Bewegungsapparat: Lehrbuch und Atlas

Bewegungsapparat Lehrbuch und Atlas Norbert Ulfig Lehrbuch der Anatomie des Bewegungsapparates mit klinischen Bezügen

2., überarbeitete und erweiterte Auflage 706 Einzelabbildungen

Günther Ritschel

(Zeichnungen)

Robin Piecha

(Text, Zeichnungen und Gestaltung)

Sebastian Fenger

(Text, Zeichnungen und Gestaltung)

Paul Blaschke

(Text, Zeichnungen und Präparation)

Hanseatic Publisher, Harnburg

Professor Dr. med. Norbert Ulfig Institut für Anatomie Arbeitsgruppe Neuroembryologie Universität Rosteck Gertrudenstraße 9

18057 Rostock E-Mail: [email protected]

© 2009 Hanseatic Publisher • Harnburg www.hanseatic-publisher.de [email protected] Norbert Ulfig Schmüserstr. 11

22041 Harnburg

ISBN: 978-3-00-029252-1

Alle Rechte vorbehalten I Das Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, der M ikroverfilmung, der Vervielfältigung oder der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung , vorbehalten. Nachdrucke, Vervielfältigungen und insbesondere Fotokopien sind außerhalb der engen Schranken der§§ 53 ff UrhG nicht zulässig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes gem. §§ 106 ff.

© Copyright 2009, Prof. Dr. Norbert Ulfig, Harnburg

Vorwort zur 2. Auflage M i t der vorliegenden 2. Auflage des Bew egungsapparates wurde das Konzept, anatomische Fakten direkt mit ihrer klinischen Bedeutung darzustellen, deutlich erweitert. Damit w ird auch der Kritik vieler klinischer Koffegen, die Anatomie Ausbildung S@i häuf ig unzureichend für die Vermittlung der klinischen Fächer, Rechnung getragen. Zudem wurde w eiterhin versucht, abwechslungsreiche Illustrationen (auch Fotos anatomischer Präparat e) zu ergänzen, um das Lernen zu erleichtern. Allen, die an der Entstehung dieses Buches beteiligt waren, gilt mein besonderer Dank, insbesondere Günther Rltschel, Robln Plecha, Sebastlan Fenser, Paul Bfaschke, Sebastlan Dittmar und Andreas Annecke. Für weiteres Bildmaterial (in Ergänzung zur 1. Auflage) bedanke ich mich herzlich bei : • Prof. Dr. Thomas Mittfmeler, Chirurgische Klinik und Poliklinik der Universität Rost eck • PO Or. Peter Diehl, Orthopädische Klinik und Poliklinik der Universität Rosteck • Or. Hans-Herbert Springer, Zentrum für Orthopädie und Unfallchirurgie, Hellos Kliniken Schwerin • Or. Adina Haug. Schw erpunkt Handchirurgie, Helios Kliniken Schw erin Ich hoffe, dass viele Studenten mit diesem Buch einen spannenden Einstieg in dieses klinisch so bedeutsame Teilgebiet der Anatomie finden. Norbert Ulfig

Rostock, im Oktober 2009

Vorwort zur 1. Auflage Grundfegende Anatomiekenntnisse zum Bewegungsapparat sind die Basis für ein großes Spektrum ärztlicher Tätigkeit. Obwohl dieser Zusammenhang fast jedem Studenten bekannt ist, erweist sich die Vermittlung und das Erlernen der Anatomiekenntnisse in der Praxis dann aus verschiedenen Gründen als schwierig. Insbesondere für den Anfänger wirkt die Fülle an Fakten und Fachbegriffen erdrOckend . Er kann in der Regel noch keinen konkreten Bezug zu seiner späteren ärztlichen Tätigkeit herstellen. Monotone Beschreibungen und Bilderserien erschweren die Erfassung von klinisch bedeutsamen Fakten und tragen wenig zur Lernmotivation bei. Das vorliegende Buch ist ein Versuch, die klassische Darsteffung anatomischer Zusammenhänge mit praxlsnahen, d.h. klinisch relevanten Aspekten zu verknüpfen. Zudem sind bei vielen Bildern unterschiedliche Hintergründe zu sehen, um so die übliche Sterilität anatomischer Abbildungen zu vermeiden. Bei affen anatomischen Beschreibungen werden immer direkt Bezüge zur Klinik (besonders Unfaffchirurgie, Orthopädie, Sportmedizin) hergestellt. Die Darsteffung von Untersuchungsmethoden soll zum Nachmachen anregen. M erksätze und tabelfarische Zusammenfassungen (z.T. als Training gekennzeichnet ) weisen auf wesentliche Aspekte (auch im Hinblick auf den schriftlichen Abschnitt der Ersten Ärztlichen Prüfung) hin. Das Buch ist nicht nur geeignet für Studierende der M edizin und Zahnmedizin, sondern auch für Sportstudenten, Physiotherapeuten und an diesem Thema interessierte Laien. Bei aUen, die an der Entstehung dieses Buches beteiligt waren, möchte ich mich herzlich bedanken, insbesondere bei Günther Ritschel, Robin Piecha, Sebastian Fenger, Ri ck Liebold, Paul Bfaschke, lars Fleischer und Sebastlan Dittmer. Besonderer Dank f ür die Überlassung von Bildmaterial gilt : Prof. Dr. Vofker Bri ese (Universitätsfrauenklinik am Klinikum Südstadt Rostock), Abb. 87 A und B Dr. Adina Haug (HELIOS Klinikum Schwerin, Schwerpunkt Handchirurgie), Abb. 34 C-H Dr. Thomas Westphaf (Klinikum Sudstadt Rostock, Abteilung Unfallchirurgie I Orthopädie), Abb. 17 Fund G, 18, 20 C-E, 23, 40 C, 43 A und B, 48 E, 56, 59,60 F, 63, 127 A-0, 65, 67 C-E, 68, 69 C und D, 71, 72, 74 F, 78 A·O. Vieffeicht ist es gelungen, einige leserinnen und Leser zu motivieren, mir Freude einen erfolgreichen Zugang zu diesem umfangreichen und spannenden Teilgebiet der Anatomie zu finden. Über Kritiken und Anregungen würde ich mich sehr freuen. Norbert Ulfig

Rostock, im Oktober 2008

Abkürzungen M.

Musculus

A.

Arteria

V.

Vena

R.

R~mu5

Proc.

Processus

N.

Nervus

IJg.

Ligamentum

u

Ursprung

A

An~tz

F

Funktion Innervation

Markierungen Ursprung ~tln~ts Museis

Inhaltsverzeichnis I.

Allgemeine Anatomie 1.Einführung

o Teil.gebiete der Anatomie o Äußere Gestalt des Körpers

o Ebenen, Achsen., Richtungsbezeichnungen o Fachausdrücke 2.0berbllck: Zytolocle und Histologie

7 8 8

o M uskeln der 8atKhwand

169 173

4.Leitungsbahnen des Rumpfes

o Arter;en

173

o Rumpfwandvenen

175

10

o Nerven der Rumpfwand

177

8

15 15

o

18

3.AIIgemelne Anatomie des Bewe,ungsapparates 14

o

164

10

o Zelle Gewebe

o Zwischenrippenmuskeln

IV. Untere Extr emität 1.Knochen der unteren flctremltät

o Petvis

179 180 180

24

o Femur

186

o Allgemeine Gelenl
27

o Tibia und Fibula

189

o Allgemeine M uskellehre

34

o Ossa pedis

195

Allgemeine Knochenlehr e

4.0berblitk Blutkreislauf

41

S.Überblitl< Nervensyst em

42

o Articulatio wcroiliaca

202

o Zentrales Nervensystem

42

o Sy mphysis pubica

202

o Peripheres Nervensystem

43

o Articulatio ooxae

202

o Veaetatives Nervensystem

44

o Articulatio genus

207

o ArtiaJiat1o talocruralis o Articulatkmes pedis

219

45

II. Obere Extremität 1.Knochen der oberen Extremität

46

o Sapula

46

o Clavicula

46

2.Gelenke der unteren flctremi tJt

3.Muskeln der unteren ExtremltJt o Hüftmuskeln

o Hurnerus

46

o Oberschenkelmuskeln o Unterschenk elmuskeln

o Radius und Ulna

50

o Kurze Fußmuskeln

o Knochen der Hand

55

4.Leituncsbahnen der unteren flctremität

59

o Arterien o Venen det unteren Extremität

59

o

2.Gelenke der oberen Extremität o Aniculatio stet"noc.:lavicularis o Artlculatlo acromioclavicularis

59

o Artieulatio glenohumeralis o ArtJculatio c.ubltl

59

Plexus lumbosacr~l i s

V . Kopf und Hals

202

221 231 23 1 235 250

242 255 255 260 260

275

o Distales Radioulnilr&elenk

65 67

o Artleulationes manus

69

o Aniculationes digitorum

73

o Ossa cranii

279

3. Muskeln der oberen flctremltät

73

o Topografie

301

o

~h ul tergOrtelmuskulatut

73

o ~huitermuskulatur

78

o Oberarmmuskeln

88

o Unterarmmuskeln

92

o Kurze Handmuskeln

1.Kne>
2.Gelenke des Kopfes

o Articulatio temporomandibularis 3.Muskeln des Kopf es und Halses

276 276

302 302 305

o Oberflächliche Halsmuskulatur

305

102

o M imische M uskeln

112

o Kaumuskeln

310 314

o Arterien

112

o M uskeln der Zunge

3 14

o Oberfläthliche Venen

120

o Plexus brachialis

120

4 . LeiNnssbahnen der oberen Extremität

111. Rumpfwand l .Knochen der Rumpfwand

318 322

o An.sa cervicalis

323

140

o Hirnnerven

323

o Os st~crum

143

o Os c:oa:ygls

143

o Thorax. Rippen~ Sternum

148 151

o Verbindun&en der Wirbel

151

o Kopfgelenke

156

o Aniculationes costovertebrales

160

o Stornokostalgelenke

160

o Autochtone Rückenmuskulatur

318

139 l 40

3. Muskeln der Rumpfwand

o Arterien

o Nerven

o Wlrbels!ule

2.Gelenke der Rumpfwand

4.Leitunesbahnen des Kopfes und des Halses

162 162

VI. Literaturverzeichnis

335

VII.Register

337

I. Allgemeine Anatomie

7

l

I. 1 Einfllhrung

Teilgebiete der Anatomie A natomie ..Zergliederungskunsr, Lehre vom Bau des gesunden menschlichen Organismus. Sie bildet die Voraussetzung tor das Verständnis der Funktion und für das Erl<.ennen von krankhaften Veränderungen (pathologische Anatomie). Deskriptive Anatomie Beschreibung der Form und der Bestandteile des Körpers. Systematische Anatomie Zusammenfassung von Organen nach Systemen; Gliederung in Teilgebiete: • Bewegungsapparat (Knochen. Gelenke, Muskulatur) • Verdauungssystem • Herz-Kreislaufsystem · Atmungssystem • Abwehrsystem · System der Harnorgane • System der Geschlechtsorgane • Endokrines System (Organe, die Botenstoffe, Hormone, bilden und abgeben) ·System der Sinnesorgane und der Haut · Nervensystem. Topografische Anatomie Sie erfasst die rllumliche Beziehung von anatomischen Strukturen zueinander. Embryologie Sie beschäftigt sich mit den Entwicklungsprozessen des Körpers (Ontogenese). • Teratologie: beschreibt Fehlbildungen. Vergleichende Anatomie Sie befasst sich mit der Stammesgeschichte (Phylogenese) und stellt funktionelle Anpassungsvorgänge heraus (Evolution). Funktionelle A natomie Sie erarbeitet Zusammenhänge zwischen Struktur und Funktion. • Klinische Anatomie: runktionelte Anai O
Makroskopische Anatomie Sie untersucht den Aufbau des Körpers mit bloßem Auge. Mikroskopische Anatom ie der Or ga ne (lichtmikroskopisch) Organe setzen sich aus Geweben zusammen. Histologie, Gewebelehre (lichtmik roskopisch) Gewebe bestehen aus Zellen.

8

Zytologie I Zellbiologie Funktioneller Aufbau der Zellen (Untersuchungen u. a. mittels Elektronenmikroskopie) . Molekularbiologie Analyse der Zellbestandleite auf der Ebene der MolekOie. Äußere Gestalt des Körpers Körperabschnitte Der Körper g.liedert sich in Slamm (Truncus im weiteren Sinne) und Extremitäten (obere und untere, Membrum superius und inferius ). Der Stamm wird unterteilt in: ·Kopf (Caput) • Hals (Collum) und . Rumpf (Truncus im engeren Sinne). Am Rumpf unterscheidet man: • Brust (Thorax) . Bauch (A bdomen) und • Becken (Pelvis ). Oie obere Extremität gliedert sich in: • Oberarm (Brachium) • Ellenbeuge (Cubitis) . Unterarm (Antebrachium) und • Hand (Manus). An der unteren Extremität werden unterschieden: ·Oberschenkel (Femur) ·Knie (Genu) • Unterschenkel (Crus) und ·Fuß (Pes). Bilaterale Symmetrie Der Körper besteht aus zwei seitengleichen Hälften. Ausnahmen sind z. B. die unpaaren Organe (Herz, Magen, Leber, Milz, u. a.). Metamerle (Segementale Glieder ung ) Sie ist an der Rumpfwand sichtbar; Aufbau aus gleichartigen, aufeinander folgenden Bauelementen (z. B. Wirbel , Rippen). Geschlechtsdimorphismus Unterschiede im Bau (Erscheinungsbild) des mannliehen und weiblichen Körpers betreffen nicht nur die primären Geschlechtsmerkmale, sondern auch die sekundären, z.B. bei Mannern höhere Körpergröße, Schulter breiter als das Becken, ausgeprägte Muskulatur, mehr Körperbehaarung als bei Frauen und Bart. Konstitutionstypen ( Körperbautypen) Nach Kretschmer werden drei Körperbautypen unterschieden: . leptosomaler Typ schlank, lange und dünne Extremitäten, schmales Gesicht, ßacher Brustkorb (Extremvariante: Astheniker) . . athletischer Typ

Abb. 1

A : Hauptachsen und Hauptebenen

am menschlichen Körper a =Longitudinalachse d Transversalebene

=

b

=Sagittalachse

~

e =Frontalebene c f

=Transversalachse =Sagittalbane

c

B: Embryologie. fetales Bein

B

(12. Schwangerschaftswoche)

9

mittelgroß bis groß, kraftige Muskulatur, weiter Brustkorb, große Schulterbreite, Muskelrelief gut sichtbar. - pyknischer Typ entwickelt sich meistens erst ab dem 30. Lebensjahr, mittelgroß bis gedrungen, Fettansatz am Rumpf, kurze Extremitäten, dicker Hals, breites Gesicht. Nur etwa 60 % aller Individuen lassen sich diesen Körperba utypen eindeutig zuordnen (ansonsten: Mischtypen). Die Erfassung des Konstruktionstyps kann Hinweise auf das Vorkommen bestimmter Erkrankungen geben (z. B. Pykniker: Zuckerkrankheit, Bluthochdruck). Variabilität Der Bauplan des Körpers und seiner Organa ist genetisch fixiert. Die typische Gestalt und Struktur, die am häufigsten zu beobachten ist, gilt als Norm. Als Va riante werden Abweichungen von dieser Norm bezeichnet, die nicht mit einer nennenswerten Funktionseinbuße einhergehen (im Gegensatz zur Missbildung). Ebenen, Achsen, Richtungsbezeichnungen Ebenen - Medianebene: teilt den Körper in rechte und linke Hälfte (Symmetrieebene). -Sagittalebene: verläuft parallel zur Medianebene. - Frontalebene: vertauft parallel zur Stirn durch den Körper, teilt den Körper in einen vorderen und einen hinteren Abschnitt. - Transversalebene (Horlzontalebene): verläuft quer durch den Körper, teilt den Körper in einen oberen und eine unteren Abschnitt; steht senkrecht zur Sagittal- und Frontalebene. Achsen Den Ebenen entsprechend werden drei Achsen unterschieden: - Sagittalachse: verläuft von vorn nach hinten (Sagitta = Pfeil), senkrecht zur Frontalebene. - Transversalachse: verläuft quer, von rechts nach links, senkrecht zur Median-/ Sagittalebene. - Vertikalachse (Longitudinalachse): verläuft von oben nach unten, senkrecht zur Horizontalebene. Richtungsbezeichnungen Zur Orientierung und exakten Beschreibung bestimmter Punkte beim aufrecht stehenden Menschen dienen eine Reihe von Fachausdrücken. - dexter; rechts - sinister; links - Superior I kran ial; weiter oben gelegen, kopfwärts - inferior I kaudal ; weiter unten gelegen, steißwärts - anterior I ventral ; weiter vome gelegen, bauchwärts - posterlor I dorsal; weiter hinten gelegen, rOckenwärts - rostral; nasenwärts (wörtlich : rOsselwärts)

10

- occipital ; zum Hinterhaupt hin - profundus; tief - superficlal; oberflächlich - internus; innen gelegen - lntermedlus; dazwischen gelegen - externus; außen gelegen -median; in der Medianebene gelegen - medial; in Richtung Medianebene, zur Mitte hin - lateral; zur Seite hin - longltudlnalis; längsverlaufend - transversus; querverlaufend - aplcal; zur Spitze hin - basal; zur Basis hin, nach unten Richtungsbezeichnungen an den Extremitäten

- dh;tal; rumpffem, zum Extremitätenende hin, peripheriewärts - proximal; rumpfnah - palmar; zur Handinnenfläche (Hohlhand) hin - dorsal; zum HandrOcken hin - rad ial; zur Speiche hin, zur Daumenseite hin - ulnar; zur Eile hin, zur Kleinfingerseite hin - plantar; zur Fußsohle hin - dorsal; zum FußrOcken hin - tiblal; zum Schienbein hin, zur Großzehenseite hin - fibular; zum Wadenbein hin, zur Kleinzehenseite hin Bei der anatomischen Grundstellung des Körpers zeigen die Daumen nach lateral (Abb.2).

Fachausdrücke Abdomen; Bauch abducens; wagtohrend Abduktion; Bewegung vom Körper weg, Wegführen der Extremitäten vom Körper accessorius; hinzukommend Acetabulum; Hüftgelenkspfanne, Schälchen acromialis; zur Schulterhöhe gehörig Acromion; Schulterhöhe acusticus; das Hören betreffend Adduktion; Bewegung zum Körper hin, Heranführen der Extremitäten zum Körper hin Adminiculum; Stütze adultus; erwachsen afferens; herbeitragend

affixus; angeheftet Ala; Flügel albus ; weiß albicans, albugineus; weiß schimmernd Anatom ia; die Kunst des Zergliedems Anastomosis; Verbindung (zwischen Leitungsbahnen} anconeus: zum Ellenbogen gehörig Angulus; Winkel Ansa ; Schlinge anserinus; Gänse· Antagonist; Gegenspieler Antebrachium ; Unterarm Anteflexio; Beugung nach vorne anterior; vorderer Anteverslon; Vorheben einer Extremität anularius; ringförmig Anulus ; kleiner Ring Aorta; Hauptschlagader Apertura ; Öffnung Apex; Spitze apicalis; die Spitze betreffend Aponeurosls; flächenhafte (platte} Sehne Apophysis; Knochenvorsprung arcuatus; bogenförmig Arcus; Bogen Area; Platz, Fläche, Feld Artlculatio; Gelenk ascendeus; aufsteigend Atlas; 1. Halswirbel Außenrotation ; Außendrehung einer Extremität um ihre Längsachse autochthon; bodenständig Axilla; Achsel axlllaris; zur Achselhöhle gehörend Axis; 2. Halswirbel azygos : unpaar basal; an der Grundfläche befindlich basilaris: zur Basis gehörend biceps ; zweiköpfiQ Bifurcatio; Gabelung bilateral ; beidseitg biventer; zweibauchig brachialis; zum Arm gehörend Brachium; Arm bradytroph; stoffwechselträge brevis: kurz Bucca; Wange Bulbus; Zwiebel , Anschwellung Bulla; Blase Bursa: Schleimbeutel Calcaneum ; Ferse Calcar; Sporn callosus; verdickt Canalis; Röhre, Kanal Canaliculus; kleine Röhre capitatus; mit einem Kopf (Caput} versehen Capsula; Kapsel Caput; Kopf Capitulum; Köpfchen

caroticus ; auf die A. carotis (Kopfschlagader) bezogen Carpus; Handwurzel Cartilago; Knorpel Caruncula; warzenförmige Erhebung Cauda; Schwanz Caverna; Höhle Cavltas; Höhlung cephalicus; den Kopf betreffend Cerebrum; Großhirn Cerebellum: Kleinhirn cervicalis; zum Hals gehörend Cervix; Hals Chiasma; Überkreuzung Chorda; Strang circularis; kreisförmig Clrcumferentia; Umfang, Kreis, herumtohrende Gelenkfläche circumflexus; umgebogen Clavicula ; Schlüsselbein Clivus; Abhang Cochlea; Schnecke, Schraube Colliculus; kleine Erhebung Collum; Hals Columna; Säule comltans; begleitend Commlssura; Verbindung communis; gemeinsam compartimentum; geschlossener (enger} Raum Concha; Muschel condylaris; zum Gelenkhöcker (Condylus} gehörend Condylus; Gelenkfortsatz congenitus; angeboren conjugata; Verbindung conoideus; kegelförmig constrlctor; Schnürer contralateral ; auf der gegenübenlegenden Seile coracoideus; Rabenschnabel-ähnlich coronoideus: hakenförmig Corpus; Körper, Mittelteil eines Knochens Cortex; Rinde Corrugator; Runzier Costa; Rippe cribrosus; siebartig (durchlöchert) cricoideus; ringförmig Crista ; Leiste, Kamm cruclatus; gekreuzt Crus; Schenkel cuboideus; würfelförmig cuneatus; keilförmig Curvatura; Krümmung Cuspis; Spitze, Zipfel decussatio; Kreuwng deferens; weg, hinab deltoideus; .C.·ähnlich (dreieckig) Dens; Zahn, zahnförmiger Fortsatz Depressor; Herabzieher descendens; absteigend desmalis; bandartig dexter; rechts Diameter; Durchmesser Diaphragma; Trennwand . Zwerchfell

11

Diaphysis; Schaft Diastase; Auseinanderweichen Diastole; Ausdehung Dilatation; Erweiterung Dimorphismus: Zweigestaltigkeit Discus; Scheibe Dlstantla; Abstand divergens; auseinandergehend dlviso; Trennung, Einteilung Ductus; Gang efferens; herausfUhrend Elongation; Verlängerung auf Encephalon, Gehirn endogen ; von innen kommend Eplphysis; Gelenkfortsatz equlnus; PferdeEverslon; Auswartskantung der FOße Elongation; Verlängerung ex:aus Extension: Slreckung Exostose; Knochenauswuchs Exirpation: Entfernung eines Organs oder Organteils Exspiration; Ausalrnung Fabella; kleine Bohne facialls; zum Gesicht gehörend Facies: Fläche falciformls ; sicheiförmig Falx : Sichel Fasclculus; kleines BOndei Faszie; bindegewebige Umhüllung von Muskeln Femur; Oberschenkel Fenestra; Öffnung, Fenster, Pore Flbra: Faser Fibula; Wadenbein Filamentum; fadenförmiges Gebilde Fllum: Faden Flssura; Einschnitt, Spalte flavus; gelb Flexion; Beugung Foramen; Loch, Fenster Fornix; Wölbung, Bogen Fossa: Graben, Grube Fovea; Grube Frons; Stirn fusiformis; spindeiförmig Galea: Helm gallus; Hahn Gemellus; Zwillingsbruder genlo-; Kinn Geniculum; kleines Knie Genu; Knie Glngiva; Zahnfleisch Glabella; kleine Glatze glenoldalis; zur Schultergelenkpfanne gehörend globusus; kugelförmig Gluteus; Gesäßgon; das Knie betreffend gracilis; schmal, schmachtig griseus; grau

12

habituell; gewohnheitsmäßig Hallux; Großzehe Hämatopoese; Bl utbildung hamatus; mit einem Haken versehen, hakenförmlg Hamulus; kleiner Haken Hiatus; Öffnung, Spalt, Schlitz Humerus; Oberarmknochen hyalin; durchscheinend, glasförmig hyodeus; hufeisenförmig Hypophysl.s ; Hirnanhangdrüse Hypothenar: Kleinfingerballen Hypertrophie; Vergrößerung von Gewebe iatrogen; durch ärztliche Einwirkung entstanden lmpressio; kleine Vertiefung, Eindruck lncisura; Kerbe, Einschnitt lnclinatio; Neigung lncus: Amboss Index; Zeigefinger lnfundlbulum; kleiner Trichter inguinal; zur Leistengegend gehörend Inkongruent ; nicht passend lnnenrotation: Innendrehung einer Extremität um ihre Längsachse lnnervat.lon; Nervenversorgung eines Körperteils oder Organs lnsertio; Ansatz Inspiration; Einatmung Insuffizienz; unzureichende Funktionstüchtigkeit lnsula; Insel interpositus: dazwischen gelagert Interstitium; Raum zwischen den Zellen Inversion; Einwärtskantung der FOße Involution; ROckbildung ipsllateral; auf derselben Seite ischiadicus; zur Hüfte gehörend Isthmus; enge Stelle Jugulum; Kehle, Hals junctura; Verbindung juvenills; jugendlich Kapillaren; Haargeraße kaudal ; steißwarts Kinozilien; Flimmerhaare kollateral; parallel vertaufend Kontraktion ; Zusammenziehung labialis; zur Lippe gehörend Labium; Lippe Labrum; Lippe (Faserrand einer Gelenkflllche) Lacuna; Vertiefung, LOcke Lamina; Blatt, dünne Platte Larynx; Kehlkopf latissimus; sehr breit Levator; Heber liguor; FIOssigke~ Limbus; Rand, Saum Llnea; Linie, Slreifen, Kante longissmus; der längste. sehr lang Lobulus; Läppchen

Lobus;Lappen longus; lang lumbal; im Bereich der Lendenwirbelsäule lumbalis; zur Lende gehörend lumbricalis; wurmförmig lunatus; mondförmig luteus; gelb

orbicularls; ringfömig Orb ita; Augenhöhle Origo; Ursprung Os; Knochen, Mund Osteotomie; Knochendurchtrennung Ostium; Mündung, Öffnung, Eingang oticus; zum Ohr gehörend

macro; groß Macula; Fleck magnus; groß major; größerer Malleolus; Hämmerchen, Knöchel Mamma; Brust Mamilla; Brustwarze Mandibula; Unterkieferknochen Manubrlum; Griff Manus; Hand marginalls; randständig Marg o; Rand Massa; Masse, Klumpen mastoideus; warzenähnlich Mater; HOlle Maxilla; Kinnlade maxlmus; der Größte, sehr groß Meatus; Gang, Gewölbe Mediastinum ; Mittelraum Medulla; Mark Meninx; Hirnhaut Meniscus : mondförmiger Körper Mesencephalon; Mittelhirn mentalis; zum Kinn gehörend Metacarpus; Miltelhand Metatarsus ; Mitleifuß mlnlmus; der Kleinste, sehr klein minor; kleiner mollis; weich Mons; Berg motorisch; die Bewegung betreffend mult lfidus; vielfach gespalten multiformis; vielgestaltig myogen; muskulilr bedingt

palatinus ; zum Gaumen gehörend Palatum ; Gaumen Palma: Handfläche, Hohlhand palmaris; zur Handflache gehörend Palpebra; Augenlid Papilla; warzenförmige Erhöhung Paralyse; (vollständige) Lähmung paranasalls; Nasennebenparaventricularis; neben dem Ventrikel (Hirnkammer) gelegen Parese: (unvollständige) Lähmung Pars; Teil parvus ; klein Patella; Kniescheibe pecten; Kamm , Grat pectoralis; zur Brust gehörend Peduncul us/Pediculus ; FOßchen, Stiel pelvicus/pelvlnus; zum Becken gehörend Pelvis; Becken perforatus; durchbohrt Periost; Knochenhaut Peritoneum; Bauchfell peroneus; zum Wadenbein gehörend perpendicularis ; senkrecht stehend Pes;Fuß petrosus : felsig, zum Felsenbein gehörend Phalangen ; Finger-oder Zehenglieder Pharynx; Rachen, Schlund phrenicus; zum Zwerchfell gehörend plncalis; zapfenförmig piriformis; birnenförmig plsiformis; erbsenförmig platysma; Platte Plexus; GeHechi Plica; Falte Pollex; Daumen Pons; Brücke princeps; erster, wichtigster principalis; erster, ursprtlngllcher procerus; schlank Processus: Fortsatz profundus; tief proktos; Steiß Prolaps; Vorfall Prominentla; Erhebung, Vorsprung Promontori um; Vorwölbung Pronation; a) Dreh- (Umwend-) bewegungdes Unterarms nach innen, Einwärtsdrehung der Hand, b) Fuß: Hebung des äußeren bzw. Senkung des inneren Fußrandes proprius: eigen Protuberant la; Vorwölbung, Knochenvorsprung Protuslo; Hervortreten proxlmalis; näher zum Rumpf

Narls; Nasenloch asalis ; zur Nase gehörend navicularis; kahnförmig nerval; durch das Nervensystem vermitlall Nex us; Verbindung niger; schwarz Nodulus; Knötchen Nodus; Knoten obliquus; schräg oblongatus; verlängert obturatus; verstopft occlpitalis; zum Hinterkopf gehörend oculomotorius; den Augapfel bewegend Olecranon; Ellenbogen Olfactorius; dem Riechen dienend ophthalmlcus; das Auge betreffend opponeus; entgegen stellend opticus; das Sehen betreffend

13

Psoas ; Lende Pulmo; Lunge quadratus; viereckig quadrizeps; vierköpfig Radius; Speiche Radialabduktion; Bewegung der Hand in Richtung Daumen Radix; Wurzel Ramus; Ast Recessus; Ausbuchtung, Nische rectus; gerade recurrens; zurücklaufend Ren ; Niere rectus; gerade Rete; Netz, Blutgeflecht reticularis; netzförmig Retinacu lum; Halter, Leine, Band Retikulum; kleines Netz retro; nach hinten, rOckwarts liegend retroauricularis: hinter der Ohrmuschel gelegen Retroversion; ROckführung einer Extremität Rhombencephalon; Rautenhirn rhomboideus; rautenlörmig rlgldus; starr, steil Rima; Spalte, Ritze rlsorlus ; das Lachen betreffend Rolatio: Drehung ruber; rot gelarbt ruptura, Riss Sacculus; Säckchen sagittalis; in Pfeilrichtung von ventral nach dorsal sakral; im Bereich des Kreuzbeins Scapula; Schulterblatt Segmentum; Abschnitt Sella; Stuhl, Sessel, Sattel Semicanalis; Halbka nal semispinalls; zur Hallte zum Dom (Fortsatz der Wirbel) gehörend semllunaris; halbmondlörmig sensibel; empfindlich sensorius; die Sinne betreffend Septum; Scheidewand serratus ; gezackt simplex ; einfach Sinus; Vertiefung, Einbuchtung, geschlossener Kanal soleus; schollenahnlieh (Wadenmuskel) somatisch; den Körper betreffend Spatium; Raum Sphincter; SchnOrer, Schließer Spina; Dom Splen; Milz splenius; pflasterförmig sponglosus; schwammig, porös spurius; falsch, unecht Squama ; Schuppe Stapes; Steigbügel Stase; Stauung Stenose; Einengung Sternum; Brustbein

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Stratum; Schicht Sulcus; Rinne, Furche Stria; Streifen, Furche styloideus ; griffeiförmig subcutaneus; unter der Haut sublingualis; unter der Zunge submandibularis; unter dem Unteri(iefer Substantia; Substanz Sulcus; Rinne superior; oberer, höherer Supination; a) Dreh-(Umwend-) bewegungdes Unterarms nach außen, Auswärtsdrehung der Hand, b) Fuß: Hebung des inneren Fußrandes supremus; höchster, oberster suralls; zum Wadenbein gehörend (sura = Wade) Sustentacutum; StOtze Sutura; (Knochen-) Naht synergistisch; zusammenwirkend Systole; Zusammenziehen Tabatiere; Schnupftabakdose Taenia; Band , Streifen Talus; Sprungbein Tarsus ; Fußwurzel Tectum; Dach Telencephalon; Endhirn temporalis; zur Schläfe gehörend Tendo; Sehne tendineus ; zur Sehne gehörend Tensor; Spanner teres; rund tertius; dritter Thenar; Daumenballen thorakal; im Bereich der Brustwirbelsaute Thorax; Brustkorb thyroideus; schildförmig Tlbla; Schienbein Trachea; Luftröhre Tractus; Strang transversus; quer verlaufend trapezius ; trapezförmig Trauma; Verletzung triangularis; dreieckig triceps ; dreiköpfig trigeminus; dreiwüchsig Trigonum; Dreieck Trochanter; RollhOgel Trochlea; Rolle Truncus; Stamm Tuba; Trompete Tuber; Höcker Tuberculum; Höckerehen Tuberositas; Rauhigkeit Tunlca; Gewand, Hülle, Gewebeschicht Ulna; Elle Ulnarabduktion; Handbewegung zum Kleinfinger Umblllcus; Nabel uncinatus; hakenförmig unilateral; auf einer Seite

Ureter: Harnleiter Urethra; Harnröhre Vagina; Scheide vagus; umherschweifend valgus; krumm, schief (nach oben gebogen) Valva ; Klappe varus; krumm , schief (nach außen gebogen) Vas; Gefäß vastus; sehr groß, plump Venter; Bauch Vertebra; Wirbel verus; wahr Vincul um; Fessel Viscera; Eingeweide Vota; Hohlhand

Neutral-Null-Methode Zur exakten Erfassung der Bewegungsmöglichkeiten eines Gelenkes geht man mit der Neutral-Null-Methode vor. Der Patient steht aufrecht, mit herabhängendem Arm; der Daumen weißt nach vorne (vgl. anatomische Grundstellung, Abb.1). Dies ist die o•. Ausgangsstellung fOr alle Gelenke. Die Bewegungsausschläge werden dann so dokumentiert: z.B. Flexion I Ausgangsstellung I Extension im Kniegelenk = 140•1 o•J s• (.o•" wird häufig nicht angegeben).

Xlphos; Schwert xl phoideus; schwertförmig Zirkumduktion; Herumführung zyogomaticus: zum Jochbogen gehörend Wichtige Vorsilben amphi-; herum, ringsherum ante-; vor, vorher bi-; zweifach chondro- ; Knorpel endo-: innen, hinein epi·: auf, daran extra-; außerhalb hyper-; über, erhöht hypo-; unter, erniedrigt infra-; unterhalb inter-; zwischen Intra-; innerhalb pachy-; dick pan-; ganz per-; durch perl-; um, herum, ringsum retro-; hinter semi-; halb sub-; unter supra-; Ober

Abkürzungen

Abb. 2:

f

A Anatomische Grun
1.2 Überblick: Zytologie und Histologie

J

Zelle

(P1uratfoon bzw. Übe<set%ung in Klammem)

A. (Aa.); Arterial ae (Schlagader) GI. (GII.); Glandulal ae (Drüse) Lig. (Ligg.); Ligamentum/ Ligamenta (Band ) M. (Mm.); Musculus/ i (Muskel) N. (Nn.); Nervusl i (Nerv) Proc. (Procc.); Processusl us (Fortsatz) R. (Rr.); Ramusl i (Zweig) V. (Vv.); Vena/ ae (Vene)

Die Zelle ist die kleinste, selbstständ ig lebensfähige biologische Einheit. Sie ist durch eine Plasmamembran abgegrenzt, enthält in der Regel einen Zellkern (als Steuerungszentrum) und das Zytoplasma mit Zellorganellen, Zytoskelett und Grundplasma (Zytosol). Plasmamembran Sie besteht aus Lipid- und Proteinmolekülen; in einem Lipidfilm sind Proteinkomponenten bipolaren eingelagert. Oie Plasmamembran ist eine Diffusionsbarriere fOr wasserlösliche (hydrophile ) Stoffe

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und Ionen. Diese können die Membran nur mittels selektiver Kanal-, Transport- und Pumpenproteine durchqueren. Zudem gibt es in der Membran spezifiSChe Transmembranproteine (Rezeptoren), an die ein Wirkstoff (z.B. Hormon, Neurotransmitter) spezifisch binden kann.

Nukleolus (Kernkörperchen) Oie runden, dichten Kernkörperehen (ohne Membranbegrenzung) können tn Ein- oder Mehrzahl vorkommen. Im Nucleolus erfolgt die Synthese der ribosomalen RNA (Untereinhetlen von Ribosomen).

EndoiylOH (2) Durdl ~von Teilen ®r Z-mblen enl$!.,_ Blaschen, die mot ihrem !Maft (Maletlll aus dem Exlnlzelll.famoum) Ir> das Zelmere gelangen - ~ Au~Nhmegrillenw Parllklk:llen - PWlazylooe AutNhme wn kloonen Mongen on FIOnigkeoten ExozytoM(3) Diese Fonn ®r Slo~ ill ..,. Uml<ehrung det Endozylose. ln Vükeln (Biesehen) abgeped(te Stoffe - n Ir> den Ex1razeltAarT&Um ausgeSChOtleL Dabei - l g t sich die

Blasct!enmerrG
Zellkern, Nukleus Funktion: Er steuert dte Zellfunktion und enthält die genetischen Informationen (in Form der Basensequenz der ONA. Oesoxyribonuctelnsäuren). Oie ONA ist der wesentliche Bestsndteil der Chromosomen. Fonn. Sie steht in de< Regel in Beziehung zum Zelkem. d . h. ll!ngld1e zeaen habenlangliehe Kerne, kubiSChe Zellen NndllC11e. Grllße: Soe steht on der Regel in Beziehung zur Zellgröße (KernPlasma-Relation) Lage· Sie ist hauflg zenlml, ouCI1 eine randat8ndlge ONA kommt vor (z. B. Muol<effosom). Anuhl' Die meisten Zellen balitzen einen Kem, Erythrozyten (rote Blutzellen) sind kemto., manche Zellen besitzen zwei (z. B. Leberzellen) oder vlelle Keme (z B. die dem KnoCI18118bbau dienenden Osteol
Kernh Olle Sie besteht aus zwei Membranen, zwischen denen sich der perlnukleare Raum befindet. Oie außere Membran, die an ihrer Oberflache Ribosomen aufweist, setzt sich in die Membranen des endoplasmatischen Retikulum fort. Der pennukleare Raum steht also mit den Binnenrauman des endoplasmatischen Retikulum in 018 KernhOlle besitzt zahlreiChe Verbindung. Kernporen, die aus etnem großen Proteinkomplex mrt einem zentralen Transportkanal bestehen. Oie Kamporen dienen dem Stoffaustausch ZWISchen Nukleoplasma und Zytoplasma, an den Poren können größere RNA-MolekOie oder Proteine durchtreten. Chromatin Oie gesamte mtt Histonen und anderen Proteinen assoziterte ONA wird als Chromatin bezetchnet. Es wtrd unterschieden ZWISChen: - Euchromstin und - Heterochromatln. Mit dem Begriff Heterochromatln werden die aufgeknaulten (kondensierten), Inaktiven Abschnitte der Chromosomen zusammengefasst; es ist elektronenoptisch dunkel. Das hellere Euchromatln ist die Gesamtheit aller genetisch akllven Abschnitte der Chromosomen. Von bestimmten Abschnitten der ONA (im Euchromatin) wird eine Negativkopie (m-RNA, messenger-RNA) erstellt (Transkription), die durch die Kernsporen Ins Zytoplasma gelangt und dort zur Proteinsynthese (Translation) genutzt wird.

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Abb. 3: AufbatJ der Zele 1. Plasmamembron, 2. Endozy1ose 3 E>oozytoM. 4 ~. S

Komporen; 6. Eudvomabn, 7 _ _ _ ,, 8 N-oal K~rchen. 9. Raues endoplasmatdCIIel ReblwU!I. 10. Glanes enooptasmaiiSChes Rellk......,, 11. F.- R.bolonlen. 12 Polyribooomen; 13 Go4gJ.Apparat 1• l~ 15 MiiOChooodlian: 16 Paraplasma I ~ochiUsw. 17 ZY'Oii
Endoplasmatisches Retiku lum Es besteht aus flachen, abgespalteten SAckehen und Schlauchen, die mit der KernhOlle in Verbindung stehen. Raues endoplasmatisches Retikulum ISt an seiner Außenseite mit Ribosomen (s. u.) besetzt, es ist Ort der Proteinsynthese. Glattes endoplasmatisches Retikulum dient unter anderem der Synthese von Lipiden. Ribosomen Sie bestehen aus Proteinen und RNA, sie sind nicht von einer Membran umgeben. An den R1bosomen findet die Proteinsynthese statt. Ribosomen treten auf als -freie Ribosomen (einzeln im Zytoplasma) - Polyribosomen (zu mehreren in splraler Anordnung)

- angelagert an die Membranen des endoplasmatisches Retikulums. Golgi-Apparat Der Golgi-Apparat besteht aus einem Stapel !Iacher, scheibenartiger Membransäckchen (Zisternen), die tellerartig gektilmmt und am Rand erweitert sind. Oie Golgi-Stapel sind von zahlreichen kleinen Bläschen (Vesikeln) umgeben. Am Golgi-Apparat lassen sich unterscheiden: -Cis-Region (konvexe Seite, Aufnahme von Vesikeln aus dem rauen endoplasmatischen Retikulum) -Trans-Region (konkave Seite, Abgabeseite, Abschnürung von Golgi-Vesikel) Im Golgi-Apparat werden die im endoplasmatischen Retikulum gebildeten Proteine modifiziert. Lysosomen Es sind kugelförmige, membranbegrenzte Organellen, die saure Hydrolasen enthalten (fOr den Abbau von zelleigenen oder fremden Stoffen). Lysosomen dienen der intrazellulären Verdauung: sie entstehen durch Abschnürung vom Golgi-Apparat. Peroxisomen Oie ebenfalls kugeligen Peroxisomen enthalten Oxidasen und Katalasen: sie bauen Fettsäuren ab. Mitochondrien Es sind längliche, fadenförmige oder ovale Organellen, die durch eine äußere Membran gegen das Grundplasma abgegrenzt werden. Eine innere Membran bildel Vorwölbungen, die in den Innenraum hineinragen und unterschiedliche Formen haben: • leistenförmig: Crlstae (in den meisten Zellen) • röhrenförmig: Tubuli. Oie innere Membran grenzt zwei voneinander getrennte Räume ab: -äußerer (intermembranöser) Stoffwechselraum • innerer Stoffwechselraum (Matrix). Oie innere Membran ist auf der Matrixseite dicht mit Elementarpartikeln besetzt. Oie Matrix enthäh unter anderem auch ringförmige DNA-MolekOie und RNA (spezielle m~ochondriale Ribosomen): d. h. Mitochondrien besitzen etnen eigenen genetischen Apparat und sind zur Proteinsynthese befähigt. Oie mo1sten mitochondriaMn Proteine werden je
Melanozyten der Haut, im Pigmentepithel des Auges, in den Nervenzellen der Substantia nigra (im Mittelhirn). • • Lipofuszin gelb-braun, Residualkörper von Lysosomen, im fortgeschrittenen Alter besonders in Nerven·, Leber- und Herzmuskelzellen. Zytoskelett Das Zytoskelett durchzieht das Zytosol als ein dreidimensionales Netzwerk. Es stabilisiert die Zelle und ihre Ausläufer, isl an Bewegungen der Zelle (z. B. Muskelkontraktion) und an Transportvorgängen (z.B. von Zellorganellen) innerhalb der Zelle beteiligt. Zum Zytoskelett gehören: • Mikro- oder Aktinfilamente (7 nm im Durchmesser) - Intermediärfilamente (10 nm) • Mikrotubuli (25 nm). lntermedilirfilament-Proteine sind u.a.: - Zytokerotin, in Epithelzellen - Vimentin, in Bindegewebszellen - Desmin, in Muskelzellen und -fasern • Glial fibrillary acidic protein (GFAP), in Astrocyten • Neurofilamentprotein, in Nervenzellen. Durch cen Nachwels eones besllmmten tntermedlarfilamenls kann die He
Oberflächendifferenzierungen der Zelle Mikrovilli Sie sind fingerförmige AusstOlpungen der Zellmembran (ca. 2 ~m lang), die die Zelloberfläche vergrößern. Vorkommen: z. B. Darmepithel (resorbierendes Eptihel).

Stereozilien Sie gleichen in ihrem Aufbau den Mikrovifli, sind jedoch wesentlich länger (bis 10 J.lm). Vorl
Samenle~ar

sowie

S1nne~ellen

Kinozilien Sie sind etwa 5 ~m lang und besitzen ein charakteristisches Getilst aus Mikrotubuli, das schlagende Bewegungen der Kinozilien ermöglicht. Diese beweglichen Zellfortslitze sind länger als Mikrovilli. Kinozilien sind in einem Basalkörperehen (Kinetosom) verankert, in ihrem Inneren gruppieren sich 9 Mikrotubuluspaare um ein zentrales Paar (9x2+2· Muster). Von den peripheren Tubuluspaaren gehen .Ärmchen· aus. die aus Dynein bestehen.

Oie Funktion der Mitochondrien besteht vor allem in der Gewinnung von Energie in Form von ATP (.Kraftwerke• der Zelle).

Vorl
ZelleinschlOsse (Paraplasma) Sie sind in der Zelle entstanden oder in die Zelle aufgenommen worden (z. B. Reserve- oder Speicherstoffe, Schlackenstoffe} - Glykogenpartikel (Speicherform von Glucose) • Lipidtropfen -Pigmente (besitzen Eigenfarbe) • • Hämoglobin in roten Blutkörperchen • • Myoglobin rötlich in der Muskulatur •• Melanin dunkelbraun bis schwarz. in den

Zellkontakte Es werden drei Arten von Zellkontakten unterschieden: - Haft. oder Adhärenskontakte Sie verankern mechanisch Zellen mit Nachbarzellen (Zell-Zell-Kontakt, Oesmosomen) oder mit der Extrazeliularmatrix(Zeii-Matrix-Kontakt, Hemides· mosomen). Oie Zonula adhärens ist ein Adhärenskontakt zwischen Epithelzellen. - Verschluß-oder Barrierekontakte (Tight junction, Zonula occludens)

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Sie verschließen die lnlerzellulärspallen in Epithelien. - Kommuni kati onskontakte (Nexus, Gap junctions aus Connexinen) S~e ermöglichen eine elektrisclle Interaktion (Ober IonenstrOme) oder emen metabolischen Austausch.

Gewebe Ein Gewebe ist definiert als ein Verband gleichartig differenzierter Zellen, die morphologisch und funktionell zusammengehören. Zu untersdleiden smd: - Epithelg-ebe - Binde- und StOtzgewebe - Muskelgewebe - Nervengewebe. VIele Gewebe vertagen Ober eine beträchtliche funktionelle und strukturelle Anpassungsfllhigke"· belspielsweise gegenOber emOhten oder verminderten Anforderungen· - Hyperplasie (bei Geweben mit teilungsfähigen Zellen): Zunahme des Gewebevolumens durch Vermehrung der Zellzahl - Hypertrophie (bei Geweben aus postmitotischen Zellen): Zunahme des Gewebevolumens durch Vergrößerung der Zellen (gesteigerte Synthese besllmmter Zellbestandtelle) - Atroph ie Verkleinerung des Gewebevolumens - - zelluläre Atrophie: Abnahme der ZellgrOße --numerische Atrophie: Abnahme der Zellzahl. - Regeneration: beschreibt die Fähigkeit, verloren gegangene Zellen oder Gewebe aus Stammzellen zu ersetzen. - Degeneration: beschreibt die SchAdlgung der spezifischen Zellleistung. - Metaplasie Umwandlung eines differenzierten Gewebes in ein anderes differenziertes Gewebe, z.B. Flimmerepithel ln Bronchien • unverhomtes Plattenepithel (bei Rauchern). Epithelgewebe Hierbei handelt es sich um einen Verband eng aneinander liegender Zellen ohne nennenswerte lnterzellularsubstanz. Epithelgewebe bedecken äußere und Innere KOrperoberflächen. Bei der Beurteilung der Epithelgewebe 1st zu berOcksichtigen· - Form der Epithelgewebe: platt, isopnsmabsch (gleich hoch und breit), hochpnsmatisch (höher als breit) - Anordnung der Epithelzellen: einschichtig (eine Zelllage ), mehrschiChllg (mehrere ZellschiChten übereinander). mehrreihig (alle Zellen berühren die Basalmembran. aber nicht alle erreichen die Oberfläche; Zellkerne hegen in Reihen Obereinander) - Differenzierungen der Zelloberfläche. Flimmernarenen (K1noohen), M1kro111lh, Vemornung . Eon mehnchoch~ Epolhei\Wd entsprechend dlt Geslalt (Fonnl der -...u.n Z - t als plmtes. ~IChes odel hochprismallSChes Epothel beze
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Btcllenellen (endoeplheliale OrOsen) sind z 8 . Im (resOfbierenden) epilllel des Oamvcl>r. . hluf\g onzu1reffen Eo lotHn lieh unter - m folgende Eprthel-n unllttdleiden - eonocllochtiges Plattenepllhel fonden ~der Lunge) - .,nocllochoges isopllsr'na- Epolhel (on N"'renlia.-.en) - eln$clw:hliges hodlprloma!JS(:hes Epolhel (mot Bechenellen. Im

0.,..,) - mehrsdlic:hliges unwrtlomleS Plattenepithel (1n MundhOhle und Osophagus) - mehrrolhiges Flimmereplihel (mil Bochorzollen, 1m Rospiraoonssystem) - metvscnic:hliges wmomlos Plattenepllllet (1n de< Haut) - ~ (ln HamiOittf und H...-)

Neben dem Oberllächenepithel kommen noch DrOsenepithellen (Herstellung und AusschOtlungen eines Sekrets) vor. Die Basalmembran dient der VerknOpfung des dem darunler liegenden Epithelgewebes mit Bindegewebe. Binde- und StOtzgewebe Im Gegensatz zum Epithelgewebe zeichnet sich das B1nde- und Stotzg-be dadurch aus, dass zwischen den Zellen weite Interzellularräume vorhanden sind. Oie Baubestandteile des Bindegewebes sind: Bl ndegewebszellen: -ortsansässige Zellen : Fibrozyten I Fibroblasten - freie, bewegliche Zellen· aus den Blutgefäßen ausgetretene Zellen. dienen hauptsliehlieh der Abwehr: Makrophagen. Lymphozyten, Mastzellen. Interzellularsubstanz (Extrazellularmatrlx). - Btndegewebsfasern. Kollagenfasem. elastische Fasem und retikulare Fasern - Glykosaminoglykane (GAG). z.B. Chondroltinsulfat, Hyaluronan (Hyaluronsäure) - Proteoglykane, z.B. Aggrecan, Decorin - interstibelle FlOssigkeit Formen des B indegewebes Lockeres und straffes (faserreiches) Bindegewebe Lockeres B indegewebe ist im Organismus weit verbreitet; es dient als Hllllgewebe (z. B. um Gefäße). FOIIgew ebe (in Zwischenräumen). Gleitgewebe (Verschlebeschicht, z. B. zwischen Subcutis und Muskellasziel und Grundgewebe (als Stroma. in das die spezifischen Gewebsanteile e1nes Organs eongetagert sind). Straffes Bindegewebe konvnt u a 1n Organkapseln, Stratum fibrosum des Periosts, Ligamenta und in Aponeurosen vor (Abb. 3) I Straffes Bindegewebe wird untergliedert in geflechtartiges und parallelfasriges Zum parallelfasrigen gehören Bander und Sehnen Beim straffen geflechtartigen Bindegewebe bilden die Kollagenfaserböndel ein dreldml8nsionales Netzwer11.

A bi>. • : SCralles gollochlartlg6S Bindegewebe (mit Fibrozyten~

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A- D . Epithelgewebe (A: emschichtJg, platt; B: moh<SChic:hti,g unvem~ C: mehrSChic:htig, vomoml; o · mehrreihigos Fi mmarep!thel) e. Lamellenknochen mil Osleooen (1) aus Havers- Kanal (2), s".z.,llamolfen (3) und Osleozylen (4) sowie Schalllamellen (5) F- H: Knorpelarten (F: hyalin. G: elastisch. H. Faserl<norpel); Pfeile tn F zetgen auf Chondrone

I. Skelenmuskelfasem mil Querstrodung und randslllndtgen Kernen J · Sarl
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Retikuläres Bindegewebe Es bildet das Grundgerüst von lymphatischen Organen, Milz, Knochenmark und Lymphknoten, und besteht aus Retikulumzellen (mit langen Zellausläufern) und retikulären Fasern. Fettgewebe - Univakuoläres Fettgewebe Jede Fettzelle (Adipozyt) enthält einen großen Fetttropfen (hauptsächlich aus Triglyceriden), einen schmalen Zytoplasmasaum und einen abgeplatteten Kern. Fettgewebe dient als Speichergewebe, z.B. in der Subcutis, hier ist es auch als Isolierung gegen Wärmeverlust von Bedeutung. An einigen Stellen dient es als Baufett, das auch bei Gewichtsverlusten erhalten bleibt: z.B. als Fettpolster an der Fußsohle und in der Hohlhand, im Knie (Corpus adiposum infrapatellare), in der Wange (Corpus adiposum buccae). - Plurivakuoläres (braunes) Fettgewebe Die plurivakuoUiren Fettzellen enthalten mehrere kleine Fetttropfen und eine große Anzahl an Mitochondrien. Es dient beim Säugling der Wärmeproduktion. Elastisches Band Es besteht aus dicken (z.T. verzweigten) BOndein elastischer Fasern, dazwischen liegen Fibrozyten. Vortelsaule.

Gallertlges Bindegewebe Zwischen den Fibroblasten mit langen Fortsatzen kommt viel Hyaluronan und Wasser vor, darin sind zarte BOndei von Kollagenfasern eingelagert. Vortnpulpa.

Spinozelluläres Bindegewebe im Ovar (Eierstock). Stotzgewebe Knorpel- und Knochengewebe sind Stützgewebe. Knorpelgewebe Knorpel -ist druckelastisch (d. h. verformbar durch Druck, kehrt beim Wegfall dieser Kraft wieder in seine Ausgangsform zurück) -ermöglicht Gleitbewegungen (in Gelenken) - kann Gewicht tragen - hat eine feste Konsitenz und ist schneidbar (weil er aus organischem Material besteht) -ist gefäßfrei (seine Ernährung erfolgt durch DiHusion: Knorpel ist bradytroph) - besitzt eine bindegewebige, gefäß- und nervenreiche Knorpelhaut (Perichondrium), die sich in ein inneres Stratum cellulare und ein äußeres Stratum fibrosum gliedert: am Gelenkknorpel fehlt das Perichondrium. - besitzt eine lnterzellularsubstanz, die aus Kollagenfibrillen, vor allem Kollagen Typ II und Proteoglykane, besonders Aggrecan, das sich mit Hyaluronan (mittels eines Verbindungsproteins) zu großen Aggregaten verbindet.

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Proteoglykane haben ein hohes Wasserbindungsvermögen! Es sind drei Knorpelarten zu unterscheiden: - hyaliner Knorpel - Faserknorpel - elastischer Knorpel Hyaliner Knorpel Er ist der am häufigsten vorkommende Knorpeltyp . Die Knorpelzellen (Chondrozyten) liegen in KnorpelhOhlen , die von einer Knorpelkapsel begrenzt werden. Um die Kapsel liegt der Knorpelhof, der eine Gruppe von isogenen d. h. aus einer Mutterzelle hervorgegangenen - Knorpelzellen mit ihren Kapseln umschließt. Solche Knorpelzellgruppen mit ihrem Knorpelhof werden als Chondrone (Territorien) bezeichnet; dazwischen befindet sich das lnterterritorium. Im histologischen Routinepräparat sind die Kollagenfibrillen nicht sichtbar, sie sind maskiert. Im Mer l
Faserknorpel Das mikroskopische Bild wird durch kollagene FaserbOndei (nicht maskiert) bestimmt, zwischen denen kleine Chondrone (mit nur einem oder sehr wenigen Chondrozyten) liegen. Vorkommen: Zwlschhysis publca, in Bändern.

Elastischer Knorpel Er enthalt zellarme, kleine Chondrone und ausgeprägte Netzwerke aus elastischen Fasern(-+ Biegeelastizität). Vort
Knochengew ebe Knochengewebe besteht aus spezifischen Zelltypen (Osteozyten, Osteoblasten und Osteoklasten) und mineralisierter lnterzellularsubstanz, die hauptsächlich aus Kollagenfasern (Typ I) und HydroxylapatitKristallen (Kalksalze _, Härte) zusammengesetzt ist. Osteoblasten sind Knochenbildner; nachdem sie von Knochensubstanz umgeben vollständig (eingemauert) sind, werden sie als Osteozyten bezeichnet. Bei den Osteoklasten handelt es sich um mehrkernige Riesenzellen, die mineralisierte Knochensubstanz abbauen können. Sie geben Protonen und Iysosomaie Enzyme ab und besitzen ZellausstOipungen. Zwei Arten von Knochengewebe lassen sich histologisch unterscheiden: Geflechtknochen und Lamellenknochen. Geflechtknochen Bei jeder Knochenneubildung (während der Entwicklung oder bei der Knochenbruchheilung) zunächst Geflechtknochen, in dem entsteht Kollagenfasern und Knochenzellen unregelmäßig

angeordnet sind Fast immer wird der Geflechtknochen durch Lamellenknochen ersetzt. Lamellenknochen Charakteristisch fOr den Lamellenknochen ist die Anordnung der Kollagenfibrillen zu unterschiedlich vertaufenden Lamellensystemen. - Speziallamellen, Bestandteile des Osteon - äußere und Innere Generallamellen: parallel zur äußeren und inneren Knochenoberflache angeordnete Lamellen - Schaltlamellen, zwiS<:hen den Osteonen. Die Osteone stellen den Hauptbestandteil des Lamellenknochens dar. Sie bestehen aus einem gefllßfOhrenden Haversschen Kanal, um den etwa 5 • 20 konzentrisch (oder auch exzentrisch) angeordnete Speziallamellen ver1aufen. Zwischen den Lamellen liegen Osteozyten in KnochenhOhlen, von denen (Canahculi) fOr dte Knochenkanälchen Osteozytenrortsatze ausgehen. Verlaufsrichtung und Steogungswinkel der Kollagenfasern wechseln voo Lamelle zu Lamelle. ln aufeinander folgenden Lamellen verlaufen die Fasem gegenläufig. Einige Fasern treten zu benachbarten Lamellen Ober und verlaufen in der Regel parallel zur Knochenoberflöche. Neben den langsangeordneten Haversschen Kanälen finden sich verlaufende, die Lamellensysteme quer durchbrechende Volkmannsehe Kanäle (Canales perforantes) Oie Canales perforanies verbinden d1e Haversschen-Kanate mit den Foramina nulriaa (außen am Knochen) ZwiS<:hen den Osleonen breiten sich Schaltlamellen aus, die Reste von älteren, teils ab- oder umgebauten Speziallamellen darstellen. Sie enthalten keine Kapillaren. Muskelgewebe Die Fähigkeit zur Kootraktion (VerkOrzung) beruht auf dem Vorkommen von Myofibrillen (s u.) im Zytoplasma . Aufgrund hiStologischer und physiOlogischer Kriterien lassen sich drei Arten voo Muskelgewebe unterscheiden· Glatte Muskulatur (Eingeweldemuskulatur) Sie besteht aus langen, splndelfOrmigen Zellen (mit länglichem. mittelständigen Zellkern). deren Kontraktion langsam und unwillkOrlich erfolgt. Glatte Muskelzellen stnd häufig bOndeiweise und eng zusammengelagert Sie werden durch das vegetative Nervensystem innerviert und finden sich z.B. in den Wanden von Blutgefäßen, vom Verdauungskanal voo Atemwegen und Urogen1ta1organen. Quergestreifte Herzmuskulatur Sie besteht aus langen, häufig verzweigten Herzmuskelzellen (mit mittelst!lndigen Zellkernen) Charakteristisch sind Glanzstreifen (Discl intercalares), die den Zellgrenzen entsprechen. Quergestreifte Skelettmuskulatur Die Muskeln des Bewegungsapparates bestehen aus quergestreifter Skelettmuskulatur S1e setzt siCh aus Fasern unterschiedlicher Lange (bis zu mehreren

Zentimetern) und unterS<:hiedlicher Dicke (ca. 40 • 80 JJm) zusammen. Der gesamte Muskel wird von einer straffen Faszie umgeben. Sie wird Ober lockeres Bindegewebe, Epimyslum, mit dem Muskel verknQpft. Vorn Eplmysium dringen Septen in das Muskelinnere ein und umschließen als Perimyaium externum und Internum grOßere und kleinere MuskeffaserbOndef. Das Bindegewebe. das der einzelnen Muskelfaser anliegt, wird als Endomyslum bezeichnet. Doe Qesdlachtelte, bondegeweboge lknhOiung findet sdl ln WOndel zueinander und IOhr.n Geläße und Nerven

Oie Skelettmuskelfaser ist charakterisiert durch ·viele randständige Kerne (liegen dicht unter der Membran, dem Sarkolemm) • Myofibrillen (- Querstrelfung). Ooe Voel
LichlmlkrOSkopisch sind am Langsschnitt bet mittlerer VergrOßerung helle (l, isotrope) und dunkle (A. Streifen sichtbar. Bei starkerar amsotrope) VergrOßerung wird erkennbar, dass die I-Streifen durch einen dunklen Z-Streifen unterteilt sind und dass sich in der Mitte des A-Streifens ein heller Bereich (H·Streffen) befindet, der selbst durch eine dunkle Linie (M-Streifen) halbiert wird. Diese Streifen treten in gleicher Folge periodisch auf. Eine Periode reicht von einem Z-Streifen zum folgenden und wird als Sarkomer (Funktlonsetnheit des Skefettmuskels) bezeichnet, das etwa 2 11m lang ist (im erS<:hlafften Zustand). Ein Sarkorner umfasst diO Streffenfolge. Z-'h 1- A (m1t Hund M)- 'h I·Z. Die Myofibrillen sind elektronenmikroskopisch aus tangsorientierten Myoftlamenten zusammengesetzt. Es werden dOnne Aktinfilamente und dicke Myosinfilamente unterschieden. Oie charakteristische Anordnung der Aktin- und Myosinfilamente ruf\ die IIChtmtkroskopische Querstreifung hervor. Die parafiel angeordneten Myosinfilamente bilden den dunkleren A· Stre1fen, die dünnen Aktinfilamente den I-Streifen. Die Aktinfilamente ragen e1ne Strecke lang in dte A-Zone zwischen den Myosinfilamenten hinein (Obertappung voo Aktm- und Myosinfilamenten). Der mittlere Bereich des A·Streifens, in dem nur Myosinfilamente vorhanden sind, grenzt sich als H-Zone ab. Durch Querverbindungen (Proteine, z.B. Myomesin) der Myosinfilamente entsteht in der Mitte der H-Zone der M· Streifen ln der Mille des I-Streifens entsteht e1ne dunkle Querlinie, der Z-Streifen, durch Querverb4ndungen (Protetne, z.B. x alpha-Act101n) der Akllnfilamente . Bei Verkürzung der Muskeifesam gleiten dte Aktinfilamente tiefer zwischen d1e Myosinfilamente: I und H werden schmaler (A bleibt unverandert breit), die Sarkomare werden kOrzer. Bewirkt wird das Gleiten der Filamente durch die reversible Anheftung von Myosinköpfchen an das Aktinfilament und durch eine Abkippung der Köpfe; dadurch wird das Aktinfilament in Richtung auf die M1tte des Sarkomars gezogen.

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Das Lo!lsen der M)OSinlc(lpfct>en ..."" AAbn~la<-'1 orforde
Muskelotarre (Tcteni1a"l).

Der Muskelfaser liegen Satellitenzellen {ruhende Myoblasten) an, dMI fOr eine im unbegrenzten Umfang mögliche Regeneration von Skelettmuskelfasern verantwortlich stnd. Sie kOnnen steh teilen und mrt Muskelfasern fusionieren. Das lange Muskefprotetn Tltln erstreckt steh vom ZStreifen bis zur M-Zone. Es witilt wie eine elastische Feder. Nach Wegfall einer Dehnung bnngt Ttlln die Muskelfaser wieder tn Ihre Ausgangslänge zurück. Es schOttt zudem vor Oberdehnung. Calclum-lonen scammen aus dem satkop4asmall$cl>en Reokulum (• endoplasmabsches Retil
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Nervengewebe Die Nervenzelle [Abb. 5], die die strukturelle und funktionelle Einheit des Nervensystems darstellf, d1ent der Erregungsverarbeitung und -Ieitung. An den Synapsen (spezifische Zellkontakte) erfolgt dMI Übertragung der Erregung von einem Neuron auf ein anderes Neuron oder etnen Elfektor (z.B. Muskelfaser) Oie Nervenzelle besteht aus einem Perikaryon (1) (Soma, Zellleib), von dem ein Axon (2) und metst mehrere Dendriten (3) ausgehen ln der Regel werden Erregungen Ober die Dendriten zum Perikaryon geleitet, über das Axon erfolgt dte Erregungsleitung vom Perikaryon weg. Das Axon zweigt sich am Ende auf. Diese Ästchen enden Jeweils mtt einer kolbenfOrmigen Erweiterung, die das präsynaptische Element der Synapse darstellt. Während der Durchmesser des Axons Ober seine gesamte Verlaufsstrecke annähernd gleich bleibt, werden die sich verzweigenden Dendriten immer dünner; sie bilden in ihrer Gesamtheit ausgedehnte Oendritenbäume, die dornartige VorwOibungen tragen können. Diese .spines" stellen postsynaptische Strukturen dar. Das Perikaryon, das das trophische Zentrum des Neurons ist, enthalt in der Regel einen großen, zentral gelegenen Zellkern mit deutlichem Nucleolus. Charakteristische Strukturen des Zytoplasmas sind die Nissi-Substanz und Bestandteile des Zytoskeletts. Die Nissi-Substanz (5) (Nissi-Schollen) stellt den Ort der Proteinsynthese dar; es handelt sich um Anhaufungen von rauem endoplasmatischen Retikulum und freien Ribosomen. Neurofilamente und Neurotubull bilden das Zytoskelett. Sle sind auch ein Hauptbestandteil des Axons und baden die Grundlage des axonalen Transports, über den betspielswetse Im Perikaryon gebildete Vesikef in die Endigungen gebracht werden . Oie Vesikel, die unterschiedliChe Erscheinungsbilder zeigen, enthalten die Obertriigerstoffe {Transmitter) Die {chemischen) Synapsen bestehen aus dem synaptischen Spalt, den prä- und posl$ynaptischen Membranen. Die postsynaptische Membran des Empfangemeurons, besitzt Rezeptoren fOr die präsynaptisch freigesetzten Neurotransmitter Am Mufigsten kommen axodendritloc:he S~- ""' F.,_ ~ es auch a.xosomal<SCtle Ll1d "'""'"""""' Synaps<~n. Nacll de< FunktiCW'I untersCheidet man erregende (onltatorische) Ll1d

hemmende (lnhlbltorisc:he) Synapsen 0berlriget1lolle (Neu---..tter) sind u • Oopamn. Norildrenafon, Adronalon, (gemma- AminobUitef$t..-e~

Acl!yk:llolon (s u ).

Soto!onon. Gluu!mat und GABA

Bei der neuromuskulären Synapse (4) (motorische Endplatte) liegt die Axonendigung in einer Vertiefung der Muskelfaserrnembran, die ln tiefe parallele Falten (subneuraler Fa ltenapparat zur Oberflächenvergrößerung) gelegt ist.

6

Abb. 6: Neuron (mulllpolor). t Perlkoryon, 2 Axon: 3 O.ndnton; 4 Neuromuskullre SynopM, 5 Nlul· SubiiWnZ, 6 Skelellmuol<effuer

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Im syroaptiS<:hen Spah findet sich etne Basallamlna, die mit den Basalmembranen der MusJ<e!laser und der Sc:hwannsellen Zelle 1n konlinuierlicl>er Valbindung otehl An der Basallamina Ist d1o Acetylcholinuterue gekoppeH, die fCJ< die Spaltung des Acetylcholins ve<8ntwo
Es lassen siCh vet'SChoedene Nervenzelltypen unterscheiden Multipol•ro Neurenen (z B 1m Rückenmar~Ml<deorn odet llls

Abb. 7

A

E

F

_

_;_ _:3

G Abb. 7:A: Ossa longa. lange Knochen; B: Ossa ptana. platte Knochen; C: Ossa pneumallca. lulthaltige Knochen; 0 : Ossa sesamoidea. Sesambeine; E: Ossa irr"'julatia. urv"'jelmäßige Knochen; F: Ossa b<evia, kun;e Knochen; G· TrajoktorieUe Bauweise (proximaler Femur) mit a Zug· und b. Oruclumalos 1/3 eillos ROhrenknochens (Humerus ~ Ulngssehnitt; 1. Ver1
H 23

Pyramidenzellen in der Endhlmnnde) besitzen zahlreiche Dendriten und ein Axon. Bi1>0lare Noorone (t.B. GanglienLeilen im lnnenohr)

haben nuf einen Oendriten und ein AXon.

Gliazellen sind neben den Neuronen der zweite große Bestandteil des peripheren und zentralen Nervensystems. Gliazellen Sind zehnmal hAuflger als Neurone. Im Zentralnervensystem sind Gliazellen z.B. Astro%ylen und Oligodendrozyten. Letztere sind die Mar1<seheidenbidner im ZNS.

I. 3 Allgemeine Anatomie des Bewegungsapparates Allgemeine Knochenlehre

Knochenformen und Knochenbau Nach der äußeren Form werden lange, kurze, platte und unregelmäßige Knochen unterschieden. Femer sind Sesambeine. lufthaltige und Oberzähliga Knochen anzufOhren . Ossa longa, fange Knochen sind der Lange Knochen (Röhrenknochen) vorherrschende Knochentyp der freien Extremitäten (Ausnahmen: Fuß. und Handwurzelknochen). Sie bestehen aus einem langen Mittelstück (Schaft), Diaphyse, und zwei verdickten Enden, Epiphysen. Zwischen Epiphyse und Diaphyse liegt die Metaphyse. Der Längsschnitt durch einen langen Knochen zeigt, dass die Diaphyse mit einem Rohr vergleichbar ist, dessen Wandung eine dicke massive Knochenschicht, Substantia compacta (oder corticafis). ist. Die Diaphyse enthält die Markhöhle (Cavltas medullaris), in der beim Kind und Jugendlichen rotes, beim Erwachsenen gelbes (fettzellreiches) Knochenmark vorkommt. in der Epiphyse liegt unter der dünnen Substantia corticalis ein Schwammwerk aus feinen Knochenb!llkchen, Substanlia spongiosa. Zwischen den Knochenbälkchen findet sich auch beim Erwachsenen rotes Knochenmark. Oie dreidimensionale Ausrichtung der Spongiosabäfkchen entspricht der funktionellen Beanspruchung . Im Bereich der Metaphysen kommen größere Knochenvorsprünge vor, die als Muskel- und Bandansatz dienen und allgemein als Apophysen bezeichnet werden. Wahrend der EntwicklUng weisen APOphysen eigene Knochenkerne auf. Beispoele fOr Apophysen. Trochanter mejor des Oberschenkelknochens. Tuberculum majus des Oberarmknochens oder Epleondylus am Oberschenkel-<~nd OberanmkJ>Ochen. Während des WachslUms besteh
Abb. 8: Ungsschnltt durch einen Röhrenknochen (Humerus) 1. Facles artlcularis, 2. APOphyse, 3. Epiphyse, 4. Spongiosa; 5. Compacta; 6. cavotas medullaris; 7. Diaphyse: 8. Metaphyse, 9 ver1
Ossa brevia, kurze Knochen Zu den kurzen Knochen gehören die Fuß- und Handwurzelknochen. Sie besitzen außen eine dOnne Substantia compacta und sind vollständig mit Substanita spongiosa ausgefüllt. Zwischen den Spongiosabälkchen liegt rotes Knochenmark. Ossa plana , platte Knochen Zu den platten (Hachenhalten) Knochen gehören: Brustbein, Rippen , Darmbein, Schulterblatt. Knochen des Schädeldaches. Sie bestehen aus zwei kompakten Schichten. zwischen denen eine spongiöse Knochenschicht liegt. Diese Spongiosaschicht heißt bei Schadeldachknochen Dipfoe. Der Raum zwischen den Spongiosabäfkchen ist mit rotem Knochenmark ausgefüllt. Aus der SpongiosaschK:ht des Brust- und Oanmbelns kann Knocllenmar1< entnommen werden. Am Schullel'blatt und Darmbeln lehn z.T. die Spongiosasc:hlcht. Hier ist dann eine eonheKiiche Kompaktaschlein ausgebildet.

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Fraktur: vollständige Durchtrennung des Knochens durch direkte oder indirekte Gewalteinwirkung. Nach der Art der auslösenden Gewalteinwirkung werden unterschieden (Abb. 9): Biegungsfraktur, Torsions- (oder Dreh-) fraktur, Abscherfraktur, Abrissfraktur, Kompressionsfraktur oder Stauchungsfraktur. Femer unterscheidet man Mehrfragmentfrakturen (4- 6 Fragmente) von Trümmerfrakturen (mehr als 6 Fragmente), Serienfrakturen (mehrere Frakturen an einer Extremität), offene Frakturen (mit Verbindung zur Außenwelt), Luxationstrakturen (Fraktur + Verrenkung eines Gelenks) und intraartikuläre Frakturen (Fraktur durch ein Gelenk). Sichere Frakturzeichen sind: Fehlstellung (Deformität), Knochenreiben (Crepitatio), abnorme Beweglichkeit und sichtbare Fragmente (bei offenen Frakturen). Nur unsichere Zeichen sind Schmerzen, Schwellungen, Hämatome (Biuterguß) oder eingeschränkte Funktionen. Durch die Gewalteinwirkung oder I und durch Muskelzug kann es zu Verschiebungen (Dislokationen) der Fragmente kommen; dabei werden Dislokationen - in seitlicher Richtung - mit Achsenabknickung - mit Rotation -und in Längsrichtung (mit Verlängerung oder Verkürzung) unterschieden. Bei Frakturen muß immer auf Begfeitverletzungen geachtet werden; insbesondere auf Weichteil-, Gefäß- und Nervenvertetzungen. Zur Erfassung von Gefäß- und Nervenlasionen müssen stets Puls, Motorik und SensibiliU!t Oberprüft werden. Knochenbruchheilung: Für eine ungestörte Knochenbruchheilung mossen drei Voraussetzungen erfüllt sein: - enger Kontakt der Fragmente - ununterbrochene Ruhigstellung -ausreichende Durchblutung. Sind diese Voraussetzungen nicht gegeben, kann es zur Ausbildung einer Pseudarthrose (Falschgelenk) kommen. Pseudarthrose- Formen•

Zur Behandlung einer Fraktur gehören: - Reposition: Einrichtung der Fragmente in die anatomisch korrekte Stellung - Retention: Ruhigstellung (konservativ, meist mittels Gipsverband) oder operatiV (mittels Schrauben, Platten, Nägel) -Rehabilitation (unter krankengymnastischer Anleitung). Bei einer Ruhigstellung einer Fraktur im Gipsverband (konservative Therapie) bildet sich als Erstes bindegewebiger (!) Kallus an der Frakiursteile (indirekte Frakturheilung). Erst viel später entsteht Lamellenknochen. Bei der operativen Behandlung (Osteosynthese) können aussprossende Osteone direkt den Frakturspalt OberbrOcken (direkte oder primäre Frakturheilung).

