oder Disc mit mehreren Teststreifen integriert ist). Nach einem bestimmten Zeitintervall (variiert von Gerät zu Gerät) kann die Blutglukosekonzentration auf dem Display abgelesen werden. > Norm-Blutzuckerwerte 7 Kap. I4

l Definition Bei der Blutzuckermessung wird der Glukosegehalt des Blutserums bestimmt. Dies geschieht mittels Schnellteststreifen und einem Tropfen Kapillarblut.

l Indikation 4 Bei Diabetikern, die Insulin nach festem Schema spritzen oder gespritzt bekommen, kann der Blutzuckerwert Hinweise auf eine notwendige Veränderung der Insulinmenge geben 4 Bei Diabetikern mit stark schwankenden Blutzuckerwerten schützt die regelmäßige Blutzuckerkontrolle vor hypoglykämischen Krisen nach der Insulingabe 4 Bei Diabetikern, die nach dem Basis-Bolus-Prinzip spritzen, wird mit der Höhe des Blutzuckers die notwendige Insulindosis für die nächste Mahlzeit ermittelt 4 Bei unklaren Bewusstseinstrübungen kann die Blutzuckerkontrolle Hypo- oder Hyperglykämie als Ursache ausschließen

4 Information über den aktuellen Blutzucker zur optimalen Insulin-Dosierung 4 Ausschluss Hypo- oder Hyperglykämie

Durchführung l Material 4 4 4 4 4 4

Einmalhandschuhe Lanzette oder Stechhilfe Teststreifen Blutzuckermessgerät Hautdesinfektionsspray Tupfer

> Blutzuckermessgeräte, die Eigentum des Pflegedienstes sind, müssen alle 4 Wochen kontrolliert werden. Die Ergebnisse einschließlich Messwert der beiden GlukoseKontrolllösungen müssen dokumentiert werden. Bei patienteneigenen Geräten ist dies nicht er forderlich.

l Vorbereitung 4 Vor der Blutzuckermessung mit der Funktionsweise des Messgerätes vertraut machen 4 Bei Beginn einer neuen Packung Blutzuckerteststreifen das Messgerät mit beigelegtem CodierTeststreifen codieren (auf die neuen Teststreifen einstellen) Der Bluttropfen zur Messung des Zuckers kann aus der Fingerbeere oder aus dem Ohrläppchen gewonnen werden. 4 Die Stichstelle muss sauber, fettfrei und gut durchblutet sein 4 Bei eiskalten Händen vorher die Hände mit heißem Wasser waschen lassen und abtrocknen

68

B

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

4 Fingerbeere oder Ohrläppchen desinfizieren, Alkohol verdunsten lassen (verfälscht das Messergebnis) 4 Bei Verwendung einer Stechhilfe frische Lanzette einlegen und Stechhilfe spannen 4 Bereitlegen des Teststreifens 4 Anziehen der Einmalhandschuhe 4 Evtl. Einschieben des Teststreifens in Messgerät (geräteabhängig)

l Maßnahmen 4 Der Einstich sollte entweder an der Fingerbeere seitlich erfolgen (weniger Schmerz als mittig) oder am Ohrläppchen 4 Optimalerweise sollte der erste Tropfen verworfen werden und erst der zweite Tropfen auf den Teststreifen aufgebracht werden (dies ist besonders wichtig bei Patienten, die unter starken Wassereinlagerungen aufgrund von Herz- oder Niereninsuffizienz leiden, hier kann man oft beobachten, dass der erste Tropfen sehr »wässrig« ist) 4 Evtl. den Teststreifen in das Messgerät einschieben (geräteabhängig)

Platz für Notizen

4 Nach «Arbeitszeit« des Gerätes Blutzuckerwert ablesen und dokumentieren

l Nachbereitung 4 Bei starker Blutung der Einstichstelle Pflaster anbringen 4 Material entsorgen

l Mögliche Probleme Aus Einstichstelle tritt kein Blut aus: »Melken« des

Finger vermeiden, da auf diese Weise nur das Messergebnis verfälscht wird. Besser den Patienten mit den Armen kreisen lassen, notfalls nach Händewaschen mit heißem Wasser den Vorgang wiederholen. Gerät schaltet sich aus, bevor Wert angezeigt wird: Batterie auswechseln und den ganzen Vorgang wiederholen. Gemessener Wert scheint unglaubwürdig: Messvorgang wiederholen, ggf. Messung mit Ersatzgerät, bei Bestätigung Arzt verständigen

69 B16 · Brüche

B16 Brüche

B

4 Evtl. Rötung 4 Bewegungseinschränkung

7 Kap. S16

Ute Becker

Einführung Gerade bei älteren Menschen besteht aufgrund der abnehmenden Knochendichte die Gefahr von Knochenbrüchen. Daher sollten Patienten auch nach kleineren Stürzen oder anderen Arten der Gewalteinwirkung auf das Skelett gut beobachtet werden.

l Definition Ein Knochenbruch ist eine Verletzung des Skeletts durch Einwirkung von außen (Sturz, Anstoßen) oder durch verminderte Stabilität des Knochens ohne äußere Einwirkung (pathologische Fraktur).

Pathologie Durch Alter und Veränderungen im Hormon- und Kalziumstoffwechsel kommt es ab dem 35. Lebensjahr zu einer kontinuierlichen Abnahme der Knochenmasse. Auch andere Erkrankungen wie Störungen im Cortisonstoffwechsel können die Entmineralisierung der Knochen fördern.

l Symptome Sichere Zeichen einer Fraktur:

4 Aus der Wunde ragende Knochenenden 4 Achsenfehlstellungen (Verdrehung von Extremitäten, »Knicke« in normalerweise geraden Körperteilen) 4 Abnorme Beweglichkeit Unsichere Zeichen einer Fraktur:

4 Schmerzen 4 Schwellung

Platz für Notizen

l Ursache 4 4 4 4 4

Sturz Anstoßen Verdrehung von Gelenken beim alten Menschen Geringe Knochendichte Knochentumor oder Metastase

Vorgehen l Maßnahmen > In gefährlichen Situationen Eigenschutz beachten, sich selbst und den Verletzten außerhalb des Gefahrenbereichs bringen.

4 Bei Verdacht auf einen Knochenbruch auf jeden Fall den Hausarzt hinzuziehen, da der betroffene Bereich geröntgt und ggf. operativ versorgt werden muss 4 Patienten beruhigen 4 Bei offenen Brüchen (blutende Wunde) Gummihandschuhe anziehen 4 Patienten so wenig wie möglich bewegen 4 Offene Brüche mit blutender Wunde mit steriler Kompresse abdecken 4 Bei stark blutenden Wunden Blutstillung (7 Kap. B14) 4 Nicht versuchen, einen Bruch einzurichten oder einzurenken 4 Patienten warm halten bis zum Eintreffen des Arztes

l Prävention 4 Sturzprävention (7 Kap. S16) 4 Hilfsmittel bei Gangunsicherheit des Patienten 4 Osteoporoseprophylaxe

71 D1 · Dehydrationsprophylaxe

D1 Dehydrationsprophylaxe 7 Kap. E5

Martina Döbele

Einführung Wasser ist mit 50–60 % der Hauptbestandteil unseres Körpers und ist für den Menschen lebenswichtig. Täglich verliert der Körper jedoch beträchtliche Mengen an Wasser durch Ausscheidungen und über die Haut. Dieses Wasser muss ständig ersetzt werden. Die Wasseraufnahme geschieht im Allgemeinen über das Trinken und über feste Nahrungsmittel, die ebenfalls Wasser enthalten. Die minimale Flüssigkeitszufuhr beträgt 2,5 Liter täglich, davon etwa 1,5 Liter in Form von Getränken. Ausgenommen sind lediglich Patienten, bei denen aus medizinischen Gründen eine Flüssigkeitsbeschränkung notwendig ist. Störungen des Wasser- und Mineralhaushalts können verschiedene Körperfunktionen erheblich beeinträchtigen und unter Umständen sogar den Tod zur Folge haben.

l Definition Unter Dehydration (auch Delydration, Wasserverlust) versteht man eine gesteigerte Abnahme der Körperflüssigkeit aufgrund einer ungenügenden Flüssigkeitszufuhr oder weil mehr Flüssigkeit ausgeschieden als zugeführt wird.

Pathologie Die Auswirkungen von Flüssigkeitsmangel auf den Körper:

4 Beeinträchtigung der Leistungsfähigkeit: 4 verringerte Konzentration und Reaktion 4 vorzeitige Ermüdungserscheinungen 4 Verwirrtheitszustände 4 Antriebslosigkeit 4 Bluteindickung (Hypovolämie) 4 Verlangsamung aller Stoffwechselvorgänge 4 Gesundheitliche Schäden: 4 Obstipation 4 Magenbeschwerden und Appetitlosigkeit

D

4 allgemeine Abwehrschwäche 4 Beeinträchtigung der Nierenfunktion

l Symptome 4 Trockene Lippen und trockener Mund 4 Schlaffe, trockene Haut (Pergamenthaut, Haut lässt sich in Falten abheben) 4 Verringerte Urinmenge 4 Tiefliegende Augen (dunkle Ringe unter den Augen) 4 Vermehrter Durst 4 Kopfschmerzen, Müdigkeit und Schwindel 4 Verwirrtheit 4 Fieber 4 Plötzlich auftretende Gangunsicherheit

l Ursachen 4 Ein zu großer Flüssigkeitsverlust kann über den Magen-Darmtrakt (Erbrechen oder Durchfall), die Atemluft, über den Urin oder über die Haut (Schwitzen) erfolgen 4 Bei fiebrigen Erkrankungen verliert man besonders viel Körperflüssigkeit 4 Eine Reihe von Erkrankungen, wie z. B. Nierenkrankheiten, können zu einem ausgeprägten Flüssigkeitsungleichgewicht führen 4 Alte Menschen trinken oft zu wenig, da sie ihr Durstgefühl entweder nicht mehr wahrnehmen oder weil das Durstgefühl reduziert ist. Sie trinken oft nur, wenn sie daran erinnert werden. Auch nach Aufforderung ist ihre Flüssigkeitsaufnahme meist zu gering. Hier sind Pflegepersonen gefordert wachsam zu sein und mit individuellen Strategien vorbeugend tätig zu werden > Menschen mit Herzinsuffizienz und DiuretikaTherapie bewegen sich oft aus medizinischer Notwendigkeit permanent an der Grenze zur Dehydration.

Durchführung l Ziel Der Betroffene soll die seinem Bedarf entsprechende Flüssigkeitsmenge auf möglichst natürliche Weise zuführen.

72

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

Praxistipp

D

Dehydration macht gelegentlich eine Umstellung der Ernährung auf eine Magensonde bzw. eine (subkutane) Infusion unabdingbar, wenn sie nicht durch die natürliche Flüssigkeitszufuhr bewältigt werden kann.

l Material 4 Ein/Ausfuhrbogen oder Trinkprotokoll

l Vorbereitung Erstellung der Pflegeanamnese und Biographie (7 Kap. B10):

4 Was hat der Pflegebedürftige gerne und wie viel hat er pro Tag getrunken?

. Abb. D1.1. Geführtes Trinken

Praxistipp Sofern der Verdacht besteht, dass der Pflegebedürftige zu wenig trinkt, muss das Trinkverhalten des Betroffenen mindestens eine Woche lang gezielt beobachtet und protokolliert werden. Dazu nach Möglichkeit die Angehörigen mit einbeziehen.

Praxistipp Informieren Sie dabei die Angehörige und den Pflegebedürftigen über die Wichtigkeit der Trinkmenge, besonders in den Sommermonaten.

Während des Einsatzes sollten die Pflegepersonen auf folgende Punkte achten:

4 Äußert der Pflegebedürftige von sich aus den Wunsch etwas zu trinken? 4 Greift er ohne Aufforderung nach einem bereitgestellten Getränk? 4 Trinkt er mehrere Schlucke zügig hintereinander oder nippt er immer nur am angebotenen Getränk?

l Maßnahmen Besteht der Verdacht auf Dehydration, müssen die Gründe dafür erfasst werden:

4 Kann der Pflegebedürftige das Getränk problemlos erreichen? 4 Schmeckt das Getränk nicht? 4 Liegen andere Gründe vor (erhöhte Temperatur, kann die Flasche nicht öffnen, sieht das Getränk nicht)

4 Bei jedem Einsatz Getränke anbieten, die der Pflegebedürftige besonders gerne mag ! Achtung Tee, Alkohol und evtl. auch Kaffee führen dem Körper kaum Flüssigkeit zu, sondern wirken entwässernd. Genauso verhält es sich mit Getränken, die reich an Kohlenhydraten und Zucker sind.

4 Zum Erhalt der Selbständigkeit evtl. einen Schnabelbecher benutzen 4 Auffordern gleichmäßig über den Tag verteilt mindestens 1,5–2 Liter Flüssigkeit zu trinken und Getränke in Reichweite stellen 4 Abwechslung in die tägliche Auswahl an alkoholfreien Getränken bringen. Empfehlenswert sind Wasser, Früchte- und Kräutertees, aber auch verdünnte reine Fruchtsäfte oder Bouillon 4 Bei ungenügender Trinkmenge kann die Flüssigkeitszufuhr durch Eis (z. B. aus Mineralwasser, Fruchtsaft, Joghurt), Götterspeise und Quark, Obst und Gemüse oder fertiges Speiseeis ergänzt werden

73 D1 · Dehydrationsprophylaxe

D

l Nachbereitung

Berechnungsbeispiel bei oraler und normaler Nahrungsaufnahme:

4 Maßnahmen und Beobachtungen im Leistungsnachweis, im Pflegebericht und im Ein- und Ausfuhrprotokoll mit Handzeichen eintragen 4 Ein- und Ausfuhrprotokoll auswerten, geeignete Maßnahmen einleiten 4 Ggf. den Hausarzt benachrichtigen

4 35 mlu60 kg Körpergewicht = 2100 ml Gesamtflüssigkeitsmenge/Tag 4 Abzüglich der Flüssigkeitszufuhr, die über die feste Nahrung zugeführt wird: 600–1000 ml 4 Bleibt eine Trinkmenge von 1100–1500 ml 4 Vergleiche hierzu auch Grundsatzstellungnahme Ernährung des MDK

Berechnungsformel für die Trinkmenge Der normale Flüssigkeitsbedarf proTag liegt zwischen 30–45 ml pro kg Körpergewicht. Ausschlaggebend für die Wahl der Berechnungsgrundlage (30, 35, 40 oder 45 ml) ist der Hautzustand des Betroffenen (Hautfaltentest).

Platz für Notizen

! Achtung Bei Patienten mit Herz- und Nierenerkrankungen ist die Flüssigkeitsmenge vom behandelnden Arzt festzulegen!

74

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

D2 Dekubitusprophylaxe 7 Kap. L1

Martina Döbele

D

Die Scherung (Verschiebung der verschiedenen Hautschichten gegeneinander) ergibt sich beim Umdrehen, Ziehen und Lagern des Patienten. Die Reibung entsteht beispielsweise durch das »Hinunterrutschen“ im Bett und verursacht ebenfalls Verletzungen der Haut.

Einführung Entstehungsor te Ein gesunder Mensch verändert während des Schlafes im Laufe einer Nacht mehrmals seine Stellung oder Lage im Bett. Ein bettlägeriger, immobiler Mensch kann dies aufgrund seiner Erkrankungen evtl. nur noch eingeschränkt oder gar nicht mehr selbständig durchführen. Die Bewegungseinschränkung kann als ernsthafte Folge das Druckgeschwür – Dekubitus – auslösen. Die richtigen vorbeugenden Maßnahmen können jedoch diese und andere Komplikationen des langen Liegens verhindern oder zumindest reduzieren. Die beste Vorbeugung zur Vermeidung eines Druckgeschwürs ist die Bewegung (Mobilisation). Besonders in der ambulanten Pflege ist es wichtig, die Angehörigen für die Dekubitusgefahr zu sensibilisieren und in allen Maßnahmen zu unter weisen. Zu diesen Maßnahmen gehören: 4 die richtige Lagerungstechnik 4 die Durchführung von Bewegungsübungen 4 sowie Haut- und gewebeschonende Bewegungs- und Transfertechniken (z. B. Kinästhetik) Unterstützende Maßnahmen sind:

4 geistige Anregung (körperliche Mobilität fängt im Kopf an) 4 regelmäßige Hautbeobachtung und individuelle Hautpflege 4 Förderung eines guten Allgemein- und Ernährungszustandes

l Definition Dekubitus ist eine Schädigung der Haut und des darunter liegenden Gewebes durch zu lang andauernde oder starke D ruckeinwirkung, durch Scherkräfte und Reibung. Die Hautschädigung durch Druck entsteht meist aufgrund des Drucks durch das eigene Körpergewicht.

Ein Dekubitus entsteht bevorzugt an Körperstellen, die sich durch Knochenvorsprünge und geringe Abpolsterung durch Muskel- und Fettgewebe auszeichnen. Am häufigsten treten Druckgeschwüre in der Steißregion, an den großen Rollhügeln (Trochanter major) und an den Fersen auf. Aber auch die Ohren, der Hinterkopf, Schulterblätter und Zehen können betroffen sein (. Abb. D2.1.). > Durch Sonden, Katheter, Krümel, Falten im Laken, Knöpfe an Kissen, im Bett verbliebene Fremdkörper (Teelöffel, Schutzkappen von Sondenbesteck, Haarnadeln) kann ein Dekubitus an jeder Stelle des Körpers entstehen.

Einschätzung der Dekubitusgefährdung l Indikation Die Beurteilung der individuellen Dekubitusgefährdung erfolgt durch eine geeignete Einschätzungsskala (z. B. Norton-Skala, Braden-Skala . Tabelle D2.1., Medle y-Skala) bei allen Patienten, die eine Einschränkung in der Mobilität oder Aktivität aufweisen oder bei denen folgende Risikofaktoren vorliegen. Risikofaktoren:

4 Inkontinenz (Belastung der Haut durch Mazeration (Aufweichen) und durch den sauren pH-Wert des Urins) 4 Schlechter Hautzustand (trockene, rissige, spröde Haut, Hautkrankheiten) 4 Durchblutungsstörungen (arterielle und venöse) 4 reduzierter Allgemein- und Ernährungszustand (z. B. bei Tumorerkrankung, Kachexie, Exsikkose) 4 Alter 4 Stoffwechselstörungen (z. B. bei Diabetes mellitus)

75 D2 · Dekubitusprophylaxe

D

. Abb. D2.1. Entstehungsorte eines Dekubitus in verschiedenen Sitz- und Liegepositionen

4 Adipositas (oft stärkeres Schwitzen wodurch die Haut besonders in den Hautfalten leicht wund werden kann (sog. Intertrigo) 4 Bewegungsmangel (z. B. durch Lähmung, Behinderung, Bewusstlosigkeit, Schienen, Z. n OP mit Verlegung nach Hause usw.) 4 Anämie (vermindertes Sauerstoffangebot) 4 Fieber (erhöhter Sauerstoffbedarf und Schwitzen)

l Ziel Vermeidung einer Hautschädigung durch Einschätzung des Risikos. Nur ein Patient, dessen Dekubitusgefährdung richtig eingeschätzt wurde, kann auch dauerhaft vor einem Dekubitus bewahrt werden.

l Material

(z. B. Mobilität, Ernährung), die eine Dekubitusentstehung begünstigen, anhand einer Punktetabelle gewertet. Je geringer der Punktwert umso größer ist die Dekubitusgefahr.

l Nachbereitung Die Einschätzung des Dekubitusrisikos muss nach einem individuell festgelegten Zeitabstand und bei Veränderungen des Zustands des Patienten wiederholt werden. Die festgelegten Zeitabstände richten sich nach dem allgemeinen Status des Patienten.

4 Braden-Skala (. Tabelle D2.1.) modifizierte Norton-Skala oder andere

Durchführung der Prophylaxe – Lagerung

l Maßnahmen

l Indikation

Das Dekubitusrisiko muss unmittelbar zu Beginn des Pflegeauftrages erhoben werden. Durch die Braden-Skala werden verschiedene Einflussfaktoren

Verschiedenen Formen der Lagerung sind besonders bei dauerhaft bettlägerigen oder stark immobilen Patienten anzuwenden.

D

2 Punkte sitzt auf – kann mit Hilfe etwas laufen – kann das eigene Gewicht nicht allein tragen – braucht Hilfe, um aufzusitzen ( Bett, Stuhl, Rollstuhl)

1 Punkt

bettlägerig – ans Bett gebunden

Punkte

Aktivität Ausmaß der physischen Aktivität

geht regelmäßig – geht regelmäßig 2-3 mal pro Schicht – bewegt sich regelmäßig

selten feucht – die Haut ist meist trocken; neue Wäsche wird selten benötigt manchmal feucht – die Haut ist manchmal feucht; etwa einmal pro Tag wird neue Wäsche benötigt

oft feucht – die Haut ist oft feucht, aber nicht immer; Bettzeug oder Wäsche muss mindestens einmal pro Schicht gewechselt werden

ständig feucht – die Haut ist ständig feucht durch Urin, Schweiß oder Kot – immer wenn der Patient gedreht wird, liegt er im Nassen

Feuchtigkeit Ausmaß, in dem die Haut Feuchtigkeit ausgesetzt ist

geht wenig – geht am Tag allein, aber selten und nur kurze Distanzen – braucht für längere Strecken Hilfe – verbringt die meiste Zeit im Bett oder im Stuhl

4 Punkte

3 Punkte

2 Punkte

1 Punkt

Punkte

4 Punkte

vorhanden – Reaktion auf Ansprache; Beschwerden können geäußert werden oder – keine Störung der Schmerzempfindung

leicht eingeschränkt – Reaktion auf Ansprache oder Kommandos; Beschwerden können aber nicht immer ausgedrückt werden (z. B. dass die Position geändert werden soll) oder – Störung der Schmerzempfindung durch Lähmung, wovon eine oder zwei Extremitäten betroffen sind

stark eingeschränkt – eine Reaktion er folgt nur auf starke Schmerzreize; Beschwerden können kaum geäußert werden (z. B. nur durch Stöhnen oder Unruhe) oder – Störung des Schmerzempfindung durch Lähmung, wovon die Hälfte des Körpers betroffen ist

fehlt – keine Reaktion auf schmerzhafte Stimuli (mögliche Gründe: Bewusstlosigkeit, Sedierung) oder – Störung der Schmerzempfindung durch Lähmungen, die den größten Teil des Körpers betreffen (z. B. hoher Querschnitt)

SensorischesEmpfindungsvermögen Fähigkeit, adäquat auf druckbedingte Beschwerden zu reagieren

3 Punkte

4 Punkte

3 Punkte

2 Punkte

1 Punkt

Punkte

Der Zustand des einzuschätzenden Patienten muss in jeder Spalte der Skala einer der vier möglichen Beschreibungen zugeordnet werden. Die einzelnen Punktwerte werden addiert. Sollte eine Summe von 18 oder weniger Punkten resultieren, besteht ein erhöhtes Dekubitus-Risiko. Je weniger Punkte, desto größer das Risiko. Zur Verhinderung eines Druckgeschwürs sind daraufhin die notwendigen pflegerischen Maßnahmen zu planen, einzuleiten und durchzuführen. Kein Risiko bei maximal zu erreichender Punktzahl: 18-20 Punkte

. Tabelle D2.1. Braden-Skala

76 Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

4 Punkte mobil – kann allein seine Position umfassend verändern

gute Ernährung – isst immer die gebotenen Mahlzeiten auf – nimmt 4 oder mehr Eiweißportionen zu sich – isst auch manchmal zwischen den Mahlzeiten – braucht keine Ergänzungskost

3 Punkte gering eingeschränkt – macht regelmäßig kleine Positionswechsel des Körpers und der Extremitäten

adäquate Ernährung – isst mehr als die Hälfte der normalen Essensportionen – nimmt 4 Eiweißportionen zu sich – verweigert gelegentlich eine Mahlzeit, nimmt aber Ergänzungskost zu sich oder – kann über Sonde oder Infusion die meisten Nährstoffe zu sich nehmen

kein Problem zur Zeit – bewegt sich im Bett und Stuhl allein – hat genügend Kraft sich anzuheben – kann eine Position lange Zeit halten ohne herunterzurutschen

2 Punkte stark eingeschränkt – bewegt sich manchmal geringfügig (Körper oder Extremitäten) – kann sich aber nicht regelmäßig allein ausreichend umlagern

mäßige Ernährung – isst selten eine normale Essensportion auf, isst aber im allgemeinen etwa die Hälfte der angebotenen Nahrung – isst etwa 3 Eiweißportionen – nimmt unregelmäßig Ergänzungskost zu sich oder – erhält zu wenig Nährstoffe über Sondenkost oder Infusionen

potenzielles Problem – bewegt sich etwas allein oder braucht wenig Hilfe – beim Hochziehen schleift die Haut nur wenig über die Laken (kann sich etwas anheben) – kann sich über längere Zeit in einer Lage halten (Stuhl, Rollstuhl) – rutscht nur selten herunter

1 Punkt

komplett immobil – kann auch keinen geringfügigen Positionswechsel ohne Hilfe ausführen

sehr schlechte Ernährung – isst kleine Portionen nie auf, sondern etwa nur 1/3 – isst nur 2 oder weniger Eiweißportionen (Milchprodukte, Fisch, Fleisch) – trinkt zu wenig – nimmt keine Ergänzungskost zu sich oder – darf oral keine Kost zu sich nehmen oder – nur klare Flüssigkeiten oder – erhält Infusionen länger als 5 Tage

Problem – braucht viel massive Unterstützung bei Lagewechsel – Anheben ist ohne Schleifen über die Laken nicht möglich – rutscht ständig im Bett oder im (Roll-) Stuhl herunter, muss immer wieder hochgezogen werden – hat spastische Kontrakturen ist sehr unruhig (z. B. scheuert auf den Laken)

Punkte

Mobilität Fähigkeit, die Position zu wechseln und zu halten

Ernährung Ernährungsgewohnheiten

Reibungs- und Scherkräfte

. Tabelle D2.1. Braden-Skala (Fortsetzung)

D2 · Dekubitusprophylaxe 77

D

78

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

l Ziel Ziel der Lagerung ist es, den Patienten in eine Position zu bringen, in der die gefährdeten Körperstellen relativ druckunbelastet bleiben.

D

l Material Verschiedene Hilfsmittel sind Bettauflagen, wie z. B. Wechseldruckmatratzen und Lagerungshilfsmittel, etwa Lagerungskissen oder -keile. Bei der Verwendung von Hilfsmitteln gilt: > So wenig Lagerungsmittel wie möglich bzw. so viel wie nötig. Je mehr Lagerungsmittel im Bett eingesetzt werden, umso eingeschränkter ist die verbliebene Restmobilität des Patienten und umso immobiler wird er.

l Vorbereitung 4 Individuellen Lagerungsplan erstellen Dieser richtet sich nach den Bedürfnissen des Patienten und dem Tagesablauf (z. B. Rückenlage beim Mittagseinsatz zum Essen). 4 Patienten über die Maßnahmen informieren 4 Lagerungshilfsmittel griffbereit anordnen 4 Ggf. Angehörige anleiten

l Maßnahmen 4 Ein zweistündiger Lagerungswechsel und in noch stärkerem Maß ein vierstündiger Lagerungswechsel in Kombination mit drucksenkenden Haltungen und einem Sitzkissen können das Dekubitusrisiko deutlich senken. > Besondere Bedeutung besitzen Mikrobewegungen, die auch von Angehörigen nach Anleitung durchgeführt werden können

Druckreduzierende Maßnahmen im Bett 4 Liegepositionen 4 30°-Seitenlage 4 Schiefe Ebene 4 135°-Lagerung (7 A11, Abb. A11.1)

. Abb. D2.2. Sitzpositionen

4 Hohl- oder Freilagerung 4 Mikrolagerungen 4 V-Lagerung 4 Angepasster Lagerungs- und Bewegungsplan 4 Freilagerung der Fersen 4 Viskoelastische Schaumstoffmatratze

Druckreduzierende Maßnahmen im Stuhl 4 Füße auf einem Fußbänkchen und nach hinten gekippte Haltung (. Abb. D2.2.) 4 Bei Patienten, die viel im Rollstuhl oder tagsüber lange auf einem Platz sitzen (Fernsehsessel), ist ein gutes Luftpolsterkissen empfehlenswert

l Nachbereitung Die durchgeführten Maßnahmen dokumentieren und auf ihren Erfolg hin regelmäßig überprüfen.

79 D2 · Dekubitusprophylaxe

D

Haut- und Ernährungszustand

Inkontinenz:

l Indikation

4 Chronische Reizzustände im Intimbereich machen Maßnahmen erforderlich, die die natürliche Abwehr und die Widerstandsfähigkeit der Haut und Schleimhaut schützen (7 Kap. I6)

In der Risikoeinschätzung wurden Risikofaktoren im Bereich Ernährung oder Hautzustand festgestellt.

l Ziel Vermeidung einer Hautschädigung durch Beseitigung der Risikofaktoren (wenn möglich).

l Maßnahmen 4 Gute Beobachtung des Hautzustands. Bei Auftreten von Rötungen Fingertest durchführen: 4 Mit dem Finger auf die gerötete Hautstelle kurz eindrücken 4 Bleibt die Haut rot (statt weiß zu werden), liegt eine Hautschädigung vor 4 Druckreduzierende Maßnahmen ergreifen Schlechter Hautzustand:

4 Keine routinemäßige Ganzkörperpflege durchführen, besser Teilwaschungen (7 Kap. H6, I5)

Platz für Notizen

Reduzierter Ernährungszustand:

Mangelernährung führt zu einer gestörten Funktion der Haut, zu einem erhöhten Dekubitusrisiko und dadurch zu Wundheilungsstörungen. Eine erhöhte Eiweißzufuhr (0,9–1,2 g/kg Körpergewicht/Tag) kann bei vorliegender Hautschädigung sinnvoll sein. Wichtig sind außerdem: 4 Ausreichende Flüssigkeitsversorgung (7 Kap. D1) 4 Ausreichende Versorgung mit Vitaminen und Spurenelementen

l Nachbereitung 4 Dokumentation von Risikofaktoren, Fingertest, Assessment des Ernährungszustands, Maßnahmen und der Evaluationsintervalle 4 Nach Bedarf Dokumentation von Toilettentraining, Flüssigkeitszufuhr und Nahrungsaufnahme in speziellen Protokollen

80

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

D3 Demenz Ute Schauber

D

Einführung In der Häuslichen Krankenpflege spielen Demenzpatienten eine wichtige Rolle, da rund 2/3 der Demenzkranken in der Familie versorgt werden. Aufgrund der demographischen Entwicklung – und da Demenzerkrankungen mit steigender Lebenserwartung zunehmen – wird die Versorgung eine noch größere Rolle spielen.

l Definition Demenz (lat.) bedeutet abnehmender Verstand (de – abnehmend, mens – Verstand), d. h. vorhandene Denkfähigkeiten gehen verloren.

l Ziele 4 Trotz der Verluste sollen Demente ihr Leben in Würde und Respekt leben 4 Verhinderung von Unfällen (Herdplatte, Fön in Badewanne etc.) 4 Aufklärung der Angehörigen

Pathologie Formen der Demenz:

4 Demenz vom Alzheimer Typ (DAT/SDAT): häufigste (ca. 70 %) primär-degenerative Demenz. Aufgrund des Alters des Patienten unterscheidet man die senile Form (Typ I) bei Betroffenen über 65 Jahre von der präsenilen Form (Typ II) bei Menschen unter 65 Jahren. > M. Alzheimer ist eine Ausschlussdiagnose

4 Vaskuläre Demenz (Verengung der kleinen Gefäße des Großhirnvorderlappens) z. B. bei langjährigem unbehandelten Bluthochdruck (25 % der Demenzdiagnosen) 4 Seltene Formen der Demenz (etwa 5 %): 4 Mischformen von DAT und vaskulärer Demenz

4 Multiinfarktdemenz (MID) nach Durchblutungsstörungen des Gehirns oder mehreren kleinen Schlaganfällen 4 Demenz als Erstmanifestation bei einer anderen Erkrankung, z. B. multiple Sklerose, nach Reanimation oder nach Blutung zwischen den beiden Hirnhäuten 4 Morbus Pick (Stirnhirnatrophie) 4 Chorea Huntington 4 Pseudodemenz: bei ca. 10 % der Demenzkranken wird fälschlicherweise eine Demenz diagnostiziert. Im Vordergrund steht jedoch eine schwere Depression, die Symptome einer Demenz hervorruft, obwohl der Betroffene keine kognitiven Defizite aufweist > Hirnorganisches Psychosyndrom (HOPS) ist eine veraltete Bezeichnung und sollte nach neuem Fortbildungsstand nicht mehr verwendet werden Einteilung in Schweregrade: 4 Leichte Demenz: komplexe Tätigkeiten können

bereits nicht mehr ausgeführt werden. Der Erkrankte entwickelt jedoch Strategien, wie Merkzettel schreiben, mit Allgemeinfloskeln antworten, die die Defizite kompensieren und vor anderen verbergen. Erkennung und Therapie zu einem möglichst frühen Zeitpunkt ist wichtig 4 Mittlere Demenz: eine selbständige Lebensführung ohne Hilfe ist fast unmöglich. Gefährdung der eigenen Person und ihrer Umwelt, z. B. durch Herdplatten, die vergessen werden auszuschalten 4 Schwere Demenz: Aktivitäten des täglichen Lebens werden zusammenhangsloser, die persönliche Hygiene ist unzureichend, Aktivitäten ergeben für die Umwelt keinen Sinn mehr bis hin zu apathischen Verhaltensweisen. Die Betroffenen sind auf dauerhafte Betreuung angewiesen. Pflegediagnostisch ebenso wichtig bei der Beurteilung der Schweregrade sind die individuellen Ressourcen und Defizite bezüglich der Orientierung. Diese wird in 4 Bereiche unterteilt.

81 D3 · Demenz

Bereiche der Orientierung: 4 Zeitliche Orientierung: Wissen um Datum,

Uhrzeit oder Jahreszeit gehen verloren, Betroffene wollen einkaufen gehen, wenn Geschäfte bereits geschlossen sind. Die Inhalte des Langzeitgedächtnisses (z. B. Geburtstag) bleiben dabei länger erhalten 4 Örtliche Orientierung: Der Patient findet z. B. den Rückweg vom Bäcker nach Hause nicht mehr, erkennt die eigene Wohnung nicht mehr, weiß nicht, in welcher Stadt er lebt 4 Persönliche Orientierung: Der Betroffene kann keine genauen Angaben zu seiner Person (z. B. Alter, Geburtsdatum, Anzahl der Kinder etc.) machen. Im fortgeschrittenen Stadium wird auch der eigene Name nicht erinnert oder das eigene Spiegelbild nicht erkannt 4 Situative Orientierung: Der Patient kann die Situation nicht mehr einordnen. Die Pflegeperson oder Angehörige können nicht mehr richtig zugeordnet werden oder werden verkannt. Oftmals werden sie mit Bekannten oder Verwandten aus der Vergangenheit verwechselt. Wenn der Patient keinen Bezug herstellen kann, vermutet er Eindringlinge oder gar Einbrecher, was insbesondere für Angehörige schmerzlich ist. Alltägliche Gegenstände (Besteck, Kamm, Zahnbürste o. ä.) können nicht mehr richtig eingeordnet werden. Manchmal kann der Patient sie jedoch benutzen, wenn er sie in der richtigen Situation in die Hand bekommt

l Symptome > Demenz ist keine eigenständige Krankheit sondern eine Reihe von zusammen auftretenden Symptomen. Für eine Demenz müssen die Symptome mindestens 6 Monate andauern. Eine echte Demenz ist nach heutigem Wissen nicht heilbar (progredienter Verlauf). Das Fortschreiten der Erkrankung kann jedoch durch Antidementiva verzögert werden. Kognitive Defizite:

4 Beeinträchtigung des Kurz- und Langzeitgedächtnisses (Gedächtnisstörung, Merkfähigkeitsschwäche, Konzentrationsstörung, Verwirrtheit bzw. Desorientierung)

D

4 Sprachstörung z. B. Wortfindungsschwierigkeiten (Aphasie) 4 Störung in den motorischen Handlungsabläufen (Apraxie), komplexe Abläufe wie Körperpflege und Ankleiden können nicht mehr ausgeführt werden 4 Wahrnehmungsstörung (Agnosie), bekannte Gegenstände oder Personen werden verkannt 4 Störungen der Ausführungsfunktionen, d. h. des Planens, Organisierens, Einhaltens einer Reihenfolge und des Abstrahierens 4 Beeinträchtigung sozialer und beruflicher Funktionen durch die kognitiven Defizite und ein deutlich schlechteres Leistungsniveau als das frühere ! Achtung Die gleichen Symptome treten innerhalb von Stunden oder Tagen aus einem völlig gesunden Zustand im akuten Delir auf. 10–15 % der Demenzdiagnosen sind behandelbar, d. h. für die weitere Vorgehensweise ist es wichtig, die Ursache der Demenz zu kennen. Computertomographie und Kernspintomographie schließen behandelbare Demenzen aus.

Vorgehen l Maßnahmen Bei gleicher Diagnose entstehen individuelle Verluste und sind unterschiedliche Ressourcen vorhanden. Umgang mit dementen Patienten:

4 Patient immer persönlich mit seinem Namen ansprechen 4 Es ist sinnvoll, dass sich die Pflegeperson beim Betreten der Wohnung immer kurz vorstellt, (der Patient hat dann nicht das Gefühl, diese Person kennen zu müssen, was ihn immer wieder auf seine Defizite stößt) 4 Zusätzliches Verwirren vermeiden. Soweit wie möglich an Altbewährtem festhalten und die Ordnung/Unordnung des Dementen akzeptieren. Viele finden sich in der eigenen Wohnung, wenn alles am gewohnten Platz ist, gut zurecht.

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D

4 4 4 4 4 4

4 4

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

Neue Situationen versetzen Demente in Stress. Deshalb ist es wichtig nicht umzuräumen. Wenn dies vom pflegerischen Standpunkt vertretbar ist, die Umgebung eines Dementen belassen wie vorgefunden, z. B. so lange wie möglich das gewohnte Bett beibehalten Sich mit der Biographie vertraut machen (Vorlieben, Abneigungen 7 Kap. B10) Möglichst wenige aber konstante Bezugspersonen, die der Patient akzeptiert Klar strukturierter Tagesablauf durch regelmäßige Einsätze Blickkontakt halten, bei nachlassendem Sprachverständnis kann Körperkontakt hilfreich sein Klar, deutlich und laut genug sprechen In einfachen, kurzen Sätzen mit Dementen sprechen, z. B. » Ich gebe Ihnen jetzt ein Glas Wasser, bitte ganz austrinken« eventuell mehrmals wiederholen und durch Handeln unterstützen: Glas in die Hand geben oder an den Mund führen. Häufig benutzte Worte aufgreifen Loben statt kritisieren, z. B. wenn jemand gut getrunken hat, ruhig »Prima« sagen. Oberstes Ziel ist es, sich nicht auf Diskussionen einzulassen. Besonders bei dementen Patienten provoziert Diskutieren Trotzreaktionen und aggressives Verhalten, da Einsicht aufgrund der Krankheit nicht mehr möglich ist

Maßnahmen bei alleine lebenden Patienten:

4 Bei jedem Einsatz auf Flüssigkeitszufuhr achten. Einfuhrkontrolle sowie Mahlzeiten dokumentieren. Wenn die Flüssigkeitszufuhr nicht ausreicht, da der Patient das Trinken vergisst, Trinkgefäß an Plätze stellen, wo der Patient sich oft aufhält 4 Herdsicherung ausschalten, da Brandgefahr durch vergessene Herdplatten 4 Notwendige Körperpflege durchführen, rutschfeste Unterlage in Dusche/Badewanne, bei Bedarf Hilfsmittel 4 Kleidung und Toilette auf Harn- und Stuhlinkontinenz beobachten und für erforderliche Hilfsmittel sorgen 4 Evt. mit Einverständnis der Betreuung Türklingel abstellen, um zu verhindern, dass unbefugte Personen in das Haus oder die Wohnung kommen

4 Maßnahmen, um das Verlassen der Wohnung zu verhindern: Schlüssel und Straßenschuhe wegräumen, Wohnungstür mit Vorhang abhängen. Individuell entscheiden ob zur Sicherheit des Patienten die Wohnungstür über Nacht abgeschlossen wird. > Hierfür muss eine Genehmigung beim Betreuer eingeholt werden, ansonsten ist das Einschließen durch den Pflegedienst eine Freiheitsberaubung.

Dabei ist zu bedenken, dass der Betroffene durch das Einschließen auch in eine hilflose Lage geraten kann, etwa durch Sturz oder Feuer. Unterstützung von Angehörigen:

4 Neben der unterstützenden Anleitung ist es wichtig den pflegenden Angehörigen zuzuhören, um deren Leistungsdruck abzubauen 4 Wenn Demente mit pflegenden Angehörigen in einem Haushalt leben, kommen diese oft an die Grenzen ihrer Belastbarkeit. Die Betreuung »rund um die Uhr« ist von einer Person alleine kaum zu bewältigen. Oft vernachlässigen pflegende Angehörige ihre eigene Gesundheit 4 Demente Patienten brauchen bis an ihr Lebensende immer mehr Hilfe. Pflegende Angehörigen sollten sich drauf vorbereiten, ihre Kräfte gut einzuteilen und Entlastung anstreben z. B. einen freien Tag und eine Nacht in der Woche 4 Hilfen und Gesprächskreise für pflegende Angehörige vor Ort anbieten zum Erfahrungsaustausch mit anderen Betroffenen (7 Kap. G2) Einsatz spezieller Methoden:

4 Biographiearbeit (7 Kap. B10) 4 Validation nach Naomi Feil (7 s. u.) 4 Kompetenzen im neurolinguistischen Programmieren NLP 4 Dementia Care Mapping (DCM) Praxistipp Wichtig ist es, zu lernen, sich einerseits in die Situation des Patienten einzufühlen, andererseits immer wieder genügend äußere und innere Distanz herzustellen (7 Kap. S9).

83 D3 · Demenz

Validation nach Naomi Feil Die Methode der Validation ist der Sammelbegriff für verschiedene Techniken, die Naomi Feil im praktischen Umgang mit desorientierten Menschen ab ca. 80 Jahren entwickelt hat und bis heute weiter vermittelt. Ein Grundsatz von Naomi Feil ist, dass jeder Mensch Validation erlernen kann, der einen alten, desorientierten Menschen betreut (z. B. auch die Reinigungskraft, die nicht selten von dementen Patienten mit dem Vorwurf konfrontiert wird, etwas gestohlen zu haben). Validation geht davon aus, dass jedes Verhalten einen Grund hat. So kann der Anwender das Verhalten verwirrter Personen erklären, für den verwirrten Menschen spielen diese Erklärungen jedoch keine Rolle. Validation verhindert ein immer stärkeres Zurückziehen des Dementen in seine innere Welt. 4-Phasen-Modell der Verwirrtheit nach Feil:

4 4 4 4

Phase 1: Unglückliche Orientierung Phase 2: Zeitverwirrtheit Phase 3: Sich wiederholende Bewegungen Phase 4: Vegetieren, Resignieren

Die Validationstechniken sind in den aufeinander folgenden Phasen unterschiedlich. Ein Dementer kann sich zu verschiedenen Zeitpunkten in unterschiedlichen Phasen befinden.

l Ziel 4 Der Validierende möchte hereingelassen werden in die Welt des Verwirrten. Um die Realität des Dementen für einen kurzen Augenblick zu erleben, konzentriert sich der Anwender 4 Wertschätzen des Patienten in seiner ganzen Verwirrtheit und allem was dazu gehört 4 Durch die Grundhaltung des Einfühlungsvermögens (Empathie) soll eine Vertrauensbeziehung zu altersverwirrten Menschen aufgebaut werden, um eine Kommunikationsbasis zu schaffen

D

4 Selbstwertgefühl des Patienten steigern 4 Sozialverhalten und Denken anregen Ablauf der Validation

4 Ein Einstieg gelingt oft mit der Frage: »Was ist passiert?« 4 Gefühle des Verwirrten aufnehmen, die eigenen Gefühle werden für die Dauer der Validationssitzung (5–10 Minuten) bildlich »im Umkleideschrank abgelegt« 4 Ehrlicher Umgang des Anwenders mit eigenen Gefühlen, nur so sind sie authentisch und können validieren. Ist die Pflegeperson in akuter Zeitnot, kann sie nicht validieren und es ist ehrlicher zu sagen: »Heute habe ich keine Zeit, aber ich werde darauf zurückkommen.« 4 Bei Anschuldigungen hört der Validierende auf die Gefühle, die hinter der Aussage stehen, anstatt sich zu verteidigen. Ist der Ver wirrte eher verzweifelt, ängstlich oder wütend, wird dieses Gefühl aufgegriffen und thematisiert 4 Validation setzt sich mit aggressivem Verhalten auseinander. Aggressivität soll von den Anwendern besser verstanden werden, ohne dass diese selbst aggressiv werden. Beim Validieren wird aggressives Verhalten zugelassen und z. B. ehrlich entrüstet in einem wütenden Tonfall, aber nicht verspottend zurückgefragt: »Sie sind wütend! Was macht Sie wütend?« 4 Ziel der Sitzung ist ein Validationsmoment, in dem der Verwirrrte aufblickt, aufhorcht oder signalisiert: »Das habe ich gemeint, jetzt fühle ich mich verstanden.« 4 Die Validationssituation wird beendet, indem nach 5–10 Minuten gesagt wird: »Ich denke, das war genug für heute, ich komme wieder.« Nicht vergessen eigene Gefühle wieder »aus dem Schrank« zu holen. Die Methode geht davon aus, dass sich alte, verwirrte Menschen in ihrer letzten Lebensphase befinden und die Aufgabe bewältigen möchten, ihr Leben zufrieden abzuschließen.

84

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

D4 Depressive Patienten im Pflegealltag

Il Symptome Hauptsymptome der Depression nach ICD 10:

Brigitte Schmitt-Bantel

4 Schwermütige, depressive Verstimmung 4 Freudlosigkeit und Verlust von Interessen 4 Antriebsmangel und erhöhte Ermüdbarkeit

Einführung

Mögliche Zusatzsymptome:

D Der Umgang mit depressiven Patienten gehört zum stationären und zum ambulanten Pflegealltag. Das Verständnis des Krankheitsbildes und der Behandlungsmöglichkeiten ist Voraussetzung für Sicherheit und Kompetenz im Umgang mit depressiven Patienten. Die Depression ist eine schwere Erkrankung. Die Betroffenen stehen unter erheblichem Leidensdruck, der von außen meist unterschätzt wird, ihre Leistungsfähigkeit ist oft massiv eingeschränkt. Der Schritt, sich Hilfe zu holen, fällt meistens schwer. Selbstmord ist relativ häufig bei Menschen, die an einer Depression leiden. Kompetenz im Umgang mit depressiven Menschen ist keine Selbstverständlichkeit. Der Austausch mit Kollegen und gegebenenfalls mit den zuständigen ärztlichen Behandlern ist wichtig als Unterstützung. Teamsupervisionen können allen in die Behandlung mit Einbezogenen weiterhelfen.

Pathologie Depressionen gehen mit einer Fehlfunktion im Stresshormon-System einher. Bei vielen Depressiven lässt sich ein erhöhter Kortisolspiegel sowie ein erhöhter Spiegel des Kortikotropin freisetzenden Hormons CRH nachweisen. Das unmittelbare Zusammenspiel von Depression und Immunsystem legt nahe, dass seelische und körperliche Erkrankungen einander beeinflussen. Während einer Depression steigt das Risiko, körperlich zu erkranken, z. B. für arteriellen Hochdruck und Herzinfarkt. Ebenso weiß man, dass körperliche Erkrankungen zu einer zusätzlichen Depression führen können. Bleibt diese unbehandelt, verschlechtert sich die Prognose der körperlichen Erkrankung.

4 Verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit 4 Vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen 4 Gefühl von Schuld und Wertlosigkeit 4 Negative und pessimistische Zukunftsperspektiven 4 Suizidgedanken oder –handlungen 4 Schlafstörungen (oft frühmorgendliches Erwachen) 4 Appetitstörungen Während einer Depression verändern sich das seelische Erleben, das Körpergefühl und das Verhalten eines Menschen. Die Lebensfreude geht verloren, die Stimmung ist schwermütig bis hin zu dem quälend empfundenen Verlust jeglichen Gefühls. Schlaf und Konzentrationsfähigkeit sind häufig gestört, so dass die allgemeine Leistungsfähigkeit reduziert ist. Betroffene können unter unerklärlichen Spannungsgefühlen bis hin zu rastloser Unruhe leiden. Viele fühlen sich wie gelähmt, kraft- und hilflos. Häufig leiden sie unter stundenlangem Grübeln und Gedankenkreisen verbunden mit unrealistischen Versagensängsten, Selbstvor würfen, Selbstkritik und Schuldgefühlen. Gelegentlich steigern diese sich zu wahnhaften Überzeugungen, nicht wieder gut zu machende Schuld auf sich geladen zu haben, unwiederbringlich das eigene und das Leben anderer ruiniert zu haben oder unheilbar krank zu sein. Depressive ermüden rascher, leiden oft unter somatischen Symptomen, etwa Verspannungen mit Gliederschmerzen, Kopfschmerzen und Bauchschmerzen. Antriebsschwäche und Kraftlosigkeit führen zu einem Rückzug von Freunden und Bekannten und einer Vernachlässigung oder Aufgabe von Interessen und Hobbys. Der quälende Zustand kann zu Todeswünschen bis hin zur akuten Suizidalität führen,

85 D4 · Depressive Patienten im Pflegealltag

insbesondere wenn Gefühle der Hoffnungslosigkeit und Perspektivlosigkeit überhand nehmen.

D

bis mittlerer Ausprägung ausreichend sein. Eine begleitende Psychotherapie verbessert die Prognose einer Depression.

l Ursachen Hilfen im Umgang mit Depressiven:

4 Belastende Lebensereignisse (Tod des Partners, Trennung, schwere Erkrankung, Arbeitsplatzverlust) 4 Anhaltende Überforderung 4 Soziale Isolation 4 Schwierige Lebensbedingungen wie Armut, chronische Erkrankungen 4 Genetische Faktoren 4 Begleiterkrankung körperlicher Krankheiten (z. B. hormonelle Erkrankungen der Schilddrüse, Nebennierenrinde, Nebenschilddrüse; Schlaganfall), Demenz, Hirntumor, Hydrozephalus, multiple Sklerose, Morbus Parkinson, chronische Intoxikation)

Vorgehen l Maßnahmen Fällt im Rahmen einer pflegerischen Patientenbetreuung eine depressive Symptomatik auf, sollte diese auf keinen Fall ignoriert werden. Es ist immer sinnvoll, die Betroffenen anzusprechen, ihnen zuzuhören und sie zu ermutigen, Hilfe anzunehmen. Ist der Betroffene damit einverstanden, kann es sinnvoll sein, Verwandte oder Freunde sowie den behandelnden Arzt um Unterstützung zu bitten. Depressionen sind heute in der Regel gut behandelbar. Je nach Ausprägung der Symptomatik ist eine medikamentöse Behandlung sinnvoll oder gar unbedingt erforderlich. Eine Psychotherapie kann bei leichter

Platz für Notizen

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

Zuwendung und Wertschätzung Anerkennen der Depression als Krankheit Herstellen einer vertrauensvollen Beziehung Unterstützen der Arzt-Patient-Beziehung Vermeiden von Ratschlägen Vermeiden von Überforderung Nicht an den Willen appellieren Nicht auf Grübeln eingehen Unterstützen durch rhythmischen Tagesablauf Realistische Hoffnung geben

Suizidalität

Äußerungen lebensmüder Gedanken müssen stets ernst genommen werden. Hier ist es besonders wichtig, sich Zeit zu nehmen, um den Betroffenen zuzuhören und sie zu einer Behandlung zu ermutigen. Im Zweifel ist es richtig auch gegen den Willen des Betroffenen, Hilfe zu organisieren, z. B. den Hausarzt zu informieren. Verhalten bei akuter Suizidalität: 5 5 5 5

Ruhe bewahren Dableiben, nicht alleine lassen Hilfe holen Umgehend Arzt oder Psychiater informieren 5 Sicherstellen, dass Krisenintervention erfolgt

86

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

D5 Dokumentation 7 Kap. E4, L2, P7

Martina Döbele

D

Durchführung l Material Das Dokumentationssystem sollte auf die Einrichtung und deren individuellen Leistungscharakter zugeschnitten sein.

Einführung Erforderliche Formulare:

An der Pflege beteiligen sich meist mehrere Personen. Für die Sicherung einer optimalen Pflege ist es erforderlich, dass eine Pflegeperson weiß, was andere getan haben. Ein wichtiges Hilfsmittel ist hierbei die Pflegedokumentation. Häufig werden in der Pflege mündliche Absprachen getroffen, jedoch gestaltet sich die Nachweisbarkeit dieser Absprachen sehr schwierig.

4 4 4 4 4 4 4

> Nur was schriftlich nachweisbar ist, hat juristischen Bestand und kann die Pflegenden vor Nachteilen und Strafen schützen.

Zusätzlich:

Die Pflegedokumentation ist somit das wichtigste Kommunikations- und Planungshilfsmittel, welches in der Pflege zur Verfügung steht.

l Definition Eine professionell geführte Pflegedokumentation ist die systematische Erfassung der individuellen Bedürfnisse und Kompetenzen der Patienten. Sie ermöglicht eine geplante, fachkompetente, von überprüfbaren Zielen geprägte, qualitativ gute Pflege.

l Ziel 4 Information anderer an der Pflege und Behandlung beteiligter Personen 4 Verlaufskontrolle 4 Nachvollziehbarkeit und Transparenz des Pflegeprozesses 4 Abrechnung der erbrachten Leistungen 4 Nachweis der erbrachten Leistungen im juristischen Sinne > Was nicht dokumentiert wurde, hat im Zweifelsfall auch nicht stattgefunden

Stammblatt Pflegeanamnese und Biographie Pflegeplanung Pflegebericht Durchführungsnachweis/Leistungsnachweis Überleitungsbogen Ärztliches Verordnungsblatt

4 Lagerungsplan, Trink- /Bilanzierungsplan, Vitalzeichenblatt, Braden-Skala o.ä, Sturzprotokoll

l Vorbereitung Das Dokumentationssystem wird von jedem Mitarbeiter geführt. Neben den allgemeinen Datenschutzbestimmungen, sollten formale Aspekte beachtet werden: 4 Alle Eintragungen sind grundsätzlich dokumentenecht auszuführen, d. h. keine Eintragungen mit Bleistift, kein unkenntlich machen von Eintragungen mittels Korrekturflüssigkeit, überschreiben oder überkleben. Fehleintragungen so durchstreichen (z. B. mit waagerechtem Strich), dass der Text noch lesbar bleibt 4 Alle Eintragungen müssen rückverfolgbar sein. Dazu ist es notwendig, dass Eintragungen mit Datum und Name (i. d. R. als Handzeichen) des Verfassers versehen sind. Der Pflegedienst führt hierzu eine Handzeichenliste mit Qualifikationsangabe, aus der sich das Handzeichen der Person einwandfrei zuordnen lässt 4 Die aktuelle Pflegeprozessdokumentation wird beim Kunden aufbewahrt. Der Zeitraum »aktuell« ist kundenorientiert festzulegen. Ist eine sichere Aufbewahrung beim Patienten nicht möglich, wird die Dokumentation im Pflegedienst aufbewahrt

87 D5 · Dokumentation

> In der ambulanten Pflege werden die Leistungen (Pflegemaßnahmen) geplant, die der Pflegedienst erbringt; auf die von anderen Beteiligten (z. B. Angehörige) erbrachten Leistungen wird verwiesen.

l Maßnahmen Die Pflegeprozessplanung ist Aufgabe der Pflegefachkraft, doch alle Mitarbeiter sollten befähigt sein, im Rahmen des Pflegeprozesses ihren eigenen Aufgabenbereich zu dokumentieren. Der Pflegeprozess ist ein Vorgang, bei dem die Pflegefachkraft:

4 Die Pflegebedürftigkeit des Patienten einschätzt 4 Pflegemaßnahmen plant, um festgelegte Ziele zu erreichen 4 Die Pflege durchführt 4 Anschließend kontrolliert, auswertet und für die Zukunft entsprechend ändert

D

4 Angaben zu anderen an der Versorgung beteiligten Diensten 4 Haus- und ggf. Fachärzte 4 Verfügungen (z. B. über künstliche Ernährung oder Reanimation) 4 soziale Vorsorgungssituation (z. B. Vollmachten, ggf. gesetzlicher Betreuer mit Wirkungskreis) 4 Informationen für Notfallsituationen (z. B. Aufbewahrungsort für Schlüssel, Adresse und Telefonnummer einer Bezugsperson, Notrufvereinbarungen) Biographie:

4 4 4 4

Lebensgeschichte Wichtige Begebenheiten aus der Vergangenheit Typische Verhaltensweisen Traditionen und Werte des Patienten

Risikoskalen:

4 Sturz 4 Dekubitus usw.

Der Pflegeprozess kennt dabei sechs Schritte:

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Informationen sammeln Ressourcen und Probleme feststellen Ziele setzen Maßnahmen planen Maßnahmen (Leistungen) durchführen Kontrollieren, auswerten und ggf. verbessern

Informationen sammeln Die Basis für die Pflegeplanung ist die Pflegeanamnese (Informationssammlung). Sie erfasst den Zustand des Patienten und bildet das Fundament der weiteren patientenorientierten Pflegeplanung. Als Instrumente der Informationssammlung dienen neben dem Erstgespräch auch die Beobachtung und Information durch nahe stehende Personen sowie anderer Berufsgruppen. Festgehalten werden die ersten Informationen auf dem Stammblatt. Erhoben werden Pflegeanamnese, Biographie und im Bedarfsfall ein Risikoassessment. Stammblatt:

4 Angaben zur Person, Konfession, Versicherungsdaten, Pflegestufe 4 medizinische Diagnosen, Allergien, Hilfsmittel, Schrittmacher

Pflegeanamnese:

4 4 4 4

Gesundheitsgeschichte Lebensgewohnheiten Soziale Beziehungen und Kontakte Informationen über Vitalfunktionen und pflegerelevante Probleme in Bezug auf Herz-Kreislauf, Atmung, Stoffwechsel, Schmerzen, usw. 4 Aktuelle Situation/Ist-Zustand. In der ambulanten Pflege wird heute meist nach dem Bedürfnismodell der »Aktivitäten und existentiellen Erfahrungen des Lebens« (AEDL) nach Monika Krohwinkel gearbeitet und die Pflegeanamnese analog dazu durchgeführt. Ausgegangen wird hier von den gewöhnlichen und alltäglichen Aktivitäten, die von gesunden und nicht behinderten Personen selbst und ohne Hilfestellung durch Dritte absolviert werden. Die Fähigkeiten der Patienten werden in jedem Bereich der AEDL erfasst und festgehalten nach den Graden: 4 selbständig 4 bedingt selbständig 4 teilweise unselbständig oder 4 unselbständig

88

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

Ressourcen und Probleme feststellen

D

Ressourcen sind Hilfsquellen und/oder verbliebene Fähigkeiten des Patienten. Sie sind individuell verschieden und müssen aktuell erfasst und fortlaufend ergänzt werden. Ressourcen des Menschen zu fördern, gehört zur positiven Sichtweise des Lebens. Sie geht grundlegend mit der Fragestellung einher: 4 Was kann der Patient allein? 4 Wo benötigt er fachliche Anleitung und Unterstützung? Für die pflegerischen Aktivitäten ist der Grad der Selbständigkeit entscheidend, um einzelne Fähigkeiten gezielt zu erhalten, zu reaktivieren bzw. wieder zu erlangen. 4 Wo wird die Übernahme bestimmter Tätigkeiten durch die Pflegeperson notwendig? Ein Pflegeproblem besteht dann, wenn Beeinträchtigungen die Selbständigkeit des Patienten so einschränken, dass diese sie nicht eigenständig kompensieren können. > Ein Problem, das nur medizinisch-ärztlich gelöst werden kann, ist kein Pflegeproblem. Formulierung von Problemen:

4 Aus der Sicht des Patienten 4 So kurz und knapp wie möglich (keine langen Sätze) 4 Exakt und spezifisch (In welchem Bereich ist das Problem/Defizit? Art und Weise des Defizits? Wie beeinträchtigt das Defizit die Selbständigkeit, die Lebensgewohnheiten des Patienten?) 4 Objektiv (ohne Wertung oder Interpretation)

Ziele festlegen Nachdem Ressourcen und Probleme ermittelt sind, werden die konkreten Pflegeziele festgelegt. Sie stehen im inhaltlichen Zusammenhang mit den festgestellten Ressourcen und Problemen. Pflegeziele beschreiben den Soll-Zustand des Patienten. Ziele müssen:

4 4 4 4 4

Realistisch und erreichbar sein Überprüfbar und bewertbar sein Patientenorientiert sein Eindeutig und unmissverständlich So knapp und konkret wie möglich

4 Positiv formuliert und möglichst gemeinsam mit dem Patienten festgelegt werden Unterscheidung von Zielen: 4 Erhaltungsziele: Der Patient soll keine zu-

sätzlichen Beeinträchtigungen erleiden (z. B. Dekubitus, schlechter Körperpflegezustand) Während einer akuten Krankheitsphase können Erhaltungsziele durchaus im Vordergrund stehen. Erhaltungsziele kommen hauptsächlich in der Altenpflege zum tragen (z. B. »Patient nimmt weiterhin die Mahlzeiten am Tisch ein«) 4 Rehabilitationsziele: Sie betreffen die Verbesserung des jetzigen Zustandes (z. B. verbesserte Mobilität, selbständiges Essen und Trinken) 4 Bewältigungsziele: Sie dienen der Situationsbewältigung (z. B. bewältigt veränderte Lebensbedingungen wie Umzug in betreutes Wohnen, kann trauern, kann Ängste ertragen, kann Situationen realistisch einschätzen) Ziele, insbesondere Rehabilitationsziele, werden als Fernziel und Nahziel festgelegt. Nahziele müssen überprüfbar und möglichst mit einem Zieldatum versehen sein.

Maßnahmen planen Der Maßnahmenplan ist der eigentliche Handlungsplan, in dem die geplante Pflegeleistung festgehalten wird. Er beinhaltet die Art des Vorgehens und wie das geplante Ziel erreicht werden soll. Dabei sollen die festgelegten Pflegemaßnahmen den neuesten pflegerischen Erkenntnissen entsprechen. Besonders wichtig in der Maßnahmenplanung ist die Berücksichtigung der Prophylaxen. Praxistipp Die Nutzung der Ressourcen können innerhalb der Pflegemaßnahmen geplant werden. Es ist übersichtlicher wenn die Maßnahmen, die der Patient durchführt, neben den Maßnahmen stehen, die Pflegekräfte durchführen. So lässt es sich leicht abschätzen, inwieweit der Patient auf seinem Weg zur Selbständigkeit gefördert werden kann.

89 D5 · Dokumentation

Die Maßnahmen sollen kurz, aussagekräftig, vollständig und übersichtlich formuliert werden. Folgende Fragestellungen helfen:

4 Wie heißt die Maßnahme? 4 Was beinhaltet die Maßnahme? 4 Welche Materialien und Arbeitsmittel werden eingesetzt? 4 Wann und wie oft werden diese Maßnahmen durchgeführt? 4 Wer ist für die korrekte Durchführung verantwortlich? 4 Wie viele Personen werden für die Pflegeverrichtung benötigt? 4 Welche Form der Hilfe benötigt der Patient bei der Durchführung der Maßnahme? 4 Unterstützung (U) 4 Teilweise Übernahme (TÜ) 4 Volle Übernahme (VÜ) 4 Beaufsichtigung (B) 4 Anleitung (A)

Maßnahmen durchführen Die geplanten Pflegemaßnahmen (Leistungen) gelten als verbindlich für das gesamte Pflegeteam. Es muss davon ausgegangen werden, dass alle Maßnahmen wie festgelegt durchgeführt werden. Begründete Abweichungen von den geplanten Maßnahmen müssen schriftlich im Pflegebericht fixiert werden. Grundsätzlich werden die Maßnahmen, die sich aus dem Pflegeplan ergeben, zeitnah durch das Handzeichen der Pflegekräfte bestätigt, die diese durchgeführt haben. Zur Abrechnung gegenüber den Kostenträgern ist in der ambulanten Pflege ein zusätzlicher Leistungsnachweis erforderlich. Der Leistungsnachweis (bezogen auf den SGB V-Bereich) dient ausschließlich der Abrechnung von Leistungen gegenüber den Kostenträgern (Krankenkasse). Er enthält folgende Angaben 1. Name, Anschrift und IK-Nummer des Pflegedienstes 2. Name, Vorname, Geburtsdatum und Krankenversicherungsnummer des Patienten 3. Art und Anzahl der verordneten und genehmigten, tatsächlich erbrachten Leistungen 4. Handzeichen der Pflegekraft pro Einsatz Der Leistungsnachweis (bezogen auf den SGB XIBereich) dient ebenfalls nur der Abrechnung von

D

Leistungen gegenüber den Kostenträgern (z. B. Pflegekasse). Alle Angaben entsprechen den oben aufgeführten bis auf 3. Statt dessen heißt es hier: 4 Art und Anzahl der vertraglich vereinbarten, tatsächlich erbrachten Leistungen Leistungen werden zu Komplexen (Modulen) zusammengefasst und dann als Leistungskomplex abgezeichnet (7 Anhang). Neben dem Leistungsnachweis ist u. U. noch ein Einsatznachweis erforderlich mit Tag und Uhrzeit des Einsatzbeginns und Handzeichen der Pflegekraft.

Kontrollieren, auswerten und verbessern Die Pflegeplanung ist ein zeitlich festgelegter pflegerischer Therapieplan. Hierbei werden die einzelnen Pflegeziele für einen bestimmten Zeitraum festgelegt. Am Tag des Kontrolldatums wird überprüft, ob die geplante Zielsetzung erreicht ist. Dies schließt jedoch die tägliche Beurteilung der Pflegemaßnahmen nicht aus (z. B. Hautzustand) bzw. die tägliche Beurteilung der Erhaltungsziele. Die Pflegeplanung selbst gibt keine Auskunft über die Wirkung der Pflegeinter ventionen und das Befinden der Patienten. Diese Beurteilung erfolgt täglich und wird im Pflegebericht dokumentiert. Funktionen des Pflegeberichtes:

4 Pflege evaluieren (Ziele erreicht?) 4 Verlauf darstellen (Verbesserung/Verschlechterung?) 4 Neue Probleme aufzeigen 4 Aktuelle Verfassung und Empfinden des Patienten darstellen (Wie toleriert er die Pflege und Therapie?) Einige Fragestellungen können behilflich sein, die täglichen Pflegeinterventionen zu beurteilen: 4 Wie ist der aktuelle Zustand des Patienten? 4 Hat sich der Zustand verbessert oder verschlechtert? 4 Hat der Patient Aussagen bezüglich seines Befindens gemacht? 4 Haben sich Ressourcen verändert? 4 Sind Probleme aufgetreten oder verändert? 4 Sind Fortschritte bezüglich der festgelegten Pflegeziele zu verzeichnen?

90

D

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

4 Welche Wirkung haben die Pflegemaßnahmen auf den Patient? 4 Wie sind die Reaktionen auf die Pflegemaßnahmen? 4 Warum konnten die Pflegemaßnahmen nicht wie geplant ausgeführt werden? 4 Sind unvorhergesehene Ereignisse oder Komplikationen aufgetreten? 4 Sind Pflegeziele erreicht/nicht erreicht worden? Der Pflegebericht beschreibt also den Verlauf und die Wirkung der Pflege. Er ist ein Baustein der gesamten pflegerischen Dokumentation. Inhalte des Pflegeberichts:

4 4 4 4 4 4

Veränderungen Befinden Reaktionen auf pflegerische Maßnahmen Abweichungen von den geplanten Maßnahmen Aktuelle Ereignisse wie Stürze Physischer und psychischer Zustand z. B. Schmerzen, Freude, Angst

Der Pflegebericht spiegelt den Langzeitverlauf und das aktuelle Befinden wieder und dient zur Beantwortung der Frage, ob die Ziele und Maßnahmen des Pflegeprozesses an eine neue Situation angepasst werden müssen. Der Pflegebericht wird von allen an der Pflege und Versorgung Beteiligten geführt. In ihm wird soviel wie nötig, jedoch so wenig wie möglich dokumentiert. Die Eintragungen sind grundsätzlich knapp, aber präzise zu formulieren. Je gefahrenträchtiger eine Situation ist, desto höher ist der Detaillierungsgrad der Dokumentation. > Im Pflegebericht soll regelmäßig (nicht zwingend täglich) dokumentiert werden. Wichtigstes Kriterium ist, dass der Pflegeverlauf nachvollziehbar ist.

Weitere Dokumentationsleistungen Ärztliche Anordnung/Verordnung Meist handelt es sich hierbei um die Gabe von Medikamenten. Die Dokumentation der Medikamente umfasst mindestens folgende Informationen: 4 Applikationsform 4 Vollständiger Name des Medikaments

4 4 4 4 4

Konzentration Menge Häufigkeit der Einnahme Tageszeitliche Zuordnung der Einnahme Symptome oder Indikation (bei Bedarfsmedikamenten) 4 Einzel- und Tageshöchstdosis (bei Bedarfsmedikamenten) In der verordneten Behandlungspflege umfasst die Dokumentation folgende Informationen: 4 Was wird getan 4 Wann und wie oft wird durchgeführt 4 Wo findet die Behandlung statt 4 Womit (Verbandsmaterial, Medikation) 4 Wer macht es (Mitarbeiterqualifikation)

Überleitungsbogen Damit eine qualifizierte Entlassung/Überleitung stattfinden kann, wird mit der Weitergabe des Pflegeüberleitungsbogens an die nachsorgende Einrichtung ein zeitnaher und systematischer Informationstransfer sichergestellt (7 Kap. P7).

Einsicht in die Pflegedokumentation Der Patient hat ein »Einsichtsrecht« in die Pflegedokumentation gemäß § 810 BGB sowie das Recht, eine Fotokopie der Pflegedokumentation auf seine Kosten herstellen zu lassen. Das Recht an der Dokumentation Veränderungen vorzunehmen oder diese an Dritte weiterzugeben hat der Patient nicht (vergleiche hierzu auch SGB I § 35 Sozialgeheimnis).

l Nachbereitung Die Pflegedokumentation ist Eigentum des ambulanten Pflegedienstes, auch wenn diese für den Zeitraum der Behandlung beim Patienten aufbewahrt wird. Sie ist für einen Zeitraum von zehn Jahren aufzubewahren.

91 D6 · Duschen

D6 Duschen 7 Kap. G1

Martina Döbele

D

Für bewegungseingeschränkte Patienten sollte das Bad entsprechend eingerichtet sein.

Einführung Sich in und mit seinem Körper wohl zu fühlen ist ein urmenschliches Bedürfnis. Eine ideale Quelle des Wohlbefindens ist die Dusche. Neben der Hautreinigung wird auch der Kreislauf aktiviert.

Il Indikation Körperpflege gehört zu den alltäglichen Handlungen, die im Laufe des Lebens zu festen Gewohnheiten werden. Kann ein Pflegebedürftiger seine Körperpflege nicht mehr allein durchführen, braucht er Unterstützung. Eine einfache Möglichkeit bietet hierbei das Duschbad. Vorteile des Duschens:

4 Die Hautdurchblutung und die Körperfunktionen werden durch das fließende Wasser angeregt 4 Es bietet eine einfache Möglichkeit zur Reinigung des Genitalbereiches bei Inkontinenz 4 Die Haarwäsche kann einfacher durchgeführt werden als z. B. im Bett 4 Duschen stellt eine geringere Kreislaufbelastung dar als das Vollbad 4 Wechselduschen helfen bei Wetterfühligkeit und Durchblutungsstörungen 4 Die Dusche fördert und unterstützt die Selbstpflege

Il Ziel Das Hauptziel des Duschens ist die Reinigung und Pflege der Haut. Daneben kann die Dusche den Kreislauf anregen.

Durchführung Il Material 4 Badetuch oder Handtücher und Waschlappen 4 Seife oder Waschlotion, Haarshampoo

. Abb. D6.1. Duschklappsitz (Ortopedia, Kiel)

4 Creme oder Hautlotion 4 Fön, Kamm, Bürste 4 Ggf. Schutzschürze und Handschuhe für die Pflegeperson Hilfsmittel:

4 Haltegriffe an der Wand und/oder in der Dusche geben Sicherheit. 4 Rutschfeste Matten vor und in der Dusche verhindern Stürze 4 Ein Duschhocker oder Duschklappsitz zur Wandmontage ermöglicht dem älteren, geschwächten Patienten die Benutzung der Dusche. Die Krankenkasse bezahlt Hilfsmittel (Stützgriffe, Duschklappsitze, etc.), die vom Arzt auf Rezept verschrieben wurden. > § 40 SGB XI Pflegehilfsmittel und technische Hilfen: Pflegebedürftige haben Anspruch auf die Versorgung mit Hilfsmitteln, die zur Erleichterung der Pflege oder zur Linderung der Beschwerden des Pflegebedürftigen beitragen oder ihm eine selbständigere Lebensführung ermöglichen.

Il Vorbereitung 4 Bereitlegen aller notwendigen Pflegeutensilien sowie frischer Wäsche 4 Badetuch/Handtücher evtl. vorwärmen 4 Türen und Fenster schließen 4 Badezimmer angenehm temperieren (ca. 24°C) 4 Ggf. Sitzgelegenheit (Hocker) bereitstellen 4 Rutschfeste Unterlage auf den Boden der Duschwanne legen

92

D

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

Il Maßnahmen

l Nachbereitung

4 Ggf. Hilfestellung beim Entkleiden 4 Wassertemperatur auf Wunsch einstellen. Generell gilt, dass die Temperatur des Duschwassers nicht zu hoch sein sollte

4 Unterstützung oder Übernahme von Abtrocknen, Fönen, Eincremen und Anziehen. Dabei den Hautzustand beobachten 4 Badezimmer aufräumen und lüften 4 Maßnahme und Wirkungsweise im Pflegebericht dokumentieren, große Toilette im Leistungsnachweis abzeichnen

> Je heißer das Wasser, umso mehr Feuchtigkeit verliert die Haut.

4 Körper- und Haarpflege durchführen bzw. den Pflegebedürftigen dabei unterstützen. Ablauf 7 Kap. G1

Praxistipp Kalt-warme Wechselduschen anbieten. Der Temperaturwechsel regt die Durchblutung und den Kreislauf an. Sie machen munter und verbessern die Stimmung. Sie dienen außerdem der Abhärtung gegen Krankheiten und regen das Immunsystem an. Dabei gilt: immer warm beginnen und kalt aufhören.

Platz für Notizen

93 E1 · Einläufe

E1 Einläufe

E

l Material

Ballaststoffarme Ernährung, geringe Flüssigkeitsaufnahme sowie Bewegungsarmut führen gerade im Alter zu Verdauungsproblemen. Ist die Darmentleerung schwierig und selten (weniger als 3-mal/Woche) kann eine Unterstützung durch einen Einlauf notwendig werden.

Im ambulanten Pflegebereich werden fast ausschließlich gebrauchsfertige Einmalklistiere (Kunststoffbehälter mit Rektalkanüle) verwendet. 4 Klistier 4 Krankenunterlage, wasserdichte Unterlage, Zellstoff oder Küchenrolle 4 Vaseline, im Notfall Melkfett oder ähnlich gleitfähig wirkende Salbe 4 Einmalhandschuhe 4 Einmalschürze 4 Steckbecken oder Toilettenstuhl 4 ev. Inkontinenzslip 4 Abwurfmöglichkeit

l Definition

l Vorbereitung

Beim Einbringen einer geringen Flüssigkeitsmenge (100–200 ml) über den After in den Enddarm spricht man von einem kleinem Einlauf oder Klistier. Flüssigkeit ab 750 ml rektal eingebracht nennt man Darmeinlauf oder hohen Einlauf.

4 Klysma im Wasserbad erwärmen 4 Den Patient über die Maßnahme, die Wirkungsweise und die erforderlichen Verhaltensweisen informieren

l Indikation

4 Im Idealfall liegt der Patient flach auf der linken Körperseite (Anatomie des Darms). Dies ist jedoch nicht immer möglich (z. B aufgrund der Möbelanordnung) 4 Krankenunterlage einlegen 4 Schürze und Einmalhandschuhe anziehen 4 Verschluss des Einmalklistiers entfernen, Spitze der Rektalkanüle einfetten 4 Spitze ca. 5–10 cm tief vorsichtig in den After einführen 4 Flüssigkeit langsam durch Aufrollen der Packung in den Darm einbringen 4 Klysma weiter zusammengedrückt halten, während die Rektalkanüle aus dem After gezogen wird

▶ Kap. S15 Brigitte Glück

Einführung

Entleerung des Darms bei Obstipation:

4 Anregung der Darmtätigkeit bei ausgeprägter Obstipation 4 Bei »paradoxer Diarrhoe« (in diesem Fall sondert der Darm bräunlichen Schleim ab, der harte Kot verbleibt im Darm) 4 Zur Reinigung vor Untersuchungen 4 Zur Verabreichung in Wasser gelöster Medikamente > Maßnahmen zur regelmäßigen Stuhlausscheidung müssen vom Arzt angeordnet werden.

l Maßnahmen

Durchführung Klysma l Ziel Der Darm ist entleert und der Patient fühlt sich wohl.

Praxistipp Da im häuslichen Bereich oft keine Klemme vorhanden ist, das Klysma nach dem Öffnen senkrecht halten und die Rektalkanüle mit Daumen und Zeigefinger zusammendrücken.

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Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

Mögliche Zusätze statt gebrauchsfertiger Lösung:

4 3–5 ml Kamillosan auf 1 l Wasser 4 5–10 g (maximal 1 gestrichener Esslöffel) Kochsalz auf 1 l Wasser 4 20 ml Glyzerin auf 1 l Wasser 4 20 ml Olivenöl oder anderes Speiseöl auf 1 l Wasser ! Achtung Die Verwendung selbst hergestellter Lösungen erfolgt immer nach ärztlicher Anordnung.

E

l Vorbereitung . Abb. E1.1 Irrigator (Behrend-Homecare, Isernhagen)

l Nachbereitung 4 Einweghandschuhe über das gebrauchte Klistier stülpen und in Mülltüte entsorgen 4 Wenn der Patient in der Lage ist, sollte er die Flüssigkeit mindestens 10 Minuten durch Zusammenpressen des Afters zurückhalten 4 Bei mobilen Patienten Unterstützung beim Transfer auf den Toilettenstuhl 4 Bei immobilen Patienten entweder das Steckbecken geben oder einen Inkontinenzslip anlegen, um die Ausscheidungen aufzufangen

Hoher Einlauf l Material 4 Irrigator mit Schlauchklemme 4 10–12 mm dickes Darmrohr 4 500–750 ml lauwarmes Wasser mit gebrauchsfertigem Klistier mischen 4 Krankenunterlage, wasserdichte Unterlage, Zellstoff oder Küchenrolle 4 Vaseline, im Notfall Melkfett oder ähnlich gleitfähig wirkende Salbe 4 Einmalhandschuhe 4 Einmalschürze 4 Steckbecken oder Toilettenstuhl 4 Inkontinenzslip 4 Abwurfmöglichkeit

4 Den Patient über die Maßnahme, die Wirkungsweise und die erforderlichen Verhaltensweisen informieren 4 Irrigatorschlauchklemme schließen, Irrigator mit Einlaufflüssigkeit füllen 4 Krankenunterlage einlegen 4 Schürze und Einmalhandschuhe anziehen

l Maßnahmen 4 Flache, linke Seitenlage, wenn möglich 4 Beine anwinkeln lassen, dadurch entspannte Bauchdecke 4 Spitze des Darmrohrs einfetten ohne die Löcher zu verstopfen 4 Zuerst das Darmrohr vorsichtig ca. 10 cm tief in den Anus einführen, mit Irrigatorschlauch verbinden, eine Hand bleibt bis zum Ende des Einlaufvorganges am Darmrohr 4 Irrigatorschlauchklemme öffnen und Gefäß bis zu 60 cm über Patientenniveau halten und die angeordnete Menge einlaufen lassen ! Achtung Bei Äußerung von Beschwerden den Vorgang sofort abbrechen.

l Nachbereitung 4 Irrigatorschlauchklemme zudrehen 4 Einmalhandschuhe über das gebrauchte Darmrohr stülpen und entsorgen 4 Irrigator ausspülen, desinfizieren und zum Trocknen aufstellen 4 ansonsten siehe Klysma

95 E1 · Einläufe

Digitales Ausräumen l Definition Kotausräumung mit den Fingern (digitus (lat.) der Finger)

l Indikation 4 Wenn Kotsteine vorhanden sind, ist digitales Ausräumen notwendig 4 Wenn alle anderen Maßnahmen nicht zum Ziel führen, hauptsächlich bei fehlendem Muskeltonus des Darmes

4 Zellstoff oder Küchenrolle 4 Abwurf in Reichweite

l Maßnahmen 4 Seitenlagerung am Bettrand, möglichst auf der linken Körperseite 4 Eingefettete Einmalhandschuhe und Fingerling des Zeigefingers (evtl. auch Mittelfinger) in den After einführen 4 Darminnenwand vorsichtig im Uhrzeigersinn massieren, dabei werden Kotsteine erfasst und herausgeholt

l Ziel

Praxistipp

4 Der Enddarm ist entleert

Während des Ausräumens die freie Hand auf den Bauch des Patienten legen, da die Bauchdecke dann entspannt ist.

l Vorbereitung 4 Patient über Notwendigkeit der Durchführung einfühlsam informieren 4 Materialien bereitlegen

l Material 4 Einmalschürze 4 Einmalhandschuhe 4 Fingerlinge (falls nicht vorhanden, 2 Handschuhe übereinander tragen) 4 Vaseline zum Einfetten der Finger 4 Krankenunterlage

Platz für Notizen

E

l Nachbereitung 4 Material entsorgen 4 Menge und Beschaffenheit des Kots beschreibend dokumentieren (Menge, Größe, Farbe, Blutbeimengungen etc.) ! Achtung Durch die mechanische Reizung können bestehende Hämorrhoiden perforieren und zu starken Blutungen führen.

96

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

E2 Epileptischer Anfall Ute Becker

Einführung

E Etwa 5% der Bevölkerung erleben mindestens einmal im Leben einen epileptischen Anfall. Es gibt viele verschiedene Arten von Anfällen, die für das ungeübte Auge oft nicht als solche erkennbar sind. Am deutlichsten und bekanntesten ist der »GrandMal-Anfall« ein generalisierter (d. h. den ganzen Körper betreffender) tonisch-klonischer Krampf, der in typischen Phasen abläuft.

Praxistipp Man muss zwischen den Begriffen »epileptischer Anfall« und »Epilepsie« unterscheiden. Ein epileptischer Anfall ist ein einzelnes Geschehen, das sich plötzlich ereignet und meist nach Sekunden oder Minuten wieder aufhört. Erst wenn bei einem Menschen ohne ersichtlichen Grund mindestens zwei epileptische Anfälle aufgetreten sind, spricht man von Epilepsie.

l Definition Bei einem epileptischen Anfall handelt es sich um eine plötzliche, zeitlich begrenzte, synchrone Nervenentladung des Gehirns oder eines Hirnareals.

Pathologie Beim Gesunden ist die Tätigkeit der Milliarden von Nervenzellen des Gehirns durch elektrische und chemische Signale genau aufeinander abgestimmt. Beim Epilepsiekranken ist die Abstimmung der Nervenzellen des Gehirns gestört. Durch unterschiedliche Auslöser, die zum Teil noch nicht bekannt sind, kommt es zur gleichzeitigen Entladung vieler Nervenzellen. Diese nicht normalen Entladungen breiten sich im Gehirngewebe aus und verursachen

die Symptome, die bei epileptischen Anfällen zu beobachten sind.

l Symptome > Die Ausprägung eines epileptischen Anfalles richtet sich nach den Aufgabengebieten der betroffenen Hirnareale und kann deshalb sehr unterschiedliche Symptome aufweisen. Phasen des Grand-Mal-Anfalls:

4 Oft epileptische Aura (»komisches Gefühl«, Auftreten von Seh-, Hör- oder Geschmacksstörungen) 4 Häufig Sturz mit Schrei (Initialschrei) 4 Tonische Phase (dauert ca. 10 sek): 4 Arme und Beine in überstreckter Rumpfhaltung, stark verkrampft, Fäuste geschlossen, Zehen verkrampft, 4 verzerrtes Gesicht, 4 verdrehte Augen 4 evtl. Zyanose (bläuliche Lippen), 4 meist geöffnete Augen. 4 Klonische Phase (dauert zwischen 10 sek und 1,5 min) 4 rhythmische Zuckungen von großen Muskelgruppen 4 unkoordinierte Bewegungen des gesamten Körpers 4 häufig Schaum vor dem Mund 4 oft Zungenbiss 4 Urin- und Stuhlabgang 4 Komatöse Phase, der Patient ist nicht erweckbar (meist ca. 2 min bis zu 15 min) 4 Dämmerschlaf (Stunden bis Tage)

l Ursache Im Rahmen einer Epilepsie (manifeste Erkrankung, wird meist medikamentös behandelt): 4 angeborene oder erworbene Hirnschädigung (Sauerstoffmangel, Schlaganfall, Hirntumor, Stoffwechselstörung) 4 Genetische Disposition

oder als Gelegenheitsanfälle (meist einmalig durch besondere Umstände) 4 Enzephalitis 4 Hirnblutung

97 E2 · Epileptischer Anfall

4 Schädel-Hirntrauma 4 Schlaganfall 4 Stoffwechselstörung (z. B. Hypoglykämie) Bei Patienten mit bekannter Epilepsie könne Anfälle durch schnell wechselnde Reize ausgelöst werden (z. B. Stroboskoplicht).

Vorgehen l Maßnahmen Maßnahmen sind in erster Linie bei tonisch-klonischen Anfällen nötig, evtl. auch bei fokalen Anfällen mit Sturz. > Grundregel: Den Betroffenen vor Verletzungen schützen und bei ihm bleiben, bis er wieder orientiert ist.

4 Scharfkantige oder anderweitig gefährdende Gegenstände aus der Umgebung des Patienten entfernen 4 Nicht versuchen durch Anschreien, Schütteln etc. den Anfall zu durchbrechen 4 Nicht versuchen die Person in der Nachschlafphase zu wecken 4 ev. Brille abnehmen 4 ev. Zigarette aus der Hand nehmen 4 Dem Patienten gefaltetes Handtuch oder Kleidungsstück zum Schutz vor Verletzungen unter den Kopf legen 4 Ruhe bewahren und abwarten, ein großer tonisch-klonischer Anfall endet in der Regel von selbst nach 2–3 Minuten 4 Während des Anfalls möglichst wenig mit dem Patienten tun (nicht versuchen in irgendeiner Art und Weise auf ihn einzuwirken) der Patient wird eventuell nur mit heftigen Abwehrmaßnahmen reagieren > Keinen Keil, Lappen etc. zwischen die Zähne schieben; dies kann zu Verletzungen des Helfers und des Betroffenen führen.

Platz für Notizen

E

4 Gut dokumentieren: Uhrzeit, Dauer der Phasen des Anfalls, evtl. Pupillenreaktion, auffälliges Verhalten des Patienten, Verlauf des Anfalls

Praxistipp Ein epileptischer Anfall ist kein Notfall. Notarzt bzw. Rettungsdienst erst alarmieren wenn: 5 Klonische Phase (Muskelzuckungen) mehr als 5–10 Minuten dauert, 5 Das Gesicht blau angelaufen ist, 5 Die Muskelzuckungen nach vorübergehendem Abklingen wieder beginnen, 5 Die Verwirrtheit länger als 30 Minuten anhält

l Nachbereitung 4 Zum Schutz vor Aspiration den Patienten in der Zeit nach dem Anfall bis zur vollständigen Wiedererlangung des Bewusstseins in stabiler Seitenlage lagern, evtl. Decke unterlegen und Patienten zudecken 4 Wenn der Patient während des Anfalls erbrochen hat, den Mund ausräumen (Achtung, nicht während des Anfalls!) 4 Bei Urin- oder Stuhlabgang Patienten waschen und umziehen 4 Exakte Dokumentation 4 Hausarzt über stattgehabten Anfall informieren

l Prophylaxe 4 Gute Einstellung der antiepileptischen Medikation, evtl. Überwachung der Einnahme 4 Vermeidung auslösender Faktoren z. B. Stoffwechselentgleisungen

98

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

E3 Erbrechen ▶ Kap. D1, E5 Brigitte Glück

Einführung

E Erbrechen (Emesis, Vomitus) ist keine Krankheit, sondern ein Symptom. Verschiedenste Erkrankungen können zu ein- oder mehrmaligem Erbrechen führen.

4 Infektionskrankheiten (Salmonellose, Norwalklike-Virus, hier zusätzlich Durchfall) 4 Überdehnung des Magens durch übermäßiges Essen 4 Als Folge von Ekelgefühlen (Anblick bzw. Geruch bestimmter Dinge) 4 Als Begleiterscheinung bei Schwindel 4 Durch psychische Einflüsse, etwa große Angst, Schreck oder Schock Zerebrales Erbrechen:

Beim Erbrechen wird Mageninhalt retrograd durch den Mund entleert.

4 Migräne 4 Hirndrucksteigerung, Gehirnerschütterung (Gefahr nach einem Sturz) 4 Hirntumor 4 Medikamente, insbesondere Opiate 4 Bei Vergiftungen (Alkohol, nach Narkosen, bei Chemotherapie)

Pathologie

Vorgehen

Erbrechen dient als wichtiger Schutzreflex zur Eliminierung schädlicher Stoffe. Gesteuert wird der Vorgang über das Brechzentrum im verlängerten Rückenmark (Medulla oblongata).

l Maßnahmen

l Definition

l Symptome 4 4 4 4 4 4

Übelkeit (Nausea) Blässe Schweißausbruch Erhöhte Speichelproduktion Bradykardie Würgen, unter langsamen, unkoordinierten Atembewegungen 4 Tränenfluss

Praxistipp Ausnahme: Zentrales Erbrechen, dies erfolgt plötzlich und schwallartig.

4 Patient sitzt aufrecht oder vornüber gebeugt, um Aspiration zu vermeiden 4 Bei Bewusstlosigkeit oder Bewusstseinstrübung stabile Seitenlage 4 Gegebenenfalls Zahnprothesen entfernen 4 Zum ruhigen Atmen auffordern, da dies Brechreiz eventuell mindern kann 4 Nierenschale oder anderes Gefäß (Eimer, Schüssel) zum Auffangen des Erbrochenen bereit stellen 4 Beengende Kleidung lockern 4 Frischluftzufuhr 4 Bettwäsche schützen durch Krankenunterlage, Zellstoff, Küchenrolle oder Handtuch 4 Nach dem Erbrechen Mundpflege durchführen 4 Gegebenenfalls Kleidungs- und Bettwäsche wechseln 4 Flüssigkeitshaushalt überwachen (bei starkem Erbrechen Gefahr der Exsikkose)

l Ursache

l Nachbereitung

Reflektorisches Erbrechen:

4 Uhrzeit Menge, Aussehen, Geruch, Beschaffenheit, Häufigkeit und Besonderheiten genau dokumentieren

4 Erkrankungen des Magen-Darmtraktes (Gastritis, Pylorusstenose)

99 E3 · Erbrechen

4 Hausarzt informieren, Vereinbarung über weiteres Vorgehen dokumentieren > Bei allein stehenden Patienten, die sich im Fall des Erbrechens nicht selbst setzen oder auf die Seite drehen können, den ärztlichen Notfalldienst informieren. Möglicherweise wird die stationäre Aufnahme in ein Krankenhaus erforderlich.

Platz für Notizen

E

l Prävention 4 Medikamentös z. B. Paspertin, Vomex, Psyquil, manchmal auch in Kombination 4 Häufiges Erbrechen birgt die Gefahr der Dehydration durch Flüssigkeitsverlust und Störungen im Mineralhaushalt (Elektrolytverschiebungen). Für eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr durch den Pflegedienst oder Angehörige sorgen. Menge der getrunkenen Flüssigkeit dokumentieren

100

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

E4 Erstgespräch ▶ Kap. V4 Martina Döbele

Einführung

E

In der ambulanten Pflege wird ein Erstgespräch zur Feststellung des individuellen Hilfebedarfs und der häuslichen Pflegesituation durchgeführt. Wenn möglich findet das Erstgespräch in der häuslichen Umgebung statt. Befindet sich der Patient jedoch in einer anderen Pflegeeinrichtung (Krankenhaus), kann der Erstbesuch dort stattfinden. Das Erstgespräch befasst sich mit der konkreten Planung der Pflege und Versorgung des Pflegebedürftigen. Folgende Informationen werden erhoben:

4 Der notwendige Hilfebedarf 4 Die benötigten bzw. gewünschten Versorgungsleistungen 4 Der Bedarf an Hilfsmittel, die die Pflege und den Alltag erleichtern 4 Die individuellen Gewohnheiten des Pflegebedürftigen

l Ziel 4 Gegenseitiges Kennen lernen 4 Partnerschaftliche Beziehungsaufnahme, um Sicherheit und Vertrauen in die Pflegeeinrichtung herzustellen und Ängste des Pflegebedürftigen abzubauen 4 Erhebung des individuellen Hilfebedarfs und der notwendigen bzw. gewünschten Versorgungsleistungen 4 Erfassen aller pflegerelevanten Daten 4 Sicherstellung eines kundenorientierten Pflegeprozesses 4 Umfassende Information des Pflegebedürftigen und seiner Angehörigen bzw. Bezugspersonen über organisatorische Abläufe, personelle Ausstattung und Angebotspalette der Pflegeeinrichtung 4 Klärung der Kostenübernahme und Herstellen von Transparenz über Arten und Wege der Finanzierung (Krankenkasse, Pflegekasse,

Sozialhilfe, Eigenanteil) von Pflege und Versorgung

Durchführung l Material 4 Pflegedokumentation, z. B.: 4 Aufnahmebogen/Anamnesebogen/Stammblatt 4 Biographie 4 Risikoskalen (Sturz, Dekubitus usw.) 4 Vertragsunterlagen, z. B.: 4 Pflegevertrag mit Anlagen 4 Kostenvoranschlag 4 Leistungspakete (Module) 4 Anträge, z. B.: 4 Antrag für BSHG 4 Antrag auf eine Pflegestufe 4 Informationsmaterial über andere Dienstleister, z. B.: 4 Notruf 4 Essen auf Rädern 4 Fußpflege 4 Pflegekurse 4 Tagesstätten 4 Werbematerial der Pflegeeinrichtung 4 Folder, Flyer 4 Visitenkarten 4 Arbeitsmaterial 4 Taschenrechner 4 Kugelschreiber 4 Pflegematerial, z. B.: 4 Blutdruckgerät 4 Verbandsmaterial (sterile Kompressen, Binden) 4 Hygienematerial (Handschuhe)

l Vorbereitung In der Regel geht dem Erstbesuch ein telefonischer Erstkontakt voraus, bei dem schon Informationen übermittelt und ein Termin für den Hausbesuch vereinbart wurde. Gemäß dem Telefonat werden die Materialien bereitgelegt.

l Maßnahmen Im Gespräch werden die Möglichkeiten der aktivierenden Pflege und die beim Pflegebedürftigen vor-

101 E4 · Erstgespräch

handenen Ressourcen und Fähigkeiten zur Einbeziehung in den Pflegeprozess herausgearbeitet. 4 Gestalten einer offenen und positiven Gesprächsatmosphäre 4 Erfragen des Hilfebedarfs durch aktives Zuhören 4 Erheben der Pflegeanamnese/Pflegediagnosen und der Biographie 4 Erfragen der bisherigen Gewohnheiten/Wünsche und Bedürfnisse/Abneigungen 4 Beratung: 4 Welche Pflegehilfsmittel sind notwendig? 4 Wie kann der Wohnraum angepasst werden? 4 Welche Kosten entstehen und wie werden diese finanziert? Auf Grund der Pflegeanamnese und der Verordnung des behandelnden Arztes werden Ziele und Maßnahmen gemeinsam mit dem Pflegebedürftigen, seinen Angehörigen und Bezugspersonen besprochen und eine Pflegeplanung erstellt.

Praxistipp Bei gemeinsamer Pflege des Pflegebedürftigen durch den Pflegedienst und seine Bezugspersonen müssen klare Absprachen getroffen werden, wie die Aufgaben verteilt werden.

Gemeinsam mit den Betroffenen werden individuell zugeschnittene Lösungen erarbeitet. 4 Information und Präsentation der Pflegeinrichtung mit ihrer Leistungspalette 4 Zusammenstellen des Leistungspaketes gemeinsam mit dem Betroffenen und seinen Angehörigen 4 Vertragliche Vereinbarung von Art und Umfang der Leistungen Hilfe zu »managen« bedeutet, Unterstützung zu organisieren, wo sie gebraucht wird, auch für die meist mitpflegenden Angehörigen. Sie sind oft selbst in einem Alter, in dem ihnen Pflege und Hilfe nicht leicht fallen. 4 Information über Pflegekurse, häusliche Anleitung und Gesprächskreise für pflegende Angehörige

E

. Abb. E4.1. Das Erstgespräch

4 Informationen zu Tagesstätten, Kurzzeitpflegen usw. Eventuell wird der Pflegebedürftige auch körperlich untersucht und pflegerisch/behandlungspflegerisch versorgt.

l Nachbereitung Das Gespräch und die daraus resultierenden Informationen finden in der einrichtungsspezifischen Organisation und in der Pflegedokumentation Berücksichtigung. Alle notwendigen Formalitäten werden ausgeführt, z. B.: 4 Verordnungen beim Hausarzt bestellen (7 Kap. V4) 4 Hilfsmittel bestellen 4 Anträge weiterbearbeiten/-leiten 4 Pflegeplanung und -dokumentation vervollständigen 4 Neukunde (Patient) im PC/in die Tourenplanung aufnehmen

Praxistipp Der Erstbesuch ist in einigen Bundesländern ein abrechenbarer Leistungskomplex.

102

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

E5 Essen und Trinken ▶ Kap. D1, P3 Brigitte Glück

Einführung

E Essen und Trinken in ausreichender Menge ist lebensnotwendig. »Essen und Trinken hält Leib und Seele zusammen«. Mit der Nahrungsaufnahme werden zunächst die physischen Bedürfnisse des Körpers nach Nahrung erfüllt. Genauso wichtig sind dabei aber auch die psychischen und sozialen Aspekte.

l IIndikation Die Gabe von Essen und Trinken wird erforderlich, wenn ein Patient aufgrund von körperlichen oder geistigen Einschränkungen nicht mehr in der Lage ist, eigenständig Nahrung oder Getränke vom Tisch zum Mund zu führen. Die Schluckfähigkeit muss erhalten sein.

l Ziel 4 Ausreichende Versorgung des Patienten mit den Nährstoffen Fett, Eiweiß und Kohlenhydraten 4 Zufuhr von Vitaminen, Mineralstoffen und Ballaststoffen 4 Ausreichende Flüssigkeitszufuhr 4 Körperliches und seelisches Wohlbefinden

l Material 4 Saubere Serviette oder sauberes Handtuch bereitlegen 4 Sauberes Ess- und Trinkgeschirr 4 Bei Bedarf spezielle Hilfen, wie Schnabelbecher oder -tassen

Durchführung l Vorbereitung 4 Essplatz säubern 4 Gute Sitzmöglichkeit schaffen

. Abb. E5.1. Essen richten

4 Bei Bettlägerigen Kopfteil so hoch wie erforderlich stellen 4 Serviette reichen oder umbinden; Handtuch in Reichweite, falls erforderlich 4 Das zu reichende Getränk und Essen bereitstellen (. Abb. E5.1.)

l Maßnahmen In Abhängigkeit von der Erkrankung kann die Verabreichung von Essen und Trinken unterschiedlich problematisch sein. Essen reichen:

4 Zuerst Getränk reichen, vor allem Wasser, Saftschorle oder Tee. Das Anfeuchten der Mundund Rachenschleimhäute fördert die Fähigkeit zu schlucken 4 Unabhängig davon, ob Essen in fester Form oder passiert gereicht wird, sollte der Patient genug Zeit haben, um die Nahrung in Ruhe schmecken, kauen und schlucken zu können 4 Bei schlecht sitzenden oder fehlenden Prothesen empfiehlt es sich, die Brotkruste zu entfernen 4 Sinnvoll ist es, kleine Bissen mit einem Teelöffel zu verabreichen. Dies verringert auch die Gefahr der Aspiration 4 Hilfreich ist das Anreichen von Joghurt, Pudding oder Obstpüree bei mangelndem Appetit und bei Schluckbeschwerden

103 E5 · Essen und Trinken

Praxistipp In der Sterbephase eines Patienten kommt es oft mehr auf die liebevolle Zuwendung beim Reichen der Mahlzeiten und auf die Berücksichtigung individueller Gelüste an, als auf die Einhaltung bestimmter Mengen.

l Nachbereitung 4 Geschirr wegräumen, bei allein lebenden, immobilen Patienten eventuell auch spülen (abhängig von den vereinbarten Leistungen) 4 Essplatz säubern 4 Mund, gegebenenfalls Zähne oder Prothese des Patienten säubern 4 Ess- und Trinkverhalten genau beobachten und dokumentieren, ebenso Menge des Verabreichten 4 Besonderheiten dokumentieren (Schluckstörungen, Verschlucken)

Mangelernährung Mangelernährung ist ein Problem, dass mit zunehmendem Alter an Bedeutung gewinnt. Zum einen lässt der Appetit nach, zum anderen sind Aktivitäten, die eng mit der Nahrungsaufnahme verknüpft sind (z. B. Einkaufen, Kochen) mühsamer oder je nach Zustand des Patienten gar unmöglich. Der Bedarf an Energie und Nährstoffen ist von verschiedenen Faktoren abhängig und muss für jeden gefährdeten Patienten individuell berechnet werden. Einfluss auf den Ernährungszustand:

4 4 4 4

Geschlecht Alter Aktivität und Mobilität Bestimmte Erkrankungen z. B. maligne Tumoren, Schilddrüsenerkrankungen 4 Schluckstörungen, Erkrankungen des Munds und der Zähne

l Vorbereitung Besonders wichtig ist ein Ernährungsassessment bei Patienten, die kontinuierlich an Gewicht verlieren

E

oder an chronischen Krankheiten und Stoffwechselstörungen leiden. Auch bei Patienten mit chronischen Wunden oder Dekubitus sollte eine regelmäßige Kontrolle von Gewicht, BMI und MNA (Mini Nutritional Assessment) erfolgen (7 Kap. D2).

l Maßnahmen 4 Bei gefährdeten oder untergewichtigen Patienten sollten nach Möglichkeit regelmäßige Gewichts- und BMI-Kontrollen erfolgen. Bei immobilen Patienten kann alternativ eine Messung des Bein- oder Hüftumfangs erfolgen 4 Der Ernährungszustand wird überprüft, dabei sollte man bedenken, dass auch normalgewichtige Patienten mangelernährt sein können z. B. bei einseitiger Ernährung (Vitaminmangel, Mangel an Mineralien oder Spurenelementen, Eiweißmangel) häufig auch bei passierter Kost 4 In Absprache mit dem Hausarzt oder den Angehörigen kann Zusatz- oder Sondennahrung eingesetzt werden 4 Bei schlecht heilenden, chronischen Wunden kann eine Eiweißsubstitution sinnvoll sein

l Nachbereitung 4 Dokumentation von Gewicht und BMI 4 Ggf. Ernährungsanamnese 4 Ggf. Protokoll der Nahrungsmenge

Praxistipp Der MDK hat in der Grundsatzstellungnahme »Ernährung« alle relevanten Informationen zu Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme veröffentlicht.