Vergleic h: konservative

Grllnholzfraktur: Im Kindesalter kann bei einer Fraktur der kräftige Periostschlauch vollständig oder tellweise erhalten sein, während der Knochen Verletzung ist durchgebrochen ist. Diese vergleichbar mit dem Bruch eines grünen Astes. Osteoporose Es kommt hierbei generell zu einer Verminderung des Knochengewebes, die Corticalis ist verschmälert, und die Zahl und Dicke der Spongiosabälkchen sind reduziert. Das verbleibende Knochengewebe ist in seinem funktionellen Aufbau normal. Am häufigsten ist die Altersosteoporose. Bei der Frau spielt ein Nachlassen der endokrinen Funktion des Ovars (Eierstock) bei der Entstehung der postklimakterischen Osteoporose eine entscheidende Rolle. Im Röntgenbild sieht man z. B. eine vermehrte Knochentransparenz, verdünnte Trabekel, Keil- oder Plattwirbel (Wirbel sacken in sich zusammen). Ossa irregulatia, unregelmäßige Knochen Hierbei handelt es sich um Knochen, die den bisher genannten Typen nicht zugeordnet werden können , z. B. Wirbel, Knochen der Schädelbasis. Ossa pneumatica, lufthaltige Knochen Diese Knochen besitzen luftgefOIIte und mit Schleimhaut ausgekleidete Hohlräume. Hierzu gehören die Knochen , die die NasennebenhOhlen enthalten (z.B. Stirnbein) femer das Oberkieferknochen und Felsenbein. Ossa sesamoidea, Sesambeine Sesambeine sind definiert als in Sehnen eingelagerte Knochen. Das größte Sesambein ist die Kniescheibe: Sesambeine kommen ferner an der Hand und dem Fuß vor. Ossa accessorla, überzählige Knochen Solche überzähligen Knochen sind z.B . an der Fußund Handwurzel anzutreffen. Sie mOssen im Röntgenbild von Knochenblilch81l abgegrenzt werden

Periost, Knochenhaut Außer an den überknorpelten Gelenkflächen (Facies artlculares) werden Knochen vom Periost überzogen. Das Periost gliedert sich mikroskopisch in zwei Schichten: das äußere Strat um fibrosum und das dem Knochen direkt aufliegende Stratum osteogenicum oder Kambiumschicht Das Stratum fibrosum stellt eine besonders faserreiche derbe Schicht (straffes, geflechtartiges Bindegewebe)

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Abb.9 A: mikroskopischer Aufbau des Periosts und der Compacta: 1. Periost; 2. Sharpey- Fasem; 3. Kambiumschicht; 4. Stratum fibrosum; 5. Osteozyten (mit zahlreichen Fortsätzen); 6. Compacta B - F: FraHuriormen B- Torsionslraktur, C- TrOmmeriraktur, D- Biegungsfraktur (mit Biegungskeil), E· Abrissfraktur,F· Abscheriraktur G- K: For"len der Fragmentdislokationen G mit Rotabon (ad peripheriam) H mit Achsenabknickung (ad axim) I in seitlicher Richtung (ad Iatus) J in Längsrichtung mit Verkürzung (ad longitudinem cum contractione) K in Längsrichtung mit Verlängerung (ad longitudinum cum distractione)

Pathologische Fraktur Fraktur in einem krankhaft veränderten Knochen (z.B. Tumormetastsae, Osteoporose) ohne angemessene Gewalte1nwirkung. Ermüdungsfraktur Fraktur nach lang andauernder mechanischer Überbeanspruchung des Knochens ohne Gewalteinwirkung (z.B. Mittelfußknochen bei Joggern). --------------------------~.

E

8

G 26

D

H

J

K

dar, von der FaserbOndei (Sharpey-Fasem) in die Substantia compacta des Knochens einstrahlen und so das Periost am Knochen befestigen. Während des Wachstums stellt sich die Kambiumschicht aufgrund ihres Zellreichtums deutlich dar. Die Zellen teilen sich, bilden Vortäuferzellen von Knochenbildnern (Osteoblasten) und sind fQr das appositionelle Dickenwachstum verantwortlich. Nach Abschluss des Wachstums kommt es zu einer erheblichen Reduktion der Zellzahl in der Kamb4umsch1Cht, die kaum mehr als solche erkennbar isL Oie verbliebenen Zellen der Kamb4umschicht sind bei der Frakturheilung beteiligt. Indem sie den Frakturspalt OberbrOckenden Kallus bilden , der zellund faserreich ist (= Bindegewebe) und schnell Knochengewebe aufweist. Im Periost verlaufen die den Knochen ernährenden Gefäße Periost und Knochen gelten als gut vaskularisiert. Oie Gefäße betellogen siCh an der Fixierurog des Periosts am Knochen Das Periost besitzt zahlreiche freie Nervenendigungen, die fllr seine hohe Schmerzempfindlichkeit verantwortlich sind. Leichtbauwelse des Knochens Auf den Knochen wirken Druck-, Zug- und Blegebeanspruchungen. Durch die Leichtbauweise des Knochens wird ein Maximum an Stabilität und ein Monomum an Material erreicht. ln der Technik stellt das Rohr die optimale Konstruktion tor auf Biegurog beanspruchten Strukturen dar Der Schaft der ROhrenknochen ost auf Biegung und axialen Druck belastet. Die Biegebelastung der ROhrenknochen tohrt zu Zugspannungen auf der einen Seite und auf der gegenObenlegenden Seite zu Druckspannungen. Oie Biegebeanspruchung wird durch das Prinz.i p der Zuggurtung reduziert. Zur Zugverspannung tragen Muskeln. Faszienverstärkungen und Bänder bei. Die Biegebeanspruchung wird dabei durch eine Gegenkraft (erzeugt durch Muskel, Faszie oder Band) zum Teil in axiale Druckbeanspruchung (in Richtung der Larogsachse) umgewandelt, dadurch word also die Biegebeanspruchung reduziert. Beosplet. Der Oberschenkelknochen word durch das KOrpergewicht auf Biegung beansprucht; eine Gegenkraft wird vom KOrper durch den sog. Tractus iliotibialis, eine Fascienverstärkung auf der lateralen Seite des Oberschenkels, erzeugt. Dadurch wird die Biegebeanspruchung zum Teil in eine longitudinal wirkende Kraft umgewandelt, so dass das Femur nicht so stark auf B~egung beansprucht W1rd Oie Substantia spongiosa des Knochens ist auf doe eonworkenden Kräfte durch die Verteolung und Ausnchturog des Spongiosamatenals angepasst: Spongtasatrabekel (Spongiosablllkchen) sind so ausgenchtet, dass sie die elnworkenden Druck- und Zugkrllfte optimal aufnehmen können, d.h. sie sind in Rochtung der größten Zug- und Druckspannung angeordnet (optimale Stabilität). Oie SpongtOSaarchitektonik wird als trajektorielle Bauweise mot Zug- und Drucktabekeln bezeichnet, wie soe beisptelsweise om proXimalen Femurende deutliCh stehtbar sind.

Nach opera!Nen Umsteaunv-teocomlen verandeter Onlck- und Zugspannungen

UmbauVOlllangen

im Trabehlsystem

kCmnt zu

es onlolge entsprechenden

(Umorientierunp CkJrth

vorandllf1e mechanische Belastung).

Allgemeine Gelenklehre

Kontinuierliche Knochenverbindungen: Synarthrosen (Fugen, Haften) kontinuierliche Knochenverbindung (ohne Eine Gelenkspalt), bei der Knochen durch ein FOHgewebe mHeinander verbunden sind, bezeichnet man als Synarthrose (Fuge, Haft); sie bes1tzt nur eine sehr geringe Beweglichkeit. Nach Art des FUIIgewebea unterscheidet man: - Syndesmose (Bandhafl) - Synchondrose (Knorpelhafl) - Synostose (Knochenhart) Syndesmosen (Junctu rae flbrosae, Bandhaften) Das Zwisdtengewebe der Syndesmosen ist straffes Bindegewebe. Zu den Syndesmosen gehören: • Membrana interossea (antebrachii bzw. cruris), Bandverbindung zwischen den Unterarm- bzw. Unterschenkelknochen - Suturae (Schädelnähte), Rander benachbarter Schädelknochen sind durch straffes Bindegewebe (vor Verknöcherung) miteinander verbunden. Nach der Form der SUturall werden unterschieden. - Sutura 86mlla: gelaCkte Knoctoenrand« sond lnHoander vetz.olhrlt - Sucura plana. glalle 1<1-Mier ~ -nander - Sucura squamosa· ~ Knocner orander Oberdecken SICh

oc:huppeo oiOOnrg

Gomphosls (Sondelformen der SyndesrrtOSe) Befestigung (Einzaplung) dar Zllhne in den Zehnfächern des Kiefers durch Fasern zwischen Zahn und Kieferknochen. Junctura cartilaglnea (Knorpelhaft), Synchondrose und Symphyse Besteht die Knorpelhaft aus hyalinem Knorpel, bezeichnet man sie als Synchondrose, besteht soe aus (Oberwiegend) Faserknorpel, heißt sie Symphyse ~lele. Z.Wschen..,rtlcMsdleiben (Orscus llltervenebrafls), Schambeinfuge. Synostose (Knochenhaft) Das Zwischengewebe einer Synostose ist Knetehen: Schädelsuturen und Epiphysenfugen (beim Erwachsenen). Olarthrosen ; Allgemeiner Aufbau Zu eonem (echten) Gelenk (D1arthrose, Articulalio synovlalis) gehören: - Coberkno
E. AdUIIes Scl\6oeldach 8

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. 10

A

28

c

Abb.11

B 8 : Fingargrundgelenk: • Gelenknachen (Facies articularis)

Gicht (Arthritis urica) Etne Erhöhung des Harnsauraspiegels im Blut lührt zur Ablagerung von Uratkostallen im Knorpel und in der Kapsel. Am häufigsten ist das Großzehengrundgelenk betroffen (m1t Rötung, Schwellung, Schmerz).

c C: Menlsci: 1. Meniscus medialis und 2. Meniscus lateralis

l

D 0 : Labrum articulare (Pfeile) am Hüftgelenk (Labrum acetabulares)

Abb. 11 : A Aufbau ei nes Gelenks 1. Facios articularis· 2 Kaosei: 3 GelenkhOhle; 4. Su"tum fibrosum: 5 Stmlum svnoviale

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Oberfläche ist spiegelnd glatt. Die Ernährung des gefäßlosen Gelenkknorpels erfolgt durch Diffusion von der Gelenkschmiere. ln der Regel handelt es sich um hyalinen Knorpel, nur im Kiefergelenk und im medialen SchiOsselbeingelenk kommt Faserknorpel vor. Die Dichte des Gelenkknorpels ist von der Höhe der Beanspruchung abhängig. Die Gelenkflächen werden durch einen kapillaren SpaU getrennt. die Gelenkhöhle, die Synovia enthält. Die Gelenkkapsel schließt die Gelenkhöhle luftdicht ab. Mikroskopisch setzt sie sich aus einer äußeren Membrana fibrosa und einer inneren Membrana synovlalls zusammen. Die Membrana fibrosa besteht aus straffem Bindegewebe, das Oberwiegend aus kollagenen Bindegewebsfasern aufgebaut ist. Oberflächlich können kr!!ftige FaserzUge • als Ligamenta • die Kapsel verstärken. Die Gelenkinnenhaut. Membrana synovialis, ist zellreicher und faserärmer als die Membrana fibrosa . Die Membrana synovialis besteht aus einer synovialen Intima, die den Gelenkspalt direkt begrenzt, und der sublntimalen Schicht (Subintima). Die Subintima setzt sich zusammen aus lockerem Bindegewebe. das Nervenfasern, Schmerz· und Mechanorezeptoren und Fettzellen enthält. Die Intima besteht aus A· Synovialozyten {direkt an der Gelenkhöhle, Phagozytose) und darunter gelegenen B· Synovialozyten (spezialisierte Fibrolasten; bilden die Synovia). Die innere Oberfläche der Membrana synovilalis ist durch (makroskopisch sichtbare) Pl icae synovialas {Synovialfalten) und durch (nur mikroskopisch sichtbare) Villi synovialas (Synovialzotten) vergrößert. Die Membrana synovialis bildet die Synovia und kann resorbieren. Die Synovia ist eine klare, viskOse {fadenziehende) FIOssigkeit und enthält u.a. Hyaluronsäure {Hyaluronat), Lubricin, Phospholipide, Proteine, Abwehrzellen. Sie erfüllt drei wichtige Funktionen: · Ernährung des Gelenkknorpels und zum Teil intraartikularer Strukturen · Gleitmittel: erfüllt Schmierfunktion und ermöglicht ein reibungsloses Gleiten zwischen den Oberknorpelten Gelenknachen • Stoßdämpferfunktion. Oie Menge an Synovia in einem Gelenk Ist relativ gering; in einem großen Gelenk, wie dem Kniegelenk, $IOd 3 • 5 mlenthalten.

Bänder bestehen meist aus straffem parallelfasrigen Bindegewebe. Sie können die Kapsel von außen verstarken (- Verstarkungsband), ein Gelenk führen oder hemmen (FOhrungs- oder Hemmungsband). Solche Verstärkungsbänder (Ligg . intracapsularia) liegen in der Membrana fibrosa der Kapsel und können auch in der Subintima verlaufen {z.B. Kreuzbander im Kniegelenk) und erscheinen als .intraartikuläre· Bänder. Sie sind aber von einer dünnen synovialen Intima bedeckt {sie liegen also intrakapsulär und somit •extraartikulär"). Darüberhinaus gibt es Bänder, die ohne direkten Kontakt mit der Gelenkkapsel verlaufen (Ug. extracapsularia). Abb. 11 : A Aufbau eines Gotonks 1. Faaes artJcularis; 2. Kapset: 3. Gelenkhöllle. 4. Stratum fib«>sum: 5. Suatum synovlale

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Hilfsstrukturen: Gelenkzwischenscheiben und Pfannenlippen Gelenkzwischenscheiben sind Disci und Minisei articutares, die aus straffen Bindegewebe und Faserknorpel bestehen. Die Oisci articulares unterteilen den Gelenkspalt in zwei vollständig voneinander getrennte Kammern; ihre R!!nder sind mit der Gelenkkapsel verwachsen. Disci: • gleichen lnkongruenzen (Nichtübereinstimmungen) zwischen den Gelenkkörpern aus • vergrößern die Kontaktfläche (zwischen den Gelenkkörpem) und ermöglichen eine bessere, d.h. Verteilung des Gelenkdrucks großflächigere {Druckverteiler) · bilden .wandernde" Gelenkfl!!chen, d.h. sie können sich bei Bewegungen verlagern. Disci kommen im Kiefergelenk und im medialen Schlüsselbeingelenk vor. Die Menlscl articulares stellen eine Sonderform der Disci dar, von denen sie sich dadurch unterscheiden, dass sie die Gelenkhöhle nur unvollständig unterteilen. Sie sind C-förmig und kommen im Kniegelenk vor. Die Labra articularla umrahmen und vergrOßem die Gelenkpfanne (verformbare RingwOiste Oberwiegend aus Faserknorpel, keilförmig auf den Rändern der Pfanne). Sie finden sich im Schultergelenk (Labrum glenoidale) und im Hüftgelenk (Labrum acetabulare). Gelenkformen Gelenke können nach der Gestalt der Gelenkflächen eingeteilt werden. Die Gestalt der Gelenkflächen bestimmt ganz wesentlich die Bewegungsmöglichkeiten (Freiheitsgrade) eines Gelenks. Die Bewegungen zwischen zwei Gelenkkörpern vollz.iehen sich um feststehende Achsen . d. h. die Achsen erfahren während einer Bewegung keine Ortsver!lnderung. Unter Freiheitsgrad versteht man die Bewegungsmöglichkeit um eine Achse. Kugelgelenk, Artlculatio sphaeroidea (dreiachslges Gelenk)) Hier bewegt sich ein kugei!Ormiger Gelenkkopf in einer kugelig ausgehöhlten Pfanne {z. B. Schultergelenk, Hüftgelenk). Das Kugelgelenk erlaubt Bewegungen in beliebig vielen Richtungen; d. h. es lassen sich beliebig viele Achsen legen. Alle Bewegungen in einem Kugelgelenk lassen sich jedoch als zusammengesetzte Bewegung um drei aufeinander senkrecht stehende Hauptachsen darstellen. Um jede Hauptachse können in einem Kugelgelenk Bewegungen in zwei Richtungen ausgeführt werden. Folglich sind sechs Begriffe zur Angabe der Bewegungsrichtungen (bei drei Achsen) notwendig: 1. Hauptachse = longitudinale Achse Sie verfäult in Längsrichtung des bewegten Knochens; um diese Achse erfolgen Innenrotation und Außenrotation (Einwärts- und Auswärtskreiselung) . 2. Hauptachse = transversale Achse Um diese Achse erfolgen Anteversion und Retroversion (Vorhebung und Rückhebung). 3. Hauptachse= sagittale Achse

A: Dorsalextension des Fußes B: Neutral stellung des Fußes C: Plantarflexion des Fußes 0 : Endoskopie; großer Knorpeldefekt (Pfeile markieren Grenze des Defektes zum normalen Knorpel) E: autologe Knorpelknochentransplantation bei einem kleinen Knorpeldefekt (E); F: Entnahme von gesundem Knorpel + Knochen aus einer kaum belasteten Stelle des Gelenks; G :Wiederherstellung der Gelenkfläche durch Defektdeckung mit hyalinem Knorpel + subchondraler Knochen (aus F)

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A · E Gelenkformen A dreiachsiges Gelenk. Kugelgelenk; 8 zweiachsiges Gelenk. Eigelenk; C zweiachsiges Gelenk. Sattelgelenl<: 0 etnachSIQes Gelenk. Scharniergelenk; E einachsiges Gelenk, Radgelenk Beweg ungen Im Kugelgelenk (Schullergelenk, F· H) f . Anteversion: G· Retroversion: H· Ad
Um diese Acl'lse erfolgen Abduktion und Addukt ion (seitliches Wegführen bzw. Heranführen der Extremität vom bzw. zum Rumpf). Eine Sonderform des Kugelgelenks ist das das Nussgelelenk (Articulatio cotylica), z.B. Hüftgelenk. Der Gelenkkopf wird um mehr als die Hälfte von der Pfanne umfasst, dadurch ist das Ausmaß der Bewegungen eingeschränkt. Oie drei Achsen lcreu~en sich Im Mittelpunkt der Kugel, dem Drehpunkt des Kugelgelenks. ~ Bezeichnungen der Bewegungsrichtungen sind zum Teol unelnheiUiCh. Stan Ant8\lorsioo und Rerroversion worden Mufig auch die ße9rlffe Flexion (Beugung) und Extension (Streckung) benutzt.

Eigelenk, Articulatlo ellipsoldea (zweiachsiges Gelenk) Der ovale Gelenkkopf ist in zwei aufeinander senkrecht stehenden Ebenen konvex gekrümmt. Oie Pfanne ist in den entsprechenden Ebenen konkav geformt. ln diesem Gelenk sind Bewegungen um zwei aufeinander senkrecht stehenden Hauptachsen möglich. Um die lange Achse des Gelenks kann sich die Pfanne drehen; um doe kurze, quer zur langen AA:hse verlaufende Ist eine •Schaukerbewegung möglich. Oas proximale Handgelenk ist ein Ellrpsoldgelenl<: Um doe lange radlo-ulllare AchSe können

Patmarflexion und Oorulextensfon. um die kurt.ere d()(S().palmare Achse Radial· und Ulnarabduktion ausgefllhr1 werden.

Sattelgelenk, Articulatlo sellaris, zweiachsiges Gelenk Die Gelenkfläcl'len von Kopf und Pfanne sind jeweils in der einen Ebene konvex und in der senkrecl'lt dazu stehenden Ebene konkav geformt. Ein Sattelgelenk findet sich am Daumen. Das Sattelgelenk des Daumens ist dio Aniculatio carpornelacarpalis mit zwei HauptbewegUngsachsen fllr di<> Exlension I Flexioc1 und Abdu~bOn I AddukbOn.

Scharniergelenk, Gi nglymus, einachsiges Gelenk Hier artikuliert eine walzenartige Gelenkfläche mit einer zangenförmigen Gelenkfläche. Dabei hat die Walze eine rinnenförmige Vertiefung, in die eine entsprechende Führungsleiste der Gegenflache greift. Deshalb haben diese Gelenke nur eine Achse, wie am Ellenbogengelenk, für die Flexion und Extension.

Femer ist an einem solchen Gelenk eine Bandschlaufe beteiligt, die die Walze in ihrer hohlzylinderartigen Vertiefung hält. Im Gegensatz zum Scharniergelenk erfolgen die Drehbewegungen in Radgelenken um längsacl'lsen, d. h. um Achsen, die in Längsrichtung des walzenförmigen Gelenkkörpers verlaufen. Radgelenke finden sich am Ellenbogengelenk und zwischen dem ersten und dem zweiten Wirbel (Articulatio radioulnaris proximalis und Articulalio aUantoaxialis mediana). Aufgrund ihres ähnlichen Aufbaus werden Scharnier· und Radgelenk aucl'l unter dem Begriff .Walzengelenk" (Artlculatio cyllndroldea) zusammengefasst. Ebenes Gelenk, Artlculatio plana ln einem ebenen Gelenk mit flachen I planen Artikulationsfll!cl'len sind Verschiebe· und Drehbewegungen möglich. Oie Bewegungsmöglich· keilen können, in Abhangigkeit vom Bandapparat, sehr unterschiedlich sein. Zu den ebenen Gelenken zählen die Zwischenwirbelgelenke und die Gelenke zwiscl'len den Fußwurzel· und Handwurzelknochen. Articulatlo slmplex und Artlculatlo composlla Nach der Anzahl der in einer Gelenkhöhle miteinander artikulierenden Skelettelemente werden unterschieden: · einfaches Gelenk (Articulatio simplex): sie besitzen zwei Gelenkkörper. • zusammengesetztes Gelenk (Artlculatlo composita). letztere weisen mehr als zwei Gelenkkörper auf; z. B. Ellenbogengelenk, proximales und distales Handgelenk, oberes und unteres Sprunggelenk . Amphlarthrosen Gelenke, deren Beweglichkeit durch krllftige Bänder stark eingeschränkt ist, werden als Amphiarthrosen bezeichnet, z.B. Gelenke zwischen den Handwurzelund Fußwurzelknocl'len (lnterkarpal· und lnlertarsalgelenke); sie dienen der Verformbarkeil der Hand· bzw. Fußwurzel. Hemmung und Führung von Gelenken Hemmung: Das Ausmaß einer Bewegung kann durch verschieden Faktoren begrenzt werden: Knochenhemmung: Die Gelenkkörper stoßen in einer bestimmten Gelenkstellung so aneinander, dass eine Fortsetzung der Bewegung unmöglich ist. Am Ellenbogengelenk geht bei maximal..- Sllecl
Bänderhemmung: Durch Anspannung eines Bandes wird eine Bewegung begrenzt.

Am Ellenbogengelenie Ist doe Ar11culab0 humeroulna~s mit quervorlaufender Achse ein typiSGhes Schamoergelenk. E•ne quere Verschoebung der Gelenkkörper ist aufgrund des lnetnandorgreofens von Führungsrinne und FOhrungsleiste nicht mOgHch. Das Gelenk ist knochengeführl.

Radgelenk, Articulatio trochoidea (einachsiges Gelenk) [F) Es artikuliert eine walzenförmige Gelenkfläcl'le mit einer entsprechenden hohlzylinderartig geformten Fläche.

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Arthrose

Bei der Arthrose (Arthrosis deformans) kommt es primär zu einer Degeneration des Gelenkknorpels und sekundär zu Veränderungen der Kapsel (--+ Schrumpfung), des Knochens {--+ subchondrale Sklerosierung {Verdichtung), Ausbildug wulstförmiger VorsprUnge " Osteophyten) und der Muskulatur (--+ Kontraktur, später Atrophie). Durch den zunehmenden Knorpelverlust (Höhenabnahme des Gelenkknorpels) ist eine Verschmälerung des Gelenkspaltes im Röntgenbild zu erkennen. Schließlich können die Knochenflächen (nach vollständigem Knorpelverlust, Knochenglatze) direkt aneinander reiben. Zu den ersten klinischen Hinweisen auf eine Arthrose gehören: Anlaufschmerz (Schmerzen nach dem Aufstehen oder nach längerem Sitzen), Ermüdungsschmerz (nach längerem Gehen) und Schmerzhinken. Ursache der Arthrose ist ein Missverhältnis zwischen Belastung und Belastungsfähigkeit des Gelenks. Bei den primären Arthrosen liegt eine ,Minderwertigkeit' des Gelenkknorpels vor. Sekundäre Arthrosen entstehen u.a. durch Überlastung (z. B. X- oder 0- Beine = präarthrotische DeformiUIIen), nach Gelenkfrakturen oder Luxationen. bel chronischer Polyarthritis oder Gicht. Arthrotische Veränderungen kommen an zahlreichen Gelenken, besonders an stark, belasteten vor (z .B. Hüft- und Kniegelenk). Muskelhemmung: Bei bestimmten Gelenkstellungen ist die Dehnbarkeit eines Muskels erschöpft. Welchteilhemmung: Die Weiterführung einer Bewegung wird durch das Aufeinandertreffen von Weichteilen möglich; z.B. Wade und OberschenkelrOckfläche bei maximaler Beugung des Knies. Fü hrung: Die Form der Gelenkkörper, die Anordnung von Bandem und Muskeln bestimmen die Bewegungsmöglichkeiten, d.h. verhindem abnorme Bewegungen: Knochen-, B änderund Muskelf ührung. Luxation (Verrenkung, Ausrenkung) Hierbei kommt es zu einem vollständigen Kontaktverlust der artikulierenden Flächen. Sichere Luxationszeichen sind: Fehlstellung, federnde Fixierung des Gelenks, leere Pfanne oder ein disloziierter Gelenkkopf. Dabei können Läsionen von Kapseln, Bändern, Gelenkknorpel oder Gelenklippen auftreten. Am häufigsten tritt eine Luxation am Schultergelenk auf.

A llgemeine Muskellehre

Ursprung und Ansatz Als Ursprung (Origo) eines Muskels bezeichnet man seine Befestigungsstelle am weniger beweglichen, an Extremitäten proximalen, Skelettteil; die den An haftungsstelle am stärker beweglichen, an den

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Extremitäten distalen Skelettteil wird Ansatz (lnsertio) genannt. Eine funktionelle Umkehrung von Ursprung und Ansatz ist m6gi cf1, weon beispielsweise der stArker bewegliche Skelettte ~ ruuert wird (z. B. Oberann) und der Ursprung bewegt wird (z.B. Brustwand bei

der Ell'latmung).

Am Muskel sind der unterschiedlich geformte Muskelbauch (Venter) als kontraktiler Teil und die meist schmaleren Sehnen (Tend o), die der Kraftübertragung auf die Skelettteile dienen, zu sehen. Ein Muskel kann ein oder mehrere Gelenke ziehen (eingelenkiger oder mehrgelenkiger Muskel). Muskelformen Muskeln lassen sich aufgrund äußerlich sichtbarer Charakteristika, wie Anordnung der Muskelfasern, Anzahl der Muskelbäuche und der Muskelköpfe, Gesamtform des Muskels in verschiedene Gruppen einteilen: M. fusiformls, spindeiförmig Die Muskelfasern ziehen parallel in Längsrichtung des Muskels. Mm. unlpennatl, einfach gefiederte Muskel n Die Muskelfasern strahlen nach kurzem Verlauf, von einer Seite, unter spitzem Winkel in die Sehne ein (z.B . M. semimembranosus am Oberschenkel). Der Winkel zwischen Sehne und Muskelfasern, der unterschiedlich groß sein kann, wird als Fiederungswinkel bezeichnet. Diese Anordnung der Muskelfasern zur Ansatzsehne erlaubt einer Vielzahl von Muskelfasern das Einstrahlen in die Sehne.

Mm. blpennati, zweifach gefiederte Muskeln Die Muskelfasern strahlen von zwei Seiten in die Ansatzsehne (z.B. M. tibialis anterior am Unterschenkel). Bei diesem Typ ist die Anzahl der an der Sehne angehafteten Muskelfasern besonders hoch. Mehrfach gefi ederte Muskeln (M. multipennatus) Diese Muskeln weisen komplizierte Faserverläufe auf, z.B. M. deltoidaus an der Schulter. M. biceps, zweiköpfiger Muskel ; M. t riceps, dreiköpf.ger Muskel; M.quadriceps, vierköpfiger Muskel, z .B. M. biceps brachii am Arm . M. rectus Der gerade mehrbauchige Muskel (mit Zwischensehnen) findet sich vorne in der Bauchwand (M. rectus abdominis).

M. planu s Solche nachenhaften Muskeln gehen in eine plane Sehne (Aponeurose) Ober, z.B. M. obliquus extemus abdominis seitlich an der Bauchwand). M. biventer (M. digastricus, zweibäuchiger Muskel) {GJ Zwei Muskelbäuche sind Ober eine Zwischensehne miteinander verbunden, z.B. M. omohyoideus am Hals.

Allb.14

*

c Aponneurose

Zwischensehne

Muske~onnen (A· H)

A. M. fus1form•s: B. M. unipennatus; C. M. bipenatus

G

( Fl8derungswinkel); D. M. btoeps; E. M. rectus; F. M. planus; G. M. biventer; H. M. orbiculans

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- -+---·

M. fusifonnis; · Sehne; B. M. unipeanatus; • Sehne C - 0 : Wirksamer Hebelann• in leichter Streck- (C) und in Beugestellung (0). Er ist deutlich grOßer"' o. E: aktive Muskelins uffizienz; F : passive Muskelinsuffizienz

Muskelverletzungen

A

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8

U

- dtrekt, z.B. Tritt gegen die Wade - indirekt, z.B. plötzliche Anspannung eines untrainierten/ nicht ausreichend aufgewärmten Muskels

F

Muskelzerrung = Überdehnung ohne Veränderung der morpholOgischen Struktur -> Schmerz im Muskelverlauf Muskelfaserriss Riss von Muskelfasern umschriebener Schmer:z, Hämatombildung Mus kelriss = Durchtrennung des Muskels _, heftiger, stechender Schmer:z, tastbare Lücke, Funktionetnschränkung (Vertust der Kontraktionsfähigkeit), Hämatombildung

=

M. orblcularis (ringförmiger Muskel) Seine Muskelfasern vertaufen ringfömnig um eine Körperöffnung (Mund, Auge = M. orbicularis oris bzw. oculi). Aktive und passive Muskelinsuffizienz • Aktive Muskelinsuffizienz Mehrgelenkige Muskeln können sich im Allgemeinen nicht in einem solchen Ausmaß kontrahieren , dass sie in allen übersprungenen Gelenken maximale Ausschläge erzielen. Beispiel: Die dorsale Muskulatur am Oberschenkel (ischiokrurale Muskeln) streckt im Hüftgelenk und beugt im Kniegelenk. Bei einer maximalen Streckung im HOltgelenk reicht der restliche Teil der Verkürzungsmöglichkeit der ischiokruralen Muskeln nicht aus, um im Kniegelenk maximal zu beugen. - Passive Muskelinsuffizienz Mehrgelenkige Muskeln lassen sich meist nicht in einem solchen Umfang dehnen, dass in allen übersprungenen Gelenken die jeweilige Endstellung erreicht werden kann. Diese unzureichende Dehnbarkeit mehrgelenkiger Muskeln bezeichnet man als passive Muskelinsuffiziens. Beispiel: Bei starker Rumpfvorwärtsbewegung mit gestreckten Knien können die Handflächen den Boden meist nicht belilhren, weil die vom Sitzbein zum Unterschenkel ziehenden (ischiokruralen) Muskeln sich nicht genügend dehnen lassen, d.h. sie werden passiv insuffizient. Aktivitätshypertrophie und lnaktivitätsatrophle der Muskeln Durch Krafttraining (isometrische und I oder isotonische Kontraktionen) kommt es zu einer Verdickung der Muskelfasern, die Muskelmasse nimmt zu; der physiologische Muskelquerschnitt vergrößert sich: Aktivltätshypertrophie. Ist ein Muskel längere Zeit inaktiv, durch Ruhigstellung im Gipsverband oder durch Lähmung, kommt es durch Abnahme des physiologischen Muskelquerschnittes (Verkleinerung der Muskelfaserquerschnitte) zum DOnnerwerden des Muskels: lnaktlvltätsatrophle.

Hubhöhe und Hubkraft Die Hubhöhe ist der Längenunterschied eines Muskels zwischen maximaler Dehnung und stärkster (isotonischer) Kontraktion. Generell gilt, dass ein Muskel sich höchstens um die Hälfte seiner Ausgangsl:lnge verkOrzen kann. Die erzielte Hubhöhe eines Muskels ist abhängig ·von der Faserlänge und ·vom Fiederungswinkel. Dabei gelten folgende Beziehungen: -Je größer die Faserlänge, desto größer die Hubhöhe. • Je größer der Fiederungswinkel, desto größer die Hubhöhe. Bei einem gefiederten Muskel ist die Hubhöhe stets größer als die Strecke der FaserverkOrzung, d.h. der Gesamtmuskel verkürzt sich stärker als seine Muskelfasern. Durch die Fiederung wird ein . Hubhöhengewinn· erzielt. Bei Muskeln ohne Fiedenmg (.gerade" Fasern) entspricht die Hubhöhe der Strecke der Faserverkürzung. Die Hubkraft (Sehnenkraft) eines Muskels ist die an der Endsehne entwickelte Kraft bei maximaler Kontraktion (aller Fasern). Sie ist abhängig ·vom physiologischen Querschnitt und -vom Fiederungswlnkel. Der physiologische Querschnitt eines Muskels ist definiert als Summe der Querschnittsflächen aller Muskelfasern. Der physiologische Querschnitt vertäuft rechtwinklig zur L:lngsachse jeder einzelnen Muskelfaser. Die Kraft, die ein Muskel aufgrund seines physiologischen Querschnitts entwickelt, ist bei gefiederten Muskeln größer als die Hubkraft (Sehnenkraft). Mit zunehmendem Fiedenungswinkel nimmt die Hubkraft ab. Oie Hubkraft (HK) laßt sicll aus Filldenungswinkel (o) und Muskelkraft (MK) wie lolgt berechnen: HK•MKxcoso

Je größer der Fiederungswinkel, desto geringer die an der Sehne wirkende Kraft. Allerdings kann bei größerem Fiederungswinkel eine höhere Anzahl von Muskelfasern im gleichen Muskelvolumen vornanden sein, dadurch wird der .Verlust• an Hubkraft ..kompensiert•. Muskelquerschnitte Der anatomische Querschnitt geht senkrecht zur Hauptachse im dicksten Teil eines Muskels. Er entspricht nur bei parallelfasrigen Muskeln dem physiologischen Querschnitt.

•

b

Abb. 16: Scl1ema zum Verlauf der Muskeffasem eines doppe4 gefiederten Muskels 110r (a) und nach (b) KootrakbOn. fV. Faserverl<ürzung. HH- HubhOhe

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Vergleich : nicht gefiederte und gefiederte Muskeln

nicht gefiedert

1

2

Hubhöhe

Faserverkürzung ' "'Hubhöhe

Hubkraft

gesamte Faserkraft wird auf Sehne übertragen

nur ein Teil der Faserkraft wird auf Sehne übertragen

physiologisc her Querschnitt

"' anatomischer Querschnitt

größer als anatomischer Querschnitt2

Faserverkürzung < Hubhöhe, d .h. Weqoewinn

je länger die Muskelfasern, desto größer die Hubhöhe d.h. mehr Fasern in einem Muskel einer bestimmten Größe (Fiederung = Platzersparnis), dadurch Vergrößerung der Hubkraft

Hebelarm Länge des Hebelarms Die Länge des Hebelarms ist definiert als die Strecke zwischen Muskelansatz und Drehpunkt des Gelenkes. Bei kurzem Hebelarm genügt eine leichte Verkürzung des Muskels, um einen großen Bewegungsausschlag zu erzielen. Es ist j edoch eine große Kraft notwendig. Je größer der Hebelarm, desto größer muss die Hubhöhe (Verkürzung) des Muskels sein, um einen großen Bewegungsausschlag zu erzielen. Es wird dann jedoch weniger Kraft benötigt. Wirksamer Hebelarm Der wirksame (virtuelle) Hebelarm ist definiert als Lot vom Drehpunkt des Gelenkes auf den Muskel. Er ändert sich mit der Gelenkstellung. Der wirksame Hebelarm (wHA) bestimmt das Drehmoment (DM) des Muskels: DM= wHA x HK (H K = Hubkraft). Der wirksame Hebelarm ist sehr klein in Streckstellung. ln dieser Gelenkstellung wirkt die Hubkraft im WesenUichen als Druckkraft, die die Gelenkflächen aufeinanderpresst ln rechtwinkliger Beugestellung ist der wirksame Hebelarm und damit das Drehmoment des Muskelsam größten. Bei großem virtuellen Hebelarm wird ein bestimmtes Drehmoment mit weniger Sehnenkraft erreicht. Darin liegt auch die funktionelle Bedeutung von Durch die Einlagerung eines Sesambe inen. Sesambeines in eine Sehne wird der virtuelle Hebelarm vergr()ßert und damit Sehnenkraft eingespart. Motorische Einheit Von einer Nervenzelle (a-Motoneuron) im Vorderhorn des Rückenmarks zieht das Axon zum Muskel, dort verzweigt es sich und tritt mit mehreren Muskelfasern über motorische Endplatten in Kontakt tritt. Zu einer motorischen Einheit gehören: - Perikaryon im ROckenmark · Axon • Axonverzweigungen mit Endplatten • innervierte Muskelfasern. Alle zu einer motorischen Einheit gehörenden Muskelfasern kontrahieren sich immer gleichzeitig. Um

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gefiedert

alle Fasern eines Muskels gemeinsam zur KontraktiOn zu bringen, müssen alle a- Motoneurone, deren Axone den Muskel innervieren, aktiviert werden. Die Anzahl der Muskelfasern in einer motorischen Einheit kann sehr unterschiedlich groß sein. ln Muskeln, die zu feinen Bewegungen befähigt sind, ist sie klein (5· 10, z.B. Fingermuskeln); in Muskeln, die Grobbewegungen ausführen, ist sie groß (500· 2000, z.B. Rückenmuskeln). Auch bei Muskeln , bei denen die Haltefunktion im Vordergrund steht, sind die motorischen Einheiten groß. Isometrische und Isotonisc he Kontraktion Auch in Ruhe erhält ein Muskel ständig Nervenimpulse, dadurch besitzt er einen Ruhetonus, eine Grundspannung. Erhöht sich die Anzahl der Nervenimpulse, kommt es zu einer VerkOrzung und/ oder Spannungszunahme des Muskels. Kann sich ein Muskel ungehindert verkürzen, so bleibt seine Spannung unverändert: Isotonisch e Kontraktion. Können sich Ursprung und Ansatz eines Muskels nicht aufeinander zubewegen, so steigt seine Spannung bei unveränderter Länge: isometrische Kontraktion. Beim Heben eines Gewichtes kommt es zunächst zu einer Spannungserhöhung ohne VerkOrzung des Muskels (Halten des Gewichts, isometrische Phase). Danach verkOrzt sich der Muskel, ohne dass die Spannung weiter zunimmt (Hochstemmen des Gewichts, isotonische Phase). Oft sind Muskelbewegungen eine Mischung mit Anderung der Spannung und der Länge: auxotonische Muskelkontrak1ion.

o.e isometrische Konlrak11Q<\ i$l wasendi(h bei der Hattefun1<110<\ """ Mu$keln beleihgt. z.B bei der Sicherung der aufrechten Haltv.ng in der Wtf'bels8ulo.

Synergisten und Antagonisten Synergisten sind Muskeln mit gleichsinniger Funktion (z.B. zwei Beuger in einem Scharniergelenk). Antagonisten sind Muskeln mit entgegengesetzter Wirkung (z.B. ein Beuger und ein Strecker in einem Scharniergelenk). Exakte Bewegungen erfordern ein Zusammenspiel von Synergisten und Antagonisten. Dabei verhindem die Antagonisten etwa eine Oberschießende Bewegung. Muskelfunktionen Neben der Bewegungsfunktion erfüllen viele Muskeln, durch isometrische Kontraktion, eine Haltefunktion (z.B. Haltung der Wirbelsäule, Verspannung der Fußgewölbe, Sicherung des Schultergelenks). Sehnen Sehnen dienen der Verankerung der Muskulatur am Knochen; sie übertragen bei der Muskelkontraktion die Kraft auf das Skelett. Einige Muskeln haben sehr kurze, makroskopisch nicht sichtbare Sehnen (z.B. M. deltoideus, Mm. glutei); man spricht von einem fleischigen Ursprung oder Ansatz. Andere Muskeln, z.B. des Unterarms, besitzen sehr lange Sehnen. Sehnen können rundlich, flachoval oder flächenhaft sein. Flächenhafte Sehnen, die an der Rumpfwand vorkommen, werden als Aponeu rosen bezeichnet. Sehnen bestehen aus straffem Bindegewebe, dessen Kollagenfibrillen häufig parallel gebündelt angeordnet sind. ln langen Sehnen können die Fibrillenbündel auch in Schraubentouren verlaufen. Diese Anordnung und eine Wellung der Fasern bedingt eine begrenzte Dehnbarkeit der Sehne. Dadurch kommt es zu einer gedämpften Kraftübertragung vom Muskel auf die Sehne. Zwischen den Kollagenfibrillen liegen die Fibrozyten • Sehnenzellen, die langgestreckte Kerne und wenig Zytoplasma aufweisen. Im Längsschnitt liegen die Sehnenzellen in Reihe hintereinander, im Querschnitt wird erkennbar, dass dünne Zytoplasmafortsätze .flOgelartig" zwischen die Faserbündel ragen (.Fiügelzellen"). Lockeres Bindegewebe umhOIII die gesamte Sehne. Von ihm ziehen Septen in s Innere und fassen als Peritendineum externum und als Pe ritendineum Internum größere (SekundärbOndel) und kleinere Sehnenfaserbündel zusammen. Mit dem lockeren Bindegewebe gelangen Nerven und Gefäße in die Sehne. Sehnenriss • bel Vcnchaden (z.B. Degeneration im Alter, wiederholte Mlkrotraumen~ ollne .ausrei<:hende" Gewa~einwirkung· bei Bagatellerafgrvssen, wie sehtleite Bewegungen · durch direkle Gewaltetnwirkoog. Schlag oder Tntt, lllaxl ma~ beanspruct\ung durch hohe Muskelkraft (bei Bo
Abb. 17: Sehne mikr oskop isch ; A Querschnitt: B Längsschnitt 1. Kollagenfibrillen: 2. Sellnenzellen: 3. PerllendJneum oxtemt.m, 4. Peritenchneum Internum

Hyomochlion (Zugsehnen und Gleltsehnen) Bei Zu gsehnen stimmt die Wirkungsrichtung mit der Hauptlinie des Muskels überein, d.h. die Längsachse von Muskelbauch und Sehne verlaufen gleichgerichtet. Wird eine Sehne in ihrem Verlauf, z. B. an einem Knochen, umgelenkt, bekommt sie eine andere Wirkungsrichtung. Die Änderung der Verlaufsricht ung der Endsehne erfolgt durch Knochenstrukturen oder Rückhaltebänder (Reticula, s.u.). Diese Widerlager, um die die Sehne herumzieht, werden allgemein als Hypomochlion bezeichnet. Solche Sehnen, die in ihrem Vertauf umgelenkt werden, nennt man Gleitsehnen oder Orucksehnen. An der Stelle, an der die Gleitsehne dem Widerlager (Hypomochlion) anliegt, finden sich Knorpelzellen (Druckbeanspruchung) in das Sehnengewebe eingelagert. Diese Areale aus Faserknorpel sind gefäßlos. Retinaeule Retinaeule sind (Rück·) Haltebänder, die Sehnen bzw. Sehnenscheiden fixieren, d.h. ein Vorspringen der Sehnen verhindern . So verhindert ein Retinaculum vome am distalen Unterschenkel ein Vorspringen der Sehnen beim Heben des Fußes. Unter einem Retinaculum können sich tunnelartige Sehnenfächer befinden.

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M uskel-&!hnen.Verblndungen An dieSen Verankerungsstellen wird die Muskelkraft auf die Sehne Obertragen. Das Sarkolemm (Plasma· membran der Muskelfaser und ihre Basalrnembran) ist stark eingefaltet (Oberfla<:henvergrOßerung). ln diese Elnfaltungen greifen die Kollagenfibrillen der Sehne und die Basalmembran wird von einem Geflecht aus Mikrofibrillen durchzogen, die mit Fibrillen der Sehne in Verbindung stehen. Zwischen den Mikrofibrillen und den Aktinfilamenten erfolgt eine molekulare VerknOpfung durch integrine, die sich durch das Sarkolemm erstreoken. Sehnen-Skelett-Verbindungen Man unterscheidet zwei Arten von Sehnenansatzzonen periostal-diaphysar und chondral-apophy&ar. Durch den Aufbau belder Ansatzzonen werden d1e unterschiedlichen elastischen Eigenschaften von Knochen und Sehne aufeinander abgestimmt. Be• der perlostal-dlaphysären Ansatzzone spaltet sich die Sehne an ihrem Ende facherfOrmig auf. Die Kollagenfibrillen treten tangential oder im schrägen Winkel in das Periost ein, vertaufen (Ober eine unterschiedliche lange Strecke) Im Stratum fibrosum und durchdringen dann die Kambiumschicht und strahlen in den Knochen ein. Im Bereich des Periost verlaufen die Sehnenfasern nicht parallel sondern durchßechten sich. Hier sind elastische Fasem in das Geftecht eingelagert. Bei der chondral-apophysären Ansatzzone weist das Panost an den Sehneneintrittsstellen LOcken auf; hier findet sich ZWischen Sehne und Knochen Faserknorpel, der im Bereich, an dem er dem Knod\en anliegt, verblkt ist. Ooe Sehnenfasern durchdringen den Faserknorpel und strahlen in den Knochen ein. Es lassen sich vier Zonen beim chondral-apophysären Ansatz unterscheiden: • Sehnengewebe • Faserknorpel • mineralisierter Faserknorpel ·Knochen. Im entspannten Zustand , d.h. bei nicht kontrahiertem Muskel. ziehen die Sehnenfasern gewellt durch den Faserknorpel und den mineralisierten Faserknorpel (zu den Apophysen). Bei einer Kontraktion dienen die Knorpelzellen als Stoßdämpfer, die Kollagenensehnenfasern weich auffängt Faszien der M uskeln (Muskelbinden) Faszien sind meist derbe HORen aus straffem Bindegewebe. d•e elnzelne Muskeln (Muskelfasz.e oder Einzelfaszle) oder Muskelgruppen mit meist einheiUicher Funktion (Gruppenfaszle) umschließen. Die oberflächliche Körperfaszie Oberzieht alle Muskeln des Rumpfes und der Extremitäten. Sie grenzt die Subcuhs von den Muskeln ab. An den Extremitaten senken sich die Gruppenfaszien 1n die Tiefe und haften sich am Periost des Knochens an. Als Septa lntermuscularia trennen sie so gegensinnig Wirkende Muskelgruppen. Sie bilden m1t der oberflächlichen KOrperfaszie und dem Knochen

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osteofibröse Kanäle (Kompartimente), 1n denen Muskeln, Nerven und Gefäße verlaufen. o.e m1misc:l1en Muskeln des Gesk:Na -tzen " - F - . Bursae synovialas (Schleimbeutel) Hierbei handelt es sich um mit Synovia gefüllte die von einer Synovialmembran Spalträume. ausgekleidet sind. Sie dienen als Druckverteiler (Polster, wirken wie ein Wasserkissen ). erteichtem die gegenseitliche Verschiebliehkelt von Strukturen und vermindern Reibung. Schleimbeutel liegen häufig zwischen Knochenvorsprangen einerseits und Haut, Muskeln oder Sehnen andererseits. Sie können mit Gelenken in Verbindung stehen (kommunizierende Bursen). Vaginae tendineum (Sehnenscheiden) Es sind röhrenfOrmige Strukturen. d•e die Sehnen Ober kOrzere oder längere Strecken umhatten und so eine Reibung an Knochen- und Bandstrukturen verhindern. Sie sind ähnlich wie Gelenkkapseln und Bursen aufgebaut und bestehen aus: ·Stratum fibrosum, außen, mit benachbarten Knochen oder Bandern verbunden (- Fixierung der Lage der Sehne) • Stratum synoviale, es besteht aus einem • • parietalen (außeren) Blatt, mit dem Stratum fibrosum verbunden • ·viszeralen (inneren) Blatt, der Sehne fest anliegend • • mit Synovia gefüllter Gle•tspatt. zwischen beiden Blattern • • Aufhangeband (Mesotendineum). Verb•ndung zwischen beiden Blättern mH Nerven und Gelaßen (zur Versorgung der Sehne). An den Fingern und Zehen ist das Mesotendineum nur an einigen Stellen vorhanden; diese kurzen Abschnitte werden als Vincula tendinum bezeichnet

--'-------.

Erkrankungen der SchlelmbeU1el: Bursitis, durch rezidivierende llußere Irritationen (z.B. Bursitis präpatenans beim Fliesenleger)

Myositis osslflcans Hierbei hande~ es sich um eine Neubildung von Knochen im Muskel (metaplasllsche Knochenneubildung). Bei der generalisierten Form handelt es sich um ellle eiQBnslilndige sehr seit- Erberkrankung D1e lokal begranzte Form (Myositis ossificans cvcumscripta) kommt u.a. nach Quetschungen und Zerreißungen von Musicalgewebe (z.B nach HOIIgelenkersatz, Luxationen) oder nach chromscher Dauer· beanspruchung (Reiterknochen in der Oberschenkelmuskulatur) vor Kompartment • Syndrom lnfolge von Schwellungen und Hllmatomen kann es ln den undahnbaren Kompartimenten zur erheblichen Drucksteigerung kommen. Unbehandell fOhrt es zu Musketnekrosen. Am häufgsten ist der Unterschenket betroffen (s auch Tibiahs· anteriorSyndrom).

1.4 Oberblick Blutkreislauf Blutkreislauf Der Blutkreislauf besteht aus • dem kleinen oder Lungenkreislauf und • dem großen oder Körperkreislauf Das Herz ist der Motor der Blutbewegung; es besteht aus einer rechten und einer linken Hälfle, die sich jeweils in Vorhof und Kammer gliedem. Das sauerstoffarme Blut aus dem Körper gelangt zum rechten Vorhof und über die rechle Kammer zur Lunge (Lungenkreislauf). Hier nimmt das Blut Sauerstoff auf und gibl Kohlendioxid ab. Das sauerstoffreiche Blut fließt aus der Lunge zurOck zum Herzen in den linken Vorhof. Von dort gelangt das Blut in die linke Kammer, die das Blut in die Aorta und ihre Äste pumpt (Körperkreislauf). Über große und kleine Arterien fließt das Blut in die Endstrombahnen der Kapillaren. Hier wird u.a. Sauerstoff abgegeben und Kohlendioxid aufgenommen. Danach gelangt das Blut Ober den venösen Teil des Körperkreislaufs zurOck zum Herzen. Arterien sind alle Gefäße, die das Blut vom Herzen fortleiten. Venen lOhren das Blut zum Herzen zurOck. Aus der oberen und unteren Körperregion wird Blut über die obere und untere Hohlvene, V. cava superior und V. cava inferior, dem rechten Vorhof (Atrium dextrum) zugeleitet; es fließt während der Diastole (Erschlaflungsphase der Herzmuskulatur) durch die rechte Vorhof- Kammer- Klappe (Atrioventrikularklappe rechts: Trikuspidalklappe) in die rechte Kammer (Ventriculus dexler). ln der Systole (Kontraktion der Kammermuskulatur) gelangt das Blut durch die Pulmonalklappe in die Aa. pulmonales. Das sauersloffrelehe Blut fließt aus den Lungen Ober die Vv. pulmonales zum linken Vorhof, Atrium sinistrum, durch die linke Atrioventrikularklappe (Mitralklappe) in den Ventrikulus sinisler, anschließend während der Systole durch die Aortenklappe in die Aorta (Hauptschlagader). Die Herzklappen bewirken während der Systole, dass bei den rhythmischen Herzkontraktionen das Blul nur in eine Richtung weitertransportiert wird . und Mitralklappe (oder Trikuspidalklappe Bikuspidalklappe) sind Segelklappen ; Aorten- und Pulmonalklappe sind Taschenklappen. Arterien Arterien haben einen charakteristischen dreischichtigen Wandaufbau: - Tunlca Interna I Intima Sie besteht aus: - • Endothel, einem geschlossenen, einschichtigen Verband flacher. länglicher Zellen • • Stratum subendotheliale , einer Bindegewebsschicht • Tunica med ia I Media Sie besieht aus: • • glatten Muskelzellen, zirkulär oder spiralig angeordnet •• elastischen Membranen , die konzentrisch angeordnet sind und miteinander anastomosieren

· Tunica externa I Adventitia Sie besteht aus lockerem Bindegewebe mit Vasa vasorum und Nervenfasern. Intima und Media werden häufig durch eine Membrana elastica Interna, Media und Adventlila durch eine Membrana elastica externa getrennt 4

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5 Abb. 18; Aufbau der Artarienwand 1. Tunica intemal Intima; 2. Endothel; 3. Stratum subendotheliale; 4. Tunica medial Modi
7. Tunica extemal Adventitia.

Es werden herznahe Arterien vom elastischen Typ und periphere vom muskulären Typ unterschieden. Oie Media der Arterien vom elastischen Typ ist durch konzentrisch angeordnete perforierte elastische Membranen charakterisiert, zwischen denen glatte Muskelzellen liegen. in der Media der Arterien vom muskulären Typ dominieren zirkulär angeordnete glatte Muskelzellen . •WindkesseJhmktion" der Arterien vom elastischen Typ· Wahrend der Sy5tole das Herzens wird das ausgeworfene Blutvolumen zum Teil durch Wanddehnung von den Arterien (besonders dor Aorta) aufgenommen. Oieses durch Wanddehnung aufgenommeno Volumen Wird •n der O&astole durch die elastischen RCJclcstellkn!fte der Arterienwand weiterbeNlrdert So entsteht eine kontH>uiertlche Strömung.

Arteriolen liegen als kleinste arterielle Endäste am Ende der arteriellen Strombahn. Kapillaren Arteriolen , Kapillaren und Venulen bilden die Gef.!ße der Mikrozirkulation. Hier findet der Gas- und Stoffaustausch statt. Oie Kapillaren (muskelfreie Endolhelrohre) zweigen sich stark auf und bilden ausgedehnte Netze, dadurch wird der Blutstrom verlangsamt und somit der Gas- und Stoffaustausch zwischen Blut und Organen erleichtert. Ihre Wand wird aus den drei Komponenten aufgebaut: - Endothel • Basalmembran • Perlzyten (umgreifen millangen Fortsätzen die Endothelzellen). Der elektronenmikroskopische Aufbau von Kapillaren zeigt große organspezifische Unterschiede (..... unlerschiedliche Kapillarpermeabilitat), z. B. Kapillaren • mil transzellularen Poren oder inlerzellulären Endothellücken (diskontinuierliches Endothel)

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-mit Fenstern, die durch Oiaphragmata verschlossen sind (fenestriertes Endothel) - ohne Poren, Lücken oder Fenster (kontinuierliches Endothel). Kapillaren mit grOßerem Durchmesser weiden als Sinus Oder Slnusoldo bezeichnet

Venen Venulen nehmen das Blut aus den Kapillaren auf und leiten es in die Venen. Im Vergleich zu den entsprechenden Arterien sind Venen dannwandiger und weitlumiger. Histologisch ist die Dreischichligkeit nicht so deutlich sichtbar, sie erscheinen im histologischen Präparat kollabiert. Venen besitzen lntimafalten, die ins Lumen vorspringen (Venenktappen); sie verhindern den ROckfluss des Blutes. Der ROckstrom des Blutes in Richtung zum Herzen wird durch die Muskelpumpe und durch die arteriovenöse gefördert: Durch die Kontraktion Kopplung benachbarter Muskeln wird die Vene komprimiert und das Blut weijerbefördert (Muskelpumpe). Die tiefen Venen verlaufen ln Begleitung der Arterien. Die Pulswelle der Arterien kann das Venenlumen einengen und damit die Blu\s:lule in den Venen bewegen (arteriovenöse Kopplu ng). Arterienstämme des Körpers Aus dem linken Ventrikel geht die Aorta ab; sie zieht ein kurzes StOck kranialwärts als Pars ascendens aortae, aortae, steigt dann bogenförmig als Arcus anschließend abwärts als Pars descendens aortae. Letztere gliedert sich in Pars thorac;ica und Pars abdominalis aortae (nach Durchtritt durch das Zwerchfell). Der Arcus aortae entläßt: - A. subclavla slntstra, für den linken Arm - A. carotis communis sinistra, für die linke Hals- und Kopfseite - Truncus brachiocephalicus, teilt sich nach kurzem Verlauf in: - - A. carotis communis dextra, für die rechte Halsund Kopfseite -- A. subclavia dextra, fOr den rechten Arm . Oie Pars thoracica aortae gibt u.a. Aa. intercostales posterioras ab. Die Pars abdominalis aortae hat paarige Äste (z.B. Aa . renales, zu den Nieren) und kräftige unpaare Äste zu den Eingeweiden (Truncus coeliacus. A. mesenterica superior und A. mesenterica inferior). Auf Höhe des vierten Lendenwirbels teilt sich die Bauchaorta in die rechte und linke A. iliaca commun is; sie gabelt sich in A. lliaca Interna, für die Beckeneingeweide und A. iliaca externa. Letztere zieht unter dem Leistenband zum Bein, wo sie als A. femoralis bezeichne! wird.

Venenstämme des Körpers Das Blut wird Ober die V. cava superior. obere Hohlvene, und die V. cava inferior, untene Hohlvene, zum rechten Vorhof transportiert. Periphere arterielle Verschlusskrankheit Ursache ist die Arteriosklerose mit u .a. Lipideinlagerungen in der Intima der Gefäßwand. Es zur Stenose (Einengung mit kommt Minderdurchblutung) an den Beckenund Beinarterien. Bei der klinischen Untersuchung fallen z.B. kahe FOße auf. Wesentliche Risikofaktoren sind Bluthochdruck, Zuckerkrankheit, Rauchen und Fettstoffwechselstönungen. Zur Beurteilung der Beindurchblutung kann die Ratschow-Lagerungsprobe durchgeführt werden: Der liegende Patient hält die Beine hoch und führt zwei Minuten lang kreisende Fußbewegungen durch. Danach setzt sich der Patient und läßt seine Beine herabhängen. Nach 5 -10 Sekunden kommt es bei einer normalen Durchblutung zu einer Hautrötung (besonders des Fußes) und nach 10 15 Sekunden zur Venenfüllung am FußrOcken. Beide Zeichen treten bei eingeschränkter Durchblutung verspalet auf. V. cava superior Aus dem Kopf-Hals-Bereich kommt die V. jugularis Interna, die sich mit der aus dem Armbereich kommenden V. subclavia am sog. Venenwinkel zur V. brachiocephalica vereinigt. Oie rechte und linke V. brachiocephalica bilden die V. cava Superior. V. cava inferi or Oie V. iliaca externa nimmt das Blut aus der V. femoralis des Beines auf, die V. iliaca Interna das Blut aus dem Beckenraum. Die Vv. iliacae vereinigen sich zur V. iliaca communis. Oie rechte und linke V. iliaca communis bilden die V. cava inferior. die rechts von der Aorta verläuft. 1.5

~berblick Nervensystem

Zentrales Nervensystem l ZNS) Zum ZNS gehören ROckenmark (im Wirbelkanal) und Gehirn (in der Schädelhöhle). Umgeben wird das ZNS von den Hirn- bzw. RUckenmarkshäuten: - Dura mater, äußere harte Hirnhaut. mit dem Schädelknochen verwachsen. Innerhalb der Dura mater verlaufen venöse Blutleiter (Sinus durae matris). - Arachnoidea (Splnngewebshaut), mittlere zarte Haut, lieg\ der Oura mater dicht an. - Pia mater, innere Haut, ist mit der Oberfläche des ZNS fest verbunden. Zwischen Arachnoidea und Pia mater befindet sich der Subarachnoidalraum, er enthält den Liquor cerebrospinalis (Flüssigkeitspolster für das ZNS). An eimgen Stellen ISt der Subarachnoidalraum zu Zisternen

orwerlert.

42

Graue und w eiße Substanz des ZNS An Hirn- und ROckenmarksschnitten lassen sich mit bloßem Auge graue (dunklere) und weiße Substanz (Substantia grisea und Substantia alba) unterscheiden. Substantla grisea Sie enthält die Nervenzellkörper. Im Rückenmark liegt sie in der Mitte als schmetterlingsförmige (H-förmige) Struktur. Im Gehirn kommt graue Substanz an der Oberfläche (des Großhirns und des Kleinhirns) in Form der Rinde (Cortex cerebri, Cortex cerebelli) vor. Ferner finden sich im Inneren Ansammlungen von Nervenzellkörpern , die als Kerne (Nuclei) bezeichnet werden. Substantia alba Sie ist durch Nervenfasern charakterisiert. Die Nervenfasern verfaulen häufig in Bündeln (als Tractus, Fasciculus oder Fibrae). Im Rückenmark liegt die Substantia alba oberflächlich um die graue Substanz. Im Gehirn befindet sie sich unter der Rinde und umfasst die im Inneren gelegenen (Nudei). Das Gehirn gliedert sich in: • Hirnstamm mit • - Medulla oblongala (verlängertes Marfl) -- Ports (BrOclce) -- Mesencephalon (Mrttelhlrn) -Cerebellum (Kielnhlrn) - Oiencephalon (Zwischenhirn) • Telenoophalort (End durCh den Sulcus ceotra~s voneinander getrennt. ZWischen Lobus trontalis und Lobus parietaijs einerserts und Lobus temparaiiS ande
XII.

Peripheres Nervensystem (PNS)

Dazu zählen alle Teile des Nervensystems außerhalb des ZNS. Es besteht Oberwiegend aus Nervenfasern. Ansammlungen von Nervenzellkörpern in der Peripherie werden als Ganglien bezeichnet. Man unterscheidet Nerven, die mit dem Gehirn, und solche, die mit dem ROckenmark in Verbindung stehen: 12 Hirnnerven- und 31 Spinalnervenpaare. Aus jedem Rückenmarkssegment treten auf der rechten und linken Seite jeweils zwei Wurzeln aus (Radix anterior und Radix posterior), die sich zu einem Spinalnerven vereinigen. Der N. spinalis verläßt den Wirbelkanal durch das Foramen intervertebrale. Die Vorderwurzel (Radix anterior) ist motorisch, die Hinterwurzel (Radix posterior) sensibel. Kurz vor der Vereinigung der beiden Wurzeln liegt in der Radix posterior das Ganglion spinale (s. u.}. Nach kurzem Verlauf verzweigen sich die Spinalnerven in: - Ramus anterior - Ramus posterior - Rami communicantes - Ramus meningeus. Ramus anterior Er ist der stärkste Ast und verläuft zur lateralen und vorderen Rumpfwand, die er motorisch und sensibel versorgt. ln ihrem weiteren Verfaul geben die Rami anteriores zahlreiche Äste ab. Nur die Rami anteriores der 12 Thorakalnerven verfaulen eigenständig zu ihren lnnervationsgebieten. Bei den Rami anteriores der Obrigen Spinalnerven kommt es zur Plexus- (Geflecht-) Bildung, d.h. Rami anteriores aus unterschiedlichen Segmenten vermischen sich. Die aus dem Plexus hervorgehenden Nerven enthalten somit Fasern aus unterschiedlichen Segmenten. Es werden unterschieden: Plexus cervicaii.S, Plexus btachlal1s und Plexus lumbosacrafis.

Ramus posterlor Dieser Ast versorgt die Eigenmuskulatur des Rückens (autochthone ROckenmuskeln) und die ROckenhaut Rami communic.antes (albus und griseus) Sie gehOren zum vegetativen Nervensystem und stehen mit dem sympathischen Grenzstrang in Verbindung.

R.amus menlngeus Er zieht rOcklaufig zu den Rlld<enmarl<sMuten, die er sensibel

versorgt.

Abb. 19: Frontalschnitt eines Gehirns 1. Conex oerebn. 2. Nucleus caudatus, 3. weiße SUbstanz, Capsula Interna: 4. Putamen, 5. Claustrum: 6. Corpus arnygdaloideum.

43

Diese Form der Erregungsweiterleitung wird als .saltatorisch" bezeichnet. Sie ist schneller als eine kontinuierliche Erregungsleitung. Im ZNS werden die Marltscheiden von den Oligodendrozyten gebildet. Im Querschnitt eines peripheren Nerven wkd erkennbar, dass die Marltscheide (oder Myel~nscnelde) das Axon ringförmig umgibt. Ferner word sichtbar, dass Axondurchmesser und Dicke der Myelinscheide erheblich vanieren. Dicl<e Axone haben dlcl<e Markscheiden.

Im peripheren Nerven sind zumeist afferente und efferente Fasern enthalten: Afferente Fasern leiten die Erregungen aus der Peripherie (z.B. Haut) zum Rückenmark, efferente Fasern leiten die Erregungen vom Rückenmark zum Erfolgsorgan (z.B. Skelettmuskel). Vegetatives Nervensystem Abb. 20: ROckenmark und Spinalnerv (Querschnitt) 1. VOtderhom des RllOkeM>arks; 2. Hontemorn; 3. Radix posterlor des SponalnOJVen; 4. Radix anterlor des Spinalnerven; 5. Spinalnerv; 6. Spinalgangfion; 7. Fissura mediana: 8. Suleus medlanus posterior. 9. weiße Substanz des ROcl<enmarks; 10. Zentralkanal; 11 . Motoneuron; 12. sensibles Neuron

Spinalganglien Hier liegen die Perikarya der sensiblen Nervenfasern. Oie Nervenzellen sind pseudounipolar; ihr einziger Fortsatz teilt sich innerhalb des Ganglions T- fOrmig in ein sogenanntes dendritisches Axon und ein Axon. Das dendritische Axon leitet den Reiz aus der Peripherie (z.B. Haut) in Richtung Spinalganglion; hier wird der Reiz direkt auf das Axon weitergeleitet, das zentralaufwarts, d.h. in Richtung Rückenmark, Zieht. Im Spinatganglion erfolgt keine synaptische Übertragung. Um die POfikerya der Nerva.uel en im Spinalganglion liegen die Mantelzenen.

Peripherer Nerv Die afferenten und efferenten Nervenfasern verlaufen im peripheren Nerven nicht gestreckt, sondern gewellt, um bei Bewegungen eine geringe •Verlängerung• des Nervans zu ermöglichen. Oie Axone und ihre Markscheiden (s.u .) werden von bindegewebigen Strukturen umgeben: Endoneurium ist das Bindegewebe, das jede einzelne Nervenfaser umgibt. Einige bis mehrere Hundert Nervenfasern werden durch das Perineurium zu Bündeln zusammengelaßt Das Perineurium besteht aus einem mehrschichtigen. epithelialen Zellverband und stellt eine Diffusionsbarriere dar. Das Eptneurium faßt die Nervenfaserbündel zum Nerven zusammen und dient dem Einbau des Nerven in die Umgebung. Um jedes Axon liegt in der Regel eine Markscheide, die im peripheren Nervensystem von den Schwannwird. Unterbrechungen der Zeffen gebildet Markscheiden werden als Renvier-Sc hnürringe bezeichnet, hier grenzen zwei benachbarte SchwannZellen aneinander. Die Strecke zwischen zwei RanvierSchnOrringen wird als Internodi um bezeichnet. Die Markscheide isoliert das Axon , so dass ein Impuls von einem Ranvier-SchnOrring zum nachsten .springt".

Vom somatischen Nervensystem wird das vegetative abgegrenzt. Das somatische Nervensystem umfaßt alle Teile des ZNS und PNS, die der Verbindung zwischen Organismus und Umwelt dienen (z.B. Wahrnehmungen und Motorik). Das vegetative Nervensystem reguliert (unbewußt und unwillkürlich) Kreislauf. Blutdnuck, Atmung, Verdauung; es erhalt das innere Milieu des Körpers aufrecht. Die efferente Leitungsbahn des vegetativen Nervensystems besteht im Gegensatz zu der des somatischen aus zwei Neuronen. Das erste Neuron liegt im Hirnstamm oder Rückenmark (präganglionäres Neuron); sein Axon zieht zu vegetativen Ganglien. Hier erfolgt die Umschaltung auf das zweite. postgangfionare Neuron, das sein Axon zum Erfolgsorgan schickt. Vegetative Ganglien sind z. B. entlang der Wirbelsaula als paravertebrale Ganglien (Grenzstrangganglien) zu finden . Man unterteilt das efferente vegetative Nervensystem ln: Sympathikus und Parasympathikus. Der Sympathikus dominiert in Stresssituationen, bei Bedrohung, bei .Flucht oder Kampr : Das Herz schlägt schneller und krattiger, die Atemfrequenz steigt, die Atemwege erweitern sich, der Blutdruck steigt. Der Parasympathikus, als Gegenspieler, dient der Erholung des Körpers. ln ruhiger und entspannter Lage schlägt das Herz langsamer, die Atemfrequenz ist verlangsamt und die Verdauung ist aktiviert.

Abb. 21: QuerschnJtt eines peripheren Nervens

A in etner Obersict\IS""'li!Oße!\lng: B bel statl<er VergrOßerung 1. Epineunum: 2. Perineurium; 3. Endoneurium; 4. Myelinscheide: 5. NervenfaserbOndel: 6. Axonquerschnitte.

44

A

1

B

II. Obere Extremität

r

45

(

II. 1 Knochen der oberen Extremität

Scapula, Schulterblatt Die Scapula ist ein dreieckiger, dünner Knochen mit drei Kanten, Margo medialis, Margo lateralls und Margo Superior und drei Ecken, Angulus superior, Angulus inferior und Angulus lateralls. Am Angulus lateralis liegt das Collum scapulae , das sich allmählich zur ovalen Gelenkpfanne, Cavitas glenoldalis, verbreitert. An deren Oberrand befindet sich das Tuberculum supraglenoldale, unterhalb der Gelenkfläche liegt das Tuberculum infraglenoldale . Am Marge superior findet sich die l ncisura scapulae, die vom Llg. transversum scapulae OberbrOckt wird. Lateral von diesem Einschnitt liegt die Basis des Rabenschnabelfortsatzes, Proc. coracoldeus , der nach ventrolateral ausgerichtet ist. Die den Rippen zugekehrte leicht konkave Vorderfläche der Scapula, Facles costalis (Facies anterior, entspricht der Fossa subscapularis), mit Lineae musculares (dienen dem M. subscapularis als Ursprungsfeld). Die Facles posterior wird durch die kräftige Spina scapulae in eine kleinere Fossa supraspinata und eine größere Fossa infraspinata unterteilt. Die Spina scapulae gewinnt lateralwärts an Höhe und läuft in das breite, aus, das über dem abgeplattete Acromion Oberarmkopf gut tastbar hervorragt. Nahe dem lateralen Ende besitzt das Acromion eine kleine, ovale Gelenkfläche (für das Schlüsselbein), Facies articularls clavicularls. Die Scapula kann auf Rumpfwand ausgiebig nach oben und unten sowie nach vome und hinten verschoben werden: ferner kann sie rotieren. Diese Bewegungen erfolgen im medialen und lateralen SchiOsselbeingelenk. Am Tuberculum supraglonotdalo ..,tspnngt der lange Kopf das M biceps brachii, am Tubereulum infraglenoidafe dar lange Kopf des M .

tricops br&chii. Die Scapula orschaint im Bereich der Fossa supra· und 1nfraspinata bei durchtaUendem Licht zum Teil transparent Der hakenfönnige Processus coracoldeus entspringt breilbaslg vom Margo supenor. verlauft zunächst nad'l venlral und knickt dann sctlarl nach lateral um. Die lncisura scapulae und das Llg. transversum scapulae bolden einen ostaofibrösen Kanal . durch den der N. suprascapularis zieht. Ote Ttafe und Form der lncisura scapulae und damil die Größe

des Kanals

vari~nm -

Obett\atb des Ug. trensvers.um scaputae.

vef1aufl die A. luproseapularls. Das Llg. transver$Um S<:apulae kann gelegendt<:h teilweise oder vollstandlg ver1
Clavicula, Schlüsselbeln Die S-förmig gekrümmte Clavicula liegt unter der Haut und ist gut sieht- und tastbar. Ihr mediales rundliches Ende, Extremitas sternaUs (mit Facies articularis sternalis), artikuliert mit dem Brustbein. Die der Scapula zugekehrte platte Extremlias acromialis lrägt die kleine ovale Gelenkfläche für den Kontakt mit dem Acromion (Facles articularis acromlalis ). Die Unterfläche der Clavicula ist nahe der Extremitas stemalis als auch nahe der Extremitas acromialis durch die Ansatzstellen von Bändern gekennzeichnet:

46

medial: lmpressio ligamenti costoclavicularis, lateral: Tuberculum conoideum und Linea trapezoidea . Ober die Ctavicula ist der Ann gelenkig mit dem Thorax verbunden. AJs Corpus claviculare bezeichnet man den zwischen Extrem;tas stemalis und Exttemitas acromialis getegenen Knochonabschnitt An seiner Unterseite liegt eine ßache Rinne torden M.subdavius (Sub.Js m. sutx:lav'1l~ Bei Frakturen im mittleren Drittel det Clavleuta kann es zu einer Verschiebung dOf Fragmente durch Zug des M. stemocleidomastoideus kommen, der mit seinem Caput laterale an der Clavicula (medial) ..,tspringl

Dysotosls cleldocranialls Bei dieser autosomal- dominant vererbten Erkrankung liegt eine Ossifikationsstörung im Bereich der Clavicula und des Schadeis vor. Klinisch besondeB auffallend ist, dass die Kinder (mit Vergrößerung des Stimschadels) ihre Schultem so weit nach vorne bringen können, dass diese sich berühren. Humerus , Oberarmknochen Am Humerus kann man ein proximales (Extremitas proximalls) und ein distales Ende (Condylus humeri) sowie ein Mittelstück (Corpus humeri) unterscheiden. Am proximalen Ende findet sich der nach medial gerichtete überknorpelte Kopf, Caput humeri , der durch eine seichte Rinne, Collum anatomicum, gegen zwei kräftige Muskelhöcker, Tuberculum majus und Tuberculum minus, abgesetzt ist. Beide Tubercula laufen nach distal in Leisten aus, Crista tuberculi majoris und Crista tuberculi minoris. Die beiden Tubercula und ihre Cristae sind durch eine liefe Rinne, Sulcus intertubercularis , voneinander getrennt. Am Obergang vom proximalen Ende zum Corpus humeri befindet sich das Collum chirurgicum, eine bruchgefährdete Stelle. Das Corpus humeri ist proximal rundlich, distal dreiseilig mit deuUichen Seitenkanten, Marge medialis und Margo lateralis. An der Lateralflache des Corpus findet sich die Tuberoslias deltoidea: auf seiner Facies poslerior verläuft von proximal-medial nach distal-lateral eine flache Rinne, Sulcus n. radialis. Am distalen Ende gehen die Margines in die Crista supracondylaris medialis und lateralis über, die sich weiter distalwärts zum Epicondylus medialis und zum Epicondylus laleralis (16) verbreitern. Der wesentlich größere Epicondylus medialis weist auf seiner Rückfläche den Sulcus n . ulnarls auf. Die überl<norpelten Flächen zur Verbindung mit Radius und Ulna sind das Capitulum humeri und medial von ihm die Trochlea humeri. Beide sind durch eine FOhrungsleiste voneinander getrennt. Oberhalb der Gelenkkörper liegen Gruben zur Aufnahme von Teilen der Unterarmknochen. Auf der Ventralseite ist die tiefe Fossa coronoidea proximal Abb. 22: Scopufa, rechts: A von honten; B von vorne: C von latoral 1. Margo medoatos: 2. Margo lateralos. 3. M.,go superior; 4 . Angulus superior: 5. Angulus inferior: 6. Angulus lale
- 4

20 6

4

12

7

8

8

0 10

16-

_ _.,.