Flüssigkeitszufuhr Der individuelle Flüssigkeitsbedarf (7 Kap. D1) des Patienten muss erhoben werden. Meist beträgt er etwa 1,5–2 Liter pro Tag. Durch mangelndes Durstgefühl wird diese Menge ohne Unterstützung oftmals nicht erreicht.

104

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

Praxistipp Bei noch mobilen Patienten überall da, wo sie sich häufig aufhalten, griffbereit Getränke bereitstellen.

E

Essen auf Rädern Viele allein stehende Patienten können noch selbständig essen, aber nicht mehr selbst kochen.

l Ziel Die gesicherte tägliche Versorgung mit einer warmen Hauptmahlzeit.

l Material 4 Essenbringservice liefert täglich mittags eine warme Mahlzeit im Platzteller. Dieser befindet sich in einer Styroporbox 4 Variante tiefgefrorenes Essen. Anbieter liefert für eine Woche portionsweise abgepackt

l Vorbereitung 4 Der Patient wählt, oft unterstützt durch Angehörige oder den Pflegedienst, verschiedene Mahlzeiten per Katalog aus. Angeboten werden

Platz für Notizen

meist auch Diabetikerkost, Diätkost, vegetarisches Essen sowie Süßspeisen 4 Alle Mahlzeiten sind mit einer Bestellnummer versehen und werden telefonisch bestellt oder per Bestellformular angekreuzt. Es muss darauf geachtet werden, dass die Bestellformulare rechtzeitig ausgefüllt sind, so dass sie der Bringdienst mitnehmen kann. Wenn ein Patient ins Krankenhaus kommt, muss das Essen abbestellt werden.

l Maßnahmen 4 Die warme Mahlzeit wird direkt zum Patienten geliefert. Es wird vereinbart ob der Bringdienst einen Wohnungsschlüssel hat und das Essen bei immobilen Patienten in die Wohnung bringt oder in der Box vor die Tür stellt. Wichtig ist die Temperatur des ausgelieferten Essens 4 Wenn keine andere Möglichkeit besteht, wird tiefgefrorenes Essen zum Pflegedienst geliefert und dieser sichert die Lieferung zum Patient und lagert die Mahlzeiten im Tiefkühlfach. Dabei ist darauf zu achten, dass die Kühlkette nicht unterbrochen wird

l Nachbereitung Bei jedem Einsatz nachfragen, ob das Essen geschmeckt hat und ob die Portion ausreichend war. Es sollte außerdem darauf geachtet werden, dass die Nahrung abwechslungsreich und ausgewogen ist.

105 G1 · Ganzkörperpflege

G1 Ganzkörperpflege ▶ Kap. A12, B1, B2, D6, H1, I6, M7, N3, O2, R1 Martina Döbele

Einführung Die Pflege des Körpers führen Menschen nach eigenen Gewohnheiten durch, die sie sich schon in ihrer Kindheit angeeignet haben. Diese Gewohnheiten können aufgrund der familiären Erziehung, der räumlichen und finanziellen Gegebenheiten und der gesellschaftlichen Einflüsse sehr unterschiedlich.

l Indikation Krankheit oder Behinderung lassen die Durchführung der Körperpflege und andere alltägliche Verrichtungen für den Patienten zum Problem werden, so dass er der Unterstützung durch eine Pflegeperson bedarf. Gleichzeitig bedeutet dies für den Betroffenen häufig einen Eingriff in den persönlichen Intimbereich. Deswegen stellt die Körperpflege des Patienten besondere Anforderungen und Zielsetzungen an die Pflegeperson.

l Ziel 4 Die Gewohnheiten des Patienten in der Körperpflege sind ermittelt und werden möglichst beibehalten 4 Die Ressourcen für die notwendige Körperpflege sind festgestellt und werden von der Pflegekraft gefördert 4 Die Intimsphäre des Patienten bleibt gewahrt 4 Durch die Körperpflege erfährt der Patient Wohlbefinden, die Haut ist gepflegt

Durchführung l Material Ganzkörperpflege im Bett:

4 Waschschüssel (Wassertemperatur nach Wunsch des Patienten)

G

4 Persönliche Körperpflegemittel (Seife, Waschlotion, sparsam dosiert) 4 mindestens 2 Handtücher 4 2 Waschlappen 4 Creme oder Hautlotion, Deo 4 Fön, Kamm, Bürste 4 Utensilien zur Mund- und Zahnpflege 4 Ggf. Utensilien zur Rasur 4 Frische (Nacht-) Wäsche 4 Einmalschürze oder Schutzkittel und Einmalhandschuhe

l Vorbereitung 4 Vorbereiten aller notwendigen Pflegeutensilien sowie frischer Wäsche 4 Badetuch/Handtücher evtl. vorwärmen 4 Zimmer temperieren, Türen und Fenster schließen 4 Mit dem Patienten den Ablauf besprechen 4 Eigene Hände waschen und hygienische Händedesinfektion durchführen, dazu Schmuck ablegen 4 Den Patienten in eine geeignete Lage bringen (z. B. Oberkörperhochlagerung) 4 Ggf. störende Lagerungshilfsmittel entfernen

l Maßnahmen Die individuellen Gewohnheiten und die Reihenfolge sollten möglichst eingehalten werden. Der gewohnte Ablauf der Tätigkeiten vermittelt dem Patient Sicherheit und er kann die Situation leichter annehmen Grundsätzlich gilt:

4 Sinnvolle Kombination der Körperpflege mit Prophylaxen und anderen Maßnahmen planen 4 Möglichkeit zur Blasenentleerung vor der Körperpflege geben 4 Mundpflege vor dem Waschvorgang anbieten 4 Waschrichtung von oben nach unten (vom Kopf zu den Füßen) 4 Intimsphäre wahren, indem nur die zu waschende Körperregion aufgedeckt wird 4 Auf genügend Spielraum der zu- und abführenden Schläuche/Kabel achten 4 Stark verschmutzte Bereiche zuerst waschen 4 Information und Motivation vor Beginn der Pflegemaßnahmen und ständig bei der Durch-

106

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

führung sowie Förderung der Eigenaktivität des Patienten Wird keine therapeutische Waschung durchgeführt, gilt folgender Ablauf:

G

4 Entkleidung des Oberkörpers, wieder bedecken mit Nachthemd oder Handtuch 4 Mundpflege durchführen (7 Kap. M7) 4 Gesichtspflege durchführen (7 Kap. A12, N2, O2). Im Gesicht möglichst nur klares Wasser verwenden. Waschen und Trocknen von Gesicht, Hals, Ohren 4 Brust und Achselhöhlen waschen, danach sogleich gründlich abtrocknen 4 Arme vom Handgelenk an herzwärts waschen, anschließend ebenfalls gründlich abtrocknen 4 Finger und Handflächen gut waschen und abtrocknen (Fingerzwischenräume beachten), eventuell ein Handbad ermöglichen 4 Reinigung der Bauchregion, abtrocknen 4 Patient in Sitzposition aufrichten oder im Liegen drehen 4 Rücken waschen und abtrocknen 4 Ggf. Hautpflege durchführen 4 Oberkörper bekleiden. Unterkörper entkleiden (7 Kap. A5) 4 Intimregion abdecken (z. B. mit einem Handtuch) 4 Beine vom Sprunggelenk an herzwärts waschen, anschließend ebenfalls gründlich abtrocknen 4 Fußpflege, an pilzgefährdeten Stellen (Zehenzwischenraum) gut trocknen 4 Während des nun folgenden Wasserwechsels den Patienten warm bedecken 4 Falls noch nicht erfolgt, nun Einmalhandschuhe anziehen 4 Durchführung der Intimpflege vorne mit einem separaten Waschlappen. Waschrichtung von vorne nach hinten 4 Patient drehen, Analbereich waschen, trocknen, cremen 4 Ggf. Hautpflege durchführen 4 Unterkörper bekleiden 4 Frisieren, ggf. rasieren (7 Kap. H1, R1)

l Nachbereitung 4 Patient in eine bequeme Lage bringen oder Lagerung nach Lagerungsplan durchführen

4 Arbeitsfläche reinigen, Zimmer aufräumen, eventuell lüften 4 Utensilien reinigen, wegräumen 4 Hygienische Händedesinfektion durchführen (7 Kap. H11) 4 Dokumentation: Eintragung im Leistungsnachweis (große Toilette), Wirkung der Maßnahme und Mithilfe des Patienten im Pflegebericht mit Handzeichen und Uhrzeit dokumentieren.

Therapeutische Ganzkörperpflege Die Durchführung der Körperpflege ist nicht alleine eine hygienische Notwendigkeit, sondern kann als stimulierende, aktivierende Therapie eingesetzt werden. Durch die Art der Berührung, gezielte Wärme- und Kältereize und vertraute Gerüche werden bestimmte Rezeptoren angesprochen, die beim Patienten reaktivierende Kräfte freisetzen können.

Fiebersenkende Ganzkörperpflege l Indikation Patienten mit leichtem bis mittleren Fieber

l Ziel 4 Unterstützung der Fiebersenkung 4 Patient erfährt Erleichterung und Wohlbefinden

l Material 4 Wassertemperatur maximal 10°C unter der aktuellen Körpertemperatur wählen 4 Pfefferminztee (Dosierung: 2–3 Essl. Pfefferminztee mit 1 l Wasser aufbrühen, 2–4 Minuten ziehen lassen, mit 4 l Wasser auffüllen) oder Pfefferminzöl 2–3 gtt, Zitronenöl 2–3 gtt als Zusatz zugeben 4 Emulgator wie neutrales Öl, Sahne, Milch oder Honig

l Vorbereitung 4 Patient über die Maßnahme informieren 4 Utensilien griffbereit anordnen

107 G1 · Ganzkörperpflege

G

l Maßnahmen

l Nachbereitung

4 Mit feuchtem Waschlappen gegen die Haarwuchsrichtung waschen (7 Kap. B2) 4 Nicht abtrocknen, um den Verdunstungseffekt (fiebersenkend) zu erhalten

4 Dokumentation der Durchführung und Wirkung der Maßnahme

l Nachbereitung

l Indikation

4 Patient nur mit einem Laken abdecken 4 Dokumentation der Durchführung und Wirkung der Maßnahme

Patienten, die ständig Kontakt mit Ausscheidungen haben

Schweißreduzierende Ganzkörperpflege l IIndikation Patienten mit überdurchschnittlicher Schweißabsonderung (z. B. Hyperthyreose, zerebrale Schädigung)

l Ziel 4 Regulierung der Schweißabsonderung 4 Patient erfährt Erleichterung und Wohlbefinden

l Material 4 Wassertemperatur ca. 27°C. 4 Salbeitee (Dosierung: 2–3 Essl. Salbeiblätter mit 1 l Wasser aufbrühen, 3 Minuten ziehen lassen, mit 3 l Wasser auffüllen)

l Vorbereitung 4 Patient über die Maßnahme informieren 4 Utensilien griffbereit anordnen

l Maßnahmen 4 Mit feuchtem Waschlappen mit der Haarwuchsrichtung waschen (7 Kap. B2). Dabei ruhige, gleichmäßige Bewegungen ausführen, möglichst gesamte Handfläche auflegen und mit konstantem Druck arbeiten 4 Nicht abtrocknen, nur abtupfen, damit Salbei auf der Hautoberfläche verbleibt und seine Wirkung entfalten kann

Geruchsreduzierende Ganzkörperpflege

l Ziel 4 Geruchsentwicklung ist eingeschränkt 4 Patient erfährt Erleichterung und Wohlbefinden

l Material 4 Wassertemperatur leicht unter Körpertemperatur 4 3 Essl. Obstessig (Apfelessig empfohlen) auf 5 l Wasser 4 Oder 3 gtt Teebaumöl

Praxistipp Ätherische Öle, wie Lavendel- und Teebaumöl wirken entzündungshemmend.

l Vorbereitung 4 Patient über die Maßnahme informieren 4 Utensilien griffbereit anordnen

l Maßnahmen > Die Haut des Patienten sollte intakt sein, Schleimhäute und Intimbereich werden ausgelassen.

4 Mit feuchtem Waschlappen mit der Haarwuchsrichtung waschen (7Kap. B2) 4 Nicht abtrocknen, nur abtupfen. Da der Essig hautstabilisierend und geruchshemmend wirkt, sollte er auf der Hautoberfläche verbleiben, um seine Wirkung zu entfalten

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Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

l Nachbereitung Praxistipp

4 Dokumentation der Durchführung und Wirkung der Maßnahme

Kinästhetische Ganzkörperpflege (Körperorientier te Waschung)

G

Beim kinästhetische Waschritual entspricht die Richtung der Waschbewegungen der Physiologie der Muskulatur (7 K1). Das heißt grundsätzlich, dass an der Hinterseite des Körpers nach unten und an der Vorderseite nach oben gewaschen wird. An den Armen und Beinen verlaufen die Muskelbündel jedoch in einer Spirale, was berücksichtigt werden muss.

l Indikation Das kinästhetische Waschritual wird bei Patienten eingesetzt, die in ihrer Körperwahrnehmung beeinträchtigt sind (Querschnittslähmung, Apallisches Syndrom) oder sehr schwach sind.

l Ziel Ziel der körperorientierten Waschung ist, dass der Patient seinen Körper wahrnimmt und ein Körpergefühl entwickelt. Das Waschen wirkt auf den Patienten wohltuend und beruhigend.

l Material 4 Wassertemperatur nach Bedarf wählen 4 Zusätze nach Bedarf und Belieben 4 Waschlappen (eher rau), Handtuch, Hautpflegemittel

l Vorbereitung 4 Patient über die Maßnahme informieren 4 Utensilien griffbereit anordnen

Beim Waschen soll ein spürbarer Druck für den Patienten entstehen.

4 Waschlappen auswringen 4 An einer Gesichtshälfte beginnend seitwärts nach oben in Richtung höchsten Punkt waschen 4 Über Hinterkopf, die Rückseite des Halses, Schulterblatt nach unten 4 Den Arm an der Rückseite spiralig nach unten bis zu den Fingerspitzen 4 Über die Handinnenfläche an der Vorderseite des Armes durch die Ellenbeuge und weiter auf der Vorderseite des Oberarms bis in die Achselhöhle nach oben 4 Dann durch die Achselhöhle nach hinten über Rücken, Becken, Gesäßhälfte, Rückseite des Ober- und Unterschenkels, Fußrücken zu den Zehen nach unten 4 Fußsohle, Waden, Oberschenkelinnenseite nach oben 4 Bauchhälfte, Brusthälfte, Hals nach oben 4 Die zweite Körperhälfte genauso waschen 4 Abtrocknen und eincremen erfolgt nach dem gleichen Prinzip

l Nachbereitung 4 Dokumentation der Durchführung und Wirkung der Maßnahme

Bobathorientier te Waschung l IIndikation 4 Patienten mit Halbseitenlähmung 4 Patienten mit neurologischen Ausfällen

l Ziel

l Maßnahmen

4 Erhöhung der Eigenwahrnehmung

Es wird eine Körperhälfte auf einmal gewaschen. Teilwaschungen in kürzeren Körperabschnitten sind möglich, wenn dabei die Waschrichtung eingehalten wird.

l Material 4 Wassertemperatur niedriger als Körpertemperatur 4 Waschzusatz nach individuellen Gewohnheiten 4 Waschhandschuh und Handtuch eher rau

109 G1 · Ganzkörperpflege

G

l Vorbereitung Den Patienten über das Vorgehen informieren, da während der Waschung möglichst nicht gesprochen werden soll (der Patient soll sich auf das Erspüren konzentrieren)

l Maßnahmen 4 Die Pflegekraft steht während der gesamten Waschung auf der wahrnehmungsgestörten, plegischen Seite des Patienten 4 Die Waschrichtung geht grundsätzlich von der gesunden Körperseite über die Körpermitte, die der Patient finden soll (hier mehr Druck spüren lassen) zur betroffenen Seite 4 Abtrocknen und Eincremen erfolgt unter den gleichen Gesichtspunkten und mit eindeutiger Berührungsqualität 4 Später kann die Waschung verbal begleitet werden: 4 benennen des Körperteils, das gewaschen wird, 4 Patienten verbal beim Waschen auf der gesunden Körperseite zum »Hinspüren« auffordern, 4 auf der betroffenen Seite zum »Nachspüren« anregen

l Nachbereitung 4 Dokumentation über Durchführung und Reaktion des Patienten im Leistungsnachweis und Pflegebericht mit Uhrzeit und Handzeichen

Ätherische Öle Die Anwendungsmöglichkeiten ätherischer Öle sind vielseitig. Bezüglich Allergien oder Unverträglichkeiten gilt grundsätzlich:

Platz für Notizen

. Abb. G1.1. Waschrichtung der bobathorientierten Waschung

4 Ätherische Öle sind Konzentrate und sollten niemals unverdünnt verwendet werden 4 Nur echte, reine ätherische Öle benutzen 4 Ätherische Öle lichtgeschützt, kühl und für Kinder unzugänglich aufbewahren > Bei allergiebelasteten Patienten besteht evtl. ein erhöhtes Risiko der Sensibilisierung. Insbesondere Teebaumöl kann mit zunehmendem Alter des Öls zu Kontaktallergien führen.

Für Bäder muss ein Emulgator verwendet werden, damit sich das Öl im Wasser verteilen kann. Dazu werden handelsübliche Emulgatoren angeboten (z. B. Fluidlecithin), alternativ kann Sahne, Milch oder Honig als Emulgator eingesetzt werden.

110

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

G2 Gesprächskreise für pflegende Angehörige ▶ Kap. A6 Martina Döbele

Einführung

G

In Deutschland sind ungefähr 2 Millionen Menschen auf eine ambulante oder stationäre Pflege angewiesen. Rund drei Viertel der Pflegebedürftigen werden zu Hause betreut. Die pflegenden Angehörigen tragen dabei die Hauptlast der häuslichen Versorgung. Oftmals kommt es vor, dass pflegende Angehörige ihren Beruf teilweise oder ganz aufgeben, um die Versorgung des Pflegebedürftigen zu übernehmen. Manchmal muss der gesamte Tagesablauf umstrukturiert werden, um den Anforderungen des zu Pflegenden gerecht zu werden.

l Indikation

. Abb. G2.1. Gesprächskreis in den Salinen in Bad Dürkheim

Informationen:

Angehörige kümmern sich oft über Jahre hinweg, rund um die Uhr um ihre Pflegebedürftigen. Durch die lang andauernde Pflege sind sie häufig körperlich und seelisch erschöpft, gesundheitlich gefährdet und müssen zunehmende Einschränkungen ihrer persönlichen Kontakte hinnehmen.

4 soziale Dienstleistungsanbieter (z. B. Essen auf Räder) 4 die Pflegeversicherung (z. B. Einstufung) 4 weitere finanzielle Hilfen (z. B. Bundessozialhilfegesetz) 4 Entlastungsmöglichkeiten (z. B. Betreuungsgruppen, Tagespflege)

l Ziel

Pflegethemen:

Die Pflegebereitschaft und die Pflegefähigkeit des pflegenden Angehörigen erhalten.

Hilfe und Entlastung durch Gespräche

4 4 4 4

Krankheitsbilder Umgang mit verwirrten älteren Menschen Pflegetechniken Pflegehilfsmittel

Psychosoziale Betreuung:

In den Gesprächskreisen kommen Menschen zusammen, die in einer vergleichbaren Situation leben. Oft ist es für sie eine große Erleichterung, mit anderen Betroffenen über den Pflegealltag zu sprechen. Sie haben die Möglichkeit, ihre psychischen Belastungen auszudrücken und können im Gespräch mit anderen Gruppenmitgliedern nach Wegen suchen, wie sie sich vor zu starker Belastung schützen können. Je nach Anbieter und Gesprächskreisleiter (Pflegekraft, Sozialarbeiter) können die Gesprächskreise unterschiedliche inhaltliche Schwerpunkte haben:

4 Hilfe annehmen und um Hilfe bitten. Warum ist dies so schwierig? 4 Was belastet mich? Wie kann ich mich entlasten? 4 Wie kann ich mit meiner Familie über die Probleme reden? 4 Beratung bei Konflikten in der Beziehung zum Pflegebedürftigen 4 Umgang mit dem »ewig schlechten Gewissen«. 4 Bestätigung und Wertschätzung des eigenen Tuns und Handelns

111 G2 · Gesprächskreise für pflegende Angehörige

Atempausen des Ausgleichs zur inneren Balance

4 4 4 4 4 4

Sich mit Gleichbetroffenen austauschen Raum für Gefühle haben Abstand gewinnen Von einander lernen Verständnis erfahren unter ähnlich Betroffenen Entspannende Unternehmungen erleben (. Abb. G2.1.)

> Als professionelle Pflegekraft ermutigen Sie pflegende Angehörige zur Selbstpflege bzw. stärken Sie sie in ihrem Recht auf Eigenaktivität.

Platz für Notizen

G

Informationen über regionale Gesprächskreise bekommt man bei den Pflegekassen. In der Regel können in die bestehende Gruppe jederzeit interessierte pflegende Angehörige dazu kommen (offene Gruppen). Die Teilnahme ist grundsätzlich kostenlos. Zur Gründung eines Gesprächskreises kann man Kontakt mit den Pflegekassen aufnehmen. In der Regel werden die Anbieter von Gesprächskreisen durch die Pflegekasse finanziell unterstützt.

112

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

G3 Gewalt in der Pflege Peter Albert

Einführung

G

Gewalt in der Pflege ist ein Tabu. Betroffene schweigen meist aus Angst oder Scham. Entsprechend hoch ist die Dunkelziffer. Da Pflege generell im Rahmen von wechselseitig orientierten, sozialen Beziehungen erbracht wird, kann bei Gewaltereignissen zumeist keine klare Trennung zwischen Täter- und Opferrolle vorgenommen werden. Dennoch lassen sich grundlegende Konstellationen unterscheiden. Zum einen kann Gewalt von professionellen Pflegekräften oder pflegenden Laien gegenüber Pflegebedürftigen ausgeübt werden, umgekehrt aber auch von Kranken gegenüber ihren Pflegerinnen und Pflegern. Daneben wird Gewalt auch zwischen Pflegebedürftigen angewendet und gegenüber der eigenen Person. Im Folgenden werden hauptsächlich solche Gewaltakte behandelt, die sich gegen Pflegebedürftige richten.

l Definition Der Ausdruck »Gewalt« entstammt dem althochdeutschen Begriff für »herrschen«. Gewalt setzt also immer ein Machtgefälle voraus. Allgemein kann unter Gewalt die Anwendung von physischem oder psychischem Zwang verstanden werden. Gewalt dient der Ausübung von Herrschaft, daneben kann sie auch interpretiert werden als soziale Erscheinungsform von Aggressivität. Als Mittel der Herrschaftsausübung kann die Anwendung von Gewalt legitim sein, wenn etwa im Pflegekontext die Selbstgefährdung eines Patienten vermieden werden soll und kein milderes Mittel zur Verfügung steht. Als Ausdruck von Aggression ist Gewalt stets zu vermeiden. > Gewalt liegt immer dann vor, wenn grundlegende menschliche Bedürfnisse wie Überleben, Wohlbefinden, Entwicklungsmöglichkeiten, Identität oder Freiheit eingeschränkt werden.

Unterformen physische Misshandlung, psychische Misshandlung, finanzielle Ausbeutung und der Beschränkung des freien Willens und Vernachlässigung mit den Unterformen der aktiven und passiven Vernachlässigung. Eine weitere Differenzierung von Gewalthandlungen kann nach ihrer Intensität vorgenommen werden, sie reicht von der Nichtbeachtung bis hin zur Patiententötung. Wie gravierend eine gewalttätige Handlung einzuschätzen ist, liegt jedoch immer im Empfinden des Opfers. Auch eine vermeintliche Bagatelle wie die respektlose Anrede »Oma« kann zu tief greifenden Verletzungen führen. Nicht immer werden Gewalthandlungen von den Ausübenden in bewusst schädigender Absicht angewendet, sie resultieren häufig allein aus Unachtsamkeit, mangelndem Fachwissen oder Überforderung. Die folgenden Beispiele, geordnet an Hand der AEDL, sollen deshalb auch zur Schärfung der Wahrnehmung beitragen. Kommunikation:

Vermeidung von Blickkontakt, Ignoranz gegenüber emotionalen Äußerungen, Unaufmerksamkeit, Desinteresse, Kritik vor Dritten, Zwang zur Kommunikation, Bevormundung, Beleidigung Sich bewegen:

Unbequeme Lagerung, Verweigerung von mobilisierenden Maßnahmen, Fixierung mittels Gurt oder Medikamenten Vitale Funktionen des Lebens aufrechterhalten:

Unangemessenes Lüften der Wohnung, Verfälschungen oder Unterlassungen bei der Bestimmung und Dokumentation von Vitalwerten, Verabreichung falscher oder fehlerhaft dosierter Medikamente Sich pflegen:

Körperpflege zu unerwünschten Zeiten, zwanghafte Anwendung eigener Körperpflegevorstellungen, unerwünschtes Schneiden der Haare Essen und trinken:

Formen pflegerischer Gewaltakte Eine verbreitete Typologie pflegerischer Gewaltakte unterscheidet zwischen Misshandlung mit den

Nachlässiges Zubereiten oder Herrichten von Speisen und Getränken, Missachtung von Gewohnheiten und Vorlieben, Vorenthaltung von Nahrung oder Flüssigkeit

113 G3 · Gewalt in der Pflege

Ausscheiden:

Unnötige Verabreichung von Abführmitteln, überlanges Sitzen lassen auf der Toilette, mangelnde Hygiene bei Verunreinigung mit Stuhl oder Urin Sich kleiden:

Verweigern der gewünschten Bekleidung Ruhen und Schlafen:

Störung der Ruhephasen, erzwungene Sedierung Sich beschäftigen:

Unterforderung durch stupide Tätigkeiten, mediale Dauerberieselung, erzwungene Einhaltung starrer Tagesabläufe, Einschränkung oder Unterbindung der Ausübung von Hobbys Sich als Mann/Frau fühlen:

Verletzung des Schamgefühls, Verhinderung sexueller Betätigung Für eine sichere Umgebung sorgen:

Missachtung der Privatsphäre, Vertrauensbruch, Drohung mit Heimeinweisung Soziale Bereiche des Lebens sichern:

Reizarmes Umfeld, starre Besuchszeiten, Einschränkung von sozialen Kontakten Mit existentiellen Erfahrungen des Lebens umgehen:

Verweigerung des Gesprächs über existenzielle Themen wie Krankheit, Sterben, Tod etc., Verhinderung der Religionsausübung

l Ursache Die Entstehung von Gewalt in Pflegebeziehungen ist ein komplexes Phänomen, zumeist treffen strukturelle und situative Umstände mit bestimmten Persönlichkeitsmerkmalen von Tätern und Opfern zusammen. Typische Risikokonstellationen: 4 Psychische und körperliche Überforderung:

Vor allem bei psychischer Überforderung der Pflegenden besteht die Gefahr gewalttätiger Reaktionen. Häufig kann trotz intensiver Bemühung keine Verbesserung des Krankheitszu-

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stands herbeigeführt werden, leicht macht sich ein Gefühl der Hilflosigkeit breit, so entsteht Frustration, die sich dann in Gewalttätigkeit entladen kann. Dieser Mechanismus wird noch verstärkt durch Mängel in der Arbeitsorganisation, unzureichendes Fachwissen, geringe Selbstkontrolle und negative Reaktionen des Kranken 4 Chronifizierte soziale Problemsituationen: Risikofaktoren für das gehäufte Auftreten gewalttätiger Konflikte sind Suchtmittelabhängigkeit, psychische Erkrankungen und dauerhafte Erwerbslosigkeit. Allgemein muss bei den betroffenen Menschen von einer verminderten Kompetenz zur Bewältigung von Konflikten ausgegangen werden 4 Biographische Dispositionen: Hier sind vor allem pflegende Angehörige betroffen, in deren Familien Konflikte traditionell gewalttätig ausgetragen wurden. Wenn sich im Pflegefall die Machtverhältnisse verkehren, kann es zur revanchistischen Anwendung der erlernten Gewaltstrategie kommen 4 Wechselseitige Abhängigkeiten zwischen Opfer und Täter: Pflegebedürftige sind auf die Unterstützung ihrer Pfleger angewiesen und insofern von diesen abhängig. Umgekehrt stehen auch Pflegekräfte in einem Abhängigkeitsverhältnis, wenn sie sich etwa aus normativen Gründen zur Hilfe verpflichtet fühlen oder mangels eigener finanzieller Mittel nicht aus der Pflegebeziehung lösen können. Abhängigkeit wird häufig als frustrierender Kontrollverlust erlebt und kann in Gewalthandlungen münden. In diesem Zusammenhang sind Schuldgefühle weit verbreitet. Sie tragen zur Vertiefung der wechselseitigen Abhängigkeit bei und werden nicht selten instrumentalisiert 4 Fehlende Distanzierungsmöglichkeit: Die regelmäßig notwendige, aber mitunter auch als zwanghaft erlebte Nähe zwischen Pflegebedürftigem und Pflegekraft kann sich ebenfalls in Aggression entladen 4 Soziale Isolation und unzureichende Unterstützung: Vor allem die emotionale Unterstützung durch Dritte ist von zentraler Bedeutung für die Bewältigung der Pflegeanforderungen. Fehlt sie, werden Belastungssituationen schlech-

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Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

ter toleriert. Gerade in bereits gewaltbelasteten Verhältnissen vermeiden Betroffene jedoch häufig Außenkontakte aus Furcht vor Entdeckung

l Maßnahmen

G

Gewaltanwendung findet meist im Verborgenen statt. Liegen Verdachtsmomente vor, muss zunächst eine Objektivierung erfolgen. Dabei ist das Augenmerk gezielt zu richten auf körperliche Schädigungen (Dekubitus, Hämatome, Hautläsionen, Exsikkose, Blutungen im Anal- oder Vaginalbereich etc.), auf psychische Symptome (Angst, Gereiztheit, auffälliges Schweigen, Weinen etc.) und auf Risikoindikatoren in der Umgebung (Abhängigkeitsbeziehungen, Suchtmittelabhängigkeit, Vernachlässigung des Wohnumfelds etc.). Danach sind im Gespräch mit dem Betroffenen, den Angehörigen und unbeteiligten Dritten weitere Informationen zu ermitteln. Hier gilt es mit der gebotenen Sensibilität vorzugehen, denn häufig leugnen Gewaltbeteiligte ihre Handlungen aus Scham oder Furcht vor Strafe. Sind Gewaltvorgänge identifiziert, ist umgehend aber planvoll Abhilfe zu schaffen. Zunächst ist der Schutz des Opfers vor weiteren Gewalthandlungen sicher zu stellen. Verletzungen und Mangelzustände müssen behandelt und dokumentiert werden. Gegebenenfalls muss eine ärztliche oder polizeiliche Feststellung der Schädigungen erfolgen. Erst danach kann auf eine Änderung der gewaltverursachenden Rahmenbedingungen hingewirkt werden. Die notwendigen Maßnahmen sind abhängig von der spezifischen Gewaltsituation. Im Allgemeinen gilt: 4 Räumliche Trennung der Gewaltbeteiligten 4 Aufklärung oder Vermittlung von Beratungsangeboten 4 Hausärzte, Psychologen und Juristen 4 Beratungsangebote von Kommunen und Wohlfahrtsverbänden 4 Medizinischer Dienst der Krankenkassen 4 Bundesarbeitsgemeinschaft der Krisentelefone, Beratungs- und Beschwerdestellen für alte Menschen (www.hsm-bonn.de) 4 Aktion gegen Gewalt in der Pflege (www. agp.kda.de)

4 Herbeiführen von Entlastung 4 Soziale Unterstützung durch unbeteiligte Angehörige, Nachbarn und Bekannte 4 Organisation von sozialen Hilfsdiensten Die Interventionsmöglichkeiten von Pflegekräften sind hinsichtlich der Beschränkung des Pflegeauftrags, aber auch mit Blick auf die fachlichen Kompetenzen begrenzt. Bei gravierenden Gewaltproblematiken sollten stets Experten in den Bewältigungsprozess einbezogen werden.

l Prävention Maßnahmen zur Gewaltprävention können an vier Ebenen ansetzen, bei den Pflegebedürftigen, den Pflegenden, den pflegerelevanten Strukturen und bei den kulturellen Orientierungen. Pflegebedürftige:

4 Wechselseitig befriedigende Kommunikation mit den Pflegenden 4 Zeigen von Dankbarkeit 4 Honorierung von Pflegeleistungen Pflegekräfte:

4 Reflexion der eigenen Gewaltbereitschaft und der aggressiven Impulse 4 Reflexion eigener Handlungen und ihrer mutmaßlichen Wirkung auf andere 4 Teambesprechungen, Selbsthilfegruppen und Psychohygiene 4 Fort- und Weiterbildung 4 Praxissimulation von Konfliktsituationen, Übernahme der Patientenperspektive 4 Entwicklung gewaltfreier Bewältigungsstrategien, wie das vorübergehende Verlassen von Konfliktsituationen, die Änderung des Tonfalls, die Übernahme von Verantwortung und die Kommunikation über Gefühle, die hinter den Verhaltensweisen stehen Strukturen:

4 Soziale Unterstützung und praktische Hilfen 4 Beseitigung von gewaltauslösenden Ursachen 4 Einrichtung von Notruftelefonen und Beratungsangeboten 4 Qualitätssicherung, Pflegeleitbild, Dokumentation, Beschwerdemanagement

115 G3 · Gewalt in der Pflege

4 Optimierung von Arbeitsbedingungen und Arbeitsmitteln 4 Kontrollmechanismen, Rechtsschutz, Pflegegutachten, Supervision

Platz für Notizen

Kultur:

4 Enttabuisierung der Gewaltproblematik 4 Humanisierung der Vorstellungen von Alter, Krankheit und Behinderung

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117 H1 · Haarpflege

H1 Haarpflege ▶ Kap. G1 Martina Döbele

Einführung Menschen pflegen ihren Körper nach Gewohnheiten, die sie sich im Laufe ihres Lebens angeeignet haben. Dabei beschränken sie die tägliche Haarpflege meist auf das Bürsten und Kämmen der Haare. Je nach der individuellen Gewohnheit wird das Haar regelmäßig gewaschen.

l Indikation Bei Menschen mit Defiziten an Selbstversorgung in diesem Bereich, wird die Unterstützung bzw. Übernahme der Haarpflege erforderlich.

l Ziel

. Abb. H1.1. Haarwäsche im Bett

4 Erhaltung und Förderung des Wohlbefindens des Patienten 4 Durchblutungsförderung der Kopfhaut 4 Reinigung der Haare 4 Vermeiden von Verfilzung und Knotenbildung in den Haaren

4 4 4 4 4

Waschschüssel mit temperiertem Wasser 1 Schöpfgefäß 1 leerer Eimer 1–2 Handtücher Shampoo

Durchführung Praxistipp

l Material

Rosmarinöl ins Haarshampoo geben, hilft zur Vorbeugung und Bekämpfung von Schuppen.

Zur täglichen Haarpflege:

4 Kamm oder Bürste, ggf. Haarbänder Je nach Mobilität oder Gewohnheit des Patienten, empfiehlt es sich die Haare beim Baden, Duschen oder sitzend am Waschbecken während der Körperpflege zu waschen. Bei ständig bettlägerigen Menschen wird die Haarwäsche im Bett durchgeführt. Zuvor werden alle benötigten Pflegeutensilien griffbereit angeordnet. Zur Haarwäsche:

4 Haarwaschwanne aus Kunststoff (aufblasbar) oder eine Waschschüssel

4 2 Krankenunterlagen, große Müllbeutel oder Gummitücher als Bettschutz 4 1 Waschlappen als Augenschutz 4 Kamm, Bürste, Spiegel, Haarfön 4 Lagerungskissen zur Unterstützung von Nacken und Kniekehlen

l Vorbereitung 4 Patient über den Ablauf informieren 4 Auf geeignete Zimmertemperatur achten, damit der Patient nicht friert

H

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Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

4 Zugluft vermeiden 4 Patient in geeignete Position bringen (großes Kissen entfernen, Nacken mit kleinem Kissen abstützen), Bett flach stellen 4 Bettschutz einlegen 4 Spezialwanne oder Waschschüssel und Eimer bereitstellen 4 Handtuch um den Nacken des Patienten legen

l Maßnahmen Haare kämmen

H

4 Bei (immobilen) langhaarigen Patienten, die Haare zur Seite kämmen und zu einem Zopf binden oder flechten (Wünsche des Patienten beachten) ! Achtung Bei Patienten, die überwiegend im Bett liegen, keine Haarspangen oder Nadeln benutzen, da diese Druckstellen verursachen können.

Der Kopf wird nicht heftig abgetrocknet, sondern das Wasser durch Drücken in das Handtuch aufgenommen. Danach dem Patienten einen Handtuchturban anlegen und ausruhen lassen.

Belebende Haarwäsche Die Wassertemperatur beträgt ca. 27°C. Es wird gegen die Haarwuchsrichtung gewaschen und anschließend kräftig gerubbelt.

l Nachbereitung 4 4 4 4 4

Spezialwanne entfernen Patient wenn möglich aufsetzen Zweites Handtuch unter die Schultern legen Feuchte Haare durchkämmen Haare fönen und frisieren/ spezielle Wünsche des Patienten beachten 4 Patient lagern 4 Entsorgung der benutzten Handtücher 4 Kamm/Bürste von Haaren reinigen, Pflegehilfsmittel reinigen, versorgen

Beruhigende Haarwäsche

l Dokumentation

Die Wassertemperatur beträgt 39°–42°C. Das Waschen erfolgt immer mit der Haarwuchsrichtung. 4 Haare anfeuchten, shampoonieren 4 Haare gründlich mit klarem Wasser spülen 4 Ggf. Vorgang wiederholen

4 Haarpflege ist Bestandteil der großen Toilette 4 Abzeichnen in Leistungsnachweis, ggf. im Pflegebericht

Platz für Notizen

119 H2 · Haftungsrecht

H2 Haftungsrecht

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Vertrag ableiten. Dies ist in der ambulanten Pflege häufig der Fall.

Monika Hundeck, Barbara Lengricht

Einführung Jeder Pflegende kennt die Frage, darf ich das, was ich da mache eigentlich? Und wer haftet, wenn ich einen Fehler mache? In der ambulanten Pflege stellt sich die Frage noch häufiger, da man sich in den Privaträumen der Klienten aufhält und u. U. mit deren Eigentum umgehen muss. Wer haftet, wenn dabei etwas zu Schaden kommt?

l Definition Haftung bedeutet, für ein – meist schuldhaftes – Handeln in Anspruch genommen zu werden. Es wird unterschieden zwischen der Haftung nach 4 Zivilrecht: Schadensersatz, Schmerzensgeld 4 Strafrecht: Strafe durch den Staat, wegen Nichteinhaltung von Basisnormen

Wie kommt es zur Haftung? Grundsätzlich haftet jeder für seine Handlungen und Unterlassungen und ist für den Schaden, den er einem anderen zugefügt hat, verantwortlich, wenn folgende Voraussetzungen vorliegen: 4 Tatbestand 4 Rechtswidrigkeit und 4 Schuld

Tatbestand Ein Tatbestand wird durch eine Handlung oder eine Unterlassung erfüllt. Verabreicht eine Pflegekraft z. B. einem Patienten eine Spritze, so ist dies eine aktive Handlung. Wird ein vom Arzt verordnetes Medikament nicht ausgegeben, ist dies eine Unterlassung. Eine Handlung ist ein bewusstes, erfolgsorientiertes Handeln. Reflexe sind damit nicht gemeint. Für eine Unterlassung kann man nur unter bestimmten Voraussetzungen in die Verantwortung genommen werden. Dazu müssen besondere Pflichten vorliegen, wie z. B. Pflichten, die sich aus einem

Der ambulante Pflegedienst hat vertraglich die Medikamentengabe vereinbart. Unterlässt die Pflegekraft die Verabreichung der Medikamente, unterlässt sie damit die vereinbarte Leistung. Erleidet der Patient dadurch einen Schaden, haftet der Pflegedienst, aufgrund des Vertrages dem Patienten gegenüber. Die Pflegekraft haftet aufgrund des Arbeitsvertrages eventuell gegenüber ihrem Arbeitgeber.

Rechtswidrigkeit Rechtswidrigkeit besteht entweder bei einer Vertragsverletzung oder bei »deliktischem Verhalten«. Das bedeutet eine Verletzung von absoluten, gegenüber jedermann geschützten Rechten, wie z. B. das Eigentumsrecht oder die Unversehrtheit der Person. Die Handlung oder Unterlassung muss rechtswidrig sein (z. B. Körperverletzung). Lässt sich die Handlung rechtfertigen, kann auch keine Inanspruchnahme erfolgen. Bei dem oben genannten Beispiel für eine aktive Handlung erfüllt die Pflegekraft den Tatbestand der Körperverletzung, da sie mit der Injektionsnadel die Gesundheit des Patienten beeinträchtigt. Trotzdem ist diese Handlung gerechtfertigt, da der Patient in die Spritzengabe eingewilligt hat.

Schuld Ein Verschulden bedeutet, dass der Handelnde vorsätzlich oder fahrlässig die rechtswidrige Tat begangen haben muss und zwar schuldhaft. Bei der Schuld unterscheidet man verschiedene Formen: 4 Leichte Fahrlässigkeit 4 Grobe Fahrlässigkeit 4 Bedingter Vorsatz 4 Vorsatz

Leichte Fahrlässigkeit Handelt jemand fahrlässig, so weiß er zwar, dass er sich nicht dem Recht entsprechend verhält, aber er geht davon aus, dass nichts passieren wird. Ist diese Annahme durch objektive Umstände gerechtfertigt, ist dies leichte Fahrlässigkeit.

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H

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

Die Pflegekraft richtet die Medikamente für einen Patienten. Sie wird während dessen ständig von dem Patienten unterbrochen, der gerne etwas erzählen möchte. Sie verwechselt die Medikamente und verabreicht dem Patienten eine zu hohe Dosis von blutdrucksenkenden Medikamenten, so dass dieser einen Kreislaufzusammenbruch erleidet.

Notwehrrechte

Grobe Fahrlässigkeit

Eine weibliche Pflegeperson versorgt einen dementen, inkontinenten Patienten, der dafür bekannt ist, dass er bei der Grundpflege schon öfter versucht hat, sein Glied anzufassen, wobei schon vorgekommen ist, dass dieses erigierte. Eine Änderung des Dienstplans, so dass nur männliche Mitarbeiter den Patienten versorgen, erfolgte nicht. Bei der morgendlichen Grundpflege umfasst der Patient plötzlich die Pflegeperson, drückt sie an sich und versucht zu masturbieren. Da der Patient groß und kräftig ist, gelingt es der Pflegekraft nur mühsam, sich zu befreien. Dabei verletzt sie den Patienten schwer am Auge. Sie gibt an, sie hätte das nicht bemerkt, sondern nur versucht, sich aus dem Griff des Patienten zu befreien.

Kann die Zuversicht »es wird schon nichts passieren« von einem außen stehenden Dritten nicht nachvollzogen werden, handelt es sich um grobe Fahrlässigkeit. Die Pflegekraft merkt zwar, dass sie die falsche Dosierung verabreicht, hofft aber, dass nichts passiert.

Bedingter Vorsatz Bei vorsätzlichem Handeln weiß der Täter was er tut und will auch die Erfüllung des Tatbestandes erreichen. Ein bedingter Vorsitz liegt nach herrschender Auffassung vor, wenn der Täter den Taterfolg für möglich hält und ihn auch billigend in Kauf nimmt. Jemand brennt ein Haus nieder. Ihm ist bekannt, dass sich dort noch Menschen aufhalten, er hofft aber, dass zu diesem Zeitpunkt niemand im Haus ist, nimmt aber deren eventuellen Tod billigend in Kauf.

Vorsatz Vorsatz ist das Wissen und Wollen des rechtswidrigen Erfolges. Die Pflegekraft fühlt sich von einem Patienten provoziert, sie kann und will das nicht mehr ertragen, deshalb nimmt sie sich vor, ihm gehörig ihre Meinung zu sagen. Bei der nächsten Gelegenheit macht sie das auch und spart dabei nicht mit allgemein bekannten, verletzenden Begriffen. Dies erfüllt den Tatbestand der Beleidigung, Die Pflegekraft handelt dabei vorsätzlich, denn sie will den Patienten beleidigen.

Nach § 32ff des StGB ist eine strafbare Handlung nicht gegeben, wenn die Handlung durch Notwehr geboten war. Notwehr ist diejenige Verteidigung, die erforderlich ist, um einen gegenwärtigen, rechtswidrigen Angriff von sich oder einem anderen abzuwehren.

Grundsätzlich ist Pflegenden bei der Versorgung dementer Menschen mehr zuzumuten als üblich. Dennoch liegt in dem Beispiel Notwehr vor. Auch wenn der Patient bekanntermaßen an Demenz leidet, darf sich die Pflegekraft mit angemessenen Mitteln wehren. Die Verletzung ist im Handgemenge entstanden und der Schlag wurde nicht gezielt ausgeführt. Wichtig ist jedoch die Art der Gegenwehr. Wäre der Patient klein und schmächtig gewesen, würde es vielleicht genügt haben, sich der Zudringlichkeit einfach zu entziehen. Heftige Gegenwehr wäre hier völlig unangemessen. Zu prüfen ist auch, ob nicht der Arbeitgeber gegenüber der Mitarbeiterin haftet, da er seine Fürsorgepflicht verletzt hat.

121 H3 · Hand-, Nagel- und Fußpflege

H3 Hand-, Nagel- und Fußpflege ▶ Kap. G1 Brigitte Glück

l Indikation Die Nagelpflege dient einerseits dem Wohlbefinden des Patienten, andererseits sprechen hygienische Gründe für eine regelmäßige und gründliche Nagelpflege.

Durchführung Hand- und Nagelpflege l Ziel Gepflegte Fingernägel tragen zu einem gepflegten Aussehen bei und dienen auch der Vermeidung von Selbstverletzung durch Kratzen bei Unruhe.

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l Maßnahmen 4 Handtuch unterlegen 4 Nägel kurz halten, bis zur Fingerkuppe, falls der Patient einverstanden ist 4 Mit der Nagelfeile arbeiten und Fingernägel glatt und rund feilen 4 Feilrichtung: nur in eine Richtung feilen, sonst werden die Nägel brüchig

l Nachbereitung 4 Hände gut trocknen, vor allem auf die Fingerzwischenräume achten 4 Abschließend mit Handsalbe (-creme) oder Lotion gut eincremen 4 Dokumentation Praxistipp Bei gelähmter Hand, besonders wenn diese noch geschwollen ist, ein Baumwolltuch oder ein Stück Küchenrolle zwischen den Fingern durchziehen, damit die Zwischenräume nicht ständig feucht sind und ein Hautpilz entsteht.

l Material 4 4 4 4 4 4

Sauberes Handtuch Mittelgroße Waschschüssel Handwarmes Wasser Zusätze Nagelset (Schere und Feile), Nagelbürste Pflegemittel individuell: Handcreme oder Lotion

l Vorbereitung Vor dem Schneiden der Fingernägel empfiehlt es sich, ein Handbad durchzuführen. Wenn möglich, sollte dies am Waschbecken geschehen. Bei Bettlägerigkeit kann auch eine entsprechend große Waschschüssel verwendet werden. Praxistipp Durch Zugabe von Duschcreme oder Seife werden die Nägel nach nur 3–4 Minuten weich und lassen sich dann gut säubern und kürzen.

Fuß- und Nagelpflege Zur regelmäßigen Fuß- und Nagelpflege gehört 1–2 mal pro Woche ein Fußbad, besonders bei Patienten, die Kompressionsstrümpfe tragen und zu übermäßiger Schweißbildung neigen. Ein Fußbad weicht die Hornhaut auf, die dann leicht entfernt werden kann und hat zudem eine durchblutungsfördernde Wirkung. ! Achtung Bei Diabetikern, bei Patienten mit Polyneuropathien und schweren Durchblutungsstörungen oder bei Patienten, die Antikoagulantien (Heparin, Marcumar) einnehmen, sollte die Fußpflege von einer Fußpflegerin durchgeführt werden. Schon kleinste Verletzungen können hier zu schwer heilenden Wunden mit Infektionsrisiko führen.

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Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

l Indikation Praxistipp

4 Fußbad ist Teil der Körperhygiene 4 Vermeidung von Infektionen und Fußpilz 4 Reduzierung von Hornhaut

Viele Menschen sind gerade an den Fußsohlen besonders empfindlich. Durch einen festen Griff »kitzelt« es weniger.

l Material 4 4 4 4

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Sauberes Handtuch Große Waschschüssel Handwarmes Wasser Nagelset (Schere und Feile), Nagelbürste, Bimsstein 4 Pflegemittel individuell: Fußcreme oder Lotion 4 Einmalhandschuhe, Einmalschürze

l Maßnahmen 4 Einmalunterlage oder Handtuch unter die Füße legen 4 Zehennägel immer gerade schneiden, nie rund, damit sie nicht einwachsen 4 bei Bedarf aufgeweichte Hornhaut vorsichtig mit feuchtem Bimsstein abreiben, Hornhaut niemals abschneiden oder abreißen!

Platz für Notizen

l Nachbereitung 4 Die Füße gut abtrocknen, besonderes auf die Zehenzwischenräume achten, Fußpilzgefahr! 4 Die Zehenzwischenräume nicht eincremen (Feuchtklima) 4 Die übrigen Füße mit Lotion eincremen 4 Unterlage wieder entfernen, die abgeschnitten Nägel in den Mülleimer ausschütteln 4 Die verwendete Schere nach Gebrauch desinfizieren 4 Dokumentation

123 H4 · Hausarzt

H4 Hausarzt

H

4 Er verordnet sinnvolle Hilfs- und Heilmittel 4 Er verordnet Behandlungspflege

▶ Kap. V4

Medizinische Hilfe Ute Becker

Einführung Oft ist der Pflegedienst die Schnittstelle zwischen Hausarzt und Patient. Durch den oft täglichen Kontakt mit Patienten können Pflegende den Zustand des Patienten und den Verlauf von Erkrankungen direkt beobachten. Andererseits sind die Pflegenden oft von der Mitarbeit des Arztes abhängig, wenn es um das Ausstellen von Verordnungen oder Rezepten geht. Teamwork und eine gute Kommunikation zwischen Hausarzt und Pflegedienst optimiert das Pflegeergebnis, erspart Arbeit für beide Seiten und kommt letztlich dem Patienten zugute. Wichtig ist es, die Zuständigkeiten für bestimmte Abläufe schon im Aufnahmegespräch mit den Angehörigen festzulegen: 4 Wer richtet Medikamente? 4 Wer überprüft Vorratshaltung von Medikamenten/Verbandsmaterial/Hilfsmittel? 4 Wer besorgt Rezepte? 4 Wer bringt Rezepte in die Apotheke und holt Medikamente? 4 Wie lange vor Quartalsende benötigt der Arzt Informationen über wahrscheinlich auszustellende Verordnungen? 4 Wie wird in der Praxis die Kommunikation zwischen den Beteiligten ablaufen (Telefonate, Klebezettel, Nachrichtenbrett, Pinnwand)?

l Indikation Der Hausarzt hat mehrere Funktionen in der Betreuung von Patienten. 4 Er leistet direkte medizinische Hilfe in Notfallsituationen oder bei der Therapie einer Grunderkrankung 4 Er verordnet Medikamente und stellt über Verordnungen die kontinuierliche Einnahme der Medikamente sicher 4 Er stellt Folgerezepte aus 4 Er entscheidet über benötigte und sinnvolle Hilfs- und Heilmittel

In vielen Fällen reicht es, den Hausarzt am zweiten oder dritten Tag hinzuzuziehen, in anderen Fällen ist eine sofortige Information sehr wichtig.

Sofortige Information des Hausarztes bzw. des ärztlichen Notfalldienstes: 5 Sturz mit körperlichen Beeinträchtigungen 5 Bedrohliche Blutungen (bei Nasenbluten, wenn Stillung innerhalb 20 Minuten nicht möglich) 5 Bewusstseinsstörungen 5 Atemnot 5 Plötzliche Geh- oder Sprachstörungen 5 Plötzlich aufgetretene Lippenzyanose 5 Blutdruckkrisen 5 Extreme Blutzuckerwerte 5 Nach Unfällen, wie Verbrennungen oder Verätzungen 5 Bei Verdacht auf Fraktur 5 Fieber t 39°C 5 Starke Schmerzen 5 Starke psychische Auffälligkeiten (Wahn, neu aufgetretene Halluzinationen etc.) 5 Einblutungen unter die Haut/ verstärkte Neigung zu Hämatomen

Innerhalb eines Tages: 5 Neu aufgetretene Ödeme 5 Fieber bis 39°C 5 Übel riechender oder ver färbter Urin ohne Fieber oder Schmerzen 5 Starker Husten

Nach 2–3 Tagen: 5 Häufig erhöhte oder erniedrigte Blutdruckwerte 6

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Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

5 Häufig erhöhte oder erniedrigte Blutzuckerwerte 5 Husten 5 Psychische Auffälligkeiten wie depressive Verstimmung oder zunehmende Orientierungsstörung 5 Wiederholtes Nasenbluten 5 Verschlechterung oder auffällige Veränderung einer Wunde (Geruch, Farbe) 5 Zunehmende Gangunsicherheit

H Ausstellen von Medikamentenrezepten (wenn Rezept Aufgabe des Pflegedienstes): Da das Ausstellen von Folgerezepten meist von den Praxisassistentinnen erledigt wird, ist es sinnvoll rechtzeitig Listen mit den benötigten Medikamenten pro Patient zu faxen oder zu bringen. Die Anfrage kann dann zügig und korrekt bearbeitet werden. Oft arbeiten Arztpraxen mit Apotheken zusammen, die Rezepte in der Praxis abholen und das Medikament direkt beim Patienten abliefern. Praxistipp Wenn Patienten freitags nachmittags aus der Klinik entlassen werden (meist geänderte Medikation) und kein Hausarzt mehr erreichbar ist: Mit dem Entlassbrief der Klinik in der Apotheke Medikamente holen, Rezept am folgenden Werktag nachliefern. Vorzugsweise Generika und vorzugsweise Packungsgröße N1 verwenden!

Ausstellen von Rezepten für Heilund Hilfsmittel Werden wegen neu aufgetretener Beschwerden (z. B. Gangunsicherheit) neue Hilfsmittel (z. B. Gehstock oder Toilettenstuhl) notwendig, Hausarzt informieren.

Ausstellen von Verordnungen von Behandlungspflege (7 Kap. V4) Erstverordnungen werden meist vom Arzt direkt ausgestellt, wenn eine pflegerische Behandlung medizinisch indiziert ist (Blutdruckmessen, Verbandwechsel, Insulingabe etc.) Folgeverordnungen müssen vom Pflegedienst in der Praxis bestellt werden. Da das Ausfüllen von Verordnungen sehr zeitaufwändig ist, mit den Praxismitarbeitern den optimalen Zeitpunkt der Anforderung klären, evtl. faxen.

l Ziel Es ist wichtig, neu auftretende Erkrankungen bzw. Notfallsituationen schnellstmöglich zu therapieren bzw. die Verschlimmerung einer bestehenden Grunderkrankung zu erkennen. Oft reicht es aus, vom Arzt eine Änderung des Insulinschemas oder eine Änderung der aktuellen Blutdruckmedikation telefonisch anordnen zu lassen, in einigen Fällen wird allerdings auch das persönliche Erscheinen des Hausarztes oder das Alarmieren des Notarztes notwendig sein. > Bei telefonischer Verordnung oder Abänderung den Arzt danach so schnell wie möglich die Verordnung abzeichnen lassen!

4 Es sollten keine Medikamentenengpässe aufkommen 4 Der Patient sollte zügig mit den benötigten Heil- und Hilfsmitteln versorgt werden 4 Doppelte Wege und Warten auf Rezepte oder Verordnungen sollten vermieden werden

l Maßnahmen Am wichtigsten ist die Kommunikation mit der Arztpraxis. Der Arztpraxis rechtzeitig Listen mit den benötigten Formularen zukommen lassen. Bei Problempatienten (z. B. große Wundversorgung) evtl. den Pflegebesuch an den Hausbesuch des Arztes angleichen (mit Arzt absprechen). Oft können bei diesen Treffen auch Probleme oder Fragen von anderen gemeinsamen Patienten kurz abgeklärt werden.

125 H4 · Hausarzt

Bei weniger dringlichen Anfragen empfiehlt sich die Kommunikation über das entsprechende Formular der Pflegedokumentation oder über entsprechende Haftnotizen o. ä.

l Nachbereitung Kommunikation und Dokumentation von:

4 Angeforderte Rezepte 4 Eingetroffene Medikamente

Platz für Notizen

4 Telefonate mit dem Hausarzt (Thema des Gesprächs) 4 Angeforderte Verordnungen 4 Fragen für den nächsten Hausbesuch des Arztes

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Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

H5 Hausnotruf Brigitte Glück

Einführung Verschiedene Wohlfahrtsverbände bieten sowohl im städtischen als auch im ländlichen Bereich einen Hausnotrufdienst an. Bei Patienten, die in eine Pflegestufe eingestuft sind, wird ein Teil der Kosten von der Pflegeversicherung übernommen.

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l Definition Der Hausnotruf ist ein Alarm- und Sicherungssystem. In Notfallsituationen kann durch Knopfdruck Kontakt zu einer Zentrale hergestellt werden, die dann das weitere Vorgehen entscheidet (z. B. Benachrichtigung von Angehörigen, Pflegedienst, Notarzt)

l Indikation 4 4 4 4 4

Bei Menschen mit erhöhter Sturzgefahr Bei allein stehenden Senioren Bei Menschen mit Herz- Kreislauferkrankungen Bei chronisch Kranken Bei Behinderungen verschiedenster Art

l Ziel 4 4 4 4

Selbständigkeit des Patienten erhalten Sicherheit durch schnelle Hilfe im Notfall Ängste vor Hilflosigkeit werden reduziert Folgen von Stürzen können verringert werden

Durchführung l Material 4 Telefonanschluss, 1 Steckdose 4 Basisgerät (verfügt über Freisprecheinrichtung und ermöglicht im Notfall Kommunikation mit der Zentrale)

4 Funkfinger mit großem Alarmknopf, entweder zu tragen als Armband oder an einem Band um den Hals

l Vorbereitung 4 Zwischen Patient und Anbieter wird ein individueller Vertrag abgeschlossen 4 Anschluss des Hausnotrufgerätes erfolgt durch den Anbieter 4 Individuelle Entscheidung, ob der Funkfinger als Arm- oder Halsband getragen wird. Er kann, wenn nötig, auch getauscht werden

l Maßnahmen 4 Wird die Taste des Funkfingers gedrückt, entsteht sofort eine Verbindung mit der Zentrale des Anbieters 4 Über das Basisgerät erfragt die Zentrale die Ursache des Alarms 4 Nun kann ganz gezielt individuelle Hilfe in die Wege geleitet werden 4 Wird die Taste aus Versehen oder im Schlaf gedrückt, kann dies über die Sprechanlage geklärt werden und macht keinen Einsatz erforderlich > Wichtig ist, dass der Funkfinger des Hausnotrufs immer am Körper getragen wird.

Oft wird das Gerät, aus Angst einen Fehlalarm auszulösen, nicht getragen, was die Gefahr birgt, dass der Patient im Ernstfall keinen Alarm auslösen kann. Den Patienten informieren, dass die meisten ausgelösten Alarme Fehlalarme sind und so Gewissheit besteht, dass das Gerät funktioniert. In der Regel hat der Anbieter mit einem zur Verfügung gestellten Schlüssel im Notfall jederzeit Zutritt zur Wohnung.

127 H6 · Hautpflege

H6 Hautpflege

H

4 Ggf. (bei Schäden) den natürlichen Hautzustand wieder herstellen

▶ Kap. B1, D6, G1, W1

Durchführung Martina Döbele

l Material Einführung Die Haut eines jeden Menschen ist anders beschaffen. Die ideale Hautpflege eines Patienten sollte seinem individuellen Hauttyp, seinem Lebensalter und dem aktuellen Hautzustand angepasst sein. Folgenden Faktoren sorgen für einen sich ständig wechselnden Zustand der Haut: 4 allgemeiner Gesundheitszustand 4 Hormonspiegel 4 Alter 4 Klima, Jahreszeit 4 Ernährung 4 Psychische Belastungen 4 Umwelteinflüsse Zu Beginn jeder hautpflegerischen Maßnahme muss deshalb die gründliche Beobachtung der Haut stehen. Mit einer gewissenhaften Hautpflege werden Hautirritationen und -schäden schon im Vorfeld vermieden.

l Indikation 4 Empfindliche, angegriffene Haut 4 Trockene Haut 4 Bei älteren Menschen bringt die Haut nicht mehr genügend körpereigene Fette zum Schutz hervor. Durch mangelhaften Fettschutz wird die Haut 4 trocken 4 rissig 4 spröde ! Achtung Hier kann es zu kaum sichtbaren Verletzungen kommen, die Ausgangspunkt für Infektionen sind.

l Ziel 4 Gesunde und intakte Haut durch gewissenhafte Hautpflege, die Hautschäden vermeidet und das Wohlbefinden des Patienten steigert

Die Auswahl der geeigneten Hautpflegemittel bezieht sich auf den individuellen Hautzustand. Die meisten Patienten wissen, welche Präparate für ihre Haut geeignet sind. Diese Produkte sollen bevorzugt werden. Andernfalls sollten pH-neutrale Produkte verwendet werden. Hautpflegemittel:

4 4 4 4 4

Lotionen und Cremes Gesichtswasser Hautpflegespray Deo, Antitranspirans Lippenpflegestift

l Vorbereitung Vor der Hautpflege sollte eine gute Körperpflege durchgeführt werden. Folgende Grundsätze sind dabei zu beachten: 4 Klares, handwarmes Wasser reicht in der Regel zur Körperpflege aus. Trotzdem wird durch den Kontakt mit Wasser der Haut Feuchtigkeit entzogen. Je wärmer das Wasser ist, umso mehr trocknet es die Haut aus. Durch häufiges Waschen wird der Säureschutzmantel der Haut zerstört 4 Die Verwendung von aggressiven Waschsubstanzen ist zu unterlassen! Nur bei grober Verschmutzung wenig Seife verwenden. Dabei gilt es Produkte zu verwenden, die der Patient bislang gut vertragen hat 4 Alkalische Seifen vermeiden, denn sie verändern den pH-Wert der Haut – dies fördert die Austrocknung und Entfettung der Haut 4 Bei empfindlicher, angegriffener Haut oder bei älteren Menschen kann die Reinigung mit leicht sauren Syndets (z. B. Waschlotion) besser sein. Sie schonen den Säureschutzmantel und lassen die Haut nicht so leicht aufquellen (Mikroorganismen können in gequollene Haut leichter eindringen) 4 Die Waschlotion immer vollständig mit klarem Wasser vom Körper entfernen

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Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

4 Die Haut immer gut abtrocknen. Unzureichendes Abtrocknen führt zur Feuchtigkeitsansammlung in Hautfalten und gefährdeten Regionen (7 Kap. I5).

l Maßnahmen Nach vorangegangener Körperpflege die Hautpflege am ganzen Körper durchführen:

> Auf begrenzte Haltbarkeit von Cremes achten. Angebrochene Cremes sollten immer gut verschlossen und möglichst innerhalb von 3 Monaten aufgebraucht werden, besonders wenn sie bei Zimmertemperatur aufbewahrt werden. Je wärmer sie gelagert werden, desto schneller können enthaltene Öle ranzig werden oder sich im Tiegel Bakterien bilden.

Hautpflege im Intimbereich Gesichtspflege

H

4 Bei trockener Gesichtshaut kein Gesichtswasser mit Alkohol verwenden (trocknet noch mehr aus). Nach der Reinigung genug Fett und Feuchtigkeit zuführen 4 Bei fetter Gesichtshaut adstringierendes Gesichtswasser verwenden. Danach eine leichte Feuchtigkeitscreme auftragen 4 Bei Unreinheiten kann Teebaumöl verwendet werden (Abtupfen mit Watte o. ä.) 4 Trockene Lippen sollten mit einem Pflegestift auf Naturölbasis (z. B. Rizinus-, Mandel- oder Jojobaöl) oder einem Klecks Honig behandelt werden.

Körperpflege 4 Die trockene Haut braucht eine Pflege, die das Feuchthaltevermögen der Haut erhält und sie vor dem Austrocknen schützt. Hier empfiehlt sich die Verwendung von so genannten Feuchtigkeitscremes (Wasser-in-Öl-Emulsion verwenden) 4 Bei einer fettigen Haut liegt eine Talgüberproduktion vor. Bei der Pflege sollte darauf geachtet werden, dass der Haut sehr viel Feuchtigkeit, jedoch kein Fett zugeführt wird. Gut geeignet sind leichte Hydrogele oder ein ölfreies Fluid speziell für die fettige Haut (Öl-in-WasserEmulsion verwenden) 4 Deos und Antitranspirantien nur auf frisch gewaschener, gründlich abgetrockneter Haut benutzen

Die Haut im Intimbereich sollte bei Inkontinenz nach der Reinigung immer eingecremt werden, um sie vor Austrocknung und gegen den hautschädigenden Urin zu schützen. Die Haut älterer Menschen wird weniger gut durchblutet, was sie anfälliger für Infektionen macht. Die Haut dieser Patienten bedarf daher einer besonders intensiven Pflege. ! Achtung Puder ist für die normale Hautpflege wegen seiner austrocknenden Wirkung und Neigung zu Krümeln ungeeignet.

Meist reicht es aus, wenn die Haut mit einer Wasser-in-Öl-Emulsion gepflegt wird. Vor dem Eincremen muss die Haut gut abgetrocknet werden, damit die Creme einziehen kann. > Fettsalben und Salben mit hohen Fettanteilen eignen sich nicht als Hautschutz, da sie die Hautporen verstopfen und die Hautatmung sowie einen natürlichen Temperaturaustausch verhindern.

l Nachbereitung 4 Hautzustand im Pflegebericht dokumentieren > Bei der Anwendung neuer Produkte auf allergische Reaktionen achten (Rötung oder Juckreiz). Ggf. das Produkt wechseln bzw. den Arzt informieren.

129 H7 · Hemiparese

H7 Hemiparese ▶ Kap. B2 Jens Kreikenbaum

Einführung Eine Hemiplegie oder Hemiparese ist meist Folge einer Schädigung des motorischen Kortex des Gehirns (z. B. durch Apoplex, Schädel-Hirntrauma) und bedeutet für die Betroffenen eine erhebliche Einschränkung und Umstellung des bisherigen Lebens. Betroffen sind stets der ganze Mensch sowie sein gesamtes Umfeld.

l Definition 4 Hemiplegie: durchgehende Lähmung und Sensibilitätsstörungen der betroffenen Körperseite 4 Hemiparese: Teilausfälle auf der betroffenen Seite. Dabei können die Muskeln schlaff oder spastisch sein

l Symptome > Die Symptome können in sehr unterschiedlicher Ausprägung auftreten. Ohne Hilfe und adäquate Behandlung ist mit einer Verschlimmerung der Symptomatik sowie mit Schmerzen zu rechnen. Weitere wichtige Symptome des Apoplex:

4 Gesichtsfeldeinschränkung 4 Blasen- und Darmprobleme, Sexualstörungen 4 Schwindel, Gleichgewichtsstörungen, Doppelbilder und Schluckstörungen 4 Neuropsychologische Störungen mit veränderter Wahrnehmung, Verwirrung, Wesensänderung 4 Apraxie: Der Patient weiß nicht mehr mit Gegenständen und Werkzeugen adäquat umzugehen 4 Muskelhypertonus: Spastisches Muster in Bein und Arm der betroffenen Seite: Das Bein kann nicht passiv gebeugt werden. Im Vollbild ist der Arm gebeugt, das Schulterblatt nach hinten gezogen, die Handfläche nach oben gedreht und die Finger sind zur Faust geballt. Das Bein

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ist dabei gestreckt, der Fuß Richtung Fußsohle gebeugt und nach innen gedreht 4 Muskelhypotonus: Ist der Tonus zu niedrig, kann der Patient sich oder Teile seines Körpers nicht gegen die Schwerkraft halten > Im Schultergelenk besteht die Gefahr einer Luxation, da die Muskeln den Gelenkkopf nicht stabil in der Pfanne halten können.

Pflege des Patienten nach Schlaganfall Die Pflege von Patienten nach einem Schlaganfall erfolgt nach den Prinzipien des Bobath-Konzepts. Berta und Dr. Karl Bobath entwickelten das Konzept zur Behandlung von Menschen mit Zerebralparese. Das Behandlungskonzept umfasst nach der Akutphase des Schlaganfalls pflegerische, physio- und ergotherapeutische sowie logopädische Maßnahmen. Dabei wird stets von den physiologischen Bewegungsmustern des Alltags ausgegangen. Praxistipp Selbst Hochbetagte können und sollen nach den Prinzipien des Bobath-Konzepts gefördert werden.

l Definition Das Bobath-Konzept ist ein problemorientierter Ansatz zur Befundaufnahme und Behandlung von Menschen, welche aufgrund einer ZNS-Läsion unter Funktions-, Bewegungs- und Tonusstörungen leiden. Das Hirngewebe ist in der Lage, sich nach einer Schädigung neu zu organisieren (neuronale Plastizität), indem neue synaptische Verknüpfungen entstehen. Wichtig für den Erfolg ist eine intensive, wiederholte sensorische Stimulation. Je eher diese nach einem schädigenden Ereignis erfolgt, desto besser sind die Ergebnisse. Funktionsverbesserungen können jedoch bei entsprechender Behandlung auch noch nach Jahren eintreten. > Das Zusammenspiel beider Körperhälften muss immer wieder trainiert werden.

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Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

l Ziel Die Betroffenen sollen befähigt werden, ihren Alltag soweit wie möglich selbständig zu bewältigen und Folgeschäden zu vermeiden. > Das Bobath-Konzept kommt über 24 Stunden zur Anwendung. Prinzipien und Übungen werden in den Alltag integriert. Der Patient und seine Angehörigen sind entsprechend angeleitet.

4

4 4 4

H

l Vorbereitung

fenen Seite ansprechen und alle Utensilien dort platzieren Wahrnehmung und Balance: Spürinformationen nach den Prinzipien der basalen Stimulation geben, Gleichgewichtsreaktionen stimulieren Geistige Fähigkeiten: Konzentrations- und Gedächtnisübungen, verbal Kommunizieren Fähigkeiten der Angehörigen: In Entscheidungen mit einbeziehen, ohne den Patienten zu entmündigen. Schulen und anleiten Selbstwertgefühl: Wohlbefinden, Selbstständigkeit und Mündigkeit fördern

Die Behandlung orientiert sich an den Stärken und Ressourcen der Betroffenen. Wichtig ist, gemeinsam mit dem Patienten möglichst konkrete Ziele festzulegen und zu dokumentieren, die realistisch sind und erreicht werden können.

Mobilisation

Prinzipien zur Verhinderung von Spastik:

Vor jeder Mobilisation oder Aktivierung schützt der Patient seinen betroffenen Arm möglichst selbst: 4 Die Hände werden gefaltet, der betroffene Daumen liegt oben (Selbsthemmung) 4 Der Patient schiebt seine gefalteten Hände und damit die Schulterblätter weit nach vorn. In dieser Position kann der Arm auch hoch über den Kopf gehoben werden

4 Am paretischen Arm keine Venen punktieren, keinen Blutdruck messen 4 Niemals an diesem Arm ziehen oder unter die Schulter greifen 4 Der Patient wird angeleitet, seine betroffene Seite in alle Bewegungen stets mit einzubeziehen und einseitige Belastungen und Bewegungen zu vermeiden, die weniger betroffene Seite kompensiert nicht 4 Der Patient zieht niemals beim Drehen im Bett am Bettgitter oder am Leintuch etc. 4 Ein Bettaufrichter ist nicht installiert

l Maßnahmen Förderung nach den Prinzipien des Bobath-Konzepts Förderung von: 4 Bewegung: Das normale Bewegungsverhalten

durch Führen, z. B. der betroffenen Hand, fazilisieren (erleichtern) 4 Haltung: Falsche Haltungs- uns Bewegungsmuster korrigieren. Die weniger betroffene Seite nicht zu stark oder einseitig beanspruchen 4 Raumorientierung und Körpergefühl: Die betroffene Seite bewusst machen und sie in alle Aktivitäten einbeziehen. Immer von der betrof-

> Der betroffene Arm muss bei allen Aktivitäten geschützt werden. Es besteht die Gefahr eines Schulter-Hand-Syndroms mit Schmerzen und aufwändiger Behandlung.

Drehen auf die betroffene Seite im Bett Braucht der Patient Hilfe, schützt die Pflegekraft den plegischen Arm: 4 Oberarm von unten fassen und nach außen rotieren. Der Arm befindet sich nun zwischen Arm und Taille der Pflegekraft 4 Der Patient dreht sich auf die betroffene Seite, indem er den Kopf und dann das gesunde Bein anhebt und sich so zur Seite schwingt. Der gesunde Arm unterstützt die Bewegung, indem er ebenfalls nach vorn gebracht wird. Dabei hält er sich nicht fest! Die Pflegekraft unterstützt die Rotation des plegischen Beines: Bein knapp oberhalb des Knies fassen

Position ändern im Bett Der Patient winkelt beide Beine (das plegische zuerst) an und macht eine Brücke 4 Die Pflegekraft drückt dabei mit einer Hand auf das Knie des plegischen Beines

131 H7 · Hemiparese

4 Mit der anderen fasst sie unter das Gesäß dieser Seite und hilft so, es anzuheben 4 Sie gibt den Bewegungsimpuls in die entsprechende Richtung (nach links, rechts oder zum Kopfende) > Eine feste Matratze ist Voraussetzung für koordinierte Bewegung, sowie für die Förderung der Körpersensibilität. Wechseldruckmatratzen sind kontraindiziert.

Mobilisation aus dem Bett Der Transfer ins Stehen oder auf einen Rollstuhl kann auf vielfache unterschiedliche Weise geschehen und ist in hohem Maße abhängig von den individuellen Gegebenheiten. 4 Auf dem Rücken liegend bringt der Patient sein betroffenes Bein über die Bettkante und hält es gebeugt 4 Den gesunden Arm bewegt er auf die betroffene Seite, dreht sich dabei im Rumpf und stützt sich so von der Matratze ab 4 Das gesunde Bein schwingt er in Bewegungsrichtung ebenfalls nach vorne, bis die Sitzposition erreicht ist 4 Der paretische Arm ruht dabei passiv auf der Matratze Die Pflegekraft unterstützt ggf. die Bewegung: 4 Sie übt an Schulter und am Beckenkamm der gesunden Seite Druck in Bewegungsrichtung aus Braucht der Patient viel Hilfe, kann die Pflegekraft mit einem Arm den Kopf und die gesunde Schulter umfassen. Der Kopf ruht dann auf dem Unterarm der Pflegekraft. > Der paretische Arm ist durch die Pflegekraft oder den Patienten geschützt.

Transfer auf den Stuhl 4 Der Patient beugt sich nach vorne, verlagert so das Gewicht auf beide Füße und schwingt sich, den Kopf gesenkt mit viel oder entsprechend wenig Hilfe auf den Stuhl (tiefer Transfer). Hat der Patient genug Kraft, kommt er so zum Stehen (hoher Transfer) > Steht der Patient unsicher, stabilisiert die Pflegekraft die Beine des Patienten von vorne mit ihren Knien. Ängste müssen unbedingt ernst 6

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genommen werden, um Überforderung und Demotivation zu vermeiden. Patienten entsprechend eng halten und stabilisieren.

Sitzen im Rollstuhl Der Patient sitzt aufrecht, die Füße stehen parallel und haben Bodenkontakt. Die Hüfte ist im 90°Winkel gebeugt. Die Position ermöglicht selbständiges Handeln und ein hohes Maß an Sicherheit für den plegischen Arm. Dieser liegt ggf. auf einem Tisch. Der Rumpf kann durch ein nicht zu weiches Kissen im Rücken leicht nach vorne gebeugt werden. Armlehnen sind sinnvoll. Praxistipp Bei Patienten mit Pusher-Syndrom ist es ratsam, entsprechend geschultes Pflegepersonal hinzuzuziehen.

Aktivitäten im Sitzen Im Stuhl sitzend kann der Patient in vielen Aktivitäten gefördert werden, so beim Waschen, Anziehen oder Essen. Wichtig ist dabei, dass die normale Bewegung angebahnt wird. Dazu steht die Pflegekraft hinter dem Patient und führt dessen Hand.

Beispiel Waschen bei rechtsseitiger Hemiplegie (7 Kap. G1) Die Pflegeperson steht hinter dem Betroffenen. Einerseits, um die Bewegung aus der gleichen Perspektive gemeinsam ausführen zu können, andererseits wird dem Betroffenen so eher ein Gefühl der Selbstständigkeit gegeben. 4 Die Pflegekraft führt mit ihrer rechten Hand die Hand des Betroffenen 4 Mit der linken Hand nimmt sie Kontakt zur weniger betroffenen Seite auf, indem sie auch diese Hand fasst 4 Die Waschrichtung führt in eindeutiger Richtung von der weniger betroffenen auf die betroffene Seite, wobei durch Druck eine deutliche Spürinformation gegeben wird. Dabei nicht hin und herwischen 4 Beim Abtrocknen genauso verfahren. Gegebenenfalls muss auch die andere, also weniger betroffene Hand auf die betroffene Seite geführt werden, wenn der Patient dies nicht kann, z. B.

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Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

bei Hemineglect (visuelle, parietale Funktionsstörung, bei der Dinge in der kontralateralen Raumhälfte nicht beachtet werden). 4 Zusätzlich können Prinzipien der basalen Stimulation angewendet werden (7 B2)

l Komplikationen

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4 Schulterschmerz auf der betroffenen Seite 4 Schmerzhafte und geschwollene Hand auf der betroffenen Seite 4 Spastik des betroffenen Armes und Beines 4 Muskelverkürzungen und Kontrakturen

Platz für Notizen

4 Angst vor Bewegung 4 Tiefe Beinvenenthrombose, Dekubitus, Pneumonie 4 Aggressionen und Angst durch Überforderung bei Betroffenem, Angehörigen und Pflegepersonal

l Nachbereitung 4 Maßnahmen dokumentieren 4 Wirkung im Pflegebericht beschreiben 4 Neue Ziele mit dem Patienten vereinbaren und dokumentieren

133 H8 · Hepatitis

H8 Hepatitis 7 Kap. H11

Ute Becker

Einführung Unter Hepatitis versteht man eine entzündliche Erkrankung der Leber, die zu einer Schädigung der Leberzellen und zu Störungen der Organfunktion führt. Man unterscheidet eine akute Hepatitis von einer chronischen Hepatitis. Die Prognose der verschiedenen Hepatitisformen fällt unterschiedlich aus. Akute Formen der Leberentzündung sind meist nur von kurzer Dauer und heilen oft komplett aus. Die chronischen Formen sind häufig unheilbar oder erzeugen bleibende Schäden. > Deshalb ist eine Prophylaxe von großer Wichtigkeit.

Pathologie Unterschiedliche Auslöser (Viren, Gifte, Alkohol etc.) führen zur Schädigung der Leberzellen. Dadurch kann die Leber unter Umständen ihre Aufgaben nicht mehr ausführen und es treten Symptome auf. Bei Bestehen der Hepatitis kann sich eine Leberzirrhose ausbilden. In einigen Fällen einer chronischen Hepatitis entwickelt sich ein Leberzellkarzinom.

l Symptome Die Symptome einer Hepatitis sind oft unspezifisch, wodurch die Erkrankung häufig übersehen wird (vor allem bei chronischen Formen). 4 Müdigkeit, Abgeschlagenheit 4 Appetitmangel 4 Druckgefühl im rechten Oberbauch 4 Übelkeit 4 Gelbfärbung der Haut (Ikterus)

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l Ursache Auslöser der Hepatitis:

4 Viren (Hepatitis A, B, C, D, E, G), sehr häufige Ursache, Infektion durch verschiedene Übertragungswege (Einzelheiten siehe . Tabelle H8.1.) 4 Alkohol 4 Bakterien 4 parasitäre Infektionen 4 Krankheiten, wie Sarkoidose oder Autoimmunerkrankungen 4 Medikamente 4 Chemikalien

Vorgehen l Maßnahmen Bei Patienten mit Hepatitis:

4 Vermeiden von: Alkohol, Medikamenten 4 Gesunde Lebensführung 4 Hausarzt verständigen bei: 4 Gelbfärbung von Haut oder Urin 4 Zunahme des Bauchumfanges (Verdacht auf Aszites) 4 Verstärktes Auftreten von sichtbaren Adern am Bauch (Caput medusae) 4 Beobachten des Allgemeinzustandes, bei Änderungen Hausarzt verständigen

Maßnahmen zum Schutz des Pflegepersonals bei infektiöser Hepatitis ! Achtung Bei infektiöser Hepatitis: Vermeidung von Ansteckung (siehe Prävention)

Maßnahmen bei Kontamination der Haut mit Blut oder anderen Sekreten 4 Gründliches Abspülen unter fließendem Wasser 4 Abtrocknen mit frischem Handtuch 4 Hautdesinfektionsmittel aufsprühen, einmassieren, nicht abspülen

2–7 Wochen

Auslandsreisen

In 99% akut mit Ausheilung

<0,01%

ja

Inkubationszeit

Risiko

Verlauf

Risiko Zirrhose

Impfung

ja

1–5%

10% chronisch

Blut und Blutprodukte, ungeschützter Geschlechtsverkehr, i.v.-Drogen

6–30 Wochen

nein

Bis 30%

Hepatitis B-Impfung

unsicher

Bei bereits bestehender Hep. B bis 25% lebensbedohlicher Verlauf, bis 90% chronisch Bei Simultaninfektion mit Hep. B wie Hep. B

nein

Nicht bekannt

Meist akut, bei Schwangeren in 20% lebensgefährlicher Verlauf möglich

Auslandsreisen

Blut und Blutprodukte, ungeschützter Geschlechtsverkehr, i.v.-Drogen

Blut und Blutprodukte, ungeschützter Geschlechtsverkehr, i.v.-Drogen >80% chronisch

3–10 Wochen

1–6 Monate

Fäkal-oral (verunreinigte Nahrungsmittel oder Toiletten)

Hepatitis E

2–24 Wochen

Parenteral (sexuell, Blut, Sperma, Speichel, Vaginalsekret) Nur, wenn Hepatitis B-Infektion vorliegt

Parenteral, in erster Linie Blut, sexuelles Risiko ≤ 5%

Parenteral (sexuell, Blut, Sperma, Speichel, Urin, Vaginalsekret), Schwangerschaft, hochinfektiös!!!

Übertragungswege, Prognose und Prophylaxe verschiedener Formen der Hepatitis

Fäkal-oral (verunreinigte Nahrungsmittel oder Toiletten in Reiseländern)

Hepatitis D

Hepatitis C

Hepatitis B

H

Übertragung

Hepatitis A

. Tabelle H8.1. Infektion mit Hepatitis

134 Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

135 H8 · Hepatitis

Maßnahmen bei Stich- oder Schnittverletzung 4 Blutung forcieren durch Druck auf das umliegende Gewebe (»Melken«), solange wie möglich (auf jeden Fall länger als 1 Minute) 4 Intensive Spülung der verletzten Körperregion, bei Schnittverletzung Spreizung der Wunde 4 Aufsuchen des nächstgelegenen Arztes innerhalb einer Stunde

Bei Kontamination der Schleimhäute mit infektiösen Sekreten 4 Sofortige ausgiebige Spülung der Schleimhaut mit Wasser oder NaCl 0,9% 4 Spülung mit PVP-Jod-Lösung oder Octenisept 4 Aufsuchen des nächstgelegenen Arztes innerhalb einer Stunde

l Prävention

H

4 Offene Stellen, Hautwunden, Schnitte, aber auch ekzematöse Hautbereiche bei Infizierten und Pflegepersonal gut verbinden/abdecken 4 Hände und andere Körperteile sollten nach Kontakt mit Blut oder anderen Körperflüssigkeiten sofort gewaschen werden. Oberflächen, die mit Blut verschmutzt sind, müssen desinfiziert werden 4 Besondere Vorsicht beim Verabreichen von Injektionen 4 Sofortiges sicheres Entsorgen von Pflegeabfall (in Plastikbeutel), Injektionsabfall (Abwurfbehälter), damit auch keine Ansteckungsgefahr für Dritte entsteht (Angehörige, Personal der Müllentsorgung) 4 Injektionskanülen und andere scharfe Instrumente nur benutzen, wenn sie medizinisch indiziert sind 4 Ausreichend Abwurfbehälter bereitstellen 4 Abwurfbehälter rechtzeitig austauschen

Besondere Schutzmaßnahmen für das Pflegepersonal sind nur beim Umgang mit Virushepatitis-Patienten notwendig. In der ambulanten Pflege sind Virushepatitis B und C für das Pflegepersonal am gefährlichsten, da sie durch Körpersekrete übertragen werden können.

! Achtung Überfüllte Abwurfbehälter sind lebensgefährlich!

> Grundsätzlich sollten Pflegekräfte gegen Hepatitis B geimpft sein.

! Achtung Benutzte Kanülen NIE in die Plastikschutzhüllen zurückführen!!

Für den Umgang mit Patienten die mit Hepatitis C infiziert sind und für Pflegende, die nach Hepatitis B-Impfung keinen Impfschutz aufbauen (NonResponder) gilt: 4 Tragen von Handschuhen bei Kontakt mit Blut, Stuhl, Urin, Sperma, Erbrochenem, Wundsekreten 4 Handschuhe auch tragen beim Reinigen von Zahnbürsten, Rasierapparaten, Gebissen, beim Kontakt mit Geschirr und Besteck

Platz für Notizen

4 Keine Entsorgung von ungeschützten gebrauchten Kanülen in den Hausmüll

Bei Patienten mit Virushepatitis, die mit Angehörigen zusammenleben:

4 4 4 4 4

Eigene Zahnbürste Eigener Zahnputzbecher Eigener Rasierer Eigene Handtücher und Waschlappen Eigene Teller und Besteck, Essensreste entsorgen

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Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

H9 HIV ▶ Kap. H11 Ute Becker

Ausnahmefällen ist schon eine Woche nach eventueller Infektion ein Virus-Direktnachweis möglich (zurzeit noch nicht routinemäßig im Einsatz, da sehr teuer).

l Symptome Einführung

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AIDS-Patienten werden in unserer Gesellschaft immer noch stark stigmatisiert. Daher wird im medizinischen Sprachgebrauch von HIV-Patienten gesprochen, unabhängig davon, wie weit die Erkrankung fortgeschritten ist. Das Ansteckungsrisiko für Pflegepersonal in der häuslichen Pflege ist sehr gering. Trotzdem sollte, auch in Notfällen, der Selbstschutz an erster Stelle stehen.

l Definition AIDS (Aquired Immundeficiency Syndrom – Erworbenes Immunschwäche Syndrom) ist eine Störung der zellulären Immunabwehr eines Menschen. Erreger ist das Humane-Immundefizienz-Virus (HIV). Zwischen der Infektion mit HIV (HIV-positiv) und dem Ausbruch der Krankheit AIDS können bis zu mehrere Jahre liegen.

Pathologie Übertragung des HIV-Virus:

4 Blut oder durch erregerhaltiges Sperma bzw. Vaginalsekret bei Sexualkontakten 4 Durch die Haut bei Hautläsionen oder Nadelstichverletzungen 4 Parenterale Blutübertragung (Bluttransfusion) 4 i.v.-Drogen 4 Intrauterin bzw. perinatal (von der Mutter auf das ungeborene Kind) und beim Stillen Offensichtlich sind hohe Virenbelastungen notwendig, damit es zu einer Infektion kommen kann, da bei so genannten Haushaltskontakten (Trinken aus demselben Glas, Benutzung desselben Handtuches) bei intakter Haut so gut wie keine Übertragungen vorkommen. Nach einem Zeitraum von ca. 2 Monaten (in Einzelfällen länger) lässt sich eine HIV-Infektion mit normalen Antikörpersuchtests nachweisen. In

Die Symptome bei HIV-Infektion oder AIDS-Erkrankung sind abhängig vom Krankheitsstadium:

Stadium 1 4 Evtl. (nicht immer) Lymphadenopathiesyndrom (LAS) mit schmerzlosen Lymphknotenvergrößerungen an verschiedenen Körperstellen 4 In ca. 70% akute HIV-Erkrankung (unabhängig von LAS) mit grippeähnlichen Symptomen wie Müdigkeit, Kopf- und Gliederschmerzen, Durchfälle, Erbrechen, z. T. für ca. 2 Tage fleckiger Hautausschlag am oberen Körperstamm

Stadium 2: Tritt nach einer Latenzzeit von mehreren Monaten und bis zu 15 Jahren auf Symptome:

4 Wiederholt Fieber unklarer Ursache über 38,5°C 4 Durchfälle unklarer Ursache, die länger als einen Monat anhalten 4 Pilzbefall von Mund-Rachenraumes, Vagina oder Vulva, der schwer therapierbar ist 4 Wiederholte Gürtelrose oder an mehreren Stellen gleichzeitig 4 Nervenerkrankungen an Armen und Beinen (periphere Neuropathien) 4 Gewebsveränderungen am Gebärmutterhals 4 Mundschleimhautveränderungen (weißlich, behaart wirkend) 4 Unklare Beckenentzündungen mit Abszessbildung

Stadium 3: Das Vollbild der Erkrankung (Syndrom AIDS):

4 Starken Gewichtsverlust 4 Nachlassen der Gehirnfunktion mit starken intellektuellen Defiziten 4 Infekte durch Parasiten, Viren, Bakterien, Pilze oder Protozoen mit Erkrankungen wie z. B.

137 H9 · HIV

Tuberkulose, Toxoplasmoseinfektionen, Zytomegalie-Infektionen, vor allem mit Erregern, die bei gesunden Menschen in seltensten Fällen Erkrankungen auslösen 4 Durch HIV hervorgerufene bösartige Erkrankungen wie das Kaposi-Sarkom, bösartige Lymphome, Gebärmutterhalskrebs

l Ursache Infektion mit HIV1- oder HIV2-Virus

Vorgehen l Maßnahmen Da die Dauer der Latenzzeit bis zum Auftreten von Symptomen von vielen individuellen Faktoren abhängig ist, steht bei HIV-positiven Patienten ohne Symptome eine gesunde Lebensführung an erster Stelle: 4 Gute Ernährung 4 Kein Nikotin und Alkohol 4 Ausreichend Schlaf 4 Psychohygiene 4 Gute Einstellung eventueller Begleiterkrankungen 4 Vermeiden von Reinfektionen Leidet ein HIV-positiver Patient an Symptomen der Stadien 2 oder 3, steht neben dem Selbstschutz das Vermeiden von Infektionen an erster Stelle. Es ist wichtig, ein »Weitertragen« von potenziellen Erregern von einem Patienten zum anderen zu verhindern.

Maßnahmen bei Kontamination der Haut mit Blut oder anderen Sekreten 4 Gründliches Abspülen unter fließendem Wasser 4 Abtrocknen mit frischem Handtuch 4 Hautdesinfektionsmittel aufsprühen, einmassieren, nicht abspülen

Maßnahmen bei Stich- oder Schnittverletzung des Pflegenden 4 Blutung forcieren durch Druck auf das umliegende Gewebe (»Melken«), solange wie möglich (auf jeden Fall länger als 1 Minute)

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4 Intensive Spülung der verletzten Körperregion, bei Schnittverletzung Spreizung der Wunde 4 Aufsuchen des nächstgelegenen Arztes innerhalb einer Stunde

Bei Kontamination der Schleimhäute mit infektiösen Sekreten 4 Sofortige ausgiebige Spülung der Schleimhaut mit Wasser oder NaCl 0,9% 4 Spülung mit PVP-Jod-Lösung 4 Aufsuchen des nächstgelegenen Arztes innerhalb einer Stunde > Es ist möglich, nach Infektion eine Postexpositionsprophylaxe zu beginnen (medikamentöse Behandlung zur Verhinderung einer Infektion). Die PEP sollte 2 Stunden nach Infektion begonnen werden

l Prävention Wenn die allgemein gültigen Hygiene- und Vorsichtsmaßnahmen eingehalten werden, ist das Risiko einer Übertragung sehr gering. Bis 2001 waren in Deutschland ca. 30 Fälle von HIV-Infektion bei medizinischem Fachpersonal bekannt. Fast ausnahmslos handelte es sich um Stich- bzw. Schnittverletzungen oder um Sekretkontakt bei geschädigter Haut. Bei so genannten Haushaltskontakten findet höchst selten eine Übertragung statt. Schutzmaßnahmen:

4 Tragen von Handschuhen bei Kontakt mit Blut Stuhl, Urin, Sperma, Erbrochenem, Wundsekreten 4 Handschuhe auch tragen beim Reinigen von Zahnbürsten, Rasierapparaten, Gebissen, beim Kontakt mit Geschirr und Besteck 4 Offene Stellen, Hautwunden, Schnitte, aber auch ekzematöse Hautbereiche bei Infizierten und Pflegepersonal gut verbinden bzw. abdecken 4 Hände und andere Körperteile sollten nach Kontakt mit Blut oder anderen Körperflüssigkeiten sofort gewaschen werden. Oberflächen, die mit Blut verschmutzt sind, müssen desinfiziert werden. 4 Besondere Vorsicht beim Verabreichen von Injektionen

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Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

4 Sofortiges sicheres Entsorgen von Pflegeabfall (in Plastikbeutel), Injektionsabfall (Abwurfbehälter), damit auch keine Ansteckungsgefahr für Dritte entsteht (Angehörige, Personal der Müllentsorgung) 4 Injektionskanülen und andere scharfe Instrumente nur benutzen, wenn sie medizinisch indiziert sind 4 Ausreichend Abwurfbehälter bereitstellen 4 Abwurfbehälter rechtzeitig austauschen

H

! Achtung Überfüllte Abwurfbehälter sind lebensgefährlich!

Platz für Notizen

4 Keine Entsorgung von ungeschützten gebrauchten Kanülen im Hausmüll ! Achtung Benutzte Kanülen NIE in die Plastikschutzhüllen zurückführen!! Bei HIV-positiven Patienten, die mit Angehörigen zusammenleben:

4 4 4 4 4

Eigene Zahnbürste Eigener Zahnputzbecher Eigener Rasierer Eigene Handtücher und Waschlappen Eigene Teller und Besteck, Essensreste entsorgen

139 H10 · Hörbehinderung

H10 Hörbehinderung ▶ Kap. K2, O2 Martina Döbele

4 Patienten mit eingeschränktem Hören durch unzureichende/unsachgemäße Ohrenpflege 4 Patienten mit Kommunikationsproblemen durch unsachgemäßen Einsatz von Hörhilfen

Einführung

Durchführung

Eine Verschlechterung oder der totale Verlust des Hörvermögens stellt für den betroffenen Menschen eine starke Beeinträchtigung des täglichen Lebens dar, weil das Hören ein wichtiges Kommunikationsmittel ist. Vor allem bei älteren Menschen, die an Schwerhörigkeit leiden, besteht die Gefahr schwerwiegender sozialer und psychischer Veränderungen:

l Ziel

Folgen der Hörbehinderung:

4 4 4 4 4

Zunehmende gesellschaftliche Isolierung Depressive Verstimmung und Misstrauen Aggressionen gegenüber Gesprächspartnern Angstzustände Erhöhtes Unfallrisiko

Eine individuelle Pflege erfordert das Einstellen auf den Schwerhörigen und ein Handeln entsprechend seiner Schwerhörigkeit.

l Definition Die Schwerhörigkeit umfasst eine quantitative Dimension, d. h. von geringgradig bis an Taubheit grenzend, sowie eine qualitative Dimension (Schallleitungs-, Schallempfindungs- und zentral bedingte Schwerhörigkeit).

H

4 Aufrechterhalten der Kommunikation

l Vorbereitung 4 Erhebung einer ausführlichen Pflegeanamnese im Bereich »Kommunikation« sowie der Erfassung der entsprechenden Hilfsmittel (Hörgerät etc.).

l Maßnahmen Gesprächsführung Auch wenn dies im ambulanten Pflegedienst nicht immer einfach ist, sollte für einen schwerhörigen Mitmenschen immer etwas mehr Zeit als in der Regel eingeplant werden. Darüber hinaus unterstützen folgende Verhaltensregeln die Kommunikation erheblich: 4 Den Pflegebedürftigen im Gespräch immer anschauen und darauf achten, dass Licht auf dem eigenen Gesicht liegt (nicht mit dem Rücken zum Fenster sitzen) und er von den Lippen ablesen kann 4 Laut, deutlich und stets langsam sprechen, mit viel Mundbewegungen und in knappen Sätzen. Das Wesentliche evtl. wiederholen

l Ursachen 4 Vielfältige angeborene, krankheits- oder verletzungsbedingte Defekte am Hörorgan 4 Altersschwerhörigkeit (allmählich fortschreitende und meist beidseitige, natürliche Abnahme des Hörvermögens)

l Indikation 4 Patienten mit reduziertem oder verlorenem Hörvermögen

Praxistipp Wichtige Informationen auch schriftlich geben.

4 Unterstreichen Sie Gesagtes mit eindeutiger Mimik und Gestik 4 Die Frage: »Haben Sie mich verstanden?« wird meist – verunsichert oder um Höflichkeit

140

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

bemüht – bejaht. Deshalb bei Unklarheit lieber das Gesagte taktvoll wiederholen > Lauter sprechen hilft bei Schwerhörigkeit nicht immer, da Töne bestimmter Frequenzen nicht gehört werden.

Umgang

H

4 Stellen Sie vor Pflegehandlungen immer Blickkontakt her und deuten Sie an, was Sie machen wollen 4 Erschrecken Sie den Pflegebedürftigen nicht mit plötzlichen Bewegungen oder Berührungen von hinten oder im Dunkeln 4 Motivieren Sie den Pflegebedürftigen zum Tragen eines Hörgerätes und evtl. zur Anschaffung anderer Hilfsmittel wie z. B. 4 Telefonlautsprecherverstärker (mit Licht), 4 Lichtsignalanlagen für Tür oder Telefon (Umwandlung von akustischen Signalen in optische).

Hörgerät 4 Schwerhörige mit Hörgerät leiden unter Nebengeräuschen. Im Gespräch deshalb entsprechende Geräuschquellen abstellen (z. B. Fenster schließen) 4 Um unangenehmes Pfeifen zu vermeiden, das Hörgerät ausschalten, bevor es beim Pflegebedürftigen eingesetzt oder herausgenommen wird

Platz für Notizen

4 Beachten, dass das Hörgerät richtig im Ohr sitzt. Um das Einsetzen zu erleichtern, kann die Haut leicht eingefettet werden

Pflege des Hörgeräts 4 Ohrpassstücke sollten regelmäßig mit lauwarmem Wasser gereinigt werden 4 Das Hörgerät selbst sollte mit einem trockenen und weichen Tuch gereinigt werden ! Hörgeräte dürfen nicht vertauscht (falsches Ohr) werden.

4 Wenn der Pflegebedürftige das Hörgerät längere Zeit nicht tragen kann, sollte es abgeschaltet und die Batterie herausgenommen werden

l Nachbereitung 4 Leere Knopfzell-Batterien werden in der Recyclingbox entsorgt Praxistipp Auf einen ausreichenden Vorrat an passenden Batterien achten.

Dokumentation

4 Gute Erfahrungen und Tipps im Umgang mit dem schwerhörigen Pflegebedürftigen für die Kollegen in der Pflegedokumentation festhalten

141 H11 · Hygiene

H

H11 Hygiene

Hygienische Händedesinfektion

Martina Döbele

Bei einigen Tätigkeiten (z. B. VW PEG) wird in speziellen Standards geregelt, wann und wie oft eine Händedesinfektion durchgeführt werden soll. In der ambulanten Pflege gibt es jedoch viele Situationen, die nicht immer einen durchlaufenden Arbeitsvorgang (d. h. ohne Unterbrechungen durch andere Tätigkeiten) möglich machen. Deswegen sollte man sich grundsätzlich bei jeder Tätigkeit der einzelnen Arbeitsschritte bewusst sein und ständig die Hygieneregeln bewahren.

Einführung In der ambulanten Pflege bestehen für Patienten und Mitarbeitern vielfältige Infektionsmöglichkeiten. Nicht immer sind Anzeichen möglicher infektiöser Erkrankungen der Patienten wie z. B. Hepatitis B und C, HIV-Infektionen, Tuberkulose und infektiöse Darmerkrankungen oder auch Pneumonien, Harnwegsinfektionen, Haut- und Unterhautgewebe-Infektionen (infizierte Wunden) und Pilzinfektionen gleich erkennbar. Deswegen ist die Einhaltung von allgemeinen Hygieneregeln und -maßnahmen grundsätzlich notwendig.

l Definition Das Wort Hygiene kommt aus dem Griechischen und bedeutet »der Gesundheit zuträgliche Kunst«. Man versteht hierunter u. a. Maßnahmen (Reinigung und Desinfektion), die zur Vorbeugung von Infektionskrankheiten durchgeführt werden.

l Ziel 4 Durch die Einhaltung von allgemeinen hygienischen Maßnahmen erfolgt keine Ansteckung des Pflegepersonal 4 Die Übertragung von Krankheitserregern von einem Patienten auf weitere durch das Pflegepersonal ist ausgeschlossen

l Vorbereitung 4 Verlegungsberichte aus Kliniken, Arztberichte, Aufnahmebogen lesen, um sich vorab über vorliegende infektiöse Erkrankungen zu informieren 4 Benötigte Materialien im Dienstwagen oder in der Pflegetasche mit sich führen. Benötigtes Material regelmäßig ersetzen 4 Hygieneplan, Reinigungs- und Desinfektionsplan gut sichtbar in der Einrichtung anbringen bzw. bereitlegen

l Indikation Hygienische Händedesinfektion:

4 Vor invasiven Eingriffen (auch wenn Handschuhe getragen werden) z. B. Legen eines Blasenkatheters 4 Vor Kontakt mit Patienten, die im besonderen Maße infektionsgefährdet sind (z. B. Leukämiepatienten, schwer erkrankte Patienten) 4 Vor Tätigkeiten mit Kontaminationsgefahr (z. B. Bereitstellung von Infusionen, Herstellung von Mischinfusionen, Aufziehen von Medikamenten) 4 Vor und nach jeglichem Kontakt mit Wunden 4 Vor und nach Kontakt mit dem Bereich der Einstichstellen von Kathetern, Drainagen u. ä. 4 Vor der Essenszubereitung und -gabe 4 Nach Kontakt mit potenziell oder definitiv infektiösem Material (Blut, Sekret oder Exkremente) oder infizierten Körperregionen 4 Nach Kontakt mit potenziell kontaminierten Gegenständen, Flüssigkeiten oder Flächen (Urinsammelsysteme, Absauggeräte, Beatmungsgeräte, Beatmungsmasken, Trachealtuben, Drainagen, Schmutzwäsche, Abfälle u.ä.) 4 Nach Kontakt mit Kunden, von denen Infektionen ausgehen können oder die mit Erregern von besonderer Bedeutung besiedelt sind (z. B. MRSA; 7 M6) 4 Nach Ablegen von Schutzhandschuhen 4 Nach jedem Kontakt mit Pilzinfektionen 4 Nach der Toilettenbenutzung

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Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

H . Abb. H11.2. Einmalschürze

Ablauf (. Abb. H11.1.):

. Abb. H11.1.

! Achtung Bei Diarrhoe besteht eine hohe Wahrscheinlichkeit einer massiven Ausscheidung von viralen, bakteriellen oder parasitären Krankheitserregern mit zum Teil extrem niedriger Krankheitsdosis.

4 Nach dem Nase putzen ! Achtung Bei Rhinitis besteht eine hohe Wahrscheinlichkeit einer viralen Infektion mit erhöhter Ausscheidung von Staphylokokkus aureus

4 Immer bei Beendigung des Einsatzes!

l Material 4 alkoholische Einreibepräparate zur hygienischen Händedesinfektion

4 Handfläche auf Handfläche (Hände innen) 4 Rechte Handfläche über linkem Handrücken und linke Handfläche über rechtem Handrücken (Hände außen) 4 Handfläche auf Handfläche mit verschränkten, gespreizten Fingern (Fingerzwischenräume, innen) 4 Außenseite der Finger auf gegenüberliegende Handflächen mit verschränkten Fingern (Fingerzwischenräume, außen) 4 Kreisendes Reiben des rechten Daumens in der geschlossenen linken Handfläche und umgekehrt (Daumen) 4 Kreisendes Reiben hin und her mit geschlossenen Fingerkuppen der rechten Hand in der linken Handfläche und umgekehrt (Fingerkuppen) Ist zusätzlich zur hygienischen Händedesinfektion eine Reinigung nötig, so soll diese erst nach der Desinfektion durchgeführt werden. Ausnahme: stark verschmutzte Hände. Diese vorsichtig abspülen (Umgebungskontamination vermeiden) oder mit desinfektionsmittelgetränktem Tuch abwischen, danach desinfizieren.

l Maßnahmen

Allgemeine Hygiene

Zunächst 3 ml Konzentrat aus dem Spender entnehmen und für mindestens 30 sek in die trockenen Hände einreiben. Jede Bewegung wird 5-mal durchgeführt. Ziel ist es, dass keine Stelle der Hand ausgelassen wird

l Material 4 Einwegschürze oder Schutzkleidung 4 Einmalhandschuhe 4 Mundschutz

143 H11 · Hygiene

4 Hautdesinfektionsmittel 4 Desinfektionstücher (z. B. Meliseptoltücher) oder Desinfektionsspray

Einwegschürzen und Schutzkleidung Einwegschürzen oder Schutzkleidung sollten getragen werden bei möglicher Kontamination der Dienst- bzw. Arbeitskleidung z. B. 4 Beim Waschen und Betten des Patienten 4 Bei Vorliegen lokaler Infektionen 4 Zum Verbandwechsel 4 Sowie bei der Hilfe bei Ausscheidungen

Einmalhandschuhe Bei möglichem Kontakt mit:

4 Blut, Sekreten und Exkreten 4 Beim Waschen (insbesondere Intimbereich, Füße) 4 Bei Verbandwechsel Nach Ablegen der Handschuhe ist grundsätzlich eine hygienische Händedesinfektion durchzuführen (siehe oben).

Hautdesinfektion 4 Vor allen Injektionen mit Ausnahme der subkutanen Verabreichung von Insulin mittels Pen 4 Bei MRSA-Befall auch bei der Insulininjektion mit Pen

Kanülen 4 Kanülen in spezielle Spritzenbox entsorgen > Nach Verwendung Kanülen nicht in die Schutzhülle zurückstecken (Recapping)!

4 Vor dem Abwurf keine Trennung vom Spritzenkörper

Platz für Notizen

H

Mundschutz 4 Immer bei Erkältung (laufender Nase, Husten) oder eigener MRSA-Besiedelung (sofern eine Arbeitsfähigkeit überhaupt vorliegt) 4 Bei MRSA-Patienten (7 Kap. M6)

Waschschüsseln 4 Für die Waschschüsseln und Nierenschalen des Patienten einen speziellen Lappen verwenden, mit Spülmittel oder Scheuermilch reinigen 4 Bei Infektionen und Pilzerkrankungen desinfizieren (Sagrotan o. ä.)

Hygienische Aufbereitung und Lagerung von Instrumenten und Geräten 4 Die manuelle Instrumenten- und Gerätedesinfektion ist mit einem Instrumentendesinfektionsmittel der aktuellen Liste der Deutschen Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie (DGHM) durchzuführen 4 Hierbei sind die Konzentration und die Einwirkzeit entsprechend dem Erregerspektrum genau zu beachten. Gegebenenfalls muss das Material anschließend von sachkundigem Personal sterilisiert werden 4 Alle Instrumente müssen nach der Reinigung und Desinfektion trocken und staubgeschützt in geschlossenen Schränken oder Schubladen gelagert werden

l Nachbereitung 4 Benötigte Materialien rechtzeitig bestellen, bzw. zum Patienten mitnehmen oder von Angehörigen besorgen lassen 4 Benutzte Materialien zeitnah im Abwurf entsorgen

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Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

H12 Hyperglykämie ▶ Kap. B15, H15, I4 Ute Becker

Einführung

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Durch zu hohe Blutzuckerwerte kann eine lebensbedrohliche Situation entstehen, das diabetische Koma. Der Körper versucht, den überschüssigen Zucker mit dem Urin durch die Niere auszuscheiden. Dadurch kommt es zu einer Dehydration und zu einer Übersäuerung des Blutes.

l Definition Von Hyperglykämie im engeren Sinne spricht man, wenn der Blutzuckerwert nüchtern über 120 mg/dl oder postprandial, d. h. nach der Mahlzeit, über 180 mg/dl liegt. Gefährlich wird eine Hyperglykämie bei Blutzuckerwerten über 280 mg/dl.

4 Evtl. Azetongeruch des Atems (erinnert an faule Äpfel oder Nagellack) 4 Bewusstseinseintrübung bis hin zur Bewusstlosigkeit

l Ursache 4 Erstmanifestation eines Diabetes Typ 1 4 Infektionen; Erkrankungen, Entzündungen bei Diabetikern 4 Vermehrte Kohlenhydratzufuhr durch falsche Einschätzung der BE 4 Verringerung der Insulinzufuhr durch Vergessen der Insulininjektion oder defekten Pen 4 Vergessene Tabletteneinnahme 4 Extremer Stress 4 Einnahme von Cortison, Hormonen etc. 4 Änderung der Bewegungsgewohnheiten 4 Defektes Blutzuckermessgerät

Vorgehen

Pathologie

l Maßnahmen

Durch ein Missverhältnis von Glukose im Serum und Insulinausschüttung kann es zur Erhöhung des Blutzuckerspiegels kommen. Diese Hyperglykämie kann bei fehlender Therapie zum diabetischen Koma führen.

4 Bei Verdacht auf Hyperglykämie Blutzucker bestimmen. 4 Bei einmalig erhöhtem BZ-Wert unter 280 mg/dl bei bekanntem Diabetes viel trinken, Bewegung, BZ-Kontrolle. Bei Wiederholung Hausarzt verständigen (evtl. Anpassung der Medikation oder der Insulindosis) 4 Bei Werten über 280 mg/dl Hausarzt verständigen.

l Symptome > Die Symptome entwickeln sich normalerweise über Stunden bis Tage und über eine Phase des Präkomas bis hin zur Bewusstlosigkeit.

4 4 4 4 4 4 4 4 4

Zunehmendes Durstgefühl Starker Harndrang Brechreiz und Erbrechen Bauchschmerzen Trockene, oft auch gerötete Haut und Schleimhäute Müdigkeit, Benommenheit Oft Tachykardie, RR normal oder erniedrigt Muskelkrämpfe Schwäche

! Achtung Bei Bewusstlosigkeit Notarzt verständigen, Patienten in stabile Seitenlage bringen

l Prävention Erhöhte Aufmerksamkeit bei:

4 Infekten (Anpassung der Insulin- oder Tablettendosis nach ärztlicher Anordnung) 4 Plötzlicher Immobilität (regelmäßige BZ-Messungen) 4 Stress (regelmäßige BZ-Messungen)

145 H13 · Hypertensive Krise

H13 Hypertensive Krise ▶ Kap. B13

! Achtung Bei hypertensiver Krise in der Schwangerschaft sofort notfallmäßige Einweisung!

Ute Becker

Vorgehen

Einführung

l Maßnahmen

Jeder Patient (meist mit vorbestehendem arteriellem Hypertonus) kann eine hypertensive Krise erleiden.

4 4 4 4

l Definition Unter einer hypertensiven Krise versteht man eine plötzliche, krisenhafte Steigerung des Blutdrucks auf diastolische Werte über 130mmHg mit Beeinträchtigung von Organfunktionen (z. B. Niere, ZNS).

Pathologie l Symptome 4 Blutdruck an beiden Armen erhöht auf t130 mmHg diastolisch, systolischer Wert meist über 200 mmHg 4 Kopfschmerz (oft von Patienten angegeben als »Druck« oder »Pulsieren« im Kopf) 4 Oft roter Kopf 4 Schwindel 4 Sehstörungen (Flimmern vor den Augen) 4 Sprechstörungen 4 Krampfanfälle 4 Bewusstseinsstörungen 4 Übelkeit, Erbrechen 4 Angina pectoris 4 Atemnot 4 Nasenbluten

l Ursache Häufigste Ursachen:

4 Nicht- oder Fehleinnahme der Blutdruckmedikamente 4 Entgleisung bei bestehender Hypertonie durch 4 Aufregung 4 Schmerz 4 Nierenerkrankungen 4 Medikamente

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Lagerung: Oberkörper erhöht Beruhigender Zuspruch Hausarzt verständigen Wenn Hausarzt nicht erreichbar, Notarzt verständigen 4 Nur falls als Bedarfsmedikation eingetragen (nur einmalig, weitere Schritte mit Hausarzt absprechen) 4 2 Hub Nitrospray in den Mund verabreichen oder 4 1 Phiole Nitrendipin, 5 mg (z. B. Bayotensin) unter die Zunge tropfen > Ziel ist die langsame, schonende Blutdrucksenkung. Bei zu schneller Blutdrucksenkung können Organschäden auftreten.

l Nachbereitung 4 Dokumentation der Blutdruckwerte, des Befindens und ggf. der Bedarfsmedikation

l Prävention 4 Bei starken Schmerzen des Patienten Hausarzt verständigen 4 Bei Aufregung des Patienten versuchen, zu beruhigen, ggf. Angehörige mit einbeziehen, um die Situation zu entschärfen 4 Bei wiederholten leichteren Blutdruckentgleisungen Hausarzt verständigen 4 Wenn Verdacht der fehlenden oder falschen Einnahme von Medikamenten besteht, richtige Einnahme sicherstellen (Medikamente richten lassen, bzw. Verordnung beim Hausarzt beantragen; Einnahme überwachen) 4 Ggf. Bedarfsmedikation von Hausarzt eintragen lassen

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Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

H14 Hyperventilation

Vorgehen

Ute Becker

l Maßnahmen

l Definition

> Am Wichtigsten ist es, den Patienten zu beruhigen.

Hyperventilation ist eine gesteigerte Atmung über den Bedarf hinaus, verbunden mit dem Auftreten von charakteristischen Symptomen.

Pathologie

H

Bei einer Hyperventilation kommt es zu einer vermehrten Abatmung von CO2 (Kohlendioxid), wodurch der Blut-pH-Wert sich ins Basische verschiebt. Dadurch nehmen Kalzium-Ionen im Blut ab, so dass die Krampfbereitschaft erhöht wird.

l Symptome 4 Subjektiv empfundene Atemnot mit gesteigerter Atemfrequenz und Tiefe 4 Angst Bei Hyperventilationstetanie:

4 Kribbeln um den Mund, Karpfenmund 4 Kribbeln der Hände und Füße 4 Krämpfe der Handmuskulatur mit gekrümmtem Handgelenk, gekrümmten Fingern und eingezogenem Daumen (Pfötchenstellung) 4 Subjektives Lähmungsgefühl des Körpers

l Ursache 4 Hyperventilation ist meist psychogener Natur und wird hervorgerufen durch Angst-, Stress- und Erregungszustände oder bei starken Schmerzen. Am häufigsten sind junge Frauen betroffen 4 Bei Hirnerkrankungen (Entzündungen, Tumoren, Verletzungen) oder Vergiftungen kann es zu einer Hyperventilation kommen, die ohne Krämpfe einhergeht und die von Atempausen unterbrochen wird 4 Hyperventilation ist bei Fieber, in großen Höhen und bei Lungen- oder Herzerkrankungen physiologisch

4 Versichern, dass keine Gefahr besteht, obwohl die Situation als bedrohlich wahrgenommen wird 4 Langsames Ein- und Ausatmen hilft (evtl. langsam durch den Mund ein- und durch die Nase wieder ausatmen) 4 Selbst Ruhe ausstrahlen, je ruhiger die Pflegekraft ist, desto leichter lässt sich der Patient beruhigen 4 Mit dem Patienten zusammen langsam atmen (funktioniert bei vielen Patienten besser, als das »in die Tüte Atmen«) 4 Evtl. den Patienten in Plastiktüte atmen lassen (durch Einatmung von CO2 wird der normale pH-Wert wiederhergestellt, die Krämpfe lassen nach). Auch hierbei ist es wichtig, beruhigend auf den Patienten einzureden, da bei subjektiver Atemnot der Gedanke, in eine Plastiktüte atmen zu müssen, Panik auslösen kann! ! Achtung Das Atmen in eine Plastiktüte ist bei vertiefter Atmung infolge schwerer Krankheiten absolut kontraindiziert, da ein Sauerstoffmangel dadurch verschärft wird und Erstickungsgefahr droht.

Sollten diese Versuche fehlschlagen, ist auf jeden Fall der Hausarzt zu verständigen, der die Tetanie medikamentös unterbrechen kann.

l Prävention 4 Evtl. angstauslösende Situationen schon von Beginn an entschärfen 4 Schmerzhafte Vorgänge ankündigen 4 Bei wiederholten Hyperventilatonen evtl. psychologische Hilfe anregen

l Nachbereitung 4 Dokumentation des Vorfalls 4 Bei dramatischen Hyperventilationsanfällen oder wiederholtem Vorkommen Hausarzt verständigen

147 H15 · Hypoglykämie

H15 Hypoglykämie ▶ Kap. B14, 15 Ute Becker

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Mittlere Hypoglykämie:

4 Verlangsamung, Unruhe 4 Verwirrtheit 4 Kopfschmerzen Schwere Hypoglykämie:

Einführung Bei Diabetikern kann es durch Unregelmäßigkeiten bei der Ernährung, durch Insulingabe oder bei Stoffwechselveränderungen zu Hypoglykämien kommen. Leichte Hypoglykämien treten öfter auf und werden in der Regel von erfahrenen Diabetikern selbst durch Glukosezufuhr therapiert. Auch bei Nicht-Diabetikern können durch mangelnde Nahrungszufuhr oder starke körperliche Bewegung Hypoglykämien beobachtet werden. Die schwere Hypoglykämie (BZd40 mg/dl) ist ein behandlungsbedürftiger Notfall. Sie kann, wenn sie nicht behandelt wird, zum Koma und schließlich zum Tod führen.

l Definition Unphysiologisch erniedrigter Blutzuckerspiegel (d 50 mg/dl) mit dem Auftreten von neurologischen Symptomen bis hin zur Bewusstlosigkeit.

Pathologie Durch ein relatives Überangebot an Insulin oder fehlende Nahrungszufuhr kommt es zu einem Abfall des Glukosespiegels im Blut. Die hormonelle Gegenregulation im Körper (Ausschüttung von Adrenalin, Noradrenalin, Glukagon) und der Glukosemangel im Gehirn führen zu zunehmender Ausbildung von neurologischen Symptomen.

4 4 4 4 4 4

Krämpfe Seh- oder Sprachstörungen Lähmungen Schluckstörungen Delirium Bewusstlosigkeit

! Achtung Mehr als 10% der insulinpflichtigen Diabetiker nehmen die Symptome einer leichten Unterzuckerung nicht mehr wahr.

l Ursache 4 Versehentliche Injektion von zuviel Insulin (z. B. U 100-Insulin in U 40-Spritzen) 4 Versehentliche Injektion von schnell wirksamem Insulin statt Verzögerungsinsulin (7 Kap. I4) 4 Einnahme von zuviel antidiabetischen Medikamenten 4 Fehlende Nahrungszufuhr, Durchfall oder Erbrechen 4 Alkoholgenuss (vermindert die Bereitstellung von Glukose durch die Leber) 4 Ungewohnt starke körperliche Betätigung 4 Heißes Bad nach der Insulininjektion (Insulin wird schneller freigesetzt) 4 Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten (Salizylate, Doxycyclin, Sulfonamide, Beta-Blocker) 4 Fehlfunktion des Blutzuckermessgerätes oder fehlerhafte Messungen (Gerät nicht geeicht)

l Symptome Leichte Hypoglykämie:

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Heißhunger, Schwäche Zittern, Kaltschweißigkeit, Blässe Tachykardie, evtl. auch Blutdruckanstieg Persönlichkeitsveränderungen (Aggressivität, Verhaltensauffälligkeiten)

Vorgehen l Maßnahmen Leichte Hypoglykämie: > Eine Hypoglykämie kann unter Umständen sehr (!) schnell fortschreiten und zur Bewusstlosigkeit führen.

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Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

4 Wenn Symptome beobachtet werden, die eine Unterzuckerung vermuten lassen und der Patient noch bei klarem Bewusstsein ist, zunächst Fruchtsaft oder Traubenzucker verabreichen, dann Blutzucker messen 4 Den Patienten beruhigen und warm halten 4 In Fällen, in denen das Verhalten des Blutzuckerspiegels nicht vorhersehbar ist (Injektion von zu hoher Insulinmenge), den Patienten beobachten und den Blutzucker engmaschig kontrollieren, evtl. ärztlichen Rat einholen

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Schwere Hypoglykämie:

4 Bei Bewusstlosigkeit sofort Notarzt verständigen 4 Gegebenenfalls Atemwege freimachen und auf deren Freibleiben achten

Platz für Notizen

4 Den Patienten in stabile Seitenlage bringen und zudecken ! Achtung Auf keinen Fall versuchen, dem Patienten Saft o. ä. einzuflößen (Aspirationsgefahr)

l Prävention 4 Regelmäßige Blutzuckermessungen 4 Anpassen der Medikamenten- oder Insulindosis bei Durchfall, Erbrechen, Sport (ärztlich abklären) 4 Vermeiden von Alkohol 4 Patienten mit Diabetes anhalten, immer Traubenzucker bei sich zu haben

149 I1 · Infusionen

I1 Infusionen ▶ Kap. D1 Ute Becker

4 Verabreichung von Medikamenten 4 Künstliche Ernährung 4 Sicherstellung einer ausreichenden Flüssigkeitszufuhr

l Material Einführung Infusionen bedürfen immer einer ärztlichen Anordnung. Der Patient muss umfassend über die Infusionslösung, Dosierung, Infusionsdauer und Infusionsart informiert werden und zu jeder Verabreichung sein Einverständnis geben. Normalerweise wird bei intravenösen Infusionen die erste Infusion vom Hausarzt angelegt. Aufgaben des Pflegedienstes sind der Wechsel der Infusionslösung und des Infusionssystems sowie das Anlegen von subkutanen Infusionen.

l Definition Unter einer Infusion versteht man die intravenöse oder subkutane Verabreichung von Flüssigkeit. Die intravenöse Infusion kann auch als Trägermedium für Medikamente oder zur künstlichen Ernährung dienen. > Die Medikamentengabe über Infusion ist eine ärztliche Leistung und deshalb nicht verordnungsfähig. Delegiert ein Hausarzt eine solche Leistung an den Pflegedienst, trägt er die Verantwortung für die Durchführung und die Vergütung.

4 4 4 4 4 4 4 4

Infusionslösung (nach Anordnung) Handschuhe Desinfektionsmittel Tupfer Stift (um Infusionsflasche zu beschriften) Heftpflaster Braunülenpflaster, Fixierungspflaster, Schere Abwurfbehälter

Bei Medikamentenzusatz:

4 4 4 4

Medikamente Evtl. Ampullensäge Aufziehkanülen, Spritzen Klebeetiketten für Mischinfusionsbeutel

Bei Wechsel Infusionssystem und für subkutane Infusionen:

4 Steriles Infusionsbesteck – muss alle 48 Stunden gewechselt werden

l Vorbereitung Wechsel intravenöse Infusion:

Intravenöse Infusion

4 Kontrolle des ärztlichen Verordnungsplans 4 Art der Infusionslösung 4 Evtl. Art des Medikaments 4 Genaue Dosierung 4 Zeitpunkt 4 Geschwindigkeit 4 Information des Patienten 4 Wann wurde das Infusionsbesteck gewechselt? 4 Schaffen einer sauberen Arbeitsfläche 4 Hygienische Händedesinfektion 4 Steriles Infusionssystem bereitlegen 4 Kontrolle der Infusionslösung auf: 4 Verfalldatum 4 Trübung, Flockung 4 Unversehrtheit der Infusionsflasche

l Indikation

> Es dürfen nur sterile und pyrogenfreie Infusionslösungen verwendet werden.

l Ziel 4 Gewährleistung des angeordneten Infusionsplans (richtige Infusion in richtiger Geschwindigkeit) 4 Sicherstellung einer ausreichenden Flüssigkeitszufuhr 4 Vermeidung von Infektionen beim Patienten durch verunreinigte Infusionsmischlösungen

> Nur nach ärztlicher Anordnung!

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Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

4 Verschlusskappe unter Wahrung der Keimfreiheit entfernen 4 Desinfektion des Gummistopfens, da dieser nach Herstellerangaben nicht steril ist 4 Desinfektionsmittelrest durch Wischen mit sterilem Tupfer entfernen 4 Evtl. Infusionsbesteck anbringen (Vorgehensweise s. u., subkutane Infusion)

4 Öffnen der Belüftung 4 Ggf. Tropfenkammer durch leichtes Zusammendrücken bis zu ⅔ füllen 4 Rollklemme öffnen 4 Anschalten des Infusionsgerätes 4 Überprüfen der Durchlaufgeschwindigkeit 4 Starttaste am Infusionsgerät drücken 4 Verweilkanüle und Haut in der Umgebung beobachten (Ödeme, Verfärbungen)

Intravenöse Injektion mit Medikamentenzusatz:

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4 Überprüfen des Medikaments 4 Aufschrift der Ampulle/Flasche (richtiges Medikament, Lösung, Verfallsdatum, Lösungsdatum) 4 Lesen des Beipackzettels (Injektionsart, Verabreichungsgeschwindigkeit und - ort, Nebenwirkungen, welches Lösungsmittel muss verwendet werden, Haltbarkeit, Lagerung, lichtgeschützte Verabreichung) 4 Auf Beschädigungen achten 4 Auf Trübung und Ausfällung achten 4 Ggf. Richten von Einmalspritzen und Kanülen für die zu applizierenden Zusätze, zum Aufziehen und Einspritzen in die Infusionsflasche 4 Benötigte Infusionslösung nach Plan (Anordnung) jeweils unmittelbar vor Gebrauch (maximal 60 Minuten vor der Verwendung) zubereiten 4 Medikament mit Spritze aus der Ampulle aufziehen und in die Infusionslösung spritzen 4 Nochmalige Übereinstimmung mit dem Plan kontrollieren, die jeweils anzuhängende Infusion deutlich beschriften mit: 4 Genauer Inhalt 4 Zeitpunkt des Anhängens 4 Datum

l Maßnahmen

Intravenöse Infusion mit Wechsel des Infusionssystems:

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4 4 4 4 4 4 4

Infusionsgerät überprüfen Infusionen einspannen Einstellen der angeordneten Infusionsrate Diskonnektieren der leeren Infusion Anschließen der neuen Infusion an Verweilkanüle des Patienten Evtl. ca. 20 cm des Infusionsschlauches zu einer Schlinge drehen und ebenfalls fixieren (um Zug auf die Nadel zu vermeiden, da diese sonst verrutschen könnte) Öffnen der Belüftung Ggf. Tropfenkammer durch leichtes Zusammendrücken bis zu ⅔ füllen Rollklemme öffnen Anschalten des Infusionsgerätes Überprüfen der Durchlaufgeschwindigkeit Starttaste am Infusionsgerät drücken Verweilkanüle und Haut in der Umgebung beobachten (Ödeme, Verfärbungen)

Intravenöse Infusion ohne Infusionsgerät:

4 Siehe oben 4 Einstellen der Durchlaufgeschwindigkeit über Tropfgeschwindigkeit Praxistipp Faustregel: 20 Tropfen pro Minute entsprechen ca. 1 ml.

Intravenöse Infusion mit Infusionsgerät:

4 Überprüfen, ob Rollklemme geschlossen 4 Überprüfen, ob Infusionssystem ohne Luftblasen 4 Entfernen der leeren Infusionsflasche vom Infusionssystem 4 Anhängen der neuen Infusionslösung an das Infusionssystem

Subkutane Infusion Mit Hilfe von subkutanen Infusionen können dem Patienten täglich Flüssigkeitsmengen von bis zu 1000 ml verabreicht werden.

151 I1 · Infusionen

> Das Legen einer subkutanen Infusion ist eine ärztliche Leistung und deshalb nicht verordnungsfähig. Delegiert ein Hausarzt eine solche Leistung an den Pflegedienst, trägt er die Verantwortung für die Durchführung und die Vergütung.

l Indikation Sicherstellung einer ausreichenden Flüssigkeitszufuhr

4 Unzureichende Flüssigkeitszufuhr, Berechnung 7 Kap. D1

4 Flüssigkeitsverluste mit Gefahr der Dehydration (z. B. Diarrhoe, Erbrechen) > Nur nach ärztlicher Anordnung!

l Material 4 4 4 4 4 4 4 4 4

Infusionslösung (nach Anordnung) Infusionsbesteck Handschuhe Desinfektionsmittel Tupfer Stift (um Infusionsflasche zu beschriften) Heftpflaster 2 sterile Butterfly (1 Ersatz) Evtl. Einwegrasierer

l Vorbereitung 4 Infusion vorbereiten (s.o.) 4 Infusionsflasche am Ständer oder Aufrichthilfe aufhängen 4 Butterfly auspacken und an dem Besteck anbringen (Schutzhülle vorerst auf Kanüle belassen) 4 Öffnen der Belüftung 4 Tropfenkammer durch leichtes Zusammendrücken bis zu ⅔ füllen 4 Rollklemme öffnen 4 Flüssigkeit laufen lassen, bis sie aus dem Butterfly austritt und keine Luftblasen im Schlauchsystem mehr vorhanden sind 4 Rollklemme schließen

l Maßnahmen 4 Händedesinfektion 4 Handschuhe anziehen

4 Einstichstelle (Außenseite oder Oberseite des Oberschenkels, Bauch), freimachen 4 Desinfektion der Einstichstelle (Einwirken lassen, um Infektionen vorzubeugen) 4 Butterfly so greifen, dass der Schliff nach oben liegt 4 Schutzhülle von Butterfly-Nadel entfernen 4 Hautfalte zwischen Mittelfinger und Daumen bilden und im 45°-Winkel einstechen 7 Kap. I2 4 Unter (um Druckstellen zu vermeiden und austretendes Blut aufzusaugen) und auf den Butterfly einen Tupfer legen und mit Pflaster festkleben 4 Ein Stück Infusionsschlauch zu einer Schlinge drehen und ebenfalls fixieren (um Zug auf die Nadel zu vermeiden, da diese sonst verrutschen könnte) 4 Patienten lagern und zudecken 4 Rollklemme öffnen 4 Tropfenzahl nach ärztlicher Anordnung einstellen: Praxistipp Faustregel: 20 Tropfen pro Minute entsprechen ca. 1 ml

4 Bei Quaddelbildung oder starker Rötung an der Einstichstelle Butterfly ziehen, evtl. an neuer Stelle erneut legen 4 In besonderen Fällen können 2 Infusionen gleichzeitig laufen

l Nachbereitung 4 Händedesinfektion 4 Butterfly bzw. Verweilkanüle beobachten 4 Bei schlecht laufender Infusion das Infusionssystem und die Einstichstelle überprüfen (Infusionsgerät richtig eingestellt?) 4 Bei Schwellung, Schmerzen, Flüssigkeitsaustritt an der Einstichstelle: Infusion sofort abstellen, Nadel ziehen, Arzt informieren, auf keinen Fall durchspritzen 4 Beim Zusatz von Medikamenten auf mögliche Nebenwirkungen achten,

I

152

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

insbesondere während der ersten 10 min, ggf. die Infusion abstellen, Arzt informieren, engmaschige Vitalzeichenkontrolle 4 Dokumentation: 4 Zeitpunkt des Infusionsbeginns

Platz für Notizen

I

4 Beobachtungen und Maßnahmen im Pflegebericht/Überwachungsbogen 4 Besonderheiten 4 Ist die s.c.-Infusion beendet, den Butterfly ziehen und eingelaufene Menge dokumentieren

153 I2 · Injektionstechniken

I2 Injektionstechniken

I

Durchführung l Vorbereitung

Kirsten Ahrens

Einführung Eine Injektion ist das Einspritzen von gelösten oder suspendierten Arzneimitteln in den Körper mittels einer Hohlnadel. > Injektionen sind ärztliche Aufgaben, die aber bei entsprechender Qualifikation auf examiniertes Pflegepersonal, Auszubildende im letzten Ausbildungsjahr oder im Einzelfall auf erfahrene Alten- und Krankenpflegehelfer (subkutane Injektionen) delegiert werden können. Der Arzt hat in dem Fall die Anordnungsverantwortung, die Pflegekraft die Durchführungsverantwortung. In jedem Fall muss vor der Injektion die Einwilligung des Patienten vorliegen, ohne Einwilligung erfüllt die Injektion den Tatbestand der Körperverletzung (7 Kap. H2).

l Indikation Die Injektion wird angewendet, wenn eine Aufnahme des Medikaments auf enteralem Weg nicht möglich ist, die Aufnahme sehr schnell erfolgen soll oder Medikamente nur für diese Applikationsart zugelassen sind. Eine exakte Dosierbarkeit und die Anwendung bei bewusstseinsgestörten, bewusstlosen Patienten oder bei Patienten mit Schluckstörungen sind möglich.

4 Aufklärung des Patienten über die Maßnahme 4 Einwilligung des Patienten einholen 4 Medikamentenkontrolle: 4 Aufschrift der Ampulle/Flasche (richtiges Medikament, Lösung, Verfallsdatum, Lösungsdatum) 4 Lesen des Beipackzettels (Injektionsart, Verabreichungsgeschwindigkeit und -ort, Nebenwirkungen, welches Lösungsmittel muss verwendet werden, Haltbarkeit, Lagerung, lichtgeschützte Verabreichung) 4 Auf Beschädigungen achten 4 Auf Trübung und Ausfällung achten 4 Auswahl des geeigneten Injektionsorts und entsprechender Kanüle 4 Arbeitsfläche und ggf. Spritzentablett desinfizieren 4 Hygienische Händedesinfektion 4 An Eigenschutz denken: Einmalhandschuhe 4 Hautdesinfektion Bei intra-, subkutanen und intravenösen Injektionen Hautdesinfektion nach Kategorie I: Hautdesinfektionsmittel (Spray oder getränkter Tupfer) auftragen, Einwirkzeit von mindestens 30 Sekunden abwarten. Bei intramuskulären Injektionen Hautdesinfektion nach Kategorie II: Desinfizieren der Haut mit Desinfektionsmittel und sterilem Tupfer. Erneutes Auftragen des Desinfektionsmittels, dann nach 30 Sekunden Trockenzeit abwischen mit sterilem Tupfer. Medikament mit Spritze aufziehen:

l Ziel 4 Die Wirkung des Medikamentes ist schnell erreicht 4 intravenös innerhalb von Sekunden 4 intramuskulär innerhalb von 10–15 Minuten 4 subkutan innerhalb von 20–30 Minuten 4 Ein unkalkulierbarer Wirkstoffverlust ist ausgeschlossen

4 Aufziehnadel auf Spritze aufsetzen (etwas dickere Nadel als die Injektionsnadel) 4 Durch vorsichtiges Anschnippen mit dem Fingernagel Flüssigkeit aus Ampullenköpfchen entfernen 4 Ampullen zur Punktkennzeichnung hin aufbrechen (mit Kompresse als Schutz vor Schnittverletzungen) oder mit Ampullensäge ansägen 4 Aufziehen der Flüssigkeit mit der Spritze 4 Aufziehnadel entsorgen 4 Injektionsnadel auf Spritze aufsetzen

154

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

4 Mit nach oben gehaltener Nadel überschüssige Luft aus Spritzenkörper und Nadel herausdrücken, bis der erste Tropfen der Lösung an der Spitze der Injektionsnadel erscheint ! Achtung Kanülen in spezielle Spritzenbox entsorgen. Niemals die Nadeln in die Schutzhülle zurückstecken!

l Komplikationen

I

4 Allergische Reaktionen auf das Medikament 4 Schäden durch nicht korrekte Technik: 4 Blutungen, Blutergüsse 4 Schmerzen, Nervenläsionen (z. B. Ischiasverletzung bei i.m.-Injektionen) 4 Gefäßschädigungen, Gefäßverschluss 4 Gewebeschädigung, Nekrose 4 Bei versehentlicher intraarterieller Gabe: Gefäßverschluss 4 Infektionen (lokal oder generalisiert)

l Injektionsorte Die intrakutane Injektion ist auf der gesamten Hautoberfläche möglich, bevorzugt sind Arme und Rücken.

Vorgehen l Maßnahmen 4 Kanüle flach zur Hautoberfläche einführen und intrakutane Quaddel setzen (Haut erscheint dabei weißlich) 4 Maximal 0,1 ml applizierbar 4 Bei Tests: Haut entfetten, Stempel für kurze Zeit und kräftig aufdrücken, Stelle kennzeichnen

l Nachbereitung 4 Nach dem Zurückziehen der Kanüle Einstichstelle komprimieren 4 Maßnahme dokumentieren

Intrakutane Injektion (i.c.)

Subkutane Injektion (s.c.)

l Indikation

l Indikation

4 Quaddelung 4 Intrakutantests (z. B. Allergietestung, TineTest) 4 Injektionsimpfung (z. B. BCG-Impfung)

Für wasserlösliche Mittel wie z. B. Heparin, Insulin

l Kontraindikation Siehe intrakutane Injektionen

l Kontraindikationen 4 Lokale Entzündungen und Hauterkrankungen 4 Ödeme 4 Störungen der Durchblutung im Injektionsgebiet

l Material Kurze Kanülen mit geringem Spitzendurchmesser; Farben (Größen): grau (20), braun (18), lila (17), blau (16); auch möglich: violett (14), schwarz (12)

l Material

l Vorbereitung

4 Kurze Kanülen mit geringem Spitzendurchmesser (Farben: grau, braun, lila)

4 Injektionsort desinfizieren nach Kategorie I (s. o.)

l Vorbereitung

l Injektionsorte

4 Injektionsort desinfizieren nach Kategorie I (s. o.)

4 Oberschenkel 4 Ober-/Unterarm

155 I2 · Injektionstechniken

I

. Abb. I2.1a, b. Subkutane Injektion

4 Bauchdecke 4 Schultern Praxistipp Den Unterbauch als Injektionsort möglichst meiden, da hier die Gefahr großflächiger Hämatome – vor allem bei lang andauender Heparingabe – besteht. Ebenso besteht bei adipösen Patienten u. U. am Unterbauch eine schlechtere Resorption.

l Nachbereitung 4 Nach dem Zurückziehen der Kanüle Einstichstelle komprimieren. Bei Heparingabe kein Verteilen des Medikaments durch Reiben, da sich sonst Hämatome bilden 4 Maßnahme dokumentieren

Intramuskuläre Injektion (i.m.) l Indikation

Vorgehen l Maßnahmen 4 Hautfalte mit Daumen und Zeigefinger leicht anheben 4 Im 45 Grad-Winkel (längere Kanüle, . Abb. I2.1a) oder Senkrecht (kurze Kanüle, . Abb. I2.1b) einstechen 4 Nicht aspirieren! 4 Langsam injizieren 4 Kanüle entfernen

Für wasser- und fettlösliche Mittel, Depotpräparate und Impfstoffe

l Kontraindikation 4 Wie bei sub- und intrakutanen Injektionen 4 Erhöhte Blutungsneigung 4 Vorsicht bei Verdacht auf Myokardinfarkt und Lungenembolie (Verfälschung der Enzymwerte, keine Lysetherapie möglich) ! Achtung Keine intramuskuläre Injektion bei Patienten mit oraler Antikoagulantientherapie!

Praxistipp Bei einer länger dauernden Therapie mit subkutanen Injektionen, die Injektionsorte täglich wechseln – am besten im Uhrzeigersinn (z. B. Bauch, linker Oberschenkel, rechter Oberschenkel).

l Material Die Nadel sollte bei Normalgewichtigen mindestens 40 mm lang sein; Farben (Größen): grün (2), gelb (1), bei Adipösen 70 mm (Farbe: gelb-lang)

156

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

l Vorbereitung 4 Injektionsort desinfizieren nach Kategorie II

l Injektionsorte

I

> Zur Anwendung kommt die ventrogluteale Methode nach »von Hochstetter« in den M. gluteus medius, da der Nervus ischiadicus bei dieser Injektionstechnik nicht so leicht verletzt werden kann. Die Injektion in den oberen äußeren Quadranten ist obsolet. Bei kachektischen Erwachsenen oder bei Kindern ist auch die Crista-Methode nach Sachtleben in den M. gluteus minimus möglich.

4 Oberarm: Senkrecht zum Oberarmknochen in den Musculus deltoideus (ca. 5 cm unterhalb der Schulterhöhe) 4 Oberschenkel: Senkrecht zum Oberschenkelknochen, in das mittlere, vordere Drittel des Musculus vastus lateralis (. Abb. I2.3.) > Bei Injektion in den Oberschenkel (. Abb. I2.3.) oder Oberarm: Arm bzw. Bein gerade lagern, nicht rotieren! Ölige Lösungen sollen nicht in den Oberschenkel appliziert werden.

Vorgehen l Maßnahmen Ventrogluteale Injektion nach »von Hochstetter«

(. Abb. I2.2.): 4 Patient seitlich flach oder mit leicht erhöhtem Oberkörper lagern 4 Zeige- und Mittelfinger bilden ein V 4 Patient liegt auf der rechten Seite: Zeigefinger der rechten Hand auf den vorderen, oberen Darmbeinstachel (Spina iliaca anterior superior); Mittelfinger auf den Darmbeinkamm (Crista iliaca) 4 Patient liegt auf der linken Seite: Zeigefinger der linken Hand auf den vorderen, oberen Darmbeinstachel (Spina iliaca anterior superior); Mittelfinger auf den Darmbeinkamm (Crista iliaca) 4 Den Zeigefinger auf dem vorderen, oberen Darmbeinstachel belassen, die Hand 2–3 cm

. Abb. I2.2. Ventrogluteale Injektion nach »von Hochstetter«

nach unten verschieben, so dass der Handballen auf dem großen Rollhügel (Trochanter major) liegt 4 Zeige- und Mittelfinger bilden ein Dreieck, in dessen unterer Spitze der Injektionsort liegt. In die Spitze des Dreiecks im 90° Winkel tief einstechen. Die Spritzrichtung ist nach ventral, also bauchwärts Crista-Methode nach »Sachtleben«:

4 Die Hand der Pflegekraft liegt über dem Beckenkamm, der Injektionsort befindet sich auf

157 I2 · Injektionstechniken

I

4 Händedesinfektion 4 Die nach »von Hochstetter« oder »Sachtleben« bestimmte Injektionsstelle wird desinfiziert (Kategorie II) 4 Kanüle zügig senkrecht einstechen 4 Aspirationsversuch, um Gefäßläsion auszuschließen. Bei Blutaspiration Vorgang abbrechen, Spritze verwerfen 4 Langsam (ca. 2 ml/min) injizieren 4 Kanüle rasch zurückziehen und Injektionsort mit sterilem Tupfer für 1 Minute komprimieren bzw. zur besseren Verteilung kreisend massieren . Abb. I2.3. Intramuskuläre Injektion in den Oberschenkel (a) Auffinden des Injektionsorts (b) Injektionswinkel

einer gedachten Linie zwischen Crista iliaca und Trochanter major: 4 bei Erwachsenen drei Querfinger unterhalb des Beckenkamms 4 beim Kleinkind zwei Querfinger 4 beim Säugling ein Querfinger

Platz für Notizen

> Die maximale Injektionsmenge soll 5 ml nicht übersteigen, bei mehr als 2 ml oder bei öligen Lösungen (schmerzhaft!) sollte der Arm nicht als Injektionsort gewählt werden.

l Nachbereitung 4 Maßnahme dokumentieren

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Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

I3 Inkontinenz ▶ Kap. B11, I5, I6, Z2 Brigitte Glück

Einführung

I

Inkontinenz ist im Volksmund bekannt als Blasenoder Darmschwäche. Dabei handelt es sich immer noch um ein »Tabuthema«, denn über Ausscheidungen spricht man nicht. Für Betroffene ist Inkontinenz meist mit Scham, für Angehörige oft mit Ekel verbunden. Inkontinenz ist nicht generell altersabhängig, aber häufiger bei älteren Menschen anzutreffen.

l Definition Inkontinenz bezeichnet die mangelhafte oder fehlende Fähigkeit des Körpers, Blasen- oder Darminhalt zurückzuhalten und die Entleerung gezielt selbst zu bestimmen (willkürlich). Die Folge ist eine unwillkürliche Entleerung.

l Ziel 4 Dem Patienten durch eine vertrauensvolle Beziehung ermöglichen, seine Scham zu überwinden 4 Die je nach Schweregrad erforderlichen Hilfsmittel in den Alltag integrieren 4 Ausreichende Flüssigkeitszufuhr bewirken, denn oft wird aus Angst zu wenig getrunken 4 Pilzinfektionen, Ekzeme, Dekubitus verhindern

Pathologie Durch nachlassende Elastizität des Bindegewebes, insbesondere des Beckenbodens und durch andere krankhafte Prozesse in den ableitenden Harnwegen oder im Verdauungstrakt, kann eine vorübergehende oder dauerhafte Störung der Kontinenz hervorgerufen werden.

l Symptome Unwillkürlicher Abgang von Urin und/oder Stuhlgang

Formen der Harninkontinenz:

4 Stressinkontinenz (beim Husten, Niesen, Lachen oder Heben schwerer Gegenstände) 4 Dranginkontinenz (plötzlicher, unfreiwilliger Harnabgang verbunden mit starkem Entleerungsdrang) 4 Überlaufblase (plötzlicher Harnverlust aufgrund zu großer Blasenfüllung) 4 Mischinkontinenz (Kombination von Stressund Dranginkontinenz) Formen der Stuhlinkontinenz:

4 Grad 1: gelegentliches Stuhlschmieren beim Abgang von Darmgasen 4 Grad 2: Unfähigkeit flüssigen Stuhl willentlich zu halten 4 Grad 3: Unfähigkeit festen Stuhl willentlich zu halten

l Ursache 4 Bindegewebsschwäche des Beckenbodens mit Scheiden-, Blasen- und Gebärmuttersenkungen und Schließmuskelschwäche 4 Prostatavergrößerung 4 Harnwegsinfektion 4 Tumor von Blase, Schließmuskel oder Darm 4 Analprolaps 4 Hämorrhoiden 4 Medikamente wie Diuretika, Schmerz- und Schlafmittel 4 Zunehmende Demenz 4 Diabetes mellitus 4 Multiple Sklerose 4 Morbus Parkinson 4 Fisteln zwischen Blase und Scheide oder zwischen Harnleiter und Darm

Vorgehen l Maßnahmen 4 Taktvoller, doch offener Umgang mit dem Patienten 4 Ansprechen von Uringeruch in der Wohnung 4 Bei Geruch oder Urinflecken der Bekleidung liebevoll doch bestimmend Wäschewechsel einleiten

159 I3 · Inkontinenz

4 Diuretika unter Aufsicht einnehmen lassen 4 Beratung über Therapie und Versorgung mit geeigneten Hilfsmitteln (vom Hausarzt rezeptieren lassen) 4 Gründliche Intimpflege 4 Je nach Schweregrad der Inkontinenz entsprechend häufiger Wechsel des Inkontinenzmaterials Praxistipp Expertenstandard »Kontinenzförderung« des DNQP berücksichtigen.

Behandlungsmöglichkeiten Inkontinenz ist kein Schicksal. In den meisten Fällen kann die Symptomatik durch eine gezielte Diagnostik und Therapie behoben oder zumindest verbessert werden. Hilfestellung gibt auch der 2005 erschienene Expertenstandard des DNQP »Kontinenzförderung«. 4 Medikamentöse Therapie mit Anticholinergika 4 Blasentraining, Toilettentraining, Miktionsprotokoll 4 Bei Stressinkontinenz und Deszensus: Pessareinlage, Biofeedback- und Reizstrombehandlung, Beckenbodengymnastik 4 Operative Methoden, z. B. Beckenbodenrekonstruktion (als letzte Möglichkeit bei jüngeren Patienten)

Aufsaugendes Material 4 Einlagen unterschiedlicher Größe, je nach Produkt 80–500 ml Fassungsvermögen

4 Netzhosen zum Fixieren von Einlagen für mobile Patienten 4 Seitlich verschließbare Inkontinenzhosen für bettlägerige Patienten, in unterschiedlichen Größen 4 Inkontinenzhosen, anzuziehen bzw. zu tragen wie Unterhosen (werden von den Krankenkassen nicht erstattet) 4 Einmalkrankenunterlagen, meist 90u60 cm für Bett und Sitzplatz als zusätzlicher Schutz Praxistipp Bei erstmaliger Versorgung mit Einlagen oder Inkontinenzhosen in der Apotheke Muster in verschiedenen Größen und Dicken besorgen zur Ermittlung der optimalen Versorgung.

Ableitendes Material 4 Blasenkatheter bei Männern und Frauen: Einmalkatheter, transurethrale Ableitung (nur kurzfristig), suprapubischer Dauerkatheter (7 Kap. B11) 4 Kondomurinal bei Männern, Einmalartikel aus Latex oder latexfreiem Material, Unterschiedliche Größen 18 bis 40 mm, selbstklebend 4 Beinbeutel mit dehnbarem Befestigungsband für Oberschenkel oder Wade und Rücklaufsperre, verwendbar bis zu 1 Woche 4 Stuhlkollektoren

l Nachbereitung 4 Dokumentation: Zeitpunkt des Wechsels und Hautzustand

Platz für Notizen

I

160

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

I4 Insulin ▶ Kap. B15, H12, H15 Ute Becker

Einführung

I

Bei Patienten, die Insulin nach einem festem Schema verabreicht bekommen, werden meist Mischinsuline eingesetzt, d. h. Insuline, die zu einem Teil aus Altinsulin (schnell wirksam) und zu einem Teil aus Verzögerungsinsulin bestehen. Auf dem Markt gibt es unterschiedlichste Mischungen zwischen Normal-/Analog- und NPH-Insulinen; eine gängige Mischung in der Therapie des Typ-2-Diabetes ist 30% Altinsulin und 70% Basalinsulin.

l Indikation

Normalinsulin und Altinsulin

Insulininjektionen sind notwendig bei Patienten mit Diabetes Typ I (juveniler Diabetes) und bei Typ IIDiabetikern, deren Blutzucker mit oralen Medikamenten nicht ausreichend gesenkt werden kann.

4 Wird zu den Mahlzeiten appliziert, flutet nach ungefähr 20 Minuten an 4 Wirkdauer dosisabhängig, im Mittel 4,5 h und Wirkmaximum nach 2,5 h

Normale Blutzuckerwerte:

Praxistipp

5 Nüchtern: 70–100 mg% 5 2 Stunden nach der Mahlzeit: d140 mg%

Namensendung –rapid oder -normal, (Ausnahme: Humalog siehe Insulinanaloga)

Pathologische Werte: 5 Nüchtern: t 120 mg% 5 2 Stunden nach Mahlzeit: t 190 mg%

Verzögerungsinsulin oder Basalinsulin NPH-lnsulin (Neutral-Protamin-Hagedorn)

l Definition Insulin wird beim Gesunden in den Beta-Zellen der Langerhans-Inseln des Pankreas gebildet. Die Sekretion ist abhängig vom Blutzuckerspiegel.

l Ziel Erreichen von gleichmäßigen und akzeptablen Blutzuckerwerten durch subkutane Injektion von Insulin nach Vorgaben des Arztes.

4 Das Protamin bildet Aggregate mit Insulin. Das Insulin wird nach Ablösen vom Protamin langsam bis ca.12 h aus der Unterhaut resorbiert 4 Wirkmaximum 4 bis 8 h nach der Injektion 4 Am häufigsten verwendet wird Basalinsulin, da es mit anderen Insulinsorten gut mischbar ist Praxistipp Endung –basal, Beispiel: Protaphan

Zinkinsulin Insulin Das Insulin wird heute meist gentechnisch mit Hilfe von Bierhefen hergestellt und ist ein Humaninsulin. Vereinzelt wird noch Schweineinsulin verwendet. Seit kurzem gibt es auch gentechnisch veränderte Insulin-Analoga. Die verschiedenen Insuline unterscheiden sich in erster Linie durch den Zeitpunkt des Wirkungseintritts und die Wirkdauer.

4 Wirkdauer je nach Präparat bis zu 22 Stunden 4 Unregelmäßige Insulinabgabe ins Blut 4 Nicht mischbar ! Achtung Hypoglykämien und Hyperglykämien sind möglich!

161 I4 · Insulin

Insulin-Analoga Arten:

4 Schnell wirksames Insulin (Humalog, NovoRapid): sofortiger Wirkungseintritt! 4 Basalinsulin (Lantus) konstante Wirkdauer über 24 Stunden

l Darreichungsform Als Darreichungsformen des Insulins gibt es die reguläre Durchstechflache mit U 40 Insulinen sowie U 100 Insuline. Die Ampullen für Pengeräte enthalten U 100 Insuline. > U 40 bedeutet, dass 1ml Insulin 40 IE enthält, bei U 100 Insulin sind in 1ml 100 lE enthalten.

I

4 Pen entsichern (je nach Typ verschiedene Mechanismen möglich, siehe Gebrauchsanweisung, evtl. Patienten fragen) 4 Füllstand der Penpatrone kontrollieren 4 Benötigte Anzahl der Einheiten einstellen 4 Neue Einmalnadel aufsetzen > Eine Desinfektion der Hautareale ist vor der Injektion nicht notwendig, wenn der Patient selbst spritzt. Wird die Injektion durch medizinisches Fachpersonal durchgeführt, sollte nach Empfehlung des Robert-Koch-Instituts (RKI) eine Hautdesinfektion durchgeführt werden.

l Maßnahmen Subkutane Verabreichung 7 Kap. I2:

l Lagerung Unangebrochene Ampullen und Durchstechflaschen im Kühlschrank, angebrochene Flaschen und Ampullen bei Zimmertemperatur (bzw. im Pen) lagern.

Durchführung der Insulininjektion l Material 4 Insulindurchstechflaschen, Einmalspritzen 4 Insulinampullen, Pen, Einmalnadeln

l Vorbereitung 4 Blutzucker messen (7 Kap. B15, H12, H15) und eintragen Injektion mit Spritze:

4 Hände desinfizieren 4 Insulin aufziehen (nach ärztlichem Verordnungsplan) 4 Je nach Insulinkonzentration U 40 oder U 100 gibt es dazu passende Einmalspritzen ! Achtung U 100 Insuline dürfen nicht mit U 40 Spritzen aufgezogen werden. Bei Injektion mit Pen:

4 Hände waschen

4 4 4 4 4 4 4

Hautdesinfektion Injektionsort: Bauch oder Oberschenkel Bilden einer Hautfalte Senkrechtes Einstechen der Nadel Injizieren des Insulins Kurzes Warten, bis Insulin sich verteilt hat Herausziehen der Nadel

Die Resorption aus der Bauchhaut erfolgt schneller als aus dem Oberschenkel. Es ist also sinnvoll, die Applikationsorte für die jeweilige Insulinart beizubehalten. Meist wird das Basalinsulin in den Oberschenkel und das Altinsulin in den Bauch injiziert. > Bei starker körperlicher Betätigung kurz nach der Injektion oder Hauterwärmung verkürzt sich die Resorptionszeit.

l Nachbereitung 4 Spritze/Nadel in Abwurfbehälter entsorgen 4 Menge der injizierten Insulineinheiten eintragen

l Komplikationen 4 Bei der Blutzuckermessung werden Werte d 90 mg% gemessen: Rücksprache mit dem Arzt! 4 Blutzuckerwerte schwanken stark

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Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

Praxistipp Es ist bei Patienten mit stark schwankenden Blutzuckerwerten sinnvoll, vom Arzt ein »Stufenschema« anordnen zu lassen, das die Menge des zu spritzenden Insulins abhängig von der Höhe des Blutzuckers festlegt!

Platz für Notizen

I

4 Es wurde versehentlich U 100 Insulin in einer U 40 Spritze verabreicht: > Da das 2,5-fache der vorgesehenen Insulinmenge verabreicht wurde, ist die Gefahr einer Hypoglykämie (7 Kap. H15) groß, Arzt verständigen, Patient muss engmaschig überwacht werden!

163 I5 · Intertrigoprophylaxe

I5 Intertrigoprophylaxe ▶ Kap. H6 Martina Döbele

I

l Indikation Die Gefahr einer intertriginösen Dermatitis besteht insbesondere wenn Haut auf Haut liegt. Besondere Risikofaktoren:

Einführung Als Intertrigo bezeichnet man eine oberflächliche Dermatitis (Hautentzündung), die an Stellen auftritt, an denen sich Hautflächen berühren. Hier hat der Körperschweiß nicht die Möglichkeit zu verdunsten. Es entstehen feuchte Kammern, in denen Bakterien und Pilze gut gedeihen.

l Definition Intertrigo kommt aus dem lateinischen und heißt »Wundsein«, oder »wund geriebene Stelle«.

l Ursachen 4 Reibung der Haut (z. B. Scheuern am Bekleidungsstoff oder Haut auf Haut) 4 Mazeration (Aufquellen der Haut durch Flüssigkeitsaufnahme) 4 Bakterien- oder Pilzbefall (z. B. Soorinfektion)

l Symptome Der Intertrigo ist juckend und sehr schmerzhaft. Die Patienten leiden unter einem brennenden Missempfinden an der betroffenen Hautregion.

4 4 4 4

Diabetes mellitus Hyperhidrose Inkontinenz Patienten mit lokaler Steigerung der Schweißsekretion, z. B. durch Fieber, Hyperthyreose, Apoplex, M. Parkinson. 4 Adipositas ist prädisponierend, da hier oft Haut auf Haut zu liegen kommt > Feuchte Kammern entstehen bei Lähmungen und Kontrakturen vor allem in der Achselhöhle, Ellenbeuge, Leistenbeuge, Kniekehle, Handballen – bei starken Kontrakturen in den Fingern und Händen.

l Ziel Ziel der Intertrigoprophylaxe ist die Gesunderhaltung der Oberhaut an den gefährdeten Stellen.

Durchführung l Material 4 Klares Wasser 4 Hautpflegemittel 4 Mullstreifen, Mullkompressen oder Leinenläppchen 4 Abwurfbeutel Bei schon vorliegendem Intertrigo:

Die Haut ist:

4 4 4 4

Hochrot Meist nässend Unscharf umschrieben Schwammig (so genannte »aufgequollene« Haut) 4 Wund Mit der Mazeration der Haut verliert diese ihre Barriere- und Schutzfunktion, so dass Bakterien und Pilze sich vermehren können. Hier entsteht dann ein weißer Belag, der wiederum zu Hauterosionen und Pusteln führen kann.

4 steriles Material bei offener Wunde 4 je nach ärztlicher Anordnung lokale antibiotische oder antimykotische Therapie. Färbende Substanzen vermeiden, da die Hautbeobachtung stark eingeschränkt wird.

l Vorbereitung 4 Material bereitlegen Die Intertrigoprophylaxe besteht in einer sorgfältigen Hautpflege, die der Entstehung von »Feucht-

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I

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

kammern« vorbeugt. Dabei müssen die besonders gefährdeten Hautstellen gut beobachtet werden. 4 Leistenbeugen 4 Hautpartien unter der weiblichen Brust 4 Bauchfalten, bei adipösen Menschen 4 Achselhöhlen 4 Zwischenräume zwischen den Fingern und Zehen 4 Analfalte 4 Unter dem Hoden 4 Oberschenkelinnenseite 4 Gliedmaßenstumpf bei Prothesenträgern

delt, um die Haut (z. B. bei Inkontinenz vor Kontakt mit der aggressiven Urin- oder Stuhlflüssigkeit) zu schützen 4 Bei schon vorliegendem Intertrigo sollte die Schutzcreme 4 juckreizlindernd, 4 antientzündlich, 4 und rückfettend sein.

l Maßnahmen

4 An besonders gefährdeten Stellen (Haut auf Haut) Mullkompressen in die Hautfalte legen

> Plastikfolien zum Bettschutz bzw. Inkontinenzslips nehmen der Haut die Möglichkeit zum Atmen. Feuchtigkeit kann nicht verdunsten.

! Achtung Puder darf nicht auf nässende Wunden aufgetragen werden, da die dadurch entstehende Kruste die Vermehrung von Bakterien begünstigt.

Vorbeugende Maßnahmen, vor allem im Sommer:

4 Regelmäßiges Waschen der empfindlichen Stellen 4 Danach sorgfältiges Abtrocknen durch tupfen (nicht reiben!) 4 Anschließend werden diese Stellen mit einer wasserabweisenden Hautschutzcreme behan-

Platz für Notizen

> Die Kleidung sollte atmungsaktiv sein und nicht zu eng am Körper anliegen, damit sich keine unbelüfteten und feuchten Kammern bilden können.

l Nachbereitung 4 Die Beurteilung des Hautzustandes erfolgt täglich bei der Körperpflege. Veränderungen sind zu dokumentieren

165 I6 · Intimpflege

I6 Intimpflege ▶ Kap. I3, I5 Martina Döbele

Einführung Die Intimpflege ist für viele Menschen mit Scham verbunden. Berührungen des Intimbereichs sind in der Pflege jedoch unumgänglich. Für die Betroffenen ist das eine schwierige Situation, die sich bei Verwirrtheit oder ausgeprägten psychischen Störungen verstärkt. Ein behutsamer Umgang kann das Problem entschärfen. Auch dem Wunsch eines Pflegebedürftigen nach Pflegekräften des eigenen Geschlechts sollte – gerade im Bereich der Intimpflege – entsprochen werden.

l Definition Intimregion:

4 4 4 4

Bauch vom Nabel abwärts Leisten Oberes Drittel der Oberschenkel Äußere Genitalien

l Indikation Bei Menschen mit Defiziten an Selbstversorgung in diesem Bereich wird die Unterstützung bzw. Übernahme der Intimpflege durch Pflegende erforderlich: 4 Nach jeder Stuhl und/oder Urinausscheidung, insbesondere bei vorliegender Inkontinenz 4 Bei der täglichen Körperpflege

l Ziel 4 Schonende Reinigung der Intimregion 4 Erhaltung und Förderung des Wohlbefindens des Patienten 4 Gepflegter, intakter Hautzustand 4 Keine unangenehmen Gerüche

I

Durchführung l Material 4 Toilettenpapier oder feuchte Tücher 4 Waschlappen 4 Klares, warmes Wasser Praxistipp Bei Anfälligkeit für Pilzinfektionen dem Wasser evtl. wenig Essig oder Zitronensaft beifügen.

4 Waschlotion (hautverträgliche, am besten pHneutrale bis saure, rückfettende Produkte) 4 Bettschutz, z. B Handtuch 4 Hautpflegemittel

l Vorbereitung Grundsätzlich gilt dem Patienten soweit wie möglich Hilfe zur Selbsthilfe in diesem Bereich zu geben. 4 Benötigtes Material griffbereit anordnen

l Maßnahmen Beim Reinigungs- oder Pflegevorgang im Intimbereich wird immer von vorn nach hinten gewischt, niemals in die umgekehrte Richtung. Das ist bei der Frau die Richtung vom Schambein über den Harnröhrenausgang zur Scheide und dann über den Damm zum Darmausgang.

Trockene Reinigung Für die Reinigung nach dem Stuhlgang und nach dem Wasserlassen möglichst weiches Toilettenpapier benutzen. Je härter und kratziger das Toilettenpapier, desto eher entstehen Reizungen und Entzündungen.

Feuchte Reinigung Den Intimbereich möglichst nur mit fließendem, lauwarmem Wasser oder einem feuchten Waschlappen waschen (evtl. angefeuchtetes Kosmetiktuch).

Reinigung mit Seife Es gibt Situationen, in denen zusätzlich eine Seife oder ein Waschgel zur Reinigung hilfreich ist. Gut geeignet sind Produkte für die Säuglingspflege.

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Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

Reinigung mit Fett Bei sehr empfindlicher Haut kann man statt der Reinigung mit Wasser den Intimbereich mit einem hautverträglichen Pflegefett (Babyöl, Olivenöl) reinigen. Dazu ein paar Tropfen Öl auf das Toilettenpapier geben. Praxistipp Nach jeder Reinigung empfiehlt es sich, eine Wasser-Öl-Emulsion zur Hautpflege oder eine spezielle Pflegecreme dünn im gesamten Intimbereich aufzutragen.

I

> Häufiges und intensives Waschen trocknet die Haut aus und macht sie rau, selbst wenn nur Wasser benutzt wird.

Vorgehen bei der Frau im Liegen 4 Die Bauchdecke im Uhrzeigersinn massierend waschen 4 danach die Leisten und Oberschenkel waschen, sorgfältig abtrocknen, kein Trockenrubbeln! 4 Äußere Schamlippen waschen 4 Schamlippen spreizen, inneren Bereich vorsichtig abtupfen und abtrocknen 4 Zum Waschen von Gesäß- und Analregion die Patientin auf die Seite drehen 4 Von der Scheide über den Damm zur Analregion waschen und abtrocknen

Vorgehen beim Mann im Liegen 4 Die Bauchdecke im Uhrzeigersinn massierend waschen 4 danach die Leisten und Oberschenkel, sorgfältig abtrocknen. 4 Zum Waschen des Penis, Vorhaut über die Eichel zurückschieben 4 Angesammelten Belag vorsichtig entfernen 4 Vorhaut wieder nach vorn schieben 4 Hoden zum Waschen anheben und dann abtrocknen

4 Zum Waschen von Gesäß- und Analregion den Patienten auf die Seite drehen 4 Vom Damm zur Analregion sorgfältig waschen und abtrocknen Auch im Intimbereich gibt es unterschiedliche und somit unterschiedlich empfindliche Hauttypen. Wichtig ist, dass die Haut durch fetthaltige Emulsionen oder Cremes gegen Außeneinflüsse (wie z. B. Feuchtigkeit) nach dem Waschen geschützt wird. Praxistipp Sind die Schleimhäute im Intimbereich dünn, trocken und infektanfällig, helfen hormonhaltige Cremes und Ovula (auf ärztliche Verordnung).

Reizzustände im Intimbereich Die Ursache dieser Beschwerden muss ärztlich abgeklärt werden. Sind Entzündungen durch krankmachende Erreger nachweisbar, so müssen sie gezielt behandelt werden: 4 Bakterielle Infekte mit Antibiotika 4 Pilzerkrankungen mit Antimykotika 4 Herpesviren mit Virustatika Bei chronischen Reizzuständen im Intimbereich sind Maßnahmen erforderlich, welche die natürliche Abwehr und Widerstandsfähigkeit der Haut und Schleimhaut fördern. Hier muss man durch Ausprobieren eine wirkungsvolle, individuelle Intimpflege finden, die dann konsequent von allen Pflegekräften durchgeführt wird.

l Nachbereitung 4 Material reinigen und aufräumen 4 Dokumentation der Maßnahme im Leistungsnachweis (kleine oder große Toilette) und Zustand der Haut im Pflegebericht

167 K1 · Kinästhetik

K1 Kinästhetik Anja Boysen, Anke von Werder

Einführung Kinästhetik wurde begründet von Hatch und Maietta in den 70-er Jahren. Der wissenschaftliche Hintergrund beruht auf Erkenntnissen der Verhaltenskybernetik, der Biologie (Lehre des Lebens) und der Ästhetik (Wahrnehmung). Kinästhetik ist eine Zusammensetzung der Wörter »kinetic« (den Bewegungssinn betreffend) und »Ästhetik« (durch die Sinne wahrnehmen). Kinästhetik geht davon aus, dass Menschen durch Erfahren von Unterschieden lernen – ein Leben lang. Hierfür bieten die 6 Konzepte der Kinästhetik Betrachtungspunkte, um eine Aktivität zu analysieren und gezielt zu verändern.

l Definition Kinästhetik ist ein erfahrungsbezogenes Bewegungs- und Lernkonzept, welches davon ausgeht, dass jeder Aktivität Bewegung zugrunde liegt. Es entwickelt bei Pflegenden die Fähigkeit zur Interaktion über Berührung und Bewegung und darüber die Fähigkeit, Ressourcen zu erkennen und zu unterstützen, die selbst bei schwerstkranken Menschen vorhanden sind.

K

l Ziel Kinästhetik unterstützt gesundheitsfördernde Prozesse für Pflegebedürftige und Pflegekräfte, weil: 4 Der Pflegebedürftige als fähiger Mensch wahrgenommen wird 4 Die eigene Wahrnehmung für Bewegung gefördert wird und somit auch die des Pflegebedürftigen 4 Kräfteschonendes und rückenschonendes Arbeiten ermöglicht wird 4 Die Möglichkeit zu Entwicklung und Erhalt der eigenen Fähigkeiten geboten wird

Durchführung l Material Die Konzepte der Kinästhetik bieten unterschiedliche Betrachtungsaspekte für eine Bewegungsaktivität. Sechs Konzepte mit Unterthemen analysieren die jeweilige Situation und bieten Ansätze zur Veränderung. 1. Interaktion 2. Funktionale Anatomie 3. Menschliche Bewegung 4. Anstrengung 5. Menschliche Funktion 6. Umgebung

l Vorbereitung Interaktion beschreibt die Qualität der Beziehungs-

l Indikation 4 4 4 4 4 4

Pflege Rehabilitation Arbeit mit Menschen mit Behinderungen Arbeit mit Frühgeborenen Entwicklung von Kleinkindern Arbeit mit Kindern in Kindergärten und Tagesstätten

> Allen Menschen ist gemeinsam, dass ihre Lebensqualität von selbstbestimmter Bewegung abhängt.

gestaltung von Pflegekraft und Pflegebedürftigen über Bewegung und Berührung. Funktionale Anatomie beschreibt die anatomischen Gegebenheiten und deren Funktion in Bezug auf Organisation und Verlauf von Gewicht in der Schwerkraft. Menschliche Bewegung beschreibt das Zusammenspiel der beiden Bewegungsbausteine und den daraus resultierenden Bewegungsmustern. Menschliche Funktion ist ein Angebot für Positionen, die man einnehmen kann und eine Idee für mögliche Bewegungen in der jeweiligen Position. Anstrengung ist die Qualität, wie man Ziehen und Drücken im eigenen Körper einsetzen kann, um Bewegung zu gestalten.

168

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

ist. Die Pflegekraft gibt unter folgenden Fragestellungen Unterstützung bei der Aktivität »Zurückbewegen im Stuhl«. 4 Wie kann man Knochen einsetzen damit sie Gewicht tragen und Muskeln für Bewegung frei sind? 4 Wichtig ist, dass sich die Massen fortlaufend nacheinander oder einzeln bewegen können > Massen fassen, Zwischenräume spielen lassen.

Praxissituation zum Konzept Menschliche Bewegung . Abb. K1.1. Knochen, Muskeln, Massen und Zwischenräume

K

Umgebung hinterfragt behindernde und fördernde Faktoren für eine Aktivität der Pflegekraft und des Pflegebedürftigen.

l Maßnahmen In den folgenden Praxisbeispielen richtet sich der Fokus auf jeweils ein Konzept und dazugehörige, leitende Fragestellungen, die auch für andere Situationen Anregungen geben können. Praxissituation zum Konzept Interaktion

Frau S, 67 Jahre, ist antriebsarm und dement. Die Möglichkeit der Kommunikation auf verbaler Ebene ist nur begrenzt gegeben. Die Pflegekraft begleitet sie vom Sofa zum Esstisch. Dabei gibt sie ihr unter folgenden Fragestellungen Unterstützung bei der Aktivität »Aufstehen vom Sofa«: 4 Welche Sinne können der Pflegebedürftige und die Pflegekraft für die Interaktion einsetzen? 4 Das eigene Tempo sollte dem Gegenüber angepasst und die Eigenaktivität in die Handlung integriert werden

Praxissituation zum Konzept Funktionale Anatomie Frau P, 87 Jahre, hat seit 10 Jahren eine Hemiplegie rechtsseitig mit schlaffer Lähmung. Die meiste Zeit des Tages verbringt sie im Rollstuhl. Im Laufe des Tages rutscht sie immer wieder mit dem Gesäß nach vorne, so dass ein Bewegen nach hinten notwendig

Herr H, 64 Jahre, ist adipös. Er wird 3-mal pro Woche dialysiert und kommt völlig erschöpft wieder in seine häusliche Umgebung. Die Pflegekraft gibt ihm bei der Abendpflege unter folgenden Fragestellungen Unterstützung bei der Aktivität »Liegend im Bett nach oben bewegen«: 4 Wie unterstützt man das individuelle Bewegungsmuster des Pflegebedürftigen? 4 Parallele und spiralförmige Muster sollten möglich sein

Praxissituation zum Konzept Anstrengung Hr. J, 67 Jahre, ist kachektisch und leidet unter rheumatischen Schmerzen. Er mag sich kaum bewegen und dieses nur mit hoher Grundspannung. Er verlässt das Bett nicht, möchte aber zur Morgenpflege an der Bettkante sitzen. Die Pflegekraft gibt ihm unter folgenden Fragestellungen Unterstützung bei der Aktivität »Aufrichten im Bett und an die Bettkante bewegen« 4 Wie und wo kann der Pflegebedürftige im Körper Ziehen und Drücken einsetzen? 4 Wichtig ist, dass die Anstrengung der Aktivität angepasst ist

Praxissituation zur Menschlichen Funktion Fr. S, 57 Jahre, hat multiple Sklerose. Sie ist weitgehend selbständig und mobil mit Hilfe eines Rollators. Zeitweise verliert sie die Kraft in ihren Beinen und sinkt zu Boden. Die Pflegekraft gibt ihr unter folgenden Fragestellungen Unterstützung bei der Aktivität »Hochbewegen vom Boden«: 4 Welche Position kann eigenständig von dem Pflegebedürftigen eingenommen werden?

169 K1 · Kinästhetik

4 Der zu Unterstützende sollte sein Gewicht in der Position abgeben können, damit diese für die jeweilige Aktivität geeignet ist > Man muss Gewicht verlagern, um bewegen zu können.

Praxissituation zum Konzept Umgebung Herr M, 74 Jahre, mit einer Geheinschränkung nach einem Autounfall ist klein und leidet unter Obstipation. Die Pflegekraft begleitet ihn zum Toilettengang und gibt unter folgenden Fragestellungen Unterstützung bei der Aktivität »Ausscheiden«: 4 Ist die Umgebung der Aktivität angepasst, um diese kompetent ausführen zu können? 4 Zu beachten ist, dass die Unterstützung nicht einschränkt, sondern Bewegung ermöglicht

l Nachbereitung Fragen zur Eigenreflexion

4 Konnte der Pflegebedürftige aktiv den Prozess mitgestalten?

Platz für Notizen

K

4 Hat die Pflegekraft sich seinen Möglichkeiten angepasst? 4 Wurde mit hoher Muskelspannung gearbeitet? 4 Hat die Pflegekraft getragen oder gehoben? 4 War der Pflegebedürftige steif bzw. hat er sich steif gemacht? 4 Gab es Zeichen von Angst und Anspannung? Aktivität zur Analyse:

Die Pflegekraft spielt die Situation des Pflegebedürftigen nach, wenn möglich mit einem Kollegen und versucht festzustellen: 4 Wo hat der Patient Möglichkeiten sich einzubringen? 4 Wo benötigt er welche Form der Unterstützung? So entstehen verschiedene Varianten, um der Alltagssituation flexibel, individuell und immer wieder optimierend begegnen zu können.

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Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

K2 Kommunikation ▶ Kap. K3, S7 Manuela Maurer

Einführung Wenn Menschen miteinander reden, führen sie noch lange kein Gespräch. Wer ein Gespräch führt, macht sich in der Regel nicht bewusst, dass er lenkt und steuert. Eine der Hauptaufgaben der Pflegekräfte ist die Gestaltung von Gesprächen untereinander, mit Patienten, Angehörigen und anderen Berufsgruppen, um die Pflege individuell auf den Pflegebedürftigen abstimmen zu können.

K

l Definition

Aktives Zuhören l Definition Aktives Zuhören ist der Schlüssel zum Gesprächspartner und schafft ein Klima des Vertrauens (7 vgl. Weisbach 2001). Aktives Zuhören bedeutet, eine Atmosphäre zu schaffen, in der sich der Gesprächspartner verstanden fühlt. Der Gesprächsführer versucht die Perspektive des Gesprächspartners zu verstehen und sich einzufühlen.

l Indikation 4 Sehr starke Emotionen des Gesprächspartners 4 Bei Unsicherheiten, um eine Vertrauensbasis zu entwickeln

l Vorbereitung

Ein Gespräch zu führen bedeutet, einen Dialog bewusst zu steuern, um bestimmte Ziele zu verfolgen bzw. zu erreichen.

4 Eigene Ziele, Wünsche und Meinungen stehen im Hintergrund.

l Indikation

l Maßnahmen

In Pflegeberufen werden verschiedene Gesprächstypen angewendet, die unterschiedlich geführt werden müssen, um die jeweiligen Ziele zu erreichen, z. B.: Zielvereinbarungsgespräche, Beurteilungsgespräche, Kritikgespräche, Informationsgespräche, Konfliktgespräche, Beratungsgespräche, Entscheidungsgespräche, Klärungsgespräche usw.

4 Was sagt der andere? 4 Wie spricht und verhält sich der Gesprächspartner? 4 Echtes Interesse, sein Gegenüber zu verstehen. 4 Nonverbales Interesse zeigen, z. B. Blickkontakt, zugewandt sein 4 Die gehörten Aussagen werden kurz und knapp wiedergegeben und dabei werden wahrgenommene Gefühle in Worte gefasst. 4 Sich in den Kopf des anderen hineinversetzen 4 Unklarheiten müssen vom Zuhörer geklärt werden durch Nachfragen, z. B.: 4 »Was verstehen Sie unter dem Begriff?«, »Ich verstehe den Zusammenhang X nicht«, »Was meinst du damit?«

Gesprächsfördernde Verhaltensweisen Durch bestimmte Gesprächstechniken kann die Kommunikation effektiver gestaltet werden.

l Vorbereitung Nicht jedes Gespräch kann optimal vorbereitet werden. Bei wichtigen Themen ist es jedoch hilfreich, einen besonderen Gesprächsrahmen zu bilden. Dazu gehört: 4 Termin und Zeitraum vereinbaren 4 Ort des Gesprächs organisieren 4 Ziel des Gespräches definieren 4 Gesprächstyp bestimmen

Gesprächstörungen Die folgende Übersicht zeigt Gesprächsstörungen, die auf jeden Fall vermieden werden sollten. 4 Befehlen 4 Überreden 4 Warnen und drohen 4 Vorwürfe machen 4 Bewerten

171 K2 · Kommunikation

K

Offene Fragen (W-Fragen) Sie nehmen nur minimal Einfluss auf die Antwort. Der Gesprächspartner bestimmt selbst was er sagen möchte, z. B. 4 »Was verstehen Sie unter einer guten Pflege?« 4 »Wie sehen Sie die Sache?«

Geschlossene Fragen Diese können nur mit ja oder nein beantwortet werden und nehmen dem Gesprächspartner die freie Formulierung, z. B. 4 »Haben Sie heute Schmerzen gehabt?«

Alternativfragen . Abb. K2.1. Besprechung

4 Herunterspielen 4 Nicht ernst nehmen, ironisieren 4 Killerphrasen: »Das haben wir schon immer so gemacht.« 4 Nur von sich reden 4 Ratschläge anbieten

Fragetechniken

Sie zeigen dem Gesprächspartner zwei Möglichkeiten auf, für eine muss er sich entscheiden, z. B.: 4 »Möchten Sie Ihr Mittagessen sofort oder erst in einer Stunde?«

Kontrollfragen Sie dienen dem Abgleich zwischen den Gesprächspartner, ob die Information richtig verstanden werden, z. B. 4 »Habe ich Sie richtig verstanden, dass …« 4 »Habe ich das richtig verstanden,…«

l Indikation Fragen sind in einem Gespräch wichtige Impulse und dienen der Klärung und Lenkung. Sie vermitteln dem Gesprächspartner Interesse an der Person und am Thema.

l Vorbereitung der eigenen Person Bevor man das Gespräch beginnt, sollte man sich selbst zunächst folgende Fragen beantworten: 4 Welche Fragen habe ich zum Thema und zur Person? 4 Welche Fragenart möchte ich verwenden? 4 Wie ist der Gesprächspartner, aktiv oder passiv?

l Maßnahmen Es gibt verschiedene Fragenarten, mit denen unterschiedliche Antworttypen erreicht werden können:

Fragearten, mit denen Sie vorsichtig umgehen sollten, werden im Folgenden genannt.

Provozierende Fragen Diese drängen den Gesprächpartner zu einer Antwort und enthalten eine Interpretation der Person: 4 »Sie waren mit den anderen Pflegekräften bestimmt auch nicht zufrieden, oder?«

Motivationsfragen Sie loben die Kompetenzen des Gesprächspartners und enthalten gleichzeitig eine Aufgabenstellung. Die Hoffnung besteht hier, den Mitarbeiter für eine Aufgabe zu gewinnen. Das Lob verliert seine Wirkung durch die Verbindung mit der Aufgabenstellung, z. B. 4 »Sie haben so viel Erfahrung im Umgang mit Wundbehandlungen, können Sie sich vorstellen einen Standard zu entwickeln und im Betrieb einzuführen?«

Gegenfragen Diese sind unhöflich und verschaffen dem zuerst Gefragten etwas Zeit, um auf die Erstfrage eine Ant-

172

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

wort geben zu können oder den Gesprächspartner vom Thema abzulenken.

Sprechpausen Sprechpausen in einem Gespräch haben verschiedene Funktionen und es bedarf einer starken Disziplin Pausen im Gespräch zu zulassen.

l Maßnahmen Sprechpausen haben verschiedene Ursachen und verschiedene Wirkungen.

»Sie sind dran«

K

Diese Sprechpause ist mit einem Blickkontakt oder einem Kopfnicken verbunden. Der Gesprächpartner ist mit seinem Redebeitrag fertig und nun kann der andere mit seinem Beitrag fortfahren.

»Ich denke nach« Diese Pause entsteht, wenn der Gesprächpartner überlegt, ob alle wichtigen Punkte von ihm erwähnt wurden.

Platz für Notizen

»Wie gehr es mir?« Hier handelt es sich um ein Nach-innen-Hören. »Wie werde ich mich fühlen? Was empfinde ich dabei?«

»Das ist mir peinlich« Diese Pause entsteht dann, wenn dem Gesprächspartner plötzlich bewusst wird, dass er sich um »Kopf und Kragen« geredet hat und ein Geheimnis ausgeplaudert hat.

»Lass uns schweigen« Beide Gesprächspartner haben nach einem ausführlichen Austausch das Bedürfnis zu schweigen und genießen die Stille.

l Nachbereitung Im Anschluss an ein Gespräch sollte man dieses noch einmal in Ruhe reflektieren und sich nach Möglichkeit die wichtigsten Punkte schriftlich notieren.

173 K3 · Konflikte

K3 Konflikte ▶ Kap. K2, S7 Manuela Maurer

Einführung Am Arbeitsplatz treffen sich Menschen mit unterschiedlichen Bedürfnissen, Erwartungen und Meinungen. Dabei können Streitigkeiten entstehen, die manchmal nicht geklärt werden und dadurch das Betriebsklima negativ beeinflussen. Das gleiche gilt auch für den privaten Bereich. Konflikte können unterschiedliche Ursachen haben und sind ineffektiv, d. h. sie verbrauchen menschliche Energie, wenn der Konflikt nicht bearbeitet wird. Darum gilt es Konflikte zu lösen und sie als Chance zu verstehen, die das Potenzial der individuellen Kreativität erfordert.

l Definition Das Wort Konflikt ist abgeleitet aus dem lateinischen confligere – aneinander geraten, kämpfen. Bei Konflikten stehen sehr oft Meinungen in Konkurrenz, d. h. zum Konflikt kommt es erst, wenn Menschen immer nur eine Meinung für wahr bzw. durchführbar halten. Ein Konflikt kann auch innerhalb einer Person entstehen, wenn sie von zwei gegensätzlichen Meinungen überzeugt ist und sich für eine entscheiden muss. (7 vgl. Schwarz, 1987)

Konfliktar ten Intrapersonale Konflikte Intrapersonale Konflikte sind innere, persönliche Konflikte eines Menschen, die verschiedene Lebensthemen betreffen können: 4 Ungünstige Lebensbedingungen, wie z. B. finanzielle oder familiäre Schwierigkeiten, schwierige Arbeitsbedingungen usw. 4 Probleme mit einer oder mehreren Rollen, die jeder Mensch in seinem Leben einnimmt, wie z. B. Tochter, Sohn, Mutter, Freund, Arbeitskollege Man unterscheidet zwischen Intrarollenkonflikt und Interrollenkonflikt:

K

Beispiel für Intrarollenkonflikt:

4 Die Pflegekraft möchte zum einen dem Patienten eine gute Pflege anbieten, muss jedoch andererseits unter Druck arbeiten, da die Zeiten pro Patienten und Pflegemaßnahmen vorgegeben sind. Beispiel für Interrollenkonflikt:

4 Die Pflegekraft muss Anforderungen im Umgang mit Krankheit, Sterben und Tod professionell erfüllen und muss gleichzeitig anderen Rollen in ihrem Leben gerecht werden, z. B Mutter, Kollege etc.

Interpersonale Konflikte Interpersonale Konflikte sind zwischenmenschliche Konflikte, die zwischen verschiedene Personen oder einer Person und einer Gruppe bestehen. Themen wie z. B. unterschiedliche Lebenseinstellungen, Erwartungshaltungen und Bedürfnisse sowie Neid, Eifersucht, fehlende Toleranz und Machtspiele sind Grundlagen für zwischenmenschliche Konflikte. Kennzeichen von Konflikten

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

Schlechte Teamstimmung Aggressiver Kommunikationsstil Verhärtete Diskussionen Killerphrasen, z. B. »Das war schon immer so!« Schlagworte unter die Gürtellinie Keine Kompromissbildung Sich zurückziehen Weigerung Aufgaben zu übernehmen – Verweis auf andere Abwesenheit Unaufmerksamkeit, Passivität, Vermeidung von Augenkontakt Flucht in andere Arbeiten außerhalb des Berufs Heimliche Blockaden: Aussagen und Handeln klaffen auseinander Vereinbarungen werden nicht eingehalten

Mögliche Verhaltensweisen in Konfliktsituationen

4 Flucht 4 Vernichtung, z. B. durch Kündigung 4 Unterordnung durch klein beigeben oder resignieren

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Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

4 Delegation: Ein Schlichter übernimmt die Konfliktlösung in Zusammenarbeit mit den Konfliktgegnern 4 Kompromiss: Die Konfliktpartner finden eine Lösung, die aber von beiden Parteien Zugeständnisse erfordert 4 Konsens: Beide Konfliktpartner sind zufrieden mit der gemeinsam erarbeiteten Lösung

Das Konfliktgespräch l Vorbereitung

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Bei der Vorbereitung eines Konfliktgesprächs ist es hilfreich die folgenden Fragen zu beantworten: 4 Um welchen Konflikt handelt es sich? 4 Wer ist am Konflikt beteiligt? 4 Was war Thema? 4 Welche Standpunkte werden von den Beteiligten vertreten? 4 Wo hat sich der Konflikt ereignet? 4 Wie war das eigene Verhalten? 4 Wie war das Verhalten der Beteiligten?

4 Den Partner fragen, wie er den Gesprächsverlauf empfand 4 Abschluss des Gespräches durch eine persönlich formulierte Zusammenfassung 4 Abschied gestalten: Sich bedanken und verabschieden

l Nachbereitung 4 Nachdenken über den Gesprächsverlauf, das eigene Verhalten und das vereinbarte Ergebnis 4 Verbesserungsvorschläge für das nächste Gespräch notieren

Feedback l Definition Feedback bekommen bedeutet von einer anderen Person zu erfahren, welche Wirkung unser Verhalten auf ihn hat. Feedback hilft, die Umwelt und sich selbst realistischer wahrzunehmen. Ob ein Feedback hilft oder schadet, ist abhängig von der Art und Weise und wie es sprachlich ausgedrückt wird.

Persönliche Vorbereitung 4 4 4 4

Was möchte ich ansprechen? Was möchte ich erreichen? Welche Wünsche möchte ich äußern? Termin für ein Gespräch vereinbaren

l Maßnahmen 4 Neutrale Beschreibung der wahrgenommenen Konfliktsituation, ohne wertende Worte 4 Ich-Aussagen: immer in der »ich«-Form sprechen, »man« vermeiden 4 Beobachtete Handlung bzw. Verhalten kritisieren, nicht den ganzen Menschen 4 Ziele mitteilen 4 Die Sichtweise des Konfliktpartners erfragen 4 Aktives Zuhören: Blickkontakt, Nicken, Interesse, Empathie 4 Nicht drohen! 4 Den anderen aussprechen lassen 4 Konsequenzen aufzeigen 4 Gemeinsam eine Lösung suchen, Kompromiss oder Konsens

l Vorbereitung 4 4 4 4

Was möchten Sie rückmelden? Was haben Sie genau beobachtet? Was vermuten Sie? Welche Gefühle hat das Verhalten bei Ihnen ausgelöst? 4 Wann und wo möchten Sie das Feedback geben?

l Maßnahmen Feedback geben:

4 Der Gesprächpartner muss aufnahmebereit sein, d. h. auch innerlich zuhören können 4 Nur die eigene Wahrnehmung, Vermutung und Gefühle ausführlich mitteilen. Wahrnehmungen als Wahrnehmungen, Vermutungen als Vermutungen und Gefühle als Gefühle formulieren, z. B. »Ich habe wahrgenommen, dass«…, »Ich vermute, dass…«, »Ich fühlte mich…«

175 K3 · Konflikte

4 Den Partner nicht analysieren durch das Unterstellen von Motiven, nicht bewerten 4 Auch positive Gefühle und Wahrnehmungen können Themen eines Feedbacks sein 4 Das konkrete Verhalten genau beschreiben 4 Das Feedback sollte möglichst zeitnah erfolgen

K

l Nachbereitung Reflexion des Feedback-Gebers:

4 4 4 4

Habe ich mein Ziel erreicht? Wie erging es mir im Gespräch? Wie habe ich mich verhalten? Ist mein Anliegen beim Gesprächpartner angekommen?

Feedback empfangen:

4 Nur annehmen, wenn Sie dazu in der Lage sind 4 Nur zuhören und zunächst auf Erklärungen und Rechtfertigungen verzichten 4 Fragen Sie nach, ob Sie alles richtig verstanden haben, indem Sie Gesagtes wiederholen 4 Entscheiden Sie, ob Sie Ihr Verhalten aufgrund der Informationen verändern wollen

Platz für Notizen

Reflexion des Feedback-Nehmers:

4 Habe ich verstanden, was mein Gesprächspartner mir mitgeteilt hat? 4 Welche Information war für mich wichtig? 4 Welche Information war für mich neu? 4 Was möchte ich an meinem Verhalten verändern? 4 Was möchte ich nicht verändern und warum?

176

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

K4 Kontrakturprophylaxe ▶ Kap. L1 Martina Döbele

Einführung Patienten, die eine Einschränkung in Mobilität oder Aktivität durch Alter, Krankheit oder Behinderung aufweisen, gelten als kontrakturgefährdet.

l Definition

K

Als Kontraktur bezeichnet man eine Funktionsund Bewegungseinschränkung eines oder mehrerer Gelenke durch Verkürzung von Muskeln, Sehnen sowie Schrumpfung der Gelenkkapsel bis hin zur Gelenkversteifung.

Kontrakturrisiko l Indikation Zahlreiche Krankheiten und pathologische Veränderungen können die Entwicklung einer Kontraktur bedingen bzw. begünstigen. Risikofaktoren:

4 Entzündliche Gelenkerkrankungen, z. B. Polyarthritis 4 Degenerative Gelenkerkrankungen, z. B. Arthrose 4 Verletzungen oder Ausfall peripherer oder zentraler Nerven, z. B. Hemiplegie 4 Schmerzen, die zu Schonhaltung führen 4 Verletzung an Sehnen, Bändern, Muskeln oder Kapseln 4 Verletzung und Verbrennung der Haut in Gelenknähe (Narben haben die Tendenz zu schrumpfen) 4 Lange Ruhigstellung aus therapeutischen Gründen (Gips- oder Schienenlagerung) 4 Bewusstseinsstörungen 4 Immobile, liegende Pflegebedürftige ohne obige Erkrankungen

l Ziel 4 Unterstützung bei der Erhaltung und Förderung der funktionellen (»normalen«) Gelenkbeweglichkeit und des harmonischen Bewegungsablaufes 4 Vermeiden von Bänder- und Muskelverkürzungen 4 Förderung der Eigenaktivität des Patienten

l Vorbereitung Eine beginnende Bewegungseinschränkung kann man rechtzeitig erkennen, indem man den Patienten und seine Bewegungen beobachtet. Entsprechend der Fehlstellung, in der ein Gelenk funktions- und bewegungseingeschränkt ist, unterscheidet man zwischen: 4 Beugekontraktur (Streckung ist nicht möglich) 4 Streckkontraktur (Beugung ist nicht möglich) 4 Abduktionskontraktur (Behinderung der Abduktionsstellung, abduzere – wegführen vom Körper) 4 Adduktionskontraktur (Behinderung der Adduktionsstellung, adduzere = heranführen an den Körper)

l Maßnahmen Eine gute Möglichkeit zur Beobachtung bietet sich während der Körperpflege. Beobachtungskriterien:

4 Gelenkstellung 4 Ist das Gelenk in einer bestimmten Position fixiert (Zwangshaltung)? 4 Ist die Zwangshaltung auch bei vorsichtigem, passivem Durchbewegen des Gelenks nicht überwindbar? 4 Liegt eine sichtbare Muskelatrophie (im Seitenvergleich beurteilen) vor? 4 Schmerzäußerungen 4 Liegen aufgrund von Schmerzen Bewegungseinschränkungen vor? 4 Bewegungsablauf 4 Sind die Bewegungen des Patienten harmonisch?

177 K4 · Kontrakturprophylaxe

l Nachbereitung 4 Dokumentation und Planung der prophylaktischen Maßnahmen

K

> Die individuelle Belastbarkeit des Patienten ist vorher einzuschätzen, seine persönliche Schmerzgrenze darf niemals überschritten werden!

Kontrakturprophylaxe

l Maßnahmen

Alle Gelenke, die bewegt werden können, sollen regelmäßig bewegt werden. Dies geschieht am besten durch die Mobilisierung des Patienten in seiner häuslichen Umgebung. Dazu gehört auch die Überprüfung und Förderung eines sicheren Wohnumfeldes in Bezug auf erforderliche Veränderungen (z. B. Anbringen von Haltegriffen, Entfernung von Stolperfallen wie Teppiche).

4 Passive Bewegungsübungen: Jedes gefährdete Gelenk mindestens 3-mal täglich in allen funktionellen Stellungen bewegen. Gelenkbereiche dabei immer mit beiden Händen umfassen 4 Sinnvoll ist, zuvor auf eine ausreichende Schmerzmedikation zu achten ( auf ärztliche Verordnung) bzw. Schmerzen durch geeignete Maßnahmen wie z. B. Kältepackungen zu reduzieren 4 Assistive Bewegungsübungen: Der Patient wirkt aktiv mit, sobald er dies kann. Dabei kann ein gezielter Einsatz von Hilfsmitteln unterstützend wirken: 4 Gumminoppen-Bälle zum Grifftraining 4 Strickleiter gegen eine Versteifung von Schulter-, Ellenbogen- und Handgelenk

> Sobald eine Kontrakturgefahr festgestellt wird, sollten Maßnahmen wie das Anbringen von Griffen etc. erfolgen und ggf. beim Arzt eine Verordnung über Krankengymnastik eingeholt werden. Hilfreich sind oft die Angehörigen. Kontrakturprophylaxe ist verordnungsfähig!

l Indikation Kann der Patienten sich nicht mehr selbständig bewegen, ist es Aufgabe der Pflege, seine Bewegungsmöglichkeit zu unterstützen, zu fördern und durch Prävention ständig zu verbessern.

l Ziel Durch Bewegungsübungen soll die Restmobilität des Patienten erhalten bleiben, es soll sich keine Verschlechterung einstellen.

l Vorbereitung Die Bewegungsübungen integriert man am besten in die Körperpflege. Der Patient ist zuvor über die Maßnahmen sowie über die Form und Dauer der Bewegungsübung zu informieren und aufzuklären. Werden die Bewegungsübungen im Bett durchgeführt, werden alle Lagerungshilfsmittel entfernt und Ableitungen wie z. B. Katheterschläuche gesichert, damit keine Zugwirkung an den Schläuchen auftreten kann.

Praxistipp Diese Hilfsmittel sind verordnungsfähig!

4 Resistive Bewegungsübungen: Der Patient bewegt sich aktiv gegen einen Widerstand, z. B. Fußende des Bettes, die Hand der Pflegekraft > Kontrakturprophylaktische Maßnahmen müssen mehrmals täglich durchgeführt werden, deswegen ist es wichtig, die Angehörigen in die Bewegungsübungen einzubeziehen und sie darin anzuleiten!

l Nachbereitung 4 Die Wirksamkeit aller Maßnahmen und Übungen überprüfen und dokumentieren

Lagerungen Ist die Beweglichkeit eines Patienten stark eingeschränkt, so bedarf er regelmäßiger Hilfe bei Lageveränderungen.

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Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

l Indikation

Spitzfußprophylaxe

Verschiedenen Formen der Lagerung sind besonders bei dauerhaft bettlägerigen oder stark immobilen Patienten anzuwenden (7 Kap. L1).

Bei immobilen Menschen, die über lange Zeiten in halbsitzender Position gelagert werden, können sich Beugekontrakturen im Hüft- und Kniegelenk entwickeln. Die häufigste erworbene Kontraktur ist jedoch der Spitzfuß.

l Ziel Ziel der Lagerung ist es, den Patienten in eine Position zu bringen, mit der man Sekundärerkrankungen, wie es die Kontraktur darstellt, vorbeugen kann.

l Vorbereitung 4 Lagerungshilfsmittel bereitlegen. Bei der Verwendung von Hilfsmitteln gilt:

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> So wenig Lagerungsmittel wie möglich bzw. so viele wie nötig. Je mehr Lagerungsmittel im Bett eingesetzt werden, umso eingeschränkter ist die verbliebene Restmobilität des Patienten und umso immobiler wird er.

l Maßnahmen 4 Lagewechsel in individuell angepassten Intervallen in physiologischer Mittelstellung der Gelenke 4 Schultergelenk: Oberarm leicht abspreizen (Abduktionsstellung ca. 30°) 4 Ellenbogen: Unterarm angewinkelt (ca. 100°) und leicht erhöht auf einem kleinen Kissen lagern, die Handfläche zeigt nach unten 4 Hand: die Finger sind leicht gebeugt, Daumen in Oppositionsstellung zum Zeigefinger 4 Hüftgelenk: möglichst gestreckt und gerade lagern 4 Kniegelenk: möglichst gestreckt lagern, nur bei Schmerzen ein kleines Kissen unterlegen 4 Lagerung in Streck- und Beugestellung abwechseln

l Nachbereitung 4 Dokumentation und Wirksamkeit der Maßnahmen

l Definition Von Spitzfuß spricht man, wenn der Vorfuß in Richtung Fußsohle gebeugt (Plantarflexion) und der Fußinnenrand nach oben gezogen ist (Supination).

l Symptome Eine Streckung des Fußes in Richtung Fußrücken (Dorsalextension) ist weder aktiv noch passiv möglich. Folglich kann der Betroffene nur noch auf den Zehen/Fußballen stehen und den Fuß nicht mehr abrollen. Die Mobilität ist erheblich eingeschränkt.

l Ursache Häufige Ursachen eines Spitzfußes:

4 Lang andauernde Fehlhaltung des Fußes bei Immobilität 4 Es kommt zum physiologischen Überwiegen des Ruhetonus der Beugemuskeln; diese Haltung wird durch den Druck der Bettdecke und den Einfluss der Schwerkraft verstärkt und fixiert 4 Lähmungen des Beines 4 Diese sind durch Ausfälle am Zentralnervensystem, z. B. bei Schlaganfall, Hirnverletzungen oder durch Ausfälle peripherer Nerven (insbesondere bei Verletzung des Nervus peroneus) bedingt

l Maßnahmen und Prophylaxe 4 Die Bettdecke darf nicht auf den Fußrücken drücken – Bettdecke über das Bettende hängen. 4 Wenn die Fußspitzen nach unten fallen, mit Kissen abstützen (ohne Spannung oder Druck in der Wade; . Abb. K4.1.) 4 Aktive Bewegungsübungen zur Spitzfußprophylaxe

179 K4 · Kontrakturprophylaxe

K

4 Fuß nach außen drehen 4 Zehen anziehen und locker lassen 4 Fuß anziehen und locker lassen 4 Evtl. zeitweise knöchelhohe Turnschuhe anziehen 4 Tennisball (o. ä.) an das Fußende binden: Patient soll diesen mit den Füßen bewegen ! Achtung Nicht bei Hemiplegie durchführen, da der Tonus der Muskulatur durch diese Maßnahmen noch verstärkt wird. . Abb. K4.1. Spitzfußprophylaxe

Platz für Notizen

181 L1 · Lagerungen

L1 Lagerungen ▶ Kap. D2, K4, P9, T3 Martina Döbele

Einführung Bei Menschen, die eine Einschränkung der Mobilität oder der Aktivität durch ihr Alter, durch Krankheiten oder Behinderungen aufweisen, besteht die Gefahr, dass sie eine Sekundärerkrankung erleiden. Häufige Komplikationen der Immobilität:

4 4 4 4

Dekubitus (Wundliegen) Kontrakturen (Gelenkfehlstellungen) Pneumonie (Einschränkung der Atmung) Thrombose und Embolie (Beeinträchtigungen des Kreislaufs)

Die richtige Lagerung kann jedoch die Komplikationen der Bewegungseinschränkung reduzieren oder sogar verhindern.

l Definition Der Begriff Lagerung wird in verschiedenen Zusammenhängen benutzt. In der Pflege wird er für eine Maßnahme zur Prophylaxe von Sekundärerkrankungen bei schwerkranken bzw. immobilen Patienten verwendet.

l Indikation Immobile Patienten benötigen eine regelmäßige, geplante Hilfe zur Lageveränderung. Bei verschiedenen Erkrankungen können bestimmte Lagerungen notwendig sein und vom Arzt verordnet werden.