- - - - - - 13

5

c 4

7

6

E: 1. Fossa supraspinata, von hinten; 2. llg. transversus scapulae; 3. M. supraspinatus; 4. Spina scapulae

47

1-

2

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a-+

20

.,__ _ 10 1

E

1

15 A 48

20 19 21

18 16

18

B

22 19 17 15

Abb. 23: L.lnk.er Humtrue: A von vorne, B von hlnton: C Humorut proximaler T•ff. YOf"t ventral, 0 Humeru.a, proX~rnDI, von kranJal,

E Humerus dlsllller Teil, von ventral, F HuMOruo, dlotoler Toll, von doßal

1. Caput hUilMIO, 2 Collum enat~m 3 Tub
-s.

Sulcus n. 18 Cepllllum humen. 19 Tnx:Nea humen, 20. f<Jssa WiOIICide•. 21. Fossa rlldialll. 22 F01$1 olecrall, von kranial

Klavikulafrakturen u

dureil Sturz IUf doe Schu"-r oder d
F

1m met'l • '·

-.n oderla,_en Dnttet

Uodl•tonnel• der Iaieniien Fraktur lateral -om lJg trepezoO
K

des Ptexua brecll 1111

lleilllzung dir A. und V subclavla -

SUpulafrakturen

-Proc.·_.,der

F

5pne "Ce!>' ... (1), F~turen Al:nlmion, WI.C ...... (b ). $pne ocepulae. ~ (c). Bl\lclle an c1e< CaVI\aS g!enoOclalcs (d )

K

V~ del N aXlllaos oder dM N

F. 1. Lig.COIIOideum.2. lJ;.Rpe

~n111eonscldnlcunp m &hullefllelonk

-

!1um

supraseapoAans, lnstabdol.11\

Oberarmkopffrakturen

...........

u

1i1u1iQ dureil Sturz euf die euOQ8$Ireckle Hand, bei "''"'"

F

~ net:h tn vrer Fra(Jmente. ~ (a), Schaft (b) , Tuberculum ma,us (c), Tuben:uiUm - (d )

K

Vertauung des N . aXltlans, nur sehr kurze Ruh'Ostotlung des

Scliultergelenls. sonst Vel1<1ebung des Recessut oxlllarls und Kepoellcllrurnpng

b

b

c

d d

49

.~-;::==,........Oberarmschaftfraktur

..·.

.-.·.-.-.

U

dUrth direkle und indirel
F

2 F"''l"*'te {a). 2+1 KeiWragment (b), M enrtragmentfraktur (c)

K

8rt8lzl.wlg dee N. radiaUs und seltener der A. brachlalls

von der Trochlea und die flache Fossa radialis proximal vom Capitulum vorhanden. Auf der ROckseite findet sich oberhalb der Trochlea die große und tiefe Fossa olecrani. Im Sulcus intertubercularis verläuft die Sehn<> des langen Bizepskopfes. Der Eplcondylus medrahs Ist UrsprungsMcker fOr viele Beugemuskeln, der Epicondyius lateralls filr viele Streckmuskeln des Unterarms. Die Achse des Humeruskopfes bildOC mit der Achse des Schaftes einen Winkel von ca. 1Js•. Bai dar Ansicflt auf den Humarus von oben eli<ennt man, dass dro Kopfachse gegenOber dar Epl
Die Fraktur am Collum chirurgicum ist eine haullge Verletzung beim älteren Menschen. Bei OberatmSchaftfrakturen tritt relativ häufig eine Lasion des N. radialis auf. Bei operativen Eingriffen bei Humerusschaftfnlkturen ist die Radialisparese eine gefürchtete

KompUkalion. Distale Humerusfrakturen kommen bevorzugt im Kindesalter vor: dabei sind intraartikulare und

.· .·.

. ·. ·.· ·. ·....

Distale Oberarmfraktur

50

U

dUrth Sc:IUg/Siurz auf den Ellenbogen und bei Kindem indirekt dUrth Slurz a.A den gulreclden Arm

F

111pr8lu:lndyllr (besonders bei Klndem, a), Gelenkbruch (Y-IIIrrnlg, b~ Fraktur des Condytus late
K

Vertelzung des N. ulnans (- EpiCOOdyius rnedlalis), des N, mac~~an.. (- eupnlkondy!Or) oder des N , mdialis

extraartltufare suprakondy111re Humerusfrakturen zu unlerschelden. Der Sulcus n. ulnaris Ist der Ort der Schädigung bei der hAuftgen Ulnarisparese, die meist traumallseil durch Druckschädigung (bei beUIIgerigen Patienten oder Arbeiten mit aufgestOtzten Ellenbogen) oder durch Anomalien Im Bereich des Sulcus bedingt ist.

Radius, Speiche und Ulna) Elle Das proximale und das distale Ende beider Knochen zeigen in vielen Aspekten ein umgekehrtes Erscheinungsbild. Oie Ulna Ist proximal stärker und nimmt mit ihrer tiefen zangenförmigen lnclsura trochlearis, die die Trochlea humeri umfasst, die Hauptverbindung mit dem Oberarmknochen auf. Lateral am proximalen Ende befindet sich eine leichte Aushöhlung, lncisura radialls. die der gelenkigen Aufnahme des Radiuskopfes (Caput radii mit seiner felgenartigen Circumferentia articularis radii) dient. Auf der Rückseite der lnCISura trochlearis liegt das nach proximal gerichtete, kräftige Olecranon (fOr den Ansatz des M. triceps brachii). Es liegt direkt unter der Haut und wird durch die Bursa olecrani (zwischen Haut und Olecranon) geschützt. Vorne distal endet die lncisura trochlearis in einem ausgezogenen Vorsprung, Proccessus coronoideus. An der Oberseite des Caput radii liegt eine seichte Vertiefung, die Fovea articularls. Der Radius ist distal breit und dick und nimmt mit seiner Facies articularis ca rpalis die Hauptverbindung mit den Handwurzelknochen auf

A-B: Humeruskopffraktur, C + 0 : Nagelosteosynthese

51

Abb. 25

c

E

52

Abb. Hummeruskopffraktur A: Lagerung B: OP-Pianung C: Eröffnung 0 : lnstalationshilfe zur Verriegelung {s. Abb. 24 C urd 0) E· N"ht riA,; M riAIIniriAIIl<

sowie mit seiner konkaven lnclsura ulnaris die distale Verbindung zur Ulna (mit ihrer Circumferentia articularls ulnae am Caput ulnae). Auf der Dorsalseite U des Radius finden sich mehrere Rinnen (Sulci F tendineum musculorum extensorum ), in denen K Extensorensehnen verlaufen. Beide Unterarmknochen besitzen einen nach distal ragenden Fortsatz, Proccessus styloideus (an der Ulna stiftartig, am Radius kurz und stumpf). Der Schaft beider Knochen ist ungefahr gleich starl<, dreikantig und dreiseitig. Die einander zugewandten Kanten von Ulna und Radius, Margo lnterosseus, sind scharf und dienen dem Ansatz der Membrana interossea antebrachii. Im proximalen Schaftbereich fällt bei beiden Knochen eine Rauhigkelt auf: Tuberositas ulnae (für M. brachialis) und Tuberoslias radii , distal vom Collum radii gelegen (fOrM. biceps brachii). -:

Olekranonfrakturen (a) durch SchlaQ/Sturz auf das QebeuQta EllooboQenQelenk ..........,...., Quer (e). und Schr!IQfnokll.oren

Allhroee bei Ge~n. ZuQ des M. trlceps brachn (el

e

Oie radiokarpale Gelenkflache ist auf der radoalen Seite nach distal abgeWinken. Neben der Margo interosseus sind am Radius und Ulna dio abgerundeten Margo aratorior und Margo postorlor vorhanden. Aufgrund der Dreiseiligkelt lassen sielt am Corpus radll eine Feelos anterior, potterlor und lateraJis unterscheiden. An der Ulna werden Facles anterlor, Facles me
unterschieden. Der Knorpelbelag der lndsura trochlearis ulnae ist oft dun:h einen queren knorpeWreien Einschnitt teilweise Oder vollstllndig

unterbrochen.

Radiusfrakturen (b-d) u

dlm:h den Sturz auf die Hand bei gestrecktem und proniertem

lhe•ann F K

Oie häufigste Fraktur im Erwachsenenalter ist die dlllale Racllu•frektur. Beim Sturz auf den gebeugten Ellenbogen kann elna Olekrenonfraktur auftreten. Durch die

Vedelz..og des N radiai s. E111schränkung der Pro- und Supination

Unterarmschaftfraktur

Zugwirkung des M. triceps brachii ist diese Fraktur lnMabil und wird meist operativ behandelt.

F

K

-Fralffii; Ulnaschloflfraktur + LWilllion des -IIUiplchens (8) 0111 1 '-Ftaktur. Radiusschaftfraktur +Luxation der Ulna im dlslaleo1 Radioulroargelenk (b) Elrtec:hrtnkung der Pro- und Supinanon durch Brückenkallus bei

Vertoczung clor Mombrana incerossea

Abb. 26: Distale R9diusfnok1ur mil Dislokalion der Fragmenle und Fraktur des Processus styloideus ulnae: A Seilonansich~ B a.p. • anteropostarlor (in sogltoler Rlchwng).

Madelung- Deformität Bei dieser Deformitat liegt eine angeborene Wllc:hstumsstOrung in der distalen Radiusepiphyse vor. Da das Wachstum der Ulna normal verlauft, springt der Ulnakopf deutlich nach dorsal hervor. Dadurch ist die Hand weniger belastbar und beweglich.

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53

Abb. 27

8 11

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Abb. 27: Ulna, Elle. A und; Radius, Speiche, 8 von ventrnl 1, lncisure IIOChlearis. 2. lncisum radialis ulnae: 3. Circumlerentia articularis radil; 4. Proc. ccronoideus; 5. Fovea anicularis; 6. Facies artlcularis carpab; 7. 1ncisura ulna
54

- Os capitatum (Kopfbein) - Os hamatum (Hakenbein). mit dem hakenförmigen Hamulus ossls hamatl, distal vom Os pisiforme tastbar.

Distale Radiusfraktur (häufigste Fraktu r) du!dl Slur2 auf die doosal extendierte Hand F

K

(neciiF!yMwn)

Zwischen den Handwurzelknochen kommen gelegentlich kleine

- - - . . .re Querfral
akzessorische Knochen vor (z. B. Os centrale), seltener aind Verschmelzungen (z. B. zwischen Os lunaturn und Os triqueltum).

Handwurzelbrüche betreffen am h!iuftgsten das Os scaphoit:leum (in der Klinik auch: Navikulare-Fraktur, Abb. 20). Charakteristische Symptome sind: Druckschmefz in der Tabatiere und Stauchungsschmerz des Daumens.

Ruplur der Sehne des M extensor pollidcs longus, Oruc:k:schlden des N . medianus

b

•

Lunatummalazie (Morbus Kienböck) Die Nekrose des Os lunaturn tritt meist bei Männern zwischen 20 und 30 Jahren auf, die mit Preßluftwerkzeugen gearbeitet haben (M ikrotraumatisierung). Es treten Schmerzen im Bereich des Mondbeins und eine Abnahme der Beweglichkeit auf. Im Röntgenbild erkennt man eine Verdichtung und Abplattung des Os tunatum.

Ossa metacarpl (Ossa metacarpalia I - V) Die M ittelhandknochen besitzen ein proximales breiteres Ende (Basis), einen Schaft (Corpus) und ein distal gelegenes Caput.

Knochen der Hand Zu unterscheiden sind: 1. Handwurzelknochen, Ossa carpi, die in 2 Reihen zu je 4 Knochen angeordnet sind. 2. Mittelhandknochen, Ossa metacarpi (Ossa metacarpalia), 5 kleine Röhrenknochen. 3. Fingerknochen, Ossa digitorum manus, die Phalangen. Ossa carpl (Ossa carpalia) Von lateral nach medial finden sich in der proximalen Handwurzelreihe: - Os scapholdeum (Kahnbein), größter Knochen der proximalen Reihe, auf der Palmarseite Tuberculum ossis scaphoidel (tastbar) - Os lunaturn (Mondbein) - Os triquetrum (Dreiecksbein) - Os pisiforme (Erbsenbein), ist dem Os triquetrum

Ossa dlgitorum manus (Phatanges) Die Finger 2- 5 besitzen: Phalanx proximalis, Phalanx media und Phalanx distalis, der Daumen hat nur 2 Phalangen . Wie die Mittelhandknochen gliedern sich die Phalangen in: Basis, Corpus, und Caput. Oie KOpfe der Endphalangen besitzen e1ne Tuberositas phalangis distalis Oie Köpfe der Grund- und Mittelphalangen •ind als Rolle (Trochlea phaJangJs) ausgebildet

Sesambeine (Ossa sesamoidea) Regelmaßig sind ein mediales und ein laterales Sesambein am Gelenk zwischen Os metacarpale I und Daumengrundphalanx zu beobachten.

Die Bennett·Fraktur der Basis des Os metacerpale I mit Luxation führt ohne Behandlung regelmäßig zur Arthrose des Gelenkes zwischen Os trapezium und Os metacarpale I (Daumensattelgelenk).

aufgelagert, gut tastbar, Sesambein (in der Sehne des M. flexor carpi ulnaris). Von lateral nach medialliegen in der distalen Reihe: - Os trapezium (großes Vielecksbein), mit Tuberculum ossis trapezii - Os trapezoideum (kleines V~elecksbein)

55

Abb. 28

11o•

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25.

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81 Radiusgelenkwin kel: zu beachten bei anatomischer Reposition einer distalen Radiusfraktur. 1 donsc>-palmaror Neigungswinkel 2 redl<>-ulnarer NeigungSWinkel

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Abb. 28: A - H HandWurulknochen A:. proximaler Teil von Radius und Ulna. vonventral 1. lncis
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9

10

Chronische Polyarthrit is (rheumatoide Arthritis) Oie Ursache dieser Erkrankung ist nicht vollständig geklärt. Ausgelöst durch eine Immunreaktion kommt ee zu einer aggressiven Entzündung der Membrana synovlalls, die sekundär zu Knorpel- und Knochendestruktion fOhrt. Klinisch treten meist zuerst symmetrische Schwellungen der Flngergrund-. -mittel- und -endgelenke mit typischer Morgensteif.gkeil auf. Bei fortgeschrittener Erkrankung sind schwer deformierte Hände zu beobachten: radiale Abknickung (Deviation) in den Handgelenken, ulnare Deviation in den F'111gergrundgelenken, Beugekontraktur in den Mittelgelenken und Überstreckung im Endgelenk der f'mger; oder umgekehrt: Mittelgelenk Oberstreckt, Endgelenk flektiert. Auch andere Gelenke (wie Schulter·. Ellenbogen-, Knie-, Sprung-, Zehen- oder Kiefergelenk und Halswirbelsautel können befallen sein. Canatls carpi Die beiden am weitesten radial gelegenen Knochen der beiden Handwurzelreihen weisen auf ihrer Palmarseite je ein Tuberculum (ossis scaphoidei und ossis trapezii) auf; diese bilden eine Erhebung: Eminentia carpi radialis. Auf der ulnaren Seite bilden Os pisiforme und der distal dahinter gelegene Hamulus ossis hamati die gut tastbare Eminentia carpl ulnaris. Die zwischen den Eminentiae gelegenen Carpalknochen zeigen eine Gewölbekonstruktion mit nach palmar gerichteter Konkavität. Zwischen den Eminentiae radialis und ulnaris spannt sich das kräftige Retinaculum flexorum aus , dadurch entsteht ein osteofibröser Kanal, Canalis carpi. Bennetl-Fraktur U

durch ulelo Stauchung des addw:ienen Dauroons

F

l~re Schragfra~tur de<

K

Beweg._.,;nschrtnkun9"n im OaumensaHelgelenk

Basis (d) des Os ~C8'1'8le

c b

i'.bb-29: 1'. Fraktur des 4. und 5 Metacarpalknochens bei einem Boxer (1 Trauma): B Fraktur des 3 MetacarpaiMochens durch ein zweites TratMT1a; C Osteosynthese des 3. Metacarpalknochens

•

Kahnbelnfraktur (Os scaphoideum) U

durcl"l 5rurz auf don>al eX1endierte Hand

F

Querfraktur (a ). proximale Fraktur (b), Sclvllgfrtlldur (c)

K

"-'darthrose. s Abb. XXX C • E

Kllrpaltunnelsyndrom Beim sehr häufigen Karpaltunnelsyndrom kommt es zu einer Kompression des N. medianus im Karpahunnel lnfolge Raumeinengung (z. 8. bedingt durch Synovitis der Sehnenscheiden oder nach in Fehlstellung verheilter Radiusfraktur). Am häufigsten betroffen sind Frauen in der Postmenopause. Bei der operativen Therapie wird das Retinaculum flexorum (auch: Lig. carpi transversum) gespalten.

57

ulmllr

Os pisiformo, Humufus ossis hamat.

radial

Tuber«ttum ossis scaphoidet. Tuberculum osslstrapezii

pa1mar

ReliniiCulum mm fte• orum (')

dorul

Hanctwuttclknochon (ma konkaver Wölbung. Sulcus carpr )

3

2

M ftexor digaorum superfocialis (4 Sehnen)

M. nexor digrtorum prolunctua (4 Sehnen) M ftexor pallicis longus (1 Sehne) M. floxor carpi rodfalls ( 1 SeMe)

1

A

Abb. 30: A Kncx:hen der linken Hand 1. <;arpus, Ossa carpi; 2. Mei~~Carpus. Ossa metae<~rpi; 3. Oigiti manus: Os.sa digitorum manus; 4, Os scephoideum; 5. Tuberculum ossis scaph<Mdei; 6. OS lunelum; 7. Os IJ\quelrum; II. Os pisilorme; 9. Os trapezium; 10. Tube<cufum ossis trapezlo; 11 . Os trapezoldeum: 12. Os capitalum; 13. Os hamatum; 14. Hamulus ossis hamati: 15 Basis; 16. Corpus; 17. Caput 18. Phalanx proximatis: 19. Phalanx modia; 20. Phalanx distafis: 21. Sesambeine B Karpaltunnel c.. E Entfernung des Os scapholdeum

C· E Entfernung des OS scaphoideum (bei Pseudarthrose. D, ~ ). C und E Stabilisierung der Karpalknochen ( 1)

58

N medlanus

Articulatio acromloclavicularis (AC· Gelenk), laterales Schlüsselbelngelenk (Schultereckgelenk)

Die zwei artikulierenden, nahezu planen Skelettelemente, sind die Facles artlcularis acromialis claviculae und die Facies articularis clavlcularis des Acromion, zwischen denen man manchmal einen in der Regel unvollständigen, variabel gefonnten Dlscus artlcularis findet. Die Kapsel Ist oben durch das llg. acromioclaviculare verstärkt. Ferner ist fOr die Stabllillll des Gelenks das lig. coracoclavlculare zwischen Proc. coracoideus und Clavicula wesentlich. Es besteht aus zwei Anleilen: medialer, fächerfönniger Teil - Llg. conoideum und lateraler Teil · llg. trapezoideum. Oie A0$81ZSlellen der beiden Anteile des Lig. ooracoclavlculare en der la1eralen Unterflache der Clavieula sind das Tuoon:ulum conoideum und die lateral von doesem gelegene llnea ttapezOidea. Zwischen dem Lig. trapezoideum und Ug. conoideum 6eg1 meistens eine Bursa

Iigamenü ooracoclavicularis.

Abb. 31: 0 Röntgenbild der Handwurzelk nochen:

1. Os scaphoideum; 2. Os lunatum; 3. Os tnquettUm; 4. Os posiforme; 5. Os trapezium; 6. Os trapezoldeum; 7. Os capoatum; 8. Os hamatum; 9. Hamulus ossis hamati; 10. Corpus; 11 . Sesambeine

(

II. 2 Gelenke der oberen Extremität

Artlculatlo stemoclavlcularls, me
Das Lig. conoideum begrenzt die Bewegungen noch ventral, das Lig. trapezoldeum die nach dorsaJ.

Beim lateralen SchiOsselbeingelenk handelt es sich um ein planes Gelenk, in dem translatorische Bewegungen nach kranial und kaudal sowie nach ventral und dorsal (Vor- und ROcktohren der Scapula in der Horizontalen) möglich sind. Außerdem ist eine Rotation des SchlOsseibeins um eine dorsoventrale Bwegungsachse durch die Mitte der Scapula (60° - 70°, gemeinsam mit dem Sternoklavikulargelenk) möglich. Artlculatlo humerl, Artlculetlo glenohumeralls, Schultergelenk] ln diesem beweglichsten Gelenk des Körpers artikulieren das Caput humerl mit der flachen (birnenförmigen) Cavitas glenoidalis scapulae, die durch das Labrum glenoldale (etwa 5 mm breit) vergrößert wird.

59

A + C: distale Radiustraktur mit Beteiligung des proximalen Handgelenk und des distalen Radioulnargelenk (mit pmvlsorisdl... Schlenung), B + C: Plattenosteosynthese der Fraktur • Fbtateur externe zur Stabi isierunQ der Gelenke

60

I

Schulterdach (Fomix humerl)

•

Acrom 1on + Lig corKOacrome,le + Proc coreeoldtus

A

10

c

~---- 3

5

~--- 5

Abb. 33: A. Binder c1.. Schultergürtels.

von vome: 1 lnclsura claviCularis sternl, 2. Clavicula. Facles ortlcularis sternl; 3. Dlscus ortocularis, 4. Ug stemocla111culare antenus; 5. Lig.

7

interd;rviCUiare 6 lig costoclalllCUiare; 7 lJg acromoodaviculare. 8. Log trape.toideum (Log. corecodaviCUiare}; 9 log COOOideum (llg coracodaVICUiare}; 10 l1g coracoacrOI\'llale; 11 Ceput loogum des t.4 b1C8pe brachoo B. Artlculetlo humeri, rechts , von vorne, 1 Ca111tas gleno4dahs scapulae, 2. Labrum glenoidale; 3 Bursa subacromoahs. 4 Recessus axilans. 5 Tuberculum supraglenoodale; 6 Sehne des M boceps brech11. 7. Vegona syn<Mahs ontertube~s: 8. llg. transversum scapulae, 9. M. suprasplnatus; 10. Facoes artocularos clavlculans des Acromion; C: Schulter. rec ht s, von cranlal; 1. Art acromioclavlcuiarls, 2. Caput humeri; 3 ClalllCUia; 4 Lig. Coracoacromoale; 5 t.4 supresponatus

61

Trotz dieser Erweiterung der Gelenkpfanne (durch das Labrum glenoidale) werden von ihr nur Y. - Y. des Caput humerl umfasst; d. h. es besteht ein Größenunterschied zwischen den Artikulationsflächen von Kopf und Pfanne. Das dreied
angeordnet sind. Vome ragt das Labrum glenoidala frei in die GelenkhOhlo. Die Sehne des Caput longum m. blcip~ls brachii (Ursprung: Tuberct.llum SUP
Gelenkkapsel und -höhle Die Gelenkkapsel ist sehr weit und schlaff. Größtenteils entspringt das Stratum synovlale von der Spitze der Gelenklippe, das Stratum fibrosum von ihrer Außenflache. Am Humerus ist die Kapsel am Collum anatomicum befestigt. Bei adduziertem Arm findet sich unterhalb des Labrum glenoidale eine Aussackung als Reservefalte, Recessus axlllaris, die bei Abduktion verschwindet. Der Ursprungsbereich des Caput longum vom M. biceps brachii, Tuberculum supraglenoidale, und das angrenzende Areal des Labrum glenoidale liegt in der Gelenkhöhle. Hier dehnt sich die Kapsel über das Labrum glenoidale aus. Oie Sehne des langen Bizepskopfes verläuft durch die Gelenkhöhle über das Caput humeri hinweg (Einbeziehung der langen Bizepssehne in die Ge/enkhOhle). Oie Sehne verlässt die Gelenkhöhle durch den Sulcus intertubercularis. Hier wird sie von der Vagina synovialls intertubercularls (Vagina tendinis intertubercularis) umhülk, die eine Ausstülpung der Gelenkinnenhaut darstellt und am distalen Ende des Sulcus mit der Sehne verwachsen ist. Die Vagm synovlal•s intertubercularis Ist eine röhranlörmige StruktUr, die d1e Reibung in der Knochenfurche herabsetzl An der Vorderseite entspringt d1e Kapsel nicht an der Gelenkbppe,

sondern deutlich entfernt vor Ihr am CoUum scapulae. Hinten entsteht ein Raoassus zwi'schen dem freien Rand der Gelenklippe und der Getenkkapset. Dieser ReoesS<Js liogt an d01 lnnenßAche der Sehne

deS M. subscapularis. Der Ursprung deS Gaput longurn vom außerhalb der Gelenkhöhle.

M. tnceps b
Gelenkbänder Die Sicherung des Schultergelenks durch Bänder ist gering. Zum Bandapparat des Gelenks gehören: - Lig . coracohumerale Es spannt sich zwischen der Basis des Proc. coracoideus und der Oberkante der Tubercola majus und minus aus. Es verstärkt den vorderen Teil der Kapsel, hemmt eine Obermäßige Außenrotation und verhindert ein Abgleiten des Humeruskopfes nach unten. - Llgg. glenohumeratla (superi us, medius, inferius) Sie liegen als drei Verstärkungszage in der Vorderwand der Gelenkkapsel und hemmen die übermäßige Außenrotation. Oie Schulterluxation ist die häufigste Verrenkung . Das beweglichste Gelenk ist also auch das anfälligste. Mögliche Begleitverletzungen sind eine Ruptur der Gelenkkapsel, ein Abriss des Labrum glenoidale, Impressionen am Humeruskopf, Verletzung des N. axillaris (oder andere Äste des Plexus brachialis) oder der A axillaris

Oie ligg. glenohumerella sind auch bei Abduktion angespannt. Oie Bander Slnd bei alten Monsehen in der Reget nur sehr schwach entwiCkelt. Das Ug. coracohumerale verstärkt diO Kapsel Im sog. Rotatorenintervall ZWischen der Sehne des M. supraspinatus und

der des M . subscapularis. Es kann ein werteres variabel ausgebildetes Band vorkommen. das \.ig . eoracoglenoictal•: es zieht vom Proc. COJacoiöeus zum

J

Labrum glonOidale und " " Kapsel. Zwischen den llgg glenohumeralia suporius und med•us IIOQt die Verbindung zwischen Gelenkhöhle und Bursa subtond•nea m. subscapularls (Foramen We~brecht) .

Auf der HintersOfte wird die Gelenkkapsel nicht durch Bander ve<Starkl

62

A.: Sprengung des A.cromioclaviculargelenks (links): Abstand zwischen Proc. coracoideus und der Clavicula deutlich größer als auf der unverletzten Seite (B, rechts), bei jeweils 5 kg Gewichtszug an jedem Arm C:Temporäre A.rthrodese (Gelenkversteifung) des AC· Gelenks durch eine Hakenplatte !

ln A.: Ruptur des Lig. acromioclaviculare sowie des Lig. conoideum + Lig. trapezoideum (= Lig. coracoclaviculare) Hochstand der lateralen Klavikula (wegen Schwellung häufig schwer zu beurteilen)

+

63

Abb. 36

Abb. 36. Bänder, Muskeln und Bursen des Schultergürtels; A: Articulatlo humeri, rechls; von vorne; B: Ansicht von lateral, nach Durchtrennung der Rotatorenmanschette. des M.biceps und triceps brachii und Entfernung des Humerus 1. Cavitas glenoidales; 2. Labrum glenoidale; 3. Bursa subacromlalis; 4. Caput longum des M. triceps brachii; 5. Capsula articularis; 6. Sehne des M. biceps brachii; 11. Lig. coracohumerale; 12. M. supraspinatus; 13. M. infraspinatus; 14. M. teres minor; 15. M. subscapularis; 16. Bursa subdeltoidea; 17. Bursa sublendina m. subscapularis; 18. Bursa subcoraooidea; 19. Bursa subcutanea acromialis; 20. Bursa lig. ooracoclavicularis; 21 . M. subscapularis; 22. Lig. acromioclaviculare; 23. Capu1 commune: M. biceps brachii, Capul brave und M. coracobrachialis; 24. Ug. CO<'ecoacromiale C: Ruptur der Rotatorenmanschette Humeruskopf liegt frei

Läsionen am Acromloclavlculargelenk {AC-Gelenk) Durch den SMz ouf die SchuHer kann es zu Vct1otzungen des AC-Gelenks und seines Bandapparates kommen. Nach dom Ausmaß
• Tossy f

Übetdehnung des Log. acromioc:faviculare und des lig coracoclavicularc

• Toooy II Ruptur
coracoclavtCUiare • Tosay llf• Ruptureies Lig acrormoclavicularo und des Lig

eotecoclavicul&re sowie Luxation im AC-Gejenk

64

Gelenksicherung Die insgesamt schwach ausgebildeten Bänder tragen nur wenig zur Gelenksicherung bei. Das Schultergelenk ist ein muskelgesichertes Gelenk, daran sind die folgenden Muskeln beteiligt: - Muskeln der Rotatorenmanschette: kranial und dorsal: M. supraspinalus, M. lnfrasplnatus und M. teres minor ventral: M. subscapularis. Von den Sehnen dieser Muskeln strahlen Fasern in die Kapsel ein. Sie verhindern als Kapselspanner ein Einklemmen der Kapsel. - Caput longum des M. biceps brachll - M. deltoideus. Die Muskeln der Rotatorenmanschette bilden eine tiefe Muskelhülle, der M. deltoidaus einen zweiten , oberflächlichen Muskelmantel des Schultergelenks. Bursen des Schultergelenks Bursa subacrom ialis: Sie liegt in variabler Ausdehnung zwischen Acromion, Acromioclaviculargelenk und Lig. coracoacromiale einerseits und der Sehne des M. Supraspinalus andererseits. Die Sehne liegt kranial der Schultergelenkkapsel direkt an. Bursa subdeltoidea: Sie befindet sich zwischen M. deltoidaus und Humeruskopf. Der große Schleimbeutel liegt zum Teil auf den Sehnen der Mm. Supraspinalus und infraspinatus. Die Bursae subacromialis und subdeltoidea stehen in der Regel miteinander in Verbindung. Sie bilden zusammen das sogenannte subakromlale Nebengelenk, das ein reibungsfreies Gleiten des Humeruskopfes und der Sehnen des M. supraspinatus und M. Infraspinalus unter dem Schulterdach (bei Abduktion und Elevation) gewährleistet. Bursa subtendlnea m. subscapularls : Sie liegt Ober dem Oberrand der Sehne des M. subscapularis (unter dem Proc. coracoideus). Oie Bursa kommuniziert mit der Gelenkhöhle (Foramen Weitbrecht). Bursa subcoracoidea (Bursa m. coracobrachialis): Die unter dem Proc. coracoideus liegende Bursa kommuniziert häufig mit der Bursa sublendinea m. subscapularis, und damit auch mit der Gelenkhöhle. Bursa subtendinea m. infraspinati: Sie schiebt sich zwischen Ansatzsehne des M. Infraspinalus und Gelenkkapsel. Bursa subcutanea acromialis : Sie liegt zwischen Haut und Acromion. Bewegungen im Schultergelenk Die Articulatio humeri ist das beweglichste Kugelgelenk des Körpers. Bei herabhängendem Arm lassen sich drei aufeinander senkrecht stehende Hauptbewegungsachsen definieren, die durch das Zentrum des Humeruskopfes verlaufen: Sagittale Achse I Abduktions-und Adduktionsachse: Abspreizen und Heranführen des Armes transversale Achse I Anterversions- und Retroversionsachse: Vorheben und ROckheben des Armes

Vertikale Achse I Longitudinalachse I Rotationsachse: Innen- und Außenrotation. Bei festgestellter Scapula ergeben sich folgende Bewegungswinkel (Schultergelenk allein): - Abduktion 90", Adduktion 10" -An Ieversion 90", Retroversion 30" - Außenrotation 60", Innenrotation 60". Bei beweglicher Scapula ergibt sich ein wesentlich höherer Bewegungsumfang durch funktionelle Kombination des Schultergelenks mit dem medialen und dem lateralen Schlüsselbeingelenk: Abduktion 110•, Adduktion 40" Anteversion 1ao•, Retroversion go• Außenrotation 100", Innenrotation ao•. Oie Abduktion ab go• wird als Elevation bezeichnet. Artlculatlo cubitl, Ellenbogengelenk Das Ellenbogengelenk ist ein zusammengesetztes Gelenk, in dem Humerus, Radius und Ulna miteinander artikulieren. Die drei Teilgelenke (Artlculatio humeroulnaris, Articulatio humero-radlalis, Articulatio radio-ulnaris proximalls) werden von einer gemeinsamen Gelenkkapsel umschlossen. - Articulatio humero-ulnaris ln diesem Teil umgreift die lncisu ra trochlearis ul nae zangenartig mit ihrer Führungsleiste die Trochlea humeri, die als Gegenstück eine Führungsrinne für die -leiste der Ulna besitzt. Dieses zangenartige Umgreifen der Trochlea humeri durch die lncisura trochlearis ulnae bedingt eine knöcherne Führung: es handelt sich um ein reines Scharniergelenk. Flexion und Extension erfolgen um eine quere Achse, die unterhalb der Epicondyli durch die Mitte der Trochlea humeri und des Capitulum humeri verläuft. - Articulatio humero-radlalls Der Gelenkkopf ist das kugelige Capitulum humeri, die Gelenkpfanne die flache Fovea capitis radii. Nach der Form der Gelenkkörper handelt es sich um ein Kugelgelenk. Es ist jedoch in seinen Bewegungsmöglichkeiten dadurch eingeschränkt, dass der Radius durch das Lig. anulare radii und das Ug.collaterale radiale an der Ulna fixiert ist. - Articulatio radio-ulnaris proximalis, proximales Radioulnargelenk Im proximalen Radioulnargelenk, das ein Radgelenk darstellt, artikulieren die Circumferentia articularls radii und die lnclsura radialis ulnae. Ferner ist das Lig . anulare radii, das an der Ulna seinen Ursprung und Ansatz hat und die felgenartige Circumferenlia articularis radii umschlingt, am Gelenk beteiligt. Oie Circumferentia articularis radii dreht sich in dem durch die lncisura radialis ulnae und das Lig. anulare radii gebildeten Ring . Kapsel, Höhle und Bänder der Articulatio cubiti Die Kapsel ist ventral am Humerus oberhalb der Fossa radialis und der Fossa coronoidea befestigt und umschließt dorsal die Fossa olecranl. Die Epicondylen liegen extrakapsulär. An der Ulna setzt die Kapsel an der Knorpelknochengrenze an; ihr Ansatz

65

Abb. 37

i Abb. C: Verknöchgerung im Bereich der Supraspinatus-Sehne; D: Nerven am Humerus, Ansicht von hinten; 1. Caput humeri; 2. N. axillaris (am Collum chirurgicum); 3. N. radialis (im Sulcus n. radialis); 4. Corpus humeri; 5. N. ulnaris; 6. Epicondylus medialis; 7. Epicondvlus lateralis

66

7

0

.~TI

.

-...

....

~

liegt aber im Bereich des Olecranon und des Processus coronoideus weiter distal. Am Radius heftet sich die Kapsel am Collum radlr an. Hier bildet die Kapsel eine AusstOipung, den Recessus sacciformis. Diese Aussackung ergibt eine Reservefalte der Kapsel fOr die Umwendbewegungen des Unterarms. Die dünne Gelenkkapsel wird senlieh durch Kollateralbänder verstarkt: Lig. collaterale ulnare und radiale. Das Llg. collaterale ulnare geht vom Epicondylus medialis humeri aus und teilt sich in zwei kräftige Strange: Nach vorne zum Rand des Proc. coronideus zieht die Pars anterior, nach hinten zum Seitenrand des Olecranons die Pars posterior. Die beiden Partes sind durch schwächere, quer verlaufende Fasern transversa, miteinander verbunden (Pars Cooperscher Streifen). Das Band verhindert eine Valgisierung des Unterarms. Das Llg. collaterale radiale, das vom Epicondylus lateralis humeri kommt, zieht fächerförmig mit einem vorderen und hinteren Schenkel zum Lig. anulare radii. Das Band inseriert nicht am Radius, so dass die Umwendbewegungen des Unterarms nicht gehemmt werden. Es verhindert eine Varisierung des Unterarms. Aufgrund des breitflächigen Ansatzes beider Kollateralbänder am Unterarm ist in jeder Gelenkstellung ein Teil der Bänder angespannt.

Ihr Verlauf ist also der Faserverlaufsrichtung der Membrana interossea entgegengesetzt. Die Membrana lnterossea, die als Ursprungsfeld tiefer Unterarmmuskeln dient, verhindert insbesondere Längsverschiebungen von Radius und Ulna.

Der sich bei Pro- und Supination drehende Radiuskopf ist distal vom Epicondylus lateralis gut zu tasten. Bewegungsumfang: Flexion/Extension: 150°/0°115•

Radloulni nt Synostose Bei dieser angeborenen Erkrankung kommt es zur VerknOcherung zwischen Radrus und Ulna, meist im proximalen Drittel. ln den distalen Gelenken ist meist eine kompensatorische Mehrbeweglichkeit zu beobachten, sodass die klinische Symptomatik oft nur gering ist. Das proximale und distale Radioulnargelenk ermöglichen Supination und Pronation UN und Rlldlul- patllllel. llalldiiii:M Wlllllnach _ , . , Pronation

Rllcluo llbeflnuz!UIM, I lllldftldle wMI nach- (11)

I

Al>b. 33: A Suplnab0115S!eiiiMI(I; 8 PronatJonsslellung, Ansicht

von vorne; Das Ug.

an~re

radii umgreift don Radiusl
1 Radius; 2. Ulna

p«>xlmale Radioulnargelenl<.

Membrana interossea antebrac hii und distales Radioulnargelenk Am Margo interosseus von Radius und Ulna ist die Membrana interossea antebrachii befestigt. Ihre Fasern verlaufen vom Radius schräg distalwarts zur Ulna. Die Chorda obliqua stellt einen Bandzug dar, der von der Tuberositas ulnaeschräg abwärts zum Radius verlauft.

67

Abb. 38

18- -

!"--·

.•' ' ..

2

3

,.

B

A

Abb. 39· A· 0 Ellenbogongelenk; A Ansicht von vorne, nacll Entfernung der Kopsel; B Ansicht von vome; C Vecrosit.~s radii; 19. M. bieeps brachii; 20. Membrana lnterossei antebracNf

9

68

Federnde Elle Bedingt durch eine Kapsel- und Blinderschwäche kommt es zu einer Verschiebliehkeil der Eile im distalen Radioulnargelenk (ohne Fehlstellung der Hand). Die federnde Elle tritt meist konstitutionell bei Madchen in der Adoleszenz auf. Zwfschen Corda obliqa und Membrane lnterossea befindet sich eine LOcl<e 1\ir den Ourchtntt der A. und V. interossea POSterior.

ln der Articulalio radioulnaris distatis artikuliert die Circumferentia articularis der Ulna mit der lncisura ulnarls des Radius. Die Kapsel dieses Radgelenks ist proximal erweitert (Recessus sacciformis. als Im proximalen und distaten Reservefalte). Radioulnargelenk werden die Drehbewegungen/ Umwendbewegungen des Unterarms ausgeführt. Der Radius dreht sich dabei um die Ulna. die sich nicht bewegt : Stehen Ulna und Radius parallel, zeigt der Daumen lateralwarts (Supinationsstellung). Zeigt der Daumen nach medial. überlser>blringoktn~s und in ca. 25 % m~ dem distalen Redioulnargelenk . Abb. 40: Memebran.a l nterossca antebrachll, von vorn; Abb. 41: Membrana l nterosse.a (+ Unterarmknoehen, Im Querschnd1. oberes Onttel): 1. Llg. anulare radoi: 2. Chorda obllqua: 3. Radous: 4. Ulna: 5 . Membrana interossea: 6. Margo interosseus: 7. Ug. radioulnare palmare: 8. Foeies PQSterior. 9. Facies latoralis

8 Abb. '1

5

8

9

Abb. 42: Ellenbogengelenk. A: Ulngsschrutt dun:h Artleulabe humeroulnans; 1. Humerus. 2. RadNs: 3. Ulna: 4. lncosura trochlearis ulnae: 5. Trochlea humeri: 6. Olecranon: 7. Proc coronoideus: B : Kapooi·Bond,Apparat eines Ellenbogengolenks: 1. Humerus; 2 Lig. coßaterale ulnare, Para anterior; 3. Lig. collalerale ulnare. Pars transversa: 4 . Llg. anulare radi; 5. Ulna; 6. R8dous, 7. Llg. cotlaterale unlnare, Pars PQSterior

69

Abb.42

- t -- - 1 ;.

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7

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B

Punktion des Ellenbogengelenks (C)

.,. am sitzenden Patienten mit leicht gebeugtem Ellenbogen .,. se1tlich zwischen Epicond~us lateralis humeri und Radiusköpfchen

r Hueter- Dreieck (0)/ Hueter- Linie ( E) Epicondylus med. und lat. humeri und Oiecrsnon liegen in Streckstellung auf einer geraden Linie (E); sie bilden in Beugestellung ein gleichschenkliges

.....a-- ~ 70

Ore1eck (0).

I

Articulatio medlocarpalis, distales Handgelenk Im distalen Handgelenk artikuliert die proximale und Reihe der Handwurzelknochen die distale miteinander. Die beiden Reihen der Handwurzelknochen sind miteinander verzahnt (,verzahntes Die Gelenklinie verläuft Scharniergelenk"). wellenförmig oder unregelmäßig S·förmig. Im distalen Handgelenk erfolgt Palmarflexion und besonders Dorsalextension um eine quere Achse, die durch das Zentrum des Os capitatum verläuft. Das distale Handgelenk bildet mit dem proximalen eine funktionelle Einheit Der größere Teil der Palmarflexion findet im proximalen Handgelenk, der größere Teil der Dorsalextension im distalen Handgelenk statt. Das distale Handgelenk kommuniziert in der Regel mit lnterkarpal·, Karpometakarpalund lntermetakarpalgelenken. Bewegungsumfänge: Palmarflexion/Dorsalextension: ao•fo•Joo• Radialabduktion/Uinarabduktion: 2o•to•t4o• Articulationes intercarpales Dies sind die Gelenke ZWischen den vier Handwurzelknochen innerhalb der proximalen Reihe und innerhalb der distalen Reihe. Ihre Gelenkhöhlen kommunizieren mit dem distalen Handgelenk. Es sind Amphiarthrosen mit nur geringer Beweglichkeit. Aus der Summe der Einzelbewegungen ergibt sich eine Verformbarkelt der Hand. Eines dieser Gelenke ist die: - Articulatio ossis pisifonmis (Erbsenbeingelenk) ln diesem Gelenk (mit dOnner, weiter Kapsel) artikulieren das Os pisiforme und das Os triquetrum. Es ermöglicht eine größere Beweglichkeit des Os pisiforme, das als Sesambein in die Sehne des M. nexor carpi ulnaris eingelagert ist. Articulationes carpometacarpeae II-V Die distale Reihe der Handwurzelknochen bildet mit den Basen der Ossa metacarpalia II - V Amphiarthrosen (mit straffen Bändern). Sie dienen der Verformung zwischen Handwurzel und Mittelhand. Oie Gelenkhöhlen kommunozieren untereinandOf und mit denen der lnterkerpal· und lntetmetakerpalgekmke

- Articulatio carpometacarpea poilleis Im Gegensatz zu den Karpometakarpalgelenken II - V besitzt dieses Gelenk ausgedehnte Bewegungsmog lichkeiten. Es artikulieren das Os trapezium und die Basis des Os metacarpale I; der Form nach handelt es sich um ein Sattelgelenk. Dieses Gelenk ermöglicht die Opposition (Gegenüberstellung) des Daumens zu den übrigen Fingern. Die Rückbewegung ist die Reposition oder Reduktion.

Artlculationes intenmetacarpales Es handelt sich um Amphiarthrosen zwischen den Basen der einander zugekehrten Gelenkflachen der (2.) 3. 5. Mittelhandknochen; sie dienen der Verformbarkelt (KrOmmung) der Hand. Oie

Gelenkhöhlen kommuniO!Jefen Karpometakerpalgelenke.

mit

denen

der

Bänder der Handgelenke Sie lassen sich in vier Gruppen gliedern: - Bänder von den Unterarmknochen zu den Karpalknochen - Bänder zwischen den Karpalknochen • Bänder zwischen den Karpalknochen und der Metakarpalknochen - Bänder zwischen den Melakarpalknochen. Bänder von Radius und Ulna zu den Karpalknochen Llg . collaterale carpi radiale , vom Processus styloideus radii zum Os scaphoideum, kurzes und kräftiges Band. Lig. collaterale carpi ulnare, vom Processus styloideus ulnae zum Os triquetrum und Os pisiforme, schwaches Band. Lig. radiocerpale palmare, vom distalen Radiusrand schrag ulnarwärts zum Os lunatum. Os triquetrum und Os capitatum, fächerförmiges kräftiges Band. Llg . radlocarpale dorsale vom Radius zum Os triqualrum und Os capitatum. Llg. ulnocarpale palmare , vom distalen Rand der Ulna zum Os lunaturn und Os triquetrum uns Os capitatum. Bänder zwischen den Ossa carpi Ligg. intercarpalia dorsalia, verbinden auf der Streckseite benachbarte Karpalknochen. Llgg. intercarpalia palmaria , verbinden auf der Palmarseite benachbarte Karpalknochen. Ligg. intercarpalia interossea, verbinden einander zugekehrte Flächen der Karpalknochen (überbrücken also den Gelenkspalt) innerhalb der proximalen und distalen Reihe . Als Llg. carpl radiatum bezeichnet man lange Faserzüge der Ligg . intercarpalia palmaria , die vom Os capitatum in alle Richtungen zu benachbarten Karpalknochen strahlen. Lig . plsohamatum: vom Os pisiforme bis Hamulus ossis hamati, s. auch M. flexor carpi ulnaris. Rhlqrthrose Die Rhizarthrose ist eine Arthrose des Oaumensattelgelenks; sie kann isoliert (spontan , meist bei Frauen nach der Menopause) oder im Rahmen einer Polyarthrose auftreten. Es können Schmerzen bei der Opposition des Daumens, Druckschmerz und fortschreitende Bewegungseinschrankungen auftreten.

71

A: Neutral-Null-Stellung, B: Radialabduk1ion, C: Ulnarabduktion; D: Oppositionsbewegung (im Oaumensattelgelmk) Proximales Handgelenk (Articulatio radiocarpalis} RadiUS + Oiscus ulnocarpalis

Os scaphoideum + Os lunatun + Os tnQuetrum

1. Radius; 2. Proc. styloideus uln<e; 3.

Os scapho4deum; 4. Os lunatum; 5. Os triquetrum: 6. Articulatio ossis pisifomis; 7. distales Radloulnargelenk; b. distales Handglenk (Articutatio ~dio­ carpaiiS) Abb. 43: Gelenke der Handwune I. A~O: Bewegungen in den Handgelenken und Im Daumensattelgelenk E: Schnitt parallel zum Handrilcken F: Knöchernes Präparat der Handwurzel 1. Articulano radlocarpalis; 2. Faaes arücularis carpalis des Radius: 3. Oiscus IJ!nocarpalis: 4 Os scaphoideum; S. Os lunaiUm: 6 Os biquolrum; 7. Articulalio modlocarpafis; 8 . Articulaliones intorcarpeles; 9. Articulalio ossis l)tssilomlis; 10. Articulatio carpome~acarpea V; 11 . Arliculalio carpemetaearpea pollicio; 12. Articuloliones lnlormetacarpales G und H: Heberdon·Arthrose mil ulnarer Endgliedabweichung

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Bänder zwischen Karpal· und Metakarpalknochen Sie verlaufen jeweils von den Ossa carpi der distalen Reihe zu den Basen der Ossa metacarpi, auf der Palmarseite: Llgg . carpometacarpalia palmaria; auf der Dasatseile. L lgg. carpometacarpalla dorsalia. Ug. plsom~le: vom Os plsllonne palmar Z\11' melilcafl)ale V (s ....", M ftexor c:arpo 1An8ns)

a-s des Os

Bänder zwischen den Metakarpalknochen Sie verbinden die Basen der Ossa metacarpaha II -V, auf der Palmarseite: Ligg. metacarpalla palmarla, auf der Oorsalsette: Ligg. metacarpalla dorsalia ZWischen den etnander zugekehrten Flllchen: Ugg. metacarpalia lnterossea . Das L ig. metacarpale transversum profundum verlauf! palmar zwiSChen den Köpfen der Metakarpalknochen (und strahlt in die ~lenkkapseln der Fingergrundgelenke ein), es verhindert eine Spreizung der Mittelhandknochen. Artlculatlones dlgltorum , Fingergelenke Man unterscheidet Grund·, Mittel· und Endgelenke der Finger. • Articulationes metacarpophalangeae, Fingergrundgelenke II-V Die Fingergrundgelenke II-V (Metakarpophalangealgelenke, MCP) werden von den KOpien der M ittelhandknochen und den Basen der Phalangen (= Pfannen) gebildet. Die Kontaktflllche zwischen Kopf und Pfanne ist in Beugestellung am größten. Die Gelenkkapselist dorsal weit und schlaff, sie wird palmar von einer Faserknorpelplatte (Lig. palmare) und seiUich durch dte Ligg. collateraha verstarkt Die Llgg . collateralla entspringen dorsal an den SeitenRachen der KOpfe der Mittelhandknochen und vertaufen schräg nach palmar und distal zum sattliehen Pfannenrand der Grundphalangen. Proximal von den Ligg. collateralla ziehen die ebenfalls schräg angeordneten Ligg cotlateraha accessoria, die an den Llgg. palmaria ansetzen. Ober dl8 Ligg palmana h111weg vertaufen Setvlenschetden. Der Form nach handelt es sich bei den Fingergrundgelenken um Kugelgelenke. D~rch die Kollateralbander w~rd jedoch der dntte F reth81tsgrad, die Rotabon. stark etngeschrankt. Es sind deshalb nur Bel.\-egungen um zwei Achsen mOglich Beugung und Stredtung um eine transv&rsale Achse (90•/ o•t 45•). Ab- und Ansprerzen (AbduktiOn und Adduktion, zum Mittelfing&r) um eine dorso·palmare Achse (20•/ o•1 10• ) Durch KombinaliCtl von FleCt-lon und AiJ- / AddiA
ausgeprlgt am Z"''l"finger Eine Rotalion in don Grundgelenken Iai paaliv tn gemgem Umfaog

mogloch•

• • Articulatlo rnetacarpophalangea poilleis Das Daumengrundgelenk ist ein reines Scharniergelenk (Flexion und ExtensiOn, Insgesamt so•).

• Articulatlones i nterphalangeae manus, Mittel· und Endgelenke der Finger (Daumen : nur Endgelenk) Am 2.· 5. Finger unterscheidet man dl8 proximalen lnterphalangealgelenke (PIP) und dtstalen lnterphalangealgelenke (DIP). Der rollenfOrmlge Kopf der Grund· und Mtttelphalanx greift in die flache, mtt einer Führungsleiste versehene, deutloch kletnere Pfanne der Basis der Mittel- und Endphalanx. SeiUlch wird die Kapsel durch Llgg . collateratla und L lgg. collateralia accessoria, die in anen ~lenkstellungen unter Spannung stehen und palmar durch die faserknorpeligen Ugg. palmaria verstarkt. Die lnterphalangealgelenke sind Scharniergelenke. 111 denen Beugung und Streckung ausgeführt werden (PI P: 110•1 o•1 s ·. DIP: ao•1 o•1 s ·). Dorsal Ist d~e Kapsel mit der Dorsalaponeurose der Strecker verbunden. Heberden-Arthroae Bei der Heberdan-Arthrose handelt es sich um eine Af1hro8e der Fingerendgelenke meist bei Frauen nach der Menopause. Dabei treten knOtchenfOrrnige Auftreibungen der Endgelenke und schließlich oft eine Beugekontraktur auf .

Seltenbandruptur Die hlufiQste Verletzung eines Kollateralbandes der Hand Ist die ulnare Seltenbandruptur des Oaumeugalanks. Sie entsteht meist durch einen Sturz auf den abduzierten Daumen. Der Daumen ist vennetvt autklappbar (Wackeldaumen). Meist wird eine opet ative Wtederherstellung des Bandes vorgenommen.

11. 3. Muskeln der oberen Extremität Scllultergürtelmusllu ..tur D~e Schultergürtelmuskulatur lasst sich in eine dorsale und eine ventrale Gruppe gliedern. Die Muskeln der dorsalen Gruppe entspringen am Os OCCIPitale (Hinterhauptsbein des Kopfes), an den Hals· und Brustwtrbetn sowie seitlich an den Rippen, Sie setzen an der Scapula (und ein kleiner Teil an der Clavicula) an. Die Muskeln der ventralen Gruppe haben Ihren Ursprung an den Rippen und thren Ansatz an der Scapula und der Clavicula. Dorsale Gruppe M. latlsslmus dorsi Der brene, großflächige Muskel liegt unt.er der Haut tm gesamten unteren Teil des R{)cl(ens. Nach seinen kOnnen vier Abschnitte Ursprungsportionen unterschillden werden: • Pars vertebral is, entspringt an den Domfortsatzen (Procc. spinosi und Ligg. supraspinalia) der sechs unteren Brust- und aller Lendenwirbel, an der Facles dorsalis des Os sacrurn und von der Fascia thoracotumbalis (oberflachliches Blatt) • Pars iliaca, entspringt vom htnteren Drittel der Crista iliaca (Labium externurn)

73

Abb. 44

5

B

7

l

1

8 . DaumenNttelgelenk

3

(lvttculatio melacarpophalangea pollicis) 1. Os metacarpll, 2. Os trapeZJUm

6

A Kollateralbinder des Fingergrundgelenks im Grundgelenk be1 Beugung besonders angespannt • Spretzung der Fmger e•ngesdlrankt.

c

a. Os metacarpale I b. Os trapezium

Daumensattelgelenk

(Artlculatlo carpomatacarpea pollicis) Achaen (C) und Funktion

1. AbdtJidlona.. und Adduldloneacr.e (lnq 111 nt 50") 2. Flexions- und Extensionsachse (insgesamt 70•)

3. Axille Rollllonuchle (lnag SB ml 30") .-. Oppostllonsbewegung (Voraussetzung für Gre1tbewegungen)

-f.-

18

bei RGCIIicn lt8rtl beMipluchllt (Krall Obeltl8jj6ilde)

Ar.le, Enlltlhung .... Rhizal•c.a 19

74

10

11

12 16

0

I

-Pars costalls , entspringt von der (9.) 10.-12. Rippe - Pars scapu laris, inkonstant, entspringt am Angulus inferior scapulae. Die Muskelfasern konver~ieren gegen den Ansatz an der t;IMf!IM.!:i@ii!M"!I,I(jM. Der M. latissimus dorsi bildet die muskuläre Grundlage der hinteren Achselfalte. Der M. latissimius dorsi ist Adduktor und Innenrotator und bewirkt eine Retroversion. Bei herabhängendem Arm ist der Muskel bereits stark verkOrzt und hat daher keine gOnstige Ausgangsstellung für kraftvolle Kontraktionen. Aus einer gedehnten Stellung, wenn der Arm gehoben ist, kann er ihn kräftig senken. Beim Hang am Reck wird der Rumpf durch den großflächigen M. lalissimus dorsi an den Armen aufgehängt, zugleich ist diese Ausgangsposition, bei der das Punctum fixum am Humerus liegt, optimal fOr die AusfOhrung eines Klimmzuges (Abb. 27 B). ln vergleichbarer Weise setzen Querschnittsgelahmte den Muskel z. B. beim Anheben des Körpers im Rollstuhl ein. Der Muskel gilt weiterhin als Hustenmuskel; er fixiert mit seiner Pars costalis einen Teil des Zwerchfellursprungs. Der Muskel kann folglich bei chronischen Lungenerkrankungen verdickt sein. Die oberen Muskelfasern des M. latissimus dorsi vertaufen horizontal. die weiter unten bzw. lateral gelegenen Fasern verlaufen sdlräg bzw steil aufwans. Bevor der Muskel in seine platte Sehne Obergoh~

windet er sich um den M. teres major nach vorne. Oie oberen Musketfasem des M. latisslmus dorSi strahlen distal in die Sehne, die se/Uich«l proximal ein. Oie Pars costalos kann beo

flXJertem Humerus die Inspiratton unterstotzen. Im oberen medialen Bereich des Musl<els wird ein l
'A .

lateralen ~ndem des M. latissimus dorsi und des M pec:toratio major kOnnen gelagentlieh Faserzüge verlaufen. die die Achselhohle bogenfOrmiQ durchziehen (musl
ZWI$dlen den

M. trapezius Der Muskel liegt unter der Haut im Bereich des Nackens und der oberen ROckenMifte. Er entspringt vom Hinterhauptbein (Protuberantia occipitalis externe und zwischen Linea nuchae superior und suprema ), von den Dornfortsatzen aller Halswirbel, vom Lig. nuchae sowie von den Domfortsatzen aller Brustwirbel und ihrer Ligg. supraspinalia. Die Muskelfasern vertaufen in absteigender (Pars descendens), querer (Pars transversa) und aufsteigender Richtung (Pars ascendens. Im Bereich des der Pars transversa findet Der Muskel setzt am am @~i.J,,tt,\,1 und an der an . Entsprechend ihrer unterschiedlichen haben die drei Anteile des M. trapezius, die zu den Muskelschlingen der Scapula gehören, unterschiedliche Funktionen: Die Pars descendens zieht die Scapula nach oben-medial, die Pars transversa nach medial und die Pars aseendans nach unten-medial. Bei fiXiertem SchultergOrtel und beidseitiger Kontraktion des M. trapezius kommt es zur DorsaiOexion des Kopfes und der Halswlrbelsäule, bei einseitiger Kontraktion zur Drehung des Kopfes zu r Gegenseite. Der gesamte Muskel fixiert die Scapula am Thorax.

M. rhomboidaus (major und minor) Der M. rhomboidaus bildet eine rautenförmige Muskelplatte, die von der Wirbelsaure schräg abwärts zum Margo medialis scapulae verläuft und nahezu vollständig vom M. trapezius bedeckt wird. Am M. rhomboidaus lasst sich meistens ein kleinerer oberer und ein größerer unlerer Anteil unterscheiden.

Der M. rhomboidaus minor entspringt von den Dornfortsatzen (Processus spinosi) des sechsten und siebten Halswirbels und inseriert am • • • (oberhalb der Spina scapulae); der M. rhomboidaus major kommt von den Dornfortsatzi$mi ; ersten vier oberen Brustwirbel und setzt am . • (unterhalb der Spina scapulae) an. Der M. rhomboidaus geMrt zu den Muskelschlingen der Scapula. Er ~leht die Scapula nach medial-oben (vergleichbar der Pars descendens des M. trapezius). Ein kleiner Teil des M . rhomboideus im Bereich des Angulus inferior scapulae ist nicht Y<>m M. trapezius bedeckt

M. Ievator scapulae Er entspringt, größtenteils vom M. trapezius bedeckt. m~ vier BOndein von den Tubercula posteriora der Querfortsatze (Procc. transversi) oberen Halswirbel, zieht steil abwärts zum und dem angrenzendem Teil der Der Muskel ist nach seiner und gehört zu den Muskelschlingen der Scapula. Er zieht die Scapula nach kranial-medial.

ii!lflli!lli1il.

Oie vorn ersten Halswirt>et kommende Portion des trapezfOrmogen Muskels ist am sttlrl<sten ausgebddel. lnsgesantt bilden die Mm. rhomboidaus et Ievator scapulae eine zweite Muskotschicht unter dem M. tmpezius. Bei einseitiger Konlraktion (und Punctum flxum an der Scapula) neigt er den Hals zur gleichen Seile. Abb. 44: Binder der Hend und Daumensattelgelenk

A. Binder von palmar f . Lig. colfaterale carpf radoale; 2. Ug. radiocafl>Sie pafmare; 3. Ug. rad>Oearpale palmare; 4. Ug. earpl radlatum; 5. Llgg. metscarpalia palmaria; 6. ~dius; 7. Ulna; 8. Ugg. intercarpaloa palmana 8 und C. Daumensattelgelenk 0. Bänder der Hond, Y<>n dordal; 1. Radius; 2. Proc &tyloidws; 3 . Os scaplooideum; 4 Lig carpalia dorsafia; 5. Articulatlo intorphalangealls distafis , Ugg. collato
75

Abb..S

16 17 hintere Achselfalte • M latlssimus d
18

3

5 8

15

19

14

6

4

13 20 12

21 1

22

23

24 G11tietter myokutaner M.

l.tj••lmua doral - lappon gestilllt. ".t

Gefäß-e<SOfljung (A. tho
25

codo<salis) m)'Okutan· Haut + Unterhaut + Musket I.JJppen Lappenplastik zur Deckung und UntelfOtterung 1100 Deieklen EJnsatr. ln der Brusd
Abb. 45: SchultorgOrtelmuskutatur in der Ansicht von dorsal: I . M latissimus dorsi; 2 Fascia thoracolumbalis; 3. M. rhomboidoos minor; 4. Scapula. Margo medi"'is: 5. Spina scapulae; 6. 1.1. rhomboideus major; 7. M. Ievator scapul-. 8. M. trapezius; 9 M. trapezius, Pars ..cendens; 10. M. trapezius, Pars transverse; 11. M. trapezius, Pars deSQOndes; 12. Fasda br8ehil; 13. M. teres major. 14. Fascla intraspinota; 15. M. dalloideuo; 16. M. semispinalis capitis; 17. M. sternodeidornastoideus; 18. M. splenius cap;Us; 19. M. ini"'"Pinatus; 20. M. e~or splnae; 21. M. serTtltus anterior. 22. M. serratus postcrlor inferior. 23. M. obllquus extemus abdomlnis: 24. M. Obtoquus lntemus abdon11nls; 25. Crista i laca; 26. M. gluteus maxlmus. Fascla

76

Abb. 41

I

Muskel relief des Rückens 1 M. dello«leus, Pats spinalls; 2. M teres major: 3. Pars descendens:

4. Sehnel'\$piegel: 5. Pars transvorsa, 6. Pars ascendens; 7 M latissimus dorsi Lahmung des M. trapellus -*'

Mm . rhomboidel .1. RhombOideusplalle ( M. momboldeus rn8J
Schult ertiefstand

Elevation d es Armes. Beteo•gung von Pars descendens des M. trapeZJUs ' und Pats inferior des M.

semllus anl erior 2 , '

:

Margo medlalis scapulae

77

M. serratus anterlor Der größte Teil des an der ventrolateralen Thoraxwand gelegenen, großflächigen Muskels liegt bedeckt vom M. pectoralis major, M. latissimus dorsi, M. teres majorund M. subscapularis. Sichtbar sind nur die drei bis vier unteren Zacken. Er kommt mit von der 1. - 9. Rippe und setzt sowie und am Portionen am an. Aufgrund dieser Ansatzflächen Mwskel in drei Anteile gegliedert werden: - Pars su von der 1.- 2. Rippe und setztarn an - Pars Intermedia (Pars divergerl!), die Fasern, die häufig nur von der 2. und 3. Rippe kommen , dieses bre~en und dünnen Muskelteils divergieren gegen ihren Ansatz entlang dem t31i!!.l ..f4.fflj~ - Pars inferior (Pars convergens), die Fasem, von der 4. - 9. R~ntspringend, konvergieren gegen den

=·~·

Insgesamt fixiert der M. serratus anterior die Scapula an der Thoraxwand; er kann die Scapula nach vorne ziehen und drehen, wodurch die Elevation des Armes ermöglicht wird. Die drei Teile des M. serratus anterior gehören zu unterschiedlichen Muskelschlingen der Scapula. Bei fixiertem Schulterblatt kann der Muskel die Rippen heben (wirkt also inspiratorisch). Oie Ursprungszacken des M. sooatus anterio< altemie<en mit denen des M. obliquus extemus abdominis Es kaM eine vennehrte oder verminderte Antahl von UrsprungszackfM1 vorkommen. Oie An>Bhl der Ursprungszad<en ist großer als die der Rippen. von denen sle entspringen. da meisten• zwet Zacken von der 2. Rippe stammen (bzw. von einem Sehnenbogen ZWiscl>en 1. und 2. RoppeJ.

Der M. serratus anterior stellt die mediale Wand der Achselhöhle dar. Ein großer Teil des Muskels liegt zwischen Scapula und Thoraxwand . Eine Lähmung des Muskels führt zum flügelartigen Abstehen der Margo medialis von der Rumpfwand (Scapula alata). Ventrale Gruppe

M. pectoralis minor Der vollständig vom M. pectoralis major bedeckte Muskel entspringt an der 3. - 5. Rippe (seitlich der und setzt am "' an. Der M. pectoralis minor, der zu den Muskelschlingen der Scapula gehört, senkt und dreht die Scapula (bei der RückfOhrung des eievierten Armes). Bei fixiertem Ansatz kann er die Rippen heben (d.h. er wirkt Inspiratorisch).

m

Im Bereich seines Ansatzes am Proc corac:oodeus ist der M pectoralis minor ma den UrsprOngen des M. coracobrachialis ood des Caput breve m bi<:IP'tis brec:llli verbunden. Oie Zahl seiner Ursprungszacken kann variieren. Der Muskel hat sich wthrend der EvolutJon YOm M. pectoralls ma)O< abgespellen.

M. subclavius Der M. subclavius entspringt von der 1. Rippe (Kranialfläche, im Bereich der Knorpe~Knochengrenze), zieht lateralwarts (parallel zur Clavlcula und setzt in einem langgestreckten Feld an der ,.,R, .ror:. an. Der Muskel drOckt die Clavicula an das Sternum und sichert somit die Articulatio sternoclavlcularis.

78

Oe< M. subclaYius zieht die Clavlcula herab ood dient auch als Atemhiffsmuskel Zudem spannt er die Fascla c:lavlpec:torolis und hätt damit das Lumen der V . subelavta offen.

Schultermuskeln Sie entspringen am Schultergürtel, ziehen Ober das Schultergelenk und setzen am Humerus an. Auch der M. coracobrachialis kann (s. Obe<armmuskeln) in diese Gruppe eingeordnet werden

M. pectoralls major Der M. pectoralis majorgliedert sich in 3 Teile: - Pars clavicularis, entspringt von der medialen Hälfte der Clavicula (Vorderßäche) - Pars sternocostalis. entspringt von der Vorderfläche des Manubrium und Corpus stemi sowie am 2. - 6. Rippenknorpel - Pars abdominalis , entspringt am vorderen Blatt, der Rektusscheide. von diesem ausgedehnten Ursprungsfeld konverf4j[1ß die Fasern, wobei sie sich Oberkreuzen, zur ubercuh ma on . Der M. pectoralis major dient der Anteversion, Adduk1ion und Innenrotation des Armes. Bei festgestelltem Humerus kann der Muskel als Hilfsmuskel bei der Inspiration mitwirken. Der M. pectoralis major bildet die muskuläre Grundlage der vorderen Achselfalte. Er hat bei herabhängendem Arm eine viereckige, bei abduzierten Arm eine dreieckige Form. tm Ansatzbereich unterkreuzen die Fasern der Pars stemocostatis und der Pars abdorn~naJis die der Pers clavk:ularia; Pars sternocoSial s ood abdomlnalls setzen proximal an der Crista tubercull majoris an. die Pars clavicUarls am w"'testen distal. Dadurch entstellt eine nactl oben offene Tasche (huleisen!ormig). die sk:tl be1Abduktion und AnteverSIOI'I öffnet Der M. pectoralis major ist ein Abkömmling der Beugergruppe des Atms. der sich vom Schuttergartel auf die ventrale Brustwand ausgebreitet haL Zwischen der Pars davicularis des M . pectorefis (madial), der Pars clavlcularis des M. deltoidaus (lateral) und dor Clavicula (oben) liegt clas Trlgonum clavlpectorale (Trigonum deltopectorale, Fossa infraclavlcularls. Motlrenhelm- Grube). Hier dureilbricht doe V. cephallca die Faszie und zieht in die nefe. Der M. peciOOllis major kann mit dem M dettoideus zusammenhängen, so dass kein Trigonum davipectorale ausgebildet isl Ist die Pars clavirularis ver1<1einert odor fohlt sie, ist das Trlgonum claYipectorale deutlich verbreiten.. Zahlreiche weitete Varianten können be1m M . pectOtali:s majot

beobachtet werden. z.B.: Bildung eines muskularen Achselbogens zum M latissomus dorsi. Telung des M. pe®ralls major in eme <>Oerfläctlliche und liefe Muskelschichl Verbindungen des Muskels mit dem der Gegenseite oder mit dem M . rectus abdominis. Auf der Faszie des M pectorar.s major liegt dte Basis der BrustdrOse; sie Ist auf ihrer Unterlage verschieb! ich.

M. stemalls. Auf der Faszie des M. peclOralis major kann. ein- ode< beidseillg. ein M. stemais. dessen Fa>em parallel zum Sternum verlaufen. ausgeboldet se•n Der M slernaiiS, der häufig md dem M stemooleldomastoideus in Vertindung steht. wird als phylOgenetischer Rest eines Hautmuskels angesol>en (Panmculus camosus) Abb. 47: A Ventrale Sehulergürtelmuskulatur 1 M pectollJiis major: 2 M pectoralis maior, Pars clavk:ularis;

3. M. pectoralis majof", Pers stemocost.al1s, 4 M pec::tOralis ma;or. Pars abdomlnalis; 5. Trigooum claVJpectorale, 6. M. pecklntlis mlnor; 7. Cnsta tubercull majoris. 6. M. serratus anteriot, 9. M. Obltquus extemus abdom•n•s. 10. M. \atlssimus dorsl; 11. M. deitoldeus; 12. M. stemocleidomastoodeus; 13. M. trapezous: 14. vorderes Blatt de< Rektusscheide; 15. M. rectus abdomlnis; 16. M. obliquus intemus ebdominis

B: Hochstemmen des Rumpfes durdl Adduktion <Ses Armes, tnbesondore durch M. l.ahss.irnus dorsi' und M pectorelis mejOI"' C· Verhinclerung eines Absinkens des Rumpfes gegen den Schultergürtel, in5besondere durch M pec:torulis maaor' und M. l&ti$$imus dors~'. ln beiden Positionen (B+C) muss diC Scapula durchihre

Muskelsctlhngen fixiert werden.

79

M. deltoidaus Der unter der Haut gelegene M. deltoideus, der das außere Erscheinungsbild der Schulter wesentlich pragt, besitzleinausgedehntes Ursprungsfeld. das gegenüber dem Ansatzfeld des M. trapezius liegt. Nach seinen drei Ursprungsportionen unterscheidet man: · Pars clavlcularl s, entspringt vom lateralen Drittel der Clavicula • Pars acromlalls, entspringt vom Acromion • Pars splnalis, entspringt vom Unterrand der Spina scapulae. Ansatz an der Der Muskel ist an Bewegungen im Sclhulter!~el·enk beteiligt. Seine drei Anteile wirken zum Teil synergistisch, zum Teil antagonistisch. Ihre Funktionen hangen nicht nur von der Lage zu den Bewegungsachsen, sondern auch von der Stellung des Humerus ab. lnnenrotation: Pars clavicularls Außenrot ation: Pars spinalis Anteverslon : Pars clavicularis (unterstOtzl von Anteilen der Pars acromialis) Retroversion: Pars spinalis (unterstOtzt von Anteilen der Pars acromialis) Abduktion: Pars acromialis Wird der Arm von der Pars acromialis bis etwa so• abduziert, verlaufen die Fasern der Pars spinalis und der Pars clavicularis oberhalb der Sagittalachse (Abduktions- Adduktionsachse); sie wirken dann abduktorisch, d. h. ab so• Abduktionsstellung wirken alle drei Anteile des Muskels abduzierend. Adduktion : Bis zu einer Abduktionsstellung von so• verlaufen die Fasern der Pars spinalis und der Pars clavicularis unterhalb der Sagittalachse; sie wirken also adduktorisch (Umkehrung der Muskelfunktion durch Verlagerung der Fasern Ober bzw. unter die sagittale Achse). Darüberhinaus tragen alle Anteile des Muskels zur Sicherung des Schultergelenks bei. Die Pars actomlalis des M. dekoideus Ist deutlich gefiedert. ln diesem Muskelteil vellaufen zahlreiche sehnige Septen. zwischen denen sich kurze Muskelfasern ausspannen Def dadurch erzielte große phys101og1sc11e Ouerschn1n erl
Pars ac:tOmialis. Flllcheohaft ausgebreitet gleicht der Muskel einem umgekehrten Delta, m~ ausgedeMtem Ursprung und schmalen Ansatz. Oie Endfasern der Pars spinalis und der Pa~ davk:ularis legen sich um die der Pa!S actoml8bs. Unter dem M. deltoideus loegt 1m Barelch des H<me<usl
M. supraspinatus 1 Der Muskel entspringt in der Fossa supraspinata und von der Fascia supraspinata. Er verläuft zwischen Schulterdach (Acromion, Ug. coracoacromiale und Proc.

80

coracoideus) und Fe~O~~!i1 oberen ist Gel'enl(kaJ)Sel

verwachsen. Zwischen der Supraspinatussehne und dem Schulterdach liegt die Bursa subacromialis. Der M. supraspinatus abduziert den Arm . Seine außenrotatorisehe Wirkung ist gering. Oie krtftige Fasaa supraspinata ist am Margo superi()( und an der Spina scapolae verwachsen. Bel de< Ansatzsehne des M. supmsl)lnatus handelt es sk:h um alne Gle~lsehoo.

M. Infraspinalus Der Muskel entspringt vom größten Teil der Fossa infraspinata und von der Fascia !nfrasF•in~~a an der M. Infraspinalus ist ein starker Außenrotator. Sein oberer Anteil beteiligt sich an der Abd uktion, sein unterer an der Adduktion. Der Muskot 1st deutlich kräftiger als der M. supraspinatus. Seine Faszie ist an der Spina scapulae und om Morgo lateralis scapolae befestigt Der untere Teil des M. in(raspinatus ist in det' Regel mit dem M. leres minor vetWachsen; belde MuSkeln werden von der derben Fasels lntrasptnata umhOIIt. Im Boreloh des Collum scaputae ist der M. infraspinatus nicht am Knochen fixiert Hier vellaufen der N. sup
lnfraspinatJ.

M. teres minor Der kleine, runde Muskel

entsp~t

lateralis scapulae: er inseriert an

•·

•-

ml!ll!!l!

der

am Mar~

:h:Uii:t;:5'

(distal vom Ansatz des M. infraspinatus) und an der Er wirkt als Außenrotator und Adduktor. Sein U<SPrungsareal legt Im mittleren Ber01ch des MalgO tateta~s. oberhalb des Ursp
M. subscapularls Der kräftige, platte Muskel entspringt in der Fossa subscapularis (Facies costalis scapulae, an den Lineae musculares), und wird von einer kraftigen Faszie bedeckt. Seine Sehne verläuft ventral von der Schultergelenkkapsel, mit der sie garneil verwachsen ist, und inseriert am ,m.ffi&i!!I!,,I,,!IJI~4. Der Muskel Ist ein starker lnnenrotator. Sein oberer Anteil unterstutzt die Abdukt ion. sein unterer die Adduktion. Oie den Muskel bedeckende FasZie ist mit den Randern der Seapula verwachsen. Am Oberrand seiner Ansatzsehne fi'ldet SICh dte Bursa subtendlnea m subscapolarls. Ein Tetl der Ansatzsahne des Muskejs ziehl vorn Tubercutum minus Ober den Sulcus intertuberculans

hinweg und setzt proximal an der Crista lubercUi ma;oris an.

Rotatorenmanschette Das Schultergelen k wird im Wesentlichen durch vier Muskeln gesichert, deren Endsehnen der Kapsel eng anliegen und mit ihr verwachsen sind. Diese Muskeln bilden die Rotat•orenrrtansclle~te: - M. subscapularis (vom, Ansatz: - M. supraspinatus (oben, Ansatz: - M. ~ oben. !in;;-.,. , . unten, Ansatz:

"

oberen der gesamte M. supo~splnaws zleMn durch das Spatium subacromlale (zwischen Schutterdach und Caput hurneri). Auf den Sehnen der Rotatorenmanschette liegt der M. dettoldeus. der von diesen tiefen Rotatorensehnen durch einen Verschiebespalt getrennt ist, in dem die Bursa subdelloidea liegt

Tendlnosus calcarea Hierbei beobachtet man Kalkdepots im Ansatzbereich der Rotatorenmanschette, die bei Einbruch des Kalkdepots in die Bursa subacromialis heftige Schmerzen verursachen. Rollltorenmanschettenruptur Durch degeneratiVe Vorschadigung können bei einem Sturz auf den ausgestreckten Arm Risse in der Rotatorenmanschette auftreten. Ist die Sehne des M. supraspinatus betroffen, ist eine Abduktion des Armes nicht mehr möglich, da der Muskel eine •Siaftetfunktion· fOr die Abduktion hat.

M. teres major Der längliche Muskel entspringt am Angulus inferior und vom unteren Drittel des Margo lateralis, verläuft vor dem Caput longum m. tricipitis brachii nach lateral und setzt mit einer ~tten, breiten Endsehne an der (M.iiji91i!I"I!,{.U n. Wie der M. latissimus dorsi ist der M. teres major an der lnnenrotatlon, Adduktion und Ret roversion beteiligt.

:!D!!!ll

Der Muskel verlauft vor der Long~udinatachse und unter der Segittalachse des Schultergelenks. Dieser Ve~auf erklärt seine Wirkung als Innenrotator und Adduktor. Der M. teres major hat entwlel
Muskelschlingen der Scapula Die Scapula hangt in vier Muskelschlingen, die jeweils aus entgegengesetzt wirkenden Muskeln oder Muskelteilen bestehen. Im sogenannten Schulterblatt-Thorax-Gel enk gleitet das Schulterblatt im lockeren Bindegewebe zwischen M. serratus anterior und M. subscapularis. Dadurch hat diese Bindegewebsschicht den funktionellen Aspekt eines Gelenks, in dem translatorische und rotatorisehe Bewegungen der Scapula (durch ihre Muskelschlingen) möglich sind .

T,..nlng: M. supraspinatus• .. M. infraspinatus· ? Abduktion + Aussenrotation • N. suprascapularis

81

Abb.48

~:.g.p,fi::::..~~-7

, e-:-11<\1\\-- -15

'"'"''"

1----a

vordere Achselfalte M. pectoralis major (1)

A Abb. 43 A: Vontralo Schultennuskulatur 1. M . pecte><. Pars abdomilalis; 5. Trigonum davipectorate, 6. M. poctoralis minor. 7 M. subolavius; 8 . M. serratus anteriof, 9 M. obUquus extemus abdominis; 10. M. la\issimus de><si; 11. M. doltoideus; 12. M. stomocloklornntoideus; 13. M. trapews; 14. Acre>
82

Abb.49

A: Schultermuskeln, Dcysalansicht (rechts) 1. M. deltoideus; 2. M. deltoideus, Pars spinalis; 3. Spina scapulae; 4. M. supraspinatus; 5. M. infraspinatus; 6. M. teres minor; 7. M . triceps brachii, Caput longum; 8. M. ticeps brachii, Caput laterale; 9. M. triceps brachii, Caput mediale; 10. M.triceps brachii, Tendo; 11. M. brachialis; 12. M. brachioradialis; 13. M. anconeus; 14. Olecranon; 15. M. teres major; 16. Epioondylus medialis

- -hi'

5

6

15

8

-

- -11

- -1 2 - -13

8

B: Muskelschlingen de r Scapula 1. M . serratus anterior (Pars inferior)+-+ 2. Mm. momboidei; 3. M. trapezius (Pars ascendens) ~ 4. M. Ievator scapulae; 5. M. trapezius (Pars transversa) +-+ 6. M. serratus anterior (Pars intermedia); 7. M. trapezius (Pars descendeus) • • 8. M. pectoralis minor

83

Abb. 50

A: Schultermuskeln, Dorsalansicht. rechls; 8 : Muskelrelief; 1. M. teres major; 2. M. lriceps brachii; Caput longum; 3. M. triceps brachii , Caput mediale; 4. M. triceps brachii, Caput laterale; 5. M. triceps brachii, Tendo; 6. M. rhomboidaus major; 7. M. rhomboidaus minor; 8. M. Ievator scapulae; 9. M. supraspinatus; 10. M. infraspina\us; 11. M. teres minor; 12. M. de~oideus; 13. Spina scapulae; 14. Olecranon; 15. mediale AchsellOcke (Foramen axillare mediale); 16. laterale Achsellücke (Foramen axillare laterale)

f

Bursitis olecrani schmel4hafte. en~ündflche Schwellung des Schleimbeutels Ober dem Olecranon' durch mechan1sche Dauerbelastung I Re1zung durch AufslOtzen (Schreiblischlätigkeil} ---l

84

Abb. 51

10

11

A: Schultennuskulatur, A. Lateralansicht, links; 8 . Dorsalansicht, rechts 1. M. deltoideus: 2. M. trapezius; 3. M. deltoideus, Pars davicularis; 4. Clavicula, Extremlias acromialis; 5. M. deltoideus, Pars acromialis; 6. Acromion: 7. M. deltoideus, Pars spinalis; 8. Spina scapulae; 9. M. teres major; 10. Fascia infraspinata; 11. M. triceps brachii, Caput longum: 12. M. ticeps brachii, Caput mediale; 13. M. triceps brachii, Caput laterale; 14. M. triceps brachii, Tendo; 15. Septum intermusculare brachii laterale; 16. M. biceps brachii; 17. M. brachialis; 18. M. brachioradlalis; 19. M. extensor carpi radialis longus: 20. M. anconeus; 21. Epicondylus lateralis; 22. Olecranon

16 8 : Schultermuskulatur, Ansicht von vome 1. M. pectoralis major; 2. Pars clavicularis und 3. Pars acromialis des M. deltoideus, = Sulcus deltoideopectoralis

17

15 18

13

19

22 20

A

85

Abb. 52 1

• degenerative oder entzündliche Veranderung im .Subakromlalgelenk" • degeneratove Veriinderungen der Suprasp1natussehne • -+ schmerzhafter Bogen ZWischen so• und 130" Abduktion (8 )

• mOglic:he opera!Jve Therapoe: Erwe1terung des subakromialraumes durch Resektion der a...sa subacromialis und Abtragung der unteren Fläche des Akromoos

1

'. ..

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'0 ' •

.

.

A A Muskeln der Rotatorenmanschet1e, AnsiCht von lateral; rechts 1. ACtom1011; 2. M supraspinatus; 3 Proc. coracoideus; 4. Tuberculum majus; 5. M. subscapularis; 6. Humerus; 7. Angulus Inferior scapulae; 8. Margo lateraiiS; 9. M. teres minor; 10. M. infraspmatus Oie Muskeln der Rotatorenmansc het1e (Cl sind: M. Infraspinalus (1 ), M. teres minor (2), M. suprasp1natus (3), und M. subscaputaris (4). Ihre Endsehnen liegen der Schultergelenkskapsel eng an. D1e Sehne des M. supraspinatus Wird be1 Abduktion im Schultergelenk vor allem ZWISChen Tuberculum maJUS und LIQ. coracoacromiale eongeengt (s. tmpingement).

86

I

Schultermuskulatur; A und B rechts, von vorne 1. M. subscapularis; 2. Tuberculum minus; 3. M. Ievator scapulae; 4. M. rhomboidaus minor; 5. M. rhomboidaus major; 6. M. serratus anterior; 7. M. teres major; 8. M. latissmius dors~ 9. M. pectoralis minor; 10. CapLt commune: Caput breve des M. biceps brachii und M. coracobrachialis; 11. M. delloideus; 12. M. biceps brachii, Caput longum; 13. M. triceps brachii, Caput longum; 14. Acromion; 15. Clavicula; 16. M. biceps brachii, Caput breve; 17. M. coracobrachialis; 18. M. triceps brachii, Caput mediale; 19. M. pectoralis major, 20. M. subcalvius; 21. M. omohyoideus, Venter inferior; 22. Lig. transversum scapulae; 23. Lig. Lig. conoideum ; 24. trapezoideum

14 --41 9 ---1-J'JI.,.;.~ 10 ~'/-I.J

Schultergelenk: Rotation

A

Außenrotation M. infraspinatus• M. teres minor· M. deltoidaus (Pars spinalis)

Innenrotation M. subscapularis M. Jatissimus dorsi M. teres major M. deltoidaus (Pars clavicularis) M. pectoralis major M. biceps brachii (Caput Jongum)

"Ansatz am Tuberculum majus

3 4

5 C endoskop;scho Dan~tellung der langen BieeJ)$$0hn$ Im Schultorgelenk

87

Oberarmmuskeln Bei den Überannmuskeln ist eine ventrale von einer dorsalen Gruppe durch die Septa lntermuscularia (mediale und laterale) getrennt.

(schnelle Bewegungen) und spannt (verhindert deren Einklemmung).

Ventrale Oberarmmuskeln M. biceps brachii Der M. biceps brachii entspringt mit seinem Caput longum vom Tuberculum supraglenoidale und mit seinem Caput breve vom Proc. coracoideus.

M. coracobrach ialis Der M. coracobrachialis entspringt zusammen mit dem Caput breve des M. biceps brachii vom Proc. und setzt (vorn und medial) in der (in Verlängerung der Crista tuberculi

Die Vereinigung der Köpfe erfolgt auf Höhe der Tuberoslias deltoidea. Mit einer kräftigen Sehne setzt der Muskel an der an und mit einer a~oneurotischen Abspallung ulnarwärts an der liMi:fchui@tf)t§ (Aponeurosis m. bicipitis brachii [Lacertus fibrosus]). Das Caput longum ~ieht von einer Synovialmembran bedeckt, durch die Gelenkhöhle des Schultergelenks zum Sulcus intertubercularis. Die Sehne verläuft im Sulcus umgeben von einer Sehnenscheide, der Vagina synovialis intertubercularis (Vagina tendinis intertubercularis). Der M. biceps brachii ist ein zweigelenkiger Muskel. Im Schultergelenk ist sein Caput longum an Abdu ktio n, Innenrotation und Anteversion, sein Caput brave an Adduktion. Innenrotation und Anteversion beteiligt. Im Ellen bogengelenk wirkt er als Beuger und Supinator. ln Pronationsstellung verlagert sich die Tuberositas radii (also der Bizepsansatz) nach dorsal; dabei wickelt sich die Ansatzsehne um den Radius. Bei Muskelkontraktion kommt es zum Abwinkeln und somit zur Supination. Bei gebeugtem Ellenbogen wirkt der M.biceps brachii als kräftiger Supinator.

minoris) an. Er ist (wie der kurze Bicepskopf) an der Anteversion , Adduktion und Innenrotation beteiligt. Der Muskel wird im oberen Teil vom N. musculocutaneus durchbohrt.

Der Sulous iotertubercularis wW"d durch ein Band (Lig. transversum humeri) und durch die zum Tuberoulum majus ziehende Sehne des M. subscapularis OberbrOckt so dass ein osteoßbröser Kanal entsteht. ln dem die lange Ursprungssehne des Biceps eingelagert ist. Der Ursprung des Capu1 longum dehnt sidl variabel auf das Labrum gtenoidale aus. Am M. biceps brachö beobachlel man relativ häufig Va~anten Nicht selten entspringt ein dritter Kopf vcun Humerus. Der lange Bicepskopf lrAgl zur Stabilisierung im Schultergelenk bei. Der kurze Kopf i$1 auch an der Addu~tlon und lnnenrola\lon betelllgl.

Riss der langen Stu pssehne Auf der Grundlage einer degenerativen VOfi!Chädigung kann die lange Bizepssehne im Sulcus intertubercularis, insbesondere im höheren Alter, bei maximaler Anspannung ruptieren. Der nach distal verlagerte Bizepsbauch ist deutlich sichtund tastbar (Abb. 31 E). Da die Obrigen Beuger (und der kurze Bizepskopf) dte Funktion übernehmen, ist eine operative Therapie in der Regel nicht erforderlich. M. brachialis Der Muskel entspringt breitflächig an der Vorderfläche der distalen Hälfte des Humerus (und z . T. an den %äf~ intennuscularia), er setzt an der ,m,qi.@@ (und mit einigen Fasern an der Gelenkkapseil an. Er ist ein kräftiger Beuger im Ellenbogengelenk

88

die

Kapsel

ln einer rinnenfermigen Vertiefung des M. brachialis hegt der B
Der Muskel wtrd aUCh in die Gruppe der Schul\ergeten ~muskeln eingeordnet Im Ursprungsbereich sind die Sehnen des M . coracobrachialis und

Caput breve des M. biceps br.lchii miteinander verwachsen. Oie Funktionen des M. coracobrachialis worden unterschiedlich bcwortoL Welerhin ihm eine Hal\etunkllon zugesprochen, da er den Humeruskopf Im Schultergelenk hall un
"''rd

Dorsale Oberarmmuskeln M. t riceps brachii Der M. triceps brachii besteht aus dem zweigelenkigem Caput longum, das vom Tuberculum infraglenoidale entspringt, und den 2 eingelenkigen, von der HumerusrOckflache entspringenden Köpfen. Caput mediale und Ca put laterale. Das Cap ut mediale entspringt von der Dorsalfläche des Humerus distal und mediat vom Sulcus N. radialis (und vom Septum intennusculare mediale und z. T. vom Septum intennusculare laterale). Das Ursprungsfeld des Caput laterale liegt proximal und lateral vom Sulcus n. radialis (und z. T. vom Septum intermusculare laterale). Die 3 Köpfe gehen in eine breite SehnenQiatte über; diese gemeinsame Endsehne setzt am :•lt§J#iei.leiii!.fit@ an. Der M. triceps brachii ist der einzige Strecker im Ellenbogengelenk. Sein Caput longum wirkt bei der Retroversion und Adduktion mit. Doe oberhalb un
Zwischen Tricepsansatzsehne und 0\ocranon liegt die 8ursa sublendW>ea m tnc:opitis br.ochii Aul der Sehne. unter de< Haut. liegt

die S ursa aubcutanea olacrani Gelegentlic:t'l kann auch innerhalb der Sehne ein Schktimbeutel vorhanden sein {Bursa intratendinea oleeroni). Oas Capul laterale liegt oberflachloch und bedeckt zum größten Teil die laterale Flache des hauptsachloch ln der Ttefe gelegenen Capul mediate. Topographisch trennt das Caput longum doe mediale Achselhöhle von der lateralen. Oie dreieckige mediale Achsaflllcke Wird vom M.teres monor. M. lores major un
Abb. !Iot

s· Muskeln der linken Schuhef, AnsiCht von ventral 1. Clavicula; 2. Ug. coracoacromiale, 3. Acromoon; 4. Capvt humeri; 5. M btoeps brachW, Caput longum, Tendo im Sulcus onlertuberculans; 6 M. coracobrachialis, 7. M. biceps brachli, Capvt breve, Tendo; 8. M. deltoldeus, 9. M. bloeps brachn, Capul breve; 10 M. bloeps brachil, Caput longum; 11 . Tuberculum ma)us; 12 Tuberculum m1nus

M. coracobrachoalls

A M. biceps brachii - stärkster Suponator in rechtwinklig gebeugtem Ellenbogen

D 0: Riss der langen Bizepssehne; a = nach dtstal verlagerter Bizepsbauch

89

Abb. 55

14 Abb. 55 A ventrale Oberarmmuskeln , lefe Schicht, von vorne (rechts) 1. M. biceps brachii; 2. M. biceps trachii, Caput longum; 3. M. biceps brachii, Caput breve; 4 Proc. Coracoideus; 5. Tubeositas radii; 7. Sulcus intertubercularis; M. brachialis; 9. Tuberoslias ulnae; 1C. M. coracobrachialis; 11 . N. musculocutaneus; 13. M. deltoideus; 14. M. pectoralis minor; 15. M. subscapularis; 16. M. lalissimus dorsi; 20. Acromion; 21. Septum intermusculare brachii mediale

a

B Oberflächenrelief

M. coracobrachialis wird durchbohrt vom N. musculocutaneusl

Fossa cubltalls (Ellenbogen)· Begrenzungen lateral

M. brachioradialis (1)

medial

M. oronator teres

proximal

M. biceps brachii' (2)

Boden

M. brachialis (3)

Bedeckung

Fascia brachiilantebrachii + Aponeurosis m. bicipitis

'Übergang in Sulcus bicipitalis medialis und lateralis

A

3

90

Abb.51 Ab. 56: ventrale Unterarmrnuskeln, von vome: A. ventrale Unterarmmuskulatur, oberflächliche Schicht der Flexoren (rechts): B. Otstellung des M. nexor digitorum superlicialis; 1.A. pronator teres; 2. Epicondylus medialls: 3. M. palmaris longus; 4. Relflaculum nexorum; 5. Palmaraponeurose; 6. M. nexor croi radialis: 7. M. flexor carpi ulnaris; 8. Os pisiforme: 9. M. flexor digitorum superlicialis; 10. M. brachialis: 11. M. abductor pollicis logus; 12. M. brachioradialis; 13. Septum intermusculare brachii mediale; 14. Aponeurosis m. bicipitis brachii; 15. M. extensor carpi raoalis longus; 16. M. brachialis: 17. M. biceps brachii. Tendo

I

12

12 11

91

M. anconeus Dieser kleine. kurze und dreieckige Muskel entspringt dorsal vom E?condytu~ lateralis und von der Kapsel; er setzt an der !!!·IMDjl~Jr.rn«:!milltif!l (radiale Fläche des Olecranon) an. Der Muskel unterstotzt den M. triceps brachii in seiner Streckfunktion und spannt die Gelenkkapse!. Der M. anooneus kann als v~erter Kopf des M. triceps brachio angesehen werden

Unterarmmuskeln

Der Unterarm verjüngt sich distalwärts, weit das Muskelfleisch proximal und die Sehnen distal liegen. Die Unterarmmuskeln lassen sich in fOnf Gruppen gliedern: - oberflächliche Beuger (Flexoren, venltal), 5 Muskeln - tiefe Beuger, 3 - oberflächliche Strecker (Extensoren, dorsal), 3 -tiefe Sltecker, 5 - radiale Gruppe (hat sich von der oberflächlichen dorsalen Schicht abgegrenzt), liegt an der lateralen Fläche des Radius, 3. Die oberflächlichen Beuger entspringen vom Epicondylus medialis humeri, die oberflächlichen Strecker vom Epicondylus lateralis humerl. Die tiefen Beuger und Strecker nehmen ihren Ursprung von den Unterarmknochen und von der Membrana interossei antebrachii. Aufgrund ihres Ansatzes lassen sich die Unterarmmuskeln in drei Typen einteilen: Muskeln, die am Radius ansetzen; sie pronieren oder supinieren (und helfen z.T. bei der Beugung im Ellenbogengelenk): M. pronator quadratus, M. pronator l eres, M. supinator, M. brachioradialis. Muskeln, die an den Ossa metacarpalia ansetzen, haben als Namensbestandteil .carpr. Der M. flexor carpi ist also ein Muskel auf der Ventralselte, der zum Carpus zieht; ein solcher Muskel kann lateral (radial) oder medial (ulnar) am Carpus ansetzen, also: - M. ftexor carpi radialis und - M. ftexor carpi ulnaris. Entsprechende Muskeln auf der Dorsalseite sind: - M. extensor carpi ulnars und - M. extensor carpi radialis (longus oder brevis). Muskeln, die an den Fingerknochen ansetzen: - M. nexor digitorum superficiaUs (in der oberflächlichen Schichi der venltalen Muskulatur) - M. nexor digilorum profundus (in der tiefen Schicht) - M. flexor pollicis longus, zum Daumen ziehend Der ku12e Flexor isl eon kurzer Muskel am Oaurnenbalten. s. Handmus kein.

- M. extensor digitorum - M. extensor pollicis longus - M. extensor pollicis brevis - M. abductor pollicis longus Der kum AbducU>< liegt am Oaume
- M. exlensor indicis (zum Zeigefinger) - M. extensor digiti minimi (zum Kteinfinger). Noch anzufügen ist ein oberflächlicher Muskel, der in die Patmaraponeurose (Sehnenplalte in der Hohthand) zieht: - M. patmaris longus.

92

Ventrale Unterarmmuskeln, oberflächliche Schicht M. pronator teres

Der rundliche Einwärtsdreher entspringt mit seinem Caput humerale am Epicondylus medialis humeri und mit seinem l iefen Caput ulnare vom Proc. coronoideus der Ulna. Der Pronator teres vertauft an dem er un1)efähr in der Mitte !@@ßliljiij$@® ansetzt. Er Beuger im Ellenbogengelenk. Zwischen Caput humeraleund Caput ulnare zieht der N. medianus hindurch (509 Pronatorkanal). Der N . medianus kann auch hinter den belden KOpien oder durch einen der beiden Köpre ver1atsfen. Oie Kompression des N. medoanus beom Durchirin dureil den 111. pronator

teres be:ze;ct,net man als Pronator-teres.Syndrom. Proximal vorn Ansatz des M. pronator teres ~egt der Ansatz vorn 111. supinator (s tiefe dorsale Gruppe} Das Caput ulnare kann rudimentär ausgebildet sein oder fehlen

M. palmaris longus Der lange Hohlhandmuskel entspringt am Epicondylus medialis humeri. Sein kleiner, schmaler Muskelbauch geht weit proximal in eine platte, schmale Sehne über, die Ober das Retinaculum flexorum hinweg zieht und in die einstrahlt. Der Muskel ist ein schwacher Beuger im Ellenbogengelenk, mach\ eine Plantarflexion in den Handgelenken und spannt die Palmaraponeurose an. Sehr Mutig (22 %) kann der M. palmaris longus fohlen. Auch beim Fehlen des Muskels Ist die Palmaraponeorose Immer ausgebildet Seln Muskelbauchliegt zw\scl\$n M. flexor earpi radia\is und M. ftexor carpi ulnaris. Bei gebeugter Hand springt die Sehne deutllc/l siclllbar

distal 9m Unterarm deuUieh hervor. Abb. 57 : A Beugesehnen am dlataton Unterarm S: \lentrale Unterarmmuskulatur. oberfladlUche Schicht 1. M. pronator teres; 2. M. palmaris longus: 3. 111. flexor carpi radialis: 4. 111. ftexor dlg~orum superficjalis: 5. M. nexor earpi ufnalis: 6. M. flexorearpi ulnans. Tendo: 7. M. palmaris longus: 8. M. bracllioradialis C : M . pronator quadratus D und E: Funktionsprüfungen der Ftngorbeugor

7

3

Abb.57

6

•

Beuger und Strecker des Ellenbogengelenks Beugung M. biceps brachii, M. brachialis, M. brachioradialis· weniger stark: M. ßexor carpi radialis , M. palmaris longus, M. pronator teres (Ca pul humerale), M. exlensor carpi radialis longus und brevis, M. ßexor digilorum superftcialis (Capul humerale)

Streckung M. triceps brachii, M. anconeus

Funktoonsprillung d es M. noxe< dogotorum superliclalls

FunktionsptOfung dos M. noxor dig1torum profundus

93

Aponeu ros ls palma rfs, Palmaraponeurose Oie Hohlhandsehnenplatte besteht aus kräftigen längsverlaufenden FaserzOgen, Fascicull longitudinales, die proximal am Retinaculum flexorum befestigt sind und sich distalwärts fächerförmig verbreitern , um an Sehnenscheiden und an den Köpfen der Ossa metacarpalia II-V anzuselzen. Zur Verspannung finden sich zwischen den längsfaserbündeln Fasciculi transversi. Mit der Haut ist die Palmaraponeurose Ober straffe Bindegewebs· bündel (Retinacula cutis) fest verwachsen. Dadurch ist die Haut im Hohlhandbereich unverschieblich. Am lateralen Hypothenarrand und am medialen Thenarrand geht die Palmaraponeurose in die oberflächliche Handfaszie Ober, die am HandrOcken als Fascia dorsalis manus bezeichnet wird. Als llg. metacarpale transversum superflclale bezeichnet man quere Verstärkungszüge (distal der Fasciculi transversi) auf Höhe der Mittelhandköpfe. Oieses Band bildet die bindegewebige Grundlage der Hautfalten zwischen den Fingern. Oie Palmaraponeurose schützt die unter ihr gelegen Strukturen (Arterien, Nerven, Sehnen, Muskeln). Morbus Dupuytren (Dupuytren-Kontraktur) Bei dieser Erkrankung, die häufig bei Mannern nach dem 40. Lebensjahr auftritt, kommt es zur Schrumpfung und knoten· oder strangförmigen Verdickungen d8f Palmaraponeurose. Das fOhrt meist zu einer zunehmenden Beugestellung des Ring- und KleinflnQers. Die Therapie besteht in der Resektion der Palmaraponeurose. M. flexor carpi radlalis Er entpringt am Epicondy1us medialis humeri und inseriert palmar an der r:tfM!Jßki•tJ..t46IJ?hmd. Er ist ein schwacher Beuger und Pronator im Ellenbogengelenk. ln den Handgelenken wirkt er bei der Palmarflexion und Radialabduktion mit. Seine Sehne, umgeben von einer Sehnenscheide. ver11oft gesondert durdl den Karpalkanal, ste Uegtln einer Rlnne des Os trapezlum. Der Ansatz kann Slch auch auf das Os metacarpale 111 erstred<en. Obelhatb des Handgelenks ist radial von der bei Beugung gut lastbaren Sehne des Flexor carpl radialis die A. radialis (Puls) zu fOhlen: ulnar der Sehne veliäuft der M. palmarlslongus.

M. flexor carpi ulnaris Der am medialen Rand des Unterarms ve~aufende Muskel entspringt mit seinem Caput humerale vom Epicondy1us medtalis humeri . mit seinem Caput ulnare kommt er breitflächig dorsal von der Ulna, nämlich vom Olecranon. Er z.ieht nicht durch den Karpalkanal; in seiner Endsehne ist das Os pisiforme eingelagert. Über die beiden Endabschnitte seiner Sehne, lig. pisohamatum und LigfutiD metacarpeum , inseriert er am #61ulllllbl•;o.w . und am :!J etaca Je . Er wirkt mit bei der Palmarflexlon und geri ngfügige Ulnarabduktion. Er hat nur Beugewirkung im Ellenbogengelenk. Zw.schen den beiden K6pfen des Muskels zieht der N utnaris vom Epocondytos medialtS kommeod von der Streekse4o auf die Beugeseite

94

M. flexor digitorum superficlalls Er liegt größtenteils (besonders proximal) bedeckt von den vier Obrigen Muskeln dieser Gruppe und hat drei Ursprungsköpfe. Sein Caput humerale kommt vom Epicondylus medialis humeri, sein Caput ulnare vom Proc. coronoideus ulnae und sein Caput radiale von der Radiusvorderfläche. Aus dem breiten Muskelband kommen vier Sehnen, die von einer gemeinsamen Scheide, die auch die Sehnen des M. ßexor digitorum profundus umfasst, umgeben werden und durch den Canalis carpi ziehen. ln Höhe der Grundphalanx teilen sich die vier Sehnen jeweils in zwei Schenkel, die an den beiden Rändern der Moltel halan an II ansetzen. Seine Beugewirkung im Ellenbogengelenk ist gering. Er ist maßgeblich beteiligt an der Flexion in den Handgelenken, in den Fingergrungelenken und proximalen lnterphalangealgelenken. Zwischen den zwei abgeplatteten Sehnenschenkeln im Ansatzbereich treten jeweils die Sehnen des M. nexor digitorum profundus (= M. perforans; M. fle)(or digilorum superficialis = M. perforatus) hindurch. Nach dem Durchtritt der tiefen Beugersehnen vereinigen sich zentrale Fasern der Sehnenschenkel wieder und überlo'euzen sich (Chiasma tendinum) Der humorale und ulnare Kopf werden auch al$ Caput tu.amero.ulnare wsammengefassL Zwischen Caput hum.of()oulnare und dem Caput rodiale vertauft dor N. mediar'IUs. Oer Bauch fOr don Zeigefinger ist gelegentlich selbstandlg: die Sehne zum tonften Finger kann fehlen. tm proximalen Bereich liegt der Muskel beded
Ventrale Unterarmmuskeln, tiefe Schicht Das Ursprungsfeld der tiefen Unterarmmu skeln (M . nexor dig~orum profundus, M. ftexor poilleis longus, M. pronalor quadratus) liegt an Radius und Ulna sowie an der Membrana lnterossea. Der M. nexor digitorum profundus und der M. fle)(or pollicis tongus vertaufen parallel z.ueinander; unter ihnen findet sich distal der M. pronator quadratus. M. flexor d lgitorum profundus Er entspringt in einem ausgedehnten Bezirk an der Vorderfläche der Ulna (proximal % • Yl) und an der angrenzenden Membrana interossea. Oie vier Ansatzsehnen ziehen durch den Karpaltunnel, durchbohren (als M. perforans) die Endsehnen des M. nexor digitorum superfocialis der i'F.1 an. Grundphalanx) und setzen an Er ist Beuger in den Handgelenken sowie in den Fi ngergrund-, ·mittel- und -endgetenken. Der Muskel verlauft auf der ulnaren Serte des Unterarms dostalwartS.

Oie vier nebeneinander lf1'l Canatis carpi gelegenen Sehnen besitzen etne gemeinsame Sehnensc::hcide mil dem M flexOf digitorum superfic.abs.

Im Bereich der Hohlhand entspringen von der radialen Seile der Sehnen des M. flexor digitOfum profundus die Mm. lumbricales.

Bei gebeugten Handgelenken ist ein kraftvoller Faustschluß nicht möglich (- aktive Muskelinsuffizienz der Fingerbeuger) M. flexorpoilleis longus Der Muskel entspringt von der Vorderfläche des Radius (im mittleren Bereich distal vom Ansatz des M. supinator) und der angrenzenden Membrana interossea, er zieht in einer eigenen Sehnenscheide durch den Canalis carpi und setzt an der End halanx I an. Er ist Beuger Im Daumengrund· und -endgelenk; unterstützt die Palmarflexion und Radialabduktion und ist an der Oppositionsbewegung beteiligt. en M. flexor dig~orum profundus und M flexor pollicis longus vertaufen Geflße und ein Nerv auf der Membrana interossea abwlrts CA und V. interossea anl und R. interosseus ant. des N. medianus). Nach Durchtrill durch den Canalis carp; ZJeht die Seime des M. flexor pollocis longus zwischen ot>erfläehllehen und tiefen Kopf des M. flexorpoilleis brevls. Set dem M flexOf pollicis brevis handelt es sieh um einen in der Phylogenese selbstindig gewordenen Tei des M. flexor dig~orum profundUs. Relativ Mutig besitzt der M. flexor pollieis longus ein Caput humorale (am Epieondylus medial.s).

Karpale und digitale Sehnenscheiden Die Sehnen des Mm. flexor digitorum superticialis und profundus haben im Karpa~unnel eine gemeinsame Sehnenscheide. Der 2.· 4. Finger steht meist (ca. 70%) nicht mit dieser karpalen Sehnenscheide in Verbindung. Die Sehnen dieser Finger besitzen eine eigene Scheide, die (etwa 1,5 cm) proximal des Grundgelenks beginnt. Eine Verbindung der Sehnenscheide des Zeigefingers oder des Ringfingers mit der karpalen Sehnenscheide kann gelegentlich (etwa 4%) vorkommen . Der lange Daumenbeuger hat eine eigene kontinuierliche Sehnenscheide; diese liegt karpal in enger Nachbarschaft zur karpalen Scheide der langen Fingerbeuger. Diese Kommunikationen zwischen den Sehnenscheiden sind fOr die Ausbreitung von bakteriellen Infektionen von klinischer Bedeutung: Eine Infektion am kleinen Finger kann sich also in der Regel in die Hohlhand und von dort in den Daumen oder umgekehrt ausbrenen (V- Phlegmone). Die äußere Schicht (Stratum fibrosum) der digitalen Sehnenscheiden ist durch Ringbänder (Ligg. anularia) und Kreuzbänder (Ligg. obliqua) verstärkt. Über diese Bänder sind die Sehnenscheiden auch an den Fingerknochen fixiert. Die Anordnung der Kreuzbänder (zwischen den Ringbandern) ist variabel, während die Ringbänder an bestimmten Stellen anzutreffen sind: Kletterflnger Durch sUindige Beugehaltung des Fingers beim Klettern kann es zu einer A· 2· Ringbandverletzung kommen.

A 1 (1. Ringband): auf Höhe des Fingergrundgelenks A2: am Schaft der Grundphalanx A3: auf Höhe des proximalen lnterphalangealgelenks A4: am Schaft der Mittelphalanx AS: auf Höhe des distalen lnterphalangealgelenks.

Schnellender Finger (Tendovaginitis stenosans) Im Bereich der Beugeseite des Fingergrundgelenks kommt es zu einer Verdickung und Einengung der Sehnenscheide des Fingerbeugers. Dadurch entsteht ein Widerstand bei Fingerbeugung , der nur durch erhöhten Kraftaufwand Oberwunden wird. Dabei kommt es zur schnellenden Bewegung des Fingers. Therapeutisch kann der verdickte Anteil der gespalten und Sehnenscheide (Ringband) herausgeschnitten werden.

M. pronator quadratus Er verbindet als viereckiger platter Muskel im distalen Viertel die Vorderflächen von Ulna und Rad ius. Der von der Ulna entspringende Muskel liegt auf der Mernbrana interossea und hat einen oberflachliehen und einen tiefen Anteil. Seide Teile sind clu~ eine dOooe 8/ndege,...bsschleht getrenn~ in der Nerven und Gefäßäste verlaufen.Die Muskelform des M. pronator quadratus i$t sehr variabel; er kann sehr schmal oder auch star1< verbrertert sein.Neben seiner Funktion als Pronator sichert e< den Zusamme<1hak der t>eoden Unterarmknochen und des distalen Radioulnargelenks. er kann d~ Kapsel dieses Getenko. in die er mrt einigen Fasern inseriert. spannen 4

Dorsale Unterarmmuskeln Die dorsalen Unterarmmuskeln lassen sich in eine oberflächliche, gerade verlaufende Schicht (mil drei Muskeln) und in eine tiefe, schräg verlaufende Schicht (mit fünf) Muskeln gliedern. Die oberflächlichen Extensoren entspringen vom Epicondylus lateralis und seiner Umgebung. Oberflächliche Schicht M. extensor dlgitorum Der Fingerstrecker entspringt vom Epicondylus lateralis humerl bilden die Distal auf dem HandrOcken sind schräg verlaufende FaserbOndei (Connexus intertendinet) miteinander verbunden. Der Muskel streckt in den Grund-, Mittel- und Endgelenken des 2.· 5. Fingers. Die selbstständige Streckung eines Fingers wird durch die Connexus interdendinei eingeschrilnkt. Außer der Streckung kann der M. extensor digitorum die Finger spreizen. in den Handgelenken ist der Muskel an der Dorsalextension beteiligt. Ursprung (exak1)" E,picondylus tataralos humeri. Ug colaterale rad1.ale, Lig. anulare radiund Fascia antebrachii. Der Muskel vertauft in der Mitte des Unterarms. Seine Ansatzsehnen :aehen unter dem Rei.W'Iacufum extensorum durch dM VIerte Sehnenfaeh. Oie Sehne zum 5. Finger kann fehlen. Der Zeoge- und Kienfinger haben eigene Streckmuskeln (ISolierte Stred
95

3

1

4

5 2

8 M. flexor dlgltorum profundus

A

SeMen """''"'"" du
====-:::-:- l l " T - s.nr.,.,-..

u. Abb. 58 Unttfllrmmutkoln. A und B ventnlle untMWfN'nusluAa:ur. liefe Sd1ictol (recNo) I M fteliOf dogltDI\Im SUI)ei1Daks. 2. M fteXOt ~. 3 M ftexor cigoroNrn ~: 4 M ftexof ~ longl4. s M p ouato< quadnltus

UlnevOrdefl'.aeho

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Radius110nlerlUcf>e Pme. eoooiCideUS Ulnae

End!>I>IWngen II-V

Möolpl\llangen II-V

r..-. 96

M flexor digitorum ___:a;.:uperflciali s

N

_...,.und N -

__ ..__ _~N :.:_:medoar>us :=::_:::___ _

Dorsalaponeurosen Die Dorsalaponeurosen der Finger sind Bindegewebsplatten, die sich vom Grundgelenk bis zur Endphalanx erslrecken und Ober lockeres Bindegewebe mit dem Periost der Phalangen verbunden sind. An den Dorsalaponeurosen unterscheidet man ein Tractus interrnedius (mittlerer Faserzug) und einen Tractus lateralls mit jeweils einer Pars lateralis und einer Pars medialis. Der Tractus intermedius wird von den Sehnen des M. extensor digitorum gebildet. Über die Partes mediales und laterales (des Tractus lateralis) strahlen die Mm. lumbicales und Mm. interossei in die Dorsalaponeurose ein (lnterosseus- und LumbricalisZügel). Fasern der Dorsalaponeurose verstärken die Gelenkkapseln der Fingergelenke, zudem ziehen Fasern zu den Ligg . metacarpea transversa, diese Faserzage halten die Streckersehnen in ihrer Lage. M. extensor dlgltl mlnimi Der Kleinfingerstrecker isl eine Abspaltung des M. extensor digitorum (gleicher Ursprung: Caput commune), unter dem Retinaculum extensonum spaltet er sich meist in zwei Sehnenstr!inge, die in die !•l.!Wfil@i.:.!,i§l!i.tj@ einstrahlen. Der Muskel streckt den kleinen Finger und abduziert ihn. ln den Handgelenken ist er an der Dorsalextension und Ulnarabduktion beteiligt. Der kleine und schlanke Muskelbauch des M. extenoor dig~i minlmi ist proximal mit dem M. extensor dlgitorum verwachsen. Seine Sehne zieht durch e1n eigenes, das 5. Sehnenfaeh. Der M. extensor digll mnir m kann fehlen, in solchen Fallen Obernimmt der M. extensor dlgllorum mit eine< weiteren Sehne setne FunktiOn.

M. extensor carpl ulnarls Der Muskel entspringt mit seinem Caput humerale vom Epicondytus tateralis und m~ seinem Caput ulnare von der dorsalen Kante der Ulna und von der Fascia antebrachii. Sein Ansatz ist an der metacar ale . Der Muskel bewirkt im Wesentlichen eine Ulnarabduktion sowie eine leichte Dorsalextension.

1:6M.W•14W•Q

Der M extensor carpl ulnaris ISl der am we1testen medial gelegene Muskel 111 doeser Gruppe Seine Sehne giertet 1n einer medial vom Processus styioldleus begrenzten Rinne am Caput ulnae und ziellt

durch das 6. Sehnenfach unter de-m Retinaculum extensotum Der MuSkel gehl 1n de< Mil1e des UnJeranm in seine Sehne Ober

Dorsale Unterarmmuskeln, Tiefe Schicht M. supinator Der Muskel entspringt vom Epieondy1us tateralis humerl und lateral von Bändern des Ellenbogengelenks (lig. collaterale radiale und Lig. annulare radil). Der plattenförmige Muskel zieht hinten und lateral um den Radius und setzt an der orderserlenflache des Rad;u an (zwischen der Tuberoslias radii und dem Ansatz des M. pronator teres). Der Muskel wird vom R. profundus des N. radialis durchbohrt. Er wirkt als Supinator des Unterarms.

dien SuPinatorkanal einlrill. der ~en oberflllchilcnem und tiefem Teil des Muskels ~egl. Der Muskel supiniert in Beuge- und Streckstellung. 1111 Gegensatz zum M bioeps brachii, der mit zunehmender Streckung an

supinatorischer Kraft vertiert

M. abductor pollicis longus Er entspringt an der Dorsalfläche der Ulna, der Radius; er setzt an der (und gelegentlich am Os an) an. Muskel Ist an der Radialabduktion beteiligt, abduziert den Daumen im Sattelgelenk. Die Sehne verläuft so weit ventral, dass er in den Handgelenken beugt. M. extensor pollicis brevis Er entspringt distal vom M. abductor pol!icis longus (an der Dorsalflache von Membrana interossea Radius) und setzt an der [i74it.ii§IM an. Er w irkt bei der Radl
Verlauf der Mm. abductor poltleis longus und extensor pollicis brevis: Die beiden Muskeln sind oft miteinander verwachsen; sie überkreuzen die Sehnen der Mm extensores carpi radialis longus und brevis (-> radiale Muskelgruppe) und die A. radialis und ziehen durch das 1. Sehnenfach unter dem Retinaculum extensorum. Bei Abduktion und Streckung des Daumens sind die beiden Sehnen distal vom Proc. styloideus radil gut last- und sichtbar. Tendovaginitis atenoaans de Quervain Bel dieser Erkrankung kommt es infolge chronischer EntzOndungen zu einer Verengung der gemeinsamen Sehnenscheiden des M. abductor poilleis longus und M. extensor pollicis brevis kurz vor dem proximalen Handgelelenk. Typisch ist die Schmerzprovokation bei Ulnarabduktion der Faust mit eingeschlagenem Daumen (FinkelsteinZelchen). Therapeutisch kann eine Spaltung des Sehnenfaches vorgenommen werden.

M. extensorpoilleis longus Sein Ursprung liegt distal und ulnarwarts vom Ursprungsfeld der Mm. abductor poilleis longus und extensor pollicis brevis, dorsal an der Ulna und inseriert an der : • Der unters\Otzl die Dorsalextension und Radialabduktion, er adduziert im Daumensattelgelenk und streckt den Daumen.

Der Muskel liegt versteck! in der T1
97

- - -7

- -15

B

Abb. 59 und 60; Untorarmmuokoln; A. do,....le Untoramvnuskulatur, oborflil<:hlicl1o Sc:hicl1t der E>
·e.

98

- -12

-----10

- --+---5

: Tendovaginitis stenosanst de Ouervain. operative

C = Flnkelstelnzelchen , bei Tendovaginitis sienosans de Quervain

dos 1. Sltecksehnenlache.s; 1 Strecksehnenl ach der Sehne des M. oxtonsor pollicis

Abb.l1

-:-- -- A

B Sehnen des 1.1 3bduaor polloc;os longus (A) und M extens« pollocos rs (B) oberkreuzen d1e Mm ex1ensores ca,..,_ radialis tongus et

s

A A: Radlalmuskulatur, Ansieh\ von radial , rechts 1. Humerus; 2. M. brachioradialis; 3. M. extensor carpi radialis longus; 4. M . extensor radiahs brevis; 5. Radius; 6. Proc. slyloideus radii ; 7. Ulna; 8. Olecranon : 9. Crisla supracondylaris lateralis C: M. brachioradialis (Pfeil)

1

_j

100

Allb. 82

A A: Mögliche Verbindungen zwischen digitalen und karpalen SEhnenscheiden (mit Angabe der Häufigkeit).

B 8 :Ringbänder der digitalen Sehnenscheiden (Seitenansicht)

c

1

2

3

4

3

4

5

6

4

3

6

2

C: Digitale Sehnenscheiden des Mittelfingers, Ansicht von palmar 1. Tuberositas phalangis distalis; 2. Sehne des M . flexor digitorum profundus; 3. ligg. anularia (Ringbänder}; 4. Ligg. ot:fiqua (Kreuzbänder}; 5. Ugg. Collateralia am proximalen lnterphalangealgelenk; 6. Sehne des M . flexor digitorum suoerficialis; 7. Lig. metacarpale transversum profundum

101

AIJfgrund des schrägen Verlaufs selner Endsehne von ulnar-p
M. extensor indlcls Der Muskel entspringt ulnarwärts und distal vom M. ex\ensor longus, an der Dorsalfläche von Ulna interossea. Seine Sehne strahlt in die ein. Er wirkt an der Dorsalextension mit und streckt den Zeigefinger (im Grund-, Mittel- und Endgelenk). Der M. extensor inchcls vertauft gemeinsam mit dem M. extensor dlgrorum durch das 4. Sehnenlach.

Radiale Unterarmmuskeln (Rad ialismuskulatur) Die drei Muskeln dieser Gruppe liegen auf der AußenOllehe des Radius. Sie haben sich während der Phylogenese von der oberOächlichen Schicht der dorsalen Muskeln abgegrenzt und ihren Ursprung (vom Epicondylus lateralis) nach proximal vertagert. Die Muskeln sind in der Ellenbeuge als Muskelwulst zwischen der Bizepssehne und dem Epicondylus la\eralis humeri zu tasten. Sie Oberqueren das Ellenbogengelenk vor der Beugeachse, sind also Flexoren in diesem Gelenk. M. brachloradialis Er ist der am weitesten proximal entspringende Muskel dieser Gruppe, von der lateralen Humeruskante (Crista lateralis humeri) und vom Septum !!:!h~nrtt,~sc;ula'!!_ laterale. Er setzt an der Wurzel des an. Der eingelenkige Muskel Ellenlbo1~er1gttletnk. Je nach Ausgangsstellung kann der Muskel die Pro- und Supinallon unterstützen. Der M. brachioradialis ist leitrnuskel der radialen Gefäß- Nerven- Straße am Unterarm. Der UrsPrung des M brachioradiafis kaM sich bis Z\011 Ansatzfeld des M delroideus ersb'ec:ken

M. exten sor carpi radialis longus Er entspringt unmittelbar distal vom M. brachioradialis an der lateralen Humerusk.ante (Crisla supracondylaris lateralis) bis herab zum Epicondytus lateralis (sowie vom und setzt dorsal an der an. Der Muskel beugt im Ellenbogengelenk, streckt in den Handgelenken, pronlert aus extremer Supinationsstellung und ist an der Radialabduktion beteiligt. M. extensor carpi radialls brevls Er entspringt untemalb des M. extensor carpi radialis longus vom Epicondylus lateralis humeri und vom Lig. annulare setzt dorsal an der : . • ~=~9e;;gi;'l:~-. Er ist ein schwacher Beuger im t: streckt in den Handgelenken und leichte Radialabduktion.

102

Der Ursprungsborelch des M. extensor carpi radlafls brellis ist vom M. extensor carpi radialis longus bedeckt, letz1e<e< ist lr1 selnem U~prungsbeceiA:h vom M. bracluoradlalls überlagert. Oie Mm. extensores carpi radialis longvs ood brovis unterkreuzen, bevor sie gemeinsam durch das zweite Sehnenfach ziehen, die Mm. abductor pollicts longu$ und e.xtensor pollicis brevis. Am HandrOcken, in 1hrem AnSatzl)ereich, ziehen sie unter der schrag vertaufenden Sehne des M. extensor poiiiCiS longus enuang. Oie Mm. extensores carpi radoalis longus und brevos helfen beim Faustschluss mit Sie bnngen das Handgoleok in eine leichte D01salaxtension. die tor eine maximale Wirkung der Beuger beim knaRvoDen Faustschluss erfon:lerlich isl

Tennisellenbogen (Epicondylitis lateralis humeri) Hierbei handelt es sich um Schäden durch Überanstrengung (z. B. durch Tennis spielen) am Muskelursprung. Es kommt zu degenerativen Veränderungen an den Sehnen und ihren Ursprungsstellen, die zum Druckschmerz über dem Epicondylus lateralis humeri (Ohren. Bei der Dorsalextension im Handgelenk gegen Widerstand verstärken sich die Schmerzen am Epicondylus lateralis. Sehnenfächer am Handrücken, von radial nach ulnar, unter dem Retlnaculum ex\ensorum (Teil der Unterarmfaszie): quer verlaufende FaserzOge. getrennt durch Bindegewebssepten, die vertikal in die Tiefe zum Knochen ziehen. -1.

:u. 111. IV.

V. VI.

M. abd.uctorpollicis longus und M . extensor poilleis brevis M. exterJ&or carpi radi<Jiis longus und · M, extensor carpi radiaUs previs M.·extensor pollicis longus' M. exteQsor digitorum und.M. el(ten~or indicis . M..extel')sor dfgiti min.imi M. extensor carpi ulnaris.

' Das Tuberculum dorsale radii lenkt die Sehne des M. extensorpoilleis longus zum Daumen um. Kurze Handmuskeln Die kurzen Handmuskeln, die an der Hand entspringen und ansetzen. lassen sich in drei Gruppen einteilen: Muskeln des Thenar (Daumen ballen) - M. abductor poilleis brevis - M. flexorpoilleis brevis (mit Caput superficials und Caput profundum) - M. opponens poilleis - M. adductor poilleis (mit Caput transversum und Caput obliquum) Muskeln der Hohlhand (mittlere Gruppe) - Mm. lumbricales - Mm. interossal palmares - Mm. interossei dorsales Muskeln des Hypothenar (Kieinfingerballen) - M. abductor digiti minimi - M. flexor digiti minimi - M. opponens digiti minimi - M. palmaris brevis.

Abb.l3

A : Muskeln der Hand, von dorsal 1. M. extensor pollicis brevis; 2. M. abductor pollicis longus; 3. M. extensor carpi radialis longus, Tendo; 4. M. extensor carpi radialis brevis, Tendo; 5. M. extensor pollicis longus; 6. M. extensor indicis; 7. M. interosseus dorsalis I; 8. M. interosseus dorsalis II; 9. Connexus intertendinei; 10. M. interosseus dorsalis 111; 11. M. interosseu~ dorsalis IV; 12. M. abductor digiti minimi; 13. M. extensor carpi ulnaris; 14. M. extensor digiti minimi; 15. M. extensor digitorum

A

~ · Endgelenkbeugefurche , 2. Mittelgelenkbeugefurche, 3. Grundgelenkbeugefurche, 4. distale Hohlhandlurche, ~· proximale Hohlhandfurche, 6. Mittelfurche, 7. Thenarfurche (Unee llitalis), 8. Hypothenar, 9. Thenar, 10. distale [Handgetenkfurche, 11 . proximale Handgelenkfurche 103

Abb. 64

Abb. A: Tabatiere, •n der Ans•cht von lateral; 1. M. extensor carpi radialis longus; 2. M. ex1ensor carpi radialis brevis; 3. R. carpalis dorsalis; 4. A. radialis; 5. M. interosseus dorsalis I; 6. M. extensor pollicis longus; 7. M. ex1ensor pollicis brevis; 8. M. abductor pollicis longus; 9. Tabatiere; 10. Retinaculum mm. extensorum Tabatiere (B , Fovea radlalls,1) ·Begrenzungen ulnarwärts

M extensor pollicis longus (2)

radialwärts

M.abductor polliCis longus (4) und M extensor polhCIS brev•s (3)

proximal

Retinaculum mm extensorum

Boden

Os scapho•deum und Os trapez•um

4

3

Abb. 8 : Tabatl6re, Muskelrelief

-------

Druckschmerz m Taballare - Kahnbeinfraktur (Os scaphoideum), haufigste Fraktur der Handwurzel.

1 04

Thenarmuskeln Insgesamt 8 Muskeln wirken auf den Daumen: 4 lange Muskeln, deren Bäuche am Unteram liegen und vier kurze Muskeln (Thenarmuskeln). Der Daumen erhält dadurch eine hohe Selbständigkeit (Sonderstellung): Er ist in seinen Bewegungen größtenteils unabhängig von den Obrigen Fingern. Durch den Daumen wird die Hand zum differenzierten Greiforgan. Oie Ttoenarmuskeln dienen der PraZJsiorung des Grelfens. M1t Ausnahme des M. opponens Pollids setzen die ktnen Thenarmuskeln Ober das radJale und ulnare Sesambeln an der Grundphalanx an. Der M. opponens poilleis inserierl wie auch der M. opponens digiti minimi am Os metacarpale. Alle Thenarmuskeln. außer dem M . adductor pollic:is, entspringen teilweise vom

Retinaculum flexorum. Oie Thenarmuskeln dienen insbesondere der Oppositionsbewegung. Oie Reposllon wird durch Mm. extensor poilleis iongus und brellis SOWie durch den M. abductor poilleis longus durchge!Ohrt.

M. abductor poilleis brevis Der Muskel entspringt vom Retinaculum flexorum und vom Tuberculum ossis scaphoidei und setzt über das radiale Sesambein an der an ; er abduziert den Daumen. Der oberflachlieh gelegene M. abductor poilleis brevis bedingt im Wesentlichen die äußere Form des Daumenballens. M. flexor poilleis brevis Der Muskel hat 2 Köpfe. Sein Caput superfic·l ale kommt vom Retinaculum flexorum, sein Caput profundum vom Os trapezium und Os capitatum. Zwischen den beiden K öpfen verläuft die Sehne des M. flexor poilleis longus. Der M. flexo r . brevis setzt Ober das radiale Sesambein an der •• Q an. Er beugt den Daumen (im Sattel· und Grundgelenk) und ist an der Oppositionsbewegung beteiligt.

Muskeln der Hohlhand Mm. lumbricales Oie vier kleinen, rundlichen Mm. lumbricales (Regenwurmmuskeln) entspringen jeweils vom radialen Rand der 4 Sehnen des M. flexor digitorum profundus. Sie ziehen zur radialen Seite der Basis der Grundphalangen (II - V), und wechseln nach Überquerung des Grundgelenks auf der Beugerseite zur Streckerseite. Die Muskeln strahlen in die Dorsalaponeurose des 2.·5. Ftn ers et Aufgrund dieses Vertaufes wirken sie beugend im Grundgelenk und streckend im Mittel· und Endgelenk der Finger. Der M. lumbricalis I ist in der Regel am stärksten ausgebildet. Oie Mm. lumbricales II - IV sind häufig ZWOtl<öpfig und entspringen von den einander zugewandten Sehnenrändern des M. flexor digitorum prolundus. Der Ursprung, der Ansatz und die Anzahl der Mm. lumbricales kOnnen variieren: z. B. Ursprung am M. ftexor digitorum superfiaafis: M. tumbricalis 111 . gespaften. mit 2 Sehnen: M. lumbricalis II kann fehlen oder ve<doppelt sein. Da die Mm. tumbriceles einen transportablen Ursprung besitzen. lindert Sich die Lage
Mm. interossal Die Gruppe der Mm. interossei, die die Räume zwischen den Metacarpalknochen ausfüllen, lässt sich in 3 palmare einköpfige und 4 dorsale zweiköpfige Muskeln gliedem. Die Mm. loterossei vertaufen palmar von der Beugeachse des G dann auf die Slfeckerseite, um : tnzustrahle . Aufgrund dieses vRt1aurR" kllr1n••n

itl&Uß

o.c beiden KOpfe des M. ßexor poilleis t>revls weisen untersclliedlicho

lnnervatk>nen aur. Das caput supe
M. opponens pollicis

Der größtenteils unter dem M. abductor poilleis brevis gelegene Muskel entspringt vom Retinaculum flexorum ossis Er setzt am an und bringt den Daumen Der M. epponons poilleis wir1
Adduktion und Beugung

M. adductor poilleis Der Muskel entspringt mit seinem Caput transversum vom Schaft des Os metacarpale 111 und mit seinem Caput benachbarten Handwurzelknochen .::.:.-~"'t;r;Ojj·.:;OOil.:...,..._ 1 den Daumen bei der Oppositionsbewegung mit. Zudem beugt der M. adductor po41icis tm Oaumengrundgolenk. Das Caput Obt~quum kommt vorn Os capltatum, Os hamatum und von der Basis des Os metaearpale 11 und 111. Der M. adductor poilleis liegt grOßtentOIIS in der rtefe de< Hohlhand. auf den Mm. loterossei (I und II).

Abb. Auslall aller Mm. interossei, der Mm. lumbricales 111 und IV, der Hypothenarmuskel, des M. adductor poilleis brevis und des Caput profund um des M. nexor pollicis brevis bei Ausfall des N. ulnaris

105

Abb.65

106

Abb.ll

.Abb. 65: Musk eln de< Hand A pafma<e Seoto (rech!$), 8 und C palmare Se
~ - · Clput prolundurn 5 M - - polhcls. 6 M -."""' potlicla. Capul ..en.-m, 7 M odduclot ~. Coput Ob4tqUUm. e Mm 8 M ftexor <1f9*>rum prolundus. Tandr>OS, 10 Mm . , _ patmares. 1oa M lntetosseus palmans 1. lOb M lf1lerOSMUS palmans II, l()c M '"ter.-..ua palmans 111. II Mm . , , _ , dors8tes: llo M l n ' - dorool11 I. llb M Jnte,.,.MUS dofultl II, llc M lntOPO'"'"S dlgotl moromo; 17 M. palmans brevls, 18 Pe!maraponeurose. 19 Fascicuf• transver&~. 20 M palmans longus. Tendo. 21 M flexor dtgttorum superllaale, TandtneS. 22 M ftoxor digttorum profundus, Tendlnes: 23 R-.llus. 24 Ulna. 25 M. pronator quadratus; 26. M btec:hlorad,.•a. Tondo: 27 M. ftexor poillas tongus. Tendo; 26 M ßexor carpl radlllls. Tendo; 29. M. ftexor carpl ulnariS, TendO, 30 Llg. metacerpale transveniUm superftclale

tu-.

A

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- -"71f"'d-:7'-11 b ---fij~-f--11 a

10c- ---1 10b- -- -

B 107

Wie d1e Mm. lumbricales. Im Grundgelenk beugen und im M ittel· und Endgelenk strecken. Zudem spreizen sie die Finger ab (Mm. interossei dorsales) bzw adduzieren d ie abgespreizten Finger (Mm. interosse• palmares). Mm. interossal palmares Sie entspringen am ulnaren Rand des Os metacerpale II und am radialen Rand der Ossa metacarpalia IV und V. Wie die Mm. lumbricales verlaufen sie palmar Ober das Grundgelenk und ziehen dann auf die Streckseite zur Oorsalaponeurose. Sie beugen also Im Grundgelenk und strecken im Mittel· und Endgelenk. Aufgrund ihrer Lage können sie d1e abgespreizten Finger (II. IV, und V) an den Mittelfinger adduzieren. Mm. interossal dorsales Oie Mm interossei dorsales entspringen zwetkOpfiQ von den einander zugewandten Flachen der esse melacarpalia I - V. S•e verlaufen wie die Mm.ioterossel palmares und Mm. lumbricales; dementsprechend beugen sie im Grundgelenk und strecken im Mittel· und Endgelenk. Aufgrund ihrer Lage können sie den 2. und 4 . Finger abspreizen (vom Mittelfinger) und den Mittelfinger nach radial und ulnar bewegen.

LetCUngsbalvien

(N.

ul
d~e

Patnaraponeurose

Strecksehnenverletzung Rupturen des Fingerstreckers (d h. emer Sehne des M. extensor digitorum) können an verschiedenen Stellen auftreten: • am Endgelenk: beim Balfsport, kompletter Streckverlust der Endphalanx • am Mittelgelenk: durch Schnittver1etzung , Verlagerung der SeitenzOgel (Tractus laterales) nach palmar • Beugestellung des Mittelgelenks (Abb. 37) und Überstreckung im Endgelenk (Knopftochdeformitat) • am Grundgelenk: durch Schniltver1etzung, Ausfall der Streckung im Grundgelenl<. (bei emaltener Streckung im Mrttel- und Endgelenk durch Mm_ lumbncales und 1nterossei Ober Tractus laterales) • an der Handwurzel. durch Schmttver1etzung, proXImal der Connexus intertendlrlel. kein oder nur sehr geringes Streckdefozit

Muskeln des Hypothenar Die 3 Muskeln ver1eihen dem Kleinfinger eine gewisse Selbstständigkeit. M. abductor dlgiti m iniml Der oberll4chlich und medial gelegene Muskel entspringt vom Retinaculum ftexorum und vom Os

~lforme

er

insenert\,~;;;~f Er

a1

Im

Grundgelenk.

Abb, 37: KnopftochdefotmltJt

Der M abductcr dogltl mlnlml kann mll dem M tlexor dog•b monlmf

versctwnofHn sein

Der Muskel ruft im Wesentlichen den Wulst des Hypothenar hervor. M. flexor dlglll mlnlml Der Muskel liegt lateral vom M. abductor digitl mimmi, entspringt vom Retinaculum flexorum und vom Hamulus ossis hamati, setzt an der ~ an und beugt im Grundgelenk. 0. M tlexor dtgib m11wnllsl '" •-m Ursi)N~reictl m• dem M •""'"""' d l l j l b - - - - - -

M. opponens digiti mlnimi Der Muskel hegt 10 der T.efe des Hypothenar, grOßtenteils bedeckt vom M. flexor digit1 m1rnmi. Er entspnngt vom Rellnaculum ftexorum und vom Hamulus ossis hamati, setzt am an und bringt '"d-:-e-n~K :-:1:e":" - i n-:f::l n-g_e_r -:-"' 1n Oppositionsstellung M. palmaris brevls Dieser Hautmuskel kommt vom ulnaren Rand der Palmaraponeurose und ein.

o. M

pamana I>AIVI$. oer o" lehlt, ruft beo Ufnarabdul<- eine

Runz"'ng det Heut- Er schOttl d"' unler Ihm~

108

P-rttlum Unter einem Panaritium versteht man eine eitrige Entzündung eines Fingers (meist auf der Beugeseite). Es werden (nach den beteiligten Strukturen) unterschieden· • Panaritium cutaneum (oberll4chllche Eiterblase) • Panaritium subcutaneum • Kragenknopfpanaribum· Pananllum cutaneum mit schmaler F1stel verbunden zu emem Panaritium subcutaneum • Panaritium tendlneum (Sehnenschetde,) • Panarilium ossale • Panaritium artJculare Symptome smd hefhge, pochende Schmerzen, Rotungen, Schwellungen, wobei Beugung und Streckung des betroffenen Bereiches sehr schmerzhaft sind Das Panarrtium lendineum (meist des Daumens oder des Kleinfingers) kann sich in die Hohlhand und dann als V- Phlegmone (1 . F1nger, Hohlhand, 5. F1nger) ausbreiten.

Abb. l7

13

15

21 11

14

10

17

16

18

6

B •. Dorsum manus, 2. M. interosseus dorsalis I, ·. M. extensor indicis

Abb. 67: B. Mittelfinger, Radialansicht (rechts) 6. M. interosseus dorsalis II; 10. M. flexor digitorum superficialis; 11. M. flexor digitorum profundus; 13. Dorsalaponeurose; 14. M. extensor digitorum; 15. Vincula tendinum; 16. M. lumbricalis II; 17. Connexus intertendineus; 18. Os metacarpale 111; 19. lumbricaliszOgel; 20. lnterosseuszOgel; 21. Vinculum longum; 22. Vinculum brevia;

Ulnarabduktion• (40")

Radialabduktion• (W )

M ße~or carpll,l!narls

...

· ,.,,,. ·Plll marfleli:iOn·

':: ·.· .. (8{)''f ''"• .;:'. .·.. ····:·:.:;. ·:;.; .:::•..·::.. ::-..-. ·.;:: M.e.>
· M exteflSOf digiti minimo

.

.

Dorsaleietension

.170'1.

'M. brachloradlolis PrOMIIon • SUpinatJOO (- SemipronatJOOsstellung)

109

Abb. 68

25- - - --. 24- - --fj

12

24

14 5

7

6

8

A Abb. 68: A Muskeln der Hand dorsale Seite (rechts), B Muskeln der Hand palmare Seite (rechts) 2. M. interosseus palmaris I; 3. M. interosseus palmaris II; 4. M. interosseus palmaris 111; 5. M .interosseus dorsalls I; 6. M. interosseus dorsalis II; 7. M. interosseus dorsalis 111; 8. M. interosseus dorsalis IV; 9. Hamulus ossis hamati: 12. M. extensor indicis; 13. Dorsalaponeurose; 14. M. extensor digitorum; 24. M. extensor digitiminimi; 25. Tractus lateralis

Die 1\lm 1nterosse1, die in die Dorsalaponeurosa der Finger einstrahlen , beugen in den Metakarpo-phalangealgelenken und stracken in den proximalen und distalen lnterphalangealgelenken. Sie werden vom R. profundus des N. ulnaris innerviert.

3 4

9

110

2

(B

=vor Spaltung; C =nach Spaltung, Pinzette mit gespal·

111

II. 4 Leitungsbahnen der oberen Extremität Arterlen

A. ax illarls Die A. axillaris ist die Fortsetzung der A. subetavia vom Unterrand der Clavicula; sie geh\ am Unterrand des M. pectoralis major in die A. brach ialis über. - Rr. subscapulares, feine Äste zum M. subscapularis - A. thoracica supe rior, variabel zu Muskeln der pectorales und vorderen Thoraxwand (Mm. lnterkostalräume) - A . thoracoacromialls Sie entspringt am Oberrand des M. pectoralis minor, durchbohrt die Fascia ctavipectoralis. Sie gelangt so in die Mohrenheimsehe Grube und spaltet sich hier in ihre divergent verlaufenden Äste: - - Rr. poetorales -- R. deltoidaus -- R. clavicularis -- R. acromialis , zum Rete acromiale (Arteriennetz auf dem Acromion) - A. thoraclca lateralls; verläuft hinten am Seitenrand des M.pectoralis minor und auf dem M. serratus anterior abwarts: sie gibt Rr. mammarll laterales zur Brustdrüse ab. - A. subscapulari s, ist kurz und kräftig ausgebildet; teilt sich in: -- A. thoracodorsalis , zieht (mit dem gleichnamigen Nerven) zwischen M. serratus anterior und M. latissimus dorsi abwärts ziehend und -- A. circumflexa scapulae, zieht durch die mediale Achsellücke in die Fossa infraspinatus, bildet mit der A. suprascapularis die arterielle SchulterblattAnastomose. - A. circumflexa humeri posterl or, ein kräftiger Ast. entspringt am Oberrand der Sehne des M. latissimus dorsi, zieht mit dem N. axillaris durch die laterale Achseii Ocke, dann medial und hinten am Collum chirurgicum humeri entlang. - A. circumflexa humerl anterlor, dünn, zieht vorne um das Gollum chirurgicum. Vananten: Ursp
(20%).

A. brachialls Die A. brachialis ist die Fortsetzung der A. axillaris und sie reicht vom Unterrand des M. pectora lls maj orbis zur Ellenbeuge, in der s ie sich in A. radialis und A. utnaris aufzweigt. Sie verläuft oberflächlich im Sulcus bicipitalis med ialis (Puls tastbar), begleitet von 2 Vv. brachiales und dem N. medlanus, nach distal. ln der Ellenbeuge wird die A. brachialis von der Aponeurosis m. bicipitis bedeckt. Die A. brachialis entlässt kleine Muskeläste und im proximalen Bereich des Sulcus bicipitalis medialis als stärksten Ast die

112

- A. profunda brach II Sie verlässt den Sulcus bicipitalis medialis und zieht mit dem N. radialis in den Sulcus n. radialls, dem Knochen unmittelbar aufliegend. -- Aa. nutriclae humeri -- R. deltoidaus - - A. collateralis media, zieht zum Rate articulare cubiti (arterielles Gefäßnetz am Olecranon) -- A. collateralis radia lis (Endast der A. profunda brachii) -- - R. anterior, durchbricht mit dem N. radialis das Septum intermusculare brachii mediale, anastomosiert mit A. recurrens radialis (- Rete artlculare cubiti) -- - R. posterior, zum Rete articulare cubiti. - A. collateralis ulnaris Superior, entspringt in derNähe des Abgangs der A. profunda brachii, begleitet denN. ulnaris und zieht zum Rete articulare c ubiti. - A . collateralis ulnarls Inferior, geht proximal des Epioondylus medialis aus der A. brachialis ab, anastomosiert mit der A. recurrens ulnaris und zieht durch das Septum intem1usculare mediale ebenfalls zum Rete articulare cubiti. Gelegentllch entsp
A. radialis Sie setzt d ie Verlaufsrichtung der A. brachlalis fort, verläuft Ober dem M. pronator teres und dann oberflachlieh zwischen M. brachioradialis und M. flexor carpi radialis distalwärts, im oberen Unterarmbereich begleitet vom R. superficialis n. radialis. Zwischen den Sehnen der beiden Muskeln (auf dem M. pronator quadratus) ist die Arterie oberhalb des proximalen Handgelenks tastbar. Hier biegt die Arterie nach dorsal; sie verläuft unter den Sehnen der Mm. abductor pollicis longus und ex(ensor pollicis brevis und gelangt so in die Tabatiere. Sie tritt zwischen den beiden Köpfen des M. interosseus dorsalis I zur Hohlhand, wo sie den Arcus palmaris profundus bildet. Aste der A. radialis: - A. recurrens radlalis , ein rOckläufiges Gefäß, das mit der A. oollateralis radialis (R. anterior) anastomosiert und Äste zum Rete articulare cubiti abgibt.

Abb. 70 26

3 :--- - - 1

"'--Ar--t~~;...._- 2 ~~~~~~- 7 ~--~~t------ 9 ~.---~~------ 8

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15 ---l-~~-...~~_,-, 13 ----~---r-~~ 16---~---+r-~~

17- -- t-

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12---~~~

Schulterblattanastomose' A. subclavia

•

Truncus lhyrocervicalis

A. axillaris

'

•

A.

'

•

A.scuprascapularis

•

A. circumflexa scapulae

subscapularis

'-

' am Rete acromiale

A Abb. 70: Arterien der oberen Extremität; A Schulter und Oberarm, Ansicht von ventral 1. A. subclavia; 2. A. thoracica intema; 3. A. vertebralis; 4. Truncus thyrocervicalis; 5. A. suprascapularis; 6. A. cervicalis profunda; 7. A. intercostalis suprema; 8. A. thoracica superior; 9. A. thoracoacromialis; 10. A. thoracica lateralis; 11 . A. subscapularis; 12. A. thoracodorsalis; 13. A. circumnexa scapulae; 14. A. circumflexa humeri posterior; 15. A. circumflexa humeri anterior; 16. A. brachialis; 17. A. profunda brachii; 18. A. collateralis media; 19. A. collateralis radialis; 20. A. collateralis radialis, R. anterior, 21. A. collateralis radialis, R. posterior; 22. A. collateralis ulnaris superlor; 23. A. collateralis ulnaris inferior; 24. A. radialis; 25. A. recurrens radialis; 26. R. clavicularis; 27. R. acromialis; 28. R. deltoideus; 29. Aa . nutriciae

11 3

Abb. 71

8

13

Abb. 71: A: Arterien der oberen Extremität; A Unterarm, Ansicht von ventral 1. R. carpalls palmaris; 2. R. palmaris superftciali~ 3. A. princeps pollicis; 4. A. radialis indicis; 5. Arcus palmaris prolundus; 6. R. palmaris profundus; 7. Aa. metacarpales palmares; 8. A. ulnaris; 9. A. recurrens ulnaris; 10. A. interossea communis; 11. A. interossea anterior; 12. A. interossea posterior; 13. A. interossea recurrens; 14. R. carpalis palmaris; 15. Arcus palmaris superfidalis; 16. A. digitalis palmaris propria; 17. Aa. digitales palmares communes; 18. Aa . digitales palmares propriae 8 : A. radialis

9

10

12

11

Rate articutare cubiti arterielles Gefäßnetz dorsal am Ellenbogen gebildet von: • absteigenden Asten: Aa. collaterales radialis, media, ulnaris superior und ulnaris inferior . rückläufigen (aufsteigenden) Ästen: Aa. recurrentes radialis, ulnaris und interossea

1 2

14 6 16

3

5 7

4

15

17 8 : A. radiaUs (1)- vertauft durch d•e Taballare (2) und durch den M. •nterosseus dorsahs I (3) zur Palma manus

18 3

A

114

1

2

Abb. 72: A und B Oberflächlicher Hohlhandbogen, rechts, Hand von palmar 1. M. opponens pollicis; 2. R. palmaris superficialis; 3. N. medianus; 4. A. radialis; 5. A. ulnaris; 6. N. ulnaris; 7. R. superficialis n. ulnaris; 8. Arcus palmaris superficialis; 9. A. digitalis palmaris propria; 10. Aa . digitales palmares communes; 11 . Aa. digitales palmares propriae; 12. R. communicans cum nervo ulnari

A Arcus palmarls superficiaUs (oberflächlicher Hohlhandbogen}

» unter der Palmaraponeurose " auf den langen Fingerbeugern • auf den Nn. digitales palmares communes • weiter distal als der Arcus palmaris profundus ~erwiegend

aus A. ulnaris

.,. Aa. digitales palmares communes

=

.,. "' Aa . digitales palmares propriae

B

V

11

115

Abb. 73 Abb. 73 : A Tiefer Hohlhandbogen, rechts, Hand von palmar, Beugesehnen sowie Thenar- und Hypothenarmuskeln entfernt 1. Aa . digitales palmares propriae (pollicis}; 2. A. princeps pollicis; 3. Arcus palmaris profundus; 4. Rete carpale palmare; 5. R. carpalis palmaris; 6. A. radialis; 7. A. interossea anterior; 6. R. carpalis palmaris; 9. R. palmaris profundus; 10. R. profundus n. ulnaris; 11 . Rr. perforantes; 12. Aa. metacarpales palmares; 13. Aa. digitales palmares communes; 14. Aa. digitales palmares propriae

A

Arcus palmaris profundus (tiefer Hohlhandbogen} » unter dem Caput obliquum des M. adductor pollicis

• auf den Basen der Mittelhandknochen • überwiegend aus A. radialis ~

116

Aa. metacarpales palmares

Abb. 74

Allen· Test (A • 0 ) Der Untersucher komprimiert die A . ulnaris und A. rad iaUs bei der zur Faust geballten Hand (A, B). Nach Öffnung der Faust (C) hebt der Untersucher die Kompression der A. radialis auf; die Haut wird innerhalb von 15 Sekunden rosa bis rot (0). Noch einmal komprimiert der Untersucher die A. ulnaris und A. radialls bei der zur Faust geballten Hand und hebt anschließend die Kompression der A. ulnaris auf. Oie Haut wird wieder innerhalb von 15 Sekunden

rosa bis rot. Wird die Haut nicht rosa, ist die EinfOhrung einer KanOie (z.B. zur blutigen Blutdruckmessung) in die gesunde Arterie kontraindiziert. Raynaud· Syndrom• • anfallsweise schmerzhaftes Ablassen der Finger durch Vasospasmen der Digitalarterien bei Kälteexposition oder Stress • durch Fehlinnervation durch den Sympathikus • Zyanose und dann schmerzhafte Rötung , durch reaktive Hyperämie (vermehrte Blutfülle) • Frauen sind fOotmal häufiger betroffen als Männer

117

Abb. 75

V. subetavia . an der Pleuralkuppel · vor dem M. scalenus anterior . 1n der Ttefe des Tngonum clavipectorale (= Tngonum dellopectorale) . m1t Fasaa dav•pectorale (+ Fasze des M . subclallius) valWaChsen -V. brachtocephahca

V. cephal ica

D: Venen am .........

rechten Arm, AnsiChtvon

1. V. cephahca, 2. Htatus b&SIIicus; 3. V. b8slica. 4 V mecflana cubllt; 5. V. INisiica antebrachu; 8. Vv. Perforantes, 7. V. cephalica antebrachu; 8. V. mecbana antebrachu 9. AIQIS venosus Palmans superfie~alis; 8 : Cytostalikum Paravasallon, Nekrose abgertragen; Zustand nach Abtragung einer Nekrose, die durch em Paravasal eines Zytomatikums entstanden war; d.h. das Zytostatikum ist neben die Vene gelangt (durch fehlerhafte Punktion oder Verrutschen des venösen Zugangs)

118

- A. nutricia radii, tritt in den Knochen (zwischen oberen und mittleren Drittel). - R. carpalis palmaris, kleiner Ast am distalen Rand des M . pronator quadratus, zieht zum Rete carpale palmare (Gefäßnetz vorn auf den Handwurzelknochen). - R. palmaris superficialls , entspringt als schwacher variabler Ast an der Handwurzel, durchbohrt die Thenarmuskeln und schließt den Arcus palmaris superficialis (s. A. ulnaris). - R. carpalis dorsalls, entspringt in der Tabatiere und verläuft dorsal quer über die Handwurzel unter den Streckersehnen zum Rete carpale dorsale. Dieses Arteriennetz auf dem HandwurzelrOcken, das zudem aus dem R. carpali.s dorsalis der A. ulnaris gespeist wird, entlässt - - vier Aa . metacarpales dorsales; verlaufen (auf den M m. interossei dorsales) in Richtung der Grundgelenke und teilen sich hier jeweils in zwei -- - Aa. digitales dorsales. - Die A. metacarpalis dorsalis I, die aus der A. radialis entspringt teilt sich in - - zwei Aa. digitales dorsales pollicis und in die A. digitalis dorsalis indicis radialis. - A. prlnceps pollicis, entspringt aus der A. radialis (nach deren Durchtritt auf die Beugeseitel und teilt sich in --zwei Aa . digitales palmares propriae für den Daumen und - - eine A. radlaUs ind icis zur radialen Seile des Zeigefingers. Dieser Ast kann auch aus der A.radialis entspringen. - Arcus palmaris profundus, tiefer Hohlhandbogen; ist deutlich schwächer ausgebildet als der oberflächliche und liegt proximal vom Oberflächlichen. Er verläuft, begleitet vom Ramus profundus des N. utnaris, unter den langen Flexorensehnen auf den Ossa metacarpalia. Der tiefe Basen der Hohlhandbogen wird Oberwiegend aus der A. radialis gespeist; über einen schwachen -- R. palmaris profundus besteht eine Verbindung zur A ulnaris. Aus dem tiefen Hohlhandbogen entspringen: -- Aa. metacarpales palmares (3- 4), verlaufen in Richtung auf die Fingerzwischenräume, wo sie sich mit den Aa. digitales palmares communes des oberflächlichen Hohlhandbogens verbinden. -- Rr. perforantes, verlaufen vom tiefen Hohlhandbogen zu den Aa. metacarpales dorsales. A. ulnarls Beim Verlassen der Ellenbeuge unterkreuzt die A. ulnaris den M. pronator teres , zieht unter den oberflächlichen Flexoren, um an ihrem Leitmuskel, dem M. nexor carpi ulnaris, distalwarts (auf dem M. ftexor digitonum profundus) zu verlaufen. Dabei wird die Arterie vom N. ulnaris begleitet.