Lagerungstechniken zur Dekubitusprophylaxe l Ziel 4 Den Patienten in eine Position bringen, in der die gefährdeten Körperstellen relativ druckunbelastet sind 4 Angehörige anleiten

L

l Material 4 2 große Kissen, die auf die Hälfte (Schiffchen) gefaltet werden 4 Ggf. eine gerollte Decke 4 1 Kissen für den Kopf

l Vorbereitung 4 Lagerungs- und Bewegungsplan erstellen. Dieser richtet sich nach den Bedürfnissen des Patienten und dem Tagesablauf (z. B. Rückenlage beim Mittagseinsatz zum Essen) 4 Patienten über die Maßnahmen informieren 4 Lagerungshilfsmittel griffbereit anordnen 4 Ggf. Angehörige anleiten

Reibung und Scherkraft-Management: Bei allen Lageveränderungen sollten Hautund gewebeschonende Bewegungs- und Transfertechniken angewandt werden: 5 Anheben des Kopfendes des Betts um weniger als 30° 5 Verwendung eines Patientenaufrichters 5 Benutzung eines Hebelakens, um den Patienten zu bewegen 5 Schutz der Ellbogen und Fersen des Patienten, wenn sie Reibung ausgesetzt sind

l Maßnahmen 30°-Seitenlage Bei dieser Lagerung (. Abb. L1.1.) wird durch Schräglage nur eine Körperhälfte belastet. Sie wird mit Hilfe von 2 Kissen erreicht. Das erste wird rechts bzw. links der Wirbelsäule unter den Rücken gelegt, das zweite unter den entsprechenden Oberschenkel. Der Kopf wird separat gelagert. Zu beachten ist, dass die belastete Hüftseite sowie das belastete Bein wieder in gerade Position gebracht wird (Becken etwas herausziehen), da sich sonst bald ein unangenehmer Zug im Rücken einstellt.

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Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

. Abb. L1.3. 135°-Lagerung . Abb. L1.1. 30°-Seitenlage

tratze über die gesamte Bettlänge angehoben wird. Der Vorteil dieser Lagerung besteht in der einfachen Durchführung, auch für ungeübte Angehörige. Lagerungsmittel verrutschen weder, noch fallen sie aus dem Bett. Sie ist vor allem besonders schonend für den Patienten (insbesondere für Schmerzpatienten) geeignet, da er nicht gedreht werden muss.

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135°-Lagerung

. Abb. L1.2. Schiefe Ebene

> Vermeiden Sie eine Verdrehung« der Achse Schulter-Wirbelsäule-Hüfte!

Schiefe Ebene Eine einfache Form ist die Patientenlagerung mittels schiefer Ebene (. Abb. L1.2.). Dazu werden zwischen Matratze und Sprungrahmen die Kissen (bzw. die gerollte Decke) so gesteckt, dass die Matratze um ca. 20 cm angehoben ist. Zu beachten ist, dass die Ma-

Die 135°-Lagerung (. Abb. L1.3.) ist von Vorteil bei bereits vorhandenen Druckgeschwüren im Bereich des Steißbeins, der Hüftknochen (Trochanter) oder der Fersen. Die meisten Patienten empfinden diese Haltung als recht angenehm. Auch hier wird wiederum mit zwei Kissen gearbeitet, wobei eines unter eine Hälfte des Oberkörpers (Brust-Bauchraum) gebracht wird und das andere unter die entsprechende Hüfte und den Oberschenkel. Zu beachten ist, dass man vor dem Umlagern den Arm der belasteten Seite nah an den Körper anlegt und dann den Patienten über den Arm rollt. Danach die Schulter etwas herausziehen und den Arm sowie die Beine lagern. Um eine permanente Druckeinwirkung zu verhindern, muss bei allen drei Lagerungsarten nach einer bestimmten Zeit (in der Regel nach 2‒4 Stunden, abhängig von der Matratze) die Position gewechselt werden. Ist dann keine Hautrötung zu beobachten, können die Lagerungsintervalle verlängert werden. Sollte jedoch schon nach zwei Stunden eine Hautrötung vorhanden sein, muss die Lage des Patienten

183 L1 · Lagerungen

. Abb. L1.4. Hohllagerung

L

Lagerungstechniken zur Pneumonieprophylaxe l Indikation Bei immobilen Patienten kommt es aufgrund einer oberflächlichen Atmung zu einer mangelhaften Durchlüftung tief liegender Lungenbezirke.

l Ziel

häufiger verändert werden. Lassen sich 2-stündige bzw. noch kürzere Lagewechsel nicht planen (z. B. nachts, keine Angehörige), müssen Hilfsmittel (Wechseldruck- oder Weichlagerungsmatratze) eingesetzt werden.

Hohl- oder Freilagerung Gefährdete oder betroffene Körperstellen können auch durch eine Hohllagerung (. Abb. L1.4.) entlastet werden. Häufig wird die Freilagerung bei den Fersen angewendet. Als Lagerungshilfsmittel kann hier ein einfaches Handtuch, ein kleines Kissen oder ein mit Wasser gefüllter Latexhandschuh dienen.

Mikrolagerungen Mittlerweise weiß man, dass kleinste Schwerpunktverlagerungen des Patienten ausreichen, um eine prophylaktische Wirkung zu erzielen. Dazu kann beispielsweise die Hüfte des Patienten minimal verschoben, Schultern oder die Beine umpositioniert werden. Bei hohem Dekubitusrisiko sollten die geplanten Lagerungen zwischendurch immer durch Mikrolagerungen ergänzt werden.

V-Lagerung Die V-Lagerung kann bei Patienten angewandt werden, die bereits Hautschädigungen im Bereich der Wirbelsäule haben (siehe unten).

l Nachbereitung 4 Beurteilung der Wirksamkeit der Lagerung und Dokumentation der Maßnahme. Evtl. Bettgitter hochstellen!

Ziel der Lagerung ist es, den Patienten in eine Position zu bringen, in der seine Atmung unterstützt, der Brustkorb gedehnt wird und alle Lungensegmente gut durchlüftet werden.

l Material 4 2 große Kissen, die nicht so stark gefüllt sind (als Schiffchen gefaltet) 4 1 Kissen für den Kopf

l Vorbereitung 4 Lagerungs- und Bewegungsplan erstellen. Dieser richtet sich nach den Bedürfnissen des Patienten und dem Tagesablauf 4 Patienten (ggf. Angehörige) über die Ziele und Vorgehensweise sowie die Dauer der Lagerung informieren 4 Lagerungshilfsmittel griffbereit anordnen > Grundsätzlich gilt, so viele Lagerungshilfsmittel wie nötig, so wenig wie möglich einsetzen.

l Maßnahmen A-Lagerung Die Kissen werden in Form eines A hinter dem Patienten platziert (. Abb. L1.5.). Die Spitze der Kissen liegt zwischen den Schulterblättern, so dass die Schultern zurückfallen. Der Kopf des Patienten wird durch das separate Kissen gestützt. Diese Lagerung dient der Belüftung der oberen Lungenabschnitte.

V-Lagerung Aus Kissen ein V bilden, die Spitze liegt unter dem Sakralbereich, Hals und Wirbelsäule liegen frei. Ein Kissen unter den Kopf legen (. Abb. L1.6.). Die unte-

184

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

L . Abb. L1.5. A-Lagerung

. Abb. L1.7. T-Lagerung

ren Lungenabschnitte werden gedehnt und die Flankenatmung gefördert.

T-Lagerung Die Kissen werden in T-Form so unter den Patienten gelegt, dass Schultern und Wirbelsäule unterstützt sind. Dabei liegen die Schulterblattspitzen und die Rippenränder frei (. Abb. L1.7.). Durch die leichte Überstreckung der Wirbelsäule; erfolgt eine Er weiterung des Brust- und Bauchraumes und eine Belüftung der gesamten Lungenbezirke. Diese Lage kann auch im Sitzen angewendet werden.

Oberkörperhochlagerung

. Abb. L1.6. V-Lagerung

Die Oberkörperhochlagerung (halbhoch bis hin zur sitzenden Position) erleichtert das Atmen sowie das Abhusten (. Abb. L1.8.). Allerdings muss darauf geachtet werden, dass der Patient nicht Richtung Fußende rutscht. Der ungünstige Winkel des Körperknicks würde dann den Oberkörper zusammen drücken und die Atmung erschweren. Es empfiehlt sich, eine Bettverkürzung (Kissen, weiche Fußstütze) zur Stabilisierung der Oberkörperhochlagerung anzubringen.

185 L1 · Lagerungen

L

. Abb. L1.8. Oberkörperhochlagerung

. Abb. L1.10. Dehnlage

Durchatmen ist möglich. Der Kutschersitz bringt dem Patienten Erleichterung bei Atemnot und begünstigt das tiefe Atmen vor dem Abhusten.

Dehnlage Die Dehnung des Oberkörpers in Rücken – und Seitenlage (. Abb. L1.10.), bei der die Arme zeitweise hochgelagert werden oder hinter dem Kopf liegen, erleichtert die Atmung. Die Lunge kann sich freier entfalten.

l Nachbereitung

. Abb. L1.9. Kutschersitz

Kutschersitz Der Kutschersitz (. Abb. L1.9.) wird immer dann eingenommen, wenn die Brustmuskulatur (Atemhilfsmuskulatur) als zusätzliche Hilfe bei Atemnot eingesetzt werden soll. Im Sitzen werden die Ellenbogen auf den Oberschenkeln nahe der Knie abgestützt. So vergrößert sich die Atemfläche durch die Dehnung des Brustkorbs und ein besonders tiefes

4 Sind keine Angehörigen in die Pflege einbezogen, die Lagerungen nur kurz (10‒20 Minuten während dem Einsatz) anwenden, da sie schnell unangenehm werden können. Deswegen die Lagerungskissen ggf. wieder entfernen und den Patient in eine bequeme Lage bringen, in der er länger verbleiben kann 4 Dokumentation: Wirkungsweise (empfindet der Patient die Lagerung als atmungserleichternd?), Dauer und Toleranz der Lagerung dokumentieren

Lagerungstechniken zur Thromboseprophylaxe Als unterstützende Maßnahme zur Thromboseprophylaxe kann eine Lagerung der Beine eingesetzt

186

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

werden, bei der der venöse Rückfluss des Bluts erleichtert wird.

Lagerung der Beine 20° erhöht l Indikation Bei immobilen Patienten kann es aufgrund der Verlangsamung des Blutrückflusses (Ausfall der Muskel-Venen-Pumpe) im Bereich der unteren Extremitäten zu Thrombose und somit auch zur Thromboembolie kommen.

l Ziel Ziel der Lagerungen ist es, die Strömungsgeschwindigkeit in den Beinen des Patienten zu erhöhen.

l Material

L

4 2 große, gut formbare Kissen, die auf die Hälfte (Schiffchen) gefaltet werden 4 Ggf. lange Keile

l Vorbereitung 4 Patienten (ggf. Angehörige) über die Ziele und Vorgehensweise sowie die Dauer der Lagerung informieren. 4 Lagerungshilfsmittel griffbereit anordnen

l Maßnahmen 4 Falls möglich Fußteil des Bettes leicht erhöht feststellen (15‒20°)

Platz für Notizen

. Abb. L1.11. 20°-Hochlagerung der Beine

4 Kissen unter die Beine legen um beide Beine ca. 20° hochzulagern. Die Beine sollten dabei leicht gebeugt werden, weil gestreckte Knie über einen längeren Zeitraum Schmerzen verursachen. (Knie- und Sprunggelenk liegen dabei höher als das Herz). Die Gefäße in den Kniekehlen dürfen nicht in ihrer Abflussmöglichkeit behindert sein, z. B. durch das Einlegen einer zu harten Knierolle. Die Femoralgefäße in der Leistengegend dürfen nicht abgeknickt sein, d. h. es darf kein rechter Winkel zwischen Oberschenkel und Becken entstehen (. Abb. L1.11.). > Bei Patienten mit arteriell bedingten Durchblutungsstörungen dürfen die Beine auf keinen Fall hoch gelagert werden. Kein Überkreuzen der Beine!

l Nachbereitung 4 Dokumentation der Maßnahmen

187 L2 · Leistungskomplexe

L2 Leistungskomplexe ▶ Kap. D5,P5, P8, V4 Martina Döbele

L

tung mit der Pflegkasse kennen. Zum einen steht hinter jedem Leistungskomplex eine bestimmte Zeitvorgabe, zum anderen muss sie aufgrund der vereinbarten Leistungskomplexe die Pflegeplanung erstellen. Ein Beispiel aus Schleswig-Holstein wird in . Tabelle L2.1. und . Tabelle L2.2. dargestellt.

Einführung l Maßnahmen Liegt eine Pflegebedürftigkeit vor und hat die Pflegekasse dem pflegebedürftigen Menschen eine Pflegestufe zuerkannt, so übernimmt sie als Unterstützung (bis zu einer bestimmten Höhe) die Kosten für die Hilfe bei der Körperpflege, der Ernährung, der Mobilität und der hauswirtschaftlichen Versorgung. Dazu wurden von den Spitzenverbänden der Pflegekassen Leistungspakete (-komplexe oder Module) zusammengestellt, deren Abrechnung auf Länderebene mit den Pflegeeinrichtungen im Versorgungsvertrag vereinbart wird.

l Definition Ein Leistungspaket ist die Zusammenfassung häufig abgefragter Pflegeleistungen. Derzeit gilt in der überwiegenden Zahl der Bundesländer ein so genanntes Leistungskomplexsystem, bei dem sich die Vergütung nach den erbrachten Leistungsinhalten richtet und nicht nach Einzelleistungen oder dem Zeitaufwand der Pflege. Jeder dieser Leistungskomplexe ist mit einer Anzahl von Punkten bewertet. Zwar ist die Punktzahl bundeseinheitlich, aber der Preis dafür ist nicht überall gleich.

Durchführung l Vorbereitung Jede Pflegekraft sollte die Leistungskomplexe ihres Bundeslandes bzw. die Vereinbarung ihrer Einrich-

Jeder Pflegedienst vereinbart mit dem Pflegebedürftigen die Durchführung bestimmter Leistungen (z. B. Waschen, Anziehen, Hilfe beim Aufstehen). Die als Leistungskomplex zusammengefassten durchgeführten Verrichtungen oder Einzelleistungen werden mit den Kostenträgern mittels Leistungsnachweis abgerechnet. In der . Abbildung L2.1. wird die Dreiecksbeziehung zwischen Leistungserbringer, Leistungsempfänger und Kostenträger dargestellt. Dabei ist es nicht von Bedeutung, ob es sich bei der Durchführung um die vollständige Übernahme der Leistung, um unterstützende Hilfestellungen oder um Anleitung zur selbständigen Verrichtung durch die Pflegekraft handelt (7 Kap. D5). Die Abrechnung erfolgt in der überwiegenden Zahl der Bundesländer anhand einheitlich festgelegter Punktzahlen, die aufgeführten Einzelleistungen werden hierbei nicht separat berechnet. Die Punktzahl drückt den Wert der Pflegeleistung aus. Durch Multiplikation der Punktzahl der Leistung mit dem Preis ergeben sich die Kosten der Pflegeleistung. Die Zeitdauer des Pflegeeinsatzes wird im Rahmen der Pflegeplanung in Absprache mit dem Patienten und/oder den Angehörigen individuell festgelegt. Werden mehr Leistungen vom Pflegedienst abgerufen, als von dem Geld der Pflegekasse bezahlt werden kann, so muss dies der Pflegebedürftige selbst tragen (Zuzahlung).

. Tabelle L2.1. Beispiel für einen Leistungskomplex (Schleswig-Holstein) Leistungskomplex, Modul

Punktwert

Preis

Einzelverrichtung

Kleine Morgenoder Abendtoilette

270 Punkte

11,07 € (ca. 0,041 €/ Punkt)

5 5 5 5 5

Beispiel für einen Leistungskomplex

Hilfe beim Verlassen oder Aufsuchen des Bettes An/Auskleiden Teilwaschen Mund- und Zahnpflege Kämmen, Rasieren

188

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

. Tabelle L2.2. Leistungskomplexe mit Preisen in € (Schleswig Holstein, Stand 2006)

. Abb. L2.1. Dreiecksverhältnis bei Pflegesachleistungen

> Abzugrenzen davon sind die Leistungen der Krankenversicherung. Diese Kosten sind pauschaliert und werden regelmäßig durch die verschiedenen Dachverbände mit den Kostenträgern verhandelt.

L

Die Problematik des Leistungskomplexes liegt darin, dass die Leistungspakete die individuelle Versorgung nicht genügend gewährleisten: 4 Einige Leistungspakete können mit anderen nicht verbunden werden 4 Manche Leistungspakete enthalten Leistungen, die der Pflegebedürftige nicht benötigt 4 Wieder andere Leistungen werden dringend benötigt, können aber nicht erbracht werden, da sie im Leistungspaket nicht vorgesehen sind

1

Kleine Morgen-/Abendtoilette mit Aufstehen

2

Kleine Morgen-/Abendtoilette

3

Große Morgen-/Abendtoilette mit Aufstehen

18,04

4

Große Morgen-/Abendtoilette

15,58

5

Lagern und Betten

6

Hilfe bei der Nahrungsaufnahme

11,07

6a

Hilfe bei der Nahrungsaufnahme einer Zwischenmahlzeit

4,10

7

Sondenkost bei implantierter Magensonde (PEG)

8,20

8

Darm- und Blasenentleerung

4,92

8a

Darm- und Blasenentleerung (kleine Hilfe)

2,46

9

Hilfestellung beim Verlassen oder Wiederaufsuchen der Wohnung

4,92

10

Hilfestellung beim Verlassen oder Wiederaufsuchen der Wohnung (Begleitung zu Aktivitäten)

24,60

12

Reinigung der Wohnung

4,10

13

Wechseln/Waschen der Wäsche und Kleidung

2,05

13a

Vollständiges Ab- und Beziehen eines Bettes

2,25

14

Einkaufen

2,46

15

Zubereitung einer warmen Mahlzeit in der Häuslichkeit des Pflegebedürftigen (nicht bei Essen auf Rädern)

11,07

16

Zubereitung einer warmen Mahlzeit in der Häuslichkeit des Pflegebedürftigen (auch bei Essen auf Rädern)

3,28

18

Erstbesuch

l Ausblick Deshalb startete im September 2004 das Projekt »Persönliches Pflegebudget« im Auftrag der Spitzenverbände der Pflegekassen in sieben Modellregionen in Deutschland. Das »Persönliche Pflegebudget« wird den Pflegebedürftigen als entsprechend ihrer Pflegestufe gestaffeltes Budget zur Verfügung gestellt. Die Kassen überweisen die jeweilige Summe direkt an den Pflegebedürftigen, damit er sich die individuell notwendige Hilfe selbst einkaufen kann. Beratung darüber soll er von einem Case Manager erhalten. Vergleichen Sie auch hierzu die unterschiedlichen Modelle in den verschiedenen Bundesländern (Beispiel Wiesbadener und Kasseler Modell in Hessen). Eine komplette Übersicht der Einzelleistungen innerhalb der Leistungskomplexe am Beispiel Baden-Württemberg Stand 2005 befindet sich im Anhang.

11,07

9,43

4,51

16,40

189 M1 · Magensonde

M1 Magensonde ▶ Kap. D1, E5 Kirsten Ahrens

Einführung Die Magensonde kann im Rahmen der Diagnostik, Therapie, Bilanzierung und Überwachung eingesetzt werden. In der Häuslichen Pflege dient sie vorwiegend der Ernährungstherapie und dem Einbringen von Medikamenten bei Patienten, die selbst keine oder nicht ausreichend Nahrung oder Flüssigkeit zu sich nehmen können.

l Definition Durch Mund oder Nase eingeführte Plastikverweilsonde im Magen

l Indikationen > Die Indikationsstellung obliegt grundsätzlich dem Arzt.

4 Im Rahmen der Diagnostik, z. B. zur pH-WertBestimmung des Magensaftes oder zur Früherfassung von Blutungen 4 Im Rahmen der Therapie, z. B. für das Zuführen von Sondennahrung und das Einbringen von Medikamenten 4 Im Rahmen der Überwachung und Bilanz, z. B. zur Verlaufskontrolle bei Blutungen und zum Vorbeugen der Aspiration von Magensaft (Indikation zum Legen einer Magensonde beim beatmeten Patienten!)

l Kontraindikation

Durchführung l Material 4 Wasserlösliches Gleitmittel 4 Nasogastrale Magensonde (Ch 12 für enterale Ernährung empfohlen) 4 PVC-Sonden: Liegedauer 5‒7 Tage, da Ulzerationen möglich sind (Weichmacher löst sich heraus) 4 Polyurethan: weiche Sonden zur Langzeittherapie, auf regelmäßige Lagekontrolle achten 4 Silikon: weiche Ernährungssonden, Liegedauer 4‒6 Wochen, auf regelmäßige Lagekontrolle achten; bei sehr hohem Applikationsdruck evtl. Perforationsgefahr 4 Nierenschale, Zellstoff 4 Glas Wasser mit Strohhalm (bei Patienten, die trinken können) 4 50 ml Spritze, Adapter 4 Stethoskop zur Lagekontrolle 4 Pflaster zur Fixierung

l Vorbereitung 4 Patient über den Eingriff informieren 4 Bettschutz 4 Sitzende Lagerung, dabei Kopf wenn möglich gerade bzw. leicht nach hinten Praxistipp Weiche Magensonden werden durch Kühlung im Eisfach fester, dies vermeidet ein Aufrollen der Sonde im Pharynx. Weiche Magensonden mit Drahtmandrin verwendet erleichtert das sichere Vorschieben in den Magen.

4 Länge der einzuführenden Magensonde bestimmen:

Indikationseinschränkung bei:

4 Koagulationshemmender Therapie (auf Blutungen achten!) 4 Tumoren und Fehlbildungen im Bereich der Speiseröhre und des Kehlkopfs 4 Zustand nach Ösophagusvarizenblutung 4 Kiefer- und Mittelgesichtsverletzungen 4 Respiratorische Insuffizienz

M

Praxistipp Die Länge der Sonde entsprechend ihrem Verlauf durch Nase, Pharynx, Ösophagus und Magen durch Auflegen am Patienten 6

190

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

. Abb. M1.1. Fixierung der Magensonde

abmessen und markieren. Normale Einführlänge zwischen 50 und 60 cm. Die Markierung beginnt bei 45 cm (I) und erfolgt im Abstand von jeweils 10 cm (II = 55 cm).

l Maßnahmen

M

4 Distales Ende der Magensonde mit Gleitmittel versehen 4 Vorschieben der Sonde durch die Nase in den Pharynx: 4 Das am besten durchgängige Nasenloch wählen (evtl. etwas Gleitmittel applizieren) und Magensonde horizontal einführen 4 Vorschieben der Sonde durch den Ösophagus in den Magen: 4 Patient nach Möglichkeit schlucken lassen (Strohhalm) und während dessen bis zur vorher abgemessenen Länge vorschieben 4 Kontrolle der Lage: 4 Auskultation über dem Magen (Blubbern) während mit der Spritze Luft in die Magensonde gebracht wird > Der Aspirationsversuch mit der Spritze ist kein sicheres Zeichen, da er auch bei korrekter Lage der Sonde nicht immer erfolgreich ist. > Die einzige sichere Methode zur Überprüfung der korrekten Lage ist die röntgenologische Darstellung. Da diese aber nicht unbedingt praktikabel ist, muss bei der Versorgung von Patienten mit Magensonde auf die unten aufgeführten Komplikationen beim Legen und im Verlauf geachtet werden.

l Nachbereitung 4 Magensonde mit Pflaster sicher fixieren (. Abb. M1.1.) 4 Patient wieder bequem lagern 4 Material entsorgen 4 Dokumentation von Datum, Uhrzeit, Markierung, Lumen der Sonde und Handzeichen

l Komplikationen Nasotracheale Intubation

Z. B. bei Patienten mit schwachem Hustenreflex. Erkennbar an: Husten, Luft entweicht aus der Magensonde, bei Kontrolle kein Blubbern im Magen. Sonde zurückziehen, in der Längsachse um 180° drehen und erneut einführen; während der Patient schluckt, wird die Magensonde in den Ösophagus vorgeschoben. Nasenbluten

Z. B. bei gewaltsamen Vorschieben, oder fehlendem Gleitmittel. Gut gleitfähige Magensonde behutsam horizontal einführen, Nase auf Passagehindernis inspizieren. Starkes Würgen

Z. B. bei ausgeprägtem Würgereflex, oder ängstlichen Patienten. Vorgehensweise dem Patienten genau erklären. Beim Vorschieben der Sonde den Patienten tief durch den Mund ein- und ausatmen lassen. Aspiration

Bei Reflux von Mageninhalt. Patient im Bett mit erhöhtem (30°) Oberkörper lagern. Ernährung ggf. aussetzen, Refluxkontrolle. Wechsel der Sonde (größeres Lumen, Nasoduodenale Sonde) er wägen.

l Pflegerische Aspekte 4 Vor jeder Gabe von Nahrung oder Flüssigkeit und in regelmäßigen Abständen: Lagekontrolle 4 Refluxkontrolle vor allem bei Beginn einer enteralen Ernährung

191 M1 · Magensonde

4 Durchgängigkeit der Magensonde erhalten: regelmäßige Flüssigkeitsgabe nach Sondenernährung, Medikamente mit ausreichender Flüssigkeitsmenge geben > Da bei längerem Liegen einer nasalen Sonde Druckstellen am Nasenflügel auftreten können, muss der Fixierungsort häufig gewechselt und auf eine nicht an der Nase anliegende Sonde geachtet werden.

Platz für Notizen

M

Bei der Verabreichung von Medikamenten, die nur in fester Form hergestellt werden, muss mit dem behandelnden Arzt und der Apotheke besprochen werden, ob diese Medikamente zermörsert werden dürfen. Bei Kapseln oder Retardpräparaten ist dies meist nicht der Fall. Eine entsprechende Umstellung der Medikation (nach Möglichkeit in Tropfenform) ist erforderlich. Auch das Mischen von Medikamenten oder die Kombination mit Sondennahrung ist abzuklären (z. B. bei Antiparkinsonmitteln).

192

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

M2 Marcumar ▶ Kap. B14 Ute Becker

Einführung Viele Patienten benötigen Marcumar zur Hemmung der Blutgerinnung. Diese Patienten müssen genau beobachtet werden und das Richten der Medikamente (des Marcumars) muss in vielen Fällen, je nach Vorgabe des Hausarztes, täglich erfolgen. Patienten, die Marcumar einnehmen, sollten immer einen Marcumarausweis bei sich tragen, der kontinuierlich vom Hausarzt aktualisiert wird. Inhalte des Marcumarausweises:

M

4 4 4 4 4

Daten des Patienten Zielwert der Blutgerinnungsfähigkeit Aktuelle Gerinnungswerte Datum der nächsten Blutentnahme Dosierung von Marcumar bis zur nächsten Blutentnahme

l Definition Marcumar ist ein Medikament zur Hemmung der Blutgerinnung

l Indikation Marcumar wird eingesetzt bei Patienten, bei denen aus therapeutischen Gründen eine Hemmung der Blutgerinnung notwendig ist. Einsatzgebiete:

4 Z. n. Thrombose und Embolie 4 Schwerwiegende Herzrhythmusstörungen 4 Manche Arten von künstlichen Herzklappen

l Ziel Der Einsatz von Marcumar hat das Ziel, die Bildung von Blutgerinnseln zu verhindern und somit Thrombosen und Schlaganfällen vorzubeugen.

Das Ziel der Marcumartherapie ist es, die Blutgerinnung möglichst gleichmäßig im gewünschten INR- oder Quick-Bereich zu halten.

Durchführung l Material Marcumar wird als Medikament unter verschiedenen Handelsnamen angeboten: 4 Marcumar 4 Falithrom 4 Warfarin 4 Marcuphen v ct 4 Phenpro ratiopharm 4 Marcoumar Die Wirkung setzt zu Beginn der Behandlung langsam ein (nach etwa 48‒72 h). Bis der endgültige, therapeutisch gewünschte Wirkspiegel erreicht ist, vergehen oft mehrere Tage. Während der Einnahme von Marcumar muss in regelmäßigen Abständen vom Hausarzt mittels Blutabnahme die Blutgerinnungsfähigkeit überprüft werden. Die durch Marcumar herabgesetzte Gerinnungsfähigkeit des Blutes wird in der Einheit INR (international normalized ratio), früher auch mit dem Quick-Wert angegeben (einige Hausärzte verwenden immer noch den Quick-Wert zur Einstellung der Marcumardosis). Wie stark die Blutgerinnung herabgesetzt werden soll, ist von der zu therapierenden Grunderkrankung abhängig (sollte im Marcumarausweis eingetragen sein). Die Häufigkeit der Blutabnahmen wird vom Hausarzt festgelegt und richtet sich nach der Gleichmäßigkeit der zu bestimmenden Werte. Nach dem Absetzten des Medikamentes dauert es 7‒10 Tage, bis die für eine normal funktionierende Gerinnung nötigen Gerinnungsfaktoren synthetisiert werden. Die Wirkung von Marcumar kann im Notfall (bei Verletzungen oder dringend notwendigen Operationen) durch die Gabe von Vitamin K (z. B. Konakion) aufgehoben werden.

Wirkungsabschwächung 4 Vitamin K-haltige Lebensmittel (vor allem grüne Gemüse und Leber)

193 M2 · Marcumar

4 Durchfall 4 Erbrechen 4 In Kombination mit anderen Medikamenten (evtl. auch Johanniskrautpräparaten, die von einigen Patienten selbst gekauft werden) 4 Bei Fieber möglich

Da das Blut weniger gerinnungsfähig ist, können kleine Verletzungen stärker und länger bluten. Es entstehen leichter »blaue Flecken«, wenn man sich stößt. Bei Frauen kann die Menstruationsblutung stärker als üblich sein.

Wirkungsverstärkung

Sofort den Hausarzt verständigen bei:

4 In Kombination mit anderen Medikamenten, z. B. Schilddrüsenhormone, Azetylsalizylsäure, verschiedene Antibiotika

5 Auftreten von intensiven Blutungen, die sich trotz zusätzlichen Abdrückens nicht innerhalb einer halben Stunde stillen lassen (7 Kap. B14) 5 Rötlich verfärbtem Urin 5 Schwarzem Stuhlgang 5 Bildung von Hämatomen oder Hauteinblutungen ohne Anstoßen 5 Starkem, unstillbarem Nasenbluten 5 Evtl. Schocksymptomatik (Tachykardie, niederer Blutdruck) 5 Bei Verdacht auf nicht korrekte Einnahme des Marcumars sofort Hausarzt verständigen 5 Bei Fieber verändert sich die Wirkung von Marcumar, hier kann eine zusätzliche Kontrolle der Blutgerinnung notwendig sein, daher Hausarzt verständigen!

l Vorbereitung und Maßnahmen 4 Abklären, wer für die Aktualisierung der Marcumarwerte zuständig ist, evtl. übernehmen Angehörige diese Aufgabe 4 Aktuellen Gerinnungswert beim Hausarzt erfragen und in den Marcumarausweis eintragen lassen 4 Aktuelle Marcumardosierung beim Hausarzt erfragen und in den Marcumarausweis eintragen lassen 4 Rüstige Patienten nehmen selbständig ihr Marcumar, evtl. ab und zu nachfragen 4 Marcumar nach ärztlicher Vorgabe für jeden Wochentag richten

l Komplikationen ! Achtung Keine i.m.-Injektionen wegen Gefahr der Blutung in den Muskel

Platz für Notizen

M

194

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

M3 Medikamentengabe Ute Becker

Einführung Der Umgang mit Medikamenten stellt eine zentrale Aufgabe für die Pflege dar. Die Pflegenden übernehmen mit dieser Tätigkeit die Verantwortung für den sachgemäßen Umgang mit den Medikamenten bzw. die Gewährleistung, dass die Patienten bei selbstständigem Umgang in der Lage sind, die Medikamente sachgerecht einzunehmen. Die korrekte Verabreichung von Medikamenten ist oftmals lebenswichtig für den Patienten. Gute Organisation und Kooperation mit den Angehörigen ist hier wichtig.

M

> Liegt das Richten der Medikamente beim Pflegedienst, darf es rechtlich nur nach ärztlicher Anordnung von examiniertem Pflegepersonal durchgeführt werden! In der Pflegeanamnese dokumentieren:

4 Was kann der Patient selbst zuverlässig leisten (z. B. bei Sehproblemen ist Richten unmöglich, Einnahme aber durchaus selbst möglich) 4 Evtl. Abstimmung mit den Angehörigen: 4 Wer überwacht die Bevorratung? 4 Wer richtet die Medikamente? 4 Wer verabreicht die Medikamente? 4 Wer fordert Rezepte an? Dementsprechend ist die ärztliche Verordnung vom Hausarzt auszustellen. Sie umfasst die planmäßige Medikamentengabe (feststehende, eingetragene Medikation) und die Bedarfsmedikation, die bei besonderen Krankheitssituationen des Patienten gegeben werden kann (Schmerz- oder Schlafmittel, Mittel gegen Erbrechen oder Durchfall etc.). Die vom Arzt in der Pflegedokumentation eingetragene Bedarfsmedikation beinhaltet die Indikation, die Höchstmenge, die Tageshöchstdosierung und das Handzeichen des anordnenden Arztes.

l Indikation Medikamentengabe ist Bestandteil der Behandlungspflege und muss ärztlich angeordnet werden. Die Medikamentengabe ist indiziert bei Patienten, die selbst nicht in der Lage sind, die verordneten Medikamente vorschriftsmäßig zu richten und einzunehmen. 4 Aufgrund körperlicher Gründe (Sehstörungen, Lähmungen, Rheuma, bei fehlender Feinmotorik, bei starkem Zittern) 4 Aufgrund geistiger Störungen (Demenz, Gedächtnisstörungen) 4 Aufgrund psychischer Störungen (Depression, psychiatrische Erkrankungen) Auch bei geistig sehr rüstigen Patienten kann es aufgrund des fehlenden Wochenüberblicks zu Schwierigkeiten bei der Einnahme von Medikamenten kommen (z. B. Marcumar, auf bestimmte Wochentage begrenzte Medikamente).

l Definition Die Medikamentengabe beinhaltet das ordnungsgemäße Richten der Medikamente (zweckmäßigerweise wochenweise) sowie die Verabreichung nach ärztlicher Anordnung. Ist vom Arzt nur das Richten der Medikamente angeordnet, liegt die Verantwortung für die Einnahme der gerichteten Medikamente beim Patienten.

l Ziel 4 Sicherstellung der Versorgung des Patienten mit den notwendigen Medikamenten ! Achtung Beachtung der 5-R-Regel (z. B. bei Versorgung von Eheleuten) 5 Richtiger Patient 5 Richtiges Medikament 5 Richtige Dosierung 5 Richtige Zeit 5 Richtige Applikation

4 Abdecken von außergewöhnlichen Situationen durch Gabe von Bedarfsmedikation 4 Erkennen von Nebenwirkungen

195 M3 · Medikamentengabe

M

4 Größtmögliche Selbständigkeit des Patienten erhalten 4 Ausreichende Vorratshaltung der benötigten Medikamente

Medikamente richten l Material 4 Ausreichender Vorrat der verordneten Medikamente 4 Evtl. beschriftete Vorratsboxen für die ganze Woche 4 Medikamentenplan mit Dosierungsbeschreibung: Menge morgens-mittags-abends-nachts

l Vorbereitung 4 Medikamentenplan aufschlagen 4 Benötigte Medikamente bereitlegen 4 Vorratsboxen ggf. reinigen > Evtl. aktuellen Marcumarplan nach aktuellem Gerinnungswert beim Hausarzt erfragen (7 Kap. M2).

. Abb. M3.1. Medikamente richten

l Maßnahmen 4 Entsprechende Medikamente in die jeweiligen Fächer der Vorratsboxen legen (. Abb. M3.1.) 4 Evtl. Marcumar entsprechend aktuellem Plan richten (7 Kap. M2)

l Nachbereitung 4 Dokumentation 4 Für zur Neige gehende Medikamente beim Hausarzt Rezept anfordern oder Angehörige informieren (darauf achten, dass alle Medikamente bis nach dem nächsten Wochenende reichen) 4 Regelmäßig Verfallsdatum der Bedarfsmedikamente kontrollieren

Medikamentengabe l Material 4 Für die Gabe von Tropfen sauberen Esslöffel oder Becherchen bereitlegen

. Abb. M3.2. Medikamente verabreichen

l Vorbereitung 4 Medikamente aus Medikamentenbox entnehmen 4 Patienten ggf. hinsetzen 4 Ggf. Medikament mörsern > Nicht jedes Medikament darf gemörsert werden! Evtl. beim Hausarzt oder in der Apotheke nachfragen.

196

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

4 Ggf. Tropfen frisch auf Löffel abzählen, Tropfen müssen vor jeder Verabreichung frisch gerichtet werden (max. 2 Std. vorher) 4 Glas Wasser richten zum Hinunterspülen der Medikamente

l Maßnahmen 4 Dem Patienten die Medikamente reichen bzw. auf einem Teelöffel zu schlucken geben (. Abb. M3.2.) 4 Glas Wasser reichen zum Hinunterspülen 4 Bei Patienten mit PEG 7 Kap. P3

l Nachbereitung 4 Dokumentation 4 Neu angebrochene Tropfen oder Durchstechflaschen mit Datum versehen

Bestellung und Aufbewahrung

M

4 Ausgehende Medikamente bestellen 4 Ggf. Angehörige darüber informieren 4 Evtl. Rezept beim Arzt abholen oder in der Apotheke besorgen Praxistipp Wird vom Apotheker ein anderes, jedoch wirkstoffgleiches Medikament geliefert, empfiehlt 6

Platz für Notizen

es sich zur Vermeidung von Verwirrung, das gelieferte Medikament auf dem ärztlichen Verordnungsblatt neben dem verordneten Medikament aufzuführen. Auf den Wirkstoffgehalt (in mg) achten. Bei Unklarheiten beim Arzt oder in der Apotheke nachfragen.

l Komplikationen Irrtümliche Verabreichung eines falschen Medikaments:

Sofort Hausarzt informieren, viele Medikamente richten relativ wenig Schaden bei einmaliger falscher Verabreichung an, andere können sehr schädlich sein (Schlafmittel, Marcumar, Digitalispräparate, Opiate). Im Extremfall können falsche Medikamentengaben lebensgefährlich sein (7 Kap. V3). Ist der Hausarzt nicht erreichbar, Vergiftungszentrale anrufen (Telefonnummer 7 Anhang). Patient weigert sich, Medikamente zu nehmen:

Zunächst liebevoll und geduldig versuchen, den Patienten umzustimmen. Erklären, dass der Hausarzt die Medikamente verordnet hat und für notwendig hält. Ist dies nicht möglich, Hausarzt verständigen.

197 M4 · Mobilisation

M4 Mobilisation ▶ Kap. K1, K4, L1, P9, T5 Martina Döbele

Einführung Mobil sein bedeutet, sich frei bewegen zu können. Um aufstehen, umher gehen, sich selbst waschen und anziehen zu können, muss die körperliche Beweglichkeit erhalten bleiben oder unterstützt und gefördert werden. Menschen, die sich nicht mehr ausreichend bewegen können, sind gesundheitlich gefährdet.

l Definition Unter Mobilisation versteht man Maßnahmen zur Aktivierung von Patienten bei Bettlägerigkeit oder nach Operationen. Mobilisierung:

4 Aufsetzen am Bettrand 4 Möglichst frühes Verlassen des Bettes (z. B. nach Operationen oder Erkrankungen) 4 Stehen vor dem Bett 4 Gehübungen 4 Transfer vom Bett in den Sessel oder Rollstuhl 4 Vorbeugen von Gelenkversteifungen durch mehrmaliges Bewegen gefährdeter Gelenke (7 Kap. L2, K4) 4 Vorbeugen von Lungenentzündungen durch gezielte Atemübungen (7 Kap. L2, P9)

l Indikation Mobilisation wird angewendet bei allen Menschen mit eingeschränkter Beweglichkeit. Faktoren, welche die Mobilität beeinträchtigen können, sind z. B. 4 Das Alter und der Entwicklungsstand des Menschen 4 Unfall, Krankheit oder Verletzung 4 Eine freiwilligeEinschränkung der individuellen Aktivitäten zur Wiederherstellung des gesundheitlichen Gleichgewichts (z. B. Operation)

M

l Ziele 4 Selbständigkeit (oder mit Unterstützung durch die Pflegekraft) beim Bewegen im Bett, beim Transfer (Aufstehen, Zubettgehen) und bei der Fortbewegung 4 Selbständigkeit (oder mit Unterstützung durch die Pflegekraft) beim An- und Ausziehen 4 Maximale Sicherheit und Selbständigkeit beim Sitzen und Stehen 4 Unterstützung und Förderung der körperlichen und geistigen Beweglichkeit (Orientierung und Steigerung des Wohlbefindens) 4 Training von Atmung, Kreislauf und Muskulatur (Steigerung der Belastbarkeit) 4 Prävention von Sekundärerkrankungen infolge Bewegungsmangel 4 Teilnahme des Patienten am gesellschaftlichen Leben durch die Hilfe beim Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung

Durchführung l Material Hilfsmittel zur Unterstützung der Beweglichkeit:

4 4 4 4 4 4 4

Elektrisches Pflegebett Krankenheber, Lifter Rutschbrett Verschiedene Gehhilfen Rollstühle (auch Toilettenrollstühle) Drehscheiben Erhöhter Toilettensitz

Zur Verminderung von Sturzgefahren (7 Kap. S16):

4 Haltegriffe (evtl. Handläufe) 4 Gleitschutzmatten (unter Teppiche, in Dusche oder Badewanne) 4 Gut sitzende Schuhe 4 Gute Beleuchtung

l Vorbereitung Im Zusammenhang mit dem Alter oder auf Grund bestimmter Krankheiten können bei Menschen Beeinträchtigungen auftreten. 4 Angst vor der Bewegung aus Furcht vor Stürzen 4 Schmerzen bei der Bewegung 4 Unzureichende Muskelkraft

198

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

Die geplante Mobilisation muss deswegen auf der Basis der Pflegeanamnese ermittelt werden: 4 Feststellen und Einschätzen der Bewegungseinschränkungen und Bewegungsmöglichkeiten des Patienten 4 Feststellen der Hilfebedürftigkeit (passiv-teilaktiv-aktiv) 4 Festlegen der Ziele gemeinsam mit dem Patienten 4 Erarbeiten eines angepassten Bewegungsmusters 4 Planung der schrittweisen Mobilisation z. B. basierend auf den Grundlagen der kinästhetischen Mobilisation 4 Ggf. Abklärung der Schmerzen vor der Mobilisation und eventuell Schmerzmittelgabe nach ärztlicher Anordnung

l Maßnahmen

M

> Ermutigen Sie den Patienten, so lange wie möglich und so gut es geht selbst aufzustehen, sich zu waschen und anzuziehen, alleine zu essen, spazieren zu gehen oder sich im Haushalt zu beschäftigen.

Unterstützung beim Aufsetzen an den Bettrand 4 Der Pflegebedürftige liegt auf dem Rücken, die Pflegekraft steht am Bettrand (. Abb. M4.1a.) 4 Der Pflegebedürftige legt den Arm, der weiter von der Pflegkraft entfernt ist, in ihre Richtung über seinen Körper und winkelt ein Bein nach dem anderen an (. Abb. M4.1b.) 4 Beide Beine werden in Richtung Bettrand gelegt. Die Pflegekraft kann hierbei unterstützen (. Abb. M4.1c.) 4 Jetzt führt die Pflegekraft das dem Bettrand nähere Bein aus dem Bett. Das andere bleibt noch angewinkelt und wird dann herausgeführt (. Abb. M4.1d.) 4 Dann fasst die Pflegekraft den Patienten unter seinem Brustkorb. Der Pflegebedürftige legt seine oben liegende Hand an den Bettrand (. Abb. M4.1e.) 4 Mit ihrer freien Hand gibt die Pflegekraft über Druck auf den Hüftknochen (Hüftpfanne) dem Patienten den Impuls zum Aufsetzen. Gleichzeitig unterstützt sie seinen Brustkorb. Der Pflegebedürftige stützt sich mit seiner Hand am Bettrand ab (. Abb. M4.1f.)

4 Sitzt er noch unsicher, drückt die Pflegekraft mit Ihrer freien Hand auf sein äußeres Knie. Dadurch entsteht mehr Halt (. Abb. M4.1g.)

Unterstützung zum Transfer in den Rollstuhl 4 Der Stuhl (Rollstuhl) steht schräg ganz nahe am Bett. Der Rollstuhl ist gesichert, evtl. Arm- und Fußstützen entfernen (. Abb. M4.2a.) 4 Der Pflegebedürftige sitzt am Bettrand. Er dreht sich am Bettrand sitzend leicht vom Stuhl weg und stützt beide Hände auf das Bett (. Abb. M4.2b.) 4 Die Pflegekraft fasst den Pflegebedürftigen mit ihrer näheren Hand beim Knie, mit der andern auf Brustkorbhöhe am Rücken (. Abb. M4.2c.) 4 Die Pflegekraft zieht auf Brustkorbhöhe am Rücken und drückt am Knie. Gleichzeitig senkt sich das Gesäß der Pflegekraft und sie geht tiefer in die Knie. Der Pflegebedürftige kommt auf die Füße, stützt sich aber immer noch auf dem Bett ab (. Abb. M4.2d.) 4 Mit einer leichten Drehung kann der Pflegebedürftige sich jetzt auf den Stuhl setzen (. Abb. M4.2e.) 4 Die Pflegekraft überprüft, ob der Patient gut sitzt. Ggf. Armlehne und Fußstützen wieder anbringen (. Abb. M4.2f.)

Unterstützung beim Gehen 4 Die Pflegekraft steht leicht hinter dem Patienten (bei halbseitig gelähmten Menschen auf der gelähmten Seite) 4 Sie stützt mit ihrem Becken das Becken des Patienten 4 Eine Hand legt sie auf der gegenüberliegenden Seite auf Beckenhöhe an den Rücken des Patienten 4 Mit den Fingern der andern Hand fasst sie in die Handfläche des näheren Armes

l Nachbereitung 4 Mobilisation gemeinsam mit dem Patienten reflektieren und eventuell Veränderungen in der Planung vornehmen 4 Dokumentation der Maßnahmen im Pflegebericht und im Leistungsnachweis

199 M4 · Mobilisation

. Abb. M4.1a–g. Transfer aus dem Bett

M

200

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

M

. Abb. M4.2a–f. Transfer aus dem Bett

Platz für Notizen

201 M5 · Motivation

M5 Motivation

M

änderungen anzuregen und auf partnerschaftlichem Wege neue Möglichkeiten zu finden.

Manuela Maurer

l Ziel Einführung Motivation bedeutet etwas zu gestalten, etwas zu erreichen und zu bewirken. Sie ist bei jedem Menschen unterschiedlich stark ausgeprägt. Grundsätzlich ist jeder Mensch motiviert, dennoch können die Beweggründe (Motive) je nach Interessenlage und persönlichen Zielsetzungen unterschiedlicher Natur sein und variieren.

l Definition Motivation kommt von dem lateinischen Begriff movere = bewegen bzw. von dem lateinischen Wortstamm in movitum ire = in das einsteigen, was (den Menschen) bewegt. Intrinsische Motivation

Der Mensch handelt aus eigenem Antrieb (Motiv) aufgrund von unterschiedlichen Zuständen und Prozessen, wie z. B. ehrgeizig sein, etwas Neues erlernen oder bei Krankheit wieder gesund werden wollen. Extrinisische Motivation

Vor allem äußere Faktoren sind ausschlaggebend wie motiviert ein Mensch sein kann, z. B. durch die Anerkennung und Wertschätzung der Familie oder durch Belohnungen, etwa ein gutes Gehalt. Intrinische und extrinische Motivation stehen in Wechselwirkung zueinander und beeinflussen sich gegenseitig: Motive wie z. B. Zielstrebigkeit und Ehrgeiz reichen allein nicht aus, um eine Krankheit erfolgreich zu besiegen. Die Rahmenbedingungen, wie z. B. medizinische, pflegerische und familiäre Versorgung, haben einen nicht zu unterschätzenden Einfluss auf die individuelle Motivation des Patienten.

Ziel des Motivationsgespräches ist es, Patienten und Angehörige für die Lösungen von Pflegeproblemen zu engagieren. Die Pflegekraft kann als professioneller Berater die Ressourcen des Patienten und seiner Angehörigen in den Pflegeprozess einfließen lassen.

l Vorbereitung Beweggründe für ein Motivationsgespräch:

4 Veränderung des Pflegebedarfs oder der Pflegemaßnahmen 4 Der Sinn verschiedener Pflegetätigkeiten ist nicht klar und wird deshalb nicht vom Patienten unterstützt 4 Konstruktives Feedback 4 Entwicklung des Patienten fördern 4 Handlungsspielräume für Patienten und Angehörige gestalten 4 Ziele neu formulieren bzw. evaluieren Ziele des Motivationsgesprächs:

4 Teilnahme des Patienten und der Angehörigen an der Pflege aktivieren, fördern, verbessern 4 Fehler abbauen 4 Arbeitsablauf verbessern 4 Pflegeplan verbessern

l Maßnahmen 4 Eigene Zielsetzung und Grund des Gespräches erläutern 4 Feedback an Patienten und Angehörigen durch nonverbale und verbale Wertschätzung 4 Anerkennung von konkreten Leistungen 4 Thematisieren von konkreten Verhaltensweisen, die verbesserungswürdig sind (7 Kap. K3)

Das Motivationsgespräch Praxistipp

Das Motivationsgespräch stellt eine extrinsische Motivation dar, die allerdings ohne den persönlichen, intrinsischen Motivationsantrieb keinen Erfolg haben wird. Dieses Gespräch ist eine Möglichkeit, Ver-

Versuchen Sie nicht die Probleme anderer zu lösen, sondern regen und unterstützen Sie die Lösungssuche an.

202

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

4 Den Patient und die Angehörigen auffordern, eigene Vorstellungen bzw. Ideen einzubringen durch 4 aktives Zuhören 4 W-Fragen (was, wer, wie usw., 7 Kap. K2) 4 Gemeinsame Entscheidungen treffen, dazu evtl. Alternativfragen verwenden 4 Sprechpausen aushalten! 4 Zusammenfassen und Wiedergeben des Gesprächsergebnisses evtl. Kontrollfragen, z. B.

Platz für Notizen

M

»Habe ich Sie richtig verstanden, Sie möchten…« 4 Festlegung des weiteren Pflegeverlaufs

l Nachbereitung 4 Reflexion des eigenen Gesprächsverhaltens und das der Gesprächspartner 4 Dokumentation des Gesprächsergebnisses

203 M6 · MRSA

M6 MRSA ▶ Kap. H11 Jens Kreikenbaum

Einführung Die Entdeckung des Penicillins Anfang der 40er Jahre des letzten Jahrhunderts hat bakteriellen Infektionskrankheiten den Schrecken genommen. Der häufige Einsatz von Antibiotika in der Landwirtschaft und der Medizin hat allerdings zur Ausbreitung resistenter Bakterien geführt. Der bekannteste und gefährlichste ist der multiresistente Staphylokokkus aureus (MRSA), dessen Verbreitung sich längst nicht mehr auf Krankenhäuser beschränkt. Der richtige Umgang bei bekanntem Befall und Infektionen durch einen multiresistenten Stamm ist auch in der ambulanten Pflege von hoher Bedeutung, um einer weiteren Ausbreitung vorzubeugen. > Für gesunde Kontaktpersonen ist das Ansteckungsrisiko minimal. Im häuslichen Bereich können die Sozialkontakte weiterhin aufrechterhalten werden. Eine völlige soziale Isolation ist nicht nötig. Die konsequente Einhaltung der Hygienevorschriften ist sehr wichtig bei Kontakt mit kontaminierten Körperstellen des Patienten (Nasenpflege, Mundpflege, Absaugen, Verbandwechsel).

l Definition Als MRSA wird ein Staphylokokkus aureus klassifiziert, der gegen den Penicillinabkömmling Methicillin resistent ist. Oxacillin resistente Stämme werden ORSA genannt. Stämme, die zusätzlich auch gegen andere Antibiotika resistent sind, heißen mittlerweile auch multiresistenter Staphylokokkus aureus.

l Ziel 4 Vermeidung der Bildung resistenter Bakterienstämme 4 Verhinderung von Infektionen 4 Sanierung von bereits infizierten Patienten

M

Pathologie Staphylokokkus aureus ist ein Keim, der ohne Krankheit zu verursachen bei 4‒20% der Normalbevölkerung im gesunden Zustand vorkommt (bei Pflegekräften im Krankenhaus bis zu 70%). Er besiedelt vorwiegend den vorderen Nasen-Rachenraum und die Perianal- sowie die Leistenregion. Bei Gesunden kann Staphylokokkus aureus Abszesse und Magen-Darminfekte verursachen. Problematisch wird er, wenn er sich ungehindert vermehren kann, z. B. bei Abwehrschwäche, großen Wunden oder Verbrennungen. Er kann dann Auslöser einer Sepsis, von Wundinfektionen oder einer Lebensmittelvergiftung werden. > Der MRSA wird bei 80°C in 15 Sekunden vernichtet.

l Symptome 4 Die Besiedelung mit Staphylokokkus aureus bei gesunden Personen ist asymptomatisch 4 Bei Patienten, die MRSA-Träger sind, ist ein Nichtansprechen auf eine verordnete Antibiotikatherapie oft der erste Hinweis

l Ursache > Staphylokokkus aureus wird in den meisten Fällen durch die Hände des Pflegepersonals übertragen.

Dies geschieht besonders leicht in Krankenhäusern, wo der Weg von Patient zu Patient kurz ist. Es gibt in der häuslichen Krankenpflege auch Patienten, bei denen sich zu Hause (z. B. bei langwierigen, immer wieder entzündeten Wunden) resistente Bakterienstämme bilden. Dies kann durch einen Wundabstrich erkannt werden. Begünstigende Faktoren für eine Ansteckung:

4 4 4 4 4 4 4

Hohes Alter Diabetes mellitus Dialysepflichtige Niereninsuffizienz Immunschwäche und -suppression Längere Krankenhausaufenthalte Antibiotikatherapie Wunden, großflächige Läsionen, chirurgische Eingriffe

204

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

Vorgehen

Verhinderung von Infektionen

l Maßnahmen

! Achtung Der häufigste Übertragungsweg von MRSA sind die Hände des Pflegepersonals.

> Oberstes Ziel bei allen Maßnahmen ist die Verhinderung der Weiterverbreitung des Keimes auf Patienten und Pflegepersonal.

Die Maßnahmen und Standards in der Pflege von MRSA besiedelten Patienten sind von Pflegedienst zu Pflegedienst sehr uneinheitlich. Bei der Erstellung eines Standards oder eines Hygieneplans müssen die Empfehlungen des RKI berücksichtigt werden.

M

4 Wichtig ist die konsequente Einhaltung des Pflegestandards

Sanierungsmaßnahmen und Pflege bei bekannter Infektion

> Wichtig ist, zu wissen, dass jeder Pflegestandard nur so gut ist wie sein schwächstes Glied. Die angesetzten Maßnahmen müssen konsequent durchgeführt werden. Das Tragen von Schutzkleidung während des Hausbesuchs hat z. B. keinen Nutzen, wenn danach in normaler Arbeitskleidung der vergessene Autoschlüssel aus der Wohnung des Patienten geholt wird.

Multiresistente Erreger unterliegen in antibiotikafreier Umgebung häufig dem Konkurrenzkampf mit der physiologischen Bakterienbesiedlung. Von einer übertriebenen routinemäßigen Desinfektion, z. B. des gesamten betroffenen Haushaltes, ist abzuraten. Ein gesundes Keimspektrum ist wünschenswert. 4 Das Personal soll mit den Hygienemaßnahmen vertraut und geschult sein 4 Das Einhalten der Maßnahmen wird kontrolliert 4 Patienten und Angehörige sind informiert

Vermeidung der Bildung resistenter Bakterienstämme

Schutzkleidung für das Pflegepersonal

Wichtiger Faktor ist der zu häufige und falsche Gebrauch von Antibiotika. Widerstandsfähige Mikroben können Maßnahmen entwickeln, die sie gegen antibiotische Maßnahmen schützen und ihre Resistenz weitergeben. Vermeidung von Resistenzen:

4 Gerade im ambulanten Bereich kommt der Überwachung einer verordneten Antibiotikatherapie große Bedeutung zu. Die verordnete Dosis und der Verabreichungszeitraum sind unbedingt einzuhalten 4 Patienten dürfen sich auf keinen Fall mit Antibiotika selbst medizieren (z. B. mit Tablettenresten) 4 Oft ist das einzig noch wirksame Antibiotikum gegen MRSA Vancomyzin, welches nur bei tatsächlicher Infektion, nicht bei bloßem Befall gegeben werden darf 4 Die Hygieneregeln sind auch in der häuslichen Pflege zu beachten, um Infektionen und der Ausbreitung und Entstehung neuer Resistenzen vorzubeugen 4 Bei bakteriellen Infektionen stets durch Abstrich vom Hausarzt den Erreger bestimmen lassen, um Antibiotika gezielt einsetzen zu können

4 Vor dem Patientenkontakt Einmalhandschuhe, langärmligen Schutzkittel mit Bündchen und Mundschutz anziehen 4 Zum Verbandswechsel, zur Körperpflege und zu anderen Tätigkeiten, die mit der Gefahr einer Kontamination einhergehen, ein zweites Paar Handschuhe über die ersten ziehen und nach Beendigung der Tätigkeit verwerfen. Evtl. ein drittes Paar bereithalten 4 Vor An- und Ablegen der Handschuhe hygienische Händedesinfektion durchführen 4 Separate Lagerung des Materials außerhalb des Patientenzimmers 4 Schutzkittel täglich wechseln, in Plastiktüte verpackt mitnehmen, die Wäsche bei mindestens 60°C waschen. Der Arbeitgeber muss geeignete Schutzkleidung zur Verfügung stellen und für die Reinigung, Desinfektion und Instandhaltung der Schutzkleidung sorgen! 4 Eine Kopfhaube ist nur zum Absaugen erforderlich Müll

4 Grundsätzliche Entsorgung in den normalen Hausmüll

205 M6 · MRSA

4 Verbandsmaterial kontaminierter Wunden in geschlossener Tüte sofort, restlichen Müll einmal täglich entsorgen Pflegeutensilien

4 Lagerung vor dem Patientenzimmer 4 Es werden nur die Sachen mit ins Zimmer genommen, die dort auch gebraucht werden 4 Blutdruckmanschetten etc. verbleiben beim Patienten oder werden gleich desinfiziert 4 Ein geeignetes Desinfektionsmittel steht bereit Patientenwäsche

4 Die Bett- und persönliche Wäsche einmal täglich nach der Körperpflege wechseln 4 In einem verschlossenen Plastikbeutel zum separaten Waschen gegeben

Körperpflege Die Körperpflege dient gleichzeitig der Sanierung der betroffenen und gefährdeten Körperstellen, sofern der behandelnde Arzt dies angeordnet hat. 4 Duschen, Baden, Waschen unter Einbeziehung der Kopfhaare mit Dekontaminationspräparaten mit nachgewiesener MRSA-Wirksamkeit, z. B. auf der Basis von Polyhexamid, Octinidin, Chlorhexidin 4 Einmalzahnbürste verwenden oder Zahnbürste einmal täglich auskochen 4 Den Mund mit antiseptischer Lösung spülen und gurgeln lassen 4 Nase: Applikation antiseptischer Nasensalbe, z. B. Mupirocin Nasensalbe dreimal täglich über einen Zeitraum von 5 Tagen 4 Köpernah getragene Gegenstände (Brille, Hörgerät) einmal täglich desinfizieren 4 Auf Deoroller, Lippenstift, Puderdosen etc. bei entsprechender Kolonisation der Haut nach Möglichkeit verzichten > Nach Abschluss der Sanierungsphase sämtliche Pflegeutensilien desinfizieren oder austauschen.

Grundsätze während der Sanierungsphase 4 Vermeiden von chirurgischen Eingriffen, Transporten, Klinikeinweisungen

M

4 Der Patient meidet den Besuch von Gemeinschaftseinrichtungen wie Schwimmbäder, Sauna etc. und den Kontakt mit abwehrgeschwächten Menschen, Säuglingen 4 Ist ein Transport oder eine Einweisung nicht zu umgehen, wird unmittelbar vor dem Transport ein antiseptisches Bad oder eine Waschung inklusive Haarwäsche durchgeführt. Der Patient erhält frische Bett- und Leibwäsche, infizierte Wunden sind abgedeckt. Der Transport ist, wenn möglich, als Einzeltransport organisiert 4 Hausbesuch immer zuletzt in der Tour > Die Infektion oder Kolonialisierung eines Patienten mit multiresistenten Keimen muss bekannt sein, um adäquate Maßnahmen einleiten zu können. Insbesondere bei Verlegungen, Transporten, Arztbesuchen und sonstigen Therapien muss diese Information weitergegeben werden. Wenn möglich werden Maßnahmen rechtzeitig organisiert und abgesprochen.

Mikrobiologische Überwachung 4 Frühestens 3 Tage nach Abschluss der Sanierungsphase Kontrollabstriche in den betroffenen Körperregionen abnehmen 4 Wiederholung der Kontrollen nach erfolgreicher Sanierung nach 10 Tagen, 1 Monat und 3 Monaten 4 Eine routinemäßige Untersuchung des Personals ist nicht nötig 4 Kolonialisiertes Personal bis nach der Sanierung zu patientenfernen Aufgaben einsetzen 4 Zuständig für das Personal ist der Betriebsärztliche Dienst Praxistipp Es ist sinnvoll, sich auch in der ambulanten Pflege ohne akuten Anlass auf die Übernahme von Patienten mit MRSA vorzubereiten, damit diese ggf. reibungslos und ohne Gefährdung für Personal und Angehörige verlegt werden können. Deshalb Schutzkleidung, Infoblätter und Broschüren bereithalten.

206

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

M7 Mund- und Zahnpflege

l Maßnahmen

Martina Döbele

Die Mundhygiene sollte mindestens nach jeder Mahlzeit zur Beseitigung von Speiseresten und zur Kariesprophylaxe ermöglicht werden.

Zähne putzen Einführung Die Mundhöhle bildet den Anfang des Verdauungstraktes. Bei der Mundpflege wird die Mundhöhle inspiziert. Kontrolliert werden 4 Beschaffenheit und Veränderungen der Mundschleimhaut 4 Beschaffenheit und Veränderungen der Zunge 4 Zustand des Gebisses bzw. der Zahnprothese und des Zahnfleischs 4 Mundgeruch (evtl. Hinweis auf bakterielle Besiedelung des Magens)

l Indikation

M

Ist ein pflegebedürftiger Mensch nicht fähig, seine Zahn- und Mundpflege durchzuführen, übernimmt die Pflege das Pflegepersonal.

4 Mund spülen lassen (Gewohnheiten erfragen) 4 Übernahme des Zähneputzens von rot (Zahnfleisch) nach weiß (Zähne) von hinten nach vorne 4 Mund spülen (lassen) und trocknen 4 Prothese herausnehmen (lassen) 4 Prothese unter fließendem Wasser mit Zahnbürste und Zahnpasta reinigen

Praxistipp Prothese reinigen Bei der Mundpflege im Badezimmer das Waschbecken vorher mit Wasser füllen, damit die Prothese nicht beschädigt wird, falls sie herunterfallen sollte.

Durchführung

4 Ggf. verbliebene Zähne reinigen (siehe oben) 4 Mund spülen lassen (Wasser oder Tee)

Allgemeine Mund- und Zahnpflege

> Schamgefühl beachten!

l Ziel

l Nachbereitung

4 Gute Mundhygiene 4 Schleimhaut und Zunge sind intakt und feucht 4 Vermeidung von Mundgeruch

4 Utensilien reinigen und aufräumen 4 Die Durchführung der Maßnahme dokumentieren (Leistung ist Bestandteil der großen oder kleinen Toilette)

l Material 4 4 4 4

Zahnbürste und Zahnpasta Mundspülung und Becher Evtl. Nierenschale Handtuch

Spezielle Mundpflege Spezielle Mundpflege ist erforderlich bei:

l Vorbereitung

4 Verminderter oder fehlender Speichelproduktion durch reduzierte Kautätigkeit 4 Erkrankungen der Mundhöhle wie z. B. Infektionen

4 Benötigte Utensilien griffbereit anordnen

l Ziel 4 Mundschleimhaut ist feucht 4 Speichelfluss ist angeregt

207 M7 · Mund- und Zahnpflege

M

4 Zunge und Mundhöhle ist frei von Belägen und Borken 4 Der Patient ist schmerzfrei 4 Die Infektion ist abgeheilt 4 Die Fähigkeit des Patienten zur Kommunikation und zur Nahrungsaufnahme bleibt erhalten

l Material 4 4 4 4 4

Handtuch Taschenlampe und Holzspatel Mundpflegeset (mit Tupfer, Klemme, Becher) Tee bzw. Lösung Ggf. Butter

l Vorbereitung 4 Oberkörperhochlagerung 4 Utensilien bereitlegen

l Maßnahmen 4 Die Mundhöhle wird täglich mit Taschenlampe und Spatel inspiziert 4 Tupfer mit Kamillentee (o.ä.), bei Infektionen mit verordneter Lösung, tränken 4 Gesamte Mundhöhle (Gaumen und Wangentaschen) und die Zunge mit Klemme und Tupfer von hinten nach vorne auswischen. Bei jedem Wischvorgang einen neuen Tupfer verwenden (. Abb. M7.1.) 4 Bei Belägen durch zu wenig Kautätigkeit (Beläge sind gräulich weiß) diese mit der Zahnbürste entfernen, Borken mit Butter aufweichen. Nach Möglichkeit Anregen der Kautätigkeit z. B. mit Kaugummi 4 Lippen fetten (Salbe oder Butter)

Platz für Notizen

. Abb. M7.1. Durchführung der Mundpflege

Praxistipp Zitronensaft (2 Tropfen) regt die Speichelproduktion an.

l Nachbereitung 4 Material reinigen und entsorgen 4 Hygienische Händedesinfektion 4 Dokumentation: Leistung zeitnah abzeichnen, Beobachtungen im Bericht dokumentieren

209 N1 · Nachtversorgung

N

Die individuelle Versorgung am späten Abend ist eine der Hauptaufgabe der Spätschicht.

4 Ggf. zu Bett bringen 4 Flüssigkeitszufuhr: ein oder mehrere Getränke griffbereit ans Bett stellen 4 Auf Wunsch Nachtlicht oder Flurbeleuchtung anschalten 4 Ggf. Toilettenstuhl mit angezogenen Bremsen gut erreichbar neben dem Bett platzieren 4 Schalter der Nachttischlampe gut erreichbar positionieren

l Definition

Bei immobilen Patienten:

N1 Nachtversorgung Brigitte Glück

Einführung

Unter Nachtversorgung fallen alle Tätigkeiten der Spätschicht, die dazu dienen, dem Patienten Sicherheit für die Nacht zu vermitteln.

l Indikation 4 Kontrolle bei pflege- bis schwerstpflegebedürftigen Patienten 4 Medikamentengabe zur Nacht 4 Evtl. Lagerung

l Ziel 4 Schaffen von guten Schlafbedingungen zur körperlichen, geistigen und seelischen Regeneration 4 Gewährleisten von Körperhygiene bei inkontinenten Patienten 4 Gewährleistung von Flüssigkeitsversorgung

Durchführung l Maßnahmen Bei mobilen Patienten:

4 Wenn erforderlich Hilfe beim Umkleiden 4 Hilfe bei der Ausscheidung: 4 zur Toilette begleiten oder Nutzung eines Toilettenstuhls 4 Hilfe bei der Körperpflege

Platz für Notizen

4 Intimpflege durchführen, evtl. mit Wechsel von Inkontinenzmaterial 4 Flüssigkeit verabreichen 4 Falls vom Arzt verordnet Medikamentengabe 4 Lagern nach individuellen Bedürfnissen 4 Lüften des Schlafraums 4 Auf Tragen des Funknotrufs achten, falls vorhanden 4 Soll auf Wunsch des Patienten oder von Angehörigen die Wohnungstür abgeschlossen werden, muss dies unbedingt dokumentiert werden (rechtliche Absicherung)

l Komplikationen Durch vermindertes Schlafbedürfnis und weniger körperliche Anforderungen haben viele ältere Patienten das subjektive Gefühl, unter Schlafstörungen zu leiden. Es ist wichtig, morgens nachzufragen wie der Patient geschlafen hat. Durch Dokumentation von Ein- oder Durchschlafstörungen kann in begründeten Fällen durch Rücksprache mit dem Hausarzt über eventuell notwendige medikamentöse Maßnahmen entschieden werden (7 Kap. S2). > Nächtliche Versorgung bieten Pflegedienste im Rahmen einer Rufbereitschaft für den Notfall. Nur wenige Pflegedienste können die ganze Nacht Betreuung leisten, dies übernehmen meist freiberuflich tätige Pflegekräfte.

210

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

N2 Nasenbluten Ute Becker

Einführung Wenn die feinen Gefäße in der stark durchbluteten Nasenschleimhaut verletzt werden, kommt es zu Nasenbluten. In der Regel ist dies harmlos und der Blutverlust minimal. In etwa 6% aller Fälle wird ärztliches Eingreifen notwendig.

l Definition Von Nasenbluten spricht man, wenn Blut aus den Nasenlöchern austritt.

4 »Konstitutionelles« Nasenbluten ohne besonderen Grund, besonders bei Kindern und Jugendlichen 4 Einführen von Fremdkörpern, z. B. Legosteine bei Kindern etc. 4 Schädelbasisbruch. Nasenbluten nach Schädeltrauma, ohne dass die Nase verletzt wurde 4 Blutkrankheiten mit herabgesetzter Blutgerinnung, z. B. Bluterkrankheit (Hämophilie) oder Leukämie (Blutkrebs) 4 Tumoren in der Nasenhöhle oder den Nasennebenhöhlen 4 Morbus Osler (vererbbare Krankheit, Blutungen aus Blutgefäßknötchen in der Nasenschleimhaut) 4 Hormonell bedingt, z. B. während der Schwangerschaft

Pathologie Vorgehen

N

Meist (ca. 80%) entsteht Nasenbluten durch ein geplatztes Blutgefäß im vorderen Teil des Nasenseptums, wo sich unmittelbar unter der Schleimhaut ein empfindliches Gefäßgeflecht befindet (Locus Kiesselbach). An dieser Stelle können besonders leicht Gefäße verletzt werden, durch Beanspruchungen wie heftiges Schnäuzen oder in der Nase bohren.

l Symptome 4 Austritt von Blut aus den Nasenlöchern, meist einseitig

l Ursache 4 Mechanische Ursachen wie in der Nase bohren, Schlag auf die Nase oder heftiges Schnäuzen 4 Infekte wie Grippe und Schnupfen (vermehrte Durchblutung der Nasenschleimhaut) und Heuschnupfen 4 Trockene Nasenschleimhaut, z. B. durch Heizungsluft 4 Bluthochdruck (Hypertonie) 4 Medikamente, blutverdünnende Arzneimittel, z. B. Marcumar, Aspirin 4 Schleimhautreizende Chemikalien, z. B. Chlor 4 Aufenthalt in großer Höhe

l Maßnahmen 4 Handschuhe anziehen 4 Den Patienten entspannt mit nach vorne gebeugtem Oberkörper und Kopf hinsetzen, Gefäß zum Auffangen des Blutes suchen (Waschbecken!). Das Verschlucken des Blutes kann zu Erbrechen führen 4 Die Nasenflügel des Patienten mit Daumen und Zeigefinger ca. 5‒10 Minuten zusammendrücken 4 Zusätzlich können dem Patienten kalte Umschläge oder Eis auf Nasenrücken und Nacken gelegt werden, dadurch verengen sich die kleinen Gefäße und die Blutung lässt nach (. Abb. N2.1.) 4 Den Patienten anleiten, die nächsten 12 Stunden nicht zu schnäuzen oder in der Nase zu bohren, damit sich der Gefäßverschluss stabilisieren kann > Kalte Umschläge nicht ohne Zustimmung des Patienten anlegen.

211 N2 · Nasenbluten

N

Hausarzt verständigen bei: 5 Häufigem Nasenbluten ohne ersichtliche Ursache 5 Nasenbluten länger als 20 Minuten Dauer 5 Beidseitiges Nasenbluten ohne Schlag auf die Nase 5 Bei Austritt von hellgelber Flüssigkeit (Liquor) aus der Nase nach Sturz oder Unfall sofort Notarzt verständigen

l Prävention

. Abb. N2.1. Kalte Umschläge bei Nasenbluten

Platz für Notizen

4 Vermeiden von heftigem Schnäuzen oder in der Nase bohren oder anderweitigen Verletzungen der Nasenschleimhaut 4 Bei Schnupfen, Heuschnupfen oder trockener Schleimhaut pflegende Nasensalbe verwenden 4 Behandlung der Grundkrankheit (Hypertonus, Gerinnungsstörung etc.) durch den Hausarzt 4 Evtl. Einsatz von Luftbefeuchtern bei trockener Heizungsluft (7 Kap. N3)

212

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

N3 Nasenpflege ▶ Kap. A1, G1 Martina Döbele

Einführung Zu den Aufgaben der Nase zählen im Wesentlichen die Regulierung des Atemstromes, die Reinigung, Temperaturregulierung und Befeuchtung der Atemluft sowie die Geruchswahrnehmung. Wie wichtig diese Funktionen für unser Wohlbefinden und unsere Gesundheit sind, stellt man erst dann fest, wenn man von einer verstopften Nase durch Schnupfen oder einer anderen Atemwegserkrankung geplagt wird.

l Indikation

N

Bei Patienten, die die Nasenpflege nicht mehr selbständig durchführen können, werden notwendige Pflegemaßnahmen übernommen, um folgenden Problemen vorzubeugen: 4 Trockene Nasenschleimhaut 4 Borkenbildung 4 Gereizte evtl. entzündete Nasenschleimhaut bei liegender Sonde oder liegendem Tubus > Trockene Heizungsluft verstopft die Nase. Das Aufstellen von Wassergefäßen sorgt dafür, dass die Raumluft befeuchtet wird. Auch Grünpflanzen erhöhen die Luftfeuchte.

Durchführung Allgemeine Nasenpflege Die Nasenpflege ist Teil der Ganzkörperpflege.

l Ziel 4 Reinigung des Nasenganges 4 Vermeidung von Sekretansammlung in den Nasengängen 4 Freihalten der Atemwege 4 Infektionsprophylaxe

l Vorbereitung 4 4 4 4 4

Klares Wasser Waschlappen und Handtuch Wattestäbchen Nasensalbe/-spray (nach Verordnung) Eventuell Vaseline

Praxistipp Statt Vaseline kann Olivenöl verwendet werden

l Maßnahmen 4 Nasenreinigung während der Ganzkörperpflege und bei Bedarf (speziell bei dementen Patienten) mit dem Waschlappen 4 Ggf. Borken mit Vaseline aufweichen, danach mit Hilfe des Watteträgers entfernen 4 Evtl. Nasensalbe/-spray einbringen

l Nachbereitung 4 Benutztes Material entsorgen 4 Dokumentation der Maßnahme mit der Ganzkörperpflege (kleine oder große Toilette)

Spezielle Nasenpflege Die spezielle Nasenpflege wird nötig bei eingelegter Nasensonde oder Tubus.

l Indikation 4 Entfernung von Krusten- und Borken 4 Reinigung von Pflasterrückständen 4 Inspektion auf Hauteffloreszenzen (Hautveränderungen) 4 Inspektion auf Druckulzerationen

l Ziel 4 Reinigung des Nasenganges 4 Erhaltung eines physiologischen Hautmilieus und einer intakten Nasenschleimhaut 4 Vermeidung von Sekretansammlung in den Nasengängen

213 N3 · Nasenpflege

4 Gewährleistung einer unbehinderten Nasenatmung (Vermeidung einer Sekretabflussbehinderung)

l Material 4 4 4 4 4 4 4 4

Einmalhandschuhe Unsterile Watteträger Ggf. Absaugvorrichtung mit Absaugkatheter Nasenlösung/-salbe, Vaseline und NaCl-Lösung 0,9% Wundbenzin Hautfreundliches Pflaster Schere Abwurfmöglichkeit

l Maßnahmen 4 Patient lagern 4 Pflasterfixierung lösen

Platz für Notizen

4 4 4 4 4 4 4 4 4

N

Einmalhandschuhe anziehen Inspektion der Nase Nasenschleimhaut pflegen (siehe oben) Ggf. Verkrustungen mit NaCl-Lösung 0,9% oder Vaseline aufweichen und entfernen Bei immobilen und intubierten Patienten: Reinigung des Nasenraumes durch vorsichtiges Absaugen (möglichst bis in den Rachenraum) Auswischen der Nase mit in Lösung getränkten Watteträgern Nasensalbe einbringen Hautstellen mit Benzin säubern und entfetten, dabei die Sonde etwas zurückziehen Sonde mit Pflaster fixieren

l Nachbereitung 4 Dokumentation der Maßnahme

214

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

N4 Nottestament Rolf Kieninger

Einführung Bei Patienten, die bisher kein Testament verfasst haben, aber das Bedürfnis haben, ihr Vermögen testamentarisch zu regeln, besteht unter bestimmten Voraussetzungen die Möglichkeit, ein Nottestament, auch Dreizeugentestament genannt, zu verfassen.

l Definition Das Nottestament ist eine außerordentliche Form der Testamentserrichtung. Es kommt nur dann in Betracht, wenn die Errichtung eines notariellen Testamentes ausnahmsweise nicht möglich ist.

l Indikation Ein Nottestament kann nur erstellt werden, wenn

N

4 sich der Patient an einem Ort befindet, der von einem Notar nicht aufgesucht werden kann (z. B. bei Hochwasser) 4 wenn sich der Patient in Todesgefahr befindet (§ 2250 BGB). Dies sollte durch ein ärztliches Attest bestätigt werden

Durchführung l Vorbereitung Während der Willensäußerung müssen drei geschäftsfähige Personen (Zeugen) anwesend sein.

Platz für Notizen

Als Zeugen sind nicht zulässig:

4 Ehepartner und Verwandte 4 Personen, die im Testament bedacht sind 4 Personen, die als Testamentsvollstrecker benannt werden 4 Minderjährige Personen

l Maßnahmen Wird das Testament durch mündliche Erklärung des Patienten (Erblasser) vor drei Zeugen errichtet, muss eine der drei Personen den letzten Wunsch des Sterbenden schriftlich (mit Datum und Ort) festhalten. Das Nottestament muss noch zu Lebzeiten des Patienten verlesen werden. Dazu ist es notwendig, dass der Erblasser und die Zeugen die Sprache der Niederschrift verstehen. Wird die Niederschrift in einer anderen als der deutschen Sprache verfasst, soll dies in der Niederschrift festgehalten werden. Das Nottestament muss von den drei Zeugen und danach vom Erblasser (wenn möglich) unterschrieben werden. Kann der Erblasser nicht selbst unterschreiben, muss dies in der Niederschrift festgehalten werden.

l Nachbereitung Ein Nottestament verliert nach drei Monaten seine Gültigkeit, wenn der Erblasser noch am Leben ist. Der Widerruf ist jederzeit möglich (§ 2253 BGB).

215 O1 · Ödeme

O

O1 Ödeme

l Symptome

Ute Becker

Ein Ödem ist Symptom einer Grunderkrankung. Daher lassen sich Ödeme meist nur durch Therapie dieser Grunderkrankung verringern (außer bei angeborenen Störungen und Ödemen nach operativer Lymphknotenentfernung). Aus diesem Grund eignen sich Ödeme in manchen Fällen (z. B. bei Herzinsuffizienz) gut zur Beobachtung des Verlaufs der Grunderkrankung.

Die durch Ödeme verursachten Symptome sind vom betroffenen Körperabschnitt bzw. Organ abhängig. 4 Bei mobilen Patienten fallen vor allem Ödeme an den Unterschenkeln schnell auf 4 Bei bettlägerigen Patienten konzentrieren sich Ödeme auf die am tiefsten liegenden Körperteile (unterer Rücken, Hüfte, Oberschenkel) 4 Nach Operationen, in deren Verlauf Lymphknoten entfernt wurden, können Ödeme auch an anderen Körperstellen auftreten, z. B. am Arm

l Definition

Man beobachtet:

Einführung

Als Ödem wird der Austritt von Flüssigkeit aus dem Gefäßsystem und die Ansammlung dieser Flüssigkeit im interstitiellen Raum bezeichnet. Im Alltag bezeichnet man mit dem Begriff »Ödem« vor allem Flüssigkeitsansammlungen im Unterhautgewebe (Anasarka) und in einigen Organen (z. B. Lunge oder Gehirn). Beim Eindrücken des ödematösen Gewebes bleibt eine Delle zurück, die sich nur langsam wieder zurückbildet.

Pathologie Durch vermehrte Durchlässigkeit der Gefäße (Druckerhöhung im Gefäßsystem, Änderung der Zusammensetzung des Blutes, akute Entzündungen, Allergien) oder Störung des Lymphabflusses (Narben, Tumoren) kommt es zur Ansammlung von Flüssigkeit im Unterhautgewebe. Auch für Ödeme in Lunge oder Gehirn sind diese Faktoren verantwortlich. Chronische Ödeme führen durch den permanent erhöhten Druck zu Ernährungsstörungen des Gewebes, was Wundheilungsstörungen oder Entzündungen zur Folge haben kann. ! Achtung Lungenödem, Hirnödem und Glottisödem sind lebensbedrohlich!

4 Schmerzlose Schwellung 4 Umfangsvermehrung des betroffenen Körperteils 4 Evtl. vom Patienten wahrgenommenes Spannungsgefühl

l Ursache Mögliche Ursachen für Ödeme:

4 Herzinsuffizienz 4 Statische Belastung, z. B. langes Sitzen oder Stehen 4 Chronisch venöse Insuffizienz, Zustand nach tiefer Beinvenenthrombose 4 Nierenerkrankungen (akut und chronisch) 4 Gastrointestinale Ursachen, z. B. Lebererkrankungen, Maldigestion, Malabsorption 4 Hormonelle Ursachen 4 Medikamente, z. B. Antihypertensiva, Antiphlogistika, Laxantien, Diuretika, Antidepressiva, Glukokortikoide 4 Ernährung (Hungerödem) 4 Schwangerschaft 4 Lymphabflussstörung, z. B. durch Gewebszerstörung oder Tumoren 4 Allergien 4 Nach Verletzungen > Verstärkte Ödeme bei schwangeren Frauen müssen ärztlich abgeklärt werden, Gefahr der EPH-Gestose!

216

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

Vorgehen l Maßnahmen Bei neu auftretenden Ödemen Hausarzt informieren. Nur durch medizinische Diagnostik ist die Ursache herauszufinden. > Da die Haut über ödematösem Gewebe zum Teil extrem gespannt ist, was zu Entzündungen und zu schlecht heilenden Wunden führen kann, ist die exakte Beobachtung der Haut bei Ödemen aller Art extrem wichtig. Ebenso wichtig ist die exakte Dokumentation der momentanen Hautbeschaffenheit inklusive kleiner Läsionen oder Rötungen.

4 Bei Unterschenkelödemen aufgrund von Herzinsuffizienz sollte eine medikamentöse Therapie angestrebt werden 4 Eine regelmäßige Umfangmessung der betroffenen Extremität (und exakte Dokumentation) kann wichtige Hinweise auf die Pumpleistung des Herzens geben (Verordnung) Praxistipp

O

Wird der Unterschenkelumfang zur Verlaufskontrolle von Ödemen gemessen, die »Messstelle« mit Kuli oder Pflasterstreifen markieren, damit die Ergebnisse vergleichbar sind.

Platz für Notizen

Maßnahmen bei chronisch venöser Insuffizienz:

4 Patient zum Gehen auffordern 4 Gute Beobachtung der Haut (Verfärbungen, Entzündungen, teigig aussehende Bezirke), ggf. Hausarzt informieren 4 Trockene Haut eincremen um kleine Einrisse zu verhindern 4 Ggf. Kompressionsbehandlung (muss vom Hausarzt verordnet werden) mit Kompressionsstrümpfen oder elastischen Binden (Kompressionsverband). Kompressionsverbände sollten vor dem Aufstehen durchgeführt werden (7 Kap. T3). Kompressionsstrümpfe müssen straff sitzen. Die Verordnung von neuen Kompressionsstrümpfen ist z. Zt. alle 6 Monate möglich, evtl. bei Hausarzt Rezept anfordern. Bei Lymphödemen nach Lymphknotenentfernung:

4 Vermeiden von Hautverletzungen 4 Keine Blutdruckmessung an ödematösen Armen 4 Keine starke Erwärmung, Abkühlung (fördert den Lymphfluss) 4 Evtl. Lymphdrainage

l Prävention 4 Ausreichende Therapie der Grunderkrankung 4 Verbände an den Extremitäten nicht zu fest wickeln, evtl. mit Leukosilk gegen Abrutschen sichern

217 O2 · Ohrenpflege

O2 Ohrenpflege ▶ Kap. G1 Martina Döbele

Einführung Die wichtigste Eigenschaft unserer Ohren ist das Hören. Zudem ist das Ohr für den Gleichgewichtssinn verantwortlich. Somit ist das Ohr das einzige Sinnesorgan, das zwei völlig verschiedene Aufgaben erfüllt. Deswegen können bei Fehlfunktionen und Erkrankungen im Bereich der Ohren Schwerhörigkeit bis zum Hörverlust und dauernde Ohrgeräusche, aber auch Schwindel und Gleichgewichtsstörungen auftreten.

O

gen. Mit einem Wattestäbchen und evtl. etwas Öl kann man zusätzlich den von außen sichtbaren Ohrenschmalz entfernen. Dabei ist für jedes Ohr ein separates Wattestäbchen zu verwenden (Infektionsübertragung). Gleichzeitig sind bei der Pflege die Ohren immer auf Verletzung oder Veränderungen zu inspizieren. ! Achtung Nicht den Gehörgang mit einem Ohr- oder Wattestäbchen reinigen. Dies kann zu Verletzungen führen.

l Nachbereitung 4 Dokumentation der Maßnahme mit der Ganzkörperpflege (kleine oder große Toilette)

Spezielle Ohrenpflege Durchführung Allgemeine Ohrenpflege l Indikation Pflegeübernahme bei Menschen, die ihre Ohrenpflege nicht mehr selbständig durchführen können.

l Ziel 4 Sauberer und freier Gehörgang 4 Infektionsprophylaxe

l Material

Die spezielle Ohrenpflege wird bei Erkrankungen des Ohres durchgeführt und muss mit dem Arzt abgesprochen werden. Hier kommen verordnete Ohrentropfen und -salben zur Anwendung.

l Indikation 4 Patienten mit entzündlichen Erkrankungen der Ohren 4 Patienten mit medikamentöser Behandlung der Ohren

l Symptome

l Vorbereitung

4 Entzündungszeichen 4 Ohrenschmerzen 4 Ohrfluss (vermehrte Sekretion, Eiter) 4 Schwellung und Rötung 4 evtl. Fieber 4 Schwerhörigkeit 4 Gleichgewichtsstörungen

4 Händedesinfektion

l Ziel

l Maßnahmen

4 Wiederherstellen der Hörfähigkeit 4 Abheilen der Entzündung

4 4 4 4

Klares Wasser Waschlappen und Handtuch Wattestäbchen Seife oder Waschlotion

Die Ohrmuschel und der Bereich hinter dem Ohr werden während der Ganzkörperpflege mit dem Waschlappen gereinigt. Dabei ist darauf zu achten, dass Wasser und Waschlotion nicht ins Ohr eindrin-

l Material 4 Papiertücher/Waschlappen

218

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

4 Ohrensalbe/-tropfen nach ärztlicher Anordnung 4 Abwurfmöglichkeit

l Vorbereitung 4 Händedesinfektion 4 Verfalldatum der Ohrentropfen und –salben kontrollieren

Durch die zusätzliche Einnahme von Nasentropfen wird der Sekretabfluss und somit eine Belüftung des Mittelohres erreicht. Nasentropfen oder -spray führen jedoch schnell zur Abhängigkeit.

l Maßnahmen

l Nachbereitung

4 Ohren reinigen (siehe oben) 4 Patient in geeignete Position bringen, am besten auf die Seite legen (der mobile Patient legt im Sitzen den Kopf zur Seite) 4 Verordnete Tropfenzahl bzw. Salbe ins oben liegende Ohr einbringen 4 Haltung sollte noch 15‒20 Minuten eingehalten werden

4 Material entsorgen (Aufbewahrungsart der angewandten Tropfen oder Salben beachten) 4 Händedesinfektion 4 Dokumentation

Platz für Notizen

O

Praxistipp

> Jegliche festgestellte Veränderungen unmittelbar dem Arzt mitteilen.

219 O3 · Organisation von Hilfs- und Pflegehilfsmitteln

O3 Organisation von Hilfsund Pflegehilfsmitteln

O

4 Ermöglichen 4 Übernehmen Einsatz von Hilfsmitteln:

Martina Döbele

Einführung

4 Krankheitsbeschwerden lindern 4 Verschlimmerung verhüten 4 Pflegebedürftigkeit vermeiden oder mindern

l Vorbereitung Der pflegebedürftige Mensch ist in seinem Alltag und seiner Selbständigkeit in vielen Fällen und Bereichen behindert oder eingeschränkt. Viele Einschränkungen lassen sich jedoch durch Hilfsmittel, die das Leben vereinfachen, beseitigen. Im Rahmen der häuslichen Pflege haben Pflegebedürftige einen Anspruch auf Hilfs- und Pflegehilfsmittel.

Hilfsmittel Nach dem § 33 Sozialgesetzbuch V haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Seh- und Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, um den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern oder eine Behinderung auszugleichen.

l Definition Hilfsmittel sind Gegenstände, die körperliche Beeinträchtigungen (Funktionsdefizite) ausgleichen. Hilfsmittelgruppen:

4 Medizintechnische Hilfsmittel, z. B. Inhalationsapparat 4 Kommunikationshilfen, z. B. Seh-, Hör-, Sprechhilfen 4 Orthopädische Hilfsmittel, z. B. Prothese, Korsett 4 Hilfsmittel im Bereich Pflege, z. B. Dekubitusmatratze, Duschhocker 4 Mobilitätshilfen, z. B. Rollator, Lifter, Rampe

Um eine möglichst optimale Versorgung eines Pflegebedürftigen mit Hilfsmitteln zu gewährleisten, empfiehlt es sich mit einem Sanitätshaus zu kooperieren und dieses im Einzelfall zu Rate zu ziehen. Da sich Menschen in ihrer Größe und Beeinträchtigung unterscheiden, gibt es eine große Zahl von Hilfsmitteln, die an die besonderen Bedürfnisse des Einzelnen und an die vorhandenen räumlichen Gegebenheiten angepasst werden müssen. Die Mitarbeiter des Sanitätshauses beraten individuell zu Hause und kennen die genaue Bezeichnung des Hilfsmittels zur Ausstellung des Rezeptes.

l Maßnahmen 4 Für das Hilfsmittel muss eine ärztliche Verordnung vorliegen 4 Mit der Verordnung wird das Hilfsmittel bei der zuständigen Krankenkasse beantragt 4 Das Sanitätshaus liefert nach Genehmigung durch die Krankenkasse das Hilfsmittel zum Pflegebedürftigen nach Hause 4 Die Einweisung in das Hilfsmittel wird durch die Mitarbeiter des Sanitätshauses durchgeführt und ggf. durch Pflegefachkräfte wiederholt

l Nachbereitung Wird ein Antrag auf Hilfsmittel abgelehnt, kann bei der Krankenkasse Widerspruch eingelegt werden.

Pflegehilfsmittel

l Ziel Ein Hilfsmittel soll an die Stelle eines nicht mehr funktionstüchtigen Körperorgans treten und weitgehend dessen beeinträchtigte Funktion 4 Erleichtern 4 Ergänzen

Nach § 40 Sozialgesetzbuch XI Abs. 1 haben Pflegebedürftige Anspruch auf Versorgung mit Pflegehilfsmitteln. Die Pflegeversicherung tritt jedoch nur dann ein, wenn zuvor: 4 Pflegebedürftigkeit festgestellt wurde (Pflegestufe vorhanden)

220

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

4 Keine Leistungsverpflichtung der Krankenkasse besteht, d. h. soweit die Hilfsmittel nicht aufgrund von Krankheit oder Behinderung durch die Krankenversicherung oder einen anderen zuständigen Leistungsträger zu Verfügung gestellt werden müssen (siehe oben)

l Definition Pflegehilfsmittel können zum Verbrauch bestimmte Mittel oder technische Produkte sein. Im Hilfsmittelverzeichnis werden sechs Produktgruppen unterschieden (siehe auch www.rehadat.de). Pflegehilfsmittel:

4 Zur Erleichterung der Pflege (50) 4 Zur Körperpflege/Hygiene (51) 4 Zur selbständigen Lebensführung/ Mobilität (52) 4 Zur Linderung von Beschwerden (53) 4 Zum Verbrauch bestimmte Produkte (54) 4 Sonstige (98)

O

> Für technische Pflegehilfsmittel müssen Pflegebedürftige ab 18 Jahren im Regelfall 10% der Kosten, höchstens jedoch 25 € aufbringen.

Z. Zt. gelistete Pflegehilfsmittel zeigt . Tabelle 03.1. (Stand 2005)

l Ziel Die Pflegehilfsmittel sollen

4 Die pflegerische Tätigkeiten erleichtern 4 Zur Linderung der Beschwerden des Pflegebedürftigen beitragen 4 Dem Betroffenen eine selbständigere Lebensführung ermöglichen

l Vorbereitung Für Pflegehilfsmittel in der ambulanten Versorgung genügt ein kurzer, formloser Antrag bei der Pflegekasse mit: 4 Name des Pflegebedürftigen 4 Geburtsdatum 4 Art des beantragten Pflegehilfsmittels

. Tabelle O3.1. Produktgruppen Pflegehilfsmittel Pflegehilfsmittel zur Erleichterung der Pflege (50) 5 Pflegebetten 5 Pflegebetten, manuell verstellbar 5 Pflegebetten, motorisch verstellbar 5 Kinder /Kleinwüchsigenbetten 5 Pflegebettzubehör 5 Bettverlängerungen 5 Bettverkürzungen 5 Bettgalgen 5 Aufrichthilfen 5 Seitengitter 5 Fixierbandagen 5 Bettzurichtungen zur Pflegeerleichterung 5 Einlegerahmen 5 Rückenstützen, manuell verstellbar 5 Rückenstützen, motorisch verstellbar 5 Spezielle Pflegebetttische 5 Pflegebetttische 5 Bettnachtschränke mit verstellbarer Tischplatte 5 Pflegeliegestühle 5 Mehr funktionsliegestühle, manuell verstellbar Pflegehilfsmittel zur selbständigeren Lebensführung/Mobilität (52) 5 Notrufsysteme 5 Hausnotrufsysteme, Solitärgeräte 5 Hausnotrufsysteme, angeschlossen an Zentrale Pflegehilfsmittel zur Linderung von Beschwerden (53) 5 Lagerungsrollen 5 Lagerungshalbrollen Zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel (31 € Produkte) (54) 5 Saugende Bettschutzeinlagen 5 Saugende Bettschutzeinlagen, Einmalgebrauch, verschiedene Größen 5 Schutzbekleidung 5 Fingerlinge 5 Einmalhandschuhe 5 Mundschutz 5 Schutzschürzen Sonstige zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel (98) 5 Hände- und Flächendesinfektionsmittel

Praxistipp Als Antrag kann auch eine Empfehlung des MDK im Gutachten über die Feststellung von Pflegebedürftigkeit gewertet werden.

221 O3 · Organisation von Hilfs- und Pflegehilfsmitteln

O

l Maßnahmen Praxistipp

Sind die Pflegehilfsmittel geliefert bzw. vorhanden, sollten sie sachgerecht eingesetzt werden. Folgende Aspekte müssen beim Einsatz berücksichtigt werden: 4 Die Pflegekraft muss überprüfen, welches das richtige Hilfsmittel für die Pflegetätigkeit/den beabsichtigten Bewegungsablauf ist 4 Die Pflegekraft muss in der Handhabung des Hilfsmittels geübt sein 4 Sie muss den Zweck des Einsatzes erklären 4 Der Pflegebedürftige und seine Angehörigen sollen genügend Zeit haben, das Hilfsmittel kennen zu lernen 4 Die Pflegekraft muss den Pflegebedürftige und seine Angehörigen in der Anwendung des Hilfsmittels anleiten

l Nachbereitung Wird der Antrag abgelehnt, kann Widerspruch eingelegt werden.

Platz für Notizen

Sollte die Pflege- oder Krankenkasse die Kosten nicht übernehmen oder liegt noch keine Anerkennung der Pflegestufe vor, können technische Pflegehilfsmittel gegen Gebühr bei einem Sanitätshaus geliehen werden.

Zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel Zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel sind Hilfsmittel, welche nur einmal ver wendet werden können. Aufwendungen für zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel werden bis zu einem Betrag von 31 €/Monat von der Pflegekasse erstattet. Beim Kauf sollten deshalb immer die Quittungen für die Pflegekasse aufbewahrt werden.

223 P1 · Patientenverfügung

P1 Patientenverfügung

P

empfehlen ein Aufklärungs- und Beratungsgespräch und eine regelmäßige Bestätigung der Verfügung.

▶ Kap. S11, S12

Durchführung Rolf Kieninger

l Material Einführung Bei der Pflege von Patienten, die aufgrund ihrer Erkrankung eines Tages nicht mehr kommunizieren können, ist eine Patientenverfügung dringend ratsam, um die Autonomie des Patienten zu bewahren.

Eine Patientenverfügung sollte möglichst schriftlich begründet sein, somit ist besser nachvollziehbar, dass sich der Aussteller mit der Thematik befasst hat. > Die Schriftform ist zwingend vorgeschrieben sowie das Datum und die eigenhändige Unterschrift.

l Indikation

l Vorbereitung

Eine Patientenverfügung trägt dazu bei, die eigene Selbstbestimmung am Lebensende sicherzustellen und ist dabei den behandelnden Ärzten sowie den Bevollmächtigten oder Betreuern eine große Hilfe. Manchmal wird die Patientenverfügung auch fälschlicherweise Patiententestament genannt. Testament bedeutet in unserem Sprachgebrauch eine Verfügung nach dem Tod. Hier geht es aber um die letzte Lebenszeit.

Der Patient muss entscheidungsfähig sein.

l Definition In einer Willenserklärung kann ein Patient festlegen, welche Behandlung er in einer konkreten Situation möchte und welche er nicht möchte. Dies geschieht rechtzeitig für den Fall der eigenen Entscheidungsunfähigkeit, d. h. der Patient kann aufgrund des Krankheitszustandes Maßnahmen nicht mehr selbst zustimmen oder sie ablehnen. Die Enquete-Kommission Ethik und Recht der Modernen Medizin empfiehlt bei fehlender Einwilligung des gesetzlichen Betreuers in medizinisch indizierte, lebensverlängernde Maßnahmen grundsätzlich auch eine Beteiligung des Vormundschaftsgerichts. Außerdem sollte die Gültigkeit der Verfügung auf Erkrankungen beschränkt sein, die irreversibel sind und trotz medizinischer Behandlung zum Tod führen werden. Das Bundesjustizministerium ist der Auffassung, dass auch Patientenverfügungen bindend sind, die einen Behandlungsabbruch vorsehen, obwohl das Grundleiden keinesfalls einen tödlichen Verlauf nehmen muss. Beide Arbeitsgruppen

l Maßnahmen > Eine notarielle Beglaubigung ist nicht notwendig.

Folgende Punkte sollte eine selbst verfasste Patientenverfügung oder auch ein vorgefertigtes Formular enthalten, damit es rechtswirksam befolgt werden kann: 4 Name und Anschrift des Patienten 4 Beschreibung der konkreten Situation, in der die Verfügung gelten soll: 4 wenn der Sterbeprozess eingesetzt hat 4 wenn ein irreversibler Ausfall von lebenswichtigen Funktionen oder Organen des Körpers vorliegt 4 wenn eine tödlich verlaufende Erkrankung vorliegt, die mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit in absehbarer Zeit zum Tode führt 4 Beschreibung bzw. Aufzählung der gewünschten und der nicht gewünschten Maßnahmen, z. B.: 4 Schmerztherapie 4 Behandlung bei Übelkeit und Erbrechen 4 Atemnot 4 Intensivtherapie 4 Wiederbelebung 4 Maschinelle Beatmung 4 Bluttransfusion

224

4

4 4 4

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

4 Hämodialyse (Blutwäsche) 4 Ernährung durch eine PEG Magensonde als Dauermaßnahme 4 Antibiotika bei fieberhaften Begleitsymptomen, z. B. bei Lungenentzündung 4 Andere medikamentöse Behandlungen mit dem Ziel der Lebensverlängerung Bestätigung eines Arztes, dass ein Aufklärungsgespräch über den Inhalt der Verfügung geführt wurde. Der Arzt unterschreibt als Zeuge, dass die Unterschrift vom Patienten eigenhändig geleistet wurde und bestätigt die vorhandene Einwilligungsfähigkeit des Patienten Aufzählung von Personen, denen gegenüber der behandelnde Arzt von seiner Schweigepflicht entbunden wird Ernennung eines Bevollmächtigten oder Benennung des gewünschten Betreuers Ort, Datum, Unterschrift des Patienten und ggf. der vorgesehenen Stellvertreter, die ihre Bereitschaft zur Übernahmen der Aufgabe bestätigen

Platz für Notizen

P

Praxistipp Je detaillierter die Aufzählung, desto lückenhafter ist sie. Fragen Sie sich immer »Inwieweit kann abstrahiert werden?«

l Nachbereitung 4 Das Original sollte auffindbar gelagert beim Patienten verbleiben. Kopien sind an den behandelnden Arzt und an die Bevollmächtigten oder Betreuer auszuhändigen 4 Es empfiehlt sich, eine Patientenverfügung regelmäßig, z. B. alle 2–3 Jahre, erneut zu unterschreiben (abhängig vom Zustand des Betroffenen), um die Aktualität nicht in Frage zu stellen. Alternativ kann zur Unterschrift folgender Zusatz angefügt werden: »Diese Patientenverfügung hat ab Ausstellungsdatum für alle Zeiten ihre Gültigkeit, sofern ich sie selbst nicht widerrufe.«

P

225 P2 · Pause

P2 Pause Martina Döbele

. Tabelle P2.1. Pausenvorschriften nach dem Arbeitszeitgesetz Arbeitszeit

Pause

alternativ

Einführung

bis zu 6 Stunden

Keine Pause

Keine Pause

Mit dem 1994 in Kraft getretenen Arbeitszeitgesetz wurde in Deutschland erstmalig ein einheitlicher Gesundheitsschutz für Arbeitnehmer und Arbeitnehmerinnen sowie die zu ihrer Berufsausbildung Beschäftigten geschaffen. Neben der Begrenzung von täglichen Höchstarbeitszeiten werden in diesem Gesetz auch Mindestruhepausen und -zeiten festgelegt.