Proximal der Handwurzel tritt die A. ulnaris neben die Sehne des M . flexor carpi ulnaris und kommt so in eine oberflächliche Position. Die A. ulnaris zieht mit dem N. ulnaris Ober das Relinaculum nexonum (radial des Os pisiforme, durch den Ulnartunnel [Guyonsche Loge), der Puls tastbar). Unterhalb der hier ist Palmaraponeurose gehl die A ulnaris in den Arcus palmaris superficialis über. - A. recurrens ulnaris, entspringt noch in der Ellenbeuge (unter dem M. pronator leres) - - R. anterior, anastomosiert mil A collateralis ulnaris inferior -- R. posterior, zieht zum Rete articulare cubiti, anastomosiert mit A. collateralis ulnaris superior. - A. interossea communis , starker Ast, entspringt unter dem M. pronator teres und teilt sich nach kurzem Verlauf in: -- A. interossea anterior, verläuft auf der Palmarseite der Membrana interossea antebrachii (bedeckt vom M . flexor digitonum profundus und vom M. flexor poltleis longus, begleitel vom N. inlerosseus anterior). Am Oberrand des M. pronator quadratus durchbricht die A. interossea anterior die Membrana interossea. gelangt auf die Dorsalseite der Membrana und mündet in das Rete carpale dorsale. -- - A. comitans n. medlani , geht proximal aus der A. interossea anterior ab; begleitet N. medianus - - A. interossea posterior, tritt zwischen Chorda obliqua und Membrana interossea auf die Dorsalseite und zieht mit dem Ramus protundus des N. radialis zwischen oberflächlichen und tiefen Extensoren distalwärts und endet im Rele carpale dorsale. - - - A. interossea recurrens, entspringt vor dem Durchtritt durch die Membrana interossea, zieht rückläuftg zum Rate articulare cubiti. - A. nutrlens ulnae, tritt in den Knochen (im oberen Drittel) - R. carpalis palmaris , entspringt am Unterrand des M. pronator quadratus, zieht zum Rete carpale palmare - R. carpalis dorsalis, entspringt proximal vom Os pisiforme und zieht zum Rete carpale dorsale - R. palmaris profundus, entspringt distal vom Os pisiforme, dringt in die Hypothenarmuskeln ein und zieht in die Tiefe der Hohlhand, wo er den schwachen ulnaren Schenkel des tiefen Hohlhandbogens bildet. - Arcus palmaris superficialis; oberflächlicher Hohihandbogen, ve~äuft zwischen Palmaraponeurose und Sehnen der Fingerbeuger; er liegt weiter distal als der tiefe. Sein schwacher radialer Schenkel ist die A. palmaris superficialis der A. radialis. - - A. dlgitalis palmaris propria (für ulnare Se~e des Kleinfingers) - -drei Aa. d igitales palmares communes. verlaufen auf den Mm. lumbricalis und spalten sich auf HOhe der MetakarpalkOpfe jeweils in 2 - - - Aa. digitales palmares propriae, diese ziehen zu den einander zugekehrten Seiten des 2.- 5. Fingers. Relabv h3vftg wird der Areus palmaris superficialis nur aus der

A. ulnans gebolde~ es gibt keinen R. palmarls superficiaks der A. radiaiiS.

11 9

Arterienvarianten am Ann Bei der sog. "hohen Teilung· gabelt sich die A. brachialis schon am Oberarm ln eine A . brachialis superficiaUs und eine A . brachialis, beide umfassen dabei den N. medianus. Aus der A. brachialis superficiaUs geht dann die A . radialis hervor, und die A. brachialis salzt sich als A. ulnaris am Unterarm fort. Aus der A. brachialis superficialis kann am Unterarm zusatzlieh eine A. ulnaris superficiaUs entspringen. Solche oberflächlichen Arterienvarianten können bei Venenpunktionen versehentlich getroffen werden .

- Fasclculus lateralis. entsteht aus den ventralen Anteilen des Truncus superior und des T runcus medius - Fasciculus medialis, stammt aus dem ventralen Anteil des Truncus inferior - Fasciculus d orsalis, entsteht aus den hinteren Anteilen aller drei T runci. Oie drei Fascicu/i umgeben die A. axillaris. Der Fasciculus posterior enthält Fasern für die Strecker, die Fasciculi medialis und lateralis für die Beuger.

Se~en entspnngt aus der A. ulnaris distal des Abgangs der A. interossea commun1s eine A medtana, dte mlt dem N . medlanus verläuft und einen großen Tell der Versorgung von Unterarm und

Pars supraclavlcularis des Plexus brachlalls

Hand Ooomimml

Oberfliehliehe

(eplfaszlale)

Venen

der oberen

Extremitit Am HandrOcken findet sich ein subcutanes, gut sichtbares Venennetz, Rete venosum dorsale manus, aus denen 2 große Venenstamme h ervorgehen: V. cephalica und V. basilica. -V. cephallca Sie beginnt an der Daumenwurzel, verlauft an der radialen Seite des Unterarms, überquert die Ellenbeuge an der lateralen Seite, zieht in den Sulcus bicipitalis lateralis, dann in das Trigonum clavipectorale, tritt schließlich durch die Fascia clavipectoralis, um in die V. axillaris zu mOnden. -V. basllica Sie beginnt distal an der Ulnarseite des Unterarms, zieht medial durch die Ellenbeuge und gelang t am Oberarm in den Sulcus bicipitalis medialis. Etwa auf der Mitte des Oberarms durchbricht sie am Hiatus basilicus die Fascia brachii, zieht in die T iefe, um in eine der beiden Vv. brachiales. meist in die med iale einzumünden. -V. medlana cubiti Sie verbindet in der Ellenbeuge die V . cephalica und die V. basilica ; sie zieht von radial-distal nach ulnarproximal und wird häufig zur Blutentnahme genutzt. Die V . modlana antebrachil ist eine inkonstante Vene zwlscflon V . <:41phalica und V . balilica am Unterarm. Oie V. madlana basllica und V. mad10na eepMiica Sind Inkonstante Zuttussvenen zur v. basPoca und V. cephallca Im Bereich der Ellenoooge. Oie V. mediana cubitl l egt avl der Apaneurosis bldprtalos. unter der die A. brachiOI•s ve~autt.

Plexus brachlaUs Das Armgeflecht wird von den Rami anteriores der Spinalnerven aus den Segmenten es bis Th1 . mit kleineren ZuflOssen aus C4 und Th2, gebildet. Zunächst formieren sich diese Rami anteriores zu drei Primärstrangen (Trunci): - Truncus superior, stammt aus C5 und C6 (und kleine BOndei aus C4) - Truncus medius, entsteht aus C7 - Truncus inferior, entsteht aus CB und Th1 (mit kleinen BOndein aus Th2). Oie T runci ziehen durch die Skalenuslücke oberhalb der A . subclavia; sie teilen sich jeweils in vordere und hintere Anteile (Oivisiones anteriores und posteriores). Dann lagern sich die Trunci zu den Sekundarstrangen (Fasciculi) um:

120

Vier kOrzere Aste, die aus dem Truncus superior bzw. direkt aus oberen Rami anteriores oberhalb der Clavicula anstehen, bilden die Pars supraclavicularis. - N. dorsalis scapulae (aus Truncus superior), Der N.dorsalis scapulae durchbohrt den M. scalenus medius, verlauft unter dem M. Ievator scapulae u nd d ann unter den Mm . rhomboidei parallel zum Margo medialls scapulae; Innerviert den M. Ievator scapulae und die Mm. rhomboldei maj or und mlnor. - N. thoracicus longus (aus den Rami anteriores C5-

C7) Der N. thoracicus longus durchbohrt den M. scalanus medius, läuft auf dem M. serratus anterior in der mittleren Axillarlinie nach unten; innerviert den M. serratus anterior. - N. subclavlus (aus dem Truncus superior) Der dünne Nerv liegt hinter dem M. subclavius; innerviert den M . subclavius, gibt häufig einen Ast zum N. phrenicus ab (Nebenphrenicus). - N. suprascapularis (aus dem Truncus Superior) Er zieht durch die lncisura scapulae unterhalb des Lig. transversum scapulae in die Fossa supraspinata , dann um das Collum scapulae in die Fossa infraspinata. innerviert die Mm. supraspinatus und infraspinatus. Pars lnfraclavicularis des Plexus brachialis Zu den infraclaviculären Ästen , die aus den Faszikeln abgehen , gehören drei kurze und die sieben langen Äste des Plexus brachialis.

KurzeÄste - Nn. subscapulares Meist zwei Äste (aus dem Fasciculus posterior) treten nach kurzem Verlauf in den M. subscapularis. Sie innervieren den M . subscapularis und meistens auch den M. leras major. - Nn. pectoralis medialis und lateralis (aus dem Fasciculus lateralis und medialis) Sie geben Aste zum M. pectoralis minor ab, treten durch die F ascia clavipectoralis und verzweigen sich im M. pectoralis major. Sie innervieren die Mm. pectorales majorund minor. - N. thoracodorsalis (aus dem Fasciculus posterior) Er zieht durch das axilläre Bindegewebe, am seitlichen Scapularand, innerviert den M. Jatissimus dorsi u nd gelegentlich den M. teres major.

Pars supraclavrcvlans und PatS infraclaviculans Gelegentlich werden alle kurzen Äste des Plexus brachialis als Pars supraclavicularis zusammengefasst und den langen Asten (als Pars infraclavicvlaris) gegenObergestellt LangeÄste N. musculocutaneus Der aus dem Fasciculus lateralis stammende Nerv durchbohrt den M. coracobrachialis im mittleren Drittel und verläuft dann zwischen M. biceps brachil und M. brachialis nach distal. Er innerviert den M. coracobrachialls, M. biceps brachii und M. brachlalis. Sein sensibler Endast tritt oberhalb des Eltenbogengelenks. am distalen Ende des Su/cus bicipitalis fateralis, d\Kch die Faszie und versorgt sensibel das radiSie Unterarmareal als N. cutaneus antebrachll lataralls N. cutanaus brachll medialis Der aus dem Fasciculus madialis stammende Nerv vereinigt sich in der A chselhöhle mit dem N. intercostobrachialls, der aus dem 2. und 3. lntercostalnerven stammt. Er durchbricht am Unterrand des M. pectoralls major die Faszie und versorgt die Medialfläche des Oberarms.

c.put'*-e (3~ der Falle) oder durch daS c.put h...,.rate (2'!1. der Falte)

Am Unterarm versorgt der N medoanus alle Flexoren mit Ausnahme des • M. ftexor carpi ulnans und des • ulnaren Teils des M. flexor dlgltorum profundus. Folgende Äste gibt der N. medianus am Unterarm ab: • Rr. musculares, fOr M. pronator teres, M. nexor carpi radialis, M. palmaris longus und M. nexor digitorum superf~eialis.

• N. lnterosseus antebrachll anterlor, entspringt auf Höhe des M. pronator teres (auf der ROckseite des N. medoanus) und läuft ventral auf der Membrana interossea zum M. pronator quadratus (in der Interassaren Gefaß..Nervenstraße). Er innervl9rt liefe Aexoren: M. flexor poillas longus, M flexOI' digitorum profundus - medialer (radialer) Tetl und M. pronator quadratus.

N. cutaneus antebrachii medialis Erwa auf Oberarmmitte tntl der aus dem Fasclculus medialis stammende N. cvtaneus antebrachii medoalis zusammen mit der V. basllica am Hiatus basilteus durch doe Faszl8 Er Zl8ht zunächst on Begleotung der Vene nach dostat und teilt sich oberhalb des Ellenbogengelenks in einen R. anterior und eonen R. posterior. DIS belden Äste versorgen die mediale Ventralflache und die Ulnarfläche des Unterarms Der R. antenor ver1äuft om geraden Verlauf nach dostal; der R. posterlor zieht Ober die Ursprange der Unterarmmuskeln (am Epicondylus medialls) nach dorsal und danach dlstalwarts.

N. medianus Der Nerv entsteht durch Vereinigung einer medialen Wurzel, aus dem Fasclculus medialis. und einer lateralen Wurzel, aus dem Fasci culus lateralls. Dte beiden Wurzeln (Zinken) hegen medial bzw. lateral von der A. uillarls Ihre Vereinigungsstelle findet sich vor der Arter1e Oie Wurzeln und ihre Vereinigung werden auch als Medlanusschlinge oder -gabel bezeichnet. Der N med~anus vertauft zusammen mot der A . brachialis vor dem Septum intermusculare mediale zur Ellenbeuge, uberlcreuzt die A. brachialis liegt dann on der Ellenbeuge medial von der Arterie, und zieht unter dl9 Aponeurosts m bicipitis brachii. Der Nerv verUisst die Ellenbeuge, Indem er durch den M. pronator teres (zwischen Caput humerale und Caput ulnare) verlllufl und zwischen den oberflächlichen und tiefen Beugern (in der mittleren Gefaß.Nerven-Straße) distalwärts gelangt. tn der Reget durcllbclvt de< N mediaoos den M pronaiOf ter.. ZW1$Chen .....,. -Kopien Gelegntlicll ver1M et unter dem

121

Abb. 78

Training Truncus medius (2 in A) aus Segment C7 N. musculocutaneus (13 in A) aus Fasciculus lateralis N. radialis und N. axillaris (18 und 19 in A) aus Fasciculus posterior

:;..,.41- -- 6 v-H-- - 5 1 1:::>- - 11

-

10

Elnklemmung des N. suprascapularls in der lncisura scapulae, unter Lig. transversum Parese des M. Supraspinalus und M. infraspinatus ' Einschränkung der Abdukbon und Außenrotation

N. dorsalis scapulae (12 in 8) durchbohrt den M. scalenus medius (13 in 8 )

//A'--- -14 K!Jf-- - 15

Plexus brachialis: C5 - Th1

,.,.- nl/- - - - -17

A VAI'-H+

f : - - - 15

:00::::::::::--1 6

.fr:.----'--- 18

. .....,." '\<:~=::-- 19

29

30

- R. palmarls. er zweigtim distalen Drittel des Unterarms ab. durchbricht die Fascia antebrachii und versorgt die Haut des Daumenballens und der radialen Hohlhand. Der N. medianus liegt im distalen Drittel des Unterarms oberflächlich zwischen den Sehnen des M. flexor carpi radialis und M. palmaris longus, nur bedeckt von Fasz.ie, Subcutis und Haut (s.u. Schnittverletzung). Der Nerv zieht dann auf den Sehnen des M. flexor digitorum superficialis durch den Canalis carpi. ln der Hohlhand entlässt der N. medianus folgende Äste: - R. communicans cum n. uln aris, verbindet den N. medianus mit dem R. Superficialls des N. ulnaris. - Nn. digitales palmares communes I- 111, teilen sich auf Höhe der Fingergrundgelenke in - - Nn. digitales palmares proprii, aus dem N. digitalis palmaris communis I entspringen meistens 3 Nn. digitales palmares proprii, für den radialen und ulnaren Rand des Daumens und für den radialen Rand des Zeigefingers. Die Nn. digitales palmares communes II und 111 teilen sich in jeweils 2 Fingernerven, die die einander zugekehrten Seitenflächen der benachbarten Fin.~er (2 - 4) versorgen . Mithin innervieren die Aste des N. medianus die palmare Haut der 3Y. radialen Finger, sowie die Dorsalseite der Endphalangen dieser Finger. Schnittverletzung • N. medlanus Am Handgelenk kann der N. medianus leicht durch eine Schnittverletzung (Selbstmordversuch) verletzt werden (positives Flaschen-Zeichen) . • Rr. musculares, sie gehen aus dem N. medianus und I oder dem ersten N. digitalis palmaris communis ab und versorgen die Mm. lumbricales I und II und oberflächliche Thenarmuskeln , nämlich M. abductor pollicis brevis, M. opponens pollicis und das Caput superficiale des M. flexor pollicis brevis. Als R thenaris wird der motorische Ast zur Thenarmuskulatur bezeichnet. Er geht meist distal vom Retinaculum mm. flexorum vom N. medianus ab. Relativ häufig liegt sein Abgang unter dem Retinaculum (ca. 30%), oder er durchbricht das Retinaculum (ca. 20%). N. ulnaris Der Nerv stammt aus dem FaseleuJus medialis und verläuft auf der medialen Seite des Oberarms zunächst im Sulcus bicipitalis medialis abwarts; er durchbricht der das Septum intermusculare auf der Höhe Oberarmmitte und zieht zum Sulcus n. ulnaris am Epicondylus medialis; hier liegt er dicht unter der Haut. Am Oberarm gibt der Nerv keine Äste ab. Der N. ulnaris zieht also auf der Dorsalseite über das Ellenbogengelenk und gelangt dann zwischen Caput humerale und Caput ulnare des M. flexor carpi ulnaris zur Beugeseite des Unterarms.

Anschließend verläuft der Nerv mit der A. und V. ulnaris (in der ulnaren Gefäß-Nerven-Straße) unter dem M. nexor carpi ulnaris abwärts. Am Unterarm gibt der N. ulnaris folgende Äste ab: • Rr. musculares, für den M. nexor carpi ulnaris und den ulnaren Teil des M. flexor digitorum profundus. • R. dorsalis n. ulnaris, geht etwa in der Mitte des Unterarms vom N. ulnarts ab, gelangt unter der Sehne des M. flexor carpi ulnaris um die Ulna auf die Streckseite, durchbricht die Fascia antebrachii im distalen Drittel und zieht zum Handrücken. Hier versorgt er in der ulnaren Hälfte die Haut und anastomosiert mit dem R. superficialis des N. radialis. Er teilt sich in • • Nn. digitales dorsales, für die sensible Innervation der ulnaren 2Y. Finger (Grund- und Mittelglied, Endglieder werden von palmar aus versorgt). - R. palma ris n. ulnaris, zweigt im distalen Drittel des Unterarms ab, durchbricht die Faszie und versorgt die Haut des Kleinfingerballens Der N. ulnaris zieht über das Retinaculum flexorum durch die Guyon-Loge hinweg zur Hand. Lateral vom Os pisiforme (innerhalb der Guyon-Loge) teilt sich der N. ulnaris in einen R. superficiaUs und R. profundus. • R. superficialis, der einen kleinen Ast zum M. palmaris brevis abgibt, ver1äuft unter der Palmaraponeurose medial vom oberflächlichen Hohlhandbogen und teilt sich in: · · N. digitalls palmaris proprius, fOr die Haut am ulnaren Rand des Kleinfingers • • N. digitans palmaris communls, gabelt sich auf in - • • 2 Nn. digitales palmares proprii, versorgen aneinander zugekehrten palmaren Seitenkanten des 4. und 5. Fingers. - R. profundus, zieht durch den Kleinfingerballen und dann proximal und unter dem tiefen Hohlhandbogen zum Daumen. Der R. profundus innerviert die Hypolhenarmuskeln (M. abductor digiti minimi, M. flexor digiti minimi, M. opponens digiti minimi), alle Mm. interossei palmares und dorsales, die Mm. lumbrtcales 111 und IV sowie am Thenar den tiefen M. adduclor pollicis und das Caput prorundum des M. flexor poilleis brevis. Oe< R prof\Jndus des N ulnaris verlauft mit <Sem R pa!mans profundus der A. ulnaris zwischen den Mm. abductor digiti minimi und flexor dig~i miniml durch don Hypolhenar Abb. 76: A Schema zum Plexus brachlalls. rechts, von vome 1. T runc:us superior; 2. Trum;:us medlus; 3 Truncus inferk:M';

4. Fascxutus lateratis: 5. Fasclculus mediafis; 6. FaseleiAus posterior: 7. N. thooraoodon;alrs; 13. N. musculocutaneus : 14 N. cufaneus braehli medialis; 15. N culanous antebrechii mediali$; 16. N. medianus: 17 N. ulnaris: 18 N radialis; 19. N. axllaris, 20. N. lntercoslobrachlalis B Plexus braehtalls nach Entfernung der Aehselh6hlen-

vorderwand, recht.s, von vorne 1. M. coraeobraehialis; 2 N. axßlaris; 3. A. circumflexa humeri postorlor; 4. N musctAocutaneus: 5. Rr subscapulares; 6 N. suprascapularis; 7 N. pectonolis toteralis; 8. Fascieulus posterior; 9. Truncus super~r; 10. N. subclavius. 11. Trll'lcus medius; 12. N. dOrSalls scapulae. t 3. M. scalenus medtus. 14. M. sa~ lenus a nterior; 15. C4. 16. C5; 17. C6; 18. N. phrenocus. 19. C7; 20. C6; 2t. Th t : 22. A. carobs communis; 23. A. thOtacica interna: 24. TrunOJS brachlocephalicus; 25 N phrenicus accessorius; 26 N. thoracicus longus; 27 N. pectoralis medialis; 28 M peetoralis major. 29 M. pectoralis mioor; 30. M serratu:s antenor. 31 M . latissimus dorsl; 32. N. cutanevs br8Chii medialis: 33. N. eutaneus antebraehii medlalls, 34. N. utnaris. 35. N. radiaiiS; 36. N. medianus; 37. N. intorcostobraehlalls

1 23

~lo.---1

Riss des Truncus su~rfor: schlaffes HerabhAngen desArmes Suponahon und Beugung 1m Ellenbogengelenk abgeschwacht

iM:-i't---- 2

'---8 t--- 9 11

l!'r--- -10

Verfetzunq 1m oberen Dnttel d81 Sulcus blcipitalis medialis • N cutaneus brachii mediahs N. cutaneus antebrachu medl81is -. N. medtanus -+

8egNnzungln Caput longum des M tnceps brachii (med ), Humerus {Iai.), M. teres mtnor (oben), M. teres maJOr (unten)

lnhlll N axtllans, A arcumßexa humeri posterior'

M teres mtnor (oben), M. teras maJOr (unten), Caput longum

A. circumßexa scapulae>

L!~=.:::!:!:._:d::.:e::s~M:::_.tnceps _ b_r_ ac_h_li_(_ ra_t._ ) - - - - --

- - -

'aus A. axtllaris, um Collum chtrurgicum •aus A. subscapularis (= Ast der A. axillaris)

A

124

N. radlalis Auf der Rückseite des Oberarms tritt der N. radialis aus dem Fasclcul us posterior kommend ln den Radialiskanal ein, der zwischen den Ursprangen des Caput mediale und Caputlaterale des M. trlceps brachii liegt. Hier findet sich am Humerus der Su/cus n. radialis, der vom Caput laterale überlagert w ird. Der N. radiaUs verläuft in seinem Kanal, begleitet von der A. profunda brachii, von proximal-medial nach distallateral, durchbricht das Septum intermusculare laterale und gelangt so auf die Beugeseite. Im Anfangsteil des RadiaUskanals gibt der N. radialis den N. cutaneus brachii posterlor (Fasziendurchtritt: proximal auf dem langen Tricepskopf) ab. Vor und nach Eintritt in den Kanal gibt der N. radialis Rr. musculares fOr den M. trlceps brachii ab. Femer entsendet er in seinem Kanal den N. cutaneus brachli lateralis Inferior (Fasziendurchtritt: unter dem Ansatz des M.deltoideus) und den N. cutaneus antebrachii posterior (Fasziendurchtritt: unten-lateral am Oberarm). ln der Fossa cubitalis wird der N. radialis zwischen M. brachialis und M. brachioradiaUs (Radialistunnel) sichtbar; er teilt sich auf Höhe des Radiusköpfchens in e1nen schwächeren sensiblen R. superficiaUs und einen slärlleren überwiegend motorischen R. profundus. Der R. profundus gibt Muskeläste zu den radialen Muskeln ab und durchbohrt den M. supinator: er verläuft hier zwischen oberflächlichem und tiefem Teil des Muskels im Supinatorkanal. Der Eingang in den Supinatorkanal ist durch einen scharfkantigen Sehnenbogen des oberflachliehen Muskelanteils gekennzeichnet, Frohsesehe Ark ade. Nach Austritt aus dem Supinatorkanal teilt sich der R. profundus zwischen der oberflächlichen und tiefen Schicht der Extensoren in zahlreiche Muskeläste; sein Endast, der N. interosseus posterlor zieht zunächst auch zwischen den beiden Muskelschichten. Im distalen Drittel gelangt er in die Tiefe und verläuft dorsal auf der Membrana interossea , begleitet von der A. interossea posterior, zur Hand. Der N. interosseus posterior innerviert das Periost von Radius und Ulna, die Membrana interossea, die Kapseln des distalen Radioulnargelenks und des proximalen und distalen Handgelenks. Der R. superficlalis des N. radialis verlauft, bedeckt vom M. brachioradialis, am medialen Rand des M. extensor carpi radiaUs longus, begleitet von der A. radialis (radiale Gefäßnervenstraße des Unterarms). Am Übergang zum distalen Unterarmdrittel verlässt der R. superfiCiaUs die radiale Gefäßnervenstraße, unterlireuzt den M. brachioradialis und gelangt so auf d1e Streckseite. Er durchbricht die Faszie im distalen Unterarmdrittel und und zieht zum Handrücken. Hier teilt er sich in zwei Äste, die sich meistens in 5 Nn. digitales dorsales aufzweigen.

Die Haut des radialen Handrückens und der 2'/z radialen Finger (dorsal) werden vom R. Superficialls und seinen Endasten innerviert. Die Endglieder der Finger werden von palmar innerviert. Über den R. communicans ulnarls verbindet sich der R. superficiaUs des N. radialis mit dem R. dorsalis n. ulnaris, dem zweiten Nerv auf der Dorsalseile der Hand. N. aKillaris Der aus dem Fasciculus posterior stammende Nerv liegt auf dem M. subscapularis und der Schultergelenkkapsel und zieht dann, dem Collum chirurgicum aufliegend, durch die laterale Achsellücke, zusammen mit der A. circumnexa humeri posterior, auf die Rückseite des Oberarms. Er innerviert den M. leres minor und mit zahlreichen Rr. musculares den M. deltoldeus; er entlässt den N. cutaneus brachii Iaterans Superior, der am Hinterrand des M.deltoideus die Faszie durchbricht (für die Haut über dem M. deltoideus).

A bb. 77: A Rechte Schulter, Vortauf dos N. radlaUs und dos N. axlllaris (mil begleitondan Arterien, Ansicht von dorsal) 1. M infrasplnatus: 2. M. leros mlnor: 3. N. axlllaris, 4. A. cin:um. ftexa pesteria< humeri, 5. M. deltoideus, 6. R. deltoldeus; 7. Rr. musruares: 8. N. radialls: 9. M. tneeps brachii, Capul laterale: 10 A. profunda brachlt 11 A. circumflexa scapul. .; 12 M. leres major; 13. M. tnoeps brachi, Caput tongum: 14 M. triceps brachii, Caput medlllle

125

1

28 23 2

27 3

M. brachlorlldlalis - vom Margo lateralis humerl N. radialis erreicht d ie Fossa cubiti zwischen M. brachlaUs und M. brachioradialis

in der Ellenbeuge: A. brac hialis rad ial des N. medianus

4

5

6

26 A. ulnaris zieht hinter dem M. pronator

teres entlang

7 8

A. interosaea communls aus A. ulnaris

9

M. flexor polllcla longus gehört zu den tiefen Flexoren

N. medlanus am Unterarm alle Flexoren, außer·

M. flexor carpi ulnaris und ulnarer Ted des M. flexorum cf~S~itorum profundus

U

N. ulnaris

A. redlaUs neben M. brac hioradialis

A. ulnarls neben M. flexor carpl ulnaris

N. ulnaris liegt oberftllchlich des Retlnaculum nexorum

1 4----~ 15 ---~ 1 6 ------J~

17 -----~--;:~11::~

A 126

Abb.79

N. cutaneus bfachillateralis superior aus ..... N. axillaris

N. cutaneus brach II posterior ( 1), N. cutaneu s brachlllateralis inferior (2) und N. c ut aneus antebrachll posterior (3) aus ..... N. radialis.

Oberarm proximal: distal:

SenslbiiHilt: Arm lateral medial

N.

N.

axillaris'

cutaneus brachII medialis3

radlalle'

N. radlalis'

Unterarm

dorsal

N.

N.

N.

N.

musculo2 cutaneus

cutaneus antebrachll 3 Medlalls

radlalis'

Fasciculus pos.t$ti0r

'Fa&elculualaletalil 3 Fa&elculua medlolla

N. cutaneus antebrac hii lateralis aus N. musculocutaneus

Abb. 78: A Unterarm. red1ts, von vorne, Arterien und Nerven. nach Enlfemung der obef1111chlichen Beuger 1 M btachialls; 2 M. br.lc:hionad•ahs; 3. N. ramalos; 4 M. pronaiO< leres; 5 R prolundus des N radialis; 6 . A. ulnans; 7. A. intorossea c:ommonis; 8 A. intorossea postorlor, 9. M. oJC!onsot carpl mdialis longus und brevls; 10 A. radlalls; 11. R. superfocialis dos N. radialls; 12. M. bfachio
127

Guyon·Loge (distaler Ulnaristunnel) ln der Guyon-Loge teilt sich der N. ulnaris in R. superficialis und R. profundus. Innerhalb der Loge g1bt der R. superficialis einen kle1nen Ast zum 1M. palmaris brevis ab. Inhalt: N ulnaris und Vasa ulnaria. Beg renzungen:

Dach: Ug. carp1 palmare M palmaris brevis Boden: Ret1naculum flexorum Lig. ptsohamatum ltg p1sometacarpeum medial. Sehne des M . flexor carp1 ulnans (proximal) Os pisiforme M . abductor d1g1h m1n1m1 (d1stal) lateral: Hamulus OSSIS hamau

A : Distaler Unterarm und proximale Hand, Ansicht von palmar

1. Palmaraponeurose 2. N. ulnans 3. A. ulnans 4 M. abductor pollicis brevis 5. N. medianus 6 M. flexor pollicis lo ngus 7. M. flexor carpi ulnaris 8 A . radtalis 9. M. flexor carpi radialis

Läsion des N. ulnaris z.B. bei distalen Humerusfrakturen, Sensibilität an der ulnaren Hand kante prOfen, Finger spreizen und adduzieren lassen

10. / 11.1 12. M. flexor digitorum superficialis

Muskeln der Hand: Innervation Thenarmuskeln M . abductor pollicis brevis M. opponens pollicis M . flexor pollicis brevis (Gaput superficialis) M. flexor poflicis brevis (Caput pro fundum) M. adductor poilleis {Caput transversum und Caput obliquum)

128

tiefe Hohlhandmuskeln Mm. lumbricales I + II Mm. lumbricales 111 + IV Mm. interossei palma res I - 111 Mm. interossei dorsales I -IV N. medianus

Hypothenarmuskeln M . abductor digiti minimi M. ßexor digiti minimi M . opponens digiti minimi M. palmaris brevis '

N. ulnaris

' durch R. superficiaUs des N. ulnaris, alle anderen Muskeln durch R. profundus

Abb. 81: A rechte Hand, von palmar, mit eröffnetem Karpaltunnel 1. A. ulnaris; 2. N. ulnaris; 3. R. palmaris; 4. R. profundus n. ulnaris; 5. Nn. digitales palmares communes; 6. Nn. digitales palmares p roprii; 71 R. ~u.scularis thenaris; 8. N. med1anus; 9. A. rad1ahs

Oberst· Anästhesie (B, C)

A

Zur Schmerzausschaltung an den Fingern [und Zehen) verhilft die Bioeilade der zwei Nn. digitales dorsales und der zwei Nn. digitales palmares proprii auf HOhe des Grundgelenks (Einstich von dorsal nach ventral). Das Lokalanästhetikum darf keine Vasokonstriktiva (s. Verlauf der Fingerarterien) enthalten!

129

Abb. 82

Abb. 82 A Nerven und Gefäße am Oorsum manus, rechts, Ansichts von dorsal 1. R. superficialis des N. radialis; 2. Rete carpale dorsale; 3. M. extensor carpi radialis brevis; 4. A. radialis; 5. R. carpalis dorsalis; 6. M. extensor carpi radialis longus; 7. A. radialis; 8. A. metacarpalis dorsalis I; 9. R. communicans ulnaris; 10. M. interosseus dorsalis I; 11 . Aa. metacarpales dorsales; 12. Connexus lntertendinei; 13. Aa . metacarpales dorsales; 14. Aa. digitales dorsales; 15. Nn. digitales dorsales; 16. R. dorsalis des N. ulnaris; 17. R. carpalis dorsalis der A. ulnaris; 18. N. cutaneus antebrachii posterior; 19. A. interossea anterior B und C sensible Innervation der Hand

B und C: sensible Innervation der Hand: N. radlalis rot = N. ulnaris blau N. medlanus

= =

1 30

Abb.83

Nerven - Ausfallserscheinungen Scaputa atata (M serratur Mtenorl

Gefäß-Nerven-Straßen am Unterarm Gefä&-Nerven-Str. Leitmusk.Nerlauf

Abdukbonssehwäche' in der Schulter und SenSibtlrtlltsstOrung lateralproximal am Oberarm OppoSitionsschwache des Daumens, Atrophie des Daumenballens

rudlale

M. brachiOradiahs

R .superliciati.s des N. radialis' A rad1ahs (+Vv.)

ulnare

M. flexor carpi ulnaris

N. ulnaris A. ulnaris (+Vv.)

mittlere

:zwischen oberflächlichen und tiefen Beugem

N. med1anus A comitans nervi medlani (+V.)

Interassare

palmar auf Membrana 1nterossea antebrachii

N mterosseus antebrachii antenor (aus N. medianus), A. 1nterossea antebrachii antenor• (+Vv.)

dorsale

ZWISChen oberflächlichen und t1efen Streckern, distal: dorsal auf Membrana interossea antebrach1i

R profundus des N. radialis • N. interosseus antebrachii posterior A. 1nterossea antebrachii postenor (+Vv.)

N .axlllans

N med•anus

Schultertiefstand, Elevation des Arms deutlich behindert • Ausfall des M. traoe:z•us

N. accessonus

Einschränkung der Innenrotabon (M. labss•mus dorsi)

N thoracodorsalis7

Berührung von Daumen und Klemflnger geslört

N. med•anus und! O
Atrophien 1m Bereich der ZWischenraume ZWISchen den Ossa metacarpaha

N ulnaros, R profundus3

Krallenhand

N ulnaris, R profundus

Schwurhand

N med1anus

FaNhand

N ad1ahs

' AbduktiOn 1m Schultergelenk: M. deltoideus, M. supraspinatus, Caput longum des M. bioeps brachii 2 Schäd•gung :z B bei Entfernung axillArer Lymphknoten 3 Spreizen der Finger gestOrt

Leitungsbahnen

• 1n den proximalen Y., dann unler M brachl0rad1ahs auf die Streckse1te ( • HandrOcken) • aus A. 1nterossea commums (aus A ulnans)

Training: Topografie- Armnerven um das Collum ch1rurgicum 1

durch M. supinator

clea N. axlllans bel Schulter1uxation nervl rad1alis, dorsal am Humerusschaft nervl ulnaris. am Eplcondylus medialis A. brachiahs M. pronator teres. A. ulnaris Endast. N . cutaneus an1ebrach1i lateraiiS

zwtschen Caput mediale und Caput laterale des M. tnoeps brachu 2, m1t A. profunda brachll

ur a.&k&d 'P • PI I'M ;IRr ( .,._OCR·) durch Septum mtermusculare brachu mediale

~-- AuRI•

N. suprascapularis (zwischen Llg. tranaveraum scaputae und lnclsura scaputae)

auf der Beugeseite des Ellenbogens

..................... N. med•anus

durch M. pronator leres (ZWischen Caput humerale und ulnare)~

1 31

A und B : Naht des N. medianus nach iatroQener Durchtrennung

Flaschen·Zeichen Bei Läsion des N. medlanus (0 ): Die Flasche kann aufgrund ungenOgender Abduktion des Daumens (Ausfall des N. abductor poilleis brevis) nicht vollständig umfasst werden.

Karpaltunnelsyndrom (E) Klopfschmerzhaftigkeit des Karpaltunnels. N. medianus {bei Oor$8l~xtension im Handgelenk).

132

Fromentzeichen (F) Bet Läsion des N. ulnaris (. ): Der Ausfall des M. adductor poilleis wird dadurch kompensiert, dass der Patient den Schein mittels Flexion fixiert.

Abb.85

=

A Quersc hnitt durc h das Schultergelenk, von oben: 1. M. biceps brachii, Caput longum; 2. M. coracobrachialis; 3. M. subscapularis; 4. M. infraspinatus; 5. M. deltoideus; 6. M. rhomboidaus major; 7. A. axillaris; 8. V. axillaris; 9. Rippe; 10. M. serratus anterior; 11. M. pectoralis minor; 12. M. pectoralis major, 13. Sulcus intertubercularis; 14. Cavitas glenoidalis; 15. Interkostalmuskulatur

Traini ng: In sertionen • Arm muskeln Proc. coracoideus

M. oectoralis minor

M.. Tuberositas ulnae

M. brachialis

Olecranon ulnae

M. triceos brachii

PM1021111a

..............,,.,

Radius I Mittel B · eodoskopische Darstellung des N . ulnaris, distal vom

Suleus n utnaris; 1 N utnaris: 2. M_flexor carpi utnaris

o. ....... p'

M. oronator teres

..

• Kompression dos N. ulnarls nvtschen don Ursprüngen

Os metacarpale II dorsal: palmar:

V Dorsalaponeurose. Finger

M. eX1ensor carpi radialis longus M. ftexor carpi radialis

M. M. eX1ensor digitorum M. extensor indicis M. eX1ensor digiti minimi Mm. lumbricales Mm. interossei dorsales et palmares

C: Naht des endoskopischen Zugangs (nach B) Obor dom Sulcus n. ulnaris am Eplcondyfus medialis

1 33

A =Querschnitt r echter Oberarm, mittleres Drittel: 1. N. cu1aneus brachii medialis; 2. N. musculocutaneus; 3. N. medianus; 4. A. brachialis; 5. V. basilica, in V. brachialis 6. N.cutaneus antebrachii medialis; 7. N. ulnaris; S. M. coracobrachialis; 9. N. cutaneus brachii posterior; 10. M. triceps brachii, eaput longum; 11. M. triceps brachii, eaput mediales; 12. N. radialis; 13. M. triceps brachii eaput laterale; 14. M. brachialis, 1S. M. biceps brachii; 16. V. cephalia; 17. Septum intermusculare mediale; 1S. A. collateralis ulnaris superior; 19. A. profunda brachii

Segmente der langen Äste des Plexus brachialis N. musculocutaneus: es - 7 N. axillaris: es - 6 N. radialis: e6 - Th1 N. medianus: e6- Th1 N. ulnaris: es- Th1 N. cutaneus brachii medialis: Th1 N. cutaneus antebrachii medialis: es - Th1

A

kurze Äste: N. dorsalis scapulae: es N. suprascapularis: C4- e6 N. thoracicus longus: es - 7 N. subclavius: es- 6 N. subscapularis: es - B N. thoracodorsalis: C6 - S Nn. pectorals: CS- Th1

2 20

19 1S 17 16 15 14 13 30 29

B B =Querschnitt rec hter Unterarm, mittleres Drittel 1. M. brachioradialis; 2. N. radialis (Ramus superficialis); 3. A. radialis; 4. M. flexor carpi radialis; S. N. cutaneus antebrachii medialis; 6 . M. palmaris tongus; 7. M . nexor digitorum superficialis; 8. A. ulnaris; 9. N. ulnaris; 10. M. nexor carpi ulnaris; 11 . V. basilica; 12. M. flexor digitorum profundus; 13. N. cutaneus antebrachii post.; 14. M. extensor carpi ulnaris; 1S. M. extensor poilleis longus; 16. M. extensor digiti minimi; 17. M. extensor pollicis brevis; 18. N. interosseus antebrachii posterior; 19. M. abductor potticis longus; 20. M. extensor digitorum; 21 . M. extensor carpi radialis brevis; 22. N. interosseus antebrachii anterior; 23. M. pronator teres; 24. M. ßexor pollicis longus; 2S. N. medianus; 26. M. extensor carpi radialis tongus; 27. V . cephafica; 28. N. cutaneus antebrachii fateralis; 29. Membrana interossea; 30. A. comitans n. mediani; 31 . M. extensor carpi radialis longus

134

Abb. 87 Armplexuslaslonen· Ursachen traumatisch: - Schultertrauma (Motorradunfall) • Plexuszerrung • Zangenentbindung • Druck auf Plexus Kompression. - durch Halsnppe · durch in Fehlstellung verhellte Klavikafraktur (Kallus. Einengung des Raumes zwischen 1. Rtppe und Clavicula) - durch Vananten des M . scalent antenor und medtus (Etnengung der ScalenusiOcke) Karzmome· -besonders LungenSpttzenkarzinom (Pancoast · Tumor)

Plexus- brachlalis- Blockade (be1 Operationen an der oberen Extremität) a. interskalenärer Zugang . ht nter M. stemocletdomastotdeus. auf Hohe der Promtnenlta laryngea (Adamsapfel) b. tnfraklavtkulärer Zugang: am Unterrand der Clavtcula, medtal von der Mohrenhetmschen Grube c. axillarer Zugang zwischen M. coracobrachialis und A. axtllans (am Rand des M. pectoralis major) Punk\Jonsort besttmmt Ausbrettung der Anäslheste a. • Schulter und Anm b. • mtl N. musculocutaneus c . - dtstaler Oberanm. Unterarm, Hand

A. N. rodlalio (m~ zwol Fadon umsc:Nungen) dorsalam Humerusschatl (zwlschon Caput modlale und CapUt laterale des M . triceps brathio).

8 : Plattenosteosynthese (1) am Hum.rus {bei Sthaftfraklur)

135

136

Abb.89

Abb. 88

A: Druckschädigung des N. ulnaris in der Guyon-Loge durch eine Einblutung B: Eröffnung des Karparkanals (durch das Retinaculum mm. flexorum) bei Karpaltunnelsyndrom: Sanduhrförmige Eindeltung ( ~ )des N. medianus durch Druck

C: operative Darstellung eines Lipoms zwischen Daumen und Zeigefinger I

D: Mobilisierung des Lipoms und Darstellung der benachbarten Nerven E: Freilegung der Nn. d igitales palmares proprii (aus Nn. digitales palmares communes) F: Kreissägenverletzung zwischen Fingermlttel- und --endglled, Durchtrennung der tiefen Beugersehne (Sehne des M. flexor digitorum profundus): Sehne ist zurückgeschnellt G und H: temporäre Fixierung der Beugesehne am Endglied durch Drähte

Abb. 89 A: nach großflächiger Verbrennung am Handrocken wurde ein Leistenlappen auf das Dorsum manus transplantiert (Hautlappen aus der Leistengegend) B und C: nach operativer Trennung der Finger

1 37

Abb. 90

~Abb. 90: Gelenkprothesen an der Hand A und B: Einsetzen einer Prothese im proximalen Handgelenk (mit Entfernung des Os lunatum) C: Prothese (aus B) D: Prothese fü r Daumensattelgelenk; Metacarpalknochen .... Os trap;zium

E: eingesetzte Prothese

---

1

138

F: Prothese im proximalen lnterphalangealgelenk, bei Bouchard·Arthrose: Arthrose am Fingermittelgelenk, ähnlich wie Heberdan-Arthrose am Endoelenk

-----

1 39

[

..

111. 1 Knochen der Rumpfwand

Wirbelsäule Die Wirbelsäule bildet das Achsenskelett und besteht aus den Wirbeln. die durch Gelenke, Bandscheiben und Bänder untereinander verbunden sind. Die 7 Halswirbel (Vertebrae cervicales), 12 Brustwirbel (Vertebrae thoracicae) und 5 Lendenwirbel (Vertebrae lumbales) bilden die präsakrale Wirbelsäule. Die 5 Kreuzbeinwirbel (Vertebrae sacrales) sind miteinander :zum Kreuzbein (Os sacrum) verschmolzen. Darunter liegt das aus 4 rudimentären Steißwirbeln (Vertebrae coccygeae) bestehende Steißbein (Os coccygis). Grundform der Wirbel Wirbel bestehen aus dem ventral gelegenem Corpus vertebrae und dem dorsalen Arcus vertebrae: beide umschließen das Foramen vertebrale (Wirbelloch). Der Wirbelkörper besteht größtenteils aus Substantia spongiosa, auf der kranial und kaudal eine Deck- b:zw. Bodenplatte aus kompaktem Knochen liegt. Diese Platten werden von einer Schicht aus hyalinem Knorpel bedeckt. Am Rand der Platten befindet sich eine köcheme Randleiste (Epiphysis anularis). Vom Arcus vertebrae, an dem ein Anfangsstück (Bogenwurzel), Pediculus und ein hinterer längerer Abschnitt, Lamina, (in der Medianebene) unterscheidbar sind, gehen Fortsatze ab: 1 nach dorsal gerichteter Dornfortsatz, Proc. spinosus, :zur Seite 2 Quer-fortsatze, Procc. transversi, und 4 Gelenkfortsätze, 2 obere und 2 untere, Procc. articulares superioras und inferiores, :zur gelenkigen Verbindung von benach-barten Wirbeln. Am Pediculus arcus ist oben eine flache lncisura vertebralls superior und unten eine tiefe lncis ura vertebralls Inferior erkennbar. Zwei gegenObenlegende lncisurae (superior und inferior) benachbarter Wirbel bilden das Foramen intervertebrale. durch das der Spinalnerv austritt. Die Gesamtheit der Foramina vertebralia bildet den Wirbelkanal (Cana lis vertebralls) fOr das ROckenmark. Halswirbel (3. - 7.) Der Körper der Halswirbel ist klein, flach und wOrfelförmig. Ihre oberen Deckflachen weisen seitlich leistenförmige Erhebungen auf, die Unci corporis vertebrae (Procc. unclnatl). Das Foramen vertebrale ist groß und dreieckig. Am Querfortsat:z findet sich ein Tuberculum anterius und posterius sowie ein Foramen transversarium (fOr den Durchtritt der A. vertebralis). Zwischen dem Tuberculum anterius und posterius liegt eine tiefe Rinne (Sulcus nervt splnalls), durch die der Spinalnerv zieht. Auf dem hinteren Atlasbogen findet sich hinterhinter der Massa lateralis beidseits eine Rinne fOr die A. vertebralis (Sulcus arteriiae vertebralis). Die Domfortsätze sind relativ kurz und gabeln sich in zwei Höcker auf. Der Dornfortsatz des 7. Halswirbels ist deutlich stärker und länger als die benachbarten Fortsat:ze und daher gut tastbar (..... Vertebra prominens). Das Tuberculom anterius des 6 Halswirbals Ist besonders krilfbg ausgebfldet, es liegt urvnrttelbar hinter der A. caroll5 commun•s (- TubereuluM caroticum) .

O.e Getenkllachen der Halswirbel sind plan.

140

Der erste und zweite Halswirbel weichen stark von der Grundform der Wirbel ab: Atlas, 1. Halswirbel Der 1. Halswirbel, Atlas, besit:zt kein Corpus; er besteht aus 2 seitlichen Teilen, Massae laterales, die durch den vorderen und hinteren längeren Bogen, Arcus anterl or und posterior, verbunden sind. Am Arcus posterior findet sich als Rudiment anstelle des Processus spinosus das Tuberculum posterlus. Auf seiner kranialen Fläche vertauft in der Nähe der Massa lateralis eine Rinne, Sulcus arteriae vertebralis. An seiner Vorderfläche besit:zt der Arcus anterlor das Tuberculum anterius, und an seiner Innenfläche, gegenOber dem Tuberculum. eine Gelenkgrube, Fovea dentis. Die Massae laterales tragen mit ihren ovalen. leicht konkaven Foveae (Facies) articul ares superiores den Schädel. An ihrer Unterseite befinden sich die fast planen, rundlichen Facies (Foveae) artlculares Inferiores zur Artikulation mit den oberen Gelenkfortsätzen des 2. Wirbels. Seitwärts setzt sich die Massa lateralis in den Processus transversus mit dem Foramen transversarium fort. Axis, 2. Halswirbel Ein auffälliges Kennzeichen des 2. Halswirbels ist der dem Wirbelkörper aufsitzende Dens axls, der mit einer stumpfen Spitze, Apex dentis, endet. Der Dens axis besitzt eine vordere und hintere Gelenkßäche , Facies articularis anteri or und posterior. Zur Artikulation mit den Facies articulares inferiores des Atlas besitzt der Axis nahezu plane, abwärts geneigte Facies articulares superiores. Die Gelenkfortsät:ze an der Unterseite , Procc. articulares Inferiores entsprechen denen der folgenden Halswirbel. Der in :zwei Zacken gespaltene Proc. s plnosus ist krallig ausgebildet, während der Proc. transversus mit dem Foramen transversarium kurz ist. Brustwirbel Die meisten Brustwirbel besitzen auf jeder Seite 3 GelenkgrObehen für die Artikulation mit den Rippen : 1 Fovea costalls proccessus transversl, und jeweils 1 Gelenkgrübchen oben und unten am Corpus neben dem Pediculus arcus vertebrae, Foveae costales superior und inferior, hierbei handelt es sich jeweils um eine halbe Gelenkfläche.

Abb. 93: A Grundfonn des Wirbels. B Alias 1. Halswirbel, von kranial; C Axls, 2. Halswubef, von lateral 1 Massa lateraiiS. 2. Arcus anterior. 3. Arcus postetlor: 4. Tube~utum posterius: 5. Sulcus artenaa vanabralls; 6 Tube~utum anterius; 7. F011ea dentis; 8 F011ea (Facios) artlo.Aarws superior: 9 Proc. transver$0&; 10 Foramen transversariurn. 11. Oens a.xis, 12. Apex denlis; 13. Facies alliculans antetlor; 14. Faaes arueulans po$le<\or; 15. Facoes arttcularis wperior, 16. Pro<:. arueulans Inferior; 17. Proc. s!)lnosus: 18. Proc. cransversus: 19 Foramen tranSYersarium.

Abb. 93 Wirbel • Grundfonn

A

1. Corpus vertebrae 2. Processus articularis supenor 3. Processus articularis mfenor 4. Pediculus arcus vertebrae 5. Lamina arcus vertebrae 6. Processus transversus 7. Processus spinosus 8. lncisura vertebralis supenor 9. lncisura vertebralis inferior Foraman varlebrala = vom Wtrbelbogan und ·k6rper umgrenztes Wirballoch. Canalts vettebralis (Wtrbe/kanal) Gesamtheit aller Foramina varlabralia.

7

=

4 ------------~~~ 1 - -----:;.-"< ::.."p.llllll!!:~

9

2

c

8

Atl•s - kein Proc. spinosus

Training • Merkmale des 3.- 6. Halswirbel. · Foramina Iransversarie (+ Tuberculum anterius und posterius) • Sulcus nervi spinalis • gespaltene Domfortsätze dreieckiges Foramen vertebrale · Unci corporis am kleinen, flachen Körper

D

8

0 : Halsw irbel, Ansicht von kranial 1. Proc. spinosus; 2. Lamina arcus vertebrae; 3. Proc. articularis inferior; 4. Facies articularis superior; 5. Tuberculum posterius; 6. Foramen transversarium ; 7. Proc. unclnatus; 8. Corpus vertebrae; 9. Tuberculum anterius; 10. Proc. transversus

141

Abb. 94

2

Abb. 94: A Vertebra thoracica, Brustwirbel, von lateral; B Vertebra thoracica, Brustwirbel, von kranial; C Vertebra lumbalis, Lendenwirbel, von lateral; D Brustwirbel, von kranial; 1. Corpus vertebrae; 2. Arcus vertebrae; 3. Foramen vertebrae; 4. Pediculus arcus vertebrae; 5. Lamina arcus vertebrae; 6. Proc. spinosus; 7. Proc. transversus; 8. Proc. articularis superior; 9. Proc. articularis inferior; 10. lncisura vertebralis Superior; 11. lncisura vertebralis inferior; 12. Corpus vertebrae, Epiphysis anularis; 13. Corpus vertebrae; Facies intervertebralis; 14.Proc. spinosus; 15.Proc. articularis inferior; 16.Facies articularis; 17.lncisura vertebralis superior; 18.Foramen vertebrale; 19.Proc. articularis superior; 31. Fovea costalis proc. transversi; 32. Fovea costalis superior; 33. Fovea costalis inferior; 34. Proc. costalis; 35. Proc. accessorius; 36. Proc. articularis superior; 37. Proc. mammillaris; E Discus intervertebralis; in der Ansicht von oben-hinten 1. Nucleus pulposus; 2. Anulus fibrosus

142

Die Foveae costales superior und inferior benachbarter Wirbelkörper bilden zusammen mit der zugehörigen Zwischenwirbelscheibe die Gelenkfläche fOr einen Rippenkopf. Ausnahmen: Brustwirbel 1 hat eine ganze obere, und eine halbe untere, Brustwirbel 10 nur eine halbe obere, Brustwirbel11 und 12 je eine ganze Fovea costalis; am Brustwirbel 11 und 12 fehlt jeweils die Fovea costalis processus transversi. Die Processus spinosi der Brustwirbel sind lang und stel7 nach unten gerichtet, dadurch Oberlagern sie sich dachziegelartig und verschließen dorsal die Spalträume zwischen den Wirbelbögen. Sie begrenzen so die Dorsalextension. Die Wirbelkörper sind ventral niedriger als dorsal; sie nehmen nach kaudal an Höhe und Breite zu . Die Gelenkflächen der Procc. articulares sind nahezu frontal gestellt; die oberen (Procc. articulares superiores) zeigen nach dorsal, die unteren nach ventral. Das Foramen vertebrale ist annähernd rund und kleiner als bei den Halswirbeln. Der Dornfortsatz des 3. Brustwirbels liegt in der Verbindungslinie zwischen den medialen Enden der Spinae scapulae; der des 12. Brustwirbels in der Linie zwischen den Anguli inferiores scapularum . Lende nw irbel Ihre Körper sind hoch und breit, ihre plattenförmigen, kräftigen Dornfortsätze sind horizontal gestellt. Die langen und platten, nach lateral weisenden Fortsätze, Procc. costales, entsprechen Rippenrudimenten. An ihrer Basis entspringt der unauffällige Processus accessorlus, der die Anlage des Querfortsatzes darsletn. Die Gelenkfortsätze sind kräftig entwickelt und stehen nahezu horizontal. Den oberen Gelenkfortsätzen, ist der rundliche Processus mamillaris aufgelagert. ln der Ansicht von oben ist der W irbelkörper querovaL Die Wirbelkörper sind vorne höher als hinten (besonders ausgeprägt am 5. Lendenwirbel). Das Foramen vertebrae ist annähernd dreieckig. Os sacrum (Kre uzbein) Die Vereinigung der 5 Sakralwirbel zum (etwa dreieckigen) Os sacrum spiegelt sich auf der Ventralseite (Facies pelvica) in queren Linien, Lineae transversae, wieder, die seitlich auf die Foramina sacralla v entralia treffen. Auf der konvexen Facies dorsalis des Os sacrum sind 5 senkrecht verlaufende Leisten efl(ennbar: 1 Crista sacralis medlana (verschmolzene Dornfortsätze), 2 Cristae sacrales verschmolzene l ntermedlae (oder mediales, Gelenkfortsätze) und 2 Cristae sacrales laterales (verschmolzene Querfortsätze). Letztere liegen in dem Gebiet lateral der Foramina sacrali a dorsalia, das als Pars lateralis des Os sacrum bezeichnet wird. Oie Pars lateralis trägt außen eine ohrmuschelförmige Gelenkfläche, die Facies auricularis. Das Areal dorsal von der Facles auricularis erscheint aufgerauht, Tuberositas sacralis (Tuberos~as ossis sacri). Die Crista sacralis Intermedia läuft kranial in den (frontal gestellten) Processus articularis superior {- 5. Lumbalwirbell und kaudal in das Cornu sacrale

{Gelenkfortsatz-Rudiment) aus. Zwischen den Cornua sacralia (am Apex ossls sacrl) liegt der Hiatus sacralis (= Öffnung in den Canalis sacralis ), der das Ende des Wirbelkanals darstellt. Vom Canalis sacralis gehen innerhalb des Os sacrum vier Knochenkanale (= Foramina intervertebralia mit Spinalnerven) aus. Jeder Kanal öffnet sich nach vorne in das Foramen sacrale anterior (für den Ramus anterior des Spinalnerven) und nach hinten in das Foramen sacrale posterlor (für Ramus posterior des Spinalnerven). Die obere Deckßäche des (ehemals) ersten Sakralwirbels ist die Basis ossis sacri; ihre Vorderkante bildet das Promontorium . Am Übergang zwischen 5. Lendenwirbel und Os sacrum hat die Wirbelsäule eine Abwinkelung, der Lumbesakralwinkel (s.a . lnclinatio pelvis). Insgesamt ist das Kreuzbein beim Mann lang, schmal und stäfl(er gekrOmmt. Bei der Frau ist es kurz, breit und weniger gekrümmt. (Kyphose, s.u.). Es ist Teil des Beckenings. Meist fehlt die Lamina des Arcus vertebrae von S V ganz {und von s IV teilweise), sodass der Wirbelkanal am Hiatus sacralis nach hinten offen ist. Os coccygis (Steißbein) Das Steißbein entsteht aus (3- 5) Wirbelrudimenten und ist meist über eine Knorpelhaft mit dem Apex des Os sacrum verbunden. Kranial besitzt es zwei Überreste von Gelenkfortsatzen, Cornua c occygea. Lordosen und Kyphosen der Wi rbelsäule Bei der Ansicht der Wirbelsäule von der Seite erkennt man Krümmungen in der Sagittalebene: - Lordosen: nach ventral konvexe Biegung der Wirbelsäule - Kyp hosen: nach ventral konkave Biegung . Lordosen und Kyphosen folgen aufeinander: Halslordose, Brustkyphose. Lendenlordose, Sakralkyphose. Daraus ergibt sich die doppelte S-Form der Wirbelsäule, die funktionell einen federnddämpfenden Effekt (bei ErschOtterung) bedingt. Die KrOmmungen nehmen im Alter zu. Skoliosen Skoliosen sind fiXierte Seitverschiebungen der Wirbelsäule und in den meisten Fällen idiophatisch. Es kommt immer auch zu einer Verdrehung der Wirbel; die Dornfortsatze drehen sich zur Konkavseite, die Rippen treten dadurch stäfl(er hervor, d.h. auf der konvexen Seite entsteht ein Rippenbuckel. Nach Krankheitsbeginn werden die idiopathischen Skoliosen e1ngeteilt in: Säuglingsskoliosen (1. Lebensjahr), infantile Skoliosen (bis 4. Jahr), JUVenile SkoliOsen (bis 10. Jahr) und adoleszente Skoliosen. Diese Skolioseformen unterscheiden sich im Verlauf und Schweregrad.

143

..

.•

Frakturen des Atlas

Fn1kturen des Axis • Dens

U

Sturz auf den Kopf, z.B. Kopfsprung in setchtes Wasser

F

Fraldur des Arl:us arteroor, Arcus posterior (a) Oder des

·.· u F

Pfic c1 su• transversus.

Jellerson.Fratdur' (Berstungsfraktur)· Fraktur beider AIIHbilgMI (Bogen etnfacll Oder doppe~ frakturiert),

Sturz eul da Gesicht, bei a~en Menschen

n-Andonon· Typt. F<8klur der Oensspitze (a) Typ II; Fnokt,. auf HOhe der Oensbasis (b) Typ 111. F111ktur om Axisi
der Denobasla (C)

,.._,.ICIII-clringung der Massae lataralis und evtl. Riss ein Lig. ~nora-..raum et'-ntis

K

Bei Typ II. sehr onstabY- Pseudallhrose

K . _ , Veftelzung des Rlld<enmarks Oder der Medulla oblongeta

a ·.·

..

Frakturen des Axis- Arcus (hanged man·s fracture)

.· :;

u F K

-:

Einloiluru necll dem Gred der Dislokation zwischen C2 und C3 Verletzung da ROd<enmaotcs oder der Medulla oblongata

bei....., O.lokebon

Abb. 96: A Columna ve rtebralis, Wirbelsäule, von dorsal: B Wirbelsäule, von lateral; 1. Vertebrae cervicales I-VII; 2. Vertebra thoracicae 1- XII; 3. Vertebrae lumbales I· V; 4. Atlas; 5. Axis; 6. Os occygis; 7. Proc. costalis; 8. Proc. transversus; 9. Vertebrae prominens: 10. Procc. spinosi ; 11 . Foramen intervertebrale; 12. Discus intervertebralis; 13. Corpus vertebrae; 14. Os sacrum: 15. Facies auricularis

144

Abb.ll For1men •ntervtrt•brllt dtf' HatswirbelsauleBegrenn~ng tn

hinlore< T.,. doo Mulus lbtotul U..cus COfll()ne Pedoa.lli der .,_., Wtlbet W.rbeii>Ogengelenl
a

1

Rot•hon$bewogu"9"' dor WwbeiSao•e finden vorroet"ornfjd> Sl o in den AU.niOoA>
-..ri--

9

Krummungono der Wirbeluulo ln der S•grtt•ltbono (8) ZefVigllordoo• a ThOfakal\ ypllOOO- b o Lumbellordol<>o c 0

0

Saktllkyphooeo d

Abtedem von Belastungen

Uborgangvogoonl<1

"*'sehen den enxelnen Abs<:l\notten der

2

Wm.tllule

b

2

......_der Witbllweo:ht vom IVP~ Eracllo1nU"9sblld ab booondOfo betroffen bei Wrl1lclt11Jienorkranlwngen (z.B. Bandtcllolbenvorfall)

Wwbelslu.. H •m Ntwo-borentn· r..t g lfode gMtroclrt

c

3

Abw1ttklung MI Os aacrum zur lenden• •rbtluult ~

Bec:ktnnttg ung (lnchn.a'bo polvrs)

d

15

B 145

Abb. t7

.·--·:

A

Sakl'lllilatlon' · Fusion des 5. LenderlWirbels m1t dem KreuZbeln Lumballaatlon·: Eingliederung des 1 . Sekretwirbels in die Lendenwirbelsäule (d .h. ke1ne Schmell!ung des 1. Sakralwirbels mit dem Os sacrum)

• häufig auch nur auf einer Se1te ausgebildet

B 146

Frakturen der Brust· und Lendenwirbelsäule U F

Slurz ... grOßer H6he, Aufprall bei hohor Geschwindogka4 (VIIkeiVSunte•> l/ol8usselzung ~ (- Grad der lns181>1i~) a. - . b. hW.e<e Saule c) nach def

~ Kompreo-.lrlloturen· vordete (d), mlttktn~ und vordere (e). oder llle dreo Slulen IHIIrollen Dilhkt10usfrlloluren alle drei Slulen belrollen (t) ~Iuren alle drel SAuten botrollen (g)

K

von Ruckenmark .........,._ Sc:hldigiJng

und N.,_,rz~.

Abb. 97: A Os aacrum , Kreuzbein , von ventral; 8Os sacrum, von dorsal 1. Lineae transversae; 2. Foramina sacralia anteriora; 3. Crista sacralis mediana ; 4. Crista sacralis Intermedia (" Crista sacrahs medialis); 5. Crista sacralis laterahs; 6. Foram1na sacralia posterlora; 7. Facies auricularis;

8. Tuberositas sacralis; 9. Proc. articularis superior, 10. Canalis sacralis; 11 Promontorium; 12 Basos ossis sacn; 13 Haatus sacrahs: 14. Comua sacraha

147

Morbus Scheuermann (Adol euenten. Kyphose) Urnache des Morbus Scheuermann ist eine Wachstumsstörung im ventralen Bereich der Grund- und Deckplatten, so dass die Wirbelkörper eine keilförmige Gestalt entwickeln. Zudem bricht Bandscheibenmaterial ventral in die Randleiste ein (Schmor1- Knötchen, im Röntgenbild nachweisbar); dadurch ist der Zwischenwirbelraum ventral verschmlllert. Die Erkrankung betrifft den thorakalen Bereich und den lhorakolumbalen Übergang und tritt vornehmlich bei Jungen zwischen dem 11 . und 15. Lebensjahr auf. Es kommt zu einem fixierten RundrOcken. Therapeutisch werden Krankengymnastik, Orthesen und selten operative Aufrichtung eingesetzt.

:t'horax Sternum Das platte, langliehe Sternum besteht aus: Manubrlum sterni (Handgriff), Corpus sterni und Processus xlphoideus (Schwertfortsatz). Das Manubrium sternl , das den breitesten Teil darstellt, besitzt an seiner Oberkante die Jncisura jugularis und seillieh die lnclsura clavicularis und die lncisura costalls prima. Zwischen Manubrium und Corpus, die durch eine Synchond rosls manubriosternalls verbunden sind, ist ein Knick tastbar (Angulus sternl). Im Bereich des Übergangs vom Manubrium zum Corpus findet sich seitlich die lncisura costalis II, die von beiden Teilen gebildet wird. Am Corpus liegen seitlich die Einbuchtungen fOr die 3. - 7. Rippe {tnclsurae costales ). Der Processus xiphoideus, der über die Synchondrosis x iphosternalis mit dem Corpus verbunden ist, zeigt ein variables Aussehen: er kann an seiner Spitze gespalten oder mit einem Loch versehen sein. Trichterbrust Bleibt das mittlere und kaudale Sternum im Wachstum zurück, entsteht eine trichterförmige EinZiehung (Trichterbrust), die in schweren Fallen zu einer Verdrllngung des Herzens führen kann. Eine andere Hemmungsmissbildung ist die Flssura steml congenita (gespaltenes Brustbein, s. Lehrbücher zur Embryologie). Oie Synchondrosls manubriostemalis besteht aus FasertulOen spAter teilweise.

Das unmittelbar unter der Haut gelegene Sternum besitzt nur eine dOnne Kompakta, die die Spongiosa mit rotem Knochenmark umgibt: es ist deshalb zur Entnahme von Knochenmark besonders geeignet (Sternalpunk1lon). Costae (Rippen) Von den 12 Rippen [I - XII] stehen die oberen 7 als Costae verae direkt mit dem Sternum in Verbindung.

148

Bei den unteren Costae spuriae werden unterschieden: Die Costae affixae (8. - 10. Rippe) haben jeweils Verbindungen mit dem knorpeligen Abschnitt der darübergelegenen Rippe ( und damit indirekte Verbindung mit dem Sternum), und die Costae fluitantes (oder ftuctuantes) (11. - 12. Rippe) enden frei in der Bauchmuskulatur. Oie Knorpel der 7.- 10. Rippe bilden den Rippenbogen (Arcus costalis). Der Winkel zwischen rechten und linken Rippenbogen wird als Angulus i nfrasternaUs (Rippenbogenwinkel) bezeichnet. An jeder Rippe ist ein knorpeliger vorderer Abschnitt, Cartilago costalls, und ein knöcherner Teil, Os costale, zu unterncheiden. Das Caput costae ist gelenkig mit der Brustwirbelsllule verbunden. Die Facies articularis capitis costae wird an der 2. - 10. Rippe durch eine Crista capltis costae in zwei Anteile unterteilt. Seitlich vom Rippenköpfchen liegt das Collum costae, das an seinem Oberrand eine scharfe Kante, Crlsta colli costae, aulweisl. Die Grenze zwischen Collum und sich anschließenden Corpus costae (Jangster Abschnitt der Rippe) wird durch das Tuberculum costae markiert. Es besitzt eine Gelenkfläche, Facies articularis tubercu li costae, fOr die Verbindung mit den Brustwirbelquerfortsatzen. Der hinten gelegene Knick der Rippe heißt Angulus costae. Innen an der Unterkante der Rippe ist der Sutcus costae (im hinteren Bereich der Rippen) ausgebildet, der die A. , V. und N. intercostalis aufnimmt. Oie scharfe Unter1(ante einer R;ppe heißt Crlsta costM . Oie 7. Rippe ist die LAngsta. die 1. und 12. smd dio KOrzesten. Oie Unge nimmt von der 1. zur 7. Rippe zu, danach wieder ab. An der 11. und 12. Rippe Ist der Knorpelantei auf einen kleinen Rest reduziert; sie beSitzen kein TubercuiiJm costae.

Die erste Rippe (Costa prima) ist kurz, abgeplattet, stark gekrümmt und steht fast horizontal, ihr Knorpelanteil ist kurz. Sie ist kaum tastbar, weil ihr sternales Ende vom Schlüsselbein bedeckt ist. Auf ihrer kranialen Fläche findet sich innen das Tuberculum m. scalenl anterl orls (Ansatz des M. scalenus anterior); vor diesem Tuberculum liegt der Sulcus v . subclaviae, dahinter der Sulcus a. subclaviae. Die zweite Rippe (Costa secunda) besitzt an ihrer oberen Fläche die Tuberoslias m. serrati anterloris (Rauhigkeit fOr den Urnprung des M. serratus anterior).