6–9 Stunden

30 Minuten

2-mal 15 Minuten

mehr als 9 Stunden

45 Minuten

3-mal 15 Minuten

l Definition 4 Unter Ruhepausen versteht man eine Unterbrechung der Arbeitszeit zum Zwecke der Erholung des Arbeitnehmers. Während der Ruhepausen muss der Arbeitnehmer von jeder Art der Arbeitsleistung befreit sein. 4 Unter Ruhezeiten versteht man die Zeit nach Arbeitsende (Feierabend) bis zum erneuten Arbeitsbeginn

l Ziel Ziel der Ruhepausen und -zeiten ist der Gesundheitsschutz der Arbeitnehmer.

l Vorbereitung Ruhepausen werden im Voraus festgelegt. Ruhezeiten müssen eingehalten werden. Schon bei der Dienstplangestaltung müssen Ruhezeiten und bei der Tourenplanung Ruhepausen geplant werden. Anders als im stationären Pflegebereich können die Ruhepausen in der Tourenplanung zeitlich nicht fest fixiert werden (z. B. von 9.00–9.30 Uhr), sondern werden zwischen zwei Hausbesuchen vorgeplant.

Durchführung Ruhepausen Eine Ruhepause von mindestens einer halben Stunde ist dann einzuhalten, wenn die Arbeitszeit mehr

als 6 Stunden beträgt. Beträgt die Arbeitszeit mehr als 9 Stunden (z. B. im Nachtdienst) ist eine Ruhepause von 45 Minuten zu planen. Im Arbeitnehmerinteresse oder aus betrieblichen Gründen können die Pausen auf zwei bzw. drei Pausen zu je 15 Minuten aufgeteilt werden (. Tabelle P2.1.). > Ruhepausen gelten grundsätzlich nicht als Arbeitszeit.

Ruhezeiten Nach Beendigung der Arbeitszeit ist Arbeitnehmern grundsätzlich eine ununterbrochene Ruhezeit von mindestens 11 Stunden zu gewähren. Das Arbeitszeitgesetz sieht jedoch vor, dass in Einrichtungen, in denen Menschen behandelt, gepflegt und betreut werden, eine Verkürzung dieser Ruhezeit um eine Stunde möglich ist.

l Nachbereitung Wer an einem Tag eine kürzere Ruhezeit hatte, muss an einem anderen Tag dafür einen Ausgleich bekommen. Dieser Ausgleich, der eine Ruhezeit von mindestens 12 Stunden beträgt, hat innerhalb von 4 Wochen (1 Kalendermonat) stattzufinden. Er sollte spätestens bei der nächsten Dienstplangestaltung berücksichtigt werden. > Tarifvertragsparteien haben die Möglichkeit, andere Ruhepausen bzw. -zeiten festzulegen. Auch die Aufsichtsbehörde kann für nicht tariflich gebundene Betriebe Ausnahmen bewilligen.

226

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

P3 PEG und enterale Ernährung ▶ Kap. D1, E5 Silke Frohmüller

Einführung Das Problem der Mangelernährung gibt es schon immer. Seit der Antike bis ins 18. Jahrhundert wurden von Heilkundigen Behandlungsversuche unternommen. Erst im 19. Jahrhundert konnte durch die Einführung von Sonden aus weichem Gummi ein Durchbruch erzielt werden. Nach Einführung der Perkutanen Endoskopischen Gastrostomie steht heute ein einfaches und effektives Verfahren zur Sondenanlage zur Verfügung. Die Anlage einer PEG ist heute das Standardverfahren für eine klinisch indizierte Langzeiternährung.

l Definition PEG steht für Perkutane Endoskopische Gastrostomie. Eine Ernährungssonde wird unter endoskopischer Kontrolle perkutan durch die Haut und die Bauchwand hindurch im Magen platziert.

P

l Indikation Eine PEG soll immer dann angelegt werden, wenn eine ausreichende Ernährung oder Flüssigkeitszufuhr für längere Zeit (Richtwert 3 Wochen) oral nicht möglich ist und keine Kontraindikation zur PEG-Anlage besteht.

4 Kontraindikation zur enteralen Ernährung, z. B. Ileus 4 Verweigerung des Patienten 4 Sonderfälle: M. Crohn, Peritonealdialyse, Aszites. Hier muss im Einzelfall geprüft werden, ob eine PEG-Anlage möglich erscheint

l Ziel Sicherstellung einer quantitativ und qualitativ ausreichenden Ernährung von Patienten, bei denen eine enterale Ernährung indiziert ist.

PEG-Pflege nach Neuanlage In den ersten 10 Tagen nach PEG-Anlage gelten die Regeln der Versorgung einer chirurgischen Wunde (sterile Wundversorgung)! Der Verbandswechsel wird in den ersten 10 Tagen täglich durchgeführt. 4 Eine geringgradige Rötung und Bildung von serösem Sekret sind häufig und klingen meist nach wenigen Tagen spontan ab 4 Erst wenn der Durchmesser der Rötung größer als ca. 1 cm ist und eine eitrige Sekretion sichtbar wird, spricht man von einer Wundinfektion

l Material 4 4 4 4 4 4

Händedesinfektionsmittel, Desinfektionsspray Unsterile Handschuhe Sterile Schlitzkompresse, ca. 4 sterile Kompressen Stretchpflaster, Pflasterstreifen Evtl. NaCl 0,9% Abwurfbehälter

l Vorbereitung Beispiele:

4 Schluckstörung nach Schlaganfall 4 Passagehindernis bei Oesophaguskarzinom

l Kontraindikation 4 Schwere Gastritis, Ulcus ventriculi oder Magentumor 4 Gerinnungsstörung 4 Peritonitis 4 Ausgeprägter Aszites 4 Unmöglichkeit der Einlage, z. B. nach Gastrektomie

4 Material griffbereit anordnen 4 Hände waschen und hygienische Händedesinfektion durchführen 4 Handschuhe anziehen

l Maßnahmen 4 Verband entfernen, ggf. Inkrustationen mit NaCl 0,9% lösen (. Abb. P3.1.) 4 Äußere Halteplatte der PEG öffnen, Sonde aus der Halteplatte lösen und Halteplatte zurückziehen

227 P3 · PEG und enterale Ernährung

P

den. Etwa zwei Wochen nach Neuanlage dürfen die Patienten auch duschen oder baden (danach Verbandwechsel!). > Eine liegende PEG muss regelmäßig kontrolliert werden, um Komplikationen zu vermeiden. Erforderliche Kontrollen:

4 Der Hautverhältnisse mindestens 2-mal in der Woche 4 Der korrekten Sondenlage mindestens 2-mal in der Woche 4 Der Durchgängigkeit der Sonde täglich 4 Des Sondenmaterials auf Knickstellen, Ausbuchtungen, Leckagen 1-mal in der Woche

. Abb. P3.1. Patient mit enteraler Ernährung zu Hause

4 Einstichstelle, Sonde und Halteplatte mit Desinfektionsspray einsprühen 4 Händedesinfektion, Handschuhwechsel 4 Reinigung der Haut um die Einstichstelle von zentral nach peripher mit steriler Mullkompresse 4 Reinigung der äußeren Halteplatte und der Sonde mit einer weiteren Mullkompresse 4 Erneut Einsprühen der Einstichstelle mit Desinfektionsspray, gut trocknen lassen! Feuchte Kammer vermeiden! 4 Sonde im Einstichkanal um die eigene Achse drehen, etwas vor- und zurückschieben und dann leicht bis zum spürbaren Widerstand anziehen 4 Sterile Schlitzkompresse zwischen Haut und Halteplatte um die Sonde legen 4 Halteplatte bis auf die Schlitzkompresse zurückschieben und mit dem Verschluss der Halteplatte fixieren 4 Nochmals Lage kontrollieren, abdecken der Halteplatte mit einer Mullkompresse, mit Stretchpflaster fixieren (. Abb. P3.1.1.)

> Bei Auffälligkeiten muss der behandelnde Arzt benachrichtigt werden.

Spülen der Sonde Die PEG-Sonde soll regelmäßig mit jeweils ca. 30– 50 ml Flüssigkeit gespült werden: 4 Nach Unterbrechung der Nahrungszufuhr 4 Vor und nach jeder Medikamentenapplikation 4 Beim Wechsel des Applikationssystems 4 Bei Nichtbenutzung der Sonde einmal täglich Geeignet:

4 Stilles Mineralwasser oder abgekochtes Wasser, Kamillen- oder Fencheltee Nicht geeignet:

4 Säurehaltige Flüssigkeiten wie z. B. Früchtetee, Obst- und Gemüsesäfte, Limonade, kohlensäurehaltiges Mineralwasser, Cola, alkoholhaltige Getränke, schwarzer Tee oder Kaffee. Tee sollte wegen Verfärbungen der Sonde nicht verwendet werden

Probleme und Komplikationen bei liegender PEG

PEG-Pflege nach Einheilung Okklusion der Sonde Bei eingeheilter und reizloser PEG ist für den Verbandswechsel die Einlage einer Schlitzkompresse zwischen Haut und Halteplatte 2–3-mal in der Woche erforderlich. Auf Pflaster kann verzichtet wer-

Eine verstopfte Sonde ist ein häufiges Problem, das durch korrekten Umgang mit der Sonde nahezu immer vermeidbar ist.

228

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

Häufige Ursachen:

4 Die Gabe von »Hausmannskost«, wie Suppe oder selbst pürierte Nahrung 4 Die Gabe von säurehaltigen Getränken (führen zur Eiweißausfällung der Sondennahrung) 4 Grobe Tablettenkrümel und unzureichend gemörserte Medikamente 4 Medikamente mit stark saurem oder alkalischem pH-Wert (Eiweißausfällung) 4 Nur sehr selten ist eine Verlegung des Lumens von Magenseite her die Ursache durch Essensreste oder Blutkoagel Bei verstopfter Sonde:

4 Sonde mit warmem Wasser frei spülen 4 Sonde mehrfach mit der Hand durchkneten ! Achtung Die Sonde darf keinesfalls mit festen Materialien wie Mandrins oder Seldingerdrähten wieder durchgängig gemacht werden. Das Perforationsrisiko ist extrem hoch!

Leckage von Mageninhalt Gelegentlich kommt es zu einer Leckage von Mageninhalt, Ursache ist meist eine bestehende lokale Infektion.

P

l Ziel 4 Trockene Haut 4 Entlastung des Magens

l Maßnahmen 4 Der Verband muss häufig gewechselt werden 4 Beim Verbandswechsel ist ganz besonders auf die korrekte Lage der Sonde zu achten 4 Die Haut sollte mit Ö/W-Emulsion gepflegt werden 4 Zur Entlastung des Magens wird der Oberkörper des Patienten um 30° hochgelagert 4 Die Nahrung langsam über Pumpe applizieren, evtl. muss vorübergehend die Flüssigkeit dem Patienten parenteral appliziert werden.

Üblicherweise klingt die Leckage unter einer solchen Behandlung innerhalb einiger Tage ab.

Hautprobleme Ekzeme und Mykosen sind oft Folge übertriebener Hygiene. 4 Bei einer reizlos eingeheilten PEG kein Desinfektionsmittel verwenden! 4 Zur Reinigung sollte statt Seife ein Syndet benutzt werden. Wenn diese Maßnahmen nicht ausreichen, muss der Patient ggf. dem Hautarzt zur spezifischen Behandlung vorgestellt werden 4 Eine Pflasterunverträglichkeit ist bei Langzeitpatienten häufig. Deshalb sollte bei der PEG-Pflege möglichst hautverträgliches Pflaster verwendet werden oder nach Möglichkeit vollständig auf Pflaster verzichtet werden

Enterale Ernährung Unter enteraler Ernährung versteht man die künstliche Ernährung eines Patienten, der aus verschiedenen Gründen nicht oder nicht ausreichend essen kann, darf oder will. Dazu wird heute ausschließlich industriell gefertigte Sondennahrung verwendet. Die Sondennahrung wird vom Arzt unter Berücksichtigung der individuellen Besonderheiten des jeweiligen Patienten festgelegt. Die Menge richtet sich nach dem Energiebedarf des Patienten.

l Ziel 4 Zufuhr des individuellen Bedarfs an Flüssigkeit und Nährstoffen 4 Gewichtsabnahme vermeiden bzw. eine Gewichtszunahme erreichen

l Vorbereitung Jeder Patient braucht neben einer sorgfältigen Pflegeplanung und –dokumentation einen Ernährungsplan. Der Ernährungsplan muss regelmäßig überprüft und ggf. angepasst werden. Folgende Angaben müssen auf jedem Ernährungsplan klar ersichtlich sein: 4 Die Art der Sondennahrung 4 Die zu verabreichende Menge

229 P3 · PEG und enterale Ernährung

4 Die Art der Applikation 4 bei kontinuierlicher Gabe die Laufgeschwindigkeit in ml/h, 4 bei Bolusgabe die Anzahl der Boli und die Menge pro Bolus. 4 Die Menge der zusätzlich notwendigen Flüssigkeit (7 Kap. D1)

l Maßnahmen Die kontinuierliche Gabe über einen Zeitraum von maximal 20 Stunden (bei guter Verträglichkeit reduzierbar) ist das Standardverfahren in der enteralen Langzeiternährung. Dem Einsatz einer Pumpe sollte gegenüber der Applikation per Schwerkraft der Vorzug gegeben werden, um Komplikationen zu vermeiden. 4 Der Kostaufbau erfolgt langsam über 5–7 Tage. Dies verhindert die gefürchteten Unverträglichkeiten wie Diarrhoe, Übelkeit, Völlegefühl 4 Die Applikationssysteme müssen täglich gewechselt werden 4 Beachtet werden müssen regelmäßige Gewichtskontrollen 4 Der veränderte Flüssigkeitsbedarf, z. B. bei Fieber, im Hochsommer muss berücksichtigt werden

Diarrhoe Die Diarrhoe ist die häufigste Komplikation bei enteraler Ernährung. Auslöser:

4 Zu schneller Nahrungsaufbau oder zu schnell applizierte Nahrungsmenge 4 Falsche Sondenkost, zu kalte Nahrung, kontaminierte Nahrung 4 Die Krankheit selbst oder verordnete Medikamente Bei Diarrhoen sollte der Nahrungsaufbau nach einem Karenztag, an dem nur Flüssigkeit in ausreichender Menge gegeben wird, erneut sehr langsam erfolgen. Ein Wechsel der Sondenkost führt nur ausnahmsweise zum Erfolg, wenn Änderungen am Ballaststoffgehalt, der Osmolarität und dem Laktosegehalt der Nahrung erforderlich sind. In jedem Fall muss der behandelnde Arzt informiert werden, ggf. ist eine vorübergehende parenterale Applikation von Flüssigkeit erforderlich.

Medikamentengabe Eine Medikamentengabe über die PEG darf nur nach Rücksprache mit dem Arzt erfolgen.

l Komplikationen

l Maßnahmen

> Bei allen Komplikationen muss der Arzt verständigt werden.

4 Medikament mörsern

Übelkeit, Erbrechen, Völlegefühl Häufige Ursachen:

4 4 4 4

Zu großer Nahrungsbolus Zu schnell applizierte Nahrungsmenge Zu kalte Nahrung Kontaminierte Nahrung

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! Achtung Nicht jedes Medikament darf gemörsert werden!

4 Jedes Medikament muss einzeln verabreicht werden 4 Nach jedem Medikament muss die Sonde gespült werden

> Sondenkost darf maximal 24 Stunden geöffnet sein, danach verwerfen!

> Die Medikamente dürfen nie mit der Sondennahrung vermischt werden.

4 Erkrankung des Patienten und psychische Befindlichkeit 4 Medikamente, z. B. Antibiotika, Zytostatika

Fragen Sie den Arzt nach den Möglichkeiten anderer Galeniken: Tropfen, Säfte, aufgelöste Granulate, Zäpfchen, Pflaster.

> Bei Unklarheiten oder starken Beschwerden muss der behandelnde Arzt informiert werden.

230

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

P4 Pflegekurse

4 Körperliche und seelische Belastungen vermindern

▶ Kap. A6

Hilfe und Entlastung durch Pflegekurse Martina Döbele

Einführung Angehörige, die einen Pflegebedürftigen Zuhause betreuen, ermöglichen ihm, ein lebenswertes Leben in vertrauter Umgebung zu führen. Mit der Entscheidung, sich dieser anspruchsvollen Aufgabe zu stellen, belasten sie sich jedoch oft psychisch und physisch bis an die Grenzen ihrer Möglichkeiten und brauchen rechtzeitig Unterstützung. Das Pflegeversicherungsgesetz beinhaltet auf der Grundlage des § 45 SGB XI, dass Angehörige, die in der häuslichen Umgebung Personen pflegen, kostenlos Pflegekurse besuchen können (7 Kap. A6).

l Indikation

P

Rund 90% aller hilfe- und pflegebedürftigen Personen leben in Privathaushalten. So stellt sich für immer mehr Angehörige das Problem der Kranken- und Altenpflege zu Hause. Um dieses private Hilfesystem zu erhalten und zu unterstützen ist es notwendig, pflegenden Angehörigen Hilfen zur Bewältigung der oftmals schwierigen Lebenssituation zu bieten.

l Ziel 4 Vermittlung von Grundkenntnisse in häuslicher Alten- bzw. Krankenpflege 4 Pflege und Betreuung erleichtern und verbessern

Platz für Notizen

Wer in der Region Pflegekurse anbietet, kann man bei den Pflegekassen erfragen. Die Teilnahme für pflegende Angehörige und andere Interessierte ist grundsätzlich kostenlos. Der Stundenumfang der Basiskurse beträgt in der Regel ca. 20 Stunden, angeboten in 10 Abenden oder als Wochenendkurs. Themen des Pflegekurses:

4 Umgang mit der Pflegebedürftigkeit 4 Der Lebensraum des Pflegebedürftigen 4 Krankenbeobachtung 4 Beobachtung von Herz-Kreislaufsystem 4 Körpertemperatur 4 Haut 4 Ausscheidungen 4 Körperpflege und Mobilisation 4 Pflegerische Arbeitstechniken 4 Vorbeugung von Zweiterkrankungen 4 Richtiges Bewegen und Lagern 4 Umgang mit Medikamenten 4 Gesunde Ernährung und Ernährungsstörungen 4 Begleitung in besonderen Lebenssituationen, z. B. in der Sterbephase 4 Spezielle (sehr belastende) Themen wir Verwirrtheit, Inkontinenz 4 Soziale Hilfen der Gesellschaft, z. B. Fahrdienste, Tagesstätten usw. 4 Gebrauch von Hilfsmitteln Wenn Sie selbst einen Pflegekurs anbieten wollen, nehmen Sie Kontakt mit den Pflegekassen auf. In der Regel werden die Anbieter von Pflegekursen durch die Pflegekasse finanziell unterstützt. Folgende Checkliste (. Tabelle P4.1.) kann bei der Planung und Organisation helfen.

231 P4 · Pflegekurse

. Tabelle P4.1. Checkliste für die Vorbereitung von Pflegekursen Thema und Material

✔

Tipps

Raum und Einrichtung Ausreichend großer Raum mit Stühlen und Tischen Pflegebett mit Matratze, Bettgitter und Bettgalgen Bettdecke 3–4 normale Kopfkissen, 1 kleines Kissen Tageslichtprojektor Tafel oder andere Schreibmöglichkeit (Whiteboard, Flipchart) Material Skript und Folien

Pflegekurse gibt es (mit Folien und Arbeitsblättern ausgestattet) zu kaufen

Arbeitsblätter Bücher (Hauskrankenpflege) Broschüren (Zuhause pflegen, Pflegeversicherung)

Broschüren kann man kostenlos bestellen bei: Bundesministerium für Gesundheit und soziale Sicherung Postfach 500 53105 Bonn www.bmgs.bund.de

Pflegehilfsmittel zur Demonstration Handtücher, Waschlappen usw. für Übungen Hilfsmittel wie Rollstühle, Drehscheibe, Lagerungsmaterial usw.

Werden oft von Sanitätshäusern zur Ver fügung gestellt

Bewirtung Ggf. Getränke wie Tee, Wasser Werbung Presseartikel Handzettel

Plakate

Pflegekassen als Kooperationspartner stellen häufig Material wie Handzettel zur Ver fügung

P

232

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

P5 Pflegestufen ▶ Kap. A6, G2, P4, P8 Martina Döbele

Einführung Die Pflegeversicherung wurde 1994 beschlossen und danach stufenweise eingeführt. Sie ermöglicht den Pflegebedürftigen eine Grundversorgung an Pflege und Betreuung sowie entlastende Hilfen. Bevor ein Patient Leistungen der Pflegeversicherung erhält, muss er vom Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) als pflegebedürftig eingestuft werden.

l Definition Pflegebedürftig nach dem Sozialgesetzbuches (SGB XI) sind Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung ihre gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens in erheblichem Maße nicht mehr selbständig durchführen können und deshalb Hilfe benötigen. Dieser Hilfebedarf soll auf Dauer, voraussichtlich jedoch mindestens sechs Monate lang, benötigt werden.

P

Leistungen der Pflegeversicherung Die Höhe der Leistungen (Pflegegeld oder Sachleistung), die ein Pflegebedürftiger erhält, hängen von seiner Einstufung in eine Pflegestufe ab. Das Pflegeversicherungsgesetz sieht 3 Stufen vor. Die entsprechende Pflegestufe wird über den Hilfebedarf ermittelt. Formen der Hilfe:

4 4 4 4 4

Anleitung Beaufsichtigung Unterstützung Teilweise Übernahme Vollständige Übernahme von Verrichtungen

Sie wird jedoch nur für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens ermittelt.

Bereiche der Hilfe:

4 4 4 4

Körperpflege Ernährung Mobilität Hauswirtschaftliche Versorgung

Je höher der Zeitaufwand für die Hilfe, die der Pflegebedürftige innerhalb der Bereiche und hier wiederum in den einzelnen Verrichtungen benötigt, umso höher ist die Pflegestufe (. Tabelle P5.1.). Wie viel Geld je Pflegestufe gezahlt wird, hängt davon ab, wer die Pflege durchführt. 4 Pflegegeld wird bezahlt, wenn der Pflegebedürftige von Angehörigen oder anderen privaten Personen zu Hause gepflegt wird 4 Sachleistungen werden bezahlt, wenn die Pflege durch berufsmäßige Pflegekräfte zu Hause geleistet wird 4 Pflegegeld und Sachleistungen können miteinander kombiniert werden

Einstufung durch den MDK l Vorbereitung Wer Leistungen der Pflegeversicherung in Anspruch nehmen will, muss zunächst einen Antrag bei der Pflegekasse stellen. Antragsberechtigt ist grundsätzlich der Versicherte. Oft ist der Gesundheitszustand des Patienten so schlecht, dass er den Antrag nicht mehr selbst stellen kann. Er und seine Angehörigen werden deswegen häufig durch Pflegekräfte bei der Beantragung unterstützt.

l Maßnahmen Der MDK kommt im Regelfall nach vorheriger Ankündigung in die Wohnung des Patienten und begutachtet ihn dort. Wenn Angehörige pflegen, ist es zur Erhebung der Pflegestufe hilfreich, wenn sie ein Pflegetagebuch führen (mindestens 2‒3 Wochen lang) und darin ihre geleisteten Pflegeminuten festhalten. Praxistipp Das Tagebuch kann kostenlos bei der Pflegekasse besorgt werden.

233 P5 · Pflegestufen

P

. Tabelle P5.1. Bedingungen für Pflegebedürftigkeit Krankheit oder Behinderung Pflegebedürftig im Sinne des Sozialgesetzbuches (SGB XI) sind Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen od. seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedür fen. Krankheiten und Behinderungen sind: 5 Verluste, Lähmungen oder andere Funktionsstörungen am Stütz- und Bewegungsapparat 5 Funktionsstörungen der inneren Organe oder der Sinnesorgane 5 Störungen des Zentralnervensystems wie Antriebs-, Gedächtnis oder Orientierungsstörungen sowie endogene Psychosen, Neurosen oder geistige Behinderungen c Der Hilfebedarf soll auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate benötigt werden. c Die Form der Hilfe wird durch: Anleitung, Beaufsichtigung, Unterstützung, teilweise oder vollständige Übernahme geleistet. c Die Hilfe unterstützt bei gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens. c Körperpflege

Ernährung

Mobilität

Hauswirtschaft

5 5 5 5 5 5 5

5 Mundgerechte Zubereitung 5 Aufnahme der Nahrung

5 Aufstehen und zu Bett gehen 5 An – und Auskleiden 5 Gehen 5 Stehen 5 Treppensteigen 5 Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung

5 5 5 5 5

Pflegestufe I

Pflegestufe II

Pflegestufe III

Jeweils zusätzlich

Erheblich Pflegebedürftig

Schwerpflegebedürftig

Schwerstpflegebedürftig

Bedingung Mindestens einmal täglich Hilfe bei 2 der ersten 15 Verrichtungen (Grundpflege)

Bedingung Mindestens 3 mal täglich Hilfe bei den ersten 15 Verrichtungen (Grundpflege) zu verschiedenen Tageszeiten

Bedingung Hilfen täglich rund um die Uhr, auch nachts bei den ersten 15 Verrichtungen (Grundpflege)

mehrfach wöchentlich hauswirtschaftliche Versorgung (HV) (16-21)

Pflegezeitaufwand mindestens 45 Minuten

Pflegezeitaufwand mindestens 2 Stunden

Pflegezeitaufwand mindestens 4 Stunden

Gesamtzeitaufwand mit HV mindestens 90 Minuten

Gesamtzeitaufwand mit HV mindestens 3 Stunden

Gesamtzeitaufwand mit HV mindestens 5 Stunden

Waschen Duschen Baden Zahnpflege Kämmen Rasieren Darm- und Blasenentleerung

Einkaufen Kochen Reinigen der Wohnung Spülen Wechseln und waschen der Wäsche und Kleidung 5 Beheizen

Je nach zugeordneter Stufe erhält man Pflegegeld* bzw. Sachleistung** (Stand 2005). Pflegegeld* 205 € Sachleistung** 384 €

Pflegegeld 410 € Sachleistung 921 €

Pflegegeld 665 € Sachleistung 1432 €

Pflegegeld- und Sachleistung können beliebig miteinander kombiniert werden.

234

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

Der Pflegedienst erhebt den Hilfebedarf des Patienten durch die Pflegeanamnese. Die Pflege wird mittels der Pflegeprozessdokumentation geplant, die erbrachten Leistungen (geplante Maßnahmen) durch das Führen eines Leistungsnachweises dokumentiert. Die Aufzeichnungen im Pflegetagebuch und in der Pflegedokumentation des Pflegedienstes sind zwar für den MDK nicht verbindlich, können jedoch bei der korrekten Einstufung hilfreich sein.

Platz für Notizen

P

l Nachbereitung Wer mit der Einstufung durch das Gutachten und der daraus folgenden Entscheidung der Pflegekasse nicht einverstanden ist, kann innerhalb eines Monats nach Zustellung des Bescheides Widerspruch einlegen. Veränderungen des Hilfebedarfs sind der Pflegekasse mitzuteilen.

235 P6 · Pflegetasche

P6 Pflegetasche Brigitte Glück

Einführung Im ambulanten Pflegedienst ist das Mitführen einer Pflegetasche oder eines Pflegekorbs unerlässlich um gegebenenfalls schnell auf unerwartete Situationen reagieren zu können.

l Material 4 Geeichtes Blutdruckmessgerät 4 Blutzuckermessgerät mit passenden Teststreifen 4 Einmallanzetten 4 Einmalinsulinspritze U 100 4 Fieberthermometer und mehrere Einmalschutzhüllen 4 Kanülen 4 10 ml Spritze 4 1 practoclyss, Glyzerin-Suppositorien

Platz für Notizen

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

P

Verschiedene Pflaster Sterile Kompressen 2 Mullbinden 1 Schere Hautdesinfektionsspray Desinfektionstücher für Instrumente und Oberflächen 2 Paar Einmalgummihandschuhe Einmalplastikschürze Mehrere Ersatzblätter für das bestehende Dokumentationssystem Textmarker Kugelschreiber Block

Durchführung l Maßnahmen > Einmal wöchentlich die Vollständigkeit der Pflegetasche überprüfen. Oft benötigte Dinge wie z. B. Einmalhandschuhe ggf. täglich nachfüllen.

236

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

P7 Pflegeüberleitung Martina Döbele

Einführung Die Pflegeüberleitung versteht sich als Bindeglied für den pflegebedürftigen Menschen zwischen den Einrichtungen des Gesundheitswesens. Sie ist eine Maßnahme, die dem Pflegebedürftigen hilft, den Übergang vom Krankenhaus in die ambulante Pflege sowie zwischen der häuslichen Umgebung und der stationären Pflegeeinrichtung möglichst problemlos zu bewältigen.

l Definition Pflegeüberleitung ist die frühzeitige und umfassende Erfassung der Pflegesituation des Patienten. Sie beinhaltet die schriftliche Dokumentation der geleisteten Pflege und die rechtzeitige Weitergabe pflegerelevanter Daten an die nachstehende Pflegeeinrichtung.

l Ziel

P

Ziel ist die nahtlose Weiterversorgung des Patienten mit pflegerischen und behandlungspflegerischen Leistungen sowie die Organisation des Pflegeumfeldes.

Informationen im Vorfeld:

4 Stammdaten und Daten von Angehörigen 4 Medizinische Diagnosen und Daten von Hausarzt bzw. Facharzt 4 Pflegerische Besonderheiten, Gewohnheiten und Bedürfnisse 4 Vorhandene Hilfsmittel

l Maßnahmen Pflegeüberleitungsbogen ausfüllen:

4 Darstellung der aktuellen Pflegesituation (Hilfe und Unterstützungsbedarf) und der Pflegeplanung 4 Aktuelle Behandlungspflege (z. B. Wundversorgung mit Bildbeschreibung) 4 Aktuelle Vitalzeichen 4 Aktuelle Medikation 4 Ggf. Datum des letzten Katheterwechsels, letzter Stuhlgang Der ausgefüllte Pflegeüberleitungsbogen wird dem Pflegebedürftigen bzw. den Angehörigen oder den Sanitätern mitgegeben. Findet eine Notverlegung statt, sollte der ausgefüllte Pflegeüberleitungsbogen ohne Zeitverzögerung nachgereicht werden. Auch eine telefonische Informationsweiterleitung ist sinnvoll.

l Nachbereitung

Pflegeüberleitung ambulante Versorgung – stationäre Einrichtung

4 Im Rahmen der Pflegeübernahme Kontaktaufnahme mit der weiterversorgenden Einrichtung

l Material

Pflegeüberleitung stationäre Einrichtung – ambulante Versorgung

4 Pflegeüberleitungsbogen

l Vorbereitung Oft kommt die Einweisung eines Pflegebedürftigen ins Krankenhaus plötzlich und unvorbereitet und es bleibt wenig Zeit, den Pflegeüberleitungsbogen auszufüllen. Deswegen hat es sich in der Praxis bewährt, einen Teil des Überleitungsbogen vorher auszufüllen und diesen in der Dokumentationsmappe aufzubewahren.

Die Schnittstelle zwischen Krankenhaus und ambulantem Pflegedienst ist im Rahmen der Pflegeüberleitung von besonderer Bedeutung, da sie meist mit einem hohen organisatorischen Aufwand einher geht (siehe Expertenstandard Entlassungsmanagement des DNQP).

l Vorbereitung Frühzeitige Kontaktaufnahme mit den Pflegekräften auf Station oder dem Patienten bzw. seinen An-

237 P7 · Pflegeüberleitung

gehörigen (telefonisch oder besser als Besuch in der Einrichtung) und Klärung folgender Fragen: 4 Welche pflegerischen Maßnahmen sind notwendig? (Einschätzung des poststationären Versorgungsbedarfs) 4 Welche Hilfsmittel sind vorhanden? Wird hierzu eine Beratung benötigt? 4 Sind Angehörige vorhanden? Benötigen diese Pflegeberatung und Anleitung (7 Kap. A6, E4)? 4 Werden andere Dienste benötigt, z. B. Essen auf Rädern? 4 Liegt eine Pflegestufe vor oder ist sie schon beantragt?

l Maßnahmen 4 Entlassungsplanung in Abstimmung mit der Station 4 Einsatzplanung am Entlasstag

Platz für Notizen

P

4 Koordination der Hilfsmittelversorgung, z. B. Pflegebett, zum Entlassungstermin 4 Klärung der Kostenübernahme der ambulanten Weiterbehandlung und Pflege 4 Ggf. Kontaktaufnahme zur Krankenkasse, dem Sozialhilfeträger oder anderen Kostenträgern 4 Kontaktaufnahme zum Hausarzt um die medizinische Weiterversorgung sicherzustellen 4 Stellen benötigter Anträge, z. B. Antrag auf Pflegestufe, Heil- und Hilfsmittel

l Nachbereitung 4 Dokumentation aller Maßnahmen. Ggf. Pflegeüberleitungsbericht und Kurzarztbericht aus der stationären Einrichtung abheften

238

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

P8 Pflegeversicherung ▶ Kap. A6, B4, G2, P4, P5

. Tabelle P8.1. Pflegegeld Pflegestufe

Art der Bedürftigkeit

Betrag in €

Pflegestufe 1

Erheblich pflegebedürftig

205

Pflegestufe 2

Schwer pflegebedürftig

410

Pflegestufe 3

Schwerstpflegebedürftig

665

Pflegestufe 3

Härtefall

entfällt

Martina Döbele

Einführung Der äußere Rahmen der täglichen Arbeit beim Pflegebedürftigen wird im Wesentlichen von der sozialen Pflegeversicherung mitbestimmt. So werden vom Gesetzgeber bestimmte Formen der Hilfe vorgeschrieben (aktivierende Pflege), mit der Pflegeversicherung bestimmte Ziele verfolgt (ein möglichst selbständiges und selbstbestimmtes Leben zu führen) und bestimmte Hilfebereiche (Körperpflege, Ernährung, Mobilität und hauswirtschaftliche Versorgung) festgelegt.

l Ziele 4 Unterstützung für ein möglichst selbständiges und selbstbestimmtes Leben in der häuslichen Umgebung des Betroffenen, das der Würde des Menschen entspricht 4 Ausbau und Weiterentwicklung neuer Formen häuslicher und teilstationärer Pflege sowie der Kurzzeitpflege 4 Entlastung von pflegebedingten Aufwendungen

P Eigenverantwortung des Pflegebedürftigen:

4 Aktive Mitwirkung des Pflegebedürftigen zur Vermeidung von Pflegebedürftigkeit bzw. Minderung seines Hilfebedarfs durch Rehabilitation und aktivierende Pflege Entwicklung einer neuen Kultur des Helfens:

4 Unterstützung und Förderung der Bereitschaft zu humaner Pflege und Betreuung durch Angehörige und ehrenamtlich Pflegende 4 Hilfestellung und Beratung von Pflegepersonen zur Erleichterung und Verbesserung der eigenständigen Pflege 4 Vermittlung von Fertigkeiten für eine eigenständige, leichtere und verbesserte Durchführung der Pflege und Betreuung, Minderung pflegebedingter körperlicher und seelischer Belastungen (§ 45 Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen)

. Tabelle P8.2. Pflegesachleistung Stufe

Art der Bedürftigkeit

Betrag in €

Pflegestufe 1

Erheblich pflegebedürftig

384

Pflegestufe 2

Schwer pflegebedürftig

921

Pflegestufe 3

Schwerstpflegebedürftig

1.432

Pflegestufe 3a

Härtefall

1.918

Leistungen der Pflegeversicherung Häusliche Pflege Die Höhe der Leistungen, die ein Pflegebedürftiger erhält, hängen von seiner Einstufung in eine Pflegestufe ab (7 Kap. P5).

Pflegegeld (§ 37 SGB XI; . Tabelle P8.1.) Das Pflegegeld kann beansprucht werden, wenn der Pflegebedürftige mit dem Pflegegeld seine pflegerische und hauswirtschaftliche Versorgung in geeigneter Weise eigenverantwortlich organisiert z. B. durch seine Angehörigen (. Tabelle P8.1.).

Pflegesachleistung (§ 36 SGB XI; . Tabelle P8.2.) Bei den Sachleistungen handelt es sich um die Dienstleistungen, die zugelassene Pflegedienste erbringen. Sie umfassen die Grundpflege und die

P

239 P8 · Pflegeversicherung

. Tabelle P8.3. Kombinationsleistung Pflegestufe 1

Pflegestufe 2

Pflegestufe 3

Pflegegeld In € – in %

Sachleistung In % – in €

Pflegegeld In € – in %

Sachleistung In % – in €

Pflegegeld In € – in %

Sachleistung In % – in €

205 – 100%

100% – 384

410 – 100%

100% – 921

665 – 100%

100% – 1432

194,75 – 95%

5% – 19,20

389,50 – 95%

5% – 46,05

631,75 – 95%

5% – 71,60

184,50 – 90%

10% – 38,40

369,00 – 90%

10% – 92,10

598,50 – 90%

10% – 143,20

174,25 – 85%

15% – 57,60

348,50 – 85%

15% – 138,15

565,25 – 85%

15% – 214,80

164,00 – 80%

20% – 76,80

328,00 – 80%

20% – 184,20

532,00 – 80%

20% – 286,40

153,75 – 75%

25% – 96,00

307,50 – 75%

25% – 230,25

498,75 – 75%

25% – 358,00

143,50 – 70%

30% – 115,20

287,00 – 70%

30% – 276,30

465,50 – 70%

30% – 429,60

133,25 – 65%

35% – 134,40

266,50 – 65%

35% – 322,35

432,25 – 65%

35% – 501,20

123,00 – 60%

40% – 153,60

246,00 – 60%

40% – 368,40

399,00 – 60%

40% – 572,80

112,75 – 55%

45% – 172,80

225,50 – 55%

45% – 414,45

365,75 – 55%

45% – 644,40

102,50 – 50%

50% – 192,00

205,00 – 50%

50% – 460,50

332,50 – 50%

50% – 716,00

92,25 – 45%

55% – 211,20

184,50 – 45%

55% – 506,55

299,25 – 45%

55% – 787,60

82,00 – 40%

60% – 230,40

164,00 – 40%

60% – 552,60

266,00 – 40%

60% – 859,20

71,75 – 35%

65% – 249,60

143,50 – 35%

65% – 598,65

232,75 – 35%

65% – 930,80

61,50 – 30%

70% – 268,80

123,00 – 30%

70% – 644,70

199,50 – 30%

70% – 1002,40

51,25 – 25%

75% – 288,00

102,50 – 25%

75% – 690,75

166,25 – 25%

75% – 1074,00

41,00 – 20%

80% – 307,20

82,00 – 20%

80% – 736,80

133,00 – 20%

80% – 1145,60

30,75 – 15%

85% – 326,40

61,50 – 15%

85% – 782,85

99,75 – 15%

85% – 1217,20

20,50 – 10%

90% – 345,60

41,00 – 10%

90% – 828,90

66,50 – 10%

90% – 1288,80

10,25 – 5%

95% – 364,80

20,50 – 5%

95% – 874,95

33,25 – 5%

95% – 1360,40

Kombinationsleistung Pflegegeld und Sachleistung in € und in % Rechenbeispiel: Entfallen in Pflegestufe 1 60% der Geldleistung (123 €) für die Pflege durch Angehörige braucht, bleiben noch 40% an Sachleistung (153,60 € ) durch einen Pflegedienst.

hauswirtschaftliche Versorgung des Pflegebedürftigen (. Tabelle P8.2.).

Kombinationsleistung (§ 38 SGB XI) Es besteht die Möglichkeit Geld- und Sachleistung miteinander zu kombinieren. Die anteiligen Beträge

für die einzelnen Pflegestufen sind in . Tabelle P8.3. dargestellt. Zum jeweiligen Prozentanteil wird der entsprechende Betrag in Euro aufgeführt.

240

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

Zusatzleistungen bei erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf (§ 45b SGB XI)

Die Kostenerstattung der Pflegekasse beträgt 31 € pro Monat.

Pflegebedürftige mit erheblicher Einschränkung ihrer Alltagskompetenzen und daraus entstehendem Beaufsichtigungs- und Betreuungsbedarf, haben Anspruch auf einen zusätzlichen Betreuungsbetrag von 460 € im Kalenderjahr.

Technische Hilfen (§ 40,3,4 SGB XI)

Ersatzpflege (§ 39 SGB XI) Ist die Pflegeperson wegen Krankheit, Erholungsurlaub oder aus anderen Gründen verhindert, kann der Pflegebedürftige bei der Pflegekasse einen Antrag auf Kostenübernahme für eine »Urlaubsvertretung« bzw. für die so genannte »Verhinderungspflege« (Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson) stellen. Die Kosten für eine Ersatzpflegekraft werden für längstens 28 Tage und höchstens bis zu 1.432 € pro Jahr in jeder Pflegestufe übernommen.

Kurzzeitpflege (§ 42SGB XI) Dies ist eine »Rund-um-die-Uhr« Versorgung in einer geeigneten Einrichtung, z. B. in einem Altenoder Kurzzeitpflegeheim, falls die häusliche Pflege für einen begrenzten Zeitraum nicht erbracht werden kann und die teilstationäre Pflege nicht ausreicht. Gründe für Kurzzeitpflege:

P

4 Übergangszeit nach einem Krankenhausaufenthalt bis zur häuslichen Versorgung 4 Urlaub der Pflegeperson 4 Sonstige Krisensituationen, die die häusliche Pflege unmöglich machen Kurzzeitpflege wird pro Jahr für längstens 28 Tage und bis zu einer Betragsgrenze von 1.432 € gewährt.

Technische Hilfen, z. B. Pflegebetten, Rollstühle, Hebegeräte, Polster für die Lagerung, Badewannenoder Duschsitz, Nachtstühle usw., sollen die Versorgung in der häuslichen Umgebung erleichtern. Ob die Mittel notwendig sind, prüft die jeweilige Pflegekasse unter Beteiligung des MDK. Technische Hilfen werden vorrangig leihweise überlassen. Wenn Umbaumaßnahmen in der Wohnung des Pflegebedürftigen notwendig sind, gewährt die Pflegekasse für diese Änderungen, wie z. B. Rampen für Rollstuhlfahrer, Türverbreiterungen, Badewannenumbau einen Zuschuss. Dieser Zuschuss beträgt höchstens 2.557 € je Maßnahme.

Beratungseinsatz bei häuslicher Pflege (§ 37,3 SGB XI) Pflegebedürftige haben Anspruch auf einen Beratungseinsatz durch einen zugelassenen Pflegedienst (7 Kap. B4): 4 In der Pflegestufe 1und 2 einmal im halben Jahr 4 In der Pflegestufe 3 einmal vierteljährlich Pflegebedürftige, die unter den § 45 a fallen, können den Beratungseinsatz in den oben genannten Zeiträumen zweimal in Anspruch nehmen. Ziel der Beratung ist die Sicherstellung der Qualität der häuslichen Pflege durch fachliche Beratung und praktische Unterstützung.

Pflegekurse und Gesprächskreise für Pflegende Angehörige (§ 45 SGB XI) 7 Kap. A6, G2, P4

Teilstationäre Einrichtungen (§ 41 SGB XI) Pflegehilfsmittel (§ 40,1,2 SGB XI) Pflegebedürftige haben Anspruch auf Versorgung mit notwendigen Pflegehilfsmitteln, die zur Linderung ihrer Beschwerden und zur Erleichterung der Pflege beitragen.

Teilstationäre Einrichtungen sind Einrichtungen, in denen eine Versorgung entweder nur tagsüber (Tagespflege) oder nur während der Nacht (Nachtpflege) angeboten wird. Die Kostenerstattung für Teilstationäre Pflege entspricht der Sachleistung ohne Härtefall.

Zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel:

4 Desinfektionsmittel 4 Einmalhandschuhe 4 Mundschutz oder ähnliche nicht wieder verwendbare Produkte

Stationäre Pflege (§ 43 SGB XI) Wenn die Pflege zu Hause nicht im nötigen Umfang sichergestellt ist, besteht Anspruch auf Kostenüber-

241 P8 · Pflegeversicherung

nahme für eine voll- oder teilstationäre Pflege in einer geeigneten Einrichtung. Bei der vollstationären Pflege handelt es sich um Einrichtungen wie Altenheime, Pflegeheime und Pflegewohnheime.

Soziale Sicherung für pflegende Angehörige (§ 44 SGB XI) Pflegepersonen haben Anspruch auf eine soziale Absicherung durch die gesetzliche Pflegeversicherung in der:

Platz für Notizen

P

4 Rentenversicherung 4 Unfallversicherung Voraussetzung dafür ist, dass die Pflegeperson nicht mehr als 30 Stunden wöchentlich erwerbstätig ist und die Pflege an mindestens 14 Stunden pro Woche durchführt.

242

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

P9 Pneumonieprophylaxe ▶ Kap. A1, A8, A10, A11, B3, L1 Martina Döbele

Einführung Lange und schwere Krankheit mit Bettlägerigkeit, wenig Aufenthalt an der frischen Luft bzw. wenig Frischluftzufuhr sowie chronische Atemwegserkrankungen wie Asthma und Bronchitis führen bei vielen Patienten zu Atemstörungen bis hin zu Infektionen. Eine Infektionskrankheit, die nach wie vor zum Tode führt, ist die Pneumonie.

l Definition Die Pneumonie ist eine Lungenerkrankung, bei der Alveolen mit einem entzündlichen Infiltrat gefüllt bzw. die Alveolarwände mit Entzündungszellen behaftet sind.

l Ziel

P

Ziel der Pneumonieprophylaxe ist es, die gesunde Atemfunktion zu erhalten und eine optimale Belüftung und Befeuchtung der Atemwege zu erhalten bzw. erlangen.

4 Abwehrschwäche 4 Aspirationsgefahr, z.B. nach Apoplex, bei Schluckstörungen, bei liegender Ernährungssonde Eine geeignete Risiko-Skala, anhand der die Pneumoniegefährdung eines Menschen eingeschätzt werden kann, liegt nicht vor. Deswegen werden bei allen o. g. Personen wegen der potenziellen Gefährdung die nachfolgenden Maßnahmen, die sich auf die Ursachen der Pneumoniegefährdung beziehen, individuell durchgeführt. Diese Maßnahmen beziehen sich auf die vier Hauptprobleme: 4 Ungenügende Belüftung und Befeuchtung der Lunge 4 Sekretstau in den Atemwegen 4 Infektionsgefahr 4 Aspirationsgefahr

Atmungserleichternde Lagerungen 7 Kap. L1

4 4 4 4 4 4

A-Lagerung V-Lagerung T-Lagerung Oberkörperhochlagerung Kutschersitz Dehnlage

Richtige Atemtechnik und Atemgymnastik Durchführung Einschätzung der Pneumoniegefahr l Indikation Insbesondere ältere Menschen neigen dazu, flach zu atmen wodurch sich Sekret in den Atemwegen anzusammeln kann. Risikofaktoren:

4 Bettlägerigkeit, evtl. mit Verbänden im Thoraxbereich 4 Schonatmung, z. B. nach Rippenfrakturen oder bei Schmerzen im Thoraxbereich 4 Atemstörungen, z. B. durch Muskelschwäche 4 eine Erkrankung der Atemwege haben. 4 Herzerkrankung

Die Atmung ist mit dem Willen beeinflussbar. Die Atemhilfsmuskulatur (Zwischenrippenmuskulatur und Zwerchfell) lassen sich, genau wie jeder andere Muskel, durch gezielte Übungen trainieren.

l Indikation Bei immobilen Patienten ist die Atmung oft oberflächlich, die Atemmuskeln sind schwach und wenig trainiert.

l Ziel 4 Der Patient kennt die wichtigsten Atemtechniken seine Atemmuskeln

243 P9 · Pneumonieprophylaxe

l Vorbereitung Den Patienten in eine Körperhaltung bringen, die freie Atmung zulässt (z. B. Oberkörperhochlagerung)

l Maßnahmen 4 Einüben der wichtigsten Atemtechniken Lippenbremse

Nach maximaler Einatmung soll eine langsame und aktiv verlängerte Ausatmung gegen einen Widerstand (Lippen) die Bronchien erweitern und ggf. den Schleimtransport oralwärts fördern. > Vollständiges Ausatmen ermöglicht intensives Einatmen!

4 Einatmen durch die Nase 4 Ausatmen mit langer Lippenbremse. Die Luft durch die locker aufeinander liegenden Lippen langsam und ohne Druck ausströmen lassen

P

damit auch der Bronchial- und Lungenfunktion und letztlich der Verbesserung der Sauerstoffaufnahme 4 Übung im Liegen: Beim langsamen Einatmen die Arme nach oben führen und dabei die Hände über den Kopf legen. Diese Übung mehrmals wiederholen 4 Übung im Sitzen: Linke Hand in die Hüfte legen, rechten Arm kräftig zur Decke strecken. 2‒3-mal ruhig weiteratmen, dann die Seite wechseln 4 Übung im Stehen: Auf die Zehenspitzen stellen, Hände über den Kopf nehmen, den ganzen Körper strecken (Apfelpflücken)

l Nachbereitung 4 Den Patienten seinen Bedürfnissen entsprechend lagern 4 Die durchgeführten Maßnahmen dokumentieren und auf ihren Erfolg hin regelmäßig überprüfen

Allgemeine Stimulation der Atmung Bauchatmung

Ein wirksames Training des Zwerchfells erreicht man durch Atmen in den Bauch. 4 Hände auf den Bauch legen 4 Einatmen bis der Bauch sich hebt und bei der Ausatmung wieder senkt. Dabei nicht den Bauch herausdrücken! Flankenatmung

Mit der Flankenatmung werden die seitlichen Rippenmuskeln bewegt, die unteren Rippen werden auseinander gezogen, so dass sich der Brustraum erweitert und die ganze Lunge, insbesondere die tiefer gelegenen Lungenabschnitte, belüftet sind. 4 Hände seitlich an die Flanken legen 4 In die Hände atmen Praxistipp Kann der Patient dies nicht alleine, die eigenen Hände auf den Bauch, die Brust oder die Flanken auflegen, Hände »wegatmen« lassen.

Atemgymnastik:

Die Atemgymnastik dient der Stärkung der gesamten Atemmuskulatur im Brust- und Rückenbereich,

l Ziel Die Atmung ist dem Patienten bewusst und angeregt

l Vorbereitung 4 Den Patienten gut zudecken 4 Seine besonderen Vorlieben bei Düften erfragen

l Maßnahmen 4 Regelmäßige Frischluftzufuhr (Zugluft vermeiden) 4 Ätherische Öle verwenden 4 Rosmarin, Lavendel, Zitrone oder Minze ins Waschwasser geben 4 Brust und Rücken mit ätherischen Ölen einreiben 4 Raumduftöl in die Aromalampe geben

l Nachbereitung 4 Fenster schließen 4 Maßnahmen und bevorzugte Öle dokumentieren

244

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

Natürliche Mittel und Anwendungen

l Maßnahmen

Einfache natürliche Mittel können den kranken Menschen auf verschiedenen Ebenen unterstützen und ihm Wohlbefinden vermitteln. Man kann Anwendungen wie entspannende Einreibungen, erfrischende Waschzusätze oder beruhigende Wickel in die tägliche Pflege integrieren. Der Lavendel- bzw. Zitronenölbrustwickel lässt sich besonders gut in der ambulanten Pflege einsetzen, da beide Wickel leicht anzulegen sind und über Nacht belassen werden können.

4 Das Baumwolltuch wird mit 2%-igem Lavendelöl oder Zitronenöl beträufelt, dann in Alufolie oder einen Gefrierbeutel gesteckt und mit einer Wärmflasche erwärmt 4 Dann wird das warme Wickeltuch faltenfrei einmal um den gesamten Brustkorb (von den Achselhöhlen bis zur untersten Rippe) gelegt und mit einem zweiten Tuch (Außentuch) bedeckt und fixiert 4 Der Ölwickel bleibt mehrere Stunden oder die ganze Nacht liegen

Atemstimulierende Einreibung (ASE) 7 Kap. A11

Lavendelölbrustwickel und Zitronenölbrustwickel Wickel und Kompressen wecken die Selbstheilungskräfte des Körpers. Zusätze aus der Natur, beispielsweise Lavendel, ergänzen und verstärken die Wirkung solcher Umschläge.

l Indikation 4 Bei Husten, Erkältungskrankheiten, Bronchitis und Asthma

P

l Ziel

l Nachbereitung 4 Wichtig ist es, den Erfolg der Maßnahmen und die Reaktion des Patienten detailliert zu beobachten und entsprechend zu dokumentieren

Fördern und Erleichtern des Abhustens l Indikation 4 Bei allen Erkrankungen, die mit hoher Schleimproduktion einhergehen (häufig chronische Bronchitis) 4 Immer bei Sekretstau in den Atemwegen

l Ziel

4 Schleim ist gelöst und Husten gelindert

4 Angesammelter Schleim ist abgehustet bzw. abgesaugt

l Vorbereitung

l Vorbereitung

Den Patienten nach einer mögliche Unverträglichkeit bezüglich Lavendel- bzw. Zitronenöl fragen. Alle benötigten Utensilien griffbereit anordnen: 4 1 dünnes Baumwolltuch (falls eines nicht um die Brust reicht, 2 nehmen) 4 1 Außentuch (ersatzweise ein Unterhemd oder eine alte Strumpfhose deren Beine abgeschnitten wurden) 4 2%-iges Zitronenöl oder 2‒5%-iges Lavendelöl 4 1 Gefrierbeutel, ggf. Alufolie 4 1 Wärmflasche 4 3 Sicherheitsnadeln

4 Den Patienten in eine Körperhaltung bringen, die das Abhusten erleichtert (z. B. Oberkörperhochlagerung bei Bettlägerigkeit, Kutschersitz)

Bronchialtoilette l Maßnahmen Die regelmäßige Bronchialtoilette, mehrmals täglich, verbessert den Atemfluss und beugt der Infektionsgefahr vor, da mit dem ausgehusteten Schleim der Nährboden für Bakterien aus den Bronchien befördert wird.

245 P9 · Pneumonieprophylaxe

4 Beim Husten im Zuge der Bronchialtoilette soll der Patient tief einatmen und unter leichtem Räuspern halb ausatmen. Danach erst wird mit dem Rest der vorhandenen Atemluft mehrmals leicht gehustet.

Praxistipp Die Lungenspitzen können auch im Sitzen vibriert werden.

Vibrationsmassagen

Absaugen

Können Patienten das Sekret nicht selbst abhusten, kann man durch Vibrationsmassagen das Abhusten erleichtern und unterstützen. Sinnvoll ist hier, zuvor eine Sekretverflüssigung durch Inhalation durchzuführen.

7 Kap. A1

Praxistipp Unterstützend wirken hier auch schleimlösende Tees wie z. B. Spitzwegerichtee oder Huflattichtee.

Vibrationsmassagen werden entweder mit der Hand oder durch Vibrationen erzeugende Geräte (z. B. Vibrax) durchgeführt.

l Vorbereitung Den Patienten so lagern, dass das Gesetz der Schwerkraft ausgenutzt wird und das Sekret von den einzelne Lungenabschnitten zur Bifurkation und dann in die Trachea laufen kann (z. B. 90°-Seitenlage).

P

Inhalation l Indikation 4 Bei sehr trockener Luft, wenn Gefahr besteht, dass die Schleimhäute austrocknen und dann ihre Schutzfunktion verlieren 4 Wenn Patienten vorwiegend durch den Mund atmen 4 Bei Atemwegserkrankungen zur lokalen medikamentösen Therapie (nach Anordnung des Arztes) 4 Bei starker Verschleimung zur Sekretlösung

l Ziel Ziel der Inhalation ist durch Wasserdampf und Nebel die Atemwegsschleimhaut anzufeuchten sowie das Einatmen von Heilmitteln

l Vorbereitung

l Maßnahmen

4 Gerät nach Gebrauchsanweisung vorbereiten und den Patienten in geeignete Position bringen 4 Ggf. verordnete Medikamente zugeben

> Vibrationsmassagen bei Unklarheiten nur in Absprache mit dem Arzt durchführen.

l Maßnahmen

Die Vibrationsmassage wird mit feinen, schüttelnden Bewegungen auf den betreffenden Thoraxbereich durchgeführt: 4 Mit der flachen Hand kurze Hin- und Herbewegungen ausführen 4 Zur Bifurkation hin, also vom Schulterblatt etwa zur Mitte des Thorax 4 Von der Seite ebenfalls dort hin 4 Von unten zur Thoraxmitte

4 Zeitdauer der Inhalation beachten Zusätzlich Anfeuchtung der Atemwegsschleimhaut:

4 Viel Trinken. Zur Verbesserung des Flüssigkeitshaushaltes eignen sich besonders Teezubereitungen aus Lindenblüten, Salbei oder Malve. Sie bilden auf den Schleimhäuten eine schützende, feuchte Schicht 4 Durch die Nase atmen: Den Patienten auffordern vermehrt durch die Nase zu atmen, das befeuchtet seine Atemluft

246

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

4 Ausreichende Luftfeuchtigkeit in der Wohnung. Eine einfache und günstige Variante ist ein Gefäß mit Wasser (evtl. mit ätherischem Öl) auf die Heizung zu stellen

l Nachbereitung 4 Utensilien aufräumen 4 Maßnahme dokumentieren

Schlucktraining Sensorische, motorische und zentrale Funktionen des Schluckens verändern sich im Alter. Bei älteren Menschen setzt der Schluckreflex verspätet ein.

l Indikation Ursachen für Schluckstörungen (Dysphagie) sind zum einen altersbedingte körperliche Veränderungen der Schluckmuskulatur, zum anderen Folgen eines Schlaganfalls und anderer Erkrankungen wie z. B. M. Parkinson, multiple Sklerose usw.

Platz für Notizen

P

l Ziel Ziel des Schlucktrainings ist hier, die Aspiration von Nahrung, die in die Lunge gelangt, zu vermeiden sowie den Patienten für den Schluckvorgang zu sensibilisieren (7 Kap. A8).

l Maßnahmen > Keine Flachlagerung bei liegender Magensonde durchführen.

4 Den Schluckreflex auslösen, indem man leicht über den Kehlkopf streicht 4 Breiige oder halbfeste Speisen anbieten, da diese leichter geschluckt werden als flüssige und feste Speisen 4 Die Wahrnehmung des Schluckvorgangs fördern, indem man deutlich heiße (Achtung, nicht verbrennen!) und deutlich kalte Speisen anbietet > Muss der Patient im Bett essen, sollte er noch eine halbe Stunde nach dem Essen in aufrechter Position verbleiben.

247 P10 · Port-Katheter

P

P10 Port-Katheter Praxistipp

▶ Kap. I1

Während der therapiefreien Zeit (nicht punktierter Port) darf der Patient duschen und baden.

Silke Frohmüller

Einführung

l Ziel

Für langfristige, intravenöse Behandlungen wird heute häufig ein Port-Kathetersystem implantiert. Es ermöglicht die sichere zentralvenöse Applikation von Nährlösungen und Medikamenten auch im häuslichen Bereich. Dem Patienten bleiben schmerzhafte Punktionen erspart. Gleichzeitig wird das Körperbild bei nicht benutztem Port nur wenig beeinträchtigt, sogar Baden ist möglich.

4 Dauerhafter und sicherer Zugang zum zentralen Venensystem

Grundsätzliches zur Benutzung von i.v.-Ports in der ambulanten Pflege ! Achtung Es wird immer unter aseptischen Bedingungen gearbeitet!

l Definition Ein intravenöser Port ist ein vollimplantiertes, zentralvenöses Kathetersystem, das aus dem eigentlichen zentralvenösen Katheter und der vollständig unter der Haut liegenden Portkammer besteht. Eine Punktion durch die Haut und das Septum der Portkammer stellt den Zugang zum zentralen Venensystem (V. cava superior) her.

l Indikation I.v.-Portkatheter werden immer dann implantiert, wenn zur Behandlung des Patienten für längere Zeit (Richtwert über 3 Wochen) ein sicherer Zugang zum Venensystem erforderlich ist.

Dies bedeutet im häuslichen Umfeld immer klare Absprachen mit dem Patienten und seinen Angehörigen. Wichtig sind eine gute Vorbereitung und das Richten aller notwendigen Materialien. Pflegende und Patient sollten Zeit haben und nicht gestört werden z. B. durch Telefon oder Haustürklingel. > Nach Möglichkeit immer am selben Platz arbeiten.

Stellen Sie sicher, dass Sie ausreichend Platz zum Arbeiten haben. Die Arbeitsfläche sollte abgeräumt und sauber gewischt sein. > Haustiere dürfen keinen Zugang zu diesem Raum haben!

Portpunktion Häufigste Indikationen:

4 Parenterale Ernährung 4 Zytostatikatherapie 4 Langfristige Antibiose

Die Portpunktion ist grundsätzlich eine ärztliche Tätigkeit, die jedoch vom behandelnden Arzt an ausgebildetes Pflegepersonal delegiert werden kann.

Der Eingriff wird üblicherweise ambulant in Lokalanästhesie (Dauer 30‒60 Minuten) durchgeführt. Sachgerecht implantiert, richtig benutzt und sorgfältig gepflegt stellen diese Zugänge für Patient, Arzt und Pflegepersonal eine erhebliche Erleichterung bei der Durchführung der Behandlung dar und ermöglichen in vielen Fällen erst eine ambulante Therapie.

l Material 4 4 4 4 4

Saubere Abdeckung für den Arbeitstisch Sterile Handschuhe in der richtigen Größe Sterile Kompressen Stretchpflaster Händedesinfektionsmittel, Sprühdesinfektionsmittel 4 10 ml NaCl 0,9%, 10 ml Luer-Lockspritze, 1 Kanüle zum Aufziehen

248

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

4 1 Portnadel in der richtigen Länge: Hubernadel, nie normale Kanülen verwenden! 4 1 Verschlusskonus 4 Abwurfbehälter für Glas und Kanülen, Abfallbehälter Portnadeln sind Kanülen mit einem Spezialschliff, um das Septum des Ports nicht zu beschädigen. Diese Nadeln gibt es in unterschiedlichen Längen und mit unterschiedlichen Durchmessern. Die Nadel soll immer so lang sein, dass sie den Boden der Portkammer erreicht, ohne an der Haut überzustehen. Die Länge wird in Millimeter angegeben. Der Durchmesser wird in Gauge (G) angegeben (je höher die Zahl desto kleiner der Durchmesser). > Eine Kanüle ist jeweils für den Einmalgebrauch bestimmt und sollte nicht länger als 72 Stunden liegen bleiben (erhöhte Infektionsgefahr).

l Vorbereitung

P

4 Uhr und Schmuck ablegen 4 Hände und Unterarme gründlich waschen und mit sauberem Handtuch abtrocknen 4 Die Desinfektionsmittelflasche desinfizieren 4 Hygienische Händedesinfektion durchführen 4 Tisch abdecken 4 Verpackungen öffnen 4 Material griffbereit anordnen 4 NaCl 0,9% aufziehen 4 Spritze mit Portnadel konnektieren und entlüften 4 Inspektion der Punktionsstelle: Beachten von Entzündungszeichen (Rötung, Schwellung, offene Hautareale, Austritt von Flüssigkeit) > Nur bei unauffälligen Hautverhältnissen darf punktiert werden. Bei Auffälligkeiten muss der behandelnde Arzt informiert werden.

l Maßnahmen 4 Ertasten der Portkammer und Festlegen des Punktionsorts 4 Desinfektion der Haut, Einwirkzeit beachten! Punktionsstelle mit steriler Kompresse von innen nach außen trockenwischen. Erneute Desinfektion der Haut unter Beachtung der Einwirkzeit

4 Sterile Handschuhe anziehen, trockenwischen der Punktionsstelle mit einer weiteren sterilen Kompresse von innen nach außen 4 Fixieren der Portkammer zwischen zwei Fingern, ohne die geplante Einstichstelle zu berühren und senkrecht zur Portmembran punktieren 4 Überprüfen der korrekten Lage der Nadel, indem mit NaCl 0,9% gespült wird. Die Spülung sollte ohne großen Druck durchführbar sein und keine Schmerzempfindungen beim Patienten auslösen. Eine Schwellung darf nicht auftreten ! Achtung Es wird kein Blut aspiriert, um die Lage zu prüfen! Eine Aspiration von Blut kann zur Katheterokklusion führen!

4 Fixieren der Portnadel mit dem vorbereiteten Pflaster nach Kontrolle der korrekten Lage. Schließen der Klemme an der Portnadel, dekonnektieren der Kochsalzspritze und verschließen der Nadel mit dem Verschlusskonus

l Nachbereitung 4 Dokumentation der Maßnahme

Anschluss einer Infusion an liegende Portnadel l Material 4 Saubere Abdeckung für den Arbeitstisch 4 Sterile Handschuhe 4 Händedesinfektionsmittel, Sprühdesinfektionsmittel 4 10 ml NaCl 0,9%, 10 ml Luer-Lockspritze, 1 Kanüle zum Aufziehen 4 Vorbereitete Infusionslösung 4 Infusionssystem 4 Infusionsständer 4 Ggf. Infusionspumpe 4 Abwurfbehälter für Glas und Kanülen, Abfallbehälter

l Vorbereitung 4 Uhr und Schmuck ablegen 4 Hände und Unterarme gründlich waschen und mit sauberem Handtuch abtrocknen

249 P10 · Port-Katheter

4 4 4 4 4 4

Die Desinfektionsmittelflasche desinfizieren Hygienische Händedesinfektion Tisch abdecken Verpackungen öffnen NaCl 0,9% aufziehen Infusionsständer in erreichbare Nähe stellen, Infusion mit Infusionsbesteck verbinden, entlüften, an den Ständer hängen 4 Ggf. Pumpe programmieren, Infusionssystem in Pumpe einlegen 4 Inspektion der Punktionsstelle: Beachten von Entzündungszeichen (Rötung, Schwellung, offene Hautareale, Austritt von Flüssigkeit)

l Maßnahmen 4 Sterile Handschuhe anziehen 4 Überprüfen der korrekten Lage der Nadel, indem mit NaCl 0,9% gespült wird. Die Spülung sollte ohne großen Druck durchführbar sein und keine Schmerzempfindungen beim Patienten auslösen. Eine Schwellung darf nicht auftreten 4 Bei korrekter Lage der Nadel, Anschluss des Infusionssystems und starten der Infusion

l Nachbereitung 4 Dokumentation der Maßnahme

Entfernen einer Portnadel l Material

P

4 Spülen des Ports, währenddessen ziehen der Portnadel, langsam und mit Gefühl, dabei fixieren des Ports mit zwei Fingern Nach Entfernung der Nadel:

4 Hautdesinfektion 4 Punktionsstelle mit steriler Kompresse von innen nach außen trocken wischen 4 Abdecken der Punktionsstelle mit sterilem Pflaster für ca. 3‒4 Stunden

Verhalten bei Komplikationen System nicht durchgängig

Sind alle Klemmen offen? Liegt die Portnadel richtig? – Falls nicht: Nadel entfernen, neue Punktion erforderlich. > Selten kommt es zu einem Verschluss des Portkatheters durch einen Thrombus, dann ist eine Vorstellung beim behandelnden Arzt notwendig. Paravasat

Zu einem Paravasat kommt es, wenn die Portnadel aus der Portkammer disloziert. 4 Die laufende Infusion muss sofort abgestellt werden und die Portnadel wird ‒ ohne Spülung ‒ entfernt 4 Information an den behandelnden Arzt. Keine erneute Punktion ohne Rücksprache! Schmerzen bei der Infusion

Saubere Abdeckung für den Arbeitstisch Sterile Handschuhe Sterile Kompressen Händedesinfektionsmittel, Sprühdesinfektionsmittel 4 10 ml NaCl 0,9%,10 ml Luer-Lockspritze, 1 Kanüle zum Aufziehen 4 Steriles Pflaster 4 Abwurfbehälter für Glas und Kanülen, Abfallbehälter

Schmerzen während der Infusion können durch ein Paravasat oder durch einen Katheterdefekt bedingt sein. 4 Nadel entfernen, Information des behandelnden Arztes!

l Vorbereitung

Fieber und Schüttelfrost

Siehe oben

Infusion sofort beenden 4 Nadel entfernen

4 4 4 4

l Maßnahmen 4 Sterile Handschuhe anziehen

Lokale Infektion der Punktionsstelle

Zugang nicht benutzen, um septische Komplikationen zu vermeiden! 4 Nadel entfernen 4 Information des behandelnden Arztes

! Achtung Sofort Arzt informieren, notfalls den Notarzt rufen oder Vorstellung in der Klinik.

250

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

P11 Psychose

l Symptome

Brigitte Schmitt-Bantel

Akute Psychose

Einführung Schizophrene Psychosen sind keine Seltenheit. Jeder Hundertste erkrankt wenigstens einmal in seinem Leben an einer Schizophrenie. Der Umgang mit Psychosekranken, auch außerhalb psychiatrischer oder soziotherapeutischer Einrichtungen, ist häufig Bestandteil pflegerischer Arbeit. Er erfordert die Kenntnis des Krankheitsbildes, um auf die Krankheitssymptome verständnisvoll und angemessen reagieren zu können. Darüber hinaus ist es wichtig, sich anbahnende Krisen rechtzeitig zu erkennen, um dann die richtigen Schritte einzuleiten.

Pathologie

P

Die Schizophrenie tritt kulturell unabhängig, weltweit etwa bei 1% der Bevölkerung auf. Männer erkranken ebenso häufig wie Frauen. In Deutschland leben ca. 800.000 Betroffene. Der Krankheitsbeginn liegt meist zwischen dem 18. und 35. Lebensjahr. Männer erkranken im Schnitt 5 Jahre früher als Frauen. 4 Etwa ein Drittel der Ersterkrankungen heilt folgenlos aus. Es tritt kein weiterer Krankheitsschub auf 4 Zwei Drittel der Betroffenen erkranken mehrmals an einer akuten Psychose, ca. 35% der Psychosekranken leiden unter einem chronischen Verlauf, der zu einer dauerhaften psychischen und sozialen Behinderung führt. Sowohl Patienten mit einem chronischen Verlauf als auch mehrfach Erkrankte zeigen zwischen den akuten psychotischen Schüben häufig krankheitsbedingte Einschränkungen der Konzentration, der gedanklichen Ordnung, des Antriebs, der allgemeinen Energie und Leistungsfähigkeit. Die subjektive Krankheitserfahrung ist zutiefst verunsichernd, quälend und beängstigend: 10‒15% der Betroffenen begehen innerhalb der ersten 10 Jahre nach Krankheitsausbruch Suizid. 40‒50% der Patienten begehen einen Suizidversuch.

Die Diagnose einer Schizophrenie ist eng verknüpft mit dem Krankheitsbild der akuten Psychose. Diese wird von den Betroffenen in der Regel als sehr quälend und überwältigend erlebt. Sie können durch Wahnvorstellungen und Halluzinationen hochgradig verängstigt und erregt sein. Die Realitätskontrolle ist massiv beeinträchtigt, das Verhalten häufig desorganisiert. Die Symptome der akuten Psychose sind auffällig und bizarr, oft irritieren und verängstigen sie Außenstehende. Häufige Symptome der akuten Psychose:

4 Anhaltender Wahn, paranoides Erleben 4 Anhaltende, meist akustische Halluzinationen 4 Hören von kommentierenden oder dialogisierenden Stimmen 4 Gefühl des von außen Gemachten, Verlust der Ichgrenzen 4 Inhaltliche Denkstörungen, Denkzerfahrenheit 4 Störungen der motorischen Abläufe, Automatismen, Starre bis hin zur Katatonie 4 Störungen des emotionalen Erlebens, irrationale Ängste, Ratlosigkeit > Die akute Psychose bedarf stets der fachärztlichen Behandlung.

Grundstörung und Residualsyndrom Auch außerhalb der akuten Psychose erfahren viele Psychosekranke Einschränkungen verschiedenster seelischer Funktionen. Diese Einschränkungen sind häufig wechselnd stark ausgeprägt und müssen im Umgang mit den Patienten unbedingt berücksichtigt werden, um eine Gesundung oder Stabilisierung zu erreichen. Sie werden als Residualsyndrom oder Minussymptomatik bezeichnet. Alltagsrelevante Störungen:

4 Vermehrte Ablenkbarkeit 4 Aufmerksamkeitsdefizite 4 Schwierigkeit, sich auf das Wesentliche zu konzentrieren 4 Antriebsminderung 4 Vermehrte Irritierbarkeit im zwischenmenschlichen Kontakt

251 P11 · Psychose

4 4 4 4

Raschere Ermüdbarkeit Schwierigkeit, Entscheidungen zu treffen Konzentrationsstörungen Sozialer Rückzug

l Ursache Ursache und Auslöser der Erkrankung sind nach wie vor ungeklärt. Man geht heute bezüglich der Krankheitsentstehung von mehreren Faktoren aus und spricht von einem Vulnerabilitäts-Stress-Modell. Das bedeutet auf dem Boden einer Krankheitsveranlagung treten weitere Faktoren hinzu, die zum Ausbruch der Erkrankung führen. Hauptursache ist eine Stoffwechselstörung des Gehirns, bei der der Neurotransmitter Dopamin eine erhöhte Konzentration aufweist. Als Risikofaktoren gelten:

4 Genetische Disposition (mehrere Genloki) 4 Psychosoziale Faktoren 4 Frühe Schädigung des Gehirns

Vorgehen l Maßnahmen Im Vordergrund der Behandlung der akuten Psychose steht die medikamentöse Therapie mit Neuroleptika zum Ausgleich des Ungleichgewichts der Neurotransmitter. Bei ausgeprägter Angst und Erregung werden vorübergehend auch Benzodiazepine eingesetzt. Die Neuroleptika sollen in der Regel über mindestens 1 Jahr eingenommen werden. Manche Patienten sind lebenslang auf die Einnahme von Medikamenten angewiesen.

Psycho- und Soziotherapie Die Langzeitbehandlung, die in der Regel unter ambulanten Bedingungen durchgeführt werden kann, setzt sich aus neuroleptischer Dauermedikation sowie Psychotherapie und Soziotherapie zusammen. Psychotherapeutisch können bei vielen Kranken zwischenmenschliche Konflikte und andere Probleme bearbeitet werden. Hier kommt der kognitiven Verhaltenstherapie eine besondere Bedeutung zu. Mit ihrer Hilfe werden soziale Fähigkeiten trainiert und Strategien zur Problemlösung entwickelt.

P

Als besonders nützlich haben sich die Methoden des psychoedukativen Trainings er wiesen. Diese führen zu einem besseren Verständnis der eigenen Krankheit und der Behandlungsansätze. Sie sollen die Zusammenarbeit zwischen Kranken und Behandlern optimieren. Außerdem schärfen sie die Wahrnehmung von Frühwarnsymptomen im Falle einer Wiedererkrankung. Weitere wichtige Maßnahmen sind die Angehörigenarbeit und Familientherapie. Sie soll sachliche Informationen und Hilfe bei krankheitsrelevanten Problemen bieten. Die Soziotherapie zielt auf den Wiedererwerb und die Verfestigung sozialer Kompetenzen ab, beginnend bei Einkaufs- und Kochtraining, Unterstützung bei der Organisation und Bewältigung des Familienalltags bis hin zu gestuft gesteigertem Arbeitstraining, Vermitteln geschützter Arbeitsplätze und Unterstützung und Anleitung bei Bewerbungen und Vorstellungsgesprächen.

Umgang mit Psychosekranken in der Pflege Leistungseinschränkungen müssen im täglichen Umgang respektiert und beachtet werden. In jedem Fall ist die Haltung gegenüber dem Kranken von ausschlaggebender Bedeutung. Verhalten gegenüber psychotischen Patienten:

4 Wohlwollende Wertschätzung und Achtung zeigen (. Tabelle P11.1.) 4 Ruhig und bedacht reagieren 4 Vorwürfe oder gar Beschimpfungen unbedingt vermeiden 4 Keine Drohungen oder demütigende Scherze 4 Keine Auseinandersetzungen mit dem Patienten (zwischenmenschliche Konflikte können akute Psychosen provozieren) 4 Antriebsminderungen als Krankheitssymptom anerkennen 4 Klare freundliche Unterstützung von außen geben 4 Mit dem Patienten an wichtige Dinge oder Termine denken, evtl. erinnern

252

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

. Tabelle P11.1. Angemessene und unangemessene Reaktionen auf verschiedene Symptome der Psychose Angemessene Reaktion

Unangemessene Reaktion

Rückzug Verständnis

Tadel, Abwertung

Behutsames Auffordern

Drängen

Angemessene Anforderung

Überforderung

Kleine Fortschritte loben

Zuviel Angebote

Halluzinationen Ruhig bleiben

Besorgnis zeigen

Ablenken

Nachhaken

Arzt informieren

Lächerlich machen Aufforderung, die Halluzination abzustellen

Wahnideen Freundlich, klar eigene Sicht darlegen

Diskutieren, in Frage stellen, argumentieren

Gefühle ernst nehmen

Lächerlich machen

Ablenken

Ängste unsinnig nennen

Krankheitseinsicht fördern

Zustimmen

Arzt informieren

Auf Wahn eingehen

Alkohol, Drogen

P

Ernst nehmen

Ignorieren

Zusammenhang mit Spannung, Angst bedenken

Beschimpfen

Arzt informieren Regeln vereinbaren und einhalten Aggressivität Klare Aufforderung aufzuhören

Kritisieren, Beschimpfen

Raum schaffen

Diskutieren, Streiten

Ernst nehmen

Ignorieren

Hilfe holen

Tolerieren

Arzt informieren

Bestrafen

Suizidalität Ernst nehmen

Ignorieren

Vertrauen anerkennen

Panik

Arzt informieren

Alleine lassen

Dabei bleiben Ablenken

253 P11 · Psychose

Wann muss ein (Fach)Arzt informiert werden? Sofort:

4 Suizidalität 4 Fremdaggression

Platz für Notizen

Zeitnah:

4 4 4 4

Zunahme der Symptomatik Wahn Halluzination Angst- oder Erregungszustände

P

255 R1 · Rasur

R1 Rasur ▶ Kap. G1, W1 Brigitte Glück

Einführung Eine Gesichtsrasur sollte zur regelmäßigen Pflege gehören. Je nach Vorliebe des Patienten kann nass oder trocken rasiert werden.

l Indikation Bei Menschen mit absolutem Defizit an Selbstversorgung in diesem Bereich müssen Pflegende die Rasur übernehmen. Auch hier erfragt man die bisherige Gewohnheit (z. B. ob die Rasur zu Beginn oder als Abschluss der Pflege durchgeführt wird) entweder beim Patienten selbst oder bei seinen Angehörigen.

R

4 Bei bettlägerigen Patienten Bett entsprechend hochstellen, bei noch mobilen Patienten günstige Sitzmöglichkeit schaffen

l Maßnahmen 4 Den Elektrorasierer gegen den Bartstrich, also von unten nach oben führen 4 Mit der freien Hand die Gesichtshaut des Mannes spannen 4 Möglichst in langen, glatten Bahnen rasieren 4 Für die Halspartie den Kopf überstrecken, um die Hautfalten am Hals zu glätten 4 Rasierte Haut mit Rasierwasser benetzen und leicht mit gestreckten, geschlossenen Fingern in die Haut einklopfen Praxistipp Bei sehr harten Bartstoppeln vor der Rasur das Gesicht mit Lotion eincremen und diese 2–3 Minuten wirken lassen.

Erschwerende Faktoren:

4 4 4 4 4

Akne Ekzeme Narben Faltige Haut (Kachexie) Motorische Unruhe

l Ziel

Wenn ein Patient den Rasierapparat selbst halten und greifen kann, empfiehlt sich die »Hand-aufHand«-Methode: Dazu legen man eine Hand auf die des Patienten, die den Apparat hält und führt diese.

l Nachbereitung

Wohlbefinden durch gepflegtes Äußeres

4 Nach jeder Rasur gründlich die Bartstoppeln aus dem Rasierkopf entfernen

Durchführung

Nassrasur

Trockenrasur

l Material

l Material

4 4 4 4 4 4

4 Elektrorasierer 4 Evtl. Rasierwasser

l Vorbereitung 4 Elektrorasierer bereitlegen 4 Falls gewünscht Rasierwasser bereitstellen 4 Gute Lichtverhältnisse schaffen

Waschschüssel mit lauwarmem Wasser Rasierschaum 1 Waschlappen, 1 Handtuch Rasierer und Klinge Aftershave Einmalhandschuhe

l Maßnahmen 4 Das Gesicht waschen 4 Rasierschaum gründlich auftragen

256

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

4 Rasierer anfeuchten 4 Mit zwei Fingern die Haut spannen um nicht in die Hautfalten zu schneiden 4 Nach jedem Rasierzug den Rasierer in Wasser tauchen, um die Barthaare aus der Klinge zu entfernen 4 Die Wangen in möglichst langen, von oben nach unten geführten Bahnen, rasieren

> Ein Bartträger braucht ebenfalls eine regelmäßige Pflege seines Bartes und an den bartlosen Stellen eine Rasur. Zum Kürzen des Bartes ist in der Regel ein Bartkürzer zu verwenden, der sich auf die gewünschte Bartlänge einstellen lässt.

l Nachbereitung

Ein Damenbart kann als Therapienebenwirkung (z. B. Hormonbehandlung bei Mammakarzinom) auftreten und für die betroffene Frau ein ernsthaftes kosmetisches und psychisches Problem darstellen. Sinnvoll ist eine Kosmetikberatung (Epilationstechnik über Wachs, Elektronadel, Laserbehandlung) da Rasieren nicht immer empfehlenswert ist und zum gewünschten Erfolg führt. Bei einem altersbedingten Damenbart sollte nur nach der Aufklärung rasiert werden, dass dann zukünftig eine regelmäßige Rasur notwendig wird.

4 Nach der Rasur das Gesicht noch einmal waschen um mögliche Schaumreste zu entfernen. Nach dem Abtrocknen des Gesichtes auf Wunsch Aftershave auftragen 4 Bei kleinen Schnittverletzungen kurz Zellstoff (ggf. Haushaltsrolle) aufdrücken, um die Blutung zu stoppen 4 Alle gebrauchten Utensilien reinigen und aufräumen Eine Nassrasur sollte mit Einmalhandschuhen durchgeführt werden um jegliches Infektionsrisiko bei einer Schnittverletzung auszuschließen.

Platz für Notizen

R

Damenbart

Praxistipp Den altersbedingten Damenbart mit Pinzette zupfen. Vorher die Haut mit Lotion einweichen.

257 R2 · Rückenschmerzen

R2 Rückenschmerzen Martina Döbele

Einführung In der heutigen Zeit leiden immer mehr Menschen unter Rückenschmerzen. Sie sind die häufigste Ursache für Arbeitsunfähigkeiten und damit Fehltagen in den Betrieben. Bei den Beschäftigten in der Kranken- und Altenpflege liegt das Risiko für Rückenbeschwerden deutlich höher als in anderen Berufsgruppen.

l Definition Unter Rückenschmerzen versteht man Schmerzen im unteren Teil des Rückens (Lendenwirbelsäule). Sie werden individuell sehr unterschiedlich empfunden und sind nur schwer messbar.

Pathologie l Symptome Die menschliche Wirbelsäule besteht aus drei Abschnitten (Hals-, Brust- und Lendenwirbelsäule), die unterschiedlich stark belastet und deswegen unterschiedlich häufig von Beschwerden betroffen sind. 4 Halswirbelsäule (36%): mit Schmerzen oder Verspannungen in Nacken und Schultern, Nackensteife 4 Brustwirbelsäule (2%) 4 Lendenwirbelsäule (62%): Kreuzschmerzen, Schwierigkeiten beim Bücken, Hexenschuss und Ischiasbeschwerden

l Ursache Für Rückenschmerzen gibt es kein einheitliches Krankheitsbild. So haben Begriffe wie »Lumbago«, »Hexenschuss«, »Ischias«, oder »Bandscheibenprobleme« jeweils unterschiedliche Ursachen. Wahrscheinlich ist aber, dass Rückenschmerzen meist durch Muskelverspannungen ausgelöst werden.

R

Ursachen:

4 Regelmäßige Fehlhaltung (Pflegen unter ergonomisch ungünstigen Beugehaltungen, z. B. bei fehlendem Pflegebett) 4 Einseitige Belastungen, z. B. schweres Heben und Tragen oder Umlagern von Patienten ohne oder mit unzureichenden Hebehilfen 4 Sitzende Tätigkeit 4 Körperliche Schwerarbeit 4 Falsche Hebetechniken Heben und Tragen mit gebeugtem Rücken 4 Bewegungsmangel 4 Übergewicht 4 Psychische Belastungen Stress, z. B. durch hohen Arbeitsdruck 4 Familiäre Probleme 4 Berufliche Belastungen durch Behandlung und Pflege schwerkranker, sterbender oder auch verhaltensschwieriger Patienten Weitere mechanische Ursachen für Rückenschmerzen:

4 Wirbelsäulenverkrümmung 4 Verrenkungen, z. B. durch Sturz, plötzliche Dreh- oder Bückbewegungen 4 Bandscheibenschaden oder Bandscheibenvorfall 4 Verschleißerkrankungen oder Osteoporose In einzelnen Fällen können auch andere Erkrankungen wie Entzündungen oder Tumore für die Rückenschmerzen verantwortlich sein.

Vorgehen l Maßnahmen Je nach Ursache der Rückenschmerzen sind die Maßnahmen unterschiedlich. Es gilt jedoch zunächst den Teufelskreis aus Belastung, Schmerz und Muskelverspannung zu durchbrechen (. Abb. R2.1.). Veränderung der Arbeitsweise durch rückenschonende Verhaltensweisen:

4 Beim Bücken in die Knie gehen 4 Beim Heben darauf achten, dass nicht der Rücken, sondern die Oberschenkel die Hauptarbeit leisten 7 Kap. R3

258

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

Psychischen Belastungen:

Zu den häufigsten Ursachen für eher schleichend beginnende Rückenschmerzen zählt eine lang anhaltende Anspannung der Rückenmuskulatur durch Stress. Maßnahmen:

4 Progressive Muskelrelaxation nach Jakobson 4 Yoga 4 Autogenes Training . Abb. R2.1. Teufelskreis der Rückenschmerzen

Praxistipp

4 Bei sitzender Tätigkeit für optimale Sitzverhältnisse (ergonomische Bürostühle) und ausreichende Entspannungspausen sorgen. Dabei so oft es geht vom Sitzen zum Stehen wechseln 4 Patienten nach kinästhetischen Gesichtspunkten bewegen (7 Kap. K1) Veränderung der Lebensweise in der Freizeit:

4 Regelmäßig Rückengymnastik durchführen

Erkundigen Sie sich bei Masseuren nach einer wohltuenden Wirbelsäulenmassage, bei der Johanniskraut-Öl in den Bereich der Wirbelsäule eingearbeitet wird.

4 Verfahren zur psychologischen Stressbewältigung 4 Zeit- und Selbstmanagement (7 Kap. S14) 4 Gesprächsgruppen

Akute, leichtere Rückenschmerzen Praxistipp In speziellen Kursen (z. B. »Rückenschule«) kann rückengerechtes Verhalten erlernt werden.

R

4 Schwimmen, gehen, Fahrrad fahren (kein Tennis oder Squash) 4 Auch beim Schlafen den Rücken nicht vergessen, z. B. bandscheibengerechte Matratze, Nackenstützkissen Ernährung umstellen:

4 Übergewicht abbauen, denn es belastet die Wirbelsäule und verändert die Wirbelsäulenstatik 4 Ernährungsweise umstellen (bei zu harten Muskeln ist vorwiegend falsche, übersäuerte und zu salzige Ernährung und zu wenig Flüssigkeit verantwortlich) 4 Rauchen einstellen, den es schädigt die Bandscheiben (Durchblutungsstörung)

l Maßnahmen 4 Wirbelsäule entlasten, flach legen und die Beine mit einer Unterlage (z. B. dickes Kissen) unter den Knien anwinkeln 4 Warm halten und die Rückenmuskulatur entspannen 4 Bettruhe nur für kurze Zeit 4 Rheumabäder oder -packungen durchführen 4 Wärmewirksame Salben anwenden (Rheumasalben) 4 Ggf. Einnahme leichter Schmerzmittel 4 Entzündungshemmende und leicht schmerzstillende Salben auftragen

Akute, starke Rückenschmerzen Durch falsches Heben schwerer Gegenstände oder altersbedingte, degenerative Gewebeschäden kann es zum Bandscheibenvorfall kommen.

259 R2 · Rückenschmerzen

R

l Symptome

l Maßnahmen

4 heftige Schmerzen (zum Teil ausstrahlend bis in das Gesäß oder Bein)

Alle Maßnahmen unterliegen der ärztlichen Verordnung: 4 Verordnen von stärkeren Schmerzmitteln 4 Verordnen von physikalischen Maßnahmen 4 Ggf. Operation

> Treten Muskelschwäche, Lähmungen in den Beinen oder Gefühlsstörungen an der Haut der Beine und andere Ausfallerscheinungen (Stuhl- und Harnprobleme) auf, ist sofortige ärztliche Hilfe nötig.

Platz für Notizen

260

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

R3 Rückenschonende Arbeitsweise ▶ Kap. R2 Martina Döbele

Einführung Pflegerische Tätigkeiten sind oft mit starken körperlichen Anstrengungen verbunden. Dabei sind falsche Bewegungsabläufe beim Stehen, Heben und Tragen für Beschwerden und Schäden im Rückenbereich verantwortlich. Aber auch mangelnde Bewegung oder falsches Sitzen am Arbeitsplatz und in der Freizeit sorgen oftmals für Probleme mit der Wirbelsäule.

l Indikation Rückenschmerzen und Bandscheibenschäden durch:

4 Einseitige Belastungen 4 Über- und Fehlbelastungen (Arbeiten in gebeugter Haltung, falsches Heben und Tragen schwerer Gegenstände, dauerhaftes Sitzen in ungünstigen Positionen)

R

Um Haltungsschäden und Rückenbeschwerden zu vermeiden, muss bei der Arbeit auf eine rückenschonende Arbeitsweise geachtet werden.

l Ziel Ziel ist, dass die Pflegeperson ihre eigenen Kräfte schont, körperliche Belastungen reduziert und mit weniger Anstrengung Patienten pflegt.

Richtige Kleidung:

Die Kleidung (auch Schutzkleidung) darf nicht behindern, Bewegungen müssen ohne Einschränkungen möglich sein. Richtiges Atmen:

Richtiges Atmen ist zur Unterstützung der Muskelbewegungen entscheidend: 4 Beim Anheben von Lasten ausatmen (Lippenbremse) 4 Beim Tragen der Last regelmäßig atmen (trotz Bauchanspannung) 4 Einatmen, bevor die Last bewegt wird 4 Beim Ablegen der Last ausatmen (Lippenbremse) Gestalten der Arbeitsumgebung:

Nutzen Sie die Höhenverstellbarkeit von Pflegebetten und passen Sie die Arbeitshöhe Ihrer Körpergröße an (kurz unter der Leiste). 4 Auch Arbeitsflächen wie Betttische lassen sich auf Arbeitshöhe einstellen 4 Enge Wohnungen und zugestellte Verkehrswege (Flure und Zimmer) behindern ein Arbeiten (z. B. Unterstützung beim Gehen) in körpergerechter Haltung. Wenn möglich, sollte beratend darauf hingewirkt werden, dass keine Barrieren die Bewegung behindern 4 Eine geschlossene Tür kann zum Absetzen der Last und erneutem Aufheben zwingen. Die Regel gilt, dass vor dem Bewegen von Lasten zunächst der Weg freizumachen ist. Öffnen Sie Türen, Schranktüren oder den Kofferraum im Vorfeld, wenn Sie schwere Dinge transportieren oder verstauen müssen

l Maßnahmen Sitzen im Büro:

Durchführung l Vorbereitung Geeignetes Schuhwerk:

Tragen Sie flache, bequeme, gut sitzende Schuhe mit rutschfester Sohle. Schuhe die nach allen Seiten Halt bieten, sind Voraussetzung für ein sicheres Arbeiten.

Die Sitzfläche der Sitzgelegenheiten (Bürostühle) sollte so hoch sein, dass Ihre Oberschenkel und Ihre Unterschenkel einen 90–100° Winkel bilden 4 Ihre Fußsohlen sollten ganz auf dem Boden stehen können 4 Sitzen Sie aufrecht und nutzen Sie den Arbeitsstuhl vollständig aus 4 Nutzen Sie Armlehnen, Fußstützen und Handballenauflagen

261 R3 · Rückenschonende Arbeitsweise

R

Richtiges Heben: Praxistipp Eine kräftige, trainierte Wirbelsäulenmuskulatur kann Beschwerden vermeiden helfen.

Schonen Sie Ihren Rücken! Heben Sie leichte Lasten mit geradem Rücken auf. Neigen Sie dabei den Oberkörper im Hüftgelenk, so kommt es nicht zur Fehlbelastung der Bandscheiben.

Richtiges Sitzen im Dienstauto:

Bei schweren Lasten:

In der ambulanten Pflege wird viel Zeit im Dienstauto verbracht. Nehmen Sie sich einen Moment Zeit und stellen Sie Ihren Autositz für Ihren Arbeitstag ein. 4 Stellen Sie die Sitzhöhe möglichst hoch ein. Setzen Sie sich ganz nach hinten und verschieben Sie den Sitz so weit nach vorne oder hinten, dass Sie die Kupplung mit dem linken Fuß durchdrücken können 4 Stellen Sie die Rückenlehne so ein, dass Sie das Lenkrad mit leicht gebeugten Armen erreichen

4 Stellen Sie sich nah und frontal zum Gegenstand auf 4 Die Füße stehen schulterbreit und parallel zueinander 4 Gehen Sie mit geradem Rücken in die Hocke 4 Spannen Sie beim Heben Bauch-, Po- und Oberschenkelmuskulatur an 4 Heben Sie nach dem Zufassen die Last körpernah an, indem Sie sich von den Beinen her durch Strecken der Fuß-, Knie- und Hüftgelenke langsam aufrichten 4 Wenden Sie dabei die richtige Atemtechnik an (siehe oben)

> Der Sicherheitsgurt darf den Hals nicht berühren, sondern muss genau auf der Schulter liegen. Richtiges Stehen:

Nehmen Sie eine gerade, aufrechte Körperhaltung ein. Sie ist die Basis für die Körperbalance und sorgt für eine gleichmäßige Belastung. So kann es zu keiner ungünstigen Beeinflussung der Wirbelsäule, Verdauungsorganen und der Atmung kommen. Richtige Ausgangsstellung:

Stellen Sie Ihre Füße knapp hüftbreit auseinander oder nehmen Sie eine Schritt- oder Grätschstellung ein. 4 Drücken Sie die Knie nicht durch 4 Stehen Sie fest auf beiden Füßen mit den Fußspitzen nach vorne und außen Richtiges Bücken:

Statt sich zu bücken, gehen Sie mit geradem Rücken in die Hocke. > Arbeiten in gebeugter Haltung ermüden die Rückenmuskulatur. Für die Wirbelsäule ist das enorm anstrengend, denn die Bandscheiben werden keilförmig verformt und ungünstig belastet.

4 Auch bei leichten Verrichtungen, z. B. Schuhe binden, nicht bücken, sondern in die Knie gehen und die Grätschstellung einnehmen

> Gewichte immer gleichmäßig, nie ruckartig anheben! Richtiges Tragen:

Benutzen Sie möglichst Hilfsmittel auch zum Tragen kleiner Lasten. Halten Sie den Rücken immer gerade. 4 Verteilen Sie Lasten symmetrisch 4 Während des Transports tragen Sie den Gegenstand möglichst nah am Körper Richtige Schwerpunktverlagerung beim Heben und Tragen:

Durch kleine Schritte mit geradem Oberkörper kann die gewünschte Drehung erfolgen. 4 Beine dabei wechselnd belasten und in den Gelenken locker bleiben 4 Arbeiten Sie rhythmisch und koordiniert, vermeiden Sie abgehackte Bewegungen > Unter Belastung sollten Dehnungen der Wirbelsäule vermieden werden. Lasten verteilen:

Nutzen Sie die Fähigkeit des Pflegebedürftigen zur Mithilfe. 4 Arbeiten Sie nach Möglichkeit mit einer Hilfsperson (z. B. Angehörige) 4 Sprechen Sie Ihre Verrichtungen mit dem Pflegebedürftigen bzw. mit weiteren Pflegekräften

262

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

ab (Kommando, jedoch ruckartiges Arbeiten vermeiden) Einsatz von Hilfsmitteln:

Es gibt zahlreiche Hilfsmittel, die die Pflege von bettlägerigen Patienten sehr effektiv erleichtern können. Diese Hilfsmittel (wie Gleitbrett, Lifter etc. 7 Kap. O3) sollten nach Möglichkeit verstärkt eingesetzt werden. Ggf. sollten Sie die Anschaffung dieser Hilfsmittel anregen.

l Nachbereitung Die Nachbereitung ist zugleich die Vorbereitung: 4 Stärken Sie Ihre Rückenmuskulatur. Volkshochschulen und Fitness-Studios bieten spezielle Rückenkurse an

Platz für Notizen

R

4 Erlernen Sie patientenorientierte Arbeitstechniken: 4 Bobath-Konzept 4 Kinästhetik 4 Prinzipien des rückengerechten Patiententransfers > Beim Bewegen von Patienten sollten immer Arbeitstechniken angewendet werden, die sich am Wohlbefinden der Patienten orientieren und gleichzeitig die Pflegenden entlasten.

263 S1 · Sauerstoffapplikation

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S1 Sauerstoffapplikation

l Ziel

Peter Albert

Die Ziele der Langzeit-Sauerstoffbehandlung sind eine Verbesserung der Lebensqualität und Leistungsfähigkeit sowie eine Reduktion von Morbidität und Mortalität.

Einführung Sauerstoff (O2) ist für die Erhaltung des Lebens unverzichtbar. Er dient der Oxidation (Verbrennung) von Nährstoffen in den Körperzellen und damit der Bereitstellung von Energie. Unsere Umgebungsluft besteht zu ca. 21% aus Sauerstoff und zu etwa 79% aus Stickstoff. Bei Erkrankungen, die mit einer eingeschränkten Lungenfunktion einhergehen, kann eine zusätzliche Anreicherung der Einatemluft mit Sauerstoff notwendig werden.

l Indikation Die Indikation zur längerfristigen Sauerstoffbehandlung ist die chronische Hypoxie. Sie liegt vor, wenn der arterielle Sauerstoffpartialdruck (paO2, Bestimmung mittels Blutgasanalyse) dauerhaft unter 56 mmHg bleibt (Normalwert 70–100 mmHg). Der Langzeittherapie mit Sauerstoff muss jedoch immer eine angemessene Behandlung der zugrunde liegenden Erkrankung voraus gehen. Die Mangelversorgung mit Sauerstoff kann Schlaf- und Konzentrationsstörungen, eine allgemeine Leistungsminderung und den vorzeitigen Tod zur Folge haben. Derart eingeschränkte Lungenfunktionen treten auf bei COPD (Chronic obstructive pulmonary diseases) oder Lungenfibrosen. ! Achtung Beim gesunden Menschen wird der Atemantrieb vor allem durch einen erhöhten Kohlendioxidgehalt im Blut ausgelöst. Bei Personen mit chronischer Ateminsuffizienz führt hingegen primär ein verminderter Sauerstoffgehalt zum Atemreiz. Die Gabe von Sauerstoff kann in diesen Fällen den Atemantrieb dämpfen. Eine Sauerstoffbehandlung bedarf immer der ärztlichen Anordnung!