Abb. 99 : A Thorax. Brustkorb. von ventral; B CosUI prima, erste Rippe, von ventral; 0 Siebte Ri ppe. von ventral-oben 1 Coslae verao. 2. Coslae affixae, 3. Costae ftuctuantes; 4 Atcus costalos; 5 Angulus tnfrasternalis. 6. Caput costae; 7 Fades articularis eapitiS costae; 8 Crisla eapitls costae; 9 Cottum costae; 10. Crista cotl costae; 11. Tubtreuturn C
cosrae

Abb. tl

1

2

Ocr Angulus stem1 (1n A a) doent topographiSCh der Onentoerung zur LokaliSabOn der 2 R1ppe

A

6 7

~~-------------------20

e+-----------------------21 ~---------------------2

B

149

~~--2 ~~~"'k-- 3

A Mediane Stemotomte z.B. für OperatiOnen am offenen Herzen - Durchtrennung des Sternum von der lncisura Jugulans bis zum Proc xtpholdeus - Eröffnung des Brustllorbs mtttels etnes Spretzers

2~------

Rippenserienfraktur • irwlabile Thoraxwand

-+Einziehung der Wand Ober den gebrochenen Rtppen bei lnaprabon und Auswartsbewegung

bei Exspiration -+ pe~lldoxe Atmung .... reapjralonsche lnsuffiztenz .... lnlubation (Beatmung) erforderlich

Rippen beim Neugeborenen - stehen annähernd horizontal

Rippenrudimente

B 1 50

• T~ antenora der Halswutel • Procc. oostales der Lendenwirtel • Partes laterales des Os sacrum

Apettura thoracls superior: 1. BruslwlrbelkOrper, 1 Rippenpaar und Manubnum steml Apettura thoracis inferior: 12. Brustwlrtelkölper, 12 Rtppenpaar und Proc. xtphotdeus stem Rachitischer Rosenkranz Auftratbungen an den Knorpel - Knochen . Grenzen der Rippen bet kindlicher RachitiS (OssifikalionsstOrungen, bei Vitamin - 0 Mangel)

J Ver1
Abb. 100: A Thoru wn lollflll, 1. Corpus Sleml 2. Corpus ""rleb<M, 3 Coolll ptl",_ 4 lnlercosllllraum (Spowm lnlt~e). S 12. Rlppe, 6 Atc»s costahs; 7. Cartago c:ostalos a Mlc:ulabO slemOCOSialls; 9.

lnasura jugulans 8 S1omum. """ laletll. C Sternum, s.u.tt>eon wo_"., 1 Manuboum oltml, 2 Corpus ,,.,..., 3

Proc. Mlpholdeuo

• · lnaaura Jugulans 5 tnoan c t - . s 8 lnasuta coolalio pnmo, 1. Syncllondl06il - - b a AnQulus saom~. 9. lndsura c:ostalos 11. 10 1nasuree _..,... 11 Synchoudros.s xiphoslemalis KrilmMU"90n dK Rippen N> den einz_, R'PI)enknocllen lingen ... uniOrSdlledlochem M.& ~U~Qept~ K.antenkrOmmung Sie Ist em Obergang dol R'PI)enhalses on den KOen tiefer steht Fllchenk rOmmung: Sie isl om Angulus coolae baoonde<w slerit ausgebildet und bedingl die selllldle WOibung des Thora._ sie 11091 bei den oberen Wirbeln nahe der Wirbels&ule und enlfemt soch

kaudalwarts zunehmend wn Ihr. Vord,.l!ung um die Unguehso, T.".lon: SJe o$1 besonders deuUich an den miiUefen Rippen ousgebildol. die Rlppenftlehen slel!en am vo
ve~äuft gebogen, mil einem

111. 2 Gelenke der Rumpfwand Verbindungen der Wirbel Oie Wirbelkörper stehen durch Zwischenwirbelscheiben (Bandscheiben), die Wirbelbögen durch Wirbelbogengelenke miteinander in Verbtndung . Zudem sind kurze und lange Bänder ZWISChen den WirbelkOrpern. ·bögen und -fortsatzen ausgespannt Oie gelenk~gen Verbindungen ZWISChen Htnterhaupt, Atlas und Axis werden gesondert als Kopfgelenke besehtleben . Disci Intervertebrales, Zwischenwi rbelscheiben, Bandscheiben (Abb. 46) ln der präsakralen Wirbelsllule sind die WirbelkOrper ab Halswirbel durch 1nsgesamt 23 dem 2. Zwischenwirbelscheiben m1te1nander verbunden Die Höhe und der Umfang der Zwischenwirbelscheiben nehmen von oben nach unten zu. Entsprechend der Krtlmmungen der Wirbelsllule sind die Zwischenw.rbelschetben m Hals· und Lendenbereich vorne, im Brustbereich hinten, höher. Oie Oisci intervertebralls machen etwa ein Viertel der Gesamthöhe der prllsakralen Wirbelsllule aus. Oie Bandscherben sind beim Erwachsenen gefäßfrel; sie werden Ober Otffusion durch die hyalin·knOI'peltgen Platten hindurch versorgt. D.h. Bandscheiben sind bradytrophes Gewebe: sie besitzen damit keine nennenswerte Fähigkeil zur Regeneratkm. Die Bandscheiben bestehen aus dem Anulus fibrosus, einem peripheren Faserrlng, und dem Nucleus pulposus, einem zentral gelegenen Gallertkern. Anul us fibrosus Er besteht größtenteils aus FaserknorpeL Parallel verlaufende KollagenfaserbOndel bilden Lamellen {Schichten) und verlaufen in schraubenförmigen

Windungen von Wirbelkörper zu Wirbelkörper. Oie Kollagenfaserbündel zweier Lamellen kreuzen srch im W111kel von etwa so•. Diese rechtwinkelige Anordnung der Kollagenfaserbündel benachbarter Lamellen (siCh Oberkreuzende Fasersysteme) bedingt das typische Fischgratenmuster Im hiStologischen Schnitt. ZwiSChen den Fasern sind kleine Chondrone eingelagert. An den Wltbelkörpern sind die Kollagenfasern tn den knöchernen Randleisten und in hyalinknorpeligen Platten auf den Wirbelkörperdeck· und ·bodenplatten fest verankert. Nucleus pulposus Er hegt nicht in der Mille der Bandscheibe, sondern etwas nach dorsal verlagert Wenige Zellen sind 1n eine amorphe visköse FIOsstgkelt mrt Glykosamtnoglykanen eingebettet. die reichlich Wasser binden können Mit zunehmendem Alter Wird der Nucleus pulposus kleiner. Zusammenwirken von Nucleus pulposus und Anulus fibrosus Der Nucleus pulposus isl inkompressibel. verformbar und geringfügig verschieblich. Er trägt die Wirbelkörper wie ein Wasserkissen und verteilt den Druck auf Grundund Deckplatte gleichmäßig. Ferner hält er den Faserring gespannt. Dadurch wird ein Teil der Druckkräfte in Zugspannungen umgewandelt, die vom Anulus fibrosus aufgelangen werden. Bei einer zenirischen Belastung werden die Krllfte gleichmäßig auf die Grund· und Deckplatte (mit ihren hyalinknorpeligen Platten) und auf den Anulus fibrosus übertragen. Bei einer einseitigen Belastung verlagert sich der Nucleus pulposus zur entlasteten Seite. auf der der Anulus fibrosus dadurch auf Zug beansprucht w~rd. Oie Disci intervertebrales dampfen zudem die Stöße. die zum Beispiel beim Springen entstehen Im Laufe des Tages kommt es zu einer Höhenabnahme der OISci, so dass d1e Körper1änge etwa um 1 % reduz1ert wird. Bei Entlastung wahrend der Nacht führt e1ne FlüSSlgkeitszunahme der Nucle1 pulposi zu einer Höhenzunahme der Disci. Articulationes zygapophyseales, Wirbelbogengelenke (ArticulatJones intervertebrales), kleine Wirbelgelenke Sie werden jeweils von einem oberen und unteren Gelenkfortsatz der Wirbel gebildet D1e Gelenkkapseln sind an den Knorpel· Knochen- Grenzen befestigt Ote Bewegungsausschlage ZWischen zwei Wirbeln smd relativ gering; durch die Summation der Einzelbewegungen wird jedoch ein hoher Bewegungsumfang erreicht 01e Form und die Stellung der Gelenkflächen der Procc. articulares sind rn den einzelnen Abschnitten der Wirbelsäule unterschiedlich. Dadurch werden in den einzelnen Abschnitten bestimmte Bewegungsrichtungen bevorzugt ermöglicht Oie Wirbelbogengelenke bestimmen vornehmlich dte Bewegungsrichtungen.

151

Abb.101

• offene Thoraxverletzung mit Sichtbarer Lungenoberfläche • Komplikationen u.a. Pneumothorax: Luft im Pleuraspalt -. Ausdehnung e1nes LungenflOgeis behindert • Atmung eingeschränkt

152

Abb 102

A + B: CT-Bilder: Fraktur des 12. Brustwirbelkörpers; Querschnittssymptomatik • Frakturfragmente im Spinalkanal C + 0 Durasack genaht (0 ._ Duranaht), Fixateure intern mit Pedialschrauben (als Erstversorgung von dorsal) E + F Erstversorgung von hinten dann nach 2·3 Tagen von ventral künstlicher WK-Ersa~ + winkelstabile Platte Abb. 101 : 0 Articulat iones costovertebrales, in der Ansicht von lateral 3. 1. Articulalio capilis costae ; 2. Articulatio costotransversaria; Fovea costalis superior; 4. Discus intervertebralis; 5. Fovea costalis inferior; 6. Ug. capitis costae radiatum; 7. Fovea costalis proc. transversi; 8. Lig. costotransversarium supertus; 9. Facies articularis superior; 10. Lig . interspinale; 11. Lig. intertransversale; 12. Processus spinosus; 13.Costa; 14. Lig. supraspinale; 15. Fascies articularis inferior; 16. Lig . longttudinale anterius; 17. Foramen intervertebrale

153

Die Bewegungssegmente (insgesamt) als Funktionseinheiten der Wirbelsäule bestehen aus 2 benachbarten Wirbeln mit der zugehörigen Bandscheibe (ventral) und den (dorsal gelegenen) Wirbelbogengelenken. Ein Wirbel ist also Bestandteil zweier Bewegungssegmente. Bandscheibenvorfall (Diskus prolaps) Einrisse und Spaltbildungen im Anulus fibrosus der Bandscheibe lOhren aufgrund des Druckes des Nucleus pulposus zu einer Ausweitung und Vorbuckelung des Anulus (Protrusion) oder Teile des Gallertkerns dringen durch die Risse im Anulus nach außen (Prolaps). Am häufigsten sind diese Diskushernien auf Höhe von l 4/5 oder LS/S 1 lokalisiert und wölben sich nach dorsal-lateral vor. Dabei kommt es zur Kompression der Wurzel des Spinalnerven. Es treten stechende ausstrahlende Schmerzen bis in den Unterschenkel und Fuß auf (Ischialgie). Ferner kann es zu Sensibilitätsstörungen und Lähmungen von Muskeln kommen. Zur Diagnostik s. Untersuchungstechniken, Abb. 53.

Halswirbelsäule Die rundlichen oder ovalen Gelenkflachen sind nach hinten-oben (an den oberen Gelenkfortsi!tzen) und nach vorn-unten (an den unteren Gelenkfortsi!tzen) gerichtet. Sie sind ca. 45" gegenOber der Transversalebene geneigt. Oie Gelenkkapseln sind schlalf und weit. Aufgrund einer Inkongruenz der Getenk03Chen eniStehen Gelenkspalten. in die sicll Synollialfalten

verschieben.

ln der Halswirbelsäule sind ausgedehnte Bewegungen möglich: Ventralßexion/Dorsalextension {40"/0"170'), Seitwärtsneigung (Laleralflexion. 70"/0"170): und Rotation (35'/0/35"). Brustwirbelsäule Die Gelenkflächen der Brustwirbelsäule stehen nahezu frontal.

Lig. longitud inale posterius Das hintere längsband zieht dorsal Ober die Wirbelkörper und Zwischenwirbelscheiben hinweg, liegt also an der vorderen Wand des Wirbelkanals. Das hintere Längsband ist schmaler als das vordere. Es beginnt am Clivus (am Vorderrand des Foramen magnum) und endet im Canalis sacralis; es ist hauptsächlich mit den Bandscheiben fest verwachsen, zudem noch mit der dorsalen oberen und unteren Kante des Wirbelkörpers. O~s hinte<e LDngsband verbreitert sieh jeweils auf Hölle der Bandscheiben. es geht kaudal in das Lig. sacroeoecygeum postenus P
Das Band hemmt die Obermäßige Ventralflexlon. Lig. longitudinale anterius Das deutlich stärkere (und breitere) vordere Längsband zieht vom Os occipitale (Pars basilaris) und vom Tuberculum anterius des Atlas auf die Facies pelvica des Os sacrum. Es ist an der Vorderfläche der Wirbelkörper fixiert und hat kaum Verbindung zum Anulus fibrosus. Eine Obermäßige Dorsalextension wird durch das Band verhindert. Das Lig. longitudrnale anterius Wird von k.rtmial naCh kaudal zunehmend b<eiter, es geht unten in das Ug. saerococcgeum anterius Ober.

Seide Längsbänder werden durch den Quellungsdruck der Bandscheiben angespannt; sie spielen eine wesentliche Rolle beim Erhalt der Eigenform der Wirbelsäule. Ligg. flava Die gelben Bänder spannen sich segmental zwischen den Laminae benachbarter Wirbelbögen aus, bestehen hauptsächlich aus elastischen Fasern und besitzen daher eine gelbe Farbe. Zusammen mit den Wirbelbögen verschließen sie dorsal und seitlich der WirbelkanaL Die Bänder stehen bei aufrechte Körperstellung unter Spannung; sie wirken bei de Aufrichtung der nach vorn gebeugten Wlrbelsäulf mit. Dadurch wird Muskelkrall gespart. Sie hemmer eine übermäßige Ventralßexion .

Die Gelenkflilcllen der oberen FO vom-medial. Oie Gelenkkapseln sind Sll';lff.

Die Beweglichkeit der Brustwirbelsaute wird durch die Rippen und das Sternum sowie durch die langen. abgewinkelten Procc. spinosi eingeschränkt. und Ventralflexion/Dorsalextension (30"/0"/25"); Seitwärtsneigung (30'/0'/25•): Rotation 40' /0"/40• Lendenwirbelsllule Die Gelenkflächen stehen nahezu in der Sagittalebene (besonders im oberen Bereich). Oie GelenkMeilen der oberen FO medial, die der unteren nacl>lateral.

Seitwärtsneigung 20"/0"/20' , Flexion/Extension (50"/0' /30') nur gering. Eine Rotation ist auf wenige Grade eingeschränkt {10"/0"/10'). Bänder der Wirbelsäule Sie verlaufen • zwischen den Wirbelkörpern • zwischen den Wirbelbögen ·zwischen den Quer- und Dornfortsätzen.

154

Abb. 103: A Rippen- Wirbel· Golonko, 1n der Ansieh! von kranial

1. Facies artieularis ruberculi costae: 2 Fovea costalis prooessus transversi; 3. Proe. transversus. 4. Foramen vertebrate: 5. Atcus Feelos articulans superior, 7. Lig. laterale: 8. Tubereulum costae, 9. Artlculatlo 10. Caput oos1ae. 11 . Artlculatio cap1tls costae: 2. Corpus verteb
6.

costotransve~arium costotransve~arta:

costotransversariurn: 17. lig. costotransversarium $Uperius t ErMnung des Wirbelkanals und Entfernung des Rückenmarks mot Dura mater) 1. ArtiCUiatio allantoocciJ>Italls. 2.Allas; 3. Aroculabo auantoaxlatis tateralis; 4. Concl~us OCCIJ>Italis; 5. Fovea artJcularis supenor des Atlas; 6. Axis; 7. Fovea dentis; 8. Lig. transversum atlanhs; 9

Fasdes articularis inferior atlantis: 10. Fascies articulatis superior aXJS, 11 . Lig. apids denbs: 12. ligg. alaria; 13. Os occlpitale, 14. Lig. attantoaldal1s lateralls, 15. Memb
Abb.103

:r-- - - --3 :'"'f.~~

,__ _ __ _ 14

8

1 55

Zwischen den Quer- und Dornfortsätzen verlaufen: - Li gg. intertransversa ria, zwischen den Enden benachbarter Querfortsätze - Ligg. interspinalia, schräg zwischen den Dornfortsätzen benachbarter Wirbel, sie gehen in die Ligg. supraspinaHa über - Ligg. supraspi nalia, zwischen den Spitzen der Processus spinosi - L.ig. nuchae, tritt im Halswirbelbereich an die Stelle der Ligg. supraspinalia; es handelt sich um ein dünnes sagittal eingestelltes Septum, das aus elastischen Fasern besteht und an dem Muskeln auf beiden Seiten befestigt ist. Das Ug. nuchae erstntcl
Die Ligg. supraspinalia, interspinalia und nuchae begrenzen die Ventralflexion. Die Ligg. intertransversarii hemmen die Lateralflexion und Rotation.

Kopfgelenke Hierunter werden die gelenkigen Verbindungen und Axis zwischen Os occipitale, Atlas zusammengefasst: - Artlculat lones allantoocclpltalls, paarig - Articulationes atlantoaxiales laterales, paarig - Articulatio atlantoaxialis mediana, unpaar. Im Bereich der Kopfgelenke befinden sich keine Zwischenwirbelscheibe. Die Miculatio atlantoocdpitahs wird auch als olle<es Kopfgelenk und die Artieulationes aUantoaxialis (mediana und laterales) sls untere Kupfgelenke bezaoehnet.

Articulatio atlantooccipitalls in diesem Gelenk artikulieren (auf beiden Seiten) - Condyli occipitales (konvexe Gelenkflächen am Vorderseitenrand des Foramen magnum) und - Foveae articulares superioras des Atlas (ovale, leicht konkave Gelenkflächen des Atlas). Die relativ weite Gelenkkapsol wird softlieh durch das Lig. aUantooccipitalo laterale verstflrkt. Gelegentlich m ein knOfpetfreier Streifen an den Condyll occopltales, der die Gelenldlache unterteih, nachweisbar. Rechter und linker Kondytus sind ln der Regel unterschiedlich geformt und unterschiOdlieh groß. Doe Langsachse der Fovea articulans superior aUanbs vertauft schrag von hintenlateral nach vom-medial.

Es handelt sich um ein Ellipsoidgelenk mit zwei Achsen: Beugung/ Streckung (Nicken, insgesamt 30' ) um eine transversale Achse, Seitwärtsneigung um eine saggitale Achse (insgesamt 15").

Abb. 105 : Binder der Wirbelsäule, in der Ansicht von medial 1. Proc. spinosos; 2. Ligg interspinalia; 3. Lig. supraspinale; 4 Ligg. nava. 5. Anulus fob
• Llg. sacrococcygeum posterlus suporflclale (paarig) • L lg. sacrococeygeum posterius profund um (FO
· Lig. ••crococcyg•um l1ttr11i1 (paarig)

Morbus Bechterew (Spondylit is ankylan s) Die chronisch entzündlich· rheumatischen Veränderungen beginnen in den Articulationes sacroiliacae und in den Zwischenwirbelgelenken. Es kommt zur Verknöcherung der Kapseln. An der Wirbelsäule verknöchert der Bandapparat. insbesondere auch das Lig. longitudinale anterius. Die Wirbelsäule ist in kyphotischer Fehlstellung fixiert. Der Kopf ist starr nach vorne geschoben. Die Atmung wird durch Beteiligung der Rippen- Wirbel· Gelenke beeinträchtigt.

156

Art.iculatio atlantoaxialls mediana Das mittlere Atlantoaxialgelenk, ein Radgelenk, wird vom Dens axis, von der Fovea dentis des Arcus anterior atlantis und vom Lig. transversum atlantis gebildet. Das Lig . transversum atlantis ist an den beiden Massae laterales des Atlas befestigt, verlauft quer hinter dem Dens axis und berührt ihn an seiner Facies articularis posterior. An der Stelle. an der das Lig. transversum atlantis mit der ROckfläche des Dans in Kontakt tritt, ist Knorpel in das Band eingelagert. Die Articulatio atlantoaxialls mediana besteht aus einer vorderen und aus einer hinteren Kammer. Dementsprechend weist der Dens axis eine vordere und eine hintere Gelenkfläche auf: - Facies articularis anterior des Dens axis artikuliert mit • Fovea dentis des Arcus anterior atlantis und - Facies articularis post erior des Oens axls artikuliert mit - Llg. transversum atlantis. Voroere und hinte<e Kamme< der Artieulatio atlantoaxlalls mediana haben zumel$1 abQ8Schlo$s""e Gelen~höhlon . Oie Gelenl
Articulatio atlantoaxialis lateralis ln diesem paarigen Gelenk artikulieren die Gelenkflächen des Atlas mit den oberen Gelenkflächen des Axis: • die Facies articula ris inferior atlantis steht im Kontakt mit der - Facies artlcularis su periordes Axls. Dieses Gelenk entspricht einem Wirbelbogengelenk.

Abb.104

Abb. 104 : Kopfgelenke mit Bandapparat; C Medianschnitl (ohne Rückenmark) 2. Articulatio allantoaxialis mediana: 6. Dens axis; 7. Fovea dentis: 8. Lig. transversum atlantis; 11 . Lig . apicis dentis; 13. Lig . cruciforme atlantis; 14. Membrane tectoria; 15. Membrana aUantooccipitalis anterior; 16. Membrane atlantooccipitalis posterior; 17. Os occipitale, 19. Dura mater; 20. Wirbelkanal

14

~~---n!'l~:;::.~~13 /D~/AJf----16

ol--- -- - 8

A Os odonto1deum • durch ausbleibende knöchemde Verschmelzung (a in C) zwischen dem Dens und dem Axiskörper -+ Isolierung des Dens als Os odontoideum __, meist ohne klinische Bedeutung - • Abgrenzung gegenüber Dansfraktur

]

I

Distorsion der HaiSWirbel (Schleudertrauma)

-----------------~ • bei Auffahrunfällen: Schleudern des Kopfes nach vorne und anschließend nach hinten • keine morphologisch fassbaren Veränderungen• • Therpie: kurzfristige Ruhigstellung (Halskrawatle), Analgetika, Muskelrelaxantien, Krankengymnastik • Aus:zuschließen ist u.a. eine Ruptur des Lig. transversum atlantis (atlantoaxiale Luxation durch Hyperflexion I Hyperextension), die wegen Instabilität und möglicher ROckenmarkschädigung operativ behandelt wird.

1 57

Abb. 105

A Pleurapunktion Bei PleuraergOssen (FIOssigkeitsansammlung in der Brustfellhöhle) kann eine Punktion zur Diagnostik erforderlich sein. Die Punktion erfolgt am sitzenden Patienten im 7. oder 6. Interkostalraum in der hinteren Axillarlinie ( B). Dabei sticht man am Oberrand der Rippe ein, um die Interkostalgefäße und -nerven (im Sulcus costae an der Unterkante der Rippen verlaufend) zu schonen.

Die Lumbalpunktion dient der Untersuchung des Liquors, z.B. zum Nachweis von entzOndhchen Erkrankungen , wie Mening1tis. Die Punktion erfolgt am liegenden Patienten. Der Dornfortsau L 4 1iegt etwa auf der Verbindungslinie (a) zwischen den beiden Darmbeinkämmen. Der Einstich erfolgt ein Segment höher. Die Nadel wird durch das Lig. interspinale und Lig. flavum in den Subarachnoidalraum geführt.

1 58

Abb. 101

Finger· Boden- Abstand/ Ott· und Schober· Zeichen Der Finger-Boden-Abstand (a) dient der Untersuchung der Ventralflexion/Beweglichkeit der Brust- und Lendenwirbelsl!ule. Die Bestimmung des Finger- Boden· Abstandes wird mit gestrecktem Knie (B) durchgeführt. Ott·Zelchen: Markierung von C7 Domfortsatz und einem Punkt 30 cm tiefer (A). Bei Ventralflexion (B) kommt es zu einer Vergrößerung des Abstandes der beiden Punkte auf etwa 35 cm. Schober-Zeichen: Markierung von 5 1 Dornfortsatz und einem Punkt 10 cm höher (A). Bei Ventralflexion (B) kommt es zu einer Vergrößerung des Abstandes zwischen den beiden Punkten auf 15 cm.

C • F Lasegue- und Bragard- Zeichen positiv be1 Bandscheibenvorfall Lasegue- Zeichen (C und D) 1. Beugung in Hüfte und Knie (A) 2. bei Streckung im Knie (B)-> Schmerzauslösung Nervendehnungsschmerz (N. ischiadicus = rot)

_,

=

Bragard -Zeichen (E und F)

1. leichte Beugung des gestreckten Beins (ohne Lasegue-Schmerz, (C) 2. bei Dorsalextension des Fußes (D) Schmerzauslösung

1 59

IV> <Jet ~ des Alos sind drei Faceneo . - . r. von denen ln N - 0. Steftur1g lediglich die moniere Koncal
Arbculatio oostotransversaria (RrppenhOckergelenk), die funktionell eine Einheit bilden.

0.0 Golenklein.

Articulatio capitis costae Oie Facies artlcularls capltls costae der 2. - 10. Rippe artikuliert mit • der Fovea costalls superlor ·dem Discus lntervertebralls und · der Fovea costalis Inferior des nachst höheren Wirbelkörpers. Oie Gelenkhöhle des Rippenkopfgelenks wird durch das Llg. capltis costae lntraartlculare in zwei Kammern unterteilt. Das Band zieht von der Crista capitis oostae zum Discus ontervertebralis, um in den Anulus fibrosus einzustrahlen Oie Kapsel wird duroch das lig. capitis costae radlatum verstärkt.

~ -iSt detMas hal Auigrund Gelenleilachen Gelenl<spah 8Uf!Uog tnit

~

'*

Die Hauptbewegung in den Atlantoaxialgelenken Ist die Rotation (durch die Längsachse des Dens axis, insgesamt ca. so•). Bandapparat der Kopfgelenke Oie Kopfgelenke sind durch einen komplexen Bandapparat gesichert: Schutz des Halsrilckenmarks und der Medulla oblongata. Lig. apicls dentls Das Lig. ap~e~s ist ein zartes Band, das vom Apex dentis zum Vorderrand des Foramen magnum verläuft Es 1st .., ~ <* Chorda dcnillil (- Embo)'Cioglo) und -~ doo Von-Ion

Llgg. alarla Sie entsprongen an den Seitenflächen des Oens axiS und setzen an der medialen Seite des Condylus occipltalis an. Ore Bänder hemmen die Rotation und Lateralflexion des Kopfes. Die beoden kt&nlg eusgeblidelen Bander Sitzen wie zwei .FIOgel"

seoUICh am Dens axls.

Llg. cruciforme atlantls Es besteht aus den Fascicull longit udinales (schwächere, längs verlaufende FaserzOge) und dem Lig. tranaveraum atlantis (kräftiger, horizontal verlaufender Anteil). Die Fasciculi longitudinales ziehen von der Honterfläche des Axiskörpers zum Vorderrand des Foramen magnum und hemmen die Ventralflex1011 Soe verlaufen längs hinter dem Dens Das Lig. transversum atlantis heftet sich beiderseits an der lnnenfUiche der Massa tateralis des Atlas an (so.). Es verläuft quer hinter dem Oens. Membrana tectorla Sie stellt eine verbreiterte Fortsetzung des hinteren Längsbandes (Ug. longitudinale posterlus) der Wirbelsäule dar und zieht von der Hinterfläche des A.xlskörpers zum Vorderrand des Foramen magnum. Es bedeckt als breites Band von dorsal die Llgg. cruciforme allantis, alaria und apicis dentis. Die Ventralflexion des Kopfes word durch das Band gehemmt Innen auf der Membrane tectoria liegt die harte Htrnhaut. Membrana atlantooccipitalis anterior und posterior Die Membrana atlantooccipitalis posterior schloeßt den Raum zwischen dorsalem Atlasbogen und Honterrand des Foramen magnum. Sie hemmt die Ventralflexion des Kopfes O• t.l...-.l>
·

vom N eubooclpicahs und von einem v-ngellec:hl dU!d1boiY1 S.. kann als ein .llg ftavum• ange.ehen werden.

Doe Membrana antlantooccipitalis anterior zieht vom vorderen Atlasbogen zur Pars basllaris des Os occipltale. Sie hemmt die Oorsalextension. Articulatlones costovertebrales, Rippen·Wirbel· Gelenke Jede Rippen-Wirbel-Verbindung besteht aus zwei getrennten Gelenken: Articulatio caprtos costae (Rippenkopfgelenk) und

160

oasLJg. capotJS costae radalum lege IIOt'oOoegend ..,, der Vcrdersette Zieh! von det Roppo 111 doe Witbell
der~ und

Zwoschenwirtlels<:hefbe 0.. Verbindung der 1 , 11 und 12 Roppo untoncheidet $ICh """ den tbngen Miculaliones capbs CX>OIIM ln .-son drer Gelenken find• SICh jeweils nut eone (ganze) Gelenlcpfonne seilloCh em Wl,_&per doe Gelenke sind einkenvneng

Artleuratio costotransversarla Das T uberculum costae der ersten 10 Rippen steht mit dem Querfortsatz des zugehörigen Brustwirbels in gelenkiger Verbindung. Die Fovea costalls proc. transversi artikuliert dabei mit der Facies articularis des entsprechenden Tuberculum costaa . Bander der Articulatio oostotransversana sind: • Lig. costotransversarium laterale. Es zieht von der SPitze des Querfortsatz zum Tuberculum oostae der Roppe. • Llg. costotransversarlum (mediale). Es verläuft zwoschen Rippenhals und Querfortsatz der Brustwirbel und verbindet die beiden Strukturen fest miteinander. - Llg . costotransversarlum superlus: Es verbindet den Rippenhals mit dem Querfortsatz des nächsthöheren Wirbels. Verbindungen zwischen Rippen und Sternum (Stemokostalgelenke, Brustbein-Rippen-Gelenke) Hierbei handelt es sich zum Teil um Synchondrosen und zum Teil um echte Gelenke Sie werden von den lncisurae costales sternl und den sternalen Enden der Rippenknorpel gebddel Erne Gelenkhöhle findet sich in der Regel an der 2 - 5 Roppe, die 1., 6. und 7. Rippe sond synchondrotisch mit dem Sternum verbunden Ore Gelenkhöhle wird durch das faserknorpelige Lig . sternocostale intraartlcutare cn zwec Kammern unterteilt. Eine deraf1i9e Zweiteilung ist an der 2. Rippe immer, an der 3., 4. und 5. Rippe selten (10- 20% der Fälle) zu beobachten. Abb. 107: A Aulochl hono ROc~onmus~oln , in dor Ansicht von dorsal 1. Mm. mulbfidr, 2 Mm. rocatores btt-. 3 t.lm rocatores longi, 4. M. splenius ceMQS, 5 Mm lnle<Spinetes, 6 M. splnalts, 1 M ~ocoscalos: 8 t.1 IongiSsmus 8 t.l rnlertransversani 10. Mm levalores c:ostarum . 11 t.1 rocws capo~~s poslenOf mapr 12 M reclus capitl$ po5tenor miN>f, 13 M obloquuo c.prbs supetior, 14 M. oblrquus """'111 onfenor

Allb.107

-------Tr-------12 rA---------11

I

I

IJH4R!Oc-- - 7 +H-bi"'..--- - - 8

Ooe autochthone

•

Ruckenmuskulatur word om BI\Jsl und LendenbereiCh von

der Fascia thoracolumbahs umhullt.

A 161

Die Gelenkkapseln werden durch die Ligg. sternocostalia radiata verstarl
Vorl>lndung.n zwfs<Mn don Rlppenllnorpoln Zwl.."_ den Knorpeln d« (..,..) e - e Rippe komml es zur Ausbildung - • sclvnllen ~lies mot- dunnen ~. c10e vorn Penc:hondtlum geWdel _" (Ankulatlones lnterdlondrales)

Bewegungen des Brustkorbs Bewegungen tn der Artlculatlo capltls costae und tn der Articulatlo costotransversarla sind nur gekoppelt möglich. Es erfolgen Drehbewegungen der Rippen um eine Achse, die durch das Collum costae vertaun. Oabet sind die Bewegungen durch straffe Kapseln und Bänder {besonders Lig. costotransversarium) deutlich elogesehrankt (auf 15• • 20•). Die Drehbewegungen der in den Rippen bedingt eine Drehung Sternokostalgelenken und eine Verformung der Rippenknorpel. Bedingt durch die Form und Krümmungen der Rippen erfolgt durch die Drehbewegungen eine Hebung (bzw. Senkung) der seitlichen und vorderen Rippenanteile. Oie Ausrichtung der Bewegungsachse durch das Collum costae Ist unterschiedlich bei den kranialen und kaudalen Rippen. Das hat zur Folge, dass die Hebung der kranialen Rippen zu einer Vergrößerung des sagittalen Durchmessers (des Brustkorbs) und die Hebung der kaudalen Rippen zu einer Vergrößerung des transversalen Durchmessers führt Gleichzeitig bewegt sich das Sternum mtt und der Angulus Infrasternalls wird vergrößert Insgesamt nommt dadurch das Thoraxvolumen zu; es kommt zur Inspiration

111.3 Muskeln der Rumofwand Autochthone ROckenmuskeln Otese Muskeln sind dort verblieben, wo sie auch während der Entwiddung angelegt wurden, sie sind bodenständig(= autochthon) Oie in Schichten angeordnete autochihorte ROckenmuskulatur wtrd ln Ihrer Gesamtheit als M. eractor spinae bezetchnet S10 erstreck1 sich von der Facies dorsalis des Os sacrum und der Crista tllaca bts zum Hinterhaupt. Der rechte und der linke Strang des M. erector spinae liegen J8Wetls in etnem osteofibrOsen Kanal, der medial von den Oornfortsatzen, ventral von den Querfortsatzen bzw. Proc. costalls und von den Rippen sowie von der Fascia thoracolumbahs (s u.) begrenzt wird. Ursprünglich (in der PhylOgenese) waren die autochthonen Muskeln segmental angeordnet. Die oberflachlieh gelegenen Muskeln haben ihre segmentale Gliederung weitestgehend verloren und sind nun lange Obersegmentale UlngszOge. Oie tiefen Schichten vertieren nur tetlwetse thre segmentale Gliederung und sind kOrzer. Mit zunehmend tieferer Lage Oberspringen die Muskeln

162

immer weniger Wirbet. die Tiefsten, dte Mm. rotatores, haben ihre unisegmentale Gliederung (- Metamene) beibehalten. Durch die Verschmelzung von segmental angelegten Muskeln zu längeren MuskelzOgen ost die Abgrenzbarkeif einzelner Muskeln häufig schwleng Alle autochihorten Muskeln werden von den Rr. dorsales der Spinalnerven innervtert Oie autochthonen Rückenmuskeln stabihSteren die Wirbelsaute (Aufrichtung des Rumpfes, Zudem können sie eine Haltefunlrtion). Dorsalextension (bei betdsettiger Kontrakbon) • sowie Seitwärtsneigung (bei einseiliger Kontraktion) und Rotation durchführen. S•e wirken antagon•stisch zu den vorderen und seitlichen Bauchmuskeln Entsprachend ihrer Lage und Verlaufsrichtung lassen sich die Muskeln in verschiedene Systeme gliedern: Schrägsysteme: Transversosptnales System und spinetransversales System Geradsysteme: spinales, interspinales, sacrospinales und intertransversales System. Ferner kann man die autochthone ROckenmuskulatur in einen medialen und einen lateralen Trakt einteilen: medialer Trakt • interspinales und spinales System . transversospinales System lateraler Trakt • intertransversales System . sptnotransversales System • sakrospinales System. Auf den autochthonen ROckenmuskeln liegen die eingewanderten Muskeln. d10 ihren Ursprung (sekundär) auf die Wirbel&aule ver1agert haben; hierbet handelt es sich im WesenUichen um Muskeln des Schultergürtels und der freien Extremitat (spinokostale, spinoskapulare und sptnohumerale Muskeln) OteSe eingewanderten Muskeln werden durch Rr anteriores der Spinalnerven versorgt.

Fascla thoracotumbatis Die Fascia thoracolumbalts, d10 dte autochihorten ROckenmuskeln im unteren Teil umhüllt, gliedert sich in etn oberllachliches und in e1n befes Blatt (Lam•na superficiaUs und profunda) Das oberflächliche Blatt bedeckt den M. erector sptnae tm thorakalen und lumbalen Bereich. Es entspringt dort von den Dornfortsatzen. Das tiefe Blatt liegt auf der Ventralse•te des lumbalen Teils vom M. erector sptnae. Es entspringt von den Procc. costales und der Cnsta tliaca Lateral vom M. iliocostalis vereinigen sich die belden Blätter. Vom oberflachliehen Blatt der FasCAa thoracolumballs entspringt der M. latissimus dorsi, vom liefen Blatt der M. transversus abdominis und der M.obllquus in ternus abdominis. Die Dornfortsatze, die WirbelbOgen und Rippenfortsatze bilden mit den beiden Blättern der Fascla thoracolumbalis einen osteofibrösen Ka nal. Letzterer bedingt eine FOhrungl Fixierung des M. erector spinae.

Medialer Trekt Interspinales und spinales System Mm. interspinales Die paarigen kleinen (segmentalen) Muskeln vertaufen zwischen zwei benachbarten Dornfortsätzen; sie kommen hauptsachlich in der Hals· und Lendenwirbelsäule vor (Mm. Interspinales cervicis und lumborum). An der Halswirt>elsaule liegen die Muskeln seiUoch neben dem Lig. nucl\ae. an der Lendenwirbelsäule seiUicll neben den Llgg. inuorspinalla. Im Bereicll der oberen und unteren Brustwirbelsäule kommen in der Regel auoch Mm. interspinales vor (Mm. interspinales thoracis).

M. spinalls Er zieht Ober mehrere Segmente und liegt medial vom M. longissimus. Besonders kräftig ist der M. spinalis thoracis, der mit dem schwächer ausgebildeten M. spinans cervicis verwachsen ist. Ein M. spinalis cap~is fehtt meistens. Der M. splnalis oervicis entspringt von den Domfortsalzen der zwei oberen Brust· und drei unteren Halswirbel, er setzt an den .if"lo:'~il.llj..IIIIJOII;~ an. Der M. spinalis thoracis

r:rn,a:D

der drei unteren Brus~!wi ~rt>~etmu~nd~der~~äl~GIJ~~~[;~ und Inseriert an den \il

Transversospinales System Die Muskeln verlaufen von den Querfortsätzen schräg nach medial-oben zu den

I•J.!UitifjmPJ:JA

bzw. zum

1#@®·611(§!. Mm. sem isplnales

Sie bilden die oberflächlichste Sch icht Systems und überspringen 5 - 7 Wirbel.

dieses

Der sehr kläftige M. semlsplnalls capltla zieht Ober die Kopfgelenke hlnW$9 zur Hinterhauptsschuppe; er enthAlt meistens eine Zwiscllensehne. Der Muskel ist unvollständig 1n einen medialen und einen kräftigeren lateralen Muskel gegliedert. Er entspringt an den Cluerforlsälzen des 3 - 6 (7 .) Brustwirbels und setzt unter11alb der ~~~~@~~·~am Hintorhaupt an. Der M. semlspln• Us eeMcls kornmt von den Ouerloctsatzen des 1. ~) BrustWirbeiS und zlehl an die • • •-

flt/ffl,

Der M. - 1

thoracls

sie überspringen einen Wirbel; d.h. sie verlaufen zwischen Querfortsatz und uberMchsten Dornfortsatz.

Lateraler Trakt Sakrospinales System Dieses System bildet den Hauptanteil des lateralen Traktes der autochthonen ROckenmuskefn. Die Muskeln dieses Systems haben sich aus dem Bereich der Wirbelsäule nach lateral ausgedehnt; sie entspringen vom Labium externum der Crista iliaca, von der Fascia thoracolumbalis, von den Rippen, vom Os sacrum und von den Processus spinosi der Lendenwirbel. Das sacrospinale System wird in zwei Muskeln, M. iliocostalis und M. longissimus, gegliedert: M. iliocostalls Es werden drei Anteile unterschieden. M. 111ocoatalis lumborum Er llegl von allen autochthonen ROCkenmuSkeln am w eitesten lateral. Er entspringt am Labium extemum der Crista iliaca, an der Faaes dorsalis des Os sacrum und an der FasCia thoracolumbafis. Sein Ansatz ist am !.il·~·~Ei:l!i::li!J•Iil·lil:ci1llllllfi:Clrii::m. M. iliocostalfs thoracls Oie Ursprungszacken dieses Muskels en den Rippen werden von den Ansatzon des M. illocostalis Obertagert. Er nimmt seinen Ursprung

~~ ~. ~~~ftiffiatß~~~."teren R.ppen und setzt an den~ M. Uloc:ostalis ceNic:ls Er liegt lateral vom M. longissimus eervicis

ji~[!!if:i:i!iii-~6~.

sein

M. longissimus Er erstreckt sich vom Os sacrum bis zum

#tfjj[ffi,&!i!W

und liegt medial vom M. iliocostalis. Die Muskeln des medialen Traktes werden vorn M. longissimus bedeckt. Es werden drei Anteile unterschieden: M. longissimus thoracis Er ISI der kraftigste der drei Anteile und entspringt (z.T. mtl dem M. i1ioo0Stalis lumborum mdtels einer gemeinsamen kräftigen Seh~la«e) von den Oornlort$lltzen der lendenwirllel, vom Kreuzbejn und von der Crlsta lli&ca~ Ferner kommen

i~;;~~~ Er

von den inseriert

Im Lendenbereich ist in der Regel kein M. semispnans vortl.anden.

Mm. multifidi Sie bilden die mittlere Muskelschicht des transversospinalen Systems. Sie Oberspringen 2 - 4 Wirbel und sind im Lendenbereich kräftig ausgebildet anzutreffen. Ursprung: Fac18S dorsais des Os sacrum, Processus mamillaresder Lendenwirt>el, Ouerfortsjtze der Brustwirt>el, ProcBS$US articularea der vter unteren Halswirbel

Mm. rotatores Sie bilden die tiefste Schicht und sind im Brustbereich deutlich ausgeprägt (Mm. rotatores thoracis). Die Mm. rotatores breves ziehen von der Wurzel des zum Wirbelbogen und _Die

i-11!:'!1"'~~n des Os temporale an. Sein Ursprung liegt an den des 3 Hals- bis 3 Brustwwbels. Er ISt in der Reget rrit dem M. k>ngissimus cervk:as verwachsen und 118gl zwischen M. longissimus cervocis und M. sem1spinalos capillS, Oie Anzahl seiner Ursprungszacken var1ierL Häuf.g - • t er eine oder zwei Zwischensehnen auf. Spinatransversales System Die Muskeln dieses Schrägsystems entspringen an

Processus Oieses System besteht nur aus dem M. splenius, der sich in zwei Anteile gliedert: M. splen lus cervicis (4) und M. splenius capitis. Die beiden Muskeln lassen sich 1n der Regel nicllt vollständig voneinander abgrenzen, Oie Muskeln beider Seiten bilden insgesamt

163

eine V.fömlige MuskelpfaHe, die Ober dem M. semispinais capitls und dem M. longissimus capitis liegt. Die Muskelplatte wird vom M. trapeziUs. von den Mm. rhomboidei \lnd vom M. sen8\us post&rior superior bedeckt. Der M, splenius cervleis hat seinen Ur.;onJna 3.-5. und

j

bis zum Processus mastoldeus.

Intertransversales System Mm. lntertransversarii Sie vertaufen als unisegmentale Muskeln zwisc hen zwei benachbarten Querfortsätzen. - Mm. intertransversarii mediales fumborum: ziehen rMschen Prooessus mamillares und Processus accessorii der Lendenwirbel • Mm. intertransversarli laterales lumborum. zwischen benachbarten Proce. costales. Sie gehören zur ventralen Rumpfmuskulatur, sind ,.moddlzlerte"lnterkostalmusketn (lnnervalion: Rr. anteriores des Spinalnen~en). Mm. inlertransversa
Ebenfalls ventraler Herkunft sind die - Mm tntertransversaf;i anteriorea c.erviets: ZWis.chen Tubercu\a anteriora benachbarter Halswirbel - Mm. intertrensversarii posterioras eervicis: zwfschen Tubercula posterlora benacllbarter Halswirbel.

Mm. Iavatores costarum Sie entspringen von den Querfortsatzen (des 7. Hals und der oberen 11 Brustwirbel~ und ziehen schräg abwärts zur Mt§i§.M.J.I§ii!.I§ (Mm. Iavatores costarum breves und longi).

mra;mt.J.iijlg!&

Oie Mm. Iavatores costarum longi sind variabel ausgebildet und kommen meist nur in kranialen und kaudalen Abschnirt dM Bl\l$twirbels.äule vor. Die Mm. ~vatores costatum werden SOWOhl zur autochthonen RO<:kenmuskulatur als auch zu den ventralen Rumpfmuskeln gecechne\, wie a.Jd\ Ihre teilweise Ooppelinnen~aUon zeig\ (Nn. •nterc;ostales aus Rr. anteriores und Rr. dorsales des Spioalnerven).

Kurze, tiefe Nackenmuskeln (Mm. suboccipitales, Kopfgelenkmuskeln) Zwischen Axis, Atlas und Os occipitale Hegen in der Tiefe (knochennah) vier durch Faszien deutlich abgegrenzte Muskeln. Diese kurzen Nackenmuskeln lOhren relativ prazi.s e Bewegungen (Feinmotorik) in den Kopfgelenken durch (Dorsalextension bei beidseitiger und Rotation bei Kontraktion, Lateralflexion einse~iger Kontraktion). M. rectus capitis posterior major Er entspringl am Domfortsatz des Axis und zieht nach lateral oben; er setzt an der (mittleres Drittel) an.

mu§iin • o

Er entspncht einem M. onterspinalls.

Axis und

Et gehört zum ,j)ii;o.n;ns;;e;;:äie.i Sys:t&rit:-

Spinakostale Muskelgruppe M. serTatus postarior superlor Et en~ngt mit einer dünnen Aponeurose von den Oomf0<1sitzeo der beiden unteren tials· und der beiden obe<en Brustwirbel, ve~auft schrtlg abwärts zur • r... (lateml des Angulus oostae). Er wirktbelder Inspiration mit (Rippenhebung). M. serratus po$terior Inferior Et entspringt von den DomfortsAlzen der unteren :tWel Brust- und oberen zwei Lendenwrt>et, verilluft schräg naclllateral-oben zur • ~m:l. Oie UrsprungsaponeiM'ose des Muskels ist mit der Fasc:ia thOrac:olumbalis und mit der Sehnenplatte des M. latissimus dorsl verwachsen. Er~~~~ bei der Inspiration.

Primire Thonxmus keln, Zwischenrippenmuskeln Oie Jnterkoslalmuskeln, die metamer gegliedert erscheinen, sind fOr die Bewegungen des Brustkorbes (d. h. tor die Atemmotorik) und für die Verspannung der Interkostalräume notwendig (Stabilisierung der Thoraxwand). Sie sind aus ventralen Teilen der Myotome entstanden, d.h. sie werden durch Aste der Rr. anteriores der Spinalnerven innerviert. Mm. intercostales extemi Sie ziehen schrag von oben- hinten nach vorne- unten. Sie vertaufen im Interkostalraum hinten (von den Tubercula costarum) bis zur Knorpei·Knochengrenze vorne. Von dort bis zum Sternum ist die dünne Membrana lnter costalls externa aufgespannt. Die Mm. intercostales externi beteiligen sich an der Inspi ration, sie heben die Rippen. Oie scllräge Vatiaufsrichtung der Mm. interoostales externl entspricht der des M. obliquus extemus abdominis.

Ursprun~ : unten am ilußeren Rand des Sulcus costae Ansatz: )J.t§,fJ.t,li@leßAiSittn4m·•;J!Q:E.

Mm. lntercostales internl Oie inneren Zwischenrippenmuskeln erslrecken sich vom Angulus costae bis zum Sternum. ln dem Raum vom Angulus costae bis zu den Rippenköpfen sind die Mm. intercostales externi durch sehnige Fasern, Membrana intercostalls Interna, ersetzt. Die Mm. intercostales intemi, die nahezu senkrecht zu den Mm. intercostales extemi verlaufen, helfen bei der Explratlon (Rippensenker) mit. Di
M . rectus capitis posterior m inor Er entspringt vom Tuberculum posterius des Atlas und setzt, medial vom M. rectus capitis posterior major, an der an.

Ursprung: Obf!mend

Er entspncht einem M. ontersp~.nahs.

Mm. intercostales Intimi Sie stellen eine Abspeltung der Mm. intercostales interni dar (- gleiche Funktion). Der N. intercostalis und die gleichnamigen Blutgefäße vertaufen zwischen den Mm. intercostales intemi und Intimi.

M. obliquus capitis superior Er entspringt vom Processus transversus des Atlas und o (lateral und zieht seitlich an die etwas oberhalb des Ansatzes des M. rectus capitis posterior major). Er entsPricht einem M. intertransversarius.

164

M. obliquus ca pitis inferior Er Processus inseriert am

Abb 108

A: Brustkorbmuskulatur 1. Mm. lntercostales extemi + Membrane intercostalls e xtema: 2. Mm. lntercostales ex1erni; 3 Mm suboostales; 4 Stemum, 5 Mm. tntercostales intern!; 6 Mm tntercostales intemi + Membrana tntercostahs ex1ema. 7. 1. Rippe

A

Zwwelrfell* Dlaphr•ome. kuppelfönnlg, in der Ansicht von ventral

.........,::::::::::~4i- 2

~

1

1 Pars stemalis' 2 Centrum tendineum·• 3 Proc. XJphoideus 4 Pars costai s' 5 . Pars lumbalis' 6. Htalus aorticus a· Durchinil der V. cava lnlerior durch Foramen venae cavae • Innervation: N. phrentCUs

B 6

165

Abb.101

166

Abb. 109 : A Diaphragma, in der Ansicht von vorne- unten 1. Zv.--erchfetl; 2. Centrum tonclinoum; 3. Pars stemalis; 4. Proc. xiphoodeus: 5. Pers costalis; 6 . Pars 1\Jmbalis. Crus dextrum: 7. Grus $1nlsiJ\Jm; 8. medialer Anteil; 9. 1al0<11ier Anteil: 10. M. psoas major: 11. Lig. arcuatum mediale; 12. M. quadratus 1\.l!'lborum; 13. Lig . arcuatum laterale; 14. Foramen venae cavae; 15. Trigonum stemocostale; 16. Tngonum lumbocostalo; 17. Hiatus aonicus: 18. Hiatus oescphagous; 19. M. itiacus; 20. Rectum; 21 . Harnblase: 22. M. psoas minOf'; 23. M. transversus ebdominis: 24. M. obliquus lntemus abdominis: 25. M. obliquus extemus abdominis; 26. Llg. illolumbale

2.) Lendenwirbels. Von hier vertauft das Lig . arcuatum laterale zur Spitze der 12. Rippe. Das Centrum tendlneum ist in der Aufsicht etwa Vförmig. Ein kleiner Mittellappen liegt ventral , zw ei größere Seitenlappen beidseits dorsolateral. im rechten Seitenlappen liegt das annähernd querovale Foramen venae cavae. Der Mitteflappen und die basalen Abschnitte der Seitenlappen sind mit dem Perikard (Herzbeutel) verwachsen. Die Zwerchfellwölbung wird

Mm. subcostales Es sind Abspaltungen der inneren Interkostalmuskeln; sie überspringen eine oder mehrere Rippen und sind im Bereich des Angulus costae innen an den unteren Rippen anzutreffen. Sie unterstatzen die Mm. intercostales intemi in ihrer Funktion.

durch das Herz eingesenkt, so dass eine rechte und linke Kuppel entstehen.

Oie Muskeln kOnnen fehlen.

M. transversus thoracis Er entspringt innen am Processus xiphoides und am unteren Bereich des Corpus schrag nach oben zum iiiJd•l:ßiiJ,!.J;,!:!ft Der Muskel (Rippensenker). Oie unteren Fasern des M. transversus th013Cfs ve~aufen quer. während die oberen stea aufwärts zieheo. Rechter und linker Muskel sind haufig asymmetnsch ausgebildet. Einzelne Zacken oder auch der ganze Muskel können fehlen.

Zwerchfell, Diaphragma Das Zwerchfell ist eine dünne koppeiförmig gestaltete , muskulös-sehnige Scheidew and zwischen Bauchund Brusthöhle; es ist zudem der wichtigste Atemmuskel und wirkt bei der Bauchpresse mit. Das Zwerchfell besitzt Öffnungen für den Ösophagus sowie Nerven und Gefäße. Seine Muskelfasern entspringen ringförmig von der unteren Thoraxapertur, ziehen bogenförmig aufwärts und strahlen in die zentrale Sehnenplatte, Centrum tendlneum. ein. Entsprechend der Ursprünge an der unteren Thoraxapertur unterscheidet man: Pars sternalis: Dieser schmale Teil entspringt an der ROckflache des Processus xiphoideus und der Rektusscheide. Pars costalis: Dieser größte Teil des muskulären Zwerchfells entspringt (beiderseits) mit Zacken von der Innenfläche der Knorpel der sechs unteren Rippen. Pars lumbalis: Sie besteht aus einem rechten und linken Schenkel, Crus dextrum und Crus sinistrum. die wiederum aus jeweils zwei (einem medialen und lateralen) Anteilen bestehen. Der mediale Anteil entspringt von den Körpern der Lendenwirbel 1.- 3. Links bzw. 1.- 4. rechts, und vom Lig. longitudinale anterius. Der laterale Anteil der Pars Iumbails kommt auf beiden Seiten von zwei bogenförmigen Sehnenslreifen, die den M. psoas major als Lig. arcuatum mediale und den M. quadratus Jumborum als Lig. arcuatum laterale überspannen. Die beiden Sehnenbögen, die umschriebene Faszienverstarkungen sind, werden auch Psoas- und Quadratusarkade oder zusammen Hallersehe Bögen genannt. Das Lig. arcuatum mediale erstreckt sich vom (1. oder 2.) Lendenwirbelkörpers zum Proc. costalis des (1. oder

Ote rechte Kuppel steht etwas hOhet als die linke. Unter der rechten Kuppel i egt die Leber, die an der Sehnenp4atte, im Bereich der sog Area nUda. verwaChsen ist. Unter der linken Kuppel befindet sich der Magen.

Oie Muskulatur des Zwerchfells wird auf beiden Seiten von lltndegewebe bedeckt. Brustwatts hegt dteser blndegeweblgen Membran die Pleura dlaphragmatica (Brustfell) an, bauchhöhlenwarts das Peritoneum (Bauchfell).

Zwischen den 3 Zwerchfellanteilen liegen muskelschwache, dreieckige Areale. die mit Bindegewebe gefüllt sind: Trigonum sternocostale, Larreysche Spalte, zwischen Pars sternalis und Pars costalis Trigonum lumbocostale, Bochdaleksches Dreieck. zwischen Pars costalis und Pars lumbalis. Öffnungen des Zwerchfells Foramen venae cavae. Es liegt im Centrum tendineum (s. o.) und dient dem Druchtritt der V. cava inferior und des R. phrenicoabdominalis des rechten N. phrenicus. Hiatus aorticus. Er liegt zwischen Crus dextrum und Crus sinistrum. Der Schlitz wird von einem Sehnenbogen umrandet, Lig . arcuatum medlanum (Aortenarkade), der verhindert, dass die Aorta bei Zwerchfellkontraktion eingeengt wird. Hinter der Aorta verläuft der Ductus thoracicus (Brustmilchgang, ein Hauptast des Lymph-gefäßsystems) durch den Hiatus. Vor dem Hiatus aOttlcus Oberkreuzen sich FaselbOndei des rechten und l11ken Schenkels .

Hiatus Ösophagus. Er liegt vor dem Hiatus aorticus im medialen Anteil des Grus dextrum (geringfügig nach links verschoben). Hindurch tritt der Ösophagus mit den Tru nci vagales (anterior und posterior). Öffnungen im medialen Anteil (beidseits ). für V. azygos (rechts), V. hemiazygos (links) und N. splanchnicus major (beidseitig). Öffnung zwischen medialem und lateralem Schenkel. fOr symphatischen Grenzstrang (Truncus sympathicus) und N. splanchnicus minor. Öffnung am Trigonum stemocostale, für die A. epigastrica superior (Endast der A. thoracica Interna. gelangt auf die Rückfläche des M. rectus abdominis). Öffnung ventrolateral vom Herzbeutel, für den R. phrenicoabdominalis des linken N. phrenicus. Als Durehtrittsstelle «lr den linken R. phremc:o abdominal1s wvd auch der Htatus oesophagus be$chrieben.

167

Abb.110

168

A bb. IIO : A Muskeln der Bauchwand. Oberflachliehe SchiCht 1. M. reetus abdomirus; 2. M. reetus abdomlnis. tntersecttones tend.:>eae: 3. M. pyramidalis: 4. Reklusscheide, vorderes Blatt 5 . Linea alba; 6. M. obliquus extemus abdominis: 7. M. serratus anterior; 8 . M. obliquus intemus abdominis; 11 . Mm. interoostales intemi: 12. M. cremastOf: 13. M . transveraus abdominis; 15. M pectoralls mojor; 16. M. pecloralls minor. 17. Roktusschelde, hinteres B lat~ 18. Unea semiulnaris Aufbau der Roktusschelde, im Querschnitt. 8 obelllalb der U nea arcuata: C unterhalb der Linea arruata 1. Lamina anterior; 2. Lamina posterior der Rektusscheide; 3. M. obliquus externus abdominis: 4. M. obliquus intemus abdomin1s; 5. M. transversus abdominis: 6. Unea alba; 7. M. roctus abdominis

Zwerchfell als Atemmuskel Bei Kontraktion des Zwerchfells flacht sich seine Kuppel ab, dadurch wird die Brusthöhle vergrößert, es kommt zur Inspiration. Die Zwerchfellkontraktion bedingt auch, dass die Baucheingeweide nach unten gedrückt werden und sich dabei die vorderen und seitlichen Bauchwandmuskeln vorwölben. Diese Muskeln stellen die Antagonisten des Zwerchfells dar. Nach der Einatmungsphase erschlafft das Zwerchfell, die gedehnten Bauchmuskeln drücken die Eingeweide nach innen und oben und damit auch das erschlaffte Zwerchfel l nach oben. Dadurch wird die Brusthöhle ver1<1einert, es kommt zur Exspiration. Angeborene Zwerchfellhernie Bei diesem dringlichen Notfall in der Neugeborenenchirurgie liegt ein Defekt im Zwerchfell (überwiegend links) vor, durch den Bauchorgane in die Thoraxhöhle verlagert werden . Es kommt zur Lungenkompression und zur Verdrangung des Herzens, so dass sich eine schwere respiratorische und kardiale Insuffizienz entwickelt. Der Zwerchfellstand ist unter anderem abhängig vom Alter, Geschlecht und von der KOrpersloUUilg. Im Liegen stehen die Kuppeln etwa 2 cm höher als beim Stehen.

Muskeln ~uchwand Die Bauchwandmuskeln sind für die Verspannung der Bauchdecke verantwortlich (in verschieden Richtungen: gerade, schrag und quer). Sie wirken bei der Exspiration mit (Verlagerung des erschlafften Zwerchfells nach oben) . Die Anspannung der Bauchmuskulatur und gleichzeitige Kontraktion des Zwerchfells (und Erschlaffung des Beckenbodens) bewirkt die Bauchpresse, d.h. Druck auf die Eingeweide (für Entleerung des Enddarms, Defäkation. oder der Harnblase, Miktion). Die Mm. rectii abdominis erlauben ein Vorneigen des Rumpfes. Eine Lateralflexion wird verursacht durch die Mm. obliquus externus et lnternus abdominis und quadratus lumborum. Die drei seitlichen Bauchmuskeln sind an der Rotation des Rumpfes beteiligt. Zudem tragen die Bauchmuskeln zur Stabilisierung der Wirbelsäule bei. Der M. rectus abdominis hebt auch den vorderen Beckenrand (leichte Aufrichtung des Beckens). Die plattenförmigen Bauchwandmuskeln und ihre Aponeurosen bilden die Grundlage der Bauchwand. die sich zwischen Brustkorb und oberen Beckenrand erstrec,kt. Bei den Bauchwandmuskeln werden unterschieden:

-vordere (gerade): M. rectus abdominis -seitliche (schräge): M. obliquus externus abdominis, M. obliquus internus abdominis , M. transversus abdominis und -hintere (liefe): M. quadratus lumborum. Vordere (gerade} Muskeln Der vordere M. rectus abdominis wird von den Aponeurosen der seitlichen Muskeln umhüllt. M. rectus abdominis Der flache, lange Muskelstreifen zieht beiderseits der Medianlinie zwischen Thorax und Becken. Er entspringt (mit drei Zacken) von den Knorpeln der 5. - 7. Rippe (außen) und vom Proc. xiphoideus (und von den Ligg. costoxiphoidea}. Im kaudalen Viertel wird er deutlich schmaler und inseriert am berrand des Os pub;s zwischen Symphyse und Tuberculum pubis (an der Crista pubica). Der Muskel wird gewöhnlich durch 3 - 4 Zwischensehnen, lntersectiones tendineae, unterteilt. Zwei Zwischensehnen liegen obertlalb und eine auf HOhe des Nabels, eine vierte inkonstante unterhalb des Nabels. Die Zwischensehnen durchsetzen rucht Immer dl
M. pyramidalis Der kleine, dreieckige, in Breite und Länge sehr variabel ausgebildete Muskel kann in 10 - 25 % der Fälle fehlen. Er entspringt vor dem Ansatz des M. rectus abdominis vom Ramus superior ossis pubis. verläuft vorderen Blattes der Rektusscheide zur die er anspannen kann. Seitliche Bauchwandmuskeln Die 3 seitlichen Muskeln bilden eine dreischichtige Wand. M. obliquus externus abdominis Die Fasern des äußeren schrägen Bauchmuskels verlaufen von lateral- oben- hinten nach medial- untenvom. Er entspringt mit 8 Zacken an den Außenflächen der 5. - 12. Rippe. Die Ursprungszacken des M. obliquus extemus abdominis alternieren mit denen des - 9. und M. serratus anterior des M. latissimus des Muskels liegt im

(und linea alba), am .=:.<.11.5-,.'u~~~~:~:~ der Spina iliaca anterior zum Tuberculum pubicum verlaufend) und am Labium eX!eltlum de !!i@\J@!ffi' Oberhalb des Lig. inguinale spaltet sich die Aponeurose des M. obliquus e)(ternus abdominis in ein Crus mediale und ein Crus laterale. Der dreieckige

s

169

Abb. 111

12

13 4

1

6

3

9

A

170

Abb. 111 : A Muskeln der Bauchwon
Pieoie mat1<1eftn Unea an:uata

Spalt zwischen den Cura wird fast vollstandig von den Fibrae l ntercrurales verschlossen. Es bleibt lediglich eine Öffnung, der Anulus inguinalis superficialis, der die außere Öffnung des Leistenkanals darstellt. Die 110n den dr01 unteren Rippen kommenelen Muskelfasern Ziehen fast sonknecht zum Labium exwnum der Critlo il
M. obllquus internus abdominis Der nahe:w vollstandig vom M. obhquus externus abdomtnis bedeckte Muskel entspnngt am tiefen Blatt der Fascia lhoracolumballs der llnea Intermedia des Darmbeinkamms (Crista ihaca), an der Spina ihaca antenor Superior und an der lateralen Hallte des Leistenbandes. Die Muskelfasern vertaufen sie ziehen an und in die meisten Fasern MtJSk.els vertaufen von unten - hinten nach vorne - medial und dam1t rechtwinklig zu denen des außeren schrAgen Bauchmuskels D• _ . . . , F-rt>Ondel ' ' - " 11001 eu~ und onseneren lleoschog Im UniMTIInCider ~ ~X) X - XII.

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...".,.,twn .",.",.,..,..

l>ortzomal; doe noch - e r unten 110m L...tonblnell
M. cremaster Vom Unterrand des M. obliquus internus abdominis spalten sich FaserbOndei ab, d1e beim Mann als M. cremaster den Samenstrang begleiten und den Hoden umhOIIen Der Muskel kann den Hoden heben. Bet der Frau ziehen wemge Muskelfasern m•t dem Ug. teres uteri.

M. tranaversus abdominis Der tiefste der drei seitlichen Bauchwandmuskeln entspringt (mit sechs Zacken) von der InnenflAche der sechs unteren R1ppen, vom tiefen Blatt der Fascia thoracolumbahs, vom Labium Internum der Crista iliaca, von der Spina ihaca anterior supenor und vom lateralen Teil des Ug •ngulllale. Oie Muskelfasern verlaufen quer bis zu einer nach meöiBf konvexen Linea semllunarls. An dieser~l~in!);e~a~~~n:!.l. des Muskels, die in die ---;_,----oi-..1.· liegt dem M. transversus Iransversalls an. Die Llnea aomilunans ist also der bogenHl!mlge Oborgang des Muskelflelachoa des M. lransversus obelomonla in 114lone Aponeurose. Im CM1Ieron Berok:h sind diE> Mm. ttanave<sus ebelo"..nos unCI obllquus abdonunls unvcllsl.1nelog m 4 - r -c:hset> (M.

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COITl>iexua) M transvorsua abclorlw>os "" den unte
~ lnlorfonoren rnt den Unpn.rlgszac:ko

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M. quadrat us lum borum Der platte, tangliehe Muskel entspringt an der Crista iliaca (Labium intemum) und am L" . iliolumbale und ;:;;;.;;,..;;;;;,...:1~2;;.,; · sowie ZU ~~:~~; der LendenWirbelsaute Der Muskel ist an der beteiligt

~

Der M lumborum boslehlaus zwei Anteilen (dorsaler und Vtnlrlllor Anteil). die in wechs.indom Ausmall milliinander vorwnch""" sind. Der Muskel loegt 11uf dem hinteren Blatt der F..c:oa thoraoolumbells und wird ouf solnor VordOtMile von der Fortsetzung der Fascia ltansve<$
Der M. psoes ma,or

(s. Hutrnuskotn) zusammen md dem M quadr8!1.11 lllmboNm die - r a ~ 1n der Rinne ~ den - . . Muskeln fiev1 doe Noere Trlgonurn lumbale lnforiua (Petit, ouch T rigonum lllolumbale) MulkeiSchweches Feld unlerachledliche< Ausdehnung im Bereo;h dor hinteren Bauchwand zwischen M Obliquua extemus abdomlnis, M lo6ulmus dorsi und Crlsta flioca Den Soden bildet der M. OOIIquus lnlemus abelomlnls. Trigonum lumbale superius (l
abclomonts (181.....~.

Rektusscheide (Vagina muscull rectl abdomlnls)

hier

""I den 111m inte
0.. Uraprungszaclltn des

Hintere Bauchw andmuskeln Zu den tiefen Bauchwandmuskeln kann auch der M. psoas major ( _, HOftmuskel) eingeordnet werden.

D•e Rektusscheide fuuert den M. rectus abdominls in seiner Lage. Sie besteht aus e•nem vorderen Blatt, Lamina ant.erior, und einem hinteren Blatt. Lamina posterlor, und wird von den Aponeurosen der drei seilliehen Bauchwandmuskeln gebildet. in den kranialen zwei Dntteln zeigt die Rektusschelde folgenden Aufbau: Das vordere Blatt der Rektusscheide wird von der Aponeurose des M. obliquus extemus abdom1ms und vom ventralen Blatt der Aponeurose des M. obhquus intemus abdominis gebildet. 0 1e Aponeurose d1eses Muskels spaltet sich 1n zwei Blätter, von denen das dorsale Blatt zusammen mit der Aponeurose des M. transversus abdominis das hintere Blatt der Rektusscheide bildet. Im unteren Drittel zlehen alle drei Aponeurosen in das vordere Blatt der Rektusscheide Der Aufbau der Rektusscheide andert sich an der bogunförmigen linea arcuata. die sich etwa 3- 5 cm unterhalb des Nabels befindet Unterhalb der linea arcuata ßndet sich auf der Dorsalflache des M. rectus abdominis nur die innere Bauchwandfaszie, Fasda transversalis. Letztere Wlfd innen vom Bauchfell (Pentoneum) bedeckt. An der linea arcuata endet das hintere Blatt der Rektusscheide. Rechte und linke Rektusschelde werden durch die strelfeniOrrnige llnea alba mtteinander fest verbunden Sehnenfasern der Aponeurosan beider Seiten kreuzen q~.~er zur Gegenseite und durchflecllten SICI1 rn der L1nea alba Im Bereich des Nabels vertaufen die Fasam

171

6

A: oberflächliche Muskulatur der Bauchwand , von vorne

1.

Proc. xiphoideus; 2. lntersectiones tendineae: 3. M. obliquus extemus abdominis; 4. Lanz-Punkt; 5. McBumey-Punkt (4. und 5. ~ Druckpunkt für Wurmfortsatz, Appendix vermiformis); 6. M. rectus abdominis; 7. Linea alba

B: Lateralflexion nach rechts durch Kontraktion und des rechten M. obl~quus intemus abdominis

C: Lateralflexion nach rechts + Rotation nach links durch Kontraktion des rechten M. obliquus ex1ernus und des linken M. obliquus intemus abdominis D: Rotation nach rechts durch Kontraktion des rechten M. Iransversos abdominis

M. cremaster =Fortsetzung von Fasern des M. obliquus 1ntemus abdominis

172

der Linea alba ringförmig und bilden so den Anulus umbilicalis. Oie Llnea alba reicht vom Proc. xlphoideus bis an den Obemmd der Symphyse. Ooe Befestigung der U nea alba an der Symphyse wird auf der Dorsalsorte durch das Aclmlnlculum lineae albae ve<stä
Oberhalb der Linea arcuata ziehen die APOneurosen der drei seitlichen Muskeln zu gleiChen Teilen in das vordere und hintere Blatt der Rektusschoido. Untemlllb der Linea arruBI8 verschmelzen alle Aponeurosenzum VOf'deren Blatt.

Rektusdiastase Hierbei handelt es sich um eine abnorme Verbreiterung und Auflockerung der Linea alba. besonders bei Frauen nach mehreren Schwangerschaften. 111. 4 Leitungsbahnen des Rumpfes Arterlen des Rumpfes lnterllostalarterien ln jedem Zwischenrippenraum findet sich ein arterieller Gefäßbogen, der aus einer von dorsal nach ventral verlaufenden A. intercostalis posterior und einem kleinen mit der A. intercostalis posterior anastomosierenden R. intercostalis anterior besteht. Die Aa. intercostales posterioras I und II stammen aus der A. intercostalis suprema (aus dem Truncus costocervicalis der A. subclavia). Die Aa. lntercostales posterioras 111 - XI und die A. subcostalis, die am Unterrand der 12. Rippe verläuft, entspringen aus der Dorsalseite der Brustaorta. Nach ku17:em Verlauf gibt jede A. intercostalis posterior einen R. dorsalis zur Versorgung des Rückens ab. Oie rechten Interkostalarterien unteli
Die Aa. intercostales posterioras ziehen Ober die Vorderseitenflächen der Wirbelkörper und erreichen die Unterseile der Rippen, wo sie mit den Nn. und Vv. intercostales im Sulcus costae ventralwärts verlaufen. Die Gefäßnervenbahn liegt größtenteils zwischen Mm. intercostalis intemus und intimus. Vorne (etwa ab der mittleren Axillarlinie) verlassen die Arterien den Sulcus costae und ziehen am unteren Rippenrand entlang weiter nach vorne, um mit den Aa. intercostales anteriores zu anstomosieren. Am Angutus costae gibt jede A. intercostalis posterior einen dünnen R. collateralis ab. Er verläuft schräg zum Oberrand der nächst tieferen Rippe und dann nach vorne und anastomosiert mit einem R. intercostalis anterior (s.u.). Ein R. cutaneus lateralis verlässt jede A. intercostalis posterior an der seitlichen Brustwand und teilt sich in einen nach vome und einen nach hinten ziehenden Ast. Die Rr. mammarli laterales aus den Rr. cutanei laterales zur Milchdrüse sind bei der Frau kräftig ausgebildet. Die unteren Interkostalarterien und die A. subcostalis verlaufen vorne zwischen den Mm. transversus und obliquus internus abdominis. Die Rr. intercostates anterlores, meist zwei pro lntercostalraum, vertaufen jeweils am Ober- und Unterrand der Rippen. Sie vervollstandigen die segmentalen Arterienbögen ; sie anastomosieren mit den Aa. intercostales posterioras und ihren Rr.

collaterates. Die Rr. intercostales für die oberen 5. I 6. lnlercostaträume entspringen aus der A. thoracica Interna, die tordie unteren lntercostalräume aus der A. muscutophrenica, dem lateralen Endast der A. thoracica intema. Für die Versorgung der vorderen Brustwand entlässt die A. thoraclca Interna: - Rr. sternales , zu einem arteriellen Netzwerk auf der Dorsalfläche des Sternum - Rr. perforantes. durchbrechen die Muskulatur und enden als Hautäste (Rr. cutanei). Stärkere Rr. perforanies ziehen als Rr. mammaril mediates zur Brustdrüse. Arterien des Zwerchfells Die arterielle Versorgung auf der thorakalen Seite des Zwerchfells erfolgt durch die: - A. pericardiacophrenica (aus A. thoracica interna) - A . musculophrenica (aus A. thoracica Interna) und - A. phrenlca Superior (kleiner, paariger Ast der Aorta). Die arterielle Versorgung der abdominalen Fläche erfolgt durch die A. phrenica Inferior, ein paariger Ast, der im Hiatus aorticus aus der Bauchaorta entspringt. Aus der A phrenica inferior entspringt die A. suprarenalis superior (zur Nebenniere}.

Arterien des Rückens Die arterielle Versorgung des ROckens erfolgt durch: - Rr. dorsales der Aa. lntercostales posterioras - R. dorsalis der A. subcostalls - Rr. dorsales der Aa . lumbales. Die 4 Aa . lumbales entspringen paarig-segmental aus der Pars abdominalis der Aorta; ein 5. Paar stammt aus der A. sacratis mediana (dünne mediane Fortsetzung der Aorta unter der Bifurcatio aortae). Alle Rr. dorsales besitzen folgende Äste: - R. spinatis, zieht rückläufig durch das Foramen intervertebrale in den Wirbelkanal - Rr. musculares, zur autochthonen Rückenmuskulatur - R. cutaneus medialis, tritt neben den Dornfortsätzen in die Subcutis ein - R. cutaneus tateralis, tritt lateral vom M. erector spinae in die Subcutis ein. Arterien der Bauchwand Die arterielle Versorgung der Bauchwand erfolgt durch folgende Arterienäste: A. eplgastrlca Superior (absteigend) Sie ist die Fortsetzung der A. thoracica interna im Bauchraum nach Durchtritt durch das Zwerchfell. Sie verläuft in der Rektusscheide (auf der Hinterfläche des M. rectus abdomins) und anastomosiert auf Nabelhöhe mit der A. epigastrica inferior innerhalb der Rektusscheide (hinter dem M. rectus abdominis) mit der A. epigastrica inferior. A. epigastrica inferior (aufsteigend) Sie entspringt am Leistenband aus der A. iliaca externa und zieht an der Hinterwand des Leistenkanals (in der Plica umbiticalls lateratis) aufwarts. Sie durchbohrt dann die Fascia transversatis, gelangt auf die ROckfläche des M. rectus abdominis, steigt weiter auf

173

Abb.113

A A Rumpfwandgefäße 1. R. dorsahs; 2. Aa. intercostales posteriores; 3. R. cutaneus lateralis; 4. Aa. intercostales anteriores; 5. Rr. mammarii laterales; 6. Rr. mammarii medialis; 7. Rr. sternales; 8. A. thoracica intema; 9. Aorta thOracica auf Höhe der Lendenwirbelsäule

B Rumpfwandquerschnitt

1. M. transversus abdominis; 2. M. obliquus internus abdomims; 3. M. obtiquus extemus abdomin1s; 4. M. latissimus

r

dorsi; 5. M. serratus posterior inferior; 6. M. quadratus lumborum; 7. Fascia thoracolumbalis, tiefes Blatt; 8. Fascia thoracolumbalis, oberflächliches Blatt; 9. lateraler Trakt der autochthonen ROckenmuskulatur; 10. medialer Trakt der autochthonen ROckenmuskulatur; 11. Processus spinosus; 12. Processus costalis; 13. Cauda equina; 14. N. lumbai s; 15. Wirbelkörper; 16. Lig. longitudinale anterius; 17. Aorta; 18. V. cava Inferior; 19. M. psoas major

14- - - - -

und anastomosiert in der Rektusscheide mit der A. entsteht eine epigastrica superior. Dadurch Längsanastomose zwischen A. subetavia und A. iliaca externa. Äste der A. epigastrica inferior: - R. pubicus, er gelangt auf die Rückfläche des Os pubis bis zur Symphyse - - R. obturatorius, er anastomosiert mit dem R. pubicus der A. obturatoria, ein Ast der A. iliaca Interna, der durch den Canalls obturatorius in das Ursprungsgebiet der Adduktoren des Oberschenkels gelangt. Die o. a. Anastomose wird auch als ein .,Corona mortis" bezeichnet, da sie in der Chirurgie bei Verletzung Ursache einer tödlichen Blutung sein kann. Beim Mann: - A. cremasterica (beim Mann), ein schwaches Gefäß, das den Ductus deferens (Samenstrang) durch den Leistenkanal zum M. cremaster begleitet. Bei der Frau: - A . IigamenU teretls uterl (bei der Frau), folgt dem Lig. teres uteri in die großen Schamlippen. A. circumflexa ilium profunda Sie entspringt auf der Höhe des Abgangs der A. epigastrica inferior aus der lateralen Wand der A. iliaca extema, folgt dem Leistenband zur Spina iliaca anterior superior und zieht dann zwischen Fascia Iransversalls und Bauchfell entlang dem Darmbeinkamm nach hinten • R. ascendens. steigt zwischen den Mm. transversus abdominis und obliquus intemus abdominis auf zum Mc Bumey Punkt (Halbierungspunkt der Linie zwischen Spina illaca anterior Superior und Nabel). An der arteriellen Versorgung der unteren Bauchwand sind zudem beteiligt (aus der A. femoralis): A. epigastrica superficialis und A. circumflexa ilium superficialis. Rumpfwandvenen Zu unterscheiden sind dorsale und ventrale Ulngsvenen, die die Stromgebiete der V. cava superior und V. cava inferior verbinden (Cavo-cavale Anastomosen).

Dorsale Längsvenen : Sie liegen zu einem großen Teil im hinteren Mediastinum (Raum zwischen den Lungen und hinter dem Herzen): V. azygos und V. hemiazygos. Sie verlaufen paravertebral und haben keine Arterienbegfe~ung.

V. azygos Sie beginnt am Zwerchfell (s. Zuflüsse) und liegt an der rechten Vorderseite der Brustwirbelsäule. Sie zieht bogenförmig (Arcus v. azygos) Ober den rechten Lungenstiel (Bronchus principalis dexter) nach vorne, um in die V. cava superior zu münden. V. hemiazygos Sie beginnt ebenfalls am Zwerchfell und verläuft an der linken Seitenfläche der Brustwirbel aufwärts. Bereits auf Höhe der 7.- 9. Brustwirbel zieht sie quer hinter der Aorta, um in die V. azygos zu münden.

ZufiOsse der V. azygos und V. hamiazygos: - V. lumbalis aseendans (dextra und sinistra) Sie verläuft auf der Vorderseitenfläche der Lendenwirbelsäule (hinter dem M. psoas major) aufwärts, nach Zwerchfelldurchtritt setzt sie sich rechts als V . azygos und links als V. hemiazygos fort. Unten hat die V. lumbalis aseendans Verbindungen Ober die V. iliaca communis mit der V. cava inferior (Cavo- cavale Anastomose).