Durchführung l Material Sauerstoffquellen:

4 Sauerstoffkonzentratoren 4 Entziehen der Umgebungsluft Sauerstoff. Nachteile: Geräuschbelastung, eingeschränkter Aktionsradius, Stromverbrauch 4 Flüssigsauerstoff-Systeme 4 Zumeist bestehend aus einem Standgerät, welches regelmäßig mit flüssigem Sauerstoff befüllt werden muss und einem portablen Behälter 4 Sauerstoffdruckflaschen 4 Mit gasförmigem Sauerstoff befüllt. Nachteil: geringe Kapazität Applikationssysteme:

Die Applikation von Sauerstoff kann über doppellumige Nasenbrillen, Nasensonden oder Masken erfolgen. Allgemein werden Nasenbrillen am besten toleriert, Masken führen häufig zu Beklemmungsgefühlen. Seltener kommen transtracheale Katheter zum Einsatz, sie setzen die Anlage eines Mikrotracheostomas voraus. Eine kosmetisch elegante Variante stellt die Kickinger-Brille dar, hier ist die O2-Zuleitung in ein normales Brillengestell integriert. Befeuchtungssysteme:

Bei O2-Gaben von mehr als 2 l/min ist eine Befeuchtung zur Verhinderung von Schleimhautschädigungen infolge von Austrocknung angeraten. Hierzu werden spezielle Einweg-Sterilwasserbehälter angeboten; mehrfach verwendbare Anfeuchtbehälter sind mit Aqua dest. oder mit abgekochtem Wasser zu befüllen. Zusatzsysteme:

4 Sparventile oder getriggerte DemandSysteme begrenzen den O2-Flow auf die Einatemphase

264

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

4 Für den mobilen Sauerstoff-Patienten wurden Rückentragehilfen und Caddys zum Transport der O2-Behälter entwickelt 4 Verlängerungsschläuche stehen in verschiedenen Längen zur Verfügung

l Vorbereitung

! Achtung Explosionsgefahr, insbesondere bei Kontakt mit Ölen und Fetten

4 Voraussetzung für den Einsatz von Sauerstoff ist das Vorliegen einer ärztlichen Verordnung, diese muss die Verabreichungsmenge in Liter/Minute, die Verabreichungsdauer und die Applikationsform enthalten 4 Vor der Anwendung von Sauerstoff müssen die Atemwege von Fremdkörpern befreit werden (evtl. Nase putzen, Absaugen), gegebenenfalls sind weitere sekretlösende Maßnahmen vorzunehmen (Bronchialmassage, Atemgymnastik)

4 Sauerstoffbehälter vor Wärmeeinwirkung schützen 4 Anschlüsse und Zuleitungen auf Dichtigkeit prüfen 4 Sauerstoffkonzentrationen von t 60% über mehr als 24 Stunden gelten als toxisch, derartige Konzentrationen werden jedoch bei nicht-invasiven Darreichungsformen nicht erreicht

l Maßnahmen

4 Applikationssonden mit direktem Patientenkontakt sind täglich zu wechseln bzw. aufzubereiten, Zuleitungssysteme werden wöchentlich gewechselt 4 Maßnahmen und Wirkung dokumentieren

4 Die Anwendung von Sauerstoff sollte möglichst über 24 Stunden pro Tag erfolgen, mindestens jedoch 16 Stunden täglich

Platz für Notizen

S

4 Auf atemerleichternde Lagerung achten; bei liegendem Patienten Oberkörper in 45°-Position bringen, Arme hoch lagern. Aufrechtes Sitzen ermöglichen (7 Kap. L1)

l Nachbereitung

265 S2 · Schlafmittel

S2 Schlafmittel Ute Becker

S

l Material Schlafmittel sind erhältlich in Form von Tabletten, Kapseln und Tropfen.

Schlafmittel Einführung Schlaf ist ein lebensnotwendiger Zustand der Erholung für Körper und Geist. Schon bei kurzem Schlafentzug kommt es zu einer Verminderung der geistigen und körperlichen Leistungsfähigkeit. Dauert Schlaflosigkeit an, können schwere Schäden und im Extremfall der Tod eintreten. Die Dauer des benötigten Schlafes nimmt normaler weise im höheren Alter ab und die Schlafarchitektur verändert sich.

l Indikation Schlafmittel werden verordnet, wenn Schlaflosigkeit oder hartnäckige Schlafstörungen vorliegen und eine Gefahr für geistige oder körperliche Gesundheit aufgrund des Schlafmangels droht. Schlafmittel können angezeigt sein:

4 In Belastungssituationen mit Schlafstörungen 4 Bei Depressionen 4 Bei körperlichen Begleiterkrankungen (Diabetes mellitus, M. Parkinson) 4 Als Begleitmedikation bei Angsterkrankungen ! Achtung Rezeptpflichtige Schlafmittel werden nur nach ärztlicher Anordnung verabreicht.

l Definition Schlafmittel sind Medikamente, die das Ein- oder Durchschlafen fördern. Sie sollten nur nach strenger Indikationsstellung durch den Hausarzt eingesetzt werden.

l Ziel Erreichen der notwendigen Schlafdauer zur Erhaltung der körperlichen und geistigen Leistungsfähigkeit.

Rezeptpflichtige Schlafmittel: 4 Benzodiazepine: z. T. hohes Abhängigkeitspo-

tenzial! 4 Bromazepam 4 Nitrazepam 4 Flunitrazepam 4 Lormetazepam 4 Temazepam 4 Flurazepam 4 Und andere

4 Nicht-Benzodiazepine: geringes Abhängigkeitspotenzial, dürfen trotzdem bei suchtgefährdeten Patienten oder bei Benzodiazepinabhängigkeit nicht eingesetzt werden 4 Zolpidem 4 Zopiclon 4 Zaleplon 4 Chloralhydrat: Hypnotikum, das sowohl bei Ein- und Durchschlafstörungen verabreicht werden kann > Barbiturate sollten wegen der massiven Nebenwirkungen nicht mehr eingesetzt werden Nicht rezeptpflichtige Schlafmittel: 4 Antihistaminika: ursprünglich eingesetzt gegen

Allergien, sind nicht verschreibungspflichtig. Das Abhängigkeitsrisiko ist wesentlich geringer als bei anderen chemischen Schlafmitteln 4 Pflanzliche Schlafmittel: nur schwache schlaffördernde Wirkung, bewährt sind Baldrian, Hopfen und Melisse Hausmittel:

Oft reichen bei Menschen mit Einschlafstörungen einige kleine Hausmittel aus, um das Einschlafen zu erleichtern 4 Schlafumgebung überprüfen (Lärm, Licht, Raumtemperatur, Matratze etc.) 4 Kein Mittagsschlaf 4 Früh genug zu Abend essen 4 Kein Kaffee und Tee ab mittags

266

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

4 Erst ins Bett gehen wenn einem die Augen zufallen 4 Lesen 4 Nicht fernsehen 4 Süßer Schlaftrunk (Milch mit Honig 20 Minuten vor dem ins Bett gehen) 4 Entspannungsübungen 4 Sehr mäßig Alkohol (1 Glas Bier)

l Vorbereitung und Maßnahmen Die verordneten Schlafmittel werden mit den anderen Medikamenten zusammen gerichtet. Pflanzliche Arzneimittel können dem Patienten ans Bett gelegt werden, so dass sie nach Bedarf genommen werden können (7 Kap. M3).

l Komplikationen Patient klagt trotz Schlafmittel über nächtliches Erwachen:

Schlafgewohnheiten und Bettgehzeiten erfragen. Oft gehen alte Menschen viel zu früh ins Bett, so dass sie kurz nach Mitternacht evtl. schon wieder erwachen. Bei alten Menschen reichen unter Umständen 5–6 Stunden Schlaf pro Nacht aus. Evtl. Rücksprache mit dem Hausarzt. Patient klagt über starke Morgenmüdigkeit

Einige Schlafmittel haben eine lange Wirkungsdauer (Überhang) und verursachen daher Antriebslosigkeit und Müdigkeit in den Tag hinein. Rückspra-

S

Platz für Notizen

che mit dem Hausarzt und evtl. Wechsel des Präparats. Schlafmittelmissbrauch:

Schlafmittelgebrauch kann eine anderweitige Störung kaschieren. Wenn die Ursache der Schlaflosigkeit Depressionen oder Sorgen sind, lindern die Schlafmedikamente nur die Symptome, können aber die zugrunde liegende Ursache nicht beheben. Deshalb den Patienten auf eventuell bestehende Probleme ansprechen. Bei Verdacht auf Depression oder Angstsymptomatik Hausarzt verständigen. Benzodiazepinabhängigkeit:

Benzodiazepine führen relativ schnell (nach 2–4 Wochen) zu Abhängigkeit. Symptome:

4 Appetitlosigkeit 4 Vergesslichkeit, Zerstreutheit 4 Affektive Indifferenz (kaum Gefühlsäußerungen) 4 Depressiv wirkende Verstimmungszustände 4 Überforderung durch bzw. Vermeidung von Situationen, die Entscheidungen oder Neuerungen fordern 4 Kritikschwäche 4 Muskuläre Schwäche, ggf. mit Reflexverlust > Hausarzt verständigen, wenn entsprechende Symptome beobachtet werden.

267 S3 · Schlaganfall

S3 Schlaganfall ▶ Kap. H7, K1 Ute Becker

S

l Symptome Die Symptome des Schlaganfalls sind abhängig von der betroffenen Hirnregion und von der Größe des unterversorgten Gebietes. Die Ausprägung der Symptome kann von einer leichten Einschränkung bis hin zum völligen Funktionsausfall reichen.

Einführung In den westlichen Industrienationen ist der Schlaganfall die dritthäufigste Todesursache. Obwohl die Symptome hinreichend bekannt sind, wird oft nicht adäquat reagiert. Eine Therapie muss innerhalb der ersten 3 Stunden nach Auftreten des Schlaganfalles begonnen werden. Häufig zeigen sich als Vorboten eines Schlaganfalles:

4 TIA (transitorisch ischämische Attacke): neurologische Ausfälle, die sich rasch, längstens innerhalb von 24 Stunden komplett zurückbilden 4 PRIND (prolongiertes reversibles ischämisches neurologisches Defizit): neurologische Symptome, die sich innerhalb von Tagen bis maximal 3 Wochen überwiegend zurückbilden

Verdacht auf einen Schlaganfall besteht, wenn ein Patient plötzlich eines oder mehrere der folgenden Symptome zeigt:

4 Halbseitige Lähmungen der Gesichtsmuskulatur (herabhängender Mundwinkel, eingeschränkte Mimik) 4 Halbseitige Lähmungen oder Schwächung von Armen und Beinen (Einknicken beim Gehen bis hin zu kompletter Lähmung) 4 Sehstörungen (Gesichtsfeldausfälle, Doppelbilder oder Sehverlust auf einem Auge) 4 Übelkeit, Erbrechen 4 Sprachverständnis- oder Sprechstörungen 4 Bewusstseinsstörung, Desorientiertheit 4 Plötzlich auftretende starke Kopfschmerzen 4 Einnässen, Einkoten Bei Hirnblutungen können stärkste Kopfschmerzen als erstes Symptom auftreten

l Definition

l Ursache

Durch thrombotischen Verschluss oder intrazerebrale Blutung verursachte akute Durchblutungsstörung des Gehirns.

Es gibt keine einzelne Ursache für einen Schlaganfall. Das Risiko, einen Schlaganfall zu bekommen steigt mit dem Vorhandensein von Risikofaktoren.

Pathologie

Risikofaktoren:

Durch den Verschluss einer Arterie (70–80% aller Schlaganfälle) oder durch eine Blutung ins Hirngewebe (15–25%) kommt es zur Sauerstoffunterversorgung einzelner Gehirnareale. Dies führt sehr schnell zur Ausbildung einer neurologischen Symptomatik. Nach einer Unterbrechung der Gehirndurchblutung kommt es im unterversorgten Gebiet schon nach wenigen Minuten zu nicht umkehrbaren neuronalen Schäden. Im Umkreis dieses Kerngebietes entsteht eine Zone, deren Zellen innerhalb von 3–6 Stunden nach Einsetzen des Sauerstoffmangels wiederbelebt werden können. Nach dieser Zeit gehen ohne therapeutische Intervention auch hier die Zellen zugrunde.

4 Bluthochdruck 4 Aktuelles Rauchen 4 Zu hoher Cholesterinspiegel (LDL-Cholesterin nüchtern t160 mg/dl) 4 Deutliches Übergewicht (BMI t30) 4 Verengungen einer Halsschlagader 4 Herzrhythmusstörungen 4 Diabetes mellitus Ursachen der Hirnblutung:

4 4 4 4

Bluthochdruck Gerinnungsstörungen Gefäßmissbildungen Kopfverletzungen

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Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

Vorgehen l Maßnahmen ! Achtung Bei Verdacht auf Schlaganfall sofortige Anforderung von Notarzt unter Angabe der Verdachtsdiagnose. Schneller Therapiebeginn ist absolut wichtig!

4 Bei erhaltenem Bewusstsein Oberkörperhochlagerung (30°), Beruhigung des Patienten, evtl. zudecken 4 Bei bewusstlosen Patienten stabile Seitenlage 4 Atmung, Blutdruck und Puls überprüfen, engmaschig kontrollieren 4 Messung des Blutzuckers (Ausschluss einer Hypoglykämie)

Platz für Notizen

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> Kein Versuch der Blutdrucksenkung bei systolischen Werten unter 200 mmHg. Notarzt abwarten!

l Prävention 4 Bei Bericht des Patienten von neurologischen Ausfällen Hausarzt verständigen 4 Bei neu aufgetretenen Herzrhythmusstörungen Hausarzt verständigen 4 Blutdrucküberwachung 4 Überwachung Diabetes mellitus 4 Den Patienten anhalten zu: 4 Gewichtsreduktion 4 Tabakreduktion

269 S4 · Schmerzen

S

S4 Schmerzen Rolf Kieninger

Einführung Neben der Angst vor dem Sterben ist der Schmerz oft die unangenehmste Belastung für den Patienten und schränkt die Lebensqualität erheblich ein. Die weit verbreitete Angst, nicht behandelbare Schmerzen ertragen zu müssen, ist jedoch in den meisten Fällen unbegründet.

l Definition > Schmerz ist nicht direkt messbar. Schmerz ist, was der Patient als Schmerz empfindet.

l Ziel 4 Schmerzfreiheit im Ruhezustand 4 Erhöhung der Zeit des schmerzfreien Schlafes 4 Schmerzfreiheit bei den Aktivitäten des täglichen Lebens

Durchführung l Vorbereitung Hat der Patient Schmerzen, muss dafür gesorgt werden, dass der behandelnde Arzt eine Schmerztherapie einleitet. Seine Aufgabe ist es, die Schmerzursache zu klären (z. B. tumorbedingte- oder tumorunabhängige Schmerzen) und die entsprechende Therapie festzulegen.

. Abb. S4.1. Schmerzskala NRS (Numerische Rangskala; Mundipharma, Limburg)

zung durchzuführen (vergleiche »Expertenstandard Schmerzmanagement« des DNQP): 4 Wo tut es weh? Der Patient sollte zeigen, wo es weh tut, mündliche Angaben sind oft ungenau 4 Wie tut es weh? Beschreibung durch Adjektive wie scharf, brennend, dumpf, stechend, bohrend etc. 4 Tut es immer weh? (Unterschied Tag/Nacht) 4 Wie stark tut es weh? Nach Möglichkeit Beschreibung der Schmerzstärke unter Verwendung einer Schmerzskala, z. B. NRS (Numerische Rangskala . Abb. S6.1.) 4 Verändert sich der Schmerz beim Bewegen, bei Ruhe, bei Belastung und anderen Aktivitäten? 4 Bestehen neben den Schmerzen andere Beeinträchtigungen, z. B. Übelkeit, Schwindel etc.? 4 In welchem körperlichen und psychischen Zustand befindet sich der Patient (Ängste, soziale Isolierung)?

Vorgehen l Maßnahmen

Praxistipp Es gibt mittlerweile neben den Schmerzambulanzen in den Kliniken auch flächendeckend niedergelassene Schmerztherapeuten.

> Für eine effektive Schmerztherapie ist die enge Zusammenarbeit aller beteiligten Berufgruppen notwendig.

Zu Beginn und im Verlauf einer Therapie ist es notwendig, eine systematische Schmerzeinschät-

4 Der Patient sollte einen schriftlichen Therapieplan erhalten, der ihn und seine Angehörigen über die Art der Behandlung informiert und an die Einnahmezeiten erinnert. Er sollte ausführ-

270

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

lich beraten werden über Wirkungsweise und -dauer der Medikamente 4 Pflegende tragen die Verantwortung für die Durchführung der Therapie, deswegen ist eine sorgfältige Dokumentation der Gabe der verordneten Medikamente notwendig 4 Die Einnahme der Medikamente muss nach einem individuell ermittelten, festen Zeitpan (7 s.o.) und nicht nach Bedarf erfolgen. Durch eine regelmäßige Dosierung wird ein konstanter Plasmaspiegel aufrechterhalten. Das Wiederauftreten der Schmerzen lässt sich so verhindern Über die Einnahme von verordneten Schmerzmitteln hinaus lassen sich durch pflegerische Anwendungen die Schmerzen lindern. Schmerzlinderung:

4 Lagerung 4 Sanfte Körperpflege

Platz für Notizen

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4 Wickel (7 Kap. W2) 4 Einreibungen 4 Ablenkung, z. B. durch Gespräche, Musik etc.

l Nachbereitung Beobachtung:

4 Verändertes Schmerzverhalten 4 Neu auftretende Schmerzen, evtl. Veränderung der Applikationsform, z. B.transdermal oder PCA-Pumpe (Patientenkontrollierte Analgesie) 4 Opioidbedingte Nebenwirkungen (z. B. Obstipation), ggf. sofortige Rückmeldung an den behandelnden Arzt 4 Verlaufskontrolle: Medikamentenvorrat kalkulieren (Wochenende!)

271 S5 · Schock

S5 Schock ▶ Kap. W3 Ute Becker

Einführung

Formen des Schocks:

Volumenmangelschock Kardiogener Schock Septischer Schock Anaphylaktischer Schock

Ein Kreislaufkollaps ist eine leichte Form des Volumenmangelschocks. Er lässt sich jedoch mit Schocklagerung leicht stabilisieren.

Auslöser können sein: 4 Abfall des arteriellen Blutdrucks 4 Störung der peripheren Mikrozirkulation 4 Minderversorgung der Zellen mit Sauerstoff und Substraten 4 Stimulation des Sympathikus 4 Ausschüttung von Adrenalin 4 Konstriktion der Arteriolen 4 Vermehrte Durchlässigkeit der Gefäßwände 4 Volumenverlust in den Intrazellulärraum 4 Erneutes Einsetzen des Kreislaufs

l Symptome Je nach Auslöser und Stadium kann ein Schock verschiedene Symptome zeigen. Symptome bei allen Schockformen:

l Definition Unter Schock versteht man Kreislaufstörungen verschiedener Ursache, die durch Blutdruckabfall, Herzrasen und Mikrozirkulations-Störungen gekennzeichnet sind. Schockindex =

fäßregulation. Eine Schocksymptomatik entsteht dann, wenn mindestens eine dieser drei Komponenten ausfällt oder gestört ist. Dadurch wird der Kreislauf so reguliert, dass der Blutdruck abfällt und dies eine steigende Herzfrequenz zur Folge hat, was lebensbedrohlich ist. Pathophysiologie des Schocks:

Ein Schock ist ein oft lebensbedrohlicher Zustand, der immer ernst genommen werden muss. Er kann durch unterschiedliche Auslöser hervorgerufen werden, je nach Auslöser auch unterschiedliche Symptome zeigen und verschiedene Maßnahmen notwendig werden lassen.

4 4 4 4

S

Puls Blutdruck systolischer

Die Schwere eines Schocks lässt sich mit Hilfe des Schockindex einschätzen: Ein Schockindex von: 5 0,5 = Normalwert 5 1 = drohender Schock, 5 1,5 = manifester Schock

Pathologie l Ursache Der Kreislauf des Menschen besteht aus den drei Komponenten Blutvolumen, Herzleistung und Ge-

5 Hohe, bzw. steigende Pulsfrequenz (über 100/min), Puls sehr flach, kaum tastbar 5 Systolischer Blutdruck unter 100 mmHg, evtl. fallend bis er kaum noch messbar ist 5 Zentralisation, d. h. an den Handgelenken ist kein Puls mehr tastbar (in diesem Fall Carotispuls an der Halsgrube tasten, 7 Kap. W3), verzögerte Kapillarwiederbefüllung 5 Schnelle flache Atmung 5 Kaltschweißigkeit 5 Bewusstseinsstörungen bis hin zur Bewusstlosigkeit

Vorgehen l Maßnahmen ! Achtung Bei Verdacht auf Schock Notarzt anfordern!

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4 4 4 4

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

Patient beruhigen Wärmeerhaltung (wenn Patient kaltschweißig) Korrekte Lagerung je nach Schockform Bei Herz-Kreislaufstillstand: Wiederbelebung (7 Kap. W3)

Volumenmangelschock . Abb. S5.1. Hochlagerung der Beine

l Ursache Flüssigkeitsverluste nach außen:

4 4 4 4

Äußere Blutungen Durchfall und Erbrechen Verbrennungen Übermäßige Urinausscheidung, z. B. bei Hyperglykämie

Flüssigkeitsverluste nach innen:

4 Innere Blutungen, z. B. nach Fraktur, Trauma 4 Blutungen in körpereigene Hohlräume, z. B. Milzriss, Einblutung in den Brustkorb 4 Flüssigkeitsansammlung in der Bauchhöhle, z. B. bei Pankreatitis, Darmverschluss, Leberzirrhose

l Zusätzliche Symptome 4 Evtl. sichtbare äußere Blutung 4 Blässe

l Zusätzliche Maßnahmen

S

4 Hochlagerung der Beine (Selbsttransfusion, das Blut aus den Beinen fließt zum Herzen und steht so dem Kreislauf zur Verfügung; . Abb. S5.1.) 4 Wenn äußere Blutungen sichtbar sind, Blutstillung durch Anlegen von Kompressionsverbänden (7 Kap. B14)

. Abb. S5.2. Oberkörperhochlagerung

l Zusätzliche Symptome 4 Oft Zyanose (Blaufärbung) der Akren (Fingerund Zehenspitzen) und der Lippen 4 Evtl. Symptome des Herzinfarkts oder der Lungenembolie, d. h. retrosternale Schmerzen, evtl. in den linken Arm ausstrahlend, Oberbauchschmerzen, Atemnot

l Zusätzliche Maßnahmen 4 Patient beruhigen 4 Oberkörper hochlagern (. Abbildung 2.1.)

Septischer Schock l Ursache

Kardiogener Schock

4 Ausschwemmung von Erregern in die Blutbahn als Folge von Infekten wie Lungenentzündung, infizierte Wunden, Harnwegsinfekte etc.

l Ursache

l Zusätzliche Symptome

4 Durch Herzinfarkt, dekompensierte Herzinsuffizienz, Herzbeuteltamponade, Spannungspneumothorax, Lungenembolie

In der Frühphase:

4 Patient fühlt sich schwer krank 4 Meist Fieber, Verwirrtheit mit Unruhe 4 Schnelle Atmung

273 S5 · Schock

4 Manchmal Pusteln, Blasen, Hautblutungen 4 Haut ist warm, trocken und rosig! Dann Übergang zu oben genannten Schocksymptomen

S

l Zusätzliche Symptome ! Achtung Hier kann es innerhalb von Minuten zur Ausprägung einer schweren Schocksymptomatik bis zum Herz-Kreislaufstillstand kommen.

l Zusätzliche Maßnahmen Oft zu Beginn zusätzlich:

4 Beruhigung des Patienten

Anaphylaktischer Schock l Ursache 4 Störung der Gefäßregulation 4 Bienen- oder Wespenstiche, sehr häufig Medikamente, andere Allergene

Platz für Notizen

4 Hauterscheinungen wie Nesselsucht 4 Bronchospasmus mit starker Atemnot

l Zusätzliche Maßnahmen 4 Wenn möglich, Unterbrechung der Allergenzufuhr, z. B. bei Infusionen, Transfusionen

274

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

S6 Schweigepflicht Martina Döbele

Einführung Die Schweigepflicht ist eine der zentralen Berufspflichten aller Mitarbeiter im Gesundheitswesen. Der Patient muss darauf vertrauen können, dass Informationen und seine Daten nicht an unberechtigte Dritte weitergegeben werden (vergleiche § 9 BAT). Die Schweigepflicht gilt jedoch nicht absolut. Sie kann bzw. muss in zahlreichen Fällen durchbrochen werden.

l Definition Schweigepflicht ist eine Verpflichtung der Pflegekraft, persönliche Informationen des Patienten anderen Personen gegenüber nicht zu offenbaren.

l Ziel Das Vertrauensverhältnis zwischen dem Patienten und seiner Pflegeperson soll als unverzichtbare Voraussetzung für eine erfolgreiche Pflege bestehen bleiben.

Durchführung l Vorbereitung

S

Die Schweigepflicht besteht grundsätzlich auch gegenüber dem Ehepartner und anderen Angehörigen des Patienten. Deswegen ist es sinnvoll, sich mit dem Patienten darüber zu verständigen, in welchen Bereichen und in welchem Umfang die Pflegeperson von der Schweigepflicht entbunden werden kann.

l Maßnahmen Pflegepersonen haben über das, was ihnen in ihrer Eigenschaft als Pflegeperson anvertraut oder bekannt geworden ist, zu schweigen. Sensible Daten:

4 Patientenangelegenheiten 4 Diagnosen

> Ohne die Schweigepflicht zu verletzen, können Informationen weitergegeben werden an den behandelnden Arzt.

Der Pflegedienst muss z. B. zum Zweck der Abrechnung Patientendaten an Dritte übermitteln. Die Übermittlung dieser Daten ist nur zulässig, wenn sie entweder durch eine gesetzliche Vorschrift, durch die Einwilligung des Patienten oder aber durch einen besonderen Rechtfertigungsgrund legitimiert ist. Anderenfalls läuft der Pflegedienst Gefahr, die Schweigepflicht (§ 203 StGB) zu verletzen. Mögliche Datenübermittlung 4 An die zuständige Kranken- und Pflegekasse 4 An das Gesundheitsamt (Infektionsschutzgesetz IfSG) 4 Bei Meldungen nach dem Personenstandsgesetz, z. B. Sterbebuch 4 An die Polizei zur Verhinderung eines Verbrechens. > Der Verstoß gegen die Schweigepflicht ist strafbar (§ 203 Strafgesetzbuch).

Auszug aus dem Strafgesetzbuch

StGB §203 Verletzung von Privatgeheimnissen (1) Wer unbefugt ein fremdes Geheimnis, namentlich ein zum persönlichen Lebensbereich gehörendes Geheimnis oder ein Betriebs- oder Geschäftsgeheimnis, offenbart, das ihm als 1. Arzt, Zahnarzt, Tierarzt, Apotheker oder Angehörigen eines anderen Heilberufs, der für die Berufsausübung oder die Führung der Berufsbezeichnung eine staatlich geregelte Ausbildung erfordert, 2. Berufspsychologen mit staatlich anerkannter wissenschaftlicher Abschlussprüfung, 3. Rechtsanwalt, Patentanwalt, Notar, Verteidiger in einem gesetzlich geordneten Verfahren, Wirtschaftsprüfer, vereidigtem Buchprüfer, Steuerberater, Steuerbevollmächtigten oder Organ oder Mitglied eines Organs einer Rechtsanwalts-, Patentanwalts-, Wirtschaftsprüfungs-, Buchprüfungs- oder Steuerberatungsgesellschaft, 6

275 S6 · Schweigepflicht

S

l Nachbereitung 4. Ehe-, Familien-, Erziehungs- oder Jugendberater sowie Berater für Suchtfragen in einer Beratungsstelle, die von einer Behörde oder Körperschaft, Anstalt oder Stiftung des öffentlichen Rechts anerkannt ist 4a. Mitglied oder Beauftragten einer anerkannten Beratungsstelle nach §§ 3 und 8 des Schwangerschaftskonfliktgesetzes, 5. staatlich anerkanntem Sozialarbeiter oder staatlich anerkanntem Sozialpädagogen oder 6. Angehörigen eines Unternehmens der privaten Kranken-, Unfall- oder Lebensversicherung oder einer privatärztlichen Verrechnungsstelle anvertraut worden oder sonst bekannt geworden ist, wird mit Freiheitsstrafe bis zu einem Jahr oder mit Geldstrafe bestraft.

Platz für Notizen

Die Schweigepflicht bleibt auch nach dem Tod des Patienten erhalten. Datenschutz:

Auch beim Umgang mit Patientendaten im Pflegedienst ist das informationelle Selbstbestimmungsrecht des Patienten zu beachten. Hier ist vor allem der Transport von Dokumenten zu bedenken. I. d. R. befindet sich die Pflegedokumentation beim Patienten zu Hause. Müssen Dokumente zum Zwecke der Aktualisierung in den Pflegedienst gebracht werden, ist darauf zu achten, dass Dritte nicht die Möglichkeit erhalten, an Daten von Patienten zu gelangen oder diese zu lesen (vergleiche Bundesdatenschutzgesetz BDSG).

276

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

S7 Schwierige Patienten Manuela Maurer

4 Grundsätzliche Opposition, um sich mit der eigenen Meinung zu profilieren 4 Der Gesprächspartner hat durch Überlegungen eine andere Meinung, die er nun verteidigt

Einführung »Der Patient ist schwierig.« Diese und ähnliche Aussagen sind in Übergabegesprächen immer wieder zu hören. Was macht einen Patienten »schwierig«? Ist dies nicht von der einzelnen Pflegekraft abhängig, wie sie einen Patienten erlebt? Ja und Nein. Sympathie und Antipathie nehmen Einfluss auf den Aushandlungsprozess zwischen den Pflegenden und den Patienten. Dabei hat jeder Mensch persönliche Vorlieben, wen er sympathisch oder unsympathisch empfindet. > Der sachliche Bereich z. B. Pflegemaßnahmen und Pflegebehandlungen in der PflegekraftPatienten-Beziehung bedarf einer kontinuierlichen Aushandlung.

S

Auch wenn die persönliche Beziehungsebene auf gegenseitiger Sympathie beruht, geschehen Aushandlungen nicht ohne Schwierigkeiten. Sie verursachen u. a. Unsicherheiten und Ängste beim Patienten und seinen Angehörigen, besonders wenn Informationsangebot und Beratung als unzureichend empfunden werden. Der selbstbewusste Patient, der die Arbeit der Pflegenden kritisch hinterfragt und selbst Vorschläge einbringt, stört den Routineablauf und fordert Gespräche ein. »Schwierig« wird es in Gesprächsituationen, wenn der Patient den Antworten der Pflegefachkraft mit Gegenargumenten begegnet und somit eine Aushandlung verlangt, die mehr Zeit- und Energieeinsatz von den Pflegenden erfordert.

l Indikation Patienten können aus folgenden Gründen gegen die Vorschläge von Pflegekräften argumentieren:

4 Störungen im Bereich des persönlichen Kontaktes als »Rachereaktion« 4 Falsche Information durch medizinische Laien, die der Patient als kompetent einschätzt 4 Festfahren auf einen Gegenstandpunkt und dessen Verteidigung

Bei Gegenargumenten wird zwischen Einwänden und Vorwänden unterschieden:

4 Einwände sind echte Bedenken, die durch ein Gespräch entkräftet werden können. So kann sich der Kontakt zwischen Patient und Pflegekraft verbessern 4 Vorwände verschleiern die echten Gründe und sind Ausreden. Viele Gründe kommen dafür in Frage, z. B. Scham, Befürchtung der Gesprächspartner hat kein Verständnis für die eigene Situation usw.

l Ziele im Aushandlungsprozess Ziele sind Grundvoraussetzung für den Aushandlungsprozess:

4 Die Zielebene und die Beziehungsebene zum Patienten nicht vermischen, d. h. nicht sich lieb Kind zu machen, um die gute Beziehung zu pflegen und dabei die Pflegeziele aus den Augen zu verlieren 4 Nur eine gemeinsame Lösung ist eine gute Lösung. Den Gesprächspartner nicht als Gegner, sondern als Partner sehen, der zur Problemlösung beiträgt

Verhalten in schwierigen Situationen l Definition Metakommunikation ist ein Gespräch über die Kommunikation. Der Kommunikationsprozess wird analysiert, d. h. der Umgang zwischen Sender und Empfänger einer Information werden thematisiert. Das Erreichen der Aushandlungsziele wird immer schwieriger, wenn das Gespräch gestört ist (z. B. ein verschärfter Ton, die Gesprächspartner hören sich nicht zu usw.) Die Metakommunikation ist eine Möglichkeit, die Beziehungsebene zu klären, bevor an der Sache weitergearbeitet werden kann.

277 S7 · Schwierige Patienten

l Maßnahmen Behandlung von Gegenargumenten:

4 Gegenargument annehmen durch Interesse, Zuhören, ausreden lassen. Der Gesprächpartner gibt Informationen weiter, die für den weiteren Gesprächsverlauf wichtig sind 4 Gegenargument verstehen lernen durch gezielte Fragen: Was ist für den Gesprächspartner wichtig? Welche Gründe gibt es für das Gegenargument? Welche Lösungen sieht der Gesprächspartner für sich selbst? 4 Bei Missverständnissen den richtigen Sachverhalt klären

Platz für Notizen

S

4 Bei Zweifeln, Beweise liefern, z. B. Fakten, praktische Demonstrationen 4 Die Nachteile, die der andere in den eigenen Vorschlägen sieht, nicht verleugnen, sondern zugeben und dabei die Vorteile darlegen

l Nachbereitung 4 Welche Einwände oder vermutliche Vorwände sind geklärt bzw. noch nicht geklärt? 4 Was wurde in der Aushandlung festgelegt? Gibt es ein Ergebnis oder erfolgte keine Entscheidung? 4 Wie wird es weitergehen?

278

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

S8 Sekret Ute Becker

4 Bei Karzinom, Tuberkulose, Lungenverletzung: meist blutige Beimengungen

Einführung

Vaginalsekret

Sekrete, insbesondere das Bronchialsekret bei Bronchitis (Sputum), das Vaginalsekret oder das Wundsekret liefern dem Pflegenden und auch dem Arzt wichtige Informationen über den Verlauf der Erkrankung und eine möglichen Besiedelung mit Bakterien.

l Definition Sekrete sind Absonderungen von Drüsen, meist flüssig und mit verschiedenen chemischen Beimengungen. Man unterscheidet exokrine Sekrete, die nach Außen abgegeben werden, von endokrinen Sekreten, die ins Körperinnere abgegeben werden.

Pathologie Sekrete, die von Körperzellen abgegeben werden, sind meist klar und dünn bis zähflüssig. Im Rahmen von Erkrankungen können sie sich in Farbe, Geruch, Menge, Beimengungen und Beschaffenheit verändern. Dadurch lassen sich Rückschlüsse auf Erkrankungen ziehen bzw. der Verlauf von Erkrankungen beobachten.

l Symptome

S

längere Zeit steht, bilden sich 3 Schichten: oben schaumig, Mitte trübe, unten eitrig

Sputum Absonderung von Sputum ist fast immer pathologisch und sollte bei Fortbestehen oder auffälliger Farbe dem Hausarzt gemeldet werden. 4 Bei grippalen Infekten: klar bis weißlich, schleimig, evtl. fadenziehend, meist geruchlos 4 Bei akuter Bronchitis: gelb bis grün, schleimig, evtl. mit festeren Beimengungen durchsetzt, geruchlos bis eitriger Geruch 4 Bei Asthma bronchiale: zäh, glasig 4 Bei Lungenödem: dünnflüssig bis schaumig, oft rötlich 4 Bei Bronchiektasen (beim morgendlichen Abhusten): schaumig/eitrig/serös. Wenn es

4 Candida-Infektion (Hefepilze): weißer, krümeliger Ausfluss 4 Bakterielle Infektion (Gardnerella vaginalis, Escherichia coli, Chlamydien): starker, gelb-grüner, übel riechender Fluor 4 Andere Erreger: z. B. Trichomonaden Da der Fluor auch Symptom eines Zervixkarzinoms sein kann, ist eine gynäkologische Abklärung empfehlenswert

Wundsekret 4 Infektion mit Bakterien: meist gelbliche Wundbeläge Bei chronisch infizierten Wunden kann eine MRSABesiedelung vorliegen > Bei grünen, aromatisch riechenden Auflagerungen auf der Wunde sofort den Hausarzt verständigen, da ein Befall mit Pseudomonas aeruginosa wahrscheinlich ist. Peinlich genaue Einhaltung der Hygienevorschriften.

l Ursache Veränderung von Sekreten durch Bakterien, Pilze oder Fremdreize, Pilzbefall häufig bei Diabetes, Antibiotika- oder Kortisongabe.

Vorgehen l Maßnahmen Beobachtung und Dokumentation des Sekrets:

4 Farbe (weiß, gelb, grün, rötlich, braun) 4 Geruch (neutral, säuerlich, fruchtig, stinkend, fischig) 4 Menge 4 Beschaffenheit (flüssig, zäh, rahmig, bröckelig) 4 Beimengungen (Blut, Gewebe, Eiter)

279 S8 · Sekret

Hygienemaßnahmen:

4 Bei auffälligem Sekret nur mit Handschuhen und Schutzkleidung arbeiten 4 Abschließend Händedesinfektion 4 Weitertransport von Bakterien zum nächsten Patienten unbedingt vermeiden 4 Ggf. Flächendesinfektion, Wäschehygiene 4 Selbstschutz: nicht anhusten lassen > Bei auffälligem Sekret Hausarzt verständigen.

Platz für Notizen

S

l Prävention 4 Hygienevorschriften einhalten 4 Weitergabe von Bakterien auf andere Patienten vermeiden 4 Bronchien 4 Bronchialtoilette (7 Kap. P9) 4 Vagina 4 Beim Toilettengang abwischen von vorne nach hinten 4 Gute Intimhygiene 4 Unterwäsche aus Naturfasern

280

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

S9 Selbstpflege ▶ Kap. S10, S14, U1 Manuela Maurer

Einführung Selbstpflege wird von jedem Menschen durchgeführt. Die eigenen Bedürfnisse wie Hunger und Schlaf wahrnehmen zu können und entsprechend darauf zu reagieren, ist die Grundlage für die individuelle Selbstständigkeit eines Menschen. Die amerikanische Pflegetheoretikerin Dorothea E. Orem beschreibt, wie die Selbstpflegekompetenz einer Person analysiert werden kann. Auch wenn die Pflegetheorie von Orem in der ambulanten Pflege bisher noch keine zentrale Rolle spielt, wird in diesem Kapitel ein kurzer Überblick über die Thematik gegeben, da durch die Theorie Kompetenzen und Defizite in diesem Bereich verständlich werden. Sie gewinnt dadurch Bedeutung für das Verständnis der Selbstpflege von Patient, Pflegekraft und Angehörigen. Die Pflegekraft kann die Selbstpflegeanalyse ergänzen durch Themen des Stressmanagements (7 Kap. S14) und des Selbstschutzes (7 Kap. S10). Des Weiteren beschreibt Orem fünf helfende Methoden der Pflegekräfte, um die Selbständigkeit von pflegebedürftigen Menschen zu fördern.

l Definition

S

Orem versteht unter Selbstpflege alle bewussten und gezielten Handlungen bzw. Tätigkeiten einer Person, die entweder selbständig oder durch Hilfe von anderen Menschen dazu dienen, Leben, Gesundheit, Entwicklung und Wohlbefinden zu erlangen, zu erhalten oder wieder herzustellen. Dazu zählen die universellen Selbstpflegeerfordernisse: 4 Gleichgewicht zwischen Einsamkeit und sozialer Interaktion 4 Nahrungsaufnahme und Flüssigkeitszufuhr 4 Ausscheidung 4 Atmung 4 Gleichgewicht von Ruhe und Aktivität 4 Vorbeugen von Gefahren 4 Aktivität und Entwicklung innerhalb der sozialen Gruppe und Bedürfnis nach Normalität

l Indikation Menschen, die ihren persönlichen Bedarf an Selbstpflege nicht mehr wahrnehmen oder entsprechend handeln können, brauchen Angehörige oder Bezugspersonen, die zeitweise das Defizit an Selbstpflege kompensieren.

l Ziel 4 4 4 4

Überleben Gesundheit Wohlbefinden Entwicklung

Durchführung l Vorbereitung Analyse der Selbstpflegekompetenz:

4 Bewusstes und aufmer ksames Wahrnehmen des Umfeldes und der eigenen Person, z. B. Gefühle, Schmerzen, Veränderungen etc. 4 Kontrollierter Umgang mit den körperlichen und geistigen Energien 4 Kontrolle von Körperhaltungen, um Fehlhaltungen zu vermeiden 4 Wissenserwerb, d. h. Lernen von neuen Methoden, um die Selbstpflege zu gewährleisten 4 Logische Auffassungsgabe, d. h. Aspekte können in Bezug gesetzt werden 4 Motivation, d. h. Ergeiz und Zielstrebigkeit 4 Entscheidungsfreudigkeit bzgl. der persönlichen Selbstpflege: 4 Wie möchte ich mich pflegen? 4 Wann nehme ich mir die Zeit? 4 Was möchte ich tun? 4 Fertigkeiten, d. h. das Können zum Thema Kommunikation, Wahrnehmung und verschiedene Möglichkeiten, die Selbstpflege umzusetzen 4 Zeitmanagement, d. h. eine sinnvolle Zeiteinteilung 4 Integration von Selbstpflege im Alltag

l Maßnahmen zur Selbstpflege des Patienten Helfende Methoden der Pflegekräfte

Orem entwickelte 5 helfende Methoden, die den Patienten in seinen gesundheitsbedingten Einschrän-

281 S9 · Selbstpflege

kungen unterstützen und ihn hin zur Selbständigkeit fördern. Die nachfolgenden Methoden können je nach Fall auch miteinander kombiniert werden: Für andere Personen handeln und agieren:

4 Aus Sicht der Pflegeperson: Handeln für den Patienten 4 Aus Sicht des Patienten: Nimmt Pflege zur Erfüllung des persönlichen Pflegebedarfs an Andere Personen anleiten und lenken:

4 Aus Sicht der Pflegeperson: Anbieten von Informationen 4 Aus Sicht des Patienten: Informationen werden empfangen und für die Selbstpflege genutzt Gewährleisten von körperlicher und psychologischer Unterstützung:

S

4 Gleichgewicht von Ruhe und Aktivität (insbeondere bei Wechselschichten) 4 Nahrungsaufnahme und Flüssigkeitszufuhr 4 Gleichgewicht zwischen Einsamkeit und sozialer Interaktion Eine Analyse der eigenen Selbstpflege kann Defizite deutlich machen. Meist weiß die betroffene Person welche Maßnahmen für sie hilfreich sein könnten. Ist dies nicht der Fall, sollte man sich nicht scheuen Hilfe in Anspruch zu nehmen. Hier können beispielsweise (Team-) Gespräche oder eine Supervision hilfreich sein.

l Maßnahmen zur Selbstpflege von Angehörigen

4 Aus Sicht der Pflegeperson: Bietet Hilfe zur Durchführung der Selbstpflegehandlungen an, Zuhörer und Gesprächspartner 4 Aus Sicht des Patienten: Selbstpflegehandlungen werden in Kooperation mit der Pflegekraft durchgeführt, erfolgreiche Problemlösung

Für pflegende Angehörige ist die Selbstpflege besonders schwierig (7 Kap. U1). Durch die Anforderungen, die an sie gestellt werden, bleibt meist keine Zeit oder Energie für eine adäquate Selbstpflege. Nicht alle Betroffenen sind in der Lage, von sich aus auf die Einschränkugen ihrer Selbstpflege zu reagieren.

Gewährleisten einer Umgebung, die die Entwicklung fördert:

Selbstpflegedefizite von Angehörigen betreffen überwiegend:

4 Aus Sicht der Pflegeperson: Regulation der Umfeldbedingungen 4 Aus Sicht des Patienten: Gestaltet sich ein förderliches Umfeld

4 Gleichgewicht zwischen Einsamkeit und sozialer Interaktion 4 Gleichgewicht von Ruhe und Aktivität 4 Aktivität und Entwicklung innerhalb der sozialen Gruppe und Bedürfnis nach Normalität

Unterrichten:

4 Aus Sicht der Pflegeperson: Wissensvermittlung und Förderung der Lernkompetenzen für die Erweiterung der Selbstpflege 4 Aus Sicht des Patienten: Nimmt Wissen an und erweitert seine Selbstpflegekompetenz

l Maßnahmen zur Selbstpflege der Pflegekraft Auch wenn die Pflegekraft in ihrer Selbstpflegekompetenz in der Regel nicht eingeschränkt ist, kann eine bewusste Wahrnehmung der eigenen Selbstpflege wichtig sein. Durch körperliche und psychische Anforderungen im Rahmen der Berufstätigkeit entsteht häufig ein Selbstpflegedefizit in den Bereichen:

Gelegentlich äußert sich das Selbstpflegedefizit in gereiztem Verhalten, Unzufriedenheit oder gar in Aggressionen gegenüber dem Pflegebedürftigen. Prinzipiell können die 5 helfenden Methoden auch auf den Umgang mit pflegenden Angehörigen übertragen werden.

l Nachbereitung 4 Auswertung der ausgewählten Pflegemethoden hinsichtlich Wirkung, Veränderung und Akzeptanz 4 Reflexion des eigenen Pflegehandelns

282

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

S10 Selbstschutz

l Ziel

Martina Döbele

Senkung des Krankenstands durch Beseitigung arbeitsbedingter Krankheiten oder gesundheitlicher Beschwerden.

Einführung l Vorbereitung Pflege ist Arbeit mit Menschen, am Menschen und fordert den gesamten Menschen. Pflege ist zum einen körperliche Arbeit, die ermüdet und bei den Pflegekräften übermäßig häufig Muskel- und Skeletterkrankungen verursacht, sowie Infektionsrisiken in sich birgt. Zum anderen ist Pflege aber auch eine Arbeit, die Gefühle hervorruft und fordert; sie ist »Emotionsarbeit«. Ein großer Teil der persönlichen Verausgabung von Pflegekräften erfolgt in dieser Emotionsarbeit. Das Erkennen der Zusammenhänge zwischen den spezifischen Belastungen bei der Arbeit und der Gesundheitsgefahren bzw. dem Entstehen von Krankheiten ist Voraussetzung zur Prävention und Gesundheitsförderung im Betrieb. Alle staatlichen Regelungen zum Arbeitsschutz gehen von einer generellen Verantwortung des Arbeitgebers für den Arbeitsschutz aus. Daneben ist aber auch jede Pflegekraft für ihren Selbstschutz eigenständig verantwortlich.

Arbeitsschutz und Arbeitssicherheit Die meisten Arbeitgeber sind nur eingeschränkt in der Lage, die Gesundheitsgefahren am Arbeitsplatz einzuschätzen. Deshalb steht ihnen ein Betriebsarzt beratend zur Seite, für den es eine Bestellpflicht gibt.

S

l Definition Der Arbeitsschutz beschäftigt sich mit den sicheren Arbeitsbedingungen im Betrieb. Arbeitssicherheit ist eine notwendige Voraussetzung zur Ausführung von jeglicher Arbeit. Der Betriebsarzt soll den Arbeitgeber und die Beschäftigten arbeitsplatzbezogen gesundheitlich beraten. > In Deutschland wird Arbeitssicherheit von den staatlichen Gewerbeaufsichtsämtern bzw. den Ämtern für Arbeitschutz und von den Berufsgenossenschaften überwacht (siehe auch Arbeitschutzgesetz ArbSchG und Arbeitsicherheitsgesetz ASiG).

Jeder Arbeitnehmer hat einen Anspruch auf betriebsärztliche Betreuung. Arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchungen finden bei der Aufnahme einer Tätigkeit (im Rahmen des Einstellungsverfahrens) und nach gewissen Zeiträumen statt (Nachuntersuchungen). 4 Terminvereinbarung mit dem Betriebsarzt zur Untersuchung

l Maßnahmen Vorsorgeuntersuchungen in der ambulanten Pflege:

4 Allgemeine Vorsorgeuntersuchung 4 Vorsorgeuntersuchung, wenn sich ein Bildschirmgerät am ständigen Arbeitsplatz befindet (mit Sehtest) 4 Vorsorgeuntersuchungen bei Personen, die in Arbeitsbereichen mit erhöhter Infektionsgefährdung Tätigkeiten ausführen (z. B. Körperflüssigkeiten, Körpergewebe und Körperausscheidungen von Menschen untersuchen, Arbeiten mit Krankheitserregern ausführen, infizierte Gegenstände zur Desinfektion bearbeiten) 4 Vorsorgeuntersuchung beim Führen von PKW (mit Sehtest) > Ein Jugendlicher, der in das Berufsleben eintritt, darf nur beschäftigt werden, wenn er einer medizinischen Erstuntersuchung unterzogen wurde. Die erste Nachuntersuchung hat nach einem Jahr zu erfolgen.

Hepatitis B Impfung Hepatitis ist eine der häufigsten Infektionskrankheiten. Meist rät der Betriebsarzt zur Hepatitis B Impfung aller Mitarbeiter, da sie mit menschlichem Blut oder Körperflüssigkeiten in Berührung kommen. Die Übertragung erfolgt über infizierte Spritzen oder Körperflüssigkeiten (z. B. Blut oder Blutplasma) aber auch durch Verbände, die mit Schleimhäu-

283 S10 · Selbstschutz

S

ten oder kleineren Verletzungen in Kontakt waren. Im Gegensatz zur HIV-Infektion reichen bei Hepatitis geringste Mengen an infiziertem Material. Der Erreger kann durch mikroskopisch kleine Hautverletzungen in die Blutbahn gelangen. Die Impfung ist bei 94–98% aller Geimpften erfolgreich und weitgehend frei von Nebenwirkungen.

den, sollten diese vorne geschlossen sein und hinten einen Fersenriemen haben 4 Haare müssen zusammengehalten werden. Sie dürfen dem Patienten nicht ins Gesicht hängen. Es besteht Verletzungs- und Infektionsgefahr 4 Tragen von Schmuck und Uhren birgt ebenfalls Verletzungs- und Infektionsgefahr

l Nachbereitung

Hände waschen

4 Die Bescheinigung der Vorsorgeuntersuchung in der Personalakte abheften

Alle Verletzungen, auch sehr kleine Wunden im intakten, natürlichen Hautschutzmantel, ermöglichen eine Invasion möglicher Krankheitserreger.

Selbstschutz l Ziel Prävention und Gesundheitsförderung ist einerseits Führungsaufgabe. Zum anderen müssen Mitarbeitern auf ihr gesundes Wohlbefinden im Zusammenhang mit der beruflichen Tätigkeit selbst achten. Selbstschutz ist auch Selbstpflege, welche nicht nur die körperliche, sondern auch die psychische Gesundheit betrifft (7 Kap. S9). Auch die Beachtung und Durchführung von berufsgenossenschaftlichen Vorschriften unterliegt jedem einzelnen Mitarbeiter.

l Ziel Unfall- und schadensfreie Arbeitsausübung

Der beste Schutz (auch gegen irritative und allergische Hauterkrankungen) ist eine gesunde Haut, deren Barrierefunktion intakt ist.

l Material 4 Waschlotion

l Indikation 4 Vor Dienstbeginn, nach Dienstschluss 4 Bei leicht bis stark verschmutzten Hände, danach Desinfektion

Allgemeines:

4 Dienstkleidung ist Arbeitskleidung und unterstützt die manchmal nötige Distanz zum Patienten. In der ambulanten Pflege ist sie nicht zwingend vorgeschrieben. Allerdings ist, zusätzlich zur privaten Arbeitskleidung, Schutzkleidung zu tragen. Sie hat die Aufgabe zu verhindern, dass die Kleidung (auch Berufs- oder Dienstkleidung) der Mitarbeiter mit Krankheitskeimen verschmutzt wird und hierdurch unkontrollierbare Gefahren entstehen. Sie ist geeignet, wenn sie 4 die Vorderseite des Rumpfes bedeckt 4 desinfizierbar ist (sofern nicht Einwegkleidung) Weitere Schutzkleidung 7 Kap. H11 4 Dienstschuhe sollten aus glattem Oberleder sein, welches leicht zu reinigen ist. Sie sollten eine rutschsichere Sohle haben und fest am Fuß sitzen. Falls halboffene Schuhe getragen wer-

l Maßnahmen 4 Hände mit Flüssigseife aus dem Wandspender sorgfältig waschen, danach unter fließendem Wasser gut abspülen und mit einem Einmalhandtuch abtrocknen

Hände pflegen l Material 4 Hautcreme 4 Spezielle Pflegecreme

l Maßnahmen 4 Hände zwischendurch (evtl. vor Pausen oder bei Dienstende) mehrmals täglich mit pflegenden Substanzen eincremen

284

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

S11 Sterbebegleitung ▶ Kap. P1, S12 Rolf Kieninger

l Maßnahmen Ein Plan zur palliativen Behandlung des Sterbenden sollte frühzeitig und gemeinsam mit dem behandelnden Arzt erstellt werden. Der Plan sollte die Behandlung von bekannten und möglichen Beschwerden in den letzten Tagen und Stunden enthalten.

Einführung Medikamente:

Die letzte Lebenszeit eines Patienten erfordert von den Pflegenden ein hohes Maß an Sensibilität, Wahrnehmung und Flexibilität. Sterbebegleitung ist immer die Begleitung eines Weges, den ein anderer geht. Man kann nur ein Stück des Weges mitgehen, kann und darf aber in die Länge oder Richtung des Weges nicht eingreifen.

l Definition Unter Sterbebegleitung versteht man alle Maßnahmen zur Erhaltung der Lebensqualität, d. h. Begleitung durch Ärzte, Pflegende, Ehrenamtliche etc. im Sinne der Hospizphilosophie. Aktive Sterbehilfe wird dabei ausgeschlossen (7 Kap. S12). Die individuellen Bedürfnisse des Sterbenden stehen im Vordergrund. Diese Bedürfnisse müssen wahrgenommen und das pflegerische Handeln danach ausgerichtet werden.

l Vorbereitung Schaffen guter Rahmenbedingungen:

S

4 Das Sterben ist unterschiedlich. Der Hilfebedarf ist individuell. Angehörige und ehrenamtliche Helfer, z. B. Hospizbegleiter, sollten einbezogen werden, wenn ein großer zeitlicher Aufwand zu erwarten ist 4 Feste Ansprechpersonen für den Sterbenden und die Angehörigen, d. h. es sollten möglichst dieselben Pflegepersonen eingesetzt werden 4 Wenn Sie selbst nicht in der Lage sind, die Begleitung durchzuführen, geben Sie dies ehrlich zu. Vielleicht kann eine andere Pflegeperson die Sterbebegleitung durchführen.

4 Bedarfsmedikamente wie Morphin, Scopolamin, Midazolam etc. müssen mit einer eindeutigen, vom Arzt abgezeichneten Handlungsanweisung benannt sein 4 Bei intermittierenden Beschwerden: Bedarfsmedikation vor belastenden pflegerischen Maßnahmen wie Lagerung etc. 4 Alle unnötigen Medikamente sollten abgesetzt werden, z. B. Diuretika, Abführmittel, Digitalis, Antibiotika etc., d. h. alle Medikamente, die dem Patienten keinen Nutzen mehr bringen Pflegerische Maßnahmen:

4 Absetzen aller unnötigen Maßnahmen, z. B. Abführmaßnahmen, künstliche Ernährung 4 Reduktion der Pflegemaßnahmen auf ein Minimum. Der Schlaf-Wachrhythmus eines Sterbenden ist oft verändert! 4 Die spezifische Behandlung der Beschwerden des Patienten steht im Vordergrund 4 Offene Gespräche tragen zur Sicherheit bei. Bringen Sie den Mut auf zuzuhören, wenn der Sterbende das Bedürfnis hat, über schwierige Themen zu sprechen

l Nachbereitung 4 Durch Information und Dokumentation kann ggf. verhindert werden, dass sterbende Patienten vor dem Tod unnötigen Maßnahmen und Transporten oder Einweisungen ausgesetzt werden (7 Kap. P1) 4 Information der Angehörigen über die Situation

285 S12 · Sterbehilfe

S12 Sterbehilfe ▶ Kap. P1, S11 Monika Hundeck, Martina Döbele

Einführung Das Leben ist häufigen Veränderungen unterworfen, vor allem, wenn ein neuer Lebensabschnitt beginnt. Das Sterben als letzter Abschnitt des Lebens kann sich, angesichts der existenziellen Gefährdung, oft kritisch und bedrohend gestalten und die Frage nach Sterbehilfe aufwerfen.

l Definition Mit dem Begriff Sterbehilfe kann zum einen die Hilfe im Sterben, d. h. Sterbebeistand oder Sterbebegleitung (7 Kap. S11) gemeint sein. Unter Sterbehilfe in diesem Sinne versteht man alle Maßnahmen, die der Erhaltung der Lebensqualität des Sterbenden dienen. Palliative Care:

4 Unterstützung Sterbender durch Pflege 4 Schmerzlindernde Behandlung 4 Menschliche Zuwendung Zum anderen kann mit Sterbehilfe aber auch die Hilfe zum Sterben gemeint sein. Sterbehilfe meint dann das Töten oder Sterben lassen eines sterbenden, schwer kranken oder leidenden Menschen aufgrund seines eigenen, ausdrücklichen oder mutmaßlichen Willens.

Sterbehilfe im Sinne von Hilfe zum Sterben

S

Hier muss eine rechtwirksame Patientenverfügung und/oder ggf. ein vormundschaftsgerichtlicher Beschluss vorliegen, dass diese Vorgehensweise dem Willen des Patienten entspricht (7 Kap. P1). Sind sich Betreuer und Arzt über den Abbruch der lebensverlängernden Maßnahmen einig, ist eine vormundschaftsgerichtliche Genehmigung nicht erforderlich.

Indirekte Sterbehilfe Bei Sterbenden kann die schmerzlindernde Behandlung des Leidens so im Vordergrund stehen, dass eine möglicherweise dadurch bedingte, unvermeidbare Lebensverkürzung hingenommen werden kann.

Aktive Sterbehilfe Aktive Sterbehilfe bedeutet, jemanden auf dessen ausdrücklichen Wunsch ein Medikament zu beschaffen oder zu verabreichen, welches zum Tode führt. Dies ist nach dem deutschen Gesetz Tötung auf Verlangen und strafbar. Anderes gilt zum Beispiel in den Niederlanden, Belgien und der Schweiz. Besonders schwierig ist in diesem Zusammenhang das Verabreichen schmerzstillender Medikamente in dem Wissen, dass diese den Sterbeprozess beschleunigen können (siehe indirekte Sterbehilfe).

Beihilfe zur Selbsttötung oder Freitodbegleitung Hierunter versteht man die Hilfeleistung zur Selbsttötung, z. B. durch Beschaffung und Bereitstellung eines tödlichen Medikamentes.

Passive Sterbehilfe

Aktive Sterbehilfe oder Tötung auf Verlangen

Passive Sterbehilfe ist das Unterlassen von Hilfsmaßnahmen, um den Tod abzuwenden. Sie ist grundsätzlich auch strafbar und kann nur unter sehr engen Voraussetzungen gerechtfertigt sein: 4 Das häufigste Beispiel ist das Unterlassen der Zuführung von Sondennahrung (Verzicht auf lebensverlängernde Maßnahmen) bei einem irreversiblen Krankheitsverlauf unter Beibehaltung von grundpflegerischer Versorgung und schmerzlindernder Behandlung

Dies meint die absichtliche und aktive Beschleunigung oder Herbeiführung des Todeseintritts. Im Gegensatz zur indirekten Sterbehilfe ist der Tod nicht nur in Kauf genommen, sondern beabsichtigt. Im Gegensatz zur Beihilfe zur Selbsttötung, liegt die letztentscheidende Tatherrschaft nicht beim Betroffenen selbst, sondern bei einem Dritten. Aktive Sterbehilfe, auch zum Zweck der schmerzlosen Tötung eines Sterbenden, ist widerrechtlich und strafbar.

286

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

S13 Stomaversorgung ▶ Kap. S15 Barbara Burkhardt

Einführung Ein Stoma ist ein künstlicher Darm- bzw. Urinausgang, früher auch »Anus praeter« genannt. Um 1930 sind die ersten Auffangvorrichtungen zur Stomaversorgung entwickelt worden, die Pelotten. Zunächst waren sie aus Metall, später aus Gummi oder Plastikkapseln, die mit Gürteln am Körper gehalten wurden. Heute besteht die moderne Stomaversorgung nur noch aus Einmalprodukten aus hautfreundlichem Material und Hilfsmitteln, um die Versorgung so angenehm, individuell und diskret wie möglich zu gestalten.

l Definition Der Begriff Stoma bedeutet künstlich geschaffener Spalt, Mund oder Öffnung. Er beschreibt eine operativ geschaffene Darm- bzw. Harnableitung, verbunden mit dem Verlust der Kontinenz. Für das Auffangen des Darm oder Blaseninhaltes wird eine Stomaversorgung benötigt.

l Stomaarten und Ursachen Kolostomie (Dickdarmstoma, auch doppelläufig):

S

Der Stuhl wird vorrangig im linken Unterbauch über das Stoma in der Bauchdecke ausgeleitet. Die Folge ist breiiger Stuhlgang. Eine Rückverlegung des Stoma ist in manchen Fällen möglich. 4 Ursachen: Karzinome, Divertikel, Strahlenschäden, Ileus, Verletzungen, Anastomosenschutz, Mesenterialthrombose

Urostomie (Urinstoma):

Der Urin wird über die Bauchdecke ausgeleitet. 4 Ursachen: Blasenkarzinom, Strahlenschäden, Neurogene Blase, Genitalkarzinom, Verletzungen Poutch (katheterisierbares Reservoir):

Urin oder Stuhl wird in einem aus Darm hergestellten Reservoir gesammelt und bei Bedarf mittels eines Katheters über die Bauchdecke ausgeleitet.

l Indikation Beutelwechsel:

4 1-mal täglich oder bei gefülltem Beutel 4 Bei starkem Durchfall häufiger

l Ziel 4 Einfache und saubere Handhabung 4 Sicherstellung der Haftung am Körper des Patienten nach dem Wechsel der Stomaversorgung

Durchführung l Material > Zur Vermeidung von Pilzinfektionen nur Einmalmaterial verwenden!

4 Stomakompressen (diese sind weicher als normale unsterile Kompressen und reizen die Haut daher nicht bei Reibung) 4 2 Stomakompressen, warmes Wasser und Seife (pH-neutral) 4 2 Stomakompressen, warmes Wasser 4 2 trockene Kompressen 4 Entsorgungsbeutel 4 Unsterile Handschuhe 4 Neue Stomaversorgung

Ileostomie (Dünndarmstoma, auch doppelläufig):

Der Stuhl wird meist im rechten Unterbauch über die Bauchdecke ausgeleitet. Es handelt sich um dünnflüssigen Stuhlgang. 4 Ursachen: Polyposis, Morbus Crohn, Colitis ulzerosa, Zäkumtumor, Strahlenschäden, Verletzungen, Anastomosenschutz

Beutelarten:

4 Einteiler: Platte und Beutel sind fest miteinander verbunden (. Abb. S13.1.) 4 Zweiteiler (Basisplatte und Beutel bestehend aus 2 Teilen; . Abb. S13.2.) 4 Ggf. Gürtel, Stomaleibbinde, Prolapskappe 4 Nach Bedarf sonstige Materialien: 4 spezieller Pflasterlöser

287 S13 · Stomaversorgung

S

l Maßnahmen

. Abb. S13.1. Ausstreifbeutel (Conva Tec, München)

. Abb. S13.2. Zweiteiliger Beutel mit Basisplatte (dansac, Hürth)

4 Schablone und Schere zum Ausschneiden der geeigneten Lochgröße 4 Rasierer zum Entfernen von Haaren 4 Paste, Adhesivpuder, Hautschutzringe, Modellierstreifen zum Ausgleichen von Unebenheiten und Falten 4 spezielle Hautschutzcreme (nicht rückfettend und nur stecknadelkopfgroße Menge für die gesamte parastomale Haut) 4 evtl. einen Spiegel

l Vorbereitung Patient befindet sich im Bad am Waschbecken oder liegt 4 Handschuhe anziehen 4 Material in greifbarer Nähe bereithalten

4 Entsorgungsbeutel in der Nähe des Patienten platzieren 4 Bei dünnflüssigem Stuhlgang den Entsorgungsbeutel gleich unter die Stomaversorgung klemmen, da hierdurch der Beutel mehr aufnehmen kann. 4 Alte Stomaversorgung vorsichtig, mit leichtem Gegendruck auf den Bauch, von oben nach unten ablösen und in den Entsorgungsbeutel abwerfen (evtl. unter Zuhilfenahme von Pflasterlöser) 4 Grobreinigung mit feuchter Kompresse durchführen 4 Reinigung des Stomas kreisförmig von außen nach innen, zuerst mit Wasser und Seife, dann mit Wasser nachreinigen (keine Seifenreste!), anschließend trocknen 4 Ggf. Haarentfernung mittels Rasierer unter gleichzeitiger Abdeckung des Stomas mit einer Kompresse (Wasser und Seife). Immer vom Stoma weg rasieren! 4 Trockene, gerötete Haut mit spezieller Hautschutzcreme eincremen 4 Ausgleichen von Unebenheiten und Falten mit Paste , Hautschutzring oder Modellierstreifen 4 Falls kein vorgestanztes Material verwendet werden kann, wird die Stomagröße ausgemessen oder eine Schablone angepasst und die Stomaversorgung ausgeschnitten 4 Neue Stomaversorgung faltenfrei von unten nach oben anbringen (Spiegel für Patient), mit kleinem Finger genau am Stoma entlang fahren um die Versorgung zu befestigen. Beim Zweiteiler nun den Beutel anbringen 4 Um sicher zu gehen, dass Platte und Beutel fest miteinander verbunden sind, muss der Rastring von Beutel und Platte einrasten! Ein Klick-Geräusch ist zu hören 4 Um zu gewährleisten, dass die Platte sich der Haut gut anpasst, bittet man den Patienten, die Versorgung noch einige Minuten mit der warmen Hand abzudecken 4 Ggf. Stomagürtel, Stomaleibbinde oder Prolapskappe anbringen

288

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

. Tabelle S13.1. Mögliche Komplikationen beim Stoma Komplikation

Pflege

Therapie, Tipps

Hernie (Bauchwandbruch)

Stomaleibbinde (mit Öffnung für den Stomabeutel)

Starke körperliche Belastung sowie schweres Heben vermeiden

Prolaps (Darmvor fall)

Darm am besten im Liegen wieder zurückschieben, Prolapskappe

Ggf. erneute OP

Stenose

Arzt informieren

Chirurgische Stomakorrektur

Retraktion (Stomaeinziehung)

Arzt informieren

Da hier eine Versorgung ohne Hautschädigung auf Dauer schlecht möglich ist, wird zur erneuten OP geraten

Hautirritation, Mazeration

Versorgung (Platte) auf Stomagröße reduziert ausschneiden, ggf. konvexe (gewölbte) Versorgung, Paste, Ring oder Modellierstreifen verwenden

PEH Pseudoephithel Hyperplasie (Waschfrauenhände)

Beutel mit Druck tragen, d. h. Gürtelversorgung (bei Bedarf zusätzlich konvexe Platte)

Allergie

Umstellung der Versorgung auf Alternativprodukte

Follikulitis, Haarbalgentzündung

Regelmäßige Haarentfernung durch Rasur

Pilzinfektion

Beseitigung der primären Ursache

Verwenden von Antimykotikumtinkturen oder -sprays (keine Salben)

Stomanekrose

Oberflächlich: Beobachtung durch Pflegeperson

Tiefe Nekrose: ggf. erneute Stomaanlage

Stomablutung

Behutsame Reinigung mit feuchten kalten Vlies-Kompressen, Beobachtung

Nachuntersuchung, lokale Blutstillung, ggf. Nach-OP

Schleimhautveränderung

bei Pseudopolypen Kontrolle, bei Rezidiven Nachresektion mit Nachbehandlung

S Stomablockade (bei Ileostoma)

Unverdauliche, faserhaltige Nahrungsmittel wie Pilze, Nüsse, Spargel, Orangen meiden

Blähungen

Beutel mit Kohlefilter, Nahrungsumstellung

Diarrhoe

Ausstreifbeutel verwenden, stopfende Nahrungsmittel einsetzen, Flüssigkeitsund Elektrolytersatz

freispülen mit NaCl 0,9% Lösung durch den Arzt (Perforationsgefahr), bei Bedarf OP

289 S13 · Stomaversorgung

Praxistipp Beim Beutelwechsel von Zweiteilern verbleibt oft Stuhlgang am Rastring, dieser lässt sich leicht mit Wattestäbchen oder der Ecke einer feuchten Kompresse reinigen.

S

2. Der Patient muss geistig und körperlich selbst in der Lage sein, eine Irrigation durchzuführen 3. Der Patient sollte eine langsame Darmperistaltik haben 4. Zeitaufwand ½ – 1 Stunde pro Irrigation, ca. alle 1–2 Tage 5. Die Anleitung muss durch qualifiziertes Personal durchgeführt werden

l Nachbereitung

Ernährung

4 Entsorgungsbeutel verschließen und entsorgen 4 Material aufräumen

Lediglich Ileostomieträger sollten einige faserhaltigen Nahrungsmittel wie Spargel, Sellerie, grüne Bohnen, Orangen, Obstschalen, Obstkerne, diverse Pilze, besondere Nüsse, zähes Fleisch, Popcorn u.a. meiden (falls unumgänglich, Nahrung unbedingt gut zerkauen).

l Komplikationen In der . Tabelle S13.1. werden mögliche Komplikationen des Stomas aufgeführt und therapeutische Maßnahmen sowie Tipps zum Umgang mit dem jeweiligen Problem, dargestellt.

> Es gibt keine spezielle Stomadiät! Zusätzliche Hilfen für Stomaträger

Irrigation Hierbei handelt es sich um eine spezielle Spülung des Dickdarms, die nur bei Patienten mit endständiger Sigma-Kolostomie durchgeführt werden kann.

l Voraussetzungen 1. Der Darm muss geradlinig zur Bauchdecke verlaufen (keine Siphonbildung hinter dem Stoma)

Platz für Notizen

4 Schwerbehindertenausweis mit Einstufung von 50–70% 4 Anschlussheilbehandlung bzw. Kur nach dem Krankenhausaufenthalt 4 Chronikerregelung (umfangreichere Unterstützung durch die Krankenkasse) 4 ILCO Selbsthilfegruppe für Stomaträger

290

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

S14 Stressmanagement Manuela Maurer

4 Zunahme der Atemfrequenz 4 Reduktion der Darmperistaltik 4 Pupillenerweiterung Chronischer Stress:

Einführung Ob man durch die Belastungen des Berufes und des Alltags krank wird oder ob man relativ gelassen damit umgehen kann, hängt insbesondere damit zusammen, ob man gelernt hat, mit Stress umzugehen.

l Definition Stress ist das Erleben einer bedrohlichen Situation, mit der man nicht richtig umgehen kann. In der . Abbildung S14.1. wird die Pathophysiologie des Stress graphisch dargestellt. Abgesehen von den subjektiven Empfindungen, verursacht Stresst starke körperliche Reaktionen, die den Menschen drängen entweder zu kämpfen oder zu flüchten. Beide Verhaltensweisen haben ihren Ursprung in der Entwicklungsgeschichte des Menschen, als schnelle Reaktionen überlebenswichtig waren, wie sie es auch heute noch oft sind, z. B. beim Autofahren.

Pathophysiologie l Symptome Akute Stresssituation:

S

4 Steigen der Herzfrequenz 4 Blutdruckanstieg

4 4 4 4 4 4 4 4 4

Gereiztheit Konzentrationsschwierigkeiten Nachlassende Leistungsfähigkeit Krankheitsanfälligkeit Müdigkeit Interesselosigkeit Schlafschwierigkeiten Appetitlosigkeit Launenhaftigkeit

l Ziele 4 Den aktuellen Stresspegel reduzieren 4 Mehr Energie gewinnen 4 Gesundheit durch Entspannungsphasen verbessern 4 Lebensqualität verbessern

Vorgehen l Vorbereitung Zunächst wird das persönliche Stresserleben anhand des dreiteiligen Ansatzes analysiert 4 A steht für Activating Event 4 Den auslösenden Moment oder die potenzielle Situation erkennen und aufschreiben, z. B. im Verkehrstau stehen 4 B steht für Beliefs

. Abb. S14.1. Der Stresskreislauf

291 S14 · Stressmanagement

4 Damit sind eigene Annahmen, Gedanken oder Wahrnehmungen über A gemeint. Die Art und Weise der persönlichen Wahrnehmung kann verändert werden, z. B. wenn Sie im einem Verkehrsstau stehen, können Sie diese Zwangspause zur Entspannung bei guter Musik nutzen 4 C steht für Emotional Consequence 4 Die emotionale Konsequenz oder der Stress, der aus diesen Annahmen resultiert, ist hilfreich beim Lernen, wie man Stress managen kann, indem man herausfindet, wie man Körper und Geist beruhigt. So gibt es z. B. im Verkehrsstau verschiedene Methoden sich zu entspannen, z. B. durch Atemübungen

l Maßnahmen 4 Man kann das A ändern! 4 Man kann das B ändern! 4 Man kann das C ändern!

Platz für Notizen

S

Beispiele zur Entspannung:

4 Besuchen Sie Freunde, Bekannte oder die Familie 4 Gehen Sie hinaus in die Natur 4 Suchen Sie sich ein Hobby 4 Gönnen Sie sich eine Reise 4 Machen Sie regelmäßig Sport, z. B. Walking, Joggen 4 Tun Sie einfach nichts

l Nachbereitung 4 Bei welcher Entspannungsmethode können Sie sich am besten erholen? 4 Wie ist Ihr Zeitmanagement für die Erholungsphasen?

292

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

S15 Stuhlausscheidung

Vorgehen l Maßnahmen

Brigitte Glück

Einführung Eine normale Darmentleerung (Defäkation) findet zwischen 3-mal täglich und 3-mal in der Woche statt. Sie wird durch den Füllungszustand des Rektum ausgelöst und ist nicht schmerzhaft.

Eine einfache Durchfallerkrankung endet meist nach kurzer Zeit von allein und benötigt keine spezielle Therapie. Wichtig ist es, die Flüssigkeits- und Elektrolytverluste auszugleichen. Generell sollte Durchfall nicht sofort unterbunden werden, da sonst Keime und Schadstoffe, z. B. bei einer Lebensmittelvergiftung, nicht ausgeschieden werden können. Starke Durchfälle:

Pathologie

Von Durchfall spricht man bei Abgang von mehr als 3 dünnen bis flüssigen oder breiigen Stuhlentleerungen innerhalb von 24 Stunden.

4 Hausarzt informieren und individuelle Behandlung erfragen 4 Bei unklarer Ursache eine Stuhlprobe entnehmen 4 Sichtbare Stuhlbeimengungen (Blut, Schleim) dokumentieren 4 Flüssigkeitszufuhr (mit Elektrolytmischungen) in ausreichender Menge gewährleisten

l Symptome

Ernährung:

Durchfall (Diarrhoe) l Definition

4 Bauchkrämpfe als Hinweis auf Dickdarmdurchfälle 4 Tenesmus, schmerzhafter Drang mit wenig Stuhlentleerung 4 Durst durch hohen Flüssigkeitsverlust 4 Appetitlosigkeit 4 Übelkeit

S

l Ursachen 4 Magen-Darminfektionen 4 Darmentzündungen, z. B. M. Crohn, Colitis ulcerosa 4 Tumore; hier tritt der Durchfall z. T im Wechsel mit Obstipation auf 4 Missbrauch von Abführmitteln 4 Angst > Bestimmte Medikamente, z. B. Antibiotika, können Durchfall auslösen.

4 Entlastung des Magendarmtrakts durch Nahrungskarenz in den ersten 24 Stunden und dann vorübergehend eine leichte Kost wie Zwieback, Salzstangen, geriebener Apfel. Praxistipp Gerbstoffhaltige Heilpflanzen wie schwarzer und grüner Tee dichten die Darmschleimhaut ab und helfen so gegen Diarrhoe.

l Nachbereitung 4 Gründliche Intimpflege und Hautpflege (Dekubitusgefahr, 7 Kap. I6) > Infektionsgefahr! Bei der Intimpflege unbedingt Handschuhe tragen, ggf. auch einen Mundschutz.

293 S15 · Stuhlausscheidung

Obstipation l Definition Erst bei einer Stuhlausscheidung von weniger als 3mal pro Woche spricht man von Verstopfung (Obstipation).

l Symptome 4 Verzögerte und erschwerte, oft schmerzhafte Stuhlausscheidung 4 Geringe Stuhlmenge 4 Konsistenz meist hart und trocken 4 Oft chronisch

l Ursachen 4 4 4 4 4

Ballaststoffarme Ernährung Bewegungsarmut Zu geringe Flüssigkeitsaufnahme Abführmittelmissbrauch bzw. Daueranwendung Erkrankungen des Darmes, z. B. Entzündungen, Tumore

l Maßnahmen

S

4 Leinsamen oder Weizenkleie in Buttermilch oder Joghurt einrühren 4 Gabe von Milchzucker 4 Trockenfrüchte wie Pflaumen, Aprikosen, Feigen, Äpfel mehrere Stunden einweichen, auch das Einweichwasser trinken 4 Obst, auch in Form von Kompott 4 Ballaststoffreiche Ernährung, entspricht aber oft nicht den jahrzehntelangen Essgewohnheiten der Patienten 4 Darmperistaltik anregen durch Bewegung bei noch mobilen Patienten, bei immobilen Patienten Bauchmassage im Uhrzeigersinn beim Waschen und Eincremen Weitere Regulierungsmöglichkeiten sind Abführmittel (Laxantien). > Nur auf ärztliche Anordnung und kurzzeitig geben!

4 Oral in Form von Dragees, Tropfen, Pulver oder Sirup, mit viel Flüssigkeit verabreichen 4 Rektal als Suppositorien (meist auf Glyzerinbasis)

Hämorrhoiden

Genaue Dokumentation:

4 4 4 4 4 4

Menge Beschaffenheit Farbe Geruch Beimengungen Häufigkeit der Stuhlausscheidung

Falls digitales Ausräumen erforderlich 7 Kap. E1

Obstipationsprophylaxe Vorbeugende Maßnahmen mit dem Ziel einer regelmäßigen, möglichst beschwerdefreien Defäkation: 4 Morgens 1 Glas Mineral- oder Leitungswasser auf nüchternen Magen 4 Generell viel Flüssigkeit zuführen in Form von Mineralwasser, Obstsaft, Gemüsesaft, Fencheltee, Sauerkrautsaft, Buttermilch > Bei empfindlichen Patienten kann Sauerkrautsaft heftige Bauchkrämpfe und Blähungen auslösen.

Über die Hälfte der über 30-jährigen leidet unter Hämorrhoiden, doch nur bei einem geringen Prozentsatz treten Probleme und Beschwerden auf. Aus Scham sprechen viele nicht über ihr Hämmorrhoidalleiden.

l Definition Hämorrhoiden sind knotenförmige Erweiterungen im Bereich des arterio-venösen Gefäßplexus im Analkanal. Hämorrhoiden werden in 4 Schweregrade eingeteilt.

l Ursachen 4 4 4 4 4 4

Angeborene Bindegewebsschwäche Chronische Verstopfung Entzündungen der Analregion Übergewicht Schwangerschaft Überwiegendes Sitzen

294

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

l Symptome 4 Gelegentliche hellrote Blutauflagerungen auf dem Stuhl (Stadium 1 und 2) 4 Lokaler Juckreiz (Stadium 1 und 2) 4 Schmerzen bei jedem Stuhlgang und quälender Juckreiz (Stadium 3) 4 Sehr heftige Schmerzen (Stadium 4)

l Maßnahmen Aufgabe des Pflegedienstes ist die Unterstützung bei der Durchführung der konservativen Therapiemaßnahmen

Platz für Notizen

S

4 Den Patienten anleiten, das Pressen bei der Stuhlentleerung zu vermeiden (Opstipationsprophylaxe!) 4 Sorgfältige Analhygiene durch Waschen mit lauwarmem Wasser nach jedem Stuhlgang. Weiche Materialien verwenden 4 Verabreichung von lokal schmerz- und entzündungshemmend wirkenden Arzneimitteln, wie Zäpfchen und Salben nach ärztlicher Anordnung 4 Evtl. Rücksprache mit dem Hausarzt, medikamentöse Hilfe bei der Stuhlentleerung als Bedarfsmedikation eintragen lassen 4 Dem Patienten ballaststoffreiche Kost anraten

295 S16 · Sturz

S16 Sturz Ute Becker

Einführung Bei älteren Patienten führen Stürze aufgrund der abnehmenden Knochendichte häufig zu Brüchen und sind damit oftmals der Auslöser einer beginnenden oder fortschreitenden Immobilität. Daher ist es sehr wichtig, Stürze zu vermeiden, bzw. die Sturzfolgen zu minimieren. Da sich die meisten Stürze bei älteren Patienten im häuslichen Umfeld ereignen, ist es wichtig, auf Sturzfaktoren in der Wohnung und im Tagesablauf zu achten. Die meisten Stürze ereignen sich auf Treppen oder Stufen und durch Stolpern oder Ausrutschen. Um die Sturzgefahr eines Patienten einschätzen zu können und somit besser auf ihn eingehen zu können, empfiehlt sich bei Neuaufnahme eines Patienten, der in Aktivität oder Mobilität eingeschränkt ist sowie bei Veränderung des Allgemeinzustandes, eine Einschätzung des individuellen Sturzrisikos. Hierzu existieren verschiedene Skalen und Tests.

l Definition Ein Sturz ist ein plötzliches, unfreiwilliges, unkontrolliertes Fallen des Patienten aus dem Stehen, Sitzen oder Liegen.

Pathologie l Symptome 4 4 4 4

Hämatome Wunden, Abschürfungen Brüche Innere Verletzungen

l Ursache Durch den Patienten verursacht:

4 Hohes Alter 4 Unsicherheit

S

4 Synkopen 4 Sehschwäche 4 Bewegungseinschränkung, z. B. durch Arthrose, Apoplex, neurologische Erkrankungen, Parkinson-Syndrom, Amputation 4 Schwankende Blutzuckerwerte 4 Erkrankungen wie häufiger Schwindel, Demenz, Parkinson, Schlaganfall 4 Niedriger Blutdruck 4 Kachexie bei konsumierenden Erkrankungen 4 Medikamente, z. B. Tranquilizer, Blutdruckmedikamente, Neuroleptika, Antidepressiva 4 Selbstüberschätzung, z. B. Begehen von Leitern, Verweigerung von Gehhilfen Durch die Umgebung verursacht:

4 Stolperfallen, z. B. Teppiche, Schwellen, Kabel, rutschiger Bodenbelag 4 Schlechte Beleuchtung 4 Ungeeignete Schuhe, hohe Absätze, schlechter Halt am Fuß 4 Wackelige Sitzgelegenheiten

Vorgehen l Maßnahmen Patient berichtet von Sturz, ist mobil und bei Bewusstsein:

4 Bei Verdacht auf ernsthafte Verletzung Hausarzt informieren 4 Bei Bagatellverletzungen (Abschürfungen etc.) nach dem Sturz die Verletzung versorgen, den Patienten aber trotzdem auf Beweglichkeit und größere Verletzungen hin kontrollieren (auch unter der Kleidung). Nach Möglichkeit Hausarzt unterrichten 4 Sturz dokumentieren Patient wird auf dem Boden liegend aufgefunden, bei Bewusstsein

4 Besteht der Verdacht auf Fraktur (instabile oder in unnatürlichem Winkel liegende Gliedmaßen, 7 Kap. B16), Hausarzt informieren 4 Patient warm zudecken 4 Beruhigen 4 Mit dem Patienten zusammen auf den Arzt warten oder evtl. Betreuungsperson organisieren

296

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

S

. Abb. S16.1. Sturzprotokoll

297 S16 · Sturz

. Abb. S16.1. Sturzprotokoll (Fortsetzung)

S

298

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

4 Blutende Wunden steril abdecken 7 Kap. B14 4 Sturz dokumentieren (. Abb. S16.1.) Patient ist bewusstlos

4 4 4 4 4

Notarzt alarmieren Blutende Wunden versorgen 7 Kap. B14 Patient warm zudecken Auf Notarzt warten Sturz dokumentieren

Zur Dokumentation des Sturzereignisses eignen sich Sturzprotokolle (. Abb. S16.1.), die in die Akte des Patienten geheftet werden und dazu dienen, eventuelle Sturzursachen zu erkennen und künftige Stürze zu verhindern.

l Prävention Viele Stürze lassen sich durch aufmerksame Beobachtung des Patienten vermeiden. So kann z. B. bei zunehmender Verschlechterung des Allgemeinzustandes ein Toilettenstuhl oder eine Gehhilfe verordnet werden. Es ist wichtig, die Patienten auf beobachtete Veränderungen hin anzusprechen und sie zur Benutzung der verordneten Hilfsmittel aufzufordern. Im Pflegealltag lassen sich durch einfache Maßnahmen Stürze verhindern (vgl. auch Expertenstandard Sturzprophylaxe des DNQP). Maßnahmen zur Sturzvermeidung:

S

4 Komfortable Betthöhe 4 Auf Erschöpfungszeichen und evtl. Alkoholisierung achten 4 Dehydrationsprophylaxe 4 Auf Schuhe, Brille, Hörgerät, Rollstuhlwartung, Gehhilfen achten 4 Bei langen Wegen zur Toilette evtl. Sitzmöglichkeiten bereit stellen 4 Evtl. Toilettenstuhl gut erreichbar neben dem Bett platzieren, Bremsen schließen, Festigkeit der Armlehnen überprüfen 4 Schalter der Nachttischlampe gut erreichbar platzieren 4 Mobilität solange wie möglich erhalten

Vermeidung von Stolperfallen:

4 Ebener Untergrund (Vermeiden von Teppichen, Kabeln, Brücken, Läufern, hohen Türschwellen) 4 Vermeiden von rutschigen Untergründen 4 Verlegen von Kabeln (Telefon) an der Wand, nicht durch Räume 4 Vermeiden von hastigen Bewegungen 4 Gleichmäßige, sanfte Beleuchtung 4 Tragen von passenden und sicheren (Haus)Schuhen und adäquater Kleidung 4 Haltegriffe, sichere, stabile Handläufe an Treppen oder Stufen 4 Patient anhalten, Hilfsmittel wie Stock, Gehbock, Rollator zu verwenden 4 Patient anhalten, Hilfsmittel wie Brille oder Hörgerät zu verwenden 4 Regelmäßiges Lüften der Wohnung 4 Aufmerksamkeit, wenn Besuch mit kleinen Kindern oder Hunden kommt 4 Vermeidung von schnellen Kopfbewegungen im Stehen 4 Unterbringen von oft benötigten Gegenständen in Hüft- oder Brusthöhe 4 Fixierung der Rollen bei Pflegebetten 4 Vermeidung von Trittleitern oder sonstigen Steighilfen 4 Keine dreibeinigen Möbel oder Möbel auf Rollen 4 Markierung der ersten und letzten Treppenstufe durch grellfarbiges Klebeband Im Bad:

4 Haltegriffe in Dusche oder Badewanne und neben dem Waschbecken bzw. der Toilette 4 Anbringen von Gummimatte oder Klebestreifen in Badewanne oder Dusche 4 Duschhocker 4 Toilettensitzerhöhung Folgen von Stürzen können gemindert werden durch:

4 Tragen eines Notrufsenders 4 Regelmäßiger (täglicher) Kontakt zu Familie, Freunden, Nachbarn 4 Bereitliegen wichtiger Telefonnummern (Arzt, Notarzt, Angehörige) und Brille am Telefon

299 T1 · Temperatur

T1 Temperatur ▶ Kap. W2 Ute Becker

Einführung Die Durchschnittskörpertemperatur des Menschen beträgt 36,5°C. Durch verschiedene Ursachen kann der Körper diese Temperatur erhöhen (Fieber) oder erniedrigen (Unterkühlung).

l Definition Von Fieber spricht man, wenn die Körperkerntemperatur über 38°C liegt.

l Symptome Bei Fieber:

4 Frösteln und Schüttelfrost (beim Steigen des Fiebers) 4 Schwitzen (beim Sinken des Fiebers) ! Achtung Fieber kann mit großem Flüssigkeitsverlust verbunden sein, Gefahr der Exsikkose

4 4 4 4 4 4 4

Benommenheit und Krankheitsgefühl Appetitmangel Gliederschmerzen Warme Haut, oft gerötetes Gesicht Schneller Herzschlag Beschleunigte Atmung Empfindlichkeit gegenüber Licht und Geräuschen 4 Bei sehr hohem Fieber oft delirante Zustände

Normale Körpertemperatur: 36.5°C–37,5°C

Bei Unterkühlung:

5 5 5 5 5

l Ursache

Unter 36,5°C: Unterkühlung 37,5°–C38,0°C: Subfebrile Temperatur 38,1°C–39,0°C: Leichtes bis mäßiges Fieber 39,1°C–39,9°C: Hohes Fieber Über 40,0°C: Sehr hohes Fieber

Pathologie Die Körpertemperatur wird zentral im Gehirn über den Hypothalamus reguliert. Sie steigt im Laufe des Tages um einige Zehntel Grade an und sinkt in der Nacht wieder ab. Bei Frauen erhöht sich in der Zeit zwischen Eisprung und Menstruation die Körperkerntemperatur um ca. 0,5°C. Durch verschiedene Ursachen entwickelt der Körper Fieber (der Hypothalamus setzt die SollTemperatur nach oben). Fieber kann je nach Ursache verschiedene Verläufe haben. Es kann kontinuierlich, intermittierend oder in Fieberschüben auftreten. > Bei alten Menschen besteht häufig ein Zustand latenter Unterkühlung durch nachlassende Regulationsfähigkeit des Hypothalamus. Hierbei kann die Körperkerntemperatur auf Werte unter 35,5°C abkühlen.

T

4 Kalte Extremitäten 4 Blasse Haut 4 Erhöhte Infektanfälligkeit

Fieber: 4 Infektionen mit Bakterien oder Viren 4 Exsikkose (Austrocknung) 4 Als Begleiterscheinung bei bösartigen Tumoren oder HIV-Infektion 4 Parasiten (Malaria) 4 Schilddrüsenüberfunktion 4 Medikamente 4 Nach Operationen 4 Infizierte Wunden 4 Hitzschlag 4 Manche rheumatische Erkrankungen Unterkühlung:

4 Nachlassen der körpereigenen Regulationsfähigkeit 4 Vermindertes Temperaturempfinden

Vorgehen l Maßnahmen 4 Bei Verdacht auf Fieber: Temperatur messen

300

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

Am zuverlässigsten kann die Kerntemperatur rektal bestimmt werden. Die sublinguale Temperatur (unter der Zunge, Messzeit 5 Minuten) liegt 0,3–0,5°C darunter. Die axilläre Temperatur ist am unzuverlässigsten. Das Messergebnis liegt nach 8 Minuten Messung ca. 0,5°C unter der rektalen Temperatur. Die Temperaturmessung im Ohr ist nur bei richtiger Anwendung genau: > Die Temperaturmessung im Ohr ist für Kinder unter 3 Jahren nicht geeignet, da der Gehörgang zu eng ist. > Zur korrekten Messung der Temperatur muss die Messsonde auf das Trommelfell ausgerichtet werden. Am optimalsten wird dies erreicht, wenn die Ohrmuschel etwas nach hinten und oben gezogen wird (Streckung des Gehörgangs) und der Sondenkopf des Thermometers leicht gesichtswärts geneigt in den Gehörgang eingeführt wird. Pflegemaßnahmen bei steigendem Fieber (Schüttelfrost):

4 Patient zudecken, warm halten 4 Patient nicht allein lassen 4 Bei rapidem Fieberanstieg Arzt informieren > In diesem Stadium keine wärmeentziehenden Wickel Pflegemaßnahmen bei gleich bleibendem Fieber:

4 Flüssigkeitsverlust ersetzen

Platz für Notizen

T

4 Regelmäßige Temperatur- und Kreislaufüberwachung 4 Evtl. vom Hausarzt verordnete Bedarfsmedikation verabreichen 4 Urin beobachten, evtl. beim Hausarzt untersuchen lassen (Harnwegsinfekte sind bei alten Menschen eine häufige Fieberursache) 4 Atmung auf ungewöhnliche Geräusche hin beobachten 4 Evtl. Wadenwickel anlegen (7 Kap. W2) 4 Pneumonieprophylaxe (7 Kap. P8) 4 Thromboseprophylaxe (7 Kap. T3) 4 Evtl. Zimmer abdunkeln 4 Der Patient sollte kontinuierlich betreut werden (Angehörige informieren) Pflegemaßnahmen bei fallendem Fieber:

Fällt das Fieber sehr rasch, schwitzt der Patient in der Regel stark. 4 Flüssigkeit anbieten, viel trinken lassen 4 Kreislauf überwachen Unterkühlung:

4 Auf angemessene Kleidung achten 4 Kontrolle der Wohnungstemperatur 4 Wechselduschen trainieren das Temperaturempfinden und die Regulationsfähigkeit des Körpers

301 T2 · Thrombose

T2 Thrombose ▶ Kap. T3 Ute Becker

Einführung Bei bettlägerigen Patienten oder älteren Menschen mit eingeschränkter Mobilität ist die tiefe Beinvenenthrombose eine gefürchtete Komplikation. Es ist wichtig, bei Verdacht auf Thrombose unverzüglich zu handeln.

T

4 Gerötete und gespannte Haut der betreffenden Extremität, eventuell Blaufärbung 4 Vermehrte Füllung der oberflächlichen Venen 4 Schmerzen mit Linderung bei Hochlagerung 4 Treppenförmiger Pulsanstieg, Fieber Bei tiefen Beinvenenthrombosen (TVT) kommen oft noch ein Wadendruckschmerz (Lowenberg-Zeichen), Wadenschmerzen bei Fußstreckung (Hohmann-Zeichen) und ein Fußsohlenkompressionsschmerz (Payr-Zeichen) hinzu. Thrombophlebitis:

l Definition

4 Schmerzen 4 Vene ist als verdickter, geröteter Strang unter der Haut tastbar

Unter Thrombose versteht man den Verschluss oder die massive Einengung eines Blutgefäßes durch ein Blutgerinnsel.

l Ursache Virchow Trias:

Pathologie Thrombosen können sich in vielen Venen und Arterien des Körpers und auch im Herzen bilden. Venöse Thrombosen:

4 Die tiefe Venenthrombose wird oft kaum bemerkt. Reißt sich der Thrombus los, kann es zur Lungenembolie kommen, die, je nach Schweregrad, durch die schlagartige Überlastung des Herzens zum Tod führen kann 4 Oberflächliche Thrombosen der Beinvenen treten besonders bei Menschen mit Krampfadern auf. Diese schmerzhafte Entzündung nennt man Thrombophlebitis. Sie ist nicht lebensgefährlich, da diese Thromben normalerweise nicht in die Lunge gelangen können 4 Typischerweise kommen tiefe Venenthrombosen an den unteren Extremitäten vor, sie können jedoch auch andere Körperregionen betreffen, z. B. Armvenenthrombose bei Gipsarm

l Symptome

4 Verlangsamung des Blutstroms (langes Sitzen oder Liegen) 4 Veränderte Blutzusammensetzung (Blutgerinnungsstörungen, Rauchen, Hormontherapie, Exsikkose, als Begleiterscheinung bei Tumoren) 4 Veränderung der Gefäßwand (Verletzung, Arteriosklerose, Entzündung, Aussackungen, z. B. Krampfadern)

Vorgehen l Maßnahmen > Besteht der Verdacht auf eine tiefe Beinvenenthrombose, unverzüglich Hausarzt informieren. Patient unter allen Umständen vom Gehen oder Bewegen der Beine abhalten, um eine Mobilisierung des Thrombus zu vermeiden

Bei oberflächlicher Thrombophlebitis Hausarzt informieren. Hier sind therapeutisch Bewegung und Kompression sinnvoll (ärztliche Verordnung).

l Prävention

Typisch für tiefe Venenthrombosen:

4 Schwellung des betroffenen Körperteils (im Seitenvergleich beurteilen) 4 Überwärmung im betroffenen Körperteil (im Seitenvergleich beurteilen)

4 7 Kap. T3 4 Bei gefährdeten Patienten evtl. nach Anordnung des Hausarztes medikamentöse Therapie (Heparin, Marcumar)

302

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

T3 Thromboseprophylaxe ▶ Kap. L1,M2, M4 Martina Döbele

Einführung

Ziel der Thromboseprophylaxe ist es, den drei Hauptursachen für die Entstehung der Thrombose entgegen zu wirken. 4 Venösen Rückfluss steigern 4 Venenwandschäden vorbeugen 4 Gerinnungsbereitschaft senken

Patienten, die eine Einschränkung in Mobilität oder Aktivität durch Alter, Krankheit oder Behinderung aufweisen, gelten als thrombosegefährdet.

Durchführung

l Definition

4 4 4 4 4 4

Der Begriff der Thrombose ist von dem griechischen Wort thrombosis abgeleitet, welches man mit »Gerinnen« übersetzen kann. Man versteht unter einer Thrombose die Bildung eines Blutgerinnsels (Thrombus) in einem Blutgefäß und den dadurch hervorgerufene teilweisen oder kompletten Verschluss des Gefäßes. Thromben können sich sowohl in den Venen als auch in den Arterien bilden. Somit unterscheidet man nach dem Ort ihre Entstehung arterielle Thrombosen und venöse Thrombosen. Arterielle Thrombosen kommen seltener vor, betroffen sind vor allem die Herzkranzgefäße sowie die Beinarterien.

l Indikation

T

l Ziel

Thrombose- und somit thromboemboliegefährdet sind vor allem Patienten, deren Blutrückfluss aus dem Bereich der unteren Extremitäten behindert oder verlangsamt ist sowie Patienten, deren Blutgerinnung gestört ist. Risikofaktoren venöser Thrombosen:

4 4 4 4 4

Bettruhe oder starke Bewegungseinschränkung Herz-Kreislaufinsuffizienz Krampfadern Venenwandschäden Starker Dehydration

l Material Antiemboliestrümpfe Kompressionsstrümpfe Kompressionsverbände Anziehhilfen Bettfahrrad Medikamente wie Heparin, Marcumar, ASS

Diese Hilfsmittel muss sich der Patient verordnen lassen.

l Vorbereitung Schon bei der Aufnahme des Patienten sollte die erhöhte Thrombosegefahr erkannt werden. Verschiedene Risikofaktoren begünstigen das Entstehen einer Thrombose. 4 Verlangsamte Blutströmung: Je langsamer das Blut fließt, desto besser können sich Thrombozyten an der Venenwand anlagern und die Thrombusbildung in Gang setzen, z. B. bei Bettruhe 4 Gefäßwandschaden: Die Schädigung der Intima (Gefäßinnenwand) löst eine Thrombozytenaggregation (Zusammenballen der Blutplättchen) aus. Die Intimaschädigung kann traumatische, degenerative oder entzündliche Ursachen haben 4 Erhöhte Gerinnungsneigung: Ein Überwiegen der Gerinnungsprozesse kann z. B. nach großen Operationen oder durch die Einnahme bestimmter Medikamente, wie z. B. Kortison, auftreten Erkennung von beginnenden Thrombosen:

Risikofaktoren arterieller Thrombosen:

4 Fettleibigkeit 4 Rauchen 4 Hoher Blutdruck

4 4 4 4

Druckschmerz (Wade, Fußsohle) Schwellung des Beines, Stauungsödem Erwärmung Rötung, Verfärbung

303 T3 · Thromboseprophylaxe

Die Thromboseprophylaxe sollte gezielt (bezogen auf die Risikofaktoren) angewandt werden. Deswegen kommen unterschiedliche Maßnahmen zur Anwendung.

T

Praxistipp Gegen Tretkissen oder Tennisball (ans Bettende gebunden) treten.

Mobilisation l Ziel 4 Aktivierung der Muskelpumpe von Fuß- und Wadenmuskulatur 4 Förderung des Blutrückflusses

l Maßnahmen Der Patient soll so früh und so oft wie möglich mit gewickelten Beinen oder Antithrombosestrümpfen aufstehen und umhergehen. Sitzt der Patient im Sessel, so muss er eine Sitzposition einnehmen, die weder die Gefäße in den Kniekehlen noch in der Leiste abknickt.

4 Einkrallen: Zehen im Wechsel einkrallen, einige Sekunden halten und dann auseinander spreizen. Diese Übung ist gut für Patienten geeignet, die nur noch über wenig Kraft verfügen und bewegungseingeschränkt sind 4 Radfahren: Hierzu muss sich der Patient körperlich gut fühlen. Radfahren kann sowohl mit dem Bettfahrrad als auch mit einem gedachten Fahrrad durchgeführt werden. Der Patient wird hierfür aufgefordert, in Rückenlage liegend auf imaginäre Pedale in der Luft zu treten > Bewegungsübungen in Absprache mit dem Arzt durchführen.

Lagerung der Beine 20° erhöht Praxistipp Merke: S + S (Sitzen und Stehen) sind schlecht, L + L (Liegen und Laufen) sind gut.

Bewegungsübungen im Bett l Maßnahmen

Praxistipp Die Bewegungsübungen sollten auch in andere Pflegeabläufe wie z. B. die Ganzkörperpflege oder Umlagerungen integriert werden.

l Maßnahmen Die Beine um 15–20° erhöht und leicht gebeugt lagern, da durchgedrückte Knie über einen längeren Zeitraum Schmerzen verursachen. (Knie- und Sprunggelenk höher als das Herz). Wegen des venösen Gefälles zum Herzen erhöht sich die Strömungsgeschwindigkeit in den Beinen (7 Kap. L1). > Nicht anwenden bei Patienten mit arteriell bedingten Durchblutungsstörungen oder schwerer Herzinsuffizienz.

Ausstreichen der Beine l Ziel

Zahlreiche Übungen beschleunigen den venösen Rückfluss und sind auch im Bett durchführbar. 4 Fußwippen: Zehenspitzen abwechselnd zur Nasenspitze (kranial) hochziehen, einige Sekunden halten und dann weit nach vorne, in Richtung Bettende ausstrecken (kaudal). Dabei sollen die Füße gegen das Bettende stoßen, damit ein Fußsohlendruck erzeugt wird.

4 Unterstützung des venösen Rückstroms

l Maßnahmen Das herzwärts gerichtete Ausstreichen der Beine ist eine sehr effektive Maßnahme zur Thromboseprophylaxe und kann ohne zusätzlichen Zeitaufwand in die tägliche Körperpflege integriert werden. Das aus-

304

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

zustreichende Bein wird leicht angehoben und mit relativ fest umschließenden Griff an der rückwärtigen Seite des Unterschenkels von der Ferse über die Kniekehle hinaus unter sanftem Druck und mit gleichmäßigem Tempo 3–5-mal herzwärts ausgestrichen. > Kein Ausstreichen bei Verdacht oder Bestehen einer Beinvenenthrombose oder bei Herzinsuffizienz.

Komprimierende Maßnahmen Medizinische Thromboseprophylaxe Strümpfe . Abb. T3.1. Binden aufwickeln

l Ziel 4 Kompression der Beinvenen

l Maßnahmen Bei überwiegend Bettlägerigen reicht der Druck der Medizinischen Thromboseprophylaxe-Strümpfe (MTS) aus, um die oberflächlichen Venen zu komprimieren, im Stehen dagegen ist der Druck zu gering. Die MTS werden bei entstauten Venen angezogen, d. h. der Patient sollte vorher längere Zeit (mindestens 20 Minuten) gelegen haben. Günstig ist es auch, vor dem Anziehen die Venen auszustreichen. > Auf faltenfreien Sitz der Strümpfe achten!

Kompressionsstrümpfe l Maßnahmen

T

4 Angepasste Kompressionsstrümpfe mit Anziehhilfe (glatter Synthetikstrumpf) anziehen

Kompressionsverband l Ziel 4 Bindenverbände sind ohne Stau und Einschnürung angelegt

l Maßnahmen Ein Kompressionsverband wird so gewickelt, dass sein Druck die tiefen Venen und Lymphgefäße erreicht

. Abb. T3.2. Beine wickeln

und die Venen in ganzer Länge komprimiert werden (. Abb. T3.1. und 2.). Die Venenklappen schließen jetzt wieder besser, so dass der venöse Rückfluss zunimmt. 4 Es können verschiedene Wickeltechniken wie die Doppelbindentechnik, Pütter oder andere angewendet werden (. Abb. T3.3.) 4 Die Beine können mit Polsterwatte geschützt oder gepolstert werden. Alle Binden werden täglich erneuert 4 Die Haut mindestens einmal täglich auf Druckstellen, Trockenheit, Durchblutung, thrombotische Hinweise, allergische Reaktionen beobachten > Es ist darauf zu achten, dass sich keine Falten oder Fenster bilden und der Verband nicht zu straff sitzt. Bläuliche, kalte Zehen sind ein Alarmsymptom.

305 T3 · Thromboseprophylaxe

T

. Abb. T3.3a–r. Beine wickeln. a Bindenanfang an der Kleinzehenseite anlegen, b Befestigungsrunde, c zum Mittelfuß wickeln, d Tour um den Vorfuß, e bis zu den Zehengrundgelenken wickeln, f Ferse einwickeln, g der Wadenform folgend hochwickeln, h »Löcher« nicht beachten – sie schließen sich mit der 2. Binde, i Binde fixieren, j 2. Binde an der Großzehenseite anlegen (Richtungswechsel), k Befestigungsrunde, l zum Mittelfuß wickeln, Ferse einschließen, m Binde wie die 1. Binde der Form des Beines folgend nach oben laufen lassen und fixieren, n 3. Binde unter dem Knie ansetzen, o Knie in Schildkrötentechnik zuwickeln, p Binde nach oben auslaufen lassen und fixieren, q 4. Binde oberhalb des Knies ansetzen, r Binde nach oben laufen lassen und fixieren

Injektion von Antikoagulantien (Gerinnungshemmer) l Ziel 4 Hemmung der Blutgerinnung (7 Kap. M2)

l Maßnahmen 4 Orale Verabreichung oder subkutane Injektion des verordneten Präparats unter Wahrung der hygienischen Grundsätze und in einem regelmäßigem Zeitabstand (z. B. Injektion nur morgens, nur abends, 7 Kap. I2)

l Nachbereitung 4 Dokumentation der Durchführung und Wirkung der Maßnahmen 4 Richtigen Sitz der Strümpfe und Verbände kontrollieren (Faltenfreiheit, Ferse, Haftband am Oberschenkel, Zehteilöffnung) 4 Materialkontrolle der Strümpfe: Da die Strümpfe ihren Zweck nur erfüllen, wenn sie gut sitzen, sollten ausgeweitete Strümpfe rechtzeitig ausgemustert werden 4 MTS mindestens alle 2–3 Tage wechseln.

306

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

T4 Tod eines Patienten

4 Nehmen Sie sich Zeit für den eigenen Abschied und Trauer

▶ Kap. P1, S11, S12 Rolf Kieninger

Einführung Mit dem Zeitpunkt des Todes kann eine besondere Atmosphäre einhergehen. Am allerwichtigsten ist es, Ruhe zu bewahren und sich bei allem Tun Zeit zu lassen. So kann diese besondere Atmosphäre wirken.

l Maßnahmen > Die Versorgung des Toten geschieht erst, nachdem der Arzt den Tod festgestellt hat!

Nachfolgende Maßnahmen sollten in den ersten Stunden nach Eintritt des Todes erfolgen, da dann die Leichenstarre eintritt, die die Handlungen erschwert. Versorgung von Verstorbenen:

l Definition Wenn die Herztätigkeit, die Lungenfunktion und das Zentralnervensystem (ZNS) vollständig ausfallen, stirbt der Mensch. Ein wissenschaftlich anerkanntes Kriterium ist der Hirntod. Er liegt bei unumkehrbarem Funktionsausfall des Gehirns vor (EEG-Null-Linie). Hinweise hierfür sind weite, lichtstarre Pupillen und Areflexie. Unsichere Todeszeichen:

4 Atemstillstand, Pulslosigkeit 4 Abkühlung des Körpers 4 Hornhauttrübung Sichere Todeszeichen:

4 Totenflecken 4 Totenstarre

Durchführung

T

l Vorbereitung 4 Zeitpunkt des Todes notieren 4 Gefühle der Angehörigen respektieren und tolerieren 4 Informieren Sie einen Arzt. Dieser ist verpflichtet, den Toten zu untersuchen und eine Todesbescheinigung auszustellen 4 Je nach Organisation des Pflegedienstes Einsatzleitung informieren 4 Ein Bestattungsinstitut muss informiert werden. Zu diesem Zeitpunkt sollte die ärztliche Todesbescheinigung vorliegen

4 Lassen Sie den Angehörigen die Möglichkeit im Zimmer zu bleiben 4 Nach Wunsch Beteiligung der Angehörigen bei der Versorgung des Verstorbenen 4 Auf Wunsch der Angehörigen können Sie der Situation entsprechende Musik spielen 4 Evtl. Augenlider mit feuchten Tupfern schließen 4 Entfernung aller technischen Geräte und Materialien wie Katheter, Drainagen usw. Achtung: würde an der Austrittsstelle massiv Körperflüssigkeit austreten, Drainagen belassen 4 Entfernung sämtlicher Lagerungshilfen 4 Waschen und säubern des Toten nur an den nötigen Körperstellen, z. B. wenn sich nach dem Tod Blase und Darm entleert haben 4 Eine Ganzkörperwaschung sollte nur auf Wunsch der Angehörigen erfolgen oder wenn der Verstorbene es vor seinem Tod gewünscht hat 4 Bettlaken bei Bedarf wechseln 4 Beim Lagern des Toten kann »Restluft« entweichen. Informieren Sie darüber die Angehörigen damit es nicht zu Missverständnissen kommt 4 Der Tote wird mit leicht erhöhtem Oberkörper gelagert, damit sich das Gesicht nicht verfärbt 4 Zum Schließen des Munds gibt es mehrere Möglichkeiten: Unterstützung des Kinns mit zusammengerollten Handtüchern. Die Industrie bietet hierzu auch Hilfsmittel an, z. B. Kinnstützen. Mullbinden, die um den

307 T4 · Tod eines Patienten

4

4 4 4

Kopf gewickelt werden, sollte man nach Möglichkeit nicht benutzen, da sie meist das Gesicht verzerren Der Verstorbene wird frisch bekleidet. Auch hier sollten individuelle Wünsche der Angehörigen oder des Verstorbenen berücksichtigt werden Eine vorhandene Zahnprothese wird eingesetzt Die Haare sollten gekämmt und frisiert werden Schmuck wird unter Zeugen abgenommen und inventarisiert. Es sei denn, es liegen andere konkrete Handlungsanweisungen vom Verstorbenen oder den Angehörigen vor

Platz für Notizen

T

l Nachbereitung 4 Sorgen Sie für eine friedliche Atmosphäre (Blumen, Kerzenlicht etc.) 4 Lassen Sie den Angehörigen ungestört Zeit zum Abschied. Fragen Sie die Angehörigen, ob sie mit dem Verstorbenen alleine sein wollen und sich dies auch zutrauen > Der Verstorbene darf im häuslichen Bereich bis zu 36 Stunden aufgebahrt bleiben. Über diese Zeit hinaus bedarf es der Zustimmung des zuständigen Ordnungsamtes.

308

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

T5 Tracheostoma

l Definition

Ute Becker

Ein Tracheostoma ist eine direkte Verbindung zwischen Haut und Luftröhre. Dieser Zugang wird operativ oberhalb des Brustbeines in Höhe der 2.–4. Trachealspange gelegt.

Einführung

Durchführung

Bei langzeitbeatmeten Patienten oder nach großen Operationen im Larynxbereich wird meist ein Tracheostoma als Verbindung zur Luftröhre angelegt. Der Vorteil des Tracheostoma ist, dass es immer zugänglich ist (Stabilität), es liegt entfernt von der reichhaltigen Bakterienflora des Hals-Nasen-Rachenraumes und ist unabhängig von Ess-, Trink-, oder Schluckvorgängen.

Pflege des Tracheostoma

Probleme aufgrund der veränderten Anatomie:

T

4 Nase und Hals fallen zur Anwärmung, Filterung und Befeuchtung der Atemluft aus 4 Reize werden direkter erlebt 4 Schleimabtransport ist erschwert (in der Kanüle gar nicht) 4 Ständige Feuchtigkeit durch transportierten Schleim und Kondensat auf normaler Haut 4 Ständiger Druckreiz der Kanüle durch Eigenspannung des Beatmungssystems 4 Zu starker Cuff-Druck kann zum Absterben von Trachealschleimhaut führen 4 Unsterile Arbeitsweise kann Bronchialerkrankungen hervorrufen 4 Unexaktes Justieren der Kanüle kann zur Verlegung eines Bronchus führen 4 zu geringer Cuff-Druck lässt Luft aus dem System entweichen

l Indikation

Bei jedem tracheotomierten Patienten muss am Liegeplatz vorhanden sein: 5 Funktionsfähiges Absauggerät mit steril verpackten, passenden Absaugkathetern 5 Ambubeutel 5 Spreiz-Zange 5 Ersatz-Kanüle 5 Sterile Handschuhe Bei jedem Patientenbesuch muss man sich vom Vorhandensein dieser Dinge überzeugen!

4 Steriles Arbeiten ist wichtig bei der Versorgung von künstlich angelegten Körperöffnungen. In der ambulanten Pflege ist dies jedoch zunehmend erschwert da nur gewisse Mengen an Pflegematerial pro Zeitintervall verschrieben werden können 4 Deshalb materialsparend arbeiten!

l Definition Adäquate Versorgung des Tracheostoma (Verbandswechsel und Wechsel der Trachealkanüle) zum Vorbeugen von Infektionen und zum Erkennen und Vermeiden von Komplikationen.

l Indikation

Künstlicher Zugang zur Luftröhre:

4 Bei zumindest zeitweiser künstlicher Beatmung (neuromuskuläre Erkrankungen z. B. MS) 4 Der normale Weg der Luft ist durch Unfall oder Operation nicht mehr durchgängig (nach Tumoroperationen, beidseitiger Stimmbandlähmung) 4 Aufgrund von Querschnittslähmungen ist keine suffiziente Spontanatmung vorhanden

4 Verbandswechsel 2-mal täglich, bei starker Schleimproduktion öfter

l Ziel 4 Durchgängigkeit der Trachealkanüle erhalten 4 Vermeiden von Infektionen 4 Vermeidung von Druckulzera

309

4 Schutz des Stoma und der Schleimhäute durch sterile Abdeckung 4 Sicherer Sitz der Trachealkanüle

l Material 4 4 4 4 4 4 4

Mundschutz, Schutzkleidung Sterile Handschuhe Sterile Wattetupfer oder kleine Kompressen NaCl 0,9% Sterile Watteträger Evtl. anatomische Pinzette, steril Sterile Schlitzkompressen (evtl. Metalline-Kompressen) 4 Cuff-Druckmesser

l Vorbereitung 4 Mundschutz und Schutzkleidung anlegen 4 Information des Patienten, auch nach dem Befinden und nach Schmerzen oder Missempfindungen am Tracheostoma fragen 4 Patient flach lagern (Achtung, auf Gänsegurgel achten) 4 Richten des Materials, z. B. auf Beistelltisch 4 Steriles endotracheales Absaugen (7 Kap. A1)

l Maßnahmen 4 Hygienische Händedesinfektion 4 Vorsichtiges Entfernen der alten Kompresse

Praxistipp Wenn die Kompresse angeklebt ist, mit Kochsalzlösung tränken, bis sie sich problemlos entfernen lässt.

T

4 Bei Patienten mit starker Schleimproduktion kann zusätzlich das »Abpolstern« von Hals oder Schlüsselbeingruben mit Zellstoff oder Kompressen notwendig sein 4 Hautpflege des Halses mit Hautkontrolle unter dem Fixierband 4 Nasse Fixierbänder auswechseln 4 Überprüfen der Kanülenfixierung 4 Kontrolle des Cuff-Drucks ! Achtung Neben jedem beatmeten Patienten muss sich eine Spreiz-Zange (Magill-Zange) befinden zum notfallmäßigen Spreizen des Tracheostoma.

l Nachbereitung 4 Lagerung des Patienten 4 Abfallentsorgung 4 Dokumentation: Hautzustand, Sekretmenge und Farbe

l Mögliche Probleme Herausrutschen der Trachealkanüle:

Damit dies erst gar nicht passiert, regelmäßig Fixierung und Cuff-Druck überprüfen > Die versehentliche Dekanülierung des beatmeten Patienten ist lebensbedrohlich und erfordert sofortiges Handeln! > Um Hilfe rufen > Den Cuff entblocken > Den Kopf des Patienten überstrecken > Kanüle neu einführen > Keimfreiheit ist in dieser Situation Nebensache! Druckstellen oder Entzündungen der Haut:

Arzt verständigen 4 Säuberung des Tracheostoma (sterile Handschuhe) mit Tupfern, Kompressen und NaCl-Lösung 4 Entfernen von angekrusteten Schleimresten oder Fusseln mit Pinzette oder sterilem Watteträger 4 Begutachten des Hautzustandes 4 Tracheostoma trocknen lassen 4 Anlegen von neuem Verband (sterile Schlitzkompresse)

Trachealkanülenwechsel l Indikation Die Trachealkanüle muss mindestens einmal pro Woche gewechselt werden. Zu beachten ist, dass vor dem geplanten Wechsel 4 Stunden keine Nahrung aufgenommen wird. Die Ersatzkanüle (gleiche Größe) sollte immer am Patientenbett stationiert sein.

310

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

Steriles Arbeiten ist selbstverständlich. Im Optimalfall sollte der Kanülenwechsel von 2 Pflegekräften durchgeführt werden. In der Praxis ist dies nicht immer realisierbar. In diesem Fall gilt: Praxistipp Den Arbeitsablauf vorher im Kopf durchgehen um Wechsel von sterilem und unsterilem Arbeiten so gering wie möglich zu halten.

l Ziel 4 Rasches Wechseln der Kanüle zur Vermeidung von Beatmungslücken 4 Vermeiden von Infektionen des Bronchialtraktes

l Material 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

T

Mundschutz Schutzkleidung Ambubeutel mit Maske Sterile Handschuhe Absauggerät und Katheter Neues Trachealkanülenset (Kanüle, BlockSpritze, Befestigungsband) Ein Ersatztrachealkanülenset, das sowieso immer am Bett vorhanden sein muss Anästhesierendes Gel Desinfektionsspray Pflegematerial Cuff-Druckmesser

l Vorbereitung 4 Patienteninformation 4 Auskultation der Lunge zum Vergleich (nach dem Wechsel) 4 Hygienische Händedesinfektion 4 Absaugen des Patienten (7 A1) 4 Nasen-Rachenraum absaugen mit einem neuen Katheter (Aspirationsprophylaxe) 4 Kanülenset bereitlegen mit steriler Spritze und Gleitmittel (Instillagel oder anästhesierendes Gel) 4 Neue Kanüle überprüfen (Cuff auf Dichtigkeit prüfen und entlüften, Lage der Markierung an

alte Kanüle anpassen, Gleitmittel oder Anästhetikum auftragen)

l Maßnahmen > Die Pflegekräfte sollten sehr achtsam vorgehen, denn bei diesem Eingriff kann es leicht zu Komplikationen wie Aspiration, Infektion, Verletzung, Blutung, Hyperkapnie, Vagusreiz (Bradykardie), Spasmus (Stoma verengt) und zu Fehllagen kommen. > Wenn die Kanüle zu tief eingeführt wird, kann die Lunge nur einseitig belüftet werden. > Sollte sich die Kanüle nicht einsetzen lassen, kann der Versuch mit einer kleineren Kanüle wiederholt werden. Wenn auch das nicht erfolgreich ist, Stoma steril abdecken und Maskenbeatmung vornehmen. Der Notarzt muss in diesem Fall sofort verständigt werden!

4 Ankündigen des Vorhabens, auf Fragen oder Ängste des Patienten eingehen 4 Patienten flach lagern 4 Kopfkissen entfernen 4 Handschuhe anziehen 4 Tracheostomaverband entfernen 4 Säuberung des Tracheostoma 4 Desinfizieren der Haut am Tracheostoma 4 Präoxygenieren (durch forciertes Bebeuteln mit dem Ambu-Beutel) 4 Spritze zum Entblocken ansetzen 4 Haltebändchen lösen 4 Die Gänsegurgel diskonnektieren und diese steril ablegen 4 Entblocken der alten Kanüle und diese aus dem Stoma entfernen 4 Einführen der neuen Kanüle mit leichter Drehbewegung und viel Fingerspitzengefühl 4 Die Gänsegurgel auf die Trachealkanüle aufstecken 4 Cuff blocken, bis er hörbar dicht ist 4 Kanüle fixieren

l Nachbereitung > Nach dem Wechsel Belüftung beider Lungen kontrollieren!

311 T5 · Tracheostoma

4 Bronchialtoilette 4 Cuff-Druck dem Beatmungsdruck entsprechend einstellen 4 Materialentsorgung 4 Dokumentation

T

Blutung:

l Mögliche Probleme

Tritt nach dem Trachealkanülenwechsel eine leichte Blutung am äußeren Rand des Tracheostoma auf, kann diese von der Pflegeperson durch leichte Kompression gestillt werden (Dokumentation!), bei tiefer sitzenden Blutungen auf jeden Fall einen Arzt hinzuziehen.

Die neue Kanüle lässt sich nicht einführen:

Fehllage der Kanüle:

Dies ist die wohl am meisten gefürchtete Situation beim Kanülenwechsel, sie ist aber extrem selten. Ruhe bewahren! Mit leichtem Druck rutscht die Kanüle fast immer in ihre Position. Bei noch sehr frischem Tracheostoma notfalls Spreiz-Zange benutzen.

Ist nach dem Kanülenwechsel nur ein Lungenflügel belüftet, Cuff entblocken, Kanüle etwas zurückziehen, Cuff erneut blocken. Danach erneut Lungenbelüftung kontrollieren.

! Achtung Notfalls Stoma steril abdecken und Maskenbeatmung vornehmen. Der Notarzt muss in diesem Fall sofort verständigt werden!

Platz für Notizen

312

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

T6 Transfer

Verhinderung des Wegrutschens:

4 Anti-Rutsch-Matte

▶ Kap. M4 Aufrichten:

Martina Döbele

Einführung Das Lagern, Umbetten und der Positionswechsel von Patienten spielt in der ambulanten Pflege eine große Rolle. Durch Anwendung der richtigen Arbeitstechniken können diese Bewegungen sicher und rückengerecht ablaufen. Zu diesen Arbeitstechniken zählen unter anderem Pflegekonzepte wie Bobath und Kinästhetik sowie die Prinzipien des »Rücken gerechten Patiententransfers«.

l Definition

l Vorbereitung Die häusliche Umgebung wechselt für die Pflegeperson von einem Pflegeeinsatz zum nächsten. Auch der körperliche (Gewicht, Krankheitsbild) und geistige Zustand der Pflegebedürftigen ist sehr individuell. Alle Faktoren spielen eine Rolle bei der Vorbereitung des Patiententransfers. Wenn es für einen gesunden, Rücken gerechten Patiententransfer notwendig ist, in Absprache mit dem Pflegebedürftigen und seinen Angehörigen: 4 Platz zu schaffen 4 Hindernisse zu beseitigen

Der Begriff Transfer stammt von dem lateinischen Verbum transferre, übertragen ab.

Praxistipp

l Ziel

Kombinierte Dreh- und Hebebewegungen können so vermieden werden.

4 Rücken gerechtes Arbeiten 4 Reduzieren der körperlichen Belastung für Pflegende 4 Sicherh eit für den Patienten 4 Aktivierung des Patienten 4 Berücksichtigung der Ressourcen des Patienten

Vorgehen l Material

T

4 Bettleiter

Der Patiententransfer wird erleichtert, wenn kleine Hilfsmittel sachgerecht eingesetzt werden: Reduzieren von Reibung:

4 Rollbrett 4 Alternativ Plastikfolie Erleichtern von Umsetzen und Lagern:

4 Gleitmatte oder Rutschbrett, alternativ Stecklaken 4 Drehscheibe 4 Haltegürtel

4 Hilfsmitteleinsatz planen 4 Mindestvoraussetzung für einen rückengerechten Patiententransfer ist ein höhenverstellbares Pflegebett. Dabei müssen die Wünsche des Patienten jedoch berücksichtigt werden 4 Sprechen Sie mit dem Pflegebedürftigen oder seinen Angehörigen über die Beschaffung und den Einsatz von »Hilfsmitteln« z. B. Stecklaken, Gleitkissen etc. 4 Lifter (technisches Hilfsmittel) können beim Bewegen von schweren, immobilen Menschen zum Einsatz kommen 4 Arbeitsschritte des Transfers vorausschauend und ergonomisch planen 4 Wo ist die beste Position notwendiger Hilfsmittel? 4 Wie ist meine Stellung (Schrittstellung, Position) zum Pflegebedürftigen? 4 Die einzelnen Teilschritte des Transfers dem Pflegebedürftigen erklären und ihn zur aktiven Mitarbeit auffordern

313 T6 · Transfer

T

> Die Patientenaktivierung ist eine wichtige Methode zur Reduktion der Belastung des Pflegepersonals und zur Rehabilitation der Patienten.

4 Kann ein Transfer nicht alleine durchgeführt werden, die Angehörigen zur Unterstützung anleiten und zuziehen bzw. mit einer zweiten Pflegeperson zusammenarbeiten

l Maßnahmen Oft muss in der Pflege überhaupt nicht gehoben werden. Selten müssen große Höhenunterschiede überwunden werden (tiefer Sessel). Meist befindet sich der Stuhl oder Rollstuhl, in dem der Pflegebedürftige sitzt, fast in der gleichen Höhe wie das Pflegebett.

Transfer Bett – Stuhl 4 Ein höhenverstellbares Pflegebett kann man so einstellen, dass zum Stuhl ein leichtes Gefälle entsteht. Mit einer schiefen Ebene (Gleitbrett) lässt sich der Patiententransfer dann leichter durchführen 4 Den Pflegebedürftigen nicht heben, sondern wenn möglich ziehen (Stecklaken)! 4 Die vorhandenen Bewegungsmöglichkeiten des Patienten nutzen und ihn das Tempo der einzelnen Schritte des Transfers bestimmen lassen

Transfer im Bett 4 Pflegebetten lassen sich oftmals zur schiefen Ebene verstellen, so dass man für den Patiententransfer (z. B. bei besonders schweren Patienten) zum Kopfende die Schwerkraft ausnützen kann (bergab ziehen). Dabei Hilfsmittel anwenden (Stecklaken, Plastikfolie)

. Abb.T6.1. Standwaage

4 Machen Sie den Pflegebedürftigen für den Transfer »kompakter«, um die Lage des Schwerpunktes stabiler zu halten. Dies bewirkt auch eine Reduktion der Reibung: 4 Durch Muskelanspannung mitarbeitender Patienten 4 Durch überkreuzen der Arme des Patienten vor der Brust 4 Durch Lakentechniken 4 Nutzen der Standwaage: Beim Stehen auf einem Bein, während des Beugens, kann das andere Bein als Gegengewicht genutzt werden (. Abb. T6.1.)

Transfer in den Stand Praxistipp Um Reibung beim Patiententransfer zu reduzieren, kann man eine Plastikfolie für die Zeit des Transfers unter den Pflegebedürftigen, das Laken oder das Kissen legen.

4 Den Patienten körpernah halten, dabei mit gebeugten Armen und Knien den Rücken so gerade wie möglich halten 4 Ausgangsstellung der Pflegekraft: Nur wenn die Pflegekraft in der der Bewegungsrichtung entsprechenden Ausgangstellung steht, kann durch Gewichtsverlagerung von einem Bein auf das andere die Bewegung mit ihrem gesamten Körpergewicht unterstützt werden (. Abb. T6.2.)

314

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

. Abb. T6.2. Schrittstellung in Bewegungsrichtung

. Abb. T6.4. Schrittstellung

4 Die Schrittstellung ist abhängig vom Transfer: Bei Bewegungen parallel zum Bett wird in der Regel in der Grätschstellung (. Abb. T6.3.) gearbeitet. 4 Bei Bewegungen quer zum Bett wird in der Regel aus der Schrittstellung (. Abb. T6.4.) gearbeitet

l Nachbereitung Ein rückenschonender Patiententransfer ist nur möglich, wenn gesundheitsförderliche Verhaltensweisen erlernt und umgesetzt werden. Nicht alle Techniken und Konzepte sind für jeden Pflegebedürftigen geeignet. Eine gute Evaluation der durchgeführten Maßnahmen dient dazu, die geeignete Methode zu finden.

T

Praxistipp

. Abb. T6.3. Grätschstellung

Mehr über Lakentechnik und rückengerechten Patiententransfer unter www.rueckengerechter-patiententransfer.de

315 U1 · Umgang mit Pflegenden Angehörigen

U1 Umgang mit pflegenden Angehörigen Martina Döbele

4 4

Einführung Die Familie ist noch immer der »größte und leistungsfähigste Pflegedienst« in Deutschland. Von den über 2 Millionen Pflegebedürftigen werden mehr als zwei Drittel zu Hause, der überwiegende Teil ausschließlich durch die Angehörigen, versorgt. Auf professionelle Dienste wird oft erst dann zurückgegriffen, wenn entweder nicht genügend Hilfeleistungen privat aus der Familie erbracht werden kann oder wenn der Einsatz von professionellen Pflegekräften unbedingt erforderlich ist (z. B. bei der Behandlungspflege). Um eine gute, partnerschaftliche Zusammenarbeit von beruflich Pflegenden mit den pflegenden Angehörigen zu erreichen, ist es wichtig, die Situation der Angehörigen zu verstehen.

l Indikation Wenn man von pflegenden Angehörigen spricht, so handelt es sich dabei meist um Frauen. Sie sind als Ehefrauen oft selbst alt und unterstützungsbedürftig, als Tochter bzw. Schwiegertochter oftmals im Alter zwischen 50 und 60 Jahren. Sie tragen die Hauptlast der Pflege und sind dabei notorischen Beund Überlastungen ausgesetzt, die mit erheblichen Gesundheitsgefährdungen und zusätzlichen Risiken eigener Pflegebedürftigkeit verbunden sind. Ihnen drohen oft Erschöpfungszustände. Gründe:

4 Sie fühlen sich für das Wohlergehen ihres »Patienten« verantwortlich und haben ein schlechtes Gewissen, wenn sie auch einmal an sich selbst denken 4 Sie kommen meist unvorbereitet in die Pflegerolle, müssen medizinische Krisen vermeiden und, falls diese trotzdem eintreten, diese bewältigen 4 Sie erbringen Leistungen der Grund- und Behandlungspflege, überwachen vom Arzt aufer-

4 4

U

legte Regeln und medizinische Vorschriften, die eigentlich einer spezialisierten Fachausbildung bedürfen Sie bewältigen, neben der alltäglichen Haus- und Familienarbeit, erhebliche zeitliche, physische und psychische Aufwendungen für die Pflege Sie müssen sich an Veränderungen, wie Verschlechterungen, die im Laufe des Krankheitsprozesses auftreten, anpassen und versuchen unter den gegebenen Umständen so normal wie möglich mit anderen umzugehen und ihre eigene Lebensart beizubehalten Sie müssen nicht selten Problemen in der Beziehung und der Familie entgegnen Nicht zuletzt müssen sie mit den Aufwendungen für Pflege und medizinische Behandlung finanziell zurechtkommen, oftmals vor dem Hintergrund von weniger Einkommen, da sie nicht mehr oder nur noch eingeschränkt berufstätig sind

l Ziel Ziel der professionellen Pflege ist, eine möglichst stabile Pflegesituation zu erreichen. 4 Partnerschaftlicher Zusammenarbeit mit den Angehörigen 4 Entlastung der pflegenden Angehörigen durch professionelle Pflegeleistungen 4 Gute Hilfsmittelversorgung 4 Vernetzung aller an der Pflege beteiligten Personen und Berufsgruppen 4 Umfassende Beratung zu unterstützenden Diensten

Durchführung l Maßnahmen Mit dem privaten Umfeld, also vor allem den pflegenden Angehörigen und anderen Familienangehörigen, sind professionelle Pflegekräfte fast immer konfrontiert. Auf internationalen Kongressen wird »Familienorientierung in der Häuslichen Pflege« als das aktuelle pflegerische Konzept für die häusliche Pflege diskutiert. Auf die zurzeit sicher nicht ausreichenden Angebote für Familienangehörige wie »Pflegekurse« oder »Gesprächskreise« (7 Kap. G2, P4) gehen nur wenig Angehörige ein (16%).

316

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

Die Beziehung zwischen dem pflegebedürftigen Menschen, seinen Angehörigen und professionellen Pflegekräften ist für die Qualität der Pflege und Betreuung sowie für das Wohlbefinden aller Beteiligten von zentraler Bedeutung. Um sie aufzubauen und zu erhalten ist die Anerkennung und Wertschätzung der Pflegearbeit der pflegenden Angehörigen unerlässlich. Korrekturen daran, wie Beratung und Schulung, müssen mit Fingerspitzengefühl durchgeführt werden. Beratung und Schulung sowohl der Pflegebedürftigen als auch der Angehörigen findet situationsbezogen und mit dem Ziel der Entlastung der Angehörigen statt.

4 Gegen die körperlichen Belastungen der Pflegetätigkeit hilft am besten eine ausgleichende Sportart, die dem Rücken gut tut und entspannt wie Schwimmen, Yoga oder gezieltes Rückentraining 4 Ergänzende Hilfsdienste der ambulanten Versorgung wie Essen auf Rädern, hauswirtschaftliche Versorgung, Besuchsdienste können helfen, eine eigenständige Lebensführung des Pflegebedürftigen aufrechtzuerhalten und Angehörige zu entlasten (z. B. während dem Urlaub, den pflegefreien Tagen)

Beratung:

4 Gute Pflegeüberleitung (wenn benötigt) 4 Regelmäßige Kontakte und Besprechungen mit den beteiligten Berufsgruppen 4 Enge Zusammenarbeit mit dem Hausarzt

4 Gesundheitsfördernde, bzw. gesundheitssichernde Pflegetechniken (7 Kap. A6). 4 Angemessener Hilfsmittelversorgung (7 Kap. O3) 4 Niederschwellige Betreuungsangebote durch ehrenamtliche Helfer und Helferinnen (vergleiche § 45b SGB XI) Selbstpflege der Angehörigen:

U

4 Angehörige müssen lernen für sich selbst zu sorgen und ihre eigenen Bedürfnisse anzuerkennen. Professionelle Pflegekräfte können hier emotionale Unterstützung bieten (7 Kap. S9) 4 Pflegende Angehörige müssen dafür Sorge tragen, nicht durch die Pflege »ihres« Pflegebedürftigen in gesellschaftliche und soziale Isolation zu geraten 4 Sie sollten für sich die Möglichkeit der Verhinderungspflege bzw. Kurzzeitpflege in Anspruch zu nehmen (vergleiche §§ 39,42 SGB XI) 4 Pflegende Angehörige sollten sich ab und zu ein paar »pflegefreie« Tage gönnen und zum Beispiel am Wochenende wegfahren, allein oder mit Partner, mit Freunden oder Bekannten 4 Ein Pflegedienst kann hierzu gezielt Angebote machen, wie die Pflege des Patienten in dieser Zeit sichergestellt werden kann

Weitere Unterstützung durch professionell Pflegende:

Eine weitere Aufgabe kann auch die Vermittlung von Krisenberatung sein, wenn die Pflege durch die Angehörigen mit Konflikt- und Überlastungssituationen verbunden ist. > Die vorgesehene Einführung von Case Management kann zur Entlastung Angehöriger beitragen. Case Manager führen zunächst ein Assessment durch. Dem soll eine gezielte, auf den individuellen Bedarf abgestimmte Versorgungsplanung und -organisation folgen. Ziel ist, dem einzelnen Patienten (und damit seinen Angehörigen) eine seiner individuellen Problematik und seinem spezifischen Bedarf entsprechende Unterstützung bei der Bewältigung seiner Situation zu gewähren.

l Nachbereitung 4 Regelmäßige Besprechungen und Absprachen mit allen Beteiligten sind hier für den Informationsaustausch und die Zusammenarbeit in der Pflege mit den Angehörigen wichtig.

317 U2 · Urinausscheidung

U2 Urinausscheidung ▶ Kap. B11, I3, Z2 Brigitte Glück

Einführung Urin oder Harn wird in den Nieren gebildet und durch die ableitenden Harnwege (Harnleiter, Harnröhre) ausgeschieden.

l Definition

U

l Maßnahmen 4 Bei Verdacht auf Zystitis: Urinprobe 4 Bei starkem Missverhältnis zwischen Einfuhr und Ausfuhr nach Rücksprache mit dem Hausarzt evtl. Flüssigkeitsbilanzierung durchführen > Ist bei der Pflege eines bettlägerigen Patienten die Einlage oder der Inkontinenzslip bei mehreren hintereinander folgenden Einsätzen trocken, unbedingt Ursache abklären (mangelnde Einfuhr, Harnverhalt).

Unter Urinausscheidung versteht man die willkürliche, schmerzlose Blasenentleerung oder Miktion.

Durchführung einer Flüssigkeitsbilanzierung

Physiologisch:

Eine Flüssigkeitsbilanzierung ist nur sinnvoll, wenn die eingetragenen Werte vollständig sind, daher auch Patienten und evtl. mitbetreuende Angehörige unterrichten.

4 4 4 4 4 4

Urinmenge in 24 Stunden 1,5–2 Liter Menge pro Miktion 200–400 ml PH-Wert ca. 5–6 Farbe hell- bis dunkelgelb Geruch: keiner Klare Beschaffenheit, keine Beimengungen

l Ziel 4 Ausreichende Urinausscheidung 4 Vermeidung von Harnwegsinfekten

Pathologie Bestimmte Veränderungen des Aussehens, des Geruchs, der Farbe und der Menge des ausgeschiedenen Urins geben einen Hinweis auf pathologische Veränderungen. 4 Stark konzen trierter Urin, riecht streng: Hinweis auf mangelnde Flüssigkeitszufuhr 4 Übelriechender Urin: Hinweis auf bakterielle Infektion der Harnwege 4 Rötlicher Urin: Hinweis auf Blutbeimengungen 4 Schlieriger Urin mit Flockenbildung: Hinweis auf eitrig-entzündliche Erkrankungen der Harn- und Geschlechtsorgane 4 Brennen beim Wasserlassen: Hinweis auf Zystitis (7 Kap. Z2)

l Indikation 4 Patienten mit Herzinsuffizienz (zum Ausschluss der Wassereinlagerung) 4 Niereninsuffizienz 4 Dialyse 4 Patienten mit verminderter Ausscheidung 4 Bei künstlicher Ernährung 4 Dehydration (7 Kap. D1)

l Definition Die Bilanz ist das Ermitteln aller Flüssigkeiten, die dem Körper innerhalb von 24 Stunden zugeführt und die von ihm ausgeschieden werden.

l Ziel 4 Vermeidung von Wassereinlagerungen 4 Versorgung des Körpers mit ausreichender Flüssigkeitsmenge

l Maßnahmen Einlegen eines separaten Bilanzierungsbogens in die Pflegedokumentation.

318

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

l Nachbereitung Praxistipp Dieser sollte immer dort aufbewahrt werden, wo der Patient sich überwiegend aufhält, um fehlende Einträge zu vermeiden.

Dokumentation von: 4 Flüssigkeitseinfuhr: alle dem Patienten zuge-

führten Getränke, auch Suppen und evtl. Infusionen 4 Ausscheidungen: beinhaltet Urinmenge, Stuhlgang bis Durchfall, Erbrochenes, starke Schweißbildung, Blutungen, Wundsekrete

Platz für Notizen

U

4 Nach Ablauf von 24 Stunden ist ersichtlich, in welchem Verhältnis Ein- und Ausfuhr stehen. 4 Ideal ist eine ausgeglichene Bilanz: Die Menge der Ausfuhr entspricht in etwa der Menge der Einfuhr 4 Negative Bilanz: Ausfuhr übersteigt deutlich die Einfuhr, oft bei Diuretikagabe > Bei stark positiver oder negativer Bilanz Hausarzt verständigen

319 V1· Verbände

V

V1 Verbände ▶ Kap. W4 Sabine Philbert-Hasucha

Einführung Verbände haben die Aufgabe, Wunden keimfrei abzudecken. Dabei können verschiedene Techniken eingesetzt werden, um einen möglichst sicheren, stabilen und für den Patienten angenehmen Verband anzulegen.

Durchführung Anlegen von Schlauchverbänden l Ziel Wundabdeckung und Befestigung von Wundauflagen

l Material 4 Schlauchverband in der richtigen Größe 4 Passender Applikator 4 Pflaster

l Maßnahmen Verband mit Applikator anlegen am Beispiel des Fingerverbandes:

4 Zunächst die richtige Weite für den anzulegenden Verband auswählen 4 Die 2–3-fache Länge der abzudeckenden Fläche an Verbandmaterial abschneiden 4 Den Verbandschlauch auf einen passenden Applikator aufziehen, es werden Größen für Finger-, Arm und Beinverbände angeboten 4 Den Applikator über den zu verbindenden Körperteil ziehen (Finger, Arm oder Fuß) und den Schlauchverband überziehen, dabei mit den Fingerspitzen »bremsen« und den Verband spannen, nur dann kann er fest und faltenfrei aufgezogen werden (. Abb. V1. 1.)

. Abb. V1.1. Fingerverband mit Applikator

4 Beim Vor- und Zurückziehen den Applikator zusätzlich leicht drehen. Dabei immer in dieselbe Richtung drehen 4 Um den Verband vorn zu schließen (z. B. an der Fingerkuppe) wird der Applikator um 180° gedreht und wieder vorwärts geschoben 4 Am Schluss wird der Applikator mit festem Zug um 180° gedreht, beim Zurückziehen darf dann die vorige Lage nicht wieder mitrutschen. Es soll aber auch nicht so fest sein, dass es zu einer Stauung kommt 4 Jetzt kann man den Schlauch noch einschneiden und den Verband befestigen (z. B. für einen Fingerverband am Handgelenk)

Verband ohne Applikator anlegen am Beispiel des einseitigen Brustverbandes 4 Die 3-fache Schulterbreite an Verbandschlauch abschneiden 4 Mit beiden Händen durch den Schlauch hindurch fassen und das Ende zum Anfang ziehen, um einen doppelten Schlauch zu erhalten 4 Den doppelten Schlauch jetzt von der offenen Seite aus zur Umbruchkante hin bis zu ⅔ der Gesamtlänge aufschneiden (. Abb. V1.2a). Die noch geschlossene Seite wird der Ärmel 4 Den Schlauchverband mit der offenen Seite nach vorn über Arm und Schulter der betroffenen Seite ziehen 4 Die offene Seite ist jetzt am Brustkorb und die geschlossene bildet einen Ärmel über Schulter und Oberarm. (. Abb. V1.2b) 4 Die offenen Seiten in der Taille verknoten

320

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

. Abb. V1.2. Anlegen eines Brustverbands a-c

. Abb. V1.3. Schildkrötverband

> Die Binde mit gleichmäßigem Zug eng am Körperteil entlang führen.

l Maßnahmen

V

4 Der Ärmel ist jetzt noch viel zu weit. In die Achsel ein Polster legen damit der Verband nicht einschnürt 4 Den Verband nach oben ziehen bis der Stoff glatt anliegt. Mit einer Hand den Stoff am Oberarm fixieren und mit der anderen das Material drehen, wenn der Ärmel passt, das Ende des Schlauchverbandes mit Pflaster fixieren. (. Abb. V1.2c) 4 Bei Verwendung von Netzschlauchverbänden immer drauf achten, dass er nicht einschneidet, ggf. gefährdete Stellen polstern

Anlegen einer Binde l Ziele 4 Gute Fixierung des Verbandes 4 Kompression 4 Stützverband an Gelenken.

4 Für Rechtshänder den Bindenanfang links greifen und den Bindenkopf rechts. Das offene Ende am Bindenkopf zeigt nach oben 4 Nicht in den Bindenkopf greifen und die Binde nicht weit abziehen oder schräg verziehen. Nur so kann die Binde eng am Köper entlang geführt werden 4 Jeder Verband beginnt mit einer Befestigungstour, dann kann die Binde in Spiralgängen geführt werden oder in Achtertouren

Achtertouren wickeln am Beispiel des Schildkrötverband 4 Die Achtertouren können zur Gelenkmitte hin (einwärts) oder von der Gelenkmitte weg (auswärts) gewickelt werden. Einwärts gewickelte Verbände rutschen leichter ab 4 Die Kreuzung der 8-er Touren liegt immer an der gleichen Stelle, im Kniegelenk, in der

321 V1· Verbände

Ellenbeuge oder bei der Ferse in der Fußbeuge. Es sollten nur 3–4 Touren gewickelt werden, weil der Verband sonst in der Beuge zu steif wird. Das Gelenk sollte beim Wickeln in 90°-Beugestellung stehen. (. Abb. V1.3)

Stützender, formgebender Verband am Beispiel des Stumpfverbandes Ziel der Bandage ist es, dem Stumpf eine konische Form zu geben, damit später die Prothese gut angepasst werden kann. 4 Stumpfverbände rutschen leicht ab, deshalb muss die Befestigungstour gut sitzen 4 Bei Unterschenkelamputationen die Befestigungstour oberhalb des Knies anlegen 4 Bei Oberschenkelamputationen die Befestigungstour möglichst weit zur Leiste hin

Platz für Notizen

V

anlegen, aber evtl. muss um die Hüfte gewickelt werden, um einen guten Halt zu erreichen 4 In ein oder zwei großen Spiraltouren nach unten zum Stumpfende ziehen 4 Eine Achtertour um die rechte Stumpfseite und eine um die linke führen. Bei jeder diagonalen Tour die Binde anziehen, um die konische Form zu erreichen 4 In Achtertouren (Kornähre) über das Knie, bzw. bis zur Leiste wickeln

l Nachbereitung 4 Dokumentation 4 Kontrolle von Hautfarbe, Hauttemperatur, Durchblutung, Motorik und Sensibilität des verbundenen Körperteils

322

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

V2 Verbrennung

wie viel Prozent der Körperoberfläche betroffen sind).

Ute Becker

> Folgende Faustregel gilt für Erwachsene: Die Größe der Handinnenfläche (einschließlich der Finger) entspricht 1% der Körperoberfläche (KOF).

Einführung Verbrennungen oder Verbrühungen sind immer noch häufige Haushaltsunfälle. Oftmals entstehen sie durch Unachtsamkeit, aber auch durch mangelnde Sinnesleistungen im Alter (Kerzen, Heizlüfter, Badewasser).

l Definition Unter einer Verbrennung versteht man eine Schädigung der Haut oder anderer Körperteile durch Hitze.

Pathologie Durch Hitzeeinwirkung kommt es zu einer Schädigung der Haut, die, abhängig von Tiefe und Größe des geschädigten Bezirkes, evtl. lebensbedrohliche Folgen nach sich ziehen kann. Rötung und Schwellung bei kleineren Hitzeschäden sind Zeichen einer lokalen Entzündungsreaktion. Bei größeren Verbrennungen oder Verbrühungen (mehr als 10% der Körperoberfläche) kann es zum Schock und entzündlichen Allgemeinreaktionen des Körpers (bis hin zur Sepsis) kommen, die im schlimmsten Fall eine Schädigung von anfänglich völlig unbeteiligten Organen nach sich ziehen kann. Dann spricht man von Verbrennungskrankheit.

l Symptome

V

Die Schwere der Verbrennung bzw. Verbrühung kann aufgrund von zwei Kriterien bestimmt werden: 4 Ausdehnung 4 Tiefe der Schädigung Ausdehnung:

Die Ausdehnung einer Verbrennung kann man anhand der »Neunerregel« grob abschätzen (gibt an,

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

Kopf: 9% Thorax vorne: 9% Thorax hinten: 9% Unterleib vorne: 9% Unterleib hinten: 9% Rechter Arm: 9% Linker Arm: 9% Rechtes Bein vorn: Rechtes Bein hinten: 9% Linkes Bein vorn: 9% Linkes Bein hinten: 9%

> Dies gilt nur für Erwachsene, bei Säuglingen nimmt der Kopf wesentlich mehr als 9% der Körperoberfläche ein. Tiefe der Schädigung

Entsprechend der Stärke und Art der Verbrennung zeigen sich verschiedene Symptome, die auch eine Gradeinteilung möglich machen: Grad 1: Leichte Rötung und Schwellungen der Haut, Schmerzen, vollständig reversibel Grad 2a: Rötung und Schwellungen der Haut, Blasenbildung, Schmerzen, vollständig reversibel Grad 2b: lederartige Hautgebiete, weiß, grau oder schwarz gefärbt, keine Schmerzen, nicht reversibel Grad 3: Tiefgehende Verbrennungen (bis auf den Knochen), keine Schmerzen, nicht reversibel

l Ursache Hitzeschädigung des Gewebes durch:

4 4 4 4 4 4

Heiße Gegenstände Feuer Heiße Flüssigkeiten (Verbrühung) Sonneneinstrahlung (Sonnenbrand) Reibung Elektrischen Strom

323 V2 · Verbrennung

V

Vorgehen

> Sofortiges Alarmieren des Notarztes!

l Maßnahmen

4 Ruhe bewahren und Patienten beruhigen 4 Bei größerer Verbrühung: Kleidung entfernen 4 Bei größerer Verbrennung: festhaftende Kleidung am Körper lassen, evtl. abschneiden, lockere Kleidung entfernen 4 Patienten unter die Dusche ziehen, Kaltwasseranwendung über mindestens 15 Minuten 4 Patienten an nicht betroffenen Körperstellen warm einpacken, durch großflächige Kaltwasseranwendung besteht immer auch Gefahr der Unterkühlung (fördert Schockentstehung)

! Achtung Bei Verbrennungen, die größer sind als 10% der Körperoberfläche, sofort Notarzt hinzuziehen! Keine Hausmittel wie Salben, Puder, Mehl, Öl oder andere Substanzen, auch nicht auf Verlangen des Patienten verwenden! Kleinere Verbrennungen oder Verbrühungen:

4 Ruhe bewahren und Patienten beruhigen 4 Bei Verbrühung: Kleider sofort entfernen 4 Bei Verbrennung: Kleider nur entfernen, wenn sie nicht haften. Haftenden Stoff belassen, evtl. vorsichtig (während des Kühlens) rundum abschneiden 4 Zum Stoppen des Fortschreitens der Gewebezerstörung betroffene Körperstelle unter fließendem kaltem Wasser 15–20 Minuten kühlen (evtl. Eintauchen des verbrannten oder verbrühten Körperteils in kaltes Wasser) ! Achtung Bei der Verwendung von Eis besteht die Gefahr von Erfrierungen!

4 Kleine Verbrennungen oder Verbrühungen geringen Grades (ohne Blasenbildung) an der Luft heilen lassen (nicht mit einem Pflaster oder Verband abdecken) 4 Auch bei kleineren Verbrennungen und Verbrühungen sollte zur Vermeidung von Komplikationen der Hausarzt informiert werden 4 Der Geschädigte sollte auch bei kleineren Verbrennungen oder Verbrühungen nicht unbeaufsichtigt bleiben, weil wie bei allen Verletzungen die Gefahr des Schocks bestehen kann (Angehörige informieren) Großflächigere Verbrennungen oder Verbrühungen:

4 Selbstschutz beachten! 4 Kleiderbrand sofort mit Wasser, durch Wälzen des Patienten oder mit einer dicken Decke löschen

> Bei Sonnenbrand immer auch an die Gefahr des Hitzeschlags denken und Patienten beobachten lassen.

l Prävention 4 Brennende Kerzen (auch im Stövchen) nie unbeaufsichtigt brennen lassen 4 Elektrische Kabel von Bügeleisen, Wasserkocher usw. sollten sicher verlegt sein, so dass das Stolpern unmöglich ist 4 Warmwasserbereiter (Boiler), an denen die Temperatur voreingestellt werden kann, sollten auf maximal 50°C eingestellt werden 4 Vorsicht bei Erhitzen von Speisen und Getränken in der Mikrowelle, sie können sich sehr ungleichmäßig erwärmen 4 Badewassertemperatur immer mit einem Badethermometer überprüfen 4 Elektrische Geräte mit schadhaften Kabeln oder defekten textilummantelten Kabeln sicherstellen bzw. Angehörige unterrichten 4 Vorsicht bei Wärmflaschen. Maximal 50°C heißes Wasser verwenden 4 Heizlüfter und Radiatoren in sicherem Abstand von brennbaren Gegenständen (Gardinen, Polstersessel, Tischdecken) aufstellen, Patienten explizit darauf hinweisen

324

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

V3 Vergiftung Ute Becker

Einführung Vergiftungen treten in mehr oder weniger schwerer Form häufig auf. Sie können ohne Folgen verlaufen, aber auch tödlich oder mit z. T. gravierenden Folgeschäden enden. Viele Vergiftungen könnten vermieden werden, wenn man sich mit dem täglichen Umfeld auseinandersetzt. Eine der häufigsten Vergiftungsursachen bei erwachsenen Menschen sind falsch eingenommene oder überdosierte Medikamente.

Überdosierung von Digitalispräparaten:

4 Übelkeit und Erbrechen 4 Herzrhythmusstörungen (Bradykardien, Extrasystolen, Bigeminus) 4 Sehstörungen (Farbsehstörungen vor allem »Gelbsehen«, Flimmern) 4 Kopfschmerzen, Verwirrtheit bis hin zu Halluzinationen

l Definition

l Ursache

Eine Vergiftung (Intoxikation) ist ein pathophysiologischer Zustand, der hervorgerufen wird durch: 4 Essen oder Trinken von giftigen Substanzen, Säuren oder Laugen 4 Einatmen von Gasen, die giftig wirken oder Sauerstoff verdrängen 4 Hautkontakt mit giftigen Substanzen

Vergiftungen entstehen durch Aufnahme von giftigen Substanzen entweder über Essen oder Trinken, über die Haut (Kontaktgift) oder über die Atmung.

Pathologie Giftige Substanzen führen über unterschiedliche Mechanismen zur Beeinträchtigung des Stoffwechsels und können verschiede Symptome bis hin zum Tod zur Folge haben.

l Symptome

V

4 Neurologische Ausfälle (Störung des Farbensehens, Kribbel- und Taubheitsgefühle) 4 Schwindel 4 Fieber 4 Durchfall 4 Herzrhythmusstörungen 4 Lähmungserscheinungen 4 Nach Trinken von Säuren und Laugen Verätzungen des Verdauungstrakts

Die Symptome einer Vergiftung können so unterschiedlich sein wie die giftigen Substanzen, die sie auslösen. Auch die Schwere der Symptome kann sehr stark variieren. Bei leichten Lebensmittelvergiftungen beobachtet man meist nur Übelkeit und Durchfall, andere Vergiftungen können lebensbedrohlich sein. Häufige Symptomen:

4 Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen 4 Bewusstseinsstörung

Ursachen für Vergiftungen:

4 Überdosierung von Medikamenten (auch in suizidaler Absicht) 4 Fehleinnahme von Medikamenten 4 Aufbewahrung von giftigen Substanzen in Haushaltsgefäßen 4 Verdorbene Lebensmittel 4 Unwissentlich mit der Nahrung aufgenommene Gifte (Pilze, Fische) 4 Autointoxikation (Selbstvergiftung) durch Ausfall von entgiftenden Organen

Vorgehen l Maßnahmen Die Maßnahmen bei Vergiftungen richten sich nach Schwere der Vergiftung und Art des Giftes. ! Achtung Bei Verdacht auf Kontaktgift oder Gasvergiftung Selbstschutz beachten!

325 V3 · Vergiftung

Wichtigste Maßnahmen bei Vergiftung:

4 Verhinderung von weiterer Giftzufuhr, z. B. bei Gasen 4 Sicherung der Vitalfunktionen (Atmung, Kreislauf 7 Kap. A10, W3) 4 Bei Bewusstlosigkeit oder gravierenden Störungen Notarzt alarmieren (7 Kap. B9) 4 Giftreste sicherstellen (zur Analyse) 4 Kein Erbrechen provozieren ohne ärztliche Anordnung 4 Bei Verdacht auf Vergiftung (auch Digitalisvergiftung) umgehend Hausarzt informieren Praxistipp Telefonnummern der Vergiftungszentralen im Anhang

Platz für Notizen

V

l Prävention 4 Medikamente von Angehörigen oder Pflegedienst richten lassen, wenn Schwierigkeiten des Patienten bei der Medikamenteneinnahme beobachtet werden 4 Medikamentenpackungen sicher aufbewahren (bei verwirrten Patienten wegschließen) 4 Giftige Substanzen immer in speziell gekennzeichneten Flaschen aufbewahren, nie in Getränkeflaschen 4 Abgelaufene Lebensmittel entsorgen 4 Auf Anzeichen von Depression oder Suizidalität achten, Patient auf lebensmüde Gedanken direkt ansprechen, ggf. Facharzt hinzuziehen

326

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

V4 Verordnungen ▶ Kap. H4, O3 Martina Döbele, Ute Becker

Einführung Das Leistungsangebot ambulanter Pflege setzt sich aus unterschiedlichen Pflegeleistungen zusammen, die von öffentlich-rechtlichen Leistungsträgern wie der gesetzlichen Kranken- und Pflegekasse, aber auch von Sozialhilfeträgern finanziert werden. Hierzu gehören im Wesentlichen: 4 Behandlungspflegerische Leistungen 4 Grundpflegerische und hauswirtschaftliche Leistungen

l Definition

V

Die Begriffe Grundpflege und Behandlungspflege wurden in den 60er Jahren des vergangenen Jahrhunderts durch den Krankenhausökonomen Siegfried Eichhorn aufgrund einer britischen Studie in die bundesdeutsche Fachdiskussion eingeführt. Die Arbeit Pflegender im Krankenhaus wurde dort in »technical nursing« und »basic nursing« aufteilt. In Deutschland wurde »technical nursing« in »Behandlungspflege« und »basic nursing« in »Grundpflege« übersetzt. 4 Der Begriff Behandlungspflege umschreibt die medizinisch-therapeutische Hilfestellung bei der Ausführung ärztlicher Anordnungen, die 4 der Erreichung des medizinischen Zwecks der Heilbehandlung 4 der Linderung einer Krankheit im therapieresistenten Stadium 4 der Vermeidung von Krankenhauseinweisung dienen 4 Grundpflege meint die Unterstützung bei den Alltagsaktivitäten

l Indikation Oftmals erkennen die Pflegekräfte vor Ort, dass eine Verordnung erforderlich ist, wenn der Pflegebedürftige plötzlich Unterstützung benötigt.

Behandlungspflege:

4 4 4 4

Blutzuckerkontrollen Medikamentenversorgung Insulingaben Medizinische Augentropfen

Der Arzt stellt bei Leistungen, die seine Therapie unterstützen oder ergänzen eine Verordnung aus für: 4 Wundversorgung und -behandlung 4 Verbandwechsel 4 Kompressionsverbänden, -strümpfe (ab Klasse 2) 4 Blutdruckmessung 4 Pflege von Kathetern (Katheter legen bzw. Blasenspülungen) 4 Intramuskuläre oder subkutane Injektionen (auch Richten der Injektionen zur Selbstapplikation) 4 Dekubitusversorgung 4 Versorgung von Ulcus cruris 4 Medizinische Bäder, medizinische Einreibungen 4 Stomaversorgung (Anus-praeter-, Urostoma-, Tracheostomaversorgung) 4 Trachealkanülenversorgung 4 Flüssigkeitsbilanzierung 4 Infusionstherapie 4 Inhalationen 4 Sauerstoffverabreichung 4 Magensonde, Legen und Wechseln 4 Absaugen 4 Monitoring > Venöse Blutentnahmen, i.v.-Injektionen und s.c.-Infusionen sind ärztliche Leistungen und deshalb nicht verordnungsfähig. Delegiert ein Hausarzt eine solche Leistung an den Pflegedienst, trägt er die Verantwortung für die Durchführung und auch die Vergütung. Außerdem verordnungsfähig

4 Anleitung zur Grundpflege (5-mal/Leistung) 4 Anleitung zur Behandlungspflege (10-mal/ Leistung) 4 Psychiatrische Krankenpflege 4 Erarbeiten der Pflegeakzeptanz (Beziehungsaufbau) 4 Durchführen von Maßnahmen zur Bewältigung von Krisensituationen

327 V4 · Verordnungen

4 Entwickeln kompensatorischer Hilfen bei krankheitsbedingten Fähigkeitsstörungen

l Ziel Die Behandlungspflege soll die medizinische Behandlung des Arztes sichern oder Krankenhausaufenthalte vermeiden. Der Arzt stellt hierfür eine Verordnung aus. Die Anspruchsvoraussetzungen regelt § 37 SGB V für Häusliche Krankenpflege.

Durchführung l Material Verordnungsschein: 4 Erstverordnung: Dauer in der Regel bis zu

14 Tagen. Ausnahmen sind Blasenspülungen, Flüssigkeitsbilanzierungen, Kälteanwendungen (max. 3 Tage verordnungsfähig) und Blutdruckmessungen (max. 7 Tage verordnungsfähig) 4 Folgeverordnung: Wiederholungsverordnung oder Dauerverordnung, die zur Fortsetzung der Therapie bei chronischen Krankheiten ausgestellt wird (bis maximal für die Dauer eines Quartals)

l Vorbereitung Die Krankenkasse übernimmt in der Regel die Kosten für Leistungen, die vom behandelnden Arzt verordnet werden. Der Arzt verschreibt eine so ge-

. Abb. V4.1. Weg einer Verordnung

V

nannte »B-Verordnung«, die die notwendige Heilbehandlung im Haushalt des Patienten voraussetzt. Zu beachten sind hierbei die Voraussetzungen, unter denen die Leistung überhaupt genehmigt wird: 4 Ein bestimmtes Krankheitsbild (Diagnose) ist die Voraussetzung für die zu verordnende Behandlungspflege. Es ist sinnvoll, mit dem jeweiligen Hausarzt das Prozedere beim Ausstellen von Verordnungen abzuklären. 4 Neue Erstverordnungen direkt oder telefonisch unter Angabe des Grundes beim Arzt bestellen 4 Benötigte Dauerverordnungen bei chronisch erkrankten Patienten schon einige Tage vor Quartalsende dem Arzt zufaxen (so können sich die Praxismitarbeiterinnen, die den Großteil des Ausfüllens erledigen, die Zeit besser einteilen) Praxistipp Klare Ablaufstrukturen erleichtern beiden Seiten die Arbeit.

l Maßnahmen Der Verordnungsschein muss der Krankenkasse spätestens am zweiten der Ausstellung folgenden Arbeitstag (Arbeitstage zählen ohne Samstag) vorliegen! Nur dann übernimmt die Krankenkasse laut

328

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

. Tabelle V4.1. Verordnung häusliche Krankenpflege Vorder- und Rückseite ✔

Verordnung häusliche Krankenpflege Vorderseite Sind die Daten des Versicherten vollständig? Erstverordnung (EV) über 14 Tage? Folgeverordnung (FV) bis Quartalsende Diagnosen 5 Stimmen die verordneten Maßnahmen mit den Diagnosen überein? 5 Liegt für jede beantragte Leistung mindestens eine relevante Diagnose vor? Stimmen Diagnosen und Maßnahmen mit den Medikamenten (Name!) und Dosierungen überein? Ist die Dauer der Maßnahme genau angegeben? Ist die Häufigkeit (z. B. 2-mal tgl. und 7-mal wö.) der zu erbringenden Leistungen genau bezeichnet? Wundversorgung 5 Lokalisation, Wundbefund, Wundgröße (z. B. bei Verbandswechsel oder Dekubitusbehandlung) Abweichung von der Erstverordnung (z. B. bei der Häufigkeit) 5 Liegt eine Begründung vom Arzt vor? Sind Ausstellungsdatum, Stempel und Unterschrift des Arztes vorhanden? Bei nachträglichen Änderungen: 5 Sind Ausstellungsdatum, Stempel und Unterschrift des Arztes vorhanden?

✔

Verordnung häusliche Krankenpflege Rückseite Der Versicherte hat anzukreuzen bzw. auszufüllen: 5 in meinem Haushalt 5 die verordneten Maßnahmen können durch eine in meinem Haushalt lebende Person nicht erbracht werden 5 Datum und Unterschrift des Versicherten Der Pflegedienst hat auszufüllen: 5 Zeitraum von – bis 5 Tabelle: Leistungen, Häufigkeit und Dauer der Behandlungen 5 Name des Pflegedienstes 5 Stempel 5 Institutionskennzeichen (IK-Nr.) 5 Ansprechpartner 5 Datum und Unterschrift

V

ihrer Richtlinien die Kosten für die verordneten und vom Pflegedienst erbrachten Leistungen (ggf. auch bis zur Entscheidung über die Genehmigung der Verordnung). > Die Kostenübernahme sowie die Genehmigung sind maßgeblich von der korrekten Einhaltung der Formalitäten und Fristen abhängig.

Oft werden Verordnungen vom Pflegedienst für den Pflegebedürftigen beim Arzt geholt und zur Krankenkasse weitergeleitet (. Abb. V4.1.). Um Mehrfachwege zu vermeiden, ist es sinnvoll wenn die Pflegekraft jede Verordnung auf korrekte Ausstellung überprüft (. Tabelle V4.1.), auch wenn der Arzt die Verantwortung für die ordnungsgemäße Ausstellung der Verordnung trägt.

329 V4 · Verordnungen

V

. Tabelle V4.2. Häusliche Krankenpflege § 37 SGB V (1) Versicherte erhalten in ihrem Haushalt oder ihrer Familie neben der ärztlichen Behandlung häusliche Krankenpflege durch geeignete Pflegekräfte, wenn Krankenhausbehandlung geboten, aber nicht ausführbar ist oder wenn sie durch die häusliche Krankenpflege vermieden oder verkürzt wird. Die häusliche Krankenpflege umfasst die im Einzelfall er forderliche 5 Grundpflege 5 Behandlungspflege 5 sowie hauswirtschaftliche Versorgung Der Anspruch besteht bis zu vier Wochen je Krankheitsfall. In begründeten Ausnahmefällen kann die Krankenkasse die häusliche Krankenpflege für einen längeren Zeitraum bewilligen, wenn der Medizinische Dienst (§ 275) festgestellt hat, dass dies aus den in Satz 1 genannten Gründen erforderlich ist. (2) Versicherte erhalten in ihrem Haushalt oder ihrer Familie als häusliche Krankenpflege Behandlungspflege, wenn sie zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich ist. Die Satzung kann bestimmen, dass die Krankenkasse zusätzlich zur Behandlungspflege nach Satz 1 als häusliche Krankenpflege auch Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung erbringt. Die Satzung kann dabei Dauer und Umfang der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung nach Satz 2 bestimmen. Leistungen nach den Sätzen 2 und 3 sind nach Eintritt von Pflegebedürftigkeit im Sinne des Elften Buches nicht zulässig. (3) Der Anspruch auf häusliche Krankenpflege besteht nur, soweit eine im Haushalt lebende Person den Kranken in dem erforderlichen Umfang nicht pflegen und versorgen kann.

Neben Behandlungspflegen können Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung bis maximal 4 Wochen ärztlich verordnet werden. Die Verordnung wird von den Krankenkassen nur genehmigt, soweit sie weder vom Versicherten selbst noch von einer in seinem Haushalt lebenden Person durchgeführt werden können. Sie muss medizinisch genau begründet werden und mit der Diagnose übereinstimmen (. Tabelle V4.2.).

l Nachbereitung

> Rückwirkende Verordnungen sind grundsätzlich nicht zulässig.

Vergleiche auch: Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Verordnung von »häuslicher Krankenpflege« nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 und Abs. 7 SGB V in der Fassung vom 16. Februar 2000, geändert am 15. Februar 2005, in Kraft getreten am 1. Juli 2005.

Die Abwesenheit eines Arztes bei vorhandener Urlaubsvertretung ist kein Grund für eine Fristversäumnis. Der Vertretungsarzt muss eine entsprechende Verordnung bei Vorliegen der Vorraussetzungen ausstellen.

Platz für Notizen

Besteht der Bedarf an medizinischer Behandlungspflege weiter, muss der Arzt eine neue Verordnung ausstellen. ! Achtung Bewilligungszeiten für Behandlungspflegeleistungen werden immer kürzer!

330

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

V5 Verschlossene Tür

Durchführung

Brigitte Glück

Mögliche Maßnahmen, wenn zum vereinbarten Zeitpunkt des Pflegeeinsatzes nicht geöffnet wird:

Einführung

4 Klingel lange und oft drücken 4 Bei Nachbarn läuten, um ins Haus und damit an die Wohnungstür zu kommen 4 An die Wohnungstür klopfen 4 Auf eventuelle Geräusche in der Wohnung horchen 4 Den Patienten anrufen, Handy sinnvoll! 4 Wenn keine Reaktion erfolgt, bei Angehörigen oder Nachbarn erfragen, ob Patient ins Krankenhaus gekommen ist. Es kommt vor, dass schlicht vergessen wird, den Pflegedienst darüber zu informieren 4 Eventuell Büro oder Bereitschaftsdienst bitten, nachfolgende Patienten zu informieren, dass der Mitarbeiter später kommt 4 Wenn weder Nachbarn noch Angehörige Auskunft geben können und wenn niemand einen Schlüssel zur Wohnung hat, muss entschieden werden, ob die Wohnungstür von der Polizei geöffnet werden muss

Um einen Patienten versorgen zu können, muss der Pflegende Zutritt zu dessen Wohnung oder Haus haben.

l Indikation 4 Bei alleine lebenden Menschen mit eingeschränkter oder nicht vorhandener Mobilität bzw. bei Schwerhörigkeit wird bei Pflegevertragsabschluss das Aushändigen eines oder auch mehrerer Schlüssel vereinbart 4 Noch mobile Patienten möchten in vereinzelten Fällen keinen Schlüssel aushändigen

Platz für Notizen

V

331 V6 · Vorsorgevollmacht

V6 Vorsorgevollmacht ▶ Kap. B6, B7 Rolf Kieninger

V

gegeben ist, durch das Vormundschaftsgericht ein rechtlicher Betreuer bestellt werden. Um dies zu vermeiden, ist es sinnvoll und ratsam, eine Vorsorgevollmacht rechtzeitig auszustellen.

Einführung

l Maßnahmen

Jeder kann im Alter oder aus anderen unvorhersehbaren, gesundheitlichen Gründen in eine Situation kommen, in der er nicht mehr eigenverantwortlich handeln kann und auf die Hilfe und Fürsorge anderer angewiesen ist.

Aus Gründen der Beweissicherheit sollte die Schriftform gewählt werden (Hand- oder Maschinenschrift). Bei höchstpersönlichen Angelegenheiten wie z. B. der Gesundheitsfürsorge und der Aufenthaltsbestimmung ist die Schriftform verpflichtend. 4 In der Vollmacht soll festgehalten werden, für welche Bereiche die Vollmacht gilt. Sie sollte die gewünschte Regelung über: 4 Vermögensangelegenheiten 4 Gesundheitsfürsorge 4 und Aufenthaltsbestimmung beinhalten 4 Eine Vollmacht sollte nur einer Person des Vertrauens erteilt werden 4 Man kann eine oder mehrere Personen gleichzeitig bevollmächtigen oder die Aufgaben auf mehrere Personen verteilen. Jedoch ist zu berücksichtigen, dass diese Aufgabenteilung auch in der Praxis umsetzbar sein muss. Es sollte festgelegt werden, ob jede bevollmächtigte Person einzeln vertretungsbefugt ist oder die Bevollmächtigten nur gemeinsam handeln können 4 Der Vollmachtgeber entscheidet, ob die Vollmacht sofort wirksam ist oder erst ab Vorlage eines fachärztlichen Zeugnisses. Dieses muss bescheinigen, dass der Vollmachtgeber nicht mehr verantwortlich handeln kann oder dass er dazu körperlich nicht mehr in der Lage ist 4 Der Bevollmächtigte muss volljährig und geschäftsfähig sein 4 Der Bevollmächtigte sollte informiert und einverstanden sein

> Das deutsche Recht sieht nicht vor, dass an Stelle des entscheidungsunfähigen Betroffenen automatisch Ehepartner, Kinder oder Eltern die erforderlichen Willenserklärungen abgeben können.

Familienangehörige, wie Ehegatten oder Kinder, können nur mit einer entsprechenden Vollmacht handeln.

l Definition Eine Vorsorgevollmacht ist eine schriftliche Willenserklärung in der die Handlungs- und Entscheidungsvollmacht auf eine andere Person (Bevollmächtigter) übertragen wird, sobald der Vollmachtgeber seine Angelegenheiten nicht mehr selbst regeln kann.

l Ziel Mit einer Vorsorgevollmacht kann eine entscheidungsfähige Person frühzeitig festlegen und vorsorgen, wer im Falle ihrer Entscheidungsunfähigkeit für sie entscheiden darf.

Durchführung l Vorbereitung Die Erfahrungen aus der täglichen Pflegepraxis zeigen, dass Patienten plötzlich in einen Zustand kommen können, in dem sie nicht mehr selbstverantwortlich handeln und entscheiden können. Oft liegt dann keine Vorsorgevollmacht für die Angehörigen vor, so dass auch sie nicht entscheiden können. In diesem Fall muss dann, wenn Handlungsbedarf

> Wenn der Bevollmächtigte die Vollmacht missbraucht, bestellt das Vormundschaftsgericht einen Kontrollbetreuer.

4 Zusätzlich zur Vollmacht ist eine Bankvollmacht (bei der Bank) für alle Konten und evtl. Schließfächer und eine Postvollmacht (bei der Post) zu erteilen

332

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

4 Zur Führung von Rechtsstreitigkeiten etc. ist die Geschäftsfähigkeit des Vollmachtgebers erforderlich

Vor- und Nachteile einer Vollmacht Vorteile:

4 Rechtzeitige, private Vorsorge für den Fall eigener Entscheidungsunfähigkeit 4 Der Umfang der Vollmacht ist selbstbestimmt 4 Sofortiges Handeln ist möglich 4 Es besteht ein Widerrufsrecht 4 Die rechtliche Betreuung wird u. U. vermieden Nachteile:

4 Gefahr des Missbrauchs 4 Mögliche fehlende Qualifikation des Bevollmächtigten 4 Weitgehend fehlende Kontrolle des Bevollmächtigten

l Nachbereitung Im Anschluss an die Erstellung einer Vorsorgevollmacht sollte auf jeden Fall eine Bestätigung erfolgen, z. B.: 4 Durch den Hausarzt, bzw. den behandelnden Arzt

Platz für Notizen

V

4 Durch den Bürgerdienst 4 Durch die Hausbank

Notarielle Beglaubigung oder Beurkundung Sie wird bei größerem Vermögen empfohlen, insbesondere dann, wenn mit Rechtsstreitigkeiten in der Familie zu rechnen ist sowie bei Zweifeln an der Geschäftsfähigkeit des Vollmachtgebers. Sie muss auf jeden Fall erfolgen, bei allen Rechtsgeschäften, bei denen ein Formzwang besteht, z. B. bei Grundstücksverfügungen, Erbschaftsausschlagung. 4 Bei der Beglaubigung bestätigt der Notar die Gültigkeit der Unterschrift 4 Bei der Beurkundung stellt der Notar fest, dass keine Bedenken hinsichtlich der Geschäftsfähigkeit bestehen. Außerdem klärt er über den Inhalt der Vollmacht auf

Aufbewahrung Die Aufbewahrung erfolgt zu Hause oder bei der Bank. Eine Vollmacht ist mit Hilfe des Originals oder einer Ausfertigung der Urschrift nachzuweisen. > Der Bevollmächtigte muss im Bedarfsfall Zugang zur Vollmacht haben.

333 W1 · Waschen

W1 Waschen ▶ Kap. A12, B1, D6, G1, H1, I6 M7, N3, O2, R1 Martina Döbele

Einführung Duschen, baden, sich waschen – für diese alltäglichen Dinge hat jeder Gewohnheiten und Vorlieben. Hilfe und Unterstützung muss deswegen bei jedem Pflegebedürftigen individuell angepasst werden. Dabei sollte seine Selbständigkeit gefördert und ihm nur bei denjenigen Verrichtungen geholfen werden, die er alleine nicht gründlich ausführen kann.

l Indikation Die Körperpflege ist eine der Aktivitäten des täglichen Lebens, die bei Krankheit oder mit zunehmendem Alter meist der Hilfe und Unterstützung bedarf.

l Ziel 4 Die Gewohnheiten des Patienten in der Körperpflege sind ermittelt und werden möglichst beibehalten 4 Seine Ressourcen für die notwendige Körperpflege sind festgestellt 4 Die Aktivität des Pflegebedürftigen wird bei der Körperpflege gefördert, indem er so viele Tätigkeiten als möglich selbst ausführt 4 Durch die Körperpflege erfährt der Pflegebedürftige Wohlbefinden. Seine Haut ist gepflegt, ihre Durchblutung gefördert und ihre Widerstandskraft erhöht

Durchführung l Material

W

Waschen am Bettrand:

4 Waschschüssel (Wassertemperatur nach Wünschen des Patienten) 4 Ggf. Waschschüssel für ein Fußbad 4 Persönliche Körperpflegemittel und andere Utensilien zur Körperpflege nach Wünschen des Patienten 4 Einmalschürze oder Schutzkleidung und Einmalhandschuhe

l Vorbereitung 4 Patient an den Bettrand mobilisieren oder Begleitung ins Bad. Zuvor eventuell: 4 Thromboseprophylaxe-Strümpfe (Pflegebedürftiger liegt im Bett!) ausziehen 4 Beine und Füße waschen, trocknen, pflegen 4 Thromboseprophylaxe-Strümpfe wieder anziehen 4 Alle notwendigen Pflegeutensilien sowie frische Wäsche bereitlegen 4 Eigene Hände waschen und hygienische Händedesinfektion durchführen, zuvor Schmuck ablegen

l Maßnahmen Die individuellen Gewohnheiten und die Reihenfolge sollten möglichst eingehalten werden. Der gewohnte Ablauf der Tätigkeiten vermittelt dem Patient Sicherheit und er kann die Situation leichter annehmen. Grundsätzlich gilt:

4 Sinnvolle Kombination der Körperpflege mit Prophylaxen und anderen Maßnahmen planen 4 Ggf. Möglichkeit zur Blasenentleerung vor der Körperpflege geben 4 Information und Motivation vor Beginn der Pflegemaßnahmen 4 Ist der Pflegebedürftige in der Lage zu stehen, sollten kleinere Handlungen im Stehen durchgeführt werden, z. B. Intimpflege, Mundpflege

Waschen am Waschbecken:

4 Wasser einlaufen lassen, wenn nicht unter fließendem Wasser gewaschen wird (Wassertemperatur nach Wünschen des Patienten)

Waschen am Waschbecken mit Fußbad Möglicher Ablauf:

4 Stuhl mit Lehne oder Hocker zum Sitzen vorbereiten 4 Waschschüssel für ein Fußbad richten

334

4 4 4 4 4 4 4 4 4

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

Beide Füße in die Waschschüssel stellen Mundpflege durchführen (7 Kap. M7) Gesichtspflege durchführen Ggf. Rasur (nass oder trocken) vornehmen (7 Kap. R1) Oberkörperwaschen und je nach Hauttyp mit Hautlotion versorgen Oberkörper bekleiden Füße, Unterschenkel und Oberschenkelwaschen, gut abtrocknen, besonders die Zehenzwischenräume Socken oder Strümpfe und rutschfeste Hausschuhe anziehen Pflegebedürftigen aufstehen lassen und den Intimbereich waschen Praxistipp Ist der Intimbereich schwer einsehbar bzw. zu waschen, dann das Waschen vor dem Aufstehen noch im Bett liegend vornehmen.

Körperpflege am Bettrand Ggf. die Intimpflege zuerst liegend im Bett durchführen (bei Bedarf Inkontinenzmaterial und Unterhose anziehen). Danach Waschwasserwechsel vornehmen (7 Kap. I6). Ablauf:

4 Pflegebedürftigen an den Bettrand mobilisieren 4 Oberkörperwaschung sitzend (guter Sitz, Unterstützung ggf. mit Kissen oder Polster) durchführen 4 Oberbekleidung anziehen

Platz für Notizen

W

. Abb. W1.1. Waschen am Bettrand

4 Intimbereich stehend (an Stuhllehne oder Bett festhalten lassen) waschen 4 Beide Beine und Füße waschen, ggf. Fußbad vornehmen (7 Kap. H3)

l Nachbereitung 4 Patient in eine bequeme Lage bringen (Bett) oder für den Tag ins Wohnzimmer oder die Küche bringen (Stuhl, Sessel). 4 Arbeitsfläche reinigen, Zimmer aufräumen, eventuell lüften 4 Utensilien reinigen, wegräumen 4 Hygienische Händedesinfektion durchführen (7 Kap. H11) 4 Dokumentation: Eintragung im Leistungsnachweis, z. B. große, kleine Toilette. Wirkung der Maßnahme und Mithilfe des Patienten im Pflegebericht mit Handzeichen und Uhrzeit dokumentieren

335 W2 · Wickel

W2 Wickel

Durchführung

Ute Becker

Wadenwickel

Einführung

W

l Indikation Bei Fieber, wenn die Extremitäten warm sind

Wickel sind schon seit langer Zeit pflegerische Maßnahmen, die die Heilung fördern und Beschwerden lindern können. Im Pflegealltag bleibt meist nicht genug Zeit für eine solche Therapiemethode. Eventuell können Angehörige diese Aufgabe übernehmen oder die Pflegekraft kann die Wickel anlegen bevor sie z. B. Medikamente richtet. Es gibt viele verschiedene Arten von Wickeln, die unterschiedliche Wirkungen haben und bei verschiedensten Beschwerden eingesetzt werden können.

! Achtung Nie bei kalten Beinen oder in der Phase des Fieberanstiegs Wadenwickel anlegen.

Man unterscheidet folgende Wickel:

l Ziel

4 Wärmeentziehende Wickel, z. B. Wadenwickel bei Fieber, zur Anregung der Hautdurchblutung und des Stoffwechsels 4 Wärmestauende Wickel, z. B. bei unterkühlten Patienten 4 Quarkwickel, bei Halsschmerzen, Sonnenbrand und Entzündungen von Gelenken und Haut 4 Kohlwickel, bei starken Gelenksentzündungen Es gibt noch viele andere Arten von Wickeln. Einige Volkshochschulen bieten Kurse zum Erlernen dieser alten Technik an Generell gilt:

4 Für Ruhe des Patienten sorgen, störende Einflüsse ausschalten 4 Vorher Toilettengang anbieten 4 Keine Wickel, wenn der Patient nicht einverstanden ist 4 Wickel sofort entfernen, wenn dies für den Patienten unangenehm ist, der Patient soll sich wohl fühlen 4 Die meisten Wickel bestehen aus 3 Lagen: Das feuchte Innentuch, ein trockenes Zwischentuch und das wärmenden Außentuch > Feuchte Wickel niemals mit Plastikfolie abdecken, Gefahr des Wärmestaus.

l Definition Wadenwickel sind Wickel mit zimmer warmem Wasser, die an den Unterschenkeln angelegt werden.

4 Senkung von Fieber in der gleichbleibenden Phase des Fiebers (7 Kap. T1)

l Material 4 Gummi- oder Moltontuch als Nässeschutz für das Bett (zur Not doppelt gefaltetes Handtuch) 4 4 Handtücher aus Baumwolle 4 2 dickere Handtücher, auch aus Naturfaser 4 1 Schüssel zimmerwarmes Wasser (ca. 24°C) > Wadenwickel nie mit Eiswasser oder mit Zusatz von Alkohol!

l Vorbereitung 4 Gummi- oder Moltontuch als Bettschutz in Unterschenkelhöhe ins Bett legen 4 Alle Handtücher in Unterschenkelbreite falten, 2 davon etwas schmaler 4 Die schmaleren Handtücher in die Wasserschüssel einlegen 4 Patient vorbereiten

l Maßnahmen 4 Die Bettdecke des Patienten bis über die Knie hoch schlagen

336

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

4 Die schmaleren, mit Wasser getränkten Handtücher grob auswringen, faltenfrei um die Unterschenkel des Patienten wickeln Praxistipp Darauf achten, dass sich keine Luftblasen bilden, hier wird die Wärmeleitung unterbrochen.

4 2 dünne Handtücher als Zwischenschicht um die nassen Handtücher wickeln 4 Für die äußere Wicklung dickere Handtücher oder Wolltücher verwenden 4 Untere Extremitäten nur mit einem Laken zudecken, damit Wärme abgegeben werden kann 4 Da Wadenwickel den Kreislauf belasten können, Puls und Blutdruck kontrollieren 4 Nach 15–20 Minuten Wickel erneuern, da dieser sich dann erwärmt hat > Maximale Temperatursenkung bis 1,5°C, um eine Kreislaufbelastung zu vermeiden.

l Mögliche Probleme 4 Kreislaufprobleme des Patienten: Wickel entfernen, evtl. Unterschenkel leicht hochlagern 4 Wickel werden vom Patienten als unangenehm empfunden: Wickel entfernen, zur Fiebersenkung Hausarzt befragen oder auf Bedarfsmedikation ausweichen 4 Patient beginnt zu frieren: Wickel entfernen, Patient zudecken, Temperatur überwachen

l Nachbereitung 4 Wickel entfernen, Handtücher zum Trocknen aufhängen 4 Patient wieder ganz zudecken 4 Dokumentation

Wärmestauende Wickel

W

l Indikation 4 Bei chronischen Erkrankungen (mit Hausarzt abklären) 4 Bei Unterkühlungszuständen (mit Hausarzt abklären)

4 Bei Schmerzen der Muskulatur 4 Bei Krampfzuständen der Muskulatur > Wärmestauende Wickel niemals bei akuten Entzündungen (z. B. Gelenke, Haut) anwenden.

l Definition Wärmestauende Wickel sind Wickel, die dem Körper Wärme zuführen und dadurch entspannend und schmerzlindernd wirken. Sie können überall am Körper angelegt werden.

l Ziel 4 Lösung von Schmerz- und Spannungszuständen der Muskulatur

l Material 4 Gummi- oder Moltontuch als Nässeschutz für das Bett (zur Not doppelt gefaltetes Handtuch) 4 2 Handtücher aus Baumwolle 4 1 dickeres Handtuch, auch aus Naturfaser 4 1 Schüssel warmes Wasser (ca. 38°C)

l Vorbereitung 4 Gummi- oder Moltontuch als Bettschutz an der Wickelstelle ins Bett legen (Rücken, Nacken, Schulter, Beine etc.) 4 Handtücher so falten, dass sie die zu wickelnde Stelle gut bedecken 4 1 Handtuch in die Wasserschüssel einlegen 4 Patient vorbereiten

l Maßnahmen 4 Die zu wickelnde Körperregion des Patienten aufdecken 4 Das mit Wasser getränkte Handtuch grob auswringen, faltenfrei auf die zu wickelnde Stelle des Patienten legen > Auf das Wärmeempfinden des Patienten Rücksicht nehmen, wenn der Wickel als zu heiß empfunden wird, kurz auskühlen lassen.

337 W2 · Wickel

4 Dünnes Handtücher als Zwischenschicht auf das nasse Handtuch legen 4 Für die äußere Lage dickeres Handtuch oder Wolltuch verwenden 4 Stelle, an der der Wickel liegt, nur mit einem Laken zudecken, damit Wärme abgegeben werden kann 4 Da Wickel den Kreislauf belasten können, Puls und Blutdruck kontrollieren 4 Nach 15–20 Minuten Wickel erneuern, da abgekühlt

l Mögliche Probleme 4 Kreislaufprobleme des Patienten: Wickel entfernen, evtl. Unterschenkel leicht hochlagern 4 Wickel werden vom Patienten als unangenehm empfunden: Wickel entfernen 4 Patient beginnt zu schwitzen oder frieren: Wickel entfernen, Patient zudecken

l Nachbereitung 4 Wickel entfernen, Handtücher zum Trocknen aufhängen 4 Patienten wieder ganz zudecken 4 Dokumentation

Quarkwickel l Indikation 4 4 4 4 4

Bei Neurodermitis (mit Hausarzt abklären) Bei Sonnenbrand Bei entzündeten Insektenstichen Halsentzündungen Bei akuten Gelenksentzündungen, auch im Rahmen einer bestehenden Arthrose 4 Bei Venenentzündung (Thrombophlebitis) ! Achtung Nicht bei tiefer Beinvenenthrombose!

W

l Ziel 4 Linderung von Entzündungen

l Material 4 Gummi- oder Moltontuch als Nässeschutz für das Bett (zur Not doppelt gefaltetes Handtuch) 4 2 Handtücher aus Baumwolle 4 1 dickeres Handtuch, auch aus Naturfaser 4 500 g Quark (Fettgehalt unwichtig), zimmerwarm oder leicht angewärmt

l Vorbereitung 4 Gummi- oder Moltontuch als Bettschutz an der Wickelstelle ins Bett legen (Rücken, Nacken, Schulter, Beine etc.) 4 Handtücher so falten, dass sie die zu wickelnde Stelle gut bedecken 4 Quark ca. fingerdick auf 1 Handtuch aufstreichen 4 Patient vorbereiten

l Maßnahmen 4 Die zu wickelnde Körperregion des Patienten aufdecken 4 Das mit Quark bestrichene Handtuch faltenfrei mit der Quarkseite auf die zu wickelnde Stelle des Patienten legen 4 Dünnes Handtuch als Zwischenschicht auf das erste Handtuch legen 4 Für die äußere Lage dickeres Handtuch oder Wolltuch verwenden 4 Stelle, an der der Wickel liegt, nur mit einem Laken zudecken, damit Wärme abgegeben werden kann 4 Da Wickel den Kreislauf belasten können, Puls und Blutdruck kontrollieren 4 Wickel belassen, so lange er als angenehm empfunden wird (bei akuten Entzündungen nach 15 Minuten entfernen)

l Definition

l Mögliche Probleme

Quarkwickel sind Wickel, die sich wohltuend auf entzündete, gerötete, geschwollene, überhitzte Körperstellen auswirken. Sie können überall am Körper angelegt werden.

4 Kreislaufprobleme des Patienten: Wickel entfernen, evtl. Unterschenkel leicht hochlagern 4 Wickel werden vom Patienten als unangenehm empfunden: Wickel entfernen

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Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

Wirsing- oder Kohlwickel

4 Strunk aus den Wirsingblättern heraus schneiden 4 Mit leerer Glasflasche o. ä. Wirsingblätter so flach quetschen, dass die Blattrippen brechen und der Saft heraus tritt, nach Möglichkeit kein Holznudelholz und keine Holzunterlage verwenden 4 Patient vorbereiten

l Indikation

l Maßnahmen

4 Bei akuten Gelenksentzündungen, auch im Rahmen einer bestehenden Arthrose 4 Bei rheumatischen Beschwerden

4 Linderung von Entzündungen

4 Die zu wickelnde Körperregion des Patienten aufdecken 4 Die Wirsingblätter überlappend auf die zu wickelnde Stelle des Patienten legen 4 Dünnes Handtuch als Zwischenschicht auf die Wirsingblätter legen 4 Zur Fixierung Kompressionsbinde, Netzverband o. ä. verwenden 4 Der Wickel kann über Stunden (z. B. über Nacht) belassen werden 4 Der Wickel sollte entfernt werden, sobald sich die Wirsingblätter verfärben, merkwürdig riechen oder vom Patienten als unangenehm empfunden werden

l Material

l Mögliche Probleme

4 1 Handtuch aus Baumwolle 4 1 Kompressionsbinde oder Netzverband zur Fixierung des Wickels (als Behelfslösung kann man auch abgeschnittene Stücke von Nylonstrümpfen verwenden) 4 Einige große Wirsingblätter, notfalls Weißkohlblätter(möglichst ungespritzt)

4 Patient entwickelt Brennen oder Jucken der Haut an der Wickelstelle: Wickel entfernen, Haut waschen 4 Wickel werden vom Patienten als unangenehm empfunden: Wickel entfernen

l Vorbereitung

4 Wickel entfernen, Handtuch auswaschen und zum Trocknen aufhängen 4 Patienten abwaschen 4 Dokumentation

l Nachbereitung 4 Wickel entfernen, Handtücher auswaschen und zum Trocknen aufhängen 4 Patienten abwaschen und wieder ganz zudecken 4 Dokumentation

l Definition Kohlwickel sind Wickel, die sich wohltuend auf entzündete, gerötete, geschwollene, überhitzte Gelenke auswirken. Sie können an allen Gelenken am Körper angelegt werden.

l Ziel

4 Handtücher so falten, dass sie die zu wickelnde Stelle gut bedecken

Platz für Notizen

W

l Nachbereitung

339 W3 · Wiederbelebung

W3 Wiederbelebung ▶ Kap. A8, A9, A10, B3

W

Durchführung l Vorbereitung

Ute Becker

Einführung Oft wird bei Patienten mit Herz-Kreislaufstillstand von den Umstehenden nichts unternommen, aus Angst, etwas falsch zu machen. In diesem Fall tritt unweigerlich der Tod ein. Durch sofortigen Beginn (innerhalb von 3 Minuten) von Beatmung und Herzdruckmassage kann eine Minimalversorgung des Gehirns als Überbrückung bis zum Eintreffen des Notarztes und weiterer Helfer aufrechterhalten werden. Ein großes Problem bei allein arbeitendem Pflegepersonal ist die Benachrichtigung des Notarztes, da sie wertvolle Zeit kostet, die eigentlich nicht vorhanden ist. Daher Nachbarn, Passanten, Angehörige aufmerksam machen und beauftragen.

l Indikation Die kardiopulmonale Reanimation dient der Aufrechterhaltung eines Minimalkreislaufes bei HerzKreislaufstillstand.

Diagnostischer Block zur Kontrolle der Vitalwerte – BAPP-Schema Bewusstsein 5 Ja: Zustand des Patienten regelmäßig überprüfen 5 Nein: Hilfe rufen Atmung 5 Ja: stabile Seitenlage (bei vorhandenem, gleichmäßigem Puls) 5 Nein: beatmen Pupillenkontrolle Puls 5 Ja: weiter beatmen 5 Nein: Reanimation

> Verständigung des Notarztes (evtl. während der Untersuchung des Patienten Nachbarn oder Passanten durch Rufen aufmerksam machen)

l Maßnahmen Bewusstseinskontrolle

l Ziel Die kardiopulmonale Reanimation ist primär darauf ausgerichtet, das Gehirn mit Sauerstoff zu versorgen, um irreversible Hirnschäden zu verhindern. ! Achtung Die Reanimation muss unverzüglich nach Feststellen des Herz-Kreislaufstillstands begonnen werden.

4 Patient laut ansprechen, sachte rütteln 4 Schmerzreiz setzen, am effektivsten durch Kneifen in der Schulterregion > Maximaler Zeitbedarf 5 Sekunden!

Atmungskontrolle 1. Kontrolle des Mundraums unter Eigenschutz, Entfernung von Fremdkörpern und losem Zahnersatz 2. Eng anliegende Kleidung lockern bzw. entfernen 3. Freimachen der Atemwege durch Überstrecken des Kopfes nach hinten und Ziehen des Unterkiefers nach vorne (Esmarch-Handgriff). Am besten geht das, wenn sich der Helfer oberhalb des Kopfs des Patienten befindet und den Unterkiefer zu sich nach oben zieht

340

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

4. Atmungskontrolle durch Sehen, Hören, Fühlen für mindestens 10 Sekunden bzw. der Dauer von 2 eigenen Atemzügen ! Achtung Bei Verdacht auf Verletzung der Halswirbelsäule darf der Kopf nicht überstreckt werden. In diesem Fall nur das Kinn anheben und den Kopf als Ganzes in Neutralposition fixieren. Entfernen von Erbrochenem, Blut oder Fremdkörpern aus dem erreichbaren Mund- und Rachenraum durch Auswischen mit dem Finger.

Pupillenkontrolle Immer beide Augen im Seitenvergleich kontrollieren! ! Achtung Bei Patienten, die an beiden Augen wegen grauem Star operiert wurden oder bei manchen Vergiftungen kann eine Pupillenreaktion fehlen!

Pulskontrolle An der Arteria carotis zwischen dem Schildknorpel des Kehlkopfes und dem Vorderrand des M. sternocleidomastoideus tasten. Rechte und linke Halsseite nacheinander abtasten!

Beatmung

W

Sofort mit der Beatmung beginnen, wenn durch Freimachen der Atemwege keine Spontanatmung auftritt. Möglichst Mund-zu-Nase beatmen. Nur bei verlegten Nasenwegen oder Frakturen wird die Mundzu-Mund-Beatmung eingesetzt. 4 Der Patient wird auf den Rücken gelegt 4 Kopf überstrecken 4 Verschließen von Nase bzw. Mund (je nachdem, wie beatmet wird) mit den Fingern 4 Vorsichtiges aber forsches Einblasen der Luft in Mund oder Nase (Dauer ca. 2 Sekunden). Hebung des Brustkorbes sollte sichtbar sein 4 Patient ausatmen lassen (hierzu ist es manchmal bei der Mund-zu-Mund-Beatmung nötig, den Mund des Patienten zu öffnen). Die Ausatmungsdauer sollte ca. 4 Sekunden betragen. Die Luft sollte fühl- und hörbar entweichen 4 Atemfrequenz 10–12 Atemzüge/Minute

4 Wenn Puls vorhanden, aber keine Spontanatmung eintritt, weiterbeatmen 4 Bei Pulslosigkeit zusätzlich Herzdruckmassage

Herzdruckmassage Bei Pulslosigkeit muss sofort mit der Herzmassage begonnen werden. Ziel ist es, durch Aufrechterhalten eines Minimalkreislaufes das Gehirn mit Sauerstoff zu versorgen, bis der Rettungsdienst eintrifft. Prinzip ist die rhythmische Komprimierung des Herzens zwischen Wirbelsäule und Brustbein. 4 Lagerung des Patienten auf dem Rücken, harte Unterlage (Brett unterlegen oder Patient auf Boden legen ) 4 Während der Herzmassage muss der Patient beatmet werden, wenn keine Spontanatmung vorliegt (dies ist fast immer der Fall) 4 Kompressionspunkt für die Herzmassage ist beim Erwachsenen das untere Brustbeindrittel. Hier werden die Handballen der übereinander gelegten Hände aufgesetzt 4 Für eine wirksame Kompression muss das Brustbein beim Erwachsenen der Wirbelsäule auf etwa 4–5 cm angenähert werden. Der erforderliche Kompressionsdruck wird erreicht, indem das ganze Körpergewicht des Helfers bei gestreckten Armen auf dessen Hände übertragen wird. Durch die Kompression können etwa 30% des normalen Herzminutenvolumens ausgeworfen werden 4 Frequenz ca. 100 Schläge/Minute 4 Bei alten Patienten müssen eventuell Rippenfrakturen in Kauf genommen werden

Kardiopulmonale Reanimation 4 4 4 4

2-mal initial beatmen 15-mal Herzdruckmassage 2-mal beatmen Herzmassage mit der Frequenz von ca.100/Minute fortführen, Sequenz: 15 Kompressionen, 2-mal beatmen, Ausatmung abwarten 4 Alle 1–2 Minuten kontrollieren, ob ein Spontanpuls zurückgekehrt ist

Kontrolle der Wirksamkeit der Reanimation Bei effektiver Reanimation lassen sich folgende Zeichen beobachten:

4 Heben und Senken des Thorax durch die Beatmung

341 W3 · Wiederbelebung

4 Karotis- und Femoralispulse sind bei jeder Kompression tastbar 4 Die Hautfarbe wird rosiger 4 Die Pupillen werden enger 4 Manchmal tritt eine Schnappatmung auf, bevor das Herz wieder spontan schlägt

Platz für Notizen

l Nachbereitung 4 Patient an Notarzt übergeben 4 Evtl. Medikamentenplan und bekannte Diagnosen weitergeben 4 Ausführliche Dokumentation 4 Evtl. Angehörige benachrichtigen

W

342

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

W4 Wundversorgung ▶ Kap. S8, V1 Sabine Philbert-Hasucha

Einführung

l Ziel 4 Beurteilung des Heilungsverlaufs und der Wirksamkeit der eingeleiteten Maßnahmen

l Maßnahmen Beurteilt werden:

Die Versorgung einer Wunde sollte den Wundheilungsphasen folgen. Nur wenn die Phasen eingehalten werden, findet eine zügige Wundheilung statt. Phasen der Wundheilung: 1. Phase: Debridement Zuerst die Wunde reinigen. Abgestorbenes Gewebe entfernen, denn es ist ein idealer Nährboden für Keime, durch chirurgisches Abtragen (Mittel der Wahl bei größeren Nekrosen), enzymatisches Auflösen oder biochirurgisches Abtragen (Madentherapie). 2. Phase: Infektionsbekämpfung und Keimreduktion Reinigung der Wunde durch mechanische Techniken (spülen) und den Einsatz von Antiseptika oder Silberpräparaten. 3. Phase: Fördern der Granulation und Exsudatmanagement Das empfindliche Granulationsgewebe schützen. Es soll ein feuchtes, physiologisches Wundmilieu gefördert werden (z. B. mit Ringerlösung). Exsudat soll nicht aus dem Verband laufen und es sollen keine trockenen Krusten entstehen. Feuchte Wundversorgung, z. B. mit Hydrokolloid- oder Polyurethanschaumverbänden. 4. Phase: Narbenbildung Gute Hautpflege, wie trockene und empfindliche Haut versorgen.

W

4 4 4 4 4 4 4

Wundlokalisation Wundgröße Wundtiefe Wundgrund Exsudat Wundrand Wundumgebung

Lokalisation der Wunde Die Lokalisation kann entweder beschrieben oder in eine Grafik angezeichnet werden. Wundtaschen werden auf der Wundumrissfolie oder der grafischen Dokumentation eingezeichnet. Die Lokalisation der Tasche wird mit Zahlen wie auf einem Zifferblatt beschrieben, z. B. Tunnel auf 4 Uhr (in Kopfrichtung des Patienten liegt 12 Uhr). Eventuell die Tiefe ausmessen (7 s. unten).

Bestimmung der Wundgröße Zum Berechnen der Wundgröße dienen Rasterfolien. Die Kästchen auf der Rasterfolie werden ausgezählt, dazu werden alle Kästchen gezählt, die die Wundkontur einschließen.

Bestimmung der Wundtiefe Einen Watteträger oder eine Knopfkanüle bis zur tiefsten Stelle vorsichtig einzuführen und dann mit der steril behandschuhten Hand auf Hautniveau den Stab greifen. Der Stab wird an dieser Stelle festgehalten, aus der Wunde gezogen und an ein Lineal gehalten. Auf die gleiche Weise können auch Taschen ausgemessen werden.

Wundbeschreibung

> Kontaminationsgefahr, wenn die Handschuhe nicht absolut steril sind.

Bei jedem Verbandwechsel wird die Wunde inspiziert und das Ergebnis dokumentiert. Ggf. wird die Änderungsrate einmal pro Woche berechnet.

Wundgrund und Exsudation Farbe und Konsistenz des Wundgrunds:

4 Gelblich belegt 4 Feucht

343 W4 · Wundversorgung

4 Nekrotisches Gewebe 4 Bei guter Heilung sind rote Granulationsinseln zu sehen Die Exsudationsmenge kann nur aufgrund der durchweichten Wundauflagen geschätzt werden. Die Konsistenz des Exsudates kann serös, blutig oder eitrig sein und die Farbe von klar bis bräunlich-grünlich variieren. Sollte das Exsudat riechen, muss auch dies dokumentiert werden, z. B. süßlich, jauchig, übel riechend.

Wundrand Die Wunde wächst kreisförmig, vom Wundrand ausgehend zu, deshalb gibt der Wundrand guten Aufschluss über die Heilungstendenz. Bei einer guten Heilung ist der Wundrand glatt, flach und geht in rötliches Granulationsgewebe über. Bei chronischen Wunden sind eingerollte trockene Wundränder zu beobachten.

Wundumgebung Die Wundumgebung soll glatt und geschlossen sein, nicht mazeriert oder gerötet.

Wundverbände Einfacher Wundverband mit Kompressen l Ziel 4 Schnelle Wundheilung mit guter zugfreien Narbenbildung 4 Saubere Wunde und feuchtes Wundmilieu 4 Atraumatischer Verbandwechsel

l Indikation 4 Primär verheilende Wunden 4 Saubere, eher oberflächliche Wunden, die nicht oder nur sehr wenig sezernieren

l Material 4 Unsterile Handschuhe 4 Sterile Pinzette, ggf. auch Schere > Unsterile Scheren dürfen nur zum Schneiden von sauberen, unsterilen Materialien verwen6

W

det werden z. B. Pflaster. Kommen sie mit dem Patienten in Berührung (z. B. beim Verband aufschneiden), so müssen sie danach desinfiziert werden!