Die V. Iumbaiis aseendans erhält ZuflUsse aus segmentalen Vv. lumbales, die mit den Aa. lumbales verlaufen. - Vv. lntercostales posterioras - Vv. mediastinales von Organen des Mediastinum - V. hemlazygos accessorla Letztere setzt die Verlaufsrichtung der V . hemiazygos nach kranial fort; ihr Blut fließt jedoch im wesentlichen von kranial nach kaudal. Sie sammelt das Blut aus den Vv. intercostales IV-VIII der linken Seite und mündet in die V. hemiazygos oder zieht auf Höhe des 7.- 8. Brustwirbels über die Wirbelsäule hinweg zur V . azygos. Oie Vena hemiazyvos aocessoria kann auch in die V. hemiazygos

mOnden Oie V. hemiezygos aecessoria steht kranial hllulig mit der V. brachlocephatiea slnistra in Verbindung. Oie V. hemiazygos accessona nimmt noch die V. Intercastalls wperlor sinistra (= Zusammennuß der 2. Und 3. lnterlcostalvene)

auf. - V . intercostalis superior dextra, entsteht durch Vereinigung der 2. und 3. Interkostalvene (rechts) und mündet oben in die V. azygos.

Ventrale Rumpfwandvenen Vv. thoracicae internae Sie verlaufen an der Innenfläche der vorderen Thoraxwand, nahe am Siemalrand (mit der A. thoracica Interna); sie münden beiderseits in die V. brachiocephalica. Zuflüsse der V. thoracica intema sind : - Vv. intercostales anterlores Sie anaslomosieren mit den Vv. Intercastales posteriores, die in die V. azygos bzw. V . hemlazygos münden. Auf diese Weise sind die ventralen und dorsalen Längsvenen der Rumpfwand mehrfach miteinander verbunden. - V. epigastrica su perior Sie steigt vom Nabelbereich aufwärts; nach Zwerchfellduchtritt wird sie als V . thoracica intema fortgesetzt. Die V. epigastrica Superior anastomosiert in der Nabelgegend mit der A. epigastrica inferior, die in die V . iliaca extema mündet (Cavo- cavale Anastomose). thoracoepigastrica und V. epigastrica V. superficialis Die V. thoracoepigastrica ist eine subkutane Vene der seitlichen Rumpfwand , sie zieht hinter der vorderen Axillarlinie aufwärts zur V. axillaris. Sie anastomosiert mit der V. epigastrica superficiafis, Begteilvene der gleichnamigen Arterie, die in die V. saphena magna

1 75

Abb.114

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A Trigon um suboccipitale (tiefes Nackendreleck, Trlaonum arterlae vertebrallsl Begrenzungen: M. rectus capitis posterior major M. obliquus capitis Superior M. obliquus capitis inferior Boden· Membrane atlantooccipitalis posterior Arcus posterior des Atlas Inhalt: A. vertebralis Vv. vertebrales N. suboccipitalis Plexus venosus suboccioitalis lzum Teill

176

A : Leitungsbahnen und Muskulatur der tiefen Nackenregion 1. N. occipitalis major; 2. M. splenius capitis; 3. M. obliquus capitis superior; 4. N. cervicalis II, R. dorsalis; 5. N. suboccipita'is; 6. M. rectus capilits posterior major; 7. M. obliquus capitis infenor; 8. N. occipitalis tertius; 9. Plexus cervicalis; 10. Mm. interspinales cervicis; 11. M. Iongismus capitis; 12. A. vertebralis; 13. N. suboccipltalis; 14. M. rectus capitis posterior minor; 15. M . semispinalis capitis

(oder in die V. femoralis) mündet (Cavo-cavale Anastomose). V. thoraelca lotoralls Diese Begleitvene der gleichnamigen Arterie verläuft auf dem M. sermtus anturior und mCindet in die V. a.xiUaris.

Nerven der Rumpfwand Dorsale Rumpfwandnerven Hier erfolgt die Innervalion durch Rami posterioras der Spinalnerven; jeder R. posterior teilt sich in - R. medialis, fOr den medialen Trakt der autochthonen Rückenmuskulatur, er enthält sensible Fasern für die ROckenhaut - R. lateralis, für den lateralen Trakt der autochthonen ROckenmuskulatur. Abweichend von diesem Muster verhalten sich die Rr. posterioras der drei ersten zervikalen Spinalnerven. Diese Rami haben zudem besondere Namen: 1. Der R. posterior des ersten Zervikalnerven heißt N. suboccipitalis und ist rein motorisch; er innerviert die kurzen Nackenmuskeln (M. rectus capitis posterior major, M. rectus capilis posterior minor, M. obliquus capilis superior und M. obliquus capitis inferior); zudem versorgt er den M. longissimus capitis und den M. semispinalis capitis. Der

N. s.uboccipitalis vertauft unter der A. vertebralis über den hinteren Atlasbogen im Trigonum subocdpitala.

2. Der R. posterior des zweiten Zervikalnerven heißt N. occipitalis major und ist überwiegend sensibel. Sein Versorgungsgebiet reicht vom Hinterkopf bis zum Scheitel. Oor krliftige N. occip4181is major :ieht kaudal um den M. obllquus capitis inferior, duchbohrt den M serrnspinalis capitis und die Uroprungssahno des M. ltape%Jus (etwas untemalb der llnea nuchalls superio<).

3. Der R. posterior des dritten Zervikalnerven wird als N. occipltalis tertlus bezeichnet. Er ist ebenfalls sensibel und beteiligt sich an der Hautinnervation im Hinterhauptsbereich, indem er mit dem N. occipitalis major anastomosiert. Ventrale Rumpfwandnerven Oie Innervation der vorderen Rumpfwand erfolgt durch folgende Nerven - Nn. lntercostales (Rr. anteriores der ersten 11 Nn. thoracici, s.u.) - N. subcostalis (R. anterior des 12. N. thoracicus), verläuft am Unterrand der 12. Rippe und schräg hinter der Niere abwärts. - N. iliohypogastricus (aus L1, siehe Plexus lumbalis) - N. ilioinguinalis (aus l 1, siehe Plexus lumbalis)

laterales der ersten beiden Interkostalnerven werden als Nn. lntercosto-brachiales bezeichnet. Sie durchqueren die Achselhöhle und verbinden sich mit dem N. cutaneus brachii medialis (sensibler Ast des Plexus brachialis) . -- N. cutaneus anterior Dieser Endast des Interkostalnerven teilt sich in einen medialen und lateralen Ast. Oie Nn. intercostales VII - XI und der N. subcostalis verlaufen zwischen M. Iransversos abdomlnis und M. obliquus internus abdominis nach ventral . Ihre Äste sind: - - Rr. musculares. für den vorderen und die seitlichen Bauchdeckenmuskeln -- R. cutaneus lateralis und -- R. cutaneus anterlor, für die Bauchhaut Training - Die Interkostalräume sind ventral weiter als dorsal und die oberen sind weiter als die unteren. - ln der mittleren Axillarlinie verlassen die Aa. interoostales posterioras den Schutz der Rippe (= Sulcus oostae). - Bei einem Verschluß der V. cava inferior können die Anastomosen zwischen Vv. epigastricae superioras und inferiores eine Umgehungsstraße herstellen. - ln der linea alba durchflechten sich die Aponeurosen der seitlichen Bauchmuskeln. - Unterhalb der Spina iliaca anterior superior verlaufen die Fasern des M. obliquus internus abdominis und des M. transversus abdominis annähernd parallel. - Die Mm. recti abdominis sind an der aktiven Rumpfbeugung beteiligt, die seitlichen Bauchmuskeln an der Rumpfdrehung - Oie Bauchmuskeln sind bei der Atmung Antagonisten des Zwerchfells, bei der Bauchpresse Synergisten - Die Aorta zieht zusammen mit dem Ductus thoracicus durch den Hiatus aorlicus des Zwerchfells.

Oie Nn. intercostales I-VI verlaufen bogenförmig gemeinsam mit der A. und V. interoostalis in Richtung Sternum und geben dabei folgende Äste ab: - - Rr. musculares, für Mm. intercostales, M. transversus thoracis, Mm. levatores costarum, Mm. serrati posterioras superiorund inferior. - - R. cutaneus lateralis Er durchbricht seitlich zwischen den Ursprungs-zacken des M. serratus anterior die Thoraxwand und spaltet sich in einen vorderen und hinteren Ast. Die Rr. cutanei

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•

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IV. 1 Knochen der unteren Extremität

J

Becken (Pelvis) Os coxae, Hüftbein Der Beckengürtel ist aus dem Os sacrum (+ Os coccygis) und den beiden Ossa coxae zusammengesetzt (--> stabiler Knochenring). Das Os coxae besteht aus drei Knochen, die in der Hüftgelenkspfanne, Acetaburum zusammenstoßen: Os ilium (Darmbein, oben), Os lschll (Sitzbein, hintenunten) und Os pubis (Schambein, vorne- unten). Zwischen Os ischii und Os pubis findet sich, im Gebiet der geringsten Druckbeanspruchung des Os coxae, das große Foramen obturatum, das durch eine bindegewebige Membran, Membrana obturatorla, fast vollständig verschlossen ist. Der aufrechte Gang erfordert eine hohe Stabilität des Beckenringes. Die Hauptmasse des Knochens findet sich entlang einer .8". Insgesamt hat das Becken die Form eines Trichters, dessen Spitze nach hinten-unten weist. Os ilium, Darmbein Das Os ilium besteht aus einer großflächigen Knochenplatte, der Darmbeinschaufel, Ala ossis ilii und dem Körper, Corpusossis 1111, der den oberen Teil der Hüftpfanne bildet. An der Innenfläche trennt die kräftige Llnea arcuata Ala und Corpus ossis ilii. Die Alae ossis ilii umfassen das große Becken. Die Innenfläche der Ala ossls ilil weist eine muldenartige Vertiefung auf, Fossa illaca; sie dient dem M. iliacus als Ursprungsfläche. Dorsal von der Fossa iliaca liegt die Facies sacropelvica; diese dem Os sacrum zugewandte Fläche trägt die Facies auricularis und Ober ihr die Tuberoslias lllaca. Die ohrmuschelförmige Facies auricularis artikuliert mit der gleichnamigen Gelenkfläche des Os sacrum. Bänder dieses Gelenks (Ligg. sacroiliaca interossea) sind in der Tuberoslias iliaca verankert. Auf der Außenfläche der Ala ossis ilii, Facles glutealis, erkennt man flache Leisten, die die Ursprungsfelder der Gesäßmuskeln (Mm. glutei) abgrenzen: Linea glutea anterior, posterior und inferior. Der verdickte kraniale Rand der Darmbeinschaufel, die Crista iliaca, weist zwei Knochenleisten, Labium externum und Labium Internum, und zwischen ihnen eine Linea Intermedia auf. Diese Leisten und die Knochenlinie dienen den seitlichen Bauchwandmuskeln als Ursprungs- bzw. Ansatzstellen . Die Crista iliaca endet ventral an der durch die Haut gut tastbaren Spina iliaca anterior superior (vorderer, oberer Darmbelnstachel) und dorsal an der Spina posterior superior (hinterer, oberer lllaca Darmbeinstachel). Unterhalb der Spina iliaca anterior Superior, abgegrenzt durch eine kleine Inzisur, liegt am Vorderrand des Darmbeins die Spina iliaca anterior inferior, an der, wie auch an der oberen, Muskeln und ein Band befestigt sind. Am Hinterrand der Darmbeinschaufel findet sich kaudal der Spina iliaca posterior superior die Spina iliaca posterior i nferior, die die obere Begrenzung der lncisura ischiadica major darstellt.

180

Os pu bis, Schambein Der Schambeinkörper, Corpus ossis publs, bildet den vorderen Teil der Hüftpfanne. Vom Corpus ossis pubis geht der Ramus superior ossls pubis aus, der im Symphysenbereich in den Ramus inferior ossis pubis Obergeht An diesem Übergang findet sich vorn medial die Facies symphysialis (zur Verbindung mit dem Os pubis der Gegenseite). An der Abgangsstelle des Ramus superior liegt am Corpus ossis pubis die Eminentia lllopubica (an das Os ilium grenzend). Der Oberrand des Ramus superior ist zu einem scharfen Kamm, Pecten ossis pubis, ausgezogen, der an dem lateral der Symphyse gelegenen Tuberculum pubicum endet. Nach lateral zieht der Pecten ossis pubis zur Unea arcuata ossis ilii. Ramus sup.eric:M' und Ramu$ lnfenoc tilegen über dem bz.w. vom untothalb des Foraman obturatum.

Der untere Schambeinast

vetbindot sieh mit dem Ramus ossis ischil. Vom Tuberculum pubis zieht die Crista publea mediolwärts zur Symphyse. Am Unterrand des Ramus Superior findet sich d1e Crlsta obturatorla: Unterhalb

dieser Crista Negt der Suleus obturatorlus. der von den Tubercola obturatoria antenus und posterlus begrenzt wird. Der Sut= obturatorius bildet die obere Begrenzung des Canalls obturatorlus.

Os lschll, Sitzbein Sein Körper, Corpus ossis ischli, beteiligt sich am Aufbau der HOftpfanne; der Ram us ossls ischii begrenzt das Foramen obturatorum hinten- unten. Dem Ramus ossis ischii ist hinten- unten der Sitzbeinknorren, Tuber ischiadicum, aufgelagert. Oberhalb des Tuber ischiadicum liegt die Spina ischiadica (nach medial und dorsal gerichtet). Sie trennt die tiefe lncisura ischiadica major von der darunter gelegenen lnclsura ischiadica minor. Die lncisura ischiadica major liegt zwischen Spina iliaca posterior inferior und Spina ischiadica, die lncisura ischiadica minor zwischen Spina ischiadica und Tuber ischiadicum. Beim Sitzen ruht das Becken auf den Tubara ischiadica.

Abb. 115: A Männliches Be<:ken. von vorne; B Weibliches

Becken, von vorne 1. FOturatum; 2. Symphysis pubica, 3. Poeten ossls pubis( am Ramus Superlot ossls pubis). 4. llnea arwata, 5. Promontorium: 6 Angutus subpubicus: 7. Arcus pubis; 8. Conjugata vera: 9 O~ameter transvOfSll; 10 Mlculatoo sacrolliaca· 11 Diameter obliqua II; 12 SPina 1liaca antarior inferior. 13 Ramus ossis i.schii: 14 Ramus inferior ossis pubts; 15

il""'"

Acetabutum. 16. Spona anterior superior. 17. Crlsla ~iaca. 18. Os sacrum. 19. Fossa iillca 20. Spina rllaca posteriO< infenor: 21 . Ramus supenor ossls pubis.• 22.Tubero.o1um publeum, 23.Spina rschiadrca:

18 5

21

A

19

181

Beckenfrakturen

u

Slarlut ~nwirttung bel Verttehrsunra•. Obetrolluaumen

F

Beckenrand-n (stabil); z.B. Abnßlrakturen des Tuber isChiadlaJm oder Spina ~laca anterior superiOt, ~r (a); Bed
Bed<enßngfralclur (C)

K Vel1elzung""" Blase, Hamret>re, V81J1na, Rektum; N. obluralortus - lASiOn. GefaßzerTe<ßungen

a

Acetabulum , Hüftgelenkspfanne Die halbkugelige Aushöhlung wird von den Körpern des Scham-, Sitz· und Darmbeins gebildet und liegt an der dicksten Stelle des Os coxae. Der knöcherne Rand des Acetabulum, Limbus acetabull, ist, ebenso wie die überknorpelte Gelenkfläche, kaudal (zum Foramen obturatum hin) unterbrochen, l ncisura acetabuiL Das Acetabulum ist nur im Randbereich von Knorpel bedeckt; die halbmondförmige Gelenkfläche, Facles lunata, umfasst die tiefer liegende Fossa acetabuIi. Die lncisura acetabuli läuft in die Fossa acetabuli aus, die mit Fettgewebe ausgefüllt ist Die Rinne zwischen Limbus acetabuli und Corpus ossis ilii bezeichnet man als Sulcus supraacetabularis. Die lncisura acetabuli wird größtenteils vom Lig. transversum acetabuli verschlossen, das von einem zum anderen Rand der lncisura zieht. Im Acetabulum treffen die drei Knochen des Os coxae in einer Y-förmigen Linie aufeinander. Foramen o bturatum Das große .verstopfte" Loch wird von den Körpern und Ästen des Os pubis und des Os ischii gebildet. Es wird durch die Membrana obturatoria fast vollstandig verschlossen. Im oberen-medialen Teil des Foramen obturatum findet sich eine Aussparung der Membran, die zusammen mit dem Sulcus obturatorius am Unterrand des Ramus superior ossis pubis den Canalis obturatorius begrenzt Die Fusem der Membrona obturatoria zeigen vomehmlich &ine quere Verlaufsrichlung . canatiS obluralorius: Ourchlntl$$1elle IOr die Vasa ObiU
N. Obturatorius. An de< Außenf\aelle de< Membrana Obturatona entß?
b

Apertu ra pelvis superior und Apertura pelvls inferior {Beckenein- und ausgang) Großes und kleines Becken werden durch die Llnea terminaUs voneinander abgegrenzt. Die Linea terminalis setzt sich zusammen aus: - Oberrand der Symphyse - Pecten ossis pubis - Linea arcuata - Promontorium. Die Linea terminalis begrenzt die Apertura pelvis superior, die Beckeneingangsebene, die (beim aufrechten Stand) mit der Horizontalebene einen bildet (Beckenneigung, lnclinatio Winkel von ca. pelvis). Die Beckenausgangsebene liegt annähernd horizontal. Der Beckenausgang, Apertura pelvis inferior, wird gebildet von : - Angulus bzw. Arcus pubis - Tubera ischiadica -Os ooccygis.

so•

Abb. 116: A und B Os coxoe. Hllftbeln, \IOI'IIate
c

182

5. l inea glutea antenor: 6. linea gfutea posterior; 7 LJnoa gtltea ir1rerior: 8 Crista il&aca. Labium extemum. 9. Cnsta II13C8. Labium inlemum; 1(). Crisla lllaca, linea """'"'"'""· 11 . S!>in& .,.ca an1er10r supenor; 12. Sptna lllaca poslerior superior; 13. S!>lna ihaca an1eri0t inferior; 14, SP'n& ~1aca postenor lnfenor: 15. Ramus inf8fl0f OSSIS pUbiS: 16. PeC\en OSSIS pubcs: 17, Tuberculum pubicum; 18 Ramus ossis ischii; 28 Tuber i$Chiadicum; 20. Spina ischiadica. 21. lncisura iscNadics major; 22. lndsura lschladlca monor; 23. Lrnbus acetabull, 24. lnasura acetabull, 25. Facles lunata, 26. Fossa acetabull

Allb. 111

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....... ·. ..../

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23----_).

8 183

Abb.117

10------,

15--------;

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~------17

A 184

Abb. 117; A HOI\beln, 1I0ft medial (ntdlts) I . Fcwamen OMniUm. 2 Ala OSSIS olil; 3. Lonea arcuata 4 Fossa 1oaca. 5 Flldes aac:ropeMca; 6 Faaes ......_.aris: 7 Tut>erotllas ilo8c:a, 8 S!>iftto ''""'" omenor oupenor. 9 Spona ilooca pos•nor OUI)IIrior. 10 Spono IMo:e antonor inferior; 11 . Spono -.o:e posteno< onfenor 12 Ramus pubos, 13. F- • ·~· 14 ~tia oliopuboea; 15 Pec:ton =is pubto. 16. Ramue osslo osellb, 17. Tube< lsclliadoetJrn, 18. Spona isellladlca, 19. lncaouro

""'*"" .,..,.

oschladcB mejor 20 lnclsur.llsdliadoca minor

Der Becke neing ang Ist queroval, der Becken aus· gang lllngsoval. Bol der normalen Gebu" tritt der kindloche KOPf mit quervarlaufander Pfeilnaht durch don querovalen Beckeneingang O..naell dreht sieh der KOPf um 00' in de< Weisa. dass das Hinla
groß 1ur daS Bed
•idik ...... hlt

1\j

eonen normal großen KOlli saon Maße des weiblichen Beckens Bei den Bedienmaßen können unterschieden werden: 1. i nnere Beckenmaße am Beckeneingang und Beckenausgang • gerade (sagittale) Durchmesser. Conjugatae -quere und schräge Durchmesser: Diam eter 2 . äußere Beckenm aße: Oistantiae.

~

Am Beckenausgang können em gerader und ein querer Durchmesser bestimmt werden: • Conjugata recta ist die Verbindung zwischen • dem Unterrand der Symphyse und - der Steißbeinspil2e. Er kann wlhrond de< Gebu~ dureil Zu~on d01 Steißbeins um 2 cm vOe Con)ugata medlana, z""schen Unterrand der Symphyse und Untetrand dO$ Kreuzbeins, 11,5 cm. alS UngodutChmO$SOr bestimmt

werden.

- Dlametertransversa (10 - 11 cm) liegt zwischen den beiden Tubera ischiadica. Zwischen Beckeneingangs· und -ausgangsebene liegt doe Beckenhöhle die sich kaudalwarts vei)Ongt bis zur Beckenenge zwischen den Spinae ischiadicae (lntersplnallinle, 10,5 cm). Femurtlopffraktur

u

.... HOflluQIIior\

F

ned> ~ Typ 1 > unlernMt> der Fovea capdbS fotl'IOris

K

Azetabulumtrekturen Ein typischer Unfallmechanismus ist das Knieanpralltrauma (Kraftübertragung durch das Femur. Gewalt aut Kme bei gebeugter Hüfte· .dashboard- injury") Dabei kommt es zur Fraktur des dOfSaten Pfannenrandes mtt hinterer Huftfuxabon Eone häufige Komplikation ost doe Nervus- 1schiadocus- Lasoon. Ferner kann e1ne erhebliche Blutung be1 Ver1etzung der A. glutea superior auftreten Folgekomplikationen sind Nekrose der Bruchfragmente oder des Hüftkopfes. posttraumatische Arthrose des Hüftgelenks sowie periartlkulllre Verkalkungen. Das bedeutet für die Unfallchirurgie: Dte Azetabulumluxationsfraktur Ist eine Notfallsituatlon.;.;._ _ _ _ _ __

Innere Beckenmaße Der kleinste sagittale Durchmesser des Beckeneingangs (11 ,5 cm) ist die Conjugata vera ( obstetnca) zwischen • der H1nterfUiche der Symphyse (Eminentia retropuboca) und • dem Promontorium. Bei der Lebenden kann die Conjugat a diagonaUs ( 13 cm) gemessen werden, zwischen dem • Symphysenunterrand und - Promontonum Bestimmung der Conjugata vera aus der Conjugata d1agonahs Con)ugata diagonaUs • 1 ,5 cm = Conjugata vera. Der Diameter transversa verbindet: • die belden am weitesten lateral gelegenen Punkte der Unea terminelos (13.5 cm). Der Diameter obliqua I (II) verbindet die - Articulatio sacrO
(a~

TIIP II > - l b der Fovea (t>). Typ 111> Typ I • ~IIISlraktur (c) odet Typ 11 • Schenkelhalsfraktur (d~ Typ IV> Typ 1+ Azetalbutumlraktut (e) oder Typ II • AzetafbulJmrtaklur (f), (Typ fl.fV - operativ)

beSOIIderS bei Typ II und IV HOftkopfnekroM. spätere Mtwoee

SchenkelhalsfTaktur U

beo S U z - auf doo HOlle (-~*Ag .... O l l -)

F

(~aro) l.lld ,.,.,.,. (extrokapsulare) F roldur. PaUMI$ - Kla..lfokatJon nach dem Wonkot Z'W1schen de< Bruc:hlonoe und der Horizontalen <30'· Typ I. 30- 50'· Typ II. >50' - Typ 111 (Je grOßer dM Wonkot, dll$10 ungiJtlstoger für doe Frakl..t1ellung)

K

Hu111ree~ung dO< Geläß~ungl

so·

185

Distale Femurfraktur U

erhellllch• KniMnl)falllrauma

F

~ (ex1nlartilcullr, a), unikondyt8r fontraar1ikuUir, b~bllrondyllr fonlrurtikuUir, c)

K

~ (z.B. Genu varus). posttraumatisclle

Att110111, Bewegungselnschrllnkungen dureil Verkleilungen

m,. 111'•

Geschlechtsunterschiede des knöchernen Beckens

c

Pertroc:hantllre Fraktur U

Slulz ed die HOlle, bei Osteoporose

F

a

lllllft: Brucllllnle (durch Trocllanter major und minor. (a); lnlllbll: M1111tragrnenlfraklur, Trochanter mtnor IIIJIIIIIbloeheo•. lllllne medoale Abslülzuno (b)

K

Paeud8rlhrooen

Äußere Beckenmaße Sie lassen nur indirekte SchlOsse auf die inneren Maße des kleinen Beckens zu. - Conjugata externa, zwischen Oberrand der Symphyse und Spitze des Proc. spinosus des 5. Lendenwirbels (durch Abzug von 10 cm ergibt sich ein Schätzwert der Conjugata vera) - Oistantla lnterspinosa, zwischen den Spinae iliacae anteriores superioras - Oistantla lntercrlstalis. zwischen den am weitesten lateral gelegenen Punkten der beiden Darmbeinkäme - Oistantia intertrochanterlca, zwischen den beiden Trochanteres majores. Als Backenachse (Axls pelvio) bezeichnet man die bogenfOrmige Unle. die entlang der M•ttelpunkle der geraden Beckendurch~MSSer

verlau!l.

186

Beim Mam bMcllreibt man ln dieser Region (Regic> $8CraHs) ab das

Sakraldreöeck.

IUprapalellaris

b

8

Auskunft Ober die Konfiguration des Beckens gibt auch die Michaelis- Raute: Verbindung von Hauteinziehnungen über - Beginn der Afterfurche - Spinae illacae posterioras Superiores - Proc. spinosus des 4. Lendenwirbels.

-Der Beckeneingang ist bei der Frau queroval; beim Mann zeigt er einen kartenherzförmigen Umriss, weil das Promontorium weiter nach ventral vorspringt. - Die Distanz zwischen den beiden Tubara ischiadies ist bei der Frau gößer. - Die Unterränder der Rr. inferiores der Schambeine bilden bei der Frau einen Bogen , Arcus pubis, beim Mann einen Winkel, Angulus subpubis. - Das weibliche Becken erscheint insgesamt niedriger und breiter, mit weit nach lateral ausladenden Darmbeinschaufeln. Das männliche höher, enger und schmaler. - Das weibliche Kreuzbein ist breiter und kürzer. - Das Foramen obturatum ist bei der Frau dreieckig (oder queroval). beim Mann längsoval. -Das kleine Becken ist bei der Frau geräumiger. Femur, Oberschenkelknochen Das Femur, der längste Knochen im Körper, lässt sich gliedem in: Caput, Collum, Corpus, Condylus medlalis und Condylus lateralis. Am Oberknorpelten, kugeligen Caput ossis femori s findet sich eine knorpelfreie, rundliche Fovea capitls femoris (Ansatz des lig. capitis femoris). Im Übergangsbereich vom Collum zum Corpus liegt lateral der prominente Trochanter major und medial der Trochanter mlnor; beide sind ventral durch die Linea intertrochanterica und dorsal durch die Crista intertrochanterica verbunden.Medial an der Basis des Trochanter major findet sich die Fossa trochanterica. Am Corpus werden drei Flächen unterschieden: Facies anterlor, lateralis und medialis. Facies medialis und lateralis sind auf der Femurrückseite durch eine kräftige, raue l eiste, linea aspera, voneinander getrennt.

Abb. 118: A Femur. Ob«schenkelknocllen. von vorne (recllts); B Femur, Oborschenkelknochen, von hinlen (rechtsr, C proximales Ende des Femurs; 0 dlsta,es Ende des Femura

t. Caput femons; 2. Collum femoris, 3. Corpus femoris. 4. Condylus medialls. 5. Condytus lateraiiS. 6. Fovea capitis femorrs: 7. Troclla•11er rna)or; 6. Trocllanter minor; 9 . Unea lntertrodlanterlca; 10. Gnsla •ntertrochanlerica; 11. FOSS
3 _ _...\.._.

0

'\8 _ _ ......

4

\

19

187

6

A bb . 119

A - 0 : Schenkelhalsfraktur B operative Versorgung mit Totalendoprothese C + D operative Versorgung mit dynamischer Hüftschraube (DHS) + Antirotationsschraube

n

188

Diese Leiste besteht aus zwei Lippen, Labium laterale und Labium mediale. Vom Trochanter minor zieht die Llnea pectlnea abwärts bis dicht an das Labium mediale der Linea aspera. Als proximale Fortsetzung des Labium laterale erkennt man ein längliches, raues Feld, Tuberositas glutea Distalwärts weichen d10 zwei Lippen der linea aspera auseinander und umfassen die Facies poplitea: d1eses drei8Ck~ge Feld wild nach unten von der Unea lntercondylarls begrenzt. Das distale Ende des Femur w1rd vom Condylus medialis und Iaterans gebildet Seide sind ventral durch die Facles patellarls (Gelenkftäche fOr Kniescheibe) verbunden und dorsal durch die Fossa intercondylarls getrennt. An belden Kondy1en finden sich Knochenerhebungen, Eplcondylus medlans und Iaterans. Ooe auseonander weoche dem Cond)'lus lsleral• und dem Epjcondylut lllloraiis nn<~et sicl'l eine Rinne, Sulcua popllteua Oberhalb des Epicondylus med"'lls liegt ein lokllnor Höc1<1<, Tuberculum eddue1orlum (AnsaiZ des M. adduciOr megnus).

Kollodiaphysenwinkel Oie Achse des Collum femoris bildet mit der des Corpus femoris den sog. Kollodiaphysenwinkel, Schenkelhalswinkel, Schenkelhals· Schaftwinkel oder (in der Klinik) CCD· Winkel (Centrum-Collum-Oiaphysenwinkel). Der Winkel beträgt beim Erwachsen durchschnittlich 121•. Zum Zellpunkt der Geburt betragt de< Wlnke4 135•. &~elgt bis zum Ende des 2 LebenSf"hres aoJ 150" Oanaell word er klelnG<, um nach Abschluß des Weellstutnl den Wert des ErweellSenen zu G
I

zur Coxa valga Oabe1 kommt es zu artlOhten Oruckbelastungen. die schließlich e1ne Koxarthnose zur Folge haben kOnnen. Coxa vara Verkleinerung des Schenkelhalswinkels; sie fUhrt u a. zum Trochanterhochstand und zur Belnverkürzung

Antetorslonswlnkel Schaut man von oben auf den Femur, so erkennt man, dass die Schenkelhalsachse gegenOber der transversalen Achse durch die Kondylen um etwa 12• nach vorne gedreht ist Dieser Winkel wird als Antetorsionswinkel bezeichnet 811 Kindem ist der Antetorsionswrnkai ungeflhr 35• Oes eri
r;::"henkelhalsfrakturen sind typische Frakturen des durch Sturz bei osteoporotischem I Knochen (Abb. 54).

j Epiphysen lösung

(Epiphyseotysis capitis femoris) Sre trrtt meist bei Knaben 1n der Wachstumsphase. Vor der Pubertät ist eine Verschiebung zwischen Schenkelhals und -kopf 1m Bereich der EpiphysenJ !'!9~_ zu beobachten, dabe1 kommt es zu e1ner ~rung des Schenkelhalses.

Patella, Kniescheibe An dem dreieckigen Knochen unterscheidet man eine nach distal gerichtete Spitze, Apex patellaa: und eine proximale Basis patellae. Oie Vorderflache der Patella. Fascies anterior, ist rau; die Hinterllilche weist d1e Fasefes articularis (fOr das Femuropatallargelenk des Kniegelenks) auf, die durch eine senkrechte Erhebung in zwei ungleiche Felder geteilt wird. Ote Ausbildung der medl!llen und lalefalen Getenkfeoenen ist sehr voriabel Oas Außere Feld (18\erale FKde) Ist "*IIens kltlner

Patella bipartlta Hrerbei handelt es sich um eine angeborene ZweiteRung der Patella, meist findet sich die TelJung 1m oberen lateralen Quadranten (durch fehlende Verschmelzung eines Knochenkerns m1t den ubr~gen Knochenkamen der Patella). Die Patella bipartila kann mit einer Fraktur verwechselt werden

Eine Vergrößerung des Schenkelhalswinkels lOhn

I ;;~n Menschen

Abb. 120: Pei1Tochan11ro Oberschenkelfraktur mit Al>nß des Trochanter minor •

J

Unterschenkelknochen: Tlbia, Schienbein und Fibula, Wadenbeln An der Tibia lassen sich ein dreiseit~ger Schaft. Corpus tibiae, und ein proximales Ende, Caput llbiae das durch den Condylus medialls und lateralls gebildet Wird, unterscheiden. Oie Facies articularis su~rior die. KniegelenksHache der Tibia, Ist zwelgete111' Zwischen beiden Anteilen liegt die Emlnentla intercortdylaris mit dem Tu berculum mediale und laterale. Vor und hinter der Eminentia 1ntercondylaris finden sich zwei Felder für die Befestigung der Kreuzbänder: Area lntercondylaris anterlor und posterior. Die beiden Tibiakondylen bilden das •Tibiaplateau· des Kniegelenks. Lateral hinten am Tibiakopf ist die Gelenkfläche für die Fibula gelegen (Facies articularis fibularls).

1 89

2

_r:-:::=::tff.il:J~~~;-----53

2

A 190

22 15

B

Abb.121 : A Tlbla und Fibula, von vorne (rechiS), B Tlbla und Fibula, von hinten (rechiS) 1. Corpus tibiae; 2. Cond)1us mediahs; 3. Cond)1us lateralis;

4 . Facles articularis superior; 5. Eminentia lnteroondylaris: 6. Tuberculum mediale; 7. Tuberculum laterale; 8 Area intercondy1aris antorior, 9. Area 1ntercoodylaris postarior, 10. Fascies artleularis fibularis; 11. Tuberoslias tibiae; 12. Margo

1nterosseus; 13. Malleoi\Js medial1s, 14. Facies articularis malleoll medoabs; 15. Fascies ar11eularis inlenor; 16. lnasura fibularis, 17. Linea museui solei; 18. Sulcus matteolaris; 19. Apex cap"is fibulae; 21 . Malleaus laloralis; 22. Fades Micularis malleoi lateralis: Cacul fibulae: 24. Collum fibulae

ln der Ansicht von lateral wird eine Rückwärtsneigung des Tibiakopfes gegenüber dem Schall erkennbar: Retroversio tiblae (s.u. ). Am Corpus liegt pro)(imal, als verbreitertes Ende der Margo anterlor, die Tuberoslias tibiae. An der auf die Fibula zeigende Kante, Margo lnterosseus , ist die Membrana interossea cruris befestigt. Am verdickten distalen Ende fällt der kräftige innere Knöchel auf, Malleolus medialis. Dieser besitzt an seiner Innenflache die Facies articularis malleoli, die kontinuierlich in die an der Unterfläche des distalen Tibiaendes gelegene Facies articularis inferior Obergeht An der lateralen Seite des distalen Endes liegt eine Aushöhlung, lncisura fibularis, für die Anlagerung der Fibula.

an der Innenfläche die Facies articularis capitis fibulae (s. Articulatio tibiofibularis) und ist nach kranial zu einer Spitze, Apex capitls fibulae , ausgezogen. Der sich verjüngende Übergangsbereich vom Kopf zum Schall ist das Collum fibulae. Das Corpus fibulae besitzt 3 Kanten. Nach medial, zur Tibia hin, zeigt der scharfe Margo lnterosseus, zur Anheftung der Membrana interossea. Das distale verbreiterte Ende der Fibula ist der Mallealus lateralis, der innen die Facles articularis malleoll lateralis aufweist. Tlblakopffraktur U

Slauchung Ir\ Langsachse des Unterschenkels, Gewallelnwirkung .." das gestreckte Knie von medial oder

._..

F

....,... (ehi~Aig) oder mediale Tlbiakopffraktur mit (d) oder Ohne Band-"'IZung (a), V·Fraktur ma (b) Oder ohne Abriss

K

Verllllzung des N.peroneus communis, Kompartment· Syndrom. unzureichende operative Wiederherstellung der ~ -AIIIvose

018 drei Flachen des Corpus tibiaelleißen: Facles medialis, Iaterans und posterior: dte drei Kanten: Margo anterior, medialls und lntero.ssous. An dar Facios posterior liegt proxicnal die sc::hräg vettaufende Llnea m . solel ( von laten;d-oben nach mediaHJnten). twf der ROckftAohe das Malleaus modialls fll1det soch oino Gleitrinne, Suleus malleolarls. fOr den M . tibialls posterior und den M. fteKor dlgnorum longus. Der Retroversionsw l nkol lst der Winkel, den doe Gelenkftachen des Tlbiaplaleaus m~ der Horizontalen bilden. Er ist bei Neugeborenen noch sel1r grcß (ca. 30', was mt der Beugel1altung in Utero zu erklären ist). ln don ersten Lebensmonaten und mit Entwicklung des aufrechten Ganges verkleinert sich der Winkel sd11ießlich bis auf 4-

7'. Oie Tlbla weist zudem eine Tor~~lon auf: Die Achse durch die Malleoiengabel Ist um etwa 15- 20' gegen die Transversalachse des prodmalen Tibiaendes nach außen gedreht DadUtch sind die Fußspitzen nach eußen gerichtet. Auch die TO<sion eniWickeh sich erst pOstnatal. Beim Feien ist eine Drel1ung des di$lalen Tibiaendes nad1 innen tu beobachten. Oie Verlagerung der proximalen Gelenkilllehen nach hinten wird &ls Rotroposltlo bezeochnet.

Unterschenkelschaftfraktur (Tibia + Fibula) U

Biegung, TO<$iOn (z.B. Skionfall), direlclor Anpral (z.B.

SlollooUinge)

Lateral von der Tibia und nach distal versetzt liegt die schlanke Fibula. Ihr proximal gelegenes Caput besitzt

F

-

HUII18fUSSchatl, 2 Fragmente (a), 2•1 Keilfragment (b), Meloflagm"'olfl al
K

Kompartmeni-S~rom I. Verletzung von Gefllßen und N.,...n ( N peroneus •uperfoaalis, N. peroneus profundus, N. abiell$, N. aura•s), WelchteilscMdogungen, olleroe Frakluten

a

)

191

Ablt.123

5 2

11 1

2

I

5

Abb. 123: A Pro ximales Ende der Tlbla . von oben (rochlt), B Proximales Ende d« Tlbll, von vome-oben (rec:hto) 1. Faaes 8t11QJJans ~ 2

Tubelwtum med ale, 3 Tubera.Un laterale, 4 Ataa orcen::ondytans enaenor: 5 Atea onterc:ondytans

-tencr, 8 Tube-liboae c Tl bio. von "'""'al

1 Tuben:IAum latorale, 2. Tube<eulum mediale, 3. Condylus modtal1s; 4. Margo anterior. 5. Facles mediaiiS: 6 Maleolus medialls: beachte doe Retroposito (Vtflagorung dclr proximalen GOionkMchen noch hinten) D Potollo, von dorsal; E Patella, von venll81; F Disteln Ende der Tlble und Fibula (rechls) 1 Malleolus laterahs: 2. Fasoes llrllc:IAa". mal- lateralis: 3. FaoM oniaAeno patellae; 4. Apex ~toiiH. 5 Bo. . ~tolloe, 6 Facioo .,..,..,.., 7 Focieo artJc:ulilno malleoflj rMdlil... 8 Maleofus medlab, 9 Feaes 8f1laAans lnl.nor libiH

c

7

8

192

2 1

Diese Gelenkfläche bildet zusammen mit der Facies articularis inferior tibiae und der Facles articularls malleoli medialis die Malleolengabel, die das Sprungbein der Fußwurzel umfasst (s. oberes Sprunggelenk). Auffällig ist. dass der Malleolus lateralis weiter nach distal reicht als der Maileolus medialis.

Diatale lntraartlkuläre Tib lafraktur ==== {Pilon-Fraktur)

u

Elnstanclung deS Talus in die dostale Ti boagelenkfläche

F

der Unte""ite des Malleolus lateralis liegt der Sulcus malleolaris, in dem dte Sehnen der Peroneus~Musk eln vet1aufen. Dorsal am Matleolus lateral.1s ist eine Foss• malleoll lateralls fOr die Befestigung eines Bandes (Lig. talofibulare posterlus) ausgebi.ldet. Neben dem Matgo lnterosseus besitzt das Corpus flbulae den Margo anterior und posterior. Dadurch lassen sich drei Flächen abgrenzen: Facies laloraiiS, medialis und postorior. Im proximalen Dnttel der Facies posterior befindet sich eine Knochenleiste. Crista medialis, die die G"'nze zwischen dem U,_prungsfold des M. tibialis poslerior und des M. ftexor hallucis longus darstenL

An

K

A. und V. lboa~s. E1nklemmung YOn Sehnen. Fehlstellung. Knorpels<:häden (auch am Talus)-

Arthroee

U F

-.---== lJinlmicUn des

Malleolarfrakturen Fußes (Pro- oder Suplnation)

näCh Wi68r (nach der Höhe der AußenlcnOchelwlrlelzung);Typ A: Fraklut des AußenknOchels unterhalb der Syndesmose+ <MI Allscherfraktur des Innenknöchels (a) Typ B· l'raktu< auf HChe der Syndesmose + evfl. Ruptur des Lig.doMoideum (oder Abrin/F.-.r des lnnonknechels, b) Typ C: Fraktur oberhelb der Syndesmose. Zerreißung der Syndesmose und der Memtnna interossea (diStal der Fraktur)+ evtl Abrtasfraklur des lnnenknocllels oder Ruptur des Lig. dollo-om (c): Sonderformon: Maisonnouvefraklur (hohe Typ C-Fraktur, mrt Längsnss der Memb
W-

lrleronea.d) K

Al1hroee, Poeudar1hroM (lnnenknöchel). intraoperative Verletzung des N. peroneus superf;cialis oder N. s.aphonus

8

b

:·

Abb. 124: !sollen. nblbasehaftfraktur operativer Behandlung (B), Mar1magot·

wx

(A ) und nach

Morbus Osgood-Schlatter/ Patella- Splttensyndrom Diese Erkrankung tritt meist bei Jungen zwischen 11 und 15 Jahren auf. Es handelt sich um eine Ossifikationsstörung im Bereich der Tuberositas tibiae, meist in Folge einer Überbeanspruchung {z.B. Fußball). Klinisch fällt der lokale Druckschmerz auf. Im Röntgenbild ist eine Auflockerung an der Tuberositas tibiae typisch. Therapeutisch ist eine Entlastung des Kniegelenks (auch mit GiPsverband) erforderlich.

c

d

193

Abb 125

194

Knochen des Fußes Die Fußknochen gliedern sich in • Fußwurzel, Tarsus, 7 Ossa tarsl: - Talus (Sprungbein) - Calcaneus (Fersenbein) -Os naviculare (Kahnbein) - Os cuboideum (WOrfelbein) - Ossa cuneiformia (Keilbeine) • Mittelfuß, Metatarsus, 5 Ossa metatarsi (Ossa metatarsalia, Mttlelfußknochen) und • Zehen, Digill mil Phalanges (Zehenknochen). Der proxrnale T.,. der Fu&wunot beSleht eus den !iberetnanderloeOet...n C&leeneus""" Talus .,.r distale T.. - t WMt

an der Hand aus • ,__nder liegenden Knocl1en Ossa

cunorftnnl• rnedlllle tnterm«ta~m und tatorale """ Os ~ Zwildlen pt'O"""""'"' """ d i - Teol T.,.... loegl das Os nalliculore (Os centnlle) Unter ldlnlscllen Gesichtspunkton kOMen die Fußknochen auch ...., folgt geglle
Calcaneus, Fersenbein Eine auffällige Struktur des Calcaneus, dem größten Fußknochen, ist der kräfllge Fersenbel nhOcker. der nach hinten und plantarwärts gerichtet ist Dieser Tuber calcanel, an dem von oben die Achillessehne ansetzt, ruht auf dem Boden; an dteser Stelle tSt er durch eine Talusfrakluren

=-u-=san ;:::=aus = groBer ;::;;;;;;=._

"*

I

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des Fußes)

-l.uubon

Typ t· om oberen oclef uni.., Sprungg-... (a) Typ lt Luxalon des Talu$ on der Al1lc:ulab0 autKIIIoris (b) Typ IN: lwallkln des Talu$ ll der ArllaAabO subtatans""" lmobeoen Sprunggelenk (c) 1)p IV: Typ lll+ l uxo11on om Gelen!< lWIIChet'i Taluo und Os ....tculore des -.orderen un\
F

*

Ossa tarsl Talus, Sprungbein Am Talus unterscheidet man Caput. Collum und Corpus. Das Corpus trägt an seiner Oberseile die Oberknorpelte walzenartige Gelenkrolle, Trochlea tall, die von der MalleolengBbel umfasst wird. Der Körper des Talus, der durch das Collum lali vom Kopf abgegrenz:t wird, besitzt einen seitlichen und einen hinteren Fortsatz, Proc. lateralia und Proc. post.e rior tali Der breite Proc. posterlor weist eine R1nne, dte durch ein Tuberculum mediale und laterale begrenzt wird. für doe Sehne des M. flexor hallucis longus (Sulcus tendinis m. flexoris hallucis longl) auf An der Trochlea tali loegen 3 Gelenknachen für das obere Sprunggelenk: - Facies malleolaris medlalls - Facles artlcularl s superlor - Facies malleolaris lateralis. An der Unterflache des Talus leegen drei dem Calcaneus zugewandte Flächen; soe sind beteiligt am Aufbau des unteren Sprunggelenks. das siCh tn eine vordere und h111lere Kammer gliedert - Facl es articularis calcanea anterlor - Facies articula rls calcanea media - Facies articularis calcanea posterlor. ZwiSchen der htnteren und mtttleren Gelenkflache hegt der Sulcus tali , der an der Abgrenzung zwischen vorderer und hinterer Kammer des unteren Sprunggelenks beleil.gt ist Am Caput tali befindet sich die Gelenkfläche zum Os naviculare; diese Gelenkverbtndung gehört zur vorderen Kammer des unteren Sprunggelenks: - Facies articularis navlcu larls. MI Talus kann noch eine vanabel ausgebWdele GelenkMeile beschrieben werden, doe nad> vorne, unten und medial gerichtot

Doi

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T - - und Al1hrOse (Haurogkeot obhAnglg vom F.-.rlyp, om hluftgsten bel Typ 111 und IV)

K

•

Facoos ar1K:uleris lgamenU colconoonavlculorio plantans (IOr das Plarnonband) Der Tal~ liegt ZWischen T\bla, Fibula. Coleeneuo und Os novlculare Oie Troclllea tai ost eone YOn "'nten nach vome I>IWII/IJr weroende

Rollt.

195

Allll.121

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1 96

- 27

Abb. 126 knoc:h en des Fußes A., Ansicht von dorsal auf den FußrOc:l<en; B AnSieht von plantar 1. Tatus; ~- Catcaneus; 3. Os navlculare; 4. Os cuboldeum; 5. Ossa ameilormla; 6. Ossa metatarsl; 7. Phatanges. 8. Trochlea tali; 9. Proe. talerahs : 10. Proe. posterior talo: 11 . Tuberculum mediale; 12. Tuben::ulum laletale; 13. Basis des Os metatarsale I; 14. Corpus des Os metatarsale I; 15. Caput des Os metatarsale t; 16. Phalanx proximalis; 17. Phalanx media; 18. Phalanx dlstatis; 19. Chopart· U nle, Pfeile; ~. Lislrane· U nie, Pleile; 21 . Tuberoslias ossis cuboldel; 22. Sulcus tendinls musculi peronei longl: 23. Tuberositas ossls metatarsl V; 24. Os metatarsl V; 25. Phalanx proximalis V; 26. Phalanx media V; 27. Phalanx distalis V; 28. Phalanx dislalis I; 29. Phalanx proximalis V; 30. Ossa sesamoidea: 31. Os cuneifonne mediate: 32. Os euneifonno intennedium; 33. Os cuneiforme laterale: 34. Caput tal; 35. COIIum tall; 36. Corpus tali; 37. Suslentaculum tali; 38.

Proe. posterior lall (Tubeteu~um media"')

Furche in Procc. medialis et Iaterans tuberis calcanei geteilt. Diese Processus stellen die knöchernen Auflagepunkte im Bereich des Rückfußes dar. Auf der Lateralfläche ist ein kleiner Höcker zu erkennen, die Trochlea peronealis , die als Hypomochlion dient. ln einer Rinne an dieser Trochlea peronealis zieht der M. peroneus longus (Sulcus tendlnis m. peronei longi). Auf der Medialfläche fällt oben ein kräftiger, plattenartiger Vorsprung auf, das Sustentaculum tali, das eine balkonartige StOtze fOr den Talus liefert. Der Talus ist deutlich breiter als der darunterliegende Calcaneus unterhalb des Sustentaculum taii. Unter dem Sustentaculum, das auf seiner Oberseite eine Gelenkflache tor den Talus aufweist, ist eine Muskelrinne erkennbar (Sulcus tendinis m. flexorls hallucis longi). Haglund- ExotoM Dabei handelt es sich um eine abnorme höckerartige Ausziehung der Hinteroberkante des Cslcaneus (lateral des Achillessehnenansatzes}. Die Exostose buckelt sich nach außen unter die Haut vor. Schmerzen können durch Druck des Schuhs auftreten. Der Calcaneus besitzt 4 Gelenkflächen : Auf der VorderfiSche liegt eine Gelenkfläche, die zur Articulatio tarsi transversa gehört und zum Os cuboideum gerichtet ist: - Facies artlcularis cuboldea. An der oberen Fläche sind 3 dem Talus :zugewandte Flächen erkennbar, die am Aufbau des unteren Sprunggelenks beteiligt sind: - Facles articularl s talaris anterlor - Facies articularls talarls medla (auf dem Sustentaculum tali gelegen} - Facies articularls talaris posterlor. Zwischen der hinteren und mittleren Gelenkfläche liegt der Sulcus calcanei, der an der Abgrenzung zwischen vorderer und hinterer Kammer des unteren Sprunggelenks beteiligt ist. Er bildet zusammen mit dem Sulcus tali den Canal is tarsi. Oie seitliche trichterförmige (weite) Öffnung des Canalis ist der Sinus tarsi. An den Proc. m edialls et Iaterans tuberis catcanei entspringt ein Teil

der kurzen Fußmu.skefn. Vome aul der UnterMc:tut des Caleaneus is.t das Tubercul ul"''' ca~anel ell<ennbat, das der S..lesugung eines Bandes dient (Ug. calcaneocuboideum plantare).

Os naviculare, Kahnbein Das Os naviculare liegt medial zwischen Talus und den drei Ossa cuneiformia. Die nach proximal gerichtete ovale Gelenkpfanne artikuliert mit dem Taluskopf, dieses Gelenk ist ein Teil der vorderen Kammer des unteren Sprunggelenks. Auf der distalen Fläche finden sich die drei durch vertikal vertaufende Leisten getrennten Gelenkfacetten für die Ossa cuneiformia. Der mediale Rand zeigt eine plantarwärts gerichtete Tuberositas ossis navicularis. D1e Tuberositas ossls naYJCularis kann als setbstAndigar Knochen, OS tiblate extemum, ausgebildet sein. Sie dien t dem Ansatz des M. tibialis posterior.

Ossa cuneiformia, Keilbeine Die unterschiedlich großen Keilbeine besitzen nach proximal je eine Gelenkfläche zur Artikulation mit dem Os naviculare. Nach distal artikulieren die Keilbeine mit den Ossa metatarsalia I - 111 (IV). Untereinander stehen die Keilbeine durch einander zugewandte Artikulationsflächen gelenkig in Verbindung. Das Os cuneiforme laterale besitzt zudem gelenkigen Kontakt mit dem Os cuboideum. Os metatarsale II ist mcht nur mit dem Os cuneifonne mtermectium. sandem Ober kleine Gelenkflächen auch mit den Ossa

Das

ooneiformia mediate und laterale verbunden. Das Os cuneifonne laterale hat außerdem Ober eine kJeine Gelenkracetta Kontakt mit dem Os metatarsale IV, Die Anordnung und Fonn der Keilbein e tragen wesendich zu< Bildung des Fußquergewölbes bei. Das Os cuneilonne mediate ist das gnlßte. das OS cunellorme Intermedium das kleinste de< Kei beine.

Os cuboideum, Würfelbeln Das lateral gelegene Os cuboideum besitzt folgende Gelenkverbindungen: - nach proximal zum Calcaneus - nach distal zu den Ossa metatarsalla IV und V - nach medial zum Os cuneiforme laterale. An der Unterseite des Os cuboideum liegt eine Rinne, die an der Lateralflache beginnt und der FOhrung der Sehne des M. peroneus longus dient (Sulcus tendinis muscull peronel longi}. Proximal von dieser Rinne findet sich eine Knochenvorwölbung, Tuberoslias ossis cuboldea, die der langen Peroneussehne als Wider1ager dient. An der Plantarseite liegt proximal-medial der Proc. calcaneus

Ossa metatarsalla (Ossa metatarsl), Mittelfußknochen (1-V} Folgende Abschnitte sind an den Ossa metatarsalia, die insgesamt den Mittelfuß (Metatarsus) bilden, zu unterscheiden: Basis, breit, Corpus und Caput, kugelig. An der Unterse"e der Basis des Os metatarsale I liegt die Tuberositas ossis metatarsale I (für die Befestigung der Sehne des M. peroneus longus). Proximal außen am IOnlien Mittelfußknochen ist eine Rauhigkeit (fOr den Ansatz des M. peroneus brevis} ausgebildet: Tuberositas ossis metatarsi V. An der Plantarfläche des Caput ossis metatarsalis I liegen in zwei Rinnen zwei große Sesambeine. Am Capul ossis metatarsalis V kann ein Sesambein vorkommen.

197

. .. ·.

Kalkaneusfraktur U

StuR . . großer HOhe (Stauchung)

F

e-1111w11r (a): Processus posterior. Tuber ealcanei; (D~ Sustentraculum tah, Einbeziehung der

-

Mlculllllo sutJCalana

K

-·

a-.gungseinSdlrankung oder Ar1hrose in Altieutatio

Am ersten Mittelfußknochen befindet sich unten lateral die T uberositas ossis metatarsi I. Oie proxima1en GeLenk'Mche" der Metatarsalknochen arti!
Morbus Kö hler I Durch Blutzirkulationsstörungen unbekannter Ursache tritt eine Ossifikationsstörung des Os naviculare auf Ouvenile Osteochondronekrose ). Es kommt zu einer Verschmälerung und Verdichtung des Kahnbeins. Die Erkrankung (mit Schmerzen am Fußinnenrand und Schwellungen) tritt meist zwischen dem 3. und 8. Lebensjahr auf. Morbus Köhler II Hierbei liegt eine Nekrose des meist 111. (manchmal auch des 11. oder IV.) Mittelfußköpfchens vor.

Metatarsalfrakturen

u

r;a:= .la;l_..ren'. ADrlßfraktur der Bas1s des 5. Mllelfullknoc:he. Sch-kturen. sub4
-Ia; posllraUmalllcher SpreiZfuß

'

a

Ossa digitorum pedis, Zehenknochen Die fOnf Zehen bilden den Vorfuß (Antetarsus). Die Knochen der Zehen II - V sind die drei gelenkig miteinander verbundenen Phalangen: Phalanx proxlmalis [Grundphalanx), medla [Mittelphalanx) und distalis [Endphalanx): Die Großzehe, Hallux. besitzt nur zwei Phalangen (Phalanx proximalis und distalis). An den Phalangen sind zu unterscheiden: Basis, Corpus und Caput. Ast der Kleinzehe kann es ve
Abb. 127: A Knochen des Fußes, Anslcht von lateral 8 Knoehen des Fußes, AnSICht YOO med~' 1. Tibia. 2. Caputtah; 3. Os navleulare: 4, Os runeiformelaterale, 5. Os euneiforme lntermed1um: 6. Os cuneiforme mediate. 7. Os metata<SI 1: 8 . Phalanx dlstalls V; 9. Phalanx medoa V, 10. Phalanx proXJmahs V: 11. Os metatarsi V: 12. Os cuboideom; 13. Caleaneus. 14. Basis (Os metalarsi I); 15 Corpus (Os metatarSI I); 16. Caput (Os metatarsi t); 17. Basis (Phalanx proximatis t): 18 Corpus (Phalanx proX>maltS 1): 19. Caput (Phalanx proximaNs 1). 20. Phatanxd1Slai1SI: 2t . Fibula C Talusfraktur Talus

o

198

Abb. 127

A 10 9

8

B

0 : Talus in der Ansicht von oben : • Aufnahme der Körperlast

Körperlast

• reoonaerte Taluskorousfraktur, 2 SChrauben

ward von der Troch ea tah (' ) am oberen Sprunggelenf aufgenommen

1 99

Abb.128

1

E

F

3 Stützstrahlen zur Lastübertragung vom Talus zu den 3 Außagepunkten:

I

Stützstra~ I

1. Talus • Tubercalcanei (dorsaler 2. Talus ~ Os naviculare -+ Os cuneiforme nl) mediale - Caput ossis metatarsi I (medialer Stützstrahl) 3. Talus ~ Calcaneus - Os cuboideum ~ Capul ossis metalarsi V (lateraler Stützstrahl) ----------------~ 2 00

7

6

F 3 Auflagepunkte des Fußes. - Tuber calcane1 - Caput des Os metatars1 I · Caput des Os maetatarsi V Angeborener Plattfuß

10

f-

. H

Stellstellung des Talus Hochstellung des Calcaneus Luxation 1m Talonav1kulargelenk

I

Abb. 128 A- C: autologe Knorpel-Knochen-Transplantation (am Talus); A Knorpeldefekte; B 1 Knorpel-Knochen-Zylinder herausgestanzt an gesunder Stelle; C 2 autologe Transplantate an der Faeies superior tali D und E Calcaneus, Ansicht von medial; F Calcaneus, Ansicht von lateral 1. Tuber calcanei; 2. Sustentaculum tali; 3. Sulcus tendineus m. flexoris hallucis longi; 4 . Facies articulans cuboidea; 5. Facies artJculans talans antenor; 6. Facies articulans talans media; 7. Facies articularis talans posterior; 8. Sulcus calcanei; 9. Trochlea peronealis G Talus, Ans1cht von oben 1. Fades malleolaris lateralis; 2. Facies superior; 3. Facies articularis medialis; 4. Collum tali; 5. Caput tali mit Facies articulans navicularis; 6. Processus lateralis tali; 7. Processus posterior tali (Tuberculum laterale) Abb. 129: A und B Talus, Ansicht von oben; 1. Facies articularis calcanea posterior; 2. Sinus tarsi; 3. Facies articularis calcanea anterior; 4. Facies articularis navicularis; 5. Facies articularis calcanea media; 6. Sulcus tali C Os naviculare, von proximal; D Os naviculare, von distal; E Os c uboideum, von distal; F Os cuboideum, von proximal; G Os cuneiforme m edial , von distal; H Os cunei forme intermedium, von distal; I Os cunelforme laterale, von distal 1. Gelenkflache fOr Caput tali; 2. Tuberositas ossis navicularis; Gelenkfläche IOr das laterale (3), mittlere (4) und hintere (5) Keilbein; 6. Gelenkflache tor das IV Os metatarsi; 7. Gelenkfläche für das V. Os metatarsi; 8. Tuberos~as ossis cuboidei; 9. Gelenkfläche IOr den Calcaneus; 10. Gelenknachen IOr die Ossa metatarsi 1-111

------------------------------~

201

t

IV. 2 Gelenke der unteren Extremität

l

Articulatio sacroiliaca, lliosakralgelenk, KreuzbeinDarmbein-Gelenk Die Facies auricularis des Os coxae und die gleichnamige Gelenkfläche des Os sacrum bilden dieses praktisch unbewegliche Gelenk {Amphiarthrose). Die straffe Gelenkkapsel wird verstärkt durch: • Ligg. sacroiliaca ventralia {anteriora, schwächer als die dorsalen) • Llgg. sacroillaca dorsalla (posteriora, lange oberflächliche und kurze tiefe Bandzüge) - Llgg. sacroiliaca interossea (kurze, querver1aufende, mächtige FaserbOndei in der Tiefe,unmittelbar hinter dem Gelenk zwischen Tuberoslias sacralis und Tuberositas iliaca) • Lig. iliolumbale (kranial von den Ligg. sacroiliaca) Das V- fönnige Band entspringt vom Processus coslalis des 5. Lendenwirbels und zieht zur Crista iliaca, und mit seinem zweiten Schenkel strahlt es in die Ligg. sacroiliaca ventralia ein - Ligg. sacrotuberale und sacrospinale: Diese zwischen Keuz- und Sitzbein verlaufenden Bänder verhindem eine Kippbewegung des Beckens nach dorsal (um eine transversale Achse). Die ausgedehnte Ursprungslinie des Lig. sacrotuberale erstreckt sich entlang des lateralen Randes von Kreuz- und Steißbein. Das Band setzt am Tuber ischiadicum an. Von einem Ursprung zieht das Llg. sacrotuberaJe, sich verjongend. nach untenalateral und verbreitert sich vor seinem AnSatz fächerfömüg. Oie obOfen und unteren Faserbündel des Bandes überkreuzen sidl im Ansatzbereich. Ein schmater Faserzug am unteren Rand des Bendes s.etzt $ich bis zum unteren Schambelnast als Processus faleifonnls fort.

Das fast dreieckige Llg. sacrospinale ist kürzer und weniger kräftig als das Lig . sacrotuberale. ln der Ansicht von dorsal wird das Lig. sacrospinale größtenteils vom Lig. sacrotuberale Oberdeck!. Das Lig. sacrospinale entspringt lateral an der Innenfläche des Os sacrum; es inseriert an der Spina ischiadica. Beide Bänder ergänzen die tncisura ischiadica major zum Foramen lschiadicum majus und die lncisura ischiadica minor zum Foramen ischladicum minus. Im lliosakralgelenk ist eine leichte Kippbewegung {Nudationsbewegung) möglich. Sie erfolgt um eine transversale Achse, die durch das Grenzareal von S1 und S2 verläuft. Bei dieser Kippung (z.B. bei der Geburt) wird das Promontorium geringfügig nach vorne-unten und das Steißbein nach oben- hinten verlagert. DOf Gelenkknorpel am Os sacrum isl etwa doppelt so dld< wie der am Os iliutn Oie FacKts auricularis des Os sacrum weist im mittleren Bereich eine Erhebung auf, die in einen First von der Gelen~ftathe des Os ibum hineingeht, Vom LJg. sacrotuberale entspringt eN"' Ted des M. gluteus maXJmus.

Kreuzbein- Darmbein- Arthrose Verschleiß in der Articulatio sacroiliaca durch Überbelastung, z.B. ständige stereotype BewegungsablAufe wie Torsionsbewegungen beim Tennis.

202

Symphysis pubica, Schambelnfuge Die beiden Schambeinkörper werden vorne·median durch den Oiscus Interpubleus verbunden. Dabei ähnelt der Aufbau dem der Zwischenwirbelscheibe. Der Discus besteht ganz Oberwiegend aus Faserknorpel; nur in einer dünnen, unmittelbar dem Knochen anliegenden Schicht findet sich beim Erwachsenen hyaliner Knorpel. Im Discus interpubicus Ist beim Erwachsenen ein variabler, mit Synovia gefüllter Spaltraum vorhanden. Die Oberränder der Schambeine sind durch das Lig . pubicum superius, das mit dem Discus interpubicus fest verwachsen ist, verbunden. Die unteren Schambeinäste werden durch das bogenförmige Lig. pubicum inferius (lig. arcuatum pubis )verbunden. Beim Stand auf beiden Beinen wird die Symphyse vornehmlich auf Zug, beim Stand auf einem Bein hauptsächlich auf Schub und beim Sitzen auf Druck beansprucht. Während der Schwangerschaft kommt es hormonell bedingt (Relaxin) zu einer Auflockerung der Band- und Knorpelstrukturen der Symphysis pubica. Articulatio coxae, Hüftgelenk Im HOltgelenk artikulieren der Femurkopf mit der Cförmigen Facles lunata des Acetabulums. Eine ringförmige Gelenklippe (aus straffem Bindegewebe und Faserl<norpel), Labrum acetabulare, ist am Limbus acetabuli und am Lig. transversum acetabuli befestigt. Dadurch liegt mehr als die Hälfte des Oberschenkelkopfes innerhalb der knöchernbindegewebigen Pfanne. Diese Sonderform des Kugelgelenks wird als Nussgelenk (Articulatio cotylica) bezeichnet. Die Gelenkkapsel entspringt am Pfannenrand, ohne feste Verbindung zum Labrum acetabulare. Sie setzt vorne an der Linea intertrochanterica, hinten ungefähr 1,5 cm proximal von der Crista intertrochanterica am Collum femoris an. Damit liegen die Epiphysenfuge und der größte Teil des Schenkelhalses in der Gelenkhöhle. Die Trochanteren und die Fossa trochanterica sind extrakapsulär. Die HOltgelenkskapsel wird durch drei Bänder verstärkt: Lig. iliofemorale (Dannbein-SchenkeiBand), Lig. pubofemorale ]Schambein-Schenkel-Band] und Lig. ischiofemorale [Sitzbein-Schenkel-Band]. Zwischen den drei Bändern liegen Schwachstellen der Kapsel.