4 Ringerlösung zum Reinigen und Anfeuchten der Wunde 4 Sterile Kompressen 4 Klebevlies oder Pflaster 4 Abwurf

l Vorbereitung Eine Wundbehandlung erfolgt grundsätzlich in Absprache mit dem Arzt. Der Arzt muss den Zustand der Wunde beurteilen und das Vorgehen bei zukünftigen Verbandwechseln anordnen. Verbände möglichst geschlossen lassen, denn jeder Verbandwechsel birgt die Gefahr der Keimeinschleppung. Verschmutzte und durchfeuchtete Verbände müssen gewechselt werden, denn Sekret und Blut bilden einen idealen Nährboden für Keime. 4 Vor dem Verbandwechsel Orientierung in der Dokumentation über: 4 ärztliche Anordnung, zu verwendendes Material 4 Schmerzmedikation 4 Wundbeschreibung 4 Häufigkeit des Verbandwechsels 4 Lagerung zum Verbandwechsel 4 Desinfektion der Hände vor dem Verbandwechsel! 4 Die Ablagefläche vor jedem Verbandwechsel desinfizieren 4 Materialien zusammenstellen 4 Abwurfmöglichkeit

l Maßnahmen 4 Alten Verband entfernen, dabei einen unsterilen Einmalhandschuh tragen. Schmutzige Verbände nur in den normalen Mülleimer entsorgen, wenn er sofort im Anschluss geleert wird 4 Die Wundversorgung erfolgt unter sterilen Kautelen. Non-Touch-Methode (Nicht-Berühren-Methode) anwenden, d. h. mit Pinzetten und nicht nur mit sterilen Handschuhen arbeiten

344

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

4 Pinzette aufnehmen und Tupfer greifen 4 Tupfer mit Ringerlösung tränken. Dazu die Lösung über den Tupfer gießen oder aufsprühen oder die Lösung vorher in ein steriles Gefäß geben (z. B. Nierenschale) und den Tupfer eintauchen 4 Wunde anfeuchten und ggf. reinigen (z. B. von Blutresten). Bei sauberen Wunden ist die Reinigungsrichtung von der Wunde weg, nach außen 4 Wunde mit steriler Kompresse abdecken und mit Pflaster oder Klebevlies befestigen 4 Haare sollten immer bei abgedeckter Wundfläche (sterile Kompresse) mit einer feinen Schere abgeschnitten werden, denn jede Rasur setzt Mikroläsionen, die eine Eintrittspforte für Keime sein können > Saubere Wunden nicht desinfizieren! Desinfektion stört die Wundheilung.

l Nachbereitung 4 Verband mit Datum beschriften 4 Verbandsmaterial sicher entsorgen 4 Gebrauchte Instrumente in eine Tüte oder besser in eine durchstechsichere Schachtel legen und aufräumen 4 Salbentöpfe, Tuben oder Lösungsflaschen mit Anbruchsdatum beschriften 4 Lösungen alle 24 Stunden wechseln 4 Ablagefläche desinfizieren 4 Hände desinfizieren 4 Wundbeobachtung und Verbandwechsel dokumentieren Begleitende Maßnahmen bei Wundinfektionen:

4 Wundabstrich vom Wundgrund und vom Wundrand (nach ärztlicher Anordnung) 4 Täglich abends Temperatur messen 4 Bei Temperatur über 37,5°C 2-mal täglich messen

W

Enzymsalbenverband Die Beseitigung kleiner Nekrosen und Beläge kann nach ärztlicher Anordnung mit enzymatischen Salben erfolgen.

> Enzympräparate reagieren mit Antiseptika, Schwermetallen, Seifen und Badezusätzen. Sie machen die Salbe unwirksam. Zeigt sich nach 10–14 Tagen kein Erfolg, sollte die Behandlung aufgegeben werden und die Nekrosen chirurgisch vom Arzt abgetragen werden.

l Indikation 4 Feuchte Wunden mit kleinen Nekrosen und Belägen

l Ziel 4 Die Wunde ist in maximal 14 Tagen frei von Nekrosen 4 Problemlose Wundheilung, reizlose Wunde

l Material 4 4 4 4 4

Enzymsalbe Sterile Pinzette Steriler Spatel Ggf. Spritze und Aufziehkanüle Substanz zum Anfeuchten der Wunde: 4 Ringerlösung (als Spray oder Lösung mit steriler Spritze mit Aufziehkanüle) oder Hydrogel 4 Wundabdeckung je nach Sekretion: Salbengaze oder Alginat (bei starker Sekretion) 4 Kompressen und Pflaster oder Klebevlies

l Vor- und Nachbereitung Siehe oben

l Maßnahmen 4 Wunde vor dem Aufbringen der Salbe mit Ringerlösung oder auch mit einem Hydrogel anfeuchten. Enzyme benötigen ein feuchtes Milieu, um aktiv werden zu können 4 Die Enzymsalbe mit sauberem Spatel nach Vorschrift ein- oder mehrmals täglich dünn auftragen 4 Die Wunde je nach Ausmaß des Sekretflusses mit Salbengaze oder Alginat und Kompressen abdecken 4 Verband mit Pflaster oder Klebevlies fixieren

345 W4 · Wundversorgung

Alginatverband l Indikation 4 Nicht infizierte, stark sezernierende, tiefe Wunden

l Ziel 4 Das Wundsekret wird vom Verband aufgenommen und läuft nicht heraus 4 Problemlose Wundheilung

l Material 4 Sterile Pinzette 4 Alginat als Kompressen, Watte oder Tamponadestreifen 4 Substanz zum Anfeuchten der Wunde: 4 Ringerlösung (als Spray oder Lösung mit steriler Spritze mit Aufziehkanüle) oder Hydrogel 4 Abdeckung Kompressen und Pflaster oder Klebevlies Hydrokolloid- oder Polyurethanverband

l Vor- und Nachbereitung Siehe oben

l Maßnahmen 4 Die Wundumgebung mit einer feuchten, sterilen Kompresse säubern 4 Wunde mit Ringerlösung spülen 4 Spüllösung auf eine Spritze aufziehen. Zur Spülung von Taschen die sterile Spritze mit einer Knopfkanüle versehen 4 Die herunter laufende Flüssigkeit mit einem sterilen Tupfer auffangen 4 Die Wunde nicht trocken tupfen, sondern feucht lassen! 4 Sterile Pinzette aufnehmen 4 Den Defekt locker mit Alginatwatte oder -kompressen ausfüttern (das Material muss aufquellen können) 4 Die weitere Wundabdeckung kann mit imprägnierten Gazen und Kompressen, Hydrokolloid- oder Polyurethanverband erfolgen

W

4 Bei infizierten Wunden kann mit Silber versetztes Alginat verwendet werden

Salbengazeverband l Indikation Wunden, die täglich oder sogar mehrmals täglich verbunden werden müssen (z. B. infizierte Wunden), Hydrokolloid- oder Polyurethanverbände sind dann zu teuer.

l Material 4 4 4 4

Sterile Pinzette Salbengaze Kompressen Pflaster oder Klebevlies

l Vor- und Nachbereitung Siehe oben

l Maßnahmen 4 Sterile Pinzette aufnehmen 4 Die Gaze aus der Verpackung entnehmen und glatt aufbringen, nie zusammenfalten, weil dann die Gitterstruktur verdeckt wird und das Sekret nicht abfließen kann 4 Salbengaze mit Kompressen abdecken, in die das Sekret abfließen kann und mit Klebevlies fixieren 4 Salbengaze ist mit Alginatpräparaten kombinierbar, die viel Sekret aufsaugen können 4 Silikonbeschichtete Gaze bei stark klebenden Wunden und empfindlicher Haut verwenden 4 PVP-Jod Gaze, zur Wunddesinfektion, verliert nach und nach ihre Wirkung und ihre Färbung. Hell werdende Wundgaze ist unwirksam und muss gewechselt werden

Hydrokolloidverband Hydrokolloidverbände schließen die Wunde nach außen ab, halten gut die Körperwärme und können Sekret aufnehmen. Sie entwickeln bei Sekretaufnahme einen typischen Geruch, der aber nicht durch Keimentwickelung hervorgerufen wird.

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Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

l Indikation 4 Wenig bis mittelstark sezernierende Wunden 4 Bis Dekubitus Grad 3

l Material 4 Sterile Spritze und Aufziehkanüle 4 Ringerlösung oder NaCl 0,9% oder Hydrogel 4 Hydrokolloidverband in Stärke und Form der Wunde angepasst auswählen. Es gibt spezielle Formen für Ferse und Steiß, sowie verschiedene Stärken für wenig oder viel Sekretfluss

l Vor- und Nachbereitung Siehe oben

l Maßnahmen > Den Verband erst wechseln, wenn er sich aufwölbt; er kann bis zu maximal sieben Tagen auf der Wunde verbleiben.

4 Die Wunde anfeuchten, z. B. mit Ringerlösung oder NaCl 0,9% (nur kurzzeitig anwenden) oder Hydrogel 4 Die Auflagengröße so wählen, dass sie mindestens 3 cm über dem Wundrand klebt 4 Den Verband nach dem Aufbringen mit der flachen Hand andrücken und anwärmen, dann klebt er besser 4 Schlecht haftende Verbände können noch zusätzlich mit Hydrokolloidkleber fixiert werden 4 Bei tieferen Wunden kann der Defekt aufgefüllt werden, um einen besseren Kontakt des Wundgrundes zum Verband herzustellen, z. B. mit Hydrokolloidpuder, -salbe oder einer Alginattamponade (7 s. Alginatverband)

Polyurethanverband

W

Polyurethanverbände werden als dünne durchsichtige Folien angeboten, die kaum Sekret aufnehmen können und als Schaumverbände, die sehr viel Sekret aufnehmen können. Diese Verbände gibt es haftend und mit Kleberand.

Für stark sezernierende Wunden gibt es Präparate, die zusätzlich Superabsorber enthalten (wie er bei Inkontinenzmaterial verwendet wird).

l Indikation 4 Folien für trockene Wunden 4 Schaumverband für mittel bis stark sezernierende Wunden und Dekubitus bis Grad 3. Einige Hersteller geben auch bis Grad 4 an

l Material 4 Sterile Spritze und Aufziehkanüle 4 Ringerlösung, NaCl 0,9% oder Hydrogel 4 Verband in Stärke und Form der Wunde anpassen. Es gibt spezielle Formen für Ferse und Steiß, sowie verschieden Stärken für wenig oder viel Sekretfluss

l Vor- und Nachbereitung Siehe oben

l Maßnahmen 4 Den Verband erst wechseln, wenn er sich aufwölbt; Er kann bis zu maximal sieben Tagen auf der Wunde verbleiben 4 Folienverbände ohne anfeuchten der Wunde aufbringen 4 Bei Schaumverbänden die Wunde anfeuchten, z. B. mit Ringerlösung, NaCl 0,9% (nur kurzzeitig anwenden) oder Hydrogel 4 Die Auflagengröße so wählen, dass sie mindestens 3 cm über dem Wundrand klebt 4 Die Verbände können mit Alginat oder Salbengaze kombiniert werden

Wundspülung l Indikation 4 Infizierte Wunden 4 Tiefe Wunden mit Taschen 4 Großflächige Wunden

347 W4 · Wundversorgung

l Ziel 4 Keimreduktion. (mechanisch und chemisch) 4 Feuchtes Wundmilieu

l Material 4 4 4 4

Unterlage, sauberes Handtuch Kompressen Sterile Pinzette Spüllösungen mit steriler Spritze und Kanüle NaCl 0,9% 4 Desinfizierende Lösung, z. B. PVP-Jod Lösung, Octeniseptlösung oder Lavasept 4 Die Wundauflage wird je nach Ausmaß der Sekretion ausgewählt, z. B. gut saugende Hydrokolloid- oder Polyurethanverbände

l Maßnahmen 4 Alten Verband mit unsterilem Handschuh entfernen. Bei infizierten Wunden das alte Material sofort und sicher entsorgen, z. B. vorbereitete Plastiktüte > Die Wunde von außen nach innen mit einen gut angefeuchteten Tupfer reinigen, damit keine Keime in die weitere Umgebung verschleppt werden.

4 Eine saugfähige Unterlage so platzieren, dass die Spüllösung aufgefangen werden kann 4 Wunde spülen und die Flüssigkeit mit Kompressen auffangen 4 Taschen mit Hilfe einer Knopfkanüle ausspülen. Bei infizierter Wunde 2-mal täglich mit einer desinfizierenden Lösung ausspülen 4 Bei großen Wunden eine 50 ml Spritze verwenden 4 Abdeckung mit Salbengaze und sterilen, gut saugenden Kompressen, wenn der Verband oft gewechselt werden muss 4 Bei der Verwendung desinfizierender Lösungen nicht nachspülen, damit sich die Wirkung auch voll entfalten kann > Spülungen mit desinfizierenden Lösungen sollten nur kurzzeitig und immer auf ärztliche Anordnung eingesetzt werden. Desinfizieren6

W

de Mittel sofort absetzen, wenn die Wunde sauber ist! Nicht baden, auch keine Teilbäder, denn es besteht die Gefahr der Superinfektionen. Der Desinfektionseffekt von Kaliumpermanganat oder PVP-Jod Bädern ist gering. Der reinigende Effekt ist beim Spülen größer, außerdem werden Granulation und Wundheilung durch Spülungen nicht beeinträchtigt.

Chronische Wunden Dekubitus Der Dekubitus wird den Wundheilungsphasen entsprechend versorgt. Größere Nekrosen sollten zunächst chirurgisch abgetragen werden. 4 Wunde mit kleinen Nekrosen: Enzymsalbenverband 4 Oberflächlicher eher trockener Defekt (2. Grades): Dünner Hydrokolloidverband oder Polyurethanfolie. Spezielle Formen für Steiß und Ferse einsetzen 4 Saubere, tiefere sezernierende Wunde (3. Grades): Wunde spülen, Alginatverband, dickerer Hydrokolloidverband oder Polyurethanschaumverband. Spezielle Formen für Steiß und Ferse einsetzen 4 Infizierte, tiefere sezernierende Wunde (3.–4. Grades): Wunde mit desinfizierender Lösung 1–2-mal täglich spülen, Alginatverband mit Salbengaze und Kompressenabdeckung 4 Auf ausreichende Trinkmenge, eiweiß-, kohlenhydrat- und vitaminhaltige Kost achten ! Achtung Nie auf einem Dekubitus lagern! Lagerungsund Bewegungsplan anlegen.

Ulcus Cruris Das Ulcus Cruris wird den Wundheilungsphasen entsprechend versorgt. 4 Wundauflage je nach Heilungsstadium und Sekretion wählen, z. B. Schaumkompresse oder Alginat. Hydrogel bei trockenen Wunden verwenden 4 Zusätzlich wird ein Kompressionsverband angelegt. Je nach Hersteller des Bindensets kann er 2–3-lagig sein

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Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

4 Polsterbinde ohne Druck vom Zehengrundgelenk beginnend in spiraligen Touren anwickeln 4 Darüber die Kompressionsbinde spiralig anwickeln, vom Zehengrundgelenk ausgehen und mit Zug und 50% Überlappung der Touren bis unterhalb des Knies wickeln 4 Der richtige Zug lässt sich bei einigen Binden ablesen, die aufgedruckten Kreise müssen kreisförmig und nicht oval sein

Diabetisches Fußsyndrom 4 Nekrosen müssen zunächst abgetragen werden (Hausarzt) 4 Tiefe, saubere Wunde: Wunde spülen, Alginatverband, dickerer Hydrokolloidverband oder Polyurethanschaumverband 4 Infizierte, tiefere sezernierende Wunde: Wunde mit desinfizierender Lösung 1–2-mal täglich spülen, Alginatverband mit Salbengaze und Kompressenabdeckung

Platz für Notizen

W

Narbenpflege l Ziel 4 Geschmeidige Narben

l Maßnahmen Narben sollten wie empfindliche Haut gepflegt werden. Sobald die Wunde gut geschlossen ist (nach 3–4 Tagen) die Narbe 2–3-mal täglich mit einer fetthaltigen Emulsion eincremen und dabei vorsichtig Druck auf die Narbe ausüben. Nach und nach die Lotion richtig einmassieren. Mechanische (scheuernde Kleidung) und thermische (heißes, kaltes Wasser) Einwirkungen in den ersten 6 Monaten vermeiden. Das empfindliche Gewebe reagiert darauf mit Verhärtung.

349 Z1 · Zeit

Z1 Zeit Brigitte Glück

Einführung In der ambulanten Pflege ist per Modul festgelegt, wie viel Zeit für die jeweilige Tätigkeit abgerechnet werden darf. Der tatsächliche Zeitbedarf ist jedoch meist höher. Häufig führen typische »Zeitfresser« zu Verspätungen, die dann die eigentliche Pflegetätigkeit beim Patienten beeinflussen können. Wenn wichtige Zeitfresser erkannt werden, kann man auf diese gezielt reagieren.

l Ziel Trotz Zeitmangel eine gute pflegerische Versorgung gewährleisten

4 Sturz: Abklärung ob und welche Art von Verletzung und notwendige Maßnahmen in die Wege leiten (7 Kap. S16) 4 Beseitigung von Ausscheidungen auf der Toilette und dem Weg dorthin 4 Umkleiden bei Antreffen des Patienten in stark verschmutzter Kleidung 4 Patient öffnet die Tür nicht (7 Kap. V5) 4 Hörgerät pfeift dauernd, Ursache suchen (7 Kap. H10) 4 Brille wurde verlegt, Suche danach

l Maßnahmen 4 Hintergrunddienst oder Einsatzleitung informieren, um nachfolgende Patienten in Kenntnis zu setzen 4 Bei verschlossener Tür 7 Kap. V5 4 Bei aufgebrachten, verwirrten Patienten Atmosphäre entschärfen, nach Möglichkeit Angehörige informieren (7 Kap. D3)

Zeitfresser auf dem Weg zur Wohnung des Patienten Praxistipp Häufig sind unvorhersehbare Gespräche mit Angehörigen er forderlich. Diese betreffen oftmals organisatorische Dinge oder akut aufgetretene Probleme des Patienten oder der Angehörigen (seelisches Befinden z. B. Trauer, Wut, Verzweiflung). Im Idealfall gelingt es einzuschätzen, was sofort geklärt werden muss. Für alles andere kann ein günstigerer Zeitpunkt zum Gespräch angeboten werden (7 Kap. A6, G2, U1).

4 Starker Berufsverkehr, Müllabfuhr in engen Innenstadtstraßen 4 Parkplatzsuche 4 Stau bedingt durch Baustellen 4 Stau bedingt durch Unfall 4 Im Winter Schnee und Glatteis, vereiste Autoscheiben 4 Außergewöhnliche Ereignisse wie Straßenfeste, Stadtfeste, Radrennen sind meist verbunden mit Absperrungen und erfordern oft kilometerlange Umwege

l Maßnahmen

Durchführung

4 Rechtzeitige Information über besondere Ereignisse, um diese gezielt zu umfahren 4 Wintercheck des Dienstwagens (7 Sektion II) 4 Parkausweis (Ordnungsamt)

l Material

Zeitfresser beim Patienten vor Ort

l Vorbereitung

l Beispiele

4 4 4 4

4 Verschlechterung des Allgemeinzustandes, Telefonat mit dem Hausarzt

Z

4 Starke Nerven, Empathie 4 Funktionsfähiges, regelmäßig gewartetes Auto

Austausch mit Kollegen Selbstpflege (7 Kap. S9) Wenn möglich ausgewogener Tourenplan Kompetenz, Sicherheit durch Fortbildungen

350

Sektion I · Pflegemaßnahmen von A–Z

4 Hintergrunddienst 4 Gute Kommunikation mit Hausärzten und Apotheken

l Maßnahmen 4 Sich immer wieder ins Gedächtnis rufen, dass »hetzen« oder »hetzen lassen« eher schadet und keinen Zeitgewinn bringt 4 Das Erleben von Zeit ist sehr unterschiedlich, manche Patienten können eine Pflegekraft auch nach 1 Stunde nur schwer wieder gehen lassen

Platz für Notizen

Z

l Nachbereitung 4 Jede Pflegekraft dokumentiert genau die Uhrzeit zu Beginn und bei Ende des Einsatzes, die erbrachten Leistungen und die aufgetretenen Schwierigkeiten 4 Bei regelmäßiger Diskrepanz zwischen geplanter und tatsächlich benötigter Zeit sollte dies dem Innendienst der Einrichtung rückgemeldet werden 4 Zeitmangel wird immer wieder Thema sein, dennoch: 4 »Haraka, Haraka, haina baraka« Eile, Eile, hat keinen Segen! Afrikanisches Sprichwort

351 Z2 · Zystitis

Z2 Zystitis

Z

4 Ein Harnwegsinfekt kann auch asymptomatisch sein

▶ Kap. B11, U2 Ute Becker

Einführung Harnwegsinfekte zählen zu den häufigsten Beschwerden älterer Patienten (vor allem bei Frauen). Chronische Entzündungen belasten das Immunsystem und können zum Auftreten anderer Erkrankungen beitragen.

l Ursache 4 Senkung des Beckenbodens 4 Kurze Harnröhre bei Frauen 4 Falsches »Abwischen« nach dem Stuhlgang (Darmbakterien können in die Harnröhre eindringen) 4 Sitzen auf kaltem Untergrund (beeinträchtigt das Immunsystem) 4 Vergrößerung der Prostata bei Männern

Vorgehen l Definition Ein Harnwegsinfekt ist eine Entzündung der ableitenden Harnwege (Harnblase, Harnleiter, Nierenbecken), die meist durch Bakterien, vor allem Darmbakterien, hervorgerufen wird.

Pathologie Ein Harnwegsinfekt wird begünstigt durch das Eindringen von Bakterien in die Blase (kurze Harnröhre, Blasensenkung, falsches Abwischen) oder durch mangelnden Urindurchfluss (mangelnde Flüssigkeitsaufnahme, Prostatavergrößerung).

l Symptome 4 4 4 4 4

Brennen beim Wasserlassen Inkontinenz Stark riechender Urin Rötlicher Urin (Blutbeimengung) Blasenkrämpfe

Platz für Notizen

l Maßnahmen 4 Hausarzt informieren 4 Ggf. Abnahme einer Urinprobe Praxistipp Heiß ausgespültes Gefäß mit Schraubdeckelverschluss verwenden. Spülmittelreste können das Ergebnis beeinflussen.

4 Bei wiederkehrenden Harnwegsinfekten kann ein Ansäuern des Urins mit Medikamenten sinnvoll sein

l Prävention 4 Richtiges Abwischen und Waschen nach dem Stuhlgang von vorne nach hinten ggf. Patientin instruieren) 4 Warmhalten der Genital- und Nierenregion 4 Patienten zum Trinken animieren

II

Rund um’s Auto

354

Sektion II · Rund ums Auto

Umgang mit dem Dienstwagen Martina Döbele

Einführung Ambulante Pflege bedeutet, dass die individuelle Pflege des pflegebedürftigen Menschen in seiner häuslichen Umgebung stattfindet. Um die Pflegebedürftigen zu Hause aufzusuchen, nutzen die Mitarbeiter von Pflegediensten und Sozialstationen meist einen Dienstwagen (Firmenwagen).

l Definition Dienstwagen (synonym auch als Firmenwagen bezeichnet) sind Funktionsfahrzeuge, die dem Mitarbeiter vom Arbeitgeber zur Verfügung gestellt werden, weil ihre Funktion für das Unternehmen einen Dienstwagen erfordert. Im ambulanten Pflegedienst handelt es sich dabei in der Regel um eine Außendienstfunktion.

. Abb. 1. Ölstand kontrollieren

4 Haushaltsreiniger 4 Frostschutz 4 Talkum oder Glyzerin

l Vorbereitung 4 Material bereitlegen

l Maßnahmen Kontrolle:

l Ziel Um täglich und auch zu Notfalleinsätzen immer einsatzbereit zu sein, müssen alle Dienstwagen jederzeit fahrbereit sein.

Durchführung Autocheck Damit die Räder rollen, die Scheinwerfer leuchten und die Bremsen stoppen, muss man regelmäßig mit ein paar wenigen Handgriffen für das Funktionieren und die Sicherheit des Dienstwagens sorgen (oft die Pflegekraft selbst).

l Material 4 Motoröl (bei Automatik-Fahrzeugen auch Getriebeöl) 4 Tempotaschentuch o. ä. 4 Destilliertes Wasser 4 Leitungswasser

4 4 4 4

Ölstand Füllstand des Kühlwassers Bei älteren Batterien deren Flüssigkeitsstand Füllstand der Scheibenwaschanlage

> Dabei unbedingt die Angaben in der Betriebsanleitung des Fahrzeugs beachten. Wenn größere Mengen fehlen, die Ursache von einer Fachwerkstatt klären lassen. Sicherheit:

4 Gesamte Fahrzeugbeleuchtung sowie Hupe und Scheibenwischer kontrollieren 4 Schweinwerfergläser ggf. reinigen 4 Schadhafte Gläser und Glühlampen sofort austauschen 4 Schlieren auf den Innenscheiben mit Haushaltsreiniger entfernen 4 Wischerblätter ggf. austauschen Zusätzlich im Winter:

4 Gummidichtungen mit Talkum oder Glyzerin schmieren. Sie bleiben geschmeidiger und es

355 Umgang mit dem Dienstwagen

wird verhindert, dass bei Frost Türen und Kofferraumdeckel festkleben 4 Frostschutzmittel für Kühlwasser und Scheibenwaschwasser zufügen 4 Scheibenwaschanlage sofort betätigen, damit der Frostschutz in sämtliche Leitungen, Düsen und Pumpen gelangt 4 Winterzubehör: Türschlossenteiser, Anti-Beschlagtuch, Eiskratzer, Starthilfekabel, Handfeger, kleine Schaufel, Anfahrmatte, Handschuhe, Taschenlampe, Reserveglühlampen und Sicherungen, ggf. Schneeketten und Abschleppseil

Autozubehör Kontrolle:

4 4 4 4

Warndreieck Wagenheber Ersatzreifen Parkscheibe

> Alle Fahrzeuge müssen zu jeder Zeit eine Warnweste (Sicherheitsweste mit Reflektoren) mitführen.

Praxistipp

Tankstelle

Türschlossenteiser nicht im Fahrzeug aufbewahren.

Tanken

l Nachbereitung 4 Auf einrichtungsinterner Dokumentation (z. B. Checklisten) alle durchgeführten Maßnahmen dokumentieren.

Verbandskasten Einmal im Jahr sollte auch der Verbandskasten überprüft und wenn nötig mit neuem Material aufgefüllt werden. Nur ein vollständiger Kasten entspricht den gesetzlichen Vorschriften. Inhaltsliste Kfz-Verbandkasten nach DIN 13164 B:

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

4 Evtl. zwei Paar kleine Einmalhandschuhe nachrüsten!

Eine Heftpflasterspule 5 u 2,5 cm Acht Wundschnellverbände 10 u 6 cm Ein großes Verbandspäckchen Drei mittlere Verbandspäckchen Ein Verbandstuch 60 u 80 cm Zwei Verbandstücher 40 u 60 cm Sechs Kompressen 10 u 10 cm Drei Mullbinden 8 u 400 cm Zwei Mullbinden 6 u 400 cm Eine Rettungsdecke 210 u 160 cm Zwei Dreiecktücher Eine Schere Zwei Paar große Einmalhandschuhe Erste-Hilfe Broschüre Inhaltsverzeichnis

Viele Pflegedienste haben einen Vertrag mit einer Tankstelle und für die Dienstautos dann entsprechende Tankkarten, mit denen bargeldlos getankt werden kann. Oft muss dann ein PIN-Code verwendet werden.

l Vorbereitung 4 Tankkarte bereitlegen, PIN-Code nachsehen 4 Je nach Tankstelle meldet man sich vor dem Tanken erst an (evtl. gleich waschen und saugen mit anmelden)

l Maßnahmen 4 Dienstwagen mit entsprechendem Kraftstoff betanken 4 An dem dafür vorgesehenen Kartenlesegerät an der Kasse 4 Tankkarte einschieben 4 PIN-Code eingeben 4 Quittung geben lassen 4 Ggf. im Fahrtenbuch Datum des Tankens eintragen

l Nachbereitung 4 Tankquittung im Pflegedienst zur Abrechnung abgeben

356

Sektion II · Rund ums Auto

Reifendruck Der Luftdruck in den Reifen sollte bei jedem Tankstopp kontrolliert und gegebenenfalls aufgefüllt werden. Zu niedriger Reifendruck lässt nicht nur den Reifen schneller verschleißen, sondern treibt auch den Spritverbrauch in die Höhe.

l Vorbereitung 4 Dienstwagen an der Servicestation bereitstellen 4 Die Höhe des richtigen Reifendrucks ermitteln Entweder in der Bedienungsanleitung, oder auf Hinweisschildern im PKW (z. B. an der Fahrertür)

l Maßnahmen > Luftdruck immer bei kalten Reifen messen.

4 Verschlusskappe öffnen und Reifendruck nach den Angaben der Betriebsanleitung erhöhen 4 Verschlusskappe schließen Praxistipp An den Reifendruck des Reservereifens denken!

4 Gleichzeitig Reifen auf optische Beschädigungen wie Risse, Schnitte, Beulen, Fremdkörper im Gummi etc. kontrollieren 4 Profiltiefe des Reifens inspizieren

l Nachbereitung 4 Auf einrichtungsinterner Dokumentation (z. B. Checklisten) alle durchgeführten Maßnahmen dokumentieren

Werkstatt Wie alle Autos müssen auch Dienstwagen regelmäßig zum TÜV und zur Abgasuntersuchung. Au-

ßerdem fallen regelmäßige Inspektionen und ggf. auch Reparaturen an. Jeder Aufenthalt eines Dienstwagens in der Werkstatt sollte rechtzeitig geplant werden, damit es bei der Versorgung der Patienten nicht zu Engpässen kommt.

l Vorbereitung 4 Grundsätzlich sollte man für einen Werkstattbesuch vorher einen Termin vereinbaren 4 Ggf. muss man für den fehlenden Dienstwagen einen Ersatzwagen organisieren (z. B. Privatwagen eines Mitarbeiters, versicherungstechnisch vorher abklären!)

l Maßnahmen Je nach Vertrag mit der Werkstatt, wird der Dienstwagen von der Werkstatt abgeholt und wieder zurückgebracht. Für einen reibungslosen Ablauf und einen baldigen Wiedereinsatz des Dienstwagens sollte die Werkstatt zumindest folgende Maßnahmen durchführen können: 4 Inspektion und Wartung 4 Reparaturen und Instandsetzung 4 Beseitigung und Abwicklung von Unfallschäden 4 Abgasuntersuchung (AU) 4 TÜV vorab Durchsicht und TÜV Vorführung 4 Wintercheck (z. B. Bremsflüssigkeit) > Für jede Arbeit, die in einer Markenwerkstatt durchgeführt wird, gibt es so genannte Richtzeiten. Diese Zeitenbücher geben an, in welcher Zeit eine Arbeit erledigt werden kann und wie viele Stunden dem Kunden berechnet werden.

l Nachbereitung 4 Dienstwagen wieder in die Planung aufnehmen

357 Fahrtenbuch

Fahrtenbuch

Durchführung

Martina Döbele

l Maßnahmen

Einführung Zahlreiche Auflagen machen das Führen eines Fahrtenbuches notwendig. So dient es z. B. als Nachweis gegenüber dem Finanzamt.

l Definition Ein Fahrtenbuch dokumentiert die mit einem Kraftfahrzeug zurückgelegten Fahrtstrecken. Mit seiner Hilfe kann man berufliche Fahrten nachweisen und die entstandenen Aufwendungen für den Pkw steuermindernd berücksichtigen.

l Ziel Das Formular dient den Mitarbeitern als Arbeitshilfe beim Erfassen der Pkw-Fahrten und verhindert, dass notwendige Angaben vergessen oder unzureichend ausgeführt werden.

Das Fahrtenbuch sollte fortlaufend und übersichtlich geführt werden. Jeder Mitarbeiter füllt das Fahrtenbuch zu Beginn und am Ende seiner Tour aus (. Tabelle D2.1.). 4 Abfahrtsort und -datum 4 Zweck der Fahrt 4 KM-Stand bei Beginn und Ende der Fahrt (zurückgelegte Entfernung) 4 gefahrene Kilometer in der Spalte »privat« oder »beruflich« > Werden Firmen- oder Dienstwagen dem Mitarbeiter nicht nur für dienstliche Fahrten, sondern auch für private Fahrten sowie für Fahrten zwischen Wohnung und Arbeitsstätte zur Verfügung gestellt, dann müssen diese als geldwerter Vorteil versteuert und im Fahrtenbuch dokumentiert werden.

l Nachbereitung 4 Ausgefülltes Fahrtenbuch zur Abrechnung (z. B. monatlich) in den Betrieb geben

. Tabelle D2.1. Fahrtenbuch Monat Datum

Fahrtenbuch des Dienstwagens Fahrzeit

Grund der Fahrt

Kilometerstand Fahrtbeginn

Platz für Notizen

Gefahrene Kilometer Fahrtende

privat

beruflich

358

Sektion II · Rund ums Auto

Autopanne Martina Döbele

Einführung Regelmäßige Kontrollen sind ein guter Pannenschutz zu jeder Jahreszeit. Trotzdem steigt gerade im Winter die Zahl der Autopannen an. Man kann sie verhindern, wenn man einen guten Wintercheck macht (7 Sektion II, Umgang mit dem Dienstwagen) und im Winter vorsichtiger fährt.

Durchführung

. Abb. 1. Warnweste DIN EN 471

l Maßnahmen Verhalten bei Pannen:

4 Warnblinkanlage einschalten 4 Das Fahrzeug aus dem fließenden Verkehr steuern 4 Das Fahrzeug möglichst nicht in Kurven oder an anderen unübersichtlichen Stellen parken 4 Bei Dunkelheit oder Nebel das Standlicht einschalten. Bei einer Sichtweite von unter 50 Metern ist auch die Nebelschlussleuchte zulässig 4 Die Warnweste anziehen und beim Verlassen des Fahrzeugs auf den fließenden Verkehr achten 4 Ggf. ein Warndreieck aufstellen > Die Notwendigkeit des Tragens einer Reflexionsweste besteht immer dann, wenn Sie das Fahrzeug nach einer Panne oder einem Unfall auf Landstraßen oder auf der Autobahn verlassen müssen (7 vgl. § 31 BGV D9 »Fahrzeuge«).

Platz für Notizen

l Nachbereitung Melden Sie sich schnellstmöglich in der Einsatzzentrale des Pflegedienstes, da die Patienten von einer anderen Pflegekraft versorgt werden müssen. 4 Nennen Sie Ihren aktuellen Standort. Sollten Sie diesen nicht genau kennen, nennen Sie die letzte bekannte Wegmarke und beschreiben Sie die weitere Wegstrecke und ob Sie sich in einem Waldgebiet, einem Feld oder dergleichen befinden 4 Befolgen Sie nun die Regeln Ihrer Einrichtung (z. B. warten auf die Pannenhilfe der Vertragswerkstatt)

359 Parken

Parken Martina Döbele

Einführung Ein ambulanter Pflegedienst ist darauf angewiesen, dass die Mitarbeiter täglich viele Einsätze wahrnehmen, mitunter sogar in verschiedenen Städten. Damit ein sinnvoller Zeitablauf der Touren zustande kommt, ist eine gute Planung im Vorfeld unerlässlich. Doch trotz guter Planung bleibt gerade in den Städten immer noch das leidige Parkplatzproblem, welches einen pünktlichen Einsatz beim Kunden erschwert.

l Definition Wer sein Fahrzeug verlässt oder länger als 3 Minuten hält, der parkt.

Durchführung l Maßnahmen Beim Parken gelten die allgemeinen Verkehrsregeln der Straßenverkehrsordnung (StVO) »§ 12 Halten und Parken«. Sie sehen unter anderem vor, dass: 4 zum Parken der rechte Seitenstreifen zu benutzen ist. Dazu gehören auch entlang der Fahrbahn angelegte Parkstreifen, wenn sie dazu

Platz für Notizen

ausreichend befestigt sind, sonst ist an den rechten Fahrbahnrand heranzufahren 4 Ist das Parken auf dem Gehweg erlaubt, so ist hierzu nur der rechte Gehweg, in Einbahnstraßen der rechte oder linke Gehweg zu benutzen 4 Es ist Platz sparend zu parken; das gilt in der Regel auch für das Halten In den Städten verfügen ambulante Pflegedienste oftmals über befristete Ausnahmegenehmigungen der Stadt. Darin sind u. a. Parkerleichterungen und Ausnahmegenehmigungen von Halt- und Parkverboten geregelt. Sie berechtigen z. B. zu parken 4 Gebührenfrei auf Parkplätzen mit Parkscheinautomaten 4 An Straßenstellen, für die ein eingeschränktes Halteverbot angeordnet ist 4 Auf Gehwegen, wenn dadurch keine Fußgänger gefährdet, behindert oder belästigt werden > Unzulässiges Parken ist eine Ordnungswidrigkeit und kann evtl. auch als Straßenverkehrsgefährdung verfolgt werden. Ein verkehrsbehinderndes Fahrzeug kann unter Umständen auf Kosten des Fahrers oder Halters abgeschleppt werden.

Auch mit Ausnahmegenehmigung muss grundsätzlich ordnungsgemäß geparkt werden. Die unbeliebten »Knöllchen« müssen deswegen ggf. von den Mitarbeitern selbst bezahlt werden.

360

Sektion II · Rund ums Auto

Unfall mit dem Dienstwagen

Durchführung

Martina Döbele

Erste Maßnahmen:

Einführung Menschen, die viel mit dem Auto unterwegs sind, erleben häufiger eine Autopanne oder sogar einen Unfall. Das richtige Verhalten hilft, die jeweilige Situation besser zu bewältigen.

l Ziel 4 Sicherstellung der Informationsweitergabe bei einem Unfall oder einer Panne 4 Sicherstellung eines reibungslosen Ablaufs der Schadensabwicklung nach einem Unfall mit dem Dienstwagen

l Definition Ein Verkehrsunfall ist ein unvorhergesehenes plötzliches Ereignis im Straßenverkehr, welches zu Sachund/oder Personenschäden führt. > Das Telefonieren am Steuer hat immer wieder zu schweren Verkehrsunfällen geführt, weshalb es inzwischen nur noch mit einer Freisprecheinrichtung erlaubt ist.

l Material Neben allgemeinem Autozubehör (7 Sektion II, Umgang mit dem Dienstwagen) sollten bei einem Unfall oder einer Panne folgende Papiere im Dienstauto vorhanden sein: 4 Versicherungsheft mit Unfallpass 4 Kugelschreiber 4 Wichtige Telefonnummern wie z. B. 4 Notrufnummern je nach Bundesland 112 bzw. 19222 4 Vertragswerkstatt

l Maßnahmen 4 Ruhe bewahren 4 Fahrzeug nicht mehr bewegen, Motor ausschalten 4 Warnblinkanlage einschalten 4 Unfallstelle sichern (Warndreieck) 4 Stellen Sie das Warndreieck mindestens 100 Meter vor Ihrem Fahrzeug am Fahrbahnrand auf. In Kurven oder hinter einem Hügel sollte dieses vor der Biegung für andere Verkehrsteilnehmer ersichtlich sein 4 Polizei benachrichtigen (Tel. 110) 4 Vergewissern Sie sich wie es dem Unfallgegner bzw. Ihnen selbst geht 4 Ggf. entsprechende Maßnahmen einleiten (siehe Notruf) 4 Sofort in der Einsatzzentrale Ihrer Einrichtung anrufen, außerhalb der Bürozeiten den Bereitschaftsdienst informieren 4 Personenschaden bekannt geben (kann der Dienst fortgesetzt werden?) 4 Autoschaden bekannt geben (kann die Fahrt fortgesetzt werden?) Formalitäten:

4 Unfallpass für den Unfallgegner ausfüllen (Unfalltag, Uhrzeit, Unfallort, Kennzeichen, Personalien) Praxistipp Der Unfallpass sollte möglichst im Handschuhfach des Autos liegen.

4 Unfallpass aus dem Versicherungsheft heraustrennen und dem Unfallgegner aushändigen 4 Gleichzeitig vom Unfallgegner Daten festhalten (und wenn vorhanden im Versicherungsheft eintragen) 4 Name und Anschrift des Unfallgegners sowie Telefonnummer 4 Polizeiliches Autokennzeichen 4 Unfalltag, Uhrzeit, Unfallort 4 Versicherungsnummer des Unfallgegners (wenn vorhanden)

361 Unfall mit dem Dienstwagen

4 Name und Anschrift der Versicherungsgesellschaft vom Unfallgegner (wenn vorhanden) 4 Name und Anschrift von Zeugen (wenn vorhanden) > Der Autounfallpass dient zur Beschleunigung der Schadensregulierung, er ist kein Schuldanerkenntnis!

Notruf Wenn der Unfallgegner schwer verletzt ist, ist eine genaue Unfallmeldung für die Rettungskräfte sehr wichtig, da sie sich anhand der Informationen genau auf den Unfall vorbereiten können. 5W-Regel:

4 Wo ist der Unfall passiert?

Platz für Notizen

4 Was ist geschehen? 4 Wieviele Verletzte sind zu versorgen? 4 Welche Verletzungen oder Krankheitszeichen haben die Betroffenen? 4 Warten Sie immer auf Rückfragen der Rettungsleitstelle!

l Nachbereitung 4 Unfallbericht mit Skizze für Arbeitgeber und Versicherung anfertigen > Im Rahmen des Arbeitsverhältnisses haftet der Arbeitnehmer dem Arbeitgeber gegenüber bei Beschädigung von Sachgütern (z. B. durch verursachten Unfall am Dienstwagen) nur bei grober Fahrlässigkeit oder Vorsatz.

III

Wörterbuch – Italienisch – Polnisch – Türkisch

364

Sektion III · Wörterbuch

Deutsch

Italienisch

Polnisch

Türkisch

1

uno

jeden

bir

2

due

dwa

iki

3

tre

trzy

üç

4

quattro

cztery

dört

5

cinque

pięć

beş

6

sei

sześć

altı

7

sette

siedem

yedi

8

otto

osiem

sekiz

9

nove

dziewięć

dokuz

10

dieci

dziesięć

on

11

undici

jedenaście

onbir

12

dodici

dwanaście

oniki

13

tredici

trzynaście

onüç

14

quattordici

czternaście

ondört

15

quindici

piętnaście

onbeş

16

sedici

szesnaście

onaltı

17

diciassette

siedemnaście

onyedi

18

diciotto

osiemnaście

onsekiz

19

diciannove

dziewiętnaście

ondokuz

20

venti

dwadzieścia

yirmi

50

cinquanta

pięćdziesiąt

elli

cento

sto

yüz

was

che

co

ne

welcher, welche, welches

quale

który, która, które

hangi, hangi, ne hangi

wer

chi

kto

kim

wie

come

jak

ne, nasıl

wie viele

quanti/e

ile

ne kadar

wo ist / sind

dov‘è / dove sono

gdzie jest / są

nerede

Zahlen

100 Fragen

365 Wörterbuch

Deutsch

Italienisch

Polnisch

Türkisch

wir

noi

my

biz

ich

io

ja

ben

sie

Lei

Pan, Pani

siz

ja

sì

tak

evet

nein

no

nie

hayır

heute

oggi

dzisiaj

bugün

morgen

domani

jutro, poranek

yarın

gestern

ieri

wczoraj

dün

Vormittag

mattina

przedpołudnie

öğleden önce

Nachmittag

pomeriggio

popołudnie

öğleden sonra (ikindi)

früh

presto

wcześnie

erken

spät

tardi

późno

geç

letzte Woche

l`ultima settimana

ubiegły tydzień

son hafta

nächste Woche

la prossima settimana

przyszły tydzień

gelecek hafta

Tag

giorno

dzień

gün

Woche

settimana

tydzień

hafta

Monat

mese

miesiąc

ay

Jahr

anno

rok

sene

Montag

lunedì

poniedziałek

pazartesi

Dienstag

martedì

wtorek

salı

Mittwoch

mercoledì

środa

çarşamba

Donnerstag

giovedì

czwartek

perşembe

Freitag

venerdì

piątek

cuma

Samstag

sabato

sobota

cumartesi

Sonntag

domenica

niedziela

pazar

Abführmittel

purgante

środek przeczyszczający

müshil ilacı

Antibiotikum

antiobiotico

antybiotyk

antibiyotik

Antworten

Zeiten/Datum

Medikamente

366

Sektion III · Wörterbuch

Deutsch

Italienisch

Polnisch

Türkisch

Insulin

insulina

insulina

insülin

Kompresse

compressa

okłady

kompres

Medikament

medicamento, medicina

lekarstwa

ilaç

Rezept

ricetta

recepta

reçete

Sauerstoff

ossigeno

tlen

oksijen

Schlaftablette

sonnifero

tabletka nasenna

uyku hapı

Schmerzmittel

sedativo, calmante

środek przeciwbólowy

ağri kesici

Spritze

iniezione

strzykawka, wstrzyknięcie

iğne

Tablette

pastiglia

tabletka

tablet, hap

Tropfen

goccia

kropla

damla

Umschläge

bende

okłady, kompresy

kompres

Verband

fasciatura

opatrunek

sargı

Zäpfchen

supposta

czopek

fitil

Allergie

allergia

alergia, nadwrażliwość

alerji

Atemnot

asma, affanno

duszność

»solunum güçlüğü, nefes darlığı«

Ausfluss

emissario, perdita di liquido

wyciek,wydzielina

akıntı

Ausschlag

eczema, tratto

wysypka

döküntü

Bauchschmerzen

dolori addominali

bóle brzucha

karın ağrısı

Beschwerden

lamenti

dolegliwości

şikayet

Blutabnahme

prelievo del sangue

pobranie krwi

kan alma

Blutdruckmessen

pressione del sangue

pomiar ciśnienia

tansiyon ölçmek

Blutung

emorragia

krwawienie

kanama

Blutzucker

diabete

cukier we krwi

kan şekeri

Durchfall

diarrea

biegunka, rozwolnienie

amel, ishal

Einlauf

clistere

lewatywa, wlew

lavman

Erbrechen

vomitare

wymioty

kusmak

Fieber

febbre

gorączka

ateş

Hämorrhoiden

emorroidi

hemoroidy

hemoroit, basur

Husten

tosse

kaszel

öksürük

Jucken

prurito

swędzenie

kaşınmak

Krankheit/Beschwerden

367 Wörterbuch

Deutsch

Italienisch

Polnisch

Türkisch

Katheter

catetere, sonda

cewnik, kateter

kateter, sonda

Kolik

colica

kolka

kolik

Krampf

crampo

kurcz

kramp

Kruste

crosta

strup

kabuk

Nasenbluten

sangue dal naso

krwawienie z nosa

burun kanaması

Schmerz

dolore, male

ból

ağrı, sancı

Schnupfen

raffreddore

katar

nezle

Schock

shock

szok

şok

Schwellung

gonfiatura

obrzmienie

şişik(in)lik

Schwindel

capogiro, vertigine

zawrót głowy

baş dönmesi

Sekret

secreto

wydzielina

sekret, salgı

sterben

morire

umierać

ölmek, vefat etmek

Tod

morte

śmierć

ölüm

Tumor

tumore

guz

tümör

Übelkeit

nausea

nudności, mdłości

bulantı

Unfall

incidente

wypadek

kaza

Verstopfung

costipazione

zaparcie stolca, zatwardzenie

kabızılık

Wunde

ferita

rana

yara

anal

anale

odbytowy

anal

abführen

purgare

odprowadzać, odwieść, przeczyszczać

barsağı müshil ilacı ile boşaltmak

Arm

braccio

ramię, ręka

kol

atmen

respirare

oddychanie, oddech

nefes almak

Auge

occhio

oko

göz

ausatmen/einatmen

espirare/inspirare

wydychanie/wdychanie

nefes vermek/nefes almak

Bauch

pancia

brzuch

karın

Bein

gamba

noga, golen, podudzie

bacak

bewegen

muovere

poruszać

hareket etmek

Bewegung

movimento

ruch, poruszanie się, wzruszenie

hareket

Körper

368

Sektion III · Wörterbuch

Deutsch

Italienisch

Polnisch

Türkisch

Binde

benda, fascia

więzadło, opaska

sargı

Bläschen

bollicina

pęcherzyk

kabarcık

Blase

bolla, vescica

pęcherz

mesane, idrar kesesi

Blut

sangue

krew

kan

Brust

petto

klatka piersiowa, pierś

göğüs

dick

grosso

gruby, otyły, gęsty

şişman, fazla kilolu

Ellbogen

gomito

łokieć

dirsek

Finger

dito

palec

parmak

Fingernagel

unghia della mano

paznokieć

el tırnağı

Fuß

piede

stopa

ayak

Fußnagel

unghia del piede

paznokieć u nogi

ayak tırnağı

Fußsohle

pianta del piede

podeszwa

ayak tabanı

Galle

cistifellea

żółć

safra

Gebiss

dentatura

zęby, uzębienie

dişler dizisi

Gelenk

articolazione

staw, przegub

mafsal

Genitalbereich

genitali

narządy płciowe, genitalia

genital bölge

Geräusch

rumore

szmer, hałas

gürültü

Geruch

odore

zapach

koku

Gewicht

peso, carico

waga, ciężar

ağırlık

Größe

altezza

rozmiar, wielkość, wzrost

büyüklük, beden, ebat

Haare

capelli

włosy

saçlar

Hals

collo

szyja, gardło

boğaz

Hand

mano

ręka

el

Handgelenk

polso

staw nadgarstkowy

el bileği

Haut

pelle

skóra

cilt

Herz

cuore

serce

kalp

Hüfte

anca

biodro

kalça

Knie

ginocchio

kolano

diz

Knöchel

nocca, nocella

kostka

ayak bileği

Kopf

testa

głowa

kafa

Körper

corpo

ciało

vücut

369 Wörterbuch

Deutsch

Italienisch

Polnisch

Türkisch

Kruste

crosta

strup

kabuk

Leber

fegato

wątroba

karaciğer

Luft

aria

powietrze

hava

Luftröhre

trachea

tchawica

nefes borusu

Lunge

polmone

płuco

akciğer

Magen

stomaco

żołądek

mide

Mund

bocca

usta, ujście

ağız

Nase

naso

nos

burun

Niere

rene

nerka

böbrek

Oberschenkel

coscia

udo

uyluk

Ohr

orecchio

ucho

kulak

Prostata

prostata

gruczoł krokowy, stercz

prostat

Rücken

schiena, dorso

plecy, grzbiet

bel

Scheide

vagina

pochwa, osłonka

dölyolu

Schilddrüse

tiroide

gruczoł tarczowy, tarczyca

kalkan bezi

Schulter

spalla

bark, ramię

omuz

Speichel

saliva

ślina

salya

Speiseröhre

esofago

przełyk

mide borusu

Stuhlgang

defecazione

oddanie stolca, wypróżnienie

büyük tuvalet

Unterleib

addome

podbrzusze

karın alt kısmı

Unterschenkel

gamba

goleń, podudzie

alt bacak

Urin

urina

mocz

idrar

Wade

polpaccio

łydka

baldır

Wirbelsäule

colonna, vertebrale

kręgosłup

omurga

Wasserlassen

urinare

oddawanie moczu

işemek, küçük tuvalet yapmak

Zähne

dente

yęby

dişler

Zehen

dito del piede

palce stopy

ayak parmakları

Zunge

lingua

język

dil

paura

lęk, strach, niepokój

korku,endişe

Befinden Angst

370

Sektion III · Wörterbuch

Deutsch

Italienisch

Polnisch

Türkisch

angst haben

avere paura

bać się

korkmak, endişe etmek

Anstrengung

sforzo

wysiłek, staranie

çaba, efor, gayret

Atemnot

asma, affanno

duszność

solunum güçlüğü, nefes darlığı

Appetit

appetito

apetyt, łaknienie

iştah

Ärger

irritazione, collera

gniew, irytacja, złość

kızgınlık, dargınlık

aufgeregt

eccitato

podniecony, zdenerwowany, zirytowany

heyecanlı

fühlen

tastare, sentire

dotykać, czuć

duymak

gut

buono

dobro, wartość

güzel, iyi

heftig

forte

gwałtowny, -ie, zapalczywy, -ie

sert, şiddetli

heiß

calore

gorący

kaynar, sıcak

hören

udire, sentire

słuchać

dinlemek, işitmek

Hunger

fame

głód

açlık

jucken

prudere

swędzić

kaşıntı

Kalt

freddo

zimny; -o

soğuk

Kälte

freddo

ziąb, chłód

soğukluk

mögen

volere

lubić, chcieć

beğenmek, hoşlanmak

müde

stanco

zmęczony, znużony

yorgun

schlafen

dormire

spać

uyumak, yatmak

stark

forte

mocny

güçlü, kuvvetli

stechend

pungente

kolący, kłujący,przenikliwy

batik

traurig

triste

smutny; -o

acıklı

trübe

torbido

mętny

bulanık

ungeduldig

impaziente

niecierpliwy

sabırsız

wach

sveglio

rozbudzony, żywy

uyanık

warm

caldo

ciepły; -o

sıcak

Wärme

caldo

ciepłota, serdeczność

sıcaklık

indossare

ubierać, wkładać, przyciągać

giyinmek

Kleidung anziehen

371 Wörterbuch

Deutsch

Italienisch

Polnisch

Türkisch

BH

reggiseno

biustonosz

sutyen

Brille

occhiali

okulary

gözlük

Handschuhe

guanto

rękawiczki

eldiven

Hemd

camicia

koszula

gömlek

Hose

calzoni, pantaloni

spodnie

pantolon

Kleidung

vestiario

ubranie

giyim

Korsett

busto

gorset

korse

Pullover

pullover

sweter

kazak

Schal

sciarpa

szalik

atkı

Socken

calzino

skarpetki

çorap

Strümpfe

calza

pończochy

çoraplar

Sicherheitsnadel

spilla di sicurezza

agrafka

çengeliğne

Tuch

panno

chusteczka, obrus, sukno

bez

Unterhemd

canottiera

podkoszulek

fanila

Unterhose

mutande

kalesony

külot

anrufen

chiamare

zadzwonić

telefon etmek

benachrichtigen

informare

zawiadamiać, donosić

bildirmek, haber vermek

Geräusch

rumore

szmer, hałas

gürültü

hören

udire, sentire

słuchać

dinlemek

laut

forte

głos, dźwięk, głośno

gürültülü

leise

piano

cichy; -o

alçak sesle

Telefon

telefono

telefon

telefon

Telefonnummer

nummero di telefono

numer telefonu

telefon numarası

Termin

appuntamento

termin

görüşme, randevu

Bett

letto

łóżko

yatak

Bettdecke

coperta

kołdra

yorgan

Bettgitter

sbarra da letto

krata na łóżku

yatak emniyet aleti

Betttuch

lenzuolo

prześcieradło

yatak çarşafı

Fach

facoltà

fach, zawód, specjalista

bölüm

Kommunikation

Wohnung

372

Sektion III · Wörterbuch

Deutsch

Italienisch

Polnisch

Türkisch

Fenster

finestra

okno

pencere

Fernseher

televisione

telewizor

televizyon

Gas

gas

gaz

gaz

Geruch

odore

zapach,woń

koku

Herd

stufa

piec kuchenny, ognisko domowe

ocak

Hocker

sgabello

taboret, stołek

tabure

kalt

freddo

zimny; -o

soğuk

Kopfkissen

guanciale

poduszka

yastık

Küche

cucina

kuchnia

mutfak

Kühlschrank

frigorifero

lodówka

buzdolabı

Luft

aria

powietrze

hava

Matratze

materasso

materac

döşek

Radio

radio

radio

radyo

Schere

forbici

nożyczki

makas

Schlüssel

chiave

klucz

anahtar

Schrank

armadio

szafa

dolap

Stuhl

sedia

krzesło

iskemle

Tisch

tavola

stół

masa

Tür

porta

drzwi

kapı

Vorhang

tenda

zasłona

perde

Warm

caldo

ciepło; -y

sıcak

Abendessen

cena

kolacja

akşam yemeği

Appetit

appetito

apetyt

iştah

Becher

bicchiere

kubek

bardak

Brei

poltiglia

kaszka, grysik

bulamaç

Brot

pane

chleb

ekmek

Durst

sete

pragnienie

susama

Essen

mangiare

jedzenie

yemek

Fleisch

carne

mięso

et

Essen und Trinken

373 Wörterbuch

Deutsch

Italienisch

Polnisch

Türkisch

Frühstück

colazione

śniadanie

kahvaltı

Gabel

forchetta

widelec

çatal

Gebiss

denti

zęby, uzębienie

dişler dizisi

Glas

bicchiere

szkło, szklanka

bardak

heiß

caldo

gorący; -o

kaynar

Hunger

fame

głód

açlık

Kaffee

caffè

kawa

kahve

kalt

freddo

zimny; -o

soğuk

Kühlschrank

frigorifero

lodówka

buzdolabı

Löffel

cucchiaio

łyżka

kaşık

Messer

coltello

nóż

bıçak

Mittagessen

pranzo

obiad

öğle yemeği

Obst

frutta

owoce

meyve

Saft

succo

sok

limonata

Schere

forbici

nożyczki

makas

Schüssel

scodella

klucz

çanak

Serviette

salvietta

serwetka

peçete

Tasse

tazza

filiżanka

fincan

Tee

tè

herbata

çay

Teller

piatto

talerz

tabak

Trinken

bere

picie

içmek

Wasser

acqua

woda

su

Badewanne

vasca da bagno

wanna

banyo küveti

Binde

benda, fascia

opaska, bandaż, krawat

bandaj

Bürste

spazzola

szczotka

firça

Gebiss

denti

zęby, uzębienie

dişler dizisi

Gebissreinigungstabletten

pastiglie per pulire i denti

tabletki do czyszczenia sztucznych zębów

dişler dizisini temizleyen tablet

Handtuch

asciugamano

ręcznki

havlu

Rasieren

radere

golenie

tıraş etmek

Katheter

catetere, sonda

cewnik, kateter

kateter, sonda

Körperpflege

374

Sektion III · Wörterbuch

Deutsch

Italienisch

Polnisch

Türkisch

Schere

forbici

nożyczki

kırkı

Schüssel

catinella

klucz

çanak

Seife

sapone

mydło

sabun

Toilette

toilette

toaleta

tuvalet

Waschbecken

lavandino

umywalka

lavabo

waschen

lavare

mycie

yıkamak

Waschlappen

strofinaccio

myjka, safanduła

lif

Wasser

acqua

woda

su

Zahnbürste

spazzolino da denti

szczoteczka do zębów

diş fırçası

Zahncreme

dentifricio

pasta do zębów

diş macunu

Arzt

medico

lekarz

hekim, doktor

Bruder

fratello

brat

erkek kardeş

Enkel

nipote

wnuczek

torun

Facharzt

specialista

lekarz specjalista

uzman doktor

Frau

donna, signora

kobieta, żona

kadın

Hausarzt

medico di famiglia

lekarz domowy

aile doktoru

Kind

bambino

dziecko

çocuk

Kollege

collega

kolega

meslektaş

Krankenschwester

infermiera

pielęgniarka

hemşire

Krankenpfleger

infermiere

sanitariusz

erkek hemşire

Mann

uomo

mężczyzna, mąż

adam

Mutter

madre

matka

anne

Polizei

polizia

policja

polis

Schwester

sorella

siostra

kızkardeş, hemşire

Sohn

figlio

syn

oğul, çocuk

Tochter

figlia

córka

kız çocuğu

Vater

padre

ojciec

baba

Auf Wiedersehen

arrivederci

do widzenia

güle güle

Bitte

prego, per favore,

prośba, proszę

buyrun, lütfen, rica

Personen

Höflichkeit

375 Wörterbuch

Deutsch

Italienisch

Polnisch

Türkisch

Danke

grazie

dziękuję

teşekkürler (mersi)

Entschuldigung

scusa

przepraszam

affedersiniz

Guten Tag

buon giorno

dzien dobry

merhaba

Ich verstehe nicht

Io non capisco

nie rozumiem]

anlamıyorum

Vielen Dank

molte grazie, tante grazie

bardzo dziękuję

çok teşekkürler

Wie geht es Ihnen?

come sta?

co słychać, jak się Pan/i czuje?

nasılsınız

Adresse

indirizzo

adres

adres

Alter

età

wiek

yaş

ändern

cambiare

zmieniać

değiştirmek

anfassen

toccare

dotykać, chwytać

dokunmak

anfühlen

tastare

pomacać

hissetmek, dokunmak

ansteckend

contagioso

zarażać, przymocowywać

bulaşıcı

Apotheke

farmacia

apteka

eczane

Auto

auto, macchina

samochód

araba

blau

blu

niebieski;-o

mavi

bringen

portare

przynosić, przywozić

getirmek

brennend

ardente

płonący, parzący, piekący

yakıcı

Dunkel

buio

ciemny; -o

karanlık, koyu

Enge

strettezza

ciasnota, wąskość

darlık

fertig

pronto, finito

gotowy, gotów, ukończony

hazır

festhalten

tenere fermo

przytrzymywać, mocno trzymać

tutmak

Frage

domanda

pytanie

bahis

gefährlich

pericoloso

niebezpieczny; -ie

tehlikeli

Geldbörse

borsellino

portmonetka

para cüzdanı

Gelb

giallo

żółty; -o

sarı

geschlossen

chiuso

zamknięty; -e

kapalı

groß

grande

wielki, duży

büyük, iri

grün

verde

zielony; -o

yeşil

gut

buono

dobrze

güzel, iyi

Allgemeines

376

Sektion III · Wörterbuch

Deutsch

Italienisch

Polnisch

Türkisch

haben

avere

mieć

birseye malik olmak, bulunmak

halten

tenere

trzymać

tutmak, durmak

heben

alzare

podnosić

kaldırmak, utmak, yükseltmek

heftig

violento

gwałtowny; -ie, porywczość

sert, şiddetli

hell

chiaro

jasno

berrak, aydınlık

hinlegen

sdraiare

położyć, kłaść

yatırmak

hinsetzen

sedere

sadzać, posadzić

oturmak

hinstellen

posare

stawiać, postawić

dikmek

hinten

dietro

w tyle, w tył

arkada, geride

hoch

alto

wysoki, -o

yüksek

holen

prendere

przynosić, pójść po kogoś

almak

ich

io

ja

ben

ja

sì

tak

evet

kadex

il catalogo

kartoteka pacjenta

kadeks

klar

chiaro

przezroczysty, oczywisty

berrak, belli, açık

klebrig

appiccicoso, viscoso

lepki; -o

yapışkan

klein

piccolo

mały, niski, nieduży

küçük

komisch

comico, strano

komiczny, zabawny, dziwny

komik

langsam

lento

powoli

yavaş

leise

piano

cicho

sessiz

links

sinistra

na lewo

sol

mögen

desiderare

lubić, chcieć

beğenmek, hoşlanmak

Name

nome

imię, nazwisko, nazwa

ad, isim

nein

no

nie

hayır

neu

nuovo

nowy; -e

yeni

oben

sopra

na górze, u góry

yukarıda

offen

aperto

otwarty, odkryty, nie rozstrzygnięty

açık

ohne

senza

bez

rechts

destra

na prawo

sağ

377 Wörterbuch

Deutsch

Italienisch

Polnisch

Türkisch

rot

rosso

czerwony; -e

kırmızı

schlafen

dormire

spać

uyumak, yatmak

Schlüssel

chiave

klucz

anahtar

schmutzig

sporco

brudny; -e

kirli, pis

schnell

veloce, rapido

szybko

çabuk, hızlı

schwarz

nero

czarny; -e

kara, siyah

schwer

pesante

ciężki

ağır

sehen

vedere

widzieć, oglądanie

bakmak, görmek

Tod

morte

śmierć

ölüm

Traum

sogno

sen, marzenie

rüya

trübe

torbido

mętny, ponury

bulanık

unten

sotto, giù

na dole

aşagıda

Urlaub

vacanza

urlop

izin, tatil

Versicherungskärtchen

carta d‘assicurazione

legitymacja ubezpieczeniowa

sigorta kartı

Violett

viola,violetto

fioletowy, -o

vor

prima di

przed

önünde

vorbeugen

prevenire

zapobiegać

önlemek, tedbir almak

vorne

davanti

z przodu

önde

wegschütten

buttare via

wysypywać, wylewać

biryere dökmek

weiß

bianco

biały; -e

beyaz

Anhang

380

Anhang

Leistungspakete (Leistungskomplexe/Module) im Rahmen der ambulanten Pflegeleistungen Grundsätze 1. Jedes Leistungspaket beinhaltet alle Tätigkeiten, die nach allgemeiner Lebenspraxis oder nach fachlichem Standard damit verbunden sind. 2. Auf Wunsch des Pflegebedürftigen kann ein Leistungspaket gegebenenfalls auch mehr als einmal pro Tag vereinbart werden. 3. Jeder Pflegedienst bietet sämtliche Leistungspakete gegebenenfalls in Kooperation mit anderen Diensten an. 4. Für die Erbringung der Leistungspakete durch Zivildienstleistende (ZDL) gelten folgende Einschränkungen, sofern der jeweilige ZDL nicht über eine pflegerische Fachausbildung verfügt. – Für die Erbringung der Leistungspakete 4,6,7 Ist der Einsatz eines ZDL generell ausgeschlossen. – Im begründeten Ausnahmefall kann ein ZDL bei der Erbringung der Leistungspakete 1 und 2 eingesetzt werden. – ZDL können in den zugelassenen Fällen eingesetzt werden, wenn dies nach. der Entscheidung der verantwortlichen Pflegefachkraft fachlich vertretbar ist. *Preise: (examinierte Pflegekraft/ergänzende Hilfskraft) 1. Große Toilette (21,33 € / 14,62 €)* beinhaltet: 5 An–/Auskleiden 5 Hautpflege 5 Kämmen 5 Mund– und Zahnpflege, Zahnprothesenpflege einschließlich Parotitis– und Soorprophylaxe 5 Rasieren 5 Waschen (im Bett oder am Waschbecken) /Duschen/Baden (umfasst gegebenenfalls Haarwäsche) 5 Transfer aus dem Bett / ins Bett 5 Bett machen / richten Einsatz von:

nur ausnahmsweise

Bereich:

Pflegefachkraft

Ergänzende Hilfskraft Zivildienstleistender

Grundpflege

2. Kleine Toilette (14,23 € / 9,78 €) beinhaltet: 5 An–/Auskleiden 5 Hautpflege 5 Mund– und Zahnpflege, Zahnprothesenpflege einschließlich Parotitis– und Soorprophylaxe 5 Teilwäsche (im Bett oder am Waschbecken) 5 Transfer aus dem Bett / ins Bett 5 Bett machen / richten Einsatz von:

nur ausnahmsweise

Bereich:

Pflegefachkraft

Ergänzende Hilfskraft Zivildienstleistender

Grundpflege

381 Anhang

3. Transfer / An– / Auskleiden (7,70 € / 5,28 €) beinhaltet: 5 Transfer aus dem Bett / ins Bett An–/Auskleiden 5 An–/Auskleiden 5 Bett machen / richten 5 Nicht abrechenbar neben Leistungspaketen Nr. 1, 2, 4, und 5 Einsatz von:

nur ausnahmsweise

Bereich:

Pflegefachkraft

Ergänzende Hilfskraft Zivildienstleistender

Grundpflege

4. Hilfen bei Ausscheidungen (Darm– und Blasenentleerung, Hilfe bei Erbrechen) (9,46 € / –) beinhaltet ggf. alternativ: 1. An–/Auskleiden 2. Hilfe beim Gang zur Toilette 3. Hilfe bei Katheter– und Urinalversorgung 4. Hilfe bei der Entsorgung von Erbrochenem (auch Entsorgung von Sekret über Magensonde) 5. Hilfe und Pflege bei der Blasen– und / oder Darmentleerung (auch Stomaversorgung) 6. Teilwaschen Protokollnotizen: zu 3. Instillation, Blasenspülung, Katheterwechsel sowie Verbandswechsel bei suprapubischen Katheter sind Maßnahmen der Behandlungspflege. zu 5. Ist im Rahmen der Stomaversorgung eine Wundversorgung er forderlich, liegt auch eine Maßnahme der Behandlungspflege vor. Einsatz von:

nur ausnahmsweise

Pflegefachkraft

Bereich: Grundpflege

5. Einfache Hilfen bei Ausscheidungen (Darm– und Blasenentleerung, Hilfe bei Erbrechen) (– / 6,49 €) beinhaltet ggf. alternativ: 1. An-/Auskleiden 2. Hilfe beim Gang zur Toilette 3. Hilfe bei der Entsorgung von Erbrochenem 4. Hilfe und Pflege bei der Blasen– und / oder Darmentleerung 5. Teilwaschen Einsatz von:

nur ausnahmsweise

Ergänzende Hilfskraft Zivildienstleistender

Bereich: Grundpflege

6. Spezielles Lagern (4,73 € / 3,24 €) beinhaltet in der Regel sowohl: 5 Bett machen / richten 5 Lagern 5 Dekubitusprophylaxe Anmerkung: 5 Nur abrechnungsfähig bei weitgehender Immobiliät und Verwendung von Lagerungshilfsmitteln. 5 Die Dekubitusprophylaxe umfasst im Rahmen der Grundpflege auch Dekubitus Stadium 1. Einsatz von:

nur ausnahmsweise

Bereich:

Pflegefachkraft

Ergänzende Hilfskraft

Grundpflege

382

Anhang

7. Mobilisation (4,73 € / 3,24 €) beinhaltet: 5 Vorbeugen von Gelenkversteifungen durch mehrmaliges Bewegen gefährdeter Gelenke 5 Vorbeugen von Lungenentzündungen durch gezielte Atemübungen Einsatz von:

nur ausnahmsweise

Bereich:

Pflegefachkraft

Ergänzende Hilfskraft

Grundpflege

8. Einfache Hilfe bei der Nahrungsaufnahme (4,73 € / 3,24 €) beinhaltet: 5 Aufrichten im Bett bzw. an den Tisch setzen 5 Mundgerechtes Portionieren 5 Zubereitung eines Warm– bzw. Kaltgetränkes Einsatz von:

nur ausnahmsweise

Bereich:

Pflegefachkraft

Ergänzende Hilfskraft Zivildienstleistender

Grundpflege

9. Umfangreiche Hilfe bei der Nahrungsaufnahme (16,60 € / 11,38 €) beinhaltet: 5 Aufrichten im Bett bzw. an den Tisch setzen 5 Mundgerechtes Portionieren 5 Zubereitung eines Warm– bzw. Kaltgetränkes 5 Essen und Trinken geben (löffelweise bzw. schluckweise) 5 Mundpflege bzw. Prothesenpflege 5 Teilwaschen Einsatz von:

nur ausnahmsweise

Bereich:

Pflegefachkraft

Ergänzende Hilfskraft Zivildienstleistender

Grundpflege

10. Verabreichung von Sondennahrung mittels Spritze, Schwerkraft oder Pumpe (14,57 € / –) beinhaltet: 1. Vorrichten der Sondennahrung 2. Überprüfung der Lage der Sonde 3. Verabreichung der Sondennahrung einschließlich deren Oberwachung 4. Spülen der Sonde nach Applikation 5. Reinigen der Gebrauchsgegenstände Einsatz von:

nur ausnahmsweise

Pflegefachkraft

Bereich: Grundpflege

11. Hilfestellung beim Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung (keine Spaziergänge, nicht zu kulturellen Veranstaltungen) (7,10 € / 4,89 €) beinhaltet: 5 An/Auskleiden im Zusammenhang mit dem Verlassen oder Wiederaufsuchen der Wohnung 5 Treppensteigen 5 Begleitung zu(m) Behörden, Ärzten, Einkauf 5 Anmerkung: Abrechnung pro angefangene ¼ Stunde Einsatz von:

nur ausnahmsweise

Bereich:

Pflegefachkraft

Ergänzende Hilfskraft Zivildienstleistender

Grundpflege

383 Anhang

12. Zubereitung einer einfachen Mahlzeit (10,45 € / 8,14 €) beinhaltet ggf. alternativ: 5 Vorbereitung und Zubereitung einer kalten Mahlzeit oder 5 Erwärmen einer vorbereiteten Mahlzeit 5 Anrichten 5 Tisch decken 5 aufräumen 5 Spülen bezogen auf die Mahlzeit Einsatz von:

nur ausnahmsweise

Bereich: Hauswirtschaftliche Versorgung

Hauswirtschaftliche Fachkraft Ergänzende Hilfskraft Zivildienstleistender 13. Essen auf Rädern stationärer Mittagstisch (2,26 € / 2,26 €)

beinhaltet bei Essen auf Rädern: 5 Kosten der Zubereitung und Verteilung außerhalb der Wohnung und die Anlieferung in die Häuslichkeit. 5 beinhaltet bei stationärem Mittagstisch: 5 Kosten der Zubereitung und der Verteilung des Essens sowie Decken des Tisches und Spülen. Einsatz von:

nur ausnahmsweise

Bereich: Hauswirtschaftliche Versorgung

Hauswirtschaftliche Fachkraft Ergänzende Hilfskraft Zivildienstleistender

14. Zubereitung einer (i.d.R. warmen) Mahlzeit in der Häuslichkeit des Pflegebedürftigen (20,90 € / 16,28 €) beinhaltet: 1. Kochen 2. Spülen, Geschirr aufräumen 3. Reinigen des Arbeitsbereiches Einsatz von:

nur ausnahmsweise

Bereich: Hauswirtschaftliche Versorgung

Hauswirtschaftliche Fachkraft Ergänzende Hilfskraft Zivildienstleistender 15. Einkauf / Besorgungen (6,27 € / 4,89 €)

beinhaltet: 5 Erstellung eines Einkaufs– /Speiseplanes 5 Einkaufen von Lebensmitteln und sonstigen notwendigen Bedarfsgegenständen der Hygiene und der hauswirtschaftlichen Versorgung 5 Besorgung (Apotheke, Post, Reinigung) 5 Unterbringung der eingekauften Gegenstände in der Wohnung Anmerkung: Abrechnung pro angefangene ¼ Stunde Einsatz von: Hauswirtschaftliche Fachkraft Ergänzende Hilfskraft Zivildienstleistender

nur ausnahmsweise

Bereich: Hauswirtschaftliche Versorgung

384

Anhang

16. Waschen Bügeln, Putzen (6,27 € / 4,89 €) beinhaltet: 5 Die gesamte Pflege der Wäsche und Kleidung (auch Ausbessern) 5 Bügeln und Einräumen der Wäsche 5 Putzen beinhaltet auch: 5 Fenstervorhänge abnehmen, waschen, aufhängen 5 Fenster putzen 5 Reinigen und Abtauen des Kühlschrankes/der Gefriertruhe 5 Reinigen eines Haustierkäfigs 5 Trennung und Entsorgung des Abfalls 5 Reinigung des Bades, Toilette, Küche 5 Staubsaugen, Nassreinigen 5 Spülen (wenn nicht Teilleistung der Zubereitung einer warmen Mahlzeit) 5 Staub wischen 5 Reinigung des Treppenhauses (kleine Kehrwoche) Anmerkung: Abrechnung pro angefangene ¼ Stunde Einsatz von:

nur ausnahmsweise

Bereich: Hauswirtschaftliche Versorgung

Hauswirtschaftliche Fachkraft Ergänzende Hilfskraft Zivildienstleistender 17. Vollständiges Ab– und Beziehen eines Bettes (4,17 € / 3,24 €) Einsatz von:

nur ausnahmsweise

Bereich: Hauswirtschaftliche Versorgung

Hauswirtschaftliche Fachkraft Ergänzende Hilfskraft Zivildienstleistender 18. Beheizen ((6,27 € / 4,89 €) Voraussetzung: Befeuerung mit Holz, Kohle, Öl beinhaltet: auch die Beschaffung und Entsorgung des Heizmaterials 5 Heizmaterial herbeischaffen/aufschichten/einfüllen 5 Heizmaterial anzünden 5 Asche leeren 5 Ofen säubern Einsatz von:

nur ausnahmsweise

Hauswirtschaftliche Fachkraft Ergänzende Hilfskraft Zivildienstleistender Tabelle 4. Leistungspakete Baden-Württemberg

Bereich: Hauswirtschaftliche Versorgung

Wichtige Adressen

386

Wichtige Adressen

Schnelle Hilfe im Notfall Meldung WER – Verletzte Personen, Alter, Geschlecht WANN – Tag, Uhrzeit WAS – Hergang WO – genauer Standort WELCHE SYMPTOME

Notruf Orte

☎

Rettungsdienst/Krankentransport

19222

Polizei

110

Feuerwehr

112

Giftnotzentrale (Notfalldienst 24 h)

Berlin

030-19240

Bonn

0228-19240 und 2873211

Darmstadt

06131-19240

Erfurt

0361-730730

Freiburg

0761-19240

Göttingen

0551-19240 0551-3831 80 (für Ärzte)

Hamburg

0551-19240

Homburg/Saar

06841-19240

Mainz

06131-19240

München

089-19240

Nürnberg

0911-398-24 51

Telefonauskunft

☎ Telefonnummern im Inland

11833

Telefonnummern in türkischer Sprache

11836

International

11834

387 Wichtige Adressen

Bereitschaftsdienste

☎ Ärztlicher Notdienst Apothekennotdienst Zahnärztlicher Bereitschaftsdienst

Betriebsintern Ansprechpartner

☎

ADAC

0180-222 22 22

ACE

0180-234 35 36

mobil

Bereitschaftsdienst PDL Kfz-Werkstatt Autopanne

Hausärzte Name

☎

mobil

388

Wichtige Adressen

Kooperationspartner Apotheke

Ansprechpartner

☎

Apotheke Apotheke Sanitätshaus Fußpflege Friseur Schlüsseldienst Essen auf Rädern Telefonseelsorge

0800-111 01 11

Alzheimer-Telefon

01803-17 10 17

Kliniken Klinikname

Ansprechpartner

Dialyse Hospiz Tagesstätte

Persönliche Telefonnummern Name

☎

☎

389 Wichtige Adressen

Adressenliste

Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft (DSG) Charité Uniklinik – Neurologische Klinik Schumannstrasse 20–21, 10117 Berlin http://www.dsg-info.de

Alzheimer / Demenz Deutschen Alzheimer Gesellschaft e.V. (DalzG) Friedrichstr. 236, 10969 Berlin Tel.: 030 – 259 37 95–0 http://www.deutsche-alzheimer.de

Kompetenznetz Demenzen Zentralinstitut für Seelische Gesundheit J 5, 68159 Mannheim Tel.: 0621 – 17 03 20 02 http://www.kompetenznetz-demenzen.de

Ernährung Deutsche Gesellschaft für Ernährung e.V. (DEG) Godesberger Allee 18, 53175 Bonn Tel.: 0228 – 3776–600 http://www.dge.de

Diabetes Deutscher Diabetiker Bund e. V. Goethestr. 27, 34119 Kassel Tel.: 0561 – 703477 0, Fax: 0561 – 703 47 71 E-Mail: [email protected] http://www.diabetikerbund.de Deutsche Diabetes Gesellschaft Berufsgenossenschaftliche Kliniken Bergmannsheil Klinikum der Ruhr-Universität Bochum Bürkle-de-la-Camp-Platz 1, 44789 Bochum Tel.: 0234 – 978 89–0, Fax: 0234 – 978 89–21 E-Mail: [email protected] http://www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/ Deutsche Diabetes-Stiftung (DDS) Stiftung zur Bekämpfung der Zuckerkrankheit Tel.: 089 – 57 95 79–0, Fax: 089 – 57 95 79–19 E-Mail: info @diabetesstiftung.de http://www.diabetesstiftung.de

Altenpflege Altenpflege Ratgeber Pflegezentrum Ravensberger Straße 8, 32547 Bad Oeynhausen Tel.: 05731 – 842 23 83 http://www.thema-altenpflege.de

Stoma Deutsche ILCO e.V. Landshuter Str. 30, 85356 Freising Tel.: 08161 – 93 43 01 oder 93 43 02 Fax: 08161 – 93 43 04 E-Mail: [email protected] http://www.ilco.de

Multiple Sklerose DMSG Bundesverband e.V. Küsterstr. 8, 30519 Hannover Tel.: 0511 – 968 34–0, Fax: 0511 – 968 34–50 E-Mail: [email protected] http://www.dmsg.de

Parkinson Kompetenznetz Parkinson Rudolf-Bultmann-Str. 8; 35039 Marburg Tel.: 06421 – 286 52 72, Fax: 06421 – 286 53 08 http://www.kompetenznetz-parkinson.de Deutsche Parkinson Vereinigung – Bundesverband – e.V. Moselstraße 31, 41464 Neuss Tel.: 02131 – 41016 und 41017, Fax: 02131 – 45445 Telefonnotruf Di und Do: 02131–740 27 30 E-mail: [email protected] http://www.parkinson-selbsthilfe.de

Rheuma Schlaganfall Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe Carl-Bertelsmann-Str. 256, Postfach 104, 33311 Gütersloh Tel.: 01805 – 09 30 93 http://www.schlaganfall-hilfe.de

Deutsche Rheuma-Liga Bundesverband e.V. Maximilianstraße 14, 53111 Bonn Tel.; 0228 – 76 60 60, Fax: 0228 – 766 06 20 E-Mail: [email protected]

390

Wichtige Adressen

Sonstige BAG SELBSTHILFE e.V. Bundesarbeitsgemeinschaft SELBSTHILFE von Menschen mit Behinderung und chronischer Erkrankung und ihren Angehörigen – Kirchfeldstr. 149, 40215 Düsseldorf Tel.: 0211 – 310 06-0, Fax: 0211 – 310 06–48 E-Mail: [email protected] http://www.bagh-selbsthilfe.de Bundesarbeitsgemeinschaft Hospiz e.V. Am Weiherhof 23, 52382 Niederzier Tel.: 02428 – 80 29 37, Fax: 02428 – 80 28 92 E-Mail: [email protected] BIKA e.V. Bobath Initiative für Kranken- und Altenpflege Geschäftsführung: Gabriele Jacobs Wikingerstraße 28 D-76307 Karlsbad-Langensteinbach Tel. und Fax: 07202 – 1431 http://www.bika.de Internationaler Förderverein Basale Stimulation e. V. Eduard-Steinle-Str.9, 70619 Stuttgart Tel.: 0711 – 47 50 63, Fax: 0711 – 478 02 39 E-Mail: [email protected] Kinaesthetics-Institute Deutschland Wilhelm-Maybach-Straße 14, 72108 Rottenburg a.N. Tel.: 07472 – 98 73-0, Fax: 07472 – 98 73-15 E-Mail: [email protected] http://www.kinaesthetik.com

Stichwortverzeichnis

392

Stichwortverzeichnis

Stichwortverzeichnis A A-Lagerung 183 Abführmittel 293 Abhusten 244 Abrechnung 187 Absaugen 2 – beatmete 3 – durch den Mund 3 – durch die Nase 3 – tracheotomierte Patienten 3 Absaugkatheter 2 – atraumatisch 2 AEDL 87 Aggression 5 – gegen Patienten 6 – gegen Pflegende 5 – nonverbale 5 – offene 6 – physische 5 – verbale 5 – versteckte 6 Aggressivität 252 AIDS 136 Aktives Zuhören 170 Aktivierung 312 Alginat 345 Alkoholabhängigkeit 7 Alkoholentzug 8 Alkoholismus 7 Alkoholmissbrauch 7 Amaurose 61 An- und Auskleiden 11 – bei bettlägerigen 11 Anaphylaktischer Schock 271 Angehörige 12, 110, 230, 315 Angina pectoris 9 – instabile 9 – stabile 9 Anleitung 12 Anleitungskonzept 12 Anordnungsverantwortung 153

Antiemboliestrümpfe 302 Antihistaminika 265 Antriebsmangel 84 Aphasie 14 – Broca-Aphasie 14 – Globale Aphasie 14 – Wernicke-Aphasie 14 Apnoe 20 Apoplex 129, 267 Apotheke 196 Arbeitsschutz 282 Arbeitszeitgesetz 225 Ärztliche Anordnung 90 Aspiration 16 Aspirationsgefahr 148 Aszites 133 Atemgymnastik 19, 242 Ateminsuffizienz 21 – Peripher 21 – Zentral 21 Atemnot 16 – Stadien 18 Atemspende 17, 21 Atemstillstand 20 – symptome 20 – atemstimulierenden Einreibung (ASE) 22 – Verlauf 23 Atemtechnik 242 Ätherische Öle 109 Atmungskontrolle 339 Aufsetzen 198 – an den Bettrand 198 Augenerkrankungen 24 Augenpflege 24 – Spezielle 24 Augenprothese 26 – Einsetzen 27 – Entfernen 26 – Pflege 26 Augentropfen 24 Aura 96 Autocheck 354 Autopanne 358

B Badewannenlift 29 Badezusatz 29 BAPP-Schema 339 Barbiturate 265 Bart 256 Basale Stimulation 31 – Anwendungsgebiete 31 Beatmung 36, 340 – invasive 36 – nichtinvasive 36 Beatmungsformen 36 Beatmungsgeräte 36 Bedarfsmedikation 194 Begutachtungsbogen 40 Behandlungspflege 123, 194, 326 Beinvenenthrombose 301 – tiefe 301 Benzodiazepinabhängigkeit 266 Benzodiazepine 265 Beratung 12, 39 Beratungseinsatz 39, 240 Beschwerde 42 Beschwerdemanagement 42 Beschwerdeprotokoll 43 Besiedelung 203 Betreuer 45 – Aufgabenkreise 45 Betreuung 45 Betreuungsgesetz 45 Betreuungsver fügung 47 – Inhalt 47 Betriebsarzt 282 Bettgitter 48 Bettlägerigkeit 197 Beutelwechsel 286 Bevollmächtigter 331 Bewegung 167 Bewegungseinschränkung 176

393 Stichwortverzeichnis

Bewegungsübungen 177, 302, 303, 304 – assistive 177 – passive 177 – resistive 177 Bewusstseinskontrolle 339 Bewusstseinsstörung 52 Bilanz 317 Bilanzierungsbogen 317 Binde 320 Biographie 86, 101 Biographiearbeit 55 Biographiebogen 55 Blasenkatheter 57 – beim Mann 58 – bei Frauen 57 – Spülung 59 – suprapubisch 57 – transurethral 57 Blindheit 61 Blutdruck 63 Blutdruckmessung 63 Blutentnahme 192 Blutgerinnung 192, 305 Blutung 65 – arterielle 65 – äußere 65 – innere 65 Blutzuckermessung 67 BMI 103 Bobath-Konzept 129 – Prinzipien 130 Bronchialtoilette 244 Brustverband 319 Bücken 261 Butterfly 151

C Candida 278 Case Management 316 Charrière 57 COPD 263 Crista-Methode 156 Cuff 308

D Damenbart 256 Dämmerschlaf 96 Darmentleerung 292 Datenschutz 275 Dauerverordnung 327 Defäkation 292 Dehnlage 185 Dehydration 71 Dekubitus 74, 347 – Entstehung 74 – Risikofaktoren 74 Dekubitusgefahr 74 Dekubitusprophylaxe 75 – Lagerung 75 Delir 7 Dementia Care Mapping 82 Demenz 80 – Alzheimer Typ 80 – Morbus Pick 80 – Multiinfarktdemenz 80 – vaskuläre 80 Depression 84 Dermatitis 163 Diabetes 144 Diabetisches Koma 144 Diarrhoe 292 Dienstplan 225 Dienstwagen 354 Digitales Ausräumen 95 Digitalis 324 Diuretika 71 Dorothea E. Orem 280 Dreizeugentestament 214 Druckverband 66 Durchfall 292 Durchführungsverantwortung 153 Duschen 91 Duschklappsitz 91

E Einlauf 93 – hohen 93

A–F

Einmalhandschuhe 143 Einmalkatheterismus 59 Einstufung 232 Elektrolytverschiebungen 99 Entspannung 291 Enzymsalbe 344 EPH-Gestose 215 Epilepsie 96 Epileptischer Anfall 96 Erblasser 214 Erbrechen 98 – reflektorisches 98 – zerebrales 98 Erfahrungen 31 – somatische 31 – vestibuläre 31 – vibratorische 31 Ernährung 226 – enterale 226 Ernährungsanamnese 103 Ernährungssonde 226 Ernährungstherapie 189 Ersatzpflege 240 Erstbesuch 100 Erstgespräch 100 Essen auf Rädern 104 Essen reichen 102 Exsudation 342

F Fahrlässigkeit 119 Fahrtenbuch 357 Feedback 174 Fehler 42 Fehlhaltung 257 Fieber 299 Finanzierung 100 Fingertest 79 Fingerverband 319 Flüssigkeitsbilanzierung 317 Flüssigkeitszufuhr 71, 103, 151 Fragetechniken 171 Freiheitsberaubung 48 Freiheitsentziehung 48 Funkfinger 126 Funktionale Anatomie 167

394

Stichwortverzeichnis

Fußbad 121 Fußpflege 121

G Gänsegurgel 310 Ganzkörperpflege 105 – bobathorientierte 108 – fiebersenkende 106 – geruchsreduzierende 107 – im Bett 105 – kinästhetische 108 – schweißreduzierende 107 Ganzkörperwäsche 32 – belebend 32 – beruhigend 32 Gerinnungswerte 192 Geschäftsfähigkeit 46 Gesichtspflege 128 Gespräch 170 Gesprächsführung 43 Gesprächskreise 110 Gesprächsrahmen 170 Gesprächstechniken 170 Gesprächstörungen 170 Gestik 139 Gewalt 112 Gewaltprävention 114 Gewicht 103 Gifte 324 Gleichgewicht 217 Glottisödem 215 Glukosemangel 147 Grand-Mal-Anfall 96 Grätschstellung 314 Grundpflege 326 Gutachten 220

H 20°-Hochlagerung der Beine 186 Haarpflege 117 Haarwäsche 117 – belebende 118 – beruhigende 118

Haftung 119 Halluzination 250 Hämorrhoiden 293 Handbad 121 Händedesinfektion 141 – hygienische 141 Hände pflegen 283 Hände waschen 283 Handzeichenliste 86 Harn 317 Harninkontinenz 158 Harnwegsinfekt 351 Hausarzt 123, 196 Hausbesuch 125 Häusliche Pflege 238 Hausnotruf 126 Haut 128 – fettige 128 – trockene 128 Hautdesinfektion 143 Hautpflege 127 Heimlich-Manöver 17 Hemiparese 129 Hemiplegie 129 Hepatitis 133 Hepatitis B-Impfung 135 Herz-Kreislaufstillstand 273 Herzdruckmassage 340 Herzinfarkt 9, 272 Herzinsuffizienz 215 Hilfebedarf 100 Hilfsmittel 219 – Antrag 219 – Einweisung 219 Hilfsmittelversorgung 12 Hirnblutung 267 Hirnödem 215 Hitzeschlag 323 HIV 136 Hochlagerung der Beine 272 Hohl- oder Freilagerung 78, 183 Hörbehinderung 139 Hörgerät 140 Hydrokolloid 345 Hygiene 141 Hygieneplan 141 Hyperglykämie 144 Hypertensive Krise 145 Hypertonie 145

Hyperventilation 146 – Hyperventilationstetanie Hypoglykämien 147 Hypovolämie 71 Hypoxie 263

I Ikterus 133 Ileostomie 286 Immobilität 181 Impfung 282 Infektion 203 Informationsmaterial 12 Infusion 149 – intravenöse 149 – subkutane 150 Infusionsgerät 150 Infusionssystem 149 Inhalation 245 Initialschrei 96 Injektion 153 – intrakutane 154 – intramuskuläre 155 – subkutane 154 Inkontinenz 158 Inkontinenzmaterial 159 INR 192 Insulin 147, 160 – Altinsulin 160 – Insulin-Analoga 161 – Normalinsulin 160 – Verzögerungsinsulin 160 – Zinkinsulin 160 Interaktion 167 Intertrigo 163 Intertrigoprophylaxe 163 Intimpflege 165 – beim Mann 166 – bei der Frau 166 Intoxikation 324 Irrigation 289 Irrigator 94

146

395 Stichwortverzeichnis

K Kontinenzförderung 159 Kanülen 154 Kaposi-Sarkom 137 Kardiogener Schock 271 Karzinom 278 KHK 9 Kinästhetik 167 Kleidung 10 – Anpassung 10 – Wahl 10 Klistier 93 Klysma 93 Knochenbruch 69 Kognitive Defizite 81 Kolostomie 286 Koma 52, 147 Kombinationsleistung 239 Kommunikation 139, 170 Kompressionsstrümpfe 302, 304 Konakion 192 Konflikt 173 – interpersonal 173 – intrapersonal 173 Konfliktgespräch 174 Kontinenz 158 Kontraktur 176 Kontrakturprophylaxe 177 Kontrakturrisiko 176 Kontrollabstrich 205 Körpergrenzen 32 Körperober fläche 323 Körperpflege 105, 333 Korsakow-Syndrom 7 Kostaufbau 229 Kostenträger 187 Kostenübernahme 100 Kostenvoranschlag 100 Krampfanfälle 8 Krankenkasse 327 Krankenpflege 326 – psychiatrische 326 Krankenversicherung 188 Krohwinkel, Monika 87 Kundenzufriedenheit 42 Kurzzeitpflege 240 Kutschersitz 185

L 135°-Lagerung 78, 182 Lagerung 178 – physiologische 178 Lagerungs- und Bewegungsplan 181 Lagerungshilfsmittel 78, 181 Lagerungsplan 78 Langzeiternährung 226 Laxantien 293 Leberzirrhose 7 Leistungskomplex 187 Leistungsnachweis 86 Leistungspaket 187 Lidschluss, fehlender 25 Liquor 211 Locus Kiesselbach 210 Logopädie 14 Lungenembolie 272 Lungenödem 215 Lymphadenopathiesyndrom 136

M Magendarmtrakt 292 Magensonde 189 – Lagekontrolle 190 Magill-Zange 309 Mangelernährung 79, 103, 226 Marcumar 192 Massen 168 Maßnahmen 223 – lebensverlängernde 223 MDK 232 Medikamente 191, 194 Medikamentengabe 194, 229 – über die PEG 229 Medikamentenplan 195 Metakommunikation 276 Mikrolagerungen 78, 183 Miktion 317 Mimik 139 Misshandlung 112 MNA 103 Mobilisation 197

F–O

Modul 187 Motivation 201 – extrinisische 201 – intrinsische 201 Motivationsgespräch 201 MRSA 203 Mundgeruch 206 Mundpflege 206 – allgemeine 206 – spezielle 206 Mundpflegeset 207 Muskelrelaxation 258 – nach Jakobson 258 – progressive 258

N Nahrungsuhr 62 Nachtversorgung 209 Nagelpflege 121 Nahrungsaufnahme 102 Nahrungskarenz 292 Naomi Feil 82 Narbenpflege 348 Nasenbluten 210 Nasenpflege 212 – allgemeine 212 – spezielle 212 Nasensalbe 212 Nasensonde 212 Nassrasur 255 Neunerregel 322 Neuroleptika 251 Nitrospray 9 Notar 214 Notarzt 339 Notruf 361 Nottestament 214 Notwehr 120

O O2-Gaben 263 Oberkörperhochlagerung 272 Obstipation 93, 293

184,

396

Stichwortverzeichnis

Obstipationsprophylaxe Ödem 215 Ohr 217 Ohrenpflege 217 – allgemeine 217 – spezielle 217 Ohrenschmerzen 217 Ohrentropfen 218 Ohr fluss 217 Ohrgeräusche 217 Orientierung 81 ORSA 203 Osteoporose 69

293

P Palliativ 284 Paradoxe Diarrhoe 93 Parken 359 Patienten 276 – schwierige 276 Patientenverfügung 223 Pause 225 PEG 226 PEG-Pflege 227 Pen 161 Pflegeanamnese 86, 101 Pflegebedürftigkeit 233 Pflegeberatung 39 Pflegebericht 86 Pflegebeziehung 113 Pflegebudget 188 Pflegediagnosen 101 Pflegedokumentation 86 Pflegegeld 232, 238 Pflegehilfsmittel 219, 220, 240 Pflegekasse 187 Pflegekurse 230 – Themen 230 Pflegeplanung 86 Pflegeprozess 86 – auswerten 89 – Informationen sammeln 87 – Maßnahmen 88 – Probleme 88 – Ressourcen 88 – Ziele 88 Pflegesachleistung 238

Pflegesituation 12 Pflegestufe 232 Pflegetagebuch 232 Pflegetasche 235 Pflegeüberleitung 236 Pflegeüberleitungsbogen 236 Pflegeversicherung 232, 238 Pflegevertrag 100 Pneumoniegefahr 242 Pneumonieprophylaxe 242 Pneumothorax 18 Polyurethan 346 Port-Katheter 247 Portnadel 248 Portpunktion 247 Postexpositionsprophylaxe 137 Poutch 286 Prävention 282 PRIND 267 Pseudomonas 278 Psychose 250 Psychotherapie 251 Pulskontrolle 340 Pupillenkontrolle 340 Pusher-Syndrom 131

R 5-R-Regel 194 Rasselgeräusche 18 Rasur 255 Reanimation 339 Rechtswidrigkeit 119 Refluxkontrolle 190 Reibung 312 Reifendruck 356 Residualsyndrom 250 Resistenz 204 Respiratorischen Insuffizienz 18 Rezept 124, 194 Rückenschmerzen 257 Rückenschonende Arbeitsweise 260 Rückenschule 258 Rufbereitschaft 209 Ruhepause 225 Ruhezeit 225

S § 37,3 SGB XI 40 30°-Seitenlage 78, 181 Sachleistung 232 Salbengaze 345 Sanierung 203 Sanierungsmaßnahmen 204 Sanitätshaus 219 Sauerstoff 263 Sauerstoffbehandlung 263 Sauerstoffdruckflaschen 263 Schiefe Ebene 78, 182 Schildkrötverband 320 Schizophrenie 250 Schlaf 265 Schlafmittel 265 Schlafmittelmissbrauch 266 Schlaganfall 129, 267 Schlauchverband 319 Schlucktraining 246 Schlüssel 330 Schmerz 269 Schmerzeinschätzung 269 Schmerzskala 269 Schmerztherapie 269 Schnäuzen 211 Schock 65, 271 Schockindex 271 Schrittstellung 314 Schüttelfrost 300 Schutzkleidung 143 Schwangerschaft 145 Schweigepflicht 274 Schwerhörigkeit 139 Sekret 278 Selbstpflege 280 – der Pflegekraft 281 – des Patienten 280 – von Angehörigen 281 Selbstpflegedefizit 281 Selbstpflegekompetenz 280 Selbstschutz 282 Selbsttötung 285 – Beihilfe zur 285 Septischer Schock 271 Sich kleiden 10 Siegfried Eichhorn 326

397 Stichwortverzeichnis

Sinnestestament 56 Somnolenz 52 Sondennahrung 189, 228 Sonnenbrand 323 Sozialgesetzbuch 232 Spastik 130 Spätschicht 209 Spitzfuß 178 Spitzfußprophylaxe 178 Sprachstörung 14 – Sprachmotorikstörung 14 – Sprachverständnisstörung 14 Sprechpausen 172 Sputum 278 Stabile Seitenlage 53 Standwaage 313 Staphylokokkus aureus 203 Sterbebegleitung 284 Sterbehilfe 285 – aktive 285 – indirekte 285 – passive 285 Sterben 285 Stichverletzung 135 Stimulation 34 – auditive 34 – olfaktorische 35 – orale 35 – taktil-haptische 35 – vibratorische 34 – visuelle 34 Stoma 286 Stomaversorgung 287 Strafgesetzbuch 274 Stress 290 Stressmanagement 290 Stridor 18 – exspiratorischer 18 – inspiratorischer 18 Stuhlinkontinenz 158 Stumpfverband 321 Sturzfolgen 295 Sturzgefahr 197, 295 Sturzprotokoll 296 Sturzvermeidung 298 Suizidalität 85, 252 Suizidgedanken 84 Synkope 52

T T-Lagerung 184 Tankstelle 355 Teamarbeit 40 Teilbäder 30 Temperatur 299 Temperaturmessung 300 Tenesmus 292 Thrombophlebitis 301 Thrombose 301 Thromboseprophylaxe 302 TIA 267 Tod 306 Todesbescheinigung 306 Todeszeichen 306 – sichere 306 – unsichere 306 Tourenplanung 101 Trachealkanüle 308 Trachealkanülenwechsel 309 Tracheostoma 308 Tragen 261 Transfer 197, 198, 312 – in den Rollstuhl 198 Trauer 306 Trinkmenge 73 – Berechnung 73 Trinkprotokoll 72 Trockenrasur 255 Tropfen 195 Tuberkulose 278

U Überleitungsbogen 90 Ulcus Cruris 347 Umbaumaßnahmen 13 Umfang 216 Unfall 360 Unterbringung 51 Unterkühlung 299 Unterstützung 198 – beim Gehen 198 Urin 317 Urinausscheidung 317

Urinprobe Urostomie

O–W

351 286

V V-Lagerung 78, 183 Vaginalsekret 278 Validation 83 Ventrogluteale Injektion 156 Verbandskasten 355 Verbrennung 322 – Gradeinteilung 322 Verbrühung 322 Vergiftung 324 Vergiftungszentralen 325 Verlegung der Atemwege 16, 20 Vernachlässigung 112 Verordnung 123, 326 Verordnungsblatt 86 Verordnungsschein 327 Verschlossene Tür 330 Verstorbenen 306 – Versorgung von 306 Vestibuläre Stimulation 33 Vibrationsmassage 245 Virchow Trias 301 Vitamin K 192 Vollbad 29 Volumenmangelschock 271 Vormundschaftsgericht 223 Vorsatz 120 Vorsorgeuntersuchung 282 Vorsorgevollmacht 331

W Wadenwickel 335 Wahn 250 Wannenbad 29 Waschen 333 – am Bettrand 333 – am Waschbecken 333 Werkstatt 356 Wernicke-Enzephalopathie

7

398

Stichwortverzeichnis

Wickel 335 – Kohlwickel 338 – Quarkwickel 337 – wärmestauende 336 Widerspruch 221 Wiederbelebung 339 Wirbelsäule 257 Wohnungstür 209 Wundabdeckung 319 Wundbeschreibung 342 Wunde 342 Wundheilung 342 Wundsekret 278 Wundverband 343 Würgereflex 190

Z Zähne putzen 206 Zahnpflege 206 Zahnprothese 206 Zeit 349 Zeitfresser 349 Zeitmangel 349 Zeugen 214 Zungenbiss 96 Zusatzleistung 240 Zwischenräume 168 Zyanose 38 Zystitis 351