Abb. 130: A Binder und Gelenke des Beckens. von ventral; B Attlculatlo sacrolllaca, Honzontalschnon 1 Ligg. saaoo~aca anteriora: 2 Ugg. sacrolloaca postenora; 3. Ugg. sacroiliaca interossea; 4 Lig. ~oolumbale : 5. l ig saaoruberale; 6 . Oiso.Js interpubicus; 7 Lig. pubowm superiu•; 8 Lig arcuatum pubocum (Lig. pubfcum inferius), 9. linea inlertrochanter!Ce. 10. Lig. üoofemorale: 11. Lig. pubofemorale: 12. Trochanter major: 13. Spina lliaca anterior superlor, 14. lig. inguinale; 15. Oiscus ontervertebrale; 16 Lig. longltud.,al 81\tenus; 17. Membrana obturatona: 18. Tuberculum pub1cum: 19. Canalls sacral•s: 20. Crista sacrahs lateralis; 21 . Facle:s auricularis ossis sacri: 22. Articulalio sacroiliaca (Amphiarthrose); 23. Faoes auricutaris ossl:s ilii

9 -JI--

A

Meneii -Zelchen

~--21

.........~2 ~--23

- bei Erl<.rankungen des lhosakralgelenks (z.B. Morbus Bechterew) - maximale Beugung im Knie- und HOltgelenk aur der kontralateralen Seile • Überstreckung des HOltgelenks durch den Untersucher (C) - • Schmerzen im lliosakralgelenk

203

-\--- - - - 21 .,__ _:__ 11

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--/.- 8

~~~~--~----~- 9

-;--~~::::::::~Y- 2

018 Roser- N"anton- Linie (B) verläuft ZWISChen Tuber 1schiadicum (c) und Spina lliaca anlerior superior (a). Bei Luxationen oder Frakturen des Femurs fällt d1e Spitze des Trochanter ma)Of (b) aus der Linie heraus.

Die ShO< maker-Linie (0 ) 1st d1e Verlängerurig der L1n1e ZWischen Trochanter major (b) und Sp1na lliaca antenor supenor (a) und vertauft oberhalb des Nabels (d). Bei Trochanterhochstand vertauft sie unterhalb des Nabels.

D und E: Gelenkpfanne, Acetabuturn 1 Pfannendach; 2. FaCteS lunata; 3. L1g cap1tis femoris; 4 Ug transversum acetabuli; 5. Fossa acetabuli; 6 Labrum acetabuh; 7. Gelenkkapsel

204

Abb. 131: 1< Articulatlo coxae, Frontalschnitt 1. Ug. Hoofemorale; 2. llg. pubofemoralo; 3. Trochanter major. 4 . Trocl\anter minor. 5. CapUt femons; 6. Fascies lunata; 7. Labrum aoetabulare: 8. Lig transversum acetabuli; 9. Zona orbicularis: 10. Ug. eapi1is femoris; 11. Fovea capitis femori•; 12. Cavijas articularis, Gelenkspalt B Roser . Heiaton • Linie. C Shoemaker-Unea. 0 und E Acetabulum

Das Lig. iliofemorale, das stärkste Band des menschlichen Körpers (mit einer Zugfestigkeit von Ober 350 kg), verläuft auf der Vorderseite des Hüftgelenks, von der Spina iliaca anterior inferior fächerfllrmig zur Linea intertrochanterica. Im Lig. iliofemorale sind zwei besonders kräftig ausgebildete Bandzüge erkennbar: Pars lateralis und Pars med ialis: Die zwei Teile sind in Form eines umgekehrten V angeordnet, dessen Spitze zur Spina iliaca anterior inferior gerichtet ist. Das Lig . iliofemorale spannt sich bei Strecku ng an, es lässt nur eine geringfügige Retroversion zu und verhindert (beim aufrechten Stand) ein Abkippen des Beckens nach dorsal (wichtige statische Funktion). Die Pars lateralis hemmt Obermäßige Außenrotation und A ddukt ion, die Pars medialis hemmt in geringem Umfang die lnnenrotation. Das schwächere lig. pubofemorale entspringt vom Ramus superior ossis pubis; es strahlt in die Pars mediafis des Lig. iliofemorale, medial an die Linea intertrochanterica und zur Zona orbicularis. Das Band hemmt Abduktion, Außenrotation und Retroversion. Das Lig. ischiafemorale liegt auf der Hinterfläche der Kapsel. Es entspringt breitflächig vom Corpus ossis ischii, verläuft quer in die Fossa trochanterica und lateral-oben in die Linea strahlt zudem intertrochanterica und in die Zona orbicularis ein . Das Band hemmt die ln nenrotation, Abduktion und Retroversion. Die Zona o rbiculari s (Ringband), die keine direkte Verbindung zum Knochen hat, ist ein Faserring, der den Schenkelhals an seiner engsten Stelle eng umfasst. Bei der Zona orbicularis handelt es sich um zirkuläre Fasern, die von den Ligg. iliofemorale, pubofemorale und ischiofemorale abzweigen und den Schenkelhals wie ein Knopffach umgeben. Damit hält die Zona orbicularis den Kopf in der Pfanne. Das Llg. capitis femoris (HOftkopfband), das im Fettgewebe der Fossa acetabuli eingelagert Ist, zieht von der lncisura acetabuli zur Fovea capitis fem oris. Das intrakapsulär verlaufende Band hat keine mechanische Funktion, es enthält Blutgefäße für den Femurkopf (R acetabularis aus der A. circumnexa femoris medialis und R. acetabularis aus der A. obturatoria). Es ist von Synovialmembran überzogen. Die Ligg . iliofemorale, pubofemorale und ischiafemorale verlaufen etwa schraubenförmig um den Schenkelhals herum. Bei der Retroversion z.ieht sich die Bänderschrau be zu und der Femurkopf wird dadurch stärker in die HOltpfanne gepresst. Bei der Anteversion lockert sich die Bänderschraube (- größere Beweglichkeit). Die dreoedIe; sie seilrankt die Bewegungsmöglichkonen auf Grund ihrer Vorionnbar1<011 nur wenig ein. Die Pars lateraSs des Ug. iiolofn()(ale, dio kräftiget als die Pa~ mediatis ls~ ve~auft mehr transversal, daher wird die Pars latoral•s aucl\ alS Pars transversa bezelcl\net. Ci
Synovfalmembranfalte. ln diesen Falten verlaufen Aste der A. cireumnexa femorls medialls und tateralis. Beim HOltgelenk bed
A ngeborene Hü ftluxatlon, Hüftdys plasie Bei dieser sehr häufigen Entwicklungsstörung ist das weibliche Geschlecht etwa fonfmal so Mufig befallen wie das männliche. Die Primärveränderung ist eine erhebliche Entwicklungsstörung der HOftpfanne, die abgeHacht und steilgestellt erscheint. Dadurch findet der Hüftkopf keinen Widerstand und gleitet Ober den Pfannenrand nach oben. Die Kapsel wird dabei ausgezogen, das Labium schlagt um, das Lig. capitis femoris ist verlängert und verdickt, Muskeln können sich verkürzen. Der Hüftkopf bleibt im Wachstum zurOck und eine gefOrchtete Komplikation ist das Auftreten einer Nekrose im Femurkopf. Auch kann sich frOhzeitig eine Koxarthrose entwickeln. K oxarthrose Bei der Koxarthrose (Verschleiß des Hüftgelenks) werden primäre und sekundäre Formen unterschieden. Bei der primären Form ist die genaue Ursache unbekannt (anlagebedingte Minderwertigkeit I Alterung des Knorpels). Die sekundäre Form tritt infolge von Vorerkrankungen (z.B. Huftgelenksdysplasie, Morbus Perthes, Coxa valga oder vara, Epiphyseolysis capitis femoris) oder Verletzungen auf. Symptome sind u.a.: Gefühl der Steifigkeit, Anlaufschmerz (nach dem Aufstehen oder nach längerem Sitzen), ErmOdungsschmerz, im weiteren Vertauf Kontrakturen und Schmerzhinken. Im Röntgenbild ist meist eine Verschmälerung des Gelenkspaltes, eine subchondrale Knochenverdichtung und eine Bildung von Osteophyten (= reaktive Knochenneubildung in Form von Höckern, Randzacken , Spornen). Therapeutisch werden z.B. Antiphlogistika (EntzOndungshemmer) eingesetzt und bei fortgeschrittenen Koxarthrosen der endeprothetische Gelenkersatz angewandt.

Abb. 132: Koxarthrose: Getenkspaltversdvnälerung subci>Ondrale Koocl\enverdichtung (2) und Osteophyten (3)

(1).

205

Abb. 133

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2 3

4 5 6

A A Bänder und Gelenke des Beckens, von dorsal 1. Lig. iholumbale; 2. Ligg . sacroiliaca ; 3. Ligg. sacroiliaca posterior; 4. Lig . sacrospinale; 5. Lig. sacrotuberale; 6. Membrana obturatoria; 7. Tuber ischiadicum; 8. Foramen ischiadicum minus; 9. Foramen ischiadicum majus; 10. Lig. ischiofemorale; 11. Trochanter minor

B äußere Bänder des Kniegelenks , Ansicht von vorne 1. Bursa suprapatellaris; 2. Lig. coHaterale tibiale; 3. Retinaculum patellae laterale; 4. Retinaculum patellae mediale; 5. Lig. patellae 6. Lig. collaterale fibulare

Sakraldreieck - Begrenzungen C; oben. rechts und links: Sp1na 111aca postenor Superior unten: Beginn der Afterfurche

206

Morbus Perthea Beim Morbus Perthes handelt es sich um eine spontane Nekrose des Femurkopfes. Betroffen sind gewöhnlich Kinder im Alter von 4 -7 Jahren, Jungen öfter als Mädchen. Im Röntgenbild kommt es zuerst zu einer GelenkspalteiWeiterung, spilter zu Verdichtungen , Aufhellungen und scholligem Zerfall (Fragmentation) mit Abplattung des Hüftkopfes. Im anschfießenden Reparationstadium erfolgt ein WJederaulbau meist mit Fehlform. Die Dauer des WJederaulbaus kann Monate bis mehr als 5 Jahre betragen. Klinisch stehen ein Hinken und eine schnelle ErmOdbarkeit im Vordergrund. Schmerzen treten nicht immer auf und werden fast immer im Kniegelenk angegeben. Die Therapie ist meist eine Entlastung des Hüftgelenks (mit Orthese).

~--~----~--~------~----~

Bei einer Coxitis (HOftgelenksentzündung) wird das Femur in eine Stellung gebracht, bei der die Kapsel des HOftgelenks am wenigsten gespannt ist (-+ Schmerzabnahme): leichte Flexion, Abduktion und Außenrotation . ~======================-9 Protruslo acetabull Bei der Protrusio acetabuli liegt eine Vertiefung der HOflpfanne vor (oft primär = anlagebedingt), deren verdünnter Boden sich ins Becken voiWölbt. Dadurch steht der Femurkopf tief in der Pfanne und die Beweglichkeit des Gelenkes ist in allen Richtungen deutlich eingeschränkt. Das Krankheitsbild stellt eine praarthrolische Deformitat dar.

- bei gebeugtem Knie: Weichteilhemmung, aktive Insuffizienz der Beuger - bei gestrecktem Knie: passive Insuffizienz der dorsalen Muskeln (ischiokrurale Muskeln). Bewegungsmöglichkeiten und Bewegungsumfang Die Gelenkkapsel und der Bandapparat sind entspannt, wenn der Oberschenkel mäßig gebeugt, leicht abduziert und etwas außenrotiert ist. Das Hüftgelenk hat drei Hauptachsen: - Transversalachse (quer durch die Mittelpunkte beider Femurköpfe): Anteversion (auch Beugung oder Flexion) 130°- 140• und Retroversion (auch Streckung oder Extension) 10•- 15• - Sagittalachse (sagittal durch die Femurkopfmitte): Abduktion 40• und Adduktion 25•- 30• - Vertikalachse (senkrecht durch den Mittelpunkt des Femurkopfes und Ementia intercondylaris tibiae): Innenrotation 40° und Außenrotation so•. Die Vertikalachse entspricht der Traglinie des Beines. Die Zirkumduktion, eine Kombinationsbewegung , ist das HerumlOhren des Beines. Bei diesen genannten Bewegungen Fl8gt du Punctum fixum am Beckenring. Umgekehrt sind Bewegungen des Beckens gegenOber drttemrtllt (PIJnclum Rmm an der freien Extremotllt) mogllch: z. B. Ventral- und (leichte) Dorsalneigung des Beckens.

Artlculatlo genua, Kniegelenk Die Femurkondylen artikulieren mit den Gelenkflächen des Ti biaplateaus (Articulatio femorolibia/is). Vorne ist am Kniegelenk noch die Patella beteiligt (Articulatio femoropate//aris: Facies articularis patellae und Facies patellaris femoris).

Coxa sattans (schnellende Hüfte) Hierbei kommt es z.B. beim Gehen zu einem ruckartigen, mitunter schmerzhaften Gleiten des Tractus iliotibialis (s. Abb. 75 C) Ober den Trochanter major. Es kann sich eine schmerzhafte Bursitis trochanterica entwickeln. Das Schnappen des Tractus iliotibialis tritt spontan bei jungen Frauen auf oder durch abnorme Vorwölbung des Trochanter major, z.B. durch Coxa vara. 1 Vorne ZWischen Ug. ihofemorale und llg. pubolemorale SOWie hinten zwischen lig. iliofemorale und llg. ischiofemO
Acetabulum kann knorpelfreie l nasuren aufweisen. An der Facies lunata wird ein Vorder· und ein Hinterhorn benannt. Der Knorpel ist im Bereich des Pfannendaches am dicksten. Oie Fossa acetabuli ist mit Fellgewebe ausgeiOIIL

ZwiSchen der Kapsel und dem M. iliopsoas (zwischen Pars medialis des Lig. iliofemorale und Lig . pubofemorale) befindet sich die Bursa iliopect inea, die gelegentlich (in 10 - 15% der Fälle) mit dem HOftgelenk in Verbindung steht. Hemmung der Anteversion (Beugung):

207

Abb. 135

A: ln Rückenlage werd en Abduktion und Adduktion sowie Innen· und Außenrotation OberprOft.

Operative Entfernung eines Ganglions am Hüftgelenk Patient bekam Jahre zuvor e •ne totale Endoprothese des Hüftgelenks (wegen Coxarthrose) A: Prüfung des Bewegungsumfangs 1m HOltgelenk 8 : präoperative Mar1
208

Meniscl Die keolförmigen, aus Faserlmorpel bestehenden Meniscl gleichen die Inkongruenz der artJkulierenden Flächen aus und vergrOßem die Druckübertragungs. flächen . Die breite Außenkante ist mit der Gelenkkapsel verwachsen. Sie laufen nach innen spitz zu. Die Menrsci (aus Faserlcnorpel) sind verformbar und auf dem nbiaplateau verschiebloch (transportable Gelenkpfannen: bei Beugung nach hinten, bei Streckung nach vorne). Sie erhöhen zudem die Stab
Der laterale Meniskus ist kleiner als der medoale Die Ansatzstellen des Vorder- und Hinterhorns liegen, im Bereich der Emlnentia intercondytaris toboae, nahe beoeonander, dadurch erscheint der laterale Meniskus fast kreosfOrmig . Er ist nicht mit dem Kollateralband verwachsen und wesentlich beweglocher als der mediale Meniskus (und damit weniger verletzungsgefährdet). D• nahe •n der ~ gelege. ..n Abscl'wllb der Mentsd, c» aw Olnlflen s.r.:Mgo;;ot. bulehen, enlhaaen kleine I!Mgef4111e

<"-

WIIeno
aus Faserknorpel aulQobaut sond. sind gefäßfrei

Bandapparat Es kann zwischen äußeren und nneren Bandem unterschieden werden. Zu den äußeren Bändern des Kniegelenks zählen: • vom: Llg. patellae mot Rebnaculum mediale und laterale • seitlich: Lig. collaterale tibiale und fibulare, klinisch: Seitenbänder • hinten. Lig. popliteum obliquum, Lig . Popliteum arcuarum Lig. patellae, Retinaculum patellae mediale und laterale: Das Llg patellae. das zur Sehne des M. quadnceps femons gehört, z~eht von der Patella zur Tuberoslias tibiae. Breote SehnenzOge des M. quadrioeps femoris verlaufen beiderseits neben der Patella zum Tiblakopf, Retinaculum mediale und laterale (Reservestreckapparat, s u ) Die Rebnacula bestehen hauptsächlich aus longitudinalen Fasern und einigen transversal verlaufenden ZOgen. Beo emer queren PaMollafralctur unn de< M quldnc:eps femorit keine S - Qbo< daS Ug pat- outllben. aber Obor die Rot.nec:oA;o

ostnOCh eine geOgllc:ll (Ciaher dl8 Betelc:llnung Reservotlrockapparat fOr die RetinaOJia).

Lig. collaterale tibiale Das mediale Seitenband (lnnenband) zieht vom Epicondytus medialis femorls zur Facies medialis tibiae (7 · 8 cm unterhalb des Tiblaplateaus). Das Innenband zieht breitflächig schräg nach vorne abwärts und besteht aus einem vorderen und einem hinteren Anteil. Während der vordere Anteil unabhängig von der Gelenkkapsel verlauft, ist der hintere Anteil mot ohr und dem medialen Meniskus verwachsen. Oer h1:11ero Anleol wird auch als Log. collataralo tibiale posteriJs bazau::hnet An thm lassen lieh wiederum ein tiefer und ein obr!rftlchllc:ller Antel unterscheiclon Der IHIIo Anteil das Ug !il1.11e PGitonus besteht aus ".........__, und

colla-

me~lenFtMrn

Lig. collaterale fibulare Das rundliche Außenband , das keine Verbindung zur Gelenkkapsel aufweist, erstreckt sich zwischen Epicondytus lateralos femons und Caput fibulae. Es verläuft schräg nach hinten abwarts. Seine Verlaufsrichtung ist der des Innenbandes somit entgegengesetzt, d.h. bet der Ansicht von seitlich Oberkreuzen sich doe belden Kollateralbänder unter einem spitzen Winkel. Die Kollateralbänder stabilisieren das Kniegelenk in Streckstellung und hemmen in Beugestellung die Außenrotation. Das Llg . collaterale tiblale verhindert das mediale Aufklappen (Valgisierung), das Lig. collaterale fibulare das laterale Aufklappen (VallSierung) des Knoes. Lig. popliteum obllquum Das. Band stellt eine Abspaltung der Sehne des M. semomembranosus dar. Es verläuft schräg aufwärts nach lateral. Llg. popllteum arcuatum Es zieht vom FibulakOpfehen im Bogen über den M. popliteus nach oben medial in die Kapsel. Das lig popliteum obliquum und das Lig. poploteum arcuatum sind als sich Oberkreuzende Verstärkungszage in der hinteren Kapsetwand angeordnet. Sie Sind bei Streckung angespannt. Zu den i nneren Bindern des Kniegelenks (zentrale Bänder) gehören: · die Kreuzbänder Llg. cruciatum antenus und Llg cructalum poslerius • Lig. menoscofemorale posterius • Lig. meniscofemorale anterius • Lig. transversum genus. Lig. cruciatum anterius Das vordere Kreuzband verläuft von der Area intercondylaris anlerior tibiae zur Innenseite (hinterer Bereich) des Condylus Iaierafts femons Lig. cruciatum posteri us Das hintere (kräthgere) Kreuzband zieht von der Area lntercondylaris posterior (und von der Tibiahinterkante) zur lateralen Fläche des Condylus medoahs. Das vordere Kreuzband vertauft also von vom- untenmedial nach hinten- oben- lateral (F aserverfaur wie M. obliquus extemus abdominls), das

209

Abb. 131

6

2

5

3

A

Tanzende Patella bei Erguss im Kniegelenk (D und E) • Ausstreichen der Ergußflüssigkeit der aus Bursa suprapatellaris (C) - vermehrt FIOssigkeit hinter der Patella --+ Ventralisterung der Patella • Patella bewegt sich auf und abwärts bei Druck (0 ) und Wegfalt des Druckes.

210

Abb. 131: A Femur . c!OIIales Ende. Anoocht""" kaudal 1 Faoeo patela~s femons; 2 Condy1us medlalrs. 3. Condy1us 18ttlrehs, Fossa inte.ccndylans; 5. Epicondylus medralis; 6 Eploondy1us latenllrs 8 Antichi von vorne (Kro~n.blnder), Patella m~ Ug patetlao und durchtrennten M. quadticeps femorlt (•) nech unton geldappt 1. Plicae e~rea, 2. Plica syncMatlt lnfrapatolaria, 3. Burae supn~pettllant. 4 Fades peteilans femorit C Menlocl ouf dem Tlblaplateu, Ans«:nc""" proximal, nadl Ent!erru>g des F...,..., 1 rnd'a'a Menrsc:us; 2 la"""ler ~ 3 Ug auc:oan.rn oncariuo, 4 lJg cruciaiUm PQ51eriu1

hintere Kreuzband, von hinten· unten- lateral nach vomoben- med1al (wie M. obliquus intemus abdominis). Oie Klauzblndtr bestehen aus varodlledtnen Fasert>Dndeln, d,. unter..:hledlich dick und lang sind. Das YOtdsre Kreuzband setzt sich

Fettkörper) sind die Plicae alares anzutreffen. Vom mittleren Bereich des FettkOrpers zteht die Pllca synovialls infrapatellarls durch die Gelenkhöhle zu den Kreuzbändern. Der infrapatellare Fettkörper liegt zwischen Membrane synovialis und Membrana fibrosa; er bildet eine valformbare Füllmasse (htnter Lig. patellae und Retinacula patellae) Bei Beugung wird er durch das Ug. patellae zusammengepresst und weicht zum Teil zu den betden Seiten der Patellaspitze aus. ln der Obergangsregion zwrocl'oan Gele.nl
zusammen eLtS anteromed&alen. posterolaleraten und ll'ltermedl.ären BIJndeln. das hintere aus anleromedlalen und POSierolateralen

Bundein Oie V8f1aufsnchtung lnsbeoondere des IIOrderen Kreuzbandes anden adl mt dar Ge~ Das llg CI'UC:IIItum ontenus nimmt rn Beugostlllung nehezu honzontale Variauf1ri<:hCun ..._

ln jeder Stellung des Kniegelenks sind (FaserbOndel) der Kreuzbänder angespannt.

Tetle

Dar -rolotlf• Tei des YOfderon Kreuzbendes unterstützt die Stabilisierung ln Sireckstellung Bel gebeugtem Knoe ist der gnlßle Teol der Fesern des l'onteren Kreuzbandes und der anteromedlale Anteil des vorderen Kreuzbandes angespannt.

Die Kreuzbander sind vorne und seitlich von der Membrane synoviatis der Gelenkkapsel bedeckt, hinten werden sie von der Membrana fibrosa der Kapsel bekleidet. S.e liegen also außerhalb der Gelenkhöhle, aber Innerhalb der Kapsel. Die Kreuzblinder sichern insbesondere das gebeugte Knie, sie stabilisieren es ln der Sagittalebene. Somit verhindem sie, dass Femur und Tlbia gegeneinander verschoben werden können. Bei Zerstörung der Bander lässt sich die Tibia in der Sagittalebene, d.h. nach vorn oder hinten, gegenüber dem Femur verschieben (Schubladenphänomen). Die Kreuzbänder sind bei der Innenrotation umeinander gedreht (gewickelt) und angespannt. Bei der AußenrotatiOn wickeln ste sich vonetnander ab und vertieren an Spannung. Dadurch ist etne Außenrotation bts zu 40•, etne lnnenrotatiOI'I Jedoch nur bis 10• mOgltch. Lig. menlscofemorale posterlus, Wrlsberg-Band Es vertäuft dorsal vom hinteren Kreuzband und zieht vom Meniscus lateralis zur Innenfläche des Condylus mediahs Oie- Bind kaM eiS drittes F..orb~ndel dee l.Jg c:ruc:Utum postenue ~·• -en. Ug. manlocofemora!e antertus IIanelei es uc:h um gelegenlldl-ndene FaserbOndei des ~IIdes, die"' das Honlerhom das Menrscus 13tetah - - Doe Gelaßvei'SOfgUng dar Krauzl>tndtr erfolgt """ dotsal Ober d.e A medio genus

_der.,,

Lig. transversum genus Das vanabel ausgebildete Band verbindet Vorderhömer der beiden Meniscl (s.o.).

dte

Gelenkhöhle Variabel ausgapragte Falten der Gelenkkapsel ragen in dte Gelenkhöhle. An den se~llchen Randern der Patella und des Corpus adiposum infrapatellare (Hoffascher

Schleimbeutel Es ist zwischen kommunizierenden Bursen und nicht kommunizierenden Bursen zu unterscheiden. Die kommunizierenden Bursen stellen blindsackartjge Ausweitungen (Nebenrlfume) der Gelenkhöhle dar; zu ihnen gehören: Bursa suprapateftaris, Recessus subpopliteus, Bursa subtendinea m. gastrocnemii medtalis und Bursa m. semimembranosi. Oie Bursa (oder Recessus) suprapatellarls liegt zwischen dem distalen Oberschenkelschaft und der Sehne des M. quadrlceps femoris, proximal des Femoropatellargelenks und der Kniescheibenbasis. Sie ist die größte kommunizterende Bursa. ln seltenen Falen kann doe Buraa tuprapatellans dl.l'ch doe volltandtg von der Geten!
Memeo••

Der Recessus subpopliteus befindet sich unter der Ursprungssehne des M popl1teus. Er kommuniZiert stets mit der KniegelenkshOhle und zudem kann er mit der Artlculatio tibiolibularis ln Verbindung stehen. Unter der Ursprungssehne des Caput mediale des M. gastrocnemius liegt ein Schleimbeutel, der regelmäßig mit der Kniegelenkshöhle kommuniziert: Bursa aubtendlnea m. ga&trocnemll medlalis. Die Bursa m. semimembranosl steht haufig m1t der Bursa subtendinea m gastrocnemii mediale tn Verbindung. ~enen

Schleimbeutel (Bursa gastrocnemiosemimembranosa) können steh zu ein« Poplltea - Z yste der KniegelenkhOhle (BakerZY8te} ausweiten. ln der Kniekehle ist dann ein prallelastischer Tumor tastbar. Schmerzen treten Insbesondere bei Kniebeugung auf. Große BakerZysten können Gefäße kompnmieren. [)je

I

Patellafraktur Oie Fraktur entsteht durch direk1e Gewalteinwirkung, wie ein Sturz auf das gebeugte Kme, Anprall auf das gebeugte Knie am Amalurenbrett in einem Fahrzeug. Es werden obere und untere Polabnsse, Quer-, Längs-, Mehrfragmentund Trümmerl'rakturen unterschieden. Lettsymptom Ist doe Unfahigkeit, das Betn kraftvon zu strecken oder gestreckt zu halten_ Oie Therapoe erfolgt in der Regel operativ

211

l

Nicht mit der Gelenkhöhle kommuniziereflde Sch/tfimbeutel sind: Bursa subtendlnea m. gastrocnemli Iaterans, unter dem Caput laterale des Muskels, Bursae praepatellares subcutanea , subfasclalls und subtendlnea Verschiebespalten zwischen Haut und Kniescheibe. Bursa lnfrapatellaris subcutanea zwischen Haut und Llg . patellae, Bursa lnfrapatellaris profunde zwischen Lig . patellae und Tlbla, Bursa su bcutanea tuberositat.is tlblae zwischen Haut und Tuberositas tibiae. Bursa anserlna zwischen Pes ansennus und medialer Tibiaftache, Bursa subtendlnea m. bicipitls femorls Inferior, unter dem S.zepssehnenansatz, Bursa subtendlnea m. sartorii, ZW1Schen Ansatzsehne des M. satonus und den Sehnen der Mm. gracilis und semitendinosus. Mechanik des Kniegelenks ln Streckstellung befindet sich das Kniegelenk ln stabiler Lage (d.h. keine Rotation möglich). Es besteht eine maximale Anspannung der Kollateralbänder und e1n großfltlchiger Kontakt zwischen den Femurkondylen und den Menisci. FOr die Stabilität des Kniegelenks in Streckstellung sorgen femer anliegende Sehnen und Muskeln· medial Selhnen des M. semitendinosus, M. gracllis. M. sartorius, M sem1rnembranosus lateral. Sehne des M. biceps femoris h1nten· M. gastrocnemius (mit Caput med1ale und Caput laterale) und M. popfitaus vorne: M. quadnceps m1t Sehne. Zudem ist an der lateralen Stabilisierung der Tractus iliobbialis beteili!~l.

Unhappy triad Kombination der Ruptur des lnnenbandes, des vorderen Kreuzbandes und des lnnenmeniskus; entsteht durch Rotabon im Gelenk bei feststehendem und leicht gebeugtem Unterschenkel.

Meniskusverletzungen Sie gehören zu den häufigsten Verletzungen des Kniegelenks; sie entstehen meist durch forcierte Rotationstrauman bei Rxlertem Fuß. Ein typisches Symptom der Meniskusverletzung ist die schmerzhafte Streckhemmung. ...:;__ _ _ _ ___..J Patellaluxation Hierbei handelt es sieh haufiQ um e1ne habituelle (gewohnheitsmäßige wiederholt auftretende) Luxation bei Abftachung der patellaren Gelenk-

=

fläche. Chondromaleeta patellae Knorpelschädigungen durch erhöhten Druck auf die Gelenkflachen im Femoropatellargetenk (häufig infolge von Formvarianten der Patella, nach Über1aslun!=jen oder nach einer Patellafraktur). __:__ ___J Jogger- Knie Es entsteht durch Reizung des Tractus iliotibialis Ober dem Condylus lateraiiS remoris. Durch Überanstrengung (z B bei einsertigern Bahntraining ohne Wechsel der Laufrichtung) oder bei 0- BeinDeformität kommt es zu Schmerzen auf der Lateralseite des Kniegelenks. ------:~ Schwimmer- Knie Reizung des inneren Kapsel- Band -Apparates beim durch Valgusstrass Brustschwimmen (= X- Belnstress) fOhrt zu Schmerzen/ Schwellung an der Medialseite des Kniegelenks. Die Beugestellung stellt einen Zustand relativer lnstabiliUit dar (Voraussetzung fOr Rotation). Die Kontaktflächen sind kle1n , die Kollateralbänder entspannt Die kleinere Kontaktfläche in Beugestellung ist durch die hinten starkere KrOmmung der Femorkondyten bedingl Bei der Beugebewegung erfolgt zunachst eme Abroll- dann eme AbroiiVerschiebebeweg ung D10 Bewegungsachse vertauft transversal, &e verlagert sich jedoch mit der Stellungsänderung Aufgrund des .Drehgleitens· wandert die Achse bei zunehmender Beugung nach h1nten. Aktiv kann das Beln bis 140• gebeugt werden. Bringt man das Beln in Streckstellung, kommt es kurz vor dem Erreichen der Endstellung zu einer zwangslaufigen Außenrotation (von 5 - 10•). Oiese Schlußrotation (automatische Rotation) Ist bedingt durch die Anordung der Bander und die Form der Gelenkkörper. Oie Rotaoonsachse Zl8hl Mnlu'echt durdl den onneren Bereich de• Condytus med011is hboM a.-gungsumtanv lnnen-/Außenrola!lon 10•JO•IJO•

212

Abb. 138

A 3

4

A linker Femur; distales Ende, Ansicht von vorne B Querschnitt durch das Femorpatellargelenk 1. Epicondylus lateralis; 2. Condylus lateratis; 3. Facies patellaris femoris; 4. Condylus medialis; 5. Epicondylus medialis; 6. Tuberculum adductorium; 7. Fossa intercondylaris; 8. Patella, laterale Facette; 9. Facies articularis patellae; 10. Patella, mediale Facette

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C Kollateralbänder und Lig. patellae eines li nken Kniegelenks, Ansicht von medial; D Ansicht von lateral 1. Femur; 2. Sehne des M. quadriceps femoris; 3. Epicondylus lateralis; 4. Condylus lateralis femoris; 5. Lig. collaterale fibulare; 6. Lig. capitis fibulae posterius; 7. Lig. capitis fibulae anterius; 8. Caput fibulae; 9. Collum fibulae; 10. Tibia; 11. Tuberositas tibiae: 12. Meniscus lateralis; 13. Lig. patellae; 14. Facles patellaris femoris; 15. Patella; 16. Articulatio femoropatellaris; 17. Facies medialis tibiae; 18. Lig. collaterale tibiale ; 19. Meniscus medialis; 20 . Condylus mediatis femoris; 21. Epicondylus medialis

213

Abb.13t

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2 3

4

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11

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7 1

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2 3 4.

5 6

2 14

5-6 9

Abb.140

Abb. 139 A : Artlcuotio genus, Kniegelenk. knoehemd. rechts. Ansicht von hinten: 1. Faaes poplitea; 2 Fossa inleroondyfaris; 3. EpicondylJs lateralle;, Condylus lotereis fomoris; 5. Eminanlla intorcondyiarls: 6. Condyluslatcralis tibiae; 7. Art. tibioflbuiarle: 8. Caput fibulao; 9 Ccllum fihllae, 10. Unea museulo soiei: 11. Condytus modialisllbiao; 12. Condylus medoals femoris; 13. Epioondylus modoalis B: Arllc~otlo genua, Kniegelenk, Kapsel-Band-Apparat. rechts. Ansicht von hinten; 1. M. semitondlnosus, 2. M. gastrocnemius, Coput laiJraio; 3. M. gastrocnemlus, Caput mediate: 4. Llg. poptlteum obtiquum; 5. M. semimemb
7 M popteus C • D: Artculatlo genus, Kniegelenk, Band-Apparat. rechts. AnSICht von hinten; 1. Llg cruciatum antonus; 2 Lig colaterale fibuiare; 3 Llg moniscofemorale posterius; 4 Lig. cruciatum posterius; 5 Lig. collatef&lo tiblate: 6 Lig. capitis fibuiao posterius; 7. Meniscus leteralis; t. Mcn~OJs media!is; 9. M. popliteus

Abb. Hl A: Arii4Jiatlo gonus, Knlogeionk , MediansagittalsCilnilL 1 Llg patellae, 2. Co!pus adlposum lnfrapateilaros, 3. Bursa suprapatelans; ~- Bul$i praepatoilatis subcutanea; 5. Bursa praepatellaris subfascialls; 6. Bursa infrapateltaris subcutanea, 7. Bursa lnfrapatelans; 8. N. tlbials und A. +V. poplitea; 9 Femur; 10. Patella; 11. Tobia

215

Abb. 141 A Bänder eines linken Kniegelenks, von vorne 1. Facies palellaris; 2. Condytus medialis; 3. Log . collalerale tibiale; 4. Meniscus medialis; 5. Lig. cruciatum posterius; 6. Log. cruoatum anterius; 7. Condylu~ lateralis; 8. Meniscus lateralis; 9. L1g collaterale fibulare 2

C: gerissenes vorderes Kreuzband,

0 : operative Fixierung eines gerissenen vorderen Kreuzbandes ( ...}

Arthroskopie

E Schubladenphänomen Bei einem gerissenen Kreuzband lässt sich der Uniarschenkel bei gebeugtem Knie nach vorne oder hinten gegen den Oberschenkel verschieben (- Schubladenbewegungen ).

216

I

PunkttOll Lies Knlegelen~a (A)

• mit fast gestrecktem Knie • om medoalen oder lateralen oberen Quadranten, ca. 1 cm oberhalb der Basis patellae • schräg nach dorsal-distal zur Mitte des Kniegelenks (parallel zur Hin terfläche der Patella)

Abb. 140 0 : Eröffnetes Kniegelenk ; 1. Facoes patellaros femoris 2. Facies articularos patellae 3 Plica synovtahs infrapatellaris 4. Plica alares 5. Hoffa-Fettkörper (Corpus adlposum lnfrapatellare) 6 Bursa (Recessus) suprapatenans

0

8 ; Gonarthrose

I c t.at ·•ales Kolldteralband (C)

Ooe Uberprolung des lateralen Kollateralbandes findet anhand der panlven Addukt.ion statt. Beo eoroem Ross kommt es zu eoroer vermehrten Aulklappbar!(eoL

217

Durch ein Auflegen und leichten Druck der Hand auf das angewinkelte Knie (Schneidersitz), kommt es zum Varusstress. Durch die Kompression der medialen Hälfte w1rd ein Schmerz bei Läsionen des medialen Meniskus provoziert.

D D: Böhler-Zeichen: Varus-Stress fOhrt zur Kompression des medialen Gelenkspalles: bei Ver1etzung des Innenmeniskus ~ Schmerzprovokation

F- G: Formen der Verletzung des Innenmeniskus

F F: Korbhenkelriss des Innenmeniskus (Längsriss mit steifenförmiger Ablösung von der Kaosel\ 2 18

H G: Riss des Vorderhorns des Innenmeniskus

H: Querriss des Hinterhorns des Innenmeniskus

__ j

Verbindungen der Unterschenkelknochen miteinander Zwischen Tibia und Fibula liegt proximal die Articulatlo im Schaftbereich die Membrana tibiofibularis, interossea cruris und distal die Syndesmosis tibiofibularis. Die beiden Knochen sind kaum gegeneinander beweglich. Articulatio tibiofibularis, SchienbeinWadenbel ngelenk Der Condylus lateralis tibiae artikuliert mit dem Caput fibulae. Die Gelenkkapsel wird vome durch das kräftige Lig. capitls ftbulae anterius und hinten durch das schwächere Llg . capltls fibulae posterius verstärkt. Diese Bänder sowie die Membrana interosssea cruris und die distale Syndesmose lassen kaum Bewegungen in diesem Gelenk zu . Die GelenkMchen der Ani<:ulatio tibiofi>ularis sind· • Facies articularis fibularis tibiae, sie ist am Condy1uslatorafis nach

hinten- unten gerichtet - Facies articuraris capitis fibutae, die n.aeh vome- oben gerichtet ist. Ober die ROCkflache des Gelenks zieht der M. popliteus. Gelegenulch kommuniziert der Recessus subpopliteus m~ der Gelenkhöhle der Articulatlo tiblofibulans. die dann mit der Gelenkhöhle des Kniegelenks in Verbindung steht. Im Schienbein-Wadenbeingelenk sind leichte Translations· bewegungen möglich.

Membrana interossea cruris Die Membrana interossea cruris ist eine Platte aus straffem Bindegewebe, die sich zwischen dem Margo interosseus der Tibia und dem der Fibula ausspannt. Im proximalen Bereich findet sich eine größere Öffnung (fOr die A. und V. tibialis anterior). Nahe dem unteren Ende der Membran Ist eine kleine LOcke (fOr Rr. perforanies der A. peronea) ausgebildet. Die Membrane interossea cruris fixiert die belden Unterschenkelknochen und trennt die Beuger von den Streckern. Zudem dient die Membran als Muskelursprungsfeld. OKt M ehrzahl der Fasem der Membrana interossea cruris ziehen von der Tibia schtag abwarts l\lr Frbula Aul der Vorder- und Rücl<se~e der Membran sind einige gegenliiufige Faserbündelaull)elagert. Oie Membrao wird nach unten hin schmaler.

Syndesmosis tibiofibularis Die distalen Enden von Tibia und Fibula werden in der Syndesmosis tibiofibularis zur festen, aber nicht vollständig starren Malleoiengabel verbunden. Die Bänder der Syndesmose, die von der Tlbia schräg distalwärts zur Fibula ziehen, sind das Llg. tibiofibulare anterius [vorderes Syndesmosenband] und das kräftigere Llg. tiblofibulare posterius [hinteres Syndesmosenband).

Artlculatio talocruratls, oberes Sprunggelenk, OSG Im oberen Sprunggelenk artikulieren die Gelenkflächen der Malleoiengabel mit denen der Trochlea tali . Matleolengabel: Die dlslalen Enden der Tibia und Fibula sind durch die Syndesmosis tibiofibularis verbunden. Die Malleoiengabel umfasst die Trochlea von 3 Seiten: ·von medial, mit der Facles artlcularis malleoll medialis (dem Talus zugekehrte Fläche des inneren Knöchels) -von lateral, mit der Facies artlcularis malleoll lateralis (dem Talus zugekehrte Fläche des äußeren Knöchels) - von oben, mit der Facies articularis inferior tibiae [mit einer schwach ausgebildeten Leiste in der Mitte] Der Mallealus lateralls reicht weiter nach distal als der mediale . An der Trochlea tall, der walzenartigen Gelenkrolle des TaJus für den Unterschenkel, finden sich die korrespondierenden Gelenkflachen: • Facies articularis malleolaris medialls, Gelenkfläche für den lnnenknöchel, • Facies articulari s matleolarls late ralls, Gelenkfläche tor den Außenknöchel, - Facles artlcularls superior, obere Gelenkfläche fOr die Facies articularis Inferior tibiae. Eine Stabilisierung und Führung des Gelenks erfolgt durch die Kollateralbander, die die Kapsel seitlich verstarken und von den Malleoien fächerförmig nach distal zu den Fußwurzelknochen ziehen: • Lig. cotlaterale mediale (Lig. deltoideum, lnnenbänder, Verminderung einer Valglslerung des Fußes). Dieses etwa dreieckige vom Innenknöchel kommende Band besteht aus vier Anteilen , die sich zum Teil überlagern: - Pars tibionavicularls -- Pars t ibiotalarls anterior (zum Corpus I Collum tali) - Pa rs tlblotalaris posterior (zum Proc. post. tall) -- Pars tibiocalcanea (zum Sustentaculum tati). • Ligg. co/laterale laterale (Außenbänder, Verhinderung einer Varisierung des Fußes), vom Außenknöchel entspringend: •• Llg. talofibulare anteri us (zum Collum tall) - Lig. talofibulare posterlus (zum Proc. posterior tali) - Llg. calcaneofibulare (zum Calcaneus, Außenfläche).

Bel starke< Dorsalextension rm obereo Sprunggelenk drangt der b
219

Abb. 144

8 - D: rot: med1ales und laterales Kollateralband blau: hinteres und vorderes Syndesmosenband

220

Abb. 144: Articutatlo talocruralis; A Frontalschnitt B Ansicht von hinten, 1. Fascies articutaris malteoli rnedialis: 2 . Feseies articularis malleoi latetalis. 3. Feseies articutaris inferiOr Ubiae; 4. Fascies ariJCUalis malleolaris mediatos lall; 5. Feseies artJCularls matteotans lateratis tali; 6. Fascies articularis superiOr tali; 7. Pars tibiotalaris posterior. 8. Lig. talofibulare posterius; 9. Lig C8lcaneofibulare: 10. Membrana inlerossea: 11. Ug. tibiofibulare posterius. 12. Ug. talocaleaneum interossoum: 13. Lig. talocalcaneun posterlus

Das obere Sprunggelenk ist ein Scharniergelenk, dessen Achse quer durch die Malleoiengabel und Trochlea tali (durch die Knöchelspitzen, d.h. etwas schräg) verläuft. Hier erfolgen Plantarflexion und Dorsalextension. Das Bewegungsausmaß zwischen maximaler Dorsalextension und maximaler Plantarflexion beträgt etwa 70' (Piantarflexion: 40' • 50', Dorsalextension: 20'· 30'). in Dorsalextensionsstellung ist die Malleoiengabel fest ln die Trochlea tali eingepresst (stabile knöchemde Fixierung), weil die Trochlea vorne breiter als hinten ist. in Plantarflexionsstellung ist dagegen die Knochenfühnung weniger stabil und es kommt eher zu einem Umknicken des Fußes.

Bedongt durCh doe Versehm3terung der Troctolea tali von vorne nach hinten sind bei gehobener Fußspitte geringere Ab- I und Abduktion$bowegungen des Fußes eher mOglieh ab bei gesenkter Fußspitze. Vorne zwischen den beiden Kollateralb4ndem ist die Kapsel dOnn und SChlaff.

Oie Artikulation sflächen des (zweikammrigen) unteren Sprunggelenks werden gebildet unter Beteiligung des • Talus, Calcaneus, Os naviculare, Ug. calcaneonavlculare plantare. Unteres Sprunggelenk, USG, Articulatlo talocruralls Das untere Sprunggelenk besteht aus zwei voneinander getrennten Gelenken, an deren Aufbau Talus, Calcaneus und Os naviculare beteiligt sind. Funktionell können beide Gelenke zusammengefasst werden: • Articulatio subtalaris, hintere Kammer des unteren Sprunggelenks • Articulatio talocalcaneonavicularis, vordere Kammer des unteren Sprunggelenks . Die beiden Gelenke werden durch das Lig. talocalcaneum interosseum voneinander getrennt. Dieses kräftige Band verläuft schräg im Sinus und

Canalis tarsi und besteht aus zwei sich zum Teil Obergrenzenden FaserzOgen.

Artlcu latio subtalarls, hinteres unteres Spru nggelenk Hier artikulieren jeweils die hintere Gelenkfläche des Talus und die des Calcaneus miteinander: • Facies articularis talaris posterior des Cal caneus (konvex) • Facies articularis calcanea posterior des Talus (konkav). Die relativ dünne und weite Gelenkkapsel, die in der Nähe der Gelenkflächen befestigt ist, wird durch Bänder verstär1
221

Abb 146

C und 0 : Computertomographie, CT; distale Tibiafraktur mit Gelenkbeteiligung (OSG) Abb. 147 A Bänder des Fußes, Ansicht von mediat; D Ansicht von lateral 1. Pars tibionavicularis; 2. Pars tibiotalaris anterior; 3. Pars tibiocalcanea; 4. lig. talofibutare anterius: 5. Lig. calcaneofibulare; 6. Lig. talocalcaneum laterale; 7. Pars tibiotalaris posterior; 8. M. tibilalis anterior: 9. M. tibiahs posterior; 10. Lig. plantare longum; 11. Lig. Ubiofibulare anterius: 12. Ug. tatocatcaneum posterius; 13. Retinacutum mm. fibularium inferius; 14. Lig. calcaneocuboldeum dorsale; 15. Ug. tarsometa\arsale dorsale; 16. Lig. metatarsale dorsale; 17. Ligg. tarsi dorsalia (1, 2, 3 und 4 = lig. delloideum)

2 ·-

Abb.147

B: l.berprOfung einer vermehrten Aufl
1 ~~~~~~~~~~

:~~~ 0

223

Abb. 148

A • • •

. 0 : Maisonneuve·Fraktur• proximales Fibulafraktur ..... konservativ Syndesmosenband - 2 tibiofibuläre Schrauben Innenknöchel + Volkmann Dreieck ..... verschraubt

• Sondetfonn der Weber C-Fraklur +hohe Fibul•fraklur + Langrist der Membnlna lnterossea ... lnnonknöehelfraktur

224

Abb. 149

225

Abb-150

11

Abb. 150: A Talus , von unten; B und C Unteres Sprunggelenk, eröffnet, Talus nach medial umgeklappt, Ansicht von oben 1. log. tatocatcaneum ll'lterosseum; 2. Facies artlculans tatans posterior des Calcaneus; 3 Faaes arllculans calcanea postenor des Talus; 4. Facies artlcularis navicutans; 5 F&e~es arllculans calcanea anterior; 6. Facies articularis calcanea media; 7. Facles art1culans des Os naviculare; 8 . lig . calcaneonaviculare plantare; 9. Facies articularis talaris anterior; 10. Facies articularis talaris media; 11. Lig. calcaneocuboldeum dorsale

A und C: Canalls et Sinus tarsl (= Linie, lig. talocalcaneum interosseum durchtrennt)

3

B 8

226

10

D • ~· P•nallOn

1

2

E · '-'r :mat1on

Supinalien wird auch als Hebung des inneren Fußrendes und Pronation als Senkung des inneren Fußrandes definiert. Eine umfassende Definition liefert Tillmann, der die Pro- und Supination als zwangsläufige Kombinationsbewegung des gesamten Fußes beschreibt. Supinalien (ca. 50'): Plantarflexion im oberen Sprunggelenk, Inversion (+ Adduktion) im unteren Sprunggelenk, Rotation in den Chopart- und Lisfrancgelenken (Hebung des medialen Fußrandes) und Beugung im Vorfuß und in den Zehen. Pronation (ca. 25') ist durch die entsprechenden rückläufigen Bewegungen definiert (mit Eversion und Hebung des lateralen Fußrandes). ln dem Areal zwischen den lateralen und medialen Fasern des llg. talocalcaOOtJm lnterosseum venaufoo Blutgefäße. ln dtesem velfon sich die Achsen des oberen und unteren Sprunggelenks.

Artlculatio calcaneocuboldea, FersenbeinWürfelbeingelenk ln diesem Gelenk mit satteiförmigen Gelenkflächen sind nur geringfügige Verschiebebewegungen möglich . die jedoch bei der Pro- und Supinaliensbewegung eine Rolle spielen. Die Amphiarthrose wird durch folgende Blinder verstärkt: - Lig . bifurcatum, Pinzettenband; das V- förmige, auf der Dorsalseite des Fußes gelegene Band setzt sich zusammen aus: • • Lig . calcaneonaviculare dorsale und -- Lig . calcaneocuboideum dorsale. • Lig. plantare longum, es zieht von der plantaren Fläche des Calcaneus zur Tuberositas ossis cuboidei und zu den Basen der Ossa metatarsalia 11-IV. Das llg. plantare longum spielt zudem eine wesentliche Rolle bei der Verspannung des Fußlängsgewölbes. Oie Articula ealacaneocuboidea ist Teil des queren Fußwurza'rlftlanks (s.u.). Oie ortikulia
- Facies articularis cuboidea auf der VorderMche des Catcaneus und - Fades ar1iCularls calcanea auf der ProXIITI81fUiche des Os OJboideum.

Am lateralen Fußland Wird die Kapsel des Gelenks zusätzlich durch das Lig . calcaneoOJboideum laterale vorstllrkt. Des Lig. plantare tongum Gbert>rüOkt den Sulcus ten
Faserzüge inserieren an der Tuberosrtas ossis aJboidei und werden auch als Li11. c alcanoO<:uboidaum plantare (oder llg. plantare breve) bezeichnet. Oio ober11Achlichon FoserzDge ziehen zu den Basen der Metatarsalknochen II - V. Das Llg. plantare tongum wirkt stab.islerond auf die FußwtJrzo~ und FußwtJrzo~Mittelfuß-Gelenke .

Articulatio tarsi transversa, queres Fußwurzelgelenk, Chopart-Gelenk Das quere Fußwurzelgelenk liegt zwischen Talus und Os naviculare einerseits und Calcaneus und Os cuboldeum andererseits. Unter dem Begriff Articulatlo tarsi transversa werden also zwei vollständig getrennte Gelenke, namlich die Articulatio talonaviculares (Teil des vorderen unteren Sprunggelenks, vordere Facette) und die Articulatio calcaneocuboidea funktionell zusammengefasst. Die Articulatio tarsi transversa ist leicht S-förmig; ihr mechanisch wichtigstes Band ist das Lig . bifurcatum. ln diesem Gelenk können Plantarflexion, Dorsalextension und Drehbewegungen des Vorderfußes gegenOber dem Rückfußes (im Rahmen der Pronations- und Supinationsbewegung) durchgeführt werden. Sonstige Gelenke zwischen den Fußwurzelknochen Articulatio c:uneona v1cularls, Keilbeln-Kahnbeingelenk Gelenkf~tten an der D istalflache des Os naviOJiaro (fades anterlor) artikußeren mrt den drei Ossa cunei1ormia. 0te Arnphianhrose wird verstarkt durch Ligg. OJneonavicularia dorsalia und Ugg. cuneonavicularia planlaria. Articul alionea lntorcunolformoa

0te Keilbeine artil
Oieses nicht immer vorhandene Gelenk zwischen WOrtalbein und Os cunollorme tatorale Ist eine Amphlarthrose. Oie zugehOrlgen Bander s;nd llg. cuneocuboldeum dorsale, Lig. cuneoOJbOideum lnterosseum und Llg. cuneocuboldeum plantare.

Articulatlones tarsometatarseae, FußwurzetMittelfußgelenke, Lisfranc- Gelenk Die distalen Flächen der Ossa cuneiformia und des Os cuboideum artikulieren mit den Basen der Ossa metatarsalia. Die Gelenkspalten der Tarsometatarsalgelenke bilden die LlsfrancGelenklinie, die schräg von medial-distal nach lateralproximal verläuft und vor allem aufgru nd des nach proximal vorgeschobenen zweiten Metatarsalknochen nicht gerade ist. Die Fußwurzel-Mittelfußgelenke sind Amphiarthrosen , die durch folgende Bänder verstärkt werden: - Ligg . tarsometatarsalia dorsalia - Ligg. tarsometatarsalia interossea • Ugg. tarsometatarsalia ventralia. ln diesen Gelenken ist eine leichte Plantarfiexion, Dorsalextension und Verdrehung des Vorfußes (bei Pro- und Supinationsbewegungen) möglich. Zum Aufsuchen der Lisfranc-Gelenklllie kann man SICh an der

TuberoSJtas ossis rnetatarsalis V orientieren. ln

da< Regel

sind drei,

von j.....,ils einer eigenen Kapsel

ums.chlossene ArtieulaHones tarsometatarseae zu unterscheiden 1. ZWISchen Os cunei1orme mediale und Os metatarsale 1 2. zwiSchen Ossa cuneiformla intermedrum und laterale einerseits und 2. und 3. Mrnelfußl<nochen andererseits 3 zwischen Os cuboldeum e
Abb. 151 : Kalkanau s- Fraktur. Beteiligung der ArticulallO subtalaris('). von seitlich

2 27

Abb. 152 Statische Sicherung des Längsgewölbes (A , B)

I

• Plantaraponeurose (1)

---

)) Lig . plantare longum (2}

• Lig. calcaneonaviculare plantare (3)

_____

» Ligg. tarsi plantaria (4)

...._

>>

M. peroneus longus (5)

-

B Hailux valgus

Die Sehne des M. peroneus longus verläuft an der Fußsohle in einer Rinne des Os cuboldeum, bedeckt vom Lig, plantare tongum.

Podagra= stark schmerzhafte Schwellung (mit Rötung) des Großzehengrundgelenks bei Gicht; dieses Gelenk Ist bevorzugt beim akuten Gichtanfall betroffen.

228

Artlculatlonoalntorm•tota,.....o, Zwlochenmlt1olflolßgo..nko Sie befinden •Ich zwilchen den Basen doa 2 - 5 Mctolfußk~o. stehen mrt bert-rten Gelenken 1n V•rt>ondung und sind -falls Amplllatlhrosen. die verstatkl werden durch - LJgg. rnetatarsalla dOtaaJia - LJgg metatarsalla tnterossea - LJgg metataraaha plantana S• la$sen fedogldl gonngfllgogo Verscl-..ngon (rn Rahmon der Pro- Und Suptnat~ung) zu z~ den Kopten d• Mttolfußl<~ -~~ daa Llg.

rigidus I Hailux Dabei liegt eine Steife im Großzehengrundgelenk vor; dabei ist besonders dl& Dorsalextension eingeschränkt und die Zehe ist in leichter FleXionsstellung fociert. Ursache kann eine Arthrose sem. Schmerzen treten besonders beim Abrollen des Fußes auf (z.B. verstärkt beim Treppenste1Qen).

metatarsale tt-anawr~um profundum.

Zehengelenke Ole Zehen beSitzen e1n Grundgelenk (Articulatio metatarsophalangea), ein Mittel- und ein Endgelenk (Articulationes interphalangeae proxlmahs und distahs). Oie Großzehe weiSI nur ein lnlerphalangealgelenk auf. Artleu Iaiiones metatarsophalangeae, Zehengrundgelenke Hier artikulieren die Köpfe der Ossa metstarsaha mit den Basen der proximalen Phalangen. Plantar sind in den Gelenkkapseln faserknorpelige Llgg. plantaria (plattenförmig) eingelagert Von der Gestalt her handelt es sich um Kugelgelenke; bedingt durch die kräftigen Seltenbänder (Ligg. collateralia) haben sie jedoch nur zwei Achsen: Flexion (40°) I Extension (60°) und Ab/Ansprelzen (gerlngfOgig).

I

I

Hackenhohlfuß Hierbel stnd Vor- und ROckfuß stark gegenemander abgekmckt; es liegt ein extrem hohes Längsgewölbe vor. Bei ganz extremen Formen tritt der Pat~&nt mit der Rüddläche der Ferse auf Ursache ist ein Ausfall der Wadenmuskulatur (M. triceps surae) oder eine nicht versorgte Achillessehnenruptur.

Spreizfuß Bei dieser häuftg schmerzhaften Fußdeformität kommt es zu einer Verbreiterung des Vorfußes durch Abflachung (bis Verlust) des Quergewölbes. Die KOpfe der Metatarsalknochen berOhren den Boden, und es bildet sich eme schmerzhatte Schwiele unter dem 2./ 3. MetatarselkOplchen. Oie Entstehung eines SpreiZfußes wird durch unzweckmäßige Schuhe und Übergewicht 1 begOnstigt.

J

Digltus quintus varus / superductus Dabei fiegt die 5. Zehe (durch Adduktionsstellung mrt Subluxaboo tm Grundgelenk) aur der 4. Zehe Es handelt sich um eme Art Spiegelbdd des Hallulf valgus.

I Hailux valgus

1

Bei dieser Zehendeformität hegt eine AbkniCI
Articualtiones interphalangeae, Mittel- und Endgelenke Die zwischen den Köpfen und Basen der Phalangen gelegenen Scharniergelenke werden durch Ugg. collateralia und plantar durch Ligg. plantans gefOhrt; Flexion (so•• 60•). Extension (30•. 10•). Fußgewölbe Tarsus und Metatarsus bilden einen Langsbogen (Längswölbung) und einen Querbogen (Querwölbung ). Dadurch hat der Fuß an 3 Punkten Kontakt mit dem Boden: am Tuber calcanei am Kopl des Os metatarsale I am Kopf des Os metatarsale V.

229

Abb 153

Abb. 153: A + 8 : Bruch der beiden Malleoll + Ausnss des Voll<mann-Dreiecks (dre~ecluges Knochenstück am hinteren unteren Ende der T1bia • .3 Malleotus· C + 0 : lateraler Malleolus: Pla«enosteosynlhese, Volkmannsehe Dre18Ck von vorne verschraubt. Zuggurtung am medialen Malleolus

230

Diese Konstruktion bedingt eine dämpfende Federwir1eanspi\IChung der Sander und Muskeln fuhrt.

[

IV.J Muskeln der unteren Extremität

HOflmuskeln Es werden innere und äußere Hüftmuskeln unterschieden. Die inneren Hüftmuskeln entspringen an der inneren Beckenwand: - M . iliopsoas (M. psoas majorund M. iliacus) - M. piriformis - M. obturatorius internus. Die äußeren Hüftmuskeln nehmen ihren Ursprung von der äußeren Beckenwand: - M. glutaus maxim us - M. gluteus medius - M. glutaus minimus - Mm. gmelli superiorund Inferior - M. quadratus femoris - M. obturatorius externus. Von einigen Autoren werden die Mm. pinformis und oeturatorlus lntemus auch als außere HOltmuskeln beschrieben. Die Mm. plriformls, gemelli, oeturatorli und quedratus femorls werden auch ats pefvitrochantere Muskeln bezeichnet.

M. glutaus maxlmus Dieser kräftige Gesäßmuskel entspringt einem kleinen, hinteren Areal des Darmbeins (hinter der Linea glutea posterior). vom Kreuz- und Steißbein, von der Fascla thoracolumbalis und vom Lig . Fasern). Die breite Endsehne strahlt in die und den Die untere und am über an der Linea aspera). Seine großen Faserbündel ziehen also von kranial-medial nach lateral-kaudal. Der Muskel verläuft dorsal von der Transversalachse; er wirkt daher stark bei der Retroversion mit. Außerdem ist er ein starker Außenrotator. Der obere Teil des Muskels abduziert, der untere adduziert. Zudem verhindert der Muskel ein Abkippen des Beckens beim Gehen (aufrechter Gang). Der viereckige Muskel, der die Kontur des Gesäßes bestimmt, verdeckt im Stehen das Tuber ischiadicurn; beim Sitzen gleitet der Unterrand des Muskels nach oben-lateral, so dass der SitzbeinhOcker dann unter der Haut liegt. Die Sehne des M. gluteus maximus zieht Ober den Trochanter major, an dieser Stelle liegt die große Burse trochanterica musculi glutei maxtmt. Über dem Trochanter major kann zwischen der Sehne des Muskels und der Haut eine Bursa lrochanterica subcutanea vorkommen.

Cer Muskel entsteht aus zwei. während der Fetalentwicl
M. glutaus medlus Der dreieckige, kräftige Muskel entspringt an der Ala ossis ilii (zwischen Linea glutea anterior und ~ysterior, sowie Crista iliaca) und setzt am !Mi§biilj.i:.ut.li@1 rochanter ma o an. Funktionen: s. M. gluteus minimus. Oben4ateral ist der M. glutaus medius nicht vorn M. glute<JS mal
M. glutaus minimus

Der vollständig vom M. glutaus medius bedeckte Muskel an der Ala ossis ilii (zwischen Linea glutea ""'"'''" medius) am Aufgrund ihrer gleichen Lage gleichen Verlaufs bilden die Mm. glutei medius und minimus als kleine Glutealmuskeln (.kleine Gluteen") eine funktionelle Einheit. Die vorderen Teile der Muskeln sind an der Anteverslon und Innenrotation beteiligt, die hinteren an der Retroversion und Außenrotation. Ferner sind die kleinen Glutealmuskeln an der Abduktion beteiligt. M. piriformis

Der bimenförrnige Muskel entspringt von der Facies pelvica des Os sacrum (lateral der Foramina sacralla ventralia II - IV). Er verlässt das kleine Becken durch das Foramen ischiadicum majus und zieht (nahezu horizonta\ bedeckt vom M. gluteus maximus, an die

l§f:11FJ:.f,j$ ii.Igeßhi(;flu$1!11.

Der Muskel wirkt als Außenrotator und Abduktor, er ist femer an der Retroversion beteiligt. Der an seinem Ur$1)rung b<eil1läcnlge Muskel ve~Ongt sich zunohmend. Unter der schl"''\alen Endsehne liegt meist eme kleine Bursa (8..-sa m. plriformls). Der M. ponformls kann fehlen, ln zwei Bauche oder eine oberMchlldle und liefe Portion gegliedert sein; er kann m~ den Mm. glutel medius oder minimus, M. oeturator ntemus oder M. gemellus superiorverwachsen se1n.

Der M . piriforrnis unterteilt das Foramen ischiadicum majus in das - Foramen suprapiriforme und - Formamen infrapiriforme . Die Anlagen der Mm. plriformis und oeturatorlus lnlennus liegen während der fr!lhen Ontogenese außertlafb des Beckens; eon Teil der Muskelanlagen veriagert sldl dann auf die Innenwand des Beckens.

018 Sehne hat ein b<eltes Ansatzareal: sie sttahtt zum Femur und an die Faszien des Oberschenkels

231

Abb.1M

15 16

2 17

•

•• •• • •• • ••

•

1l 5

•

1

•• •• •

• 3

4

11

232

Abb. 154: A Muok oln dor HOlte und dH Oborocllonkela, AnSICilt von r.nten (rechts~ B HOftrnuakoln, tiefe Schiel\~ von tw11en (rechts) 1 M gklteus "_",.,$: 2 Fasoa thor'Kolumboloo, 3 M gluteus maximus, Tondo. • Tractua iootibtel10 5 T~t glutea; 6 M . g1utoua mod-. Fa&ZJO. 5 M g!Yioua ",...imut 6 M boc»ps temons Caput longum, 7 M boc»ps lomOna. ~ bt... 8 M. semolend0'10SUS. 9 M aenwnembnu-.a. 10. M gasoocnemous, Caput medmte. 11 . M gasuocnemous. Caput t2. M. graalls: 13 M ~ rNgnua. 1• Cnsta illaco 15 Regoo lumbalis. 16 Regoo - · 17 Rogoo ...,..,... 18 Regle> gluteaks. 19 Regie> femana poelenor; 20 Regoo postenar 21 . Regie> cruris poat-. 22 Regoo a.-

Ia-. v-nua

M. obturato rius l nternus Der innere HOltlochmuskel entspnngt von der Innenfläche der Membrane obturatona und dem angrenzenden Knochenrahmen des Foramen obturatum. Er verlässt das Becken - spitzwinkelig umbiegend - durch das Foramen ischladlcum minus und zieht dann ln quarar Richtung zur trochantenca Die lncisura ischladica mlnor dient der Sehne des M. obturatorius internus als Hypomochllon; die Inzisur besitzt einen Knorpel0ber2ug . Außerdem lieg t hier zwischen Sehne und Knochen die Bursa ischiadica m. obturatorii lnterni. Funktion; s. Mm. gemallt.

Im!!

tnnemalb dos Beckens wird dor M ot>tumtorluo intemuo von tlnor dorbon Fos
pudenda ~nt.ma verllt<Jien

Mm. gemelli superior und Inferior Außerhalb des Beckens wird der M obturatorius mtemus von den Mm. gemelll (Zwllhngsmuskeln) flankiert Der M gemenus supenor entspnngt von der Spina ISchiadoca (Obere Begrenzung . der lncisura tschtadtea mtnor), der M gemeUus infenor vom Tuber ischiadicum (untere Begrenzung der lncisura ischiadica Oie Sehne der belden Mm. gemallt

v~:~;i!!~~mz't~~~~ M obturatonus internus, die : --.."... ansetzt. in der " ' Die Mm. obturatonus und gemelll wirllen hauptsachtich bei der Außenrotation mtt. Außerdem sind die Muskeln bol der AddUktiOn Und ReuoversJon beteligl. Im SllZon tu!Mon 110 abduklooiSCII wlrlntlic:h fehlt einer da< Mm gometli ode< in seilenon Flllen auch beido

M. quadratus femoris Die viereckige Muskelplatte grenzt an den M. gemellus inferior. Der M. quadratus femons entspringt vom Tuber ischiadicum (lateraler Rand} und zieht in querer Richtung zur . Er Ist ein wirkungsvoller Außenrotator; außerdem wirkt er adduktorfsch.

M. obturatorius extemus Der äußere Hüftlochmuskel entspringt an der Außenfläche der Membrana obturatona und vom knöchernen Rand des Foramen obturatum Er zteht dorsal um den Femurhals zur • . Der M. obturatorius ex1emus ist ein kräftiger Außenrotator und ein schwacher Adduktor. Der 111us1<e1 liegt vemed
M. tensor fasciae latae Der Fascienspanner entspringt seiUich an der Spina ibaca anterior superior, verläuft in vertikaler Richtung abwärts und setzt im (am Obergang ZWISChen dem oberen und mittleren Oberschenkeldrittel) an. Der Muskel kann beugen, abduzieren und lnnenrotleren; er spannt die Fasele lata Der M. tensor fasciae letae spaltet sich wthron<J der Ontogoneao vom M. gluteus medius ab.

M. ifiopsoas Er besteht aus zwei Anteilen: - M. psoas major (großer Lendenmuskeil und - M. iliacus (Darmbeinmuskel).

M. psoas major Der große Lendenmuskel gliedert sich in eine oberflächliche und tiefe Portion. Die oberflächliche entspringt von der Seitenftache des 12 Brust- und des 1 - 4. lendenwirbeiiOrpers, sowie den zugehOrigen Zwischenwirbelscheiben. Oie tiefe Portion kommt von den Procc. costarii aller Lendenwirbel Zwtschen den beiden Muskelportionen liegt der Plexus lumbalts. Die gemeinsame Endsehne von M. rsoas majorund M iliacus inseriert am n,.!g,ti,H Jl" I .P. M. iliacus Der Darmbeinmuskel entspringt in der Fossa thaca Er veretnigt sich mit dem M. thacus zum M iltopsoas. Die lateralen Fasern des M. iliacus setzen vor den Fasern des M. psoas major an und reichen Ober den Trochanter minor hinaus nach dtstal Zwtschen dem M iliopsoas einerseits und der Emtnentia illopubtea und der Hüftgelenkskapsel (Lig illofemorale) liegt die große Bursa iliopectinea. Zwischen der Ansatzsehne des M lliq>liOIIS Und dem Trochanter mlnor findet siCh doo Bursa subtandinea iliaca Oie Fasz,e des M Rlopsoes bildet etne abgetehlouena Logo (Fasz.ensack vom Zwon:hten und von der Crlota iNaca zum Trochanter minor)

Eine Abspaltung der Fascie des M. iliopsoas bildet den Arcus iliopectineus. der zwischen Eminenlia iliopubica und Lig. inguinale ausgespannt Ist. Der Arcus iliopeclineus trennt die lacuna vasorum von der lacuna musculorum. Durch dle lacuna museulerum Zieht der M llloPSOas. Oie Bursa ollopeellnea kann gelegentliCh (ca 15%) mot der HUf\gelenkhöhle kommunlzoeren; ""' kann sich dtstotwllfts bos kurz vor dem Troc::hanter I'Tllnor ausdehnen: s1a kann auch m.t d-er Burae IUbtendinea iliace '" Vefbindoog atehen

233

20

2

r

Innenrotation Hüftgelenk: M. gluteus medius• M. glutaus minimus• M. tensor fasciH latae M. adductor magnus • • auch Außenrotabon M. gluteus maxlmus - nur Außenrotation

9

6

M. adductor magnus: Doppelinnervation aus N. obturatorius und Tiblelisanteil des N. lschiedicus

14 15---~

17-

1

- -..J-

19 18

18- - - - - 1

A Abb. 155: A Muskeln der HOfte und des Oberschenkels, von hmten (rechts); B HOftmuskeln, bele Schicht, von h1nten (rechts) 1. M gluteus maXJmus; 2. FaSCia thor9columbalis; 3. M. gluteus maXJmus, Tendo; 4. Tractus ilioltbialis; 5. Tuberosttas glutea; 6. M. gfuteus medius; 7. Trochanter major; 8. M. gfuteus mtn1mus; 9. M. piriformis; 10. M. obturatorius lntemus; 11. M. gemellus superior, 12. M. gemellus 1nlerior; 13 Tuber lscn~adlcum; 14. M. quadratus femoris; 15. M. biceps lemoris, Caput longum; 16. Lig. Sacrotuberale; 17. M. semltendinosus; 18. M. grl!CIIIs; 19. M. adductor magnus; 20. Cnsta lhaca

B: M. tensor faclae latae (1) und Tractus iliatitll... (2)

234

Oet M . iliO!)SOas zeigt vielfaltige Varianten z. B.: Der Ursprung des M. psoas kann sich auf die 12. Rippe oder d•e Ugg. saci'Oiliaca ventrai a ausdehnen. Ein M psoas accessorius kann an der JateraJe.n Seite des M. psoas majorkann vortommen. Der M. iliaeus kann ~usitz:lich vom Lig . iliolumbale entspringen.

Der M. iliopsoas ist ganz wesentlich an der Anteversion beteiligt; femer wirl
·

an der

Boden der M. vastus intermed•us und deren seldict>e Wände die Mm. vasti medialis und lateralls bilden. Der proximale Teil des M. rectus femoris zieht direkt über das HOftgelenk(Gekonkergusa: Schmerzen bei Streckung).

M. vastus medialls Er hat seinen Ursprung am distalen Teil der Unea intertrochanterica und am Labium mediale der Linea aspera. Der Muskelbauch des M. vastus medialis, der als Suprapatellarwulst beim Lebenden sichtbar ist. reicht weiter nach distal als der M. vastus lateralis. Er ostder größte Kopf des M. quadriceps femoris und bedecl. hinten den Femurschaft.

M. vastus lateralls Er entspringt von der lateralen Fläche des Trochante~ major und vom L.:abium laterale der Linea aspera.

lii4i4@1

Oberschenkelmus keln

Sie gliedem sich in eine vordere, mediale und hintere Muskelloge. Ventrale Oberschenkelmuskeln, Extensorengruppe Zu dieser auf der Vorderseite des Oberschenkels gelegenen Muskelgruppe gehören: - M. sartorius - M. quadriceps remoris mn - - M. rectus femoris - - M. vastus medialis - - M. vastus lateralis -- M. vastus intermedius. M. s artorius Der oberflachlieh gelegene Schneidermuskel entspringt von der Spina iliaca anterior superiol, zieht in schrägem Verlauf nach medial-distal und nach hinten und verläuft hinter dem medialen Femurkondylus. Seine Endsehne setzt Ober den an der TuberoSlias llbiae an. Der M. sartorius ist an der Anteversion, Außenrotation und Abduktion im Hüftgelenk beteiligt; im Kniegelenk bewirl
M. quadriceps femoris M. rectus femorls der Der einzige zweigelenkige Muskel Quadricepsgruppe entspringt von der Spina iliaca anterior inferior (Caput rectum, rundlich) und oben vom Acetabulum sowie von der Gelenkkapsel (Caput reflexum, breitflachig ). Der M rectus fernans ist b1s zum Ansatz in der gemeinsamen 0\Jadnoepssehne gegenübet den anderen Muskelbandern relativ ~bständig . Er zioht in einer Rinne zwischen M vastus lateralis und medialis Die weit nach proximat reichende aponeurotische Ansatzsehne des M. rectus femoris gleitet in einOf Rinne, deren

Abb. 156: Obersc::honkelvorderselte 1. M. vastus lateralls; 2. M. vastus lntermed•us; 3. Traetus ll"llbialis; 4. Patella; 5. M. tensor fasciae latae: 6. M. vastus intarmedius: 7. M. sartorius: 8. M, vastus medialis; 9 . M. vastus laterafis: 10. lig. patellae.

M. vastus intermedlus Er entspringt von der Vorderfläche de Femurschaftes. Medial und lateral wird der Muskel von dem Mm. vasti medialis und lateralis bedeckt. Oie vier Muskeln laufen in eine gemeinsame Endsehne aus, in die die Patella als Sesambein eingelagert ist. Das Sehnenstück von der Patellaspitze bis zum Ansatz an der wird als Llg. patellae bezeichnet. Seitliche Anteile der Ansatzsehne verlaufen medial und lateral an der Kniescheibe vorbei und setzen am Condylus medialis und am Condylus lateralis an. Diese als Retinacula patellae bezeichneten Sehnenanteile bilden den sogenannten Reservestreckapparat des Kniegelenks. Der M. quadriceps femoris ist der Strecker Im Kniegelenk. Durch die Einlagerung der Patella als Sesambein in der Endsehne wird der virtuelle Hebelarm verlängert und damit das Drehmoment vergrößert. Zudem stabilisiert der M. quadriceps femoris das Kniegelenk (besonders in der Sagittalebene) und wirkt im Sinne einer Zuggurtung auf den Femurschaft, d. h. er setzt die Biegebeanspruchung herab.

235

Abb. 157 A Regionen der unteren Extr emität 1. Trigonum remoris; 2. Regio remoris anterior; 3 . Regio genus anterior; 4. Regio cruris posterior; 5 . Reg io cruris anterior; 6. Oorsum pedis

Trigonum femorale (Schenkeldreieck) Begrenzungen kranal

Lig. inguinale

latera

M. sartorius (medialer Rand)

medal

M. adductor longus (lateraler Rand

Boden

M. iliopsoas (lateral), M. pectineus (medial) M. sartorius (11) • • Funktionen

236

HOtte

Anteversion, Abduktion , Außenrotation

Knie 1.:

Flexion, lnneruolalion N. femoralis

unter L lg . Inguinale (B) • Lacuna vasorum• Lacuna musculorum• • getrennt durch (8) Arc~u;$ s"iii'C;p;;tineus

8

Abb. 157: 8 M uskeln der HOfto und des Obersc::honkala, von """"' (recllts); 1. M . tensor fasclae latae; 2. Sptna iliaca anterlor superior:

3. Tractus iiollbiai s ; 4. M. iliopsoas; 5. M. psoas major; 6. M. iflacus; 7. Lig. sacrospinal&; 8. Arcvs ollopectineus: 9. Lig. Inguinale; 10. M. psoas mlnor: 11. M. sartorius; 12. M. reclus temoris; 13, M . vastus mediafis: 14. M . vastus lateralis: 15.

Patella; 16. Ug patenae; 17. Pes anserinus; 18. M. adductor longus; 19. M. gracitis; 20. M. adductor magnus; 21. 12. Rippe; 22. M. pectineus; 23. M. quadratus lumborum Pfeile

=Lacuna musculorum, links; Lacuna vason.wn. rechts

Der M. rect us femori s beugt in der Hüfte und unterstutzt die Abduktion. Oie Mm. vasti umhOtlen dien Femurschaft vollstandig bis auf das Areal der linea aspera. Oie Fasern der Mm. vasti medialis und lat&ralis verlaufen s.chrtlg und umhOIIen den M . vastus intermedius. Vom M . vastus laleralis kann sich ein fOnfter Muskelkopf abspalten.

Oie Verschmelzungen der Mm. vastl konnen vanieren.

M. artic ularis Die Fasem dieses variabel ausgebildeten Muskels spalten sich vom M. vastus intermedius ab. Sie entspringen distal von der Femurvorderfläche und strahlen in die ein, die sie vor des Recessus Einklemmung (im Bereich suprapatellaris) bei Streckbewegungen schützen.

Adduktoren des Oberschenkels (Mediale Gruppe der Oberschenkelmuskeln) Zur Gruppe der Adduktoren gehören: - M. adductor longus - M. adductor brevis - M. adductor magnus (oberer Anteil: M. adductor minimus) - M. pectineus - M. gracilis (einziger zweigelenkiger Adduktor). Die Adduktoren liegen medial zwischen vorderer und hinterer Muskelgruppe. Die Urspriinge der Adduktoren liegen oben, medial und unten am Foramen obturatum (nach lateral offener Ursprungsboden: Pecten ossis pubis am Ramus superior, Corpus und Ramus inferior ossis pubis, Ansatz ist die und gracilis, den ansetzt Die Adduktoren sind in drei !';r.:hir.ht...n angeordnet: 1. oberflachliehe Schicht: M. pectineus, M. adductor longus, M. gracilis 2. mittlere Schicht: M. adduktor brevis 3. tiefe Schicht: M. adductor magnus. M. pect lneus Der Kammmuskel enllsorin
Der M.adductor longus bewirkt eine Adduktion und Anteversion (bis 70') Der M. adductor longus boldet die mediale BegrenJ:ung des Ttlgonum femorale. Der M. adductor longus ~egt on der oberf!äctollctoen Schlclot. zwischen M . pectineus (lateral) und M. graciis (medial).

M. gracilis

Der lange, schlanke Muskel liegt oberflächlich an der Oberschen kelinnenseite. Sein Ursprung findet sich am Ramus inferior ossis pubis. Seine lange, rundliche Endsehne verläuft hinter dem Condylus media und inseriert mittels Pes anserinus am medoahs toboae . Der M. gracilis ist an der Adldu1ktiion und Anteverslon im Hüftgelenk und an der Beugung und Innenrotation im Kniegelenk beteiligt. Am Pes anserinus vertauft der M . gracllls zwischen M . sartorius und M. semotendlnosus. Der M. graciclis Ist der eintige zwelgelenkoge Adduktor und liegt am weKesten me
M. adductor brevis Der kurze Adduktor liegt in der zweiten Schicht der Adduktoren (d.h. bedeckt vom M. pectineus und M. adductor longus und auf dem M. adductor magnus). Der M. adductor brevis entspringt (lateral vom M. gracilis) am Ramus inferior ossis pubis und setzt (proximal vom M. adductor longus) am laboum medoale der (proximales Drittel) an. Der M. adductor brevis hat die gleichen Funktionen wie der M. adductor longus und der M. pectineus, nämlich Add uktion, B eugung und lnnenrotation.

M. adductor magnus Der kräftigste Muskel dieser Gruppe bildet die tiefe Schicht der Adduktoren. Er entspringt vom Ramus inferior ossis pubis, Ramus ossls ischii und Tuber ischiadicurn. Der größere Teil des Muskels zieht ~wie die meisten Adduktoren) zum !IF§.i!IJ.,I..i§.tfflt@rDM .!Mi !&J!EUlJ (oberes und mittleres Femurdrittel, fleischiger Ansatz). Ein kleinerer Teil, der vom Tuber ischiadicum ~ kräftigen Sehne zum Zwischen den Ansätzen eine schlitzförmige LOcke, Hiatus tendineus. Der Muskel wirkt adduzierend, streckend und außenrotlerend, wobei sein kleiner Teil (vom Tuber ischiadicum zum Epicondylus medialis) an der Innenrotation beteiligt ist. Oie belden Ante~e des Muskels, die an unterschiedlichen Stellen des Femurs ansetzen. weroen auch als oberllächlicher und Uefer Ant.,;r bezeiChnet. Der o berflächlicho Anteil entspncht dem o g kleineren Teil, der vom Tuber iscloiadicum zum Epicondytus mediatis (.sehnogor Ansatz• verläuft; er wird aucft als .isclolokondytare• Portion oder als .epikoody1äre" Portion bezeictonet. Diese oberftächßctoe Portion Ist eigentlich (vergleichend-aJ\8tomlsch) ein Flexor, der mrt dem 1\1. adductor magnus (tiefer Teil mot fte15Chig&m Ansatz) verschmolzen Ist. Oie oberf!ächßche Portion unterscheidet soch nicht nur in IIven Funktionen ( lnnenrotatlon und StreCkung im Hüftgelenk) sondlem auc::h in ihrer lmarvation vom tiefen Teil des M. adductor magnus: Der tiofo Anteil wird. wie ane Adduktoren. vom N, obturatorius (R. posterlor) inne
M. adductor minimus Die obersten Faserzüge des M. adductor magnus, die häufig vom übrigen Teil des Muskels etwas abgespalten sind, werden als M. adductor minimus

2 37

Abb. 158

u:

M.iliopsoas• M. psoas maJo r - :;esrennacnen aes 1 1.. tlrusrund der ersten vier Lendenwirbelkörper (+ Oisci intervertebrales);Procc. costales (1.-5.), M. iliacus - Fossa iliaca

A:

rrochanter minor

1:

N. femoralls

F

Flexion und Außenrotation im Hllftgelank; Lateralflexion und Aufrichten der WirbelsAUla

-

"bei Verkürzung: verstärkte Lendenlordose und eingeschränkte Extension

Themashandgriff - maximale Be ugung im Knie - und Hüftgelenk auf der kontralateralen Seite durch den Untersucher ~ Streckstellung bleibt erhalten (A) - Bei einer Extensionseinschränkung, z.B. Beugekontraktur, Verkürzung d es M. iliopsoas oder des M. rectus femoris, kommt es zur Beugung im Hüftgelenk (B). Diese Beugung wird bei beidseitiger Beinstreckung durch eine vermehrte Lendenlordose ausgeg lichen .

C Muskulatur eines rechten Oberschenkels, von vo rne (nach Entfernung des M. quadriceps femoris); 1. M . adductor longus; 2. M. gracilis; 3. M. adductor magnus; 4. L1g. collaterale tibiale; 5. Lig . patellae; 6. Lig . collaterala fibulare; 7. M. adductor longus; 8. Femur; 9. M. abductor brevis; 10. M. ihopsoas; 11 . M. obturatonus externus; 12. T rochanter major; 13. Ug. lliofemorale; 14. Lig . Inguinale; 15. M . quadratus femoris

238

c

Abb. 158: C M. odductor mag nuo, voo ve
Plelkt • Lacuna musculorum. llnks: Lacuna vasorum. rechts;

bezeichnet. Diese Faserzüge verlaufen weniger steil abwärts; sie adduzleren und rotieren nach außen. Funktionen der Adduktoren Oie Adduktoren sind beim Menschen mit seinem aufrechten Gang besonders mächtig entwickelt (insgesamt großer physiologischer Querschnitt). Sie dienen der Stabilisierung des Beckens (in der Sagittalund Frontalebene) beim Stehen und bei der Fortbewegung (slatische Funktion). Beim Stehen auf beiden Beinen verhindern die Adduktoren ein Kippen des Beckens nach vorne, beim einbeinigen Stand wirken sie gegen ein Abkippen des Beckens nach lateral. Beim Gehen verhindern sie, dass das Spielbein beim Aufsetzen nach außen abrutscht. Einige Adduktoren verändern Ihre Funktion in Abhängigkeit von der Gelenkstellung (Umkehrung der Funktion): Der M. adductor tongus und brevis bewirken eine Flexion im Hüftgelenk bis ca. 70•. danach eine Extension. Adduktorenkanal- Begrenzungen Muskelrinne zwischen lateral: M. vastus medialis und medial: M. adductor magnus und M. adductor longus (oben-medial) Oie Rinne wird vorne abgedeckt durch: Membrana vastoadductoria = Septum intermusculana vastadductorium (spannt sich zwischen M. vastus mediatis und M. adductor magnus sowie M. adductor longus aus). Der Einga ng in den Adduktorenkanal wird vom M. sartorius bedeckt. Der (distale) Ausgang, auf der Dorsalseite gelegen, ist der Hiatus tendineus des M. adductor magnus. Durch den Adduktorenkanal ziehen die A. und V. femoralis: sie gelangen von ventral nach dorsal in die Fossa poplitea (Kniekehle). Ferner verlaufen in ihm der N. saphenus und die A. descendens genus.

Adduktorentendopathle (Adduktorenansatzreizung) Durch dauerhafte Überlastung (= wiederholte Mikroverletzungen), oft bei Fußballern (Schussbewegungen, Ballstoppen), entsteht eine chronische Reizung der Adduktoren im Bereich iherer Seh nen bzw. an deren Ansatzzonen. Bei der Untersuchung fällt auf, dass die Adduktion gegen Widerstand schmerzhaft ist.

Fascla lata und Tractus iliotibialis Die Muskeln des Oberschenkels werden von der kräftigen Fascia lata umhOilt. Sie beginnt oben-vorne am Lig. inguinale und oben-hinten am Darmbeinkamm und geht distal in die Fascia cruris (Unterschenkelfaszie) Ober. Auf der Lateralseite des Oberschenkels ist die Fascia lata besonders kräftig. Unter dem Zug der hier einstrahlenden Muskeln, M. tensor fasciae latae und M. glutaus maximus, entsteht ein straffer, vertikal verlaufender Faszienstreifen, der Tractus ili